Universitatea Babe-Bolyai

Facultatea de Psihologie i tiine ale Educaiei

DIAGNOSTIC SI INTERVENIE LA COPII

Sem I

Conf. Univ. Dr. Anca Dobrean

Date de identificare ale cursului :

Numele cursului : DIAGNOSTIC I INTERVENIE LA COPII
Codul cursului : Psy 3325
Anul : III ; Semestrul I
Tipul cursului : Opional
Numr de credite : 4
Pagina web a cursului : www.psychology.ro
Date de contact ale titularului de curs:
Nume: Anca Dobrean
Birou: str. Republicii, nr. 37
Telefon:0264-434141
Fax: 0264-434141
E-mail: ancadobrean@psychology.ro
Date de identificare curs si contact tutori:
Asistent de cercetare drd. Raluca Anton
Asistent de cercetare drd. Raluca Igna
diagnosticinterventiicopii@psychology.ro
Proiectul va fi trimis pn n data de 20 ianuarie 2011 pe adresa de email
diagnosticinterventiicopii@psychology.ro
Toate mesajele legate de
aceast disciplin se vor trimite doar pe adresa
diagnosticinterventiicopii@psychology.ro
Ore de consultaii conf. univ. dr. Anca Dobrean: joi 10-12, Institutul de Psihologie, str.
Republicii nr 37.
Condiionri i cunotine prerechizite
nscrierea la acest curs este condiionat de parcurgerea i promovarea urmtoarelor
discipline Psihologia dezvoltarii si Psihodiagnostic. Cunotinele dobndite prin
aprofundarea acestor discipline sporesc considerabil accesibilitatea temelor propuse n
acest curs. n totalitatea lor, aceste prerechizite vor fi foarte utile n rezolvarea sarcinilor de
lucru i, respectiv n promovarea examenului de evaluare final.
Descrierea cursului
Cursul de Diagnostic si Evaluare Clinic la Copii face parte din pachetul de discipline
fundamentale ale specializrii psihologie, nivel licen, din cadrul Facultii de Psihologie i
tiine ale Educaiei a Universitii Babe-Bolyai din Cluj-Napoca. Cursul are ca obiectiv
formarea cunotinelor de baz n ceea ce privete modalitile i variantele de evaluare,
identificare i diagnosticare a tulburrilor care pot aprea n cazul copiilor.
Organizarea temelor n cadrul cursului
Cursul este structurat pe urmtoarele module de nvare, prezentate n continuare: Sisteme
de clasificare a tulburrilor psihologice la copii, Comportamentul alimentar la copii,
Experienele traumatice la copii i adolesceni, Dependena de substane n cazul copiilor i
adolescenilor, Promovarea sntii mintale la copii. Nivelul de nelegere si, implicit,
utilitatea informaiilor pe care le regsii in fiecare modul vor fi optimizate dac, n timpul
2

parcurgerii suportului de curs, vei consulta sursele bibliografice recomandate. De

asemenea, rezolvarea sarcinilor de lucru presupune parcurgerea referinelor obligatorii,
menionate la finalul fiecrui modul.
Formatul si tipul activitilor implicate de curs
Parcurgerea modulelor descrise va presupune att ntlniri fa n fa (consultaii),
ct i munc individual. Consultaiile, pentru care prezenta este facultativa, reprezint un
sprijin direct acordat dumneavoastr din partea titularului si a tutorilor. Acestea vor
presupune prezentarea teoretic a informaiilor fiecrui modul. Pentru fiecare modul,
dumneavoastr vei parcurge materialele bibliografice obligatorii. Vor exista doua sarcini
obligatorii, discutate i detaliate la fiecare dintre cele dou consultaii. Grila de notare si
enunul acestora vor fi specificate la aceste ntlniri. Modalitatea de notare si, respectiv,
ponderea acestor activiti obligatorii, n nota finala v sunt precizate n seciunea politica de
evaluare i notare.
Pe scurt, avnd n vedere particularitile nvmntului la distan dar i
reglementrile interne ale CFCID al UBB parcurgerea i promovarea acestei discipline
presupune antrenarea studenilor n urmtoarele tipuri de activiti:
a. consultaii pe parcursul semestrului vor fi organizate dou ntlniri de consultaii
fa n fa; prezena la aceste ntlniri este facultativ;
b. realizarea a dou sarcini de lucru obligatorii, anunate cu cel puin 30 de zile naintea
datei de depunere a acesteia, trimise tutorilor n conformitate cu calendarul
disciplinei.
Materiale bibliografice obligatorii
n suportul de curs, la finalul fiecrui modul sunt precizate referinele bibliografice
obligatorii. Sursele bibliografice au fost astfel stabilite nct s ofere posibilitatea adncirii
nivelului de analiz si, implicit, comprehensiunea fiecrei teorii, facilitnd nelegerea i
aprofundarea temelor de studiu abordate n fiecare modul.
Acestea pot fi accesate la Biblioteca Centrala Universitara LUCIAN BLAGA, ClujNapoca.
Bernard, M. & Ellis, A. (2008). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile
copilului si adolescentului. Editura RTS, Cluj Napoca.
Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat. Editura ASCR.
Vernon, A. (2008). Ce, cum cand in terapia copilului si adolescentului. Manual de tehnici de
consiliere si psihoterapie. Editura RTS, Cluj Napoca.
Materiale si instrumente necesare
- staie sonorizare (pentru curs)
- laptop
- videoproiector
- materiale xeroxate pentru activiti seminar
Calendarul cursului
Sunt programate 2 ntlniri fa n fa (consultaii) cu toi studenii. Consultaiile
online vor avea loc n zilele de luni de la ora 19 la 20 i joi de la ora 10 la 11, prin
intermediul yahoo messenger (ID: diagnosticinterventiicopii)
Pentru prima ntlnire se recomand lectura atent a primelor dou module; la cea
de a doua se discuta ultimele trei module i se realizeaz o secven recapitulativ pentru
pregtirea examenului final.

De asemenea in cadrul celor doua ntlniri studenii au posibilitatea de solicita

titularului i / sau tutorilor sprijin pentru sarcinilor de lucru obligatorii. Pentru a valorifica
maximal timpul alocat celor doua ntlniri se recomand parcurgerea obligatorie a cel puin
a uneia dintre sursele bibliografice de referina, pe suportul de curs. La fiecare dintre aceste
dou ntlniri vor fi prezentate detaliat sarcinile obligatorii i termenul limit de predare a lor.
Politica de evaluare si notare
Evaluarea finala se va realiza pe baz unui examen gril desfasurat in sesiunea de
la finele semestrului III. Nota final se compune din: a. punctajul obinut la acest examen n
proporie de 70% (7puncte) b. evaluarea sarcinilor obligatorii de pe parcurs 30% (3
puncte, adic 1.5 puncte / sarcin).
Instruciuni suplimentare privind modalitile de elaborare, redactare, dar i criteriile
de notare ale lucrrilor, v vor fi furnizate de ctre titularul de curs sau tutori n cadrul
ntlnirilor fa n fa.
Rezultatele finale vor fi puse la dispoziia studenilor prin afiaj electronic.
Elemente de deontologie academic
Studenii care susin examene de mrire de not sau restante trebuie s prezinte
toate sarcinile aferente cursului.
Fraudarea examenului sau a sarcinilor de lucru de pe parcursul semestrului se
penalizeaz prin exmatriculare.
Proiectele copiate, discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz
cu nota 1. Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen
este sancionat cu nota 1.
Orice material elaborat de ctre studeni pe parcursul activitilor va face dovada
originalitii. Studenii ale cror lucrri se dovedesc a fi plagiate nu vor fi acceptai la
examinarea finala.
Discuiile sau colaborrile n timpul examenelor se sancioneaz cu nota 1.
Nepredarea lucrrii scrise de ctre un student care se prezint la examen este
sancionat cu nota 1.
Contestarea notei primite la examen se face n scris, la secretariatul facultii, n
termen de 48 ore de la afiarea rezultatelor. Nota final la disciplina respectiv este
cea obinut n urma contestaiei.
Studeni cu nevoi speciale
Studenii afectai de dizabiliti motorii sau intelectuale pot contacta titularul cursului
sau tutorii pentru a li se acorda materialele de studiu necesare si suportul informaional
necesar. Titularul cursului si echipa de tutori i exprima disponibilitatea, n limita
constrngerilor tehnice si de timp, de a adapta coninutul i metodelor de transmitere a
informaiilor precum i modalitile de evaluare (examen oral, examen on line etc.) n funcie
de tipul dizabilitii cursantului.
Adresa contact titular de curs : ancadobrean @psychology.ro
Strategii de studiu recomandate
Pentru fiecare modul, studenilor li se recomand s citeasc notiele de la curs i
capitolul aferent din minim una din crile prezentate la bibliografie. Realizarea sarcinilor
obligatorii va facilita nelegerea i aprofundarea cunotinelor din aceste module. Lectura
fiecrui modul i rezolvarea la timp a lucrrilor de evaluare garanteaz nivele nalte de
nelegere a coninutului tematic i totodat sporesc ansele promovrii cu succes a acestei
discipline
4

Modulul 1
SISTEME DE CLASIFICARE A TULBURRILOR PSIHOLOGICE LA COPII
- DSM I DC:0-3 SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu cele mai importante sisteme de diagnostic ale
tulburrilor psihice ntlnite la copii.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de vrst 0-3 ani
Cunoatei tulburrile psihice specifice perioadei de copilrile i adolescen

STRUCTURA MODULULUI
SISTEMUL DC:0-3
Axa I: Tulburri clinice
Tulburarea de Stres Post-traumatic
Tulburarea de Deprivare sau Maltratare
Tulburrile Afective
Reacia Prelungit de Doliu
Tulburri de Anxietate n copilria mic
Depresia n copilria mic
Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale
Tulburarea de Adaptare
Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale
Hipersensibilitatea
Subresponsiv
Cutarea Stimulrii Senzoriale / Impulsivitate
Tulburarea de Somn
Tulburri ale iniierii somnului
Tulburri ale meninerii somnului
Tulburri de alimentare
Tulburri de Relaionare i Comunicare
Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic
Axa II: Clasificarea Tulburrilor de Relaionare
PIR-GAS
Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali
Axa V: Funcionarea emoional i social
DSM-IV-TR
PROBLEME DE EXTERNALIZARE
Tulburarea de conduit,
Opoziionismul provocator
Tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate

PROBLEME DE INTERNALIZARE
Tulburri de anxietate
Tulburri afective
Tulburarea de ataament reactiv a perioadei de sugar sau a micii copilrii
TULBURRILE DE ELIMINARE
Encoprezis
Enurezis
ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU ADOLESCENEI
Mutismul selectiv
Tulburarea de micare stereotip
Probleme ale abilitilor mentale, de nvare, de comunicare i cognitive
PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE
Tulburarea autist
Tulburarea Rett
Tulburarea dezintegrativ a copilriei
Tulburarea Asperger
DC:0-3
Clasificarea diagnostic a sntii mentale i a tulburrilor de dezvoltare ale
copilriei timpurii de la 0 la 3 ani: DC:0-3, publicat n 1994, a fost realizat pentru a
rspunde la nevoia unei abordri sistematice, bazate pe dezvoltare, a problemelor de
sntate i a dificultilor care apar n primii 4 ani de via.
Crearea DC:0-3 reprezint prima ncercare a unui grup de clinicieni experi de a
formula o schem util care ar putea completa, dar nu nlocui, cadrele de clasificare
existente, cum ar fi Manualul de diagnostic i statistic a tulburrilor mentale a Asociaiei
Psihiatrilor Americani (DSM-III-R, 1987) i Clasificarea internaional a maladiilor a
Organizaiei Mondiale a Sntii (ICD 9). Cei care au dezvoltat DC:0-3 au cutat s ia n
considerare noile cunotine privind:
(1)
factorii care contribuie la paternurile de dezvoltare adaptative sau
dezadaptative
(2)
semnificaia diferenelor individuale n copilria timpurie.
Scopul lor este acela de a oferi criterii de clasificare care ar putea avansa
comunicarea profesional, precum i conceptualizarea i cercetarea clinic. Versiunea
revizuit, dezvoltat la o decad dup publicarea sistemului original de clasificare, ofer o
reformulare a criteriilor de clasificare, ncorporeaz cunotine noi din practica clinic i
ncearc s clarifice anumite arii de ambiguitate.
DC:0-3 a fost realizat cu intenia de completa abordrile de diagnostic existente ale
sntii mentale i tulburrilor de dezvoltare a sugarilor i a copiilor mici. DC:0-3R continu
aceast intenie. DC:0-3 a rspuns la eecul DSM de a include (1) suficient acoperire a
sindroamelor din copilria timpurie care necesitau atenie clinic sau (2) suficient
consideraie pentru trsturile de dezvoltare ale tulburrilor timpurii. n cei 9 ani de la
publicarea DC:0-3, clinicienii au folosit acest sistem pentru clasificarea tulburrilor din primii
4 ani, gsind mai multe aspecte utile pentru perioada precolar. Acest pattern de utilizare a
rezultat din nevoia clar de a integra DC:0-3R cu criteriile DSM-IV (APA, 1994) pentru copiii
mai mari.

Conceptualizarea clinic n perioada de sugar i n copilria timpurie

Atunci cnd discutm despre conceptualizarea clinic cu privire la sugari

i copii foarte mici, autorii DC:0-3 au fcut dou observaii cheie:

Evaluarea i clasificarea diagnostic sunt ghidate de ideea c toi copiii au

propria lor dezvoltare i manifest diferene n performanele motorii, de limbaj, cognitive,
afective i de interaciune.

Toi sugarii i copiii mici particip la relaii. Cele mai semnificative relaii ale
copiilor sunt cele cu membrii familiei de obicei. Familiile, la rndul lor, particip la relaii cu
comunitile lor mai mari i cultura lor (Emde et al, 2005).
Orice intervenie sau program de tratament ar trebui s fie bazat pe o nelegere
complet a copilului i a relaiilor copilului pe ct posibil. Presai de timp, clinicienii pot fi
tentai s i focalizeze atenia asupra unui numr limitat de variabile, lund foarte puin n
considerare alte influene asupra dezvoltrii. Clinicienii ar mai putea fi tentai s evite
evaluarea acelor arii din funcionarea copilului unde nu sunt dezvoltate instrumente bune,
sau acolo unde exist lacune n propria lor pregtire. Dei aceste tentaii sunt de neles,
orice clinician care este responsabil pentru realizarea unui diagnostic complet pentru un
sugar sau un copil mic i pentru planificarea unei intervenii, trebuie s ia n considerare
toate ariile relevante ale funcionrii copilului. Clinicianul este obligat s aplice cunotinele
cele mai valide din domeniu pentru fiecare arie de funcionare n parte, pentru a evalua att
punctele tari, ct i punctele slabe ale copilului i familiei.
Un clinician are nevoie de un numr de edine pentru a nelege cum este
nivelul de dezvoltare al fiecrei arii de funcionare al fiecrui sugar sau copil. Cteva
ntrebri puse prinilor sau celor care au grij de copil despre fiecare arie de funcionare
pot fi potrivite pentru screening, dar nu pentru o evaluare complet. De obicei, aceasta
implic:

Intervievarea prinilor despre istoria de dezvoltare a copiilor

Observarea direct a funcionrii familiei de exemplu, dinamica familiei i

prinilor, relaia dintre printe i copil.

Strngerea de informaii, prin observaie direct i raportri, despre

caracteristicile individuale ale copilului, limbaj, cogniie i exprimare afectiv.

Evaluarea reactivitii senzoriale i a procesrii, a tonusului motor i a

abilitilor de planificare motorie.
Pe lng investigarea tulburrilor clinice, datele dintr-o evaluare complex ar trebui
s ne dea noiuni preliminare despre:

Natura dificultilor copilului i a punctelor sale tari, incluznd nivelul de

capacitate de adaptare i funcionare n ariile majore de dezvoltare (social-emoional,
relaional, cognitiv, de limbaj, senzorial i motorie), n comparaie cu dezvoltarea
relaionat cu vrsta.

Contribuia relativ la competenele copilului i la dificultile diferitelor arii

evaluate (relaii familiale, modaliti de interaciune, caracteristicile de dezvoltare)

Un plan de intervenie extins care s abordeze 1 i 2 de mai sus.

DC:0-3R continu sistemul de clasificare multiaxial care a fost att de util n

conceptualizarea clinic. Utilizarea sistemului multiaxial pentru conceptualizarea clinic se
focalizeaz pe atenia clinicianului asupra factorilor care pot contribui la dificultile pe care
copilul le poate avea, pe abilitile sale de adaptare, i ariile adiionale de funcionare n
care intervenia ar putea fi necesar. Etichetele pentru axele DC:0-3R sunt n esen
aceleai ca n DC:0-3, incorpornd anumite schimbri n formulare, aa cum ni s-a
recomandat de ctre utilizatori (Emde et al, 2005). Acestea sunt:
Axa I: Tulburri clinice
Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare
Axa III: Condiii medicale i tulburri de dezvoltare
Axa IV: Stresori psihosociali
Axa V: Funcionarea social i emoional
Este responsabilitatea oricrui clinician care este pltit s realizeze un diagnostic
complet i s planifice o intervenie corespunztoare pentru un sugar sau un copil mic s ia
n considerare toate ariile relevante pentru funcionarea unui copil utiliznd ultimele
cunotine din acest domeniu. Aceste arii includ:

Prezentarea simptomelor i a comportamentelor;

Istoricul de dezvoltare funcionarea trecut i prezent din punct de vedere

afectiv, al limbajului, cognitiv, motorie, senzorial, familial i relaional;

Paternurile de funcionare ale familiei, cele culturale i ale comunitii;

Prinii ca indivizi;

Relaia dintre printe i copil i paternurile de interaciune;

Caracteristicile constituionale i de cretere a copilului

Caracteristicile afective, de limbaj, cognitive, motorii i senzoriale ale

copilului.
Mai mult, este important s lum n considerare istoricul psiho-social i medical al
familiei, istoricul sarcinii i naterii, precum i condiiile actuale de mediu i stresorii.
Evaluarea standardizat a dezvoltrii, dac este necesar, ar trebui s se bazeze
ntotdeauna pe procesul clinic descris mai sus. Asemenea evaluri pot fi indicate atunci
cnd sunt cel mai eficient mod de a rspunde unor ntrebri specifice i atunci cnd copilul
este suficient de interactiv i poate rspunde cerinelor testului (Lieberman, Wieder,
Fenichel, 2003).
Axa I: Diagnosticul primar
Diagnosticul primar ar trebui s reflecte cele mai proeminente caracteristici ale
tulburrii. Unele comportamente dezadaptative observate la copii sunt descrise n mai mult
de o singur categorie stabilit ca diagnostic primar pe axa I. Pentru c un copil mic, fa de
un adult, este capabil numai de un numr limitat de paternuri comportamentale sau de
rspunsuri la dificulti sau la stresori, cum ar fi simptome somatice, iritabilitate, retragere,
impulsivitate, temeri i ntrzieri n dezvoltare, este inevitabil o anumit suprapunere.

Urmtoarele recomandri
diagnosticului care are preceden:

vor

asista

clinicianul

determinarea

1.
Tulburarea de stres traumatic ar trebui s fie considerat ca prim opiune
dac este clar c emoiile sau comportamentul perturbat al copilului nu ar trebui s fie
prezente fr stresul unui eveniment copleitor sau a unei traume repetate.
2.
Tulburrile de autoreglare ar trebui s fie luate n considerare dac exist o
dificultate senzorial, motorie, de procesare, organizaional sau de integrare, clar din
punct de vedere constituional sau al dezvoltrii.
3.
Tulburarea de adaptare ar trebui s fie considerat ca diagnostic dac
problemele prezentate sunt minore sau de durat scurt (mai puin de patru luni), i sunt
asociate cu un eveniment de mediu clar.
4.
Tulburrile afective ar trebui luate n considerare acolo unde nu exist o
vulnerabilitate constituional sau de dezvoltare clar, nici un stresor sever sau o traum, i
acolo unde dificultile nu sunt minore sau de durat scurt.
5.
Tulburarea de dezvoltare multisistemic i tulburarea de deprivare sau
maltratare, care implic paternuri cronice dezadaptative, ar trebui s precead alte categorii,
cum ar fi tulburrile de autoreglare sau cea de stres post-traumatic. Cu alte cuvinte, aceste
dou tulburri sunt excepii de la regulile generale listate mai sus.
6.
Tulburrile de relaionare ar trebui s fie luate n considerare atunci cnd o
dificultate anume apare numai n relaie cu o anumit persoan.
7.
Nu utilizai axa I dac singura dificultate implic o relaie i nu sunt simptome
independente de acea relaie.
8.
Diagnosticul de tulburare de deprivare sau maltratare ar trebui rezervat
pentru o ngrijire inadecvat din punct de vedere fizic, psihologic i emoional.
9.
Simptomele comune, cum ar fi problemele de alimentaie sau de somn
necesit evaluarea bazei acestor dificulti, cum ar fi o traum acut, tulburarea de adaptare
sau tulburri de autoreglare. Alimentaia i somnul pot fi probleme de sine stttoare.
10.
n rare cazuri, copiii pot avea dou condiii diagnostice primare.
11.
Atunci cnd este dificil s se decid ntre dou sau mai multe diagnostice de
pe axa I atunci cnd s-ar potrivi bine i un al doilea diagnostic atunci poate fi indicat i
un al doilea diagnostic ca i condiie de excludere.
Caracteristicile proeminente ale diagnosticului de pe axa I sunt prezentate mai jos.
Mai mult, este oferit i o descriere narativ a fiecrui diagnostic care apare la nceputul
fiecrui studiu de caz care ilustreaz acel diagnostic. Pentru descrieri mai detaliate, cititorul
ar trebui s consulte DC:0-3 (Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003).
Tulburarea de Stres Post-Traumatic
Un continuum de simptome relaionate cu un singur eveniment, o serie de
evenimente traumatice relaionate sau cu stres cronic.
1.
Retrirea traumei manifestat prin:
a.
Joc post-traumatic
b.
Reamintirea recurent a evenimentului traumatic n afara jocului.
c.
Comaruri repetate.
d.
Distres la reamintirea traumei.
e.
Comaruri sau disociere.
2.
Aplatizare afectiv sau interferen cu perioada de dezvoltare:
a.
Retragere social marcat.
b.
Reducere ariei emoionale.
c.
Pierderea temporar a abilitilor de dezvoltare dobndite anterior.
d.
Scderea jocului.
3.
Simptome de arousal crescut:
a.
Teroare de somn.
b.
Dificultatea de a adormi.
9

c.
Somnambulism repetat.
d.
Dificulti atenionale repetate.
e.
Hipervigilen.
f.
Rspuns exagerat de tresrire.
4.
Simptome care nu au fost prezente nainte:
a.
Agresivitate fa de ali copii, aduli sau animale.
b.
Anxietate de separare.
c.
Teama de a merge la toalet singur.
d.
Teama de ntuneric.
e.
Alte frici noi.
f.
Comportamente autodistructive sau masochiste.
g.
Comportamente sexuale i agresive.
h.
Alte reacii non verbale, cum ar fi simptome somatice, ticuri motorii, semne pe
corp sau durere.
Tulburri afective
Se focalizeaz pe experiena copilului cu simptomele, care sunt o
caracteristic general a funcionrii copilului i nu sunt specifice unei situaii sau unei
relaii.
Tulburri de anxietate n copilria mic
Niveluri de anxietate sau team dincolo de reacii ateptate fa de
dezvoltarea normal.
1.
Frici multiple sau specifice.
2.
Anxietate de separare excesiv i fa de strini.
3.
Anxietate excesiv sau panic fr un eveniment activator clar.
4.
Inhibiie excesiv sau constrngerea comportamentului.
5.
Lipsa dezvoltrii unor funcii de baz.
6.
Agitaie, plns incontrolabil, tulburri de somn i de alimentaie, impulsivitate
i alte comportamente.
Criteriu: ar trebui s persiste mcar dou sptmni i s interfereze cu funcionarea
copilului.
Reacie prelungit de doliu
1.
Copilul plnge, strig sau caut printele lips, refuznd alinarea.
2.
Retragere emoional, letargie, expresii faciale triste, lipsa interesului n
activiti specifice vrstei.
3.
Alimentaia i somnul pot fi perturbate.
4.
Regresie n dezvoltare.
5.
Restrngerea ariei afective.
6.
Detaare
7.
Sensibilitate la stimuli care i amintesc de printe.
Depresia n copilria mic
Stare afectiv deprimat sau iritabil, asociat cu pierderea interesului i/sau
a plcerii pentru activitile specifice vrstei, cu o capacitate diminuat de a protesta, cu
plns excesiv i diminuarea interaciunilor sociale i a iniiativei. Tulburri de somn sau
alimentaie.
Criteriu: trebuie s dureze mcar dou sptmni.
10

Tulburare mixt a expresivitii emoionale

Dificulti persistente de exprimare a emoiilor potrivite pentru o etap de
dezvoltare.
1.
Absena total sau aproape total a unor sau mai multor tipuri de emoii.
2.
Aria restrns a expresivitii emoionale.
3.
Intensitate perturbant.
4.
Emoii opuse fa de natura situaiei.
Tulburarea de identitate de gen a copilriei
Devine manifest n timpul perioadei sensibile de dezvoltare a identitii de
gen (ntre 2-4 ani).
1.
Un patern persistent i puternic de identificare cu genul opus:
a.
Afirmarea repetat a dorinei de a fi, sau insistena c este de genul opus.
b.
La biei, preferina pentru mbrcminte pentru fete; la fete, insistena de a
purta haine specifice bieilor.
c.
Preferina de a juca rolul unui copil de sex opus sau fantezii persistente de a
fi de sex opus.
d.
Dorina intens de a participa la jocurile sexului opus.
e.
Preferina puternic pentru colegi de joac de sex opus.
2.
Disconfort persistent cu sexul pe care l are sau sentimentul de nepotrivire cu
sexul pe care l are.
3.
Absena unei condiii medicale psihiatrice.
Tulburarea de deprivare sau de maltratare a copilriei
1.
Neglijare sau abuz persistent din partea prinilor, de natur fizic sau
psihologic, care submineaz simul de baz al siguranei sau ataamentului.
2.
Schimbri frecvente ale persoanei primare de ataament sau
indisponibilitatea acesteia.
3.
Alte probleme de mediu care afecteaz ataamentul stabil.
Tulburarea de adaptare
Perturbri situaionale uoare sau pasagere legate de un eveniment clar, i
care nu dureaz de mai mult de patru luni.
Tulburri de autoreglare
Dificulti n auto-reglarea fiziologic, senzorial, atenional, motorie sau
afectiv i n organizarea unei stri de calm, de stare alert sau a unor emoii pozitive.
Trebuie s fie observat mcar o dificultate senzorio-motorie sau de procesare din lista de
mai jos, pe lng simptomele comportamentale.
1.
Supra sau subreactivitate la sunete foarte nalte sau foarte joase sau de
intensitate crescut.
2.
Supra sau subreactivitate la lumin puternic sau la imagini noi i ciudate.
3.
Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral.
4.
Subreactivitate la atingere sau durere.
5.
Nesiguran gravitaional.
6.
Sub sau suprareactivitate la spaii deschise.
7.
Sub sau suprareactivitate la temperatur.
8.
Tonus muscular precar i instabilitate muscular.
9.
Deficite calitative n abilitile de planificare motorie.
10.
Deficite calitative n abilitatea de a modula activitatea motorie.
11

11.
12.
13.
14.
15.

Deficite calitative n abilitile motrice fine.

Deficite calitative n procesarea auditiv i verbal.
Deficite calitative n abilitile de articulare.
Deficite calitative n abilitile de procesare vizo-spaial.
Deficite calitative n abilitile de atenie i focalizare.

Tipuri de tulburri de autoreglare

Tipul I: Hipersensibil
Temtor i precaut
Negativist i sfidtor
Tipul II: Subresponsiv
Retras i dificil de abordat
Absorbit de sine
Tipul III: Dezorganizat motor, impulsiv
Tipul IV: fr alt specificaie
Tulburarea de somn
Numai probleme prezente; sub trei ani; fr alte dificulti de reactivitate sau
de procesare senzorial. Copilul are dificulti n iniierea sau meninerea somnului; poate
avea i probleme de calmare sau de a face fa tranziiilor de la un stadiu de arousal la altul.
Tulburarea de alimentaie
Copilul arat dificulti n stabilirea unui patern de alimentaie regulat, referitor
la tipurile de alimente i la cantitile potrivite. Absena unor dificulti generale de
autoreglare sau ali precipitani interpersonali (cum ar fi separarea, negativismul, trauma).
Tulburri de relaionare i comunicare
1.
Conceptualizarea DSM-IV a tulburrii pervazive de dezvoltare sau
2.
Tulburarea de dezvoltare multisistemic
Tulburarea de dezvoltare multisistemic (MSDD)
1.
Afectarea semnificativ a funcionrii, dar nu n totalitate a abilitii de a forma
i menine o relaie social i emoional cu o persoan de ataament primar.
2.
Afectarea semnificativ a formrii, meninerii i/sau dezvoltrii comunicrii.
3.
Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii auditive.
4.
Disfuncionalitatea semnificativ a procesrii altor senzaii sau n planificarea
motorie.
701. Paternul A
Aceti copii sunt fr scop i nu relaioneaz cu ceilali o bun parte din timp, cu
dificulti severe n planificarea motorie, astfel nct i cele mai simple gesturi intenionate
sunt dificile.
702. Paternul B
Aceti copii sunt capabili n mod intermitent de relaionare i de a face gesturi simple
intenionate din cnd n cnd.
703. Paternul C
Aceti copii au un sentiment mai persistent al relaionrii, chiar i atunci cnd
sunt evitani sau rigizi.
Axa II: Clasificarea tulburrilor de relaionare

12

Axa II ar trebui folosit numai pentru a diagnostica dificulti de relaionare

semnificative. Acestea pot aprea concomitent cu alte comportamente sistematice ale
copilului, dar nu sunt sinonime cu acestea. Acest lucru nseamn c pot fi prezente
simptome serioase la un copil fr o patologie de relaionare, iar relaiile pot fi patologice
fr simptome manifeste din partea copilului. Astfel, clinicianul ar trebui s realizez c un
copil cu un diagnostic primar pe axa I nu trebuie neaprat s aib un diagnostic de tulburare
de relaionare pe axa II. Problemele de relaionare pot proveni de la copil, de la printe, de
la interaciunea unic dintre copil i printe, sau din contextul social mai larg (Lieberman,
Wieder, Fenichel, 2003).
Decizia dac este prezent sau nu o tulburare de relaionare trebuie s in seama
de trei aspecte ale unei relaii:

Calitatea comportamental a interaciunii, reflectat n comportamentul

fiecruia dintre membrii diadei

Tonalitatea afectiv a diadei

Implicarea psihologic sau semnificaia comportamentului copilului pentru

printe.
Supra-implicare
Implicare fizic i/sau psihologic exagerat
1.
Printele interfereaz de multe ori cu scopurile i dorinele copilului.
2.
Printele domin copilul.
3.
Printele are cerine necorespunztoate din punct de vedere al dezvoltrii.
4.
Copilul pare confuz, nu se difereniaz.
5.
Copilul are comportamente submisive sau foarte compliante, sau
comportamente opozante.
6.
n interaciunea cu printele, copilul pare s aib ntrzieri n abilitile motorii
i n limbajul expresiv.
Sub-implicare
Implicare fizic i/sau psihologic precar sau sporadic.
1.
Printele este insensibil sau nu rspunde.
2.
Lipsete consistena dintre atitudinile exprimate ale printelui fa de copil i
calitatea interaciunilor observate.
3.
Printele ignor, respinge sau nu alin copilul.
4.
Printele nu reflect adecvat comportamentul copilului
5.
Copilul nu protejeaz copilul adecvat
6.
Interaciunile dintre cei doi nu au feedbackul necesar din partea printelui.
7.
Printele i copilul nu par relaionai,
8.
Copilul pare nengrijit din punct de vedere fizic sau psihic.
9.
copilul pare s aib ntrzieri n abilitile motorii i verbale
Relaie de tip anxietate / ncordare
Tensionat, constrns, cu un sentiment sczut al bucuriei mutuale.
1.
Printele are o sensibilitate mare la stimulii din partea copilului, este
hiperprotectiv
2.
Atingerea copilului poate prea ciudat sau ncordat.
3.
Relaia poate implica interaciuni verbale sau emoionale negative.
4.
Temperamentul copilului sau abilitile sale de dezvoltare nu ntrunesc
ateptrile prinilor.
5.
Copilul poate fi prea compliant sau neobinuit de anxios.
13

Relaie de tip furie / ostilitate

Dur, rece, de multe ori i lipsete reciprocitatea emoional.
1.
Printele poate fi insensibil la stimulii copilului.
2.
Printele interacioneaz cu copilul cu bruschee.
3.
Copilul poate prea speriat, anxios, inhibat, impulsiv sau agresiv.
4.
Copilul poate avea comportamente opozante sau sfidtoare fa de printe.
5.
Copilul poate avea comportamente agresive sau solicitante fa de printe.
6.
Copilul poate avea comportamente de team sau de evitare fa de printe.
7.
Copilul poate avea o tendin spre comportamente concrete.
Relaie mixt
Combinaia trsturilor descrise mai sus.
Relaii abuzive
a.
Relaii abuzive verbal
b.
Relaii abuzive fizic
c.
Relaii abuzive sexual
Axa III: Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare
Axa III ar trebui folosit pentru a nota orice diagnostic fizic (medical sau neurologic)
i sau diagnostice de dezvoltare aparinnd altor sisteme de diagnostic. Acestea includ
Manualul de Diagnostic i Statistic al Asociaiei Americane de Psihiatrie, (DSM-IV),
Clasificarea internaional a maladiilor (ICD 10, 1992), Manualul de Diagnostic i Statistic
pentru ngrijirea primar (DSM-PC), Versiunea pentru copii i adolesceni, al Asociaiei
Americane de Pediatrie i clasificri specifice utilizate de patologi ai limbajului, terapeui
ocupaionali, fizio-terapeui sau ali specialiti n sntatea mental.
Axa IV: Stresori psihosociali
Aceast ax este inclus pentru a ajuta clinicianul s ia n considerare diversele
variante de severitate ale stresului psihosocial care sunt direct sau indirect prezente n viaa
unui sugar sau copil mic. Impactul ultim al unui eveniment stresant sau al unui stres durabil
depinde de trei factori:
1.
Severitatea stresorului (intensitatea i durata acestuia, precipitarea stresului
iniial, frecvena i impredictibilitatea recurenei acestuia);
2.
Nivelul de dezvoltare al copilului (vrsta cronologic, istoricul socioemoional, vulnerabilitatea biologic la stres, i puterea egoului); i
3.
Disponibilitatea i abilitatea adulilor din mediul de ngrijire, de a servi drept
cadru protectiv, i de a ajuta copilul s neleag i s fac fa stresorului.

Clinicianul ar trebui s identifice sursa sau sursele de stres psihosocial

asupra copilului (de exemplu, plasamentul ntr-o familie adoptiv, o boal proprie, boala
unui printe, venituri insuficiente, mediu violent) i s evalueze impactul general al
stresorilor psihosociali asupra copilului:

Nici un efect evident.

Efecte uoare tensiune, anxietate, dar nu interfereaz cu adaptarea

general a copilului.

14


Efecte moderate afecteaz adaptarea copilului, dar nu n aspecte eseniale
legate de relaionare i comunicare.

Efecte severe deteriorare semnificativ n arii eseniale ale dezvoltrii.

Axa V: Nivelul funcionrii emoionale i de dezvoltare
Aceast ax abordeaz modul n care copilul organizeaz experienele
afective, de interaciune, de comunicare, cognitive, motorii i senzoriale, reflectate n
funcionarea sa. Sunt oferite apte niveluri de dezvoltare, fiecare fiind caracterizate de un
proces esenial. Sunt oferite i intervalele de vrst la care ncepe s se dezvolte fiecare
abilitate. Este important de notat c n timp ce procesul care constituie diverse niveluri de
dezvoltare emerge iniial ntr-o progresiune, odat ce un copil a trecut de vrsta ateptat
pentru ca un proces s fie evident, copilul poate arta aceste procese n diferite grade
(Lieberman, Wieder, Fenichel, 2003). Aceste niveluri sunt:
Atenie mutual (toate vrstele)
Capacitatea copilului de a arta interes spre mediul nconjurtor prin privire i
ascultare; abilitatea diadei (printe - copil) de a fi ateni unul la cellalt i de a rmne calm
i focalizat pe ceva.
Implicare mutual (observabil ntre 3 i 6 luni)
Capacitatea de implicare emoional, vzut n priviri i n alte gesturi care
aduc un sentiment de plcere i de implicare afectiv.
Intenia de interaciune i reciprocitate (6-18 luni)
Capacitatea de a cauza i realiza interaciuni, de a trimite semnale i de a
rspunde cu un scop la semnalele altei persoane; implic paternuri senzorio-motorii i o arie
de nclinaii emoionale.
Comunicarea afectiv (peste 18 luni)
Capacitatea de a utiliza reprezentri mentale, evideniate n joc i limbaj, de a
comunica teme emoionale.
Elaborarea reprezentrilor (peste 30 de luni)
Abilitatea de a elabora un joc imaginar i de comunicare simbolic a unui
numr de idei care merg dincolo de nevoile de baz i care se ocup de intenii mai
complexe, dorine sau emoii; idei care nu trebuie s fie conectate logic.
Diferenierea reprezentrilor I (peste 36 de luni)
Abilitatea de a face fa unor intenii complexe, dorine i sentimente n jocul
imaginar i n comunicarea simbolic, n care ideile sunt relaionate logic; abilitatea de a
distinge i de a face trecerea de la jocul imaginar la realitate.
Diferenierea reprezentrilor II (peste 42 de luni)
Abilitatea de a elabora jocuri imaginare i comunicare simbolic,
caracterizat de trei sau mai multe idei, relaionate logic i care conin concepte legate de
cauzalitate, timp, spaiu.
Evaluarea nivelului emoional i de dezvoltare a copilului ar trebui bazat pe
observaii ale copilului n interaciune cu fiecare dintre prinii acestuia sau cu persoanele
principale de referin. Spre finalul evalurii, ar trebui cuantificat i calitatea interaciunii cu
copilul.

Clinicianul ar trebui s aib n vedere nivelul de funcionare emoional sau al

dezvoltrii la care copilul a ajuns, dac acesta este potrivit vrstei, ct de mult pot fi
susinute i condiiile de care ar avea nevoie copilul pentru a le atinge pe deplin. Clinicianul
ar trebui s aib n vedere urmtoarele ntrebri pentru fiecare nivel:
15


A atins copilul abilitile ateptate la vrsta lui n ceea ce privete funciile
acestui nivel?

Poate rspunde copilul la un nivel potrivit pentru vrsta lui la o varietate de

situaii, incluznd diverse stri afective sub stres?

Poate copilul s rspund la un nivel mai potrivit atunci cnd printele susine
interaciunea prin oferirea unei facilitri senzorio-motorii?

Poate s rspund copilul mai potrivit dac printele reduce nivelul de stres
sau scade ambiguitatea mediului?

Trebuie ca printele s aib abiliti speciale pentru a activa reacii potrivite

vrstei?
Scala PIR-GAS
Scala de evaluare global a relaiei printe-copil (PIR-GAS) ofer o modalitate de
evaluare a funcionrii printe-copil care variaz de la bine adaptat (90) la foarte grav
afectat (10). Evalurile PIRGAS mai mici de 40 sunt considerate ca diagnostice de
tulburri de relaionare (Emde et al, 2005).
90 Bine adaptat
Relaiile printe-copil din aceast arie funcioneaz foarte bine. Sunt plcute de
ambele pri, fr un distres susinut. Acestea susin adaptarea la circumstane noi i sunt
non-conflictuale pe msur ce printele i copilul fac fa stresorilor din via. Relaia
promoveaz n mod clar dezvoltarea copilului i a printelui.
80 - Adaptat
Relaiile din aceast arie funcioneaz bine, fr stres semnificativ pentru nici unul
dintre parteneri. Interaciunile sunt reciproce, sincrone i adaptative n mod rezonabil.
Progresul n dezvoltarea partenerilor nu este mpiedicat n nici un fel de paternul de
relaionare care este destul de bun pentru ambii parteneri.
70 Perturbat
Unele aspecte ale funcionrii din aceast relaie sunt mai puin dect optime; copilul
i printele pot tri distres trector sau care dureaz pn la cteva sptmni. De
exemplu, un copil cu o boal fizic minor nu doarme bine de cteva nopi i i extenueaz
prinii; sau prinii se mut ntr-o cas nou i sunt mai puin ateni la copil, care este mai
puin capabil de a se auto-regla n contexte nefamiliare.
60 Semnificativ Perturbat
Relaiile din aceast arie de funcionare sunt ncordate, dar n mare parte adecvate
i satisfctoare pentru parteneri. Conflictele sunt limitate la una sau mai multe aspecte
problematice. Att printele ct i copilul pot experienia distres i dificultate timp de o lun
sau mai mult. Relaia menine o flexibilitate adaptativ, pe msur ce printele i copilul par
s negocieze provocrile cu succes. Un printe poate fi stresat de perturbare, dar nu este
preocupat n general de relaia schimbat, considernd-o ceva de ateptat i considernd
c nu va dura mult. De exemplu, un copil dezvolt refuzul de a mnca pentru prima dat
dup naterea unui frate.
50 Cu distres accentuat
Relaiile din aceast arie de funcionare sunt mai mult dect trector afectate, unul
sau ambii parteneri resimind distres n cadrul relaiei. Printele i copilul menin o doz de
flexibilitate i cteva caliti adaptative, dar conflictele exist n mai multe arii de funcionare,
iar rezolvarea e dificil. Progresul n dezvoltarea diadei pare puin probabil dac relaia nu
16

se mbuntete. Prinii pot s nu fie ngrijorai de acest mod de relaionare. Nici printele,
nici copilul nu manifest simptome exterioare care s sugereze perturbarea. De exemplu,
un copil este stresat frecvent cnd mama sa ignor semnalele de a ncetini hrnirea. Alte
domenii de funcionare nu arat probleme de interaciune sau distresul copilului.
40 Perturbare
Relaiile din aceast arie de funcionare par s plaseze diada la risc semnificativ de
disfuncie. Calitile adaptative ale relaiei ncep s fie umbrite de caracteristicile
problematice ale relaiei. Dei nu sunt foarte vechi, aceste probleme par mai mult dect
trectoare i ncep s afecteze experiena subiectiv a unuia sau ambilor parteneri. De
exemplu, printele i copilul se implic n certuri sau lupte de putere n mai multe domenii,
inclusiv hrnirea, mbrcatul i mersul la somn. Dei printele i copilul ncearc s aib
interaciuni plcute, acetia merg de multe ori prea departe, determinnd distresului unuia
dintre ei, sau a ambilor.
30 Tulburare
Relaiile din aceast arie de funcionare sunt caracterizate de interaciuni
dezadaptive i stabile i de distresul unuia sau ambilor parteneri n contextul relaiei.
Interaciunile sunt rigide, mai ales dac implic distresul unuia sau ambilor parteneri i sunt
marca relaiilor perturbate. Dei n general conflictuale, interaciunile pot fi i grav
necorespunztoare din punct de vedere al dezvoltrii, fr conflicte deschise. De exemplu,
un printe deprimat caut repetat confort din partea copilului, cutnd activ comportamente
de ngrijire din partea copilului.
20 Tulburare sever
Relaiile din acest interval sunt sever compromise. Att printele ct i copilul sunt
semnificativ stresai de relaia n sine. Caracteristicile dezadaptative de interaciune sunt
rigide. Modurile de interaciune par foarte vechi, dei debutul poate fi insidios. ntr-o
asemenea relaie foarte perturbat, o parte semnificativ a interaciunilor sunt conflictuale.
De exemplu, tatl i copilul interacioneaz frecvent ntr-o manier conflictual. Tatl nu
impune limite pn cnd nu devine furios, moment n care bate copilul. Acesta devine
sfidtor, iar tatl se enerveaz tot timpul pe copil.
10 Foarte grav afectat
Relaiile din aceast arie de funcionare sunt foarte grav dezorganizate. Interaciunile
sunt afectate att de mult c sugarul este n pericol de rnire fizic.
DSM-IV-TR
Manualul de Diagnostic i Statistic a Tulburrilor Mentale, ediia a patra revizuit (DSM-IVTR) a Asociaiei Americane de Psihiatrie (2000)
DSM-IV se ocup de clasificarea tulburrilor mentale. Sunt mai multe lucruri care
trebuie luate n considerare pentru a nelege la ce se refer aceast afirmaie. n primul
rnd este denumirea de tulburare mental care se refer la criteriile pe baza crora este
luat o decizie c exist o tulburare mental. Mai trebuie luat n considerare relaia dintre
tulburrile mentale i ali factori: caracteristicile observabile ale indivizilor, afirmaiile lor,
teoriile cauzelor i prevenia tulburrilor mentale.
n DSM-IV, fiecare dintre tulburrile mentale este conceptualizat ca un sindrom
comportamental i psihologic semnificativ clinic, care apare la un individ i se asociaz cu
un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau dizabilitate (funcionare afectat n
unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ crescut de a suferi durere,
dizabilitate, moarte sau pierderea libertii (DSM-IV, 1994).

17

Criteriul A pentru majoritatea diagnosticelor DSM-IV identific sindromul relevant

pentru fiecare diagnostic. Un sindrom este ceea ce muli studeni tind s considere ca fiind
trstura definitorie pentru o tulburare mental, dar mai sunt i alte elemente la fel de
importante i eseniale. Discutarea atacului de panic, care este folosit ca element central al
mai multor tulburri anxioase, const n mai multe tipuri de semne i simptome care apar
mpreun. Aceasta este prezentarea clasic a unui sindrom. Discutarea tulburrilor afective
ilustreaz utilizarea cerinelor de timp. Un sindrom depresiv major este caracterizat prin
cerina ca o grupare de simptome s fi aprut pentru minim dou sptmni, fiind identificat
ca episod depresiv. Mai exist i criterii de excludere identificarea altor probleme
(tulburri mentale sau o condiie medical general) care ar putea preceda un anumit
diagnostic (House, 1998).
O tulburare este apoi identificat ca un sindrom care ndeplinete anumite criterii
adiionale. n DSM-IV cerinele principale pentru ntrunirea diagnosticului sunt dovezi ale
unui distres personal semnificativ, ale afectrii funcionrii n diverse domenii, sau ale unui
risc personal de a pierde ceva.

Tulburrile mentale nu sunt singurele probleme clasificate n DSM-IV.

Sunt luate n considerare diverse dificulti n relaiile umane i alte condiii care ar putea
cauza dificulti n adaptare i funcionare, pentru c aceste probleme sunt aduse frecvent
n atenia clinicianului. Aceste Alte condiii care se pot afla n centrul ateniei clinice ofer o
gam de larg de circumstane problematice n vieile persoanelor care sunt evaluate. Multe
din aceste condiii sunt printre cele mai frecvente probleme vzute de clinician sau consilier.
Aceste probleme sunt vzute ca importante n DSM-IV i sunt coduri pentru acestea, dar nu
sunt considerate tulburri mentale din punct de vedere al definiiei DSM-IV.
Aceste probleme nu sunt tulburri mentale pentru c nu ntrunesc cerinele de baz
pentru o tulburare mental distres semnificativ, afectarea funcionrii sau un risc pentru
sntate. Aspectul definitoriu al acestor condiii este c n judecata clinic cer o atenie
special. O operaionalizare uoar a acestei idei ar fi dezvoltarea unui plan de tratament
pentru a aborda una sau alta din aceste condiii, sau includerea problemei ca un obiectiv
specific de tratament n planul de intervenie pentru o tulburare mental relaionat.
Identificarea uneia sau mai multor condiii n diagnoza unui copil sau adolescent nu cere o
justificare att de formal, dar exist implicaia clar c acestea sunt probleme serioase
pentru tnr i justific acordarea de atenie. Acestea sunt discutate detaliat mai jos (House,
1998).
Un criteriu general n identificarea Altor condiii care se pot afla n centrul ateniei
clinice, precum i n adugarea unui alt diagnostic la tulburarea identificat deja este
existena unei alte probleme destul de severe pentru a fi n centrul tratamentului. De
exemplu, o tulburare de somn nu ar fi n mod normal diagnosticat la un adolescent cu
tulburare depresiv major pentru c problemele de somn sunt simptome de depresie;
totui, dac tratamentul problemei de somn este considerat a fi n centrul tratamentului,
poate fi pus un diagnostic independent.
CLASIFICAREA MULTIAXIAL
ncepnd cu DSM-III n 1980, sistemul de diagnostic al Asociaiei Psihiatrilor
de Americani a fost structurat n jurul a 5 axe sau categorii de informaie (vezi urmtoarea
not aplicativ). Abordrile multiaxiale ale diagnosticului au fost recomandate ca un mijloc
18

de a asigura o evaluare mai complet a fiecrui client ca persoan per ansamblu de a

ncuraja o vedere de ansamblu asupra adaptrii i funcionrii, nu numai luarea n
considerare a ctorva simptome. Fiecare dintre ediiile ulterioare ale DSM au suferit
modificri uoare ale coninutului axelor, dar structura de baz a rmas intact. Termenul de
ax poate duce n eroare cititorul dac este interpretat ca variabil continu sau
dimensional. Numai una din axe, axa V, Evaluarea funcionrii globale, constituie o scal
continu. Celelalte axe implic diverse clasificri categoriale ale mai multor tipuri de
informaie: probleme clinice acute, caracteristici stabile ale individului, condiii medicale i
stresori din mediu.
AXA I: TULBURRI CLINICE I ALTE CONDIII CARE SE POT AFLA N
CENTRUL ATENIEI CLINICE
Partea major a DSM-IV este coninut de diagnosticele de pe axa I. Acestea sunt
condiii clinice acute care de obicei aduc clientul n atenia examinatorului. Majoritatea
tulburrilor de pe axa I sunt vzute ca probleme care s-au dezvoltat n viaa clientului la un
anumit punct (debutul), cauzeaz distres ntr-un interval de timp (evoluia) i sunt rezolvate
prin cursul natural al evenimentelor sau prin tratament (remisiunea).
De obicei, primul diagnostic nregistrat pe axa I este presupus a fi problema care a
adus clientul n atenia examinatorului (sau n cazul unui copil, ce a determinat printele s
caute ajutor clinic).
Mai sunt incluse pe axa I i probleme de comportament sau situaionale care justific
implicarea profesional, dar care nu cad n categoria definiiei DSM-IV pentru tulburrile
mentale. Aa cum se noteaz mai sus, clasa condiii adiionale care se pot afla n centrul
ateniei clinice lrgete raza aplicaiilor DSM-IV. Des numite codurile V (vedei urmtoarea
not aplicativ), aceste condiii permit examinatorului s abordeze ngrijorri foarte reale n
vieile multor copii i adolesceni probleme cum ar fi conflicte familiale, abuz fizic sau
sexual, omaj, probleme de identitate.

AXA II: TULBURRI DE PERSONALITATE I RETARDUL MENTAL

Lund n considerare informaia diagnostic inclus pe axa II, cititorul va concluziona
c intenia este de a include aspecte mai stabile i durabile ale adaptrii clientului care i-ar
putea influena adaptarea.
Informaiile de pe axele I i II constituie diagnosticul propriu-zis pentru sntatea
mental. Axele care rmn sunt folosite pentru a nregistra informaii adiionale despre client
i ajut la o nelegere mai bun a problemelor clientului i a situaiei acestuia.
AXA III: CONDIII MEDICALE GENERALE
Scopul axei III este includerea informaiilor despre condiii fizice prezente care sunt
potenial relevante pentru nelegerea sau managementul unui caz. Aceti factori pot s fie
de natur etiologic sau nu (de exemplu lovituri la cap asociate cu demena etiologice;
diabetul ca un aspect important n ntririle de tip mncare nonetiologic). Axa III poate fi
utilizat pentru a nota probleme fiziologice care se presupune c sunt importante (semne
minore neurologice).
AXA IV: PROBLEME PSIHOSOCIALE SAU DE MEDIU
19

Axa IV este utilizat pentru a nota problemele psihologice, sociale i de mediu care
contribuie la adaptarea i tulburrile clientului.
Versiunea curent presupune c examinatorul noteaz informaia legat de mediu,
care este considerat a fi relevant din punct de vedere clinic pentru dezvoltarea sau
exacerbarea unei tulburri mentale, sau dac a devenit n sine punctul central al interveniei.
Sunt oferite nou categorii generale de luat n considerare, iar examinatorul este rugat s
specifice circumstanele exacte care au cauzat distres copilului. Perioada tipic de referin
este ultimul an, dar examinatorului i se d libertatea de a considera i evenimente mai
ndeprtate n timp dac acestea contribuie la nelegerea cazului. Pentru anumite tulburri
(de exemplu tulburarea de stres post-traumatic) ar putea fi necesar s includem informaii
sau evenimente nainte de ultimul an.
AXA V: EVALUAREA GLOBAL A FUNCIONRII
Evaluarea global a funcionrii (GAF) de pe axa V reflect judecata global a
examinatorului asupra strii de sntate mental a copilului i a adaptrii acestuia pe o
scal ordinal de la 0 la 100. Evalurile GAF sunt bazate pe funcionarea psihologic,
social sau colar (sau ocupaional); circumstanele de mediu, oportunitile i deprivrile
nu sunt luate n considerare atunci cnd sunt fcute evalurile GAF. Evalurile GAF sunt
fcute pentru timpul curent, dar pot fi fcute i pentru perioada cu cea mai bun funcionare
din ultimul an (aceasta ar putea constitui prognosticul pentru progresul copilului sau
adolescentului) sau din oricare alt perioad. Scalele de evaluare global au fost incluse n
cele dou ediii anterioare ale DSM-IV i sunt derivate din literatura clinic i empiric care
le susine fidelitatea, validitatea i utilitatea (Goldman, Skodol & Lave, 1992). Axa V ofer
oportunitatea evaluatorului de a face o sumarizare nivelului de adaptare al clientului. Acest
lucru poate fi foarte valoros n notarea progresului clientului sau adolescentului, evalund
rspunsul la tratament i documentarea schimbrilor subtile n statut. Scala ofer
posibilitatea de a ncadra adaptarea ntre limita superioar i eecul total al acesteia.

PROBLEME DE EXTERNALIZARE

Majoritatea trimiterilor copiilor de ctre prini sau profesori ctre

psihologii colari au n vedere comportamente de ncrcare a regulilor (Shamsie & Hluchy,
1991). Prezentarea lui Doll (1996) a unor studii epidemiologice au evideniat c tulburrile
comportamentale ale DSM-III i DSM-III-R (tulburarea de conduit, opoziionismul
provocator i tulburarea de deficit de atenie / hiperactivitate) sunt printre cele mai frecvent
diagnosticate tulburri psihiatrice la copii, i au fost folosite mai multe etichete n literatur
pentru a descrie copiii care nu-i ascult prinii, care acioneaz n contracie cu ateptrile
unui anumit context, sunt agresivi cu copiii de vrste similare i stric cooperarea celorlali
copii cnd acetia se joac.
Au nceput s se acumuleze tot mai multe dovezi c aceste probleme sunt
persistente, de obicei devin mai grave n timp i prezic multe efecte negative pentru copil pe
viitor. Alte studii au artat c aceste tipuri de probleme sunt dificil de tratat i c interveniile
tradiionale au o utilitate limitat. Alte dovezi au confirmat unele temeri ale clinicienilor:
aceste probleme comportamentale sunt asociate cu abuz de substan i cu probleme de

20

personalitate la aduli. Problemele de comportament disruptiv rmn unele dintre cele mai
dificile arii de lucru ale psihologilor.
Problemele de comportament disruptiv n context colar se manifest n raporturi
repetate cu colegii, profesorii i alte persoane din context colar. Copiii cu aceste probleme
sunt cei care sunt cel mai frecvent corectai i certai pentru comportamentul lor public
(House, 1998).
Diagnostice sau probleme frecvent asociate care ar trebui luate n considerare sau
excluse cnd un copil pare s aib CD, ODD sau tulburare de comportament disruptiv FAS
includ: ADHD, tulburri n legtur cu o substan, tulburri de nvare, retard mental, abuz
i/sau neglijare. Explicaii alternative pentru problemele de conduit care ar fi trebuit
excluse, cuprind tulburrile medicale, istoricul recent de leziuni sau lovituri la cap,
expunerea la neurotoxine cunoscute i tulburri psihotice.
Scalele de evaluare comportamental completate de prini i profesori pot fi foarte
utile n stabilirea apariiei comportamentelor disruptive sub limita normal a intervalelor de
vrst stabilite. Diagnosticul diferenial ntre diversele posibiliti va necesita date din
interviuri clinice sau structurate. Pe lng nclcrile grave ale regulilor, un alt aspect critic
care trebuie luat n considerare n ceea ce privete CD este faptul c se caut un pattern de
comportamente, i nu acte izolate, chiar dac acestea sunt foarte grave. n practic, orice
ntrebri despre diagnosticul de CD sunt aproape ntotdeauna rezolvate cu trecerea
timpului. Tinerii cu CD sunt patologic incapabili s-i controleze comportamentul, chiar i
atunci cnd recunosc n mod clar c este n interesul lor s fac acest lucru.
Dac problemele de comportament opozant nu au atins intensitatea unor nclcri
grave ale regulilor, atunci diagnosticul primar va fi ntre ODD i tulburarea de comportament
disruptiv FAS. (Un diagnostic de CD precede diagnosticul concurent de ODD; asumpia este
c toi copiii cu CD vor avea i ODD). Avnd n vedere c multe cazuri de copii cu ODD vor
involua spre CD, graniele ntre cele dou clasificri pot fi dificil de trasat (Biederman et al.,
1996).

PROBLEME DE INTERNALIZARE
PROBLEME DE ANXIETATE
Anxietatea este o experien uman ubicu, iar simptomele de anxietate sunt
comune la copii i adolesceni, pe msur ce reacioneaz la situaii de dezvoltare familiale,
sociale, academice i personale. Atunci cnd agitaia, tensiunea i alte reacii anxioase
devin intense, prelungite i afecteaz activitatea mai mult dect normal, exist posibilitatea
unui diagnostic de tulburare anxioas. Sumarizarea lui Doll (1996) a studiilor epidemiologice
a evideniat c tulburrile anxioase sunt printre cele mai frecvente la copiii colari.

n majoritatea tulburrilor DSM-IV, pot aprea simptome de anxietate. Dar

cnd acestea sunt prima manifestare a dificultii, putem conceptualiza problema ca o
potenial tulburare anxioas i apoi s cutm sindroame specifice, cum ar fi atacurile de
panic sau agorafobia, reaciile obsesiv-compulsive sau reaciile de stres acut posttraumatic. Distincia ntre simptome, sindroame i tulburri este foarte util aici. Simptomele
de anxietate sunt comune tuturor copiilor n momente i circumstane diferite. Sindroamele
21

anxioase, grupuri de simptome care apar mpreun, apar mai puin obinuit i pe intervale
mai scurte de timp. Atunci cnd un sindrom anxios este prezent pe o durat minim i
cauzeaz distres personal semnificativ sau afectarea funcionrii, cerinele eseniale ale
unei tulburri anxioase sunt ndeplinite.
Capitolul Tulburri anxioase al DSM-IV aduce la un loc majoritatea sindroamelor i
tulburrilor din acest sistem de clasificare care au n vedere simptome anxioase. Pentru
copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt anxietatea de separare, tulburarea
de adaptare cu anxietate, tulburarea de personalitate evitant.
nelegerea bazei biologice a anxietii a crescut foarte mult n ultimele cteva
decenii, prin cunotinele despre sistemele neurologice i neurohormonale implicate n
experienierea tensiunii, anxietii, temei sau panicii. Mai multe simptome fizice apar de
obicei n reaciile anxioase: tensionarea musculaturii striate, tremurul muscular, schimbrile
n transpiraie i salivare, rata cardiac crescut, tensiunea arterial crescut, schimbrile
de temperatur ale extremitilor, modificarea activitii gastrice, i a activitii cerebrale.
Toate acestea au fost investigate. Pe lng extinderea cunotinelor noastre despre ceea ce
este anxietate, aceste modificri fizice au oferit mai multe mijloace de evaluare a anxietii.
Au fost dezvoltate mai multe modaliti de msurare a tensiunii pentru investigaii de
laborator. O realizare potenial semnificativ a fost recunoaterea faptului c diferite
msurtori fiziologice ale anxietii nu pot covaria perfect i c exist un grad mare de
variabilitate individual n modalitatea de rspuns a oamenilor prin canale biologice diferite
atunci cnd li se prezint stimuli anxiogeni. Dei categoriile diagnostice prezente se
bazeaz n mare parte pe caracteristici subiective raportate i comportamente observate,
exist posibilitatea foarte real ca formulrile diagnostice viitoare s fie bazate pe sisteme
biologice diferite care mediaz rspunsurile anxioase.
Aspectele comportamentale i motrice ale anxietii implic evitarea i evaziunea
observate la un individ atunci cnd este confruntat cu stimuli care evoc fric. Anxietatea
intens este de obicei o experien aversiv, iar reducerea fricii funcioneaz ca o ntrire
negativ. De exemplu, copiii confruntai cu un cine nspimnttor al vecinilor vor fugi de
acesta; apoi ei vor evita s mearg la vecini pentru a nu se mai confrunta odat cu bestia.
Evitarea este ntrit prin reducerea arousalului. O formulare conceptual comun a
problemelor de anxietate este aceea c acestea sunt rspunsuri de control exagerate, care
nu mai sunt funcionale. Dei evitarea pericolului este n general adaptativ, reacii excesive
la pericole supraestimate tind s cauzeze prea mult distres sau s limiteze adaptarea
eficient.
Aspectele cognitive ale anxietii reflect o distorsiune a proceselor mentale
superioare, nsoite de creterea tensiunii i de arousal. Gndirea, raionamentul abstract,
planificarea, rezolvarea de probleme sunt toate afectate de nivele mari ale anxietii. Atunci
cnd studenii ne spun c ei tiu mai multe dect arat notele lor, exist de obicei adevr n
raionalizarea lor. Anxietatea interfereaz cu procesele lor cognitive. Dei muli adolesceni
spun c ei au o performan mai bun sub presiune, dovezile susin de obicei punctul opus
de vedere.
n final, exist experiena fenomenologic sau subiectiv a anxietii care este
foarte familiar multora dintre noi. Exist senzaia de team, disperare, groaz pe care nu o
putem controla. Putem tri senzaii de sufocare, teama de moarte iminent, anticiparea unei
catastrofe, pierderea controlului asupra respiraiei, vorbirii sau coordonrii. Anxietatea este
parte a vieii umane i majoritatea oamenilor cunosc mai bine dect i-ar dori aceast
condiie. Adolescenii, ca i adulii, pot nva s surprind aceast experien subiectiv cu
ajutorul scalelor de evaluare, iar copii pot nva instrumente similare, cum ar fi termometre
pentru fric.
O complicaie n evaluarea tulburrilor anxioase i a altor probleme de anxietate, mai
ales la copii, este aceea c multe din manifestri se ncadreaz n spectrul experienei
22

subiective. Copiii ar putea fi grav afectai de team, ngrijorare, tensiune; dar dac ei nu
exprim aceste emoii, sau dac nu au loc manifestri comportamentale de evitare sau
evaziune, sau de schimbare a nivelului de performan, prinii i profesorii pot s nu-i dea
seama de suferina copilului. Dificultile inerente n evaluarea experienelor private, mai
ales ale copiii mici, necesit ca examinatorii sa exploreze atent afirmaiile sau
comportamentele care ar putea sugera probleme de anxietate. Indicaiile din partea copiilor
sau adolescenilor cu privire la problemele de anxietate ar trebui s cntreasc mai mult n
judecata clinic dect negarea lor din partea aparintorilor (Cantwell et al., 1997).
Rmnnd contieni c anumite temeri sau chiar frici extreme sunt comune i trectoare la
muli copii, psihologii colari ar trebui s fie sensibili la indicaiile de simptome anxioase
pentru c acestea pot fi foarte persistente n viaa unui copil, cauzeaz un grad mare de
nefericire, sau contribuie la eecurile din viaa personal, social, colar. Prerea noastr
este c problemele de anxietate sunt subdiagnosticate la copiii colari. Adulii nu i dau
seama de probleme, sau le atribuie vicisitudinilor normale ale dezvoltrii (House, 1998).
PROBLEME AFECTIVE
Natura i manifestarea problemelor afective la tineri au primit mult atenie n
ultimele decenii. Ideea unei perturbri grave a dispoziiei ca problem clinic la tineri, mai
ales la copii, a fost foarte dificil de acceptat pentru unii cercettori, dar s-a ajuns la tot mai
multe dovezi care atest c problemele afective apar i la copii. Mai mult, datele acumulate
arat c dei simptomele depresive la copii au anumite particulariti de dezvoltare,
conceptualizarea general a depresiei pentru aduli este aplicabil i la copii i adolesceni
(Kashani, Holcomb & Orvaschel, 1986; Ryan et al., 1987). Se cunosc mai puine lucruri
despre manie i despre tulburrile bipolare la copii i adolesceni, dar au loc progrese i aici.
Capitolul Tulburri afective din DSM-IV cuprinde majoritatea sindroamelor i
tulburrilor din acest sistem de clasificare unde problema clinic primar este dispoziia
afectiv. Pentru copii i adolesceni, principalele categorii adiionale sunt formele de
tulburri de adaptare care implic perturbri afective i doliul (care nu este o tulburare
mental).
DSM-IV definete mai multe sindroame afective, care sunt apoi folosite pentru mai
multe tulburri afective. Sindroamele afective identificate sunt episodul depresiv major,
episodul maniacal, episodul mixt i episodul hipomaniacal.

Tendine n dezvoltare. Dei sunt dovezi ale unor corelaii semnificative ntre
diverse tulburri afective, aceste grupri de simptome pot fi ntlnite ca i fenomene
distincte la copii (Keller, 1994; Simeon, 1989). Contientizarea tendinelor n dezvoltare este
foarte valoroas, mai ales n contexte colare, unde un copil poate fi urmrit pe parcursul
mai multor ani. Tulburarea distimic are de multe ori cea mai mic vrst de debut dintre
tulburrile afective i poate fi identificat uneori de la grdini (Kashani, Allan, Beck,
Bledsoe & Reid, 1997). Unele cazuri de tulburare distimic au un curs intermitent sau
continuu pe parcursul vieii unei persoane, n timp ce altele evolueaz spre o alt tulburare
afectiv. Cu ct mai timpuriu este debutul tulburrii distimice, cu att este mai mare
comorbiditatea altor tulburri mentale. n aproximativ 70% din cazuri de debut timpuriu al
tulburrii distimice, persoana va dezvolta TULBURAREA DEPRESIV MAJOR (Birmaher
et al., 1996). TULBURAREA DEPRESIV MAJOR tinde s fie episodic, iar tulburarea
distimic poate sau nu s fie evident n timpul perioadelor de recuperare din
23

TULBURAREA DEPRESIV MAJOR. n final, ntre 20% i 40% dintre adolescenii cu

diagnostic de TULBURARE DEPRESIV MAJOR vor dezvolta tulburarea bipolar I ntr-un
interval de 5 ani.
Tendinele de dezvoltare sunt de asemenea clare n ceea ce privete tulburrile
bipolare la copii i adolesceni. La acetia, simptomele maniacale nu debuteaz ca la aduli
brusc, diferit de dispoziia anterioar, rspunznd la tratament i fr simptome ntre
episoade (Geller & Luby, 1997). Debutul la copii poate fi insidios i cronic, cu ciclarea rapid
a caracteristicii dominante; acest lucru a contribuit cu siguran la recunoaterea limitat i
la subdiagnosticarea tulburrii bipolare la copii i adolesceni.

Comorbiditatea. Comorbiditatea este regula mai degrab dect excepia pentru

tulburrile afective aa cum sunt definite n DSM-IV, complicnd activitatea evaluatorului.
Birmaher et al. (1996) raporteaz c printre tinerii cu TULBURARE DEPRESIV MAJOR,
40-70% au un alt diagnostic psihiatric, 20-50% din ei avnd dou sau mai multe diagnostice
comorbide. Cele mai frecvente tulburri comorbide cu TULBURAREA DEPRESIV
MAJOR sunt tulburarea distimic, tulburrile anxioase, ADHD i alte tulburri de
comportament disruptiv, tulburri n legtur cu o substan. n cazurile n care sunt alte
probleme comorbide tot de intrenalizare, este dificil de stabilit un diagnostic independent. Un
alt obstacol se refer la dificultile metodologice asociate cu evaluarea problemelor
emoionale versus perturbrile de conduit la copii, i de multe ori numai o evaluare
repetat care implic mai multe persoane ca i surse de informaii poate ajuta la clarificarea
diagnosticului. Regula general este clar: simptome izolate de anxietate pot fi considerate
ca parte a TULBURRII DEPRESIVE MAJORE; totui, trebuie pus diagnosticul de tulburare
anxioas dac se remarc o anumit condiie care ndeplinete criteriile pentru una dintre
tulburri.
O evaluare a situaiei tulburrilor bipolare la copii i adolesceni (Geller & Luby,
1997) evideniaz frecvene mari ale comorbiditii cu alte probleme de comportament.
Printre copiii evaluai cu o tulburare bipolar, aproape 90% au un istoric de ADHD, printre
adolesceni prevalena fiind de 30% (Geller et al., 1995). Tulburarea de conduit a fost
diagnosticat la aproximativ 22% dintre copii i la 18% dintre adolescenii cu o tulburare
bipolar. Aceste rezultate strnesc ntrebri conceptuale: sunt tulburrile ADHD i de
comportament disruptiv o manifestare a debutului tulburrii afective, sau sunt condiii
comorbide? Tulburrile anxioase sunt comune la copiii (33%) i adolescenii (12%) cu
tulburri bipolare (Geller et al., 1995). Avnd n vedere multiplele i frecventele asocieri ntre
comportamentul maniacal i alte dificulti, este foarte important luarea n considerare a
altor posibile diagnostice atunci cnd evalum tineri cu tulburare bipolar.
Cuantificarea experienei subiective a dispoziiei prin utilizarea de scale de evaluare
poate fi foarte util n monitorizarea cursului tulburrilor afective. Acordul ntre evalurile
copiilor i ale prinilor este foarte sczut (Cantwell et al., 1997), iar evalurile simptomelor
fcute de copii ar trebui s cntreasc mai greu dect cele fcute de prini.

TULBURAREA DE ATAAMENT REACTIV A PERIOADEI DE SUGAR SAU A MICII COPILRII

(REACTIVE ATTACHMENT DISORDER -RAD)
RAD este o tulburare mental pe axa I din cadrul altor tulburri ale perioadei de
sugar, ale copilriei sau ale adolescenei, care const n relaionarea necorespunztoare
24

ntre un copil i un printe sau tutore din cauza ngrijirii patologice flagrante. Este dat mult
atenie n formularea criteriilor definirii obiective a ngrijirii patologice. Aceast tulburare are
dou subtipuri: inhibat (eecul de a iniia sau de rspunde la interaciuni sociale conform
ateptrilor) i dezinhibat (sociabilitatea indiscriminativ sau lipsa de selectivitate n
alegerea persoanelor de ataament). RAD ar putea aprea n asociere cu probleme de
alimentaie (tulburarea de alimentare a perioadei de sugar sau a micii copilrii, pica,
ruminaia), ntrzierile n dezvoltare, precum i cu maltratarea copilului, abuzul sexual,
neglijarea copilului i problema relaional printe-copil (coduri V). Diferena dintre RAD i
tulburrile pervazive de dezvoltare const n medii sociale suportive n ultima categorie,
precum i n alte grupri de simptome specifice tulburrilor de dezvoltare.

TULBURRILE DE ELIMINARE
DSM-IV ofer pentru diagnostic dou tulburri de eliminare: encoprezisul i
enurezisul. Nu exist date privind reprezentri atipice sau cazuri care nu ntrunesc criteriile
pentru cele dou categorii (de exemplu, incontinen urinar frecvent n cazul unui copil de
4 ani cu inteligen medie, care duce la conflicte familiale, distres emoional pentru copil i
afectarea relaiilor cu cei de aceeai vrst). Seturile de criterii prezentate sunt clare i in
cont de distinciile funcionale susinute de literatura de specialitate referitor la frecvena
incidentelor, vrsta la debut, patternul diurn-nocturn, i istoricul continenei.
Trebuie subliniat c enurezisul, prin definiie, nu este cauzat de boal sau de
anomalii structurale (cum este cazul incontinenelor organice); titlul complet din DSM-IV este
enurezisul (nedatorat unei condiii medicale generale). Cercetrile arat c enurezisul
exclusiv nocturn pare s aib o baz biologic, i difer de incontinena urinar asociat cu
infecii i tulburri somatice. Att enurezisul ct i incontinena intr n atenia profesorilor i
a psihologilor colari. Este important s ne asigurm c o evaluare medical
corespunztoare a eliminat posibile cauze organice. Se pare c enurezisul poate fi un
simptom timpuriu pentru debutul diabetului la adolesceni, i de asemenea pentru anemia
Hb-SS (ICD-282.61) sau tulburri asociate. Dei cazurile de incontinen urinar organic
sunt rare la copii (unii estimri sugereaz c 5% din toate cazurile care implic urinarea n
pat sau pe haine implic boli somatice sau anomalii structurale), intr n responsabilitatea
tuturor profesionitilor care se ocup de copii s se asigure c aceste cazuri sunt identificate
clar i sunt tratate.

ALTE TULBURRI ALE PERIOADEI DE SUGAR, ALE COPILRIEI SAU

ADOLESCENEI
Mutismul selectiv
Mutismul selectiv mai este numit i tcere voluntar. Acesta este un pattern
interesant care se manifest mai nti n perioada colii primare. Copilul n cauz este n
stare s vorbeasc (fiind observat n alte circumstane) dar alege s nu o fac n cel puin
un context social, cauznd probleme sociale sau educaionale. Dei mutismul selectiv este
discutat adesea n contextul dificultilor de comunicare, aproximativ dou treimi din copiii
25

cu mutism nu au alte caracteristici neobinuite legate de vorbire. Problema pare a fi mai

degrab una de tulburare comportamental dect una de dificultate de comunicare. Aceast
perspectiv este susinut de un studiu recent realizat de Dummit et al. (1997), care arat
c mutismul selectiv apare n contextul tulburrilor de anxietate. Steinhausen & Juzi (1996)
arat c timiditatea i tulburrile de comportament de internalizare sunt cele mai frecvente
caracteristici dintr-o serie de 100 de cazuri de mutism electiv conform DSM-III. Mutismul
selectiv poate fi comorbid cu fobia social; n acest caz vor fi diagnosticate ambele tulburri.
Un studiu realizat pe dou regiuni colare din Suedia prezint o prevalen mai mare dect
cea estimat anterior aproximativ 18 cazuri din 10.000 de copii cu vrste ntre 7-15 ani
(Kopp & Gillberg, 1997). Asocierea mutismului selectiv cu reticena social, att n cazul
prinilor ct i al copiilor, poate mpiedica detectarea acestei probleme (Kopp & Gillberg).
Tulburarea de micare stereotip
Tulburarea de micare stereotip const din micri motorii repetitive nonfuncionale,
aparent impulsive. Aceste aciuni pot duce la auto-leziuni, caz n care se adaug la
diagnostic specificaia: cu comportament de autovtmare. Acest tip de comportament este
adesea asociat cu tulburri pervazive de dezvoltare, iar diagnosticul pentru tulburarea de
micare stereotip se pune separat. Tulburarea de micare stereotip poate fi de asemenea
asociat cu retardul mental, iar diagnosticul poate fi pus simultan cu acela de retard mental
dac aciunile stereotipe sau de autovtmare sunt suficient de problematice pentru a
necesita tratament.

PROBLEME ALE ABILITILOR MENTALE, DE NVARE, DE COMUNICARE I COGNITIVE

Problemele abilitilor mentale, de nvare i cognitive se regsesc n 4 zone din
DSM-IV: retardul mental, tulburrile de nvare, tulburrile de comunicare i deliriumul,
demena, tulburrile amnestice i alte tulburri cognitive. (Dou coduri V, funcionarea
intelectual de limit i problema colar, pot de asemenea s fie aplicate n unele cazuri.)
Primele trei arii se regsesc n capitolul Tulburrile diagnosticate de regul pentru prima
dat n perioada de sugar, n copilrie sau adolescen, n timp ce a patra este acoperit
ntr-un capitol separat numit Tulburri somatoforme.
TULBURRILE DE NVARE I PROBLEMELE ASOCIATE
Conform majoritii discuiilor legate de probleme de nvare, DSM-IV definete o
tulburare de nvare ca fiind existent atunci cnd performana individului la testele
standardizate administrate individual referitoare la citit, calcul aritmetic sau expresie grafic
este substanial sub ceea ce este ateptat la etatea, colarizarea i nivelul de inteligen al
individului (pag. 49). Aceasta este una din puinele categorii unde se discut explicit despre
testri psihologice i despre substanial sub ca reflectare a discrepanei a dou abateri
standard sau mai multe, ntre msurtorile realizrilor academice i abiliti (inteligena
testat). Cu toate acestea, rmn unele aspecte nerezolvate privind modul n care se
operaionalizeaz conceptul de tulburare de nvare. Acesta este conflictul central care
apare n ncercarea de a stabili graniele problemelor de nvare. O performan colar
26

slab poate fi cauzat de o multitudine de influene. O tulburare mental per se nu este nici
necesar i nici suficient pentru a explica eecuri colare.
DSM-IV a slbit exigena privind majoritatea regulilor de excludere pentru tulburrile
de nvare. n contrast, fa de ediiile precedente, DSM-IV permite diagnosticarea acestor
tulburri n paralel cu deteriorrile senzoriale, motorii, neurologice i intelectuale, ns numai
dac discrepana ntre performana abilitilor colare ale copilului i nivelul intelectual
general este semnificativ, i nu poate fi explicat de alte deficite specifice sau alte limitri.
Aplicaiile practice ale stabilirii n paralel a diagnosticelor de retard mental i tulburri de
nvare sunt limitate; sunt ndreptite doar cazurile speciale (de exemplu, retard mental
moderat i o tulburare de nvare foarte sever). Pe de alt parte implicaiile conceptuale
sunt semnificative. Diagnosticele tulburrilor de nvare sunt scrise n DSM-IV ntr-o
manier mult mai flexibil dect n ediiile anterioare, cu o cretere semnificativ a
responsabilitii examinatorului de a evalua atent fiecare caz individual.
Clasificare tulburrilor de nvare din DSM-IV reflect dificultile principalelor arii
academice. Sunt oferite trei categorii specifice i un diagnostic rezidual: dislexia, discalculia,
disgrafia i tulburarea de nvare FAS.

Tulburarea de dezvoltare a coordonrii

Tulburarea de dezvoltare a coordonrii este singura din cadrul tulburrii aptitudinilor
motorii care apare n capitolul Tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n
perioada de sugar, n copilrie sau adolescen; este identificat ca fiind o deteriorare n
dezvoltarea coordonrii motorii care interfereaz semnificativ cu performanele colare sau
cu activitile cotidiene. Aceast categorie nu este cauzat de o condiie medical general,
iar diagnosticul nu este pus n paralel cu cel de tulburarea pervaziv de dezvoltare. Poate fi
diagnosticat mpreun cu retardul mental, dar gradul de necoordonare trebuie s fie mai
mare dect cel ateptat la o caracteristic asociat MR. Aceast tulburare poate fi
diagnosticat n paralel cu ADHD.
TULBURRILE DE COMUNICARE
Tulburrile de comunicare sunt de asemenea incluse n capitolul Tulburri
diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau
adolescen. Aceast seciune acoper mai multe probleme de limbaj i vorbire ntlnite
adesea la tineri: tulburare de limbaj expresiv, tulburare mixt de limbaj receptiv i expresiv,
tulburare fonologic, balbism i tulburare de comunicare FAS. Aceste diagnostice sunt
toate codate pe axa I. Tulburrile de comunicare pot fi asociate cu tulburrile de nvare i
cu probleme cognitive. Legtura dintre problemele de citit i un istoric anterior de probleme
de articulare i limbaj au fost discutate mai sus. Tulburrile de comunicare pot fi sechele ale
unui traumatism cerebrale la copii (Jordan, Ozanne & Murdoch, 1990; Jordan, Murdoch,
Buttsworth & Hudson-Tennent, 1995). La copii, o afazie dobndit trectoare poate fi
asociat cu o condiie medical general, cum ar encefalita sau traumatismele cerebrale.
Dac problemele de limbaj persist i dup perioada de recuperare din condiia medical
general, atunci s-ar putea pune un diagnostic de tulburare de comunicare. Tulburrile de
comunicare care survin n urma unui traumatism cerebral pot persista perioade de timp
extinse i pot avea implicaii importante pentru adaptarea social i colar. O vrst mic
n momentul traumei i o severitate mare a traumei sunt asociate ambele cu o prognoz
proast (Yorkston, Jaffe, Polissar, Liao & Fay, 1997). Tulburrile de comunicare ce survin n
27

urma unui traumatism cerebral pot implica att producerea limbajului oral ct i a celui scris
(Yorkton et al., 1997), iar un diagnostic de tulburare de exprimare n scris poate fi garantat.
Sunt prezentate cteva tulburri principale ale limbajului: tulburarea limbajului
expresiv i tulburarea mixt de limbaj receptiv i expresiv, precum i tulburarea fonologic i
balbismul. Problemele de vorbire pot fi diagnosticate n paralel cu retardul metal sau cu
tulburri neuronale care implic deficite senzoriale de vorbire sau motorii, dac perturbarea
vorbirii este mai mare dect cea ateptat n cazul condiiilor comorbide. Tulburarea
fonologic prezint interes pentru muli psihologi colari, pentru c un istoric de dificulti de
pronunie este comun n unele cazuri de tulburare a cititului, i ar putea ajuta la identificarea
unui pattern de procesare fonologic al dizabilitii de citire. Problemele de pronunie, care
adesea se mbuntesc sau se rezolv odat cu vrsta, sunt asociate cu o varietate de
probleme de dezvoltare paralele (Coplan & Gleason, 1988). Norme mbuntite pentru
evaluarea claritii vorbirii la precolari (Coplan & Gleason, 1988) ar trebui s faciliteze
cercetarea legturilor dintre dezvoltarea vorbirii, a limbajului, cognitiv i comportamental.
PATTERNURI DE SIMPTOME ATIPICE: TULBURRI PERVAZIVE DE DEZVOLTARE
Conceptualizarea majoritii tulburrilor severe de comportament din DSM-IV reflect
interaciunea a dou considerente: (1) apariia calitativ distinct i foarte perturbatoare a
semnelor i simptomelor (de exemplu, simptome psihotice, deficite comportamentale
semnificative, auto-stimulare sterotip); i (2) aspectele temporale ale tulburrii (vrsta la
debut, durata). Tulburrile pervazive de dezvoltare (PDD) implic perturbri majore a
diverse aspecte ale dezvoltrii normale receptivitate social reciproc, comunicare, un
repertoriu comportamental complex sporit i de asemenea un debut la o vrst fraged cu
sau fr o perioad precedent de dezvoltare normal. Tulburrile psihotice implic
simptome caracteristice (idei delirante, halucinaii, dezorganizare comportamental
profund, simptome negative) care apar pentru diferite perioade de timp (mai puin de o
lun, 1-6 luni, mai mult de 6 luni).
Tulburarea autist
Cea mai investigat dintre PDD este tulburarea autist. Efectul schimbrilor produse
de DSM-IV este reducerea populaiei de copii care prezint tulburare autist la un grup de
copii mai omogen, cu multiple i severe probleme de receptivitate social, dezvoltare de
limbaj, i elaborarea unui comportament direcionat spre scop.
Tulburarea Rett
Aceasta este o categorie nou n DSM-IV i se distinge de alte PDD prin mai multe
simptome, vrsta debutului, raportul dintre sexe: scderea dezvoltrii craniului, micri
stereotipe ale minilor, micri slab coordonate ale trunchiului, vrsta debutului este ntre
cea a tulburri autiste i cea dezintegrativ a copilriei, iar toate cazurile cunoscute sunt
fete. Aceasta este o tulburare care se ntlnete rar n contextele colare tipice. Harris,
Glasberg & Ricca (1996) ofer o analiz a simptomelor care difereniaz tulburarea Rett,
autismul i Tulburarea dezintegrativ a copilriei. Fetele cu aceast tulburare realizeaz un
contact vizual intens, hiperventilaie, inerea respiraiei, scrnitul dinilor, comportamente
care nu sunt tipice pentru autism. Regresia care caracterizeaz tulburarea Rett apare mai

28

devreme dect aceea vzut n Tulburarea dezintegrativ a copilriei, unde apare o

perioad de funcionare tipic mai lung.
Retardul mental este tipic la copiii cu tulburarea Rett i trebuie pus ca diagnostic
separat dac apare.
Tulburarea dezintegrativ a copilriei (CDD)
Tulburarea dezintegrativ a copilriei este un diagnostic nou n DSM-IV, dei
conceptul de form sever, regresiv de PDD a mai fost discutat n literatur (Volkman &
Rutter, 1995). Caracteristica definitorie a Tulburarea dezintegrativ a copilriei este o
pierdere sever a abilitilor de comunicare dobndite, a relaiilor sociale, a
comportamentului adaptativ i a jocului, dup mcar 2 ani de dezvoltare aparent normal.
Comportamente similare ntlnite n literatur au mai fost numite sindromul Heller,
demen infantil, psihoz dezintegrativ sau tulburare dezintegrativ. Dei exist studii
care susin validitatea acestui diagnostic, Tulburarea dezintegrativ a copilriei este
tulburare rar i nu este observat n contexte colare obinuite. Volkmar, Klin, Marans &
McDougle (1996) au realizat o comparaie ntre autism, tulburarea Asperger, Rett,
Tulburarea dezintegrativ a copilriei, i PDD FAS.
Tulburarea Asperger
Aceasta include afectarea rspunsurilor sociale i un repertoriu restrns de activitate
orientat spre un scop, dar este caracterizat de o dezvoltare normal a limbajului i nu
include deficiene n dezvoltarea cognitiv, n abilitile de autongrijire sau comportament
social dezadaptativ. Un efect pozitiv al adugrii acestei categorii la DSM-IV este c va
duce la o baz empiric mai bun pentru c se difereniaz mai bine fenomenele autiste.
Tulburarea Asperger a fost conceptualizat de unii ca form moderat de autism, iar de alii
ca o problem unic (Volkmar, Klin, Marans & McDougle, 1996).
Retardul mental nu este tipic copiilor cu tulburarea Asperger, ns se pot observa
destul de des probleme de nvare. Limita ntre tulburarea Asperger i copiii cu autism cu o
funcionare bun, i ntre tulburarea Asperger i copiii cu tulburri de comunicare rmne
destul de vag, evaluarea fiind o adevrat provocare (Harris et al., 1996; Semrud-Klikeman
& Hynd, 1990). Volkmar, Klin, Marans & McDougle (1996) sugereaz o aplicare mai
riguroas a criteriilor DSM-IV sau ICD-10, care s ajute la clarificarea limitelor dintre aceste
categorii.
n aceast arie practicienii vor trebui s urmreasc atent noile studii care vor
clarifica criteriile de diagnostic. Prognosticul pe termen lung al copiilor cu tulburarea
Asperger rmne neclar.

SUMAR
Acest modul prezint principalele tulburri care pot fi identificate n copilria timpurie,
i apoi n copilria trzie sau n adolescen, cu referire la cele dou sisteme de diagnostic
importante, DSM-IV-TR i sistemul DC:0-3.
Astfel, cele mai importante diagnostice care trebuie avute n vedere atunci cnd este
consultat un copil sau un adolescent sunt:

29

Dup DC:0-3, axa I, Tulburri Clinice: Tulburarea de Stres Post-traumatic,

Tulburarea de Deprivare sau Maltratare, Tulburrile Afective, (Reacia Prelungit de Doliu),
Tulburri de Anxietate n copilria mic (Anxietatea de separare, Fobia specific, Tulburarea
de Anxietate Social, Tulburarea de Anxietate Generalizat, Tulburarea de Anxietate Fr
alt specificaie),Depresia n copilria mic (Tipul I: Tulburarea Depresiv Major, Tipul II:
Tulburarea Depresiv FAS), Tulburarea Mixt a Expresivitii Emoionale, Tulburarea de
Adaptare, Tulburri de Autoreglare a Procesrii Senzoriale (Hipersensibilitatea - Tipul A:
temtor/precaut, Tipul B: opozant - , Subresponsiv, Cutarea Stimulrii Senzoriale /
Impulsivitate), Tulburarea de Somn (Tulburri ale iniierii somnului, Tulburri ale meninerii
somnului), Tulburri de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii, Tulburarea de
Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil, Anorexia Infantil, Aversiunea la Alimente,
Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical, Tulburare de Alimentare asociat
cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal), Tulburri de Relaionare i Comunicare,
Tulburarea de Dezvoltare Multisistemic. De asemenea, sunt prezentate i celelalte axe:
Clasificarea Tulburrilor de Relaionare, Condiii i tulburri medicale i de dezvoltare,
Stresori psihosociali, Funcionarea emoional i social.
n ceea ce privete sistemul DSM-IV-TR, au fost prezentate axele, probleme de
externalizare, de internalizare (anxioase i afective), tulburri de eliminare, mutismul
selectiv, micarea stereotip, tulburri de nvare, tulburri de comunicare, tulburri
pervazive de dezvoltare.

Exemple de sarcini de evaluare:

a)
b)
c)
d)

1. Reacia prelungit de doliu cuprinde simptomele:

Restrngerea ariei afective.
Emoii opuse fa de natura situaiei.
Comportamente autodistructive sau masochiste.
Defensivitate tactil i/sau hipersensibilitate oral.

a)
b)
c)
d)

2. Tulburarea de Stres Post-Traumatic cuprinde simptomele:

Dificultatea de a adormi.
Dificulti atenionale repetate.
Detaare
Tonus muscular precar i instabilitate muscular.

TEM

30

Descriei similaritile i deosebirile dintre sistemele de diagnostic DC:0-3 i

DSM-IV pe care le-ai remarcat parcurgnd acest modul.
Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii.
Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Biederman, J., Faraone, S. V., Milberger, S., Jetton, J. G., Chen, L., Mick, E., Greene, R.
W., & Russell, R. L. (1996). Is childhood Oppositional Defiant Disorder a precursor to
adolescent Conduct Disorder? Findings from a four-year follow-up study of children
with ADHD. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry,
35, 1193-1204.
Birmaher, B., Khetarpal, S., Brent, D., Cully, M., Balach, L., Kaufman, J., & Neer, S. M. K.
(1997). The Screen for Child Anxiety Related Emotional Disorders (SCARED): Scale
construction and psychometric characteristics. Journal of the American Academy of
Child and Adolescent Psychiatry, 36, 545-553.
Cantwell, D., Lewinsohn, P. M., Rohde, P., & Seeley, J. R. (1997). Correspondence
between adolescent report and parent report of psychiatric diagnostic date. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 610-619.
Doll, B. (1996). Prevalence of psychiatric disorders in children and youth: An agenda for
advocacy by school psychology. School Psychology Quarterly, 11, 20-47.
Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero
to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of
Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families.
Washington.
Geller, B., & Luby, J. (1997). Child and adolescent Bipolar Disorder: A review of the past 10
years. Journal of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry, 36,
1168-1176.
Geller, B., Sun, K, Zimerman, B., Luby, J., Frazier, J., & Williams, M. (1995). Complex and
rapid-cycling in bipolar children and adolescents: A preliminary study. Journal of
Affective Disorders, 34, 259-268.
Goldman, H. H., Skodol, A. E., & Lave, T. R. (1992). Revising Axis V for DSM-IV: A review
of measures of social functioning. American Journal of Psychiatry, 149, 1148-1156.
Harris, S. L., Glasberg, B., & Ricca, D. (1996). Pervasive Developmental Disorders:
Distinguishing among subtypes. School Psychology Review, 25, 308315.
House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools.
Jordan, F. M., Ozanne, A. E., & Murdoch, B. E. (1990). Performance of closed head-injured
children on a naming task. Brain Injury, 4, 27-32.
Jordan, F. M., Murdoch, B. E., Buttsworth, D. L., & Hudson-Tennent, L. J. (1995). Speech
and language performance of brain-injured children. Aphasiology, 9, 23-32.
Kashani, J. H., Allan, W. D., Beck, N. C. Jr., Bledsoe, Y, & Reid, J. C. (1997). Dysthymic
Disorder in clinically referred preschool children. Journal of the American Academy
31

of Child and Adolescent Psychiatry, 36, 1426-1433.

Keller, M. B. (1994). Course, outcome and impact on the community. Acta Psychiatrica
Scandinavica, 89, 24-34.
Kopp, S., & Gillberg, C. (1997). Selective Mutism: A population-based study: A research
note. Journal of Child Psychology and Psychiatry, 38, 257-262.
Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic
Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants,
Toddlers and Families. Washington.
Shamsie, J., & Hluchy, C. (1991). Youth with Conduct Disorder: A challenge to be met.
Canadian Journal of Psychiatry, 36, 405-414.
Volkmar, F. R. (1996). The disintegrative disorders: Childhood Disintegrative Disorder and
Rett's Disorder. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental
Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American Psychiatric
Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Marans, W. D., & McDougle, C. J. (1996). Autistic Disorder. In F. R.
Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive Developmental Disorders in childhood and
adolescence. Washington, DC: American Psychiatric Press.
Volkmar, F. R., Klin, A., Schultz, R., Bronen, R., Maran, W. D., Sparrow, S., & Cohen, D. J.
(1996). Asperger's syndrome. Journal of the American Academy of child and
adolescent Psychiatry, 35, 118-123.
Volkmar, F. R., & Rutter, M. (1995). Childhood Disintegrative Disorder: Results of the DSMIV autism field trial. Journal of the American Academy of Child and Adolescent
Psychiatry, 34, 1092-1095.
Yorkston, K M., Jaffe, K M., Polissar, N. L., Liao, S., & Fay, G. C. (1997). Written language
production and neuropsychological function in children with traumatic brain injury.
Archives of Physical Medicine and Rehabilitation, 78, 1096-1102.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.
World Health Organization. (1991). International classification of diseases - clinical
modification (9th rev., 4th ed., 2 vols.). Washington, DC: U.S. Department of Health
and Human Services.

32

Modulul 2
TULBURAREA DE ATENIE I HIPERACTIVITATE
SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu principalele caracteristici ale deficitului de atenie i
hiperactivitii (ADHD)
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei problemele de atenie care apar cel mai frecvent n copilria timpurie
Cunoatei caracteristicile hiperactivitii
Cunoatei caracteristicile comportamentului opozant
Cunoatei modaliti de intervenie n cazul acestei tulburri

STRUCTURA MODULULUI
1. Tulburarea de atenie i hiperactivitate
1.1. Definire i istoric al tulburrii
1.2. Deficite clinice n ADHD
1.3. Date epidemiologice n ADHD
1.4. Perspectiva developmental n ADHD
2. Evaluare i diagnostic clinic n ADHD
2.1. Evaluare i diagnostic clarificri conceptuale
2.2. Paradigma DSM abordarea categorial a ADHD
2.3. Paradigma de evaluare bazat pe date empirice abordarea dimensional a ADHD
3. Interviul clinic
4. Scalele de evaluare comportamental

33

1. Tulburarea de atenie i hiperactivitate

1.1. Definire i istoric al tulburrii

Tulburarea de atenie i hiperactivitate (ADHD) (APA, 2004) sau sindromul
hiperkinetic (HKD) (WHO, 1992) este o tulburare de dezvoltare caracterizat printr-un patern
extrem, pervaziv i persistent de inatenie, impulsivitate i hiperactivitate. Prin definiie,
tulburarea se manifest naintea vrstei de 7 ani, ns simptomele pot fi identificate cu
uurin ncepnd cu vrsta de 5 ani i adesea nainte de 2 ani (Taylor i colab., 1991).
ADHD este o tulburare neurobiologic i una dintre cele mai studiate n patologia copilului
i adolescentului, dar n ciuda acestui fapt continu s rmn controversat n privina
etiologiei i a managementului.
ADHD are un impact major asupra dezvoltrii, afecteaz funcionarea n domenii
diverse: academic, social, emoional. ADHD persist i n adolescen i viaa adult dac
nu este tratat la timp, constituind un factor de vulnerabilitate pentru dezvoltarea altor forme
de patologie. Adesea tulburarea este nsoit de comportamente de tip antisocial,
delincven i dificulti de adaptare colar respectiv anormaliti n dezvoltarea
personalitii la vrsta adult, cu implicaii sociale i economice majore.
Datorit schimbrilor aprute n conceptualizarea acestei tulburri, ceea ce astzi
numim ADHD, definiia i criteriile diagnostice ale acesteia au suferit numeroase modificri.
Aceste schimbri sunt rezultatul progresului cercetrilor riguroase care provin mai ales din
domeniul tiinelor cognitive, al neurotiinelor i geneticii. Dei prima referire la
hiperactivitate sau la copilul cu ADHD poate fi ntlnit n poemele germanului Heinrich
Hoffman n 1865, creditul de a fi introdus studiul tiinific al acestei tulburri revine lui Alfred
Tredgold (1908) i George Still (1902).
Abordarea lui Still. ntr-o serie de prezentri fcute n 1902, Still descrie cazurile a 43
de copii ntlnii n practica sa clinic, copii care erau n cea mai mare parte a timpului
hiperactivi, extrem de emoionali, rezisteni la cele mai cunoscute practici educative, i cu o
capacitate de atenie extrem de sczut. n ceea ce privete deficitele legate de acest ultim
aspect, Still a preluat ideea lui William James (1890) care considera c un astfel de deficit al
funciilor atenionale poate fi un element important n controlul moral al comportamentului.
Dei recunotea c mediul putea fi una dintre variabilele care s determine
comportamentul acestor copii, Still (1902) considera c principala cauz ar constitui-o
34

factorii nnscui. Concluzia pe care o formula era c aceti copii aveau trei deficite majore:
a) o slab relaionare a sistemului cognitiv cu mediul; b) un deficit moral al contiinei i c)
un deficit la nivelul funciilor inhibitorii (p. 1011). La fel ca i studiile epidemiologice de
astzi, Still afirma c aceast tulburare este ntlnit mai des la biei dect la fete n raport
de 3 la 1 i c simptomele acestei tulburri apar n general naintea vrstei de 8 ani, dar cel
mai adesea naintea copilriei timpurii. Este important de reinut c Still nu includea n
categoria copiilor cu un deficit n controlul moral al comportamentului pe acei copii care au
nu au beneficiat de o educaie corespunztoare. Still postuleaz astfel o predispoziie
biologic a acestei tulburri, predispoziie care poate fi ereditar sau asociat unor tulburri
neurologice pre- sau postnatale. Astfel autorul considera posibile 2 modaliti explicative ale
acestei condiii: una care se referea la scderea pragului inhibitiv n rspunsul la stimuli i a
doua care se refer la aa-zisul sindrom al deconectrii corticale cnd intelectul era
disociat de contiin ca urmare a unor modificri neuronale. Mai mult chiar, el considera c
orice factor care ar fi putut determina leziuni cerebrale (sau modificri neuronale) ar putea
constitui o cauz pentru acest deficit n controlul moral.
Tredgold (1908) i mai trziu Pasamanick, Rogers i Lilienfeld (1956) vor utiliza
aceast teorie a leziunilor cerebrale pentru a explica tulburrile de comportament i
dificultile de nvare. Att Tredgold ct i Still considerau c metoda de tratament cea mai
eficace o constituia combinaia dintre practicile educaionale i medicaie, ns n msur
doar s amelioreze aceast condiie.
n America de Nord, ceea ce numim astzi ADHD a nceput s fie vehiculat o dat cu
apariia epidemiilor encefalitice care au aprut n 1917-1918. n aceast perioad medicii
erau confruntai cu o serie de cazuri n care mai ales copii care supravieuiser n urma
acestor encefalite prezentau o serie de sechele cognitive i comportamentale (Cantwell,
1981; Kessler, 1980; Stewart, 1970). Diverse studii (Ebaugh, 1923; Strecker & Ebaugh,
1924; Stryker, 1925) identificau, la vremea respectiv, la acei copii multe din simptomele pe
care astzi le etichetm ca ADHD. Astfel, aceti copii erau descrii ca avnd dificulti
majore ale alocrii resurselor ateniei, cu dificulti n controlul activitilor pe care le
desfurau, sub aspectul impulsivitii, apoi deficite n domeniul funciilor mnezice i la
nivelul integrrii sociale. Severitatea acestor simptome comportamentale era att de mare
nct copiii erau orientai spre programe educaionale speciale. n ciuda prognosticului
extrem de negativ privind dezvoltarea lor, o serie de programe comportamentale sistematice
au demonstrat un efect pozitiv n evoluia acestor copii (Bender, 1942; Bond & Partridge,
1926).
Corelaiile observate ntre diferite leziuni cerebrale i simptomele comportamentale
de tip ADHD au determinat o serie de investigaii care s descifreze relaia dintre acestea.
ncepea astfel perioada etichetrii copiilor cu simptome de tip ADHD ca avnd leziuni
cerebrale (brain-damage syndrome). Notabil pentru perioada respectiv a fost
recunoaterea similitudinilor dintre simptomele de tip ADHD i comportamentul primatelor
care aveau sechele la nivelul lobilor frontali (Blau, 1936; Levin, 1938). Ablaii ale lobilor
frontali la primate se fceau nc din 1876 (Ferrier, 1876), iar exprimarea comportamental
a acestora includea hiperactivitate excesiv, slab capacitate de a menine interesul pentru
o sarcin (deficit de atenie).
Anii 50 au nsemnat apariia unor serii de cercetri (Laufer et. al., 1957) care
ncercau s investigheze mecanismele neurologice ale simptomelor de tip ADHD. Aceste
cercetri etichetau ADHD ca Sindrom hiperkinetic. Chess (1940) definea hiperactivitatea
astfel: copilul hiperactiv este acela care realizeaz activitile de zi cu zi la o vitez mai
mare dect majoritatea copiilor sau acel copil care este permanent n micare, sau ambele
situaii.
35

O dat cu includerea tulburrii n ediiile DSM aceasta a suferit modificri succesive

impuse att pe baza unor argumente teoretice ct i empirice. Progresul acestora va fi
detaliat n capitolul 2.

1.2. Deficite clinice n ADHD

Deficitele primare n ADHD sunt: inatenia, hiperactivitatea i impulsivitatea.

Deficitul atenional vizeaz att deficite la nivelul selectivitii ateniei ct i la cel al

capacitii de concentrare. Atenia selectiv se refer la capacitatea de focalizare a copilului
asupra stimulilor relevani pentru sarcin i de a ignora stimulii irelevani. Distractibilitatea
este semnul unei atenii selective reduse. Concentrarea ateniei se refer la capacitatea de
a menine atenia asupra unei sarcini pentru o perioad mai lung de timp. n cazul copiilor
ADHD se pot observa ambele tipuri de tulburare a ateniei (Doepfner et al., 2006).
Deficitul atenional este caracterizat de faptul c sarcinile pe care le are copilul sunt
finalizate foarte rapid sau nu sunt duse la bun sfrit. Acest lucru poate fi observat mai ales
n activitile care reclam efort intelectual susinut. Copiii oscileaz frecvent de la o
activitate la alta, pierzndu-i repede interesul fa de activitatea n desfurare i
dedicndu-se alteia. Fac deseori greeli de neatenie n realizarea temelor sau a altor
activiti. Munca lor este deseori dezordonat i superficial. Dac aceste caracteristici ale
ateniei sunt extrem de discordante n raport cu vrsta i nivelul de inteligen ale copilului,
atunci ele pot constitui un semn de exclamare.
Hiperactivitatea const o activitate motorie neregulat i exploziv, o nelinite
excesiv care apare mai ales n situaiile n care copilul trebuie s stea relativ linitit
(Dopfner et. al, 1996). Hiperactivitatea este spre exemplu agitaia i nelinitea pe care o
prezint copiii cnd stau pe scaun. Copiii nu pot s stea aezai, linitii atunci cnd sunt
implicai n activiti, se car sau alearg n momente nepotrivite. Hiperactivitatea poate fi
exprimat n mod difereniat n funcie de vrst i de gradul de dezvoltare al copilului. n
cazul copiilor mici trebuie s fim ateni n stabilirea diagnosticului. Copiii mici i cei de vrst
precolar care au aceast tulburare se difereniaz de ceilali prin faptul c sunt tot timpul
n micare, indiferent de context. Ei alearg, ies pe u nainte de a-i lua jacheta, sar sau
se car pe mobilier, fug prin cas i au dificulti n participarea la activitile de grup (de
exemplu n a asculta o poveste) organizate n grdini. Elevii demonstreaz un
comportament asemntor, dar mai puin frecvent i mai accentuat dect copiii mici sau
precolari. Le este dificil s stea linitii. Ei se ridic frecvent, alunec de pe scaun sau
atrn de marginea lui, se joac nervos cu obiectele, lovesc cu minile i mic picioarele
tot timpul, se ridic deseori de pe sca-un n timp ce iau masa (Sass i colab., 1996;
Organizaia mondial a Sntii 1991).
Impulsivitatea se manifest ca i dificultatea / incapacitatea n a atepta i a amna
dorinele. Astfel, copiii rspund nainte ca ntrebarea s fie adresat, ntrerup i i
deranjeaz pe alii provocnd probleme n clas sau n grupul de copii; i ntrerup pe ceilali,
36

i deranjeaz, le iau jucriile. Impulsivitatea poate duce la accidente (de exemplu

rsturnarea unor obiecte, ciocnirea cu alii, atingerea unui obiect ncins, etc.) i la un interes
crescut fa de activiti potenial periculoase, copiii neinnd seama de posibilele
consecine. Impulsivitatea este tendina de a urma primul impuls de aciune i de ncepe o
activitate nainte ca ea s fie suficient de bine gndit sau explicat (Dopfner et. al, 1996).
Alturi de simptomele primare, copiii cu ADHD i alte probleme asociate (vezi pentru
detalii Dopfner et. al, 1996 i Ellis & Bernard, 2007):

Deficite la nivelul funciilor executive;

Probleme de interaciune social n relaia cu copii;
Comportamentul opozant;
Performan mai sczut la testele de inteligen;
Probleme de dezvoltare i de performan colar;
Tulburri emoionale;
Convingeri iraionale, printre cele mai frecvente amintim: toleran sczut la
frustrare, autoevaluare global negativ (de sine i a altora), cerine
absolutiste pentru sine, alii i via, catastrofarea.

1.3. Date epidemiologice n ADHD

Datorit schimbrilor n abordarea ADHD, a diferenelor culturale raportate la
aceast tulburare, a lipsei unor teste unice de diagnostic, studiile epidemiologice indic o
frecven ntre 5 pn la 10% a ADHD n populaia general. Diverse studii raporteaz
valori diferite ale frecvenei ADHD n populaia general, acest fapt fiind datorat n parte
criteriilor de evaluare i diagnostic utilizate. Valorile frecvenei ADHD n populaia general
sunt mai mari (pot ajunge pn la 20%) dac ele sunt calculate pe baza rezultatelor la
scalelor comportamentale (analiz care nu reclam cu necesitate un diagnostic psihiatric).

Tabelul
1.1
Frecvena
(dup Swanson et. al., 1998)

ADHD/HKD

Primul autor, anul Criteriile

Diagnostic comportamental
diagnostic psihiatric)
Satin, et. al. 1985

DSM-III
ADD/H

ara
(fr

USA

cadrul

populaiei

generale

Vrst Sex Frecven

a
(M/F) a
reprezenta
6-9

cu
M

necesitate
24%

37

Shekim,
1985

et.

Shaywitz,
1987

al. DSM-III
ADD/H

USA (MO)

M/F

12%

et.al. DSM-III
ADD/H

USA (CT)

10

M/F

23%

Velez, et.al. 1989

DSM-III ADHD USA (NY)

9-12

M/F

17%

Bhatia, et. al 1991

DSM-III
ADD/H

India

3-12

M/F

11%

Taylor, et. al. 1991

DSM-III
ADD/H

UK
(Londra)

6-8

17%

Baumgardner, et.al. DSM-IV ADHD Germania

1996

5-11

M/F

18%

Wolraich,
1998

5-11

M/F

11%

et.

al DSM-IV ADHD US (TN)

Diagnostic DSM (cu includerea i a unor co-morbiditi)

Satin, et. al. 1985

DSM-III
ADD/H

USA

6-9

8%

Anderson, 1987

DSM-III ADD

Noua
Zeeland

11

M/F

7%

Canada

4-16

M/F

6%

Offord,
1987

et.

al., DSM-III
ADD/H

Bird, et. al 1988

DSM-III
ADD/H

Puerto Rico 4-16

M/F

9%

Taylor, 1991

DSM-III
ADD/H

UK

5%

9%

Leung,
1996

et.,

al., DSM-III
ADHD

6-8

R Hong Kong 7

Diagnostic ICD (cu criterii severe, fr includerea co-morbiditilor)

Gillberg,
1983

et.

al., ICD-9 HKD

Suedia

5-12

2%

Esser, et. al., 1990 ICD-9 HKD

Germania

M/F

4%

Esser, 1990

Germania

13

M/F

2%

Taylor, et. al. 1991 ICD-9 HKD

UK

2%

Leung, et. al., 1996 ICD-9 HKD

Hong Kong 7

1%

ICD-9 HKD

Se poate observa (tabelul 1.1) ns o frecven ntre 5 i 10% a diagnosticului

psihiatric ADHD cnd sunt respectate criteriile de includere a tuturor criteriilor, durata n timp
38

a simptomelor, i o frecven de doar 1-2% pentru sindromul hiperkinetic (HKD), cnd

diagnosticul este mai strict i se face pe baza criteriilor Clasificrii Internaionale a Maladiilor
(ICD-9).
Studiile epidemiologice indic un raport de 1 la 3 % n ceea ce privete diferena
ntre sexe pentru ADHD, bieii fiind mai frecvent identificai cu aceast tulburare. Aceast
diferen este dovedit ntr-o diversitate de studii, explicaia ei este ns diferit. O serie de
cercetri (Brown, Abramowitz, Dadan-Swain, Eckstrand & Dulcan, 1989) au investigat
manifestrile comportamentale ale simptomelor ADHD la fete i la biei i au observat c
fetele prezint simptome mult mai internalizate (anxietate, depresie) dect bieii i astfel
acceptana lor social este mai mare. Dac lum n considerare acest argument se poate
susine c diferena ntre sexe la ADHD nu este una real, ci este una ce ine mai mult de o
problem diagnostic.
Recent, un studiu de metaanaliz asupra diferenelor de gender la ADHD, realizat de
Gaub i Carlson (1997) formuleaz concluzia c nu exist diferene semnificative ntre
bieii i fetele cu ADHD n ceea ce privete impulsivitatea, performana colar,
funcionarea social, controlul motor fin sau factori de natur familial (pregtirea
profesional a prinilor). Diferenele gsite se refer la faptul c fetele erau mai puin
hiperactive i prezentau mai puin simptome externe (agresivitate, tulburri de
comportament). Putem concluziona c n ciuda unei prevalene de 3 la 1 n favoarea
bieilor, studiile pe eantioane clinice nu au gsit nici o diferen semnificativ ntre bieii
i fetele cu ADHD.

1.4. Perspectiva developmental n ADHD

Deoarece deficitele clinice primare n ADHD pot constitui la un moment dat la
dezvoltrii caracteristici ale unei etape de dezvoltare, este important sa cunoatem care
sunt principalele modaliti de manifestare a acestei tulburri la diferite vrste. Vom discuta
n continuare evoluia tulburrilor hiperchinetice la copii i adolesceni.
Vrsta sugarului i copilria timpurie. Copiii mici care au caracteristici
temperamentale atipice, un nivel crescut de activitate, probleme de somn, dificulti de
nutriie i o stare de iritabilitate prezint un risc mai crescut de a dezvolta tulburare
hiperchinetic (Doepfner, 2006). Aceasta se ntmpl n special atunci cnd persoana care
se ocup de copil nu reuete s depeasc neajunsurile determinate de temperamentul
nefavorabil al acestuia i cnd au loc interaciuni tensionate, negative ntre prini i copil.
Majoritatea copiilor hiperchinetici se evideniaz prin hiperactivitate, un registru atenional
redus i printr-un comportament de tip opozant de la vrsta de trei ani. Este dificil de stabilit
ns pragul dintre acestea i registrul atenional, agitaia motric corespunztoare vrstei,
muli dintre copiii agitai de trei ani nu dezvolt ulterior o tulburare hiperchinetic. Frecvent
sunt asociate i ntrzieri n dezvoltarea motric, cea a limbajului i a percepiei vizuale. n
privina evalurii i diagnosticului, exist foarte puine proceduri validate pentru diagnosticul
tulburrii nainte de 3 ani. .
Vrsta precolar.
Dezvoltarea la vrsta precolar este caracterizat de
schimbri rapide i complexe. Copiii se dezvolt ntr-o multitudine de domenii, iar aceast
39

cretere i maturare este dependent pe de o parte de factorii biogenetici, iar pe de alt

parte de experienele de interaciune cu mediul. Un diagnostic al ADHD la vrsta precolar
trebuie s in cont de manifestrile normale de dezvoltare la aceast vrst i s ia n
considerare simptomele care sunt diferite de aceste manifestri frecvena, intensitatea,
severitatea. Este important de reinut faptul c majoritatea copiilor identificai cu ADHD au
prezentat simptome specifice acestei tulburri la vrsta precolar (Barkley, 1990b).
Dei simptomele de inatenie, impulsivitate i hiperactivitate se manifest la vrsta
precolar, doar o parte dintre copii sunt identificai ca avnd ADHD. Acest lucru se poate
explica cel puin pe baza a dou argumente: n primul rnd att prinii, ct i educatorii
confund aceste comportamente cu caracteristicile de dezvoltare specifice vrstei, iar n al
doilea rnd sarcinile din grdini cu care se confrunt copilul nu solicit imperativ controlul
comportamentului aa cum se va ntmpla ulterior la integrarea n coal; acesta este unul
dintre motivele pentru care cele mai frecvente cereri de diagnostic al copiilor cu ADHD se
fac la vrsta colar mic (n clasele primare). Cel mai adesea, diagnosticul la vrsta
precolar este cerut atunci cnd problemele comportamentale sunt att de mari nct
societatea nu le mai tolereaz (Weiss & Hechtman, 1993, p. 22). Lakey (1997) susine
faptul c un interviu structurat realizat cu prinii i evaluarea pe baza scalelor
comportamentale n mediul precolar constituie un demers valid n identificarea simptomelor
ADHD la vrsta precolar.
Corelatele ce in de specificul manifestrii ADHD la vrste timpurii sunt prezentate n
tabelul 1.2. O analiz a acestora ne indic faptul c precolarii cu ADHD prezint o varietate
de simptome, n domenii diverse. Este important de reinut faptul c fiecare copil poate diferi
de altul n ceea ce privete numrul i severitatea problemelor care apar la un moment dat,
dar cu toate aceste, precolarii cu ADHD constituie un grup heterogen nc de la vrste
timpurii (Teeter, 1998).
Vrsta colar mic. O dat cu debutul colii, problemele copiilor hiperchinetici
sporesc n mod brusc, deoarece sunt confruntai cu solicitri crora nu le pot face fa.
Simptomele de inatenie devin cel mai adesea vizibile o data cu intrarea in clasa I.
Performanele colare sunt sczute n absena unui deficit intelectual. Cele mai mari
probleme din perioada colii primare sunt legate de atenie, comportamentul de tip opozant,
precum i de hiperactivitatea motric, n special n clas n timpul predrii. n aceast etap
apar frecvent i tulburri de relaionare cu cei de aceeai vrst, deficite de randament
colar, paternuri comportamentale antisociale (minciun, furt), crize de furie i o stima de
sine sczut; timpii de tranziie sunt foarte dificili
Adolescena. ADHD continu n adolescen n 50% pn la 80% din cazurile
diagnosticate Impulsivitatea creeaz premisele angajrii n comportamente riscante la
adolesceni; dificultile n relaionarea social se menin. Problema nou care apare la
aceast vrst este compliana la tratament. Caracteristicile adolescentului cu ADHD sunt:

Stil de via dezorganizat;

Patern cronic de scdere a performanei colare; uitare cronic;
Probleme de management al timpului;
Simptome depresive;
Stri de anxietate;
Schimbri brute ale strilor emoionale;
Comportament riscant (ex. abuz de alcool i droguri, accidente);
Toleran sczut la frustrare;
Probleme cu managementul furiei;
40

 Tulburri de somn;
Dificulti de concentrare a ateniei;
Integrare sociala deficitar
2. Evaluare i diagnostic clinic n ADHD

2.1. Evaluare i diagnostic clarificri conceptuale

Din punct de vedere etimologic, termenul de diagnostic (gr. diagnostikos - capacitate
de a distinge; de la dia - ntre; gnosis - cunoatere) denot o activitatea de cunoatere
(David, 2006). Diagnosticul poate fi abordat din mai multe perspective. n sens restrns,
reprezint termenul medical pentru clasificare (Guze, 1978); aceast abordare este
reprezentat de categoriile nosologice cuprinse n Manualul de Diagnostic al Tulburrilor
Mentale i de Comportament (Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders DSM);
Clasificarea Internaional a Bolilor, seciunea Boli Mentale, (International Classification of
Diseases ICD).
Psihodiagnosticul se refer la cunoaterea factorilor psihologici ai subiectului uman,
cu relevan pentru diverse activiti. Psihodiagnosticul clinic vizeaz cunoaterea factorilor
psihologici cu relevan pentru sntate i boal. Cunoaterea acestor factori psihologici se
realizeaz prin procesul de evaluare (clinic n cazul nostru) (David, 2006).
Psihodiagnosticul n sensul stabilirii de categorii nosologice este un diagnostic formal
(Achenbach & Rescorla, 2001). Putem spune c un diagnostic este predictiv dac pe baza
lui se poate stabili cursul unor comportamente ulterioare, i implicit se pot trasa linii de
intervenie eficace sau dac ajut la clarificarea unor factori etiologici privind un anumit
sindrom.
n afara sensului de clasificare, diagnosticul are i un sens larg care poate fi definit
ca o formulare sau o concluzie privind natura sau cauzele unui fenomen (Woolf, 1977);
aceast accepiune constituie o integrare comprehensiv ale datelor pe baza crora se pot
formula planuri pentru intervenie. n general, aceste formulri diagnostice se bazeaz pe
date complexe despre persoana evaluat, n particular despre copii, prinii sau aparintorii
acestora, etc.
n ambele accepiuni, diagnosticul se bazeaz pe o serie de date care trebuie
obinute despre un anumit caz. Dac ne-am referi la psihodiagnostic din perspectiva
validitii acestuia, nici clasificrile diagnostice, nici formulrile diagnostice nu pot fi mai
valide dect datele pe care ele se bazeaz.
Evaluarea este procesul de colectare de date despre un caz; pentru gruparea
acelorai cazuri pe baza trsturilor lor distinctive a fost propus termenul de taxonomie, iar
pentru conceptualizare a fost propus termenul de formulare a cazului (Achenbach, &
Rescorla, 2001).
Dac se consider evaluarea ca procesul de identificare a caracteristicilor distinctive,
iar taxonomia gruparea informaiilor pe baza acestor caracteristici este evident faptul c
evaluarea i taxonomia sunt interdependente sub mai multe aspecte. Datele de evaluare
41

sunt necesare pe de o parte pentru a construi taxonomii valide, care s cuprind

caracteristici definitorii ale cazurilor individuale, iar pe de alt parte pentru a putea ulterior
atribui cazuri taxonomiilor construite.
Clasificarea ADHD poate fi conceptualizat din cel puin dou perspective
(Achenbach, & Rescorla, 2001): prima are la baz tradiia clasic, clinic, n care
clasificarea este una categorial i poate fi regsit n DSM; acest tip de clasificare are la
baz consensul dintre experi - cercettori i practicieni privind caracteristicile definitorii ale
unei tulburri. Cea de-a doua abordare este derivat pe baza unor studii empirice,
cantitative i reflect o ncercare mai general de a clasifica problemele care apar la copii.
Aceste clasificri au la baz desprinderea empiric a problemelor i apoi stabilirea unor
scoruri critice de decizie (engl. cut-off scores) privind existena unei tulburri.
Pentru a exemplifica modul n care evaluarea i taxonomia sunt relaionate cu
practica i cercetarea psihologic (sau a serviciilor conexe) vom prezenta n continuare cele
dou abordri.

2.2. Paradigma DSM abordarea categorial a ADHD

DSM-IV i alte clasificri similare ale psihopatologiei sunt construite de ctre
comitete de experi care analizeaz i apoi propun criterii de diagnostic pentru diferite
tulburri. Categoriile diagnostice sunt discutate, selectate i apoi formulate prin dezbateri,
negocieri i apoi revizuiri. Ulterior sunt generate criterii diagnostice pentru determinarea
caracteristicilor necesare ale unui caz pentru a i se putea atribui un anume diagnostic.
Prima i a doua ediie a DSM (DSM I i DSM II) ofereau foarte puine categorii diagnostice
pentru a decupa psihopatologia copilului; mai mult, majoritatea categoriilor prezente erau
narative.
n cazul ADHD, prima ediie a DSM nu face nici o referire la ADHD. Aceast ediie a
DSM cuprinde un numr de 112 tulburri mintale.
n cea de-a doua ediie, DSM II (APA, 1968) cuprinde un numr de 163 de
tulburri; ntre ele regsim o categorie numit Tulburri comportamentale n Copilrie i
Adolescen, n cadrul acestora deficitul de atenie i hiperactivitate apare sub eticheta de
Reacie hiperchinetic a copilriei, aceasta fiind caracterizat prin hiperactivitate,
distractibilitate i o lips de concentrare a ateniei, ntlnit n special la copiii mici, cu
meniunea c frecvena acestor comportamente scade o dat cu vrsta.
Cea de-a treia ediie a DSM (DSM III, APA, 1980) a fost modelat, cel puin pentru
unele categorii de diagnostic ale patologiei adultului pe cercetri i studii experimentale,
principalul scop fiind acela de a se mbunti fidelitatea clasificrilor diagnostice. DSM III
(APA, 1980) introduce criterii diagnostice explicite i reguli de decizie pentru a formula un
diagnostic. nlocuirea descrierilor narative ntlnite n DSM-I i DSM-II cu criterii explicite a
constituit un pas important spre clarificarea deciziei diagnostice.
O dat cu publicarea DSM-III (APA, 1980) s-a renunat la abordarea ADHD pe baza
reaciei hiperkinetice a copilriei trecndu-se la conceptualizarea ei sub forma tulburrii
de atenie (cu sau fr hiperactivitate). Noua operaionalizare era mult mai complet
dect cea din DSM II deoarece introducea i deficitele de atenie ca fiind importante n
42

diagnostic, propunea criterii comportamentale mult mai eficiente i operaionale, specifica

un anumit numr de comportamente care trebuiau a fi regsite pentru a pune diagnosticul,
adugndu-se criteriul ca aceste simptome s apar nainte de 7 ani i s se manifeste de
cel puin 6 luni.
Ceea ce a fost ns mult mai controversat se refer la crearea subtipurilor de
tulburare de atenie (ADD) n funcie de prezena sau absena hiperactivitii n: a) ADD cu
hiperactivitate (ADD+H) i b) ADD fr hiperactivitate (ADD-H). La vremea respectiv
existau cercetri empirice i date extrem de puine pe baza crora s se poat crea aceste
subtipuri, astfel c au fost demarate o serie de cercetri care vizau testarea experimental a
tipologiei stabilite.
Dup publicarea n 1980 a DSM III au fost realizate o serie de studii care au
determinat schimbri n abordarea categoriilor de diagnostic. Pentru unele categorii ale
psihopatologiei copilului, criteriile au la baz studii care testeaz clasificrile diagnostice
incluse n DSM-III-R i ulterior n DSM-IV (Lahey et. al, 1990; McBurnett et. al., 1993).
Ediia a treia revizuit a DSM, DSM III-R (APA, 1987), schimb abordarea propus
anterior i nu recunoate ca entitate dect ADD+H. ADD-H nu a mai fost identificat ca
subtip al ADD, fiind menionat doar ca o categorie minimal sub eticheta de tulburare de
atenie nedifereniat. Aceast reorganizare a fost argumentat pe baza faptului c nu
existau suficiente cercetri care s susin dou categorii distincte. Se poate identifica astfel
ncercarea celor care au formulat criteriile DSM III-R de a cere validarea empiric a
categoriilor care urmau a fi incluse n DSM (Spitzer, Davies, & Barkley, 1990).
Modificrile fcute n DSM-III R sunt semnificative sub urmtoarele aspecte (Barkley,
1998):
(1) renun la 3 liste de simptome, aa cum erau prezente n DSM III, i include o
singur list care cuprinde simptome ale celor 3 dimensiuni (inatenie,
hiperactivitate i impulsivitate);
(2) simptomele s-au conturat pe itemi derivai empiric din cadrul unor scale de
evaluare adresate prinilor sau educatorilor, fiind supui unor studii care s
analizeze sensibilitatea, specificitatea i puterea de discriminare a ADHD fa de
alte tulburri (Spitzer, et al. 1990);
(3) specificarea clar de aceast dat a faptului c simptomele trebuie s nu fie
asociate unor caracteristici de dezvoltare ale copilului; comportamentul copilului
trebuie doar s difere semnificativ prin aceste simptome de alii copii de aceeai
vrst;
(4) permite coexistena tulburrilor afective cu ADHD.
Ediia a IV-a a DSM, DSM-IV (1994) este utilizat actual n diagnosticul ADHD. Criteriile
diagnostice incluse n DSM-IV sunt cele mai riguroase i mai bine derivate empiric din istoria
diagnosticului clinic al acestei tulburri (tabelul 2.1).
Tabelul 2.1. DSM-IV (APA, 1994) - Criteriile diagnostice pentru ADHD
A. Fie (1) sau (2)
(1) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome caracteristice
neateniei au fost persistente n ultimele 6 luni, fiind inconsistente
cu nivelul de dezvoltare:
Inatenie
(a) nu acord atenia cuvenit detaliilor sau fac greeli nepermise
43

la coal, la serviciu sau n alte activiti;

(b) are adesea dificulti n susinerea ateniei n munc sau
activiti recreative (jocuri);
(c) adeseori pare c nu ascult atunci cnd i se vorbete;
(d) de multe ori nu urmeaz instruciunile i nu poate duce la bun
sfrit temele sau ndatoririle la locul de munc;
(e) are adesea dificulti n organizarea muncii (ndatoririlor) i a
activitilor;
(f) evit, dezaprob sau este refractant la propunerile de
implicare n activiti care necesit susinere mental ( cum ar
fi temele sau lucrul suplimentar);
(g) adesea pierde lucruri absolut necesare pentru ndeplinirea
ndatoririlor i activitilor (jucrii, obiecte colare, creioane,
cri sau unelte);
(h) este adesea foarte uor distras de stimuli externi;
(i) uit lucruri simple legate de activitile zilnice.
(2) ase (sau mai multe) din urmtoarele simptome caracteristice
hiperactivitii - impulsivitii au fost persistente n ultimele 6 luni,
fiind inconsistente cu nivelul de dezvoltare:
Hiperactivitate
(a) i agit minile sau piciorele sau se foiete pe scaun;
(b) adesea i prsete locul din clas sau nu st aezat n
situaii n care trebuie s atepte;
(c) de obicei alearg sau se car n situaii n care este
neadecvat un asemenea comportament (n adolescen sau la
maturitate acest comportament poate fi interpretat ca o
consecin a lipsei de stare);
(d) are dificulti n implicarea n jocuri sau activiti ce trebuie
fcute n linite;
(e) este tot timpul pe fug sau se comport ca i cum ar fi
motorizat;
(f) de obicei vorbete n exces;
Impulsivitate
(g) obinuiete s rspund nainte de terminarea ntrebrii;
(h) are dificulti n ateptarea rndului;
(i) adesea i ntrerupe pe ceilali, ntrerupe conversaiile, intervine
n jocuri;
B. Simptomele care sunt identificate s fie prezente nainte de vrsta de
7 ani.
C. Unele simptome s fie prezente n dou sau mai multe contexte (ex. la
coal [sau locul de munc], i acas)
D. Simptomele trebuie s determine dificulti de intensitate clinic n
funcionarea academic, social sau la locul de munc
E. Simptomele nu trebuie s fie datorate tulburrilor pervazive de
dezvoltare. Schizofreniei, sau altor tulburri psihotice i s nu poat fi
puse pe seama altor tulburri mintale (ex. tulburri afective, anxietate,
tulburare disociativ sau tulburare de personalitate)

44

Tipuri:
ADHD, tip combinat: dac att criteriile A1 ct i A2 sunt prezente
ADHD, predominant Neatent: dac criteriile specificate la A1 sunt
prezente, dar nu i cele de la A2
ADHD, predominant Hiperactiv-Impulsiv: dac criteriile specificate la
A2 sunt prezente, dar nu i cele de la A1
Not: Pentru persoanele (n special adolesceni sau aduli) care au
simptome ce nu corespund n totalitate criteriilor, se va specifica n
remisie parial.
n formularea acestora, experii au pornit de la analiza riguroas a literaturii de
specialitate. Barkley (1998) apreciaz c ultima ediie a DSM este net superioar celorlalte
aducnd urmtoarele argumente:
(1) itemii reinui sunt extrai, pe baza analizei factoriale, din scalele de comportament
existente i prezint o validitate adecvat n ceea ce privete diferenierea ADHD de
alte categorii (Spitzer et al., 1990);
(2) subtipurile ADHD prezente n DSM-IV au la baz analize factoriale i validri de
construct (Lahey, et. al. 1994) fiind consistente cu cele dou dimensiuni identificate
n cadrul scalelor comportamentale (DuPaul, 1991; DuPaul, Anastopoulos, et al.,
1997; Goyette, Conners, & Ulrich, 1978);
(3) numrul simptomelor necesare a fi prezente s-a stabilit pe baza unor studii empirice
(Lahey et al., 1994); dei DSM-III-R a utilizat studii similare (Spitzer et al., 1990),
acestea nu au fost att de riguroase ca cele care au vizat criteriile DSM-IV;
(4) specificarea faptului c simptomele menionate trebuie s fie ntlnite n mai multe
medii (acas, la coal, la locul de munc);
(5) DSM-IV conceptualizeaz ADHD n termenii DSM-III cu excepia faptului c ADD-H
este ADHD, tipul predominant Neatent;
(6) specificarea clar a faptului c simptomele identificate trebuie s fie prezente nu
doar ca numr, ci i ca intensitate, interfernd cu activitatea de zi cu zi a persoanei.
Altfel spus, nu este suficient ca o persoan s fie mai hiperactiv sau s aib
ocazional probleme de alocarea a resurselor atenionale, ci aceste deficite trebuie s
interfereze de o manier semnificativ cu activitatea zilnic, mpiedecnd buna ei
derulare.
Clasificarea DSM are la baz un model descriptiv i reprezint o clasificare a bolilor sau
o nosologie, ns nu este singura clasificare a psihopatologiei. Una dintre alternative este
Clasificarea Internaional a Bolilor elaborat de Organizaia Mondial a Sntii (ICD-10,
1992).
Conform ICD-10, tulburarea este operaionalizat sub denumirea de tulburare
hiperkinetic (cod F90) i poate lua urmtoarele forme:
F90.0. Tulburare a activitii i ateniei;
F90.1. Tulburare hiperckinetic de cconduit;
F90.8. Alte tulburri hiperkinetice;
F90.9. Tulburare hiperckinetic nespecificat.
Cele dou sisteme de diagnostic prezint concordan n mai multe privine:
Persistena simptomelor timp de cel puin de ase luni;
45

Problemele apar naintea vrstei de apte ani;

Simptomele se manifest n dou sau mai multe arii de activitate (de exemplu la coal,
respectiv la locul de munc i acas) sau (conform ICD-10) i n alte locuri, n care copiii
pot fi observai (de exemplu la controlul medical);
Trebuie s existe indicii clare asupra funcionrii sociale, colare sau profesionale
deficitare
O diferen fundamental ntre clasificarea DSM-IV i ICD-10 const n aceea c
ICD-10 prevede un diagnostic combinat pentru acele tulburri care apar mpreun, n timp
ce DSM-IV stabilete criterii diferite (Doepfner et al., 2006). Astfel, unui copil care
ndeplinete att criteriile de tulburare hiperchinetic, precum i cele de tulburare a
comportamentului social (de exemplu cu comportament de tip opozant, recalcitrant), i se va
acorda, conform ICD-10, diagnosticul de tulburare hiperchinetic de conduit (F90.1), iar
conform DSM-IV dou diagnostice separate.

Conform ICD-10, copiilor cu deficien mental cu o puternic hiperactivitate motric

i cu un pregnant comportament repetitiv i stereotip li se pune diagnosticul de tulburare
hiperactiv cu deficit intelectual i stereotipii motrice (F84.4). n DSM-IV nu este prevzut o
astfel de categorie.
Din punct de vedere funcional, paradigmele DSM sau ICD pot fi descrise ca funcionnd
dup principiul top-down (de sus n jos), aa cum indic Figura 2.1. Analiza pornete de
sus n jos i are la baz conceptele diagnostice ca punct de pornire pentru diferitele
categorii de tulburri. Ulterior, experii selecteaz un numr de simptome pentru a defini
tulburrile respective; de exemplu nu ascult sau se mic mereu sunt cteva exemple
de simptome pentru ADHD.
ABORDAREA TOP-DOWN A PSIHOPATOLOGIEI
PORNETE DE LA CATEGORII

STABILETE CRITERII

ADHD

INATENIE

TC

HIPERACTIV-IMPULSIV

Pare s nu asculte

Se mic mereu

Amenin

Dificulti n
susinerea ateniei

Nu poate sta aezat

Declaneaz certuri

i ntrerupe pe ceilali

Minte

Figura 2.1. Abordarea Top-down a evalurii i taxonomiei n psihopatologie (dup

Achenbach, 2001) (TC = tulburare de conduit)
Astfel pentru ca o persoan s poat fi diagnosticat pe baza DSM - IV cu ADHD
46

trebuie s prezinte minim ase simptome de inatenie sau hiperactivitate-impulsivitate care

sunt persistente n ultimele 6 luni i au intensitate clinic. De asemenea este menionat faptul
c aceste simptome trebuie s se manifeste naintea vrstei de 7 ani, s poat fi identificate n
mai multe contexte (ex. coal i acas). Aceste criterii sunt uniforme indiferent de vrsta
copilului sau de sexul acestuia. Astfel criteriile sunt aceleai att pentru un biat de 14 ani ct
i pentru o fat de 4 ani. n cazul adulilor, criteriile se pstreaz, doar c ele includ i analiza
mediului ocupaional.
Criteriile DSM de decizie sunt suficient de explicite n sensul c precizeaz cte
simptome trebuie s fie prezente pentru a diagnostica o boal. Cu toate acestea DSM nu
specific procedurile prin care se poate stabili dac un simptom este prezent, respectiv
dac acel simptom provoac un deficit anume, adic dac este suficient de sever nct s
poat fi considerat c interfereaz cu funcionarea normal a persoanei. Astfel, cei care
realizeaz evaluarea pot s difere mult n privina modului n care determin dac un
simptom este prezent i dac acesta cauzeaz o deficien semnificativ clinic.
Pornind de la cele cteva neajunsuri deja menionate putem enumera cteva aspecte
referitoare la DSM-IV care vor trebui reanalizate din perspectiva datelor teoretice existente
cnd se discut despre ADHD (Barkley, 1998):
(1) Msura n care ADHD - tipul predominant Neatent (ADHD-I), este unul similar n
privina manifestrilor deficitul atenional cu celelalte tipuri, sau are o structur
aparte.
(2) Msura n care ADHD - tipul predominant Hiperactiv Impulsiv (ADHD-H/I) este
unul distinct de ADHD - tipul combinat (ADHD-C), sau este un precursor
ontogenetic al acestuia. Studiile (Hart, Lahey, Loeber, Applegate & Frick, 1995;
Loeber, Green, Lahey, Christ, & Frick, 1992) au indicat faptul c la vrsta
precolar, tipul predominant Hiperactiv Impulsiv este cel mai adesea
diagnosticat, iar la vrsta colar tipul ADHD-Combinat.
(3) Cum sunt analizate simptomele innd cont de dezvoltarea ontogenetic. Ct de
relevante sunt acestea la vrste diferite i cum se apreciaz de nseamn
neadecvat din punct de vedere al dezvoltrii?
(4) Msura n care criteriile DSM in cont de manifestrile relativ diferite ale ADHD n
funcie de gender. O serie de studii (Achenbach & Edelbrock, 1983; DuPaul,
1991; Goyette et. al., 1978) indic faptul c severitatea simptomelor este mai
mare la biei comparativ cu fetele; dac este aa n ce msur criteriile DSM-IV
pot ine cont de aceste diferene?
(5) Cerina ca simptomele s fie prezente naintea vrstei de 7 ani ridic dificulti
deoarece nu exist studii care s indice msura n care aceast vrst este una
critic, iar n cazul diagnosticului la aduli este adesea dificil ca acetia s i
reaminteasc cu exactitate msura n care simptomele au fost prezente naintea
vrstei de 7 ani.
Sumariznd, putem spune c paradigma DSM pornete de la categorii diagnostice, iar
apoi stabilete criterii pentru a putea analiza msura n care un anumit subiect corespunde
unei categorii specifice. Fiecare criteriu este judecat n termeni categoriali ca prezent sau
absent; dac sunt prezente caracteristicile definitorii cerute unei categorii, atunci se poate
spune c boala exist. Probleme apar atunci cnd se investigheaz prezenta sau absena
unui simptom; interviurile sau scalele ncearc s ofere o metod valid i fidel, ns ele nu
sunt susinute ntotdeauna de date psihometrice acceptabile.

47

2.3. Paradigma de evaluare bazat pe date empirice abordarea

dimensional a ADHD
O alt modalitate de a evalua este aceea de a analiza modul n care se combin
sistematic, n eantioane largi din populaie unele probleme i apoi de a forma clase,
categorii nosologice sau sindroame pe baza acestor asocieri. Acesta este principiul care st
la baza paradigmei de evaluare bazat pe date empirice (EBE).
n cazul psihopatologiei copilului, aceast paradigm a fost prima dat propus explicit
n anul 1978 de ctre Thomas Achenbach. Este important de menionat faptul c aceast
conceptualizare nu este una cauzal, identificarea unor sindroame, nu presupune c tim
deja care este cauza acestora, sau c avem teorii despre ele; o dat evideniate ns,
putem s trecem la cutarea factorilor etiologici sau a celor mai adecvate teorii (Figura 2.2).
ABORDAREA BOTTOM-UP A PSIHOPATOLOGIEI
PROBLEME

COMPORTAMENT

TULBURRI DE

ATENIONALE

AGRESIV

CONDUIT

Nu se poate

Nu poate

concentra

sta aezat

Instig

Provoac

Minte

Fur

ceart

SINDROAMELE SUNT DERIVATE STATISTIC

PE BAZA ASOCIERII PROBLEMELOR
PORNETE DE LA PROBLEME

Figura 2.2. Abordarea Bottom-up a evalurii i taxonomiei n psihopatologie (dup

Achenbach, 2001)
Se poate observa c acest tip de abordare este unul de jos n sus (engl., bottomup) n sensul c analiza se realizeaz de la baz spre vrf; mai precis sunt investigate
iniial problemele cu care se confrunt copilul, apoi modul n care acestea se grupeaz i
apoi se ajunge la sindroame.
Itemii, care reflect problemele, formeaz scalele de evaluare pe baza crora
subiectul sau aparintorii acestuia apreciaz msura n care aceste probleme sunt
prezente. Pentru a identifica msura n care problemele tind s se grupeze, sunt evaluate
eantioane largi de persoane i apoi pe baza analizei statistice multivariate pot fi decelate
48

grupe sau sindroame; acestea sunt descriptive i ne informeaz despre prezena simultan
a diferitelor simptome. Raiunea pentru care unele probleme tind s apar simultan poate fi
una preponderent genetic, sau poate fi datorat unor evenimente stresante, sau a unor
carene ale mediului. Unele sindroame pot s reflecte tulburri, iar altele pot exprima
trsturi sau stri, reacii ca modele de adaptare situaional.
Unele dintre sindroamele derivate empiric au corespondent direct n rndul
categoriilor nosologice DSM. De exemplu, analiza statistic a evalurilor pe baza scalelor a
determinat existena unui sindrom care poate fi etichetat ca probleme atenionale, analog
categoriei ADHD din DSM i care coreleaz semnificativ cu diagnosticul DSM. Analiza
statistic a sindromului de probleme atenionale, n cazul evalurilor realizate de educatori a
determinat la decelarea unui subgrup de probleme analoge celor prezentate n DSM sub
eticheta de ADHD predominant hiperactiv-impulsiv sau neatent (Achenbach, 1995).
n afara sindroamelor care au corespondent DSM, abordarea empiric propune o
serie de sindroame care nu se regsesc n DSM, respectiv o alt categorie de sindroame
care pe baza studiilor empirice s-au dovedit relativ independente, ns DSM-ul le combin.
Comportamentele agresive i delicvente au fost gsite ca fiind separate n majoritatea
studiilor care analizau empiric problematica psihopatologiei copilului (Quay, 1986). Cu toate
acestea, ambele tipuri de sindroame sunt combinate ntr-unul singur n clasificarea DSM-IV,
n cadrul tulburrilor de conduit (CD). Astfel, un copil poate fi clasificat ca avnd CD pe
baza problemelor de agresivitate sau a celor relaionate cu delicvena, ns DSM-IV nu face
nici o distincie ntre ele, chiar dac empiric sunt diferite. Mai mult, existena unei corelaii
ntre cele dou tipuri de tulburri a determinat accentuarea studiilor legate de comorbiditate, ncercnd s abordeze problema din perspective diverse, ns era poate util
realizarea unor analize fine a criteriilor diagnostice i doar apoi analiza co-morbiditii.
Componente ale unei evaluri bazate pe date empirice
Achenbach (1995) propune urmtoarele componente ale unei evaluri bazate pe
date empirice:
(1)

Utilizeaz proceduri standardizate pentru a identifica problemele pe care le

percep diferii evaluatori, pe baza unor eantioane largi dintr-o populaie.
(2) Datele obinute sunt analizate cantitativ pentru a se putea detecta asocieri ntre
problemele identificate.
(3) Sindroamele sunt derivate pe baza identificrii modului n care se asociaz
problemele.
(4) Constructele sunt formate prin derivarea itemilor comuni din mai multe surse de
evaluare.
(5) Constructele sunt definite operaional n termenii unor scoruri standard
determinate pentru fiecare surs de informaie.
(6) Scorurile standard sunt derivate pe baza caracteristicilor participanilor i a
surselor de evaluare.
(7) Noile cazuri pot fi evaluate pe baza acelorai proceduri care au fost utilizate n
derivarea i operaionalizarea constructelor.
Evaluarea bazat pe date empirice recurge la un demers psihometric att n
conturarea cadrului conceptual ct i a celui metodologic. Comparativ cu o abordare care
asum apriori faptul c psihopatologia este conceptualizat n categorii cu limite clar
stabilite, abordarea bazat pe date empirice privete msurarea caracteristicilor

Analiza sindroamelor derivate empiric va face subiectul unui capitol ulterior

49

comportamentale i emoionale ca un pas esenial n determinarea a ce trebuie considerat

patologic, a modalitii optime de conceptualizare a psihopatologiei precum i a modului n
care cineva poate fi considerat ca avnd o tulburare (Achenbach, 1995). Msurarea n acest
caz implic cuantificarea variaiilor care apar n cadrul unui fenomen.
Procedurile de evaluare caracteristice acestei paradigme sunt utilizate att n
contexte clinice ct i de cercetare. Brown i Achenbach (1995) identific mai mult de 75 de
domenii n care a fost utilizat aceast paradigm. Utilizarea acelorai proceduri
standardizate n domenii diverse permite compararea respectiv generalizarea rezultatelor.

2.4. Model de psihodiagnostic i evaluare clinic a ADHD

Ca orice model de diagnostic nosologic, modelul de psihodiagnostic i evaluare
clinic a ADHD prezentat n continuare vizeaz (David, 2006):
ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD (identificarea criteriilor diagnostice i diagnostic diferenial);
Particularizarea, detalierea i sintetizarea datelor culese anterior pentru a nelege
mai bine dinamica fiecrui individ respectiv implicaiile pentru intervenie, dincolo de
categoria nosologic n care a fost ncadrat tabloul su clinic.
ncadrarea tabloului clinic al copilului ntr-una din categoriile nosologice DSM sau
ICD vizeaz:
1. Identificarea, pe baza procedurilor de evaluare validate tiinific a criteriilor
diagnostice stipulate n sistemele de clasificare. Acest lucru impune:
a. Identificarea simptomelor primare din ADHD. Simptomele primare sunt cele
centrale, specifice i persiste ale unei tulburri. n cazul ADHD acestea sunt:
inatenie, impulsivitate, hiperactivitate;
b. Identificarea simptomelor asociate ale ADHD. Simptomele asociate ale unei
tulburri au aceeai etiologie ca i cele primare, ns nu sunt definitorii pentru
tulburare. De exemplu, la unii copii cu ADHD poate apare comportamentul
agresiv, ns agresivitatea nu este o caracteristic definitorie (simptom primar
n ADHD).
c. Identificarea simptomelor secundare din ADHD. Simptomele secundare sunt
consecine ale simptomelor primare i a celor asociate; n ADHD aceste ar fi:
problemele de integrare social, dificulti de adaptare colar, etc.
2. Diagnosticul diferenial; ADHD trebuie delimitat de urmtoarele condiii i tablouri
clinice (Doepfner i colab., 2000b):
1. Paternuri comportamentale specifice vrstei la copiii activi. n special n
copilria mic poate fi dificil de difereniat ntre simptomele tulburrii
hiperchinetice i paternu-rile comportamentale specifice vrstei (de exemplu
plimbatul prin ncpere, glgia).
2. Simptome hiperchinetice n cazul suprasolicitrii colare. Simptome de
inatenie se nregistreaz deseori la copiii care frecventeaz o coal ce nu
corespunde abilitilor intelectuale pe care le au.
3. Simptome hiperchinetice n cazul stimulrii colare insuficiente. n cadrul
orelor de curs, poate aprea neatenia i la copiii cu abiliti intelectuale ridicate

50

n cazul unui mediu colar nestimulativ.

4. Simptome hiperchinetice n cazul deficienei mentale. Simptome de deficite
atenionale, dar i de agitaie crescut i impulsivitate se ntlnesc n general la
copiii cu retard mental. n principiu i aceti copii se pot diagnostica cu tulburare
hiperchinetic cnd simptomele sunt mai pregnante dect s-ar putea atepta pe
baza retardului mental sau a deficienei mentale.
5. Simptome hiperchinetice ca i consecin a condiiilor psihosociale
deficitare. Copiii care provin din medii dezorganizate prezint dificulti n
comportamentul direcionat. n orice caz, aceste simptome se atenueaz relativ
repede atunci cnd copilul triete pentru o perioad mai mare de timp ntr-un
mediu bine structurat.
6. Paternuri comportamentale de tip opozant. Copiii cu tulburri de
comportament de tip opozant se pot mpotrivi realizrii anumitor sarcini sau lecii
care presupun efort i atenie din partea lor, deoarece nu se conformeaz
solicitrilor celorlali. Comportamentele de evitare a realizrii temelor colare n
cazul copiilor cu tulburri de comportament de tip opozant sunt greu de
difereniat de simptomele asemntoare care apar la copiii cu tulburare exclusiv
hiperchinetic. Diagnosticul diferenial este ngreunat i de faptul c alturi de
tulburarea hiperchinetic se dezvolt n plan secundar paternuri
comportamentale de tip opozant. Copiii care au doar tulburri de comportament
de tip opozant nu manifest celelalte simptome tipice deficitului atenional i
agitaiei motorii pregnante.
7. Excitaie psihomotorie i tulburri de concentrare n cazul tulburrilor
afective i a celor anxioase. Aceste simptome sunt uneori greu de difereniat de
hiperactivitate i de tulburrile de atenie din cadrul unei tulburri hiperchinetice.
Diferenierea poate fi realizat innd cont de evoluie: tulburrile hiperchinetice
au o evoluie continu cu debut la vrsta precolar, iar tulburrile afective apar
n general mai trziu i au o evoluie mai fluctuant.
8. Dac simptomele de inatenie ncep s se manifeste dup vrsta de 7 ani i
tulburarea nu evolueaz relativ constant, atunci nu este vorba de o tulburare
hiperchinetic, ci mai degrab de o tulburare afectiv, de una anxioas,
disociativ, de personalitate sau de o tulburare indus medicamentos (de
exemplu prin bronhospasmolitice).
Psihodiagnosticul clinic al ADHD se realizeaz prin procesul de evaluare clinic n
care se utilizeaz metode diverse. Cele mai frecvente proceduri de evaluare psihologic
sunt: interviul clinic, scalele de evaluare comportamental, testele psihologice; procesul de
evaluare se finalizeaz cu redactarea raportului psihologic.
Pentru un diagnostic i o evaluare clinic validate tiinific nu ne intereseaz dect
acele probe psihologice care msoar factori psihologici care n literatura de specialitate au
fost identificai ca fcnd parte din relaia tablou clinic/sntate pozitiv mecanism
etiopatogenetic/de sanogenez (David, 2006).
3. Interviul clinic
Cele mai frecvent ntlnite proceduri de evaluare a criteriilor diagnostice (DSM sau
ICD) ale ADHD sunt interviurile clinice.
Interviul clinic n ADHD implic att prinii ct i copilul, iar ideal i educatoarea/
51

nvtoarea sau dirigintele; informaiile obinute astfel din surse multiple pot fi comparate i
integrate de clinician n vederea stabilirii diagnosticului.
Interviul clinic urmrete urmtoarele aspecte (Iftene, 2008):
Clarificarea simptomelor psihopatologice, a momentului i manierei de debut i a
evoluiei problemelor;
Identificarea antecedentelor personale ale copilului i antecedentele heredocolaterale:
- Ci membri din familie sunt afectai - relevant pentru determinismul genetic;
- Istoricul sarcinii i al naterii (creterea fetal, toxemia, sngerri sau infecii
severe n timpul sarcinii, diabet sau istoric de epilepsie la mam, alte boli
materne sau traumatisme, starea de nutriie a mamei), consumul de
medicamente, tutun, alcool sau droguri la mam, vrsta gestaional,
complicaiile la natere, greutatea copilului la natere;
- Antecedentele de dezvoltare (psiho-motorie, limbaj, ataament, problemele
de alimentaie i somn);
- Informaii legate de temperamentul copilului;
- Antecedentele patologice ale copilului, istoricul de epilepsie sau ticuri,
tratamentele urmate (n special anticonvulsivante, antihistaminice,
simpaticomimetice, steroizi), iar dac este adolescent, istoricul de psihoze
este important.
Informaii despre climatul familiei (conflicte ntre prini, mediu ostil familial,
carene afective, educative, stil parental etc.).

3.1. Tipuri de interviuri clinice

n funcie de gradul de structurare a ntrebrilor, interviurile pot fi: libere, semistructurate sau structurate.
Interviul clinic liber este orientat spre subiect i are la baz ntrebri care s
verifice prezena sau absena unor simptome pe baza a ceea ce subiectul evaluat declar.
n cazul adulilor, este binecunoscut deja sistemul de interviu DIS (Diagnostic Interview
Schedule) (Robins, 1989), iar n cazul copiilor sau adolescenilor exist interviul numit DISC
(Diagnostic Interview Schedule for Children) (Schaffer et. al., 1996) sau DICA (Diagnostic
Interview Schedule for Adolescents) (Reich et. al., 1992) de evaluare a prezenei
simptomelor DSM. Cnd s-a analizat validitatea acestor interviuri s-a constatat c aprecierile
copiilor despre simptomele pe care ei le declar nu coreleaz cu evaluarea clinic sau cu
date obinute din alte surse (Costelo, Edelbrock, Dulcan, Kalas & Klaric, 1984; Jensen et. al,
1995), s-a evideniat de asemenea c ele nu au o fidelitate test-retest adecvat, i c
adesea copiii nu neleg natura ntrebrilor formulate, mai ales cnd acestea vizeaz timpul
apariiei i duratei simptomelor (Breton, et. al., 1995).
Interviurile clinice semistucturate i cele structurate sunt orientate spre date i
constituie o alternativ la cele orientate spre subiect. Ele au la baz protocoale structurate,
care solicit (1) analiza modului n care persoana intervievat a neles natura ntrebrilor;
(2) informaii relevante asociate fiecrui simptom; (3) evaluarea severitii fiecrui simptom
pe baza unui protocol specificat.
Interviurile clinice semistructurate ofer clinicianului posibilitatea de a utiliza
52

judecata clinic pentru a decide prezena sau absena unui simptom. Este important de
menionat c judecata/discernmntul clinic joac un rol semnificativ n a stabili dac aceste
criterii sunt prezente sau nu. Cu alte cuvinte, n cazul unui copil care prezint o dispoziie
afectiv depresiv (tristee) evident, criteriul tristee va fi cotat ca adevrat, chiar dac el
sau ea neag c s-ar simi trist/.
Interviurile clinice structurate au avantajul c pot fi aplicate de orice persoan, fr
a avea un training clinic deoarece structura i succesiunea ntrebrilor este una fix
(exact), evaluatorul neavnd permisiunea de a modifica ceva. Aceste interviuri sunt
utilizate n principal n studii care necesit diagnostic clinic la un numr mare de subieci (ex.
studii epidemiologice), costul pentru administrare fiind mai sczut dac evaluarea se
realizeaz de ctre persoane care nu au o formare clinic.
Unul din punctele forte ale instrumentelor semi-structurate fa de cele structurate ine
de faptul c evaluatorul poate s aud un da ca rspuns, dar s l resping dac el
consider acest lucru adecvat din punct de vedere clinic (Matzner et., al., 2007), pe cnd
interviurile complet structurate sunt obligate s accepte un da. Aceasta nseamn c ele
vor fi prea generale, vor genera prea multe diagnostice, i prea muli fali pozitivi. n cadrul
unui interviu semistructurat, judecata clinic permite clinicianului s resping diagnosticele
care ar satisface teoretic criteriile dar care, de exemplu, nu cauzeaz o deteriorare
semnificativ. Muli copii se pot teme de persoane vrstnice, dar clinicianul poate decide c
acetia nu prezint o problem.
Cele mai frecvent ntlnite interviuri clinice n diagnosticul tulburrilor copilului i
adolescentului sunt sumarizate n tabelul 3.1:
Tabelul 3.1. Interviuri clinice utilizate n diagnosticul tulburrilor copilului i adolescentului
Interviu

Tip

KID-SCID
(Matzner et. al.,
2007)
SCICA
(McConaughy
& Achenbach,
2001)
DISCIV(Shaffer
et
al., 2000)
CAPA (Angold
et al., 1995)
ADIS-IV
(Brown,
Di
Nardo,
&
Barlow, 1994)
DICA-IV (Reich
et.al., 1997)

Semistructurat

Durata
aplicrii
1-2 ore

Vrsta

Surse

6-18
ani

Printe i copil

Semistructurat

1-1.5 ore

6-18
ani

Printe i copil

Semistructurat

1-2 ore

6-17
ani

Printe i copil

Semistructurat

40
de 6-17
minute
ani
3 ore
7-17
ani

Printe i copil

Semistructurat

Printe i copil
intervievai
separat

Semistructurat

1-2 ore

6-18
ani

Printe i copil

KSADS-IV
Semistructurat
(geller et. al.,

1,5 ore

6-18
ani

Printe i copil
intervievai
53

1991)
ISCA (Kovacs, Semistructurat
1997)

45 minute 8-17
2.5 ore
ani

separat
Printe i copil
intervievai
separat

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)

(Matzner et. al., 2007) a fost adaptat n limba romn; coordonarea acestui proces s-a
realizat de ctre David, D. (2007), instrumentul fiind disponibil n limba romn. Mai multe
detalii despre acest lucru se gsesc la adresa www.rtscluj.ro.

3.2.Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KIDSCID)

Interviul Clinic Structurat pentru DSM-IV, versiunea pentru Copii (KID-SCID)
(Matzner et. al., 2007), este un instrument semistructurat proiectat pentru a genera
diagnostice pediatrice conform DSM-IV. Avnd la baz versiunea pentru aduli a SCID, KIDSCID este mprit n mai multe module, fiecare modul evalund o anumit clas de
tulburri., acestea fiind: Tulburrile de Comportament Disruptiv, Episoadele Afective i
Psihotice, Tulburrile Afective i Psihotice, Tulburrile Anxioase, Tulburrile n Legtur cu
Alcoolul i Substanele i Tulburrile de Adaptare. KID-SCID este destinat spre a fi
administrat de ctre clinicieni specializai n sntate mintal i permite diagnosticarea unor
tulburri psihiatrice generale i pediatrice n conformitate cu Manualul de Diagnostic i
Statistic, ediia a IV-a.

3.2.1. Recomandri privind utilizarea KID-SCID

Prezentm n continuare cteva recomandri de care evaluatorii trebuie s in cont
n administrarea interviului clinic (Matzner et. al., 2007):
Instrumentul este un suport n realizarea unei evaluri clinice obinuite. Exist
pericolul de a cdea n capcana tratrii KID-SCID ca pe un chestionar, codnd pur i simplu
rspunsurile pacientului. Acest lucru este incorect. ntrebrile amors constituie doar direcii
generale pentru stabilirea gradului de satisfacere a criteriilor. n realitate evaluatorul nu pune
ntrebri, ci stabilete dac sunt prezente criteriile. Astfel el ar trebui ntotdeauna s se
opreasc i s citeasc mai nti coloana central pentru a nelege ce trebuie s afle, iar
apoi s abordeze ntrebrile amors din acea perspectiv.
Tabelul de codare/evaluare arat astfel:
?

COP
PAR
ALT

54

OPT

? nseamn informaie insuficient, 1 nseamn fals, 2 nseamn sub prag

(acordai atenie acestei rubrici; majoritatea situaiilor de fidelitate sczut apar atunci cnd
un pacient este cu puin sub sau puin deasupra limitei), iar 3 nseamn adevrat cu
siguran. Mai precis:
Rndul COP din tabel este pentru codarea pe baza interviului cu copilul, i include toate
sursele de informaie din timpul interviului cu acesta, inclusiv, aa cum am artat mai sus,
observaiile evaluatorului asupra copilului. De la 9 ani n sus, un copil poate rspunde de
obicei la ntrebrile amors. Cu ct copilul este mai mic, cu att v vei baza mai mult pe
observaii pentru a stabili satisfacerea criteriilor.
Rndul PAR este pentru interviul cu printele. Din nou, bazai-v pe
judecata/discernmntul clinic, nu doar pe un da sau nu din partea printelui. Mai ales n
cazul copiilor mici, este recomandabil s intervievai printele i copilul mpreun. Punei
ntrebri printelui i codai pe linia PAR, n timp ce observai copilul i codai pe linia
COP.
ALT se refer la TOATE celelalte sursele de informaie, ca de exemplu, fie medicale
vechi, rapoarte ale profesorilor, prieteni, membrii ai familiei, etc.
La rubrica OPT clinicianul sintetizeaz toat informaia adunat. Dac apar contradicii,
rmne la latitudinea acestuia s decid n ce msur copilul satisface cu adevrat criteriile.
Exact ca n orice interviu clinic obinuit? Deoarece nimeni nu deine un algoritm pentru a
combina informaiile obinute de la prini, profesori i copil, acest lucru depinde de
dumneavoastr. inei minte c att prinii ct i profesorii identific aproximativ 10% dintre
copii ca avnd probleme, dar este vorba de dou eantioane de 10% diferite! Fr
suprapuneri! Rubrica optim este cea care se utilizeaz pentru a stabili dac pacientul
prezint tulburarea.

ncercai s realizai un interviu ct mai natural posibil. Citirea ntrebrilor

amors ntr-un mod rigid ca i cum ar fi un sondaj de opinie va plictisi repede. Utilizai
Seciunea Imagine de Ansamblu pentru a cunoate copilul mai bine, astfel c i ncercai s
o parcurge ca pe o simpl discuie. Nu punei o ntrebare al crei rspuns l tii deja.
Adesea printele sau copilul v va oferi i alte informaii atunci cnd rspunde la o ntrebare
(de ex., la ntrebrile despre comaruri rspunde c nu doarme bine). De asemenea, n
cazul ntrebrii pentru Opoziionismului Provocator privind blamarea celorlali, copilul poate
oferi singur informaia c nu minte niciodat. Prin urmare, nu va mai fi nevoie s punei
ntrebarea referitoare la minciun din seciunea pentru Tulburarea de Conduit.
Acordai o atenie deosebit instruciunilor din subsolul rubricii de codare.
Dac obinei un 1 ntr-un punct cheie, putei sri peste restul modulului. La nceputul
anumitor module se poate bifa nu i trece peste modul n ntregime. Modulul referitor la
consumul de substane / alcool (G) reclam, de asemenea, o atenie deosebit. Codarea
se face diferit, fiind prezentat la capt. Aceast seciune este complicat, iar clinicianul
trebuie s se asigure c tie ce face.
Dei KID-SCID-ul complet este foarte lung, se ntmpl rar ca un interviu s dureze
mai mult de aizeci de minute. KID-SCID este conceput pentru a fi uor de tolerat de ctre
55

copii. ntrebrile sunt naturale i exist posibilitatea de a sri peste unele seciuni pentru a
scurta lungimea interviului. De exemplu, dac un copil neag orice consum de substane
sau alcool, aceste seciuni sunt complet ignorate.
3.2.2. Caracteristici psihometrice ale KID-SCID
n procesul de elaborare KID-SCID au fost generate date pilot pentru a determina
dac fidelitatea interevaluatori e adecvat. Ca prelucrare statistic pentru fidelitate s-a
folosit ICC 2,1. Datele au indicat o fidelitate interevaluatori excelent n cazul modulului
Comportament Disruptiv, obinndu-se un coeficient de 0.84 pentru Tulburarea
Opoziionismului Provocator i Tulburarea de Conduit, respectiv de 1.0 pentru ADHD.
n cadrul unui studiu preliminar care a avut ca obiectiv evaluarea fidelitii test-retest
pentru diagnosticele de Comportament Disruptiv i Anxietate ntr-o populaie clinic.
(Matzner, Silva, Silvan, Chowdhury, & Nastasi, 1997), s-au obinut urmtorii coeficieni
kappa:

Tulburri de Comportament Disruptiv: Tulburarea de Hiperactivitate i Deficit

Atenional: 0.84; Tulburarea de conduit: 0.84; Tulburarea Opoziionismului
Provocator: 0.63.
Tulburri anxioase: Fobie Social: 1.0; Tulburare de Anxietate de Separare: 0.66, i
Tulburare de Stres Posttraumatic: 0.44.
Pe baza datelor existe, putem spune c acest instrument poate fi utilizat n practica

clinic

4. Scalele de evaluare comportamental

Scalele de evaluare comportamental constituie instrumentul necesar n orice
proces de evaluare al ADHD. Din punct de vedere teoretic, ele au jucat un rol important n
construirea clasificrilor psihopatologiei copilului (Achenbach & Edelbrock, 1978). De
asemenea ele au reprezentat mult vreme modalitatea de a analiza relaia dintre diferite
corelate academice i problemele sociale sau comportamentale (Elliot & Gresham, 1989,
Frentz, Gresham & Elliot, 1991).
Din punct de vedere practic, scalele de evaluare comportamental (SEC) sunt
utilizate n principal ca a) instrument primar, de screenig; b) monitorizare a unei intervenii;
c) de asemenea, o serie de studii menioneaz utilitatea practic a acestor instrumente pe
baza faptului c adesea, cea mai rapid reacie pe care o poate avea un psiholog colar sau
clinic este aceea de a oferi acest instrument spre completare ca urmare a cerinei unui
educator sau printe de a evalua un copil (Elliot, Busse & Gresham, 1993); n aceast
situaie evaluatorul poate avea deja, pe baza scalelor, un cadru de analiz a cazului.
McConaughy & Skiba (1993) identific nc dou avantaje ale utilizrii scalelor: a)
majoritatea cuprind un numr substanial de itemi care acoper o arie larg de probleme
potenial relevante i astfel extind contextul nelegerii cazului; b) agregarea itemilor n scale
derivate empiric faciliteaz adesea evaluarea i analiza sindroamelor care tind s fie comorbide.
Frecventa utilizare a acestor instrumente are la baz urmtoarele argumente:
a) standardizarea formatul de prezentare al itemilor este unul standard, i permite
56

astfel compararea comportamentelor diferiilor copii;

b) au la baz (cele acreditate) studii de fidelitate i validitate care atest valoarea lor
psihometric;
c) ofer norme bazate pe eantioane largi, reprezentative la care pot fi raportate
performanele unei persoane evaluate;
d) au un format similar pentru diferii evaluatori prini, educatori astfel se poate
realiza comparativ analiza comportamentului copilului n diverse medii;
e) economia sunt uor de completat de prini sau educatori;
n afara avantajelor prezentate anterior, SEC au cteva limite pe care trebuie s le
avem n vedere atunci cnd utilizm aceste scale:

SEC constituie msuri ale funcionrii actuale ale unei persoane, ns ele sunt
descriptive, nu ofer informaii privind etiologia sau cauzele problemelor identificate;
SEC reflect percepii ale problemelor mai degrab dect msuri obiective ale
acestora. Deoarece aceste scale cer diferiilor evaluatori s prezinte msura n care
apare un anumit comportament, cel mai adesea ateptrile lor, percepia despre o
anumit tulburare pe care o are copilul, diferite prejudeci pot influena modul n care
comportamentele sunt evaluate. Tocmai de aceea, informaiile cu aceste scale trebuie
preluate din mai multe surse pentru a confrunta msura n care evalurile ar putea fi
distorsionate respectiv ele trebuie completate cu informaii din alte surse de evaluare.

4.1. Caracteristici ale SEC

Calitatea unei scale de evaluare are la baz mai multe caracteristici pe care le vom
discuta n continuare. La o prim vedere, cele mai multe SEC ofer o impresie de simplitate
datorit n principal uurinei cu care ele pot fi administrate i cotate. n termenii
caracteristicilor psihometrice i a interpretrii rezultatelor SEC sunt instrumente complexe;
astfel caracteristici psihometrice cum ar fi validitatea i fidelitatea care sunt analizate n
cadrul instrumentelor de evaluare cognitiv trebuie prezentate i n cazul SEC. Vom discuta
n continuare cteva aspecte fundamentale care trebuie avute n vedere atunci cnd
utilizm SEC.
Analiza modului n care evaluatorii interpreteaz frecvena unui comportament. Dac
analizm unul dintre comportamentele incluse ntr-o SEC, de ex. Nu respect regulile, un
elev poate s aib acest comportament de trei ori pe zi, iar altul o dat pe zi; cei doi elevi se
comport diferit, ns un educator , atunci cnd i se cere s evalueze acest comportament
pe o scal de la 0 la 2 (0=niciodat, 1=uneori, 2=Foarte adesea) acesta va putea evalua
ambii elevi ca avnd 1. Un al treilea elev care manifest acest comportament de 6 ori pe zi
va fi evaluat cu 2, educatorul considernd comportamentul ca fiind foarte frecvent. Se poate
spune c precizia evalurii cu SEC nu este exact, este mai degrab relativ, iar ea trebuie
susinut de metode mai directe. Astfel, unele SEC explic semnificaia valorilor de pe
scal. De exemplu, 0 poate nsemna apariia comportamentului de 2 sau 3 pe sptmn, 1
poate nsemna apariia comportamentului de 2 sau 3 pe zi, 2 poate nsemna apariia
comportamentului mai mult de 4 sau 5 ori pe zi.

57

Evalurile comportamentale sunt judeci care pot fi influenate de mediu sau de

standardele comportamentale ale celui care realizeaz evaluarea. Este cunoscut faptul c
anumite comportamente se pot manifesta diferit n funcie de mediul n care se gsete
individul. Aceast variabilitate individual accentueaz rolul pe care l ar mediul n
determinarea comportamentului, fapt ce a determinat o serie de cercettori s caracterizeze
diferite comportamente ca fiind specifice unui anumit mediu, i deci ele nu constituie
trsturi (Achenbach et. al., 1987; Kazdin, 1979). Mai mult, ceea ce se adaug influenei
mediului constituie standardele de comportament pe care le consider importante cei care
realizeaz evaluarea. Dat fiind faptul c evalurile pe baza SEC pot fi rezultatul diferenelor
situaionale, respectiv a standardelor comportamentale diferite ale celui care realizeaz
evaluarea, este recomandat ntotdeauna utilizarea mai multor evaluatori (ex. prini,
educatori) respectiv evaluarea comportamentului n mai multe contexte (ex. acas, coal).
Corelaia ntre evalurile fcute de evaluatori diferii asupra comportamentului
aceluiai copil poate fi adesea moderat (Achenbach et. al., 1987). Acest lucru apare
datorit influenei a) faptului c o serie dintre comportamentele considerate problematice
sunt dependente de un context / mediu specific; b) erorii de msurare, mai precis orice
msurare a unui comportament nu este perfect, are o eroare asociat; c) tipului de
evaluare utilizat - majoritatea SEC vizeaz frecvene ale unui comportament, ns adesea
sunt importante n afara frecvenei i durata respectiv intensitatea acestora. Lipsa unui
acord perfect ntre diferii evaluatori nu trebuie a fi considerat o limit a utilizrii SEC, ci mai
degrab o recomandare n a utiliza evaluri complementare tocmai pentru a surprinde
variabilitatea comportamental.
Modul de exprimare a trsturilor unei persoane este dependent de factori diveri,
ns sexul acesteia trebuie considerat a fi o variabil demn de luat n seam. Cercetrile
care analizeaz competena social a unui copil sau funcionarea sa social-emoional au
identificat c o serie de variabile cum ar fi caracteristicile fizice, aptitudinile atletice, nivelul
de dezvoltare al limbajului, backgroundul familial i sexul pot influena modul n care diferii
evaluatori apreciaz frecvena unor comportamente n SEC (Halle, 1985; Hops & Finch,
1985). Dintre toate aceste variabile ns, sexul persoanei evaluate este cel care apare
sistematic ca variabil moderatoare; din aceast cauz interpretarea performanelor la SEC
trebuie s aib norme care s in cont de sexul persoanei evaluate.

4.2. Standarde de evaluare ale SEC

Calitatea unui instrument de evaluare psihologic depinde de mai multe
caracteristici. Pornind de la standardele impuse de Asociaia Psihologilor Americani (APA)
precum i de studiile de specialitate din domeniu (Edelbrock, 1983; McCloskey, 1990;
Wilson & Bullock, 1989) vom discuta n continuare principalele caracteristici pe care trebuie
s le ndeplineasc un instrument (n particular SEC), i anume: a) fidelitatea; b) validitatea;
c) utilitatea.
Fidelitatea unui instrument reprezint n sens larg gradul n care acesta este lipsit
de erori de msur (Anastasi, 1976). Cel mai adesea, fidelitatea este analizat pe baza
coeficienilor de corelaie.
Consistena intern se refer la fidelitatea din cadrul testului; estimarea acesteia
58

este necesar pentru SEC derivate teoretic, dar nu i pentru cele derivate empiric aa cum
sunt cele elaborate de Achenbach (1991). O valoare a consistenei interne pentru SEC mai
mare dect 0.90 este considerat excelent (Elliot, Busse, Gresham, 1993), iar o valoare
cuprins ntre 0.80 i 0.90 poate fi considerat satisfctoare.
n cazul analizei fidelitii test - retest ne intereseaz stabilitatea n timp a unei
msurtori. Altfel spus se analizeaz modul n care coreleaz performanele la o SEC
obinute la dou evaluri diferite i reprezint una dintre elementele de baz ale calitii unei
SEC. Un coeficient de fidelitate test-retest > cu 0.80 este considerat unul adecvat pentru o
SEC, indicnd o bun stabilitate n timp a msurtorilor, iar un coeficient de fidelitate testretest > cu 0.70 este acceptabil pentru intervale de timp mai mari de 6 luni.
Corelaia interevaluatori se refer la consistena evalurilor realizate de mai muli
evaluatori, acest aspect al fidelitii putnd varia ntre 0.25 i 0.75 n funcie de contextul n
care este evaluat comportamentul respectiv n funcie de percepia persoanei care
realizeaz evaluarea.
Validitatea este definit ca fiind calitatea inferenelor pe care le putem realiza pe
baza performanelor obinute la un instrument de evaluare (Messick, 1995). Cel mai adesea,
n cazul SEC sunt analizate urmtoarele aspecte ale validitii:
Validitatea de coninut este analizat cel mai adesea pe baza analizei de ctre
experi a semnificaiei itemilor care alctuiesc o SEC.
Validitatea de construct este analizat cel mai adesea pe baza analizei
factoriale.
Validitatea de criteriu cuprinde adesea analiza validitii predictive respectiv a
validitii concurente. Prima exprim msura n care pe baza performanei la o
SEC se pot realiza predicii prind comportamentele viitoare, iar cea dea doua
reflect msura n care rezultatele la SEC (predictor) coreleaz cu rezultatele la
un criteriu, att predictorul ct i criteriul fiind msurai concomitent.
Utilitatea se refer cel mai adesea la aspectele practice ale unei SEC. Sunt
analizate aici economicitatea scalei, timpul necesar completrii ei, nivelul de dezvoltare al
abilitilor lingvistice pe care trebuie s le posede un evaluator pentru a putea completa
scala, necesitatea unui training privind modalitatea de aplicare, cotare i interpretare a
rezultatelor la scal.

Pentru a atinge parametri adecvai prezentai anterior, evaluarea psihopatologiei

copilului i implicit a ADHD trebuie s utilizeze instrumente (1) standardizate; (2). care s se
bazeze pe date normative relevante; (3). Care s poat permite compararea rezultatelor din
surse multiple.

4.3. Problematica surselor de evaluare

Evalurile realizate de persoane diferite cum ar fi prinii, educatorii sau
autoevalurile (n cazul adolescenilor) au avantajul c ofer informaii despre aceleai
comportamente, ns analizate n contexte diferite. Cu toate acestea, datorit acestei
variabiliti a condiiilor n care diveri evaluatori cunosc copilul, adesea evalurile acestora
nu se suprapun (Achenbach et. al., 1987).
59

Rolul prinilor n evaluarea ADHD

Studiile epidemiologice recente indic faptul c aproximativ 17-22% dintre copiii i
tinerii de vrsta sub 18 ani, prezint probleme comportamentale, emoionale sau de
dezvoltare.
Copiii reprezint cel mai larg segment din populaie cu risc ridicat pentru dezvoltarea
unor probleme emoionale i comportamentale. Principale argumente care susin acest fapt
sunt urmtoarele:
1. Baza real a celor mai multe probleme n copilrie. Majoritatea problemelor
copilriei ncep ca oricare un traseu atipic de dezvoltare i devin problematice cnd
persist mai mult dect este de ateptat. (ex. insomniile devin tulburri de somn,
activitatea excesiv poate fi recunoscut ulterior ca hiperactivitate) (Mash & Terdal,
1988; Ronen, 1997).
2. Schimbrile spontane ale dezvoltrii. Copiii prezint o serie de schimbri rapide
din punct de vedere motric, emoional i al abilitilor cognitive. Aceast instabilitate
poate sta la baza tulburrilor comportamentale i emoionale ale copilului (ex.
Tulburrile de dispoziie i furia n adolescen).
3. Dependena i vulnerabilitatea copilului fa de persoana care-l ngrijete.
Adiional, dorina de manifestare a independenei (n copilrie) duce la necesitatea
interveniei datorit dificultilor de interaciune i relaionare pe care le au copiii, n
special cu adulii. Aceast situaie devine mai acut cnd aceeai aduli care ar
trebui s protejeze copilul sunt responsabili pentru strile lui de distres. Pornind de la
faptul c deficitele reale din copilrie reprezint adesea un bun predictor pentru
persistena lor la vrsta adult (Kazdin, 1988), diagnosticul timpuriu i intervenia
precoce devin eseniale.
O surs important de informaii o reprezint prinii copilului care trebuie implicai
de fiecare dat n evaluare. Wolfendale (1998) arat c prinii au un rol important n
evaluarea copilului deoarece ei :
1. Realizeaz observarea constant i evaluarea comportamentelor copilului, a
dispoziiilor, preferinelor, obiceiurilor din timpul mesei, somnului precum i relaia cu
prietenii.
2. Cunosc reaciile copilului fa de o serie de persoane i evenimente.
3. Au competena de a descrie copilul psihologului colii, medicului, profesorilor sau
altor persoane cu care lucreaz copilul.
Prin urmare prinii pot transforma sarcinile de rutin n acte de evaluare, care
trebuie incluse n evaluarea complet a copilului. Datele din literatur, pornind de la un
program de intervenie timpurie din Marea Britanie pentru prinii copiilor cu probleme
speciale (programul Portage, Wolfendale, 1997) sugereaz faptul c obiectivitatea
informaiilor obinute de la prini poate fi comparat cu datele de la specialiti (dac
urmeaz un plan corect formulat). Aceasta deoarece accesul unic al prinilor n mediul
familiar poate duce la creterea calitii elaborrii profilului psihologic al copilului (Iftene,
2003).
Rolul educatorilor n evaluarea ADHD

60

Una dintre sursele de informaii n evaluarea ADHD o constituie investigarea

mediului colar1. Deoarece ne intereseaz ca simptomele caracteristice deficitului s fie
transsituaionale, profesorii constituie o surs de informaie relevant, iar acetia pot oferi
informaii utile n diagnosticul ADHD (Abikoff, Gittelman & Klein, 1980; Atkins, Pelham &
Licht, 1985; Young & Klein, 1981; Atkins & Pelham, 1991). Acest fapt are la baz
urmtoarele:
a). Copiii stau la grdini i apoi la coal n medie 4 - 6 ore pe zi, 5 zile pe
sptmn, 36 de sptmni pe an. Dac analizm numrul de ore pe care
educatorii l au la dispoziie pentru a cunoate copilul observm c este vorba de un
interval de timp semnificativ.
b). De asemenea, avantajul educatorilor n evaluarea copiilor, n comparaie cu
prinii este acela c primii au posibilitatea de a compara comportamentele unui copil
cu cele ale altor copii de aceeai vrst i gender.
c). Unul dintre motivele pentru care ADHD este identificat mai ales n jurul vrstei de
7, 8 ani, o dat cu integrarea copilului la coal este acela c aici se confrunt cu
sarcini structurate, n care trebuie s i aloce resursele, iar educatorii pot evalua
calitatea alocrii acestora n mod eficient (Campbell, 1985).
d). Mai mult, educatorii au posibilitatea de a observa copilul n situaii diverse
sarcini structurate, joc liber, n interaciune cu colegii, toate aceste constituind situaii
naturale de manifestare a comportamentului
ntr-un studiu realizat de Stiggins (1992), s-a observat faptul c o treime din timpul
profesorilor este alocat evalurii elevilor; iar 50% activitatea psihologilor colari este saturat
n evaluare (Stinnett, Havey, Oehler-Stinnett, 1994; Wilson & Reschly, 1996). Pe baza
acestor date se poate observa faptul c educatorii sunt implicai consecvent n proceduri de
evaluare, astfel ei pot constitui o surs relevant de date despre comportamentul copiilor.
Este important s menionm faptul c evalurile realizate de educatori trebuie
integrate ntr-un sistem comprehensiv care s cuprind i alte informaii despre funcionarea
copilului. Nu putem realiza un diagnostic adecvat, doar bazndu-ne pe datele oferite de
educatori. Se tie faptul c mai ales copiii indisciplinai, sau cei care nu se supun regulilor
pot fi adesea evaluai de educatori ca hiperactivi sau neateni (Schachar, Sandberg &
Rutter, 1986). Cel mai adesea, rezultatele evalurilor realizate de educatori sunt coroborate
cu informaii obinute din alte surse.
n concluzie, putem spune c o combinare a surselor de evaluare este necesar n
cazul ADHD tocmai pentru a decela un pattern stabil al simptomelor, cu att mai mult cu ct
acesta este invocat n toate studiile care abordeaz evaluarea ADHD. Ceea ce ne
intereseaz atunci cnd realizm aceast coroborare a datelor provenite din diverse surse
este msura n care simptomele sunt stabile, c apar sistematic, indiferent de mediul n care
se manifest, chiar dac prezint modaliti diferite de manifestare.

Cnd vorbim de mediul colar ne referim aici att la grdini ct i la coal

61

4.4. Clasificarea scalelor de evaluare comportamental

n funcie de domeniile pe care le evalueaz, literatura de specialitate ofer n
general dou tipuri de scale de evaluare: scale de evaluare comportamental globale,
respectiv scale de evaluare comportamental specifice.
SEC globale cuprind itemi caracteristici unor probleme comportamentale multiple;
ele sunt utile pentru a restrnge aria de evaluare a problemelor pe care le poate avea
copilul. Dac ne confruntm cu un caz despre care nu avem informaii iniiale, utilizarea unei
SEC globale, va restrnge de la nceput ipotezele de investigat. De asemenea, prin faptul
c includ itemi variai, ele pot fi utilizate atunci cnd dorim evaluarea comorbiditii unor
probleme.
SEC specifice sunt construite pentru a evalua probleme comportamentale specifice;
ele vizeaz n general unul sau dou sindroame. Utilitatea acestor scale rezid n faptul c
realizeaz o evaluare mai detaliat a problemelor adresate, oferind mai multe informaii
despre dificultile specifice pe care le are o persoan.
Miles (2000) indic faptul c scalele de evaluare a comportamentului sunt cele mai
utilizate instrumente de evaluare n ADHD. Ele sunt o parte vital a evalurii ADHD,
deoarece ofer date normative despre nivelul simptomatologiei n contexte multiple (ex.
acas, la coal).
Pe baza analizei literaturii de specialitate privind scalele de evaluare a ADHD am
identificat existena urmtoarelor instrumente:
a. Scalele Conners (Conners et., al., 1997) - CRS-R (3-17 ani)
b. Scalele Iowa Conners (Loney & Milich, 1982) (6-12 ani)
c. Chestionarul Swanson, Nolan i Pelham - SNAP IV (Swanson, 1992) (5-11
ani)
d. Scala SWAN (Swanson et. al., 2001), (5-11 ani)
e. Scala SKAMP (Wigal et. al., 1998) (7-12 ani)
f. Scala DuPaul (DuPaul et. al., 1998) ADHD RS-IV (5-18 ani)
g. Scalele Vanderbilt (VADTRS & VADPRS) (Wolraich, et. al., 2003), (6-12 ani)
h. Scala ADHD-SRS (Holland et al., 2001), (5-18 ani)
i. Scalele Brown - BADDS, (Brown, 1996), (3-18 ani)
j. Scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001), (2-59 ani)
k. Chestionarul SDQ (Goodman, 1997), (4-18 ani)
Toate aceste scale au informaii legate de proprietile lor psihometrice precum i
norme pentru diferite populaii. Deoarece n limba romn nu exist studii care s realizeze
o adaptare a unor scale de evaluare comportamental a ADHD, instrumente necesare n
procesul de evaluare, vom prezenta n continuare dou scale de evaluare comportamental
adaptare de noi pe populaia romneasc:
a. 2 scale ale sistemului de evaluare Achenbach (Achenbach & Rescorla, 2001);
b. 2 scale ale chestionarului ADHD-IV, DuPaul (DuPaul, 1997)
Opiunea pentru adaptarea acestor scale s-a realizat pe baza urmtoarelor
62

argumente:
a. s prezinte indicatori psihometrici adecvai;
b. s existe studii teoretice sau empirice care s ateste utilitatea acestor scale n
procesul de evaluare a ADHD;
c. s fie recent publicate;
d. s aib forme paralele pentru evaluarea simptomelor n medii diferite;
e. s fie economice n privina timpului de aplicare sau a informaiilor obinute
privind diagnosticul (ex. s ofere pe baza acelorai informaii date despre comorbiditate).
Att scalele Achenbach (Achenbach & Rescorla 2001) ct i chestionarul ADHD-IV,
DuPaul (DuPaul, 1997) respect fiecare dintre criteriile amintite. Scalele Achenbach sunt
scale globale care evalueaz i alte sindroame n afara ADHD, facilitnd astfel analiza
comorbiditii, fiind de asemenea unul dintre cela mai recunoscute sisteme de evaluare, iar
ADHD-IV, (DuPaul, 1997) evalueaz simptomele ADHD conform structurii DSM-IV.
SUMAR
Deficitiul de atenie i hiperactivitate, cu toate c este o tulburare destul de recent
diagnosticat la copii, a fost suficient investigat pentru a se putea stabili un protocol clar de
evaluare, diagnostic i intervenie. Elementul esenial al diagnosticului este dat de
colaborarea ntre specialist, printe i educator / profesor, astfel nct s poat fi surprinse
caracteristicile eseniale ale copilului i medii diferite i n situaii diferite.

Exemple de sarcini de evaluare:

1.

Deficitele clinice n ADHD sunt:

a. hiperactivitate
b. anxietate
c. impulsivitate
d. neatenie

2.

n ce perioad sporesc n mod brusc problemele copiilor cu ADHD:

a. adolescen
b. vsta colar mic
c. vrsta precolar
d. vrsta colar medie

63

TEM:
Realizai o analiz teoretic a principalelor probleme de adaptare colar a copiilor
cu ADHD.

BIBLIOGRAFIE:

Dopfner, M. & colab. (2006). Program de interventie pentru copiii cu hiperactivitate si tulburari
de comportament adresat psihologilor THOP. Editura RTS, Cluj Napoca.

Doepfner, M. (2004). Copilul hiperactiv i ncpnat. Editura ASCR, Cluj Napoca.

Ellis, A., Bernard, M. (2007). Terapia rational emotiva si comportamentala in tulburarile

copilului si adolescentului. Teorie, cercetare, practica. Editura RTS, Cluj Napoca.

Modulul 3
COMPORTAMENTUL ALIMENTAR LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu principalele tulburri de comportament alimentar i

alimentare la copii.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei problemele de alimentaie care apar cel mai frecvent n copilria timpurie
Cunoatei problemele de alimentaie care apar cel mai frecvent n copilria trzie i n adolescen.
64

STRUCTURA MODULULUI

SISTEMUL DC:0-3
Tulburri de alimentare
Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii
Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil
Anorexia Infantil
Aversiunea la Alimente
Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical
Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale
tractului gastro-intestinal
DSM-IV-TR
TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
Pica
Ruminaia
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii
TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
Anorexia nervoas
Bulimia nervoas

DC:0-3
Tulburri de alimentare

Acest diagnostic, cu simptome care se pot evidenia la diferite vrste, ar

trebui luat n considerare atunci cnd copilul nu-i poate stabili un comportament de
alimentaie stabil cnd copilul nu i poate regla alimentaia n concordan cu senzaiile
de foame sau saturaie. Dac aceste dificulti apar n absena foamei i/sau n prezena

65

unor factori de precipitare, cum ar fi separarea, negativismul sau trauma, clinicianul ar trebui
s aib n considerare un diagnostic de tulburare de alimentaie.
Tulburrile specifice ale copilriei, cum ar fi Pica sau Ruminarea sunt descrise n
DSM-IV-TR.
Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii
Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE 3 criterii de mai jos s fie ndeplinite:
1.
Copilul are dificulti n a atinge i a menine o stare de calm n timpul hrnirii
(este prea adormit, prea agitat ca s mnnce).
2.
Dificultile de hrnire apar n perioada de nou-nscut.
3.
Copilul nu reuete s ia n greutate sau slbete.
Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil
Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE TREI din urmtoarele criterii s fie
ndeplinite:
1.
Copilul nu manifest semnele adecvate din punct de vedere al dezvoltrii
pentru reciprocitatea social (de exemplu implicarea vizual, zmbetul, gnguritul) n timpul
mesei.
2.
Copilul are un deficit de cretere semnificativ.
3.
Deficitul de cretere i lipsa de relaionare nu se datoreaz exclusiv unei
tulburri fizice sau unei tulburri pervazive de dezvoltare.
Anorexia Infantil
Acest diagnostic necesit ca TOATE CELE 6 din urmtoarele criterii s fie
ndeplinite:
1.
Copilul refuz s mnnce cantiti adecvate de alimente mcar o lun.
2.
Debutul refuzului mncrii apare nainte de vrsta de 3 ani.
3.
Copilul nu spune c i este foame i nu prezint interes pentru stimuli
alimentari, dar este interesat de explorarea sau interaciunea cu printele.
4.
Copilul are un deficit de cretere marcant.
5.
Refuzul mncrii nu urmeaz unui eveniment traumatic.
6.
Refuzul mncrii nu se datoreaz unei condiii medicale.
Aversiunea la Alimente
Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 din urmtoarele criterii s fie ndeplinite:
1.
Copilul refuz s mnnce anumite mncruri cu gust, textur sau miros
specific.
2.
Debutul refuzului apare la introducerea unui nou tip de mncare (de exemplu,
poate bea un anumit tip de lapte i refuz un altul, mnnc morcovi dar refuz mazre
verde, bea lapte, dar refuz hran pentru copii).
3.
Copilul mnnc fr probleme atunci cnd i se ofer mncrurile preferate.
4.
Refuzul copilului cauzeaz deficite nutriionale specifice sau ntrzieri n
dezvoltarea oral i motorie.
Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical

66

Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 dintre criteriile de mai jos s fie ndeplinite:
1.
Sugarul sau copilul iniiaz mncatul, dar manifest distres n timpul
alimentrii i refuz s continue.
2.
Copilul are o condiie medical pe care clinicianul o consider cauza
distresului.
3.
Managementul medical amelioreaz problema, dar nu o elimin.
4.
Copilul nu atinge greutatea necesar sau slbete.
Tulburare de Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal
Acest diagnostic necesit ca TOATE 4 dintre urmtoarele criterii s fie ndeplinite:
1.
Refuzul mncrii urmeaz unui eveniment major aversiv sau unor afeciuni
repetate ale faringelui sau tractului gastro-intestinal (de exemplu necare, vom, reflux,
inseria unor tuburi nasogastrice sau endotraheale) care determin distres intens copilului.
2.
Refuzul de a mnca are una dintre urmtoarele forme:
a.
Copilul refuz s bea din sticl, dar accept mncarea cu linguria. (Dei
copilul poate refuza s bea din sticl atunci cnd este treaz, poate bea din sticl atunci cnd
doarme sau e somnoros).
b.
Copilul poate refuza mncarea solid, dar accept sticla.
c.
Copilul refuz orice alimentare oral.
3.
Stimulii care i amintesc de evenimentul traumatic cauzeaz distres,
manifestat prin una din urmtoarele:
a.
Copilul arat distres anticipativ atunci cnd este pus n poziia pentru
mncare.
b.
Copilul opune rezisten cnd printele se apropie cu sticla sau mncarea.
c.
Copilul se opune nghiirii mncrii care i este pus n gur.
4.
Refuzul mncrii este o ameninare pe termen lung la starea de nutriie a
copilului.

Not: Acest diagnostic nu ar trebui folosit atunci cnd problema de

alimentare se datoreaz n primul rnd Tulburrilor Afective, de Adaptare, de Stres Posttraumatic, de Deprivare / Maltratare sau Tulburrii de Relaionare.
Dac probleme organice sau morfologice afecteaz abilitatea copilului de a mnca
sau de a digera mncarea, clinicianul nu ar trebui s foloseasc acest diagnostic ca primar.
Clinicianul trebuie s indice condiia medical respectiv pe axa III. Totui, pentru o
perturbare a alimentrii care a avut originea ntr-o dificultate organic i care continu dup
rezolvarea acesteia, poate fi adecvat diagnosticul de Tulburare de alimentaie.

DSM-IV-TR
TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR
Acestea se afl n capitolul tulburri diagnosticate de regul pentru prima dat n
perioada de sugar, n copilrie sau adolescen i n capitolele Tulburri de comportament
alimentar, Factori psihologici care afecteaz condiia medical i Alte condiii care ar
67

putea fi n centrul ateniei clinice. Dac cititorul gsete acest aranjament confuz, acest
lucru se ntmpl tocmai pentru c aa stau lucrurile. ncercnd s gseasc o alternativ la
aceast organizare, Kerwin & Berkowitz (1996) sugereaz reclasificarea tulburrilor de
alimentaie n dou mari grupuri: (1) tulburri de alimentare i de comportament alimentar
ale sugarului i copilului i (2) tulburri de comportament alimentar. Ei consider c aceast
organizare este consistent cu datele care indic apariia lor la populaii diferite i lipsa de
continuitate ntre ele. Mai mult, logica autorilor implic o mai mare omogenitate a acestor
dou mari grupri care poate fi susinut de datele empirice.
Simptome de tulburri comportament alimentar ar putea aprea ca problem primar
sau asociat cu alte tulburri mentale. De exemplu, o cretere sau o scdere semnificativ
n greutate sau apetit poate fi un simptom al TULBURRII DEPRESIVE MAJORE, distimiei
sau al tulburrii depresive FAS; pierderea apetitului poate aprea i n contextul anxietii
generalizate, iar ritualurile care implic mncarea n tulburarea obsesiv-compulsiv sau
schizofrenie. Totui, caracteristica esenial a tulburrilor de alimentaie i a celor de
comportament alimentar este dificultatea asociat cu consumul de alimente i dieta.
Tulburrile de alimentare i de comportament alimentar ale sugarului sau copilului apar prin
definiie la copii, pe cnd tulburrile de comportament alimentar apar mai frecvent n
adolescen sau la vrsta de adult. Trebuie meninut atenia fa de alte posibile tulburri
mentale asociate (House, 1998).

TULBURRI DE ALIMENTARE I DE COMPORTAMENT ALIMENTAR LA SUGAR I COPII

Trei diagnostice specifice sunt n capitolul DSM-IV care prezint tulburri
diagnosticate de regul pentru prima dat n perioada de sugar, n copilrie sau
adolescen: pica, ruminaia, tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii
copilrii.
PICA
Pica este consumul de substane non-nutritive timp de minim o lun. n trecut se
identificau substanele mncate: geofagia (pmnt), coprofagia (fecale), tricofagia (pr).
Ocazional, pica nu este ceva neobinuit sub 2 ani i nu trebuie diagnosticat ca atare dect
dac comportamentul este problematic. Aceasta poate aprea mai degrab la copiii cu
ntrzieri n dezvoltare i cu medii puin stimulante. O ngrijorare major este riscul de
otrvire, mai ales cu plumb, care este foarte toxic. Pica poate aprea ca simptom asociat al
neadaptrii (tulburare pervaziv de dezvoltare sau schizofrenie) sau al tulburrilor
neurologice (sindromul Kleine-Levin). n aceste cazuri, un diagnostic de pica trebuie pus
numai dac tulburarea este destul de serioas pentru a fi n centrul ateniei clinice.
RUMINAIA
Implic regurgitarea i remestecarea mncrii, mai ales la sugari sau la copii foarte
mici. Apare dup o perioad de comportament alimentar normal i dureaz mcar o lun.
De multe ori exist o asociere cu ntrzierile n dezvoltare. Dac este asociat cu o tulburare
pervaziv de dezvoltare sau retard mental, ruminaia nu trebuie diagnosticat independent
dect dac presupune un tratament focalizat pe aceasta. Dac apare n timpul anorexiei
sau bulimiei nu trebuie diagnosticat separat.
Tulburarea de alimentare a perioadei de sugar i a micii copilrii
68

Aceasta reflect o problem de cretere non-organic pentru o perioad de mcar o

lun, nainte ca un copil s ajung la 6 ani. Este nevoie de o evaluare biologic atent
pentru a exclude cauze medicale. Dup aceast excludere, pot fi luai n considerare i ali
factori care pot face ngrijirea dificil, cum ar fi abiliti inadecvate sau inadaptarea din
partea prinilor. Din nou, problema trebuie s debuteze nainte de 6 ani.

TULBURRI DE COMPORTAMENT ALIMENTAR

Sunt incluse trei tulburri n acest capitol: anorexia nervoas, bulimia nervoas i
tulburarea de comportament alimentar FAS. Cea mai util categorizare a acestor tulburri la
adolesceni i la aduli nu este nc pe deplin stabilit i nc se mai fac cercetri. Este
nevoie de studii longitudinale care s dezvluie complexitatea comportamentului alimentar
disfuncional, precum i multiplele asocieri cu alte tulburri mentale (House, 1998).
Anorexia nervoas (AN)
AN reflect o pierdere a greutii normale (sau eecul de a atinge greutatea
ateptat la o anumit vrst), asociat cu o team morbid de a nu se ngra, o
perturbare a imaginii corporale, i amenoree la fetele care au avut prima menarh. AN este
una din tulburrile mentale cu o prevalen mai mare la femei dect la brbai, iar debutul
acesteia este de multe ori n adolescen; ns ngrijorrile n legtur cu imaginea
corporal i greutatea se dezvolt nainte de pubertate (Sands, Triker, Sherman, Armatas &
Maschette, 1997). DSM-IV subliniaz c termenul anorexie (pierderea apetitului), este de
multe ori o denumire greit; majoritatea femeilor cu AN nu au lipsa poftei de mncare, ci
teama excesiv de a nu se ngra. Imaginea persoanei cu AN care se folosete de voma
indus nu este tocmai corect. Unele persoane cu AN au comportamente de purgare
vom indus, folosirea laxativelor i diureticelor, sau clismelor, ns cel mai frecvent
comportament este acela de restriciona mncarea excesiv, uneori n asociere cu exerciii
fizice pe o durat lung. Criteriul clinic de diagnostic este o greutate sub normal.
S-au raportat asocieri frecvente ntre AN i episoade depresive majore, fiind astfel
necesar evaluarea tulburrilor afective la o persoan cu tulburri de comportament
alimentar. Suicidul este un alt factor care contribuie la mortalitatea asociat cu AN, astfel c
acesta trebuie atent evaluat. AN este o tulburare mental care amenin viaa persoanei,
att din cauza complicaiilor medicale asociate cu nfometarea, ct i din cauza riscului
pentru suicid. La pacieni aduli cu AN se poate ntlni comorbiditatea cu tulburrile de
personalitate de tip (obsesiv-compulsiv) sau OCD, care este mai frecvent la aceste
persoane (Thornton & Russell, 1997).
Dei AN este observat mai des la femei, nu trebuie uitat faptul c 5-10% din cazuri
sunt brbai. Mai mult, proporia de biei ar putea fi mai mare n cazurile cu debut n
copilrie (Bryant-Waugh & Lask,1995). Criteriile DSM-IV pentru AN au anumite limitri
pentru biei i pentru fetele care nu au avut menarh. Autorii au sugerat criterii de
diagnostic alternative pentru a aborda aceste cazuri, ns examinatorul trebuie s
menioneze dac n diagnostic a folosit alte criterii dect cele DSM-IV.
Bulimia nervoas
Aceasta presupune ngrijorri excesive legate de greutatea corporal, asociate cu
pierderi temporale ale controlului asupra alimentrii, fiind consumate cantiti imense de
alimente, de obicei hipercalorice. n ciuda acestor episoade de mncat compulsiv, se
69

menine o greutate normal, de obicei prin mecanisme compensatorii de purgare (vom

indus, diuretice, laxative, clisme, exerciii excesive, post total) pentru a elimina caloriile
consumate. Comportamentele de purgare sunt periculoase din punct de vedere medical,
unul dintre factorii care contribuie la mortalitatea prin BN fiind stopul cardiac brusc asociat
cu dezechilibrul de electrolii cauzat de purgare. Printre problemele medicale se mai
ntlnete i afectarea dentar grav cauzat de vom.
Problemele de comportament observate n asociaie cu BN includ depresia i
comportamentul de suicid, precum i comportamentul automutilant. S-a remarcat un uz mai
mare de substane, care n combinaie cu BN prezice alte comportamente impulsive la fete
furtul, suicidul, activitatea sexual (Wiederman & Pryor, 1996). Tulburrile de personalitate
pot fi mai frecvente la persoanele cu BN dect cu AN, de exemplu tulburarea borderline. i
BN este o tulburare care amenin viaa persoanei, iar vrsta tnr a pacienilor poate
mpiedica identificarea acestor comportamente dezadaptative care pot fi letale. n BN cu
debut n copilrie sunt observate probleme asociate ca depresia i o imagine de sine
precar (Bryant-Waugh & Lask, 1995).
Tulburare de comportament alimentar FAS
Aceast categorie rezidual este utilizat n cazurile clinice care nu ndeplinesc toate
criteriile necesare pentru o tulburare specific. Ea poate fi util la copii, unde 25% din cazuri
nu pot fi clasificate dup DSM-IV. Bryant-Waugh & Lask (1995) au gsit anumite patternuri
atipice, cum ar fi tulburarea emoional de evitare a mncrii, mncarea selectiv i
sindromul de refuz pervaziv. O alt tulburare propus n DSM-IV este tulburarea de
mncat compulsiv, care presupune ingerarea unor cantiti mari de mncare, asociat cu
pierderea controlului i distres, fr a avea comportamentele compensatorii din BN. Acest
pattern poate fi clasificat deocamdat ca tulburare de comportament alimentar FAS.

SUMAR
n ceea ce privete sistemul de diagnostic DC:0-3, tulburrile care se pot ntlni n
copilria mic sunt Tulburri de alimentare (Tulburarea de Alimentare a Reglrii Strii,
Tulburarea de Alimentaie n legtur cu Relaia printe-copil, Anorexia Infantil, Aversiunea
la Alimente, Tulburare de Alimentare asociat cu o Condiie Medical, Tulburare de
Alimentare asociat cu afeciuni ale tractului gastro-intestinal.
Mai departe, sistemul DSM-IV-TR, face diferenierea ntre tulburri de alimentare i
tulburri de comportament alimentar. n prima categorie se ncadreaz pica i ruminaia, ar
n cea de-a doua anorexia nervoas i bulimia.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Pica este consumul

..

de

substane

timp

de

70

2. AN este o tulburare mental care amenin viaa persoanei pentru c

TEM
Descriei principiile de intervenie validat tiinific pentru una dintre
tulburrile de alimentaie sau de comportament alimentar la copii, la alegere.
Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii.
Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE
American Psychiatric Association. (1987). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (3rd ed. rev.). Washington, DC: Author.
American Psychiatric Association. (1994a). Diagnostic and statistical manual of mental
disorders (4th ed.). Washington, DC: Author.
Bryant-Waugh, R., & Lask, B. (1995). Annotation: Eating Disorders in children. Journal of
Child Psychiatry and Psychology, 36, 191-202.
Emde, R.N., Egger, H.L., Feninchel, E., Guedeney, A., Wise, B.K., Wright, H.H. (2005). Zero
to Three Diagnostic Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of
Infancy and Early Childhood. National Center for Infants, Toddlers and Families.
Washington.
House, A. (1998). DSM-IV Diagnosis in Schools.
Kerwin, M. E., & Berkowitz, R. I. (1996). Feeding and eating disorders: Ingestive problems of
infancy, childhood, and adolescence. School Psychology Review, 25, 316-328.
Lieberman, A., Wieder, S., Fenichel, E., (2003). A Guide to Zero to Three Diagnostic
Classification of Mintal Health and Developmental Disorders of Infancy and Early
Childhood in Assessment and Treatment Planning National Center for Infants,
Toddlers and Families. Washington.
Sands, R., Tricker, J., Sherman, C., Armatas, C., & Maschette, W. (1997). Disordered eating
patterns, body image, self-esteem, and physical activity in preadolescent school
children. International Journal of Eating Disorders, 21, 159-166.
Thornton, C., & Russell, J. (1997). Obsessive compulsive comorbidity in the dieting
disorders. International Journal of Eating Disorders, 21, 83-87. Tumuluru, R.,
Yaylayan, S., Weller, E. B., & Weller, R. A. (1996a). Affective psychoses: I. Major
Depression with psychosis. In F. R. Volkmar (Ed.), Psychoses and Pervasive
Developmental Disorders in childhood and adolescence. Washington, DC: American
Psychiatric Press.
71

Wiederman, M. W., & Pryor, T. (1996). Substance use and impulsive behaviors among
adolescents with Eating Disorders. Addictive Behaviors, 21, 269-272.
World Health Organization. (1992a). Manual of the international statistical classification of
diseases and related health problems (10th rev., 3 vols.). Geneva: Author.

Modulul 4
EXPERIENELE TRAUMATICE LA COPII I ADOLESCENI
SCOPUL acestui modul este de a explora efectele experienelor traumatice la copii i adolesceni.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei principalele trsturi ale unei experiene traumatice
Distingei ntre reacia de doliu i reacia traumatic.
nelegei efectele unei experiene traumatice la diferite vrste.

STRUCTURA MODULULUI
I. EXPERIENELE TRAUMATICE
I.1. Ce constituie o experien traumatic?
II.2. Care sunt cele mai traumatice experiene la copii?
EFECTUL EXPERIENELOR TRAUMATICE.
II.1. Cum sunt afectai copiii de experienele traumatice?
II.2. Experiene / reacii traumatice la sugar i copilul mic (0-3 ani).
II.3. Dezvoltarea post-traumatic.
72

I.

EXPERIENELE TRAUMATICE
Fiecare persoan trece n via prin diverse experiene. Unii dintre noi ns
experieniaz uneori evenimente ieite din comun, evenimente asociate cu un nivel
ridicat de solicitare i care chiar amenin viaa. Ce constituie totui o experien
dificil, ieit din comun i ce anume reprezint o experien traumatic?
I.1. Ce constituie o experien traumatic?

Conform DSM-IV constituie o experien traumatic un

eveniment ce implic moartea efectiv sau ameninarea cu moartea, ori o
vtmare serioas sau o ameninare a integritii corporale proprii; faptul de a
fi martor la un eveniment care implic moartea, vtmarea sau ameninarea
integritii corporale a altei persoane; a afla despre moartea violent sau
inopinat, despre vtmarea serioas, ori despre ameninarea cu moartea ori
vtmarea suferit de un membru al familiei sau de un alt asociat apropiat.
Definiia este ns una restrictiv putem spune. Este destul de dificil s gsim
o descriere a unor evenimente care s constituie o traum pentru toat lumea. i
dac gsim probabil cteva astfel de evenimente, va fi dificil s spunem unei
persoane care dezvolt stres posttraumatic n urma unui eveniment pe care nu l-am
inclus n list c experiena prin care a trecut nu a fost una traumatic.
Unii autori fac o distincie la nivel subiectiv ntre stres i traum i propun o
definiie operaional. Atunci cnd anxietatea atinge un nivel la care individul nu-i
mai poate face fa i este ameninat integritatea fizic sau psihologic a
acestuia, vorbim de traum (Lieberman & van Horn, 2008).
Printre evenimentele considerate n general traumatice se numr: moartea
violent a cuiva drag foarte apropiat (copil, partener de via, printe), abuzul sexual,
ameninarea vieii n diverse situaii (rpire, ameninare) etc. Efectele acestor
experiene asupra dezvoltrii ulterioare a individului expus la ele nu este ns
determinat doar de evenimentul n sine, ci de modul n care individul i
interpreteaz acest eveniment. Astfel, interpretarea influeneaz alegerea unor
rspunsuri adaptative sau dezadaptative la o situaie traumatic.
II.2. Care sunt cele mai traumatice experiene la copii?
Ne putem pune problema dac, n cazul copiilor, exist un repertoriu mai
mare de experiene care i pot afecta traumatic. Dac considerm copiii ca fiind mai
sensibile la stres prin prisma procesului lor incomplet de dezvoltare i nvare, am
putea considera c ei pot fi afectai ntr-o manier traumatic de o gam mai larg de
evenimente.
n cazul copiilor poate fi mai relevant definiia operaional, subiectiv a
experienei traumatice. Aadar o descriere nu prin prisma elementelor ce definesc un
eveniment traumatic, ci a experienei subiective ce circumscrie triri emoionale
traumatice. S nu uitm ns elementele eseniale ale ameninrii integritii fizice
sau psihologice care produce o fric prea intens pentru ca un copil s-i poat face
fa.
Acestea fiind spuse, ce putem totui considera ca eveniment traumatic? Copii
pot experienia ca fiind traumatice incidentele violente, separarea de un printe n
urma unui divor sau de ambii prini ca urmare a plasrii copilului n asisten
maternal, moartea subit a unui membru al familiei sau un membru al familiei aflat
73

n faz terminal a unei boli incurabile, expunere la abuz fizic sau sexual, incendii,
inundaii, cutremure .a., a fi martor la o crim sau act extrem de violen etc.
O distincie important este cea ntre reacia de doliu i traum. Adesea
aceti doi termeni sunt folosii ca echivaleni, dar n realitate cei doi termeni descriu
stri fundamental diferite.
n tabelul de mai jos sunt sintetizate cteva diferene ntre cele dou care ne
pot ajuta s distingem dac un copil experieniaz o reacie de doliu (eventual una
prelungit) sau trece printr-o experien traumatic.
DOLIU
Reacia generalizat .... TRISTEEA
Visele tind s fie cu persoana care a decedat
i nu sunt asociate cu stres n timpul
desfurrii lor nu sunt comaruri. Ele
strnesc tristeea dup trezire.
n doliu, copilul experieniaz o durere legat
de pierderea suferit.
Dac apare
distructiv.

furia,

de

obicei

nu

TRAUM
Reacia generalizat ... TEROAREA
n traum visele sunt despre propria
persoan, copilul viseaz c el moare, c
este rnit. Visul este trit cu anxietate.

n traum, durerea se leag de teroarea

resimit i de sentimentul de neputin i
teama pentru siguran.
este n traum furia poate fi adesea distructiv,
copilul poate ataca pe cei din jur sau se
poate auto-rni.

II.1. Cum sunt afectai copiii de experienele traumatice?

Gurwitch, Silovsky, Schultz, Kees, Burlingame (2008) au realizat o sinteza a

celor mai frecvente reacii la traum care apar n cazul copiilor de vrst colar, cu
diferenierea a trei categorii: colari mici (coala primar), vrst colar medie (coala
general) i vrsta colar mare (liceeni).

Reacii posibile la traum n cazul elevilor de vrst colar mic

1) Anxietate, team i ngrijorare legat de sigurana proprie i a altora (ex. prinii).
2) ngrijorare cu privire la recurena evenimentului traumatic
3) Nivel ridicat al distresului iritabilitate, vicreal
4) Modificri comportamentale:
a) Nivel crescut de activitate
b) Concentrare sczut
c) Retragere / izolare
d) Accese de furie
e) Agresivitate
f) Absenteism
5) Acuze somatice (ex, dureri de cap, de stomac)
6) Modificri n performan colar.
74

7) Recrearea evenimentului (ex. n joc)

8) Reactivitatea crescut la sunete (ex, sirene, avioane, tunete, zgomote puternice)
9) Comentarii sau ntrebri referitoare la moarte.
10) Modificri ale somnului
11) Modificarea apetitului
12) Lipsa interesului pentru activitile obinuite
5) Frecven crescut a comportamentelor negative (ex, sfidare) sau a emoiilor negative
(ex, tristee, fric, furie)
6) Comportamente regresive (ex vorbete ca un bebe, urinatul n pat)
7) Comentarii ce descriu ur sau furie.

Copiii de vrst colar medie

n plus fa de reaciile descrise mai sus pot s mai apar:
1) Emoii legate de rzbunare
2) Probabilitate mai mare de a discuta detalii morbide.
3) Discuii repetate despre eveniment
4) Impact negative asupra ncrederii n i percepiei celorlali, cu reacii n acest sens n
special fa de cei care sunt diferii.
5) Negarea impactului evenimentului.

Copiii de vrst colar mare (liceu)

n plus fa de ce s-a descris pn acum, mai pot s apar:
1) Emoii legate de rzbunare, dar i de vulnerabilitate.
2) Risc crescut de consum de alcool i droguri, risc crescut de a dezvolta dependen.
3) Discutarea evenimentului cu detalii specifice.

II.2. Experiene / reacii traumatice la sugar i copilul mic (0-3 ani).

Mai sus ne-am referit la reaciile traumatice la copii de vrsta colar. Ne

putem pune ntrebarea dac apar reacii traumatice la copiii mai mici? Copiii ntre 0 i 3
ani experieniaz evenimente traumatice? Au capacitatea cognitiv de a procesa un
eveniment traumatic li a rspunde cognitiv-emoional la traum?
Cercetrile n acest domeniu la grupa de vrst 0- 3 ani sunt foarte puine.
De fapt exist foarte puine date pentru copii sub 6 ani n ceea ce privete cercetarea
sau evaluare experienelor traumatice (Jenkins & Bell, 1997). Aceti copii trec prin
evenimente traumatice, n mod clar exist copii ntre 0 i 3 ani sau ntre 0 i 6 ani care
triesc n familii unde exist abuz, care trec prin proceduri medicale durerroase, care au
accidente etc. Nu este clar ns care sunt reaciile lor la stres i n ce msur rspund ei
la acei stresori extremi.

75

Exist unele studii ce arat efecte fiziologice ale unor experiene stresante la sugar nivel crescut al hormonilor de stres, inclusiv cortizol (Gunnar, 2002). De asemenea la
copii mici poate s apar o reactivitate crescut la stimuli, perturbarea somnului sau
dificulti n hrnire. Tulburrile de ataament sunt considerate uneori a fi consecina
unor experiene traumatice timpurii (Lieberman & van Horn, 2008)..
Exist studii care arat unele efecte ale experineelor traumatice la copiii ntre 0 i 3
ani. Dezvoltarea cognitiv de la acea vrst nu permite ns encodarea evenimentului
ntr-o maneier similar copiilor mai mari, astfel c nu apare propriu zis un stres
posttraumatic. Reciile care apar sunt mai ales fiziologice. Rmne de stabilit dac
tulburrile de ataament reprezint efecte pe termen lung ale unor experiene traumatice
foarte timpurii. Sunt necesare mai multe studii n acest domeniu.
II.3. Dezvoltarea post-traumatic.

Acest concept poate suna ciudat cnd l auzim pentru prima dat. Adic
cum, s te dezvoli dup o traum? Oamenii sunt afectai negativ de traum, nu mai sunt
niciodat la fel. Despre copii spunem c sunt marcai pe via. ntr-adevr de foarte multe
ori dup o experien traumatic oamenii nu mai sunt la fel, dar asta nu nseamn
ntotdeauna c sunt mai ru dect au fost. n unele cazuri dup o experien traumatic,
urmeaz un traseu de dezvoltare pozitiv, net superior fa de perioada anterioar traumei.
Cum este posibil acest lucru? Totul ine de modul n care interpretm, nelegem,
gsim un sens i o semnificaie experienei prin care am trecut. Mare parte din psihoterapia
unei persoane care a trecut printr-o traum implic tocmai acest fapt. Gsirea sensului i
semnificaiei evenimentului. Cele mai multe persoane nu gsesc un sens, nu neleg de ce li
s-a ntmplat acest eveniment negativ tocmai lor. Persoanele care ajung s se dezvolte
dup traum sunt cele care reuesc s gseasc o semnificaie. Aceast semnificaie poate
fi una religioas, sau poate nsemna gsirea unor noi valori, a unor noi scopuri n via.
Foarte frecvent vedem persoane care au trecut printr-o experien dificil i care apoi se
implic pentru a ajuta alte persoane aflate n situaii similare: supravieuitori ai unor boli
grave se implic n strngerea de fonduri pentru cercetarea i gsirea unor tratamente mai
bune. Persoane care trec prin evenimente violente sau violuri se implic n schimbarea
legislaiei sau a procedurilor de salvare n astfel de cazuri pentru a eficientiza activitatea i a
reduce suferina celor implicai. Muli copii pot deveni ambasadori pentru ali copii care trec
prin experiene similare ca cea prin care au trecut ei. Interveniile psihoterapeutice adresate
acestor copii ar trebui s urmreasc nu doar recuperarea copilului din simptomele i
reaciile traumatice, dar i s-i ajute s se dezvolte la un nivel ct mai nalt dup o astfel de
experien.
SUMAR
Copiii pot trece printr-o serie de experiene traumatice, care s le pun n pericol viaa sau
integritatea fizic sau psihologic. Conteaz de asemenea i modul n care ei interpreteaz
experiena nu doar evenimentul prin care trec. Copiii de diferite vrste pot avea diferite
reacii la stres. Sunt puine date n ceea ce privete reacia copiilor mici la experiene
traumatice, iar efectele pe termen lung ale acestor experiene nu sunt clare. Dei n general

76

trauma are efecte negative, unele pe termen lung, n unele cazuri, copiii se pot dezvolta
post-traumatic.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Copiii de vrst colar pot reaciona la traum prin .........................................

.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.....................................................................................................................................
.................................................................................................................
2. Dezvoltarea
posttraumatic
este
.................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

TEM
Divorul constituie o experien traumatic pentru copil? Argumentai
rspunsul dvs. n ce condiii poate constitui sau nu poate constitui o experien
traumatic?
Tema nu va depi o pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd.
Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii.
Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE
Lieberman, A.F. & Van Horn, P. (2008) Psychotherapy with Infants and Young Children,
The Guildford Press, New York.
Gunnar, M.R. (2002) Reactivity of the hypothalamic pituitary adrenocortical system
to stressors in nomral infants and children. Pediatrics, 90, 491 497
http://www.apa.org/practice/ptguidelines.html
http://www.istss.org/resources/children_and_trauma.cfm
http://www.tlcinst.org/trauma.html
77

Modulul 5
DEPENDENA DE SUBSTAN LA COPII I ADOLESCENI
SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu problematica consumului i dependenei de substane la
copii i adolesceni.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei noiunile fundamentale din domeniul dependenei de substan.
nelegei particularitile acestui comportament la copii i adolesceni.
nelegei efectele consumului de substan asupra dezvoltrii.

STRUCTURA MODULULUI
I. Dependena de substane noiuni fundamentale.
I.1. Ce este dependena de substane?
I.2. Dependena de substane, adicia sau abuzul de substane?
II. Particularitile consumului la substane la copii i adolesceni
II.1. Consumul de substane la copii i adolesceni ct de frecvent este?
II.2. Care sunt cele mai frecvente dependene care apar la copii i adolesceni?
III.3. De ce consum substane copiii i adolescenii?
III. Efectele dependenei de substan asupra dezvoltrii.
III.1. Efectele asupra dezvoltrii copilului.
III.2. Efectele asupra familiei.
I.

DEPENDENA DE SUBSTANE NOIUNI FUNDAMENTALE

I.1. Ce este dependena de substane?

78

Elementul esenial al dependenei de o substan l constituie un grup de

simptome cognitive, comportamentale i fiziologice indicnd c individul continu uzul
substanei n pofida unor probleme importante ce decurg din acest uz. Persoana cu
dependen de substan consum n mod repetat substana, iar acest consum repetat
duce la toleran, sevraj i un comportament de luare compulsiv a drogului. Mai simplu
spus, consumnd o substan, de exmplu alcool, n mod repetat organismul se obinuiete
cu aceats substan. Dac la nceputul perioadei de consum persoan se simea bine i
avea o senzaie euforic dup trei beri de exmplu, treptat acest numr crete pn cnd se
consum cantiti foarte mari. De multe ori senzaia euforic, senzaia de bine pe care muli
consumatori o raporteaz la nceput nu mai apare, dar totui consumul nu poate fi stopat,
substana trebuie luat n fiecare zi aceast situaie descrie comportamentul de luare
compulsiv. n cazul n care persoana stopeaz brusc consumul, apar o serie de simptome
(tremor, transpiraii, palpitaii etc.), o senzaie de ru, care poate fi experieniat subiectiv ca
o stare de nelinite, de agitaie, anxietate, panic etc. Aceast situaie descrie sevrajul.
Simptomele dispar dac persoana consum substana de uz.
Manualul de diagnostic a tulburrilor mentale descrie criteriile de diagnostic care
trebuie ndeplinite pentru a diagnostica o tulburare de uz de substan.

Criterii pentru dependena de substan (DSM IV)

Un pattern dezadaptativ de uz de alcool / substan care duce la deteriorare sau detres
semnificativ clinic manifestat prin trei (sau mai multe) din urmtoarele i care survine oricnd n
cursul aceleiai perioade de 12 luni:
(1) toleran aa cum este definit de oricare dintre urmtoarele:
(a) necesitatea de cantiti considerabil crescute de alcool / substan pentru a ajunge la
intoxicaie sau la efectul dorit
(b) efect redus considerabil prin continuarea uzului aceleiai cantiti de alcool / substan.
(2) abstinen, manifestat fie prin (a), fie prin (b):
(a) cel puin DOU dintre urm-toarele:
-- hiperreactivitate vegetativ
(de ex., transpiraie sau puls
peste 100).
-- tremor marcat al minilor
-- insomnie
-- greuri sau vrsturi
-- agitaie psihomotorie
-- anxietate
-- crize de grand mal
-- halucinaii vizuale, tactile sau
auditive trectoare sau iluzii.
(b) alcoolul (sau o substan din clasa sedative/ hipnotice / anxiolitice) este consumat pentru a uura
sau evita simptomele de abstinen.
(3) alcoolul este consumat adesea n cantiti mai mari sau o perioad mai lung de timp dect se
inteniona.
(4) exist o dorin persistent sau eforturi infructuoase de a suprima sau controla uzul de alcool
(5) o mare parte a timpului este risipit n activiti necesare obinerii alcoolului sau recuperrii din
efectele acestuia.
(6) activiti sociale, profesionale sau recreaionale importante sunt abandonate sau reduse din
79
cauza consumului de alcool.
(7) Consumul de alcool este continuat n ciuda faptului c tie c are o problem somatic sau
psiho-logic, persistent sau recurent, care este posibil s fi fost cauzat sau exacerbat de
alcool (de ex., but continuu dei tie c un ulcer este agravat de consumul de alcool).

I.2. Dependena de substane, adicia sau abuzul de substane?

Probabil c ai auzit n diverse contexte aceti doi termeni i v ntrebai

dac exist vreo diferen ntre acestea sau dac termenii sunt echivaleni. Cel mai adesea
n limbajul uzual ei sunt folosit ca termeni echivaleni.
Termenul de adicie este folosit de obicei ca referin pentru comportamente nocive
cu o component farmacologic. ntr-un sens mai restrns, termenul denumea doar
persoanele cu adicii fiziologice la diverse substane, de cele mai multe ori substane ilegale.
n ultimii ani ns termenul a fost folosit ntr-un sens la larg, iar semnificaia sa include acum
orice substan sau comportament cu nalt valoare de ntrire, care este experieniat
subiectiv ca fiind dificil de modificat sau oprit. Altfel spus, dac o persoan consum cantiti
mari dintr-o substan sau realizeaz foarte frecvent un comportament, iar experiena sa
subiectiv este c trebuie s fac acest lucru i nu se poate opri, foarte probabil avem de-a
face cu o adicie. Totui, nu toi cercettorii sunt de acord cu aceast definiie a termnului
adicie.

n ceea ce privete termenii de adicie i dependen de substane, unii

autori i diverse sisteme diagnostice (DSM-IV) nu fac o distincie clar ntre aceti doi
termeni. Mai multe socienti profesionale americane au fcut ns distincia ntre aceti doi
termeni i cer ca ea s fie recunoscut i introdus ca atare n urmtorul DSM (American
Socienty for Pain Medicine, American Pain Society, American Society of Addiction
Medicine, 2006). Astfel, adicia s-ar referi la o tulburare primar, cronic, neurobiologic
influenat de factori genetici, psihosociali i de mediu n dezvoltarea i manifestarea sa.
Este caracterizat de comportamente care includ una sua mai multe dintre urmtoarele:
control deficitar asupra substanei de uz, uz compulsiv, continuarea uzului n pofida
efectelor nocive i nevoia imperioas de consum (craving). Dependena s-ar referi la o stare
de adaptare care se manifest printr-un sindrom specific de servraj care are loc atunci cnd
consumul este ntrerupt abrupt sau doza este sczut.
n ceea ce privete abuzul de substan acesta se refar la situaiile de consum
dezadaptativ, dar nu sunt satisfcute criteriile de dependen.

Criterii pentru abuzul de substan (DSM IV)

A. Un pattern dezadaptativ de uz de substan care duce la deteriorare sau
distres semnificativ clinic, manifestat prin unul (sau mai multe) dintre urmtoarele
i care survin n decursul unei perioade de 12 luni:
(1) uz recurent de substan ducnd la incapacitatea de a ndeplini obligaiile
rolului major la serviciu, la coal sau acas
(2) uz recurent de substan n situaii n care acesta este periculos fizic (de ex.,
condusul unui automobil sau manipularea unui utilaj atunci cnd este afectat de
uzul de substan)
(3) probleme legale repetate n legtur cu uzul de o substan (de ex., arestri
pentru tulburri de conduit n legtur cu o substan)
80
(4) uz continuu de o substan n ciuda faptului c are probleme sociale sau
interpersonale persistente sau repetate, cauzate sau exacerbate de efectele
substanei [de ex., certuri cu soia (soul) referitoare la consecinele intoxicaiei,
bti].

II. PARTICULARTILE CONSUMULUI DE SUBSTANE LA COPII I ADOLESCENI

Situaia consumului de
Romnia n 2005 (ANA)
Grupa de vrsta 15-24 ani

droguri

n Procentul
populaiei care a
consumat
cel
puin o dat n
via

Probabil c aceast alturare de termeni pare ciudat pentru unele

persoane. De obicei cnd discutm de dependen de substan i adicii nu ne referim la
copii i adolesceni. Din pcate problema dependenei de substan apare i la copii i
adolesceni. n ceea ce urmeaz vom discuta ct de frecvent este acest fenomen, care sunt
consecinele acestuia asupra dezvoltrii i ce particulariti apar n cazul copiilor i
adolescenilor.

II.1. Ct de frecvent apare fenomenul dependenei la copii?

n 2006, Statele Unite ale Americii s-a realizat un studiu naional pe tema sntii i
abuzului de droguri. Statisticile rezultate n urma acestor studii sunt ngrijortoare:
aproximativ 14.3% din populaia peste 12 ani a ncercat cel puin o dat cocaina, iar cifrele
sunt mult mai mari n ceea ce privete marijuana, alcoolul i fumatul, considerate substane
mai uoare.
Pentru ara noastr exist un raport de evaluare a situaiei consumului de droguri n
Romnia, realizat de Agenia Naional Antidrog n 2005. Raportul a fost realizat pentru
populaia de peste 15 ani aa c avem date sugestive pentru adolesceni. Tabelul de mai
jos prezint procentajul din populaia Romniei cu vrsta ntre 15 i 24 de ani care consuma
n 2005 diversele substane menionate.

81

igri

61,8%

Alcool

81,8%

Antidepresive,
tranchilizante
i 7,8%
barbiturice fr prescrpiie medical
Cannabis

2,7%

Cocain

0,4%

Heroin

0,3%

Ecstasy

0,8%

Amfetamine

0,3%

Datele prezentate se refer la consumul de substan i nu la abuzul de substan.

Diferena este important ntruct ceea ce considerm patologic la adult este dependena
de substan, iar simplul consum, cel puin n ceea ce privete alcoolul i tutunul nu este
considerat a fi o problem. Simplul consum al acestor substane n cazul copiilor i
adolescenilor reprezint ns o problem oricum am privi lucrurile: pe termen scurt, mediu
sau lung. Studiul populaional ntreprins n SUA n 2006 arat c 40% dintre persoanele
care au consumat alcool nainte de vrsta de 13 ani au dezvoltat dependen de alcool,
comparativ cu doar 10% dintre persoanele care au nceput s consume la vrsta de 17 ani.
Se pare aadar c consumul de substan la vrsta copilriei / adolescenei reprezint un
predictor puternic pentru dependena la vrsta adult. Mergnd mai departe cu consecinele
consumului de alcool, se pare c, n Statele Unite cel puin acesta ucide de 6 ori mai muli
adolesceni dect alte droguri ilegale. Parte din aceste decese se datoreaz diverselor
activiti n care se implic adolescenii dup ce consum (bti, comportamente riscante,
condus etc.).
Raportul ANA din 2007 compar datele din 2005 cu cele constatate n 2007 n cea
ce privete consumul substanelor n rndul elevilor / studenilor. Din pcate s-a constatat o
cretere a procentului de studeni / elevi consumatori de droguri (de la 11% la 16%).
Raportul din 2007 ofer i alte date referitoare la numrul minorilor care rspund penal (doi
minori cu vrsta de pn la 14 ani si 149 cu vrste cuprinse ntre 14 18 ani) cercetai n
cauze de infraciuni comise sub influena drogurilor. Din pcate acest numr se situeaz la
un nivel relativ ridicat, fiind de 5,55% din totalul persoanelor cercetate.
Organizaia Salvai Copiii a desfurat n ultimul trimestru al anului 2004 i primul
trimestru al anului 2005 un studiu intitulat Consumul de droguri n rndul tinerilor din
Romnia . Populaia int a fost reprezentat de tinerii cu vrsta cuprins ntre 11 i 22 ani,
mrimea eantionului la nivel naional fiind de 2.500 respondeni. Rezultatele au indicat
faptul c la nivelul ntregului eantion, cei care au consumat vreodat un drog ilegal
reprezint 4%. Pe categorii de vrst, prevalenta consumului de droguri de-a lungul vieii
era de 1,1% pentru copiii n vrsta de 11 -14 ani, 3,3% pentru tinerii n vrsta de 15-18 ani i
10,8% pentru tinerii n vrst de 19 - 22 ani. n cazul consumului experimental, marijuana a
fost drogul cel mai des menionat (2,5% dintre respondeni), urmat de calmante (0,5%) i
heroin (0,4%). Prevalena consumului de droguri n ultimele 12 luni, n funcie de drogul
consumat a nregistrat valori de 0,7% pentru marijuana, 0,4% pentru cocain, 0,2% pentru
ecstasy.
82

Toate aceste date reprezint ns o estimare ntruct datele reprezint

autodeclaraii. n plus, un numr mare de persoane cu dependen nu-i declar problemele

II.2. Care sunt cele mai frecvente dependene care apar la copii i adolesceni?
Dup cum se observ i din datele ANA din 2005, cele mai frecvente substane de
uz sunt tutunul, alcoolul i abia apoi alte substane medicamentele i drogurile ilegale.
Lucrurile stau probabil la fel i n cazul copiilor.
Cea mai frecvent substan de uz nicotina, raportul ANA din 2007 indicnd un
consum al acesteia cu o prevalenta de 74% n rndul elevilor / studenilor. Urmeaz
consumul de alcool i abia apoi consumul de droguri ilicite. Majoritatea copiilor ncep
consumul de substane cu ceea ce gsesc prin cas (63% dintre copii americani care au
recunoscut c au consumat o substan au declarat c la primul consum au gsit substana
n casa lor sau a prietenilor), astfel c substana aleas depinde mult de mediu i de
resursele la care copilul are acces. Astfel, cei din familii cu resurse financiare mai
importante, care au adesea bani de buzunar pentru care nu trebuie s dea socoteal cu
privire la modul de cheltuire, adesea devin dependeni de droguri ilicite care sunt mai scump
de achiziionat. Copiii din familii mai modeste care nu au resurse financiare importante,
recurg mai adesea la alcool sau substane mai ieftine de procurat medicamente,
substane volatile care se inhaleaz etc.
Practic, la fel ca i adulii, copiii i adolescenii pot dezvolta dependene la orice
substan, n funcie de mediu i resursele la care are acces. De multe ori ns o substan
deschide ua pentru consumul alteia mai periculoase. Studiul naional din 2006 din Statele
Unite, a artat c adolescenii care consum alcool au un risc de 50 de ori mai mare s
consume droguri dect cei care nu beau. Aceast constatare este explicabil prin prisma
faptului c alcool anuleaz capacitatea unei decizii care s permit adolescentului s
discrimineze ntre bine i ru.

III.3. De ce consum substane copiii i adolescenii?

Exist numeroase modele explicative care ncearc s identifice diveri factori, de la
cei genetici pn la cei psihologici i ambientali care influeneaz dezvoltarea unei probleme
de dependen de substan i meninerea ei. n acest capitol vom ncerca doar s
nominalizm civa factori specifici copiilor i adolescenilor.
Cel mai frecvent factor incriminat ca fiind responsabil de consum la adolesceni este
presiunea grupului de prieteni. Presiunea grupului are ns efecte diferite asupra
adolescenilor n funcie de nevoia acestora de a fi acceptai i apreciai, de imaginea lor
despre propria persoan, eventualele sentimente de inadaptare, de a nu-i gsi locul etc.
De asemenea episoadele depresive la adolesceni pot constitui momente de vulnerabilitatea
n care s nceap astfel de probleme de consum. Anxietatea social poate fi un factor de
vulnerabilitate, consumul contribuind la o anumit relaxare a adolescentului i la o senzaie,
cel puin subiectiv, c se integreaz mai bine n grup i c se comport mai curajos, mai
adecvat. General spus, mai multe probleme psihologice pot constitui momente de
vulnerabilitatea n care poate ncepe consumul de substane, vzute ca un soi de rspuns,
un mecanism (dezadaptativ) de adaptare la stres.
83

Uneori ns, simpla curiozitate de a ncerca ceva nou i dorina de integrare ntr-un
anumit grup pot fi suficiente pentru a declana consumul. S ne amintim aceast situaie i
s ncercm s nu ne formm un anumit stereotip al consumatorului de substane (doar
persoanele slabe consum droguri) care s ne influeneze modul n care i privim i poate
n care acionm (fiind persoane slabe, oricum nu pot fi ajutate prea multe, nu prea avem
ce face).
Situaia este ns mai complicat atunci cnd ne referim la copiii mai mici. De ce
apare la ei consumul de substan? De cele mai multe ori la vrste mici (sub 14 ani)
consumul apare n situaii de neglijare sau abuz din partea familiei. La aceast grup de
vrst consumul este frecvent la copiii care triesc pe strzi sau la copii care au prini
consumatori. Acetia adesea gsesc resturi de substane consumate de prinii lor i ajung
s consume la rndul lor. Datele statistice disponibile, referitoare la consumul de droguri
licite si ilicite n rndul copiilor fr adpost sunt furnizate de organizaia Salvai Copiii pe
baza unui studiu cu tema Consumul de droguri n rndul copiilor si tinerilor din strad,
realizat n Bucureti n anul 2002 i publicat n anul 2003. Principalele concluzii ale studiului
indic urmtoarele:

90% dintre cei chestionai fumeaz, vrsta de debut fiind 9-10 ani

95% dintre participanii la studiu au declarat c au consumat sau obinuiesc s
consume buturi alcoolice, vrsta de debut situndu-se n jurul vrstei de 11-12 ani

70% dintre copii i tineri au declarat c inhaleaz zilnic substane volatile, nc de la
vrste foarte mici (7-10 ani)

Injectarea heroinei ncepe la 11-13 ani, iar prevalena consumului de heroina de-a
lungul vieii este de 31,4%.
Dintre respondenti, 11,5% au afirmat ca nu mai consuma heroin, 19,8% au declarat ca
nc mai consum, iar 13% dintre subieci au fost evaluai ca fiind dependeni.
Aadar, n cazul acestor copii vorbim adesea de nvarea unui comportament
dezadaptativ ntr-un mediu de cele mai multe ori ne-adecvat (consum, vagabondaj, abuz
sau neglijare).
O ntrebare interesant este cea referitoare la cum privesc copiii consumatorii de
droguri i cum i explic ei motivele acestui consum. n cadrul studiului menionat mai sus,
ntreprins de organizaia Salvai Copiii, pentru a determina care este opinia tinerilor
referitoare aceast problem, autorii au realizat focus-grupuri. Majoritatea rspunsurilor (ex:
Sunt bolnavi, Sunt drogai) au indicat ca tinerii apreciaz consumatorii de droguri ca fiind
persoane bolnave.
III. IMPACTUL CONSUMULUI DE SUBSTAN ASUPRA DEZVOLTRII
Consumul ndelungat de substane are efecte pe termen lung chiar i n cazul
adulilor. Experiena confruntrii cu dependena de substane poate modifica permanent
traseul de dezvoltare al unui copil, dar poate afecta i familia acestuia.
III.1. Efecte asupra dezvoltrii neuropsihice

Consumul ndelungat de substane are impact pe dou planuri: psihosocial i fiziologic somatic. Modificrile fiziologice induse de consumul de substane poate
afecta anumite regiuni cerebrale i duce la diferite deficite (inclusiv deficite de nvare pe
termen lung). Descrierea lor face obiectul mai multor lucrri de specialitate din domeniul
neurotiinelor i disciplinelor medicale.
84

n plan psiho-social, dezvoltarea poate fi afectat prin faptul c adolescentul sau

copilul care se confrunt cu aa ceva poate rata anumite etape de nvare a unor
deprinderi sau abiliti de baz (ex. depinderi sociale, relaiile cu persoanele de sex opus).
De asemenea poate s apar abandonul colar i s fie apoi nevoie de reintegrarea
copilului n mediul colar.
O problematic foarte important este cea a dificultilor ce deriv din stigmatul
social asociat consumului de substan. Comportamentul persoanelor cu dependen este
sever modificat, ei ajung de cele mai multe ori s-i piard prietenii. O dat cu
popularizarea problemei de consum, n cazul copiilor i adolescenilor izolarea este cu att
mai mare prinii prietenilor i rudelor de aceeai vrst ncep s interzic acestora
contactul cu drogatul. Astfel, adolescentul sau copilul este izolat, iar singurul grup care-l
mai primete i n care se poate integra este cel al consumatorilor de droguri. Aceast
situaie reprezint adesea un factor puternic care menine consumul de droguri.
Persoanele cu astfel de probleme sunt adesea marginalizate n societate i au
dificulti n integrarea socio-profesional chiar i dup ncetarea consumului. Aceste efecte
se rsfrng uneori i asupra familiei.

III.2. Efectele asupra familiei

Dependena de substan reprezint o problem psihologic cu impact

masiv asupra celor din jur. Dac tulburrile anxioase sau depresive afecteaz mai ales
persoan n cauz i ntr-o msura mai redus pe cei din jur, cnd vorbim de dependena
de substan lucrurile nu stau deloc aa. Acest lucru este cu att mai adevrat cu ct cel
afectat de consumul de substan este un copil. ntreaga familie este afectat pe plan
psihologic, dar i financiar, social, n cazuri extreme chiar siguran fizic este problematic.
Din pcate de cele mai multe ori problema dependenei este descoperit relativ
tardiv de familie. La nceput, adolescentul funcioneaz nc bine n rolurile sale (acas, la
coal) iar prinii nu observ modificri majore. Eventual, observ un nou prieten care vine
mai des n vizit, dar nu au cum s bnuiasc ncotro se ndreapt copilul lor. Din pcate cu
ct viaa de familie este mai solicitant, cu ct prinii lucreaz mai mult i sunt mai puin
acas, cu att mai tardiv se descoper problema consumului de substane i a unei
eventuale dependene. Prinii nu sunt pregtii s fac fa unei astfel de probleme i nici
nu pot face fa singuri. Din pcate, stigmatul social asociat cu dependena de substan, i
mpiedic pe muli prini s cear ajutor i astfel ei ncearc s fac singuri fa problemei,
bineneles cu rezultate minime atunci cnd vorbim de dependen.
Familiile care se confrunt cu o adicie a unui copil sunt sever afectate. Prinii se
simt vinovai pentru problema copilului lor, se pot nvinovi reciproc i astfel ajunge la un
conflict n cadrul cuplului. Nu de puine ori astfel de familii se destram. n cazuri de adicii
severe se poate ajunge la conflicte puternice ntre adolescentul cu adicie i restul familiei.
Prinii se pot simi furioi sau neputincioi vznd c nu-i pot determina copilul s se
opreasc din consum. Distresul asociat acestei situaii a determinat n cele mai multe ri
nfiinarea unor grupuri de suport pentru prinii copiilor cu adicii.

85

Pot fi afectai i ceilali copii din familie care fie pot ajunge i ei consumatori, nvnd
de la fratele sau sora care consum sau pot ajunge s comit diverse acte ca ncercare de
a atrage atenia i asupra sa, nu doar asupra copilului afectat de problema consumului de
droguri. n funcie de modul n care ei vor interpreta situaia prin care trece familia pot
dezvolta alte probleme psihologice (anxietate, depresie, furie etc.), dar pot de asemenea s
se dezvolte pozitiv, implicndu-se n diverse domenii ce ncearc s combat consumul de
droguri.
Impactul poate fi i unul financiar, prinii fiind adesea nevoii s suporte
consecinele financiare ale modului n care adolescentul i obine drogul. Foarte frecvent
adolescenii fur obiecte de valoare din cas pe care la valorific, iar apoi ncep s fure de
la vecini sau strini. Prinii sunt nevoii s acopere pagubele materiale ale acestor fapte,
dar i s suporte atitudinile moralizatoare ale celor din jur.
Dac concluzionm tot ceea ce am spus pn acum, putem observa c problema
consumului de substan exist la copii i adolesceni, efectele sunt extrem de importante i
costisitoare nu doar pentru cel care consum ci i pentru familie. Ne putem ntreba acum ce
se poate face. Interveniile medicale i psihologice menite s opreasc consumul de
substan au o eficacitate moderat. Din pcate recderile, reluarea consumul apare de
multe ori, iar consumul n copilrie / adolescen, aa cum am vzut reprezint un risc de a
dezvolta dependen la vrsta adult. Aadar poate c, n cazul copiiilor sunt mai necesare
interveniile de prevenie a acestor probleme i crearea unor resurse (psihologice, servicii
sociale) pentru prinii care se confrunt cu astfel de probleme. Capitolul urmtor va aborda
tocmai problematica promovrii sntii mentale la copii, tocmai pentru a preveni diverse
probleme psihologice, inclusiv cele de dependen.

SUMAR
Consumul de substan se ntinde pe un continuum discret de la consum ocazional la abuz
de substan i ajungnd la dependen de substan. Dac n cadrul adulilor consumul
ocazional nu este considerat patologic, lucrurile nu stau la fel i n cazul copiilor.
Dependena de substane este un fenomen care apare n rndul copiilor i adolescenilor.
Efectele simplului consum asupra dezvoltrii pe termen scurt, mediu i lung sunt extrem de
importante i pot fi fatale. Consumul de substan afecteaz puternic ntreaga familie pe
plan psihologic, social i chiar financiar. Este nevoie de intervenii de prevenie a
consumului de substan, de servicii pentru managementul dependenei de substan la
copii i adolesceni i de servicii de suport (informaii, servicii) pentru familiile celor afectai.

Exemple de sarcini de evaluare:

86

3. Dependena de substane se refer la .............................................................

.................................................................................................................................
Abuzul de substane se refer la .........................................................................
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................
4. Simplul consum de substan este problematic n cazul copiilor pentru c .........
.....................................................................................................................................
...........................................................................................................................

TEM
Muli prini se plng de unele aa zise dependene moderne la copiii lor. Cel
mai frecvent vom auzi de dependena de calculator, dependena de televizor sau
dependena de ciocolat. Ce credei? Aceste comportamente pot constitui
dependene? Ct de mult nseamn prea mult? Cutai informaii tiinifice pentru a
v formula argumente care s v susin prerea. Aceste comportamente pot fi
dependene sau nu?
Tema nu va depi o pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la un rnd.
Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii.
Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

BIBLIOGRAFIE
American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of
Addiction Medicine: Definitions Related to the Use of Opioids for the Treatment of Pain.
American Academy of Pain Medicine, American Pain Society, American Society of
Addiction Medicine, 2006, www.ampainsoc.org/advocacy/opiods2.htm
U.S. Dept. of Health and Human Services, Substance Abuse and Mental Health
Services Administration, Office of Applied Studies. NATIONAL SURVEY ON DRUG USE
AND HEALTH, 2006 [Computer file]. ICPSR21240-v3. Research Triangle Park, NC:
Research Triangle Institute [producer], 2007. Ann Arbor, MI: Inter-university Consortium
for Political and Social Research [distributor], 2008-01-09. doi:10.3886/ICPSR21240
http://www.salvaticopiii.ro
http://www.ana.gov.ro/rom/upl/RN_rom_07.pdf
http://www.ana.gov.ro/rom/Interior%20carte%20ROM.pdf
87

Modulul 6
PROMOVAREA SNTII MENTALE LA COPII

SCOPUL acestui modul este de a v familiariza cu programe validate tiinific de promovare a sntii
mentale la copii.
OBIECTIVE:
Parcurgerea acestui modul v va ajuta s:
Cunoatei principalele programe de educaie raional-emotiv existente
nelegei modalitile prin care se poate realiza promovarea sntii mentale la copii

STRUCTURA MODULULUI
FUNDAMENTUL PROGRAMELOR RAIONAL-EMOTIVE
IMPLEMENTAREA REE
Abordarea Informal
Lecii REE Structurate
Conceptele REE
Centre de nvare REE
Integrarea n Curricul
EDUCAIA YCDI

Mai mult dect oricnd, n colile de azi sunt necesare programe validate
tiinific, comprehensive, adaptate nivelului de dezvoltare, concepute s promoveze
competenele sociale i emoionale i s previn/reduc problemele comportamentale sau
emoionale, inclusiv sub-performana colar. Din fericire, exist acum un numr tot mai
mare de programe colare promitoare, care se centreaz pe nvarea social i
emoional a copiilor i adolescenilor, concepute pentru a echipa tinerii cu o palet de
abiliti sociale i emoionale considerate necesare succesului academic, strii de bine
emoionale i relaiilor pozitive (vezi Zins et al., 2004, pentru un review). Printre acestea se
88

afl curricula PATHS (Greenberg et al., 2004), Proiectul de Dezvoltare a Copilului (Schaps
et al., 2005), Programul de Rezolvare Creativ a Conflictelor (Brown et al., 2004),
Programul Rezolvrii de Probleme (Shure, 1996) i Gndete nainte (Larson, 2005).
Este recunoscut n prezent c nvarea abilitilor sociale i emoionale este
central, att pentru starea de bine social i emoional, ct i pentru realizrile colare
(Bernard, 2006; Zins et al., 2004). De asemenea, se pune accent tot mai mare pe
promovarea inteligenei emoionale a tinerilor (Goleman, 1995; Mayer i Salovey, 1997).
Bernard (2005a) a delimitat o serie de standarde pentru nvarea social i emoional (ce
se ateapt ca elevii s tie i s fac n domeniul nvrii sociale i emoionale), care sunt
considerate eseniale pentru starea de bine emoional, pentru succesul la coal i n via
i pentru relaiile interpersonale pozitive, incluznd responsabilitatea social.
Review-uri recente au indicat faptul c programele colare eficiente, pentru nvare
social i emoional au caracteristici comune. Este o practic bun ca profesorii, cu
suportul psihologilor i consilierilor, s-i nvee pe elevi abiliti sociale i emoionale, n lecii
formale, ca parte integrat a curriculei. Totui, este recunoscut c pentru ca elevii s nvee
aceste abiliti generale, experienele de nvare social i emoional trebuie s fie
prezente n activitile colare zilnice, inclusiv n timpul instruirii colare i de-a lungul
anului. Alte caracteristici ale programelor: (a) sunt de lung durat, (b) sintetizeaz un
numr de abordri eficiente, (c) se centreaz asupra rolului emoiilor i dezvoltrii
emoionale, (e) ofer o atenie crescut tehnicilor de generalizare a nvrii, (f) ofer
training continuu i suport pentru implementare i (g) utilizeaz msurtori multiple i n
momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienei (Greenberg et al., 2004; Zins et
al., 2004).
Albert Ellis a iniiat, la mijlocul anilor 1950, aplicarea terapiei raional-emotive i
comportamentale (REBT) n tratamentul copiilor i adolescenilor. De la debutul REBT i a
derivatei sale educaionale (Educaia Raional-Emotiv), acestea au fost utilizate
ntotdeauna ca programe de nvare socio-emoional. Ellis, care a susinut mult timp
utilizarea REBT n coli, a accentuat importana curriculei preventive, concepute pentru a
ajuta tinerii s se ajute pe ei nii prin nvarea conceptelor pozitive socio-emoionale.
(Ellis, 1971, 1972). Din 1971 pn n 1975, Ellis i colegii si au dezvoltat gndirea raional
n cadrul unui program de prevenie de nvare socio-emoional, implementat pe lng
materiile standard, n cadrul colii Living School, o mic coal privat ce se afla n
Institutul pentru Studii Avansate n Psihoterapie Raional (Acum numit Albert Ellis Institute).
coala a prosperat civa ani, timp n care membrii echipei au descoperit c nu doar
terapeuii, ci i profesorii, pot educa principiile REBT la clas pentru a ameliora starea de
bine emoional a copiilor.
Pe baza strategiilor eficiente de gndire, emoie i comportament care erau predate
n cadul acelei coli, Knaus (1974) a dezvoltat un curriculum care educa copiii n spiritul
modelului ABC al REBT. Bedford (1974) a scris o scurt poveste accentund legtura dintre
gnduri, emoii i comportament, iar Waters (1979) a creat o carte de colorat care ncorpora
principile raionale. De atunci, au fost dezvoltate alte curricule (Bernard, 2001, 2005; Gerald
i Eyman, 1981; Vernon, 1989a, 1989b, 1998a, 1998b, 1998c) care nva copiii s-i
dezvolte abiliti de gndire critic, s diferenieze ntre fapte i asumpii, s fac distincia
ntre gnduri i emoii, s relaioneze gndurile cu emoiile, s identifice motivul tulburrii
emoionale, s disting ntre credinele raionale i credinele iraionale i s nvee s le
dispute pe cele iraionale.

89

Educaia Raional-Emotiv (REE) a fost o prezen de lung durat n domeniul

programelor colare pentru sntate mental i a fost ntotdeauna utilizat ca form de
prevenie, promovare i intervenie, centrat pe copii i adolesceni i pe problemele lor
(Knaus, 1974). Punctul ei central a fost ntotdeauna eliminarea credinelor iraionale
asociate cu probleme emoionale, comportamentale i de performan i promovarea
credinelor raionale asociate cu competena social, emoional i profesional. Datele de
cercetare acumulate n patru decenii a indicat c REBT are un efect pozitiv atunci cnd este
utilizat n coli, cu populaii clinice i cu populaii non-clinice (DiGiuseppe et al., 1979;
Gonzales et al., 2004; Hajzler i Bernard, 1991).

n prevenie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltrii

credinelor iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale (Vernon, 2006a,
2006b). REE ajut copiii de toate vrstele s recunoasc efectele auto-distructive ale
credinelor iraionale i efectele benefice ale credinelor raionale. Mai recent, ntr-un
program bazat pe REBT, Educaia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 2001, 2003,
2004, 2005), copiii ntre 4 i 18 ani sunt nvai Obiceiuri Mentale Pozitive (credine
raionale), emoii i tendine comportamentale asociate, despre care Bernard a constatat c
duc nu doar la o stare de bine emoional i relaii pozitive, dar contribuie n mare msur la
performana colar; aceste abiliti sociale i emoionale includ ncrederea colar,
persistena n sarcin, organizarea, colaborarea i reziliena emoional. De asemenea,
cnd tinerii sunt echipai cu abiliti de rezolvare de probleme, incluznd sloganuri raionale
i abiliti de disputare, ei reuesc s difuzeze potenialele situaii problematice, care ar
putea conduce spre rezultate mai vtmtoare.
n scop de prevenie, programele bazate pe REBT sunt utilizate cu grupuri de copii,
fiind centrate pe ntrirea credinelor raionale i a abilitilor de auto-management care
ajut tinerii s i utilizeze la maxim potenialul nnscut, prin minimizarea emoiilor negative,
disfuncionale i a credinelor iraionale i prin maximizarea efortului lor i a strii de bine
(Vernon & Bernard, 2008).
n ceea ce privete intervenia, REBT beneficiaz de o cercetare ndelungat i cu
rezultate favorabile (Hajzler i Bernard, 1991), ca form de intervenie 1:1 sau n grup
pentru tinerii cu probleme psihosociale i de sntate mental (anxietate, stim de sine
sczut, probleme comportamentale). Se pare c, REBT este utilizat mai frecvent la
persoane cu probleme de internalizare dect de externalizare (Terjesen et al., 1999). Cnd
se lucreaz cu copii care manifest tulburri de internalizare sau externalizare, practicienii
REBT recunosc nevoia de soluii multisistemice care cuprind ntreaga ecologie a copilului.

Fundamentul programelor raional-emotive

Procesul de dezvoltare impune din ce n ce mai multe provocri i tinerii trebuie s

se confrunte cu complexitatea societii contemporane, pe lng provocrile normale de
dezvoltare cu care se confrunt n diferite grade. Tinerii de azi cresc prea repede, prea
devreme i dei sunt mici din punct de vedere cronologic, ei sunt expui la probleme pentru
aduli, prin media i Internet, precum i n experienele lor de zi cu zi. n ciuda acestei
90

expuneri, muli nu sunt nc echipai, din punct de vedere al dezvoltrii, pentru multe din
problemele cu care se confrunt. Unul dintre motive este c, att copiii ct i muli dintre
adolesceni, funcioneaz emoional la nivelul stadiului pre-concret de dezvoltare cognitiv,
fapt ce are implicaii semnificative pentru modul n care percep evenimentele i care i
predispune la o gndire iraional n forma suprageneralizrii, toleranei sczute la frustrare,
cerinelor absolutiste i evalurii globale negative (Vernon & Bernard, 2008).
Pentru un numr tot mai mare de tineri, confruntarea zilnic cu combinaia de
probleme de dezvoltare i probleme situaionale mai severe, cum sunt variatele forme de
disfuncii familiale, abuz, pierdere, srcie, lipsa locuinei, este mult prea mult pentru a face
fa. Ca o consecin a ncercrilor lipsite de succes de a se confrunta cu aceste probleme,
poate s apar neajutorarea, depresia, suicidul, tulburrile alimentare, sarcina n
adolescen i abuzul de substane (McWhirter et al., 2004; Vernon i Clemente, sub tipar).
Adevrul este c muli tineri nu vor beneficia de servicii de sntate mental i chiar
la cei care beneficiaz de ele, eficiena abordrii tratamentului este uneori chestionabil.
Aceti factori, alturi de recunoaterea faptului c cei mici au nevoie mai mare dect oricnd
de mecanisme de coping, sporesc necesitatea unei abordri mai proactive.
Cu 30 de ani n urm, Pothier (1976) a susinut problema preveniei, artnd c
suntem n pericol de a irosi resursele noastre majore dac nu iniiem i nu susinem
programele preventive de sntate mental. Pothier a susinut puternic implementarea
programelor preventive de sntate mental n coli, ca modalitate de a ne asigura c toi
copiii beneficiaz de un mediu de nvare care promoveaz dezvoltarea cognitiv, social
i emoional. Din nefericire, acest lucru nu avut loc n aa msur nct s vedem o
descretere, nu o cretere, a comportamentelor autodistructive, ca suicidul, automutilarea,
tulburrile alimentare i probleme asemntoare.

Educaia Raional-Emotiv

Educaia Raional-Emotiv (REE) este n mod special adecvat ca i curricul de

prevenie din cteva motive: (a) principiile pot fi uor transferate n lecii care i nva pe
copii conceptele REBT fundamentale, (b) este o abordare comprehensiv; prin identificarea
cogniiilor iraionale care perpetueaz problema, copiii ctig o mai bun nelegere a
modului n care pot s-i schimbe emoiile negative i comportamentele autodistructive, (c)
leciile mbin o varietate de metode cognitive i comportamentale n livrarea leciilor, (d)
conceptele pot fi adaptate unor niveluri de vrst diferite i la etnii diferite, (e) principiile
utilizate fac ca beneficiarii s se fac bine nu doar s se simt bine, (f) este o abordare
orientat spre abiliti, care echipeaz copilul cu strategii cognitive, emoionale i
comportamentale pentru viaa de zi cu zi, att n prezent ct i n viitor (Vernon & Bernard,
2008).
REE se bazeaz pe asumpia c este posibil i dezirabil s nvei copiii s se ajute
singuri s fac fa vieii mai eficient. Nucleul REE este format din prevenia tulburrilor
emoionale prin oferirea instrumentelor de coping. Principiile fundamentale REBT c
problemele emoionale rezult din convingerile eronate asupra evenimentelor i nu din
evenimentele nsei, c aceste convingeri eronate, iraionale, pot fi disputate, rezultnd n
emoii mai moderate, sntoase i n comportamente funcionale formeaz esena
91

programului REE, alturi de modelul A-B-C-D-E i de abordarea credinelor iraionale:

evaluare global negativ, cerine absolutiste i toleran sczut la frustrare.
Spre deosebire de alte programe educaionale, REE ajut participanii s preia
controlul asupra vieii lor, n primul rnd prin a-i ajuta prin nelegerea legturii dintre
convingeri, emoii i comportamente i apoi prin a-i nva c dei poate nu reuesc s
schimbe ali oameni sau evenimente din viaa lor, pot exercita control asupra propriei
persoane. Avnd n vedere realitile cu care muli tineri se confrunt, aceast abordare
pragmatic i ajut s fac schimbri care sunt sub controlul lor, ceea ce, n acelai timp, le
va ameliora calitatea vieii. n urmtoarele seciuni, vor fi descrise o serie de modaliti de
implementare a REE, urmate de exemple de lecii i aplicaii ale acesteia.

IMPLEMENTAREA REE
Exist patru abordri de baz n implementarea programului REE: abordarea
informal (momentul adecvat nvrii), leciile de educaie raional structurate, centrele de
nvare i integrarea n curricul. Fiecare are meritele ei. n mod optim, toate cele patru
abordri ar fi utilizate, pe lng practicarea i modelarea conceptelor REBT n mediul
copilului.

Abordarea Informal
Asumpia de baz a acestei abordri este c profesorii i prinii vor surprinde
momente adecvate nvrii, pentru a introduce i ntri conceptele gndirii raionale.
Exist numeroase modaliti prin care acest lucru poate fi realizat: cu ntreaga clas,
individual sau cu un mic grup de copii.

De exemplu, s presupunem c un profesor napoiaz un test i este evident c

aproape toi copiii sunt suprai pentru notele mici. n acest moment, profesorul poate
introduce conceptul gndirii raionale la clas prin a-i ntreba pe copii ce spun notele despre
ei: i fac persoane mai bune sau mai rele? Aceste note mici nseamn c vor avea
ntotdeauna o performan slab la examene? Doar pentru c nu au avut o performan
bun la un test, acest lucru nseamn neaprat c nu vor avea performane bune la
materie? O not mic este cel mai ru lucru care li se poate ntmpla? Acest tip de disputri
ajut copiii s evite evaluarea global negativ, catastrofarea i suprageneralizarea.
Urmtorul pas ar putea fi a-i ntreba ce puteau s fac, dac era ceva de fcut, pentru a-i
mbunti nota, ceea ce ar putea rezulta n stabilirea adecvat a obiectivelor pentru
urmtorul examen.
Similar, aceast abordare poate fi utilizat i individul. Selina, o fetia n clasa a 4-a,
devenea frecvent suprat cnd nva ceva nou. Ea i arunca creionul, i rupea foile i
pur i simplu nu-i realiza sarcina. ntr-o astfel de situaie, cnd profesoara a abordat-o i a
ntrebat-o ce s-a ntmplat, Selina a rspuns Este prea greu Nu voi nva acest lucru
niciodat. Profesoara a realizat unele disputri: a ncercat vreodat nainte s nvee ceva
i a reuit? Doar pentru c ceva este dificil, acest lucru nseamn c ar trebui s renune?
Dei Selina a rspuns adecvat acestor ntrebri, ea a rmas frustrat, astfel c profesoara a
92

desenat dou fee vorbitoare. n prima, ea a listat credinele iraionale ale Selinei: Este prea
greu Nu voi nva acest lucru niciodat. Pe a doua a ajutat-o pe Selina s identifice autoverbalizri raionale: Este greu, dar va trebui doar s lucrez mai mult pentru a nva; Nu-mi
place s nv lucruri grele, dar pot suporta s lucrez cte puin. Profesoara a instruit-o pe
Selina s pstreze aceste imagini n banca ei pentru a-i aminti de aceste lucruri cnd se
simte frustrat i vrea s renune. Ca i tem de cas, profesora i-a cerut Selinei s citeasc
The Little Engine That Could, o carte care descria cum un mic tren cnta Cred c pot,
cred c pot n timp ce ncerca s urce un munte, i s se gndeasc la modul n care
aceast poveste se aplic situaiei ei.

Abordarea informal poate fi utilizat de asemenea n grupuri mici. De

exemplu, n timp ce un profesor se plimba pe hol, el a observat un grup de elevi certndu-se
ntre ei. Pe msur ce se apropia de grup, a auzit tot felul de acuzaii aduse unei persoane:
Eti o prieten oribil, egoist . . . i-ai furat iubitul Kantinki i nu te vom ierta niciodat
pentru acest lucru. tim c tu ai lansat toate zvonurile despre noi i le vom face i pe
celelalte fete s se ntoarc mpotriva ta i nimeni din clas nu va mai vorbi cu tine
niciodat. Profesorul a dorit s aplaneze aceast situaie, aa c a dus grupul ntr-o clas
goal i le-a cerut s-i spun mai mult despre ce s-a ntmplat. Pe msur ce vorbeau, el a
nceput s dispute unele asumpii: unde era dovada c ea a nceput zvonurile? tiau sigur
c ea a furat prietenul celeilalte fete? Aveau att de mult putere nct s ntoarc pe toat
lumea mpotriva ei? Pentru totdeauna este un timp foarte, foarte lung chiar cred c nu vor
mai vorbi cu ea niciodat sau le va trece n final suprarea? Aceste disputri au prut s
ajute la scderea intensitii emoiilor i au pus problema ntr-o perspectiv mai bun iar n
final, ele au ajuns ntr-un punct n care au putut comunica mai eficient despre cum s-au
simit i au ascultat cealalt variant a povetii.
n fiecare dintre aceste situaii, dac profesorul nu ar fi intervenit, problemele s-ar fi
complicat i ar fi interferat cu abilitatea copiilor de a se concentra la coal. Mai mult, pn
ar fi fost abordate convingerile subiacente, problemele s-ar fi perpetuat. nlturarea
problemelor de la rdcin prin aceast abordare informal ajut la prevenirea acestui
lucru.
Pentru a utiliza aceast abordare, este necesar o nelegere profund a principiilor
de baz i a procesului de disputare REBT. n plus, este important s realizm c dei
poate fi mai uor s spui copiilor cum s se simt sau ce s fac pentru a rezolva o
problem, este recomandat ca ei s-i rezolve problemele, prin ghidare corespunztoare.
Odat ce ei reuesc s-i dispute credinele iraionale, ceea ce va avea ca rezultat emoii
moderate, sntoase, ei se afl ntr-o poziie mai bun pentru a cuta alternative i a
dezvolta un plan de rezolvare a problemei.

Lecii REE Structurate

A doua abordare, cea structurat, se refer la o serie de lecii de educaie
emoional, care pot fi prezentate unor grupe mici de copii sau ntregii clase de copii. Spre
deosebire de leciile colare, n cadrul acestor lecii nu se dau note, deoarece accentul este
pe aplicarea personal a conceptelor. Totui, avnd n vedere importana testrii eficienei
n prezent, profesorii pot dezvolta modaliti eficiente pentru a msura dac aceste
93

concepte au fost sau nu atinse, din moment ce achiziia abilitilor este de asemenea o
parte inerent a leciilor.
Leciile de educaie raional-emotiv sunt de obicei experieniale, cu o mare implicare
a elevilor n interaciunile de grup, ceea ce crete probabilitatea ca cei mici s fie angajai n
activiti. Conceptele sunt deduse din utilizarea unor metode ca, simularea, jocurile, jocul de
rol, activiti artistice, biblioterapie, discuii ghidate, muzic i activiti de scriere. Adiional
se petrece timp discutnd despre ce a avut loc n cadrul leciei, astfel nct, prin ntrebri
ghidate, copiii s stpneasc coninutul.

Conceptele REE
Leciile REE sunt dezvoltate n jurul urmtoarelor concepte de baz: acceptarea
necondiionat de sine, emoii, convingeri i disputarea convingerilor (Vernon, 2004).
1. Acceptarea Necondiionat de Sine. REE accentueaz importana dezvoltrii unui
concept de sine realist, incluznd acceptarea noiunii de slbiciuni personale precum
i de puncte forte. Un element cheie este nvarea ideii c valoarea unei persoane
nu ar trebui echivalat cu comportamentele ei i a conceptului c oamenii sunt fiine
failibile, care fac greeli i trebuie s accepte faptul c nu sunt perfeci.
2. Emoii. O component critic a leciilor REE este nvarea legturii dintre gnduri,
emoii i comportamente. Este de asemenea important dezvoltarea unui vocabular
emoional, nvarea controlului reaciilor emoionale exagerate, dezvoltarea abilitii
de evaluare a intensitii emoiilor i de difereniere ntre modaliti funcionale i
disfuncionale de exprimare a lor. Este important a nelege c emoiile se pot
schimba, c acelai eveniment poate avea ca rezultat emoii diferite, n funcie de
cum este perceput i c este natural s ai diferite emoii.
3. Convingeri. O component cheie a REE este c exist dou tipuri de convingeri,
raionale i iraionale. Covingerile iraionale au ca rezultat emoii negative care
conduc spre comportamente autodistructive. Aceste convingeri iraionale se
manifest n forma de baz prin expresia trebuie i intr n trei mari categorii:
cerine absolutiste fa de sine, fa de alii i fa de lume. Cerinele absolutiste fa
de sine se refer la ideea c trebuie ntotdeauna s ai o performan bun i s
ctigi aprobarea altora, i dac nu este aa, eti incompetent, lipsit de valoare i
merii s suferi. Cerinele abosutiste fa de alii implic ideea c oamenii cu care te
asociezi trebuie s te trateze frumos, cu consideraie i corectitudine, i dac nu este
aa, ei sunt lipsii de valoarea, ri, nenorocii i merit s fie pedepsii. Cerinele
absolutiste fa de lume se refer la condiiile n care trieti, care trebuie s fie
plcute, lipsite de neplceri, sigure i favorabile, i dac nu sunt aa, este groaznic,
oribil i de nesuportat. Credinele raionale sunt utile propriilor scopuri i au ca
rezultat emoii moderate care ajut persona s i ating scopurile, ele sunt
preferine realiste care rezult n comportamente constructive (Dryden, 1999).
Scopul procesului de disputare este de a nlocui credinele iraionale cu credine
raionale.
4. Fapte versus Presupuneri. Este, de asemenea, important ca cei mici s neleag
diferena dintre fapte i presupuneri. Aflndu-se n stadiul concret, copiii i muli
adolesceni interpreteaz cu uurin evenimentele n mod eronat, nereuind s
disting ntre fapte (nu a stat lng mine) i presupuneri (este furioas pe mine i nu
vrea s fie prietena mea). Datorit naturii lor impulsive, este tipic pentru cei mici s

94

acioneze conform presupunerilor i s-i creeze mai multe probleme cnd alii
reacioneaz la reacia lor exagerat.
5. Disputarea Convingerilor. Conceptul de disputare, un punct de referin al teoriei,
atrage dup sine nlocuirea credinelor iraionale cu credine raionale pentru a obine
o manier mai funcional de gndire, ceea ce duce la rndul ei spre emoii mai
moderate i la comportamente mai utile propriilor scopuri. Procesul de dispurare
poate lua diferite forme: disputri funcionale sau chestionarea utilitii convingerii
iraionale (Bernard, 2004b; Ellis i MacClaren, 1998), abordarea Socratic, n care
ntrebrile ofer clienilor insight privind iraionalitatea gndirii lor (Dawson, 1991);
abordarea didactic, n care sunt explicate diferenele dintre credinele raionale i
credinele iraionale (Ellis i MacClaren, 1998), disputri empirice, care ajut
persoanele s evalueze aspectele factuale ale credinelor lor, disputri logice, care
ajut oamenii s vad ct este de ilogic escaladarea dorinelor nspre cerine
absolutiste, i utilizarea exagerrilor i umorului. Aceste tipuri de disputare pot fi
prezentate direct n lecii REE pentru copii sau ele pot fi ncorporate n lecii n care
copiii nva s utilizeze diferitele tipuri de disputare.
Aceste concepte fundamentale formeaz esena leciilor REE, dar este vital ca ele s fie
prezentate corespunztor nivelului de dezvoltare al copilului. De exemplu, este adecvat
utilizarea termenilor raional i iraional cu adolesceni mai mari, dar cu copiii mai mici
termenii de nelept i nenelept pot fi mai uor de neles. De asemenea, copiii mai mici nu
vor nelege conceptul de disputare dect dac le este prezentat ntr-o manier foarte
concret, cum ar fi utilizarea unui dialog al ppuilor, cu una din ppui fiind neneleapt i
una neleapt. Similar, n timp ce adolescenii pot nelege mai repede cum credinele
iraionale au ca rezultat emoii negative i comportamente disfuncionale, copiii mai mici au
nevoie ca aceste concepte s le fie prezentate ntr-o manier foarte concret, cum ar fi
realizarea unui lan din hrtie pentru a ilustra vizual cum gndurile nenelepte creeaz
emoii negative care au ca rezultat alegeri comportamentale inadecvate.

Este de asemenea important s prezentai conceptele ntr-o manier secvenial

pentru a asigura o stpnire mai bun a acestora. Cel mai bine este s introducei aceste
concepte n uniti. De exemplu, prima unitate poate fi acceptarea de sine necondiionat,
unde vor fi introduse toate conceptele referitoare la acest lucru, apoi unitatea convingerilor
i aa mai departe. Este recomandat, de asemenea, s existe un progres secvenial al
leciilor n cadrul unitilor specifice, astfel nct conceptele s poat fi introduse i extinse.
De exemplu, n unitatea pentru emoii, distincia dintre emoii funcionale i disfuncionale
precede conceptul mai dificil c emoiile deriv din gnduri. De asemenea, cnd se prezint
convingerile, la primul nivel se face distincia dintre fapte i presupuneri i apoi se trece spre
noiunea de credine raionale i iraionale. De asemenea, leciile ar trebui s urmeze o
structur similar, dup cum este descris n continuare.
Centre de nvare REE
Profesorii de coal elementar i gimnazial stabilesc adesea centre de nvare,
unde elevii desfoar independent activiti pentru a-i ntri conceptele prezentate n
clas sau pentru a introduce noi idei. Activitile REE pot fi uor ncorporate n acest tip de
format prin fie de lucru, activiti scrise sau jocuri. De exemplu, povetile lui Waters (1979)
Coloreaz-ne Raional, sunt potrivite unei astfel de activiti a centrului de nvare. O copie
95

a unora dintre poveti poate fi plasat n centru, alturi de hrtie i creion. Dup citirea
uneia sau mai multor poveti, elevii sunt instruii s scrie o poveste raional pe baza unei
experiene proprii. Alte activiti bune pentru centru implic a cere elevilor s scrie poezii
raionale umoristice sau s creeze cartonae sau postere raionale pentru camera lor, s
conceap cntece amuzante care s-i ajute s fac fa emoiilor negative, s fac o
scenet cu ppui raionale, sau s se joace un joc n care trebuie s identifice autoverbalizrile raionale care s-i ajute s se confrunte cu furia sau anxietatea nainte de a
trece la un nou nivel. Profesorul este limitat doar de creativitatea lui n conceperea
activitilor centrului. Acestea ar trebui s fie antrenante i s poat fi realizate independent.
Integrarea n Curricul
O alt abordare REE este integrarea conceptelor ntr-un curriculum de materii
existent. Cnd se pred literatura, profesorii pot selecta i discuta poveti care prezint
personaje ce rezolv probleme raional sau i exprim emoiile ntr-o manier sntoas.
Subiectul tematicilor poate fi legat de contientizarea aspectelor ce in de propria persoan,
cum ar fi realizarea greelilor, identificarea punctelor forte i punctelor slabe, costul i
beneficiile perfecionismului. Leciile de vocabular i gramatic ar putea include vocabulare
ale cuvintelor pentru emoii i definirea lor.
Leciile privind studiile sociale s-ar putea centra pe valorile personale i sociale i pe
nelegerea raional a conceptului de corectitudine aa cum se aplic n grupurile sociale i
n justiie, de exemplu. Elevii pot examina practicile raionale sau iraionale ale politicienilor,
diferena dintre fapte i presupuneri n campaniile politice, sau conceptul toleranei crescute
la frustrare aa cum se aplic liderilor politici.
Integrarea n curricul este mai puin direct dect o lecie structurat, dar este o modalitate
viabil de a ntri conceptele raionale i de a le integra n structura colar. Dei poate
prea ciudat i forat iniial, odat ce profesorii devin familiari cu conceptele REE, vor
considera c integrarea devine mai natural.

EDUCAIA YCDI
Eucaia YCDI (You Can Do It! Education) (Bernard, 1995, 2001, 2002, 2003a,
2003b, 2004a, 2004c, 2005a) deriv din diverse teorii psihologice i educaionale precum i
din REBT i terapia cognitiv-comportamental, ce identific abiliti i dizabiliti sociale i
emoionale, asociate cu starea de bine, performana i relaiile interpersonale ale elevului.
Obiectivele YCDI, prezentate n Fig. 1 sunt duble: (a) s elimine dizabilitile sociale i
emoionale care duc spre o varietate de probleme psihosociale i de sntate mental i (b)
s dezvolte abilitile sociale i emoionale despre care cercetarea a indicat c duc spre
succes la coal i n via i spre relaii interpersonale pozitive (vezi Fig.1).
O examinare atent a acestui model va scoate la iveal 12 Obiceiuri Mentale
negative care sunt asociate cu diferite dizabiliti emoionale, cum este furia, anxietatea,
depresia i evitarea muncii. De asemenea, exist 12 Obiceiuri Mentale pozitive ce susin
abilitile sociale i emoionale. Multe dintre aceste Obiceiuri Mentale sunt re-etichetri ale
setului fundamental de credine raionale i iraionale descris de Ellis, ntr-un limbaj mai
adecvat copiilor. Alte Obiceiuri Mentale negative i pozitive sunt distilri ale diferitelor
cogniii disfuncionale i funcionale identificate de alte teorii CBT, incluznd teoria
atribuirilor (Dweck i Elliot, 1983; Weiner, 2000), teoria locusului de control (Bat-tal i Bar96

Zohar, 1977; Rotter, 1966), a neajutorrii nvate i optimismului (Seligman, 1975, 1991), a
auto-eficacitii (Bandura, 1986, 1997; Zimmerman, 1991), a stabilirii obiectivelor (Ames,
1992; Lange i Adler, 1997; Schunk, 1996), a motivaiei interne (Spaulding, 1993) i a
rezolvrii de probleme cognitiv-interpersonale (Spivack i Shure, 1974; Spivack et al.,
1976). n literatur sunt raportate cercetri ce susin asumpiile centrale ale YCDI (Bernard,
2006, pentru un review complet). Rezultatele arat c tinerii care au probleme de
performan sau probleme comportamentale au ntrzieri n dezvoltarea abilitilor sociale i
emoionale i manifest mult mai multe dizabiliti sociale i emoionale n comparaie cu
tinerii care nu au tulburri psihosociale.

FIGURA1. Modelul Educaiei YCDI (Bernard, 2005a)

SUMAR
Programele colare eficiente, pentru nvare social i emoional au caracteristici
comune. Este o practic bun ca profesorii, cu suportul psihologilor i consilierilor, s-i
nvee pe elevi abiliti sociale i emoionale, n lecii formale, ca parte integrat a curriculei.
Totui, este recunoscut c pentru ca elevii s nvee aceste abiliti generale, experienele
de nvare social i emoional trebuie s fie prezente n activitile colare zilnice,
inclusiv n timpul instruirii colare i de-a lungul anului. Alte caracteristici ale programelor: (a)
sunt de lung durat, (b) sintetizeaz un numr de abordri eficiente, (c) se centreaz
asupra rolului emoiilor i dezvoltrii emoionale, (e) ofer o atenie crescut tehnicilor de
generalizare a nvrii, (f) ofer training continuu i suport pentru implementare i (g)
utilizeaz msurtori multiple i n momente diferite de follow-up pentru evaluarea eficienei.

97

Educaia Raional-Emotiv (REE) a fost o prezen de lung durat n domeniul

programelor colare pentru sntate mental i a fost ntotdeauna utilizat ca form de
prevenie, promovare i intervenie, centrat pe copii i adolesceni i pe problemele lor.
Punctul ei central a fost ntotdeauna eliminarea credinelor iraionale asociate cu probleme
emoionale, comportamentale i de performan i promovarea credinelor raionale
asociate cu competena social, emoional i profesional. Datele de cercetare acumulate
n patru decenii a indicat c REBT are un efect pozitiv atunci cnd este utilizat n coli, cu
populaii clinice i cu populaii non-clinice.
n prevenie, programele REE sunt utilizate pentru prevenirea dezvoltrii credinelor
iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale. REE ajut copiii de toate vrstele
s recunoasc efectele auto-distructive ale credinelor iraionale i efectele benefice ale
credinelor raionale.

Exemple de sarcini de evaluare:

1. Dai exemple de trei obiceiuri mentale pozitive i trei obiceiuri mentale negative care
se regsesc n programul educaional YCDI.
2. Care sunt modalitile de implementare a educaiei raional-emotive?

EXERCITIU
Descriei o activitate de tip raional-emotiv pentru o problem de internalizare a
unui copil sau adolescent.
Tema nu va depi jumtate de pagin A4, cu fonturi de 12, Times New Roman la
un rnd. Data limit de depunere v va fi comunicat ulterior pe site-ul facultii.
Adresa la care putei cere lmuriri este cea de tutore.

98

BIBLIOGRAFIE
Ames, C. (1992). Classrooms: Goals, structures and student motivation. Journal of
Educational Psychology, 84, 261-271.
Bandura, A. (1986). Social foundations of thought and action: A social cognitive theory.
Englewoood Cliffs, NJ: Prentice-Hall.
Bandura, A. (1997). Self-efficacy: The Exercise of control. New York: W.H. Freeman.
Bar-Tal, D. and Bar-Zohar, Y. (1977). The relationship between perception of locus of
control and academic achievement. Contemporary Educational Psychology, 61, 181199.
Bedford, S. (1974). Instant replay. New York: Institute for Rational Living.
Bernard, M. E. (1995). Improving student motivation and school achievement: A professional development program for teachers, special educators, school
administrators and pupil service personnel. ONT, CA: Kindle and Associates, p. 320.
Bernard, M. E. (2001). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students how
to achieve success and develop social-emotional-behavioral well-being, 2nd ed.,
Vols. 1-6. Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2002). Providing all children with the foundation for achievement and socialemotional-behavioral well-being, 2nd ed. Priorslee, Telford (UK): Time Marque.
Bernard, M .E. (2003a). Developing the social-emotional-motivational competence of young
people with achievement and behavior problems: A guide for working with teachers
and parents. Oakleigh, VIC: Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2003 b). The You Can Do It! education mentor ing program, 2nd ed.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2003c). Investing in parents: What parents need to know and do to support
their children's achievement and social-emotional well-being. Oakleigh, VIC (AUS):
Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education,
Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2004a). The You Can Do It! early childhood education program: Developing
social-emotional-motivational competencies (4-6 Year-Olds). Oakleigh, VIC (AUS):
Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You Can Do It! Education,
Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2004b). The REBT therapist's pocket companion for working with children
and adolescents. New York: Albert Ellis Institute, p. 245.
Bernard, M. E. (2004c). Emotional resilience in children: Implications for Rational-emotive
Education. Romanian Journal of Cognitive and Behavioral Psycho therapies, 4, 3952.
Bernard, M. E. (2005a). Program achieve: A curriculum of lessons for teaching students to
achieve and develop social-emotional-behavioral well being, Vols. 1-6., 3rd ed.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group; Laguna Beach, CA (USA): You
Can Do It! Education, Priorslee, Telford (ENG): Time Marque.
Bernard, M. E. (2005b). 77/6? You Can Do It! Education images resource CD program.
Oakleigh, VIC (AUS): Australian Scholarships Group.
Bernard, M. E. (2006). It's time we teach social and emotional competence as well as we
teach academic competence. Reading and Writing Quarterly, in press.
Brown, J. L., Roderick, T, Lantieri, L., and Aber, J. L. (2004). Trie Resolving Conflict
Creatively program: A school based social and emotional learning program. In J.
99

E.Zins, R. P., Weissberg, M. C. Wang, and R. P. Walberg, (eds.), Building academic

success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.
Dawson, R. W. (1991). REGIME: A counseling and educational model for using RET
effectively. In M.E. Bernard (ed.), Using rational-emotive therapy effectively: A practitioner's guide. New York: Plenum Press, pp. 112-132.
DiGiuseppe, R., Miller N. J., and Trexler, L. D. (1979). A review of rational-emotive
psychotherapy outcome studies. In A. Ellis and J. M. Whiteley (eds.), Theoretical and
empirical foundations of rational-emotive therapy. Monterey, Calif: Brooks/Cole.
Dryden, W. (1999). Rational-emotive behavioral counseling in action (2nd ed.). London:
Sage.
Dweck, C. S. and Elliott, E. S. (1983). Achievement motivation. In PH. Mussen (Ed.),
Handbook of child psychology (Vol. 4, 3rd ed.). New York: John Wiley, pp. 643-691.
Ellis, A. (1971). An experiment in emotional education. Educational Technology, 11, 61-64.
Ellis, A. (1972). Emotional education in the classroom: The living school. Journal of Child
Psychology, 7, 19-22.
Ellis, A. and MacClaren. C. (1998). Rational-emotive behavior therapy: A therapist's guide.
Atascadero, CA: Impact.
Gerald, M., and Eyman, W. (1981). Thinking straight and talking sense. New York-Institute
for Rational-Emotive Therapy. Goleman, D. (1995). Emotional intelligence. New
York: Bantam Books.
Gonzalez, J. E., Nelson, J. R.. Gutkin. T. B., Saunders. A., Galloway, A., and Shwery, C. S.
(2004). Rational-emotive therapy with children and adolescents: A meta-analysis.
Journal of Emotional and behavioral Disorders, 12, 222-235.
Greenberg, M. T, Kusche, C. A., and Riggs, N. (2004). The PATHS Curriculum: Theory and
research on neurocognitive development and school success. In J. E. Zins, R. P.,
Weissberg, M. C. Wang. and R. P. Walberg, (eds.), Building academic success on
social and emotional learning: What does the research say? New York: Teachers
College Press.
Hajzler, D. 1, and Bernard, M. E. (1991). A review of rational-emotive outcome studies.
School Psychology Quarterly, 6, 27-49.
Knaus. W. (1974). Rational-emotive education: A manual for elementary school teachers.
New York: Institute for Rational Living.
Lange, G.W and Adler, F. (April 1997). Motivation and achievement in elementary children.
Paper presented at the Biennial Meeting of the Society for Research in Child
Development, Washington, DC (ERIC Document Reproduction Service No. ED 413
059).
Larson, J. (2005). Think first: Addressing aggressive behavior in secondary schools. New
York: Guilford Press.
Mayer, J. D., and Salovey, P. (1997). What is emotional intelligence. In P. Salovey and J. D.
Sluyter (eds.), Emotional development and emotional intelligence: Educational
implications. New York: Basic Books.
McWTiirter, E., Shepard, R.E.. and Hung-Morse, M.C. (2004). Counseling at-risk children
and adolescents. In A. Vernon (Ed.), Counseling children and adolescents (3rd ed.),
Denver, CO: Love Publishing, pp. 311-354.
Pothier, PC. (1976). Mental health counseling with children. Boston, MA: Little, Brown.
Rotter, J.B. (1966). Generalized expectations for internal versus external control of
reinforcement. Psychological monographs, 80, (Whole No. 609).
Schaps, E., Battish, V, and Solomon, D. (2004). Community in school as key to student
growth: Findings from the Child Development Project, In J. E. Zins, R. P., Weissberg,
M. C. Wang, and R. P. Walberg (eds.), Building academic success on social and
100

emotional learning: What does the research say? New York: Teachers College
Press.
Schunk, D. H. (1996). Goal and self-evaluative influences during children's cognitive skill
learning. American Educational Research Journal, 33, 359-382.
Shure, M. (1966). I Can problem Solve: An interpersonal cognitive problem-solving program.
Champaign, 111: Research Press.
Seligman, M.E.P. (1975). Learned helplessness. San Francisco, CA: Freeman.
Seligman, M.E.P. (1991). Learned optimism. New York: Knopf.
Spaulding, C.L. (1993). Motivation in the classroom. New York: McGraw-Hill. Spivack, G.,
Platt, J. and Shure, M. (1976). The problem solving approach to adjustment. San
Francisco: Jossey Bass.
Spivack, G., and Shure, M. (1974). The social adjustment of young children: A cognitive
approach to solving real problems. San Francisco: Jossey Bass.
Terjesen, M., Doyle. K., Rose, R.. Sciutto, M., lovine-Calabro, E. and Zampano. G. (1999).
REBT in the schools: A review and implications for school psychologists. Poster
presented at the 107th annual convention of the American Psychological Association
(APA: Division 16). Boston, MA.
Tur-Kaspa, H., and Bryan, T. (1995). Teacher ratings of the social competence and school
adjustment of students with learning disabilities. Journal of Learning Disabilities, 28,
44-50.
Vernon, A. (1980). Help yourself to a healthier you. Washington, DC: University Press of
America.
Vernon, A. (1989a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education program for
children. Champaign, IL: Research Press. Vernon, A. (1989b). Thinking, feeling,
behaving: An emotional education program for adolescents. Champaign, IL:
Research Press.
Vernon, A. (1998a). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 1-5. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998b). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 6-8. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (1998c). The passport program: A journey through emotional, social, cognitive,
and self-development, grades 9-12. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2002). What works when with children and adolescents: A handbook of
individual counseling techniques. Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2004). Counseling children and adolescents (3rd ed.), Denver, CO: Love
Publishing.
Vernon, A. (2006a). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
children (2nd ed.; Grades 1-6). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A. (2006b). Thinking, feeling, behaving: An emotional education curriculum for
adolescents (2nd ed.; Grades 7-12). Champaign, IL: Research Press.
Vernon, A., and Clemente, R. (in press). Assessment and intervention with children and
adolescents: Developmental and cultural considerations. Alexandria, VA: American
Counseling Association.
Waters, V. (1979). Color us rational. New York: Institute for Rational Living.
Weiner, B. (2000). Intrapersonal and interpersonal theories of motivation from an
attributional perspective. Educational Psychology Review, 12, 1-14.
Zimmerman, B.J. (1991). A social cognitive view of self-regulated academic learning.
Journal of Educational Psychology, 81, 329-339.
Zins, J. E., Weissberg, R. P., Wang, M. C, and Walberg, R. P. (2004). Building academic
success on social and emotional learning: What does the research say? New York:
Teachers College Press.
101

GLOSAR DE TERMENI:

Adaptativ = care servete scopurilor i dorinelor de dezvoltare armonioas a individului.

Antonim dezadaptativ.
Cogniii iraionale = procese cognitive inflexibile, neconforme cu realitate, inutile i ilogice.
Cogniii raionale = procese cognitive flexibile, conforme cu realitate, nutile i logice.
Comportament = n sens larg, este orice activitate pe care o realizeaz un organism,
intern sau extern, care este observabil i msurabil
Comorbiditate = prezena concomitent a dou sau mai multe tulburri.
Diagnostic primar = reflect cele mai proeminente caracteristici ale tulburrii.
Dezvoltare posttraumatic = procesul de depire a stadiului iniial de dezvoltare, pretraumatic, prin gsirea sensului i semnificaiei experienei traumatice i utilizarea acesteia
pentru dezvoltarea proprie.
Dependena de substan = un grup de simptome cognitive, comportamentale i fiziologice
indicnd c individul continu uzul substanei n pofida unor probleme importante ce decurg
din acest uz.
Emoii funcionale = stri afective cu caracter adaptativ fa de dezvoltarea individului.
Emoii disfuncionale = stri afective cu caracter dezadaptativ fa de dezvoltarea
individului.
Program de educaie raional-emotiv i comportamental = program utilizat pentru
prevenirea dezvoltrii credinelor iraionale i emoiilor i comportamentelor disfuncionale.
Semn = caracteristic obiectiv a unei tulburri care poate fi obiectivat de ctre specialist.
Simptom = caracteristic subiectiv a unei tulburri.
Tulburare mental = sindrom comportamental i psihologic semnificativ clinic, care apare
la un individ i se asociaz cu un grad de distres (de exemplu un simptom dureros) sau
dizabilitate (funcionare afectat n unul sau mai multe domenii) sau cu un risc semnificativ
crescut de a suferi durere, dizabilitate, moarte sau pierderea libertii (DSM-IV, 1994)

102