Prof. Dr.

Roxana Chiri

Caliti personale i profesionale

necesare psihogeriatrului
- capacitatea de a oferi un management flexibil, cu
baz larg
- abilitatea de a colabora cu ali specialiti
- rbdarea i abilitatea de a oferi informaii medicale
i asisten n luarea deciziilor medicale
- capacitatea de a explora tririle pacienilor legate
de vrst
- deschiderea de a discuta preocuprile pacienilor
legate de faptul c sunt tratai de un medic tnr
- abilitatea de a menine optimismul terapeutic n
ciuda unui prognostic rezervat

Cunotine necesare n abordarea

terapeutic a pacientului vrstnic
- modificrile biologice, psihologice i sociale
legate de vrst
- tulburrile mentale care predomin la vrstnici
- efectele vrstei asupra tulburrilor psihiatrice
(depresie, anxietate)
- ajustarea tratamentului psihiatric n funcie de
modificrile datorate vrstei: doza i orarul
administrrii medicamentelor psihoactive,
interaciunile medicamentoase, forma i
ritmul edinelor de psihoterapie

Evaluarea va urmri n primul rnd

domenii ca deteriorarea cognitiv i
abilitatea de a ntreprinde activitile
zilnice.
Vrstnicul trebuie ncurajat s se
prezinte la consult nsoit de un prieten
sau de un membru al familiei ce poate
oferi informaii complementare.

Evaluarea pacientului vrstnic:

Istoricul psihiatric
- documente medicale
- simptomele prezente
istoricul acuzelor prezente (natura, debutul,
durata, factorii precipitani, impactul
acestora asupra funcionalitii zilnice,
factorii de risc)
Personalitatea premorbid
Istoricul personal (naterea, evenimentele
importante copilria, ciclul instructiv-profesional,
relaiile)
Istoricul familial (longevitatea, bolile
neurodegenerative, tulburrile afective)

Istoricul social (reteaua de suport, resursele

financiare, activitile zilnice)
Istoricul medical
Tratamente urmate i profilul alergic
(posibile interaciuni medicamentoase i
efecte adverse)
Consum de alcool, droguri
Istoricul forensic
Evaluarea somatic i neurologic
Evaluarea statusului funcional
Investigaii paraclinice

Documente medicale
Sunt necesare copii ale documentelor
medicale, precum i ale schemelor
terapeutice urmate de pacieni pe parcursul
ultimei perioade

Simptomatologia prezent
n timpul interviului trebuie avut n vedere
faptul c, la persoanele vrstnice,
simptomatologia psihiatric poate fi
modificat sau ascuns datorit procesului
mbtrnirii i a altor comorbiditi, mai ales
demena.

Istoricul medical
boli tiroidiene (hipotiroidismul poate
determina depresie, hipertiroidismul
poate cauza anxietate)
anemia (se asociaz cu depresie)
traumatismul cranian sau crizele
convulsive (determin disfuncie
cognitiv)
boli cardiovasculare (trebuie evaluate
nainte de iniierea tratamentului)
boli renale sau hepatice

Boli metabolice (diabet zaharat)

Medicamente care pot determina
deteriorare cognitiv (anticolinergice,
anticonvulsivante, antidepresive
triciclice, litiu, benzodiazepine)

Examinarea fizic

Scopul examinrii fizice este:

Identificarea cauzelor reversibile
ale simptomatologiei psihiatrice
Diagnosticul diferenial
Factorii de risc sau care
exacerbeaz simptomatologia
Factorii ce pot afecta
adminstrarea medicaiei
Identificarea suferinelor
somatice

Investigaiile paraclinice
Analize de laborator
(hemoleucogram, uree,
electrolii, TGO, TGP, GammaGT,
CRP, ESR, vitamina B12, folat,
glicemie, colesterol, investigarea
funciei tiroidiene
Microbiologie (VDRL, urocultur)
Neuroimagistic (CT, RMN)
Alte investigaii (ECG, EEG, PET,
SPECT, teste genetice, puncie
lombar, HIV)

Unul dintre conceptele de baz care merit

atenie este natura informaiei, dac este
structural sau funcional.
Tehnicile imagistice structurale (CT, RMN)
identific trsturile anatomice
cerebrale: localizarea, mrimea
regiunilor cerebrale, prezena de tumori
sau leziuni postinfarct.
n contrast, tehnicile imagistice funcionale
(PET, SPECT) evideniaz elemente ale
fiziologiei cerebrale: fluxul sanguin
cerebral, metabolismul, parametrii
neurotransmisiei.

Tomografia computerizat (CT)

Introdus n anii '70, a fost folosit pe
scar larg n cadrul neuropsihiatriei
datorit valorii importante a imaginilor
tomografice ale structurilor cerebrale.
Este o metod noninvaziv i rapid,
evideniind substana cenuie a
structurilor corticale i subcorticale,
substana alb, precum i spaiul
cerebrospinal.
Vizualizeaz att anatomia normal, ct i
modificrile structurale patologice.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

este o tehnic neinvaziv ce permite
scanarea corpului uman prin introducerea
sa in interiorul unui camp magnetic.
nu folosete radiaia X, ci folosete
proprietile protonilor de hidrogen din
corpul omenesc, care este format n
proporie de peste 90% din ap.
permiteachiziionareadeimagini2Dnoricaredintre
celetreiplanurifundamentale(axial,sagital,coronal),
oblicesauimaginitridimensionale3D,cuuncontrast
optimintertisular,frsnecesiteflexiasauextensia
capului,faptcareesteunavantajimportantfadeCT.

Tomografie cu emisie de pozitroni

(PET)
este o metod de Imagistic Medical de
ultim generaie, constituind modalitatea cea
mai modern de diagnostic.
Cu toate c cercetarea n domeniul PET a
nceput n 1970, aplicaiile sale n psihiatrie
i, n particular, n geropsihiatrie sunt nc n
curs de dezvoltare.
Printre cele mai importante procese
fiziologice care pot fi vizualizate prin PET, cel
mai mult sunt studiate urmtoarele: perfuzia
cerebral, rata de metabolizare a glucozei i

Tomografia computerizat cu emisia

unui singur foton (SPECT)
Tehnologia SPECT poate fi considerat un
hibrid ntre PET i imagistica medical
nuclear standard, prin faptul c se
combin natura tomografic a tehnologiei
PET cu metodologia camerelor gamma,
larg rspndite ca procedeu de investigare
medical.
Asemenea PET, SPECT produce tomograme
(de obicei aproximativ 60 pe examinare).

Examinarea neuropsihologic este n

opinia multor autori prima cale de
investigare a demenei, deoarece ofer
posibilitatea evalurii unor variate domenii
ale funciei cognitive, precum i modificri
psihopatologice.
Scale de evaluare a pacientului vrstnic:
- MMSE
- MADRS
- Testul ceasului
- Evaluarea statusului funcional (se utilizeaz
scala de evaluare ADL Activities of Daily
Living)

Scala MMSE este o scal structurat n 7 categorii:

orientarea n spaiu, orientarea n timp, nregistrarea
informaiilor, atenia i concentrarea, reproducerea
informaiilor, limajul, construcia vizual.
Administrarea testului MMSE presupune 5-10
minute.
Testul poate fi aplicat uor, urmrind rspunsurile
pacientului la ntrebrile examinatorului i
ndeplinirea sarcinilor indicate. Pentru fiecare rspuns
corect, examinatorul coteaz pacientul cu un punct.
Scorul maxim al scalei este de 30 de puncte.

ORIENTARE
n ce (an), (anotimp), (zi din
saptamn), (zi din lun), (lun)
suntem?
Unde ne aflm (ara), (judeul),
(oraul), (spitalul), (etajul)?

5 puncte

5 puncte

NREGISTRAREA INFORMAIILOR
Rostii numele a trei obiecte (de ex.
mr, mas, moned). ntre
fiecare cuvnt facei cte o pauz
de o secund. Cerei-i pacientului
s le repete pe toate 3. Acordai
cte un punct pentru fiecare
rspuns corect. Apoi reluaile pn
le nva pe toate 3.
Evaluai din cte ncercri a reuit i
notai.
ncercri.....................................

3 puncte

ATENIE I CALCUL
5 puncte
Numrare invers de la 100 scznd
din 7 n 7. Oprii-l dup 5
rspunsuri corecte.
Test alternativ: rostirea cuvntului
avion n sens invers. Punctajul
este n funcie de numrul de litere
aezate n ordine corect (NOIVA).

REPRODUCEREA INFORMAIILOR
ntrebai-l cele 3 nume de obiecte
pe care le-a auzit anterior.
Acordai cte 1 punct pentru
fiecare rspuns corect.

3 puncte

LIMBAJ
Denumirea unui creion i a unui
ceas
Repetarea propoziiei Capra neagr
calc piatra
nelegerea unei comenzi: Luai o
foaie de hrtie, mpturii-o n dou
i aezai-o pe podea.
Citirea i executarea comenzii:
nchide ochii
Scrierea unei propoziii.
Copierea unui desen.

2 puncte
1 punct
3 puncte

1 punct
1 punct
1 punct

MMSE
SCOR:
Severitatea disfunciei cognitive:

Uoar: MMSE 21-28

Moderat: MMSE 10-20
Sever: MMSE 9

Testul Ceasului evalueaz construcia spaio-vizual,

percepia vizual i abstractizarea. Pacientul este evaluat
n ceea ce privete desenarea ceasului, aezarea n cadran
a cifrelor i citirea ceasului, urmrindu-se gradul de
deteriorare cognitiv.
MADRS (Montgomery-sberg Depression Rating Scale)
este o scal folosit de clinicieni pentru a evalua
severitatea simptomelor de model depresiv la pacienii
care au fost diagnosticai cu depresie. MADRS conine
10 itemi, severitatea fiind cotat cu 0 pn la 6 puncte
(pentru fiecare item). Timpul de administrare este ntre
40-60 minute.

Scala ADL (Activies of Daily Living) ajut clincianul n

stabilirea diagnosticului de demen, n evaluarea
eficacitii tratamentului administrat i stabilirea
nivelului de legtur ntre statusul cognitiv al
pacientului i funcionalitatea zilnic. Determinarea
abilitii de a ntreprinde activit ile zilnice este o
parte esenial a evalurii unui pacient vrstnic.
Scala CDR (Clinical Dementia Rating) distinge cinci
stadii de severitate a bolii. Informaiile sunt ob inute
printr-un interviu semistructurat cu pacientul i un
aparintor. Sunt evaluate ase arii: memoria,
orientarea, judecata i rezolvarea de probleme,
comportamentul social, comportamentul de acas i
ngrijirea personal.

Caracterizat prin deteriorarea progresiv a funciilor

cognitive i care afecteaz nivelul randamentului
intelectual, adaptativ i personalitatea n ansamblu.
Declinul funciilor cognitive asociat cu modificrile
importante n sfera comportamental se reflect n
mod evident n executarea activitilor cotidiene ale
subiectului afectat.
Alterarea intelectual este profund, progresiv i
global. Acestor trei caracteristici li se adaug
ireversibilitatea activitilor psihice: ce s-a produs
evolueaz numai ntr-un singur sens, spre "cronicizare
i exitus" (Srbu, 1979).

Deasemenea sunt prezente frecvent simptome

neuropsihiatrice cum ar fi apatia, agitaia i depresia.
Odat cu accentuarea pierderii funciilor, pacientul este
n mod treptat srcit de independen. n cele din urm
plasarea ntr-un cmin de ngrijire poate fi necesar.
Pacienii cu demen supravieuiesc, de obicei, nc 710 ani dup debutul simptomelor.
Demena devine o povar nu numai pentru aparintori,
ci i pentru societate; i a fost deja caracterizat ca una
dintre marile provocri ale acestui secol.

Afecteaz aproximativ 6% dintre indivizii

peste 65 de ani i are o prevalen
dependent de vrst.
Demena Alzheimer este cea mai prevalent
form de demen, responsabil pentru
aproximativ 60-70% din cazuri, urmtoarea
cauz fiind demena vascular, prezent n
15-20% din cazuri.
Din punct de vedere al etiologiei, bolile
neurodegenerative reprezint un grup
heterogen de afeciuni neurologice sau
sistemice cu afectare a sistemului nervos.

Demene permanente i
progresive

Demene permanente
i neprogresive

Demene parial sau complet

reversibile

Boala Alzheimer

Demena posttraumatic

Demenele toxice i
medicamentoase (alcoolul,
monoxid de carbon, plumb,
mercur, mangan, pesticide,
trihexifenidil, barbiturice,
antidepresive triciclice, litiu,
digitala, , cocaina, etc.)

Demena vascular

Demena post-anoxic

Demenele cauzate de infecii

(meningite, encefalite,
tuberculoz, parazitoze)

Demena asociat bolii

Parkinson

Hidrocefalia intern
normotensiv

Demena cu corpi Lewy

Hematomul subdural

Forme mixte (cele mai frecvente:

demena Alzheimer asociat
cu cea cerebrovascular i
demena Alzheimer asociat
cu demena cu corpi Lewy)

Tumorile cerebrale

Demene permanente i progresive

Demene permanente
i neprogresive

Demene parial sau complet

reversibile

Boala Huntington

Boala Wilson

Demena fronto-temporal

Afeciunile metabolice
(insuficien renal cronic, demena
de dializ, insuficien
hepatic, hipoglicemia cronic)

Boala Hallervorden-Spatz

Afeciunile endocrine
(hipotiroidia, sindromul
Cushing)

Paralizia supranuclear progresiv

Afeciunile autoimune (LES cu

vasculit asociat)

Scleroza multipl

Afeciuni careniale (sindromul

Wernicke-Korsakov, pelagra, carena
de viatmin B12 i folat)

Complexul SIDA-demen

Sindroame paraneoplazice
(encefalita limbic)

Neurosifilisul (Paralizia generalizat

progresiv)
Boala Creutzfeldt-Jakob

Valorile culturale influeneaz multe aspecte

ale vieii noastre zilnice, dar gradul de
influen asupra indivizilor este variabil.
Este important pentru toi clinicienii s fie ateni
la contextul cultural, mai ales dac exist
diferene culturale ntre medic i pacient n
ceea ce privete limba vorbit, rasa, statutul
de imigrant sau de marginalizare.
Rasa, cultura i etnicitatea sunt termeni
similari, dar nu sunt sinonimi.
Rasa nu implic un context cultural sau social.

Etnicitatea se bazeaz pe identificarea cu

locul de origine sau religia unei persoane.
Implic caracteristici culturale, credine i
obiceiuri i, de asemenea, i limba vorbit,
identificarea de sine, conceptul de sine,
obiceiurile alimentare, modul de a se
mbrca.
Cultura descrie atitudinile unei populaii care
pot fi nvate sau sunt determinate
biologic i care sunt transmise din
generaie n generaie. Acestea reprezint
pattern-uri mentale care definesc un grup.

Tulburrile mnestice sunt un semn precoce

sesizabil chiar de ctre persoana n cauz
n perioada activ ca: lapsusuri, uitri ale
unor lucruri neimportante, incapacitatea
achiziiei de informaii noi, punnd-o n
situaii publice jenante. Pentru a depi
situaia penibil, persoana recurge la
cteva tertipuri: glume, schimbarea
tematicii, notarea evenimentelor
importante n agend.

Subiecii cu demen au deteriorat

capacitatea de a nva un material nou
(amnezie anterograd), sau uit un material
nvat anterior (amnezie retrograd).
n unele cazuri, pe msur ce demena
progreseaz, amnezia retrograd se
accentueaz: pacientul uit ce a fcut n
ultimele luni sau ani de via, ajungnd s-i
aminteasc doar din perioada colar i
copilrie.
Cei mai muli au deteriorate ambele tipuri de
memorie.

Ei pot pierde bunuri: portmonee i chei,

uit mncarea nepreparat pe aragaz i se
pierd n locuri non-familiare.
n stadiile avansate, deteriorarea este att
de sever nct persoana i uit profesia,
studiile, ziua naterii, membrii familiei i
uneori chiar numele.

Afectarea memoriei poate avea grade

diferite de severitate: uoar, moderat,
sever
Disfuncia uoar a memoriei: gradul
de pierdere al memoriei este suficient
pentru a interfera cu activitile zilnice,
dar permite totui o via independent.

Disfuncia moderat a memoriei:

gradul de pierdere al memoriei reprezint
un handicap serios pentru o via
independent. Sunt reinute doar
informaiile foarte familiare sau intens
nvate. Informaiile noi sunt reinute doar
ocazional i foarte sumar. Subiecii sunt
incapabili s-i reaminteasc informaii de
baz despre ceea ce au fcut recent, sau
numele persoanelor familiare

Disfuncia sever a memoriei: gradul

de pierdere al memoriei se caracterizeaz
prin completa inabilitate de a reine
informaii noi. Subiecii au probleme de
recunoatere chiar a persoanelor apropiate
Corelat cu deteriorarea memoriei apare
deteriorarea global, n spaiu, timp, n
raport cu propria persoan i cu alii.
Nivelul de contien este conservat o
perioad destul de lung pentru a permite
demonstrarea deficitului cognitiv.

Deficitul cognitiv uor este definit ca declinul

funciilor cognitive de intensitate mai mare dect cel
ateptat pentru o persoan cu un anumit nivel
educaional aflat la o anumit vrst.
Pacienii prezint tulburri de memorie, atenie, limbaj
care sunt cuantificabile prin teste psihologice la care
performana pacientului este mai sczut comparativ
cu un individ cu funcii cognitive intacte.
Aceste modificri mai sus menionate sunt sesizabile
de ctre anturaj ns nu interfer semnificativ cu
activitile zilnice ale individului.

Deficitul cognitiv uor se poate situa ntre

starea cognitiv normal i debutul de
demen, majoritatea tipurilor de demen
fiind precedate de o stare prodromal de
deteriorare cognitiv uoar.
Disfuncia cognitiv uoar este o entitate
relativ frecvent, se estimeaz c afecteaz
10-17% din populaia vrstnic.
Aproximativ 50-80% din pacienii cu deficit
cognitiv uor dezvolt n evoluie demen.

Criteriile de diagnostic pentru deficitul

cognitiv uor descrise de Peterson i
colaboratorii si (2001) sunt:
- acuze subiective referitoare la memorie, preferabil
coroborate cu mrturia unui aparintor;
- funcii mnezice afectate;
- cel mai important, capacitate cognitiv general
normal;
- activiti cotidiene normale (n mare)
- absena sindromului demenial

Pacienii cu deficit cognitiv uor au un risc

crescut de a dezvolta demen n scurt
timp;
definirea deficitului cognitiv uor a fost
dezvoltat pentru a mbunti valoarea
predictiv a sindromului.
Rata tranziiei de la deficit cognitiv uor la
demen este estimat la 10-15% anual,
ajungnd pn la cel puin 50% n 5 ani.
Tranziia este, mai frecvent, n demen
Alzheimer i mai puin frecvent n
demen

Prevenia
1. Tratametul factorilor de risc

hipertensiune
hipercolesterolemie
diabet zaharat
hipotiroidism,
depresie,
tulburri de somn
alte tulburri psihiatrice, care pot
afecta statusul cognitiv

2. Intervenii non-farmacologice

Dieta mediteranean
Exerciii fizice
Exerciii de memorie
Recunoaterea factorilor de stres
mbuntirea ritmului nictemeral

3. Produse anti-aging

Omega-3
Produse naturale din plante (Rhodiola
Rosea, vinpocetin)
Antioxidani (Coenzima Q, vitamina E,
vitamina A)
Trofice cerebrale (Piracetam)

Definiie: Demena este un sindrom datorat

unei boli cerebrale, de obicei de natur
cronic sau progresiv, n care exist o
deteriorare a multiplelor funcii corticale
superioare, incluznd memoria, gndirea,
orientarea, nelegerea, calculul, capacitatea
de a nva, limbajul i judecata. Cmpul de
contiin nu este alterat.

Este un diagnostic de excludere, impunnd ca

deficitele cognitive s nu se datoreze altor
condiii ale SNC care cauzeaz deficite
progresive de memorie (Boala Parkinson,
tumor cerebral, maladie cerebrovascular)
sau condiiilor sistemice cunoscute ca i
cauz de demen (de exemplu, hipotiroidism,
deficien de vit. B12, infecie HIV).

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple,

manifestate prin ambele:
1. deteriorarea memoriei (deteriorarea capacitii
de a nva o informaie nou ori de a evoca o
informaie nvat anterior)
2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri
cognitive:
a). Afazie
b). Apraxie
c). Agnozie
d). Perturbare n funcia de execuie
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2
cauzeaz, fiecare , o deteriorare semnificativ
n funcionarea social sau profesional i
reprezint un declin semnificativ de la nivelul

C. Evoluia este caracterizat prin debut gradual i

declin cognitiv continuu.
D. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2 nu se
datoreaz nici uneia din urmtoarele:
1. altor condiii ale sistemului nervos central care
cauzeaz deficite progresive de memorie i
cunoatere (de ex. maladie cerebrovascular, boal
Parkinson, Huntington, hematom subdural,
hidrocefalie cu presiune normal, tumor
cerebral).
2. condiiilor sistemice, cunoscute a cauza demen
(hipotiroidism, deficit de vit. B12 sau de acis folic,
hipercalcemie, neurosifilis, infecia cu HIV).
3. condiiile induse de o substan.
E. Deficitele nu survin exclusiv n cursul unui
delirium.

O analiz a epidemiologiei demenei arat

c aceasta a atins proporiile unei epidemii.
Afecteaz aproximativ 6% dintre indivizii
peste 65 de ani i are o prevalen puternic
dependent de vrst.
Demena Alzheimer este cea mai prevalent
form de demen, responsabil pentru
aproximativ 60-70% din cazuri, urmtoarea
cauz este demena vascular prezent n
15-20% din cazuri.
Alte cauze frecvente ale demenei includ
degenerarea la nivelul lobului frontotemporal i demena cu corpi Lewy.

n anul 2000 date de prevalen din 11 studii

bazate pe populaii europene au fost coroborate
pentru a obine estimri exacte ale prevalenei
demenei la vrstnici (peste 65 de ani).
Prevalena standardizat pe grupe de vrst a fost
6.4% pentru demen (toate cauzele), 4.4% pentru
DA i 1.6% pentru DV. Prevalena demenei a fost
mai ridicat la femei dect la brbai i aproape c
s-a dublat la fiecare cretere de vrst cu 5 ani.
Dintre toate cauzele de demen 54% sufereau de
demen Alzheimer. (6)
Demena vascular a fost prezent n 16% din
cazuri, iar prevalena a crescut odat cu vrsta de
la 0.3% (65-69 de ani) la 5.2 % peste 90 de ani.

Scale de evaluare:
MMSE (Mini Mental State
Examination)
Testul Ceasului
ADAS-Cog (Alzheimers Disease
Assessment Scale)
CDR (Clinical Dementia Rating)

n stadiile avansate ale bolii apare o atrofie

generalizat a creierului care poate fi
vizualizat (CT i RMN).
Apare o atrofie a girilor cu lrgirea
anurilor, mai proeminent n regiunile
temporale mediale (n special
hipocampul), dar putnd afecta i
regiunile frontale i parietale,
deasemenea mrirea ventriculilor.
Lobul occipital i cortexul motor sunt, de
obicei, neafectate.

Tomografia funcional cu emisie de

pozitroni (PET) i tomografia
computerizat cu emisia unui singur foton
(SPECT) au demonstrat tipare consecvente
de hipometabolism asimetric la nivelul
lobilor parietal i temporal n demena
Alzheimer.
n ciuda acestor constatri, ghidurile
clinice nu recomand folosirea de PET sau
SPECT la scar larg din cauza costului
ridicat i lipsei utilitii pentru un
diagnostic cert.

EEG (Electroencefalogram)
Ser: electrolii / glucoz / Ca, Mg
Testele funciei hepatice, renale
Analiza urinei
Hemoleucogram complet
Testele funciei tiroidiene
RPR (Rapid Plasma Reagent)
FTA-ABS (dac se suspecteaz boala SNC)
Nivelul seric al vitaminei B12
Nivelul folatului
Corticosteroizi urinari
VSH
Anticorpi antinucleari, anti-DS ADN
Gazele din sngele arterial
Screen HIV
Porfirobilinogeni urinari

Peptidele beta-amiloid
Proteina tau
Homocisteina
Sulfatidele
Apolipoproteina E
Interleukina-6
Proteina c reactiv
Proteina C1q

Evoluia demenei de tip Alzheimer tinde a fi

lent progresiv, cu mai puin de 3-4 puncte pe
an la un instrument de evaluare standard,
cum este Mini-Mental State Examination.
Durata medie a bolii de la debutul
simptomelor pn la moarte este de 8-10 ani.
Evoluia demenei Alzheimer este stadializat.

Stadiul I

scprile mnezice sunt compensate prin formule

mnemotehnice, bileele;
dificultatea rememorrii datelor recente; afazie
nominal.
bolnavul contientizeaz declinul i reacioneaz
prin anxietate, depresie, izolare, suicid. Neag n
public c ar avea probleme. Randamentul i
calitatea prestaiilor scad. Compenseaz prin
munc asidu, organizare. Sarcinile rutiniere pot
fi executate optim;
uoar dezorientare spaial n locuri nefamiliare.

Stadiul II
bradikinezie global. Bolnavul apeleaz la
ajutorul familiei pentru compensarea
deficitelor;
vorbire perifrazic, n circumlocuiuni,
srcirea ideativ i lexical;
necesit retragerea din activitatea
profesional; bolnavii i recunosc rudele
doar cu dificultate;
trsturile de personalitate se accentueaz;
dezorientrile devin deranjante n spaii
familiale;
semne discrete de apraxie, autotopoagnozie.

Stadiul III
uitarea este profund (numele copiilor,
numere de telefon, adrese);
dezinteres pentru igiena personal;
ecolalie, stereotipii verbale, agrafie,
acalculie;
dezorientarea spaial explic
deambulrile, pierderile;
semne extrapiramidale, mioclonii,
stereoagnozia, agnozia digital, apraxia de
mbrcare;
suspiciozitate, idei de prejudiciu, idei de
gelozie, dezinhibiie erotic, agresivitate.

Stadiul IV
pierderea majoritii amintirilor
indiferen social, dependen social i
instituionalizare;
inexpresivitate facial, ncetineal,
parkinsonism, convulsii;
comportament dezorganizat, agresiv,
vagabondaj
delir, halucinaii;
palilalie, jargon, vorbire trivial;
apraxie, autotopoagnozie.

Stadiul V Stadiul terminal

pierdere a majoritii funciilor psihice
imposibilitatea testrii funciilor mnestice
hipertonie, imobilizare la pat
mutism
gatism
Moartea survine fie ca urmare a unor infecii intercurente (n formele prelungite), fie n timpul crizelor de
aspect epileptic.

Strategia de tratament n demena Alzheimer

include reducerea progresiei demenei, mai
mult dect tratamentul bolii n sine.
Tratamentul medicamentos include
tratamentul simptomelor cognitive precum i
tratamentul simptomatologiei noncognitive.
n tratamentul simptomelor cognitive sunt
recomandai inhibitorii de colinesteraz i
memantina.

Inhibitorii de colinesteraz au rol n:

- mbuntirea i stabilizarea simptomelor cognitive

pentru 10-12 luni, urmate de scderea pe termen lung a
declinului simptomatologiei comparativ cu placebo;
- mbuntirea abilitilor funcionale,
- ntrzierea instituionalizrii,
- mbuntire global,
- reducerea costurilor de ngrijire.

Inhibitorii de colinesteraz acioneaz prin creterea

nivelului cerebral de acetilcolin; creterea nivelului de
acetilcolin este prezent i n periferie ceea ce duce la
apariia evenimentelor adverse prin creterea secreiei
gastrice acide, creterea secreiei bronice, efectele
vagotonice asupra inimii care pot exacerba bradiaritmiile.
Cele mai frecvente efecte adverse aprute dup
administrarea inhibitorilor de acetilcolinesteraz sunt:
greaa, vrsturile, anorexia i diareea.
Titrarea lent i administrarea n timpul mesei poate s
scad frecvena i severitatea efectelor adverse.

Inhibitorii de colinesteraz sunt recomandai n formele

de demen uoar i moderat, beneficiul administrrii
lor la pacienii cu demen sever (MMSE <10) nu a fost
demonstrat.
Tratamentul cu inhibitori de colinesteraz trebuie iniiat
de ctre specialist ( psihiatru, geriatru sau neurolog), la
momentul iniierii se recomand a se lua n considerare i
opinia ngrijitorului cu privire la starea subiectului.
Odat nceput tratamentul cu inhibitori de colinesteraz,
evaluarea pacientului se face la 6 luni prin aplicarea
scalei MMSE, obiectivul tratamentului fiind meninerea
unui scor MMSE mai mare de 10 puncte.

Donepezil (Aricept) este cel de al doilea inhibitor de

colinesteraz aprut pe pia, aprobat n demen ele
uoare, moderate i severe.
Donepezilul este bine tolerat, poate fi administrat o dat
pe zi, ncepnd cu o doz de 5 mg, care poate fi
ulterior crescut la 10-15 mg/zi.
Efectele adverse frecvent ntlnite sunt grea , cefalee,
insomnie i diaree.

Rivastigmina (Exelon), administrat n formele moderate

i severe de demen Alzheimer, are rol n stabilizarea
tulburrilor de comportament i funcionale.
Doza de iniiere este de 1,5 mg de 2 ori/zi, aceast doz
poate fi crescut la 3, 4.5 i 6 mg de 2 ori/zi.
Administrarea Exelonului a fost asociat cu apariia
efectelor adverse gastrointestinale (grea, vom,
anorexie).
Administrarea rivastigminei se poate face i prin aplicarea
unui plasture transdermic care este bine tolerat, folosit
n doz de 4.5 mg/24h i 9.5 mg/24h.

Galantamina (Reminyl) este cel de al patrulea inhibitor

de colinesteraz de pe pia; are mecanism dual de
aciune deoarece are rol i n activarea receptorilor
nicotinici presinaptici.
Galantamina se administreaz n doze de 8 mg/zi n timpul
mesei, iar doza poate fi crescut la 16 mg dup 4
sptmni.
Efectele adverse aprute sunt similare celorlali inhibitori
de colinesteraz.

Memantina ( Ebixa), antagonist ai receptorilor glutamatergici,

este recomandat n demena sever i moderat sever.
Studii recente au demonstrat c memantina are eficacitate
asupra simptomelor cognitive, funcionale i
comportamentale.
Cele mai frecvent raportate efecte adverse sunt: sedarea,
confuzia, cefaleea i constipaia.
Tratamentul cu memantin se ncepe cu 5 mg/zi, iar dup o
sptmn doza este crescut la 10 mg/zi, apoi 15 mg/zi n
final doza este de 10 mg de 2 ori/zi.
Memantina poate fi administrat ca monoterapie sau n
combinaie cu inhibitori de colinesteraz.

Agoniti muscarinici, agoniti nicotinici,

Yohimbina, glutamatul, aspartatul, ACTHul, TRH-ul, hormonul antidiuretic sunt
factori discutai n perspectiv.
Suplimentarea estrogenic la femeile
premenopauzice, antiinflamatoare
(indometacin) aduc beneficii certe n
stoparea fenomenelor deteriorative.
preparatele vegetale: Ginko Biloba
influeneaz neurotransmisia, utilizarea
glucozei, cu efect antioxidant, inhibitor al
agregrii plachetare. Doza recomandat
este fracionat n trei prize (120mg).

Tratamentul tulburrilor noncognitive din demen:

Benzodiazepinele sunt folosite pentru tratamentul agitaiei
psihomotorii asociate cu anxietate i tulburri ale
ritmului somn-veghe. Se recomand la vrstnici
administrarea benzodiazepinelor cu durat scurt de
aciune (oxazepam i lorazepam).
Administrarea benzodiazepinelor este adesea asociat cu
apariia efectelor adverse de tipul sedrii, accentuarea
deteriorrii cognitive.
Adminstrarea pe termen lung a clonazepamului i
diazepamului determin apariia efectelor adverse ca:
ataxie, sedare, amnezie anterograd i confuzie.

Tratamentul tulburrilor noncognitive din demen:

Tratamentul cu stabilizatori de timie este indicat la
pacienii care prezint agitaie psihomotorie,
impulsivitate, dezinhibiie, comportament hetero- i
autoagresiv i simptome maniacale.
Adminitrarea stabilizatorilor de timie a fost asociat cu
apariia efectelor adverse ca tulburri hematologice.
Anticonvulsivantele, acidul valproic, sunt de asemenea
administrate n tratamentul tulburrilor de
comportament la vrstnicii cu demen Alzheimer, fiind
eficace la subiecii cu istoric de labilitate emoional.

Reabilitarea pacienilor demeni este un

demers structurat.
Pacientul beneficiaz de ngrijiri n arealul
su cu persoanele cunoscute.
Orice internare poate precipita deliriumul
i un regres cognitiv substanial.
Spaiul de locuit trebuie s cuprind
elementele familiale, elemente de
securizare (robinete specializate pentru
gaz, ap), indicatoare pentru toalet,
spaliere, calendare.

Trainingul cognitiv (numit plastic jogging

cerebral) este susinut i antreneaz
ntreaga familie.
Sunt repetate datele de identitate, de
orientare temporal.
Sunt stimulate achiziiile bazale i
meninerea ct mai ndelungat a
autonomiei.
Doar supravegherea sarcinilor gospodreti
i cumprturile sunt suplinite.
Cnd funciile de orientare i praxia se pierd
se impune ngrijirea continu. Aceasta este
ndeplinit iniial de ctre membrii familiei,
apoi este angajat temporar o persoan de
ngrijire pentru a preveni extenuarea
familiei. Cnd pacientul devine gatos,
turbulent, se impune instituionalizarea.

Demena vascular

DV este cunoscut sub diverse

denumiri: demena multiinfarct,
dementia lacunaris, demena AVC.

Cauza acestor demene este:

accidentul vascular cerebral (AVC)
hemoragic sau ischemic.

Demena cortical: datorat infarctelor din

parenchimul cerebral ce apar dup atacuri
ischemice minore.
Demena subcortical: de obicei la
pacienii cu HTA, cu localizare n
profunzimea substanei albe a emisferelor
cerebrale.

Debutul este, de regul, acut n conjuncie

cu diverse semne de deficit motor sau
neurologic, cu sau fr delirium. n
demena cortical: hemiplegie,
hemianopsie, incontinen urinar. n
demena subcortical: tulburri de mers,
sindrom pseudobulbar (disgrafie, dizartrie,
reflex palmo-mentonier)
n istoric apar semne clinice sau
paraclinice de afectare cerebro-vascular.
Evoluia este fluctuant, n pusee,
agravndu-se la fiecare nou accident i cu
posibil ameliorare intercritic.

criteriile generale pentru demen s fie

satisfcute integral.
dovezi clinice de leziune cerebral de focar

A. Dezvoltarea de deficite cognitive multiple,

manifestate prin ambele:
1. deteriorarea memoriei (deteriorarea
capacitii de a nva o informaie nou ori de a
evoca o informaie nvat anterior)
2. una (sau mai multe) din urmtoarele perturbri
cognitive:
a). Afazie
b). Apraxie
c). Agnozie
d). Perturbare n funcia de execuie
B. Deficitele cognitive de la criteriile A1 i A2
cauzeaz, fiecare , o deterioare semnificativ n
funcionarea social sau profesional i reprezint
un declin semnificativ de la nivelul anterior de
funcionare.

C. Semne i simptome neurologice de focar

(exagerarea reflexelor osteotendinoase,
Babinski pozitiv, tulburri de mers, scderea
forei musculare ntr-o extremitate) ori date
de laborator indicnd o maladie
cerebrovascular (de ex infarcte multiple
implicnd cortexul i substana alb
subiacent) care sunt considerate etiologic
n relaie cu perturbarea.
D. Deficitele nu survin exclusiv n cursul
unui delirium.

pareza spastic unilateral a membrelor

ROT crescute bilateral
Babinski prezent
Paralizie pseudobulbar

Caracteristica

Punctajul

Debut brusc

Deteriorare gradat

Evoluie fluctuant

Confuzie nocturn

Relativ conservare a personalitii

Depresie

Caracteristica

Punctajul

Simptome somatice

Incontinen afectiv

Istoric de hipertensiune

AVC n antecedente

Prezena aterosclerozei asociate

Simptome neurologice de focar

Semne neurologice de focar

7 puncte sau mai mult indic demena

multiinfarct
5-6 puncte indic demen mixt
4 puncte sau mai puin indic demen
primitiv degenerativ

Criteriile McKeith revizuite pentru

diagnosticul de demen cu corpi Lewy
probabil:

I. Criteriul esenial necesar pentru

diagnosticul demenei cu corpi Lewy posibile
sau probabile:
a. Demena definit ca un declin cognitiv
progresiv suficient de important pentru a interfera
cu activitatea social sau cu ocupaia obinuit.
b. Afectarea proeminent sau persistent a
memoriei poate s nu apar neaprat n fazele
iniiale ale bolii, dar devine evident odat cu
progresia acesteia.
c. Deficite de atenie, de funcie executiv, de
integrare vizual-spaial pot fi proeminente.

II. Manifestri clinice eseniale (dou

dintre urmtoarele manifestri clinice sunt
obligatorii pentru diagnosticul de demen
cu corpi Lewy probabil, unul pentru
diagnosticul de demen cu corpi Lewy
posibil):
a. Tulburare cognitiv fluctuant cu variaii
pronunate ale ateniei i ale nivelului strii
de contien;
b. Halucinaii vizuale recurente bine formate
i detaliate;
c. Semne clinice spontane de parkinsonism.

III. Manifestri clinice sugestive (Dac

una sau mai multe dintre acestea sunt
prezente mpreun cu una sau mai multe
manifestri clinice eseniale,diagnosticul
de demen cu corpi Lewy probabil poate
fi stabilit.Diagnosticul de demen cu corpi
Lewy probabil nu poate fi stabilit numai pe
baza manifestrilor clinice sugestive) :
a. Tulburare de comportament a somnului
REM (RBD);
b. Sensibilitate sever la neuroleptice;
c. Semnal redus al transportorului de
dopamin la nivelul ganglionilor bazali
evideniat prin SPECT sau PET.

IV. Manifestri clinice care sprijin

diagnosticul de demen cu corpi Lewy
(de obicei prezente dar care nu au
specificitate diagnostic):
a. Cderi repetate i sincope;
b. Pierderi ale strii de contien tranzitorii,
neexplicate
c. Disfuncie autonom sever, de ex.
hipotensiune ortostatic, incontinen urinar
d. Halucinaii de alte tipuri dect vizuale
e. Delir sistematizat
f. Depresie

V. Diagnosticul de demen cu corpi

Lewy este mai puin probabil
a. n prezena bolii cerebrovasculare
atestate prin semne clinice focale sau prin
imagerie cerebral
b. n prezena oricrei alte afeciuni
sitemice sau cerebrale care ar putea s fie
rspunztoare n parte sau n totalitate
pentru tabloul clinic
c. Dac parkinsonismul apare de abia n
stadiul de demen sever

I. Manifestri clinice eseniale pentru

diagnosticul de demen fronto-temporal
probabil:
Tulburarea de comportament
- debut insidios i progresie lent;
- pierdere precoce n evoluie a respectului de sine
(neglijarea igienei personale, etc.);
- pierdere precoce n evoluie a comportamentului
normal n societate
(pierderea tactului social, infraciuni, cum ar fi furtul
din magazine, etc.);
- semne precoce de dezinhibiie (impulsuri sexuale
neinhibate, comportament violent, glume
nepotrivite, etc.);
- rigiditate mental, inflexibilitate;

- hiperoralitate (modificri de diet, consum

excesiv de alimente, manii alimentare, fumat sau
consum de alcool excesive, explorare oral a
obiectelor, etc.);
- comportament stereotip i perseverent
(plimbare excesiv, gesturi manieriste repetate
ca bti din palme, cntat, dansat, preocupare
excesiv i ritual pentru mbrcat, tezaurizare a
diferitelor obiecte, folosire a toaletei, etc.);
- comportament de utilizare (explorare excesiv
i continu a obiectelor din mediul nconjurtor);
- tulburare de atenie, impulsivitate;
- lipsa criticii aciunilor proprii, lipsa
contientizrii bolii.

Tulburarea afectiv
- depresie, anxietate, sentimentalism exagerat,
idei fixe i suicidare, delir (precoce i
trectoare);
- ipohondrie, preocupri somatice bizare
(precoce i trectoare);
- indiferen emoional, apatie, lipsa empatiei
i simpatiei;
- amimie (lips de spontaneitate, inerie).
Orientarea spaial i praxia
- sunt conservate

Tulburarea de limbaj
- reducere progresiv a limbajului spontan i a
vocabularului (economie n exprimare, lips
de spontaneitate);
- stereotipii verbale (repetarea unui repertoriu
modest de cuvinte, fraze sau locuiuni);
- ecolalie cu perseverare;
- mutism (n stadiul tardiv).

Semne clinice la examenul neurologic

- reflexe primitive (precoce);
- incontinen (precoce);
- akinezie, rigiditate, tremor (tardiv);
- hipotensiune arterial cu valori oscilante.

Investigaii paraclinice i neuropsihologice

- traseu electroencefalografic normal;
- imagerie cerebral (structural i funcional)
modificri predominant la nivelul lobilor frontali i
temporali (anterior);
- alterarea testelor neuropsihologice de lob
frontal, n lipsa amneziei, afaziei severe sau
tulburrii de percepie spaial.

II. Caracteristici care susin diagnosticul

de demen fronto-temporal probabil:
- Debut nainte de 65 de ani;
- Istoric familial pentru o afeciune similar la o
rud de gradul I;
- Pareze de nervi bulbari, deficit motor,
amiotrofii, fasciculaii (boal de neuron motor).

III. Elemente de excludere a diagnosticului

de demen fronto-temporal probabil:
- Debut abrupt al simptomatologiei, de tip ictal;
- Traumatism cranio-cerebral premergtor
debutului simptomatologie;
- Amnezie sever precoce;
- Dezorientare paial precoce, cu rtcirea
pacientului n medii familiare, localizare
deficitar a obiectelor;
- Apraxie sever precoce;
- Limbaj logoclonic cu pierderea irului gndirii;

- Mioclonii;
- Deficite cortico-bulbare i spinale;
- Ataxie cerebeloas;
- Coreo-atetoz;
- Modificri patologice precoce i severe ale
traseului electroencefalografic;
- Modificri la imageria cerebral (leziuni multiple
evideniate prin CT sau IRM sau modificri
structurale sau funcionale la nivelul girusului
postcentral);
- Teste paraclinice sau de laborator care s
pledeze pentru diagnosticul altei afeciuni
neurologice sau inflamatorii (scleroz multipl,
sifilis, SIDA, encefalit herpetic, etc.).

Este privit ca o complicaie tardiv a bolii

Parkinson, raportat la 20-30% din bolnavii
cu tremor, rigiditate, bradikinezie,
astazoabazie, micrografie.
Elementul perturbator n evoluia maladiei
Parkinson este comorbiditatea cu depresia,
care ngreuneaz demersul terapeutic.
Deteriorarea cognitiv sever se coreleaz
cu sindroamele extrapiramidale.
Terapia este cea a bolii de baz, cu LDopa, Madopar

Este un sindrom nespecific din punct de

vedere etiologic, caracterizat prin tulburri
ale vigilitii, ateniei, memoriei,
percepiei, gndirii, comportamentului
psihomotor, emoiei i ritmului somnveghe.
Poate aprea la orice vrst, dar este mai
frecvent dup 60 de ani.
Starea confuzional este tranzitorie i de
intensitate variabil; majoritatea cazurilor
se remit n 4 sptmni sau mai puin.

Exist i deliurumuri durabile, cu fluctuaii

peste 6 luni. Acestea apar mai ales n
cursul unor boli cronice (boli hepatice
cronice, neoplasm).
Starea de delirium poate fi suprapus unei
demene sau poate evalua ctre aceasta.
Debutul este de obicei rapid, evoluia n
timpul zilei fluctuant.

Diagnostic pozitiv:
A. Alterarea contiinei i a ateniei, abilitatea
redus de a focaliza, susine i schimba
atenia
B. Perturbarea global a funciilor cognitive
(distorsiuni perceptuale, iluzii i halucinaii,
cel mai frecvent vizuale; afectarea gndirii
abstracte i comprehensiunii; afectarea
evocrii imediate i a memoriei recente, dar
cu memoria trecutului ndeprtat relativ
intact; dezorientare temporal, n cazuri
mai grave i spaial i false recunoateri)

Diagnostic pozitiv:
C. Tulburri psihomotorii (hipo- sau
hiperactivitate i schimbri imprevizibile
de la una la cealalt; creterea timpului de
reacie; creterea sau descreterea fluxului
vorbirii; reacie de tresrit ntrziat)
D. Tulburarea ritmului somn-veghe
(insomnie, somnolen diurn, comaruri)
E. Tulburri emoionale (depresie, anxietate,
iritabilitate, euforie, apatie)

Depresia este afeciunea psihic cea mai

frecvent la vrsta a treia.
Conform estimrilor internaionale, n
urmtorii 30 de ani persoanele peste 65 de
ani vor reprezenta 22% din totalul
populaiei, dublu fa de situaia actual.
Dup Organizaia Mondial a Sntii, n
anii viitori depresia va fi principala boal,
avnd cel mai mare impact negativ i cele
mai mari costuri.

Dei este o afeciune frecvent, depresia

vrstnicului este rar diagnosticat i tratat
n mod corect.
Civa factori responsabili ar fi:
- pacienii i cadrele medicale consider
frecvent simptomele ca fcnd parte din
procesul normal de mbtrnire;
- pacienii vrstnici au dificulti n a
recunoate i a descrie tulburarea de
dispoziie;
- manifestrile clinice ofer deseori un aspect
atipic;
- afeciunile somatice sau modificrile organice
cerebrale ngreuneaz diagnosticul;
- pacienii vrstnici prefer s caute o
explicaie somatic pentru simptomele lor.

Prevalena tulburrii depresive majore este de

2 ori mai ridicat la persoanele de sex feminin
dect la cele de sex masculin.
Cauzele pentru ratele crescute la femei sunt
neclare. Exist supoziii care implic

- factorii hormonali,

- efectele naterii,

- statutul psihosocial (starea de

dependen i subordonare fa de so,
exploatarea obligaiilor materne,
deschiderea mai mic spre funcii
importante)

- unele situaii psihologice (frustrri,

respingeri, umiliri, sacrificii)

Subsindromul depresiv
Exist doi factori care ncapsuleaz majoritatea
simptomelor depresive. Un factor este
suferina afectiv (caracterizat prin
dispoziie depresiv cu plns facil i dorina de
a muri), iar cellalt factor este factorul
motivaie (caracterizat prin pierderea
interesului pentru preajm i sine,
hipoprosexie i anhedonie).
Odat cu mbtrnirea, factorul motivaie tinde
s se accentueze, mai degrab dect suferina
afectiv.

Depresia cu
Depresia cu
predominana afectivitii predominana motivaiei
rspuns selectiv la
evenimente negative

rspuns redus la rsplat

frecvente gnduri cu
coninut negativnivel
crescut suferin

puine gnduri cu coninut

negativ

nivel crescut suferin

nivel sczut de suferin

expresie minim a suferinei

somatizri sau acuze somatice
excesive
suprapunerea simptomelor
psihiatrice fizice i somatice
sindrom dureros neexplicabil
simptome nevrotice cu debut recent

depresia suprapus demenei

accentuarea trsturilor patologice
ale personalitii
tulburri comportamentale

 Aproximativ dou treimi din pacienii depresivi

vrstnici prezint gnduri recurente de moarte,
inclusiv ideaii suicidare care nu sunt uor de
identificat, iar 10 %-15% comit suicid.
Tentativa de suicid crete odat cu naintarea n
vrst. Pacienii de sex masculin au risc mai
crescut dect cei de sex feminin de a comite suicid.
Deasemenea, comorbiditile (bolile canceroase,
stroke-ul, infarctul miocardic, bolile renale, diferite
grade de handicap) sau singurtatea, izolarea
social cresc riscul de elaborare a unui plan anume
pentru comiterea suicidului.

 Tulburarea afectiv bipolar este caracterizat prin

repetate (cel puin dou) episoade n care
dispoziia i nivele e activitate ale pacientului sunt
semnificativ perturbate.
Tulburrile constau uneori ntr-o elevare a
dispoziiei cu energie i activitate crescut
(episoade hipomaniacale sau maniacale) i alteori
ntr-o scdere a dispoziiei cu energie i activitate
redus (episod depresiv).
Episoadele maniacale ncep, de obicei, brusc i
dureaz ntre 2 sptmni i 4-5 luni (durata medie
4 luni).
Depresiile tind s dureze mai mult (durata medie
este de 6 luni), dar mai rar peste 1 an, mai ales la
vrstnici.

 Primul episod poate aprea la orice vrst, din

copilrie la vrsta naintat.
Dei cele mai tipice forme de tulburare afectiv
bipolar constau n alternarea episoadelor
maniacele i depresive, separate de prin perioadele
de dispoziie normal, nu este neobinuit ca
dispoziia depresiv s fie acompaniat zile sau
sptmni consecutiv, de hiperactivitate i
precipitare a vorbirii, de o agitaie sau de o pierdere
a energiei i libidoului.
Simptomele depresive i cele hipomaniacale i
maniacale pot de asemenea s alterneze de la o zi
la alta sau chiar de la o or la alta.

 Tratamentul administrat n tulburarea afectiv

bipolar const n:
1. tratament medicamentos
- neuroleptice
- timostabilizatoare
- sedative
- antidepresive (n episodul depresiv)
2. tratament psihologic
- terapie cognitiv-comportamental
- psihoterapie orientat psihanalitic
- terapie de grup
- terapie familial

Epidemiologie
Psihoza asociat cu demena este frecvent
ntlnit i persistent, contribuind semnificativ la
suferina att a pacientului, ct i aparintorilor,
accelernd declinul funcional i cognitiv i
ducnd la o instituionalizae prematur.
Odat prezente, simptomele psihotice n
demen, adesea persist pentru mai muli ani
pn in stadiul avansat al demenei, cnd
pacientul nu mai poate articula cuvinte i nu-i
poate exprima tririle interioare.
Studiile au artat o prevalen a tririlor delirante
de 23% la pacienii cu demen Alzheimer i de
8% la cei cu demen vascular, halucinaiile
auditive i vizuale avnd o inciden de 13%, iar
sindromul de fals identificare de 30%.

Fenomenologia psihozelor n demen

Delirurile, halucinaiile i sindromul de fals
identificare constituie cele mai frecvente simptome
psihotice observate n asociaie cu demena.
Delirurile sunt prezente la 16% - 70% (media,
36.5%) dintre pacienii cu demena Alzheimer. Spre
deosebire de delirurile din schizofrenie, cele din
demen tind s fie simple, nonbizare i adesea
reflect interpretarea greit a mediului.
ntre delirurile prezente n demena Alzheimer, cel
mai frecvent este delirul de prejudiciu, urmat de
delirul de persecuie, de referin, infidelitate,
grandoare i, ocazional, delirul somatic.

Fenomenologia psihozelor n demen

Halucinaiile sunt prezente la 4% - 76% (media,
23%) dintre pacienii cu demen Alzheimer.
Sunt mai frecvente halucinaiile vizuale (4-59%) i
auditive (1-29%) dect cele tactile sau olfactive.
Spre deosebire de deliruri care apar mai frecvent
n stadiul iniial al demenei, halucinaiile sunt mai
frecvent ntlnite n stadiul avansat.
Sindromul de fals identificare a fost mai puin
studiat n cadrul demenei. Dou studii care au
urmrit acest sindrom au raportat o prevalen de
23-50%.

Criterii de diagnostic

1. Simptomele caracteristice
Prezena unuia (sau a mai multor) dintre urmtoarele
simptome:
halucinaii vizuale i auditive
deliruri
2. Diagnosticul primar
Sunt ntrunite toate criteriile pentru diagnosticul de
demen.
3. Cronologia debutului simptomelor psihotice
versus debutului simptomelor de demen
4. Durata i severitatea
Simptomele de la criteriul 1 au fost prezente, cel puin
intermitent, o lun sau mai mult.
Simptomele sunt destul de severe nct s afecteze
statusul
funcional al pacientului i/sau al aparintorilor

Criterii de diagnostic
5. Excluderea diagnosticului de schizofrenie sau
alte tulburri psihotice
Nu sunt ntlnite criteriile de diagnostic pentru
schizofrenie, schizoafectiv, tulburare delirant
sau afectiv.
6. Delirium (simptomele nu apar exclusiv n
cadrul unui delirium)
7. Excluderea altor cauze a simptomelor psihotice
Tulburarea nu este mai bine explicat de
prezena unei condiii medicale generale sau
de efectele psihiatrice datorate consumului de
substane (abuz de droguri sau medicamente)

Tratamentul psihozei

Antipsihoticele sunt agenii psihotropici cei

mai recomandai n managementul
psihozei asociate cu demen, chiar dac
nu au fost nc aprobate de FDA.
Antipsihoticele folosite sunt: risperidona,
olanzapina, quetiapina, ziprasidona,
aripiprazolul.
Au fost efectuate studii care au urmrit
eficacitatea, tolerabilitatea i profilul de
siguran al citalopramului n psihoza
asociat demenei.

Antipsihoticele atipice: siguran i tolerabilitate

Cel mai frecvent ntlnite efecte adverse ale

antipsihoticelor atipice sunt edemele periferice,
somnolena i simptomele extrapiramidale.
Studiile au demonstrat c olanzapina i
risperidona au o eficacitate modest n
managementul tulburrilor de comportament i
psihozei n demen, dar cu mai puine efecte
adverse dect antipsihoticele convenionale
Deasemenea, n cazul acestor dou
neuroleptice, s-a demonstrat i o reducere a
apariiei diskineziei tardive, unul dintre cele mai
ngrijortoare efecte adverse.

Medicamentele care pot induce simptome

psihotice sunt:

anestezice
- anticolinergice

anticonvulsivante - antihistamine

antihipertensive
- corticosteroizi

medicaie cardiovascular

medicaie antimicrobial

medicaie antiparkinsonian

ageni chemoterapeutici

antiinflamatoare nesteroidiene

medicaie antidepresiv

Psihozele induse iatrogenic trebuie difereniate de:

Psihoza indus de o condiie medical

Unele condiii medicale (epilepsia de lob
temporal, corea Huntington) pot
determina simptome psihotice. Deoarece
n aceste cazuri se utilizeaz medicaie
care, deasemenea, poate determina
simptome psihotice, este greu de
identificat cauza.

Demena

Episodul psihotic primar

Intoxicaia cu substane

Sevrajul

Pentru diferenierea dintre o tulburare psihotic

indus iatrogenic i o tulburare psihiatric
trebuie urmrite:
- debutul simptomele cu debut naintea
utilizrii substanei pledeaz pentru tulburare
psihiatric
- durata simptomelor mai mare de 3 luni dup
ntreruperea utilizrii substanei pledeaz
pentru tulburare psihiatric
- istoricul familial de boli mentale (tulburare
psihiatric)
Tratament: antipsihotice, spitalizare dac este
necesar
Prognostic: pot persista pentru ore, zile,
sptmni dup ntreruperea utilizrii

DSM IV mparte tulburrile de personalite n

trei clustere:
Cluster A (Personaliti excentrice ciudate):
Personalitate paranoid.
Personalitate schizoid.
Personalitate schizotipal.

Cluster B (Personaliti emotive, dramatice):

Personalitate antisocial.
Personalitate borderline.
Personalitate histrionic.
Personalitate narcisic.
Cluster C (Personaliti anxioase, temtoare):
Personalitate obsesiv-compulsiv.
Personalitate evitant.
Personalitate dependent

Pentru un diagnostic de tulburare de

personalitate este necesar ca experienele i
comportamentele neadecvate s fie
difereniate de cele atribuibile contextului
situaional sau cultural.
Unii vrstnici pot prezenta tulburri de
comportament n cadrul sindromului
neurocognitiv, care poate mima o tulburare de
personalitate. Simptome care pot reprezenta o
amplificare a comportamentului premorbid pot
fi secundare deteriorrii cognitive.

Tratament medicamentos:
Antipsihotice atipice (TP paranoid,
schizotipal)
Anxiolitice i/sau antidepresive (TP schizoid,
schizotipal, borderline, narcisist, anxios
evitant, dependent, obsesiv-compulsiv)
Stabilizatoare de timie bazal (TP antisocial)

Tulburrile somatoforme sunt reprezentate de

tulburrile care au ca i caracteristic comun
prezena simptomelor somatice care sugereaz o
suferin fizic, dar fr a avea un substrat
organic.
Simptomatologia determin deteriorarea
funcional n unul sau mai multe domenii
(ocupaional, social, etc.) i nu este produs
intenionat.
Tulburrile somatoforme au primit o atenie
deosebit n ultimul deceniu. Ele determin o
dizabilitate semnificativ fizic, psihologic i
ocupaional.
Somatizarea este recunoscut ca o problem de
sntate major n lume.

DSM-IV recunoate cinci tulburri somatoforme

specifice:

Tulburarea de somatizare
Tulburarea conversiv
Hipocondria
Tulburarea de dismorfie corporal
Tulburarea algic

Tulburrile somatoforme la vrstnicii cu

deteriorare cognitiv nu au primit atenie,
deoarece simptomatologia a fost atribuit n
mod eronat bolii demeniale.
Muli pacieni cu tulburare somatoform i
descriu simptomele ntr-un mod dramatic i
exagerat. De aceea, la vrstnicii care au avut
mereu un tip de personalitate histrionic i
acuz astfel de simptome, trebuie evitat
atribuirea noilor simptome personalitii.
Tulburrile somatoforme sunt, n general,
afeciuni cronice. Diagnosticul se stabilete
doar dup o evaluare somatic minuioas,
excluznd orice boal fizic ce ar putea
determina acuzele respective.

 Prevalena insomniei crete odat cu vrsta i

afecteaz peste 35% dintre adulii diagnosticai cu
demen.
Pe lng tulburrile ritmului nictemeral care apar
odat cu vrsta, modificrile neurodegenerative din
demen determin creterea frecvenei i
accentuarea severitii tuburrilor de somn, asociinduse cu tulburri comportamentale.
Tulburrile de somn pot contribui semnificativ la povara
ngrijitorului i deasemenea determin decizia acestuia
n instituionalizarea pacientului.
Insomnia cronic la pacienii vrstnici reprezint un
predictor al declinului cognitiv, cderilor i creterii
mortalitii.

Tratamentul nonfarmacologic

restricionarea somnului
educarea somnului,
terapia de relaxare
exerciiile fizice

Tratamentul farmacologic
Benzodiazepine
Triazolam
Temazepam
Nonbenzodiazepine hipnotice
Zolpidem
Zaleplon

Practica folosirii medicaiei antidepresive cu

proprieti sedative (trazodona, mirtazapina,
amitriptilina) n tratamentul insomniei a cptat
amploare n ultima decad.

Antidepresivele cresc latena somnului i ntrzie

trezirea la subiecii sntoi.
La pacienii depresivi, trazodona mbuntete
calitatea i cantitatea somnului comparativ cu
placebo, dar nu sunt studii care s ateste ca
administrarea antidepresivelor n tratamentul
insomniei este superioar i mai sigur
administrrii sedativelor-hipnotice.

Evaluarea i tratarea tulburrilor sexuale la

pacienii vrstnici este un aspect important, care
nu trebuie neglijat de ctre psihogeriatru.
mbtrnirea se asociaz cu un declin general al
rspunsului sexual psihologic i declinuri
variabile n ceaa ce privete activitatea sexual.
i la femei i la brbai, modificrile legate de
vrst n funcionarea sexual au un efect
variabil asupra atitudinii i comportamentului
sexual.
n general, exist un declin n ceea ce privete
frecvena activitii sexuale dup 65 de ani, dar
nu aa mult pe ct am crede. 50-80% dintre
brbai i peste 60% dintre femei continu s fie
activi sexual.

Disfunciile sexuale pot fi identificate pe

parcursul evalurii psihiatrice, cnd pacientul
se prezint la consult pentru simptome
nonsexuale (depresie, anxietate).
Pacienii pot prezenta preocupri sexuale
specifice n contextul unei relaii defectuoase,
a unei tulburri psihiatrice sau ca efect
advers al medicaiei psihotropice.
Cauzele disfunciei sexuale la vrstnici sunt
multifactoriale:

Efecte secundare ale unor medicamente

Efectele fizice ale unei boli somatice
Boli psihiatrice comorbide
Relaii disfuncionale

Episodul iniial de disfuncie sexual la vrstnici

este frecvent precipitat de un eveniment
stresant cum ar fi pierderea locului sau a
persoanei iubite, spitalizarea, etc.
Comparativ cu vrstnicii care triesc n
comunitate, cei instituionalizai sunt mai
puin activi sexual.
Disfunciile sexuale la vrstnici sunt frecvent
comorbide cu boli psihiatrice, n mod
particular tulburri afective i anxietate, n
care pierderea libidoului este cel mai frecvent
simptom.
Tratamentul const n consiliere, educaie,
terapie sexual, tratament hormonal.

 90% dintre pacienii diagnosticai cu demen

prezint la un moment datpe parcursul evoluiei
bolii, agitaie.
Comportamenul agresiv include: loviri, mpingeri,
mucturi, spargere de obiecte, autornire i
rnirea altor persoane.
n evaluarea pacientului cu agitaie trebuie avute
n vedere, n primul rnd, prezena unei
probleme medicale acute.

Cauze interne ale agitaiei:

Statusul medical
Delirium, Infecii, durere
Statusul psihiatric
Psihoz, depresie, anxietate/fobie,
tulburare de personalitate
premorbid
Aspecte cognitive
Tulburri de memorie, afazie,
agnozie, apraxie, disfuncie
executiv

Cauze externe ale agitaiei:

Factori de mediu:
Lumina, zgomotele, temperatura ambiental,
singurtatea, izolarea social, suprastimulare
sau substimulare
Calitile ngrijitorului
Insuficient educat n ceea ce privete boala
demenial, minimalizarea sau negarea
problemelor pacientului, ateptri nerealiste,
violarea spaiului intim al pacientului

Tratamentul agitaiei const n administrarea de

antipsihotice (risperidona, olanzapina),
inhibitori de acetilcolinesteraz, memantin.
n managementul pacienilor cu psihoz sau
agitaie aprute n cadrul demenei, sunt
prezente dou probleme etice: capacitatea
pacientului de a semna un consimmnt i
echilibrul ntre nevoile pacientului i cele ale
sistemului.
Psihogeriatrul trebuie s trateze deficitul cognitiv
i alte tulburri mentale la vrstnici meninnd
cel mai nalt nivel posibil de funcionare al
acestuia.