Traumatologie anul 4

1. Fracturile asociate ale oaselor bazinului. Simptomatica. Diagnostic.

Principii de tratament.
Mecanismul de traumatizare: direct, cdere pe tuberculii ischionici, compresiunea
bazinului n direcii sagitale i frontale ct i indirect cdere pe trohanter, de la
nlime cu picioarele desfcute.
clasificare:
fracturi izolate (marginale ale cristei i aripii, spinei iliace. sacrului, coccisului;
fracturile inelului osos pelvian, fr deformarea lui ;
fracturi cu deformarea inelului pelvian ;
fracturi duble cu traiectul vertical (fractura Malgaigne)
fracturile cotiloidului (sprncenei, prin nfundarea cotloidului fractur cu luxaie central a femurului) ;
fracturile bazinului combinate cu leziunea viscerelor pelviene.
Semnele clinice. Fracturile compuse ale bazinului, nsoite de leziuni ale viscerelor
pelviene, de hemoragii i oc provoac accidentatului o stare foarte grav. Ca
regul, accidentatul se afl n poziie dorsal, cu picioarele n semiflexie i cu mic
rotaie extern, n caz de fracturi prin nfundare a cotilului (luxaia central a
capului femural), membrul inferior se afl n mic flexie, rotaie extern i adducie.
Hemoragia infiltrativ subcutanat suprainghinal nsoete fracturile pubicelor i
ischiene -cu hemoragii ale regiunii genitale. Prin palpare se percepe compresarea
aripilor pelviene sau desfacerea lor, ea provoac durere n focar. Ruptura simfiziei
cu deplasarea fragmentelor provoac diastaz. Fracturile cotilului i luxaiile
centrale ale capului femural limiteaz pn la impoten micrile n articulaia
coxofemural.
Fracturile verticale duble, din cauza traciunii musculare din partea leziunii, pot fi
dislocate proximal. Gradul de dislocare se determin comparind distana de la vrful
xifoidului i pn la spina iliac anterio-superioar. Fracturile coccisului snt nsoite
de dureri, accidentatul nu poate edea. Prin palpare se constat durere n capetele
fragmentelor osoase. Simptome similare snt specifice fracturilor cu deplasri ale
cotilului. Hemoragiile retroperitoneale provoac bombarea abdomenului i defans
muscular. Poate fi pareza intestinal pe fondul iritrii reflexe a peritoneului,
oliguriei.
Unele particulariti ale dinamismului clinic al fracturilor bazinului :
Fracturile bazinului, mai ales ale semiinelului posterior, se complic cu hemoragii
enorme i oc.
Hematoamele retroperitoneale pot fi confundate cu manifestrile
abdomenului acut". Acest sindrom trebuie determinat prin excluderea leziunilor
organelor interne nsoite de hemoragii abdominale. Examenul
per rectum arat prbuirea bolii posterioare a spaiului Duglas, care este
caracteristic pentru hemoragia abdominal, iar puncia va constata
hemoragia.
Tratament:Primul ajutor medical la locul accidentului:combaterea durerii i
transportul n poziia culcat pe targa cu scut sau aele de srm legate ntre ele n
poziie dorsal, n caz de anurie i dilatarea vezicii urinare se impune puncia
suprapubic.
La spital durerea va fi cupat prin procedeul kolnikovSelivanov: injectarea n
spaiul pelvian a soluiei de novocaina 0,25%. n caz de fracturi unilaterale ale
bazinului:300500 ml, bilaterale -500700 ml. Injectarea se face dup anestezia
pielii n regiunea spinei anterio-superioare, cu un ac de 1415 cm lungime, prin
1

care treptat se infiltreaz soluia de novocaina, iar acul,alunecind pe fata interna a

aripii iliace, coboara pina la regiunea sacroiliaca.
Fracturile izolate ale bazinului, dup anestezie, se vor trata conservator pe pat cu
scut dur (sub genunchi se vor aplica pernue moi) sau pe aele tip BraunBoller.
+Fizioterapie, masaj, gimnastic de reabilitare.
n cazul fracturilor inelului pelvian fr dislocarea fragmentelor, n focar se va
injecta soluie de novocain 2% (1520 ml), iar accidentatul n pat cu scut dur
ocup poziia Volkovici (cu vltuc sub articulaiile genunchilor, cu coapsele n
abducie 2030). +Fizioterapie, gimnastic de reabilitare. Restabilirea capacitii
de munc peste 812 sptmni.
n fracturile duble verticale (de tip Malgaigne), fr dislocaie, bolnavul ocup n pat
cu scut dur poziia de broasc", n care va rmne timp de 23 luni. +tratament
fizioterapeutic, masaj, gimnastic curativ. n cazul fracturilor cu deplasarea
fragmentelor din partea leziunii se aplic tensiune transosoas prin epicondili
femuruli cu o greutate de 812 kg, pentru reducerea fragmentelor dislocate .
Fracturile gropii cotiloidiene fr dislocarea fragmentelor se trateaz conservator
respectnd condiiile staionare fr mpovrarea piciorului timp de 45 sptmni,
+fizioterapie, masaj, gimnastica medical, n cazurile cu deplasarea fragmentelor i
prbuirea capului femural, n cavitatea pelvian se aplic traciune transosoas n
abducie la 2530, cu o greutate de 810 kg, pn la reducerea luxaiei. Dup
reducerea luxaiei greutatea se micoreaz pn la 45 kg i traciunea continua
nc timp de 78 sptmni. Capacitatea de munc a bolnavului se restabilete
peste 56 luni.
Fracturile segmentare ale sprincenei cotiloide snt nsoite frecvent de luxaia
posterioar a capului femural, necesit tratament chirurgical i osteosintez cu
uruburi a fragmentului osos. Paralel cu consolidarea fracturilor bazinului se aplic
tratament funcional fizioterapeutic i gimnastic de reabilitare. Capacitatea de
munc a accidentailor se restabilete peste 45 luni.
LEZIUNILE ASOCIATE CU FRACTURI ALE BAZINULUI. SIMPT. D-STIC.TRATAMENT.
Fracturile bazinului se pot complica cu lezarea vaselor i viscerelor.
Diagosticul clinic se pune n baza localizrii hematomului. Prezena unei ncordri
musculare sau contracturi , face s suspectm un hematom retroperitoneal.Dac-i
la nivelul fosei iliace dr sau st, sau n regiunea inghinal-posibila leziune a vaselor
iliace. Un hematom n regiunea perineal-posibila leziune arterei pudendae.
Ruptura de vezic va fi suspectat n toate cazurile cu fractur de bazin.
Probabilitatea unui diagnostic corect crete cnd fractura centurii pelvine se
nsotete de durere abdominal joas suprapubian asociat cu prezena
abdomenului acut.
Simptomatologia rupturii vezicale este necaracteristic, durerea hipogastric are
intensitate variabil, imposibilitatea de a urina prin obstrucia realizat de cheaguri
sau prin absena din vezic a urinei care este extravazat n peritoneu. Tenesmele
vezicale sunt marcate i dac miciunea se pstreaz, polachiuria o caracterizeaz.
Hematuria este corelat cu gravitatea leziunilor vezicale. Ruptura intraperitoneal
se asociaz cu iritaie peritoneal care apare cu o laten de cteva zile dac urina
este steril. n caz contrar durerea, contractura musculaturii abdominale i
distensia abdominal se instaleaz brutal, starea general se altereaz rapid,
instalndu-se peritonita septic urinar. Palparea abdomenului n ruptura de vezic
constat o sensibilitate difuz, uoar contractur muscular, iniial n etajul
abdominal inferior unde poate fi perceput i un hematom pelvin sub forma unei
mase palpabile hipogastric Tueul rectal-sensibilitatea n Douglas i palpeaz un
eventual hematom pelvin.
Tratamentul rupturilor de vezic este o urgen chirurgical care necesit iniial un
tratament intensiv al ocului i al hemoragiei.
2

n situaii de excepie cu ruptur mic extraperitoneal, urin steril, hemoragie i

extravazat minim, fr indicaie de explorare chirurgical intraabdominal,
tratamentul const n drenaj uretrovezical pentru 7-10 zile. Dac apar semne
locale i generale alarmante se intervine chirurgical.
n mod curent se practic explorarea chirurgical urmrind principiile:
reechilibrarea hemodinamic pre, intra i postoperator, tratamentul leziunilor
asociate, drenaj urinar adecvat, repararea leziunilor vezicale (nchiderea defectului)
i drenajul spaiului perivezical. Tratamentul antibiotic susinut este obligatoriu.
Accidentele rutiere cu fractur de bazin determin ruperea uretrei
membranoase prin forfecare. Rolul de ghilotin l are aponevroza perineal medie
inserat pe oasele pubiene astfel nct urmeaz deplasrile arcului osos anterior al
bazinului smulgnd uretra membranoas de apexul prostatic. Ruptura poate fi
complet sau incomplet. Odat cu ea se lezeaz i plexul nervos pelvin ce poate
genera, la brbai, impotena.
Uretra prostatic este lezat mult mai rar. Prin smulgerea produs de ligamentul
puboprostatic, n fracturile de bazin cu deplasare, ea poate suferi rupturi
incomplete. . Dac pacientul este contient, acuz dureri hipogastrice i
imposibilitatea de a urina. Uretroragia este inconstant i de mic intensitate.
Examenul clinic descoper fractura de bazin, uretroragia, hematomul pelvin n curs
de constituire i un eventual glob vezical. Tueul rectal este dureros- revrsatul
urohematic i deplasarea cranial a prostatei care prezint o mobilitate anormal.
Dac exist o sngerare important se practic hemostaza prin compresiune
extern. Evacuarea revrsatului urohematic este urmat de ncercarea de
hemostaz care poate necesita ligatura arterei hipogastrice sau meaj. Se practic
drenajul larg retropubian i lateroprostatic.Infecia este frecvent i necesit
antibioterapie asociat.
3. Afectiunile degenerative ale articulatiilor mari. Simptomatica. Principii
de tratament ortopedic si chirurgical.
Osteoartroza-afeciune degenerativ osteoarticular ce se caracterizeaz prin
deteriorarea cartilajului articular, schimbri n osul subcondral sinovita persistent
latent progresiv, cu evoluie lent i invalidizare treptat a pacientului.
Clasificare Casinskaia-clinico-radiologic
Gradul I: discomfort, durere la efort, in special spre seara, dureri dispar n repaus,
uoar impoten funcional. Radiologic:greu de diferenciat, o pensare neinsemnat
a fisurii articulare, apare o uoar scleroz subcondral, apare accentuarea
contururilor radiografice a suprafeei articulare.Poate aprea sinovit tranzitorie.
Gradul II: accentuarea semne din I, apare durere din start, cuparea durerii cu
medicamente, incep modificrile conturului articular, scleroza subcondral
pronunat, apare osteofitoza.
Gradul III: dureri cronice, nu se cupeaz cu medicamente, articulaia devine
afuncional, apar contracturi i rigiditi cu limitare micrilor articulare.
Gradul IV apare o subluxaie
Tratament
Etiopatogenic:
1. Medicamentos:
Condroprotecie(de baz)-condroxid, condrotilsulfat, rumalon-in stadii iniiale
Antiinflamator: movalis, misulid, nemixid, naclofen, doza adecvat zilnic: 150-250
mg/zi -15-21 zile, apoi micorarea treptat a dozei pin la cea de susinere in
supozitoare.
Tratament intraarticular-inhibitori de proteaze-gordox, contrical...
2. Ortopedic: efort dozat, limitarea micrilor mari, gimnastica curativ, dispozitive
de ajutor, orteze...
3

3. Chirurgical: osteotomie de reaxare, debridri articulare-sinovectomie(inlturarea

tunicii sinoviale), heilotomie(inlaturarea cartilajului afectat),
osteofitectomie(inlaturarea osteofiilor), capsulotomie(nlturarea capsulei);
artroplastii, artrodeze, endoprotezri.
4. Fiziobalneosanatorial.
4. Consecintele fracturilor si leziunilor articulare (redoare, anchiloza,
pseudoartroza). Diagnostic. Principii de tratament.
Printre cele mai frecvente complicaii i consecine ale traumatismelor
locomotorului sunt:
redorile i anchilozele n articulaiile traumatizate;
consolidrile lente ale fracturilor i pscudoartrozclc;
consolidrile vicioase;
osificrile posttraumatice paraarticularc;
osteita posttraumatic;
amputaiile i dezmembrrile;
osteoporoza posttraumatic i altele.
Redoare este diminuarea amplitudinii de micare articular, fr ca suprafeele
articulare s prezinte alterri serioase ale cartilajului i sunt n traumatisme ale
articulaiei sau i la distan de ele.Anchiloza se caracterizeaz prin suprimarea
micrilor articulare din cauza blocajului intraarticular de ctre esutul fibros
(anchiloza fibroas) sau concreterea prin esut osos al fostelor suprafee articulare
(anchiloza osoas) (fig. 191). Anchilozele sunt consecine ale leziunilor grave
intraar-ticulare, ale proceselor inflamatoare destructive etc.
Redorile sunt clasificate n dou grupe (A. Corj, 1967): pasive sau structurale,
provocate de diverse cauze articulare sau extra-articulare (leziuni musculare, de
tendoane, fascii, fracturi etc); active sau neurogene, din cauza dereglrii inervaiei
unor grupe de muchi prin denervarea lor sau excitarea inervrii lor.
Simptomatologia
Redorile, n primul rnd, se manifest prin limitarea micrilor n articulaia
afectat, care, la rndul lor, provoac dereglri ale funciei membrului cu aceast
articulaie. Spre exemplu, redoarea n articulaia genunchiului provoac mersul
inegal, inestetic, piciorul repede obosete, urcarea i coborrea scrilor devine
dificil, alergarea devine o ncercare grea cu pericol de cdere, cu dificulti la
nclare.
Redorile n articulaiile membrului toracic limiteaz posibilitatea de autodeservirc, a
deprinderilor profesionale. O dificultate enorm funcional provoac redorile n
articulaiile mici ale minii i degetelor, care reduc capacitatea de munc a
traumatizailor n industrie, agricultur, a muzicienilor i altor categorii
profesionale.
Adeseori redorile se manifest i prin prezena sindromului algic n articulaie, prin
tumefierea esuturilor periarticulare. n redorile de mai lung durat se instaleaz o
hipotrofie, apoi i o atrofie muscular, se implic n patologie i a altor articulaii ale
acestui membru.
Profilaxia i tratamentul
Diminuarea durerilor articulare este posibil prin:
asigurarea unui maxim repaos prin instalarea bolnavului n pat, efectuarea
imobilizaiei optime;
anestezia focarului de leziune traumatic, efectuarea blocajelor anestetice (trunculare, vagosimpatice i alt.);
instalarea segmentului bolnav, traumatizat pe o atel, pern, adic ntro poziie ridicat fa de corp.
4

Tratamentul conservator include efectuarea gimnasticii curative, a exerciiilor de

micri active n articulaia respectiv. Favorizarea acestor micri, efectuarea lor
n condiii acvatice, procedurile fziotcrapicc
Masajul muchilor, mecanoterapia efectuate n mod specializat favorizeaz
restabilirea micrilor, ndeosebi n redorile de scurt durat.
Tratamentul chirurgical al redorilor este indicat la epuizarea posibilitilor de
tratament conservator i este n funcie de caracterul dereglrilor intra- sau
extraarticulare care au cauzat redoarea.
Se efectueaz operaii la esuturile moi, articulaiilor i segmentelor osoase
Pseudoartroza este o stare definit n care activitatea osteo-genic n focar este
definitiv epuizat i stopat.
cauzate de factori generali i locali, de starea general a bolnavului, de caracterul
traumatismului, metodele i calitatea tratamentului fracturilor, respectarea
conduitei postoperatorii
Simptomatologia
La inspecie se determin deformitatea n focarul fracturii neconsolidate sau
pseudoartrozei, atrofia musculaturii segmentului dat i a ntregului membru.
Imobilizarea ndelungat provoac redori n articulaiile membrului afectat. Se
constat dereglarea funciei ntregului membru traumatizat. Bolnavul acuz dureri
n focarul fostei fracturi, prezena micrilor patologice n focarul pseudoartrozei.
Clinic se pot constata cicatrice posttraumatice i postchirurgicale adesea aderate la
periostul fragmentelor, nfundate n spaiul interfragmentar. Dup o durat mai
ndelungat a pseudoartrozei mobilitatea devine mai pronunat i nedureroas.
In pseudoartroza fibroas strns micrile anormale sunt minime i numai
examenul radiologie favorizeaz diagnosticul corect.
Tratamentul pseudoartrozelor este numai chirurgical. In cele fibroase, dac nu a
expirat un termen mare a acestei patologii, pot fi utilizate ca i n consolidarea
lent infiltrarea celulelor osteogene (procedeul P. Ciobanu), forajul Beck cu
continuarea imobilizaiei externe.
In celelalte cazuri tratamentul chirurgical include decorticarea osteo-periostic,
osteosinteza ferm centromcdular, extracortical cu compactare, autoosteoplastia
cu grefe spongioase din creasta iliac.
n pseudoartrozele flotante obligatorie este autoplastia osoas i stabilizarea ferm
a fragmentelor cu compresiunea lor efectuat adesea cu aparate de fixaie extern.
n pseudoartrozele cu defecte ale masei osoase completarea ultimelor cu succes se
efectueaz prin procedeul llizarov (fig. 201): compactectomia metalizar uni- sau
bifocal cu migrarea unui sau a dou fragmente intermediare cu 1 mm pe zi pn
la contactul fragmentelor, apoi i consolidarea lor i maturizarea regeneratului
osos. n aceste cazuri se utilizeaz i oste-oplastiile vascularizate.
Pseudoartrozele infectate se trateaz chirurgical prin sanarea focarului septic,
osteosinteza cu aparat de fixaie extern i restituirea defectului osos prin procesul
llizarov.
5. Fracturile luxatii de antebrat. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament ortopedic si chirurgical.
Fractura Monteggia
Mecanismul: lovitura puternic direct a cubitusului n 1/3 superioar i medie
provoac fractur cu deformitate unghiular i luxaia capului radial.Este o fractur
de aprare deoarece se produce n momentul de aprare a capului cu antebraul
n flexie de o lovitur periculoas cu un corp tare.
Simptome: infiltraia edematoas a plicii cotului i echimoze regionale, se observ
o deformitate caracteristic cu bombaj n regiunea anterioar a cotului i
antebraului datorit luxaiei capului radial i alt deformitate n regiunea fracturii
cubitusului. Palpator-durere local crepitaie. Micrile active i pasive sunt limitate,
dureroase i blocate n articulaia cotului de luxaia capului radial.
5

D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament: Anestezie general.Reducerea luxaiei i repunerea fragmentelor
fracturate. Fixarea transcutan i transosoas a segmentului redus cu o bro. n
poziie de reducere se menin i capetele fracturii cubitusului. Reducerea const n
tracia antebraului n unghi drept n articulaia cotului, contratraciune de captul
lateral al cotului. Chirurgul cu degetele mari ale minilor reduce capul radial, apoi
cu o mn ine capul redus, iar cu cealalt corecteaz i repune cubitusul fracturii.
Imobilizare cu aparat gipsat pn la consolidare(4-5sptmini) +trat
fizioterap+funcional..Broa de fixare se nltur peste 3 spt. Reabilitarea
funcional n 6-8 spt.
Leziunea Galiazzi.
Leziunea reprezint o fractura diafizar a radiusului i luxaia capului cubital.Capul
cubitului luxat se poate deplasa n partea volar, dorsal i lateral, formnd o
deformitate tipic, apreciabil i palpator. Dislocaia tipic a fragmentelor osoase e
unghiular sau rotatorie.
Simptome: Deformaia arcuit a antebraului, durere n regiunea fracturat,
impotena funcional a supinaiei i pronaiei, uneori crepitaii osoase.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament: Dup o anestezie, cu manevre manuale externe, fixnd capul redus al
cubitului transcutanat cu bro, sau cu fir de lavsan. Aplicm imobilizarea cu aparat
ghipsat. Control radiologic.Imobilizare i restabilire n mediu n 8-10sptmini. Peste
4-5zile+trat fizioterap+funcional.
6. Osteochondropatiile. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament
ortopedic.
Aceast patologie are mai multe denumiri: osteocondropatie, osteonecroza
aseptic, osteonecroza avascular, osteocondroz, osteocondrit. Etiologia i
patogenia acestui proces patologic nu sunt determinate. Boala afecteaz
preponderent copiii i adolescenii. Atac esutul spongios osos din epifize, apofize,
care sunt supuse, de regul, unor eforturi fizice suprasolicitate i au la baz
dereglri displazicc, predispoziii ereditare. Efortul fizic exagerat, traumatismele,
mai ales microtraumatismele, contribuie la dezvoltarea acestei maladii prin
dereglri neurovasculare n locus minoris resistentae, cu evoluie distroficnecrotic i de restabilire. Trecnd prin mai multe stadii, procesul este reversibil.
S. Reinberg clasific aceast patologic conform localizrii n 4 grupe:
leziunea epifizelor oaselor tubulare (boala Lcgg-Calve-Pcrthes etc);
leziunea oaselor spongioase de mici dimensiuni (boala Kien-bock etc);
leziunea apofizelor (boala Osgood-Schlatter etc.);
leziunea parial (cuneiform, n form de lentil) n epifize articulare,care poart
denumirea deosteochondritis dissecans (boala Konig etc).
n evoluia sa, aceast patologie trece prin cteva faze (stadii): 1) faza de ischemie
compensat, 2) faza de ischemie decompensat, 3) faza de necroz a esutului
osos afectat, 4) faza de micro fracturare n focarul necrozat, 5) faza de fragmentare
i absorbie, 6) faza de regenerare i restabilire (refacere), 7) faza de consolidare a
rcgcncratului osteocartilaginos i consecinelor finale.
Manifestrile clinice n debut sunt terse", uoare. Apar dureri surde n locul
afectat, care periodic dispar spontan, ulterior apar din nou. Pe parcursul evoluiei
procesului patologic durerile se intensific, preponderent la efort fizic; n
articulaiile respective micrile devin limitate. Radiologie, n primele faze ale bolii,
schimbri evidente nu se depisteaz. In stadiul 3 apar semne de extindere a zonei
de cretere, care devine neregulat, se determin osteoporoz n jurul nucleului de
osificare, el nsui rmnnd mineralizat. Stadiile 4-5 se caracterizeaz prin
microfracturare i fragmentare a osului afectat concomitent cu apariia unei
diformiti (dac pe par-cursul tratamentului sau lipsei acestuia n-a fost exclus
efortul fizic pe extremitatea n cauz). Stadiul 6 se manifest prin regenerarea
6

esutului osos n locul celui necrozat i refacerea osului afectat. Dac, pe parcursul
bolii, efortul fizic a fost exclus de pe extremitatea bolnav, atunci procesul de
refacere se finiseaz prin restabilirea structurii i formei anatomice iniiale; dac
aceast comportare biomecanica nu-i respectat, osul afectat devine deformat,
turtit, cu toate consecinele ulterioare: diformitate, limitarea micrilor n
articulaie, atrofie muscular etc. (stadiul 7).
Principiile de tratament
Cel mai important moment n tratamentul complex al acestor pacieni este
excluderea efortului fizic de pe extremitatea afectat. Lund n considerare durata
evoluiei bolii (pn la 2-8 ani), aceti copii i adolesceni necesit un tratament n
condiii de speciale coli-internat, sub supravegherea medicului-ortopcd, n instituii
sanatoriale pentru copii cu aceast patologie, unde procesul didactic i de instruire
decurge paralel cu tratamentul necesar: medicamentos, fizioterapeutic, balneologie
etc.
In R. Moldova un astfel de centru sanatorial cu sistem de instruire colar muli ani
a funcionat la Sergheevka. Este necesar s fie redeschis acest formidabil complex
didactico-medical.
In literatura de specialitate osteonecroz avascular a oricrui os n parte poart
denumirea autorilor care au descris-o pentru prima dat.
7. Fracturile trohanteriene de femur. Clasificare. Simptomatica. Principiile
de tratament ortopedic.
Fracturile transtrohanteriene si intertrohanteriene se ntlnesc mai frecvent la
btrni, avnd mecanismul direct de traumatizare-cdere pe trohanter. Se pot
observa i prin cdere cu picioarele n abducie. Fracturile trans- i
intertrohanteriene snt extraarticulare cu o zon bun de hrnire sanguin i
condiii favorabile de consolidare.
Fracturile intertrohanteriene au traiectul ntre marele i micul trohanter, cele
trohanteriene-prin trohanteri. Aceste fracturi dup puterea de contracie a
muchilor inserai pot fi n poziie de abducie, formnd deformaie coxa valga sau
adducie -coxa vara.
Fracturile trohanteriene au semne clinice specifice, n focar durerea corespunde
regiunii trohanterilor traumatizai, spre deosebire de durerea din articulaie
caracteristic pentru fracturile colului femural. Este prezent edemul posttraumatic,
rotarea n poziie lateral a piciorului i scurtarea lui ca urmare a deplasrii
fragmentelor osoase. La palpare se poate aprecia nivelul fracturii i crepitaii
osoase, impoten funcional. Radiografia permite a preciza tabloul fracturii.
Tratamentul const n traciune continu, transosoas din regiunea epicondililor
femurali, pe patul ortopedic. Adaptarea fragmentului distal la cel proximal se aplic
cu control radiografie, folosind greuti de traciune pe ax (68 kg). Dup
consolidarea fibroas (34 sptmni) se aplic imobilizarea n aparat ghipsat,
fizioterapie, tratament funcional i gimnastic curativ.
Dat fiind faptul c bolnavii n vrst suport cu greu aparatul ghipsat, n ultimii ani
se recurge des la interveniile chirurgicale care au drept scop osteosinteza cu
construcii metalice. Interveniile snt indicate i n caz de interpoziie a esuturilor
moi.
Fracturile subtrohanteriene sunt urmri ale unor accidente de circulaie i n
producie. Mecanismul fracturii poate fi direct i indirect. Traiectul de fractur se
gsete sub micul trohanter i poate fi transversal, oblic sau combinat.
Fragmentele osoase au tendina de deplasare i gradul acesteia depinde de fora
muchilor inserai pe aceste fragmente. Captul proximal se deplaseaz mai
frecvent lateral sub traciunea fesierilor mic i mijlociu, cu rotaie lateral prin
contracia fesierului mare i psoasului, iar flexia prin contracia ilio-psoausului.
Deplasarea medial a fragmentului distal se produce prin contractarea
7

adductorilor, iar longitudinal, nclecnd i deplasndu-se n sus prin contracia

muchilor ischiogambieri formnd unghi deschis anterior-intern .
Simptome: deformitatea prii proximale a coapsei n form de galife" rezultat
al deplasrii n abducie i flexiei fragmentului proximal. Membru! inferior este rotat
lateral, scurtat, iar fragmentul distal n adducie.
Prin palpare pe faa anterioar a coapsei ntreruperea continuitii femurului,
micare patologic, uneori i crepitaii osoase. Examenul prin palpare trebuie fcut
cu mare atenie, blnd, deoarece el este foarte dureros i poate provoca deplasri
suplimentare, leziuni ale vaselor. Radiografia n dou proiecii precizeaz tabloul
fracturii cu toate particularitile ei.
T r a t am e n t u l urgent : combaterea durerii prin injectare n focar a soluiei de
novocain 2% (3040 ml)+imobilizare.
La spital, dup examenul clinic i radiografie, anestezia focarului, traciune
continu, transosoas prin regiunea supracondilian a femurului, adaptnd
fragmentul distal la cel proximal. Dac reducerea fracturii va fi reuit, peste treipatru sptmni se va continua imobilizarea n aparat ghipsat pn la consolidarea
definitiv.
Fracturile cu interpoziie a esuturilor moi i imposibile de tratat conservatorosteosintez centromedular cu cui-urub Siva sau osteosintez supraosoas cu
plci metalice i uruburi. Osteosintez cu tije nu este indicat, deoarece
fragmentul proximal fiind scurt, fixarea este instabil.
Fracturile marelui si micului trohanter Fracturile izolate ale marelui trohanter au ca
regul mecanismul direct de traumatizare (cdere, lovitur cu un corp dur).
Deplasarea fragmentului este nensemnat, n accidente rutiere grave snt posibile
fracturi achiate cu deplasri considerabile ale trohanterilor, combinate cu
traiectorii intertrohanteriene.
S i m p t o m e l e fracturii marelui trohanter:durere local, echimoz cu limitarea
micrilor de abducie i imposibilitatea flexiei i extensiei n articulaia
coxofemural. Radiografia precizeaz particularitile fracturii.
Tratamentul prevede anestezia focarului cu soluie de novocain 2% (1015 ml),
fixarea membrului n abducie pe atela Braun-Bohler timp de 34 sptmni.
Tratament funcional, fizioterapeutic i de reabilitare funcional. Restabilirea
capacitii de munc peste 4-6 sptmni.
8. Fractura capului osului radial. Clasificare. Simptomatica. Principii de
tratament ortopedic si chirurgical.
Mecanismul:indirect-la cderea pe mna intins cu abducie n articulaia
cotului.Fracturile capului i gtului radial sunt: fracturi a capului (pariale i totale),
fracturile gtului i cele combinate (cap+gt).
Fracturile capului:cu/fr deplasare; marginale; achiate.
Fracturile gtului: cu/fr dislocaie; prin compresiune.
Simptome: bolnavul se prezint cu antebraul n slab flexie cu tumefierea din
partea lateral anterioar a cotului, micarea de supinaie i pronaie e limitat i
foarte dureroas; capul radial dureros la palpare.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament: fractur fr deplasarea fragmentelor i a celor prin compresiune:
suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-5-8ml +imobilizare cu atela de
gips cu flexie n cot timp de 3sptmni+trat fizioterap+funcional.
Fracturile cu dislocare fragmentelor osoase nereductibile necesit trat.
chirurgical:reducerea deschis i osteosinteza fracturii cu cuie din os sau broe.
Reabilitarea funcional n 5-6 spt.
9.Scolioza. Clasificare.Simptomatica.Diagnostic.Principii de
tratament.Profilaxia.
Scolioza este o diformitate complex a coloanei vertebrale cu ncurbarea lateral
stabil i Jorsie vertebral (ftg. 230), schimbri n esutul neuro-muscular i
8

conjunctiv, distopia organelor interne, cu dereglri funcionale i organice de

gravitate diferit, cu afectarea psihicului pacientului i handicap psihosocial".
Etiologic scoliozele se mpart n scolioze nnscute i dobndite. Scoliozele
nnscute sunt condiionate de concrescene a 2 sau mai multe vertebre, sinostoza
coastelor, prezena vertebrelor supraadugate, displa-zia regiunii lombo-sacrale
(anomalii de dezvoltarea corpului LV sau SI, sacralizare sau lumbalizare unilateral
i altele), anomalii de dezvoltare a apofizelor articulare, ale arcului sau corpului
vertebral, care provoac creterea asimetric a coloanei vertebrale, concomitent cu
apariia diformitii scoliotice, care poate fi evideniat frecvent din primii ani de
via.
Scoliozele dobndite sunt de origine neurogen, ideopatic, miopati-c,
toracogen, dismetabolic, posttraumatic etc.
Dup schimbrile care apar n microarhitectonica osoas i caracterul deformaiei
vertebrale, scoliozele sunt numite structurale (ftg. 231), iar diformitile scoliotice,
n care lipsesc schimbrile morfo-anatomice vertebrale, se numesc nestructurale.
Clasificarea diformitilor scoliotice (R.Winter, 1995) Scoliozele structurale
1.Ideopatice.a.infantile (vrsta 0-3 ani):progresive;staionare.b.juvenile (3-10
ani);c..ale adolescenilor (10-18 ani);d.la maturi (dup 18 ani).2. Neuromusculare.
a. Neuropatice: 1)prin afectarea motoneuronului superior:paralizie cerebral
infantil;seringomielie;tumori ale mduvei spinriitraumatism vertebromedular;maladia Friedreich;maladia Charcot-Marie;maladia Roussy-Levy;2)prin
afectarea motoneuronului inferior: poliomielit; mielite de origine
viral;traumatism;atrofii vertebro-musculare:a.maladia Werdnig-Hoffman;b maladia
Kugelberg-Welandcr;c.mielomeningocel:sindrom Riley-Day
(dizautonomia).d.miopatice:artrogripoze;distrofii musculare;hipotonie muscular
congenital;miotonie distrofic;3.Congenitale a.dereglri ale morfogenezei:
1)vertebre cuneiforme;2)hemivertebre;a.dereglri de segmentare vertebral, unisau bilateral;b.anomalii de tip mixt.4.Neurofibromatoza.5.Patologie
mezenchimal.a..sindromul Marfand;b.sindromul Ehlers-Danlos;.
6.Afeciuni reumatoide.a.artrita reumatoid juvenil;7.Scoliozele posttraumatice
(inclusiv iatrogene)):a.dup fracturi vertebrale;b.dup intervenii chirurgicale
(laminectomie, toraeoplastie);c.postactinice (postiradiaionale).
8.Scoliozele n baza redorilor extravertebrale.a.empiem pleural;b.cicatricea
postcombustional.
9.Scolioza n osteodistrofie.a.displazie epifizar multipl;b. mucopolizaharidoze
(sindromMorquio);
c.acondroplazie;d.displazie spondilocpifizar;
10.Scolioze infecioase cu afeciuni osoase.a.osteomielite vertebrale;b.osteomielit
acut;c.osteomielit cronic;
d..osteomielit tuberculoas.11.Dereglri metabolice.a.rahitism;b.osteogeneza
imperfect;c.hemocistinuric;
12. Afeciuni tumorale.a ale coloanei vertebrale:osteom osteoid,histocitoz
X;a.ale mduvei spinrii.
13. Scolioze n patologia regiunii lombosacrale:spondiloliz i
spondilolistez;anomalii de dezvoltare a regiunii lombosacrale.
Scoliozele structuralePosturale (poziionale).Isterice.Antalgice.Inflamatorii (de ex: n
apendicit).Radiculare (n hernie discal sau afeciuni tumorale).Scurtare de
membru.Redorile articulaiilor mari ale membrului pelvin.
Diagnosticul se va face pe baza datelor examenului clinic ,ortopedic,neurologic si
ortopedic.
Tratamentul scoliozelor. Este necesar depistarea ct mai precoce i tratamentul
formelor incipiente de scolioze. Tratamentul conservator este axai pe mobilizarea
coloanei vertebrale cu corecia diformitii scolioti-ce i meninerea coloanei
vertebrale n poziie corect, mrirea tonusului muscular. Aceasta se obine prin
9

gimnastic curativ, masaj, not din perioada precolar, clectrostimularea

muchilor paravertebrali etc. Copilul trebuie s doarm pe pat semidur, mobila
trebuie s corespund vrstei. La copiii de vrst precolar i colar cu scolioz
de gradele II i III, paralel cu tratamentul fizioterapeutic, se indic purtarea
permanent a corsetelor ortopedice.
Corsetoterapia: este indicat n scolioze cu curbura deformaiei mai mare de 25
sau cu scolioze cu deformaii mai mici, dar cu un risc nalt de progresie. Mrirea
unghiului deformaiei cu 5 dup Cobb, timp de 8-10 luni, evideniaz o progresare
semnificativ. Limita superioar a diformitii la care este indicat corsetoterapia
este de 4045 (A.Nachemson, 1995). Cele mai cunoscute sunt cele 2 categorii de
corsete: CTLSO (cer-vico-toraco-lombo-sacrale orthoses) aparate cervico-toracolombo-sacrale (corsetul Milwaukee, Blount sau modificrile acestora) i TLSO
(toraco-lombosacrale orthoses) aparate toraco-lombo-sacrale (corsetul Boston,
corsetul lionez Stagnar, corsetul Shede) (fig. 251, 252, 253). Corsetele se clasific
dup modul de corecie a diformitii vertebrale n active i pasive. Corsete active
sunt construciile ce permit o corecie forat a diformitii, prin contracii
musculare active ale pacientului (ca ex: corsetul de tip Boston i Milwaukee).
Corsetele pasive sunt corsetele de contact deplin", n interiorul crora nu este loc
liber pentru o corecie activ a diformitii (de ex: corsetul Willmington).
Tratament chirurgical: este indicat la ineficacitatea n tratamentul conservator i
progresarea scoliozelor pn la gradele IIIII i IV (cu unghiul diformaiei mai mare
de 30).
Ca metode de tratament chirurgical sunt cunoscute:Operaii la muchi i tendoane
(tendomiotomie, ligamentoosteotomie, operaii de transpoziie muscular, schcletizarea" coloanei verte
brale din partea concav a curburii primare, secionarea ligamentelor intertransversale, capsulotomie sau secionarea proceselor articulare vertebrale
de partea concav a curburii primare).
Operaii pe schelet (cpifiziodezele i agrafajelc vertebrale).Metode de fixare a
coloanei vertebrale prin efectuarea artro-dezelor intersomatice cu auto-; autografe
etc.Fuziune vertebral dup redresare endoprotetic.Operaii combinate
(rahisintcz dup Harington cu auto-grefare)Intervenii de derotare vertebral cu
dispozitive speciale.
Osteotomii vertebrale de corecie.Operaii estetice (rezecia marginii mediale a
scapulei, rezecia
proceselor costiforme lombare).Tehnici chirurgicale moderne (tehnica Luque,
metoda Harington-Luque, cadrul Hartschill, instrumentaia Cotrell-Dubousset
10. Socul traumatic. Etiopatogenie. Clasificare. Simptomatica. Principii de
tratament.
Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata
prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu
dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia.
Factori predispozanti supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic
, foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare
indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia )
Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei
cerebrale si centrilor subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea
ACTH,stimularea suprarenalelor catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul
sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid sunturile arterio-venoasa
singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea circulatiei.
Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se
dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina,
10

acid lactic ) atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor decentralizarea

circulatiei scade volumul de singe circulant hipotensiune.
ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se
orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate,
TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat
Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea
cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului,
Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma
Soc secundar- dupa 4- 24 h.
Clasificarea ( faza torpida )
Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20
Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate
Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza
Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie
aritmica , pierderea cunostintei.
Principiile de tratament
Inlaturarea durerii
Analgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )
Blocade novocainice ( in locul fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral,
intercostal )
Anestezie generala cu amestec de azot si oxigen
Imobilizarea trumatismului
Transportare crutatoare
Neuroleptanalgezie
Inlaturarea dereglarilor hemodinamice
Hemostaza provizorie
Restabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangvini
Solutii macromoleculare
Cresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.
Inlaturarea insuficientei respiratorii
O-terapie intebsiva- 6-8 l/min
Ventilatie artificiala, traheostoma
Corectia dereglarilor functionale endocrine, metabolice
Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/m
Pentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu 150-200 ml p.o.
In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml.
Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m
Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza
5%- 200ml.
Stari terminaleResuscitare cardio-respiratorie
Traheostomie
Tratamentul pe etape
Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor
respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP
Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice,
incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool
Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de
operatie I rind
Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament
antisoc.
11

Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc,

mentinerea hemodinamicii
Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul
rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie )
11,25 Fracturile colului chirurgical al humerusului. Clasificare.
Simptomatica. Principii de tratament.
Fracturile colului femural se ntlnesc mai des la btrni (mai ales la femei) i mai rar
la cei tineri. La copii aceste fracturi snt observate n form de epifizioliz.
Traiectul de fractur poate fi amplasat sub capul femural, n mijlocul colului i la
baza lui. Fracturile subcapitale i de la mijlocul colului se numesc intraarticulare,
cele de la baza colului extraarticulare.
Mecanismul fracturilor mai frecvent este prin abducie cdere pe marele
trohanter. Fragmentul distal se deplaseaz interior i n sus, cu rotaie lateral.
Mecanismul fracturilor prin abducie se caracterizeaz prin cdere pe piciorul
deplasat n afar. Fragmentul distal se afl n poziie de deviere lateral, deplasat
n sus ; n rare cazuri compresat n fragmentul proximal (fractur nfundat).
Fracturile cu traiectul n regiunea medie a gtului i subcapitale se consolideaz cu
greu, se explic prin lipsa periostului, splarea traiectului i interpunerea lui ntre
capetele fracturii + reeaua sanguin hrnitoare n regiunea gtului este i ea slab
dezvoltat. Toate aceste particulariti anatomo-fiziologice acioneaz negativ
asupra consolidrii fracturii tratate conservator.
Simptome: dureri n regiunea inghinal i articulaia coxofemural corespunztoare.
Membrul inferior se afl n abducie, piciorul rotat n poziie lateral i este mai
scurt datorit deplasrii n sus a trohanterului. Aceasta se observ clar n poziia
orizontal, dup nivelul ridicat al rotulei. Accidentatul din poziia orizontal nu
poate ridica piciorul ndreptat, clciul alunec pe suprafaa orizontal de parc ar fi
lipit (semnul clciulu lipit"). n condiii normale punctele unite de pe tuberozitatea
ischiatic, vrful marelui trohanter i spina iliaca anterio-superioar alctuiesc o
linie dreapt, n caz de fractur, din cauza deplasrii marelui trohanter, se
formeaz un unghi deschis n jos.
n regiunea inghinal, se poate palpa fragmentul osos, crepitaii si micri. Funcia
n articulaie este foarte dureroas i limitat. Simptomele descrise snt mai puin
manifeste n caz de fractur nfundat (angrenat). Poziia i lungimea piciorului de
aceasta dat ramn neschimbate.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii
Tratamentul: la locul accidentului-analgetice. Imobilizare pe atele standard sau
improvizate, n lipsa oricror materiale de imobilizare membrul traumatizat se
fixeaz de cel sntos i accidentatul este transportat n poziie dorsal. Pentru
prevenirea rotaiei laterale piciorul din partea fracturii se nfa de cel sntos.
Fracturile nfundate ale gtului femural se vor trata conservator, funcional:
combaterea durerii, fixarea piciorului cu un dispozitiv sau aparat modernizat pentru
prevenirea rotaiei externe a piciorului. Dispozitivul poate fi n forma de ciuboic
cu plan transversal n regiunea clciului sau ciupic cu o plac de lemn fixat
transversal pe el si nfat pe picior ; este aplicat pe timp de 34 luni.
Astfel de tratament este indicat i n caz de fracturi fr deplasarea fragmentelor
osoase. La btrni tratamentul conservator cu aparat ghipsat sau cu traciune
transosoas contribuie la asocierea complicaiilor (pneumonie, decubite sacrale .
a.) De aceea mai indicate snt interveniile chirurgicale, n cadrul lor se face
osteosinteza colului femural cu cuie cu trei palete (Smith-Petersan), cu uruburi n
combinare cu placi metalice (n ultimul timp se practic tot mai des extirparea
capului femural i nlocuirea lui cu protez metalic sau acrilic).

12

n cazuri vechi i complicate cu pseudoartroz a gtului femural-reconstruire a

colului femural cu autotransplant din marele trohanter sau endoprotezarea capului
femural.
13.Dereglarile de tinuta.Simptomatica.Principii de profilaxie si tratament.
inuta presupune o poziie neforat, liber a capului i trunchiului n ortostatism,
n poziie eznd i n mers. Este determinat de curburile fiziologice ale coloanei
vertebrale, de poziia capului n raport cu trunchiul, de poziia bazinului, poziia
simetric a membrelor inferioare. Curburile fiziologice ale coloanei vertebrale se
formeaz n timpul creterii copilului, la un nou-nscutele practic lipsesc. Cnd
copilul ncepe s menin poziia capului, se formeaz lordoza cervical, n a 3-a-a
4-a lun. La 6-8 luni, n poziia eznd a copilului se formeaz cifoza toracal, iar
lordoza lombar se formeaz compensator n a 10-a-a 12-a lun, cnd copilul
ncepe a merge. La 6-7 ani, se formeaz definitiv lordozelc cervicale i lombare, ct
i cifoza toracal i lombo-sacral. Se cunosc, dup Staffel, 4 tipuri de dereglare a
inutei: 1. Scoliotic. 2. Spate plat. 3. Spate rotund. 4. inut lordotic.n inuta
normal, curburile fiziologice sunt moderat dezvoltate n plan sagital, proiecia axei
verticale a corpului trece prin mijlocul regiunii parietale a capului, posterior de linia
ce unete unghiurile mandibulei i linia ce unete articulaiile coxo-femurale. La
examenul din fa, capul este dispus drept, umerele sunt puin aplecate, membrele
inferioare sunt perpendiculare podelei, picioarele sunt paralele. La inspecia din
profil se vizualizeaz curburile fiziologice, bazinul se afl nclinat anterior sub un
unghi de 42-48. Spatele plat se caracterizeaz prin micorarea sau lipsa total a
curburilor fiziologice, aplatizarea toracelui, lordoza lombar este tears, axa
corpului trece prin coloana vertebral, se depisteaz mai frecvent la astenici, cu o
musculatur slab dezvoltat, are o tendin nalt de dezvoltare a scoliozelor.
Pentru spatele rotund este caracteristic mrirea cifo-zei toracale, o insuficien de
dezvoltare a lordozelor cervicale i lombare, abdomenul proemineaz n anterior,
genunchii sunt puin flectai. inuta lordotic se caracterizeaz prin mrirea
lordozei lombare, bazinul este nclinat anterior mai mult de 60. se caracterizeaz
prin suprasolicitarea formaiunilor posterioare ale coloanei vertebrale, ca rezultat,
se formea-z o predispuncrc pentru apariia unei instabiliti lombare degenerative,
dezvoltarea spondiloartrozclor, apariia spondilolizei i spondilolistezclor, formarea
neoartrozelor intcrsinoasc (simptomul Baastrup).
inuta scoliotic implic ncurbarea funcional a coloanei vertebrale n plan
frontal, se caracterizeaz prin asimetria omoplailor, triunghiurilor taliei, deviaie
nensemnat a axei coloanei vertebrale n plan frontal. In poziie culcat,
diformitatea dispare complet, radiologie lipsete rotaia sau torsia vertebral, se
identific o dereglare funcional ce se supune coreciei.
Tratamentul n dereglrile de inut este, n primul rnd, profilactic, copiii cu
dereglri de inut necesit o supraveghere medical, acestora le este indicat
gimnastica curativ, notul, formarea unei inute corecte n timpul mersului i
ederii. n timpul leciilor, nvtorul trebuie s urmreasc meninerea unei poziii
corecte n banc a elevilor si
15.Procesele.pseudotumorale ale
oaselor.Clasificarea.Simptomatica.Diagnostic.Principii de tratament.
Clasificarea proceselor pseudotumorale:Chist osos solitar(simplu sau
unilocular).chist osos anevrizmal.Chist juxtarticular(ganglion intraosos).Lacuna
fibroasa metafizara(fibrom neosificat).Granulom eozinofil.Displazie fibroasa.Miozita
osificanta.Tumoare bruna din hiper paratiroidism.
Exostozele osteocartilaginoase:Sunt nite formaiuni limitrofe benigne, se
depisteaz frecvent la copii i adolesceni sub form solitar (fig. 309) sau multiple.
Ultimele deseori se transmit prin ereditate. Structura lor const din os i cartilaj, au
evoluieextraosoas. Creterea acestor formaiuni decurge uniform cu a scheletului,
iar n unele cazuri se produce mai accelerat, i prelungesc evoluia mai departe.
13

Pot comprima vase sangvine, trunchi nervoi i alte esuturi i organe nvecinate.
Uneori provoac diformitatea oaselor, articulaiilor, ndeosebi n cazurile multiple.
Au nsuirea de a se maligniza. Tratamentuleste chirurgical - extirparea exostozei.
Bolnavii cu exostoze multiple se afl la dispensarizare toat viata, la ei se nltur
numai acele formaiuni, care provoac incomoditi, diferite tulburri; cnd
exostozele capt o evoluie rapid, nu se exclude malignizarea lor.Chistul osos
solitar Este o formaiune pseudotumoral benign. Atac frecvent copiii n vrst
de 5-15 ani. Sediul de elecie este metafiza proximal a humerusu-lui, mai rar a
femurului, tibiei, fibulei, cubitusului, radiusului.
Cartilajul de conjugare rmne intact. Procesul de distrucie evolueaz spre diafiz
i n diametru, se subiaz corticala osului, apare o diformitate i tumefacie
fusiform, care se confirm radiologie. Durerile apar trziu. Fractura patologic de
multe ori este unica manifestare clinic. Coninutul chistului este un lichid gelatinos
sau scrosangvinolcnt, esut fibros. n stadiile avansate i finale ale acestui proces n
cavitate rmne numai lichidul, esuturile moi dispar, pereii chistului sunt n
ntregime polizai. Vindecarea spontan a chistului osos solitar este confirmat n
15% din cazuri, ndeosebi dup fractura patologic. n etapa actual tratamentul de
baza este considerat cel conservator. Intervenia chirurgical se indic numai n
cazurile ce continu s avanseze: rezecie marginal sau parietal intracavitar cu
aloplastie osoas a defectului.
Displazia fibroas. Este o afeciune tumoral benign depistat mai frecvent la
persoane tinere. Atac femurul, tibia, humerusul, peroneul, coastele i se manifest
printr-o invazie a osului cu esut fibros, n componena cruia se evideniaz
elemente osoase, cartilaginoase, pseudochisti-ce. Se identific sub trei forme:
monostotic, poliostotic, Sindromul Al-bright (displazie fibroas generalizat,
hiperpigmentare de culoare cafea cu lapte" a tegumentelor, pubertate precoce).
Pe parcursul evoluiei bolii apar fracturi patologice, diformiti; poate avea loc
procesul de maligni-zare. Radiologie se constat subierea regiunii corticale a osului
afectat, lrgirea lui n diametru, formaiuni pseudochistice cu aspect multilocular.
Tratamentul este chirurgical - extirparea radical prin rezecie a focarului patologic
cu aloplastie osoas a defectului restant. n cazurile poliostotice intervenia
chirurgical se indic individual n mod selectiv.
Discondroplazia (boala Ollicr) este un proces pseudotumoral, se manifest printr-o
anomalie de dezvoltare a scheletului, cnd esutul cartila-ginos nu se osific
normal. Aceste focare cartilaginoase n os pot provoac diformiti, conducnd
chiar la malignizare. Afeciunea se depisteaz mai des la oasele metacarpului,
falangelor (fig. 311), bazinului, la femur, hume-rus etc. Tratamentul este ortopedic
i, dac e necesar, include intervenie chirurgical - cxtiiparca nodurilor
cartilaginoase din osul atacat i substituirea defectului restant cu grefe osoase
alogene.
17. Tumorile osoase. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.Principii de
tratament.
Clasificare:
Tumori ce au ca origine .osos:
Benigne: osteom; osteom osteoid, osteoblastom
Maligne: osteosarcom(sarcom osteogen); osteosarcom extracortical(osteosarcom
parostal)
Tumori ce au ca origine .cartilaginos
Benigne: condrom; osteocondrom; condroblastom benign, fibrom condromixoid
Maligne: condrosarcom, condrosarcom extracortical, condrosarcom mezenchimal
Tumori ce au ca origine .fibros i histiocitar
Benigne: defect cortical osos, fibrom neosificat, fibrom histiocitar benign, displazie
fibroas, fibrom
desmoid periostal, fibrom desmoplastic, displazie
osteofibrinoas, fibrom osifiant
14

Maligne: fibrosarcom, fibrom histiocitar malign

Tumori ce se dezvolt din ..vascular
Benigne: hemangiom, tumora glomic, angiomatoza chistic
Maligne: angiosarcom, hemangioendoteliom, hemangiopericitom, sarcomul Caposi.
Tumorile ce se dezvolt din mduva osoas
Sarcomul Ewing, reticulosarcom osos, limfosarcom osos, mielom
Clasificarea Enering:
G-gradul de agresivitate,
T-topografia,
M-metastaze,
N -relaia tumorii cu ganglioni limfatici
Diagnostic:Anamneza, examen clinic, control radiologic panoramic, TK, RMN,
veno,flebografia, scintigrafia cu radionucleizi, biopsie , investigaii biochimice:Ca, Pn snge, urina, fosfataza alcalin, fracii proteice, PCR,oxiprolina, aminoazotul......
Tratament: Tumorile benigne i procese limitrofe-chirurgical: rezecie
marginal,parietal, segmentar, a extremitii articulare(se alege individual),la
distrucia osului-extirpare total. Tumorile maligne-amputaia, dezarticulare, radio,
chimioterapie.
18. Boala combustionala. Clasificare. Manifestari clinice.
Sunt produse prin actiunea curentului electric , temperatura ridicata. Dupa actiunea
factorului etiologic- termice, elctrice, chimice.
Leziunile termice- in dependenta de sursa- prin convectie ( flacara, vapori de apa,
gaz ); prin contact ( direct cu t inalte, sobe ); prin iradiere ( unda de lumina a
bombei atomice ). Temperaturile < 60 C necroza umeda de descuamatie; t >
60C necroza uscata de coagulare, tesuturile se acopera cu crusta.
Electrice , au actiune termica, in rezultatul rezistentei tesuturilor se elimina caldura;
ionizarea moleculelor cu coagularea proteinelor; actiune mecanica
Chimice in rezultatul aplicarii acizilor concentrati, sodei caustice.
Leziuni termice locale
Clasificare
Gr.1.Hiperemia si edemul pielii ( eritem )
Gr.2.Necroza si detasarea epidermului ( flictena )
Gr.3.a.necroza partiala a pielii cu pastrarea stratului germinativ, ale anexelor pielii
si ducturilor glandelor.
Gr.3.b. necroza tuturor straturilor pielii
Gr.4.Necroza pielii si a tesuturilor adiacente.
Calcularea suprafetei arse.
Regula palmei ( palma= 1% supraf.corp )
Regula cifrei 9- capul si gitul=9%; fiecare membru sup.=9%; toracele si
abdomenul- cite 9; spate si fese cite 9; fiecare membru inferior cite 18; regiunea
anala si genitala= 1%.
Metoda Dolinina- schema corporala este impartita in segmente a cite 1%- se
coloreaza segmentele afectate.
Manifestari clinice
Hiperemie difuza; edemul tesurilor slab, durere locala marcata.
Hiperemie in jurul vezicii; edemul tesurilor marcat, durere locala marcata; vezicule
pe piele cu peretii subtiri transparenti, timpul detasarii epidermului 5-7 zile,
epitelizare 9-12 zile
A. Crusta; edemul tesurilor slab, durere locala pastrata; vezicule pe piele nu-s
obligatorii,cu peretii grosi, crusta cafeniu-surie, timpul detasarii epidermului 2-3
sapt., epitelizare 1-1,5 luni
B. Hiperemie nu-i marcata; edemul tesurilor slab, durere locala lipseste, crusta
intunecata, groasa, timpul detasarii epidermului 4-6 sapt.,
Crusta neagra, groasa, dura; timpul detasarii epidermului >2 luni.
15

Boala arsilor
Socul combustional( 1-3 zile )
Patogenic are loc supraexcitarea SNC de catre impulsurile dureroase, un rol au si
reactiile psihogene, suprafata pielii afectate si a tesuturilor vecine; se deregleaza
microcirculatia si metabolismul; creste permiabilitatea capilarelor, partea lichida a
singelui trece din vase in spatiul intercelularhemoconcentratie ( Ht= 60-70%, Hb200 g/l) , plasmorea atinge 20-30 %
Diagnosticul de regula nu-i scaderea marcata a TA caracteristica socului
traumatic.Simptomul cardinal- gradul hemoconcentratiei si scaderea
diurezei.Indicele Franc= suma dintre suprafata superficiala a leziunii termice si
triplul suprafetei profunde. La etapa de prespital;
Usor: S= 20-40% din suprafata corpului; Ps= 96-106/min., TA- N, starea generalagravitate medie
Grav: S= 41-60% din suprafata corpului; Ps= 110-120/min., TA- 100-110 mm Hg,
starea generala- grava, inhibat, oligurie < 30ml/h, voma
Foarte grav S=>60% din suprafata corpului; Ps= 120-140/min., TA- 85-90 mm Hg,
starea generala- grava,stupor oligurie, anurie < 3-5ml/h, voma zat de cafea , Hburie.
Toxemie termica acuta precoce ( 3-14 zile )
Intoxicatie acuta cu produse de dergadare a proteinelor ce petrund in singe din
plaga ( histamina, serotonina, chinine) . Durata toxemiei depinde de gradul
necrozei. In necroza umeda mai rapid se dezvolta inflamatia si aceasta perioada
devine mai scurta dar mai grava. In necroza uscata- mai prelungita , decurge mai
usor. Simptome:
Semne cerebrale, datorita intoxicatiei SNC, edem cerebral )= constiinta neclara,
delir, excitatie psihomotorie, insomnie , apatie. In 85-90% la a 2-5-a zi apare
psihoza toxico-infectioasa.
Caracteristic- febra 38-39 C, uneori hectica, bacteriemie tranzitorie in 1/3 cazuri.
Scade hemoconcentratia, se dezvolta anemia, leucocitoza cu deviere la
stinga.Caracteristic- reactia catabolica cu bilantul azotic negativ, scad proteinele in
ser.
Insuficienta renala secundara, hepatita toxica, staza pilmonara, dereglarea
microcirculatiei pulmonare , infectia- pneumonii.
Sepsis
Septicotoxemiemanifestarea complicatilor septice si a febrei datorita resorbtiei purulente. Pina la
4-5 sapt. se datoreaza procesului inflamator-purulent in tesuturile necrotizate si
detasarea tesuturilor. Odata cu formarea plagilor granulare toate dereglarile sunt
legate de pierderea proteinelor si electrolitilor prin plaga si absorbtia produselor de
degradare a suprafetei ranii. Semne:
Febra tip remitent
Slabiciune, dereglarea somnului, modificari dispeptice
Dereglari psihice
Pierderea permanenta a proteinelor din plaga, dereglarea functiei ficatului, TGI
deficit proteic( hipoproteinemie, disprotweinemie )
Modificari distrofice si inflamatorii in miocard, rinichi, ficat pneumonii.
Sepsis, vasculita hemoragica, hepatita toxica, eruptii toxico-eritematoase cu
caracter confluent. Febra hectica, leucocitoza, anemie
Epuizare combustionala- scadere ponderala, astenizarea SN, edeme, hemoragii,
necroza secundara a granulatiilor, modificari trofice ale pielii, escare, atrofie
musculara, contractura articulatiilor mari, este un proces reversibil.
Reconvalescenta.
Tratamentul pe etape
16

Primul ajutor si ajutorul premedical- stingerea hainelor arzinde, administrarea

promedolului din seringa-tub, aplicarea pansamentului pe suprafata arsa, adm. AB
Primul ajutor medical- in soc grav- analgetice narcotice, antihistaminice,
pooiglucina; la toti arsii se adm anatoxina tetanica 0,5 ml; este contraindicata
toaleta chirurgicala primara si inlaturarea veziculelor.
Ajutor calificat- terapie infuzionala, la afectarea cailor resp.- bronholitice,
prednizolon, diuretice, traheostomie.
Ajutor specializat- prelucrarea chirurgicala primara, terapie transfuzionala,
alimentare prin sonda nazogastrica, necrectomie.
Tratament chirurgical autodermoplastie, autoplastie secundara precoce, aloxenoplastie, autoplastie secundara tardiva.
19. Fracturile osului scafoid al carpului. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament ortopedic si chirurgical.
Mecanismul traumatizrii scafoidului este de regul indirect, de obicei prin cdere
pe mna ntins n extensie cu deviaie radial sau prin lovire puternic direct a
minii n extensie cu un corp dur. n asemenea cazuri scafoidul este mpins puternic
de osul capitat i compresat n condelaie radial, despicndu-1 n doua segmente.
Uneori fractura prin compresiune a scafoidului are caracter de fractura nfundat i
este diagnosticat cu ntrziere (dup osteoporoz).
Simptome: dureri locale, edem pe partea dorsal a minii. Micrile active i pasive
snt limitate, dureroase, n regiunea fracturii durerea este acut. Uneori dup
scderea edemului pot fi palpate fragmentele i crepitaii osoase, mpingerea pe
axa degetului II provoac durere n focarul fracturii.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia central n focarul fracturii n dou proiecii
permite precizarea diagnosticului
Tratamentul. Scafoidul, ca i toate oasele metacarpiene, nu e acoperit cu periost,
are stratul cortical foarte subire, iar metabolismul sanguin -foarte slab. Toate
acestea ncetinesc consolidarea fracturii scafoidului. Imobilizarea cu aparat ghipsat
dup un contact ideal de repunere a fragmentelor trebuie s dureze cel puin 3
luni. Peste 910 sptmni mna este eliberat de imobilizare i se controleaz
radiografie consolidarea fracturii. Dac nu sntem siguri de reuit se aplic din nou
aparat ghipsat, imobilizarea continund pn la 56 luni.
Tratamentul funcional n aparatul ghipsat este nceput din primele zile i continu
pn la consolidarea fracturii.
In fracturile nvechite ale scafoidului decizia privind necesitatea interveniei
chirurgicale se ia nu pe baza radiografiei, dar n funcie de starea bolnavului. In
unele cazuri de fracturi nvechite ale scafoidului nsoite de necroz aseptic i
artroz radiocarpiana, pacienii nu pierd capacitatea de munc.
Intervenia chirurgical numai n cazuri excepionale, dup ce alte mijloace de
tratament nu s-au soldat cu rezultat pozitiv.Intervenia- osteosinteza cu gref din os
i perforarea scafoidului. n fracturi marginale nvechite eliminarea fragmentului
osos liber.
21. Amputatiile primare si secundare ale membrelor.
Amputarea este o intervenie chirurgical, prin care se sacrific un segment sau
ntregul membru (exarticulaia), n scopul de a salva viaa pacientului sau pentru a
ameliora funcia unui membru bolnav.
In funcie de timpul efecturii, criteriile pentru realizarea amputaiilor
se mpart n:
primare, cu efectuarea n cazurile de evident neviabilitate a segmentului (-lor) n
cadrul asistenei chirurgicale de extrem urgen;
secundare; urmeaz s fie efectuate n situaii de ineficient a metodelor,
tentativelor conservatoare de a salva viabilitatea segmentului traumatizat sau
bolnav. In aceste situaii, amputarea are scopul de a nltura focarul de intoxicaie
i infecie n prezena evidentelor manifestri de pericol pentru via; 17

repetarea sau reamputarea se efectueaz n cazurile de nereuit a amputaiilor

precedente concomitent cu crearea unui bont acceptabil, funcional pentru
protezare.
Amputarea (exarticulaia) este o operaie mutilant, provoac bolnavului nu numai
o traumatizare grav fizic, dar i psihic, moral, motiv pentru care este necesar
s fie efectuat numai odat cu epuizarea complet a altor metode pentru salvarea
segmentului (-lor) bolnav. Este obligatorie convocarea unui consiliu din 2-3 medici
ortopezi-traumatologi, chirurgi pentru corecta argumentare a necesitii efecturii
amputaiei (exarticulaiei).
Alegerea nivelului de amputaie se rezolv individual pentru fiecare caz, n funcie
de patologia ce cauzeaz aceast intervenie chirurgical, viabilitatea tisular i
altele. La etapa contemporan nimeni nu se orienteaz dup schemele
recomandate intens multe decenii pentru formarea bonturilor pentru protezare.
Principiul principal este expus nc de N. Piro-gov (1861): ... de amputat att de
distal ct e posibil".
22. Luxatiile traumatice ale soldului. Clasificare. Simptomatica.
Diagnostic.Principii de tratament ortopedic si chirurgical.
Luxaiile oldului snt rar ntlnite i apar n urma accidentelor grave-cdere de la
nlime, prbuiri miniere, de pmnt, accidente de transport . a.
Dup poziia ocupat de capul femurului fa de cavitatea cotiloida, luxaiile se
mpart n dou grupe mari: posterioare i anterioare, care la rndul lor, pot fi
superioare i inferioare. Astfel sunt patru varieti de luxaie ale capului femural:
posterioar-superioar (iliac), posterioar-inferioar (ischiatic), anterioa-rsuperioar (pubian) i anterioar-inferioar (obturatoare). Cele mai frecvente snt
cele posterioare-superioare i anterioare-inferioare.
Simptome: ale luxaiilor posterioare ale femurului snt destul de tipice. Accidentatul
acuz durere grav n articulaie, membrul ocup o poziie obligatorie (forat), n
luxaia iliac coapsa este slab flexat, n abducie i rotaie intern. Piciorul este
mai scurt. Linia RozerNelaton este deformat, cu deplasarea marelui trohanter.
Micrile de abducie i rotaie extern snt imposibile.
n luxaie ischiatic coapsa este flexat sub unghi drept, n abducie, gamba este
rotat n poziie intern, genunchiul atinge treimea medie a coapsei membrului
sntos.
n luxaie pubian deformitatea se manifest cu poziia membrului n abducie i
rotaie extern. Scurtarea nu se poate constata. Prin palpare capul femural este
apreciat sub ligamentul inghinal.
n luxaia obturatoare accidentatul este culcat pe spate cu coapsa n
hiperabducie, flexie i rotaie extern. Radiografia constat luxaia i varietatea ei.
n luxaie subischiatic, coapsa se afl n hiperabducie i flexie cu hi-perrotaie
extern a gambei (poziia broatei"). Impoten funcional. Capul femurului se
palpeaz n regiunea bazal a scrotumului. Luxaia poate fi agravat de lezarea
nervului ischiatic. Radiografia precizeaz luxaia.
Tratamentul luxaiilor femurale trebuie fcut ct mai precoce cu anestezie general
i deplin miorelaxare.
Cele mai rspndite procedee snt cel al Iui Geanelidze i al lui Kocher-Kefer.
Procedeul Geanelidze. Accidentatul este culcat n poziie ventral pe masa de
pansamente cu atrnarea n jos a membrului bolnav. Ajutorul fixeaz bazinul cu
ambele mini. Chirurgul ocup poziia ntre mas i membrul pacientului ; apucnd
de partea inferioar a gambei l flexeaz n genunchi. Cu genunchiul, mrind treptat
fora, chirurgul apas n fosa poplitee. Reducerea este simit i funcia restabilit.
Procedeul Kocher-Kefer. Dup anestezie bolnavul este culcat pe spate. Ajutorul cu
minile imobilizeaz bazinul. Chirurgul cu ambele mini apuc gamba flexat n
unghi drept i flexeaz coapsa paralel cu traciunea pe ax. n acest moment se
18

simte reducerea i restabilirea micrilor. Imobilizarea cu aparat ghipsat pn la

treimea superioar a coapselor n adducie timp de 34 sptmni. Tratament
funcional i de reabilitare.
Procedeul S. Stamatin pentru luxaia subischiatic. Narcoza in-tratrahial cu
miorelaxani. Accidentatul este culcat pe spate pe masa de operaie. Un ajutor, cu
un cearaf strns, imobilizeaz bazinul. Un alt ajutor fixeaz suplimentar cu minile
bazinul. Al treilea ajutor lin, treptat mrete fora de traciune pe axa femurului n
poziia aflat. Chirurgul cu o mn fixeaz capul femural din regiunea scrotal, cu a
doua -- partea lui extern. Dup extensia pe ax, chirurgul mpinge extremitatea
femural n fosa cotidoid, paralel cu rotaia intern a membrului. Zgomotul
caracteristic i restabilirea micrilor constat reducerea, care se precizeaz i
radiografie. Imobilizarea cu dispozitiv ghipsat n abducie timp de 4 sptmni.
Fracturile-luxaii trebuie tratate prin intervenii chirurgicale.
23. Osteocondroza CV. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.
Osteocondroza coloanei vertebrale este un proces degenerativ distrofic al discului
intervertebral, cu schimbri secundare n corpurile vertebrale i esuturile
paravertebraleClasificare n dezvoltarea osteoeondrozei coloanei vertebrale se
deosebesc IV perioade dup OcHa A.H. (1984):I perioad - incipient se
caracterizeaz prin dislocarea intradiscal a nucleului pulpos (n norm, nucleul
pulpos al discului intervertebral este situat excentric, n apropierea poriunii dorsale
a inelului fibros).
Perioad a Ii-a este caracterizat prin apariia unei instabiliti a segmentului
vertebral. Substratul patomorfologic este reprezentat prin leziunea nucleului fibros
cu microtraumatizri ale discului mtervertebral, cu procese degenerative de
decolare i fragmentare a ligamentului longitudinal posterior, cu micri patologice
ntre vertebre, din care rezult spondi-lolisteze n regiunea cervical i lombar.
perioada III - leziunea total a discului intervertebral, cu apariia herniei discale" dislocarea nucleului pulpos i a fragmentelor discului intervertebral n afara
spaiului intervertebral.Tabloul clinicEvoluia osteocondrozei este lent, cu acutizri
cauzate de traumatism vertebral, efort fizic, purtarea greutilor etc. Clinica
depinde de localizare.Osteocondroz cervical Osteocondroz cervical are o
simptomatologie local i la distan, n forme avansate - cu rsunet radicular (fig.
268). Simptomul dominant estedurerea, nsoit de diferite grade de impoten
funcional, uneori poate aprea limitarea brusc a mobilitii coloanei cervicale i
blocuri funcionale.Durerea poate iradia cefalic sau n regiunea interscapular,
scapular i supraspinoas. n perioada acut putem depista la bolnavi o
contractar acut a gtului, cu durere pronunat care mpiedic orice deplasare a
capului. Sindromul algic poate li nsoit de ameeli, insomnie, dureri precor-diale,
stri depresive, dereglri de deglutiie i oculare; la nivelul degetelor minii apar
parestczii uni sau bilateral. Osteocondroz toracal Manifestrile clinice sunt
cauzate de manifestri locale i radiculare. Sindromul algic poate avea fonna unei
dorsalgii cronice sau acute cu un disconfort toracic, cu contracturi limitate
musculare i atrofii ale musculaturii paravertebrale. Dorsalgiilc se pot manifesta
prin dureri toracice difuze sau sub forma unei neuralgii intercostale. La palparea
apofizclor spinoase se manifest algii locale, care se intensific la efort axial i rotaia corpului. Dereglrile viscerale corespund nivelului de iritare radicular de la Thl
la Thl2, se pot manifesta sub form de stenocardie reflectorie, dureri n regiunea
ficatului, dereglri ale funciei tractului gastro-intestinal, pot aprea dereglri
disurice i n sfera sexual. Se pot aprecia dereglri de sensibilitate sub form de
parestezii, scade sensibilitatea superficial i profund. Intervine i dereglarea
dereglarea reflexelor abdominale, ahi-lian i patelar. n forme avansate pot avea loc
dereglri neurologice, cu scderea forei musculare n membrele inferioare,
dereglri tranzitorii ale funciei organelor pelvine. Osteocondroz lombarSe
19

caracterizeaz n funcie de sediul afectrii i form, prin lombalgii acute i cronice,

cu redoarea musculaturii paravertebrale, sindrom mio-fascial secundar, poze
antalgice, blocaj lombar funcional, dereglri psihosomatice. Sindromul algic se
accentueaz la efort, iradiaz n regiunea fesier sau spina iliac posterior inferior.
Manevre de elongaie: semnul Lasegue (fig. 273) - bolnavului n dccubit dorsal, cu
gamba extins pe coaps, i se ridic membrul inferior afectat de asupra planului
orizontal, n norm se execut fr nici o acuz pn la un unghi de 90. In hernia
de disc cu ct discul herniat este mai voluminos, cu att ridicarea membrului
inferior este mai dureroas.Semnul Behterev - la efectuarea probei Lasegue la
membrul inferior sntos se reproduc fenomene dureroase lombosciatice n
membrul inferior bolnav. Acest simptom se mai numete Lasegue
contraiatcral.Semnul Neri - apariia durerilor n regiunea lombar cu iradiere n
membrul inferior afectat la flexia capului pe toracc, bolnavul aflndu-sc n dccubit
dorsal.Manevra Charnley implic apariia durerilor n membrul inferior afectat la
ridicarea spontan. Este considerat pozitiv, cnd pacientul nu poate ridica membrul
mai sus de 3CM100, maui sus de orizontala patului.Manevra Bonnet implic
limitarea dureroas a adduciei coapsei pe abdomen, gamba fiind flectat pe
coaps.
Manevra Chavany este similar semnului Lasegue, dar se execut n poziia de
abducie a membrului inferior.
Semnul Naffziger conduce la apariia durerilor n regiunea lombar i faa
posterioar a coapselor la compresiunea venelor jugulare n poziia bolnavului de
dccubit dorsal.Manevra Kernig - Ia anteflexia trunchiului apar dureri lombare cu
iradiere sciatic i flexia membrului inferior afectat. Manevra se efectueaz cu
membrele inferioare ale bolnavului n extensie.
In funcie de localizarea procesului de osteocondroz la bolnavi pot aprea
dereglri ale sensibilitii superficiale (tactile, temice i dureroase) i profunde;
modificri de reflexe (de ex: reflexul ahilian este modificat la afeciunea radicule SI
i S2); hipotrofii musculare, tulburri ale tonusului muscular, dereglri vegetative
(paloare, hiperemia tegumentelor, modificri trofice ale unghiilor, hipotermia
tegumentelor la nivelul extremitii distale a membrului); dereglri sfincteriene i
sexuale.
TratamentulMetodele conservative sunt principale n tratamentul osteocondrozelor, cele churgicalc fiind indicate n cazul ineficientei metodelor conservative sau
dezvoltrii simptomaticii de dereglri ncuro-vasculare de origine compresiv sau
radiculospinale. Complexul msurilor curative n osteo-condroze include:
tratamentul medicamentos, vertebro-neurologic, refle-xoterapia, medieaia topic,
hiperbarooxigenarea i tratamentul balnear. Tratamentul
medicamentosAntiinflamatorii nesteroidiene (AINS): voltaren, ortofen, ibuprofen,
piroxicam, metindol, diclofenac i altele sunt eficiente la bolnavii cu extru-zii
pariale ale discului intervertebral, protruzii elastice, dar sunt mai puin eficiente la
bolnavii cu hernie liber (prolaps discal). Aceste preparate stimuleaz procesele
reparatorii, inhib procesele autoimune i de inflamare aseptic local.
Preparate reologice, ce normalizeaz micro- i limfocirculaia (ca-vinton, euphilina,
troxivazina, trintal, pentilin, agapurin, complamin), sunt indicate n sindromul
vegetovascular, dereglri discirculatorii n zona segmentului vertebral afectat.
Terapia de deshidratare (furosemid, lazex, diacarb etc.) este indicat la bolnavii cu
prolabare sau extruzie discal, pentru nlturarea edemului radicular i a discului
intervertebral.
Preparatele desensibilizrile (tavcghil, suprastin, pipolfcn) sunt indicate pacienilor
cu instabilitate vertebral segmentar, pentru suprimarea reactivitii tisulare n
esuturile degenerativ schimbate.
Stimularea proceselor reparatorii (aloe, plasmol, FIBS, romalon) contribuie la
stabilizarea organic a discurilor intervertebrale degenerativ schimbate.
20

Preparatele neurotrope (piracetam, nootropil, ATP, vit. grupei B) sunt binevenite

pentru bolnavii cu dereglri radiculare n hernii de disc, n instabilitate degenerativ
vertebral.
Imunomodulatorii (timalin, t-activin) amelioreaz starea de imunodc-ficien a
bolnavilor cu sindrom algic ndelungat.
Metodele de reflexoterapie au un spectru destul de vast, incluznd: metodele de
acupunctura, fizioterapie (cureni biodinamici, inductotera-pie, fonoforez,
lazeroterapie, electrostimulare transcutan, electroforez), masaj, kinetoterapie,
helioterapie, aplicaii cu parafin i ozokerit i sunt focusate asupra stimulrii
proceselor reflectorii de protecie.
Metodele vertebro-neurologice implic imobilizarea coloanei vertebrale cu ajutorul
ortezelor (cervicostatelor, lombostatelor, centurilor ortopedice, guler Shantz);
terapie manual (ndreptat spre deblocarea articulaiilor interapofizare, relaxarea
postizometric a muchilor coloanei, nlturarea redorii musculare), metodele de
tracie (tracie uscat i subacvatic) contribuie la micorarea tensiunii intradiscale,
la mrirea nlimii discului intervertebral, la migrarea n loja matern a nucleului
pulpos n leziuni incipiente ale inelului fibros i ligamentului longitudinal
posterior.Tratamentul chirurgical Actualmente se cunosc 6 modaliti de baz n
tratamentul chirurgical al osteocondrozelor:Interveniile de decompresie
posterioar.Interveniile de decompresie i stabilizare posterioar.Operaiile de
decompresie i stabilizare anterioar.Operaiile plastice la discul
intervertebral.Nucleotomia percutan Operaii endoscopice
26. Picior plat, plat-valg. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
PICIORUL PLAT: prbuirea bolilor, valgizare posterioar i abducie anterioar a
piciorului. Deformitatea poate fi congenital i ctigat.cauze: mersul precoce,
tulburri de cretere, rahitism, toxicoinfecii, poliomielit, tulburri de static i
efort profesional, obezitate.Dup aspectul i gravitatea schimbrilor
clinicoradiografice piciorul plat se mparte n trei grade.Gradul I mai mult schimbri
subiective : oboseal i creterea durerilor n regiunea muchilor gambieri dup
mers ndelungat.Gradul II se adaug deformitti ale piciorului.La gradul
III -deformitatea plat devine evident ca urmare a prbuirii bolii, mririi limii
anterioare i pronuniei posterioare a piciorului.n caz de deformitate a ambelor
picioare prile anterioare ale lor snt rotate n afar, mersul devine dificil, n unele
cazuri deformitatea se observa nu numai la bolta longitudinal dar i la cea
transversal- Astfel de combinaii poart denumirea de picior plat longitudinotransversal.Semnele clinice. Durerea din picior iradiaz n timpul mersului n
muchii gambei, coapsei, n genunchi i n regiunea lombar. n cazuri de picior plat
de gradul II i III pacienii urc cu greu scrile i acomodeaz cu atenie partea
anterioar a piciorului, n schimb, bolnavii sigur i ndesat coboar pe scri, clcnd
n clcie. Paralel cu durerea, bolnavul simte oboseal si tumefierea regiunii
maleolare care apare evident Ia sfritul zilei. Diagnosticul diferenial trebuie fcut
cu procesul de reumatism i tuberculoz.
Diagnosticul se precizeaza cu ajutorul plantografiei. pedometriei i radiografiei.
Tratamentul trebuie nceput cu profilaxia piciorului plat din copilrie si include un
sistem de exerciii de gimnastic medical, folosirea nclmintei cu supinatoare.
Piciorul plat de gradul I va trebui tratat conservator, cu bi calde, gimnastic
special pentru corecia i ntrirea aparatului ligamentoarticu-lar, masaj,
nclminte liber cu supinatoare de corecie.
La piciorul plat de gradul II corectarea deformitii se obine cu ajutorul aparatelor
ghipsate bine modelate dup corecia poziiei piciorului. Imobilizarea va dura 34
sptmni. Dup 34 bandajuri ghipsate de felut acesta, tratamentul va continua
cu hidrofizioterapie i gimnastic medical. Corecia poziiei piciorului nainte de
aplicarea aparatelor ghipsate se efectueaz cu anestezie.
21

Tratamentul piciorului plat de gradul III prevede nclminte ortopedic, intervenii

chirurgicale. Uneori mai fiziologic este corecia prin procedeul Ilizarov sau operaii
de reconstrucie.
Procedeul (S. Stamatin) const n reconstruirea regiunii mediale a aparatului
ligamentoarticular a piciorului plat cu ajutorul alo- sau xenotendonului conservat n
soluie de formalin 0,5%. Cu o epu curb avnd diametrul de 7 mm facem
canale n metafiza tibiei, calcaneu, cuboideu i capul prpximal al primului
metatarsian, prin care trecem tendonul pregtit. Dnd form de corecie piciorului,
transplantul este tras puternic i apoi se corecteaz boltu i poziia de valgus.
Capetele tendonului se sutureaz cu fir de mtase sau lavsan latur n latur".
Imobilizare cu aparat ghipsat n poziie de hipercorecie i modelarea perfect a
bolii, pe timp de 30 de zile. Metoda M. Kuslik. Operaia const n lungirea
tendonului ahilian, dup care, pe prea dorsal a piciorului n regiunea astragal cu
o incizie arcuat se secioneaz pielea. Tendoanele extensorilor snt deplasate
lateral, tendonul tibiodorsal distal. Pe suprafaa medial a piciorului, cu o incizie
longitudinala de la navicular pn la astragal se secioneaz esuturile moi i
periostul. Subperiostral se decolteaz articulaia Chopart, puin dorsal de la ea, cu
o dalt curb, se diseaca transversal scheletul piciorului. Dac e nevoie, dup
osteotomie la distana de 0,5l cm rezecm din nou oasele piciorului, n aa fel ca
dup nlturarea segmentului de os rezecat n form de secer, alipind oasele, s
se corecteze bolta n poziia de valgus. Cu fire de catgut se sutureaz periostul.
Tendoanele relaxate se gofreaz. Rana operatoare se sutureaz cu fire de mtase.
Imobilizare cu aparat ghipsat timp de 6 sptmni. HALLUX VALGUS: devierea
lateral cu deformitate articular a degetului mare al piciorului. Deformitatea la
femei se ntlnete de 10 ori mai des dect la brbai. Deformiti asemntoare se
observ n unele boli infecioase nespecifice cum este reumatismul, podagra,
bruceloza.Indiferent de cauz, halucele este deviat lateral i axa lui longitudinal cu
axa respectiv a primului metatarsian formeaz un unghi deschis n afar. Cu ct
deformitatea este mai grav cu att acest unghi va fi mai ascuit.Deformitatea
hallux valgus este secundar i apare sub aciunea forei mecanice (a
nclmintei, legate de munca ortostatic) pe fond congenital, nclmintea
strimt cu vrful ascuit favorizeaz procesul de inflamare, apar bursite i sinovite.
La rndul su procesul cronic de inflamaie duce la dezvoltarea osteofitelor i a
osteoartrozei.La nceputul bolii, dureri ale piciorului i incomoditate la purtarea
chiar i a nclmintei obinuite. Apariia inflamaiei, edemului dureros, ngroarea
tegumentelor inflamate, hipercheratoza, subluxaia nsoite de dureri, limitarea
activitii mobile oblig bolnavul a folosi nclminte de dimensiuni mai mari, larg
i chiar ciupici. Radiografie se constat osteoartroz cu deformiti osteoarticuiare,
exofite ale capului metatarsian. Gradul de deformaie n articulaia
falangometatarsian a primului deget este apreciat dup nivelul de schimbri
osteoarticulare, unghiul de deviaie lateral a degetului mare i posibilitile
funcionale.
Hallux valgus de gradul I este caracterizat prin schimbri tegumentoarticulare i
deviaia de 15 a degetului mare; gradul II de 45 i gradul III mai mult de 45.
Tratamentul depinde de caracterul plngerilor i de gravitatea schimbrilor
osteoarticulare.
La nceputul bolii tratament conservator. Folosirea nclmintei libere, cu un numr
mai mare dect cel obinuit, cu tocul mic. Efect pozitiv au bile calde nsoite de
masaj i gimnastic medical.
n caz de hallux valgus de gradul IIIII -tratament chirurgical.
Unele procedee chirurgicale vizeaz esuturile moi: tenodez, ngustarea prii
distale a piciorului plat prin imobilizare i fixarea primului i celui de al cincilea oase
metatarsiene (formarea bolii transversale). Toate aceste intervenii chirurgicale au
drept scop nlturarea urmrilor, dar nu a cauzei bolii.
22

Procedeul S. Stamatin. Prevede nlturarea a toate ostiofitele, modelnd capul

articular. Pentru lichidarea contracturilor i subluxaiei se face oseotomie
unghiular subcapitalian i scurtarea metatarsul cu 45 mm dup care se
efectueaza osteosinteza de corecie intramedular cu o pan de os conservat n
soluie 0,5% de formalin. Se efectueaza epoziia cu reintroducerea capului
metatarsului n articulaie, nlturarea surplusul de capsul articular. Apoi se face
capsulorafie cu fire de catgut i suturarea pielii cu fire de mtase, innd degetul
mare n poziie longitudinal. Imobilizarea postoperatorie o facem cu un longet de
ghips fixnd halucelul n abducie timp de trei sptmni. Bolnavul poate merge la 2
3 zile dup operaie cu ajutorul crjelor sau sprijinndu-se n clci. Firele de
mtase le scoatem dup 1214 zile dup operaie.
Profilaxia prevede evitarea nclmintei strimte, cu vrf ascuit i tocuri nalte,
gimnastic medical pentru ntrirea aparatului tendoarticular al piciorului,
folosirea supinatoru-lui n nclminte, bi calde si masaj.
27. Infectia anaeroba. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament si profilaxie.
Infectia anaeroba. ( flegmona si gangrena gazoasa )
Infectia clostridiana
I grup- Cl. Perfringens, septicum, oedematicus ( au proprietate proteolkitica foarte
pronuntata
II grup-Cl. Histoliticum, fallox.
Dureri mari de extensie
Rapid creste edemul
Parestezii
Fenomen de intoxicatie:
Pielea se extinde
Plicile se netezesc
Pe fonul galben pal se observa pete bronze , albastrui
Vezicule epidermale tulbure
Crepitatie gazoasa
Intoxicatia creste rapid
Infectia anaeroba este contagioasa, se va respecta regimul antiepidemic strict,
pansamentele se ard, instrumentele se eplala si o ora se fierb in solutie 2% de
NaHCO3,
Tratament:
Plaga larg se deschide
Se inlatura toate suturile
Incizii longitudinale pe fascii musculare
Inlaturarea tesutului muscular necrotixat
Amputatie.
Indicatiile amputatiei.
Formele fulger de infectie anaeroba
Gangrena membrului
Afectare masiva si adinca de proces anaerob
Se aplica pansament steril cu H2O2 , plaga nu se sutureaza
Se administreaza ser antitoxic 300ml 150000 UA, dizolvat in solutie fiziologica de 35 ori
Doze masive de antibiotice
Dezintoxicatie
Transfuzii de singe
Analgetice
Controlul functiei renale
Alimentare calorica si bogata in vitamine
Infectia putrida
23

Clinic = gangrena gazoasa

Se elimina gaze si mult exudat putrid cu miros neplacut, ca rezultat al procesului de
descompunere a proteinelor
hipoproteinemia
dereglarea schimbului electrosanguin
Tactica
incizii masive
terapie de dezintoxicare
terapie antibacteriana
28. Fracturile diafizare de femur. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Fracturile diafizei femurale snt cele mai frecvente,mecanismul fracturii att direct,
ct i indirect. Snt nsoite deseori de oc i hemoragie intramuscular. Traiectul de
fractur poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pn la cea
supracondilian. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, achiate duble i
multiple.
La copii mai frecvente snt fracturile piezie i spiroide subperiostale. La maturi
traiectul de fractur se localizeaz n treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare
a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii i mecanismul de
traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioar, fragmentul proximal prin
traciunea muchilor fesieri l deplaseaz n abducie ; traciunea iliopsoasului - - n
flexie cu rotaie lateral. Fragmentul distal este deplasat interior i n sus datorit
traciunii bicepsului i cvadricepsului.
In fracturile din treimea medie a femurului deplasrile au aceeai direcie, dar mai
slab pronunate. Dac traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul
central cu traciunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene
au de asemenea particularitile lor. Fragmentul scurt inferior, sub traciunea
muchilor gambieri, se deplaseaz posterior, formnd unghi ascuit deschis anterior.
Marginile ascuite deseori pot traumatiza formaiunile vasculare i nervoase din
regiunea poplitee.. La copii i tineri snt frecvente epifiziofize i osteoepifziolize.
Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, micare anormal, impoten funcional. Uneori se pot palpa crepitaii
osoase. Leziunea vaselor se constat prin absena pulsului la periferie, hipotermia
i anemia piciorului. Leziunile nervoase-dereglrile corespunztoare de sensibilitate
i motilitate.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii
Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol i imobilizarea pe
atel de transport.
n staionar, n caz de oc traumatic tratament antisoc i profilaxia lui.
Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaiilor individuale
(caracterul i gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului . a.)
poate fi conservator sau prin intervenie chirurgical. Fracturile fr mari deplasri
si complicaii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii n hematon se va injecta
soluie de novocain 2% (3040 ml) i se va aplica traciunea continu transosoas din regiunea supracondilian, cu greuti de 79 kg. Peste l2 zile,
radiografie, se controleaz poziia fragmentelor i dup necesitate se adaug sau
se scade greutatea de traciune. Dup 34 sptmni n cazuri pozitive de
tratament se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv a fracturii (2
1/23 1/2 luni). Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic, masaj, gimnastic
curativ.
Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni.
Fracturile ireductibile, cu interpoziie a esuturilor moi, transversale cu complicaii
ne urovasculare trebuie tratate ct mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de
24

osteosintez mai rspndite snt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice.

Fracturile diafizare n treimea superioar a femurului snt stabil fixate cu tija-urub
Siva, cele n treimea inferioar--cu tij cu seciune ptrat (ITO), plci metalice i
uruburi. In indicaii individuale-tratament cu folosirea aparatelor Ilizarov,
Kalnberz,VolkovOganesean .a.
29. Crush sindromul. Clasificare. Simptomatica. Principii de tratament.
Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr BayWoters.
Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a
tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului.
Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii:
Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr.
Durata expozitiei
Regiunea anatomica supuse compresiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Starea sanatatii pina la compresie.
Gradatia
1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt
reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale
2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu
este.
3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior
4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare.
Patogenie
Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC (
faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5
h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la
decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu
artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive.
Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare,
se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos
este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie
Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie.
Clinica
Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie
( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia )
Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina;
urina de culoarea spalaturii de carne.
Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse
compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active,
segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate
se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele
sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave.
Primul ajutor in Crush sdr
Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului
Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o
compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza
absorbtia substantelor toxice din plaga
Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise
Imobilizarea extremitatii
Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C
Antidoloranti
Saturarea organismului cu lichide alcaline
25

Evacuarea de urgenta.
Primul ajutor medical
Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi
Antidoloranti i/v
Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl )
Continuarea hipotermiei locale
Simptomatic
Profilaxia complicatiilor septice
Evacuarea.
Chirurgical
Fasciotomie decompresiva
Amputatii si exarticulatii.
30,69 Deformatiile congenitale ale piciorului. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament.
Piciorul strmb Piciorul strmb poate fi definit ca o atitudine vicioas a aces-tuia n
raport cu gamba. Se depisteaz urmtoarele poziii anormale:-varusul-piciorul se
sprijina pe marginea externa,planta executa o pozitie de supinatie (marginea
interna a piciorului este deplasata in sus,marginea externa este deplasata in jos);
-valgusul-marginea interna a piciorului se sprijina pe sol (miscare de pronatie
plantara). echinul- flexie plantara si axul piciorului se afla se afla in prelungirea
axei gambei (sprijinul se face pe antepicior,care se prezintaca o continuare a
gambei) talusul piciorul este flexat dorsal spre gamba si sprijinul se efectueaza
pe calcii.Aceste 4 tipuri de diformiti pot fi izolate sau asociate ntre ele.
Cea mai frecvent este deformaia echino-varus, urmat de talusvar-gus i apoi de
echin.In marea majoritate a cazurilor de echino-varus, cauza nu este cunoscut. S-a
observat c sexul masculin este mai des afectat, deci, factorul ereditar joac un rol
important. Deseori piciorul strmb este asociat cu alte deformaii ale locomotorului:
spina bifid, artro-gripoz, displazia de dezvoltare a oldului i altele.Cauzele
acestor diformiti nu sunt complet elucidate.Diagnosticul este relativ uor de
stabilit. Tratamentul necesit s fie efectuat imediat dup natere, deoarece
deformaia este uor de corectat. Odat cu creterea copilului, schimbrile din
esuturile moi i osoase progreseaz treptat, iar deformaiile devin ireductibile.
Piciorul strmb echino-varus congenital Deformaia se depisteaz mai des la biei,
n majoritatea cazurilor, este bilateral. La aceti bolnavi au loc schimbri, n primul
rnd, n schelet i apoi n esuturile moi ale piciorului propriu-zis.Astragalul este
deplasat anterior fa de scoaba tibioperonier (pe ra-diorgama din profil el se
gsete naintea axelor prelungite ale tibiei i fibulei, n loc s-1 intersecteze), se
afl n flexie plantar. Cu timpul, din cauza subluxaiei, presiunea pe astragal se
repartizeaz inegal i evolueaz spre deformarea lui.Calcaneul este deplasat napoi
i pe margina lateral a astragalului se afl n poziie de echin, scafoidul se
deplaseaz pe partea intern a colului astragalului, uneori ia contact maleola
medial, cuboidul plasat pe marginea extern a piciorului se rsucete cu faa
dorsal n afar, se hipertrofiaz.Cuneiformele i oasele metatarsiene urmeaz
deplasarea n adducie a piciorului.Ligamentele sunt retractate n partea intern concav i sunt alungite n partea extern - convex.Musculatura piciorului este
dezechilibrat prin refracia unor grupe musculare i inactivitatea altora.Muchii
tibialis posterior, flexorul hallucis longus sunt n hipertonus i retractai, iar pe de
alt parte - extensorul comunis al degetelor, peronierii sunt hipotomici i
alungii.Tricepsul sural este retractat i prin inseria sa pe partea intern a calcaneului desfoar o aciune de supinaie-adducie i este cauza principal n
instalarea poziiei de echin.
Dezechilibrul ntre grupele musculare supinatorii - adductoare i pro-notoare abductoare explic recidivele survenite n unele cazuri, dup tratamentele
ortopedice sau chirurgicale, chiar i corect executate.Musculatura gambei este
26

atrofiat, iar tegumentele pe partea lateral a piciorului sunt ngroate, formnd

zone de hiperceratoz (caloziti) sau burse seroase.
Cauzele apariiei piciorului strmb echino-varus complet nu sunt elucidate. Max
Bohm consider c geneza patologiei este o stopare n dezvoltarea acestuia n
perioada embrionar. Pierre Lombard este de prerea c piciorul strmb echinovarus se datorete unui dezechilibru ntre grupurile musculare ce stabilizeaz
piciorul.
Grupele musculare ce produc echinul (tricepsul sural), supinaia (gam-bierii) i
adducia (muchii lojei interne a piciorului) sunt hipertonice, n timp ce extenzorii
degetelor i peronierii sunt hipotonici. Acest dezechilibru al musculaturii gambei
este de origine central.
Diagnosticul este relativ uor de stabilit. La inspecie, poziia piciorului este
caracteristic pentru aceast deformaie. Se depisteaz urmtoarele
semne:adducia piciorului n raport cu axul gambei i adducia antepiciorului fa
de retropicior (fig. 226). n norm, axul gambei corespunde cu axul piciorului i
axul retropiciorului cu antepiciorul. In caz de adduc-ie a piciorului, axul gambei i
al piciorului fac un unghi deschis nuntru, axul retropiciorului formeaz un unghi
cu axul antepiciorului;~ supinaia piciorul se sprijin pe marginea extern, marginea intern a piciorului este deplasat n sus (fig. 227);echinul sau flexia plantar
- clciul este deplasat n sus, antepicioruln jos, spijinul se efectueaz pe
antepicior.
Odat cu nceperea spijinului pe plant, supinaia i adducia se accentueaz. Cnd
copilul ncepe s mearg, apare treptat rotaia intern a gambei
Deformaia se confirm cu ajutorul examenului radiologie. Pe clieul anteroposterior se apreciaz adducia i supinaia pe clieul n profil - echinul Piciorul
strmb echino-varus netratat se agraveaz, odat cu creterea deformaiei, crete
i rigiditatea esuturilor moi L. Ombrcdane (1923) a propus urmtoarele faze n
evoluia piciorului strmb echino-varus: a) faza reductibilitii complete a
deformaiei la manevrele manuale ce adesea se epuizeaz ctre a 15-a zi dup
natere;
b)faza rigiditii relative se caracterizeaz prin retracia esuturilor moi,care se
opun reducerii, apare dup 2-3 sptmni de la natere; c) faza rigiditii
absolute, cnd apar deformaii osoase, care se opuncompletamente reducerii.
Tratamentul piciorului strmb echino-varus are scopul de a reduce complet
componentele deformaiei i aceast corectare urmeaz s fie confirmat prin
radiogramele piciorului.Imediat dup natere, trebuie nceput tratamentul
deformaiei, n faza reductibilitii complete a acestuia. Sunt propuse diferite
procedee ce pot fi utilizate - gimnastica curativ, reducerea manual a deformaiei
i stabilizarea poziiei obinute cu ajutorul cizmulielor ghipsate, altele.Toate
redresrile s fie efectuate blnd, s se evite corecia forat brutal, cu dureri
pronunate. La nceput, se corecteaz supinaia plantar i adducia, apoi i
echinul.Tratamentul precoce permite reducerea progresiv a componentelor
deformitii prin utilizarea manipulrilor manuale blnde, care se efectueaz de
cteva ori pe zi i sunt urmate de meninerea reducerii obinute cu bandaje moi .
Pentru corectarea adduciei se cuprinde cu ambele mini piciorul n aa fel, nct
policclc ambelor mini s fie situate dorso-lateral a piciorului n dreptul gibozitii.
Cu celelalte degete ale unei mini se fixeaz clciul, iar cu cealalt mn antepiciorul
Supinaia se corecteaz fixndu-se cu o mn regiunea maleolelor, iar cu cealalt
mn imprim piciorului o micare de rsucire n pronaie.Aceste manevre pot fi
completate cu o aciune direct asupra astragalului, n scopul corectrii antepoziiei
acestui os. Pentru corectarea echinului o mn menine gamba la nivelul
maleolelor, iar cealalt apuc piciorul de plant i efectueaz micarea de flexie
dorsal Aceste redresri se efectueaz de mama copilului de cteva ori pe zi i se
27

termin cu aplicarea bandajului moale.Dup corectarea componentelor, se

ntreprind msuri pentru meninerea reducerii pn la vrsta de 4-5 sptmni.
Meninerea reducerii se efectueaz cu ajutorul pansamentului din fa de tifon.
Dup externare din maternitate, mama copilului trebuie s efectueze aceste
manevre de reducere a componentelor piciorului strmb echino-varus i de
meninere a reducerii cu ajutorul sulului de fa de tifon de cteva ori pe zi.
Medicul de familie sau asistenta de patronaj trebuie s controleze, dac mama
cunoate manevrele de reducere a componentelor deformaiei i de meninere a
reducerii.
Unii autori recomand la externarea copilului din maternitate (n a 5-a- a 6-a zi)
corectarea componentelor de ctre ortoped i fixarea n aparat ghip-sat timp de 3-4
zile. Dup nlturarea aparatului ghipsat, se administreaz proceduri
fizioterapeutice (bi cldue, aplicaii de parafin sau ozocherit, masaj al
musculaturii gambei i piciorului), dup care componentele deformaiei mai uor se
corecteaz (2 ori pe sptmn). La vrsta de 3-4 sptmni, mama se adreseaz
ortopedului, care efectueaz corectarea manual a deformaiei i aplic cizmulie
ghipsate, ce se schimb peste 3-4 zile. Dup cteva redresri, se face un repaus,
se efectueaz proceduri fizioterapeutice, masaj al musculaturii gambei i piciorului.
Dup terminarea procedurilor, se efectueaz din nou redresri manuale i se aplic
cizmulie ghipsate.
Copiilor care nu au beneficiat anterior de tratament ortopedic, sau celor la care
tratamentul nu a dat rezultate scontate, li se recomand intervenii chirurgicale la
vrsta de 7-8 luni.Exist o serie de intervenii chirurgicale ce pot fi utilizate n
aceast perioad, cnd nc nu s-au produs modificri osoase.Mai frecvent se
utilizeaz procedeul descris nc n anul 1903 de Co-divilla. Calea de acces pe
partea medioposterioar a gambei ncepe mai sus de maleola medial, pe care o
ocolete i se prelungete pe partea medial a piciorului pn la primul
metatarsian, mobilizeaz tendoanele muchiului triceps surales, gambicrul anterior,
gambierul posterior, flexorul lung al degetelor i llcxorul propriu al halicelui, pe care
le lungete n form de '/,. Se secioneaz capsula i ligamentele pe partea medial
a articulaiei metatarso-cuneiform, cuneiformo-scafoid, scafoido-astragalian,
astra-galo-calcanian i tibio-astragalian posterioar, se secioneaz ligamentul
deltoid i aponevroza plantar.
Se reduc componentele deformaiei, se sutureaz supinatorii alungii, apoi se
sutureaz tegumentele.
T.C. 3aneriHH din 2 ci de acces pe partea mediopostcrioar a gambei, care se
prelungete mai jos de maleola median, mobilizeaz supinatorii piciorului, pe
care-i alungete n form de Z. Efectueaz capsulotomia articulaiei tibioastragaliane superioar, astragalo-calcaniane, scafoido-astragalianc. Corecteaz
componentele deformaiei, sutureaz tendoanele alungite i esuturile moi, se
aplic cizmulite ghipsate.P. Moroz a modificat operaia lui T.C. 3auennH - din calea
de acces pe partea medio- posterioar n '/, inferioar a gambei ocolete maleola
medial i se termin la nivelul articulaiei tibio-astragaliane, se mobilizeaz supinatorii plantei, pe care i alungete n form de Z, efectueaz capsulotomia
peritalar, corecteaz subluxaia astragalului, pe care l fixeaz ctre maleola
medial cu un fir neabsorbabil. Corecteaz componentele deformaiei, sutureaz
tendoanele alungite i esuturile moi, aplic cizmuliele ghipsate.Toi bolnavii cu
picior strmb echino-varus se folosesc dup tratament de nclminte ortopedic
timp de 2 ani.
31. Fracturile calcaneului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament ortopedic si chirurgical.
Mecanismul de traumatizare este indirect: cdere de la nlime cu sprijinul n
clci. Pot fi fracturi ale marii apofize, corpului i tuberozitii calcaniene. Traiectul
de fractur poate fi longitudinal, orizontal sau oblic. Fracturile cu traiect orizontal
28

snt combinate cu cele achiate i nfundate, deformeaz bolta longitudinal a

piciorului.
Semnele clinice: edem, hemoragie infiltrativ n regiunea traiectului i a ahilului.
Accidentatul nu poate clca pe picior. La palpare durerea se intensific la nivelul
focarului. Fracturile cu traiect posterior al calcaneului se manifest prin limitarea
flexiei plantare a piciorului. Diagnosticul se constat radiografic.
Tratamentul fracturilor fr deplasare dup combaterea durerii prin injectarea
soluiei de novocain 2% (10 ml), const n imobilizarea cu aparat ghipsat, bine
modelat de la capetele degetelor i pna la regiunea genunchiului timp de 4
sptmni. Dup schimbarea aparatului, se aplic un nou aparat ghipsat nc pe 3
4 luni. Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic.
Fracturile prin smulgere cu deplasri ale fragmentului calcanian trebuie tratate
chirurgical-reducerea deschis i fixarea fragmentului cu cuie din os sau urub.
Imobilizarea cu aparat ghipsat n mic ecvin. Dup 4 sptmni poziia se corecteaz
i imobilizarea continu timp de o lun.
Fracturile calcaniene cu deplasri i nfundate vor fi reduse prin traciune
transosoas bipolar prin clci i regiunea supramaleolara a tibiei.
Fracturile intraarticulare nclecate cu deplasri imposibil a fi reduse conservator
trebuie tratate chirurgical-reducerea deschis sau artrodezarea articulaiei
astragafocalcaniene. Imobilizarea n aparat ghipsat bine modelat, timp de 34 luni.
Restabilirea capacitii de munc are loc peste 45 luni.
32. Spondiloliza. Spondilolisteza. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament ortopedic si chirurgical.
Spondilolysthezis - din limba greac nsemn (spondylo - vertebra, listhezis alunecare) dizlocarea antero-posterioar a corpului vertebral. Spondiloliza (fig. 272)
- desemneaz un defect osos la nivelul pediculilor vertebrali, mai frecvent bilateral,
cu o inciden de 5%, din care numai la 20%o - cu expresie clinic (Peter F. Ullrich
Jr., 2001). Dup datele lui Nor-din J.Y. (1991), frecvena spondilolistezelor istmice
este de circa 5% (n baza studiilor morfopatologice), iar degenerative la femei 9,1% i brbai - 5,8%. Rowe J. i alt. (1993) remarc o inciden a
spondilolistezelor la populaia european de 5-6% la brbai i 2-3% la femei. Mai
frecvent n proces sunt antrenate segmentele lombare inferioare LIV-Ly i lombosacra-le Iy-Si
Prima clasificare unanim acceptat a fost cea propus de Newman n 1963. Aceasta
a fost revizuit, din care a rezultat clasificarea Wiltse-Newman-MacNab [1976],
bazat pe considerentele localizrii defectului anatomic i pe etiologia leziunii:
displazic, istmic (spondilolitic), degenerativ (senil), traumatic, patologic
(tumoral, ostcomielitic).n pezent este acceptat clasificarea realizat de WiltscRothmans (1997):
Tip I Displazic (congenital)adisplazia proceselor articulare Ly-Sj i orientarea lor
orizontal.b orientarea sagital a art. Interapofizare.c.anomalii congenitale ale
vertebrelor regiunii lombo-sacrale.Tip II Istmic
a n spondiloliz b.elongarea spaiului interarticular c.traumatismele zonei
intcrarticularc Tipul III degenerativ (inclusiv senil), cauzat de degenerarea patologic sau de vrst a articulaiilor interapofizare, cu instabilitate vertebral cu
antero- sau retrolistez.Tipul IV traumatic - leziune vertebral n afara zonei
interarticula-re, cu luxaie progresiv, cu excluderea unei fracturi-luxaii acute.Tipul
V patologic - inclusiv n osteomielit sau afeciuni oncologice regionale,
osteogeneza imperfect, acondroplazie.Tipul VI postehirurgical - dup
laminectomie, fasetectomie. Acuzele bolnavilor: oboseal n regiunea lombar cu
evoluie n lum-balgii i lumboiialgii, imposibilitatea de meninere n timp n
ortostatism, scderea capacitii fizice. Uzual aceste acuze apar dup vrsta de 30
de ani, dar pot aprea i la copii n forme grave de spondilolistez, cu impoten
funcional manifest a regiunii lombo-sacrale, cu clinic de compresiune
29

radicular lombar sau sacral n asociere cu hipotrofia unui membru inferior. Cel
mai frecvent simptom de debut n spondilolistez este durerea musculo-schclctal,
uneori se nsoete cu o iradiere algic n regiunea genunchiului i regiunea fesier.
Durerile lombare apar episodic, se amelioreaz n poziie de (lexic anterioar a
trunchiului i poziie eznd, devin acute la efort fizic i ortostatism. Sindromul
algic n spondilolistez este condiionat de instabilitatea segmentar,
degenerescent discal interverte-bral, degenerare artrozic articular sau iritaie
radicular cronic.Inspecia denot un tablou tipic: trunchiul bolnavului este
scurtat, are loc o impresie telescopic a trunchiului n pelvis, se determin o
coborre semnificativ a spaiului costo-iliac: coastele inferioare sunt apropiate de
crista iliac. In regiunea dorso-lombar se vizualizeaz cute dermale i se reliefeaz
apofiza spinoas a vertebrei deplasate, deasupra ei se observ depresiunea
esuturilor moi. Poate fi prezent o hiperlordoz lombar, ca urmare a nclinrii n
anterior a segmentului toracal, poate avea loc expresia cifozei toracale. Poate
interveni o hipertrofie a musculaturii lombare, gluteale i femurale sau o
deformaiune lateral a coloanei vertebrale (scolioz antalgic), n unele cazuri se
determin reliefarea anterioar a pubi-sului - simptomul pubisului mndru".
Palpator se determin ncordarea musculaturii paravertcbrale, care se poate
vizualiza sub forma unor suluri - simptomul hurilor" (fig. 277). Palpator, prin
peretele abdominal, distingem partea anterioar a corpurilor vertebrale, care
provoac dureri sau disconfort pacientului. La palparca apofizelor spinoase, apar
dureri - semnul Cirikin. La palpaie per vaginum, determinm micorarea
diametrului anteroposterior la intrarea n micului bazin. Percutor, putem determina
dureri la percuia apofizei spinoase su-pradiacente vertebrei luxate. Dereglarea
mersului are loc n spondiloliste-z de grad avansat, mersul este spastic, cu
coloana lombar fixat. Flexia coapsei pe bazin i genunchi este redus, cea ce
face mersul dificil, n cazuri grave - prin basculri laterale ale trunchiului. n funcie
de nivelul listezei, putem depista un sindrom radicular L5 la listeza vertebrei L]V
sau S, n alunecare l^. Sindromul radicular poate fi uni- sau bilateral, uneori nsoit
cu dereglri de sensibilitate i defect reflector. n spondilolisteze severe se poate
depista sindromul cozii de cal de tip inferior, condiionat de compresiunea cozii de
cal" de marginea posterioar a platoului vertebral I. Diagnosticul, n baza acuzelor
bolnavului i datelor examenului clinic, nu prezint dificulti n formele manifeste
ale spondilolistezelor. De menionat c n multe cazuri, pn la un anumit moment,
listeza poate evolua asimptomatic (Rajnics P i coautorii, 2002). Pentru aprecierea
formei, gradului spondilolistezei, posibilitatea progresiei i altor indici e necesar
investigarea radioimagistic. In majoritatea cazurilor, pentru stabilirea
diagnosticului de spon-di-lolistez sunt suficiente radiografiile standard: de fa
(fig. 279) i profil.
Tratamentul spondilolistezelor se stabilete n funcie de manifestrile clinice, tipul
i gradul spondilolistezei, vrsta pacientului, progresia alunecrii vertebrei,
eficiena msurilor terapeutice conservatoare, stabilitatea/ instabilitatea clinic i
radiologic.Scopul tratamentului: 1. Stoparea progresiei spondilolistezei (n formele
n evoluie), 2. Stabilizarea segmentului afectat, 3. Excluderea manifestrilor
neurologice, inclusiv a durerii.
Procedeele terapeutice sunt conservatoare, nechirurgical invazive (interventional
pain procedures) i operatorii.
Tratamentul conservator este indicat n spondilolisteze de gradul I, indiferent de
vrst, cu manifestri clinice minime sau moderate, n formele stabile, ce nu
progreseaz, n unele cazuri este indicat ca etap de pregtire pentru un tratament
chirurgical ulterior (Marchetti PG, Bartolozzi P, 2002); se refer la pacienii vrstnici
cu simptomatologia moderat, cu contraindicaii somatice la intervenii
chirurgicale, la adolesceni cu spondilolistez de gradul II sau chiar III, puin
simptomatic, la care se tenteaz reducerea ortopedic a alunecrii vertebrale, cu
30

stabilizare ultcrior prin tehnici neoperatorii (traciune dup Scagictti cu imobili/.arc

gipsat succesiv pe o durat de 3-6 luni) (fig. 290). Dac exist riscul progresiei
spondilolistezei, se recomand supraveghere clinic i radiologic de durat, n
scopul depistrii prompte n etape a evoluiei bolii i schimbrii conduitei
terapeutice.Msurile terapeutice n spondilolistez urmresc: combaterea durerii
prin msuri igienice (repaos absolut sau relativ la pat n poziii antalgice), evitarea
efortului fizic, purtarea lumbostatelor, ce asigur o imobilizare suficient a regiunii
lombo-sacralc, corijarea biomecanicii regionale lom-bo-sacralc i restabilirea
raporturilor anatomice prin procedee ortopedice. Dei unii autori recomand
utilizarea unor procedee de terapie manual, n general, manipulaiile osteopatice
i chiropractice sunt contraindicate de majoritatea autorilor, datorit riscului nalt
pentru pacient i lipsei unui control adecvatTratamentul medicamentos include o
gam variat de preparate, care se administreaz ca monoterapie sau n asociere:
antiinflamatorii neste-roidiene (AINS) - diclonat P (voltaren), naclofcn, diclofenac,
piroxicam, indometacin i altele, administrate i/m, n suppozitorii sau entcral, 1-2
ori pe zi; analgezice (algocaimin, tramadol, baralgin, novalgin i altele) n fiole,
capsule sau supozitorii; glucocorticosteroizi (GCS) de tip triamec-nolon acetonid,
hidrocortizon acetat sau betametazon (kenalog 40, depo-mcdrol, flosteron,
diprofos, diprospan, celeston) administrai n asociere cu lidocain 1-2%, xilin 1%,
novocain 2%, epidural, peridural, n infiltraii paravertebral; miorelaxante centrale
de tip mydocalm; sedative (diazepam, relanium, apaurin, fenobarbital) sunt eficace
n faza acut. Tratamentul fizioterapeutic implic: curenii diadinamici Bernard,
ultrasonoterapie, cureni cu impulsuri de frecven redus, cureni galvanici i
altele, ce sunt folosite conform schemelor pentru efectele lor antal-gice i
relaxante.
Ca tratamentul conservator s fie eficient, este necesar s se respecte mai multe
condiii, dintre care eseniale sunt:tratamentul trebuie s dureze n timp (luni de
zile),s fie folosite mai multe modaliti de tratament,
tratamentul s fie susinut de psihoterapie i, n funcie de capacitateaintelectual
a pacientului, s-i fie motivat i cultivat necesitatea tratamentului; este
contraindicat, n prezena tulburrilor neurologice cu disfuncie vezical sau
incontinen de fecale, la pacienii cu un deficitneurologic acut sau subacut, cu
nrutire. La aceti pacieni este indicat, ca prim tratament, intervenia
operatorie. Tratamentul chirurgical poate urma unor msuri terapeutice conservatoare ce s-au dovedit a fi ineficiente sau se aplic de la nceput, n cazul unui
tablou clinic grav sau al unei luxaii exagerate instabile.Intervenia chirurgical
urmrete decomprimarea elementelor nervoase, reducerea luxaiei i stabilizarea
vertebral, sau n raport cu simptomatologia, gradul i tipul listezisului, vrsta i
evolutivitatea, se realizeaz doar unul din obiective.
Indicaiile tratamentului chirurgical vor fi stabilite dup evaluarea atent a
simptomelor i corelarea acestora cu anomaliile anatomiei spinale.Factorii
hotrtori n stabilirea indicaiei de tratament chirurgical sunt durerea rebel,
instabilitatea segmentar i progresia alunecrii.Indicaiile de tratament chirurgical
sunt:Sindromul dureros (lombalgia violent sau sindromul radicular acut necupate
conservator).
35. Principiile de tratament in TBC osteoarticulara.
1.Tratamentul necesit s fie efectuat n complex, fapt ce ar include:chimioterapia,
terapia sanatorial - ortopedic, chinetotcrapia,
tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticular este o manifestare a infeciei
generale a organismului i necesit ridicarea imunitii generale a organismului, rezistena biologic a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza n
centre ftiziotrice prin urmtoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu
(streptomicin, etambutal, rifam-picin, izoniazid etc.) n perioada activ de atac pe
durata 4-5 luni, urmat de un tratament de ntreinere, cu unul sau cu 2
31

tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului,

n funcie de nsmnrile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menine
constant concentraia bactericid.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoz
include: imobili
zarea segmentului, regiunii afectate i despovrarea lor. Imobilizarea seefectueaz
cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal i altele.Pentru
nlturarea contractrii musculare se aplic i tracia scheletic. Tratamentul
ortopedic de muli ani se efectueaz n sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa).
2)Tratamentul chirurgical prezint etapa final n terapia tuberculozei
osteoarticulare.Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase i
sechestrale ale focarelor de osteoartrit, care fr
sanare chirurgical vor funciona destul de lung timp; b. n abcesele calcifiantc n
spondilit; c. n paralizii, dup un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Exist 3
grupe de intervenii chirurgicale:1)grupa operaiilor curative de stabilizare i
sanaie:de imobilizare: spondilodez, artrodez;evacuarea abceselor tuberculoase ;
excizii largi n flegmoane masive;fistulectomii.2)operaii radicale, ce vizeaz
extirpaia focarului de tuberculoz itratarea, vindecarea de
tuberculoz:necrectomiile;rezecia articular cu artrodezarea oldului (fig. 354);
3)operaii de corecie:miotomii;osteotomii;artroplastii.
36. Componentele de profilaxie a complicatiilor infectioase ale plagilor.
Preintimpinarea diseminarii mi/oFolosirea precoce si sistematica a preparatelor
antimicrobieneFolosirea de preparate ce pot stabiliza imunitatea.Pevenirea infegtiei
este posibila respectind anumite principii:Intretinerea in curatenieAerisirea
incaperilorExpunerea la raze ulravioletePersonalul-imbracaminte si incaltaminte de
schimb
Sanarea regulata a personalului medical si a bolnavilor purtatori ai florei
microbiene.
Izolarea stricta a bolnavilor cu plagi purulente in nincaperi specialeRespectarea
stricta a asepticiiSchimbarea periodica a manusilor si instrumentelorExcluderea
operatiilor brutaleHemostaza bunaRestabilirea anatomica a tesuturilor.Imunizare
activa:Anatoxina 1 ml inainte de operatia de urgenta
La bolnavi cu casexie- imunizare pasiva cu plasma antistafilococica si gamaglobulina antistafilococica.
Plasma 5 ml/ kg corp, i/v 5 zile gama- globulina i/m 5 ml peste o zi , 7-10 zile.
39. Maladia Scheuermann. Simptomatica. Diagnostic. Principiile de
tratament.
Este o boal foarte rspndit la copii i adolesceni.Este tulburat creterea
normal a corpurilor vertebrale prin afectarea nucleilor secundari de osificare din
zonele osteocartilaginoase ale platourilor vertebrale.Localizare preferenial a boliicoloana toracic, T6-T10.
Clinica: Debut15-42 ani, 3 simptome de baz:durere, redoare, cifoz, apar treptat
pe parcursul evoluiei stadiale.
Stadiu I-apariia cifozei, radiologic o uoar cifoz i uneori o discret
cuneiformizare a dou sau trei corpuri vertebrale..
Stadiu II, peste 6 luni, instalarea unei cifoze rotunde, n rezultatul deformrii a mai
multor vertebre, tot aici apare rigiditatea coloanei vertebrale n zona cifozei i
accentuarea lordozei lombare.Radiologic-osteoporoza coloanei vertebrale, cifoza,
deformarea corpurilor vertebrale, neregularitti a platourilor vertebrale
Stadiu III, apar dureri cervicale sau lombare, mai ales dup efort; zona rigid nu
prezint dureri.
Radiografic:necroza aseptic a apofizelor corpurilor vertebrale toracice, deformri
conice.
Sunt prezente i modificri endocrine.Bolnavii obosesc repede, fora muscular
sczut, psihicul labil, uor iritabil.
32

Tratament: decompresia ortopedic a coloanei vertebrale, gimnastic,

masaj,balneoterapia
40. Luxatia gambei. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament
ortopedic si chirurgical.
Snt mai frecvente la brbai tineri, motocicliti, automobilisti. Mecanism directlovitura n treimea superioar a gambei.Luxaiile oaselor gambiene pot fi anterioare
i posterioare,uneori agravate de luxaii laterale. Luxaia complet a gambei-cnd
mpreun cu capsula articular snt rupte i ligamentele cruciate. Dac leziunea lor
este incomplet, se produc subluxaii. Luxaiife laterale complete i incomplete snt
totdeauna nsoite de ruperea ligamentelor Simptome:Genunchiul este deformat, n
poziie forat flexat n unghi drept. n luxaia anterioare deformitatea se
caracterizeaz prin bombarea anterioar a extremitii tibiale. Prin palpare-pielea
ntins pe marginea tibiei, hemartroz. Ligamentul rotulei este ntins ca o coard,
iar n spaiul colateral se palpeaz o depresiune umpluta cu singe.n fosa popliteea
se apreciaz condilii femurali deplasai.Impotena funcional total. n luxaia
posterioar, genunchiul-n hiperextensie prin bombarea anterioar a condililor
femurali.Ligamentul rotulei e intins pe extremitatea femurului, n partea
posterioar se apreciaz marginea tibiei. Luxaiile laterale au deformitatea n
baionet, cu deplasarea lateral sau medial a gambei.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii
Tratamentul:reducerea cu anestezie general.Cele anterioare se reduc prin
traciune pe axa crescnd,chirurgul cu o mn mpingnd n jos condilii tibieni, iar
cu alta trage n sus captul femural,dndu-i o mic flexie. Cele posterioare se reduc
cu manevre manuale:dup flexia treptat i extensie pe axa gambei, chirurgul cu
ambele miini apuc partea posterioar a extremitii gambiene i o trage inainte,
mrind treptat fora. Dup reducere-imobilizarea genunchiului cu aparat gipsat pn
la plica fesier n flexie la 170 grade-4spt.+Tratament fizioterapeutic i funcional.
41. Fractura deschisa. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Clasificarea dup dimensiunile plgii tegumentare(Gustilio-Andersen)
Tip I plaga pn la 1 cm(leziunea minimal a moi.)
Tip II plaga peste 1 cm, fr leziuni tisulare majore
Tip III leziuni tegumentare distructive, importanteIII.A-pierderi neinsemnate a
moi, ns cu o larg deschidere a focarului-toaleta chirurgical permite a nchide
plaga cu proprii fr plastie tegumentar
III.B-pierderi importante a ,cu descoperirea larg a focarului, e necesar plastia
tegumentar
IIIC-fractura deschis complicat cu lezarea vaselor, ce necesit repartizri urgente
sau amputaii
Clasificarea Muller a fr. Deschise1.pielea e traumatizat din interiorul focarului de
fractur2.pielea e traumatizat din exterior (plaga pn la 5cm cu margini
contuzionate)3.plaga depete 5 cm, cu devitalizarea regional a
marginilor.4.plaga imens, cu defect tegumentar primar.
Semne probabile a unei fracturi: Durere+edem a moi+ echimoza tardiv+
impotena funcional
Semne certe:Micare patologic+crepitaia osoas+netransmitera micrilor active
i pasive+deformarea segmentului traumatizat i intreruperea continuitii
osoase+manifestri radiologice.
Prim ajutor n fracturi: Analgezia adecvat+imobilizare+aplicarea pansamentului
aseptic+hemostaza provizorie
La spital:stabilizarea fracturii prin metode chirurgicale.
42. Sindromul Baywaters. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratamentului de detoxifiere.
33

Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr BayWoters.
Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a
tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului.
Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii:
Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr.
Durata expozitiei
Regiunea anatomica supuse compresiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Starea sanatatii pina la compresie.
Gradatia
1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt
reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale
2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu
este.
3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior
4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare.
Patogenie
Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC (
faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5
h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la
decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu
artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive.
Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare,
se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos
este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie
Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie.
Clinica
Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie
( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia )
Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina;
urina de culoarea spalaturii de carne.
Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse
compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active,
segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate
se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele
sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave.
Primul ajutor in Crush sdr
Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului
Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o
compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza
absorbtia substantelor toxice din plaga
Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise
Imobilizarea extremitatii
Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C
Antidoloranti
Saturarea organismului cu lichide alcaline
Evacuarea de urgenta.
Primul ajutor medical
Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi
Antidoloranti i/v
Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl )
Continuarea hipotermiei locale
34

Simptomatic
Profilaxia complicatiilor septice
Evacuarea.
Chirurgical
Fasciotomie decompresiva
Amputatii si exarticulatii.
43. Fracturile diafizare ale oaselor gambei. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament ortopedic si chirurgical.
Mecanismul traumatizarii direct produce traiectul fracturii transversal, achiat
multiple,mecanismul indirect provoac fracturi cu traiectul spiroid, oblic la nivelul
treimii medii, inferioare si a fibulei in treimea superioara.
Fracturile oaselor gambei au anumite particulariti. Tibia din partea anterioar i
medial este lipsit de acoperi muscular, stratul de esut adipos subire si slab
aprovizionat de vase sanguine, iar acoperiul cutanat este subire. Se creeaz
condiii pentru dezvoltarea complicaiilor posttraumatice, cum este necroza
esuturilor lezate, infectarea focarului de fractur. Toate aceste fenomene snt cu
mult mai frecvente dect n alte regiuni.
Fracturile tibiei n treimea inferioar se consolideaz relativ ncet. Aceasta se
explic prin particularitile ei anatomice cum este insuficiena de vase hrnitoare,
esut muscular care acoper aceast regiune numai cu tendoanele sale.
Simptome: Deformitate n focarul fracturii, tumefiere, in unele cazuri hemoragia
infiltrativ a esutului subcutanat sau strpungerea pielii cu achiile osoase. Prin
palpare durere local, micare anormal, crepitaie osoas. Apsarea pe axa
gambei mrete durerea n focar D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou
proiecii.
Tratamentul. infiltrare n hematom soluie de novocain 2% (2025 ml). Fracturile
fr deplasare-tratament conservator. Imobilizare cu aparat ghipsat, de la vrful
degetelor pn la treimea medie a femurului, cu flexie n articulaia genunchiului la
170, timp de 3 luni.+fizioterapie, tratament funcional de reabilitare. Fracturile
izolate ale fibulei, dup combaterea durerii, prin anestezia focarului, se imobilizeaz cu atel ghipsat timp de 3 sptmni. n continuare tratament funcional i
fizioterapeutic.
Fracturile cu traiect transversal parial achiate i dislocate, cu deformarea axei, se
reduc prin manevre manuale externe: prin traciune continu se corecteaz axa, iar
chirurgul cu minile corecteaz reducerea, apsnd pe captul fragmentului
deplasat. Aparat ghipsat pe 34 luni. Paralel se aplic tratament funcional,
fizioterapeutic i gimnastic medical. In fracturile achiate, oblice, spiroide, cu
leziunea pielii, dermatite dup combaterea durerii prin anestezie n focarul de
fractur, membrul cu fractur este aezat pe atela BraunBohler. Prin clci se
introduce o broa i se aplic tensiunea de corecie cu o greutate de la 5 pn la 7
8 kg, ea va fi mrit treptat. Dup reducere (peste 35 zile), dac nveliul cutanat
o permite, rezultatul pozitiv obinut se poate fixa cu dou broe ncruciat introduse
trans-cutanat intraosos i imobilizarea cu aparat ghipsat. Dac aceasta este imposibil; traciunea se va prelungi pn la formarea cluului moale (34 sptmni),
dup care se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea fracturii.
Fracturile cu deplasare-osteosintez cu folosirea tijelor metalice-intramedulare,
supraosoase cu plci metalice, uruburi, sau dup repoziie-aplicarea aparatelor tip
Ilizarov.
Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni.
44. Diagnosticul precoce in displaziile articulatiei soldului. Principiile de
tratament.
Instabilitatea oldului este semnul clinic de certitudine, celelalte semne sunt de
probabilitate, fiindc se identific i la alte patologii.n oldul instabil capul femural
luxat i redus cu uurin n cotii d senzaia tactil de resort (sritura capului
35

peste un obstacol), care se nsoete adesea i de un clic" (zgomot). Ortolani

(1936) considera c semnul resordului este constant i patognomic pentru displazia
luxant de old i este curent numit semnul lui Ortolani.Medicul cuprinde
genunchiul ntre police aezat pe partea medial a coapsei i celelalte degete
aezate pe partea lateral a ei. Apas cu policele pe partea medial a coapsei n
afar. n oldul instabil sau luxabil apare o micare vizibil i palpabil de resord
care poate fi auzit ca un clic". Dac apsam asupra trohanterului mare cu
mediaul, capul femural reintr n cotii i din nou apare semnul resordului i
cliculuiSemnele de probabilitate sunt urmtoarele:limitarea abduciei;asimetria
pliurilor cutane pe partea medial a coapselor (semnul PetcrBade);rotaia extern a
piciorului (semnul Putti);semnul pozitiv de ncruciare a coapselor (simptomul
Erlaher);~ exagerarea rotaiei interne (simptomul Gordon) i a celei externe
(simptomul Lanse). Se caut n poziie de flexie 90" a oldului i a
genunchiului;asimetria pliuri lor fesiere;
micarea de pomp a oldului (simptomul Dupuytren): extremitateampins n sus
a membrului pelvian luxabil se scurteaz, iar tras n jos-i reia lungimea;scurtarea
membrului pclvin.
La examinare se depisteaz limitarea abduciei n articulaiile coxofe-murale,
scurtarea extremitii n caz de luxaic unilateral. La palpaie tro-hanterul mare se
depisteaz la nivelul mai sus de linia Nelaton-Roser, linia Schumacher trece mai jos
de ombilic, triunghiul lui Briand este dereglat, pozitiv fiind semnul Trendelemburg.
Diagnosticul de displazie de dezvoltare a oldului n toate cazurile trebuie s fie
confirmat prin investigaii imagistice.In perioada neonatal i la nou-nscui
diagnosticul poate fi confirmat de examenul ecografic ce permite s fie precizat
unghiul de acoperire osos (a) i cartilaginos (p) al acetabului.
Investigaiile radiografice sunt indicate de la vrsta de 3 luni copiilor la care s-au
depistat cteva semne de probabilitate, i celor la care semnul Ortolani este
pozitiv, copiilor-frai i surorilor care au suferit de displazie de
dezvoltare.Radiografiile trebuie executate corect, bazinul aezat simetric, gona-delc
acoperite cu o bucat de cauciuc ce conine plumb de mrimea bazinului, dar s nu
acopere articulaiile coxofemurale. Sunt propuse mai multe scheme de citire a
radiografiilor.
Schema Hilgenruncr: pe radiogram se msoar oblicitatea tavanului cotiloidian i
lateralizarca poriunii proximale a femurului (fig. 222). Indexul acetabular este
format de linia oblic ce trece prin tavanul acetabular cu linia orizontal, care
unete cartilajele n y, numit linia lui Hilgenruner.
Diagnosticul precoce al displaziei de dezvoltare permite aplicarea timpurie a
tratamentului. Cu ct tratamentul este aplicat mai precoce, cu att el este mai
eficient, mai simplu i mai puin agresiv, tar a avea consecine
negative.Tratamentul displaziei de dezvoltare trebuie s nceap imediat dup
diagnosticarea ei. Hilgenruner (1925), Putti (1927) au fost iniiatorii tratamentului
precoce, Torrister-Brown (1927), Boucr (1936), Pavlic (1950) au propus tratamentul
funcional al displaziei de dezvoltare a oldului. Micrile n articulaiile
coxofemuralc n timpul tratamentului amelioreaz trofica esuturilor moi i osos.
Tratamentul funcional se efectueaz n dispozitive de abducie, care permite
efectuarea micrilor n articulaiile coxofemurale.
Sunt propuse un ir de dispozitive: pernua Frejka, hamul Pavlic, atcla Van Rosen,
atela lui Becher, atela lui Vilenski, atela de abducie din flanea i altele. Este
necesar ca dispozitivele s fixeze extremitile n poziie de abducie, s pstreze
micrile n articulaiile coxofemurale.
Profilaxia dereglrilor de dezvoltare a oldului la nou-nscut const n m-brcarca,
nvelirea, purtarea lui cu extremitile inferioare n abducie care conduce la
centrarea capului femural n acetabul i corecta dezvoltare a oldului.Displazia de
36

dezvoltare depistat la copiii mai mari de 9-10 luni pn la 2 ani se trateaz cu

mult mai dcfcil, rezultatele deseori sunt nesatisfctoarc.
Pentru reducerea capului femurului n fosa acetabular a utilizat mult timp metoda
Pacci-Lorcntz - reducerea ortopedic a luxaiilor sub anestezie general i fixarea n
aparat ghipsat. Rezultatele la distan au fost nesatisfctoare din cauza numrului
mare de necroze avasculare de cap femural, subluxaii. Aceast metod a fost
abandonat de majoritatea ortopezilor.In prezent se ntrebuineaz larg metoda de
reducere treptat a luxaiilor cu ajutorul traciei (Sommerfied) (ftg. 224).Bolnavii se
interneaz n seciile de ortopedie, se aplic o tracic continu n poziie orizontal
sau vertical, timp de 2-3 sptmni, dup reducerea luxaici, bolnavilor li se aplic
aparatul ghipsat coxofemural cu fixarea extremitilor n poziia Lorentz-1. Peste o
lun se scoate partea anterioar a aparatului aplicat n regiunea abdomenului i
se prescrie un tratament funcional - copilului i se recomand s se ridice pe ezute
i s se culce. Peste 2 luni de la aplicarea aparatului ghipsat se nltur ghipsul i
se aplic diferite dispozitive de abducie, pe timp de 4-5 luni. Dupnlturarea
dispozitivului de abducie se recomand un curs de proceduri fizioterapeutice,
masaj, gimnastic medical, sarcina pe picior se admite numai dup 6 luni de zile
de la terminarea tratamentului. Rezultatele la distan sunt satisfctoare numrul de complicaii avasculare de cap femural s-a micorat. La bolnavii de pn
la 2 ani, la care nu a fost posibil reducerea deschis, la bolnavii mai mari de 2 ani
se recomand numai reducerea sngernd, care au scopul de a corecta anteversia
- osteotomia de derotaie, reconstrucia rebordului superior al acetabului i
reducerea luxaici.
46. Fracturile luxatii ale maleolelor. Simptomatica. Diagnostic. Principii
de tratament ortopedic si chirurgical.
Fracturile gambei n regiunea distal se mpart n supra maleolare, maleolare, cu
fragment tibial marginal posterior, tibial marginal anterior.Fracturile maleolare pot fi
izolate, bimaleolare i combinate cu fracturi marginale anterioare i posterioare ale
tibiei.
Fracturile izolate ale maleolei fibulare se produc prin mecanismul direct de
traumatizare ca urmare a rsucirii forate a piciorului prin abducie (aversie) cu
flexie dorsal. Dac fora de traumatizare este foarte puternic, dup fractura prin
smulgere a maleolei i ruperea ligamentului interfibular, astragalul apas puternic
pe captul distal al fibulei fracturnd-o sau traiectul fracturii poate fi mai proximal
cu 610 cm, dislo-cnd-o lateral fractura Dupuytren (se caracterizeaz prin
deplasri accentuate ale fragmentelor osoase, rupturi ale ligamentelor tibiofibulare
anterior i posterior i subluxaie lateral a piciorului).
Fracturile bimaleolare prin supinaie apar n urma unor accidente de traumatism
brute i puternice nsoite de rsucirea piciorului; ligamentele colaterale externe,
avnd o rezisten mai puternic dect osul, smulg fragmentul osos al maleolei
fibulare. Astragalul, mpingnd maleola tibial, o fractureaz la nivelul articulaiei.
Simptome. Accidentatul nu poate clca n picior, care are deformitate n adducie,
durere mai pronunat la nivelul articulaiei, tumefierea gleznei cu echimoz,
hemoragie infiltraie subcutanat la nivelul maleolar. Micrile funcionale limitate,
dureroase. Mobilitatea anormal cu crepitaii osoase. Fracturile bimaleolare prin
pronaie (abducie) snt relativ frecvente i se produc prin rsucirea brusc a
piciorului n partea lateral. Traumatismul indirect cu piciorul n abducie
suprantinde ligamentul deltoidean smulgnd maleola tibian. Astragalul
deplasndu-se n abducie, se nfige puternic ntre tibie i fibul, rupe sindesmoza
dintre ele i apas pe fibul care se fractureaz n regiunea metadiafizar (fractura
Dupuytren tipic) sau la nivelul articulaiei (fractura Dupuytren inferioar). Accidentatul acuza durere puternic la nivelul fracturilor, impoten funcional. La
examinare se observ edem cu deformitate lateral a piciorului, hemoragie
subcutanat infiltrativ mai pronunata din partea fibulei. La palpare se apreciaz
37

deformitate cu prbuire deasupra fragmentelor fibulare.Fracturile bimaleolare pot

fi complicate. Dac n mecanismul de abducie al traumatismului se adaug flexia
dorsal a piciorului, sub aciunea de apsare a astragalului, pe epifiza tibiei se
produce o fractur marginal anterioar nsoit adesea de subluxaie anterioar,
iar dac se combin cu flexia plantar a piciorului-fractur marginal posterioar cu
subluxaie posterioara, fractura Destau.
Fracturile marginale tibiale anterioare i posterioare cu subluxaii anterioare i
posterioare se reduc uor, dar este greu a le menine n poziia obinut.Semne
clinice. Fracturile bimaleolare cu fractur marginal tibian anterioare au un aspect
caracteristic : piciorul n flexie dorsal, tendonul ahilian ntins neted, regiunea
posterioara a calcaneului deplasat si flexat n jos. Faa anterioar a gleznei e
edemaiata cu o umfltur bombat. Micrile snt dureroase i limitate. Prin
palpare pe faa anterioara a articulaiei se percepe fragmentul tibial, uneori i
crepitaii osoase.
Fracturile bimaleolare cu fragment tibial marginal posterior n subluxaie au
deformitatea piciorului n poziie ecvin. Faa posterioara a gleznei este curbat cu
clciul ridicat. Extremitatea tibiei este bombat pe faa anterioar a gleznei,
constatat i prin palpare. D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou
proiecii.
Tratamentul.Dup anestezie local fracturile izolate i bimaleolare fr deplasri
snt tratate conservator prin fixarea articulaiei i a piciorului cu atel ghipsat n
form de U" n flexie, ntrit cu fa ghipsat pn la genunchi. Subluxaiile n
valgus snt lichidate, repoziia trebuie fcut absolut corect. Imobilizarea continu
pn la 34 sptmni, dup care piciorului i se d poziia normal, i imobilizarea
continu nc l2 luni.
Fracturile bicondiliene n abducie cu fractur marginal posterioar a tibiei i
subluxaie snt reduse prin traciune manual, adducie i fixare n poziie normala.
Meninerea reducerii subluxaiei cu o broa transcutanat i transosos prin calcaneu,
astragal i tibie. Imobilizarea cu aparat ghipsat de la vrful degetelor pn la
genunchi cu mic flexie plantar a piciorului i adducie timp de 34 sptmni. Pe
urma schimbarea aparatului ghipsat, nlturarea broei i imoblizare nc 2 luni,
tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic medical de reabilitare.
Fracturile bicondiliene cu fractur marginala anterioar a tibiei i subluxaia
piciorului snt reduse prin manevre manuale prin traciune i mic flexie dorsal.
Imobilizarea cu aparat ghipsat 2,53 luni. Restabilirea capacitii de munc peste
34 luni.
50. Osteita posttraumatica. Etilogie. Simptomatica. Diagnostic. Principii
de tratament.
Este o complicaie septic a unei fracturi deschise sau a unui tratament chirurgical
al unei fracturi nchise i este cauzat de dezvoltarea n acest focar al florei
microbiene patogene cu care el a fost contaminat.
Flora microbian ptrunde n focarul fracturii deschise primar n rim-pul leziunei
oaselor i a esuturilor moi. n alte situaii - contaminarea microbian poate fi i
secundar pe parcursul transportrii bolnavului fr aplicarea pansamentului
aseptic al focarului leziunii deschise.
Microorganismele cele mai frecvente constatate n focarele traumatismelor
deschise (plgi, fracturi deschise i alt.) sunt diverse de pe suprafaa pielii pn la
cele mai virulente forme. Conform datelor literaturii (V. Mel-nicova, 1997) i
studiilor noastre (2004) osteitclc postfracturale sunt provocate de stafilococ aureus,
epidermides i alt., n 58,3-70,5% de cazuri: n monocultura 42,3% i n asociere cu
alte microorganisme n 28,2% din cazuri. n focarele septice osteitice sau mai
determinat bacterii gram-nega-tive (enterobacterii, pseudomonii, acidobacterii i
alt.) - 35,5^4,4%.Pentru dezvoltarea complicaiilor septice sunt necesare unele
condiii locale i generale care ar defavoriza microorganismele inoculate n focarul
38

leziunii deschise, sau macroorganismul nu reuete suficient s se opun i se

declaneaz procesul septic.
De ordin general sunt valoroi urmtorii factori, care favorizeaz procesul
inflamator n fractura deschis:
bolnavul n stare de oc cu grav hipovolemie, anemie posthemoragic;
prezena la traumatizat a altor focare de infecie cronic, uneori chiar a
segmentului traumatizat (ulcere tropice, unghie ncarnat i alt.);malnutriia
proteic- carbonic;diabetul zaharat;tratamentul de lunga durat cu unele
medicamente (corticosteroizi,chimioterapie, preparate anticanceroase);scderea
reactivitii, imunorezistenei organismului.Printre factori locali, care favorizeaz
declanarea complicaiilor septice sunt:prezena esuturilor necrotizate,
necrotizabile n care flora microbianse dezvolt ca ntr-un remediu
nutritiv;prezena n focarul de leziune deschis a corpilor strini (glon,
schije,elemente din hain, corpi telurici (pmnt, nisip, fragmente de
asfalt,ciment), fragmentelor osoase libere);diminuarea vascularizrii segmentului
traumatizat n cazurile de leziuni ale vaselor magistrale;asistena medical
ntrziat, neadecvat sau lipsa ei;greeli n tratamentul chirurgical al leziunilor
deschise: lipsa sau neadecvata drenarc a plgii focarului fracturii deschise;
suturarea primar
a tegumentelor nchise, neinfiltrarea local cu soluii de antibiotice,antiseptice i
alt.
Osteita postfractur la etapa recent are o evoluie acut, ca apoi dup
tratamentul respectiv se cronizeaz. Osteita acut se manifest clinic prin toate
simptomele celsiene ale inflamaiei: hiperemia sectorului inflamat, edematizarea
tegumentelor, apariia temperaturii locale ridicate, prezena eliminrilor seroase,
seropurulente, purulente din focarul fracturii deschise, nteirca sindromului algic.
Procesul osteitic local de fiecare dat este completat i cu manifestri clinice de
ordin general:febra de diferit caracter n funcie de implicarea n procesul septic
antregului organism;
intoxicaiile organismului cu manifestrile respective de inapeten,slbiciune
general,greuri, uneori i vome, pielea i mucoasele deshidratate i alt.;tahicardia
concomitent cu hipertermia;tabloul clinic general poate fi completat cu
manifestri clinice de implicare n proces i altor organe n funcie de rspndirea
procesului infeciosRadiografie n osteita acut manifestri suplimentare n afar de
cele caracteristice pentru fractura asistat chirurgical (fragmentele reduse sau
ncrcduse, materialul de osteosmtez i alt.) peste 3^ sptmni de la debut se
constat o reacie osteogen periostal, prezena sechestrelor i formarea adesea
a cavitii sechestralc (fig. 202).
Osteita acut treptat trece n forma cronic, formarea fistulelor (fig. 203),
delimitarea sechestrelor, blocarea proceselor de osteogenez.Osteita cronic
posttraumatic este rezultatul unei ostcitc acute incomplet sau incorect tratate.
Focarul osteitic comunic cu exteriorul prin fistul (fistule) cu frecvente acutizri
ale inflamaiei. Fractura deschis complicat cu osteita acut la nceput, apoi
cronic regenereaz lent, adeseori acest proces fiind chiar i totalmente compromis
i pseudoartroza infectat este finalul acestei leziuni (fig. 204).
Tratamentul osteitic posttraumatic este o problem dificil de lung durat.
Tratamentul este complex cu includerea a mai multor componente, din toate
principalul fiind tratamentul chirurgical.
n osteita acut asistena chirurgical include deschiderea focarului septic cu o
nou evaluare a tuturor esuturilor, cu excizia celor necroti-zate, prelucrarea
cavitii focarului cu antiseptice, antibiotice, instalarea lavajului continuu al
focarului (n cazurile de sutur a esuturilor moi) sau pansamente frecvente eu
preparate antibacteriene, ca apoi dup diminuarea procesului de aplicat suturi
amnate sau secundare (precoce sau tardive). Concomitent se efectueaz
39

tratament infuzional-transfuzional de detoxica-ie, corecie a strii

imunologicreactive, antibioterapia.
n osteita postfracturar cronic fistul-sechestrectomiile adeseori repetate pot
asigura o stabilizare (remisie) a procesului inflamator. Urmtoarele acutizri vor
necesita administrarea imunocorectorilor, antibioticelor, deschiderea flegmoanelor
cu sechestrectomie.
Dificil este tratamentul pseudoartrozei septice n care sanarea procesului pentru
viitoarea consolidare necesit adesea osteoectomie a fragmentelor neconsolidate
cu formarea defectelor osoase
51. TBC osteoarticulara. Simptomatica. Diagnostic. Principii de tratament.
Dintre ultimele forme, cota tuberculozei osteoarticulare este de 30%. Mult timp s-a
considerat c tuberculoza osteoarticular este o patologie preponderent a vrstei
copilriei, iar in ultimii 30-40 ani, situaia s-a schimbat radical: mai frecvent, de
tuberculoza locomotorului se mbolnvesc cei maturi. Acest fapt se datoreaz
vaccina-iei obligatorii a copiilor contra tuberculozei. Focarul n os, n articulaie se
poate dezvolta concomitent cu patologia n alte organe i, n primul rnd, n
plmni, nodurile limfatice, bronhiale sau secundare dup procesele de acum
declanate.
Bacilul Koch (descoperit n 1882) este infiltrat n os pe cale hema-togen pe fondul
diseminaiei generale hematogene (A.N. Cistovici). In studiile sale Z. A. Lebedeva a
dovedit c n perioada infectrii primare tuberculoase micobacteria tuberculoas,
indiferent de cile de contaminare, ptrunde n toate organele i esuturile, inclusiv
n os.
Calea hematogen de ptrundere a micobactarici n os este cea mai frecvent, dar
nu unica. n unele cazuri se admite c infecia tuberculoas ptrunde n os din
focarul nvecinat prin cile limfatice sau prin continuitate, direct din nodurile
limfatice mediastenale pe corpul vertebral al segmentului toracal al coloanei
vertebrale. De multe ori, debutul procesului tuberculos n os se manifest dup un
mic traumatism, alte maladii infeeioase la copii (rozeol, vareol, scarlatin i
altele), care diminueaz imunitatea, rezistena organismului.
Dereglrile anatomice n oasele atacate de tuberculoz se caracterizeaz prin
dezvoltarea esutului granulomatos ce conine elemente specifice tuberculoase foliculii Kostcr - celule epiteloidc, celule gigante, celule limfocitare n jurul bacililor
Koch. Focarul de osteit tuberculoas, de regul, se dezvolt n esutul spongios al
metafizei. Se consider c aceasta se motiveaz printr-o predispunere majorat a
mduvei osoase roii, oste-ogene, bogat n substan mielopoetic ce germineaz
bacilul Koch. esutul granulos, spongios extinde treptat focarul de distrucie a
trabeculelor, se rspndete pe canalele Gavers, dar extrem de rar provoac
sclerozarea peretelui focarului. Procesul distruge toate componentele osului,
inclusiv osul cortical.n cazurile de dezvoltare favorabil, esutul granulos se
absoarbe, se nlocuiete cu esut fibros, care cu timpul, n final, se nlocuiete cu
esut osos. Dar mai des esutul granular este supus unei necroze specifice - necroza cazeinic i se preface ntr-o mas sur-glbuie, osul poate s se prefac n
sechestre.Produsele de distrucie din focar se acumuleaz ntr-un abces tuberculos.
Abcesul poart denumirea de rece", spre deosebire de cele provocate de microbii
piogeni. n tuberculoz acest abces avanseaz, se deplaseaz prin esuturile moi,
atacndu-le i curgnd printre ele, pe fascii, pe cile anatomice intermusculare.
Uneori abcesul ajunge pn la derm, o distruge i se formeaz o fistul (fistule),
concomitent cu evacuarea cavitii abcesului de puroi, esut granulos, granulome
tuberculoase, mase cazeinice (fig. 346).
Exist i o form neordinar a osteitei tuberculoase - caries sieca - osteit uscat
tuberculoas - procesul are o evoluie fr formarea abcesului tuberculos. Poate
avea loc n osteita tuberculoas a metafizei proximale a humerusului, uneori i n
coxita tuberculoas.Tuberculoza articular poate fi provocat (fig. 347):prin
40

dezvoltarea primar a sinovitei tuberculoase dup o infectare a ei(sinovialei) de

bacilul Koch - forma sinovial;din epifizele oaselor infectate cu focar metafiszar forma osoas.
Clinica are manifestri generale, caracteristice pentru toate formele de tuberculoz
osteoarticular imanifestri locale, n funcie de localizarea focarului
tuberculos.1.Debutul, de regul, este lent, fr o reacie local sau general
maideosebit. Rareori, la copiii foarte mici, debutul poate s preia o form acut,
febril, asemntoare unei osteomielite, dar episodul acutplete repede i boala
i continu evoluia fr zgomot, lent.2.Seninele generale ale invaziei
tuberculoase: astenie, anorexie, o stare uorsubfebril, pot precede cu cteva
sptmni apariia semnelor locale.3.Durerea este discrect, apare uneori la efort,
cedeaz la repaus i nici
odat nu e prea vie la palpare.4.Tumefacia osoas, adic ngroarea osului n
form de fus, produce impresia unui os suflat, poart numirea de spin ventoz" oasele metacarpiene, metatarsiene, falangele atacate de tuberculoz5.Accentuarea
tumeficaiei i apariia fluctuaiei profunde confirm formarea abcesului rece",
care apoi se poate fistula.6.Hipotonia muscular este mai evident n tuberculoza
articular: hi-potonusul se schimb apoi cu atrofie muscular. n popor se spune c
piciorul, mna bolnav se usuc", ndeosebi a m.deltoideus n articulaia umrului
i cvadricepeului n coxit.7.Rigiditatea muscular, adic o contractare evident,
este unul din simptomele precoce ale spondilitei tuberculoase, care rezult din dereglrile neuro-musculare i metabolice, ce decurg sub influena procesului local de
tuberculoz. Contractura muscular la nceput are o funcie de protecie a coloanei
vertebrale, apoi devine patologic, provocnd subluxaii i luxaii ale vertebrelor
atacate.
8.Simptomul Alexandrov implic majorarea valorii cutei dermale este un simptom
precoce.
9.Dereglarea creterii osului bolnav la copiii e cauzat de distrucia osului i de
aciunea nefast asupra zonei fizare a tuturor oaselor extremitii
bolnave.10.Radiologie se manifesta printr-o osteoporoz, ca rezultat al
dereglriimetabolismului de calciu, ca o reacie nespecific la procesul tuberculos.
Osteoporoza n focarul de tuberculoz, ca i n epiflzele altor oaseale extremitilor,
este o distrofie osoas la distan de focar.
n cazurile c se suspecteaz un proces de tuberculoz osoas, e necesar s se
efectueze:probele cu tuberculin (Mantu, Pirche) pentru determinarea
infectriiorganismulu;analza general a sngelului, n care mrirea VSH, deviaia
spre stnga a formulei leucocitare ne va orienta spre un proces osteoarticular
tuberculos;analiza general a urinei, mai ales n faza fistular a procesului tuberculos;radiografia cutiei toracice pentru a diagnostica procesul tuberculos n
plmni;radiologia sectorului, segmentului suspectat de tuberculoz;
examinarea eliminrilor din fistule, punctatului din articulaia bolnav, din abcesul
rece poate determina prezena bacilului Koch.
Tratamentul necesit s fie efectuat n complex, fapt ce ar include:chimioterapia,
terapia sanatorial - ortopedic, chinetotcrapia,
tratamentulchirurgical.2.Tuberculoza osteoarticular este o manifestare a infeciei
generale a organismului i necesit ridicarea imunitii generale a organismului, rezistena biologic a pacientului.3. Tratamentul cu tuberculostatice se va realiza n
centre ftiziotrice prin urmtoarele:a.un tratament asociat dublu sau triplu
(streptomicin, etambutal, rifam-picin, izoniazid etc.) n perioada activ de atac pe
durata 4-5 luni, urmat de un tratament de ntreinere, cu unul sau cu 2
tuberculostatice; b. un tratament de 18-24 luni pentru a realiza sanarea focarului,
n funcie de nsmnrile de focar; c. un tratament continuu, pentru a se menine
constant concentraia bactericid.1)Tratamentul local al focarului de tuberculoz
include: imobili
41

zarea segmentului, regiunii afectate i despovrarea lor. Imobilizarea seefectueaz

cu dispozitive din ghips: paturi de ghips, pansament pelvio-podal i altele.Pentru
nlturarea contractrii musculare se aplic i tracia scheletic. Tratamentul
ortopedic de muli ani se efectueaz n sanatorii speciale (Sergheevca, Odesa).
2)Tratamentul chirurgical prezint etapa final n terapia tuberculozei
osteoarticulare.Indicaiile pentru tratamentul chirurgical: a. formele cazeoase i
sechestrale ale focarelor de osteoartrit, care fr
sanare chirurgical vor funciona destul de lung timp; b. n abcesele calcifiantc n
spondilit; c. n paralizii, dup un tratament ineficient, timp de 3^4 luni.Exist 3
grupe de intervenii chirurgicale:1)grupa operaiilor curative de stabilizare i
sanaie:de imobilizare: spondilodez, artrodez;evacuarea abceselor tuberculoase ;
excizii largi n flegmoane masive;fistulectomii.2)operaii radicale, ce vizeaz
extirpaia focarului de tuberculoz itratarea, vindecarea de
tuberculoz:necrectomiile;rezecia articular cu artrodezarea oldului (fig. 354);
3)operaii de corecie:miotomii;osteotomii;artroplastii.
55. Luxatiile antebratului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament ortopedic si chirurgical.
Pot fi posterioare, posterior-laterale,anterioare.
Cele posterioare se produc prin cdere pe mna ntins n poziie de supraextensie
n cot.Dac n timpul cderii, antebraul deviaz n valgus sau n varus se produc
luxaie posterior-lateral sau posteriot-medial.Luxaia capului radial este mai
frecvent anterioar, fiind nsoit uneori cu fractura cubitului:fractura-luxaie
Monteggia.
Simptome: dureri n reg. cotului, care este deformat n forma ascuit cu volum
mrit.Olecranonul n poziie posterioar ntinde pielea.Anterbaul este n flexie sub
un unghi de 180-150. Impotena micrilor active ale antebraului i rezisten de
arc-n cele pasive.Micrile de pronaie i supinaie sunt posibile, dar cu durere.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgena:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare
La spital:Reducerea luxaiei:
Procedeul Ciaclin: Anestezie general.Accidentatul culcat pe spate cu braul
ridicat.Chirurgul fixeaz cu minile braul de regiunea cotului i cu policii apas pe
olecranon, n timp ce asistentul aplic traciune n flexie i nainte. La reducere, se
restabilesc micrile articulare.
Procedeul Deniski: Anestezie general sau local.Accidentatul culcat pe spate cu
braul ridicat.Chirurgul fixeaz cu minile braul din partea posterioar i cu policii
apas pe olecranon, n timp ce asistentul aplic traciune n flexie treptat. La
reducere, se restabilesc micrile articulare.
Procedeul Stamatin: Anestezie general sau local.Accidentatul culcat pe spate cu
braul ridicat.se efectueaz n doi timpi.Primul Chirurgul apuc strns mna i
antebraul n poziia de luxaie, iar cu talpa piciorului desclat fixeaz braul pe
partea anterioar, in treimea inferioar.Treptat, aplic traciune pe axa
antebraului.Se simte deplasarea antebraului din poziia patologic. Al doilea
const n flexarea treptat n art. cotului, din poziia precedent.Control radiologic+
imobilizare n flexie la 70-80grade ,cu atela de gips pe 3 spt+ trat
fizioterap+funcional. . Luxaii nvechite sau cele cu fracturi deschise, imposibil de
soluionat conservator-se trat. chirurgical.
57. Particularitatile sindromului de strivire in traumatismele de razboi si
in calamitati.
Sinonime- toxicoza traumatica, sdr de strivire, sdr copresiei indelungate, sdr BayWoters.
Definitie o patologie poliorganica cauxata de compresiunea indelungata a
tesuturilor moi a extremitatilor, regiunii pelviene si a capului.
Etiologia Expozitia compresiei determina gradul dereglarii:
42

Vol de tesutri moi supuse compresiei este direct proportional cu gravitatea sdr.
Durata expozitiei
Regiunea anatomica supuse compresiei
Forta de compresie
Virsta pacientului
Starea sanatatii pina la compresie.
Gradatia
1) Usor , de 2-4h , a unor segmente mici ale extremitatilor; schimbarile sunt
reversibile, locale, minime- redori, deregleri functionale
2) Mediu , de la 4-6 h , a citeva segmente a extremitatii, pericol pentru viata nu
este.
3) Grav- de la 6-8 h , a unui membru inferior
4) Extrem de grav- > 8 h a ambelor membre inferioare.
Patogenie
Factorul neuroreflector ( sdr algic ) la traumatizarea regiunii dateexcitarea SNC (
faza erectila ) ,dureaza 1-1,5 h, fara hipovolemie, doar dureri puternice. Dupa 1- 1,5
h incepe perioada de adaptare , faza tropida a socului. Sdr de compresie incepe la
decompresia regiunii afectate.Din momentul decompresiei sdr algic revine, cu
artralgii, mialgii, osalgii, dureri la miscarile active si pasive.
Factorul toxemiei metabolice si absorbtia produselor devitalizate- cu autointoxicare,
se absoarbe mioglobina din muschii necrotizati, microelemente- cel mai periculos
este eliminarea caliului din muschihipercaliemie si hiperfosfatemie
Plasmo- si limforeea- extravazare lichidului , edem, hipovolemie.
Clinica
Perioada precoce- dereglari acute cardiovasculare, hipovolemie, hipercaliemie
( senzatie de asfixie, dureri retrosternale, bradicardia )
Intermediara- insuficienta renala acuta- blocarea canaliculelor renali cu mioglobina;
urina de culoarea spalaturii de carne.
Reconvalescenta-predomina manifestarile clinice locale a regiunii supuse
compresiei.Local membrul este palid, sensibilitate crescuta, dureri la miscari active,
segmentul creste in volum, edem, descuamarea epidermului.Tesuturile necrotizate
se descuameaza, apoi se inlocuiesc cu tesut conjunctiv ce comprima vasele
sangvine, tr nervoase, ce duc la dereglari grave.
Primul ajutor in Crush sdr
Eliberarea de compresie a tesuturilor in prezenta medicului
Aplicarea pansamentului compresiv de la proximal la distal si garoul se scoate. La o
compresie > 15 min. Garoul nu se mai scoate , are scopul de a minimaliza
absorbtia substantelor toxice din plaga
Aplicarea pansamentului aseptic a regiunii deschise
Imobilizarea extremitatii
Asigurarea hipotermiei locale + 16-+18 C
Antidoloranti
Saturarea organismului cu lichide alcaline
Evacuarea de urgenta.
Primul ajutor medical
Infuzia substituientilor coloidali si cristaloizi
Antidoloranti i/v
Tratamentul si profilaxia hipercaliemiei ( CaCl, gluconat de Ca, NaCl )
Continuarea hipotermiei locale
Simptomatic
Profilaxia complicatiilor septice
Evacuarea.
Chirurgical
Fasciotomie decompresiva
43

Amputatii si exarticulatii.
58. Fracturile omoplatului. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Sunt fracturi a proceselor acromial, coracoideu, a cavitii articulare i a gtului.
Mecanismul producerii-indirect, prin cdere pe bra, cdere pe umr, n cot, pe
mna ntins; sau direct-lovitura n reg.omoplatului.Mai frecvent se fractureaz
unghiul median i inferior.
Simptome:
1fracturile corpului omoplatului:
dureri la palpare n reg.scapular,la inspir profund,la ridicarea braului
hematom regional,evideniat clinic prin bombarea regiunii scapulare
palpator-crepitaii
mobilitate anormal a corpului omoplatului.
2fracturile unghiului inferior
crepitaie i tumefacie local
palpator,evidenierea fragmentului scapular liber,deplasat datorit contracturii mm
3fractura unghiului extern i a cavitii glenoide:
punct dureros subglenoidal la palpare n axil, situat pe marginea omoplatului
tumefacie regional marcat
abducia pasiv foarte dureroas
impotena funcional a umarului
depresiune subacromial
4fractura apofizei coracoide
dureri la palpare n zona super. a spaiului deltopectoral
palparea vrfului apofizei coracoide poate evidenia fragmentul osos flotant
5fracturi de acromeon
dureri i echimoza local
imposibilitatea efecturii micrii de abducie
deplasarea fragmentului acromeal
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgena:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml
+imobilizare provizorie+internare.
Tratament staionar: bandaj tip Desault sau pe pernua triunghiular-25-30zile+trat
fizioterap+funcional.La necesitate imobilizare ghipsat cu atela.
63. Torticolisul congenital. Definitie. Clasificare. Simptomatica. Principii
de tratament.
Torticolisul sau gtul strmb" indic o poziie vicioas i permanent a coloanei
vertebrale cervicale i a capului: nclinare lateral spre umr a capului i rotaia lui
n direcie opus.Torticolisul poate fi cauzat de afeciunile esuturilor moi, mai
frecvent a m. stemocleidomastoideus, sau anomalii n dezvoltarea coloanei verte- _
brale cervicale, n diverse patologii de genez traumatic.ClasificareaToate
varietile de torticolis se grupeaz astfel: A - congenital i B - dobndit. Torticolisul
congenital poate fi de 2 forme: muscular;osoas (maladia Klippel-Fiel, coaste
cervicale, vertebre cervicale suplimentare incomplete etc).Din ele cea mai
frecvent este forma muscular i constituie de la 0,5% la 12% n diferite publicaii
(Zaepin S. T. 19-60, C. Zaharia, 1994) i ocup locul III prin frecven ntre
malformaiile conge-nitale ale locomotorului dup picior echino-var i luxaie de
old.Torticolisul muscularEste mai frecvent la fetie prioritar pe dreapta, dar poate
exista i bilateral.Etiologia i patogenia La momentul actual se consider c
torticolisul muscular este rezultatul dezvoltrii inegale a muchilor
sternocleidomastoidieni, care pe parcursul naterii, mai ales n prezentarea
pelvian cu travaliul prelungit, se traumatizeaz cel mai scurt din aceti muchi,
sau chiar i ambii (mai rar). n locul leziunii fibrilelor musculare, se formeaz
hematoame n teaca muscular, n locul crui pe parcurs se formeaz esut fibros,
44

ce i mai mult afecteaz muchiul slab dezvoltat intrauterin. SimptomatologiaLa

nou-nscut se poate observa pe gt pe partea lui lateral o mic fumoret, care
crete n timp, apoi peste (3-5 zile) scade n volum. La pal-parea acestui loc copilul
reacioneaz cu plns din cauza durerii. Copilul nu ntoarce capul spre aceast
parte, el nclin capul spre aceast parte. Peste 2-3 sptmni m.
Stemocleidomastoideus se mrete n volum la acest nivel, se face dur, se
scurteaz. Cu timpul aceast nduratie local se micoreaz, apoi i dispare dar
rmne gtul strmb la rotat.Pe parcursul vieii torticolisul muscular netratat
provoac dezvoltarea neuniform a feei, asimetria feei, craniuluiAceast
diformitate devine mai accentuat ctre anul III-IV de via, cnd n mod normal
gtul scurt al copilului crete accelerat pentru a obine proporiile normale ale corpului. Devierea progresiv a gtului i capului se complic prin deformarea
ireversibil a scheletului cranio-facial, declannd nceputul scoliozei cervicale,
devin turtite componentele feei, capului, apare i se agraveaz strabismul cu
tulburri vizuale.La examinarea clinic se constat c, deci, capul este aplecat spre
partea muchiului stemocleidomastoideus scurt i este rotat latero-posterior spre
partea opus (fig. 219). Asimetria feei i capului, scapula i centura scapulohumeral sunt ridicate n comparaie cu cele sntoase. La palpare se determin o
refracie a ntregului muchi, a ambelor piciorue ale muchiului stemocleidomastoideus, mai rar numai ale unui picioru. S-a observat c, dac este mai
pronunat scurtarea picioruului sternal, mai evident va fi rotalia capului, iar dac
mai scurt este picioruul clavicular, capul va fi mai aplecat lateral.Pe parcursul
timpului, n cazurile netratate, schimbrile tegumentare provoac dereglri n
dezvoltarea coloanei cervicale i toracale.La nceput apare i se majoreaz scolioza
cervical n direcie contrar torticolisului, ca apoi, la vrsta adolescentului,
maturului, s se determine o scolioz n S" a coloanei cervicale - toracale i
lombare.Retracia muchiului sternocleidomastoideus provoac deformarea
claviculei, a procesului mastoideus, care devine mai masiv, iar lacunele lui - mai
mari, se deregleaz axul aparatului auditiv.Jumtatea feei pe partea deformaiei
devine mai plat i lat. Ochiul are sprncean mai jos dect pe partea sntoas.
Asimetria maxilei, mandibulei devine evident i se determin
radiologie.Diagnosticul diferenialDiagnosticul pe parcursul primului an de via, de
regul, nu este dificil. La copiii de 7-8 ani urmeaz s se efectueze diferenierea cu
sindromul Klippel-Fiel, hemivertebrele cervicale, maladia Grizeli, torticolisul spastic,
dermatogen.TratamentulDepistarea precoce a stadiului iniial al torticolisului
muscular impune instituirea tratamentului ortopedic. nceputul lui deruleaz de la
vrsta de 2 sptmni i include exerciii de gimnastic pasiv de corecie i
fixarea plurietapic a capului n poziie de hipcrcorectie pentru a alungi muchiul
afectat. Exerciiile gimnastice sunt efectuate de mama copilului (ndrumat de
medicul de familie, asistenta medical) de 3-4 ori pe zi, cte 5-10 min. Micrile se
efectueaz uor, blnd, fr efort. Pot fi efectuate i raze ultrascurte (RUS), de la 6
8 sptmni - electroforeza cu KI etc.Poziia obinut n hipercorecie necesit de
a fi meninut cu un gule-ra Schanz, cu un chipiu, cu fixarea lui pe partea
sntoas de jilet. Ptucul copilului necesit a fi situat pe un astfel de loc al
camerei, ca la perete s fie partea sntoas a copilului. Copilul va urmri cu ochii
persoanele din cas i de sine stttor, treptat va roti capul pn la poziia
normal.n forme uoare - medii de lorticolis muscular, tratamentul conservator
asigur o alungirc a muchiului afectat pe parcursul primului an de via. In forme
mai grave ale torticolisului muscular tratamentul conservator urmeaz pn la
vrsta de 3 ani i, dac e fr succes, este indicat tratamentul chirurgical. Acest
tratament este indicat i copiilor netratai, prea trziu diagnosticai.Pot fi efectuate
urmtoarele intervenii chirurgicale:procedeul
Miculici - secionarea ambelor piciorue a m. sternocleidomastoideus cu instalarea
copilului n hipercorecie n pansament cra-nio-toracical pe perioada de 30 zile;la
45

copii mai mari (6-8 ani) este indicat procedeul Foederi: secionarea piciorului
sternal la 2-3 cm de la inserie, dezinserarea de pe clavicul a picioruului
clavicular i suturarea lui la tendonul sternal, rmas n poziie de uoar
hipercorecie a capului cu imobilizarea ghipsat tora-co-cranial timp de 4
sptmni, dup care n timpul zilei fixatorul se scoate pentru exerciii de
gimnastic curativ, masaj, fizioterapie, iar pe noapte se impune imobilizarea
reinstalat pentru alte 36 sptmni.
Sindromul Klippel-FeilEste una din formele de torticolis osos i se caracterizeaz
prin diformitatea coloanei vertebrale cervicale i toracale - superioare, ca rezultat
al dereglrii dezvoltrii intrauterine a acestor regiuni, cu sinostoz a corpilor
vertebrali, spina bifid a lor.Pot avea loc dou variante ale maladiei Klippel-Feil:
- consolidarea atlantului cu epistofeul ntre ele i cu alte vertebre cervicale,
numrul crora este mai puin de 7;
sinostoz atlantului cu osul occipital, consolidarea celorlalte vertebre ntre ele,
prezena semivertebrclor, spina bifid la acest nivel.
Clinica: de obicei, la aceti bolnavi galul eslc scurt, capul nclinat pe o parte, se
creeaz impresia c acesta este situai direct pe trunchi. Brbia este apropiat de
stern, este asimetric de la centrul corpului.
Micrile la nivelul gtului sunt limitate. Din cauza scurtrii gtului, nivelul prului
este cobort pn la omoplai. Este pronunat scolioza cervical, toracal. Se
dezvolt asimetria feei, craniului. Concomitent, se dezvolt dereglri ale vzului,
apar nistagm, pareze, paralizii, dereglri ale sensibilitii.
Tratamentul este foarte dificil: ortopedic n primii 5 ani, iar cel chirurgical se
efectueaz rar - la mobilizarea vertebrelor sinostozate, mioplastii i altele.
Torticolisul osos poate fi cauzat i de coaste cervicale, semivertebre suplimentare
cervicale etc.Torticolisul dobndit poate fi dermatogen (dup combustii, plgi supurante, adcnoflegmoane ale gtului), miogen (dup o miozit viral), sindromul
Griselli (dup o afeciune inflamatorie rinofaringian).
65. Fracturile vertebrelor. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic. Principii
de tratament ortopedic si chirurgical.
Se deosebesc urmtoarele leziuni a coloanei vertebrale: contuzii, distorsiuni,
leziunea complet a ligamentelor i luxaii ale vertebrelor, fracturi izolate ale
corpurilor vertebrelor (prin compresie) si achiate (cominutive). Pot avea loc i
diferite combinri de leziuni: fracturi-luxaii, fracturi ale corpurilor si apofizelor
vertebrale . a.
Cel mai frecvent se ntlnesc fracturile corpurilor vertebrelor i apofizelor
transversale.
Leziunile coloanei vertebrale pot fi stabile i nestabile.
n cazul leziunilor stabile ale coloanei vertebrale, complexul de suport posterior
rmne totdeauna ntreg (intact) i invers, lezarea complexului de suport posterior
va duce la instabilitate vertebral.
Mecanismul de traumatizare prin flexie provoac fracturi prin compresiune i
deformaie cuneiform a corpului vertebral, situate mai frecvent n regiunea
toracic inferioar (Th912) i lombar (L, L2) ale coloanei vertebrale. Gradul de
compresiune poate fi diferit: de la o tasare structural" uoar, abia vizibil, pn
la o deformare cuneiform accentuat a corpului vertebral, prin care se produce
dezaxarea coloanei vertebrale.
Dac la mecanismul de flexie a coloanei vertebrale se adaug elementul de rotaie
apar fracturi-luxaii, care se complic frecvent cu dereglarea coninutului canalului
vertebromedular. Aceste leziuni instabile apar n poriunile cele mai mobile ale
regiunii cervicale i lombare, n regiunea toracic, dat fiind fixaia vertebrelor cu
coastele i sternul, aceste fracturi-luxaii instabile se ntlnesc mult mai rar.
n zona cervical se observ fracturi ale corpului vertebrei, fracturi-luxaii, precum
i luxaii izolate.De cele mai multe ori snt lezate vertebrele cervicale (VVI), mai
46

rar vertebrele cervicale superioare III. O leziune caracteristic, dar rar, este
fractura apofizei odontoide a celei de-a doua vertebre cervicale.
Din punct de vedere clinic leziunile vertebrale pot fi : cu leziunea mduvei i a
rdcinilor medulare, i fr.
Semnele clinice, n funcie de gravitatea leziunii, gradul de tasare i localizarea
fracturii, luxaiei, manifestrile ei clinice pot fi cele mai diverse.
n cazurile complicate se observ dureri violente n apofiza spinoas, o gibozitate
accentuat ori o proieminen vizibil a apofizei spinoase, contractarea muchilor
spinali i tulburarea funciei manifestat prin slbirea mai mult sau mai puin total
a micrilor, imposibilitatea de a sta n picioare chiar de a edea. Trebuie
menionat c unele simptome clinice obinuite ca crepitaia osoas, mobilitatea n
zona fracturii, ca regul, lipsesc. Echimozele nu snt pronunate, deoarece
hemoragia se extinde pe partea anterioar a corpurilor vertebrale, n zona
ligamentului ante-ratismului-longitudinal.Uneori hematoamele retroperitoniene
vaste, ce se observ n caz de fracturi ale corpurilor vertebrale, pot da un tablou de
abdomen acut, nsoit de o parez intestinal provizorie.
n leziunile zonei cervicale a coloanei vertebrale fenomenele clinice se manifest n
funcie de caracterul traumatismului.
n luxaiile prin torsiune e tipic nclinarea corpului i rsucirea lui. Bolnavii acuz
dureri, are loc o imobilizare muscular, limitarea mobilitii, n luxaiile prin flexie
ori n fracturile-luxaii prin compresiune, n afar de aceasta, e caracteristic
deformaia prin segmentul cervical al coloanei vertebrale, cu nclinarea nainte a
capului.
Fracturile complicate, cu leziuni ale mduvei spinrii i formaiunilor ei rdcinilor
i meningelor,
Semne clinice:paralizii motorii i senzitive, tulburarea funciilor organelor pelviene
cu retenia urinei i fecalelor, dereglarea activitii reflexe normale i unele
tulburri trofice sub form de decubite, edeme ale extremitilor . a. n primele ore
i zile dup accident la bolnavi apare tabloul ocului general i medular.
Pentru precizarea diagnosticului control radiologie al coloanei vertebrale n 2-3-4
proiecii.n fractura apofizei odontoide a vertebrei a doua cervicale, controlul
radiologie prin gura deschis.
Sernnul radiologic cel rnai caracteristic-micorarea nlimii corpului vertebral, mai
ales n partea lui ventrala.
La explorarea complex a bolnavului cu coloana vertebral traumatizat atenie la
leziunile sistemului nervos, n fracturi fr complicaii se constat uneori aa-zisa
radiculit posttraumafic : dureri persistente n regiunea gtului, n cutia toracic,
cu caracter circular, iradiaz n zona lombaro-sacral sau n membrele inferioare, n
traumatismele mai serioase ale coloanei vertebrale e posibil leziunea mduvei
spinrii i a formaiunilor ei.
Primul ajutor i transportarea bolnavilor cu leziuni vertebromedulare. Accidentatul
va fi ridicat cu atenie si culcat pe o brancard dur sau pe nite scnduri n modul
urmtor : la capul bolnavului st un sanitar sau persoana care acord primul ajutor,
care l apuc cu minile de cap i face o mic traciune n lungime, n acelai timp
un alt ajutor ridic cu atenie bolnavul i trage brancard sub el. Gtul bolnavului se
imobilizeaz cu guler cervical+Combaterea durerilor i a ocului traumatic.
Tratamentul fracturilor necomplicate ale vertebrelor in regiunea cervical se
trateaz cu ajutorul extensiei cu cpstrul Glisson (greutatea de 34 kg) sau al
unei cleme pentru extensie de oasele craniului cu o greutate de 57 kg.
Tratamentul fracturilor prin compresiunea corpurilor vertebrelor din regiunea
toracic i lombar este, de regul, conservator.
Metodele conservatoare de tratament al fracturilor necomplicate ale corpurilor
vertebrale se pot clasifica n 3 grupe: metoda funcional; repoziia ntr-un singur
timp i metoda combinat (1+2).
47

La metoda funcional, este bazat pe formarea unui corset propriu muscular

datorit unor exerciii speciale, plus se va aplica reclinarea coloanei vertebrale cu
scopul instalrii unui repaus funcional al segmentelor ventrale ale corpurilor
vertebrale, ceea ce contribuie la realizarea procesului de cicatrizare n zona
fracturii i previne deformaiile secundare i diferitele complicaii ale sistemului
nervos. Poziia cea mai raional pentru reclinarea coloanei vertebrale se consider
poziia bolnavului n decubit ventral, pe un pat dur cu o pern sub piept, iar alta
sub gambe.
Capacitatea de munc a bolnavilor care nu se ocup cu munca fizic grea se
restabilete peste 78 luni. Persoanelor angajate la munci fizice grele se
recomand trecerea la un lucru mai uor pe timp de 812 luni.
Reducerea ntr-un singur timp se efectueaz cu anestezie local cu 10 ml soluie de
novocain l % (para vertebra l dup metoda Schnek) prin reclinarea coloanei
vertebrale i metoda reducerii treptate.
La fracturile vertebrelor toracice reclinarea se efectueaz culcnd bolnavul pe dou
mese de nlimi diferite. Sub aciunea greutii trunchiului se produce recurbarea
coloanei vertebrale tasate. Dup reducerea ntr-un timp se va aplica un corset
ghipsat sau un pat ghipsat, pe un termen de 2,53 luni. apoi bolnavii nva s
mearg dup ce preventiv li se aplic un corset.Capacitatea de munc se
restabilete n 812 luni.
Metoda chirurgical: fixare cu plci metalice cu uruburi imobilizare.
Sindromul compresiunii mduvei spinrii constituie o indicaie direct pentru
laminectomie. Cu scop curativ i de profilaxie se efectueaz terapia de dehidratare,
prozerin, galantamina, dibazol, tiamin etc
Capacitatea de munc se restabilete peste 810 sptmni(fr complicaii)
Fixatoarele metalice se elimin peste l 1,5 ani dup operaie, deoarece
consolidarea vertebrei traumatizate dureaz circa 12 luni.
68. Fracturile si luxatiile claviculei. Clasificare. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament ortopedic si chirurgical.
Lux. acromioclavicular:
Mecanismul:-la cderea pe umr sau lovitura n reg. umrului- se produce ruptura
lig.coraco-clavicular=luxaie.
Simptome:Durere+deformare n form de scri la nivelul artic.La apsare pe
extremit clav., deformitatea dispare,la ncetare-reapare=semnul clapei de pian
Diagnostic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgena-infiltrare periartic cu novocain 2%-10ml.+bandaj Desault.
Chirurgical:osteosinteza transosoas cu broe+plastia aparat. capsuloligamentar.Imobilizare-3sapt.+trat fizioterap+funcional.Restabilirea cap.de munc
n 4-5spt.
Lux.sternoclavicular:(rar)
Mecanism: direct-lovitura puternic n manubriul sternal sau n extremitatea
sternal a claviculei.Mai des luxaia retro sau suprasternal.
Simptome:Durere acut,continu+deformitate n reg.sternoclavicular.P/u
lux.retrosternal-mai evident este deformarea stern, extremitatea claviculei fiind
prbuit, prin palpare se apreciaz numai marginea sternului. P/u
lux.suprasternal, este caracteristic deformarea n form de scri a extremitii
claviculare cu sternul lsat in jos.Sunt i tulb.cardiopulm.:iradierea durerii n reg.
inimii, excitaii pleurale cu tuse i dispnee.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgena:suprimarea durerii+imobilizare provizorie+internare
Chirurgical:reducerea lux.prin procedeu Marxer(inlturarea discului strivit i
rmiele rupturii capsulare+fixarea luxaiei reduse cu 2 broe+plastia capsulei).
Imobilizare cu atela ghips pe pernua triunghiular-3sapt.+trat
fizioterap+funcional.Restabilirea cap.de munc n 4-6spt.
48

Sunt fracturi directe-provocate prin lovituri directe in reg.claviculei, i indirecte-prin

cdere pe partea exterioar a umrului,cdere pe mna ntins,cdere n cot.
Locul mai frecvent de fractur-n 1/3 mijlocie.Pot fi:perpendiculare,achiate,cu
deplasarea fragmentelor.Fragmentul medial,ntotdeauna,se deplaseaz n sus i
interior,la contracia mm.sternocleidomastoidian,iar cel lateral-tras n jos i n
exterior de mm.deltoid, pectoral mare i de greutatea membrului superior.
Simptome:Netrezirea fosei supraclaviculare, asimetria ei, scurtarea distanei umrstern, lsarea n jos a umrului afectat,b-vul se apleac nainte susinnd membrul
fracturat cu mna sntoas.Edem i deformare a regiunii fracturii.Mobilitate
anormal pe fonul durerii,limitarea micrilor n articulaia umrului.
D-stic:anamneza+obiectiv+radiologic.
Tratament:urgena:suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml
+imobilizare provizorie+internare.
Tactica ulterioar depinde de tipul fracturii:Tip1. fr deplasarea fragmentelor, Tip2.
cu deplasarea unghiular i fr contact, Tip3. cu deplasri
longitudinale,transversale,unghiulare.
Tipul 1-Tratament conservator-bandaj tip Desault sau pe pernua triunghiular-1520zile+trat fizioterap+funcional.
Tipul 2-3:Suprimarea durerii prin infiltrare cu sol.Novocain 2%-10ml.
Fracturile cu dislocare, fr interpoziie se reduc conservator prin tracia umrului
(pacientul pe taburet,medicul in spatele lui i cu genunchiul apas n spaiul
interscapular,asistentul trage lateral umrul din partea bolnav,dup ce se
apreciaz reducerea) +imobilizare cu bandajul n form de 8 pn la consolidare(45sptmini).
Tratamentul chirurgical-. osteosinteza cu broe-in caz de imobilizare nereuit
conservator i n fracturi achiate cu lezarea .moi.
72. Particularitatile socului traumatic in traumatismele de razboi si
dezastre.
Socul- o reactie generala a organismului la leziunea mecanica grava , manifestata
prin dereglarea organelor functiilor vitale: SN, circulator, respirator, endocrin, cu
dereglarea metabolismului, ca factori initiatori fiind trauma si hemoragia.
Factori predispozanti supraincalzirea sau supraracirea organismului, surmenaj fizic
, foame, hipovitaminoza, iradiatia, imobilizarea insuficienta in fracturi, transportare
indelungata, trauma suplimentara ( inclusiv operatia )
Patogenie-trauma excitare dureroasa puternica cu supraexcitarea scoartei
cerebrale si centrilor subcorticali actioneaza asupra hipofizei, cu cresterea
ACTH,stimularea suprarenalelor catecolemie ( creste de 10 ori ) spasmul
sfincterelor precapilare ,arteriole, venule se deschid sunturile arterio-venoasa
singele arterial trece in venule ocolind capilarele centralizarea circulatiei.
Treptat s/renalele se epuizeaza, in tesuturile periferice lipsite de circulatie se
dezvolta hipoxie, acidoza, se acumuleaza produse toxice ( histamina, serotonina,
acid lactic ) atonia venulelor, arteriolelor, precapilarelor decentralizarea
circulatiei scade volumul de singe circulant hipotensiune.
ClinicFaza erectila-euforie, hiperdinamie, bolnavii nu pierd cunostinta, dar nu se
orienteaza in spatiu.Tegumentele- palide, reci, umede,; pupilele moderta dilatate,
TA- norma/crescuta, respiratia, pulsul- accelerat
Faza torpida- deprimarea functiilor vitale ale organismului, depresie cu pastrarea
cunostintei, paliditatea tegumentelor, hipotrnsiune, scade temperatura corpului,
Soc primar- imediat / primele 2 h dupa trauma
Soc secundar- dupa 4- 24 h.
Clasificarea ( faza torpida )
Usor- TA sistolica- 90-100, Ps-100 , resp.-18-20
49

Mediu- TA sistolica-80- 90 , Ps-110-120 , resp. 22-28, paliditate

Grav- TA sistolica-75-60 , Ps-> 130 , resp.30-36 superficiala , paliditate, cianoza
Foarte gravTA nu se determina, puls filiform , pe artera carotida, respiratie
aritmica , pierderea cunostintei.
Principiile de tratament
Inlaturarea dureriiAnalgetice ( promedol 2%- 1-2 ml )Blocade novocainice ( in locul
fracturii, circular, vagosimpatic, paranefral, intercostal )Anestezie generala cu
amestec de azot si oxigenImobilizarea trumatismuluiTransportare
crutatoareNeuroleptanalgezieInlaturarea dereglarilor hemodinamiceHemostaza
provizorieRestabilirea hemoragiei cu plasma, componenti sangviniSolutii
macromoleculareCresterea tonusului periferic- noradrenalina, mezaton.Inlaturarea
insuficientei respiratoriiO-terapie intebsiva- 6-8 l/min
Ventilatie artificiala, traheostomaCorectia dereglarilor functionale endocrine,
metabolice
Hidrocortizon 50-75 mg i/v, i/mPentru inlaturarea acidozei- sol. Bicarbonat de sodiu
150-200 ml p.o.
In hiper- K-emie- i/v CaCl 10%-10ml.
Vitamina C 500 mg i/v, vit. B1 5%- 2 ml i/m, vit. B6- 2,5%-1ml i/m
Stimularea diurezei cu eliminarea produsilor toxici- manitol 15%-400 ml, glucoza
5%- 200ml.
Stari terminale-Resuscitare cardio-respiratorieTraheostomie
Tratamentul pe etape
Primul ajutor-imobilizarea cu atele, pansamentul plagi, analgezice, eliberarea cailor
respiratorii , hemostaza temporara, ABC-ul RCP
Ajutor premedical- imobilizarea cu atele, corectia pansamentului, analgezice,
incalzirea accidentatului, analgezia prin mici cantitati de alcool
Ajutor medical-grupe de triajRanitii in stare grave, cu lezarea organelor vitale, hemoragii interne sala de
operatie I rind
Ranitii starea carota permite aminarea interventiei( 1-2 h ) sala de tratament
antisoc.
Ranitii cu interventii chirurgicale temporar aminate- saloane de tratament antisoc,
mentinerea hemodinamicii
Ranitii cu garou, pneumotorax spontan, asfixie, sala de pansamenta in primul
rind ( hemostaza, tub de drenaj in cavitatea pleurala, traheostomie )
81. Maladia Legg Calve Pertes. Simptomatica. Principii de tratament.
Osteonecroza avascular a capului osului femural (boala Legg-Calve-Perthes) (fig.
291, 292) afecteaz preponderent biei n vrst de 5-12 ani. Patologia poate fi
localizat n unul din olduri sau bilateral. La nceputul bolii apar dureri trectoare
n articulaia coxofemural (pe urm ele devin permanente), chioptare, limitarea
micrilor (de rotaie, flexie i abducie a femurului). Pe parcursul evoluiei bolii,
care are o durat de la 2 pn la 8 ani, se dezvolt atrofia muscular, scurtarea
extremitii. Durerile la efort mecanic se intensific i iradiaz n genunchi.
Radiologie: n stadiile 1-3 n capul femural se depisteaz o osteoporoz tears, n
stadiile 4-5 se determin microfracturare i fragmentare n zona de necroz,
lrgirea fantei articulare, elemente de diformitate; n stadiile 6-7 se constat
refacerea iniial a formei i structurii capului femural (dac pe parcursul
tratamentului a fost exclus efortul pe extremitate) sau consecine (deformitatea
capului femural), cnd pacientul din diferite motive (adresare tardiv la medic, nerespeetarea regimului cuvenit, aspecte iatrogene), n-a fost tratat adecvat.
Tratamentul, de regul, este ortopedic. Se exclude efortul fizic pe extremitatea
afectat, se aplic tracia continu, folosindu-se man-oane speciale (10-12 luni),
pentru descrcarea articulaiei. Eficacitatea acestei modaliti este pozitiv, dac
50

pacientul este internat n instituii speciale mcdico-didactice. Ulterior se folosesc

aparate ortopedice de descrcare cu sprijin ischiatic. Paralel se efectueaz masaj,
tratament medicamentos, se aplic proceduri fizioterapcutice. Tratamentul
chirurgical este limitat. Forajul cervicoepifizar, introducerea grefelor
transcervicoepifizare sunt, dup opinia multor autori, neeficace. Diformitile
reziduale, la indicaie, se corecteaz prin osteotomii intertrohanteriene de varizare
i derotare cu recentrarea capului femural n cotii; se admit, ncepnd cu faza de
fragmentare.
84. Principii de tratament a tumorilor osoase.
Tratamentul tumorilor osoase benigne este chirurgical: rezecie marginal, rezecie
parietal intracavitar, rezecie segmentar, rezecia extremitii articulare cu
extirparea focarului patologic n limitele esuturilor intacte ori extirparea osului n
ntregime n cazuri de distracie total. Defectele restante de os dup nlturarea
tumorii, conform indicaiilor standarde, n principiu se substituie cu alogrefe osoase
corticale scindate, n unele cazuri, cu grefe fasonate, iar defectele extremitilor
articulare - cu alogrefe similare, conservate n soluie de formaldehid 0,5% (pi I 7,
3-7, 4).Investigaiile clinice, radiologice, morfologice au demonstrat c transformarea alogrefelor osoase corticale scindate dureaz la copii 2-3 ani (dup vrsta
de 10 ani acest termen este mai mare) i se ncheie prin dispariia complet a
grefelor, normalizarea structurii osului i formarea complet a canalului
centromcdular. Restructurarea alogrefelor osoase scindate la aduli, cu excepia
celor implantate n oasele tubulare ale minii i piciorului, dureaz pn la 20 i
mai muli ani, ns evolueaz favorabil, sunt consolidate cu osul recipient; pacienii
se simt sntoi, api de munc, i fac serviciul militar, se ocup cu sportul.
Extremitile articulare alogene se transform foarte ncet, de regul, n zona de
contact i consolidare cu osul recipient i pe suprafaa acoperit cu esuturi moi.
Restul transplantului se menine drept endorpotez biologic, iar procesul de
transformare dureaz pe parcursul ntregii viei a pacientului, n acelai timp, ele i
justific menirea (n afar de capul femural), dei ulterior apar artroze deformante.
Rezultatele finale la pacieni dup aloplastie osoas (experiena noastr cuprinde
peste 500 de bolnavi) sunt apreciate ca pozitive n proporie de 95,4%, insuficiente
n proporie de 4,5% (complicaii purulente, recidive tumorii ctc).
Tratamentul tumorilor maligne este complex i se realizeaz de o echip
multidisciplinar (oncolog, ortoped, radiolog exploraionist, chi-mioterapeut,
radioterapeut, specialist n termoterapic, specialist n em-bolizare, anestezistreanimator, recuperator, psiholog, medic de familie, membru de familie).
Importan terapeutic valoroas presupune medi-caia citostatic, poate fi
administrat la indicaie sub form de chimioterapie neoadjuvant, chimioterapie
adjuvant postoperatorie - n cazurile curabile i chimioterapie paliativ n stadiile
avansate (incurabile) ale tumorii. Schemele de tratament chimioterapeutic modern
al tumorilor maligne include preparate citostatice de diferite generaii: Methotrexat,
Carboplatinum, Cis-Platinum, Adri-blastin, Cosmcgen, Bleomycin, Dar-carbazin D,
Ifosfamid (Holoxan) combinat cu protectorul Mesna (Uro-mitexan), Dactynomicin,
Ciclofosfamid, Vincristin ctc. Chimioterapia poate fi asociat, la indicaie, cu
termoterapie. n unele cazuri se folosete embolizarea vaselor portalc ale tumorii.
n tratamentul complex o utilizare larg are radioterapia. n ultimii ani, n aceast
direcie se produc unele modificri. n cazurile, care necesit intervenie
chirurgical, pre-operatoriu, radioterapia nu se recomand. Tratamentul
chimioterapeutic se efectueaz preoperatoriu (uneori i intraoperatoriu) i se
prelungete dup operaie (amputare, dezariculaie, rezecie larg) n termenele
indicate n schemele de tratament. Radioterapia este asociat n tratamentul
postoperator. Se prelungesc studiile de folosire n terapia antitumoral a
imunoterapiei, hormonoterapiei etc.
51

Chirurgia tumorilor maligne ale locomotorului este o problem dificil a oncologiei

i o problem anevoioas ortopedic. Terenul de colaborare ntre oncolog i ortoped
are o tangen direct. Operaia trebuie efectuat zonal-radical, ablastic,
reconstructiv, conform gradului de malignitate i structurii morfologice a tumorii.
Bolnavilor, dup amputare, dezarticulatie (inclusiv a celor interscapulatoracicc,
interilioabdominale) a extremitii, le este indicat protezarea, protezarea
postoperatorie, care n unele clinici ncepe la sfritul operaiei (expres-protezare),
aplicn-du-se dispozitive mecanice provizorii. Pacienilor cu defecte restante
osteoarticulare, dup rezecii largi i pstrarea extremitii n timpul interveniei
chirurgicale, le este indicat endoprotezarca cu implante standarde. Posibilitile
aloplastiei osoase la aceast categorie de bolnavi sunt reduse. Totul este orientat
spre recuperarea precoce i crearea unei caliti favorabile a vieii. Medicina
modern dispune de multe rezultate bune de lung durat, obinute n tratamentul
bolnavilor cu tumori maligne, chiar i n stadii avansate. Cunoatem cazuri de
tumori maligne avansate cu metastaze n plmni, n care s-a efectuat amputarea
sau dezarticulaia extremitii afectate, tratamentul chimioterapeutic, radioterapeutic; pacienii respectivi au supravieuit de la 5 pn la 16 ani; unii din ei
prelungindu-i activitatea profesionist. ns nu trebuie uitat: cu ct mai precoce
este depistat patologia, cu att mai mari sunt ansele de nsntoire deplin sau
pe un timp ndelungat.
Prezentm unele tipuri de patologie oncologic osteoarticular.
87. Maladia Ossgut Shlater. Simptomatica. Principii de tratament.
La adolesceni, preponderent la biei, unilateral sau bilateral, apare o tumefacie
dur, fr semne de inflamare i fr aderare la tegumente. Durerile n debut
lipsesc. La efort fizic (fotbal, srituri, hiperflexie de gamb) ele se intensific.
Radiologie, se constat fragmentare local a apofizei afectate, deoarece pacienii,
de regul, se adreseaz la medic cu ntrziere. Tratamentul este conservator proceduri fizioterapeutice, excluderea efortului fizic ce conduce la ncordarea
muchiului cvadiceps femural (care distal se insera pe apofiza tibian) i pe fond de
necroz avascular poate avea loc detaarea tuberozitii; n aceste cazuri,
tratamentul este chirurgical.
93. Tumori osoase maligne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
OsteosarcomulSe depisteaz comparativ frecvent, este o tumoare osteogenic
malign foarte agresiv, are o dezvoltare rapid. Atac frecvent persoane tinere
(10-30 ani). Sediul de elecie l constituie regiunile metafizare sau metadi-afizare
ale femurului, tibiei, humerusului, fibulei ctc. Manifestrile clinice precoce sunt
durerile constante i pronunate. Tumefacia apare mai trziu. Pielea n regiunea
tumorii se subiaz, apare hipertermie local, devine evideniat reeaua vascular
superficial. Starea general a bolnavului se agraveaz. In curnd apar metastaze
n plmni, n ganglionii limfatici regionali. Din punct de vedere anatomoclinic, se
disting: osteosarcomul osteolitic, osteosarcomul osifiant, osteosarcomul mixt.
Conform structurii morfologice, neoformaiunea poate avea o consisten dur sau
moale, cu aspect de carne de pete, foarte vascularizat. Crete infiltrativ i poate
ajunge la dimensiuni mari. Radiologie se constat osteoliz sau osteocon-densare,
triunghiul Codman, spiculi osoi, manifestri ale reaciei peri-ostale. Diagnosticul
definitiv se confirm prin biopsie. Microscopic tumoarea are o componen
polimorf, const din esut fibromatos, cartilaginos, mixomatos; totdeauna conine
esut osteoid, are loc atipism i polimorfism celular. Tratamentul este asociat:
chimioterapie, intervenie chirurgical radical (amputare, dezarticulaie),
radioterapie. Sarcomul Ewing
Este o tumoare malign cu evoluie rapid, atac mai frecvent persoane tinere (n
vrst de 10-20 de ani). Sediul preferat l reprezint diafizele oaselor lungi:
femurului, humerusului, tibiei, peroneului, n mai mic msur, oasele bazinului,
52

scapula i vertebrele. Cel mai timpuriu simptom l consti-Inie durerile n regiunea

afectat. Tumefacia apare mai trziu i coincide cu distincia osului. Debutul
afeciunii este nsoit de febr (38-38,5C). Starea general a bolnavului se
agraveaz. Crete leucocitoza, apare anemia, se mrete viteza de sedimentare a
hematiilor. Boala poate fi confundat cu un proces inflamator. Radiologie se
evideniaz o ngroare fusiform a diafzei, ca urmare a periostitei suprapuse n
straturi longitudinale, ce seamn cu un bulb de ceap; tumoarea arc ns i alte
aspecte radiologice, asemntoare cu ostemielita, sarcomul osteogenic,
rcticulosarcomul. Timpuriu apar metastaze n alte oase, ganglionii limfatici
regionali, plmni. Diagnosticul definitiv se confirm prin biopsie. Tratamentul
maladiei este asociat: radioterapie (cobaltoterapie) i chimioterapie. Rareori, cnd
procesul patologic este strict limitat, se recurge la amputare, dezarticulare.
Condrosarcomul Tumoare malign a osului, productoare de esut cartilaginos.
Localizarea frecvent este n centura pelvian, osul sacral, extremitatea superioar
a humcrusului, femurului, la omoplat. Dintre manifestrile clinice mai importante
fac parte durerile locale i tumefacia. Conform sediului focarului patologic,
condrosarcomul poate fi central i periferic, dup origine - primar i secundar
(malignizarea neoformaiunilor cartilaginoase benigne). Evoluia tumorii este
determinat de cele 3 stadii de malignitate ale pro-ccsului patologic. n cazuri
avansate au loc fracturi spontane. Radiologie formele centrale ale tumorii se
caracterizeaz printr-o resorbie osoas cu pete de intensitate redus i de
intensitate mrit (focare osificate ale esutului cartilaginos necrotizat).
Condrosarcomul periferic sub aspect clinico-radiologic are dimensiuni mari i
structur neomogen cu multe focare de calcificare; seamn cu exostoza
osteocartilaginoas gigant. Diagnosticul constatat clinico-radiologic trebuie
verificat prin biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecie larg i endoprotezare
sau amputare, dczarticulaie n funcie de gradul de malignizare i sediul focarului
patologic.
95. Fracturile diafizei osului femural. Simptomatica. Diagnostic. Principii
de tratament ortopedic si chirurgical.
Fracturile diafizei femurale snt cele mai frecvente,mecanismul fracturii att direct,
ct i indirect. Snt nsoite deseori de oc i hemoragie intramuscular. Traiectul de
fractur poate avea localizare de la regiunea subtrohanteriana pn la cea
supracondilian. Fracturile pot fi transversale, oblice, spiroide, achiate duble i
multiple.
La copii mai frecvente snt fracturile piezie i spiroide subperiostale. La maturi
traiectul de fractur se localizeaz n treimea medie a diafizei. Gradul de dislocare
a fragmentelor osoase depinde de regiunea fracturii i mecanismul de
traumatizare. In cazul fracturilor din treimea superioar, fragmentul proximal prin
traciunea muchilor fesieri l deplaseaz n abducie ; traciunea iliopsoasului - - n
flexie cu rotaie lateral. Fragmentul distal este deplasat interior i n sus datorit
traciunii bicepsului i cvadricepsului.
In fracturile din treimea medie a femurului deplasrile au aceeai direcie, dar mai
slab pronunate. Dac traiectul fracturii este la nivelul treimii inferioare, fragmentul
central cu traciunea adductorilor este deplasat interior. Fracturile supracondiliene
au de asemenea particularitile lor. Fragmentul scurt inferior, sub traciunea
muchilor gambieri, se deplaseaz posterior, formnd unghi ascuit deschis anterior.
Marginile ascuite deseori pot traumatiza formaiunile vasculare i nervoase din
regiunea poplitee.. La copii i tineri snt frecvente epifiziofize i osteoepifziolize.
Simptome: durere vie, tumefiere la nivelul fracturii, deformitate, scurtarea membrului, micare anormal, impoten funcional. Uneori se pot palpa crepitaii
osoase. Leziunea vaselor se constat prin absena pulsului la periferie, hipotermia
i anemia piciorului. Leziunile nervoase-dereglrile corespunztoare de sensibilitate
i motilitate.
53

D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii

Tratamentul. combaterea durerii cupantopon, promedol, tramadol i imobilizarea pe
atel de transport.
n staionar, n caz de oc traumatic tratament antisoc i profilaxia lui.
Tratamentul fracturilor diafizare ale femurului conform indicaiilor individuale
(caracterul i gradul de dislocare a fragmentelor osoase, starea accidentatului . a.)
poate fi conservator sau prin intervenie chirurgical. Fracturile fr mari deplasri
si complicaii vor fi tratate conservator. La nivelul fracturii n hematon se va injecta
soluie de novocain 2% (3040 ml) i se va aplica traciunea continu transosoas din regiunea supracondilian, cu greuti de 79 kg. Peste l2 zile,
radiografie, se controleaz poziia fragmentelor i dup necesitate se adaug sau
se scade greutatea de traciune. Dup 34 sptmni n cazuri pozitive de
tratament se va aplica aparat ghipsat pn la consolidarea definitiv a fracturii (2
1/23 1/2 luni). Paralel-tratament funcional, fizioterapeutic, masaj, gimnastic
curativ.
Restabilirea capacitii de munc peste 56 luni.
Fracturile ireductibile, cu interpoziie a esuturilor moi, transversale cu complicaii
ne urovasculare trebuie tratate ct mai precoce, chirurgical. Dintre procedeele de
osteosintez mai rspndite snt cele intramedulare cu folosirea tijelor metalice.
Fracturile diafizare n treimea superioar a femurului snt stabil fixate cu tija-urub
Siva, cele n treimea inferioar--cu tij cu seciune ptrat (ITO), plci metalice i
uruburi. In indicaii individuale-tratament cu folosirea aparatelor
Ilizarov,Kalnberz,VolkovOganesean . a.
99. Tumori osoase benigne. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Osteomul Tumoare benign ce se detecteaz foarte rar. Evoluia ei este foarte
lent, arc hotare bine determinate; de regul, se dezvolt n oasele craniene, nu se
exclud ns i alte localizri. Conform structurii anatomohistolo-gicc, formaiunea
poate fi spongioas i compact. Manifestrile clinice ale neoformaiunii sunt n
raport direct cu gradul de compresiune a esuturilor nconjurtoare. Tratamentul
este chirurgical. Se efectueaz rezecia tumorii n limitele esutului
sntos.Osteomul osteoidEste o tumoare cu dimensiuni mici: 0,5-2 cm n diametru.
Predomin la persoane de vrst tnr (10-25 ani). Poate s se dezvolte n esutul
cortical, spongios, subperiostal, ndeosebi la femur, tibie, humerus, fibul, vertebre,
colul femural etc. Creterea neofotmaiunii poate avea direcie extraosoas sau n
interiorul osului spre canalul medular. In jurul nucleului tumoral (nidus) se formeaz
o zon de osteoscleroz: puternic dezvoltat, cnd sediul tumorii este regiunea
cortical, i slab manifestat n cea spongioas. Simptomul de baz al
manifestrilor clinice sunt durerile, care se intensific noaptea, devenind
insuportabile. Dac tumoarea are sediul n apropierea articulaiei, apar manifestri
de artrit: dureri, tumefacie, revrsat intraarticular, redori articulare. Tratamentul
este chirurgical - extirparea focarului patologic. Defectul aprut n osul afectat,
dup nlturarea tumorii, uneori necesit o substituire cu autotransplant sau grefe
de os conservat. Tumoarea cu celule gigante (osteoclastomul)Este o neoformaiune
benign cu caracter osteolitic i predispoziie mrit spre malignizare. Se dezvolt,
de regul, n esutul spongios, mai cu seam al epimetafizelor femurului, tibiei,
humerusului, radiusului, fibu-lei etc. Atac persoane n vrst de 20-30 de ani.
Simptomatologia clinic n faza iniial a bolii este redus. Tumefacia, durerile,
fractura patologic sunt semne trzii. Starea general a bolnavului rmne
satisfctoare. Macroscopic tumoarea este constituit din esut moale, foarte
vascularizat, de culoare roic-brun. Focarul patologic este separat de canalul
centro-medular printr-o plac osoas sclerozat. n interiorul tumorii sunt septuri
osoase, fibroase, iar ntre ele se afl snge coagulat. Investigaia microscopic a
esutului tumoral evideniaz celule gigante cu multe nuclee, celule mononucleare.
54

Radiografie se constat zone de osteoliz, septuri despri-toare. Tumoarea

seamn i trebuie difereniat de chistul osos solitar, fibromul neosifiant, angiomul
osos, chistul anevrismal, sarcomul osteolitic. Pentru confirmarea diagnosticului este
nevoie de biopsie. Tratamentul este chirurgical - rezecia osului afectat n limitele
esutului sntos cu plastia defectului cu grefe de os alogen conservat. In cazurile
de rezecie a extremitii articulare, defectul se substituie cu grefon alogen analog,
conservat n soluie 0,5% de formalin. Condromul Este o tumoare benign, care
produce esut cartilaginos. Atac frecvent oasele falangiene, mai rar pe cele lungi.
Ins evoluia acestei ncofor-maiuni n oasele lungi, oasele bazinului, osul sacral
poate degenera ntr-un proces malign, n majoritatea cazurilor, sediul de elecie a
tumorii este intraosos (encondromul), mai rar - extraosos (excondromul).
Dezvoltarea iniial este asimptomatic. Durerile, tumefacia, fractura patologic
apar n stadiile avansate ale bolii. Radiologie se evideniaz focarul de distrucic al
osului afectat, care microscopic const dintr-o mas de esut cartilaginos.
Tratamentul este chirurgical - rezecia radical a zonei de distrucie a osului i, dac
sunt indicaii, se recurge la auto- sau aloplastia osoas a defectului aprut.
Condroblastomul Este o neoformaiune benign ce se depisteaz la persoane tinere
(10-25 ani), atac, de regul, regiunea epifizar a osului, se dezvolt din
elementele cartilajului de conjugare. Mai ales, sunt afectate humerusul, femurul,
tibia. Histologic tumoarea este alctuit din condroblati, celule gigante. Durerile
surde nsoesc procesul de distrucie chiar de la nceput, iradiaz n articulaie. Are
loc limitarea micrilor, poate aprea un revrsat articular. Radiografie se observ
un focar de intensitate redus cu o form oval sau rotund, neomogen, conine
calcificri mrunte. Tratamentul este chirurgical i presupune nlturarea tumorii
printr-o rezecie radical cu osteoplastia defectului aprut.
Fibromul condromixoid Aceast tumoare benign atac persoane tinere. Sediul de
elecie este metadiafiza proximal a tibiei, distal a femurului, peroneului; se poate
ns dezvolta i n alte oase. Durerile sunt moderate, apar n stadiile avansate ale
afeciunii. Histologic neoformaiunea se manifest prin polimorfism celular,
modificri mixoide ale substanei fundamentale; seamn cu condroblastomul.
Radiologie se evideniaz un focar de distracie a osului de o intensitate redus,
situat excentric. Corticala poate fi lezat complet, ns ptrunderea esutului
tumoral n afara osului este exclus. n jurul tumorii se observ o linie de
demarcaie cu o condensare slab. Reacia peri-ostal lipsete. Biopsia confirm
diagnosticul. Tratamentul este chirurgical - nlturarea focarului patologic prin
rezecie radical cu aloplastie osoas a cavitii restante.
101.9. Scolioza idiopatica. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
profilaxie si tratament.
Ideopatice a.infantile (vrsta 0-3 ani):progresive;staionare.b.juvenile (3-10
ani);c.ale adolescenilor (10-18 ani);d.la maturi (dup 18 ani).
Cauza apariiei scoliozelor ideopatice la momentul actual nu este clar, din care
motiv tratamentul acestei patologii complexe constituie una din problemele
medicinei moderne.Cercetrile n domeniu, din ultimii ani, acord prioritate teoriilor
ereditare de dezvoltare a scoliozei ideopatice: multifactorial (Wise i coautorii,
1998 - au efectuat cercetri asupra identificrii genei rspunztoare de dezvoltarea
scoliozei ideopatice, care este situat n matrixul intracclular, n componena
elastinei, colagenului i fibrolinei); autosomal dominant (Bell, Teebi, 1995; Miller,
1996) i modelul majorgenic de transmitere genetic cu penetrare genotipic
incomplet (Ai<ccnoBHq, 1988, Bonaiti, 1996).
I. Savastik (2000) consider ca motivul apariiei scoliozei ideopatice este disfuncia
sistemului nervos vegetativ simpatic, n urma creia se dezvolt hiperemia
hemitoracelui stng, ca rezultat al intensificrii circulaiei sanguine unilaterale a
coastelor, care cresc intensiv, asimetric, cu dereglri grave n dezvoltarea coloanei
vertebrale i toracelui. Autorul propune tratamentul scoliozei ideopatice prin
55

rezecii costale unilaterale i alungirca coastelor contralateral. Intervenia sa a fost

aprobat experimental i n clinic, iar autorul o consider argumentat
patogenetic.
H.A. Moboiobhh (1994) consider drept cauz a apariiei scoliozelor ideopatice
dereglarea creterii primare vertebrale n alian strns cu dereglrile
staticodinamice funcionale.
MT. JJynvm (1993) este de prerea c momentul declanator n dezvoltarea
scoliozelor ideopatice este dereglarea statutului hormo-nilor os-teotropi
(calcitonina, somatotropina, cortizolul i paratirina). Examinnd copiii cu scolioz
ideopatic, savantul a constatat o cretere pronunat a diformitii scoliotice la
concentraii nalte ale calcitoninei i somato-tropinei (hormoni ce asigur efectul de
plus esut-osos"), iar la grupa de pacieni cu concentraie nalt a hormo-nilor cu
efect minus esut-osos" (cortizol i paratirina) scolioza a avut o evoluie lent, fr
progresare, n unele cazuri depistndu-sc regresul deformaiei scoliotice.
In patogeneza scoliozei un rol important le revine proceselor neurodi-strofice n
esuturile osos i cartilaginos ale coloanei vertebrale, cu schimbri n aparatul
musculo-ligamentar, cu dereglri statico-dinamice i deformatia coloanei vertebrale
n plan sagital. n timpul creterii deformaiei vertebrale, n regiunea toracal se
asociaz torsia vertebral cu deformatia discurilor intervertebrali, deformarea
cuneiform a corpurilor vertebrali, mrirea lor-dozei lombare, rotaia sacrului i
deformarea bazinului n cazuri avansate.
102. Gonartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de
tratament.
Gonartroza este o maladie degenerativ-distrofic a articulaiei genunchiului i se
caracterizeaz prin distrofia, uzura progresiv a cartilajului articular i deformarea
articulaiei.
Clasificare:Primara- Scaderea rezistentei cartilajului articular poate fi rezultatul
unor factori genetici,neurohormonali,metabolici si de circulatie
sangvina.Favorizeaza declansarea gonartrozei hipotiroidismul,menopauza cu
scaderea estrogenilor ce protejeaza cartilajul hialin.Secundara- Se datoreaza
cresterii presiunii asupra cartilajului hialin din cauze intra si extra articulare.
Manifestrile clinice
Patologia ncepe cu apariia durerilor n articulaia genunchiului. Ele pot aprea
treptat, dar progresiv. Mai rar, debutul maladiei se manifest printr-un blocaj
articular i hidroartroza care l-ar urma. Durerea apare sau se nteete la urcarea i
coborrea scrilor, la mers ndelungat, n ortosta-tism prelungit. Cu timpul,
intensitatea durerilor crete, apar durerile de start": n repaus durerile se
calmeaz, iar la renceputul micrilor durerile devin pronunate, mari, ca apoi
dup 5-10 pai puin s se micoreze. Explicaia acestor dureri de start" const n
faptul c la nceputul primilor pai are loc frecia suprafeelor articulaiilor pe care
se sedimentase detritul cartilaginos (fragmente mici a cartilajului necrotizat) i
aceasta produce dureri. La primii pai acest detrit cu lichidul sinovial (n artroze
cantitatea lui este mrit - uneori i la hidrartroze evidente) este deplasat spre
periferia articulaiei, n afara suprafeelor portante i durerile se micoreaz sau la
nceput chiar dispar.
Durerile pe faa intern a genunchiului, n spaiul poplitean, subrotuli-an cu iradieri
n gamb sunt specifice pentru gonartroz.Fibrotizarea capsulei articulare cauzeaz
compresiunea terminaiuni-lor nervoase a ei i, ca rezultat, se intensific durerile la
micare n articulaie. Micrile din acest motiv se reduc n volum, bolnavul
chiopteaz. Micrile sunt nsoite de cracmente, uneori i de blocaje,
hidroartroze pronunate. Dezaxrile gambei n varum, mai rar n valgum, limitarea
micrilor n extensie (10-15), dar mai sever este limitarea progresiv a fiexiei
gambei. Se limiteaz i devine dureroas mobilitatea lateral a rotulei. Tratamentul
56

Ca i n alte forme de artroze, tratamentul gonartrozei este complex i

individualizat n funcie de cauza ce a provocat-o (primar sau secundar), stadiul
ei de evoluie, prezena altor patologii ale membrului pelvin i ale ntregului
organism.Scopul tratamentului constituie prevenirea progresrii degenerrii cartilajului articular i pstrarea maxim posibil a funciei articulaiei genunchiului.
Tratamentul necesit s includ metode, procedee, componente de aciune asupra
procesului local n articulaie, n esuturile paraarticulare, presum i asupra
ntregului organism.
Tratamentul medicamentos poate include preparate pe baz de iod, sulf,
antiinflamatorii nonsteroidiene, extrase din cartilaje i din mduva osoas i alt.
O aciune favorabil n gonartroze are dezalgina (Berlin Chemie), care, concomitent
cu valoroasa scdere a sindromului algic, favorizeaz diminuarea spasmului
vascular, muscular, favorabil acionnd asupra proceselor intra- i extraarticulare.
Dintre preparatele nonsteroidiene o larg utilizare are diclofcnacul 50 mg, 100 mg,
piroxicamul, indometacina n doze optime i prin diverse forme de administrare
(intramusculare, enteral, prin supozitoare).
n ultimul timp o larg utilizare are administrarea Alflutop-con-dro-protector, care
stimuleaz sinteza acidului hialuronic i stopeaz activitatea hialuronidazei.
Injectarea intraarticular 2 ml la fiecare 3 zile n numr de 5-6 proceduri sau
intramuscular cte 1 ml zilnic timp de 20 zile asigur rezultate satisfctoare mai
mult de 90% bolnavi (L. Groppa i colab., 1995, G. Luchina i coaut., 2001),
ndeosebi n stadiile incipiente a patologici.
Tratamentul fizical al gonartrozei este pe larg utilizat: bi calde n bazin, aplicarea
termofoarelor (electric, pungi cu ap cald), aplicaii de parafin, ozocherit,
nmol.
Masajul, gimnastica curativ favorizeaz relaxarea muscular, pstrarea volumului
de micri i, mcar pentru o perioad, creterea volumului lor.
Favorizeaz tratamentul decompresia articular, traciunea de 3-5 kg, mersul n
crje, cu limitarea poverii pe piciorul cu articulaia genunchiului bolnav, folosirea
bastonului n mna de partea opus genunchiului afectat.
Tratamentul chirurgical are scopul de a preveni evoluia negativ a patologiei sau
refacerea articulaiei bolnave.
Osteotomiile de corecie tibial (fig. 333) sau femural prin reaxarea membrului
determin repartiia uniform a presiunilor pe suprafeele articulare, ameliorarea
microcirculaiei n regiunea genunchiului, se micoreaz durerile, se mrete
amplitudinea micrilor n articulaie.
Artroplastiile cu proteze totale contemporane de genunchi (Stryker, Biomet i alt.)
permit de a mobiliza bolnavul, de a-1 salva de dureri pe perioada stabilitii
componentelor protezei
Conform datelor acad. D. Antoncscu (1975), indicaiile pentru tratament chirurgical
i variantele de efectuat n gonartroz sunt:
n genul valgum - varum - osteotomiile de corecie tibialc sau femurale;
.tratamentul instabilitii laterale a rotulei; n gonartroz incipient; osteotomia
de corecie pentru deviaii axiale;meniscctomia i ablaia corpilor
strini;patclectomia, avansarea tuberozitii tibiale n luxaii de rotul i artroza
patelorfemural; artroze avansate ale genunchiului;osteotomiile n gonartroze cu
dezaxare i pstrarea mobilizrii peste 80;operaii intraarticulare: debridare
articular deschis sau artoscopica, sinovectomie, foraj sub- i
transcondral;artrodeza;artroplastia monopolar sau total a articulaiei
genunchiului.
105. Maladia Keller I, Keller II. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament.
Se dezvolt mai frecvent la fete ntre 12-16 ani, afectnd, de regul, capul osului
metatarsian II (afectarea celorlalte metatarsiene este rar), preponderent
57

unilateral. nclmintea iraional, cu tocuri nalte, contribuie la creterea forei de

sprijin pe antipicior, provocnd micro-traumatizare (mai ales la dansatoare), ce, din
cauza unor factori predis-pozani, favorizeaz evoluia procesului patologic. In
timpul mersului, durerile n regiunea capului afectat se intensific, pacienta este
nevoit s chiopteze ori chiar pierde capacitatea de sprijin pe picior. Radiologie
se confirm diformitatea n articulaie, capul metatarsianului devine turtit, spaiul
articular este lrgit. Cauza este adresarea tardiv la medic, aspectele iatrogene.
Peste cteva luni, durerile dispar, ns pe parcurs apar din nou, din cauza artrozei
secundare. Tratamentul este complex i consla n excluderea efortului de sprijin pe
segmentul afectat (prin suport special, aplicat n nclminte sub capul osului n
cauz, ori susintor plantar), purtare de nclminte raional. Dac tratamentul
ortopedic este negativ, se intervine chirurgical.
108. Coxartroza. Simptomatica. Clasificare.Diagnostic. Principii de
tratament.
Este o maladie generativ-distrofic a articulaiei oldului care se caracterizeaz prin
destrucia cartilajului articular al capului femural i al acetabulului cauzat de mai
muli factori. Descris de Hunter n 1743, mult timp era considerat o boal a
btrneii (Morbus sinilis"). T. Muller n 1911 a numit-o arthrosis deformans denumire foarte frecvent utilizat i actualmente.Coxartroza ocup 1 loc printre
osteoartrozele articulaiilor mari i constituie cea 25% din ele.
Maladia este o patologie polietiologic, dar monopatogenic. Ca cauze ale
declanrii sunt un ir de patologii, iar n alte multe cazuri cauza rmne
necunoscut. De pe aceste poziii coxartrozele se divizeaz n primare i
secundare.Coxartrozele primare se mai numesc i idiopatice i cauza lor pot fi unii
factori de ordin general sau constituional care spre vrsta de 40 ani i mai trziu
conduc la dereglri metabolice ale cartilajului formaiunilor osoase ce formeaz
articulaia oldului i apoi destrucia lui.
Coxartrozele secundare rezult dup unele patologii, traumatizri locale ale
articulaiei oldului.
Patologiile congenitale ale oldului:displazia luxant a oldului (fig. 325);
Coxartroza secundar, de asemenea, poate fi consecin a proceselor infecioasepurulcnte, specifice (tbc), precum i a artritei reumatoide. Clinica1.Durerea la mers
este simptomul principal. Ea apare dup o distan va
riabil i impune bolnavul s se opreasc pentru cteva minute, dup care reluarea
mersului este mai mult sau mai puin uurat. Durerea dispare n repaus.Din cauza
durerii, mersul este chioptat, urcarea i coborrea scrilor sunt deosebit de
dureroase. Durerile de start" sunt pronunate, care pe parcursul mersului se
micoreaz, apoi vor aprea dup un repaus. Durerile din regiunea oldului iradiaz
n articulaia genunchiului, alt dat durerea este numai n genunchi, fapt ce face
dificil diagnosticarea n debutul coxartrozei.
Unii bolnavi pot s perceap uneori n uncie poziii ale membrului pelvian, n unele
micri cracmente n articulaia oldului.La unii bolnavi pot avea loc episoade de
blocaj al articulaiei cu nteirca brusc a durerilor.
Atitudinea vicioas a oldului apare mai trziu i se datorete contractrii
musculare. Aparena incongruenei articulare agraveaz durerea,spasmatizarea,
contractura muscular.
TratamentulDup datele contemporane, coxartroz este o boal care intr n domeniul chirurgiei ortopedice. Tratamentul poate fi eficient dac este efectuat n scopul
restabilirii echilibrului fiziologic dintre rezistena structurilor tisularc i presiunea
suportat de articulaie. Primele necesit s fie ameliorate, celelalte - sczute.
n literatura rus (A.A. Corj, 1997) se admite i tratamentul conservator care are
scopul de a micora sindromul algic, de a ameliora trofica n regiunea articulaiei, n
primul rnd a cartilajului articular.n debutul maladiei terapia conservatoare poate
ameliora sindromul algic, mersul pe o perioad de remisiune. Terapia conservatoare
58

necesit s fie bazat pe utilizarea preparatelor care vor favoriza ameliorarea

microcircula-iei, care vor stimula metabolismul i rejenerarea n cartilajul
articular.Din aciuni nemedicamentoase o mare popularitate sunt atribuite masajului i gimnasticii curative, care necesit s fie efectuate contienti
zat pe o lung durat.Fizioterapia - fonoforeza cu hydrocortizon, electroforeza cu
litii, fototerapia cu raze Laser, bi sulfide (Cahul) i radon (Hmelnic) aplicaii
ozocherit, parafin, nmol.
Din preparatele medicamentoase la etapele iniiale III: Cortical (ingibitor al
protezelor)
intraarticular, i/m;artreparon (Mulcatrun n Bulgaria) - are tropism la cartilajul distrofic al articulaiei, ameliorarea metabolismului articular favorizeaz reparaia
cartilajului;antinflamatorii nesteroidiene - diclofenac, naprosin, piroxicam i
alt.;antidolorante - dexalgin i alt.
4)Despovrarea articulaiei prin crje, baston, tracie prin manon.
Tratamentul chirurgical
Numai tratamentul chirurgical poate salva de dureri pe un termen ndelungat. Sunt
2 grupe de operaii, n funcie de scopul care-1 au:1. Operaii curativ-profilactice:
cele ce se efectueaz pn la dezvoltarea clinic a artrozei sau n stadiul iniial,
cnd nc se poate restabili biomecanica articulaiei n displazia ci, se poate
ameliora microcirculaia, se poate lichida deplasarea fragmentelor i a restabili axa
n consolidarea incorect a fracturi lor.osteotomiile extraarticulare de corecie n
displazii evidente -subtrohanterienc de valgizare, varisare, osteotomii de derotaic,
operaii supraacetabulare de reconstrucie;
operaii de lichidare a hiperpresiei n articulaie. Spre exemplu,operaia Voss;ablaia
din capul femural al esutului necrotizat osos prin rezeciesegmentar sau din
canalul format extraarticular prin col, trohanter i completarea defectelor
transplant osos sau cu mplni din
ceramic.2. Operaii curative pot fi 2 grupe: paliative i patogenetice i au de
rezolvat trei scopuri: reducerea durerilor, majorarea amplitudinii de micri i
stoparea procesului degenerativ n articulaie.Operaia Voss de detenta muscular
prin secionarea marelui trohanter,secionarea tractului tibial i al adductorilor sau
varianta Cordier, care asociaz cu secionarea ilio-psoasolui i a dreptului
anterior.Osteotomia intertrohanterian, argumentarea biomecanica a efectuat-o
Pauwels. El a demonstrat posibilitatea optimizrii corelaiei capului
femural i cotilului, schimbarea zonelor suprapovrate, scoaterea de sub povar a
zonei deteriorate (fig. 329).
Osteotomie subtrohanterian McMurray de varizare, valgizare, detor-sie, flexoextenzorie, de medializare, ambulan, scurtare. Fixaia cuplci speciale permite de
a evita imobilizarea ghipsat, de nceput pre
coce micrile.Artroplastia oldului este una din cele mai radicale intervenii chirurgicale i esena ei constitue schimbarea articulaiei bolnave prin endo-prqtez
total de old.Este indicat n coxartroz de grad avansat, artrozic bilateral, la bolnavi peste 60 ani, crora alte intervenii nu vor asigura un rezultat pozitiv
funcional precoce.In funcie de vrsta bolnavului, manifestrile pot fi locale,
radiologice ctc. Artroplastiile totale de old pot fi necimentate i cimentate.In
varianta necimentat componentul acetabular i cel femural se fixeaz prin pressfit n structurile osoase respective, iar cele cimentate prin utilizarea cimentului
acrilic (polimetilacrilat de metil) a unui sau a ambelor componente (acetabular sau
i cel femural) (fig. 330).
5)Artrodcza articulaiei oldului poate fi efectuat persoanelor tinere,adultului
tnr, n coxartroze unilaterale, cu articulaia genunchiului la acelai membru i a
coloanei lombare normale etc
109. Politraumatismele. Definitie. Clasificare. Evolutie. Principii de
tratament.
59

Traumatismul unui organ sau al unei regiuni a aparatului locomotor-leziune izolat.

Leziuni multiple-traumatismele a dou sau a ctorva organe n limita unei sau a
ctorva caviti, a unei regiuni anatomice sau leziunea aparatului locomotor n
diferite regiuni i segmente.
Traumatisme asociate snt leziunile a dou sau a ctorva organe aparinnd la
diverse caviti sau regiuni anatomice, precum i leziunea unui organ intern
concomitent cu cea a aparatului locomotor.
Exist i leziuni combinate, cnd leziunile multiple ale aparatului locomotor sau ale
organelor interne snt agravate de leziuni nemecanice (iradieri, combustii termice,
chimice . a.).
Politraumatizatul este un ansamblu de dou sau mai multe leziuni traumatice
simultane, care intereseaz mai multe zone ale corpului i pun n pericol viaa
pacientului.
Clasificarea anatomo clinic
1.traumatisme cranio-encefalice cu sau far leziuni asociate maxilo-faciale i
oculare
2.traumatisme toracice
3.traume abdominale
4.traume ale aparatului locomotor (membre, coloana, bazin)
Ajutor de urgen: ABC+D(examen minineurologic:stare de contiin,recii la
stimuli dureroi,inspecia pupile,examenul tonusului muscular i reflexelor)
Stabilizarea coloanei vertebrale+ Analgezia adecvat(metamizol+dimedrol sau
tramadol, sau sedare cu diazepam + asigurarea abordului venos periferic+
imobilizare+aplicarea pansamentului aseptic+hemostaza provizorie +Regula 3
catetere(vezic,vena periferic, sonda gastric) +hipotermia extern a capului +
protecia termic.
Traumatismele coloanei cervicale i gtului:Meninerea n poziia de imobilizare
adecvat a cervixului
Traumatisme toracice:decompresia pleural, toracocenteza, pericardocenteza,
toracotomie minim i drenarea cavitii pleurale, revizia i corecia pansamentului
ocluziv, prelucrarea primchirurgical a plgii penetrante
Traume abdominale:inspecia la prezena semnelor de hemoragie abdominal, lavaj
peritoneal diagnostic, laparotomie diagnostica si de tratament.
Traumatismele perineului:evaluarea contuziilor, hematoamelor, hemoragiilor
uretrale, i din org. Genitale
Traume ap. locomotor: semne traume nchise/deschise.Analgezie+imobilizare.
Traume cranio-cerebrale:tratamentul edemului
cerebral:manitol,furosemid,dexametazon+ analgezie+, in convulsii diazepam.
112. Fractura platoului tibial. Simptomatica. Diagnostic. Principii de
tratament ortopedic si chirurgical.
FRACTURILE CONDILILOR TIBIEI
Fracturile condilului medial al tibiei pot fi cu i fr deplasarea fragmentelor.
Mecanismul traumatizrii-lovitur direct n plan frontal a genunchiului n extensie
sau indirect-cdere de la nlime cu gamba n varus. Condilul medial se
deplaseaz de obicei n jos anterior i posterior, rar-compresat interior.
Clinic:semnele fracturei intraarticulare (durere n focar, hemartroz, poziie de
adducie), deformaia genunchiului-cu devierea medial a gambei (gena varus),
micare patologic frontal. La palpare, n focarul fracturii-deformitate cu crepitaie
osoas.
Fracturile prin compresiune, radiografic: comprimarea condilului deformnd
suprafaa articular. Fisura articular este mrit din partea focarului de fractur.
Deformitatea axei longitudinale schimb biomecanica genunchiului
Fracturile condilului lateral pot fi fr deplasarea i cu deplasarea lateral, posterior
i mai frecvent n jos. Clinic-hemartroz, durere n focar, crescnd prin devierea
60

lateral a gambei. Aceste fracturi pot fi complicate cu fractura colului fibular,

leziunea nervului peroneu. In regiunea condilului lateral se apreciaz deformitate
cu crepitaie osoas. Devierea gambei n abducie este caracteristic pentru genu
valgus.
Frecvent snt observate fracturi prin compresie cu nfundarea condilului lateral n
substana spongioas a osului, deformnd suprafaa articular. Fisura articular
devine mai larga din partea lateral ca rezultat al prbuirii condilului.
Necorespunderea suprafeelor articulare schimb axa normal a membrului i este
cauza deformitii - valgus.
Fracturile prin compresiunea condilului medial snt deseori nsoite de leziunea
ligamentului colateral fibular i a meniscului medial. Acestea se evideniaz prin
micri cu deviaie medial anormal i acutizarea durerii n regiunea meniscului.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii
Tratament. Primul ajutor medical infiltrarea focarului cu soluie de novocain 2%
(3040 ml, imobilizare cu atel de transport de la clci pn la treimea superioar
a coapsei.
La spital:Fracturile fr deplasare, dup anestezie, vor fi tratate conservator :
puncia i evacuarea sngelui din articulaie i imobilizare cu aparat ghipsat de la
marginile degetelor i pn la rdcina membrului inferior, n mic flexie (170) n
articulaia genunchiului. Fracturile condiliene cu dislocaii pot fi reduse prin
manevre manuale sub anestezie cu miorelaxare. Se aplic traciunea longitudinal,
nclinnd gamba exterior sau interior pentru corectarea varusului sau a valgusului i
rotarea necesara. Reducerea-controlat radiografic. Imobilizare -6 sptmni.
Paralel se aplic tratament funcional, fizioierapeutic, gimnastic curativ. In
fracturile nfundate i cele mari achiate, cnd reducerea manual este nereuit
sau adresarea ntrziat, reducerea se face prin intervenie chirurgical.
Fragmentele comprimate se repun. Golul aprut este completat cu os conservat.
Fracturile mari achiate snt reduse deschis, fragmentele fiind fixate cu grefe din os
sau cu uruburi, n timpul reviziei articulaiei meniscurile distruse snt nlturate.
Ligamentele rupte refcute. Imobilizarea n aparat ghipsat timp de 4 sptmni.
Tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic de reabilitare. Restabilirea
capacitii de munc peste 68 sptmni.
FRACTURILE BICONDILIENE ALE TIBIEI N FORM DE T" SAU V au mecanism
indirect (cdere de la nlime pe picioarele drepte). Traiectul fracturii trece printre
condili, despicndu-i de la eminena intercondiloidian, formnd litera T sau V".
Uneori este fracturat i eminena intercondiloidiana. Dislocarea condililor mai frecvent este n pri i n jos.
Fracturile cu achii multiple pot fi cu i fr deplasri. Fracturile fr deplasri
pot deforma genunchiul din cauza hemartrozei. Relieful lui n acest caz e neted,
tumefiat, volumul mrit. Micrile n articulaie snt foarte dureroase i limitate.
Traiectul fracturii poate trece n afara articulaiei i atunci hemoragia se rspndete
n esuturile moi ale gambei pe ntinderi mari. Fracturile cu dislocarea condililor i
cele achiate deformeaz considerabil articulaia. Subcutanat se pot palpa
fragmentele osoase i percepe crepitaii osoase. Hemoragia atinge mari proporii ;
rspndindu-se pe gamb, ea infiltreaz esutul adipos subcutanat.
Fracturile bicondiliene pot fi complicate cu leziuni vasculare, nervoase,sau
leziunea ligamentelor colaterale nsoita de subluxaii. Fracturile bicondiliene se
caracterizeaz cu deformitate pronunat a genunchiului i subluxaie. Axa
membrului este deformat. Mobilitate anormal i crepitaii osoase la palpare.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii
Tratamentul la locul de accident combaterea durerii i imobilizarea.
La spital n caz de fracturi cu deplasri nensemnate, puncia articulaiei, evacuarea
sngelui revrsat, infiltrarea focarului cu soluie de novocain 2% (50 ml). Dup
combaterea durerii, pe masa ortopedic, se aplic traciune, iar chirurgul prin
61

manevre manuale de compresie lateral reduce fractura, se aplic imobilizarea cu

aparat ghipsat bine modelat de la vrful degetelor pn la plic inghinal, n mic
flexie (170) n articulaia genunchiului.
Dac reducerea precoce n-a reuit, se aplica traciunea continu transcalcanian.
Peste 78 zile dup potolirea durerii i micorarea tume-fierii, se face corecia si
fixarea fragmentelor osoase cu aparatul Ilizarov.
Fracturile complicate cu dislocri mari, fragmentele rsturnate i intercalate sunt
tratate chirurgical. Repunerea deschis a fragmentelor osoase i fixarea lor cu
broe, grefe osoase, bulon cu piuli. Imobilizarea timp de 46 sptmni. Paralel
-tratament funcional, fizioterapeutic, gimnastic de reabilitare. Restabilirea
capacitii de munc se determin individual.
FRACTURA EPIFIZIOLIZ A PLANULUI TIBIEI mai frecvent la colari i adolesceni.
Mecanismul traumatizrii,indirect-contracia brusc a gambei, ndeosebi la sportivi.
Planul tibiei mpreun cu ligamentul cruciat se deplaseaz ncletndu-se n
articulaia genunchiului.
Simptome. Poziie forat n flexie n articulaia genunchiului i durere
intraarticular. Blocaj al micrilor de flexie i extensie. Hemartroz. La palpare,
durere n focarul fracturii. Rotula este ridicat i mobilitatea ei limitat.
D-stic:anamneza+obiectiv+Radiografia n dou proiecii.
Tratamentul. reducere deschis i fixarea fragmentului osos cu cuie din os
conservat. Imobilizare cu aparat ghipsat n extensie de la captul degetelor pn la
treimea superioara a membrului timp de 4 sapt.+trat functional si fizioterapeutic.
114. Principiile de ortezare si protezare in ortopedie si traumatologie.
Protezarea este preferat ct mai repede (peste 3-^1 sptmni) pentru
acomodare fizic la defectul anatomic creat i, ce este poate i mai valoros la
aceast etap, pentru reabilitarea psihologic, moral, adaptarea social mai
rapid a bolnavului.
Protezarea nseamn asigurarea bolnavului cu un dispozitiv (protez) ce nlocuiete
lipsa unui segment al membrului, a ntregului membru (fig. 217). Proteza
confecionat individual are scopul de a reconstitui forma i fiziologia segmentului
amputat.
Exist cteva tipuri de proteze: curative, cosmetice, funcionale, mecanice,
electromecanice, bioelectrice, miotonice, pneumatice i altele
Protezele sunt constutuite din: manonul protezei, segmentul de nlocuire,
dispozitivele de suspcnzare a protezei de segmentul superior sau de corp
(manete, curele, chingi ele)
Ortezarea nseamn utilizarea diverselor dispozitive proteticoortope-dice cu scop
curativ (fixare, reducerea sprijinului, corecia etc).
Sunt orteze pentru diferite segmente, regiuni ale locomotorului i din diverse
componente:
aparate fixatoare din piele i ine metalice (n consecine de poliomielit, maladia
Little etc);tutore dure, mobile (n pseudoartroze incurabile, n consolidare lent a
unor fracturi etc);
corsetemoi,semidure, dure (n scolioze, instabiliti ale coloanei vertebrale etc);
suspensorii;
susintori plantari de corecie;
orteze fixe i mobile pentru articulaia genunchiului, pumnului i altele.
Principiul de substitutie : in lipsa unui membru- proteze
Principiu de corectie, modelare-in cazul scoliozei-corsete, in osteocondroza
cervicala, in traume-cervicostat. In fracturi, luxatii, entorse-longhete de imobilizare,
pentru corectia deformitatilor statico displastice a piciorului-supinatoare,
incaltaminte ortopedica........
118. Leziuni prin arma de foc ale extremitatilor. Simptomatica. Diagnostic.
Principii de tratament.
62

Leziuni deschise a articulatiilor

Clasificare
Nepenetrante: se lezeaza doar tesuturile ce acopera articulatiile, cavitatea
articulatiilor ramine intacta.
Penetrante: cu leziunea integritatii membranei sinoviale.
*Lezarea tesuturilor moi ale articulatiilor:
1-lezarea neinsemnata a tasuturilor moi de-a lungul canalului ranii (rani
punctiforme).
2-leziuni insemnate a tesuturilor moi (leziuni largi)
3-leziuni cu defect intins a tesuturilor moi.
*Dupa gravitate, leziunile penetrante se clasifica:
I ranirea izolata a capsulei si leziunea totala a articulatiei cu afectarea moderata
a epifizelor.
II raniri oarbe penetrante, cu afectarea limitata a epifizei.
III fracturi intra-articulare.
*Dupa caracterul leziunii
- transfixiate
- oarbe
- tangentiale
*Dupa afectarea oaselor:
fara leziunea osului
leziune neinsemnata
leziune insemnata
*Lezarea altor tesuturi:
cu leziunea vaselor
cu leziunea nervilor
Clinica
Manifestari locale: umflarea articulatiei in rezultatul hematomului, durere marcata,
limitarea miscarilor in articulatii. Uneori- scurgerea lichidului sinovial, la inceputtransparent, apoi devine tulbure si in fine- caracter purulent.
Cind diagnosticarea este dificila se trage atentia asupra pozitiei extremitatii,
orificiul de intrare si iesire, conturul articulatiei.
Leziunile nepenetrante pot provoca exudat reactiv in articulatii in rezultatul
procesului inflamatoriu, ce se raspindeste pe membrana sinoviala precum si
leziunea intra-articulara, datorita actiunii undei proiectilului, hemoragiei, necroza
substantelor spongioase a epifizei.
Deseori se complica cu infectii aerobe si anaerobe:
In inflamatie purulenta (empiem)- starea generala relativ satisfacatoare,
temperatura usor crescuta, manifestari inflamatorii locale (cresterea volumului
articulatiilor, durere, pozitie fortata, la punctie- puroi)
In flegmon capsular starea generala se agraveaza, temperatura creste. Creste
volumul articulatiei pe baza edemului rapid progresat al tesutului inconjurator,
rezulta cresterea contracturii flexorii. De obicei cavitatea articulatiei contine putin
puroi, cresc leucocitele, Creste VSH.
Osteoartrita (osteomielita epifizei) stare grava, temperatura creste, cresc
semnele intoxicarii, dureri taietoare in regiunea articulatiei. In cavitatea articulatieimult puroi. Are loc infiltrarea substantei spongioase cu puroi.
Panatrita putrida intoxicare grava, suprafata ranii se acopera cu depuneri
galbene-murdare, miros putred.
Tratament
I Primul ajutor analgetice, hemostaza provizorie, pansament, imobilizarea
extremitatii (+ 2 articilatii vecine),AB
II Primul ajutor medical
hemostaza provizorie
63

analgetice
AB, anatoxina tetanica
Corectia imobilizarii
III Ajutor calificat
bolnav cu indicatie operatorie imediata
bolnav fara indicatie operatorie , necesita evacuare
Interventia chirurgicala necesita: hemoragie prelungita, infectia anaeroba
tratament complex al socului traumatic
profilul complicatiei infectioniste
IV Ajutor specializat
prelucrarea chirurgicala a articulatiei
tratarea complicatiei infectiei
restabilirea functiei articulatiei
tratament conservativ- punctie, evacuarea singelui, spalarea cavitatii articulatiei cu
sol. Novocaina, administrarea AB , imobilizare gipsata
la leziunea extremitatii artijculare- PCP, cu excezia econ. a tesuturilor periarticulate
lezate, deschiderea hematomei, buzunarelor.
Leziuni inchise
Contuzii / Entorse / Rupturi ligamentare / Fracturi intra-articulare /Luxatii
Contuziile si rupturi ligamentare - edem, hemoragii, durere, dereglarea functiilor.
Fracturile de la fisuri pina la strivirea extremitatilor.
Luxatiile - sunt insotite de ruptura capsulei, ligamentelor, muschilor.
Primul ajutor : imobilizare analgezica
Primul ajutor medical: controlul imobilizarii, analgetice.
Ajutor calificat: imbunatatirea imobilizarii, terapie a socului.
Ajutor special : conservativ pansament gipsat
chirurgical repozitie.

64