Unitatea sanitar . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

(denumirea, adresa, telefonul, fax) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Fi de vaccinri
1)

1)

nsoete avizul epidemiologic la nscrierea precolarilor i elevilor n unitatea de nvmnt.

Numele i prenumele: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Sexul: . . . . . . . . . . Vrsta: . . . . . . . ani
Adresa . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
(strada nr. , oraul, judeul/sectorul) . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Instituia la care dorete s se nscrie (coala, liceul, grdinia, crea): . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Numele i prenumele printelui: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .
Telefoanele de contact ale printelui: . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . .

Vaccinri:
Numrul carnetului de vaccinri al copilului:
................
a) vaccinri conform Programului naional de vaccinare:
*hepatita B
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _
BCG
_ _/_ _/_ _
*DTP
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*HiB
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*Polio
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
ROR
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
*) Se menioneaz toate antigenele administrate, indiferent de tipul de vaccin utilizat (mono-, tetra-,
penta- sau hexavalente).
b) vaccinri opionale:
gripal
_ _/_ _/_ _
pneumococic
_ _/_ _/_ _
rotavirus
_ _/_ _/_ _
varicela
_ _/_ _/_ _
HPV
_ _/_ _/_ _
Hepatita A
_ _/_ _/_ _
Altele, specificai ____________

Data:

_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _

_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _
_ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _ _ _/_ _/_ _

Nume medic:
Semntur, paraf:

NOTE:
1. Evaluarea se realizeaz pe baza examinrii clinice i a antecedentelor personale existente la fia medical a copilului.
2. Investigaii clinice i paraclinice suplimentare vor fi solicitate de ctre medicul de familie doar n cazul existenei semnelor i
simptomelor specifice de boal acut/cronic/infecioas.
3. Adeverina medical poate fi eliberat de medicul de familie la efectuarea examenelor anuale de bilan ale precolarilor i
elevilor, eliberarea acesteia reprezentnd activitate de suport, conform prevederilor Ordinului ministrului sntii i al
preedintelui Casei Naionale de Asigurri de Sntate nr. 388/186/2015 privind aprobarea Normelor metodologice de aplicare
n anul 2015 a Hotrrii Guvernului nr. 400/2014 pentru aprobarea pachetelor de servicii i a Contractului-cadru care
reglementeaz condiiile acordrii asistenei medicale n cadrul sistemului de asigurri sociale de sntate pentru anii 20142015, cu modificrile i completrile ulterioare.
TEHNOREDACTARE SNMF