Sunteți pe pagina 1din 13

este un organ retroperitoneal, situat profud in etajul superior al abdomenlui, posterior de stomac,

unde se intinde intre ansa duodenala, dispusa circumferential in jurul extremitatii sale drepte, si
splina, in vecinatatea careia ajunge extremitatea stanga. In pozitia sa, pancreasul raspunde fetelor
anterioare ale vertebrelor L1 si L2, aderand la peretele abdominal posterior cu ajutorul fasciei de
colaescenta retroduodenopancreatica Treitz. La fixarea organului in aceasta pozitie mai contribuie
conexiunea cu duodenul, intermediata de canalale pancreatice excretoare, peritoneul, vase si nervi,
la care se adauga si presa abdominala.
Regiunea pancreatica se proiecteaza la suprafata corpului superior si inferior prin doua planuri
orizontale care trec prin extremitatea anterioara a coastelor 8 si respectiv la 3 cm deasupra
ombilicului. La dreapta, este delimitata de un plan sagital dus la 3 cm in dreapta liniei mediane a
corpului, iar in partea stanga, planul sagital corespunzator proiectiei trece la 2 cm medial de linia
medio-claviculara stanga.
Pancreasul are o directie usor ascendenta, de la dreapta spre stanga, este alungit in sens transversal
si turtit antero-posterior. Dimensiunile sale variaza in functie de sex, fiind mai voluminos la barbati,
sau varsta, dupa 50 ani acestea descrescand progresiv. Lungimea variaza intre 15 si 20 cm, iar
latimea maxima este la nivelul extremitatii sale drepte unde masoara 4-5 cm. In timpul activitatii,
culoarea pancreasului devine rosie, ea fiind roz-cenusie in mod normal. Consistena relativ ferma,
dar mai ales elasticitatea sa determina ca organele invecinate sa-si lase amprenta pe el.

Pancreasul

Configuratia exterioara a pancreasului


Extremitatea dreapta raspunde epigastrului si este reprezentata de regiunea cefalica, mai

voluminoasa, sau capul pancreasului, care se continua cu corpul, orientat oblic in sus si catre
stanga, prin intermediul colului. Corpul se prelungeste cu coada pancreasului pana in vecinatatea
pediculului splenic, nivel la care se proiecteaza in hipocondrul stang.
Capul panreasului prezinta doua fete si o circumferinta, careia duodenul ii imprima un sant, nivel
la care pancreasul se muleaza pe duoden, aderenta dintre cele doua organe fiind mediata prin
tracturi conjunctive, vase si nervi. Inferior, capul se prelungeste cu procesul uncinat care se poate
prelungi pana la flancul drept al aortei. Intre acesta si restul capului se formeaza incizura
pancreasului, prin care trec vasele mezenterice superioare.
Colul pancreasului este portiunea ingustata care face legatura intre capul si corpul pancreasului si
este cuprinsa intre incizura duodenala, cranial, si incizura vaselor mezenterice superioare, distal.
Corpul pancreasului are forma prismatic triunghiulara si prezinta astfel trei fete si trei margini. Pe
fata anterioara proemina in vecinatatea capului tuberozitatea omentala, despartita de tuberculul
omental al ficatului prin omentul mic, iar catre partea stanga se distinge impresiunea gastrica ce
evidentiaza raportul cu stomacul. Fata posterioara este strabatuta de santurile arterei si venei
splenice, iar fata inferioara priveste catre organele din etajul submezocolic. Marginile corpului,
superioara, anterioara si inferioara se formeaza prin intalnirea fetelor.
Coada pancreasului continua fara o limita neta de separare corpul si poate avea diferite forme si
dimensiuni.

Structura pancreasului
Periferia glandei este constituita dintr-o capsula conjunctiva, subtire, mai putin dezvoltata, care se
prelungeste in interiorul organului printr-o retea de septe conjunctivo-vasculare, de asemenea slab
dezvoltate, organizate sub forma unei strome, care delimiteaza incomplet lobii si lobulii
pancreatici.
Aproximativ 97-99% din volumul glandei este reprezentat de acinii pancreatici, care in ansamblu
alcatuiesc pancreasul exocrin. Acinii sunt similari cu cei din glanda parotida, au forma sferica sau
ovoidala, iar in structura lor se gasesc celule sero-zimogene. Acestea sunt dispuse pe o membrana
bazala, iar la polul lor apical prezinta granule de zimogen. In interiorul acinilor se gasesc celule
centro-acinoase, ce constituie segmentul incipient al canalelor intercalare, care se unesc formand
canalele colectoare, de nivel interlobular si apoi interlobar. Acestea din urma conflueaza rezultand
ductele pancreatice principal Wirsung si accesor Santorini.
Canalul Wirsung traverseaza glanda de la coada spre cap, pastrand distante egale intre marginile
superioara si inferioara pe tot traiectul sau, mai aproape insa de fata posterioara. La nivelul capului,
se incurbeaza catre inferior, posterior si la dreapta pentru a se alatura ductului coledoc, impreuna cu
care perforeaza tunicile peretelui duodenului descendent, deschizandu-se in ampula
hepatopancreatica a lui Vater, ce proemina pe suprafata interioara sub forma papilei duodenale
mari. In portiunea terminala, inainte de a se deschide in ampula, canalul pancreatic prezinta un
sfincter format din condensarea fibrelor musclare netede de la acest nivel.
Din locul unde canalul Wirsung se incurbeaza inferior, se desprinde canalul Santorini, care va
strabate capul pancreasului, indreptandu-se catre duoden, unde se deschide la nivelul papilei
duodenale mici, situata cu aproximativ 3 cm deasupra papilei mari. Calibrul canalului accesor se
diminueaza pe masura ce ajunge la duoden, dilatandu-se insa, cand canalul prinicpal este obstruat,
pentru a asigura descarcarea sucului pancreatic in duoden.

Pancreasul endocrin este reprezentat de o multime de buchete celulare, dispersate difuz in tesutul
exocrin, denumite insule Langerhans. Acestea constituie doar 1-3% din volumul pancreasului si
sunt mai numeroase la nivelul cozii. In medie se gasesc in jur de 1 milion de insule Langerhans, cu
limite minime si maxime de 200.000 si respectiv 2.000.000. Sunt formate din cordoane celulare
conectate intre ele prin capilare, iar catre periferie, sunt inconjurate de o retea reticulo-capilara.
Fiecare insula este alcatuita din aproximativ 200 de celule, mai importante deosebindu-se celulele
A, secretoare de glucagon si celulele B, secretoare insulina.

Vascularizatia si inervatia pancreasului


Vascularizatia arteriala este asigurata de trunchiul celiac, de la care pancreasul primeste ramuri
prin artera hepatica comuna si artera splenica, si de artera mezenterica superioara.
Arterele supraduodenale superioare corespund clasic arterelor pancreaticoduodenale superioare
si sunt ramuri ale arterei gastroduodenale. Aceasta din urma se desprinde din artera hepatica
comuna, iar de la origine trece inapoia bulbului duodenal pentru ca, la nivelul marginii inferioare a
acestuia sau uneori pe fata anterioara a capului pancreatic, sa emita ramurile sale terminale, artera
gastroepiploica dreapta si frecvent o artera supraduodenala superioara. Acest ram supraduodenal
superior descinde pe fata anterioara a capului pancreasului, iar la nivelul flexurii inferioare a
duodenului trece pe sub marginea inferioara a capului pancreasului, anastomozandu-se cu ramul
anterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, pentru a constituit astfel arcada
pancreaticoduodenala anterioara. Din concavitatea acesteia pleaca ramuri pancreatice, iar din
convexitate, ramuri duodenale.
Arterele retroduodenale provin, de asemenea, din artera gastroduodenala, din care se despind
posterior de duodenul superior. Dintre acestea, ramura cu calibrul mai mare va trece pe fata
posterioara a capului pancreatic, unde prezinta raporturi stranse cu canalul coledoc. Initial se
interpunde intre capul pancreasului, situat anterior, si coledoc, situat posterior. Ulterior, descinde pe
flancul drept al coledocului, pe care il incruciseaza mai inferior, pe fata lui posterioara,
anastomozandu-se cu ramul posterior din artera pancreaticoduodenala inferioara, impreuna cu
care alcatuieste arcada posterioara a capului pancreasului, din care pleaca ramuri pancreatice si
duodenale.
Arterele pancreaticoduodenale inferioare se formeaza din artera mezenterica superioara, din
portiunea retropancreatica a acesteia sau de la nivelul marginii inferioare a corpului pancreatic.
Aceste artere, in numar de doua, anterioara si posterioara, pot avea originea separata sau, mai
frecvent, pot lua nastere dintr-un trunchi comun. Ambele participa la formarea arcadelor vasculare
ale capului pancreasului, prin anastomoza cu ramurile arteriale precendent descrise.
Artera pancreatica dorsala se desprinde din artera splenica, aproape de emergenta acesteia din
trunchiul celiac. Decinde pe fata posterioara a corpului pancreasului si trece posterior de vena
splenica, dand ramuri colaterale mici pentru fata posterioara a glandei. Se termina ulterior prin doua
ramuri drepte, una care ascensioneaza catre lateral pe fata anterioara a capului pancreasului,
anastomozandu-se cu arcada anterioara sau direct cu artera gastroduodenala, si una care trece
posterior de vena mezenterica superioara, urmand a patrunde in procesul uncinat, unde se
anastomozeaza cu arcada posterioara. De asemenea, pe langa cele doua ramuri drepte se distinge si
o ramura stanga, omologata sub denumirea de artera pancreatica inferioara. In cazuri rare, din
artera pancreatica dorsala poate lua nastere artera colica medie.
Artera pancreatica inferioara de la origine se orienteaza catre marginea inferioara a corpului
pancreatic, in lungul careia se pozitioneaza posterior pana la nivelul cozii pancreasului unde se
anastomozeaza cu artera acestei portiuni. In traiectul sau, emite numeroase ramuri destinate

corpului si cozii pancreasului si se anastomozeaza prin intermediul acestora cu alte ramuri


pancreatice, provenite in special din artera splenica. Originea arterei pancreatice inferioare poate
varia, identificandu-se cazuri in care aceasta luase nastere independent din artera splenica, artera
hepatica comuna, direct din trunchiul celiac sau din artera mezenterica superioara. Prin ligaturarea
acestei artere se obtine necroza unui segment din corp sau coada pancreasului.
Artera pancreatica mare se distribuie portiunii stangi a corpului pancreasului si are calibrul mai
mare comparativ cu artera splenica, din care ia nastere la nivelul unde cele doua treimi drepte ale
pancreasului se unesc cu treimea stanga. Artera pancreatica mare are un traiect descendent pe fata
posterioara a corpului, unde la jumatatea distantei dintre marginea superioara si cea inferioara a
pancreasului se trifurca in ramurile dreapta, mijlocie si stanga, care se vor anastomoza cu artera
pancreatica inferioara.
Artera cozii pancreasului provine dintr-o ramura terminala a arterei splenice, de la nivelul hilului
splinei. Avand un traiect recurent, patrunde in coada pancreasului si se indreapta catre marginea
inferioara unde se anastomozeaza cu artera pancreatica inferioara.
Arterele care patrund in interiorul glandei se vor ramifica la nivelul septurilor conjunctico-vasculare
in ramuri interlobare, din care ulterior vor pleca ramuri intralobulare, ce vor traversa tesutul
conjunctiv dintre acini, dand nastere arteriolelor si retelei capilare periacinare. De asemenea, din
sistemul arterial intrapancreatic, se desprind si ramuri arteriolare destinate retelei capilare a
peretelui ductelor excretorii. In insulele Langerhans patrund cate una sau doua arteriole, din care se
vor forma capilare de calibrul mai mare decat in restul glandei, acestea favorizand trecerea in sange
a hormonilor pancreatici.
Venele pancreasului se aduna in retele paralele si comparabile cu cele formate de artere, avand in
general aceeasi dispozitie cu cele pe care le acompaniaza.
Venele pancreaticoduodenale sunt corespondetele arterelor pancreaticoduodenale inferiore si
supraduodenale superioare. Din arcadele venoase ale corpului pancreasului, sangele ajunge in vena
gastroepiploica stanga, care se varsa in vena mezenterica superioara, dupa ce primeste ca afluent
vena colica dreapta. Din arcada venoasa anterioara a capului pancreatic, sangele este drenat in
vena pancreaticoduodenala inferioara, tributara venei mezenterice superioare, iar din arcada
venoasa posterioara a capului pancreatic, sangele va fi colectat de vena porta si artera
pancreaticoduodenala inferioara, realizandu-se astfel o legatura coletarala intre venele porta si
mezenterica superioara.
Venele pancreatice dreneaza sangele de la nivelul corpului si cozii pancreasului in vena splenica,
iar uneori pot constitui arcada venoasa marginala superioara.
Circulatia limfatica ia nastere la nivelul septurilor interlobulare, unde vasele se organizeaza sub
forma retelei limfatice perilobulare, din care se desprind colectoare de calibru crescator ce vor
constitui vasele aferente ale ganglionilor pancreaticolienali, mezenterici superiori, uneori pilorici si
in final, celiaci. Intre limfaticele pancreasului si ganglionii hepatici, gastrici stangi sau alte grupe
ganglionare invecinate se stabilesc legaturi ce determina ca regiunea pancreatica sa fie o zona de
convergenta a marilor curente limfatice, pancreasul fiind relativ frecvent sediul metastazelor in
unele afectiuni canceroase.
Inervatia pancreasului este asigurata de plexul celiac, de la care ajung fibre simpatice si
parasimpatice prin intermediul plexurilor periarterial splenic, hepatic, mezenteric superior. De
asemenea, pe calea trunchiului vagal ajung fibre parasimpatice pentru toate segmentele
pancreasului. Fibrele parasimpatice actioneaza asupra acinilor glandulari si insulelor pancreatice cu

un efect excitosecretor, iar fibrele simpatice sunt responsabile cu inervatia vasomotorie. Terminatii
nervoase libere si corpusculi Vater-Pacini se gasesc in tesutul conjunctiv al pancreasului, ceea ce
include si capsula acestuia, conferindu-i astfel atributii de zona reflexogena. In general, afectiunile
pancreasului sunt insotite de durere severa, datorita abundentei receptorilor de la acest nivel. Nervii
splanhnici conduc sensibilitatea dureroasa catre ganglionii simpatico-toracici laterovertebrali 6-11,
de unde prin ramuri comunicante stimulii durerosi ajung in nervii spinali toracici, care vor face
sinapsa cu cel de-al doilea neuron in maduva spinarii. Existenta fibrelor senzitive, care urmeaza
calea nervilor frenici, explica de ce durerile pot iradia in regiunile scapulare.

Raporturile pancreasului
Se descriu in functie de partile sale componente.

Capul pancreasului
Capul pancreasului este cuprins in concavitatea duodenului, de care adera diferit, prin tracturi
conjunctive solide, in functie de portiunile acestuia. La nivelul duodenului superior, aderenta
propriu-zisa lipseste, iar circumferinta capului pancreatic se aplica direct pe acesta. La nivelul
duodenului descendent, circumferinta se ingroasa, avand tendinta de a-l imbraca, uneori complet,
determinand strangularea si suspendarea tranzitului intestinal. Conturul capului pancreatic se
subtiaza din nou catre portiunea orizontala a duodenului, acoperind doar fata anterioara a acestuia.
Fata anterioara a capului pancreasului, impreuna cu elementele vasculare care o strabat, vasele
epiploice drepte, inconstant vasele pancreaticoduodenale si vasele mezenterice superioare, ce trec
peste procesul uncinat, este tapetata de peritoneul parietal posterior si incrucisata de radacina
mezocolonului transvers. Aceasta o imparte intr-o portiune supramezocolica, corespunzatoare
vestibulului bursei omentale, si o portiune submezocolica, corespunzatoare cavitatii peritoneale
mari. De asemenea, fata anterioara a capului pancreatic este acoperita in partea supramezocolica de
portiunea pilorica a stomacului, iar in partea submezocolica vine in raport cu colonul transvers si
ansele intestinale.
Pe fata posterioara a capului pancreasului, orientat oblic catre peretele postero-medial al
duodenului descendent, este aplicat canalul coledoc, prin intermediul fasciei de coalescenta
retroduodenopancreatica Treitz, acest raport explicand propagarea inflamatiei prin contiguitate de la
segmentul biliar la pancreas. De asemenea, fata posterioara vine in raport cu arcadele vasculare
pancreaticoduodenale, vena cava inferioara, pediculul renal drept si portiunea terminala a venei
renale stangi. Tumorile de cap pancreatic pot comprima vena cava inferioara, situatie care se
manifesta clinic prin edeme ale membrelor inferioare. Catre partea stanga, se afla pilierul drept al
diafragmului.

Colul pancreasului
Colul pancreasului este delimitat de superior de o incizura in care se afla duodenul si artera
hepatica, din care se desprinde artera gastroduodenala, iar inferior de o incizura strabatuta de vasele
mezenterice superioare. De la acest nivel, uneori se formeaza artera colica mijlocie, de care trebuie
tinut cont in interventiile pe pancreas, deoarece lezarea acesteia poate genera necroza colonului
transvers. Anterior, colul vine in raport cu fata posterioara a stomacului, respectiv cu portiunea sa
pilorica, de care este separata prin vestibulul bursei omentale, iar posterior se gaseste originea venei
porte, al carei trunchi ascensioneaza ulterior catre pediculul hepatic. Clinic, compresiunea venei
porte printr-o tumora pancreatica la acest nivel poate conduce la ascita.

Corpul pancreasului
Corpul pancreasului se proiecteaza in general pe vertebra L1.
Fata anterioara este captusita de peritoneul parietal al bursei omentale, prin care are loc raportul cu
fata posterioara a stomacului.
Fata posterioara este invelita de fascia de coalescenta retroduodenopancreatica Treitz, prin
intermediul careia se stabilesc raporturi de la drepta catre stanga cu aorta si originea arterei
mezenterice superioare, ambele acoperite de plexul celiac, vena renala stanga, situata anterior de
rinichiul stang, vasele splenice care parcurg aceasta fata in santurile corespunzatoare si grupul
limfodonulilor pancreaticosplenici. Vena splenica conflueaza cu vena mezenterica inferioara
constituind un trunchi venos comun splenomezenteric, care participa impreuna cu vena mezenterica
superioara la formarea venei porte. Fata posterioara mai vine in raport cu pilierul stang al
diafragmului si cu partea inferioara a glandei suprarenale stangi.
Fata inferioara, acoperita de peritoneu, prezinta de la dreapta la stanga, impresiuni lasate de
flexura duodenojejunala, ansele jejunale superioare si colonul transvers.
Marginea superioara este parcursa de traiectul sinuos al arterei splenice, care partial trece si pe fata
posterioara a pancreasului. De asemenea, tangent la marginea superioara, ce se prelungeste si pe
fata posterioara, este trunchiul celiac, ale carui pulsatii se pot simti prin palpare in partea inferioara
a epigastrului pe linie mediana, la indivizii slabi.
Marginea anterioara corespunde insertiei mezocolonului transvers, iar marginea inferioara se
aplica pe peretele abdominal posterior.

Coada pancreasului
Coada pancreasului se situeaza la nivelul vertebrei T12 si reprezinta singura componenta mobila a
glandei, fiind cuprinsa in ligamentul frenicolienal. Alaturi de vasele splenice, ce trec pe fata
anterioara, coada pancreasului poate ajunge in contact cu partea inferioara a splinei, retrohilar sau
poate ramane la 1-3 cm distanta de splina.

Fiziologia pancreasului
Dezvoltarea mecanismelor in urma carora este rezultata o mare cantitate de combustibil metabolic
reprezinta o adaptare importanta in evolutia organismelor complexe. Procesele implicate in
utilizarea acestui combustibil necesita un grad ridicat de reglementare si coordonare, iar pancreasul,
fiind constituit din doua grupuri functional diferite de celule, joaca un rol vital in initierea acestor
fenomene. Cunoasterea fiziologiei pancreasului furnizeaza cheia pentru intelegerea fiziopatologiei
diferitelor suferinte pancreatice.

Pancreasul exocrin
Acinii si ductele pancreatice alcatuiesc in ansamblu o glanda digestiva fundamentala pentru
procesele de digestie si absorbtie. Produsul de secretie al pancreasului exocrin este reprezentat de
sucul pancreatic, care ajunge de la nivelul acinilor pancreatici, prin ductele pancreatice, in duoden,
unde substantele din compozitia sa vor participa la desfasurarea proceselor de digestie. Sucul
pancreatic este secretat discontinuu, in functie de perioadele alimentare, iar secretia sa, initiata la 23 minute de la debutul digestiei, descrie o curba ascendenta ce atinge punctul maxim dupa 2-3 ore si
ulterior o curba descendenta care ajunge la 0 in 7-8 ore. Debitul, tipul de evolutie si concentratia
enzimatica a secretiei pancreatice exocrine sunt influentate de natura alimentatiei. De asemenea, in

stari de inanitie, carentiale si avitaminoze s-a semnalat scaderea semnificativa a secretiei, iar
cresterea sa a fost notificata dupa supraalimentatie.
Sucul pancreatic este un lichid clar, transparent, eliberat in cantitate de 1-2 L / 24h. Contine
aproximativ 98. 6% apa si reziduu uscat in rest, constituit din substante anorganice si organice.
Componenta hidroelectrolitica este elaborata de celulele epiteliale de la periferia canaliculelor
scurte, apa excretandu-se pasiv cu o intensitate influentata de trecerea activa a unor ioni, motiv
pentru care sucul pancreatic este initial hiperton in raport cu plasma, devenind izoton pe masura ce
ajunge in amula lui Vater. Sodiul si potasiul sunt principalii cationi prezenti in sucul pancreatic, in
concentratii similare cu cele din plasma, iar concentratiile principalilor anioni, bicarbonatul si
clorul, variaza in functie de intensitatea stimulului secretor. Bicarbonatul imprima alcalinitatea
sucului pancreatic, de pH = 8-8,5, ce contribuie la neutralizarea acidului gastric in duoden,
asigurand in acelasi timp un mediu optim pentru activarea enzimelor pancreatice digestive.
Activitatea enzimatica a sucului pancreatic se exercita asupra principiilor alimentare, proteine,
lipide si glucide. Cantitatea de enzime pancreatice, secretata ca raspuns unei ingestii alimentare de
dimensiunea unui pranz, este cu aproximativ 90% in exces, in raport cu necesitatea efectuarii unei
digestii normale, iar simptome de malabsorbtie pot aparea in conditiile cand secretia este diminuata
pana la 10% sau mai putin, prin valoarea normala.
Enzimele proteolotice sunt responsabile de hidrolizarea proteinelor pana la stadiul terminal de
oligopeptide.
Deoarece in conditii fiziologice, sucul pancreatic pur este inactiv fata de substantele proteice, este
nevoie de enterokinaza, eliberata din mucoasa duodenala, pentru a activa tripsina, prin degradarea
tripsinogenului, care va suferi o reactie autocatalitica favorizata de ionii de calciu. Tripsina continua
procesele de scindare a proteinelor, initiate in etajul digestiv superior in prezenta sucului gastric,
activitatea sa castigand in eficacitate daca substantele proteice ajunse la acest nivel au fost supuse in
prealabil la actiunea pepsinei.
Tripsina, la randul sau, activeaza prin ruperea secventiala a mai multor legaturi peptidice,
chimotripsinogenul, care este precursorul inactiv, produs de celulele pancreatice glandulare, al
chimotripsinei. Chimotripsina are proprietatea de a coagula laptele, fiind implicata si in scindarea
proteinelor alaturi de tripsina, amestecul dintre aceste doua enzime continuand procesul de digestie,
chiar mai departe decat fiecare enzima separat, fapt ce sugereaza diferenta dintre sediul lor de
actiune.
Carboxipeptidaza provine din activarea precarboxipeptidazei, de catre tripsina, in prezenta zincului.
Aceasta scurteaza polipeptidele cu un aminoacid.
Colagenaza este, de asemenea, activata de tripsina, si scindeaza legaturile peptidice ale colagenului
de la nivelul prolinei, hidroxiprolinei si glicinei.
Elastaza rezulta din activarea proelastazei de catre tripsina si enterokinaza. Aceasta enzima
actioneaza in special asupra legaturilor peptidice ale alaninei, serinei si glicinei.
Datorita faptului ca proteazele sunt secretate sub forma de precursori inactivi, care sunt activati
numai in duoden, pancreasul este astfel protejat de autodigestie. De asemenea, tesutul glandular
pancreatic are capacitatea de a neutraliza enzimele proprii prin intermediul unei antienzime,
denumita antitripsina, ce previne exagerarea activarii tripsinei la acest nivel. In acelasi timp,
antitripsina mentine inactivitatea altor enzime proteolice care pot fi activate de catre tripsina.

Inhibitorul de tripsina poate fi insa depasit, in situatii patologice, cand se acumuleaza suc pancreatic
in cantitati crescute datorita leziunilor grave sau canaliculelor panceratice obstructionate. Astfel, se
activeaza secretiile enzimatice, care vor digera pancreasul in doar cateva ore.
Amilaza pancreatica este o enzima glicolitica, cu actiune similara amilazei salivare, insa cu un
grad mai inalt de eficacitate decat aceasta, avand capacitatea de a digera in 30 minute cantitati de
amidon mai mari de 20.000 ori decat greutatea sa. Ionul de clor este prezent la activarea enzimei,
care, de asemenea, necesita si un mediu optim de pH, cuprins intre 6,5 si 7,2.
Lipaza pancreatica este cea mai activa enzima lipolitica digestiva. Activitatea sa de a separa prin
hidroliza acizii grasi de glicerol solicita prezenta ionilor de calciu si magneziu si un mediu de pH
cuprins intre 7 si 8. Sarurile biliare favorizeaza indirect activarea lipazei, datorita proprietatii de
emulsionare a grasimilor, prin care se mareste suprafata de contact dintre substrat si enzima. In lipsa
lipazei pancreatice apare steatoreea, grasimile trecand nedigerate in materiile fecale.
Colesterolaza, in prezenta sarurilor biliare, descompune colesterolul alimentar esterificat in
colesterol liber si acid gras, iar lecitinaza actioneaza asupra fosfoaminolipidelor, pe care le
scindeaza in glicerofosfat de colina si acizi grasi.

Reglarea secretiei pancreasului exocrin


Activitatea secretorie a pancreasului exocrin este adaptata la cantitatea si calitatea continutului
intestinal. Secretia pancreasului exocrin este subordonata unui complex neurohormonal, iar in
desfasurarea acesteia se pot distinge trei faze, cefalica, gastrica si intestinala.
In cursul fazei cefalice, reglarea secretiei se desfasoara predominant pe cale nervoasa si poate
incepe prin vederea, mirosul si anticiparea alimentelor, insa principalul stimul declansator este
reprezentat de deglutitie. Fibrele parasimpatice din nervul vag stimuleaza secretia, in timp ce fibrele
simpatice din nervul splanhnic au actiuni inhibitorii. In urma vagotomiei, secretia nu mai are loc. Se
admite ca efectul reglarii nervoase din cadrul etapei cefalice este potentat de o componenta
umorala, reprezentata de gastrina. Stimularea secretiei de gastrina este realizata, de asemenea, pe
cale vagala, iar in urma actionarii acesteia se activeaza secretia acida a stomacului, care odata
ajunsa in duoden va intensifica secretia de suc pancreatic concomitent cu necesitatea bicarbonatului
in vederea neutralizarii mediului acid.
Faza gastrica debuteaza odata cu patrunderea alimentelor in stomac, care determina distensia
peretelui gastric si implicit declansarea reflexului vago-vagal, prin intermediul caruia se stimuleaza
secretia sucului pancreatic bogat in enzime, mentinuta si intensificata ulterior prin stimularea
eliberarii de gastrina. Efectul stimulator al gastrinei are loc si in conditiile vagotomiei, dupa
distensia antrala, ceea ce demonstreaza contributia acestui hormon in reglarea secretiei.
Faza intestinala urmeaza din momentul cand se desfasoara evacuarea gastrica, chimul gastric acid
determinand la nivelul duodenului, prin mecanism dublu, hormonal, in principal, si nervos,
secundar, stimularea secretiei de suc pancreatic. Prin derularea acestei etape se realizeaza
aproximativ 80% din raspunsul secretor pancreatic, corespunzator gradului de aciditate si
compozitiei chimului gastric. De asemenea, faza intestinala joaca un rol important in mentinerea
descarcarii enzimatice, pe masura ce distensia stomacului diminueaza. Cand se pierde efectul de
tamponare al alimentelor, pH-ul duodenal scade, la o valoare mai mica decat 4 eliberandu-se
secretina care va stimula productia de suc pancreatic bogat in bicarbonat.
Asupra pancreasului exocrin cu efect stimulator actioneaza si colecistochinina, peptidul eliberator
de gastrina, bombezina, neurotensina sau polipeptidul vasoactiv intestinal. In contradictie cu

acestea, se consemneaza substantele cu efect inhibitor, in grupul carora se pot inscrie polipeptidul
pancreatic, peptidul YY, neuropeptidul Y sau somatostatina.
De asemenea, exista o stransa corelatie functionala intre pancreasul exocrin si cel endocrin. Sangele
ajunge in compartimentul exocrin dupa ce in prealabil a perfuzat insulele Langerhans, la nivelul
carora se incarca cu insulina si glucagon, care vor influenta activitatea celulelor acinare si sinteza de
enzime. Insulina stimuleaza secretia amilazei pancreatice, in timp ce glucagonul exercita un efect
inhibitor asupra raspunsului secretor al glandei exocrine.

Pancreasul - Insulina

Pancreasul endocrin
Pe langa activitatea exocrina, indispensabila digestiei intestinale, pancreasul indeplineste si un
important rol endocrin, prin intermediul insulelor Langerhans, raspandite in intreg parenchimul
glandei. In zona centrala a fiecarei insule sunt dispuse celulele secretoare de insulina, ce reprezinta
intre 60 si 80% din totalul celulelor. Catre periferie, se disting celule secretoare de glucagon, in
proportie de 15-20%, celule specializate in secretia de somatostatina, 5-10%, si celule secretoare de
polipeptid pancreatic, intre 15 si 20%.
Insulina este un polipeptid alcatuit din 51 aminoacizi, organizati pe doua lanturi peptidice unite
prin doua punti disulfidice. Este sintetizata prin intermediul proinsulinei, la nivelul celulelor B.
Insulina este implicata in metabolismul glucidic, protidic si lipidic si actioneaza in principal la
nivelul ficatului, fibrei musculare si testului adipos. Stimuleaza captarea glucozei de catre celulele
organismului, avand astfel efect hiperglicemiant. In acelasi timp intensifica glicogeneza si inhiba
gluconeogeneza. De asemenea, stimuleaza lipogeneza, are efect inhibitor asupra lipolizei si creste
sinteza proteica.
Excitantul fiziologic al insulinosecretiei este reprezentat de concentratia de glucoza din sange.
Astfel, o crestere a glicemiei stimuleaza secretia si descarcarea insulinei in sange in doua faze. La 35 minute dupa instalarea hiperglicemiei se declanseaza prima faza in care se secreta insulina in
abundenta, de aproximativ 7-10 ori mai multa decat in secretia bazala. In urmatoarele 5-10 minute
se inregistreaza o scadere, initiindu-se cea de-a doua faza, mai ampla si de lunga durata. In general,
secretia de insulina este proportionala cu glicemia, diminuandu-se imediat ce valoarea acesteia se va
normaliza. De asemenea, insulinosecretia este reglata si prin intermediul unui mecanism secundar,
neuro-reflex, declansat de vatiatiile glicemice care stimuleaza receptorii specializati din sistemul
vascular. Astfel, ajung impulsuri la centrii glicoreglatori din hipotalamus, de unde pornesc comenzi
spre centrii parasimtici care vor stimula secretia de insulina.
Pe langa glucoza, acizii grasi si aminoacizii, precum arginina si lizina detin proprietati
insulinosecretoare, iar alti hormoni care influenteaza insulinosecretia sunt adrenalina si
noradrenalina, cu efect inhibitor si secretina, colecistochinina, gastrina, cu efect stimulator moderat.
Glucagonul este un peptid format dintr-un singur lant de 29 aminoacizi, secretat de celulele A.
Reprezinta cel de-al doilea hormon pancreatic a carui activitate intervine in echilibrul glicemic.
Spre deosebire de insulina, acesta actioneaza in sens hiperglicemiant, cu efect de 30-50 ori mai
puternic decat al adrenalinei, stimuland glicogenoliza hepatica si gluconeogeneza. De asemenea,
relaxeaza si dilata fibra musculara neteda, precum cea a stomacului, duodenului sau sfincterului

Oddi, iar la nivelul tesutului adipos are efect lipolitic.


Factorul principal de control si reglare a secretiei de glucagon este reprezentat de concentratia de
glucoza din sange, a carei valoare scazuta are efect glucagonosecretor. La fel se comporta si unii
aminoacizi, precum alanina si arginina, care dupa un pranz hiperproteic pot stimula secretia alfainsulara de glucagon. De asemenea, catecolaminele pot avea efect stimulator, fapt dovedit de
cresterea secretiei de glucagon de pana la 4-5 ori mai mult in perioadele de efort fizic sau stres.
Colecistochinina si gastrina cresc, iar secretina, alaturi de insulina si hiperglicemie inhiba eliberarea
de glucagon. La fel ca in situatia insulinei, componenta umorala este completata de cea nervoasa in
mecanismul de autoreglare. Simpaticul are cu rol stimulator, iar parasimaticul, inhibitor, ambele
tipuri de fibre vegetative fiind subordonate centrilor glicoreglatori hipotalamici.
Somatostatina este un polipeptid format din 14 aminoacizi, sitetizat de celulele D si are o durata de
viata in sangele circulant de aproximativ doua minute. Secretia sa este stimulata atat de principalii
nutrienti administrati oral sau intravenos, cat si de cresterea concentratiilor unor hormoni
gastrointestinali, precum secretina sau pancreozimina, descarcati sub influenta alimentelor ingerate.
In general, somatostatina are proprietati inhibitorii, suprimand eliberarea unor hormoni precum
insulina, gastrina, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul pancreatic, glucagonul. De
asemenea, are efect inhibitor si asupra motilitatii intestinale, biliare si gastrice.
Polipeptidul pancreatic, alcatuit din 36 aminoacizi, este secretat de catre celulele PP, intalnite
preponderent la nivelul capului pancreatic si procesului uncinat. Acesta actioneaza asupra
pancreasului exocrin, inhiband secretia de bicarbonati, atat in conditii bazale, cat si sub actiunea
secretinei. Activitatea sa este dublata de cresterea motilitatii gastrice si intestinale. Alimentele cu un
continut crescut de proteine, stimularea colinergica si hipoglicemia sunt potentiali stimulatori ai
secretiei de polipeptid pancreatic. De asemenea, secretina, peptidul vasoactiv intestinal, polipeptidul
inhibitor gastric si bombezina au influente stimulatoare.

Semne si simptome asociate afectiunilor pancreatice


In general, datorita dualitatii pancreasului, afectiunile acestuia sunt studiate separat, insa trebuie
mentionat faptul, ca in unele situatii patologice ambele compartimente pot fi interesate.

Simptome asociate tulburarilor pancreasului exocrin


Sunt reprezentate in special de manifestarile clinice ale hipopancreatismului exocrin, care se
traduce printr-un sindrom dispeptic pancreatic revelator pentru existenta insuficientei totale sau
partiale a secretiei pancreatice. Sindromul dispeptic pancreatic survine in afectiunile pancreatice
primitive, care pot interesa difuz sau extins pancreasul, sau in afectiunile de insotire, precum
hepatite cronice, ciroze hepatice, colecistopatii, suferinte cronice duodenale. Semnele clinice in
fazele precoce sunt inconstante si nu foarte caracteristice. Anorexia se constata frecvent, alaturi de
simptome precum greata, varsaturi, regurgitatii. De asemenea, tulburarea tranzitului intestinal poate
completa simptomatologia. In cazuri mai rare, s-a constatat sialoreea, iar unii pacienti au acuzat
gust metalic continuu sau intermitent. In faze mai avansate, apar simptome caracteristice, precum
diareea si scaderea ponderala, cu subnutritie si anemie consecutiva. Exceptional, in cursul
sindroamelor pancreatice cronice au fost notate melanodermia si, mai frecvent, tulburari trofice ale
pielii, simptome care insa trec pe plan secundar, alaturi de pruritul si urticaria semnalate in unele
cazuri de pancreatita cronica.
In opozitie cu sindromul indus de insuficienta partiala sau totala a pancreasului exocrin, exista si
sindromul de hiperfunctie, exprimat clinic de hiperpancreatismul exocrin, mai putin evidentiat,
insa constatat clinic, functional si provocat experimental. Manifestarea acestuia a fost remarcata in

unele cazuri de ulcer duodenal, in fazele incipiente ale tuberculozei pancreatice si in diareile
micotice. Simptomele includ hiperorexie, scadere ponderala mai mult sau mai putin importanta,
hipoglicemie probabil reflexa a insulinosecretiei.

Simptome asociate tulburarilor pancreasului endocrin


Sunt expresia tulburarilor functiei insulare, iar cele mai importante sunt grupate in sindroamele de
hipoinsulinism, hiperinsulinism si disinsulinism.
Hipoinsulinismul constituie sindromul diabetului pancreatic de diferite grade, cu hiperglicemie
constanta, glicozurie, tulburari de insuficienta pancreatica externa si tulburari metabolice generale.
Hiperinsulinismul conduce la manifestarea sindromului hipoglicemic, exprimat clinic sub diferite
aspecte, de la forme usoare, cu tulburari discrete care dispar in general dupa ingestia unei doze de
zahar, pana la forme grave, care pot evolua pana la coma. Tabloul clinic al sindromului
hipoglicemic include senzatie de foame imperioasa, astenie musclara si nervoasa, tulburari vizuale,
migrene, transpiratii, agitatie, vertij. In situatiile severe, apar stari sincopale, tremor, convulsii si
coma. Crizele hipoglicemice survin in special dimineata, cand micul dejun nu a fost servit, sau in
efort fizic si intelectual.
Disinsulinismul, exprimat de o stare inconsecventa a aparatului insular, se poate manifesta clinic
prin stari alternative morbide din sfera sindroamelor de hipoinsulinism si hiperinsulinism. Astfel,
pacientii se pot confrunta atat cu socuri hipoglicemice, cat si cu anumite manifestari ce sugereaza
epuizarea functiei insulare.

Simptome asociate pancreasului si rapoartelor cu organele invecinate


Sunt expresia morfopatologiei pancreasului si a rapoartelor sale cu diferite structuri anatomice din
vecinatate, precum ansa duodenala, coledocul, stomacul si canalul piloric, formatiuni vasculare,
ramificatii nervoase.
In aceasta categorie se incadreaza sindromul dureros, ce constituie un element important in
semiologia clinica a pancreasului. Durerea nu este corelata in mod deosebit cu orarul meselor, insa
poate fi declansata dupa un pranz abundent in grasimi insotit de ingestia de bauturi alcoolice. Atinge
rapid intensitatea maxima, dupa care persista in platou timp de cateva ore sau chiar zile, sub forma
variabila de la o simpla presiune epigastrica pana la o veritabila criza solara. Este localizata
profund, deseori in epigastru, iar iradierile catre spate si in umar sunt frecvent intalnite. De
asemenea, poate avea sediul principal in hipocondrul stang, cu iradiere in regiunea lombara stanga,
si in situatii mai rare, in hipocondrul drept, simuland criza biliara.
Icterul aparut in afectiunile pancreatice este de tip obstructiv. Poate fi intens, cu evolutie progresiva
si acompaniat de prurit si decolorarea fecalelor sau mai putin intens, cu evolutie regresiva, insotind
puseele dureroase.
Tulburarile de tranzit intestinal se datoreaza afectiunilor tumorale ale pancreasului, care pot
comprima caile digestive, conducand in general la stenoza incompleta.
Ascita si edemele pot aparea consecutiv cu evolutia malignitatilor pancreatice cu generalizare
peritoneala, prin compresiunea venei porte sau a venei cave inferioare.

Patologia pancreasului
O varietate de forme clinice si etiologice, precum si o gama larga de modificari morfopatologice se
reunesc pentru a constitui domeniul afectiunilor pancreatice. In cadrul acestuia se disting forme
complexe, mixte anatomopatologic si diferite etiologic, care se remarca prin sindroame clinice
similare. De asemenea, pot exista forme clinice mai atenuate, ce evolueaza discret in absenta unui
substrat histopatologic, evidentiate doar in urma examenului functional al pancreasului. In general,
cauzele si mecanismul patogenic al acestor varietati anatomoclinice sunt aceleasi, iar tulburarile
interpretate ca fiind pur functionale pot reprezenta in realitate expresia unor leziuni mai dificil de
evidentiat in stadiul lor initial.
Cititi mai multe despre patologia pancreasului aici..

Evaluare Diagnostic
Recunoasterea clinica a afectiunilor pancreatice intampina dificultati, datorita simptomatologiei
nespecifice a acestora, care poate simula tabloul clinic unei alte entitati patologice, mai ales din
sfera digestiva. Acest aspect este intarit atat de localizarea profunda abdominala a glandei, ce
determina ca palparea directa a acesteia sa reprezinte doar un privilegiu chirurgical, cat si de situatia
sa anatomica la confluenta hepato-bilio-duodenala, ceea ce influenteaza pancreatopatiile sa
imprumute manifestari clinice caracteristice organelor vecine respective. Astfel, s-a dezvoltat o
metodologie complexa pentru explorarea functionala si morfologica a pancreasului, cu scopul de a
furniza datele necesare diagnosticului si de a exclude, in acelasi timp, potentialele suferinte ale
organelor din vecinatate luate in calcul inainte de definitivarea diagnosticului.
Interogatoriul reprezinta o etapa esentiala pentru detectarea simptomelor ce permit orientarea
diagnosticului, oferind, de asemenea, si informatii despre dieta pacientului, existenta intoxicatiei
alcoolice sau utilizarea unor medicamente. In examenul fizic se poate recurge la palpatie si
auscultatie, insa simptomele descoperite prin intermediul acestor metode nu sunt patognomonice,
amplificand doar, intr-o oarecare masura, orientarea diagnosticului catre o afectiune pancreatica.
Metodele imagistice, precum pancreatocolangiografia retrograda endoscopica, radiografia
abdominala pe gol, tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, ecografia sau
ecografia endoscopica, sunt utile in identificarea maselor tumorale, leziunilor, chisturilor,
calculilor, edemelor sau a altor procese patologice care pot modifica aspectul pancreasului sau
sistemului canalicular. De asemenea, acestea pot oferi informatii valoroase despre unele complicatii
care apar la nivelul structurilor din vecinatatea pancreasului. Sucul pancreatic poate fi recoltat prin
aspiratie din duoden sau prin cateterizarea papilei. Testele functionale, care presupun prelevarea de
suc pancreatic, a unor probe de sange, urina sau coprologice, urmaresc sa determine daca
pancreasul functioneaza sau nu la la parametri normali. Deoarece afectiunile pancreasului se
asociaza cu diferite forme de malnutritie, solicitarea anumitor teste, pentru determinarea
albuminelor, prealbuminelor, vitaminelor liposolubile, vitaminei B12 si antioxidantilor, precum
seleniul, zincul, glutationul si calciul, pot fi utile in evaluarea alimentatiei pacientului.

Proceduri
Rezectia Whipple - presupune rezectia stomacului distal, vezicii biliare, caii biliare principale,
capului pancreatic, duodenului, jejunului proximal si limfaticelor regionale.
Rezectia Transverso - Longmire - este o varianta a rezectie Whipple, efectuata insa cu prezervarea
pilorului.
Procedura Beger - extirparea capului pancreasului cu prezervarea duodenului.
Procedura Frey - extirparea capului pancreasului in portiunea anterioara, cu prezervarea unei lame
posterioare de parenchim pancreatic.
Pancreatectomie subtotala - extirparea pancreasului cu prezervarea unei lame de tesut pancreatic

la nivelul ansei duodenale.


Pancreatectomie totala - extirparea chirurgicala a pancreasului.
Transplant de pancreas - implantarea unui pancreas sanatos morfofunctional in locul pancreasului
explantat.