PRINCIPIILE

RADIOTERAPIEI

DEFINIIE, SCOP
Radioterapia este specialitatea clinica ce se ocupa cu
tratamentul cancerului (si nu numai) folosind efectul
citotoxic relativ selectiv al radiatiilor ionizante.
Scopul tratamentului este distrugerea celulelor tumorale
prin administrarea in volumul tinta definit a unei doze
eficiente de radiatii cu asigurarea unor efecte negative
minime pentru tesuturile sanatoase din jur.
1cm3 de T contine 10 milioane de celule viabile. Pt distrugerea T
(sterilizarea T) fiecare celula trebuie sa devina incapabila de
reproducere

SCOPUL RADIOTERAPIEI
RT poate asigura eradicarea tumorii, cresterea supravietuirii in
conditiile unei bune calitati a vieii;
RT poate fi un tratament paliativ eficient prin oprirea sau incetinirea
evolutiei locale, prin efectul asupra simptomatologiei dureroase sau
compresive.
Scop curativ-cand exista probabilitatea unei supravietuiri indelungate
dupa terminarea tratamentului. .Eft scd ale terapiei trebuie sa fie
acceptabile.
Scop paliativ- cand speranta de viata este redusa: se utilizeaza in
scopul ameliorarii simptomatologiei si imbunatatirii calitatii vietii.Se
folosesc doze mari care sa poata asigura controlul bolii pe perioada
de supravietuire.
60% din pts oncologici beneficiaza de tratament RT in cursul evolutiei
bolii; 50% scop curativ (ca met unica sau asociata celorlalte), 50%
in scop paliativ.
3

ISTORIC

Prima aplicatie terapeutica a radiatiilor ionizante; 29

ianuarie 1896, la 60 de zile de la comunicarea
descoperirii de catre Roentgen.

CLASIFICARE
RADIOTERAPIE EXTERN
(TELEIRADIERE sau TELERADIOTERAPIE) sursa de
radiatii este exterioara corpului; iradiere
transcutanata.
BRAHITERAPIE (CURIETERAPIE) sursa
radioactiv vine n contact direct cu esutul.
IRADIERE METABOLICA (injectare subst
radioactive cu tropism pt. an. tesuturi; ex iod rad.
pt tum tiroidiene radiocaptante)
5

TELETHERAPY

Cobalt Unit

Linear Accelerator

Aplicatorul pentru
electroni
8

Brahiterapie HDR

Brahiterapia endobronsica

10

Brahiterapia
Brachytherapy
endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
preterapeutic

11

Brahiterapia endobronsica
Imagine TC si bronhoscopica
postterapeutic

12

13

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

MODALITATI DE TRATAMENT UTILIZATE
UNUI NUMAR MAI MIC DE PACIENTI, FIE
PRIN INDICATIE RESTRANSA FIE PRIN
EXISTENTA UNUI NUMAR REDUS DE
INSTALATII NECESARE SAU DE
PERSONAL CALIFICAT DISPONIBIL.
COST RIDICAT

14

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

IRADIERILE CORPOREALE TOTALE

IRADIEREA CUTANATA TOTALA
IRADIEREA HEMICORPOREALA
IRADIEREA INTRAOPERATORIE
IRADIEREA STEREOTAXICA
RADIOTERAPIA CONFORMATIONALA
IRADIEREA HEMICORPOREALA
IRADIEREA PRIN FASCICULE DE NEUTRONI
PROTONTERAPIA
HADRONTERAPIA-IONI USORI
HIPERTERMIA
15

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

IRADIEREA CORPOREALA TOTALA
SCOP
-DISTRUGEREA CELULELOR MALIGNE-INAINTEA
GREFEI MEDULARE IN LEUCEMII, TUMORI SOLIDE
-DISTRUGEREA CELULELOR SUSA SI A CELULELOR
IMUNOCOMPETENTE PENTRU A PERMITE
ALOGREFA
DOZA-10GY
ASOCIERE-CHIMIOTERAPIE AGRESIVA

16

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

IRADIEREA CUTANATA TOTALA
MYCOSIS FUNGOIDES;
INDICATA IN LEZIUNILE SUPERFICIALE
CAMP ANTERIOR SI POSTERIOR, CU UTILIZAREA DE
PLACI PERSONALIZATE FOLOSITE IN SCOPUL
CREARII DE VARIATII DE ENERGIE A
ELECTRONILOR.
PROTECTII OCULARE
DOZA 30GY

17

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

IRADIEREA INTRAOPERATORIE
ELIBERAREA UNEI DOZE UNICE DE RADIATII PE UN
VOLUM TINTA EVIDENTIAT PRIN ACTUL OPERATORELECTRONI 6-16MEV
SE IRADIAZA FIE RELICVATUL TUMORAL MICRO SAU
MACROSCOPIC FIE PATUL TUMORAL.
DOZA 10-20 GY, FUNCTIE DE TIPUL INTERVENTIEI SI
STRUCTURILE VASCULO-NERVOASE DIN JUR.
PROBLEME; BLOC OPERATOR IN CENTRUL DE
IRADIERE, CIRCUITUL DE MAXIMA SIGURANTA AL
PACIENTULUI, CONDITII DE ASEPSIE;
IRADIEREA SE FACE SUB ANESTEZIE GENERALA
18

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

RADIOCHIRURGIE STEREOTAXICA- SE FOLOSESC
DOZE MARI

-ACCELERATOR LINIAR-IRADIEREA CU MINI

FASCICULE DE FOTONI DE INALTA ENERGIE,
COLIMATI- CONVERGAND IN VOLUMUL TINTA
-GAMMA KNIFE-COBALT 60
-IRADIEREA CU PARTICULE GRELE-PROTONI, IONI DE
HELIU
RADIOTERAPIA STEREOTAXICA-FOLOSESTE
FRACTII MULTIPLE, DOZE MICI.
19

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

PROTONTERAPIA
MELANOAMELE OCHIULUI, SARCOAMELE DE BAZA
DE CRANIU SAU ALE CANALULUI MEDULAR
TEHNICA DIFICILA, COSTISITOARE CICLOTRON
DISTRIBUTIE OPTIMA IN PROFUNZIME, EFECTE
MINIME IN TESUTURILE STRABATUTE PANA LA
VOLUMUL TINTA

20

TEHNICI SPECIALE DE IRADIERE

HIPERTERMIA-RADACINI IN EGIPT-PAPIRUS
MARTURIE
RIDICAREA RELATIV MODERATA- A TEMPERATURII
INTR-O PORTIUNE A ORGANISMULUI
SENSIBILE CELULELE AFLATE IN FAZA S A
CICLULUI CELULAR, REPUTATE RADIOREZISTENTERADIOTERMIA-ASOCIATA IRADIERII
HIPERTERMIA LOCALIZATA-PRODUSA PRIN UNDE
ELECTROMAGNETICE SI CURENT DE INALTA
FRECVENTA SAU PRIN ULTRASUNETE.
21

ELEMENTE DE FIZICA
RADIAIILOR
Radiaii fenomenele sau agenii fizici care

transport energie dintr-o regiune a spaiului n

alta; n coninutul acestei noiuni sunt cuprinse
att radiaiile electromagnetice, ct i cele
corpusculare.
Conform modelului fizic actual energia este
cuantificat alctuit din cuante sau particule
n micare:

pentru radiatiile electromagnetice fotoni ;

pentru radiaiile corpusculare neutroni,
protoni, electroni sau fragmente nucleare
diverse: particule , mezoni , neutroni etc.
22

ELEMENTE DE FIZICA
RADIAIILOR
Radiaiile electromagnetice cuprind: unde radio,
radiaia vizibil, radiaiile calorice, microundele,
radiaii ultraviolete, radiaii X i . n tratamentul
antitumoral intereseaz numai radiaiile X i .
Radiaiile corpusculare

Utilizate in mod curent fasciculele cu

electroni.
Protonii i neutronii folosii in centre cu
resurse financiare corespunzatoare.
Particulele , mezonii i ionii grei (produi i
studiai doar n cteva centre din SUA,
Europa,Japonia).
23

INTERACIA RADIAIILOR
ELECTROMAGNETICE CU
MATERIA
1.
2.
3.
4.

Interacii la nivel fizic

Interacii la nivel chimic
Interacii la nivel celular.
Interacii la nivel tisular.

24

INTERACII LA NIVEL FIZIC

Fotonii X i radiaii indirect ionizante; nu
produc prin ele nsele leziuni chimice sau
biologice;fenomenul fundamental interacia cu
electronii orbitali pe care ii mobilizeaza
expulzandu-i de pe orbitalul energetic (ionizare)
sau trimitandu-I pe niveluri energetice
superioare din interiorul atomului sau moleculei.
(excitare).

25

INTERACII LA NIVEL CHIMIC

Etapa chimica consta din totalitatea efectelor
chimice,fizico-chimice produse prin coliziunile dintre
particulele incarcate si moleculele din mediu. Moleculele
din mediul traversat, ionizate sau excitate au un surplus
de energie care poate fi expulzat prin ruperea legaturilor
covalente din molecule si formarea de radicali liberi.
(efectul direct al rad. Incidente) Efectul indirect este al
radicalilor liberi.
Se produce radioliza apei, radioliza macromoleculelor
intracelulare, radioliza membranelor celulare.Apare
cresterea activitatii proteinkinazei C membranare, cu
activarea unor gene implicate in declansarea apoptozei.

26

INTERACII LA NIVEL CHIMIC

Radioliza ADN
Leziuni ADN:

Ruptura unuia sau ambelor lanuri ce alctuiesc dublul helix.

Alterri ale bazelor.
Distrugeri ale dezoxiribozelor.
Formarea de dimeri.

Celula este prevzut cu sisteme enzimatice extrem de

eficace de reparare a leziunilor ADN.
Capacitatea de reparare a ADN-ului este mai marcat la
celulele normale dect cele tumorale, de unde i efectele
diferentiate pe care radiaiile ionizante le au asupra
acestora.
27

INTERACII LA NIVEL CHIMIC

Radioliza cromozomilor
Alterri cromozomiale:

o Deleii

o Translocaii
o Inversii
o Formarea de cromozomi inelari
o Formarea de cromozomi dicentrici.

de anomalii cromozomiale proporional

Numrul
cu doza primit; sunt necesari 0,5-2Gy (n funcie de
tipul celular) pentru a apare n medie o aberaie
cromozomial / celul.

28

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Iradierea poate fi urmat, cteva ore mai trziu, de moartea
celulei afectate moarte imediat (nu se produce de obicei
dect la doze extrem de mari, superioare celor utilizate n RT).
O celul lezat prin iradiere i pierde integritatea reproductiv
n timpul diviziunii celula lezat poate urma mai multe ci:
Poate muri n timpul ncercrilor de diviziune.
Poate produce forme neobinuite, ca rezultat al
ncercrilor aberante de divizare.
Poate rmne aa cum este, incapabil de diviziune, dar
funcional (din punct de vedere fiziologic) pentru o
perioad lung de timp.
Se poate divide, dnd natere uneia sau mai multor
generaii de celule fiice, nainte ca unele sau chiar toate s
devin sterile.
Alterri minore.
29

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
n mod obinuit o anumit ntrziere n diviziune se poate
produce i la celulele care nu sunt lezate letal. Se poate
defini moartea celular ntrziat ca fiind pierderea
capacitii de multiplicare cvasinedefinit i are mai multe
consecine clinice:
Viteza de regresie (a unei tumori dup iradiere) reprezint
durata necesar pentru atingerea morii efective a
descendenilor celulari; este n mod esenial legat de
activitatea mitotic a tumorii.
Pentru esuturile sntoase faptul c dispariia celular este
ntrziat prin moarte tardiv evit o depleie celular brusc.

Se consider supravieuitoare celulele iradiate a cror

descenden a depit net a cincea generaie (ceea ce
nu exclude prezena anomaliilor cromozomiale
compatibile cu supravieuirea).
30

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Radiosensibilitatea tumoral este definit ca fiind
susceptibilitatea celulelor la aciunea letal a radiaiilor.
Iradierea acelorai celule n condiii diferite a prezentat
unele deosebiri, ceea ce a dus la apariia a dou noiuni:
Radiosensibilitatea inerent (esenial), intrinseca
Radiosensibilitatea aparent (condiionat), extrinseca

Radiosensibilitatea inerent (esenial) acea

radiosensibilitate determinat de constituia celular,
respectiv de coninutul n ADN; este practic identic
pentru toate celulele mamifere, indiferent dac sunt
tumorale sau normale; variaz cu fazele ciclului celular.
Radiosensibilitatea aparent (condiionat)
determinat de condiiile n care se efectueaz iradierea
(concentraia de oxigen, calitatea radiaiei, factori
radiosensibilzatori).

31

INTERACII LA NIVEL
CELULAR

Radiosensibilitatea-susceptibilitatea
celulelor la actiunea letala a radiatiilor.
Rspunsul la iradiere reprezint
aparena clinic de regresie tumoral
dup o anumit doz de radiaii.
Radiocurabilitatea se refer la controlul
local al tumorii prin iradiere, indiferent de
ritmul ei de regresie.
32

INTERACII LA NIVEL
CELULAR
Fenomene care influeneaz
radiosensibilitatea tumorii "cei 4 R ai
radioterapiei:
1. Repararea
2. Redistribuia
3. Repopularea
4. Reoxigenarea.
33

ELEMENTE DE DOZIMETRIE I
UNITI DE MSUR
Doza absorbit (D) este o msur a cantitatii de
energie transferata unitatii de masa a substantei
iradiate si care este responsabila de efectele
semnificative din punct de vedere biologic produse
de ctre radiaia ionizant.
Unitatea veche de msur Rad (radiation
absorbed dose) reprezint absorbia unei energii
de 100 erg per gram de material absorbant.
1Rad = 100erg/g = 10-2 J/kg.
Unitatea de msur actual n S.I. Gy (Gray).
1Gy = 1J/kg=100 Rad
(frecvent folosit centiGray (cGy): 1cGy= 1Rad.)
34

IMPLICAII CLINICE ALE

RADIOBIOLOGIEI
Rspunsul unei tumori la aciunea radiaiilor
ionizante este rezultatul interaciunii unui
complex de factori care aparin organismului,
tumorii i tehnicii de iradiere.
Factorii care in de tehnica de iradiere:
Doza absorbita,timpul de iradiere, volumul iradiat.
Toi acioneaz n strns interdependen
cunoscui n mod obinuit ca raport doz-timpvolum.
35

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA

RADIOTERAPIEI

Evaluarea extensiei tumorale (stadializare)

Cunoaterea caracteristicilor patologice ale tumorii.
Definirea scopului tratamentului (curativ sau paliativ).
Selectarea modalitilor de tratament optime (iradiere
singur sau combinat cu chimioterapia i/sau
chirurgia).
Determinarea dozei optime de iradiere i a volumului
de tratat, n concordan cu localizarea anatomic,
tipul histopatologic, stadiul, invazia ganglionilor
limfatici regionali, alte caracteristici tumorale,
esuturile normale nvecinate.
36

BAZELE PENTRU PRESCRIEREA

RADIOTERAPIEI
Evaluarea statusului de performan al
pacientului la nceputul tratamentului i
controale periodice pe parcursul iradierii
(aprecierea toleranei tratamentului,
apariia efectelor secundare pe esuturile
normale, rspunsului tumoral).

37

REALIZAREA PLANULUI DE
TRATAMENT
Etape:
Poziionarea bolnavului (+ realizarea imaginilor CT n
prezent, utiliznd tehnicile moderne, cu reconstrucie
3D)
Delimitarea tumorii, volumului int i structurilor critice.
Stabilirea dozei.
Stabilirea fascicolelor, formelor i dimensiunilor
cmpurilor.
Calcularea dozei.
Optimizarea planului i evaluarea lui.
Verificare.

38

VOLUMUL INT
Volumul int este mprit n 3 componente:
Volumul tumoral primar (gross tumor volume GTV)
masa tumoral, determinat prin palpare sau tehnici
imagistice. Se folosesc noiunile de GTV primar i GTV
ganglionar.
Volumul tumoral clinic (clinical tumor volume CTV)
volumul tisular ce conine GTV i/sau formaiuni maligne
microscopice subclinice. n specificarea CTV,
radioterapeutul trebuie s aib n vedere extensia
microscopic n vecintatea tumorii i cile naturale de
extensie.
Volumul tumoral de plan (planning tumor volume
PTV) se specific marginile care trebuie adugate n
jurul volumului int clinic pentru a compensa micrile
inerente ale pacientului, ale organelor i tumorii.
39

ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA PREOPERATORIE
Scop elimin boala microscopic de la
marginile tumorii, scade potenialul de
diseminare n momentul interveniei
chirurgicale, diminu volumul tumoral rat
mai mare de rezecabilitate.
Dezavantaje poate interfera cu procesele
normale de vindecare i cicatrizare
postoperatorii.
40

ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA POSTOPERATORIE
Scop elimin tumora rezidual, distruge
focarele subclinice.
Dezavantaje ntrziere n inceperea iradierii
pn la vindecarea complet postoperatorie;
modificri vasculare postoperatorii pot
influena efectul iradierii.

41

ASOCIERI TERAPEUTICE
RADIOTERAPIA I CHIMIOTERAPIA
naintea iradierii reduce volumul tumoral.
Concomitent cu iradierea interfer cu
tratamentul local efect aditiv i chiar
supraaditiv + cu efect pe boala subclinic
metastatic.

42