Formular 2-03/l

APROBAT
prin Ordinul CNAM
nr.368-A din 19.08.2015

LISTA
de eviden nominal a persoanelor asigurate angajate
la __________________________________________________________________
denumirea angajatorului - unitii

IDNO/cod fiscal ______________________________________________

Statutul persoanei
Numrul de identificare de
(1 angajat,
Data atribuirii la
stat al persoanei fizice (IDNP) Numele, prenumele i patronimicul Data, luna,
2 eliberat de la
Nr. d/o
categoria indicat
sau seria i numrul actului de
persoanei
anul naterii serviciu ,3 suspendat
n coloana 5
identitate provizoriu
CIM, 4 - anularea
suspendrii CIM.
1

Asiguratul a angajat___/eliberat___ /suspendat CIM la___/anulat suspendarea CIM la ___ persoane.

Data prezentrii ___ ___________ 20__

ASIGURAT
_______________________________
_______________________________
_______________________________
_______________________________
L..

ASIGURTORUL
Compania Naional de Asigurri n Medicin
Agenia teritorial _____________________
____________________________________
____________________________________
L..