TRAUMATOLOGIE I ORTOPEDIE

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N COMPLEXUL DE RECUPERARE AL

BOLNAVILOR CU COXARTROZE
Gheorghe Croitor, Ion Marin
Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The surgical treatment in the recovery complex
of patients with hip osteoarthritis
This article shows the experience of the clinic in the surgical treatment of hip
osteoarthritis. During the years 1991 - 2006 in our clinic were performed 549 surgeries in 456
patients for hip osteoarthritis. There were operated 201 men with the average age 49,60,9 years
old (range from 18 to 76 years). In 103 patients were performed 112 intertrochanteric
osteotomies, in 64 was performed the hip fusion, in 288 patients was performed total hip
replacement. In the reference period, were performed 309 primary total hip replacements and 64
revision total hip replacements. During this study there were elaborated and tested programs of
perioperative management of patients with hip osteoarthritis for those 3 methods of surgical
treatment (hip osteotomy, hip fusion, total hip replacement).
Rezumat
Lucrarea prezint experiena clinicii n tratamentul chirurgical al coxartrozelor. Pe
parcursul anilor 1991-2006 pentru coxartroz au fost operai 456 pacieni la care au fost
efectuate 549 intervenii chirurgicale, fiind operai 201 brbai cu vrsta medie de 49,60,9 ani
(variaii de la 18 la 76 ani), i 255 femei cu vrsta medie de 50,7 0,8 ani (variaii de la 16 la 86
ani). La 103 de pacieni au fost efectuate 112 de osteotomii intertrohanteriene, la 64 s-a efectuat
artrodeza oldului, 288 de pacieni au beneficiat de AT. n perioada n care am realizat studiul
dat, au fost efectuate 309 de artroplastii primare i 64 de artroplastii de reluare. Pe parcursul
studiului au fost elaborate i testate clinic programe de management perioperator al pacientului
cu coxartroz pentru cele 3 metode de tratament chirurgical (osteotomiile intertrohanteriene,
artrodeza oldului, artroplastia total de old).
Pn n prezent, exist mai multe sugestii referitor la metodele de tratament ale
coxartrozei. Dup N. Gorun, 1991, tratamentul complex al coxartrozelor ncepe cu un
antinevralgic banal i se poate ncheia cu o artroplastie total (5). Succesele nregistrate n
chirurgia oldului, att prin perfecionarea tehnicilor de artrodez stabil, osteotomie funcional,
ct i prin introducerea n practica curent a endoprotezelor totale de old, au fcut ca astzi
problema coxartrozei s devin o prerogativ de care este responsabil ortopedul-traumatolog (2,
3, 4, 6).
Material si metode
Pe parcursul anilor 1991-2006 de tratament chirurgical au beneficiat 456 pacieni cu
coxartroz de diferite etiologii, la care au fost efectuate 549 intervenii chirurgicale. Au fost
operai 201 brbai cu vrsta medie de 49,60,9 ani (variaii de la 18 la 76 ani), i 255 femei cu
vrsta medie de 50,7 0,8 ani (variaii de la 16 la 86 ani).
n aceast perioad la 103 de pacieni au fost efectuate 112 de osteotomii
intertrohanteriene, la 64 s-a efectuat artrodeza oldului, 288 de pacieni au beneficiat de
artroplastie total de old (AT). n perioada n care am realizat studiul dat, au fost efectuate 309
de artroplastii primare i 64 de artroplastii de reluare.
217

Cea mai frecvent form etiologic ntlnit n studiul nostru a fost coxartroza idiopatic,
care a constituit 32,16% din numrul total de pacieni tratai chirurgical. Aceast form
etiologic este urmat de coxartroza displazic (28,3%), posttraumatic (17,1%) i consecinele
(ONCF) osteonecrozei de cap femural (13,7%) (p<0,05). Alte forme etiologice au fost
reprezentate de un numr nesemnificativ de cazuri, dar individualizarea acestora este raional
din motivul particularitilor managementului intra- i postoperator. Din cele 485 olduri operate
pentru coxartroz, 394 (81,2%) aveau un grad avansat al procesului degenerativ-distrofic. Stadiul
I i II al maladiei a fost nregistrat n 91 olduri (18,8%). n stadiile precoce ale maladiei au fost
aplicate indicaii pentru osteotomiile intertrohanteriene, pe cnd n stadiile avansate mai frecvent
a fost practicat AT.
Osteotomiile intertrohanteriene
Pe parcursul anilor 1992-2005, osteotomiile intertrohanteriene n diferite variaii tehnice
de interpretare au fost efectuate n 112 de cazuri la 103 pacieni, dintre care la 9 (8,7%) pacieni
au fost operate ambele olduri. n 20 (17,9%) de cazuri operaia a fost efectuat pentru o
coxartroz primar, n 92 (82,1%) de cazuri pentru coxartroze secundare. n 4 cazuri (3.08%)
osteotomia femural a fost nsoit de un buteiaj acetabular. Au fost operai 46 (44,66%) de
brbai i 57 de (55,34%) femei cu variaii de vrst de la 18 la 62 de ani, media fiind de 37
0,21 (p<0,05) ani. Att la femei, ct i la brbai, prevalena maxim a indicaiilor ctre
osteotomiile intertrohanteriene a fost determinat la vrsta de la 31 la 50 de ani. Totodat, la
vrsta de pn la 30 ani au fost operate de 3 ori mai multe femei dect brbai. Repartizarea
cazurilor operate conform stadializrii evolutive propuse de noi, evideniaz o prevalen net a
etiologiei displazice n stadiul II evolutiv. n stadiul I au fost operate 17 olduri (15,18%), n
stadiul II 70 de olduri (62,5%), i n stadiul III 25 de olduri (22,23%). Din motivul
existenei unor schimbri articulare considerabile i lipsei unei amplitudini suficiente de
mobilitate, nici un pacient cu coxartroz de gradul IV nu a fost supus osteotomiilor
intertrohanteriene.
Condiii cvasiobligatorii pentru efectuarea osteotomiilor intertrohanteriene au fost
considerate: o mobilitate de min. 60 de grade n plan sagital, 20-25 de grade abducie, starea
relativ bun a suprafeelor articulare i vrsta sub 60 de ani n absena unor contraindicaii de
ordin general. Din cele 112 de olduri operate, la 16 (17,5%) de rnd cu osteotomia
intertrohanterian a fost efectuat artrotomia prin abordul transosal, propus de N. Culi, cu
debridarea articulaiei i rezecia de modelare a suprafeei articulare (9). Pentru sinteza tranei de
osteotomie n 53 de cazuri au fost folosite fixatoarele Troenco-Nujdin, n 31 de cazuri
fixatoarele Culi, n 26 de cazuri plcile lam angulate tip AO i n 2 cazuri plcile
pentru osteosintez diafizar. Durata medie de spitalizare a pacienilor cu coxartroz supui
osteotomiilor intertrohanteriene a constituit 18,5 2,8 zile cu variaii de la 7 la 31 zile.
Artrodeza oldului
Indicaiile ctre artrodez n coxartroz au fost legate de o serie de parametri, dintre care
mai importani sunt: stadiul maladiei, vrsta pacientului, starea articulaiilor nvecinate, sexul,
profesia, facilitile disponibile i nivelul de acceptare a situaiei de ctre pacient. n seria noastr
au fost operai 48 brbai i 16 femei cu vrsta medie de 32,71,4 ani. Repartizarea cazurilor,
conform clasificrii clinice elaborate de noi, denot c 4 pacieni aveau stadiul evolutiv II, 35
pacieni aveau stadiul III i 25 aveau stadiul IV. Pentru artrosinteza oldului la 19 (29,7%)
pacieni au fost folosite tijele ncovoiate Elanski, la 11 (17,2%) pacieni cuiul Smith
Petersen, la 19 (29,7%) pacieni placa Cobra, la 7 (10,9%) pacieni plcile pentru artrodez
propuse de institutul de ortopedie din Kiev, la 5 (7,8%) pacieni placa-lam de 135 i la 3 (4,7%)
pacieni fixatoare externe.
Abordurile i tehnicile chirurgicale folosite pentru artrodezarea oldului au variat pe
parcursul timpului. Aadar, la nceputul experienei, cnd erau folosite tijele Elanski, a fost
utilizat abordul anterolateral Ombrdanne, abord utilizat n clinic anterior pentru artrodeza i
artroplastia interpoziional a oldului de ctre profesorul S.I. Stamatin. Odat cu implementarea

218

plcilor de la Institutul de ortopedie din Kiev i celor tip cap-cobra, a fost practicat abordul
lateral transtrohanterian.
Pe parcurs, pentru artrodezarea oldului, au fost utilizate 2 modaliti de poziionare a
pacientului pe masa de operaie. Instalarea pacientului pe masa de operaii ortopedice a fcut
operaia mai puin laborioas i a permis controlul radiologic intraoperator al poziiei oldului.
Folosirea marelui trohanter cu inseriile sale pentru plastie osoas a condus la ameliorarea
procesului de fuzionare, dar cu un impact negativ asupra posibilitii de dezartrodezare a
oldului. Durata medie de spitalizare a pacienilor cu coxartroz la care a fost efectuat artrodeza
oldului a constituit n mediu 24 2 zile (variaii de la 22 la 26 zile).
Artroplastia cu protez total de old
Actualmente, este considerat cel mai utilizat procedeu de reconstrucie a oldului adult,
reprezentnd o soluie terapeutic de calitate pentru o serie de afeciuni, dintre care coxartroza
rmne cea mai frecvent indicaie. n studiul nostru, practicarea AT n tratamentul
coxartrozelor este mprit n 2 perioade distincte: (1) perioada de pionierat i (2) perioada de
consolidare a cunotinelor n domeniul AT. Pentru prima perioad este caracteristic
implementarea metodei conform conceptelor elaborate de autorii protezelor. Pentru perioada a
doua este caracteristic implementarea unui management propriu n AT.
n perioada de pionierat, au fost implantate urmtoarele tipuri de proteze: Virabov 10
(metal-metal, necimentate), Movovici-Gavriuenco 34 (metal-polietilen, cimentate),
Compomed 46 (metal-polietilen, necimentate), Ectropal - 9 (metal-polietilen,
cimentate 3 i necimentate 6), ESI I-a generaie - 54 (metal-polietilen, cimentate 17,
necimentate 34 i hibrid 3). Indicaiile pentru endoprotezare n aceast perioad au servit cazurile
de coxartroz gr.III-IV, uni- sau bilaterale. Vrsta medie a pacienilor endoprotezai a constituit
57,33,4 ani, cu variaii de la 23 la 76 ani. Din cauza calitilor insuficiente ale acestor
construcii rezultatele acestora nu vor fi discutate.
Rezultatele AT din perioada a doua a studiului, realizate ntre anii 2002-2006, care
cuprind 138 de pacieni crora li s-au efectuat 156 de artroplastii primare de old sunt mult mai
optimiste. Caracteristic pentru aceast perioad a fost diversificarea tehnicii de protezare, cu
formarea unei doctrine de pregtire preoperatorie i recuperare postoperatorie a pacienilor. n
aceast perioad, au fost operate 84 de femei i 54 de brbai, cu vrsta medie de 52,4 ani (53,5
ani femei; 51,4 ani brbai) i variaii de la 18 la 78 de ani. Principal indicaie pentru artroplastia
oldului n aceast grup a fost coxartroza idiopatic, vrsta medie a acestor pacieni constituind
61,2 ani. Pe locul doi se plaseaz pacienii cu coxartroz displazic, la care vrsta medie n
momentul protezrii constituia 42,3 ani, n aceast grup predominnd sexul feminin. Coxartroza
posttraumatic a servit drept indicaie pentru AT n 26 cazuri, aici repartizarea pe sexe fiind una
egal, iar vrsta medie constituind 46,3 ani. n grupul pacienilor cu coxartroz post ONCF au
predominat brbaii, vrsta medie fiind 50,4 ani (p<0,05). Celelalte tipuri etiologice au fost
reprezentate printr-un procent nesemnificativ.
n perioada de referin au fost aplicate 95 proteze Osteonics (95%), 42 de proteze ESI
de generaia a doua (26,92%), 5 proteze ESI hibrid inversat (3,2%) i 14 proteze Exeter
(8,97%). Caracteristic pentru aceast perioad este implementarea managementului perioperator
n artroplastia total de old, planning-ului preoperator i recuperrii postoperatorii standartizate
prin Ghidul pacientului cu endoprotez total de old elaborat de noi.
Pentru a preveni complicaiile neurovasculare n timpul forajului sau plasrii uruburilor
n cotil, indiferent de tipul protezei i abordul folosit, am utilizat cadranele descrise de R.C.
Wasielewski i coautorii (8).
n cazurile n care scurtarea de membru era considerabil sau n cazurile de artroplastii
bilaterale, pentru corecia lungimii membrelor, de rnd cu planning-ul preoperator am
ntrebuinat msurarea distanei de la un punct fix pe pelvis pn la vrful marelui trohanter,
nainte de luxaia capului i la alegerea lungimii protezei.
Indicaii pentru revizia protezei de old au fost att decimentrile i destabilizrile
componentelor protetice, ct i procesele septice aprute n urma artroplastiei primare sau a celei
219

de reluare. Cele mai frecvente au fost relurile aseptice, pe parcursul timpului de referin pentru
acestea fiind reluate 43 de olduri. n total au fost reoperai 19 (32,8%) brbai i 24 (67,2%) de
femei, cu variaia de vrst de la 21 la 79 de ani, media fiind de 462,1 ani. n 20 (53,3%) de
cazuri a fost efectuat revizuirea componentului acetabular, n 8 (17,8%) cazuri cel femural i
n 15 (27,9%) cazuri ambele componente. n aa mod au fost efectuate 35 de revizii
cotiloidiene i 23 de revizii femurale. n 40 de cazuri au fost operai pacieni la care artroplastia
primar a fost efectuat n clinica noastr, n 3 cazuri pacienii fiind operai primar n alte clinici.
Durata medie de spitalizare pentru artroplastia de reluare aseptic a fost mult mai mare n
comparaie cu cea pentru artroplastia primar constituind 35,16 0,5 zile (variaii de la 16 la 60
de zile).
Conform clasificrii W Paproski, defecte acetabulare tip 1 au fost ntlnite n 11 cazuri,
tip 2 n 18 cazuri i tip 3 n 7 cazuri (7).
Pentru refacerea defectelor periacetabulare, noi am folosit autogrefe morselate i
structurale din aripa iliac, alogrefe corticale din creasta tibiei scindate n lungime, osteomatrix
forte, cupe metalice semisferice avitate i press-fit, cupe de ranforsment, ciment acrilic i cupe
din polietilen pentru aplicare cimentat.
Indicaiile pentru revizia femural n studiul nostru au fost ntlnite n 23 de cazuri, toate
acestea constituind instabilitatea aseptic a tijei femurale. Conform clasificrii Paprosky,
defectele osoase femurale n 4 cazuri au fost de tip I, ntr-un caz de tip II, n 14 cazuri tip III,
i n 4 cazuri tip IV.
n cazul instabilitilor componentelor femurale cu defecte osoase de tip I, a fost posibil
utilizarea tijelor pentu protezare primar de dimensiuni mai mari. n cazul defectului tip II acesta
a fost substituit cu alogrefe corticale conservate n soluie de 0,5% formaldehid. n cazul
defectelor tip III au fost necesare tijele de reluare sau cele conice extins poroase pentru fixarea
diafizar. Pentru defectele femurale tip IV am utilizat tijele femurale de revizie Implant R. n 3
cazuri au fost folosite tije de reluare zvorte, confecionate la propunerea noastr n laboratorul
de materiale feroase a Institutului de Tehnologii Aeronautice (MAT) din or.
Moscova (10).
Pe parcursul lucrrii, rezultatele artroplastiei totale de old pentru o coxartroz, n 16
cazuri au fost ntunecate de apariia complicaiilor septice profunde. n 9 cazuri aceste
complicaii au aprut dup artroplastia primar, i la 7 pacieni dup cea de reluare. n cazul
artroplastiei primare, complicaiile septice profunde mai frecvente au fost nregistrate la
protezele Movovici-Gavriuenco (4 cazuri), utilizate la debutul experienei, cauza
complicaiilor neavnd legtura direct cu calitatea implanturilor. Dup relurile protetice, cel
mai frecvent complicaiile septice au fost nregistrate n cazul protezelor Compomed (5
cazuri). Aceasta se datoreaz prezenei n jurul acestor proteze a unei cantiti mari de particule
i esuturi profund alterate, care nefiind nlturate completamente, au servit drept mediu benefic
pentru dezvoltarea procesului septic.
Rezultate
n rezultatul osteotomiilor intertrohanteriene la un recul mediu de 762,8 luni cu variaii
de la 15 la 156 luni principala mbuntire a fost documentat prin ameliorarea punctajului
mediu al durerii de la 3,2 la 4,9 puncte, funcionalitatea medie global majorndu-se de la 11,7
puncte preoperator la 13,8 la 14 luni (p<0,05). Rezultatele n dinamic ale funcionalitii
oldului operat par a fi mai slabe la ultima cotaie n comparaie cu cele de la nlturarea
fixatorului, dar funcionalitatea global la ultimul control rmne mai bun n comparaie cu cea
preoperatorie. Conform cotaiei Merle d'Aubign modificate de noi, la un recul mediu de 76 de
luni, rezultate excelente au fost nregistrate n 7 (9,59%) cazuri, rezultate foarte bune n 10
(13,70%) cazuri, rezultate bune n 21 (28,77%) de cazuri, rezultate suportabile n 22 (30,14%)
cazuri, rezultate mediocre n 9 (12,33%) cazuri i nesatisfctoare n 4 (5,48%) cazuri.
Solidaritatea osteosintezei a fost considerat mai bun n cazul folosirii plcilor-lam tip
Mller, din ce motiv aici mersul cu sprijin pe vrful degetelor a fost ncurajat din primele zile
220

postoperator. La aceti pacieni, a fost posibil i un program de recuperare mai intens. Preluarea
sprijinului progresiv pe piciorul operat aici a fost permis dup 4,60,7 luni postoperator n
comparaie cu 6,94 luni, cnd pentru osteosinteza tranei de osteotomie au fost utilizate
fixatoarele Culi i Troenko-Nujdin. Durata medie de spitalizare n cazul utilizrii plcilor
angulate a constituit 18,20,8 zile n comparaie cu 31,72,8 zile (p<0,01). Dei spitalizarea
repetat pentru tratament de recuperare au avut-o numai primii 6 pacieni, la care trana de
osteotomie a fost fixat cu plcile lam tip Mller, restul efectund recuperarea la domiciliu, n
condiiile seciilor ortopedo-traumatologice ambulatorii, sau n staiunile balneo-curative,
rezultatele funcionale aici au fost mai bune. La aceast grup de pacieni s-a micorat
considerabil i durata de spitalizare pentru nlturarea construciilor metalice, aceasta constituind
numai 9,30,2 zile, n comparaie cu 19,30,4 zile din perioada precedent (p<0,01). Cauza
micorrii duratei de spitalizare la aceti pacieni se datoreaz nu numai introducerii medicinei
de asigurare i a standardelor de acordare a asistenei medicale specializate, dar i
traumatismului mai mic al tehnicii operatorii folosite, ct i solidarizrii mai bune a tranei de
osteotomie.
Rezultatele globale obinute de noi prin osteotomiile femurale n coxartroz nu difer
considerabil de cele expuse n literatura de specialitate, i ne ndreptesc s afirmm c aceast
metod poate ocupa un loc binemeritat n tratamentul complex al coxartrozelor. n cazul unui
numr impuntor de pacieni, aceste intervenii au mbuntit considerabil calitatea vieii pentru
diferite perioade de timp. Utilizarea plcilor-lam pentru osteosinteza traiectului de osteotomie
cu poziionarea pacientului pe masa ortopedic i roentgen control intraoperator au contribuit la
precizia actului operator, diminund traumatismul i durata lui. Pacienii la care beneficiul
osteotomiei femurale a fost cel mai important, sunt cei cu modificri arhitecturale i structurale,
la care refacerea congruenei articulare a mrit zona de contact articular. Cu ct intervenia a fost
efectuat mai precoce, cu att rezultatele sunt mai bune i mai durabile. Aceast operaie
ndeprteaz sindromul algic, mbuntete calitatea vieii pacientului i poate ndeprta
artroplastia total de old.
Funcionalitatea oldului artrodezat a fost apreciat la nlturarea construciilor metalice
(media 14,5 luni) i la un control organizat ulterior. Rezultatele artrodezei oldului la un recul
mediu de 97 de luni au fost apreciate la 50 (78,1%) din cei 64 de pacieni supui acestei metode
de tratament. Dei n rezultatul acestei intervenii a fost sacrificat mobilitatea articular, cotaia
funcionalitii oldului artrodezat a crescut de la 8,0 la 11,5 puncte. Aceast mbuntire a fost
nregistrat pe baza dispariiei sindromului algic i mbuntirii mersului.
La un recul mediu de 97 luni 43 (86%) pacieni nu acuzau dureri sau senzaii de oboseal
n oldul operat, 38 (76%) din acetea preocupndu-se de munca fizic. 45 de pacieni (90%) sau prezentat la control fr dispozitive ajuttoare de mers, dei la majoritatea se observa un mers
aritmic. La 16 (32%) din acetia a fost depistat un mers chioptat i inestetic, care putea fi
mbuntit de purtarea unui baston n mna controlateral, dar de care pacienii se refuzau.
Cauza dereglrii mersului la 5 (10%) pacieni a fost considerat scurtarea membrului fuzionat n
poziie corect. La 9 (18%) pacieni dereglarea mersului a fost cauzat de poziia vicioas a
oldului i la un pacient de limita micrilor n genunchiul omolateral. Cel mai inestetic mers a
fost depistat la pacienii cu oldul fuzionat n abducie mai mare de 10, la care s-a evideniat o
alungire aparent a membrului operat. Aceti pacieni aveau cea mai mare legnare a corpului n
timpul mersului i erau nevoii s arunce piciorul operat lateral. La examinarea radiologic,
fuzionarea osoas a fost protocolat la 42 de olduri (84%), n 8 cazuri (16%) fiind nregistrat o
anchiloz fibroas. Funcionalitatea oldului artrodezat conform cotaiei Merle DAubign
adaptat pentru condiiile noastre, n 34 (68,0%) cazuri a fost apreciat ca relativ bun, n 13
(26,0%) cazuri mediocr, i n 3 (6,0%) cazuri nesatisfctoare. Dei rezultatele globale ale
funcionalitii dup artrodeza oldului nu au fost apreciate ca excelente i bune, la aceti
pacieni a fost obinut o mbuntire stabil a calitii vieii. Rezultatele funcionale cele mai
bune pot fi considerate la pacienii tineri care practic munca fizic, ndeosebi la locuitorii rurali.

221

Reculul mediu la care au fost analizate rezultatele artroplastiilor totale de old cu proteze
moderne a constituit n mediu 31,5 luni (cu variaii de la 6 la 59 de luni). Din cele 156 de cazuri
operate, rezultatele funcionale au fost apreciate la 155 de cazuri, din motivul pierderii unui
pacient din lotul de cercetare, al crui old operat a fost traumatizat ntr-un accident rutier. La
acest termen, majoritatea pacienilor au manifestat o bun funcionalitate a oldului. Rezultatele
obinute n aceast serie sunt comparabile cu cele ale AT pe termeni scuri publicate n literatur
pentru recul analogic, i nu sunt n dependen de tipul protezei implantate. n majoritatea
cazurilor, aceste intervenii au adus satisfacie pacienilor, rezultatele funcionale fiind apreciate
drept excelente (28 de cazuri, 18,06%), foarte bune (63 de cazuri, 40,65%), bune (47 de cazuri,
30,32%), relativ bune (14 cazuri, 9,04%) i mediocre (3 cazuri, 1,93%). Rezultatele mediocre au
fost cauzate de patologia de baz i complicaiile intraoperatorii i nu au fost dependente de tipul
protezei. Rezultate nesatisfctoare nu au fost nregistrate n nici un caz. Relurii a fost supus un
singur caz, indicaia fiind dictat de un traumatism sever.
Analiza radiografiilor postoperatorii a evideniat o inserie n varus a tijei femurale la 2
(riscul = 0,05) proteze ESI i 2 (riscul = 0,02) proteze Osteonics. n cte un caz a fost
depistat i subdimensionarea tijei femurale n canalul medular. Dac la inseria cupei Omnifit
verticalizarea a avut loc n 2 cazuri (riscul = 0,02), la cupele ESI de generaia II aceast
deviere a fost depistat n 3 cazuri (0,07). La examenul radiologic seriat majoritatea
implanturilor (91%) sunt stabile, fr lizereu periprotetic i semne de deteriorare a
componentelor. Cu statut nedeterminat (fixare fibroas) sunt apreciate cte o tij ESI i
Osteonics, 3 (3,19%) cupe Omnifit i 2 (4,76%) cupe ESI (p<0,05). Poziionare perfect a
fost nregistrat n cazurile protezelor cimentate i celor hibrid. Mobilizarea sau migrarea nu au
fost depistate att la implanturile cimentate, ct i la cele necimentate.
Rezultatele funcionale dup AT, n mare msur au fost n dependen de schimbrile
preexistente la nivelul oldului operat. Preoperator, la pacienii cu o coxartroz de gradul II,
scorul mediu al funcionalitii oldului a constituit 13,33 0,2 puncte, atingnd postoperator
17,54 0,4 puncte, ameliorarea fiind de 4,21 puncte (p<0,005). n cazurile cu o coxartroz de
gradul III, n care pe primul loc persista sindromul algic i dereglarea mersului, fucionalitatea
preoperatorie a fost apreciat n medie cu 7,9 0,08 puncte, postoperator fiind n medie de 16,34
0,3 puncte, ameliorarea constituind 8,44 puncte (p<0,001). La cei cu coxartroz gradul IV,
preoperator pe primul plan au fost coxalgiile i dereglarea mersului, funcionalitatea preoperator
fiind apreciat cu 8,15 0,1 puncte i 15,08 0,2 puncte postoperator, ameliorarea constituind
6,93 puncte (p<0,003). Din datele obinute, reiese c mbuntirea funcionalitii oldului a fost
nregistrat la pacienii cu diferite grade de coxartroz, eficacitatea cea mai semnificativ fiind
nregistrat la cei operai n stadiul III evolutiv al maladiei. Rezultatele obinute confirm opinia
c artroplastia oldului trebuie efectuat naintea apariiei schimbrilor degenerativ distrofice a
articulaiilor nvecinate, dereglrii biomecanicii normale a acestora i dezvoltrii unei hipotrofii
musculare (1, 6).
n studiul nostru, eficacitatea endoprotezrii de reluare a oldului cu o medie de urmrire
de 58 de luni, este mai modest n comparaie cu cea a artroplastiei primare, dar nregistreaz o
mbuntire considerabil a funcionalitii oldului i calitii vieii pacienilor n comparaie cu
perioada nainte de reluare. La pacienii fr complicaii septice a fost nregistrat o majorare a
mediei scorului Merle DAubign de la 9 puncte preoperator la 14,6 postoperator i scorul Harris
respectiv de la 28 la 85 de puncte.
Discuii
Implementarea n ultimele decenii a artroplastiei totale de old, cu indicaii exagerate, a
dus la marginalizarea operaiilor reconstructiv-conservatoare pe old i a artrodezei, intervenii,
care poat asigura nlturarea n mod cert a durerii i n unele cazuri, rentoarcerea pacientului la
munca fizic. Totodat, numrul din ce n ce mai mare de revizii impuse de deteriorarea unor
endoproteze, costul mare al acestor implanturi i al instrumentarului aferent, condiiile materiale
deosebite din punct de vedere al dotrilor, fr de care artroplastia este imposibil sau sortit
222

eecului, sunt argumente pentru restrngerea indicaiilor artroplastiilor totale, cu reevaluarea

osteotomiilor i artrodezelor n tratamentul coxartrozelor. Motiv major pentru aceasta este
pstrarea structurilor morfo-funcionale ale articulaiei oldului cu enervaia ei proprioceptiv. n
cazul osteotomiilor, componentele articulare, puse n noi condiii stato-dinamice, i pot menine
i ameliora calitile trofice cu potenial multiplu i variat, recunoscut n cazul esuturilor
derivate din mezenchim-mezoderm. n cazul artrodezelor corect efectuate, cu pstrarea
structurilor articulare (trohantere, canal femural i acetabul) i musculaturii periarticulare, la
necesitate, oldul poate fi uor dezartrodezat.
Decizia n favoarea artroplastiei, necesit aprecierea riscurilor poteniale i a beneficiilor
unei astfel de intervenii specifice. Amnarea neargumentat a artroplastiei totale de old, duce la
o slbiciune muscular considerabil, poziie vicioas a membrului afectat, cu suprasolicitarea
compensatorie a articulaiilor nvecinate i pronostic mai nefavorabil pentru ulterioara
endoprotezare. Pacientul trebuie s neleag c artroplastia nu reprezint un panaceu universal
pentru multiplele probleme de sntate. n plus, el trebuie s-i asume responsabilitate pentru
oldul protezat, deoarece implantul este un dispozitiv care nltur durerea, faciliteaz
mobilitatea i amelioreaz mersul, dar nicidecum un instrument care poate fi supus unei activiti
fizice zilnice i, ndeosebi, la munc n condiii grele. Acest lucru trebuie s fie luat n
considetare i de ctre experii comisiilor de apreciere a capacitii vitale, care deseori, vznd o
bun funcionalitate a oldului protezat, consider pacientul apt pentru munca fizic.
Att artroplastia primar, ct i interveniile chirurgicale de reluare necesit o tehnic
chirurgical performant, echipament i dotare specific, din aceste considerente este indicat de a
fi create centre specializate n artroplastia oldului. Atunci cnd sunt prezente semnele de
osteoliz periprotetic progresante, revizia, este bine s se fac de ndat, orice ntrziere ducnd
la degradarea n continuare a protezei i diminuarea capitalului osos la un pacient adesea tnr,
cu o mare speran de via. Dac pentru pierderile de capital osos femural soluionarea const n
selectarea corect a tijelor de diferite mrimi i design, n defectele periacetabulare obiectivul
primar este restabilirea pierderilor de capital osos. Alogrefele corticale despicate n lungime,
pregtite din creasta tibiei, prezint un material plastic preios n chirurgia de reluare a oldului.
De rnd cu aceste grefe, pentru chirurgia de reluare, serviciul necesit asigurare cu alogrefe
spongioase i tije modulare. Cimentarea componentelor n endoprotezarea de reluare trebuie s
devin o excepie i nu o regul.
Perfectrile aduse de noi pe parcursul studiului la metodele de tratament chirurgical n
coxartroz au contribuit la mbuntirea performanelor acestora. Implementarea rezultatelor
studiului a dus la ameliorarea rezultatelor funcionale i micorarea duratei de spitalizare pentru
tratamentul chirurgical de la 36,9 1,1 zile n anul 2001 la 18,64 0,7 zile n anul 2006
(p<0,05).
Concluzii
1. Eficacitatea osteotomiei femurale este mai important pentru pacienii tineri cu modificri
arhitecturale i structurale ale oldului, la care intervenia chirurgical contribue la
majorarea suprafeei portante.
2. Artrodeza intraarticular a oldului dup procedeul Schneider modificat de G. Murrel i R.
Fitch asigur o stabilitate ferm, faciliteaz fuzionarea osoas, pstreaz inseriile
abductorilor i este indicat brbailor de vrst tnr, ncadrai n procesul de munc
fizic.
3. n stadiile avansate de coxartroz, cnd tratamentul conservator i chirurgical paliativ devin
ineficiente, este indicat artroplastia total de old (cimentat, necimentat, hibrid).
Respectarea ntregului protocol de management a pacientului cu AT a dus la rezultate
pozitive n 87,81,3%, factorii de risc fiind condiionai de terenul biologic al pacientului,
calitatea implanturilor i de tehnica chirurgical.

223

4. Abordul postero-lateral n artroplastia total de old, cu ligaturarea extracapsular a

pachetului vascular circumflex medial, diminueaz hemoragia perioperatorie n medie cu
1/3 i la pacienii tineri are prioritate evident.
5. Longevitatea rezultatelor bune dup relurile acetabulare este asigurat de refacerea
pierderilor de capital osos prin plastia osoas. Utilizarea alogrefelor osoase corticale
formalinizate n combinare cu autogrefe spongioase morselate optimizeaz stabilitatea i
osteointegrarea componentelor protetice n chirurgia de reluare a oldului.
Bibliografie
1. Botez P. Artroplastia protetic de old. ed. III-a , Casa de edit. Venus. Iai, 2008. - 266 p
2. Cabanela ME: Total hip arthroplasty: Degenerative dysplasia of the hip. Advanced
Reconstruction. Hip. The Hip Society. AAOS. 2005, p. 115-120.
3. Callaghan J.J., Cooke F.W., McQueen D.A., Schurman II J.R.: Arthrodesis of the hip and
knee. Orthopaedics Knowledge Update: Hip and Knee Reconstruction, AAOS 2006,
chapter 27, p.281-300.
4. Denischi A., Dinulescu I., Medrea O. Coxartroza. Publistar, 1997. - 238 p.
5. Gorun N.: Experiena noastr n tratamentul coxartrozelor prin osteotomie oblic de
medializare A IV-a Consftuire Naional ATOM, Galai, 29-31 mai 1997, 23-25.
6. Lieberman J R, Berry D J. Advanced Reconstruction. Hip. The Hip Society. AAOS. 2005,
542 p.
7. Paprosky W G, Weeden S H, Bowling J W JR. Component removal in revision total hip
arthroplasty. Clin Orthop. 2001, no. 393, p. 181-193.
8. Wasielewski R C, Cooperstein L A, Kruger M P, Rubash H E. Acetabular anatomy and
the transacetabular screw fixation at the high hip center. Clin Orthop Relat Res. 2005, no.
438, p. 171-176.
9. . .
, . 1993, . 4, . 95-99.
10. , , , , ,
, , .
. . .. .
2000, . 1, . 49-53.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL SCOLIOZELOR CU INSTRUMENTAIA

COTREL DUBOUSSET
Nicolae Capro, Ion Marin
Catedra Ortopedie, Traumatologie i Chirurgie n campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Surgical treatment of scoliosis with cotrel dubousset instrumentation
Analysing the surgical treatment results of 70 patients with vertebral scoliotic deformities
operated with the adapted CDI was performed. The main angle of the primary scoliotic arch
before surgery was about 61,32,7. The secondary scoliotic arches in the orthostatic position
were 42,92,3. The surgical correction of the primary scoliotic arch constituted 34,51,7 and
of the secondary scoliotic was 23,71,5. Assesed after 4,70,4 years, the loss of the
intraoperatively obtained correction was 5,020,6 for the primary scoliotic arch, and 4,40,5
for the secondary scoliotic arch. The incidence of complications after CDI aplyment was 3,5%.
Rezumat
S-a efectuat analiza rezultatelor tratamentului chirurgical al 70 de pacieni cu scolioze
vertebrale, operai cu instrumentaia de corecie posterioar Cotrel Dubousset modificat.
224

Preoperatoriu unghiul diformitii curburii primare n ortostatism a constituit n medie 61,32,7.

Unghiul diformitii scoliotice a curburii compensatorii n poziie ortostatic a fost egal n medie
cu 42,92,3. Corecia obinut a curburii primare a fost de 34,51,7, iar a curburii
compensatorii- 23,71,5. Pstrarea coreciei la distan de 4,7 0,4 ani a curburii primare a fost de
40,22,2, iar a celei compensatorii de 27,81,7. Pierderea coreciei la distan a curburii
primare a fost n medie de 5,020,6, iar a curburii compensatorii de 4,40,5. Rata
complicaiilor a fost 3,5%.
Scopul studiului: a analiza rezultatele la distan ale tratamentului chirurgical al
bolnavilor cu diformiti scoliotice vertebrale cu instrumentaii de corecie dorsal tip Cotrel
Dubousset.
Obiective
Tratamentul chirurgical actual al diformitilor scoliotice i posttraumatice cuprind
metodele de corecie vertebral efectuate la sectoarele anterioare sau posterioare ale coloanei
vertebrale cu diferite sisteme de fixare (1,3,5,7).
Metodele de corecie i stabilizare posterioar a diformitilor scoliotice permit o corecie
intraoperatorie a diformitilor scoliotice la 60-65% cu pstrarea sau restabilirea curburilor
fiziologice vertebrale. Aceste implante, permit corecia tridimensional a diformitilor scoliotice
vertebrale i asigur stabilizare ferm a coloanei vertebrale de durat. Abordurile dorsale la
structurile anatomice posterioare sunt mai puin traumatice, nu prezint risc de traumatizare a
formaiunilor anatomice ale organelor interne i vaselor magistrale, prezentnd un risc minor de
apariie a complicaiilor grave de ordin general i local (2,4,5).
Actualmente unii autori efectueaz mobilizarea coloanei vertebrale din abord anterior
prin discectomii, corpectomii pariale n prim etap i n etapa a doua stabilizarea diformitilor
vertebrale cu instrumentaie de corecie i stabilizare posterioar (1,2,4). Dezavantajele acestor
intervenii chirurgicale sunt: stabilizarea rigid a coloanei vertebrale n prim etap, efectuarea
interveniei chirurgicale din abord anterior face imposibil dobndirea unei corecii suplimentare
a diformitii care ar putea fi obinut n timpul efecturii etapei a II-a. Metoda este traumatica i
frecvent se complic cu dereglri neurologice. Tehnica este sofisticat i necesit desvrirea
chirurgilor ortopezi, diapazonul de aplicare larg a acestei metode sunt prezentate printr-o
cazuistic de zeci de cazuri (3,6,7).
Rahisinteza posterioar cu instrumentaie Cotrel Dubousset (CDI).
Yves Cotrel a suplimentat tehnica Harrington de corecie i stabilizare a diformitilor
scoliotice i posttraumatice cu un dispozitiv special care apropie contractorul i distractorul
pentru a obine unele corecii suplimentare i micorarea perioadei de imobilizare postoperatorie.
Acest dispozitiv de tracie transversal (Device for Transverse Traction DTT) a avut unul din
rolurile principale n elaborarea instrumentaiei de tip nou CDI (Cotrel-Dubousset
Instrumentation), devenind cu timpul unul din cele mai perfecte i rspndite din lume. Prima
intervenie chirurgical cu aceast instrumentaie a fost efectuat n 1983 n clinica parisian
mpreun cu Jean Dubousset la o feti cu scolioz cauzat de maladia Fridreich. Fixatoarele
sublaminare erau aplicate pe fiecare vertebr n form de careuri de ah cu solidificare de tijele
metalice cu sisteme speciale de blocare. Dup efectuarea a 2 operaii n Frana (1983),
interveniile chirurgicale de corecie i stabilizare a diformitilor scoliotice cu folosirea
implantelor i tehnologiei CDI, au fost primar efectuate n Louisville, SUA n anul 1984, iar la
finele aceluiai an a fost format societatea tiinific Grupul Internaional CotrellDubousset (GICD) membri ai creia actualmente sunt zeci de chirurgi. Perfecionarea
metodelor de corecie i stabilizare conform doctrinei CDI pe parcursul anilor a fost efectuat i
de ali chirurgi aa ca Roy-Camille (1992), care a propus uruburile transpediculare n setul de
implante i alii.
Instrumentaia CD are o serie de avantaje n tratamentul diformitilor scoliotice i
posttraumatice n comparaie cu alte sisteme de stabilizare posterioar: ea este segmentar, face
225

posibil o corecie tridimensional spaial, selectiv sau global i simultan; poate fi adaptat
la diferite situaii de reconstrucie/corecie spaial a coloanei vertebrale pentru crearea unei
anatomii maximal adaptate la cea normal; permite montarea n cadran cu un grad nalt de
stabilitate; folosirea implantelor cu diferit grad de rigiditate; n dependen de situaia
chirurgical putnd fi rennoit la etapele urmtoare ale interveniilor chirurgicale.
La stabilirea strategiei coreciilor diformitilor scoliotice, cifotice sau posttraumatice
utilizarea acestei construcii este precedat de o planificare preoperatorie precis, care poate fi
corijat intraoperator n dependen de situaia chirurgical creat. Pentru aplicarea implantelor
este necesar de apreciat deformaia coloanei vertebrale n trei dimensiuni i de a cunoate
suficient metoda de corecie tridimensional (1,2,3,5).
Analiza segmentar a diformitilor se efectueaz pe radiograma din fa, efectuat n
ortostatism, unde se apreciaz vertebra apical, care este orizontalizat i rotat cel mai mult. n
diformiti scoliotice cu dou curburi primare se determin dou zone apicale. Dup aprecierea
zonelor apicale se determin vertebrele terminale n limita crora se planific a efectua
spondilodeza posterioar. Iniial se examineaz poriunea cranial a coloanei vertebrale pe
radiografie fa i profil, planning-ul preoperator fiind efectuat n aa mod ca segmentele
vertebrale, care rmn n afara zonei de rahisintez, s fie echilibrate n cele trei dimensiuni, n
unele cazuri este necesar mrirea zonei blocului osos cu un segment n direcie cranial. Pentru
evitarea disbalanei centurilor scapulare la bolnavi preoperator se efectueaz radiografii n
proecii din fa cu nclinaii active laterale. Conceptul CDI prevede urmtoarele principii pentru
obinerea unei corecii tridimensionale selective: se folosesc minimum dou tije metalice, care
necesit a fi aplicate paralel pe traectul diformitii, fiind mulate pre- i intraoperator n
dependen de curburile fiziologice ale coloanei vertebrale i diformitatea scoliotic restant.
Lund n consideraie variantele clinice posibile, implantele metalice sunt confecionate
de diferite tipuri i dimensiuni. La vertebrele de baz sau strategice se aplic majoritatea
fixatoarelor sau uruburilor. Sistemele de corecie transversal asigur construciilor metalice o
form patrulateral, ce mrete considerabil stabilitatea construciei. Dup indicaii, n prile
terminale ale construciei poate fi aplicat o a treia tij metalic care este rezistent la forele de
torsiune. Tijele metalice pot aciona dublu att ca nite construcii de distracie, ct i de
compresie (2,5).
Aplicarea implantelor metalice sublaminare, transpediculare etc. poate fi utilizat la orice
nivel al coloanei vertebrale i n orice direcie cu efectuarea forelor de corecie i stabilizare la
diferit nivel din orice parte a coloanei vertebrale n dependen de situaia chirurgical concret.
Tijele metalice incurbate se fixeaz la coloana vertebral n cteva puncte de sprijin.
Diformitatea coloanei vertebrale se corijeaz prin rotaia tijei metalice. Prin aceast manevr se
obine o corecie tridimensional a coloanei vertebrale.
Ca erori de ordin strategic i tehnic n aplicarea CDI se menioneaz:

necunoaterea principiilor i mecanismelor de corecie tridimensional, cum ar fi

analiza i corecia diformitilor numai n plan frontal;

aplicarea unilateral a implantelor metalice i lipsa stabilizrii vertebrelor apicale;

alegerea incorect a vertebrelor terminale de stabilizare ale curburii;

aplicarea primei tije metalice pe partea concav a diformitii cifoscoliotice;

neaplicarea sistemului de stabilizare transversal a construciei;

aplicarea fixatoarelor metalice la vertebre intermediare orientate n aceeai

direcie;

aplicarea incorect a fixatoarelor pediculare n afara punctelor conturate;

erori de implantare a uruburilor pediculare la diferite nivele sau introducerea

insuficient a uruburilor transpediculare n os;

aplicarea incorect/nedeplin a fixatoarelor laminare;

erori de incurbare, rotaie, aplicare i unire a tijelor metalice cu ajutorul

conectoarelor etc.
226

Pentru profilaxia dereglrilor neurologice se efectueaz:

o
monitorizarea intraoperatorie a funciei mduvei spinrii;
o
wake-up testul Stagnara descris n 1973, care se efectueaz dup finisarea
manipulaiilor principale de corecie. Preoperator pacientului i se explic scopul efecturii
testului programat. n faza a doua a testului intraoperator, se ntrerupe introducerea
anestezicilor i miorelaxanilor i se trezete pacientul, care este rugat s mite din mini i
picioare. Dac fora motorie nu este dereglat intervenia chirurgical continu.
o
electrostimularea mduvei spinrii cu ajutorul electrozilor implantai subcutan
sau epidural. Se efectueaz stimularea mduvei spinrii n regim de 4,1-4,7 impulsuri/sec.
Metoda nu prevede schimbarea asistenei anestezice.
o
poteniale somato-sensorii evocate. Se efectueaz stimularea unuia din nervii
periferici care conin fibre senzitive (de obicei se stimuleaz n. tibialis). Electrozii se situeaz
subcutan sau pe piele, deasupra regiunilor somato-sensorii a creerului. Stimularea se efectueaz
cu impulsuri dreptunghiulare timp de 0,2-0,3 msec. nregistrarea potenialelor evocate debuteaz
o dat cu nceputul interveniilor chirurgicale, n caz de leziune mecanic a mduvei spinrii
potenialele dispar peste 2 min., iar n caz de dezvoltare a dereglrilor neuro-vasculare peste 20
min.
o
clonus testul se petrece dup restabilirea respiraiei spontane. Se declaneaz
printr-o apsare brusc pe partea plantar a bazelor falangelor. Dac se declaneaz clonusul
testul vorbete despre pstrarea structurilor nervoase centrale i periferice. Testul este destul de
problematic i inexact.
CDI (Cotrel Dubousset Instrumentation) este o instrumentaie pentru stabilizare posterioar,
care are ca scop corecia tridimensional (3D) a coloanei vertebrale cu efect de stabilizare
imediat. Imobilizarea extern dup aplicarea sistemului de corecie i stabilizare, de obicei nu
este necesar, indiferent de patologia coloanei vertebrale.
Complectul instrumentaiei de baz al CDI este compus din trei elemente de baz: tije
metalice, implante metalice pentru fixarea structurilor osoase (crlige) i dispozitiv pentru tracie
transvers DDT. Suprafaa tijelor este rugoas pentru o fixare mai ferm a crligelor i
uruburilor pediculare. Tija metalic mulat conform conturului coloanei vertebrale n plan
sagital i ncurbrii patologice n plan frontal este elementul major cheie al coreciei
tridimensionale. n varianta clasic sunt prevzute patru tipuri de tije metalice cu diferit
elasticitate, de diametru 5 i 7mm. Al treilea element este dispozitivul de fixare a crligului pe
tija metalic (2,3,5 ).
Material i metode
Am folosit modificaia noastr a sistemului CDI cu tije metalice de 8 i 6 mm, confecionate
din titan cu suprafaa neted, crlige de form rotund cu nule pentru fixarea tijei metalice.
Corpul crligului este filetat la vrf, prin care trece elementul de fixare a tijei, care se solidific cu
ajutorul unui urub, aplicat pe corpul crligului filetat. S-a modificat dispozitivul de tracie
transversal prin aplicarea unei tije filetate cu dou croete laterale cu anuri la baz pentru tijele
metalice, care se constrngeau cu ajutorul a dou urubae adiionale. Am modificat uruburile
pentru fixare sacral cu diametru de 8 i 7 mm i lungime de 30 i 60 mm cu nule lateral n
partea cranial pentru fixarea tijei metalice.
Varianta de stabilizare cu fixare sacral am folosit-o n tratamentul scoliozelor grave asociate
cu displazia regiunii lombo-sacrale i n tratamentul scoliozelor asociate cu spondilolistez
displazic lombar.
Instrumentaia modificat Cotrel Dubousset de corecie i stabilizare dorsal a scoliozelor a
fost utilizat la 70 bolnavi. Vrsta pacienilor operai cu CDI a fost de 17,81,1 ani. Dup gen
bolnavi au fost: brbai 12 (17,6%), femei-58 (82,4%). Locuitori urbani au fost- 42 (60,3%) i
rurali- 28 (39,7%).
Rezultate i discuii
227

Depistarea primar a diformitii a avut loc n medie la 11,70,8 ani. Prezena diformitii
scoliotice la rude s-a menionat la 8 (11,8%) din 70 pacieni. Progresarea abundent a diformitii
scoliotice a avut loc la vrsta de 13,70,7 ani.
Gradul diformitii scoliotice la bolnavii operai: gr.I - 1 (1,5%), gr.II - 7 (10,3%), gr.III - 23
(32,4%), gr IV - 39 (55,9%).
Orientarea diformitii scoliotice primare a fost spre dreapta la 34 bolnavi i spre stnga- la
26, forma S- la 10 persoane.
Dup localizare diformiti scoliotice toracice au avut 23 de pacieni, dorso-lombare- 25,
lombare -12 i combinate S 10.
Unghiul diformitii curburii primare n ortostatism a constituit n medie 61,32,7. Prezena
ghibusului costal s-a depistat la 54 bolnavi din 70, localizat pe dreapta- la 35, pe stnga- la 19.
Mrimea ghibusului costal la bolnavi a alctuit n medie 2,30,2cm.
Indicii stabilitii: dup Kazmin- 0,8 0,02, dup Harington a constituit n medie 8,40,2.
Torsia vertebrei apicale n curbura primar a fost n medie de 65,91,9.
Unghiul diformitii scoliotice a curburii compensatorii n poziie ortostatic a fost egal cu
42,92,3. Torsia vertebrei apicale n curbura compensatorie a constituit 46,92,3.
Indicele Risser a alctuit: R1- 5, R2- 9, R3- 33, R4-12 i R5-11.Tipul diformitii scoliotice
dup clasificarea King cu diformitate scoliotic tip King I au fost 9 pacieni, King II- 17, King
III- 19, King IV- 21, King V - 4 persoane. Scolioze idiopatice s-au stabilit la 54 din 70 bolnavi,
displazice - la 14 bolnavi, congenitale- la 2.
Durata interveniilor chirurgicale a fost n medie de 207,17,9 min. Hemoragia intaoperatorie
a constituit n medie de 638, 23,7 ml. Postoperator bolnavii au fost verticalizai la a 13, 8 1,1
zi. La 49 pacieni s-a aplicat imobilizare extern cu corsete ghipsate pe termen de 62,42,5 zile.
Pregtirea preoperatorie a bolnavilor pentru intervenia chirurgical cu efectuarea examinrilor
necesare a fost 10,81,2 zile. Durata spitalizrii postoperatorie a constituit 17,61,1 zile,
spitalizarea total a constituit n medie 28,52,1 zile.
Corecia intraoperatorie obinut a curburii primare a fost de 34,51,7, iar a curburii
compensatorii- 23,71,5. Corecia intraoparatorie obinut a fost evaluat la distan n medie
de 4,70,4 ani. Pstrarea coreciei la distan a curburii primare a fost de 40,22,2, iar a celei
compensatorii de 27,81,7. Pierderea coreciei la distan a curburii primare a fost de 5,020,6,
iar a curburii compensatorii de 4,40,5.
Aplicarea instrumentaiei CDI i modificaiilor acestea este bazat pe conceptul de deformare
complex tridimensional a coloanei vertebrale. Deoarece fiecare vertebr de asemenea este
situat ntr-un spaiu tridimensional, proeciile radiologice care sunt folosite n imagistica
diformitilor scoliotice la moment nu elucideaz pe deplin caracterul natural al diformitii.
Unghiurile diformitilor apreciate radiologic sunt msurate pe filme radiologice ntr-o singur
proecie din care cauz nu pot fi apreciate corect.
Pentru constatarea modelului veridic al diformitii scoliotice este necesar de creat modelul ei
virtual sau construirea ei pe model din vertebre naturale. Cu implementarea n ultimii 5-10 ani a
examenului computer tomografic tridimensional s-a fcut posibil cunoaterea diformitii reale
a scoliozei coloanei vertebrale indiferent de etiologia ei i a sugerat informaia necesar privind
efectuarea planului preoperator i conceptului chirurgical de aplicare a implantelor metalice din
sistemul CDI n diverse tipuri de diformiti scoliotice i patologii vertebrale.
Unul din obiectivele tratamentului chirurgical cu CDI modificat este derotarea vertebral,
care se efectuaz n bloc i nu ntre anumite vertebre. Aplicarea instrumentarului asigur
derotarea segmentelor vertebrale incluse n bloc i efectueaz rotaia fragmentelor vertebrale
supra- i subadiacente ce se petrece spontan. Instrumentaia acioneaz asupra coloanei
vertebrale n integru i nu numai asupra segmentelor vertebrale instrumentate. La planificarea
interveniei chirurgicale, bazat pe conceptul de diformitate tridimensional se integreaz
modelul general al diformitilor cu asociere de componente: cifoz, lordoz i scolioz. Ulterior
se efectueaz analiza segmentar a diformitilor cu aprecierea zonei de trecere i curburilor
scoliotice. Pe radiogramele n proecia anterioar se apreciaz zonele apicale. Dup aprecierea
228

zonelor apicale ale curburii scoliotice se apreciaz vertebrele terminale, programate pentru
rahisintez i spondilodez posterioar. Pentru evitarea apariiei disechilibrului centurii
scapulare, preoperator se analizeaz radiografiile funcionale i laterale cu nclinaie maximal a
corpului.
Se apreciaz dou unghiuri: unul format de linia trasat pe vertebra neutr superioar i Th 1 n
poziie nclinat. Al doilea unghi format de vertebra terminal superioar i cea apical n poziie
de nclinaie maximal contralateral. Dac diferena ntre unghiuri este mai mic de 17, se
poate concluziona c centura scapular a bolnavului va rmne n poziie orizontal dup
endocorecie.
Complicaii postoperatorii tardive s-au nregistrat la 3 pacieni. O bolnav cu ruptura
elementelor osoase vertebrale posterioare n regiunea crligelor metalice, implantate cranial,
peste 10 luni dup operaie dup traumatism prin cdere, ce a necesitat reintervenia chirurgical
pentru schimbarea crligelor sublaminare la blocul de fixare i aplicarea corsetului ghipsat pe 2,5
luni. Construcia a fost pstrat timp de 2 ani postoperator, dup nlturarea ei s-a constatat
pierderea coreciei iniiale de 80%. La 2 bolnave s-au dezvoltat procese inflamatorii. La prima
bolnav procesul inflamator a aprut n termen de 7 luni postoperator, dup endocorecia CDI,
dup traumatism habitual a regiunii dorso-lombare cu formarea unui hematom, care s-a infectat,
ce a necesitat deschiderea i drenarea hematomului i efectuarea a 2 intervenii chirurgicale de
debridare chirurgical cu drenarea abacterial timp de 7 zile i 10 zile respeciv, asociat de
antibioticoterapie. Procesul septic a fost sanat, ceea ce a permis pstrarea construciei metalice
timp de 2,5 ani, dup care s-a nlturat construcia metalic. Dup nlturarea fixatorului plaga a
regenerat primar. Cealalt pacient cu deformaia scoliotic gr.IV, forma rigid, n I etap s-a
efectuat corecia treptat ntr-un dispozitiv de corecie extern cu ajutorul broelor, instalate
transcutan i fixate de apofizele spinoase i tijelor metalice cu fixare sacral, instalat pe un pat
ortopedic. Construcia CDI s-a aplicat la a II etap, dup corecia extern longitudinal i
transversal. Plaga a regenerat secundar cu formare de fistule active, ce a impus nlturarea
construciei metalice la 8 luni postoperator, cu pierderea deplin a coreciei obinute iniial.
Rata complicaiilor septice dup datele mai multor autori crete paralel cu complexitatea i
durata interveniei chirurgicale la coloana vertebral. Cauze ale complicaiilor septice pot fi
iatrogene, strile imunodeficitare ale pacienilor, prezena patologiilor concomitente. Factorii
intraoperatori discutai: volumul hemoragiei, durata interveniei chirurgicale mai mult de 6 ore,
comprimarea marginilor plgii cu deprttoarele chirurgicale, leziunea mnuilor chirurgicale cu
capetele ascuite ale implantelor metalice.
Remediile de baz n profilaxia complicaiilor septice sunt profilaxia cu antibiotice de spectru
larg (Cefazolin, Cifran, Ceftriaxon, Fortum) care s-au introdus intravenos preoperator la bolnavi
nainte de incizia esuturilor moi i nainte de sutura plgii. Profilaxia complicaiilor septice
necesit schimbare periodic a mnuilor operatorii fiecare 60 min, tualeta periodic a plgii cu
antiseptice, traumatizarea minimal a musculaturii paravertebrale i a altor esuturi moi. n
cazurile operate de noi am folosit sol. clorhexidin 10% i betadin 1%. Pentru profilaxia
formrii de hematoame din regiunea implantului, cu posibila lor infectare, plaga se drena cu 3-5
drenuri din latex, care se aplicau n regiunea implantului metalic submuscular. Dereglri
neurologice n aplicarea sistemului CDI nu s-au nregistrat.
Conform datelor unor autori rata complicaiilor neurologice severe la aplicarea CDI constitue
de la 0,37% pn la 1,58% (1,3,5,6).
Interveniile chirurgicale efectuate la coloana vertebral n scolioze fac parte din cele
complicate i necesit o anestezie adecvat. n sarcinele asigurrii anestezice este alegerea
metodei adecvate de anestezie, cu excluderea zonelor de recepie ocogene a neuroreceptorilor
din zonele interveniei chirurgicale, oxigenarea organismului, compensarea hemoragiei i
asigurarea (compensarea) funciilor vitale n timpul efecturii interveniei chirurgicale la coloana
vertebral cu deformarea cutiei toracice. Diformitile scoliotice ale coloanei vertebrale i
toracice provoac dereglarea funciei cardiorespiratorii, progresarea diformitii duce la formarea
cordului cifoscoliotic sau cordului pulmonar, care mpreun cu insuficiena respiratorie dezvolt
229

hipertensiune n circuitul mic, cu suprasolicitarea cordului drept. Dereglrile primare funcionale

sau organice ale organelor interne se pot agrava n timpul interveniei chirurgicale. Poziia
bolnavului n timpul operaiei este n decubit ventral, ce limiteaz i mai mult excursia
diafragmei, complicnd oxigenarea organismului. La pacienii cu scolioze avansate i insuficien
cardiorespiratorie exist un mecanism de compensare actualmente puin studiat, prin care pentru
compensarea hipoxiei se include faza anaerob a oxidrii n ciclul Krebs, n care oxigenul se
utilizeaz maximal de esuturi.
Abordul chirurgical efectuat la diferite nivele ale coloanei vertebrale cu secionarea masivelor
de muchi ai extensorilor spatelui, scheletarea apofizelor spinoase, articulare i lamelelor
vertebrale la indicaii decorticarea lor, toate aceste formaiuni anatomice sunt bine vascularizate
i inervate. Toate aceste particulariti enumerate ale bolnavului scoliotic de gr. II-IV, care
necesit efectuarea interveniei chirurgicale, impun o calificare nalt a medicului anesteziolog, o
cunoatere bun a dereglrilor funionale i organice ale organelor interne n aceast patologie.
Anestezia endotraheal cu respiraie dirijat permite efectuarea interveniei chirurgicale n
diferite poziii a pacienilor pe masa operatorie, iar folosirea miorelaxantelor i anesteziei
endotraheale permit efectuarea anesteziei la un stadiu mai superficial, adncindu-l n momentele
deosebit de traumatice ale operaiei. Ventilaia artificial pulmonar permite asigurarea adecvat
a sngelui arterial cu oxigen, aproape de limitele valorilor normale. Cu 30 minute nainte de
operaie este necesar premedicaia: promedol, atropin, antihistaminice. n sala de operaie se
efectuaz venepuncia, cateterizarea venelor periferice. Extubarea traheei se efectueaz numai
dup restabilirea complet a respiraiei sinestttoare. Corijarea hemoragiei se efectueaz n
salonul de terapie intensiv primele 24 ore dup operaie.
Coloana vertebral i esuturile ei sunt intens vascularizate, din care cauz interveniile
chirurgicale, efectuate n aceast regiune se soldeaz cu hemoragie de diferit intensitate, care
pot fi cauza dereglrilor hemodinamice grave n perioada postoperatorie. Conform datelor
literaturii volumul hemoragiei n intervenia chirurgical de corecie i stabilizare a scoliozei
variaz de la 400 ml pn la 1500 ml, iar n interveniile de fixare osteoplastic 1200-2000ml,
ce constituie la copii 20-25% din volumul sngelui circulant ( .., 2005).
S-a efectuat analiza hemoragiilor intraoperatorii la 70 pacieni n vrst de la 9 ani pn 66 ani,
88operaii de endocorecie, schimbare sau ablaie a endocorectorului CDI la coloana vertebral
n diformitii scoliotice i cifoscoliotice de gr.II-III-IV. Hemoragia intraoperatorie a constituit n
medie 68314 ml, inclusiv n scolioza toracic- 75623 ml, n scolioza toracolombar- 56812
ml, n scolioza lombar- 46014 ml i n scoliozele combinate- 80916 ml. Hemoragia
intraoperatorie n dependen de durata interveniei chirurgicale a constituit: la durata de pn la
2 ore 30 minute- 42712 ml, pn la 3 ore 30 minute- 62413 ml, pn la 4 ore 30 minute 87215 ml, pn la 5 ore 30 minute- 93019 ml. La aprecierea hemoragiei intraoperatorii s-a
folosit metoda cntririi erveelelor mbibate cu snge, starea general a pacientului, paliditatea
tegumentelor, mucoaselor, indicii tensiunii arteriale, respiraiei, pulsului, etc. Din datele
obiective se aprecia intraoperator: Hb, Ht, Er. De asemenea, n timpul operaiei se determin
hemoragia intraoperatorie dup mbibarea erveelelor cu snge i volumul sngelui aspirat.
Cu scopul diminurii hemoragiei intraoperatorii am efectuat scheletarea elementelor
posterioare ale coloanei vertebrale la nceput din partea concav cu aplicarea primei tije, apoi se
scheleta partea opus a coloanei vertebrale, se aplicarea celei de a II-a tij de corecie cu
elementele de fixare sublaminar sau subarticular. n cazuri indicate se efectua spondilodez
posterioar, dup ce se aplicau croetele de corecie transversal i stabilizarea construciei n
cadran cu solidificarea deplin a construciei. Sutura plgii n planuri. Acest element al
interveniei chirurgicale ne-a permis scderea volumului hemoragiei intraoperatorii cu 250-300
ml. Efectuarea interveniei chirurgicale cu anestezie adecvat i hipotonie dirijat cu cifrele TA
de 100/60-90/60 mm Hg micoreaz vdit hemoragia i permiteau efectuarea interveniei
chirurgicale pe esuturi practic uscate.
Un element important n intervenia chirurgical la coloana vertebral este compensarea
hemoragiei intraoperatorii deoarece restabilirea pierderilor de snge efectuat cu ntrziere pe
230

fondul anesteziei generale cu ganglioblocatori i hipotonie dirijat poate fi cauza degerlrilor

hemodinamice severe. Pentru substituia hemoragiei intraoperatorii s-a transfuzat: plasm, mas
eritrocitar i substitueni ai sngelui. Pentru profilaxia dereglrilor posthemoragice bolnavilor
operai s-a efectuat terapie transfuzional timp de 5-7 zile postoperator. La bolnavii operai n-au
fost cazuri de oc hemoragic primar sau secundar. Profilaxia hemoragiei intraoperatorii i
perfectarea tehnicii operatorii cu experiena acumulat n timp permite de a micora considerabil
volumul infuziei sngelui i derivailor si.
Bolnavii intervenii chirurgical s-au aflat n secia de terapie intensiv n termeni de la 1 la 4
zile. S-a efectuat antibioticoterapia cu cefalosporine de generaia III cu o durat de 7-10 zile n
dependen de caz. S-au indicat transfuzii de snge, plasm, substitueni ai sngelui timp de 48-72
de ore. Timp de 24 ore s-a efectuat monitorizarea funciilor organelor vitale. Pentru combaterea
sindromului algic s-au indicat analgetice opiacee timp de 24-72 ore. Din prima zi postoperatorie
bolnavilor li s-a permis schimarea poziiei n pat. Dup 72 de ore dup operaie s-a indicat masaj
la membrele inferioare, s-a indicat gimnastic curativ n pat i s-au indicat exerciii de reeducare
respiratorie. Bolnavii cu diformiti scoliotice de gradul II-III s-au verticalizat n termeni de la 5
la 10 zile cu media la 7,20,8 zile dup endocorecie. Bolnavii cu diformiti scoliotice de gradul
IV erau verticalizai de la 10 pn la 31 zile postoperator (n dependen de sediul diformitii) n
medie la 14,60,3 zi postoperatorie.
Concluzii
1. Sistemul Cotrel Dubousset asigur o corecie tridimensiunal a coloanei vertebrale i
pstrarea curburilor fiziologice, ns modelarea tijei metalice intraoperator conform diformitii
cifoscoliotice restante micoreaz posibilitile traciei transversale vertebrale i a coreciei
componentului scoliotic.
2. Analiza rezultatelor tratamentului chirurgical la 70 de pacieni cu diformiti scoliotice
vertebrale operai cu instrumentaia de corecie dorsal de tip Cotrel Dubousset modificat a
evideniat urmtoarele: pierderea coreciei la distan medie de 4,70,4 ani a curburii primare de
5,020,6, iar a celei compensatorii de 4,40,5, cu rata complicaiilor postoperatorii de 3,5% .
Bibliografie
1. Aebi M. The adult scoliosis.//J. Eur Spine,/2005. /Vol 14, 10, 925-48.
2. Albanese SA: Idiopathic scoliosis: etiology and evaluation. In: Orthopaedic Knowledge
Update Pediatrics. Rosemont, Ill: American Academy of Orthopaedic Surgeons; 2002:287296.
3. Cotrel Y, Dubousset J. Nouvelle technique dostosynthse rachidienne segmentaire par voie
postrieure. Rev Chir Orthop 1984;70:48994.
4. CotrelY,Dubousset J,GuillaumatM.Newuniversal instrumentation in spinal surgery. Clin
Orthop Relat Res 1988;227:10-23.
5. .., .., .. .
/
// . . . . . .. . 2006. - 4. .
53-59.
6. .., .., .. . CotrelDubousset // . . . . . ..
. 1999. - 2. . 3-7.
7. .. // . , , 2005, 558 .

231

POSIBILITI DE ACOPERIRE A DEFECTELOR MEMBRULUI PELVIN CU

LAMBOURI INSULARE (articol de sintez)
Grigore Verega
Catedra Traumatologie, Ortopedie i Chirurgie de Campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Possibilities of the lower limb's defects coverage with island flaps
The coverage of the lower limbs soft tissue defects by the island flaps plasty gives
surgeons more possibilities for complicated traumatisms treatment. Being in the situation to
select correctly the method of plasty surgeons analyze three categories of flaps: local (including
pivot flaps), localregional island flaps and those prepared at distance (free microsurgical flaps).
The group of localregional island flaps is located in the neighborhood of defect and by this has
a series of features available to this group. In the same time these flaps look like some free
microsurgical flaps by their vascularization modality. They have a well-determined vascular axe
that is not interrupted from their maternal bed and function in the same way, where as
anasthomoses are not applied. There is a need of maximal exploration for the possibilities
regarding a more simple procedure in treating complicated defects of the lower limb. However, it
must be safe and similar in results to the ones from free microsurgical flaps application.
The goal of the study is to analyze the treatment results in patients with the lower limbs
complicated defects coverage by the island flaps application. The clinical study includes 300
complicated defects of the lower limb treated by this method. Thus, it was concluded 14 island
flaps had been used successfully for the coverage of the lower limbs complicated defects. The
inguinal flap, which is the most limited for migration, covered only the region of proximal
extremity of hip, but buttock and dorsal pedis flaps 2 territorial subdivisions. The saphenous,
supramalleolar and superficial peroneal island flaps had in their area three territorial
subdivisions. The anterior tibial flap was expanded over 4 surface areas, but posterior tibial one
covered 6 regions. The sural flap was applied in 7 territorial regions, and the fibular one in 9
regions.
The treatment results were appreciated at the scale of the lower limbs dysfunctions
proposed by Oberg U. (1994). In 243 cases (73.2%) the functional deficit was appreciated
within 0-10 points (good results), in 42 cases (21.2%) - within 11-25 points (satisfactory results)
and in 15 cases (5.6%) over 25 points (bad results).
Rezumat
Acoperirea defectelor tisulare ale membrului pelvin prin plastie cu lambouri insulare
ofer chirurgilor posibiliti n plus de tratament a traumatismelor complicate. n faa situaiei de
a selecta corect metoda de plastie chirurgul analizeaz trei categorii de lambouri: locale (inclusiv
pivotate), local regionale insulare i aduse de la distan (libere microchirurgicale). Grupul
lambourilor local regionale insulare sunt poziionate n vecintatea defectului i au nsuit prin
aceasta o serie de proprieti caracteristice primului grup. n acelai timp ele se aseamn mult
cu lambourile libere microchirurgicale prin modalitatea de a se vasculariza. Posed un ax
vascular bine determinat care nu este ntrerupt de la patul matern i funcioneaz doar c nu au
aplicate anastomoze. Explorarea la maximal a posibilitilor de utilizare a lor ar permite
acoperirea defectelor complicate a membrului prin procedee simple, sigure, dar cu rezultate
similare lambourilor libere microchirurgicale. Scopul studiului este studierea efectelor
tratamentului bolnavilor cu defecte complicate ale membrului pelvin prin acoperirea lor cu
lambouri insulare. Materialul clinic cuprinde 300 de defecte complicate ale membrului pelvin
rezolvate prin metoda dat. Astfel s-a constatat c la acoperirea defectelor complicate ale
membrului pelvin au fost folosite cu succes 11 lambouri insulare. Lamboul inguinal, cel mai
limitat n migrare, a acoperit doar teritoriul extremitii proximale a coapsei, lambourile fesier i
dorsal pedios cte 2 subdiviziuni teritoriale. Safenul, supramaleolarul, peronierul superficial au
avut n raza lor trei subdiviziuni teritoriale. Lamboul tibial anterior s-a extins peste 4 teritorii de
232

suprafa, iar tibial posterior a acoperit 6. Utilizat n 7 regiuni teritoriale a fost lamboul sural i
pentru 9 teritorii lamboul fibular. Rezultatele tratamentului au fost apreciate prin scala
disfuncionalitilor membrului pelvin propus de Oberg U. (1994). n 243 (73,2%) de cazuri s-a
constatat un dificit funcional de 0-10 puncte (rezultate bune), n 42 (21,2%) de cazuri - de 1125 de puncte (rezultate satisfctoare) i n 15 (5,6%) cazuri peste 25 de puncte (rezultatele
nesatisfctoare).
Introducere
Traumatismele zilelor noastre se manifest printr-o agresivitate distrugtoare i
productoare de defecte, fiind cauzate de o energie nalt provenit din viteze acceleratoare care
caracterizeaz pretutindeni viaa de zi cu zi. ntr-un mod deosebit se supune acestor distrugeri
membrul pelvin care, n pofida particularitilor anatomice proprii, pune n eviden faa
anterioar a gambei i piciorului, acoperite doar de un tegument subire, vulnerabil la cele mai
mici traumatisme. Aceasta explic frecvena leziunilor membrului pelvin, complicate cu defecte
primare n traumatismele de tipul III [Gustillo, R.B., 1984] sau cu defecte secundare n cazul
cnd chirurgul subestimeaz valoarea traumatismului i posibilitile proprii [1]. Indiferent de
proveniena defectelor, cert este c se expune osul. Pe lng faptul c orice fractur asociat cu
defect este una complicat, nsi expunerea osului n plaga infectat demareaz un ir vicios de
modificri structurale anabolice, menite s delimiteze de la organism poriunea osoas deschis.
Interesul pentru care acoperirea osului este o problem major i nu tolereaz amnri este de a
stopa acest cerc vicios de modificri structurale n scopul pstrrii integritii osului. Deci
exigenele fa de materialul de acoperire n tratamentul defectelor se axeaz pe dou direcii ce
necesit o rezolvare concomitent: un timp ct mai scurt pn la intervenia plastic i o
acoperire cu esut vascularizat adecvat [2].
Indicaii pentru amnarea acoperirii defectelor sunt traumatismele produse la distane de
instituiile medicale, n afara posibilitilor de transportare n centrele specializate, traumatismele
asociate n care predomin alte patologii i politraumatismele cu un scor nalt de severitate a
leziunilor. Astfel, spectrul defectelor tratate ntr-un centru specializat ncepe cu defecte recente i
finiseaz cu ulcere, asocieri osteitice, defecte sechestrale etc. Situaiile clinice create stabilesc
protocoale de tratament diferite, n funcie de tipul leziunii. De fiecare dat se pretinde la o
reconstrucie anatomic total a leziunilor n scopul obinerii unei reabilitri funcionale ct mai
aproape de funcia membrului sntos. Este vorba nu doar de o simpl acoperire a osului
denudat, dar de reconstrucia membrului lezat, folosind poriuni tisulare viabile i morfologic
similare celor distruse [3].
Un argument incontestabil n favoarea utilizrii esuturilor bine vascularizate n
tratamentul defectelor sunt situaiile complicate cu infecii acute sau cronice ale structurilor
tisulare adiacente defectului. De exemplu, chirurgia clasic recomand o reconstrucie pe os
marcat de infecie doar dup 6 luni de remisiune permanent. Dimpotriv, lambourile
vascularizate axial sunt folosite cu succes n tratamentul defectelor complicate cu infecii,
posednd pe lng caliti de acoperire i protejare, o intensificare a fagocitozei microbiene cu
efect de debridare biologic a plgilor [4].
O problem deosebit a chirurgiei plastice este reconstrucia defectelor scheletului
membrului inferior. Grefele conservate sunt utilizate n defecte pariale sau totale care nu
prezint infecie. Prin aceasta, grefele conservate i grefele libere nevascularizate nu-i pierd
actualitatea, dar se supun unei selecii stricte i, de obicei, sunt folosite foarte rar. Astfel,
utilizarea osului vascularizat n tratamentul defectelor posttraumatice, inclusiv prin metoda
Ilizarov, este una din variantele de pstrare a viabilitii grefonului osos.
Un tratament ideal al defectului osos presupune nlocuirea cantitativ i calitativ a
osului pierdut ntr-o singur edin operatorie. ns, regiunile donatoare de esut osos
vascularizat pun la dispoziia chirurgului cantiti insuficiente de mas osoas. ntr-un defect
osos parial, tratamentul se impune cu succes. Alta este realitatea n defectele circulare diafizare

233

de tibie, unde tratamentul ntr-o singur edin operatorie concureaz cu metoda Ilizarov pe
motivul adaptrii funcionale ndelungate [5].
Plastia microchirurgical n tratamentul defectelor cunoate din an n an o utilizare mai
larg n diverse domenii chirurgicale. Lambourile cu circuit vascular axial bine determinat i
constant, concomitent cu acoperea anumitor defecte, contribuie i la o reabilitare funcional mai
bun a pacientului prin transplantarea n defecte a diferitor structuri. Conform prognozei lui
Ponten B. din anul 1979, foarte multe lambouri vascularizate se pot forma pe toat suprafaa
corpului, descoperirea lor este un proces a zilelor noastre i marcheaz o er nou n chirurgia
plastic [6].
Totodat, transferurile realizate prin anastomoze microchirurgicale s-au dovedit a fi
complicate tehnic, cu cerine deosebite pentru realizare i financiar intolerabile de muli pacieni,
ndeosebi n condiiile actuale de asigurri precare. Cu scopul elaborrii metodelor noi de
tratament chirurgical a defectelor, care ar poseda caliti similare transferurilor
microchirurgicale, tehnic mai simpl i mai puin costisitoare, au fost propuse lambourile
insulare, coninutul tisular al cror este detaat n timpul diseciilor de la regiunea donor
amintind, ca form, o insul. Acestea posed proprietile lambourilor microchirurgicale libere
i difer de ultimele prin posibilitatea pstrrii conexiunii cu zona donatoare printr-un pedicul
vascular, evitnd astfel aplicarea anastomozelor. Realizarea unui transfer de acest gen nu
necesit posedarea unei tehnici chirurgicale speciale, inclusiv microchirurgicale la momentul
diseciei [7].
Conform datelor din literatura de specialitate, membrul pelvin posed mai multe regiuni
apte s formeze lambouri insulare. Un interes deosebit n acest sens merit gamba i piciorul,
regiuni n care defectele tisulare deseori apar incurabile i rezult cu pierderea segmentului prin
amputaie. Este dovedit c gamba n treimile medie i distal nu mai tolereaz plastiile cu gref
cutanat i aceste preri aparin chiar ortopezilor. Totodat, lambourile pediculate
cutaneomusculare sau fasciocutane, n varianta clasic, nu disting aceste suprafee de segmente,
fiind fixate strns pe unul din pivotul su. Problema i gsete rezolvarea prin migrarea
lambourilor insulare, lambouri care depesc cu mult limita de acoperire teritorial, comparativ
cu lambourile pediculate de alt form. n plus, aceste lambouri posed, uneori, i un potenial de
sensibilizare, fapt deosebit de important n acomodarea funcional.
Material i metod
Materialul clinic cuprinde 300 de intervenii chirurgicale de transfer a lambourilor
insulare ale membrului pelvin la 294 de bolnavi. Diferena dintre numrul de bolnavi operai i
numrul interveniilor efectuate este cauzat de faptul c 4 bolnavi au suportat cte dou operaii
de transfer, iar 1 bolnav - trei transferuri insulare.
Tabelul 1
Repartizarea bolnavilor n funcie de sex i vrst
< = 20
21
7,0%

21-30
45
15,0%

Categoriile de vrst (ani)

31-40
41-50
51-60
45
71
33
15,0%
24,3%
11,0%

Feminin

5
1,6%

11
4,4%

8
3,0%

29
7,9%

8
3,0%

4
1,1%

65
21,0%

Total

26
8,6%

56
19,4%

53
18,0%

100
32,2%

38
13,0%

24
7,8%

300
100%

Sexul
Masculin

> = 61
20
6,7%

Total
235
79,0%

Repartizarea pacienilor tratai n funcie de sex denot o prevalen semnificativ

pentru brbai - 235 (79,0%), comparativ cu femeile - 65 (21,0%). Predomin bolnavii cu vrsta
ntre 41 i 50 de ani. Cel mai tnr pacient din lotul nostru de studiu avea vrsta de 15 ani, iar cel
mai btrn 82 de ani.
234

Cauzele cele mai frecvente ale traumatismelor complicate au fost accidentele rutiere la
82 (27,8%) de bolnavi i catatraumatismele la 53 (17,4%) de bolnavi (tabelul 2). Celelalte
motive nu au acumulat grupuri mari de bolnavi. n 139 (41,0%) cazuri accidentele s-au produs la
munci neorganizate, urmate de traumatismele obinute la munci organizate n 112 (37,6%)
cazuri.
Tabelul 2
Repartizarea cazurilor tratate n funcie de cauza traumatismului

accident
rutier

Cauza traumatismului
catatraum
de
casnic agricol

strad

Total
termic

alte

82

53

38

35

25

20

47

300

27,8%

17,4%

14,2%

13,5%

8,7%

6,7%

17,0%

100%

Evaluarea repartizrii defectelor n funcie de localizarea pe regiuni anatomofuncionale ale membrului pelvin ne permite s deducem cu certitudine c segmentul cel mai
problematic este gamba, marcat n studiul nostru n 168 (56,2%) de cazuri. Pe locul doi se
plaseaz piciorul cu 86 (28,8%) de cazuri, celelalte regiuni necesitnd mai rar transfer insular
(tabelul 3).
Defectele tratate erau asociate cu afeciuni scheletice ale membrului pelvin la 246
(89,3%) de bolnavi i doar la 54 (10,7%) de bolnavi acestea absentau (tabelul 4). La acest capitol
a dominat tibia cu 133 ( 44,1%) de cazuri, urmat de oasele piciorului cu 64 (21,4 %) de
cazuri. Celelalte componente ale scheletului membrului pelvin au avut o inciden mic. La 57
(19,1%) de bolnavi traumatismul a afectat mai multe oase ale membrului pelvin (tabelul 5).
Tabelul 3
Repartizarea cazurilor tratate n funcie de localizarea defectelor pe membrul pelvin
Cazurii

Regiunile tratate i asocierile lor

abs.
9
9
5
27
57
84
16
47
19
20
1
1
1
3
300

Fese
Coaps
Genunchi
Gamba proximal
Gamba medie
Gamba distal
Talocrural
Picior achile, calcaneu
Picior plantar
Picior dorsal
Fese i gamb n 1/3 proximal
Gamba n 1/3 proximal i medie
Gamba n 1/3 proximal i distal
Gamba n 1/3 distal i regiunea talocrural
TOTAL

235

%
3,0
3,0
1,7
9,0
19,1
28,1
5,4
15,7
6,4
6,7
0,3
0,3
0,3
1,0
100

Tabelul 4
Repartizarea cazurilor tratate n funcie de prezena afeciunilor scheletice
Cazuri

Afeciunea

abs.
219
27
54
300

Afeciuni scheletice simple

Asocieri
Absena afeciunilor scheletice
TOTAL

%
82,3
7,0
10,7
100

Tabelul 5
Repartizarea afeciunilor scheletice n funcie de oasele fracturate i asocierea acestora
Cazuri

Afeciunile scheletice

abs.
8
2
133
6
10
30
31
1
2
19
1
3
246

Femur
Patel
Tibie
Fibul
Astragal
Calcaneu
Tars-metatars
Femur-patel
Femur-tibie
Tibie-fibul
Femur-tibie-fibul
Tibie-fibul-astragal-calcaneu
TOTAL

% validat
2,7
0,7
44,1
2,0
3,3
10,0
10,4
0,3
0,7
6,4
0,3
1,0
81,9

Caracterul afeciunilor scheletice varia. Pe primul loc s-au impus osteitele cu 145
(48,3%) de cazuri, urmate de fracturi - 102 (34,0%) cazuri, caviti osoase - 40 (13,3%) de cazuri
i alte afeciuni scheletice - 15 (4,4%) cazuri.
Lotul clinic prezint, n realitate, traumatisme ale membrului pelvin, complicate cu
defecte de esuturi. Majoritatea bolnavilor s-au tratat iniial n spitalele raionale, unde, prin
diferite metode, s-au fcut tentative de nchidere a acestor defecte. Cel puin o intervenie de
acest gen au suportat 83 (34,3%) de bolnavi, dou intervenii - 48 (19,6%) de bolnavi, trei
intervenii - 34 (13,5%) de bolnavi i patru intervenii - 28 (10,9%) de bolnavi (tabelul 6).
Tabelul 6
Repartizarea cazurilor n funcie de numrul operaiilor efectuate pn la
tratamentul de plastie vascularizat
Numrul operaiilor efectuate pn la tratamentul de plastie
vascularizat nostru
0
1
2
3
4
5
6
7
<8
36
13,9
%

124

48

34

28

34,3% 19,6% 13,5% 10,9%

Total

11

300

3,5%

1,7%

0,9%

1,7%

100

236

Doar 36 (13,9%) de bolnavi au fost asistai chirurgical primar n clinica noastr, inclusiv
17 (6,6%) au fost operai n urgen sau urgen amnat i 15 (5,4%) - ntr-o perioad de pn la
10 zile. La acest lot, considerat favorabil, putem aduga nc 25 (7,5%) de bolnavi operai n
limitele 10-20 de zile de la traumatism, timp n care osul dezgolit mai este viabil. Defectele
prezentate pentru tratament dup 21 de zile de la traumatism se infectau, influennd
semnificativ rezultatul tratamentului. Manifestri locale septice s-au depistat n 241 (94,6%)
cazuri tratate.
Analiza florei microbiene din plgi confirm prezena mai multor tipuri de tulpini, care se
aflau n monoculturi sau asocieri de microbi, influenate de evoluia cronic ndelungat a bolii.
Staphilococcus aureus s-a constatat n 16,7% cazuti, pr. epidermidis n 3,5% cazuri, cl.
oxitocica n 3,5% cazuri, aeroginosa n 2,6% cazuri, pr. vulgaris n 1,8% cazuri, esherihia
coli n 1,8% cazuri, iar asocierea din doi sau trei microbi n 70,1% cazuri.
Factorii menionai anterior au contribuit la scderea funciei membrului tratat. Deja la
internare, funcionalitatea membrelor traumatizate era afectat sever: la 232 (73,8%) de pacieni
se remarcau diverse grade de afectare, iar la 25 (9,6 %) de pacieni absenta totalmente.
Aceste modificri funcionale ale locomotorului nu au putut fi ignorate, deoarece au avut
un impact asupra restabilirii funcionale a bolnavilor. Cu scopul constatrii eficacitii
tratamentului pacienilor, am aplicat scala standard Oberg U. (1994) de calculare a funciei la
membrele pelvine tratate. Scala cuprinde 20 de parametri care caracterizeaz 5 categorii de
funcii: funcia articulaiei coxofemurale, funcia articulaiei genunchiului, dereglrile
funcionale ale activitii fizice, deficiene sociale i durerea. Pentru aprecierea funciei
articulaiei coxofemurale s-au msurat urmtorii parametri: volumul micrilor de flexie,
extensie, abducie i adducie, fora muscular a qudricepsului i bicepsului femurali. Scala, ns,
nu reflect funcia articulaiei talocrurale, de aceea noi am modificat-o, introducnd n schimbul
probelor de for muscular a quadricepsului i bicepsului funcia de flexie i extensie
talocrural. Toi pacienii au fost evaluai preoperatoriu i postoperatoriu la 12-18 luni. Dac
suma punctelor acumulate la o examinare nu depea 10, dereglrile funcionale ale membrului
erau considerate neeseniale, cnd era n limitele 10-25 erau considerate semnificative i la mai
mult de 25 erau considerate grave. Pentru a evalua rezultatul tratamentului, am calculat
diferena dintre scalele efectuate preoperatoriu i postoperatoriu pentru fiecare bolnav.
Motivul principal de reinere a pacienilor n alte spitale a fost infectarea plgii cu
efectuarea debridrilor chimice pentru asanare. Astfel, la 52 (20,8%) din bolnavii tratai n
spitalele raionale s-a reuit cicatrizarea secundar a plgilor, ns locurile regenerate prezentau
modificri care, n timpul prelurii funciei, au contribuit la ulcerri n 43 (17,2%) de cazuri.
Pentru procesarea statistic a materialului a fost elaborat fia de examinare statistic a
bolnavului, unde erau codificate datele examenului clinic i rezultatele explorrilor
suplimentare. Prelucrarea datelor primare a fost efectuat cu ajutorul programului Statistical
Package for the Social Science la calculatorul personal. Pentru analizarea comparativ a
valorilor indicatorilor au fost aplicate tehnici matematico-statistice (indicatorii seriei dinamice,
indicatorii de proporie, valori medii etc.). Statistic semnificative am considerat diferenele, cnd
valoarea bilateral P<0,05.
Caracteristica materialului clinic
Regiunea fesier a fost marcat de defecte la 9 (3,0%) bolnavi, 8 brbai i 1 femeie. n
toate cazurile, defectele s-au infectat: la 2 (0,6%) pacieni cu staphilococcus aureus i la 7 (2,1%)
pacieni - cu combinarea ps. aeroginosa, staphilococcus aureus i esherihia coli. La un pacient
defectul a fost asociat cu fractura colului femural. n 7 (2.1%) cazuri defectele au expus osul
sacral, inclusiv la doi pacieni cu localizarea la nivel de esuturi moi i la 1 (0,3%) pacient cu
osteit a sacrului. Dimensiunea medie a defectelor regiunii fesiere era de 102,012,5 cm 2 (de la
27 cm2 la 145 cm2; p=0,027).
La 7 (2,1%) pacieni din acest grup, cu leziuni traumatice medulare la diferite nivele ale
coloanei vertebrale, funcia membrelor pelvine a fost afectat drastic (figura 1). Scorul minim al
dereglrilor funcionale ale membrelor (Oberg U., 1994) a constituit 46 de puncte, scorul maxim
237

- 80 de puncte (limita maximal este de 80 de puncte), iar valoarea medie la internare 61,663,43 de puncte (n=9, p=0,032). Volumul micrilor (funciile 1-8, figura 1) i starea fizic
a pacientului

Figura 1. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii

cu defecte tratate n regiunea fesier
(funciile 9-15, figura 1) erau cele mai afectate. La 12 luni postoperator, funcia membrelor nu sa ameliorat semnificativ, totui valoarea medie a dereglrilor funcionale ale membrelor s-a redus
la 46,339,69 puncte (n=9, p=0,02). Scorul nregistrat corespunde dereglrilor grave ale funciei
membrelor, cauzate primordial de traumatismul vertebromedular. Ameliorarea funciei cu 15,33
puncte se datoreaz mbuntirilor condiiilor socioumane (funciile 16-19, figura 1) i dispariia
durerilor (funcia 20, figura 1) la etapa postoperatorie. Toate lambourile au fost migrate pe
pediculi fasciogrsoi n componen fasciocutanat. Complicaii nevasculare, n perioada
postoperatorie, nu s-au nregistrat, iar descrierea complicaiilor vasculare vom prezenta-o mai
trziu.
La regiunea coapsei s-au efectuat 9 (2,7%) migrri de lambouri: n 8 (2,4%) cazuri la
brbai i 1 (0,3%) caz la o femeie. 3 (0,9%) pacieni aveau vrsta n limitele 21-30 de ani, 3
(0,9%) - n limitele 31-40 de ani i 3 (0,9%) - n limitele 41-50 de ani. La 6 (1,8%) bolnavi
defectele coapsei au fost infectate i doar la 3 (0,9 %) interveniile s-au efectuat pe un cmp
operator neinfectat. Diferite forme de leziuni ale osului femural s-au manifestat la 6 (2,4%)
pacieni, la 3 (0,9%) pacieni defectele nu erau nsoite de leziuni osoase, la 3 (0,9%) pacieni
osul femural constituia fundul defectului tegumentar, la 2 (0,6%) pacieni defectele au fost
recente i au necesitat plastii de urgen.
Defectele coapsei au fost asociate cu fracturi ale locomotorului n 6 (1,8%) cazuri,
inclusiv 1 (0,3%) caz cu pseudartroza osului femural, 1 (0,3%) caz cu osteit (0,3%) i 3 (0,9%)
cazuri cu caviti sechestrale n osul femural.
n tratamentul defectelor tegumentare ale coapsei au fost migrate: 5 (1,5%) lambouri
inguinale, 2 (0,6%) lambouri fibulare, 1 (0,3%) lambou fesier i 1 (0,3%) lambou din esuturile
segmentului amputat. Infecia plgilor a fost provocat de ps. aeroginosa (0,3%), pr. oxitoca
(0,3%) i asocieri ale ps. aeroginosa, staphilococcus aureous i esherihia coli (1,2%). Gradul de
afectare al funciei membrelor pelviene n acest grup de pacieni este prezentat n figura 2.

238

Figura 2. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii cu defecte

tratate n regiunea coapsei
La internare, scorul minim de afectare a funciei a constituit 33,0 de puncte, scorul
maxim - 80,0 de puncte i valoarea medie - 58,011,66 de puncte (n=9, p=0,019). La 12-18 luni
dup intervenia chirurgical, funcia membrelor operate s-a ameliorat, scorul mediu constituind
12,374,94 puncte (0 - 40,0 de puncte; p=0,034). n general, s-a obinut o ameliorare funcional
semnificativ cu 45,63 puncte (n=9, p=0,017). La 2 pacieni s-au nregistrat infecii tranzitorii ale
plgilor postoperatorii tratate local, care nu au afectat rezultatul final.
Defecte n regiunea articulaiei genunchilui prezentau 5 pacieni, 3 brbai i 2 femei. n
2 cazuri defectele au fost asociate cu fracura patelei. n vrsta de 21-30 de ani era 1 bolnav, 3140 de ani - 2 bolnavi i 41-50 de ani - 2 bolnavi. Toate defectele tisulare ale acestui grup de
pacieni au fost infectate cu staphilococcus aureous. La 3 bolnavi defectele au descoperit osul, la
2 bolnavi - osul era acoperit de cicatrice ulcerizate, la 1 bolnav s-a dezvoltat osteit i la 1 bolnav
- o cavitate sechestral a femurului distal. Pentru tratamentul defectului cavitar a fost utilizat
lamboul fibular osos i artrodeza articulaiei genunchiului, pentru soluionarea defectului
cicatricial popliteu s-a aplicat lamboul cutaneofascial sural. n 2 cazuri s-a folosit lamboul
cutaneofascial safen i n un caz - lamboul cutaneofascial tibial anterior (tabelul 7).
Tabelul 7
Repartizarea lambourilor utilizate la acoperirea defectelor articulaiei genunchiului n
funcie de direcia de migrare
Direcia de migrare
Denumirea
Total
lamboului
Proximal
Distal
Safen
2 (40,0%)
0
2 (40,0%)
Sural
1 (20,0%)
0
1 (20,0%)
Tibial anterior
1 (20,0%)
0
1 (20,0%)
Fibular
1 (20,0%)
0
1 (20,0%)
Total
5 (100,0%)
0
5 (100,0%)
Complicaii nevasculare postoperatorii nu s-au nregistrat. Valoarea medie a funciei
membrelor pelviene la spitalizare era de 30,611,24 puncte (n=5, p=0,019). Dereglrile
funcionale maxime au atins 61 de puncte, iar cele minime 4 puncte (figura 3). La 12-18 luni
postoperator acest indicator a constituit n medie 7,24,68 puncte (n=5, p=0,017), rezultatele
funcionale fiind satisfctoare.
239

Figura 3. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii cu defecte

tratate n regiunea articulaiei genunchiuluii
Regiunea gambei ocup primul loc n funcie de frecvena defectelor - 168 (56,2 %) de
bolnavi. n 150 (50,0%) de cazuri defectele au fost asociate cu diverse afeciuni osoase, iar n
157 (53,0%) de cazuri cu procese septice (tabelul 8). Infecia polimorfologic a complicat
tratamentul la 93 (30,9%) pacieni cu osul expus n plag i manifestri sigure de osteit. n 30
(9,0%) din cazurile de osteit, pacienii prezentau caviti sechestrale, iar n 19 (6,4%) cazuri pseudartroze septice.
Tabelul 8
Repartizarea agenilor microbieni n funcie de zonele afectate ale gambei
Regiunile gambei
monoculturi
asocieri de microbi
TOTAL

neidentificat
st. aureous
aeroginosa
pr. vulgaris
esherihia coli
epidermidis
oxitoca
st.aureous aeroginosa
st. Aureous pr. vulgaris
st. aureous esherihia coli
aeroginosa epidermidis
epidermidis esherihia coli
esherihia coli oxitoca
oxitoca epidermidis
st.aureous aeroginosa
pr. vulgaris
st.aureous
aeroginosa esherihia coli
st.aureous aeroginosa
epidermidis
st. aureous p. vulgaris
esherihia coli

treimea
proximal

treimea
medie

treimea
distal

17(5,7%)
2 (0,7%)
4 (1,2%)
0
1 (0,3 %)
1 (0,3 %)
1 (0,3 %)
2 (0,7%)
1 (0,3 %)
2 (0,7%)
0
1 (0,3 %)
3 (0,9%)
1 (0,3 %)
2 (0,7%)

18 (6,5%)
6 (1,8%)
6 (1,8 %)
1 (0,3%)
1 (0,3 %)
1 (0,3 %)
2 (0,7%)
7 (2,1%)
0
5 (1,5%)
2 (0,7%)
2 (0,7%)
1 (0,3 %)
0
4 (1,2%)

22 (7,9 %)
15 (4,9 %)
2 (0,6%)
0
0
4 (1,2%)
0
2 (0,7%)
1 (0,3 %)
4 (1,2%)
2 (0,7%)
3 (0,9%)
0
0
1 (0,3 %)

1 (0,3 %)

2 (0,7%)

1 (0,3 %)

7 (2,2%)
4 (1,3%)

3 (0,9%)

1 (0,3 %)

4 (1,2%)

8 (2,4%)

1 (0,3 %)

2 (0,7%)

2 (0,7%)

5 (1,7%)

61

63

43
240

total
57 (20,1%)
23 (7,4%)
12 (3,6%)
1 (0,3%)
2 (0,6%)
6 (1,8%)
3 (1,0%)
11 (3,5%)
2 (0,6%)
11 (3,4%)
4 (1,4%)
6 (1,9%)
4 (1,2%)
1 (0,3)

Defecte asociate cu fracturi ale oaselor gambei, care au necesitat osteosinteze, s-au
determinat la 74 (24,4%) de bolnavi. Am folosit fixatoare extrafocare mixte (broe i tije
filetate). n 32 (9,6%) de cazuri defectele erau recente, intervenind chirurgical n urgen sau
urgen amnat, i doar n 7 (2,1%) cazuri s-au nregistrat cicatrici vicioase neinfectate. n acest
lot de pacieni cu defecte n regiunea gambei s-au constatat 5 (1,5%) cazuri de complicaii
nevasculare, depite fr a influena rezultatul final: 1 (0,3%) pacient cu osteosintez nestabil,
soluionat prin reintervenie chirurgical, i 4 (1,2%) pacieni cu infectarea esuturile moi ale
locului donator, tratate prin debridri chimice locale i medicamentoase.
n 4 (1,2%) cazuri s-a produs necroza i sechestrarea unor poriuni osoase importante,
motiv pentru care am modificat tactica tratamentului: la 2 (0,6%) pacieni am recuperat pierderea
lungimii tibiei prin metoda Ilizarov i la alii doi (0,6%) pacieni am scurtat segmentul cu 3 i cu
4 cm, respectiv.
Gamba a fost mprit conventional n trei pri n funcie de posibilitile de acoperire
cu lambouri. Pentru acoperirea defectelor treimii proximale a gambei am folosit 5 lambouri
(tabelul 9). Pentru tratamentul defectelor n treimea medie a gambei - 25 (19,1%) de cazuri - am
utilizat un spectru mai variat de lambouri (tabelul 10).
Tabelul 9
Repartizarea cazurilor tratate ale gambei n treimea proximal n funcie de lambourile
utilizate i direciile de migrare
Direcia de migrare
Denumirea
Total
lamboului
Proximal
Distal
Safen
9 (33,3%)
0
9 (33,3%)
Peronier superficial
4 (14,8%)
0
4 (14,8%)
Tibial posterior
10 (37,0%)
0
10 (37,0%)
Fibular
2 (7,4%)
0
2 (7,4%)
Lambourile piciorului
2 (7,4%)
0
2 (7,4%)
amputat
Total
27 (100,0%)
0
27 (100,0%)
Tabelul 10
Repartizarea cazurilor tratate ale gambei n treimea medie n funcie de lambourile
utilizate i direciile lor de migrare
Denumirea
lamboului
Safen
Peronier superficial
Sural
Supramaleolar
Tibial posterior
Tibial anterior
Fibular
Plantar medial
Lamboul piciorului
amputat
Total

Direcia de migrare
Proximal
Distal
3 (5,8 %)
0
3 (5,8 %)
0
3 (5,8 %)
10 (19,2%)
1 (1,9 %)
0
23 (44,2 %)
0
3 (5,8 %)
1 (1,9 %)
3 (5,8 %)
0
1 (1,9 %)
0
1 (1,9 %)
0

3 (5,8%)
3 (5,8%)
13 (25,0%)
1 (1,9 %)
23 (44,2 %)
4 (7,7 %)
3 (5,8 %)
1 (1,9 %)
1 (1,9 %)

41 (78,8 %)

52 (100,0 %)

11 (21,2 %)

Total

Incidena maxim a defectelor s-a constatat n treimea distal a gambei - 75 (28,1%) de

cazuri. De la regiunea distal a gambei spre regiunea distal a membrului pelvin crete rata
migrrilor lambourilor pe pedicul vascular distal (vascularizare anterograd) (tabelul 11).

241

Tabelul 11
Repartizarea cazurilor tratate ale gambei n treimea distal n funcie de lambourile
utilizate i direciile de migrare
Direcia de migrare
Denumirea
Total
Proximal
Distal
lamboului
Peronier superficial
2 (2,7 %)
0
2 (2,7 %)
Sural
0
16 (21,3 %)
16 (21,3 %)
Supramaleolar
2 (2,7 %)
0
2 (2,7 %)
Tibial posterior
28 (37,3 %)
11 (14,7 %)
39 (52,0 %)
Fibular
2 (2,7 %)
6 (8,0 %)
8 (10,7 %)
Plantar medial
3 (4,0 %)
0
3 4,0 %)
Dorsal pedios
2 (2,7 %)
2 (2,7 %)
4 (5,3 %)
Perforant
0
1 (1,3 %)
1 (1,3 %)
Total
39 (52,0 %)
36 (48,0 %)
75 (100,0 %)
La internarea n staionar, valoarea medie a funciei membrelor alctuia 45,442,98
puncte pentru treimea proximal a gambei, 35,962,8 puncte (n=168, p=0,031) pentru treimea
medie a gambei i 33,912,07 puncte (n=168, p=0,028) pentru treimea distal a gambei (figura
4). La 12-18 luni postoperator, 3 pacieni erau marcai de modificri trofice pronunate ale
tegumentelor gambelor operate, iar rezultatul, n general pe lotul de pacieni, era satisfctor.

Figura 4. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii cu defecte

tratate n regiunea gambei
Scorul mediu al funciei treimii proximale a gambei a constituit 7,841,67 puncte
(n=168, p=0,032), a treimii medii - 7,241,01 puncte (n=168, p=0,029) i a treimii distale 8,320,68 puncte (n=168, p=0,034). Treimea distal a gambei avea rezultate finale mai modeste,
comparativ cu cea medie i cea proximal, fapt determinat de plasarea leziunilor n imediata
vecintate cu articulaia talocrural.
Defecte n regiunea talocrural prezentau 16 (5,4%) pacieni cu repartizare egal n
funcie de sex. Defectele tegumentare au fost asociate cu leziuni ale tibiei la 5 (1,8%) bolnavi,
ale fibulei - la 2 (0,7%) bolnavi, de astragal - la 6 (2,0%) bolnavi i asociate (tibie, fibul,
astragal) la 3 (0,9%) bolnavi. n 12 cazuri (4,0%) defectele au fost infectate cu staphilococcus
aureus i esherihia coli. La 6 (2,0%) pacieni defectele au descoperit osul, la 5 (1,8%) - s-au
242

complicat cu osteit, la 4 (1,5%) cu necroze avasculare posttraumatice de astragal, la 2 (0,7%)

cu consolidri vicioase maleolare i la 1 (0,3%) cu pseudartroz septic. Doar n 2 (0,7%)
cazuri defectele erau recente, n 2 (0,7%) cazuri articulaia era marcat de cicatrice vicioase i n
2 (0,7%) cazuri s-au nregistrat complicaii nevasculare.
n acoperirea defectelor acestei regiuni am folosit cinci variante de lambouri (tabelul
12). Funcia membrelor la spitalizare era afectat, valoarea medie constituind 34,03,56 puncte
(5,0 - 55 de punte) (figura 5). La controlul medical postoperator peste 12-18 luni s-a constatat o
ameliorare funcional semnificativ pn la 9,461,81 puncte (n=168, p=0,033).
Tabelul 12
Repartizarea cazurilor tratate ale regiunii talocrurale n funcie de
lambourile utilizate i direcia de migrare
Direcie de migrare
Denumirea
Total
lamboului
Proximal
Distal
Sural
0
1 (7,1%)
1 (7,1%)
Tibial anterior
0
2 (14,3%)
2 (14,3%)
Fibular
4 (28,6%)
4 (28,6%)
8 (57,1%)
Plantar medial
1 (7,1%)
0
1 (7,1%)
Perforant
0
2 (14,3%)
2 (14,3%)
Total
5 (35,7%)
9 (64,5%)
14 (100%)
Regiunea piciorului include clciul, antepiciorul plantar cu degetele i antepiciorul
dorsal. n lotul nostru de studiu au fost inclui 86 (28,8%) de pacieni cu defecte ale piciorului,
inclusiv 17 (6,2%) femei i 69 (22,6%) brbai. Defecte n sectorul calcanean erau 47 (15,7%) de
cazuri, n sectorul antepiciorului plantar - 19 (6,4%) i n sectorul antepiciorului dorsal 20
(6,7%). S-au nregistrat, n acest grup de studiu, i afeciuni scheletice: la femur 1 (0,3%) caz, la
astragal 4

Figura 5. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii cu defecte

tratate n regiunea talocrural
(1,5%) cazuri, la calcaneu - 30 (12,0%) de cazuri, la oasele tarsului i metatarsului - 28 (9,2%)
de cazuri i 23 (7,2%) de bolnavi nu prezentau astfel de leziuni. La 80 (26,8%) de picioare
defectele au fost infectate, iar n 34 (13,5%) de cazuri osul era denudat. Tratament pe fondal de
fracturi ale oaselor s-a efectuat la 13 bolnavi, pe fondal de osteit - la 27, pe fondal de caviti

243

sechestrale n interiorul osului calcanean - la 6 i pe fondal de defecte tegumentare recente la 9

bolonavi.
n tratamentul defectelor tegumentare ale regiunii calcaneului, suprafeei plantare a
piciorului i suprafeei dorsale a antepiciorului am utilizat preponderent lamboul plantar medial
(tabelul 13, 14, 15). S-a constatat doar o complicaie septic a osului calcanean (0,3%), tratat
prin necrectomie.
Tabelul 13
Repartizarea cazurilor tratate ale regiunii calcaneene n funcie de
lambourile utilizate i direcia de migrare
Direcii de migrare
Denumire lambou
Total
Proximal
Distal
Sural
0
6 (11,0%)
6 (11,0%)
Tibial posterior
1 (2,5%)
9 (22,5%)
10 (25,0%)
Fibular
0
5 (10,0%)
5 (10,0%)
Plantar medial
15 (31,5%)
1 (2,5%)
16 (34%)
Lamboul piciorului
4 (9,0%)
0
4 (9,0%)
amputat
Perforant
0
6 (11,0%)
6 (11,0%)
Total
20 (43,0%)
20 (57,0%)
47 (100,0%)
Tabelul 14
Repartizarea cazurilor tratate ale regiunii plantare a piciorului n funcie de
lambourile utilizate i direcia de migrare
Direcie de migrare
Denumirea lamboului
Total
Proximal
Distal
Sural
0
2 (10,5%)
2 (10,5%)
Supramaleolar
0
2 (10,5%)
2 (10,5%)
Tibial posterior
0
3 (15,8%)
3 (15,8%)
Fibular
0
1 (5,3%)
1 (5,3%)
Plantar medial
0
5 (26,3%)
5 (26,3%)
Lamboul
piciorului
5 (26,3%)
0
5 (26,3%)
amputat
Perforante
0
1 (5,3%)
1 (5,3%)
Total
5 (26,3%)
14 (73,7%)
19 (100,0%)
Tabelul 15
Repartiia cazurilor tratate ale regiunii antepiciorului dorsal n funcie de
lambourile utiizate i direcia de migrare
Direcie de migrare
Denumirea
Total
lamboului
proximal
Distal
Sural
0
1 (5,0%)
1 (5,0%)
Tibial posterior
0
2 (10,0%)
2 (10,0%)
Tibial anterior
0
4 (20,0%)
4 (20,0%)
Fibular
0
2 (10,0%)
2 (10,0%)
Plantar medial
4 (20,0%)
0
4 (20,0%)
Dorsal pedios
4 (20,0%)
3 (15,0%)
7 (35,0%)
Total
8 (40,0%)
12 (60,0%)
20 (100,0%)
Gradul iniial de dereglare funcional a membrelor inferioare constituia 26,152,31
puncte pentru defectul tegumentar n sectorul calcanean (n=86, p=0,019), 26,433,94 puncte
244

pentru defectul antepiciorului plantar (n=86, p=0,029) i 31,422,53 puncte pentru defectul
antepiciorului dorsal (n=86, p=0,025) (figura 6).
La 12-18 luni postoperator, s-a constatat o reducere a indicatorului dereglrilor
funcionale pentru bolnavii tratai cu defecte tegumentare ale sectorului calcanean cu 20,35
puncte (n=86, p=0,034), pentru bolnavii tratai cu defecte ale antepiciorului plantar cu 19,68
puncte (n=86, p=0,038) i pentru bolnavii tratai cu defecte ale antepiciorului dorsal cu 25,32
puncte (n=86, p=0,022).

Figura 6. Dereglrile funcionale ale membrului pelvin (n puncte) la pacienii cu defecte

tratate n regiunea piciorului
Aadar, n pofida prezenei asocierilor nocive (infecii locale, ulceraii, defecte tisulare)
care agravau funcia membrelor tratate, s-a constatat o ameliorare funcional semnificativ. Cu
ct localizarea leziunilor era mai distal pe axul membrului, cu att recuperarea funciei era mai
bun. Pentru pacienii cu defecte ale extremitii proximale a membrului pelvin s-a obinut o
ameliorare funcional cu 19,33 puncte, iar pentru cei cu defecte ale extremitii distale - cu
20,35 puncte.
Analiza rezultatelor
Cu scopul sistematizrii rezultatelor obinute am divizat teritoriul membrului pelvin n
10 regiuni anatomo-topografice: fesier, coaps, genunchi, gamb proximal, gamb medie,
gamb distal, talocrural, achilian i calcaneu, plantar i dorsal pedioas. Regiunile mai
puin afectate au fost fesier cu 9 (3,0%) cazuri, coaps cu 9 (3,0%) cazuri i genunchi cu 5
(1,7%) cazuri. Cel mai frecvent au fost afectate gamba cu 169 (56,2%) de cazuri i piciorul cu 86
(28,8%) de cazuri (figura 7).
Astfel, concomitent cu deplasarea spre regiunile distale ale membrului pelvin, crete
frecvena defectelor dup traumatisme. Cele mai vulnerabile sectoare n acest sens sunt regiunea
distal a gambei i regiunile achilian cu calcaneul. Regiunea fesier cu lamboul fesier i coapsa
proximal cu lamboul inguinal au fost n afara concurenei. n general, alegerea lamboului pentru
plastia unui defect s-a efectuat n conformitate cu principiile generale de chirurgie plastic i
proprietile regiunilor donatoare de lambouri.
Rezultatele funcionale ale tratamentului la 12-18 luni postoperatoriu s-au ameliorat
semnificativ, ns nu n toate regiunile uniform (figura 8).

245

Figura 7. Repartizarea lambourilor (%) n funcie de regiunile anatomo-topografice tratate

Figura 8. Rezultatul funcional (n puncte dup Oberg,U., 1994) n funcie de zona

anatomo-topografic a membrului pelvin:
1- regiunea fesier, 2 regiunea coapsei, 3 genunchi, 4- gamba proximal,
5 gamba medie, 6 gamba distal,
7 - talocrural, 8 - achilian i calcaneu,
9 plantar,
10 dorsal pedioas
Defectele regiunii fesiere au fost asociate cu leziuni medulare ireversibile (7 cazuri), n
consecin operaia de plastie a ameliorat doar parametrii calitii vieii nu i cei funcionali.
Celelalte regiuni tratate au un rezultat bun cu un scor sub 10 puncte i o cretere funcional cu
30,27,3 puncte (n=293; p=0,023). n 243 (73,2%) de cazuri s-a constatat un dificit funcional de
0-10 puncte (rezultate bune), n 42 (21,2%) de cazuri - de 11-25 de puncte (rezultate
satisfctoare) i n 15 (5,6%) cazuri peste 25 de puncte (rezultatele nesatisfctoare).
n lotul de studiu s-au constatat complicaii nevasculare i complicaii vasculare.
Complicaiile nevasculare s-au manifestat la 24 (8,1%) de pacieni: n 19 (6,4%) cazuri cu
caracter tranzitoriu i n 5 (1,7%) cazuri cu impact asupra rezultatului de tratament. Complicaiile
nevasculare cu caracter tranzitoriu au fost cauzate de infectarea plgilor i s-au tratat prin
modificarea antibioticoterapiei la 10 bolnavi, prin combinarea antibioticoterapiei cu debridri
246

locale repetate, drenarea receselor cu puroi i a hematoamelor infectate i, n final, cu aplicarea

suturilor secundare.
La trei pacieni cu complicaii nevasculare, examenul morfologic intraoperator a
constatat malignizarea esuturilor din focar. Pacienii au continuat tratamentul n Institutul
Oncologic din Moldova: doi au suportat amputaii la nivelul coapsei, iar al treilea, cu cancer
pavimentos, a suportat o exerez oncologic, plastie repetat i eficient a defectului calcanean
cu lambou insular sural, migrat distal.
Complicaii vasculare s-au nregistrat la 43 (14,4%) de bolbavi. n 14 (4,7%) cazuri (4
la vrsta de 21-30 de ani, 6 la vrsta de 41-50 de ani, 2 la vrsta de 51-60 de ani i 2 la vrsta de
61 de ani sau mai mult) s-a constatat necroza lambourilor migrate cu influena rezultatului final.
n celelalte 29 (9,7%) de cazuri (3 la vrsta sub 20 de ani, 3 la vrsta de 21-30 de ani, 7 la vrsta
de 31-40 de ani, 6 la vrsta de 41-50 de ani, 6 la vrsta de 51-60 de ani i 4 la vrsta de 61 de ani
sau mai mult), soluionate favorabil prin msuri de salvare, nu a fost afectat rezultatul final. Cele
mai puine complicaii vasculare s-au diagnosticat la vasele inguinale i fesiere (2 cazuri), urmate
de vasele piciorului (2 tranzitorii i 1 sever), vasele superficiale ale gambei (13 tranzitorii i 2
ireversibile) i vasele profunde ale gambei (10 uoare i 11 incurabile).
Studiul a determinat o cretere dubl a complicaiilor vasculare (29 - 9,7% cazuri) la
migrrile distale ale lambourilor (cu pedicul inversat), comparativ cu grupul de lambouri migrate
proximal (14 - 4,7% cazuri).
Tratamentului defectelor membrului pelvin cu lambouri insulare a rezultat cu 286
(95,3%) regenerri integrale a esuturilor migrate. Lambourile au tratat defecte, asociate cu
leziuni osoase, la 246 (81,9%) de bolnavi: 21(8,8%) de cazuri cu pseudartroze, 86 (31,4%) cu
fracturi neconsolidate, 91 (32,6%) cu osteite (31 - 13,1% cu caviti sechestrale i 14 - 6,1% cu
defecte osoase de diferite dimensiuni). Fracturile i pseudartrozele au consolidat integral la 107
(35%) pacieni. La 4 (1,2%) pacieni au fost restituite defecte circulare de tibie prin migrarea
fibulei, care s-a integrat funcional la 18-20 luni de la transfer. Pacienii, pe toat perioada de
integrare funcional a osului, au purtat fixatoare externe protective. La 10 (3,2%) pacieni
defectele circulare de os tibial au fost restituite prin procedeul Ilizarov, iar lamboul insular a fost
aplicat la nivelul contactului fragmentelor osoase. Tratamentul defectelor circulare de os tibial,
pentru ambele metode realizate, a dat un beneficiu mediu de 527,8 (n=14, P=0,05) zile la 10 cm
de defect tibial pentru metoda Ilizarov. Astfel, defectele circulare de os tibial i femural sunt
considerate indicaie cu valoare relativ pentru plastia cu fibul vascularizat migrat.
Discuii
Defectele tegumentare sunt o problem mereu actual a chirurgiei plastice. Posibilitile
tehnice actuale de efectuare a interveniilor permit chirurgului s abordeze n realizarea plastiilor
lamboiuri tisulare axate pe vase de dimensiuni microscopice. Astfel spectrul posibilitilor de
acoperire a defectelor s-a lrgit. Importana primordial a actualei lucrri este determinarea unei
poziii n limitele acestui spentru pentru lambourile insulare ale membrului pelvin.
Analiza materialului clinic constat o predominare evident n structura cazurilor tratate a
defectelor complicate cu leziuni scheletice - 246 (94,6%) i infecii microbiene la 241 (89,3%)
cazuri. Aceste asocieri sunt capabile s defavorizeze bunul mers al tratamentului. n situaia
descris sunt indicate lambourile libere microchirurgicale sau cele insulare. Cu esuturi bine
vascularizate, componene structurale i forme variate ambele tipuri de lambouri sunt cu drepturi
egale de utilizare[8]. Dar mai muli specialiti n domeniu au remarcat prezena infeciei n defect
drept cauza complicaiilor trombotice a anastomozelor vasculare, deci efectul lor asupra
pediculului vascular este evident. n acelai timp lambourile insulare posed un pedicul vascular
integru, fr reconstrucii anastamozante, spre deosebire de lambourile microchirurgicale libere.
Aceasta i atribue prioritate n selectarea metodei de plastie fa de lambourile libere
microchirurgicale [9].
Multitudinea regiunilor donatoare de lambouri la nivelul membrului pelvian face real
utilizarea lor la orice segment al membrului nct nu rmn teritorii neacoperite. n acest sens
247

renunarea la plastie prin practicarea lor n favoarea lambourilor libere microchirurgicale poate
avea loc doar n cazul cnd sunt semnalate leziuni tisulare pe traseul de migrare al lamboului
insular.
Iniial, recoltarea lamboului insular din vecintatea defectului apare drept un traumatism
suplimentar la nivelul aceluiai segment. Dar aceste aparene sunt nentemeiate. Dovada
beneficiului este demonstrat prin recuperarea funcional a segmentelor rezultat la 12 18 luni
de la intervenia chirurgical salvatoare. Rezultatele funcionale citite n puncte pe scala utilizat
(Oberg U., 1994) demonstreaz o ameliorare pn la rezultate cu dereglri restante
nesemnificative pentru toate regiunile membrului pelvin indiferent de gravitatea patologiilor
tratate [10]. Or i procentajul complicaiilor nregistrate la lambourile insulare (4,7%) este mai
mic de dou ori n comparaie cu acel cunoscut (10% 20%) din datele literaturii pentru
lambourile microchirurgicale libere.
1.
2.
3.

4.

1.
2.

3.
4.
5.
6.
7.
8.

Concluzii
Multitudinea modificrilor patologice a defectelor membrului pelvin complicate inclusiv
cu infecie i asociere a leziunilor scheletice condiioneaz selectarea pentru plasie a
lambourilor insulare loco-regionale.
Teritoriul membrului pelvin posed un potenial de acoperire total de 11 zone donatoare
de lambouri insulare.
Rata complicaiilor la acoperirea defectelor tisulare cu lambouri insulare este de dou ori
mai mic de ct la lambourile libere microchirurgicale datorat faptului c transplantarea
lamboului se efectuaz cu pstrarea integritii pediculului vascular i constitue n
materialul nostru 5,7%.
Obinerea rezultatelor funcionale bune n 73,2% cazuri, satisfctoare n 21,2% cazuri
ne motiveaz s considerm c obiunea n favoarea lamboului insular este preferenial
chear dac regiunea donatoare de lambou este localizat mpreun cu defectul pe acelai
segment.

Bibliografie
GUSTILLO, R B., ANDERSON, JT. Prevention of infection in the treatment of the thousand
ant twenty-five open fractures of long bones: retrospective and prospective analysis. J. Bone
and Joint Surgery, 1976, no. 58 A, p. 453-458.
HOVIUS, S., ZUIDAM, M. Long term health and functional outcome afther poedicled and
free flap reconstruction of Gustilo grade III open tibial fractures: A comparison of timing of
coverage. The VIII-th Nationals Congress of the Romanian Society for Reconstructive
Microsurgery, 2008, p. 94.
HOU, SM., LIU, TK. Reconstruction of skeletal defects in the femur with 'two-strut' free
vascularized fibular grafts. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1992, vol. 33,
no. 6, p. 840-845.
FILIPESCU, N. Dispozitivul de fixare extern minim invaziv.: Editura medical, Gr.T.Popa,
Iai, 2008, p. 36-37.
HOU, SM., LIU, TK. Reconstruction of skeletal defects in the femur with 'two-strut' free
vascularized fibular grafts. Journal of Trauma-Injury Infection & Critical Care, 1992, vol. 33,
no. 6, p. 840-845.
ISAC, F., ISAC, A., BRATU, T. Lambourile pediculate. Timioara: Mirton, 1995, p. 260287.
GEORGESCU, A. Lambourile n chirurgia reconstructiv. Cluj-Napoca: QUO VADIS,
1999, p. 5.
ZALAVRAS, C., MARCUS, R., SCOTT, L. et al. Management of open fractures and
subsequent complications. The Journal of Bone & Joint Surgery, 2007, vol. 89 A, no. 4,
p. 882-895.

248

9. YLDIRIM, S., GIDEROGLU, K., ACOZ, T. The semple and efective choice for treatment of
cronic calcaneal osteomyelitis: neurocutaneous flaps. Plastic & Reconstructive Surgery,
2003, vol. 111, no. 2, p. 753-760.
10. OBERG, U. Scales, Tests and Questionnaries in Medical Rehabilitation. Guide for
Physishians and Research Fellows. Moscow, 1994, p 389-391.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL N AFECIUNILE HALLUX VALGUS

Mihail Darciuc
Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Surgical treatment in Hallux Valgus affections.
The present study tries to asses the efficiency of surgical techniques, adressed to forefoot
deformities hallux valgus. The study was performed from 1995 till 2005, involving 39
pacients, 54 cases of hallux valgus, with a female majority. The following surgical techniques
were performed: Schede procedure in 48 cases, Ist metatarsal base osteotomy 40 cases,
chevron osteotomy 3 cases, transverse osteotomy 10 cases, McBride procedure 26 cases,
in all 54 cases we applied the lateral osteotomy of I MTF. The association of the procedures
helped to obtain satisfactory and good results.
The authors preference from 1 st metatarsal osteotomies is transversal osteotomy, giving
arguments of its advantages.
Rezumat
n lucrarea prezentat se evalueaz eficiena interveniilor chirurgicale adresate afeciunii
antepiciorului n hallux valgus. Studiul a fost realizat n perioada 1995-2009 pe un lot de 39
pacieni, 54 cazuri hallux valgus, cu predominana net a sexului feminin. Pentru a corecta
deformitile antepiciorului au fost realizate urmtoarele intervenii: procedeul Schede n 48
cazuri, osteotomia baz metatarsian I 40 cazuri, osteotomiile chevron 3 cazuri, osteotomia
transvers retrocapital 10 cazuri, procedeul McBride 26 cazuri, totodat n 54 cazuri a fost
efectuat capsulotomoia lateral I MTF. Asocierea procedeelor a realizat obinerea rezultatelor
bune i satisfctoare.
Autorii prefer dintre tipurile de intervenii asupra primului metatarsian osteotomia
retrocapital transversal i argumenteaz avantajele ei.
Actualitatea
Primele studii asupra acestei deformiti apar n secolul al XVIII-lea i sunt datorate lui
Rausselat i Laforset. Denumirea a fost dat de Hiitter n 1870 (1). Hallux valgus reprezint cea
mai frecvent deformitate a antepiciorului: afecteaz 1% din aduli. Incidena creste cu vrsta:
3% la vrsta 15-30 de ani, de 9% ntre 31-60 de ani, i de 16% dupa 60 de ani, survenind n
special n cazul femeilor, peste vrsta de 40 ani (2,4)
. Dup Helal, n hallux valgus exist: deformaia n valgus si rotaia intern a halucelui; primul
metatarsus varus; deplasarea lateral a sesamoidelor; oblicitatea articulatiei metatarsocuneiform (3,5). Radiografia anteroar i de profil trebuie fcut cu solicitare. Radiografia
anteroar permite evidena obiectiv a deformaiei: unghiul intermetatarsian (norma sub 9
grade); unghiul de hallux valgus (norma sub 16 grade); unghiul articular metatarsal distal
definete poziia suprafeei articulare distale (norma sub 15 grade); unghiul articular falangian
(norma sub 5 grade de valgus); alinierea articulaiei proximale a metatarsianului I cu cuneiformul
medial; lungimea primului metatarsian n comparaie cu metatarsienele laterale.Clasificarea dup
Coughlin n funcie de unghiul hallux valgus(6):
- forma uoar unghi sub 25 grade;
249

- forma medie unghi ntre 25 i 40 grade;

- forma sever unghi peste 40 grade.
Cauzele deformitii pot fi urmtorii factori:
a) intrinseci laxitatea articular, obezitatea, factori statici i degenerativi
( Jones).
b) extrinseci nclmintea neadecvat, factori neurologici care produc spasticitatea,
activiti suprasolicitante, etc (3).
Deformitatea de tip hallux valgus, cu excepia cazurilor incipiente, este indicaie pentru
tratamentul chirurgical. Primul tratament chirurgical pentru a redresa deformaia patologic a
fost elaborat in 1881, de J.L. Reverdin (6).
nc de la nceputurile sale, procedura a suferit mai multe variante i modificri. ntr-adevr,
mai mult de 150 de procedee s-au ncercat pentru corectarea hallux valgus. Multitudinea acestor
tehnici este probabil expresia insuficienei lor. Chirurgii au continuat s reevalueze osteotomiile
n cautare celor mai stabile i cu cele mai puine complicaii. Interveniile au scopul: corectarea
devierii halucelui i combaterea artrozei; corectarea piciorului rsfirat i n special a adduciei I
metatarsian cu echilibrarea elementelor musculo-ligamentare ale antepiciorului. Procedeele
chirurgicale includ capsulotendoplastie de echilibrare sau exostozectomie, osteotomii, artroplastii
rezecionale i totale, artrodeza (2,3).
Alegerea chirurgului presupune o tehnic simpl miniinvaziv, cu posibiliti suficiente de
corecie i ct mai reuit n rezultate. Din aceste motive tehnica osteotomiei I metatarsian
corespunde exigenelor terapeutice (1,5,7).
Material i metode
Studiul a fost realizat n perioada 1995-2009 pe un lot de 39 pacieni, 54 cazuri cu hallux
valgus. Limitele de virst au fost 22-65 ani, nregistrndu-se o vrst medie de 48 ani.
Predominana afeciunilor la sexul feminin a fost net, nregistrnd 37 cazuri din totalul de 39
(94,9 %).
Interveniile chirurgicale s-au practicat att prilor moi ct i capitalului osos. Pentru
corectarea deformitilor antepiciorului au fost realizate procedee n special la nivelul razei
metatarsiene I (n toate cazurile), dar procedurile asociate la nivelul MT I i degetul II la 6
cazuri, conform algoritmului.
Metatarsianul I, principala raz afectat, a fost supus procedeul Schede n 48 cazuri,
osteotomia baz metatarsian I 40 cazuri, osteotomiile chevron 3 cazuri, osteotomia transvers
retrocapital 10 cazuri. Pentru a echilibra balana muscular a fost aplicat tenotomia
abductorului transvers al halucelui (procedeul McBride), n acest mod reducnd i luxaia
aparatului sesamoid 26 cazuri.Totodat n 54 cazuri a fost efectuat capsulotomoia lateral I
MTF.
Din 2008 preferm corectarea retrocapital cu osteotomia transvers a I metatarsian.
Este o intervenie posibil n majoritatea formelor de hallux valgus, cu excepia faptului c
devierea I metatarsian este mai mic de 10 grade.
Tehnica chirurgical:
Printr-un abord intern la intersecia suprafeei plantare i dorsale la nivelul centrului capului I
MT, fr decolare, cu incizie longitudinal pn la periost, cu atenie la nervii dorsali.
Mobilizarea capsulei laterale, a sesamoidului pn la tractul medial plantar i a colului I MT
aproximativ 12 mm de la suprafaa articular. Urmeaz secionarea I MT cu ferestrul oscilator,
perpendicular pe axa diafizei cu excepia cazului cnd este indicat scurtarea sau alungirea (se
practic oblic napoi sau nainte). Reglarea protruziei mediale i dorsale a capului fr
exostozectomii lrgite. Prin abordul oglindit este posibil i osteotomia primei falange (scurtarea
i/sau varizarea, i /sau flexia n funcie de necesitate).

250

Osteosinteza se realizeaz cu 2-3 broe nserate la 5-10 mm dup spaiul articular: prima
bro nserat n partea superioar a epifizei pn la nivelul articulaiei cuneiforme; a doua bro
este nserat n partea inferioar a capului, trecnd prin cortexul superior al fragmentului
proximal; a treia bro suplimentar- n caz de osteoporoz sever. Dup tierea broelor la
nivelul capului urmeaz suturarea capsulei cu a resorbabil dup o eventual plastic capsular
i verificarea corectitudinii poziionrii sesamoidului medial i abductorului 2 suturi
suplimentare.
Postoperator-pansamente 5-7 zile, sprigin n gheat multifuncional n a treia zi dup operaie n
decurs de 30 zile. Suport complet peste 45 zile i retragerea broelor peste 3 luni. Aadar,
osteotomia retrocapital permite recuperarea funcional precoce. Mobilizarea articular pasiv
i activ se ncepe a 2-a zi postoperator. Mersul este permis a 2-a zi cu un pantof special cu
sprigin talonier. La pacieni n vrst, cu osteoporoz, cu intervenii chirurgicale asociate, mersul
cu sprigin pe antepicior este permis peste 45 zile postoperator.
Avantajele osteomiei retrocapitale: anestezie regional, procedeul miniinvaziv, polifuncional i
estetic, reabilitarea precoce.
Rezultate
Pentru aprecierea rezultatelor s-au folosit criterii clinice i radiologice. Clinic s-au apreciat
mobilitatea activ i pasiv n articulaia metatarsofalangian, existena tulburrilor trofice i
satisfacia pacientului. Radiologic s-au apreciat : gradul coreciei prin msurarea unghiului MT I
MT II (medie 9 grade postoperator) i unghiul MT I - F I (n mediu 7 grade postoperator),
recentrajul sesamoidian, consolidarea si necroza capului I MT.
251

In 50 cazuri s-au constatat rezultate bune. n 2 cazuri s-au constatat diminuarea mobilitii
articulare. La un pacient-hipercorectia hallucelui. La pacienta n vrst de 60 ani cu osteotomia I
MT i operaia Mau-Imhauser la degetul II n ciocan - necroza pielii.
Discuii
Procedurile sunt concepute i alese pentru a corecta o serie de patologii care pot fi asociate cu
deformitatea halucelui. Acestea includ o combinaie de: exostozectomie, realiniere a halucelui si
I metatarsian relativ la metatarsienele i degetele adiacente, realinierea suprafeelor degetelor,
abordarea artritic, repoziionarea sesamoidului, scurtarea/ alungirea primului metatarsian.
Vrsta, sntatea, stilul de via, nivelul de activitate al pacientului joac un rol n alegerea
procedurii conform algoritmului propus.
Osteotomia retrocapital prezint unele particulariti mecanice care posed unele avantaje
ale acestei tehici. Osteotomia transvers i oblic la nivelul colului MT I ce ofer o larg
suprafa de contact i tehnica mini invaziv 2 factori ce favorizeaz consolidarea i permite
corecia facil a unui varus metatarsian important. De asemenea osteotomia ofer posibiliti
multiple de corecie: translarea lateral, care constant utilizat e maxim eficient pentru evitarea
recidivei, datorit suprafeei mari a fragmentului distal din contul exostozei capului. Rotaii
orizontale: intern-extern se obine prin manevre uoare. Coborrea capului MT I se realizeaz
datorit oblicitii plantare i tranei orizontale. Alungirea MT I se obine prin 2 modaliti:
traiectele anterior i exterior oblice i extern. Scurtarea MT I se obine prin oblicitatea
osteotomiei sau rezecia unei pri din fragmentele osoase.
Concluzii
Hallux valgus prezinta o deformitate complex i rezolvarea ei cere aplicarea procedeelor de
tratament personalizate.
Osteotomia retrocapital ofer posibiliti multiple de corecie a deformrilor existente.
Dartorit suprafeei mare de contact ntre cele 2 fragmente i tehnica miniinvaziv, fixarea este
destul de stabil, asigur consolidarea rapid i permite mobilizarea articular precoce.
Osteotomia retrocapital respect vascularizarea capului MT I, nu necesit instrumentar
chirurgical special i fixatori costisitori.
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bibliografie
Antonescu D., Patologia aparatului locomotor, Vol.2, pag 658-633, Bucureti 2008.
Barouk L.S., Indicaii i tehnici de osteotomie n Hallux Valgus, 147-154, Med.Chir. Pied.,
1988.
Burutaran J.M., Hallux Valgus i corecia anatomic a primului metatarsian., pag. 261-266.,
Med.Chir. Pied., 1976.
Denischi A., Medrea O., Bolile piciorului, Bucureti 2007.
Gudas C.J., Laros G.S., Zygmunt K.H., Osteotomia n Z fixat cu uruburi., J.Am. Pod. Med.
Assoc., 1989.
Jones J., Modern concepts in the treatment of Hallux Valgus, J. Bone Joint Surg. Br., 88-B:
276, 2006.
Orban H., Adam R., Opiuni terapeutice chirurgicale n afeciunile antepiciorului (Hallux
Valgus picior complex)., Revista de ortopedie i traumatologie Nr (14), pag. 47-55,
Bucureti 2009.

252

URGENE MEDICO-CHIRURGICALE N FRACTURILE DESCHISE ALE

MEMBRELOR
Vasile Pascari
Catedra Urgene medicale USMF Nicolae Testemianu, CNPMU MS
Laboratorul tiinifico-Practic Urgene Traumatologice
Summary
Some Aspects in the Emergency Assistance of the
Open Fractures of the extremities
The author defines the indications and contraindications of surgical treatment of patients
with open fractures of the extremities. There were submitted the most frequently used systems
for evaluating the seriousness of damage to the open limbs, their advantages and disadvantages.
Evaluation of surgical treatment of 26 patients (43) with open fractures of the extremities treated
in hospital during the 2007-2008 was carried out.
Rezumat
Autorul a determinat indicaiile i contraindicaiile tratamentului chirurgical a bolnavilor
cu fracturi deschise ale membrelor. Au fost elucidate cele mai frecvent utilizate sisteme de
determinare a gravitii leziunilor deschise ale membrelor, apreciate avantajele i dezavantajele
lor. Sunt analizate rezultatele tratamentului chirurgical a 26 pacieni cu fracturi deschise ale
membrelor tratai pe parcursul a.a. 2007-2008.
Fracturile deschise ale membrelor necesit o asisten medical bine argumentat i n
volum deplin la toate etapele, iar aciunile profisionale ntreprinse de echipa medical la etapa
DMU vor micora riscul complicaiilor generale precum i celor locale.
La etapa departamentului de urgen se va determina complexitatea leziunilor, gradul
leziunilor esuturilor moi, aspectul radiologic al focarului de fractur (la necesitate i alte
investigaii clinice i paraclinice), apreciindu-se tactica i volumul interveniei chirurgicale
(prelucrarea prim-chirurgical a plgii), preponderent realizat n primele 6 ore dup traumatism.
n aprecierea multitudinei factorilor lezionali n fracturele deschise ale membrelor, cele
mai solicitate clasificri sunt: clasificarea Gustillo-Andersen(1976, 1984), scala Hanovra(1989)
asociat cu scala Tscherne(1982) i clasificarea A.O.
n traumatismele majore nsoite de fracturi deschise de tip IIIB, n deosebi IIIC, sunt
necesare elemente suplimentare, care vor determina volumul i tipul interveniei chirurgicale, iar
n unele fracturi larg deschise de tipul IIIB, IIIC va fi necesar de stabilit dac salvarea membrului
respectiv este posibil.
Plecnd de la aceaste constatri Lange H. R.(1989) reia problema i propune un protocol,
care ajut la stabilirea mai corect a indicaiei de salvare a membrului traumatizat n fracturile
larg deschise de gamb.
n anul 1989 Hansen S.T. reia problema i constat c, n fracturile membrelor de tipul
IIIC salvate, spitalizarea costisitoare i de lung durat a ruinat viaa celor mai muli bolnavi, iar
rezultatele funcionale au fost de obicei. sub ateptri.
Helfelt D.L. (1990), combin studiile autorilor anteriori, modific indicatorul Gregory P.
propus n anul 1985 (MESI) i propune propria lui variant pe care a denumit-o: Scor de
severitate a extremitilor mutelate (mangled extremity severity score-M.E.S.S.).
Analiznd eficiena indicatorilor (clasificrilor) de severitate i de pronostic n fracturile
descise ale membrelor majoritatea autorilor susin, c cea mai bun metod de lucru este
asocierea tuturor indicatorilor principali (M.E.S.S., Lange, Sandres .a.), care va fi utilizat n
fiecare caz concret.
Stabilizarea focarului de fractur, va permite nchideriea leziunii (acoperirea) cu
esuturi moi viabile, care va fi determinat dup scala Gustillo-Andersen.

253

n deschiderile de tipul I:
Se va practica nchiderea primar, dac deschiderea s-a produs prin mecanism
inderect sau prin contuzie simpl direct.
n deschiderile de tipul II:
Cele deschise prin mecanism indirect pot fi nchise prin suturare primar;
Cele deschise prin mecanisme directe vor fi suturate secundar;
Cele deschise prin mecanisme combinate sunt adeseori greu de ncadrat n scala
Gustillo-Andersen i vor fi acoperite doar prin proceduri secundare.
n deschiderile de tipul III (A,B sau C) indicaia de elecie este cea de ncidere n mai
multe etape. Totui, anumite fracturi de tipul III n care mecanismul dominant este direct dar cu
componen de strivire neglijabil i fr o ampluare deosebit a leziunilor de pri moi, pot fi
acoperite primar prin tehnici tegumentare combinate.

31

18

Pn la 6
or

Pn la 3
ore

Pn la 1
or

Mai mult
de 6 0re
Total

Material i metod
Pe parcursul anilor 2007-2008 n C..P.D.M.U. (departamentul medicin de urgen) a
mun. Chiinu au fost asistai chirurgical 56 bolnavi cu fracturi deschise ale membrelor,
gravitatea traumatismului fiind determinat dup algoritmele sus menionate. Brbai au fost 34,
femei 22, vrsta mijlocie constituind 41 ani, toi bolnavii fiind transportai n incinta
departamentului de urgen a C..P.D.M.U. n urmtorii termeni:
Tabelul 1
Destribuirea pacienilor dup timpul de la traumatism pn la internare n clinic (DMU)

56

Dup localizarea anatomic bolnavii au fost destribuii n felul urmtor:

Gamba-37 (66%) pacieni
Oasele antebraului-12(21,42%) pacieni
Bra-3(5,35%) pacieni
Alte localizri-4(7,14%)
n mod urgent (primele 6 12 ore) au fost stabilizate fragmentele osoase prin deferite
metode de sintez; osteosinteza extrafocar cu aparate de fixare extern (ap. tijat, ap. Ilizarov),
fiind metode preferate i mai mult acceptate n fracturile deschise ale membrelor.
La 2 bolnavi cu fracturi deschise de gamb tip IIIC a fost realizat amputarea primar, la
3 pacieni concomitent cu prelucrarea prim-chirurgical a focarului de fractur, fragmentele
osoase au fost sintezate prin una din metodele indicate, sa realizat decompresia lojilor musculare
(fasciotomie), la 6 bolnavi cu defecte tegumentare primare sau executat plastii cutanate, iar la 5
bolnavi dup prelucrarea prim-chirurgical a focarului de fractur a fost aplicat imobilizare
ghipsat.
Rezultate
Rezultatele postoperatorii au fost analizate la 26 pacieni dup schema Olereud S i
Karlstrom G (1972); bune (Gradul A) - (pstrarea unei funcii echivalente cu partea intact) 14
(53,84%),

254

satisfctoare (Gradul B) (pstrarea unei funcii bune) -5 (19,23%), nesatisfctoare (Gradul C)

(funcie sechelar) - 7 (26,92%).
Toate complicaiile postoperatorii la bolnavii cu fracturi descise de gamb au fost
condiionate de gravitatea traumatismului fiind consecinele unor fracturi cominutive de tipul III
i ale unor abateri de la indicaiile terapeutice absolut indicate n fiecare tip de fractur deschis
ale segmentului traumatizat.
n concluzie vom accentua faptul imposibilitatii alctuirii unui algoritm unic de
investigaie i asisten medical de urgent acceptabil pentru toate tipurile de fracturi deschise
ale membrelor fiind convini, c rezultatele pozitive vor fi obinute numai n cazurile unei
ealonri corecte a asistenei medicale de urgen, folosirea investigaiilor clinice (paraclinice)
corecte, indicaiilor chirurgicale, aparatajului contemporan i cel mai important - acordarea
asistenei medicale de urgen de ctre o echip bine pregtit, care ar putea ntreprinde cele mai
energice msuri n amiliorarea suferinelor acestei grave categorii de bolnavi.
Concluzii
1. Ealonarea asistenei medicale corecte i n volum deplin la etapa de prespital i
departamentului spitalicesc de urgen va prentmpina att complicaiile generale precum i cele
locale.
2. Bolnavii cu fracturi deschise ale membrelor necesit investigare i tratament
chirurgical de ultima instan la departamentul de urgen, preponderent n primele 6 ore.
3. Osteosinteza funcional-stabil n fracturile deschise ale membrelor va fi realizat n
funcie de complexitatea i gravitatea liziunilor, determinat de ansamblul de clasificri (scor) n
fiecare caz individual.
1.

Bibliografie
Gustillo R.B. Clasification The type III (severe) open fractures relative to treatment and
rezults Orthopaedics, 1987, 10, 1781-1788.
Danis A.- de certains fracteurs d'insucces du fixateur externe de Hoffmann / Acta /
Orthop.Belgica fascm. 1971
Helfelt D,L; Howey, T; Sanders R; and Iohansen .: Limb salvage versus amputation.
Preliminary results of the mangled extremity severity score. Clin. Orthop.., 256: 8086,1990.
Lange H.R.: Limb reconstruction versus amputation decision maingin massive
lowerextremity trauma. Clin. Orthop. ., 243: 92-99, 1989.
Olerud S., Karlstrom G. Tibial fractures treated by AO compression osteosynthesis
Acta Orthop. Scand., supl. 140, 1972.
Pop Alexandru Fractura deschis de tibie, Arad, Romnia, 1999.

2.
3.
4.
5.
6.

ARGUMENTAREA TRATAMENTULUI COMPLEX AL TRAUMATISMELOR

SOLDATE CU INSTABILITATE A RAHISULUI DORSO-LOMBAR
Oleg Pulbere
Catedra Traumatologie, ortopediei chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Reasoning of thoraco-lumbar instable spine traumas complex treatment
The article reviews the results of surgical treatment of 114 patients (age from 13 to 69
years) with trauma of thoraco-lumbar spine at different posttraumatic periods. Good functional
results were obtained in 84.6% of cases.
Rezumat
255

Articolul prezint rezultatele tratamentului chirurgical la 114 pacieni (cu vrsta ntre 13 i
69 ani) cu traumatismele rahisului dorso-lombar n diferite perioade dup traumatisme. Rezultate
funcionale bune i satisfctoare au fost obinute n 84.6% cazuri.
Introducere
Traumatismele vertebrale i vertebro-medulare n pofida paletei i scalei largi a msurilor
de profilaxie persist drept lider ntre afeciunile invalidizante, deinnd locul trei n ierarhia lor,
cednd doar traumatismelor oaselor medulare i celor cranio-cerebrale. Cele mai vulnerabile sunt
regiunile lombar (48.9%) i dorsal (39.2%), totui predomin ntre toate leziunile vertebrale
traumatismele vertebrelor L1 i D12 circa 45%.
Stabilizarea n leziunile colanei doso-lombare este una din condiiile-cheie, realizarea
creia permite de a sconta la un exod pozitiv al tratamentului [1,2,6]. Alegerea metodei i
volumului stabilizrii este o problem dificil, care necesit luarea n consideraie a morfologiei
leziunii, gradul de destrucie a structurilor anatomice, particularitile biomecanice ale sectorului
afectat al coloanei. Eficacitatea sistemului de distribuie a solicitrilor mecanice (2/3 pe
complexul anterior i 1/3 pe cel posterior) depinde de starea muchilor i integritatea
complexului ligamentar posterior. Deci, coloana poate fi considerat stabil atunci, cnd este
integru sau este restabilit pilonul (complexul) anterior, rezistent ctre solicitri. Nu este de dorit
ntrebuinarea izolat, necoordonat a instrumentaiei chirurgicale anterioare i celei posterioare,
spernd la capacitile ndoielnice a uneia din ele. Ignorarea unuia din componente poate induce
un exod nefavorabil al interveniei chirurgicale, care poate necesita pe viitor intervenii repetate
i care, ca regul, asigur un rezultat mai prost.
Cele mai grave leziuni vertebrale sunt fracturile-luxaii, fracturile i luxaiile.
Polimorfismul manifestrilor lor depind de localizare, mecanismul i fora de traumatizare, iar
pronosticul depinde de volumul leziunii mduvei spinrii i dereglrilor statico-dinamice
secundare instabilitii traumatice a sectorului rahisului afectat.
Tradiional n cadrul fracturilor i fracturilor-luxaii ale rahisului dorso-lombar intervenia
chirurgical const n decompresia mduvei i/sau rdcinilor sale prin laminectomie, iar n
cazul leziunilor neasociate cu traumatismul medular mai frecvent se recurge la nlturarea
diformitii vertebrale prin diverse manevre ortopedice. Exist cteva tipuri concepionale de
metode pentru stabilizarea regiunii dorso-lombare a coloanei vertebrale, ntrebuinarea lor
depinde de elaborrile colilor chirurgicale, arsenalul de fixatoare ntrebuinate, dotarea slilor de
operaie, competena individual n materie a chirurgilor. Viziunea contemporan a tratamentului
leziunilor enumerate include complexul de msuri de tratament chirurgical, ortopedic i
medicamentos, orientate la nlturarea cauzelor dereglrilor neurale, recuperarea circulaiei
normale sangvine i a lichidului cefalo-rahidian, stimularea mecanismelor de compensare a SNC,
crearea condiiilor pentru o consolidare a zonei fracturare, care n asociere determin un
pronostic benign i o reabilitare favorabil a pacientului [3,5,7,8,9]. Oriicare subapreciere a
modificrilor morfologice posttraumatice i gradului de stabilitate poate induce recidivul
diformitii traumatice cu re-compresia elementelor canalului rahidian [11]. Suplimentar trebuie
inut consideraia de inevitabila nlturare a uneia din prile osoase stabilizante, spre exemplu
prin lami-fasetectomii decompresive, ceea ce impune imperativ restabilizarea sectorului explorat
chirurgical.
Material i metode
n clinica vertebrologie a Spitalului clinic ortopedie i traumatologie MS RM n perioada
1991-2007 au fost tratai 114 bolnavi cu leziuni ale rahisului dorso-lombar de vrsta cuprins
ntre 13 i 69 ani, internai dup traumatism de la 24 ore pn la 1.5 ani. Doamne au fost 54
(47%), brbai 60 (53%). n mecanogeneza leziunilor prevala catatrauma 68 cazuri (60%),
ulterior trauma rutier 31 (28%), alte circumstane (habitual, sportiv) 15 cazuri (12%).
n complexul investigaiilor au fost incluse metodele clinice i instrumentale
spondilograme, electrofiziologice, CT, RMN.

256

Tratamentului chirurgical au fost supui 94 bolnavi (82.5%). Indicaii ctre tratamentul

chirurgical au servit una sau asocierea ctorva cauze din :
1. Compresia medular, a rdcinilor ei i a formaiunilor vasculare a canalului rahidian.
2. Diformitatea posttraumatic a segmentelor vertebrale i canalului rahidian.
3. Instabilitatea vertebral cu manifestri neurale i de hemocirculaie medulare.
4. Sindrom algic manifestat secundar proceselor aderente i cicatriceale cu atingeri
radiculare.
Pacienilor li s-a efectuat un tratament complex, care a constat din componentele
chirurgical i conservator.
Au fost efectuate urmtoarele gesturi chirurgicale:
- lamin- sau hemilaminectomii 10 cazuri (10.5%);
- reconstrucia canalului rahidian cu rezecarea icului osos compresiv (Urban), a discului rupt,
faetelor articulare 6 cazuri (6.7%);
- mieloradiculoliza la 5 pacieni (5.3%);
- rahisinteza posterioar cu instrumentaie 31cazuri (33%), AO Synthes
sublaminar 15 cazuri (15.9%) i transpedicular 6 cazuri (6.4%).
- spondilodeza intersomatic anterioar 20 cazuri (21.1%)
- spondilodeza circumferenial transpedicular i cu proteza corpului vertebrei Synex 1
caz (1.1%).
De menionat, c rahisinteza segmentelor vertebrale fracturate la aceti pacieni a constituit
etapa final dup interveniile decompresive i/sau reconstructive la nivelul canalului rahidian i
mduv.
Prin abord anterior sau antero-lateral ctre somele vertebrelor (extraperitoneal, transtoracal,
transdiafragmal) au fost operai 21 bolnavi (22.3%), fiind efectuate decompresii anterioare prin
disccorpectomii, reconstrucia canalului rahidian, spondilodez cu grefe osoase autogene la 17
bolnavi (18%), cu ceramic-hibrid la un bolnav i cu biopolimer BOP la 2 (1.9%). ntr-un caz a
fost efectuat spondilodeza circumferenial n 2 etape - transpedicular i ulterior intersomatic
cu proteza corpului Synex (Synthes).
Tratamentul conservator a inclus prescrierea n perioada preoperatorie a terapiei reologice,
vasodilatatorilor, stimulatorilor biologici, preparate anticoliesterazice, antihipoxante,
antioxidante, diuretice, sedative, vitamine, precum i proceduri fizioterapice, gimnastic
izometric etc. Pacienilor le-a fost prescris un regim ortopedic bine conturat:
- n caz de stabilizare cu construcii transpediculare sprigin bipodal precoce (a 2-3 zi);
- n caz de stabilizare prin alte instrumentaii posterioare regim la pat pentru 10-14 zile, fr
stabilizare n dependen de caz concret ntre 30 i 45 zile;
- la toi pacienii a fost aplicat imobilizarea extern pelvio-toracal cu orteze pentru 1.5-4 luni
postoperator;
- dup nlturarea imobilizrii la toi pacienii le-a fost prescris cura de reabilitare fiziofuncional i medicamentoas.
Rezultate i discuii
Unele greeli terapeutice rezult din faptul supraaprecierii posibilitii soluionrii
problemelor neurale aparente, ndeosebi n cazurile vechi, doar prin abordul chirurgical posterior.
n soluionarea chirurgical prin abordurile anterioare ne conducem de varietatea analizei lor n
fiecare caz concret n dependen de nivelul leziunii i lungimea blocului osos preconizat dup
intervenie conform recomandrilor din monografia lui A.A.Korj cu coaut. [4]. Pentru acces ctre
regiunea dorsal medie-inferioar mai preponderent a fost ntrebuinat accesul prin toracotomie
pe dreapta cu rezecarea coastei, nivelul toracotomiei era efectuat cu dou coaste supraiacente
vertebrei fracturare. Mai preferabil ctre zona tranzitorie dorso-lombar este lombo-frenotoracotomia dup Hodgsson [10]. Pentru o rezecare optimal a somei vertebrale este necesar de a
exciza preventiv ambele discuri adiacente. Rezecarea somei se finiseaz prin formarea bazei
viitorului sprijin intersomatic fragmentelor coastei rezecate, alogrefelor, implantelor din
257

ceramic, protezelor de som vertebral, etc. ntrebuinarea argumentat a somatodezei

anterioare cu construciile de stabilizare posterioar permit restituirea funcional a coloanei
vertebrale concomitent cu reabilitarea social precoce i fr ntrebuinarea imobilizrii externe
rigide.
La majoritatea bolnavilor 93 pacieni (81.6%) rezultatele tratamentului complex au fost
analizate peste un an i mai mult dup traumatism, ceea ce permite de a aprecia destul de
obiectiv rezultatul clinic distins. Concluziile au fost formulate n baza aprecierii regresului
simptomaticii ortoped-neurale, rezultatelor investigaiilor radiologice i electromiografiei.
Criteriile de apreciere a statutului ortopedic au fost: intensitatea durerilor vertebrale n apreciere
subiectiv (scal JOA), dereglarea funciei de sprigin, instabilitatea posttraumatic n sectorul
afectat i adiacent; investigarea neurologic a apreciat deficitul sensor i motor, disfuncia
organelor pelvine, dereglrile vegeto-trofice; radiologic a fost apreciat prezena i structura
consolidrii osoase, n comparaie a fost apreciat prezena sau absena schimbrilor locale
structurale n evoluie.
Analiza tratamentului complex, care a inclus n sine componentele ortopedic, chirurgical i
recuperator a demonstrat rezultate bune i satisfctoare n 84.6%. Rezultate nesatisfctoare
15.4% - au fost relatate la bolnavii, care au fost operai n termene tardive peste 10-12 luni
dup traumatism, cu dereglri deja ireversibile din partea mduvei spinrii i vascularizrii ei.
Concluzii
Rezultatele obinute demonstreaz certitudinea faptului, precum c att n cazurile
leziunilor amielice, dar ndeosebi n cele mielice ale colanei dorso-lombare rezultatele pozitive
au o corelare direct cu insistena i complexitatea tratamentului. Interveniile chirurgicale n
asociere cu terapia medicamentoas, regimul ortopedic adecvat i curele de reabilitare au
asigurat o recuperare precoce fizic, profesionist i psiho-social la 84.6% din afectai.
Bibliografie
1. .., .. // .
-, 1995.
2. .., .. -
- ( .: . , 1991. .123-124).
3. .. .
.:, 1975.
4. .., .., ..
/ - / .: "", 1968.
- 203 .
5. .. . .:, 1990. 352 .
6. .. .
, .-: , 1998.448 .
7. . . . . , . . , .
. . : " ", 2001. II.

8. Katscher S., Verheyden P., Gonschorek O., Glasmacher S., Josten C. Thoracolumbar spine
fractures after conservative and surgical treatment. Dependence of correction loss on fracture
level. Der Unfallchirurg. 01/02/200302/2003; 106(1):20-7.
9. Kiyoshi Kaneda et al. Burst fractures with neurological deficits of the thoraco-lumbar
Lumbar spine// Spine. Vol.9. N8, 788-794, 1984.
10. Louis R. Surgery of the spine. Springer-Verlag, Berlin, Heidelberg, New York, 1983, 328 p.
11. Sharma R.R. et al. Late post-traumatic spinal stenotic progressive myelo-radiculopathy // J
Postgrad Med. N36, 33-37, 1990.
258

259

PARTICULARITILE CONDUITEI DE PROFILAXIE I TRATAMENT N OSTEITA

CRONIC A OASELOR GAMBEI
Ion Tofan, Grigore Verega, Rodica Iordchescu, Leonid Feghiu, Valerian Colesnic
Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie
Summary
Prophylaxis and treatment particularities in leg bone chronic osteitis
In this article, basis principles of prophylaxis of septic complications are exposed, as well as
final satisfactory result in complex treatment of 978 patients with leg bone chronic osteitis,
obtained in 91,3 % cases with a stable remission of the septic process.
Rezumat
n articol sunt expuse principiile de baz a profilaxiei complicaiilor septice i rezultatul final
satisfctor n tratamentul complex a 978 bolnavi cu osteit cronic a oaselor gambei obinut n
91,3% cazuri, cu o remisie stabil a procesului septic.
Actualitate
Frecvena fracturilor locomotorului pe an ce trece crete concomitent cu progresul tehnic.
Fracturile oaselor gambei predomin n structura leziunilor sistemului osos uman i constituie
50-60 % (fracturile diafizei tibiale alctuiesc 20% din totalul fracturilor).
De menionat c oasele gambei pe partea anterioar sunt acoperite doar cu o cutaneo-fascial
care la o serie de traumatisme cu impact direct fac deseori aceste fracturi vulnerabile.
Odat dezgolit osul traumat se expune la o serie de riscuri. Este distrus alimentarea sangvin
prin periost, dar i endost, diminundu-se potenialul de consolidare, ceea ce face ca o fractur de
diafiz tibial s se consolideze n 4-5 luni. Energia nalt a traumatismelor cauzeaz frecvent
leziuni deschise ale tegumentelor (54,8%), care genereaz ulterior probleme severe legate de
posibilitile de acoperire tegumentar a osului traumat i infecia plgii. Majoritatea fracturilor
gambei att nchise, cu att mai mult cele deschise, sunt expuse interveniilor chirurgicale
ncepnd cu prelucrri prim chirurgicale i terminndu-se cu osteosinteza primar; apoi diferite
metode de osteosintez extrafocar (tijat, Ilizarov), centromedular, cu plci metalice, broe,
uruburi, .a.
n urma acestor intervenii se ntlnesc i complicaii septice care dup datele literaturii pot
ajunge la diferii autori n procentaj diferit. Din aceste motive, problema principal const n
profilaxia acestor complicaii ce continu s rmn actual pn i astzi.
Materiale i metode
n clinica Catedrei noastre sau tratat timp de 5 ani (2004-2008) 978 bolnavi cu osteit cronic
a oaselor gambei. Vrsta pacienilor de la 15 pn la 65 ani. Brbai au fost 736 (75,3%), femei
-242 (24,7%). La aceti bolnavi procesul septic sa determinat n treimea superioar a gambei
146 (15%), n treimea medie 459 (47%), n treimea inferioar 373(38%).
Dup fracturi nchise au fost 387 bolnavi (39%), dup cele deschise 591 pacieni (61%),
dintre care cu defecte tegumentare posttraumatice primare 173 (29%). Totodat la aceti pacieni
sau mai determinat fracturi consolidate 489 (50 %), fracturi incorect consolidate 78 (7,8%),
fracturi neconsolidate 274(28%), presudoartroze infectate la 137 (14,2%) bolnavi. Complicaiile
septice au aprut dup defectele primare tegumentare postraumatice la 173 (18,5%) bolnavi,
dup osteosinteza extracortical cu plci metalice 213 (21,6%), dup osteosinteza extrafocar cu
aparat Ilizarov 187 (19%) i tijat 43 (4,2%), dup osteosinteza centromedular 279 (28,4%),
dup osteosinteza cu uruburi 83 (8,4%).
n clinic dup internare bolnavii sunt examinai complex clinic, radiologic,
electrocardiografic; fistulograma i bacteriograma. n studiul bacteriologic la bolnavii prezeni sa constatat c continue s predomine ca agent patogen stafilococul aureus n 58,7%,

260

pseudomonas aerogenosa n 14,9 %, vulgaris mirabilis 13,4%, esherihia coli 11,3% i

stafilococul epidermis n 8,6% cazuri.
Rezultate i discuii
inem s menionm c complicaiile septice ale fracturilor oaselor gambei se ntlnesc
foarte frecvent - n fracturile nchise ntre 7-9%, iar la cele deschise pn la 29 % (N.Gorun cu
aut. 1979, G. Nichitin 2002)
Deaceea problema de baz const n profilaxia maximal posibil a acestor complicaii.
Dar s enumerm factorii care contribuie la dezvoltarea infeciei. Se deosebesc factori generali i
locali. Dintre cei generali fac parte: vrsta naintat, hipoproteinemia, hipovolemia, ocul cronic,
anemia, insuficiena vit C, un ir de maladii concomitente ca diabetul zaharat, tuberculoza,
alcoolismul cronic, maladia actinic; tratamentul cu corticosteroizi, tratamentul incorect cu
antibiotice, dereglri de inervaie, dereglri arteriale i circulatorii.
Dintre factorii locali fac parte: localizarea plgii, nivelul ei de infectare, prezena corpilor
strini, gradul de strivire a esuturilor nconjurtoare, adic prezena esuturilor moarte sau puin
viabile, starea vascularizaiei locale, reacia trofic negativ condiionat de trauma mecanic,
prezena spaiilor care se dreneaz slab.
Principiile de baz ale profilaxiei complicaiilor septice sunt:
- prentmpinarea diseminrii microbiene
- folosirea precoce i sistematic a diferitor preparate antimicrobiene
- administrarea medicamentelor ce pot normaliza imunitatea bolnavilor.
Alte msuri profilactice care trebuie respectate la toate etapele precedente de tratament al
bolnavilor cu fracturi ale oaselor gambei (centrele raionale, orneti) sunt:
- respectarea strict a asepsiei la toate etapele de operaie cu schimbarea periodic a
mnuilor de gum i a instrumentariului
- adresarea chibzuit fa de esuturi cu umezirea periodic a acestora
- excluderea manipulaiilor traumatice brutale
- hemostaz bun
- operaie atraumatic
- tehnica opratorie scrupuloas, pstrarea tuturor esuturilor
- restabilirea anatomic a esuturilor cu aplicarea diferenial a drenajelor i folosirea
firelor areactive de suturat.
E raional de a folosi cu scop profilactic i antibiotice. Dar trebuie de avut n vedere c
folosirea profilactic a antibioticelor se reflect n lungirea termenelor de trecere a impurificrii
microbiene n proces septic sau n ameliorarea decurgerii clinice a acestui proces.
Acest complex profilactic trebuie s se nceap de la locul de traumatizare i s se continuie
la toate etapele urmtoare de ajutor medical, inclusiv i la etapa ajutorului calificat i specializat.
n osteita posttraumatic tactica de tratament prezint o complexitate a manipulaiilor
terapeutice i chirurgicale orientate spre sanarea focarului de infecie, drenarea cu lavaj continuu
cu soluii antibacteriene, restituirea defectelor osoase i tegumentare, stimularea proceselor
imunologice ale organismului, terapia de detoxicare (pre- i postoperatorie), asigurarea unei
imobilizri funcional stabile a fragmentelor osoase pn la consolidarea deplin i restabilirea
funciei segmentului afectat.
n tratamentul complex al osteitei posttraumatice se includea i terapia antibacterian, care se
ncepea cu 1-2 zile pn la operaie, ceea ce ducea la formarea unui fon postoperator satisfctor,
fapt continuat i n alte studii. (Croitoru Gh. 2004).
Tratamentul de baz al complicaiilor septice includea sechestrnecrectomia 567 cazuri,
sechestrnecrectomia +osteosinteza extrafocar cu aparat Ilizarov sau aparat tijat utilizat n
206 cazuri; sechestrnecrectomia +osteosintez extrafocar + plastii a defectelor tegumentare
173 cazuri, sechestrnecrectomia + osteosinteza extrafocar + plastii osoase 19 cazuri, folosind
fibula vascularizat apoi realizarea acesteia n artrodezarea talocrural n afeciuni avasculare ct
i n artrite septice talocrurale; restituirea defectelor osoase dup metoda Ilizarov -11 cazuri i
261

amputaii -2, partea sntoas a esuturilor din amputant fiind utilizat sub form de lambou la
acoperirea bontului gambei. Aceste dou amputaii au fost efectuate pe fonul lezrii masive
tegumentare nsoit de afectarea vaselor i nervilor periferici. n pseudoartrozele septice s-a
efectuat sechestrnecrectomia i rezecia econom de mprosptare a fragmentelor osoase urmat
de osteosinteza extrafocar a oaselor gambei n aparatul Ilizarov.
Defectele tegumentare au fost restituite pe baza lambourilor vascularizate migrate la 111
bolnavi i cu gref dermal despicat la 62 bolnavi. Sau folosit lamboul supramaleolar migrat pe
pedicul vascular din comunicantele vaselor fibulare i cele tibiale anterioare (33 cazuri),
lambouri insulare n baza vaselor tibiale, a vaselor proprii a nervilor cutanai. Migrarea
lambourilor insulare pe pedicul vascular, cu pstrarea direciei fiziologice a circulaiei sangvine
se efectuiaz ntr-o singur etap cu o nchidere complet a locului donator i a cilor de migrare,
avnd un risc minor al complicaiilor vasculare.
Migrarea lambourilor insulare pe pedicul vascular cu direcie inversat a circulaiei sangvine
s-a efectuat n 2-3 etape cu scopul adaptrii vascularizaiei transplantului la noile condiii i a
profilaxiei complicaiilor postoperatorii. Totodat trebuie efectuat i profilaxia complicaiilor
vasculare care includea: selecia corect a pacienilor (comorbiditatea, tabagism, etilism cronic,
maladii vasculare), a zonelor donatoare i a cilor de migrare netraumatizate, pregtirea
reologic preoperatorie, a homeostazei, precum i tratamentul adecvat al complicaiilor prin
decompresia lamboului i a cilor de migrare, administrarea anticoagulantelor contemporane,
imobilizarea i poziionarea optimal a membrului operat pentru refluxul venos.
n final inem s menionm c cu organizarea corect a planului de tratament conservativ i
operator al osteitei cronice a oaselor gambei s-a putut obine un rezultat bun i satisfctor n
91,3% cazuri. Au avut loc i complicaii la 85 bolnavi la care sa determinat inflamaia esuturilor
moi la broe (27) i la tije (13), recidiva procesului septic (45 cazuri). Ultima e cauzat de
reacia trofic local a sectorului afectat, de ignorarea respectrii asepticii i conduitei
postoperatorii din partea pacienilor, expunerii la hipotermii. Complicaiile au fost lichidate
efectund sanarea esuturilor moi din jurul broelor sau tijelor, uneori cu extragerea acestora i
rentroducerea lor prin zonele sntoase, alteori prin efectuarea sechestrectomiilor repetate.
Concluzii
Creterea permanent a procentajului osteitei posttraumatice ne dovedete c problema de
baz const n profilaxia acestei maladii ce trebuie efectuat la toate etapele de ajutor medical.
Rezultatele finale satisfctoare n tratamentul complex al bolnavilor cu complicaii septice n
fracturile oaselor gambei au fost obinute n 91,3% cazuri.
Bibliografie
1. Georgescu N. Ortopedie traumatologie, Iai, 1996, p.346
2. ., . , -
-2000.
3. ., .
, - -2000.
4. Croitoru Gh. Antibiotico-profilaxia complicaiilor septice n fractura deschis.
Conferina a VII naional a ortopezilor traumatologilor din RM, 2004, p.39

262

INGINERIA TISULAR N OBINEREA GREFELOR PENTRU SUBSTITUIREA

DEFECTELOR OSOASE (Articol de sintez)
Viorel Nacu
Laborator Inginerie tisular i culturi celulare, catedra Chirurgie operatorie i anatomie
topografic USMF Nicolae Testemianu
Summary
The tissue engineered grafts for bone defects recovering
Biological methods for bone regeneration are needed to reverse bone loss caused by
diverse agents. Regenerative therapies could use traditional autogenous, allogenous bone grafting
or composite grafts including resorbable 3D scaffolds and differentiated or no differentiated cells.
As cells grafts could be: autogenous bone marrow cells or allogenous cord blood stem cells. Also
gene expression systems will be combined with cells seeded in precise three-dimensional
configurations on synthetic scaffolds to control both temporal and spatial distribution of
regenerative factors. The natural processes of bone formation and repair require the coordinated
expression of many molecules; including growth factors, bone morphogenetic proteins, and
specific transcription factors. Current knowledge related to bone and fracture repair describes
how tissue engineering, may mimic critical aspects of these natural processes.
Actualitatea temei
Dup snge, esutul osos este cel mai frecvent transplantat esut n secolul nostru.
Totodat, crete numrul de pacieni de la care nu poate fi colectat grefa osoas sau calitatea
acesteia este proast, sau masa osoas este insuficient, mai ales n cazul interveniilor
chirurgicale multiple sau n cazul copiilor, la care colectarea autogrefei este limitat [11].
Pentru satisfacerea cerinelor clinice n tratamentul maladiilor osoase, chirurgia reconstructiv
necesit metode performante n restabilirea scheletic. Medicina regenerativ este un domeniu al
biotehnologiei, reprezentant de tehnici care prevede restabilirea structurii anatomice a
esuturilor deteriorate sau degenerate [8].
Medicina regenerativ are la baz nelegerea proceselor biologice implicate n
regenerarea i funcia tesuturilor normale. Medicina regenerativa are ca baz datele acumulate de
embriologie, organogenez, factori de cretere, biologia celulei, tiinta biomaterialelor i
ntrunete dou strategii: terapia celulara, care reprezinta implantarea de celule pentru
restabilirea esuturilor deteriorate i ingineria tisular, care realizeza in vitro substitueni
biologici utilizate pentru substituia esuturilor nefuncionale.
Regenerarea esuturilor scheletice reprezint una din direciile prioritare de dezvoltare ale
ingineriei tisulare, aplicabilitatea lor clinica fiind deja un fapt mplinit [6].
Ortopedia-traumatologia este considerat una dintre specialitile chirurgicale care
evoluiaz cel mai rapid, datorita colaborrii cu alte specialiti (chirurgia plastic, chirurgia
vascular, cea maxilo-facial, neurochirurgia) care tind spre refacerea structurilor afectate.
Totodat se fac studii n domeniile medicinea care se ocup de refacerea esuturilor (chirurgia
vasculara, plastica si reparatorie sau neurochirurgia) dar i cu ramuri specializate ale metalurgiei,
chimiei polimerilor, biomaterialelor pentru elaborarea i perfectionarea implanturilor ortopedice
i prepararea de noi substituente tisulare i meninerii lor funcionale.
Inginerie tisular include sase domenii de cooperare: 1. biomaterialele - reprezinta
suportul fizic, de natur organic sau sintetic, pentru ghidarea refacerii esutului de ctre
celulele specifice; 2. celulele necesare pentru refacerea esutului specific; 3. biomecanica
studiaz proprietaile native ale esuturilor i semnalelor mecanice locale necesare pentru
diferenierea; 4. biomoleculele, (factori de crestere, hormoni locali, semnale intercelulare,
morfogene) care orienteaz diferenierea celular i expresia anumitor gene pentru sinteza
proteinelor specifice; 5. informatica, care genereaz analiza datelor despre expresia i
secvenialitatea genelor i a proteinelor, modelajul tisular i celular computerizat, sistemele de

263

control a calitii, baze de date; 6. designul ingineresc, destinat proiectrii sistemelor 2D si 3D,
bioreactoare, stocarea i transportul esuturilor obtinute [21].
Pentru a asigura consolidarea fragmentelor osoase este necesar s se ia n considerare i
s se fac asociera multiplilor factori implicai n acest proces complicat: anturajul celular,
factorii de cretere, matricea osoas i stabilitatea mecanic n focar aa-numitul Diamond
Concept (conceptul de diamant). ntrunirea tuturor acestor condiii asigur consolidarea ferm a
fragmentelor osoase [14].
Pentru a nelege cum poate fi dirijat procesul de regenerare a esutului osos stagnat, este
foarte important s cunoatem cum are loc formarea esutului osos n ontogenez, adic procesul
fiziologic de reparaie osoas i factorii externi i interni care l influeneaz. Procesul de formare
esutului osos pe parcursul ontogenezei se realizeaz pe etape.
Distingem osteohistogeneza embrionar i postembrionar. La embrion esutul osos se
dezvolt din mezenchim prin dou modaliti: direct din mezenchim (osteohistogeneza direct) i
prin modelul cartilaginos al osului primar cu substituirea lui ulterioar n esut osos
(osteohistogeneza indirect). Acest mecanism st la baza formrii majoritii oaselor scheletului.
Dezvoltarea postembrionar (osteogeneza postnatal) asigur formarea osului n perioada
de cretere organismului i continu ulterior la organismul adult n condiii fiziologice
(remodelarea) sub influena diverselor modificri n homeostaza lui. Remodelarea osoas este un
proces complex, care include dou activiti totalmente opuse resorbia esutului osos i
formarea esutului osos nou. Aceste mecanisme asigur funcia metabolic a osului (eliberarea de
minerale) i acomodarea arhitectural a esutului osos la schimbarea condiiilor mecanice. Acest
remodelaj constituie anual 25% pentru osul spongios i numai 3% pentru esutul osos compact
[3, 14, 29, 30].
Sinteza matricei extracelulare este asigurat de osteoblaste i parial de osteocite, iar
resorbia este realizat de ctre osteoclaste. Fiind diferite dup structur i funcie, aceste celule
n ansamblu fac acelai lucru remodelarea osoas. Evident c ele interacioneaz reciproc [5].
Rezultate i discuii
Celulele stem pot s se diferenieze spontan n mai multe tulpini celulare la transplantare
in vivo, i doar o cantitate mai mic dintre ele se difereniaz n tipul de celule necesare pentru
obinerea esutului dorit. Acest fapt poate reduce eficacitatea transplantrii pe care o dorim. Din
aceste considerente se recomand efectuarea diferenierii in vitro, pentru a avea un numr mai
mare de celule osteoblastice necesare n diferenierea osteogenic. n acest scop, in vitro, am
utilizat anumite substane care dirijeaz diferenierea n acest tip de celule: acidul ascorbic,
dexametazona, glicerofosfatul. Dexametazona este un glicoproteid sintetic, care are un efec
anabolic asupra celulelor UFC-F. A fost demonstrat c n celulele osoase dexametazona
acioneaz la nivelul de expresie a mai multor proteine i enzime, inclusiv colagenul, fosfataza
alcalin, G 11, subunitile 2 i 4 ale integrinelor, N-caderinul, interleuchinele 6 i 11.
Acidul ascorbic (Vitamina C) este o vitamin esenial implicat n convertirea
procolagenului n colagen i secreia ulterioar. Glycerofosfatul reprezint un fosfat organic i
substrat pentru enzima alcalinfosfataza, prezena n mediu asigur creterea formrii matricei
mineralizate in vitro.
Pentru diferenierea osteoclastelor din liniile celulare macrofago-monocitare, prezente n
grefa obinut din mduva osoas, sunt necesari anumii inductori, care difer absolut de cei
implicai n procesul de formare a osteoblastelor, dintre care cei mai eficieni la etapa actual
sunt RANKL i CSF1, n prezena crora diferenierea acelorai celule obinute din mduv
osoas se realizeaz n direcia formrii osteoclastelor. Triada molecular OPG/RANK/RANKL
orchestreaz remodelarea osoas patofiziologic [27]. Astfel, diferenierea aceluiai bioptat
celular din mduv osoas se realizeaz n dou direcii diferite n celule care ndeplinesc
funcii diferite: osteoclastele resorb osul, iar osteoblastele particip la crearea esutului osos.
Morfologia osteoclastelor obinute n cultur celular se deosebete de cea a
osteoclastelor din os. Deoarece ele se afl pe plastic, celulele au o form aplatizat, ocupnd un
264

spaiu mai mare. Creterea in vitro, n prezena discurilor de dentin, le d o caracteristic

morfologic aproape de cea pe care o au in vivo. Pe discurile de dentin celulele pot forma
lacune de resorbie. S-a observat c celulele obinute in vivo sunt mai fragile n timpul
manipulrii lor, fixrii, colorrii. Acest lucru indic asupra faptului c eficacitatea, activitatea
celulelor difereniate in vivo ar putea fi mai mic comparativ cu celulele aflate n organismul viu.
Totodat acest lucru este dificil de demonstrat, cu att mai mult c nici sursele bibliografice
studiate nu ofer informaii n acest sens.
n experimentele noastre, efectuate cu osteoclastele obinute din mduv osoas de la
oareci transgenici cu osteomielit cronic multifocal n prezena RANKL i CSF1, a fost
apreciat o alt particularitate a dezvoltrii celulelor. Osteoclastele obinute din mduva osoas
de la oarecele cu OCM se dezvolt mai rapid, fiind la ziua a 3-a mai multe dect n cultura
obinut din mduva osoas a oarecelui cu fenotip normal. Experimentele prin utilizarea
supernatantului obinut din mediul de cultivare a celulelor osteomedulare din mduv osoas de
la oareci cu OCM care a fost adugat n mediul de cultur al celulelor obinute din oarece
sntos au artat c acesta nu influeneaz creterea celulelor n raport cu lotul-martor.
Astfel, presupunem existena unui mecanism intrinsec, intracelular care dirijeaz viteza
de difereniere i activitatea celulelor. Probabil i n cazul regenerrii osului s-ar putea presupune
existena intracelular a unor factori care mpiedic proliferarea necesar a celulelor osteogene i
formarea calusului osos necesar consolidrii fracturii. Aceast ipotez urmeaz s fie investigat
n continuare.
Tabloul remodelrii osoase se realizeaz n felul urmtor: celulele bordante se retrag,
elibernd suprafaa osului, i ofer spaiu de activitate osteoclastelor. n faza de resorbie
osteoclastele dizolv progresiv matricea extracelular osoas i formeaz un defect lacunar. n
faza urmtoare osteoclastele sunt nlocuite de celule precursoare ale osteoblastelor, care se
difereniaz pe suprafaa lacunei i produc matrice osoas nou pn la completarea defectului.
Apoi remodelarea trece n ultima faz de reconstrucie.
Dirijarea molecular a acestui proces nu este nc pe deplin cunoscut, cu toate c se
cunosc substanele care pot diferenia CMO n osteoslaste i osteoblaste in vitro. Explicaia
rezid n faptul c n os reaciile chimice sunt perturbate i este uneori dificil s estimezi
rezultatele obinute.
Trei grupe de factori influeneaz procesul de reparaie osoas:
1. substanele hormonale (parathormonul; hormonul de cretere; estrogenii; 1,25
dihidrocholecalciferol, IGF 1 i 2);
2. moleculele produse local i activate prin aciune autocrin sau paracrin (IGF 1 i 2;
proteina morfogenetic osoas (BMP), prostoglandinele E2 (PGE2), IL-1,TNF, GM-CSF,
TGF, FGF 2);
3. moleculele prezente n matricea osoas extracelular (FGF2, TGF, GM-CSF, IGF 1
i 2) sunt inactive, dar se activizeaz de ctre celulele osteogene.
Se consider c sub aciunea factorilor osteoresorbani, parathormonului, 1,25
dihidrocholecalciferol i prostoglandinei E2 osteoblastele prsesc suprafaa osului i permit
accesul osteoclastelor. Totodat parathormonul i prostoglandina E2 stimuleaz aciunea
colagenazei i plasminogenei, care conduc la degradarea periostului, descoperind matricea
osoas [17].
n faza resorbiei osoase moleculele anumitor substane (PGE2, Il-1, TNF, IL-6, GMCSF, M-CSF, IGF1) favorizeaz proliferarea celulelor precursoare osteoclastice din mduva
osoas. TGF , contrar celorlalte, diminueaz proliferarea celulelor precursoare, dar stimuleaz
maturizarea lor n osteoclaste. Interferonul inhib diferenierea precursorilor n celule mature
prin blocarea fuziunii lor.
Calcitonina i PGE2 fixeaz receptorii membranei osteoclastelor, conducnd la creterea
AMP (adnosine mono-phosphate), care provoac inhibiia resorbiei osoase. Se consider c n
caz de osteopetroz este diminuat activitatea osteoclastelor.

265

Stimularea proliferrii osteoblastelor este asigurat de un numr impuntor de molecule

(PTH, FGF2, IGF1 i 2, TGF , BMP, GM-CSF, IL-1, TNF i mai puin particip PGE2), dup
care estrogenii, 1,25 dihidrocalciferolul, FGF2, TGF, IGF1 i 2, BMP stimuleaz producerea
matricei extracelulare, dar IL1 i TNF o inhib (J. Poirier, J. R. Dumas., 1999) [25].
Pentru obinerea osteoblastelor noi am utilizat dexametazon, care este un steroid sintetic
i promoveaz diferenierea osteoblastic a celulelor stem mezenchimale embrionare i a celor
din mduv osoas [8]. Glecerofosfatul i vit. C sunt substane care induc diferenierea celulelor
stem mezenchimale n osteoblaste i ulterior n osteocite.
Procesele de osteogenez reparatorie se activizeaz brusc n caz de traumatism
(osteogenez reparatorie). n cazul dat, ca rspuns la distrugerea osului i moartea celulelor
osoase, are loc autoreproducerea lor i restabilirea populaiei celulare [1].
Repararea osoas se caracterizeaz printr-un ir (cascad) de evenimente: iniial n focar
are loc concentrarea celulelor stem mezenchimale, care este dirijat prin atracie chimic
(hemotaxis); urmeaz proliferarea celulelor sub aciunea semnalelor mitogene n direcie osoas,
cartilaginoas i se activizeaz angiogeneza. Procesul reparator osos este ajutat de elementele
matricei osoase demineralizate, din care au fost izolate 8 proteine osteogenetice (BMP 1-8) care
aparin superfamiliei TGF. BMP asigur diferenierea osteoblastic, concomitent BMP asigur
i condrogeneza. Ca exemplu BMP4 micoreaz catabolismul condrocitelor i stimuleaz sinteza
proteoglicanilor; BMP 7 asigur chondrogeneza [25].
n ingineria tisular sunt utilizate dou strategii de baz:
1) Creterea celulelor in vitro pe transplant i inocularea grefei compozite n defectul osos;
2) Implantarea matricei i umplerea ei ulterioar cu celulele-gazd.
Mecanismele de difereniere a osteoblastelor din celule stem mezenchimale necesit interfa
biomimetic, stimuleni mecanici, factori solubili intracelulari i extracelulari i contact
intercelular.
CSM i UFC-F (unitile de formare a coloniilor fibroblastice) pot fi induse in vivo pentru a
prolifera i a se diferenia n linii osteoblastice, utiliznd dexametazon, acid ascorbic i
glicerofosfat. n aceste condiii celulele cresc, se difereniaz i se maturizeaz.
Creterea (proliferarea) celulelor se realizeaz prin multiplicarea de cteva ori a numrului
de celule; diferenierea se manifest prin producerea de colagen tip I, fosfataz alcalin i
maturizarea i formarea unor noduli n mai multe straturi, secreia osteocalcinei, mineralizarea
matricei extracelulare.
Cu toate c a fost artat posibilitatea diferenierii CSM n osteoblaste n cultur celular i
c se produce matricea extracelular, nu s-a ajuns la stadiul de maturizare n osteocite cu alungiri
membranoase care mediaz contactul intercelular caracteristic, de aceea materialul produs in
vitro este considerat ca fiind asemntor esutului osos.
Interfaa biomimetic: n esuturi i organe celulele individuale ader la matricea
extracelular, care const din proteine, polizaharide i factori de cretere. Celulele
interacioneaz individual prin intermediul receptorilor cu aceste componente, care asigur
ancorarea i stimulatori proprii pentru meninerea identitii celulare (fenotipul). Odat scoase
din mediul obinuit, aceste celule vor cuta aceast matrice celular, pentru a avea stimulii
proprii i a-i menine funcia.
Interfaa biomimetic imit matricea extracelular i poate fi construit prin imobilizarea
proteinelor adezive i ali factori stimulatori (secvene polipeptide i polizaharide sau secvene
apropiate de aceti factori) la substratul biomaterial. Factorii care asigur integrarea cu osul
includ: proteinele colagenice ale matricei extracelulare, fibronectina, sialoproteina osoas; factori
de cretere BMP-2,4,7, FGF-2, IGF-1,2, VEGF i minerale ca tricalcium fosfat i hidroxiapatita
[18].
Aproape toate celulele pacientului sunt subieci ai stimulrii fizice cauzate de circuitul
sangvin, respiraie, mers care stimuleaz o larg i variat gam de rspuns biochimic. Stimulii
mecanici acioneaz printr-o cale mecanotransductiv puin cunoscut, care conduce la schimbri
n morfologia celular i orientare, expresia genic i interaciunea intercelular prin secreie de
266

factori solubili sau contact direct ntre ele. Osteoblastele rspund la stimulii mecanici prin
creterea secreiei de prostoglandine i oxid nitric, care ajusteaz activitatea osteoclastelor care
resorb osul deteriorat i recrutarea osteoblastelor noi. Stimularea mecanic, de asemenea,
sporete comunicarea intercelular prin conexiuni gap.
Factorii solubili care se acumuleaz n microanturajul tisular joac un rol semnificativ n
modularea comportamentului celular prin ci de mediere a receptorilor. Printre acestea celulele
osteoprogenitoare i cele osteoblastice expandeaz i se difereniaz ca rspuns la aciunea
diverilor hormoni (glucocorticoizi, hormonii paratiroidieni i prostaglandine), factori de cretere
(BMPs, FGFs, IGFs). Sub aciunea stimulatorilor mecanici osteoblastele secret o varietate de
factori, care includ prostoglandina E2, oxidul nitric, interleuchinele 1 i 6. Aceti factori regleaz
comportamentul celulelor secretorii i al celor nvecinate. n particular interleuchinele i
prostoglandinele pot stimula resorbia osoas de ctre osteoclaste in vivo.
Un factor important care vizeaz regenerarea osului l reprezint particularitile de
structur anatomic a diferitor regiuni, care au un grad diferit de dezvoltare a reelei arteriale. n
caz de fractur se rup vasele sangvine, iar cele rmase nu pot asigura o vascularizare suficient i
ca rezultat survine hipoxia [2, 24].
Hipoxia afecteaz diferenierea i proliferarea celulelor stem mezenchimale. A fost artat c dup
hipoxie timp de 48 ore la 1% O2 nu a influenat capacitatea de supravieuire a CSM, dar a
rezultat ntr-o aciune persistent cu durata de 14 zile, de down-regulation a cbfa-1/Runx2,
osteocalcin i tipul I colagen i permanent, mai mult de 28 zile, up-regulation a osteopontinei i
expresiei mRNA. De asemenea, a crescut de dou ori expresia VEGF la nivelul proteinelor i
mRNA. bFGF, TGF1 i IL-8 nu au fost modificate dup hipoxie. Aceste rezultate indic o
stimulare limitat a secreiei factorului angiogenic, dar o persisten de micorare la civa
marcheri osteoblastici care relev c hipoxia afecteaz potenialul de formare a osului [11].
Formarea, regenerarea i remodelarea esutului osos reprezint un proces fiziologic
dependent de crearea unei vascularizri adecvate, asigurate de procesul de angiogenez (cretere
de vase noi) care formeaz un suport considerabil pentru progresul n formarea esutului nou i
regenerarea organelor.
Spre deosebire de alte esuturi, care regenereaz prin formarea de cicatrice, osul
regenereaz totalmente cu formarea esutului osos. Aceast specificitate este condiionat de
caracteristicile osului: existena n structura osului normal a endostului i periostului care
tapeteaz faa extern a osului, faa intern (endostul) i canalele haversiene i existena n
structura osului a componentului spongios i celui compact.
Ca i n cazul plgilor esuturilor moi, vindecarea osoas poate avea loc prin reparare
osoas primar i secundar. Vindecarea osoas secundar se produce prin nmugurire vascular,
care pornete de la fragmentele osoase viabile, formnd o mas granular n care sunt
ncorporate fragmentele osoase. esutul granular se formeaz din elementele celulare ale
endostului, periostului i sistemului haversian. Celulele cambiale periostale se difereniaz n
osteoblati i conduc la formarea osului spongios. Din stratul fibros superficial al periostului se
formeaz esut cartilaginos [9]. Instabilitatea fragmentelor osoase, lipsa unei irigri arteriale
adecvate [28] determin formarea excesiv de cartilaj i esut fibros, care produce o dereglare n
procesul normal de regenerare osoas i poate cauza stagnarea osteogenezei, atenuarea
procesului de regenerare sau formarea pseudartrozei. Osul nou-format are puni extraosoase i
intraosoase de o calitate inferioar. Restabilirea osului este un proces de durat i se poate
prelungi luni de zile, finalizndu-se cu remodelarea osoas prin formarea de os lamelar, care-l
nlocuiete pe cel spongios. La copii viteza de regenerare este mai sporit i n oasele plate
datorit vascularizrii abundente i unui numr impuntor de celule predecesorii [9] .
Cercetrile noastre, care au avut la baz utilizarea matricei osoase demineralizate cu celule
autologice osteomedulare n tratamentul defectului osului radial, au demonstrat experimental
posibilitatea scurtrii perioadei de vindecare comparativ cu inocularea numai a mediului nutritiv
DMEM.

267

Autocelulele sunt considerate actualmente unul dintre materialele cu cea mai mare
perspectiv pentru terapia celular i ingineria tisular. Spre deosebire de cele embrionare, ele
dispun de capaciti de proliferare i difereniere mai limitate, dar, fiind autologice, nu provoac
reacii ale sistemului imun al gazdei fa de transplant i pot fi considerate cel mai bun material
pentru tratamentul celular.
O surs sigur de celule predecesorii este mduva osoas, care este bogat n celule de
acest tip. Muli autori cerceteaz posibilitatea utilizrii lor n optimizarea i activizarea
procesului reparator n diferite esuturi, n caz de afectare.
Avantajele utilizrii autocelulelor, dup cum am menionat anterior, sunt evidente prin
lipsa conflictului imun (rejetul grefei) i reducerea la minimum a posibilitii de contaminare a
pacientului cu maladii hematotransmisibile [22].
Utilizarea mduvei osoase pentru stimularea regenerrii osului este argumentat prin
existena celulelor predecesorii n ea. Din celulele stem mezenchimale localizate n stroma
mduvei osoase se pot dezvolta n anumite condiii osteoblaste, fibroblaste, condroblaste i
adipocite. Dei mduva osoas este principalul rezervor de celule stem mezenchimale, exist
lucrri care menioneaz prezena acestora ntr-o varietate de alte esuturi. Acestea sunt periostul,
esutul conjunctiv muscular, mduva fetal, curentul sangvin, ficatul, sngele periferic, cordonul
ombilical. Se pot izola celule cu potenial MSC-like din placent i amnion. Coastele i corpurile
vertebrale sunt mai greu accesibile i mduva lor nu prezint o densitate celular suficient de
mare pentru recoltare, n special la adult [12].
Celulele fetale, ca i esuturile embrionare, nu au un sistem imun dezvoltat, ceea ce
micoreaz probabilitatea complicaiilor dup transplantare. La acest tip de celule pot fi atribuite
i celulele obinute din sngele ombilical. Ele dispun de un grad mare de proliferare i sunt
capabile s formeze colonii de celule care particip la regenerarea organului. Concomitent cu
celulele stem se administreaz i un complex de citochine i factori de cretere care stimuleaz
regenerarea esuturilor. Anume aceste capaciti ale esutului fetal i sistemul imun imatur
asigur un efect terapeutic adecvat, far agresivitate imun a celulelor transplantate fa de
recipient.
VEGF (Vascular endothelial growth factor) constituie o subfamilie a factorilor de
cretere, mai specific a platelet-derived growth factor. Ele sunt proteine semnalizante importante
implicate n vasulogenez. Studiile sugereaz c VEGF este extrem de important n tratamentul
defectelor critice osoase i c acest factor de cretere poate avea un efect direct asupra celulelor
progenitoare prin promovarea diferenierii n osteoblaste i prin creterea mineralizrii
regeneratului osos.
Materialele suport pentru celule, citochine, factori de cretere pot fi repartizate n cinci
grupe mari: os demineralizat; materiale din colagen; polimeri resorbabili (biodegradabili)
sintetici; materiale din calciu fosfat i alte materiale care mai pot servi ca suport tridimensional.
Principiile fundamentale de reglare a proceselor regeneratorii sunt: consecutivitatea,
specificitatea fiecrui organ i ereditatea. Au fost determinate i mecanismele care stau la baza
proceselor de regenerare: morfolaxisul reorganizarea, restructurarea i diferenierea esuturilor
i celulelor; epimorfoza proliferarea celulelor de la marginea intern sau extern a rnii;
hipertrofia regenerativ creterea n volum i mas a celulelor i unitilor structurale din
poriunea organului rmas; regenerarea inductorie, prin care procesul de regenerare este indus de
un factor bine determinat.
Stimularea osteogenezei n focar reprezint elementul-cheie n tratamentul
pseudartrozelor, deoarece aceasta reprezint relansarea osteoformrii, fr de care nu poate exista
o evoluie spre consolidarea pseudartrozei.
n cercetrile experimentale efectuate de noi am utilizat grefe celulare recolatate din
mduv osoas i grefe celulare ombilico-placentare care au fost inoculate n defecte critice ale
oaselor plate, scurte i lungi.
Ca urmare a studiului comparativ, se poate spune c matricea osoas demineralizat cu
cultura celular autologic osteomedular, celulele ombilico-placentare i autoosul spongiform
268

din osul iliac stimuleaz formarea esutului osos n spaiul interfragmentar al osului lung
(radiusul). Totodat, folosirea aloosului morcelizat demineralizat n combinaie att cu celule
autologice, ct i cu cele ombilico-placentare au un efect regenerator mai pronunat comparativ
cu utilizarea numai a celulelor mduvei osoase. Reprezentnd o structur tridimensional, osul
demineralizat i morcelizat este un bun suport pentru grefele celulare, asigurnd creterea
celulelor n interiorul spongiei ntr-un anturaj aproape de cel obinuit pentru creterea i
dezvoltarea celulelor osteoblastice. MOD reprezint o spongie de colagen de tip I, care tocmai
este carcasa osoas.
Plasarea grefelor compozite n defectul critic al osului din spaiul interfragmentar asigur
creterea nestingherit, activ a vaselor n gref, iar celulele i citochinele care se administreaz
concomitent cu aceste grefe asigur decurgerea normal a procesului reparator, permind
ptrunderea n regiunea defectului a celulelor predecesorii autologice transportate n aceast
regiune prin patul sanguin. n cazurile oaselor lungi are loc formarea regeneratului i elementelor
celulare ale lojei recipiente, care n urma procesului de remodelare i recapt structura
caracteristic acestor oase. Inocularea, ntre fragmentele osoase, a materialului osos
demineralizat i a grefei complexe din matrice demineralizat i culturi celulare osteomedulare
autologice i a celor ombilicale, n cazul procesului reparator de substituie, face posibil
stimularea elementelor conjunctive ale regeneratului i lojei recipiente n vederea formrii unui
regenerat calitativ n regiunea afectat. Utilizarea grefei complexe care conine componentul
autocelular sau a celulelor ombilicale asigur o activizare a proceselor de substituie n regiunea
inoculrii. Stimularea procesului reparator este indicat n cazul existenei defectelor osoase
primare, cnd procesul decurge lent. Stimularea poate fi utilizat i n cazurile cnd se
prognozeaz o dereglare a procesului de reparare a osului (fracuri deschise cu defect osos,
deperiostri masive etc.), pentru a asigura o osteogenez relativ normal n regiunea afectat.
Studiul experimental demonstreaz c capacitatea osteoinductorie a preparatelor celulare
compozite, plasate n defectul osului radial, asigur o osteogenez activ pe tot traiectul
defectului, prin suplinirea total a defectului osos cu esut nou-format. La combinarea lor
capacitile osteoconductive i osteoinductive se completeaz reciproc, asigurnd angiogeneza i
decurgerea mai reuit a procesului reparator.
n lotul unde s-a utilizat numai gref celular osteomedular autologic procesul
reparator decurge activ, dar la finele termenului de supraveghere n regiunea de mijloc a
regeneratului se determin o depresiune, care reprezint o persisten a unui defect minor de os.
n cazul defectului critic al osului parietal rezultatele au fost comparative cu cele obinute
n celelalte grupe experimentale. Culturile celulare inoculate n regiunea defectului critic al
osului parietal la iepure dispun de efecte evidente de inducie a regenerrii oaselor craniene, care
n mod normal posed capaciti modeste de regenerare.
n mecanismul de aciune al culturilor celulare utilizate n procesul de regenerare sunt
probabile dou ci: 1. celulele inoculate stimuleaz celulele patului matern al recipientului spre
difereniere osteoblastic; 2. ncadrarea nemijlocit a celulelor inoculate n procesul de
osteogenez prin proliferare i difereniere n celulele osteoprogenitoare care la rndul lor se pot
diferenia n osteoblaste.
n lotul n care s-a utilizat spongia de colagen cu CMO defectul este suplinit totalmente
cu refacerea deplin a osului, cu un grad mai avansat comparativ cu loturile III i IV.
Proliferarea celulelor n esuturile ce se rennoiesc este coordonat de diferite mecanisme
care acioneaz la nivel de celul, esut i organism. Ele susin o anumit intensitate de
proliferare, difereniere i eliminare a celulelor care asigur homeostaza, adic constantele
mediului intern al organului. Toate aceste procese sunt strict reglementate n timp i se manifest
prin anumit vitez de parcurgere a etapelor de via a celulei i numrului de celule care
prolifereaz. Organizarea n timp a activitii de proliferare presupune totodat coordonarea
procesului de producere a factorilor reglatori ai multiplicrii celulelor organismului i a
proceselor ce au loc la nivelul ciclului mitotic celular. Ieirea n mas a celulelor n faza mitotic
de proliferare sub aciunea factorilor reglatori ai mitozei formeaz un val de proliferare, care
269

sincronic traverseaz toate etapele de dezvoltare, asigurnd ritmul necesar al mitozelor i apoi
diferenierea final. Acest sistem necesit o reglare perfect, deoarece cea mai mic dereglare a
echilibrului n numrul celulelor proliferative i al celor ce se difereniaz poate conduce la
schimbri patologice n structura i funcia organului [19].
Cu toate c actualmente exist multiple posibiliti de cercetare histochimice,
imunologice, imunoenzimatice etc., care permit determinarea moleculelor care influeneaz
procesul de regenerare osoas, trebuie inem cont de faptul c reaciile chimice n os sunt
deseori perturbate de diferii factori, ceea ce face ca histologia molecular s fie dificil sub
aspectul interpretrii metodologice pentru a determina cascada de reacii chimice, imunologice,
care au loc n acest proces de regenerare [23].
Multiplele lucrri care deduc c anumite celule produc anumite substane in vitro nu
nseamn c aceste celule produc exact aceeai substan in vivo, deci rezultatele obinute
experimental in vitro nu pot fi automat extrapolate pe fiinele vii.
Culturile celulare autologice i alogene au un efect osteostimulator dovedit experimental.
Este cunoscut capacitatea autocelulelor osteomedulare de a induce formarea osului la plasarea
lor n afara esuturilor scheletice, inclusiv n camere de difuzie [10]. Cu att mai mult i
manifest caracteristicile osteoinductorii la inocularea n regiunea osului. Inocularea n caz de
osteogenez suprimat activizeaz regenerarea osoas, stimulnd celulele lojei recipiente spre
dezvoltare osteogenic. Datorit caracterului de suspensie al culturilor celulare ele nu se menin
toate nemijlocit plasate n locul inoculrii, ceea ce face dificil utilizarea lor n substituia
defectelor osoase de dimensiuni mai mari.
Grefele combinate (compozite), osteomatricea demineralizat cu celulele osteomedulare
sau ombilico-placentare, fiind o asociere a dou grefe cu capaciti osteoinductorii pronunate,
permit completarea reciproc a capacitilor lor i obinerea unei grefe noi. Aceast gref
compozit se menine n regiunea inoculrii i activizeaz procesul de regenerare stagnat.
Indiferent de metoda utilizat pentru stimularea formrii regeneratului osos, succese n
aceast direcie pot fi obinute numai asigurnd urmtoarele condiii de baz:
1. imobilitatea (osteosinteza) stabil a fragmentelor osoase;
2. alimentarea, vascularizarea suficient a grefelor; de aceea grosimea transplanturilor corticale
nu trebuie s depeasc 2 cm;
3. lipsa n alotransplant a elementelor medulare osoase, purttoare ale unor capaciti antigenice
pronunate, care poate provoca reacia gazd contra transplant, se produce prin demineralizarea
i decelularizarea esuturilor.
Rezultatul clinic al grefrii osoase depinde att de fixarea n loj, ct i de starea patuluigazd. Grefa ndeplinete dou funcii primordiale este o surs de celule osteogenice i
reprezint un suport mecanic.
Autogrefa spongioas i cortical este implantat proaspt i dispune de proprieti
osteogenice ca surs de celule osteoprogenitoare cu efect osteoconductiv i osteoinductiv.
esutul transplantat induce celulele mezenchimale ale recipientului s se diferenieze n celule
osteoblastice. Toate grefele autologice sau alogene se resorb: osul spongios este complet
substituit, n timp ce grefa cortical rmne un amestec de os viu i necrotic pentru o lung
perioad de timp.
Alogrefele proaspete sunt mai ncet i incomplet substituite de osul gazdei, deoarece
provoac un rspuns sistemic imun local i general, care poate deregla procesele osteoinductive
i osteoconductive.
Dei grefele congelate i cele liofilizate micoreaz rspunsul imun, rata insuccesului
rmne nalt, deoarece procesele de integrare sunt influenate de vascularizarea i compoziia
patului - gazd, interactiune ntre recipient i gref.
ncorporarea grefelor osoase spongioase se realizeaz n mai multe etape. Prima etap
depinde de particularitile patului recipient, care este responsabil ntr-o msur sau alta de
reuita transplantrii, mai bine zis este nevoie de o loj recipient viabil, bine vascularizat. n
cazul unui pat recipient prost vascularizat, grefa va fi ca o pies inert, care nu se va integra n
270

organismul-gazd, nu-i va ndeplini funcia preconizat, cu particulariti caracteristice unei

proteze.
Porozitatea caracteristic osului spongios face ca suprafaa de contact a grefei cu
osteoclastele s permit o resorbie mai rapid a acesteia, eliberarea unei cantiti impuntoare de
factori de cretere, citochine, ceea ce provoac o invadare mai rapid cu celule predecesorii care
stimuleaz formarea neovaselor. Aceast situaie aduce la rndul su la formarea neoosului, care
determin ncorporarea mai rapid a acestuia n loja recipient comparativ cu grefa cortical.
Bineneles c integrarea osoas depinde i de volumul grefei transplantate. Utilizarea
alogrefelor masive, integre necesit o perioad ndelungat pentru refacerea i substituia
transplantului cu esuturile recipientului. Persist pericolul de rejet al grefei n caz de rspuns
agresiv al sistemului imun al organismului contra ei. n cazurile absenei unei sensibilizri
preliminare nu se observ un rspuns imun prompt. Conform datelor prezentate de V. M.
Goldberg et all. (1984), se ajunge la revascularizarea grefei n proporie de 50-100% prin
inhibiia reaciei imune sau absena ei. Mai trziu tromboza parial a reelei vasculare capilare
poate aduce la resorbie osoas i formarea esutului osos nou, care determin integrarea
progresiv a grefei n regiunea implantrii. In vitro s-a observat c aproximativ 75% din
suprafaa alogrefei trabeculare era acoperit de esut osos nou-format crescut apoziional, dar
numai n cazurile cnd grefa nu era de dimensiuni mari i cnd nu se evidenia o reacie imun
major contra grefei [15].
Este important c ntr-o gref masiv pot fi observate diferite faze evolutive ale acesteia
n procesul de integrare: zone de regenerat osos nou-format viabil, iar osul n renovare poate fi
succedat de zone cu necroz a esutului osos. n cazurile clinice integrarea alogrefelor masive
este mai lent i mai incomplet comparativ cu loturile experimentale, de exemplu, integrarea
unei grefe cotiloidiene are loc n 12-18 luni, avnd o structur mozaic zone de esut
necrotizat sunt succedate de regenerat osos nou viabil i bine vascularizat [24].
O condiie obligatorie pentru grefele osoase, substitueni osoi o reprezint nu numai
proprietile mecanice i volumul grefei, dar i capacitatea acesteia de a stimula osteogeneza.
Aceast proprietate este asigurat de existena n grefele respective elementelor biologic active,
morfoinductive factori ce influeneaz creativ osteogeneza reparatorie.
La unii pacieni apar devieri reparatorii osoase i n cazul osteosintezei stabile, lucru care
se produce fiindc nu ntotdeauna rezervele sistemice i metabolice se includ integral n procesul
regenerativ, astfel rmnnd rezerve care mai pot fi incluse n acest sistem. Aciunea benefic
asupra procesului regenerator nu poate fi apreciat drept stimulare, activizare, ci drept creare a
unor condiii optime pentru realizarea procesului de regenerare.
Cantitatea impuntoare de grefe osoase necesare n chirurgia reconstructiv motiveaz
cercetrile ulterioare pentru gsirea substanelor sintetice cu capaciti regeneratorii apropiate de
cele ale osului. Se caut un substrat ideal de substituie a esutului osos, care implic o bun
toleran a recipientului fa de el, fr risc de transmitere a infeciei, cu proprieti mecanice
suficiente pentru a suporta presiunea exercitat pe aceast regiune, o integrare bun n loja
osoas recipient, servind drept suport pentru a fi nlocuit ulterior de esut osos propriu de bun
calitate. Cu alte cuvinte, este nevoie de un bun osteoconductor.
Coralul este un derivat al coralului nativ, compus din carbonat de calciu cu porozitatea
asemntoare cu cea a osului uman 100-500 m, cu bune proprieti mecanice, mai ales
rezistente la compresie. Problemele inflamatorii locale sunt legate de substanele reziduale
rmase n substituent dup prelucrare. Ceramizarea coralului permite substituia carbonailor prin
fosfatul de calciu, pstrndu-i porozitatea iniial. Aceste grefe au fost utilizate i n combinaie
cu factori de cretere pentru suplinirea defectelor osoase [7].
Preparatul osteomatrix forte, folosit n cercetrile noastre anterioare, conine o mare
cantitate de matrice osoas demineralizat i material embrionar. Matricea, dup demineralizare,
fiind lipsit de substane minerale, reprezint o structur dens de fibre colagenice cu o
arhitectonic determinat, care nu-i schimb esenial structura n procesul preparrii. Ea
constituie o carcas excelent natural i suport pentru esuturile regeneratorii, concomitent
271

pstrndu-i capacitile morfofuncionale specifice. n matricea osoas demineralizat, de

asemenea, se pstreaz proteinele morfoinductive i capacitatea lor de induce osteogeneza [30].
Structura lacunar a matricei osoase demineralizate condiioneaz mbibarea ei cu alte substane
morfoinductive, n cazul nostru cu grefe celulare autologice sau alogene COP.
Preparatul osteomatrix forte reprezint un material bioplastic tisular combinat sub form
de suspensie, pstrat n soluie de ser fiziologic (0,9% NaCl) sau soluie de trisamin, ce conine
particule de os compact demineralizat de la donatori aduli i esut embrionar osteoid,
cartilaginos, conjunctiv i osos demineralizat. n clinic materialul a fost utilizat sub form de
osteomatrix forte past i osteomatrix forte plac.
Grefele compozite, cercetate n lucrarea dat, ca i osteomatrix forte, au proprieti
adezive, depozitndu-se n locul administrrii. Astfel, biomaterialul acioneaz nemijlocit asupra
focarului patologic.
Transplantarea numai a matricei osoase demineralizate n clinic, n 12% cazuri, s-a
finisat cu pseudartroz, ceea ce confirm necesitatea combinrii matricei cu alte materiale
bioactive [6].
Conform studiului experimetal-comparativ efectuat de noi, capacitile morfoinductorii
ale materialelor compozite sunt mai pronunate dect ale matricei osoase demineralizate i
culturilor celulare utilizate separat. Fiind bogate n elemente morfogenetice care difer n ambele
materiale, la combinarea lor, aciunea fiecruia din ele se completeaz reciproc i efectul
stimulator asupra procesului osteogenetic reparator devine mai pronunat. Rezultatele obinute n
experien pe animale denot c dup 3 sptmni de la administrarea grefelor compozite n
defectul critic al osului radial (os lung), n defectul critic al osului parietal (os plat) i al celui
cuboid (os scurt) zona limitrof cu cea a osului recipientului este invadat de esut conjunctiv lax
i vase sangvine. n jurul acestor particule apar multiple capilare i celule osoase predecesorii,
care n ansamblu constituie esutul osos nou-format. Ulterior, conform procesului evolutiv de
resorbie, particulele de material osteomatrix forte vor fi suplinite totalmente cu esut osos nouformat.
Rezultatele experimentale ne-au convins c anume grefele compozite grefa celular
bogat n substane bioactive, citochine, factori de cretere i suportul lor MOD sunt optime
pentru activizarea procesului osteoreparator stagnat. Regiunea periostal, endostal i esutul
conjunctiv paraosal conin multiple celule predecesorii, din care se dezvolt aparatul locomotor
i care au un potenial regenerator vdit, mai ales datorit substanelor morfogenetice
osteoinductive.
Investigaiile radiologice i scintigrafice le oaselor, executate periodic pentru a
supraveghea i aprecia activitatea procesului de regenerare, denot convingtor c procesele
osteoinductive evolueaz activ la nivelul amplasrii grefelor. Astfel, dac pe scintigrama
efectuat pn la inoculare acumularea radiofarmaceuticului este diminuat n regiunea afectat,
apoi dup 2 luni tabloul se schimb evident prin formarea unei zone de captare intens a acestui
preparat, indicnd o vasculogenez activ la acest nivel.
Caracterul omogen al procesului de osteogenez n grefele compozite este determinat de
faptul c revascularizarea transplanturilor morfoinductive demineralizate cu component celular
se desfoar difuz i uniform ntre gref i loja recipient. Probabil acest proces este favorizat i
de consistena lax a grefei care favorizeaz creterea vaselor dinspre osul recipientului n
profunzimea defectului. Un rol hotrtor, desigur, l are i captarea etan a grefoanelor la
suprafaa defectului osos, fapt care faciliteaz procesul de vascularizare i regenerare. n
consecin, pe toat suprafaa grefonului se creeaz condiii favorabile pentru o regenerare
activ, eficient.
Utilizarea grefelor compozite n pseudartroze ale scafoidului carpian determin pstrarea
lungimii i formei scafoidului carpian. Citochinele din grefa celular i ali factori
morfoinductivi secretai de celulele implantate activizeaz procesul de regenerare i de
neovasculogenez, care tocmai favorizeaz consolidarea asestui os capricios. Din numrul total

272

de 7 pacieni, n 6 cazuri a fost obinut consolidarea fragmentelor cu rezultate anatomice i

funcionale satisfctoare.
Metoda de inoculare a grefelor compozite celulare i MOD n tratamentul ortopedic al
pseudartrozelor fost injectare transcutanat a materialului bioplastic n focarul patologic
nsoit de imobilizarea ulterioar a segmentului afectat n aparat ghipsat n cazul cnd
fragmentele nu erau stabilizate prin alte metode sau fixatoare.
Mecanismul de aciune a celulelor transplantate rmne n mare msur neelucidat pn
la sfrit i, deseori, folosirea practic a metodei anticipeaz argumentarea tiinific.
S-a observat c dup transplantarea celular se activizeaz proliferarea celulelor lojei
recipiente i restabilirea parial sau integral a structurii i funciei organului. Aciunea
morfoinductiv este argumentat prin eliminarea citochinelor de ctre celulele transplantate i
interaciunea intercelular cu celulele-gazd. Totodat, celulele embrionare de la donator
formeaz colonii n organele afectate ale recipientului i, prolifernd, nlocuiesc celulele
deteriorate ale organismului, formnd esut funcional morfologic corespunztor regiunii afectate
[13, 18, 20].
Este nc n curs de apreciere a durata de timp n care acioneaz grefa celular dup
transplantare. Totodat sunt preri diverse referitoare la eficacitatea folosirii factorilor de cretere
sau a grefelor celulare. Se consider c la utilizarea BMP pentru tratamentul ntrzierilor de
consolidare efectul optimal se obine dup patru luni de la inoculare. Studiul efectuat de noi a
confirmat c la utilizarea grefelor celulare durata activ a procesului este aproximativ de 2-3
luni, dac pn la trei luni nu apar semne de activizare a procesului de regenerare, este necesar
o grefare repetat cu celule sau utilizarea unei alte metode de tratament.
Tehnologia ingineriei tisulare i celulare include mai multe etape:
1. obinerea materialului autologic destinat separrii din el a celulelor mezenchimale necesare
pentru transplantare;
2. cultivarea celulelor in vitro pentru obinerea cantitii necesare de celule i diferenierea lor n
direcia respectiv prin utilizarea factorilor de cretere;
3. alegerea suportului adecvat, spongie sau ablon care servete drept matrice pentru celule i le
permite s creasc n direcia necesar;
4. trasplantarea celulelor sau materialului mixt (compozit) fr risc de rejet al grefei.
Ingineria tisular combin discipline cum ar fi biologia, tiina materialelor, inginerie i
medicin care are ca scop elaborarea de noi materiale i terapii pentru tratamentul maladiilor sau
al esuturilor deteriorate (os, cartilaj, malformaii cardiace, vasculare, nervi periferici, ficat,
pancreas).
Engineria osoas: osul este un organ al suportului, asigurrii funciei normale a
organismului i este al doilea, cel mai frecvent, organ supus transplantrii dup transfuziile de
snge. Contactul intercelular: atunci cnd interfaa biomimetic poate stimula biochimia matricei
extracelulare, iar stimulii mecanici pot transporta nutrieni i stimula secreia diverilor factori
autocrini sau paracrini proprii funcionrii normale a anumitor celule (cardiomiocite, hepatocite,
osteoblaste i celule endoteliale), este necesar o interactivitate direct celul-celul prin
intermediul proteinelor caderin i connexin. Rolul caderinului este de a mediatiza un contact
mecanic robust intercelular, care poate susine formarea de jonciuni gap. Aceste conexiuni
permit un transport rapid de semnale aa ca valvele de calciu care sincronizeaz contracia
muchiului cardiac. Rolul jonciunilor gap n esuturi este actualmente necunoscut, dar se
consider a fi important n reglarea depozitrii mineralului n matricea osoas (esutul osos
conine 99% din totalul de calciu al organismului, 85% din totalul de fosfor i 40-60% din totalul
de natriu i magneziu).
Folosind celule stem mezenchimale de iepure, mbibate n suport din polimer i transduse
cu un vector retroviral codat pentru gena marker lacZ, celule -lactoz pozitive au fost depistate
pe durata a opt saptamni dup implantare n defecte osteocondrale ale femurului. ntr-un
experiment ex-vivo, Grande i coautorii au folosit celule proprii de periost, transduse retroviral
cu BMP-7, pentru a repara defecte osteocondrale la iepuri. O reconstrucie rapid a osului
273

subcondral cu esut asemntor hialinei a fost detectat n exemplare implantate cu celule

transduse de periost [16].
n ingineria tisular sunt utilizate dou strategii de baz:
- creterea celulelor in vitro pe transplant;
- implantarea matricei i regenerarea (umplerea) cu celulele-gazd.
Biofuncionalitatea unui material este n funcie de capacitatea lui de reacie i integrare
n regiunea recipient a organismului.
Modestele cercetri experimentale i clinice elucidate n aceast lucrare nu pretind la
soluionarea multiplelor aspecte ale acestei probleme aprute n ultimele decenii. Ne dm bine
seama c multe ntrebri mai necesit cercetare, aprofundare, mai ales n plan experimental, pn
cnd terapia celular va deveni o metod acceptabil n tratamentul nu numai al consecinelor
traumatismelor, dar i al altor maladii ale corpului uman. Dup prerea noastr, evoluia
cercetrilor ulterioare trebuie s fie realizat prin urmtoarele ci: 1) determinarea mecanismului
de aciune a celulelor transplantate la inocularea n organism, aciunea lor asupra esuturilor
adiacente i a organismului n ntregime; 2) modalitatea optim de administrare a grefelor
celulare intravenoas, intraoasoas, local etc.; 3) aprecierea cantitii de celule necesare
pentru transplantare n diferite maladii, frecvena inoculrii i intervalul de timp necesar ntre
ele; 4) stabilirea grefelor celulare optime, care s fie utilizate n tratamentul diferitor maladii, i a
gradului de difereniere; 5) obinerea unui grad nalt de securitate n transplantare excluderea
posibilitilor de transmitere a maladiilor hematotransmisibile, evitarea rspunsului imun sever i
securitatea oncogen; 6) determinarea maladiilor, n care transplantarea celular este necesar i
are pondere semnificativ n tratament; stabilirea ndicaiilor i a contraindicaiilor.
Rezultatele studiului experimental pe animale, practica noastr n utilizarea
biopreparatelor compozite celulare autologice i alogene n tratamentul pacienilor cu deficiene
osoase ne permit s constatm c aceste grefe posed proprieti osteoinductive nalte.
Dezvoltarea biotehnologiilor, biologiei moleculare i celulare a fost i este influenat de
transplantarea celular, actualmente fiind una dintre disciplinele biologiei i medicinei care
cunoate o dezvoltare foarte intensiv. Acest curent i gsete reflectarea i n tratamentul
diferitor afeciuni ale aparatului locomotor.
n acest sens este extrem de important nu numai posibilitatea pacienilor traumatizai de
a-i relua ct mai curnd activitatea, ceea ce are un impact economic considerabil asupra
societii, dar i starea emoional, mental echilibrat a omului. Viitorul apropiat va fi dedicat
cercetrilor ce se refer la grefe morfoinductive n direciile de studiu al utilizrii celulelor stem;
transferul genic i gsirea de suport pentru substanele biologic active structuri tridimensionale
bioabsorbabile.
Multitudinea preparatelor bioplastice propuse pentru ameliorarea regenerrii osoase
reflect starea actual a lucrurilor: pn n prezent nu exist o gref unanim acceptat, care ar
satisface cerinele medicinei. Pe lng anumite avantaje, fiecare din aceste metode comport i
deficiene.
Probabil, transplantarea celular are avantaje n raport cu terapia genic i cea peptidic,
din considerente c celulele au o aciune mai fin asupra esuturilor. Celula este cea care dispune
de proprietatea de a controla nivelul optimal necesar al factorilor de cretere pe care-i secret
pentru a aciona n focarul patologic [4].
Ingineria tisular este viitorul tiinei medicale i baza medicinei regenerative.
Confirmarea experimental a imunogenitii sczute a celulelor stem embrionare deschide o
larg perspectiv n utilizarea lor pentru transplantare [26].
Cercetarile de viitor vor stabili combinaia perfect ntre suporturi, matrice, celule i factori
de cretere, pentru a repara osul i cartilajul articular. Combinarea tehnicilor de transfer genic i
inginerie tisular este o strategie promitoare pentru tratamentul leziunilor osteocondrale.
Transferul genic n celule condrogene se bazeaz pe nivelul crescut de factori de cretere, care
poate fi atins prin expresia transgenic in situ.

274

Maladiile degenerative osteoarticulare, tind s ocupe primul loc la nivel mondial n

dizabilitatea motorie i durere. Creterea longevitii populaiei reprezint unul dintre motivele
pentru care afeciunile musculo-scheletale mresc an de an costurile sistemelor de sanatate.
Concluzii
Medicina regenerativ ofera oportunitatea tratrii unor afectiuni traumatice sau
degenerative, evitnd evoluia invalidant. Dezvoltarea acestui domeniu poate avea un efect
economico-sociale regional.
Dezvoltarea cadrului legal i susinerea financiara a cercetarii, n domeniul terapiei celulare
i ingineriei tisulare, formarea de specialiti n domeniu, sunt condiii absolut necesare pentru
implementarea acestor tehnologii n medicina mileniului.
Aceste cercetri au fost efectuate cu suportul financiar obinut n cadrul proiectul
instituional 06.420.049A i granturile 09.819.09.02F; 08.819.09.01F.
Bibliografie
1) Abbott A. Biology's New Dimension. 2003, Nature 424: p. 870872.
2) Augustin G., Antabak A., Davila S., The periosteum. Part 1: Anatomy, histology and
molecular biology, Injury 38 (2007), pp. 11151130
3) Baciu C. Aparatul locomotor. Edit. Medical, Bucureti, 1981, p.602
4) Benekli M., Anderson B., Wentling D. et all. Severe respiratory depression after
dimethylsulphoxide containing autologus stem cell infusion in a patient with AL
amyloidosis. Bone Marrow Transplant 2000; 25/12, p. 1299.
5) Blair H.C., Zaidi M., Schlesinger P.H. Mechanisms balancing skeletal matrix synthesis and
degradation. Biochem J 2002;364:329341.
6) Bolander M.E. Balian G. The Use of Demineralised Bone Matrix in the Repair of segmental
Defects. Augmentation with extracted matrix proteins and a comparison with autologous
grafts. The Jurnal of Bone and Joint Surgery 1986. Vol.68-A N 8 Octhober.p.1264-1275.
7) Bucholz R.W, Carlton A., Holmes R.E. Interporous hydroxyapatite as a bone graft substitute
in tibial plateau fractureas. Clin Ortoped. Related Results 1989; 240, p. 53-62.
8) Buttery L.D., Bourne S., Xynos J.D., et al. Differentiation of osteoblasts and in vitro bone
formation from murine embryonic stem cells. Tissue Eng, (2001) 7:p. 8999.
9) Chen F., Chen S., Tao K. et all. Marrow-derived osteoblasts seeded into porous natural coral
to prefabricate a vascularised bone graft in the shape of a human mandibular ramus :
experimental study in rabbits. Br. J.Oral. Maxillofac. Surg. 2004. Vol. 42, 6. p. 532-537.
10) Ciubotaru A., Alogrefe umane i ingineria tisular n tratamentul chirurgical al malformaiilor
cardiace congenitale, Curierul medical, Nr 6(282), p. 51-54
11) Farge D. Les greffes. Trait de Mdicine 4 edition, Paris, 2004, p.3086-3145
12) French A., Wood S. & Trounson A. Human therapeutic cloning (NTSC): Applying research
from mammalian reproductive cloning. Stem Cell Reviewers, 2006 Dec ;2 (4):p. 265-276
13) Faulkner A., Geesink I., Kent J., Fitzpatrick D., Human tissue engineered products, drugs or
devices?, BMJ 200, 326: p.1159-1160
14) Giannoudis P. V., Einhorn T. A., Marsh D. Fracture healing: the diamond concept. Injury
2007 (Sep); 38(Suppl 4): p. 36
15) Gouin F., Delecrin J., Passuti N. et all. Comblements osseaux par ceramique phosphocalcic
biphasse macroporeuse. A propose de 23 cas. Rev Chir Orthop 1995, 81, p. 59-65
16) Grade D., Sindh I., Pugh J. Healing of experimentally prodused lession in articular cartilage
following chondrocyte transplantation. Anat. Rec., 1987, Vol. 218, 2, p. 142-148.
17) Jilka R. L. Molecular and cellular mechanisms of the anabolic effect of intermittent PTH.
Bone Volume 40, Issue 6, June 2007, p. 1434-1446.
18) Kaplan J.-C., Deplech M. Biologie moleculaire et medicine. Medecine Sciences,
Flammarion, Paris, 2007, 815p.
19) Kuh S.U., Cho Y.E., Yoon D.H. et al. Functional recovery after human umbilial cord blood
275

cells transplantation with brain-derived neurotrophic factor into the spinal cord injured rat.
Acta Neurochir. (Wien) 2005, 147: p.985-992.
20) Lee R.H., Kim B., Choi I.et al., Characterization and expression analysis of mesenchymal
stem cells from human bone marrow and adipose tissue, Cell Physiol Biochem 14 (2004), pp.
311324.
21) Luyten F.P., DelAccio F., Bari C., Skeletal tissue engineering, opportunities and challenges.
Best Practice and Research, Clin. Rheumatology, Vol 15, No. 5, 759-770, 2001
22) Mageed A.S., Pietryga D.W., DeHeer D.H. et al., Isolation of large numbers of mesenchymal
stem cells from the washings of bone marrow collection bags: characterization of fresh
mesenchymal stem cells, Transplantation 83 (2007), p. 10191026.
23) Maillet M., Biologie cellulaire, Masson, Paris, 2002, p.10-31.
24) Masquelet Alain-Charles Chirurgie orthopdique. Paris, 2004, pp. 69-79; 219-253; 363-369.
25) PHILLIPS A. T. M., BROWN D. T., ORAM T. Z., HOWIE C. R., USMANI A. S. The elastic
properties of morsellised cortico-cancellous bone graft are dependent on its prior loading,
Journal of biomechanics 2006, vol. 39, Nr.8, p.1517-1526.
26) Popescu Negreanu T. Utilizarea bioceramicilor i materialelor compozit pe baz de
biovitroceramic i colagen n ortopedie. Revista de ortopedie i traumatologie Vol.11, 2001,
nr. 1-2. p. 3 - 13.
27) Theoleyre S., Wittrant Y., Tat S. K. et al. The molecular triad OPG/RANK/RANKL:
Involvement in the orchestration of pathophysiological bone remodeling. Cytokine Growth
Factor Rev 2004;15: p. 457475.
28) Trueta J. Blood supply and the rate of healing of tibial fractures. Clin Orthoped Related
Research, 1974, 105: p. 11 26.
29) p . .
. . - .. ., 1991, 354 .
30) . ., . . . . , 1973, - 224 .

CERCETAREA COMPATIBILITII BIOLOGICE I PROPRIETILOR

FUNCIONALE A IMPLANTELOR DIN MATERIALE MODERNE PE BAZ DE
ALIAJE DIN TITAN
Gheorghe Croitor, Nacu Viorel, Alexandru Beior, Roman Croitor
Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgia de campanie, Catedra de anatomie topografic i
chirurgie operatorie USMF Nicolae Testemianu
Summary
The research of biocompatibility and functional properties of implants
from modern materials made from titanium alloys
Our study established the biocompatibility of the nitinol implants in the embryonic
cultures, for the first time. On the basis of the positive result obtained, the morphological
changes in living tissues and bones at their contact region with the implants have been
determined. Thus any presence of citotoxicity and of the negative effect upon reparatory
osteogenesys was not detected. Our next step was to determine the anthropometric and
physicomechanical properties of the coraco-clavicular ligaments in fresh cadavers. Finally, we
suggested a brand new nitinol implant having similar to coraco-clavicular ligaments properties.
Our innovation has been patented.
Rezumat
n acest studiu pentru prima dat a fost determinat biocompatibilitatea implantelor de
nitinol cu ajutorul culturilor celulare embrionare. Obinnd un rezultat pozitiv, s-a efectuat
276

cercetarea schimbrilor morfologice n regiunea de contact a implanturilor cu esuturile moi i

osul in vivo. Astfel, s-a demonstrat lipsa citotoxicitii acestora i a efectului negativ asupra
osteogenezei reparatorii. Apoi a urmat aprecierea pe cadavre a caracteristicilor antropometrice i
fizico-mecanice a ligamentelor coraco-claviculare. n final am propus un fixator inovator din
nitinol, cu capaciti fizico-mecanice analogice ligamentelor coraco-claviculare, care a fost
brevetat.
Actualitatea
Tendinele actuale ale cercetrii n domeniul traumatologiei-ortopediei i ingineriei
materialelor se ndreapt, din ce n ce mai mult, ctre dezvoltarea unor materiale metalice noi cu
performane superioare, care sa rspund exigenelor medicinii moderne. O importan deosebit
se acord materialelor a cror proprieti se apropie de cele ale esuturilor vii, care ar permite
confencionarea implanturilor i aplicarea unor metode i tehnici chirurgicale minim invazive de
maxim eficien.
n ultimii ani, atenia cercettorilor tot mai des este ndreptat spre examinarea
posibilitilor confecionrii noilor implante traumatologice din diferite aliaje de titan. n
chirurgia modern un deosebit interes a aprut ctre aliajele cu memorie termic i ndeosebi
ctre nitinol care a fost descoperit n anul 1962 de William Buehler si colaboratorii si [1].
Numele deplin al nitinolului este Nickel Titanium Naval Ordinance Laboratory [2]. Acest aliaj
specific este obinut prin topirea a 55% nickel i 45% titanium, avnd proprietatea de memorie
termic a formei i o nalt rezisten la solicitrile de oboseal ce depete 400 mln. cicluri
[3,4].
Obiective
Determinarea biocompatibilitii implantelor de nitinol cu ajutorul culturilor celulare
embrionare.
2.
Cercetarea schimbrilor morfologice n regiunea de contact a acestora cu esuturile moi i
osul n experimente pe iepuri pentru a demonstra lipsa citotoxicitii acestora i a efectului
negativ asupra osteogenezei reparatorii.
3.
Studiu cadaveric pentru aprecierea caracteristicilor antropometrice i fizico-mecanice a
ligamentelor coraco-claviculare.
4.
Propunerea unui fixator inovator cu memorie termic din nitinol, cu capaciti fizicomecanice analogice ligamentelor coraco-claviculare.
1.

Material i metode de cercetare

Aa materiale ca inoxul sau titanul luate aparte, sunt foarte dure i rigide, avnd un
rspuns foarte mic la presiunea exercitat de esuturile moi din oragnism. Proprietile
extraordinare de elasticitate ale Nitinol-ului confer acestui aliaj proprieti biomecanice
asemntoare cu cele ale esuturilor vii (Fig. 1). Aceast asemnare biomecanic a dat
posibilitatea de a fi folosit la confecionarea implantelor de old, spacer-ilor osoase, ancorelor
osoase i plculielor craniene. Implantele din materiale simple au o elasticitate liniar i se
supun convenional analizei finite de elemente, pe cnd Nitinol-ul, ca un material biologic, se
comport neliniar i astfel este mult mai greu de a fi modelat. n ultimii 5 ani se face fac noi
cercetri pentru a imbunti metodele de modelare ale Nitinol-ului [4].
Testarea biocompatibilitii implantelor medicale la etapa preliminar conform ului se petrece pe cord izolat de broasc i spermatozoizi de bovin. Neajunsul acestor metode
este laboriozitatea i timpul ndelungat al cercetrilor. Totodat aceste testri nu pot tinde la o
precizie deosebit deoarece prin aceste metode nu se testeaz implanturile, ci mediul lichid n
care se afl acestea. Pentru o precizie mai mare a studiului noi am modificat metodologia
experimentului folosind n locul spermei de bovine i inimilor izolate de broasc tulpini de celule
embrionare. Experienele au fost efectuate n laboratorul de esuturi embrionare a USMF. n
calitate de celule embrionare au fost folosite tulpinile de celulele stromale ale mduvei osoase
de iepure.
277

Figura1. Proprietile biomecanice ale nitinol-ului i altor materiale naturale.

Pentru separarea celulelor stromale din osul spongios (pelvis) fragmentele prelevate au
fost secionate n piese mici, apoi splate n PBS (fosfat bufer salin) i supuse tratamentului
enzimatic secvenial cu hialuronidaz, tripsin i colagenaz tip IA. nsmnarea i
multiplicarea n monostrat s-a efectuat conform metodei elaborate de Goldring (1996). Ca medii
de cultur s-au folosit: DMEM (Dulbeccos Modified Eagle Medium), iar sedimentul final s-a
resuspendat n mediul de cultur de cretere (acelai DMEM coninnd 10% ser fetal de viel,
100U/ml penicilin, 100 micrograme/ml amfotericin B). Celulele stromale au fost nsmnate
la o densitate celular de aproximativ 106 celule/ml. Pe fundul flacoanelor cu tulpini celulare au
fost plasate obiectele de studiu (bucele de nitinol, inox i alotransplant cortical conservat n
soluie 0,5% formalin).
Bucelele de nitinol i cele de inox au fost sterilizate n prealabil iar alotransplantele au
fost meninute 20 minute n ser fiziologic. ncubarea s-a efectuat ntr-un incubator special cu
t=37 grade C i mediu umed cu CO2 5% (BINDER).
La ziua 12 de cultivare suprafeele implanturilor din flacoane au fost examinate la
Microscopia electronic prin (Microscopul TESCAN, Laboratorul de testare a materialelor,
UTM). n toate cazurile pe suprfaa implanturilor studiate au fost depistate celule stromale.
Rezultate obinute i discuii
La examinarea a flacoanelor cu ajutorul microscopiei n contrast de faz - KXD, aderarea
celulelor la suport i etalarea au durat 2-3 zile. Examinarea microscopic s-a efectuat la
schimbarea mediului de cultur care a avut loc la fiecare 3 zile. Prin aceast metod a fost
depistat o bun dezvoltare a monostratului de celule stromale n imediata apropiere a
implantelor de nitinol.
Aceste experimente au fost repetate cu 5 tulpini de celule embrionale i n toate cazurile
semne de citotoxicitate la implantele de nitinol nu au fost observate.
Particularitile regeneraiei reparatorii a esutului osos n prezena fragmentelor de
nitinol au fost apreciate n experiene pe animale. Pentru aceasta au fost operai 8 iepuri la care
sub anestezie general au fost formate la nivelul 1/3 medii a osului radial defecte circulare
subperiostale cu lungimea de circa 2 cm. La 4 iepuri, n defectele formate au fost plasate
implante de nitinol, la celelali 4, defectele rmnnd libere formnd grupa de control. Dup o
perioada de 3 luni animalele au fost scoase din experiment. Membrele toracice fiind prelevate i
examinate. La studiul macroscopic i radiologic semne de nfluen nociv a implanturilor de
nitinol nu au fost observate.
Experiena clinic a demonstrat c artrosinteza rigid a articulaiei acromio-claviculare nu
este fiziologic, deoarece blocarea micrilor n aceast articulaie duce la diminuarea
278

amplitudinei de micare a braului. Din acest motiv ne-am propus de a ncerca posibilitatea
confecionrii unui fixator cu proprieti fizico-mecanice apropiate de cele ale ligamentelor
coraco-claviculare.
Pentru aceasta am iniiat un studiu cadaveric la Biroul Republican de medicin legal
unde pe 19 cadavre proaspete. S-a constatat c lungimea ligamentelor coraco-claviculare variaz
ntre 1.4 i 1.8 cm iar ntindere acestea cedeaz prin avulsie sau rupere la 500 (134) N,
posednd o elasticitate de 103 (30) N/mm i elongare pn la cedare de 7.7 (1.9) mm.
Totodat pe cadavre a fost modelat o protez pentru ligamentele coraco-claviculare, care
actualmente se afl la stadiul de testare clinic.
Concluzii
n testele cu utilizarea implantelor de NiTi, creterea celulelor a fost la fel ca i n
flacoanele de control. Celulele ader strns pe implantele de NiTi ce denot lipsa citotoxicitii
acestora.
Osteogeneza reparatorie nu este dereglat de prezena implantelor de NiTi i la acestea nu
au fost depistate semne de toxicitate sau degradare dup implantarea n organismul viu.
1.
2.
3.
4.

Bibliografie
Brady George Stuart, Henry R. Clauser, John A. Vaccari. Materials Handbook (15 ed.).
McGraw-Hill Professional. 2002, p. 633.
Sang David, Peter Ellis, Lawrie Ryan, Jane Taylor, Derek McMonagle, Louise Petheram,
Phil Godding. Scientifica (Illustrated ed.). Nelson Thornes. 2005, p. 80.
Jones Gail, Michael R. Falvo, Amy R. Taylor, Bethany P. Broadwell. "Nanomaterials:
Memory Wire". Nanoscale science (Illustrated ed.). NSTA Press. 2007, p. 109.
.., .., .. . , ,
. -. 2009, 519 .

APLICATIILE CULTURILOR DE KERATINOCITE IN ACOPERIREA MARILOR

DEFECTE TEGUMENTARE LA ARSI (Revista literaturii)
Anatolie Taran1, Constantin Furtuna2
Catedra Traumatologie, ortopedie si chirurgie de campanie1,
Laboratorul cultura celulara si inginerie tisulara2 USMF Nicolae Testemianu
Summary
Keratinocyte culture applications in covering the bigest
tegumental deffects of people suffering from burn
This work proposes an important subject that has always incited the medical thought, and
especially, that of the last 30 years: the discovery of some practical solutions for covering
tegumental defects, resulted from various traumatisms.
Urgent clinical needs for tegumental material of substitution have proved the indisputable
value of the epithelial tissues obtention, through the culture and the inestimable benefits that are
brought by them, through the utilization in current medical practice, and namely in the case of
the vast cutaneous damage.
This work wants to describe the traumatic lesions, that are caused by cutaneous
destructions on large surfaces, with a high vital risk, and to present different therapeutic
modalities that modern medicine tries to hinder their devastating consequences.
This work tries to enlighten the remarkable value of the new medical success, which is
already clinically verified, although the culture epithelium presents some drawbacks, that are in
the investigators attention, who tries to remedy them.

279

Rezumat
Lucrarea de fa i propune ca tem, un subiect important, care a incitat din totdeauna
gndirea medical, dar mai ales, cea din ultimii 30 de ani i anume, gsirea unor soluii practice,
pentru acoperirea defectelor tegumentare, rezultate n urma traumatismelor.
Nevoile clinice stringente pentru material tegumentar de substituie, au demonstrat
valoarea incontestabil a obinerii esuturilor epiteliale, prin cultura dirijat i beneficiile
inestimabile pe care acestea le aduc, prin utilizarea n practica medical curent i anume, n
cazul marilor pierderi cutanate.
Lucrarea are ca scop prezentarea leziunilor traumatice, cauzatoare de distrugeri cutanate
pe suprafee mari, cu nalt risc vital i a diferitelor modaliti terapeutice prin care, medicina
modern ncearc s contracareze consecinele devastatoare ale acestora.
Aceast lucrare ncearc s aduc n lumin, valoarea deosebit a acestei noi reuite
medicale, verificat deja n clinic, cu toate c epiteliul de cultur prezint unele neajunsuri, ce
sunt n atenia cercettorilor, pentru a le remedia.
Dintre traumatizmele cu cel mai nalt potenial de distrugere instantanee, pe mari suprafee
a tegumentelor arsurile sunt cele mai de temut. Compromiterea funciilor capitale ale pielii, are
consecine imediate, dintre cele mai dramatice, prin dezechilibre brutale, greu de compensat i
care, adesea, se finalizeaz prin deces. Exciiziile chirurgicale ntinse efectuate n deosebi n
avulsii, tumori sau infecii necrozante ale pielii, sunt de asemenea generatoare de mari defecte
tegumentare.
Din acest motiv, este pe deplin justificat preocuparea clinicienilor, dar mai ales a
cercetrii medicale din ultimele decenii, pentru gsirea unor soluii eficiente n obinerea unor
substituieni tegumentari, cu ajutorul crora s se nlocuiasc pielea compromis i s se menin
funciile de baz ale organizmului uman, agresat [1, 7, 20].
Posibilitatea de a obine, dintr-un eantion tegumentar redus, o cultur epitelial ce poate fi
apoi folosit n acoperirea unor mari defecte tegumentare, constitue o remarcabil realizare a
cercetrii medicale i ingineriei tisulare, pus la ndemna clinicienilor. Pornind de la faptul, deja
cunoscut, al capacitii epiteliului uman de a se rennoi periodic, s-a cutat i s-a gsit, o metod
prin care s se obin regenerarea esutului epitelial, ntr-un timp relativ scurt, prin tehnici
complexe de laborator, cunoscute generic sub denumirea de bioinginerie tisular.
Un rol deosebit de important n realizarea unei aprri eficiente mpotriva atacului
factorilor externi l constitue tegumentele. Aceasta reprezint bariera interpus ntre
organismul uman i mediul extern. Pielea este organul cel mai expus la agresiunea direct a
factorilor din exterior. Ea a fost genetic nzestrat cu caliti specifice menite s confere
rezisten crescut la traumatism. Versalitatea tegumentului uman, se manifest ndeosebi, printro mare capacitate de regenerare dup traumatismele directe. Regenerarea se traduce n fapt, prin
vindecare (cicatrizare) [7, 13, 21].
Ca urmare a distrugerii integritii i continuitii cutanate, apar defectele tegumentare.
Acoperirea ct mai rapid a defectelor cutanate a constituit ntotdeuna o adevarat provocare
pentru chirurgi, fie c acestea s-au produs prin traumatisme acute, fie a unor nozologii.
n ultimele trei decenii s-au fcut progrese deosebite n domeniul ingineriei tisulare.
Utiliznd capacitatea natural a unor celule ce alctuiesc epidermul uman de a se rennoi ntr-un
anumit interval de timp, s-a reuit multiplicarea in vitro, pe mediul de cultur special, a
celulelor epidermale, respectiv a keratinocitelor. S-a putut astfel obine o populaie celular de
aproximativ 10 000 de ori mai mare dect cea recoltat anterior. Aceast tehnic a fost
mbuntit continuu, cercettorii cutnd s perfecioneze att tehnica recoltrii ct i mediile de
cultur, pentru ca randamentul multiplicrii celulare s fie ct mai bun [3, 6, 14, 18].
Obinerea culturilor de keratinocite, i-a gsit imediat aplicabilitatea clinic, n tratamentul
marilor ari. Astfel, s-a reuit acoperirea unor suprafee arse ntinse, cu material autolog obinut
prin cultur, aceast soluie fiind vital, n cazul pacienilor aflai n stare critic, ale cror

280

rezerve tegumentare erau deficitare. Prin culturile de keratinocite Green a deschis noi orizonturi
de tratament la pacienii sever afectai, a cror evoluie era infaust n urm cu 2-3 decenii.
[9]
Elementul cheie n tratamentul defectelor tegumentare l constitue keratinocitul, astfel vom
relata succint elemente de histologie i embriologie ale pielii [7, 21].
Epidermul este un esut epitelial scuamos, stratificat, ce are capacitatea de a se rennoi
continuu, datorit stratului germinal bazal ce produce keratinocite. Acestea migreaz ascendent
trecnd prin mai multe faze ale maturaiei, pentru ca atunci cnd ajung la suprafa, s devin
neviabile i s se descuameze. Odat cu ascensiunea lor dinspre stratul bazal spre cel cornos,
keratinocitele sufer un proces de difereniere, astfel nct celulele difereniate terminal se vor
gsi n stratul cornos superficial. Stratul bazal numit i stratul germinativ, conine celulele cele
mai active din punct de vedere mitotic. Elementul central este keratinocitul, celul cu un
potenial regenerativ marcant, ce sufer un proces de difereniere pe parcursul migrrii sale de la
nivelul stratului bazal germinativ pna la stratul cornos, descuamativ. Celulele stratului bazal, au
ns potenial de proliferare diferit. Studiile de cinetic celular au evideniat trei categorii de
populaii celulare: celule stem, celule amplificate tranzitoriu i celule aflate n faza postmitotic
[8, 10, 11, 21].
Celula stem este considerat cheia de bolt a esofodajului culturilor de keratinocite, ca
celul nedifereniat se poate divide indefinit. Conine puine organite celulare i are un raport
nucleo-citoplasmatic crescut. Poate da natere att celulelor difereniate cu funcii bine definite,
ct i altor celule stem. Celulele au fost identificate prin marcarea lor cu timidin, iar mai apoi
prin folosirea citometriei n flux. Urmrirea cineticii moleculelor astfel marcate, a permis
investigatorilor, s localizeze celulele stem, dar i s monitorizeze rata acestora de replicare.
Celulele stem epidermale au un potenial proliferativ crescut, prezentnd cicluri de diviziuni rare.
Prin diviziune, acestea dau nastere att altor celule stem ct i celulelor amplificate tranzitoriu.
Acestea din urm prezint un potenial crescut, dar pe o perioad limitat de timp avnd cicluri
de diviziune rapid. Celulele amplificate tranzitoriu sufer la rindul lor un proces de difereniere
terminal, formnd o a treia populaie celular: celulele postmitotice. Astfel, n esutul regenerativ
exist trei tipuri de celule: celule stem, celule amplificate tranzitoriu si celule postmitotice.
Aplicaiile clinice ale culturilor de keratinocite umane, n tratamentul marilor defecte cutanate, se
datoreaz n mare msur creterii i diferenierii pe mediile de cultur a celulelor stem. De
aceea identificarea acestora n culturi are un rol foarte important n anticiparea dezvoltrii
culturii respective [4, 11, 13].
Obinerea culturilor de keratinocite umane
n 1944 Medawar a fost primul care a reuit s izoleze celulele proliferative epidermale.
El a reuit de asemenea pentru prima oar, transplantarea cu succes a keratinocitelor din cultur,
napoi la organismul donor.
n 1952 Billingham a artat c prin tratarea keratinocitelor cu tripsin, s-a meninut
vitalitatea lor, putnd fi astfel folosite n culturile celulare. O mbuntire major a metodei de
cultur, a fost realizat, prin disocierea cu tripsin a celulelor epiteliale i cultivarea lor pe un gel
colagenic solubil, pe suport de plastic. Astfel s-a realizat creterea potenialului proliferativ al
keratinocitelor, care puteau realiza confluene, dar i obinerea unui numr de 2-3 subculturi din
acestea. Deasemenea s-a demonstrat importana prezenei elementelor dermale, n creterea
culturilor epiteliale. Cercetrile ntreprinse pentru realizarea unor medii carrier prin testarea
diferitor substrate, au dus la descoperirea i folosirea fibroblastelor de oarece 3T3 iradiate letal.
Acestea favorizau creterea keratinocitelor, obstrucionnd n acelai timp dezvoltarea
fibroblastelor n cultur [5, 12, 22].
Adevratul printe a culturilor de keratinocite folosite n scop terapeutic este Green. n
1974 el a fcut o descoperire ntmpltoare, care a condus mai apoi, la obinerea epiteliului de
cultur i utilizarea lui (1979) n acoperirea arsurilor de gradul III. El studia o formaiune
tumoral la oareci teratomul ce coninea celule pluripotente, capabile s dea natere mai
multor tipuri de celule somatice.

281

Se cunoate faptul c celulele umane nu-i modific proprietile n cultur, deci i

pstreaz capacitatea de difereniere. Astfel keratinocitele de cultur puteau fi folosite n
acoperirea defectelor epidermice ca grefe autoloage [19].
Un alt element important l constituie nsi structura epidermului. Acesta este constituit
n proporie de 90 % dintr-un singur tip celular keratinocite. Prin obinerea culturilor de
keratinocite, se poate astfel fabrica epiderm de cultur asemntor ca structur cu cel normal.
Fibroblatii au un rol esenial n asigurarea optim a proliferarii keratinocitelor. Produii secretai
de acestea, mpreuna cu fluidele din terminaiunile capilare difuzeaz prin membrana bazal,
ajungnd astfel n epiderm. Prin introducerea fibroblatilor n cultur s-au creat condiii
favorabile, asemntoare modelului in vivo, pentru creterea keratinocitelor de cultur. Ca
atare s-au folosit linii de fibroblaste numite 3T3, iradiate letal, pentru a preveni propria lor
proliferare. Culturile au fost mbogite mai trziu i cu alte substrate: factori de cretere
epidermali, toxin holeric, mixturi de diveri factori de cretere, care au mbuntit
multiplicarea celulelor epiteliale [9, 15, 17].
Reuind s obin culturi ntinse de keratinocite din epidermul uman Green i colaboratorii
(1979) au demonstrat c acestea pot fi utilizate n acoperirea pe termen lung a unor defecte
cutanate ntinse (n special la pacienii ari) [9].
Succesul unei astfel de operaiuni depinde i de natura patului receptor. De aceea s-a
acordat o mai mare atenie pregtirii acestuia pentru grefare. ns, rolul definitoriu l au celulele
ce formeaz aceste culturi, iar numarul i capacitatea lor de regenerare este strns legat de
prezena celulelor stem. Prezena acestora n numr ct mai mare, asigur un rezultat funcional
remarcabil dar i viabilitatea pe termen lung a epidermului. Rezultatele slabe obinute n practica
medical pot fi explicate astfel prin depleia acestor celule din cultur.
Reprezentarea slab a holoclonelor n cultur, poate fi explicat prin:
- condiii incorecte de realizare a culturii
- injurii la nivelul stratului bazal epidermic
-utilizarea unor substraturi i a unor tehnologii de cultur noi, netestate suficient [18].
Regenerarea permanent a epidermului ce se obine dup transplantul culturilor din
keratinocite, demonstreaz c :
-celulele stem epidermale pot fi prezervate n culturile de keratinocite
-celulee stem nu i pierd calitile dup efectuarea transplantului
-holoclonele au un potenial proliferativ foarte ridicat [7, 9, 20].
Metode utilizate
Tegumentul, recoltat sub forma unei mici piese bioptice, a fost tratat cu dispaz, pentru
separarea epidermului de derm, i apoi cu tripsin, pentru separarea celulelor epidermice.
Keratinocitele astfel obinute, au fost cultivate pe un substrat ce coninea fibroblaste 3T3 iradiate
letal, mbogite cu diveri factori de cretere. Majoritatea celulelor nu au fost capabile s
iniieze formarea de colonii, deoarece i ncepuser deja procesul de difereniere terminal. Chiar
dac sunt ndeplinite condiiile optime de cultur, doar aproximativ 1-10% din celule
prolifereaz, iniiind mai apoi formarea de colonii. Aceste celule se multiplic exponenial, avnd
o perioad de diviziune de aproximativ 17 h. Prin separarea lor i transferul pe medii noi de
cultur, formeaz colonii, cu o eficien de aproximativ 70% [17].
Dup aproximativ 7 zile colonia epidermal devine monostratificat, iar celulele din
regiunea central, ncep s se stratifice. Aceasta din urm aflnduse n straturile superioare ncep
s i piard din capacitatea proliferativ, ne mai asigurnd creterea exponenial a coloniei.
Pentru a evita acest inconvenient vor trebui disociate celulele, naintea nceperii stratificrii lor,
i transferate pe medii proaspete de cultur, n vederea formrii de noi colonii. Celulele bazale
sunt n contact direct cu mediile de cultur, ce joac rol de membran bazal, iar celulele
difereniate terminal, se regsesc n stratul suprabazal [2, 15].
Similar cu structura in vivo, keratinocitele din cultur, sunt ancorate ntre ele prin
intermediul desmozomilor. Acestea asigur compactarea straturilor celulare avnd rol i n
282

iniierea conflurii coloniilor vecine. Se va forma astfel, un strat compact de epiteliu ale crui
celule, sunt unite ntre ele de ctre desmozomi. Epiteliul de neocultur, va putea fi uor detaat
de mediul de cultur, prin aciunea dispazei, care va dizolva legturile dintre celulele bazale i
substrat fr ns a afecta jonciunile desmozomale [3, 21].
Capacitatea keratinocitelor de a genera colonii, difer n funcie de gradul de difereniere a
fiecrui tip celular. Tipurile celulare sunt reprezentate de : holoclone, meroclone i paraclone.
Holoclonele pot genera ndeajuns de multe progene, pentru a reconstitui n totalitate populaia de
keratinocite coninut n epidermul uman. Aadar populaia de keratinocite din cultur nu este
omogen. Holoclonele reprezint coloniile cu cel mai mare potenial de proliferare. Dac nu sunt
ndeplinite condiiile de cultur acestea se pot transforma n paraclone clone cu potenial
sczut de proliferare de aceea trebuie asigurate condiii de cultur propice pentru conservarea
unui numr ct mai mare de holoclone [12].
Pentru a realiza o cultur epidermal este suficient s se recolteze o pies bioptic
tegumentar de mici dimensiuni, aproximativ 3-4 cm. Din aceasta se pot obine n 3-4 sptmni,
aproximativ 2 m2 de epiteliu, cantitate suficient pentru a acoperi ntreaga suprafa a corpului
unui individ. Integrarea unui epiteliu de cultur la nivelul patului receptor este diferit de cea a
grefei autoloage de piele liber [3, 10, 19].
Tehnica de lucru
Probele de esut tegumentar au fost obinute de la persoanele ce au dat acordul, n urma
unor intervenii chirurgicale. Fragmenetele ce conin foliculi piloi trebuie s aib dimensiuni
cuprinse ntre 3-4 cm 2 . Ajunse n laborator fragmentele au fost splate de cteva ori n mediul
PBS Dulbeco fr Ca i Mg cu penicilin-streptomicin-amfotericin [4, 13].
Se ndeprteaz o mare parte din derm i esutul gras cu ajutorul unei foarfeci fine, apoi
fragmentul tegumentar se spal i se taie n buci mici de 0.5 cm. Fragmentele astfel obinute
sunt incubate timp de 18h la 4 grade C ntr-o soluie de dispaz n PBS fr Ca i Mg (dispaz
2,5 mg /ml). n felul acesta se produce separarea epidermului de derm. Epidermul obinut este
splat i secionat n fragmente ct mai mici cu ajutorul unei foarfece. Fragmentele se incubeaz
la 37 grade C pe agitator timp de 20 min, n 4-5 ml sol de tripsin(0.05%) i EDTA(0.01%) .
Dup incubare reacia de tripsinizare este ntrerupt cu ajutorul unei soluii de inhibitor de
tripsin 1mg/ml. Celulele obinute n urma tripsinizrii sunt colectate n tuburi de plastic de 50
ml i splate n PBS fr Ca i Mg [15, 17].
Culturile primare de keratinocite s-au realizat la o densitate de 0.5-1 10000 celule /cm2
n flacoane sau plci de cultur. S-a utilizat mediul KSFM.
Din structura epidermic rezultat lipsind foliculii piloi, glandele sebacee, sudoripare,
totui n situaii limit aceast structur poate constitui un instrument util pentru a salva viaa
unor pacieni aflai n stare critic [4, 21].
Bibliografie
1. Radu E., Simionescu O., Regalia T., Dumitrescu D., Popescu L.M. Stem cells (p.63) in
keratynacyte cultures from human adult skin, J.Cell.Mol.Med.6(4):593-598, 2002
2. Raymund E., Horch E., Munster M., Achauer B.M., Cultured human keratinocytes and tissue
engineering skin substitutes, p.3-14;147-158., 2001.
3. Kolodka T.M.,Garlick J.A., Taichman L.B., Evidence for keratynocite stem cells in vitro:long
term engraftment and persistence of transgene expression from retrovirus-transluced
keratynocites Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A., 95:4356-4361, 1998
4. Tiberio R., Marconi A.,Fila C., Fumelli C., Pignatti M., Krajewski S., Keratinocytesenriched
for stem cells are protectided from anoikis via an integrin signaling pathway in aBc1-2
dependent manner, FEBS Lett., 524:139-144, 2002
5. Janes S.M., Lowell S., Hutter C. Epidermal stem cells J. Pathol., 197:479-491, 2002
6. Conti E Criteres dutilisation du Re-Cell Brulure, vol. VIII, no 1, mai 2007
7. Enescu D.M., Bordeianu I. Manual de chirurgie plastic, Ovidius University Press,2001

283

8. Horch R, Munster A, Achauer B Cultured Human Keratynocites and Tissue Engineered Skin
Substitutes Thieme, Germany, 2001
9. Howard Green Cultured cells for the Treatment of Disease. Scientific American, nov., 1991,
p.96-102
10. Jensen U.B., Liwell S., Watt F.M. The relationship between stem cells and their progeny in
the basal layer of human epidermis:a new view based on whole-mount labelling and lineage
analysis Development, 126:2409-2418, 1999
11. Lavker R.M., Sun T.T. Epidermal stem cells: properties, markers and location
Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A., 97:13473-13475, 2000
12. Lehrer M.S., Lavker R.M., Sun T.T. Strategies of epithelial repair:modulation of stem cell
and transit amplifying cell proliferation, J.Cell.Sci., 111:2867-2875., 1998
13. Liang L., Biekenbach J.R., Somatic epidermal cells can produce multiple cell lineages
during development Stem cells, 20:21-31, 2002
14. Li A., Simmonds P.J., Kauer P., Identification and isolation of candidate human keratynocites
stem cells based on cell surface phenetype Proc.Natl.Acad.Sci.U.S.A., 95:3902-3907, 1998
15. Potten C.S., The epidermal proliferative unit, Cell Tissue Kinet, 7,77-78, 1974
16. Pellegrine G., Golisano O., Paternal P., Lambiase A., Bonini S., Rama P., Location and
clonal analysis of stem cells and their differentiated progeny in the human ocular surface ,
J.Cell.Biol.145:769-782, 1999
17. Van Rossum M.M., Schalkwijk J., Van de Kerkhof P.C., Van ErpP.E., Imunofluorescent
surface labelling flow sorting and culturing of putative epidermal stem cells derived from
small skin punch biopsies. J.Immunol.Methods 267:109-117; 2002
18. Eugen R. Izolarea culturilor si caracterizarea celulelor stem epidermale adulte in vederea
utilizarii terapeutice. Raport de cercetare/2003
19. Kamolz L. P. colaborator The Viennese culture method: cultured human epithelium obtained
on a dermal matrix based on fibroblast containing fibrin glue gels vol. 31., no. 1 feb.2005
20. Lascar I. Principii de chirurgie plastic i microchirurgie reconstructive Ed.Naional, 2005
21. Odland G. F., Structure of the skin., Physyol. Biochem. and Molec. Biology of the skin.,
Oxford Univ. Press, 2 th'ed., p.3-62.
22. Billingham, R.E.; Medawar, P.B. (1951), "The Technique of Free Skin Grafting in
Mammals",
Journal
of
Experimental
Biology
28
(3):
385402,
http://jeb.biologists.org/cgi/reprint/28/3/385.pdf.

SINDROMUL HIP-SPINE
Andrei Olaru
Catedra Traumatologie, ortopedie i chirurgie de campanie USMF Nicolae Testemianu
Summary
Hip-spine syndrome
Hip osteoarthritis causes abnormal gait and spinal sagital alignment and is associated
with low back pain. In this paper is related the review of literature for hip-spine syndrome
problem.
Rezumat
Osteoartrita oldului induc modificri prin nclinarea anterioar a bazinului i
hiperlordoz lombar asociat de dureri de spate. n aceast lucrare esre relatat revista literaturii
pe sindromul hip-spine.

284

Obiective
Patologia oldului este lider n ceea ce privete dereglrile de mers sau claudicare i
conduce spre modificri eseniale n biomecanica coloanei vertebrale cu apariia durerilor de
spate. Dereglrile n articulaiile oldului induc modificri compensatorii prin nclinarea
anterioar a bazinului i hiperlordoz lombar asociat de dureri de spate sau de picioare.
n ultimii 30 de ani n literatura de specialitate snt descrise multiple situaii n care
pacienii sufereau de coxartoz bilateral i dureri de spate. Toi aceti pacieni erau tratai primar
de problemele legate de old, iar dup aceste tratamente se observa ameliorarea sindromului
algic vertebral.
Scopul studiului a fost studierea particularitilor clinico-instrumentale n sindromul
hip-spine.
Rezultate
Durerile i limitarea micrilor n articulaiile coxofemorale, cauzate de osteoartrit,
condiioneaz modificri secundare degenerative ale coloanei vertebrale cu apariia durerilor de
spate i dereglrilor statico-dinamice severe (dificultatea meninerii echilibrului propriu i mers
legnat).
Modificrile distrofice ale articulaiilor coxo-femorale i n segmentul lombo-sacral al
coloanei vertebrale reprezint cauza de baz (nu i unica) a coxalgiilor. Asocierea acestor
modificri se agraveaz reciproc i ngreueaz diagnosticarea lor i desigur, duc la luarea unor
decizii eronate i tactici incorecte de tratament. Tratamentul acestei categorii de pacieni necesit
un algoritm bine organizat de diagnosticare i tratament difereniat [1, 2, 6, 7, 9].
n literatura anglofon aceste fenomene snt definite drept hip-spine syndrome
(sindromul old-spate) descris pentru prima dat n 1983 de ctre Offierski i McNab.
Criteriul de baz al cadrului nozologic de hip-spine sindrom este prezena la pacient a
coxartrozei uni- sau bilaterale n asociere cu modificri distrofice n segmentul lombo-sacral al
coloanei vertebrale, confirmate imagistic.
Una din metodele de baz n tratamentul coxartrozei este artroplastia total de old.
Tratamentul conservativ este indicat pacienilor la care intervenia de artroplastie este
contramandat din cauza patologiilor asociate sau sindrom algic neesenial. La moment drept
standart n tratamentul conservativ al hip-spine sindromului snt considerate recomandrile
EULAR [9].
Un studiu efectuat n USA i Israel pe 25 pacieni a demonstrat legtura ntre coxartroz
i durerile de spate. Toi pacienii cu coxartroz sever au menionat nainte de artroplastie
prezena unor dureri de spate la fel de severe ca i cele de old. Artroplastia de old a ameliorat
la aceti pacieni att durerile persistente de old, ct i durerile de spate cu ameliorarea funciei n
segmentul lombar al coloanei vertebrale.
Diferite sindroame condiionate de modificrile degenerative n segmentul lombar a
coloanei vertebral snt tratate prin medicaie antiinflamatoare, vascular, miorelaxant, dar i
prin intervenii chirurgicale decompresive [4, 5].
Succesivitatea tratamentului chirurgical (a articulaiei coxofemorale sau la coloana
vertebral) se determin n baza datelor clinice i paraclinice, ce vorbesc despre prevalena
procesului patologic ntr-un segment sau altul.
Rezultatele funcionale ale tratamentului conservativ pot fi apreciate cu ajutorul Indecelui
de Osteoartroz WOMAC. Rezultatele snt considerate drept satisfctoare la un indice mai mare
de 65.
Biomecanica trigonului segmentul lombo-sacral articulaiile coxo-femorale reprezint
o interrelaie complex ntre diverse structuri morfo-funcionale (articulaii, muchi, ligamente),
care asigur cu ajutorul mecanismelor reglatorii generale funcia static i dinamic a
locomotorului. Acesta este sistemul biomecanic care reacioneaz promt la modificrile produse
n oricare din segmente.
285

Scolioza antalgic, aplatizarea lordozei lombare, asimetria bazinului sau poziionarea

abnormal a unui membru obligatoriu vor condiiona eforturi asimetrice, care acioneaz n
cadrul acestui sistem cu dezvoltarea ulterioar (sau progresarea) modificrilor degenerative n
toate segmentele sistemului.
Posibilitatea ameliorrii funciilor cel puin a unuia din elementele acestui sistem
biomecanic reprezint una din problemele de baz ce necesit rezolvare.
Hip-spine sindromul este o patologie asociat a articulaiilor coxofemorale i a
segmentului lombo-sacral a coloanei vertebrale. Este destul de ntlnit la pacientul n vrst.
Termenul subnelege corelaia dintre caracteristicile etiopatogenetice i manifestrile clinice ale
acestui simptomocomplex, caracterizat de un sindrom algic pronunat, dereglri funcionale i
modificri anatomo-biomecanice n sistemul old pelvis coloana vertebral n urma
dezvoltrii sindroamelor miotonice, miodistrofice, neurocompresive i dereglrilor angiotrofice,
care duc la dezvoltarea sau progresarea modificrilor distrofice.
Probabil, n cadrul hip-spine sindromului se poate vorbi despre o afectare sistemic a
structurilor conjunctive. Veriga central, care unete procesele patologice ale coxofemoralelor i
coloanei vertebrale, este reprezentat de orientarea tridimensional cu redistribuirea eforturilor n
articulaiile coxo-femorale, articulaiile sacro-iliace, segmentul lombar a coloanei vertebrale i de
asemenea raporturile anatomo-topografice musculare i vasculo-nervoase ale acestei regiuni
[11].
Dup prerea unor autori, defectele congenitale de dezvoltare (lombalizare, sacralizare,
spina bifida, etc.) antreneaz o insuficien static a coloanei vertebrale i sub influena anumitor
factori, contribuie la dezvoltarea modificrilor distrofice ale discurilor intervertbrale.
Rspndirea durerilor cu aceeai localizare poate fi o manifestare a instabilitii
segmentare L3-L4, dar i un simptom radiculo-compresiv L4. Aceast durere de pe suprafaa
anterioar a coapsei poate fi confundat cu cea emergent de la articulaia oldului. Sindromul
algic (cu nuane vegetalgice) predomin asupra semnelor de diminuare a funciilor senzitive i
motorii. Vegetalgiile centurii pelvine se manifest prin coxalgii, dureri n regiunea iliac i
inguinal. Eecurile n recunoaterea patologiilor concomitente ale articulaiilor coxo-femorale i
a coloanei vertebrale pot induce n eroare, cu aprecierea unor diagnosticuri eronate i prin urmare
la un tratament incorect.
Cu scop de diagnostic diferenial a coxalgiilor este raional de a efectua blocaje radiculare
i blocaje intraarticulare ale articulaiilor coxo-femorale afectate. Aceste teste destul de simple i
informative permit de a nelege originea durerii din regiunea articulaiei oldului. Dac dup
introducerea intraarticular a anesteticului durerea dispare, atunci e clar c durerile snt de
origine articular, n caz contrar drept cauz a coxalgiilor trebuie considerat segmentul lombar a
coloanei vertebrale.
Analiza clinico-imagistic a diferitor cazuri au dus la descoperirea unei legiti care
spune c dac coxartroza dup debutul ei s-a dezvoltat lent, atunci modificrile degenerative ale
coloanei vertebrale s-au format n acelai ritm, ns cu afectarea selectiv a structurilor
posterioare segmentare vertebrale (spondiloartroz, hipertrofia lig. galben), iar tratamentul
conservativ n aceste cazuri are un efect satisfctor i cu remisii durabile.
Cu ct mai rapid progreseaz coxartroza (mai ales cu afectarea bilateral a oldurilor), cu
att mai accentuate snt modificrile coloanei vertebrale, n special a structurilor anterioare de
sprijin (ligg. longitudinale, patologii discale, conflicte disco-radiculare, instabilitate). Structurile
posterioare pot fi implicate n proces la o etap secundar. Tratamentul conservativ nu totdeauna
este cu succes i este privit ca o etap de pregtire preoperatorie. La indivizii n vrst i btrni,
cnd procesele degenerative n cartilajul articular i discurile intervertebrale practic snt finisate,
se determin poziii abnormale ale membrelor n articulaile coxo-femorale, limitarea imediat a
micrilor (sau absena acestora), de asemenea diformiti rigide ale coloanei vertebrale. La
aceti pacieni poate atrage atenia disocierea ntre sindromul algic i modificrile grave ale
coloanei vertebrale i articulaiilor oldului, determinate imagistic. Durerile, de obicei, snt
difuze sub forma unor coxalgii subacute sau cronice, lombalgii sau lomboischialgii. Sindroame
286

radiculare acute practic nu se ntlnesc. ntr-o oarecare msura aceasta poate fi definit prin
osificrile paraarticulare i paravertebrale, care duc la limitarea micrilor cu imobilizarea
articulaiilor coxo-femorale i a coloanei vertebrale.
Intervenia chirurgical la articulaia oldului nu totdeauna rezolv definitiv problemele,
cu att mai mult c modificarea stereotipului format ale eforturilor statico-dinamice, uneori
agraveaz situaia. Cu toate acestea o tactic activ de tratament la etapele timpurii este
preferabil. Procesul de reabilitare la aceti pacieni decurge mai desvrit i mai rapid.
Tratamentul adecvat are o importan psihologic deosebit, deoarece ajut la prentmpinarea
cronicizrii procesului i la adaptarea social a pacienior.
Scopul de baz al diagnosticrii pacienilor cu afeciuni distrofice ale articulaiilor coxofemorale i segmentul lombo-sacral al coloanei vertebrale este de a determina ntr-o manier
veridic sursa coxalgiilor i a lombalgiilor, dup care trebuie determinat segmentul trigonului
biomecanic articulaiile coxo-femorale coloana vertebral al crui tablou clinic este
dominant. Algoritmul examinrii acestor pacieni trebuie s includ blocaje radiculare i
intraarticulare coxo-femorale, cu rol de test informativ n aprecierea originii durerilor.
Dac liderul tabloului clinic este articulaia coxo-femoral, atunci nlturarea coxalgiilor,
poziiei abnormale ale membrului inferior i a scurtrii acestuia va echilibra musculatura
paravertebral, lichidnd durerile lombare. n cazul prevalrii procesului patologic n coloana
vertebral n dependen de stadiu i manifestri clinice aciunile anterior menionate pot avea
att un efect pozitiv, ct i un efect negativ asupra strii pacientului. n aa situaii deseori este
indicat intervenia chirurgical la coloana vertebral cu protezarea ulterioar a articulaiei
coxofemorale afectate. Cele mai mari dificulti apar n cazul manifestrilor clinice identice att a
procesului patologic din coloana vertebral, ct i a proceselor din artt. coxo-femorale. Aa
pacieni necesit un tratament individualizat cu o conlucrare restrns ntre ortoped i
vertebrolog.
Concluzii
1. Dificultile de diagnosticare a afeciunilor distrofice ale articulaiilot coxo-femorale i a
segmentului lombo-sacral al coloanei vertebrale dicteaz indispensabilitatea meninerii
unor criterii stricte de investigare.
2. Tacticile active de tratament la etapele timpurii ale patologiei examinate snt preferabile.
3. Este necesar de informat pacienii cu afectarea identic a artt. coxo-femorale i a coloanei
vertebrale despre posibilitatea agravrii sindromului algic dup tratamentul chirurgical a
unuia dintre segmente. Deseori aceti pacieni trebuie operai la al II-lea segment al
trigonului articulaiile coxofemorale coloana vertebral
1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.

Bibliografie
Carret J-P. Equililbre hanche rachis genou. Annales des Journes Lyonnaises de
Chirurgie de la Hanche 2008 p. 137-148.
Croitor Gh. Anatomia funcional i biomecanica oldului. Editura Prometeu, Chiinu,
2006, 104 p.
Croitor Gh. Importana studiului radiologic n planningul preoperator. Anale tiinifice
ale USMF Nicolae Testemianu Probleme clinico-chirurgicale, Chiinu, 2005,
Volumul 4, p. 73 -76.
Fogel G. R., Esses S. I. Hip spine syndrome: management of coexisting radiculopathy
and arthritis of the lower extremity // Spine.-2003.-vol. 3, 3.-P. 238-241.
Matsuyama Y., Hasegawa Y., Yoshihara H. et al. Hip-spine syndrome // Spine.-2004.Vol.29, 21.-P.2432-2437.
Offierski C. M., Macnab I. Hip-spine syndrome // Spine.-1983.-Vol. 8., 3.-P. 316-321.
Rajnics P. The importance of spinopelvic parameters in patients with lumbar disc
lesions. Int Orthop 2002;26:1048.

287

8.

Rand D, PatlasM,Matan Y, et al. Sagittal alignment of the spine in patients with

advanced osteoarthritis of the hips [Paper No. 64]. 23rd Annual Meeting of the
International Society for the Study of the Lumbar Spine. Burlington, VT, June 1996:25
9.Yoshimoto H., Sato S., Masuda T. et al. Spinopelvic alignment in patients with
osteoarthrosis of the hip // Spine.-2005.-Vol. 30, 14.-P. 1650-1657.
9. Zhang W., Doherty M., Arden N. et al. EULAR evidence based recommendations for the
management of hip osteoarthritis: report of a task force of the EULAR Standing
Committee for International Clinical Studies Including Therapeutics (ESCISIT) // Ann.
Rheum. Dis.-2005.- 64.-P. 669-681.
10. . ., .., .. -
// .- 2000.-.1, 1.-.
24-27.
11. .. - (, ,
): .. - .: 14.01.21 / -
.- , 2002.-34 .

288