Acneea

Acneea este:

cea mai frecvent afeciune dermatologic

85% din populaia ntre 12 i 24 de ani

15% din consultaiile dermatologice

Evoluia:

debut la 10-14 ani,

remisiune complet la 20-25 ani

acneea ce depete vrsta de 25 ani este dificil de
tratat, avnd tendina spre evoluie ndelungat

8% din adulii ntre 25-34 ani au acnee

3% din adulii ntre 35-44 ani au acnee

Acnee cu debut tardiv:

femeile sunt mai frecvent afectate: sarcina, C.O

poate persista pn / peste 40 ani

debutul tardiv se asociaz cu rspuns prost la tt i
evoluie ndelungat

Etiopatogenie:

hiperplazia glandei sebacee excesul de sebum,
compozitie anormal de sebum

alterarea maturrii epiteliului folicular microcomedonul

colonizarea foliculului cu Propionibacterium acnes

inflamaia
Predispoziia genetic pare a fi implicat n formele severe de acnee


Stressul:
este implicat n exacerbarea leziunilor de acnee
n perioada de stress secreia de sebum pare a fi mult
mai instabil

Componenta hormonal:
FSH, LH, Testosteron liber, Testosteron total, DHEAS
nivele hormonale crescute sdr. de ovar polichist,
tumori ovariene, tumori adrenale
sensibilitate mare a receptorilor periferici la nivele
hormonale normale
semne de impregnare androgenic: hirsutism, subierea
firului de pr de pe scalp, menstre nereg., hipertrofie
muscular


n sindromul de ovar polichistic:

testosteronul este crescut (150- 200ng/dl)
raportul LH/FSH este crescut (de 2
- 3x)
prezena anovuliei (cicluri peste 40 zile sau prezena a
mai puin de 9 cicluri/an)
evaluare imagistic
manifestri dermatologice: acnee, hirsutism, alopecie de
tip androgenetic


Dieta:
nu exist date solide pentru a susine aceast asociere
Lactate- Grsimi saturate- Ciocolat
Substanele hormonale (steroizi) din lapte sunt implicate
in acnee
Grsimile produc obezitate i nu acnee
Incidena mai sczut a acneei n comunitile unde
exist o diet cu index glicemic sczut


Unitatea pilosebacee:
foliculul pilos, glanda sebacee, +/- glanda apocrin
este structura int afectat n acnee
acneea afecteaz ariile bogate n uniti pilosebacee

Tipuri de leziuni elementare ntlnite n acnee:

leziuni inflamatorii: papule eritematoase, papulopustule,
pustule, noduli, chiste, sinusuri de drenaj
Leziuni retenionale: comedoane deschise (puncte
negre), comedoane nchise (puncte albe)
Leziuni reziduale: macule eritematoase/brune, cicatrici
atrofice / hipertrofice


Clasificare n funcie de tipul de leziuni care predomin:

acnee retenional
acnee inflamatorie
acnee polimorf

Acneea vulgar / juvenil
este cel mai frecvent tip
n funcie de severitate poate fi: uoar, medie, sever
cele mai severe forme: a. conglobata i acneea fulminans

Acneea conglobat

Tabou clinic:
comedoane duble/triple
noduli inflamatori
plci inflamatorii
abcese mari
sinusuri
chiste

Evoluia n acneea conglobat
se caracterizeaz prin supuraie sever
vindecarea se face cu cicatrici inestetice


Acnee fulminans:
afecteaz mai frecvent sexul masculin
febr (39
- 0
40C), mialgii, artralgii
leucocitoz, neutrofilie, sdr. inflamator
acnee nodulochistic acut
tratament cu CS i Isotretinoin

Sdr. SAPHO (sinovit, acnee, pustuloz, hiperostoz i osteit)
acnee conglobat cel mai frecvent
pustuloza: palmoplantar, psoriazis pustulos palmo
- plantar,
pyoderma gangrenosum


Subtipuri de acnee:
A. neonatal
A. infantil
A. indus medicamentos
A. mecanic
A. excoriat
A. tropical
A. estival


Acnee neonatal:
debut n primele 2
- 4spt. de via
remisiune spontan la 6 luni
nu las sechele
determinat de androgenii materni
mai frecvent la biei

Acnee infantil:
debut la 6 luni
poate persista pn la 5 ani
poate mbrca forme severe
anomalii endocrine, tumori virilizante
inciden crescut pentru acnee sever n viaa adult


Medicamente care pot determina sau agrava acneea:

CS topici / sistemici
steroizii anabolizani
testosteronul
progestative
antidepresivele (Li, amineptine)
anticonvulsivantele (fenitoina, etc)
halogenii
tuberculostaticele: isoniazida
diverse: PUVA, Thiouracil, Thioureea

Sindromul de ocluzie folicular include:
acneea nodulochistic
hidradenita (acnee inversat, Bl Verneuile)
chistul pilonidal
foliculita decalvant a scalpului

Erupiile acneiforme
 Taboul clinic:
debut brusc
erupii monomorfe
leziuni foliculare, papulopustuloase
 Factori trigger posibili:
produse chimice: clorul i derivaii si (Dioxina),
gudroane, uleiuri minerale, azbest
medicamente:I, Br, testosteron, ciclosporin,
antiepileptice, Li, CS p.o. / sistemici, Tacrolimus,
Pimecrolimus, anticorpi monoclonali inhibitori de
tirozin kinaz, radioterapia

Acnee cortizonic:

monomorf

afecteaz trunchiul i umerii

nu exist comedoane vizibile clinic

trat. topic cu tretinoin 3L

AB p.o.


Alte afeciuni n denumirea crora apare

termenul de acnee:

A. keloid
A. rozacee
A. Favre-Racouchot

Investigaiile paraclinice
n majoritatea cazurilor nu sunt necesare
determinari hormonale acolo unde exist
semne clinice de apel
exam. bacteriologic cnd exista suspiciunea
unei suprainfectri

Tratamentul n acnee - deziderate:

ameliorarea tabloului clinic

evitarea cicatricilor

reducerea consecinelor psihosociale:
depresie, anxietate, izolare
 Grupul de vrst pentru acnee coincide cu cel pentru depresie.

Tratamentul topic:

durat cel puin 3 luni

pot apare agravri n primele sptmni de tratament

antibiotice topice: eritromicin 2% sol., metronidazol 2%
mixtur, clindamicin 2% sol

peroxid de benzoil gel/crem (brevoxil) nu s
- araportat
rezisten bacterian, este cel mai eficient topic
antibacterian

tretinoin (Retin A; Smooderm)

acid azelaic (Skinoren gel)

creme dermatocosmetice pe baz de ap i nu de ulei

peeling
- ul(AHA i BHA) previne microcomedoanele

Tratamentul sistemic:

este de lung durat

Antibiotice: tetraciclina 1 g/zi eritromicin,
doxiciclin, minociclin

Isotretinoin 0,5-1 mg/kg/zi (Roacutane, Sotret,
etc); doz total 100-120 mg/kg

CO: Yasmin

Spironolacton 100-200 mg/zi doar la femei

Antibioterapia sistemic n acnee:

n formele inflamatorii
se va asocia cu terapie topic keratolitic
durat ntre 1 i 6 luni

Tetraciclinele:

induc fotosensibilitatea
nu se adm. sub 12 ani
nu se asociaz cu Isotretinoinul din cauza
sdr. de pseudotumor cerebral

Riscul de antibiorezisten poate fi redus prin:

prin utilizarea topic a peroxidului de benzoil

folosirea unui singur antibiotic att timp ct este eficient

s nu se asocieze AB diferite p.o i topic

introducerea isotretinoinului dac nu se obin rezultate
de durat prin antibioterapie

Foliculita cu germeni gram negativi:

dup trat. prelungit cu AB cu spectru larg pt acnee
inflamatorie medie

germeni implicai: Klebsiella, Escherichia Coli,
Enterobacter, Proteus

sursa de contaminare fosele nazale

leziunile de acnee pot fi superficiale sau profunde

Amoxicilina

Isotretinoin este de elecie

Indicaiile Isotretinoinului:

acnee nodulo-chistic

tendina la cicatrici hipertrofice, keloide

lipsa de rspuns dupa 6 luni de trat. AB p.o. + topic

acnee fulminans

hidradenita

Efecte secundare Isotretinoin (1):

TERATOGEN- malf. SNC, cord, ureche
2 teste de sarcin nainte de iniierea trat.;
contracepie prin dou mijloace (CO+prezervativ)
pe tot parcursul terapiei + 1 lun de la oprirea
acesteia;
iniiere din a treia zi a ciclului menstrual

Nu are efect mutagen, brbaii nu au cind. pt a procrea

XEROZ CUTANEO- MUCOAS

CEFALEE: nu se asociaz cu tetraciclina, doxiciclinarisc de hipertensiune cranian

MIALGII

DORSALGII

Efecte secundare Isotretinoin (2):

CRETERI ale: trigliceridelor, transaminazelor, bilirubinei,

DEPRESIE - se remite dup stoparea trat. i reapare la reluarea
lui; ameliorarea acneei sub trat. mbuntete scorul de
depresie; monitorizare !!!

VINDECARE MAI LENT A RNILOR, crete riscul de keloid,
granulom piogenic

osificarea precoce a cartilajelor de cretere

PACIENII TREBUIESC MONITORIZAI STRICT

pacienii trebuie s semneze un consimmnt la iniierea
tratamentului

CO n acnee:

Indic. n formele medii i severe de acnee

sunt combinaii de ethinyl estradiol i progesteron

supreseaz nivelul de androgeni, reduc testosteronul liber

Yasmin este o asociere de ethynil estradiol i Drosprenone

eficacitatea lor nu este influenat de tetracicline i
macrolide

Indicaiile terapiei hormonale n acnee:

sdr de ovar polichistic

hiperplazie adrenal tardiv

anomalii endocrine

acnee sever

acnee ce recidiveaz dup isotretinoin

acnee ce nu rspunde la alte tratamente sistemice

acneea ce afecteaz partea inferioar a masivului facial

acneea cu debut tardiv

Sironolactona:

doar la femei

se asociaz cu CO

ntre 50
- 200 mg/zi

efecte sec: cefalee, oboseal menstre neregulate,
diurez mrit

Tratamentul cicatricilor:

excizie, dermabraziune, laser, peeling chimic, injectarea de
fillere

pt keloide: injectare de triamcinolon, aplicaii cu gel de silicon

Terapia cu lumin n acnee:

P. acnes produce porfirine care se pot activa sub influena
luminii vizibile, genernd o reacie fotodinamic ce distruge
bacteria nsi; ameliorare cu puine efecte secundare
Lumina albastr (400 - 420 nm)
Lumina albastr + lumina roie (660 nm)
Lumina galben + verde (500 - 600 nm)

Indicaiile PDT:

lumin vizibil de putere mic

agent fotosensibilizant (ALA - acid aminolevulinic)

efecte secundare: arsuri, hiperpigmentari

Rozaceea

afeciune inflamatorie cronic

cu recidive i exacerbri

afecteaz persoane ntre 30 i 50 ani

mai frecvent la femei, dar formele severe sunt
prezente la brbai

prevalen ntre 1,5 i 10% n diferite studii

Etiologie necunoscut

predispoziie genetic (fototipurile II, III)

anomalii vasculare (migrene frecvente)

degenerarea matricei dermale: inflamatorie, actinica

microorganisme: Demodex folliculorum, Helicobacter
pylori

tulburarea mecanismelor de termoreglare (sistemul venos
al feei este conectat la cel de rcire al creierului)

Inflamaia cronic n Rozacee este consecina:

PMN prin eliberarea de proteaze i specii reactive de
oxigen

antigenitii unor microorganisme (ca Bacillus oleronius
ce infesteaz Demodex f )

creterea sintezei de cathelicidina la nivel leucocitar i
epitelial

Cathelicidina:

este o peptid antimicrobian

are rol: antimicrobian, stimuleaz angiogenez, crete
permeabilitatea vascular, moduleaz r. inflamatorii locale

este 10x crescut la nivelul epiteliului facial n rozacee

activatorul su kallikrein
- 5este de 1000x mrit

Factori agravani:

alcoolul

UV (profesii / hobby outdoor)

Stressul emoional

Condimente, alimente fierbini

Variaiile brute de temperatur

Anumite medicamente: corticosteroizii, tacrolimus, etc.

Taboul clinic:

erupie simetric

zonele convexe ale feei

rareori afecteaz gtul i decolteul

alctuit din: eritem, telangiectazii, papule eritematoase,
pustule, phyma, rareori limfedem

senzaie de arsur, neptur, prurit

Fimele (phymele)

gnatophyma (afectarea mentonului)

otophyma (afectarea urechii)

metophyma (afectarea fruntii)

blefarophyma (afectarea pleoapelor)


Rinophyma:
- aspect de piele de portocal,
aspect ce nu apare n lupus
pernio din sarcoidoz

Afectarea ocular:

apare la 50% din pacieni

severitatea ei nu se coreleaz cu cea a afectrii cutanate

proces inflamator cronic

arsur, neptur, senzaie de corp strin,
fotosensibilitate, uscciune

blefarit, conjuncitivit, keratit, chalazion, vascularizaie
cornean

necesit monitorizare oftalmologic adecvat

evitat retinoizii

Stadializarea rozaceei:

nu exist o clasificare unanim acceptat

nu este obligatoriu ca un pacient s treac dintr- un
stadiu n altul

un pacient poate prezenta simultan caracteristici
aparinnd mai multor stadii

rolul lor este de a oferi un limbaj comun pt. medici i
cercettori, n vederea dgn. i terapiei adecvate

Subtipurile Rozaceei conform National Rosacea

Society Expert Committee (UK):

Prerozaceea nu este definit ca un subtip de
rozacee

Subtipul I (eritemato- telangiectatic): eritem i
telangiectazii,

Subtipul II (papulo
- p
ustulos): papule, pustule,
eritem, telangiectazii

Subtipul III (fimatos): rinofima

Subtipul IV (ocular)

Clasificarea conform Societii Germane de

Dermatologie (DDG) pe stadii:

Prerozaceea: flush, iritabilitate cutanat uoar

Std. I (R: eritemato-telangiectatic): eritem, telangiectazii,

Std. II (R. papulo-pustuloas): papule eritematoase,
pustule, eritem i telangiectazii de severitate variabil

Std. III (R. cu hiperplazie glandular): hiperplazie de
glande sebacee i esut conjunctiv (fime), noduli i plci
inflamatorii

Rozaceea ocular nu este definit ca un stadiu separat.

Aspecte histopatologice n rozacee variaz

n funcie de stadiul afeciunii:

infiltrat inflamator limfohistiocitar perifolicular,
interfolicular, perivascular

hiperplazia glandelor sebacee

vasodilataia capilarelor superficiale

edem

injurie actinic

acumularea de PMN ce genereaz pustule

prezena lui Demodex folliculorum i D. brevis n 51%

Tratamentul n rozacee:

va fi conform manifestrilor clinice

este de lung durat

topic +/- sistemic

nu este curativ

Obiectivele tratamentului:

reducerea semnelor i simptomelor

prevenirea sau ntrzierea trecerii spre stadii severe

inducerea remisiunii, evitarea exacerbrilor

meninerea unei bune condiii a pielii

ameliorarea calitii vieii, combaterea imaginii negative
de sine

combaterea impactului social: asocierea cu uurin a
eritemului facial i a rinofimei cu aportul de alcool

Medicamente cu aciune antiinflamatorie n rozacee:

tetraciclinele scad sinteza cathelicidinei

metronidazolul scade generarea i eliberarea speciilor
reactive de oxigen din PMN

acidul azelaic: inhib producerea SRO n keratinocite,
controleaz eliberarea de citokine i mediatori ai
inflamaiei, scade cathelicidina

Tratamentul topic n rozacee (1):

acid azelaic 15% gel (Skinoren)

Metronidazol 0,75% crema sau gel (Metroruboril gel,
mixtur cu metronidazol 2%)

Eritromicin sol. 2% (Eryfluid), Clindamicin sol. 2%
(Dalacin)

Eritromicin + Zn acetat (Zynerit)

retinoizi: tretinoin, adapalene

Tratamentul topic n rozacee (2):

creme fotoprotectoare cu SPF 15

creme cosmetice corectoare sunt preparate care
camufleaz aria acoperit prin folosirea de pigmeni cu
cromatic complementar (rou / verde): Roseliane

laser: IPL (intense pulsed light) PDL (pulsed dye laer),
potassium- titanyl- phosphate laser, YAG laser

alte: peroxyd de benzoil, sulfacetamid sulfat

Tratamentul phymelor

isotretinoinul reduce volumul glandelor sebacee

ablaia chirurgical

electrocauterizare

crioterapie

masaj

Rx in special in cazul aparitiei unui CS

Tratamentul sistemic n rozacee:

Antibioterapie:

tetraciclinele moduleaz rspunsul inflamator prin reducerea
sintezei de citokine (IL1 i TNF) i a speciilor reactive de
oxigen SRO

Tetraciclina, Doxiciclina, Minociclina, macrolide, metronidazol

Isotretinoin

antiiflamator, reduce vol. gl. sebacee

in forme severe: rinofyma

monitorizare sever a pacienilor
Medicamente vasculotrope

eficien controversat

clonidina, etc.

Educarea pacientului:

informarea asupra factorilor favorizani

folosirea regulat de creme fotoprotectoare

folosirea de creme cosmetice corectoare / camuflaj

suport psihologic (au o inciden mai mare a depresiei
i anxietii)

Eritemul polimorf (EP)

este un pattern de reacie cutanat la diferii stimuli

clinic se caracterizeaz prin leziunea n cocard
(int, n iris)

a fost descris prima dat de ctre Ferdinand von
Hebra n sec al XIX
- e
la

Leziunea n cocard:

rotund
- ovalar

obinuit sub 3 cm

are trei zone:
central-ntunecat (eritem ntunecat / violaceu)
medie-pal
periferic - inel eritematos, cu margine net

leziunile atipice n cocard au doar dou zone

Etiologie:

infecia herpetic, Mycoplasma

medicamente: sulfonamide, barbiturice,
carbamazepina, ampicilina, AINS, etc.

post vaccinare

idiopatice

Clasificare:

EP minor: lez. cut. acrale n cocard, lez. mucoase
minime sau absente

EP major: lez. cut. numeroase, lez. mucoase severe,
stare general afectat

Consensul din 1993 (Bastuji-Garin ) care definete:

EM major: leziuni n cocard tipice, atipice,
denudare 1-2% BSA

SJS: macule violacee confluate, lez n cocard

atipice, plane
denudare sub 10% BSA

TEN: macule violacee confluate, lez n cocard

atipice, plane
denudare 30% BSA

overlap SJS/TEN ntre 10-30%

EP minor:

form uoar de EP - cea mai frecvent- 80%

erupie simetric

leziuni cut. n cocard la niv: minilor, picioarelor, coate,
genunchi, feei

leziunile mucoase sunt absente sau minime

frecvent este implicat infecia cu HSV

EP major

afectarea mucoaselor este sever, bipolar:

oral, genital, conjunctival, nazal

erupia cutanat este extins, diseminat

stare general afectat, febr, mialgii

EP asociat cu infecia cu HSV:

ntre episodul herpetic i apariia EP exist un
intervalul de timp, n medie de 10 zile (1-3 spt.)

este n general recurent

rspunde la terapia antiviral

EP postmedicamentos:

incidena ntre 10 i 59% din cazurile de EP

pt. a demonstra implicarea unui medicament trebuie
fcut testul de provocare, risc inacceptabil pentru
pacient

Examen Histopatologic
- EP, SJS,TEN-

dermatit de interfa: degenerescen vacuolar

infiltrat inflamator cu mononucleare n dermul papilar:
perivascular, sub jonciunea dermoepidermic

necroz keratinocitar: iniial focal, n formele severe
poate prinde toat grosimea epidermului

Mecanismele implicate n necroza keratinocitar:

I. Limfocitele LT citotoxice i natural killer din infiltratul
inflamator dermal determina necroza keratinocitar prin
sinteza de: granulysin, perforn, granyzme B.
II. Legarea ligandului Fas solubil produs de monuclearele de
sangele periferic dup contactul cu medicamentul incriminat,
de receptorul Fas exprimat de keratinocite (receptorul
apoptozei).

Ig i.v. blocheaz aceasta legare a ligandului Fas solubil de
receptorul Fas (denumit i CD 95).

Evoluia in EP:

n valuri succesive

involuie n -1 2sptmni

exist fotoagravare
Tratament:

simptomatic n EP minor: antihistaminice, CS topici

EP major ngrijire n uniti de terapie intensiv
(Dermatological Intensive Care Unit), secii pt. ari

EP recurent introducerea aciclovirului de la primele
semne ale infeciei HSV altfel rezultatele sunt
dezamgitoare sau tratament continuu de 6- 8 luni (600
800 mg/zi); folosirea de creme fotoprotectoare

Utilizarea CS n EP

n formele severe

este discutabil

cresc riscul de infecie

Sdr. Stevens Johnson

afectare cutanat extins, 10% decolarea epidermului

afectare sever a mucoaselor

afectare visceral: bronit, pneumonie, IR, necroz
tubular, afectare hepatic, diaree, poliartrit

Incidena SJS: 1,2- 6 /106

Evoluia n sdr. Stevens Johnson

mortalitate ntre 5 - 15%

vindecarea fr cicatrici

pot exista sechele la nivel ocular

Diagnosticul diferenial pentru EP major, SJS

impun examen histopatologic i IFD:

pemfigusul paraneoplazic

sdr. Rowell

Sdr. Lyell (TEN-Toxic Epidermal Necrolysis)

decolarea epidermic este 30%

AFECIUNE SEVER CU MORTALITATE
RIDICAT

inciden 0,93 1,1/106

Tablou clinic

iniial erupia poate avea aspect de: EP, urticarie,
maculo
- papuloas

extensie cranio
- caudal a erupiei cutanate

prodrom pseudogripal, senzaie de piele dureroas

valuri eruptive la 3- 5 zile

semnul Nikolsky pozitiv

Sdr. Stevens Johnson i Sdr. Lyell (TEN)

n majoritatea cazurilor sunt post medicamentoase

mai frecvente la vrstnici i HIV

poate exista overlap unde decolarea epidermului este
ntre 10 - 30%

SJS poate evolua spre TEN

rolul infeciilor este controversat: Mycoplasma
pneumoniae, Klebsiella pneumoniae

au fost raportate cazuri familiale

la asiatici majoritatea pacienilor ce dezvolt TEN la
carbamazepin au HLA B*1502

Medicamentele incriminate:

cele folosite cu 1- 3 sptmni ant. erupiei

cele folosite n ultimele 24 ore sau peste 3 spt. nu pot
fi incriminate

testele cutanate nu sunt credibile

TTL (testul de transformare limfoblastic) nu are
valoare

Testul de provocare nu trebuie efectuat din cauza
riscurilor foarte mari

Tratamentul sistemic cu imunosupresoare n SJS, TEN:

n fazele incipiente ale erupiei (primele 4 zile)

cnd nu exist decolare epidermal avansat

se folosesc CS in doze mari, cur scurt

Dexametazon 100 mg/zi 3 zile; Methylprednisolon
30mg/kg/zi

Tratamentul cu Ig i.v. n SJS/TEN

n fazele incipiente ale erupiei, cnd pierderea
epidermal nu a devenit masiv

1g/kg/zi 4 zile

poate fi continuat dac exist rspuns terapeutic

Scor de Severitate n TEN (SCORTEN)

Vrsta

40ani

Malignitate cunoscut
Aria suprafeei corporale
detaate
Tahicardie

1
1

10%

120/min

Ureea seric

10mmol/l

Glicemia

14mmol/l

Bicarbonat seric

< 20mmol/l

 Riscul de mortalitate n TEN n funcie de SCORTEN:

1 mortalitatea 3,2%

5 mortalitatea 90%