Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Prezentari Cazuri Urologice
Prezentari Cazuri Urologice
PREZENTRI DE CAZURI
UROLOGICE PENTRU
EXAMENE I
CONCURSURI
UNIVERSITY PRESS
TRGU MURES 2014
ISBN: 978-973-169-290-6
apropiindu-se de maestru.
Johann Wolfgang von Goethe
Coordonator:
MRTHA ORSOLYA
Confereniar universitar UMF Tg Mure
Medic primar urolog
Doctor n tiine medicale
ef Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Guliciuc Mdlin
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Lakatos Lrnd
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Moldovan Veronica
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Nechifor Boil Alin
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Nicola Theodor
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Receanu Paul
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Simion Alexandra
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Szekeres Norbert rpd
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Szllsi Attila
Asistent universitar UMF Tg Mure
Medic specialist urolog
Secia de Urologie, Spitalul Municipal Odorheiu Secuiesc
Vacariu Andrei
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
Vartolomei Mihai Dorin
Asistent universitar UMF Tg Mure
Medic rezident urolog
Clinica de Urologie, Spital Clinic Judeean Mure
CUPRINS
Cuvnt nainte
Abrevieri
Patologia renal
Tumor renal - nefrectomie transperitoneal
L.Schwartz, A.Brad. A. Szllsi
Tumor renal de pol inferior drept - nefrectomie parial
Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Tumor bazinetal dreapt nefroureterectomie
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fets
Tumor suprarenalian suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad, A. Nechifor Boli
Feocromocitom suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad , A. Nechifor Boli
Litiaz renal nefrolitotomie percutanat
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Litiaz renal multipl dreapt, rinichi drept nefuncional - nefrectomie lombar
dreapt
L. Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Pionefroz nefrectomie
C. Chibelean, A. Brad
Abces renal cu flegmon perirenal incizie, evacuare, drenaj
C. Chibelean. A. Maier
Hidronefroz congenital pieloplastie
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Hidronefroz congenital prin stenoz de sindrom de jonciune pielo-ureteral
dreapt - endopielotomie anterograd dreapt
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Chist renal simplu cura laparoscopic a chistului
R.M. Boja, A.Brad, P. Receanu
Patologia ureteral
Litiaz ureteral litotriie extracorporeal (ESWL)
O. Mlu, A. Brad, P. Receanu
suburetral
CUVNT NAINTE
Apariia acestei cri s-a impus ca o necesitate dictat de ritmul ridicat al vieii
stiinifice medicale contemporane, exprimat i prin numrul mare de examene i
concursuri, pe care tnrul medic le susine n decursul formrii sale profesionale.
Dei exist cteva apariii editoriale de acest tip, lucrarea de fa este prima
de acest gen n sfera urologic, adresndu-se studenilor mediciniti i tinerilor
urologi, fiind o lucrare personalizat, bazat pe cazuri clinice reale, ale unor pacieni
internai i tratai n clinica noastr.
Atragem atenia cititorului, viitorul candidat la examene i concursuri, c
prezentrile de caz, dei sunt unitare ca structur, sunt modulate n funcie de tipul
afeciunii urologice luat n discuie. Astfel, n cazul afeciunilor urologice majore nu
s-a insistat asupra detalierii unor capitole din prezentare (ca de exemplu Examenul
clinic general pe aparate i sisteme), care au fost prezentate succint, candidatul
avnd posibilitatea s dezvolte pe larg, n limita celor 20 de minute, alte aspecte
importante legate de stabilirea diagnosticului i de tratament. n cazul afeciunilor
minore, se impune detalierea acestor capitole, pentru a se putea efectua o
prezentare complet, n limita reglementat de timp.
Aceast carte se dorete a fi un argument solid n pregtirea oricrui urolog,
pentru a fi capabil de a stabili un diagnostic corect i complet, bazat pe capacitatea
de a sintetiza datele anamnestice, clinice si paraclinice, stabilind un tratament
adecvat, toate acestea ntr-un timp de prezentare limitat.
Multumesc colectivului de medici al clinicii, care s-a implicat total n
conceperea i editarea acestei lucrri, ncepnd de la medic rezident pn la medic
primar. Sperm c am reuit s imprimm lucrrii noastre un caracter unitar i
pragmatic, pornind de la aseriunea, binecunoscut, c o publicaie tiinific este
valoroas n msura n care este i util.
Nu n ultimul rnd, menionez c aceast carte este dedicat memoriei Prof.
Dr. Dorin Nicolescu, om care a avut o nalt inut moral i profesional, fiind
mentorul majoritii medicilor urologi care activeaz astzi n clinica noastr.
Contieni de faptul c lucrarea noastr este perfectibil, ne exprimm
gratitudinea fa de toi aceia care ne vor oferi sugestii cuvenite.
Abrevieri
2D - bidimensional
DZ - diabet zaharat
D - bidimensional
EEG - electroencefalogram
3D - tridimensional
EKG - electrocardiogram
5-FU - 5 fluorouracil
ELUS - ecografie endoluminal
ACTH - adenocorticotropic hormone
EMG - electromiografie
ADN - acid dezoxiribonucleic
EPT - endopielotomie
AFP - alfa-fetoprotein
Er - eritrocite
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene
ESWL - extracorporeal shock wawe lithotripsy
AP - fosfataza alcalin
FAP fosfataz acid prostatic
APSM - antigen prostatic specific membranar
FSH - follicle stimulating hormone
APTT t- imp de tromboplastin parial activat
G - grading
ARN - acid ribonucleic
Gr. sg. - Grup sangvin
ATI - anestezie i terapie intensiv
HN - hidronefroz
AVM - acid vanilmandelic
HAD - hiperactivitate detrusorian
BCG - bacilul Calmette-Guerin
Hb - hemoglobin
BE - boal evolutiv
HBP - hiperplazia benign a prostatei
BK - bacilul Koch
HL - hemoleucogram
BTX - A toxina botulinic A
Ht - hematocrit
CAB - blocad androgenic complet
HTA - hipertensiune arterial
CFU - uniti formatoare de colonii
i.v. - intravenos
Ch - Charriere scale
IFN - interferon
CID - coagulare intravascular diseminat
Ig - imunoglobulin
CIS - carcinom in situ
IL - interleuchin
CRS - chistul renal simplu
IMA - infarct miocardic acut
CS - cistoplastie de substituie
IMR - imagistic prin rezonan magnetic
CSR - corticosuprarenal
IOT - intubaie orotraheal
CT/TC - computer tomografie
IPSS - scorul internaional al simptomatologiei
CUM - cistouretrografie micional
prostatice
CV - capacitate vezical
IRA - insuficien renal acut
DE - disfuncie erectil
IRC - insuficien renal cronic
DVGS - deferentoveziculografie seminal
ITU - infecie de tract urinar
IUE - incontinen urinar de efort
IUI - incontinen urinar de imperiozitate
IUM - incontinen urinar mixt
JPU - jonciune pieloureteral
JUV - jonciune ureterovezical
L - leucocite
LASER - Light Amplification by Stimulated
Emission of Radiation
LCR - lichid cefalorahidian
LDH - lacticodehidrogenaz
LH - luteinizing hormone
LUS - litotriia ultrasonic
UH - uniti Hounsfield
UHN - ureterohidronefroz
UIV - urografie intravenoas cu substan de
contrast
UPR - ureteropielografie retrograd
US - ultrasonografie
USC - ureterostomie cutanat
V - volum
VCI - vena cav inferioar
VHA - vezic hiperactiv
VMA - acid vanilmandelic
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
hCG - gonadotrofin corionic
PATOLOGIA RENAL
17
izoleaz vena renal dreapt, se repereaz artera renal dreapt, se secioneaz ntre
2 pense i se ligatureaz dublu captul proximal restant. Se izoleaz ureterul pn la
vasele iliace i se secioneaz ntre ligaturi. Se izoleaz rinichiul drept de vena cava
inferioar, cei doi poli i posterior extirpnd rinichiul drept mpreun cu esutul
adipos perirenal.
Practicm limfodisecie regional cu ndeprtarea esutului limfogrsos paracaval i
din spaiul interaortocav de la nivelul hiatusului diafragmatic pn la nivelul arterei
mezenterice
inferioare.
Hemostaz
riguroas,
drenaj
retroperitoneal
prin
venoas
profund
membrelor
inferioare:
necesit
tratament
23
24
cu
tumor
renal
depistat
accidental
ntr-un
stadiu
incipient.
25
rinichiului drept.
9. Investigatii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII
PARACLINICE:
1. Investigaii pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal/ aparat urinar: rinichi drept 117 mm, imagine hipoecogen
de aproximativ 30x35 mm situat la nivelul polului inferior bine delimitat,
minime dilataii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stng,
115 mm, fr dilataia sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinar cu coninut transonic, cu contur regulat fr
26
imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm3 , fr rezidiu
post-micional.
Radiografie reno-vezical simpl: fr imagini radioopace suspecte de calcul, fr
modificri patologice ososase.
Urografie intravenoas: rinichi stng de aspect morfo-funcional normal. Pe partea
dreapt se evideniaz minime dilataii ale sistemului caliceal drept, uretere
nedilatate bilateral.Vezic omogen opacifiat, perei regulai.
Tomografie computerizat torace, abdomen i pelvis cu substan de contrast:
torace de aspect normal, se deceleaz prezena unui proces expansiv de 33x37 mm
bine delimitat la nivelul polului renal inferior drept, fr adenopatii, cu arter i
vena renal dreapt permeabile.
A mai fi avut nevoie de:
RMN: n cazul pacienilor cu alergie la substana de contrast
Scintigrafie renal: ofer informaii legate de funcionarea parenchimului
renal; este util n cazul unui pacient cu insuficien renal, litiaz pe rinichi
unic congenital, funcional sau chirurgical sau cu alergie la substan de
contrast iodat.
Investigaii pentru diagnostic diferenial:
Ecografie abdominal cu Doppler
Radiografie reno-vezical simpl
Urografie intravenoas
Tomografie computerizat
RX pulmonar
Analize pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Hemoleucogram, glicemie - n limite normale.
Pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n limite normale.
Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - n limite normale.
Analiz de urin: sumar urin: 25 leu, 1-2 ery, urocultur: fr cretere bacterian.
Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fr elemente patologice.
10. Diagnosticul pozitiv
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumor renal dreapt de pol inferior
std. T1N0M0.
27
renale
(Hodgkin
non-hodgkin)
care
se
difereniaz
tomodensimetric
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de :
Tumor renal dreapt de pol inferior std. T1aN0M0.
13. Indicaia chirurgical
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumoral a
esuturilor i organelor nvecintate i metastazare cu evoluie nefavorabil.
Propagarea bolii spre infiltraie i metastazare, cu complicaii acute de hematurie
macroscopic cu final fatal.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical tratamentul medical intrnd n discuie ca
pregtire preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale).
Consimmntul informat al pacientului i semntura lui.
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator.
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator.
28
32
33
Stare general bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente i mucose: normal colorate, mucoas bucal
de aspect normal, esut adipos: normal reprezentat, esut muscular: normoton,
normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la micrile active i pasive,
mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent bilateral.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie
aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
La inspecie: lomba, hipogastru fr modificri patologice.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficial i profund.
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezeni n scrot.
34
35
neoadjuvant
sau
adjuvant
dup
schema
MVAC
19. Anestezia
Anestezia propus este cea general cu intubaie oro-traheal
Complicaiile posibile ale anesteziei generale
hipo sau hipertensiune arterial, tulburri de ritm, hipoxie sau hipercapnie
vrstur sau regurgitaie, pneumonie de aspiraie
laringospasm, bronhospasm
depresia prelungit a centrelor respiratorii
deteriorarea dinilor i a buzelor, dureri n gt, rgueal i leziuni sau iritaii la
nivelul laringelui
infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaia propus este nefroureterectomia dreapt cu cistectomie perimeatic
dreapt i limfadenectomie loco-regional.
21. Tehnic operatorie
Dispozitiv operator: timpul I
Se monteaz o sond uretro-vezical Foley 16 18 Ch.
Pacient n decubit lateral, poziie lombar, flectat, dezinfecia i izolarea
cmpului operator.
Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stng a pacientului cu ajutor I n
fa, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, asistenta de instrumentar la
stnga chirurgului.
Instrumentar: trus de chirurgie abdominal, fire de sutur diferite mrimi,
pansament steril.
Calea de abord: lombar.
Descrierea operaiei:
Se practic incizie pe traiectul coastei a XII-a. Se vor seciona muchii
latisiimus dorsi, dinat posterior, oblic extern, oblic intern i transvers
abdominal cu rezecia coastei a XII-a. Se va mobiliza anterior peritoneul,
meninnd permanent calea retroperitoneal i acordnd atenie sporit
organelor din jur (ficat, douden). Pentru asta se va diseca n spaiul avascular
ntre peritoneu i fascia Gerota. Disecia se face medial pn la vasele mari,
lateral pe faa anterioar a muchiului psoas. Urmeaz disecia venei renale,
secionarea acesteia ntre pense i ligatura dubl cu fir resorbabil 1/0.
Descoperirea arterei renale posterior i superior de ven, urmat de ligatura
acesteia n mod asemntor. Se va diseca polul superior, ligaturnd pediculii
38
dispensarizare oncologic
abandonare fumatului
Urmrire postoperatorie:
examen fizic, citologie urinar (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie:
primul an trimestrial
al doilea an, al 3-lea an bianual
anual n continuare.
UIV al rinichiului contralateral - anual
Endoscopie la nivelul cii urinare ipsilateral (pentru pacienii care au
suferit intervenii conservatoare):
bianual n primii ani
anual n continuare.
Evaluare metastatic necesar la toi pacienii cu risc nalt de progresie
tumoral (grading crescut, tumora infiltrativ): examen fizic, radiografie
pulmonar, enzime hepatice:
trimestrial n primul an
bianual n al 2-lea i al 3-lea an
anual n al 4-lea i al 5-lea an
evaluarea uroteliului n continuare.
CT/RMN abdominal i de pelvis: bianual n primul i al 2-lea an,
anual n continuare al 3-lea, al 4-lea i al 5-lea an
scintigram osoas (doar dac pacienul acuz dureri sau dac prezint
niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline)
26. Prognostic
Qvo ad vitam: supravieuirea la 5 ani n cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este ntre
60-100%, n funcie i de grading-ul tumoral.
Qvo ad sanationem: se consider vindecat dup 10 ani de evoluie tumor-free.
Qvo ad laborem: n caz de vindecare local favorabil reintagrarea socioprofesional dup 21 zile, cu evitarea eforturilor fizice 6 sptmni.
27. Particularitatea cazului: pacient fumtor cu tumor urotelial nalt manifestat
prin hematurie macroscopic.
41
43
tumori
suprarenaliene
retroperitoneale:
neuroblastom,
46
vaselor
renale
suturi
vasculare
cu
Prolene
4.0
sau
48
50
stg.
FEOCROMOCITOM - SUPRARENALECTOMIE
51
52
Tueu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consisten elastic,
nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de structurile vecine, an median
pstrat, 2 lobi prostatici simetrici, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal liber.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Feocromocitom stng, HTA
sec.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
Pentru diagnosticul pozitiv:
Explorri de laborator
Dozarea
din
snge
catecolaminelor
(adrenalin,
noradrenalin,
(hematii,
leucocite,
trombocite,
hematocrit,
tumori
suprarenaliene
retroperitoneale:
neuroblastom,
56
vaselor
renale
suturi
vasculare
cu
Prolene
4.0
sau
58
60
unui
feocromocitom.
durere
APARATULUI UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
Stare general bun, contien pstrat, nlime 178 cm, greutate 82 kg,
constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
61
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultaie.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, fr cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultaie.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomb dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano prezent pe partea dreapt, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea dreapt, hipogastrul nedureros la palparea superficial i
profund.
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe conform sexului i vrstei, gland decalotabil, testicule
prezente n scrot.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic.
8. Diagnostic de probabilitate
Prin corelarea datelor anamnestice i a examenului obiectiv, m-am orientat spre o
suferin a rinichiului drept i un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de litiaz
renal dreapt bine susinut de elementele anamnestice (dureri lombare drepte cu
iradiere in fosa iliac i regiunea inghinal dreapt) i ale examenului local
62
momentului operator:
Explorri de laborator
Hemoleucogram, glicemie- n limite normale
63
64
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie
urinar, hematurie macroscopic, pielonefrit acut, hidronefroz litiazic
infectat, pionefroz litiazic.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
n pregtirea preoperatorie precum i tratamentul postoperator.
16 Pregtirea preoperatorie const din
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei, implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientului i semntura acestuia
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare)
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmrirea i asigurarea
funciilor vitale intraoperator.
Monitorizarea funciilor vitale, TA, puls, saturaia de O2.
17. Moment operator
Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator i
psihic, afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este de conducere (rahianestezie, peridural).
Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi,
bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardiorespirator prin ascensiunea xilinei n canalul rahidian (rahianestezie).
20. Operaia propus este nefrolitotomia percutanat dreapt.
21 Tehnica operatorie
Dispozitiv operator
n prima parte a operaiei cu pacientul n poziie de litotriie se monteaz cu
ajutorul cistoscopului operator cateterul ureteral de partea dreapt. Apoi
65
cateterul
ureteral
la
nivelul
ureterului
drept.
Se
practic
68
Hemoragia masiv, persistent, uneori important i n reprize (fistul arteriovenoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n cauz,
fie nefrectomie.
Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar.
Stenoza JPU: poate s apar n urma unori leziuni produse de calculi inclavai n
JPU sau n urma manevrelor de extragere a calculilor; se practic montarea unui
stent ureteral i dup, reevaluare endopielotomie.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii.
Calculi renali restani: dac traiectul de NP este pstrat se practic second look,
nefroscopie i extragerea lor pe teaca nefroscopului; calculii de dimensiuni mari
necesit reintervenie endoscopic; calculii a cror dimensiuni nu depesc 1,5 cm
pot fi tratai prin ESWL.
25. Recomandri la externare
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
Cura de diurez, 2l/zi.
Analiza chimic a calculului, regim alimentar i tratament profilactic conform
indicaiilor.
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
Control urologic la 3 luni (clinic, imagistic, ex urin).
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile.
27. Particularitatea cazului - pacient tnr cu calcul bazinetal drept radioopac, fr
alte comorbiditi
69
76
PIONEFROZ NEFRECTOMIE
78
retrograd
util
diagnosticul
calculilor
81
Lombotomia sub/supracostal
Abordul transperitoneal (doar n caz de necesitate absolut)
Nefrectomia laparoscopic
22. ngrijiri postoperatorii
Tratament anticoagulant
Tratament antibiotic conform antibiogramei
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
Pansament steril zilnic al plgii
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postopeartor
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
23. Complicaii postoperatorii precoce
Generale: cardiovasculare, bronho-pulmonare, trombotice.
Locale: hemoragii secundare datorit condiiilor dificile operatorii, supuraii i
retenii purulente.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Fistula purulent
Fistula urinar
Fistule digestive
25. Recomandri la externare
cur de diurez (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
tratament antibiotic i antiinflamator timp de 7 zile
concediu medical la externare 21 zile
suprimarea firelor de sutur la 10-14 zile postopertor n caz de vindecare adecvat
a plgii
revine peste 3 sptmni pentru rezultatul examenului histopatologic i stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare
control urologic la 1 lun, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
83
84
retrograd
util
diagnosticul
calculilor
radiotranspareni
Scintigrafia renal util n cazul pacienilor alergici la substana de
contrast, este investigaia care certific funcionalitatea unitii renale.
pentru diagnosticul diferenial:
Ecografia abdominal
Radiografa reno-vezical simpl
Tomografia computerizat
pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
momentului operator sunt utile:
Hemoleucogram: Hematocrit 30%, Hemoglobin 11 g-dl, Leucocite
18.500/L
87
infectate-parenchimul
nu
prezint
leziuni
supurative
Stare febril
13. Indicaia chirurgical
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut operaia fiind de incizie
evacuare i drenaj al coleciilor purulente.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii duce la complicaii: infecie urinar persistent, fistule
ntre rinichi i organele nvecinate sau fistul lombar, oc toxico-septic, deces.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrnd n discuie
ca i pregtire preoperatorie, dar i ca tratament postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const din:
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapie (explicarea necesitii operaiei cu implicaiile sale)
Consimmntul informat al pacientei i semntura acesteia
Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
Tratament preanestezic n preseara interveniei chirurgicale (tranchilizante
uoare)
PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE:
Pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funciilor
vitale intraoperator.
92
aparatului urinar.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel:
Investigaii pentru diagnosticul pozitiv:
Ecografie abdominal aparat urinar: Rinichi drept 130 mm cu dilataii
importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad IV, fr imagini
hiperecogene, IP mediorenal 6 mm. Rinichi stng, 110 mm, fr dilataia
sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm.
94
renal,
pentru
investigarea
permeabilitii
jonciunii
imagistice
am
stabilit
DIAGNOSTICUL
POZITIV
de:
antiinflamatorii.
100
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaiul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultaie.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i poziionat, cicatrice
postapendicetomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote intestinale prezente la auscultaie.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspecie: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice.
Palpare: loje normal conformate bilateral, loj renal dreapt sensibil la palpare,
manevra Giordano absent bilateral, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe
partea dreapt.
Auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente
n scrot.
Tueu rectal: sfincter anal normoton, fr hemoroizi decelabili, ampula rectal
liber, prostata, 3x3 cm, cu suprafaa neted, an median pstrat, bine delimitat
de esuturile nvecinate, nedureroas la palpare, de consisten uniform elastic.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma corelrii datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv, m-am
orientat
aparatului urinar.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a pacientului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE, astfel:
102
imagistice
am
stabilit
DIAGNOSTICUL
POZITIV
de
mai mari i mai ales infectat, se practic lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziionarea NP sau suprimarea sa i montarea unui stent ureteral.
Febra i infecia: tratament antibiotic, antiinflamator.
oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru larg,
reechilibrare hidroelectrolitic, corticoterapie, oxigenoterapie.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Hemoragia masiv persistent, uneori important i n reprize (fistul arteriovenoas): se practic fie embolizare selectiv a teritoriului parenchimatos n
cauz, fie nefrectomie.
Colecii purulente perirenale: drenaj corect i eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombar, evacuare i montarea unui tub de dren lombar.
Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii
25. Recomandri la externare:
Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
Cura de diurez, 2 l/zi.
Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
Control urologic la 3-6 luni postoperator, apoi anual.
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil, cu
externarea la 4 zile postoperator.
Qvo ad sanationem: vindecare per primam n absena comorbiditilor.
Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesional dup 21 de zile,
27. Particularitatea cazului
Pacient tnr, fr antecedente urologice semnificative, prezint un debut insidios
al bolii actuale prin apariia unor dureri localizate la nivelul flancului drept,
suportabile, a cror frecven a crescut n perioada urmtoare.
109
110
lng durerea lombar, i elemente ca: febra, starea general alterat; n plus,
examinrile de laborator identific modificri de tablou sangvin i al
examenului de urin, explorarea ecografic aduce elemente caracteristice n
plus.
Chistul hidatic renal infirmat de datele anamnestice (condiiile de via i
munc, nu deine animale de companie) i ecografice care nu prezint un
perete chistic dublu, membran decolat, cu aspect de fald ecogen intrachistic,
cavitate septat, prezena veziculelor fiice dispuse n rozet, calcificri
frecvente n peretele chistic, alte leziuni viscerale concomitente sau n
antecedente.
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit diagnosticul definitiv de:
Lombalgie dreapt
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioar Bosniak I
Ureterohidronefroz dreapt gradul I/II
13. Indicaia chirurgical
Cazul are indicaie chirurgical absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament poate s se ndrepte spre:
ameliorarea simptomatologiei, ntruct de obicei chistul renal simplu nu
determin tablou clinic dureros, cel mai probabil acuzele pacientului fiind
datorate instalrii relativ recente a ureterohidronefrozei, care prin creterea
presiunii n sistemul colector intrarenal determin apariia acuzelor algice
totodat dimensiunile chistului pot s creasc, cel mai probabil dup o perioad
de timp mai ndelungat, i s aib rsunet asupra ureterohidronefrozei i
alterarea funciei renale drepte
infectarea coleciei chistice cu alterarea strii generale, apariia febrei,
modificri de tablou sangvin, chiar cu apariia unei stri septice
apariia HTA, n cazul chisturilor cu dimensiuni mari, ca urmare a tulburrilor
n circulaia renal i a interveniei mecanismului Goldblatt. HTA, ca posibil
efect al chistului renal de mari dimensiuni, este contestat de unii autori
malignizarea chistului
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical neinvaziv intrnd
114
neresorbabile, ultima fiind cea prin care s-a extras peretele chistului. Pansament
steril.
Complicaii intraoperatorii:
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui lombar, datorit nerespectrii
indicaiei de ateptare cel puin 5 minute cu balonul umflat pentru a realiza
hemostaza la perete se practic sutur laparoscopic cu fire n X sau
conversie
deschiderea peritoneului fie la introducerea primului trocar, fie la decolarea
anterioar a acestuia naintea introducerii trocarelor 2 i 3, fie n orice alt
moment al interveniei nu necesit sutur
leziunea organelor parenchimatoase se practic sutur laparoscopic sau
conversie
leziunile vasculare fie ale vaselor renale sau altor vase mari din regiune
conversie
efectele negative ale pneumoperitoneului scderea indexului cardiac corelat
cu creterea tensiunii arteriale sistemice ca urmare a creterii presiunii de
insuflare peste 15 mmHg
Variante tehnice:
cura chirurgical deschis
fenestraia chistului
puncia-aspiraie sclerozare a chistului
22. ngrijiri postoperatorii
Tratament anticoagulant
Tratament antibiotic profilactic
Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
Pansament steril zilnic al plgii
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal
Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dac nu se mai exteriorizeaz
secreie
23. Complicaii postoperatorii precoce
hemoragia din trana de seciune a peretelui chistic n funcie de nivelul acesteia
117
118
PATOLOGIA URETERAL
121
de
litiaz
reno-ureteral
stng
recidivat,
Hematurie
macroscopic.
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a bolnavei am
avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE:
pentru diagnostic pozitiv:
Ecografia aparatului urinar: Rinichiul stng de dimensiuni normale, IP
pstrat, separarea ecourilor sinusale de zone transsonice, cu origine
122
124
de UHN stng cu
administrm
doza
de
antispastice,
antialgice
antiinflamatoare, la nevoie
precizarea diagnosticului pozitiv, a alergiilor sau reaciilor secundare la
anumite droguri, comportament fa de toxice, antecedente anestezice
stabilirea accesului intravenos
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERATIE:
Monitorizarea constantelor tensionale, respiratorii, saturaia periferic a
oxigenului n vederea analgeziei.
Pregtirea i verificarea funcionrii echipamentului de resuscitare.
17. Moment operator
Momentul terapeutic este optim, pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator,
innd cont de rezultatul explorrilor de laborator, ecografice i radiologice.
18. Risc operator
Riscul terapeutic este mic, innd cont de vrsta pacientei, absena tarelor asociate
i de rsunetul clinic pe care afeciunea l produce.
19. Anestezia
Se propune analgezia - sedare monitorizat, prin administrarea de Fentanyl 2 ml i
Diazepam 1 f n 500 ml perfuzie cu ser fiziologic. La nevoie benzodiazepine
asociate cu opioide n doze mici.
20. Intervenia propus: Litotriia extracorporeal cu unde de oc (ESWL).
21. Tehnic intervenional
Dispozitiv operator:
Pacientul este plasat pe masa de tratament a aparatului, n decubit dorsal,
medicul i personalul auxiliar asigurnd monitorizarea desfurrii n bune
condiii a tratamentului din camera de comand prevzut cu ni vitrat.
Aparatur operatorie include: litotritorul Siemens Litoscop din dotarea clinicii,
gel hidrofil.
Descrierea interveniei
Se aduce masa de tratament a litotritorului n poziia 0, capul de tratament este
plasat n lomba stng, dup ce n prealabil, din dou incidene, identificm
fluoroscopic (sau radioscopic) poziia calculului i aplicm gel hidrofil peste
126
Infecie
Hematom subcapsular sau perirenal
24. Complicaii postintervenionale tardive
HTA
Eec ESWL
Alterarea funciei renale
Atrofia renal
25. Recomandri la externare
regim de via i alimentar conform vrstei i sexului
cur de diurez (peste 2l/zi), exerciii fizice n vederea facilitrii eliminrii
fragmentelor
continuarea tratamentului antispastic, antialgic i antiinflamator +/- alfa-blocant cu
aciune urinar, pe o perioad de 5 zile
ex endocrinologic
revine la control peste 1 lun
26. Prognostic
Qvo ad vitam: n lipsa complicaiilor majore, evoluia bolii este favorabil.
Qvo ad sanationem: vindecarea local este favorabil.
Qvo ad laborem: reintegrarea social rapid.
27. Particularitatea cazului: Bolnav tnr cu litiaz renal recidivat, cu indicaie
terapeutic de ESWL.
128
130
Explorri biologice:
Hemogram: limite normale
Uree: 40 mg/dl (limite normale)
Creatinin: 1,1 mg/dl (limite normale)
Grup sangvin: AII Rh +
Glicemie: 185 mg/dl
Calcemie: 12 mg/dl
Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT: 76
GPT: 80
INR: 0,95 (limite normale)
Timp de sngerare i de coagulare (limite normale)
PSA: 1, 2 ng/ml
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat.
Calciurie: 350 mg/24 ore
Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
Urocultur: far cretere bacterian
Alte investigaii: ECG - aspect normal.
Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinal, abdomen
acut chirurgical) solicitm consult chirurgical - care exclude un abdomen
acut chirurgical.
10. Diagnosticul pozitiv:
Pe baza datelor anamnestice (dureri lombare stngi cu caracter colicativ), a
examenului obiectiv i a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL
POZITIV de: Calcul ureteral lombar superior stng impactat, UHN stng
grad II/III, Hematurie macroscopic, HBP incipient, HTA esenial std II,
Diabet zaharat insulino necesitant, Hepatit cronic toxic (etanolic),
Obezitate.
11. Diagnosticul diferenial
131
133
134
profund
membrelor
inferioare
necesit
tratament
intensiv.
Locale precoce:
Hemoragie secundar leziunilor de la nivelul vaselor spermatice sau de la
nivelul vaselor peretelui abdominal- necesit reintervenie i realizarea
hemostazei.
Infecie urinar cu pielonefrit acut de reflux - necesit montare sond uretrovezical, urocultur cu antibiogram;
secundar.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Generale tardive: nu sunt
Locale tardive:
Stenoz ureteral - necesit tratament endoscopic: dilataie cu balona,
endoureterotomie, stent ureteral sau tratament chirurgical deschis: rezecia
segmentului ureteral stenozat urmat de anastomoz ureteral terminoterminal.
Eventraie postoperatorie - care necesit ntrirea peretelui prin montare de
plas de polipropilen i refacerea n planuri anatomice a peretelui.
25. Recomandri la externare
Pacientul poate fi externat la 6-8 zile postoperator dac este afebril, urina limpede,
stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
Cur de diurez 2 L/zi
Tratament antibiotic per os nc 7-10 zile apoi dezinfectante urinare (ex
Uractiv), respectiv fitoterapie pentru HBP (Prostamol Uno)
Analiza compoziiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie n
infrarou)
Revine la 3-4 sptmni postoperator pentru extragerea cateterului ureteral
Dispensarizarea afeciunilor asociate prin intermediul medicului de familie
136
137
138
Stare general bun, contien pstrat, nlime 172 cm, greutate 81 kg,
constituie normostenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos normal reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent bilateral, de intensitate egal pentru
cei doi plmni, la percuie se deceleaz timpanism normal, iar la manevra Hirtz o
curs diafragmatic normal. Ascultatoric se deceleaz murmur vezicular prezent
bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la palpare ocul apexian este perceput n
spaiul intercostal V stng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de
intensitate normal. La percuie aria matitii cardiace este n limite normale, iar la
auscultaie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv: la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, elastic, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, abdomenul este nedureros la palparea
superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd cu arii
de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal. Ficatul
este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
La inspecie: lomb, hipogastru, fr modificri decelabile.
La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, punctul
ureteral mijlociu drept sensibil la palpare, hipogastrul nedureros la palpare
superficial i profund.
La percuie: semnul Giordano schiat pe partea dreapt
La auscultaie: fr sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultaie ale vaselor
mari.
Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente n scrot.
139
Analiz de urin:
sumar de urin: pH=6,2; D=1015; Eritrocite=30/l, Leucocite=50/l,
sediment: frecvente hematii, leucocite i cristale de oxalat de calciu
urocultur: - steril
Rx toracic- fr modificri patologice
Consult cardiologic, ECG, puls, tensiune arterial - n limite normale.
10. Diagnosticul pozitiv
n urma datelor anamnestice, a examenului clinic i a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral pelvin drept,
Ureterohidronefroz dreapt, Microhematurie.
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare bine susinut se impune luarea n discuie a unor
diagnostice difereniale:
Tumor vezical avansat local cu interesare a orificiului ureteral drept
Adenom de prostat voluminos cu rsunet nalt
Cancer de prostat avansat local cu invazie a ureterului terminal
Stenoz ureteral dureri lombare, lipsa imaginii de calcul
Tumor urotelial nalt - se exclude prin CT
Fibroz retroperitoneal se exclude prin CT
Discopatie lombar examene imagistice normale
Colecistit cronic se exclude prin ecografia abdominal
Prostatit acut, subacut se exclude prin examen clinic, TR, i de laborator
Apendicit acut se exclude prin examen clinic i de laborator
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de:
Calcul ureteral pelvin drept
Ureterohidronefroz dreapt
Hematurie microscopic.
13. Indicaia chirurgical:
Boala are o indicaie chirurgical urologic cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului fr tratament este spre agravare lent, care duce la complicaii
redutabile: hidronefroz cu atrofie parenchimatoas, flegmon, pielonefrit,
141
pionefroz,
urosepsis,
abces
perirenal,
perinefrit,
pielonefrit
xanto-
142
146
147
Stare general alterat, contien pstrat, nlime 160 cm, greutate 70 kg,
constituie normostenic, tegumente palide cu turgor sczut, mucoas bucal de
aspect normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton,
normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive,
mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
Explorri funcionale
ECG - pentru funcia cardiac.
10. Diagnosticul pozitiv
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std II. sub tratament medicamentos
HBP
Hiperuricemie
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Neoplasme obstructive i/sau distructive excluse prin examen ecografic
abdominal, CT abdominal, respectiv prin evidenierea cauzei obstruciei pe
RRVG.
Fibroz retroperitoneal / Compresii extrinseci ale cilor urinare - se va
exclude intraoperator.
12. Diagnosticul definitiv
Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de:
Anurie obstructiv de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficien renal acut
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreapt grad II/III
Sindrom de retenie azotat
Hiperpotasemie
HTA es std.II sub tratament medicamentos
150
HBP
Hiperuricemie
13. Indicaia chirurgical
Consider c boala actual are indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia cazului n lipsa tratamentului chirurgical poate duce spre complicaii cum
sunt:
Fibrilaie ventricular cu stop cardiac secundar hiperpotasemiei este
neresuscitabil.
Complicaii
cardio-pulmonare:
suprancrcarare
hidro-salin
cu
HTA,
19. Anestezia
Anestezia propus este cea rahidian
Incidentele i accidentele anesteziei rahidiene:
Stop cardio-respirator - necesit resuscitare
Hipotensiune arterial, bradicardie - necesit administrarea unui vasopresor i
repleie volemic
Bloc spinal nalt - necesit ventilaie mecanic i suport farmaceutic pentru
circulaie
Grea - se poate administra antiemetic i.v.
Cefalee post-rahianestezie - analgetice orale
Infecii (meningit, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecionist, neurolog
Sindrom de coad de cal
Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii
Toxicitatea sistemic poate apare n cazul injectrii intravenoase sau n
cazul unei supradoze.
Reacii alergice la substanele administrate - necesit administrarea de
antihistaminice
21. Tehnic operatorie
Dispozitiv operator:
Poziia pacientului: poziie de litotomie, cu membrul inferior drept mai cobort
i uoar extensie, iar cel stng n hiperabducie-flexie.
Se practic aseptizarea tegumentelor cu soluie de betadin i draparea
pacientului cu expunerea organelor genitale externe.
Instrumentar: Trusa de instrumente: cistoscop operator, ghiduri metalice
flexibile, sond ureteral 6 Ch, stent ureteral autostatic 7 Ch, sond uretro-vezical
18 Ch, trus de nefrostomie a minima (n caz de imposibilitate a montrii stentului
ureteral).
Descrierea operaiei:
Uretrocistoscopia cu explorarea uretrei i a ntregii vezici urinare cu reperarea
orificiului ureteral drept
Dup vizualizarea orificiului ureteral drept, se cateterizeaz cu o sond
ureteral 6 Ch i se efectueaz ureteropielografie retrograd cu vizualizarea
obstacolului litiazic la nivelul ureterului lombar inferior; ulterior se avanseaz
152
154
155
Nefrostomie
156
semnele hemoragiei
digestive;
Pancreatit acut: durere violent n bar, semnele sanguine i urinare ale lizei
pancreatice.
12. Diagnosticul definitiv
n cele din urm am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Stenoz ureteral
pelvin dreapt iatrogen (post histerectomie pentru fibrom uterin), Ureterohidronefroz dreapt gr. III. , Nefrostomie percutanat dreapt a minima.
13. Indicaia chirurgical
Boala are o indicaie chirurgical cu caracter absolut.
14. Evoluia
Evoluia netratat a bolii poate duce la complicaii cum ar fi: colica renal, infecie
urinar, pielonefrit acut, hidronefroz infectat, pionefroz.
158
chirurgicale
(tranchilizante uoare).
Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n dimineaa operaiei.
PREGTIREA PACIENTEI N SALA DE OPERAIE:
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2.
17. Momentul operator
Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator i
psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este de anestezie de conducere (rahianestezie).
Complicaiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri, vrsturi,
bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop cardiorespirator prin ascensionarea xilinei n canalul rahidian sau sechele neurologice.
19. Operaia propus: Reimplantare uretero-vezical dreapt, antireflux.
20. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator:
Pacienta este aezat n poziie de decubit dorsal. Dezinfecia i izolarea
regiunii hipogastrice.
Poziia echipei: operator n dreapta pacientei, ajutoarele 1 i 2 n partea stng
a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal.
Intrumentar: trusa mare de laparotomie, stent autostatic ureteral (double J
cateter), fire neresorbabile 3-0 i resorbabile 3-0, lasou pentru izolarea ureterului.
159
(cu
excizia
cicatricei
postoperatorii-histerectomie).
Prin
162
163
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital i am constatat
urmtoarele:
Examenul aparatului uro-genital: la inspecie loje renale normal conformate,
organe genital conform sexului i vrstei. La palpare loja renal dreapt discret
sensibil. Puncte ureterale nedureroase pe ambele pri. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificri. La tueu rectal prostata msoar 3/3 cm,
este de consisten elastic, nedureroas, cu contur neted, bine delimitat de
structurile vecine, cu palparea anului median i cei 2 lobi prostatici simetrici.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului clinic m-am orientat asupra
unei afeciuni renale drepte.
9. Investigaii paraclinice
164
(hematii,
leucocite,
trombocite,
hematocrit,
167
persistent
postoperator
datorit
lezrii
mucoasei
necesit
Hemoragia masiv dup 2-3 sptmni este datorat unei fistule arterio-venoase
necesit arteriografie de urgen i embolizare, abordul chirurgical deschis este
indicat cnd embolizarea nu este fezabil.
Durerea lombar datorat iritaiei nervului intercostal.
Iritaia nervului frenic se poate asocia cu contractur muscular, ileus paralitic,
meteorism ce impun diagnostic diferenial cu o peritonit.
Stenoza jonciunii pielo-ureterale se previne prin prezena stentului ureteral.
Colecii purulente perirenale impun drenaj lombar, asigurarea drenajului urinii prin
montarea stentului ureteral, antibioterapie.
Restenozarea ureterului necesit repetarea endoureterotomiei sau rezecie ureteral
segmentar i anastomoz T-T.
25. Recomandri la externare
Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dac este afebril, urina
limpede, stare general bun, cu urmtoarele recomandri:
Cur de diurez;
Antibioterapie 7 zile postoperator;
Evitarea efortului fizic intens pn la extragerea stentului ureteral;
Extragerea stentului ureteral la 4-6 sptmni;
26. Prognostic:
Qvo ad vitam este bun- boala nu pericliteaz viaa bolnavului n lipsa
comlpicaiilor.
Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sntate a bolnavului nu este
afectat (nu este o boal cronic, trenant etc).
Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate rencadra n cmpul
muncii dup o lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului
pacient tratat clasic pentru litiaz ureteral (ureterolitotomie) a dezvoltat stenoz
ureteral n zona utererotomiei/ureterorafiei.
171
AFECIUNI A
APARATULUI UROGENITAL.
6. La examenul clinic general nu am identificat modificri patologice.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatnd urmtoarele:
Inspecie: regiunea lombar i hipogastric fr modificri patologice bilateral,
organe genitale conform sexului i vrstei, meat uretral extern liber, tegumente
normal colorate.
Palpare: abdomen dureros la palpare profund n punctele ureterale superior i
mijlociu; semnul Giordano prezent pe dreapta. n rest nu se deceleaz modificri
patologice la nivelul lombelor, a regiunii hipogastrice i a organelor genitale
externe.
Percuie: matitate hipogastric.
Auscultaie: nu se deceleaz suflu sistolic la nivelul arterelor renale
Tueul rectal: ampula rectal goal, prostat de 3X3 cm, nedureroas la palpare,
neted, bine delimitat fa de esuturile nvecinate, suprafa regulat, consisten
elastic, an median pstrat.
8. Diagnostic de probabilitate
172
infeciei
urinare
asociate
cu
staza,
urosepsis,
accentuarea
uretra, se introduce
PATOLOGIA VEZICAL
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie torace normal conformat, ce particip
simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent bilateral, la
percuie se deceleaz un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs
diafragmatic normal. Auscultatoric se deceleaz
bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr V stng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La percuie
aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestiv, la inspecie cavitatea bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului intestinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simuri
auditiv i vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am
decelat modificri patologice, miciuni fiziologice, organe genitale conform
sexului i vrstei.
La palpare: fr a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe
ambele pri. Puncte ureterale nedureroase bilateral.
Tueu rectal: ampula rectal goal, prostat 3x3 cm an median pstrat,
consisten elastic, nedureroas, suprafa regulat, bine delimitat.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumor vezical recidivat,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
180
9. Investigaii paraclinice
Pentru
stabilirea
diagnosticului
pozitiv
am
nevoie
de
urmtoarele
INVESTIGAII:
Analize de laborator:
Citologie urinar exfoliativ.
Investigaii imagistice:
Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept dimensiuni, ecostructur normal
fr dilataii ale sistemului pielo-caliceal, fr imagini hiperecogene; rinichi
stng dimensiuni i ecostructur normal, fr dilataii ale sistemului pielocaliceal, fr imagini hiperecogene; vezica urinar coninut transonic, peretele
lateral drept prezint o formaiune exofitic, de aspect parenchimatos, cu baza
de implantare ngust cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu
postmicional absent; prostat 31x29x31mm, volum 14cm3, aspect omogen,
reziduu postmicional absent.
RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcional normal, fr imagini radioopace,
fr formaiuni lacunare n area de proiecie reno-ureteral bilateral; la nivelul
vezicii urinare pe peretele lateral drept o imagine lacunar de aproximativ 1
cm.
Rx toracic fr modificri patologice.
CT abdomen i pelvis evideniaz o formaiune parenchimatoas, papilar ce
proemin intravezical cu diametrul de 10 mm, fr afectarea ggl. locoregionali, fr metastaze la nivelul organelor intraabdominale.
Cistoscopia evideniaz prezena unei formaiuni exofitice, parenchimatoase
intravezical, localizat pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de
aproximativ 1 cm, cu baza de implantare ngust.
Pentru diagnosticul diferenial:
Urocultur mai puin de 1000UFC exclude cistita ac/cr.
PSA 1.25 ng/ml
Ecografie transrectal
IDR, nsmnri din urin pe medii de cultur speciale pentru bacilul Koch nu
s-au efectuat.
Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic
penetrant n vezica urinar.
181
vezical
recidivat
T1N0M0,
Diabet
zaharat
tip
II
noninsulinodependent.
13. Indicaia chirurgical
Boala are indicaie absolut chirurgical.
14. Evoluia
n lipsa tratamentului evoluia natural a bolii va determina extensia local a
tumorii precum i diseminara metastatic.
15. Tratamentul bolii
Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intr n discuie
doar n pregtirea preoperatorie i tratamentul postoperator.
16. Pregtirea preoperatorie const n:
PREGTIREA GENERAL:
Psihoterapia;
Consimmntul informat al pacientului i semntura lui
Consult cardiologic i anestezic preoperator
Efectuarea clismei cu 12h preoperator
n sala de operaie incanulare venoas periferic, monitorizare TA, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic i rsepirator,
afebril cu constante biologice n limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2 (pacient vrsnic, operaie medie).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia de conducere (rahianestezia sau peridural).
Complicaiile anesteziei pot fi: hipotensiune, grea, cefalee, vrsturi, pareze i
parestezii ale membrelor inferioare. Foarte rar pot aprea insuficien respiratorie
sau stop cardiorespirator care impun resuscitarea pacientului.
20. Operaia propus este rezecia transuretral a tumorii vezicale (TUR-V).
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator:
183
Se
184
186
acuze:
hematurie
macroscopic
total
cu
cheaguri,
durere
187
189
(leucocite,
trombocite,
hematocrit,
formula
190
193
urinar:
ureterele
mobilizate
se
aduc
pe
partea
dreapt
retroperitoneal.
La nivel 1/3 externe, pe linia ombilico-creasta iliac anterio-superioar dreapt
se creeaz un tunel prin tegument-fascie-strat muscular prin care se
exteriorizeaz ureterele. Splintarea ureterelor, fixarea ureterelor la piele.
Drenaj multiperforat n pelvis.
nchiderea plgii n straturi anatomice.
Al II-lea timp
Pacientul se aeaz n poziie de litotomie, izolarea cmpului operator dup
pregtirea acestuia cu soluii antiseptice. Incizie perineal n U inversat, se
disec i se secioneaz muchiul bulbo cavernos i se expune bulbul uretral, se
izoleaz corpul spongios pe un lasou. Disecia proximal a uretrei bulbare este
completat la nivelul diafragmei perineale i la nivelul fasciei inferioare a
diafragmei urogenitale prin lrgirea hiatusului uretral.
Se ligatureaz ramurile uretrale ale arterei ruinoase interne la nivelul la care
ptrund n bulbul uretral (orele 4 i 8), inferior de diafragma perineal.
Defectele create la nivelul corpilor cavernoi necesit suturi cu fibre
resorbabile.
Tub de dren subire trebuie introdus la nivelul canalului uretral rezultat dup
excizia uretrei, pn n perineu, pentru 24 de ore.
Se nchide plaga perineal pe linia median cu fire separate absorbabile,
muchiul bulbocavernos i toate straturile subcutanate, succesiv, pansament.
Incidente si accidente intraoperatorii
Lezarea vaselor principale n timpul diseciilor i/sau n timpul limfodiseciei,
care necesit hemostaz prin sutur sau ligatur.
Lezarea rectului, a altor segmente colice sau ileale, important este
recunoaterea lor i sutura per primam/stom la nevoie.
Variante tehnice
Cistectomie laparoscopic
Cistectomie robotic
194
195
196
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii, la palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri
crepitante bilateral bazal
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal V stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenului aparatului digestiv, la inspecie cavitate bucal de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficial i profund, la percuie se deceleaz arii de matitate alternnd
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezena murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabil.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simul
auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital i am constatat urmtoarele:
La inspecie lombr normale, polul inferior renal nu se palpeaz, semnul Giordano
absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele pari. La nivelul regiunii
hipogastrice pacienta prezint o uoar sensibilitate. Organele genitale externe de
aspect normal conform vrstei i sexului.
Tueul vaginal - la palparea bimanual a vezicii urinare nu se deceleaz modificri
de elasticitate a pereilor vezicali.
8. Diagnosticul de probabilitate.
n urma evalurii datelor anamnestice i a examenului local m-am orientat aasupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: tumora vezicala infiltrativ
198
200
tensiunii
arteriale,
puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim pacienta fiind stabil hemodinamic i respirator,
afebril, constante biologice n limite normale.
18. Risc operator pe scara ASA este 2. (pacient vrst medie, operaie medie)
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie orotraheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n
urma consultului preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
201
203
204
205
normal
DIAGNOSTICUL
POZITIV
de:
Litiaz
vezical,
Hematurie
Dispozitiv operator
Operatorul poziionat ntre picioarele bolnavului (acesta aflndu-se n poziie
de litotomie). Asistent instrumentar la dreapta operatorului.
Instrumentar: Trusa de instrumente - litotritor Punch Mauermeyer, litotritor
Hendrickson, meatotom Otis, sonotrod i aparat de litolapaxie (cu ultrasunete,
pneumatic), dispozitiv pentru lavajul vezical, sering Guyon, sond uretrovezical Foley.
Tehnica operatorie:
Se dezinfecteaz regiunea genital, marginea intern a coapselor, perineul i
poriunea inferioar a abdomenului.
Se fixeaz cmpurile sterile.
Lubrefierea instrumentarului endoscopic i a uretrei. Operatorul introduce
instrumentul n vezic mpreun cu obturatorul (cu sau fr control optic).
Dac este necesar se practic meatotomie uretral extern Otis pentru a permite
ptrunderea instrumentului prin meatul uretral extern.
Umplerea i examinarea vezicii. Dac mediul vezical nu este limpede se va
practica lavaj vezical.
Litotriia se efectueaz prin prinderea i prelucrarea calculului ntre gheara
elementului lucrativ i marginea tecii externe. Se acord o deosebit atenie
momentului fixrii calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea mucoasei
vezicale. Fragmentele obinute se prelucreaz apoi dup aceeai tehnic.
Evacuarea fragmentelor se poate efectua fie prin ndeprtarea elementului
lucrativ i lavajul vezical cu o sering Guyon, fie sub control optic, aspirnd n
teac fragmentele.
Intervenia se termin printr-un ultim control endoscopic al vezicii, dar i a
uretrei prostatice, n vederea ndeprtrii tuturor fragmentelor.
Montare de sond uretro vezical.
Complicaii intraoperatorii. Accidente i incidente intraoperatorii
Leziuni mecanice ale mucoasei vezicale (se produc de obicei prin ciupire),
hematuria moderat poate fi controlat prin lavaj vezical, sau prin hemostaz
endoscopic cu rezectoscopul.
Perforaii ale peretelui vezical, necesit incizie suprapubian cu sutura leziunii,
drenaj perivezical i vezical, n funcie de dimensiunea i localizarea leziunii
(extra sau intra peritoneal).
210
212
2. Antecedente heredo-colaterale
Din antecedentele heredocolaterale nu reinem elemente reprezentative pentru
boala actual.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice
HTA, DZ insulino-necesitant, steatoz hepatic.
Condiii de via i de munc: corespunztoare.
Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consum alcool
ocazional.
Medicaie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg,
2x1/zi.
4. Istoricul bolii
Pacient cunoscut cu adenom de prostat pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg de
aproximativ 2 ani relateaz c boala actual a debutat insidios, n urm cu 6 luni
prin dureri la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariia la micare i de
remisiunea lor n repaus, de intensitate moderat, care s-au remis spontan dar au
reaprut n urm cu 3 zile nsoite de hematurie macroscopic. Se interneaz n
clinica noastr pentru investigaii i tratament de specialitate. La internare: stare
general relativ bun, pacient afebril, stabil hemodinamic i respirator, miciuni
fiziologice, hematurie.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afeciuni a APARATULUI
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele
modificri patologice:
Constituie hiperstenic (IMC- 30)
Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficial i
profund n hipogastru.
213
TA 165/90 mm Hg.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar i am constatat urmtoarele:
Inspecie: lombe i flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal
colorate, organe genitale externe de aspect normal conformat vrstei i sexului.
Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroi bilateral.
Percuie: semnul Giordano absent bilateral.
Auscultaie: fr sufluri decelabile pe arterele renale.
Miciuni spontane, hematurice.
Tueul rectal, sfincter anal normoton, ampula rectal goal, prostata de 3/4 cm
consisten uniform elastic, an median ters, suprafaa neted, nedureros la
palpare.
8. Diagnostic de probabilitate
n urma analizei datelor anamnestice i a examenului clinic obiectiv general i
local, m-am orientat asupra unei suferine a aparatului urinar cu un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HBP, Hematurie macroscopic,
HTA esenial std II, Obezitate gr II, Diabet zaharat insulinonecesitant;
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de
INVESTIGAII PARACLINICE:
Explorri biologice:
Hemogram: limite normale
Uree: 44 mg/dl (limite normale)
Creatinin: 1,2 mg/dl (limite normale)
Grup de snge + Rh: AII Rh +
Glicemie: 172 mg/dl
Calcemie: 11 mg/dl
Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
GOT: 76
GPT: 80
INR: 0,90 (limite normale)
Timp de sngerare i de coagulare (limite normale)
Sumar de urin: hematurie macroscopic, leucociturie moderat
Calciurie: 350 mg/24 ore
Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
214
216
disec
grsimea
perivezical,
peritoneul
fiind
mpins
sens
220
221
18. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaie medie la un bolnav tnr
netarat n condiii de programare).
19. Anestezia
Anestezia propus este cea peridural deoarece evit cefaleea postanestezic i
provoac o scdere tensional mai mic.
Complicaiile anesteziei peridurale ar putea fi:
imposibilitatea reperrii spaiului intervertebral datorit unor procese de
spondiloz - situaie n care se poate ncerca n alte spaii supraiacente sau se poate
apela la anestezia general,
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian, situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene totale
prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop respirator i
chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului cu ventilaie mecanic sau chiar
resuscitarea,
stopul cardiorespirator spontan necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn prin
administrarea de efedrin i monitorizarea TA,
20. Operaia propus: Diverticulectomie transvezical.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator: Poziia pacientului este n decubit dorsal cu pelvisul uor
ridicat pe suportul mesei de operaie, cu membrele inferioare n extensie. Chirurgul
st pe partea stng a pacientului. Printr-o sond uretro- vezical introdus n
condiii de asepsie n timpul operaiei se introduce n vezic urinar ser fiziologic
steril.
Instrumentar: trus de instrumente pentru intervenii medii i mari.
Calea de abord: incizie median extraperitoneal subombilico- pubian.
Descrierea operaiei: Decolm peritoneul superior i lateral. Se izoleaz peretele
anterior al vezicii urinare, ntre dou fire de ateptare neresorbabile, se practic
cistotomie vertical. Controlul cavitii vezicale, cu descoperirea orificiilor
ureterale, respectiv a coleretului diverticular. Se disec tot diverticolul
225
pentru
elimina
suspiciunea
de
tumor
urotelial
226
presupune
administrarea
de
antibiotice,
antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
Locale:
Supuraia plgii - necesit suprimarea unor fire de sutur i tratament local
pn la granulare cu sau fr sutur secundar.
Fistula urinar - reintroducerea sondei uretro-vezicale pn la nchiderea
fistulei/ reintervenie i rezolvarea chirurgical cu derivaie joas.
24. Complicaii postoperatorii generale
Tardive-nu sunt
Locale posibile sunt:
granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil.
- necesit extirparea firului responsabil
cicatrici vicioase
litiaz pe fir n caz de folosirea de fir neresorbabil
stricturi de uretr post cateterism uretral necesit uretrotomie
25. Recomandri la externare
Externarea pacientului se va face peste 6-7 zile postoperator, dac pacientul este
afebril, cu urin limpede, stare general bun.
Cur de diurez > 2L/zi.
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
Evitarea eforturilor fizice intense
26. Prognostic
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem este bun.
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate rentoarce la
activitate dup 1 lun de la operaie.
27. Particularitatea cazului:
Diverticul vezical congenital apare mai frecvent la biei, fiind localizat pe
peretele lateral al vezicii urinare n regiunea orificiului ureteral, comunicnd cu
vezica urinar printr-un coleret destul de ngust.
227
229
230
anxiolitic
seara
premergtoare
interveniei
chirurgicale
(tranchilizante uoare)
Pregtirea tegumentului regiunii hipogastrice n diminea operaiei
PREGTIREA PACIENTULUI N SALA DE OPERAIE:
pregtirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funciilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaia de O2.
17. Momentul operator
Momentul operator este optim, pacienta fiind stabil hemo-dinamic, respirator
i psihic, afebril, cu constante biologice n limite normale.
18. Risc operator
Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tnr, operaie mare).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezie de conducere (rahianestezie).
231
Variante tehnice:
Tehnica Dietel Forgue Legueu (cura transperitoneo-vezical).
Tehnica Chiricu: asigurarea spatiului intervezico-vaginal prin plombaj cu
epiplon.
Variante laparoscopice sau robotice a celor trei tehnici de mai sus.
Tehnica vaginala, foloseste aceleai principia, utiliznd o cale de abord
preferat de uroginecologi.
22. ngrijiri postoperatorii:
Tratament antibiotic, tratament antiinflamator i antialgic pentru combaterea
durerii.
Toaleta i pansamentul plgii zilnic.
Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
Alimentarea normal poate fi iniiat dup reluarea tranzitului intestinal.
Bolnava poate fi mobilizat la 7 zile postoperator.
Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V/Pezzer la 2-3
sptmni postoperator.
23. Complicaii postoperatorii precoce:
Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adopt o atitudine de expectativ, cu monitorizare ecografic, pulsul, TA. n
cazul unui hematom voluminos nsoit de tahicardie , scderea TA, pacient instabil
hemodinamic se impune explorare chirurgical cu evacuarea i drenajul
hematomului, hemostaz.
Urinomul pelvin: dac acesta este de dimensiuni mici, fr complicaii septice, se
absoarbe spontan; n cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari i/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practic incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
Fistul urinar hipogastric: meninerea sondei uretro-vezicale/Pezzer, pn la
nchiderea fistulei.
Febra i infecia: tratament antibiotic.
Rareori oc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diurez, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
24. Complicaii postoperatorii tardive:
Colecii purulente retroperitoneale, iliace drepte: incizie, evacuare i drenajul
coleciei purulente.
233
234
PATOLOGIA PROSTATIC
TURIS
dilatare cu balonet
stenturi prostatice
termoterapia transuretral (TUMT)
termoablaia (TUNA)
ITUP
22. ngrijiri postoperatorii
tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei
tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
lavaj vezical la nevoie (sond cu triplu curent)
alimentarea normal poate fi reluat dup reinstalarea tranzitului intestinal (24h)
mobilizare dup 48 de ore
debalonarea progresiv a balonaului sondei UV pn la extragerea sondei UV (34 zile)
23. Complicaii postoperatorii precoce
sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluii hipertone, administrarea Manitolului,
diureticelor de ans sau dializ;
sngerare masiv: hemostaz prin reintervenie endoscopic sau deschis
blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui
epididimit acut: antibioterapie, antiinflamatoare, ghea local
frison: hemocultur, tratament antibiotic conform antibiogramei
imposibilitatea degonflrii balonetului sondei UV (puncie, mobilizare n vezic)
disuria: revizia lojei prostatice i a zonei apicale pentru esut restant
24. Complicaii postoperatorii tardive
incontinen urinar (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecii
locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandelet
strictur de uretr, stenoz de meat uretral extern: se practic meatotomie i
uretrotomie intern optic (control debitmetric, aspectul curbei)
scleroz de col vezical: se practic sfincterotomie intern optic
25. Recomandri la externare
cur de diurez (peste 2l/zi)
evitarea efortului fizic intens timp de 6 sptmni
concediu medical la externare 21 zile
243
244
epididimit
acut,
pielonefrit
acut
antibioterapie,
antiinflamatoare.
251
258
259
s-a efectuat.
Explorarea uretro-cistoscopic infirm sau nu stricturile de
262
Anestezia propus este anestezia rahidian (se mai pot folosi i anestezia local
sau anestezia intravenoas).
Complicaiile posibile ale ansteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greuri i
vrsturi, bradicardie; foarte rar poate s apar insuficiena respiratorie, stop
cardio-respirator i sechele neurologice.
20. Operaia propus: puncia biopsie prostatic transrectal ecoghidat, multipl.
21. Tehnic operatorie: Puncie biopsie prostatic
Dispozitiv operator
poziia bolnavului este de litotomie
echipa operatorie:
operatorul - ntre picioarele pacientului
ajutorul (asistenta/ul de instrumentar) n dreapta operatorului
Instrumentar: bioptic gun, ac de biopsie de 18 gauge i 16 cm lungime, ghid
pentru ac, ecograf cu transductor transrectal, 2 prezervative, gel ecografic steril,
lame de sticl, recipieni colectori bioptici, pansament steril
Calea de abord: Transrectal
Descrierea operaiei: nainte de utilizare n ambele prezervative se introduce gel
ecografic steril. Pe transductorul nvelit cu un prezervativ steril se fixeaz ghidul
steril pentru ac, iar pe ansamblul transductor-ghid se plaseaz al doilea
prezervativ. Localizm ecografic transrectal regiunea prostatic de puncionat
astfel ca linia de puncie afiat pe monitorul ecografic s fie centrat pe leziune.
Se armeaz biopty gun-ul, se fixeaz n ansamblul transductor-ghid i se
declaneaz. Astfel acul avanseaz prin peretele rectal pn n zona de interes. Se
practic 12 puncii-bioptice, 6 pentru fiecare lob prostatic, 2 pentru fiecare zon,
respectiv: apex, median i baz, orientate lateral, n zona periferic a prostatei.
Me rectal cu betadin. Materialul bioptic se colecteaz separat pe zone i lobi
i se trimite spre examinare histopatologic.
Complicaii intraoperatorii:
sngerare necontrolat de la nivelul peretelui rectal, datorit lezrii vaselor
parietale, are indicaie de hemostaz la perete prin meaj rectal cel puin 5
minute
biopsierea zonei de tranziie prostatic, cu o rat sczut de detectare a
adenocarcinomului de prostat, avnd indicaie de repetare a biopsiei
265
PATOLOGIA URETRAL
Stare general bun, contien pstrat, nlime 165 cm, greutate 84 kg, BMI=
31, constituie hiperstenic, tegumente normal colorate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos bine reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, particip simetric la
micrile respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
fr raluri supraadugate.
Examenul aparatului cardio-vascular: oc apexian prezent n spaul V intercostal
pe linia medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr
sufluri patologice n punctele de auscultae.
Examenul aparatului digestiv: abdomen n plan xifo-pubian, particip la micrile
respiratorii, cicatrice ombilical normal conformat i pozitionat, fr cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficial i
profund, zgomote hidroaerice prezente la auscultae.
La examenul sistemului nervos nu se deceleaz semne de iritaie meningeal, fr
tulburri senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, sim
auditiv i vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital i am constatat
urmtoarele:
Inspece: regiune lombar, hipogastru, fr modificri patologice, fr cicatrici
postoperatorii.
Palpare: loje renale normal conformate bilateral, manevra Giordano negativ
bilateral, fr sensibilitate la palparea superficial i profund a
punctelor
270
imagistice
am
stabilit
DIAGNOSTICUL
POZITIV
de
276
AFECIUNI A
APARATULUI UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate i sisteme am constatat urmtoarele:
Tegumente i mucoase: normal colorate.
esut celulo-adipos: normal reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic
Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la micrile active i pasive
Sistem limfatic: nu se palpeaz ganglioni mrii patologic.
Aparat respirator: torace normal conformat, particip simetric la micrile
respiratorii, freamt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fr
raluri supraadugate.
Aparat cardio-respirator: oc apexian prezent n spaiul V intercostal pe linia
medioclavicular stng, zgomote cardiace ritmice, bine btute, fr sufluri
patologice n punctele de auscultaie.
277
278
debitmetrice sczute.
Fimoz - decalotare imposibil la examenul clinic.
279
incizarea zonei
282
(hematii,
leucocite,
trombocite,
hematocrit,
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie general cu intubaie orotraheal. Alegerea tipului de anestezie se va face de ctre medicul anestezist n
urma consultului preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului - necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
stop cadiorespirator spontan - necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
20. Operaia propus: uretroplastia.
21. Tehnica operatorie: rezecia uretral cu anastomoz termino-terminal.
Dispozitiv operator.
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele pe partea stng.
Instrumentar trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale mici.
Descrierea operaiei:
Dup izolarea pacientului se injecteaz albastru de metilen n uretr care
impregneaz zonele de mucoas denudat. Efectuarea unei cistostomii
suprapubiane. Incizia se va face longitudinal pe o bujie introdus n uretr n
287
tratamentului
antibiotic
nceput
preoperator
(antibiotic,
289
PATOLOGIA PENIAN
FIMOZ - CIRCUMCIZIE
8. Diagnostic de probabilitate
Din elementele de anamnez, examen obiectiv pe aparate i sisteme i a
examenului local m-am orientat spre o suferin la nivelul
penisului i un
296
298
tratamentului
antibiotic
nceput
preoperator
(antibiotic,
299
AFECIUNI A
300
301
condilomatoza Buschke-
302
operatorii,
implicailor
sale
psihice
obinerea
303
medial, iar fascia lat cu ganglionii superficiali sunt mobilizai lateral de vena
femural. Se ligatureaz vena safen la nivelul jonciunii cu vena femural.
Vena safen, fascia lat mpreun cu esutul limfatic disecat sunt ndeprtate.
Urmeaz disecia ganglionilor profunzi care se extinde de la ligamentul
inghinal pn la vrful canalului femural. Drenajul regiunii.
Complicaii intraoperatorii: hemoragie din corpii cavernoi i leziuni vasculare
intraabdominale i limfatice.
Variante tehnice:
Avnd n vedere stadiul tumoral T1, se poate utiliza cu succes terapia cu
YAG-laser.
n cazul refuzului chirurgiei conservatoare, pentru leziunea superficial care
nu depete 3 cm se poate folosi radioterapia n doze mari.
Ca tratament adjuvant se poate folosi chimioterapia general cu Cispaltin,
Bleomicin.
22. ngrijiri postoperatorii:
Antibioterapie cu spectru larg.
Soluii perfuzabile, diuretice, anatalgice, antiflogistice .
Toaleta plgii i pansament, ndeprtarea drenurilor a 3-4 zi postoperator.
Mobilizare dup 24 de ore.
23. Complicaii postoperatorii precoce
Cele date de anestezie: cefalee, greuri, bradicardie, hipotensiune, rareori
insuficien respiratorie.
Suprainfecia plgii, care necesit schimbarea antibioterapiei, toaleta riguroas
zilnic a plgii, eventual la nevoie sutur secundar.
24. Complicaii postoperatorii tardive
Stenoz de meat, care necesit metaotomie Otis, meatoplastie.
Limfocel, limforagie persistent.
25. Recomandri la externare
Antibioterapie susinut nc 2 sptmni
Cur de diurez: 2l pe zi
Toaleta plgii, pansament, extragerea firelor la 8-9 zile postoperator
ndeprtarea sondei uv la 14 zile
Dispensarizare oncologic, reevaluarea pacientului de comisia oncologic n
funcie de rezultatul examenului histopatologic
305
Renunarea la fumat
Control strict pe o perioad de 2 ani (la 3 luni), apoi la 6 luni nc 3 ani
26. Prognostic
Quo ad vitam: recuren local de 0-8%.
Quo ad sanationem: afecteaz funcia sexual n 100%.
Quo ad laborem: reintegrare n societate n 3-4 sptmni dup operaie.
27. Particularitatea cazului
Pacient fumtor cu o patologie cu evoluie ndelungat i care a fost ignorat de
pacient.
306
PATOLOGIA SCROTAL
I A CONINUTULUI
SCROTAL
abdominal
ne
arat
lipsa
unor
procese
expansive
retroperitoneale
Diafanoscopia/transiluminarea
Eco Doppler
A mai fi avut nevoie de:
RMN
Intradermoreacia la tuberculin i nsmnare pe medii speciale pentru
bacilul Koch n eventualitatea unei tuberculoze testiculare
Scintigrafia osoas cu vizualizare ntregului corp (whole body scan) n
vederea decelrii metastazelor osoase.
Pentru economia general a organismului i stabilirea momentului
operator:
Hemoleucogram: Hematocrit 48 %, Hemoglobin 15,6 g-dl, Leucocite
9.500/L
Teste pentru evaluarea funciei renale (uree, creatinin, ionogram) - n
limite normale.
311
316
317
9. Investigaii paraclinice
Pentru stabilirea diagnosticului definitiv i evaluarea strii biologice a
bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAII PARACLINICE,
astfel:
Analize de laborator:
PSA, determinat n urma cu aproximativ o lun de 26 ng/dl
indicele de velocitate PSA care nu poate fi calculat deoarece nu exist o
determinare de referin
PSA liber care nu a fost determinat
Glicemie: 160 mg/dl
Investigaii imagistice:
Ecografie a aparatului urinar: rinichi drept ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi. Rinichi stng ecostructur, dimensiuni
normale, fr staz, fr calculi; vezica urinar n repleie perei cu contur
regulat, coninut transonic. Prostat 3,8x4,2x4 cm ecostructur inomogena
cu o zon hiperecogen de aproximativ 8 mm paramedian stng.Rezidiu
PM: minim.
Ecografia transrectal identific zone hipoecogene aflate n zona
periferic prostatic i reprezint suportul imagistic de elecie al punciei
prostatice
UIV fr dilataii ale sistemului pielocaliceal, fr formaiuni radioopace,
fr imagini lacunare.
Radiografia toracic fr modificri patologice.
A mai fi avut nevoie de examinare RMN pentru stabilirea extensiei locoregionale a bolii.
A mai fi avut nevoie de scintigrafie osoas pentru a evidenia eventualele
metastaze osoase.
Pentru evaluarea economiei generale a organismului i stabilirea
momentului operator avem nevoie de hemoleucogram, biochimie,
coagulogram, ionogram, sumar de urin, urocultur n relaii normale.
10. Diagnostic pozitiv
n cele din urm, datele de anamnez, examen obiectiv i explorarea complex mi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de Adenocarcinom de prostat
Scor Gleason 8 (4+4) , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
319
323
324
326
(hematii,
leucocite,
trombocite,
hematocrit,
329
Dispozitiv operator:
Pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie, cu membrele
superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se efectueaz epilarea
abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia. Se practic aseptizarea tegumentelor
cu soluie de betadin. Se practic draparea pacientului, cu expunerea regiunii
inghinale stngi.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea stng a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia.
Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenii chirurgicale de anvergur
medie i mic.
Calea de abord: inghinal stng prin incizie tip Mc Burney deoarece ofer cea
mai bun expunere a vaselor funiculului spermatic, fr a se ptrunde n peritoneu.
Descrierea operaiei:
Se practic incizie inghinal stng pe linia ce unete spina iliac anteriosuperioar cu ombilicul, la unirea treimii externe cu cea medie a acesteia,
paralel cu fibrele muchiului oblic extern. Se practic hemostaz i se
secioneaz succesiv cu electrocauterul esutul subcutanat, fascia abdominal,
muchiul oblic extern, oblic intern i transversul abdominal, cu evidenierea
peritoneului. Se disec peritoneul parietal de pe peretele abdominal i se
deceleaz vasele spermatice. Se identific vena spermatic prin aspectul su
violaceu, traiectul sinuos precum i colateralele aferente. Se prepar o poriune
de 4-5 cm din acesta, se penseaz i se secioneaz ntre pense. Se ligatureaz
i se rezec colateralele acesteia. Se practic laparorafie n planuri anatomice,
sutura tegumentar intradermic cu fir continuu i se aplic pansament.
22. Complicaii intraoperatorii posibile:
dificulti n evidenierea vaselor spermatice datorit inciziei de mrime
necorespunztoare sau greit localizat - se prelungete incizie existent sau,
dup caz, se practic o nou incizie
ruptura venei spermatice - se lrgete cmpul operator, se repereaz capetele
acesteia i se ligatureaz
leziunea arterei spermatice - este un accident serios ce poate compromite
funcional testiculul
lezarea ureterului - necesit corecie chirugical - sutur, n caz de
compromitere a ureterului. plastie cu ileon sau nefrectomie
331
333
de
60
ani
pentru
colecistit
cronic
calculoas
efectundu-se
normoton,
normokinetic, sistemul
osteo-articular integru,
digestiv
fr
modificri
patologice,
cu
excepia
cicatricii
Na=140
mmol/l,
K=3,5
mmol/l,
INR=1,09,
Timp
de
PSA=3,1 ng/ml
10. Diagnosticul pozitiv
Pe baza datelor anamnestice (apariia unei formaiuni tumorale scrotale drepte
nedureroase ireductibile) i a examenului clinic obiectiv (formaiunea tumoral
ireductibil de consisten chistic elastic cu funicul spermatic palpabil la polul
superior al formaiunii) susin DIAGNOSTICUL POZITIV de Hidrocel drept,
HBP, HTA esenial std II.
11. Diagnosticul diferenial
Cu toate c diagnosticul pare a fi evident, vin n discuie i alte afeciuni cu care
trebuie fcut DIAGNOSTICUL DIFERENIAL astfel:
Hernie inghinal (inghino-scrotal) ireductibil - nu este, deoarece formaiunea
nu-i modific volumul la efortul de tuse, este de consisten chistic i se
poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.
De asemenea testiculul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.
Tuberculoz genital - exist aceast posibilitate mai ales dac se asociaz cu
exudat n teaca vaginal. n acest caz ns de obicei testiculul se palpeaz fiind
deformat i dureros i sunt prezente semne inflamatorii cronice locale, iar
fistulizarea se produce rapid.
Tumor testicular (benign sau malign) - nu este deoarece n aceste cazuri
testiculul este palpabil, de dimensiune mrit, dur, deformat. Exist ns i
situaii n care tumora testicular se asociaz cu un revrsat vaginal i
diagnosticul este dificil. Ecografia, puncia cu examen citologic i
histopatologic traneaz diagnosticul.
Torsiunea testicular cu hidrocel satelit durerea este vie, debut brusc i de
obicei la pacienii tineri.
Varicocel - nu este deoarece varicocelul apare de obicei pe partea stng, la
palpare se poate simi testiculul iar formaiunea are consistena unui pachet cu
'rme', iar la ecografia Doppler testicular nu s-a evideniat reflux n venele
spermatice la manevra Valsalva.
Orhit sau orhiepididimit nu este deoarece formaiunea nu este dureroas i nu
exist semnele celsiene locale, bolnavul n-a avut febr.
Hematocel pacientul nu prezint antecedente traumatice scrotale, ecografia i
diafanoscopia infirm diagnosticul.
12. Diagnosticul definitiv
337
netratat
cazului
este
spre
complicaii:
atrofia
testicular,
10000 UI urmat de
Local
Hematomul scrotal minim se resoarbe, (se efectueaz hemostaz prin compresie sculeul cu 'nisip') dac este mare, necesit deschiderea plgii cu evacuarea
hematomului i efectuarea hemostazei cu lavaj i drenaj.
Supuraia plgii - necesit suprimarea firelor de sutur i tratament local pn la
granulare cu sau fr sutur secundar.
24. Complicaii postoperatorii
Generale tardive - nu sunt.
Locale:
Recidiva hidrocelului n situaia n care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu
fire rapid resorbabile, situaie n care dup resorbia firelor marginile vaginalei
pot reveni n poziia iniial refcnd teaca vaginal a testiculului.
Dureri nevralgice n zona inghinocrural datorit prinderii n ligaturi sau suturi
a ramurii genitale a n. genitofemural se poate ncerca infiltraie cu xilin i
antiinflamatorii sau reintervenia i secionarea nervului.
Granuloame de fir la bolnavii care nu suport materialul de sutur neresorbabil
- necesit extirparea firului responsabil.
Cicatrici vicioase.
Atrofia testicular sau chiar necroz aseptic testicular dac au fost lezate
vasele spermatice.
Orhiepididimit cronic.
25. Recomandri la externare
Externarea pacientului se va face peste 3-5 zile postoperator, dac pacientul este
afebril, urin limpede, stare general bun.
Suprimarea firelor de sutur la 7-10 zile postoperator.
Evitarea traumatismelor locale.
Fitoterapie pentru HBP, control anual inclusiv determinarea nivelului de PSA.
26. Prognostic:
Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu pericliteaz viaa bolnavului.
Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sntate a
bolnavului nu este afectat (nu este o boal cronic, trenant etc.).
Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, pacientul poate efectua
activiti fizice curente peste 2-3 sptmni de la operaie.
27. Particularitatea cazului.
341
342
(hematii,
leucocite,
trombocite,
hematocrit,
si
Infertilitate de cuplu.
11. Diagnosticul diferenial
Avnd n vedere natura diagnosticului, care este unul de excludere, diagnosticul
pozitiv se stabilete n paralel cu diagnosticul diferenial a diferitelor forme i
cauze de azoospermie:
Cu toate c diagnosticul pare a fi bine susinut se impune luarea n discuie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENIALE:
Varicocel examen clinic, ecografie testicular.
Tumor testicular examen clinic, ecografie testicular, markeri tumorali.
Criptorhidism/ectopie testicular examen clinic, ecografie testicular.
Sindrom Klinefelter i alte anomalii cromosomiale examen clinic,
determinare cariotip.
Infeciile tractului genito-urinar epididimit, prostatit acut / subacut /
cronic examen clinic, urocultur, spermocultur.
Epididimit tuberculoas IDR, deferentografie.
Absena congenital bilateral a ductului deferent examen clinic,
deferentografie.
Obstrucia ductelor ejaculatorii deferentografie, TRUS.
12. Diagnosticul definitiv
Fa de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de Azoospermie, Infertilitate de cuplu, Deficien testicular primar
346
347
350
351
357
358
Stare general relativ bun, contien pstrat, nlime 185 cm, greutate 80 kg,
constituie normostenic, tegumente palide, transpirate, mucoas bucal de aspect
normal, esut adipos slab reprezentat, esut muscular normoton, normokinetic,
normotrof, sistem osos integru, mobil la micrile active i pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
Examenul aparatului respirator: la inspecie un torace normal conformat, ce
particip simetric la micrile respiratorii. La palpare freamt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egal pentru cei doi plmni, la percuie se deceleaz un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o curs diafragmatic normal.
Auscultatoric se deceleaz un murmur vezicular prezent bilateral, fr raluri.
Examenul aparatului cardiovascular: la inspecie nu se deceleaz elemente
patologice, la palpare ocul apexian este perceput n spaiul intercostal nr. V. stng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal. La
percuie aria matitii cardiace este normal iar la auscultaie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine btute, fr sufluri patologice.
Examenul aparatului digestive: la inspecie cavitatea bucal este de aspect normal,
abdomenul este suplu, n plan xifo-pubian, particip simetric la micrile
respiratorii, pilozitate abdominal conform vrstei i sexului, cicatrice ombilical
normal conformat i poziionat, la palpare profund abdomenul este dureros n
fosa iliac dr.
DIAGNOSTICUL
POZITIV
de
TORSIUNE
DE
FUNICUL
360
18. Riscul operator: pe scara Adriani Moore este 1 (pacient tnr, operaie mic).
19. Anestezia
Anestezia propus este anestezia peridural datorit confortului operator optim i a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite urmtoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, anestezie local, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de
anestezie se va face de ctre medicul anestezist n urma consultului preanestezic.
Complicaiile posibile ale anesteziei:
ptrunderea cu acul n spaiul subarahnoidian situaie n care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate ncerca ntr-un alt spaiu
intervertebral,
puncionarea unui vas de snge necesit retragerea acului i repetarea manevrei
ntr-un alt spaiu,
ruperea acului-necesit extragerea chirurgical,
ptrunderea n spaiul subarahnoidian i efectuarea unei anestezii rahidiene
totale prin administrarea cantitii de xilin destinat periduralei, cu stop
respirator i chiar cardiac-necesit intubaia bolnavului i ventilaia sau chiar
resuscitarea.
stop cadiorespirator spontan-necesit resuscitarea cardio-respiratorie
accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scdere tensional se previn
prin administrarea de efedrin i monitorizarea TA.
20. Operaia propus: detorsionarea funiculului spermatic dr. cu orhidopexie dr.
21. Tehnica operatorie
Dispozitiv operator:
n sala de operaii pacientul este aezat n decubit dorsal pe masa de operaie,
cu membrele superioare n abducie i cele inferioare n adducie. Se
efectueaz epilarea abdomenului n 1/2 inferioar a acestuia, a scrotului i a
reginii perineale. Se practic aseptizarea tegumentelor. Se practic draparea
pacientului.
Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreapt a bolnavului,
ajutoarele de partea opus acestuia, instrumentara lng operator.
Instrumentarul - comun, pentru intervenii mici i medii
Descrierea operaiei:
Incizie longitudinal centrat pe hemiscrot drept se luxeaz testiculul n plag,
se determin sensul i gradul rsucirii funicalare, se procedeaz la
362
tratamentului
antibiotic
nceput
preoperator
(antibiotic,
364
BIBLIOGRAFIE
1. Boja R., Oan V., Mrtha Orsolya, Hodade Porav D., Vass L., Nagy B.- Ghid pentru stagiu
clinic de urologie, Editura University Press, Trgu Mure, 2010, ISBN-978-973-169-047-6
2. Copotoiu C. (sub redacia)-Prezentri de cazuri chirurgicale pentru examene i concursuri,
Editura University Press, Trgu Mure, 2013, ISBN-978-973-169-227-2
3. EAU Guidelines 2013, ISBN-978-90-79754-65-6
4. Mrtha Orsolya-Urolgia, Editura University Press, Trgu Mure, 2008, ISBN-978-973169-047-6
5. Porav-Hodade D., Boja R.-Urology course, Editura University Press, Trgu Mure, 2012,
ISBN-978-973-169-187-9
6. Pricop C., Mischianu D., Mrtha Orsolya, Bucura V.-ABC in urology, Editura Pim, Iasi
2012, ISBN -978-606-13-0707-4
7. Rzeu V. -Chirurgie general Vademecum pentru examene i concursuri, Ediia a III-a,
Editura Rzeu, Piatra Neam, 2004, , ISBN -973-99066-6-4
8. Sinescu I. ( sub redacia)-Tratat de Urologie, Ediia I, Editura Medical, Bucureti, 2008,
ISBN-978-973-39-0655-1
9. Wein Alan J.( editor chief) Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, USA, 2012, ISBN-978-1-4160-6911-9