C U R S DE

ASISTEN
MEDICAL DE URGEN

TRAUMA

I.

ASISTENA DE URGEN
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT

MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENILOR TRAUMATIZAI
SECVENE DE BAZ N TRATAMENTUL PACIENILOR TRAUMATIZAI
Examinarea primar rapid
nceperea manevrelor de resuscitare
Examinarea secundar complet
Se va aprecia dac pacientul necesit intervenie chirurgical de urgen sau transfer la
o alt unitate medical specializat
Tratamentul definitiv
Reabilitarea
*Acest curs se va referi la primele patru puncte
MANEVRE SPECIFICE N ASISTENA
PACIENTULUI TRAUMATIZAT

Evaluarea primar i secundar

Deschiderea cilor aeriene i ventilaia
Intubaia orotraheal i nazotraheal
Instalarea unor linii intravenoase: periferice i centrale
Tehnici de imobilizare ale membrelor i a coloanei vertebrale
Instalarea unei linii intraosoase
Identificarea radiologic a leziunilor
Procedee chirurgicale: cricotiroidotomia, denudarea venoas, pericardiocenteza,
toracocenteza, drenajul toracic, lavajul peritoneal, anestezia local, sutura plgilor

DE CE ESTE IMPORTANT ASISTENA MEDICAL A TRAUMATIZATULUI?

Statistic anual (SUA):
60 milioane leziuni traumatice
30 milioane au necesitat asisten medical
3,6 milioane au necesitat spitalizare

 300.000 au determinat invaliditi

145.000 de decese
Trauma reprezint cea mai important cauz de deces n primele patru
decade de via
CARE ESTE SCOPUL ASISTENEI DE URGEN N TRAUM
Asistena medical de calitate acordat la timp determin creterea semnificativ a
cazurilor recuperate dup traum
Cadrele medicale trebuie s se implice n eforturile de prevenire a traumei

DECESELE CAUZATE DE TRAUM APAR N TREI MOMENTE IMPORTANTE

DUP TRAUMATISM
Primul moment important - de la cteva secunde pn la cteva minute dup
traumatism:
Datorit:
dilacerrilor esutului cerebral sau a etajului superior al mduvei spinrii
dilacerrilor cordului i a vaselor mari
Puini traumatizai cu astfel de leziuni pot fi salvai
Cel mai bun tratament este prevenirea
Al doilea moment important - de la cteva minute la cteva ore de la traumatism
Datorit:
hematoamelor subdurale sau epidurale
hemo- i pneumotoracelui
rupturilor de splin sau ficat
fracturilor pelviene
pierderilor masive de snge datorit fracturilor multiple
Aceti pacieni pot fi adesea salvai printr-o intervenie de urgen bine coordonat.
Al treilea moment important - de la cteva zile la cteva sptmni
Datorit:
Traumatismelor craniocerebrale severe
Sepsis
MSOF
Un tratament de urgen corespunztor poate preveni o parte din decesele din acest interval.
ASISTENA MEDICAL CARE SE ACORD TRAUMATIZATULUI MAJOR
DIFER DE CEA CARE SE ACORD PACIENTULUI STABIL DIN PUNCT DE
VEDERE MEDICAL
Pentru pacienii stabili medical secvena standard este:
anamneza, antecedentele medicale
examinarea fizic din cap pn n picioare
diagnosticul diferenial

 examinri paraclinice (laborator, radiologice etc.)

stabilirea diagnosticului final
Acest procedeu se modific complet n faa unui pacient traumatizat pentru a preveni
orice cauz care ar putea determina moartea acestuia.
TREI PRINCIPII ALE ASISTENEI MEDICALE
DE URGEN A TRAUMATIZATULUI
Dac pacientul are probleme sau leziuni multiple, se va trata prima cea care pune viaa
n pericol imediat.
Tratamentele corespunztoare nu trebuie ntrziate doar pentru c diagnosticul este incert.
Nu este necesar o anamnez amnunit pentru a ncepe evaluarea i tratamentul unui
pacient traumatizat.
IDENTIFICAREA LEZIUNILOR CARE PUN N PERICOL VIAA
TRAUMATIZATULUI
Leziunile care pun n pericol viaa traumatizatului sunt (aranjate n ordine descresctoare a severitii):
Obstrucia cilor aeriene - ucide cel mai rapid
poziia capului, snge, vomismente, corpi strini, compresiune extern
Absena respiraiei - ucide aproape imediat
pneumotorace, hemotorace, leziuni pulmonare
Absena circulaiei
Hemoragii (interne sau externe), leziuni ale inimii, aritmii
Procese expansive intracraniene
ABCDE N ASISTENA MEDICAL DE URGEN
A TRAUMATIZATULUI
Urmrii ntotdeauna urmtoarea secven:
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical!)
B - respiraia
C - circulaia (atenie la coloana cervical - controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic
E - expunerea la factori de mediu
Se va dezbrca pacientul complet pentru a fi examinat, dar se vor lua toate msurile
necesare pentru a nu deveni hipotermic.
EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua
evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime

SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN

A TRAUMATIZATULUI

Evaluarea iniial - examinarea primar rapid

Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv
PRINCIPIILE DE BAZ ALE EVALURII INIIALE

Corectarea situaiilor care pun viaa n pericol imediat (reanimarea) trebuie fcut
simultan cu examinarea primar.
nceperea tratamentului naintea stabilirii diagnosticului definitiv
COMUNICAREA DINTRE DEPARTAMENTUL DE URGEN I ECHIPA
MEDICAL DIN PRESPITAL
Asistena pacientului este mult mbuntit cnd exist o comunicare corespunztoare
ntre spital i prespital.
Raportul radio sau telefonic n ceea ce privete pacientul traumatizat trebuie s fie
scurt (sub 45 de secunde) i trebuie s fie dat ct mai precoce posibil naintea sosirii la spital.
CE INFORMAII TREBUIE S CONIN
RAPORTUL DIN PRESPITAL?

Numrul victimelor, vrsta i sexul lor

Mecanismul leziunilor
Leziunile suspectate
Semnele vitale
Manevrele de tratament efectuate
Timpul aproximativ pn la sosirea la spital
Precauii speciale de care trebuie s in cont personalul din spital:
contaminare cu materiale periculoase
pacient sau aparintor violent

PREGTIRILE CARE TREBUIE EFECTUATE N DEPARTAMENTUL DE

URGEN NAINTEA SOSIRII UNEI VICTIME CU TRAUM MAJOR
Alertarea unui personal special instruit
Eliberarea unui pat pentru victim
Aranjarea:
echipamentului pentru susinerea cilor aeriene, linii i.v. i soluii
perfuzabile, bandaje, catetere de pleurostomie i recipiente de colectare, snge
0 negativ

 Alertarea personalului de la:

radiologie, laborator, clinica ATI, unitile speciale de nursing i paz
Ideal ar fi, dac resursele permit, luarea de precauii universale pentru protejarea
personalului din departamentul de urgen mpotriva produselor biologice provenite de la
pacient: snge sau alte fluide.
Acest lucru implic:
protejarea ochilor (ochelari)
mnui
halate impermeabile
materiale protectoare pentru nclminte
Personalul de la radiologie va fi protejat suplimentar, prin utilizarea unor halate armate
cu plumb.
EXAMINAREA PRIMAR

A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)

B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?

Pacientul va fi examinat vizual imediat ce intr n sala de consultaie:

respir?
vorbete?
ce culoare au tegumentele?
sngereaz?
este corect imobilizat?
Se va obine o anamnez scurt:
mecanismul leziunilor
cnd a avut loc incidentul
Eliberarea cilor aeriene dac este necesar (atenie la coloana cervical)
se va introduce o cale orofaringian dac pacientul este incontient
Se va asista respiraia:
se va asculta cu stetoscopul toracele
pulsoximetrie
ventilaie asistat pe balon i masc la nevoie
oxigenare cu debit crescut pe masc la toi pacienii
Protejarea precoce a coloanei vertebrale cervicale:
imobilizai gtul la orice suspiciune de leziune a acestuia
guler cervical rigid
blocai capul bilateral i imobilizai fruntea

PACIENII LA CARE ESTE NECESAR IMOBILIZAREA PRECOCE

A COLOANEI VERTEBRALE CERVICALE
Stabilirea mecanismului leziunii:
cdere
accident de circulaie
lovitur cu un obiect dur la nivelul capului sau gtului
Stare de incontien
Dureri la nivelul gtului
Crepitaii sau diformiti ale prii posterioare a gtului
Alterarea strii de contien (alcool etc.)
CUM SE FACE EXAMINAREA PRIMAR?
(CONT.)
Circulaia:
verificarea pulsului, tensiunii arteriale, frecvenei respiraiilor
temperatura (dac se poate msura rapid)
se va verifica dac pacientul prezint hemoragii externe i se va face
hemostaz prin compresiune local
se va monitoriza pacientul determinndu-i-se ritmul cardiac
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
Cile aeriene:
manevre de deschidere a cilor aeriene
dac este incontient cale orofaringian
Respiraia:
ventilaie pe masc i balon
dac este necesar, manevra Heimlich
IOT dac ventilaia pe masc i balon este ineficient
INTUBAIA ENDOTRAHEAL DE URGEN
IOT efectuat cu capul pacientului susinut de un asistent i cu gtul n ax este cea mai
indicat.
Se poate efectua intubaie nazo-traheal dac:
se exclud fracturile nazale i faciale
se exclud coagulopatiile
Cricotiroidotomie dac nu se poate efectua IOT
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
n tulburrile circulatorii sau dac se suspecteaz pierderi masive de snge:

 se va monta cel puin o linie i.v. utiliznd o canul groas (cel puin 18G,
se prefer 16-14G)
se administreaz de preferin ringer lactat sau ser fiziologic
Soluiile vor fi administrate lent dac pacientul prezint TCC izolat, nchis.
Soluiile vor fi administrate foarte rapid dac pacientul este hipotensiv.
Transfuzie rapid cu snge 0 negativ (dou sau mai multe uniti dac exist o pierdere
masiv evident de snge sau hipotensiune sever).
RECOLTAREA DE PROBE BIOLOGICE
Grup sanguin i Rh
Amilaze, glicemie, electrolii, trombocite, tablou sangvin, creatinin, CPK,
nivelele serice de medicamente, testul de sarcin
Nivelul de toxine, n special alcoolemia
MSURILE DE REANIMARE CARE TREBUIE EFECTUATE N TIMPUL
EXAMINRII PRIMARE
(CONT.)
n cazul n care exist o sngerare masiv extern:
presiune direct pe plag cu un bandaj
rareori este necesar clamparea direct a unor artere lezate vizibile
pansamente sterile cu care se acoper orice fractur deschis sau viscer expus
garoul nu este aproape niciodat indicat
Dup examinarea toracelui:
dac se suspecteaz pneumotorace sufocant - toracostomie imediat cu ac
urmat de drenaj toracic
n caz de volet costal - stabilizarea lui folosind un leucoplast lat
n caz de penumotorace cu supap - se va nchide supapa cu pansament
i se va efectua drenaj toarcic
n caz de suspiciune de tamponad cardiac cu stop cardiac iminent pericardiocentez (rar indicat)
determinarea gazelor arteriale
COMPLETAREA EXAMENULUI PRIMAR
Dup ce examenul primar (ABC i msurile de resuscitare) a fost completat trecem la
examinarea secundar.
PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE
Dezbrcarea complet a pacientului pentru a permite examinarea amnunit a acestuia
- acest lucru poate presupune tierea hainelor dac micrile sunt dureroase pentru pacient.
Se vor folosi surse de cldur (radiatoare, pturi) pentru a proteja pacientul de hipotermie.
Se reevalueaz semnele vitale i se va msura temperatura dac aceasta nu s-a efectuat
n prealabil.

PRIORITILE EXAMINRII SECUNDARE

Examinare complet din cap pn n picioare
Sond nazogastric i/sau urinar (dac nu exist contraindicaii)
Radiografii - cele uzuale sunt radiografiile de torace, coloana cervical lateral, bazin
Se va decide dac sunt necesare i alte teste de laborator
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se evalueaz starea de contien - GCS

Se palpeaz scalpul (mnui)
Se examineaz timpanul
Se examineaz nasul i gura
Se palpeaz faa i mandibula
Se verific reacia pupilar i micrile oculare
Eventual se va efectua un fund de ochi, care nu ntotdeauna este de folos
EXAMENUL DIN CAP PN N PICIOARE

Se imobilizeaz capul i gtul:

se ndeprteaz gulerul cervical, se examineaz partea anterioar a gtului
i se verific poziia traheei
se palpeaz partea posterioar a gtului
se aplic din nou gulerul cervical
Se examineaz peretele toracic i claviculele prin percuie i palpare
Auscultaie pulmonar i cardiac
Palparea poriunii superioare a spatelui
Se ascult, se palpeaz i se percut abdomenul
Se palpeaz spatele
unghiurile costo-vertebrale, procesele spinoase, muchii paraspinoi
Se palpeaz bazinul
Se ntoarce pacientul n decubit lateral meninnd coloana vertebral n ax
Se palpeaz organele genitale

 Se face un examen vaginal i rectal:

se vor evalua eventualele leziuni de prostat
analiza scaunului cu tinctur de guaiac
Se palpeaz membrele
Se evalueaz articulaiile
Se palpeaz pulsul periferic i se msoar reumplerea capilar
Se evalueaz funcia tendoanelor
Se evalueaz statusul neurologic - GCS
Se evalueaz statusul mental/orientare (recunoaterea unor persoane, orientare n
spaiu i timp)
Examinarea nervilor cranieni II-XII
Examinarea motorie, senzorial i a reflexelor a tuturor celor patru membre
Se evalueaz coordonarea micrilor
EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII ADIIONALE
Imobilizarea i pansamentul plgilor
Curirea plgilor pentru o apreciere mai bun a profunzimii i extinderii lor
Corpurile penetrante adnci nu se extrag dect n sala de operaie (extragerea prematur poate da exsangvinare, dac corpul penetrant tampona un vas sangvin important).
EXAMINAREA SECUNDAR. CONSIDERAII FINALE
Trebuie avut n vedere efectuarea unei ECG pe 12 derivaii (n caz de hipotensiune,
traumatism toracic major, dureri toracice)
Radiografiile minime necesare (pentru un traumatism major al trunchiului) sunt:
coloan cervical lateral, craniu, bazin (se cer la efectuarea examenului secundar)
Radiografii ale tuturor prilor suspicionate de fractur
Teste adiionale la nevoie: lavaj peritoneal, CT, angiografie, ecografie
Sond nazogastric i urinar, dac nu sunt contraindicaii
CONTRAINDICAIILE SONDEI NAZOGASTRICE I URINARE
Sonda nazogastric:
fracturi nazale, mediofaciale, coagulopatii severe
n asemenea cazuri se introduce sond orogastric
Sonda urinar
suspiciunea leziunilor uretrale posterioare - snge n meatul urinar, prostat
nepalpabil, hematom perineal
DUP EFECTUAREA EXAMINRII SECUNDARE
Se va decide dac pacientul necesit transferul n alt clinic i se vor face demersurile
necesare.
Se va discuta cu aparintorii explicndu-li-se starea pacientului i leziunile descoperite.

 Dac pacientul este n continuare instabil sau necesit resuscitare n continuare, nu se

va prsi patul acestuia.
Se vor reevalua ct mai frecvent funciile vitale.
Se vor monitoriza: urina i oricare alte fluide care se dreneaz.
REZUMATUL EXAMINRII INIIALE
I. Examinarea primar/resuscitare
A, B, C, D, E
II. Examinarea secundar
radiografii, laborator, sond nazogastric i urinar
III. Reevaluare
diagnostic final
opiuni: lsare la domiciliu, internare ntr-o secie, internare la ATI, intrare n sala de
operaie, transfer la o alt clinic
DECIZII DE TRIAJ N ACCIDENTELE CU MULTIPLE VICTIME
TRAUMATIZATE
Capacitatea de asigurare a asistenei medicale este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii cu cele mai mari anse de supravieuire
se vor trata nti pacienii care necesit timpul cel mai scurt, personalul i
echipamentul cel mai puin
Capacitatea de asigurarea a asistenei medicale nu este depit de situaie:
se vor trata nti pacienii avnd funciile vitale ameninate i cei cu multiple
leziuni
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA IMPLICAIA MEDICO-LEGAL
Dac leziunea este datorat unei intenii suspectat criminale:
se vor anuna organele de poliie i judiciare
se vor pstra toat mbrcmintea i obiectele aparinnd victimei
hainele se vor tia evitnd zonele strpunse de cuit, gloane etc.
se va separa presupusul agresor de victim

II.

MANAGEMENTUL CILOR
AERIENE

IMPORTANA MANAGEMENTULUI CILOR AERIENE

Obstrucia cilor aeriene este cel mai rapid uciga al pacientului traumatizat
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna primul pas n asistena pacientului
traumatizat.
FACTORI DE RISC N OBSTRUCIA
Alterarea strii de contien:
Traumatisme cranio-cerebrale
Efectele alcoolului sau a drogurilor
Fracturile faciale
Traumatismele nchise ale gtului
Arsurile / inhalarea de fum
CAUZE COMUNE DE OBSTRUCIE

Poziia capului flexie

Snge
Vomismente
Corpi strini
Compresie extrinsec:
Hematoame ale gtului
Abcese ale gtului
Edem al pereilor cilor aeriene
SEMNELE OBSTRUCIEI CILOR AERIENE
Stare de incontien
Imposibilitate de a vorbi
Retracie
Sternal, costal, subcostal
Flux prin cile aeriene sczut sau inexistent

 Cianoz sau coloraie gri a tegumentului

Respiraie zgomotoas
Stridor
PRECAUII N MANAGEMENTUL CILOR AERIENE
Dac se suspecteaz o leziune de coloan vertebral cervical se va asigura
imobilizarea gtului n timpul manevrelor de deschidere a cilor aeriene
MANEVRE DE DESCHIDERE A CILOR AERIENE
Hiperextensia capului / ridicarea mandibulei
Nu se va efectua n caz de suspiciune de leziune de coloan vertebral
cervical
Subluxaia mandibulei
Aspiraia orofaringelui i a nazofaringelui
ndeprtarea corpilor strini orofaringieni cu pensa Magill
ntotdeauna se va administra oxigen n paralel cu manevrele de management al cilor
aeriene.
ADJUVANII SIMPLI AI CILOR AERIENE
Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)

a
Fig. 2.1. (a, b, c) Introducerea cii oro-faringiene
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale

Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene

VENTILAIA GUR LA MASC
Permite mbogirea aerului insuflat n oxigen
Cauze estetice
Scade potenialul apariiei infeciilor
SITUAII CARE NECESIT UN MANAGEMENT AVANSAT
AL CILOR AERIENE
Starea de contien alterat
Protecia cilor aeriene mpotriva aspiraiei sngelui sau a coninutului gastric
Traumatisme cranio-cerebrale care necesit hiperventilaie
Pacieni care necesit sedare sau anestezie n vederea efecturii tomografiei
computerizate sau a unei intervenii chirurgicale de urgen
Traumatisme majore ale peretelui toracic
Insuficien respiratorie
Necesitatea unei ventilaii mecanice prelungite
VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la:
masc (2 persoane)
canula de intubaie
Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
INTUBAIA ENDOTRAHEAL AVANTAJE
Protejeaz cile aeriene mpotriva aspiraiei
Faciliteaz ventilaia i oxigenarea
Permite aspiraia secreiilor din cile aeriene inferioare
Asigur o cale de administrare a medicamentelor resuscitrii cardio-pulmonare
Previne distensia gastric datorat ventilaiei
Protejeaz cile aeriene mpotriva edemului i compresiei

INTUBAIA ENDOTRAHEAL DEZAVANTAJE

Necesit instruire special i experien
Poate agrava obstrucia aerian preexistent (ex. epiglotita)
Poate determina leziuni locale (dini, limb, palat moale i dur)
Potenial de exacerbare a unei leziuni de coloan cervical
INTUBAIA OROTRAHEAL vs. NAZOTRAHEAL
Intubaia orotraheal este preferabil la:
Pacienii apneici
Fracturile medio-faciale
Pacienii cunoscui cu coagulopatii
Intubaia nazotraheal se efectueaz la:
Pacienii cu respiraie spontan pstrat
Pacienii cu gt scurt i gros
Oricare dintre tehnici se poate utiliza la pacienii cu suspiciune de leziune de coloan
vertebral cervical cu condiia ca gtul s fie imobilizat.
PREGTIREA PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Aspirator pregtit i funcional
Sond rigid Yankauer
Sond de aspiraie flexibil
Se va alege o canul de intubaie de dimensiuni potrivite pacientului
Se vor pregti nc dou canule, una mai mic i una mai mare dect cea
aleas pentru intubaie
Mandren i sering
Verificarea echipamentului
Becul laringoscopului, sistemul de balonae a canulei de intubaie
Balon de ventilaie cu masc legate la oxigen
Medicaie necesar pregtit n seringi etichetate
Stetoscop
ALEGEREA DIMENSIUNII CANULEI DE INTUBAIE
Pentru adulii cu constituie mic 7,0, 7,5
Pentru adulii cu constituie mare 8,0, 8,5, 9,0
Copii:
Formula 16 + vrsta n ani, mprit la 4
Diametrul canulei trebuie s corespund cu diametrul degetului mic
Pentru intubaia nazotraheala se va alege o canul cu diametrul cu 0,5 1 mm mai mic
dect al canulei care s-ar utiliza pentru intubaia orotraheal.

PRECAUII LA INTUBAIA ENDOTRAHEAL

Nu se va efectua dac pacientul nu este sedat corespunztor
Dac personalul medical nu este calificat n efectuarea intubaiei se va prefera ventilarea pacientului pe masc i balon.
LINII DIRECTOARE GENERALE PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Dac este necesar, trebuie efectuat ct mai precoce posibil
Va fi efectuat de cea mai experimentat persoan din echipa medical
Dac nu se reuete intubaia n cel mult de 30 de secunde se va ntrerupe manevra i se
va ventila pacientul cu masc i balon.
UTILIZAREA MEDICAIEI PENTRU EFECTUAREA INTUBAIEI
(INDUCIA RAPID)
Dac pacientul este incontient i nu rspunde la stimuli, de obicei nu este necesar
utilizarea medicaiei (exceptnd eventual xilina).
Complicaiile sunt reduse prin utilizarea corespunztoare a medicaiei sedative i a celei
relaxante.
COMPLICAIILE INTUBAIEI ENDOTRAHEALE
Intubaia esofagian determin decesul pacientului dac nu este recunoscut la timp
Intubaia unei bronhii determin atelectazia plmnului contralateral
Pneumotoracele
Hemoragie orofaringian
Leziuni de corzi vocale
Fracturi dentare fragmentele dentare pot fi aspirate n cile aeriene inferioare
Vrsturi aspiraie bronic
Deplasarea unei leziuni cervicale instabile
INDUCIA RAPID PENTRU INTUBAIA ENDOTRAHEAL
Oxigen preoxigenarea pacientului
Xilin 1 1,5 mg/kgc i.v. (pentru prevenirea creterii presiunii intracraniene n
timpul intubaiei)
Diazepam sau midazolam 0,3 0,7 mg/kgc i.v.
Succinilcolin 1mg/kgc i.v.
Presiune cricoidian (manevra Sellick) pentru prevenirea aspiraiei bronice
Intubaia
Not: De obicei medicamentele se administreaz la un interval de 2 minute ntre ele,
pentru a avea timp s-i fac efectul.

CONTRAINDICAIILE ADMINISTRRII SUCCINILCOLINEI

Hiperpotasemie
Arsuri
Distrofie muscular / alte boli musculare
Not: se poate utiliza Ketamina (1 2 mg/kgc i.v.) dac succinilcolina este contraindicat (ketamina determin creterea presiunii intracraniene i intraoculare).
ETAPELE NTUBAIEI ENDOTRAHEALE
Pregtirea echipamentului
Preoxigenare
Administrarea medicaiei
Intubaia endotraheal i umflarea balonaelor
ncetarea manevrei Sellick
Ventilaia
Auscultaia toracelui pentru verificarea corectitudinii intubaiei
Plasarea capnografului
Fixarea canulei de intubaie
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei
REEVALUAREA PACIENTULUI INTUBAT ENDOTRAHEAL
Auscultaia toracelui dup fiecare mobilizare a pacientului
Se va nota n foaia de observaie a pacientului cifra de pe canula de intubaie care se
afl n dreptul comisurii bucale
Pulsoximetrie continu
Imobilizarea minilor pacientului, dac acesta este combativ sau dac ncearc s-i
scoat canula de intubaie
Aspiraie frecvent prin canula de intubaie
Msurarea, la 6-8 ore a presiunii aerului din balonae (trebuie s fie < 25 mm Hg)
ALTE TEHNICI AVANSATE
Masca laringian

Fig. 2.3. Masca laringian

 Cricotirostomia cu ac (minitraheostomia cu ac)

a

Fig. 2.4. (a, b, c) Introducerea mtii laringiene

INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale
Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i
un cateter i.v.).
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,
timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical

Fig. 2.5. (a, b) Minitraheotomia cu ac

TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CHIRURGICALE
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Incizia orizontal a tegumentului i membranei cricotiroidiene
Introducerea unei canule de traheostomie de 6 6,5 mm i umflarea balonaului
Auscultaia pulmonar i abdominal
Fixarea canulei
Radiografie toracic pentru verificarea poziiei canulei
TEHNICA ASPIRAIEI TRAHEOBRONICE
Se va regla presiunea aspiratorului ntre 80 120 mm Hg
Se va preoxigena pacientul cu oxigen 100% timp de 3 5 minute
Se vor utiliza mnui sterile
Se va introduce sonda de aspiraie prin canula de intubaie
Se va aspira retrgnd treptat sonda de aspiraie
Se va limita timpul de aspiraie la maximum 10 secunde

SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical.
Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene.
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.

III.

OCUL

DEFINIII
Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice

RECUNOATEREA I MANAGEMENTUL OCULUI

Pacientul n oc poate prezenta numai semne discrete
Identificarea cauzei este de obicei mai puin important dect nceperea tratamentului
Scopul este de a reface perfuzia i de a corecta starea de oc
Este important a se face o reevaluare frecvent a rspunsului la tratament
MECANISMELE COMPENSATORII ALE ORGANISMULUI
N STARE DE OC
Creterea debitului cardiac prin tahicardie
Creterea aportului de oxigen prin tahipnee
Eliberarea mediatorilor vasoactivi
Greuri
Vasoconstricie periferic
Tegumente reci, umede, tensiune diastolic ridicat, diurez redus
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc
TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic

PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE
Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie
Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)

COMPARAIE NTRE CELE PATRU STADII

ALE OCULUI HEMORAGIC
STADIUL I
Pierdere:
< 750 ml
Simptome SNC:
uor anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: normal
Respiraii:
14 - 20 / min.
Puls:
< 100 / min
Diurez (ml/or): 30
Tratament:
cristaloide (3:1) IV

STADIUL II
Pierdere:
750 - 1500 ml
Simptome SNC:
moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii:
20 - 30 / min
Puls:
> 100
Diurez:
20 - 30 ml / or
Tratament:
cristaloide; eventual snge
STADIUL III
Pierdere:
1500 - 2000 ml
Simptome SNC:
anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
Respiraii:
30 - 40 / min
Puls:
> 120 / min
Diurez:
5 - 15 mL / or
Tratament:
cristaloide;
snge
STADIUL IV
Pierdere:
> 2000 ml
Simptome SNC:
letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii:
> 40 / min.
Puls:
> 140 / min
Diurez:
neglijabil
Tratament:
lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical

VARIAII ALE MANIFESTRILOR CLINICE

N CELE PATRU STADII DE OC
Progresiunea semnelor i simptomelor nu este ntotdeauna concordant cu gravitatea
ocului.
Unii aduli, n special cei tineri, n stadiile II sau III de oc pot prezenta puls normal sau
chiar bradicardie.
Copiii pot rmne n faza de oc compensat pn aproape de stadiul preterminal IV.

SECVENA DE EVALUARE A PACIENTULUI OCAT

Cile aeriene
Respiraia
Oxigenare
Ventilaie
Circulaia
Oprirea hemoragiei externe prin presiune direct
Reumplere volemic
Evaluarea existenei unui oc obstructiv
pneumotorax sufocant - ac de toracostomie
tamponad cardiac - pericardiocentez
REUMPLEREA VOLEMIC RAPID
Recoltare de snge pentru grup i Rh
Canul IV ct mai mare posibil (> 18G)
Se vor pune 2 linii IV n stadiile III i IV
Perfuzia complet deschis:
Folosete o linie IV cu picurtor voluminos
Pot fi necesare manete de presiune
Se folosete n general Ringer lactat:
dac pacientul prezint hiperpotasemie se folosete ser fiziologic
de asemenea se prefer ser fiziologic dac linia IV se va folosi pentru
transfuzie
Nu folosi vasopresoare - trateaz cu fluide!
CI ALTERNATIVE DE ACCES VASCULAR N TRATAMENTUL OCULUI
Vena periferic la membrele superioare; preferat la majoritatea pacienilor (de evitat n
caz de suspiciune a unei fracturi de membru)
Vene centrale
Vena subclavie sau jugular intern accesibile chiar n oc de gradul IV (un astfel de
abord poate provoca pneumotorax-radiografie toracic de control)
Vena femural; uor i mai sigur de plasat (n caz de plag abdominal fluidul
poate extravaza n abdomen)
Linia intraosoas - la copii; poate fi utilizat i la adult
Intraperitoneal
ALTE PROCEDURI DE RESUSCITARE N OCUL SEVER
Transfuzie de snge
1. Grup 0, Rh negativ - dac este necesar imediat
2. Izogrup - dac este necesar n mai puin de 15 minute
3. Izogrup, izoRh
Toracotomie stng de urgen, pericardiotomie, clampaj de aort

 Autotransfuzie
n caz de drenaj toracic pozitiv
INDICAIA TRANSFUZIEI DE URGEN CU SNGE 0 NEGATIV
Puls nepalpabil la sosire
Pacieni numeroi cu indicaii de transfuzie de urgen
Deteriorarea rapid a strii pacientului sau pierderea extern, rapid a unui volum mare
de snge cnd nu este disponibil transfuzia izogrup
INDICAII PENTRU TRANSFUZIE IZOGRUP I IZOGRUP, IZORh
Izogrup: sunt necesare ntre 5-10 min. pentru procurarea lui de la centrul de transfuzii
transfuzii de urgen care pot atepta 10 minute dar nu o or
Izogrup, izoRh: sunt necesare ntre 45 - 60 minute
pacient suficient de stabil pentru ca transfuzia s poat fi ntrziat
45 - 60 minute
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III
se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin
edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie
fluide intravenoase i adrenalin
ocul septic:
poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
pacientul poate fi febril sau hipotermic;
se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea
focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
tratai cu trombolitice sau embolectomie
ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac
Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie

sau a unei cderi de la nlime)

Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism
toracic major)
Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)
ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos
simpatic
determin staz venoas i vasodilataie periferic
frecvent bradicardie
se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
ocul spinal
Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)
Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale
Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment
Poate ajuta la:
reducerea sngerrii n fracturile pelviene
fractura cominutiv de femur
tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
tratamentul ocului anafilactic
CONTRAINDICAIILE FOLOSIRII MAST
Sarcina
Evisceraiile
Suspiciunea unei rupturi de diafragm
Presiunea intracranian crescut
Lipsa controlului hemoragiilor provenite din regiuni ale corpului (torace) neacoperite
de MAST
Edem pulmonar
MSURAREA PVC LA PACIENII OCAI
PVC msoar capacitatea inimii drepte de a accepta o ncrcare volemic
Linia venoas central nu este necesar la majoritatea traumatizailor

 Msurarea PVC ajut n cazul pacienilor cu:

disfuncie cardiac preexistent (ICC)
pace-maker implantat
oc neurogen
contuzie miocardic
suspiciune de tamponad cardiac
SEMNIFICAIA PVC LA TRAUMATIZAI
Sczut (< 6 mm Hg) - hipovolemie
fluide IV sau transfuzie
Crescut (> 15-18 mmHg)
hipervolemie (supratransfuzie)
insuficien cardiac dreapt (infarct)
tamponad cardiac
afeciuni pulmonare
pneumotorace sufocant
poziionarea greit a cateterului
vasopresoare sau MAST
MONITORIZAREA PACIENTULUI OCAT
Rspunsul la terapie este interpretat n funcie de:
Statusul mental i capacitatea de comunicare ale pacientului
Puls, T.A., frecvena respiraiilor
Diurez (trebuie s fie cel puin 1 ml/kg/or sau 30 ml/or la adult)
Reumplerea capilar, perfuzia periferic
PVC
Date de laborator (mai puin importante comparativ cu semnele clinice)
REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav
Ureea seric
poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazul
unor hemoragii digestive superioare
creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici)
Leucograma
normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic

 Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
de obicei nu necesit tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
cea mai frecvent cauz
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
CAUZE DE EEC N TRATAMENTUL OCULUI
Pierdere nesesizat de fluide
Probleme de ventilaie
Distensia gastric acut (se trateaz prin aspiraie gastric)
Tamponada cardiac
IMA
Cetoacidoza diabetic
Criza Addisonian
ocul neurogen
Hipotermia
Efectul medicamentelor sau toxicelor

REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical
de urgen

TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum n SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internri/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
CAUZELE DECESELOR N TCC
Exanguinarea
rar, dar poate s apar n cazul unor leziuni majore ale scalpului
Depresie respiratorie / cardiac
datorit compresiei trunchiului cerebral
Reducerea perfuziei cerebrale datorit HIC prin:
efect de mas
edem cerebral difuz
PERFUZIA VASCULAR CEREBRAL

 Presiunea de perfuzie cerebral = diferena dintre presiunea

arterial/capilar i presiunea intracranian
Creterea presiunii intracraniene duce la scderea presiunii de perfuzie cerebral
Cu excepia situaiei n care crete i TA, efect limitat de dezvoltarea
edemului cerebral
Msurile terapeutice care scad presiunea intracranian tind s creasc perfuzia cerebral.
DATE ANAMNESTICE NECESARE

Se vor obine DUP efectuarea ABC - ului

Ora accidentului; tipul sau sursa leziunii
Capul fixat sau mobil n momentul leziunii
Traumatisme secundare ale capului
Pierderea strii de contien
Greuri
Simptome neurologice
Consum de alcool / droguri
Factori de mediu (de ex.hipotermia)
Antecedente de TCC sau de boli neurologice
Medicaia curent i alergii
NIVELUL DE CONTIEN

Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului
cu TCC.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
INTERPRETAREA SEMNELOR VITALE
Semne de oc (TA sczut, tahicardie)
de obicei din alte cauze, rar din cauza hemoragiei de scalp
Bradicardie i HTA
pot fi cauzate de un reflex Cushing indicnd o hipertensiune
intracranian
Tahicardie aprut brusc i hipotensiune arterial
Iminen de angajare
Bradipneea
Semn precoce de HIC
Respiraia Cheyne Stokes sau respiraia central neurogen
Leziune de trunchi cerebral
Tulburrile respiratorii nu trebuie s ajung s fie observate ntruct pacientul trebuie
intubat i hiperventilat precoce.

 Temperatura pacientului trebuie monitorizat deoarece hipertermia poate deteriora

statusul cerebral.
EXAMENUL OBIECTIV INIIAL
Evaluarea nivelului strii de constien face parte din examinarea primar
Celelalte elemente care trebuie evaluate la cap fac parte din examinarea secundar
EXAMENUL SCALPULUI
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate,
deformri, crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan
vertebral cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz
pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, meninnd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare major:
sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea
scalpului.
URECHILE
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
Nasul, gtul i faa
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru
(semnul inelului indicnd LCR)
OCHII
Pupile >> mrimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)

COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC

Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
GCS - GLASGOW COMA SCORE

Deschiderea ochilor
Spontan
La stimul verbal
La stimul dureros
Absent
Cel mai bun rspuns verbal
Orientat
Confuz
Cuvinte
Zgomote
Absent
Cel mai bun rspuns motor
Rspunde la comand
Localizeaz stimulul
Retrage la stimul dureros
Flexie la durere (decorticare)
Extensie la durere (decerebrare)
Absent
Punctaj maxim
Punctaj minim

4
3
2
1
5
4
3
2
1
6
5
4
3
2
1
15
3

UTILIZAREA GCS PENTRU STABILIREA SEVERITII

TRAUMATISMULUI CRANIO-CEREBRAL
SEVER
MEDIU
MINOR

GCS <= 8
GCS = 9 - 12
GCS = 13 - 15
DEFINIREA COMEI

PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com

IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS

Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
SEMNE OBIECTIVE CE SUGEREAZ EXISTENA
UNUI PROCES EXPANSIV INTRACRANIAN
Com i midriaz fix unilateral
Slbiciune lateralizat a extremitilor
Poziii deosebite (n special dac exist asimetrie)
Decorticare (flexie de la nivelul cotului)
Decerebrare (extensie de la nivelul cotului, membrele inferioare extinse de
la nivelul genunchiului)
SEMNE CARE SUGEREAZ UN TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL SEVER

Anizocorie
Rspuns motor lateralizat sau slbiciune
Traumatism deschis cu scurgere de LCR sau cu expunere de esut cerebral
Fractur cranian cu nfundare sau deschis
Deteriorarea statusului neurologic
Coma
TRATAMENTUL DE URGEN A TRAUMATISMELOR
CRANIO-CEREBRALE MAJORE

Pentru oricare pacient n com sau care prezint alte semne de TCC major,
managementul const din intubaie endotraheal (cu inducie anestezic rapid, dac starea
pacientului i timpul permit) cu hiperventilaie i administrare de volum n caz de oc
Hiperventilaia reduce pCO2 ceea ce determin vasoconstricie cu reducerea HIC
Optim este meninerea unei normocapnii
REEVALUAREA PACIENTULUI CU TRAUMATISM CRANIO-CEREBRAL
Reevaluarea frecvent este important pentru detectarea modificrilor strii
pacientului
Semnele deteriorrii neurologice semnificative:
GCS scade cu dou sau mai multe puncte
Crete intensitatea cefaleei
Crete diametrul unei pupile
Instalarea unui deficit motor unilateral

SECVENA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMUL

CRANIO-CEREBRAL MAJOR

ABC - evaluarea primar

Intubaia endotraheal - Hiperventilaie
Imobilizarea coloanei vertebrale cervicale
Reanimarea dac pacientul este n oc
Hemostaza n cazul sngerrilor din scalp (compresiune direct)
Determinarea altor cauze de com/obnubilare
Completarea examinrii neurologice i examinarea secundar
Efectuarea examinrilor radiologice i computer tomografice necesare
Se va decide dac este necesar transferul ntr-un centru de neurochirurgie sau de traum
Tratamentul HIC / edemului cerebral
Tratamente secundare
EVALUAREA RAPID PENTRU ALTE CAUZE
DE ALTERARE A STRII DE CONTIEN

Hipoxia
Iniial toi pacienii se vor trata cu O2 la flux mare
Se vor verifica pulsoximetria i gazele arteriale
Se va msura nivelul de carboxihemoglobin (n caz de inhalare de fum)
Hipoglicemia
Se va msura glicemia i se va trata cu Glucoz 33% dac < 70mg/dl
Hiper- sau Hipotermia
Corectarea rapid a temperaturii
Alcool + / - droguri
Se va verifica nivelul dar nu se va considera ca factor determinant al comei
dect prin excludere.
Hiperventilaie cu meninerea pCO2 ntre 28 32 mmHg

Restricie lichidian: dac pacientul nu este n oc i nu exist pierderi lichidiene

Manitol 1g/kg IV +/- furosemid 1mg/kg
Barbituricele: fenobarbital 10-20 mg/kg IV doz de ncrcare sau pentobarbital 3-6 g / kg IV
Steroizii se administreaz numai dac este asociat i o leziune de coloan vertebral
Monitorizarea tensiunii intracraniene
TRATAMENTE SECUNDARE

Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este
penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut
cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam

 0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de

diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI

De obicei se sutureaz ntr-un singur strat

Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE

Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de
leziuni cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i
pacientul prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat
(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz
anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a

Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fractur parietal (b)
FRACTURILE DE BAZ DE CRANIU
Nu se vd bine pe radiografii
CT indicat pentru evaluarea leziunilor cerebrale
Semne:
Echimoze periorbitale (ochii de raton)
Semnul Battle
Scurgere LCR
Hemotimpan

Fig. 5.2. Semnul Battle

Fig. 5.3. Hematoame periorbitale

Fig. 5.4. Sond nazogastric n parenchimul cerebral (Aspecte CT)

Surditate prin leziune de nerv auditiv
De obicei nu necesit intervenie neurochirurgical (eventual tardiv pentru refacerea
durei n cazul scurgerii LCR).
CONTUZIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
INDICAIILE EXAMINRII CT
Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic

Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
LEZIUNEA AXONAL DIFUZ

Reprezint o distrugere difuz (de obicei prin rupere) a neuronilor de la nivel cerebral
Se manifest prin com profund
Mortalitate ridicat i prognostic rezervat
Nu exist tratament specific n afara celui pentru HIC
HEMATOAMELE INTRACRANIENE

Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical

Unele nu necesit intervenie neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,
+/- dilacerarea cerebral
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).

Fig. 5.5. Hematom subdural (Aspect CT)

HEMATOMUL EPIDURAL
Puin frecvent - (0.5-5 % din traumatismele cranio-cerebrale care au necesitat internare)
Adesea este cauzat de lezarea arterei meningiene medii
Prezentarea clasic (1/3 din cazuri):
Pierderea strii de contien la impact urmat de un interval de
cteva minute ore n care starea de contien este reluat, cu alterarea ei
progresiv, ulterioar pn la com
Craniotomie de urgen cu evacuarea hematomului i ligatura arterei lezate

Fig. 5.6. Hematom epidural

Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)

Mortalitate 10 - 50 % (prognostic mai bun dect n cazul hematomului subdural datorit frecvenei mai mici a leziunilor cerebrale asociate)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile

Fig. 5.8. Hematom intraparenchimatos

 Intervenia chirurgical este indicat dac hematomul este mare, progresiv, sau asociat
cu edem cerebral semnificativ.
Risc crescut de convulsii
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n
spaiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
ALTE TEHNICI DIAGNOSTICE
Rezonana magnetic nuclear
De obicei fr utilitate n faza acut
Nu evideniaz leziunile osoase i sngele proaspt, ca examinarea CT
Contraindicat dac pacienii au materiale metalice implantate (clipsuri,
copci etc.)
Echografia cranian
Determinarea devierii din linia median
Nu vizualizeaz bine coleciile sangvine
Scanarea cerebral cu izotopi radioactivi
Pentru determinarea lipsei de perfuzie cerebral n vederea declarrii
morii cerebrale
Angiografie
n cazul suspiciunii de leziune de arter carotida
EEG - Fr folos n faza acut
LEZIUNILE CEREBRALE PENETRANTE
Pacienii cu leziuni penetrante fatale necesit resuscitare cardio-pulmonar n vederea
donrii de organe
CT indicat chiar n plgile mpucate tangeniale pentru excluderea efectului de blast
asupra creierului

Fig. 5.9. Plag penetrant temporal

dreapt (cuitul trece prin spatele
orbitei oprindu-se n nazo-faringe)

 Convulsii post-traumatice pot aprea n 50% din cazuri de aceea se indic medicaie
profilactic (diphenylhydantoin sau fenobarbital)
Toi necesit antibioterapie
b
a

Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a) Aspect radiologic (b)

Fig. 5.11. Plag mpucat fronto-parietal stng (a, b)

Aspect radiologic (c, d)

c
d
Fig. 5.12 Traumatism cranio-cerebral prin
mpucare. Hemoragie frontal bilateral
(a,b). Contuzie parietal i hemoragie
subarahnoidian (c,d). Aspecte CT

SCHEMA DE MANAGEMENT N TRAUMATISMELE CRANIO-CEREBRALE

TCC sever
Resuscitare
CT
Consult neurochirurgical
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
TCC moderat (GCS 9 - 12)
Reanimare
CT
Internare n spital pentru observaie
TCC minor
Se va decide dac este nevoie de examen CT
Observare minimum 2 ore se va considera internarea pe timpul nopii i
reevaluare a II-a zi
n caz de fracturi deschise sau nfundate:
Reanimare
Radiografii
CT
Consult NCH
Pregtire pentru intervenie neurochirurgical
CONSIDERAII CU PRIVIRE LA TRANSFERUL INTERSPITALICESC
Dac pacientul este cu leziuni severe va necesita transfer la un spital cu secie de
neurochirurgie

b
Fig. 5.13. Plag mpucat cu alice hemifaa stng.
Aspect radiologic (a, b)

Se va lua legtura cu neurochirurgul naintea transferului pentru a obine acceptul de

transfer
CT sau alte examinri nu trebuie s ntrzie transferul dac exist criterii clinice de
transfer

Fig. 5.14. Traumatism cranio-cerebral prin mpucare cu alice.

Aspect radiologic

Fig. 5.15. Traumatism cranio-cerebral rapnel frontal.

Aspect radiologic
Se va decide dac este necesar administrarea de Manitol, furosemid, anticonvulsivante naintea i n timpul transportului
Se vor trimite toate documentele medicale mpreun cu pacientul
Se va asigura un personal calificat de nsoire!
SUMAR
ABC
Fluide agresiv n caz de soc
Evaluarea strii de contien
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar

VI.
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTICALE CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII
EPIDEMIOLOGIE

12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA

12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese n spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE

Accidente rutiere
Cderi de la nlime
Accidente de sport
Prin arme de foc/njunghieri
Diverse

46%
26%
11%
10%
7%

INDICAIILE RADIOGRAFIEI DE COLOAN

CERVICAL N TRAUM

n funcie de mecanismul traumatismului

Durere la nivelul gtului
Sensibilitate la palpare
Percepie sczut a durerii:
traumatism cranian
consum de alcool sau droguri
retardare mintal
copiii sub 2 ani
Traumatism penetrant
Simptome sau semne neurologice
Prezena unor leziuni mai dureroase care distrag atenia pacientului

INCIDENELE RADIOGRAFIILOR DE
COLOAN CERVICAL

3 incidene: lateral + odontoid + AP

5 incidene: cele trei de mai sus + oblic stng i dreapt
Cele 3 incidene sau cele 5 incidene de mai sus + flexie/extensie
Incidena Swimmer pentru vertebrele cervicale joase
CT
Tomografie convenional
RMN

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Inciden lateral.
Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Inciden
occipitomental. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Inciden anteroposterioar. Aspect normal

Fig. 7.1. Radiografie de coloan

vertebral cervical. Inciden
oblic. Aspect normal

MITUL FRACTURII CERVICALE ASCUNSE

Revzut de Hollamn i Wuerz: Amer. Journal Emer. Med., Nov 1992; 10(6): 611-612
Toate cazurile raportate ca fiind ascunse (cu excepia a dou cazuri slab
documentate) au prezentat leziuni intracraniene, intoxicaii, dureri ale gtului i/sau semne
neurologice
Dou studii prospective mari au artat lipsa fracturilor cervicale la pacieni care nu au
prezentat nici unul din semnele prezentate la Indicaiile radiografiilor de coloan cervical
n traum
INDICAIILE CT N CAZUL TRAUMATISMELOR CERVICALE

Vizualizare slab a vertebrelor cervicale joase pe radiografia lateral

Fracturi cu deplasare ale corpului vertebral
Suspiciuni de fracturi posterioare ale coloanei vertebrale
Suspiciunea de fractur neconfirmat radiografic
INDICAIILE TOMOGRAFIEI CONVENIONALE

Suspiciune de fractur de apofiz odontoid

CT artefactat de obiecte metalice
Suspiciunea fracturii suprafeelor articulare
Pacient supraponderal (peste 120 kg) ce nu poate fi examinat CT
INDICAII PENTRU INCIDENELE
FLEXIE / EXTENSIE

Subluxaie fr fractur evident

Edemaierea esutului moale prevertebral, fr fractur evident
Leziune a mduvei spinrii fr aspect radiografic i CT de fractur
Durere persistent la nivelul gtului cu radiografii normale
EXAMENUL CLINIC

ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)

Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiunea
cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului
Examenul clinic va pune n eviden:
durere/sensibilitate
deformri
edeme/echimoze
spasm muscular
poziie anormal a capului
devierea traheei sau hematom

EXAMENUL NEUROLOGIC

Activitatea motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal
SEMNE CLINICE

Areflexie flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia antebraului
Priapism
oc neurogen
OCUL NEUROGEN

Se datoreaz scderii aciunii simpaticului

Este o vasodilataie periferic cu staz venoas
Hipotensiunea este asociat cu bradicardia
Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin
Metilprednisolon i.v.
OCUL SPINAL

Este o leziune electric sau de depolarizare

NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale
Apare imediat dup leziune
Manifestri:
plegie
scderea reflexelor
Recuperare total la unii pacieni
TRATAMENTUL FRACTURILOR CERVICALE I LEZIUNILOR SPINALE
Imobilizare cu guler cervical
Se evit traciunea sau compresia
Se efectueaz radiografii ale restului coloanei (toracic i lombar) dac exist
tulburri senzoriale
Se administreaz fluide i.v. i ageni vasopresori alfa agoniti n cazul ocului neurogen
Antibiotice n cazul fracturilor deschise
Consult/internare NCH, ortopedie
Steroizi n doze mari

EFICIENA DOZELOR MARI DE STEROIZI

The Second National Acute Spinal Cord Injury Study (NASCIS II)
Rezultate publicate n New Eng.J.Med. 1990, 322, 1405-1411
Studiu prospectiv, randomizat, dublu orb cu control placebo
Multicentric
Se compar doza mare de metilprednisolon cu naloxon i placebo

NASCIS II

Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo

Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore
Lot: 487 pacieni (84% brbai)
Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni
sensibilitatea la nepare
sensibilitatea la atingere fin
funcia motorie
NASCIS II
TRATAMENTE

Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)

Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore)
Placebo 170 pacieni
MODIFICAREA SCORURILOR DUP 6 LUNI
Placebo
Metilpredn.
Val. p

motor
+10,7
+17,2
0,011

nepare
+5,9
+12,9
0,001

atingere
+4,6
+9,8
0,020

NASCIS II
COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)
Suprainf. plgii
Hemoragie GI

Metilpr. Naloxon Placebo Val.p

7,1
3,3 3,6
0.21
4,5
2,0 3,0
0.44
NASCIS II
REZULTATE

Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:

mbuntire semnificativ fa de placebo
evident la 6 sptmni i la 6 luni
evident pentru leziuni complete i incomplete

 Naloxon n primele 8 ore:

nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo
Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:
nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo
NASCIS II
CONCLUZII
Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or
timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de
la producerea traumei
INDICAIILE INTERVENIEI CHIRURGICALE DE URGEN N LEZIUNILE
COLOANEI CERVICALE
Sindromul mduv anterioar acut
Nivel ascendent a deficitului neurologic
Fracturi cominutive (deschise)
prin arm de foc
traumatisme penetrante
asocierea cu traumatism faringian posterior
Fractur de apofiz cu simptome de rdcin nervoas
Leziune de arter vertebral
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRAFIA LATERAL
Cele 7 vertebre cervicale i prima toracal
3 linii:
marginea anterioar a corpurilor vertebrale
marginea posterioar a corpurilor vertebrale
marginea anterioar a apofizelor spinoase
Spaiul prevertebral: de la C2 la C4 <5 mm, sub C4 < 22 mm
Spaiul predental: la aduli <3 mm, la copii <5 mm
Structura osoas
esuturile moi
Craniul
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP

Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral

CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM

Flexie

subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal central - radiografie normal
fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE

Stabile

Instabile

subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral
fractura apofizar simpl
fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie
SEMNE CERTE DE INSTABILITATE

Fracturi ale tuturor elementelor, anterioare sau posterioare

Deplasarea orizontal >3,5 mm a corpului vertebral
Angulare cifotic > 11 grade

INCIDENA LEZIUNILOR SPINALE N TRAUMATISMELE

COLOANEI VERTEBRALE
Tipul leziunii
Fractura corpului vertebral
Fractura elementelor posterioare
Fractura elementelor posterioare i
a corpului vertebral
Luxaie
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
Luxaie cu fractura corpului vertebral
Luxaie cu fractura elementelor posterioare
i a corpului vertebral

% cu deficit neurologic
3
19
11
17
27
56
61

NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare
C1
C2 (corp)
C2 (odontoida)
C3
C4
C5
C6
C7

Nr. fracturi
6
11
4
4
6
19
12
17
Total: 79

Lez. spinale
1
3
0
2
5
14
7
5

TRAUMATISMELE DE COLOAN CERVICAL

Fractura Jefferson
fractur cominutiv a atlasului
fractur ntre arcurile anterior i posterior a C1
ruptura ligamentului atlantoid transvers
instabil

Fig. 7.5. Fractur Jefferson

 Fractura spnzuratului
spondiloliz traumatic a C2
fractur apofizar bilateral a C2
de obicei fr leziune spinal
edemul esuturilor moi prevertebrale poate determina tulburri respiratorii
Subluxaia anterioar
ruperea ligamentelor posterioare
ligamentele anterioare intacte
deplasarea corpului vertebral mai mult de 3 mm este anormal
poate fi instabil (deplasarea se accentueaz n flexie)

b
Fig. 7.6. Fractura spnzuratului (a). Detaliu (b)

Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului vertebral
fr linie de fractur vertical
Fractura corpului vertebral
de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)
Fractura n lacrim n flexie:
instabil
adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
Fractura n lacrim n extensie:
instabil n extensie

 stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral

Fig. 7.7. Fractur C5 n lacruim n flexie

Luxaia faetar unilateral
rest al faetei superioare n spaiul intervertebral
stabil d.p.d.v. mecanic
deplasarea anterioar este mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral
deasupra leziunii articulaiile interfaetare nu sunt suprapuse (ele apar
normale sub leziune)
radiografia AP arat rotaia apofizelor spinoase
Luxaia interfaetar bilateral
instabil
inciden crescut a leziunilor spinale
complet: deplasarea vertebrei este mai mare dect 1/2 din limea corpului
vertebral
incomplet: deplasare mai mic dect 1/2 din limea corpului vertebral
Fractura Clay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
stabil
nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni
COMPLICAII PRECOCE ALE LEZIUNILOR SPINALE

Hipoventilaie ce duce la pneumonie

Vrsturi cu aspiraie datorit imobilizrii coloanei vertebrale cervicale
Durere datorat presiunii
Disreflexie autonom

AGENI ADJUVANI A CROR UTILITATE

NU A FOST DOVEDIT N TRAUMATISMELE MDUVEI SPINRII
Nu a fost demonstrat nc eficiena lor n tratamentul leziunilor spinale
Naloxon
Manitol/diuretice
Hipotermia
Antioxidante
Blocani ai canalelor de calciu
Barbiturice
LEZIUNILE DE STRANGULARE I SPNZURARE
3500 de decese n SUA
Al treia modalitate de suicid, ca frecven
Apare obstrucie venoas - hipoxie de staz - pierderea strii de contien - plegie obstrucie arterial colaps al cilor aeriene - deces
Spnzurarea produce i seciune spinal nalt
Leziunile posibile:
cile aeriene compromise de hematom
fractur de coloan cervical
tromboz carotidian
fractur laringian
edem cerebral / HIC
paralizia corzilor vocale
TRATAMENTUL LEZIUNILOR DE SPNZURARE
I STRANGULARE
Eliberarea cilor aeriene / oxigen
Guler cervical
Hiperventilaie
Metilprednisolon n caz de suspiciune de leziuni spinale +/- manitol / diuretice /
barbiturice pentru HIC
Internarea la ATI
Observare cel puin 24 ore, pentru cile aeriene
Verificarea funciei corzilor vocale dup detubare
Consult LSM

Fig. 7.8. Luxaie atlanto-occipital

i atlanto-axial

Fig. 7.9. Fractur de odontoid

i luxaie atlanto-axial

Fig. 7.10. Luxaie atlanto-axial

REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizarea
gtului n cadrul evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer

VII.
TRAUMATISMELE
TORACICE

TRAUMATISMELE TORACICE

25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice

85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie
Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, ap etc.)
CONSECINE FIZIOLOGICE POTENIALE
N TRAUMATISMELE TORACICE

Hipoxia
Hipercarbia
ocul hipovolemic
ocul obstructiv
Acidoza
TRAUMATISMELE TORACICE LETALE

Cele 6 tipuri rapid letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la examinarea

primar)
obstrucia cilor aeriene
pneumotoracele sufocant
pneumotoracele deschis
hemotoracele masiv
voletul costal
tamponada cardiac

TRAUMATISMELE TORACICE POTENTIAL LETALE

Cele 6 tipuri potenial letale de traumatisme toracice: (trebuie descoperite la
examinarea secundar)
ruptura de aort (disecia)
contuzia miocardic
ruptura traheobronic
ruptura (perforaia) esofagian
contuzia pulmonar
ruptura diafragmatic (hernia)
CELE 8 TIPURI DE LEZIUNI TORACICE (DE OBICEI)
FR POTENIAL LETAL
Trebuie identificate la examinarea secundar:
pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
luxaia sternoclavicular
fractura sternal
fractura de clavicul
fractura scapular
asfixia traumatic
fracturile costale simple
contuzia de perete toracic
TRAUMATISME TORACICE RAPID LETALE:
OBSTRUCIA CILOR AERIENE
Se va face blitz diagnostic pe baza:
scderii efortului respirator sau a frecvenei respiratorii < 12/min.
cianozei
retraciei intercostale / sternale / subcostale
respiraiei zgomotoase (sforit / glgit / horcit / stridor)
agitaiei sau obnubilrii
Tratament:
oxigen cu debit mare
manevre de deschidere a cilor aeriene
aspiraie
cale aerian orofaringian sau nazofaringian
manevre invazive:
intubaie endotraheal
cricotiroidotomie cu ac sau chirurgical
Toate aceste manevre se vor efectua n timpul examinrii primare

PNEUMOTORACELE SUFOCANT
Semne:
detresa respiratorie
deviaia traheei spre partea opus
murmur vezicular diminuat sau absent pe partea lezat
expansiunea sau hiperinflaia prii lezate
timpanism la percuie pe partea lezat
adesea distensia venelor gtului
Tratament:
nu se va atepta confirmarea radiologic
decompresie imediat cu un ac de 14 sau 18 G introdus n spaiul II
intercostal pe linia medioclavicular razant cu marginea superioar a coastei permite aerului sub presiune s ias diminund tensiunea
apoi se va efectua drenajul toracic i se va cupla tubul de toracostomie la
aspiraie
Aceste manevre se vor efectua n timp examinrii primare

b
Fig. 8.1. Emfizem subcutanat (a, b)

Fig. 8.2. Emfizem subcutanat. Aspect radiologic

Fig. 8.3. Pneumotorace sufocant stng.

Aspect radiologic

Fig. 8.4. Pneumotorace sufocant drept.

Aspect CT

PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic

Fig. 8.5. Hemotorace masiv stng

HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat

 matitate la percuia hemitoracelui lezat

Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului
toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util

Fig. 8.6. Hemo-pneumotorace stng (a).

Detaliu (b). Aspecte radiologice

VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este necesar terapia chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,
oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie
mecanic +/- PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent

TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului
traumatic n care venele gtului sunt destinse
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei
chirurgicale
fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arter coronar sau perete ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre
pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace
RUPTURA DE AORT
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la
nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
tergerea sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
compresia bronhiei principale stngi
detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm

Fig. 8.7. Mediastin lrgit. Aspect radiologic

Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie

 hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare

Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic
Diagnosticul este confirmat de:
angiografie = investigaia de baz
echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd
ns de specialistul care o efectueaz)
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri
Tratament:
de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial
(ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg)
grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active
abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei
CONTUZIA PULMONAR
Semne:
hemoptizia
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detresa respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
Oxigen
Toaleta bronic

Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng.

Aspect radiologic

Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt.

Aspect CT

 Restricie lichidian
Bronhodilatatoare n caz de wheezing
Contraindicat administrarea steroizilor
Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale
pulmonare
RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic
deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i
reexpansiona plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen
RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma traumatismelor nchise
Semne:
disfagia

Fig. 8.10. Perforaie esofagian. Pneumomediastin.

Aspect radiologic
dureri toracice profunde
emfizem subcutanat +/- pneumomediastin
pneumotorace +/- efuziune pleural
lichid tulbure cu amilaze crescute pe tubul de dren toracic.
Dac se suspecteaz:
Radioscopie dup ingestie de gastrografin, sau esofagoscopie

 Drenaj toracic ct mai curnd posibil

Antibioterapie (cu spectru larg)
Dac se confirm:
Intervenie chirurgical de urgen
RUPTURA DE DIAFRAGM
Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonar i insuficien respiratorie
Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:
radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens
dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
Diagnosticul este confirmat de:
radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nazogastrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.

Fig. 8.11. Ruptur de hemidiafragm stng cu ascensionarea

stomacului i a splinei n hemitoracele stng. Aspect radiologic
Tratament:
laparotomie de urgen
sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului

Fig. 8.12. Ruptur de diafragm. Gastrotorax

CONTUZIA MIOCARDIC
Are inciden rar, dei este deseori suspicionat
Din punct de vedere fiziopatologic i prognostic nu se aseamn cu IMA
Diagnostic:
EKG evideniaz extrasistole ventriculare, extrasistole atriale, unde T
negative, segmente ST supradenivelate; poate fi fibrilaie atrial sau bloc de
ramur
Ecocardiografia: arat mobilitatea anormal a peretelui; +/- lichid
intrapericardic
Enzimele cardiace: CK-Mb frecvent crescut
Tratament:
monitorizare cardiac 24-48 ore
lidocain pentru aritmii ventriculare
ecografii repetate n cazul anomaliilor majore de mobilitate ale peretelui
Prognostic:
de obicei bun (mai bun dect n IMA)
de obicei fr sechele funcionale cardiace
Alte leziuni cardiace cu prognostic letal
excepie ruptura atrial prin traumatism toracic nchis; cteodat tratabil
prin toracotomie i sutur
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN
(N SERVICIUL DE URGEN)
Traumatism toracic penetrant cu cel puin cteva semne vitale prezente iniial (respiraii agonale, etc.), transportat rapid la Serviciul de Urgen
Traumatism toracic penetrant i stop cardiorespirator dup sosirea n Serviciul de
Urgen
Stop cardiorespirator cu anomalii ale toracelui sau volet costal sau cu sarcin avansat
(indicaie de masaj cardiac intern)
Hemoragie intra-abdominal necontrolat (pentru clamparea aortei la nivelul diafragmei)
TEHNICA TORACOTOMIEI DE URGEN
Intubaia i ventilaia pacientului
Asepsia i antisepsia hemitoracelui stng
Incizie la 2 cm parasternal stng,la nivelul spaiului intercostal IV, pe marginea superioar a coastei subiacente (pentru a se evita lezarea vaselor i nervilor intercostali); incizia
poate fi extins cel mult pn la nivelul liniei axilare anterioare
Inseria deprttorului de coaste i deschiderea toracelui
Deschiderea pericardului, orizontal (paralel cu nervul frenic)

TORACOTOMIA DE URGEN
Masaj cardiac / controlul digital al oricrei plgi cardiace
Clamparea aortei imediat deasupra diafragmului (cu pensa vascular) disecnd iniial
esuturile periaortice cu degetele
Folosirea pensei vasculare pentru orice plag pulmonar hemoragic
Hemostaza oricrei sngerri majore n aria subclaviei
Plasarea unui cateter IV n atriul drept cu sutur n burs pentru reumplere volemic
rapid
INDICAIILE TORACOTOMIEI DE URGEN N TRAUM
(N SALA DE OPERAIE)

Hemoragie precoce pe tubul de dren toracic > 500ml/or

Hemoragie continu pe tubul de dren toracic > 200ml/or timp de 1-2 ore
Pneumotorace persistent n ciuda drenajului toracic (chiar dublu)
Suspiciune de tamponad cardiac
Suspiciune de ruptur vascular n hilul pulmonar
Hipotensiune persistent n ciuda tratamentului, care nu este datorat ocului neurogen
TORACOSTOMIA N TRAUM

Indicat ntotdeauna pentru:

Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI

Asepsia i antisepsia regiunii

Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie

 Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren

TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Asepsia i antisepsia regiunii
Anestezie local (dac este necesar)
Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST
Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei
(aspirnd continuu)
Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea
segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular
Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite
aspiraia
Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL N
TRAUMATISMUL TORACIC
Indicat pentru:
Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV)
Suspiciune de ruptur de diafragm
n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine
peste 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar
2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice
de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic
4. Fractura de clavicul
bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este
implicat suprafaa glenoid
6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc

a presiunii n vena cav

semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
7. Fractura costal simpl
tratament analgetic
centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i
pneumonie)
nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice
poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat
la radiaii)
8. Contuzia de perete toracic
tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb
tratamentul)
informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni

SUMAR
Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar
Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului
secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul secundar
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie

VIII.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE

INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
accidente de motociclet
cdere de la nlime
rzboiul din Vietnam
Mortalitatea:
traumatisme abdominale nchise
plgi mpucate
plgi nepate

7-20%
5-15%
7-14%
4-30%
5-15 %
1-2%

DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu
abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat n:
Hipotensiune/oc cu:
leziune penetrant i hemoragie exteriorizat
lavaj peritoneal pozitiv
deteriorarea progresiv a strii pacientului
Distensie abdominal rapid

TRAUMATISMUL ABDOMINAL PENETRANT

SCHEMA DE DECIZIE PENTRU LAPAROTOMIA DE URGEN
Laparotomia de urgen este indicat pentru:
Plgi mpucate
Corp strin implantat profund
Evisceraii
Semne de iritaie peritoneal
Snge n rect
Snge n stomac
INDICAIILE LAPAROTOMIEI DE URGEN BAZAT PE DATELE
EXAMINRII SECUNDARE
Radiografie abdominal pe gol efectuat n ortostatism sau n decubit dorsal:
nivele aerice intra- sau retroperitoneal
semne de ocluzie intestinal
semne de ruptur de diafragm
Amilazele serice ridicate
CT evideniaz o leziune operabil
Extravazarea substanei de contrast la exteriorul tractului digestiv sau genito- urinar
Angiografia arat o leziune arterial
DATE IMPORTANTE PRIVIND ISTORICUL
I CIRCUMSTANELE APARIIEI

Mecanismul leziunii
Ora la care s-a produs
Leziuni asociate
Patologie abdominal sau chirurgical n antecedente
Consum de droguri sau alcool
Medicaia curent/alergii
EXAMINAREA CLINIC

De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare

inspecia
percuia
palparea
auscultaia
EXAMINAREA CLINIC
Inspecia evideniaz:
Abraziuni/dilacerri

Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente

Distensie
poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern
abdominal
Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare
Mase abdominale palpabile
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui
Auscultaia:
se examineaz cele 4 cadrane
absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau
hemoragie
zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal
anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm
Percuia:
de verificat cele patru cadrane
timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal
matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal
sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea
aceleiai zone la palpare
Palparea:
examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii
diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere
abdominal real
se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru
moment acesta nu poate fi ntors)
examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate
Examinarea organelor genitale
Foarte important de efectuat la toi pacienii
Inspecia
Snge la nivelul meatului uretral
Hematoame perineale sau scrotale
Palparea
pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile
Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se
suspecteaz o leziune de mucoas
Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent
Tueul rectal
Important de efectuat la majoritatea pacienilor
Se verific:
tonusul sfincterian
sensibilitatea / mas palpabil

 poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr)

scaun - testul cu guaiac
Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale
NECESARUL INIIAL DE RADIOGRAFII
Bazin AP
se efectueaz de rutin la toate traumatismele nchise ale trunchiului
Abdomen pe gol n ortostatism sau decubit lateral
dac se suspecteaz pneumoperitoneu sau ocluzie intestinal
uneori necesar pentru verificarea poziiei sondei nazogastrice
Coloana vertebral lombar AP i lateral
ANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin
trebuie solicitat imediat
se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi
evidente de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin
NECESITATEA I INTERPRETAREA ANALIZELOR
DE LABORATOR
Hemoleucograma se solicit la toate cazurile grave
leucocitoza apare datorit:
stressului
fracturilor
leziunilor de ficat sau splin
infeciilor concomitente
btrnii sau pacienii imunodeprimai pot s nu prezinte leucocitoz
hematocritul poate fi normal iniial, chiar n prezena unei hemoragii acute
Amilazele serice
pot fi normale n cazul leziunilor pancreatice
pot fi crescute n cazul traumatismelor glandelor salivare
nivelul crescut nu se coreleaz cu severitatea leziunii

 Sumarul de urin
sticksurile pentru hemoglobinurie au o acuratee la fel de mare ca i un
examen microscopic pentru hematurie
poate fi normal n cazul anumitor leziuni ale tractului uro-genital
Transaminazele
SGPT i SGOT crescute n leziunile hepatice
SGOT ridicat de asemenea n leziunile musculare
nu sunt importante n majoritatea traumatismelor
Glicemia
se solicit urgent la pacienii cu starea de contien alterat (pentru a
exclude hipoglicemia)
Electrolii / uree /creatinin
de obicei nu sunt necesare, cu excepia pacienilor cunoscui cu insuficien
renal sau la cei aflai sub tratament diuretic
CREDIBILITATEA EXAMENULUI OBIECTIV
N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
20% din pacienii cu leziuni intraperitoneale majore pot s nu prezinte, iniial, nici un
semn clinic
examenul fizic este insuficient (sensibilitatea sau aprarea muscular pot fi
absente, reduse sau mascate):
traumatisme craniene / alterarea strii de contien
intoxicaie etanolic
intoxicaii medicamentoase
retardare mintal
pacient necooperant
leziuni de mduva spinrii
INDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL
Poate fi efectuat n general n cadrul examinrii secundare (sonda nasogastric i sonda
vezical introduse n prealabil)
Traumatism nchis
Pacient instabil - posibil hemoragie intern
Suspiciune de ruptur de diafragm
Pacient stabil cu examen clinic neconcludent
Traumatism penetrant
Pacient stabil
plag njunghiat abdominal fr semne peritoneale
plag njunghiat sau mpucat toracic submamelonar
plag njunghiat dorsal sau la nivelul flancurilor

CONTRAINDICAIILE LAVAJULUI PERITONEAL

Laparotomia este obligatorie la:
Plgile mpucate
Evisceraii
Semne peritoneale prezente
Pneumoperitoneu
Cicatrici rezultate n urma unor laparotomii anterioare
Tehnica lavajului peritoneal deschis este totui posibil
Sarcina avansat
Accesul supraombilical este totui posibil
CONDIII ESENIALE PENTRU REUITA LAVAJULUI PERITONEAL
Sonda nasogastric sub aspiraie
Sonda vezical
Examinare abdominal complet
Radiografii abdominale pentru excluderea pneumoperitoneului (nu sunt necesare la
pacienii instabili hemodinamic; lavajul peritoneal poate introduce aer n cavitatea peritoneal)
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL
PERCUTANAT NCHIS

Asepsia i antisepsia regiunii

Anestezie local (linia median, 1-4 cm, subombilical)
Incizie
Introducei cateterul cu trocar orientat spre pelvis
Se avanseaz pn se trece de fascia drepilor abdominali i de peritoneu
Se introduce n continuare cateterul meninnd trocarul pe loc
Se retrage trocarul
Se aspir cu o sering pe cateter
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid
TEHNICA LAVAJULUI PERITONEAL DESCHIS

Asepsia i antisepsia regiunii i anestezie local

Incizia pielii, a esutului subcutanat, a fasciei; lungimea inciziei - 3-5 cm
Se penseaz i se ndeprteaz marginile plgii
Se identific, se ridic i se incizeaz peritoneul
Se ridic peritoneul i se introduce cateterul de lavaj, orientat spre pelvis
Se aspir cu o sering
Dac nu apare snge, se ataeaz la cateter o trus de perfuzie i se introduce lichid

CONCLUZII PRIVIND TEHNICILE LAVAJULUI

PERITONEAL
Dac sngele reflueaz puternic n sering oprii manevra, retragei cateterul i trimitei
imediat pacientul n sala de operaii pentru laparotomie
Dac aspiraia este negativ:
Introducei un litru de Ser fiziologic sau Ringer lactat (20ml /kg la copii)
Dup ce ai introdus lichidul cobori perfuzia sub nivelul pacientului pentru
recuperarea lichidului
Numrai eritrocitele i leucocitele din lichidul recuperat (+/- amilazele)
Retragei cateterul i suturai pielea
CRITERIILE UNUI LAVAJ PERITONEAL POZITIV
Laparotomia se indic dac:
Nr. de hematii n lichidul de lavaj >100000/mm3 (traumatism abdominal
nchis)
Nr. de hematii n lichidul de lavaj > 10 000/mm3 (traumatism toracic
penetrant)
Nr. de leucocite n lichidul de lavaj > 500 / mm3
Lichidul de lavaj conine fecale, fibre alimentare sau bil
Lichidul de lavaj apare pe drenul toracic, sonda nasogastric sau sonda
vezical
Lichidul de lavaj are un coninut crescut de amilaze
Incapacitatea recuperrii lichidului se consider lavaj pozitiv
CT SAU LP?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea
surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase
(splin, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate
detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
MANAGEMENTUL NONCHIRURGICAL AL LEZIUNILOR DE ORGANE
PARENCHIMATOASE
Unele leziuni non-hilare splenice i hepatice decelate prin CT pot fi tratate conservativ
dac:
pacientul este stabil hemodinamic
vrsta < 50 ani
este monitorizat ntr-o unitate de terapie intensiv

Fig. 9.1. Traumatism abdominal nchis.

Leziune hepatic intraparenchimatoas.
Aspect CT.

Fig. 9.1. Leziune de lob drept hepatic.

Aspect CT.

Fig. 9.3. Leziune de splin.

Aspect CT.

Fig. 9.4. Leziune de pancreas

exist snge i sal de operaie disponibile n orice moment
se efectueaz reevaluri i determinri repetate de hematocrit
ALTE METODE DIAGNOSTICE
Dac CT cu substan de contrast nu poate fi efectuat se va trece la:
Examinarea cu gastrografin a tractului gastro-intestinal superior
suspiciune de perforaie intestinal
suspiciune de ruptur de diafragm
posibil hematom duodenal
Pielografie IV
suspiciune de leziune de tract uro-genital
nu are acuratee la fel de mare ca examinarea CT pentru
traumatismele renale

 Angiografia
posibil leziune arterial sau sngerare continu n fracturile de
bazin
NECESITATEA SONDEI NASO-GASTRICE
Permite decompresia stomacului
Reduce riscul de aspiraie
ndeprteaz toxinele din stomac
Fig. 9.5. Leziune renal dreapt.
Extravazarea substanei de contrast

Fig. 9.6. Explozie de rinichi. Angiogram

Poate evidenia o hemoragie digestiv superioar
Necesar introducerea naintea unui lavaj peritoneal
Contraindicat n fracturile nazale sau mediofaciale i la pacienii cu
coagulopatii (poate fi introdus pe cale oral)
FRACTURILE DE COLOAN VERTEBRAL
TORACIC SAU LOMBAR
Pot necesita internare pentru analgezie i evitarea unui ileus
Fracturile lombare pot fi asociate cu perforaii intestinale cauzate de leziuni ale centurii
pelviene
Prezena oricrui deficit neurologic indic necesitatea efecturii unui consult
neurochirurgical de urgen
Pstrai coloana vertebral imobilizat
CONSIDERAII FINALE N TRAUMATISMELE ABDOMINALE
Antibiotice - n orice traumatism penetrant
Ampicilina + antibiotic anti-anaerobi (Metronidazol, Clindamicina) sau
cefalosporine de generaia a III-a (Cefoxitin etc.)

Fig. 9.7. Fractur de coloan vertebral toracic

(T7-T8) cu compresie medular. Aspect RMN

Fig. 9.8. Fractur complex

de coloan vertebral lombar

Indicate n orice posibil leziune intestinal

A se administra ct mai precoce posibil
ATPA (+/- imunoglobuline anti-tetanice) dac au trecut mai mult de 5 ani de la ultima
imunizare
Tratamentul durerii, dac hemodinamic pacientul este stabil i diagnosticul este complet
Se va aduce la cunotina pacientului i a aparintorilor acestuia necesitatea interveniei chirurgicale

SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia
n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum

IX.
TRAUMATISMELE
PELVIENE

INCIDEN I MORTALITATE

Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice

Mortalitate 6-19%
La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
30% sunt datorate cderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor
URMRILE IMEDIATE ALE
TRAUMATISMELOR PELVIENE

Hemoragia masiv
Fracturi osoase pelviene
Leziuni vasculare (majore sau minore)
Leziuni urologice
Rupturi sau perforaii vaginale sau intestinale
Leziuni neurologice
HEMORAGII MASIVE

Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%)

50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n primele nou ore de la
internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup angiografie
FRACTURA PELVIAN: EXAMINAREA INIIAL
Palparea local: evideniaz instabilitatea marcat
olduri: fracturi bilaterale - frecvent
Snge la nivelul meatului urinar (evideniat iniial prin compresii succesive de-a lungul
uretrei) - necesit uretrografie i cistografie Nu se va introduce sonda vezical nainte de verificare!

 Examinare neurologic atent

Examinarea vaginal/rectal - dac mucoasa este violacee, pacientul trebuie trimis la
sala de operaie pentru colostomie
Fixatorul extern poate fi necesar imediat n cazul unei fracturi instabile
RADIOGRAFII
Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia sacroiliac
CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de acetabul
LAVAJUL PERITONEAL N CAZUL FRACTURII PELVIENE
n general solicitat pentru excluderea rapid a unei hemoragii intraabdominale care
poate fi cauza ocului sau a hipotensiunii
Rezultate fals pozitive mai frecvente dect pentru leziuni intraperitoneale izolate
Se va folosi tehnica deschis cu abord supraombilical
PANTALONUL ANTIOC - MAST
Folosirea lui ajut la controlul hemoragiei din fracturile pelviene (umflarea compartimentului abdominal i cel al membrelor).
Dac timp de dou ore de la aplicarea pantalonului pacientul nu s-a stabilizat i se
suspecteaz o hemoragie arterial, trebuie efectuat angiografia.
Pstrarea ndelungat a pantalonilor duce la riscul apariiei sindromului de compartiment la nivelul membrelor inferioare.
ANGIOGRAFIA
Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs de hemoragie.
Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemoragie masiv).
Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea transcateterian (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sngernde.
CLASIFICAREA FRACTURILOR PELVIENE
STABILE
Fracturi izolate ale oaselor - fr ruptura canalului pelvian
Fracturi prin avulsie
spina iliac antero-superioar
spina iliac antero-inferioar
tuberozitatea ischiatic
Fractura pubelui sau ischiaticului (n jurul gurii obturatoare)
Fractura aripii iliace
Fractura sacrului
Fractura coccisului

Fracturi individuale n inelul pelvian

Fractura a dou ramuri ipsilaterale
Fractura lng pubis sau subluxaie de pube
Fractura lng sau subluxaie de articulaie sacro-iliac
INSTABILE - FRACTURI DUBLE N INELUL PELVIAN
Dubla fractur vertical sau dizlocarea pubisului (fractura Straddle)
Dubla fractur vertical sau dizlocarea pelvisului (fractura Malgaigne)
Fracturi multiple severe (inclusiv fractura sacrului)

Fig. 10.1. Fractur de splin iliac

antero-superioar prin avulsie

Fig. 10.2. Fractur de ram pubian

cu minim deplasare

Fig. 10.3. Fractur transvers de sacru sau coccis

Fig. 10.4. Fisur de sacru i fractur

ipsilateral de ram pubian

FRACTURA ACETABULULUI
Fr deplasare
Cu deplasare

FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE

Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius

Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
Deplasarea tuberozitii ischiatice
Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor.
FRACTURILE COCCIGIENE

De obicei sunt produse prin cdere n ezut

Pot apare la natere
Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca urmare a aciunii
musculaturii
Tratament: analgetice, laxative.
n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun - coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt ntotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina mrirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis contaminat
Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical a fracturii
Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fig. 10.5. Fractur de arip iliac stng.
Disjuncie sacroiliac stng

Fig. 10.6. Fracturi pelviene multiple

Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri

publiene. Disjuncie sacroiliac stng

Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri

pubiene. Disjuncie sacroiliac dreapt

FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri
pubiene i disjuncie a simfizei pubiene
1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale
Fractura Straddle

Fig. 10.9. Fractura Straddle

FRACTURI DE TIP II
O singur fractur a inelului pelvian
Tratament:
analgetice
iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana
pacientului
FRACTURI DE TIP III

Fractur dubl a inelului pelvian

Instabil
Necesit aproape constant intervenie chirurgical
Reprezint unul dintre criteriile de transfer spre un centru de traum
FRACTURA MALGAIGNE

Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian

Anterior: ambele ramuri pubiene
Posterior: fractura de ileon, disjuncie
de simfiz pubian sau fractur sacral vertical
50% se asociaz cu leziuni intraabdominale
50% sunt nsoite de leziuni de tract genito-urinar
25% sunt asociate cu traumatisme craniene
25% sunt nsoite de traumatisme toracice
Fig. 10.10. Fractura Malgaigne

FRACTURILE ACETABULARE
Fracturi de buz posterioar:
cele mai comune
asociate cu luxaia posterioar a oldului
Fracturi centrale sau transverse
Fracturi ale coloanei anterioare (iliopubiene)
Fracturi ale coloanei posterioare (ilioischiatice)

SUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare
Se vor trata leziunile asociate
Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc,
intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin
Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.

X.
TRAUMATISMELE
UROGENITALE
Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicat n activiti violente.

TIPURI DE TRAUMATISME UROGENITALE

leziuni renale
leziuni ureterale
leziuni ale vezicii urinare
leziuni uretrale
leziuni genitale
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE

Clasa I - contuzie cortical

Clasa II - dilacerare cortical
Clasa III - dilacerare caliceal
Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul
conservativ (non-chirurgical) este suficient
Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE

Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale

Rare n cazul traumatismelor nchise
De obicei necesit intervenie chirurgical
Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon
LEZIUNILE VEZICII URINARE

Sunt de 2 tipuri (dup cistografie)

Ruptura extraperitoneal
dac este mic, se poate rezolva prin drenaj vezical cu sond Foley
adesea necesit cateter suprapubian, drenaj i antibioterapie

 Ruptura intraperitoneal
necesit ntotdeauna rezolvare chirurgical cu laparotomie i
introducerea unui cateter suprapubian
LEZIUNI URETRALE
Diagnosticate prin uretrografie
Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:
se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz
Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:
dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley
dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)
LEZIUNILE ORGANELOR GENITALE EXTERNE
Traumatisme scrotale
Traumatisme peniene
Traumatisme labiale
TRAUMATISME SCROTALE
Posibil torsiune cauzat de traumatism
n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ecografic i consult urologic
n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilococul auriu)
TRAUMATISME PENIENE

Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului

Poate fi necesar i efectuarea cistografiei
Se administreaz precoce antibiotice
n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical
TRAUMATISME LABIALE I VAGINALE

Dilacerarea necesit sutur

Pentru sutura mucoasei se folosete material absorbabil
Deseori necesit antibioterapie
n cazul traumatismelor sexuale:
se acord primul ajutor
se anun poliia
se recolteaz probe pentru VDRL, HIV, gonoree, chlamidia
se face profilaxia bolilor venerice
se face profilaxia sarcinii

SEMNE I SIMPTOME

Hematurie
Debit urinar sczut sau absent
Mas abdominal
Plgi penetrante ale flancurilor, pelvisului, abdomenului sau organelor genitale
Durere pe flancuri sau la nivelul spatelui, echimoze
TRAUMATISME UROGENITALE

Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria

hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore
numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul
leziunii
EXAMENUL CLINIC
Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului
Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a
plgilor
n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui
examen ginecologic
EVALUAREA TRAUMATISMELOR TRACTULUI GENITO-URINAR
Examen clinic (flancuri, pelvis, organe genitale externe, perineu, rect, vagin)
Se stabilete dac exist contraindicaii pentru sondaj vezical
Dac nu exist se introduce o sond Foley
Dac sunt contraindicaii se face urografie retrograd i se introduce sonda Foley dac
nu apar modificri
La nevoie se efectueaz cistografie, pielografie intravenoas sau CT
La nevoie se va introduce un cateter suprapubian
CONTRAINDICAIILE SONDAJULUI VEZICAL

Snge la nivelul meatului uretral

Leziune penetrant n vecintatea uretrei
Prostat ascensionat sau nepalpabil, la tueu rectal
Hematom perineal n fluture
TEHNICA URETROGRAFIEI RETROGRADE

Se aspir 30-35 ml de substan de contrast ntr-o sering

Se adapteaz o sond Foley subire (12 sau 14 fr) la sering
Se introduce vrful sondei n meatul urinar i se umfl uor balonaul

 Se injecteaz 20-30 ml de substan de contrast i se efectueaz presiune digital

asupra penisului pentru a mpiedica extravazarea substanei de contrast i se efectueaz
radiografia.
URETROGRAFIA RETROGRAD
Dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se
sondeaz
De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare
TEHNICA CISTOGRAFIEI DE URGEN
Se verific integritatea uretrei prin uretrografie retrograd
Se introduce sonda Foley i se umfl balonaul
Se injecteaz 100-200 ml substan de contrast
Se expune filmul
Dac nu exist extravazare se injecteaz pn la 300 ml i se clampeaz sonda
Se expune cel de-al doilea film
Se dreneaz vezica i se expune cel de-al treilea film
Se efectueaz pielografie intravenoas sau CT la nevoie
TEHNICA PIELOGRAFIEI INTRAVENOASE
Se injecteaz n bolus substan de contrast (ex. Renografin 30%, 1 ml/kgc)
Se fac radiografii la 1, 5, 15 i 20 de minute dup injectare
Pentru pacient instabil se expune la 1 i 2 minute dup injectare, n sala de operaie
INDICAII PENTRU CT

Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii

Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz
Hematurie masiv
Durere puternic n flancuri
Mas palpabil n flancuri sau echimoze
Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate
PIELOGRAFIA INTRAVENOAS (PIV)

Nu este indicat n cazul hematuriei microscopice n absena durerii lombare (la

pacient contient, neintoxicat)
Se efectueaz n cazul n care hemturia microscopic este asociat cu:
oc (TAsistolic < 90 mmHg)
Durere, mas sau echimoz lombar
Suspiciune de leziune ureteral

PIV Vs. CT
Acurateea CT-ului este mai mare dect a PIV n cazul traumatismelor renale, pe cnd
n cazul celor ureterale nu
CT este folositor pentru evaluarea ntregului abdomen, la nevoie
CT poate fi folosit i pentru vizualizarea ureterelor prin efectuarea reconstruciilor n
plan sagital

SUMAR
La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile
introducerii sondei Foley
Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice
Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical