Sunteți pe pagina 1din 12

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

PROTOCOL DE EVALUARE CLINIC I PSIHODIAGNOSTIC


A. ANAMNEZ
Nume i prenume (iniiale)
Diagnostic internare
......../ ......../ ................
Data i locul naterii, vrst
ora/com/sat......................................................... judeul........................
.......................ani
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
Motiv internare:.......................................................................................
.................................................................................................................
............................................................................................................... .
.................................................................................................................
Internri antecedente (nr. lor:.........)
*Data internrii i externrii
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
recente/motivul
Motiv internare:.......................................................................................
*Menionare internri n trecut
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
i motivul/ele internrii
Motiv internare:.......................................................................................
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
Motiv internare:.......................................................................................
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
Motiv internare:.......................................................................................
Internare: ......../ ......../ ................ Externare: ......../ ......../ ................
Motiv internare:.......................................................................................
Mediu de provenien
rural
urban
Ora/com/sat...........................................
str............................................................nr............ bl............ ap.......,
judeul Bihor
Domiciliu actual
Pacientul locuiete: singur/ mpreun
cu: ...........................................................................................................
......
Necolarizat
Elementar
Mediu (cu/fr bacalaureat)
Superior,
specializarea.............................................................................................
Nivel instruire
...........................
Stagiu militar:
parcurs
neparcurs
Observaii:................................................................................................
....................................................... (ex.performana, exmatriculri etc.)
Statut profesional
1.
elev/student
omer
activ profesional
*Dac subiectul e activ profesional atunci notai:
a. Domeniul:.......................................................................................
b. Vechime:.........................................................................................
c. Relaiile cu colegii:
armonioase/funcionale
tensionate/conflictuale
inconstante/dezechilibrate ocazional conflicte
d. Sanciuni, penalizri sau desfacerea contractului de
munc:......................................................................................................

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

.................................................................................................................
Gradul de satisfacie la locul de munc (0-10):..........
Funcionare profesional,
Motivai:.................................................................................................
autonomie/integrare/performan .
e
Nivel autonomie/responsabilitate:...
Nivel performan:...
Integrare profesional:...................................
.. .
Cstorit/
Necstorit/
Concubinaj
Divorat
Alte
situaii: ................................
*Menionai urmtoarele: nr.cstorii:.......
Stare civil
Motivul divorului:........................................................
Motivul celibatului (cu relevan raportat la cei mai n
etate):...........................................................
armonioas/funcional
tensionat/conflictual
inconstant/dezechilibrat
ocazional conflicte
Relaiile cu partenerul/partenera
Activitate sexual:
activ (frecven redus/medie/ridicat)
inactiv
Evaluarea satisfaciei sexuale (0-10):...............
a.
nu sunt copii
fete (nr.)
biei (nr.).
Relaiile cu copiii
armonioas/funcional
tensionat/conflictual
inconstant/dezechilibrat
ocazional conflicte
b. Relaia cu familia de origine: prinii sunt decedai ( tata
mama
c.
ambii)
prinii triesc
armonioas/funcional
tensionat/conflictual
inconstant/dezechilibrat
ocazional conflicte
d. Gradul de satisfacie cu viaa familial (0-10) 1:......../cu viaa
social:........
Observaii:................................................................................................
................................................................................................................
2.
apeten nicotinic (cantitate/frecven):...........................................
alcool(cantitate/frecven/tip):..........................................................
droguri:................................
e. Medicamentaie:
Consum de substane toxice:
.............................
.................................................................................................................
.................................................................................................................
.................................................................................... .
Relaia cu familia de
origine/reele sociale

Antecedente penale:
Permis de conducere,
categoria i anul obinerii:
***Alte informaii relevante:

3.
4. B(an)...........C(an)...........D(an)...........E(an)...........
5.

1 0-deloc satisfcut 10-foarte satisfcut (cerei subiectului s ofere prima not ce i vine n minte/nu acorda i prea
mult timp de gndire)

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

B. ISTORIC BOAL CURENT


1. Care consider pacientul c este problema sa?
Rspuns:.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Contiina bolii:................................................................................................................................................... .
2. Cnd s-au observat pentru prima dat modificri n starea de sntate a pacientului?
Rspuns:.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
...................................................................................................................................................
3. n ce constau aceste modificri? (descrierea simptomatologiei din perspectiva pacientului i
aparintorilor/alte persoane).
Rspuns:.................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Elemente somatice
DA
NU
Tensiune muscular, contracii musculare
Miciuni frecvente (polakiurie)
Constipaie, diaree
Cefalee
Parestezii
Slbiciune muscular
Tremor
Ritm cardiac accelerat
Vertij
Tinitus (vjit n urechi)
Meteorism (balonare)
Peristaltism intestinal
Dorsalgie inferioara i superioar, lombalgie, dureri sacroiliace
Dureri stomacale
Erupii cutanate
Hipersecreie sudoripara (transpiraii excesive), bufeuri
Hipoacuzie/hiperacuzie (creterea sau scderea pragului senzorial)
Modificri n apetit

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

Dissomnii: insomnie, hipersomnie; parasomnii: comaruri


Apetit sexual sczut, dureri/disconfort la contact
Reflux esofagian, vrsturi
Senzaii de nepturi, furnicturi
Dispnee
Amenoree
Altele:
4. Care este evoluia simptomatologiei? Degradare progresiv? Stagnare? Simptome noi sau recurente
(eventuale fluctuaii n starea pacientului)?
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
Factori: 1. Predispozani..............................................................................................................
2. Precipitani.................................................................................................................
3. De exacerbare............................................................................................................
*** S se menioneze traume de orice natur precum i alte informa ii ce ar putea s contribuie la evolu ia
patologiei pacientului:.............................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................................................
5. Antecedente heredo-colaterale medicale:
a. Boli mintale: (a1) cronice (menionai cine i patologia):.......................................................................................
.
(a2) acute (menionai cine i patologia):...........................................................................................
.
b. Afeciuni organice: (b1) cronice (menionai cine i patologia):............................................................................
.
(b2) acute (menionai cine i patologia):................................................................................
.
C. EXAMEN CLINIC GENERAL
Stare nutriie
Facies
Fanere
Sistem muscular
Aparat respirator
Aparat cardio-vascular
Aparat digestiv
Aparat uro-genital
Sistem nervos/endocrin/organe de sim

Minodora Milena Pduran

Alte informaii relevante

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

D. EXAMEN PSIHIATRIC
E.

F. Dimensiu
nea
evaluat

H. B
i
f
e
a
z

G. Elemente/caracteristici/tul
burri

K. ngrijit i concordant cu
vrsta
J. inut i
vestimenta
ie

Y. Contiin

AO.
Me
moria

O. Respect normele igienicosanitare


R. Necesit suport n realizare
V. Diferite particulariti n
vestimentaie
Z. Fr modificri n sfera
contiinei
AD.
Dezorientare
temporo-spaial
AH.
Dezorientare auto i
allopsihic
AL.
Sopor/stare de
stupoare
AP.Normomnezie

AT.Hipomnezie/hipermnezie

AW.
Amnezie
anterograd

M. -articolele de mbrcminte respect normele sociale specifice


vrstei (ex: un decolteu adnc la vrsta de 70 de ani face obiectul
unei discordane)

L.
P.

I. INDICATORI

- hainele sunt curate, cu miros plcut


S.

T. -de ex: nu este capabil s se ncale, s se spele etc.

W.

X. -inut dezordonat, ncrcat, ce iese n eviden etc.

AA.

AB.

AF.-nu tie unde se afl, ce lun, zi, an, anotimp; se rtcete n locuri
cu un grad ridicat de familiaritate etc.
AJ.-incapacitatea de a se recunoate pe sine (nume, prenume, adres,
AI.
profesie etc.) sau pe alii (prieteni, rude, familie)
AN.
-slbiciune (sau absen) a reaciilor motorii/individul este
AM.
rupt complet de realitate, rspunde doar prin reacii motorii.
AQ.
AR. Evalueaz capacitatea mnezic:
scderea (respectiv creterea) capacitilor mnezice evidente din: idei
repetitive, slab performan n sarcini de reproducere sau recunoatere a
AU.
unui material nvat, uitare frecvent, incapacitate/slab capacitate de
autongrijire/autonomie (nu i amintete cum trebuie s deschid o cutie de
chibrituri sau s prepare mncare)
AX.
AY.
-incapacitate de a-i aminti evenimente din prezent (de ex: nu
i amintete c a venit fiica n vizit sau ce a mncat la miaz n
aceeai zi etc.)
AE.

Minodora Milena Pduran

BM.

Pseudoreminiscene

BN.

BQ.

Confabulaii

BR.

BU.

Ecmnezii

BV.

BY.
Normoprosexie
CC.
Hiperprosexie/hiper
vigilen

BZ.
CD.

CE.

BA.

Amnezie retrograd

BE.
Amnezie anteroretrograd
BI. Iluzii mnezice (specific
iluzia de nerecunoatere)

BX.
nia

Ate

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

BC.
-incapacitate de a-i aminti evenimente relevante din trecut
(de ex: nu i amintete c este cstorit/ sau c prinii sunt mori
etc.)
BG.
-este o combinaie a celor dou tipuri mai sus descrise
identificate amndou la nivelul individului.
BK.
-individul nu are sigurana faptului c recunoate unele
persoane pe care le-a cunoscut nainte
BO.
-indivizii triesc n prezent unele evenimente din trecut (de
ex: un individ poate considera c este ziua nunii lui i c urmeaz s
plece la cununia civil)
BS.-sunt elaborate o serie de fapte/informaii, inconstante, i care au ca
scop suplinirea deficitului mnezic; contiina procesului nu este
prezent, individul fiind convins de relatrile imaginare (de ex: poate
susine c s-a cstorit pe o plaj dintr-un inut exotic, cu un numr
mic de invitai sau c este un inginer iscusit, n condiiile n care
profesia individului este alta etc.)
BW.
-trirea n prezent a unor amintiri ncrcate afectiv (de ex: un
vrstnic se poate considera ca fiind tnr i puternic)
CA.

CG.

Hipoprosexie

BB.
BF.
BJ.

CH.

CK.
Distractibilitate
facil

CL.

CO.

CP.

Aprosexie

CI. -slbirea ateniei, evident din: performana redus la o serie de teste


specifice; slab capacitate de urmrire a unui discurs; slab
meninere a contactului vizual, reacii ntrziate, mimica ce exprim
absena n aici i acum; rspunsuri n dezacord cu ntrebrile
adresate; fatigabilitate instalat rapid n conversaie (datorit
efortului depus de a urmri interlocutorul); slab capacitate de a-i
distribui atenia (nu reuete s realizeze dou sau mai multe
activiti n acelai timp).
CM.
-atenia individului este distras cu uurin (de ex: nu
reuete s i menin atenia la o conversaie important fiind
distras de o alt conversaie dintr-o camer vecin)
CQ.
-atenia este absent (de ex: individul este incapabil s
realizeze n general orice tip de activitate chiar i cea mai simplist);

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

o conversaie se poate transforma ntr-un monolog al


interlocutorului, individul nu mai ascult i nu mai reuete s
rspund;
CS.
Fr modificri
patologice n limbaj
CW.
Neologisme/paralogi
sme
DA.
Stereotipie verbal
DE.
CR.
Li
mbajul

DI. Afazii
DM.
DQ.
DU.
DY.
EC.
EG.
EK.
EO.

EN.
Di
mensiunea
motorie
(activitatea
)

FE.

Verbigeraia

CT.
CX.
DB.
DF.

DJ.
Dislalii
Dislogii
Alexie, agrafie
Mutism
Ecolalie
Palilalie
Grifonaj (lb.scris)
Apraxie

DN.
DR.
DV.
DZ.
ED.
EH.
EL.
EP.

ES.Hipokinezie/hiperkinezie

ET.

FB.

FC.

Parakinezii

FF.Dromomania/fugile/rtciril

FG.

CU.
CY.
Cuvinte intentate/cuvinte reale utilzate n alte accepiuni
dect cele reale;
DC.
Repetare cuvinte/fraze
DG.
-logoree marcat de repetarea stereotip sau anarhic a unor
cuvinte sau fraze neinteligibile, care duce la pierderea coerenei
ideative;
DK.
-pierderea parial sau total a capacitii de a vorbi i de a
nelege limbajul articulat (ex: individul poate rspunde monosilabic,
rspunsuri de tipul DA/NU sau este incapabil de a nelege ceea ce i
se comunic)
DO.
-dificulti n pronunarea articulat a cuvintelor
DS.
-vorbire incoerent
DW.
nelegerea limbajului scris/citit afectat
EA.
-individul nu comunic deloc
EE.
-repetarea a diferitelor sunete auzite
EI. -repetarea unor cuvinte sau propoziii
EM.
Scrisul ale aspectul unor mzglituri;
EQ.
-lipsa de coordonare n micri
EU.
-limitare n micare, scderea capacitii de micare/activitate
exagerat a funciei motorii (pacientul poate gesticula exagerat, se
poate ridica frecvent n timpul interviului sau din contr, poate
exprima o srcie n activitatea motorie) Forme hiperkinezie:
EV.
- epilepsia (cea mai sever)
EW.
- agitaiile confuzionale
EX.
- agitaia coleroas din manie
EY.
- impulsivitatea (acte semivoluntare, pers. cu voin sczut);
EZ.
Forme hipokinezie: stupoare.
FD.
Catatoniile, stereotipiile, negativismul, flexibilitatea ceroas,
catalepsie, ticuri, bizarerii comportamentale;
FH.

Minodora Milena Pduran

e
FJ. Iluzii

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

FK.

FN.

Halucinaii

FO.

FR.

Agnozii

FS.

FI. Percepie

FU.
Af
ectivitate

FV.Labilitate afectiv

FW.

FZ.

Iritabilitate

GA.

GD.

Hipotimie

GE.

GH.

Apatie

GI.

GL.

Anxietate

GM.

GP.
Tristee/dispoziie
depresiv
GT.
Hipomanie/manie
GX.

HI.Intelect/g
ndire

Inversiunea afectiv

HB.
Indiferena
afectiv/anhedonia
HF.
Ambivalena
afectiv
HJ.
Potenial intelectual

FL.
-percepia deformat a unui obiect
FP.-percepie fr obiect (iluziile i halucinaiilor nu sunt specifice n
demene ns pot fi prezente n unele forme, cum ar fi demena cu
corpi Lewy)
FT.-incapacitatea de recunoatere a diferitelor obiecte (tactil, olfactiv,
vizual, gustativ, auditiv) n condiiile de funcionare n limite
normale a acestor analizatori.
FX.
-instabilitatea emoiilor (de ex: un individ poate s fie bine
n timpul unei conversaii, ca apoi spontan s nceap s plng la
amintirea unui eveniment negativ)
GB.
-reacie prompt la minim de stimulare (de ex: un individ
poate reaciona automat prin respingere sau enervare la o idee pe
care nici nu a ascultat-o pn la capt sau poate reaciona exagerat la
o sugestie bineintenionat)
GF.
-diminuare a tonusului afectiv (poate fi evident din reaciile
emoionale estompate fa de stimuli ce au calitatea de a determina o
reacie emoionale intens)
GJ.
-indiferena emoional
GN.
-nelinite intens, team (evident din: tremor, respiraie
exagerat, postur ncordat etc.)

GQ.

GR.

GU.

GV.
Hipertimia/exaltare emoional
GZ.
Trirea i manifestarea unor emoii n opoziie cu situaia sau
importana persoanei (manifestri nejustificate de ur n raport cu
familia i de afeciune n raport cu strini);

GY.

-manifestare emoional negativ

HC.

HD.

Incapacitatea de a simi plcere; afectivitate plat, absent

HG.

HH.

Mixt de emoii pozitive i negative

HK.

HL.
Retard mintal (menioneaz
severitate:.....................................IQ=........) Intelect liminal/Potenial
intelectual mediu-sczut/mediu/mediu-ridicat/ ridicat/superior

Minodora Milena Pduran

IG.Voin/mot
ivaie

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

HN.

bradipsihie

HO.

HR.

Fuga de idei

HS.

HV.

Idei prevalente

HW.

HZ.

Idei obsesive

IA.

ID. Idei delirante

IE.

IH.Fr modificri patologice


n aceast sfer

II.

IL. hiperbulie

IM.

IP. hipobulie

IQ.

IT. parabulie
IX. abulie

IU.
IY.

HP.
-se caracterizeaz printr-o ncetinire a procesului de gndire
HT.
gndire este superficial, instabil i poate da concluzii
eronate. Uneori, excitaia fiind excesiv, rapiditatea asociaiilor este
aa de crescut, nct se desluesc doar cuvinte izolate, fr legtur
ntre ele - n sindr. maniacale.
HX.
-apar ca o reacie aparent logic la o situaie real i care,
ulterior, printr-un exagerat potenial afectiv, ocup o poziie
dominant, intens i de durat, n gndirea bolnavului, dei deseori
nu mai sunt conforme cu tririle corespunztoare momentului.
IB. -apar mpotriva voinei individului, care le recunoate caracterul
parazitar, lupt mpotriva lor, pentru a le nltura. Avnd un caracter
de constrngere mpotriva bolnavului, ele creeaz o stare de
tensiune, de anxietate.
IF. orice reflectare greit a realitii care domin contiina bolnavului.
Ele sunt impenetrabile la contraargumentare, bolnavul neavnd o
atitudine critic i neputnd sesiza caracterul lor patologic.
IJ.
IN. Voin ridicat dar fr amprenta judecii, trecerea direct la
aciune/infantilism
IR. Voin redus, comportament slab direcionat spre aciune (ex:
depresie)
IV. Voin ieit din comun pentru o cauz fals
IZ. Lips total de voin (oarecum o exgerare...)

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

JA.ANALIZA DOCUMENTELOR PUSE LA DISPOZIIE


JB.Din Bilet de externare/Foaie de observaie/Scrisoare medical cu nr. .. din data de
......../ ......../ ................ reies urmtoarele:
JC.EPICRIZ:..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
... .......................................................................................................................................................................
....
JD......................................................................................................................................................................
......
JE......................................................................................................................................................................
......
JF. .....................................................................................................................................................................
......
JG.
.........................................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................................
...................
JH.
CONCLUZII: .................................................................................................................................
..................
JI. .....................................................................................................................................................................
...... ....................................................................................................................................................................
..... .
JJ. RECOMANDRI: .....................................................................................................................................
......
JK.
.........................................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................................
................. .
JL.***
JM.
Din Bilet de externare/Foaie de observaie/Scrisoare medical cu nr. ..
din data de ......../ ......../ ................ reies urmtoarele:
JN.EPICRIZ:..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
... .......................................................................................................................................................................
....
JO.
.........................................................................................................................................................
..................
JP. .....................................................................................................................................................................
......
JQ.
.........................................................................................................................................................
..................
JR......................................................................................................................................................................
...... ....................................................................................................................................................................
.......
JS. CONCLUZII: .............................................................................................................................................
......
JT. .....................................................................................................................................................................
...... ....................................................................................................................................................................
..... .
JU.RECOMANDRI: .....................................................................................................................................
......

Minodora Milena Pduran

CAZURI IEIRE SUPERVIZARE SPECIALIZAREA PSIHOLOGIE CLINIC

JV......................................................................................................................................................................
...... ....................................................................................................................................................................
..... .
JW.
***
JX.
Din Bilet de externare/Foaie de observaie/Scrisoare medical cu nr. .. din
data de ......../ ......../ ................ reies urmtoarele:
JY.EPICRIZ:..................................................................................................................................................
...........................................................................................................................................................................
... .......................................................................................................................................................................
....
JZ......................................................................................................................................................................
......
KA.
.........................................................................................................................................................
..................
KB.
.........................................................................................................................................................
..................
KC.
.........................................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................................
...................
KD.
CONCLUZII: .................................................................................................................................
..................
KE.
.........................................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................................
................. .
KF.
RECOMANDRI: .........................................................................................................................
..................
KG.
.........................................................................................................................................................
.................. ........................................................................................................................................................
................. .
KH.
KI. OBSERVAII INTERVIU PACIENT