Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Curs de Asistenta Medicala de Urgenta A Pacientului Traumatizat PDF
Curs de Asistenta Medicala de Urgenta A Pacientului Traumatizat PDF
ASISTEN
MEDICAL DE URGEN
TRAUMA
I.
ASISTENA DE URGEN
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENILOR TRAUMATIZAI
SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la
o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT
Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut
simultan cu examinarea primar.
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA
MEDICAL DIN PRESPITAL
Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare
ntre spital i prespital.
Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie
scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital.
CE INFORMAII TREBUIE S CONIN
RAPORTUL DIN PRESPITAL?
se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G,
se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic
Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis.
Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv.
Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere
masiv evident de snge sau hipotensiune sever).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK,
nivelele serice de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac
urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament
i se va efectua drenaj toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent pericardiocentez (rar indicat)
determinarea gazelor arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundar.
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia
- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient.
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie.
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat
n prealabil.
II.
MANAGEMENTUL CILOR
AERIENE
a
Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i
un cateter i.v.).
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,
timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical
SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical.
Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene.
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.
III.
OCUL
DEFINIII
Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice
PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE
Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie
Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
STADIUL II
Pierdere:
750 - 1500 ml
Simptome SNC:
moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii:
20 - 30 / min
Puls:
> 100
Diurez:
20 - 30 ml / or
Tratament:
cristaloide; eventual snge
STADIUL III
Pierdere:
1500 - 2000 ml
Simptome SNC:
anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
Respiraii:
30 - 40 / min
Puls:
> 120 / min
Diurez:
5 - 15 mL / or
Tratament:
cristaloide;
snge
STADIUL IV
Pierdere:
> 2000 ml
Simptome SNC:
letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii:
> 40 / min.
Puls:
> 140 / min
Diurez:
neglijabil
Tratament:
lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical
Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare
de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup
INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat
45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III
se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin
edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie
fluide intravenoase i adrenalin
ocul septic:
poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
pacientul poate fi febril sau hipotermic;
se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea
focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
tratai cu trombolitice sau embolectomie
ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac
Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie
Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
de obicei nu necesit tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
cea mai frecvent cauz
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor
REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical
de urgen
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum n SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internri/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
CAUZELE DECESELOR N TCC
Exanguinarea
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin:
efect de mas
edem cerebral difuz
PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului
cu TCC.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune
intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce.
COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC
Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE
Deschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
Cel mai bun rspuns verbal
Orientat
Confuz
Cuvinte
Zgomote
Absent
Cel mai bun rspuns motor
Rspunde la comand
Localizeaz stimulul
Retrage la stimul dureros
Flexie la durere (decorticare)
Extensie la durere (decerebrare)
Absent
Punctaj maxim
Punctaj minim
4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
3
GCS <= 8
GCS = 9 - 12
GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR
CRANIO-CEREBRALE MAJORE
Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea
pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii
pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral
Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei
dect prin excludere.
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este
penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut
cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de
leziuni cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i
pacientul prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat
(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz
anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a
Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fractur parietal (b)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
LEZIUNEA AXONAL DIFUZ
Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de
cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei
progresiv, ulterioar pn la com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate
Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n
spaiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonana magnetic nuclear
De obicei fr utilitate n faza acut
Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT
Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci etc.)
Echografia cranian
Determinarea devierii din linia median
Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine
Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii
morii cerebrale
Angiografie
n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida
EEG - Fr folos n faza acut
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea
donrii de organe
CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blast
asupra creierului
Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie
b
a
Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a) Aspect radiologic (b)
c
d
Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prin
mpucare. Hemoragie frontal bilateral
(a,b). Contuzie parietal i hemoragie
subarahnoidian (c,d). Aspecte CT
b
Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng.
Aspect radiologic (a, b)
VI.
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTICALE CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII
EPIDEMIOLOGIE
Accidente rutiere
Cderi de la nlime
Accidente de sport
Prin arme de foc/njunghieri
Diverse
46%
26%
11%
10%
7%
INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOAN CERVICAL
EXAMENUL NEUROLOGIC
Activitatea motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal
SEMNE CLINICE
Areflexie flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia antebraului
Priapism
oc neurogen
OCUL NEUROGEN
The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)
Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo
Multicentric
Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo
NASCIS II
motor
+10,7
+17,2
0,011
nepare
+5,9
+12,9
0,001
atingere
+4,6
+9,8
0,020
NASCIS II
COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)
Suprainf. plgii
Hemoragie GI
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral
subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal central - radiografie normal
fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE
Stabile
Instabile
subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral
fractura apofizar simpl
fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE
% cu deficit neurologic
3
19
11
17
27
56
61
NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare
C1
C2 (corp)
C2 (odontoida)
C3
C4
C5
C6
C7
Nr. fracturi
6
11
4
4
6
19
12
17
Total: 79
Lez. spinale
1
3
0
2
5
14
7
5
Fractura spnzuratului
spondiloliz traumatic a C2
fractur apofizar bilateral a C2
de obicei fr leziune spinal
edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii
Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal
poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)
b
Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)
Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului vertebral
fr linie de fractur vertical
Fractura corpului vertebral
de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)
Fractura n lacrim n flexie:
instabil
adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
Fractura n lacrim n extensie:
instabil n extensie
stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral
REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizarea
gtului n cadrul evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer
VII.
TRAUMATISMELE
TORACICE
TRAUMATISMELE TORACICE
Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE
PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Semne:
detresa respiratorie
deviaia traheei spre partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II
intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la
aspiraie
Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare
b
Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)
PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic
VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este necesar terapia chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,
oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie
mecanic +/- PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent
TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului
traumatic n care venele gtului sunt destinse
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei
chirurgicale
fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arter coronar sau perete ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre
pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace
RUPTURA DE AORT
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la
nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
tergerea sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
compresia bronhiei principale stngi
detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm
Restricie lichidian
Bronhodilatatoare n caz de wheezing
Contraindicat administrarea steroizilor
Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale
pulmonare
RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic
deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i
reexpansiona plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen
RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise
Semne:
disfagia
CONTUZIA MIOCARDIC
Are inciden rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T
negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de
ramur
Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid
intrapericardic
Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut
Tratament:
monitorizare cardiac 24-48 ore
lidocain pentru aritmii ventriculare
ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil
prin toracotomie i sutur
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN
(N SERVICIUL DE URGEN)
Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de
Urgen
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat
(indicaie de masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN
Intubaia i ventilaia pacientului
Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng
Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia
poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)
TORACOTOMIA DE URGEN
Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial
esuturile periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei
Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic
rapid
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM
(N SALA DE OPERAIE)
SUMAR
Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar
Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului
secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul secundar
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie
VIII.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
accidente de motociclet
cdere de la nlime
rzboiul din Vietnam
Mortalitatea:
traumatisme abdominale nchise
plgi mpucate
plgi nepate
7-20%
5-15%
7-14%
4-30%
5-15 %
1-2%
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu
abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat n:
Hipotensiune/oc cu:
leziune penetrant i hemoragie exteriorizat
lavaj peritoneal pozitiv
deteriorarea progresiv a strii pacientului
Distensie abdominal rapid
Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii
EXAMINAREA CLINIC
Sumarul de urin
sticksurile pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un
examen microscopic pentru hematurie
poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital
Transaminazele
SGPT i SGOT crescute n leziunile hepatice
SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare
nu sunt importante n majoritatea traumatismelor
Glicemia
se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a
exclude hipoglicemia)
Electrolii / uree /creatinin
de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien
renal sau la cei aflai sub tratament diuretic
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un
semn clinic
examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi
absente, reduse sau mascate):
traumatisme craniene / alterarea strii de contien
intoxicaie etanolic
intoxicaii medicamentoase
retardare mintal
pacient necooperant
leziuni de mduva spinrii
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda
vezical introduse n prealabil)
Traumatism nchis
Pacient instabil - posibil hemoragie intern
Suspiciune de ruptur de diafragm
Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
Pacient stabil
plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar
plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor
Angiografia
posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de
bazin
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiraie
ndeprteaz toxinele din stomac
Fig. 9.5. Leziune renal dreapt.
Extravazarea substanei de contrast
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia
n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum
IX.
TRAUMATISMELE
PELVIENE
INCIDEN I MORTALITATE
Hemoragia masiv
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice
HEMORAGII MASIVE
FRACTURA ACETABULULUI
Fr deplasare
Cu deplasare
FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri
pubiene i disjuncie a simfizei pubiene
1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale
Fractura Straddle
FRACTURILE ACETABULARE
Fracturi de buz posterioar:
cele mai comune
asociate cu luxaia posterioar a oldului
Fracturi centrale sau transverse
Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)
SUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare
Se vor trata leziunile asociate
Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc,
intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin
Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.
X.
TRAUMATISMELE
UROGENITALE
Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicat n activiti violente.
leziuni renale
leziuni ureterale
leziuni ale vezicii urinare
leziuni uretrale
leziuni genitale
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE
Ruptura intraperitoneal
necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i
introducerea unui cateter suprapubian
LEZIUNI URETRALE
Diagnosticate prin uretrografie
Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:
se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz
Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:
dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley
dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)
LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE
Traumatisme scrotale
Traumatisme peniene
Traumatisme labiale
TRAUMATISME SCROTALE
Posibil torsiune cauzat de traumatism
n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ecografic i consult urologic
n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu)
TRAUMATISME PENIENE
SEMNE I SIMPTOME
Hematurie
Debit urinar sczut sau absent
Mas abdominal
Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale
Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze
TRAUMATISME UROGENITALE
PIV Vs. CT
Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd
n cazul celor ureterale nu
CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie
CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n
plan sagital
SUMAR
La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile
introducerii sondei Foley
Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice
Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical