1.

AUTISMUL - UN MIT TENACE Scurt istoric al cercetrilor

William Shakespeare, cu o intuiie uimitoare, explica raiunea pentru care mitul copiilor
slbatici devenise oarecum credibil att n perioada n care a trit el, ct i mai trziu. n
Poveste de iarn, regele Leontes dorete moartea noului su nscut, dar nu are curajul s
comit el nsui acest act; i ordon lui Antigonus s fac acest lucru n locul lui, dar
acesta pledeaz pentru viaa copilului, pn cnd l nduplec pe rege s l crue; acesta
decide abandonarea lui n natur, iar Antigonus se roag pentru sufletul copilului, spernd
s fie gsit i hrnit de vreun animal.
Poveti strvechi stabiliser deja o punte ntre lumea fantastic a fiarelor i fiina uman,
relatnd experienele unor copii abandonai i crescui de animale. Mai mult, aceste
poveti ofereau i asigurri legate de soarta acestor copii pierdui, care nu erau n mod
obligatoriu sortii pieirii. Mitul "copilului slbatic" reflect, cu alte cuvinte, dorina
general de a crede ntr-o natur generoas, care, ntr-o manier sau alta, are grij de toi
copiii ei. Acest mit explic ns, ntr-o oarecare msur, i faptul c exist copii care sunt
percepui ca total diferii i n raport cu care se manifest o distanare evident.
Sigur c datele referitoare la aceti copii sunt destul de vagi, poate cu excepia acelui caz
celebru descoperit n 1799 i relatat de doctorul Itard - Victor, "slbaticul de la Aveyron".
Astfel, de dou sute de ani, istoria reeducrii acestui copil i metodele pedagogice
imaginate de doctorul Itard planeaz nc asupra tehnicilor utilizate pentru readaptarea
copiilor deficieni. S-a remarcat faptul c "slbaticul" Victor avea o seam de trsturi
caracteristice comune cu muli copii care prezint diverse afeciuni psihice, copii
condamnai s-i petreac viaa n instituii de diferite tipuri.
Istoria tiinific a autismului infantil ncepe deci cu un secol i jumtate nainte de
Kanner, mai exact n primele zile ale secolului al XIX-lea cnd acel copil slbatic,
capturat de vntori ntr-o pdure din Frana, este adus Ia Paris. Obiect al curiozitii ntro epoc n care, pe de o parte, psihiatria se constituie ca disciplin medical i, pe
10
Cristina Murean
alt parte, se pun ntrebri legate de msura n care ideile sunt nnscute sau dobndite
prin educaie, "slbaticul" de la Aveyron declaneaz, nc de la sosire, polemici extrem
de vii.
Descriindu-l pe Victor, doctorul Itard surprinde elemente extrem de interesante care, de-a
lungul timpului, au dat natere la o serie interminabil de supoziii. Astfel, ochii lui Victor
par a se fixa doar pe obiectele strict legate de propria subzisten, privirea lui "hoinrete"
vag, fr a arta o intenie direct, oprindu-se eventual, pentru o clip, asupra vreunui
obiect care i produce uimire. Trsturile feei sale sunt animate uneori de hohote de rs
nemsurate, care apar la diverse intervale, fr a avea vreo cauz evident. Afeciunea lui

se ndreapt doar spre o serie de obiecte sau alimente care i creeaz satisfacii, iar
ndeprtarea acestora i provoac adevrate crize de furie.
Itard noteaz n mai multe rnduri faptul c Victor nu ar da dovad de sensibilitate nici la
rece, dar nici la o cldur puternic. De asemenea, urechea sa pare foarte selectiv i de o
sensibilitate special: de exemplu, zgomotul unei nuci sparte sau unul legat de alt element
comestibil pe gustul su l face s se ntoarc, n timp ce un zgomot puternic, o explozie
nu are nici un efect asupra sa. Itard remarc, de asemenea, faptul c simul apropierii este
mult mai viu dect cel al distanei.
Toate aceste observaii sunt dovada existenei unor similtudini ntre caracteristicile
copilului "slbatic" din Aveyron i unii copii pe care actualmente tiina i denumete
autiti.
Un aspect care a dat i continu s dea de gndit este modul n care procedeele folosite de
Itard pentru reeducare au contaminat, cu timpul, nsi educaia, n special n ceea ce
privete copiii mici, fr ndoial sub efectul unei teorii prea simple asupra dezvoltrii
intelectuale - teorie care va fi, de altfel, implicat ulterior n noiunea de coeficient de
inteligen. Aceast teorie duce la presupunerea c metodele considerate valabile pentru
un copil deficient trebuie s fie luate ca atare i pentru un copil normal mai tnr, cu un
alt coeficient, desigur, dar cu aceeai vrst mintal. Convingerile filosofice ale lui Itard
i formaia sa de medic l conduc ctre o atitudine empiric, n sperana obinerii unor
tipuri de instruire adecvate. Din moment ce "slbaticul" reprezint "starea naturii", el va
trebui s nvee tot ce nu i este oferit de ctre natur. Doctorul mprumut din medicin
spiritul de observaie, metoda bazat pe ncercare i eroare, care poate
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 11
constitui, de fapt, o fenomenologie empiric. Cu toate acestea, el nu va aplica micului
"slbatic" un tratament medical n sens tehnic, Victor avnd o "sntate de fier". Ceea ce
va propune Itard nu poate fi realmente considerat ca demers terapeutic.
n momentul n care se pune problema limbajului, ies la iveal imperfeciunile
preconceptelor sale. Victor a demonstrat c tie s-i comunice trebuinele, nu numai fr
a folosi vorbirea, dar i fr vreun limbaj n adevratul sens al cuvntului, Itard
remarcnd faptul c el nu folosete un limbaj gestual, ci un "limbaj acionai", adic ceva
care nu se constituie ntr-un limbaj propriu-zis. ntlnirea cu mutismul "slbaticului"
dobndete astfel un aspect patetic, drama pedagogic ajungnd ntr-un punct mort. Acest
prim eec nu va nsemna ns un final, reeducarea va continua cu alte metode poate tot
att de neadecvate, dar semnificative.
Renunnd s-i determine pacientul s vorbeasc, Itard va ncerca s creeze o modalitate
de comunicare prin scris. El imagineaz i construiete un joc din litere mobile (cel care
va fi ulterior perfecionat de Maria Montessori) i va ncerca s creeze asociaii ntre
cuvintele formate cu literele respective i obiectele pentru care acestea vor deveni semne.
Cuvintele care i sunt prezentate lui Victor devin, evident, obiecte care se gsesc ntr-un

raport de coresponden cu alte obiecte; faptul c sunt construite din litere mobile, deci c
sunt ntr-o oarecare manier "articulate", nu face din ele dect obiecte de-montabile sau
compuse. Victor nu nva n acest mod ce este limbajul, ci posibilitatea de a nlocui un
obiect cu un altul asemntor.
Itard i-a nceput primul raport prin a reaminti ignorana secolelor trecute. Copiii
"slbatici" au fost studiai naintea sa. Dar, afirm el, "n acele timpuri trecute ntr-att era
de total defectuos demersul studiului, al tiinei, nglodat n mania explicaiilor, n
incertitudinea ipotezelor i n munca exclusiv de cabinet, nct observaia nu valora
nimic, iar o serie de fapte extrem de preioase au fost pierdute pentru istoria natural a
omului".
n contextul creat de cercetrile lui Itard i de eecurile sale, un alt reprezentant al
cercetrii franceze n domeniu, Edouard Seguin (1846), reia problematica acestor copii
bizari i i reproeaz lui Itard dominana inspiraiei metafizice, dorind un plus de concret
n ceea ce el numete "educaie fiziologic". Seguin, cu un sim clinic uimitor, ncepe prin
a descrie n mod minuios semnele a ceea ce continu s denumeasc "idioie",
conferindu-i ns acesteia un sens nou, cu
12 CristinaMurean
referire explicit la etimologie. Astfel "idiotul" lui Seguin, are, cu un secol nainte, figura
autistului descris de Kanner. De asemenea, n schema de tratament, Seguin preconizeaz
nmulirea exerciiilor, ncercnd reeducarea i stimularea funciilor eseniale:
sensibilitatea, motricitatea, memoria, imaginaia.
Istoria nu este ns, practic, niciodat linear i permite deseori coexistena unor
reminiscene ale trecutului cu promisiunile viitorului. nc de Ia sfritul secolului al
XIX-lea, anumii specialiti formuleaz ipoteze i i pun ntrebri n ce msur se poate
vorbi de alienare la copii, aspect pe care alii l neag cu desvrire. Apar ns lucrri
care contrazic ultimul punct de vedere. Un cercettor francez, Moreau fiul, ndrznete
s-i intituleze una dintre lucrri Nebunia la copil, iar un autor italian, Snte de Sanctis,
descrie "demena precocissima".
Puin mai trziu, debuteaz n Statele Unite ale Americii, discuiile despre schizofrenia
infantil, adic ncercrile de a gsi n copilrie premisele sau formele precoce ale
maladiilor mentale ale adultului. Este momentul n care se impune Leo Kanner (1943),
pediatru american care descrie comportamentul a 11 copii autiti; chiar dac termenul de
autism este mprumutat din psihiatria adultului (desemnnd, n opinia elveianului
Bleuler, unul din semnele fundamentale ale schizofreniei), originalitatea sa este aceea de
a surprinde o tulburare specific a copilriei, diferit de patologiile care apar mai trziu.
Contemporan cu Kanner, un austriac, Hans Asperger, descrie la Viena, n aproximativ
aceiai termeni, o patologie foarte asemntoare. Din cauza condiiilor dificile din
perioada respectiv i a rzboiului, cei doi autori nu pot s comunice i nu i vor
cunoate reciproc lucrrile dect ulterior. Dar n timp ce Kanner i nscrie tabloul clinic

n cadrul mai general al psihozelor infantile, Asperger insist asupra diferenelor existente
ntre ceea ce el denumete o "psihopatie", realiznd un tip de particularitate
constituional a personalitii, i o tulburare mental propriu-zis. El insist, de asemenea, asupra competenelor, uneori paradoxale, ale pacienilor si, care, exploatate
adecvat, ar putea fi utilizate pe plan social; autorul vienez nu ezit s dea i o definiie, n
care afirm c autismul ar constitui "o modalitate original de gndire i de experien,
care poate s conduc la reuite excepionale n cursul vieii". Fr ndoial, Asperger
avea de-a face cu cazuri mai puin serioase dect
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 13
colegul lui american, dar trebuie luat n considerare i contextul politic n care se lucra. In
perioada regimului nazist, un diagnostic de psihoz echivala cu o condamnare la moarte.
Sindromul lui Asperger este considerat, n clasificrile internaionale aflate n vigoare, ca
o form de autism atenuat, cu conservarea capacitilor intelectuale.
Chiar dac inem cont de prerile acestor "pionieri" ai domeniului, pentru cercettorul
actual este evident c ceea ce cuprinde astzi termenul de "autism" include fenomene
extrem de variate, la simptomele iniiale descrise de acetia adugndu-se altele, foarte
numeroase. Este cunoscut faptul c majoritatea copiilor cu autism kannerian prezint
deficiene serioase, cei mai muli dintre ei fiind subieci i ai unor crize nervoase, n
cursul crora se manifest diverse semne i simptome neurologice "benigne" - o gam
larg de micri repetitive sau automate de tipul spasmelor, ticurilor, balansrilor ritmice,
rotaii ale corpului, jocuri implicnd degetele sau bti din palme, probleme de
coordonare i echilibru, precum i posibile dificulti specifice de iniiere a unor micri,
apropiate de akineziile parkinsoniene. In multe cazuri, se observ i un vast evantai de
reacii senzoriale (deseori paradoxale) foarte marcate, n cadrul crora senzaiile sunt
cnd intensificate sau chiar intolerabile, cnd atenuate sau absente (inclusiv percepia
durerii). La toate acestea, se adaug, n cazul achiziiei limbajului, tulburri diverse ale
acestuia, complexe i bizare.
Kanner i Asperger au realizat ns tablouri clinice i descrieri att de clare i de precise,
nct chiar i actualmente acestea pot servi drept modele. ncepnd din anii '70 s-au
realizat studii mai sistematice asupra structurii mentale autiste, prin contribuiile lui B.
Hermmelin, N. O'Connor i L. Wing. Lucrrile acestei echipe formate n spiritul
psihologiei cognitive au sugerat existena unei probleme centrale, comun tuturor
autitilor, care s-ar traduce printr-o tripl deficien: insuficiena interaciunilor sociale,
insuficiena comunicrii verbale i nonverbale i insuficiena jocului i activitilor
imaginare. Conform acestor lucrri, apariia conjugat a acestor deficite nu ar fi ntmpltoare, deoarece ar decurge dintr-o unic perturbare fundamental de dezvoltare. Iar n
aceast optic, copiii autiti ar fi incapabili s conceap i s perceap "spiritul", att
pentru ei nii, ct i pentru ceilali, nereuind dezvoltarea unei "teorii a spiritului".
Revenind ns la Kanner, ceea ce-l frapeaz n mod particular la cele 11 cazuri studiate de
el iniial, poate fi rezumat n urmtoarele

14 Crlstina Murean
trsturi:

lipsa profund de atracie afectiv a subiectului autist pentru alte fiine umane;

nevoia imperativ de a menine mediul nconjurtor neschimbat;

fascinaia pentru unele caracteristici ale obiectelor i pentru micrile, cu

deosebire stereotipe, ale acestora;

absena complet a limbajului sau ntrzierea apariiei sale i constituirea lui, n

acest din urm caz, cu numeroase tulburri de pronunie i de expresie.
Kanner presupunea c aceste tulburri sunt prezente din primele zile de via, dar c
aptitudinile intelectuale ale acestor copii sunt, de fapt, intacte, ipotez infirmat de
cercetrile ulterioare. Kanner ezit n faa problemei privind originea ori cauzele posibile
ale autismului. El l consider mai nti ca un deficit al dotrii native a copilului: "Trebuie
s credem c aceti copii au venit pe lume cu o incapacitate care le face imposibil
stabilirea de relaii cu alii".
Autismul, ca manifestare, a existat, desigur, dintotdeauna. Kanner nu l-a descoperit
propriu-zis; i datorm ns faptul c l-a introdus n mediul medical i c a grupat
diferitele semne corelate ntr-un sindrom pe care l-a numit autism infantil precoce. Astzi
se tie c aceste dificulti verbale, perceptive i de adaptare social persist tot timpul
vieii, sub diferite forme, chiar dac termenul generic ntlnit n studiile de specialitate
este acela de autism.
In anii '50, n S.U.A., debuteaz o perioad n care psihanaliza cunoate o dezvoltare
major. Teoriile lui M. Mahler si B. Bettelheim despre autism dobndesc atunci un succes
imens, iar interpretrile cele mai diverse abund. Se realizeaz, astfel, o relaie ntre
trsturile de personalitate presupuse negative ale prinilor i patologia copilului autist.
n acelai context, un alt psiholog american, Bender (1959), nu percepe autismul ca o
disfuncie nnscut a SNC, ci ca o reacie defensiv. Goldstein (1959) l consider, de
asemenea, ca o aprare secundar mpotriva unei deficiene organice. Disfuncia este,
dup el, incapacitatea copilului autist de a dezvolta o gndire abstract.
Rezultatele terapiei psihanalitice ntrzie ns s apar; n aceste condiii, prinde contur
curentul comportamentalist. Izvort din aceeai teorie conform creia copilul autist este
"blocat ntr-o reea de rentriri negative" esut de mediul parental nociv, acest curent va
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 15
cunoate un succes neateptat n anii '60. Tehnicile comportamentale au ntr-adevr
avantajul de a structura mediul nconjurtor, de a dezvolta motivaia, i chiar dac nu duc

la vindecare, ele determin o diminuare a angoasei autistului i o ameliorare consecutiv

a tulburrilor.
Astfel, Goshen (1963) a realizat studii cu copii autiti i le-a extins asupra familiei
copiilor. EI scoate n eviden impactul comportamentului mamei care nu a reuit s-i
stimuleze copilul n perioada critic, n special aceea din primele 6-l8 luni de via. Ca
rezultat, copilul poate s nu reueasc s prind semnificaia limbajului i s ajung
eventual la o retardare mintal. Spitz (1964), care iniial a accentuat efectele dezastruoase
ale absenei stimulrii, a manifestat apoi o preocupare identic pentru condiiile opuse,
afirmnd c la copiii destinai s devin autiti sensibilitatea crescut la emoiile mamei
poate fi att de mare nct ei ncearc, prin aprare, s refuleze ceea ce este prea
destructiv pentru ei.
Prin anii '70, lucrri sistematice confirm ns faptul c personalitatea prinilor sau
modul de educaie nu constituie originea autismului copilului. Se revine, de fapt, la
primele concluzii ale lui Kanner.
Vom regsi, pe de alt parte, n bibliografie, i o alt ntrebare constant care vizeaz
relaia autism/psihoz. Autismul a fost, n fapt, timp ndelungat, greit considerat ca o
form de schizofrenie infantil. Multe dintre formele precoce ale acesteia ncep ns
rareori naintea pubertii i, n acest caz, dezvoltarea social i cea a limbajului nu sunt
calitativ perturbate n prima copilrie. Termenul psihoz nu convine, deoarece copilul nu
deformeaz realul dup ce i l-a reprezentat, el d mai curnd impresia unui delir care nu
prezint semnele caracteristice ale delirului psihotic, iar aciunea neurolep-ticelor,
cunoscute pentru efectele lor benefice n psihoze, este aici extrem de limitat.
n spaiul comentariului psihologic, mai mult sau mai puin avizat, termenul autism va fi
ntrebuinat i n mod abuziv pentru a descrie orice conduit sau orice trsturi de
personalitate care implic izolarea, refuzul sau retragerea, oricare ar fi originea acestora.
Or, i n autism, ca i n orice sindrom, coerena este dat de prezena simultan a mai
multor semne corelate. Din pcate, muli autori nu au dat, n acest sens, dovad de
rigoarea necesar. B. Bettelheim, cnd vorbea despre autism n filmele i crile sale, nu
lua n considerare, de
16
Cristlna Murean
exemplu, dect disfunciile sociale, reunind astfel suferine distincte sub aceeai
denumire: copii caracteriali sau agresai social, copii cu carene senzoriale ori autiti
veritabili, pentru care prognosticele i metodele de tratament erau, n realitate, total
diferite.
Definiiile aveau s se multiplice pe parcurs i s fie din ce n ce mai fanteziste i
personale, culminnd cu propoziia cunoscut: "este autist pentru c o simt". Aceste
definiii aveau s creeze, dup cum era de ateptat, confuzii legate de metodele de

tratament, ori de aa-zisele vindecri sau remisiuni spontane. Este important de tiut c,
n cazul autismului diagnosticat, n toat literatura de specialitate nu apare, de fapt, nici
un caz vindecat.
Cu alte cuvinte, de-a lungul istoriei, ncepnd de la Bleuler care, n Tratatul su afirma:
numim autism detaarea de realitate, asociat cu o predominare relativ sau absolut a
vieii interioare", pn la autorii contemporani care definesc autismul n termeni de
anomalii sociale, comunicative i imaginative, punnd accentul pe absena interaciunilor
sociale reciproce i a empatiei, pe inabilitatea angajrii i meninerii unei conversaii, pe
o gam restrns de gnduri i interese, pe absena jocului imaginativ, pe insistena
pstrrii mediului neschimbat i pe comportamentele repetitive i stereotipe, au existat
numeroase opinii privitoare la acest sindrom complex.
Iat de ce rigoarea definirii devine imperios necesar, iar delimitarea (diagnosticul
diferenial) este esenial pentru tratarea corect a cazului.
2. ETIOLOGIA AUTISMULUI INFANTIL -O PROBLEM CONTROVERSAT
2.1. Teoriile psihogenetice
Ipotezele psihogenetice asupra autismului au fost formulate n anii '50, ntr-o perioad n
care, practic, nu exista nici un mijloc de investigare a sistemului nervos central. Ele au
fost n consecin construite, nu pe baza unor date tiinifice sau a unor studii
epidemiologice, care s permit decelarea unui factor de risc sau a unei cauzaliti, ci
plecnd de la interpretarea unor observaii izolate i mai ales de la o serie de analogii.
Dintre acestea se pot aminti observaiile Iui Harlow (1958), care descria tulburrile de
comportament la puiul de maimu separat de mam, ori descrierea "hospita-lismului" de
ctre Spitz, sub forma unor reacii de tip depresiv i a unor dificulti relaionale, la copiii
separai de mam de timpuriu.
Ipoteza psihogenetic a fost formulat n trei moduri:
- autismul s-ar dezvolta doar pe baze psihogene;
- ar exista dou tipuri de autism - unul asociat unei patologii organice i cellalt
determinat de factori psihogeni;
- autismul ar fi rezultatul unui accident organic nnscut
combinat cu un stres psihogen.
Kanner a infirmat ns n mod public aceste ipoteze, invalidate ulterior i de numeroase
studii epidemiologice.
Aceste studii au demonstrat faptul c prinii copiilor autiti nu erau diferii de alii n
privina stilului educativ, a patologiei psihoafective, a acceptrii copilului lor i a calitii
relaionale cu acesta.

De asemenea, datorit analizelor clinice de finee s-au putut diferenia "hospitalismul"

sau consecinele carenelor afective, de autism. In cazul carenelor afective este vorba de
un retard omogen de dezvoltare, n vreme ce n cazul autismului acest retard este dizarmonic i eterogen. Este adevrat faptul c i copiii victime ale carenei afective prezint
stereotipii, dar acestea sunt diferite de cele din autism, iar pe de alt parte, spre deosebire
de copiii autiti, acetia
18
Crlstina Murean
caut deseori privirea cuiva i particip foarte rapid la jocuri, alturi de ali copii. Trebuie
menionat i faptul c tabloul carenei afective diminueaz n momentul n care copiii
primesc dragostea i atenia necesar.
2.2. Teoriile cognitiviste
Aspectul care frapeaz n cadrul expunerii acestor ipoteze este contrastul existent ntre
date care, n marea lor majoritate, converg ctre tulburri ale relaiei i simbolizrii, n
timp ce modelele teoretice propuse fac apel la anumite disfuncii, chiar leziuni organice.
Sunt ndeprtate a priori ipotezele etiologice bazate pe anomaliile precoce ale reaciilor
psihice fa de anturaj. In msura n care sunt recunoscute perturbri ale rspunsurilor
anturajului, acestea sunt ntotdeauna considerate ca o consecin a autismului copilului i
nu ca un aspect determinant al acestuia.
Ipotezele cognitiviste se bazeaz, n principal, pe date experimentale, pe o concepie
etiologic a sindromului care exclude modelele cauzalitii non lineare, suprimnd orice
referin la efectele patogene ale anomaliilor interacionale, deci orice psihogenez, n
favoarea unui punct de vedere organogenetic. Aceste ipoteze se pot subdivide n mai
multe categorii.
2.2.1. Teoria lingvistic
Rutter a susinut n 1985 o ipotez lingvistic, n care propunea ca tulburare cognitiv de
baz n autism, o anomalie cognitiv care include limbajul, extinzndu-se i la funciile
sale de secvenialitate, de abstractizare i de codare. Ipoteza sa se bazeaz, pe de o parte,
pe tulburrile limbajului i ale cogniiei relevate la copilul autist i, pe de alt parte, pe
datele familiale. El a demonstrat faptul c fraii i surorile autitilor prezint n mod
semnificativ mai multe ntrzieri ale limbajului, tulburri ale nvrii lecturii i un
coeficient de inteligen verbal mai sczut, dect cei dintr-un grup de control selectat n
mod corespunztor. De aici, ipoteza sa conform creia n autism ar exista un factor
etiologic ereditar, dar nespecific, deoarece ar dirija funciile cognitive generale; expresia
acestui factor s-ar manifesta n cadrul aceleiai familii n mai multe modaliti, autismul
constituind una dintre ele.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 19

Fr ndoial, datele existente n cadrul acestei teorii sunt corecte n mare parte, dar
interpretarea pe care Rutter o ofer este oarecum discutabil n msura n care se cunosc
i alte modaliti de trasmitere familial dect cea ereditar, de exemplu, cea cultural, de
identificare etc.
2.2.2. Teoriile perceptive
Anomaliile perceptive existente n autism au condus la formularea a trei ipoteze:
a) Ipoteza dominanei simurilor proximale este prima aprut, aparinndu-i lui Goldfarb
(1956) i preluat apoi de Schopler (1965). Conform acestei ipoteze, autitii ar utiliza n
mod preferenial simurile proximale (tactil, gustativ, olfactiv), fapt caracteristic unui
prim stadiu de dezvoltare senzorial, pe care nu l-ar depi pentru a trece la etapa
urmtoare, n care sunt investite simurile distale (vz, auz). Aceast ipotez este ns
abandonat deoarece cercetrile nu au confirmat cele dou etape ale dezvoltrii
senzoriale a copilului; pe de alt parte, autistul prezint att anomalii ale simurilor
distale, ct i ale celor proximale: insensibilitate la durere, la frig i la cald.
b) Ipoteza hiperselectivitii stimulilor a fost propus de Lovaas, Schreibman, Koegel i
Rehm (1971); conform acesteia, copilul autist ar reaciona n manier prea exclusiv la o
parte a unui mesaj, acordnd atenie unor detalii, n detrimentul altor aspecte
semnificative ale situaiei. Aceast hiperselectivitate nu este ns specific, putnd fi
observat i n cazul altor copii deficieni, fr autism.
c) Ipoteza instabilitii perceptive, propus de Ornitz i Ritvo
n 1968, const n ideea conform creia copilul autist ar fi incapabil s
moduleze input-urtie senzoriale cu output-wile motorii, ceea ce s-ar
traduce printr-un model neobinuit al mobilitii oculare. Aceast
ipotez nu permite ns explicarea unor performane perceptivomotrice ale autitilor.
2.2.3. Teoria hemisfericitii include autismul n cadrul
tulburrilor care rezult datorit unor anomalii ale dominanei
cerebrale. Unii autori (Baltaxe, Simmons, 1981) au presupus o
dominan cerebral dreapt la copiii autiti. Wetherby (1984) remarc
ns faptul c achiziia limbajului de ctre autiti nu seamn cu cea a
20 ______________

Cristina Murean_______________________

subiecilor cu emisfera dreapt izolat (srcia achiziiilor sintactice, comparativ cu cele

semantice), ci ar avea un profil complet opus.
2.2.4. Teoriile metareprezentaionale
Uta Frith (1987) a propus termenul de "metareprezentare" pentru a desemna capacitatea
de reprezentare a strii mentale a unei alte persoane ntr-o situaie dat; ea a afirmat faptul

c tulburarea de baz a sindromului autist ar fi tocmai incapacitatea de metareprezentare.

Aceast funcie elaborat ar putea fi localizat ntr-o arie cerebral - n sistemul limbic, n
opinia lui Hobson, i n amigdal n opinia lui O'Connor. Frith i O'Connor consider
tulburrile metareprezentaionale esenialmente de natur cognitiv: ar fi vorba de o
incapacitate nnscut de reprezentare a altcuiva ca loc de gnduri i dorine autonome,
ceea ce aceti autori numesc "theory of mind".
Pentru Hobson ns, deficitul de comunicare emoional ar reprezenta carena primar
care l-ar mpiedica pe copilul autist s intre ntr-o interaciune afectiv cu un partener;
tulburarea metarepre-zentaional ar fi secundar, iar capacitatea de simbolizare a
copilului ar depinde tocmai de (in)capacitatea de a mprti experienele cu ceilali, n
cadrul acestor experiene, copilul devenind contient de existena mai multor puncte de
vedere, apropiate ntre ele, dar diferite, asupra unui acelai obiect, eveniment sau situaie.
Posibilitatea subsumrii acestor puncte de vedere diferite ar constitui procesul de
simbolizare.
2.3. Teoriile etologice
Etologia, care studiaz comportamentul animal i uman n mediul natural, se sprijin, n
principal, pe aspectele obiective ale comportamentului, ndeprtnd orice ipotez legat
de strile psihice nonobservabile. Subiectul de studiu al etologului l constituie
modalitile specifice de interaciune a individului cu mediul su i nu cercetarea
mecanismelor generale de nvare, aa cum este cazul behaviorismului, i nici cercetarea
strilor iniiale, cum este cazul tiinelor cognitive. Ideea de a pune n eviden invariante
caracteristice ale speciei subnelege, n mod cert, existena unor factori constituionali.
Cu toate acestea, etologia nu urmrete reducerea conduitelor animale i umane la
mecanisme pur biologice. Procesul de
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 21
interaciune cu mediul, mecanismele declanatoare au tot att de mult importan ca i
factorii constituionali.
Autismul infantil s-a nscris rapid ca un domeniu privilegiat al etologiei umane. nc din
1966, Hutt i colaboratorii si au realizat un studiu etologic al stereotipii lor autistice,
demonstrnd multiplicarea acestora n cazul creterii complexitii mediului. Aa cum am
amintit anterior, etologii i desfoar studiile cu precdere n mediul natural; cu toate
acestea, nu e exclus variaia acestui mediu pentru observarea consecinelor lui asupra
comportamentului copilului (de exemplu, introducerea n mediu a unei persoane
necunoscute, separarea copilului de o persoan cunoscut etc.). Culegerea datelor face
apel, n acelai timp, la observaia cercettorului i a notielor sale i la mijloacele de
nregistrare obiectiv (magnetofon, magnetoscop). In scopul studierii autismului, etologii
au recurs la trei tehnici: observaia direct, studiul filmelor familiale i observaia
participativ.

In cadrul observaiei directe, cercettorul ncearc evitarea interferrii cu fenomenele

observate, dar i nregistrarea ct mai fidel a secvenelor comportamentale. Pentru
evitarea interferrii, sunt folosite diferite tehnici de disimulare: observatorul se poate
ascunde n spatele unei oglinzi neargintate, camerele video sunt deseori camuflate.
(Pentru nregistrarea ct mai fidel a secvenelor comportamentale, etologul recurge nu
numai la propriile sale observaii, dar i la sisteme de nregistrare obiectiv.)
Studiul filmelor familiale a fost propus de ctre Massie n 1978. El a studiat o serie de
filme realizate de prini n cursul primei copilrii a unui autist. Aceste filme au fost apoi
comparate cu unele asemntoare realizate de prini ai unor copii normali.
Observaia participativ a fost utilizat de ctre J.-M. Vidai (1990) n cadrul unor studii
cu autiti devenii aduli. Aceast metod const n a lsa subiectului iniiativa
interaciunilor ntr-un cadru precis de observaie. Interaciunea, odat iniiat de subiect,
antreneaz un rspuns al observatorului, care se sprijin pe cuvintele subiectului, pe
gesturile sau micrile sale stereotipe, pentru a-l relansa - mai nti, prin imitarea lor
fidel, apoi prin repetarea lor cu variaii de tonalitate sau ritm i, n sfrit, prin ncercarea
de introducere a reciprocitii, a ateptrii rndului n dialog sau realizarea de gesturi.
Elementele obinute sunt notate n manier neselectiv, ntr-un tabel cu dou coloane, una
corespunztoare "referinei", adic raportului elementului observat cu contextul i cea
22_________________

Cristina Murean________________________

de a doua "relaiei", adic a raportului dintre diferitele elemente observate.

Faptele i teoriile etologice privind autismul pot fi grupate n urmtoarele categorii:
a) Disfunciile interactive precoce
Studiile filmelor familiale au artat faptul c, cel mai adesea, autismul infantil era
precedat de disfuncii interactive precoce cu urmtoarele caracteristici: distorsiuni ale
articulrii privirii cu motricitatea, dizarmonii ale repartiiei tonusului postural, perturbri
ale ateniei conjugate, modificri ale ritmului angajamentelor interactive cu disincronie,
dizarmonie a interaciunilor mimice, caracter incomprehensibil i nefamiliar al emoiilor
resimite de spectatorii filmului, diminuarea transformrilor unui mod interactiv n altul,
repetarea scenariilor interactive (Mazet, 1990).
b) Deficitele comportamentale/de ataament
n 1970, Bowlby semnala o caracteristic a acestor deficite la copiii autiti - nerecurgerea,
ca n cazul altor copii, la consolarea matern n momentele de oboseal sau suferin.
Szurek (1973) a descris aa numita "detaare psihotic", ce ar fi caracteristic acestor
copii, interpretnd interesul autitilor pentru obiectele fr via ca o manifestare a unei
deviante a conduitelor de ataament. Pe de alt parte, Ainsworth (1982) a denumit
"evitare anxioas" un tip de comportament pe care ea l-a interpretat ca un ataament
negativ: necutarea reconfortului fizic lng mam, evitarea privirii, ndeprtare fizic

activ cnd copilul este luat n brae. De aici, a fost elaborat ipoteza conform creia, n
cazul autismului, ataamentul fa de o persoan ar fi nlocuit de un ataament fa de
calitile senzoriale ale unui obiect.
c) Conflictele motivaionale
E. A. i N. Tinbergen (1983) au susinut o teorie etologic asupra autismului bazat pe
noiunea de "conflict motivational". Ei i construiesc ipoteza pe existena unor analogii
ntre unele comportamente ale copiilor autiti i comportamentele de reorientare i de
deplasare ale animalelor, ca rspuns la conflictele motivaionale ntre apropiere i evitare.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 23
Ei au notat prezena, la copilul autist, a unor sisteme motivaionale antagoniste: dorina
de explorare a mediului i frica de stimulrile suscitate de aceast explorare. Acest
conflict se rezolv prin oprirea procesului de explorare. Conform ipotezei acestor autori,
ntlnirea copilului cu un adult se traduce printr-un conflict ntre dorina de apropiere de
acesta i dorina de evitare a lui. Copilul manifest atunci secvene comportamentale n
care se mpletesc apropierea i evitarea. Evitarea ar fi legat de o team fa de adult,
impresionant prin talia sa i putnd emite, incontient, semnale agresive, n mod normal,
acest conflict este evitat datorit rspunsurilor parentale care suprim orice atitudine
agresiv n manifestarea lor, ncurajnd socializarea copilului prin dovezi de tandree. n
cazul n care prinii nu prezint aceste atitudini sau dac i expun n mod exagerat
copilul la contacte cu persoane strine, poate s apar, n opinia autorilor menionai, o
evoluie autistic, favorizat eventual de predispoziiile genetice ale copilului sau de
anomalii date de leziuni neurologice.
Autorii au propus i o serie de msuri terapeutice care decurg din ipotezele lor teoretice.
Ei au descris o tehnic de "mblnzire", care const n a-I lsa pe copil s se apropie de
adult, fr ca acesta s par a-i acorda o atenie susinut. n cursul acestei apropieri,
terapeutul ncearc s comunice cu copilul cu privire la prinii lui n termeni pozitivi; la
nceput, el evit contactul vizual cu copilul, respect obiectul sau colul favorit; doar dup
mai multe apropieri, adultul iniiaz contacte vizuale n manier gradat i ludic,
ajustndu-i comportamentul la rspunsurile copilului. Aceast tehnic a evoluat treptat
spre ceea ce astzi se numete holding, un apel la procedee de condiionare operant i de
stimulare a comportamentelor materne.
d) Abordarea din spate
Datorit analizelor realizate pentru fiecare imagine din filmele cu copii autiti, Soulayrol
i colaboratorii si (1987) au putut s demonstreze existena la acetia, nu numai a unui
conflict motivational ntre apropiere i fug, dar i a preferinei pentru abordarea din
spate. Este vorba, n acest caz, de un comportament complet opus fa de cel al copiilor
normali, care se simt n siguran printr-o abordare frontal i, dimpotriv, pot fi speriai
la o abordare din spate.

24
Cristlna Murean
2.4. Teoriile psihodinamice
2.4.1. Teoria sistemic, izvort din lucrrile lui Bateson
(1956), concepe tulburrile mintale ale unui individ, ca fiind rezultatul
unor disfuncii ale comunicrii n cadrul familiei. Familia este
conceput ca un sistem, ca o structur de organizare care nu se poate
reduce la o simpl nsumare a indivizilor ce o compun: ntr-un sistem,
fiecare element este dependent de ansamblu, iar modificarea unui
singur element modific ntreg ansamblul.
Definiia dat "legturii duble" de ctre Bateson a inaugurat cercetrile de psihopatologie
sistemic: este vorba de o modalitate de comunicare ntre cel puin doi indivizi, n care
unul din parteneri, "victima", este supus, n manier repetitiv, la o serie de incitri
contradictorii, nsoite de ameninri cu pedeapsa sau catastrofa, n cazul n care subiectul
nu rspunde n mod adecvat acestor incitri. Acest concept a fost folosit pe scar larg n
explicarea genezei schizofreniei, dar nu a fost propriu-zis utilizat direct n studiul
autismului infantil.
2.4.2. Fenomenologia i are originea n reflecii filosofice
profunde asupra raporturilor subiectului cu obiectele percepiilor i
cunotinelor sale. In locul conceperii acestor raporturi n mod direct,
fenomenologia ridic problema raporturilor subiectului cu esena
experienelor sale cu obiectele. Aceast deplasare de accent a suscitat
interesul psihiatrilor nesatisfcui de descrierile semiologice ale
psihiatriei clasice, care, n opinia lor, treceau pe lng esena
aspectului psihopatologic i a semnificaiei sale profunde. In noua
abordare, strile psihopatologice nu mai sunt analizate n termeni de
elemente discrete, simptome care se combin n cadrul unui sindrom,
ci n termeni de "proiect", de "timp trit", de "spaiu trit", altfel spus
ca axe ale experienei psihice ce definesc "intenionalitile".
Psihozele constituie domeniul privilegiat al explorrii fenomenologice, dar este vorba aici
de psihozele adultului. Psihozele infantile nu au fcut obiectul acestui tip de analiz. Nu
se pot dect stabili eventuale analogii ntre unele descrieri fenomenologice i unele
aspecte ale autismului infantil: astfel, "distorsiunea", descris de Binswanger ca o
modalitate de prezen, implic o necunoatere a dimensiunilor prezenei umane a
propriei persoane i a altcuiva, tratat
Autismul infantil Structuri psihopatologice i terapie complex 25
instrumental. "Distorsiunea" poate fi apropiat de modul n care copiii autiti se folosesc
de adult ca de un instrument pentru a-i atinge scopul.

2.4.3. Psihanaliza nu conine, n ea nsi, o teorie etiologic. Ipotezele psihanalitice nu

se refer la etiologia autismului, ci la sensul incontient al simptomelor, legate de
suferina psihic subiacent i de fantasmele de care aceasta este ataat. Cercetrile
biologice i cele psihanalitice nu sunt deci concurente, ele privesc niveluri diferite de
nelegere: biologia investigheaz anomaliile care determin disfuncii totale sau pariale
ale organismului; n cazul psihanalizei este vorba de a nelege modalitatea n care viaa
individului se poate integra sau nu ntr-un tot coerent, prin relaia cu cellalt i printr-o
istorie personal.
Lucrrile asupra autismului din acest domeniu se pot organiza sub forma a trei puncte de
vedere:
a) Punctul de vedere genetic, conform cruia autismul ar corespunde unei anomalii a
dezvoltrii psihice reperabile n termeni de stadii ale dezvoltrii. Una dintre
reprezentantele acestui punct de vedere este M. Mahler (1968) care a realizat studii ample
asupra psihozelor infantile, categorie n care include i autismul. Clasificarea psihozelor
infantile conceput de autoare se bazeaz pe fazele dezvoltrii descrise de ea. Cu toate
acestea, ea respinge ideea conform creia psihozele ar fi doar o rentoarcere la un stadiu
normal al dezvoltrii sau o simpl fixare ntr-unui din aceste stadii. Ideea pe care o
susine este aceea c, n dezvoltarea copilului, au existat faze peste care s-a srit i
anumite mecanisme active, care se opun relurii dezvoltrii, numite "mecanisme de
meninere".
n cazul autismului, mecanismul principal de meninere ar fi o conduit halucinatorie
negativ, care anuleaz, ntr-o oarecare msur, percepia mamei i a mediului exterior.
Copilul nu a putut, n opinia autoarei, s-i investeasc mama ca "referin emoional
exterioar", ceea ce antreneaz o profund dezorganizare a imaginii corpului. Autismul
poate fi primar sau secundar, determinat, n acest caz, de eecul fazei simbiotice,
imaginea mamei fiind trit ca "imprevizibil i dureros de frustrant".
D.W. Winnicott (1962) descrie psihoza infantil n termeni de eec al adaptrii mediului
fa de copil. El descrie i aa-numita "depresie psihotic", ce ar surveni n cazul n care
mediul (mama) este
26
Cristina Murean
deficitar ntr-un stadiu extrem de precoce din dezvoltarea copilului, anterior oricrei
posibiliti de simbolizare; ar fi vorba de o angoas extrem, resimit fizic, ca o pierdere
a unei pri a substanei corporale, ca o discontinuitate a imaginii corpului.
B. Bettelheim (1967) a apropiat autismul infantil de unele stri psihice pe care le
observase n timpul experienelor sale trite n lagrele de concentrare naziste, stri
caracterizate prin noiunea de "situaie extrem", mprejurare n care individul are
impresia c orice aciune a sa are ca efect agravarea situaiei. n opinia lui, copilul autist

ar experimenta subiectiv incapacitatea sa de a produce n mediul exterior o ameliorare a

situaiei, aceast incapacitate determinnd un profund sentiment de disperare, deoarece
nimic nu este mai dureros dect un non-rspuns la o tentativ de comunicare.
Autorul amintit insist asupra importanei "mutualitii" mam-copil, un eec grav i
precoce al acesteia putnd conduce la situaia extrem descris. Ipotezele lui Bettelheim
au suscitat, att n vremea respectiv, ct i ulterior, numeroase polemici i puternice
reacii de opoziie din partea asociaiilor prinilor copiilor autiti, care s-au simit n
postura de acuzai.
M. Fordham (1965) propune o ipotez conform creia autismul infantil ar fi o tulburare a
Eu-lui. El imagineaz copilul ca fiind, n primul rnd, o structur psihosomatic, pe care
o denumete "sine", un sistem dinamic care integreaz i dezintegreaz. n cazul
autismului, nu ar fi vorba de o dezintegrare a sinelui primar, nici de o recunoatere a nonsinelui. Autismul primar ar fi dat de absena dezintegrrii componentei psihice a sinelui
primar.
b) Punctul de vedere dinamic se bazeaz pe analiza fenomenelor de transfer i de contratransfer. K. Abraham este primul psihanalist care s-a angajat n aceast direcie, fiind
urmat, n privina psihozelor infantile, de eleva sa, M. Klein (1930), care a construit
ntreaga dezvoltare a relaiei obiectuale n cursul copilriei n jurul a ceea ce ea a denumit
"poziii" psihotice; autismul infantil, care nu fusese nc descris n acea perioad, nu pare
s-i fi reinut atenia.
Mai muli psihanaliti post-kleinieni s-au interesat ns de problema autismului,
propunnd diferite modele metapsihologice axate n principal pe aceleai coordonate:
clivajul sinelui, bidimensionalitatea relaiei obiectuale i identificarea adeziv, concepte
care nu i mai gsesc actualmente importana acordat n
Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complex 27
perioada respectiv, poate i datorit faptului c teoriile emise se bazau pe ipoteze
netiinifice.
O alt reprezentant a acestui punct de vedere a fost F. Tustin (1972), care a continuat,
ntr-o bun msur, cercetrile lui Winnicott. Ea afirm, referindu-se la subiectul autist,
c pentru a lupta mpotriva suferinei pricinuite de o "gaur neagr" persecutoare, acesta
organizeaz un raport cu lumea, un adevrat "delir autist"; e vorba de fuzionarea cu
lumea concret i tendina de a nega orice distanare, orice separare, orice diferen care
ar reactiva n el angoase ale unei prime rupturi. Copilul ar utiliza n acest scop "obiecte
autiste", obiecte materiale, tari sau moi, de care nu se desparte, dar pe care le poate
nlocui cu altele, identice.
F. Tustin denumete sindromul descris "autism cu carapace", definind dou forme ale
acestuia: una primar sau de "tip crustaceu", care corespunde unei forme globale de

autism subsumnd ntreaga personalitate a copilului i una secundar sau de "tip

segmentar", corespunznd unei forme pariale, incluznd doar segmente ale Eu-lui.
Dintre psihanalitii francezi care s-au ocupat de aceste aspecte, D. Marcelii (1983),
propune ipoteza unei "poziii autiste", dup modelul poziiilor schizo-paranoide i
depresive descrise de Klein. "Poziia autistic" normal i-ar folosi bebeluului s evite
stimulii prea violeni pe care nu i-ar putea integra. In opinia sa, caracteristicile acestei
"poziii" ar fi urmtoarele: organizarea gndirii prin contiguitate, fr formarea
simbolurilor, statutul obiectului ca cel al unui obiect parial, bidimensional, natura relaiei
obiectuale caracterizat, n plan patologic, prin obiectul autist, iar n plan normal prin
obiectul narcisic.
c) Punctul de vedere structural i aparine, printre alii, lui Lacan care s-a inspirat din
structuralismul lingvistic (F. de Saussure) i antropologic (C. Levi-Strauss). n concepia
lui Lacan, problema psihozei este construit n jurul conceptului de respingere, n afara
simbolicului, deci n real. Aplicnd ideile lui Lacan n problema autismului, R. Lefort
(1988) descrie la subiectul autist existena unor discontinuiti topologice sub forma unor
"guri" care ar ntrerupe continuitatea dintre subiect i obiect; pentru copilul autist,
cellalt nu funcioneaz ca loc de nscriere semnificativ, ci se reduce la o absent.
28_____________________ Cristina Murean_______________________
Aa cum afirmam anterior, etiologia autismului este i va rmne probabil, pentru o bun
perioad de timp, o problem controversat. Este, de asemenea, evident faptul c nici una
din teoriile existente nu poate fi absolutizat, actualmente acceptndu-se ideea originii
multifactoriale a autismului.
Cu toate acestea, sunt unii cercettori care insist asupra naturii predominant organice a
autismului la multe din cazurile ntlnite n practic. De aceea vom oferi n continuare o
serie de argumente care vin n sprijinul acestei afirmaii.
2.5. Argumente n favoarea originii parial organice a autismului
Numeroase constatri biologice i medicale par s confirme originea parial organic a
autismului. Dintre acestea pot fi amintite urmtoarele:
2.5.1. Semnele reper abile la examinarea medical a copiilor
autiti
Examenul neurologic aprofundat obiectiveaz deseori anomalii variabile ale sistemului
nervos central. Aceste anomalii se pot regsi la nivelul:
tonusului muscular;
adaptrii posturale;

motricitatii fine;
coordonrii motrice;
ateniei;
percepiei.
2.5.2. Explorrile electrofiziologice au relevat existena unor
anomalii electroencefalografice n mai mult de 75% din cazuri.
Studiul unor poteniale evocate auditive relev o amplitudine de
rspuns care nu este proporional cu intensitatea stimulrii i este
variabil de la o examinare la alta, la acelai individ. Acest fapt este
dovada existenei unei anomalii evidente a modulrii senzoriale.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complexa 29
2.5.3. Anomaliile anatomice ale creierului, imaginile cerebrale i datele
neurobiologies
O serie de studii realizate post-mortem asupra unor subieci autiti au evideniat alterri
ale dimensiunilor neuronale i ale microarhitecturii circuitelor sistemului limbic i
cerebelos, evocnd o anomalie a dezvoltrii precoce a organizrii cerebrale.
Studiile lui E. Courchesne (1988), din California, confirmate recent de lucrrile lui B.
Garreau, din Frana, au artat o frecven semnificativ a anomaliilor morfologice ale
creierului mic la indivizii autiti, n special n form atrofic. Cercetrile unei echipe
formate din G. Lelord, L. Pourcelot i A. Syrota, care msoar variaiile debitului sangvin
cerebral i care vizualizeaz ariile de activare ca rspuns la stimuli vizuali i/sau auditivi,
au demonstrat c n raport cu copiii din lotul de control, copiii autiti prezint anomalii de
activare: n urma aciunii unui stimul auditiv, nu sunt activate aceleai zone cerebrale
(deficit de debit sangvin temporal stng, aria limbajului), iar activrile sunt neregulate i
inconstante n cazul unor stimuli asociai. Aceste tehnici au artat i faptul c n cazul
copiilor autiti de vrst mic exist i un retard marcat al maturrii metabolice a lobilor
frontali.
Rimland (1964) a fost printre primii care a sugerat o posibil intervenie a unei disfuncii
neurologice n apariia autismului. Din acel moment, literatura de specialitate n domeniu,
deosebit de bogat, va fi, dup cum se va vedea, deseori contradictorie. Studiile efectuate
post-mortem au decelat existena unor anomalii n morfologia sistemului limbic i a unor
pierderi de celule Purkinje din neocerebel i cortexul arhicerebelar (Bauman, 1985).
Studiile de imagerie cerebral au relevat i ele o mare varietate de anomalii structurale,
de la descoperiri nespecifice legate de o lrgire ventricular (Jacobson, 1988) i de
malformaii corticale, la cele cu o mai mare specificitate de tipul hipoplaziei lobulilor
cerebelari VI i VII (Courchesne, 1988).

Cercettorii ncearc de mult timp s precizeze anumite diferene chimice i structurale

ale creierului la copiii autiti. nc din 1966, Eisenberg sublinia importana cunoaterii
msurii n care autismul este sau nu asociat cu vreo boal sau disfuncie cerebral. Din
pcate, chiar cu metodele perfecionate existente la ora actual, aceste anomalii cerebrale
nu pot fi ntotdeauna, acolo unde exist, puse n eviden. Sunt numeroase exemplele de
copii autiti la care nu s-a dovedit prezena unor tulburri neurologice n cadrul
examinrilor
30_____________________ Cristina Murean_______________________
realizate n copilria timpurie i care, n adolescen, prezint epilepsie de lob temporal,
dup cum sunt cazuri Ia care semnele unei tulburri neurologice au fost decelate precoce.
Chiar dac cercetrile asupra raporturilor dintre catecolamine i autism au fost oarecum
promitoare, tendina a fost n ansamblu aceeai. Medicamentele care influeneaz
sensibilitatea receptorilor dopaminei par s aib o oarecare eficacitate pentru ameliorarea
simp-romelor autismului. Aceste medicamente includ neurolepticele. Cu toate acestea,
ntr-un studiu efectuat la Toronto asupra unor prini ai unor copii autiti, n care
tranchilizantele fuseser prescrise i utilizate pentru majoritatea copiilor, nici un printe
nu a considerat c rezultatele compensau reaciile secundare defavorabile.
Observaiile privind comportamentul copiilor autiti n cadrul lor natural i n laborator
au dus la presupunerea existenei unei disfuncii a mecanismelor vestibulare.
Componentele aparatului vestibular exercit funcii diferite n organism. Cele trei canale
semicirculare sunt orientate dup trei planuri diferite, cu unghi drept ntre ele. Lichidul
acestor canale este endolimfa; n apropierea bazei fiecrui canal, se regsete ampula, o
deschidere. Fiecare deschidere adpostete celulele piliare i cupula care le acoper, o
structur gelatinoas care deplasndu-se curbeaz cilii deasupra celulelor. n momentul n
care capul se ntoarce ntr-unui din planurile canalelor semicirculare, lichidul canalului
mpinge cupula, n aa fel nct celulele sunt stimulate sau inhibate, n funcie de sensul
de accelerare, fiind resimiit senzaia de accelerare rotativ. Dac, de exemplu, o
persoan se nvrte ntr-un fotoliu, fr a i se da indicii legate de aceast manevr,
senzaia de rotaie este pasager i dispare odat cu stabilirea unei viteze constante de
rotaie. Lichidul canalelor semicirculare deplaseaz cupula doar n timpul accelerrii sau
ncetinirii. Este de asemenea posibil stimularea canalelor semicirculare prin jeturi de ap
cald n ureche. Aceast stimulare prin cldur produce n endolimfa cureni de convexie
care deplaseaz cupula i stimuleaz astfel celulele vestibulare receptoare. Aceast
stimulare are ca efect producerea nistagmusului ocular postrotativ, o micare scurt i
repetat de du-te-vino n ochi. n plus, ea produce o senzaie de ameeal.
Acest mod de stimulare este foarte important pentru cercetrile asupra copiilor autiti
deoarece este practic lipsit de pericol, eficient i se poate realiza stimularea fiecrei pri.
Micarea
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 31

ochilor care nsoete stimularea vestibular poate fi observat cu ochiul liber sau poate fi
nregistrat cu ajutorul unui electro-nistagmograf. Comportamentele observate la copilul
autist care au determinat presupunerea existenei unor probleme vestibulare sunt rotirea
n timpul jocului, tendina de a cuta un centru de gravitaie sigur, reacia de team la
micrile rapide de tipul trenului sau ascensorului, intolerana general fa de senzaiile
produse de gravitaie, balansarea excesiv a capului i corpului i absena ameelii, a
dezechilibrului n timpul micrilor de rotaie n jurul propriei axe. Preocuparea pe care o
au copiii autiti pentru obiectele care se rotesc poate fi de asemenea un indiciu al unei
disfunctii vestibulare.
Observarea comportamentului copiilor autiti, a reaciei lor la rotirea ntr-un fotoliu
special i la stimularea prin cldur n condiii controlate de laborator a dus la constatarea
conform creia nistag-musul postrotativ sau postcaloric a fost fie puternic diminuat, fie
total absent. Acesta a fost cazul n mod special n momentul n care rotirea a avut loc ntrun mediu care permitea aciunea simultan a informaiei vizuale. De asemenea, s-a
constatat faptul c majoritatea copiilor inclui n studiu preferau rotirea spre stnga.
La nceputul anilor '70, observaiile privind comportamentele autistice i-au schimbat
orientarea: n locul accentului pe retragerea social, comportamentele bizare i reaciile
anormale la stimuli auditivi i vizuali, s-a trecut la descrierea caracteristicilor comportamentului cognitiv i lingvistic al copiilor. Rutter (1974) a insistat asupra existenei unei
disfunctii cognitive centrale ca fiind trstura constant n autism, incitndu-i pe
cercettori s exploreze fundamentele neurofiziologice ale acestor deficiene. Acest
demers nu a fost ns lipsit de apariia unor semne de ntrebare. In primul rnd, disfuncia
unui sistem sau a unei regiuni anume din cortexul cerebral ar putea fi atribuit unei
anomalii structurale ale acestei arii, dar ar putea tot att de bine s semnifice o anomalie
structural a unei pri ndeprtate a creierului care furnizeaz informaia necesar ariei
respective. O alt dificultate o constituie explicarea motivului pentru care, dac o regiune
anume a cortexului prezint o anomalie, mecanismele de compensare nu au intervenit n
unele cazuri, dei se cunoate faptul c emisfera intact poate prelua ntr-o bun msur
funciile pierdute.
32_____________________ Cristina Murean
Primele date concrete, care au avut ca suport ipoteza unor disfuncii ale emisferelor
cerebrale n cadrul manifestrii autismului, au fost cele ale (ui Hauser (1975). El a
examinat 17 copii autiti, care fuseser supui unei pneumoencefalograme n cadrul
examenului neurologic. Dintre acetia, au fost decelai 8 stngaci, iar pentru ali 3 a fost
imposibil stabilirea lateralitii. Anomalia cea mai frecvent a fost ns legat de
pneumoencefalogram, n 15 dintre cazuri fiind vorba de o cretere a ventriculului lateral
stng i, n mod special, a polului temporal stng.
Pe de alt parte, n lucrrile lui Volkmar (1998), se menioneaz faptul c funcia
memoriei din lobul temporal stng este specific fiecrei emisfere i c funciile corticale
specifice nu sunt transmise emisferei opuse, dect n msura n care ar exista o leziune a
regiunii corticale. Acest fapt duce la presupunerea c funcia emisferei stngi n autism

este probabil compromis doar prin deficiena funciei de memorie sau de integrare a
nvrii ntr-una din emisfere, fr ca emisfera opus s preia funciile critice. Dup
prerea autorului, aceast lucru ar putea explica n manier relativ satisfctoare unele
dintre fenomenele cele mai frapante din autism. Faptul poate induce i supoziia
existenei unui autism unilateral i a unuia bilateral, primul fiind, n general, benign i cu
posibilitate de remisie.
Studiile lui Tanguay (1982) se bazeaz, de asemenea, pe ipoteza legat de conexiunile
existente ntre autism i emisferele cerebrale. El a nregistrat reaciile auditive suscitate
de fiecare dintre cele dou pri ale capului la zece copii autiti cu vrste ntre 2 i 5 ani i
la zece copii normali cu vrste ntre 4 luni i 5 ani, n timpul somnului. Acetia din urm
au prezentat reacii de mai mare amploare de partea emisferei drepte n timpul somnului
paradoxal; la copiii autiti nu s-au descoperit diferene reactive susinute ntre emisfere.
Raporturile dreapta-stnga au fost sensibil mai ridicate la copiii normali dect Ia cei
autiti.
Ipoteza emis de E.G. Blackstock (1978) este centrat pe principiul piagetian conform
cruia mecanismele de dezvoltare ale cunotinelor i caracteristicile de abstractizare ale
gndirii sunt invariabile la toate fiinele umane. Variaiile individuale sunt relativ minime
i rezult din diferenele uoare de disponibilitate din esutul cerebral i din interaciunile
acestui esut cu mediul exterior. Modelul de dezvoltare al autismului conceput de el se
bazeaz pe faptul c tratarea cerebral a informaiei la copilul autist difer de cea a
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 33
copilului normal prin aceea c, n cazul primului, emisfera non-lingvistic este dominant
i efectueaz cea mai mare parte a tratrii informaiei. Schemele sau structurile mentale
care rezult din aceast deviere iniial sunt construite n aa fel nct s prelucreze
informaia non-lingvistic, neanalitic. Copiii autiti ar realiza, deci, o tratare apoziional
a lumii lor, n timp ce la copiii normali ar fi vorba de o tratare propoziional. Aceste
afirmaii se bazeaz pe o serie de studii scintigrafice, care nu relev leziuni structurale ale
emisferei stngi Ia copiii autiti, dar demonstreaz o dezvoltare mai pronunat a celei
drepte. Cu toate acestea, dezvoltarea asimetric a creierului nu poate s ofere explicaii
universal valabile, deoarece exist muli copii autiti care nu corespund acestei descrieri
i al cror comportament nu poate fi explicat n mod satisfctor prin ipotezele fondate pe
dinamica emisferelor cerebrale.
Actualmente, exist dezbateri intense legate de msura n care vermisul cerebelar este
mai mic n volum la copiii autiti, dar, de pild, modificrile morfologice ale sistemului
limbic raportate de Bauman (1991) nu au mai fost puse n eviden n alte studii postmortem.
Aproximativ 25% dintre indivizii cu autism prezint un volum crescut al masei craniene,
comparativ cu media populaiei; cu toate acestea, descoperirile respective nu sunt
specifice pentru o regiune sau o structur anumit, iar semnificaia sa clinic nu este pe
deplin neleas. Studiile neuroimagistice nu au relevat ns dovezi legate de diferene

structurale sau de volum ale sistemului limbic sau neocerebelului, aa cum au fcut-o
studiile post-mortem.
Cunoscute fiind deficitele existente n funcionarea cognitiv Ia autiti, au fost explorate
i diferenele legate de cortexul cerebral. Similitudinile cognitive i comportamentale
dintre indivizii cu autism i pacienii cu disfuncii ale lobului frontal i-au determinat pe
unii cercettori (Damasio i Maurer, 1978) s emit ipoteza conform creia autismul ar fi
rezultatul unor leziuni ale cortexului frontal i ale structurilor sale colaterale. Nu au fost
ns gsite, deocamdat, dovezi ale unor anomalii n aceast regiune, dar studiile
efectuate asupra funciei corticale sunt mai sugestive n privina implicrii frontale. Unul
dintre acestea a dovedit existena unei scderi a fluxului sangvin la nivelul cortexului
frontal drept la o serie de subieci autiti aduli, aflai n stare de repaus (Sherman,
Shapiro, 1984).
34
Cristina Murean
n mod similar, un studiu relativ recent care a utilizat tehnica tomografiei computerizate
la civa subieci aduli, tot n stare de repaus, a descoperit acelai flux sangvin redus n
lobul drept, stng i mediu (George, 1992). De asemenea, s-a pus n eviden existena
unui metabolism frontal redus la unii copii i adolesceni cu autism uor i sindrom
Asperger, precum i la unii copii precolari cu autism,
O alt arie ce prezint interes n autism este cortexul temporal median i structurile
subcorticale relationate. Damasio i Maurer au emis ipoteza conform creia structurile
mediale temporale (alturi de cele frontale) ar juca un rol important n neurobiologia
autismului, prin realizarea unor analogii comportamentale ntre subiecii cu autism i cei
cu leziuni ale lobului temporal. La testele neuropsihologice, performanele indivizilor cu
autism sunt destul de reduse, inclusiv la sarcinile simple, legate de funcionarea lobului
temporal. De asemenea, sunt studii multiple axate pe subieci cu leziuni temporale
mediane, determinate de o infecie viral, care au dobndit simptome de tip autist odat
cu infecia.
Pe de alt parte, investigaiile privitoare la utilizarea glucozei corticale nu au reuit s
ajung la concluzii foarte precise. Studiile de imagerie funcional au pus n eviden
existena unui hiperme-tabolism global, a unor arii specifice de hipometabolism precum
i absena unor diferene metabolice semnificative fa de grupurile de control. Unul
dintre aceste studii a descoperit o corelaie negativ ntre metabolismul frontal al glucozei
i performana la o sarcin de atenie, sugernd faptul c insuficiena neuronal n
regiunile frontale poate contribui la deficitele atenionale existente n autism.
Horwitz i colaboratorii si (1988) au examinat pattern-urile metabolice n cadrul
diferitelor regiuni cerebrale, cutnd inter-corelaii care ar putea reflecta unele dereglri
funcionale importante n privina comportamentului. Subiecii din grupul de control au
demonstrat existena unor corelaii pozitive puternice ntre regiunea frontal, parietal i

cele subcorticale, presupuse a fi responsabile de circuitele neuronale; prin contrast, la

indivizii cu autism au aprut corelaii negative puternice. Aceste rezultate sugereaz
faptul c n cazul autismului, nu ar fi vorba de o structur sau o funcionare anormale ale
regiunilor creierului individual, ci de coordonarea lor funcional.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 35
2.5.4. Constatrile biologice
La aproximativ 30-40% dintre persoanele care sufer de autism a fost detectat o cretere
a concentraiei sangvine a serotoninei. O ipotez conex se referea la faptul c nu
serotonina nsi ar fi responsabil de diferitele dificulti prezente n autism, ci
incapacitatea creierului de a distruge o parte a excedentului de substane chimice, care se
creeaz n cadrul producerii substanelor de tramsmitere nervoas. Se crede c unele
dintre aceste substane ar fi halucinogene analoge prin structura chimic i efectele lor cu
LSD-ul. ntr-o serie de studii destinate verificrii acestei ipoteze prin examenul
concentraiilor de bufotenina din urin, s-au obinut valori crescute ale acestora, att la
copiii autiti, ct i la prinii acestora. Din pcate, nimic nu dovedete ns c bufotenina
provine din creier, din moment ce i alte organe ale corpului o produc. Datorit
raporturilor presupuse ntre serotonina cerebral i LSD, s-a ncercat determinarea
utilitii LSD-ului n ameliorarea simptomelor autiste. La unii dintre subieci, s-a obinut
o ameliorare a comportamentului n ansamblu, o cretere a reactivitii sociale, o
ameliorare a contactului ochi-n-ochi i o diminuare a autostimulrii. Ins s-a constatat c
aceste efecte erau destul de pasagere i nsoite de reacii secundare nefavorabile, motiv
pentru care s-a abandonat acest tip de terapie.
2.5.5. Patologiile asociate autismului
Infeciile virale: rubeola congenital crete de zece ori riscul de apariie a autismului, iar
unele encefalite herpetice precoce au ca sechel autismul.
Maladiile metabolice congenitale: autismul este asociat frecvent cu fenilcetonuria.
Unele maladii neurologice rare (lipoidoza cerebral, sindromul West, scleroza tuberoas
Bourneville) sunt asociate cu autismul.
2.5.6. Argumentele genetice
Studiile epidemiologice sugereaz existena unei componente genetice n autism, riscul
apariiei acestui sindrom fiind ridicat n familiile n care mai exist asemenea cazuri. n
aproximativ 80% din cazuri, autismul afecteaz gemenii monozigoi (cu aceeai zestre
genetic), acest procent fiind doar de 30% la falii gemeni. Aceste date sugereaz n mod
cert intervenia factorilor genetici i a factorilor patologici de mediu. In cadrul populaiei
de autiti, 8% dintre ei sunt
36__________________ Crlstina Murean

atini de sindromul X fragil, legat de cromozomul X i asociat cu retardate mintal.

Dat fiind existena pertubrilor neurotransmitorilor constatate n autism, au fost
realizate cercetri asupra unor gene care intervin n dezvoltarea creierului i n
metabolismul neurotransmitorilor. Cercettorii din Tours (Frana) au scos n eviden o
repartiie alelic specific pentru gena H-RAS (braul scurt al cromozomului XI) n cadul
unei populaii de copii autiti, comparativ cu un grup de control.
Nu este ns nici tiinific, nici etic s reducem autismul la o problem de transmitere
genetic simpl, ca n cazul miopatiei sau mucovicidozei. Autismul este o afeciune
multifactorial n care factorul genetic joac n mod sigur un rol, fie rareori ca factor unic
(factor ereditar sau modificarea genomului), fie cel mai adesea ca factor favorizant,
asociat factorilor de mediu (virali, imunitari, metabolici). Pe de alt parte, se poate
presupune c orice factor extern nociv care intervine ntr-o perioad critic a formrii
sistemului nervos poate afecta dezvoltarea acestuia, devenind responsabil pentru semnele
autismului.
3. DIAGNOSTICUL DIFERENIAL
3.1. Autismul i psihoza
Aa cum am mai amintit, autismul a fost mult timp greit considerat drept o schizofrenie
infantil. Dei termenul "autist" a fost pentru prima dat folosit de Bleuler n 1921 pentru
a descrie izolarea social a persoanelor suferind de schizofrenie, se tie, la ora actual, c
autismul nu este n direct conexiune cu aceasta. Chiar dac exist o serie de asemnri
ntre simptomele negative ale schizofreniei (indiferena emoional) i deficienele
existente n autism, s-a sugerat doar posibilitatea unui deficit cognitiv similar, care ar sta
la baza ambelor tulburri.
Este cunoscut faptul c cele mai precoce forme ale schizofreniei ncep rareori naintea
pubertii i, n aceste cazuri, dezvoltarea social i cea a limbajului nu sunt perturbate
calitativ n cursul primei copilrii. Cuvntul psihoz nu este adecvat suferinei autiste
deoarece copilul nu deformeaz realul dup ce i l-a construit, ci pur i simplu nu-l
construiete. Unele bizarerii legate de conduitele de siguran dau uneori impresia unui
delir, dar de fapt nu este vorba de acest lucru, iar aciunea neurolepticelor este limitat i,
n consecin, puin recomandabil n autism (eventual n cazul absenei unor terapeutici
alternative comportamentale).
3.2. Autismul i deficiena mintal
Pentru ca problema diagnosticului diferenial s poat fi abordat i n acest caz, trebuie
s recurgem la o trecere n revist a definiiilor date deficienei mintale i autismului.
Dac cea mai mare parte a specialitilor este de acord c deficiena mintal este o caren
a funcionrii cognitive, mai mult sau mai puin msurabil prin coeficientul de
inteligen, n privina autismului este foarte greu s se ajung la o prere unanim.

38
Cristina Murean
Pentru muli psihiatri francezi, autismul este nc definit ca tulburarea psihiatric cea mai
precoce i cea mai grav dintre psihoze. Pentru practicienii anglo-saxoni, autismul
constituie o tulburare global a dezvoltrii, reprezentnd o form particular grav a
deficienei mintale. Termenul de autism nglobeaz ns, la aceti autori, o mai mare
diversitate de subieci, n particular, cei numii "autiti cu un nivel nalt de competen"
sau "cu nivel nalt de autonomie".
Lsnd la o parte diferitele interpretri, se tie c 67-81% dintre copiii autiti sunt i
deficieni mintali, deficien care este stabil de-a lungul anilor, cu sau fr ameliorarea
problemelor comportamentale. Este de asemenea cunoscut faptul c gradul autismului,
competena n domeniul limbajului i prognosticul variaz i n funcie de nivelul
intelectual.
Pentru a diagnostica drept autist un individ cu deficien mintal sever sau profund,
trebuie realizat ns o evaluare extrem de precis a prezenei deficitelor sociale i de
comunicare ale subiectului relative la nivelul intelectual general al acestuia, deoarece
simpla prezen a manierismelor i a comportamentelor stereotipe (foarte frecvente la
subiecii deficieni mintali) nu stabilete un diagnostic de autism.
3.3. Autismul i sindromul Rett
Sindromul Rett este o tulburare descris pn n prezent doar la subieci de gen feminin,
avnd cauze nc incerte. Tulburarea se caracterizeaz n mod tipic printr-o dezvoltare
iniial aparent normal sau aproape normal, urmat de o pierdere parial sau complet
a limbajului i a capacitii de folosire a minilor, asociat cu o ncetinire a dezvoltrii
craniene. n mod obinuit simptomele survin ntre 7 i 24 luni. Pierderea motricitatii
voluntare a minilor, micrile stereotipe de torsiune a minilor (element de similaritate
cu autismul), hiperventilaia, o absen aproape constant a controlului sfincterian sunt
extrem de tipice pentru aceast tulburare.
Dezvoltarea social i cea a jocului stagneaz nc din primii 2, 3 ani, dar interesul social
se conserv (spre deosebire de autism). n mod tipic, aceti copii pstreaz un gen de
"surs social", putnd apare i acea "privire prin", caracteristic i autismului. n cursul
celei de a
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 39
doua copilrii, se observ deseori o ataxie a trunchiului i apraxie, asociate cu o scolioz
sau o cifo-scolioz i uneori de micri coreo-atetozice. Se poate manifesta i o rigiditate
spastic, mai marcat n general la membrele inferioare.

Tulburarea presupune n majoritatea cazurilor o deficien mintal sever, fiind nsoit

deseori de crize epileptice, aprute de obicei nainte de 8 ani.
Automutilrile deliberate i preocuprile stereotipe complexe sunt rare n cadrul acestei
tulburri, contrar a ceea ce se observ n autism.
3.4. Autismul atipic
Este vorba de o tulburare pervasiv de dezvoltare care difer de autismul infantil prin
vrsta de debut sau prin faptul c nu rspunde la ansamblul celor trei grupuri criteriale ale
diagnosticului de autism. Astfel, fie anomaliile sau alterrile de dezvoltare se manifest
dup vrsta de 3 ani, fie manifestrile patologice nu sunt suficiente pentru a fi relevante
pentru unul dintre cele trei domenii psihopatologice definitorii pentru diagnosticul de
autism. Aceast ultim atipicitate este n mod special frecvent la copiii care prezint o
deficien mintal profund (la aceti copii este dificil evidenierea comportamentelor
anormale specifice cerute de diagnosticul de autism). Ea se observ i n cazul copiilor cu
o tulburare sever de achiziie a limbajului receptiv; unii dintre acetia prezint, ntradevr, simptome sociale, emoionale i comportamentale care se ntreptrund cu cele
caracteristice autismului.
3.5. Autismul i alte tulburri dezintegrative ale copilriei
Heller propunea termenul de demen infantil, care actualmente a devenit tulburarea
dezintegrativ a copilriei. Este vorba de tulburri pervasive de dezvoltare (altele dect
sindromul Rett), caracterizate prin prezena unei perioade de dezvoltare perfect normale,
urmat de o pierdere manifest, n cteva luni, a performanelor achiziionate anterior, n
mai multe domenii ale dezvoltrii. In acelai timp, apar anomalii caracteristice ale comu40
Cristina Murean
nicrii, ale funcionrii sociale, ale comportamentului adaptativ, deseori pierderea
controlului sfincterian i uneori deteriorarea controlului motor. Apariia tulburrii este
deseori precedat de simptome prodromice destul de imprecise: copilul devine iritabil,
ostil, anxios i hiperactiv, aceste simptome fiind urmate de o srcire i apoi de pierderea
vorbirii i a limbajului i de o dezorganizare comportamental. Se remarc o pierdere a
interesului general pentru mediul nconjurtor, apariia conduitelor stereotipe i repetitive
i o alterare de tip autist a interaciunilor sociale i a comunicrii.
In unele cazuri, pierderea achiziiilor progreseaz lent (n special cnd tulburarea este
asociat unei afeciuni neurologice progresive). Dar, cel mai adesea, se observ o
regresie, timp de mai multe luni, apoi o stabilizare, urmat de o recuperare parial.
Prognosticul este, n general, nefavorabil, majoritatea subiecilor rmnnd cu un retard
sever.

Asemnrile cu tipologia descris n cazul autismului sunt destul de pregnante, realizarea

unui diagnostic diferenial precis fiind deseori dificil; ceea ce este cunoscut, este faptul
c n cazul acestor tulburri dezintegrative, exist o rat crescut a anomaliilor electroencefalografice similare cu cele din autism, iar majoritatea sunt atribuite unei
encefalopatii, cu toate c, de multe ori, aspectele medicale specifice care sunt
rspunztoare de regresia amintit nu sunt identificabile.
3.6. Autismul i tulburarea setnantic-pragmatic
Tulburarea semantic-pragmatic, discutat pentru prima dat de ctre Rapin i Allen, se
refer la un grup de copii cu probleme severe de limbaj, dificil de nscris n alte categorii
diagnostice. S-a constatat prezena la aceti copii a problemelor de comprehensiune, a
ecolaliei, a deficitelor de concepere verbal i a inabilitii de folosire a gesturilor. In
ciuda unor asemnri evidente, majoritatea specialitilor n domeniul terapiei limbajului
au insistat asupra faptului c aceti copii nu sunt autiti.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 41 3.7. Autismul i
sindromul Asperger
Vom insista poate mai mult asupra descrierii sindromului Asperger tocmai datorit
coincidenei istorice a "apariiei" celor dou sindroame.
Observaiile realizate de Hans Asperger (1944) asupra unui grup de copii americani,
considerai a prezenta o "psihopatie autist", i diferenele simptomatologice dintre
acetia i subiecii diagnosticai ca autiti de ctre Kanner i-au determinat pe specialiti
s-i pun ntrebri legate de posibilitatea descrierii unui grup de copii ca o subgrup
special n cadrul spectrului autistic. Termenul "sindromul Asperger" a fost utilizat pentru
prima dat de Lorna Wing (1981), care a introdus diagnosticul n ncercarea de a dobndi
recunoaterea acelor persoane autiste, ale cror tulburri nu se potriveau n totalitate cu
cele descrise de Kanner. Ea a prezentat o list de criterii diagnostice, bazate pe afirmaiile
lui Asperger:
1. limbajul - dobndit fr ntrziere, dar cu coninut bizar, stereotip;
2. comunicarea non-verbal - slab expresivitate facial, voce monoton, gestic
inadecvat;
3.

interaciunile sociale - nu sunt reciproce, se remarc absena empatiei;

4.

rezistena la schimbare - preferin pentru activiti repetitive;

5. coordonarea motorie - posturi bizare, micri grosiere nendemnatice, uneori

stereotipii;
6.

abilitile i interesele - capacitatea de a memora cifre, nume, n general serii.

n afara acestor trsturi, Asperger subliniaz predominana sindromului la subieci de

gen masculin i faptul c, rareori, acesta este recunoscut nainte de primii trei ani de via.
Lorna Wing a modificat aceste criterii, n funcie de propria sa experien clinic,
aducnd unele modificri:
- ntrzierea apariiei limbajului - doar la jumtate din grupul considerat de Wing ca
avnd sindrom Asperger limbajul s-a dezvoltat la vrsta normal;
- dezvoltare timpurie - copilul poate prezenta comportamente bizare nainte de 3 ani;
- creativitate - Wing afirm c aceti copii nu sunt creativi; nu
42
Cristina Murean
se poate spune c sunt "originali", ci mai degrab gndirea lor
este inadecvat.
Cercetrile menionate au sugerat c diferenele ntre autismul kannerian i sindromul
Asperger ar putea fi distinse doar prin gradul de severitate. Interesul Lornei Wing pentru
sindromul Asperger era de ordin pragmatic; criteriile sale de diagnostic au fost utile
pentru cazurile ale cror simptome nu corespundeau n totalitate cu cele existente n
DSM-III. Pentru Wing, sindromul Asperger constituia o posibilitate de extindere a
spectrului autistic la o serie de grade ale tulburrii, nerecunoscute nainte.
Ca urmare, unii clinicieni au adoptat denumirea de sindrom Asperger, considernd-o de
utilitate practic. Ali autori au relevat cinci trsturi ale subiecilor cu sindrom Asperger:
1. limbaj - manierist, stereotip, aprozodic;
2. comunicare non-verbal deficitar;
3. interaciune social - bizar, lipsa empatiei;
4. interese - activiti repetitive sau abiliti neobinuite;
5. micri - nendemnatice sau stereotipe.
Gillberg (1989) aduga celor cinci criterii nc unul i anume tendina subiectului de a
impune rutina sau ataamentul special pentru un anumit obiect ca linie directoare pentru
ntreaga via.
Interesul pentru acest diagnostic - sindromul Asperger - a fost legat iniial, aa cum
aminteam, de facilitatea ncadrrii unor pacieni care, pn n acel moment, preau a nu

se potrivi nici unei categorii, dar care, pentru clinicieni, preau a fi un "tip" uor de
recunoscut, chiar la "prima vedere". Ca urmare, diagnosticul era relativ slab definit,
fcnd dificil evaluarea rezultatelor studiilor experimentale care investigau diferenele
ntre subieci suferind de aa-numitul sindrom Asperger i subiecii cu autism, care nu au
fost diagnosticai.
Szatmari (1989) a sugerat urmtoarele criterii de diagnostic pentru acest sindrom:
1. Solitudine - dou din:
- absena unor prieteni apropiai;
- evitarea celorlali;
- absena interesului de a-i face prieteni;
- nsingurarea;
2. Interaciuni sociale deficitare - unul din:
- apropierea de alii doar pentru a-i satisface propriile
trebuine;
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 43
- abordare social nendemnatic;
- rspunsuri unilaterale;
- dificulti de percepere a sentimentelor altora;
- detaare de sentimentele altora.
3. Comunicare non-verbal deficitar - unul din:
- expresie facial limitat;
- incapacitate de a "citi" emoii din expresii faciale; . - incapacitate de a transmite
mesaje prin priviri;
- refuzul de a-i privi pe alii;
- nefolosirea minilor;
- gesturi nendemnatice;

- apropierea excesiv de ceilali.

4. Limbaj bizar - dou din:
- inflexiuni anormale;
- vorbire n exces sau n monosilabe;
- absena coeziunii n conversaie;
- folosire idiosincratic a cuvintelor;
- vorbire repetitiv.
5. Criteriile nu se ntreptrund cu cele ale tulburrii autiste
din DSM-IV.
Acest sistem de diagnostic, dei i se cuvine un oarecare credit deoarece este unul dintre
cele mai sistematice, este totui problematic din mai multe puncte de vedere comune
majoritii criteriilor propuse pentru sindromul Asperger. Lista de simptome, din care
subiectul trebuie s prezinte un anumit numr, pare a fi obinut fr a lua n considerare
deficienele subiacente. Descrierea unor comportamente la acest nivel este problematic;
se poate, oare, crede c un subiect poate s prezinte o expresie facial limitat, dar s fie
capabil s transmit un mesaj din priviri? Dac da, ce fel de deficit subiacent ar putea s
dea natere la asemenea simptome fracionale? Din acest motiv, detaliul n schema
diagnostic este de fapt un dezavantaj, din moment ce face trimitere mai degrab la
comportamente de suprafa dect la deficite subiacente care se manifest n mod diferit
la indivizi diferii, grupe de vrst diferite i niveluri de abilitate diferite. De exemplu,
faptul de a nu avea prieteni apropiai nu este n mod necesar determinat de acelai
handicap ca evitarea celorlali.
Ceea ce pare destul de clar este faptul c orice schem diagnostic pentru sindromul
Asperger nu poate fi lipsit de interpretri; de pild, afirmaia conform creia criteriile nu
se ntreptrund
44_____________________ Cristina Murean _____________________
cu cele ale autismului din DSM, nseamn c practic nu se preconizeaz vreo schimbare
n dezvoltarea tabloului diagnostic.
Lorna Wing a scos n eviden faptul c un copil poate prezenta un tablou clinic specific
autismului kannerian n copilrie, iar n adolescen s apar caracteristici ale
sindromului Asperger. Al cincilea criteriu specificat de Szatmari neag ns acest fapt,
susinnd n acelai timp faptul c dac cineva are un sindrom Asperger, l va avea
ntotdeauna.

Criteriile pentru sindromul Asperger prevzute de schema existent n ediia a 10-a a

Clasificrii internaionale a sindroamelor i bolilor (International Classification of
Diseases, ICD-l0) nu sunt nici ele n msur s clarifice diagnosticul. Aa dup cum se
poate vedea, sindromul Asperger pare a fi definit ca un autism fr deficite cognitive i de
limbaj. Acest lucru implic faptul c deficitele cognitive i de limbaj din cadrul
autismului nu sunt fundamentale i nu deriv din acelai deficit de baz ca dificultile
sociale. Adic, deficitele respective sunt handicapuri adiionale, care pot fi prezente cu
sau fr autism.
Criteriile sindromului Asperger din ICD-l0
A. Absena vreunei ntrzieri semnificative din punct de
vedere clinic n domeniul limbajului sau al dezvoltrii cognitive.
Diagnosticul implic dezvoltarea cuvintelor simple pn la doi ani sau
chiar mai devreme i folosirea frazelor pentru comunicare pn la trei
ani. Abilitile de autogospodrire, comportamentul adaptativ i
curiozitatea legat de mediul nconjurtor din primii trei ani de via
trebuie s fie la un nivel corespunztor dezvoltrii intelectuale nor
male. Cu toate acestea, bazele activitii motorii ar putea fi ntructva
ntrziate, o oarecare nendemnare fiind uzual. Abilitile speciale,
deseori relaionate cu preocuprile bizare, sunt destul de frecvente, dar
nu sunt necesare pentru diagnostic.
B. Deficiene calitative ale interaciunilor sociale reciproce.
Pentru precizarea diagnosticului sunt necesare tulburri demonstrabile
n cel puin trei din urmtoarele cinci domenii:
1. ineficient n folosirea adecvat a privirii ochi-n-ochi, a expresiei faciale, a poziiei
corpului i a gesturilor de reglare a interaciunii sociale;
2. incapacitatea de a dezvolta (ntr-o manier adecvat vrstei
Autismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex 45
mintale) relaii cu colegii de vrst, care implic mprtirea acelorai interese, activiti
i emoii;
3. absena gestului de a cuta consolare i afeciune n
momentele de stres i de a i oferi afeciunea altora n
momentele de tristee, de distres;
4. absena manifestrii bucuriei n momentele n care alii i-o
manifest i a cutrii companiei pentru propriile momente de
bucurie;

5. absena reciprocitii socio-emoionale, manifestat prin

rspunsuri inadecvate sau deviante la emoiile altora; i/sau
absena modelrii comportamentului n funcie de contextul
social, i/sau o slab integrare a comportamentelor sociale,
emoionale i de comunicare.
C. Tipare comportamentale, interese i activiti restrictive,
repetitive i stereotipe (criterii asemntoare celor pentru autism).
Diagnosticul necesit prezena unor tulburri demonstrabile n cel puin dou din
urmtoarele ase domenii:
1. o preocupare persistent legat de activiti stereotipe i restrictive;
2. ataament specific fa de obiecte neobinuite;
3. aderare aparent compulsiv la rutine sau ritualuri specifice, nefuncionale;
4. manierisme motorii stereotipe i repetitive care implic fie btaia din palme sau
rsucirea minilor, fie micri complexe ale ntregului corp;
5. preocupri legate de pri ale obiectelor sau elemente nefuncionale ale materialelor
de joac (ca de exemplu, mirosul lor, suprafaa, zgomotul/vibraia generat de acestea);
6.

distres legat de micile schimbri survenite n mediul nconjurtor.

D. Tulburarea nu este atribuit altor varieti de deficiene

pervasive ale dezvoltrii, de tulburri schizoide, schizofrenie simpl,
tulburarea personalitii obsesive, tulburarea obsesiv-compidsiv.
n ICD-l0 autismul se diagnosticheaz deci n cazul n care un subiect ndeplinete un
numr de criterii dintr-o list de comportamente posibile. Acest fapt duce la apariia unor
probleme legate de diagnosticul diferenial, cnd se ia n considerare sindromul Asperger.
De ce este nevoie de sindromul Asperger dac exist categoria "autism atipic", care
permite copilului nendeplinirea tuturor
46
Cristina Murean
criteriilor prevzute pentru autism? Oricum, majoritatea persoanelor cu sindrom Asperger
corespund probabil criteriilor din ICD-IO pentru autism. De exemplu, la seciunea legat
de comunicare din cadrul diagnosticului autism din ICD-l0, o persoan trebuie s prezinte
dou din cele cinci deficite pentru a fi considerat autist. Dintre cele cinci deficite s-ar
prea c o persoan cu sindrom Asperger ar trebui s le cumuleze pe urmtoarele trei:
eec relativ n iniierea/susinerea unei conversaii, anormalitatea prosodiei, absena

jocului de rol spontan i variat; n mod asemntor, persoana cu sindrom Asperger ar

putea prezenta trei din cele cinci simptome de disfuncie social.
Singurele puncte distincte n diagnosticul sindromului Asperger par a fi vrsta de debut i
absena ntrzierii apariiei limbajului. Ambele sunt ns destul de ndoielnice; criteriile
pentru dezvoltarea limbajului, de exemplu, sunt prea specifice i n acelai timp prea vagi
ntr-un domeniu despre care se cunoate destul de puin: "Diagnosticul implic
dezvoltarea cuvintelor simple pn la doi ani sau chiar mai devreme i folosirea frazelor
pentru comunicare la trei ani." Aceste cerine nu se bazeaz, pe vreo teorie cunoscut
legat de achiziia limbajului i, de asemenea, nu se poate preciza ceea ce se consider a
fi un cuvnt, ce numr de cuvinte trebuie achiziionate i ce conteaz ca o fraz cu
coninut de comunicare.
3.8. Asocierea autism-epilepsie i sindromul Landau-Kleffner
Aa dup cum se tie, crizele de epilepsie sunt considerate o problem asociat n unele
cazuri de autism, dar nu ca o component esenial a acestuia. In ultimii ani, cercetrile
realizate asupra autismului au demonstrat faptul c neregularitile n activitatea electric
a creierului pot induce o gam larg de efecte. Astfel, fenomenele de grand mal i petit
mal, care ne sunt familiare, nu reprezint n realitate dect vrful icebergului. S-a
formulat astfel ipoteza legat de posibilitatea ca unele simptome autistice s fie
manifestarea crizelor epileptice subclinics.
In legtur cu problema asocierii autism-epilepsie s-au emis, de-a lungul timpului,
numeroase preri. In 1988, o serie de articole de specialitate afirmau c epilepsia se poate
manifesta la autiti n absena retardului intelectual i c unii copii cu crize epileptice
Autismul infantil Structuri psihopatologice i terapie complex 47
fuseser greit diagnosticai ca autiti. n 1991, Gillberg i punea problema msurii n
care crizele de epilepsie nu constituiau mai curnd o cauz a autismului, dect un simplu
simptom asociat. Ea relev c ecolalia, scrnitul dinilor, grimasele, agitaia minilor,
crizele de rs sau de plns tar explicaie aparent, respiraia zgomotoas, privirea
pierdut n gol, ntoarcerea capului, rsucirile n jurul propriei axe sau mersul pe vrfuri
sunt manifestri comune ale autismului i ale crizelor epileptice de lob frontal. Aceste
crize de lob frontal pot antrena i auto-mutilarea i atacurile agresive n unele cazuri.
Autoarea observ faptul c tulburrile lobului frontal (cu sau fr crize de epilepsie) pot
antrena apariia unor simptome care sugereaz existena autismului, tulburri ale ateniei,
hiperactivitate, ataamentul obsesiv fa de rutine i anomalii ale vocii i ale intonaiei.
Crizele asociate lobului frontal se produc deseori fr o pierdere a contiinei. n unele
cazuri, ele se pot produce n manier aproape continu, ceea ce determin o difereniere
dificil fa de autism. Gillberg (1991) a constatat c tulburrile responsabile de crizele
epileptice la nivelul lobului frontal, de exemplu, rubeola, scleroza tuberoas i encefalita,
sunt cunoscute printre cauzele posibile ale autismului. Aceste crize ar putea constitui,

dup afirmaiile autoarei, o ultim disfuncie comun, care rezult ca urmare a

problemelor cerebrale, ele antrennd, la rndul lor, simptomele autistice.
Aceste crize epileptice de lob frontal sunt presupuse a fi o cauz posibil pentru ticurile
faciale, vocale i motorii caracteristice sindromului Gilles de la Tourette.
n legtur cu tipurile de epilepsie care se manifest n cadrul autismului s-a ncercat
realizarea unor sinteze. Exist dovezi care atest faptul c unii copii suferind de spasme
infantile (sindromul West) prezint un risc crescut, n raport cu cei normali, de a dezvolta
un comportament autistic sau analog acestuia. De asemenea, spasmul infantil este asociat
i cu scleroza tuberoas, care se leag, la rndul ei, de autismul primei copilrii. Aceast
tripl conexiune este destul de dificil de explicat, dar se poate presupune c scleroza
tuberoas (diagnosticat clinic sau nu) provoac att spasmul infantil ct i autismul.
48
Crlstina Murean
Epilepsia psihomotorie
Corbett (1982) a sugerat faptul c epilepsia psihomotorie cu afectarea lobului temporal ar
putea fi mai frecvent n cadrul autismului dect se recunoate n mod obinuit i
subestimarea ei ar putea fi datorat dificultilor diagnostice, boala manifestndu-se n
momentul n care tulburrile complexe de tip comiial afecteaz copii necomunicativi.
Acest fapt este n concordan cu experiena unui alt autor (Gillberg, 1987), care a
publicat cazul unei fetie autiste prezentnd tulburri comiiale complexe, nsoite de
scurte perioade de privire fix i absent i de descrcri ale lobului temporal la examinarea EEG. Comportamentul autist al fetiei n cauz ca i fixitatea privirii au disprut
ns rapid dup un tratament cu acid valproic.
Relaiile dintre o dezvoltare psihotic i epilepsia psiho-motric au fost ilustrate i de o
serie de studii din Marea Britanie care au relevat c epilepsia de lob temporal predispune
la apariia ulterioar a psihozelor la biei cu anomalii ale EEG pe partea stng.
Epilepsia motorie minor (epilepsiile mioclonice ale primei
copilrii)
Dac spasmul infantil constituie o excepie, epilepsiile mioclonice ale copilriei nu au
fost nici ele considerate curente n cadrul autismului primei copilrii. Au fost descrise
cazuri clasice de autism relaionate cu epilepsia motric minor, Gillberg i colaboratorii
si reinnd cazul unui subiect masculin autist prezentnd crize comiiale motrice grave i
frecvente, crize care au ncetat i ele n urma tratamentului cu acid valproic.
Petit mal

S-a constatat faptul c le petit mal, o alt form de epilepsie generalizat sub-cortical,
imita autismul la un biat de 8 ani care prezenta, aproape permanent, unde la 3 cicli/s pe
electroencefalogram. Acest caz a fost ns recuperat n mod spectaculos, att din punct
de vedere psihiatric, ct i neurologic, printr-o monoterapie cu etosuximid.
Grand mal
Este considerat ca fiind cea mai frecvent form de epilepsie, att la modul general, ct i
n cadrul autismului. In realitate, nu exist ns dovezi tiinifice care s ateste acest fapt.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 49
Dac un copil prezint sindromul spasmului infantil, se pot imagina o serie de posibiliti:
scleroza tuberoas, neurofibromatoza, fenilcetonuria i hidrocefalia minor.
n cazul crizelor comiiale care apar la o vrst mai naintat, diagnosticul diferenial se
modific. Dac este vorba de o fat, trebuie s se aib n vedere sindromul Rett, 71 %
dintre cazurile cu acest sindrom prezentnd epilepsie. Dac este vorba de un biat, posibilitatea unui sindrom de cromozom X fragil, care coincide uneori cu autismul sau cu
epilepsia, trebuie avut n vedere. S-a sugerat faptul c axul de disfuncie a trunchiului
cerebral - hipotonie muscular -epilepsie psihomotric - autism poate fi asociat n mod
specific cu sindromul amintit.
De asemenea, crizele comiiale la copii se pot asocia cu unele tulburri ale
metabolismului purinelor; de aceea, acesta trebuie evaluat cu precdere la copiii autiti
care prezint crize de epilepsie.
O problem care se adaug controverselor legate de asocierea autism-epilepsie este cea a
sindromului Landau-Kleffner. Un articol aprut n 1995 n Journal of Pediatrics
subliniaz faptul c acest sindrom este o tulburare rar, iar printre subiecii afectai, se
numr puine cazuri de autism. Nu este nici o ndoial ns c unele cazuri de sindrom
Landau-Kleffner (o tulburare epileptic) prezint o serie de simptome caracteristice
autismului. Acest sindrom este ns relativ puin cunoscut, chiar printre specialiti, deci
este greu s se emit ipoteze legate de manifestrile i de legtura sa cu autismul sau cu
crizele epileptice.
In ceea ce privete crizele epileptice i tratamentele aplicate acestora, studiile continu,
mai ales cele legate de efectul vitaminei B6 n doze mari, comparativ cu cel al steroizilor
n tratamentul antiepileptic convenional pentru copii. Cercettorii au utilizat 300 mg de
vitamin B6 pe kilogram corp n fiecare zi, ceea ce reprezint, conform celor afirmate de
Lelord, de 18 ori doza optim recomandat n cazurile de autism. Aceast vitamin s-a
dovedit a fi mai eficient i, evident, mai inofensiv dect steroizii. De asemenea, trebuie
menionat faptul c este posibil ca eficacitatea deseori remarcabil a dimetilglicinei
(DMG) i a vitaminei B6 combinat cu magneziu n tratamentul autismului s fie
rezultatul efectului lor anticonvulsivant. Subiectul merit din aceste motive cercetri mai
aprofundate.

50
Cristina Murean
n consecin, n scopul stabilirii unui diagnostic precis, care s nu lase locul unor
interpretri ulterioare i care s permit alegerea unei modaliti terapeutice adecvate,
este necesar, n cadru! tabloului clinic, eliminarea unor posibile interferene provenite
din tulburri asemntoare i care sunt susceptibile de a modifica rezultatele scontate prin
aplicarea proiectului terapeutic individualizat.
4. DESCRIEREA CLINIC A AUTISMULUI INFANTIL
n lucrrile recente, accentul este pus pe disfuncionalitatea social a copilului autist care
nu vibreaz la diapazonul uman. El nu tie s analizeze informaia transmis, provenit
din partea superioar a feei. Ochii i sprncenele nu sunt pentru el purttori de mesaje
sau, dimpotriv, i provoac o emoie extrem, insuportabil.
Copilul autist supravieuiete n mediu, controlnd cu greu evenimentele, adaptndu-se cu
greu, agndu-se cum poate de senzaiile care i ofer o oarecare siguran, senzaii
devenite cu timpul stereotipe. El folosete stereotipiile pentru a umple cmpul contiinei
i a reduce informaia deranjant, nedorit.
Copilaul autist pare a nu putea utiliza, din raiuni nc nedesluite, partenerul uman
(privire, fa, atitudini, expresii mimice, intonaii ale vocii) pentru a se orienta. El se
dezvolt fr tutore, primind din plin ceea ce-i atinge i stimuleaz canalele senzoriale
fr o schem de filtrare, reacioneaz total sau deloc la aceste senzaii care, nemodulate,
sunt extreme, este agresat de stimulii pe care nu tie s-i organizeze i cel mai adesea
oscileaz ntre o inhibiie total i o deschidere total. De exemplu, n plan vizual, el
poate fixa o surs de lumin puternic fr s par jenat sau, dimpotriv, nu poate suporta
privirea intens a cuiva fr s-i ntoarc faa.
Stereotipiile de care se aga copilul autist duc la apariia acelor balansri nainte i napoi
ndat ce poate s stea n patru labe, la seriile interminabile de srituri pe saltea sau la
micrile de rotaie n jurul propriei axe, ameitoare ca un drog. Aceste autostimulri au
puterea de a-l ocupa spiritual, de a diminua activitatea cerebral i de a evita
suprancrcarea.
Filtrajul nu se face urmnd tiparele sociale: figurile i formele sunt extrase urmndu-se
parametrii perceptivi i nu criteriile vieii sociale. Sunetele apar triate, filtrate n funcie
de caracteristicile fonetice sau ritmice i nu n funcie de semnificaie. Dificultatea de a
simplifica mediul nconjurtor prin sisteme, forme, scheme, scenarii, categorii se
regsete n incapacitatea de a segmenta informaia n uniti cu sens. Aceasta este
originea unor viitoare tulburri ale
52_____________________ Crlstina Murean

comprehensiunii, ale limbajului, n special repetarea cuvintelor ca un ecou - ecolalia.

Autistul, mai ales cnd este hipertonic, se prezint deseori ca un copil vioi, independent i
voluntar n timpul primului an de via. Deficitele sale intelectuale sau sociale nu ies n
eviden dect cu timpul pentru c vizeaz mai ales stabilirea de relaii sociale reciproce
i operaii mintale abstracte i verbale. Copilaul nu a atins nc acest stadiu i de aceea
prpastia nu va apare dect de-a lungul anilor ce vin. Autitii cei mai puin atini sau cei
mai inteligeni pot da chiar iluzia unei supradotri n primii ani.
Inteligena lor este ns rigid imediat ce depete sfera pasiunilor. Talentele lor
excepionale apar acolo unde nu este necesar speculaia, plecnd de la punctul de vedere
al altuia. Aa cum amintete E. Schopler (1991), autitii supradotai sunt mai numeroi n
lucrrile tiinifice, dect n realitate. De fapt, chiar cei mai dotai prezint o form de
inteligen care nu le permite sesizarea subtilitilor socialului sau ale limbajului verbal n
timpul unei conversaii. Regulile jocului social le sunt aproape inaccesibile i ei trebuie s
depun eforturi considerabile pentru a-i regla distana, postura, mimica, timbrul vocii,
pentru a ti cum s se apropie de un grup.
Acest joc insidios al instalrii simptomatologiei premonitorii este, fr ndoial, una
dintre cauzele dificultii diagnosticrii i, n consecin, a aplicrii schemei terapeutice
adecvate. Referindu-ne i la conivena patologiei cu altele, nrudite sau aparent nrudite,
putem s ne dm seama de complicaiile (erorile) posibile, plednd totodat pentru un
maxim de repere fiabile i flexibilitate n gndirea psiho-clinic.
DSM-IV ia n considerare o serie de aspecte de maxim importan: vrsta la debut,
evoluia, gradul de deteriorare, complicaiile, prevalenta, rata sexului, factorii
predispozani, pattern-\A familial, diagnosticul diferenial.
Vrsta la debut
Relatrile prinilor plaseaz debutul nainte de vrsta de 3 ani n marea majoritate a
cazurilor. Sunt raportate foarte puine cazuri cu debut dup vrsta de 5-6 ani. Cu toate
acestea, este foarte greu de stabilit retrospectiv vrsta real, la debut, n afar de cazul n
care cei care au ngrijit copilul n primii ani sunt capabili (au pregtirea, spiritul de
observaie i detaarea necesar) s dea o informaie exact despre dezvoltarea
limbajului, sociabilitate i joc.
53

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

Manifestrile n perioada de sugar sunt mai subtile i mai dificil de definit dect cele
observate dup 2 ani. Prinii copiilor unici pot s ignore aceste probleme pn cnd nu
ajung s-i observe copilul n comparaie cu ali copii i astfel pot data vrsta la debut
ncepnd doar din acel moment, dei o anamnez minuioas relev adesea c anomaliile
sunt prezente mai de mult. In cazuri extrem de rare, exist o perioad de dezvoltare
aparent normal, urmat de dezintegrarea rapid a aptitudinilor sociale i cognitive i de

apariia elementelor caracteristice ale tulburrii de dezvoltare de tip pervasiv. Astfel de

cazuri au fost etichetate ca sindrom Heller sau psihoz dezintegrativ.
Evoluia
Manifestrile tulburrii sunt prezente n aproape toate cazurile, toat viaa, dei ele
variaz cu vrsta cronologic i cu severitatea handicapurilor. Unii copii prezint o
ameliorare a aptitudinilor sociale, a limbajului, n jurul vrstei de 5-6 ani; n unele cazuri
aceast ameliorare poate fi chiar marcat.
Pubertatea poate aduce modificri n orice direcie. Funciile cognitive i aptitudinile
sociale se pot deteriora sau ameliora, independent unele de altele. Exist adesea o
exacerbare a comportamentului agresiv, opoziional, sau a altui tip de comportament
turbulent, care poate dura muli ani. Un numr mic de copii este capabil s duc o via
independent, numai cu semne minime ale elementelor eseniale ale tulburrii, dar
neadaptarea social i ineria pot persista. Cei mai muli rmn deficieni, cu semne
marcate de tulburare. Prognosticul de lung durat include QI i dezvoltarea aptitudinilor
sociale i de limbaj.
Gradul de deteriorare variaz, n majoritatea cazurilor, dar un mediu structurat este
necesar de-a lungul ntregii viei. In cazuri foarte rare persoana poate urma studii medii
sau poate primi o educaie universitar.
Complicaiile
Complicaia major o constituie apariia crizelor epileptice. Cei mai muli din cei ce
prezint crize epileptice au un QI sub 50. n aproximativ 25% sau mai mult din cazurile
de autism au existat unul sau mai multe episoade de crize epileptice pn la perioada
adult; totui, ntr-o minoritate considerabil de cazuri, debutul crizelor epileptice are loc
n adolescen.
54
Cristina Murean
n adolescen sau precoce n viaa adult, depresia, ca rspuns la contientizarea parial
a handicapurilor, este comun la cei cu niveluri mai nalte de abilitate (fenomene
catatonice, n special excitaia sau posturarea, ori o stare psihotic nedifereniat, cu idei
delirante i halucinaii evidente), pot apare ca rspuns la stres, dar adesea se clarific
rapid dac stresul se estompeaz.
Prevalenta
Studii efectuate n Anglia si S.U.A. sugereaz c prevalenta tulburrii autiste este de
aproximativ 4-5 copii la fiecare 10.000. Tulburarea autist a fost considerat a fi mai

frecvent n clasele socio-economice superioare, dar studii mai noi atest c aceast
afirmaie a fost fcut sub influena unor idei preconcepute, nerealiste.
Rata sexului
Autismul, conform celor mai multe studii, este mai comun printre biei dect printre
fete, rata fiind de 3:1 sau 4:1.
Pattern-w/familial
Tulburarea este mai frecvent printre rudele copiilor autiti dect n populaia general.
Aa cum afirmam, diagnosticul corect i precoce al autismului este extrem de important
pentru a se limita confundarea lui cu tulburri vindecabile care i se aseamn. El trebuie
deci confirmat prin examene serioase: bilan medical i neurologic, EEG, cartografie.
Imageria cerebral a zonelor creierului mare i mic este promitoare n acest sens, dar se
afl la nceput. Astfel cuplarea EEG cu datele obinute pe calculatoare a permis
selecionarea ritmurilor electrice care informeaz asupra activitii cerebrale. Cum
autismul se asociaz deseori cu epilepsia, focarul epileptic poate fi astfel localizat mai
precis i reprezentat pe o imagine n trei dimensiuni. Cartografia EEG cuantificat ofer
selecionarea unui ritm sau a unei frecvene specifice i apariia zonelor de localizare ale
acestui ritm n culori. Aceste metode permit explorarea zonelor suspectate n autism:
creier mic, talamus i sistem limbic.
Utilizarea potenialelor diagnostice evocate este de asemenea util pentru obinerea unui
diagnostic diferenial cu surditatea sau pentru determinarea formelor mixte: autism i
surditate.
n cazurile n care autismul este genetic, se pare c anumite proteine nu ar fi reprezentate
n cantiti suficiente, iar altele s-ar gsi n cantiti prea mari n anumite zone, dar nu n
cele potrivite. Pe de
55

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

alt parte, nu este exclus ca un metabolism aberant s sintetizeze substane toxice pentru
creier. Astfel, se pare c circuitul morfinelor endogene este disfuncional: ele abund n
unele zone i prezint carene n altele.
Aceste observaii nu trebuie s induc o viziune prea simplist asupra funcionrii
sistemului nervos, care nu depinde numai de "carburant" ci i de structuri; descoperirea
unui factor genetic nu va rezolva problema structurilor nedezvoltate la timp. n schimb,
dac structurile sunt intacte, sperana este mai mare i se poate ncerca un ajutor
medicamentos.
innd seama c numrul de biei autiti este de patru ori mai mare dect cel al fetelor,
cromozomul X este, n consecin, suspectat, din moment ce la biei el va fi mai degrab

purttor al erorilor. Sunt cunoscute de altminteri alterrile situate pe cromozomul X

-sindromul cromozomului X fragil - i care, chiar corelate cu autismul, pot fi ameliorate
prin anumite vitamine, ca de exemplu acidul folie.
Criteriile de diagnostic pentru tulburarea autist, aa cum apar n DSM-IV {Diagnostic
and Statistical Manual of Mental Disorders) i n ICD-IO (International Classification of
Diseases) vor fi trecute n revist n cele ce urmeaz. S remarcm faptul c, pentru un
diagnostic cert, trebuie s fie prezeni cel puin 6 din urmtorii itemi, iar acetia s
includ cel puin 2 itemi de la (1), unul de la (2) i unul de la (3). De asemenea, se
consider c un criteriu este satisfcut numai dac comportamentul este anormal pentru
nivelul de dezvoltare al persoanei.
4.1. Criteriile DSM-IV
Trunchiul A
1) Alterarea calitativ a interaciunilor sociale, manifestat prin cel puin dou din
urmtoarele:
(a) deficien marcat n folosirea comportamentelor non-verbale multiple de tipul
privirii ochi-n-ochi, a expresiei faciale, a posturilor corporale i a gesturilor pentru
reglarea interaciunilor sociale;
(b) eecul dezvoltrii relaiilor cu copii de aceeai vrst, adecvate nivelului de
dezvoltare; alterarea masiv a aptitudinii de a-i face prieteni;
56__________________ Cristina Murean
(c) lipsa empatiei fa de sentimentele altora;
(d) absena reciprocitii sociale sau emoionale.
2) Alterarea calitativ a comunicrii manifestat prin cel
puin una din urmtoarele:
(a) ntrzierea sau absena dezvoltrii limbajului verbal
(nensoit de ncercarea de compensare prin modaliti alternative de
comunicare - gesturi, mimic);
(b) alterarea marcat a aptitudinii de a angaja sau menine o conversaie chiar n cazul
unui limbaj adaptat;
(c) anomalii marcate ale formei i coninutului limbajului, incluznd utilizarea stereotip
i repetitiv a expresiilor, utilizarea idiosincratic a cuvintelor i frazelor;

(d) absena jocurilor sociale imitative i a celor simbolice, adecvate nivelului de

dezvoltare.
3) Modele comportamentale repetitive i stereotipe,
restrngerea marcat a cmpului de activitate i de interese, vizibil
n:
(a) preocuparea persistent pentru/fa de unul sau mai multe modele stereotipe de
interese anormale fie ca intensitate, fie ca orientare;
(b) insistena n a efectua unele activiti de rutin n exact aceeai manier;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive (incluznd pri ale corpului sau implicnd
micri ale ntregului corp);
(d) preocuparea persistent pentru anumite pri ale unui
obiect sau ataamentul fa de obiecte neobinuite.
Trunchiul B
ntrzieri sau funcionare anormal n cel puin unul din urmtoarele domenii, cu debut
nainte de 3 ani:
(1) interaciune social;
(2) limbaj folosit n comunicarea social;
(3) jocul simbolic sau imaginativ.
4.2. Criteriile ICD-l0
A. Dezvoltare anormal sau deficitar evident nainte de 3 ani n cel puin unul din
urmtoarele domenii:
(1) limbaj receptiv sau expresiv folosit pentru comunicarea social;
57

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

(2) dezvoltarea ataamentelor sociale selective sau a

interaciunilor sociale reciproce;
(3) joc funcional sau simbolic.
B. Un total de cel puin 6 simptome prezente, dintre care cel puin dou de la (1) i cte
unul de la (2) i (3).

(1) Alterarea calitativ a interaciunilor sociale manifestate

n cel puin dou din urmtoarele:
(a) eecul folosirii adecvate a privirii ochi-n-ochi, a expresiei faciale, a posturilor
corporale i a gesturilor pentru reglarea interaciunii sociale;
(b) eecul folosirii (ntr-o manier adecvat vrstei mintale i n pofida oportunitilor) a
relaiilor de prietenie care implic mprtirea reciproc a intereselor, activitilor i
emoiilor;
(c) absena reciprocitii socio-emoionale manifestat prin:
- rspuns deficitar sau deviant fa de emoiile altora,
- absena modelrii comportamentului n funcie de contextul social,
- slab integrare a comportamentelor sociale, emoionale i comunicative;
(d) absena cutrii spontane a mprtirii bucuriei, inte
reselor sau achiziiilor.
(2) Alterarea calitativ a comunicrii manifestat n cel puin
unul din urmtoarele:
(a) ntrziere sau absena total a dezvoltrii limbajului vorbit
nensoit de o ncercare de compensare prin folosirea gesturilor sau
mimicii, ca mod alternativ de comunicare (deseori precedat de o
absen a gnguritului);
(b) eec relativ de iniiere sau susinere a unei conversaii (indiferent de nivelul
achiziionrii limbajului), n care s existe capacitatea de a rspunde la comunicarea altor
persoane;
(c) folosirea stereotip i repetitiv a limbajului sau folosirea idiosincratic a cuvintelor
i frazelor;
(d) absena jocului simbolic sau a celui imitativ (n cazul
copiilor mai mici).
(3) Modele restrictive, repetitive i stereotipe de compor
tament, interese i activiti, manifestate n cel puin una din
urmtoarele:
58__________________ Cristina Murean _______________
(a) preocuparea persistent fa de:

- unul sau mai multe modele stereotipe de interes anormale ca

i coninut sau orientare,
- unul sau mai multe interese anormale ca intensitate i ca
natur;
(b) insistena aparent compulsiv pentru rutine sau ritualuri
nonfuncionale specifice;
(c) manierisme motorii stereotipe i repetitive care implic fie poriuni, fie corpul n
ntregime;
(d) preocupri fa de pri ale obiectelor sau elemente nonfuncionale ale materialelor
de joc (de exemplu, mirosul lor, atingerea suprafeei sau zgomotul generat de vibraia
lor);
(e) tabloul clinic nu este atribuabil altor tipuri de tulburri pervasive de dezvoltare.
De fapt gradul severitii handicapului social, profunzimea dezinteresului, combinate cu
ntrzierea mintal definesc forma clinic.
Scrile de evaluare (de exemplu, cea pus la punct de o echip din Carolina de Nord)
indic existena:

autismului uor - copii cu inteligen superioar al, cror prognostic de autonomie

va fi destul de bun (puini la numr);

autismului sever ~ copii al cror prognostic rmne pesimist privitor la autonomia

pe care ar putea-o dobndi.
Pentru a realiza o descriere ct mai complet a simptomatologiei autiste este necesar,
fr ndoial, o analiz a deficitelor care sunt prezente n majoritatea cazurilor de autism,
definitorii, n mare msur, pentru tipologia acestuia.
4.3. Deficitele cognitive n autism i consecinele lor n plan educaional
4.3.1. Deficitele senzoriale
O prim dificultate cognitiv se situeaz la nivelul senzaiilor. Copiii autiti prezint o
tulburare a modulrii senzoriale. Chiar dac receptorul senzorial funcioneaz normal,
modularea oscileaz ntre suprastimulare i inhibiie masiv. T. Grandin (1992), o autist
celebr care a reuit, la vrsta adult, s descrie autismul "din interior", compar mediul
su sonor cu un radio cruia i s-ar varia intensitatea i
59

Autismul Mantii. Structuri psihopatologice si terapie complex

frecvena n mod neateptat i cu apariia, din timp n timp, a unor zgomote care se
transform ntr-o veritabil "pictur chinezeasc". De aici se pot desprinde dou
consecine: prima, de ordin umanitar, impunnd, deseori, suprimarea senzaiilor (frecvent
zgomote) care, obinuite pentru noi, pot s fie insuportabile pentru un autist. Aceste
senzaii sunt, desigur, diferite n funcie de subiect, unele constant dezagreabile, altele nu.
Ca urmare, dac o senzaie, perfect tolerat cteva ore nainte, produce brusc o reacie de
respingere, nu trebuie s considerm acest fapt ca un capriciu. Cea de a doua consecin
este de ordin educativ: pentru ca un mesaj s poat fie recepionat corect, trebuie evitat
"pierderea" lui printre ali stimuli, iar pentru aceasta trebuie ndeplinite dou condiii amplificarea mesajului i simplificarea sa, concomitent cu diminuarea celorlai stimuli
care parvin prin acelai canal senzorial sau prin altele.
De exemplu, dac se dorete prezentarea unei sarcini vizuale, pe care copilul autist
trebuie s o realizeze, un exerciiu de triere a obiectelor sau de lectur, acest lucru se va
face pe o mas eliberat de orice ali "stimuli", ct mai neutr, iar ambiana va fi tot
neutr. In cazul n care se dorete nelegerea unui mesaj verbal, mai ales dac acesta este
nou, se vor utiliza ct mai puine cuvinte; oricum, se va ncerca favorizarea formei
vizuale a mesajelor, care este o form stabil.
Aceast "asepsie senzorial" prezent la copiii autiti, se regsete n general n situaii
dificile i mai ales n dou circumstane: nvarea i momentele de suprancrcare
emoional. n acelai timp, dac un copil va dobndi o nou competen, el va trebui s o
poat utiliza n viaa cotidian. Va fi deci necesar i o diminuare progresiv a acestei
asepsii senzoriale pentru a se ajunge la condiii de via relativ normale.
Tulburrile perceptive
nc din primele descrieri ale autismului, Kanner sublinia existena anomaliilor privirii
copiilor care sufereau de acest sindrom. Ulterior, descrierea clinic a tulburrilor
perceptive din autism s-a mbogit treptat. Cercetrile cognitive propriu-zise au debutat
la sfritul anilor '60; n 1967, Metz scotea n eviden preferina acestor copii pentru
sunetele cu frecven nalt. n 1980, James i Barry
60_____________________ Crlstina Muresan______________________
demonstrau experimental existena unei sensibiliti anormal de ridicate la un anumit tip
de stimuli perceptivi la copiii autiti.
Cu toate acestea, cercetrile realizate de Hermelin i O'Connor (1967; 1978) au exclus
existena unui deficit senzorial simplu, adic la nivelul periferic al tratrii informaiei
senzoriale. Acest fapt i-a determinat pe cei doi cercettori s ia n considerare niveluri
mai ridicate ale tratrii acestor informaii. Au fost obinute trei tipuri de date
experimentale: un deficit al filtrrii stimulilor senzoriali ar putea corespunde anomaliilor
EEG observate (abundena ritmurilor rapide, anomalii ale latenei potenialelor evocate
ale trunchiului cerebral), un deficit al integrrii stimulilor aparinnd mai multor
modaliti senzoriale (fapt dovedit experimental de ctre Lelord, Martineau, 1980),

anomalii ale discriminrii, structurrii i memorizrii stimulilor senzoriali, n funcie de

coninutul lor emoional, simbolic sau lingvistic.
Cercetrile autorilor menionai s-au referit i la conduitele perceptive ale copiilor autiti.
Ei au artat faptul c n faa unor fotografii etalate, copiii autiti priveau n mod
preferenial fondul, n timp ce cei normali priveau de preferin figurile. Mai recent,
Bullinger (1989) a scos n eviden o serie de alte anomalii ale conduitelor perceptive la
copiii autiti, acetia folosind, n opinia sa, n manier privilegiat, proprietile periferice
ale sistemului lor vizual, n detrimentul celui foveal. Bullinger afirm c aceti copii
adopt o atitudine de protecie cnd li se prezint un obiect din fa; dac ns acesta le
este prezentat din lateral, adopt o atitudine asimetric i pot s apuce obiectul ntins.
Manipularea unui obiect pare incompatibil cu controlul vizual foveal: n momentul
ntinderii minii, obiectul este fovealizat, iar ndat ce contactul tactil este stabilit, fie
fovea prsete aceast "adres", fie mna prsete obiectul. In ambele cazuri, mna se
regsete la periferia sistemului vizual. De asemenea, gesturile de manipulare exercit un
control asupra micrii obiectului, dar apucarea acestuia se face cu presiuni minimale,
astfel nct sistemul spino-talamic este cel care transmite senzaia i nu sistemul
lemniscal; or, n general, sistemul spino-talamic trateaz aspectele calitative ale
senzaiilor tactile, n timp ce cel lemniscal, mai recent din punct de vedere filogenetic,
trateaz proprietile spaiale ale obiectelor ntlnite i ghideaz mna n activitile
instrumentale.
Astfel, totul se petrece ca i cum copilul autist, prin conduitele sale perceptivo-motrice, ar
evita stimulrile care l confrunt cu pro61

Autismul infamii Structuri psihopatologice si terapie complex

prietile geometrice precise ale obiectelor i ale spaiului care le conine, prefernd o
percepie mai flexibil, cu semnificaie mai curnd tonico-emoional dect
instrumental. Pentru a preciza acest fapt, Bullinger, distinge "spaiul gestului" i
"efectele spaiale ale gestului": "spaiul gestului" se descrie n termeni de micare, de
vitez, de accelerare, de contracii musculare, iar "efectele spaiale ale gestului" sunt
constituite dintr-o serie de adrese n spaiu, o urm, reflectarea unei micri. El precizeaz
faptul c autistul triete mai curnd n spaiul gestului, evitnd efectele spaiale ale
gestului.
4.3.2. Tulburrile inteligenei
Una din contribuiile cercetrilor cognitive aduse autismului infantil este aceea de a arta
posibilitatea evalurii nivelului intelectual al acestor copii, cel mai adesea considerai
netestabili. Posibilitatea supunerii copiilor autiti la probe de tip psihometric presupune o
alegere extrem de judicioas a acestora i examinatori dotai cu mult rbdare, deoarece
deseori rspunsurile nu sunt obinute dect dup un timp foarte ndelungat sau chiar
deloc.

Marea majoritate a copiilor autiti prezint un deficit intelectual, n opinia lui De Myer
(1981), 75% dintre ei au un coeficient de inteligen sub 52 i doar 2,6% mai mare de 85.
Conform afirmaiilor lui Rutter (1985), 1/5 pn la 1/4 dintre autiti prezint un coeficient
de inteligen normal. Foarte puini dintre ei au o competen excepional ntr-un anumit
domeniu. Firesc, scorurile obinute sunt ntotdeauna mai ridicate la probele de
performan dect la cele verbale.
n general, eterogeneitatea intrascalar e marcat. Cel mai adesea, cu excepia itemilor
care necesit aptitudini verbale, cei care atest capacitatea de simbolizare sunt cotai cu
rezultatele cele mai slabe. De exemplu, n cazul aplicrii WISC-ului, eecurile apar n
special la itemii "comprehensiune", "vocabular", "similitudini"., iar la probele de
performan, dificultile sunt evidente la itemul "aranjarea imaginilor".
4.3.3. Deficitele de atenie
Deficitele atenionale apar la copiii autiti deoarece ei au o palet de interese diferit de a
noastr. Din cauza deficitului de socializare, a dificultii de a nva prin intermediul
celuilalt, ei nu
62____________________ Cristina Muresan
adopt ca important i semnificativ ceea ce le va prea astfel celorlali. De asemenea, ei
nu sesizeaz punctul asupra cruia li se cere s-i fixeze atenia. Pentru aceasta, este
indispensabil ca mediul s fie comprehensibil, structurat. De aceea, este util amenajarea
unui loc distinct pentru lucru, pentru mas, pentru jocul solitar, pentru activitile sociale,
fr a se neglija un loc rezervat ateptrii sau momentelor de tranziie. In acest mod,
copilul va asocia fiecare loc cu o activitate specific.
Un alt motiv pentru care un autist nu reuete s-i fixeze atenia este legat de faptul c
deseori nu se face apel la gama motivaional care este valabil pentru el. Dac, de
exemplu, unui copil i place s se joace cu lanterna, aceast motivaie va putea fi utilizat
n activiti de recunoatere sau de triere, cerndu-i-se s dirijeze fascicolul de lumin
ctre toate literele A coninute ntr-un text scris pe tabl. Recompensa care urmeaz dup
o activitate care constrnge este o form de motivaie natural n orice educaie. In acest
caz, va trebui acceptat caracterul neconvenional al acestei recompense, care va consta,
poate, n jocul cu o srm sau cu o sforicic.
n sfrit, un element suplimentar care se adaug acestor dificulti este slaba nelegere a
noiunii de timp i prin aceasta, a succesiunii evenimentelor, generatoare a unui sentiment
de impre-vizibilitate i deci, de angoas. Remediul va consta n alegerea unor evenimente
previzibile, prin structurarea timpului (orar constituit n funcie de capacitile de
abstractizare ale copilului, plecnd de la obiecte, imagini sau cuvinte scrise).
Tulburrile ateniei conjugate

"Atenia conjugat" a fost descris de ctre Bruner n 1975. Este vorba de capacitatea de
orientare a privirii ctre un acelai obiect, n acelai timp cu un partener de dialog. n
general, dezvoltarea acesteia debuteaz ntre 2-4 luni, pentru ca ea s fie complet
achiziionat spre sfritul primului an de via. Aceast capacitate este deficitar n cazul
autismului, fapt demonstrat de cercetrile efectuate de un grup de autori, care au folosit,
n acest scop, un lot de 54 copii, din care 18 autiti, 18 copii normali i ali 18 copii cu
deficiene, dar nonautiti, cu aceleai vrste cronologice; autorii au subliniat faptul c
aceast deficien a "ateniei conjugate" a fost unul din principalele criterii pentru
selectarea subiecilor autiti, prin
63

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si temple complex

folosirea Scalei de Comunicare Social Precoce {Early Social Communication

Scale).
Hobson (1989) propune distingerea a dou etape n dezvoltarea "ateniei conjugate": o
prim etap care nu ar necesita evaluarea de ctre copil a strii mintale a partenerului i o
a doua n care ar avea loc aceast evaluare, iar n cazul copilului autist ar fi vorba de o
deficien a acestei a doua etape.
4.3.4. Tulburrile de memorie
In general, memoria copiilor autiti nu pare a fi deficient. Dimpotriv, ei sunt uneori
capabili s memorizeze foarte precis situaii pe care le-au cunoscut i pe care simt nevoia
s le regseasc ntocmai. Aceti copii pot s par chiar dotai cu capaciti excepionale
de memorizare. Cu toate acestea, memoria lor este mai mult de tip gestaltist dect
discursiv i simbolic. Hermelin i O'Connor (1970) au artat faptul c, spre deosebire
de copiii cu deficien mintal, copiii autiti memorau la fel de bine suite de cuvinte sau
imagini nestructurate sau structurate, nereuind ns s foloseasc sensul unei suite de
cuvinte pentru a o memora. Aceste aspecte pot s constituie dovada existenei unei
tulburri a memoriei semantice sau categoriale.
Deficitele de stocare i encodare n cadrul memorrii
n sensul vizual al termenului, se spune c autitii au o memorie bun: ei stocheaz bine,
precizia unor amintiri n unele domenii demonstreaz acest lucru. Ceea ce este
problematic este clasificarea informaiei, encodarea.
Clasificarea dup criterii perceptive, care se realizeaz n cortexul drept, este deseori
destul de bine conservat la aceti subieci. Este unul din punctele lor tari, de aceea, se
preconizeaz utilizarea criteriilor vizuo-spaiale pentru a-i ajuta s-i gseasc reperele.
Clasificarea dup categorie i cea dup secven, coordonate de cortexul stng, este ns
mult mai laborioas.

a) In ceea ce privete clasificarea categorial, baz a conceptualizrii, ea este dificil

deoarece implic un grad de abstractizare, dar i pentru c deseori, etapa prealabil, cea a
construciei de obiecte, este relativ slab calitativ. In acest caz, pentru munca de clasificare, persoanele autiste trimit n memorie nu obiectul n el nsui, ci
64
Cristina Muresan
impresiile emoionale asociate obiectului. Ele asociaz aceste impresii cu codul
obiectului, dnd natere unor cuplaje aberante care depind de situaie. De exemplu,
pivnia poate s codeze n mod logic, n locul subsolului casei, senzaia de noapte, dar
poate s codeze, n mod straniu, i faptul de a aprinde lumina deoarece, de fiecare dat
cnd se merge n pivni, se aprinde lumina.
Un alt exemplu de codaj aberant este cel al rspunsului dat de un copil de 6 ani, la
ntrebarea mtuii sale: "Ce-i doreti de Crciun?", rspunsul fiind: "Este prea scump".
"Dar ce e prea scump?" "E prea scump, e prea scump", repet copilul, care n final ip i
plnge. Dup cteva zile, se ajunge la concluzia c rspunsul "e prea scump" codeaz un
joc, vzut de copil ntr-un magazin, iar remarca mamei fusese n acel moment, "e prea
scump". Acest exemplu este important din dou motive: n primul rnd, demonstreaz
necesitatea absolut a circulaiei informaiei ntre diferitele persoane care intervin n
educaia autistului, iar n al doilea rnd, demonstreaz incapacitatea psihoterapiilor
clasice de a contribui la reconstruirea universului simbolic i afectiv al copilului autist.
Cum poate fi ajutat un copil autist s realizeze codaje categoriale corecte? Ar exista dou
soluii complementare:
- prevenirea cuplajelor aberante;
- asigurarea corectitudinii generalizrii conceptului. Prevenirea cuplajului aberant
nseamn sublinierea, n fiecare
moment, a ceea ce este important ntr-o situaie, comentnd-o: printr-o structur fizic,
printr-o imagine, printr-un cuvnt sau fraz, n funcie de capacitile copilului. Cnd se
va aprinde lumina, va trebui artat ntreruptorul i spus "aprind lumina" i nu "mergem
n pivni", cel puin pn cnd exist certitudinea achiziionrii conceptelor, ceea ce
implic mult concentrare.
Asigurarea msurii n care conceptul a fost generalizat este legat de caracteristica
semnificativ care definete conceptul i care trebuie s fie recunoscut n toate situaiile.
In cazul conceptului de creion, copilul trebuie s recunoasc creioane n locuri diferite,
altele dect masa de lucru. Este necesar sublinierea faptului c generalizarea implic
obligatoriu din partea educatorului numeroase repetiii.

b) Encodarea secvenial prezint o dificultate suplimentar legat de reinerea

secvenelor n ordinea corect. Aceasta implic, deci, pe plan educativ:
65

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

- descompunerea fiecrei aciuni n etape succesive;

- concretizarea acestor etape prin obiecte, imagini, scheme,
cuvinte scrise sau raporturi verbale foarte schematice, evident, n
funcie de capacitatea de abstractizare a individului. Cerina este, n
acest caz, de a nu lsa nimic implicit, acest lucru find dificil de rea
lizat.
4.3.5. Tulburrile de limbaj
Tulburrile de limbaj sunt constante i, n cele mai multe cazuri, majore n autism. Se
estimeaz faptul c aproximativ o treime dintre autiti nu reuesc achiziionarea nici unui
limbaj i o alt treime nu dezvolt dect un limbaj rudimentar.
Importana prognostic a dezvoltrii limbajului a fost subliniat nc din anii '50 de ctre
o serie de autori care susineau faptul c absena dezvoltrii unui limbaj comunicativ
nainte de 5 ani este un criteriu pentru un prognostic rezervat, aspect confirmat ulterior i
de ali cercettori. Anomaliile de dezvoltare a limbajului pot fi de mai multe tipuri.
Tulburrile comunicrii pr ever bale
n general, exist relativ puine date despre comunicarea prelingvistic a copiilor foarte
mici care vor deveni autiti deoarece acetia sunt observai doar n mod excepional la
aceast vrst. Aspectele care au fost observate ns sunt urmtoarele:
absena gestului de indicare (pointing) i a gesturilor care atrag atenia unui partener
asupra unui obiect sau a unei situaii;
srcia gestual comunicativ; Wetherby i Prutting (1984) au artat c i n cazul n care
copiii autiti ar dispune de mai multe acte dect de limbaj comunicativ, acestea ar fi
extrem de srace, Hmitndu-se la acte de cerin sau de protest. Autitii i exprim ns
dorinele sau emoiile prin comportamente aberante: ipete, heteroagresivitate, autoagresivitate. Contrar copiilor surzi sau celor cu tulburri specifice de limbaj, copiii autiti
nu dezvolt n mod spontan modaliti non-verbale pentru a emite mesaje complexe;
deficitele gestuale i de mimic ce acompaniaz limbajul, fiind vorba aici de absena
expresiilor faciale, a zmbetelor,
66_____________________ Crlstina Murean______________________

care nsoesc n mod normal un dialog, autitii netiind nici s interpreteze aceste expresii
vzute la alii.
Tulburrile de limbajpropriu-zise
O clasificare a acestora ine seama de nivelurile de realizare i de comprehensiune a
limbajului dup cum urmeaz. Astfel, realizarea se distinge la:
a)
nivelul fonologie - cel mai adesea, autitii care vorbesc nu prezinte deficite de
articulare, dar i dezvolt sistemul fonologie ntr-un ritm mai lent dect cel normal;
b)
nivelul morfosintactic - o serie de cercettori au scos n eviden diferene ale
morfologiei i sintaxei la copiii autiti, cum ar fi o utilizare deficitar a morfemelor
corespunztoare timpurilor verbale i articolelor, ceea ce pare s denote o dezvoltare mai
lent, o plafonare a acestei dezvoltri;
c)
nivelul semantic - n cazul autismului este extrem de afectat. Copiii autiti dau
dovad de o dificultate foarte marcat de a utiliza cuvintele, respectnd semantica
acestora. Uneori pot ajunge la un nivel satisfctor al vocabularului, dar eueaz nu la
reprezentarea semnificaiei cuvintelor, ci la utilizarea lor corect. Dificultile specifice se
refer mai ales la folosirea termenilor caracteristici pentru spaialitate, temporalitate i
pentru relaiile interpersonale;
d)
nivelul pragmatic - utilizarea social a limbajului este, de asemenea, extrem de
perturbat. A fost descris n cazul autismului o spontaneitate redus a limbajului, cu
expresii verbale accidentale, absena unei intenii aparente de comunicare, deficite ale
adaptrii la rolurile unei conversaii, nerespectarea regulilor de politee, de ateptare a
momentului pentru a vorbi, o rigiditate i o inadaptare a limbajului n raport cu contextul
sau cu sarcina, o variabilitate a calitii i abundenei comunicrii n funcie de
interlocutor, mai mult sau mai puin familiar cu situaia;
e)
nivelul prozodic - existena unor anomalii de tipul monotoniei intonaiei, cu un
procent crescut de frecvene nalte, cu o hipo-sau hipernazalitate, cu un control deficitar
al volumului vocii, cu frecvente uoteli i o srcie a accenturii tonice;
f)
nivelul de ecolalie - foarte frecvent, fiind uneori singura realizare lingvistic a
copilului autist. Ea nu este ns
67

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

specific, putnd fi ntlnit i n cazul unor demene infantile, la copiii nevztori sau
chiar la unii copii normali. Lucrrile din domeniul cognitiv s-au oprit mai ales asupra
funciilor ecolaliei, fiind considerat cel mai adesea, ca non-comunicativ. Cu toate
acestea, Prizant i Duchan (1981) i recunosc ase funcii: luare de cuvnt, afirmaie,
rspuns pozitiv, cerere, repetare, care ajut la tratarea informaiilor i autoreglare a
discursului. Ei au propus o ipotez conform creia ar exista diferite stiluri de achiziie a

limbajului, repartizate ntre un pol analitic, n care ecolalia nu ar fi utilizat i un pol

gestaltist, care s-ar baza pe ecolalie. Autistul s-ar situa la extremitatea acestui pol
gestaltist, poate i datorit deficitului de atenie conjugat, care l-ar priva de decuparea
limbajului indicat de adult. Comprehensiunea
In aceast privin au fost puse n eviden mai ales dificultile copiilor autiti de a
nelege sensul expresiilor lingvistice n cazul n care contextul nu este evocator. TagerFlusberg (1981) a artat faptul c nelegerea frazelor este precar fa de cea a copiilor
normali, mai puin din motivele unei comprehensiuni sintactice deficitare, ct mai ales
din raiuni de comprehensiune semantic.
4.4. Tulburrile de interaciune social
4.4.1. Tulburrile legate de interaciunile precoce
Se vorbete relativ puin despre cercetrile cognitive cu privire la interaciunile precoce n
autism, fr ndoial datorit dificultilor metodologice legate de momentul stabilirii
diagnosticului (rareori n perioada primului an) i datorit faptului c, cel mai adesea, nu
se cunoate dezvoltarea timpurie la copiii autiti. Cu toate acestea, Ornitz i colaboratorii
si (1977) susin existena unor anomalii discrete ale reaciei sugarilor autiti fa de alte
persoane, anomalii prezente nc din primele 3 luni, fapt scos n eviden i de cercetrile
lui Houzel (1985) pentru 60% dintre copiii studiai. S-au oferit exemple legate de modul
n care, n situaii de exprimare a dorinelor, de frustrare, de surprize agreabile sau
dezagreabile, vocalizele
68_____________________ Cristina Muresan_______________________
micuilor autiti erau cu totul ieite din comun, idiosincratice, diferite de cele ale copiilor
normali de aceeai vrst cronologic.
4.4.2. Tulburrile comunicrii emoiilor i a altor stri
mintale
Aa cum sublinia Hobson (1989), pn n anii '80, puini specialiti au fost interesai de
aspectul emoional al sindromului autist, poate i datorit excluderii emoionalitii din
cmpul cercetrilor cognitive n domeniu. Ulterior ns, n scopul recunoaterii emoiilor
altcuiva au fost utilizate filme ncrcate din punct de vedere emoional, crora copiii
trebuiau s le asocieze un semn convenional sau fotografii ale unor fee care trebuiau
triate n funcie de emoia exprimat; s-a demonstrat atunci eecul copiilor autiti la
aceste tipuri de probe. S-a ajuns astfel la concluzia c autitii se gsesc n incapacitatea de
a nelege evenimentele create prin punerea n scen a unor personaje, evenimente cu
coninut intenional i emoional.
De asemenea, nelegerea i folosirea cuvintelor cu coninut emoional sunt extrem de
perturbate la copiii autiti. In general, ei nu utilizeaz limbajul pentru a vehicula emoii,
iar limbajul lor, atunci cnd exist, este lipsit de tonalitate emoional.

Ali cercettori din domeniu au studiat recunoaterea altor expresii mintale: convingere,
intenie, utiliznd scenarii cu marionete sau aranjamente ale unor imagini, reprezentnd
anumite stri mintale ale personajelor reprezentate (S. Baron-Cohen, 1985). S-a scos
astfel n eviden incapacitatea autitilor de a atribui o convingere unei alte persoane, de a
concepe o poveste innd cont de strile mintale ale protagonitilor, de a nelege scenarii
cu coninut emoional. Ei sunt incapabili s-i reprezinte caracteristicile psihice i
interaciunile implicite ale interlocutorilor, fiind vorba, de o tulburare a integrrii i de
reglare intern a obiectelor mintale ale altcuiva.
4.4.3. Modul de abordare a problemelor de interaciune
social
Dificultile grave din domeniul interaciunilor sociale constituie o problem central n
cadrul autismului i al altor forme de tulburare global de dezvoltare. Pentru abordarea
lor corect, este necesar cunoaterea naturii acestora. Problemele nu au nici o tangen
cu timiditatea excesiv i nu sunt nici rezultatul unei retrageri
69

Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

sociale voluntare. Se cunoate faptul c activitatea cerebral uman este programat

nainte de natere de aa manier nct, cu ajutorul experienelor obinuite din cursul
vieii, achiziiile mersului, vorbirii, citirii, scrierii apar ntr-o ordine anume. Cercetri
recente asupra dezvoltrii copilului las ns teren pentru unele ipoteze legate de
posibilitatea ca unele capaciti necesare vieii sociale s fie i ele preprogramate n
creier, n egal msur cu cele citate. Printre aceste competene se regsete, n primul
rnd, capacitatea de a recunoate faptul c fiinele umane sunt diferite de tot restul
mediului i mai interesante dect acesta, apoi capacitatea de a emite semnale nonverbale
capabile s atrag atenia altor indivizi, precum i de a rspunde la semnalele venite de la
acetia. n al treilea rnd, este vorba de capacitatea de a utiliza mijloacele verbale de
comunicare i, n al patrulea rnd, de o empatie instinctiv cu sentimentele i gndurile
altor persoane. Tocmai aceste capaciti sunt profund afectate, dac nu complet absente n
autism, din cauza unei disfuncii cerebrale care poate s fie determinat de diverse cauze
fizice.
Problema autismului nu este o absen a dorinei de interaciune i comunicare, ci o lips
a posibilitii de a face acest lucru. Aceste dificulti de socializare exercit o puternic
influen asupra comprehensiunii complexitilor i schimbrilor continue ale vieii
sociale, subiecii autiti refugiindu-se n aspecte ale lumii care nu se schimb. Pentru a-i
controla incapacitatea de nelegere i frica, ei se aga fie de obiecte sau de ritualuri, fie
i concentreaz ntreaga energie asupra unor subiecte anume n care regulile sunt fixe.
Iar dac sunt deranjai din aceste activiti repetitive, devin agitai, uneori chiar agresivi.
Ca urmare, specialitii se regsesc n faa unor dificulti destul de mari deoarece, pentru
moment, lipsesc mijloacele de vindecare a disfunciilor cerebrale; de asemenea,
normalitatea este greu de stabilit n cadrul interaciunilor sociale ale copiilor autiti

deoarece lipsete capacitatea spontan, instinctiv, de a nelege ce simt i ce gndesc

ceilali.
O persoan care are de-a face cu un copil autist cunoate problemele, ca i avantajele unei
rutine rigide. Odat ce aceasta va fi acceptat de ctre copil, el va opune o rezisten
incredibil fa de orice schimbare. n consecin, prinii trebuie s iniieze doar mici
schimbri pe care s le introduc treptat, n acelai timp cu asigurri
70 Cristina Murean
ferme c acestea nu sunt periculoase. n acest mod, copilul va nva s i asocieze
prinii cu o situaie linititoare, securizant, ncepnd s valorizeze pozitiv fiina uman,
atribuindu-i chiar unele avantaje fa de obiecte.
Muli copii autiti sunt atrai de muzic, aceasta putnd fi folosit pentru ncurajarea
interaciunii: de exemplu, n momentele de moleeal dup baie, i se poate pune un disc
favorit, n acelai timp cu executarea unor gesturi de alintare i tandree. Etapa urmtoare
const n a interveni n activitile preferate ale copilului, ncepnd prin a imita ceea ce
face, introducnd apoi variaii, minime iniial, apoi din ce n ce mai importante, dar cu
mult grij, deoarece apariia ataamentului i a interesului social poate fi frnat n cazul
n care copilul se simte obligat s fac unele lucruri peste capacitile sale.
Problema furiei sau a acceselor agresive trebuie abordat cu aceeai pruden. Aceasta
faciliteaz dezvoltarea ncrederii i afeciunii la copil i prini dac modul de reacie este
bine ales. In cazul unor accese de furie uoare, poate fi util simpla ignorare a copilului.
Dac tulburarea este marcat, printele poate ncerca s-l ia n brae, s-i vorbeasc ncet
sau s-i cnte, pn ce accesul se estompeaz. (Trebuie menionat faptul c aceste aspecte
nu au nici o legtur cu terapia holding, n care mama provoac n mod voluntar furia i
angoasa la copil i apoi l ine cu fora ct timp este necesar, pentru care nu exist nici o
evaluare tiinific menit s-i confirme eficacitatea.)
Din punctul de vedere al dezvoltrii sociale, educaia ntr-o clas este foarte important,
una din funciile principale ale acesteia fiind aceea de a-l ajuta pe copil s accepte
apartenena la un grup. Poate fi necesar i aici introducerea copilului n mod gradat n
colectivitate, lsndu-l n fiecare zi mai mult, pn cnd va fi capabil s tolereze prezena
altor copii. Procesul educativ n ansamblul su este util pentru ameliorarea competenelor
sociale; dezvoltarea comprehensiunii i folosirii limbajului verbal i nonverbal este
esenial, iar activitile extracolare, vizitele, excursiile sunt ocazii de ncurajare a
participrii la viaa social.
Un subiect care revine deseori n discuie este legat de utilitatea centrelor specializate (cu
clase integrate) n educaia copiilor autiti, unele persoane fiind de prere c aceti copii
nu vor nregistra progrese n dezvoltarea social dac sunt lsai mpreun. Chiar dac
acest fapt pare rezonabil teoretic, practic se observ c adulii sunt cei
71

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

care i nva regulile sociale i comportamentele socialmente acceptabile. Doar copiii

care sunt mai puin afectai ncearc s-i imite pe cei normali i s nvee de la ei.
Majoritatea copiilor autiti nu imit modelele normale pentru c nu le neleg i nu sunt
motivai s o fac. Un centru specializat competent trebuie s ofere numeroase ocazii n
care copiii autiti s poat participa alturi de cei normali Ia activiti special studiate i
ncadrate.
Diferitele tipuri anormale de interaciune social ntlnite la copiii autiti ridic probleme
diverse. Copiii care sunt indifereni i par a aparine unei lumi proprii sunt n mod
special vulnerabili n faa unei presiuni sociale crescute. Ei trebuie s fie ncurajai s se
alture oricrei activiti care le place, oferindu-li-se ansa de lrgire a cmpului de
activitate, dar trebuie s li se asigure i posibilitatea retragerii, la apariia angoasei.
Majoritatea acestor copii vorbesc foarte puin sau deloc, fiind important s fie observai
cu atenie pentru a Ie nelege i a le anticipa reaciile, evitnd astfel grave probleme
comportamentale.
Copiii care sunt socialmente pasivi sunt cel mai uor de integrat ntr-o clas. Ei sunt
deseori acceptai de ctre ceilali deoarece fac ceea ce li se cere n cadrul jocurilor,
nemanifestnd nici o exigen. Pericolul este acela de a-i ignora i de a-i lsa s nu nvee
nimic.
Copiii din a treia categorie, cei care sunt activi i bizari n interaciunile lor sociale sunt
deseori cel mai dificil de educat, din cauza modului n care abordeaz aceste interaciuni.
Ei au tendina de a deranja pe toat lumea, pun n permanen aceleai ntrebri sau
monologheaz la nesfrit. Ei spun deseori lucruri socialmente deplasate i jenante i par
s atepte ca persoanele din jur s le rspund n acelai mod la aceleai ntrebri i devin
agresivi dac nu primesc rspuns. Ei nu sunt, din aceste motive, cutai de ceilali copii.
Cea mai bun metod de aborda acest tip de comportament este de a fixa limite precise:
rspunderea Ia ntrebri o singur dat i ignorarea repetiiilor, ignorarea monologurilor
permanente i afiarea interesului doar n cazul n care copilul trece la un alt subiect.
Toate persoanele din mediul nconjurtor trebuie s adopte aceeai strategie. La nceput,
ntrebrile, monologurile i crizele de furie se agraveaz, dar dac toat lumea este calm,
comportamentul indezirabil va diminua treptat pn la un nivel acceptabil.
72__________________ Cristina Muresan
4.5. Theory of mind i "teoria iubirii"
a) Dezvoltarea funciei semiotice i achiziia limbajului
Theory of mind susinut de S. Baron-Cohen, R. Peter Hobson, J.-M. Vidai (1993) n
explicarea etiologiei i simptomatologiei autismului poate fi mbogit i explicitat prin
rela-ionarea ei cu teoriile explicative privind funcia semiotic. De asemenea, theory of
mind emite ipoteza deficitului narativ n autism, ipotez care poate fi confirmat i prin
ntrzierea achiziiei i dezvoltrii limbajului la aceti subieci, fapt relevat prin raportarea
la reperele psihogenetice ale achiziiei limbajului la copiii normali.

Se tie c funcia semiotic permite animalelor i omului s utilizeze semne - n sens larg
- pentru comunicare i pentru reprezentare. Semnele sunt clasate n categorii diferite, ns
asupra definirii lor nu exist un acord deplin la diferii autori: semne lingvistice, semnale,
indici i simboluri. Se ntlnesc i concepii mai restrnse privind funcia semiotic.
Conform accepiei lui J. Piaget i B. Inhelder (1972), se pare c trebuie s aducem dovada
c reprezentrile mintale exist nainte de a vorbi de funcia simbolic/semiotic. Or,
dup aceiai autori, nici indicii, nici semnalele nu se acompaniaz de reprezentri
mintale. Rezult c numai semnele lingvistice i simbolurile funcionnd n limbaj,
imaginea mintal, imitaia amnat, gesturile sau jocurile simbolice ar caracteriza funcia
semiotic, funcie care, ca atare, devine proprie omului.
Funcia semiotic apare la copii odat cu limbajul, care este una dintre manifestrile sale.
H. Sinclair-De Zwart (1972) distinge o "funcie de comunicare", prezent la om de la
natere i prezent, de asemenea, la animale, i o funcie semiotic intervenind numai la
om ncepnd de la un anumit stadiu al dezvoltrii i caracterizat prin reprezentare.
J. Piaget descrie i explic apariia "conduitelor simbolice" la copil ntre 18 i 24 luni.
Achiziia funciei semiotice apare, deci, ca o trecere obligatorie prin stadiul senzoriomotor, n cursul cruia, dup J. Piaget, nu ar interveni reprezentri i gndirea operatorie.
Se pune ntrebarea cum se ndeplinete rolul propriu al limbajului n reprezentare,
asigurat prin funcia semiotic piagetian? Pentru J. Piaget, achiziia limbajului este
subordonat exercitrii funciei semiotice i se realizeaz ndeosebi prin imitaie.
73

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

Aa cum am afirmat mai sus, J. Piaget susine c reprezentarea nu apare la copil dect n
al doilea an de via. ntr-un studiu asupra modelelor animale ale comportamentului
uman, H. Sinclair-De Zwart (1972) sugereaz c aceast ipotez poate fi susinut doar n
condiiile unei definiii restrictive a funciei semiotice. In orice caz, se poate spune c
imitaia se manifest sub unele forme mult mai precoce dect aprecia J. Piaget. Astfel,
ncepnd din a doua sau a treia sptmn, se constat imitarea de ctre copii a mimicii
faciale n cursul unor experiene foarte riguros organizate.
b) Theory of mind pare a implica att procese cognitive ct i
relaionale, din moment ce desemneaz aptitudinea unui subiect de a
reprezenta gndurile, trebuinele sau dorinele unei alte persoane.
Confruntarea datelor etologice asupra procesului de ataament la animale i a datelor
clinice asupra tulburrilor relaionale la subiecii autiti sugereaz faptul c, nainte de a
elabora o "nelegere a funcionrii cognitive" - ca de exemplu, o reprezentare a
gndurilor unei alte persoane - copilul ar trebui s ajung la o "nelegere a iubirii", la o
reprezentare a faptului c mama sa iubete i alte persoane n afar de el.
Astzi, un mare numr de cercetri empirice permit precizarea modalitilor de emergen
a acestei reprezentri la copilul normal, n timp ce alte studii subliniaz incapacitatea

subiecilor autiti de a elabora o astfel de reprezentare a psihismului persoanelor din

anturaj (S. Baron-Cohen, 1989).
c) Simptomele autistice i probele de "funcionare cognitiv "
Complexitatea noiunilor de "autism" i de theory of mind
ine, fr ndoial, de faptul c ele se refer la o problem central a proceselor psihice:
aceea a legturii ntre procesele relaionale sau de investiie afectiv i procesele
cognitive.
ntr-adevr, diversele nosografii actuale i consider "autiti" pe subiecii care manifest
n acelai timp: 1) tulburri relaionale i afective - atitudine de retragere fa de alte
persoane, evitarea contactelor i a privirii, ataament specific fa de mediul familiar sau
de obiecte inanimate; 2) tulburri cognitive marcate n dezvoltarea comunicrii i
limbajului - mutism sau ecolalie, limbaj manierist, incapacitatea de folosire corect a
pronumelor i 3) apariia acestor simptome nainte de 24-30 luni.
Diversele probe experimentale care permit punerea n evi74_____________________ Cristina Muresan______
den a aptitudinii de reprezentare a gndurilor, trebuinelor, dorinelor unei alte persoane
la un copil, procedeaz global n modul urmtor: experimentatorul i propune copilului un
scenariu ce implic un alt personaj (un partener real sau o figurin); acesta aranjeaz un
obiect ntr-un recipient opac, iar apoi prsete ncperea pentru un timp. n perioada
absenei sale, obiectul este plasat ntr-un al doilea recipient. Experimentatorul i cere
copilului s indice n ce loc persoana care a plecat va cuta obiectul la ntoarcerea sa.
Copiii n vrst de 4-5 ani desemneaz primul recipient deoarece ei neleg faptul c
personajul crede c va gsi obiectul n locul n care l-a plasat nainte de plecare. Copiii de
vrst mai mic nu in cont de aceast prere i desemneaz al doilea recipient, n care ei
percep prezena real a obiectului, n momentul n care le este pus ntrebarea.
Printre cei civa subieci autiti care pot fi supui la un astfel de test, 75% desemneaz al
doilea recipient, chiar dac au depit cu mult vrsta de 5 ani. Se pare c acetia se
ghideaz exclusiv dup propria percepie legat de locul real ocupat de obiect la
momentul considerat.
Aceast caren n ceea ce privete capacitatea de reprezentare a gndurilor i prerilor
altuia, la subiecii autiti, este considerat de unii autori ca o deficien nnscut i ca o
cauz a ansamblului simptomelor relaionale i afective caracteristice autismului. Ipoteza
de mai sus este ns destul de dificil de susinut, att pe plan empiric, din moment ce nu
ine cont dect n mic msur de interaciunile sociale precoce ntre mam i copil, ct i
pe plan logic, din moment ce implic faptul c dezvoltarea normal sau de tip autist a
copilului, nainte de vrsta de 30 luni, ar fi rezultatul unei cauze - emergena sau nu a unei
theory of mind - care nu ar surveni dect ulterior. In acest context, apare pertinent o

subliniere i anume aceea c aceast prob relev aptitudinea unui subiect de a ine cont
de gndurile altuia, fapt care ar putea implica i capacitatea sa de a ine cont de relaiile
ntre acest alt personaj i obiectele la care se gndete acesta, pe care le caut i le
dorete. Numeroase elemente sugereaz faptul c reprezentrile acestor relaii
mobilizeaz la copil, pe de o parte, procesele de investiie afectiv precoce fa de primul
partener -mama - i, pe de alt parte, modalitile prin care i-a nsuit relaiile percepute
ntre mama sa i tere persoane sau obiecte.
Datele etologice recente permit o mai bun difereniere a
75

Autismul infantii Structuri psihopatologice i terapie complex .

proceselor cognitive i relaionale la animale i la oameni. Aceleai date resping ipoteza

conform creia autismul ar rezulta dintr-un simplu deficit cognitiv sau din "absena
accesului la simboluri".
d) Aspecte comparative legate de procesele cognitive i afective la mamifere i la oameni
n mod evident, perturbrile ataamentului, prin deprivri senzoriale i afective la tinerele
mamifere, se disting net de autismul descris de L. Kanner n 1943; aceste "nevroze
experimentale" ar fi cel mult comparabile cu carenele afective sau cu "hospitalismul" lui
R. A. Spitz (1963).
Exist ns alte elemente de comparaie care permit precizarea specificitii proceselor
cognitive i relaionale ale copiilor fa de cele ale animalelor tinere: este vorba de
observaiile privind situaiile triadice n care individul este n prezena altuia, de care este
ataat, i a unei tere persoane cu care acesta din urm se afl n relaie.
Lund n considerare registrul cognitiv, diverse studii arat c cimpanzeii realizeaz
foarte rar o integrare a celui de-al treilea n relaiile lor interindividuale. Aceste relaii par
limitate deci la nivelul diadelor; nu se poate vorbi n acest caz de triade. Concluzia este c
exist aici un punct nodal n care procesele cognitive interfereaz cu cele afective.
n ceea ce privete registrul afectiv, nu lipsesc teoriile i controversele asupra
ataamentului, sexualitii i dragostei la animale i la oameni. De asemenea, termeni ca
ataament, investiie, seducie, folosii pentru caracterizarea acestor legturi, nu permit
degajarea specificitii relaiilor afective ntre oameni n raport cu relaiile de ataament
ale animalelor.
Pentru a rezuma o ipotez susinut i argumentat de J.-M. Vidai (1993), specificitatea
relaiilor ntre oameni ar ine n mod esenial de faptul c ele implic ntotdeauna prezena
real sau simbolic a unei tere persoane. Iar procesul prin care copilul de 6-8 luni
urmrete privirea mamei pentru a fixa acelai obiect ca i ea, demonstreaz c el este
confruntat precoce cu situaii triadice, n care poate s-i dea seama c mama ntreine
relaii i cu alii.

Procesul de "atenie conjugat" (J. S. Bruner, 1983) nu a fost descris pn n prezent

dect la copii (nu i la animale); acesta pare destul de diferit de o simpl convergen
ntre atenia mai multor parteneri ndreptat spre acelai stimul. Se poate spune c, mult
timp
76
Cristina Murean
nainte de emergena unei theory of mind la copil, procesul menionat putea reprezenta
unul din primele puncte de legtur ntre un grup de relaii etologice diadice - ataament
i agresiune, pulsiuni i inhibiii -i un grup de relaii triadice simbolice, integrnd
legturi de iubire i ur, de dorine i interdicii, determinnd emergena reprezentrilor
obiectuale i ale gndurilor celuilalt.
Orice copil, chiar autist fiind, este confruntat la un moment dat cu intervenia unei alte
persoane (tatl, un frate, o sor); aceast intruziune trebuie "negociat" nainte de a se
putea elabora o "nelegere a funcionrii cognitive". Cu alte cuvinte, s-ar putea ca, pentru
un copil, problema de a ti "Cine pe cine iubete?" sau, mai concret, "Pe cine iubete
mama din anturajul su i cum?" se pune nainte de cea de a ti "Ce reprezentare are
cutare persoan fa de locul unui obiect abstract?"
e) Rspunsuri ale unor subieci autiti la situaii triadice Marea majoritate a copiilor
studiai de J.-M. Vidai la spitalul de psihiatrie din Rennes manifest atitudini de retragere;
de asemenea, ei nu sunt cooperani la testele de funcionare cognitiv. Acest lucru nu i
mpiedic ns s reacioneze spontan n diverse situaii, n special n cele care implic
prezena unui alt personaj i a unui ter.
1) J.-M. Vidai relateaz cazul unui biat (P.) care prezenta simptome de izolare autist
precoce. Una dintre manifestrile cele mai accentuate era aceea de a-i trage de pr pe cei
din anturaj pn la smulgere. Copilul face acest lucru mai ales cnd persoanele intr n
relaie n faa lui, sau cnd ncearc s fac schimb de obiecte sau de cuvinte cu el. Intre
aceste trei situaii declanatoare, punctul comun pare a fi cel al intruziunii unui ter,
prezent efectiv sau reprezentat simbolic prin numele care-l desemneaz.
2) Diferite observaii longitudinale sunt realizate asupra unui subiect (H.), un biat care
ncepnd de la vrsta de 9 luni prezenta acea evitare a privirii caracteristic autismului i
nu apuca obiectele care i erau ntinse. Noaptea urla i nu se calma dect dac prinii l
luau cu ei n pat. Mai trziu, H. o obliga pe mama sa s-i stea toat noaptea la cpti;
atepta s fie singur cu ea ca s adoarm. Sprgea sistematic obiecte, mai ales cele despre
care auzea c sunt frumoase. La 23 ani, cnd i petrece sfritul de sptmn acas, tot
nu suport ca mama sa s citeasc sau s-i vorbeasc tatlui n prezena sa. In pavilionul
n care este internat, i petrece cea mai mare parte a timpului privindu-l pe un alt copil
(X.), care "danseaz" necontenit de
77

Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

pe un picior pe altul. Dac cineva intr n relaie cu X., H. se agit din ce n ce mai tare,
ndeprtndu-l n cele din urm pe intrus. Dac H. l vede pe X. lund un obiect, i-l
smulge imediat din mn, nu pentru a i-l nsui, ci pentru a-l arunca.
S-a putut deci constata, prin juxtapunerea acestor date clinice cu cele privind specificul
proceselor cognitive i afective ia oameni, fa de animale, faptul c cercetrile etologice
i cognitive legate de rolul reprezentrilor n funcionarea cognitiv la animal, la copilul
normal i la cel autist, par a fi interesante dintr-o dubl perspectiv. Pe de o parte, ele
ridic o problem crucial pentru nelegerea dezvoltrii psihicului normal sau autist:
problema rolului structurant al proceselor afective i relaionale pentru emergena
aptitudinilor cognitive. Pe de alt parte, ele abordeaz cu paradigme proprii, aspecte pe
care studiile psihanalitice le trateaz n termeni de "complexul lui Oedip", de "castrare
psihic" sau de "metafora numelui tatlui".
ntr-adevr, ca reprezentare pentru un subiect a gndurilor, trebuinelor i dorinelor
altuia, theory of mind pare a fi o meta-reprezentare complex, emergena sa la copil
neputndu-se rezuma la actualizarea unei competene cognitive nnscute. Emergena
acestei metareprezentri pare a implica i un proces relaional de tip triadic, mobiliznd n
acelai timp investiia unui subiect ctre altul i ceea ce se poate numi o "meta-investiie"
a aceluiai subiect; adic maniera n care el investete ceea ce poate repera din investiiile
celuilalt fa de tere persoane sau obiecte.
Urmnd aceast idee, dificultile cognitive pe care autitii le prezint pentru elaborarea
acestei metareprezentri sociale care este "nelegerea funcionrii cognitive", par strns
legate de problemele pe care le au n tolerarea relaiilor ntre dou persoane din anturaj i
n elaborarea unei meta-investiii.
4.5.1. Theory of mind i problema autismului
Lund n considerare studiile de specialitate, precum i datele clinice existente, se poate
afirma, fr posibilitatea de a grei, existena la copiii autiti a unor dificulti de a
rspunde la expresiile faciale ale adultului, de urmrire a privirii adultului i de fixare a
unor obiecte sau persoane care i sunt desemnate.
Copilul autist reprezint o entitate uimitoare: o fiin ale crei
78
aptitudini conversaionale i sociale se situeaz mult n urma unei aparente abiliti
intelectuale. n ultimii ani, aceast trstur neobinuit a copiilor autiti a atras atenia
celor care se ocup de limbaj i dezvoltare cognitiv i care au gsit n autism o
posibilitate de a descoperi o achiziie cognitiv, care pare att de natural la copiii
normali, nct trece practic neobservat.
Se spune despre copilul autist c nu posed acea capacitate dat de "nelegerea
funcionrii cognitive", datorit unor deficite fundamentale. Mai nti este vorba de o

tulburare afectiv primar i apoi de metacogniie - copilul normal crend reprezentri

mintale ale diverselor stri printr-un set de inferene sub acoperirea unei "nelegeri a
funcionrii cognitive", care lipsete n autism. Aceast caren este propus pentru
explicarea bizareriei sociale, n special n domeniul limbajului.
n studiile efectuate pentru decelarea relaiei ntre limbaj i gndire, U. Frith i F. Happe
(1997) au ajuns la concluzia c n cadrul autismului lipsesc dou elemente importante ale
limbajului productiv: unul este evident n dialog, iar cellalt n limbajul general; n
dialog, autistul pare incapabil s extind comentariul anterior al interlocutorului, iar dac
este vorba de limbaj n general, el pare s nu tie cum s construiasc o poveste. Ambele
observaii sugereaz o incapacitate de codificare a argumentelor unei aciuni ntr-o
structur.
Se poate presupune c autitii sunt incapabili sau nu doresc s-i spun lor sau altora
poveti. Acest lucru poate avea consecine serioase asupra dezvoltrii funcionrii
cognitive, dar i asupra gndirii n general.
Pentru a se putea studia limbajul i tulburrile sale la copiii autiti, trebuie realizate dou
distincii: prima este diferena de fluen verbal ntre autismul uor i cel sever, iar cea
de a doua este noiunea de gen sau stil, care poate fi de ajutor n cazul variabilitii
deseori neexplicate sau neexplicabile ntre formele de limbaj din cadrul autismului.
Conversaia obinuit, descrierea unui set de imagini care relateaz o poveste, o
repovestire, explicarea unei istorioare spuse de altcineva - toate constituie genuri diferite,
avnd tipare lingvistice diferite. Cu excepia conversaiei, celelalte pot fi considerate
mono-loguri, care necesit o coeziune crescut n alturarea i potrivirea unor afirmaii.
Aa cum s-a putut constata, chiar i copiii cu autism moderat posed mai mult dect unul
din stilurile (genurile) menionate mai sus,
79

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

genuri care sunt incluse n repertoriul copiilor cu autism uor.

J. S. Bruner (1993) descrie cazul unor adolesceni cu autism sever, internai n coala
Benhaven, dar destul de prietenoi i dornici de a "comunica", cu toate c fluena lor
verbal limitat fcea conversaia practic imposibil. n ce consta acea aparent sociabilitate? Ce abiliti conversaionale sau discursive aveau subiecii cu vrsta ntre 13-27
ani, media de vrst fiind 19 ani, diagnosticai nc din copilrie, cu o medie a Q.I. de 24?
Ei au fost observai n cadrul a 32 de episoade interactive, coninnd n total 104 enunuri,
pe care copiii le ofereau ca rspuns. In aceste episoade, enunurile adulilor erau 50%
interogative, 17% declarative i 20% imperative. S-a constatat c 91% din rspunsurile
copiilor erau de acomodare social, iar 84% erau chiar adecvate temelor propuse de
aduli.
Aceste procente sunt uimitor de ridicate pentru abilitile lingvistice extrem de limitate
ale subiecilor, necesitnd un efort vdit de mobilizare a unui set slab de resurse n

domeniul contactului social. Rezultatele obinute au dus la concluzia c subiecii

respectivi posedau abiliti de conversaie primare, dar nedezvotate, majoritatea la un
nivel de simpl meninere a temei date. Dar a rmas neclar incapacitatea acelor copii de
a iniia diverse comentarii n cadrul sau n afara subiectului. Este oare aceasta cauza
major a eecului conversaional?
Din moment ce, n acest caz, lipsa unor comentarii putea fi datorat nivelului sczut de
producie lingvistic al lotului, Bruner (1993) a apelat la un alt grup, avnd autism uor.
Interviurile s-au desfurat cu patru adolesceni, avnd ca teme viaa, ocupaiile, aspiraiile lor i mai ales, ceea ce simeau ei despre acestea. Subiecii au vorbit destul de mult,
spre deosebire de cei din grupul precedent, demonstrnd chiar existena unor iniiative
tematice. S-a putut observa i faptul c discursul lor coninea i enunuri intenionale.
In orice caz, chiar dac aceti subieci iniiau o tem proprie de discuie, rareori puteau s
spun ceva ce depea ceea ce tiau deja, ce le era nregistrat n memorie. n faa unei
ntrebri de tipul "De ce i place?", prezentau dificulti vizibile. Se poate deci afirma c
dorina de a comunica, de a conversa poate s apar, dar fr un coninut evident n afara
meninerii tematicii iniiale i cu conexiuni care pot prea uneori bizare.
S-ar prea, de asemenea, c autitii vorbitori nu conti80
Cristina Murean
entizeaz faptul c o conversaie se bazeaz pe un schimb de informaii.
Aa cum am amintit anterior, non-existena comentariilor n conversaia autitilor poate
reflecta un aspect mai profund: acela conform cruia un autist trece prin via fr a-i
conferi experienei sale forma narativ convenional necesar, care i-ar permite s fie
introdus ntr-o conversaie.
Pentru a vedea msura n care copiii autiti sunt sau nu lipsii de abiliti narative, J. S.
Bruner a ales o sarcin de aceast natur. Au fost comparate capacitile de istorisire a 12
subieci normali cu cele ale autitilor (14), avnd vrste ntre 9-22 ani, cu o medie de 17
ani. Subiecii au fost amestecai la ntmplare dup vrsta cronologic i dup sex, n
fiecare grup predominnd bieii, grupul avnd i cte 3 fete. Copiilor li s-au prezentat
patru seturi de cte 6 cartonae cu imagini n care erau ilustrate poveti simple (de
exemplu, un biat planteaz semine, le stropete, iar apoi culege florile, oferindu-i-le
prietenei). Imaginile i erau prezentate copilului n ordinea logic a naraiunii,
adugndu-se, pe rnd, cte una. Cerina era alctuirea unei poveti care s se potriveasc
cu cartonaele, pe msur ce acestea erau alturate. Subiecii autiti au dat rspunsuri
scurte i mai simple din punct de vedere gramatical.
In nici unul din grupuri, nu au fost practic folosite enunuri intenionale. Au fost foarte
puine referiri la dorine i gnduri, chiar i n grupul de control, i nu au aprut diferene

semnificative ntre grupuri. Dar, se tie c aciunile pot fi descrise ntr-un mod mai mult
sau mai puin intenional i ambele grupuri au menionat asemenea aciuni intenionale n
povestire. Aa cum prevede theory of mind, subiecii autiti au atribuit mai puin
intenionalitate aciunilor n imagini. Cei 14 autiti au dat 28 rspunsuri n care aprea o
aciune intenional pentru un personaj, fa de 49 n grupul copiilor normali.
Au aprut diferene calitative i n ceea ce privete formularea rspunsurilor intenionale
ntre grupuri, copiii autiti folosind enunuri foarte simple, scurte, uneori fr subiect.
Pentru ipoteza deficitului narativ n autism, prezint interes i utilizarea frecvent a
cuvintelor desemnnd o aciune intenional n grupul normal - aduce, vine, merge,
pleac, se uit, ofer, mpinge. Subiecii autiti au folosit mai des cuvntul pune, pentru a
exprima o intenionalitate limitat la o aciune anume, pe care unul din personajele unei
imagini o execut la un moment dat, aciune n care
81

Autismul Mantii. Structuri psihopatologice si terapie complex

acesta are ceva n mn. Subiecilor autiti par, deci, s le lipseasc semnele cauzale,
temporale i intenional-pragmatice, necesare pentru alctuirea unei poveti.
In studiile efectuate, J. S. Bruner (1993) a ncercat s descopere msura n care abilitile
lingvistice legate de naraiune ar fi nedezvoltate la copiii autiti. Au fost fcute o serie de
speculaii legate de faptul c acest lucru ar avea de-a face cu meninerea achiziiei
cognitive ntr-o form care nu a fost codificat n manier semiotic, fcnd-o astfel
accesibil n cursul conversaiei. J. S. Bruner sugereaz c ar putea fi vorba de o absen
timpurie la copilul autist a unui impuls normal de a spune poveti - o activitate care, n
mod obinuit, d experienei brute o form simbolic, util pentru integrarea vieii
cotidiene n discurs.
Ipoteza pe care o propune J. S. Bruner este aceea conform creia problemele
comunicaionale n autism se datoreaz unui impuls slab sau chiar absenei impulsului de
a transpune experiena de via n naraiune, ncepnd cu o vrst foarte fraged (2-3 ani).
Iar acest deficit persist mai trziu, manifestndu-se chiar i la copiii cu autism uor, ca o
dificultate de a spune o poveste.
Pare imposibil de afirmat c doar acest deficit legat de capacitatea copilului de a nelege
i a cunoate strile mintale ale altora produce sau chiar constituie sindromul autist. Se
poate spune mai curnd c acest deficit, al crei importan nu este pus la ndoial, este
consecina unui alt deficit, mai grav, n funcionarea cognitiv general. Acesta din urm
are ca efect deprivarea copilului de "baia" informaional care i-ar face posibil crearea
semnificaiilor prin care s participe la viaa social. Cum ar putea fi caracterizat aceast
caren general? Ea const dintr-o abilitate extrem de redus de a codifica experiena
ntr-o manier narativ. Copilul autist este incapabil de a organiza interaciunile
interpersonale ntr-o form canonic, n care afirmaiile indivizilor sunt plasate n situaii
tipice, sunt exprimate n secvene acionale tipice i necesit rspuns, participare
reciproc.

Dintr-o serie de observaii, s-a putut constata c autitii pot urmri secvenele narative,
chiar i pe cele care implic enunuri intenionale, n momentul n care aceste naraiuni
sunt ntrite de imagini sau de comentarii ale altora, ns n momentul n care copiii
trebuie s adapteze aceste povestiri propriilor lor capaciti lingvistice
82
Cristlna Muresan
i cognitive, n general, ei eueaz. Acest lucru duce la concluzia c deficitul despre care
este vorba nu este o simpl surs de eec n folosirea reprezentrilor n nelegerea
funcionrii cognitive pentru interpretarea interaciunilor sociale, ci un deficit semiotic
mai general de organizare a "narativului".
4.5.2. Implicaii diagnostice ale theory of mind
Tehnicile diagnostice obinuite se bazeaz exclusiv pe prezena sau absena criteriului
comportamental. Criteriile din DSM-IV (1994), de exemplu, specific n mod precis
numrul de itemi care trebuie s fie prezeni, nainte ca diagnosticul de autism s fie pus.
Astfel, trebuie identificate un total de 8 din 16 simptome, din care dou sau mai multe
trebuie s fie n legtur cu tulburri din domeniul social, unul sau mai multe simptome
trebuie s fie legate de deficiene de comunicare, iar unul sau mai multe de prezena unor
comportamente obsesive sau ritualice. Dei aceste aspecte ofer un diagnostic acceptat pe
scar larg, o serie de probleme par a nu-i gsi rspuns. De exemplu, dei este destul de
uoar identificarea unor ntrzieri sau absene, este mult mai greu s se stabileasc
msura n care un comportament este normal sau nu. i din moment ce comportamentele
pot s se asemene, chiar avnd baze cognitive total diferite, sistemele diagnostice
exclusiv comportamentale risc s creeze unele confuzii.
Lucrri recente au sugerat existena a doi posibili precursori ai deficitului funcionrii
cognitive n autism i anume tulburrile n activitatea de joc (jcul de roluri, jocul cu
simboluri) i atenia concomitent deficitar. In cazul tipului de joc menionat, acesta se
consider a fi distinct de jocul funcional, care nu sufer modificri specifice n autism; n
cazul ateniei concomitente, se pare c un anume tip de fixare prezint tulburri n autism,
i anume fixarea protodeclarativ.
n acest context, apar urmtoarele probleme:
(a) Se poate spune ntr-adevr c cele dou aspecte reprezint
precursori ai unei "nelegeri a funcionrii cognitive?" Cum se poate
testa acest lucru?
(b) Dac asemenea precursori "prezic" dezvoltarea "ne
legerii funcionrii cognitive", "prezic" ei oare i cazurile de autism?
S. Baron-Cohen (1993) i colaboratorii si au investigat problema

pus de a doua ntrebare, prin utilizarea unui instrument nou,

Inventarul pentru autism la copiii mici. Acesta a fost folosit n cursul
83

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

investigaiilor de rutin la copiii de 18 luni.

Aa cum se poate vedea, acest inventar verific, printre altele, prezena jocului de roluri
i a comportamentului de atenie conjugat. Studiul a scos n eviden faptul c, n timp
ce o parte a grupului de copii selecionai prin randomizare (n=50, vrsta 17-21 luni)
prezentau un deficit al fixrii protodeclarative, unii prezentau o indiferen total fa de
jocul menionat. n acest studiu, a fost testat i un grup de copii deja diagnosticai ca
autiti (n=41, vrsta 18-21 luni), deoarece se presupunea c 2-3% prezint autism
determinat de cauze genetice. Punctul de interes a fost acela al descoperirii a patru copii
care la 18 luni manifestau lipsa ambilor aa-zii precursori, aceti copii fiind diagnosticai
ca autiti la 30 luni.
Rezultatele au oferit suportul necesar susinerii faptului c cele dou aspecte
comportamentale pot fi utile n detectarea timpurie a autismului.
Inventarul pentru autism la copiii mici
Numele copilului........................
Data naterii......... Vrsta....... Adresa...........
Seciunea A: ntrebri adresate prinilor
1. Copilului i place s fie legnat sau sltat DA/NU
pe genunchi?
2. 11 intereseaz ali copii?
DA/NU
3. Ii place s se caere, s urce scrile?
DA/NU
4. Ii place s se joace de-a v-ai ascunselea? DA/NU
5. Pretinde vreodat c face, de exemplu, un rbA/Nu
ceai cu un ceainic de jucrie?
6. i folosete vreodat degetul arttor
DA/NU
pentru a arta ceva, pentru a cere?
7. i folosete vreodat indexul pentru a
DA/NU
indica interesul su pentru ceva?
8. Se poate juca frumos cu jucrii mici fr a DA/NU
le duce la gur, a le arunca?
9. V aduce vreodat obiecte, pentru a v
DA/NU
arta ceva?
84 Cristina Muresan

Seciunea B: Observaiile personalului de specialitate

1. In cursul ntlnirii, exist contact vizual cu DA/NU
copilul?
2. Se atrage atenia copilului,
DA/NU
apoi i se arat un obiect interesant,
spunndu-i-se
faa

ce

este, se urmrete

copilului.
Se uit nspre obiectul artat?
3. Se atrage atenia copilului, i se d apoi o DA/NU
ceac i un ceainic de jucrie i este ntrebat:
Poi s faci o ceac de ceai?" Se urmrete
msura n care pretinde c toarn ceaiul, c
bea.
4. Copilul este ntrebat: Unde este lumina?" DA/NU
sau Arat-mi lumina". i ndreapt degetul
arttor ctre lumin? Se poate repeta cu un
obiect sau o jucrie.
5. Poate s construiasc un turn din cuburi? DA/NU
Dac da, din cte? Numrul de
cuburi................
Exist o posibilitate a nvrii pentru theory of mind?
Copiii normali nu par a necesita o "antrenare" special pentru a dobndi "nelegerea
funcionrii cognitive". Se pare c aceast teorie poate fi predat copiilor care nu au reuit
s o achiziioneze n mod natural. O asemenea antrenare poate oferi o alternativ
nelegerii mintale.
n cazul copiilor autiti, sarcina aceasta poate fi considerabil mai grea dect, de exemplu,
a-l nva pe un copil cu cecitate s citeasc, din moment ce este implicat schimbarea
nelegerii. Principalele probleme care se pun sunt urmtoarele:
1) Pot fi "predate" i nvate conceptele legate de funcionarea mintal i dac da, care
ar fi tehnicile care ar facilita acest lucru i ct va dura acest proces?
2) Sunt unele concepte mai uor de nvat dect altele pentru copiii autiti? Dac da,
conceptele sunt achiziionate ntr-o anumit ordine? Adic, achiziia unuia o precede
ntotdeauna pe alta?
3) n msura n care conceptele sunt achiziionate n cursul

85

Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complex

nelegerii unor exemple specifice de comportament, acestea pot fi generalizate pentru a-i
permite copilului s neleag noi exemple de comportament?
4) Achiziia conceptelor legate de strile mintale duc la vreo schimbare n
comportamentul social i comunicaional al copilului, i dac da, care dintre aspecte se
modific?
5) Care ar fi factorii care ar contribui la achiziionarea de ctre copiii autiti a acestor
concepte?
Explicarea principiilor care stau la baza strilor mintale S-a ncercat analiza nelegerii
strilor mintale prin simple principii, considerndu-se apoi msura n care aceste principii
pot fi predate intensiv cu multe exemple, folosind mijloace multiple. Aceast abordare
pornete de Ia ideea conform creia nelegerea strii mintale poate fi ntr-adevr redus
la simple principii. Ca exemple de asemenea principii pentru unele stri mintale
(cunoatere, dorin, a pretinde c) se pot aminti:
a) Percepia determin cunoaterea. O persoan va cunoate un anume lucru x, dac
acea persoan a vzut sau a auzit ceva despre x.
b) Dorinele sunt satisfcute prin aciuni sau obiecte. Dac o persoan dorete ceva (x),
va caut sau va obine x. Invers, dac o persoan nu dorete x, l va evita sau l va refuza.
c) A pretinde implic substituia obiectului. Cnd o persoan pretinde substituia
obiectului x, ea poate face acest lucru fr a folosi obiectul n sens uzual, ci doar n
scopul divertismentului.
Asemenea principii pot fi transpuse n forme mai complexe (de exemplu, dac cineva
dorete ceva, nu ntotdeauna ncearc s obin acest lucru n mod direct). In cazul
autismului, explicarea funcionrii cognitive trebuie s nceap prin principii expuse n
form ct mai simpl, ntr-o manier ct mai concret, folosind un mare numr de
exemple.
Principiile care guverneaz fiecare stare mintal sunt exersate folosindu-se o serie de
tehnici ca, de exemplu, jocul cu ppui, psihodrama, limbajul, imaginile, chiar grafica pe
computer, cu scopul de a crete posibilitatea ca una dintre ele s fie motivant pentru
copil. Acest program intensiv a fost aplicat doar copiilor autiti cu o vrst
86 ________________ Cristtna Muresan
mintal mai mare de trei ani i jumtate.
Ipoteza legat de theory of mind a fost folosit ca instrument explicativ pentru nelegerea
deficitelor cognitive fundamentale prezente n cazul autismului. Dar, n legtur cu acest

aspect, rmn o serie de controverse de rezolvat, aa cum, de altfel, autismul n general

include nc numeroase enigme. Oricum, ceea ce este evident e c aceast ipotez,
indiferent c se dovedete a fi integral corect sau nu, a determinat parcurgerea unei noi
etape n cercetarea autismului, ncercnd realizarea unei puni de legtur ntre
problemele de socializare i cele cognitive care caracterizeaz acest sindrom.
De asemenea, s-a ajuns la concluzia c nu exist un real conflict ntre cele dou puncte
principale de vedere legate de autism -cel care l consider n mod esenial o tulburare
afectiv (R. Peter Hobson, 1993) i cel care l consider un deficit de dezvoltare a
"nelegerii funcionrii cognitive" (S. Baron-Cohen, 1985). Ambele ipoteze sunt
consecine ale unui deficit mai profund, existent la persoana autist: eecul organizrii
structurilor narative, prin care mediul cultural formeaz ateptri n legtur cu
sentimentele, gndurile, convingerile oamenilor n anumite situaii, n scopul crerii
semnificaiilor convenionale, comunicabile altor oameni care aparin aceleiai culturi.
4.6. Particulariti ale tratrii informaiei la copiii autiti
Deficiene ale ndrumrii informaiei pe diferite ci specifice
Caracteristicile procesului de gndire la copilul autist reprezint o tem de mare interes
pentru acest domeniu att de controversat care este autismul. Bazndu-se pe o serie de
metode comportamentale i pe aspectele neurofiziologice, precum i pe comparaia ntre
performana copiilor autiti, a celor deficieni mintali i a celor normali, o echip de
cercettori americani au descoperit elemente interesante de regularitate. Copiii autiti au
dovedit cea mai slab capacitate de a rspunde la directive verbale sau de a utiliza
cuvintele n acest scop. Marea majoritate a acestor copii au realizat, de asemenea, o
performan inferioar fa de cea normal la diverse sarcini legate de rezolvarea de
probleme, care includeau reacii la indici senzoriali.
87

Autismul infantil. Structuri psihopatolo0ce si terapie complex

Interesant este faptul c, n ciuda slabei lor performane de ansamblu, copiii autiti au dat
dovad de o capacitate relativ mai bun de a rezolva sarcinile legate de informaia
senzorial apropiat (tactil, olfactiv, stimulare kinestezic), dect n cazul celor care
implicau receptarea informaiei la distan (vizual, auditiv). Aceiai cercettori
subliniaz c, n domeniul vzului i auzului, chiar dac ambele simuri sunt considerate
nesatisfctoare, un deficit mai pregnant se constat n domeniul discriminrii auditive a
sunetelor. Este, de altfel, cunoscut sensibilitatea crescut la sunete a copiilor autiti de
vrst mic i tendina acestora de a manifesta o reactivitate imprevizibil la sunet, factor
care deseori i determin pe prini s cread n posibilitatea surditii copilului.
Aceti copii pot fi perturbai, de exemplu, de fonetul unei foi de hrtie, dei par
insensibili la zgomot. Printre semnele cele mai precoce ale autismului, indiferena la
sunete se regsete cu o mare frecven nc din primul an de via. Electrofiziologia
permite punerea n eviden a unei tulburri de modulare a rspunsurilor cerebrale la
sunet. La un copil normal, amplitudinea rspunsurilor auditive cerebrale crete odat cu

intensitatea sunetului. Acest fenomen nu se observ la copilul autist, ale crui rspunsuri
la stimulri slabe pot fi dimpotriv foarte ample.
n lucrrile lui V.K. Tubbs (1966) se regsesc informaii asupra acestei mediocriti
relative de tratare a stimulilor auditivi la copiii autiti. Tubbs a considerat de asemenea c
performana copiilor autiti la subscalele de decodare auditiv i de asociaie ale testului
de aptitudini psiholingvistice Illinois este semnificativ inferioar fa de cea normal la
vrsta respectiv. Acest lucru nu apare ns la subscalele de aptitudini vizuale, la care
copiii autiti nu au obinut rezultate semnificativ diferite fa de cele ale subiecilor
grupului de control, de aceeai vrst cronologic.
O replic ulterioar a acestei lucrri a fost efectuat de Konstantareas (1981); ea ofer un
tablou mai complex, dar care nu difer n mod sensibil. Autoarea a mprit grupul de
copii autiti pe subgrupe, n funcie de nivelul funcionrii cognitive (ridicat, sczut),
supunndu-i apoi la acelai test. Ea a constatat c observaiile lui Tubbs erau valabile
pentru subgrupa cu nivel mai ridicat de funcionare cognitiv. Cu toate acestea,
performana copiilor din cealalt subgrup a fost n mod uniform slab, inclusiv cea
obinut la
88_____________________ Cristina Muresan______________________
subscalele de decodare vizual i de asociaie. Trebuie subliniat, de asemenea, c acest
grup nu a fost inferior grupului de copii cu nivel mai ridicat de funcionare cognitiv n
ceea ce privete performana la testele de "opacitate vizual" i de memorie vizual
secvenial. Aceast constatare las s se ntrevad faptul c, luat n ansamblu, abilitatea
vizual a copiilor autiti, indiferent de gradul lor de funcionare cognitiv, ar putea fi uor
superioar fa de capacitatea lor de tratare a informaiei auditive.
Selectivitatea excesiv n tratarea Informaiei
Pn aici, tabloul construit corespunde n destul de mare msur ipotezei conform creia
tratarea informaiei auditive ar fi n mod special compromis la copiii autiti. Dar datele
legate de un alt fenomen, cum ar fi selectivitatea excesiv, obinute de R.P. Hobson
(1993) i colaboratorii si, complic problema. Tendina de a se concentra asupra
aspectelor particulare ale informaiei legate de mediul nconjurtor, mai curnd dect a
cuta asimilarea ansamblului aspectelor, ine de adaptare. Copiii autiti cu disfuncii
grave par a fi prea specifici i prea monolitici n nregistrarea i tratarea informaiei
percepute. In momentul n care Hobson a supus copii autiti unui complex de stimuli,
cuprinznd unul tactil, unul vizual i unul auditiv, acetia au reuit ntr-un interval de
timp relativ scurt s nvee s rspund la un astfel de complex. Doar n momentul n care
cele trei elemente au fost separate i au fost prezentate unul cte unul, fr vreo ordine
prestabilit, a devenit clar faptul c subiecii autiti s-au concentrat doar asupra uneia din
cele trei componente, rspunznd doar la aceasta.
Dimpotriv, copiii normali au rspuns Ia toi stimulii, iar deficienii mintali, de vrst
mintal egal cu cea a copiilor autiti, au rspuns la dou componente. Se putea prevede

c autitii vor manifesta tendina de a se concentra asupra stimulului vizual sau, mai
probabil, asupra celui tactil, n detrimentul celui auditiv, dar nu s-a ntmplat aa. Copiii
autiti au pus accentul pe stimuli diferii i nu au ndeprtat n mod sistematic stimulul
auditiv. Aceste constatri corespund cu cele ale lui M. Konstantareas i par a releva
rspunsul puternic idiosincratic al acestor copii n tratarea informaiei.
5. PARTICULARITI PSIHOGENETICE N AUTISM
5.1. Semnele caracteristice observate n primii doi ani de evoluie a unui sindrom
autistic
Condiiile n care se ajunge la stabilirea diagnosticului de autism sunt foarte diferite, n
funcie de forma clinic i de modul n care ea debuteaz. Cnd este vorba de un autism
asociat altor manifestri (retard, epilepsie, semne neurologice sau morfologice), acestea
vor fi n general recunoscute primele, deseori foarte timpuriu, justificnd i bilanurile
specializate cu ocazia crora se va realiza evaluarea sindromului autistic. Dac este vorba
de autism "pur", problema se pune n alt mod, fiind posibile dou tipuri de debut. Un
debut precoce i progresiv este cel mai frecvent; uneori debutul apare ns mai tardiv,
situndu-se ntre 1 i 2 ani, dar un examen precis pune n mod obinuit n eviden
existena prealabil a unor semne mai discrete.
Identificarea formelor clinice se realizeaz n funcie de principalii parametri observabili:
Modul de debut:
- precoce progresiv sau secundar (nainte de 2 ani), cu sau
fr semne decelabile anterior.
Aspecte clinice ale sindromului comportamental:
- specificitatea i/sau intensitatea simptomelor;
- aspectul clinic dominant (hiporeactivitate sau hiperreactivitate).
Nivelul de dezvoltare :
- cognitiv, capaciti de comunicare, etape ale dezvoltrii
emoionale.
Tulburri asociate :
- absena anomaliilor somatice decelabile;
- prezena semnelor fizice indiscutabile, dar nespecifice;
- patologie specific asociat.

90
Cristina Muresan

Contextul familial i psihosocial:

- absena unor particulariti n domeniul familial;
- prezena unuia sau mai multor cazuri psihiatrice;
- prezena unui alt caz de autism (rar) sau a altor forme ale tulburrii de dezvoltare;
- factori psihosociali.
Primul semestru de via: 0-6 luni
Primele sptmni
Corp flasc (sau dimpotriv rigid) la ridicarea n brae;
Pare diferit de ali copii;
Absena privirii ochi-n-ochi;
Indiferen fa de ngrijiri, ipete cnd cineva se ocupa de el;
Absena reaciei la voci umane;
Tulburri precoce ale somnului;
Tulburri alimentare: supt defectuos, lent, refuzul biberonului,
regurgitri frecvente;
Eventual anomalii fizice minore.
l-3 luni
Copil hipotonic, i ine greu capul;

Cuminenie bizar, neobinuit;

Anomalii ale privirii;
Facies inert, "serios";
Deficit de atenie fa de persoane;
Nu zmbete sau zmbete foarte puin; nu este sensibil la
voci;
Tulburri alimentare: anorexie, vom, indiferen n timpul
suptului;
Tulburri ale somnului: insomnie "silenioas'Vagitat; uneori
hipersomnie.
3-6 luni
Copil excesiv de potolit, sau dimpotriv, iritabil;
Hipotonie (uneori hipertonie);
ntrziere n meninerea poziiei capului, a poziiei eznde;
Absena sau ntrzierea atitudinii anticipatoare;
Absena sau deficitul de ajustare postural;
Absena sau raritatea apariiei sursului;
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 91
Expresii faciale puine; figur n general trist, indiferent;
Anomalii ale privirii (deficitul contactului vizual, privire
goal, strabism);
Indiferen fa de lumea sonor i/sau hipersensibilitate la
anumite sunete;

Absena sau ntrzierea gnguritului;

Srcia ataamentului afectiv fa de persoane;
Dispoziie sumbr, iritabil; ipete, furie;
Absena expresiei de bucurie;
Interes special pentru mini;
Ignorarea jucriilor;
Tulburri ale somnului: insomnie agitat sau calm;
Dificulti de alimentaie;
Tulburri digestive; constipaie precoce;
Anomalii ale curbei termice.
Al doilea semestru de via: 6 luni-l an
Hipotonie;
ntrzierea ajustrii posturale; inut n brae, se menine la
distan, se apleac n spate;
Deficit al contactului vizual: nu se uit la persoane, nu fixeaz
obiectele; uneori, d impresia de cecitate (dar poate fi interesat
de detalii);
Expresivitate facial redus;
Absena gesturilor simbolice;
Absena imitaiei;
Indiferen fa de lumea sonor i/sau reacii paradoxale la
sunete; interes pentru muzic, fric fa de unele sunete;
Gngurit slab, idiosincratic (necomunicativ);

Izolare, "retragere" afectiv;

Cuminenie particular (sau furie);
Dezinteres fa de persoane;
Ignor jucriile sau le utilizeaz n mod neobinuit;
Balansri, jocul cu minile i cu degetele n faa ochilor;
Absena angoasei de separare;
Absena reaciei anxioase n prezena unui strin;
Reacii de fric neobinuite (situaii noi, unele zgomote);
Tulburri ale somnului: insomnie (sau hipersomnie);
92
Cristlna Murean
Dificulti de alimentare: refuzul linguriei, al alimentelor noi,
anorexie;
Absena

interesului

pentru prepararea

mesei;

gusturi

particulare.
ntre 1 i 2 ani
ntrziere (sau oprire) a mersului;
Mers i motricitate particulare: mers pe vrfuri, balansri,
rotiri;
Deficit al ajustrii posturale;
Slab coordonare vizuo-manual;
Hipoactivitate,

deficit

hiperactivitate fr scop);

de

explorare

a mediului

(sau

Stereotipii (balansri);
Anomalii ale privirii: deficit al ateniei vizuale, privire bizar
(periferic, scurt), fixarea detaliilor;
Anomalii ale percepiei auditive; interes pentru muzic;
Expresii faciale srace; absena gesturilor simbolice;
Limbaj absent sau perturbat: cuvnt-sunet lipsit de sens,
ecolalie;
Tulburri ale comprehensiunii verbale i nonverbale;
Deficit al contactului cu alte persoane;
Reacii afective srace sau extreme;
Furii, anxietate, frici foarte vii;
Jocuri srace sau stereotipe; absena jocurilor imitative;
Interese particulare (surs luminoas, jocuri de umbre,
reflectri ale luminii, obiecte ce se nvrtesc);
Evitarea unor senzaii;
Tulburri ale somnului (somn agitat, ritmii);
Tulburri alimentare (refuzul unor consistene, unor gusturi);
Absena interesului (sau opoziie) fa de tentativele de
impunere a igienei.
Aa cum afirmam, aproape ntotdeauna, dar nu chiar n mod invariabil, autismul
debuteaz n primii trei ani de via. Trsturile sale specifice variaz apreciabil n funcie
de vrsta la care sunt detectabile, iar tulburarea poate s nceap n copilria foarte
timpurie, dar s fie recunoscut abia mai trziu. Ca urmare, dovezile care atest deficitul
de dezvoltare, deseori prezent nc din primul an de via, pot
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 93.

fi nespecifice. Pe de alt parte, tulburrile de tip autist ocazionale, care apar dup vrsta
de 3 ani, sunt rare i se datoreaz, n general, unor disfuncii cerebrale dobndite sau unor
maladii genetice cu debut tardiv.
n acest context, studiul momentului n care se plaseaz debutul autismului (n primul an
de via sau mai trziu) dobndete o importan crucial.
O valoare teoretic deosebit poate fi acordat problemei msurii n care debutul
autismului se situeaz n mod tipic n primul an de via sau dincolo de aceast perioad.
Aa cum nota L. Wing (1977), vrsta cert de apariie a autismului este extrem de greu de
stabilit. O retrospectiv a unor interviuri parentale sugereaz ns c muli copii autiti au
prezentat decalaje semnificative n dezvoltarea abilitilor motorii, a limbajului i a
comunicrii n primii doi ani de via. Dificultatea interpretrii acestor interviuri const n
faptul c este necesar realizarea unei distincii ntre ntrzierile care sunt manifestri ale
unui retard intelectual general i ntrzierile sau devierile fa de dezvoltarea normal,
specifice pentru autism. De aceea, sunt foarte importante comparaiile cu datele obinute
de la prinii unor copii retardai non-autiti.
L. Wing (1977) a realizat un studiu cuprinznd datele obinute de la prinii unor copii
normali, autiti, deficieni mintali (cu sindrom Down), copii cu tulburri de limbaj, copii
parial nevztori i copii parial surzi, cu vrste cuprinse ntre 4 i 6 ani pentru a
completa un program de ntrebri menite s descrie anomaliile caracteristice autismului
precoce. Autoarea a fost preocupat de scorurile trsturilor clinice corespunztoare
copiilor cu vrste cuprinse ntre 2 i 5 ani. S-au pus n eviden contraste marcate ntre
copiii autiti i cei normali sau cei cu sindrom Down. Copiii autiti au prezentat
dificulti n ceea-ce privete atenia vizual fa de persoane i obiecte, utilizarea i
nelegerea unor gesturi, maniera de a intra n relaie cu cineva, modul de a rspunde
emoional n diverse situaii, precum i dificulti n domeniul ludic. Din comparaiile
realizate cu copiii cu tulburri ale limbajului receptiv sau cu cei parial nevztori sau
parial surzi, s-a obinut un contrast evident mai mic, cu toate c aprea destul de net o
rat semnificativ a inabilitilor perceptive i socio-relaionale nc din copilria
timpurie.
Un studiu mai recent, realizat de S. Baron-Cohen, J. Allen i C. Gillberg (1992) adaug
alte dimensiuni acestor observaii. Medicii
94
Cristina Murean
de familie au fost rugai s completeze un chestionar scurt pentru un eantion de copii n
vrst de 18 luni, avnd frai mai mari autiti i care puteau fi predispui la o motenire a
tulburrii, n paralel cu un eantion de copii normali. ntrebri le-cheie erau legate de
msura n care copiii erau interesai de aii, agreau jocurile colective, se angajau n jocuri
simbolice, i foloseau indexul pentru a desemna un obiect de care erau interesai.
Singurii care au euat la mai mult de unul din aceti itemi au fost patru copii din cei 41,

aflai n grupul cu risc ridicat. Doar acetia au fost diagnosticai ca autiti la vrsta de 30
luni. Ca urmare, cel puin la unii copii autiti, tulburrile sociale i cognitive
caracteristice devin manifeste n cel de al doilea an de via.
5.2. Aspecte ale teoriei lui Bruno Bettelheim legate de autism n copilria timpurie
5.2.1. Nou-nscutul este extrem de activ
Observaii recente asupra nou-nscuilor arat c acetia sunt influenai de ctre mediu
mult mai devreme dect s-ar crede", scria B. Bettelheim n 1967. Un mare numr de date
extrase din diverse studii de specialitate, n mod special cele ale lui L.W. Sander (1962),
conduc la ipoteza conform creia nou-nscutul este capabil de acte remarcabile de
comunicare, chiar din ziua n care vine pe lume. Se afirm chiar c micrile sugarului se
armonizeaz perfect cu vorbele mamei. In lucrrile sale, B. Bettelheim a ajuns la
concluzii asemntoare, care l-au determinat s sublinieze natura activ a acestuia.
Afirmaiile sale contrasteaz ns cu poziia psihanalitic tradiional, care tinde s
considere copilul ca pe o fiin relativ pasiv, poziie confirmat de altfel de datele
experimentale actuale.
5.2.2. Experiena alptatului este critic pentru copil
Referindu-se la teoria psihanalitic tradiional, B. Bettelheim afirm c, dac totul merge
bine n timpul alptatului, copilul se va dezvolta cu un sentiment de ncredere n sine i n
alte persoane.
Dimpotriv, dac apar probleme, "mama i nou-nscutul pot s fie angajai ntr-o lupt
care va fi din ce n ce mai grav". Dac mama interpreteaz greit eforturile, uneori
stngace, ale copilului, se poate simi respins, fapt ce duce, ncetul cu ncetul, la o
retragere mai mult sau mai puin permanent din partea acestuia.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 95
5.2.3. Chiar i mamele unor nou-nscui normali pot
considera dificil stabilirea unei relaii reciproce
satisfctoare
B. Bettelheim, subliniind importana primelor sptmni sau luni de via ale copilului,
nu pare a considera maternitatea ca fiind ceva uor sau "natural". Mama (i n mod sigur
i tatl) nu trebuie s atepte nici prea mult, nici prea puin din partea copilului. Dac
mama ateapt prea mult de la relaia sa cu copilul, poate s fie decepionat la un
moment dat. n acest caz, nu numai c micuul nu poate s-i dezvolte dorina relaiei, dar
poate s nu mai fie interesat de realitate sau de ncercarea de a o influena. De asemenea,
dac mama se ateapt la prea puin, poate descuraja eforturile copilului n aceast
direcie, forndu-l "s existe mai ales ca prelungire a ei, ca obiect pasiv al ngrijirilor
sale".

Autorul traneaz foarte net situaia; el subliniaz faptul c nici o mam nu se poate
adapta complet trebuinelor sugarului. El adaug, de asemenea, c poate este bine ca o
mam s fie "failibil". Dac nu ar fi aa, copilul su nu ar avea niciodat ocazia s-i
dovedeasc propria capacitate de afirmare n faa mitului mamei perfecte i generoase,
visate de fiecare dintre noi, resursele reactive ar risca s dispar.
5.2.4. Autismul este un act de retragere
"Cnd unui copil i se cere din ce n ce mai mult i cnd ncearc s gseasc satisfacii
prin el nsui, el simte o frustrare i mai mare: nu gsete satisfacie i nici nu poate s
fac ceea ce i cer prinii. Copilul se retrage atunci n starea de autist" (Bettelheim,
1967). Cu alte cuvinte, copilul autist se retrage din faa lumii pentru c nu o poate
suporta. Raiunea propunerii acestei teorii ine, n parte, de experiena personal a
autorului legat de lagrele de concentrare germane, unde a fost "martorul" incredul al
non-reaciilor unor prizonieri la ncercri extrem de crude. El susine c datorit unor
experiene "cotropitoare" din perioadele critice, retragerea copiilor autiti poate fi att de
absolut, nct elimin chiar i durerea. Se poate vorbi, n acest caz, de o concentrare a
subiectului asupra sistemului defensiv propriu, pentru excluderea oricror stimuli, fie c
acetia vin din interior sau din exterior. Pn i mutismul acestor copii pare s constituie
un mecanism de aprare contra durerii afective. Paradoxul reaciilor autistului rezid ns
n faptul c, dei aceti copii nu par s
96_____________________ Cristina Murean
simt vreo durere, frica lor de aceasta genereaz uneori o for de rezisten
supraomeneasc.
B. Bettelheim consider deci c autismul ar ine de "o perturbare n cutarea contactului
cu lumea" i c ar fi legat nainte de toate de ceva ce se ntmpl nc de la natere. Dei
autorul ncearc s nuaneze aceast afirmaie declarnd c nu poate exclude posibilitatea
existenei unei anomalii prenatale de dezvoltare, care ar fi un factor favorizant, el nu
mprtete n ansamblu teoria lui Kanner, care vorbete de o incapacitate nnscut.
Pe marginea afirmaiilor lui B. Bettelheim se pot face o serie de comentarii. n primul
rnd, orict de evocatoare ar fi unele date biomedicale recente, nici un studiu nu a adus
nc informaii care s implice n mod clar anomalii biologice sau genetice specifice.
n al doilea rnd, chiar dac exist unele probe evidente c autismul ar rezulta ca urmare a
unor forme particulare de leziuni neuronale, nu sunt motive pentru a crede c acest lucru
ar avea valoare practic. n acest sens, O. Lovaas i colaboratorii si (1977) au afirmat c
este n mod evident posibil ca patologia s fie de natur structural. Poate fi vorba de un
deficit funcional, cum este cazul copilului orb sau surd. Corectarea acestui deficit
depete ns tehnica medical actual.
Insistena lui B. Bettelheim legat de capacitile active ale sugarului este, cel puin
parial, justificat. Dup studii relativ recente, ideile emise de autorul amintit n 1967 erau

considerate avansate pentru acea perioad. Interesul pentru legtura mam-copil a crescut
n mod considerabil i constituie o modalitate de cercetare pentru o mai bun nelegere a
autismului. B. Bettelheim prezint un mare numr de idei inovatoare bazate pe experiena
sa n domeniul autismului. El este preocupat de descoperirea sensului subiacent al
cuvintelor fragmentare, al desenelor, al activitilor stereotipe ale copilului autist. Altfel
spus, metoda Iui const n principal n ncercarea de edificare a unei ipoteze legate de
modul n care copilul se percepe pe sine i n care percepe lumea nconjurtoare.
Cu toate c unii cercettori nu sunt de aceast prere, ideile lui B. Bettelheim sunt
analoage principiilor avansate de behaviorismul radical. Sigur c psihanalitii au pus
accent pe natura relaiei terapeut-copil, iar behavioritii insist asupra recurgerii la
elemente de rentrire pentru modificarea comportamentului, dar cele dou puncte
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 97
de vedere sunt probabil necesare pentru conceperea unui program "ideal" de
diagnosticare i de tratament.
5.3. Perioadele critice din copilria timpurie
Aa cum rezult dintr-o serie de studii de specialitate, autismul infantil ar aprea ca
pornind de la convingerea conform creia nu este nimic de fcut ntr-o lume care ofer
unele satisfacii, dei deseori nu cele dorite i, de multe ori, doar n moduri frustrante. Cu
ct se ateapt mai mult de la un copil autist i pe msur ce el ncearc s gseasc
satisfacii proprii, cu att frustrarea devine mai apstoare. Ca urmare, el se retrage din
faa lumii, pe care o consider ostil i neprimitoare, cu caracter distructiv. Dar din
moment ce copilul autist a avut odat o imagine vag a unei lumi satisfctoare, el va
lupta pentru a o redobndi, nu prin aciune, ci prin "fantezie".
Exist posibilitatea considerrii autismului infantil ca provenind din experiena copilului
n cursul ctorva perioade critice. Prima dintre acestea se poate situa ntre 0-6 luni,
perioada dinaintea aa-numitei "angoase de 8 luni", nainte ca dorina sa de a se
mprieteni s fie rentrit negativ prin frica de strini. Pentru ca aceast separare normal
prieten-duman s apar, experiena anterioar a copilului trebuie s i permit alegerea
ctorva prieteni; experiena sa ar trebui s-i furnizeze dovezi legate de buntatea lumii.
Tocmai din cauza reaciilor specifice pe care le au la ncercrile de apropiere ale
anturajului, unii copii pot fi recunoscui ca autiti n jurul acestei vrste.
Cea de a doua perioad de experiene critice ar putea fi cea dintre 6 i 9 luni, care n mod
normal include "angoasa de 8 luni", descris de R. Spitz. Pe msur ce recunoate alte
persoane ca individualiti, copilul ncepe s se recunoasc i pe sine ca atare. Dac n
cursul acestei perioade, copilul ncearc stabilirea unei relaii cu o persoan, iar aceasta
din urm nu rspunde acestei dorine, el poate s renune la intenia interaciunii. Iar dac
nu reuete s-l "gseasc" pe cellalt, nu se va gsi nici pe sine.

A treia perioad critic ar putea fi cea de la 18 luni la 2 ani, perioad n care depistarea
autismului devine cea mai frecvent. Este vrsta la care copilul poate dori sau evita
contactul cu lumea nu numai din punct de vedere emoional, dar i prin ndeprtarea
efectiv de
98
Cristina Murean
aceasta. Ar putea fi vorba de stadiul n care retragerii emoionale din faa mamei i se
adaug retragerea din faa lumii ntregi.
n concluzie, n fiecare stadiu, diferitele dorine i ncercri ale sinelui au fost blocate sau
au interferat : n primul stadiu, cu tendina copilului de a fi n general activ; n cel de-al
doilea, cu dorina sa activ de a interaciona cu alii; iar n cel de al treilea, cu eforturile
de stpnire a lumii att fizic, ct i intelectual.
Rentorcndu-ne ia originile situaiilor extreme n copilria timpurie, se poate afirma c
patologia matern poate fi deseori sever, c n multe cazuri, nsui comportamentul
mamei fa de copil ofer un exemplu de reacie anormal. Dar acest lucru nu dovedete
nici faptul c mama ar crea procesul autistic, nici c specificul patologiei sale ar explica-o
pe cea a copilului. Aici apare i ideea legat de concentrarea asupra relaiei mam-copil,
concentrare care i are originea ntr-un ideal nereal ist, acela al simbiozei perfecte ntre
mam i copil.
M. S. Sarvis i P. Garcia (1961), ntr-un studiu asupra mai multor copii autiti, au ajuns la
o concluzie asemntoare i anume aceea c nu atitudinea matern este determinant
pentru producerea autismului, ci reacia spontan a copilului fa de aceasta. Ei sunt de
prere c, n perioada critic dintre 6 luni i 3 ani, orice i se ntmpl copilului, indiferent
c provine din interior sau din exterior, este posibil s fie perceput de acesta ca persecuie
din partea mamei. Socotind-o pe mama sa responsabil pentru dificultile ntmpinate,
copilul o respinge. Aceast respingere de tip paranoid poate fi denumit reacie autistic.
Astfel, reacia autistic iniial a copilului poate fi determinat de o serie de condiii, dar
msura n care aceast reacie devine o boal cronic depinde de rspunsul din partea
mediului. Oricum, att reacia original, ct i comportamentul autistic ulterior sunt
rspunsuri spontane i autonome din partea copilului.
Aa cum vom vedea n partea urmtoare, n perioada precolar, ntre 2 i 6 ani, toate
semnele, simptomele i tulburrile sunt exacerbate. Apoi, atunci cnd orice speran pare
pierdut, ntre 6 i 12 ani copilul manifest o serie de schimbri. Pare mai puin speriat de
mediul nconjurtor, mai puin pierdut i agresat de acesta. Urmeaz apoi perioada
adolescenei, care, pentru foarte muli autiti, este realmente dramatic, prin elementele
sale caracteristice.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 99

5.4. Copilul autist de vrst precolar

Aa cum afirma foarte plastic C. Milcent (1990), la aceast vrst copilul autist este un
adevrat "ecorche vif" (jupuit de viu), ntr-adevr, copilul autist precolar poate avea
probleme mai mult dect serioase. In momentul n care se simte frustrat, izbucnete brusc
n accese de furie impresionante i fr un motiv aparent. Aceste crize, deseori frecvente,
frapeaz prin violena lor i prin faptul c sunt nsoite nu arareori de automutilri
(mucarea minilor). Accesele de furie nceteaz ns la fel de brusc cum au aprut, fr
a-i lsa printelui iluzia c a tiut s le calmeze. Uneori crizele au loc n timpul nopii n
maniera comarurilor i este dificil de tiut dac sunt sau nu legate de reprezentri cu sens
sau dac este vorba doar de senzaii dezagreabile.
Aceti ani sunt ntotdeauna foarte dificili pentru prini, care par s nu conteze pentru
copil. Cnd pare a fi demn de interes, umanul este, n cel mai bun caz, un obiect al
curiozitii sau un mijloc de aciune. Prinii trebuie s suporte starea de tensiune,
disperarea copilului, fr a putea s-i diminueze suferina. La aceast vrst, copilul autist
nu ia n seam aprobarea sau dezaprobarea prinilor, iar descoperirile i interesele sale
nu sunt ghidate de partenerul uman.
Copilul autist va reui construirea relativ a unei reprezentri a mediului, cutndu-i
reperele. Acestea vor consta adeseori n regulariti, ritmuri sonore sau vizuale. El
inventeaz coerene i gsete anumii pivoi prea puin tradiionali n jurul crora i
edific o logic proprie, fr a putea utiliza axele sociale i culturale furnizate de aduli.
Pe de alt parte, valorile sociale, frecvent transmise prin emoii, nu par a-l ghida sub nici
o form. Mult vreme tributar senzaiilor sale, el nu construiete dect foarte lent
noiunea de permanen a obiectului. El nu-i dorete o jucrie ce aparine altuia, renun
uor la bunurile proprii, cu excepia cazurilor cnd acestea sunt inta obsesiilor sale.
Demn de remarcat la aceast vrst este ntrzierea apariiei vorbirii. Aceast ntrziere
nu este dect expresia unei carene mult mai profunde a comunicrii, sub toate aspectele
sale. n cazul n care vorbirea este totui prezent, autistul repet fraze ntregi fr s le
analizeze. Informaia verbal este stocat ca atare, aa cum a fost
100
Cristlna Muresan
auzit, i este restituit n manier identic, asemntor limbajului repetitiv al
papagalului.
Vom prezenta n continuare cteva dintre caracteristicile psihice i psihologice, modul lor
de evoluie i tulburrile acestora la copilul autist de vrst precolar.
5.4.1. Dezvoltarea sinelui i percepia de sine

Atunci cnd un copil normal ncearc s neleag aspectele variate i complexe ale lumii
i, n primul rnd, ale propriei lumi, reprezentate,- de exemplu, de micarea minii sau a
degetelor, el ncepe s fie contient de faptul c, n mod voluntar, el este autorul ce
imprim micarea. Cnd dorete s-i nsueasc anumite obiecte, s ating anumite
scopuri, depunnd n acest sens un efort i nregistrnd o reuit, Eu-l su ncepe s se
dezvolte.
Dimpotriv, comportamentul copiilor autiti indic un declin al Eu-lui. Cu ct copilul este
mai profund ancorat n autism, cu att viaa sa devine mai goal, mai monoton i mai
stereotip, Eu-l su avnd o structur i un coninut din ce n ce mai srace. Privirea vag,
nedirecionat i neselectiv are scopul de a evita perceperea de noi stimuli, de a nu vedea
ceea ce se ntmpl n apropiere i, n consecin, prin deteriorarea pronunat a Eu-lui,
subiectul poate ajunge la o renunare total i definitiv la orice fel de comunicare.
Cu toate c au fost realizate un numr mare de ncercri de a alctui un rezumat al
dezvoltrii timpurii a sinelui la copiii autiti, acest lucru pare a ntmpina serioase
dificulti. Se poate porni de la legtura existent ntre relativa absen a capacitii de
imitaie i posibilitatea redus de identificare cu atitudinile altor persoane. n ncercarea
de ilustrare a "modului specific de existen a unui copil autist", G. Bosch (1970) insist
asupra manifestrilor proprii copilului cruia i lipsesc adesea simul posesiunii,
contiina de sine i sentimentul de ruine, dorina de auto-implicare i identificarea cu o
persoan activ. G, Bosch sugereaz i faptul c la copilul autist "contra-atacul" sau
aprarea sunt imposibile deoarece copilul nu posed experiena necesar n domeniul
relaiilor defensive fa de aa-zisele agresiuni venite din exterior. El scoate n eviden
faptul c ntrzierea apare mai ales n privina capacitii de a-l percepe pe cellalt ca pe o
persoan, a capacitii empatice i a convingerii c lucrurile se pot referi i la alii, nu
numai la sine.
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 101
O serie de autori au realizat paralele ntre descoperirile legate de autismul infantil i cele
ale lui J. Piaget privind dezvoltarea intelectual a copiilor. Vorbind de experiena de sine
a copilului mic, Piaget (1954) afirm c, "...exact n momentul n care subiectul este mai
centrat pe sine, el se autocunoate mai puin, se descoper i se plaseaz n universul pe
care l construiete n virtutea acestui fapt. Cu alte cuvinte, egocentrismul semnific
absena att a percepiei de sine, ct i a obiectivittii, ntruct achiziia posesiunii
obiectului ca atare este la paritate cu achiziia percepiei de sine". Aceasta constituie o
descriere exact a modului n care copilul autist dobndete "posesiunea obiectului"
simultan cu percepia de sine.
Percepia de sine poate fi dobndit doar atunci cnd subiectul devine activ prin fore
proprii, ntr-un moment n care egocentrismul su, nc radical, l determin s atribuie
orice eveniment extern unei activiti personale. Dar, aa cum se tie, copiii autiti nu
atribuie evenimentele activitilor personale, deoarece ei se simt prea dominai de mediu
pentru a-l putea modifica. Sigurana rezid doar n identic, care este opusul schimbrii, n
timp ce scopul esenial al activitii este tocmai acela de a schimba. Din moment ce

copilul autist evit activitatea personal i orice modificare, el nu poate trece dincolo de
un stadiu n care universul este centrat pe ceva ce e complet independent de el ca subiect.
O alt problem este aceea a modului n care copiii autiti i conceptualizeaz propriile
caracteristici, inclusiv cele legate de vrst i sex. R. P. Hobson (1983) a condus o serie
de cercetri referitoare la aceast dificultate. El a pornit de la ideea conform creia
cunotinele copilului normal, legate de semnificaia diferenelor de vrst i sex, ar
depinde parial de tendinele cu baz biologic de a percepe i a relaiona indivizii tineri
i n vrst, brbai i femei, n diferite moduri.
Dei pare o modalitate neplauzibil de gndire, date relevante atest asemenea tendine
chiar i la copiii mici, capabili uneori de discriminri timpurii ntre brbai i femei, ntre
aduli i copii. Ipoteza susinut de R. Hobson este aceea conform creia absena acestei
forme de baz a diferenierii, n cadrul relaiilor perceptuale inter-personale, ar putea
determina dificultile autitilor de apreciere a naturii vrstei i sexului pentru ei nii i
pentru alii.
102
Cristina Murean
5.4.2. Obsesia pentru identic, pentru ordine. Permanena obiectului
Majoritatea celor care au fost preocupai de dorina de "neschimbare" a copiilor autiti
recunosc faptul c scopul acesteia este reducerea anxietii. Este vorba de un efort de a
pstra o ordine a lucrurilor, a modului n care se desfoar diverse aciuni.
Copilul autist creeaz legi pe care le consider eseniale pentru propria siguran. Acestea
trebuie respectate, iar dac nu se ntmpl aa, copilul are impresia c viaa sa se nruie.
Pentru a mpiedica acest lucru, el aranjeaz jucriile n aceeai ordine, repet frazele n
exact aceeai manier i cu acelai enun. Legile sale se disting de ale noastre prin faptul
c sunt neadaptative i universale. Una i aceeai lege guverneaz totul. B. Bettelheim
afirma c, dac n primele zile de via tensiunea crete i nu este eliberat printr-o
"unificare final cu obiectul aductor de satisfacii", apare un fel de furie neputincioas n
care anticiparea i, o dat cu ea, viitorul, sunt distruse.
In mod evident, majoritatea copiilor autiti insist asupra imobilitii timpului. De aceea,
ei nu accept s li se vorbeasc de copii sau aduli, de oameni care sunt mai tineri sau mai
n vrst, pentru c acest fapt ar implica o micare n timp. Singura ordine permis este
cea dup mrime i n consecin, lumea ar fi constituit doar din oameni mici i mari (n
loc de copii i aduli). Timpul este un distrugtor al lucrurilor, care trebuie s rmn
identice. De aceea, lumea copilului autist este o lume a spaiului, n care nu exist timp
sau cauzalitate, aceasta implicnd o secven temporal n care evenimentele ar trebui s
se succead.

Cauzalitatea implic de asemenea faptul c un eveniment l determin pe cellalt,

incluznd o relaie. Copilul autist este ns ngrozit de relaii, ele aprndu-i ca
distructive. n lumea copilului autist, lanul evenimentelor nu este condiionat de
cauzalitatea obinuit. Dar din moment ce un eveniment i urmeaz altuia, trebuie s
existe o lege cronic atemporal, o lege etern. Lucrurile se ntmpl pentru c aa
trebuie, nu pentru c sunt determinate de ceva. Fiecare copil autist are ns modul su
propriu de a lupta cu aceast dorin de a tri n afara cauzalitii, a timpului. Aceti copii
nu recunosc vreo ordine de funcionare nici pentru propriul corp. Pentru ei, nici una din
funciile organismului nu ia natere din corp i din trebuinele sale. n
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 103
cel mai bun caz, sunt sisteme mecanice, care urmeaz o ordine mecanic.
O paralel interesant poate fi din nou realizat ntre studiile lui J. Piaget legate de
conceptul de permanen a obiectului i dovezile care atest dorina de "neschimbare" a
copiilor autiti. Dup cum afirma J. Piaget, acest concept este central deoarece numai prin
dobndirea convingerii permanenei obiectului, copilul reuete s realizeze organizarea
spaiului, a timpului i a cauzalitii. Din moment ce J. Piaget (i muli ali filosofi,
nainte i dup E. Kant) accept faptul c acestea sunt categoriile raionale, iar dobndirea
lor depinde de conceptul amintit mai sus, atunci funcionarea mintal depinde de
asemenea, n mare msur, de achiziia noiunii de permanen a obiectului.
Printre observaiile lui L. Kanner, legate de autism, apare i aceea conform creia exist
"ceva" la copiii autiti care i foreaz s tind n mod imperios ctre un mediu static,
neschimbat i c memoria lor n aceast privin este deseori remarcabil. Probabil c
aceast dorin de a avea obiectele aranjate ntotdeauna n aceeai manier poate fi mai
bine neleas cu ajutorul filosofiei piagetiene. Dac unui copil autist i lipsete conceptul
de permanen a obiectului, dei a depit cu mult vrsta obinuit pentru dobndirea
acestuia, i dac majoritatea achiziiilor ulterioare depind de acest stadiu, se pune
ntrebarea: oare aceast insisten pentru identic nu ine de un efort disperat de stabilire n
lumea exterioar a ceea ce nu s-a putut stabili n propria minte?
Conform teoriei piagetiene, conceptul de obiect debuteaz cu o simpl imagine
perceptual n cursul primelor zile de via i ctig complexitate n timpul celor ase
stadii ale dezvoltrii senzorio-motorii, ultimul stadiu situndu-se n jurul vrstei de 18
luni i durnd pn la aproximativ 3 ani. Pentru copilul autist, obiectele exist doar dac
le vede sau dac sunt accesibile la locul lor obinuit; ele nceteaz s mai existe cnd sunt
deplasate n afara cmpului su vizual familiar. Aceast necesitate a copiilor autiti de a
se "crampona" de obiecte i de locul lor demonstreaz c permanena se pierde n
momentul n care apar unele dificulti. In asemenea cazuri, ei trebuie s intre fizic n
posesia obiectelor. De aici se poate deduce c gradul vulnerabilitii emoionale este acela
care l mpiedic pe copil s-i confere permanen unui obiect pe plan mintal. Deoarece,
spre deosebire de un copil normal aflat n al patrulea stadiu senzorio104

Cristlna Muresan
motor, copilul autist poate reine conceptul unui obiect, doar dac "ameninarea" legat de
existena sa nu este prea curnd resimit. El l pierde cnd acea "ameninare" devine
iminent i este nevoit s intre n contact fizic cu obiectul.
Cu alte cuvinte, doar n ultimul stadiu al dezvoltrii senzorio-motorii, permanena
obiectului nu mai depinde de rmnerea sa n acelai loc. Copilul autist, ns, nu suport
schimbarea locului pentru un obiect sau o alt modalitate de derulare a evenimentelor.
Oare nu se poate presupune c acest lucru se explic prin faptul c autistul nu crede n
persistena obiectului, dac locul acestuia nu este cel obinuit? Din observaiile realizate
asupra copiilor autiti, se poate afirma c, att timp ct copilul nu este convins de propria
sa existen ca de o constant, el nu poate s cread n vreo alt permanen. Acest lucru
se bazeaz pe ideea imposibilitii conservrii integritii n faa schimbrii. Copilul
autist, care a trit prea puine "momente de libertate" pentru el, ca persoan, nu poate
transfera un astfel de concept ctre un obiect.
Copilul mic consider ritmul flexibil al zilei i al nopii ca fiind de la sine neles. Cnd
devine contient de derularea anotimpurilor, conceptul de sine, care persist n ciuda
schimbrilor de mediu, este bine stabilit. Astfel, constana poate fi transferat secvenei
zi-noapte, chiar dac acestea difer ca lungime. n cazul copilului autist, acesta insist
deseori asupra egalitii zilelor, ca lungime, asupra faptului c soarele rsare i apune
ntotdeauna n acelai moment i n acelai loc. Apartenena lui la lume depinde de
identic, de constant; constana soarelui, a luminii, a secvenei zi-noapte sunt concepte
abstracte pentru el deoarece nu ofer permanen propriei existene.
Se pune pe bun dreptate ntrebarea de ce copilul autist nu poate achiziiona conceptul de
permanen a obiectelor, cu toate c insistena sa disperat de a pstra totul neschimbat
arat faptul c ar avea nevoie de acesta? Dar, dac lum n considerare ideile lui Piaget,
copilul poate achiziiona acest concept doar n msura n care el interacioneaz cu
mediul su n ansamblu. El trebuie s fac acest lucru pn cnd experiena sa l convinge
c cel mai bun lucru este ca obiectele s aib o existen permanent, dar n acelai timp,
ele pot s fie (i sunt) deplasate. Dac nu reuete s depeasc starea de egocentrism,
aceasta va persista, producnd n mod inevitabil deformarea asimilrii realitii.
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 105
Tocmai aceast ncredere n inteniile benigne ale realitii i lipsete copilului autist. Din
moment ce el nu este atras de interaciune, ci dimpotriv, o consider o ameninare, nu
reuete s se acomodeze i, de altfel, se dovedete a fi incapabil s o fac, deoarece autoconservarea necesit o lips de acomodare la o realitate considerat distructiv. Se poate
afirma c aceti copii, care nu au ncredere n stabilitatea mediului lor nconjurtor, pot
avea la dispoziie tipurile de structuri cognitive necesare permanenei obiectului, dar nu
contientizeaz i nu cred acest lucru. Mai explicit, n timpul stadiului senzorio-motor,
copilul autist nu se poate acomoda realitii prin asumarea punctului de vedere al altei
persoane, de exemplu, al mamei, care continu s existe, dei n afara cmpului su

vizual. El nu reuete s vad, n propriul su punct de vedere, unul dintre multe altele
posibile i s ncerce coordonarea lui cu acela al altora.
Din moment ce copilul autist este inhibat de aciunea pe cont propriu i de interaciunea
cu lumea, el nu poate s prseasc poziia egocentric. In absena unui concept de
permanen a obiectului i a relaiilor interumane, universul apare lipsit de ordine, haotic
i imprevizibil. Singurul principiu care poate duce la o oarecare ordine este sigurana
identicului.
In majoritatea cazurilor, abilitatea copiilor de a manipula obiecte i de a-i folosi propriul
corp depete cele ase stadii de dezvoltare piagetiene. Dar abilitatea lor de a opera cu
gnduri abstracte, opuse celor legate de preocuprile emoionale, este sub nivelul normal.
Aceasta pare a fi blocat la al aselea stadiu, cel care debuteaz n mod obinuit la 18
luni. Este practic vrsta la care copilului autist i este recunoscut n mod cert tulburarea
de dezvoltare. Chiar dac blocajul apare la acest ultim nivel al stadiului senzorio-motor,
un grad ridicat de dezvoltare ntr-un anumit domeniu, concomitent cu un eec total n
altul, considerat inferior, pot fi deopotriv prezente
O serie de observaii sugereaz faptul c unii copii autiti sunt perfect contieni de
constana obiectelor, cunoscnd relaii ca deasupra, dedesubt, la dreapta, la stnga. Cu
alte cuvinte, ei au reuit s stpneasc spaiul reprezentativ. Ei sunt contieni (selectiv)
i de anumite cauze externe, supunndu-se acestora. Se poate presupune atunci c
"eecul" n dezvoltare ar trebui fixat ntr-un punct de tranziie ntre o prim creaie a lumii
reprezentrilor interioare i
106_________________ Cristlna Murean
folosirea acestor reprezentri ca instrumente simbolice de gndire. Utilizarea simbolurilor
este deficitar i haotic, iar lumea reprezentrilor interioare nu este suficient de stabil.
Cnd apare o aa-zis alterare radical a lumii exterioare, copilul se simte ameninat i
poate recurge la forme comportamentale primitive, n efortul de restabilire a permanenei.
5.4.3. Comportamentele de tip obsesiv i ritualic - mecanism de aprare al copiilor
autiti
In locul modalitilor ludice fireti, copilul autist, chiar ncepnd de la o vrst fraged,
tinde s adopte moduri de interaciune cu mediul puternic stereotipe i ritualice. Aa cum
am amintit mai sus, rezistena la schimbare i o profund neplcere legat de modificarea
rutinei zilnice i sunt obinuite. Astfel, el poate insista s ia masa la aceeai or n fiecare
zi, n aceeai poziie i cu acelai set de tacmuri. De asemenea, le pretinde i celorlali
membri ai familiei s se comporte n aceeai manier rigid. Aceast evitare a schimbrii
se extinde frecvent la mediul fizic, astfel nct copilul refuz, de exemplu, s tolereze o
pies de mobilier care nu e la locul su, ui deschise ntr-un anumit fel sau o perdea care
atrn n mod "inacceptabil". Redecorarea locuinei de ctre prini este deseori
imposibil datorit adevratelor crize care se pot declana. Chiar i activitile care i sunt

pe plac pot fi compromise datorit acestei rezistene n faa schimbrilor, fie ele i
minore.
Pe msura trecerii timpului, multe dintre aceste ritualuri devin mai pervasive i pot afecta
majoritatea aspectelor vieii cotidiene. Autitii pot, de asemenea, s devin mai insisteni
n privina altor persoane, care ar trebui s urmeze aceleai rutine.
Ritualurile se pot extinde i n domeniul verbal, copilul putndu-i mpiedica pe cei din
familie s foloseasc anumite cuvinte. El poate de asemenea insista ca acetia s ia parte
la "partide" interminabile de ntrebri i rspunsuri, care sunt aceleai n orice mprejurare
(n cazurile de copii autiti la care limbajul verbal este prezent).
Dei copiii autiti manifest rareori interes normal pentru jucrii, acesta se poate ndrepta
ctre obiecte neobinuite sau aspecte ciudate ale obiectelor. De exemplu, ei pot deveni
obsedai de necesitatea atingerii fiecrei lmpi, clane, ntlnite n cale. Pot fi
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 107
fascinai de atingerea prului unei persoane, de hainele acesteia, fr a fi ctui de puin
interesai de persoana ca atare.
In literatura de specialitate, au fost citate cazuri ale unor copii autiti cu un interes obsesiv
pentru colecionarea unor obiecte. Tipul de obiect variaz de la un copil la altul, putnd fi
vorba de orice, ncepnd de la monezi strine, ursulei de plu, pn la obiecte mai bizare,
ca, de exemplu, picioare de scaun, bilete de autobuz, cutii de conserve, sforicele. Deseori,
copiii autiti prezint preocupri neobinuite, pe care le practic n detrimentul altor
activiti. In mod tipic, acestea implic teme ca: rute ale autobuzelor, mersul trenurilor,
culori, direcii, numere.
Pe de alt parte, obiectele care constituie inta ataamentului obsesiv sunt i manipulate
ntr-un mod specific. Astfel, ele pot fi purtate ntr-o manier precis, ntre police i index
sau ridicate la nivelul feei. Manierismele minii i degetelor sunt i ele frecvente,
micrile fiind deseori executate chiar n faa ochilor. De asemenea, tipice sunt i
micrile stereotipe ale ntregului corp, rotirile n jurul propriei axe, acestea putnd fi
uneori extrem de complexe. Vom ntlni la autist fascinaia pentru elementul sonor i
pentru melodiile care declaneaz deseori sincronii motrice sub forma balansrilor de pe
un picior pe altul, sau conduite de cutare i atracie puternic a surselor de zgomot
ritmat. La copiii autiti care prezint i un pronunat retard mintal, pot fi observate i
micri mai grave, cum ar fi lovirea capului, automutilarea sau smulgerea prului.
Comportamentele stereotipe sau autostimulatorii se pot referi la micri repetitive ale
corpului sau ale unor obiecte, devenite inte ale obsesiilor. In general, n pratica medical
i psihologic, dac o persoan cu tulburri de dezvoltare manifest forme ale comportamentului stereotip sau autostimulator, este deseori inclus n categoria celor cu
caracteristici autiste. Stereotipia poate implica unul sau mai muli analizatori, fiecare
avnd comportamentul caracteristic.

Analizatorul Comportamentul stereotip

Vizual

fixarea luminii, clipitul repetitiv, micarea

degetelor n faa ochilor

Auditiv
lovirea uoar a urechilor, pocnitul degetelor,
emiterea de sunete repetitive
Tactil
frecarea pielii cu mna sau cu un obiect,
scrpinatul repetitiv
108
Cristlna Murean
Vestibular

legnatul nainte-napoi

Gustativ

suptul repetitiv al unor obiecte sau al

degetelor
Olfactiv

mirosirea

obiectelor,

amuinarea

unor

persoane
Au existat multiple dezbateri cu privire la originea i etiologia acestor activiti i
comportamente. O. I. Lovaas (1981), adept al teoriei rentririi perceptive, afirm c
acestea provin din nemplinirea trebuinei de stimulare (se tie faptul c autitii se opun
atingerilor, deci, sunt deprivai de contactele care sunt normale din punctul de vedere al
dezvoltrii). n consecin, el sugereaz c indivizii autiti ar cuta o stimulare
alternativ, care ar umple acest gol.
Pe de alt parte, M. H. Lewis i colab. (1987) susin faptul c micrile stereotipe sunt
doar un produs ntmpltor al tulburrii neurobiologice i astfel, nu dein vreo funcie
psihologic pentru subiect. n acest sens, fiind vorba de o disfuncie cognitiv subiacent,
autitii se antreneaz n micri i comportamente repetitive, declannd un mecanism de
aprare mpotriva a ceea ce apare a fi o lume imprevizibil i fr neles.
Pentru a nelege modul n care disfuncia mintal servete drept cale de acces pentru
expresia micrilor stereotipe de tipul legnrii corpului, trebuie s tim ce se ntmpl la
nivel psihologic i perceptiv. Disfuncia psihologic la nivel perceptiv ofer un impuls
pentru multe dintre comportamentele stereotipe. Copiii autiti par a avea un cmp vizuoperceptiv ngustat fa de copiii normali. De exemplu, U. Frith (1989) relateaz cazul
unui copil autist n vrst de 7 ani care cuta cel mai mic puf alb pe covor, dar recunotea
extrem de greu jucrii sau persoane. Aparent, percepia sa vizual era extrem de acut. Ce
l mpiedica ns s prezinte reacii corespunztoare fa de obiecte sau persoane?

Autoarea susine faptul c autitii i focalizeaz atenia asupra detaliilor i astfel, apare
fragmentarea percepiilor. Un exemplu ilustrativ al acestei afirmaii l constituie cel al
unui copil care este atras de un cercel strlucitor, dar nu observ persoana care l poart,
sau cel al copilului autist care nvrte roile unei mainue, ignornd ns vehicolul ca
atare, ca entitate.
Dup cum se cunoate, autitii i ndreapt atenia spre un alt fel de stimuli dect copiii
normali; din momentul n care se nasc, acetia din urm se ghideaz dup vocea
partenerului uman,
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 109
urmrindu-i inflexiunile. n cazul copiilor autiti, rspunsul este mai degrab obinut prin
fonirea unei buci de hrtie. Ca urmare, s-a emis ipoteza conform creia creierul
autitilor vizualizeaz selectiv segmente mai mici sau diferite ale mediului nconjurtor.
i de aici, acea percepie complet diferit a lumii, deseori confuz i fragmentat,
prezent la copiii autiti.
Putem s ne referim la un caz al unei fetie autiste n vrst de 12 ani, care avea ca obiect
al preocuprilor soarele, ea asociind lungimi specifice ale umbrelor cu anumite momente
ale zilei. Cnd cltorea mpreun cu mama ei n zone cu fus orar diferit, devenea extrem
de agitat deoarece umbrele nu se sincronizau cu modul ei de a percepe timpul. Este
evident faptul c fetia prezenta tulburri de generalizare a noiunii de zi, lipsindu-i
continuitatea cadrului temporal. Aceste cazuri sunt o dovad a modului de percepie,
diferit de normal, pe care l au copiii autiti.
Presupunnd c, n general, comportamentul i are originea n creier, se poate afirma c,
pentru a descoperi cauzele comportamentului aberant, trebuie realizat o comparaie ntre
creierul normal i cel al unei persoane autiste. De exemplu, un grup de medici de la
Universitatea din Iowa au sesizat o diferen de mrime. In cazul creierului unui autist,
cerebelul este mai mare, iar corpul calos mai mic. Un alt studiu a evideniat faptul c
amigdala i hipocampusul sunt diferite n creierul unui autist; aceste structuri sunt
caracterizate prin neuroni mai mici, grupai n pachete. De asemenea, n cerebel apare o
substanial reducere a numrului celulelor Purkinje. De aici se poate deduce rolul jucat
de aceste formaiuni n explicarea anumitor aspecte ale autismului.
Se cunoate faptul c cerebelul este asociat cu componentele motorii i cu micarea. n
legtur cu aceasta, un studiu realizat de E. Courchesne evideniaz c al aselea i al
aptelea lob al cerebelului sunt mai mici n cazul autismului, acest fenomen fiind numit
hipoplazie. Courchesne a propus o conexiune ntre cerebel i modul de deplasare al
focarului atenionai, autitii necesitnd mai mult timp pentru a realiza acest lucru.
Cercettorul a motivat acest fapt prin absena dezvoltrii cerebelului n uter, determinat
fie de deprivarea de oxigen, fie de infecii, expunere la substane toxice.

O alt descoperire legat de cerebel se refer la reducerea numrului celulelor Purkinje,

importante pentru coninutul de sero-tonin, absena acestui neurotransmitor putnd fi
asociat cu o
HO____________________ Cristina Muresan_______________________
reglare ineficient a dispoziiei. Cu toate acestea, exist o controvers legat de relevana
acestui factor n cazul autismului. S-a constatat c Ia autiti apare un nivel anormal de
ridicat al serotoninei i nu unul sczut; mai mult, dac acetia consum alimente bogate
n serotonin, exist riscul apariiei unor crize, datorit faptului c aceasta joac un rol
important n producerea reflexelor condiionate.
S-a pus de asemenea problema diferenelor existente n cadrul sistemului limbic n dou
din structurile sale: amigdala i hipo-campusul. Amigdala este asociat cu reglarea
emoiilor i a agresivitii, iar n cazul eliminrii sale la un animal, comportamentul
acestuia este similar cu cel al unui copil autist. Amigdala este legat i de rspunsul la
stimulii senzoriali. Unul din simptomele prezente n autism este evitarea contactului ochi
n ochi; acest fapt este legat de recunoaterea feelor, deoarece, n momentul n care este
obligat s menin contactul cu privirea, copilul autist manifest un comportament
agresiv. Celulele feei permit identificarea unor situaii periculoase i atunci semnalele
adecvate sunt trimise ctre diferite structuri cerebrale pentru a produce rspunsul adecvat.
n cazul autismului, individul iniiaz un rspuns ostil; acesta devine un rspuns
condiionat, dar autistul recunoate efectele negative, ncercnd s previn reacii similare
prin evitarea privirii celuilalt, fapt ce determin stagnarea dezvoltrii abilitilor sociale i
a limbajului.
Cea de a doua structur a sistemului limbic afectat este hipocampusul, legat de atenie i
de memorie, precum i de amigdala. Copiii autiti prezint dificulti n nvarea i
stocarea informaiilor noi n memorie.In cazul nlturrii hipocampusului la un animal,
acesta va dezvolta unele comportamente etichetate ca autostimulatorii: micri repetitive
ale corpului sau ale unor obiecte, asemeni copiilor autiti. i, dup cum am amintit
anterior, pentru copiii autiti mediul este prea stimulativ, deoarece creierul nu reuete
procesarea in-puturilor senzoriale la fel de repede cum sunt recepionate.
Cercettorii au sugerat diferite motive legate de angajarea copiilor autiti n
comportamente stereotipe. Un set de teorii se refer la faptul c aceste comportamente i
ofer subiectului stimulare senzorial (n cazul hiposenzitivitii), care este deficitar
datorit unor disfuncionaliti cerebrale sau periferice. Mai precis, aceste comportamente
ar determina eliberarea beta-endorfinelor n corp, oferindu-i subiectului n cauz o surs
intern de plcere. Apariia comportamentelor stereotipe este explicat prin nivelurile
crescute ale
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 111
opioidelor endogene, care determin o scdere a sensibilitii la durere. Se sugereaz de
asemenea c nivelul opioidelor poate fi ridicat de activitile repetitive. Dac aceste

activiti sunt cauzatoare de durere (n mod normal), corpul individului va produce

cantiti crescute pentru a spori intensitatea senzaei plcute.
Un alt set de teorii statueaz faptul c acest gen de comportamente se manifest n scopul
calmrii persoanei (n cazul unei hipersenzitiviti), n momentul n care mediul se
dovedete a fi prea stimulativ, persoana simindu-se agresat de acest mediu. Ca rezultat,
individul se antreneaz n aceste comportamente pentru a bloca stimulrile venite din
exterior.
S-a constatat de asemenea faptul c aceste comportamente stereotipe interfereaz cu
atenia i nvarea, devenind deseori rentritori pozitivi, n msura n care persoanei i se
permite efectuarea micrii sau gestului dup ndeplinirea unei sarcini.
Au fost realizate o serie de experimente care s demonstreze posibilitatea ca stresul s
induc apariia comportamentelor stereotipe att la animale, ct i la copiii autiti. N.R.F.
Maier (1961) a efectuat studii interesante folosind obolani, crora le-a indus un comportament fix prin varierea condiiilor ataate reperelor nvate. Primii obolani erau
antrenai s rspund selectiv pe baza unor repere. In mod specific, ei erau nvai s sar
de pe o platform pe o alta (din dou puse la dispoziie), ascuns de nite ui. Prima
platform avea o u ncuiat marcat cu un triunghi; cealalt avea o u nencuiat cu un
cerc. Astfel, obolanul zbura prin aer i fie mpingea ua nencuiat cu botul, ateriznd pe
platform (alegerea corect), fie primea o lovitur n bot din cauza uii ncuiate, cznd
ntr-o plas (alegerea incorect). Dac obolanul alegea ua "potrivit", gsea mncare de
cealalt parte i ca atare, curnd obolanii realizau o asociere ntre form i mncare,
alegnd ua corect.
Experimentatorii au schimbat apoi reperele, n aa fel nct uile erau deschise sau nchise
la ntmplare, fr vreo legtur cu forma, iar rezultatul obinut a fost refuzul obolanilor
de a sri. Cnd au fost forai s sar, au prezentat comportamente neadecvate, de tipul
ipetelor la atingeri i al refuzului mncrii. La ncercrile ulterioare, ei sreau fie
exclusiv pe plaforma stng, fie exclusiv pe cea dreapt. obolanii sreau n mod repetat
pe o parte anume, indiferent de forma existent pe u i neinnd cont de consecinele
alegerii lor. Mai mult, o dat ce comportamentul fixat se stabiliza,
112
Cristina Murean
comportamentul neadecvat diminua. Astfel, prea c acel comportament repetitiv
dobndea o adaptare intern, avnd un efect de calmare.
Pavlov a realizat un experiment asemntor, folosind cini antrenai s fac discriminri
ntre cercuri i elipse. Cnd stimulii erau de nerecunoscut, cinii rspundeau n aceeai
manier cu obolanii, prin comportamente fixate.

Aceste studii pot fi extrapolate i n cazul copiilor autiti, deoarece se tie c i acetia, n
momentul n care sunt confruntai cu condiii imprevizibile, regreseaz ctre acest tip de
funcionare. Charlop (1986) a condus un experiment n scopul evalurii tendinelor
ecolalice manifestate de copiii autiti. El a stabilit condiii variate de mediu n funcie de
familiaritatea persoanei, a ncperii i a stimulilor. Rezultatul a fost c episoadele
ecolalice apreau n special cnd subiecii erau confruntai cu o persoan necunoscut, o
camer nou i stimuli neobinuii. Din moment ce aceste condiii au provocat un profund
distres, autorul a putut s ajung la concluzia conform creia comportamentul ecolalic a
fost invocat ca un rspuns defensiv.
J. Ruesch (1976) sugereaz faptul c autitii nu pot s se adapteze situaiei dect prin
memorarea unor criterii externe, prin abandonarea ncercrilor, prin evitarea cu toate
riscurile a eecului i prin efectuarea unor aciuni "doar aa" i "n nici un alt mod".
Aceste studii demonstreaz faptul c att animalele, ct i oamenii reacioneaz fa de
condiiile neprevzute prin comportamente stereotipe, fixe. Copiii autiti sunt angajai n
comportamente cu stmctur corect, dar lipsite de semnificaie, de tipul ecolaliei. In
momentul cnd li se pune o ntrebare, ei o vor repet adeseori mecanic; chiar dac unele
cuvinte pot s nsemne ceva, propoziia este pentru ei lipsit de semnificaie, este doar o
aglomerare de sunete care alctuiesc un rspuns. Exist forma, dar nu exist funcia; este
vorba de o strategie n care subiecii nu sunt nevoii s realizeze o alegere analitic. Acest
aspect are efectul reducerii anxietii i poate fi, deci, folosit ca un mecanism de aprare
mpotriva imprevizibilului.
W.B. Fletcher (1995) arat c o prezentare repetat a unei astfel de sarcini poate declana
apariia psihozei la copii. Este posibil ca autitii s se simt complet depii de barajul
constant de percepii fr sens, astfel nct recurg la acele comportamente stereotipe; ei
nu tiu s interpreteze corect reperele mediului lor i s rspund adecvat unei situaii
date.
Autismul infantil Structuri psihopatologice si terapie complex 113
Toate cercetrile n domeniu au scos n eviden faptul c aceti copii sunt fie hiper, fie
hiposenzitivi la input-urile senzoriale. Hipersenzitivitatea i determin pe autiti s
manifeste acele comportamente stereotipe de care am amintit. Un caz de autism devenit
celebru este cel al americancei Temple Grandin, care i descrie propriile triri ntr-o
lucrare (1997): "Din cte mi aduc aminte, am detestat ntotdeauna s fiu strns n brae.
Doream s experimentez senzaia plcut dat de o mbriare, dar prea mult prea
copleitor. Era asemeni unui val imens de maree i reacionam ca un animal slbatic.
Simeam nevoia s scap, uneori printr-o smucitur brusc." Autoarea i amintete de
asemenea c deseori sttea singur ntr-un col pentru a scpa de semnalele auditive,
deoarece se simea asemeni unui "microfon". Se simea incapabil s fac fa sarcinii de
a distinge stimulii n plan perceptiv, cognitiv i interpersonal. Ea recunoate faptul c se
apra mpotriva fluxului stimulativ prin comportamente de tip autist, care i aduceau o
oaz de calm. Grandin dorea att de mult s-i moduleze percepiile tactile, nct a creat
acea celebr "main care exercit presiune", care i inducea un val de relaxare, iar pentru
o or se simea calm i senin, iar anxietatea i diminua considerabil. n general, muli

prini ai copiilor autiti relateaz despre copiii lor faptul c sunt deseori n cutarea unor
astfel de locuri n care sunt "presai" (sunt frecvent gsii n locuri extrem de strmte).
Dac n cazul autitilor comportamentele stereotipe i auto-stimulatorii apar n mod
primar ca un act defensiv, este necesar luarea n considerare a acestui aspect n cadrul
terapiei comportamentale. Este vorba de a ncerca, n locul aplicrii unor pedepse menite
s reduc incidena acestor comportamente, metode de calmare i relaxare prin limitarea
input-urilor senzoriale.
Muli cercettori i practicieni sunt actualmente de acord c analiza comportamental
aplicat (ACA) este o metod eficient de intervenie n cazul problemelor
comportamentale din cadrul autismului. O definiie clinic a acestei metode statueaz
faptul c ACA este tiina n care procedurile derivate din principiile comportamentale
sunt aplicate sistematic n scopul ameliorrii comportamentelor semnificative din punct
de vedere social i pentru a demonstra c aceste proceduri sunt responsabile de aceast
ameliorare. Cu alte cuvinte, ACA examineaz cauzele posibile ale unui comportament,
folosind principiile acceptate ale managementului compor114
Cristlna Muresan
tamental i determin apoi, n mod sistematic, modul de nlocuire a acestuia cu un
rspuns adecvat. ntr-un studiu realizat recent s-a descoperit faptul c, n privina
metodelor de analiz comportamental, acestea includ tehnici pozitive (53%), aversive
(20%), de stingere (1%) i combinate (26%). Acest fapt sugereaz c scopurile terapiei
pentru comportamentele problematice s-au axat, n ultimii 20 ani, pe reducerea incidenei
acestora mai curnd prin tehnici pozitive i c amploarea procedurilor aversive este din
ce n ce mai mic.
E.G. Carr i V.M. Durnd (1985) au studiat influena variaiei n contextul eficienei
interveniilor asupra comportamentelor problematice. Studiul se baza pe ipoteza conform
creia o intervenie conceput s afecteze comportamentul poate s fie eficient ntr-un
context i s nu fie eficient ntr-un altul, deoarece variabilele contextuale pot s
interacioneze cu unele aspecte ale interveniei. A fost realizat o analiz funcional a
comportamentului-problem n dou contexte diferite: n cursul unor activiti impuse i
n cadrul activitilor de relaxare. Au fost concepute dou intervenii pe baza tehnicilor
analizei comportamentului: o ncetare a rentririi pozitive (lipsa accesului la activitate LAC) i o rentrire diferenial a unui alt comportament (RDA).
Autorii au descoperit c aceste intervenii produceau rezultate diferite, n funcie de
contextul de mediu n care erau aplicate. In contextul activitilor impuse, intervenia
RDA producea o marcat reducere a comportamentului n cauz, iar LAC era ineficient.
Dimpotriv, n contextul relaxrii, n timp de LAC reducea substanial nivelul incidenei
comportamentului, RDA era ineficient. De aici, s-a putut deduce faptul c analiza

funcional realizat ntr-un singur tip de context poate oferi doar date insuficiente pentru
elaborarea unui program eficient de intervenie.
Un alt studiu, realizat de B.A. Iwata i M.F. Dorsey (1994), se refer la folosirea unei alte
teniei de analiza comportamentului -trainingul de comunicare funcional - n tratamentul
a doi biei cu autism, cu scopul reducerii comportamentelor de tip autostimulare, a
comportamentelor agresive i stereotipe. In acest studiu trainingul de comunicare
funcional (TCF) a fost utilizat pentru nlocuirea problemelor comportamentale cu
determinism multiplu, aceasta nsemnnd c acelai comportament este meninut ca
urmare a mai multor consecine. De exemplu, automutilarea poate fi meninut att de
atenie, ct i de accesul la obiecte preferate. Aceasta poate indica
Autismul Mantii. Structuri psihopatologice i terapie complex 115
faptul c tratamentul eficient prin metoda amintit ar necesita nvarea mai multor
alternative de comunicare. Cu alte cuvinte, nlocuirea total a comportamentuluiproblem ar fi ateptat numai dup ce subiectul a nvat rspunsuri alternative de
comunicare. Un prim experiment din cadrul studiului avea ca obiectiv determinarea
variabilelor care controlau comportamentul stereotip, auto-stimulator sau agresiv cu
ajutorul analizei funcionale. S-a observat faptul c att atenia, ct i accesul la obiectele
preferate menineau comportamentele. Ca urmare, aceste comportamente au fost
clasificate n motivate atenionai i motivate obiectual. Intervenia bazat pe TCF prea s
necesite nvarea unor modaliti alternative de captare a ateniei i de cerere a
obiectelor, pentru a nlocui "funciunile" multiple existente ale agresivitii i
autostimulrii.
Un al doilea experiment urmrea n cadrul interveniei nlocuirea agresivitii i
autostimulrii cu alternativele funcionale echivalente de comunicare. Pentru unul dintre
subieci, limbajul expresiv nefiind dezvoltat, rspunsul alternativ selectat pentru captarea
ateniei era lovirea uoar a minii profesorului. Pentru a cere diferite obiecte, rspunsul
alternativ selectat era s desemneze cartonaele cu desenele obiectelor dorite ("jucrie",
"mncare"). Cel de al doilea subiect, avnd un limbaj ecolalic, rspunsul su alternativ
pentru atenie era s rosteasc numele profesorului, iar pentru a cere un obiect era fie s l
numeasc pe acesta, fie s foloseasc termenul genera] "vreau". In cursul interveniei,
copiilor li se oferea o rentrire pozitiv prin formule verbale sau prin acordarea
obiectelor cerute, n momentul n care ddeau rspunsuri corecte.
Rezultatele au artat faptul c achiziia abilitilor alternative de comunicare a fost
asociat cu reducerea concomitent a agresivitii i comportamentelor stereotipe i
automutilatorii.
G. Berkson (1990) a evaluat gradul de eficien al folosirii obsesiilor copiilor autiti ca
rentritori (cu i fr proceduri de reducere) pentru anihilarea comportamentelor lor
inadecvate. Studiul lui, utiliznd tehnicile analizei comportamentale, s-a bazat pe faptul
c activitile preferate i frecvente pot fi folosite pentru rentrirea rspunsurilor mai
puin obinuite, deoarece este cunoscut c pentru copiii cu autism, activitile preferate

sunt, de cele mai multe ori, comportamentele obsesive i auto-stimulatorii. Autorul a

definit obsesia drept o preocupare intens fa de un obiect sau un concept specific, surs
de cutare permanent i de agitaie extrem n cazul
116____________________ Cristina Murean_______________________
contrarierii. Au fost selectai patru copii autiti care prezentau astfel de comportamente;
unul dintre ei era obsedat de localizri geografice, preocupat de hri, globuri i atlase.
Un altul manifesta un ataament intens fa de un elicopter de jucrie, pe care l lua peste
tot, iar dac obiectul disprea din raza lui vizual putea ajunge la manifestri extrem de
puternice de agitaie i chiar la manifestri agresive.
Autorul a utilizat rentrirea diferenial tradiional a altor comportamente (RDA), iar
rentritorii alimentari erau introdui n perioada n care nu apreau comportamentele
inadecvate. n acest mod, au fost evaluate trei situaii de tratament. Prima dintre acestea
oferea obiectele obsesiilor ca rentritori pentru perioadele de absen a
comportamentelor-problem. A doua situaie oferea de asemenea obsesiile ca rentritori,
dar concomitent cu aplicarea unor proceduri reductive uoare ("nu" verbal). O ultim
situaie folosea rentritori alimentari de baz, nsoii de proceduri reductive uoare.
Rezultatul acestui studiu indic faptul c toate cele trei situaii au fost mai eficiente dect
tradiionalul RDA. Mai eficient a fost considerat a doua situaie, cea a rentritorilorobsesii, alturi de procedurile reductive. Aspectele benefice ale acestei proceduri includ:
uurina implementrii, faptul c nu necesit un timp ndelungat, c nu apar efecte
secundare. De fapt, pentru trei din cei patru subieci, comportamentele neadecvate au fost
reduse n afara edinelor terapeutice. Cercettorul a ajuns la concluzia c succesul
folosirii comportamentelor aberante ca rentritori poate fi explicat prin aceea c aceste
comportamente pot fi rentritori primari.
O alt problem interesant este legat de relaia dintre auto-stimulare i jocul spontan cu
jucrii, la copiii autiti. Bazndu-se pe observaia conform creia, deseori, copiii autiti
sunt angajai n comportamente stereotipe sau auto-stimulatorii, n loc s se joace normal
cu jucrii, cercettorii au ncercat, folosind tehnicile analizei comportamentale, s
determine msura n care eliminarea auto-stimulrii, fr vreo alt intervenie asupra
comportamentului copilului, ar oferi posibilitatea dezvoltrii jocului adecvat. nainte de
edinele experimentale, copiii se situau la un nivel sczut al dezvoltrii jocului i
prezentau o inciden crescut a comportamentelor auto-stimulatorii. n timpul edinelor,
rspunsurile auto-stimulatorii erau pedepsite de ctre experimentatori prin rostirea unui
"Nu" sever i prin imobilizarea prii corpului copilului implicat n acel rspuns.
Rezultatele au artat c nivelul jocului a crescut
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 117
semnificativ n momentul suprimrii autostimulrii i a rmas Ia acest nivel fr rentrire
extern.

Autorii au precizat faptuJ c aceste rezultate nu se datoreaz efectului direct al

pedepselor, din moment ce pedeapsa era folosit pentru a reduce comportamentul
autostimulator. Aceste aspecte par s fie semnificative pentru c permit identificarea unui
set de condiii n care s fie ncurajate comportamentele ludice adecvate la copiii autiti.
Problema comportamentelor stereotipe constituie una din ariile de interes ale lui E.
Schopler (1993), care a consacrat copiilor autiti numeroase lucrri i studii. El propune
de asemenea o serie de metode de intervenie pentru contracararea acestor
comportamente. De exemplu, unul din cazurile prezente n lucrrile sale este cel al unui
biat autist de 10 ani, avnd o deficien mintal uoar, care este obsedat permanent de
ntrebarea: "Ct este ceasul?", fr a ine ns seama de rspuns sau de situaie. El va
pune aceast ntrebare chiar dac este aezat n faa unei pendule pe care poate s vad cu
uurin ora. ncercrile de diminuare a acestui comportament au cuprins: rspunsul la
ntrebare, ignorarea ntrebrii, ieirea din ncpere, a-i spune copilului s tac.
Analiznd cazul, ne dm seama c subiectul nu pune propriu-zis o ntrebare, el cunoate
deja rspunsul. El verbalizeaz o idee perseverativ, iar rspunsul sau absena acestuia
din partea adultului nu are importan. Dac i se cere s tac, copilul va dobndi o
stpnire de sine crescut, care poate fi nvat folosind o regul concret, un stimul
vizual i o recompens concret n momentul n care percepe regula. Intervenia trebuie
nceput prin introducerea sintagmei "ine gura nchis" n cursul mai multor perioade de
lucru. Subiectului i se d apoi o sarcin non-verbal care s nu fie dificil, de exemplu, o
coresponden cuburi-cifr; de fiecare dat cnd obine un rezultat corect, i se aduc laude
i se marcheaz un punct. n momentul n care ntrebarea obsesiv apare, se terge
punctul i se adopt o atitudine contrariat. Acest procedeu este continuat cu retragerea
recompenselor i a elogiilor la fiecare apariie a ntrebrii. In cazu n care i controleaz
dorina de a pune ntrebarea, nu i se va retrage recompensa. La ncheierea exerciiului,
copilul poate fi ntrebat "Ct e ceasul?" i s fie lsat s rspund, deoarece scopul
interveniei este ca subiectul s contientizeze existena momentelor potrivite sau
nepotrivite pentru a pune ntrebarea.
118____________________ Cristina Muresan_______________________
In concluzie, se poate afirma faptul c la copiii autiti, la care comportamentele
stereotipe, autostimulatorii i automutilatorii, aprute frecvent ca mecanisme de aprare
mpotriva stimulrilor excesive ale mediului nconjurtor, tehnicile de analiz a
comportamentului i trainingul de comunicare funcional sunt folosite cu succes n
scopul ameliorrii, cel puin temporare, a acestor manifestri.
5.4.4. Dificultile de integrare social
Copilul autist este, ca i ceilali copii, inclus ntr-o istorie i o societate. Dar emoiile sale
sunt absolute i fr nuane, greit legate de axul social, la fel ca i acea "inteligen
slbatic", ce se dezvolt la ntmplare, n loc s urmeze tiparele tradiionale.
Recunoaterea partenerului social i relaia cu el apar foarte lent sau uneori chiar deloc.

Copilul autist poate deseori "dialoga" cu peretele ori cu propriile degete, ignornd
complet vocea celui care se ocup de el.
Spre deosebire de copiii normali, copiii autiti nu reuesc s dezvolte ataamente
puternice, specifice, fa de prini, n primul an de via. Ei nu-i urmresc prinii prin
cas, nu alearg s-i ntmpine dup o perioad de separare. Chiar dac sunt suprai,
necjii sau dac i doare ceva, rareori apeleaz la prini pentru a fi consolai i foarte
puini respect obiceiul "srutului de noapte bun". Se mai observ un eec n folosirea
zmbetului, gesturilor sau a contactului fizic ntr-un mod obinuit, pentru a rspunde sau
a iniia un act social, nc din perioada de sugar, este absent acea anticipare prin
ntinderea braelor pentru a fi ridicat de ctre adult.
Contactul vizual pare, de asemenea, a manifesta tendine de anormalitate. Unii copii
autiti evit chiar n mod deliberat privirea adulilor. Copiii normali folosesc contactul
ochi-n-ochi ca pe un semnal social, ei nu privesc fix feele adulilor, ci adopt un anumit
mod de a privi pentru a atrage atenia sau pentru a dovedi c neleg c li se vorbete.
Privirea lor variaz i n funcie de familiaritatea adultului i de contextul emoional al
situaiei. Copilul autist nu folosete ns contactul vizual ntr-un mod corespunztor
cerinelor situaiei sociale.
Muli dintre ei au tendina de a nu realiza discriminri ntre persoane, aa nct pot s se
apropie de un strin n aceeai msur ca de propriii prini. Dei eecul apare la
dezvoltarea unor ataamente normale, ei nu se ndeprteaz neaprat fizic de persoane. Sa observat, de exemplu, c multora le plac jocurile mai dure, n care
Autismul Mantii Structuri psihopatologice si terapie complex 119
sunt dai peste cap. Dei ei rspund uneori la contacte fizice de acest tip, le iniiaz
rareori. Cu toate c pot s ncerce captarea ateniei adultului pentru a-i satisface
trebuinele imediate, aceti copii doresc foarte rar s-i mprteasc experienele cu
persoana adult.
5.4.5. Tulburrile de limbaj
Eecul dezvoltrii abilitilor comunicaionale normale este, la ora actual, unanim
acceptat ca una dintre cele mai importante trsturi ale autismului. Anomaliile limbajului
sunt deseori semnalate de ctre prini i sunt considerate, n literatura de specialitate, ca
fiind printre primele probleme care produc ngrijorare. Vocalizele emise de bebeluii
autiti sunt rareori asemntoare cu cele ale celor normali, att n ce privete extinderea,
ct i frecvena. Acest lucru afecteaz i apariia limbajului verbal (normal ntre 9-l2
luni). Copilul autist nu reuete s participe la "conversaiile prelingvistice" reciproce,
care sunt obinuite ntre mam i copil. nelegerea limbajului verbal este de asemenea
redus, iar absena gesturilor simbolice este o caracteristic prezent la aceti copii. Chiar
i cele mai simple gesturi sunt afectate, de exemplu, "artatul cu degetul", iar dac totui
copiii i puncteaz dorinele n acest mod, o fac mai degrab cu toat mna, dect cu

indexul. Rareori aceste micri sunt acompaniate de mimic, demonstraie sau gesturi
simbolice.
Ca orice individ ns, autistul resimte anumite necesiti i dorete s transmit anumite
mesaje nspre cellalt. Dar maniera sa de comunicare non-verbal i verbal este extrem
de restrns i neconvenional. Modul su de a atrage atenia se reduce deseori la simple
strigte; intenia este deci prezent, ceea ce lipsete este ns, n mod dramatic, forma.
Copilul utilizeaz rareori privirea direct ca semn preliminar al dorinei de comunicare. I
se ntmpl foarte rar s se asigure de disponibilitatea eventualului partener, cutndu-i
privirea. Funcia social, interogativ, este cel mai adesea absent. Distana corporal nu
e nici ea respectat, copilul plasndu-se fie prea aproape, fie prea departe. Gesturile
membrelor superioare, utilizate pentru a acompania vorbirea, pot merge pn la limita
discordanei, dar pot i lipsi cu desvrire. Apropierea de partener se face deseori din
spate sau din lateral, i nu din fa, ca pentru a evita contactul vizual direct.
Din datele statistice rezult c 50% dintre copiii autiti folosesc totui limbajul verbal.
Din pcate, acesta nu are ntotdeauna
120____________________ Cristlna Muresan______________________
valoare comunicativ, pentru c nu codific "aceeai lume". El conine uneori formulri
att de ermetice, nct numai cei apropiai pot s le decodifice. Indiferent de domeniul
abordat, semanticul, semioticul i contextul nu intr n rezonan. Comunicarea i
vorbirea sunt ntotdeauna surse de contrarietate, de ncercri laborioase i de crize de
frustrare intens, care determin deseori renunarea complet. Autistul vorbete sau
ncearc s o fac din necesitate, pentru a-i descrie strile sau pentru a-i manifesta
cerinele. Cnd ascult, dac nelege, o face n general la primul nivel, deoarece nu poate
s conceap existena reciprocitii comunicrii.
Mecanismele care definesc tulburrile comunicrii autiste par a fi: instabilitatea
percepiei, incapacitatea segmentrii fluxului sonor n elemente distincte, imposibilitatea
acordrii sensului cu contextul, absena sentimentului de reciprocitate care presupune
prezena unui punct de vedere diferit.
Despre copiii autiti se poate afirma, deci, nu numai c achiziia limbajului le este
ntrziat, ci i c utilizarea acestuia este complet diferit, att fa de copiii normali, ct
i fa de ali copii cu diverse tulburri de limbaj. Probabil c cea mai caracteristic
trstur este eecul n folosirea limbajului n scopul comunicrii sociale. Copilul autist
tinde s vorbeasc mult mai puin dect un copil normal, la un nivel comparabil de
dezvoltare a limbajului. El manifest o dorin extrem de redus de "comunicare de
dragul comunicrii". Dezvoltarea limbajului generativ este ntrziat, iar enunurile repetitive i stereotipe iau locul celor creative. Ecoul ntrziat i inadecvat este deseori
prezent; la fel inversarea pronumelor i utilizarea anormal, egocentric a limbajului.

n studiile efectuate pentru decelarea relaiei dintre limbaj i gndire, J. Bruner i C.

Feldman (1993) au ajuns la concluzia c n cadrul autismului lipsesc dou elemente
importante ale limbajului productiv: aceste carene se evideniaz, deopotriv, n dialog i
n limbajul general. n dialog, copilul autist pare incapabil s extind comentariul anterior
al interlocutorului. Dac este vorba de limbaj n general, el pare s nu tie cum s
construiasc o poveste. Ambele observaii sugereaz o incapacitate de codificare a
argumentelor unei aciuni ntr-o structur.
Pentru studiul limbajului i al tulburrilor sale, la copiii autiti, trebuie realizate dou
distincii: prima este diferena de fluen verbal ntre autismul uor i cel sever, iar cea
de a doua este noiunea
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 121
de gen sau stil, care poate fi de ajutor, n cazul variabilitii deseori neexplicate sau
inexplicabile ntre formele de limbaj din cadrul autismului. Conversaia obinuit,
descrierea unui set de imagini care relateaz o poveste, o repovestire, explicarea unei
istorioare spuse de altcineva - toate constituie genuri diferite, avnd tipare lingvistice
diferite. Cu excepia conversaiei, celelalte pot fi considerate mono-loguri, care necesit o
coeziune crescut n alturarea i potrivirea unor afirmaii. Aa cum s-a putut constata, n
urma diverselor cercetri efectuate, n special, de J. Bruner, copiii cu autism moderat
ajung la achiziionarea mai multor stiluri din cele menionate mai sus, stiluri care sunt
incluse n repertoriul copiilor cu autism uor.
Non-existena comentariilor ntr-o conversaie a autitilor poate reflecta un aspect mai
profund: acela conform cruia un autist trece prin via fr a-i conferi experienei sale
forma narativ convenional necesar, care i-ar permite s fie introdus ntr-o
conversaie. Pentru ipoteza deficitului narativ, n autism, prezint interes i utilizarea
frecvent a cuvintelor desemnnd o aciune intenional la copiii normali - aduce, vine,
merge, pleac, se uit, mpinge. Subiecii autiti folosesc mai des cuvntul pune, pentru a
exprima o intenionalitate limitat la o aciune anume, pe care un personaj dintr-una din
imagini o execut la un moment dat, aciune n care acesta are ceva n mn. Copiilor
autiti par deci s le lipseasc semnele cauzale, temporale i intenional-pragmatice,
necesare pentru alctuirea unei poveti.
Ipoteza pe care o propune J. Bruner este aceea conform creia problemele
comunicaionale n autism se datoreaz unui impuls slab sau chiar absenei impulsului de
a transpune experiena de via n naraiune, ncepnd cu o vrst foarte fraged (2-3 ani).
Iar acest deficit persist i mai trziu, manifestndu-se ca o dificultate de a spune o
poveste. Se poate afirma c deficitul amintit, a crui importan nu este pus la ndoial,
este consecina unei alte deficiene, mai grave, n funcionarea general. Urmarea este
deprivarea copilului de "baia" informaional ce i-ar face posibil crearea semnificaiilor
prin care s participe la viaa social.
Majoritatea studiilor legate de limbajul copiilor autiti arat c acetia nu folosesc
pronumele eu. L. Kanner a denumit acest fenomen "inversarea pronumelui", innd cont

de folosirea de ctre copil a pronumelui personal tu n locul celui de persoana nti, eu. El
amintea i de "ecolalia ntrziat" i de "afirmarea prin repetare" pentru
122____________________ Cristina Murean_________
cazurile n care, de exemplu, copilul este ntrebat: "Tu vrei lapte?" i rspunsul este "Tu
vrei lapte". Se pare ns c acest concept de inversare pronominal nu este de natur a
clarifica problemele existente. Pentru c, de fapt, copilul nu inverseaz pronumele, ci
evit folosirea acestora, cu att mai mult cu ct se refer la el nsui.
Evitarea folosirii pronumelui eu denot fie o negare a sinelui, fie absena contiinei de
sine, n timp ce substituia sa cu tu demonstreaz o oarecare contiin a sinelui altora.
Anxietatea n raport cu inele nu iese la iveal doar prin refuzul copilului de a vorbi, prin
evitarea folosirii prenumelor personale. Comunicarea nu este legat doar de cuvinte, ci i
de scopul utilizrii acestora. Numirea lucrurilor este mai accesibil copiilor autiti,
deoarece aceasta nu i angajeaz n vreun fel i nu le dezvluie gndurile (orice
angajament fiind o puternic surs de anxietate). De aceea, ultimul lucru pe care doresc
s-l fac este s-i comunice sentimentele. Astfel, chiar dac spun ceva, copiii autiti o
fac cu o voce dintre cele mai bizare, de cele mai multe ori asemntoare vocii unei
persoane surde, cu aceeai calitate atonal i neacomodat ca aceea a unei persoane care
nu poate s-i aud emisia vocal. De fapt, copiii autiti par a nu dori ca nici ei i nici alii
s tie ceea ce au spus. Acest lucru i confer vocii lor o tonalitate ct se poate de stranie,
atipic.
S-a observat, de asemenea, c aceti copii evit cuvntul da tot att de mult pe ct l evit
pe eu, negaia nu aparndu-le n schimb mult mai de timpuriu n vocabular. Dac
dificultatea de nvare a unor cuvinte ar fi determinat, aa cum au afirmat B. Rimland i
alii, de cauze organice, de leziuni cerebrale, nu ar trebui s existe diferene, iar cuvntul
da ar trebui s apar n acelai timp cu nu. Probabil ns c preferina pentru folosirea
negaiei este o consecin a negativismului deliberat i extrem de care dau dovad copiii
autiti.
Se poate aduga faptul c prin interzicerea oricrei schimbri, prin refuzul existenei sale
ca eu, prin evitarea folosirii afirmaiei da, copilul autist ndeplinete ceea ce el consider
a fi dorina parental, adic aceea de a nu exista. De aceea, pronumele tu - acei alii
crora li se permite existena - i adverbul nu, care este esenialmente o negare a
existenei, i sunt mult mai accesibile.
Este, de asemenea, relevant uurina cu care unii copii autiti (cei care reuesc stpnirea
limbajului i care nu prezint o deteriorare profund a capacitilor intelectuale) nva s
repete uneori liste nesemnificative de state, capitale, preedini, cntece, chiar ntr-o
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 123
limb strin. Acest lucru se ntmpl probabil, n primul rnd, pentru c prin repetare
este evitat orice implicare personal evident. In al doilea rnd, aceste niruiri nu

divulg nimic sau aproape nimic despre gndurile, sentimentele interioare, care trebuie
ascunse. Folosirea limbajului de ctre copiii autiti pare a fi mai curnd axat pe
ascunderea gndurilor lor reale i pe limitarea contactelor cu alte persoane, dect pe
crearea unei puni ntre semeni.
Acei copii care renun la orice limbaj, intrnd n starea de mutism, par s fie convini c
ascunderea gndurilor n spatele unui limbaj lipsit de sens nu este suficient pentru a le
oferi sigurana necesar. L. Jackson (1972) se refer, n studiile sale, la nou cazuri de
copii nevorbitori, pe care i-a avut n grij, diagnosticai ca autiti datorit evitrii oricrui
contact cu.fiinele umane i preocuprilor lor de tip repetitiv i compulsiv. Mutismul
acestor copii s-ar putea explica prin ncercarea unei ultime retrageri n faa "pericolului".
Ocupndu-se n egal msur de problemele de limbaj ale copiilor autiti, G. Bosch
(1970), neurolog i psihiatru german, insist asupra faptului c, n afara acelei absene a
pronumelui eu, se constat acelai lucru n privina formelor de limbaj conectate n mod
obinuit cu semnificaia verbelor a avea, a poseda, a influena sau a face. Deci nu este
ntrziat doar folosirea pronumelui eu, ci i cea a formelor verbale eseniale, care leag
persoana nti, eu, de viitor de pild, precum i cea a formelor imperative. Sunt de
asemenea absente i declararea inteniilor, anticiparea procedurilor sau a scopurilor unei
aciuni. G. Bosch demonstreaz astfel incapacitatea copiilor autiti de a manevra aceste
concepte.
In ncercarea gsirii unei cauze posibile pentru folosirea acestui limbaj bizar de ctre
copiii autiti, G. Bosch ne trimite la originea acestuia. Limbajul se dezvolt n cadrul
interaciunii cu ceilali. El presupune o serie de evoluii care au loc n faza preverbal,
care o precede, deci, pe cea verbal. G. Bosch pune un accent deosebit, n cercetrile sale,
pe comparaia ntre dezvoltarea limbajului la copilul normal i la cel autist. El remarc
faptul, c la copilul normal, pronumele eu apare mai nti n contextul unei posesiuni, iar
doar mai trziu este folosit n legtur cu o aciune fizic. Lund n considerare maniera
unui copil autist de a se exprima, G. Bosch remarc nu numai nlocuirea persoanei nti i
a funciilor legate de ea (posesie, aciune), dar i modul general de construcie a
enunului,
124
Cristina Murean
adic evitarea unei cerine directe i, n orice caz, a uneia adresate altei persoane.
5.4.6. Problemele legate de capacitatea de simbolizare
Studiile de specialitate atest apariia jocului simbolic i creativ pentru copilul normal
njurai vrstei de un an i jumtate, doi ani. Se pune ntrebarea ct este de tipic pentru
autism absena acestui tip de joc simbolic, imaginativ? Dac ne referim la cercetrile
epidemiologice ntreprinse de L. Wing (1981), putem aminti faptul c i copiii deficieni
mintali non-autiti, avnd o vrst de comprehensiune lingvistic sub 20 de luni, au

demonstrat lipsa iniiativei pentru jocul simbolic reprezentativ, flexibil i cu tematic

variat. Este vorba aici de un "palier" intelectual, la nivelul cruia nici jocul simbolic, nici
limbajul nu prezint o dezvoltare corespunztoare, indiferent de diagnostic. In momentul
n care cercettoarea s-a axat pe indivizi cu o vrst mintal non-verbal de peste 20 de
luni (i, se presupune, cu un anume potenial cognitiv pentru jocul imaginativ i cu un
limbaj mai elaborat), cei care au euat n a demonstra achiziia jocului simbolic au
manifestat i comportamente de tip autist.
Observaii similare pot fi extrase i dintr-o serie de cercetri experimentale. De exemplu,
unul din studii, realizat cu copii autiti avnd un nivel sczut al dezvoltrii abilitilor, cu
copii suferind de sindrom Down i cu copii normali, a confirmat discrepanele existente
ntre copiii autiti i celelalte grupe, n privina nivelului jocului simbolic, performanele
nefiind legate de abilitatea lingvistic; de notat este c aceste performane s-au
mbuntit n foarte mic msur cnd copiii au urmrit jocul mimat de ctre
experimentator.
O problem care suscit interes este caracterul stadiilor timpurii ale jocului la copiii mici,
autiti. Subiecii selecionai pentru un studiu efectuat de M. Sigman i J. Ungerer (1987)
aveau vrste cuprinse ntre 2 ani i jumtate i 6 ani i au fost comparai cu copii nonautiti cu deficien mintal i cu copii normali, situndu-se la niveluri similare de
funcionare intelectual (cu vrste mintale cuprinse ntre 16 luni i 3 ani). Copiilor le-a
fost prezentat un set de jucrii, incluznd trei ppui de mrimi diferite, mobilier pentru
ppui, un serviciu de ceai, un camion, un garaj, un telefon, o perie i o oglind.
Experimentul a nceput prin efectuarea de ctre experimentator a unor aciuni simbolice
cu jucriile, n timp ce copilul era aezat pe genunchii mamei. Experimentatorul i mama
s-au plasat
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 125
apoi n coluri opuse ale ncperii, copilului pertnindu-i-se s se joace singur cu jucriile
timp de 15 minute, comportamentul su fiind nregistrat prin intermediul unui check-list
sistematic. In primul rnd s-a pus accentul pe prezena i pe frecvena jocului funcional
i simbolic. Au fost notate patru tipuri diferite de aciuni adecvate pentru jocul
funcional, directionate ctre obiect (mpingerea camionului n garaj), auto-direcionate
(perierea prului), directionate ctre ppu (hrnirea cu linguria) i directionate ctre
alii (inerea receptorului telefonic Ia urechea mamei). De asemenea, s-au nregistrat trei
categorii de aciuni ncadrate ca joc simbolic, jocul prin substituie, adic utilizarea unui
obiect ca i cum ar fi un altul (folosirea unei ceti de ceai ca receptor telefonic); jocul tip
agent, adic folosirea unei ppui ca agent acionai independent; jocul imaginar, crearea
de obiecte sau persoane fr vreo reprezentare fizic n mediul nconjurtor imediat.
Diversitatea jocurilor a fost msurat prin numrul nregistrat pentru fiecare categorie.
Rezultatele obinute au scos n eviden o angajare mai variat, mai frecvent a copiilor
non-autiti n cele trei categorii de jocuri, dect cea a copiilor autiti, care s-au angajat n
doar cteva acte de tip funcional i n cteva jocuri simbolice. O alt observaie este

legat de faptul c autitii folosesc rareori ppua ca agent n cadrul unui joc structurat i
direcioneaz de asemenea rar jocul ctre alte persoane.
O ntrebare care se cere a fi pus este legat de ceea ce nseamn de fapt jocul creativ
real. Este deja evident faptul c muli copii autiti sunt capabili s se angajeze n unele
forme de joc simbolic, cu toate c acest lucru se ntmpl mai curnd n situaii
structurate, dect n situaii de joc spontan. Ce caracteristici sunt ns distinctive pentru o
form sau alta de joc i ce lipsete sau este anormal n cazul autismului?
In mod sigur, ntrzierea apariiei jocului simbolic (i probabil a celui funcional) deine
un rol demn de luat n seam, la fel ca i jocul stereotip, caracteristic pentru o bun parte
a copiilor autiti. Este vorba de anormalitatea marcat a jocului produs spontan, opus
jocului impus. De ce oare att de puini copii autiti par s savureze cu adevrat jocul?
Aa cum afirm S. Wulff (1985), un copil autist care este lsat singur n camera de joac,
plin cu jucrii, deseori le ignor, continundu-i legnarea sau btaia din palme. Acest
fapt ridic
126________________

CristlnaMurean_________________________

desigur probleme legate nu numai de funciile cognitive (simbolice, reprezentative)

necesare n jocul simbolic normal, dar i de semnificaia pe care jocul nsui o are pentru
copilul normal. Fiecare act de simbolizare creativ conine o atitudine de transfer afectiv
ctre aspectul relaionrii interpersonale din care deriv. Acesta pare a nu fi cazul pentru
copiii autiti, chiar i pentru aceia dintre ei care au ajuns (oarecum) la o nelegere a
lucrurilor i a lumii.
5.5. Copilul autist ntre 6 i 12 ani
Pe msur ce cresc, n viaa copiilor autiti survine o perioad n care se nregistreaz un
oarecare progres, iar semnele etapei anterioare se estompeaz ntr-o msur mai mic sau
mai mare, n funcie de gradul severitii tulburrilor.
Deseori, n aceast perioad, se contureaz, n afara obsesiilor sau a fobiilor defensive,
interese reale, o anume curiozitate, o cutare a cauzalitilor care permit o educaie
intelectual i cultural mai eficace, cu metode oarecum tradiionale. Se poate crea uneori
un status quo chiar dac interaciunea este asimetric i mai ales imatur.
Copiii autiti pot dezvolta n aceast perioad ataamente fa de adulii care le sunt
familiari i pot s-i manifeste afeciunea fa de prini. In jurul vrstei de 6 ani, multe
dintre tulburrile sociale timpurii pot fi mai puin evidente. Partenerul de familie ncepe
deci s fie recunoscut n dimensiunea sa uman, adic diferit de obiectele fr via. Dei
nelegerea empatic este tot lacunar, anumite reguli sociale sunt percepute i deduse
datorit repetrii experienelor.

Se poate nelege uor de ce dezvoltarea social a copilului autist depinde n msur att
de mare de capacitile sale intelectuale, din moment ce el va trebui s extrag regulile
sociale cu ajutorul unor mecanisme care nu sunt automate i nici reglate pe
comprehensiunea emoional.
Cu toate acestea, dificultile serioase de ordin social persist. Este vorba n special de
absena reciprocitii i a reactivitii sociale adecvate, n cadrul interaciunii cu colegii
de aceeai vrst. Copiii autiti se angajeaz foarte rar n jocuri colective i nu leag
prietenii normale pentru aceast vrst, ei prefernd n continuare petrecerea timpului n
lumea rutinelor lor solitare.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 127
5.6. Autismul la adolescent
In ceea ce privete modificrile specifice ale adolescentului, autistul prezint o cretere n
greutate i nlime, decalate n raport cu normalul; talia sa este, n general, mai mic, iar
precocitatea sexual absent.
Apare ns o caracteristic dramatic a unor adolesceni autiti: survenirea crizelor
epileptice, chiar i fr semne prealabile n acest sens. Dup M. Rutter (1987), aproape o
treime din autitii adolesceni prezint epilepsie ntre 11 i 14 ani. De aceea asistena
neurologic i medical este determinant n aceast perioad.
n ceea ce privete modificrile cognitive, s-a observat faptul c autistul i dezvolt n
general inteligena ntr-o manier mai lent i oarecum particular. Din cele menionate
anterior, s-a vzut c autismul constituie un obstacol n calea dobndirii capacitii de
abstractizare conceptual. Stadiul gndirii formale este rareori atins de autistul
adolescent, cunotinele sale avnd valoare de absolut. i la aceast vrst, punctul de
vedere al altuia este confundat cu punctul de vedere propriu sau mai degrab nu exist.
Autistul adolescent contest rareori valorile, din moment ce ele sunt definitive i
absolute, nu minte i nu nelege minciuna. Naivitatea sa este foarte marcat, iar
ncrederea sa total. El este rareori solitar pentru c o dorete, dar nu se poate integra
dect destul de greu n grupuri, deoarece este incapabil s perceap corect regulile subtile
ale jocului social.
Comunicarea sa este redus, limbajul su verbal e destul de primitiv, iar nenelegerea
schimbrilor i desvrita sa candoare social l fac s devin un candidat al mediului
protejat.
n adolescen, modificrile socio-emoionale suferite de autiti sunt tributare nivelului
intelectual atins. Adolescentul autist pare s separe pulsiunile sale sexuale de aspectul lor
relaional. i este foarte greu s ntrein relaii interpersonale complexe datorit tulburrilor grave existente n domeniul empatiei i al reciprocitii. Apar uneori i tulburri

ale comportamentului sexual (exhibiionismul, masturbarea), care nu fac dect s

ngreuneze adaptarea.
Adolescena este pentru cei mai evoluai i pentru cei mai contieni o perioad de
depresie, de izolare, care reactiveaz deseori comportamentele indezirabile. Pentru cei
mai puin evoluai, agre128
Cristina Muresan
siunile i automutilrile ce diminuaser n cursul anilor anteriori i manifest din nou
prezena, crend dificulti din ce n ce mai serioase de integrare social.
Putem afirma, n concluzie, c dac etiologia autismului, n ciuda multiplelor ipoteze i
cercetri, rmne nc o necunoscut, evoluia comportamental a autistului urmeaz o
curb relativ previzibil, asupra creia precocitatea, dar i gradul de severitate a
diagnosticului i pot pune amprenta. Acest prim excurs n cercetarea autismului este
menit, n viziunea noastr, a ne creea premizele unei interpretri globale, ca referin
permanent la propriile noastre investigaii.
5.7. Evoluia pe termen lung a copiilor autiti i psihotici
n domeniul evoluiei clinice i sociale a copiilor autiti i psihotici, cercetrile
longitudinale sunt rare i sunt realizate prin prisma unor abordri diverse. Diversitatea
criteriilor nosografice are, dup cum se tie, efecte majore asupra delimitrii obiectului de
studiu. Lrgirea cadrului autismului, din perspectiva DSM-III i a ediiilor sale revizuite,
determin pierderea din vedere a specificitii patologiei, pn la cuprinderea, sub aceast
denumire, a totalitii psihozelor survenite n copilria timpurie.
n "Clasificarea francez a tulburrilor mintale ale copilului i adolescentului"
(CFTMCA) apare, de asemenea, riscul unei lrgiri excesive a cadrului dizarmoniilor
psihotice, de unde importana lucrrilor recente asupra patologiilor-limit (R. Mises, N.
Quemada, 1993). Acestea din urm aduc argumente n sprijinul instituirii unor granie
mai precise, pentru susinerea unei concepii restrictive a categoriei psihozelor; studiul
comparativ de fa este menit s demonstreze faptul c patologiile-limit, chiar i cele
mai severe, prezint un prognostic de ansamblu mai bun dect psihozele.
La modul general, n majoritatea cazurilor, este indispensabil recurgerea la clasificri
multiaxiale care permit luarea n considerare a diverilor parametri clinici; de exemplu, n
CFTMCA, pe lng cotarea categoriei principale, pot fi reinute categoriile
complementare pentru aducerea unor precizri legate de elemente importante, ca de
exemplu: nivelul i natura unui eventual deficit intelectual, forma tulburrilor
instrumentale, prezena tulburrilor de expresie somatic.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 129

Aceast ncadrare permite, de asemenea, demarcarea unor sinteze etiologico-clinice

stabilite a priori, prin separarea demersului viznd desprinderea categoriei clinice de alte
demersuri care se bazeaz pe inventarul factorilor anteriori sau asociai, eventual
etiologici.
Divergenele teoretice care influeneaz o alegere n domeniul nosografiei se exprim, n
mod concret, prin cteva puncte eseniale sau se manifest separat ntre dou curente:
- unul dintre acestea, bazat pe criteriile nosografice ale unui "autism lrgit", situeaz
determinarea tulburrilor la un nivel neurobiologic;
- cellalt menine distana ntre autism i unele psihoze ale copilriei care sunt
concepute ca organizri de origine multifactorial, susceptibile de a fi accesibile unor
mutaii sub efectul aciunilor curative, n majoritatea cazurilor, prin abordri
multidimensionale.
n legtur cu problematica central a acestui studiu, criteriile de evaluare se dovedesc a
fi foarte diferite, n cele dou cmpuri vizate:
1) n primul, mijloacele luate n considerare, n esen programul TEACCH, vizeaz
dezvoltarea unor capaciti prezente la copil, fr a se atepta ns modificri de fond; n
consecin, nu exist semne de ntrebare legate de eventuale mutaii structurale, de
schimbri de loc n cadru! nosografiei sau de o deschidere ctre o reinserie social
lrgit.
Un raport relativ recent (noiembrie 1994) al Ageniei Naionale pentru Dezvoltarea
Evalurii Medicale din Frana este interesant n privina informaiilor pe care le ofer
despre programul TEACCH. Se constat faptul c evalurile astfel realizate sunt bazate
pe urmtoarele criterii: procentele de instituionalizare a persoanelor autiste din Carolina
de Nord, unii indicatori ai succesului (obinerea unor distincii onorifice, crearea unor
servicii similare, acordarea asistenei din partea guvernului), gradul de implicare al
prinilor, satisfacia acestora, satisfacia terapeuilor, evoluia, apreciat esen-ialmente n
termeni de instituionalizare.
Rezultatele demonstreaz creterea numrului comportamentelor adecvate, ameliorarea
implicrii parentale, aprecierea mai curnd pozitiv a prinilor (cota 3 pe o scar de la 1
la 5); procentul de instituionalizare rmne acelai, la vrste diferite; exist ns puine
130 Cristina Murean___________________
cazuri studiate pe termen lung n cadrul raportului menionat mai sus.
2) n cel de al doilea, al abordrilor multidimensionale incluznd o perspectiv
psihodinamic, se pun, din contr, ntrebri, n mod special asupra mutaiilor de toate
tipurile care pot determina, pe termen lung, aciuni coordonate, bazate pe metode
educative, pedagogice i reeducative. Atenia acordat aspectelor psihopatologice caut

s rspund unor ntrebri eseniale care se pun la diferite niveluri, n derularea unei
terapii al crei scop nu exclude n nici un caz luarea n considerare, teoretic i practic, a
incapacitilor, a limitelor, a dezavantajelor pe care subiectul le poate avea i nici
componentele n cauz din mediul familial i social.
Aceste teorii conduc actualmente la prefigurarea autismului i a psihozelor infantile, prin
trecerea n revist n acelai timp a clasificrii bolilor, sindroamelor i a clasificrii
handicapurilor, n planul cercetrilor longitudinale; acest fapt determin luarea n considerare a interaciunilor care se stabilesc, pe de o parte, ntre modificrile reperabile de tip
psihopatologic i, pe de alt parte, progresele nregistrate n domeniul autonomiei i al
nvrii - cele dou componente fiind menite s se susin reciproc.
Reperele care sunt puse n valoare n cercetri sunt destul de uor de sesizat cnd este
vorba de urmrirea fluctuaiilor n registrul simptomelor i deficienelor; dificultile sunt
mai mari n cazul evalurii modificrilor de ordin psihopatologic. n acest sens, ar fi
necesar dezvoltarea colaborrii ntre membrii echipelor de intervenie i epidemiologi,
astfel nct preocuparea pentru o metodologie adecvat a acestora din urm s nu
constituie un obstacol n calea criteriilor considerate fundamentale de ctre clinicieni.
Experiena demonstreaz faptul c este posibil susinerea unor abordri de acest tip, care
garanteaz valoarea tiinific a cercetrii; dar trebuie, de asemenea, s admitem c acest
lucru implic, din partea epide-miologilor, o mai bun recunoatere a specificitii
faptului psihopatologic. Prea adesea, aceti parametri sunt neglijai. De exemplu, un
studiu recent al lui E. Frombonne (1994), cu date extrem de elaborate din punct de vedere
statistic, nu ine cont de noiunea de transformare structural, neglijnd potenialitile
evolutive ale autismului i ale psihozelor, care sunt totui reperabile n cercetare, n
msura debarasrii de o concepie fixist.
Contrar afirmaiilor lui E. Frombonne, ar fi ns foarte greu de trecut peste aportul
monografiilor i al studiilor efectuate cu grupuri
Autismul infantil. Structuri psihopatologice $t terapie complex 131.
mici. Datorit datelor furnizate, ele permit elaborarea unor ipoteze de lucru care susin
ulterior cercetrile conduse n manier riguroas. Mai mult, ele ofer direct rezultate
concordante care se potrivesc cu cele ale cercetrilor sistematice, ca de exemplu: gradul
de severitate al autismului i al psihozelor deficitare, relativ la alte forme de psihoz;
importana contextului familial, stabilirea unor relaii deschise cu prinii; precocitatea
diagnosticului i calitatea mijloacelor folosite.
Dintre studiile longitudinale asupra devenirii n adolescen a copiilor aflai n ngrijire n
instituiile psihiatrice, menionm studiul lui B. Bettelheim (1972), precum i studiul lui
R. Mises i R. Perron (1993).
Acesta din urm a fost realizat ntr-un centru specializat (Fondation "Vallee") asupra a
dou grupuri de cte 45 de copii, unul constituit din autiti i psihotici, cellalt din copii
cu "patologii ale personalitii n afara nevrozelor i psihozelor". Introducerea acestui

ultim grup ntr-o cercetare comparativ reduce riscul clasrii n cadrul dizarmoniilor
psihotice a unor tulburri care sunt n mod sigur grave, fr ns s fie confundate cu
psihozele.
In scopul garantrii unei omogeniti n condiiile de observaie date, au fost reinui
copiii mai mari de 12 ani, fr a fi introdus vreo alt discriminare. Acest lucru a
determinat constituirea a dou grupe comparabile ca vrst i sex (27 biei, 18 fete n
grupul autitilor i psihoticilor i 28 biei, 17 fete n grupul celor cu patologii ale
personalitii). Severitatea specific a patologiilor observate a fost scoas n eviden prin
trecerea n revist a mai multor parametri: diagnosticul la momentul iniial, mediul
familial, vrstele medii de depistare i de admitere n instituie, durata programului
instituional.
1) Diagnosticul la momentul iniial
Extrem de interesant s-a dovedit a fi realizarea unor comparaii ntre procentele de
repartiie a sub-categoriilor n grupul studiat cu cele consemnate n cadrul unei anchete
naionale, efectuate n Frana de ctre N. Quemada n 1990, asupra unui eantion ce
cuprindea 8405 subieci ncadrai n categoria autitilor i psihoticilor. In raport cu
ancheta naional, se constat o sub-reprezentare a dizarmoniilor psihotice, care
constituie forme al cror prognostic este mai favorabil, o supra-reprezentare a psihozelor
deficitare i faptul c n acest subgrup, 80% apar a fi netestabili sau cu un coeficient de
inteligen sub 50. De altfel, din grupul studiat, doar 7 copii au un Q.I. mai mare de 70.
De asemenea, este de remarcat faptul c prezena
132____________________ Cristina Murean_______________________
factorilor organici nu este suficient pentru explicarea componentei deficitare, fiind vizai
39% dintre copii, procentajul factorilor organici aprnd mai puin ridicat dect n grupul
cu patologii ale personalitii (51%).
2) Mediul familial
Printre patologiile mintale (59%) observate la prinii subiecilor, tulburrile cotate ca
grave sunt psihozele sau alte perturbri datorate spitalizrilor repetate. Tulburrile
mintale mai puin grave (31%) vizeaz n special depresiile i patologiile-limit. In
paralel, apar tulburrile psihice din timpul sarcinii i ale primelor luni de via ale
copiilor (64%), destrmri ale cuplurilor (48%) i dis-funcii majore (31%). Se
consemneaz i frecvena morii unuia dintre prini de la naterea copilului (19%).
Tulburrile mintale i/sau perturbrile psihologice astfel constatate n familiile grupului
studiat sunt de trei ori mai numeroase dect n populaia anchetei naionale; este dovada
faptului c factorii acestei serii au avut influen asupra copiilor din eantion, dar n acest
context, prinii au fost abseni sau greu de abordat, iar n marea majoritate a cazurilor, nu
au jucat un rol pozitiv i nu au colaborat cu echipa de specialiti.

3) Vrstele medii de depistare i ale primei intrri n instituie

n ansamblu, depistarea a fost tardiv, cifrele medii (8, 9, 17,
20 luni) sunt destul de elocvente, dar nu explic evantaiul larg n care se situeaz prima
consultaie care a dus la stabilirea diagnosticului; pentru muli dintre copii, dimensiunea
psihotic a fost mult timp necunoscut, sub acoperirea unui diagnostic de retard i
deficien intelectual sau instrumental. Deseori, ncercri pur educative sau de
reeducare au fost efectuate izolat, nainte ca gravitatea i complexitatea proceselor s fie
recunoscute.
Reticena familiilor i, uneori, cea a echipelor care s-au ocupat anterior de copii, produce
ntrzieri suplimentare, foarte nete n cazul autismului i al psihozelor deficitare. Aceste
elemente produc prejudicii n msura n care caracterul precoce al aciunilor ntreprinse
constituie un factor important pentru prognostic. Este esenial o intervenie rapid,
timpurie, nainte de instaurarea unor limitri i distorsiuni, care sunt dificil de abordat
mai trziu.
4)
Durata instituionalizrii este n medie de 7-9 luni
Gravitatea formelor, depistarea lor tardiv, precaritatea moda
litilor de cooperare cu mediul au mpiedicat recurgerea la tratamente
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 133
ambulatorii i, pentru unii copii, chiar Ia spitalizarea de zi. In consecin, pentru 32 de
copii din cei 45, s-a recurs la o instituie cu program complet.
O parte important a rezultatelor obinute demonstreaz efectele interveniei
instituionale, vzute n ansamblu, dar este interesant i consemnarea locului ocupat de
interveniile individualizate: psihoterapii efectuate n forme variabile i n momentul
considerat cel mai oportun (80% din cazuri), reeducri sistematizate viznd tulburrile
limbajului (26% din cazuri) i ale psihomotricitii (21% din cazuri).
Unele evoluii se concretizeaz sub forma unei patologii persistente n adolescen, avnd
ns o gravitate minim. Astfel, 3 cazuri de autism din 6 devin patologii ale personalitii,
12 psihoze deficitare din 24 devin deficiene dizarmonice, progresnd n planul eficienei.
Dintre cele 11 dizarmonii psihotice, 8 devin patologii-limit, 2 ajung la un mod de
organizare de tip nevrotic, doar un caz rmnnd n cadrul iniial (R. Mises, R. Perron).
5) Evoluia n adolescen
a) Evoluia diagnosticului
n ansamblu, doar din punct de vedere diagnostic 26 de copii din 45 (58%) depesc n
adolescen cadrul autismului i al psihozelor, iar pentru subiecii care se menin n cadrul
iniial, se observ deseori transformri importante.

Comparativ, n grupul patologiilor personalitii, 28 din 45 copii au prezentat evoluii

pozitive i mai diversificate dect cele ale autitilor i ale psihoticilor, 17 dintre ei, ajuni
la adolescen, meninndu-se n acelai cadru nosografic, chiar dac majoritatea au
evoluat n sens pozitiv.
b) Limbajul oral
Evoluia n acest domeniu contrazice, n mod global, opinia, prea des afirmat, a unei
absene ireversibile a limbajului, cnd aceasta se observ la subiecii autiti i psihotici
care au depit vrsta de 5 ani. n realitate, doar la 12% dintre subieci limbajul nu a
aprut i 14% nu au reuit dobndirea unei construcii sintactice. Cu toate acestea,
achiziiile apar deseori modeste: aproximativ jumtate dintre subieci nu dispun de un
stoc semantic suficient de elaborat, vocabularul lor este srac i aflat la un nivel concret,
diferena fiind marcat fa de grupul patologiilor personalitii.
n ciuda unor elemente persistente care confirm fragilitatea
134____________________ CristtnaMurean_______________________
cunoscut a registrului lingvistic i disfunciile n domeniul simbolic n cadrul autismului
i al psihozelor copilului, se poate reine faptul c jumtate din adolesceni pot s se
bazeze pe o sintax corect, acest lucru fiind important pentru progresele realizate n
domeniul autonomiei i reintegrrii sociale.
c) nvarea colar
Este extrem de dificil codificarea achiziiilor n domeniul nvrii i stabilirea unei
ierarhii ntre acestea, deoarece variaiile individuale sunt considerabile, de la un subiect la
altul i n plus, progresul se manifest n funcie de modaliti profund dizarmonice. Cu
toate acestea, unele date legate de nvarea lecturii permit o prezentare sintetic.
In momentul intrrii n instituie, 86% din copii nu erau nici colarizai, nici colarizabili;
doar 11% erau capabili de o citire curent sau cvasi-curent i 3%, de o lectur ezitant.
n momentul bilanului efectuat la termenul colarizrii, pot fi distinse trei sub-grupe:
- pentru 27% din adolesceni, lectura este curent sau aproape curent, dei uneori sensul
textului poate s nu fie stpnit pe deplin;
- pentru 21% dintre adolesceni, lectura este de asemenea achiziionat, dar este ezitant
i lent;
- pentru restul grupului (52%), mai mult de jumtate reuesc sinteza silabelor i
descifrarea cuvintelor simple izolate; dei sunt modeste, aceste achiziii sunt foarte utile
pentru adaptarea social.

Rezultatele cotate ca insuficiente sunt, cel mai adesea, corelate cu tulburri persistente ale
limbajului oral i cu o atingere durabil a funciilor cognitive, deficitul intelectual
determin prin el nsui o limitare a nvrii.
d) Eficiena intelectual evaluat prin intermediul testelor
Eficiena intelectual a fost evaluat periodic prin intermediul
a dou tipuri de probe: WISC-R i Scalele de Eficien Intelectual, folosite de preferin
la niveluri foarte joase. Aceste examinri sunt deseori foarte dificile, datorit tulburrilor
grave de care aceti copii sunt afectai, fiind vehiculat deseori ideea netestabilitii lor.
Chiar dac examinarea pare posibil, dificultile de adaptare la situaia testului sunt
destul de mari, nct rezultatele nu ar putea fi apreciate n termeni de capaciti sau
incapaciti cognitive. Tulburrile procesului
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 135
de gndire, n special simbolizarea, sunt n general scoase n eviden printr-o analiz
care depete simpla determinare a unei vrste mintale sau a unui coeficient de
inteligen. Fiecare caz ridic o problem particular n care structura i evoluia
funciilor cognitive trebuie s fie analizat n cadrul dinamicii proprii a subiectului; se
poate afirma c, dac 12 din cei 45 copii autiti sau psihotici (26%) au rmas netestabili
pe toat durata instituionalizrii, ceilali i-au ameliorat funcionarea intelectual, cum
este cazul a 6 copii care au fost la nceput netestabili, evolund apoi pn la un coeficient
de inteligen mediu de 50. Distana este deci mare fa de teoria deteriorrii progresive,
chiar dac restrngerea eficienei reprezint nc un risc major, n special pentru subiecii
care au fost supui de la nceput exigenelor cerute de dezvoltarea funciilor cognitive. n
acest sens, se pot distinge trei subgrupuri:
1) subgrupul A (38%), format din subieci care au progresat vizibil, cu o cretere a
coeficientului de inteligen, n medie, de la test la retest: vrsta mintal crete de la 7 ani
la 11 ani i 2 luni, pentru o cretere a vrstei cronologice de la 10 ani i 5 luni, la 14-ani i
2 luni;
2) subgrupul B (38%), n care coeficientul de inteligen rmne stabil, ceea ce
corespunde totui unei creteri considerabile a capacitilor cognitive: n medie, vrsta
mintal crete de la 4 ani i 8 luni, la 6 ani i 11 luni, n timp ce vrsta cronologic crete
de la 9 ani la 13 ani i 9 luni;
3) sub-grupul C (24%), n care progresele sunt foarte modeste, vrsta mintal crescnd
de la 5 ani i 4 luni, la 6 ani i 6 luni, n timp ce vrsta cronologic crete de la 9 ani la 13
ani i 4 luni.
Comparativ, rezultatele corespunztoare n cazul tulburrilor grave ale personalitii
demonstreaz o ameliorare net, din moment ce 60% dintre copii tind s ajung la
valorile normale, n timp ce n celelalte subgrupuri, progresele, dei mai limitate, sunt
totui apreciabile.

e) Autonomia
In aria cercetrilor efectuate asupra diferitelor deficiene, n patologia mintal a copilului
i adolescentului, au fost reinute trei niveluri:
- capacitatea de a se comporta normal, n conformitate cu
vrsta, la desfurarea unor activiti uzuale (mbrcare, toalet,
mas);
- incapacitatea moderat, permind o participare la aceste
136
Crlstlna Murean
activiti cu un sprijin ocazional sau parial al anturajului;
- incapacitatea complet, impunnd recurgerea la asisten permanent.
Pentru grupurile luate n studiu s-au nregistrat progrese remarcabile fa de momentul
intrrii subiecilor n instituie, n sensul unei creteri semnificative a autonomiei n cele
trei sectoare ale activitii considerate (mbrcare, toalet, mas).
Progrese demne de remarcat au fost realizate i n ndeplinirea unor roluri sociale: 56%
dintre adolesceni sunt capabili s ias singuri; 48% utilizeaz fr ajutor un mijloc de
transport n comun i 50% frecventeaz singuri magazinele, fac cumprturi, manevrnd
banii n mod corespunztor.
Toate aceste aspecte pozitive susin tentativele de reinserie social, ameliornd
considerabil calitatea vieii att pentru subiectul nsui, ct i pentru anturajul su. In plus,
n cadrul abordrii curative folosite, capacitile achiziionate nu sunt legate de
condiionri care le-ar reduce utilizarea n condiii predeterminate, ci, din contr, acestea
pot fi transpuse n configuraii sociale diverse.
Urmrindu-se situaia grupurilor la sfritul adolescenei, se poate face o trecere n revist
n funcie de patologia prezentat: n cazul celor ase autiti, trei au nregistrat progrese
evidente, cu reducerea izolrii, utilizarea unui limbaj cu valoare comunicativ,
ameliorarea accesului la relaii adaptate cu persoanele din anturaj. Cu toate acestea,
persist elemente de bizarerie, susinute de recurgerea la strategiile autistice reziduale;
doi subieci au reuit s ajung la ciclul secundar. Pentru acetia trei inseria profesional
n mediu protejat nu ridic dificulti majore, iar din punct de vedere nosografic, ei sunt
inclui n cadrul "patologiilor personalitii". Ceilali trei, cu o patologie foarte grav,
sunt plasai ntr-un centru specializat; unul a reuit s depeasc problema izolrii, fr a
achiziiona ns limbajul verbal, caut s comunice non-verbal, este interesat de unele
activiti; ceilali doi sunt fixai la nivelul unei patologii grave post-autistice, cu
dominant deficitar.

n cazul psihozelor deficitare, la intrarea n instituie, copiii prezentau o reducere masiv

a autonomiei, cu absena limbajului, necesitnd asisten n toate domeniile. La
terminarea programului instituional, cu excepia a doi dintre subieci, toi au dobndit un
limbaj cu valoare comunicaional, chiar dac vocabularul rmne srac, concret i
sintaxa este uneori rudimentar; 16 subieci sunt pe
Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complex 137
deplin autonomi pentru activitile uzuale. La o analiz mai amnunit, se constat c 13
ajung s lucreze n mediu protejat, n aceast categorie situndu-se subiecii inclui n
clasa deficienelor .dizarmonice, care au nregistrat un progres n planul eficienei (pentru
cinci dintre ei, iniial netestabili, coeficientul de inteligen este ntre 54 i 62);
dimensiunea dizarmonic se exprim prin imaturitate, dependen. Doi adolesceni sunt
fixai ntr-o patologie major de tipul deficitului post-psihotic. In poziie intermediar, la
9 adolesceni perturbrile cele mai spectaculoase s-au atenuat, dar persist trsturi
discordante i defecte episodice de control; acetia reuesc efectuarea unor activiti
ocupaionale n cadru protejat.
In cazul dizarmoniilor psihotice, doi subieci se afl ntr-un proces evolutiv care impune
continuarea tratamentului n mediu psihiatric pentru aduli tineri. Nou dintre ei, eliberai
din cadrul psihozelor, au evoluat n dou modaliti: doi au nceput, de timpuriu, un
proces de reintegrare cu dominan nevrotic i cu prognostic foarte bun, reinserai fiind
iniial n clas normal, iar apoi trecnd la o activitate profesional n mediu normal;
apte prezint indici de nevrozare, prnd ns situai la nivelul strilor limit, n ciuda
capacitilor adaptative prezente i a reducerii simptomelor mai ngrijortoare; n cadrul
acestui subgrup, patru adolesceni s-au ncadrat n regim de lucru normal.
Dintre cei patru schizofreni, unul este stabilizat ntr-un tablou clinic de tip stare limit,
ceilali trei ridic probleme apropiate de cele ale schizofreniei adultului tnr, fiind
urmrii de echipe psihiatrice.
n cursul acestei cercetri, atenia a fost centrat asupra unor aspecte de ordin
psihopatologic pentru grupurile luate n studiu. Dac anumite potenialiti se exprim
progresiv, dac altele sunt puse direct n slujba micrii de reintegrare, unele rmn
neexploatate n viitorul imediat: ele sunt, ntructva, lsate n laten, putnd fi
experimentate ulterior, n momentul n care condiiile o vor permite.
In pofida gravitii extreme a formelor incluse n studiu i a debutului tardiv al aciunilor
multidimensionale, 58% dintre subieci reuesc s ndeplineasc o activitate profesional.
Se poate spera, pentru unii adolesceni, c aceast inserie n mediu protejat constituie
doar o treapt pe calea reintegrrii sociale la un nivel mai ridicat.
De asemenea, pentru cei 11 % cuprini nc ntr-un proces evolutiv, justificnd aplicarea
msurilor cu dominant terapeutic,
138____________________ Cristina Murean______________________

perspectiva rmne deschis spre o ameliorare, care ar permite o inserie ulterioar.

Faptele expuse, demonstrnd diversitatea devenirii n adolescen, scot n eviden i
mutaiile pozitive, observate n majoritatea cazurilor n cursul evoluiei autismului i
psihozelor infantile, sub influena aciunilor multidimensionale de diferite orientri.
6. METODE EVALUATIVE FOLOSITE N AUTISM
6.1. Evaluarea n autism - o necesitate
Examenul psihologic al copilului autist constituie un demers ale crui aspecte practice,
tehnice i clinice au un statut specific. Astfel, evaluarea capacitilor cognitive i sociale,
precum i evaluarea comportamentului sunt indispensabile pentru precizarea diagnosticului i pentru prefigurarea indicaiilor terapeutice.
Tulburrile de comportament ale copilului autist fac uneori extrem de dificil utilizarea
metodelor de examinare standardizat. Se pare ns c aceast problem privete mai
puin copilul i patologia sa, ct mai degrab investigaia clinic i instrumentele de
evaluare utilizate. Evaluarea trebuie s in seama de antecedentele copilului,
examinatorul practicnd cel mai adesea o metodologie multipl de cercetare a cazului.
n domeniul tulburrilor de comportament i de dezvoltare, demersul complementar de
evaluare clinic (constituit n sisteme) a fost resimit n mod progresiv ca o necesitate.
Aceste sisteme nu se substituie examenului clinic, ci l susin. Ele permit transcrierea n
cteva cuvinte a observaiei cotidiene i faciliteaz astfel dialogul ntre diferitele persoane
implicate. Diversele sisteme puse la punct permit msurarea comportamentelor i a
funciilor, aa cum alte evaluri clinice implic o cuantificare a datelor observaiei
medicale ca pulsul, temperatura i tensiunea arterial.
Sistemele evalurii clinice (scale, chestionare) au ca punct de plecare listele simptomelor
comportamentale, crora le sunt aplicate elemente de msur, permind aprecierea
diverselor grade de intensitate sau de frecven. Aceste sisteme sunt descriptive: ele nu
fac trimitere, a priori, la o cauz sau la un mecanism patologic subiacent. Ele sunt nainte
de toate destinate supravegherii efectelor terapeutice.
140
Crtstlna Muresan
Primul nivel de observaie: evaluarea comportamentelor Plecnd de la aceast evaluare,
va fi posibil
1. definirea sectoarelor comportamentale, n care manifestrile
sunt n mod special inadaptate i

2. urmrirea evoluiei notelor comportamentale n cursul

terapiei.
Al doilea nivel al observaiei: evaluarea funcional Aceast metod provine din
concepia neurofiziologic asupra autismului. Evaluarea comportamentelor, a dezvoltrii
i a funcionalitii copiilor autiti cu ajutorul scalelor i al testelor adecvate este
indispensabil pentru precizarea diagnosticului, pentru determinarea severitii
tulburrilor i elaborarea proiectului terapeutic individualizat.
Recent, diversele clasificri ale tulburrilor de dezvoltare, studiile clinice i lucrrile de
neurofiziologie, care studiaz, plecnd de la reaciile electrofiziologice ale creierului la
stimulrile senzoriale, sistemele ce regleaz adaptarea individului la mediu, au artat un
deosebit interes pentru explorarea electiv a funciilor neurofiziologice implicate n
autism. Analiza detaliat a datelor semiologice rezultate din aceste cercetri au incitat
diveri autori s optimizeze metoda de observaie a tulburrilor prezentate de copiii
autiti.
6.2. Evaluarea dezvoltrii mintale i globale la copiii autiti
In ceea ce privete evaluarea psihologic a tulburrilor mintale n cadrul autismului, ea
presupune, la rndul ei, posibilitatea unor abordri diferite, dintre care le amintim pe cea
psihometric i pe cea clinico-experimental, ca fiind cele mai importante.
Examinarea unui copil autist necesit respectarea unor reguli elementare. nainte de a
propune probele din cadrul testelor, este de dorit realizarea familiarizrii copilului cu
locul i cu examinatorul. Chiar i n aceste condiii, copilul poate s manifeste ngrijorare
i instabilitate n timpul edinei. De aceea, clinicianul trebuie s dea dovad de mult
rbdare, ingeniozitate i perseveren pentru a-i permite copilului s se destind, s nu
alunece n stereotipii i pentru a-i facilita motivaia. De asemenea, sala n care se
desfoar examinarea trebuie s fie silenioas, cu decoraii discrete i bine
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 141
luminat. Activitile sunt propuse innd cont de interesul i atenia copilului.
Dac interpretarea rezultatelor se bazeaz pe ansamblul reuitelor la diverse probe, un
succes neateptat la unul din itemii testului nu trebuie ignorat de ctre clinician. Acesta
poate fi dovada unei funcionri cognitive speciale i determinndu-l pe psiholog s emit
ipoteze legate de unele "potenialiti" ale copilului.
6.2.1 Abordarea psihometric
Testele psihometrice furnizeaz date cantitative legate de funciile psihice, n ceea ce
privete inteligena, exprimate n coeficientul de inteligen Q.I. Dar valoarea acestuia,
luat ca atare, are o utilizare limitat. De fapt, pentru posibilitatea elaborrii unui proiect

educativ i terapeutic adecvat, datele calitative obinute la diferite subteste constituie o

baz extrem de util.
6.2.2. Abordarea clinico-experimental
Metoda clinic, invocat printre alii de J. Piaget, permite, cu ajutorul diverselor sarcini
cognitive i sociale, punerea n eviden a diferitelor strategii de rezolvare a problemelor,
a modurilor i mijloacelor de comunicare utilizate de copil.
Obiectivul principal este notarea nivelului optimal de reuit i a modului n care copilul
rezolv singur problema itemului, adic "nivelul dezvoltrii actuale". Totui, dac
subiectul nu reuete s gseasc singur soluia problemei, o alt procedur de evaluare
const n a-l ajuta, a-l asista, artndu-i comportamentele care permit nelegerea sarcinii.
Dac, dup acest demers, copilul reuete, nivelul corespunztor de nelegere este numit
"nivel de dezvoltare potenial". Distana dintre cele dou niveluri corespunde "zonei
proximei dezvoltri" sau "potenialului de nvare"; este vorba de un spaiu individual de
progres, n care sunt ateptate o serie de achiziii din partea copilului.
Tehnicile de evaluare psihologic presupun punerea n lumin a elementelor care
caracterizeaz comportamentul, dezvoltarea i funcionarea copilului autist i vizeaz
realizarea unui portret individual al acestuia.
6.2.3. Evaluarea dezvoltrii psihice, cuprinznd att dez
voltarea psihomotorie ct i cea cognitiv, se realizeaz prin inter142
Cristlna Murean
mediul unor teste clasice de evaluare a dezvoltrii globale, care pot fi utilizate, n unele
cazuri i pentru copii autiti: Scala Brunet-Lezine, Scala de aptitudini McCarthy, Scala de
dezvoltare cognitiv Chevrie-Muller, Scalele de dezvoltare Griffiths, la care se adaug
scale avnd o specificitate mai mare pentru domeniul autismului.
Aceste din urm evaluri specifice sunt efectuate cu ajutorul testelor sau scalelor care in
seama de particularitile tulburrilor din autism i exploreaz anumite sectoare ale
dezvoltrii psihice, alterate cu precdere la copilul autist.
1) Cogniia senzorio-motric
Scala lui Uzgiris-Hunt (IPDS: Infant Psychological Development Scale) este o prob de
tip piagetian avnd ca punct de plecare descrierea conduitelor copilului autist n vrst de
0 pn la 24 de luni. Este compus din itemi ierarhizai pe o scal de vrst i de stadii,
grupai n 6 rubrici, fiecare dintre acestea corespunznd unei activiti cognitive specifice:
permanena obiectului; relaii spaiale; mijloace-scopuri; imitaie; cauzalitate
operaional; scheme. Nivelul dezvoltrii atins de copil este exprimat sub form de vrst

ADA {Age de developpement approximatif) sau sub form de stadii de inteligen

senzorio-motric (I-IV), n funcie de metoda clinic aleas de examinator.
2) Comunicarea
Scala de dezvoltare a comunicrii Seibert-Hogan sau ESCS {Early Social
Communication Scale), construit de asemenea dup modelul piagetian, acoper perioada
0-30 de luni, explornd dezvoltarea comunicrii copilului prin analizarea a trei tipuri de
activiti: interaciune social, atenia concomitent, ajustarea comportamentului. Fiecare
dintre aceste activiti este studiat prin trei manifestri sau moduri (rspuns, angajare,
meninere), pentru primele dou, i prin dou (rspuns, angajare) pentru a treia.
Activitile sunt caracterizate prin itemi ierarhizai pe 5 niveluri, discriminate i ordonate
semnificativ. Aceste niveluri corespund stadiilor piagetiene:
nivelul 0 = stadiul I (0-2 luni)
nivelul 1 = stadiile II i III (2-7 luni)
nivelul 2 = stadiul IV (9-l2 luni)
nivelul 3 = stadiul V (12-l8 luni)

nivelul 4 = stadiul VI (20-30 luni)

Autismul infantil Structuri psihopatologice i terapie complex 143

3) Cogniia i limbajul
Pentru completarea evalurii dezvoltrii verbale furnizate de scalele de dezvoltare
global, este uneori necesar folosirea unor instrumente cu specificitate crescut. Testele
de vocabular n imagini Lege i Dagne, Deltour i Hupkens i ale lui Boehm
investigheaz cu ajutorul unui set de imagini sau desene cunotinele lexicale i
capacitile de expresie i comprehensiune verbal ale copilului.
Evaluarea noiunii de numr, a capacitilor de organizare spaial i temporal, a
dezvoltrii sociale i a motricitatii se realizeaz cu ajutorul unor instrumente clinice
adecvate elaborate de G. Lelord i D. Sauvage.
6.2.4. Studiul dezvoltrii funciilor cognitivo-sociale
Studiul prevede o baterie de teste constituite din 16 rubrici, corespunznd cogniiei
senzorio-motrice (7 subteste) i cogniiei socio-emoionale (9 subteste).
" Fiecare subtest este compus din itemi ierarhizai n stadii de dezvoltare cognitiv,
conform teoriei piagetiene, iar principalele funcii studiate vizeaz elementele cheie de
evaluare.

 Cogniie: probele sunt extrase din Scala IPDS i din Testul

lui Lowe i Costello-Symbolic Play Test, care exploreaz
dezvoltarea capacitilor de utilizare funcional i simbolic a
obiectelor ntre l-3 ani.

Prelimbaj: itemii sunt mprumutai din testele de dezvoltare

tradiionale (Brunet-Lezine, Griffiths) i din probele clinice
axate pe modelul piagetian (Mahoney).
Comunicare: evaluarea se realizeaz cu ajutorul unor itemi
selecionai din Scala de comunicare Seibert-Hogan.

Relaie: probele din domeniul relaiei afective sunt cele ale

Scalei Gonin-Decarie i ale Scalei calitii ataamentului
(Ainsworth).
Emoie: probele sunt extrase din scalele de dezvoltare socioemoional Lewis i Michalson.
Cotarea permite obinerea unui scor mediu n cele dou sectoare ale dezvoltrii psihice:
cogniie practic, cogniie socio-emoional i un scor pentru fiecare din funciile i
domeniile evaluate. Profilul cognitivo-social al copilului este determinat prin relaionarea
diferitelor niveluri de reuit.
144_____ Cristlna Murean
6.2.5. Studiul funcionrii cognitive
ntr-una din lucrrile sale, Adrien (1988) examineaz procedurile de funcionare ale
schemelor mintale ale copiilor autiti: secvenele de aciune sunt frecvent incomplete i
atipice, apar i se succed ntr-o manier incoerent i variabil - ele par s ateste o
tulburare a disponibilitii schemei, prezent, dar slab funcional. Observaiile
comportamentale au fost confruntate cu studiile electro-fiziologice legate de potenialele
corticale evocate: instabilitatea i varietatea rspunsurilor comportamentale i corticale
sunt dovada existenei unei tulburri bazale a reglrii activitii autistului.
Pentru a adnci problema descrierii acestui fenomen neuro-cognitiv a fost pus la punct o
scal de evaluare compus din 15 itemi. Cinci tipuri de anomalii au fost observate n cei
trei timpi ai activitii copilului - debut, derulare, final. Ele sunt: lentoarea, ruptura,
variabilitatea, perseverarea i desincronizarea. Fiecare item constituit prin asocierea
fiecrei anomalii cu cei trei timpi ai activitii este cotat de la 0 la 4, n funcie de
intensitatea comportamentului. Aceast evaluare permite obinerea unui scor global,
pentru ansamblul scalei, i a unor scoruri pariale pentru cele cinci rubrici. Datele
obinute, adugate la evalurile comportamentului i dezvoltrii, permit aprecierea
mobilitii, disponibilitii i stabilitii activitilor cognitive ale copilului.

Prezentm mai jos scala de reglare a activitii.

Scala de reglare a activitii copilului
1. Rmne blocat i mirat n faa unor probleme uor de rezolvat.
2. Este influenat de mediul anterior n elaborarea schemelor prezente.
3. Rspunde lent solicitrilor.
4. Este variabil n . ceea ce privete aplicarea schemelor
prezente.
5. Utilizeaz conduite sau moduri de a gndi elementare.
6. i ntrerupe brusc demersul aciunii sau al gndului n cursul executrii unei sarcini.
7. Persevereaz pe o schem de aciune sau mintal n cursul executrii unei sarcini.
Autismul Infantil Structuri psihopatologice i terapie complex 145
8. Este lent n cutarea soluiei.
9. Oscileaz ntre conduite de niveluri cognitive diferite.
10. Disociaz modalitile de aciune i de gndire.
11. Abandoneaz activitatea nceput n ciuda capacitilor prezente.
12. i modific dificil schemele pentru ncheierea activitii.
13. Nu reuete s termine executarea sarcinii (sau aceasta i ia mult timp).
14.

Nu-i menine constante schemele permind rezolvarea problemei.

15. Rezolv problema n manier elementar, focalizndu-se asupra unei pri a

sarcinii.
6.3. Scale de evaluare utilizate n autismul infantil
Aa cum s-a putut observa din cele de mai sus, scalele de evaluare sunt destinate
nregistrrii comportamentului unui subiect aflat ntr-o situaie concret, real, n manier
obiectiv, precis. Comparativ cu testele, ele nu necesit participarea subiectului
examinat, ci intervenia unui observator competent i experimentat, care poate, de altfel,
utiliza o ter persoan.

Scalele de evaluare permit msurarea intensitii unor comportamente sau simptome la un

anumit moment. Nu este vorba de simple chestionare, ci de procedee destinate
nregistrrii i cuantificrii informaiei clinice obinute despre un subiect, constituite pe
baza unor simptome obiective. Simptomul nregistrat pe o scal poate fi definit ca: "orice
fenomen anormal n comportamentul, atitudinea sau ideile subiectului". Acest fenomen
observabil poate fi cuantificat de la "0 la un maximum" sau de la "absent la foarte
important".
Aceste instrumente se prezint sub form de chestionare, liste de simptome care trebuie
scoase n eviden (check-list), inventare, scale de apreciere sau de evaluare. Ele trebuie
difereniate de testele psihologice de eficien sau de personalitate care presupun
existena unui material i a unor probe standardizate i de scalele de diagnostic destinate
includerii unui subiect ntr-o categorie nosologic.
Se disting trei tipuri de scale de evaluare:
1) Scalele de autoevaluare, care sunt administrate subiectului
nsui, sub forma unui chestionar care urmeaz a fi completat
146
Crlstina Murean

sau a unor fie de clasat. Este astfel evitat intervenia unui intermediar. Folosirea
acestora este limitat la subiecii cooperani, care neleg termenii utilizai. La copii,
aceste scale pot fi folosite doar ncepnd de la 8-9 ani.
2) Scalele de evaluare cu evaluator extern, n care notele sunt
atribuite n cursul sau n urma unui examen psihiatric clasic.
Examinatorul ine cont de informaiile primite din partea
prinilor sau a anturajului i de comportamentul manifest al
subiectului. Acestea se pot obine i sub forma unor interviuri
standardizate cu prinii.
3) Scalele de comportament, care sunt completate dup
observarea prelungit a comportamentului subiectului n
diverse situaii aprute spontan sau provocate.
Prezentm n continuare cteva dintre scalele utilizate pentru evaluarea diferitelor aspecte
ale personalitii copiilor autiti.
6.3.1. Chestionarul diagnostic E2 Rimland

Prima versiune a acestui chestionar dateaz din 1964 i const dintr-o serie de 76
ntrebri cu rspunsuri la alegere, rspunsuri date de ctre prini sau de persoanele care i
ngrijesc pe copii. In urma unor studii de validare, s-a ajuns la forma E2, care se refer n
principal la antecedentele i anomaliile n dezvoltare, survenite nainte de 6 ani. Aceast
form cuprinde 79 ntrebri. A fost conceput o gril pe care se noteaz apariia punctelor
pozitive, corespunztoare semnelor caracteristice autismului, i a celor negative, corespunztoare rspunsurilor care denot o patologie non-autistic.
Scorul final este obinut prin suma algebric a scorurilor pariale. Dup opinia lui
Rimland, scorurile mai mari de 20 sunt argumente n favoarea includerii copiilor n
categoria celor ce prezint tulburarea autist clasic, tip Kanner.
Adaptarea francez a chestionarului E2 are n vedere reformularea unor itemi; ea
cuprinde tot 79 ntrebri, dintre care 41 vizeaz sindromul comportamental (motricitatea
spontan, imitaia, tulburrile perceptive, izolarea afectiv) i 17 vizeaz limbajul.
Acest chestionar permite culegerea a numeroase informaii asupra comportamentului
copilului, informaii care vor fi utile pentru precizarea originii, a condiiilor de apariie i
a naturii tulburrilor observate. n cazul n care rspunsul la anumite ntrebri este dificil,
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 147
se poate da i un rspuns n alt manier; se ncercuiete numrul ntrebrii i se trece la
rubrica din ultima pagin a chestionarului, "Comentarii personale". ntrebrile care sunt
considerate de mare importan sunt precedate de un semn (*). 1 ."'Vrsta actual a
copilului:
1. Sub 3 ani
2. Intre 3-4 ani
3. Intre 4-5 ani
4. ntre 5-6 ani
5. Peste 6 ani (vrsta:..... ani)
2.*Indicai sexul copilului:
1. Biat
2. Fat
3.*Locul ocupat ntre frai i numrul de copii:
1. Este copil unic

2. Este primul din..... copii

3. Este ultimul din ... copii
4. Intermediar:

copii mai mari

....... copii mai mici

5. Este un copil adoptat..... sau nu exist elemente
N TIMPUL PRIMILOR DOI ANI DE VIA 4.*Sarcina i naterea au fost normale?
1. Sarcin i natere normal
2. Dificulti n timpul sarcinii i al naterii
3. Sarcin dificil, natere normal
4. Sarcin normal, natere dificil
5. Nu tiu
5.*Naterea a fost prematur?
1. Da. Durata sarcinii ... luni, greutate la natere ... kg
2. Nu. Greutate la natere....... kg
3. Nu tiu
6. A primit oxigen n prima sptmn?
l.Da
2. Nu
3. Nu tiu
7. Aspectul copilului n primele sptmni de dup natere:
1. Palid, aspect fragil
2. Viguros i sntos
148_________________ CristinaMurean__________________
3. Aspect normal...... Nu tiu........ Alte observaii .

8. Condiii neobinuite la natere i n timpul primei perioade:

(nu se rspunde dect la o ntrebare)
1. Condiii anormale. Se specific:
Cecitate .... Paralizie...... Traumatisme...... Convulsie
Hipoxie....... Febr mare...... Icter......... Altele..........
2. Gemeni.....
3. Rspuns afirmativ la ntrebrile 1, 2 simultan
4. Condiii normale sau nu tiu
9. Sntatea copilului n primele luni:
1. Sntate excelent, fr probleme
2. Respiraie (infecii frecvente...... , altele....... )
3. Piele (erupii....... , alergii...... , altele........ )
4. Alimentaie (dificulti de supt.., colici .., vom ..)
5. Tulburri intestinale (diaree, constipaie, altele ..)
10. Copilului i s-a fcut o electroencefalogram (EEG) ?
1. Da, traseu normal
2. Da, traseu la limita normalului
3. Da, traseu anormal
4. Nu, nu tiu sau nu cunosc rezultatul
11. n timpul primului an, copilul reaciona la lumin
puternic? La culori vii? La sunete neobinuite?
1. Reacie puternic (plcere..... , neplcere..... )
2. Reacie foarte slab
3. Reacie normal...... sau nu tiu

12. Copilul s-a comportat normal naintea apariiei tulburrilor

comportamenta le ?
1. Comportamentul nu a fost niciodat normal
2. Comportament normal n primele 6 luni
3. Comportament normal n primul an
4. Comportament normal n primele 18 luni
5. Comportament normal n primii doi ani
6. Comportament normal n primii trei ani
7.

Comportament normal pn Ia 4-5 ani

13. De la 4 la 8 luni copilul ntindea braele ctre mam sau i

manifesta dorina de a fi luat n brae cnd mama se apleca
spre el?
1. Da, se pare c da
2. Nu, nu cred
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 149
3. Nu, sigur nu
4. Nu tiu
14. Cnd era sugar se legna n ptu?
1. Da, foarte des
2. Da, uneori
3. Nu sau foarte puin
4. Nu tiu
15. La ce vrst a nvat s mearg singur?
1. Intre 8 i 12 luni
2. Intre 12 i 15 luni

3. ntre 16 i 18 luni
4. ntre 19 i 24 luni
5. Intre 24 i 36 luni
6. La 3 ani sau mai trziu ...., nu merge singur.....
16. Cum descriei trecerea de la mersul de-a builea la mersul
biped?
1. Trecere normal
2. S-a trt puin i apoi a mers
3. S-a trt foarte puin i a mers brusc
4. S-a trt mult timp, apoi a mers brusc
5. S-a trt mult timp, mergnd progresiv
6. Alte rspunsuri, sau nu tiu
17.*Din primul an, prea deosebit de inteligent?
1. Prea mai inteligent dect media
2. Inteligen medie
3. Copilul prea puin lent
18.*In primii doi ani, i plcea s fie ridicat?
1. i plcea s fie ridicat i purtat
2. Rmnea inert i pasiv cnd era ridicat
3. Nu putea fi ridicat dect n momentul i n modul n care i plcea
4. Rigid i dificil de ridicat
5. Nu tiu
COPILUL ARE 2 SAU 3 ANI 19,*Copilul a imitat alte persoane?
1. Da, fcea "tai-tai" cu mna

2. Se juca de-a marionetele, btea din palme

3. Da, alte exemple...............
150____________________ Cristlna Murean
4. Nu, sau nu tiu 20.*A dat dovad de o memorie bun?
1. Memorie remarcabil pentru cuvintele unor
cntece, poezii, publicitate la TV
2. Memorie muzical
3. Memoria numelor, locurilor, traseelor
4. Nu a dat dovad de o memorie special
5. Memorie destul de precar
6. Rspuns afirmativ la 1 i 3
7. Rspuns afirmativ la 2 i 3
21.*V-ai pus problema unei eventuale surditi a copilului?
l.Da
2. Nu 22.*Copilul pare surd la anumite sunete i la altele nu?
1. Pare surd la sunete puternice i nu la sunete slabe
2. Nu, nu am remarcat asta
23.*i ine minile ntr-o poziie bizar?
1. Da, uneori sau deseori
2. Nu
24.*Se concentreaz timp ndelungat asupra unor activiti ritmice sau de balansare?
1.

Da, acest lucru i este caracteristic

2. Rareori
3. Nu

25.*Creeaz impresia c nu ar percepe prezena altor persoane?

1. Da, deseori
2. Da, aa cred
3. Nu
26.*Manifest dorine imperioase de a mnca sau de a suge unele lucruri?
1. Da, pentru sare i pentru tot ce e srat
2. Da, suge deseori obiecte metalice
3. Da, altele:................
4. Nu, nu tiu sigur
27.*Are tabieturi alimentare bizare: refuz s bea din recipiente transparente, nu
mnnc dect alimente calde sau reci, unul sau dou tipuri de alimente? 1. Da, sigur
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 151
2. Nu, sau nu n manier exagerat
3. Nu tiu
28.*Ai descrie copilul ca fiind "nchistat n propria cochilie" sau pierdut, dus pe
gnduri,dificil de abordat?
1. Da, exact
2. Se comport deseori n acest fel
3. Nu, nu este o descriere exact
29. Copilul este tandru?
1. Se aga de aduli
2. Mai tandru dect media; i place s fie ridicat
3. Nu, este mai degrab rigid, dificil de purtat n brae
4. Nu tiu

NTRE 3 I 5 ANI
30. Se lovete la cap n mod voluntar?
1. Niciodat sau foarte rar
2. Da, lovindu-se cu palmele
3. Da, lovindu-se de picioarele sau de capul cuiva
4. Da, de perei, podea, mobil
31. Este bine coordonat fizic? (cnd merge, fuge, se leagn,
se car)
1. Mai graios dect media
2. Coordonare normal
3. Coordonare inferioar mediei sau slab
32. Se nvrte n jurul propriei axe?
1. Da, deseori
2. Da, uneori
3. Da, dac se iniiaz micarea
4. Nu, nu manifest tendina de a se nvrti
33. Este ndemnatic n executarea de gesturi minuioase cu
degetele, la jocul cu obiecte mici?
1. Excepional de ndemnatic
2. ndemnare normal pentru vrsta lui
3. Uor nendemnatic sau foarte nendemnatic
4. Nu tiu
34. i place s nvrt obiecte ca, de exemplu, capace,
monezi?
1. Da, deseori i timp ndelungat

2. Foarte rar sau niciodat

152_________________ Cristina Murean
35. D dovad de capaciti excepionale pentru una din
activitile urmtoare:
1. Rezolvarea unor jocuri tip puzzle sau jocuri de rbdare
2. Efectuarea unor exerciii cu calcule
3. Numirea zilei corespunztoare unei anume date
4. Cnt corect (ureche muzical deosebit)
5. Aruncarea i/sau prinderea unei mingi
6. Alte activiti
7. Nu prezint capaciti speciale sau nu tiu
36. Sare n sus cnd e bucuros?
1. Da, gest foarte caracteristic
2. Nu sau foarte rar
37. Aranjeaz obiecte pe rnduri regulate insistnd s nu fie
deranjate?
l.Nu
2. Da
3. Nu sunt sigur()
38. Refuz s se serveasc de mini pentru o lung perioad
de timp?
l.Da 2. Nu
39. A existat o perioad, nainte de 5 ani, n care insista s
asculte discuri?
1. Da, insista s asculte anumite discuri

2. Da, orice disc

3. i plcea s asculte, fr preferine
4. Nu manifesta vreun interes pentru discuri
40. Ce interes manifest pentru mecanisme, aparate menajere?
1. Puin sau nici un interes
2. Interes mediu
3. Este fascinat de unele mecanisme i/sau aparate
41.*Care sunt reaciile cnd este ntrerupt din preocuprile
sale?
1. Este rareori sau niciodat tulburat
2. Este uneori uor tulburat
3. Este efectiv foarte contrariat
42.*Accept cu uurin s poarte haine sau pantofi noi? 1. Refuz n general orice
schimbare
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 153
2. Nu pare s-l deranjeze sau i face chiar plcere 43.*Este contrariat cnd constat c
anumite lucruri nu sunt "ca de obicei"?
1. Nu, n mod special
2. Da, acest lucru l perturb foarte mult
3. Nu sunt sigur()
44.*Recurge la "ritualuri" complicate i se arat nemulumit cnd acestea nu sunt
respectate?
1. Da, bineneles
2. Nu sunt sigur()
3. Nu

45.*Este contrariat cnd unele lucruri cu care este obinuit sunt schimbate sau deplasate?
l.Nu
2. Da, sigur
3. Parial adevrat
46.*Are tendina de a distruge obiectele?
1. Da, acest lucru constituie o mare problem
2. Nu n mod deliberat sau nu este distructiv
3. Nu are n mod special aceast tendin
47.*Este un copil maleabil, docil?
l.Da
2. Reacii n aparen normale
3. Nu sunt sigur()
48.*Ce descriere, sau ce combinaie de dou descrieri ar caracteriza cel mai bine copilul?
1. Hiperactiv, n continu micare, trece repede de la un lucru la altul
2. Se uit la televizor calm, timp ndelungat
3. St aezat mult timp, cu privirea pierdut, jucndu-se la infinit cu obiecte, fr scop
4. Combinaie ntre 1 i 2
5. Combinaie ntre 2 i 3
6. Combinaie ntre 1 i 3
49.*i exprim nevoia de afeciune?
1. Da, mai mult dect normal
2. Da, n mod normal
3. E indiferent la manifestrile de afeciune.
4. E mai mulumit cnd e lsat n pace
154

Cristina Muresan
50,*Este sensibil i/sau afectuos?
1. Este sensibil la critici i afectuos
2. Este sensibil la critici i nu este afectuos
3. Este insensibil la critici i este afectuos
4. Este insensibil la critici i nu este afectuos
51.*Este posibil s i se atrag atenia asupra unui obiect mai
ndeprtat sau printr-un geam?
1. Da, fr probleme
2. Vede rareori lucrurile ndeprtate
3. Nu examineaz obiectele dect cu degetele sau cu gura
52.*Este considerat ca atrgtor i frumos?
1. Da, este considerat deosebit de frumos
2. Este normal de frumos
3. Nu este considerat frumos
53. i schimb direcia privirii cnd i se vorbete?
1. Niciodat sau rareori
2. Numai n prezena prinilor
3. Da, n mod normal
54. I se ntmpl s se serveasc de mna adultului pentru a
face ceva? (a deschide ua)
1. Da, gest foarte caracteristic
2. Da, poate sau da, dar rareori
3. Niciodat
55. Care descriere i corespunde cel mai bine copilului?

1. Tulburat, perplex, ngrijorat, preocupat de el nsui

2. Rece, independent, puin sensibil, pierdut
56. Este temtor n mod nejustificat?
1. Da, faade strini
2. Da, fa de unele animale, persoane, zgomote
3. Da, la 1 i 2 deodat
4. Nu, temerile sale sunt normale
5. Nu, pare curajos i lipsit de temeri
6. Nu, ignor obiectele care strnesc frica
57. I se ntmpl deseori s cad, s se rneasc? (fugind,
crndu-se)
1. Are tendina de a cdea i a se rni
2. Nu mai des dect ali copii
3. Nu se expune la situaii n care ar putea cdea
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 155
4. Dei se car, fuge, nu cade niciodat
58. Creeaz probleme din cauza agresivitii sale n raport cu
el nsui i cu alii?
1. Da, doar cu el nsui
2. Da, doar cu alii
3. Da, att cu el ct i cu alii
59. La ce vrst a pronunat primele cuvinte? (chiar dac apoi
a ncetat s vorbeasc)
1. Nu a articulat niciodat cuvinte
2. Intre 8 i 12 luni

3. Intre 13 i 15 luni
4. ntre 16 i 24 luni
5. ntre 2 i 3 ani
6. ntre 3 i 4 ani
7. Dup 4 ani
8. Nu tiu
60. Dup ce a nceput s vorbeasc, a rmas tcut o sptmn
sau mai mult?
1. Da, iar apoi a vorbit din nou. S-a oprit, la ce
vrst?..... timp de...............
2. S-a oprit la..... ani i nu a mai vorbit
3. Nu, a continuat s vorbeasc sau nu a nceput deloc
61. Dup ce a nceput s vorbeasc, a vorbit n oapt o
sptmn sau mai mult?
1. Da, dar a vorbit din nou normal (s-a oprit la .., a vorbit n oapt)
2. Da, i continu i acum s vorbeasc n oapt (a ncetat s vorbesc la
3. Acum nu mai vorbete nici n oapt
4. Nu, a vorbit ntotdeauna normal sau nu a vorbit
62. n ce mod pronuna primele cuvinte cnd a nceput s
vorbeasc. Cum pronuna cuvintele dificile ntre 3 i 5 ani?
1. Limbajul su este prea limitat pentru a rspunde
2. Normal sau mai puin bine Ia nceput i destul de greu ntre 3 i 5 ani
3. Normal sau destul de greu la nceput i foarte bine ntre 3-5 ani
4. Foarte bine la nceput apoi normal sau destul de greu ntre 3 i 5 ani
156

Cristina Murean

5. Deosebit de bine la nceput i ntre 3 i 5 ani 63.*Aptitudinea sa de comunicare

(rspuns la o ntrebare, istorisirea unei poveti) este proporional cu numrul de cuvinte
cunoscute?
1. Poate arta cu degetul multe obiecte care sunt numite, dar nu poate s vorbeasc
2. Poate numi corect multe obiecte, dar nu poate comunica
3. Aptitudine de comunicare bun, proporional cu numrul de cuvinte cunoscute
4. Nu utilizeaz nici un cuvnt i nu nelege cnd i se vorbete
64.*Cnd a pronunat primele fraze, v-a surprins folosind cuvinte neutilizate pn atunci?
1. Da (exemple........................ )
2. Nu
3. Nu am remarcat nimic
4. Limbajul su nu este destul de bogat pentru a putea rspunde
65.*Cum vorbea despre el cnd a nceput s foloseasc propoziii?
1. "Czut", sau "bebe czut" sau "biat/feti czut"
2. "Eu czut" sau "am czut"
3. "El sau ea a czut"
4. "Tu ai czut"
5. Combinaii de rspunsuri 1, 2 i/sau 3
6. Combinaii de rspunsuri 1 i 4
7. Copilul nu vorbete sau prea puin
66.*Repet ntocmai cuvinte sau fraze pe care le-a auzit? (fr prea mare legtur cu
contextul)
1. Repet normal cuvinte i fraze

2. Repet cuvinte, fraze ca un papagal

3. Nu am remarcat nimic
4. Nu, nu face asta
5. Vorbete prea puin pentru a se putea rspunde
67.*Copilul este capabil s rspund la o ntrebare simpl ca:
"Cum te cheam?" sau "De ce te-a certat mama?"
1. Da, poate rspunde n mod corespunztor la o ntrebare simpl
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 157
2. Nu, vorbete, dar nu e capabil s rspund
3. Vorbete prea puin pentru a se putea rspunde
68.*Este capabil s neleag? (este capabil s rspund sau s
fac ce i se cere?)
1. Da, nelege foarte bine
2. Da, nelege destul de bine
3. nelege puin, dar trebuie s i se repete
4. nelege foarte puin sau deloc
69.*Dac vorbete, nelege ceea ce spune?
1. Nu vorbete destul pentru a se putea rspunde
2. Nu, se mulumete s repete ce a auzit iar s neleag prea mult
3. Repet, dar poate s i vorbeasc, nu pare ns s neleag prea bine ce vorbete
4. Vorbete i nelege ceea ce spune
70.*A folosit cuvntul "da"?
1. Da, destui de des i n context 2.1 s-a ntmplat, dar rareori
3. Face propoziii fr a folosi cuvntul "da"
4. A folosit alte cuvinte sau grupuri de cuvinte pentru a spune "da"

5. Nu vorbete sau vorbete prea puin

71.*Pentru a rspunde afirmativ la o ntrebare, repet
ntrebarea?
1. Da, acest lucru i este caracteristic, nu spune "da" n mod direct
2. Rspunde "da" sau ceva echivalent
3. Nu am remarcat
4. Nu vorbete destul pentru a se putea rspunde
72. V-a cerut ceva utiliznd aceeai formul pe care ai
utiiizat-o pentru a-i propune ceva?
1. Da, bineneles (spune "tu" n loc de "eu")
2. Nu, cere n alt mod
3. Nu am remarcat acest lucru
4. Nu vorbete destul pentru a se putea rspunde
73. A folosit cuvntul "eu"?
1. Da, destul de des i n mod adecvat
2. Rareori, dar n mod adecvat
3. A folosit propoziii, dar nu cuvntul "eu"
158_________________ Cristlna Muresan_________________
4. A folosit unele cuvinte sau grupuri de cuvinte, dar nu "eu"
5. A folosit "eu" n loc de "tu"
6. Nu vorbete destul pentru a se putea rspunde
74. Cum spune "nu" sau cum refuz?
1. Spune pur i simplu "nu"
2. Prin ignorare
3. Mormie "nu vreau" sau "fr...." sau de exemplu "lapte nu-nu"

4. Utilizeaz o propoziie care nu are sens

5. Vorbete prea puin pentru a se putea rspunde
75. A folosit un cuvnt sau o idee pentru a exprima o alta
pentru un timp ndelungat?
1. Da, bineneles
2. Nu
3. Nu sunt sigur()
4. Vorbete prea puin pentru a se putea rspunde
76. innd cont de ceea ce tii pn acum, la ce vrst ai
remarcat pentru prima dat comportamentul anormal al
copilului?
n coloana A: se bifeaz vrsta la care ai nceput s-l bnuii In coloana B: se bifeaz
vrsta la care l-ai constatat efectiv
A

1. In primele 3 luni
2. Intre 4 i 6 luni
3. ntre 7 i 12 luni
4. ntre 13 i 24 luni
5. ntre 2 i 3 ani

.................

..........

6. Intre 3 i 4 ani

......................................

7. Dup 4 ani

.....................................

77 i 78. Se nscrie n coloanele urmtoare nivelul studiilor prinilor:

Tatl (77)

Mama (78)

1. coala primar
2. Studii medii. Bacalaureat

3. Studii tehnice
4. Certificate universitare
5. Diplom universitar
6. Tez sau lucrare de cercetare
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 159
79. Indicai msura n care n familie au existat persoane cu
probleme psihologice necesitnd un tratament ndelungat
i/sau internare n clinic.
l.Nu
2. Dac da, precizai dedesubt: gradul de rudenie
ntrebri adiionale la chestionarul E2
Pentru a rspunde la urmtoarele ntrebri, se noteaz, n locurile marcate, cu cifra 1
pentru "foarte adevrat", cifra 2 pentru "adevrat" i cifra 3 pentru "fals".
NAINTE DE 2 ANI
80. Copilul devenea rigid i i ddea capul pe spate cnd era ridicat n brae
81. Se zbtea cnd era luat n brae
ACTUALMENTE
82. Copilul este extrem de lacom pentru unele alimente
83. Mnnc deseori cantiti anormal de mari
84. i astup urechile cu minile la auzul unor zgomote
85. Unele sunete par s-i displac
86. Nu clipete la lumin puternic
87. Are tenul mai deschis sau mai nchis dect cel al altor membri ai familiei
88. Prefer cu certitudine obiectele nensufleite
89. Evit alte persoane

90. Insist s pstreze cu el un anumit obiect

91. Pare n permanen speriat sau foarte anxios
92. Plnsul su este imposibil de potolit
93. Remarc schimbrile sau imperfeciunile i ncearc s le corecteze
94. Este ngrijit, este preocupat de aspectul su fizic. Evit lucrurile murdare
95. Colecioneaz unele obiecte (jucrii mici, obiecte,
bucele de hrtie)
96. Repet, dup un timp, frnturi de fraze pe care le-a auzit
97. Repet, dup un timp, fraze ntregi pe care le-a auzit
160
Cristina Muresan
98. Repet la infinit, fr modificare, diverse ntrebri sau conversaii pe care le-a auzit
99. Se fixeaz pe anumite idei, se aga de unele obiecte
100. Exploreaz tactil suprafeele
101. Adopt posturi bizare
102. Mestec sau nghite obiecte necomestibile
103. Detest s fie atins sau s fie luat n brae
104. Este extrem de sensibil la mirosuri
105. i disimuleaz capacitile sau cunotinele. Suntei
surprins() aflnd c ele exist
106. Pare insensibil la durere
107. Este ngrozit de
neobinuite

schimbare sau de evenimente

108. A reinut cuvinte fr vreo utilitate pentru el

109. A reinut unele cuvinte, apoi a ncetat s le mai

foloseasc
6.3.2. Scala de observaie a comportamentului Freeman (SOC)
Scala de observaie a comportamentului a fost elaborat de Freeman n 1978 i se refer
la evaluarea obiectiv a comportamentului copiilor autiti ntr-un context de dezvoltare
dat. In versiune original, ea cuprinde 67 itemi. Observarea copilului are loc prin
intermediul unei oglinzi sau prin nregistrare video. edina se desfoar ntr-o sal cu
jucrii adaptate vrstei i poate fi mprit n 9 perioade de cte 3 minute.
ntr-un prim timp, copilul "face ceea ce dorete", examinatorul rmnnd pasiv. Este
introdus apoi n situaii de joc bine definite sau de simulri standardizate. Cotarea scalei
este bazat pe frecvena apariiei comportamentelor marcate n cursul fiecrei perioade de
3 minute. Se utilizeaz, pentru cotare, urmtoarele cifre:
0 - absent
1 - apare o dat
2 - apare de dou ori
3 - apare permanent
Studiile de validare ale SOC sunt nc n curs de desfurare i se efectueaz innd cont
de evoluia copiilor autiti n funcie de vrst i prin comparaie cu grupuri de copii
normali i deficieni, pe grupe cronologice de vrst i de dezvoltare.
Autismul infanti!. Structuri psihopatologicjUMPli'^omPlex&m
Cotarea primilor 53 itemi corespunde frecvenei apariiei comportamentelor marcate n
cursul fiecrei situaii de joc. Pentru ceilali itemi, cotarea este binar; 0 - absent
1 - prezent
Scala de observaie a comportamentului dup Freeman (1978)
Nume:.........................
Prenume:....................
Data naterii:............... Vrsta:................
Coeficient de dezvoltare:...............
Data:............. Observaia nr.:............

Jocul cu mingea*
- ignorjocul
- se joac puin
- activ la joc

Reacia de atenie *
- nul
- tresrire
- minim
- agitaie
- medie
- agitaie
dezordonat
- deviaz de la joc
- bun
- panic, vrea s ias
Reacia la ridicarea brae* Reacia n momentul cnd i se ia
n
obiectul din mn *
- rezist
- este indiferent
- suport
- devine furios
- accept
- accept
Se ncercuiete rspunsul cel mai potrivit
Manifestri comportamentale caracteristice
1. i astup urechile
2. Scrnete din dini
3. i privete minile
4. Rmne uimit, mirat
5. Se uit fix la anumite detalii
6. Mngie suprafeele
7. Duce obiectele la gur
8. Se lovete la mini
9. i duce mna la gur
10. Miroase obiectele
11. i miroase minile
12. i sucete capul
162_________________ Cristina Muresan______________
13. Bate din mini, ca din nite aripi
14. Pipie obiectele

15. Gesticuleaz, face grimase

16. Se nvrte n jurul propriei axe
17. Merge pe vrfuri
18. Se proiecteaz nainte
19. i menine unele posturi
20. Se leagn
21. Sare pe loc
22. Se lovete la cap (cu minile, cu obiecte)
23. i mic obiectele n faa ochilor
24. i d capul pe spate
25. Se joac cu ntreruptorul
26. Se joac cu clana
27. Se uit n ochii examinatorului
28. Se uit la examinator pe poriuni
29. i surde sau rde cu examinatorul
30. l folosete pe examinator ca instrument
31. Se aga de examinator
32. Insist pentru a fi luat n brae
33. i atrage atenia examinatorului prin diverse atitudini
34. Ignor examinatorul
35. Utilizeaz adecvat obiectele
36. Utilizeaz inadecvat obiectele
37. Utilizeaz ritualizat obiectele

38. nvrte obiectele

39. Aliniaz obiectele
40. Utilizeaz obiectele pentru autostimulare
41. Nu acord atenie obiectului manipulat
42. Las obiectul s cad n mod pasiv
43. Arunc obiectele
44. Ignor obiectele
45. Rmne mut
46. Emite sunete nearticulate
47. ip
48. Repet: ecolalie imediat sau mai distanat n timp
49. Comunic prin cuvnt
50. Rspunde la stimulri: imediat, cu ntrziere, stereotip
Autismul Mantii. Structuri psihopatologice si terapie complex 163
6.3.3. Scala de evaluare a comportamentelor autistice (ECA)
Istoria ntocmirii acestei scale cuprinde mai multe etape ncepnd cu anul 1973, cnd a
fost pus la punct de ctre Lelord scala aa-numit "Bretonneau". Scopul iniial al acestei
scale era punerea n relaie a variabilelor clinice i electrofiziologice. O prim analiz a
corespondenelor arta c unele trsturi clinice ca, de exemplu, indiferena fa de
persoane, intolerana la schimbare, erau relaionate cu semne electrofiziologice ca, de
exemplu, slaba amplitudine a potenialelor electrice evocate prin stimulri senzoriale.
Cea dinti versiune a scalei, numit Bretonneau I sau ECA Ia. fost alctuit plecnd de la
raportul Duche (1969). Ea se prezenta sub forma unui chestionar din 55 itemi, la care se
rspundea prin "da" sau "nu". Aceast variant a fost apoi modificat, pstrndu-se doar
28 itemi.
A doua versiune, Bretonneau II sau ECA II, elaborat n urma unei analize factoriale a
corespondenelor, a permis degajarea a 18 itemi dintre cei 55 iniiali i stabilirea unor
corelaii ntre datele clinice i electrofiziologice. n 1978, referindu-se la criteriile reinute

pentru DSMIII, cei 18 itemi au fost regrupai n 6 rubrici, unii dintre ei fiind reformulai
(Garreau, 1980, Lelord, 1981).
Prezentarea versiunii actuale a scalei, ECA III (1985) Aceast ultim versiune,
Bretonneau III, sau ECA III,
cuprinde 20 itemi (Lelord i Barthelemy, 1989) i se prezint n modul
urmtor:
Nume:
Data:
Tratament:
Punei o cruciuli n coloana corespunztoare notei 0 12
mai exact
1. Caut izolarea
2. i ignor pe alii
3. Interaciune social insuficient
4. Privire inadecvat
5. Nu face efortul de a comunica oral
6. Dificulti de comunicare prin gesturi i mimic
7. Emisiuni vocale sau verbale stereotipe; ecolalie
164_________________ Cristina Murean
8. Lipsa iniiativei Activitate spontan redus
9. Tulburri de conduit fa de obiecte, de ppu
10. Intoleran la schimbare, la frustrare
11. Activitate senzorio-motorie stereotip
12. Agitaie, turbulen
13. Mimic, postur, mers - bizare

4 considerate drept cea

14. Autoagresivitate
15. Heteroagresivitate
16. Mici semne de angoas
17. Tulburri de dispoziie
18. Tulburri ale conduitei alimentare
19. Fixare dificil a ateniei
20. Bizarerii ale audiiei
Scala permite explorarea copilului autist prin prisma a apte domenii comportamentale, i
anume:
- izolare de tip autist,
- tulburri ale comunicrii verbale i non-verbale,
- reacii bizare fa de mediu,
- motricitate perturbat,
- reacii afective inadecvate,
- tulburri ale funciei instinctive,
- tulburri ale ateniei, ale percepiei i ale funciilor intelectuale.
Aceste rubrici, inspirate din DSM IV i utilizate, n cazul primelor versiuni, pentru
ordonarea itemilor, nu mai figureaz n scala propriu-zis. Ele nu sunt utilizate dect n
momentul acordrii scorurilor, pentru eventualele regrupri de itemi.
Scala ECA este destinat observrii copilului n cadrul micului grup n care este inclus n
mod obinuit. Cotarea se face o dat pe sptmn de ctre personalul medico-educativ.
Cei care realizeaz cotarea se pot referi la un glosar. Fiecare item este cotat de la 0 la 4, n
funcie de frecvena apariiei simptomelor:
0 - tulburarea nu apare niciodat
1 - uneori
2 - deseori

3 - foarte des
4 - permanent
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 165
n partea de jos a foii de cotare, n rubrica "Observaii", examinatorul poate semnala
unele simptome care nu figureaz n scal sau unele evenimente care ar putea modifica
brusc notarea.
Prezentarea detaliat a scalei ECA III (varianta 1984-l985)
I - IZOLARE DE TIP AUTIST
1) Caut izolarea
Se retrage, se izoleaz, fuge de grup, ntrerupe relaia Rmne n lumea lui i caut colul
lui
2) i ignor pe alii
Indiferen fa de persoane. Nu le acord atenie, poate s le mping fr s le vad,
pare a nu le auzi Nu rspunde la solicitri Copi! prea cuminte, indiferent (fa glacial)
Reaciile comportamentale generale sunt denaturate sau ntrziate
3) Interaciune social insuficient
Nu apar schimburi relaionale
Nu iniiaz apropieri spontane
Nu utilizeaz un obiect mediator
Utilizeaz adultul ca pe un obiect
Nu zmbete, nu caut compania altora
Nu este capabil s ntrein interaciuni sociale
4) Privire inadecvat
Nu privete n ochi, i acoper ochii
i ferete privirea sau faa la un apel sau la privirea
altuia

Privire vid, fr via, fugitiv. Privire periferic.

II - TULBURRI ALE COMUNICRII VERBALE SAU
NONVERBALE
5) Nu face eforturi de comunicare oral
Este vorba de aprecierea tentativelor i ncercrilor de comunicare i nu a nivelului
verbal. Un copil care a achiziionat deja limbajul poate s nu fac eforturi de comunicare
i s prezinte limbaj ecolalic. Un copil care nu a achiziionat limbajul poate ncerca s se
fac neles prin vocalize.
6) Dificulti de comunicare prin gesturi i mimic
166
Cristina Murean
Amimie. Expresie imobil a feei
Nu prezint reacii posturale anticipate, cnd este luat
n brae
Nu tie s dirijeze mna examinatorului pentru a
obine ceea ce vrea, nu-i agit minile n direcia
obiectului, nu tie s indice precis ce ar dori, prin
gesturi, atitudine i privire
Dac limbajul este prezent, nu utilizeaz cu frecven
normal expresia facial, vocal i gestual.
7) Emisii vocale, verbale stereotipe; ecolalie
Ecolalie imediat sau distanat; repet orice sau selectiv
Inversiunea pronumelor personale eu, tu, el Cuvintele sau frazele repetate au sau nu
valoare comunicaional
nlnuire de cuvinte sau fraze plecnd de la cuvinte-cbeie, cu sau fr legtur

Emisia unor sunete stereotipe, cu un ritm sacadat, n momente de derut, de bucurie sau
n orice moment. I1 - REACII BIZARE LA MEDIU
8) Lipsa iniiativei, activitate spontan redus
Nesolicitat, copilul nu-i creeaz un joc de la sine
Copil pasiv, neinteresat
Lentoare.
9) Tulburri ale conduitei fa de obiecte i de ppu
Ignor obiectele sau se intereseaz de ele n mod
fugitiv
Suge sau duce la gur obiectele
Pipie sau lovete n mod repetat obiectele
Comportament neobinuit cu obiectele: le las s cad
n mod pasiv
Examinare tactil minuioas
Utilizare bizar, foarte personal a obiectelor i/sau
comportament bizar, excentric: pune obiectul de o
parte, nvrte obiectele, adun tot ce gsete.
10) Intoleran la schimbare, la frustrare
Exigen imperioas ca totul s rmn neschimbat
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 167
Schimbarea: accept greu, chiar cu reacii necontrolate neobinuitul, schimbrile de loc,
de orar, de persoane, de haine, de alimente
Frustrarea: reacii de furie fa de ceva interzis, de o ntrerupere a activitilor sale.
Nemulumire cauzat de nesatisfacerea unei dorine sau ateptri Fixare pe obiectul
frustrrii. IV - MOTRICITATE PERTURBAT

11) Activiti senzorio-motorii stereotipe

Este vorba de stereotipii. Acestea se pot manifesta att n cadrul activitilor, ct i n
mers (balansarea n pat, pe podea sau de pe un picior pe altul, uitatul la mini, rsucitul
degetelor, mirosirea minilor, astupatul urechilor, al ochilor, lovitul cu spatele de perete,
btutul din picioare; jocul ochilor n soare, n lumin).
12) Agitaie, turbulen
Aceste simptome tulbur momentele de repaus sau de
activitate dirijat
Agitaie: excitaie dezordonat, necontrolat, fr
scop
Turbulen: copil zgomotos, turbulent. Se poate
considera turbulena ca normal, dar patologic atunci
cnd este exagerat; n acest caz se coteaz.
13) Mimic, postur i mers - bizare
Bizareria este deseori evident n cazul posturii i mersului, dar se poate extinde la
comportamentul general i la activiti. Mimic: grimase, micri faciale bizare Postur:
picioare n aer, ncruciate; capul n jos; postur neechilibrat; picioare ndoite; pitit ntrun col al ncperii; destindere corporal violent; absena anticipaiei posturale, ajustare
postural greit Mers: mici srituri, mersul pe vrfuri sau pe clcie, nvrtitul n jurul
propriei axe sau descriind n fug mici cercuri; tritul picioarelor, mersul ntr-o parte,
automatism n mers, demers bizar, unele micri de proiecie nainte.
168_________________ CrlstinaMuresan ._.______________
V - REACII AFECTIVE INADECVATE
14) Autoagresivitate
Agresivitate fa de propriul corp sau chiar mutilare (copilul se lovete cu minile n cap,
se las anume s cad cu violen, se muc, se pic, se zgrie pe fa)
15) Heteroagresivitate
Muc, zgrie, lovete pe oricine

16) Mici semne de angoas

Exemple ale manifestrii angoasei i anxietii
Planete spontane
Rs nervos
Aspect temtor, ngrijorat
Mers fr scop
Tremurturi
Somatic: vom, hiperpnee, tulburri de tranzit,
transpiraie
17) Tulburri de dispoziie
Srcie a registrului emoional
Alternana strilor emoionale contrare (furie, rs,
plcere, tristee)
Furie i rs nemotivate.
VI - TULBURRI ALE FUNCIILOR INSTINCTUALE
18) Tulburri ale conduitelor alimentare
Tulburri calitative i/sau cantitative
Indiferen, atitudine pasiv: copilul se las hrnit fr
participare afectiv
Refuz activ: copilul plnge sau url la vederea
mncrii, se opune alimentrii; gesticulnd sau
ntorcnd capul
Alege exclusiv unele gusturi, dulci sau srate

Mnnc altceva dect alimente (pietricele, hrtie)

Coprofagie
Vrsturi
Mnnc foarte murdar, mprtie alimentele, le
arunc
Ritualuri
Absena gustului
Bulimie, anorexie.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 169
VII - TULBURRI ALE ATENIEI,
INTELECTUALE

PERCEPIEI, FUNCIILOR

19) Fixare dificil a ateniei

Dac i se propune o activitate, este incapabil s-i
fixeze atenia
Nu ascult ce i se spune, distrat
Integrare lent. Nu percepe consemnele sau le percepe
trziu
Rspunsuri ntrziate
Atenie labil: modificri ale ateniei, provocate prin
schimbri ale mediului
Atenie anormal: acord atenie propriilor producii
sonore non-vocale.
20) Bizarerii ale audiiei
Sensibilitate excesiv sau insuficient la zgomote, sunete, apeluri

Reacii paradoxale: copilul nu ntoarce capul la trntirea uii sau la pronunarea numelui
su, dar se intereseaz de zgomotul hrtiei mototolite.
Utilizri: practica clinic i cercetarea
"Profilul comportamental" individual i evoluia sa
Scala ECA rezum evaluarea psihiatric realizat de clinician. Cotarea diverselor
simptome permite obinerea unui portret sau profil simptomatic pentru un copil sau
pentru un grup de copii la un moment dat.
Datorit simplitii sale, aceast scal poate fi utilizat n mod regulat. Completat la
intervale de timp apropiate i regulate, profilul simptomatic al unui copil poate fi urmrit
pe parcursul mai multor luni. Variaiile longitudinale ale acestor profiluri pot fi examinate
i analizate n detaliu.
Privit din aceast perspectiv, scala ECA este esenialmente descriptiv. Ea permite
realizarea unor rezumate observative precise. Notele atribuite simptomelor pot alctui un
adevrat grafic, pe care pot fi urmrite variaiile pe perioade, mergnd de la cteva
sptmni la cteva luni. Analiza acestor variaii, prezentate foarte concret, permite
mbogirea informaiilor legate de traiectoriile evolutive individuale ale copiilor.
170____________________ Crlstlna Murean
Scala ECA i tehnicile terapeutice
Evantaiul terapeutic de care poate beneficia un copil autist ntr-un serviciu pedo-psihiatric
cuprinde trei categorii: interveniile educative, psihoterapiile i terapiile farmacologice.
Rezumatele clinice oferite de scala ECA sunt foarte utile n acest domeniu. Este posibil,
de exemplu, aprecierea comportamentului unui copil n dou situaii foarte diferite: n
grupul su i n cadrul terapiei individuale. Rezultatele pot fi pozitive sau negative,
omogene sau disociate, iar confruntarea lor cu alte elemente ale observaiei, permite
iniierea discuiilor legate de indicaiile terapeutice.
6.3.4. Scala de evaluare a autismului infantil Schopler
Scala a fost conceput pentru prima dat n 1971 de ctre E. Schopler, R. Reich Ier i B.
Renner avnd ca obiective identificarea copiilor autiti i distingerea cazurilor de autism
uor i moderat de cazurile severe.
In ceea ce privete modul de administrare a acesteia, un observator examineaz copilul,
n timp ce acesta este implicat ntr-o sarcin care necesit comportamente foarte variate i
unele interaciuni cu o alt persoan. La sfritul perioadei de observaie, se evalueaz
modul n care copilul a parcurs totalitatea itemilor scalei.
Scala este compus din 15 itemi dup cum urmeaz:

I. Relaia cu oamenii
Devierile care pot apare n raport cu o relaie normal pot s fie relativ uoare, ca de
exemplu, o timiditate exagerat, un anume negativism, evitarea unui contact vizual, dar
pot merge pn la forme severe, ca dezinteres profund, evitare i uitare.
Se observ situaiile structurate i non-structurate n care copilul poate s interacioneze
cu adultul sau cu ali copii. Se noteaz reacia copilului la contactul fizic, la manifestrile
de afeciune i rspunsurile la solicitri, la critici i la pedepse.
II. Imitaia (verbal i motric)
Imitaia verbal poate include repetarea unor simple vocalize pn la repetarea unor fraze
lungi i complicate.
Imitaia motric include att imitaia motric global, ct i imitaia fin (copierea unor
forme, decuparea cu foarfec sau jocul cu obiecte mici).
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 171
Se observ o mare varietate de situaii n care imitaia este necesar, se noteaz msura n
care aceasta apare imediat sau dup un timp mai ndelungat.
III. Reacia afectiv adecvat sau inadecvat
Este vorba de notarea adecvrii sau inadecvrii tipului de rspuns sau de notarea gradului
de adecvare a rspunsului (extrem sau inhibat). Se acord atenie gradelor extreme i
inexplicabile ale rspunsurilor afective sau rigiditii acestora precum i celor care sunt,
ocazional, mai puin evidente i scurte. Se va considera c intensitatea rspunsului este
anormal, atunci cnd copilul nu manifest vreo emoie n situaiile n care subiecii
normali de aceeai vrst prezint asemenea emoii, cnd are accese de furie sau devine
foarte agitat ca rspuns la un eveniment minor.
IV.

Utilizarea corpului

Formele cele mai uoare de deviere sunt nendemnarea, lipsa coordonrii sau micrile
stereotipe, iar cele mai severe sunt o postur specific, inspecia corpului, autoagresiunea, balansrile i mersul pe vrfuri. Se observ activitile de tip decupaj, desen,
puzzle i se evalueaz frecvena i intensitatea utilizrii bizare ale corpului.
V. Utilizarea obiectelor
O utilizare neadecvat poate merge de la un uor dezinteres fa de obiect sau o utilizare
infantil a acestuia, pn la o utilizare inadecvat: preocupare repetitiv i mecanic.

Modul n care sunt utilizate obiectele se noteaz, n acelai timp cu interesul general al
copilului pentru jucrii. Se observ de asemenea modul n care copilul se joac pe o
perioad nestructurat, n care adultul nu intervine.
VI.

Adaptarea la schimbare

Adaptabilitatea copilului la schimbare poate fi evaluat lund n considerare

disponibilitatea copilului de a trece de la un obiect la altul i de a schimba instrumentele
n cadrul aceleiai activiti. Aceste probleme sunt deseori legate de unele comportamente
repetitive. Se noteaz reacia copilului la schimbarea activitii, la tentativele de
modificare a rspunsurilor sau a comportamentelor organizate, la schimbarea rutinei.
Devierile pot avea forma unui refuz al copilului de a napoia un obiect, de a termina o
activitate sau, n caz extrem, poate fi vorba de o rezisten sever i de o iritabilitate
pronunat la schimbarea obiectului sau a activitii.
172_________________ Cristina Murean
VII. Rspunsurile vizuale
La acest item, se evalueaz utilizarea i interesul copilului fa de domeniul vizual (i nu
capacitatea sa de a vedea obiecte specifice). Se observ msura n care copilul i
utilizeaz ochii normal cnd privete obiectele sau cnd interacioneaz cu oamenii.
Devierile includ att evitarea rspunsului vizual, ct i comportamentele vizuale bizare.
Devierile mai uoare se manifest prin evitarea privirii unui obiect la cerere sau de
privirea n manier excesiv n oglind. Formele mai severe constau n grimase repetate
n faa oglinzii, privirea fix a luminilor.
VIII. Reacia la sunete
Se urmrete lipsa de atenie n raport cu sunetele i conversaia sau evitarea acestora, ct
i hipersensibilitatea fa de acestea. Se noteaz atracia neobinuit sau frica de unele
sunete. Copilul poate reaciona n manier excesiv la sunete normale, tresrind sau
acoperindu-i urechile cu minile. Este necesar a se observa msura n care reacia este
dat de sunetul emis de un obiect i nu de vederea acelui obiect.
IX. Reacii la miros, gust, durere
Comportamentele care pot s apar sunt mirosirea, gustarea, atingerea unor obiecte mai
degrab pentru senzaia produs dect datorit experienei funcionale.
Se disting ns aici comportamentele infantile (ducerea la gur a obiectului) i anomaliile
mai severe care presupun chiar introducerea lui n gur. Se urmresc eventuale reacii
neobinuite la durere.
X. Teama, nervozitatea

Anxietatea se poate manifesta sub mai multe forme, ca de exemplu: planetele, ipetele,
rsul nervos, retragerea i temerile.
Cnd se face evaluarea comportamentelor, trebuie luate n considerare frecvena,
gravitatea i durata acestora.
Prima separare de prini, ori uneori marionetele i anumite jocuri pot declana
rspunsuri anxioase din partea copilului.
XI. Comunicarea verbal
Anomaliile la nivelul comunicrii verbale pot merge de la un simplu retard n dezvoltarea
limbajului, la utilizarea aproape exclusiv a unui limbaj aparte, bizar, asemntor unui
jargon sau la ecolalie. Se noteaz modul n care copilul vorbete, rspunde la ntrebri i
repet cuvinte sau sunete la cerere. Problemele la nivelul comunicrii verbale include
mutismul sau absena limbajului, retardul n achiziie,
Autismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex 173
utilizarea unui limbaj corespunztor unei vrste mai mici, cu folosirea unor cuvinte
particulare sau fr semnificaie. Se noteaz i repetiiile excesive aprute dup vrsta la
care acest comportament este relativ curent.
XII. Comunicarea non-verbal
Acest item acoper comunicarea unor trebuine prin exprimare non-verbal (utilizarea
expresiilor faciale, gesturi, posturi).
Se iau n considerare i rspunsurile copilului la cerinele non-verbale ale examinatorului.
Copiii care prezint un deficit de limbaj pot s dezvolte sau nu mijloace non-verbale de
comunicare. Trebuie s se in seama de msura n care copilul nainteaz ctre adult
pentru jocuri fizice, n care ncearc s-i comunice examinatorului c mai dorete
bomboane, n care i manifest dorina de a merge la toalet etc.
XIII. Nivelul activitii
La evaluarea acestui aspect trebuie s se in seama de vrsta copilului, de durata
examinrii; copilul trebuie s aib ocazia de a se mica n mod liber, evalundu-se ns i
capacitatea sa de a se controla, n momentul n care examinatorul insist s stea linitit.
Trebuie luate n considerare hiperactivitatea sau pasivitatea.
XIV.

Nivelul i consistena funciilor intelectuale

Este posibil observarea comportamentelor proprii nivelului de vrst, dar combinate cu

comportamente care sunt caracteristice unui nivel anterior. Se evalueaz nivelul general

de funcionare intelectual i omogenitatea acestui nivel de la un tip de abilitate la altul.

Se ia n considerare utilizarea i nelegerea limbajului, a numerelor, a conceptelor, dar i
a modului n care copilul i aduce aminte de lucruri vzute sau auzite, modul n care
exploreaz mediul i n care nelege funcionarea lucrurilor.
XV. Impresia general
Observatorul efectueaz o evaluare global a gradului de autism al subiectului, plecnd
de la datele obinute la itemii precedeni. Aceast evaluarea este realizat direct fr a
efectua media celorlali itemi, lund ns n considerare toate informaiile posibile
furnizate de prini, de dosarele medicale.
Fiecare item poate fi cotat de la 1 la 4 cu posibilitatea acordrii unor jumti de punct.
Scorul poate indica:
(1) comportamentul copilului se situeaz n limite normale pentru nivelul de vrst,
174____________________ Cristina Murean______________________
(2) comportamentul copilului este uor anormal,
(3) comportamentul copilului este la media anormalitii,
(4) comportamentul copilului este profund anormal.
Jumtile de punct sunt utilizate cnd comportamentul copilului se situeaz ntre dou
categorii. n msura posibilului, aceste categorii se consider ca fiind la intervale egale pe
un continuum mergnd de la un comportament normal la unul profund anormal.
Pentru aceste evaluri, se ia n considerare i vrsta copilului. De exemplu, atenia
acordat adultului de ctre un copil normal de 2 ani tinde s fie mai scurt i mai puin
susinut dect cea acordat de un copil normal de 5 ani. O asemenea diferen, adecvat
nivelului de dezvoltare, nu va fi considerat ca un deficit al capacitii de relaionare
pentru copilul de 2 ani. Se utilizeaz o fi de cotare pentru notarea evalurilor fiecrui
item, aa cum se va vedea n continuare.
Scala de evaluare a autismului infantil Schopler. Fia de cotare
Numele
Vrsta
Gradul
I. Relaia cu oamenii

IX. Rspunsul la un stimul

apropiat de receptor

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

II. Imitaia verbal i motric

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

X. Reacia anxioas

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

III. Afectul

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

XI. Comunicarea verbal

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

IV. Gradul de contient corporal

XII. Comunicarea non-

verbal
1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

111/2 2 21/2 3 31/2 4

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 175

VI. Adaptarea la schimbare

XIV. Funcionarea

intelectual
1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

111/2 2 21/2 3 31/2 4

VII. Receptivitatea vizual

XV. Impresiile generale

1 11/2 2 21/2 3 31/2 4

111/2 2 21/2 3 31/2 4

VIII. Receptivitatea auditiv 11/2 2 21/2 3 31/2 4

Scor total_____
Numr de itemi cotai cu 3 sau mai mult__________
Categoria diagnostic:_______________________

_________

Non-autist Autism moderat Autism sever

n ceea ce privete interpretarea rezultatelor, categoria diagnostic este determinat pe
baza scorului total obinut de copil i a numrului de itemi la care a realizat un scor de 3
sau mai mult. Copiii care totalizeaz un scor mai mic de 30 sunt considerai ca nonautiti. Copiii care obin un scor total de 37 sau mai mult i care realizeaz scorul 3 la 5
itemi sunt inclui n categoria autitilor severi. Copiii care totalizeaz un scor de 30 sau
mai mult, dar care nu satisfac unul din criteriile enunate mai sus sunt considerai ca
avnd un autism uor sau moderat.

Scopul acestei scale este evaluarea comportamentului fr a se recurge la explicaii

cauzale. Din moment ce unele comportamente caracteristice autismului infantil sunt
asemntoare celor determinate de alte tulburri, este important s se realizeze numai
evaluarea gradului de devian a comportamentului copilului, n raport cu normalul, fr
a se lua n considerare posibilitatea unor cauze ca, de exemplu, o anomalie cerebral sau
un retard mental.
Scorul total va distinge ntre un copil autist i ali copii cu diverse tulburri de dezvoltare.
De exemplu, un copil deficient, dar nu autist poate prezenta reacii afective neobinuite
(deprimare, inhibare, expresie facial bizar) i poate fi cotat cu (2) la rubrica
"Rspunsuri emoionale". Aceast evaluare, chiar nsoit de un comportament oarecum
anormal n alte domenii, nu este suficient pentru includerea copilului n categoria celor
cu autism.
176____________________ Cristina Murean______________________
Itemul 15 reprezint o evaluare global bazat pe impresia subiectiv a gradului de
autism, aa cum este definit de celelalte 14 puncte.
Scala de evaluare a autismului infantil Schopler este important datorit faptului c se
bazeaz pe observarea direct a comportamentului copilului. Ea poate fi util n mod
special pentru clasificare, cercetare; de asemenea, ea furnizeaz un rezumat descriptiv al
comportamentelor patologice ale copilului.
6.3.5. Profilul Psiho-Educaional Schopler (P.P.E.)
Profilul psiho-educaional a fost conceput de E. Schopler i R.J. Reichler n 1976 i a fost
revizuit n 1979. Obiectivele acestui instrument sunt:
- evaluarea dimensiunilor importante de dezvoltare pentru
copii (imitaie, percepie, motricitate fin, motricitate global,
performan cognitiv, integrare ochi-mn, limbaj) pn la nivelul de
funcionare normal echivalent vrstei de 7 ani;
- evaluarea gradului de devian comportamental;
- precizarea obiectivelor pedagogice ale unui program de
intervenie individualizat.
P.P.E. se aplic Ia copiii normali de vrst precolar, la deficieni mintali ntre l-l2 ani i
la copiii autiti.
Modul de administrare este urmtorul: evaluatorul i cere verbal copilului s efectueze
un numr de sarcini, care sunt legate de dimensiunile importante ale dezvoltrii. n
msura n care copilul este incapabil s realizeze sarcina, examinatorul l ajut mimndu-

i-o. n cazul unui nou eec al copilului, adultul i arat copilului cum s procedeze. n
ultim instan, examinatorul execut mpreun cu copilul aciunile care compun sarcina.
Examinatorul stabilete astfel, n cursul observaiilor, o veritabil relaie cu copilul,
ncercnd s-l determine pe acesta s reueasc de mai multe ori n realizarea sarcinii. EI
urmrete ntrirea permanent a reuitei copilului, chiar dac aceasta este minim.
Sesiunea de evaluare ofer ocazia determinrii ritmului de nvare al subiectului.
Examinatorul poate evalua i competena social a copilului, observnd msura n care
comportamentul su se schimb cnd adultul i modific vocea (intensitate, intonaie)
sau i transform fizionomia.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 177
Administrarea testului trebuie s aib loc n condiii optime, ntr-un interval de 35-75
minute de interaciune cu subiectul. Materialul utilizat este construit n manier atractiv,
susceptibil de a crea o relaie de cooperare cu copiii reticeni. Prezentarea itemilor este
stabilit n funcie de o ordine secvenial de dificultate.
In ceea ce privete coninutul P.P.E., acesta const dintr-o scal de evaluare a dezvoltrii
i o scal de devian.
A. Scala de evaluare a dezvoltrii este compus din 95 itemi
care sunt repartizai n 7 sectoare.
1) Imitaia: 10 itemi msoar capacitatea copilului de a imita comportamente verbale i
motorii. Aceste abiliti de imitare sunt nu numai modaliti de baz n achiziia
limbajului, dar demonstreaz i existena unei capaciti de a ntreine relaii
interpersonale.
2) Percepia: 11 itemi msoar funcionarea percepiei vizuale i a celei auditive.
Abilitile perceptive permit integrarea informaiilor senzoriale i contribuie la
descoperirea i construirea mediului nconjurtor. Ele sunt n mod special deficitare la
copiii autiti, care au dificulti n integrarea ansamblului de stimuli din mediu i n a-i
construi n manier coerent lumea care i nconjoar.
3) Motricitatea fin: 10 itemi permit evaluarea abilitilor existente n mod normal la un
copil n cadrul activitilor de autonomie i de joc.
4) Motricitatea global: msurat de 11 itemi. Abilitile puse n discuie sunt cele care
dezvolt atenia copilului i uureaz locomoia.
5) Integrarea ochi-mn: 14 itemi msoar n acelai timp coordonarea ochi-mn i
motricitatea fin, competene eseniale pentru stpnirea scrisului i a desenului.

6) Performana cognitiv: 20 itemi evalueaz nelegerea limbajului, fr a necesita un

rspuns verbal explicit. Abilitile cognitive vizate reflect capacitatea copilului de a
organiza mediul, cu scopul formrii conceptelor i categorizrii ideilor.
7) Cognitiv-verbal: 19 itemi permit evaluarea limbajului expresiv al copilului.
Abilitile verbale faciliteaz interaciunile cu mediul i, de asemenea, reprezint
competene de gndire.
B. Scala de devian este constituit din 44 itemi destinai
identificrii comportamentelor deviante i psihotice. Scala evalueaz
urmtoarele 5 dimensiuni:
1) afectivitatea,
178_________________ Cristina Murean
2) relaia, cooperarea, interesele umane,
3) jocul i interesul fa de obiect,
4) modalitile senzoriale,
5) limbajul.
Itemii scalei de devian permit compilarea observaiilor comportamentale n momentul
bilanului evaluativ. Examinatorul trebuie s nregistreze reaciile i comportamentele
insolite i.bizare pe parcursul observaiei.
In privina administrrii, consemnele apar sub forma unei ierarhii specifice:
a. Copilului i se prezint consemnul verbal.
b. I se prezint sarcina cu suport vizual (examinatorul
mimeaz sarcina).
c. I se demonstreaz cum este realizat sarcina (examinatorul
realizeaz sarcina mpreun cu copilul).
d. Se execut mpreun cu copilul diferitele aciuni care
compun sarcina.
Pentru P.P.E. se utilizeaz dou tipuri de notare. Un prim sistem de notare permite
evaluarea performanei instrumentale a subiectului (evaluarea dezvoltrii). Cel de al
doilea sistem permite determinarea gradului de devian comportamental a subiectului
(evaluare comportamental).

Sistemul de notare a itemilor de dezvoltare este divizat pe trei nivele:

1) "Reuit": copilul execut sarcina la simpla comand
verbal a examinatorului, fr nici un ajutor (a).
2) "Emergen": copilul poate realiza sarcina dup un ajutor vizual (b), o demonstraie
(c) sau chiar o aciune convergent cu examinatorul (d). Dac este necesar repetarea
demonstraiilor nainte de executarea sarcinii, performana este considerat emergent.
3) "Eec": copilul se dovedete incapabil de a realiza orice component a sarcinii. Nu
ncepe executarea sarcinii nici dup demonstraii repetate.
Sistemul de notare a itemilor de devian depinde de judecata clinic a examinatorului.
Rezultatele sunt evaluate n funcie de gradul de severitate sau de frecvena
comportamentului deviant. Un comportament deviant specific poate fi absent, uor sau
sever:
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 179
1) "Absent"
2) "Uor": comportamentul nu corespunde vrstei cronologice a subiectului, ci se
aseamn cu cel al unui copil mai mic.
3) "Sever": intensitatea comportamentului, calitatea sau
caracteristicile sale prezint un caracter bizar, diferit sau
neobinuit.
Se utilizeaz un formular pentru nregistrarea performanei copilului. Acesta este
conceput n funcie de materialul folosit i de sarcinile care trebuie ndeplinite. Materialul
i sarcinile sunt numerotate cresctor n partea stng a formularului. Denumirile
dimensiunilor devianei i ale aspectelor dezvoltrii sunt nscrise vertical, n partea de sus
a paginilor formularului. Pentru fiecare din sarcinile numerotate, notarea se face n csua
cu linii ngroate. Examinatorul nscrie R, Em, E (reuit, emergen, eec), dac este
vorba de itemii de dezvoltare i A, U, S (absent, uor, sever), dac este vorba de itemii de
devian. Pentru facilitarea calculului total al performanei, au fost incluse csue n
partea de jos a formularului, pentru nscrierea scorurilor.
Un profil permite reprezentarea grafic a scorurilor. Profilul este format din dou pri,
prima fiind constituit dintr-o diagram circular mprit n 5 seciuni, reprezentnd
rezultatele scalei de devian. Partea a doua este constituit dintr-o histogram reprezentnd scorurile dimensiunilor legate de dezvoltare.
n ceea ce privete interpretarea rezultatelor, profilul obinut la cele 7 dimensiuni ale
funcionrii instrumentale furnizeaz informaii pertinente despre natura dificultilor
unui copii. Cnd un copil se gsete la un nivel inferior fa de cel al vrstei sale

cronologice, diferena ntre deficiena mintal i psihoz se reflect, cel mai adesea, n
acest profil. Profilurile copiilor psihotici prezint inegaliti ntre dimensiuni. Profilurile
deficienilor mintali prezint, din contr, o distribuie relativ egal, n privina
rspunsurilor emergente i a nivelurilor de funcionare.
In plus, profilul ofer o prim indicaie n ceea ce privete intervenia educativ care va
trebui conceput i succesul nvrii.
Profilul psiho-educalional Schopler are meritul de a realiza o individualizare maxim a
evalurii, n scopul conceperii unei intervenii educative adecvate. Este unul din puinele
teste, alturi de ECA i scala de evaluare a autismului Schopler, care permit o evaluare a
dezvoltrii copiilor autiti i a copiilor prezentnd un retard mai
1
180 ____________

Crtstina Murean________________________

pronunat, care sunt considerai n mod obinuit ca "netestabili", dat fiind reticena,
instabilitatea i lipsa lor de atenie.
6.3.6. Scala de evaluare a tratamentului n autism - Autism Treatment Evaluation
Checklist (A TEC)
Aceast scal a fost elaborat de Autism Research Institute (ARI) i constituie o
procedur de evaluare pe Internet. Dei a fost conceput n scopul evalurii eficacitii
diverselor tratamente folosite n autism, poate fi util i n scop diagnostic.
Scala cuprinde patru domenii ale vieii psiho-sociale, fiecare alctuit dintr-o serie de
itemi, iar tipurile de rspuns sunt: F - fals, P -parial adevrat, A - adevrat.
I. Vorbire/Limbaj/Comunicare
1.

i cunoate numele

2.

Rspunde/reacioneaz la "Nu" sau la "Stop"

3.

Poate urmri unele comenzi

4.

Poate folosi un cuvnt odat

5.

Poate folosi dou cuvinte succesiv

6.

Poate folosi trei cuvinte succesiv

7.

Cunoate 10 sau mai multe cuvinte

8.

Poate folosi propoziii cu patru sau mai multe cuvinte

9.

Explic ceea ce dorete

10.

Pune ntrebri cu semnificaie

11. Vorbirea poate fi relevant/cu sens

12.

Deseori folosete cteva propoziii succesive

13.

Poate purta o conversaie relativ normal

14. Are abiliti normale de comunicare pentru vrsta lui

II. Sociabilitate
1.

Pare a se afla ntr-o "cochilie" - inaccesibil

2.

Ii ignor pe ceilali

3.

Cnd cineva i se adreseaz nu este deloc sau aproape deloc atent

4.

E necooperant i rezistent la contacte sociale

5.

Contact vizual absent

6.

Prefer s fie lsat singur

7.

Nu manifest afeciune

8.

Nu i salut prinii

9.

Evit contactul cu ceilali

Autismul infantii. Structuri psihopatologice si terapie complex 181

10. Nu imit
11. Nu i place s fie luat i strns n brae
12. Nu mprtete i nu arat nimic
13. Nu face "tai-tai"
14. E dezagreabil/neasculttor

15. Are accese de furie

16. Nu are prieteni
17. Rareori zmbete
18. E insensibil la sentimentele altora
19. Ii este indiferent dac este apreciat
20. Este indiferent la plecarea prinilor
III. Contiin senzorial/cognitiv
1.

Rspunde la propriul nume

2.

Rspunde la laude, aprecieri

3.

Se uit la persoane, la animale

4.

Se uit la imagini (inclusiv T.V.)

5.

Deseneaz, coloreaz, picteaz

6.

Se joac adecvat cu jucriile

7.

Are o expresie facial adecvat

8.

nelege povetile la T.V.

9.

nelege explicaiile

10. E contient de mediul nconjurtor

11. E contient de pericole
12. Are imaginaie
13. Iniiaz activiti
14. Se mbrac singur
15. Este curios, interesat
16. Exploreaz ceea ce are n jur

17. E ancorat n mediu - nu pierdut n spaiu

IV. Sntate/Comportament/Condiie fizic
1.

i ud patul

2.

i ud pantalonii/scutecele

3.

i murdrete pantalonii/scutecele

4.

Are probleme/tulburri ale somnului

5.

Mnnc prea mult/prea puin

6.

Are o diet extrem de limitat

7.

E hiperactiv

182
Cristina Murean
8.

E letargic

9.

Se lovete sau se rnete des

10. i lovete sau i rnete pe alii

11. Are tendine distructive
12. E ensibil la sunete/zgomote
13. E anxios/temtor, fricos
14. Are un aspect nefericit
15. Are accese de furie
16. Prezint o vorbire de tip obsesiv
17. Prezint rutine rigide
18. ip, url des
19. Dorete ca lucrurile s rmn neschimbate

20. E deseori agitat

21. Este insensibil la durere
22. Are fixaii legate de anumite obiecte
23. Face micri repetitive
6.4. Importana procesului evalurii
1. Evaluarea contribuie la elaborarea proiectului terapeutic
ntr-un prim timp al elaborrii proiectului terapeutic, diferitele
evaluri furnizeaz date comportamentale neuropsihologice care contribuie la alctuirea
unui profil individual al copilului. In funcie de nivelul de dezvoltare i de interesele
copilului, dar i de tulburrile particulare, sunt definite obiectivele ale cror realizare este
progresiv: de exemplu, controlul agitaiei i al nerbdrii, prin propunerea unor exerciii
scurte de imitaie, schimbul elementar de obiecte prin exerciii de "a da - a lua".
Modificrile comportamentului i progresele neuro-cognitive trebuie evaluate n mod
regulat: rezultatele acestor evaluri constituie o nou baz pentru eventuale ameliorri
i/sau reorganizri ale proiectului terapeutic.
2. Evaluarea poate s contribuie la prevenirea unor
distorsiuni relaionale precoce
Deseori dificultile repetate n stabilirea relaiilor ntre copil i anturajul su pot fi foarte
precoce, dar pot rmne discrete i subtile. Ele pot s compromit ns progresiv relaiile
mam-copil i s antreneze distorsiuni ulterioare severe.
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 183
Evaluarea contribuie nu numai la identificarea precoce a tulburrilor, ci i la furnizarea
unor indicaii destul de precise familiei pentru ca aceasta s ncerce s amelioreze aceste
disfuncionaliti.
Proiectele terapeutice destinate copilului au n general ca obiective mbuntirea calitii
contactelor vizuale i posturale, o acceptare mai pronunat a prezenei altora i
diminuarea frecvenei comportamentelor motorii inadecvate i a celor stereotipe.
edinele de terapie individual i sunt propuse copilului, dac este posibil, n prezena
mamei. Alegerea diverselor situaii utilizate pentru realizarea obiectivelor i derularea
edinelor depind de diferite elemente de evaluare: nivelul dezvoltrii motorii, mintale, a
limbajului, intensitatea semnelor funcionale (atenie, percepie). In funcie de caz,
exerciiile se pot axa mai degrab pe prelimbaj, pe motricitatea fin i global sau pe
manipularea simbolic a jucriilor.

3. Evaluarea psihologic contribuie la evaluarea eficacitii terapeutice

Fiecare dintre instrumentele utilizate n cadrul explorrii funciilor neurocognitive,
neurofiziologice, permite i evaluarea eficacitii terapiei. Consecinele acestor evaluri
sunt reajustrile psihoeducative sau farmacologice constante. Astfel, un copil stabilizat pe
plan comportamental poate s acorde o atenie mai mare persoanelor din jur, s-i
amelioreze schimburile cu acestea i s realizeze obinerea acelor abiliti sociale care i
vor facilita autonomia.
n domeniul farmacologic este posibil prefigurarea unor ajustri de doze, prin
modificarea schemei terapeutice, prin repartiia dozelor de medicamente pe zi.
In domeniul psihoeducativ pot fi abandonate parial sau total anumite exerciii i pot fi
propuse altele noi, mai adecvate. Efectuarea unor noi evaluri permite notarea eficienei
acestor ajustri.
Examenul psihologic al copiilor autiti este fr ndoial indispensabil, fiind util
deopotriv n diagnosticare i terapie. El se nscrie n perspectiva teoretic a psihologiei
dezvoltrii cuprinznd instrumente de evaluare clasice i specifice (clasice, pentru determinarea nivelului i profilului dezvoltrii copilului; specifice, pentru explorarea funciilor
cognitivo-sociale care sunt alterate n mod special). Aceste evaluri furnizeaz orientarea
proiectului terapeutic individualizat i permit totodat aprecierea eficacitii
tratamentelor.
184
Cristlna Murean
6.5. Evaluarea "ecologic" a unui copil autist
Aa cum se cunoate deja, Kanner (1943) a descris 11 copii prezentnd o serie de
simptome neobinuite a fi reinute n acea perioad. Unele dintre acestea se refereau la
probleme alimentare, la o apreciere deosebit pentru muzic, la o memorie ieit din
comun, la o dezvoltare motorie ntrziat, un coeficient de inteligen care putea ajunge
la 140, la inversiunea pronominal, aceste simptome nefiind ns prezente la toi copiii
descrii. Exista, cu toate acestea, o trstur autistic ce era caracteristic i care includea
incapacitatea de a stabili relaii cu ceilali, nlocuit de relaionarea obsesiv cu unele
obiecte, dorina de meninere a unui mediu neschimbat i dificulti de comunicare, lund
forma mutismului sau ecolaliei.
Aa cum afirmam, cercetri mai recente asupra autismului confirm n mare msur
observaiile lui Kanner i, cu toate controversele marcate asupra etiologiei i terapiei
autismului, se poate spune c exist la ora actual o "concepie clasic" legat de
comportamentul copiilor autiti, care deriv n mod esenial din trei surse: examinrile
psihiatrice instituionale, cercetrile de laborator i informaiile obinute de la prini.

Studiul prezentat n cele ce urmeaz iniiat de Lichstein (1976) examineaz un copil

autist dintr-o perspectiv ecologic, fiind vorba de observaii realizate n mediul vieii
sale cotidiene. n afara culegerii informaiilor despre comportamentul "natural" al unui
astfel de copil, scopul studiului include i aplicaiile clinice ale acestei abordri
evaluative, precum i msura n care comportamentul copilului este dependent de situaie,
reaciile, rspunsurile observate i legturile existente ntre acestea, n vederea construirii
unui program educativ coerent i util.
Copilul n cauz este un biat, care n momentul introducerii terapiei avea 5 ani i 3 luni.
Sora mai mare cu 3 ani, descris ca un copil sensibil i predispus la crize de furie,
esenialmente normal, frecventeaz o coal normal. Tatl este absolvent al unui
colegiu, iar mama este absolvent de liceu, familia aparinnd clasei de mijloc.
Att sarcina, ct i naterea s-au desfurat normal. Prinii afirm faptul c nu au
constatat existena vreunei probleme n primul an de via al copilului. Ei l descriu ca pe
un sugar linitit, uor de ngrijit, cu obinuita emitere de vocalize caracteristic oricrui
copil.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complex 185
De asemenea, prinii nu-i amintesc existena vreunei tendine de a face gesturi
inadecvate, n momentul n care l luau n brae.
La aproximativ 1 an, prinii au devenit contieni de balansrile din ce n ce mai
frecvente ale copilului; acesta a nceput s mearg doar la 18 luni, vrst pn la care
limbajul nu se dezvoltase. Medicul de familie a semnalat cazul n momentul n care
copilul avea 2 ani. La aceast vrst, el prea s nu rspund la solicitrile anturajului i
n general, la mediul care-l nconjura. S-a pus problema unei surditi posibile, dar
aceasta a fost exclus n urma testrii audiologice. A fost momentul n care diagnosticul
de autism infantil a fost luat n discuie pentru prima dat. Copilului i-au fost fcute o
serie de examinri: studiu cromozomial, studiul aminoacizilor, EEG, o analiz a
nucleopolizaharidelor, toate acestea dovedindu-se a fi negative.
Pe parcursul unui an, ntre 2 ani i jumtate i 3 ani i jumtate, copilul a fost integrat
ntr-un program intensiv de modificare a comportamentului, tratamentul avnd ns efecte
minime. S-a ncercat i un tratament medicamentos cu o serie de neuroleptice i
psihotrope, dar i acestea au fost relativ inutile, cu excepia Ritalinului, care conform
spuselor mamei, i-ar fi crescut hiper-activitatea. In momentul efecturii studiului, copilul
nu este supus vreunui tratament medicamentos.
Cu aproximativ 4 luni nainte ca acest studiu s debuteze, copilul a fost inclus ntr-un
program terapeutic la o coal pentru deficieni, unde a rmas timp de un an. Terminarea
studiului coincide cu transferarea sa la un centru rezidenial pentru copii autiti.
Prinii i descriu copilul ca fiind rece din punct de vedere emoional i dezinteresat de
contactele umane. Nivelul su de activitate este ridicat, copilul angajndu-se frecvent n

adoptarea unor posturi de tip ritualic. El manifest un comportament autodistructiv i de

agresivitate fa de partenerul uman, precum i fa de obiecte. n afara unor rare reprize
ecolalice, el rmne esenialmente mut. Persist ns problemele de igien i obiceiurile
alimentare neadecvate.
Pentru a studia apariia spontan a diverselor comportamente la acest copil, au fost
observate o serie de activiti de rutin, n trei medii diferite. Aceste medii erau relativ
neasemntoare i au fost alese pentru a examina efectul pe care l pot avea asupra
comportamentului.
186
Crlstina Murean
*Acas
Observaiile au fost realizate n cursul dup-amiezii trzii, n jurul-orei 16.00, deoarece
copilul sosea de obicei de la coal la ora 15.30. Perioada observaiei s-a desfurat ntrun timp relativ nestructurat. Sora mai mare se afla i ea acas n aproximativ 40% din
perioadele de observaie, iar n jumtate dintre edinele n care ea era prezent, mai
aprea i cel puin o prieten a acesteia. Mama era fie implicat n treburi gospodreti,
fie n diversele activiti cu copilul, iar tatl era rareori prezent.
Copilul era liber s se mite prin cas i s fie angajat n activiti pe care i le alegea
singur. I s-a pus la dispoziie o varietate mare de jucrii, dar au fost stabilite i o serie de
reguli:
- nu avea voie s se preteze la acte agresive sau distructive;
- nu avea voie s deschid frigiderul;
- nu avea voie s intre dect ntr-un singur dulap;
- nu avea voie s se dezbrace.
Specificarea regulilor n acest mediu, ca i n celelalte, era necesar n scopul cotrii
opoziiei (O) n sistemul de cotare a comportamentului. Primele 32 edine de observaie
n acest mediu au fost efectuate zilnic, cu excepia sfritului de sptmn. Ultimele 41
edine au fost realizate trei zile pe sptmn, luni, miercuri i vineri. In cursul studiului,
unele observaii au trebuit s fie anulate datorit unor cazuri de boal sau unor ali factori
externi. n plus, studiul a inclus i dou vacane de una, respectiv dou sptmni. In
concluzie, pentru acest mediu, au fost nregistrate 73 edine, pe o perioad de
aproximativ 6 luni.
*coala (dimineaa)

In acest mediu observaiile au fost realizate dimineaa n jurul orei 10.00. In acest caz,
situaia de clas era structurat; n fiecare edin erau prezeni un profesor i n medie 35 ali copii. Copiii din clas erau ncadrai n grupe diferite de deficieni, clasificate n
mare parte n funcie de retardul mintal. Copilul luat n studiu era singurul diagnosticat ca
autist. Profesorul folosea metoda activitilor de grup n jurul unei mese rotunde,
reducnd preferinele idiosincratice printre copii i ncurajnd astfel i comunicarea.
Regulile impuse copilului n acest mediu au fost urmtoarele:
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 187
- nu avea voie s fie angajat n activiti agresive sau
distructive;
- cnd clasa era angajat n activiti n jurul mesei, nu avea voie s-i prseasc locul
fr permisiunea special a profesorului;
- nu avea voie s recurg la autostimulare neobinuit. Observaiile au fost efectuate n
dou secvene: prima a
nceput aproximativ la o sptmn dup ce au debutat cele de acas, continund pentru o
perioad de cinci sptmni (22 edine). Cea de a doua secven a continuat pentru
aproximativ opt sptmni (20 edine), ncheindu-se odat cu studiul, observaiile avnd
loc 3 zile pe sptmn. Au fost folosii doi profesori diferii n cele dou secvene,
structura clasei rmnnd aceeai. S-au nregistrat n total 42 edine n acest mediu.
*coala (dup-amiaza)
Observaiile au avut loc dup-amiaza n jurul orei 13.30. In cea mai mare parte a fost
vorba de o situaie nestructurat, n care copilului i se acorda toat atenia, un profesor
fiind desemnat s se ocupe exclusiv de el. In msura n care condiiile meteorologice
permiteau acest lucru, profesorul i copilul i petreceau timpul n aer liber. Copilul era
practic n permanen ndemnat s fie n mijlocul altor copii sau mcar n proximitatea
acestora. In medie, n fiecare edin 3 copii erau suficient de aproape pentru ca s apar
o interaciune social. i aici, ceilali copii prezentau tipuri diferite de retardare mintala.
In acest mediu nu existau reguli, fiind vorba de un nivel mai ridicat de acceptare i
permisivitate.
Observaiile au avut loc n aceleai zile ca cele de diminea. Trei profesori diferii i-au
asumat responsabilitatea pentru copil n cele dou secvene. In cea de a doua secven, a
fost introdus o gustare de 10 minute pentru copil, la nceputul fiecrei observaii, fiind
nregistrate n acest mod 42 edine n acest mediu.
Sistemul de codare comportamental

Sistemul de codare elaborat de Wahler, House i Stambaugh (1977) a fost folosit n acest
studiu, fiind considerat cel mai adecvat n condiiile date. Cu toate acestea, datorit
naturii idiosincratice a unor comportamente, unele aspecte ale definiiilor categoriale
originale au
188
Cristina Murean
trebuit modificate pentru o evaluare corect a comportamentelor. Au fost folosite 23
categorii, dintre care 16 descriu comportamentele-rspuns ale copilului i 6 descriu
comportamentele-stimuli ale adulilor i ale celorlali copii. O ultim categorie slash
indic faptul c nu au aprut rspunsuri cotabile n intervalul respectiv.
Sistemul de codare dup Wahler, House i Stambaugh (1977)
Codul
Conformare (C)
Compliance
Opoziie (0)
Opposition
Opoziie aversiv
(0-)

Descrierea
Cotat pentru ascultarea, conformarea fat de o
comand.
Cotat pentru opoziia fa de instrucie sau
nerespectarea unei reguli.
Cotat pentru agresiunea fizic ndreptat spre
sine sau spre alii, crize de furie violente.

Avers ive
opposition
Planete, lamentri Cotat pentru scnceli, planete, rezisten
(PL) Complaint fizic n faa altor persoane sau a instruciei
primite.
Autostimulare
Cotat pentru manipularea repetitiv unei pri
a propriului corp.
(AS) Selfstimulation
Jocul cu obiecte Cotat pentru manipularea repetitiv, fr scop,
(JO)Object play a unui obiect, jucrii.
Codul
Descrierea
Noninteraciune
Cotat pentru absena interaciunii
susinut (NI)
semnificative cu obiecte sau persoane; ea
Sustained
Non- trebuie s apar n intervalul de 10 secunde.
interaction
Vocalizare (V)
Cotat pentru orice sunet audibil emis de
Vocalization
copil,
se coteaz i n cazul unui plnset,

de asemenea tusa, strnutul; se poate cota

mpreun cu alte coduri de apropiere,
dac reprezint rspunsuri
Autostimulare
neobinuit (AN)

la acestea.
Cotat pentru manipulri neobinuite ale
propriului corp. n cazul copilului de fa,

Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 189

Unusual selfstimulation

este reprezentat de legnri ale corpului

sau rsuciri ale degetelor fr motive
| aparente. Copilul poate s stea jos sau s fie
n picioare n momentul cotrii. De exemplu,
el poate s-i scarpine piciorul n timp ce se
leagn nainte-napoi; se coteaz atunci cu
(AS) i (AN).
Jocul susinut cu Cotat pentru folosirea obiectelor pentru
jucrii (JSJ)
joac, nu simplul joc cu obiecte (JO).
Sustained Toy Play
Munca susinut
Cotat pentru comportamente orientate ctre
Sustained Work
sarcin acas sau la coal. Datorit
(MS)
apariiei rare a acestor comportamente,
s-au condensat ntr-o singur categorie
Sustained school- (MS) i (MSs).
work (MSs)
Apropiere de adult Cotat pentru iniierea de ctre copil a
(Aa) Approach
interaciunii cu adultul.
Adult
Apropiere de copil Cotat pentru iniierea de ctre copil a
(Ac) Approach
interaciunii cu un copil.
Child
Interaciune
Cotat pentru rspunsul copilului la aciunile
adultului.
social cu adultul
(ISa)
Social Interaction
with an Adult
Interaciune social Cotat pentru rspunsul copilului la aciunile
cu un copil (ISc)
unui alt copil.

Social Interaction
with a Child
Slash (SL)

Simplu indicator; nu a aprut n intervalul

respectiv vreun comportament cotabil.
Participare susinut Cotat pentru urmrirea pasiv a
(PS) Sustained
unui eveniment.
Attending
190____________________ Cristina Muresan
Codul
Descrierea
Instrucie neaversivCotat pentru comenzile adultului.
a adultului (Ia+)
Nonaversive Adult
Instruction
Instrucie aversiv Cotat pentru comenzile date de ctre adult n
manier punitiv, ostil.
a
adultului (Ia-)
Aversive Adult
Instruction
Atenie social
Cotat pentru interaciunea social a adultului
neaversiv a
cu copilul, fr includerea instruciilor (Ia+)
adultului (ASa+)
i (Ia-).
Nonaversive Adult
Social Attention
Atenie social
Cotat pentru interaciunea adultului
aversiv a adultului cu copilul, n manier ostil, punitiv.
(ASa-) Aversive
Adult Social
Attention
Atenie social
Cotat pentru interaciunea altui copil
neaversiv a unui cu subiectul.
copil (ASc+)
Nonaversive Child
Social Attention
Atenia social
Cotat pentru interaciunea ostil a altui copil
aversiv a unui copilcu subiectul.
(ASc-) Aversive
Child Social
Attention

Comportamentele au fost nregistrate n funcie de apariia lor ntr-un interval de 10

secunde, cu un interval de 5 secunde pentru nregistrarea care separ fiecare interval de
observaie. ComporAutismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 191
tamentele care apreau n aceste 5 secunde nu au fost luate n considerare. Fiecare edin
de observaie a durat aproximativ 30 minute, fiind nregistrate 120 asemenea edine.
n cursul studiului, observaiile au fost nregistrate de ctre 7 studeni, crora le-au fost
necesare aproximativ 15 ore de instruire pentru cunoaterea definiiilor i procedurilor de
observaie. Observatorii au avut obligaia de a se face ct mai puin remarcai,
minimaliznd astfel valoarea lor stimulativ, trebuind s stea ct mai departe de copil,
aproximativ 3 m, evitnd i contactul vizual cu copilul, ignornd orice ncercare de
apropiere din partea acestuia.
Analiza datelor i rezultate obinute
n cadrul studiului s-a realizat o examinare a covarianei ntre comportamente de-a lungul
edinelor pentru analiza clasei rspunsurilor i a interaciunilor stimul-rspuns. S-a
folosit n acest scop o analiz de clusteri.
Datele au fost reprezentate de procentajul apariiilor pentru fiecare categorie n fiecare
edin. n medie, dou sau trei intervale nu au fost nregistrate n fiecare edin, datorit
faptului c subiectul a fost temporar pierdut din vedere sau datorit altor factori externi.
Frecvena distribuiei procentajelor, apariiei lor pentru fiecare categorie nu a respectat
cerinele unei distribuii normale. n consecin, datele au fost normalizate prin metoda
medianei, prin convertirea la scoruri T. n fiecare mediu, un numr de categorii au fost
omise din analiza de clusteri. Acele comportamente care nu au aprut n cel puin 75%
din edine i al cror procentaj de apariie mediu pe sesiune a fost mai mic de 2% au fost
prea asimetrice pentru a fi normalizate. Aceste comportamente erau, n esen, absente
din repertoriul copilului i nu se gseau n covarian cu rspunsul msurat sau cu
stimulul.
Pentru a investiga n continuare problemele legate de variabilitatea comportamentului
copilului inter- i intramediu, s-au folosit i corelaii Spearman i test t. Aceste metode sau utilizat n dou moduri: pentru a compara frecvena comportamentelor ntre medii i n
cadrul mediilor.
Au fost utilizate o serie de proceduri empirice pentru creterea claritii prezentrii i
pentru nelegerea mai bun a datelor. S-a urmrit frecvena noninteraciunii susinute
(NI) pentru ilustrarea fluctuaiilor zilnice ale unui comportament specific pentru copil.
192
Cristina Muresan

Comportamentul acestui copil autist se gsete n relaie de variant cu noiunea clasic

de autism. La niveluri succesive de analiz, de la corelaiile Spearman, la testele t i la
analiza de cluster, variabilitatea comportamentului copilului devine din ce n ce mai
vizibil. n timp ce comportamentele patologice sunt n general acuzate, iar cele
constructive sunt destul de rare, comparaiile ntre categoriile comportamentale att n
cadrul mediilor ct i ntre medii au demonstrat existena schimbrilor marcate.
Impresiile informale derivate din petrecerea timpului cu copilul reflect concluziile trase
din datele analizei. La un moment dat acesta rde deoarece a vzut ceva caraghios, la un
altul poate "lucra" intens la un obiect i la un altul se poate balansa nainte i napoi, n
timp ce fixeaz un anumit punct n spaiu.
La acest copil nu a putut fi detectat o dorin de pstrare a mediului neschimbat; de
asemenea, nu au aprut comportamente disruptive i de lamentare, care ar rezulta dintr-o
astfel de dorin obsesiv. n locul formulrii unei concluzii conform creia acest copil nu
ar fi autist, se sugereaz faptul c termenul autism nu reprezint un sindrom
comportamental monolitic, ci o diversitate comportamental marcat de teme
simptomatice care demonstreaz existena unei variabiliti ntre copiii autiti, n acelai
sens n care copilul autist investigat prezenta variabilitate a comportamentului ntre
medii.
ntr-un studiu efectuat de Lovaas, Litrownik i Mann (1971) s-a demonstrat faptul c, la o
sarcin simpl de discriminare dat unor copii autiti, acetia, n momentul n care nu
executau aciuni de autostimulare, deveneau mai contieni de stimulii externi, fiind deci
mai receptivi fa de aceti stimuli. Se pare c aceti copii pot procesa n mod adecvat
anumii stimuli doar printr-o singur modalitate perceptiv (n acelai timp). Dac ns
sunt cuprini ntr-o activitate de autostimulare, tactil sau kinestezic, stimularea vizual
sau auditiv este nregistrat parial sau deloc.
O alt abordare a comportamentelor autostimulatorii poate fi fcut prin prisma lurii n
considerare a rolului ateniei sociale neaversive a adulilor (ASa+). Relaia invers dintre
(ASa+) i comportamentele patologice autostimulative neobinuite acas (AN),
noninteraciunea susinut (NI) la coal dimineaa i autostimularea neobinuit la coal
dup-amiaza necesit o atenie general, n special n privina consistenei corelaiei
negative dintre (ASa+) i (JO), (NI) i (AN) n toate mediile. Atenia ndreptat ctre
mediu
Autismul Infantil Structuri psihopatologice $i terapie complex 193
aduce dup sine, la copilul studiat, o diminuare a comportamentelor patologice. Este
posibil ca o cretere a (Asa+) s fie datorat perceperii copilului de ctre adult ca fiind
mai receptiv n aceste perioade, rspunsul din partea adultului fiind corespunztor.
In acest caz, (Asa+) nu are un efect direct asupra apariiei comportamentelor patologice.
Sau (Asa+) ar fi putut apare n cursul comportamentelor patologice i s ntrerup
secvena autostimulatorie, rendreptnd atenia copilului ctre mediu, n concordan cu

selectivitatea perceptiv. Ca o a treia explicaie s-ar putea ca (Asa+) s fie prezent n

mod continuu, n absena varietii comportamentelor autostimulatoare, sugernd faptul
c (JO), (NI) i (AN) au sczut n intensitate prin rentrirea diferenial a altor
comportamente.
Expresia dragostei necondiionate i dezvoltarea relaiilor obiectuale ntre copilul autist i
terapeut sunt procedurile de baz ale terapiei psihanalitice aplicate copiilor autiti n
special de ctre Bettelheim (1967). Mai recent, o abordare analitic a tratamentului
copiilor autiti, numit "terapie structural", accentueaz importana ntreruperii
comportamentelor autostimulatorii ale copilului, aa cum arta Ward (1972).
Dei constructele elaborate de scriitorii i cercettorii psihanaliti nu au fost demonstrate,
exist o oarecare potrivire ntre poziiile lor i fenomenele observate n acest studiu. Ceea
ce s-a vzut n mod clar este faptul c, de exemplu, copilul investigat prea cel mai
destins, cel mai "sntos" n cadrul edinelor desfurate la coal dup-amiaza. S-a
sugerat, (dei faptul nu a fost demonstrat) c nivelul ridicat al (Asa+) a contribuit n mod
semnificativ la mbuntirea strii copilului.
Concluzii
Abordarea "ecologic" a evalurii, bazndu-se pe un spectru larg de comportamente n
diferite medii, ia n considerare subiectul ntr-o manier ignorat de tehnicile evaluative
tradiionale. Rezultatele acestui studiu pot fi rezumate n urmtoarele idei:
1.
Copilul autist luat n studiu manifest o mare diversitate de comportamente n
cursul timpului ntr-un anumit mediu dar i n mai multe medii.
2.
Copilul manifest o absen marcat a relaiilor cu ali copii non-autiti. El
demonstreaz o reacie de rspuns crescut fa de aduli.
194_________________ CristinaMuresan
3.
Au fost identificate clase de rspunsuri care reflectau o corelaie invers ntre
comportamentele autostimulatoare i capacitatea de atenie i rspuns la mediu a
copilului.
4.
Nivelurile crescute ale ateniei sociale fa de aduli s-au dovedit a fi n strns
legtur cu reducerea apariiei comportamentelor autostimulatoare.
5.
Programele de intervenie ar putea anticipa creterea inadverten a unor
comportamente indezirabile, nsoit de suprimarea planificat a altora.
Am ales n mod deliberat acest exemplu pentru a da msura unui experiment complet n
ceea ce privete observarea atent, n condiii de mediu diferite, a copilului autist. Numai
pornind de la asemenea investigaii multiple se poate ajunge la o terapie adecvat i
personalizat.

7. MODALITI TERAPEUTICE FOLOSITE N AUTISMUL INFANTIL

Din multiplele cercetri realizate de-a lungul timpului a reieit c autismul nu poate fi
propriu-zis vindecat (cu toate c unii autori au afirmat contrariul), dar se poate evita cel
puin agravarea deficitului att pe plan intelectual ct i emoional.
Copiii autiti, cu un deficit de dezvoltare, nu sunt probabil "vindecabili" pentru c
"edificiul" este construit pe fundaii ubrede. Dar i aici exist nuane, cci dac originea
autismului este metabolic sau imunitar, o intervenie la nivelul chimiei celulare poate
modifica evoluia subiectului. Dac originea este genetic, lucrurile se complic,
intervenia asupra cromozomilor fiind de domeniul viitorului. Tot ce se poate face n
acest caz este prevenirea precoce a mamei (aa cum se procedeaz n trizomia 21),
aceasta urmnd s ia decizia pe care o consider adecvat.
Aa cum aminteam mai sus, n funcie de etiologia sindromului, multiple tratamente
difereniale au ncercat, ntr-o perspectiv realist, dac nu s vindece, cel puin s reduc
simptomatologia. Cercetrile contemporane s-au axat ndeosebi tocmai pe circumscrierea
mecanismelor etiologice, ncercnd, prin analize de finee, s individualizeze i s
propun terapii punctuale.
Astfel, Mary Coleman (1986) propune dou categorii de terapii posibile. Mai nti, este
vorba de cele care vizeaz corectarea anomaliilor biochimice nespecifice ale sngelui,
urinei, LCR sau ale celulelor, anomalii care pot avea raport cu boala, dar care nu sunt
identificate ca factori etiologici subiaceni. Exist apoi tratamente care nu sunt absolut
deloc specifice, ca majoritatea tratamentelor medicamentoase, destinate s corecteze
simptomele clinice, indiferent de factorii etiologici.
Tratamentul autismului face apel la un demers multi-disciplinar, necesitnd colaborarea
medicului, a psihologului, a educatorului i a prinilor. Fiecare copil este o fiin uman
diferit, fragil i sensibil; el necesit, deci, o baz individual de tratament, stabilit n
urma unui bilan medical adecvat i a unor evaluri psiho196
Cristlna Murean
educative inteligente i creative, chiar dac refuzul subiectului autist de a coopera nu face
dect s sporeasc dificultile problemei.
Obiectivul prioritar al oricrui tratament este ameliorarea condiiilor de via ale
copilului. La majoritatea subiecilor care prezint semnele evidente ale unei ntrzieri n
dezvoltare, prima premis a tratamentului ar putea fi ncurajarea evoluiei limbajului, a
autonomiei i a aptitudinilor sociale i colare.

Un alt domeniu n care majoritatea copiilor autiti au nevoie de ajutor, este acela al
ameliorrii simptomelor comportamentale: hiperactivitatea, izolarea, stereotipia,
autostimularea, agresivitatea sau comportamentele socialmente inacceptabile.
7.1.

Tratamente

destinate

corectrii

anomaliilor biochimice

n domeniul biochimiei exist astzi dou repere care au reinut atenia cercettorilor i au
dus la elaborarea unei linii de tratament:
a. circuitul catecolaminelor i a metaboliilor lor n snge;
b. metabolismul serotoninei.
Tentativele terapeutice destinate modificrii traseelor catecolaminelor nu au dat ns
rezultate deosebit de semnificative. Au fost efectuate o serie de experimente consacrate
studiului vitaminei B6 i ale asociaiei B6 - magneziu asupra subiecilor. S-a demonstrat
astfel c piridoxina, cu sau fr magneziu, ar putea fi eficient pentru controlul
simptomelor clinice n cadrul unei subgrupe de copii autiti.
Studiile asupra metabolismului serotoninei au avut ca scop n unele cazuri, creterea
rezervelor, iar n altele scderea acestora. Datorit complexitii interrelaiilor ntre
neurotransmitori i multiplele etiologii ale autismului, nu este de mirare faptul c
aspectele relevate n cercetare au aprut ca fiind contradictorii.
Cercetrile legate de utilizarea vitaminei B6 n tratamentul copiilor autiti au nceput n
cursul anilor '60. Doi neurologi englezi, A.F. Heely i G.E. Roberts au semnalat, n 1966,
faptul c la administrarea unor doze masive de triptofan (cu titlu de ncercare), 11 copii
autiti din 19 secretau cantiti anormale de metabolii, fapt constatat din analizele de
urin. Administrarea unui singur comprimat
197 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
de 30 mg de vitamin B6 la aceti copii, a avut ca efect regularizarea urinei; nu a fost
realizat ns nici un studiu comportamental pentru subiecii n cauz.
De asemenea, cercettorii germani semnaleaz faptul c unii dintre pacienii lor autiti au
dovedit o ameliorare considerabil a comportamentului dup ce li s-au administrat doze
puternice de vitamin B6 (100 pn la 600 mg pe zi). Mai mult, n cadrul acestui studiu,
trei dintre pacieni au vorbit pentru prima dat, ca urmare a ingerrii vitaminei.
B. Rimland (1964) a realizat un studiu la o scar mai mare, n care a inclus 200 de copii
autiti, crora Ie-a administrat megadoze de vitamine B6 i C, niacinamid i acid
pantotenic, combinate cu comprimate de multivitamine concepute special. La sfritul
acestui studiu cu o durat de patru luni, a devenit evident faptul c din cele patru
vitamine, vitamina B6 a fost cea mai important. 30-40% dintre copii au realizat progrese
semnificative, chiar dac unii au avut manifestri secundare minore (iritabilitate,

sensibilitate mai mare la sunete i enurezis). Aceste inconveniente s-au estompat ns

rapid la administrarea unor suplimente de magneziu.
La un al doilea studiu realizat de acelai autor, administrarea vitaminei B6 n asociere cu
magneziu la 16 copii autiti a dus la concluzia c acestea au ca efect o ameliorare a
contactului vizual, o diminuare a comportamentelor autostimulatorii, o cretere a interesului pentru lumea nconjurtoare, o diminuare a crizelor de furie i o dezvoltare a
capacitilor discursive. Nu este vorba aici de vindecare, ci doar de dobndirea unor
manifestri mai apropiate de cele normale.
Studiile s-au rspndit cu repeziciune i n lumea tiinific din Frana, G. Lelord i
colaboratorii si devenind, n urma propriilor experiene, adepi ai acestei metode. Ei au
msurat nu numai comportamentul copiilor autiti, dar i cantitatea de acid homovanilic
i a altor metabolii secretai n urin. In plus, aceti cercettori au efectuat o serie de
studii n cursul crora au fost analizate efectele vitaminei B i ale magneziului asupra
activitii electrice a creierului subiecilor. Fiecare din aceste analize a dovedit existena
unor rezultate pozitive.
198
Crlstlna Murean
Vitamina C prezint, de asemenea, numeroase avantaje pentru cortex i pentru corp. S-a
vorbit ns relativ puin de potenialul pe care l deine pentru prevenirea i tratamentul
autismului. Vitamina C se regsete n concentraie ridicat n creier, dar nu este nc pe
deplin elucidat rolul pe care l joac n funcionarea cerebral. Acest lucru nu este un
impediment major deoarece se tie c o caren de vitamina C determin ca prime semne
confuzie i depresie. Aceast vitamin permite creterea cogniiei, aa cum s-a putut
constata la copiii normali i ia cei trisomici, care au obinut rezultate mai bune la testele
de aptitudini intelectuale. Alte studii au demonstrat o ameliorare a EEG i a ateniei.
In general, se spune c vitamina C joac un rol important n creterea rezistenei la virui
i bacterii. Dar, se pare c este mai mult dect un agent antimicrobian. Studiile realizate
recent au constituit ncercri care au durat 30 sptmni i au constat n administrarea
unor doze de 52 mg pe zi la 18 copii autiti (n vrst de 6-l8 ani). A fost notat o
ameliorare marcat n plan statistic a rezultatelor. Care este ns doza adecvat care
trebuie administrat? Nu se tie cu certitudine, dar este propus doza de "toleran
intestinal" ca metod de determinare a necesarului de vitamin C.
Studiile efectuate au relevat o serie de ameliorri n planul personalitii la unii pacieni
cu diagnostic psihiatric, crora li s-a administrat vitamina C. De exemplu, s-a constatat o
ameliorare considerabil a trsturilor depresive, maniace i paranoide, precum i o
cretere a funcionrii globale a personalitii. Cercetrile au artat c vitamina C
amelioreaz de asemenea starea pacienilor suferind de depresie i de psihoz maniacodepresiv, care, n unele cazuri pot fi legate de autism n plan genetic.

7.2.Tratamente medicamentoase
Timp de mai multe decenii s-a ncercat, prin tatonri, identificarea unor medicamente
susceptibile s reduc unele simptome prezentate de copiii autiti. Datorit succesului
obinut cu ajutorul unor medicamente n schizofrenia adultului, cercettorii au nceput s
exploreze diveri ageni psiho-activi i la copiii prezentnd simptome psihiatrice,
incluznd aici i grupe de copii autiti. In tratamentul medicamentos al autismului,
principiul aplicat este identic cu cel al
199 Autismul infantil. Structuri psihopatologice $1 terapie complex
oricrui fel de terapie: cu ct copilul este mai mic, cu att rezultatele sunt mai bune. De
aceea, atta vreme ct un medicament nu a fost ncercat la copii foarte mici (2-3 ani), el
nu poate fi eliminat ca tratament posibil.
In cursul anilor, ncercrile clinice ale unor medicamente din ce n ce mai sofisticate au
permis o mai clar abordare a acestei modaliti terapeutice. S-a demonstrat, de exemplu,
c haloperidolul permite reducerea a dou din principalele simptome ale autismului:
izolarea i stereotipiile. O alt descoperire major a fost aceea c asocierea
haloperidolului cu un antrenament comportamental al limbajului este superioar aplicrii
celor doua procedee luate separat. Se pare ns c haloperidolul are efecte secundare
indezirabile pe termen lung. Unul dintre aceste efecte ar fi diskinezia tardiv, adic
apariia unor micri involuntare anormale (coreiforme, atetozice, mioclonice, distonice).
n concluzie, se poate afirma c psihofarmacologia copiilor i adolescenilor autiti
rmne nc n stadiu embrionar, neputndu-se considera superioar altor tratamente.
7.3. Terapia psihanalitic
Franoise Dolto (1985), mbrind concepia psihanalitic asupra autismului, afirm c,
de fapt, acesta nu exist la natere. El este "fabricat", se constituie ca un proces reactiv de
adaptare n ncercarea de realizare a identitii. Aceasta este perceput ca o stare
traumatizant care l face pe copil s-i piard relaia afectiv ce-l leag de mam sau i
mpiedic evoluia senzorial. Evenimentul are loc fie n primele zile de via, fie ntre 4l0 luni.
Depistat din timp, copilul este recuperabil, n concepia autoarei. Aa dup cum am vzut,
autistul se ascunde ntr-un climat solitar, n limbajul interior; el i pierde capacitatea de
comunicare cu cellalt. Dar aceast stare de non-comunicare ncepe lent. Presupunnd c,
ntre 4-9 luni, s-a produs un eveniment (deseori acesta poate fi absena mamei,
ntreruperea brusc a ritmului de via insuficient motivat, sau pur i simplu un fapt
inexplicabil de scurtcircuitare a relaiei), atunci cnd mama reuete s gseasc toate
detaliile evenimentului declanator, ea poate s-i elibereze copilul de
200____________________ Crlstina Murean

aceast stare, gsind momentul i cuvintele pentru a-i restitui relaia pretraumatic.
Sfatul dat de F. Dolto vizeaz contientizarea, prin limbaj, a evenimentului: "Fr a-l
mbria, naintea somnului, spunei-i copilului ce s-a ntmplat". F. Dolto este de prere
c inadaptarea, blocajul ce intervine, se datoreaz absenei cuvintelor care s explice circumstanele, dificultile prin care copilul sau/i mama au trecut.
Copiii pot fi deci recuperai povestindu-li-se originea rupturii. Dac ns le vorbete o alt
persoan dect mama, ei sunt susceptibili s realizeze un transfer regresiv. Ei opereaz
mai nti un transfer de Ia relaia cu mama la cea cu terapeutul, de care trebuie mai apoi
s se debaraseze pentru a putea s intre n relaie (fr a se ataa n manier regresiv) cu
o alt persoan care va fi eventual tutelar. De aceea, relaia cu terapeutul trebuie s fie
doar una de comunicare verbal, nu i una afectiv.
Psihanaliza nu exclude ns asistena socio-pedagogic pe care o necesit aceti copii,
dei ei par, practic "impermeabili" i dezvolt chiar o fobie fa de relaiile care s-ar putea
stabiliza. Am putea spune c se feresc s iubeasc i s fie iubii.
Fiecare distorsiune a relaiilor este de altfel exprimat la sugari prin tulburri funcionale.
La un copil mai mare, ea se traduce somatic. Dac mama l prsete, suferina copilului
se poate exprima printr-o bronit sau rinofaringit. El face deci o boal reactiv, iar
aceasta este de fapt un semn de suferin psihic pentru c starea congestiv se instaleaz
n chiar locurile private de relaia structurant.
Mama (sau nlocuitoarea sa) va trebui s-i explice c este iubit n continuare, chiar dac
ea trebuie s plece, c nu-l uit i c o anume persoan se va ocupa de el. Reaciile la
schimbare pot mbrca altminteri forme dramatice. Copiii pot face otite repetitive i
deveni semisurzi refuznd s aud c situaia li se va schimba. Surditatea indus va duce
inevitabil la retardare.
Este mai uor s previi dect s vindeci. Astfel, devine extrem de important ca nounscutul s aud inflexiunile vocii mamei sale, s i simt mirosul. Dac mama trebuie s
se odihneasc i altcineva i ia locul pentru a-i da s mnnce, de exemplu, copilului
trebuie s i se explice totul. Multe mame nu tiu s le vorbeasc noilor nscui despre ele
i sunt mirate cnd alte persoane realizeaz un raport de comunicare cu nou-nscutul. Nu
de puine ori, n atare situaii, poate interveni gelozia mamei, teama de a pierde dragostea
copilului; n loc
201 Autismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex
s suplineasc printr-un surplus comunicaional relaia carenial, mama i pstreaz
atitudinea de non-comunicare.
Toi autitii sunt supradotai pentru relaia uman i totui ei se afl ntr-un deert
comunicativ". Autismul nu exist la animale, el este specific uman. Aa cum aminteam
mai sus, el se instaleaz ntr-o caren relaional. De aceea, exist preri conform crora

copiii alptai sufer rareori de autism, acesta fiind mult mai frecvent la cei hrnii cu
biberonul.
Citm cuvintele lui F. Dolto ce exprim plastic universul acestui prezent-absent care este
autistul: "Autitii nu tiu cine sunt, corpul nu le aparine. Spiritul lor este nu se tie unde.
Ei sunt mori cnd e vorba de realitatea celorlali i foarte vii cnd e vorba de ceva de
neatins, imaginar."
Bruno Bettelheim (1972), referindu-se la problema tratrii autismului, afirm c ceea ce
conteaz din punctul de vedere uman este perspectiva care ofer cele mai multe anse de
uurare a distresului copilului. In concepia sa, cei care susin teorii cauzale neurologice
sau organice nu au obinut rezultate semnificative n tratarea copiilor autiti. Bettelheim
afirm c dup ndelungi cercetri i experiene realizate la Sonia Shankman Orthogenic
School din Chicago, copiii luai n studiu au nceput s rspund treptat la eforturile
terapeutice psihanalitice, moment n care s-a tras concluzia c explicaia psihogenic a
autismului este una din cele mai convingtoare.
Aceast idee a ctigat teren n S.U.A. pe msur ce psihicul copilului a renceput
parcurgerea treptelor necesare pentru formarea personalitii. Cnd, n sfrit, afectele
"ngheate" au nceput s se manifeste i a nceput s evolueze o personalitate mbogit,
teoria legat de natura psihogenic a tulburrii a mai fcut un pas nainte; n acest mod,
cercettorii instituiei amintite au ajuns la concluzia c evenimente petrecute cu mult timp
nainte sau altele, care au avut loc n prima lun sau primele sptmni de edere n
coal, au fost extrem de semnificative pentru copil.
De asemenea, analizele efectuate asupra tratamentului aplicat copiilor au indicat faptul c
unele din comportamentele lor simptomatice au fost trecute cu vederea, fie c nu
conveneau personalului ngrijitor, fie c nu conveneau prinilor; n aceste cazuri, nu s-au
nregistrat progrese, iar prognosticul nu a putut fi dect pesimist.
202
Cristina Murean
7.4. Tehnicile educative
Dup cum bine susine Catherine Milcent (1990) i dup cum aminteam anterior, orice
educaie ncepe prin evaluarea dezvoltrii persoanei, n stadiul de la care se pornete. In
privina autismului, aceast evaluare este dificil i delicat, avnd n vedere absena
motivaiei sociale, tulburrile de atenie, eterogenitatea i heteronomia capacitilor; n
aceste condiii, este indispensabil s se nceap prin reperarea intereselor autistului.
Pentru aceasta, este suficient s observm cu ce se ocup copilul autist n mod spontan.
Dou tipuri de activiti sunt n acest sens demne de remarcat: cele care par s furnizeze
un interes sau o motivaie evident i cele care par destinate s reduc un exces de stress
sau de stimulare.

Ca i pentru orice individ, scopul educaiei autistului este de a-l face s ating un
maximum de autonomie i de a-i permite stpnirea satisfctoare a mediului n care
triete.
Orice proiect de dezvoltare trebuie s se fac prin includerea a trei ntrebri:
1. Ceea ce vrem s obinem se afl n sfera posibilitilor persoanei autiste?
2. Pe ce interese i motivaii ne putem baza pentru a dezvolta anumite capaciti?
3. Care sunt prioritile?
ntr-un prim moment, este mai prudent limitarea la ambiii modeste dar care pot s fie
ncununate de succes. Copilul autist are deja experiene frustrante, ce vor trebui nlocuite
treptat cu unele agreabile.
C. Milcent ia n considerare mai multe aspecte ce vizeaz o ct mai corect abordare a
unui copil autist n scopul de a-i oferi un ajutor eficient. Acestea sunt:
a. Filtrarea a ceea ce este pertinent
Atenia selectiv a copiilor autiti este profund perturbat, ceea ce explic micrile fr
ncetare sau, dimpotriv, completa lor pasivitate, n ambele cazuri timpul fixrii ateniei
fiind foarte scurt. Doar unele activiti stereotipe par a fi cutate sau par s focalizeze
atenia, ocupnd ntregul cmp al contiinei. Dar tocmai aceste stereotipii i obsesii sunt
preioase pentru practician.
203 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Educaia special a copilului se bazeaz tocmai pe arta de a diminua stimulii n amonte,
pstrndu-i doar atunci cnd sunt pertineni, i de a ameliora tratamentul acestei
informaii n aval.
b. Asigurarea nelegerii: simplificarea limbajului
Informaiile pertinente sunt prezentate una cte una, gata
selectate, n funcie de stadiul atins n dezvoltare i chiar i atunci cnd subiectul a ajuns
la verbalitate, se utilizeaz imagini, fotografii, etichete care s prezinte simultan scopul
final al aciunii i procedura secvenial care permite atingerea acestui scop. In orice
moment, persoana autist trebuie s neleag ceea ce se dorete de la ea, ce reprezint i
ct timp va dura activitatea. Dac activitatea nu este n sine o surs de plcere, ea trebuie
s fie nsoit n momentul ncheierii de felicitri pronunate ct mai empatic posibil i
urmat imediat de o destindere: jocul cu sforicelele favorite, nvrtirea unei farfurii etc.
c. Multiplicarea intereselor, motivarea

Orice "artificiu" ce poate amuza copilul va fi utilizat pentru reinerea ateniei. Orice
activitate terminat va fi "srbtorit" prin mimarea satisfaciei, prin mngieri verbale,
uneori prin mici recompense.
d. Coerena, necomplicarea vieii
Una din dificultile cognitive ale copiilor autiti este capacitatea lor limitat de a forma
reprezentri, imagini, i de a extrage concepte, prototipuri, reguli sau legi. La persoanele
autiste, limbajul nseamn mai mult "senzaie" dect concept; este deci mai dificil uneori
pentru interlocutor s-i dea seama ce a fost reinut n afara contextului de codare. De
aceea este indispensabil existena circulaiei informaiilor, n mod fluid, ntre diferitele
persoane i locuri frecventate de autist, n aa fel nct ele s revin nencetat ca
permanene, repere stabile i securizante.
e. Extragerea i aplicarea regulilor
Conceptul presupune absena obiectului; el impune deci formarea i memorizarea unei
reprezentri, a poziiei sale n raport cu categoriile deja formate, legate de semnificaie,
form sau consonan.
204____________________ Crlstina Murean_______________________
Generalizarea implic nu numai conceptualizare, dar i recunoaterea conceptului n alte
situaii. La persoana autist, cnd MLD (memoria de lung durat) ajunge s fie activat,
ea reduce informaiile extra-contextuale ca atare. Limbajul este perceput fr nelegerea
analogiilor, metaforelor, deci n absena dimensiunii figurate. Dificultatea de analiz, de
extragere a figurii din context, considerat ca fond, i capacitatea de a efectua operaia
invers, atribuirea unui sens graie contextului, determin ca la copilul autist
generalizarea i particularizarea s fie considerate "eroice".
f. Cum pot fi/deveni spaiul sau timpul "semnificative"?
In primul rnd, trebuie s se asigure o recuren a spaiului, o stabilitate care s-l fac
previzibil. La copilul autist, spaiile funcionale trebuie s fie foarte bine folosite: spaiul
de lucru, de destindere, de joac etc. Autistul va trebui s nvee foarte bine ce se ateapt
de la el n aceste spaii, convenionale pentru alii dar nu i pentru el. Progresiv, spaiul va
deveni astfel funcional n loc s fie confuz i haotic.
Ca i spaiul, timpul va trebui s fie perceput corect. Conceptele, categoriile lui vor fi
semnificate prin: hrtiue lipite, cercuri n jurul zilelor sptmnii etc. Din moment ce
percepia autistului produce aranjamente diferite de ale noastre, ceea ce este esenial este
simplificarea noiunilor la care se subliniaz doar ceea ce este important pentru scopul
urmrit.
Copilul autist nu "bombardeaz" cu ntrebri ca i cel normal i de aceea este deseori
"subalimentat" cu informaii. Aceasta nu nseamn c, innd cont de toate cele afirmate

mai sus, el nu trebuie s beneficieze de o baie informaional" adaptat capacitii sale

de percepere.
g.

Dezvoltarea limbajului

Cnd este vorba de autism, este indispensabil ca evaluarea comprehensiunii i expresiei

verbale s fie efectuat de persoane competente deoarece limbajul ecolalic d ntotdeauna
iluzia unei stpniri superioare celei existente de fapt.
Orice program de dezvoltare trebuie deci s nceap printr-o cntrire riguroas a
nelegerii fine a conceptelor, a categoriilor gramaticale (verbe, adjective, prepoziii), a
sensului contextual al limbajului i a gradului de conversaie. Copilul autist verbal repet
205 Autismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex
"pachete" de cuvinte nesegmentate sau ru segmentate, care nu au adesea dect un raport
foarte ndeprtat cu sensul lor. Deseori, aceste fraze par bine elaborate din punct de
vedere sintactic, chiar dac sunt bizare prin inversrile pe care le propun.
Toate conceptele trebuie verificate ca purttoare ale sensului tradiional pentru c de
multe ori, mai ales cnd limbajul este abundent, cuvintele sunt cele uzuale, dar sensul lor
se refer la nite codaje idiosincratice care pot fi interpretate doar de cei apropiai.
Trebuie s ne asigurm c autistul nelege sensul cuvintelor, punndu-l s indice obiectul
cu degetul sau s aduc un anume obiect.
n general, copiii autiti verbali reuesc s achiziioneze un numr mare de substantive
desemnnd obiecte concrete (hran, mobilier), dar verbele apar mai greu. Adjectivele sunt
rareori izolate i nu-i dobndesc valoarea real dect mult mai trziu. Chiar dac
vocabularul este relativ nsuit, copilul autist utilizeaz greu contextul pentru a-i verifica
ipotezele. In afara sensului intrinsec al cuvintelor, specialistul va trebui s verifice, att
pentru limbajul vorbit ct i pentru cel scris, dac nu exist o hiperlexie fr
comprehensiune (utilizarea unui vocabular aparent bogat, dar fr semnificaie).
Pentru a-l putea ajuta pe copilul autist s codeze un cuvnt n mod corect, trebuie n
primul rnd s ptrunzi n lumea lui ca s tii ce a vzut, cum a perceput obiectul sau/i
ce l-a interesat n legtur cu acesta; n acelai timp ns, trebuie s rmi vigilent, cci
obinuina de a-l nelege pe autist se dobndete rapid, ca i adaptarea la acest nou
limbaj, omindu-se corectarea greelilor, fapt care duce la stagnare.
h. S-l ajutm s "fie " i s "triasc "
Se fac deseori confuzii ntre lipsa sociabilitii i afectivitate. De fapt, la autiti nu
lipsete dorina social i cu att mai puin afectivitatea, n afara primului an de via n
care sugarul manifest fie indiferen, fie anxietate ca rspuns la solicitarea uman.
Afectivitatea funcioneaz ns ntr-o manier arhaic, dup legea acelui "totul sau
nimic", fr nici o modelare. Autistul este deseori nduiotor, pentru c este patetic. De

cele mai multe ori, i se iart maniile, accesele tiranice, egoismul, manierele slbatice,
deoarece impresioneaz n momentul cnd pare pierdut din cauza emoiei.
Copilul autist trebuie ajutat tocmai de aceea s-i identifice
206
Crlstina Murean
propriile triri emoionale i s le recunoasc la alii. Emoia poate fi analizat cu ajutorul
unor portrete, expresii, se poate realiza chiar o mic band desenat n care contextul
determin veselia sau tristeea personajului. Mimicile trebuie amplificate prin jocuri de
rol atr-gndu-se atenia copilului c "ne prefacem c..." De fiecare dat, emoiile vor fi
numite cu toat gama de nuane pe care o poate nelege copilul pn la completa lor
nelegere.
Sociabilitatea nu se dezvolt, dect n msura n care subiectul autist se simte n siguran
cu cineva i cu sine, iar relaia cu interlocutorul este motivant pentru el.
7.5. Terapia comportamental
7.5.1. Rezultate pe termen lung la copiii autiti care au beneficiat de tratament precoce
intensiv
Dup cum remarcam n partea introductiv a crii, consideraiile comportamental iste au
contribuit considerabil nu numai la o mai bun definire i circumscriere a autismului
(Rutter, 1970 i Lotter, 1978), dar i la dezvoltarea unor terapeutici cu rezultate certe pe
care le susin dovezi recente ntlnite n literatura de specialitate.
Terapia comportamental urmrete cu precdere mbuntirea deprinderilor
comportamentale adaptative ca, de exemplu, comunicarea i descurajarea
comportamentelor distructive, de tipul agresivitii.
In 1987, Lovaas a iniiat terapia comportamental individual de 40 de ore pe sptmn
pe o perioad de doi ani sau mai mult, la un grup experimental de 19 copii autiti sub 4
ani. Aceast intervenie a inclus i antrenarea prinilor n mediul destinat copiilor
precolari. In momentul reevalurii, Ia o vrst medie de 7 ani, subiecii din grupa
experimental au obinut QI crescute cu 20 de puncte i au fcut progrese n domeniul
achiziiilor educative. 9 din cei 19 subieci au efectuat nvmntul primar n coli
normale i au obinut QI apropiate de medie. Prin contrast, 2 grupe de control nsumnd
40 de copii diagnosticai de asemenea ca autiti nu au obinut rezultate bune. Doar unul
din subiecii de control (2,5%) a atins un nivel intelectual normal.
Aceste date sugereaz eficacitatea terapiei comportamentale. Totui, durata achiziiilor
pare incert; ntr-un studiu important,

207 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complexa

Lovaas, Koegel, Simmons i Long (1973) susin de fapt c autitii prezint o regresie
dup terminarea tratamentului. Alte studii insist asupra faptului c ei ntmpin
dificulti crescute la intrarea n adolescen (Kanner, 1971).
Investigaia la care ne referim conine dou pri. In prima, s-a urmrit msura n care,
dup civa ani de la evaluarea fcut la vrsta de 7 ani, grupul experimental din studiul
lui Lovaas i-a meninut achiziiile obinute prin tratament. Subiecii din grupul
experimental i cei dintr-unul din grupurile de control au completat teste standardizate de
funcionare intelectual i adaptativ. Grupurile au fost apoi comparate unele cu altele, iar
performana lor din acel moment a fost comparat cu cea din evalurile precedente.
A doua parte a investigaiei a luat n considerare subiecii care au obinut rezultatele cele
mai bune la sfritul primei etape din studiul lui Lovaas. S-a examinat msura n care
aceti copii puteau fi considerai ca lipsii de simptomatologia autist. S-a realizat o
baterie de teste pentru a evalua o varietate de posibile deficite: modelele de gndire
idiosincratice, manierismele, lipsa relaiilor apropiate cu familia i prietenii, dificultatea
de a se obinui cu lumea, lacunele n anumite arii ale funcionrii cognitive cum ar fi
gndirea abstract, fluctuaiile n dobndirea abilitilor colare, platitudinea afectiv,
absena simului umorului sau aspecte bizare ale acestuia. Au fost luate numeroase
precauii pentru a asigura obiectivitatea examinrilor.
n ceea ce privete subiecii, studiul coninea iniial 38 de copii care la acel moment erau
foarte tineri (mai puin de 40 de luni -prezentnd mutitate, mai puin de 46 de luni prezentnd ecolalie) i care au fost diagnosticai ca autiti de un psiholog clinician sau
psihiatru neimplicat n studiu. Aceti subieci au fost mprii n dou grupuri: unul
experimental i unul de control. S-au format echipe pentru tratament. eful echipei i
membrii personalului au determinat apoi msura n care subiectul manifesta o deschidere
pentru tratamentul intensiv (dac da, subiectul intra n grupul experimental, dac nu - n
cel de control). Grupul experimental coninea 19 copii care au beneficiat de 40 de ore pe
sptmn de tratament individual timp de 2 ani sau mai mult. Grupul de control era
format din 19 copii care au beneficiat de o intervenie mai puin intensiv (10 ore pe
sptmn de terapie comportamental individual plus o serie de tratamente efectuate de
voluntari).
208
Cristina Murean
Studiul iniial includea, de asemenea, un al doilea grup de control constnd din 21 de
copii cu autism care au fost urmrii pe parcursul timpului. Aceti copii nu erau accesibili
pentru investigaiile n curs. n cazul msurrii standardizate a inteligenei, al doilea grup
de control a obinut aproximativ aceleai rezultate ca i grupul experimental la nceput i
ca i primul grup de control la evaluarea realizat la 7 ani. Aceste constatri au sugerat
c: copiii cu autism luai n studiu erau comparabili cu copiii investigai n alt parte;

tratamentul minimal oferit primului grup de control nu a determinat schimbarea

funcionrii intelectuale.
Analiza statistic pretratament a confirmat faptul c grupele de control i cel
experimental erau comparabile. Vrsta cronologic la diagnoz pentru subiecii grupului
experimental era de aproximativ 32 de luni, QI-ul lor era n medie 53, vrsta cronologic
pentru grupul de control era de 35 de luni, iar QI-ul de 46. Majoritatea subiecilor
prezentau mutitate, toi aveau deficiene mari de limbaj receptiv, nici unul nu se juca cu
ceilali copii sau cu jucrii adecvate vrstei, erau introvertii; toi prezentau
comportamente stereotipe (autosti-mulatoare). Astfel, ei preau a fi ntr-adevr un
eantion reprezentativ pentru copiii cu autism.
Copiii din grupul experimental i cel de control au beneficiat de tratament din partea
studenilor care lucrau la leagnele de copii. De asemenea, cu copilul lucrau i prinii
care au fost instruii n tehnicile de tratament. Cnd s-a considerat posibil, copiii au fost
integrai n grdinie obinuite. Tratamentul s-a bazat n principal pe dezvoltarea
limbajului, mbuntirea comportamentului social, inducerea obiceiurilor de joc cu
semenii i cu jucrii adecvate. Concomitent, s-au fcut eforturi pentru eliminarea
comportamentelor stereotipe i agresive.
Grupul experimental i cel de control au primit iniial baterii de teste evaluative identice
i s-au gsit similitudini la multe variabile. Mai mult, numrul de subieci de control, care
n urma prediciei trebuiau s realizeze o funcionare normal beneficiind de tratament, a
fost aproximativ egal cu numrul subiecilor experimentali care au i realizat o
funcionare normal sub un tratament intensiv. Se contureaz aici dovada faptului c
funcionarea superioar a grupului experimental, dup tratament, a fost rezultatul
tratamentului nsui.
Toi subiecii au rmas n grupurile n care au fost introdui la nceput, doar doi subieci
au abandonat i n-au fost nlocuii. De aceea,
209 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
compoziia original a grupurilor a fost practic pstrat. Toi subiecii au fost
diagnosticai ca autiti, existnd, n acest sens, un grad ridicat de acord ntre clinicieni.
naintea tratamentului, subiecii au aprut ca fiind comparabili cu cei diagnosticai ca
autiti n cadrul altor investigaii. Dovada pentru acest fapt este dat de al doilea grup de
control care a fost incorporat n studiul iniial. Acest grup, evaluat de o alt echip de
cercetare, a avut aceleai QI iniiale msurate cu aceleai teste i a obinut aceleai
rezultate ca i cele semnalate de ali cercettori.
Primul grup de control, care a beneficiat de 10 ore pe sptmn de tratament, nu a fost
diferit fa de cel de-al doilea grup de control, care nu a beneficiat de tratament. Ambele
grupuri au obinut rezultate sensibil inferioare celor ale grupului experimental. Din

moment ce toate grupurile erau similare pretratament, rezult c subiecii tratai prezentau
probleme care au rspuns numai la tratament intensiv.
Familiile subiecilor au aparinut unui spectru larg de niveluri socio-economice care, n
medie, nu au diferit fa de populaia general.
Eficacitatea multor componente ale tratamentului a fost demonstrat experimental de un
numr mare de cercettori n ultimii 30 de ani.
Luate mpreun, aceste aspecte ofer asigurarea c rezultatele favorabile obinute de
subiecii experimentali pot fi atribuite tratamentului de care acetia au beneficiat, mai
degrab dect unor factori externi. Oricum, rezultatele sugereaz c intervenia precoce ar
putea compensa eventualele anomalii neurologice existente la aceti copii. La un nivel de
generalitate mai mare se poate afirma c aceste rezultate pot contribui la nelegerea mai
fin a relaiilor creier-comportament la copiii mici.
7.5.2. Crearea unor noi ci de comunicare: nvarea operant a vorbirii, dansului,
micrii i muzicii a. nvarea operant a vorbirii
Datorit eforturilor sistematice ale unui grup de teoreticieni ai nvrii sociale (Lovaas,
Berberich, Perloff, Schaeffer), s-au pus la punct o serie de tehnici menite s faciliteze
comunicarea n cazul subiecilor autiti.
210 _______ Crlstina Murean___________ __^_
Ferster (1961) a fost primul care a sesizat posibilitatea aplicrii principiilor nvrii n
cadrul tablourilor clinice mai deosebite ale copiilor autiti. El a subliniat inexistena
agenilor de rentrire achiziionai sau generalizai la copiii autiti. Chiar dac aceti
copii par s reacioneze la agenii primari de rentrire (hrana, butura), ei uit raportul
ntre aceti ageni i adulii care i ofer. Conform raionamentului lui Ferster, din
moment ce agenii de rentrire social sunt un factor fundamental al socializrii normale,
nu este surprinztor faptul c autitii, care i ignor, prezint carene de socializare i
comportamentale pronunate i difuze n acelai timp.
Abordarea bazat pe teoria nvrii pune accentul pe necesitatea crerii unor aptitudini
sociale i a unui comportament lingvistic minim. Se pornete de la ipoteza potrivit creia,
aceti copii, dintr-o serie de motive, ar fi mai degrab incapabili, dect ar refuza s i
exprime comportamentele socialmente acceptabile sau previzibile. In conformitate cu
acest punct de vedere teoretic asupra autismului i a posibilitilor de aplicare a
principiilor de nvare n cadrul interveniei, numeroi cercettori au demonstrat
utilitatea aplicrii acestor metode la domiciliu i n clinic. Astfel, ntr-un studiu de caz
clasic, Wolf, Risley i Mees (1964) au demonstrat eficacitatea principiilor condiionrii
operante n modificarea comportamentului autodistructiv i inadecvat la un copil autist de
3 ani i jumtate.

Cu toate acestea, primul studiu sistematic i totodat cel mai cunoscut legat de folosirea
condiionrii operante pentru edificarea vorbirii sau pentru modificarea vorbirii ecolalice
este cel publicat de ctre Lovaas i colaboratorii si n 1966. Scopul acestui prim studiu
era acela de a demonstra stabilirea unui comportament vocal de imitaie la copii nonverbali. nvarea cuprinde n acest caz dou faze. In prima, se urmrete doar a-l ajuta pe
copil s dobndeasc aceast capacitate de imitaie vocal. Este vorba de o nvare
specific pentru copiii autiti nevorbitori i pentru copiii care nu rspund prin imitaie la
stimulii vocali ai terapeutului. Cea de a doua faz se refer la nvarea vorbirii
semnificative.
211 Autismul infantil Structuri psihopatologice si terapie complex
Fazal
Etape

Faza II

nvarea imitaiei vocale

Metode
Scop
Rentrirea oricrei vocalize Creterea produciei
vocale
Rentrirea vocalizelor care Ajungerea la stpnirea
apar dup mai puin de 5
vocalizelor n timp
secunde
Rentrirea ngemnrii
Stabilirea ngemnrii
vocalizelor n mai puin de 6 vocalizelor
secunde
Repetarea etapelor anterioare Stabilirea vocalizelor
adugndu-se alte sunete
corecte
nvarea vorbirii
semnificative
Rentrirea verbalizrilor ca Stabilirea vorbirii
urmare a stimulilor nonexpresive
verbali
Rentrirea rspunsurilor
Stabilirea
non-verbale la stimuli
verbali
comprehensiunii
limbajului

Raportul lui Lovaas i al colaboratorilor si se refer la utilizarea detaliat a metodei n

cazul a doi biei, cu autism profund, neverbali, n vrst de 6 ani. Aceti subieci
prezentau i carene serioase la nivelul jocului, manifestnd comportamente autostimulatorii i, uneori, chiar automutilatorii. In cadrul nvrii fa n fa, care are loc
timp de ase zile pe sptmn, apte ore pe zi, cu cteva pauze de 15 minute, copiii erau
supui unor stimuli vocali de ctre un adult aezat la circa 30 cm de ei. Se atepta din
partea copiilor s reacioneze la interpretri din ce n ce mai rafinate ale rspunsurilor
cerute, ei fiind mpiedicai s prseasc situaia de nvare. Rentrirea consta n
recompense alimentare pe gustul subiecilor. Se utiliza pedeapsa, sub forma ridicrii vocii
n cazul neateniei, al auto-mutilrii sau al acceselor de furie. Cea mai dificil sarcin a
fost aceea de a-i nva pe copii primele sunete i primele cuvinte. Pentru alegerea

acestora, cercettorii au recurs la vocalize care se puteau provoca, adic la un

comportament vocal care se putea declana prin folosirea minilor la gura copilului sau la
cuvinte care implicau, n acelai timp, componente vizuale. Exemple ale acestor sunete
relativ uoare sunt consoana labial "m" i vocala deschis "a". Iar n ceea ce
212________________ Crlstlna Muresan_______________________
privete sunetele dificile, se pot meniona consoanele guturale "k" i "g" i consoana
siflant "s". Acestea din urm au fost prezentate copiilor mult mai trziu n cursul
nvrii.
n prima etap, copilul era recompensat pentru orice vocaliz i pentru orice fixare a gurii
adultului. Odat ce a fost obinut vocaliza n mai puin de 5 secunde dup stimulul vocal
i fixarea privirii pe gura adultului pentru mai mult de 50% din timp, se trecea la a doua
etap. Adultul ncerca atunci o producie vocal mai complex ntr-un anumit interval de
timp. n cea de a treia etap, i se cerea copilului nu numai s rspund la vocalize n cele
6 secunde urmtoare celei a adultului, dar acest rspuns trebuia s corespund celui al
adultului. Cea de a patra etap reprezenta o "reeditare" a celei precedente, dar cu
adugarea unui nou sunet. Sunetul ales n scopul discriminrii era foarte diferit, astfel
nct s-i faciliteze copilului sarcina de a distinge ntre acestea i de a rspunde la cea
cerut. Astfel, copilului i se prezenta noul sunet sau noul cuvnt, dar, din timp n timp, i
se prezenta i cuvntul sau sunetul anterior, la ntmplare. Odat ce copilul repeta corect
de zece ori la rnd emisiile vocii adultului, se considera c acel sunet sau cuvnt era
dobndit.
Alte precizri oferite de Lovaas i colaboratorii si indicau msura n care vocalizele
dobndite de cei doi subieci au fost tributare rentririi i modul n care copiii au reuit s
nvee s imite comportamentele vocale cu condiia rentririi unor ocazii n care aprea o
armonie a rspunsurilor. Pentru atingerea scopurilor urmrite trebuie precizat faptul c: a)
achiziia primelor sunete i cuvinte a necesitat numeroase ncercri n timp ce, "nvnd
s nvee", copiii au achiziionat, ulterior, mult mai rapid altele; b) au existat diferene
mari ntre copii. Astfel, cei doi biei luai n studiu au avut nevoie de 26 zile pentru a
achiziiona o serie de vocalize, pentru care alii au avut nevoie de doar 3 zile. Acest ultim
aspect subliniaz nc o dat diversitatea marcat la copiii autiti n ceea ce privete
potenialul de nvare.
nvarea vorbirii imitative, chiar dac reprezint o reuit pentru copilul non-verbal, este
departe de a-i servi acestuia pentru comunicare. Pentru a ajunge la vorbirea semnificativ,
att pentru copiii non-verbali care vocalizeaz, ct i pentru cei ecolalici, s-a pus la punct
o alt secven de nvare. Fcnd din nou referire la tabel, se constat c prima etap a
acestei nvri cuprinde ceea ce se numete n mod obinuit etichetajul. n acest caz, n
termeni de comportament,
213 Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex

stimulul este non-verbal iar rspunsul este verbal; de exemplu, i se arat copilului o
banan (stimulul) i ateptm ca el s spun banan (rspunsul). In cea de a doua
discriminare, i se prezint copilului un stimul verbal, de exemplu, se arat cu degetul
banana (stimulul), iar sarcina lui este aceea de a rspunde conform cerinelor. n primele
faze ale nvrii, au fost prezentate sarcini simple, iar ulterior s-a recurs la noiuni mai
complexe, cerndu-i-se copilului s rspund la termeni mai abstraci: pronume, or i, n
general, folosirea timpului, limbajul destinat s plac; aceste tipuri de sarcini s-au dovedit
ns foarte dificile, doar un numr mic de copii, n special din grupa ecolalicilor, reuind
atingerea unor paliere mai avansate.
b. Dansul, micarea i muzica
Cu mult timp n urm s-a apreciat valoarea nvrii micrii, nu numai pentru autism, dar
i pentru alte disfuncii severe. Chiar dac, n termenii unei evaluri obiective, aceste
tehnici nu posed dect o slab confirmare tiinific, nu ncape ndoial c aprecierea
propriilor micri n spaiu poate ameliora contiina de sine la un individ. Miller (1973)
se refer n mod special la modul n care copiii autiti, ''suspendai" n spaiu, trebuie s
se sprijine pe propriile resurse pentru a evita pericolul, devenind, n acest mod, mai "prezeni" n mediul lor, sporindu-i astfel o anume contiin personal i sentimentul
identitii.
Dansul, utilizarea ritual i disciplinat a micrii, a fost de asemenea considerat cu
valoare terapeutic i, de fapt, s-a i recurs la aceast tehnic pentru unii copii autiti.
Ritmul i micrile de dans i permit copilului autist s-i exprime sentimentele i s
ating un stadiu non-verbal al comunicrii. De exemplu, tehnica propus de Kaufman
(1967) const n a-l determina pe copil, dup o perioad n care este lsat n lumea
autostimulrilor, s se deplaseze mpreun cu terapeutul n ritmul ales mpreun.
Referitor la unele comentarii legate de semnificaia posibil a manierismelor aparent
bizare i a comportamentelor de autostimulare la copiii autiti, Kaufman afirm c nu
exist, n principiu, vreo micare greit. Ar trebui, n opinia sa, cutat semnificaia
micrilor copilului. Astfel, ntrebrile care ar trebui s fie puse ar fi: ce sentimente sunt
resimite n momentul executrii acelor micri? Pot fi ele folosite pentru stabilirea
contactului cu copilul, la nivelul de intensitate, la ritmul i la viteza
214____________________ Crlstina Murean
aleas de acesta? Noile tehnici folosite n acest domeniu vor gsi poate rspunsuri i
pentru aceste ntrebri.
Dintotdeauna, muzica a constituit un mijloc terapeutic extrem de important. Datorit
caracterului universal al atractivitii sale, muzica poate s serveasc oricui, indiferent de
starea sa psihic. In cazul copiilor autiti, muzica a fost deseori folosit n procedeele
terapeutice. Uneori a fost utilizat ca agent de rentrire pentru nvarea altor
comportamente; s-a ncercat, de asemenea, acompanierea balansrilor copilului cu
ajutorul unei muzici cu aceeai msur. Conform opiniei lui J. Alvin (1970), odat ce
balansarea copilului este armonizat cu msura muzicii, terapeutul poate s modifice

tempo-ul pentru a vedea reacia copilului fa de aceast schimbare. Scopul este de a

crete sau de a diminua cadena balansrilor prin viteza muzicii. Dup aceast faz, se
poate atepta ca subiectul s treac la folosirea propriei voci sau a unui instrument pentru
a-i exprima, prin muzic, propriile sentimente.
7.5.3. Aplicarea precoce a unui tratament comportamental intensiv asupra unui
subiect autist (dup Lovaas, 1987)
Acest studiu demonstreaz progresele realizate de o feti de 37 luni implicat ntr-un
tratament bazat pe teoriile lui Lovaas. In urma evalurii n cadrul unei clinici, fetia este
considerat ca prezentnd o tulburare pervasiv de dezvoltare sever i un grad de autism
sever. Din datele obinute la aplicarea Scalei de Dezvoltare Bayley, vrsta sa de
dezvoltare este de 8 luni, coeficientul su de inteligen fiind estimat la 24. nainte de a
beneficia de tratament, subiectul a fost inclus ntr-un centru pedopsihiatric de orientare
psihodinamic.
n cadrul programului, fetia a beneficiat de 30-40 ore individualizate de intervenie pe
sptmn, cu excepia primelor luni de tratament, n care au fost prevzute doar 15 ore
pe sptmn. Tratamentul s-a desfurat la domiciliul copilului, prinii putnd observa
i interveni n calitate de co-terapeui.
Discutnd n termeni generali, vom remarca faptul c obiectivele nvrii vizeaz mai
multe sfere ale dezvoltrii i sunt personalizate n funcie de nivelul de funcionare al
subiectului. Acestea sunt construite n aa fel nct complexitatea s creasc treptat.
Abilitile care se refer la imitaie, la dezvoltarea cognitiv, la limbaj, joc, la socializare
i la comportamentele de autonomie sunt
215 Autismul infantil. Structuri psihopatologice $i terapie complex
predate n funcie de ritmul nvrii. Dat fiind faptul c anumite comportamente
perturbatoare, de tipul autostimulrii, acceselor de furie i comportamentelor agresive,
pot s fie duntoare nvrii unor obiective, ele pot constitui de asemenea motiv al
interveniei.
Sunt aplicate tehnici de modificare a comportamentului de tipul modelrii, indicaiei,
estomprii i rentririi pozitive ca instrumente de predare n scopul generrii, creterii i
meninerii comportamentelor adecvate. In plus, comportamentele perturbatoare sunt
reduse prin stingere i prin rentrirea unor comportamente alternative, mai acceptabile
socialmente. n cazul n care aceast procedur nu este eficient pentru reducerea
comportamentelor int, au putut fi introduse, cu acordul prinilor, tehnici mai aversive.
Pe tot parcursul terapiei, rezultatul fiecrei intervenii este notat punctual pe grile de
cotare. Performana subiectului este nregistrat n termeni de succes, succes cu ajutor,
non-rspuns sau eec. Aceste date sunt folosite ca indicatori ai ctigului" realizat de
subiect n privina obiectivelor de nvare incluse n planul de intervenie.

Msurarea progresului
Progresul subiectului n cadrul obiectivelor este evaluat fcndu-se referire la imitaia
non-verbal, la limbajul receptiv i la limbajul expresiv. Datele sunt obinute n momentul
executrii sarcinilor de discriminare pe care le implic edinele de lucru structurate.
Criteriul reuitei corespunde unui procent de rspunsuri de 80-l00% n decurs de trei
edine consecutive. Se obin astfel curbe de progresie.
Msurarea generalizrii
Msurarea "ctigurilor" indirecte reprezentate de generalizarea nvrii n cadrul unor
contexte inedite (generalizarea stimulului) i a unor noi abiliti (generalizarea
rspunsului) este concretizat prin observaia sistematic. Fetia a fost filmat la diferite
intervale n cursul tratamentului, n situaie de joc liber. S-au realizat apte nregistrri
video de 4 la 10 minute, totaliznd 40 minute. Au fost utilizate dou grile de observaie: o
gril pentru jocul funcional (ca durat) i o gril de frecven care permite msurarea
utilizrii spontane a limbajului adecvat.
216____________________ CristinaMurean
Rezultatele obinute n urma terapiei: progresul subiectului Imitaia non-verbal.
Obiectivul imitaiei non-verbale a fost introdus n planul interveniei nc din prima lun
de tratament. Aa dup cum rezult din figura 1, subiectul nu achiziioneaz dect
ncepnd din a treia lun primele dou gesturi. Pn n a cincea lun, progresul este stabil,
dar lent. Cu toate acestea, o cretere considerabil este observat ntre a asea i a
unsprezecea lun. n continuare, nvarea pare a prezenta un platou deoarece acestui
obiectiv i s-a acordat o importan redus din acel moment. Astfel, dup 27 luni de
tratament, fetia a reuit imitarea a 62 gesturi n cadrul edinelor de lucru.
n figurile de mai jos, s-a notat: 0-l00 - procentul de rspunsuri date corect de ctre
subiect i l-27 - lunile de tratament.
M
1. Curba de progres a imitaiei non-verbale.
Limbajul receptiv a fost introdus ca obiectiv de nvare n a doua lun de tratament.
Identificarea receptiv a aciunilor, a obiectelor i a reprezentrilor bidimensionale sunt
principalele probleme abordate. n acest caz, subiectul nregistreaz o serie de achiziii
nc din prima lun de introducere a obiectivului. ncepnd din a cincea lun, achiziiile
sunt mai rapide i, n consecin, mai numeroase, la sfritul terapiei fiind achiziionai
246 itemi.
217 Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex
Fig. 2. Curba progresului limbajului receptiv.

Limbajul expresiv. Obiectivul limbajului expresiv a fost introdus n a noua lun de

tratament. Primele achiziii au fost obinute imediat, dar constau n aproximri ale
cuvintelor propuse. Doar n a zecea tun, subiectul ncepe numirea mai clar a unor
obiecte care i sunt prezentate. n a unsprezecea lun, ea identific verbal 9 obiecte. Cu
toate acestea, n cursul lunilor urmtoare, performana este variabil, observndu-se din
figur faptul c au fost achiziionate n fiecare lun cuvinte noi, dar altele au fost
pierdute. n ultima lun de tratament, subiectul denumete clar i corect 33 obiecte.
Fig. 3. Curba progresului limbajului expresiv.
218
Cristina Muresan
Generalizarea
Procentul mediu al duratei jocului funcional, n cele trei perioade ale tratamentului n
care s-a realizat observaia, se poate regsi n figur. n cadrul primei observaii, n prima
lun de tratament, nu s-a nregistrat nici un joc funcional. n cursul celei de a doua
observaii, n a 23-a lun de tratament, jocul funcional reprezint 5% din timpul de
observaie. n cursul observaiilor din luna a 27-a, acesta ocup 48% din timp. Aceste
rezultate sunt n contrast cu datele observaiei asupra limbajului; nici o verbalizare
adecvat nu este emis spontan de ctre subiect n cadrul jocului liber.
IM
90 -80 -70 60 "
50 40 -30 -20 -l0 Fig. 4. Procentajele jocului funcional n perioadele de joc liber.
Discuii
La modul general, datele tratamentului indic faptul c subiectul prezint un progres
important n privina obiectivelor de nvare din cursul celor 27 luni de tratament. Cu
toate acestea, n pofida importanei achiziiilor realizate, performana sa pare s varieze n
funcie de complexitatea i nivelul abstractizrii abilitilor predate. Rezultatele
referitoare la limbajul expresiv i la generalizare sunt dovada acestui fapt. n privina
acestor abiliti, se observ un ritm mai lent al achiziiilor, numrul acestora este sczut,
iar meninerea mai dificil.
n acest studiu, progresul arat faptul c participarea subiectului la tratament reprezint
un efect direct al interveniilor i nu numai produsul maturrii naturale al acestuia. Cu
toate acestea, absena controlului experimental nu permite o concluzie privitoare la

219 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

validitatea acestor rezultate. De fapt, unele variabile de tipul frecvenei de introducere a
noilor itemi de nvare, calitatea nregistrrii datelor i absena uniformitii situaiilor de
msurare pot influena orientarea rezultatelor.
n consecin, aplicarea clinic a terapiei lui Lovaas ar trebui realizat, ncercndu-se
remedierea punctelor nevralgice ale acestui studiu. Este vorba de un domeniu de
cercetare promitor, care se cere ns continuat i mbuntit. O atenie deosebit ar
trebui acordat rafinrii metodelor de evaluare a nvrii i formrii celor care intervin.
Trebuie, de asemenea, ca obiectivele nvrii incluse n planul de intervenie s rspund
n mod adecvat exigenelor vieii copilului.
7.6. Tehnici de intervenie viznd modificarea comportamentelor specifice autiste.
Strategii i tehnici din sistemul TEACCH
Cercetrile n domeniul educaiei copiilor autiti susin importana deosebit a
informaiilor vizuale, a programelor individuale stabilite pentru fiecare zi i sptmn, n
dezvoltarea, n general, a acestor copii i, n special, a deprinderilor de limbaj a acestora.
Profesorul Eric Schopler dispune de experiena unei generaii n materie de clase
integrate, prin punerea n aplicare a programului TEACCH (Treatment and Education of
Autistic and related Communication Handicapped Children). La iniiativa sa, n Carolina
de Nord, S.U.A., TEACCH a fost introdus ca o reacie mpotriva concepiilor freudiene
asupra autismului, la care majoritatea autoritilor americane din domeniul medical au
aderat n perioada imediat urmtoare celui de-al doilea rzboi mondial. Experiena
repetat a tratamentelor psihanalitice a dus la descurajarea sau demoralizarea unui mare
numr de prini, care nu se mai puteau ocupa de proprii lor copii. Era n permanen
recomandat soluia izolrii copiilor n instituii specializate.
Acest program a organizat n Carolina de Nord, dup 1965, servicii care "acoper"
ntreaga via a persoanei autiste, dintr-o perspectiv educaional i de integrare
protejat n comunitate,
CristinaMurean_______________________
nlocuind procedeele diagnostice freudiene prin cele fondate pe un comportament
observabil n mod direct i pe consideraii de dezvoltare.
Coordonat de Universitatea Chapell Hill, programul este repartizat n teritoriu (6 mii de
locuitori), cuprinznd 5 clinici polivalente - pentru diagnosticare i orientare - i clase n
colile publice locale. Programul asigur formarea profesional a adolescenilor i
integrarea social i profesional a adulilor, pentru care a fost creat o diversitate de
mijloace de integrare, ca de exemplu "grouphomes", unde triesc mpreun 5 sau 6 aduli
autiti asistai de un tutore. El asigur, de asemenea, formarea specialitilor n domeniu i
permanena activitii de cercetare.

TEACCH-ul nu este un sistem nchis, ci este sinteza unei elaborri empirice i, pentru
toate rile care l-au "importat", o referin metodologic incomparabil.
Regula de baz este cooperarea paritar ntre prini i specialiti la toate nivelurile.
Aceast colaborare are 4 direcii:
1. Specialistul este cel care i nva pe prini, oferindu-le totodat informaiile i
sfaturile de care acetia au nevoie. Important este ca acesta s aib o bun pregtire
profesional n domeniu i, de asemenea, experien n munca cu copiii autiti.
Specialistul le prezint prinilor modele de comportament i de nvare structurat; el
trebuie s fie capabil s elaboreze programe individualizate, ce vor fi demonstrate n faa
prinilor.
2. Prinii i pot "nva", la rndul lor, pe specialiti. Ei i cunosc cel mai bine copilul
i sunt motivai n vederea ameliorrii tulburrilor pe care le prezint acesta. Informaiile
pe care le ofer prinii stau la baza evalurii copilului.
3. Intre specialiti i prini trebuie s existe un sprijin afectiv reciproc.
4. Integrarea copilului autist n societate i acceptarea Iui de ctre societate sunt
determinante. Societatea trebuie s neleag necesitile speciale ale copiilor autiti, s le
pun la dispoziie diverse servicii sociale: instituii speciale, programe speciale n
grdinie, clase speciale n colile de stat, tabere de var.
221 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
7.6.1. Activiti de nvare
Programul elaborat de E. Schopler i colaboratorii se bazeaz pe terapia comportamental
i se refer la: imitaie, percepie, motricitate general i fin, coordonare ochi-mn,
performane cognitive, competen verbal, autonomie, sociabilitate i conduit. Se iau n
considerare aspectele comportamentale specifice stadiului senzorio-motor de dezvoltare a
inteligenei.
A. Imitaia: activitate fundamental n procesul instructiveducativ, ea este una din "armele" semiotice. Copiii autiti au
dificulti n structurarea imitaiei, fiind necesar un antrenament
susinut prin repetri simple i directe.
Exerciiile pentru imitaie se adreseaz sferei senzorio-perceptiv motorii i sferei de
achiziie a limbajului (receptiv, expresiv). Pentru aceasta, se impune antrenarea
motricitatii generale i fine a organelor buco-fonatorii. Neantrenarea n activitate" a
grupelor de muchi se rsfrnge negativ asupra comportamentului imitativ.
Aciunea imitativ implic numeroi factori: motivaia, memoria de lucru, diverse
operaii senzorio-motorii, capacitatea de reglare motorie i psiho-motorie. La stabilirea

unui program de nvare a imitaiei, este necesar evaluarea precis a capacitii de

imitare a copilului.
B. Antrenarea capacitii perceptive: o mare parte din
problemele de nvare i de comportament ale copiilor autiti provin
dintr-o perturbare, o dezordine a proceselor implicate n percepie, din
disfuncionri ale tratrii informaiilor senzoriale. Dificulti mari pot
aprea din integrarea diferitelor informaii senzoriale, producndu-se
disfuncii n formarea imaginii perceptive unitare.
Se ntlnesc disfuncii ale percepiei senzoriale, vizuale i auditive. Se impune
diagnosticarea acestora i elaborarea programelor individualizate, cu obiective precise
atinse prin implicarea muncii echipei multidisciplinare.
C. Dezvoltarea motricitatii apeleaz la diagnosticul nivelului
de dezvoltare al psihomotricitii generale n raport cu etaloanele
elaborate. Pot exista tulburri de dezvoltare a unor componente ale
motricitatii generale. Se poate manifesta o hiperkinezie cu implicarea
motricitatii generale i a celei fine. Se pot manifesta dificulti de
coordonare, de echilibru, inabiliti n orientarea spaial, o stpnire
222____________________ CristlnaMuresan_______________________
mai slab a folosirii forei, dificulti n racordarea unor praxii, gesturi la o anume vitez
cerut de sarcini.
Motricitatea fin vizeaz utilizarea eficient a minilor, formarea unor gesturi, praxii.
Capacitile care joac un rol de baz n motricitatea fin sunt: stpnirea micrilor fine
ale degetelor i ale minilor, formarea capacitii de prindere i manipulare a obiectelor,
capacitatea de manevrare bimanual a unor obiecte n raport cu alte sarcini.
Abilitile motricitatii fine sunt eseniale n formarea unor deprinderi motorii, n formarea
abilitilor de scriere, desen sau a unor deprinderi profesionale.
D. Coordonarea ochi-mn: exerciiile de coordonare ochimn se cupleaz cu cele de dezvoltare a motricitatii fine, n ambele
fiind implicat manevrarea de obiecte.
n general, exerciiile de motricitate fin, de coordonare oculo-manual i perceptive, vor
fi strns relaionate n programele individualizate i se vor raporta la vrsta subiectului i
la nivelurile atinse n dezvoltare pe aceste 3 planuri.
Exerciiile sunt grupate n dou categorii: exerciii de manevrare de obiecte; exerciii de
desen (ce in de prescriere).

E. Abilitile cognitive - Schopler i colaboratorii includ aici

dou domenii conexe:
a)

comprehensiunea receptiv a mijloacelor de comunicare oral, mimic i simbolic;

b) capacitile intelectuale, cum ar fi cele implicate n clasificri fcute pe baz

de sortare i ierarhizare.
Se urmrete:
- antrenarea capacitii de analiz, comparare, sintez,
abstractizare i generalizare, concretizare;
- dezvoltarea unor abiliti legate de rezolvarea unor probleme (legate de viaa
cotidian);
- dezvoltarea funciilor limbajului (cea cognitiv): exerciii privind receptarea mesajelor
verbale i nelegerea acestora. Instructajele sunt adesea nsoite de demonstraii.
Programele de nvare se bazeaz pe exerciii non-verbale
care vizeaz diverse performane cognitive: sarcini de nuan cognitiv; probe cu coninut
informaional spaial (adesea, capacitile cognitive non-verbale pot fi achiziionate mai
repede de unii copii n raport cu capacitile cognitive care implic limbajul oral).
223 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Capacitile cognitive vizate prin diverse exerciii se raporteaz la programele colare i
apoi la posibila profesionalizare a tinerilor autiti, n contexul unor ateliere protejate.
F. Competena verbal. Fiecare program de limbaj este
individualizat n raport cu abilitile din sfera cognitiv, a motricitatii
fine. La subiecii de vrst mic se insist asupra exerciiilor de
stimulare a vocalizrilor, pronunrii unui cuvnt izolat, a unor
propoziii scurte etc.
Se aplic individual, programe de stimulare, corectare, formare i dezvoltare a limbajului
pornindu-se de la exerciii ce vizeaz prelimbajul: dezvoltarea ateniei, a limbajului
receptiv i a celui expresiv.
G. Autonomia. Proiectarea unor exerciii ce vizeaz autonomia
personal a subiectului pornesc de la formarea acelor abiliti simple
legate de controlul sfincterelor, utilizarea toaletei, splatul, mbrcatul,
hrnirea. In formarea acestor abiliti se face totodat i educarea
prinilor, exerciiile de autonomie trebuie s fac parte din rutinele
cotidiene de nvare acas i n alte instituii.

Exerciiile de autonomie trebuie s vizeze urmtoarele:

- o preferin marcat a copilului pentru diverse alimente;
- capacitile verbale limitate care mpiedic uneori utilizarea instruciei verbale, fiind
utilizate, n acest sens, gesturile, demonstraiile n manier vizualizat;
- tendina spre stereotipii, rutine, care poate mpiedica formarea abilitilor de
autonomie;
- antrenarea capacitii de concentrare a ateniei, prin utilizarea unor stimuli vizuali,
auditivi, care focalizeaz i menin atenia.
H. Sociabilitatea. Toate ameliorrile din sfera competenelor cognitive, a comunicrilor
verbale i nonverbale, a autonomiei se repercuteaz i n sfera sociabilitii. De asemeni,
tot aici se repercuteaz i ameliorrile care in de aspectele relaionale. Obiectivele care
vizeaz sociabilitatea i conduita sunt strns relaionate.
Exerciiile vizeaz:
- nsuirea unor deprinderi legate de viaa cotidian (salutul de rutin, relaionarea cu
ceilali n timpul jocului);
- controlul voluntar, stpnirea de sine pn la respectarea unor reguli.
224_________________ CrtstinaMurean___________________
In sfera conduitei, se aplic terapii de nuan comportamental care s elimine tendina
unor copii spre automutilare, auto i hetero-agresivitate, comportamente distructive,
perseverente, ce perturb relaiile cu alii, comportamente deficitare ce in de
nonacceptarea schimbrilor din ambian.
Schopler arat c se pot ngemna dou tipuri de metode de tratament a tulburrilor
comportamentale ale autitilor:
a) unele ce privesc o problem de conduit care apare n cadrul programelor de
nvare;
b) cele care se impun n cazul n care tulburrile comportamentale ntrerup orice
activitate de nvare i sunt incompatibile cu achiziia de noi abiliti.
In acest sens, sistemul TEACCH, care are ca principiu de baz structurarea nvrii,
descrie patru componente ale nvrii structurate:
- Organizarea mediului fizic (spaiul n care se desfoar activitile), se refer la
planul fizic al ncperii folosite pentru nvare, munc, activiti de convieuire i timpul

liber. Accentul este pus pe consisten, arii vizuale clare i delimitarea ariilor pentru
activitile specifice. Acestea i ajut pe copii s identifice i s-i aminteasc locul n
care se desfoar activitile i legtura dintre acestea. Organizarea mediului fizic
sporete abilitile copiilor autiti n nelegerea i desfurarea activitilor ntr-un mod
ct mai eficient n spaiul familiar.
- Structurile vizuale ale spaiilor n care se desfoar activitile i ajut pe subieci si focalizeze atenia pe aspectele relevante ale sarcinii de lucru. Aceti copii sunt, de
obicei, distrai de stimuii vizuali i sonori, identificarea sau surprinderea indiciilor
relevante fiind dificil pentru ei. Blocarea acestor stimuli vizuali i auditivi faciliteaz
focalizarea pe dimensiunile adecvate ale activitii lor. Utilizarea unui numr minim de
decoraiuni pe perei lng aria individual de studiu este o variant de minimalizare a
distragerii ateniei.
- Programele individualizate. Dac structura fizic a spaiului
ajut copilul s neleag unde se desfoar activitatea, programul
reduce dificultile legate de cnd i ce activitate va fi desfurat i l
ajut s o anticipeze. Aceste programe vizualizate n imagini sunt
225 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
eficiente, deoarece:
- reduc problemele legate de organizare i timp;
- compenseaz problemele legate de receptarea limbajului
care, de asemenea, constituie un obstacol n urmrirea instruciunilor
verbale;
- sporesc motivaia proprie, deoarece copilul poate anticipa pe baza imaginilor din
program ceea ce urmeaz (prima dat activitatea de nvare, apoi jocul);
- odat ce copilul nva s foloseasc aceste programe, nva i s urmeze instruciuni
n mod independent;
- sprijin i sporesc independena copilului.
Sistemul TEACCH consider c sunt necesare simultan dou tipuri de programe:
programul general al grupei i programe individuale pentru fiecare copil n parte.
Programul general al grupei e acelai pentru fiecare sptmn, excepie fcnd doar
evenimentele speciale (de exemplu, excursiile). Acest program e afiat pentru toi copiii
i poate lua forma programului n imagini sau a celui scris, n funcie de nivelul de
dezvoltare al copiilor.

Programele pot fi organizate de sus n jos sau de la stnga la dreapta, iar n cazul n care
nivelul de dezvoltare al copiilor e mai sczut, e necesar asocierea obiectelor care
reprezint o activitate cu activitatea respectiv, iar treptat, schimbarea obiectelor cu
imagini ale acestora va facilita, n timp, posibilitatea simplificrii programului i
raportarea ulterioar a copilului la programul constituit din imagini.
E important ca trecerea la o alt activitate s se marcheze prin eliminarea obiectului sau a
imaginii reprezentative, facilitnd astfel trecerea spre pasul urmtor.
Pentru copiii cu nivel funcional nonverbal sczut, programul constituit cu ajutorul
obiectelor e cel mai simplu i adecvat. De exemplu, copilului i se poate da o perie de dini
ca s i se aminteasc s mearg n aria toaletei, ori o hain pentru a-i aminti s mearg
afar. Nivelul de abstractizare al programului pentru fiecare copil n parte trebuie s fie
relaionat cu nivelul de dezvoltare funcional al acestuia.
- Structurarea sarcinilor: n timp ce programul indic fiecrui
copil secvenele activitilor desfurate n timpul zilei, structurarea
sarcinilor informeaz copiii despre ceea ce trebuie s fac n timpul
226_________________ Cristina Murean
activitilor ce trebuie desfurate n mod independent. Acest aspect al nvrii
structurate este esenial pentru copil, acesta nvnd cum s munceasc la un nivel mai
ridicat de independen.
Structurarea sarcinilor i ajut pe copii s tie ce se ateapt de la ei n timpul activitii,
oferindu-le, totodat, i modaliti de a se autoorganiza n mod sistematic i de a rezolva
sarcina de munc individual.
Acest sistem este bazat pe materiale concrete, astfel nct copilul s vizualizeze sarcina
de lucru. Materialul de lucru este plasat n partea stng, iar odat cu soluionarea sarcinii
de lucru, materialul trece n partea dreapt, astfel nct copilul percepe momentele de
nceput i de sfrit a activitii (atunci cnd tot materialul este plasat n partea dreapt,
copilul nelege c sarcina de lucru a fost ndeplinit).
Important e ca profesorul s cunoasc nevoile fiecrui copil i modul n care s le expun
cel mai bine pentru a forma un sistem de munc individual (Schopler, E., Mesibov, G.,
Hearsy, K., 1995).
7.6.2. Programele individuale -premis a creterii gradului de independen i a
diminurii problemelor comportamentale
Datorit particularitilor specifice nvrii la copiii autiti, este important organizarea
structurilor de nvare n programe individualizate.

Descriem, mai nti, cteva din caracteristicile nvrii, caracteristici care fac necesar
alctuirea unor astfel de programe. Astfel, copiii autiti: nu neleg explicaiile verbale
asupra a ceea ce se va ntmpla n continuare; nu-i amintesc secvenele evenimentelor,
deci nu vor putea anticipa; se simt inconfortabil netiind ce va urma; ntmpin dificulti
n orice schimbare datorit incertitudinii a ceea ce va fi; activitatea lor este dependent de
cadrul n care s-a realizat nvarea.
De asemenea, copiii autiti au dificulti n a se organiza singuri dincolo de spaiul
cunoscut, n a face alegeri (ncearc mai multe lucruri odat), n a iniia jocul singuri cu o
jucrie, n a ti cum s utilizeze materiale independent.
Copilul autist ntmpin, n egal msur, probleme n nelegerea instruciunilor de grup:
nu poate urma direcia grupului (are nevoie de instruciuni separate, individuale), nu
nelege cuvinte
227 Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
din instruciuni, cntece, activiti, nu poate atepta mult fr s fac ceva, nu poate
atepta mult fr feed-back i nu poate anticipa cnd e rndul su.
Modificrile neprevzute n program, absena profesorului de pild, i creeaz, de
asemenea, probleme sau confuzii.
Modelele de programe care organizeaz informaiile ce pregtesc copilul pentru
evenimentele urmtoare conduc la creterea motivaiei i reduc problemele
comportamentale asociate cu confuzie i stres. n consecin, programul devine structura
pe baza creia noile activiti se dezvolt.
In constituirea acestor programe individuale, trebuie alternate activitile preferate de
copil cu cele care i plac mai puin sau chiar deloc. Astfel, o activitate care nu place
copilului trebuie planificat naintea uneia preferate de ctre copil, deoarece, se consider
c, n timp, copilul va ajunge s o valorizeze i pe cea neplcut iniial. De asemenea,
aciunile care nu sunt agreate de copil pot s urmeze dup o aciune indiferent (familiar
copilului).
Copiii cu autism au nevoie de multiple informaii pe diverse niveluri (programe
organizate pe zile, luni, sptmni, iar unii necesit mini programe chiar mai detaliate).
Copiii mici au nevoie de un program care s cuprind activitile pentru ntreaga zi, n
succesiunea lor, i un miniprogram de 3-5 minute pentru perioadele de munc (activitate
dirijat).
Pentru cei care au nvat deja rutinele zilei, crearea unui miniprogram cu specificarea
perioadelor mai dificile (activitile de baz) este i ea foarte necesar.

Pentru copiii de vrst mic i/sau cu dizabiliti accentuate, programul zilei trebuie
realizat folosindu-se obiecte concrete i nu imagini ale acestora, substitute
bidimensionale ale realitii cu un nivel mai ridicat de abstractizare. Pentru copiii de
vrst mai mare i/sau cu dizabiliti mai puin accentuate, programul zilei poate fi
constituit din imagini, dar condiia fundamental este ca acestea s fie ct mai elocvente
i s stabileasc legtura cu activitatea substituit prin intermediul acestora.
Timpul alocat fiecrei activiti depinde de vrsta i capacitatea de concentrare ale
copilului, precum i de msura n care copilul prefer sau nu acea activitate. Timpul
petrecut n activiti nedorite de copil trebuie s fie foarte scurt.
228 CristinaMuresan_______________________
E indicat ca o activitate s se termine nainte ca subiectul s devin obosit sau plictisit.
Dac activitatea se termin dup ce apar aceste semne i copilul ncerc s renune la ea,
el va nva modaliti de evadare" din aceste activiti naintea terminrii lor.
Astfel schimbarea activitii sau o scurt pauz nainte s devin plictisit, ar fi o soluie
("Ai muncit greu, poi s te opreti acum
i poi s........... "), lsnd copilul pentru un scurt timp s desfoare o
activitate dorit.
Suportul vizual i ofer copilului posibilitatea de a avea acces la informaie, i ofer
organizare i structur, i clarific expectanele i informaiile; l ajut s fac alegeri; i
sporete independena. Programul trebuie s fie variat, n timp ce structura de baz
rmne aceeai; materialele, activitile, o parte a programului trebuie modificate n
fiecare zi. Operndu-se aceste modificri, copiii sunt pregtii pentru schimbri i, astfel,
crete nivelul flexibilitii i al toleranei la schimbri (problem critic la aceti copii).
De asemenea, e important i alternana ntre modul de realizare a activitii individual,
independent i pe grupuri mici. Oportunitatea de a face alegeri crete nivelul
motivational. E necesar ca fiecare copil s tie ce conine programul propriu, iar
profesorul trebuie s revad programul mpreun cu copilul n fiecare diminea,
evideniind fiecare modificare survenit.
Copilul trebuie s nvee "s pun deoparte" activitatea care tocmai s-a terminat. Cu ct
devine mai independent, forma programului poate fi mbuntit. Important este ca
fiecare copil s fie informat asupra modificrilor survenite n program i s i se explice de
ce s-a produs modificarea.
7.6.3.Prezentarea unor exemple de programe integrate i individualizate pentru
ameliorarea calitii vieii copiilor autiti

1. Integrarea colar a copiilor autiti Prezentarea clasei integrate din ChatenayMalabry

Copilul autist este, prin nsi natura deficitelor sale, o adevrat provocare; tulburrile pe
care le prezint, spre deosebire de alte tulburri, inclusiv mintale, se refer n mod
esenial la ceea ce
229 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
reprezint viaa n societate: comunicarea, nelegerea relaiilor interpersonale, mergnd
pn la aspectele sale cele mai puin formale. Nu lipsete numai schimbul verbal, dar i
simbolicul, jocul, gestul, imitaia, empatia.
Este foarte dificil de imaginat ce poate tri un copil constrns s creasc ntr-o astfel de
reea de probleme. El nu pare a cuta s se integreze, i, cu toate acestea, experiena a
demonstrat faptul c este extrem de fericit i progreseaz n mod decisiv cnd este
implicat n viaa i n experienele semenilor.
De asemenea, nu este vorba de a-l accepta la coal n ciuda deficienelor sale, mai ales
n cazurile mai puin severe, el adaptnd ntr-o oarecare msur cadrul, materialul,
metodele pedagogice. Este vorba de a-l integra din cauza deficienelor sale.
Integrarea, dac este elaborat i condus pornind de la o pedagogie specific, este cel
mai puternic mod de ameliorare a prognosticului pentru copiii autiti. Pare important de
adugat c integrarea devine o micare cu dublu sens, de la copilul autist spre lumea
exterioar, pentru formarea percepiilor, dobndirea de cunotine, mijloace de
comunicare, i de la anturaj ctre acest copil att de diferit.
Sistemul de intervenie amintit este fundamentat pe o anumit concepie asupra
autismului, conform creia ar putea fi vorba de o psihoz de origine relaional, ale crei
efecte ar putea fi reversibile dac s-ar reui o intervenie asupra mecanismelor patologice
i o reconstrucie a unor baze relaionale normale. In aceste condiii, ar rezulta ideea
conform creia obligaia colar a acestor copii ar fi nlocuit cu frecventarea unui spital
de zi, n care obiectivele educative i pierd valoarea. S-a constatat, de altfel c deprivarea
educativ i segregarea social produc efecte dezastruoase asupra unor astfel de copii,
att de puternic atini n ceea ce privete capacitatea de dezvoltare.
Acest tablou ar putea s apar ntunecat, dar nu este vorba dect de un ecran n spatele
cruia este mascat drama uman i social a autismului.
De aceea, dac dorim s vorbim de integrare social n cazul autismului, trebuie s
vorbim i de integrare colar din cel puin dou motive: unul general, legat de modul de
a nelege handicapul, de a
230

Cristlna Murean
nva o comunicare cu persoanele diferite, i unul specific, acela de a introduce n coal
aceast adevrat provocare a autismului.
a. Integrarea individual
In cadrul grdiniei, integrarea unui copil ntr-o grup obinuit este destul de frecvent,
cerut de prini i deseori ncurajat de pedo-psihiatri deoarece rezultatele sunt de multe
ori considerate net pozitive pentru copilul cu deficiene. Modalitile i durata sunt
variabile, n majoritatea cazurilor, integrarea se realizeaz parial i dureaz 2-3 ani,
necesitnd un complement educativ individualizat.
In cel mai bun caz, copilul este reinut - cu mult efort i devotament din partea
institutorului - pn la limita maxim de vrst. Dar acest lucru nu se produce
ntotdeauna n modul cel mai potrivit, iar educatorii se lupt cu o situaie imperfect
pentru copil i dificil pentru ei.
Mai puin frecvent exist prini care relateaz experienele de integrare n clase de
perfecionare i adaptare, admiterea n acestea expirnd n momentul n care se consider
realizat atingerea unui prag de toleran.
In sfrit, exist cteva cazuri de integrare individual n clase normale n beneficiul
copiilor autiti mai evoluai, uneori chiar pe parcursul mai multor ani.
Toate acestea fac parte din ceea ce se numete "integrare slbatic", adic fr alte
mijloace suplimentare.
Dac se pune problema unei critici a acestor iniiative, este necesar mai nti,
compararea cu alte situaii disponibile "acum i aici" pentru un anume copil. Dar nu
trebuie mascat caracterul fragil i aleatoriu al acestor experiene, limitate la cazurile
marginale, la medii sau la persoane extrem de deschise. n absena mijloacelor suplimentare, exist foarte multe anse ca proiectul educativ s fie cantonat de contactul social
cu ali copii, care poate reprezenta un progres momentan, dar pe termen mediu poate duce
la un eec.
n mod evident, nu este posibil identificarea integrrii individuale cu "integrarea
slbatic", deoarece pentru copiii autiti de vrst mai mic, ca i pentru cei mai evoluai,
integrarea individual rmne cea mai eficient soluie.
231 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
b. Clasele integrate
1)Geneza

A priori, nimic nu pare mai natural i mai original dect o clas adaptat n cadrul colii
pentru a face fa trebuinelor educative specifice ale unei categorii de copii. Dar aceast
idee aplicat autismului a prut cu toate acestea revoluionar pentru o mare parte a
specialitilor. Ea a aprut n 1983 n cadrul unui grup al Asociaiei "Autisme-Ile-deFrance", n contextul unei ostiliti exterioare n care educaia copiilor autiti era
considerat de ctre curentul dominant al perioadei, ca o condiionare nesntoas i
abuziv.
Specialitii asociaiei amintite au ntreprins o serie de cercetri, n special n rile anglosaxone i scandinave, i au publicat n 1983 o lucrare intitulat Les chemins de I
'education (Cile educaiei). In aceast lucrare, este amintit, printre altele, primul proiect
pedagogic de clas integrat pentru copii autiti, destinat reconcilierii educaiei speciale
cu viaa social normal. Astfel, s-a nscut prima clas de acest tip la coala primar
public din Bures-sur-Yvette n Essone, n septembrie 1984.
Accentul a fost pus ndeosebi pe munca ce se bazeaz pe corp: orice achiziie cognitiv
trece prin exploatarea simbolic i praxic a unei mari varieti de experiene fizice.
Datorit acestei baze metodologice, integrarea a putut s fie dezvoltat n acelai timp
diversificat i adaptat trebuinelor individuale.
Integrarea implic, n mod evident, un proiect recunoscut, precizndu-se orientarea i
metodologia, un nvmnt competent i motivat, dispunnd de o formare iniial i
permanent n domeniul abordrii tiinifice i pedagogice a autismului, o instituie
deschis, un ansamblu de colaborri ntre profesorul specialist, ali colegi, prini, elevi,
proiecte educative individualizate, evaluri i bilanuri regulate.
2) Clasa integrat ca alternativ a spitalului de zi Pentru un mare numr de prini, clasa
integrat constituie o alternativ la structura psihiatric reprezentat de spitalul de zi sau
la o instituie special. ntrebarea apare firesc: de ce un anumit numr de prini, grupai
n asociaii, resping aceste structuri specializate? O mam a unui copil autist explic: "Nu
eram perfect mulumit de spitalul de zi. Vedeam c fiul meu nu era nefericit c merge
acolo...dar
232
Crlstina Murean
nu fcea nici un progres, iar eu eram complet dezorientat cu privire la evoluia sa".
Aceast dezorientare rezult cu mai mult precizie din continuarea interviului: "Cnd mi
duceam copilul la spitalul de zi, eu vorbeam, dar nu mi se spunea nimic. Psihiatrii mi
puneau ntrebri care nu aveau nici o legtur cu motivul pentru care eram acolo... Dac
i ntrebam n ce stadiu se gsete copilul meu, ce progrese a fcut, nu mi se rspundea
sau rspunsurile erau foarte evazive".
Astfel, relaia care se stabilete ntre prini i echipa de psihiatrii este trit de ctre
prini ca o relaie unilateral, iar natura ntrebrilor adresate acestora dovedete, n mod

evident, existena unei concepii psihogenetice asupra autismului. Autismul se consider

aici raportat la relaia cu mama. Ct despre evaluarea capacitilor copilului, nu se poate
spune dect c este absent. Deci, dac cineva ncearc s se pun n postura prinilor, va
nelege cu uurin dezamgirea, suferina lor, dar i acel sentiment de nerecunoatere a
eforturilor depuse de ei.
O alt critic adus spitalelor de zi este aceea legat de lipsa transparenei: nu se tie ce se
ntmpl acolo, nu se poate ptrunde. De aici, orice nchipuire este posibil, fiind
necesar umplerea golurilor date de absena informaiilor.
Ins critica cea mai grav adresat de ctre prini este cea legat de neluarea n
considerare a educaiei, ngrijirile de ordin medical i psihologic nefiind suficiente. In
aceste instituii exist i educatori, dar acetia se ocup cu prioritate de copiii mai
evoluai, de cei care comunic i care manifest dorina de a nva. Ceea ce este departe
de a fi aa n cazul autismului.
3) Principiile funcionrii clasei integrate din ChatenayMalabry
In contrast cu ceea ce s-a spus pn aici despre spitalele de zi, clasa integrat ofer, n
majoritatea cazurilor, satisfacie prinilor, deoarece prezint o serie de condiii dintre
care pot fi enumerate urmtoarele:
- o clas cu efectiv mic (4-5 copii) de care se ocup doi aduli, un profesor i un
educator;
- o echip pluridisciplinar care se ocup n mod special de educaie;
- o colaborare strns ntre aceast echip i prini.
233 Autismul Mantii. Structuripsihopatologice l terapie complex
Clasa integrat ofer deci aceast posibilitate de cooperare care le este refuzat prinilor
n spitalele de zi, nu numai prin invitaia ce Ie este adresat de a veni n clase n anumite
momente, dar i prin comunicarea efectiv cu acetia prin intermediul unui instrument
foarte preios n ochii lor i util specialitilor, care este "caietul de legtur". n fiecare zi,
att prinii ct i specialitii completeaz acest caiet pentru relatarea faptelor de remarcat
din cursul zilei. Acest lucru este extrem de important pentru favorizarea generalizrii
achiziiilor, care este att de dificil de realizat n cazul autismului. Este de asemenea
interesant faptul c, uneori, apare din partea prinilor cererea ca activitile s fie
desfurate Ia domiciliu. Nu este vorba de o obligaie, ci de o posibilitate.
Dac aceast clas exist, este nu numai datorit iniiativei prinilor, ci i datorit
autoritilor administrative, care au acceptat s contribuie chiar cu resurse proprii, cum
este cazul directorului colii din Chatenay. Acesta nu numai c i-a dat acordul pentru

deschiderea clasei, dar nu a ezitat s participe direct la ngrijirea copiilor, fiind deci un
exemplu pentru profesori. Aceast experien le-a permis, pe de alt parte, directorului i
echipei sale s relativizeze oarecum exigenele fa de elevi, mai ales fa de cei n
dificultate.
Astfel, primirea unor autiti la aceast coal a determinat modificarea privirii de
ansamblu asupra celorlali copii, ceea ce a influenat dinamica echipei, chiar dac acest
efect rmne greu de evaluat. Faptul c unii copii s-au ocupat de micii autiti a nsemnat
mult pentru ei. Poate c pare greu de definit, de evaluat, de msurat, dar lucrul este
important n momentul cnd coala "triete" efectiv.
Exist un climat special, care s-a dezvoltat n raporturile dintre copii, normali i autiti,
sau ntre copiii din coal n general. Acest efect "n cascad" se datoreaz esenialmente
practicii tutoratului, o formul original care a putut fi extins ansamblului elevilor colii
pentru efectele sale pozitive. Ea permite nu numai acordarea unui ajutor eficient copiilor
aflai n dificultate, dar n acelai timp, pune n valoare capacitile tutorilor favorizndule progresul.
In cadrul tutoratului, este necesar distincia ntre aduli i copii. La Chatenay, adulii sunt
mult mai puin implicai dect copiii, dar exist profesori care i primesc pe autiti n
clasele lor pentru unele activiti. Este cazul unei educatoare de grdini care relateaz:
"La
234____________________ CristinaMuresan_______________________
nceput erau lucruri care m deconcertau, cum trebuie s m port cu Xavier cnd mi ia
minile i cnd m ciupete, m doare, ce trebuie s fac? Am acionat atunci dup un
anume feeling, am spus, Xavier oprete-te! m doare! Cred c era soluia bun de a-i
vorbi ca unui copil, dar am cerut un sfat".
Soluia adoptat de aceast educatoare este cea potrivit, deoarece ea nu-l trateaz pe
copilul respectiv ca pe un "bolnav", ci ca pe un elev ca oricare altul, jucnd astfel un rol
educativ, ceea ce este foarte important pentru copil.
Este interesant de constatat faptul c, nainte de a face apel la aduli, n caz de dificultate,
elevii ncearc, cu eforturi conjugate s rezolve problema, atitudine susceptibil de a
dezvolta solidaritatea ntre ei. Ei pot s contientizeze, n aceste situaii, dificultatea
rolului educativ i modul n care se situeaz ei nii n raport cu regula: "Cnd ne jucm
cu ei, ne trag de pr, lovesc, i este greu uneori s-i oprim, nu neleg ceea ce li se
spune..."
In unele situaii, copiii care joac rolul de tutori sunt confruntai din partea copiilor autiti
cu probleme mai derutante dect o simpl opoziie sau nenelegere: un comportament
bizar, care poate provoca descumpnire. Astfel, copiii ajung s-i pun ntrebri asupra
propriei persoane i asupra altora, fiind obligai la reflecie: "mi fac probleme deoarece i

determinm s fac lucruri care nu le plac, deseori plng i lovesc i ne ntrebm de ce, i
atunci am dori s tim mai multe, ce se ntmpl cu ei".
Cu toate acestea, a lucra cu copii autiti nu este doar o surs de griji sau dificulti, ci i
un prilej de mulumire, n sensul c, a ajuta un copil care se afl ntr-o situaie precar
poate oferi o recompens, iar reuita acestui copil este desori trit ca o reuit proprie.
4) Un demers pedagogic adaptat autismului
Principiile pedagogice aplicate n cadrul acestei clase corespund celor ale demersului
TEACCH, iar profesorii i educatorii sunt pregtii n conformitate cu acestea.
Este vorba, n linii mari, de solicitarea efectiv a copilului, de stimularea sa n mod
intensiv, n raport cu practica mediului specializat. n mod evident, trebuie adugat faptul
c n prealabil, copilul este testat pentru evaluarea capacitilor sale, a domeniilor n care
eueaz i a "emergentelor", adic a lucrurilor pe care le va putea face ntr-un viitor nu
prea ndeprtat. Aceast procedur de evaluare
235 Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex
care face parte din demersul TEACCH, cu teste adecvate acestor subieci, este deseori
criticat de cei care nu rein dect aspectul condiionrii operante, uitnd faptul c orice
educaie trebuie s conin aceast parte a condiionrii. Este vorba de o pedagogie
individual, centrat esenialmente pe potenialul i trebuinele copilului, pornind de la un
proiect care se actualizeaz pe tot parcursul i care ine cont, n manier efectiv, de
implicarea n partea educativ a prinilor.
n ceea ce privete colaborarea cu prinii, ea se realizeaz cu att mai mult cu ct exist o
"structur de acompaniere" care intervine ca un ter n aceast relaie, evitnd astfel
apariia unor nenelegeri sau confuzii. Prezena acestui ter n relaia dintre prini i
specialiti este cu att mai necesar cu ct fiecare se situeaz pe poziii diferite i poate
avea uneori puncte de vedere divergente. Acest lucru este cu att mai frecvent cu ct
prinii sunt mai profund implicai n proiectul educativ, fiind la originea inaugurrii
clasei.
Deoarece este cunoscut faptul c un copil autist nu face el nsui legtura dintre diferitele
situaii, dac adulii din jurul lui nu ajung la un acord, exist riscul imposibilitii
generalizrii achiziiilor, lumea rmnnd pentru el haotic i fragmentat. De fapt,
adulii ar trebui s se substituie din exterior funciei de stabilire a legturilor ntre
evenimente i circumstanele vieii, funcie deficitar n cazul autismului. Datorit
faptului c autistul nu reuete s i structureze spaiul, lucrul acesta trebuie ndeplinit
pentru el: dac e! nu poate s se adapteze la alii, acetia trebuie s realizeze adaptarea. n
aceasta const construirea unui mediu educativ adecvat n care tot anturajul particip n
manier convergent.

n consecin, proiectul pedagogic se realizeaz, n deplin acord cu prinii innd cont de

dorinele acestora, cu condiia ca acestea s fie realiste i s corespund capacitilor
copilului. Aceast ultim condiie nu este ntotdeauna evident, dup cum se poate
constata din relatrile personalului care lucreaz n aceast clas.
5) Progresul copiilor: punctul de vedere al prinilor Pentru a se putea evalua progresul
realizat de copii, punctul de vedere al prinilor este n mod evident subiectiv, dar merit
luat n considerare, avnd n vedere faptul c acetia sunt cei care se confrunt zilnic cu
dificultile inerente educaiei unui copil autist.
236____________________ CristinaMuresan_______________________
Este de remarcat faptul c, n momentul n care prinii sunt ntrebai ce progrese a
nregistrat copilul lor, ei evoc "bucuria de a tri" pe care acesta o manifest. Fr
ndoial, este vorba aici de un criteriu afectiv, dar cum este cunoscut doza maxim de
angoas pe care aceti copii o suscit n anturaj, expresia bucuriei dovedete realmente o
important ameliorare. Pentru ilustrare, se poate cita din mrturia unei mame, care
explic: "Thomas manifest evident o bucurie de a tri, este fericit. tie ce anume i place
din toate punctele de vedere, activiti, hran, este foarte lacom, tandru, se vede c este un
copil care tie acum ce vrea, iar nainte era foarte fragil. Se simea ca un copil care avea
dorinele lui, dar care nu reuea s le exprime. Progresul fcut este imens."
Se poate stabili o relaie ntre bucuria copilului i mijloacele de expresie care i-au fost
date pentru exprimarea trebuinelor. Ce poate fi mai frustrant cnd avem dorine,
trebuine sau dureri i cnd nu dispunem de limbaj, nu avem posibilitatea de a le exprima
noi nine? Pentru a-l ajuta pe un copil aflat n aceast situaie, au fost concepute mijloace
de expresie i n mod special mijloace propuse ca "alternative" ale limbajului verbal,
adic imagini sau fotografii la care copilul se poate referi i pe care Ie poate arta
interlocutorului n momentul n care dorete ceva. De aici, ntr-adevr, poate interveni o
ameliorare a strii sale, iar datorit faptului c nu mai prezint tulburri de comportament
att de devastatoare datorate unei continue frustrri, se poate integra mai uor n mediu,
n primul rnd n propria sa familie. In acest sens, mama lui Thomas relateaz: "Se
integreaz mai bine peste tot, adic pot s l iau cu mine aproape peste tot fr probleme.
Bineneles c face prostii, este evident autist..., dar l iau fr complexe la piscin, n
parc, n vizit."
Aceast capacitate de integrare este decisiv pentru integrarea sa social ulterioar. Un
copil care de timpuriu s-a obinuit a se afla printre ceilali, se va integra mult mai uor
mai trziu n societate.
Problema copilului de care a fost vorba mai sus, ca i a multor copii autiti, este
comunicarea cu ceilali, acea vestit "retragere de tip autist". n structura creat la
Chatenay acest deficit de comunicare a fost ameliorat prin nsi metoda comunicrii. In
locul integrrii copiilor autiti ntr-un univers specializat, unde nu pot lua contact dect cu
unii copii care nu pot comunica datorit patologiei lor, s-a preferat inseria acestora ntr-

un univers al celor ce comunic "normal". Dac este s acceptm spusele prinilor, acest
mediu are
237 Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
efecte terapeutice benefice, din moment ce diminueaz retragerea de tip autist.
Dar nu este vorba de un rezultat magic, ci de consecina unui ntreg demers pedagogic
individualizat, structurat, care a permis copilului s-i dezvolte ct mai bine capacitile
de expresie i comunicare. Evident, copilul rmne autist, dar este mai puin retras. Este
demn de remarcat entuziasmul unei mame, care afirm: "ncepe s dobndeasc noiuni
colare, cum ar fi cititul, scrisul, socotitul. Este realmente extraordinar s vezi c un copil
ntr-o structur de acest tip face astfel de progrese. Este un copil care se bucur efectiv c
merge la coal."
Nu este vorba aici numai de o integrare social, ci de dezvoltarea capacitilor de
comunicare ale copiilor. Obiectivul const i n a favoriza exprimarea potenialului lor
intelectual printr-un demers adecvat.
Se poate pune ntrebarea, pe bun dreptate, care este viitorul acestor copii integrai n
coala normal? Unii dintre ei vor putea continua coala ntr-o clas integrat de liceu,
chiar dac este vorba de o minoritate. Liceele sunt mult mai puin primitoare dect colile
primare pentru copiii cu deficiene, mai ales dac aceast deficien este mintal.
Organizarea lor este mai complex, iar exigenele pedagogice sunt mai mari. Cu toate
acestea, exist tentative de constituire a unor clase pentru adolesceni autiti n liceu, fapt
care arat c aceast experien merit s fie continuat.
2. Copilul autist i externatul medico-pedagogic
Dac conceptul general de autism este cel de tulburare profund i precoce a dezvoltrii
percepiilor i a integrrii lor, atitudinea terapeutic trebuie s fie apropiat de cea
manifestat actualmente n cazul copiilor surzi, ca de exemplu o intervenie activ
mpotriva izolrii lor, sporirea intensitii mesajelor aferente, a expresiilor mimice,
labiale, gestuale, pentru mbogirea comunicrii. Astfel, trebuie create mijloace n
vederea realizrii contactului i reducerii tulburrilor de comportament: agresivitatea,
instabilitatea, retragerea.
Cine mai poate gndi astzi c aparatura, reeducarea
238____________________ CristinaMuresan_______________________
ortofonic, educarea special a copilului i n paralel, educarea prinilor, sunt pentru
copilul surd un aport periculos, agresiv?
Cine mai poate crede c pentru tnrul nevztor utilizarea bastonului alb n deplasrile
sale constituie o exigen educativ excesiv, o agresiune socio-psihologic?

1 .La fel ca i nevztorii sau cei cu deficiene de auz, tnrul autist nu este predestinat a
rmne n instituii psihiatrice, iar terapia lui vizeaz posibilitatea realizrii unei viei
sociale n afara azilelor, prin urmare, terapia autismului vizeaz o educare optim n
vederea realizrii unei adaptri extrainstituionale.
2. In ultimii ani s-au depus eforturi pentru integrarea multor copii cu handicap mental n
grdinie, coli, n unele clase primare sau n clase unice existente n coli. Pentru copilul
mic, pe de o parte i pentru copilul mare, pe de alt parte, coala "normal" reprezint o
"baie de normalitate", dovada unei coexistene posibile.
Cele cteva ore de prezen n coal nu trebuie s ne dea iluzia unei reale integrri
colare, n sens educaional sau pedagogic: autistul este acceptat, tolerat i chiar bine
primit de ctre ceilali dar adesea el nu beneficiaz de nici o metod pedagogic
specific.
O posibil rezolvare a acestei probleme pare s-o aduc pluri-disciplinaritatea.
Pluridisciplinaritatea a fost primul element caracteristic al colii "Notre ecole", primul
externat medico-pedagogic pilot pentru o pedagogie adaptat tnrului autist
(Rosenberger, 1990).
"Notre ecole"este o coal n care sunt ncadrai 20 de tineri autiti, cu vrste cuprinse
ntre 3 i 16 ani, mpreun cu un personal pluridisciplinar: educatori, psihologi,
ortofonoti, psihomotricieni, infirmiere, medic pediatru.
nfiinarea sa a fost original, coala fiind creat n urma unui consens ntre o asociaie a
prinilor tinerilor autiti, un medic pediatru i o secie de psihiatrie infantil.
Originea acestui centru relev, deci, coerena de motivaii i energii, dobndind o
maturitate ca urmare a experienelor i eecurilor trite de unii n instituiile clasice.
n plan metodologic, prima caracteristic a centrului const n seriozitatea evalurii.
Observarea, observarea activ spontan i structurat dvice la o evaluare riguroas a
competenelor fiecrui copil i a profilului familiei sale.
Observarea pedagogic vizeaz reuitele dobndite i stabile, reuitele incerte,
emergentele spontane, eecurile i incapacitile care
239 Autismul infantil Structuri psihopatologice i terapie complex
in de istoria proprie a subiectului i de elementele comparative ale claselor de vrst.
Se impun dou referine: cea la J. Piaget i cea la E. Schopler.
De la Piaget s-a preluat valoarea noiunilor fenomenologice de spaiu, timp, semiologie,
de progresie codificat a schemelor senzo-riomotorii, importana experienei i a
nvrii. Se insist pe dou cote eseniale:

1) ntietatea concretului fa de abstract n cadrul nvrii

psiho-intelectuale;
2) sinergia fenomenelor intelectuale i educative.
Unitatea de concept a acestor dou valori implic faptul c nu exist nici ierarhie i nici
alegere ntre ele; se accept c eecul poate fi i trebuie s fie structurat; iar educarea
tnrului autist nu se poate concepe ca un simplu respect fa de ineria autistic. Nu
exist educare fr riscuri, cu att mai mult educare fr iniiativa adultului, fr
intervenia sa.
De la Schopler s-a nsuit utilizarea metodelor de evaluare adaptate autitilor, cum ar fi
Profilul Psiho-Educaional (P.E.P.).
Elementul de noutate, instituit n cadrul externatului l constituie aportul medical ca
ajutor n procesul educaional. Aceasta nseamn c observarea medical este asociat
observrii pedagogice, fiind cea practicat fa de un copil considerat ca "purttor" al
unui sindrom patologic neuropsihiatric.
Prezena medical specializat permite:
- explorarea biologic i tehnic de care aceti copii au nevoie,
- posibilitatea chimioterapiei, integrat n aportul psihoeducaional.
Obiectul principal al centrului este conceperea unui program individualizat, coerent,
reevaluat la anumite intervale de timp. Un astfel de program trebuie s in seama,
bineneles, de dorinele prinilor, mai ales n ceea ce privete achiziiile sociale
implicate n viaa cotidian: deplasri, igien personal, alimentaie, jocuri,
comportamentul n colectivitate, somn etc.
Echipa i prinii conlucreaz la elaborarea unui demers comun a aciunilor care s
conduc la: precizarea prioritilor, ierarhizarea prioritilor familiale, precizarea
mijloacelor utilizate, ntr-un cuvnt - fezabilitate a procesului terapeutic.
Externatul medico-pedagogic i merit numele datorit
240_________________ Cristina Muresan_________________
metodelor colective i scopurilor pedagogice. Copiii sunt reunii aici pentru a nva
mpreun i, de asemenea, pentru a nva s comunice.
O asemenea abordare pedagogic ridic dou probleme:
- metoda pedagogic,

- intensitatea presiunii educative.

Metoda pedagogic
a. Refuzul regresiunii
Prima misiune pedagogic const n refuzul activ al izolrii copilului, al stereotipii lor, al
autoagresivitii, al fricii i al conduitelor regresive (alimentaie, control sfincterian).
Rolul adultului este acela de a interveni pentru ntreruperea conduitelor regresive:
intervenie simpl de deturnare/schimbare a activitii copilului, antrenare ntr-o activitate
comun sau comutare de la o activitate parazit la o conduit adaptativ apropriat.
b. Pedagogia concret
Atitudinile educaionale sunt individualizate pentru fiecare subiect, n funcie de ritmul i
de necesitile copilului.
Fiecare copil lucreaz cu un pedagog/educator, n grupa alctuit din copii foarte
retardai. Alte grupe de copii lucreaz cu imagini, limbaj scris. Alte grupe lucreaz cu
ajutorul limbajului oral i scris, efectueaz clasificri, aranjri n ordine, desfoar
activiti manuale concrete preprofesionale.
n fiecare clas, copiii sunt aezai la mese, mpreun cu educatorul fiecruia, acesta
putnd sta fie n faa copilului, fie n spatele acestuia. Educatorul desfoar activiti de
nvare cu copilul, utiliznd ct mai multe ci de exprimare: privirea, mimica, gestica,
cuvntul.
Sunt vizate stabilitatea, atenia, interesul pentru contact i progresele ce sunt obinute prin
repetiii.
Educatorul poate lua copilul de mn pentru a-l ghida i pentru a-l angaja n stabilirea
contactului cu privirea.
Copiii autiti trebuie nvai tot ceea ce un copil fr probleme nva spontan, prin
intermediul privirii, prin ascultare, prin imitaie. Trebuie s se tie c aceast nvare este
ntotdeauna foarte lent i deloc uoar, trebuie avute n vedere dificultile de atenie i
de nelegere a acestor copii fa de atitudinile noastre, fa de limbajul nostru.
241 Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Refuzurile, furiile unui copil sunt adesea, sinonime cu nenelegerea. Adultul este acela
care trebuie s gseasc rspunsuri la problemele ridicate de copil. Acest lucru se
opereaz printr-o simplificare constant, printr-o munc n domeniul concretului, cu
ajutorul multiplilor indici: aciuni, vizualizri, obiecte concrete, fotografii etc.

Copilul trebuie nvat s rmn aezat, s priveasc la ceea ce i se arat, s-i fixeze
privirea asupra unui obiect, a unei persoane; trebuie nvat s-i canalizeze i mai apoi
s-i menin atenia.
Timpii pedagogici sunt alternai cu momente de joc, cu activiti motrice, muzic.
Intervenia adultului este primordial, ea trebuie s se impun ntr-o manier constant,
ntr-un context de fermitate i cldur.
n cadrul activitilor educative, copiii sunt grupai cte 2 sau 3, dup capaciti, dar
ntreaga echip este responsabil pentru toi copiii. Fiecare membru al echipei i asum o
grup de lucru i schimb grupa frecvent. Se dorete ca toi copiii s fie confruntai cu
aceleai demersuri pedagogice i totodat s fie confruntai cu persoane diferite. Aceast
apropiere a mai multor persoane de un copil pare a fi esenial, pentru
1)
copilul care nva: adaptarea, puin cte puin, la persoane
diferite, recunoaterea acestor persoane constituie prima ncercare de
socializare i de ieire din comportamentul ritual i obsesional;
2) echipa de specialiti, care poate s se familiarizeze
progresiv cu aceast abordare educaional; se creeaz o real munc
n echip, sudat n jurul fiecrui copil.
O dup-mas pe sptmn este consacrat ieirilor n ora sau mersului la piscin.
Dup deschiderea acestei coli, cu titlu experimental, n vederea aprecierii impactului
unei terapii educaionale asupra copiilor autiti, s-a trecut la adoptarea unui sistem de
evaluare, la dou niveluri:
- nivelul de diagnosticare;
- nivelul cunotinelor dobndite.
Astfel, diagnosticul sindromului autist i severitatea autismului sunt confirmate de
referirile la dou scale:
a) ERC-A/Scala Bretonneau 1984/1985, elaborat de echipa profesorului Lelord, la Tours,
Frana;
242
Cristina Murean
b) CARS - Childhood Autistic Rating Scale - creat de E.Schopler, Reichler, Devellis,
Daly, 1971, n Carolina de Nord, SUA.
Aceste scale puncteaz importantele trsturi autistice, ca de exemplu:

- conduitele de izolare, atitudinile de retragere; tulburri de conduit fa de obiecte;

- tulburri de atenie; stereotipiile gestuale;
- probleme de limbaj;
- tulburri de comportament i de afectivitate;
- tulburri de conduit n ceea ce privete alimentaia i
somnul;
- reaciile paradoxale la percepiile senzoriale.
O ameliorare notabil a comportamentului copiilor din cadrul centrului, n cursul terapiei
s-a putut observa n urmtoarele domenii:
- adaptarea social;
- o atenie mai susinut;
- o ameliorare a instabilitilor, o diminuare a a auto- i
heteroagresi viti i;
- apariia jocului spontan, la unii dintre copii;
- dispariia unor stereotipii gestuale i a tulburrilor de
conduit fa de obiecte.
Achiziiile dobndite au fost evaluate cu ERC-A modificat i cu scala P.E.P. Cotarea, n
parte, se face prin raportarea la un grafic dinainte stabilit i care permite situarea nivelului
la care se afl copilul n domeniul realizrilor practice, prin raportarea la nivelurile de
realizare ale unui copil normal.
Copiii integrai n centru au fost evaluai la niveluri de eficien deficitare; Ia intrarea n
coal, doar 2 copii au trecut n ansamblu P.E.P.-u\ fiind situai la un nivel de eficien
corespunztor vrstei de 7 ani; un singur copil se situa la un nivel inferior vrstei de 1 an.
P.E.P.-u\ este administrat la intrarea n centru n vederea orientrii terapiei educaionale i
repetat n fiecare an, fcndu-se o evaluare obiectiv i cuantificabil a achiziiilor.
Progresele sunt mai rapide n primul an, urmnd apoi o perioad de ncetinire; achiziiile
sunt mai clare la copiii de vrste mici i fluctueaz n fiecare an n funcie de fiecare
copil.
Programul educaional individualizat, n funcie de capaciti, de comportamentul
copilului, de dorinele prinilor, este notat ntr-un

243 Autismul n fan til. Structuri psihopatologice i terapie complex

caiet; tot aici sunt definite liniile principale ce trebuie urmate, activitile ce trebuie
efectuate. Fiecare membru al echipei noteaz n caiet toate activitile susinute i de
asemeni, rezultatele obinute.
Caietul este revzut de ntreaga echip, n mod regulat, n cadrul unor reuniuni n care
sunt discutate noile orientri, deciziile pentru sptmnile urmtoare. Caietul poate fi pus
i la dispoziia prinilor care-l pot consulta.
Evalurile ar fi incomplete dac nu s-ar ine seama i de alte elemente importante care fac
parte din viaa acestor copii:
- autonomia personal: hrnirea, igiena personal, mbrcatul-dezbrcatul, activitile de
relaxare;
- limbajul: retardul limbajului rmne unul din simptomele importante ale sindromului
autist;
- planul motor: progresele n domeniul motricitatii globale;
- tulburri de comportament: instabilitatea, impulsivitatea.
Exist i un alt caiet care menine o legtur permanent ntre
prini i specialiti, pentru fiecare familie n parte, n vederea asigurrii unei cooperri
eficace ntre echipa de specialiti i prini. Prezena acestora este acceptat n centru,
unde pot petrece o zi sau mai multe. Prinii pot urmri caietul individual al copilului lor
i pot veni s vorbeasc despre dificultile pe care le ntmpin, n orice moment.
Reuniunile prini-echip au loc n mod regulat. Prinii iau parte la ieirile din afara
colii, la serbri. Ajutorul cel mai mare l pot primi din partea unui terapeut specialist n
tulburri de comportament care i poate nva s neleag tulburrile de comportament
ale copilului atunci cnd acesta se afl acas; aceste activiti desfurate n paralel,
permit copilului autist s se regseasc, s se adapteze mai bine i s ajung la o
generalizare a achiziiilor.
Aceast cooperare constant, prini - specialiti, nu este uor de realizat, din urmtoarele
motive:
limita exigenelor pedagogice nu este aceeai pentru toi i unii prini nu sunt pregtii
s urmeze sfaturile date de echip;
specialitii, acaparai de copil, uit de dificultile prinilor de a accepta handicapul i
de angoasa lor ca urmare a acestui fapt. Se recomand ca, mpreun, prinii i specialitii
s defineasc i redefineasc capacitile copilului, scopurile propuse; echipa trebuie s
in cont ntotdeauna de problemele pe care le pun prinii cu privire la copilul lor.
Prioritile i condiiile familiale orienteaz

244____________________ Cristina Murean_______________________

strategia terapeutic specific fiecrui caz n parte;
deschiderea colii spre lumea exterioar.
Prin ieirile n pieele apropiate, la magazine, la teatru sau cinema s-a urmrit facilitarea
integrrii copiilor ntr-un mediu normal dar s-a vrut i realizarea acceptrii copiilor autiti
de ctre ceilali. Oamenii au nceput s-i priveasc altfel i s le ofere un statut de copii
acceptai, indiferent de specificitatea lor. S-a putut realiza i integrarea mai multor copii
la cursurile de gimnastic sau muzic din cadrul unei coli primare din apropiere. Copiii
au fost acceptai, i-au gsit locul ntr-un grup important i s-au lsat antrenai n activiti
comune sau au participat la diferite tipuri de activiti.
In acest context de deschidere a colii, n cadrul ei s-a organizat o supraveghere medical
real, pe plan somatic s-au realizat diferite examene specializate i diverse examinri
paraclinice stabilindu-se tratamentele medicamentoase.
Cei care au vizitat "Notre ecole" la deschiderea, au putut vedea copii autiti ce puteau fi
descrii astfel: copii mprtiai n toat sala, izolai unul de altul, indifereni la prezena
adulilor sau ipnd dac acetia ncercau s se apropie de ei; undeva, o feti scuipnd o
jucrie feti adus de acas, urlnd la vederea adulilor i jucndu-se cu saliva; mai
ncolo, un copil refugiat ntr-un col manipulnd un capt de sfoar pe care refuza s-l
abandoneze; un altul nvrtindu-se n salturi, ascunznd cu dibcie tot ce gsea n calea
sa; altul absorbit de stereotipiile gestuale: micri contorsionate ale minilor sau micri
pendulare ale capului, rebel la toate interveniile adultului; altul plimbndu-se la nesfrit
n vrful picioarelor, copii care nu reacionau la vocea uman sau la strigarea lor pe
nume.
Dup 5 ani, aceiai copii aezai n faa unei mese, jucndu-se cu jocuri educative,
cuvinte scrise, aliniind jetoanele pentru a le numra, reproducnd cuvinte pe ordinator sau
construind fraze din cuvinte decupate. Pentru un moment, atenia se disperseaz, privirea
fuge dar rmn sensibili la intervenia adulilor i-i reiau activitatea. Toi lucreaz i
particip n mod activ la activitile propuse.
Trebuie vzui n sala de gimnastic, dansnd mpreun, inndu-se de mini sau n
recreaii, apropiai i jucndu-se mpreun.
Acesta ar fi rezultatul celor 5 ani de terapie educaional, aplicat unor copii considerai
ineducabili.
Pentru ilustrarea obiectiv a acestor aspecte, se prezint cazul unui copil, Pierre, urmrit
pe o perioad de 3 ani.
245 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex

Caz clinic
La intrarea n "Notre ecole" , Pierre avea 4 ani i jumtate. Este cel mai mic copil, avnd
o sor de 8 ani, sntoas; n familie exist antecedente psihiatrice, dar Pierre nu a
prezentat nici un incident medical dup natere.
Antecedente personale: nscut la termen, crescut acas de mama sa fr dificulti
aparente copilul n-a prezentat nici o tulburare de somn sau de apetit. Cu timpul, s-a
observat prezena unui lejer retard psihomotor:
- apariia mersului, la 17 luni,
- controlul sfincterian, nocturn i diurn, instalat n jurul vrstei de 3,5 -4 ani,
- nedezvoltarea limbajului pn la vrsta de 4 ani; n-a spus niciodat "mama" sau "tata";
gnguritul era rar; tranzitoriu, rostea cuvntul "nu".
Aceast caren n dezvoltare i lips a limbajului au alertat familia, copilul fiind dus la
prima consultaie.
Diagnosticul de autism n-a fost niciodat suspectat de ctre prini, retardul n
dezvoltarea limbajului fiind considerat mult timp ca avnd cauze ereditare, tatl lui Pierre
dobndind destul de trziu limbajul.
La ntocmirea anamnezei, la interviul cu prinii s-a relevat un comportament particular
al copilului n primele luni de via: un sugar prea calm care nu solicita nici mncarea.
Apoi, un copil izolat ce nu conta compania altor copii i care i ignora chiar i sora mai
mare. Se juca singur, doar cu jucriile sale, refuznd toate interveniile venite din
exterior; fr jocuri constructive sau imaginative, doar jocuri de manipulare, de balansri,
jocuri "obsesionale" de aranjare n ordine a unor capete de sfori sau de lemn. Singurul joc
care-! interesa era puzzle-ul.
Nu prezenta tulburri de comportament: copil docil, prezentnd doar cteva crize de ipt
fr un motiv anume i pe care nimic nu l-a putut calma.
Trecerea la alimentaia cu alimente solide a fost foarte dificil, alimentarea cu biberonul
prelungindu-se pn la 4 ani.
Somnul nu ridica probleme, dup un ritual de adormire cu ajutorul biberonului.
Autonomia este limitat: a nceput s se alimenteze singur de
246
Cristlna Murean

puin timp, fiind ntotdeauna mbrcat i dezbrcat de un altul; nu mergea singur la

toalet.
Comunicarea a fost absent dintotdeauna. nelegea unele cuvinte i unele ordine simple,
dar ntotdeauna a fost mut.
A fost colarizat, dup vrsta de 3,5 ani, ntr-o clas la ar i faptul c el era diferit de
ceilali copii a devenit evident pentru prini. Participa puin la activitile comune i
trebuia s fie foarte solicitat de ceilali copii i de institutori.
Dup o examinare medical fcut n cadrul unui spital de pediatrie din Paris, a fost pus
diagnosticul de autism i prinii au solicitat o ncadrare n "Notre ecole". La intrarea n
coal Pierre prezenta un autism de intensitate sever, fr nici o form de limbaj, foarte
izolat, nestabilind contacte cu ceilali, fr activitate ludic.
P.E.P.-\x\ a putut fi aplicat de mai multe ori i s-au scos n eviden realizrile practice ale
unui copil corespunztoare vrstei de 2 ani i 2 luni, obinnd un scor global de 22 de
puncte: eec global practic omogen situat n jurul vrstei de 2 ani.
Dup un an de terapie, a doua testare cu P.E.P., a evideniat un progres de pn la 45 de
puncte sau o vrst de 2 ani i 10 luni; achiziii maxime n domeniul percepiei, un
progres important n cel al imitaiei precum i n celelalte domenii de dezvoltare, cu
excepia celui verbal.
Terapia educaional a constat n insistarea pe capacitile de imitaie, n propunerea de
jocuri, din ce n ce mai elaborate, de reproducere a unor modele simple apoi a unora mai
complexe precum i jocuri de prelectur.
Pierre era tot mai interesat de tot ce i se propunea, lucra rapid i eficace n rezolvarea
sarcinilor propuse, fcnd apel la memoria vizual. S-a putut observa ns un
comportament mai lent i ezitant, cu atitudine oarecum catatonic, n activitile care
fceau apel la limbajul oral: alegerea obiectelor, desenarea culorilor, a schemei corporale,
executarea unor ordine simple; au existat i situaii n care el s-a mpotrivit efecturii
sarcinii. n vederea facilitrii activitilor de nvare, el a fost solicitat s lucreze cu
cuvinte scrise asociate culorilor, formelor, mrimilor, noiuni pe care Pierre le-a memorat
i asimilat repede.
Dup 2 ani, un al treilea P.E.P. administrat confirm un progres de pn la 56 de puncte
sau o vrst de 3 ani i 4 luni, cu un maxim obinut n domeniul percepiei i al
motricitatii generale i fine.
247 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Ca urmare a terapiei educaionale, Pierre a nvat foarte repede i uor numeroase
cuvinte scrise, n asociaie cu imagini sau obiecte. Era capabil s indice sau s dea
obiectul corespunztor sau imaginea corespunztoare n urma unei solicitri scrise dar

niciodat n urma unei solicitri verbale; n paralel, a nceput s-i foloseasc vocea
modulnd-o n repetarea unor foneme sau a unor cuvinte monosilabice.
Progresiv, a devenit un copil mai activ, mai interesat de ceea ce se petrecea n jurul su,
care nu mai fugea de ceilali i cuta compania altora. Imitaiile verbale au fost n
continuare destul de dificile, dar s-a putut observa prezena generalizrii achiziiilor n
jocurile de asociaie a ideilor, n activitile de categorizare.
Dup 3 ani, ultimul P.E.P. aplicat a evideniat o evoluie de pn la 64 de puncte sau o
vrst de 3 ani i 9 luni. Punctajul maxim l obine n trei domenii de dezvoltare:
percepie, motricitate global i fin, coordonare ochi-mn. S-a nregistrat un progres i
n celelalte domenii de dezvoltare dar rezultatele sunt nc insuficiente i pot fi n
continuare ameliorate.
Din punct de vedere clinic, el a suferit o transformare: este un copil care acum i privete
interlocutorul, se joac de preferin singur, dar particip la diverse activiti i nu mai
ridic probleme de comportament nici n centru i nici acas. Doar limbajul a evoluat
puin, n special latura sa expresiv n comparaie cu cea de comprehensiune.
Acest copil, normal din punct de vedere fizic, i-a determinat pe specialiti s neleag
marile dificulti n domeniul comprehensiunii verbale i incapacitatea sa total de a
decoda orice mesaj transmis verbal; n compensaie, memoria sa vizual i-a permis s
asimileze rapid jocuri din ce n ce mai elaborate, s se mobilizeze i s fie interesat de
activitile propuse. Memoria vizual a fost cea care i-a facilitat i memorarea a
numeroase cuvinte scrise, pentru a nelege noiunile elementare i eseniale pe care nu lear fi putut nelege niciodat verbal.
Doar terapia educaional a permis acestui copil i celorlali, bineneles, s nvee s
triasc, s se deschid spre lume, ca orice copil, cu particularitile sale, cu specificul
su, cu propria-i personalitate.
248______________ Cristina Murean______________________
Analiznd diagramele de comparaie a dou categorii de subieci, beneficiari sau nu de
terapii educaionale adecvate pot fi reliefate anumite aspecte care pledeaz cauza celor
dinti.
La subiecii care au beneficiat pe parcursul ctorva ani de tehnici i modaliti corectivcompensatorii s-a remarcat: o ameliorare semnificativ a tulburrilor autistice n
urmtoarele domenii comportamentale:
- o cedare n intensitate a fenomenului de agresivitate (att a
autoagresivitii ct i a heteroagresivitii);
- adaptarea social cu diminuarea retragerii i a izolrii
precum i a ignorrii celorlali; o mai bun interaciune social;

- o cedare a intoleranei la schimbare i frustrri;

- o atenie mai susinut;
- dispariia unora dintre stereotipiile gestuale i ale unor
tulburri de conduit fa de obiecte i jucrii.
S-au obinut achiziii majore n ceea ce privete autonomia personal:
- achiziia controlului sfincterian; un somn mai satisfctor;
- achiziia abilitilor de a se mbrca i dezbrca singuri;
formarea abilitilor de a se hrni singuri;
- dezvoltarea motricitatii globale i fine.
Domeniul n care s-au nregistrat achiziii minime este cel al limbajului verbal.
La subiecii care nu au fost inclui n nici o instituie de educare i care nu au beneficiat
de nici o intervenie psiho-pedagogic au devenit evidente:
- intensitatea accentuat a fenomenului de agresivitate, n special a celui de
autoagresivitate;
-

tulburrile de conduit fa de obiecte cu un caracter permanent;

- ignorarea celorlali;
- permanenta izolare de tip autist;
- lipsa interaciunii sociale;
- perturbri grave n domeniul motricitatii globale i fine;
- tulburri grave ale conduitelor alimentare;
- incapacitatea de fixare a ateniei;
Pe de alt parte stadiile de dezvoltare sunt mult inferioare vrstei cronologice n ceea ce
privete autonomia personal, i anume:
- neachiziia controlului sfincterian;
249 Autismul infantil Structuri psihopatologice $i terapie complex
- lipsa aptitudinilor de hrnire individual;

- lipsa abilitilor de a se mbrca i dezbrca singuri;

- lipsa oricrei forme de limbaj;
- tulburri de adormire i treziri matinale.
Aceste constatri nu fac dect s sublinieze necesitatea nfiinrii unor centre de zi
specializate i adaptate specificului acestui tip de tulburare comportamental, n cadrul
crora s se poat institui terapiile i tehnicile corectiv-compensatorii. Totodat trebuie
avute n vedere i urmtoarele aspecte:
1)
asigurarea posibilitilor de formare a specialitilor n acest
domeniu;
2) adaptarea unor msuri n vederea integrrii colare i
sociale dup ce aceti copii prsesc grdinia;
3) importana muncii n echip, a pluridisciplinaritii acesteia
(psiho-pedagogi, logopezi, psihomotricieni, psihologi, asisteni sociali,
pediatrii, neuropsihiatrii);
4) educarea prinilor i informarea lor cu privire la:
- diagnosticul de autism: ce nseamn, cum se manifest;
- tulburrile asociate ce pot aprea (o eventual apariie a
crizelor epileptice la pubertate i a tulburrilor de comportament
sexual);
5) antrenarea prinilor n munca echipei, cu intenia de a
deveni colaboratori activi, parteneri efectivi n procesul recuperator;
7) punerea lor n legtur cu ali prini care se confrunt cu aceleai probleme, n
vederea eliminrii sentimentului c sunt singurii n aceast situaie.
3. Pedagogia generalizrii n cazul autismului
Condiiile optime ale nvrii sunt acelea n care contingenele relaiei educative suscit
n manier spontan o nou competen n repertoriul subiectului, iar acest lucru se
petrece ntr-un context ct mai natural. Nici un program sistematic, nici o tehnic
explicit nu controleaz sau nregimenteaz nvarea. Astfel, input-ul sau stimulii venii
din anturaj furnizeaz o mediere educativ care l incit n mod natural pe subiect s
prelungeasc, s extind i s transfere ceea ce a nvat. In aceste condiii, principiile
educative sunt eficace, iar educatorul a tiut s identifice ceea ce subiectul era
250____________________ Cristlna Murean______________________

pregtit s nvee (zona sa proxim de dezvoltare) pentru a alege astfel numrul

exemplarelor necesare acestei generalizri. O contingen optimal se coreleaz cu un
program educativ flexibil i bogat i nu cu o metod aleas la ntmplare, fr vreo
mediere educativ.
Atunci cnd o persoan prezint un deficit funcional sau organic sau dac mediul
nconjurtor nu ofer o stimulare adecvat (sub-stimulare sau supra-stimulare),
generalizarea devine o problem spinoas. Condiiile naturale sau incidentale devin
insuficiente pentru asigurarea unei generalizri ale competenelor exersate. Fr o
programare explicit a generalizrii, persoana cu deficiene va ntmpina dificulti de a
transfera ceea ce a nvat ntr-o anumit situaie nspre o alta. Aceast a doua condiie
este numit contingen de preevaluare controlat.
O a treia i ultim categorie o constituie cea a generalizrii postintervenie, care este
articulat n momentul n care contingenele naturale sau controlate nu au dus la un
transfer al nvrii. Din acest moment, devine util intervenia tehnicilor adiionale. Cu
toate acestea, dac aceste intervenii suplimentare sunt la fel de laborioase ca i
programul anterior, atunci se poate trage concluzia conform creia generalizarea a fost un
eec. De asemenea, dac este necesar elaborarea unui context similar celui amenajat n
programul de intervenie iniial, nu se poate vorbi de o generalizare efectiv.
Generalizarea trebuie s releve un transfer n condiii diferite (persoane, contexte,
comportamente, timp) de cele din cursul fazei de predare.
Orice program educativ vizeaz o generalizare a competenelor predate, n caz contrar
procesul de predare fiind considerat ineficient. Atunci cnd elevul generalizeaz, el
demonstreaz achiziionarea unor cunotine noi deoarece le poate aplica n alte sfere ale
vieii. Majoritatea programelor educative pentru copiii "normali" vizeaz fixarea natural
a generalizrii i a meninerii competenelor predate. Generalizarea nu este controlat n
demersul pedagogic, iar testele recapitulative administrate la sfritul unui program
verific mai degrab memorarea cunotinelor achiziionate dect exercit un control
asupra aplicrii posibile a noiunilor i conceptelor predate n alte sfere de interese.
Generalizarea este rareori abordat n manier explicit n nvmntul obinuit.
n cazul copiilor deficieni, i cu att mai mult la autiti, generalizarea este extrem de
problematic. A spera efectuarea de la
251 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
sine a unei generalizri spontane este o practic nerealist. In consecin, programele
educative pentru copiii autiti trebuie s aib n vedere, n mod sistematic, generalizarea
competenelor, bazndu-se pe o tehnologie care s controleze eficient dificultile majore
ntmpinate de acetia. Programul de generalizare nu trebuie totui realizat ntr-un
context restrictiv care se dovedete incompatibil cu un transfer de cunotine.
O perspectiv mai bun este aceea n care educatorii urmresc obiective comune, n
funcie de metoda de predare exersat n diverse situaii i n diverse locuri. O alt

perspectiv interesant este dezvoltat n cadrul interveniei comunitare intensive

elaborat de Sailor i de colaboratorii si (1988), n funcie de teoria pertinenei
contextuale (pertinena contextual este un sistem organizat al consecinelor prevzute n
momentul n care obiectivele personale sunt urmrite n contextul social natural al
elevilor).
Pentru a contextual iza aceste dou perspective de predare a generalizrii, este necesar o
expunere a problemelor generalizrii n cazul autismului i apoi prezentarea strategiilor i
tehnicilor principale care sunt menite s rezolve aceste probleme.
Problemele generalizrii n autism
1. O prim problem este legat de faptul c persoana autist prezint tendina de a
rspunde la un numr restrns de stimuli n momentul tratrii informaiilor verbale i
non-verbale care i sunt prezentate. Autitii "hiperselecioneaz" un anumit tip de
informaii sau anumite aspecte ale acestora. In faa unui stimul complex, cuprinznd
proprieti vizuale, auditive i tactile, ei nu rspund de cele mai multe ori dect la un
singur tip de proprieti. In consecin, situaia de predare trebuie s fie relativ detailat
pentru a focaliza atenia copilului asupra elementelor eseniale ale unui concept sau
cuvnt, mai ales dac evenimentele anterioare care controleaz iniia! un comportament
sau o performan sunt artificiale. n genere, dup acestea urmeaz o privare sau o
pierdere senzorial care solicit subiectul n mai mic msur. In cazul unui control al
evenimentelor anterioare trebuie n acelai timp s se menin un context natural de
predare i s se prezinte un coninut i evenimente anterioare care se
25?______ Cristina Murean______________________
completeaz, iar autistul s fie orientat spre fiecare element important al sarcinii.
2. Clasa rspunsurilor persoanei autiste este frecvent
inadecvat: comportamente agresive, de automutilare i de autostimulare perturb deseori relaia educativ. Aceste comportamente
vor fi cu att mai problematice n alte contexte de via. Printr-un
proces de predare prioritar a competenelor care sunt generalizabile
n sine, ca de exemplu, limbajul, jocul, aceste comportamente devin
inoperante.
Metodele de rentrire a rspunsurilor subiectului pun de asemenea probleme la dou
niveluri. Un program continuu de rentrire este bine primit de copilul autist, dar dac se
schimb contingenele de rentrire, el se adapteazcu dificultate. n ceea ce privete
alegerea rentritorilor, deficitul social al autistului nu faciliteaz sarcina de trecere a
rentritorilor materiali la rentritori sociali, care se dovedesc deseori ineficieni ntr-un
program educativ iniial.
3. Persoana autist rezist n faa schimbrii. Dac aceste contingene de rentrire care
au loc n mediul de nvare sunt diferite de cele utilizate n mediul natural, autistul nu-i

va menine competenele achiziionate, adic, cu timpul, va pierde ceea ce a dobndit.

Aceast problem a meninerii pare a se explica prin diferenierea dintre situaia de
predare i celelalte contexte de via. Copilul autist nu realizeaz faptul c ceea ce a
nvat se aplic ntr-un alt context, chiar dac cele dou medii sunt diferite.
4. n pofida deficitelor severe de limbaj prezentate de copilul autist, predarea direct i
sistematic a competenelor lingvistice suscit progrese lente, dar regulate. Pentru a
contracara limbajul prefabricat pe care autistul l manifest frecvent, este necesar
utilizarea unor strategii de mobilizare a verbalizrilor spontane i originale, att n situaia
de nvare, ct i n mediul natural. Se vizeaz aici o generalizare a rspunsului verbal.
5. O alt problem major este legat de obiectivele globale ale curriculum-ului.
Sarcinile de predare care nu sunt asociate vrstei cronologice a subiectului, cele care nu
se ntlnesc n mediul natural i cele predate ntr-un context controlat de ctre rentritori
artificiali nu faciliteaz generalizarea competenelor.
253 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Strategiile de predare a generalizrii
1) Rezolvarea problemei controlului stimulilor Obiectivul vizat este acela de a controla
stimulii prin intermediul unui control extra-stimuli, adic printr-o amenajare a condiiilor
anterioare. La modul general, pentru un autist, condiiile anterioare controlate n manier
prea strns (un pedagog ntr-un anume loc prezentnd un consemn verbal precis) risc
s-l orienteze ctre o "hiperselecionare" a unui numr restrns de indicii, fapt care s
determine neluarea n considerare dect a elementului sau elementelor prezentate. In loc
s nvee s generalizeze, el nva s discrimineze contextul de predare n raport cu alte
contexte din viaa sa. Condiiile anterioare care ar facilita generalizarea sunt cele
funcionale, care au o probabilitate mai mare de ocuren n alte medii i evenimente
susceptibile de a fi ntlnite n mediul natural. Cu ct aceste evenimente anterioare se
produc mai frecvent ntr-o zi sau o sptmn, cu att mai multe vor fi ocaziile de a
exersa performana-int.
Trei sunt strategiile care asigur o pertinen funcional a stimulilor prezentai:
a) prezentarea unui numr suficient de mare de exemple de stimuli. De exemplu, n
cadrul predrii conceptului de "scaun", o experien a diferitelor tipuri de scaune;
b) prezentarea de stimuli care sunt comuni cu cei din mediul natural, stimuli fizici i
sociali din propria via, utilizarea unui calendar similar cu cel care se regsete la
domiciliu sau ntr-un magazin pentru predarea noiunii de timp;
c) un mod de predare variat din punctul de vedere al instruciunilor sau consemnelor i
rentririlor necesare pentru a realiza o ancorare maxim n mediul natural.

In ceea ce privete locul de nvare, s-a dovedit faptul c generalizarea nu se face atunci
cnd intervenia se desfoar ntr-un singur Ioc. Ca o soluie a acestei probleme au fost
propuse o serie de strategii banale dar eficace:
- nvarea n mediul natural utiliznd stimuli avnd valoare funcional;
- un program de rentrire similar constant ntre situaia de predare i alte situaii din
viaa subiectului;
- continuarea predrii n alte contexte ale vieii subiectului.
254________________

Cristina Murean

Teoria pertinenei contextuale propune amenajri n contextul de mediu care s creasc la

maxim motivaia elevului pentru nvare i pentru generalizarea unei noi competene.
Pentru metoda educativ prezentat este necesar respectarea unor principii i realizarea
unui context de predare care s valorifice interaciunile reciproce. nvarea i
generalizarea unei competene sunt puse n valoare prin:
- alegerea competenelor funcionale;
- integrarea indicilor i a consemnelor asociate proprii stilului
de nvare al subiectului;
- ntreruperea clieelor stereotipe ale comportamentului.
Pertinena contextual este operaionalizat n funcie de apte
factori:
*competena predat trebuie s aib o utilitate imediat, dac nu esenial, pentru
nvarea unei competene mai generale;
* competena este dorit de ctre elev, care alege n mod spontan s participe la
dobndirea ei;
^competena este nvat ntr-un context social; achiziia sa este produsul interaciunilor
cu mai multe persoane privilegiate;
*competena este nvat n contextele fizice actuale n care va fi exersat;
*competena este practic, adic ea ndeplinete o necesitate resimit n mod frecvent;
*competena este adecvat vrstei cronologice i va facilita participarea la activitile
comunitare;

*competena este "adaptabil", adic exersat n numeroase situaii cu amenajri

adecvate.
2) Rezolvarea problemei generalizrii pentru evenimentele
importante
La nivelul controlului clasei rspunsurilor, este necesar predarea a numeroase tipuri de
rspunsuri care se produc n mediul natural al copilului autist (competene funcionale)
sau rspunsuri care prelungesc interesele sau preferinele fiecrui subiect. In plus, se
caut formarea unui numr suficient de clase de rspunsuri, acestea reflectnd
diversitatea rspunsurilor posibile. Competenele care trebuie predate cu prioritate sunt
limbajul i comunicarea, jocul adecvat, aprecierea rentririlor intrinseci i a noilor
rentriri sociale (Carr, 1980). De asemenea, este necesar adugarea unei predri
explicite a
255 Autismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex
generalizrii sau a extensiunii rspunsurilor pentru alte situaii care permit mbogirea
aplicaiilor posibile a ceea ce a fost nvat.
La nivelul rentritorilor, strategiile care par s favorizeze generalizarea sunt legate de o
ajustare progresiv a contingenelor naturale (iniial, o rentrire continu care se
estompeaz ctre o rentrire intermitent) imprevizibile. Un program variat de rentriri
naturale l motiveaz pe cel care nva s fie agentul propriei lui schimbri. Tehnica
controlului personal prin auto-observaie asupra comportamentului sau a performanei se
dovedete de asemenea favorizant (Stokes, 1977).
3) Rezolvarea problemei meninerii competenelor
Meninerea competenelor funcionale este facilitat de trei strategii: a) realizarea unei
situaii de predare ct mai apropiate posibil de situaiile obinuite de via ale subiectului;
b) introducerea contingenelor de rentrire naturale i nediscriminative ntre mediul de
predare i celelalte contexte ale vieii subiectului, acesta nvnd s se auto-rentreasc
i s se afirme ca agent al proprei sale schimbri; c) formarea prinilor, profesorilor i
colegilor de vrst n sensul aplicrii n continuare a acelorai modaliti de intervenie n
alte locuri. Generalizarea n timp sau meninerea competenelor nvate sunt singurele
domenii n care o serie de dovezi acumulate sprijin eficacitatea general a formrii
prinilor, cel puin a prinilor din clasa de mijloc. Prinii trebuie s fie formai n mod
specific pentru fiecare dintre competenele care le sunt predate copiilor lor. n general
sunt suficiente 25-50 ore de formare pentru prini, n comparaie cu 225 ore de predare
direct, ntr-un mediu structurat, pentru producerea unei ameliorri iniiale la copil, o
ameliorare durabil mai pronunat ntr-o gam de comportamente (Koegel, 1980).

Factorul care pare s contribuie la eficacitatea formrii prinilor este competena n a

aplica o tehnologie a controlului personal: auto-rentrire, autoevaluare, autodiagnostic i
identificarea scopului care trebuie atins.
Pentru ca persoana care intervine n procesul de predare s poat avea o viziune mai
complet asupra competenelor funcionale ale autistului, Sailor i Guess (1983) au
propus o matrice care urmeaz s fie completat de ctre toi cei care particip la actul
educativ:
256____________________ Cristina Murean________________
Matricea prioritar a competenelor funcionale (Sailor & Guess, 1983)
Funcii

coal

Vocaie Domiciliu Recreere Comunitate

critice
Mas
Toalet
Mobilit.
Comunic.
expresiv
Comunic,
receptiv
Interact.

sociale
orizontale
Igien,
curenie
Urgen/
securitate
Abiliti
colare
critice
4) Rezolvarea problemei limbajului prefabricat Limbajul spontan este produsul unei
intenii sau al unei trebuine suscitate ntr-un context semnificativ. Este limbajul iniiat de
subiect i nu rspunsul la o ntrebare sau la un consemn al partenerului. Limbajul spontan
este actualizarea contientizrii faptului c un context este sursa de indicii pentru o luare
de cuvnt. Determinanii unei producii spontane n mediile naturale sunt un context
cotidian, care prezint un input limitat sau controlat de antecedente verbale i care suscit
o tem de conversaie, i un adult ale crui atenie i aprobare sunt importante pentru

copil i care-l va ajuta s aib acces la un obiect material sau la diferite activiti.
Subiectul va deveni contient c poate utiliza limbajul pentru a obine diverse obiecte i
atenia adultului. Actele sale de comunicare suscit schimbri pozitive n cadrul relaiilor
sale cu mediul, nu numai la nivelul valorii lor practice imediate, dar i la nivelul
motivaiei, dorinei de comunicare.
257 Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex
Atunci cnd subiectul prezint o cerin spontan, el este imediat rentrit de adult. In plus,
adultul "pred" generalizarea imitaiei propunnd un modeling sau o extindere a
cuvintelor emise de subiect. Pe msur ce subiectul va iniia cerine i declaraii spontane,
vor fi introduse n situaiile de comunicare combinaii variate de antecedente verbale i
vizuale.
O astfel de metod de predare se numete "predare n mediu", iar caracteristicile acesteia
sunt prezentate n tabelul de mai jos, elaborat de Haelewyck i Magerotte (1988).
Ocazii i consecine ale predrii in situaii naturale i ale "predrii n mediu "
Situaii naturale
Predare n mediu
Ocazii (dorine de
Aceleai ocazii ca i n
interaciune social prezente) situaiile naturale * Persoana
* Persoana nu poate folosi este ajutat pentru a emite
aceste ocazii
rspunsul adecvat
* Frecvente
* Frecvente
* Variabile

* Sistematice

* Nesistematice

* Rentritori funcionali

* Rentritori funcionali
5) Rezolvarea problemei funcionalitii programului nainte de toate, este absolut
necesar punerea de acord a tuturor celor care intervin asupra obiectivelor propuse pentru
copiii autiti, obiective care trebuie s fie stabilite n funcie de comportamentele
problematice, de incompetentele subiecilor n situaiile specifice vieii lor, care i
mpiedic s fie participani la comunitate. Apoi este necesar o planificare riguroas a
activitilor, adecvat momentului i situaiei respective. Un exemplu al acestei planificri
este cel oferit de Egel (1980), bazat pe o sistematizare a activitilor i mediilor n care
subiectul va fi solicitat s intre. Cele cinci etape ale acestui demers funcional se definesc
astfel:
a) o descriere i o analiz a mediului natural al subiectului;
b) un inventar al sub-mediilor n care subiectul va activa;

c) un inventar al activitilor pe care subiectul le va desfura

n aceste medii;
258 ______________ Cristina Murean
d) o descriere a competenelor necesare pentru participarea la aceste activiti;
e) un program de predare sistematic a sarcinilor, adecvat vrstei cronologice a
subiectului, utilizabil n diverse medii naturale.
n cazul n care strategiile care faciliteaz generalizarea se dovedesc ineficiente n
momentul nceperii programului educativ individualizat, este necesar prefigurarea unor
modificri secveniale ale condiiilor n care nvarea nu a fost satisfctoare: rspunsuri,
subieci, locuri, antecedente. In fiecare din condiiile problematice se cere revederea i
reamenajarea contingenelor de rentrire, acolo unde generalizarea nu a aprut. O astfel
de contextual izare a condiiilor optime de generalizare l nva pe copii indicii
discriminativi n activitile semnificative ale vieii, n scopul de a asigura existena unor
competene n cadrul evenimentelor funcionale naturale pe care va trebui s le nfrunte.
Principiile generale ale interveniei educative n domeniul generalizrii subliniate de
cercetrile actuale sunt, prin urmare:
1) ctigarea unui avantaj din rentritorii naturali;
2) predarea diversificat;
3) incorporarea mediatorilor funcionali.
Strategiile asociate acestor trei principii constituie variabile independente de o
generalizare scontat.
Concluziile care se desprind din acest capitol se refer la aprecierea cu precdere a
tehnicilor comportamentale, ca metode folosite n terapia autismului, att datorit
rezultatelor obinute de-a lungul timpului, ct i datorit demersului extrem de logic al
etapelor propuse. Aceste tehnici, care i-au dovedit eficiena, presupun ns investiii
substaniale, fie c este vorba de suport material, fie c resursele solicitate sunt de ordin
uman. O experien - chiar de proporii reduse - n mediul romnesc s-ar putea vdi
deosebit de interesant n contextul actual, antrennd mai cu seam un factor decisiv, i
anume cel al opiniei, al toleranei i gradului de acceptare a diferenei.
8. ELABORAREA UNUI PLAN COMPLEX DE INTERVENIE PENTRU COPIII
AUTITI
Darymple (1992) susine prezena unor comportamente tipice, crora li se pot asocia
tehnici specifice i soluii posibile de intervenie. Astfel, n msura n care copilul autist:

 este rigid, inflexibil, ateapt un program stabilit nainte -soluiile posibile sunt:
manifestarea flexibilitii; utilizarea imaginilor, pentru c programele ilustrate ofer
informaie vizual; oferirea de alternative, care s-l nvee s aleag;
insist s menin un mod propriu de aciune, are dorine proprii i nu-l intereseaz, nu
se gndete la ceea ce vor cei din jur -soluiile posibile sunt: interaciuni sociale cu reguli
stabilite; ajutor oferit copilului pentru a-i lrgi sfera preferinelor; tehnici prin care
copilul este nvat s-i atepte rndul, s mpart cu alii;
prefer s desfoare un numr limitat de aciuni - soluiile posibile sunt: planificarea
timpului liber al copilului i ncurajarea sa n alegerea de activiti variate; iniierea
activitii n momentul n care copilul este pregtit i dorete s participe; introducerea
treptat a elementelor de noutate, pentru a-i oferi posibilitatea s i lrgeasc sfera
preferinelor;
ntmpin probleme n a rezolva situaii simple, de fiecare zi - soluiile posibile sunt:
oferirea modelului i utilizarea procedurii "pas cu pas", care poate fi vizualizat (analiz
de sarcin); asigurarea msurii n care copilul nva acolo unde deprinderea e utilizat,
unde rezultatul poate fi neles i aplicat; diversificarea cadrului de nvare, pentru a
ajuta copilul s-i generalizeze deprinderile;
prefer activiti repetitive simple, scurte - soluiile posibile sunt: instruciuni vizuale
pentru secvenele activitilor desfurate; construirea nvrii pe suportul agreat de
copil, adugnd nc un pas; detalierea pe etape i apoi refacerea ntregului, cnd toate
etapele au fost nvate; oferirea unei noi instrucii, a crei realizare s se obin prin
sintetizarea tuturor pailor parcuri i nvai anterior;
este agitat dac e corectat sau cnd simte c a fcut o
260____________________ CristinaMurean_______________________
greeal - soluiile posibile sunt: profesorul poate anticipa situaia i oferi informaii
vizuale prealabile ntr-o form concret, pentru a ajuta copilul s rezolve sarcina corect;
utilizarea feed-backului pozitiv n caz de reuit; oferirea de informaii vizuale despre
modul corect de soluionare a situaiei, de corectare a greelii prin intermediul imaginilor,
aciunilor model; prezentarea coreciei pe un ton neutru (nu de ameninare) i oferirea de
alternative pentru corectare sau pentru reluarea sarcinii de lucru; asigurarea copilului c
toat lumea face greeli i chiar exemplificarea prin greelile proprii;
abandoneaz sarcina nainte de a o soluiona - soluiile posibile sunt: utilizarea
semnificaiei vizuale sub form de hri, grafice, jetoane, fie sau separarea pailor pentru
a facilita nelegerea conceptului "terminat"; negocierea dinainte a timpului i a mrimii
sarcinii de lucru; nvarea copilului s cear ajutor i specificarea situaiei n care s
cear ajutor; oferirea datelor concrete sau a sarcinilor clare legate de terminarea pauzei i
de nceperea activitii i oferirea acestor informaii naintea desfurrii activitii;

 are nevoie de ajutor, dar nu-l cere - soluiile posibile sunt: tehnici de a nva copilul
cum s cear ajutor;
vrea s fac anumite lucruri "acum" - soluii posibile sunt: utilizarea indicatorilor
pentru a sugera trecerea timpului; nvarea strategiilor de a atepta (tehnica respiratului
adnc);
se opune directivelor, n special dac sunt utilizate indicaii n formulri negative soluiile posibile sunt: formulri verbale pozitive (ce s fac vs. ce s nu fac); exprimare
clar, n ritm moderat; oferirea timpului necesar ntre indicaie i nceperea sarcinii;
utilizarea gesturilor pentru a-I ajuta s neleag;
devine suprat cnd lucrurile se schimb (de exemplu, alte persoane, timp, spaiu) soluiile posibile sunt: utilizarea informaiei vizuale pentru pregtirea momentului de
schimbare (calendare, imagini); oferirea unui timp pentru a procesa, nelege i accepta
schimbarea;
se adapteaz greu regimului activitilor - soluiile posibile sunt: antrenarea n activiti
diversificate; nvarea ctorva tehnici de relaxare, cnd persoana e calm i exersarea lor
de mai multe ori pe zi; organizarea secvenelor nvrii, a spaiului nvrii, astfel nct
s tie exact ce, unde, cnd i cum s desfoare fiecare activitate; desfurarea
activitilor pe care copilul le dorete ;
urmeaz anumite ritualuri - soluiile posibile sunt: oferirea
Autismul infantil Structuri psihopatologice l terapie complex 261
de informaii clare, referitoare la momentul n care i unde ritualurile sunt acceptate;
nvarea comportamentelor i deprinderilor funcionale; nvarea i practicarea unor
activiti noi pentru perioade scurte de timp, care ofer copilului oportunitatea de a nva
s-i plac activitatea respectiv;
manifest abiliti instabile de la o zi la alta - soluiile posibile sunt: profesorul trebuie
s fie constant, chiar dac subiectul nu este; nvarea unor tehnici de reducere a
anxietii; suport oferit copilului n zilele dificile;
folosete contactul vizual n mod neobinuit, deseori l evit, uneori l iniiaz soluiile posibile sunt: stabilirea confidenialitii, pe baza creia, treptat, va privi la cel de
la care dorete s obin informaia; nvarea modului de focalizare a ateniei prin
utilizarea instruciunilor cu gesturi, cuvinte cnd e necesar;
refuz ajutorul care implic contact fizic - soluiile posibile sunt: copilul este ntrebat
dac dorete ajutor i i se ofer informaii despre activitatea care urmeaz s se
desfoare; iniierea contactului tactil care conduce la desensibilizarea persoanei la
atingeri diferite; demonstrarea aciunii i munca n perechi;

 i astup urechile, ip dac aude zgomote - soluiile posibile sunt: desensibilizare

gradat la sunete care deranjeaz ntr-un anume fel; oferirea de informaii despre sunet
(cnd apare, de ce i cum s stea departe de el); variante de-a evita sunetele deranjante
(utilizarea ctilor, dopurilor de urechi, alegerea unor spaii linitite, etc.);
are un ngust domeniu emoional, demonstreaz puine exemple de empatie i rde
cnd alii sunt rnii sau au probleme -soluiile posibile sunt: interpretarea emoiilor;
lrgirea i etichetarea expresiilor emoionale pe ci contiente; utilizarea frazelor pentru
exprimarea strilor emoionale;
nu pare s neleag cum i de ce aciunile sale i afecteaz pe ceilali - soluiile posibile
sunt: stabilirea unor reguli clare, pozitive (s neleag ce simte cellalt n situaia creat);
jocul de rol;
devine agitat, agresiv, se lovete i distruge lucruri - soluiile posibile sunt: copilul are
anumite trebuine i trebuie nvat s le exprime cu succes prin cuvinte sau gesturi
purttoare de sens, precum "Las-m", "Vreau s plec"; tehnici de relaxare: respiraie
adnc, relaxare muscular, legnatul n balansoar;
nu exprim dorine de baz i ateapt implicarea altor
262_________________ CristinaMurean____________________
persoane n ndeplinirea acestora - soluiile posibile sunt: jocul n perechi, care faciliteaz
comunicarea, mprtirea intereselor, dorinelor;
repet sunete, silabe, cuvinte, nva filme, scenarii, fraze n acelai fel - soluiile
posibile sunt: oferirea alternativelor pentru a ajuta copilul s abordeze alte imagini, cri
de poveti etc; integrarea unor activiti noi n programul copilului; crearea de poveti
despre viaa real; iniierea i utilizarea dialogului;
repet aceleai ntrebri - soluiile posibile sunt: oferirea informaiilor despre
activitile noi i secvenele acestora; reformularea ntrebrii, oferirea altor variante de
exprimare;
execut micri tipice, bate din mini, ca i cu nite aripi, nvrte obiecte - soluiile
posibile sunt: utilizarea unor tehnici de relaxare (cu suport vizual); implicarea copilului n
activiti antrenante;
devine suprat, se simte inconfortabil n spaii largi, lift, scri etc. - soluiile posibile
sunt: oferirea informaiilor asupra a ceea ce urmeaz i cnd; alegerea timpului cnd
mulimea i zgomotul sunt minime; desensibilizarea la aceste spaii;
miroase lucrurile sau gust ceea ce nu e comestibil -soluiile posibile sunt: activiti cu
alimente (educaie senzorial);

 are probleme la toalet - soluiile posibile sunt: stabilirea rutinelor i programului

pentru toalet, rutinele fiind nsoite de un set de instruciuni; tehnici de relaxare n timpul
utilizrii toaletei ntr-un mediu confortabil;
are deprinderi neobinuite de somn - soluiile posibile sunt: stabilirea i respectarea
unor rutine de somn care fac copilul s fie calm (de exemplu, biscuii cu lapte i poveti
nainte de culcare).
Planul de intervenie se adreseaz psihopedagogilor, dar cuprinde i sugestii pentru
educatoare i prini, pentru persoanele din anturajul copilului autist i trebuie
individualizat, selectndu-se domeniile prioritare, necesare realizrii unor progrese n
dezvoltare.
Planul de intervenie se axeaz asupra domeniului comunicrii funcionale, n general, al
problemelor comportamentale, precum i al autonomiei personale, vizndu-se creterea
gradului de independen.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 263
8.1. Planul individual de intervenie
Dat fiind complexitatea i profunzimea problemelor comportamentale ale copilului
autist, specialitii recomand, n general, includerea copiilor i tinerilor autiti n
programe terapeutice individuale.
Astfel, pianul de intervenie general pentru copiii autiti este adresat psihopedagogilor,
urmrindu-se atingerea tuturor caracteristicilor care trebuie formate i mbuntite, cu
obiective pe termen lung i scurt, cu terapie organizat n funcie de aceste obiective.
a) Definirea problemei
Peterson (1996), vorbind despre caracteristicile copilului autist, consider c cele mai
importante dintre acestea i care definesc, de altfel, natura problemei n discuie sunt
urmtoarele:
1. Lips de interes fa de alte persoane sau ca rspuns la interaciunea cu alte persoane;
2. Eec n dezvoltarea relaiilor sociale adecvate nivelului de dezvoltare;
3. Lipsa spontaneitii i reciprocitii n plan afectiv;
4. ntrzieri semnificative sau absena total a limbajului
i/sau incapacitatea de a susine i de a iniia conversaii;
5. Aderen inflexibil la repetiii i stereotipii motorii;

6. Arii de interes restrnse i preocupri persistente pentru

anumite obiecte sau pri ale acestora;
7. Deficit accentuat Ia nivel intelectual i cognitiv;
8. Rezisten la schimbarea mediului nconjurtor;
9. Comportamente de autoagresiune (de exemplu, mucare,
lovirea capului).
b) Obiective pe termen lung
1. Realizarea scopurilor la nivel educaional, comportamental
i social, identificate n planul educaional individualizat;
2. Dezvoltarea deprinderilor de baz de comunicare i a capacitii de a comunica la
nivel primar cu ceilali;
3. Stabilirea unei relaii de ataament primar ntre copil i persoanele semnificative din
jur;
4. Educarea membrilor familiei n sensul acceptrii deficienei
copilului i stabilirii unor expectane realiste fa de comportamentele
acestuia;
264 _________ _____ Cristina Muresan_________________
5. Angajarea n jocuri imitative, cu reguli simple;
6. Educarea copiilor n sensul acceptrii schimbrilor n natur
sau n mediu;
7. Eliminarea tuturor comportamentelor de autoagresiune.
c) Obiective pe termen scurt (Ia nivel individual)
1. Realizarea unei evaluri la nivel intelectual i cognitiv;
2. Realizarea unei evaluri a limbajului;
3. Realizarea unei testri neurologice i neuropsihologice;
4. Administrarea medicaiei conform indicaiilor;
5. Asigurarea cooperrii din partea prinilor la planul de
intervenie, individualizat n funcie de rezultatul testrii;

6. Compliana cu schimbarea mediului n funcie de necesiti;

7. Creterea verbalizrilor spontane n relaiile cu terapeutul;
8. Eliminarea elementelor stranii din limbaj i vorbire;
9. Creterea frecvenei comunicrii i interaciunii cu ceilali;
10. Reducerea frecvenei i severitii izbucnirilor de furie i a schimbrilor de stare
afectiv;
11. Reducerea i, pe ct posibil, eliminarea total a actelor de autoagresiune;
12. Participarea la jocuri sau activiti cu prinii sau ali copii, zilnic cte 20 de minute;
13. Dezvoltarea unor deprinderi de baz, de autonomie
personal i independen;
14. Dezvoltarea deprinderilor de munc, de baz, care permit
copilului canalizarea interesului ntr-o manier pozitiv spre activiti
utile.
d) Structura terapiei
1. Realizarea unei evaluri intelectuale i cognitive pentru a
obine un profil psihologic al copilului autist, evideniind capacitatea
i deficienele sale;
2. Evaluarea limbajului;
3. Evaluarea neurologic sau neuropsihologic ;
4. Oferirea unui feed-back prinilor copilului autist n ceea ce
privete rezultatele evalurilor realizate;
5. Realizarea unei evaluri psihiatrice a copilului autist;
6. Colaborarea cu prinii, profesorii i alte persoane apropiate
copilului, n ceea ce privete realizarea programului de intervenie
construit pe baza capacitilor de care dispune copilul i compensnd
deficienele sale;
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 265
7. Colaborarea cu prinii i cu profesorii pentru integrarea copilului autist ntr-un centru
de plasament, instituii cu program rezidenial sau educarea n cadrul familiei etc.;

8.Construirea relaiilor deschise ntre copil i profesor, constnd n stabilirea contactului

vizual, acordarea ateniei, interesului, stimei, simpatiei i a acceptrii necondiionate a
acestuia;
9. Orientarea copilului autist spre un logoped, pentru a-i
mbunti vorbirea i deprinderile de comunicare;
10. Proiectarea i aplicarea unor programe de rspuns
utiliznd ntririle pozitive, pentru a facilita dezvoltarea limbajului
copilului autist;
11. Oferirea suportului prinilor, precum i a unor metode utile pentru creterea
deprinderilor de comunicare ale copilului autist;
12. Utilizarea frecvent a frazelor i recompensei pozitive, pentru a crete nivelul
cunotinelor copilului autist;
13. nvarea prinilor s practice unele tehnici de
management comportamental (cum ar fi pauza, costul rspunsului,
ndeprtarea privilegiilor) pentru a scdea stereotipiile ciudate ale
vorbirii tipice autiste, excesul auto-stimulrii i pentru a tempera
izbucnirile i comportamentele autoagresive ale copiilor;
14. Proiectarea unui sistem de semne pentru clas sau pentru
programul pe care l urmeaz copilul, pentru a mbunti deprinderile
sociale ale acestuia, autocontrolul i deprinderile de comunicare;
15. Dezvoltarea unui sistem de compensare sau a unui
contract contingent, pentru mbuntirea deprinderilor sociale i
controlul furiei;
16. Utilizarea unor tehnici terapeutice pozitive pentru a frna,
sau limita comportamentul de autoagresivitate prezent la copiii autiti;
17. Consilierea cu prinii pentru a dezvolta intervenia, pentru a stpni
comportamentele de autoagresivitate ale copilului, utiliznd recompensa pozitiv, costul
rspunsului i, dac e necesar, restricia fizic;
18. ncurajarea membrilor familiei care s includ zilnic copilul autist n activiti de
joc sau munc pentru 20 de minute;
19. Angajarea copilului cu concursul familiei ntr-o activitate (not, mersul pe biciclet)
care ajut la construirea ncrederii reciproce i inducerea ideii de dependen;
20. ncurajarea prinilor "detaai" de problemele copilului s se angajeze n viaa lor
zilnic n asemenea activiti;

266____________________ Cristina Muregan

21. Instruirea prinilor i a membrilor familiei copilului autist
cu privire la simptomele i caracteristicile autismului;
22. Cooptarea prinilor copilului ntr-un grup de suport;
23. ndrumarea prinilor s-l nvee pe copil deprinderi eseniale de autonomie
personal (de exemplu, periajul dinilor, pieptnatul prului etc);
24. Monitorizarea i asigurarea frecvent a feed-back-ului viznd progresele copilului
autist n aceast direcie;
25. Implicarea copilului ntr-un program de antrenament, miznd pe dezvoltarea
deprinderilor mentale de munc i pe dobndirea progresiv a independenei.
Planul individual propus trebuie inclus ntr-un plan general de recuperare a copiilor
autiti, plan care necesit a fi revizuit, la trei luni, pe baza feed-back-urilor i a
rezultatelor obinute.
Planul de intervenie individualizat e bine s fie construit inndu-se seama de urmtorii
parametri:
utilizarea informaiilor obinute prin intermediul evalurii realizate de cel care
construiete programul;
implicarea prinilor - ca o resurs valoroas n construirea programului;

cunoaterea aprofundat a problemelor particulare ale copilului i eliminarea

situaiilor care ar putea ngreuna obinerea progreselor;

evaluarea meticuloas i permanent a progreselor nregistrate.

8.1.1. Programul n imagini obiectiv al planului general

Detalierea i lucrul efectiv cu acest program n imagini sunt necesare, deoarece
deprinderile dobndite prin exersarea cu acest mijloc sunt obligatorii att n planul de
intervenie n domeniul comunicrii funcionale ct i, mai ales, n acela al dobndirii
autonomiei personale.
Se tie c majoritatea copiilor cu autism ntmpin dificulti n procesarea infonriaiilor
auditive, n vreme ce abilitatea de a procesa informaiile pe cale vizual le este bine
dezvoltat. Astfel, planul de intervenie s-a bazat pe considerarea capacitilor funcionale
ale acestor copii i dezvoltarea n continuare a altor abiliti necesare.
Autismul Mantii. Structuri psihopatologice i terapie complex 267

Programul zilnic vizual al copiilor cu autism poate fi folosit pentru:

utilizarea deprinderilor vizuale;
raionalizarea timpului pentru jucrii/activiti favorite;
acceptarea instruciunilor din partea altor persoane;
facilitarea formrii deprinderilor profesionale viitoare i
construirea independenei.
Utilizarea unui program vizual individual, prin folosirea zilnic a imaginilor, este o
strategie care l ajut pe copil s anticipeze i s se pregteasc pentru activitile
generale din timpul zilei. Tranziiile devin astfel mai uoare, expectanele sunt mai clare
i copilul devine mult mai organizat n manifestri.
Programul e o cale de a-l face pe copil s devin mult mai independent, l nva s
interpreteze singur expectanele, urmnd instruciunile din mediu, n loc s depind n
permanen, pentru orice sarcin, de un adult.
Pentru copiii care devin preocupai de anumite activiti, programul este o cale pozitiv
de a le permite un anume timp pentru jucriile/activitile preferate. Cu alte cuvinte,
vznd c n programul su este timp dedicat jocurilor preferate, copilul va fi mai puin
distras i va putea mai uor s se antreneze n sarcina de lucru.
Programul promoveaz flexibilitatea - programul de azi poate varia fa de cel din ziua
precedent, activitile i secvenele lor se pot modifica.
Ilustrm mai jos modul de concepere a unui astfel de program n imagini, precum i
importana utilizrii acestuia.
Programul individual vizual informeaz copilul asupra evenimentelor din timpul zilei, l
ajut s neleag i s-i aminteasc ce are de fcut pe parcursul ntregului interval de
timp.
Programele individuale vizuale se construiesc pe diverse nivele de abstractizare i pot
apela curent la diverse obiecte concrete, imagini sau cuvinte scrise, n funcie de nivelul
de dezvoltare al fiecrui copil autist.
Pentru copiii cu nivelul funcional sczut, un program constituit din obiecte concrete este
cel mai simplu i mai potrivit. Programul se va nva pe secvene: mai nti, va cuprinde
primele trei activiti ale zilei (de exemplu, o lingur reprezentnd momentul
268_________________ CristinaMuresan____________________

mesei, o jucrie indicnd activitatea de joc etc.), ulterior, dup derularea acestor activiti,
i se vor prezenta copilului i celelalte activiti, pe acelai model. Dup ce copilul ajunge
s se raporteze n mod independent la acest program alctuit din secvene, i s neleag
semnificaia i rolul obiectelor, programul va putea fi expus n ntregime, pentru a putea
fi vizualizat i urmritglobal.
Odat ce o activitate s-a sfrit, obiectul corespunztor acesteia va fi eliminat, copilul
nelegnd astfel mai uor care e pasul urmtor n program. Programul se poate construi
att pe vertical, ct i pe orizontal, dar trebuie astfel plasat nct s permit copilului
vizualizarea sa n ntregime i fr efort (primul obiect fiind plasat la nivelul ochilor).
Astfel, n program pot fi cuprinse obiecte reprezentative, ca de exemplu: o pensul pentru activiti de pictur; plastilin - pentru modelaj; o pern - pentru perioada de
somn; o tob - pentru activitatea muzical. Obiectele pot fi alese n funcie de interesele
copilului, astfel nct s fie atras, motivat s acorde atenie fiecrui element.
Pentru copiii autiti cu un nivel funcional mai ridicat, care pot "citi" imagini i neleg
semnificaia acestora, programul individual vizual poate fi construit pe baz de imagini.
Programul n imagini - desfurare pe vertical
n mod similar, n funcie de fiecare copil n parte, se vor alege imagini care s aib
semnificaie pentru o anume activitate. Astfel, de exemplu: imaginea unui casetofon reprezentnd activitatea muzical; imaginea unor cifre desenate - reprezentnd activitatea
matematic; imaginea unui copil care doarme - reprezentnd perioada de somn; imaginea
unui copil care mnnc -reprezentnd ora mesei, etc.
Dup ce anumite activiti devin rutin, programul poate fi simplificat, n sensul de a
cuprinde doar acele perioade n care subiectul ntmpin dificulti de organizare. n acest
sens, copiii dobndesc un nivel mai ridicat de organizare, nelegere i independen.
n situaii speciale, n care un copil autist este integrat ntr-o grup de copii cu deficiene
sau beneficiaz de un profesor de sprijin, programul individual vizual poate fi prezentat
pe un orule purtat de ctre profesor, permanent, pe tot parcursul zilei.
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 269
8.1.2. Planul individualizat n domeniile comunicrii, problemelor
comportamentale i autonomiei personale
Ghid de aplicare a planului de intervenie
Prima edin cu un copil autist poate fi extrem de dificil. Una din caracteristicile
definitorii ale copilului autist am vzut c este rezistena la instruire. Aceasta devine mult
mai evident n primele minute ale interveniei.

Abordnd problemele prin intermediul metodelor prezentate mai jos ("shaping",

"prompting", "prompt fading", "chaining"), rezistena la instruire descrete treptat.
Metode n msur s ncurajeze noile comportamente
Este de la sine neles c aceste metode trebuie s fie apropiate de nivelul de dezvoltare al
copilului cruia i se adreseaz i accesibile stilului su de nvare.
Metoda "Shaping" (formare) se folosete n situaia n care copilul nu are n repertoriul
su deprinderea dorit. Avantajul este c leag din aproape n aproape, rspunsurile pe
care copilul le are, le ncurajeaz, pn cnd se ajunge la formarea deprinderilor dorite.
Aceast metod ns necesit mult rbdare, uneori durnd sptmni sau luni, pn se
ajunge la rspunsul urmrit.
Metoda "Prompting" ("sugestii", "ndemn") const n modelarea rspunsului dorit din
partea copilului, prin minimalizarea erorilor i sugerarea direciei de urmat n formularea
corect a rspunsului ateptat. Ajutorul oferit poate fi verbal, prin modelarea pe parcurs a
rspunsului sau prin acordarea suportului fizic adecvat.
Metoda "Prompt Fading" ("scderea sugestiilor") preconizeaz o diminuare treptat a
acestui gen de ajutor, spre a nu se ajunge la o dependen total a subiectului de acest
mijloc de stimulare.
In fine metoda "Chaining" presupune "lipirea", asamblarea componentelor deprinderii,
prinderea lor ntr-un "tot", respectiv ntr-o deprindere mult mai complex (analiz de
sarcin) i rezid ntr-o descriere, pas cu pas, a secvenelor comportamentale necesare
pentru a rezolva o sarcin.
270_________________ Crtstina Murean_________________
8.1.3. Planul individualizat de intervenie propriu-zis
Cnd se ncepe un program individualizat se pornete n general de la un numr limitat de
deprinderi propuse a fi nvate.
Un asemenea plan individualizat de nvare propus vizeaz cu necesitate urmtoarele arii
de interes - imitaia, competenele verbale i competenele pre-colare i poate fi
desfurat dup modelul de mai jos:
Imitaia
1. imitarea micrilor generale;
2. imitarea aciunii cu obiectele;
3. imitarea micrilor fine;

4. imitarea micrilor la nivelul feei;

5. imitarea unor aciuni n paralel cu sunetele asociate;
6. imitarea unor aranjamente de cuburi;
7. copierea unor desene simple.
Competene verbale
1.

identificarea prilor corpului;

2. identificarea funcionalitii prilor corpului;

3. urmrirea unor instruciuni simple;
4. identificarea obiectelor;
5. identificarea unor imagini;
6. identificarea persoanelor familiare;
7. identificarea unor aciuni;
8. identificarea unor obiecte din ncpere;
9. identificarea utilitii obiectelor;
10. identificarea sunetelor din mediu;
11. denumirea persoanelor familiare;
12. manifestarea opiunii;
13. identificarea unor emoii;
14. identificarea prenumelor (eu/tu);
15. identificarea unor prepoziii;
16. identificarea genului;
17. parcurgerea unei instruciuni verbale cu dou sarcini.
Competene pre-colare

1. gsirea obiectelor identice;

2. identificarea culorilor;
3. identificarea mrimilor;
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 271
4. identificarea formelor;
5. identificarea caracteristicilor obiectelor;
6. stabilirea succesiunii logice;
7. identificarea unor meserii.
8.2. Planul de intervenie n grup
Este cunoscut faptul c unul dintre scopurile prioritare ale terapeutului este de a stabili o
legtur cu copilul autist, de a-i capta atenia i interesul.
Studiile practice ntreprinse de specialiti au dus la formularea ideii potrivit creia terapia
de grup, n cazul autismului, este nu numai un instrument util n mna terapeutului, dar
are i o aciune benefic privind relaiile sociale, interumane.
Weihs (1998) consider c eecul de a-i integra inele reprezint, probabil, esena
autismului infantil. Astfel s-ar explica i tendina copilului autist de a evita relaiile
interpersonale, deoarece comunicarea cu altcineva nu este posibil dect n momentul n
care ne recunoatem sau ne percepem pe noi nine ca persoane.
Terapia de grup, prin intermediul unor activiti care s vizeze educaia senzorial, poate
facilita contientizarea propriului corp, acceptarea de sine i n acest fel o mai bun
adaptare la mediul nconjurtor.
Scopul programului este, altfel spus, de a reduce frecvena comportamentelor tipice
autismului i totodat de a mbunti relaiile interpersonale, la nivelul grupului avut n
vedere.
8.2.1. Descrierea detaliat a planului de intervenie de grup
Pornind de la caracteristicile comportamentale ale copilului autist i, n special, de la
atitudinea sa de izolare fa de mediu, cu o total indiferen fa de persoanele din jur i
cu reacii de protest cnd acestea se apropie de el, am considerat necesar ca terapia de
grup s porneasc de la unele activiti de joc, care s faciliteze comunicarea i n care
copiii s se simt confortabil.

Astfel, dintre tipurile de terapie care se folosesc pentru autiti, s-au organizat activiti de
grup incluznd meloterapia, terapia de relaxare i masajul.
272_________________ CristinaMurean____________________
Meloterapia i terapia de relaxare n autismul infantil
Se tie c utilizarea masajului, a relaxrii condiionate aduce o mbuntire a
contientizrii sinelui i un mai bun control al comportamentului complex al autistului.
Unul dintre scopurile practicrii masajului i a relaxrii este de a induce o stare de calm,
cnd muchii ncep s se destind, respiraia devine mai adnc i corpul e sub control.
Starea de tensiune, care cauzeaz disconfort (copilul fiind sau nu contient de acest fapt)
i energia consumat n contracii musculare, conduc la procesarea informaiilor n mod
neadecvat, informaia ajungnd la alte canale senzoriale i determin absena ateniei.
Abilitatea de a se relaxa, deci de a participa la nvarea unor noi deprinderi este un scop
important. nvarea relaxrii i masajului necesit un echipament specific, adecvat:
simboluri, materiale, muzic, spum, pene, pern, etc.
Profesorul trebuie s asigure un mediu adecvat, reducnd pe ct posibil stimulii externi,
care pot perturba activitatea. Fiecare copil va avea n acest spaiu comun un "spaiu
propriu, bine delimitat de o ptur, o saltea etc. Masajul n cazul copiilor trebuie s ia
forma jocului (de exemplu, masaj -"Prjitur", "Furtun"etc.) care s strneasc interesul
i angajamentul copiilor.
nvarea i exersarea respiraiei corecte are un efect benefic asupra reducerii anxietii i
poate fi atins prin exerciii - joc, utilizndu-se jucrii de suflat, morica, paiul (n ap),
umflatul babanelor, baloane de spun.
n spaiul unde se va desfura activitatea pot fi create i nvate anumite posturi sau
elemente care indic nceputul i/sau sfritul activitii (de exemplu, activitatea ncepe
cnd toi copiii sunt ntini pe podea, i se termin cnd muzica nceteaz sau cnd suflm
lumnarea).
Antrenarea copiilor n acest gen de activitate va facilita i dezvoltarea imitaiei. Muli
copii, ns, ntmpin dificulti n a respecta anumite poziii (de exemplu, a sta ntins pe
spate pe podea), simindu-se n aceast poziie vulnerabili i expui, ori avnd tendina de
a ridica uor capul pentru a vedea ce se ntmpl.
Dalrymple (1992) aprecia c gradul contiinei de sine i al ncrederii pe care le posed
copilul sunt demonstrate n abilitatea sa de a adopta aceast poziie (ntins pe spate, pe
podea).
Muzica utilizat n relaxare i masaj depinde de tipul de

Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 273

exerciii ales. Sunt bine primite de copii att ritmurile vioaie (cntece pentru copii), ct i
cele foarte lente, depinznd de momentul audiiei sau de starea lor general.
Muzica ocup un rol important n terapie. n cazul copiilor cu autism, meloterapia este
utilizat pentru stabilirea unui alt tip de comunicare, diferit de cel verbal. Meloterapia
conduce treptat la diminuarea tensiunilor, reducerea agresivitii, mbuntirea cooperrii
i determin o stare de bine, de deconectare, bucurie i ncntare.
Muzica declaneaz triri afective din cele mai variate, reuind s creeze stri psihice
pozitive; reprezint o surs de energie, un stimulent al voinei, o cale de sensibilizare, dar,
mai mult, educ i dezvolt procese psiho-intelectuale.
Micarea pe fond muzical amelioreaz n special imaginea corporal: jocurile muzicale i
dansul care implic diverse micri ale membrelor conduc la ameliorarea
psihomotricitii.
Contientizarea corpului are o importan crucial pentru dezvoltarea tuturor funciilor
psihice. Imaginea corpului (care nglobeaz schema corporal i vizeaz cunoaterea
funciilor diferitelor componente) nu se nva numai prin vizualizare, ci i prin simuri
(tactil, olfactiv, gustativ, auditiv), precum i prin corelaia dintre acestea.
Exerciiul senzorial se desfoar permanent, ns copilul autist necesit suport, o
organizare a stimulilor n situaii concrete de nvare, care s permit dezvoltarea
cunoaterii senzoriale.
Exerciiile senzoriale, jocurile senzoriale difer n funcie de nivelul de dezvoltare al
copilului.
Astfel, sunt eficiente jocurile de manipulare a obiectelor (utilizndu-se iniial n joc
obiecte preferate de copil), copilul avnd posibilitatea de a afla ct mai multe informaii
despre proprietile obiectului studiat prin intermediul propriilor simuri (tact, vz, gust,
miros, auz), ajungnd treptat la cunoaterea funciilor diferitelor componente ale
corpului.
n acest fel, copilul autist va nva o modalitate eficient de abordare a unei noi situaii i
adaptarea la aceasta.
Adaptarea trebuie conceput ca prioritate fundamental a unui organism de a-i modifica
funciile i structurile n raport cu schimbrile cantitative i calitative ale mediului
nconjurtor.
Adaptarea i integrarea social constituie necesiti obiective
274_________________ CristinaMurean____________________

ale vieii pentru copilul autist, integrarea nsemnnd familiarizarea cu mediul,

acomodarea cu noi cerine, presupunnd totodat modificarea unor stereotipii vechi i
punerea lor de acord cu o nou situaie.
Copilul autist are nevoie de un program educaional de autonomie personal i social
care s asigure terapia, recuperarea, abilitarea i reabilitarea, facilitnd astfel adaptarea i
integrarea social. In acest sens, se organizeaz activitile de grup, cu cte 5 copii,
desfurndu-se dou asemenea tipuri de activiti pe sptmn.
Pentru ultimele patru edine de acest fel, se formeaz grupe mixte, incluznd att copii
cu autism (3, 4 copii) ct i copii cu alte tulburri (3, 4 copii). Lucrndu-se astfel, s-au
constatat mbuntiri evidente de relaionare, acceptare i toleran att din partea
copiilor autiti fa de ceilali, ct i din partea celorlali fa de copiii autiti.
Activitile de grup trebuie s aib o astfel de structur nct s faciliteze att antrenarea
copiilor autiti i meninerea interesului, ct i nelegerea pe deplin a pailor parcuri n
activitate.
In cazul copiilor cu un nivel mai ridicat al abilitilor sociale, munca n perechi (Shared
Activity Groups) este eficient, copiii avnd aceeai sarcin n acelai timp i lucrnd
mereu mpreun cte doi.
Pentru fiecare copil autist este important ca, nainte de a participa la activitiile de grup
de acest gen, s reueasc s rezolve sarcina n mod independent. Elementul nou, de a
lucra n perechi, l va nva pe copil o deprindere nou.
Activitile de grup (Common Activity Groups) dezvolt independena copiilor autiti; le
permit i faciliteaz stabilirea i/sau mbuntirea relaiilor interpersonale. Se pot
desfura, de pild, activiti precum "Puzzle groups", unde li se prezint copiilor mai
multe jocuri de puzzle, sarcina grupului fiind de a completa toate puzzle-urile mpreun,
micndu-se de la un joc la altul.
Jocurile complete vor fi plasate ntr-un loc stabilit anterior (de exemplu, ntr-un co), iar
sarcina de lucru a grupului va fi considerat terminat cnd toate puzzle-urile vor fi
adunate astfel la un loc. Dup aceeai idee o multitudine de jocuri, cunoscute de copii i
rezolvate anterior individual, pot constitui o sarcin de grup.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex Z15
8.2.2. Sugestii pentru cadre didactice i prini
Scopul prezentrii acestora a fost de a dezvolta la persoanele cu care copilul
interacioneaz n mod direct (profesori, prini) o seam de abiliti optime de
relaionare i comunicare cu acetia, precum i unele abiliti de control comportamental
eficient.

Procesul normal de dezvoltare se desfoar aproape natural pentru copiii fr probleme

n acest sens. Pentru prinii acestor copii este clar i evident suportul acordat copilului
prin oferirea modelelor, prin construirea unui mediu ambiant sigur. Un printe cu un copil
autist n schimb, trebuie s se pregteasc n mod special s nfrunte provocrile ivite pe
parcursul acestui ndelung i dificil proces.
Majoritatea prinilor i asum rolurile de educatori i susintori ai propriului copil
autist. Unii dintre acetia sunt capabili s le ndeplineasc pe ambele. n fiecare rol
adoptat, prinii pot oferi cele mai bune perspective pentru copilul lor, cunoscndu-i
nevoile curente i sugerndu-i stilul de nvare care i se potrivete.
Mai mult dect att, n timp ce profesorii de sprijin i specialitii intervin n viaa
copilului secvenial, pe anumite perioade, printele rmne constant alturi de copilul
aflat n dificultate.
Prinii constituie fundamentul nvrii acas, care include i susinerea i continuarea
programelor din instituia colar frecventat de copil ca i nvarea deprinderilor
sociale. Prinii trebuie s aib puterea de a nva i explica metodele instrucionale
eficiente n dezvoltarea propriului copil, fiind obligai i s-i achiziioneze ei nii
deprinderile necesare pentru a depi problemele comportamentale ale programului
copilului autist. Numai astfel vor izbuti s participe n mod activ la procesul de
recuperare i dezvoltare a copilului: asumndu-i un roi n construirea programului
copilului i monitorizndu-i progresele.
Aceste sugestii se adreseaz, prin urmare, deopotriv, educatoarelor i prinilor ca
factori de baz ai programelor avute n vedere.
Fiecare definete, desigur, provocarea comportamental a copilului autist n funcie de
experiena proprie, de valorile proprii, de capacitatea personal de a se implica. Unii
profesori se supr cnd un copil e "neastmprat", alii nu se ngrijoreaz. Definiia
"comportamentului problem" este corelat, de obicei, cu un comportament care
deranjeaz i care se dorete a fi oprit. Profesorul adevrat trebuie s tind ns, n mod
paradoxal poate, a se simi tot mai "confortabil"
276_________________ Cristina Murean
cu aceste provocri comportamentale dac dorete realmente o schimbare n bine.
"Confortabil" nu nseamn, evident, a tolera fr discernmnt, ci a evita orice tensiune
pgubitoare procesului ca atare. Astfel, sunt necesare:
recunoaterea situaiilor care genereaz comportamentul;
mprtirea situaiilor cu colegii;
extinderea alternativelor pentru a preveni, ori interveni n
aceste situaii inconfortabile.

In special n cazul unui comportament cu probleme care se manifest pe o durat mai

lung de timp profesorul este "provocat" a rmne constant i fidel cu expectanele sale
de corectare, de reuit.
Orice problem de comportament, a copilului autist, care se manifest n mod repetat, are
o funcie comunicativ, implic un anume scop din partea acestuia. Deficienele
comportamentale sunt un sindrom al nenelegerii, al lipsei de abiliti n a comunica
propriile nevoi, al prezenei unor situaii dificile pentru copil (zgomot puternic,
aglomeraie, etc.), al prezenei unor strii de disconfort fizic. Ar fi greit a le socoti drept
comportamente intenionate i deliberate, menite a rni, a supra sau umili pe cineva.
Astfel, foarte important este nelegerea cauzei comportamentului. Aceste
comportamente trebuie interpretate ca ncercri ale copilului de a comunica o varietate de
mesaje diferite cum ar fi:
"mi ceri ceva prea dificil pentru mine";
"nu neleg ce vrei de la mine";
"vreau, un anume lucru, acum";
"sunt plictisit, acord-mi un pic de atenie".
Atenia profesorului trebuie s se concentreze n a-l nva pe copil ci de comunicare
accesibile i acceptate din punct de vedere social.
Schopler (1995) n opinia cruia prevenia este un scop n sine, consider c o posibilitate
de a preveni devierile comportamentale este de a te asigura c, n fiecare moment, copilul
e activ i implicat ntr-o activitate.
Pentru aceasta, materialele, activitile trebuie s fie desigur atractive pentru copil,
apropiate de nivelul su de dezvoltare, de interesele sale. ns, muli copii nu se
antreneaz n activiti n mod independent. Acesta este ndeosebi cazul celor cu autism
sever. Acetia necesit un suport din partea adultului, munca n perechi
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 277
pentru alegerea unei activiti, i doar dup un timp vor putea alege singuri o activitate.
Programul zilei, bine organizat i consistent, poate preveni n general manifestarea
frecvent a comportamentelor problem, nedorite, aa cum nvarea rutinelor poate
contribui la nvarea comportamentelor dorite din partea copilului. Programul zilei
trebuie s fie contientizat de copii, ei trebuie s tie ce i cnd fac.
Problemele comportamentale se accentueaz i se manifest ndeosebi cnd copilul nu
are nimic de fcut.

Pentru a facilita nvarea unor comportamente, profesorul trebuie s gseasc strategiile

care s promoveze comportamentele dorite.
n primul rnd trebuie s se construiasc anumite reguli care s fie nelese de copii.
Pentru o bun nelegere a acestora, copiii pot participa la constituirea lor. Regulile
trebuie s fie expuse n sal cu ajutorul imaginilor, simbolurilor, pentru ca fiecare copil s
le perceap i s le respecte. De asemenea, este important nelegerea de ctre copii a
consecinelor regulilor i a condiionrii aplicrii lor.
In situaia n care aceste metode eueaz i comportamentul nedorit persist, este
necesar o apropiere mai direct i intensiv de factorii perturbatori i, la nevoie, un
ajutor extern, din partea echipei de specialiti n msur s constituie alte strategii,
potrivite copilului n cauz.
In concluzie, obiectivele generale ale programului au vizat:
1. Identificarea caracteristicilor tipice autismului, ca probleme
ce afecteaz comportamentul copilului i anturajul acestuia.
2. Reducerea apariiei comportamentelor tipice autismului
(izolare, lips de comunicare i relaionare, agresivitate).
3. Achiziia unor deprinderi de autonomie personal i a unor
abilitai de comunicare i de autocontrol i, n acest sens, de cretere a
gradului de independen al copilului.
Att intervenia individual i de grup, ct i sugestiile adresate cadrelor didactice i
prinilor, au fost gndite pe sistemul pailor, al etapelor de realizare, n funcie de natura
problemei abordate. Paii au fost sistematizai i prezentai n ordinea importanei
realizrii lor, fiind adaptai situaiilor existente. Totui, n funcie de aspectele particulare
ale fiecrei situaii, ordinea lor poate fi modificat, la fel i gradul de complexitate.
Prin prezena, n structura terapiei, a sugestiilor adresate
278____________________ Crtstina Murean______________________
cadrelor didactice i prinilor, care vin n contact direct cu copiii autiti, se ateapt o
eficien ridicat a programului, precum i o continuitate a acestuia, prin adoptarea unor
msuri convergente cu cele abordate de specialitii implicai n procesul terapeutic.
De asemenea, se ateapt ca, n urma aplicrii acestui program la toate nivelele, s fie
atins scopul declarat al interveniei, i anume, promovarea independenei personale a
copilului autist, prin ndeplinirea fiecrui obiectiv, aspect care va duce la ameliorarea
relaiilor interpersonale i facilitarea integrrii sociale a acestor copii.
CONCLUZII

Caracterizat printr-o diversitate extrem de mare a manifestrilor i printr-o complexitate

uimitoare a aspectelor vieii pe care le implic, autismul infantil constituie o problem
major a psihiatriei i psihologiei contemporane. Chiar dac nu putem vorbi astzi de o
vindecare a autismului, "recuperarea" parial a unor cazuri, datorit efectelor
complementare ale investigaiei medicale i psihologice multiple i ale tehnicilor capabile
s realizeze evitarea excluderii sau supraretardrii copiilor atini de aceast maladie, este
o certitudine ncurajatoare.
Lucrarea de fa i-a propus clarificarea unor aspecte ale acestei "enigme", cunoscut sub
denumirea de autism, ncercnd s redea un orizont de speran aceastei categorii de copii
vitregii de soart, copii nevoii s triasc ntr-o lume aparte care include ns numeroase
vicisitudini. Acestea se refer la multiplele probleme comportamentale mergnd de la o
autoagresivitate extrem de periculoas, pn la heteroagresivitatea care este greu de
suportat i pentru anturaj, la problemele de comunicare att afectiv ct i verbal, la
problemele legate de achiziia independenei personale i la cele ale integrrii n
societate.
Cercetrile actuale n domeniu sunt axate pe studiul dezvoltrii precoce a patologiilor
asociate, pe metodele de evaluare clinic a comportamentelor de comunicare i pe
evalurile biologice bazate pe folosirea progreselor neurotiinelor, toate acestea avnd
implicaii profunde pentru modul de abordare terapeutic. Astfel, se consider c
autismul reprezint o tulburare de dezvoltare, incluznd att un retard al dezvoltrii, ct i
o dezvoltare atipic, cu manifestri care nu sunt observate n cazul altor copii cu retard
mintal sau n cel al unui copil normal cu vrst cronologic inferioar.
Rareori ntlnit n forma sa cea mai tipic, autismul se poate prezenta sub forme foarte
diverse cu un potenial evolutiv variabil: unii copii rmn pe tot parcursul vieii cu
deficiene profunde, alii reuesc o inserie social satisfctoare, dificultile relaionale
care
280
Cristina Murean
necesit o susinere special i o reorganizare a mediului lor nconjurtor meninndu-se
ns n permanen. Observaia cotidian pare a demonstra faptul c ngrijirile i o
educaie specializat timpurie sunt susceptibile de a favoriza sau de a accelera, n multe
cazuri, stabilirea unor relaii cu ceilali i achiziia unui limbaj bazai urmat de cunotine
colare minime.
Aa cum am afirmat i n capitolul consacrat etiologiei, cauza primar a autismului este
deocamdat necunoscut (dac exist cu adevrat o cauz unic, ceea ce este de
asemenea discutabil). Acelai lucru se poate spune despre existena vreunui remediu
"miraculos", fiind vorba doar de medicamente care s trateze unul sau mai multe
simptome, nicidecum sindromul.

Poate c tocmai aceast enigm a unui copil, ce pare normal din punct de vedere fizic, dar
e "nchis" ntr-un refuz al comunicrii, explic, cel puin parial, virulena controverselor
ideologice legate de autismul infantil.
Autismul a fost i rmne astzi, mai mult ca oricnd, un "mlai discordiei", o surs de
conflicte ideatice, n care intervin, n mod dramatic i paradigmatic, marile ntrebri ale
psihiatriei i psihologiei, deschiznd noi perspective de dezbatere. Este oare vorba de o
tulburare nnscut sau dobndit, de o anomalie ereditar sau de efectul cumulat al
dificultilor relaionale precoce? Autismul este oare legat de un deficit, de o tulburare a
funcionrii unei structuri cerebrale sau a unei instane psihice? Este, din contr, o
aprare, o protecie pe care copilul i-o asigur nchizndu-se n "cochilie" i refuznd
contactele cu alii, care l-ar deranja i l-ar dezorganiza? Trebuie oare considerat ca o
boal, o suferin, un vertij de angoase care pot fi calmate i eventual tratate? Agentul
cauzal e el organic, e o leziune cerebral genetic sau dobndit n cursul embriogenezei,
sau aceast cauz trebuie cutat n patologia secret a prinilor, n legturile acestei
patologii cu cea a ascendenilor lor, adic n ceea ce astzi se numete
"transgeneraional"?
Tocmai pentru a ncerca un rspuns ct de ct acceptabil la aceste ntrebri, am pornit de
la consideraii generale, realiznd iniial anumite delimitri conceptuale ale fenomenului
studiat. De asemenea, am amintit i cauzele posibile care pot sta la baza apariiei
autismului, cauze care, din pcate, nu sunt elucidate nc, n pofida numeroaselor
ncercri i experimente realizate pe plan internaional.
Am detaliat apoi criteriile diagnostice n autism i diagAutismul infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex 281
nosticul diferenial, pentru a contura i delimita ct mai precis caracteristicile manifeste.
Am prezentat caracteristicile definitorii ale autismului, surprinznd totodat i
particularitile copilului autist la vrsta precolar, n perioada prepubertii i n cea a
adolescenei.
Au fost trecute n revist i o serie de metode de evaluare extrem de utile pentru
realizarea profilurilor comportamentale ale subiecilor, precum i pentru alctuirea
demersului terapeutic.
Am considerat necesar, mai apoi, prezentarea unor tehnici i strategii posibile de
intervenie, insistnd asupra celor care s-au dovedit a fi mai eficiente i mai puin
agresive pentru acest copil extrem de sensibil.
Progresul n privina studiului semiologic i al recunoaterii diferitelor aspecte clinice ale
autismului infantil presupune o observaie complet ct mai timpurie, care s permit
evaluarea parametrilor ce pot valida ulterior diagnosticul. Interesul pentru aceast

evaluare apare de asemenea pentru stabilirea prognosticului i pentru indicaiile

terapeutice adecvate.
Atunci cnd este vorba de "provocrile comportamentale" ale copilului autist, trebuie s
inem cont de faptul c ele au o funcie comunicativ; pe aceast cale, copilul ncearc s
transmit celor din jur propriile nevoi i stri emoionale. Lipsa abilitilor adecvate de
comunicare duce la apariia unui sindrom al nenelegerii, de unde, cteodat, reaciile
neputincioase i/sau nepotrivite ale celor din jur. De aceea, considerm necesar o
abordare terapeutic integrativ, care s mbine cele trei planuri: individual, colar i
familial, n care specialitii i nespecialitii s formeze o echip al crei scop principal s
devin diminuarea situaiilor generatoare ale acestor tipuri de comportamente, precum i
a comportamentelor n sine.
Am dori ns s punem n eviden disponibilitatea pe care trebuie s o manifeste
psihologul i psihopedagogul n tentativele de apropiere de copilul autist. Posednd
capacitile i mijloacele pe care aceste fiine nu le au, este mult mai uor pentru noi s
nelegem, printr-un efort consecvent, printr-o observare minuioas i o reflecie
orientat, modul lor de reprezentare a mediului nconjurtor. nainte de a le cere s se
adapteze modului nostru de a concepe lumea, trebuie s ncercm s ptrundem n
"fortreaa goal" descris de Bettelheim, n lumea acestor nsingurai pe care pare s-i
anime doar "pulsiunea tanatic". Dac a fi printele ori educatorul unui autist este , de
multe
282
Cristina Muresan
ori, deosebit de frustrant din punct de vedere afectiv sau al investiiei de efort, a fi autist
este cu siguran mult mai dramatic.
Din nefericire, nu se poate vorbi deocamdat de vindecarea autismului, se poate ns
ncerca ameliorarea tulburrilor comportamentale, conferindu-i subiectului autist o
acceptabilitate crescut pentru anturajul su, dar i pentru el nsui. Nu este vorba doar de
a "normaliza"; interveniile sunt ntotdeauna concepute n spiritul valorizrii persoanei,
viznd asigurarea unei caliti a vieii ct mai apropiate de cea normal.
Drumul care se cere parcurs e fr ndoial anevoios i rareori gratifiant. Dar tocmai de
aceea el trebuie ncercat, cci, undeva, la "captul nopi i"exist, poate, raza de speran a
unei noi treziri la viat.
BIBLIOGRAFIE
Adrien, I.L., C. Barthelemy, M. Boiron, P. Dansart, G. Couturier, D. Sauvage, G. Lelord
(1991), L'Evaluation du developpement mental des jeunes enfants presentant des troubles
graves du developpement (autismes et retards severes) et interventions psychoeducatives,
in L'intervention en deficience mentale, sous la direction de J.-C. Grubar, . Ionescu, G.

Magerotte, R. Salbreux, Lille, Diffusion Presses Universitaires de Lille, coli. "Travaux et

recherches".
Adrien, J. L. (1988), L'examen psychologique des enfants autistiques, in
"Neuropsychiatrie de l'Enfance et de l'Adolescence", 36.
Ainsworth, M. D. S. (1982), Attachment: retrospect and prospect, in Parkes, C. M.,
Stevenson, H. (eds.), "The Place of Attachment in Human Behavior", London, Tavistock.
Alvin, J. (1970), Music for the Handicapped Child, New York, Oxford University Press.
American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental
Disorders, 4th edn (DSM-IV), Washington DC, American Psychiatric Association.
Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia (1993), DSM-III-R, Bucureti.
Asperger, H. (1944), Die Autistischen Psychopathen in Kindesalter, trad engl. in Frith, U.,
Autism and Asperger Syndrome, Cambridge University Press, 1991.
Asperger, H. (1998), Les psychopathes autistiques pendant Venfance, Plessis-Robinson,
Institut Synthelabo, trad, et readaptation.
*** Autisme. L'Education et revaluation des personnes autistes (Modele Teacch de
Schopler), Recherche documentaire R07 (1991), Vl-eme ed., Mons, Universite de MonsHainaut.
*** Autisme. L'Education et revaluation des personnes autistes (Modele Teacch de
Schopler), Documents de travail (1993), Mons, Universite de Mons-Hainaut.
284________________ Cristina Murean__________________________
Baron-Cohen, S. (1989), The autistic child's theory of mind: A case of specific
developmental delay, in "Journal of Child Psychology and Psychiatry", 30, 2.
Baron-Cohen, S., J. Allen, C. Gillberg (1992), Can autism be detected at 18 months?, in
"British Journal of Psychiatry", 161.
Baron-Cohen, S., H. Tager-Flusberg (1993), Understanding Other Minds. Perspectives
from Autism, New York, Oxford University Press.
Baron-Cohen, S., A. Leslie, U. Frith (1985), The autistic child's theory of mind, London,
British Psychological Society.
Baron-Cohen, S., A. Leslie, U. Frith (1985), Does the autistic child have a theory of
mind?, in "Cognition", 21.

Barthelemy, C, G. Lelord (1995), Autisme. Therapie d'echange et de developpement,

Paris, Expansion Scientifique Francaise.
Barthelemy, C, G. Lelord (1991), Echelles devaluation en psychiatrie clinique, Paris,
Expansion Scientifique Francaise.
Bateson, G., D. Jackson, J. Haley (1956), Toward a theory of schizophrenia, in
"Behavioral Sciences", I.
Bauman, M., T., L. Kemper (1985), Hystoanatomic observations of the brain in early
infantile autism, in "Neurology", 35 (6).
Bauman, M. L. (1991), Microscopic Neuroanatomic Abnormalities, in "Pediatrics", 8779l-796.
Bender, L. (1960), Autism in children with mental deficiency, in "American Journal of
Mental Deficiency", 63.
Berquez, G. (1983), L'autisme infantile. Introduction a une clinique relationnelle selon
Kanner, Paris, P.U.F.
Berkson, G. (1990), Repetitive stereotyped behaviors, in "American Journal of Mental
Deficiency", 88.
Bettelheim, B. (1967), The Empty Fortress. Infantile Autism and the Birth of the Self,
New York, Free Press, MacMillian Publishing.
Blackstock, E. G. (1978), Cerebral asymmetry and the development of infantile autism, in
"Journal of Autism and Childhood Schizophrenia", 8.
Bosch, G. (1970), Infantile Autism, New York, D. Jordan & I. Jordan, Springler-Verlag.
Autismul Infantil. Structuri psihopatologice l terapie complex 285
Bowlby, J. (1970), Attachment and Loss, vol. I, London, The Hogarth Press.
Brunei", J. S. (1975), La capacite de conjonction de 1'attention visuelle chez le tresjeune
enfant, in "Nature", 253.
Bruner, J. S. (1983), Le developpement de Venfant : savoir faire, savoir dire, Paris, PUF.
Bruner, J. S., C. Feldman (1993), Theories of mind and the problem of autism, in S.
Baron-Cohen, H. Tager-Flusberg, Understanding Other Minds: Perspectives from
Autism, Oxford, Oxford University Press.

Bullinger, A. (1989), Locomotion, posture et manipulation manuelle chez Venfant autiste,

in Autisme et troubles de developpement global de Venfant, dir. Lelord, G., Muh, J.-P.,
Petit M., Sauvage, D., Paris, Expansion Scientifique Francaise.
Carr, E. G. (1980), Generalization of treatment effects following educational
interventions with autistic children, in B. Wilcox & A. Thompson, Critical Issues in
Educating Autistic Children and Youth, U. S. Department of Education.
Carr, E. G., Durnd, V.M. (1985), Reducing behavior problems through functional
communication training, in "Journal of Applied Behavior Analysis", 18.
Charlop, M.H. (1986), Setting effects on the occurrence of autistic children's immediate
echolalia, in "Journal of Autism and Developmental Disorders", 16.
Coleman, M., C. Gillberg (1986), Biologie des syndromes d'autisme, Paris, Ed. Maloine.
Cook, R. E., A. Tessier, M. D. Klein (2000), Adapting Early Childhood Curricula for
Children in Inclusive Settings, New Jersey, Merrill Prentice Hall.
Corbett, J. (1982), Epilepsy and the electroencephalogram in early childhood psychoses,
in Wing, J. K., Wing, L. (eds), Handbook of Psychiatry, London, Cambridge University
Press.
Courchesne, E., G. A. Press, J. R. Hesselink, T. L. Jernigan (1988), Hypoplasia of
cerebellar vermal lobules VI and VII in autism, in "New England Journal of Medecine",
318 (21).
Dalgleish, B. (1975), Cognitive processing and lingvistic reference in autistic children, in
"Journal of Autism and Childhood Schizophrenia", 5.
286____________________ Cristina Murean
Dalrymple, N. (1992), Helpful Responses to Some of the Behaviors of Individual with
Autism, Indiana University.
Damasio, A. R., R. G. Maurer (1978), A neurological model for childhood autism, in
"Archives of Neurology", 35 (12).
De Myer, M. K, J. N. Hintingen, R. K. Jackson (1981), Infantile autism reviewed: A
decade of research, in "Schizophrenia Bulletin", 7.
Dentsch Smith, D. (2001), Introduction to Special Education, USA, Allyn and Bacon.
Dicionar de psihiatrie i de psihopatologie clinic -Larousse (1998), Bucureti, Ed.
Univers Enciclopedic.

Dolto, F. (1985), La cause des enfants, Paris, Ed. Robert Laffont.

Duche, D.J. (1969), Les psychoses de Venfant, Rapport du Congres de Psychiatrie et de
Neurologie de Langue Francaise, Bruxelles.
Egel, A. L. (1980), The effects of constant versus varied reinforcerpresentation on
responding by autistic children, in "Journal of Experimental Child Psychology", 3.
Fezster, C. B. (1961), Positive reinforcement and behavior deficitis in autistic children, in
"World Development", 32.
Fletcher, W.B. (1995), Mental development and insanity of children, in "International
Clinic".
Fordham, M. (1965), Contribution une theorie de I'autisme infantile, in "La psychiatrie
de l'enfant", 8, 1.
Frith, U., S. Baron-Cohen (1987), Perception in Autism, in Cohen D. J., Donnellan, M.
(eds), Handbook of Autism and Pervasive Developmental Disorders, New York, Wiley &
Sons.
Frith, U. (1989), Autism: Explaining the Enigma, Cambridge, MA: Blackwell Publishers.
Frombonne, E. (1994), Etudes des itineraires d'enfants autistiques et psychotiques et de
lew devenir a I'adolescence et Vage adulte, in "Neuropsychiatrie de l'Enfance et de
l'Adolescence", l-2.
Garreau, B., C. Barthelemy, D. Sauvage, G. Lelord (1984), A comparision of autistic
syndromes with and without associated neurological problems, in "Journal of Autism and
Developmental Disorders", 14.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 287
George, M. S., D. C. Costa. H. A. Ring, P. J. E11 (1992), Cerebral blood flow
abnormalities in adults with infantile autism, in "Archives of Neurology", 35.
Ghiran, V., F. Iftene (1996), Aspecte de psihiatrie clinic i social a copilului i
adolescentului, Cluj-Napoca, Ed. Genesis.
Gillberg, C. S, Steffenburg (1987), Outcome and prognostic factors in infantile autism
and similar conditions: A population study of 46 cases followed through puberty, in
"Journal of Autism and Developmental Disorders", 17.
Gillberg, C. (1991) The treatment of epilepsy in autism, in "Journal of Autism and
Developmental Disorders", 21.

Goldfarb, W. (1956), Receptor preferences in schizophrenic children, in "Archives of

Neurology and Psychiatry", 76.
Goldstein, K. (1959), Abnormal conditions in infancy, in "Journal of Nervous and Mental
Diseases", 128.
Goshen, C. E. (1963), Mental retardation and neurotic maternal attitudes, in "Archives
of General Psychiatry", 76.
Grandin, T. (1992), An inside view of autism, in E. Schopler, G. Mesibov (eds.), High
functioning Individuals with Autism, New York, Plenum Press.
Haelewyck, M.-C., G. Magerotte, N. Montreuil (1988), line methode facilitant la
generalisation : Le milieu "teaching", in Etat de recherche en deficience mentale
(Premier congres international francophone, Lausanne, AIRHM).
Happe, F., U. Frith (1997), Central coherence and theory of mind in autism: Reading
homographs in context, in "British Journal of Developmental Psychology", 15.
Harlow, H. F. (1958), The Nature of Love, in "American Psychologist", 12.
Hauser, S. L., G. R. DeLong, N. P. Rosman (1975), Pneumographic findings in the
infantile autism syndrome: a correlation with temporal lobe disease, in "Brain", 98.
Heely, A. F., G. E. Roberts (1965), Tryptophan metabolism in psychotic children, in "Dev.
Med. Child Neurol.", 7.
Ffermelin, B., N. O'Connor (1970), Psychological Experiences with Autistic Children,
Oxford, Pergamon.
Hobson, R. P. (1993), Autism and the Development of Mind, London, Lawrence Erlbaum
Associates Publishers.
288
Cristina Murean
Hobson, R. P. (1983), The autistic child's recognition of age-related features of people,
animals and things, in "British Journal of Developmental Psychology", 4.
Hobson, R. P. (1989), Beyond cognition. A theory of autism, in Dawson, G. (ed.), Autism,
New York, The Guilford Press.
Hochmann, J. (1997), Pour soigner Venfant autiste, Paris, Ed. Odile Jacob.

Holmes, N., R. Hemsley, J. Rickett, H. Likierman (1982), Parents as cotherapists: Their

perceptions of a home - based behavioral treatment for autistic children, in "Journal of
Autism and Developmental Disorders", 4.
Horwitz, B., J. M. Rumsey, C. L. Grady (1988), The cerebral metabolic landscape in
autism: Intercorrelations of regional glucose utilization, in "Archives of neurology", 45.
Houzel, D. (1985), Nouvelles approches psychopathologiques de Tautisme infantile, in
Lebovici, S., R. Diatkine, M. Soule (1985), Nouveau trite de psychiatrie de 1 'enfant et
de I 'adolescent, tome 2, Paris, Presses Universitaires de France.
Howlin, P., M. Rutter (1987), Treatment of Autistic Children, Chichester, John Wiley &
Sons.
Hutt, C, C. Ounsted (1966), The biological significance of gaze aversion with particular
reference to the syndrome of infantile autism, in "Behavioral Science", 11.
Iwata, B.A., M.F. Dorsey, (1994), Toward a fonctional analysis of self-injury, in "Journal
of Applied Behavior Analysis", 27.
Jackson, L. (1972), Non-speaking children, in "British Journal of Medical Psychology",
23.
Jacobson, R., A. LeConteur, P. Howlin, M. Rutter (1988), Selective subcortical anomalies
in autism, in "Pyschological Medecine", 18.
James, A. L., R. J. Barry (1980), A review of psychophysiology in early onset psychosis,
in "Schizophrenia Bulletin", 6.
Jongsma, A. E., L. M. Peterson, W. P. Mclnnis (1996), The Child and Adolescent
Psychotherapy Treatment Planner, New York, John Wiley & Sons.
Jordan, R., S. Powell (1995), Understanding and Teaching Children with Autism,
Chichester, John Wiley & Sons.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice i terapie complex 289
Kanner, L. (1943), Autistic Disturbances of Affective Contact, in "Nervous Child", 2.
Kanner, L. (1971), Follow up study of eleven autistic children originally reported in
1943, in "Journal of Autism and Childhood Schizophrenia".
Kaufman, B. N. (1976), Son Rise, New York, Harper and Row.
Koegel, R.L., Egel, A.L., Williams, M. (1980), Behavioral contrasts across settings in
teaching autistic children, in "Journal of Experimental Psychology", 5.

Konstantareas, M, E. Blackstock (1981), Initiation l'autisme, Montreal, Societe

Quebecoise pour Enfants Autistiques.
Lacan, J. (1981), Origine et fin de mon enseignement. Conference Lyon en 1967, in
"Bulletin de liaison du CES de psychiatrie de Lyon".
Ladouseur, R., O. Fountaine, J. Coltraux (1993), Therapie comportamentale et cognitive,
Paris, Masson.
Lebovici, S., F. Weil-Halpen (1989), Psychopathologie du bebe, Paris, Presses
Universitaires de France.
Lebovici, S., R. Diatkine, M. Soule (1985), Nouveau trite de psychiatrie de I'enfant et
de I'adolescent, tome 2, Paris, PUF.
Lefort, R. (1988), Les structures de la psychoses, Paris, Seuil.
Lewis, M.H., Baumeister, A.A. (1987), A neurobiological alternative to the perceptual
reinforcement hypothesis of stereotyped behavior: a commentary on self-stimulatory
behavior and perceptual reinforcement, in "Journal of Applied Behavior Analysis, 11.
Lichstein, K.L., R. G. Wahler (1976), The ecological assessment of an autistic child, in
"Journal of Abnormal Child Psychology", vol. 4, 1, New York, Plenum Press.
Lotter, V. (1974), Factors related to outcome in autistic children, in "Journal of Autism
and Childhood Scizophrenia", 4.
Lovaas, O., J. P. Berberich, B. F. Perloff, B. Schaeffer (1966), Acquisition of imitative
speech by schizophrenic children, in "Science", 151.
Lovaas, O., A. Litrownik, R. Mann (1971) Response lateness to auditory stimuli in
autistic children engaged in self-stimulatory behavior, in "Behavior Research and
Therapy", 9.
290_________________ CristlnaMuresan____________________
Lovaas, O., C. Schreibman (1971), Stimulus overselectivity of autistic children in a two
stimulus situation, in "Behavioral Research Therapy", 9.
Lovaas, O., R. Koegel, J. Q. Simmons, J. S. Long (1973), Some generalization and
follow-up measures on autistic children in behavior therapy, in "Journal of Applied
Behavior Analysis", 6.
Lovaas, O. (1977), The Autistic Child: Language Development through Behavior
Modification, New York, Wiley.

Lovaas, O, (1987), Behavioral treatment and normal educational and intellectual

functionning in young autistic children, in "Journal of Consulting and Clinical
Psychology", 55.
Magerotte, G., M. Deprez (1992), L'education des enfants et des adolescents autistes,
Projet Caroline, Annexes, Universite de Mons-Hainaut.
Mahler, M. (1968), On Human Symbiosis and the Vicissitudes of Individuation, vol. I:
Infantile Psychosis, New York, International Universities Press.
Maier, N.R.F. (1961), Studies of Abnormal Behavior in the Rat, New York, Harper
Collins.
Mannoni, O. (1965), hard et son sauvage, in "Les Temps Modernes", 233.
Marcelii, D. (1983), La position autistique. Hypotheses psychopathologiques et
ontogenetiques, in "Psychiatrie de l'enfant", 26,1.
Martineau, J., F. Laffont, G. Lelord (1980), Event-related potentials evoked by sensory
stimulation in normal, mentally retarded and autistic children, in
"Electroencephalographic Clinical Neurophysiology", 48.
Massie, H. (1978), The early natural history of childhood psychosis. Ten case studies by
analysis of family home movie of the infancies of the children, in "J. Am. Acad. Child.
Psychiatry", 17.
Mazet, P. (1990), Dysfonctionnements interactifs precoces et evolution autistique
ulterieure, in Autisme et psychoses de I 'enfant, dir. Mazet, P., Lebovici, S., Paris, PUF.
Mazet, P., S. Stoleru (1993), Psychopathologie du nourrison et dujeune enfant, Paris,
Masson, coll. "Abreges de Medecine".
Messerschmitt, P. (1990), Clinique des Syndromes Autistiques, Paris, Ed. Maloine.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 291
Metz, J. R. (1967), Stimulation level preferences of autistic children, in "Journal of
Abnormal Psychology", 72.
McBrige, N., C. Logie (1995), Critical Teaching Concepts for Children with Autism,
TEACCH Program, South Carolina.
Meese, R. L. (2001), Teaching Learners with Mild Disabilities, Wadsworth, Thomson
Learning.
Milcent, C. (1991), L'autisme au quotidien, Paris, Ed. Odile Jacob.

Miller, Y., D. Yoder (1974), An ontogenie language teaching strategy for retarded
children, in Schrefelbush, R. L., Lloyd, L. L. (Ed.), Language Perspectives - Acquisition,
Retardation and Intervention, Baltimore, University Park. Press.
Minkowski, E. (1999), Schizofrenia, Bucureti, Ed. IRI.
Mises, R., N. Quemada (1993), Classification Franqaise des Troubles Mentawc de
I'Enfant et de TAdolescent, 3-eme ed., Paris, PUF.
Mises, R., R. Perron (1993), L 'adolescence des enfants autistiques e psychotiques, in
"Neuropsychiatrie de l'Enfance et de I'Adolescence", l-2.
Nelson, C. A., M. Luciana (2001), Handbook of Developmental Cognitive Neuroscience,
part 3 - Neurodevelopmental Aspects of Clinical Disorders; Emotion and Cognition
Interactions, Massachussets, Institute of Technology.
Ornitz, E. M., E. R. Ritvo (1968), Perceptual inconstancy in early infantile autism, in
"Archives of General Psychiatry", 18
Ornitz, E. M., D. Guthrie, A. J. Farley (1977), Early development of autistic children, in
"Journal of Autism and Childhood Schizophrenia", 7.
Park, C. C. (1982), The Siege. The First Eight Years of an Autistic Child, New York, Back
Bay Books.
Parks, S. L. (1983), The assessment of autistic children: A selective review of available
instruments, in "Journal of Autism and Developmental Disorders", 13.
Piaget, J. (1952), The Origins of Intelligence in Children, New York, International
Universities Press.
Piaget, J. (1954), The Construction of Reality in Child, New York, Basic.
Piaget, J., B. Inhelder (1972), Psihologia copilului, Bucureti, Editura Didactic i
Pedagogic.
292____________________ Cristlna Murean______
Powell, S., R. Jordan (1997), Autism and Learning, London, David Fulton Publishers.
Prior, M. R. (1977), Psycholinguistic disabilities of autistic and retarded children, in
"Journal of Mental Deficiency Research", 21.
Prizant, B., J. Duchan (1981), The function of immediate echolaUa in autistic children, in
"Journal of Speech and Hearing Disorders", 46.

Reynolds, C. R., R. W. Kamphaus (1990), Handbook of Psychological and Educational

Assessment of Children. Personality, Behavior and Context, New York, Guilford Press.
Rimland, B. (1964), Infantile Autism, New York, Appleton.
Ruesch, J. (1976), Disturbed Communication, New York, W.W. Northon.
Rutter, M. (1970), Autistic children: Infancy to Adulthood, "Seminars in Psychiatry", 2.
Rutter, M. (1974), The development of infantile autism, in "Psychological medecine", 4.
Rutter, M., E. Schopler (1978), Autism: A Reappraisal of Concepts and Treatment, New
York, Plenum Press.
Rutter, M. (1985), Infantile Autism and Other Pervasive Developmental Disorders, in
Rutter, M., Hersov, L., Child and Adolescent Psychiatry. Modern Approaches, 2" . Ed.,
London, Blackwell Scientific Publications.
Rutter, M., A. H. Tuma, I. S. Larm (1988), Assessment and Diagnosis in Child
Psychopathology, New York, Guilford Press.
Sailor, W., (1983), Severely handicapped students: An instructional design, Boston,
Houghton Mifflin.
Sander, L. W. (1962), Issues in early mother-child interaction, in "Journal of the
American Academy of Child Psychiatry", 1.
Sarvis, M. S., P. Garcia (1961), Etiological Variables in Autism, in "Psychiatry", 24.
Sauvage, D. (1984), Autisme du nourrison et dujeune enfant (lere ed.), Paris, Masson.
Schopler, E., R. Y. Reichler (1979), Individual Assessment and Treatment for Autistic and
Developmental^ Disabled Children, vol. I, in P.E.P. "Autism", TX, Pro-Ed.
Autismul infantil. Structuri psihopatologice si terapie complex 293
Schopler, E., M. Lansing, L. Waters (1999), Activities d'enseignementpour enfants
autistes, Paris, Masson.
Schopler, ., G. Mesibov, K. Hearsey (1995), Structured Teaching in the TEACCH
System, University of North Carolina.
Schopler, E., G. Mesibov (1986), L'acquisition des competences sociales, New York,
Plenum Press.

Schopler, E., G. Mesibov (1992), High-functioning Individuals with Autism, New York,
Plenum Press.
Schopler, E., Lansing, M., Waters, L. (1993), Activites d'enseignement pour enfants
autistes, Paris, Masson.
Seguin, E. (1846), cit. de Mannoni, O. (1965), hard et son sauvage, in "Les Temps
Modernes", 233.
Sigman, M, J. A. Ungerer. P. Mundy, T. Sherman (1987), Cognition in autistic children,
in Cohen, D.J., Donnellan, A. M. (eds), Handbook of Autism and Pervasive
Developmental Disorders, New York, Wiley & Sons.
Simmons, J., C. Baltaxe (1975), Language patterns of adolescents autistics, in "Journal
of Autism and Childhood Schizophrenia", 5.
Sinclair-De Zwart, H., B. Inhelder, I. Lezine (1972), Les debuts de la fonction
symbolique, in Modeles animaux du comportement humain, Paris, CNRS.
Sherman, M., R. Nass, T. Shapiro (1984), Brief report: Regional cerebral blood flow in
autism, in "Journal of Autism and Developmental Disorders", 14.
Soulayrol, R. G, M. Sokolowsky, J. Viondury, C. Mouiinas, O. Cazes (1987), Le dos, un
mode d'approche preferenciel chez I'enfantpsychotique?, in "Neuropsychiatrie de
l'enfance", 35 (1).
Spitz, R. A. (1964), The derailment of dialogue, in "Journal of the American
Pychoanalytic Association", 12.
Stokes, T. F D. M. Baer, (1977), An implicit theory of generalisation, in "Journal of
Applied Behavior Analysis", 10.
Szurek, S.A. (1973), Attachment and psychotic detachment, in Szurek, S. A., Berlin, I. N.
(eds), Clinical Studies in Childhood Psychoses, New York, Brunner/Mazet.
Tager-Flusberg, H. (1981), On the nature of linguistic functionning in early infantile
autism, in "Journal of Autism and Developmental Disorders", 11.
294_________________ CristlnaMurean
Tanguay, P. E., R. Asarnow (1985), Schizophrenia in children, in R. Michaels ed.,
Psychiatry, Philadelphia, Lipincott.
Tanguay, P., R. M. Edwards, J. Buchwald, V. Alien (1982), Auditory brainsten evoked
responses in autistic children, in "Archives of General Psychiatry", 39.

Tinbergen, E. A., N. Tinbergen, (1983), Early childhood autism: An ethological

approach, in "Advances in Ethology, Journal of Comparative Ethology", 10, Berlin, Paul
Berry.
Tubbs, V. K. (1966), Types of linguistic disability in psychotic children, in "Journal of
Mental Deficiency Research", 10.
Tustin, F. (1972), Autism and Childhood Psychosis, London, The Hogarth Press.
Vidal, J.-M. (1990), Reper age dans le fonctionnement psychique d'autistes adultes,
questions etiques, epistemologiques et cliniques, m "Revue francaise de psychiatrie", 8, 4.
Vidal, J.-M. (1992), "Theory of mind" ou "theory of love"? Un eclairage partir des
symptomes autistiques, in Developpement de Venfant. Approches comparatives, sous la
direction de M. Deleau, A. Weil-Barais, PUF.
Vidal, J.-M. (1993), Discontinues psychiques entre animaux et humains - eclairage sur la
monade autistique, in "Psychiatrie de F enfant", 36.
Volkmar, F. R. (1998), Autism and Pervasive Developmental -Disorders, Cambridge
University Press.
Ward, A. J. (1972), The use of structural therapy in the treatment of autistic children, in
"Psychotherapy: Theory, Research and Practice", 9.
Watson, L., C. Lord, B. Schaffer, E. Schoppler (1989), Teaching Spontaneous
Communication to Autistic and Developmentally Handicapped Children, New York,
Irvington.
Weihs, T. J. (1998), Copilul cu nevoi speciale, Cluj-Napoca, Ed. Humanitas.
Wetherby, A. (1984), Possible neurolinguistic breakdown in autistic children, in "Topics
in Language Disorders", 4.
Wetherby, A., C. Prutting (1984), Profiles of communication and cognitive-social
abilities in autistic children, in "Journal of Speech and Hearing Research", 27.
Willems, E. P. (1974), Behavioral technology and behavioral ecology, in "Journal of
Applied Behavior Analysis", 7.
Autismul infantil. Structuri psihopatolosice si terapie complex 295
Wing, L. (1987), Aspects of Autism. Biological Research, Oxford, Alden Press, Gaskell
Psychiatry Series, The National Autistic Society.

Wing, L. (1981), Language, social and cognitive impairments in autism and severe
mental retardation, in "Journal of Autism and Developmental Disorders", 11.
Wing, L., J. Gould (1977), Symbolic play in severely mentally retarded and autistic
children, in "Journal of Child Psychology and Psychiatry", 18.
Wing, L. (1980), Autistic Children: A Guide for Parents, London, Constable.
Winnicot, D. W. .(1962), The Maturational Process and the Facilitating Environment,
London, Hogarth Press.
Wolf, M. M., T. Risley, H. Mees (1964), Application of operant conditioning procedures
to the behavior problems of an autistic child, in "Behavior Research and Therapy", I,
World Health Organisation (1990), Mental Disorders: a Glossary and Guide to their
Classification in Accordance with the l(fh revision of the International Classification of
Diseases (ICD-l0), Geneva, World Health Organisation.
Wulff, S. B. (1985), The symbolic and object play of children with autism: a review, in
"Journal of Autism and Developmental Disorders", 15.
http://perso.wanadoo.fr/gerard.mercuriali/comprendreautisme/On affirmait.html
http://perso.wanadoo.fr/gerard.mercuriali/therapJesEducatives/Educati on.html
http://perso.wanadoo.fr/gerard.mercuriali/therapiesEducatives/Socialis ation.html
http://people.sca.uqam.ca/~sqa/lovaasf.html
http://people.sca.uqam.ca/~sqa/ArticleLebeau.html
\