volproct de sodiu

long
rng
M

In psihiatrie
DR. IULIANA DOBRESCU
pentru

Cea mai moderna forma de valproat de sodiu din lume, cu cea mal larga posibilitate de dozare
Orfiril long

OriirU®long

tratament
);>

de electie in manie
Esen\iale

OMS a introdus valproatul de sodiu In l.lsta Medicamentelor tratamentul maniei acute (editla 11, nov. 1998)

Tratamentul acut ~i profilactic al tulburarii afective bipolare

(Amcr.Psy.Assoc.
Washington

$ef de lucrari Catedra de Psihiatrie a Copilului 9i Adolescentului Universitatea de Medicina 9i Farmacie "Carol Davila" Bucuresti

Practice guidelines

for treauuent

of patients with bipolar disorder.

D.C., 1995)

);>

(Wasseff AA. Sharon G. Harris A, Brown A. Meyer \VJ. J Ctin Psychcphannacojogy

lOOO; 20;357-361;

Schizofrenie afectiva
wmrcrcr

Capsule

» Agresivitate » Agitatie 111dClllcnta » Anxietate

Gc Heruutun WM. Pbanuacopsycbnury

2000; 33:182·188)

rl.indcmnaycr JP. KOlsafris A.• J Clin Psychi;Hry,2000; .()\:2) (Loti ad. Mc lilruy SL., J Ncuropszchiauy
lIo!1 J, LiPPJn(\11 S" Ann Clin Psychiatry

1995: 7: 314-.1 It); Ilass S. viucunr K.

(1)97;

l):145*7)

):;Tulburare dcpresivii majora

(Davis Lb.Ryan \V, Adiuoll B., J Clin I'sydlDphmHl<lclllugy.2000;

20(suppll):lS~

17S)

(Davis LL. Ryan W. Adinotf B .. J Clin Psychopharmacology 20()O; 20(suppl I): I $·17S; Woodrmm Ct. Noyes RR .. J ClinPsychiatry 1994; 55: 134-6)

§i atacuri de panica

PSIHIATRIA COPILULUI ~I ADOLESCENTULUI GHID PRACTIC

):;Dependenta §i sevraj la alcool §i benzodiazepine

(Minuk OY. Rockman OE ct al., J Addict Dis 1995; 14:67·74; Keck PE, Lawrence JM., J Neuropsychiatry 1991;3:232·3)

Mclilroy SL.

» Tulburari obseslv-compulsive Ann Clln Psychiatry 1995;7:33~7)

(\\likoxJA.,

Minipachete

~~'\J'.(iJ

<!le;,:.~

A trecut vremea tabletelor mari!

Reprezentanta din Romania Tel'Fax: +4 021 211 26 14 +4 0745 021822

EDITURA MEDICALA Bucuresti, 2003

success

IN

css

CUPRINS
©
"Toate drepturile editoriale apartln in exclusivltate Editurii Medicale. Pubtlcatla este

rnarca inregistrata a Editurii Medicale, flind protejata integral de legislajia interna sl internatlonala. Orice -alorlflcare a conjinutului in afara llrnltelor acestor legi ;;i a permisiunii ecitornor este interzlsa sl pasibila de pedeapsa. Acest lucru este valabil pentru orice
reproducere - integrata sau partiala, indiferent de mijloace (multiplicari, traduceri, micro-

filrnari, transcrieri pe dischete etc.)"

Aceasta lucrare a fost publicata cu sprijlnul:

CUVANT iNAINTE ABREVIERI Capitolull. INTRODUCERE iN PSIHIATRIA COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI Capitolul II. DEZVOLTAREA PSIHOMOTORIE A COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI Capitolul III. EVALUAREA CLiNICA $1 PSIHOLOGICA A COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI Capitolul IV. CLASIFICAREA $1 PREVALENTA BOULOR MINTALE LA COPIL $1 ADOLESCENT Capitolul V. PSIHOPATOLOGIE CLiNICA

.. . .. . . . . . . , .. . . . . . . . .

5
7

9
27

Opera Center, Str. Costache Negri nr. 1-5 Sector 5, Bueurestl Tel.: 302.82.08; Fax: 302.82.09

45
72

• l~~e~~~~e~t~~~!~ 9ot."""'.9"'-""
5.6. Inc.

81 81 101 101 101 110 124 132 138 152 157 164 167 167 193 196
203 222 222 229

1. iNTARZIERI

MINTALE

Str. $ipotul Fantanilor nr.8 Sector 1, Bucuresti Tel.: 312.41.85; Fax: 314.85.08

ROMANIA

Opera Center, Str. Costache Negri nr. 1-5 Sector 5, Bucuresti Tel.: 410.09.10; Fax: 410.41.30

2. TULBURARI DE DEZVOLTARE 2.1. TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE 2.1.1. TULBURARI DE iNVATARE 2.1.2. TULBURARI DE UMBAJ/COMUNICARE 2.1.3. TULBURARI DE COORDONARE MOTORIE 2.2. TULBURARILE PERVAZIVE DE DEZVOL TARE 2.2.1. AUTISMUL INFANTIL 2.2.2. TULBURAREA ASPERGER 2.2.3. TULBURAREA RETI 2.2.4. TUlBURAREA DEZINTEGRATIVA A COPIlARIEI

~.

Prisum

International

Trading

Co sri

Str. Magura Vulturului nr. 34 Sector 2, Bucurestl Tel.: 250.36.88; 250.14.20; Fax: 250.31.19

ISBN 973-39-0496-1

~
~.

3. TULBURARI DE COMPORTAMENT $1 EMOTIONALE CU DEBUT iN COPIL.ARtE $1 ADOLESCENTA : . 3.1. TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE .. 3.0.. TUlBURAREA DE CONDUITA . 3.2.1. TULBURAREA DE OPOZITIE_ ; . 3.2.2. TULBURAREA DE CONDUITA .. 3.3. TUlBURARI ALE FUNCTIEI SOCIALE . 3.3.2. MUTISMUL ELECTIV . 3.3.1. TULBURAREA REACTIVA DE ATA$AMENT . 3A. TICURILE . 3.4.1. TULBURAREA TICURILOR TRANZITORII 3.4.2. TULBURAREA TICURILOR CRONICE MOTORII $1 VOCALE 3.4.3. TULBURAREA TOURETTE 3.5. TULBURARI DE ELiMINARE .. 3.5.1. ENUREZIS .. 3.5.2. ENCOPREZIS .

239

36 TULBURARI DE ALiMENTATIE ······..······..··..·····~ ..··•··· ;···..·..··..·.. .... .. 3.6.1. PICA. RUMINATIA TUBURAREA IJE HRANIRE IN PERIO
DE SUGAR SI COPIL MIC ANOREXIA $1 BULIMIA NERVO~A 7 BALBISMUL ;·.8~ TULBURAREA MI$C.ARILOR STEREOTIPE

ADA···..··..··
. . . .

265 266 275

CUV ANT INAINTE

362.

283
290 296 296

A COPILULUI ..

4. TULBURARI LEGATE DE STRES 4.1. TULBURARI ANXIOASE

::::::::::::::::: .. : :

4.1.1. ANXIETATEA DE SEPARERE~ 41 2 ANXIETATEA GENERALlZATA

4: 1:3: FOBIILE. FOBIILE SPECIf':ICE.

• LA FOBIA $COLARA. FOBIA SOCIA

4 1 4 TULBURAREA DE PANICA • 4'1' 5' TULBURAREA OBSESIV-COMPULSIYA 4.2. TliBURARI SOMATOFORME $1 TULBURARl DISOCIATIVE

..

330

4.2.1. TULBURAREA

DE SOMAT1ZARE 4.2.2. TULBUAREREA DE CONVE~SIE 423 TULBURAREA DISOCIATIVA 4:2:4: ALTE TULBUR.ARI SOMATOFORME ~I SUICIDUL LA COPIL . . . ·..· · ·..· ·.. . : . .. LA COPIL §I

Odata cu tmpeniree specletiteiit de Neuropsihiatrie Infantila in Neurologle Pediatrica §i Psihiatria Copilului §i Adolescentului, nevote intotmerii in cele dou« domenii a crescut §i s-a diversificat. Aceasta lucrare se doreste a fi un ghid orectic de Psihiatrie a copilului §i adolescentuiui §i se edreseeze in principal studentitor §i rezkientik» de psihiatrie, de neuroioqte pediatrica dar §i medici/or de familie, speciafi§ti/or pediatri§i nu in ultimu/ rand epecletiqtilor de neuropsihletrle infantiJa care doresc sa-§i actualizeze

5 TULBURARI DE DISPOZITIE/AFECTIVE . lill ADOLESCENT 6. SCI;lIZOFRENIA 7. ABUZUL §I NEGLIJAREA 8 TULBURARILE PARTICULARIT.ATI , COPILULUI

334
369

cunostintete.
in elaborarea acesteia am selectat lntormetie prvlnd cerceterile de biochimie a creierului, de genetica psihiatrica, de psihofarmacologie §i neuroimagerie cerebra/a, scesre teorii aduc din ce in ce met multe dovezi privind etiopatogenia uuourernor psihice emotionete §i de comportament la copil. Tulburarile emotionale §i de comportament cat §i celelalte tulburari psihice ale copitulul nu s-au modificat in expresia lor clinica, singurele schimbert au survenit in clasificarile §I termlnologia care define§te entita(ife.Am tncercet sa expucsm aiteremete intre cele dou« taxinomii nosografice (cee europeene ICD §i cea americana DSM) §i de asemenea sa subliniem necesitatea com una de infelegere §i de fin ire a tulburarilor mintale la copil. Aparitia DSM 0--3 ani reprezinta poate cel mai recent succes de recutioestere §i identificare apsihopatologiei copilutul. Am doril ca aceasra carte sa constituie un manual actualizat cu noile ebordsri etiopatogenice, nosografice ai de treiement din ultlmii ani prezentate intr-a maniera accesibila, diaectic«. Capitolele de pSihopatologie ao fost denumite conforn clasificfkii intemetioneie ICD 10. Pentru fiecare tulburare exista subcapitole de istoric, detinitie, epidemiologie, etiopatogenie, criterii de diagnostic pozitiv si dlterentiel; tratament, evotutie §i prognostic. Capitolul de terapie a fost impartit in subcapitolele Pslhoterepie, dal fiind faptul la copil, abordarea psihoterapica familiei reorezint« cea mai mare parte a demersului, iar neuroleptlce sau antidepresive de ultima genera{ie asigura lerapeutic.

LA COPIL ~l ADOLESCENT

382
396

CONSUMULUI

DE SUBSTANTE

9' TRATAMENTUL PSIHOTERAPIC lill PSIHOFARMACOLOGIC . ADOLESCENT 9.1. TEHNICI PSIHOTERAPICE 9.2. TRATAMENT PSIHOFARMACOLOGIC BIBLIOGRAFIE ······· ·· ············ ··

421 421
456

470

ca

Psihofarmacologie §i §i mai ales consilierea asocierea mediceiiet de multe ori succesui

6
Multumesc O-ului profesor $tefan MILEA §i O-ului conterentier Constantin OANCEA care m-eu tncurejet tn demararea acestei activitafi cat §i tuturor tinerilor mei colegi care m-eu ajutat in culegerea acestui material. Multumesc de asemenea §i Editurii Medicale §i mai ales O-ului director OPROIU care §i-a exprimat interesul §i sprijinul pentru aparitia acestei tucriui. A§teptam sugestii §i opinii din pertee celor care se vor arata interesc:l(i de aceasta carte cu spersme ca tmpreune cu tinerii speciali§ti din clinica noastra §i alaturi de colegii psihologi §i psihopedagogi sa putem redacta un manual mult mai camplet. Autarul

ABREVIERI

ADT = Antidepresive Triciclice AN=Anorexia nervosa AS = Anxietatea de separare SA = Bulimia Nervosa ADHD '" Attention Defficil I Hiperactivily Disorder DSM = Manualul Diagnostic si Statistic (Academia Americana de Psihiatrie) ICD == Clasificarea Internationala a Maladiilor ( Organizatia Mondiala a Sanata!ii) 1M == lntarzierea Mintala IMAO = Irrhibltorl ai Monoaminaoxidazei ISRS = Inhibitori Selectivi ai Recaptarii Serotoninei TA == Tulburari Anxioase TB = Tulburare Bipalara TC '" Tulburare de Conduita TCC= Terapia Cognitiv-Comportamentala TD= Tulburarea Depresiva TDCM=Tulburarea de Dezvoltare a Coordonarii Motorie TDM= Tulburare Depresiva Majora TEC = Terapia Electroconvulsivanta THDA == Tulburarea Hiperkinetica cu Deficit de Atentie TLE = Tulburarea Lirnbajului Expresiv TLR = Tulburarea Limbajului Receptiv TI == Tulburari de Invatare TOC = Tulburarea Obsesiv Compulsiva TPP =Tulburari Pervazive de Dezvoltare TSPT = Tulburarea de SIres Post-traumatic TRA == Tulburarea Reactiva de Alasament SDP =Schizofrenia cu Debut Precoce SDFP = Schizofrenia cu Debut Foarte Precoce SR = Sindromul Rett ST = Sindromul Tourette

CAPITOLUL

INTRODUCERE iN PSIHIATRIA COPILULUI . '§I ADOLESCENTULUI

Ceeste psihiatria copilului 9i adolescentului sau psihiatria pedtatrlca - pedopslhiatria? Fata de cea mai mare parte a ramurilor din practica medicala, domeniul este diftcil de definit, mulli autori tncercand sa clarifice cadrul 9i locul acesteia intre specialitatile medicale 9i paramedicale.Dispute mai sunt inca ~i fa nivelul intitularii acestel specialita\i medicale: pedopsihiatriel psihiatrie infantila I psihiatrie pedlatrlca sau psihiatria copilului ~i adolescentului; la noi in tara se unuzeaza ultima titulatura, carede allfel este cea mai raspi'mdila in lumea rnedlcala. Tulburarlle de comportament ~i ernofionale ale copllartei ~i adotescentel ocupa cea mai mare parte a problematicii, dar mulli includ aici ~i acele simptorne fizice .psihosomatice", ca cefaleea 9i gastralgiile nonorganice, In care stresul 9i alii factori de mediu par sa joace un rol cauzal important. intarzierile in dezvoltare 9i problemele de lnvatare, generale 9i specifice, se intind de graniia a praclicii psihlatrice 9i pedialrice. Factorii de mediu sunt lmportanti dinpuncl de vedere cauzal, acestla fiind frecvent, dar nu intotdeauna, insoti!i sau urrnati de tulburart ernotionale sl/sau comportamentale semnificative. Pentru ca dezvoltarea copilului este atat de strans legata de calitatea ingrijirii ~i educatlei primite, corectarea unor neajunsuri sau gregeli Tn educare 9i Yngrijire este adesea vazuta ca parte integranta a practicil pedo-psihiatrice . Este important sa amintim ca, de9i de obicei problemele copiilor pot fi foarte bine vAzute ca aparand din interactiunea dintre copil, familie ~i mediul tnconiurator, exista tolU9i, tntr-un numar semnificativ de cazuri (ca autismul infantil, de exemplu), tulburari primare serioase, cu 0 etiologie ~i abordare terapeutica deosebita. care necesita in domeniu. asttel domeniul psihiatriei pedlatrice, realizarn ca mare parte a evaluarf lnterventiei terapeutice sunt indeplinite de ne-pslhiatri 9i chiar de profesii nemeorcaie. Ne referim la medicii de familie, pediatri, psihologi, profesori, asistenti maternall, asistenf sociali, personalul de ingrijire din c1inica rnedicala. Situatiiie care nG!Ce~;itapeclalistl pedo-psihiatri variaza, dar, in general, acestia ajung sa fie implicaii s cand tulburarea este cu grad mare de severttate 9i cand esle persistenta. Prin alti profesionistl medicali 91nemedlcall pot fi, deslgur, efrcace in evaluarea . problemelor din acest domenlu (180). sfar9it. 0 caracteristica lmportanta a tulburarilor pedo-psihiatrice se afla in in care ele afecteaza diverse aspecte ale vietH copHului 9i familieL Familia

10

PSIHIATRIA

COP/LULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Introducere

in psihiatria copilului §i adolescentului

11

unui copil cu 0 tulburare severa va solicita serviciile a diferite tipuri de profesii, apartinand de sanatate, educate ~i servicii sociale. Un principiu important in practica implica necesitatea ca totl profestonistu, indiferent carei discipline apartin, sarespecte contnbutia pe care 0 poate avea 0 alta oisclpllna, sa fie constlenti de aria in care aceasta poate fi de ajutor f?i Sa mentina 0 stransa legatura intre ele, interdlsciplinaritatea f?i multidisciplinaritatea reprezentand principii de tratament nu numai moderne, dar ~i foarte eficace (319).

Am prezentat aceasta istorie pentru a arata cate conotatii se pot atribui unui banal simptom ~i ca diagnosticul dlferential este foarte important inainte de a spune ca etiologia lui este phihica; In cazul prezentat acest simptom de fapt era lnsotit ~ide alte rnanifestarl neobservate de familie, iar copilul avea 0 tulburare de somatizare.

1.1.2. PSIHIATRIA PEDIATRICA $1 TEORIA EVIDENTEI

Sa presupunem ca exista un algoritm de diagnostic, care poate furniza Intelegerea cefaleei non-orqanice a lui M $i care ne poate i'ndrepta spre 0 forma de tratament psihologic, ce are 0 baza ~tjjntifica ~i este mai apreciata decat posibilitatea de a lrnbunatati doar simptomatologia. Sa presupunem ca aceasta este 0 alternativa pe care M ar prefera-o in momentul de fata. Aceasta tnsearnna, de exemplu, ca lui chiar i-ar placea sa frecventeze scoala in mod regulat. Avand un astf=I de algoritm, lrnpreuna cu prozenta unor aptitudini de a aplica tehnica ce ar corespunde algoritmului respectiv, am putea permite cadrelor medicate sa of ere 0 forma efectiva de tratarnent. Aceasta nu lnsearnna neaparat ca familia lui M sau el Insusi ar vrea sau ar putea sa accepte tratamentul. Cadrele medica Ie vor trebui sa aiba capacitatea sa trateze cu succes cu membrii familiei pentru a-si pune teoria in practica, in limp ce acestia dau 0 sansa tralamentului ce le-a fost oferit. De ce ar avea nevoie, prin urmare, cadrele medicale: au nevoie de un set de teorii din care sa derive forme de tratarnent ce au fost demonstrate stiintific. pe fapt, exista deja un numar de astfel de teorii i?i tehnici, §i acestea sunt rnai deqraba complementare unele cu altele decal In cornpetitie.

1.1. TEORII ALE DEZVOLTARII 1.1.1. INTRODUCERE

~I TULBURARILE

ACESTEIA

Vom prezenta istoria baietelutui M.S., care acuza cefalee 9i pe care mama lui il duce la medicul de familie, apoi la pediatru, 9i, in final, la psiholog. Ea a fost ruqata sa-t duca la doctor de catre inva\ator, care .crede" ca acest copll are dureri de cap pentru ca parintli lui nu se inteleq, se cearta mereu f?ivor sa se desparta. Pe de alta parte, mama copilului .crede" ca cefaleea lui este mostenita, pentru ca ~i fratele ei avea aceleasl simptome cand era la scoala. Tatal lut M nu a venit la consult pentru ca el .crede" ca cefaleea este nascocita, pentru ca pustlul considera scoala dificila iar mama lui face caz de durerea de cap a copilutui, lnrautatind astfel sltuatia. In contrast, sora de 17 ani a lui M erede in astrologie 9i ,,~tie" ca semnul nasterii fratelui sau este un indiciu infailibil al temperamentului exploziv, in care cefaleea este doar una dintre manifestari. In sfar~it, M .crede" ca are meninqita, un subiect in mare voga in ziarele recente. Medicul de familie, pediatrul ~i psihologul au, de asemenea, expllcatlile lor. Medicul de familie crede, pe baza unei nefericite experiente eu 0 tumora cerebrala ornisa cu ani in urrna, ca cefaleea poate fi un sirnptorn prevestitor al unor boli flzlce ~i intotdeauna trimite acesti paclenti la pediatru pentru lnvestiqatii mal amanuntlte. Pediatrul considera ca cefaleea in copilarie raspunde, in general, la rnedicatla pentru rniqrena, chiar atunci cand simptomele cardinale ale acesteia nu sun! prezente. Dar medicamentele au fost ineficiente ~i M este indrumat catre psiholog. Dupa 0 evaluare a intregii familii, psihologul ajunge la concluzia ca simptomele lui M sunt rezultatul a ceea ce terapeutii familiali numesc "triangulation", un proces in care un copll devine simptomatic atunci cand exlsta 0 problema intre parin!i. EI recomanda terapie de familie. Totusl, pentru cil nici un membru al familiei nu este de acord cu el ~i pentru ca el nu izbuteste sa-l "re\ina" lntr-un program terapeutic, familia renunta la tratament ~i cefaleea lui M perslsta. Toate parerile par a fi adevarate, f?iau 0 sernniflcatie la fel de mare pentru fiecare, fie membru al familiei, fie specialist. Dar semniflcatia nu este singurul criteriu dupa care se judeca valoarea unei teorii. Ideile pot fi, de asemenea, judecate dupa utilitatea lor, dupa va loa rea lor in aflarea cauzelor reale ~i In ceea ce priveste scopul obtinerf unor schirnbari pozitive in lumea interioara i?i exterioara a individului.

1.1.3. TEORII ALE COMPORTAMENTULUI TN PERIOADA COPILARIEI. UN SCURT BILANT ISTORIC

Nu exista un punct in care sa putem spune ca incepe copilaria. Inca din an_tichitate a fost recunoscuta importanta copilariei ca preqatire pentru viata de adult. In .ciuda vederilor contrare, copilaria a fost intotdeauna recunoscuta ea 0 faza separate a vie\ii $i, lntr-adevar, ar fi de mirare daca nu ar fi asa. Graham, Turk $i Verhulst (1999) fac 0 trecere in revista a etapelor istorice care au rnarcat dezvoltarea domeniului psihiatriei eopilului ~i adolescentului. Cu 200 de ani in urrna, filozoful francez Jean-Jaques Rousseau, credea ca omul a fost nascut infinit de maleabil ~i cu un potential de bunatate rnorala pe care experienta vletli a corupt-o, "Tot ce lasa malnile Creatorului este bun" scria el in 1762. .Totu! degenereaza in rnalnite omului". in limbajul .sexlst" al vremurilor sale, William Wodsworth seria: .copilul este tatal omului", aflrmand astfel continuitatea comportamentului pe parcursul vietii. inca de la sfar9itul secolului al XVIII-lea, conceptul copilariel ea perioada a unei extreme lrnpreslonabilltatl §i a unor schimbari 9i rncdlficari cu semniflcatll cruciale in dozvoltarea personalltatii copilului, a influentat putemic gandirea polilica $i sociala a acelor tirnpuri, la fel de mult ca 9i literatura vrernii. Aceasta influen\a a dat nastere

12

PSIHIATRIA

COP/LULUI $1 ADOLESCENTULUI

Introducere

In

psihiatria copilului §i adolescentului

13

I
t

unor schlrnbari importante, cumar fi: intreducerea educatiel obligatorii ~i protectiet speciale oferite copiHor angajati Tndiferite slujbe, cat ~i necesitatea protectiel juridice a copllului §i a modlficarilor tn cadrul sistemuluilegislativ care viza minorul. Descrierile lui Charles Dickens despre condi\iile Tngrozitoare de via\a ale saracllor erau menite sa sensibilizeze politicienii; ~i au reuslt. .Bucataria ~i educatia lui Fagin" crestea copii dellncvenf ~i numai reforma sociala putea sa rezolve problema. in mijloc:...1secolului al XIX-lea un nou set de idei a lesit la iveala §i a condus la concluzii diferite. Teoria evolutlonista. propusa de Charles Darwin, ne tndreapta atentia spre biologia copllariel §i, In particular, catre modul in care consntutla genetica a copilului, dezvoltata in scopurl adaptative, atecteaza cresterea, lntellqenta §i comportamentul lui. Dezvoltarea teoriei eugenice in a doua jumatatea secolului al XIX-lea a fost asociata cu ideea selectlel §i cresteril numai a organismelor fara tare genetice. Tratamentul devlatlllor genetice a fost apol de neconceput §i singura cale de a tmbunatatl sanatatea poputatiei din acest punct de vedere, era considerata a fi propagarea selectlva a genelor .bune". Aceste idei au fost In mare masura discreditate prin aplicarea lor brutala in Germania hitlerista in 1930-1940, dar cresterea selective prin sterllizarea obligatorie a persoanelor cu retard mental a continuat in a doua jurnatate a secolului al XX-lea 7n Suedia ~i Norvegia. Identificarea genomului uman deja deschide din nou aceasta dtscune. Pana tarzlu in 1930, dezvoltarea acestor doua curente ale gEmdirii privind influentele In inteligenla ~i comportament au continuat mai mult sau mai punn independent. Savantii geneticieni §i comportamentali oblsnulau sa vorbeasca fiecare despre punctul de vedere genetic sau comportamental. Reformele socia le luau 0 pozltie ferma ecoloqista, in timp ce teorille biologice puneau accentul pe mostenirea genetica. Cei care erau cunoscatorl ai ambelor domenii faceau declaratii ca: la dezvoltarea inteligeniei. contributia geMtica este de 60% §i contributia mediului este de 40%. in acest timp, JOHN BOWLBY, pedo-psihiatru influen\at de noi studii etnologice, a Tnceput sa Tmbine aceste doua arii lntr-un mod mull mat cuprlnzator (lntre anii 1971-1975-1980). EI a atras atentia cEi modul de atasare a copilului fala de mama !?i a mamei fala de copilul ei este un fenomen biologic, lnfluentat de modul In care mama se cornporta cu copilul ei, Procesele biologice erau influentate de factori comportamentali ca separarea §i absents. in acelasi timp,a redescoperit ca diterentele individuale in temperamentul §i personalitatea copiilor nu erau catu!?i de pu\in cauzate numai de forme diferite de educatie. Factorii genetici sunt, de asemenea, irnportanti In a determina daca, de exemplu, un copil era "greu" sau .usor' de educat (180). dezvoltare teoretica importanta supllmentara in lnteleqerea botilor psihice a avut loc in anii '80. Factorif biologici, sociali, psihologici §i de dezvoltare au fost pentru prima data analiza Ii tntr-o stradanie §tiinlifica de a cuprinde cat mai mult din aria mecanismelor etiopatogenice implicate In psihopatologia dezvoltarii (178). Expficatiile tn aceasta relativ noua coneeptie teoretica vizeazadiferltele intluente (genetice ,biologice) §i rezultate lor, dar §i caile de interaciiune tntre acestea. De exemplu, PLOMIN ~i DANIELS (1987), citali de GRAHAM (1999)(180) au aratat, in principal pe baza studillor pe gemeni, ca geneie noastre nu neinfluen\eaza pur *?i

Simplu comportamentul, ci ele pot .creea" mediul nostru. Un copil nascu: sa fi~ "~ificil~ poete sa-sl supere parinlii atat de mult incat un cuplu fara problema sa .devma apot ostil tata de copll §i chiar unul fala de de celalalt. Comportamentullor ostil poate apor Innuenta negativ pe eel al copilului aqravand astfel simptomatologia. Studii despre ternperamentul copllufu! sunt din ce In ce mai frecvente In prezent, conflrrnand ipotelele acestor autori (11)0). Oe§i §tiin\a psihopatologiei dezvoltaril este relativ noua, pare sa existe dej~ de cflteya decenii, Tnainte ca ea sa fie ldentificata §i definita, Progresele in neurostilnte, de sxernplu in genetica, neuroimagerie, neurochimie, neuropsihologie (in special psihologia coqnttiva) sunt evidente; studiile lnteractiunilor creier-comportament vor continua sa avanseze, devenind, de asernenea, mai cornplexe. intelegerea problemelor de comportament ~i ernotionale la copii irnplica Tntelegerea interactiunilor diferitelor ramuri ale cunoasterii derivate din diferite teoril. T~li practicienii experlrnentati tn acest domeniu recunosc ca multitudinea teoriilor valabile tnsearnna ca nici una nu este satisfacatoare tn totalitate §i ca diferitele modele pot fi utilizate in diferite situalii. Toii autorii sunt de acord ca nu exista nici 0 teorie universal vaiabila §i capabila sa explice in totalitate comportamentul copilului §i al familiei, talentul clinicianului constand in abilitatea de a alege cele mai eficace cai de a aborda problernele copilului ~i de a ajuta familia sa Ie inleleaga mai bine ~i sa se elibereze de distresul asociat acestora (180, 265, 257).

1.1.4. TEORII BIOLOGICE

Biologia este stiinta organismelor vii !?i include cercetarea lntluentelor de rnediu, precum sl a celorfizice, dar, prin conventie. in psihiatrie, folosirea termenului "biologic" se refera de obicei numai la influentale fizice §i fiziologice (180). Sunt 0 rnultirne de cai in care astfel de influente contribuie la dezvoltarea bolilor psihice, a diflcultatilor de Tnvalare, de lirnba], etc. Acestea sunt rsprezentate de: . a) Factorii genetici. Dezvoltarea creierului §i a altor structuri neurale se afla, Tn mare, sub control genetic. Studii pe gemeni au demonstrat ca rnulte aspects ale invatarii ca §i unele trasaturi temperamentale §i de personalitate sunt influentate de gene multiple §i, ocazional, de influente separate ale genelor. Anomaliile genetice sunt, de asemenea, responsabile de aparitia unor boli psihice, ca, de exernplu, autismul. in alte atectiuni, ca sindromul hiperkinetic (ADHD), exista 0 influenla genetica sernniflcativa, dar factorii de mediu, ca *?icalitatea ingrijirii parentale. poate In unele cazuri sa joace un rol important. Multe dintre bolile psihice ale copilariei sunt produse printr-o interactiune tntre gene §i mediu (121). b) Leziunea sau disfunctla cerebrala. Se poate produce inainte, in timpul sau dupa nastere, Vatarnarea fatului poate fi cauzata de bolile fizice ale mamei, ca rubeola sau fenilcetonuria sau de substante toxice ca alcool sau droguri. Lezarea cerebrala la na!?tere poate surveni in urma unei na§teri traumatizante. Adesea e greu de ~tiut daca anormalitati preexistente fetale au fost. cel putin partial, responsabile de 0 na§tere prelungita sau anormala, sau daca numai n8§terea rnsa!'}i esle responsabila

14

PS/HIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI

Introducere

in psihiatria

copilului §i adolescentului

15

de disfunc!i~ c~reb:ala ulterioara. pupa nastere, leziunile cerebrale pot surveni in ur~a ~nor InJUrt~ vanal~, ca traumattsmele cerebrale sau infectiile cerebrate, Prezenta lezlunllo:. S8.U dlsfunc\I.llor ~erebrale .Ia u~ copil poate duce la aparina unei simptomatotoon ~zl.ce ca her:nI.~legla sau epilepsia sau a dificultiltilor de lnvatare. La acestea s~ adauga 51ausceptibilitataa nespecifica de a manifesta in limp tulburarl emotionale ~I comportamentale. ' . c) ~Ite ir.fl~ente fi.zice '. :A.cestea includ anomaliile metabolice ca hipo sau hiperghcemla, anerma sau Infectll cronice ca cele cauzate de HIV. In~ue~tele b!Ologice au 0 importanta particulara in dezvoltarea bolilor neuropsihice descnse In capitoleje urrnatoare.

1.1.5. TEORII COMPORTAMENTALE

SAU DE iNV ATARE

Vechile teorii de inva_tare, ca cele propuse de J. WATSON (1878-1958). sugerau ca toa~e for:ne1e de expnmare cornportarrrentala ~i ernotionala apareau ca rezultat al expertentor. Rolul procese:or mentale interioare ar putea fi astfel ignorat iar comp?rtamentul soar putea inteleqe pur ~i simplu prin studierea stimulilor la care orqanlsmul e~te _expus, !;>inu a raspunsurilor. Au fost descrise doua mecanisme prtnctpale de mvatare: • Conditlonarea cl?sica. in aceasta forma de conditlonare, un stimul a fost Impe.rec~eat sau asocl~t c~ ~n ra~puns ~e un anumit nurnar de orl, pana cand, era suflcienta prezen\_:'l u.nel partl a_strmululUi pentru a obtine raspunsul. Astfel, Pavlov suna u.n clopotel In tirnp ce arata hrana cainelui sau. Dupa mai multe repetari ale acestel ex~~rren\e, sunetul clopotelutut singur, era suficient sa produca salivatia. Astf:', COPIIIcare ~a~ifesta frica in locurile unde au fost anterior speriati de caini. arata un fenomen similar, ' COn?iti~narea operants. ~~easta .forma d.e lnvatare survine ca urmare a proceselor In care u.n rezultat pozitiv urmand unut comportament specific conduce la repetarea acestuia, astfel incat sa reproduca acelasi rezultat dorit, B.F. SKINNER (190.4-1990) a demonslrat acest fenomen cu porumbei, care au tnvatat sa loveasca cu ciocut un buto_:t pentru ca le-au fost date anterior seminte pentru 'a obtine acest comportament. lntatirea pozitiva (de obicei ca rasplata) are loc atunci cand c~mport~n:.entul este usurat ~e .un e~enim.en~c~re linde sa determine comportamentul sa survina foarte probablt In viitor. Intanrea negativa survine atunci cand ~omp~rtan:.entul este urmat de Inoepartarea unui stimul neplacut, lntanrea pozitiva Inter':1,tenta se spu_n: c_a .survine cand exista doar ocazional ..rasplata" urrnand unui everurnent, Aceasta rntanro este adesea mai puternica decat daca ea este continua.

1.1.6. TEORII COGNITIVE $1 COMPORTAMENTAL-COGNITIVE

Prin_cipalul aut~r al teoriei cognitive a fost Jean Piaget (1896-1980). EI a realizat nenumarate expenmente ~bse':."a\ionale pe copii de varste diferite (vezl §i capitol 2), EI a deserts patru faze rnajore In dezvoltarea coqnitlva:

- stadiuJ senzomotor ~ pana la 2 ani coplluunteleqe lumea direct prin perceptie ~i actiune. EI tnvata direct prin ceea ce poate vedea, auzi, pipai si gusta si, la fel de bine, de la rezultatele propriei sale activita\i cu efect asupra lumii exterioare. - stadiuJ preoperational - intre 2 ;;i 6 ani copilul este acum capabil sa realizeze reprezentarea rnentala a obiectelor !;>isa imagineze actiuni ee-l sunt relatate, dar el este inca complet egocentric, neputanc sa imagineze lumea din perspectiva celorlalti oameni. - stadiul operational concret - intre 7 §i 11 ani copilul poate sa gandeasca logic, dar doar in termeni concreti. Existenta celorlalf este acum pe deplin recunoscuta; s-a produs decentrarea cognitiva. - stadiul formal operational - de la 12 ani copilul este capabil sa gandeasca in termeni abstract! §i descopera concepte, de exemplu, 21e relativitatii regulilor facute de om. Ideile lui Piaget au necesitat 0 censiderablla modificare de cand le-a formulat de prima data. Este clar ca observatiile de laborator §i rezultatele experimentelor sale riguroase, l-au condus pe Piaget la subestimarea a ceea ce copilul poate sa realizeze in viata reala. IdeHe lui Piaget arunca, totusl, 0 lumina asupra eqocentrlcltatli copilului 9i asupra proceselor de dezvoltare morala la copilui cu tulburari de conduita (..conduct disorder"). Conceptele lui Piaget atrag atentla asupra luarii in considerare a nivelului de tnteleqere a copilului cand, de exemplu, se discuta cu el despre boala lui eronica. Opera lui Piaget, in mare parte reallzata inainte de al doilea razbol mondial, a avut 0 mare influen\a in practica educatlonala $i a incurajat numeroase studii ale proceselor gandirii coplllor, dar a avut un impact relativ redus in lnteleqerea bolilor psihice ale copilului. in ultimii 40 de ani, pornind de la studii de procesare a tnformatlel. psihologia cognitiva a cunoscut 0 dezvoltare semnificativa. Progrese teoretice $i studii practice au fost realizate la nivelul proceselor de limbaj, rezolvare a problemelor, rnotivatiei, luarii deciziilor, lnteractlunllor complexe intre emotii ;;i cognitiv (178). $tiin\a psihologiei cognitive a fost, de departe, relativ sarac integrata in modalitatea noastra de a aborda bolile psihice ale copilariel, desi neuropsihologia coqnitlva a avut un mare impact in a ne ajuta sa lnteleqem bolile neuropsihice. Dezvoltarea teoriei comportamental - cognitive §i a formelor variate de terapie derivate a survenit ca rezultat al fuziunii teoriei comportamentale cu teoria cognitiva. Teoriile cognitive suqereaza ca bolile apar din perceptii (cunoasterl gre;;ite) sau din procesarl perceptive (de cunoastere) gre$ite (221). Albert ELLIS (1962) a dovedit ca tulburarile emotionale sau psihologice sunt in cea mai mare parte un rezultat al gandirii ilogice sau lrationale $i ca individul se-poate elibera singur de mare parte din neimpllnirile emotionale sau mentale daca tnvata sa maximalizeze gandirea rationala $i sa minimalizeze gandirea iratlonala. Aaron BECK a descoperit 0 forma de terapie cognitiva bazata pe ratiunea ca un afect al individului sl comportamentul sau sun! in mare rnasura determinate de modul in care el gindeste si structureaza lumea (44, 45). Dezvoltarea stilntel cognitive primare (..basic") cu peste 40 de ani in urrna a dat ulterior un impuls acestei abordari. Aceste idei s-au unit cu cele ale teoriei ;;i terapiei comportamentale, cu caracteristicile lor,

16

PSIH/ATR/A

COP/LULUI

$/ ADOLE$CENTULU/

------------~--

Introducere

In psihiatria copilului $i ado/escentu/ui

17

din necesitatea de a exista 0. terapie cu aplicatie foarte larga in sfera problemelor co.mpo.rtamentale ~i ernotlonale ale copillor f?ifamiliilo.r lor, Se pare ca folosul cel mai satisfacator dovedlt se afla In tulburarile depresive(196) 9i obseslv -compulslve (270). Valoarealor potentiala estemai larga, dar.In acest stadlu, multe experlente controlate trebuie sa fie reallzate tnamte ca toloslrea lor pe scara larga sa poata fi recomancata. Primele teorii comportamentale erau folosite in explicarea catorva aspects ale comportamentului, ca achlzitia unor simple obisnuinte 9; dezvoltarea fobiilor monosimptomatice. Elaborarea de mal tarziu a teoriilor de tnvatare prin introducerea conceptelor f?i proceselor cognitive ca imitarea 9i observarea, a largit considerabil sfera apllcatlilor posibile (96, 55, 54).

1.1.7, STUDU ~I TEORII PRIVINP COMPORTAMENTUL FAMILIILOR

De::}i sistemele de c1asificare In psihiatria copilului se refera exclusiv la palologia copllului ca indlvld, mulli cllnlcieni privesc familia ca unitate problemattca. PHILIP BARKER 1992 arata ca teoriile familiale furnizeaza modalitali de conceptualizare a proceselor care proqreseaza In interiorul familiilor §i care pot avea drept \inta un membr~ al familiei, In special copllul, care urmeaza sa fie prezentat ca problema sau ca pacient. Aceste teerii au stat la baza creerii terapiei familia Ie. Teoria sistemelor. Uri sistem familial e conceput ca unitate funC\ionala, operand In acord cu propriile sale reguli 9i cu caracteristici speciflce. Un astfel de concept poate fi aplicat sistemelor de familie functionale §i nu indivizilo.r separat. in particular, cei care folosesc teoria slstemelor adesea folosesc notiunile de cibernetica pentru a expllca cum un sistem familial se autoreqleaza. Orice schimbare In relatia Intre doi membri a famlliei este po.sibiJsa determine schimbarl In alte relatii In interiorul familiei lnalnte ca sistemul sa ajunga din noula echilibru. In uneie sisteme farniliare functionarea este deflcitara, in special In cele care sunt rigide §i inflexibile §i nu pot reactions la cerintele schlmbatoare ale copilulul. Teoria cornunlcarll, Pentru ca 0 familia sa functioneze bine, mesajele intre membrii familiei trebuie sa se transmita ~i sa se primeasca limpede. Viata de familie consta lntr-o serie constanta de revendicarl, rugamin\i ~i porunci de a face sau a nu face aceasta sau aceea. Exista, de asernenea, 0. curgere de inforrnatii practice care nu cer 0 actiune irnedlata dar probabil importanta pentru viitor. In sfarsft, exista 0 nevoie de a comuruca sentirnentele. Coplri au nevoie sa stie cand parinlii lor se simi entuziasrnaf sauaprobatori, ca fill atuncl carid ei sunt suparati fill acuzatorl, In familiile disfunctionale unul sau mal rnulte tipuri de comunicare sunt adesea sarace sau ambigue. Un tip caracteristic de ditunctie implica trecerea unor duble mesaje - de exemplu un parlnte ar putea sa rada la nebuniile copilului chiar daca ele sunt grefileli gro.solane sau chiar dragu\e, dar mai tarziu \ipa la copil pentru acelasi comportement ca §i cum t-ar condamna aspru pentru acesta. Teoria .. ublei lntariri" (.,double bind") d din schizo.frenie implica sugestia ca aceste duble-mesaje sau dubla legatura sunt

importante. Transmiterea mesajelor ambivalente de la parinli la copii (sl uneori ~i invers) produce desigur trairi confuze intre membrii familiei, care pot apoi manifesta simptome semnificative. Teoria strueturata, Relatiile In familie pot fi privite ca fiind organizate sau .structurate" tntr-un mod caracteristic. Minuchin In 1974 descria 0 varietate de moduri In care familia organizata sau structurata poate fi dlsfuncuonala.Frontierele interqeneratlonale pot fi neclare 9i parin\ii se comporta cu copiii ca fralii §i surorile. lnvers, copiii pot lua rolul purtatorului de grija in relatia lor cu parinlii. Parin\ii §i copiii potfi: fie supralrnplicaf sau "prin§i tntr-o piasa" emo\ionala unii cu allii sau pot fi prea nelrnpllcati emotional, neangajali sau detasatl. Pot exista altante sau coali\ii intre membrii familiei - mama §i fiul trnpreuna lrnpotrlva tatalul, de exemplu. In sfar§it, structura poate fi slabita prin ocolirea conflictelor mai deqraba decat prin tratarea lor directa. Uneori, disputele intre parin!i nu sun! rezolvate deschis 9i onest, prin discutil 9i negociere iar atunci cand, de exemplu, 0. mama este furioasa pe sotul ei din diferite cauze (alccolism, nereu§ita profeslonala etc.), ea se poate concentra cu agresivitate, in schimb, asupra deficlentelor fiului, deficlente care altfel ar fi trecute cu vederea: acuze de tipul "semeni cu tatat tau" apar destul de frecvent, provocand confuzie §i tristete in sufletul copiluiui. Teoriile familiale au fost aplicate direct in terapeutica. Ele sunt fotositoare mai ales in sltuatlfle unde patologia primara este aproape sigur determinate de dlsfunctlonalitatea familiala (114; 225; ;294; 373).

1.1.8. TEORII PSIHANALITICE

. Se poate considera ca psihoterapia copllului a inceput In 1909, cu SIGMUND FREUD si cu tratamentul micului Hans, In varsta de 5 ani, care suferea de fobie. perioada de aproxirnativ 50 de ani, teoriile psihanalitice au dorninat carnpul psihiatriei copilului prin MARGARET MAHLER, ANNA FREUD, MELANIE KLEIN. De?i, destul de oportun, ele au continuat sa exercite 0 influenta asupra a nurnerosi practlcienl, contributia lor este acum peste tot vazuta ca mull mai limitata §i multe revendicari facute in numele teoriei psihanalitice sunt acum considerate a fi lipsite de 0 confirmare practice (257). Este practic lmposibil sa facem dreptate teoriei psihanalitice, atat de bogata ~i de diversa, tntr-un scurt sumar, Opera fondatorului psihanalizei, Sigmund Freud (18561939), singura, umple 15 volume in edttia standard originala. Elaborarea teoriilor sale de catre fiica sa, Anna Freud, §i de numerosi al\i continuatori, in special Melanie Klein 9i Donald Winnicott, au confirmat ca teoria este tntr-o stare de continua evelu\ie (147). Psihanaliza poate fi privita ca avand trei tipuri principale de contributii la psihanaliza copilului (180): - A elaborat 0. teorie a dezvoltarli personalltatii tn copilarie, cu urrnatoarele components: copiii sunl nasculi cu energii instinctuale de baza care Ie guverneaza eornportamentut, Exisla 0 structura mentala caracterietlca constand tn sursa energHlcr (ld), partes constlenta a min\ii, mediatoare intre energii $i mediu (ego) §i 0 parte moralizatoare sau con§tient condusa a minlii (super ego).

2 _. Psihiatria copilului

18

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1 ADOLESCENTULU!

Introducere

In psihiatria

capilului $; adalescentului

19

- in timpul dezvottarll, copiii trec prin fazele caracteristice In care pan;i diferite ale corpului (qura, anus, falus) sunt sursa prirnara de placere. Din diverse motive, copiii pot fi opriti sau .fixati" pe unul din aceste nivele, ~i aceasta poate da nastere la 0 patologie psihiatrica grava. - in copuarie, modele caracteristice ale relatiilor familiale ies la lveala. Acestea sunt diferite pentru baieti ~i pentru fete. Baietli, de exemplu, dezvolta .ccmplexul Oedip", in care ei sunt foarte atasatl de mama lor ~i au 0 teams sau chiar un fel de ostilitate pentru tatal lor; In cazul fetelor este descris .cornplexul Electra". Autorii psthanalisf au descris ~i .complexul de castrare", .cornplexul Cain" sl cel de inferioritate feminina neacceptata - .complexul Diana". Aceasta teorie a dezvoltarf nu a izbutit sa treaca proba timpului ~i prezinta acum Tn mare rnasura doar un interes istoric (180). Totusi, ea este tnca influenta Tn unele centre de specialitate. alta teorie psihanalitlca a functionarf mentale discuta urmatoarele componente: - un inconstient activ - se considera ca 0 parte irnportanta a activitatii mentale care are influenta asupra comportamentului nostru este subconstientut sau doar partial constientul. Unele din gandurile, fantasmele $i trairile subconstiente sunt doar cu greu reqasite in mintea noastra constienta, pentru ca ele nu sunt acceptate de aceasta. - mecanisme de eperere - acestea, considera autorii psihanalisti, ne permit sa ne aparam de amenintarile reale sau imaginare $i sa dialogam cu continutul inacceptabil al mintii subconstiente. Un bilant extins al acestora a fost furnizat de Anna Freud (1966). Ele includ regresia (revenirea la 0 faza timpurie a vietll), prolectia (cand i se atribuie altcuiva gandurile, trairile etc inacceptabile) $i negarea (refuzul de a accepta faptele la valoarea lor reala), Unele tulburari pot fi vazute aparand partial sau complet ca forme de aparare. Analistli vorbesc despre apararl (rupturi) obsesionale, schizoide, $i isterice pentru a explica dezvoltarea acestor tulburari. in cursul adaptaril la situatil adverse, aceste mecanisme pot fi folositoare sau daunatoare. De exemplu, negarea gravitaiii bolii copilului sau a unui handicap sever poate ajuta un parinte sa faca fata acestei situatii tot restul vietll, dar 0 astfel de negare ar putea Tmpiedica parintele sa cautecea mai buna forma de ajutor pentru copil. Tnielegere a acestor mecanisme ~i a operarii lor este conslderata adesea foarte valoroasa daca este efectuata cu ajutorul unor psihoterapeuti, anqajatl TnTncercarea de a trata tulburarea sau boala fizica a copiilor $i familiilor lor. forma tntenslva de tratament psihologic, se caracterizeaza, prin: - focalizare asupra relatlel "de transfer" Tntre terapeut $i client, Tn special asupra acelor aspecte transferate Tn interiorul relatiei de la familia anterioara sau de la alte relatii; accent pe revederea gandurilor, sentimentelor etc, subconstiente, In special acele experiente din prima copitarie: - tratament de 50 de minute, de patru sau de cinci ori pe saptamana, timp de trei sau mai multi ani de catre un psihanalist care a avut el lnsusi 0 experienta terapeutlca sirnllara $i de lunga durata. Exista putine cercetarl in literatura de specialitate care sa compare eficacitatea acestor tehnici $i care sa justifice folosirea terapiei analitice clasice de felul celei

cuprinse mai sus. Totusi, exista unele date despre valoarea unor forme scurte de pslhoterapie orientata analitic sau dinamic. Cunoasterea diferitelor tipuri de mecanisme menta Ie este tnsa folositoare tuturor practicienilor, la fel ~i irnportanta calitaiii relatiei dintre terapeut $i client tn tentativa profesionala de a ajuta oferind un acest servlciu: .tratarnentut psihoterapic".

1.1.9. TEORIA ATA$AMENTULUI

Teoria atasamentului a fost dezvoltata de John Bowlby (1908 -1990) $i elaborata ca trilogie a sistemului biocomportamental (62), descriind procesele corelate cu atasarnentul, separarea $i pierderea (vezi $i capitolul 2) (25). Bowlby descrie atasamentul ca un dublu proces, complex, In care copilul devine legat emotional de membrii familiei sale, de obicei mama, tata $i fratii, in ordine descrescatoare a intensitatii trairii afective. Bowlby a descris atasarnentul, in special pe cel fala de mama, ca un proces adaptativ biologic, servind necesitatilor de protectie $i hranire ale copilului. EI a sugerat ca poate fi mai bine lnteles ca .sistern de control" in care apropierea fa\a de mama este mentinuta printr-o serie de semnale emise de ambii, mama $i copil. Capacitatea de mai tarziu a copilului de a dezvolta relatii sociale este considerate a fi bazata pe modul in care este cunoscut comportamentul de atasare. Bowlby pune un accent particular pe irnportanta ambelor tipuri de leqaturi, biologice $i sociale, cu mama (375). Desi tendinta infantila de a realiza c legatura cu mama lui este deterrninata genetic, comportamentul celor din preajma copilului va inffuenta slquranta acestei legaturi de atasarnent. Mary Ainsworth $i colaboratorii ei au descris trei modele principale de atasarnent, care pot fi caracterizate pe baza observatiei copilului care incepe sa mearqa. Aceste observatii sunt bazate pe 0 situatie experlrnentala realizata artificial in laborator. Focalizarea se face pe reactiile copilului cand este separat de mama $i lasat cu un strain, urmarind ce fel de comportament apare cand el este readus alaturi de mama sa: Ata§amentul securizant. Mama furnlzeaza ini\ial 0 baza de explorare :;;i copilul este usor de consolat daca s-a slmtlt In primejdie. Cand este din nou trnpreuna cu mama sa, el se va llnistl imediat, reqasind slquranta $i va mentine contactul. Ata§amentul anxios/evitant. Copilul exploreaza Cll u:;;urin\a departe de mama sa $i este, chlar atunci cand nu trebuie, prietenos cu strainli. Dupa 0 perioada de separare, 01 i$i va ignora sau evita mama. Ata§amentul dezorganizatldezorlentat. Cand este reunit cu mama sa, copilul pare aibe trair! contradictorii de teama, frica, ~i, in acelast limp, $i 0 dorinta de a f cu ea. EI poate parea confuz ~i poate avea stereotipii. in ultimii ani a fost posibil sa se Iaca legatura intre experientele primei copnarf a parin\ilor cu tipurile de atasarnent ale copiilor lor, ca cele descrise mai sus (147, 62, 339). Teoriile de atasarnent sunt folosite in particular la lrnbunatatlrea lnteleqerii noastre privind tulourarile de relatlonare soclala, starile de anxietate $i situatiile de genul tnternarli in spital sau plasarf In ingrijire de zi, cand sunt implicate separari de scurta durata sau de lunga durata.

sa

20
COPll

PSIHfATRIA

COP/LULUI
ADULT

ADOLESCENTULU/
PARINTE

Introducere

tn psibietrie

copilutui §i adolescentului

21
Tabel (continuare)

o
Atasament sigur - Foloseste partntele ca baza sigura pentru explorare (de tasare, autonomizare) Atasament autonom - Asirnileaza in mod coerent !?i poate descrie experientela proprii de atasarnent - Flexibilitate interactiune in i!?i asurna rolul de parinte empatie (placere imparta~ita)

r--

2
Se poate descurca fara sprijin: Independent Autonom Creativ in relalia cu copilul Ata~ament

0
- Exploorare haotica, fara scop Ata~ament

2
Nece slta in mod special sprijinul sistomelor de protectia copilului suport social ~i protactle comunitara

dezorganizat

- in "strange situ a- dezortion" cornportaganizat ment adeziv sau ("cu indiferent lala de doliu ~i slrainl , cat !?i fala de figura paternala (nu pare sa Ie diferentieze) trauma nerezolvate")

si Nu i~i in asurna rolul - Face experiente parental nerealiste - Faco speculatil lara suport

Impredictibil dezorganizat relatio

- Capabil de refacerea sistemului cu scop adaptativ - Procesele de atasare/detasare face cu u~urinla. Ata~ament anxios ambivalent' (evitant) - Nesigur in explorare, revine sau nu. se desprinde de mama; fara initiaIi va exploratorie, rezervat, timid - in "strange situation" se calrneaza greu, vigilent, dupa reintalnire pastrcaza 0 mica bariera (mana, cot) intre corpul mamei ~i al Ata~ament resat (indiferent) - ldealizeaza sau ignora experientele cu parin\ii: persists obsesiv in aflrrnaliile despre aceste relatii - Contractat ~i inflexibil -- Evil;') intra rea in intoractiune - Nu stie sa se alaseze, nu reactloneaza empatic --Invada\i de amintiri (dureroase, supradimensionate), inconstante;incoerent - lnteractionaaza imprevizibil cu stari de frustrare !?iagresivitate , manie, histrionism - Nestructurat In sistemul de ata!?ament - Potential abuziv in ~~~~ de intimitate ~ rela!ii Ie

- Dezadaptat, potential abuziv la drog, alcool - personalltate .borderline", psihopalie,

Are nevoie : de consiliere

Suport psihosocial Dupa Stan V. - Atasarnentul

tulburari freniforme

schizo-

de la teorie la practica.1999.

1.1.10. DEZVOLTAREA COPILULUI $1 EXPERIENTELE DE VIATA

Toate aceste teorii ale dezvoltaril copilului, care au fost descrise, Incearca sa elucideze procesele care se desfatoara in forul interior al copilului. Pentru ca toate Beeste leorii au fost supuse unor evaluari critice, este \impede ca fiecare din ele acopera dear partial acest domeniu atat de complex. Pentru a face bilantut experientelor de viala ale copiilor in toata varietatea lor este nevoie de adaptarea ~i modificarea tuturor teoriilor expuse. Practicianul care vede un copil cu 0 problema Irebuie sa se Tntrebe nu doar "Cum s-a dezvoltat copilul?", ci ~i .Ce s-a intamptat cu acest copll?", Calle prin care experienta realizeaza ~i este realizata de personalitatea individuala sunt fascinante (168), in situatia clinica, inteleqand aceasta interactiune, cu ajutorul uneia sau rnai multora dintre teoriile descrise, se gase~te adesea cheia spre succes (180).

sau
Ata!?ament anxios rezistent - Hiper-kinetic, nu Atasaexploreaza sau 0 merit face inconstient preoeupat Are nevoie de consiliere Suport psihosocial + Sistem de protectie

1.2, INFLUENTELE

FAMILIALE FAMILlEI

1.2.1. STRUCTURA

L-__ ~

.~

lncepand cu a doua jumatate a secolului XX, s-au observat schsnbart marcante in structura familiei europene si americane. Totusi, este tnca adevarat daca spunem cacea rnai mare parte din experienta copiilor ar putea fi vazuta ca 0 copilarie

22

PS/H/ATRIA

COP/LULU/

$1 ADOLESCENTULU/

Introducere

In psihiatria copilului $; adolescentulu;

23

tra~i'ionala, in care ei sunt crescutl de ambii parin,i biologici, In cadrul unei relatii nelntreru~te. Din .feri~ire, dezvoltarea psihosoctala normala este compatiblla cu '0 ~are v~n~ta~e a ~Ip.unlor structurale familiale. De~i structura familiei poate avea 0 Infl~en,a Indlr~cta In dezvoltare, aceasta influen,a nu este atat de mare precum cahtatea relatillor sau modulln care aceasta functloneaza. Cu toate acestea, exista a~um .mai mare diversitate de structuri familiale:mame singurecare cresc copii nascu\1 fie In timpul casatonel, fie In afara ei; mame care s-au recasatorit oficial sau n~,. ~i..cr~sc propri.i ~opii alaturl de cei ai so\ului; bunici care cresc singuri copiii, panntll flind plecati fie la rnunca In alta tara, fie au abandonat familia' In alte tari exist~ .deJa, din nef~ricire, ~i a alta forma, anorrnala, de structura familiala, ~i anu~e cu pannll de acelasi sex. (Central Statistical Office, 1995). Multi autori considera ca unele tipuri de structuri famiHale sunt factori de risc pentru probleme de comportament sau de lnvatare. Aceasta Insearnna ca prezenta lor :ste un indi9a.tor al u~~i probabilitali crescute a unor astfel de probleme. Totusi, nu msearnna ca tipul familial este el lnsusi 0 cauza de probleme. De fapt, unele date ne suqereaza ca structura familiala lnsasl este relativ neimportanta Tn cauzarea pro~lemelor. Mult mai semnificativa este calitatea relatiilor familiale ~i educarea copl.I~I~i. Daca un copil traie~te cu un singur parinte sau cu un parinte vitreg Tncadrul famillel, este foarte probabil ca el a experimentat 0 perioada relaHi de familie dizarmonioase, cand grija fala de copil era deteriorata. Dar unii parinti reusesc sa realizeze, totusl, tranzitii In rela\iile lor, fara perioade de ranchiuna Indelunqata. GRAHAM ~i col., In 1999, aflrrna ca aproximativ 1 din 3 copii din UK sun! acum nascuu In afara casatoriei, !iii rata e putln inferioara in multe alte lad din vestul Europel. Totusl, 3/4 din cei nascuti Tn afara casatorlei sunt inregistrati In comun in numele ambilor parinti. Din acei copli cu parinli casatorltl, aprox. l' din 4 vor trai divortul parinlilor pana la varsta de 16 ani. Rata esecurilor coabitarilor parintilor nu e;te cunoscuta, dar coabitarea este mai putin stabila decat mariajul, astf~1 incat rata esecurilor trebuie sa fie considerablla (180). Parintiisinguri - Cam 90% din familiile cu un singur parlnte sunt conduse de mama !iii restul, in principal, de tata. Doar 0 minoritate din mamele singure nu au fost nlciodata maritats sau nu au coabitat cu tatal copilului lor. Multe sun! separate sau divortate de talii copiilor lor, ~i 0 singura paternitate poate fi doar 0 stare ternporara, Copiii care t~aiesc Intr-o familie cu un singur parinte sunt oarecum predispusi sa mamfeste 0 sene de probleme de comportament ~i de lnvatare, decat aceta care traiesc In familii conventionals. Acest fenomen este, In parte, corelat cu faptul ca veniturile materiale familiale sunt m?i red use la parintele singur decal la familiile cu doi parlntl, iar stresul financiar poate duce la 0 Tngrijire mai putin satisfacatoars. Familiile extinse - Copiii care traiescin societati in care exista un model de grija familiala extinsa (cu rnulta Incredere in bunlci, unchi, rnatusi etc pentru Ingrijirea copilului) au cam aceeasi rata a lrnbolnavirilor psihice ca 9i copiii care traiesc In familii nucleate cu doi parin,i ~i cu un numar redus de copii. Tensiunile ~i confllctele dintr-o familie extinsa sunt probabil diferite ca natura, dar nu mai putin severe decal cele ce survin in familiile nucleate.

Structuri familiale anormale sau neoblsnutte se considera de catre unii autori ca nu sunt, In general, vatarnatoaro pentru copil, in atara de cazul cand calitatea relatiilor in interiorul familiei este slaba.Astfet, de exemplu, copiii crescuti de doua femei homosexuale, eel putln paM In perioada prepubertara, nu vor manifesta 0 rata neobisnuita a problemelor (165). Cele rnai multe structuri familiale anormale, ca ~i unele din cele comune, sunt aproape inevitabil instabile, ~! In acest fel ajung cel mai probabil sa fie nesigure pentru coplii crescuti In ele. Dimensiunea mare a familiei se considera ca este asociata cu un grad de lntarzlere In dezvoltare, cu un grad redus de inteligen\a ~i cu a rata mai crescuta de problems ecucationale ~i de comportament, In special la copiii nascuti tarziu. Un mare numar de frati 91surori este, desigur, compatibil cu 0 dezvoltare norrnala, dar 0 fratrie larga predispune la dificulta\i psihologice. In familiile mari este de asemenea mal probabil sa existe dificulta\i financiare, iar stimularea parentala sa fie mai saraca. Dupa cum e de asteptat, prln urmare, copiii par sa alba dear un mic avantaj In ceea ce prlveste dezvoltarea lor (180). Ordinea in fratrie sau pozitia in familie are 0 irnportanta psihologica redusa in ceea ce priveste rlscul de aparltie al unor tulburarl de comportament, chiar daca cei mai in varsta dintre copii au un oarecare dezavantaj In dezvoltarea intelectuala (180). Gemenii sunt oarecum mai greoi tn dezvoltarea limbajului, $i asta, probabil din cauza afectarf atentiel parentale, trnpartne Intre cei dol !ili a nevoii reduse de comunicare, in care gemenii se au unul pe celalalt ca !ili cornpanie.

1.2.2. FUNCTIONAREA

FAMILIEI

Relatia farnlllala - Calitatea relatiilor intrafamiliale este un factor important in aparitla iulburarilor emotlonale sau d'e comportament. In familiile in care mariajul este caracterizat prin certuri, tensiuni, insatisfactil reciproce, criticism, ostilitate ~i lipsa de caldura copii au 0 probabilitate mult mal mare sa dezvolte tulburarl psihice; la fel copiii parintilor dlvortati au 0 rata crescuta de trnbolnavlre (196), comparativ cu sltuatille in care parin\ii au fost separati prin deces; de~i copil sufera initial reactli de grea pierdere (180) au dear 0 rata redusa de imbolnaviri mai tarziu, Acest fapt ne suqereaza ca dlzarrnonla parentela este un factor mull mal important decal separarea de parintl. Aceasta nu tnseamna ca moartea unui parinte nu ii afecteaza pe copli. Oesigur, ei sunt adesea foarte profund afectati, Ei sunt necaji!! luni de zile $i pot fi in pericol sa dezvolte tulburar] diverse in viitor prin pierderea imaginii parentale de suport, dar rata de boli psihice rarnane mult mai mica decat in situatiile de divert. Factor! protectivi includ gradul in care parintii dlvortati mai pot pastra relatti civilizate,mai pot ave a 0 buns comunicare cu propriullor copil, modul in Care copilul gase!ilte alte rela\ii eficiente in interiorul casei (cu fratl], bunicii) cat $i temperamentul copilului si abilita\ile lui de adaptare la noile conditli: toate acestea pot reprezenta mecanisme de aparare tn tala crizeifamiliale. Efectul protector al unei retatil bune cu un adult (de obicei un bunic) din afara nuc1eului familial, a fost dernonstrata la copiii ai carer parinti au mariaje dizarmonioase (216).

24

PSIHIATRIA

COP/LULU/

;:;/ ADOLESCENTULUI

/ntroducere

In psihiatria copi/u/ui §i ado/escentului

25

ingrijirea parentela ~ Caldura sufleteasca, grija continua, sensibila, a parintilor sau a substltuentilor lor este foarte lmportanta, dar, fara tndotata, oslo doar 0 preconditie necesara dezvoltarii psihice satlsacatoare (armonioase). Prezenta acestora asigura dezvoltarea atasarnentului .securizant" al copilului fata de pikin\i. Aceasta calltate stablla !]i sigura a relatiel parinte - copil duce la aparltla, In prima copilar!e, a unei seril lntregi de forme adaptative de comportament, precum capacitatea de explorare cu lncredere a mediului lnconjurator 91cautarea protectiei parentale cane 11arneninta un pericol. Oat filnd aceasta nevcie de caldura afectiva !]i sensibilitate, esteobligatoriu pentru parinti Sa furnizeze adecvat !]i consistent siquranta de care copilul are nevoie. Pe rnasura ce Inainteaza In varsta, copilul va obtlne 0 autonomie mai mare, 9i, astfel, abilitatea de a lncuraja independenta copilului in luarea deciziilor devine importanta, Toti autorii din literatura de specialitate sunt unanim de acord ca formele de rasplata !]i pedeapsa sunt mai putln importante decal corisecventa cornportamentului parental, acordul Intre parinti !]i realizarea acceptant !]i inlelegerii nevoilor copilului chiar atunci cand el este dificll. Copiii crescutl de parinli autoritari, dar care sunt atent Tngriji\i, Tn\ele9i 9i ajutatl Tn momente dificile au 0 probabilitate mai mica de a dezvolta tulburari ernotionale 9i de comportament decal copiii parin\ilor autoritari dar care sunt aspri, inafectivi, cu slaba rezonare ernotionala 9i sunt rigizi 1n aplicarea regulilor. Stinmlarea parentala - Se considera ln literatura de specialitate ca stimularea parentala verbala 9i nonverbala are 0 lnfluenta importanta In dezvoltarea intelectuala si in achizittile teoretice. Calitatea cornunicaril de la parinte la copil poate fi mai putin importanta decat gradul In care ei reusesc sa sustina conversatia ln dublu sens (395). Accesulla foarte multe jucan Se considera ca' este mai pu\in important decat modulTn care copilul, cu ajutorul parintelui, poate fi lncurajat sa exploreze obiectele 9i relatiile spatiale din mediul sau natural. Disponibilitatea cariilol' Tncasa !}i modul Tn care parintii stlu sa-st ajute copilul sa lnvete sa citeasca $i sa doreasca sa clteasca, sunt factori lmportanf In rapiditatea cu care este achlzitlonat cititul. Stimularea va fi mai eficace daca se petrece intr-un elimat de iubire !]i entuziasm. Bollle mintale parentale - Ca !}i In restul populauei adulte, problemele de sanatate mtntala la parinii sunt comune. Multe din tulburarile pe care ei Ie au sunt caracterizate prin depresie 9i anxietate 9i sunt corelate cu circumstante sociale nefavorabile (relaiii maritale defectuoase, locuit inadecvat, dificultati financiare etc). Totust, un nurnar semnificativ de parinti prezinta !}i alte tulburari ca schizofrenie, alcoolism si tulburari de personalitate agresiva. Impactul bolifor mintale ale parintilor asupra copiilor a fost studiat de multi autori (180). Exista un numar semniflcativ de parin!i implicati Tn vatarnar: neaccidentale sau abuz, cu probleme de sanatate mintala, de9i tulbufarile mintale grave sunt totu!}i rare in randul acestora. Toate tipurile de boH mlntale sunt legate de 0 rata crescuta a problemelor de comportament !}i emotionale la copii. Copiii parintilor cu psihoze ca schizofrenia $i psihoza maniaco-depresiva sunt mai pu\in inclinati sa prezinte astfel de probleme decat coplIi parintilor cu stari depresive !]i anxioase, alcoolism $i tulburari de personalitate.

,'"Factorii genetici au probabil irnportanta lor Tntransmiterea problernelor de sanatate mlntal:! dar sl celelalte mecanisme sun! relevante. Unele forme de boli rnintale slabesc in mod direct calitatea ingrijiril parentale. De exemplu, 0 mama depresiva este mult mai putin senslbllala nevoile copilului ei, e mai pu\in capabila sa of ere 0 educatie eonslstenta, 9i este mai putin dispusa sa initteze lnteractiuni pozitive, Mamele extrem de anxloase adesea transmit anxietatea lor copiilor. De exernplu, 0 mama careia 1i este frtca sa se urce sau sa calatoreasca cu trenul, adesea va comunica frica ei de calatorie copilului ei. Forme mai putin obisnuite de impact direct 211 olilor survin atunci b eand copilul este implicat Tn ritual uri obsesionale sau in delirul paranoic al parintilor, Factori educationa]i devianti sau particulari sunt frecvent asociati cu bolile psihice ale parin\ilor !}i au, probabil, 0 importanta mai mare decat simptomele belli insasi. RUTTER!}i QUINTON, 1984 au aratat ca tulburarlle ernotionale si de comportament ale copllului sunt mult mal strans legate de confllctele !}i de relatiile maritale dizarmonice decal de bolile mintale ale parintilor, Parinlii cu personalitatl agresive cronice sunt, in particular, foarte probabil sa aiba dificulta\i maritale, prin urmare copiii lor sunt predispusl ei Tn9i9i sa dezvolte probeleme de comportament 9i ernotionale. Process variate sunt implicate Tn producerea acestor tulburari: copilul poate imita sau se poate identifica cu comportamentul violent; parin!ii impulsivi sunt probabil inconsecvenf !]i nernultumiti de copiii lor; separarile parintilor 9i absenta lor poate surveni frecvent; vlolenta sau arnenintarile in interiorul familiei pot provoca anxietate. To]] acesti factori vor predispune copilulla tulourari serloase. FactorH irnplicati in aparilia acestor tulburari la copil .cand parintele are 0 boala psihica, sunt: sanatatea rnintola a celuilalt parinte, calitatea relatiei cu cetalalt parlnte, temperamentul copilului. Bolile fizice ale parlntllor - Se cunoaste deja ca exista 0 tendinta.usoara, dar bine definita, de apantte a problemelor psihice la copiii care traiesc alaturl de parinti cu boli fizice cronice. Astfel de copii pot fi implicati in Tngrijirea parintelui bolnav intro masura care ii face sa se izolezede ceilalti copii de varsta lor !]i sa Ii se irnpuna responsabilitatl la care ei nu sunt suficient de maturi ca sa Iaoa fala. Uneori poate exlsta 0 comunicare redusa in interiorul farniliei despre aceasta boa la, astfel lncat copilul este mai nesigur 9i mai anxios in legatura cu viitorul . In sfarsit, imbolnavirea poate cauza sau poate fi asociata cu relatii familiale perturbate, care sunt surse de ingrijorare pentru copil.De cele mai multe ori totusi parintii, din dorinta de a-si proteja copiii, nu Ie of era inforrnatii despre boala decat in fazele terminale. Relatiile de fratrie - Pan a relativ recent, rela\iile in fratrie au fost mai putin studiate. Astfel de relatii pot fi ambivalente, marcate de sentimente pozitive puterniee de protectie, 9i sentimente de rivalitate. Reacttile copiilor mai mari la nasterea unui frate mai mic depind, de: temperamentul copilului mai mare, de sexul celui mai mic sau de comportarnentut mamei fata de noul copil cat !}i de calitatea rela\iei mama copilul mai mare (117). Aspecte sQciole familiale - Legatura intre adversitatea sociala 9i prezen\a problemelor psihice la copii 9i adolescen\i este complicata, ea este cunoscuta dintotdeauna, dar studii recente au adus informa\ii suplimentare. Exista 0 legatura redusa intre prosperitatea populatiei !]i nivelul bolilor psihice. Ne·am a~tepta ca rata tulburarilor psihice sa scada Tn randul popula\iei cu nivel

26

PS/H/ATR/A

COP/LULU/

$/ AOOLESCENTULU/

SOCi?'mediu sau crescut, totu9i nu este a' " , .. vestice, in cei 50 de ani de d'upa eel de-!~d~~t cah~ate~ vietf crescut fa popoarele i rata tulburarilor de comportament ,! d ,ea Razbol Mondial, totusi a crescut 9 C' d '" .,.1 epreslve, an sunt priviti ca indivizii, mai de raba deca .. tablou foarte diferit. Copii deprivati socTal a dec.at ~a_populatie, lese la lveala un locuinta sau locuinta in conditii p' ' expusi saracrei, cu parin!i someri, fara d•b ' ,recare, cu supraaglomerare . t_ e rrn olnaviri, in special tulburari de . d'l ' prezm a rate crescute care ~dv~rsita\ile sunt multiple (180), ~s~e~J ~e' Ace~t~ este. ca_zul, in particular, in comblnatie §i nu izolate, iar efectullor ne at' condl.tll de ~Ia!a, apar de obicei in Statutul social al familiei este de b' .g IV poate fl,conslderabil. a ta.talui ca principalul sustinator a~ tel'I~~al~at _pornmd,de la_s~tuatiaprofesionala mationale §i educationale sunt corelat:~~ lei' allta:ec:_ $1 b~ga!la achizithlor infercu studii superioare §i medii au cooli c a~a sociala du~a cum urrneaza: parintii pregat~e insuficlenta sau fara pregft;~ecucP7 ~r~an!e, mal b,un_?dedit parin\ii c'u stransa intre tulburarile de comports $ to ~ra. O,tU$1 ~xlsta 0 corelatie foarte nu panntilor. men $1 emotionate $1 nivelul de instructie a

a.

CAPITOLUL

II

DEZVOLTAREA PSIHO-MOTORIE $1 ADOLESCENTULUI

A COPILULUI

Dac~ mama lucreaza sau nu, are 0 infl t. _.. .. . sunt putine date care sa dovedeasca f tU,en~amajora In vista copilutul (180). Totusl u 't ' ap u ca angajarea rnarnei . • _. ' n avan a) sau un dezavantaj semnificativ en '• I, pnn ea tnSa$l, este comportarnentala $i cognitiva a aceslui/ D tru copll, In ce~a ce prlveste dezvoltarea ingrijitorului substituter (bunicii educatorii d e, 0 m~~,rr:are importanta este calltatea daca mama sa se simte satisfa~uta de de ' ~ a .~a Inl\a, persoane angajate etc.) $i rnama/copll este strans legata de star cizra el. e a _munci. Ca~it~tea atasamentului protesionala, ea ernotlonala a marne: §I de satisfactla sa

Dezvoltarea psiho-molorie se confunda cu copilaria care, asa cum arata Prof. $tefan MILEA (1988), este "un proces de socializare ;;i umanizare, de asimilare a universului socio- cultural, este un fenomen complex ce dispune de formule proprii, specifice, Ele trebuie minutios analizate $i cunoscute pentru a putea patrunde in intimitatea sa creatoare. Este ccnditia indispensabila oricarui efort care, plecand de la recunoa;;terea importan\ei dezvollarii laturii psihice a copllului, i;;i propune sa 0 In\eleaga, sa 0 stimuleze $i sa 0 dirijeze in direc\ia dorita, la adapost de riscuri $i surprize neplacute". "La copll legatura dintre dezoltarea sornatica ;;i psihica este extrem de stransa. cre;;teri !?i dezordini ale unei laturi rasfrangandu·se cu promptitudine $1 foarte vlzibil de partea cealalta. Afeciiuni somatice, chiar 9i cele banale, se intovara$esc de lncetiniri sau oprlrl ale dezvollarii pslhlce, chiar de plerderi ale achizi\iilor deja tnsusite." Henry EY afirma ca "dezvoltarea psihica este procesul de metamorfoza a nou nascutulul subordonat principiului ptaceru in adultul care asculta de imperativele realului 9 ratiunu". Desi vom Incerea 0 prezentare schematizata a etapelor dezvoltarii i psiho-motorii trebuie sa spunem ca este unanima parerea ca .acest fenomen este un proces complex ;;i unitar' "Parametrii dezvoltarf psiho-motorii nu reprezinta altceva decat valori statistice medii. Fiecare copil este 0 realitate unica, iar aprecierea semnifica\iei devierilor de la normal nu poate fi corect f8cuta decat daca se ia in considerare intregul context al datelor clinice 9i anamnestice disponibile, ca $i dinamica evolutiei lor" (287). Vom enumera factorii de care depinde buna dezvoltare psiho-motorie a copilului dupa $TEFAN MILEA, 1988 (287),

I. Factorii ereditari: - genera!i; - individuali, II. Factori! ambientali: 1. dupa momentul in care intervin se pot clasifica astfel: _ factori care ac\ioneaza asupra calita\ii biologice a game\ilor; _ factori care actioneaza in perioada dezvoltarii embrionare; _ factori cafe aC\ioneaza 1n perioada dezvoltarii fetale; _ factori care ac\ioneaza perinatal; _ factori care ac\ioneaza postnatal.

28

---------------------

PS/HIATR/A

COP/LULU/

$1 ADOLESCENTULU/

Dezvo/tarea pSiho-motor;e a cop;/u/u; $; adolescentului

29

2. dupa natura lor se pot clasifica astfel: - factori organici (fizici, chimici, biologici, geografici etc.), care pot actiona asupra: - calita\ii sanata\ii parlntilor: - calita\ii endometrului ~i placentei; - duratei gesta\iei; - conditiilor de viata !?Iechilibrului ernotlonal al gravidei; - allmentatiei pe care prirneste mama gravida; - conditiilor tn care a decurs nasterea. - Iactorii alimentari, lnfectiosi.Jraumatici.toxicl. - factorii socio-culturali (sistem extrern de complex compus dintr-o mepuizabila varietate de factori ~i ccmblnatil ale lor): - mediul familial; - mediul scolar: - mediul profesional: - colectivitatea de copii; - condltilte economice ale familiei; - concitute culturale specifice familiale.

Modelul ..tranzactional" al dezvoltarii normale a copilului (177) este ~xat ~e dernonstrarea naturii dinamice a procesului dezvoltarii. Acest model, l~s~lr.~t dl~ structure "in spirala" a ADN, descrie un mod de abordar~, in vederea ajutarll une~ dezvoltari normale a copilului. Reprezinta calea esentiala pnn care Identltatea copiluiui Interactioneaza cu rnediul In care acesta se dezvolta. Din acest punct de vedere, 'd.~or.lik"lo,," reprezinta tiparul genetic al copilului iar .. adrul familial" reprezinta rnediul c psihosocialin care se dezvolta copilul. . , ,. lSpre deosebire de modelele tradltionale, acest model ne ~juta sa. lnteleqem pendenta activa, dinamica ~i lnterdependenta factonlor ce lntervin In procesul tarii ca ~i natura sa interactiva (290). c) Normalitatea in dezvoltare Conceptul normalitatli este acceptat adesea In mod tacit In ceea ?e prive~!e "dezvonarea. existand totus: conotatii diferite ... Normalitatea" ar putea rnsernna :n mod simplist ceea ce este lipsit de aspecte patologice. In ac:_estcontext, dar n~ I.n mod absolut, se poate considera normal, un copil ~~r~ respe~ta ,un ~Ipar al d:zvoltaru, observat in mod obisnuit Intr-o populatie de COP" ~I astfel lata ca aceasta nouune capata valente statistice. .. ; Normalitatea se poate referi pur ~i simplu la datele statistice ?au.poate reflecta ceea ceeste acceptatin sociocultura respectiva ca flresc, normal ..In viltcrul apropiat, aceasta notiune ar putea cuprinde cornparatlacu profilul genetic (177). . in psihiatria copilului, normalitatea se constituie ca un continuu cu perio.ade variate de schirnbari rapide. Acest concept al normalitatii este important pentru In~elegere~ principiului ..tranzactional": dezvoltarea copllului se desfa~?ara" ~e ,,0. strada cu doua benzi": una a progreselor ~i alta a regreselor. Astfel,schlmbante din rnediu extern sau intern (ale copilului) aparute inainte de salturile cresteril. pot constitui un stress care .va cauza pierderea unor abllltati In anumite arii ale dezvoltarii. Acest fenomen este numit de catre autori regresie normala, Din punctul de vedere .tranzactlcnal", regresia norrnala ~u constitui~ un impedi: mentpentru progresul in alte arii ale dezvoltaril, spre deoseblr~ de r~gr~sla anorm~la sau nevrotica. Regresia nevrotica (notiune care apartine limbajului psihanalist) cresaza a izolare psthosoclata care se autoperpetueaza: se creeaza 0 bresa tntre individ $i mediul sau, ceea ce va afecta dezvoltarea normal~ in aile arii. Un ?~~il neglijat.ln varsta de 5 ani, care prezinta 0 regresie emotlonala, va a~~a tulburan In ceea ce priveste empatia sociala, asertivitatea, instrumentele cognitive necesare rezolvarf unor probleme delicate de relanonare.

2.1. DEZVOLTAREA NORMALA A COPILULUI

Teo'riile dezvoltarf Exista variate teorii care ajuta la Inteleqerea cornplexitatii procesului de crestere ~i dezvoltare a copiluiui. Aceste teorii ajuta la Tntelegerea ~i Ia explicarea principiilor dezvottaril ~i ne ghideaza in vederea transpunerii conceptelor in practica ~i in predictia comportamentului copilului. a) Dezvoltarea ca proces innascut al organismului

Predispozitia genetica este aspectul fundamental necesar pentru aprecierea calitatii si tipului de dezvoltare. Genetica irnprima potentiate ale dezvottarii specifics fiecarei specii. Recent au fost evidentiate gene ale dezvoltarii care au fost asociate cu ~nele particularitaf ale comportamentului ~i cu unele sindroame (224,180). In prezent s-au facut proqrese remarcabile III cercetarea genetica, astfel, deductiile genetice imprecise - cum ar fi cele oblinute din studiile pe gemeni - au fost inlocuite cu inforrnatii precise, rezultate din identificarea speciflca a genelor crescand astfel rolul potential al acestor noi lnformatii de a contribui la studierea dezvoltarii copitutui. Auton contemporani care se ocupa de dezvoltarea copilului au sugerat ca foloslrea mal frecventa In cercetare, a tehnic.lor cu markeri ADN ar putea aduce rna; multe inforrnatii ~i s-ar putea raspunde la intrebarile privind interacnunile dintre "nature" ~i "nurture" In procesul dezvoltari]. b) Dezvoltarea ca proces .tranzactional"

2.2. DIFERITELE ARII ALE DEZVOLT.A.RII

in studiul dazvcltarii copilului, cresterea este lua.ta In discutie frecvent ca 0 arie arie se rnatureaza independent, Insa in corelatie distincta a acestui proces. Se considera ca fiecare permanents cu celelalte.

Caracteristica "tranzactionala" a dezvoltarii se refera la relatia dintre ceea ce este deja codlficat l?iceea ce prime;;te copilul prin lngrijlre 9i educaue: acest aspect reprezlnta baza gandirii ~i cercetarilor actuale in dorneniul psil1opatolgiei neurodezvoltarii.

30

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI sunt interdependenta <>i

Y

Dezvoltarea '

psiho-motorie

a copilului

§i adolescentului

31

. Termenii fOlo~ili de autori in literatura de specialitate mdependenla ani lor procesului de dezvoltare.

Cand fiecare dintre aceste arf nu se rnaturizeaza din punct de vedere cantitativ se foioseste terme,nul d.e .Jntarzisra in dezvoltare". .Tulburarfle de dezvoltare", pe de alta parte, cupnn~and 91 ~omportamentul, se refera la abateri calitative de la normal . ~ce~te tUlbur~n ,se diferentiaza de .dezvoltaraa discontlnua'', care se refera I~ nOI tlpun de reacne In unele perioade particulare. .. ~ezvoltarea copil~lui se .~o~sidera ca are sapte arii importante: dezvoltarea flzica, temperamentala, cooruttva, sociala, ernotionala, rnorala ~i psihosexuala (221).

2.2.1. DEZVOLTAREA

FIZICA A COPILULUI
sa descrie urmatoarals etape ale

. Mar: .?art~. din autorii anglosaxoni prefera d ezvoltaru copiilor dupa varsta: - infants - de la nastere la 2 1/2 ani' - children - de la 2-3 ani la 11 ani' ' - adolescents - de la 11 ani. '

~e ~a.nastere pana la 5 ~ni e~ista 0 foarte ampla dezvoltare fizica, incluzand mO~lfi~ari gl~bal~ ale cor~ulul - talla, forma, conformatts ~i structura. In jurul varstei de 2 ani, copilul atinge peste jumatats din lnaltirnea sa potentlala ca.~~u.lt. gre~tatea_ sa_este d~ patru ori mai mare ca la nastere st a achizitionat deja ablhta\1 care II ajuta sa ..t.unc\lonez:.e"in lumea care il Inconjoara, ' .De aseme~ea, foarte Importa~ta este maturizarea uimitoare a capacitatli de control a s~stemulUl sau nervos. Aceasta dezvoltare permite achizitia unor abilitati deosebit de. unportante; jocul su~arului 9i at copilului mic irnplica ex~rsarea noilor deprinderi fizlce sau demonstreaza performanta unor noi achizitii La fe.1ca alt.e arii ale dezvoltartl, dezvoltarea fizic~ se explica prin influenta a n~~er~~1 facton. Influen\ele biologice, de exemplu, mediate de hormoni hormonl pltUfta.ri cu efect a~up:a t~turor axelor hormonale, hormonii sexuali care'regleaza maturi~area sex~ala, tiroxlna care influen\eaza dezvoltarea crelerului ~i cresterea glob~!a •a. orga.nlsmuIUl; a~renali~a ~i ceil~lti neurotransmitatorii sunt implicaV in modlf~cafl,la nivelul SNC In particular, putand interveni in dezvoltarea intregului organism In general. Aces!e ~roce~e i~portante incep cu mult inainte de crestere. _La sf~r~ltul prlmel luni de via\a intrauterina, embrionul a crescut de 10.000 de ori fala de dlmenSluntle de la conceptlo $i se schiteaza cateva organe iar la doua luni fetusul are toata or.ganele.format;. Pe la patru luni are deja capacitatea de a respira, de a s~ge,. ~e a pnvi, aU~I,.de. a. rnghi\i, de a urina si de a se mlsca. . Chl~r $1In acest stadlu mctpient, Iaotorf de mediu interac\ioneaza cu cei organici mfluen\and procesul de crestere $i de dezvoltare. . . Medicar~anlele luale de mama, alcoolul, droqurilo, starilo ernouonato ale rnarnol Influe~\eaza_ dezvollarea fatului. Cocaina, de exernplu, crests concentralia d~ norepinefnna ~I serotonin a la nivel celular. .

Cercetari recente au aratat ca nou-nascuth ale carer mame au avut depresie prenatala netratata prezentau greutate scazuta la nastere $i un comportament dupa nastere mal putin viol ca al nou nascutilor cu mame tratate totusi cu medica mente antidepresive tip ISRS (149). Alimentatla adecvata, acordarea fngrijirii necesare 9i a stimulare adecvata permit o dezvoltare fizica fli .ximala: bolile, rnatnutritia, stimularea inadecvata $i deprimarea emotionala pot inhiba potcntiatul cresterii. Factoril sociologici duc, de asernenea, la modificarea modelului cresterii fizice atat intre qeneratii cat !?i intre regiuni qeojraftce. In natiunile deprivate economic copiii cresc adesea lntr-un ritm mult mal lent $i ajung la maturitate la inal\imi mult mai scazute decat cele ale predecesorilor lor (149). Dezvoltarea nu este un proces linear. Cresterea la nivelul tuturor ariilor de dezvoltare se realizeaza in salturi ( faze de crestere accelerate) urmate de platouri (faze de platou) sau in care ritmul dezvoltarii este mult incetinit. S-a demonstrat ca sugarii pot creste 1/2 cm lntr-o zi pentru ca apoi timp de 5 saptarnani sa nu mai creasca deloc in inaliime. La copilul mare, fazele de platou intre fazele de crestere in salturi se rnaresc, tnsa modelul cresterii rarnane acelasl. Fazele de crestere accelerate sunt precedate de fenomene regresive denumile .suferinte ale cresterii" in termeni familiari (361). Remarcabil pentru procesul dezvoltarii fizice este modelul cresteril in directil multiple, atat in sens cranio-caudal (de exemplu extremitatea cefalica este foarte mare proportional cu corpul la noul nascut, devenind, pe masura ce copilul creste, proportional mai mic fa\a de trunchi $i extrernitatl) cat $i proximo-distal (lnltlal'procesul cresterii este mai intens proximal -Ia nivelul trunchiului - $i ulterior distal -Ia nivelul extremitatilor: inilial, partile proximale ale extrerrutaulor ~i apoi partile distale: rnaini, picioare). Acest aspect al cresterii organismului se prelunqeste pana la inceputul perioadei de adolescenta. Procesul dezvoltarii este de asemenea lnftuentat de sexul copilului. Exista un . decalaj tntre rata cresterii bilie\ilor $i cea a fetetor. Fetele cu varsta intre 3 $i 10 ani au fazele ascendente ale cresteril diferite de cele ale baletllor, dezvoltarea fizica a fetelor fllnd cu 6 luni sau chlar 1 an mai avansata decat cea a baletllor, Chiar la 20 de saptamani de la conceptie, fetusii de sex feminin sunt cu doua saptamani inaintea calor de sex masculin, in ceea ce priveste dezvoltarea fizica (295). Cresterea in copilarie e caracterizata prin asincronism, astfel, diverse parti ale corpului au rate de crestere diferite, corespunzator unor etape diferite. La sugari, de exemplu, corpul $i toracete cresc mult mai rapid ca extrernitatile. Creierul, organele sexuale, organele limfatice, organele interne au ritmuri diferite de dezvoltare si perioade de varf ale dezvottarii diferite. De asemenea, $i elementele care alcatuiesc organismut se rnodifica. De exemplu, cantitatea de lipide ce intra in alcatuirea organismului creste proportional in primete 10 luni pentru ca apoi continutul de qrasimi at organismului sa descreasca treptat pana la adolescenta. lnreqlstraroa dozvoltarii Iizice. Curbele crestoni versus otalon (curbelo do referinta) Variatele rnodalitati in care poale avea lac cresterea reflecta rnodelele :;;iprincipiile dezvoltarii prezentate anterior.

32

PSIHIATR/A

COP/LULUI

AOOLESCENTULU/

Dezvolteree

psiho-motorie

copitulul !$i ado/escentu/ui

33

Distanta dintre curbe este folosita pontru morutorlzarea progresului fizic anual individual al flecarui copil. De exemplu, se traseaza curba corespunzatoare Tnal\imii :;;igreuta\ii copilului respectiv observand drstanta dintre aceasta curba :;;icea facand media cu un lot de copii de aceeasi varsta, Se conflrma in acest fel:;;i difere de crestere intre fete :;;ibaie\i (212, 96). Velocitatea curbelor (viteza cresterii) pe de alta parte, arata rata cresterf a la sugar :;;i copil, Datele despre velocitatea curbelor arata perioade de crestere accelerate caracteristice fiecarui copi!. Compararea cu curbele eta Ion arata daca exrsta diferente intre achizi\iile asteptate :;;icele obtinute. Un instrument etalon foarte folosi! este Denver Developmental Screening Test, adresat rnasuratorilor facute la copii de fa 0 luna la 6 ani; se foloseste pentru anumite arii ale dezvoltarf ca de exemplu limbajul (149). Un alt instrument larg folosit de pedopsihiatri :;;i pediatrii este Berry Brazelton Neonatal Behavioral Assessment Scale. Dezvoftarea flzica a SNC Vom prezenta cateva date din literatura ultimilor ani, cateva notluni de neurobiologie care aduc argumente pentru teoria dezvoitarii cortexului cerebral. Progre neurostiintelor au inceput sa dea roade , Tncep sa se adune argumente solids pentru cunoasterea bazelor genetice in mecanismele implicate in neurodezvoltare. S~ pun bazele lnteleqerii profunde a factorilor biologici §i de mediu care contribui la aparitla tulburarilor psihice. Cercetatorii in domeniu sunt aproape de identificarea vulnerabilltatli genetice implicate in tulburarile cu debut precoce (271). Este important de cunoscut mai Tntai mecanismul genetic raspunzator de dezvoltarea SNC (206). Din cele 100.000 de gene care stau la baza cromozomilor, 1/3 se exprirna la nivelul SNC. 30.000 de gene codifica proteinele care se vor exprima In diferite etape ale dezvoltaril; astfel efectele actlunil sau neactiunli se vor instala: - in perioada ini\iala a dezvoltarli creierului; - Tn perioada de maturitate a creierului; - alte proteine, cele structurale se exprirna pe tot parcursul activita\ii neuronale. Controlul transcriptional al genelor a fost deja descoperit pentru tot regnul animal. Mecanismul se desfasoara ln regiunea "pro" a genel. Este deja cunoscut rolul .factorilor de transcriptie" (proteme reglatoare) in exprimarea ir.formatiei genetice raspunzatoare de dezvoltarea corticala (252). Etapele de dezvoltare a creierului §i mecanisme Ie acestora pot fi schematizate astfel: - etapa de miqretie neuronala : plecand din jurul tubului neuronal :;;i "ca\arandu-se" ghidat de proteine, neuronul ajunge tn stratul de destinatie; - urmatoarea etapa este cea de crestere In vo/um a corpului neuronal, a cresterf axonului $i a forrnarf sinapselor; In primii 10 ani de viata 0 parte din neuronii formatl In timpul dezvoltarf tetale vor rnuri- proces denurnit epoptoz« ::: moarte proqrarnata: - In dezvoltarea neuronalfJ a fost stabilit rolul neutrofinelor :;;i al fenomenului de semnalizare retroqrada (Premiul Nobel pentru Mediclna - RITA LEVI MONTALCINI

~l STANLEY COHEN). Neuronii secreta factori trofici pentru a atrage 0 extremitate axonala in crestere :;;i pentru a stabili conexiuni, dezvoltand astfel complexa retea

a;

- a fost evldentlat rolul factorilor intrinseci ai SNC in perioada copitariei care este ,.IJ!:flltJUU'Clinvalarii".Multe aptitudini cognitive $i motorii sunt obtinute in acest interval atat de important al dezvoltarll: - rolul factorilor de mediu este foarte important (206) in timpul ultimelor perioade, ~'anume In perioada de crestere a sinapselor. limp ce in stabilirea circuitelor initiale ale SNC intrevin factori intrinseci, dupa nastere, factorii de mediu redefinesc conexiunile dintre neuroni. in anul 1981,TORSTEN:;;i DAVID HUBEl au primit PREMIUl NOBEL pentru lucrarea care ca organizarea cortexului vizual la adult l:;;i are originea dezvoltarii in experientele vizuale tirnpurii. Organizarea impulsurilor In cortexul vizual primitiv depinde de prezenta sau absents restrictiilor vizuale timpurii. Concluzia obiinuta cu ajutorul studiilor RMN afirrna ca experientele timpurii influenteaza dezvoltarea creierului. La sugar :;;i copil, maturarea SNC permite dezvoltarea abilttatilor rnotorii ale copilului, perceptiei :;;i limbajului. Teoriile biologice descriu dezvoltarea SNC ca un proces reglat genetic, care deterrnlna aparitla unor anumite structuri morfologice, dezvoltarea creierului, rnaturizarea sinaptica etc. Aceste teorll biologice ne ofera sistemul de referinta In ce priveste modificarea celulara, diterentlerea :;;i maturarea. Un aspect important al contrtbutiei teoriilor biologice la lnteleqerea procesului dezvoltari! este introducerea unei importante terminologii. in literatura de specialitate se descriu astfel .perloade critice", acestea referindu-se la intensificarea aclivitaiilor in anumite parti ale sistemului nerves lntr-o scurta $ispecifica perioada de limp. Fiecare dintre aceste perioade reprezinta 0 fereastra oportunltati pentru dezvoltarea In acea arie dar in acelasl timp :;;i 0 vulnerabilitate Un alt fenomen lrnplicat in neurodezvoltare se nurneste .vulnerabliltate sefectiva" de ce anumite arii sunt afectate de aqenti nocivi in anumite perioade. principiu este fclosit pentru a explica aparitia unei anumite patologii in functie nea unui anumit factor Intr-o anumlta perioada de timp. Rubeola, de exemplu, cauzeaza afectarea importanta a sistemului auditiv :;;1 cardiac al fatu!ui daca este ctata de mama in primele 12 saptamani de sarcina, perioada In care se produc mOidifi(~ari fundamentale la nivelul acelor organe. Adeptii teoriilor biologice introduc si alt termen, §i anume .plasticitatea", concept otrivit ceruia creierul poate compensa, intre anumite limite, eventualele afectari ale • dintre functiile sale prin formarea unor cal alternative. In ceea ce priveste factorii de mediu, trebuie rernarcata intluenta acestora asupra ui dezvoltarii astfel: bolile infectioase, substantele toxice, radiatiile X, drogurile, de medica mente :;;i chiar unele lnterventn terapeutice pot cauza rnodincart rale :;;i biochlmice la nivelul creierului. Actiunea factorilor externi este mull periculoasa, cu efecte mult mai grave, atunci cand se petrece in perioadele de vulnerabilitate crescuta. ~ Parhiatria copilului

34

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 AOOLESCENTULUI Maturizarea

Oezvoltarea

psiho-motorie

copitului si adolescentului

35

Noile cercetari au demonstrat ca desl intregul bagaj neuronal este prezent de la nastere, formarea unor anumite cai ~i conexiuni neuronale este permanent influentata de factorii din mediul tnconlurator in ceea ce priveste mentinerea ~i dezvoltarea structurilor neuronale ducand la modelarea ;;i reformarea morfologiei originale. De la cea de-a treia saptamana gestationala cand dezvoltarea tubului neuronal intra tntr-o faza de proliferare raplda, influentele mediului devin extrem de importante pentru formarea structurilor ~i caller sistemului nervos. Identificarea 'genelor ;;i mecanismelor care explica legatura stranea intre "natura" ~i actiunea mediului extern asupra sa este prima dovada solid a a teoriei tranzactionale a dezvoltaril. Tehnici biologice sofisticate au facut posibila identificarea a peste 50.000 de gene ce utilizeaza stimulii din mediu pentru remodelarea sistemului nervos. Un asemenea grup ar fi cel al "gene lor arid" (hedgehog gene) din categoria genelor ce induc morfologia SNC, care codlflca proteine ce creeaza conexiuni interneuronale responsabile pentru schlmbarile structurilor sistemului nerves. Un alt grup de gene includ CREB (the cyclic adenosine monophosphate - cAMP - response - element binding protein), care codifica stimulii electrici care fac translatia raspunsurilor la stimulii din mediu, rezultand noi cai sinaptice. Implicatiile practice ale acestor mecanisme in ceea ce priveste dezvoltarea copilului sunt uriase. in primii zece ani de via~a ai copilului exista interrelatil foarte active intre sistemul nervos ;;i stimulii din mediu, acesf stimuli inducand forma rea unor noi sinapse prin intermediul genelor mai sus amintite. in particular, primii trei ani sunt cruciali deoarece majoritatea sinapselor interneuronale se forrneaza atunci. La varsta de 2 ani exlsta un numar dublu de sinapse comparativ cu adultul. Creierul copilului, care a inceput sa se dezvolte inca din prima luna intrapartum, este - proportional - cel mai voluminos organ din corpul sau ;;i ta varsta de 5 ani atinge 95% din dimensiunile pe care Ie va avea creierul cane copilul va ajunge adult. Dupa varsta de 10 ani Tncepe un proces de .Jnvotutie activa" cand unele sinapse .rna: slabe" sunt distruse. Perioadele de varf ale torrnaril sinapselor pentru fiecare dintre abilitati expltca mecanismele din .perioadele critice". Tn acele perioade de formare intensa a sinapselor, experientele repetate ale copilului stimuleaza formarea caller de SNC. Fiecare dintre aceste cai interactioneaza cu activitatea controlata genetic a enzimelor ~i a alter proteine pentru a creea sinapsele neuronaJe, responsabile pentru diferitele functil specifice: dezvoltarea motorie, dezvoltarea perceptlei sau a limbajului. Substimularea unor anumite cat duce la atrofia partilor din creier coraspunzatoare acelor cal neuronale. Noile tehnici pentru evaluarea morfologiei creierului, ca de exemplu RMN, sunt lipsite de periculozitate ~i pot evidentla rnodlflcarile morfologice (insa numai pe cele grosiere) care corespund modiflcarllor de la nivelul sinapselor. De exemplu, se poate observa pe RMN ca intre 3 ;;i 18 ani corpul calos l~i rnareste dimensiunile cu aproximativ 1,8% in timp ce dimensiunile substantel cenusii cerebrale (procentual vorbind) descresc in aceasta perloada (221).

SNC ;;i dezvoltarea

motorie

in jurul varstel de 2 ani, se pare ca, copilul are un trilion de noi sinapse, disponibile pentru activitatea sa motorie. Copilul, cand se joaca, stirnuleaza diferite structuri ale creierului pentru obtinerea echilibrului $i a ooordonarii rnotoril. Simple actiuni, ca de exemplu atingerea unei jucaril, activeaza 0 vasta retea neuronala. Cerebelul, parte majora a creierului motor, reactioneaza prin mielinizare pana la completa sa maturizare care se Incheie in jurul varstel de 4 ani. Nu este deci 0 colncidenta atingerea unui varf al abllitatilor motorii grosiere ale copilului in jurul varstel de 4 ani (177). Locomotla - Capacltatea de a se deplasa in mediul Inconjurator Inreqistreaza progrese prin dezvoltarea conexiunilor sinaptice formate prin stimularile initiate de comportamentul motor al copilulul, Tnaces! fel copilul proqreseaza de la simplemiscari (de exemplu ridicarea barbiel la 20 de saptarnani) pana la un control postural complet (dobandit in jurul varstei de 5 ani). in acelasl fel, lndernanarea, manualitatea, capacitatea de a atinge, apuca $i rnanipula obiecte - lncepe de la un slmplu reflex (In jurul varstel de 0 luna), proqreseaza catre apucarea voluntara cornpleta la 1 an, la 3 ani schimbandu-se controlul grosier cu controlul motor fin. De asemenea, I$i face aparltia lateralitatea - functlonarea aslrnetrica a organelor sau segmentelor pereche ale organismului; in functie de preferlnta copilului de a utiliza de exemplu mana stanga sau dreapta pentru diferite activita\i (exlsta asimetrie $i in ceea ce priveste picioarele, campurile vizuale etc) , Maturizarea SNC ;;i dezvoltarea perceptlei

Chiar in utero, fetusul poate percepe sunete iar nou nascutul de 3 zile poate recunoaste vocea mamei sale. La varsta de 2 ani, perceptia auditiva atinge nivelul adultului. Gustul ;;i mirosul sunt percepute chiar de la varsta de nou nascut: aceste lucruri so pot observa din preferintele nOLInascutulul pentru laptele lndulcit ;;i din faptul ca acesta I;;i poate identifica mama dupa miros. Nou nascutul are bine dezvoJtat sirntul tactil putand face diferenta intre anumite senzatii de atingere linistltoare sau arnenlntatoare. Perceptia vizuala nu este totusi atat de bine dezvoltata la nasters, ceea ce confirms principiul dezvoltarf (enuntat In modelul .tranzactlonal" al dezvoltaril) ca natura ;;i actiurrile externe (nature/nurture) opereaza impreuna in vederea unei rnaturizari optime. Acuitatea vlzuala la nastere este foarte slaba dar la 8 luni este deja aproape de cea a adultului. La sugarul de 6 luni, cortexul vizual a suferit schirnbari uriase fata de eel at nou nascutulul (aproximativ 18.000 de noi sinapse vizuale se pot forma in acest tlmp) (221). Nurnarul acestor sinapse nu este impus doar de inforrnatia genetica ci $i de feedback-urile vizuale pornite de la stimulii vizuali din medlu care vor stimula anumite sinapse ;;i var preveni atrofiaaltora. Din punct de vedere functional, noile sinapse sunt responsabile pentru aparitla perceptiel in spatiu, imbunata\irii acuitatii vizuale,

36

PS{I-IIATRIA COP/LULU!

AOOLESCENTULUI

Oezvoltarea psiho-motorie

a copilului §i adolescentului

37

orqarnzarf perceptiel ~i coordonarit ochi - mana. in plus, acuitatea vtzuala este semnificativ tnfluentata de factori de mediu ca de exemplu regimul alimentar. S-a constatat ca sugarii alirnentati natural (se ~tl:~ laptele matern contlne nivelurl mari ca din anurnltl aclzl qrasi) au avut 0 acuitate v.zuala mai buna la 3 luni ~i la 6 luni (221) Pe masura ce copiful creste apare 0 lnterrelatie ~i 0 interconditlonare tntre toate ariile perceptiei. In jurul v~rstei de 6 ani, dezvoltarea perceptiei permite copilului sa alba perforrnantele asteptate In ceea ce priveste sarcinile din mediul §colar(gradini\a, scoala etc), Avand tn vedere lntercondltlonarea neurodezvoltarf Tn tos.te ariile perceptiel, diflcultatile de dezvoltare intr-o anurnita arie trebuie diagnostic ate precoce deoarece pot lnfluenta ~i celelalte arli ale perceptiei (252; 177). Maturizarea SNC ~i achizi\iile limbajului

'.,...deducerea semnlflcatlel cuvintelor noi din context; ,_ ob\inerea sernnfflcatlel unui cuvant prin compararea cu un cuvant cunoscut fo!osiEn aceeasi propozltle cu alta ocazie .adica in aceeasl formulare aude si identific~ ~)data un cuvant fili alta data sinonimul lui; . - 1$i aduce aminte sernniflcatla unui cuvant cand it aude a doua oara (177).

2.2.2. DEZVOLTAREA TEMPERAMENTULUI

r "Tlpurile de tempe:a~ent au fost descrise inca de HIPOCRAT (cca 460-375 T. Hr), care a facut o,a_nalogle l.nt~ecorp~1 omenesc ~i cosmos vorbind despre umori: sange, bllti neagra, blla. ~albena ~I flegma. GALENUS (medic roman 130-200 sau 210 d. Hr)
a, preluat claslflcarea tacuta ~i a sustlnut ca umorile sunt nu numai cauza temperam,~ntului ~i ~i a bolilor. Descrierea facuta fiecarul tip a fost ~i rarnane corecta, iartermenll sangurmc, melancolic, coleric lji flegmatic au fost preluaf de psihologia moderna. W. ~. SHELD<?N explica deosebirlte temperamenta!e dupa gradul de dezvoltare a! foltelor embnonare: endomorful, mezomortut, ectomorful. Psihiatrul E. KRE.TSCHMER a asociat anumite constltutu corporate cu bolile psihice: nlrnlr,,11 astenlcul, I. P. PAVLOV a luat premiul NOBEL pentru descrierea activitatii superi.oa~e. el lndicand urmatoarele tipuri de ANS care stau la baza lUI: !Ipul .puternic - echilibrat - mobil (sanguinic), tipul puternic _ (coleric), tipul p~ternic - echilibrat - inert (flegmatic) ~i tipul slab (ml~l::lr1r,."lir' Vom pre~en~a cateva ~specte ale cercetanlor din ultimii ani privind temperame~tul la COPII ~I vom. vorbi .despre relatla dintre neurobiologie, neurode,zvolta.r~ ~I ~<:respon~entul pSlhologlc al temperamentului. Dezvoltarea temperawen.tu.ILII.rnpllca .n:a.tunzarea trasaturtlor prin care coptlul raspunoe noilor situatii i $<irclnl ~I oportunitaf ., , Ternperamentut. impr~una cu caracterul (normele morale ~i etic'e dupa care se conduce Indlvl?ul), reprezrn~a elemen,t~l~ ?e baza ale personalita\ii. Totusl, la copil, ~orbl d~ perso.nahtate ~cl~slflcanle actuale ne permit sa. vorbim de persoabl? dupa ani), d?r trasaturile de temperament sunt observabile inca de . iar.odata cu ~sl~I~~rea normelor morale fili a regulilor de conduita, putem chlar de la 5-6. ani ca viitorut adult va avea trasaturi de personalitate de tip. i>rA~adar, personalitataa Tncepe sa se creioneze inca de la aceasta varsta, Noi 0 vederTl ~um se dezvolta dar nu putem afirma inca existenta unei tulburari de personalitate (psihopatii), decat dupa varsta de 18 ani. '

Teoriile neurodezvcltaril afirrna ca maturizarea limbajului parcurge 0 schema cu un set particular de regu!i. Dezvoltarea prelinqvistica a sugarului lncepe la cateva ore dupa nastere. Limbajul copilului de 18 luni reflecta tendinta de a se baza pe sunete, vorbind stil telegrafic, ornitand anumite cuvinte, existand 0 dezvoltare sernnificativa a limbajului receptiv, comparativ cu eel expresiv. Cand copilul creste, ajunqano la varsta de scolar mic sl de varsta medie, Iimbajul se dezvolta fara a se mai baza majoritar pe bazandu-se acum pe sernanttca, gramatica, copilul in\elege acum sensul figural unor expresii, metaforele, avand capacitatea de a lnteleqe Iimbajul ca un si separat de el lnsusi, din afara lui, de sine statator, in unele studii, facute de exemplu pe copiiiorbi, s-a demonstrat ca aveau capacitatea de a recunoaste vocea mamei lnsa achlzitla limbajului avea totusl de suferit deoarece acestia erau privati de contactul .ochi In ochl" ~i ca urmare au gasite la acesf copii severe dificulla\i de limbaj ~i Intarzier] de dezvoltare In emotlonala (rezulta de aiel importanta lnteractiunii dintre diferitele arii ale mecanismului neurodezvoltarii). In ceea ce priveste achizitia limbajulul, mai mult ca in oricare arie a dezvoltarii, marile diverqente lntre teorii au adus contributii valoroase pentru in\elegerea procesului cresterii. NOAM CHOMSKY, de exemplu, pledeaza pentru 0 teorie a .Jirnbajuiul tnnascut' EI utllizeaza observatiile sale cum ca orice copil inventeaza unele cuvinte. Behavioristil pe de alta parte, suqereaza ca limbajul este tnvatat prin ascciane. Intre 1 1/2 ani fili 6 ani copilul Invata intre 5 $i 9 cuvinte zilnic (exista 0 capa foarte mare de a forma sinapse in ariile din SNC care se ocupa cu IimbaJul). Oupa 6 ani, rata formant de sinapse noi este incetinita, dupa aceasta varsta vor tnvata cu mult mai qreu 0 noua limba, tnsa raman la fel de responsivi in Tmboga\i vocabularul la orice varsta. La fel ca ~i In cazut celorlalte arii ale dezvoltarii, copilul [oaca un rol activ Tn achizitionarea limbajulut Tn special In perioadele de varf ale stirnularii neuronaie ale formarf sinapselor. CopilLlI stimuleaza formarea a noi cai neuronale pentru prin folosirea unor adevarate strategii de construire a vocabularutul:

!8

care anticlpeaza evolutia ultenoara catre

PrincipiiIe dezvoltanl

Sun~,~otu~i,_autoric.are co~sid~r~ ca exista dezvoltari dizarmonice ale personalltanl, 0 anumita forma de tulburare de personalitate. temperamentului

~iec.are copil se na~~e .cu un model specific al reactiilor comportamentale. Aceste trasatun se vor put~,a dis tinge pe parcursullntregii vieti a copiluhn. Loaf:1 c~ alte am ale dezvoltarii, dezvoltarea temperamentului poate fi stimulata sau Inhlbata de facton exterru, Incluzand interactiunile cu mediul familial cultural §i influen\ele factorilor de mediu (221).' "

38

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1 AOOLESCENTULUI

Dezvoltarea psiho-motorie

a copilului §i adolescentului

39

JEROME KAGAN ;;i colaboratorii 1989, au aratat ca anurniti copii sun! iritabili ;;1 fricosi in situa\ii noi, indiferent de sensibilitatea sau sprijinul parintilor, relevand ata: natura .Jnterna" a dezvoltaril temperamentului cat ;;i .contlnultatea" sa pana la un punct. Astfel, a afirmat ca daca este urmarit atent un copil, temperamentul sau nu se modifica pana la 5 ani ;;i jumatate ;;i ca uneori, pe la 7 ani ;;i jumatate, factorii externi incep sa modeleze unele trasaturl. Spre deosebira de celelalte arii ale dezvoltarii, totusl, trasaturile temperamentului au in mod special puternice conotatli pozitlve sau negative prin exagerarea influentelor socioculturale asupra experientei unui copil in plln proces de crestere, Dezvolt~rea temperamentului poate inftuenta semnificativ celelalte arii ale dezvoltarll. In ceea ce priveste relatia parin\i/copil, trasaturtle temperamentului sunt foarte relevante in ceea ce priveste rnaturizarsa ernotionala. Compatibilitatea acestor trasatur: intre copii ;;i parin\ii lor a fost denumita "goodness of fit" (care soar putea traduce ca potrivire de caracter). 0 buna potrivire are drept rezultat un comportament al parintilor, caracterizat prin mai rnutta sensibilitate, empatie ;;i lnteractlunl pozitive cu copliitor, STELLA CHESS ;;i ALEXANDER THOMAS au constatat ca, trasaturile temperamentale la copil se pot observa inca de la sugar ;;i copilul mic, ele mentlnandu-se cel putin pana la varsta adolescentel. Aceste rezultate sunt graitoare pentru faptul ca temperamentul are 0 baza genetica dar ca unele trasaturt sunt modificate semnificativ de factori externi, incluzandu-i pe cei familiali si socioculturali. [ncercartte reusite de a identifica factorii genetici specifici impllcati in temperament sustin ambele aspecte ale teoriei neurodezvoltarf $i in cazul temperamentului: atat fundamentul genetic cat ;;i a~pectele .tranzactlonate" (177). In doua studii separate, unul pentru alelele specifice ale ORO 4, gena receptorilor pentru dopamina $i_altulpentru cercetarea trasaturilor temperamentului, s-au observat puternice asocieri. In plus, aceleasi gene - alelele DRD4 - sunt implicate frecvent in ADHD, ceea ce tntareste conceptul comorbidltatf (400). Relativa noutate a acestui domeniu de studiu se observa in llpsa unei simil~ritati in descrierile temperamentului la copil. CHESS ;;i THOMAS, de exemplu, clasific~ temperamentul in trei grupe, bazandu-se pe usurlnta cu care copilul relationeaza cu cei din jur. "The easy child" reprezinta40% din populatie, "the difficult child" - 10% din ~opula!ie $i "the slow-to-warm-up child"; - 15%. Restul de 35% intra Intr-un grup particular. In cadrul acestor largi categorii sunt descrise noua trasaturi specifice: nivelul de activitate; ritmicitatea; apropiere/retragere; adaptabilitatea; pragul sensibitltatil: exprimarea ernotionala: dlspozltia: durata atentiel: distractibilitatea.

The Carey Infant Temperament Questionnaire, bazat pe modelul CHESS $i THOMAS, se foloseste pentru evaluarea temperamentului de la 4-8 luni pana la 13 ani (interviu pentru familie). "The Clinical Assessement of Temperamental Development" este centrat pe abordarea In functie de anurnite cerinte incluzand atat apecte pozitive cat ;;i negative ale trasaturilor temperamentale. ln acest sistem sun! lnslruite opt trasaturi ale temperamentului ;;i antonimele lor, prezenta unora sau a altora avand Insa sernnificatie si in functle de sex ;;i de varsta la~are apar: . - deschis, .Inflpt" sau timid (fiind yorba de urrnarlrea unui scop); - impulsiv sau chibzuit; - activ sau pasiv; .. asertiv sau nonasertiv; - verbal sau non verbal; - agresiv sau non agresiv; .. receptiv sau refractar. lnformatiile pentru evaluarea acestor trasaturi sunt obtinute prin observarea ctinica a fiecarul copil. In plus, evaluarile trasaturnor temperamentale trebuie sa tina seama $i de datele de laborator ~i de evaluarlle psihologice. De exemplu, un sugar de 12 saptarnani, pentru care se sollclta evaluarea trasaturilor temperamentale trebuie evaluat :;;i din punct de vedere al tonusului vagal cardiac, care este rnasurat prin deterrninarea unei eventuale aritmii sinusale respiratorii. Sugarii care au prezentat un tonus cardiac bazal avand valori lnalte au prezentat ;;i trasaturi temperamentale negative in timp ce la sugarii cu tonus cardiac vagal bazal scazut s-au observat ulterior trasaturi cum ar "fire deschisa, sincera", la acesti sugari observandu-se $i 0 u:;;urin\a in a-I linistl. lmplicatiile practice ale dezvoltarii temperamentului

Chiar inainte de a se naste se pot observa unele trasatur': de exemplu 0 viitoare mama spune "precis se va face fotbalist,mereu rna loveste cu picioarele, nu sta deloc", In timp ce alta spune .este foarte rau,da tot timpul din picioare, nu rna lasa deloc sa ma odihnesc". Exista deci moduri diferite de a receptlona ;;i descrie unele aspecte ale temperamentului copilului in functie de ernotlonalltate $i perceptia mamei; o mama este deja rnandra de viitorul ei fiu in timp ce cealalta este nernulturnita, crezandu-l deja rau $i neascultator, Nou nascutut cu un plans asertiv energic retine atentla prin reactii emotlcnale mult mai intense; parin\ii raspund In concordanta cu propria lor personalitate ("copilul meu este viguros" spun parintilrnandri sau .nu e niciodata satisfacut" spun parlntll obositi sau nemuttumlti). Tnprima copilarie pot fi observate unele trasaturt temperamentale In jocul copilului. Un temperament "verbal" apare ca .stralucitor" ("copilul meu trni pune a multlme de lntrebari"). Maturitatea cognitiva a unui copil cu trasaturr'non verba Ie" ale temperamentului (copilul .tacut'') este frecvent subestlmata. Pe masura ce copilul crests, trasaturtls ternperamentale lnfluenteaza succesul scolar. Un copil directional pe scop, perseverent va .functlona" excelent Intr-o scoala

40

PSIHIATRIA

COP/LULU!

$1 AOOLESCENTULUI

Dezvoltarea

psiho-motorie

a copilului §i adolescentului

41

traditionala, In schlrnb.un copil lrnpulsiv, foarte activ poate ave a probleme de atentie, iar d'aca va fi insuficient motivat pot apare probleme In adaptarea scolara r;;i in acceptarea regulilor prea stricte. Caracteristicile temperamentului pot altera astfel comportamentulln diferite feluri, Un alt aspect este legat de trasatura .verbala" sau ..non verbala", la un temperament verbal fiiild mult mai usor de recunoscut necesitatea unui tratarnent psihiatric (daca este cazul) decat la non verbal. De asernanea, Tn ceea ce priveste suicidul, In perioada de preadolescenta, cei cu trasaturi de temperament verbal I§i pot exprirna problemele serioase, existand posibilitatea unui tratament psihiatric mult mal adecvat §i acordat la timp, spre deosebire de cei cu trasaturi de temperament de tip non verbal,

2.2.3. DEZVOLTAREA

COGNITIVA

Copiii trebuie sa gaseasca, caile pentru a tn\elege, a-§i aminti, a rezolva problemele :;;i a-sl orqaniza viata in cadrul microclimatului tn care traiesc. " Dezvoltarea coqnitiva a copilului include toate procesele care conduc catre maturizarea activitatll lor mentale. Explicatiile privind acestproces cornportafoarte multe diverqente. Prezentam doua teorii - cele ale lui JEAN PIAJET 9i LEON VYGOTSKY: doua puncte de vedere diametral opuse asupra matunzarll coqnltive. Conceptia biologica a dezvoltarii cognitive JEAN PIAGET expllca maturizarea cognitiva folosind un model biologic pe ..scheme" (organizarea In creierul aflat In dezvoltare a unor cai de in\elegere a propriilor experiente). Pentru a structura fiecare ..schema" copilul foloseste doua procese complementare: asimilarea §i acomodarea .Conform teoriei lui Piaget, dezvoltarea cognitiva se desfasoara in etape (stadii), fiecare avand loc tntotdeauna tntr-o anurnrta ordine (invariabil). In primul stadlu, "stadiul senzomotor", de la nastere §i pana la dol ani, copilul Ir;;i foloseste sim\urile §i activitatea pentru a explora mediul lnconjurator, in acest proces de explorare, copilul lnvata sa anticipeze 0 experlsnta prin construirea unui model intern dupa fiecare din propriile sale experiente. Maturizarea coqnltiva rezulta din formarea noilor abilita\i, cum ar fi ..schema obiectului permanent" (capacitatea de a-si aminti un obiect §i clnd este tn afara carnputui sau vizual). Copilul descopera ca aceste obiecte pot fi aslrnllate tntr-o experienta pe care a incercat-o deja: un titirez care se lnvarte, 0 jucarle pe care daca 0 mi9ca face un zgomot, sucul de mere are gust dulce, rnancarea fierbinte 11 ardeetc. Copilullncepe sa se joace sau sa exerseze abilitatile cognitive dobandlte prin jocuri cum ar fi .cucu-bau", Eventual, copilul descopera ca fiecare experien\a nu este absolut necesar asimilata cu aoeeasl Intrebuintare: prin adaptarea la noi func\ii a unei experiente - procesul acornodarii copllul is! larger;;te orizontul dezvoltarii cognitive. Piaget afirma ca exists operrnanenta provocare cognitiva a copilului de a construi noi scherne interne, alimentate de experlente vechi :;>i oi provenile din aceeasi realitate universala. n

in cel de-al dollea stadlu, "stadiul preoperational", care dureaza de la 2 la 7 ari.copilul devine intuitiv, anticipand experientele. 'in aceasta faza, copilul gande§te sirnbolic dar fara logica, fiind caracterizat prin egocentrism §i 0 incapacitate earactertstlca de a se percepe pe sine separat de ceilalti in microclimatul sau. Procesele preoperationale se cornbina pentru a crea lumea lnterioara a copilului, populata cu creatii ale gandirii magice. Astfel, 0 biata pisicuta poate deveni un tigru feroce, 0 camera tntunecoasa se poate transtorma tntr-o ternnlta infioratoare, 0 umbra aunui copac pe perete poate fi un monstru cu puteri nebanuite etc. :".Cel de-al treilea stadiu, .faza concret-operatlonala" - intre 7 §i 11 ani - se caracterlzeaza prin capacitate a de a gandi logic §i Intr-un mod organizat. Nellnistile $i supararile copilului datorate gandirii magice se recompun intr-un mod mult mai realist printr-o conceptie nou descoperita, prin prisrna relatiei .cauzaefect". La sfar§itul acestui stadiu, la varsta de 11 ani, copilul dezvolta capacitatea gandirii abstracto. in adolescenta, operatiunlla formale apar ca idei abstracts $i apare un fenomen Interesant, al .publiculul imaginar", care trnbma egocentrismul cu capacitatea de a abstractiza problemele §i nelini§tile adolescentului ca este in centrul atentiei, ca toata lumea este .cu ochii Pe tot Ce face el ln public". in schema Piaqet-lana, limbajul devine un instrument important dupa ce copilul este capabil sa formuleze ipoteze. Totusi, aceasta teorie este criticata tntr-o oarecare rnasura. Multe cercetari au pus in evldenta lnfluentete contextului social punand in eviden\a de exemplu gandirea logica la coplii mult mai tineri ceea ce urnbreste totusi teoria oarecum rigida a lui Piaget. Schema socia - culturala a dezvoltarf cognitive

in opozitie cu Piaget, LEON VYGOTSKY foloseste 0 incadrare socio-culturata pentru a descrie maturizarea cognitiva. Conform teoriei lui Vygotsky, sugarul are 0 baza cognitiva instmctiva care include 0 oarecare memorie de baza si 0 oarecare capacitate de perceptte,
II Pana la varsta de 2 ani, copilul pur $i simplu dezvolta 0 cunoastere ioterac\iunea cu mediul in caretraiesta.

primitiva prin

Dupa varsta de 2 ani, Vygotsky irnaqmeaza rnaturizarea coqnitiva ca 0 achizitionare a unor abilita\i care, pe rand, modeleaza reprezentartls lor mentale. Atal instrumentele palpabile cat §i cele nepalpabne, de la computere la strategiite sociale, aJuta copilul sa faca translaliile informationale. Dupa Vygotsky, Iimbaju'l este principalul instrument in maturizarea cognitiva, dialogurile socia Ie ale copiilor .conversana cu cellalli a copilului sunt "internalizate", mnd incorporate In propriullimbaj, acesta achizitii fiind utilizats de copil ca un suport sau ca un schelet care Ii va ghida lntregul proces de Inva!are. ,...)V!()tivatia pentru dezvoltarea cognitiva este creata printr-o ..zona proxirnala a , ~.ezvoltarii", care reprezinta distanta lntre nivelul actual al copilului §i potentialul sau pentru unele sarcini care pot fi rezolvate doar cu ajutorul adultului.

42

PS/HIATR/A

COP/LULU/

ADOLESCENTULU/

Dezvolteree

psiho-motorie

a copi/u/ui §i ado/escentului

43

Criticile pentru expllcatlile lui Vygotsky se datoresc faptului ca acesta ellrnina linia biologica a dezvoltarii cognitive. AI\i autori il contests aflrrnand ca limbajul nu poate fi primar pentru cunoastere ~i ca dezvoltarea coqnitiva se produce ~i in culturi sau in familii care nu pun accent pe limbaj. Modelul procesarii inforrnatiilor folosit pentru explicarea dezvoltaril cognitive

Un al treilea model folosit pentru explicarea dezvoltarli cognitive foloseste 0 rnetafora .cornputer- like". Potrivit acestui model, copilul foloseste patru stereotipii ale dezvoltarll cognitive: prelucrarea lnformatillor din mediul in care traieste copilul respectiv; codificarea intorrnatiiior in cadrul unui sistem mental de simboluri; inregistrarea acestora intr-un model al semniflcatiilor propriu - zise pentru cunoasterea mediului extern; decodificarea finala cand se pune problema solutlonaril unei cerinte, sarcini. Procesarea (prelucrarea) strategiilor a fost cornparata cu "software" pentru "hardul" reprezentat de creier. Acest model este adesea un instrument pentru a intelege cunoasterea, memoria ~i perceptia. Memoria de scurta durata, care rnentine informatiile pan a la prelucrearea lor, atesta acest model. Cei care contrazic aceasta teorie argumenteaza aceasta prin faptul ca 0 atentle selectiva trebuie sa fie prezenta ~i sa conduca procesele cognitive. Acestia rnotiveaza de asemenea ca inainte de achizitionarea limbajului, copilul nu poate folosi acest proces pentru dezvoltarea sa cognitiva deoarece inforrnatiile respective nu-l retln atentla. Totusl, cercetarl recente au demonstrat ca in stadiul .prellnqvistic" copilul are capacitatea de atentie selective cat sl a unei memorii expllclte. Acestla au demonstrat la sugarii de trei luni ca. aratandu-le in mod repetat anumite obiecte, acestia au avut nu numai capacitatea unei atentii selective, indreptate catre acele obiecte ci ~i a crescut capacitatea lor de a memora acele obiecte. Mecanismul posibil pentru 0 teorie cornpleta integrativ a dezvoltarf cognitive De-a lungul ultimului deceniu, multe cercetari au venit sa aprobe faptul ca influenta genetica este factorul major care guverneaza dezvoltarea coqnitiva: de fapt, majoritatea autorilor afirrna ca peste jumatate din abilita\ile cognitive ale flecarui individ pot fi determinate ereditar. Se pare ca influentele ereditare cele mal puternice asupra procesului dezvoltarii cognitive se manifesta la prepuberi. Recentele teorii asupra mecanismelor operatlilor de amplificare genetica readuc in discutle conceptul potrivit caruia achlzlllile cognitive rezulta din interrelatia factorilor genetici, biologici ~i de mediu.

2.2.4. DEZVOLTAREA SOCIAL6.

Procesul prin care copilul i~i forrneaza imaginea de sine, facand legatura intre cunostintele pe care Ie are despre sine ~i experientele cu ceilaltl, constituie dezvoltarea soclala,

Maturizarea sociala tncepe cu plansul nou nascutului care Ie spune celorlati .rnie foame", .sunt ud" sau .sunt singur". Exista 0 rnultirne de sernnlficatii chiar Tnlumea copilului mic. Maturizarea sociala implica permanente schirnbarl de la orientarea ini\iala catre adult, cand copilul depinde de adult pentru satisfacerea tuturor trebuintelor sale pana la orienta rea pe anturaj in care prietenii devin extrem de irnportanti. Exista patru faze distincte in procesul de maturizare generala: - 0 perioada a atasamentului - pana cand copilul T~idescopera .sinele": - 0 perioada de autocunoastere - cane copilul analizeaza propriile schirnbari; - 0 perioada de observare a celorlaltl, de expectativa, cand copilul aplica cunostlntete sale despre sine pe adul\i ~i anturaj; - 0 perioada a adevaratelor prietenii ~i a orlentarii pe anturaj (pe grup). Exista anumite teorii care pot explica dezvoltarea social a in stadiile ei cronologice particulare. Teoriile atasamentulul descriu cel mai bine prima faza a socializarii - dezvoltarea sinelui. Pentru a lncepe.sa-sl defineasca imaginea de sine, nou-nascutul ~i sugarul trebuie inlai sa se bucure de 0 perloada de atasarnent de parin\i sau persoanele care ii hranesc, Ie fac baie, ii ingrijesc ~i se joaca cu ei. Fara acest atasament, copilu! este practic lipsit de sansa de a merge bine in toate privintele. De obicei, copiii cu forme de atasarnent inadecvate sau dezorganizate au probleme in dezvoltarea sentimentelor fa\a de ceilalti si care sun! absolut necesare in vederea dezvoltarii relatlllor sociale ulterloare. Copiii cu mame antisociale, care nu Ie ofera inteleqere pentru dobandirea unei anumite autonomii au tendinta de a dezvolta 0 personalitate evitanta care va periclita relatille sociale ~i de in perioada de adult. John BOWLBY, care a introdus termenul de .atasarnent" descrie acest proces in 4 etape: - 0 perioada a preatasarnentului in primele 6 saptamani; - faza de construire a atasarnentului - care se intinde fJana la 8 luni - apoi bebelusul poate prefera ca 0 anumlta persoana sa-i acorde ingrijirile; - urmeaza 0 faza clara a atasarnentului: - dupa 2 ani, copilul care a beneficiat de un .atasament securizant" a tnvatat 3 lucruri despre sine $i despre cellaltl: Tncrederea, reciprocitatea ~i relatla cauza efect (faptul ca un anurnit comportament are anumite rezultate II! ceea ce-i priveste pe ceilalti). Folosind teoria pslhanalltica, Margaret MAHLER a propus 0 succesiune mult mai cornplexa prin care copilul dobandeste imaginea de sine. Potrivit teoriei sale, exista o lmportanta capacitate a copilului de a se distinge ~i mdlvidualiza ca peroana. De la 0 la 2 luni, copilul se gase~te intr-o faza .autlsta" conform acestei teorii. Urmeaza un proces de ..simbioza" intre 2 ~i 5 luni, in care lncepe procesul atasamentului printr-o intensa lnteractlurre mama-copil. Intre 5 $i 12 luni copilul Tncepe sa faca diferenta intre sine $i parin\ii sai, are loc ..desprinderea de parin!i". Intre 8 sl 12

44

PSIHIATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI CAPITOLUL III

luni se definitiveaza acest proces de diterentiere a imaginii de sine :;;ide separate a acesteia de imaginea parentela. Tntre 18 ill 24 de luni, a dezvoltare sociala buna ti permite copilului sa se distanteze $i sa se reaprople In all mod de persoana parinttlor; Indicatorii unui atasament normal, incununat de succes sunt capacitatea copilulul de a utlliza imaginea materna ca sursa de securitate $i incredere. Rolul tatalui In contextul schimbarilor culturale faia de rolul mamei ridica Intrebari asupra capacitatii copilului de a se atasa de tata ca "parinte primar" (in condltifle cand mama nu se poate ocupa de copil in prima perioada a vietii acestuia). Majorltatea cercetarllor arata lnsa ca atasamentul pentru ..primul Tngrijitor" - fie tatal, fie mama - este esential pentru dezvoltarea unui model prelucrat intern pentru rela\iile sociale vutoare (364). Foarte multe studii au Tncercat sa evidenueze corelatlile existente Intre atasarnent, imaginea de sine a copilului $i viitorul comportament at copilului. ln perioada dintre 12 $i 37 de luni de exernplu, problemele de atlmentatle ca anorexia infantila sau "sugarul/copilul dlficil de allmentat" sunt foarte frecvente la coplll cu un atasarnent nesigur . Chiar dezvoltarea cognitiva $i ernotlonala sufera in aceste cazuri cu deficients ale atasarnentulul. Pe de alta parte, la copiii cu experlenta unui "ata§ament securizant" se observa 0 Inalta cooperare, entuziasm, stima de sine, capadtatea de a rezolva unele cOnflicte §i relatii normale cu cellalti. Privind din perspectiva Piaqet-iana, aceste lucruri ar decurge din nevoia copilului de a se folosi de acele experlente din prima perioada a vietii pentru experlentele ulterioare. Robert SELMAN a imaginat un sistem de observare in perspective care cuprinde toti pasii pana la orientarea catre grup copilului. In acest slstern, copilullntre 3 $i 6 ani este plasat pe nivelul 0 - perspectiva nedlferentleril - cand el nu poate separa prop. lile lui trebuinte (nevol) de ale celortaltl. intre 4 §i 9 ani copilul avanseeza pe nivelul 1 - stadlul social - informational - cand observa daca prietenii sai sau cei din jur au sau nu.calitati demne de lncredere. lntre 7 $i 12 ani - nivelul 2 - nivelul introspectlel (self reflectiv). Intre 10-15 ani, nivelul3 - al .tertulul" - poate intelege principiul tertulul inclus. Peste 14 ani - nivelul4 - .orlentat pe societate" (societatea, grupul are 0 mare greutate in tot ceea ce face). Conform acestei scheme, copilul este condus catre forma rea identitatii sale In adolescenta dezvoltand mai intai 0 imagine de sine bazata pe perceperea capacitatii sale de a functlona independent §i cu succes In mediul sau social. James YOUNISS ofera un model al interactiunilor sociale punand accent pe structura $i statusul grupului social din care face parte copilul. An turaju I sau, grupul de varsta n ajuta pe copil sa-$i dezvolte sirntul egalita\ii, echita\ii, seriozitatea, spiritul de echipa etc. Relaliile copil-adult trebuie sa fie bazate pe reciprocitate, autoritatea reqasmdu-se TnTngrijire, educatie, formate, stabilirea regulilor, explicatii $1discipline.

EVALUAREA PSIHIATRICA A COPILULUI ~I ADOLESCENTULUI

Vom prezenta principiile directoare in evaluarea copilului §i adolescentului asa cum in mod unanim apar in datele din literatura de specialitate (257, 273, 180,46). Acest proces al evaluaril implica existenta unei echlpe formate din: medic specialist psihiatru pentru copf $1 adolescentl. psiholog, pediatru, asistent social, logoped, flzloterapeut. Scopurile evaluaril unui copil cu probleme psihice sau cu simptome fizice care au mecanisme $i lmpllcatii psihice sunt urmatoarele: a) aprecierea naturii $i severitatii problemei; . b) identificarea unor cauze posibile: sociale, familiale, individuale sau cornbinarea lor; c) planificarea Irnpreuna cu subiectul $i familia acestuia unui program terapeutic. Mare parte dintre medicii psihiatri efectueaza aceasta evaluare la cererea familiei ingrijorate de aparitla unor tulburari. Exista §i situatli speciale precum: evaluarea psihiatrica a copilului $i adolescentului delincvent sau evaluarea pentru stabilirea nevoilor speciale de ingrijire cand este primi! In colectivnati. Concluzia procesului de evaluare se va finaliza totusi cu un diagnostic conform uneia din claslflcarile multiaxlale recunoscute: ICD 10 sau DSM IV. La noi in lara este deja statuata utillzarea ICD 10.

3.1. FACTORII CARE POT INFLUENTA PROCESUL

DE EVALUARE
Profilul psihologic al copilului dlfera in tunctie de varsta, de aceea trebuie sa existe criterii $i scale de evaluare specifice grupelor de varsta. Exista cateva principii generale care trebuie respectate: _ Identiflcarea tulburarilor de auz sau de vedere care pot imple~ica participarea copilului la evaluare; - Se va respecta timpul necesar evaluarii (altfel observarea rapida poate genera confuzii §i erori ulterioare); - lnforrnatilte pe care Ie furnizeaza aparnnatorii-pot fi marcate de subiectivismul acestora $1de asteptarite lor, de aceea se va line seama $i de aces! aspect;

46

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica

copilului §i adolescentului

47

_ - Cand este evaluat un c~pil f~arte :nic este necesara prezenta mamei $i a tatalul. Ca~d. se face evaluarea unui ?OPI~m~l. mare este necesara prezenta la interviu $i a bunicilor care, eventual, sunt impllcaf In cresterea copiilor; .• - ~.otivatia parinti!or e~te im~orta~t~: au ve~it la medic pentru ca sunt ingrijora\i el 10$1$1 au pentru ca ~Itclneva I-a trirnis (medicul de familie, medicul pediatru); s - Na~ura $1cornptexttatoa problem,,* pot reclarna uneori 0 evaluare complexa $i de durata; .,. - Preqatirsa $i experienta clinicianului fi cele cu implicatii medico-legale. este lrnportanta in cazurile dificile cum ar

. Stabilirea tratamentului $i urmarirea subiectului difera in functie de variabilele deja .~numerate. Exista situatii simple in care evaluarea este urrnata de 0 scurta consiliere, d~r eXi~t~ $i situatii. complexe care necesita mai multe etape de evaluare, reevaluare $1urmanre. Uneon tratamentu! nu poate fi prescris din prima zi.

- ce Ii intereseaza ~i ce asteapta sa obtina in urrna acestui consult; - care este natura $i severitatea prezentei probleme; - care este impactul problemei actuale fata de situapa scolara $i familiala a copilului sau adolescentului; -. cum a reactlonat anturajul copilului la problemele acestuia: - care este evolutla $i care au fost rnodlflcarile produse de aceasta tulburare; - ce cred parintii des pre cauza bolii ;;i ce cred ei ca aqraveaza sau nu starea copilului; - ce au facut parintii pana In prezent pentru lmbunatatirea sltuatiel, daca au primit deja ajutor de specialitate. 2. Istoricul antecedentelor personale fiziologice $i patologice cat ;;i al dezvoltarii psiho-rnotorii : - evolutia sarcinii $i nasterii - probleme aparute in timpul nasterii, complicatii la nastere, consurnul rnatern de alcool $i droguri, de medicamente; greutatea copilului la nastere, nevoia de Tngrijiri speciale: oxigenoterapie, PEV, incubator; - evolutla In primele lunl - relatia marna-copil, caracteristicile temperamentale, factorii stresori evidentiati in familie; - dezvoltarea motoria - cane a stat singur In sezut .cand a Inceput sa rnsarqa singur, cand a inceput sa foloseasca linqurita etc.; .. - dezvoltarea limbajului $i vorbirii - cand a pronuntat prirnele silabe, primele cuvinte, primele propozltil simple; . - aspecte ale atasarnentului $i relationarit - reactia la separarea de mama, reactia fala de alte persoane, fata de frali $i fa\a de alte persoane de ingrijire; , - educatia sfincterlana - cand a inceput sa ceara olita: - istoric~1 scolar - comportamentulln primele zile de scoaia, refuzul scolar, reactia la schimbarea scolii; - evenimente de vlata - boli ale copilariei , internari ale copilului, rnodiflcari importante in familie: dlvort, deces, accidente, alte schlrnbari Tn familie. 3. Structura $i functionarea familiei: - structura familiel - parinti: varsta, ocupatie. status mental, fizic, psihic $i emotional, istoricul bolilor parintilor: varsta, sexul $i eventualele probleme ale celorlalt: membri ai fa mlllelfratl , surori, bunici; - relatla partnte-copll - nivelul de criticism, ostilitatea, rejectla; felul $i ~~pul pedepselor, frecventa lor; gradul de implicare al parintilor in supravegherea copiilor: prezenta !ili gradul atectiunii oferite; - capacitatea parlntitor de a comunica $i de a ajuta la rezolvarea probl.~melor; atitudinile corecte sau incorecte In fata responsabllltatuor pe care Ie au copiu: - patternul familial al relationarii soclale: aliantele, confuzia lnlerqenerationala, exclusivismul. 4. Partlcularltati ale copilului: - nivelul de fu~ction9re motoria ,cognitiva , afectiva $i de autoservire 81 copilului; aspecte ale cornportamentului individual; . - functionarea general pe aparate $i sisteme: evidentierea bolilor croruce, handlcapurilor neurologice, prezonta crizelor epileplico:

3.2. PRINCIPII GENERALE ALE EVALUARII PSIHIATRICE

_ !n~aperea in care urrneaza sa se faca examinarea trebuie sa fie destul de m~pa~oare (p~ntr~ .~ntre~ga familie la nevoie) cu spatiu in care copilu! sa se poata rmsca fiber, cu Juc~rll, creioane de colorat, hattie pentru desenat ~i jucarii speciale cu mcastra, cuburi sau alte forme geometrice prin care se evalueaza nivelul de dezvoltare cognitiva a eopilului. Este preferabil ea prima vizita sa includa toti membrii familiei. Cand esle yorba de eval~area unui adolescent, atu~ci se va ~iscuta intai cu e! ~i apoi eu parin\ii (separat sau. In ~re~enta adolescentulul). Este bine ca atunei cand elinicianu! se adreseaza copllulu.1 sa fOIOse~s?a nume!e mic; unii autori sugereaza ca este oportuna fntrebarea .Cum ar prefera sa-\I spun?". Familia va fi asiqurata de eonfidentialitatea convorbirii.

3.3. TEHNICA EVALUARII COPILULUI

_ E.valuarea copi!u!ui cuprinde mai mu!te etape, care se adreseaza cat $1tuturor celor care II cunosc sau care lucreaza cu el. a. Interviul cu parintii b. Interviul cu copilul c. lnforrnatii obtinute de la profesorii copilului d. In~ervi.uri ~i chestionare slandardizate care sunt adresate profesonlor fie copllului daca acesta esle rnai mare. e. Examinarea fizica a. Interviul cu parin\ii atat acestuia

fie parintilor,

fie

1. Explorarea problemei: - care este motivul pentru care au cerut consultul; cine a avut initiativa acestui consult $i a observat problcmelo

copilului;

48

PSIHIATRIA

COPfLULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Eva/uarea psihiatrica a copi/ului §i ado/escentului

49

_ scoala - tipul de $coala, gradul, prezenta sa_u ,~u a ~r?bleme;~r de tnvatare sau/sl comportament inciusiv aspects ale concentrarn atenuet, cum 1$1 face temele, relatia cu tnvatatoarea, profesorii; , _ , .' ' _ nivelul curent al dezvoltarll comunlcarll - se aprecraza: Iimbajul, vorbirea, fluenta exprirnarf (putandu-se observa balbismul sau vorbire_a precipita,ta), ,Inte!egeroa, 1 artlc~larea complexltatea exprtmarti, corectitudinea gramatlcala: pr~nun\la cuvintelor, idiosincrazia fata de exprimarea verbala, toloslrea limbaiufui stereotip sau

repetitiv;. " , _ functionarea motorie: coordonarea rnlscarilor' fine, prehensiunea, nlvelul de, dezvoltare a echilibrului, coordonarea 9i rapiditatea mlscarilor ln cursul alergarii sau prinderii mingei, tendinta la lateralitate stanga; ,' _ _ functiile cognitive: lnteleqerea, memoria, capacitatea loglc-opera\lonala; _ atentia concentrarea: distractibilitatea, porseverenta. puterea de concentrare ,' $i mentmere a atentlei: .• _ apetitul, somnul, probleme sfincteriene: greutatea (scaderea sau ~re$terea v?lta in greutate), insomnia, sornnolenta, probleme cu somnul: cosmarun, automatism ambu!ator, enurezis , encoprezis; _ nivelul activitatil; hiperactiv, impulsiv, naastarnparat sau lncet, Ienes, tara in,i\iativa; _ comportament: opozltionist, comportament antisocial: furt, vagabonda}, agresivitate, obraznieie, rninciuna, vandalism, cruzime, josnicie, comportament piroman, crize ae furie; _ obiceiuri: leganatul, suptul degetului, clatinarea capului, smulsul firelor de par, comportament autoerotic, mestecatul de o~iecte necome,stibi,le;,.., . _ misearile anormale, voluntare sau involuntare: ticun, cornputsu, ritualuri, stereotipii; - reactia la frustrare; _ afectivitatea: trlstete, depresie, ganduri suicidare, crize de furie, anxietate, frioi specifice, nervozitatea, sentimentul iipsei de valoare; _ capacitatea de rela\ionare: relatia cu parintii, exprimarea afecnunii, tralrea in comun a bucuriei, buna comunicare, relalia dependenla/independenia, relatia cu celtalti frati sau rude, relatia cu cei de aceeasi varsta, calitatea relatillor, caii prieteni are, catltetea prieteruei.curn este privit de ceilalti copii; - interesul !;Ii comportamentul sexual. obtlnerea informatillor de la parinli §i copii

Exista psihiatrii $i psihologi care apnea sistematic chestionare standardizate §i interviuri structurate sau semi-structurate; acestea due la obtinerea unor lnformatii cat mai oblective I?i mai bogate, dar au dezavantajul ca pot fi· percepute negativ de c;atre familia 7ngrijorata, care ar putea avea impresia ca se da mai multa atentie obtinenl.de date decat suferintei lor reale: retatla pare fermata 9i rece. iar uneori hpsa de expenenta a evaluatorului poate duce la pierderea clientului, daca atentia a fost axata numai pe corectitudinea aplicarii testului §i daca nu s-a avut In vedere §i creearea unei relatii de incredere $i suport. Se poate concluziona ca exista doua mari rnodalltan de interviu: a) primul, este eel al clinicianului care este atent la ernouonalitatea familiel 9i adapteaza spontan conversatla folosind Intrebari deschise, cautand sa evite pe cat posibil lntrebartle inchise 91mal ales aprecierile critice, lasand timp pentru exprimarea anxletatllor. Clinicianul 19i face, astfel, 0 idee despre frecventa unui anumit comportament at copilului, afia detalii despre problema In cauza, despre evenimentele care 0 declanseaza, despre persoanele care au un rol pozltiv sau negativ In ceclansarea simptomelor, Secretul este de a obtine cat mai multe inforrnatii eficiente pentru stabilirea programului terapeutic 9i pentru ca9tigarea increderii familiei 9i copilulul: b) al doilea tip de interviu este cel mecanic, al cercetatorului interesat de studiul pe care-l face §i mai putin atent la reactiile ernotionale ale familiei $i copilului. Observarea sentimentelor §i atitudinilor partntilor,

Variabilele cruciale in evaluarea psihiatrlca a copilului sunt cele care privesc atiludlnea 9i sentimentele exprimate de parin\ii acestuia. Sentimentele pozitive precum: toleranta, caldura, acceptarea sau sentimentele negative, precum: ostilitatea, rejectia, criticismul exagerat sunt observate de clinician discret pe masura ce acestea se releva in cursul interviului. Uneori este nevoie chiar de a Ie provoca prin Intrebari ce suqereaza prezenta lor sau Tnmomentulln care ele seexprirna, ciinicianul intervine cu intrebari care subliniaza sau reforrnuteaza (ex: .Ce simii\i cand copilul dvs...? Aveti impresia ca va calca pe nervi?"). Astfel de lntrebari provoaca un raspuns emotional puternic. Alteori clinicianul arata simpatie $i interes pentru exprimarea spontana a tratritor; ceea ce are un efect similar de raspuns emotional, care aduce astfel un plus de informatie privind atitudinea parin\ilor, Ca§tigarea Increderil familiei

Exista mal multe metode pentru a obtine aceste lnformati! Majoritatea clinicienilor folosesc un "stil informal", care este de fapt 0 comunicar~ oarecum sisternatlzata prin care clinicianul affa date despre antecedentele copilulut, despre modullui de comportament $i despre motivele care i-au determinat sa ceara consultul. Apoi discutia se axeaza pe aspectele relevante ale simptomelor actuale. Totul se desfasoara I~tr-o atmosfera rslaxata pe care clinicianul 0 lntretine, construind in timpul acesta 0 cat mai buna relatie ernpatica, In vederea unei lnterventii psinoterapeutice uiterloare. Aceasta este 0 tehnica flexibila care Ii permite ciinicianului 0 adaptare spontana a conversatiel la expresia omotlonata afamiliei (309).

Majoritatea padntilor care 19i aduc copilul la consult pediatric sau psihiatric consldera ca problemele psihosociale sau psihosornatice ale copilului se datoreaza propriei lor incompetents. Majoritatea parin\ilor au un acut sentiment de vmovatie, conslderand simptomatologia psihlca a copilulul ca fiind propriullor esec educational, De aceea, este foarte important sa se evite pe cat posibil critica, iar fiecare oportunitate va fi cornentata pozitiv, 7ntarindu-se lncrederea In capacitatea lor de a se d~scurca cu propriul copil. Regula este, deci, ca interviul psihiatric sa alba 9i un rol empatic, de construire a reciproce. ,'. Psihiatria copilului

50

PS/H/ATR/A b. Interviul cu copilul

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica

copilului §i adolescentului

51

Este preferabil sa se faca Tn prezenta parin\ilor chiar daca la un moment dat adolescentul, spre exemplu, este separat. Copilul sau adolescentul care vine singur la consultatie rldlca multe suspiciuni ~i este preferabil sa se amane delicat intrevederea pentru 0 alta data, cane parin\ii vor fi disponibili. Atitudinea clinicianului difera tn functle de varsta interlocutorului. Astfel, interviul cu adolescentul sau copilul mare, se face cu dellcatete, dupa ce acesta s-a asezat comod, preferabil in lateral, nu fata in fata, modalitate care ar creea 0 senzatie de disconfort pacientului. Treptat, dupa cateva intrebari banale, simple, de introducere - lntrebari de apropiere - se ajunge la prezentarea problemei. Uneori adolescentul descrie singur connnutul simptomatologiei, alteori raspunsurile acestuia sunt monosilabice, existand o dificultate clara Tn mentinerea conversatiei sau chiar un refuz. Atunci intra in joc.rnaiestrla" terapeutulul. caruia, uneori, ti va fi destul de greu sa deschida drumul spre exprimarea trairllor pacientului. Uneori dialogul devine monolog, dar nu in totalitate, pentru ca exprimarea non-verbala a ernotlonalltatil se rnentlne. Ex.: "Ef?ti foarte trist. Cred ca te sim\i umiHt... la scoala ... colegii ... Am vazut multi copii carora Ie este greu sa vorbeasca despre. ei inf?i:;;i.Oare ce-i face sa fie astfel .. ." Clinicianul trebuie sa evite cu rnulta grija condarnnarlle sau aprobarile tncsrcand Sa afle circurnstantele (308). Tn cazut exarnlnarll unui copil mic, interviul decurge in alt mod. Folosind jucariile se pot imagina jocuri prin care copilul sa-sl exprime anxietatlle sau fanteziile. Desenul libe~ sau dirijat ajuta la proiectarea emotnlor §i a eventualelor traume. Intr-o evaluare completa trebuie urrnarite mai multe arii ale comportamentului. Se vor formula intrebarile discret pentru a afla: a) comportamentul la scoala , daca are dificultati sau ce anume il deranjeaza, care Ii sunt perforrnantele: b) care sunt actlvitatile extrascolare preferate, relatla cu prietenii :;;i colegii; c) cum i~i vede el propria familie, care sunt aspectele care-t deranjeaza, care sunt zonele de conflict; d) care sunt evenimentele care-t provoaca tristate, in ce condlti! apar acestea; e) cum se percepe pe el tnsusi, ce parere are despre el, daca este multurnit de el; f) care sunt eventualele acuze somatice; g) ce parere are despre consurnul de alcool si droguri, daca el este consumator; h) care au fost cele mai stresante evenimente din vlata lui; i) cum i~i vede viitorul. Evaluarea abllltatilor: - motorii - fine; scris, desenat, construit; - grosiere - mers tntr-un picior, pe varfuri: - de calculmatematic. Examenul general este obtinut in timpul interviului. Astfel, Tncursul conversatlei cu adolescentul sau copilul se observa: - Aspectul general: semne de dismorfism, gradul de nutritie, semne de abuz sau neglijare; - Gradul de orientare, vlqilenta. tulburarile de memorie;

- Acuzele somatice: cefaleea, tulburarile functionale: -: Nivelu.1 de ?ezvolt~re ~ limbajului - deficientele' de timba] sau Inteleqere, oatblsmul, bizarertile de limba] precum echolalia, neologismele, cuvintele fara sens: - Gandire~: m~dul d~ expunere a evenimentelor, gandirea dezorganizata: perseverarea, Idea\la lenta, fuga de idei ganduri anormale idei dellrante obsesii idei prevalente, limitarea fanteziei sau i~agina\iej, reveria; , " - PreC~p\ia: prezenta iluziilor, halucinatiilor, derealizare - depersonalizare; - Ate~\~a: problerr:,e de concentrare a atentiel, distractibilitatea, lapsusurile; - Activltatea: nerabdare, impulsivitate, neastampar, hiperactivitate sau bradlchinezie, lentoare; - lnteractiunea sociala - tn timpul interviului clinicianul poate observa toleranta la frustrare a copilului ~i comportamente neadecvate precum: obraznicie sfidare agresivitate, anxiet~te, d?rin\~ d~ a pleca, rusine, opozltie, retractle, dep~nden\a: comportament rnanlpulatlv, atltudme teatrala, mdiferenta, apatie. Poate fi observata ~i retatta cu parin\ii (tenslva, relaxata, lndiferenta, rejectie): . - Afectivit~tea ~ e.ste evaluata nefericirea, tristetea sau depresia, grijile copilului, \Ipatul, neputinta, funa, nervozitatea, schlmbarila de dispozitie, fricHe anxietatea sentimentul vinovatlel: , , , ~ c~racterizare.~ generala a comportamentului: necorespunzator varstei, imatur ~otlvatl.onal, a.g~e.slv~e~bal, ~om~()rtament agresiv cu gesturi agresive, iresponsabil, vlol:nt, Impre_~lzlbll,.ml~l~a Sl gestlca corespunzatoare sexului opus, gesturi repetitive (Ieganat, topait), obiceluri neadecvate (se freaca la nas, da din picioare i§i ma)lanca unghiile, l§i smulge fire de par). ' c. Completarea interviutui cu inforrnatil obtinuts de la profesori

Preferabil este ca evaluarea psihiatrica sa fie cornpletata cu observatiile invatatorllo~~au profesorilor care cunosc copilul. Ei pot face 0 caracterizare gener~la a acestula privind pe~o~man\ele scolare, comportamentul in clasa sau cu cellaltl copii. Alteori se poate trirnite acestura un chestionar pe care Sa-I completeze - chestionar de tipul RUTTER B.SCAlE - !?i cu cateva lntrebari aditionale specifics copilului In cauza. d. Interviuri sl chestionare standardizate

. Interviu:iI~ sta~da:dizate ~u un grad mare de reliabilltate f?i pot fi aplicate §i de al\1 ':1em?rI. a: _echlpel. Chesllonarele nu lnloculesc procesul de formulare a diaqnosticulul, msa ele au avantajul ca pot fi trimise parintllor, profesorilor sau pot fi completate chiar de catre copilul In cauza, Inainte de evaluare. Returnate Ia timp, ele pot furniza 0 baza de dlscutle pe problemele identificate prin chestionar. Exemple de astfel de chestionare: - Child Behaviour Checklist (CBCl) (ACHENBACH, 1991): - The Teacher Reput Form (TRF) (ACHENBACH, 1991); - Youth Self Reput Form (YSR) (ACHENBACH, 1991): - The Rutter Parent Behaviour Checklist (RUTTER et all, 1970); - The Rutter teacher behaviour checklist (RUTTER, 1967): - RICHMAN Preschool Behaviour Checklist (RICHMAN, 1967), e. Examinarea flzica !?i investiqatii

52

PSIHIATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULU/

___

.__

E_v_a_IL_Jarea psihiatrica

copilu/ui

§i ado/escentului

53

Evaluarea psihlatrlca se poate inchela cu examenul fizic somatic ~i neurologic pentru identificarea eventualelor deficits motorii, de coordonare, vizuale sau auditive asociate acuzelor reclamate de familie. lnvestlqatiile paraclinice includ screening-ul sangvin §i urinar, EEG, CT sau RMN (Ia nevoie), examen ottalmologic §i fund de ochi; la nevoie, tn functie de suspiciunile de diagnostic, se pot face investlqatil suplimentare.

Mare.parte din evaluarea pSihologica are ca scop problemele educationala ~i cole de Invatare. Dupa ce s-a stablltt ca exlsta problema acute, trebuie aflata natura lor: . , - d.e!icit in ~unc\iile psihologice subordonate precum: memoria, atentla, orientarea ~Izuala In spatiu, denumite 9i functll executive in care este implicata capacitatea de Integrare ~i control a activitatil; - deficit educational. Mare parte dint~e psihologiutilizeaza teste psihologice standardizate asociate cu observarea psihotoqlca, interviuri semi-structurate sau nestructurate iar unii dintre psi~Olo~i lucr.eaza chiaro alaturi ~e lnvataton rnonltorlzano efectul inter.:en\iilor asupra cppllulUJ putand astfel interveni pentru obtinerea progreselor ~i buna functionare ~colara a copiluluL .

3.4. FORMUlAREA

DIAGNOSTICUlUI

Cu lntormatiile obtinute in timpul evaluarii, clinicianul formuleaza un diagnostic care reprezinta de fapt organizarea acestor date. Unii autori vorbesc despre algoritm de diagnostic: diagnosticul clinic §i aprecierea ernpiric-eantitativa. Diagnosticul clinic - este considerat deja un sistem diagnostic traditional 9i foloseste, asa cum am ararat tn capitolele anterioare, criterii de diagnostic care sunt rezultatul unui consens obtlnut de doua grupuri de expertl - grupul OMS care a elaborat ICD-ul §i grupul expertllor Societalii Americanede Psihiatrie care a elaborat DSM-ul. Este un procedeu de "sus Tnjos". Aprecierea emplrlc-cantitatlva deriva din conceptele psihometrice care utillzeaza proceduri cantitative pentru a afla empiric care caracteristlca a tulburarii are 0 pondere mai mare. Este un procedeu de .jos in sus" pentru ca Incepe cu un mare numar de itemi - caracteristici g€mdite §i scorate pentru un mare lot de sublecti, Apoi procedura de analiza statistica multivarlata este apllcata pentru a identifica care sunt itemii care definesc sindromul pacientului tn cauza. Aceasta tehnica are avantajul ca se bazeaza pe cea mai aetuala distributie a scorurtlorln populatie: Este un instrument obligatoriu In cercetarea 9tiin\ifica §i mai ales tn cercetarea farmacologica. Cllnlclanul pretera diagnosticul clinic, dar, probabil, combinarea celor doua tehnici poate aduce mai multe inforrnatii utile.

',' in continuare vom enumera tipurile de teste ~i abilitatile testate de acestea dat fil0d faptul ca sunt gandite pentru a rnasura 0 anum ita fu'nclie. ' Teste pentru determinarea: ' - Nivelul general de inteligen\a; - Abilita\i speciale: limbaj, abilitatea perceptuala, abilitatea motoria: - Cunostinte scolare: scrisul, eititul, calculul matematic; , - Te~te.comparative:. ale pertormantetor individuale raportate la datele din populatia generala ~I corespunzatoare varstei copilului investigat; , Teste de identificare a punctelor de rezlstenta §i slabiciunllor, Proceduri, precum Ghidul Portage, sunt folosite pentru aflarea nivelului actual de d~zvolta~e psi.ho-motorie ati~s de copilul examinat (comportament cognitiv, motor, afectlv, d~ "mba), de autose.rvlre ~i nivelul de socializare) prin raportare la limitele ~orm.al~lul. Se.poate determma ?stfel nivelul atins de fiecare achizltle In parte ~i pot II d~llm:tate arille de dezvoltare In care ar mai trebui stimulat copilul. Inva\area ~~te u.n.~roces stadializat. Copilul cu probleme motorii 9i emotionate poa.t~ .?vea dlf!cUl!a~~ In "r~spectarea" stadiilor de dobandire a unor deprinderi; achlzl\llle sale rnotorii, de lirnba] sau In alte domenii se vor face eventual in alte momente, uneori mai tarziu .decat scrie la carte".
1. Teste de evaluare a nivelului dezvoltarli in perioada de sugar !?i copll mic a) Scala Bayley (Bayley 1993} b) Scala Griffiths (Griffths 1954) c) Testul Denver (Frankenburg et all 1975)

3.5. EVAlUAREA

PSIHOLOGICA

Problemele emotion ale 9i de comportament ale eopilului nu neceslta In mod obligatoriu consult psihiatric. Exista 9i alte categorii profesionale medicate sau nemedicale care Yin 'in contact cu copilul sau adolescentul §i anume: medicul de familie, pediatrul, profesorul, asistentut social, asistenti de ocrotire. Aceste categorii profesionale se pot confrunta cu aile tipuri de simptome sau probleme ale copllulul §i anume: tulburar: de limbaj, dificulta\i de lnvatare, de atentie, de relationare cu cellal] copii. Pentru to\i acesti profesicnisf este necesara gruparea in eel putin trei categorii de nevoi rnai freevente ale copilului: 1. probleme emotionale 9i de comportament; 2. dificultati specifice de invatare. intarzieri sau deficite de dezvoltare a limbajului; 3. intarzierea mintata,

Aceste teste evalueaza nivelul dezvoltarii ~i urmatoarele arii: locomotor auz vaz performan\e, relatlonara interpersonala - abilitati sociale. ' , , 2. Teste de evaluare a nivelului de inteligen\cl 89):

a) Scala Wechsler pentru prescolan ~i scolarii mici (WESCHLER - pentru copilulintre 4 9i 6 ani; contine 6 teste verbale si 4 teste non-verbale; ~ se obtine QI verbal/Ol de performan\a/OI total.

54

PS/H/ATRIA

COP/LULU/

$/ ADOLESCENTULU/

Eva/uarea psihiatrica

copilului si adolescentului

55

b) Scala Wechsler pentru copiii Intre 6 ;>i 14 ani (WESCHLER INTELLIGENCE SCALE FOR CHILDREN revised form - WISC-R) (WISC III UK, WESCHLER1992): confine 13 subteste: - 6 teste ( informatii, similaritati, calcul aritmetic, vocabular, intelegere) prin care se obtine 01 verbal: - 7 teste (completare de imagini, aranjare de imagini, desen, asamblare de obiecte, denumire, orientare in spatiu, testullabirintului), pentru obtinerea scorului 01 non-verbal. Scorul 01 este de 100+/- 15% in populatia generala. GRAHAM 1999 apreciaza ca 15 % din populatie are un seer sub 85, iar 2 ,5% din populatie are un scor sub 70. Rezultatele testului WISC-R sunt folosite pentru definirea nivelului lntarzierll mintale. c) British Ability Scale (Elliot et al 1997) este un test de inteliqenta folosit pentru copii intre 2 ~i 7 ani. d) Desenul .ornuletulur' GOODENNOUGH - HARRIS - THE DRAWING TEST (D. B. Harris 1963) este un test de inteligen\a non-verbal bazat pe criterii alese cu grija.

Generalizarea concluziilor (exista 0 inevitabila eroare datorata sublectivitatii copiiului In conditii de testate . Acelasi test poate fi scorat altfel Tn alta zi eu alt investigator. Rezultatelele testarii 01 nu trebuie absolutlzate. La nevoie se reevalucaza $i se va explica familiei gradul limitat de predictibilitate a teste lor) Mare parle dintre aceste teste sunt folosite ~i la noi in lara, existand nurnerosi speoialistl (psihologi, psihiatri, cercetatori etc.) care Ie folosesc deja ;>i lucreaza Tn vederea validarii acestora in Romania ;;i adaptarii lor la realita\ile noastre socioculturale.

3.6. PARAMETRII PRACTICI DE EVALUARE

Parametrii practici pentru evaluarea psthiatrica a sugarului ~i copilului mic (0-36 luni) dupa ANNE BENHAM, publicat in J.AM. ACAD of Child and Adolesc. Psychiatry, 199736 (Suppl) 215 (46). I. Scopuri, cerinte :;i consideratii sPftciale

3. Teste pentru evaluarea cunostintelor scolare

Enumeram astfel de teste: - WORD READING SUBTEST OF THE BRITHISH ABILITY SCALE (ELLIOT et all 1997); - NEAL ANALYSIS OF READING ABILITY (revised British Edition, Neal E 1988); - WECHSLER OBJECTIVE READING DIMENSIONS (WORD) TEST, (WECHSLER 1993); - WIDE RANGE ACHIVEMENTTEST (WRAT), (JASTAK AND JASTAK 1978); - WECHSLER OBJECTIVE NUMERICAL DIMENSIONS TEST (WOND), (WECHSLER '1996).

4. Evaluarea comportamentului

adaptativ SCALE ( SPARROW sociala a copilului. et all 1984)

- VINELAND ADAPTATIVE BEHHAVIOURR evatueaza nivelul de autoservire ;>i independenta Aplicarea teste lor

a) lndicatll: Testele pot juca un rol important in evaluarea : - nivelului de dezvoltare a copilului (nivelului intelectual); - dificulta\ile existente in familie; - lnsuflcientelor educationale (incapacltatf totale sau partiale a parlntllor de a stimula performantele reale ale copilului). b) Riscul obtineril de informatli false la teste: Folosirea lnadecvata a testelor (teste neadaptate varstel, nevoilor, condltlllor socioculturale ale copilului) Conditii inadecvate de aplicare (zgomot, factori sau circurnstante care distrag atentia copilului, lipsa de experienta a psihologului, anxietatea sau refuzul copilului de a coopera).

A. Scopurile evaluarli sunt urmatoarele: 1. lmpartasirea de catre parin\i a ingrijorarilor propril. 2. Determinarea prezentel unor condltl' psihopatologice sau unor conditii cu rise, 3. Stabilirea unui diagnostic diferentlal bazat pe criterii de dezvollare $i schltarea unei formulari. 4. Elaborarea Impreuna cu parin\ii a unui plan de tratament care sa se adreseze asteptarllor explicite $i lmplicite ale acestora ~i sa faciliteze relatllle suporlive parlntecopil. B. Cerintele evaluarli sunt urmatoarele: 1. Stabilirea Irnpreuna cu parin\ii a unei relatii terapeutice bazate pe respect. 2. Evaluarea naturii, severltatii $i impactul asupra dezvoltarii, diflcultatile comportsmentale ale copilului, afectarea functionala sau distresul subiectiv asupra copilului ~i familiei. 3. Identificarea factorilor protectori ;>ide risc biopsihosociali. individuali, familiali 91socioculturali. C. Consideratii speciale pentru evaluarea sugarilor $i copiiior mid. . 1. In principiu, evaluarea $i interventia impfica un proces Orie?tat catre preventie. 2. Datorita dependentei de parin\i, prezenta lor In cadrul echipei de tratament este obligatorie. 3. Abordarea multldlrnensionala biopsihosociala este esentiala pentru in\elegerea complexului factorilor tranzactionali etiologici. 4. Perspectiva developmentala este esentiala pentru a diferentia normalitatea de rise $i patologie. 5. Perspectiva relationala este esentlala pentru inteleqerea rolului relatillor parinticopil in dezvoltarea copilului 9i in realizarea in colaborare cu parintii a evaluarll, interventiei $i tratamentufui.
r

56

PSIHIATRIA

COPILULUI

$/ ADOLESCENTULU/

Evaluarea psinietric«

a copilu/ui §i adolescentului

57

6. In timp sunt necesare evaluari repetate, pentru ca sugarul ~i copilul mic l!ili schirnba rapid raspunsul tn functie de stimulii interni !ili externi. 7. Eforturile conjugate la toate nivelurile acopers nevoia de diaqnostic sl furnlzeaza ocazia pentru interventla prornpta preventive. II. Eva/uerea A. Surse de informare. 1. Pentru eel mai multi copii, ele sunt: a. Parin\ii sau apartmatcr!l b. Copilul c. Familia extlnsa d. $coala sau personalul de ingrijire cottdiana e. Pediatrul 2. Pentru copiii instltutionallzat, este irnportanta obtinerea lnreqistrarllor !ill lnformatlilor curente. 3. Trebuie cerute evaluarile pediatrice, psihiatrice, psihologice sau cele de educate speciala.

6. Interviul familiei.
1. Ideal include toti apartinatorii importanti !ili poate include alte surse suportlve importante 2. Elaborarea aliantei de lucru cu familia este esentlala 3. De oblcei sunt necesare 3 sedinte pentru 0 evaluate completa. Circumstantele speclale pot necesita 0 evaluate tlntita. 4.$edintele cuprind: a. sedinte de familie: sugarul sau copilul mic este de obicei prezent pentru a facilita observarea interactlunilor sl relatiilor in timpul interviului !illjocului. Fratli sau alii copii care locuiesc cu pacientul pot fi prezenti. b. sedinte cu parintii: acestia considera utiia Intalnirea cu medicul in absente copilului. c. seolnte cu copilul: uneori sunt utile interactiunea, jocul $i discutla doar cu copilul, mai ales tin cazul copiilor mai mari de 18 luni. 5. Problemele practice $i administrative includ: a. Durata, forma si programul evaluarti. b. Ccnfldentialltatea, inclusiv permisiunea scrisa ca rezultatele relevante sa fie transmise altor speclalistt. 6. Motivele consultatiei. a. Cine este Ingrijorat, de ce, ce se asteapta de la medic? b. Definirea !ill discutarea asteptarilor explicite $1implicite ale parinnlor. 7. Detalierea dificulta\ilor prezente. a. Durata, frecventa $i intensitatea. b. Factori precipitanti, daca exista, c. Circurnstante de aparttie. d. Consecinte, inclusiv gradul tulburerlicopilutui sl irnpactul asupra copilului, parmtilor $i familiei in ansamblu.

8. Anamneza dezvoltarii cuprinde fapte obiective !ili sernniflcatia ernotionala a acestora. Cronologia trebuie sa cuprinda evenimentele importante din viata copilulul ~l a familiei. a. Clrcurnstante ale conceptiel, sarcinti, adoptiei, evolutia postnatala, i. Sarcina a fost planificata $i dorita ? Au existat evenimente importante in familie In aceasta perioada, inclusiv stres matern ? Ii. Sarcini anterioare, disgravidii, avorturi. iii. Complica\ii ale sarcinii, inclusiv consum matern de alcool si medicamente. iv. Travaliu lili delivrenta, v. Circumstante ale adoptiei (daca este cazul). vi. Stadlile inittale de viata, inclusiv aspects legate de temperament $i patternuri de control !ili atasarnent, b. Dezvoltare fizica !ili antecedente patologice. i. Inal\ime, greutate, ritm de crestere. Ii. Dezvoltare motorie fina $i grosiera !ili coordonare. iii. Comportamente $i atitudini de hranire. iv, Antrenamentul controlului sfincterian. v. Pattern-uri de somn. vi. Antecedente medicale: spltalizart, operatli, traumatisme (rnai ales TCC); disabilita\i fizice; boli acute !ili cronice, episoade convulsive; tulburari de vedere !ili auz: expunere la plumb, alte toxine: tratamente anterioare. c. Dezvoltare coqnitiva. i. Vorbire si lirnba] Ii. Abilitati !ili dlzabilitati cognitive. iii. Concentrare $i durata mentlnerii atentiel. Iv. Motivatia invatarii !ili explorarf lumii. d. Dezvoltare emotionala !ili temperament. i. Reglarea dispozitiel !ili afectelor. il, Toleranta la frustrare. iii. Atitudinea fatade disciplina. e. Relatii de familie. i. Rela\i'ile copilului cu parintli. fratli, al\i membri ai familieL Ii. Locul copilului In sisternul farnlllei. iii. Reactia la evenimente ale vietii de familie: decese, nasteri, rnutari, separarea, divortul sau recasatorirea parintilor, boli, modificarea programului vizitelor. f. Relatit cu prietenii. I. Numarul !ili calitatea prietenilor, preferinte privind varsta $i sexul, Ii. Participarea la activitati organizate. g. Evenimente traumatice sau neobisnutte: natura expunerii, reactia copiluiui $i familiei, riscul continuarf expuneriL i. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprastimulare. Ii. Abuzul de alcool sau medicamente la parlntl sau membrii familiei. iii. Violenta in familie sau in comunitate, declarata sau subtnteleasa, iv; Dezastre naturale la care a participat copilul.

58

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica

a copilului §i adolescentului

59

9. Evaluarea familiei, comunltatli ~i fundalului cultural.

a. parintii. i. Capacitate, slabicluni, ariide conflict ca indivizi, cuplu marital ~i cuplu parental. Ii. Atitudini fata de copil, inclusiv sperante, friei, arii de dezacord, asteptarlie fa\a de copil inclusiv adecvarea acestora Tnfunctie de abilita\ile copllulul, iii. Legaturile cu copilul tn cursul dezvcltarll, IV. Experiente cu proprii parin\i care influeteaza atitudinea sau comportamentul fala de copi!. v. Modelul intern de lucru sau ce reprezinta copilul pentru parinti ~i felul cum este perceput ca sursa de proiectll. vi. Calitatea potrivirii intre temperamentul copilului ~i asteptarile parlntllor, vii. Fundalul etnic, cultural ~i religios. viii. Resurse educationale, ocupatlonale ~i financiare. b. Familie ~i mediu familial i. Membrii familiei, rude implicate semnificativ (buniei, matusi, etc.). Ii. Cei din afara familiei, rude sau prieteni, care yin in contact cu copilul. iii. l.eqaturi ~i aliante in cadrul familiei, rolul copilului ~i respectul fala de acesta. IV. Stilul de comunicare ~i rezolvare a problemelor in familie. v. Tonul emotional prevalent in familie, mai ales privitor la pacien!. vi. Activita\i in familie, cotidiene ~i recreationale. vii. A~leptarile familiei ~i disciplina. viii. Stresuri in familie. ix.Locuinta. c. Antecedente medicale ~i psihiatrice in familie, mal ales tulburariri fizice ~i pslhlatnce anterioare ~i curente, cu consecinte potentiate pentru copil. d. Comunitate ~i eultura. C. Observarea interactiunllor ~i relatiilor, 1. Copilul trebuie sa fie observat lmpreuna cu parin\ii, ~i cu fiecare parinte separat pentru a evalua simptomatologia speclfica relatillor. 2. Observarea se face cu medicul de fala sau privind printr-o oglinda unldlrectionala, 3. Sedinta de joc cu parintii trebuie structurata minimal pentru a imita un context natural. Familia este ruqata sa se joace GU copilul asa cum se intampla acasa. 4. Evaluarea relatiilor trebuie sa se adapteze nevoilor sau cerlnteior speciale ale copilulul sau familiei. 5. Evaluarea sernistructurata, inreqistrata pe banda video, a relationarii poate fi utilizata pentru tmbunatatirea observatiilor (inregistrarea se va face numai cu acordul parintilor). 6. Observatiile cheie includ: a. Abiiitatea ~i dorinta pariniilor de a se angaja fala de copi!. b. Sensibititatea, responsivitatea afectlva a parin\ilor, capacitatea de a interveni ~i regia expresiile ernotionale ale copilului, limitele acestor comportamente. c. Interesul copilului fa\ade parfnti ~i felul cum acesta ii utilizeaza ca suport. d. Capacitatea copilulul de a actiona autonom. e. Contlnutul ternatic al jocului interactiv ~i rolul figurilor parentale.

D. Examinarea statusului mental al sugarului ~i copilului mic. 1. Aspectul fizlc, inclusiv caractere ~ismo~ice. _ . _ .. 2. Reactia la mediul nou $i la strairu, adaptarea In tlmpu.1 evaluar~1. .. _ .. 3. Autocontrot controlul senzorial, comportamente noobisnuite. nivelul actlvlta\lI, durata concentrarf atentiei, toleran\a la frustrare. .. 4. Funcliile motorii: tonus, coordonare, ticuri, rntscari anormale, convulsll. 5. Prod~ctii vocale: limbajul receptiv si expresiv. . .. 6. Gandire: friei, oosmarurl, star' disociative, haluclna\II._. . . . 7. Dispozilie §i afectivitate: modul de exprimare, gama trairilor afective expnmate, responsivitata, durata, intensita~ea a~e~t~ra. . . _ .. 8. Joc: structure, continut, slmboilstica, rnodularea aqresivitatii. 9. Functia cognitiva. .~ . ~ . 10. Relationarea fala de parinii, fala de alii apartlnaton, fala de exammator. E Instrumentele standardizate de evaluare se pot utiliza dar evaluarea ~ste gtlid~ta de principiul ca sugarul sicopilul mic trebuie lnteles in. contextul ~elatillor sale cu ale persoane. Aceste instrurnentele nu trebuie sa devina sinqura baza pentru evaluare ~i tratament. F. Evaluari ~i consultalll interdisciplin~r~. .. 1 Se realizeaza optim in echipe mullidlsclpllnare. . . .. . .. . 2: Evaluarile suplimentare se fac la nevoie, apeland la specialisti din serviciile de. a. Pediatrie b. Pediatrie developmentala. c. Neurologie pediatrics. d. Genetica. e. Nutritie. f. Oftalmologie. g.ORL. h. Psihologie. i. Logopedie. j. Terapie ocupationala. k Terapie fizica. -. . t) I.·Servicii sociale ~i ocupa\ionale (daca este ne?es~:.a ..lnterventra aces ora. m. Programe comunitare pentru coordonarea mqnjrru, G. Formularea diagnosticului neceslta: 1. Integrarea datelor clinice. . ..... 2. Identificarea factorilor potentia' predispozan\1 §I precipttanti. 3. Stabilirea unui diagnostic multiaxial: a. DSM IV sau ICD 10. b. DC: 0-3. H Elaborarea planului de tratament cu familia. 1.' A§teptarile explicite ~i implicite ale parinulor legate de tratament Plan~:i~~~:d!ir::'l~~~~:an~~~~~~i~I~I~lanului

. t- I aju a a

de colaborare In cadrul tratamentului.

60

PSIHIATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica

a copitutut §i adolescentului

61

3. Termenii trebuie sa fie eornprehensibili ~i bine definiti. 4.0biectivele tratarnentutul vor viza abUitaiile 9i vulnerabllltattle copilului. 5. Indicarea ariilor de neslquranta '9i recomandari pentru evaluarl aditionale. 6. Comunicarea cu alti medici, agentii, pediatrL scoala (cu conslmtamantul pariniilor). 7. Orientarea parintilor catre serviciile sociale ~i facililarea consuttatulor. Parametri practici pentru evaluarea psihiatrica a sugarilor 9i copiilor mici, cu varste Intre 0-3-6 ani. J. Am. Acad. Child. Adolesc. Psychiatry 1997, 36 (Supll): 218 I. Aspect general Se observa ~i se avatueaza: inal\imea, greutatea, starea de nutritie, calitatea :;;i integritatea tegumentelor, daca este trnbracat adecvat, gradul de igiena, aprecierea gradului de dezvoltare somatlca 9i psiho-rnetorle comparativ cu varsta cronologica a copllului: elemente de dismorfism facial precum: epicantus, hipertelorism, ochi cu inciina\ie mongoliana, urechi jos implantate etc., perimetrul cranian. ll.Reactta la situatia de examinare. Se

cuprinse

D. Nivel de activitate: nivel general $i gradale de variabilitate ale acestuia (copiii mici sunt deseori etichetati ineorect ca hlperactivi). Deserierea comportamentului copilufui: daea sta cuminte §i se ghemuie§te In bratele parintelui, daca sta cuminte pe podea sau pe scaunel: sau daca este in permanenta rniscare: se urea pe birou sau pe obiectele din cabinet; exploreaza lncaperea: se observa timpul de joaca cu fieeare dintre cele 6-8 jucarii. E. Durata atentiei: capacitatea de rnentinere a atentiei asupra unei activltaf sau relatii: durata eea mai mare 9i durata medie de timp a sustinerii atentiei catre 0 jucarie sau activitate; aprecierea gradului de distractibilitate. La sugari se apreciaza ccapacitatea de fixare a privirii si urmarirea la 1,2 si 3luni; atentia acordata propriilor maini 9i picioare; durata explcrarll obieeteloreu mainile sau gura. Toleranta la frustrare: capaeitatea de a persista intr-o activitate dificila, in ciuda eseculul: capacitatea de arnanare a reaetiei; modalitatea de reactie la frustrare usoara (agresiune, plans, furie, retragere, evitare), ' Agresivitate: mod uri de exprimare; gradul de control al aqresivitatii; asertivitate
adecvata.

noteeze

unde are loc evaluarea §i cu cine.

A. Reactia initiala fata de locul examinant/ sifata de persoanele strains: se noteaza daca pacientul priveste In jur 9i exploreaza: daca ramane nerniscat, tnspaimantat :;;i
planqe; sau este anxios §1 19i ascunde fata: sau daca se cornporta normal .daca este vioi, interesat, cooperant (se descrie starea copilului). B. Adaptarea la conditiile exarninarii §i acceptarea ei. 1. Explorare: cand 9i cum incepe copilul sa exploreze fetele celor din jur, care participa la examinare, deci cano nu-i mai este frlca de persoanele stralne, daca reactioneaza calrnandu-se §i bucurandu-se de jucarll, 2. Reactia la tranzitii: daca accepts sau nu trecerea de la 0 activitate la alta de la activitati nestructurate la cele structurate; cum reactioneaza cand examinatorul devine mai apropiat §i lncepe sa se joace cu copilul sau cane examinatorul lncepe sa stranqa lucrurile; cum reactoneaza la despartire, daca qrabeste plecarea sau nu. III. Autocontrolul somn profund prin starea de alerta pan a la plansul intens. Calitatea starii de constlenta $i gama de start din timpul sedintei de examinare; pattern-uri de tranzitie: lenta, brusca: capacitatea de a se lasa calmat §i de a se auto-calma; capacitatea de a fi atent. B. Reglarea senzorlara: reactil la sunete, imagini, mlrosuri, atingere usoara sau ferrna; hipo- sau hipervigilitate, tipul raspunsului, inciusiv apatie, retragere, comportsment evitant, teama, iritabiHtate, agresivitate sau modificari comportamentale marcate, cautari excesive ale unor stimuli specifici. C. Comportamente neobisnuite: sugerea degetelor sau a diverse obiecte dupa varsta de 1 an; leganarea capului: mirosirea obiectelor; rotirea corpului; scuturarea rnalnnor §i a degetelor; leganare; mersulln varfurile picioarelor; modalita\ile particulare de a privi luminile :;;i obiectele rotitoare; verbalizari repetitive, perseverari sau alte comportamente bizare fa\a de obiecte sau persoane; tragere de par; gesturi auto agresive; tinerea respiratiei.

IV. Dezvoltarea motorie

in diferite pozitii: pattern-uri motorii integritatea nervilor cranieni: miscarlle felei, gurii, limbii, ochilor, inciusiv hranlrea !iii capacitatea de a inghiti §i mesteca . A. Coordonarea motorleqrosiera. La sugari se observa: capacitatea de control a capului; rostogolirea de pe fa\a pe spate; capacitatea de a sta In sezut fara sprijin; ridicarea din sezut prin aqatare de marginea patului; ortostatlunea. La copiii mici se observa coordonarea motorie in: mers; alergare; sartturi; urcatul scarilor: lovire; aruncarea §i prinderea mingei. B. Coordonarea motorie fina. La sugari: prinderea si eliberarea din pumn a obiectelor (aqatarea): transferul lor dintr-o mana in cealalta: pensa digito-palmara. bl-digitala; prinderea §i lovirea obiectelor intre ele; aruncarea lor. La copili mici se apreciaza dezvoltarea: calitatea pensei digitale; suprapunerea cuburilor; modul cum tine creionul §i rnazqaleste: abilitatea de a decupa. Coordonarea fina motoria 9i cea vtzual-motorle se pot observa in modul in care copilul rnanuieste §i se joaca cu cuburile, mingea, ciocanul de jucarie. masinutele .curn utilizeaza jucariile cu parti
neobisnulte: ticuri, miscari anorrnale, convulsil: detasabtle.

Tonusul 9i Iorta rnusculara:

mobilitatea

A. Reglarea constientei: durata starilor de veghe ale unui sugar, trecerea de la

V. Vorbirea §i lirnbajul A. Vocalizarea §1 productia lingvistica: se apreciaza calitatea, ritrnul, intonatia, capacitatea articulatorie, volumul. S, Limbajul receptiv: rn\elegerea limbajului exprirnata prin raspuns verbal sau \100- verbal; raspuns la tntrebari de tipul: unde e ... ?; inteleqerea prepozitillor §i pronurnelor (include evaluarea auzului mai ales la copiii cu Intarzierea limbajului; .rssounsurta voce §i sunete joase; capacitatea de a localiza sunetele). C. Limbajul expresiv: nivelul cornplexitatf in exprimare, utilizarea jargonului, lPlosirea de fraze seurte, propozitii complete; generalizari (de ex. spune .plsi" pentru ~te antmalele): ecolalie imediata sau tntarzlata: verbalizari neobisnuite sau bizare.

62

PS/H/ATRIA

COP/LULUI $/ ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica

copitului §i adolescentului

63

La copiii aflatl tn stadiul preverbal se evalueaza: intentia de cornunlcare: nivelul de vocalizare, lalalizare, imita\iile, gesturile (Ieganatul capulul in sens de negare sau aprobare), gradul de Tntelegere dintre apartinator ~i copilul aflat la lnceputul dobandirli acestei abilitali; eficlenta copilului in comunicare.
VI. Gandirea Categoriile obisnuite pentru tulburari de gandire nu se apllca aproape niciodata la copiii mici. Procesul primar de gandire, evidentiat prin verbalizari ~i joc este normal la acest grup de varsta. Limita intre fantezie ~i realitate este deseori vaga. La copilul mic ~i prescolar pot exista 0 varietate de tulburari psihice, inclusiv tulburari pervazive de dezvoltare, in care pot aparea: ideatia bizara, stereotipia de limbe], pierderea aparenta a asociatillor, persistenta inversiunilor tn utilizarea pronumelui, jargonul, ecolalia. A. Frici specifice: teama de Tntuneric sau de animale ;obiecte care produc frica; ingrijorari privind pierderea parlntllor sau separarea de ei. B. Visuri ~i cosrnaruri: contlnutul lor poate fi povestit de copiii de 2-3 ani. C. Stari disociative: bruste episoade de retragere sau neatentie: privire plerduta: restranqerea interactlunll sociale. Sunt greu de diferentlat de absente, depresii, autism, cofoza. Contextul poate ajuta medicul (copilul cu anamneza de neglijare,intra in starea dlsociativa atunci cand mama paraseste camera la cererea acestuia ). D. Halucinatii: foarte rare; de obicei vizuale sau tactile in contextul unor intoxicatii sau tulburari organice. ' VII. Dispozltie ~i afectivitate Evaluarea dispozitiei ~i afectivitatil este mai diflcila la copiii mici din cauza limbajului . Iimitat, a Jipsei vocabularului necesar exprimarii ernotiilor ~i a comportamentului inhibat, ca raspuns la 0 varietate de start emotionale, variind de la rusine ~i pllctiseala pana la anxietate ~i depresie. A. Modafitati de expresie: faciala: lntonatia ~i inflexiunile vocii; tonusul ~i pozltia corpului. B. Gama emotiilor exprimate: mai ales In cadrul relatiei parlnte-copll vor fi observate direct !?ivor fi completate ulterior prin interviul structural. C. Responsivitate: la situatla de examinare, la continutul discutiei in conditiile de joaca si.capacitatea de angajament interpersonal. . .' , D. Durata starii ernotlonale: neceslta multiple observatli din partea evaluatorului ~i a parintllor, E. lntensitatea emottilor exprimate: mai ales in cadrul rela\iei parinte-coptl. VIII. Jocul Jocul este modul primar de informare pentru toate sectiunile exarnlnarli statusului mental. La copiii mici jocul este util in evaluarea functionarf cognitive ~i limbajului, a relatlonarii ~i exprmarii afectelor. Tema jocului este utila in evaluarea prescolarilor, Controlul ~i exprimarea aqresivltatli se evalueaza atat tn joe precum ~i In alte arii de activitate. Pot fi folosite jucarii: la sugari se observa aspecte importante in jocul cu propriul corp sau cu alta persoana, de exemplu ascunderea unui obiect ~i cautarea

lui sau jocul de tipul cucu-beu; unele aspecte ale verbalizarii (imitarea sunetelor din timpul jocului); jocul solitar sau interactional. Este important, de asemenea, sa se noteze diferentele calitative ale jocului cu parintil fa\a de jocul cu examinatorut. A. Structura jocului.

1. Jocul senzo-motor a. 0-6 luni: suge obiectele, so !eagana, lasa sa cada sau arunca jucarii sau alte
obiecte. b. 6-12 luni: exploreaza caracteristicile r blectelor, mlsca, trage, impinge partlle

obiectelor. 2. Jocul functional (12-18 luni): folosirea obiectelor de catre copil arata ca el Ie in\elege si Ie exoloateaza (impinge masinuta, atinge parul cu pieptenele, pune telefonul la ureche), . 3. Jocul simbolic timpuriu (peste 18 luni): copilul se face ca ..., cu 0 cornplexltale crescuta: se face cs doarme sau mananca: se face ca ii da mamei de mancare: utilizeaz~ un obiect pentru a ilustra un alt obiect (de ex.: 0 cutie devine 0 maslna): jocul cuprinde 0 secventa de activltati (de ex.: se face ca gate~te §i mananca). 4. Jocul simbolic complex (peste 30 de luni): concepe ~i pune in scena saovente de joe, utilizeaza obiecte imaginare; mai tarziu va conferi ~i altora roluri tn jo?ul. imaginar. 5. lrnltatia, asteptarea randului §i rezolvarea problemelor ca parte din joe. B. Continutul jocului. La copilul mic, alegerea sl utilizarea jucarlilor reflecta deseori ~tare~ emo\~onala. Este de dorit sa i se puna la dispozitie jucaril care sa sollcite difente ani emo\lonale: camera de joaca prea aqlornerata devine totusi prea stimulativa sau a.~asat~are !?I reduce astfel observatiile pertinente. Copiii mici de ambele sexe deseon Inclina spre papusi, animale de plus, jucarii. Alegerea de catre exminator a unor obie.cte speci!ice poate facilita exprimarea anumitor teme emotionale. De exempl~, un copil tra~matl~?t de un caine poate actualiza starea ernotlonala respectiva daca I se pune la dispozitie o jucarle corespunzatoare. Se va nota reactia copilulul la jucariile. care produc obicei frica (rechlni, dinozauri, arme) mal ales daca acestea sunt evitate sau fo.loslte prea des in timpul jocului, daca pretinsul joe agresiv devine real, cu p~ten\lal de ranlre. La 30-36 de luni, jocul cu un animal sau 0 papusa p~~te relev~ t~~e Imp?~a~t~ despre vlata in familie, inclusiv reactia la separate, rel~\I.1tntre fray §I intre pannil ~I copii, calrtatea hranirii !?idisciplinei, pot fi obse~a~~ p~slbll~ ~estun c.are sa ~ugereze acte de abuz sexual sau fizic (papusa va f mangalata, tovtta, certata sau alintata de copll cu aceteasi cuvinte pe care le-a auzit acasa). Examinatorul trebuie sa fie precaut In interpretarea joculul, pe cat posibil el trebuie sa observe in joe fanteziile copilul~i, fricile acestuia !?isa efectueze cu mare grija posibilele reconstituiri ale unor acte deja

petrecute. IX.Cognitie Utillzarea informatiilor din ariile de mai sus, mai ales jocul, func\ionarea verbala §i slmbolica, precum ~i modalitatea de rezolvarea a proble:nelor, pe~mi:e ?valuarea nivelului cognitiv In termeni de dezvoltare norrnata. precocitate sau mtarzlere.

64
X. Retationare

PSIHIATRIA COPILULUI

ADOLESCENTULUI

Evaluarea psihiatrica a copilului §i adolescentului

65

II

A. Cu parintii: cum relatloneaza copilul cu parintil? Copilul real!zea.za 9i rnentlne contactul flzlc, verbal sl vizual? Exista evitare activa din partea copilului? Se noteaza nivelul confortului reslrntit de copil cand este tinut in brate, hranit :;;i mangaiat de mama. Se lndeparteaza copitul de parlnte, 1i aduce acestuia jucarll, i Ie da pentru a se juca impreuna? Se cornenteaza afectiunea fizica sau verbala, ostilitatea. reacta la supararea mamei :;;i la respinqere, utilizarea obiectelor tranzlticnale (paturlca lui, jucariile lui sau obiecte ale pariniilor). Se descrlu dlferentele de relatlonare care apar daca sunt prezenti ambii parin\i. •. B. Cu examinatorul: coplii prezlnta de obicei ezitare in angajarea fala de un strain, mai ales dupa varsta de 6-8 ani. Ei tncep prln a examina strainul stand lipiti apartlnator, prezentand 0 usoara restrangere a rnanifestaril ernotlllor, vocallzaril ~I jocului. Reuseste copilul sa relationeze? 0 face prea devreme sau deloc? Cum este contactul cu strainu: fala de contactul cu parintele? Copilul este prletenos, cauta atentla oricui, sau este anxlos, agresiv? Se poate medicul angaja in activita\i structurale sau in joe la un nivel neatins de parinte? Copilu! se sirnte bine daca este aprobat de examinator? C. Comportamente de atasare: se observa afectiunea aratata, cautarea protectlei, cererea :;;iacceptarea de ajutor, cooperarea, explorarea. controlul comportamentelor, raspunsurile la apropiere. La coplii neglijati sau abuzati apar tulburar] ca: tearna, supracompensare. hipervigilen\a. activitate lrnpulslva, comportament explorator hiperactiv sau distractibil, atectiune restrictlonata sau nediscriminatorie. Parametrii I. Scopurile practici pentru evaj~area psihlatrica a copilului :;;i adolescentului §i cerinteie evetuert! diagnostice clinlce

Pentru eel mal mulli dintre copii, sursele majore de informatie sunt: - parintil sau tutorii; - copilul; - scoala, C. Alii membrii ai familiei pot fumiza, de asemenea, inforrnatil utile. D. Pentru copiii lnstitutionallzaf sau pentru eel irnptloati in sisternul judiciar juvenil, important sa se obtina inregistrari sau lnforrnati: curente de la agentii lucratorl sistemul judiciar sau de la asistenlii soclali. E. .Trebule revazute Tnregistrarile evaluarilor anterioare pediatrlce, psihiatrice. psihologice sau ale evaluarilor speciale educationale. /11. Interviul parintilor

I I

A. Scopurile evaluarii: 1. Determinarea prezentei tulburarllor psihipatologice, stabilirea diagnosticului diferentlal :;;i Tncercarea formularii unui diagnostic. 2. Edificarea unui plan de tratamen!. 3. Comunicarea rezultatelor parintilor :;;i copilului tntr-un mod adecvat. 4. Facilitarea anqajarii Tn tratament :;;i a cooperarli copllulu] :;;i parinlilor. B. Cerintele procesului de evaluare: 1. Identificarea motive lor si factorilor care au determinat prezentarea la medic. 2. Evaluarea naturii :;;i severitatil: - tulburarilor de comportament; - afectarii functionale: - distresului subiectiv. 3. Identificarea factorilor individuali. familiali:;;i de mediu care - poteniialinfluenleaza sau amelioreaza aceste dificulta\i. II. Sursele de in forma tie

A., Interviul parin\ilor trebuie pe cal posibil sa-t Includa pe amandol, Cllnicianul Irebuie sa se poata intalnl cu parin\ii In absenta copilului, dar este important ~i interviul eopilului ~i parin\ilor trnpreuna. Interviurile cu toata familia, aid partlclpand ~i sau surorlle, pot furniza, de asemenea, informatii utile. B. Justificarea parintilor In ceea ce priveste prezentarea la medic: 1. Motivele prezentarf la medic: a. Cine este preocupat de tulburarea copilului, de ceo :;;ide ce prezentarea s-a tacut aeum ? b. Atitudinea parintllor In leqatura cu prezentarea la medic ~i expectatllle acestora fata de aceasta. 2. Detaliile problemei curente, inclusiv natura dificulta\ilor:;;i fiecare caracteristlca acestora. a. Durata. b. Frecventa ili intensitatea. c. Factori preclpitanti: exista? Daca da, care sunt? d. Clrcomstante de aparitie. e. Ccnsecinte, incluzand: - gradul distresului asociat
- interferen\e cu functionarea sociala, farniliala, cognitiva. ernotionala si/sau academica - impactul negativ asupra dezvoltarf f. Atitudinea parinlilor. copilului, colegilor :;;i a altor persoane implicate Tn problema. g. Detaliile incercarilor anterioare de a obtine ajutor Tn aceeasi problema. C. Discutarea chestiunilor practice :;;1 administrative. 1.. Durata, forma :;;i programul sedintelor, 2. Cost. 3. Confiden\ialitate. 4. Permlsiunea de a obtine date relevante de la scoala, agentii sociale sau alti

A. Evaluarea adecvata a copilulul neceslta obfinerea tnformatlilor de la variate, pentru a contura 0 imagine cat mai com pieta a comportamentului copllul de-a lungul timpului :;;ilntr-o varietate de lmprejurarl.

5. Pregatlrea copilului pentru interviu. 6. Acordul Tn ceea ce priveste persoanele care vor primi rezultatele

evaluaril.

66

PS/H/ATR/A

COP/LULU'

$/ ADOLESCENTULU/

Eva/uarea psihiatrica

copi/ufui §i adolescentului

-------

67

D. Reaetia parintitor fala de varsta, sexul, etnia, cadrul institutional §Iialte aspecte ee-l privesc pe intervievator sau cadrulln care se desfasoara evaluarea. E. Istoricul dezvoltarii copiluJui In context familial. 1. Anamneza trebuie sa releve atat aspectele obiective ale dezvoltarii copllulul pana In prezent, cat §Ii sernnificatla emotionala a acestor aspecte pentru familie $i copll, 2. Anamneza trebuie sa ouprinda evenimentele importante din viata copilului, a familiei sale, §Ii chiar a unor rude apropiate. 3. Circumstantele conceptiei, sarcinii, eventual adoptiei, stadiului postnatal: a. Sarcina a fost planificata si/sau dorita ? Ce s-a petrecut In familie in acea perioada, inclusiv factori severi stresanti pentru mama? b. Sarcini, avorturi spontane sau provocate in antecedente. c. Cornpllcatii ale sarcinii, inclusiv consumul de alcool §Ii medicamente. d. Travaliu $i nastere. e. Circurnstante ale adoptarii. f. Stadiul postnatal, inclusiv pattern-uri de atasarnent, 4. Dezvoltarea fizica $i antecedente patologice: a. Inal\ime $i greutate. b. Dezvoltare motorie qrosiera $i tina, coordonare (inclusiv ticuri), hiperactivitate. c. Comportamente $i atitudini privind alimentatia. d. Deprinderi privind autoingrijirea $i igiena personala. e. Pattern-uri de somn. f. Antecedente privind spltalizari, operatil, traumatisme severe (mai ales TCC), dlsabllitati fizice, boli cronice §Iiacute, episoade de convulsii, alergii, tulburari de vedere $i auz; expunere la plumb sau alte substante toxice; tratamente. g. Dezvoltare sexuala: status pubertar; notarea dezvoltarii precoce sau Intarziate. 5. Activitatea scolara. a. Vorbire $i limbaj. - momente de referinta: primele cuvinte, propozitii: - anorrnalltati expresive $i de receptie a limbajului; - tulburari de vorbire $i articulare. b. Abilitali $i disabilita\i in ceea ce priveste perforrnantele scolare $i cognitive. c. Atentie, concentrare. d. Traseul scolar: probleme de separare sau dependenta: schimbarea scolil; probleme disciplinare .. e. Motivatia de a invata. f. TOleranta la critici S8U frustrare. g: Atitudinea fala de autoritate. h. Aptitudini organizatorice. i. Educalii. spectate sau frecventarea unor instltutii avansate. 6. Dezvoltare emctionala $i temperament. a. Dispozitle $i afectivitate - semne de depresie sau disforie semnificative pentru dezvoftare - labilitate emotionala

- hipomanie $i manie - ideatie sau comportament suicidar - iritabilitate b. Anxietate excesiva sau neobisnulta: - factori preclpitanf initiali - concornitente psihosomatice - distres, afectarea actlvitatll, comportament de evitare. - timiditate excesiva, inhibitie oomportamentala, retragere sociala. - obsesii sau compulsii. c. Adaptabilitate la situatil noi, frustrante sau care reprezinta 0 provocare. d. Autoevaluare pslholoqica, capacitate ernpatlca $i sirntul umorului. e. Interese, preocupari $i activitati sexuale; identitate $i orientare sexuata: reactli ale parintllor, f. Stapanlrea aqreslvitatil, inclusiv: - agresivitate excesiva si/sau ganduri agresive (incfusiv qanduri de omucidere) $i circumstante de aparitie: - cruzime fala de animale. - chinuirea copiilor mai mici - inhlbltle excesiva a agresivitaiii g. Interes fala de jocul cu focul $i provocarea incendiilor. h. Vagabondaj. furt, distrugeri de bunuri. i. Minciuni, invinuirea altora pentru propriile fapte. j. Negativism sau opozitlonism. k. Uz st/sau abuz de substante. 7. Relatii cu strainii. a.' Nurnarul $i calitatea prietenilor, inclusiv preferintele de varsta $i sex. b. Abilita\i $i disabilitatl sociale. c. Participare la activitaf organizate. d. Pentru adolescentl: . - capacitatea de a avea relatii intime $i interesul pentru relatii rornantice. - activitatea sexuala, - preocupari referitoare la orientarea sexuala. 8. Relatii familiale: a.' Relatiile cu parin\ii, fratli, alii membri ai familiei. b. Locul copilului tn ansamblul familiei. c. Reactia la evenirnentetele vietii de familie, inclusiv decese, nasteri, rnutari, separarea, divortul sau recsatorirea parintitor, boll, schlmbari ale custodiei sau ale programului vizitelor. d. Complianta fala de regulile familiei. 9. Constiinta $i valori. a. Evaluarea constiintel: - dezvoltarea leqata de varsta. - intransiqenta, toleranta, conflicte. _ eficienta tratarli copilului conform normelor familiale $i comunitare. b. Preocupart religioase ~i etnice.

68

PSIHIATRIA

COP/LULUI

$1 AOOLESCENTULUI

__

__ Evaluarea psihiatrica

cooiluiu;

edotescentului

69

c. Aspiratii ~I obiective de viitor: - cat sunt de realiste ? - cat sunt decongruente cu normeie familiale ~i comunitare ? 10. Interese, pasiuni, talente, vocatii: .... . a. Comportamente recreationale: singur sau cu al\1 copu: pattern-uri devizionare TV, gradul supravegherii de catre parin\i. .. b. Talents sau interese speciale; In ce masura sun! cunoscute de famtlie, scoala sau alii copii, .. .., _ .. _ . c. Impactul problemelor copilului asupra recreern :;;1 imrtlcarea In actlvltaille recreationale oblsnulte. 11. Circumstante neobisnuite sau traumatice: a. Abuz sexual sau fizic, neglijare, suprasolicitare. b. Abuz de alcool, droguri la parinii sau alii membri ai farniliel, c. Vlolanta ft;lmiliala, cornunitara sau potltica, d. Dezastre naturale. e. Natura expunerii, reactia famillei s! copilului, riscul de a continua sa fie expus. F. Evaluarea familiei :;;i fundalului comunitar. 1. Parlnti]: a. Puncte tari, slabs. arii de conflict ca: - indivldualitati - cuplu marital - cuplu parental . _. b. Atiudinea parin\ilOr faia de copil, inclusiv sperante, temen, asteptari, domenii de dezacord privind copilul. c. Pattern-uri de atasarnent parental fala de copil in cursul dezvoltarii. d. Experiente ale familiilor de origine ale parintllor care influenieaza atitudinile sau comportamentul faia de copll, e. Potrivirea temperamentelor copiilor cu cele ale parintilor. f. Fundalul etnic, religios, cultural. g. Resurse educationale, ccupaticnale, financiare. 2. Familia :;;i anturaj. a. Cornpozitia familiei, inclusiv rudele apropiate. b. Compozitia anturajului. . c. Aliante :;;i tovara:;;ii tn cadrul familiei, rolul copilului In cadrul acestora $1 rnasura in care Ie respecta. d. Stilul de comunicare 81 familiei ~i modul de rezolvare a problemelor. e. Starea emouonala prevalent:'! a familiei, mai ales ln ceea ce priveste copilu!. - pattern suportiv. - pattern critic sau osti!. - supraveghereexcesiva sau neglijare. f. Activita!i familiale, inclusiv acHvita!i ziinice §i recreationale. g. Astept~rile familiel fala de fiecare membru al familiei :;;idiscipline in familie.

h. Factori stresori ln familie; - rnutart - modltlcari ale compozftlei familiei si anturajului - somaj §i saraole - boli, accidente, alte disabilita\i - probleme legate de justiiie i. Locuinta: - lncalzire, curatenie, siquranta - cadrul de desfasurare a somnului §i activitatilor private Antecedente medicale §i psihiatrice ln familie. Se investigheaza istoricul trecute sau curente medicale §i psihiatrice, aspectele genetice sau lnfluenta de mediu asupra copilului, inclusiv antecedente de spltalizari sau boll care afeclat copilul §i reactia copilului la acestea. 4. Comunitate 9i cultura, inclusiv circurnstante nefavorabile In familie.

Cerinte ale interviului copilului:

1. obtinerea punctelor de vedere exprimate 9i subintelese ale copilului, referitoare fa:

a. Factorii care au dus la prezentarea la medic. b. Prezentarea problemei. c. Circumstante relevante de viaJa §i factori psihologici. 2. Examinarea statusului mental, evaluarea ~i descrirea modului de prezentare Iunetlonare a copilului In situatla de intervievat. 3. Stabilirea raportului cu copilul, pentru a facilita angajamentul §i cooperarea in I evaluarf 9i a tratamentului ulterior. B. Tehnici specifics de interviu. lnterviul copilulul cere aplicarea flexibila a urrnatoarelor tehnici, utllizand cuvinte concepts apropiate nivelului cognitiv, lingvistic §i emotional al copilului: . Tehnici de joe interactive 2. Tehnici protective. 3. Discutia directa. C. Structura interviului copilului include lntr-o ordine flexibila: 1. Pregatirea copilului. 2. Clarificarea scopului exarninarii, inclusiv motivele, punctul de vedere al copilului la examinare, rolul medicului, confldentialitatea, durata. 3. Diseutla problemei care a determinat prezentarea la medic. 4. Domenii importante de activitate (infa\i§ate la istoricul dezvoltaril). 5. Detalierea simptornelor psihopatologice: a. Depresie, scaderea autostimei, ideatie sau cornportarnent suicidar. b. Anxietate excestva, temeri neobisnulte. c. Simptome psihosornatlce ca: cefalee, dureri abdomina Ie. d. Halus;ina\ii §i idei delirante. e. Obsesii §i computsii. f. Comportamente antisociale. g. Abuz dealcool sau alte substante.

70

PSIHIATRIA

COP/LULU/ $1 AOOLESCENTULU/

Evaluarea psihiatrica

a copilului §i edolesceniului

71

6. Detalierea experientelor potential traumatice: a. Abuz fizic sau sexual. b. Expunerea la violenta familiei sau cornunitatll, 7. Examinarea statusului mental. structurata pe itemi. D. Evaluarea statusului mental investigheaz8 urmatoarele arii de activitate. Datele relevante se pot evldentla spontan pe parcursul interviului sau pot necesita 0 chestionare sau detaliere suplimentara. 1. Aspect fizic. 2. Maniera de relationare cu examinatorul §i parlntil, inclusiv usurinta separarii. 3. Reactia copilului la varsta, sexul, rasa §i caracteristicile etnice ale exam inatorului; reactia la cadrul in care are loc interviul. 4. Dispozitle, afectivitate. 5. Orientare in timp, spatlu §i persoane. 6. Comportament motor. inclusiv nivelul activitatii, coordonarli $i prezenta unor pattern-uri motorii neobisnuite (ticurl, mlscarl stereotipe). 7. Forma §i contlnutul gandirii §i perceptlei, inclusiv prezenta hatucinatlilor, ideilor delirante, tulburarilor de gandire. 8. Vorbire §i lirnba], inclusiv scrisul $i cititul. 9. lnteliqenta. 10. Atentie §i concentrare. 11. Memorie. 12. Examen neurologic (semne soft, dornlnanta cerebrala). 13. Judecata §i insight. 14. Modalitatea preferata de comunicare (ioc, desen, discurs direct).

D. Concornitente §i consecrate ale dificulta\i!or copilului. E. Prezentarea abilita\ilor §i disabilita\ilor copilului §i familiei. F. Diagnostic multiaxial DSM IV. G. lmpllcatii ale tratamentului sau lnterventiei.

VII. Comunicarea rezultatelor $; recomendtiritor

Clinicianul trebule sa:

A. Comunice rezultatele §i recornandarile copllului §i parlntilor in termeni com prehensibili B. Plaseze rezultatele in contextul abilita\ilor §i vulnerabilltatilor copilului. C. Indice ariile de incertitudine §i natura examenelor suplimentare necesare. D. Evalueze felul in care parin\ii §i copilul au tnteles recornandarile. E. Comunice rezultatele §i recornandarile altor medici sau aqentii sociale, cu conslmtamantut parlntilor ~i copilului. F. A~iste pariniii in gasirea unui cadru medica! adecvat, atunci cand sunt necesare evaluari !ili tratamente adltionale.

V. consutturt suplimentare psiho/ogice sau medicate

Copitul poate necesita urmatoarele tipuri de examene suplimentare: A. Testare psihologica forrnala, inclusiv evaluarea pslhornetrlca §i proiectlva sl/sau testare neuropsiholoqlca. B. Consulturi medicale sau pediatrice: 1. Examen fizic. 2. Examen neurologic (Ia nevoie EEG §i imaqlstlca). 3. Evaluare rnetabollca, endocrinoloqica sau qenetlca. 4. Examenul vederii §i auzului. C. Evaluarea educatlonata. D. Examenul vorbirii §i lirnbajului. E. Evaluarea mediului familial de catre serviciile sociate.

VI. Formularea diagnosticulu;

Surnarizeaza: A. Natura dificultatilor copitului. B. Factorii etiologici §i predlspozanti. C. Factorii cu potential de exacerbare.

C/asificarea bali/or minta/e §i prevetenie CAPITOLUL IV

Axa ICD 10 cu

lor /a copit §i adolescent

73

-~------------DSM -IV Tulb. clinice Tulb. de personalitate mintala ~i Intarzierea

CLASIFICAREA LOR LA COPlt

BOLILOR MINTALE ~t PREVALENTA 91 ADOLESCENT

Tulb. ernotionale ~i de comportament debut in copilarie II III IV V Tulb. de dezvoltare Condilii medica Ie asociate Asocierea

Conditii medicale asociate Asocierea de situatll speciale mediul familial ~i pslhosociale Evaluarea func\ionalitatii globale in

de situ alii speciale psihosociale

Nivel intelectual

Exlsta doua slsterne taxinomice: sistemul taxinomic european reprezentat de Clasificarea lnternationala a Maladiilor - International Classification of Diseases (ICD), elaborat de ~xpertii OMS aflat la a 10-a editie (Geneva 1992) !}i slsternul taxinomic american, reprezentat prin Manualul Diagnostic !}i Statistic - Diagnostic and Statistical Manual of Mental Diseases (DSM), elaborat de axpertli Asociatiei Americane de Psihiatrie, aflat la a IV-a editie (Washington 1994). Ca tara europeana, spunea prof. dr, G. IONESCU in 1997. Romania a adoptat sistemul taxinomlc de la Geneva, desl acesta este mai mult declarat decat argumentat. tn limp ce sistemul taxi nomic al psihiatriel americane este logic ~i exhaustiv argumentat, fiind mult mal bine statu at ~i mal puternlc validat !}tiintific. Ambele sisteme de clasificare utilizeaza 5 axe de diagnostic (simptomatologia este ordonata pe 5 aril - sugestle pe care a facut-o, de altfel, !}i RUTTER ln 1989). DSM-IV rnentioneaza carei axe apartlne comportamentul modificat: Axa I == sindroame clinice psihiatrice Axa II == lntarzierea rnintala ~i tulburarile de personalitate Axa III == conditiile medicale generale AxalV == problemele psihosociale sau ale mediului In care traieste pacientul Axa V == codificarea nivelului de adaptare functionala Marea diferenta tntre cele doua sisteme de ciasificare a tulburarilor mentale consta In aceea ca ICD 'utilizeaza descrierea simptomelor esentiaie, oferind 0 .harta" sau "ghid global" al tulburarii psihice respective (180), In timp ce DSM of era criterf operationale care trebuie Indeplinite pentru a putea formula diagnosticul. Criteriul taxinomic ICD utilizeaza un ..prototip clinic" pe baza caruia ciinicianul decide daca simptomatologia pe care 0 prezinta copilul apartine sau nu acelei "harti conceptuale" (1BO). Acest fapt include un grad de decizie arbttrara, dar trebuie mentionat ca !}i criteriile DSM au fost stabilite tot prin decizii arbitrare. Avantajul utillzari] acestor instrumente consta In posibilitatea compararii diagnosticelor puse de acelasi clinician sau de al\i confrati !}i posibililatea etectuarn de cercetari !}tiintifice comparabile (prin utilizarea acelorasi criterii de diagnostic). Prezentarn comparativ modu! in care se utillzeaza axele In cele doua taxinomii dupa GRAHAM 1999 (1BO).

4.1. CLASIFICAREA
$1 ADOLESCENT

SINDROAMELOR

PSIHICE LA COPIL

Tn ambe!e sisteme de clasificare, prima axa se adreseaza simptomelor clinice, iar aceasta evaluare este facuta numai de catre medic (pentru evaluarea celorlalte axe este nevoie ~i de psiholog, medic pediatru, asistent social etc.) Tabel 2 - Clasificarea ICD 10 (abreviata) (314)

F70-F79 tntarzlerue mintale F70 Intarzierea mintala usoara F71 lntarzlerea mintala medie F72 intarzierea rnintala severs F73 lntarzierea mintala profunda F80-F89 Tulburarl de dezvoltare FBO Tulburet! specifice de dezvo/tare a /imbajului st vorbirii: T. speclficads dezvoltare a pronuntiei cuvintelor (artlcularii) T. speciflca de dezvoltare a limbajului expresiv T. specitica de dezvoltare a limbajului receptiv Afazla dcblncita cu epilepsie (Sindromul Landau -Klefner) F81 Tulburiu! specifice de dezvo/tare a deprinderilor scolere T. speciflce de lnvatare a scrisului T. specifice de Invatare a cititului T. specifice de lnvatare a calculului matematic T.. mixte de inva\are' a abilita\ilor scolare I=:B2Tulbureti specifice de dezvo/tare a functiilor motorii _ F83Tulburari mixie de dezvoltare (scotere motorii) FB4 Tulburari pervazive de dezvoltare -.,' - Autism infantil

if

Autism atipic Sindrom Ret! Alte tulburari dezintegrative

ale copilariel

74

PSIHIATRIA Tulburari de reactivitate stereotipe Sindromul Asperger

COPILULU! $1 ADOLESCENTULUI exaqerata asociate cu lntarziere mintala ~i rniscari

Clasificarea

bo/ilor rnintale §i prevelente

lor la copi! §i adolescent

75

F 90-99 Tulburari ernotionale ;;i de conduita cu debut specific in copilarle F90 Tutbursree hiperkinetica T. hiperkinetica cu deficit de atentie T. hiperkinetica cu tulburarl de co'nduita F91 Tulburarea de conduita T. de conduita datorata unui anume context familial T. de conduita nesoclallzata T. de conduits sociallzata T. de conduita provocatoarei sfidatoare F92 Tulbursr! mixte (de conduita §i reactivitate ernotionala) T. de conduita cu depresie F93 Tutouriiri emotionele cu debut specific In copilerie Tulburarea cu anxietate de separare Tulburarea fobic-anxioasa a copilului Tulburarea cu anxietate sociala a copilului Tulburarea cu gelozie In fratrie F94 Tutburerite tunctioniui! sociale cu debut specific in copilerie §i adolescen(a Mutisrnul electiv T. reactiva de atasarnent a copilului T. exaqerata de atasarnent a copitului F95 Tulburarea ticurilor/- Ticurile Ticuri tranzltorii Ticuri cronice mototrii sau vocale Ttcuri combinate - vocale si multiple ticuri motorii (Sindromul Gilles de la Tourette) F98 Alte tulburari emotioneie §i de conduite eu debut in copiliirie seu eaotescems Enurezis nonorganic ' Encoprezis nonorganic T. de alimentatie ale sugarului ~i copilului mic Pica sugarului ~i copilului mic T. stereotipe de miscare Balbismul/Balbaiala Vorbirea precipitata/rapida Am prezentat clasificarea ICD -10 pentru ca, in lara noastra, codificarea tulburarilor Psi!1iCela copil ~i adolescent se face conform acestei taxinomii ~i pentru ctl diterentele fala de DSM - IV sunt destul de mici iar in ultimii ani se constata chiar 0 tncercare de apropiere cu folosirea unei terminologii comune, rnentlnandu-se totusl diferente la nivelul unor criterii ale taxinomiilor ICD ~i DSM. ' . Aceste ultime editii se caracterizeaza prin aceea ca patologia lnfantila incepe sa fie recunoscuta ca avand particularitati distincte de cea a adultului, aparand din ce in ce mai multe referiri la copil; astfer, in timp ce Tn primele edilii ale DSM-ului ~i ale

ICD-ufui patologia lnfantila era destul de putin reprezentata, in prezent exista un consens, in a se rnentiona diferentele ~i parflcularitatile simptomatologiei copilului, astfel, pentru unele tulburar! sunt prezentate chiar criterii de diagnostic pentru copil ~i adolescent, de~i acestea se considerau a fi doar apanajul varstei adulte (vezi Tulburari obsesiv-compulsive sau Schizofrenia). Munca de preqatire a unui manual DSM 0-3 ani reprezinta intr-adevar 0 recunoastere oflclala a lrnportantei si speciflcitatii patologiei copllulul; vom prezenta numai iistarea afectlunllor pentru a putea observa care sunt ele. Clasificarea dtaqnostica a Tulburarilor de sanatate rnlntata ~i de dezvoltare din perioada de nou-nascut ~i din mica copilarie 0-3 ani (436) Axa I: Diagnostic Primar

100. Stare de Stres Traumatic 200. Tulburari de Afect 201. Tulburari Anxioase la nou-nascut §i copil mic 202. Tulburare de Dlspozitie: Doliu prelungit / Reactie la pierdere 203. Tulburare de Dispozitie: Depresia la nou-nascut §i copil mic 204. Tulburarea Mixta a Expresiei Ernotionale 205. Tulburarea de Identitate de Gen la copilul mic 206. Tulburarea de Atasarnent Reactive) la situalll de Carenta sau Maltratare la nou-nascut ~i copil mic 300. Tulburarea de Adaptare 400. Tulburarile de Reglare 401. Tipul I: Hipersensibil 402. Tipulll: Subreactiv 403. Tipul III: Dezorganizat din punet de vedere motor, impulsiv 404. Tipul IV: Altele 500. Tulburarea Comportamentului Somnului 600. Tulburarea Comportamentului Alimentar 700. Tulburari de Relatle sl de Comunicare: Tulburarl atlnqand multiple domenii ale dezvottarii ~i tulburari invadante ale dezvottarii Tulburari atlnqand multe domenii ale dezvoltaril 701. Tipul A 702. Tipul B 703. Tlpul C Axa II: Clasificarea Tulburarilor de Relatie

901. Excesiv de implicat

902. Subimplicat 903. Anxios / Tensionat 904. Iritabill Ostll 905. Tulburari mixte de relatie 906. Abuzive

76

PS/H/ATRfA 906a. Abuziv verbal 906b. Abuziv tizlc 90uc. Abuziv sexual

COP/LULU/

$/ ADOLESCENTULUI

77
Am enumerat numai cateva puncte de vedere care evidentlaza neajunsurile, sau confuziile pe care Ie poate aduce aplicarea stricta a acestor clasiflcari, , existenta celor doua taxinomii §i, mai ales, posibllltatea tncadraru diagnostice patoloqfel infantile, reprezinta un progres, un pas 7nainte, pe acest drum al unui comun in Psihiatrie. .

Axa Ill: Atectlunt Medicale !?iTulburari de Dezvoltare Axa IV; Factori de Stress Psihosocial Axa V. Nivelul de Functionare a Dezvoltarli Intelectuale Exista numeroase puncte de vedere care arata ca aceste claslficari nu sunt satisfacatoare pentru cllnlcleni; de aceea, exlsta practicieni care nu Ie utlllzeaza decat ln cercetarlle de specialitate. GRAHAM, TURK !?i VERHULT (1982, 1999) enurnera aceste puncte de vedere la care !?i not aderam puncte de vedere care evidentiaza deflcientele ctasificarilor ICD f?i DSM. Nevoia preclzarf .naturii" cauzei care a dus la aparltia simptomelor coplilor nu este satistacuta de nici unul din sistemele de diagnostic. Pentru mulii practicieni este esential a cunoaste aceasta cauza pentru a putea actiona asupra ei. Copilul se afla tntr-o permanents interactiune cu familia din care provine f?i ale carei trasaturi genetice Ie poarta: de asemenea, el se afla In relatle f?icu al\i copii !?i, de asemenea, cu al\i membri ai socletatii. Categoriile diagnostice ale ICD !?i DSM, validate de altfel, of era prea putine date de etiol6gie, tratament sau prognostic. Este, de obicei, nevoie de 0 suplimentare a informatiilor privlnd antecedentele personale fiziologice f?ipatoloqice cat f?ide informafii privind condltlile in care creste copilul. Familiile copiilor accepta cu greutate sau sunt neplacut surprinse de ,.incadrarea diaqnostica psihiatrica" a unei simple modlflcari ernotlonale sau de conduita (de ex. durerea abdomlnala lnsoiita §i de aile rnoditicari f?i care apare in conditlt de stress emotional poate f considerata fie Tulburare de somatizare fie Tulburare anxioasa f?i Incadrata la F93.0 ). De aceea, "graba" sau dorinta de a pune un diagnostic, poate corect, ICD sau DSM, duce la aparitia noncornpllantei §i la pierderea pacientului. Pozitia unor categorii ale acestei taxinornll este arbitrara §i poate creea confuzii. Spre exemplu, sectiunea Tulburari de dezvoltare din ICO 10 defineste tulburarlle care apar in ccpllarle f?i sunt puternic legate de maturizarea biologica §i de varsta: Enurezisul care indepflneste aceste criterii poate fi considerat 0 tulburare de dezvoltare dar tn acelasi timp poate fi apreciat §i ca tulburare ernotionala. Deci, unele simptome, ca enurezisul sau hiperactivitatea, pot fi considerate atat tulburar] de dezvoltare cat §i tulburari ernotionale, iar incadrarea lor este pur arbitrara. Am putea adauga cateva observatii privind insuficienta acoperire a patologiei din punct de vedere al evolutiel; nici una din claslflcari nu face diferenta intre simp tom ca reactie la 0 psihotrauma sau tulburare care s-a fixat deja aiterand l?i dezvoltarea personalltatii copilulul, Aceste etape ale unui continuum psihopatologic, deseori sesizate de clinician, lipsesc din pacate !?idin ICD f?idin DSM. Trasaturile de temperament ale copilului, din ce ln ce mai mult studiate 1n ultimul timp, nu sunt mentionate tnca printre criterii, desl ar ajuta, peats, la anticiparea sensu lui evolutiei f?i la posibilitatea identlficarii precoce a viitoarei tulburarl de personalitate.

4.2. f'REVALENTA TULBURARILOR , ~I ADOLESCENT

PSIHICE LA COPIL

lnforrnatiile despre incidenta §i prevalenta tulburarilor psihice la copil s-au acumulat in ultimii ani. Metodele de studiu au utilizat chestionare pentru parin!i f?iprofesori, individuale semistructurate f?i teste psihologice. Rezultatele au fost la lotul martor, Exista unele diterente dar nu foarte semnifica!ive intre autorii l?i cei americani. studiu combinat al altor 49 de alte studii, care au lmplicat peste 240000 de n diferite \ari, tn care prevalenta tulourarnor psihice la copil era deja determinate, lat ca prevalenta medie pe 0 perioada de un an era de 12,3% (404). Au existat nte de calcul: au fost studii care au calculat slmplu, bazandu-se numai pe unui slmptom, in timp ce alte studii luau tn calcul f?i impactul social al respective. Deocamdatavom enumera factorii de care depinde calculul prevalentel tulburarit la copll, iar ulterior vern aduce date supHmentare la fiecare capitol. Varsta. Este dificil de apreciat rata tulburarilor la suqar sl copii mici. Aproximativ .,.,15 % dintre prescotari prezinta tulburari psihice semnificative (84), rata a care se mentlne f?ila adolescentl. Tipologia manifestanlor are caracteristici CRIJNEN, ACHENBACH f?iVERHULST, 1997, facarrd 0 cornparatle tntre reclamate de parinti, in 12 socio-culturi diferite, vorbesc despre .externg disorder" 9i .Jnternallsinq disorder", referindu-se in primul caz la tulburarile portament cu agresivitate, furl, minciuni f?i abandon scotar, care apar mai copllarle, avand 0 traiectorie descendenta spre adolescents sl, in cel de , la anxietate f?i depresie, care apar in copilarie, rata acestora crescand la 1" ..','o,.,b5 (11,12). soclall. Indicatorii sociall, care pot constitui un avantaj sau un dezavantaj sun! reprezentate de aspecte sociale 9i profesionale ale parintilor, gradul al parintilor, condi\iile de locuit, venitul. ';~"r~,'~~ variabilelor sociale creste gradul de obiectivitate in evaluarea ratei de intre acestea 9i rata prevatentei tulburarilor psihice. Baie!ii, spre deosebire de fete, tn perioada prepubertara !?i puoertara, mai frecvent tulburari de conourta, in limp ce in perioada adolescentei creste feteior care cezvotta tulburari anxioase sau depresive.

78

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Clesiiiceree

boli/or mintale §i orevelenta

Prevalenta diagnostieelor 0-2 ani

lor la copil §i adolescent

de varsta 6-9 ani 3 179 4,53% 65 1.64% 14 0,35% 5 0,15% 9 0,23% 90 4.65% 69 3,57% 6 0,81% 3 0,16% 3 0,16% 10-11 ani 4 161 3,94% 111 2,72% 10 0,24% 3 30,07% 2 0,05%

79

Urbanizarea. Majoritatea studiilor raporteaza 0 rata mai mare printre copiii care locuiesc 1n erase. decat printre cei care locuiesc In zone rurale (346). Aceasta observatle este legata de gradul crescut al stresului in marile erase 9i prin numarul mai mare al familiilor dezorganizate $i al color cu probleme sociale. Etnicitatea. Trebuie aratata 0 mare grija in compararea ratelor de prevalenta a tulburarilor psihice in diferite grupuri etnice. Aspectele socio-culturale sunt deosebit de importante 9i conceptul de tulburare psihlca difera uneori foarte rnult de la un grup etnic la altul, de aceea 9i adresabilitatea la specialistul psihiatru este dlferlta. Modificarea in timp a ratei prevalental. Studiile epidemiologice sunt unanime in a aprecia 0 crestere considerabila a ratei prevalentei tulburarilor psihce la copil 9i adolescent in ultima jumatate a secolului XX. De asemenea, s-a observat 0 crestere evidenta a ratei anumitor tulburar] precum Depresia 9i Tulburarea de Conduita. Condltllte familiale. in mod obisnuit, circurnstantele familiale sunt puternic asociate cu ratele mari ale tulburarf psihice a copilului. Armonia familiala - fizica §i pslhica - este un factor important pentru sanatataa psihica a copilului. Factorii personali care Influenteaza rata prevalentel. Acesti factori personali sunt: vulnerabilitatea genetica, observatle dovedlta precoce prin caracteristici specifice in comportamentul copilului; gradul de dezvoltare a intellqentel; prezenta unui deficit fizic cronic (tutburarl neurologice cronice). Evenimente de viata. Evenimentele din viata copilului, cu impact nefavorabil, cresc riscul dezvoltarh unor tulburari psihice: copiii care traiesc in conditii dezavantajoase sau care au fost despartlti de parin\i sau de persoane apropiate sau chiar de animalele de care erau foarte leqatl; copiii care au aslstat la moartea vlolenta a unui parlnte sau a unei persoane dragi, copll cafe au asistat la altercatli fizice urmate de raniri sunt predlspusl unor tulburari psihice mal mult sau mai putin severe. Psih.dr MARIA GRIGOROIU SERBANESCU a publicat partial in 1999 9i apoi in 2001 rezultatele unui important studiu epidemiologic efectuat in lara noastra privind tutburarne psihice 9i neurologice la copii §i adolescenti, Studiul a fost efectuat in perioada 1981-1984 pe un esantion national de 14812 sublecti cu varste cuprinse intre 10 luni si 16 ani; criteriile utilizate au fost DSM-1!1. revalenta punct (actuata) a P tulburarilor psihice in acest esantion a fost de 11,7% iar in Bucuresti de 10,1 % (186). Ni se par necesare cateva conslderatii referitoare la nivelul destul de mare al lntarzlerli mintale la copiii §i adotescentii din tara noastra in perioada respectiva. Fara a dispune de dovezi 9tiiniifice riguroase, credem ca aceste procente s-ar datora unei palete largi de cauze, printre care amintim: faptul ca in acea perioada existau agresiunibiologice atat peri cat §i postnatale, prin hrana inadecvata a viitoarelor marne ~i,ulterior, a copiilor, durata prea mica a concedlulul pre 9i postnatal, viitoarele marne continuand sa lucreze chiar tn medii cu numeroase noxe, la care adauqarn neglijarea 9i slaba stimulare a copiilor, care erau incadrati de la varsta de 3 luni tn lnstltutn de tipul oreselor saptarnana!e, pentru ca mama sa se poata reTntoarce"in productie", lucrand frecvent chiar in 3 schimburi. Am putea aminti §i trista realitate a numarulut foarte mare al copiilor nedoriti din acea pericada (un plus de agresivitate asupra fatului prin manevrele abortive autoprovocate, nereusite).

pe grupe 3-·5 ani 2

Diagnostic 0

12-16 ani 5

2 0,10% Retard mintal usor Retard mintal mediu 0,05% Retard mintal sever .Retard mintal profund Tulburare de dezvoltare a llmbajulul - forma expresiva 3 0,155 5 0,26% 2 0,10% 0% 2 0,10%

36 1.24% 25 0,66% 3 0.10% 4 0.14% 8 0.28% 0,03%

°
0

0% 2 0,10% 0 0% Tieuri cronice 0,05% Anorexia nervosa Enurezis primar Enurezis secundar Encopresis Encopresis primar secundar cu 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0%

0% 19 0,66% 7 0,24% 12 0,14% 0 0% 26 0,9% 4 0,14% 0,03% 2 0,07% 107 3,70% 0,03%

° °

0% 9 0,23% 4 0,10% 34 0,86% 3 0,08% 37 0,94% 0 0% 164 4,15% 28 0,71% 3 0,08% 0,03% 194 4,91% 14 0,35%

°
8

0% 2 0,10% 0,16% 12 0,62% 0,05% 15 0,78% 0.10% 49 3,53% 10 0,52% 0 0% 3 0,16% 76 3,93% 30 1,55%

°
8

0% 0,20% 4 0,10%

0%

19 0,47% 0 0%

22 0.54% 0,04% 39 0,95% 4 0,10% 1 0,02% 0,02% 105 2,57% 67 1,64%

Deficit atenticnal hiperkinezie

6
0,31% 0 0%

Tulburare de comportarnent (conduiUt)

-----------------------0 Tulburare opozitionista

80

PSIHIATR/A

COP/LULU/

$/ ADOLESCENTULUI

-----------4 19 0,98% 0 0% 2 0,10% 3 0,16% 14 0,72% 0 0% 0 0% 15 0,78% 2 0,10% 0 0% 0 0% 0 0% 0,17% 27 0,66%

81
CAPITOLUL V

2 0 0% 0 0% cu 0 0% 1 0,05% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 0 0% 1 0,05% 29 1,0% 0 0% 0,03% 7 0,24% 3 0,10%

3 48 1,21% 2 0,05% 6 0,15% 7 0.18% 25 0,63% 1 0,03% 0,03% 26 0,66% 0,03% 0 0% 2 0,05%

PSIHOPATOLOGIE CLINICA

Anxietate Tulburare Tulburare conversiv Tulburare dlsociatlv Tulburare Tulburare

de separare hiperanxioasa lsterlca • tip isterlca - tip

5.1. iNTARZIERILE

MINTALE

8
0,20%

0% 0 0% 3 0,10% 0 0%

0% 26

fobrea
obsesiv-compulsiva

Boala blpotara Autism infantil Schizofrenie

in ultimele decenii, progresele in cercetarea genetica, in neuro-biologie cat ~i modlflcarlle In atitudinea terapeutlca au adus modiftcari majore in lnteleperea ~i asterea tntarzlerllor mintale (1M). Aceste descoperiri medicale au permis identtttcarea etiologiei unui numar din ce in ce mai mare de sindroame genetice cu rntntala, Odata cu aceste descoperiri s-a enuntat posibilitatea ca, prin inginerie genetica, tratament prenatal (chirurgical, dietetic) ~i terapie intensive postnatala, sa se modifice substantial expresia clinlca a acestor tutouran. Progrese semnificative s-au obtinut prin programe educationale chiar ~i in cazul suolectitor cu severe tulburar! cognitive. Integrarea in comunitate a acestor copii a adus mari tn calitatea vietii lor, crescandu-le rolul adaptativ :;;iexperienta de viala.

0% 0,03%

o
0%

5.1.1. ISTORle
Prirnele referiri asupra 1M au fost gasite in papirusurile egiptene de la Teba (1155 .). in Grecia :;;i Roma antlca, infanticidul sanogenic (atitudinea spartanilor fala copitl tarati) era 0 practica curenta. Henric al It-lea a promulgat prima lege care Ii pe acestl oameni, ei fiind considerati .pupiti" ai regelui. Abia in secolul XVIII, ta cu Revolutia franceza ~i cea americana, apare promovarea respectului fala individ, indiferent de conditia lui soclala (sclav) sau fizica (bolnavi mintali, orbi, , Intarzia\i rnintali). ;Prime Ie forme organizate de tratament al 1Mau aparut in Elvetia ~i s-au raspandlt poi In Europa :;;i America. Sub influenta enciclopedistltor, a lui Jean-Jacques sousseau ~i a lui Johann Pestalozzi a crescut interesul pentru acesti copii. Jean -Gaspard Itard :;;i Edouard Seguin in Franta ~i Samuel Gridley Howe in Statele au fost primii care s-au ocupat de tratarea copiilor cu 1M. in 1850 a aparut on Cretinism", prima lucrare publicata care se ocupa de aces! subiect. 1mGriesinger a deschis 0 noua viziune asupra polimorfismului etiologic :;;iclinic 1M,afirmand ca ..desl to\i cretinii sunt retardati, nu toti retardatii sunt cretini". Ideea sprijinita tn 1877 de John L. H Down in monografia "The Mongolian Type of Down este primul care face 0 clasificare etioloqica In trei categorii: lntarzteri itale, de dezvoltare :;;i accidentale (traumatism sau boala). Esquirol, tot In .-. Psihiatria copilului

°
comparativa

0% Prevalenta Diagnostic Balbism Baieti Fete Tieuri croniee Baie\i Fete Deficit atentional cu hiperkinezie Baie\i Fete 0,10% 1 0,10% 0 0% 1 0,10% 4 0,41% 2 0,20%

0%

0%

0%

baie\i I fete a unor diagnostice 0-2 3-5 12 0,80% 7 0,07% 7 0,47% 6-9 24 1,23% 10 0,50% 23 1,18% 14 0,70% 132 6,77% 62 3,09%

pe grupe de varsta 10-11 12 1,23% 0 0% 13 1,34% 2 0,21% 61 6,27% 15 1,56% 16 0,82% 3 0,14% 17 0,87%

5
0,36% 65 4,34% 42 3,01%

5
0,24% 77 3,93% 28 1,32%

82

PSIHIATRIA

COP/LULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie clinica

83

secolul XIX, a afirmat dlstinetia intre "Oligofrenie $i dernenta" $i a identificat doua aspecte ale asa denumitelor arierari mintale profunde .L'Imbecltite et L'ldiotie". A urmat 0 perioada de identificare a multiplelor entita\i diferite etiopatogenic $i clinic dar care au ca manifestare cornuna 1M. Astfel, in 1880 a fost ldentlflcata de catre Desire-Maglione Bourneville, Scleroza tuberoasa. De asemenea, au fost recunoscute diferite boli degenerative precum boala Tay - Sachs. Cu toate aceste preclzari $i progrese, in domeniul terapiei, singurii care au facut ceva au fost educatorii. in 1905, Alfed Binet $i Theodore Simon au introdus pentru prima data teste psihometrice. Autorii au folosit aceste teste pentru selectia copiilor care trebuie sa urmeze scoli speciale. Aceleasl teste, introduse in 1908 de Harry Goddard, in Statele Unite, au fost folosite pentru diagnosticul 1M. Concluzia a fost ca aceste teste of era .coeftcientul de inteliqenta" (01) - rnasura adecvata $i corecta a lnteliqente! individului 9i care of era gradul de obiectivitate cerut de 0 apreciere $tiintifica. Odata cu descoperirea de catre Gregor Mendel a legilor mendeliene de transmitere genetica aparut ideea ca 1M $i compotamentul antisocial sunt transmise genetic. Aceasta a condus la aplicarea unor rnasuri de izolare in institutll speciale !?i de sterilizare a persoanelor cu 1M. noua abordare s-a ivit odata cu identificarea in 1934 a Fenilcetonuriei de catre Ivar Foiling, afectlune blocblrnlca, ce se poate ameliora cu dleta specifica. A urmat 0 crestere a interesului pentru identificarea diferitelor forme de 1M,pana la studii recente de neurobiologie, care au aflat mecanisme de control in Sindromul PRADER-WILLI, Sindromul X FRAGIL etc. Dupa al doilea razboi mondial, sMaprodus 0 reintoarcere cu 150 de ani la abordarile lui Itard $i Seguin. Au crescut foarte mult preecuparile pentru alcatuirea $i aplicarea de programe educationale de recuperare. In 1950, grupuri de parin\i din SUA, care aveau copii cu 1M au inceput sa se organizeze, rezultand "National Association for Retarded Children". Aceasta orqanizatle a ini\iat un program national de preventle $i ingrijire a persoanelor cu 1M, program care a de!erminat afilierea mai multor speclalltaf precum: mai mufte departamente medicale (neuropsihiatrie, fizioterapie, pediatrie ), de educatie, psihologie 9i psihopedagogie speciala, sociologie, genetica. In majoritatea iarifor exist astazl leqistatle $i programe, adaptate conditiilor socio-culturale specifice, care vizeaza persoanele cu dizabilitaii; se remarca, de asemenea, un efort constant de destigmatizare chiar la nivel lingvistic, cu evitarea vechilor termeni, precum: oligofrenie, cretinism, imbecilitate, irecuperabilitate, handicap (5; 221; 232). De aproximativ zece ani $i la noi in lara se fac eforturi pentru a avea 0 cat mal buna leqislatie, prevederi, orqanizatli, lnstltuti] $i programe pentru persoanele cu handicap.

5.1.2. TERMINOLOGIE

$1 DEFINITIE

Deoarece diagnosticul de lntarziere rnintala este privit adesea ca un stigmat, s-au depus eforturi substantiale pentru indepartarea sernniflcatiei sociale, care pare a fi intrlnseca acestei denumiri.

Vom prezenta in continuare, comparativ, deflnitii $i concepte privind aceasta entitate. in secolul XVIII, termenul de .Jdiotisrne" Tngloba toate aceste tulburari. Concomitent se utiliza $i termenul de "Cretinism" folosit astazl numai pentru hipotiroidism. Autorii francezi au folosit termenii de .Arrieratlon Mentale", "Oligophrenie" iar in prezent prefers .Deficience Mentale". Pana de curand, termenul cel mai folosit ln Statele Unite ale Americii era cel de .Mental deficency", dar actualmente este preferat cel de "Menta! Retardation". in Regatul Unit era preferata denumirea de "Mental Handicap", care ulterior a fast rnodlflcata in "Intellectual Disability". In prezent, Philip GRAHAM, TURK $i VERHULST, in "Child Psychiatry", 1999, renunta total la termenul de Mental Retardation, preferand clasificarea $i descrierea acesteia sub numele de "Learning Disability" . Atat DSM IV cat $i ICD10 folosesc termenul de "Mental Retardation". in tara noastra se prefera traducera "Tntarziere mlntala", Definltla "American Asociation on Mental Retardation" (AAMR) $i incorporate in IV, citata de Kaplan tn 1996 $i M. Lewis,1996 este urmatcarea: .Retarderea rnintala se refera la prezenta unei limitari substantiate a func\iilor neuropsihice, Se caracterlzeaza printr-o scadere semnificativa a intelectului tnsotlta de reducerea abllitaiilor adaptative in doua sau mai multe din urmatoarele dornenli: cornunicare, autoingrijire, convietuire in familie, abilita\i sociale, activitatl de comunitate, sanatate, scolarlzare, petrecerea timpului fiber, profesie. Retardarea rnintala se rnanifesta 7nainte de 18 ani". in ICD 10, Retardarea mlntata esta definite prin .Incornpleta dezvoltarea a Inteligen\ei, caracterlzata prin deficit al abilitatilor cognitive, de comunicare, motorii ~i saciale, proces aparut in cursul perioadei de dezvoltare". La noi in tara se pretera insa termenul de Intarzier! Mintale, dat fiind polimorfismul lor etiologic si clinic. definitie cornpleta a acestor tulburari ar fi aceea propusa de prof. dr. $1. MILEA in 1988: "Oligofreniile sunt stari patologice de subdezvoltare psihica, cu caracter defectual, permanent $i neprogredient, care i~i au originea in etapele timpurii ale dezvoltarii ontogenetice. Polimorfe din punct de vedere clinic $i etiologic, ele au drept tulburare comuna un aspect de tntarziere globala 'in dezvoltarea iotEllel,ectului. care deterrnlna 0 scadere a capacitatii de adaptare sociala sub cota a a nomalului." Aprecierea dezvoltarii intelectuale $i deci ~i diagnosticul 1M se face in prezent prin determinarea coeficientului de inteligenta (Ol) si aprecierea functiilor adaptative. Autorii primelor teste psihometrice BINET $i SIMON au folosit termenul de "Age Mental", inlocuit apoi de STREN cu cel de Quotient intellectuel (01). in prezent, se folosesc diferite instrumente de evaluare a Ol-ului, adaptate dupa vtlrsta: Wechsler Intelligence Scale (WISC-R), Stanford - Binet Intelligence Scale, Kaufman Assesment Battery for Children. Rezulta ca diagnosticul de 1M poate fi pus daca IQ este mai mic de 70 $i cel putln doua din functlile adaptative sunt red use semnificativ. Pentru sugari este suflcienta aprecierea clinica a subdezvoltaril intelectuale.

84

PSIHIATRIA

COPILULUI

ADOLESCENTULUI

Pslhopetoioqie

clinic«

85

5.1.3. EPIDEMIOLOGIE
Datele variaza foarte mult, dat flind heterogenitatea etiologiei ~i criteriilor diagnostice, cat ~i datorita criteriilor diferite de evaluate (ln unele studii a fost evaluate functla adaptativa, in altele numai cea coqnltiva sau ambele). Prevalenta difera - dupa grupa de varsta abordata: dupa sex; - dupa statutul socio-economic; - dupa localizarea geografica.
Ratele de prevalenta ale lntarzierii Mintale in diferite studii (dupa Kaplan, 2000 ~i Graham, 1999) GROSSMAN BRUININKS, (SUA) 1973 ROTEGARD, LARKIN (SUA) 1982 ON MENTAL 2,3-3 % din populatia qenerala 1% 7% 0,55 % WHITMORE (UK), 1970 0,39 % lntarzierea Mintala Severa 1.1-2 % Intarzierea Mintala Usoara 2.14 % QI sub70 0,81 % din populatia nelnstituuonalizata 1962 2.6%

Clasificarea acestor factori etiologici se poate face dupa mai multe criterii, Preferarn sa prezentam clasificarea din editia a 7-a a Comprehensive Textbook of Psychiatry, KAPLAN 2000, cornpletata cu cea din GRAHAM,1999, care Incearca sa fmbine mai'multe criterii, dar ln care criteriul princeps rarnane momentul in care actioneaza factorul cauzal :;;i se produce modificarea In principal la nivelul SNC (disfunc\ii, rnaltorrnaut), A. Factorii care au actlonat prenatal . Anomalii genetice (4-28%): - abera\ii cromozomiale: Sd. Down;

- mutatii monogenice: Scleroza tuberoasa, Fenilcetonuria, Sindromul x fragi!; - afectare multltactortata: Intarzierea rnintala familiala: - rnicrodelatl]: Sindroamele Prader-Willi, Williams, Anqelman. Malforma\ii congenitale (7-17%): - malforrnatll ale sistemului nervos central: defecte ale tubului neural; - sindroame cu malformatu multiple: Sindromul Cornelia. de Lange. 3. Expunerea rnamel (5-13%): - Infectii congenitale: HIV, SIDA, sifilis, rubeola, citomegalic, v. gripal, - Anomalii gesta\ionale: - ale placentei (placenta previa); - ale clrculatlei feto-placentare; - boli :;;i matnutritie materna. - Alii agen\i teratogeni: - radiatli inaparente, traume psihice; - droguri, medicamente; - alcool, carento nutrltionale: - deficit hormonal: hipotiroidism. B. Factorii care au actionat perinatal (2-10%) - Probleme la nastere datorate calita\ii gesta\iei, travaliului sau de alta natura - Hipoxi.e I asfi~ie datorata: sarcinii cu termen depasit, nasteril precipitate, nasterii '.(iis;tocice, circularei de cordon, manevrelor obstetricale - Prematuritatea - Icterul nuclear: Incompatibilita\i - Hemoragia cerebrata - Jnfec!ii la nasters de Rh :;;iABO netratate toxoplasrnoza, herpes, v.

PRESIDENT'S COMMITTEE RETARDATION (SUA) 1970 KIRK (SUA) 1978 RUTTER, TIZARD,

MILLER, ROSS (SUA) 1978 LINDBERG (SUA) 1976 (Geneva) CONSTANTIDNIS

Copiii cu lntarziere Mintala pot avea asociate: - tulburari de auz in 10 % din cazuri; - crize convulsive in 33 % din cazuri: - paralizie cerebrala ( encefalopatie cronlca infantila) In 30-60 % din cazuri; - tulburari de conduita, irascibilitate, crize de rnanie, opozltie la interdict" etc. Dupa DSM-IV: 1Musoara apare eel mai frecvent (85 % din totalul cazurilor de 1M); 1M rnoderata reprezinta 10 % din cazurile cu 1M; 1M severa reprezinta 3-4 %; 1M profunda reprezinta 1-2 %.

5.1.4. ETIOLOGIE
Identificarea etiologiei lntarzlenlor Mintale este considerata de unii autori ca .exercitiu academic" ~i care va permite ulterior In unele cazuri rnasuri de preventie ~i tratament cu efect benefic. Se considera (228) ca etiologia poate fi identificata la: - 80% din cazurile cu lntarziere Mintata Severa; - 50% din cazurile cu lntarziere Mintala Usoara; - 25-30% din cazurile cu Intelect Liminar.

Factorii ce au actionat postnatal - infectii (meningite, encefalite); - tumori cerebrate: traumatisme craniene severe; -intoxicatii cu nitriii, CU plumb;

(3-12%)

86

PS/HIATR/A

COP/LULU/

$/ ADOLESCENTULU/

Pslbopetotcqie

clinica

87
Tabe/ (continuare)

- alte boil somatice care deterrnina afectarea cerebrala: lnsuflcienta respiratorie severa, Sindromut de deshidratare, Dezechilibrele hidro-electrolittce severe, Carentele nutritionale prelungite §i severe ' - probleme psihosociale care determina rnodlfcari In buna Ingrijire a nou nascutulul.

o
Sindromul Down 1/1000 de nasteri (11 2500 la mame sub 30 ani ~i 1/80 la mame peste 40 ani) Trisomia 21 21q21.1 nedisjunctie 95% din cazuri translocatie 4%

2
Hipotonie, fante palpebrale oblice ("ochi mongoloizi"), nas in sa, plica stmlana, hiperlaxitate ligamentara, statura mica, malformatii cardiace, intarziere mintala, pasivitate, jovialitate

3
lncidenta crescuta a anornaliilor tiroidiene ~i bolilor cardiace congenitale. Hiperactivitate In copilarie; adultul are risc crescut de Depresie si de Dernenta Alzheimer.

D. Factori de mediu ~i factori socio-cuturali

Rolul exercitiului senzorial §i intelectual In dezvoltarea aptitudinilor mintale ale copilului este deja cunoscut prin observatli efectuate Inca din 1850 de Gaspar Itard, In 1946 de Spitz, apoi in 1969 de Bawlby $i dovedite astazi de studii de neurobiologie, pentru care Rita Levi Montalcini a primit premiul Nobel.

E. Cauze necunoscute (30-50%)

TABEL: Sindroame metabolice $i malformative GRAHAM, 1999 $i KAPLAN, 2000).
SINDROM ETIOLOGIE

In 1M (adaptat $i modificat dupa

~-------------,--------------._------------_r----------------- sereFenilcetonuria Autozomal recesiva: Lipsa de pigment, par Detectabila prin

1/11500 de nasteri Jipsa fenilalanil hidroxllazei hepatice. Cea mai frecvonta eroare tnascuta a metabolismului - gena pentru PAH,12q22-24.1 blond, ochi atbastri, crestere tncetlnlta. asoclata cu epilepsia, microcefalie, eczema, hiperaclivitate ening sangvin ~i urinar postnatal. Tratata prin re strlctla de fenilalanina In dieta Inca din prima perioada a vletii. Se recornanda marnelor lnsarclnate. suferind de Ie nilce tonurie , 0 dleta saraca Tn fenilalaruna cu scopul de a preveni afectarea fatului. Dieta cu continut scazut de fenilalanina poate ameliora preblemele comportamentale chiar la cet care prezinta afectare severs a SNC

Erori lnascute

ale metabolismului

r--------------r-------------~----~------~------------~
CARACTERISTICI CLiNICE COMENTARII

o
Anomaliicromozomiale Sindromul X Iragil - 1/1000 de baieti Inactivarea Xq 27,3 FMR-1,

nascuti
- 1/3000 de fete nascute - acopera 10-·12 % din 1M la baiC\i
1-------

.... ----1--------1-------,--+--------"1

Trasaturt caracteristice: Fa\a prelunqa, bolta oqivala, ochi marl, statura mica, prolaps de valva mitrala, laxltate articulara, strabism.

Diminuare medie a functlonarf intelectuale. Statura mica, macroorhidie, prolaps de valva mitrala, hiperactivitate, inatentle, timiditate

Sindromul 1/50000 nascu\i

Cri du chat de nou

Delelia bratului al cr. 5

scurt

Greutate mica la na:;;tere, crestere lncetinita, plans ca de pisica, microcefalie, lala rotunda, hipertelorism, epicantus, urechi jos implantate, mlcroqnatie, desen palmar anormal Microcefalie, sprancene unite, statura mica, malni sl picloare mici. narine anleversate, etc , A u to a g re s i vi ta.te, limbaj extrem de limitat In cazurile severe, intarzeri ale dezvoltarf limbajului, rniscar] stereotipe, 1M severs .J_s_a_u-'-p_ro_f_u_n_d_a ,

Homocistinuria

Transmitere autosoma! rece stva cauzand lipsa de cistation sintetaza

Sindromul Cornelia de Lange 1/40000100000 de nounascuf vii

Lipsa proteinei plasmalice A asociate sarcinii (PAPPA)

Subluxatie, tendinta Tulburare de lnvatare de a avea par blond, varlabila. Exista forme rar, uscat ;;i subtlre, responsive $i forme anomalii skeletale neresponsive la tratasirnilare cu sindromul mentul cu vitamina B6. Marfan, asocial cu Diela cu 0 cantitate episoade trornboscazuta de metionina embolice ;;i cu 0 cantitate crescuta de clsteina poate preveni tulburarea de tnvatar e la indivizii neresponsivi la vitamina B6, daca este

'--

--'

_ ..

__ .

__ . .

.____________________________ puta neonatal lnce

88 o
Galactozemia 1/62000 de nasteri

PSIHIATRIA

cOPILULUI

$1 AOOLEScENTULUI
rebel (continuare)

Psihopatologie

clinic«

89
rebel (continuare)

2
consecutiv Transmitere auto- Apare introducerii laptelui in somal - recesiva: tn cauzata de lipsa de 1 dicta. lnsuficlenta cr e ster e . hepatofosfat uridil transspleno-megalie, feraza

3
Detectabila prin screening postnatal al defectelor enzimatice. Tratabila prin dieta fara galactoza. Testul cu albastru de toluidina in urina la Sindromul Lesch Nyhan 1/10000-1/38000 de Transmitere X - linkala recesiva conducand la un defect enzimatic atectand metabolismul purlnelor. Pro ductie 9i excretie urinara excesiva de acid uric deseori manifestata sub forma de cristale de nisip Transmitere autosomal- dorninanta, cu afactarea producerii elastinei; 7q11-23 Deseori norma Ii la nastere. Dezvoltare de rnlscarl coreeatetozice pozltie fortecata a picioarelor, mutilare severa incluzand rosul lncheieturilor degetelor 9i rnuscanrl buzelor Posibil diagnostic antenatal prin analiza lichidului amniotic !!oiprin estimarea nivelului enzirnatic

cataracta

Boala Tay - Sachs

Pierederea progresiva Decesul apare Transmitere autosomal - r e ce siva a auzului si a vederii. varsta de 2- 4 ani spastlca. cauzand crastere a Paralizie Pete rostl-ciresil pe depozitelor lipidice mcula retiniana. (cea mai timpurie Epilepsie forma de degenerare cerebro- rnaculara) Mucopolizaharidoze

Sindromul Williams (hipercalcemia infantlla) 1/20000 de nasteri

Hurler - 1/100000

Transmitere autosomal recestva, absenta liposomal-alfa L-iduronidaza

Facies dismorfic (Garguille), abdomen marit, splanorneqalle. membre scurte si groase, hirsutism, tulburari cardiace, de auz Aspect grotesc cu facies disrnorfic. membre scurte ~i qroase

Durata asteptata a vietii variaza foarte mull. Oecesul inainte de adolescents este regula in sindromul Hurler. Problemele auditive, dificulta\ile lirnbajului ~i o intarziere generala sunt caracteristici frecvente prezente in sindromul Hunter.

Tulburare de tnvatare Faciaes particular cu §i afectari sociale, nas in sa , ochi albastri, deseori cu aparenta cu pete iridiene, hiperde buna functionare laxitate ligamentara, soclala §i cu un limbaj jovialitate , afabilitate , inalt dezvoltat 9i articulat

Hunter - 1/100000

Transmitere X - linkata, deficien\a de iduronat suttataza

Neurofibromaloza (sindromul von Recklinghausen) 1/2500 - 1/4000

Transmitere auto somal dornlnanta de

Neurofibromatozme, Epilepsie, comporpete cafe au lait, viti- tament autist, hiperligo. Asociat cu sim- activitate, tuiburari de ptorne determinate de sornn. localizarea neurofiTulburari de invalare la broamelor. Astrocio minoritate. Unii pot toame, meningioame avea deficite ale atentiei Epilepsie, angio libroame laciale, pete tegumentare hipopigmentate, piele aspra, lacoame retiniene, fibroame subung hiale .as o ci aza multiple tumori la nivelul: rinichilor, splinei, plarnanllor. Freevent prezinta caracteristici autiste, hiperactlvitata :?i tulburart de somn Retinita piqmentara; polidactilie, uneori obezitate 9i functie atectata Tulburari de lnvatare la aproape 60%. Impulsivitate

Morquio

Transmitere autoDismorlii taciale, tut- Intarzlere mlntala, somal - recesiva burari cardiace 9i hipotrofie staturo pencauzand deficienta senzoriale derala de N-acetil galactozamin-6- sullataza (tip A) sau de beta galactozidaza Deficienta enzirnatica afectan'd excretia urinara de heparan sulfat Trasaturlle fizice pot f Alta tuiburarl sunt comgmte§ti ca Tn sindro- patibile cu 0 durata mai mul Hurler, cu abdo- mare a vie\ii men protuberant, hepatosplenomegalie. anomalii cardiace asociate, hirsutism, Problemele comportamentalesunt frscvente in sindromulSanfilippo

Transmitere autosomal dorninanta (penetr anta fo arte variabila). Forme familiale :?i sporadice

Sanfilippo

Autosomal-

recesiv

Tulburari de lnvatare care de obicei nu sunt severe

90

PSIHIATR/A

COP/LULU/ $1 ADOLESCENTULU/ Tabel (continuare)

Pslnopetoloqie

cttnic«

91
Tabe/ (continuare)

0 Sindromul Willi Pr ader-

1 Microdefetie pe bratul lung al cromozomului 15, mostenlt patern (15q11.15q13) Hipotonie

2 neo-natala $i deficit de crestere, hiperfagie cu obezitate, microorhidie, criptorhidie, par moale, picioare $i maini mici, scotroza, alte pro· bleme ortopedice, iesiri impulsive, ciupitul pieHi. Predispozitie la diabet mellitus.

3 Ingestia exagerata ~i alte comportamente provocatoare sunt cel mai bine !ratate prin programe stricte de modificare cornportarnentala §i ocazional prin supresantt ai apetitului. Poate fi determinat de unlparemala nirea ambilor zomi 15 de la disomia (rnoste-

o
Sifilis congenital lnfectie mamei sifilitica

2
a Multi mor la nastere. Sernne neurologice variate. Stigmatele (denti\ia Hutchinson $i ragadele) sunt deseori absente craniene Cre stere rapida a capului. in perioada timpurie de nounascut, simptome de crestere a presiunii LCR. Alte caracteristici depind de etiologie Caracteristicile de etiologie depind

3
Frecventa scazuta de la introducerea testarti la femeile insarcinate. Unii dintre nou-nascuti Wasserman pozitivi la nastere se pot negativa

Malforrnatii Anomalie developmentala cu transrnltere recestva limitata de sex. Malformatie Arnold-Chiari. Meningila Spina bifida Transmitere receslva. lradiere in tlmpul sarcinii, lntectil materne Etlologie cornplexa multipla

crornomama)

Cazurile medii se pot remite spontan. Poate fi tratata simptomatic prin sunt al LCR. Inteligen\a poate fi normaia

Sindromul Angelman 1/20000 - 1/30000 de nasterl

Microdeletie pe bratul lung al cromozomului 15 mostenit matem

Tulburarl de Invatara , lntarziere severa in lirnba] !;>ivorbire cu trasatur! autiste, mers ataxic, nesigur, ras frecvent, paroxistic. Ochi deseori umflati, gura mare cu protruzie liguala. Epilipsie frecvent (90%)

Poate fi determinat de disomia uniparentala (rnostenlrea ambilor cromozomi 15 dela tata)

Evidenti!! la pana la 50% din indivizii cu tulburari de tnvatare Hidrocefalia liii tulburarile de tnvatare sunt prezenle la 45°/~dintre persoanele cu mielomeningocel Preventie prin administrarea ante conceptuala !;>i prenatala de acid folic

Infectii Embriopatia deterrninata de rubeola lnfectia virala a mamei Cataracta, microftalin primul trimestru de mie, surditate, microsarcina cefalie, boala cardiace congenitale. Tulburari autiste frecvente lnfectie materna protozoare cu Hidrocefalie, microcefalie, calclficart intracerebrale, afectare a retinei, hepatosplenomegalie, icter, epilepsie Afectare cerebrala. Doar cazurile severe sunt evidente la nastera Daca mama este infectata in primul trimestru 10-15% dintre nounascut] (infectla cllnica] sunt afectati poate fi subParalizia cersbrala

$i Esec al fuziunii vertebrale. Spina bifida chistica esle asoclata cu meningocele sau mielomemingocele. Cauze mai tarzii de afectare a coloanei vartebrale, cu paralizie a membrelor inferioare, incontinenta

Tipurile: spastic Afectare cerebrala perinatata. Este In (eel mai frecvent), ~i ataxic. legatura puternica cu atetiod Severitate varlabila prematuritatea

Toxoplasmoza

Larga variatie a severita\ii

.Majoritatea au 0 medie a intellqentei scazuta. Tipul atetiod are cel mai probabil un nivel de intellgenta normal. prevalenta crescuta a tulburarilor comportamentale

Hipotiroidismul (Cretinism)

Deficienta de iod sau rareori tlroida atroflca

Aspect norma! la nastere, Anomaliile apar la 6 luni. Insuficien\a a cre sterii. letargie

Raspunde la tralamentul timpuriu de substitutie.

Citomegalovirus

lnfectie virala a mamei

Hiperbilirubinemia

Hiperbiliru binemie, incompatibilitate de Rh , prematuritate

_L

L___ ~

Kernicter (coreoatetoza). Opistotonus, spastlcitate, Convulsii ~____ ~ _L

Preventia prin globuline anti'Rh. Tratament neonatal prin exsanqvinotransfuzie ~

92 Importante

PSfHfATRfA progrese

COPfLULUf

ADOLESCENTULUI Mintale

Psihopat%gie

clinic«

93

in genetica

[ntarzlertlor

5.1,5, CRITERII DIAGNOSTICE

Marea varietate clinlca a 1Mface ca efortul de incadrare diagnostica sa fie arbitrar; totusi, devin operationale: - Coeficientul de Inteligen\a (01); -Stabilirea varstel mintale (varsta nivelului dezvoltarii psihlce indiferent de varsta calendarlstlca): - Nivelul dezvoltarti limbajului (capacitatea sau incapacitatea lnsuslrll limbajului scris, cltit $i vorbit); - Nivelul de autonomie soclala $i autoconducere pe care-l atinge subiectul (raportat 18normalul corespunzator varstei cronologice). Manualul Statistic de Diagnostic al Asociatiei Americane de Psihiatrie (DSM IV) prezinta urrnatoarele caracteristlcl ale persoanelor cu 1M: A: Dezvoltarea lntelectuala scazuta semnificativ; QI mai mic sau egal cu 70 (pentru sugari este suficienta aprecierea clinica a subdezvoltaril intelectuale); B: Prezenta sirnultana a unui deficit adaptativ (incapacitatea de a atinge nivelul adaptativ al unul individ normal tntr-un anume grup socio-cultural $i la 0 anumita varsta) Tn cel putin doua din urmatoarele domenii: comunicare, autoingrijire, convietulre in fa milie , abilila\i sociale, folosirea resurselor comunitare, capacitatea de a decide pentru el lnsusl, scolarlzare, profesle , petrecerea timpului liber, sanatate. C: Debut inainte de 18 ani; Codificarea se bazeaza pe gradul de severitate al 1M: .. 1M usoara: QI de la 50-55 pana la 70; - 1M moderata: QJ de la 30-35 pana la 50-55; - 1M severs: QI de la 0-25 pana la 35-40; - 1M profunda: QI pana la 20-25; .. 1M cu severitate neprecizata: cand exista sernne clare de 1M, dar gradul de inteligenta nu poate fi apreciat cu testele standardizate. . Sunt necesare eateva preclzarl: aceste criterii nu includ diagnosticul diterentlat, nu aduc nici 0 intormatie despre etioloqie, despre prognostic. despre suferintele asociate, neurologice sau psihice, nu fac nici 0 referire la lntelectul de tlmita (01: 74-84). Nu precizeaza foarte strict scorarea QI, limitele sunt variabile 50-55 (0155 poate f considerat 1M usoara sau 1M rnoderata). Nu aduce inforrnati] desprevarsta rnintala reala fa\a de cea cronologica. Criteriile ICD 10 (1993) pentru lntarzlerea Mintala (F70-F79) rnentioneaza: ~ Oprirea sau incompleta dezvoltare a funC\.iei miritale; - Alterarea capacitatilor cognitive, soclale, de limbaj sau rnotricitate: - Afectarea sMaprodus pe parcursul perioadel de dezvoltare; - Tulburarea se poate inso\i de alte suferinte fizice, psihice sau poate aparea separat: - Identificarea gradului de severitate a deftcientei de comportament: • deficit de comportament absent sau minim; • modificare semnificativa de comportament, care necesita tratament sau supraveghere; • aile tulburari de comportament.

in ultlrnele decenli s-au tacut mari progrese in studiile qenetice. In prezent se cunosc 500 de boll genetice cu Intarzlere Mintaia. existente in Raportul Grupului de Genetica al INMH. 1997. 25% din bolile genetice au ca afectare prirnara creierul. JOHN OPITZ, citat de KING, 2000 a estirnat la 750 numarul acestor bol'. Cele mal frecvente dintre bolile genetice cu 1M. reprezentand aproximativ 30% dintre 1M, sunt Sindromul Down. Sindromul de X fragil $i Slndromul alcoollc fetal. Tehnica AND-ului recombinat, modelele transgenice animate, procedurile de clonare, metodele de analiza biologica structurala au putut oferi imaginea exprimarti unei singure rnutatil genice. A putut fi astfel posibila precizarea a 150 de sindroame cu Intarzlere Mintala $i a .Jocusurilor cromozomiale" implicate. Interesant este taptu' ca mai rnult de 30 dintre aces tea sunt legate de locusuri afiate pe cromozornul X. Noi tehnici precum: bandarea de lnalta rezolutle a materialului genetic al celulei aflate in prornetafaza, tehnica mediilor de culturi specializate cu deficit de fosfati, tehnicile de genetica rnoleculara, tehnicile de clonare, utilizarea endonucleazelor in analiza linkajului, tehnica polimerazei, utilizarea modelelor animale au permis identificarea anomaliilor cromozorniale. Anomaliile crornczorniate au 0 prevalenta de 1Ii 00 de nasteri §i sMaconstatat cil sunt prezente in 10% din toate 1M usoare $i in 20% din toate 1M severe si profunde, Peate fi suspectata 0 anomailecrcmozorrrlala cand: - exista tstorie familiai de deces prernatur; - copilul prezlnta rnlcrocefalte saul §i hipotonte, nanism sau/st trasatur: dismorfice asociate cu 1M; - 1M asociata cu mai mult de 2 rnalformatii sau anomalii congenitale; - sunt prezente semne sau simp tome sugeraand un sindron cromozomial cunoscut. Principalele tipuri de anomalil cromozomiale sunt: 1. Aneuploidia (Ex. trisornlile, eel mal frecvent intereseaza cromozomii 21. 23 $i 18. Ex. Trisomia Zt ::;:Boala Down: 1/600-1000 nou-nascuti, diagnosticul este posibit prin amniocenteza. Cauze de sindrom Down - nedisjunctia cromozomului 21). 2. Deletla (Ex. Sindromul genelor centigene. prin bandare de Inalta rezolutie $i tehnici de genetica moleculara au evidentiat anomalii cromozomiale foarte mici. Astfel de afectiuni sun! Sd. 01 GEORGE. tumor~ WILMS, Sd. PRADER - WILLI, Sd. MILLER· DICKER. Sd. ANGELMAN) 3. Translocatla 4. Diviziunea anormala Anomaliile monogenice. Au transmilere de tip mendelian, autozomal- dominant (AD) mai frecventa decat autozomalrecesiva (AR). Semnele clinice sunt prezente de la nastere in 25% din cazuri. Factori de rise: varsta parentela lnaintata. Ex: 1. Erori de metabolism (AR): Fenilcetonurfa, Galactozemia; 2. Slndroarne neuro-cutanate (AD): Scleroza tuberoasa Bourneville. Neurofibromatoza, Sindromul Sturge Weber Anomalii poligenice (includ participarea mai multor gene §i a factorilor exogeni).

94

PSIHIA TRIA COPILULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinica

95

F70 Intarziere Mintala U§oara - 01 50-69: - la adult varsta mintala de 9-12 ani; - alte denumiri: Arieratle Mentata Usoara; - Debilitate Mintala: - Deficienta Mintala Usoara. F 71 lntarzlere Mintala Medie - 01 35-49: - la adult - varsta rnlntala de 6-9 ani; - alte denumiri: Deficienta lntelectula Medie; Imbecilitate. F72 Intarzlere Mintala Severa - 01 20-34: - la adult varsta mintala de 3-6 ani; - alte denumiri ~ Deficienta lntelectuala Severa. F 73 lntarziere Mintala Profunda - 01 sub 20: - varsta mintala sub 3 ani; - alte denumiri - Deficienta lntelectuala Profunda; -Idio\ie. • F78 Alte forme de lntarzlere Mintala F 79 lntarzlerea Mintala fara precizare

deosebirile decat asernanarile. Nu poate sesiza cu usurinta corelatille intre fenomene. Enurnera eronat sau incomplet Tnsu$irile unor obiecte sau fenomene. Sesizeaza eu difieultate .Idelle principale", elementele de legatura intre fenomene, elementele esentiale. Efortul de ..slnteza" 58 reduce la descrierea fenomenlui. Sesizeaza eu dificultate sau chiar nu sesizeaza absurdul. Are dificulta~i ln a distinge ceva ce este .cornun" de ceva ce cste "particular". La proba de sortare $i clasificare dupa criterii particulare esueaza frecvcnt, Efortul de "a defini" este dificil, pentru ca nu poate face incadrarea In ..genul proxlm", chiar daca sesizeaza .dtferenta speclfica". Limbajul este sarac, insuficient, cu sintaxa deflcllara, .meori dizartric sau dislexic; - copilul cu 1Musoara poate prezenla asociat: sindroame neurologice, maltormatil, tulburari senzoriale, dezechilibre endocrine care pot ingreuna efortul de a face achizitii psihice; - copilul cu 1M usoara, de cele mai multe ori, are ~i tulburart emotionale $i/sau de comportament, precum instabilitate psihornotorie, agresivitate, ostilitate, opozitionism, anxietate $i poate dezvolta reactii depresive in conditii de tensiuni in microclimat.

B. fnHirzierea

Mintalii

Medie

5.1.6. DESCRIERE

CLiNICA

Fiecare dintre aceste entitati are cateva caracteristici clinice specifice, care ajuta la orientarea terapeutica. Examenul psihometric cu determinarea QI-ului ajuta la incadrarea intr-una dintre categorii, urrnand apoi examinarea ~i observarea clinlca a comportamentului copilului cu 1M. Uneori, chiar daca QI este sub 80, prezenta abilita\ilor sociale interzice formularea diagnosticului de I M (228). La noi in tara, dat fiind legislaiia in vigoare ~i nevoia de a decide uneori incadrarea intr-o grupa de handicap, nu putem utiliza criteriile DSM datorita limitelor imprecise $i utilizarn numai eriterii ICD. . Mintala usoara QI intre 50~9; - varsta mintala la subiectul devenit adult este similara cu cea a copilului intre 710-12 ani; - dezvoltarea a fost buna in grupul familial ~i daca este sustinut copilul dobandeste limbajul seris, calculul matematic slmplu, cunostintele generale echivalente celor 4 clase elementare; - ca adult, poate desfasura 0 actlvitate profesionala slrnpla, 1$i poate asigura necesarul existentei: -7$i poate intemeia 0 familie; - are grad minim de autonomie soclala $i capacitate de autoconducere; - gandirea, incomplet dezvoltata, rarnans dependents de concret: este lenta, greoaie, iar operatlile g€mdirii (analiza, sinteza, generalizarea, dlferentlerea, abstractizarea) se desfasoara la nivelul inferior, superficial, incomplet. Rernarca mai usor

A. Intarzlerea

C. Intarzlerea Mintala Severa Preferarn sa Ie prezentarn lmpreuna, dat fiind faptul ca dlferenta dintre ele este foarte mica. De altfel, lntr-o clasificare anterioara, Oligofreniile erau lrnpartlte ln trei cateqorli: Oligofrenie gradul I, II, III. Ulterior DSM si ICD au subtmpartit Oligofrenia gradul II ln doua subgrupe: I. lntarziere Mintala Medie: 01 35-49; II. lntarziere Mintala Severa: QI 20-34. Alai 1M rnoderata, cat $i 1M severs se caracterizeaza prin urmatoarele: - acesti subiecti, deveniti adulti, pot avea 0 varsta rnintala asernanatoare eu cea a copilului intre 3-6-7 ani; - daca a prim it ingrijirile $i suportul necesar, copilul poate ajunge sa se autoserveasca la un nivel elementar cu .rnodelele de conduita" tnvatate: - pot efectua 0 rnunca necalificata automata, stereotlpa sub supraveghere (are un statut semiindependenl social); - nu sunt capabili sa ia decizii corecte pentru a putea locui singuri - nu se pot autoconduee; - au lirnbaj sarac, vocabularul este restrans la euvinte uzuale, sinteza slmplificata, dislalie sau dizartrie; - nu pot sa-sl lnsuseasca limbajul scris, pot recunoaste litere sau cifre sau pot ajunge uneori sa numere automat; - gandirea este concrete, rnodesta, pot rezolva doar probleme de sortare. In situatii noi sunt dezorientati, nu Ie pot rezolva decat cu scheme sau solutii deja existents. Procesele de qeneralizare, abstractizare nu exista sau sunt extrem de rudimentare; -atentia $i memoria: au oarecare stabilitate $i eficienta in a se descurca in mediul lnconjurator: - sfera ernotlonala este saraca dar se exprirna uneori cu vlolenta, sunt irascibili;

96

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinice

97

_ tnvata sa se fereasca de pericolele iminente, dar nu pot anticipa evenimentele nefavorab'ile decat daca Ie-au _ nu au otscernarnant, nu _ acesti copii pot prezenta senzoriale, endocrine, uneori marcata. mal trait; pot raspunde de faptele lor; mull mai frecvent: malforma\ii, tul~urari_ neurolo~ice, comportament auto st hetero aqresiv, stan de agllaile

D. lntarzlerea Mintala Profunda: - 01 sub 20; _ raman cu 0 varsta mintala in jur de 2 ani; - total dependenti social; . '. _ nu dispun de llrnba] sau limbajul funciioneaza la nivelul sunetelor neartlculate: _ nu se autoservesc, nu au capatat control sfinclerian; - au 0 existenta mai mult vegelativa; _ raspunsurile'la stimuli. au caracter reflex; - nu pot recunoaste pericolul; v. . _ pot prezenta frecvent paralizii cerebrale, epilepsie, tulburan de vedere §I auz, maltorrnatli, stari de aqrtatie cu auto :;;i hetero agresivitate.
Gradele de inteligen\a si problemele Intelectului de limita

Am considerat necesar sa luam in discutie aceasta categorie diaqncstica. dat fiind nu deficitul cognitiv al acestor copii, ci mai ales posibilitatea destul de frecventa ca ei sa dezvolte tulburari emoticnale !?ide conduits, asociate cu trairi de inutilitate, de devalorizare, tralrl de inadecvare dar ~i reactil de protest :;;ide opozitie cand i~i constlentlzeaza dificulta\ite prin raportare la ceilalti copii. Trebuie precizat ca .developarea" intelectului liminar nu se face intotdeauna ci numai in anumite conditii externe, ~i anume cand copilul este supus unor presiuni educationale ~i unor situatii de cornpetltle scolara. Tulburarlle de comportament sau ernotionale pe care Ie poate avea concomitent copilul sunt forme de protest la aceste presiuni; acestea reprezlnta de cele mai multe ori motivul pentru care parinti: au nevoie de consult de specialitate.

5.1.7. DIAGNOSTIC

POZITIV

Conslderam necesar sa prezentam aceste gradari §i particularltatlle Inteleclulu! de limita considerat anterior ca 0 entitate clinica dlstincta. In prezent, el nu mal apare Ca'diagnostic nici in DSM IV :;;i nici in ICD 10. Este caraeterizat d~ u~ 01 1n.tre 70 :;;i80-85 de cele mai multe ori acestl copil au 0 buna functionare soclala, reuslnd chiar porformante profesionale in domenii care nu necesit~ abili~a\i logic - op~rationa!e: A fost individualiza! §i considerat diagnostic doar In ultlmele decenu, datorita cresterii competiiiei scolare; acest deficit este observabil abia in jurul varstei de zece ani, cand copilul trece in elasa a V-a. Men\ionam ca nici IC010, nici DSM IV, nu considera intelectul liminar ca fiind 0 categorie dlaqnostica dlstincta, ci ca nlvelut inferior al gradelor de inteligenia ( Intelect normal inferior ). . in primele editii ale OSM, se vorbea despre Borderline Mental RetardatIOn 01: 70-85. Dar eforturile actuale vizeaza evitarea stigmatului asociat termenului de 1M. Se prefera alti termeni precum Learning Disabilities - Learning Difficulties; de altfel aceste entitati recent introduse in DSM, caracterizeaza toemai acesti copii. Dupa nivelul Ol-lul, inteliqenta poate fi grupata astfel: -Intelect normal superior 01: 100 §i peste; _ Intelect normal inferior 01: 90-80; - Intelect liminar Ol: 80-70. Dificultatile copiilor cu intelect de limita sunt in principal In sfera gandirii ipotetico - deductive. Foarte lenla este :;;i trecerea de la stadiul operatiilor concrete la perioada operatlilcr formale. Copiii pot fi lenti, lnerti sau, cimpotriva, hiperactivi cu deficit de atentie, ceea ce face ca insUl;;irea ounosttntelor scotare sa fie foarte dificila, dar .cu rabcare §i ~act po: depa.~i sltuatiile acute. Ca adul\i vor reusi 0 buna adaptare socio-profesionala (nu ~I in sfera performan\elor matematice).

In procesul evaluarii unui copil cu [ntarziere Mintala sunt necesare urmatoarele etape: interviul cu parin\ii; evaluarile obtinute de la educatori, inva\atori, profesori; observatia ctinlca directa: evaluarea psiholcqica: testele de laborator. Interviul cu parlntli: evaluarile educatorilor, tnvatatoruor, profesorilor :;;iobservatia clinlca dlrecta of era lnforrnatli despre: ' -Antecedentele personale fiziologice, patologice, heredocolaterale, caracteristicile fa~!Ii~i.' Dezvoltarea. psiho-motorie ~i a limbajului, adaptarea farnitlala, sociata, scolara, abilltatlle de cornurucare, autoingrijire, petrecere a timpului liber. - Momentul debutului tulburarilor, - Tipul de educatie §i ingrijirea primita de copil. Toate aceste informatii sunt necesare pentru stabilirea diagnosticului de lntarziere Mint~la prin pr~zeni~ deficitului intelectual cu caracter permanent, global :;;i neprogredlent, cu onqme In etapele timpurii ale dezvottarii: .- Acesti copii au antecedente lncarcate, cu suferin\a intra ;;i perinatala sau cu boll severe In pnmul an de viata: . -=- Dezvoltarea psihornotorle ':;;i de limbaj este Intarziata inca din primii ani de vlala, cu semne de deficit motor §i/sau manifestari paroxistice de tip epileptic; - Examenul somatic :;;i neurologic releva de cele mai multe ori dismorfii faciale .rnicrocranie, tulburari senzoriale, sindroame piramidale si/sau extrapiramidale sau cerebeloase; -:-.A~ilita\He ~daptive vsunt inferioare varstei in urrnatoarele domenii: adaptarea famlilal~, sociala, scolara, comurucarea, autolngrijirea, petrecerea timpului liber; ~ Rltrnul de aeumulare a cunosttintelor este inferior normalului pe tot parcursul existentei; - Copiii mai mari prezinta uneori instabilitate psihornotorie crize de agitatie sau anxietate extrema, facand dificila examinarea. ' ,' Evaluarea p~ihologica este utila pentru stabilirea nivelului deficientei mintale. Se folosesc scale ~I teste:scala Brunet-Lezine (pentru evaluarea dezvoltarii psihomotorii la copiii de varsta mica), teste Ie Binet-Simon, WISC, Raven.
7 - Psihiatria copilului

98

PSIHIATRIA

90PILULUI

$1 ADOLESCENTULUI

Psiaopetotoqte

clinics

99

Datele paraclinice ~i de laborator , de imagistica oerebrala ajuta la aflarea etiologiei, atunci cano este posibil (Ex.biochimice sangvine ~i urinare, parazitologice, Rx craniu, F.O., EEG, TC, RMN, Examene genetice, imunologice). Intarzierea Mintal~ Usoara are rareori (10%) 0 cauza tdentificablla. Intarzlerea Mintala Moderata ~i Profunda are mult mai des 0 cauza fizica identificabila (fenilcetonurie, sindromul Down sau X fragH, traumatismul la nastere, hipoxia peri sau postnatala, hipoglicemia, tulburarile endocrine: hipotirodismul) (180).

M' An~mite tulburari p:ihice trebuie eliminate In altgoritmul diagnostic al intarzierii d tn. a :' ~I an~me, acelea In care, ?at?rita simptomatologiei specifiee, exlsta diflcuttati ~ In, batare ~I se p~t face confuzf diaqnostica, dar evafuarea psihologica arata u~ v ruve un al O.I.-uIUl: peste 75-80, astfel: - Autismul infantil;
- Tulburarile de limbaj: afazia congenitala

~i

dtstaua:
oepreslva: '

- TTullburarile d~ tnv~!ar.e:" dislexia, disgrafi~, discal'culia;Tulburarea ::- u burarea hlperklnetrca cu deficit de atentie.

5.1.8. DIAGNOSTIC

DIFERENTIAL

Diagnosticul dlferential al Intarzierii Mintale vizeaza In principal diferentierea Intra starea patoloqlca cu caracter defectual, permanent si neprogredient, observata In primii ani de viata si celelalte forme: deflcitul recent, dar stabil ;;i dernenta, deficit cu caracter progredeint. Diagnosticul diferential cuprinde mai multe etape. A. Intr-o prima etapa, cauzele organice sunt cele care trebuie excluse.isl anume bolile care se pot Insoti de 0 scadere a perfornantelor intelectuale, in aceste cazuri este yorba de un regres psihic aparut la un copil anterior normal ~i nu de 1M in care modlflcarile sunt stabile !?i permanente, cu debut in primii ani de viata, astfel: 1. Bolile somatice generale acute ~i cronice, in care, datorita alterarll starll generale, se pot observa dificultati de concentrare a atentiei sau memoriel; 2. tnfectilte acute tip meningoencefalita bacterlana sau virala: 3. Panencefalita sclerozanta subacute, care se insoteste de un proces demential; 4. Traumatismele craniene severe, cu stare cornatoasa, urmate de scaderea pertormantelor cognitive; 5. Procesele expansive intrac;raniene; 6. lntoxicatllle acute severe, cu afectare cerebrala: 7. Bolile degenerative cu debut tardiv, in care se observa deficitul intelectual cu caracter progredient. Afectarea encefalului se poate insoti de fenomene de reg res psihic cu aspect de deficit intelectual, care se poate stabiliza sau poate avea caracter demential, dar investiqatiite paraclinice ex. nivel 0.1. ~i mal ales anamneza, care conflrma debutul relatlv brusc al deficltului, la un copll anterior normal, absents caracterului progredlent, ortenteaza rapid diagnosticul; acestl copii nu au 1M. ci au 0 scad ere a perforrnantelor cu caracter regresiv . Exista ~i cazuri in care un deficit cognitiv deja existent sa se agraveze in urma unor boli somatice grave, observandu-se oprirea tn dezvoltarea psthica sau chiar pierderea unora din achizitii. B. Tulburarile senzoriale cu deficit de auz, vaz pot interfera cu procesut normal de achlzitii psihice ale copilului ~i acesta pare a fi debil mintal, dar examenul psihologic cu teste adecvate arata un nivel bun al Q.I.-ului C. Lipsa de stimulare (copii crescuti tn medii subculturale, cei care au fost spltallzati indelung sau tnstltutlonatizati) atecteaza atingerea unui nivel corespunzator varstei de dezvoltare psihomotorie.

In toa~e aceste tulburan poate fi afectat procesul normal de achizitie a informatiilor ~~ate e~lst~ ". afec~are li~itata la unele aru, dar aplicarea corecta a criterHlo~ d~ lagnos IC ajuta la dlferentlera,

5.1.9. TRATAMENTUL
Ati~udinea terapeutica eorectrv. A. ~~t fiind caracterul eel mal Important.

TNTARZIERII MINTALE

include doua tipuri de interventii de tip profilactic si de t'IP ., 'I ireversibil aI afectiunli, tratamentul profilactic al 1M est e

.Em.l~eram mas.urile profilactice posibile In aceasta afectiune eu etiologie atat de poltmorfa, ceea ee.lmpune 0 multitudine de gesturi medlcalo: - :xa~en medical prenuptial ~i sfatul genetic; - In~njlr~ corespun~atoare a gravidei, a nou nascutulut ~i a copilului: - masun de preverurs a suferintei fetale: ' -: I.a nevoie. 'intreruperea tehnici de emruocenteza: sarcinf dupa ~unerea diagnosticului antenatal prin

- inwijirea ~r.avid.ei cu. ineompatibilitate la nevOle, tehnicl de imuruzare:

Rh sau ABO, dozare anticorpi antiRh "i

'I ,

- masurl de prevenire prln vaccinarsa Tmpotriva unor boll contaqloass: - teste TORCH, RBW, HIV obligatoriu. ' Toate aceste rnasuri reduc incidenta unora din formele de 1M' fata de f I dt " I" . ,orme e eu e ermln~sm .po Igentc. nu avem mijloace eficiente de determinare ~au prevenire B. Masunle corectlve .

Au ca obiectiv prlcipal st~mul.are~ 91 dezvolta.rea capacita\ilor disponibile, prin apllcarea precoc~ a unor masun pSlho-pedagoglce diferen\iate 9i individualizate Astfel, se pot obtine: lnsuslrea de?rinderilor de autoservire, insuslroa unor scheme de c0n:tportament car.e s8.creasca gradul de autonomie al acestor copii, asimilarea euno~:tn\el~r scolare In masura posibilului, cresterea gradului de adaptare socials "i proteslonala, 'I
• P.rincipiile de tratament la acesti copii irnpllca: A) interventla educationala ;;i dezvoltarea abilitiitilor' -: p~ograme de educa\ie. b~zate pe dezvoltarea comunica~ii verbale si nonverbale, a ablilta\llor socra Ie :;;1 a abllita\llor adaptative; -inva\are de strategii pentru autocondueere, autoservire;

100

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1!-OOLESCENTULUI

PSihopatologie

ctinlc«

101

_ programe de relaxare i?i control a respiraiiei; _ exercitii de control al contractiei musci-lare: .. _ dezvoltarea abilltatilor sociale in contexl'-i interaciiunii interpersonale, participare la activltati de grup, dezvoltarea capacltatl: de raspuns adecvat; ., _ se tolosesc programe ce includ invaiarea i?i instruirea, demonstrat1a, jocul de rol, oxercitiul §i recompensele. .' y. 6) utilizarea tehnicilor psihoterapeutice este tolositoare la ce: CLi .IM usoara i?1 care prezlnta tulburari ernotionale 9i de ~ondLlit~. Copiii cu I~ su~t SUpUi?1 n~r :artate u circumstan\e psihosociale care duc la mternallzarea confllct~lw. ce dete.rn:lna comportamente neadecvate. Rejeclia soclala, dependen\a de cei.alt', determlfla frecve~t aparitia sentimentului de inferioritate, arnblvalenta, anxle~atea :>1 fyuna. Confllct:le I~ familie sunt 9i ele frecvente, pot aparea sentimente de ge:o~le. tata de !ra\11sanatosi, opozitle fala de parin\i cand apare nevoia de in,depend8;\a $1emanclparea. . tnterventia psihoterapeutica se poate dovedi benefica, de asemenea terapia de grup §i terapia tarnillala. Scopul interveniiei este: _ rezolvarea conflictelor internalizate: imbunatatirea imagini! de sine; _ tncredereln competenta personata $i independents; _ aprecierea achizi\iilor facute; . . . .' _ obtinerea din partea tarniliel a unei atmosfere suportlve §I 0 mal mare implicare a acesteia. I .d ' d Terapia tarnttiei vlzeaza ajutor §i suport pentru cre§tere~ .gradu UI. ye In ~p~n~ denta, tncuraiarea intimitaW §i respectarea ei. Adesea, familia n~ces!t~ ea rnsasi suport in rezolvarea grijilor, anxietatilor, fricilor, sentlmen,telor e vinovatle. , C. OANCEA vorbea, in 1986, despre "reaciia de doliu rata de p.lerderea c~pilU! ideal", care apare la parintii copilului cu 1M, acesti parinti care au tr~lt cele noua,!ulll de sarcina cu gandul "Ia cum va fi oopilul lor" §i care "au imaqinat diferite s,cenarll de vlitor" se afla de fapt in fata unui copil Cll probleme §i care nu este asa cum §I t-au don~ I~terventia comportamentala: aceste strategii rsprezinta cea mal frecvent~ metoda pentru a rezolva modificarile de comportament ale copiilor .c~ I~, yS?bazeaza pe .teoria inva\arii" (comportamentul indecvat este rezultatul unei Invatan eronate).

. La nevoie se poate asocia rnedicatie sedative, pentru ameliorarea irascibilitati! §i cnzelor de rnanle, mai ales la cei cu 1M severa ajuns! la pubertate sau adolescenta: Tioridazin , Clordelazin, in doze adecvate dupa varsta. ' Medicatie antidepreslva, antipslhotica sau antlepileptica pentru tuburarile asociate, RolLlI familiei ~i al societattl este foarte important in asistarea subiectului cu 1M. Familia trebuie sa ofere tot suportul afectiv necesar. Pariniii vor fi Tnvataii cum sa intervlna, Societatea trebuie sa aiba legi care sa apere drepturile acestor persoane. Conceptul de NORMALIZARE a fost promovat lncepand cu anti 1960, Acesta ills.eamna ,:oferirea persoanei cu handicap a patternurilor de viata §i a condltulor de !ral cat m~1 apropiate de ale celorlalti": asigurarea de oportunitati pentru integra rea In cornunitate sub aspectul loculntel, invaiarii §i obtineril unui loc de munca, De la lnce~utul anilor '60 s-a produs 0 modificare a rnentatitatii privind persoanele cu handicap; s-au modiflcat legisla!ii privind persoanele cu handicap, stabilindu-se masurl pentru oferirea de servicii, de ingrijire specilizata ~i de programe de cercetare pentru persoanele cu dizabilitaii. $i la noi in tara exista astfel de Orqanizatil sau Asociatii ale persoanelor sau parintilor copiilor cu handicap. '

5.2. TULBURARI DE DEZVOLTARE 5.2.1. TULBURARI SPECIFICE DE DEZVOLTARE

5.2.1.1. TULBURARI DElNVATARE
Aces! capitol cuprinde deflnitiile §i caracteristicile clinice ale Tulburarilor de Invatare (TI) sau tulburari obser:_vat~in procesul acumularii cunostintelor soolare: scrisul, cititul, calculul rnatemattc 91 invatarea regulilor gramaticale. .Terminol~gi~ este diferita in cele doua manuals de diagnostic, DSM (Learning Disorde~s ), ~a: In ICD ~Specific Developmental Disorders of Scholastic Skills ). Martifestarlle descnse in cadrul acestor entitaf erau denumite anterior dislexii disgrafii, discalculii, terminologie despre care unit' autori considera ca defineste o sir~pt?matologie bine circumscrisa, cu debut brusc, la 0 persoana care a achizitionat deja ~Imb?jul s~ris, citit; exist~ totusi autori care continua sa utllizeze acesti termeni considerandu-i adecvati - §I pentru copilul aflat in procesul dezvoltarii ariilor de illv~\are a cititului, scrisului etc. (420), In aceste categorii diagnostice, destul de noi de altfel ( ele nu existau nici in DSM ~II,nici in ICD 9), se tncearca descrierea unor tulburari pe care Ie pot prezenta copiii In procesul dezvoltarii §i al asimlarf cunostintetor scolare. Acesf copii, In marea lor majoritate, au un' Of peste 75 ~i80. Aceste dificuttati se ?ot manifesta numai tn anile mentionate sau Ie pot cuprinde pe toate. Evolutia este In general satisfacatoare, defectul arneliorandu-se sau disparand In timp $i dear in formele severe, in care exista §i tulburart senzoriale, copiii necesita orientare catre §colile speciale.

Masurile corective pot fi: _ tratamente adecvate pentru corectarea

dificultatilor

, .. senzonale

'. (auditive sau

vizuale) 9i motorii .. .. " Medicatia neurofica esle uneori benetica. daca se admlnlslreaza In doze a~ecva~e: cu limita de' limp, cu atentie la fenomenele de activare; se pot utiliza astfel,: aml~oaclzl~ esentiali, piridoxina, activatoare de tip piracetam, onzune acuvatoare ale clelului Krebs, 1. Aminoacizii esentlali, Glicerol, Lecitina, 1-2 doze/zi: 2. Piracetarn- 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna, 3luni; 3. Piritinol - 1-2 tb. pe zi 20 ziie pe luna, 3luni; 4. Vincamine - 1-2 tb. pe zi 20 zile pe luna, 3luni; . 5. Extract de Gingo biloba (utilizat la copii doar de cativa ani), cure de 3 IUIll; 6. Enzime - Piridoxine - 1 tb pe zi, 10 zile pe luna, 3luni; . 7. Activatoare ale ciclului Krebs - 1-2 tb pe zi, 10 zile pe luna, 31unl.

102

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI

Pslriopeiolcqie

C/inica

103

Clasificarea ICD 10, care este fotosita tn tara noastra, face 0 descriere clinlca a simptomatologiei ~i 0 orientare de diagnostic diferential, aratand care sunt simptomele cuprinse in cadrul respectiv ~i care sunt cele care se exclud, apartinand eventual altor categorii. Diagnosticul dlferential se face in principal cu tulburarile dobandite ~i care, de obicei, au 0 etiologie neuroloqlca ~i care debuteaza brusc la 0 persoana care achizitionase abilitatea respectiva: alte etape ale diagnosticului diferential vizeaza celelalte tulburari psihice ale copilului in care pot aparea tulburarile respective. Cop iii care prezinta 0 tulburare de tnvatare nu au dobandit niclodata aceasta abilitate (cititul, scrisul, calculul matematic) sau 0 dobandesc cu mare dificultate desi beneflciaza de instructia necesara ~i sunt ajutati de farnilie: criteriile DSM ~i ICo mentloneaza ca acesti copii prezinta un grad de inteligenta peste 75 ~i nu au tulburari neurologice sau senzoriale care sa explice deficitul. Vom prezenta pe rand fiecare dintre Tulburarile specifice de dezvoltare a deprinderilor scolare: - Tulburarile de invatare a cititului (denumite ~i Dislexil): - Tulburarile de invatare a scrisului(denumite $i Disgrafii); - Tulburarile de tnvatare a calculului matematic (denumite ~i Discalculii); - Tulburari mixte de lnvatare. I. TULBURA.RI SPECIFICE DE iNVA.TARE A CITITULUIIDISLEXII

Dezvoltarea capacitatii de a citi necesita: discriminare perceptuala (capacitatea de a putea face diferenta Intre m si n respectiv b ~i p); , , - capacitatea de discriminare intre grupuri de litere precum che, ghe; - capacitatea de a transfera informana de la un anallzator la altul; sunetele trebuie :ra~sfor~ate in li.te!e (~nalizat?rul auditiv transfers lnformatia la analizatorul vizual); tar Ima~l~ea ~raflca a literelor In sunete; este yorba de procesul de integrare qnozica a imaqirrilor ~I sunetelor; ....; ronuntia satisfacatoare chiar a cuvintelor cu 2-3 consoane; p - capacitatea de lnteleqere a limbajulu scris, corespunzatoars nivelului lexical al materialului scris; - integrarea inforrnatiilor achlzltlonate intre cunostintele deja asimilate (180; 370). Tulburarea specifica de Invatare a cititului este definitain ICD si DSM ca fiind 0 tulburare c~racterizata printr-un deficit important al achtzltionaril cititului $i care nu are 0 cauza demonstrablla fa nivel senzorial (vizual, auditiv) 0 tulburare ernotionata sau 1M ~i nici 0 cauza externa precum dezavantajele economice sau culturale: - acesti copii au de obicei un nivel inferior al inteligentei, situat intre 75-85' cei cu un coeficient sub 70 se diagnosticheaza $i se codiflca drept 1M $i nu ca TI; , - prevalenta pe sexe este egala; - In general, acestl copii pot prezenta $i dificulta]] motorii de coordonare fina sau asocial tulburari de Tnva\are/disgrafic sau discalculie: - adesea, dat fiind prezenta acestui deficit, copiii pot avea dlficultaf In dobartdirea ~i a altor deprinderi scolare: , . - presiunil~ familiei ~i competltia scolara pot agrava deficitul $i pot duce la aparitia ~I a altar manifestart, precum tutburari anxioase sau reactli depresive secundare constientizarf handicapului de iimbaj . Se pot asocia tulburarl ernotlonale sau de comportament de tip sindrom hiperkinetic cu deficit de atentie, care aqraveaza simptomatoiogia ~Iface dificil tratamentul. Cop iii pot prezenta $i tulburari neuroiogice de tip epilepsie. 2. Epidemiologie Prevalenta tulburarilor de asimilare a cititului/ dislexlilor a fost gasita la 4% dintre copiii aflaf lntre 10 §i 11 ani din Insula Wight $i la 10% dintre copiii din Londra (180). Studii mai recente confirma procentul4% $i raportul de 3/1 pentru baie\i (257, 370). 3. Etiologie Date de neurobiologie Nu se cunoasto etiologia tulburarllor de lnvatare, au fost enuntate insa mai multe teoril; ' - evldentlerea unor anomalii ale emisferi stangi $1a lobilor frontali; - .Jaterallzarea" ~ la acesti copii poate exista 0 lateralizare anorrnala sau lnversata: se poate evidentia ~i 0 asimetrie cerebrala (anormalltatl sau alterari structurale la nivelul emlsferel stanql): , - date neuroanatomice: SPECT $i PET arata actlvari biemisferice individuale in timpul scrisului sau cititului.

in literatura de specialitate exista cateva consideratil asupra termenului Dislexie, folosit mai mult de catre autorii europeni . Se considera Dislexie cand exista factori genetici sau constltutionali ~i care determina deficitul neuropsihologic in conditiile in care copilul prirneste 0 educatie $i supraveghere adecveta (180). Conceptul de dislexie este folosit de clinicieni atunci cand este necesar a atrage atentia asupra nevoilor speciale ale copilului $1pentru a initia un program special. Alti autori considera ca dislexia face parte dintr-un complex de tulburarl neuropsihologice ale copilului cu tntarziere rnlntala ~i tulburari de lnvatare. GRAHAM, TURK, VERHULST, 1999 ~i SPAGNA ~i col., 2000 consldera ca dislexia este una dintre tulburarile de lnvatare, fiind 0 tulburare specifica de limbaj, caracterizata prin dificulta\i de decodificare a cuvantului scris, de asociere a fonemelor cu simbolurile litera Ie etc.: de obicei deficitul este singular, copilul putano dobandi alte abilitaii cognitive sau scolare l?i nu este rezultatul unei afectari senzoriale sau genera Ie a dezvoltarn. 1. Caracteristici generale

Pentru a lnteleqe dislexia trebuie sa reamintim cateva particularitati de neuronezvoltare. Procesul asimiiarii cititului lrnpltca tnteleqerea scrisului. Majoritatea copiilor pol citi un singur cuvant sau 0 sinqura litera pana la 6-7 ani. Dupa 10 ani, copiii aslrnlleaza suficiente cunostinte pentru a citi $i scrie cu u$urin\a.

104

PSIH/ATR/A

COP/LULU/

$1 ADOLESCENTULU/ 4. Criteriile de diagnostic

--..:___-~--------.-.--.--.--.--

Psitiopetoloqte

ctinice

105

Date genetice Numeroase studf recente sunt axate pe evidentierea aspeetelor qenetice (154; 420; 429). GAYAN et all,1999, au studiat relatla genotip/feno(ip in familiile eu dislexie; de asemenea, vorbesc despre impliearea eromozomului 6, fara sa existe tnsa studii in aeest sens. WOLFF, 1999 a studiat aspeete legate de linkage!?i de aflarea modelelor genetice; NOHEN si col.,1999 arata existenta de linkage pentru q15. WARNKE, 1999, face 0 trecere 'in revista a tuturor studiilor din uteratura referitoare ta aspectele genetice ale acestei tulburari, tr<3gand urmatoarele concluzii: . ~ Exista evidente clare pentru ipoteza ca dislexia poate fi deterrnlnata de facton ereditari, existand cazuri eu transmitere autosomal dorninanta; - Studii de segregare 9i linkage sustin ipoteza de heterogenitate; - Studiile geneUce au confirmat caracteristicile neurcbloloqice !?ineuropsihiatrice ale abilita\ilor fonologice; - lmportanta erecltatll. Diflcultatlle de citit au un pronuntat caracter familial, probabil datorlta factorilor sociali §i qenetici, 35-45% dintre parintil baietilor afectati au avut experiente similare, comparativ cu numai 20% dintre parin\ii feteior afectate. De asemenea, a fost sugerata posibilitatea unui efect de imprinting genomic. Afectarea va fi mai severs cand tatal a fost afectat (429). Studiile pe gemeni au aratat ca 69% din cazuri nu ar fi datorate factorilor ereditari. lrnportanta factorilor sociali a fost dovedita prin studii care au ar~tat ca in familiile urbane In care exista interes pentru citit, aceste tulburari sunt mal rare (335). Caracteristici neuropsihologice Acestl copii pot avea diferite deficite: - Deficitul perceptual - acesti copii prezinta uneori 0 insuficienta dezvoltare a abilitatil vizuo-spatiale. Capacitatile de discriminare fina auditlva si vizuala sunt slab dezvoltate. Aceste probleme creeaza dificulta\i pentru identiticarea corecta a sunetelor sau literelor - proces necesar pentru asimilarea cititului (420). - Deficitul de limbaj - copiii cu dificults\i la citit au adesea §i 0 usoara Intarziere in dezvoltarea vorbiri 9i limbajului. Atat inteleqerea cat 9i expresia sunt afectate. - Deficitul senzorial- 0 pierdere partiala de auz, secundar unor otite supurative, poate creste dificultatea tn asimilarea citituluL Tulburarlle de refractie necorectate pot fi de asemenea cauze in aparitla greutslii In tnvatarsa citltului ~ Tulburarile de comportament - apar frecvent la copiii cu tulburari de tnvatare, Acesti copii au 0 vulnerabilitate crescuta pentru tulburari emoticnale, tulburari de atentie, comportament hiperkinetic. Aparitta acestor rnodificar! maresc dificultatea asirnilarii cititului. - Oportunltatile educationale - in situatiile in care exista deja tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie sau tulburare opozitlonala, copilul va ave a 0 proasta relatie cu inva\storul, care trebuie sa faca eforturi pentru a-I disciplina - $1 astfel dificultatea de asimilare a cititului va fi mai mare.

Criteriile de diagnostic DSM IV: A. Invatarea eititului se face sub asteptarile varstel eronologice ~i gradului de inteligen\a a copllului: apreeierea se face prin apliearea testelor standardlzate de apreciere a acuratetii cititului $i lnteleqenl textului; B. Deficitul lnterfera semnificativ eu tnvatarea eelorlalte activitatl scolare sau cu activitaUie eotidiene care necesita cititul; C. Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaza tulburarea de invatare a cititului. Criteriile de diagnostic ICD 10 F81.0 - Caracterlstica este alterarea specifica 9i serniflcativa a procesului de tnvatare a cltitulul, eopilul avand serloase dificulta\i in obtinerea acestei deprinderi; - Copilul prezlnta un scor mai mie cu doua devia\ii, la testate standardizate, de evaluate a capacltatll de a eiti $i lnteleqe scrisul, nivel sub eel asteptat conform varstei 9i gradului de inteligen\a; - Tulburarea deterrnina dificultati $i Tn obtineraa altor achtzitn scolare; - Tulburarea nu este datorata Intarziern mintale, tulburarilor de acuitate vizuala sau scolarizarii neadecvate; - Coeficientul de inteliqenta sub 70 este considerat criteriu de exc!udere; - Sunt afectate posibllitatlle de lnteleqere a limbajului scris, copiii avand dificulta\i 'in recunoasterea cuvintelor scrise; - Aeeste perturbari sunt adesea lnsotrte de dificulta\i in respeetarea regulilor ortografice. Acesti copii prezinta in antecedente tulburari de vorbire §i limbaj. Adesea prezinta $i tulburari ernotionale §i perturbari de comportament. Denumiri anterioare: - Dislexia de dezvoltare; - Lectura inversata: - Intarzierea specifica a lecturii. Se face diagnostic diferential cu: - Alexia, codificata la R48.0; - Difieultali de lectura secundare tulburarllor ernotionale; - Dislexia codiflcata la R48.0. 5. Tratament Dupa ce a fost identiflcata $i evaluata afectiunea, vor fi impltcati In procesul terapeutie mai multi speciallsti. Identifiearea precoce sl supravegherea copilului permite observarea greuts\ii in folosirea limbajului $1a lnva\arii eititului. Aceste informa\ii trebuie transmise inva\atorilor pentru ca acestia sa Ie acorde atentie $i suport, Identificarea tarzie este tacuta cand apar deja tulburarile emotionale 9i de conduita, Asistenta rnedicala $i psihlatrica trebuie asigurate de timpuriu la copiii cu aceste deficite. Este necesara evaluarea deficitului senzorial, folosind teste specifice.

106

PSIHIATRIA

COPILULUI

ADOLESCENTULUI

psihopatologie

clinica

107

in cazul exlstentei unor factori stresori acuti sau cronici, acestia trebuie lndepartaf cu tact. ' ~ratament~1 deficitului de citit este in principal educa\ional- de!j)i exista s! tulburari medicate asociate. Construirea unor bune relatii intre profesor si copil poate duce la ameliorarea tulburarli. .Co~!!i care primesc ajutor de la familie, de la educatori, pedagogi sau alte persoane de mgrrjlre pot face progrese marl, II. TULBURARI 1. Caracteristici SPECIFICE generale DE fNVATARE A SCRISULUIIDISGRAFII

4. Diagnostic ~i trasaturl cllnlce Trasatura esentiala in aceasta tulburare consta Tn inabilitatea de a cornpune un text scris. '. Copilul face gre:;;eli de exprimare, gramati~ale, d,e punctuatie !?ide organlzare a frazei, de asemenea are 0 grafica defectuoasa, cu lltere pros~ desena:e. . _ Erorile de gramatica indud omisiunile fiterelor, ordonare~ In~orecta ~ llterelor In interiorul cuvantului sau al cuvantului In interiorul frazei, [olosirea incorecta a verbelor !?ipronumelor; propozitiile sunt incorecte, incomplete~ pr.esc~~ate: .,. _ . ._ Analiza sintactica a acestor fraze releva 0 smtaxa slmpllflcata, prirnitiva, IIps!ta de nuantarl sofistieate. Gre!j)~liIe de purrctuatie sunt frecvente. ,., Scrisul urat ii caracterizeaza pe acesf copii; literele sunt greu .llZIblle, d~formate, rasucite, inversate, uneori deseneaza litere de tipar urmate de IItere cursive sau 0 mixtura de litere mari ~i mici. . Cornpozitia rotatarf este saraca, la fel !?i organizarea ~aragrafelor;. can~ fae 0 compunere aceasta este scurta, fara descrierea personajelor, a confllcului sau .~ 1mprejurari.ior; coeziunea compozi\iei este deflcltara, fara introducere, cu refenn neclare, fara etape de tranzitle $i cu sfar!?it brusc. _., .., .. . .. Deseori acesti copii prezlnta asociat st alte tulburan; dtslexu, dtscalculii sau dls~raxH !?iadesea, secundar, pot dezvolta tralrl depresive ~i anxioase, ca urm~re a con~_tlentlz8rii deficitului ln raport cu alti copii din clasa: 0 tulburare co~~rblda frecve~ta este tulburarea hiperkinetica eu deficit de atentie, care agraveaza slmpomatologla'. Criterii DSM IV A. invatarea scrisului, se face sub asteptarile varstei cronologice $i gradului de inteligenta 'a copilului; aprecierea se face prin aplic_?rea testelo:. standardizate de apreciere a acuratetii scrisului (formularea corecta a propozitiilor $1 frazelor) $1 intelegerii textului; . .- . , B. Deficitul interfera semnificativ cu Inva\area celorl~lte activlta]: $colare sau activltatl cotidiene, care nacesita scrisul corect sin~actic !?Imorfol?gl~; .' C. Asocierea unui alt deficit senzorial accentueaza tulburarea de invatare a scnsulUl.

. Disgrafiile reprezinta 0 importanta tulburare de lnvatare a cornunlcarll prin scris !j)1car~ .nu este ~tribuita intarzierii mintale sau unor boli senzoriale, neurologice, tulburanlor emotionale, sau dezavantajului economic, cultural sau unei instructii neadecvate. ' . E~te tot 0 tul.burar~ In dobandirea unor abliltati scolare, la fel ca !?idiscalculia !j)i dislexia. Denurnirea disqrafle este supusa acelorasl controverse, dat fiind faptul ca in cazul copiilor vorbim de 0 tulburare de neurodezvoltare !?inu de una neuroloqlca, cu debut recent, la un adult care a dobandlt deja aceasta abilitate. In manualul DSM IV sunt intitulate "Disorder of written expression" iar In ICD 10 "Specific developmental disorders of scolastik skills -specific spelling disorder". Scrisul acestor copii este format din propozitf scurte, sa race ln exprimare; productiile grafice ale aces tor copii sunt marcate de dezordine !?i eroare, atat In desenarea literelor cal $i in aspectele gramaticale, sintactice $i morfologice. Aparitla tulburarilor specifice in dezvoltarea abilitatllor de exprimare grafica lmpllca: - dificulta\i in integrarea vizuo-motorie (copilul poate sa vorbeasca $i sa citeasca, dar nu poate sa execute corect operatiile motorii necesare pentru a desena simbolurile grafice, precum literele sau cifrele); - copilul are dificulta\i 1nrevizualizare (poate sa citeasca !?isa recunoasca cuvintele dar nu poate sa revizualizeze literele !j)isa scrie corect dupa dictate); - exista deflciente In formulare !j)isintaxa ( poate copia corect simbolurile grafice dar nu poate sa Ie organizeze tntr-o exprimare bogata, cu valoare de comunicare); - dezvoltarea analizatorului mio-artro-kinetic este lntarziata, iar copllul este incapabil sa deseneze corect simbolurile grafice; a stfe I depaseste randul, scrie ori prea mare ori prea mic etc. 2. Epidemioiogie Nu a fost studiata prevalenta acestei tulburari, dar se presupune ca este sirnllara cu tulburarea de citit; 4% dintre scolari pot avea disgrafie; rata fiind de 4:1 in favoarea baletilor. 3. Etiologie Nu exista suficiente studii dedicate disgrafiilor; se consldera ca factorii etiologici sunt in general similari cu cei irnpllcatl In etiologia dislexiilor; dificultalile de concentrare a atentlel , calitatea memoriei vizuale sl coordonarea ochl-mana, pot produce problema ale scrisului.

5. Tratament
Interventia educationala are ca scop lmbunatatlrea acestui deficit: se utntzeaza atat instructla forrnala. cu exercltii de scriere cat $i tnvatarea scrlsului pe calculator. III. TULBURARI D/SCALCULII Ca !j)icelelalte tulburari de inva\are, aceasta tulburare se caracte~izeaza pri~t~-? afectare in dezvoltarea $i dobandlrea deprinderilor ~col~re, resp~ctlv a cap~cl:a\~ de calcul aritmetic, afectare care este suficient de severa oa sa fie observata $1 sa devina un factor deranjant In acflvitatea scolara. , • .' . Aceasta deficienta nu poate fi explicata de un nivel scazut al Intell~en\el, de 0 lipsa de educatie scolara, de 0 afectare vlzuala, auditiva sau alte tulburan somatlce SPEC/FICE DE fNVATARE A CALCULULU/ MATEMATICI

Psihcoat%gie

c/inica

109

108

PS/I-I/ATR/A GOP/LULU/

ADOLESCENTULU/ in\elegerea conceptului de valoare, au dificulta\i In alinierea numeralelor, In rnentinerea ordonarll lor, fac mereu gr0:;;eli, au un anume pattern pentru eroare, au olnacurat~\~ a calcului, socotesc Cll rnulta greutate in minte, au problems cu reprezentarea graflca a informatlei (369) (413). .. . Se considers ca au simptome specifice calcului maternetic dar $1 probleme de atentie, astfel: ._ Au diflcuttatl in efectuarea operatiilor aritmetice de baza - adunarea $1sca.derea memorarr a numeralelor, urrnarirea pasilor specifici in calcul, nurnararea obtectelor, lnmultirea etc. Simptomele de matentie includ: neatentie in copierea numerelor, ornlterea semnelor de calcul, a zecimalelor, sau a simbolurilor cand scriu raspunsul. De multe ori discalculia se asociaza cu disgrafia $i dislexla. Criterii de diagnostic DSM IV A. Capacitatea de calcul matematic, masurata prin teste standard, este se~nificati~ mai mica tn raport cu varsta cronologica a pacientului, In raport cu mtsllqenta $1 educatia coespunzatoare. B. Perturbarea de la criteriul A interfereaza semnificativ cu performan\a sau cu activltatile cotidiene care necesita aptitudini matematice. C. Daca es'te prezent un deficit senzorial, dificultatile sunt in exces. Criterii de diagnostic _ rezultatul fa testele cu doua deviatii standard _ scorulla'acurate\ea _ scolara

sau psihice; de asemenea, in cazul acestor copii nu se poate vorbi de un dezavantaj economic, sau cultural care sa fi determinat aparltla discalculiei. Termenul de Discalculie suporta $i el aceleasi discutli privind adecvarea lui in descrierea unei patologii a neuodezvoltarii: in lumea rnedicala neurologica se mal utilizeaza termenii: afazic acalculia = dificultalea de a citi sau de a scrie cifre, vlzuospatial acalculia, anaritmetria; acesti termeni descriu simptome neurologice ale adultului care a pierdut aceste achizltii in urma unor leziuni neurologice precis delimitate. Prima descriere a unei tulburari specifice a calculului matematic a fost tacuta pentru prima data in 1937. Sau utilizat termeni variatl precum: discalculle, sindrom Gerstmann, acalculia de dezvoltare, discalculia de dezvoltare. A fost descrisa pentru prima data in DSM III sub numele de "developmental arithmetic disorder", in DSM IV sunt denumite "mathematics disorder" iar in ICD 10 "specific disorder of arithmetical skills".

1. Epidemiologie
Prevalenta acestei tulburari nu este cunoscuta dar se pare ca 6 % din populatia scolara prezinta dificulta\i in dobandirea calcului aritmetic (369). 2. Etiologie Cauza acestui deficit nu este cunoscuta. Prin analogie cu studiile de la adultul cu discalculi.e s-au facut corelatli, considerandu-se ca Ieztuntle soar putea afla in aceteasi arii corticate, respectiv sunt discutate ca avand un rol important emisferul drept, lobul occipital inplicat in procesarea stimulilor vizuo-spatlall.' alta Ipoteza rldlca suspiciunea unei predispozitll genetice, dat fiind oservatllle pe familiile cu discalculie. Mai recent se dtscuta despre doua modele de dezvoltare coqnltlva: - cu implicarea faetorllor interni de dezvoltare cognitiva: factor! de inteligen\a generala, abilitatea verbala, abilitatea vizuo-spatlala, abilitatea numerica: - cu implicarea factorilor externi de dezvoltare coqnltlva: complexitatea subiectului matematic, insuficienta aeruzftie prelirninara a informattnor, dispozltla motivatlonala, interesul, instructia neadecvata. Astfel, se pot observa multitudinea factorilor de care depinde dobandirea acestei abllitati.

ICD 10: standard de evaluare a calcului matematic se afla mai [os fata de normalul de aceea$i varsta $i cu inteligen\a norrnala; s~risului cifrelor 9i in\elegerc;t calculului este sub normal cu

doua deviatii standard; _ rezuttatele scolare sunt afectate de acest deficit; _ dificultatile aritmetice au fost observate inca din primii ani de studiu; _ nivelul

0.1. trebuie

sa fie peste 70.

4. Tratamentul Ca $i in celelalte tulburari de tnvatare nu exista un tratament specific, recomandandu-se doar instructia individuala. Dupa ce s-au identificat ariile de disfunc\ionalitate: _ Se va stabili gradul In care copilul lnteleqe structura numerelor ... $1 operatiile

3. Diagnostic

§i descriere

clinica

Debutul nu este foarte precis, parin\ii aces tor copii observa treptat aceste dificulla\i pe care mai apoi Tnva\atorii Ie reclarna afirmand ca .rru-l place matematica, dar la celelalte materii este bine", Acestor copii Ie este dificil sa faca un calcul matematic; au nevoie de ajutor suplimentar (sa numere pe degete, sa scrie una sub alta, sa foloseasca ciorna etc.). Inva\a cu mare dificultate tabla inmul\irii, dar, duoa ce reusesc sa 0 memoreze, lncep sa se .descurce" $i abia in ultimefe clase de gimnaziu apar reale dificultati In rezolvarea problemelor .Acesti copii dezvolta de obicei strategii de ajutor precum: grupare, adunare in loc de lnmultire, sau numarare, Acesti copii prezinta: Dificultat! in lnvatarea denumirii numerelor, scrierea lor, Tn\elegerea conceptelor de combinare 9i separare, in folosirea semnelor :;;i operarea cu ele, au dificufta\i In

aritmetice; - Se va evalua capacitatea spatiala: .. . _ Se vor evalua dlficultatile de limbaj care contribuie la tnvatarea calcului aritrnetic: - Dificultatile de sorts care trnplsdiea inva\area; _ Problem'ele de atentie sau memorie care aqraveaza simptomatologia. A doua etapa a tratamentulul vizeaza stabilirea unui program adecvat de lnvatare pe baza observartlor anterioare; astfel, se poate adecva instructajul la ariile deficitare: se va tnvata treptat abilitatea de a grupa obiecte, de clasificare a lor, apoi se vor efectua operatii concrete initial cu obiecte, ulterior folosind conceptul de nurnar.

110

PS/H/ATR/A COP/LULU/ $( ADOLESCENTULUI

2. Etape normale

psihopato/ogie
de dezvoltare

c/inica
§i vorbirii ..

111

Rezolvarea problemelor este 0 etapa dificila, care nu se poate efectua fara parcurgerea celorlalte etape. Cateva principii ar fi: - Invatarea matematicii progresiv de la simplu la complex, de la concret la abstract; - Un alt principiu este eel al intaririi prm repetare $i exercltiu a conceptelor tnvatate: - De asemenea, este important sa se aplice, sa se implementeze nolle cuno$tin\e tn situa!ii diferite de calcul; - Folosirea limbajului matematic nu se va face decat dupa lnvatarea lui corecta: - Nu se va folosi calculatorul ca un substitut pentru invatarea conceptului de nurnar, ci se va folosi judicios, numai pentru stadii avansate; - Se pot lnvata cateva strategii de rnernorare (Acronim mnemonics, Think aloud strategy, Cognitive assault strategy). Aceste tehnici sunt aplicate in cazul copiilor cu dificufta!i de calcul; sunt tehnici psihopedagogie dlferentiate, care si-au dovedit eficacitatea daca au fost aplicate din primii ani de studiu. Evolutie ~i prognostic in tulburarile de invatare

a limbajului

Sunt necesare (180, 398) urmatoarele preclzari privind termenll.d~:.. ._ _ limbaj _ totalitatea deprinderilof necesare in procesul. comunlcam; ~eprezln.ta ea acitatea de a Tntelege ~i a utlliza comunieare~ ~erba.'a $1 no~-verbala In rela\~I~ cuPceilalti. Studiile de psiholingvislica arata ca exista mal multe nivele ale dezvoltarJl limbajului: . • pronuntia sunetelor (articularea cuvll1tel_or);. .. • sistemul de sunete care particLilarizeaza limbajul (fonologla), • structura qrarnatlcala a cuvintelor (mortolooia); . • structura qrarnaticala a propozitiilor $i frazelor (slntaxa); • semnificatia literara a cuvintelor (semantica); • variatii in ulilizarea limbajului (jarqon). .' _ com~nicare _ procesul de transmitere (e~primare_) $i recePilonare

. t• a limbajului;

in functie de gravitatea simptomatologiei, dar mai ales de gradul de asociere eLi alte Tutburari de dezvoltare sau cu Sindromul hiperkinetic cu deficit de atentie, evolufia acestor tulburari este variabila: in formele simple, cu timpul, mare parte din deficit dispare, prin lmbunatatlrea perfornantelor, CLisau fara tratament. Exista cazuri in care dificultatea de a scrle, de a socoti sau de a citi se mentine, dar la nivele acceptabile, ajuns adult, pacientul disimuleaza sau supleeaza deficitul, folosind diferite tehnici (scris $i socotit cu ajutorul calculatorului, tnvataro folosind tehnici audio vizuale etc.). A treia posiblitate de evolutie este cea mai qrava, $i anume, mentinerea deficitului la un nivella care sunt afectate $i celelalte functii (sociale sau profesionale), sltuatie in care este nevoie de 0 orientare socio-profesionala adecvata: de obicei, In aceasta situatie se afla copiii care prezinta atat tulburari de dezvoltare, cat $i deficit de atentie cu hiperkinezie. 5.2.1.2. TULBURARILE 1. Introducere Incercand sa fim consecventi, lntltulam acest capitol conform clasiflcarii elaborate de expertii OMS in 1993, desi poate am fi fost tentati sa utilizam terminologia DSM IV, care foloseste denumirea Tulburari de comunicare, considerand ca In procesul neurodezvoltaril, care caracterizcaza toata psthopatoloqia copilului, notlunoa de comunicare are 0 slera rnai larga decat cea de lirnbaj, iar copilullncepe sa cornunice cu mama sa Inainte de a tnvata sa vorbeasca. Ca un paradox. In capitolul de dezvoltare a limbajului, ne confruntarn cu 0 boga\ie de termeni $i de variante lingvistice pentru denurnirea $i caracterizarea acelelasi manifestari - de exemplu. Tulburarea fonoloqica (DSM IV) sau Tulburarea specifica a vorbirii articulate (ICD '10) sau Dislalii $i Dizartrii de dezvoltare (346). DE LlMBAJ/COMUNICARE

_ vorbire - roprezinta exprimarea orala a IimbaJuIUl;.. . .. . . n verbala _ cuprinde gesturile oxpresltle Iaciale. pnvrrca "oehl - eomUnleare no I' bai imic pantomimic" in ochi", postura, toate acestea roprezentand asa numitul , irrt aj mimi 0 ,
c; •.

Etapele prelingvistice ale comunlcarli .' _ .. RHEA PAUL et all, 1999, fae 0 trocere Tn revista a datelor din Ilteratura privind etapele prelingvistice ale comunicarii. ..' . ComLinicarea lncepe inca de la nastere, desi sunt autort care ~u errus ~pot:za . _ .. tn utero" intre mama slcopll. Nu negam faptul ca. aftat IIltrautenn/.:atul ~~~~~I~~~~~'lleproduse de glasul mamei ~ de altfel, au fos~ demonstr~le r_ea~i'~a I.: eopitu!ui inca nenascut la diferiti stimuli sonori. Exista auton care _consldera ca, .I~C~ din primele ore de la nastere, nou-nascutul este ca~abil sa d~~tll1gavocea rnamei, iar: -Ia doua luni, copllul i~irnisca buzele de parca ar vorbl: _, ,. I I" -Ia 3-4luni incepe sa comunice cu mama lui, .se invioreaza cand :1 aud~ 9 asu ,,: "gnngure$te cEtnd rnama iivorbe$te" $i .se opreste .atent a$t~ptand, parca, continuaree . -Ia 51uni se joaca cu sunetele (consoane $1vocale)~ . . . I I" -Ia 6 luni "Ialalizeaza", rC:JLH?incl chiar sa asocieze doua sunete sau silabe: a- a- a, a-ta~t~~ 7-8 luni asociaza frecvent silabe rausind chiar performan\a unui ta-ta sau

rna-ma-ma; .. " h lofrazic" valoarea lui -Ia 12 luni copilul folose$te "cuvantul-propozl\le sau " 0 -, ca: de ex este a intregii propozitii pe care ar fi dorit sa 0 _exP!In;e ~~r nu poate In. '
»

"Il'val"'nd cu P"P'l" oste echiv81entul pentru .rnama, vroau S8 Imananc., irnb I I . mama papa ec 1 cr I' 181uni asociaz;) cuvintele dupa sim 0 u or.", . d - a.. '. . <, rna vreau sa mananc·'.Copilul i$i dezvolla capacltatea. e aceeas.1~~~P~n~i~te"~: a ~cllizitiona toate mijloace!e vorbirii propriu-zise: 1111\131,
U "
v

~~'~~enl~ num;i substantive co~une, ulterior apar verbele $i pro.nur;'ele per~onal. in tabelul nr. 1 (217) apar stadiile normals ale dobandlrii umbajului verbal ~I non verbal si ale perforrnan\elor rnotorii.

_11_2

P_S_IH_IA_T_R_IA_C_OPILULUI $1 ADOLESCENTULUI
Tabe/u/1

Psihopatologie

clinics

113
utitizata de specialistii

1 an

- 19i recunoaste numele; - face semnul de .Ja revedere" urrnarind directla aratata; ._ prOnun\a 1-2 cuvinte; - arnesteca cuvintele !?i sunetele intr-un jargon propriu - foloseste gesturi cornunicative (arata cu degetul, intinde mana) cunoaste 200 300 de cuvinte; - denumeste obieete uzuale; - foloseste doua cuvinte; - foloseste cateva prepozitii (pe, In), pronume (eu, tu), verbe la imperativ ("vino!", .pleaca!"): - executa comenzi simple care nu au fost explicate "i prin gesturi cunoaste 900 1000 de euvinte; - creeaza 3-4 propozlff simple eu subiect ~i predicat: - executa 0 cornanda eu doua etape; - repeta 5-7 sllabe: - vorbirea lui este lnteieasa de ceilalf membrii ai familiei cunoaste 1500-1600 cuvinte; - pove steste evenimentele petrecute recent; - In\elege rnulle Intrebari despre faptele imediate; - foloseste conjuncliile (daca, dar, pentru cal; - vorbirea lui este inteleasa :;;ide persoane straine:

- este sigur pe picioare; - face primii pasi eu sprijin; - :;:tiesa foloseasca obieetele uzuale (carra, sapunul): arunca obiectele care nu-i trebuie; - cauta obiectul unde l-a vazut ultima data;

2 ani

- urea !?icoboara scarile dar fara sa alterneze picioarele; - alearqa dar nu poate sa se opreasca brusc; - rnananca cu linguri\a; - coopereaza cu adultul la actlvitatile simple din casa: , - Ii place sa se joace cu jucariile, sa actionQaze asupra lor; . merge cu tricicleta; se bucura de jocul "de-a fata aseunselea"; cunoaste primele culori (alb; negru); poate sa stea lntr-un picior; imparte [ucariile cu ceilalli;

Este interesant !?i,credem noi, util sa aratarn siterminoloqia logopezi pentru tulburarile de limbaj !?i comunicare: - tulburarea de articulare a cuvintelor; - deficit fonologic; - dispraxie oral/articulatorie; - dizartrie orala: - tulburare sau tntarziere a limbajului expresiv I receptiv; - tulburare praqmatica: - tulburare cornplexa de comunicare;

3. Factorf

ce lnftuenteaza

dezvoltarea

limbajului normal (221)

3 ani

4 ani

- urea :;;icoboara scarile auemand picioarole; -- sare po un picior; - copiaza litero; - participa la jocuri cu reguli impreuna cu ceilalli; - clasiflca obiectele familiare;

5 ani - cunoaste 2100-2300 de cuvinte; - descrie senlimente :;;i ernotli: - lnteleqe afirma\iile despre spatiu (inainte, dupa) :;;i limp (mai lncolo, mai Incoaee); - executa 0 cornanda cu 3 etape: - l:;;i scrie numele cu litere de tipar;

- se trnbraca singur; -·I$i taie singur mancaroa: - descrie persoanele pe care Ie cunoaste; - foloseste jocuri de constructie: - recunoasto relatia parte - Intreg;

• Esle irnportanta cunoasterea acestor elape ale dezvoltarli pentru a putea stabif cand .este verba de 0 intarziere in dezvoltare sau cand lncepe deja tulburarea de lirnba], Notiunea de Tntarziere in dezvoltare se refera la un ritm mal lent de dobandire a actiizititlor, dar pe fondul unui pattern normal de dezvoltare.

Factorii genetici - patternul dezvoltarii limbajului cu etapele sale !?i nivelul de perforrnanta pe care-I poate atinge fiecare dintre noi este programat genetic; Factorii fizici - suferinta intrauterina $i greutate mica la nastere reprezinta factori de rise in dezvoltarea limbajului. Otitele recurente in primii doi ani de viata pot produce o tntarziere in dezvoltarea limbajului expresiv $i receptiv sau pot afecta capacitatea articulatorie; Calitatea stlmularli - este irnportanta calitatea .mediului lingvistic" in care traieste i;djJiiuL lnteraonunea parin\i - copit Tndezvoltarea limbajului este lmportanta In calitatea ei mai mult decat In cantitate. Parin\ii care stiu sa taca si sa-si asculte copilul sau care stiu sa se exprime adecvat !?ifoarte explicit, care $tiu sa stirnuleze comunicarea !?idiversificarea exprlrnarii sunt mai eficace in procesul dezvoltarii limbajului copilului lor mai mull decat cei care vorbesc necontenit !?iaduc nestarstte explicatii: Sexul - fetele, spre deosebire de baietl, ajung sa se exprime mai usor !?i mai repede, aceasta datorita faptului ca ajung sa relationeze mai repede !?i sa initieze conversatia cu mai multa u$urin\a decal baietii.care dobandesc aceste abititati mai tarzlu. Familia nurneroasa - se pare ca in familiile numeroase, cu mai rnulti copii, dobandirea limbajului se face mai lncet, probabil pentru ca unii dintre parinti au prea putin timp pentru a vorbi !?ia-l asculta pe eel mai mic; Gemelaritatea - gemenii vorbesc, se pare, mai tarziu decal copif singuri, datorita probabil bunei cornunicari care exists deja Tntre ei !?ifaptului ca nu mai au nevoie de a comunica cu adultii: Nivelul socio-cultural al familiei copiii din clasele de mijloc sunt mai avansati in dobandlrea limbajului, avantaj mai evident dupa varsta de trei ani; Familiile bilingve - in ciuda supozittilor ca existents a doua forme lingvistice ar intarzta dezvoltarea limbajutui, copiii nu au dificulta\i in aceasta privinta: ei reusesc cu u!?urints sa vorbeasca arnandoua limbile. Poate fi totusi un dezavantaj atunci cand copilul are tulburari de limbaj din alte cauze.

4. Etiologia
Oespre etiologia TL s-a discutat destul de pu\in, vorn enumera ipotezele cele mai actuale din Ilteratura de specialitate, care pot explica unele cauze posibile ale celor doua forme (limbaj receptiv $i expresiv)

8 - Psihiatria copilului

114

PS/H/ATR/A COP/LULU/

AOOLESCENTULU/

Psihopat%gie

c/inica

115

- Anomalii structurale ;;i functionale ale creierului din cauze Inca nedetectabile clinic, copHi pot prezenta semne minore de afectare cerebrala, neuroloqica, precum: dorninanta crebrala mixta - tulburari de atentie, dificultaii de coordonare motorie. - Studiile de neuroimagerie indica partlcularitati neuroanatomice tn emisferul stanq, care este cunoscut ca fiind dominant in activitatea limbajului ;;i in invatare. - Factorii genetici implicati in multe tulburari de llrnba] (dar nu in toate) au un rol important, dovedit de studille familiale care raporteaza 0 rata Inalta de agregare a acestor tulburari, Modelul genetic nu a fost inca stabilit. - Unii autori considera ca nu exista 0 deviere a limbajului, ci mai mult 0 Intarziere (se face intentionat diferentierea intarziere/deviere pentru ca, de multe ori, tntarzierea se considera echivalenta cu devierea). Acestl autori considera ca procesul de Imaturitate a neurodezvoltarf este datorat mielinlzari! tntarziate sau unui grad de llrrrltare in procesele de maturizare neuronata. Clinic, cop Hi prezinta tntarzlere In dezvoltarea limbajului, a proceselor motorii :;;i pot avea semne neurologice fruste (ex. ROT mai vii, discreta dismetrie, etc.) - Factorii de mediu au, cu slquranta, rolul lor tn dezvoltarea comunicani :;;i limbajului: statusul socio-economic :;;i cultural, rnarimea familiei, neglijarea sau abuzul, cornpllcatllte de tip hipoxic-ischemic la nastere, malnutrltia, oportunltatile educatlonale :;;i scolare oferite copilulul cresc sau scad perforrnantele lingvistice ale acestuia. - Factorii cognitivi sun! de asemenea irnplicati - atat cei generali, care vizeaza viteza proceselor cognitive, cat :;;i cei speciali precum: memoria audltiva privind cuvintele, abllltatlle de procesare :;;i rnentinere a inforrnatlel lingvisti.ce. Calitatea memoriei auditive este legata de dobandirea unor noi cuvinte :;;i de obtinerea deprinderilor de scris :;;i citit. - Tulburarile auditive fie permanente, fie temporare, reprezinta factori lrnportantl in dezvoltarea limbajului sau nedezvoltarea lui. $i otitele medii par a avea un rol important(dar nu singure, ci actionand Irnpreuna cu alti factori asociatl). Tulburarile de perceptie a sunetelor, rnodiflcarlle in decodificarea sunetelor se pot datora afectarii receptorului auditiv extern si/sau intern. Copiii cu tulburari de limbaj au dificulta\i in perceptia dlferentelor intre sunete :;;i tranzitla auditive: ei fac foarte greu diferenta intre semnalele acustice, ceea ee-l defavorizeaza in receptionarea cornunlcanl :;;i in tnvatarea cuvintelor.

Se va evalua :;;iauzul. Pentru copiii de 1 an, se apreciaza capacitatea de a lccaliza sunetele, pentru cei mai mari se forrnuleaza cu glas tare intrebari simple, in timp ce se afla cu spatele la noi ;;i se observe reactia copilului: daca raspunde, sau se intoarce surprins de parca ar fi auzit, dar nu a in\eles. Daca sunt evidente modiflcarl de limbaj :;;i de auz, atunci se va recomanda evaluarea de catre un specialist ORL-ist. Exista variate teste pentru evaluarea abilita\ilor de limbaj precum: - REYNELL DEVELOPMENTAL LANGUAGE SCALES; - THE RENFREW LANGUAGE TEST; - THE BRITISH PICTURE VOCABULARY SCALE; - THE CLINICAL EVALUATION OF LANGUAGE FUNDAMENTALS - PRESCHOOL VERSION PAUL RHEA, 1996 enumera: - COGNITIVE BEHAVIOR SCALE, 1987; - HARRIS-GOODENOUGH - "Draw a person", 1969; - HISKEY·NEBRASKA - "Text of Learning Aptitude", 1966; - MERRILL-PALMER SCALE of WECHSLER INTELLIGENCE SCALE for CHILDREN, 1974; - RAVEN PROGRESSIVE MATRICES, 1965. Dorim sa mentlonam ca exlsta instrumente de evaluare :;;i de lucru pentru tulburarile de llrnba], validate :;;i adaptate particularitatilor limbii romano de psihologi :;;ilogopezi din tara noastra. 6. Clasificare Pentru a facilita tnteleqerea. prezentarn crlteriile de diagnostic :;;i tipurile de incadrare taxlnornica a acestor tulburari inainte de a Ie defini. Manualul Statistic de Diagnostic editia a IV-a, capitolul Tulburarl de comunicare, ciasifica: 1. Tulburarea limbajului expresiv; 2. Tulburarea limbajului mixt expresiv :;;i receptiv; 3. Tulburarea fonoloqlca: 4. Balbismul; 5. Tulburari de comunicare nespeclflcate. Manualul ICD 10 elaborat de expertii OMS de la Geneva, 1993, in capitolul Tulburari specifice de dezvoltare a vorbirii :;;i limbajului, clasifica: 1. Tulburarea specifica a vorbirii articulate; 2. Tulburarea limbajului expresiv; 3. Tulburarea limbajului receptiv; 4. Afazie dobandita cu epilepsie (sindromul LANDAU - KLEFFNER); 5. Alte tulburari de dezvoltare ale limbajului :;;i vorbirii. De altfel, si in acest capitol ca :;;i in eel al tulburarilor motorii :;;i de coardonare, trebuie sa facem precizarea ca, termeni precum: afazie senzortala, motorie ;;i rnixta, dlsfazie. dislalie, dizartrie, continua sa fie utilizati desi autorii sunt de comun acord ca acestla sunt termeni folositi in neurologie pentru descrierea unor simptome care au 0 leziune clar localizata Intr-o arie precisa,

5. Evaluarea limbajului
Exista variate mijloace de evaluare a limbajului care pot fi aplicate numai dupa ce s-a realizat apropierea de copll: discret, tara tntrebarl directe sau, dupa ce mai intai s-a discutat despre performantele copilului tn prezenta acestuia evitand jignirile, in timp ce mama 7i arata copilului diferite jucarf aflate in cabinet :;;ipoarta 0 discutie cu acesta, se observa nivelul :;;icalitatea cornunicarii dintre ei. Parlntii partlcipa astfel la evaluarea limbajului. Copiii mici uneori refuza sa vorbeasca In prezenta strainilor, Jocurile imaginative :;;idescrierea imaginilor sunt rnetode de Iacilltare a tnteractiunli prin limbaj. Pentru copiii mai mari, conversatia despre evenimente recente de viata, despre sportul preferat, programe de televiziune preferate este benefica pentru evaluarea limbajului.

116

PSIHIATRIA COPILULUI

AOOLESCENTUL.UI

Psihopatologie

cunic«

-----------------------

117

In patologia lntantila, aparitia acestor simptome se datoreaza fie nedezvoltaril sau insuficientei dezvoltarl a ariei motorii sau senzoriale respective fie unor afectiuni ulterioare care modifica tunctlonalitatea acestor zone. De aceea, unii autori clasifica astfel tulburarile de llrnba]: - tulburari de dezvoltare a limbajului; - tulburare dobandita de limba]. De altfel, nici unul din cele doua instrumente taxinornice nu mai utitizeaza terrnenii de afazie, disfazie, dizartrie decat drept criteriu de diagnostic dlferentiai cu tulburarile neurologice, senzoriale sau fizice care pot provoca aceste modlflcari,

B. Dificultatile de pronuntie a cuvintelor provoaca neplaceri copilului la scoala sau in relatia cu cellalti colegi C. Prezenta lntarzierli mintale sau a deficitului neurologic motor sau senzorial sau a deprlvaril educationate face ca manifestarile sa fie mai excesive. Daca este prezenta 0 tu!burare neurologica motorie sau senzoriala, atunci tulburarea se va codifica pe axa III. Criterii ICD 10 F.80.0 Tufburarea specifica

vorbitii articulate

7. Criterii de diagnostic
Criterii DSM IV Tulburarea de limbaj expresiv A. Scorurile obtinute la testele standardizate de masurare a limbajului expresiv sunt substantial sc~zute tata de normal. Tulburarea se manifesta prinr-o llmitare a vocabularulul, gre~e!i gram~ticale, deficit de formulare a propozltiilor. B. Dificulta\ile de exprimare interfera cu achlzitiile scolare, ocupationale sau cu cele de comunicare sociala producand dificulta\i copilului In cauza; C. Copilul nu prezinta simptome caracteristice tulburarii rnixte de limbaj receptiv ~i expresiv ~i nici pentru tulburari pervazive de dezvoltare; D. Cand copitul are ~i tntarziere rnintala sau un deficit senzorial, sau motor §i traieste 1'ncondltil precare cu deprivare educationala, atunci tulburarea se va exprima rnai accentuat. Daca este prezenta 0 tulburare senzoriala sau motorie, tulburarea de llmbaj S8 va codifica pe axa Ill. Tulburarea mixta de limba} expresiv si receptiv A. Scorul obtinut prin aplicarea unei baterii standardizate de teste de evaluare atat a limbajului expresiv cat §i receptiv este scazut sub capacitatea intelectuala non-verbala a copilului examinat. Dificultatile sunt In exprimarea cat 9i in inteleqerea cuvintelor, propozitillor sau a termenilor specifici precurn cei de spatlu §i timp. B. Dificultaiile 'in exprimare §i 'in 'In\elegere a llrnbajuiui provoaca greuta\i copilului in lnvatarea deprinderilor scolare sau ocupationale §i in comunicarea sociala. C. Nu sunt indeplinite concitiile pentru diagnosticul de tu!burare pervaziva de dezvoltare. D. Cand este prezenta intarzierea mintala sau deficite senzoriale sau motorii ~i deprivarea educationala, atunci tulburarea de limbaj este mult accentuate. Cand este prezent un deficit motor sau senzorial datorat unei boli neurologice, atunci tulburarea se va codifica pe axa !II. Tulburarea fonologica

(Aceasta tulburare este denurnita si tulburare fonoloqica) - Articularea cuvinte!or (fonologia) sau pronuntia cuvintelor, evaluata cu teste standardizate, este mai scazuta cu 2 deviatii standard fala de normalul cu aceeasi varsta. - Capacitatea articulatorie / de pronuntie a cuvinte!or (fonologia) se afla mai jos cu 0 deviatie standard fa\a de Ol-ul non-verbal eva!uat cu testele stadard. - Evaluarea limbajului expresiv 9i lnteleqerea, evaluate cu teste standardizate se afia mai jos cu doua deviatii standard fata de cea a copilului normal de aceeasi varsta. - Nu exlsta tu!burari neurologice 9i senzoriale sau fizice care sa afecteze in mod direct pronuntla sunetelor - §i nici nu exista 0 tulburare pervaziva de dezvoltare. - Criteriu de excludere - Ol-ul non-verba! mal mult de 70 la teste!e standard. F.80.1 Tulburarea limbajului expresiv - Capacitatea de exprimare evaluata cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos decat la copilul de aceeasi varsta. ' - Capacitatea de exprlrnare evidentiata cu testele de evaluare a O! non-verbal se aM cu 0 deviatle standard mal jos d'ecat normalul. - Umbajul receptiv, evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos decat normalul. ' - Fo!osirea §i lnteleqerea comunicarf non-verbale §i functiile !imbajului imaginativ se afia la nivelu! corespunzator varstei. - Nu sunt evidentiate tulburari neurologice motorii sau fizice §i nici tulburari pervazive de dezvoltare. - Criterii de excludere - Ol-ul non-verbal aflat sub 70 la testele standard. F.80.2 Tulburarea limbajului receptiv (A_ceasta tulburare este derturnita §i tulburarea limbajului receptiv 9i expresiv) - lnteleqerea limbajului evaluat cu testele standard este cu 2 deviatii standard mai jos fala de limita de varsta a copilului. - Limbajul receptiv se afla cu 1 deviatie standard mal jos fata de Ol-ul non-verbal evaluat la testele standard. - Nu exista nici 0 tulburare neuroloqica, senzoriala sau fizica, care sa afecteze direct limbajul ~i nici nu exista criterii pentrutulburart pervazive de dezvoltare. - Criterii de excludere - Ol-ul non-verbal mai jos de 70.

A. Incapacitatea de a pronunta sunetele 9i cuvintele Intr-o maniera corespunzatoare varstei §i dialectului (ex: erori tn producerea sunetelor care apar nec!are, U90r de confundat cu lnlocuiri de sunete sau omisiuni).

118

PSIH/ATR/A

COP/LULUI $1 ADOLESCENTULUI LANDAU - KLEFFNER)

Psihopatologie

clinica

119

F80.3 Atazie dobandita

cu epi/epsie(Sindromul

- Pierderea severa a limbajului receptiv ;;i expresiv, care a aparut la 6 luni; - Dezvoltarea limbajului a fost norrnala anterior; - Anomalii paroxistice EEG care afecteaza atat unul cat si ambii lobi frontall ;;i care au fost decelate cu 2 ani Tnainte de aparitia bolii :;;icare persista cel putin doi ani dupa pierderea limbajului; - Nu exista tulburar] de auz: - Nivelul inteligen\ei non-verbale este normal; Nu exista alte tulburari neurologice decat rnoditlcari EEG ;;i crizele epileptice; - Nu sunt Tndeplinite criteriile pentru tulburari pervazive de dezvoltare. Dupa cum se observa, exista cateva diferente lntre cele doua clasificari: - DSM-ul Ie denumeste tulburar: de comunicare; - ICD-ul Ie denumeste tulburari de dezvoltare a limbajului. Criteriul de diagnostic diferential cututburarlle neurologice sau senzitive ce pot determina astfel de rnanifestari nu este notat decat de ICD 10, ceea ce permite celor ce utilizeaza DSM-ul sa includa Tn manuale :;;i tulburarile dobandite de limbaj, pe langa cele de dezvoltare. DSM-ullnlocuie;;te termenul de tulburare a vorbirii articulate cu eel de tulburare fonoloqica. . Multi copii cu tntarziere Tn dezvoltarea limbajului prezlnta: - imaturitate a capacltatil de pronuntie ;;i articulare a cuvintelor; - imaturitate a capacitatii de lnteleqere a limbajului si a poaibllltatilor de exprimare prin cuvinte; - diflcultati generale de tnvatare. De precizat ca. desi au aceste probleme, nivelul comunlcarf non-verbale nu este modificat (31). In primii 2-3 ani de viata este firesc sa existe mici discrepante tntre comunicarea non-verbala ;;i cea verbala ;;i de obicei nu are sernnificatie patoloqica, copiii reusind treptat sa depaseasca acest impas. Mul\i parin\i spun despre copilullor ca ,,;;tietot, lnteleqe tot, dar nu poate sa vorbeasca la fel de mutt" ;;1, tntr-adevar, aceasta tntarziere nu este dublata ;;i de tntarziere mintala. Astfel, putini dintre acestl copii se dovedesc a ave a un nivel intelectual scazut. I. TULBURAREA L1MBAJULUI EXPRESIV (TLE)

incomplete; relateaza un eveniment trur-o forma simpla, dezorqanizata sau confuza. Aceasta problema de comunicare verbals este evidenta, chiar daca copilul nu are un nivel scazut al inteliqentei, limbajul non-verbal este normal iar rn\elegerea ~i receptia nu sunt afectate. Totusi, de cele mai multe ori, aceasta tulburare se asociaza ;;i cu tulburarea limbajului receptiv, iar copiii pot prezenta :;;i tntarzlere rnintala. Din punct de vedere etiologic, sunt clasificate tn: - tulburarea. lirnbajului expresiv - forme de dezvoltare In care se considers ca exlsta 0 problema de dezvoltare In general care sfecteaza ~i limbajul expresiv; - tulburarea limbajului expresiv - forma dobandita - care apare mai rar la copii ;;i se datoreaza unorfactori infectiosi, toxici, crize epileptice (Sindr. LANDAU-KLEFFNER), care deterrnina modificarea de limbaj ln planul expresiei si apare dupa 0 perloada de dezvoltare norrnala. Sunt multe controverse privind aceaste entita\i din capitolul Tulburari de comunicare. Criteriile DSM IV nu exciud tutburarile neurologice, folosese drept criteriu principal seorulla teste, desl este stiut ca, uneori, perforrnantele cognitive non-verbals pot fi superioare, iar functlonarea copilului Tn acest mod nu lmpiedica dezvoltarea ~i cresterea. Multi autori nu sun! de acord cu aceasta fractionare a simptomelor Tn psihopatoloqla infantila. Copilul cu tulburare de limbaj est~ «un tot» aflat in plina dezvoltare sub lnfluenta factorilor de mediu; el poate ca nu a ajuns sa exprime inforrnatia genetica pe care 0 detine ;;i care are un timp de latenta pana la manifestare. De cele mai multe ori, copiii cu Intarzlere de limbaj au ;;i alte probleme de dezvoltare. Oare aceasta secventiere si separare a evenimentelor lntre ele nu duce la pierderea capacitatii de a avea 0 corecta imagine de ansamblu? De ce trebuie sa spunem ca tulburarea de limbaj se asociaza cu lntarzlerea mintala, oare nu sun! manifestari ale aceluiasi proces biologic fundamental rnodificat (perturbarea fenomenului de migraiie neuronala a afectat zone de limbaj tntr-o oarecare rnasura ;;i capacitatea cognitiva In alta masura), Am Inteles. totusi, aceasta separare din nevoia cercetatorului care cauta etiologii, sernnificatlt, corelatli ;;i are nevoie de crieterii cat mai omogene. Pentru ciinicieni, important este ce tacern ;;i, intr-adevar, abordarea terapeutica nu este foarte diferita. Deci, diagnosticul pozitiv de T.L.E. se face conform criteriilor ICD sau DSM cane copilul prezinta 0 dificultate de exprimare verbala In absents unei afectari neurologice si cand comunicarea non-verbala ~i limbajul receptiv nu sunt afectate. a. Tulburarea limbajului expresiv - forma de dezvoltare

Alte denumiri: - Tulburarea de dezvoltare a limbajului expresiv: - Afazie rnixta predominant motorie; - Disfazie motrieiafazie motorie. 1. Caracteristici clinice. Diagnostic pozltlv

Copiii cu aceasta tulburare au dificultati In a-si comunica nevoile, gandurile $i intentiile prin intermediul cuvintelor. Acesti copii au 0 incapacitate de exprimare prin cuvinte, care variaza ln severitate - de la imposibilitatea totals de pronuntie a unui cuvant (afazie motorie) pana la utilizari de cuvinte disparate, propozitli scurte $i

Se manifesta prin variate grade ale aspectului fill contlnutului verbal: - vocabular limitat - uneori la cateva cuvinte; - propozltli scurte fili incomplete; - exprimare qrarnaticala trnproprie (forme ineorecte de plural, de pronume personal sau utilizare incorecta a verbelor auxiliare); - discursul este slab organizat, dificil de urmarit, slab Tn exprimare; -In mod frecvent, acesti copii au fili tulburari de tnvatare, de achizitie a scrisului ~i cititului fili tulburari de dezvoltare a coordonarli motorii;

120

PS/H/ATR/A

COP/LULU/

AOOLESCENTULU/

Psinopetotoqte

clinica

121

- pot aparea ulterior tulburari psihice asociate precum: Tulburarea hiperkinetica, Tulburari de conduita sau Tulburari anxioase si/sau depresive; - multi au tori nu exclud posibilitatea ca ln TLE- forma de dezvoltare sa exists 0 cauza centrala si anume afectare a ariei motorii de limbaj. BROCA; b. Tulburarea llmbajulul expresiv - forma dobandita

- Tulburarea survine la orice varsta, ca rezultat al unor conditii neurologice precurn intoxicatii, infecttl, traumatisme, sau crize epileptice - la copii care au achizltlonat limbajuL - afectarea poate determina la lnceput atat modificarea exprirnarf cat st a receptiei; - dupa 0 perioada de revenire, uneori spontana, problemele de limbaj pot continua totusi la nivelul expresiei; - aspectele gramaticale sunt partial pastrate: - rnodificarile se sltueaza la nivelul orqanlzarii discursului si la abilitatea de a gasi cuvintele potrivite. 2. Diagnostieul diferential se va face cu: - tulburarile de auz care pot determina nedezvoltarea limbajului expresiv, cu aparitia surdo-mutltatll; -Intarzierea mtntata foarte severa sau profunda, in care limbajul este sever afectat, atat cel expreslv cal $i cel receptiv. Se va diferentia TLE de alte tulburari psihice in care apare deficitul de exprimare: - mutismul electiv dar In care anamneza ne rei eva exlstenta unui conflict sau a unor trasaturl de personalitate care expllca comportamentul. - tulburarile pervazive de dezvoltare, in care limbajul este bizar, ecolalic, cu vorbire la persoana a III-a, dar lipsa contactului psihic ~i prezenta autismului pun diagnosticul; - cu deprivarea afectiva educatlonala, care poate determina Intarzlerea In achiziiionarea iimbaju!ui prin !ipsa stirnularii: - cu transferut copilului In alt mediu lingvistic ~i cultural, cand acesta are probleme de lnvatare a noii limbi; - diagnosticul dlferential al formelor dobandlte este obligatoriu lnsofit de investiga\ii paraclinice - LCR, TC, EEG, arteriografie pentru a localiza afectarea cerebrala (0 posibila rnalformatie cerebrala, respectiv, hemoragie cerebrala etc.): -~iagnosticul diferential cu sindromul LANDAU-KLEFFNER este obligatoriu cand afazihste dobandita, iar copilul are $i crize epileptice. EEG-ul va transa diagnosticul.

lnterventla va fi directa sau rnediata de catre parinti ~i educatori, tncorporand, astfel, exprimarea in activitatile zilnice, gasind oportunitati noi de formulare a propozitlllor §i frazelor $i de exercltiu zilruc a celor deja invatate. in formele severe de afazie motorie, cu afectare a zonei motorii de limbaj sau In formele cu surdo-mutitate este necesara tnvatarea tehnicilor complementare de comunicare prin gesturi. Asocierea tratamentului antiepileptic $i neurotrofic sau chiar chirurgical va fi decis de clinicieni ln functie de etiologia formei dobandite $i de severitatea acesteia.

4. Evolutle §i prognostic
Forma de dezvoltare a TLE are 0 mare variabilitate In severitate, evotutie ~i prognostic. Studii pe termen lung, efectuate pe copii "late talkers" au aratat ca acesti copii, care prezentau strict tntarziere In dezvoltarea limbajului expresiv, fara tulburari cognitive, senzoriale sau neurologice, au avut 0 Irnbunatatire a limbajului tntr-un procent de 50-80% pana la intrarea la scoala (221). Prognosticul devine mai putin favorabil daca, tulburarea persista ~i dupa varsta scotara. La acesti copli, apar frecvenl tulburari asociate de citit, de calcul matematic, de ~cris sau de tip deficit de alentie cu hiperkinezie. . In formele asociate cu tulburare rnixta a limbajului receptiv $i expresiv, prognosticul este, de asemenea, rezervat. Se consldera ca 2/3 din copiii cu TLE forma dobandlta au 0 evolutie favorabila, Un numar mlc continua sa rarnana cu deficit in exprimare la adolescenta. Revenirea se poate face in zile, luni sau ani ~i depinde de localizare, extindere, varsta la care s-a instalat defectul sl de existents unor leziuni anterioare. II. TULBURAREA LlMBAJULU/ RECEPT/V (TLR )

Alte denumiri: - Afazie senzoriala: - Afazie de dezvoltare a limbajului receptiv; - Disfazie senzoriala. 1. Deflnltie, Caraeteristici clinice

3. Tratament
Abordarea terapeutica este complexa $i implica participarea atat a copilului cat $i a parintilor, care vor Inva\a $i vor repeta cu copilul exercitille Invatate in cabinetul logopedului. Tratamentullogopedic va fi pe primul plan $i va viza: - pronuntia cuvintelor; - formularea de propozitii simple, apoi fraze; - exercitil de cadenta nerettv»; - se vor anticipa $i trata astfel dificultatile de invatare a scrisului si cititului,

Majoritatea autorilor considera ca forma pura, numai de afectare a limbajului receptiv, exista la un nurnar foarte mic de copii - existents unor factori comuni ai neurodezvoltarii fac ca intricarea senzitiva $i motorie sa fie preponderenta. Daca forma pura de afazie motorie la copil exlsta, forme pure de afazie senzoriala sunt foarte putine, de aceea se Inclina catre Tulburare mixta de limbaj receptiv $1expresiv sau catre vechea denumire, Afazie mixta predominant motorie sau senzoriala. Clinic, acesti copii prezinta: - un vocabular sarac; . - folosesc propozitil simple; - discursul narativ este slab organizat, trunchiat; - au 0 importanta reducere a capacitalii de Tn\elegere a limbajului vorbit de catre eel din jur, desl fn\eleg limbajul non verbal;

122

PS/H/A TRIA COP/LULU/ $/ ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinica

--------------------------

123

- au dificultati de Insusire a cuvintelor noi, mai ales pe acelea care necesita un grad de abstractizare; - fac frecvent gre$eli de decodificare a sensului cuvintelor spuse de cellalti: - nu inteleg sensu I explicatiilor gramalicale; - nu inteleg sensu I cuvintelor , dacale vorbestl cand sunt cu spatele la tine, te aud dar nu inteleg ce Ie ceri, nu pot face decodificarea sernantica a sunetelor auzite. - frecvent, aceasta incapacitate de tnteleqere a cuvintelor este confundata cu lipsa de atentie sau cu deficitul cognitiv; - acesti copii nu au afectata inteliqenta $i nici nivelul comunicarii non-verba Ie (conform ICD $i DSM). Exista doua forme de TLR: formadobandita si forma de dezvoltare afectarea zonei de lirnba], aria senzorlala WERNIKE a putut fi dovedlta in forma dobandlta. 2. Tratament Principiile sunt aproape aceleasi ca $i in celelalte tulburari de limbaj. Literatura de specialitate recornanda multe tehnici, stiluri $i programe de reeducare a limbajului. Scopul este de a imbunatatl performantele in exprimare sau lnteleqere $i, de asemenea, de a trnbunatan concomitent cat mai rnulte arii de functionare - cognitive, comportamentale, motorii. 3. Evolutle $i prognostic Tulburarea limbajului receptiv, spre deosebire de TLE, are 0 evolutie mai lenta, iar daca copilul nu a reusit pana la 9-10 ani sa obtina perforrnantete normalului, atunci sansele de revenire sunt mult mai mici. Prognosticul mai bun il au copiii la care tulburarea mixta de limbaj nu este dublata $i de nivelul scazut al inteliqentei, III. TULBURAREA SPEC/FICA A VORBIRII ARTICULATE

- substituie unele sunete cu celelalte (tnlocuire); (metou a fost 0 etapa dupa care urmat met/au, inainte de a ajunge la metrou); - plasarea inversata a silabelar sau sunetelor (rnetateza) (mi-ce-de-mente in loc de de me-di-ca-mente); - dificulta\i de pronuntie a grupelor ghe, che, ce, ci. Copiii pot prezenta $i alte dlficultat: fonologice/foniartrice $i anume, sunetul, desi pare corect articulat, are 0 sonoritate rnodiflcata prin: - pozltionarea incorecta a zonei velo-palatine; - nazalizarea sunetului; - prin contractura anormala, exaqerata a laringelui. Deci, procesul dezvoltarii foniartrice reprezinta dobandirea nu numai a abilita\ii de a articula $i pronunta cuvintele, cat $i de a Ie da 0 sonoritate adecvata dialectului vorbit. Exista copii care pronunta unele sunete incorect din punct de vedere al dialectului vorbit dar sunetul ar fi corect daca copilul ar apartine altei gruparilingvistice. Se va pune diagnosticul de tulburare speciflca de dezvoltare a vorbirii articulate numai daca, copilul a depasit varsta de sase ani ori continua sa prezinte frecvente sl numeroase gre$eli de pronuntle a cuvintelor. Se va face diagnostic diferential cu: - malforrnatii buco-faringo-Iaringiene de tip keilo-gnato-palato-schizis; - tulburari neurologice de tip paralizie de nerv laringeu superior sau tulburari de mobilitate ale valului palatin :;;i tulburari de degluti\ie; - hipoacuzie permanenta sau ternporara: - se va stabili daca sunt prezente $i tulburarl de dezvoltare ale limbajului receptiv sau expresiv; - se va face diagnostic diferential cu intarzierea mlntala sau Paraliziile cerebralel Encefalopatii infantile In care pot aparea tulburari de limbaj de tip foniatric.

Alte denumiri: - tulburarea fonologica (DSM IV); - dislalii polimorfe; - dizartrii; - defect fonologic $i de articulare a cuvintelor; - tulburari de pronuntie: - tulburari foniartrice. 1. Caracteristici eli nice. Diagnostic pozitiv §i diferential

2. Tratament Indiferent de forma clinica, usoara sau severa sau de varsta la care s-a diagnostica! lulburarea, se recornanda tratament logopedic. Acest tratament poate fi practicat fie numai In prezenta specialistilor, fie exercitille sa fie efectuate :;;ila domiciliu In prezenta parlntilor. Exista doua tehnici de abordare. Prima este abordarea fonoloqlca. Scopul este de a ajuta copilul sa elimine sunetele incorecte prin pronuntia corecta a lor. Copilul va exersa pronuntia claselor de sunete precum a consoanelor, apoi va lncepe sa tnvete pronuntia altor sunete. Exercitille vor fi zilnice, cu aplicarea In fiecare

Copiii cu tulburarea fonologica au dificulta\i in producerea corocta a sunetelor (in pronuntia cuvintelor) conform varstel lor $i dialectului vorbit in familie. Se considera ca problemele in articularea cuvintelor $i in emiterea sunetelor se datoreaza imaturita\ii $i nu unei tulburari neurologice $i senzoriale dovedite. Copiii, in procesul dezvoltarii lirnbajului $i a capacitatii de articulare a cuvintelor, parcurg mai multe etape, pana dobandesc 0 pronuntio clara si adecvata: - initial omit anumite sunete nesigure la pronuntat precum consoanele: s, r, t, pe care Ie pronunta mai tarziu (eliziune) (metou in loc de metrou);

lie.
A doua tehnica este abordarea tradltlonala, a carei scop este de a tnvata copilul motorii $i auditive ale pronuntlei corecte. Programul pentru copiii cu malformatil operate sau aparate ortodontice este diferentiat; la fel ca cel pentru copiii cu tulburari severe de tip dizartrie conqeriitata. folosesc tehnici compensatorii :;;i tehnici alternative de comunicare.

124

PSIHIATRIA

COP/LULUI

AOOLESCENTULUI

Psihopatologie

ctinice

125

3. Evolutle !?i prognostic Evolutia depinde do forma clinica ~i de severitatea rnanifestarilor, Exlsta puilns studii longitudinalo, dar concluzia oslo ca, daca pana la 8-9 ani IlU s-a normalizat pronuntia, atunei probabilitatea ca aceasta stare reziduala sa se perpetueze !?i la adult este foarte mare. Copiii eu forme usoare sau moderate au un risc mic de a dezvolta fenomene asociate de tip tulburari emctionale sau de tnvatara. Adul\ii cu istoric de tulburare foniartrica usoara sau moderate au atins un nivel cognitiv §i educational normal. In formele severe, care perslsta 9i la scolaru: mare, apar fenomene secundare precum modificarea abilita\ii de a percepe, identifica §i manipula sunetele, putand antrena tulburari in achlzitionarea scrisului 9i cititului. Cand exista asociate 9i tulburari ale limbajului receptiv si expresiv, ceea ce se lntampla adesea, evolutia este mai lenta. Copiii cu tulburari neurologice sau cu rnalformatii ale valutui palatin sau ale bol\ii palatine au, de obicei, 0 lntarziere rnintala, ceea ce lngreuneaza !?itratamentul, iar prognosticul este mai rezervat. 5.2.1.3. TULBURARI 1. Jntroducere Este foarte controversata, nu numai denumirea acestei entita\i, dar si introducerea ei in manual alaturl de celelalte tulburarl psihice ale copilului. Totusi, editia a 7-a a "Comprehensive Text Book of Psychiatry" descrie Intr-un capitol separat aceasta tulburare, iar aulorii onglozi, care continua sa utitizeze termenul neurologic do dispraxie, fac consideratii importanlo in ceca ce priveste dezvoltarea motorie ~i tulburarile mtscarii la copil, care pot fi asociate 9i cu alte rnanlfestari in cadrul acestui continuu al neurodezvoltarii. Atat OSM IV cat si ICD 10 au Tntocmit criterii pentru Tulburarea de dezvoltare a coordonarii motorii !?i,respectiv, Tulburarea specifica de dezvoltare a functiei motorii. Oat fiind utilizarea ICD 10 la noi ln lara, am intitulat capitolul conform aceste'i taxinomii. Gandindu-ne la copilul cu Intarziere rnintala 9i hiperkinezie, care frecvent se lmpiedlca §i cade sau care nu reuseste sa orinda mingea, care scrie urat 9i mazqaleste caietele, care a reuslt cu mare greutate sa lnvete sa se Tncheie la sireturt, putem Tn\elege 9i accepta introducerea acestei entita\i Tn capltolul de Psihiatrie a copilului; trebuie totusi, sa arnintirn ca. ln ICO 10 exista, in eapitolul Tulburari Pervazive de Dezvoltare, descrisa 0 entitate care cumuleaza aceste trei deficite (1M, Sindrom hiperkinetic, Tulburari motorii ~i de coordonare §i care este intitulata Tulburare hiperactiva asociata cu lntarziere mintala $i miscari stereotipe, entitate care nu exists TnDSM). 2.lstoric Inca din secolul XV s-a fncercat 0 clasificare a miscarilor anormale, iar din secolul XVIII au aparut primele descrieri neurologice ale anomaliilor motorii. in 1911 a aparut prima descriere a "Sindromului de deflcienta rnotorie", observat 9i la copiii cu tulburare de coordonare. DE COORDONARE MOTORIE/OISPRAXIILE

Incepand din anul 1920 s-au dezvoltat mijloace de evaluate pentru copilul cu acest deficit; In 1930 a aparut termenul de .stndromul copilului nelndemanatic", care descrie un set de sirnptorne motorii dar care nu decurge dintr-o afectiune neuroioqica precis delirnitata. Desi pana In 1960 acest sindrom era tratat separat, lncepand cu aceasta data apar din ce In ce mai multe lucrari care se orienteaza spre 0 posibila cauza perceptualsenzoriala in determinarea dlsfunctiel motorii la acesti copii. in ultimul deceniu, datele din literatura aduc argumente privind condltla multidlrnenslonala a .nelndernanaril motorii" 9i rolul ei in psihopatologia neuro-dezvoltaril (180). in mod uzual "Sindromul copilului nelndemanatlc" irnplica dificultatl tn coordonarea motorie fina ~i grosiera. Abilita\ile motorii fine sunt imprecise, fiind afectate, ta acesti copii, mai mult decat abilitatile motorii grosiere. Acesti copii prezinta de cele mai multe ori probleme in adaptarea sociala §i tulburari de lnvatare sau de limbaj. 3. Etapele dezvoltarii motorii normale

Activitatea motorie Tncepe, binelntetes, inca inainte de nastere, iar miscarile din ce In ce mal viguroase ale fatului reprezinta certitudinea ca el exista $i creste (s-au imaginat chiar monitoare fetale pentru urmarirea acestui proces). Dobandlrea abllltatilor motorii reprezinta un proces complex, 0 intricare a potentlalului genetic cu oportunitatile din mediul de viaia §i cu atributele personate precum rnotivatla, initiativa, nevoia de organizare a rniscarii. A9a cum multi autori au observat !?i cercetat complicatul proces al unui .sirnplu act motor" precurn "a bea singur din cani\a" insearnna de fapt implicarea mai multor instanle: sonzomotorii, cognitive, volitionale gi In final afective. Bucuria pe care 0 resirnte nu numai copllul ci gi mama care asista la acest prim succes, a rezultat din armonioasa initiere a mai multor etape precum: - etapa intelectuala I cognitiva care reprezinta abilitatea de a stabili planul pentru lndeplinirea nevoii (abilitatea de a dori §i gandi ce trebuie sa taca pentru a obtjne canita cu apa), de a controla cu atentie gestul motor si coordonarea, de a anticipa eventualele miscari complementare; - etapa senzoriala I perceptuala - este implicat analizatorul vizual care .repereaza canita", analizatorul tactil 9i mio-artro-kinetic pentru a afla .daca este calda" §i pentru a aveao buna prehensiune ~i echilibru Tntransport; ulterior intra in actiune analizatorul gustativ conectat la .starea de bine" (recompensa finala care va Intari comportamentul); - etapa motorie 9i de coordonare, care asigura intinderea mainii catre obiectul dorit, prehensiunea co recta 9i ferrna, apoi transportul catre gura, fara a varsa continutul ~i in final inghiiirea continututui, Aprecierea capacitatilor motorii 9i a deprinderilor de coordonare fina sau grosiera trebuie facuta avand in vedere etapele de varsta ale copilului. In tabelul din capitolul Dezvoltarea pslbomotorie a copilului 9i adolescentului sunt notate varsta In luni la care copllut normal dobandeste 0 anumita abilitate motorie, jar In ultima coloana este notata varsta la care trebuie sa ne ingrijoram daca performanta respective nu a fost Inca exprirnata.

126

PSIHIATRIA

COPILULUI $1 ADOLESCENTULUI

Psii1opatologie

clinica

127

.'ntar~ierea in d~bandirea perforrnantsl nu inseamna neaparat ~i existenta unei boll asoctats, orqaruce sau n:,urologice. Exlsta copii care au mers abia la 18 I~ni fara a prezenta. 0_ patoloqie cl~ra; de ~Itfel exista copii care au fost prematuri sau cu ~reutate mica la nastere ~I la care In acolescenta testele de dexteritate continua sa fie neperformante. Factori ce pot Influenta dezvoltarea motorie normala

~ezv~ltarea motorie, momentele in care se exprima performantele ~i dobandlrea deprtndenl~r, e~te ,in p~incipal proqrarnata genetic (369). ' Se c?nsldera ca, indiferent de traiectoria ~i contextul socio-cultural, copilul va atinge acelea~1 pertorrnanto m~tonl (binernteles cu exceptia celor la care se anticlpeaza perfon.Tla_n\~deoseblte. ~I la care ac:st~asunt educate ~i cultivate din primii ani). EXls~adiferents s.oclale ~I rasials m viteza dezvoltarf motorii: copiii din rasa neaqra progresand mult mal repede fata de cei din rasa alba. ~tatutul ~ocio-e~bnOmi? ale 0 mai slaba influenta asupra dezvoltarii In ariile motorii groslere fata de.abllitatea fl.na, care, se pare ca este mult influentata de oportunltattls de expolrare ~I JOc ce pot f oferite copiilor. ' 4. Clasificare Exista doua forme de tntarztero motorie (369):

1'. Forma g~n_eralizata ~e t!P psiho-motor ~i in care copiii prezlnta inclusiv mtar:lere ~OgnttIV~, de_'I~baJ ~I In functionarea sociala. Cea mai frecventa situatie este Intarzierea rnintala ~I tulburarile de Invatare, ' 2. For".'~ specifica de Intarzlera motorle, care poate aparaa in: - Paralizfa cerebrala I Encefalopatia cronies infantila; - Alte anomalii ale sistemului nervos central' - Bali musculare '
denurnita ~i tulburarea de

- Nelndemanaraa motorie sau dispraxia specltlca, dezvoltare a coordonarii, 5. Definitie. Nosologie cornparata

- nelndernanarea: - sindrornul copilului netndemanatic: - tulburarea de dezvoltare a cocrdonarii; - tulburarea specifica de dezvoltare a functle: motorii; Definitia DSM este urmatoarea: .tulburarea de dezvoltare a coordonarf reprezinta afectarea semnificativa a coordonarii motorii nedatorata unei alte boli neurologice sau Intarzierii mintale". Copiii cu aceasta tulhurare ::::...: pcrtcrrnante motorii la un nivel mult inferior celor de aceea~i varsta cu ei. Afectarea motorie este suficient de severa pentru a interfera cu achizitiile scotare ~i celelalte activitati (inotul, mersul,alergatul, dansul). Aceasta entitate nu a fost inclusa in DSM III, ea aparand doar din DSM 11iR. ICO 10 0 include, dar la defini\ie rnentioneaza criteriul QI - obligatoriu sa fie peste 70. Amandoua instrumentele considers tulburarea ca fiind nediferentiata, Considerarn ca termenul de .neindemanatic", folosit de autorii englezi ~i francezi, nu este suficient de explicit, iar traducerea rornaneasca a cuvantului "clumsiness" pare a nu avea conotatiile medicale pe care Ie are In limba enqleza. Notiunea de .dispraxle" folosita de alii autori pentru a caracteriza aceste miscari necoordonate ~i dezordonate ale copilului, este considerata a descrie un simptom neurologic cu un substrat lezional clar: de aceea, ~i utilizarea acestui termen pare user lncorecta in contextul in care acesf copll prezinta !ill alte tulburarl, Pe de alta parte, problema acestor copii este de integrare ~i de calitate a rniscarii, iar teoria "integrarii senzoriale" elaborata de AYRES in 1979 poate explica complexitatea tulburarli. Pe de alta parte parintli prefera aceste denumiri ce par mai medicale decat pe cele cu conotatii psihiatrice, culpabilizante pentru ei. Soar putea ca ~i asupra notiunli actuale de .tulburare a dezvoltarii coordonarli" sa se revina $i poate ca notiunea de .tulburare speclfica a dezvoltarii functlei motorii", cum apare ln ICD 10, sa fie mai cuprlnzatoare ca denumire a acestei entitatl. 6. Epidemiologie Prevalenta TDCM a fost estimata afectatl decal fetele (180). 7. Etiopatogenie Nu sunt cunoscute mecanisrnele ~i cauzele acestei tulburari, exista insf! evldente, rezultate din cercetari neurobiologice care indica existenta unor corelatli atat biologice eM $i de dezvoltare coqmtlva. Factorii organici/biologici asocian cu aceasta tulburare sunt: - probleme variate perinatale (greutatea mica la nastere, prematuritatea, hipoxia $1malnutritla neonatala): - incompleta dornlnanta cerebral ~j imaturitatea laterallzarll; - anornalil neurochimice ale creierului; - leziuni structurale in lobii parietali. la 5% in populatla scolara - baletii par mai

EX.i.st~ literatura de specialitate numeroase denumiri pentru tulburarea abilitatilor in ~otonl ~I tulburarea de dezvoltare a coordonar!i, unele poate mal aproape'de lI1\elegerea noastra, altele mai riguroase din punct de vedere neurologic ~i etiologic precum: - nelndernanarea ccnqenltala; - sindrom coreiform; - sindrom psihomotor; - apraxia de dazvoltare; - dispraxia de dezvoltare; - agnozia de dezvoltare; ::- dispraxie - disgnozie de dezvoltare. In prezent se prefera 0 denumire mai putin infirmlzanta ~i Care tine seama de . fan~menu~ dezvoltarf ~i.r_n~dificarile ce apar In timp la acestl copii, iar 1n acelasi timp evita termirtolcola speciflca neurologiei. Astfel se utitlzeaza:

128

PS/HIATRJA COP/LULU/

ADOLESCENTULUJ

PSihopat%gie

c/inica

129

Factorii de dezvoltare coqnltlva si afectiva asociati cu TDCM includ: - tntarziere ln dezvoltarea limbajului; - hiperactivitate; - distractibilitate; - impulsivitate; - dificulta\i scolare §i de Invatare. Putem spune ca aparltia tulburarilor de coordonare se datoreaza unor cauze multiple, diverse, care atscteaza viteza mi§carii, precizla, gradul deinhtbitle §I control al mi§carii, capacltatea perceptuala vizuo-spatiala implicata Tnaprecierea dlstantelor,

8. Criterii

de diagnostic

Manualul DSM IV mentioneaza urmatoarele criterii: A. Performantele zilnice care implica coordonarea motorie sunt scazute sub nivelul celor asteptate pentru grupa de varsta respectiva. Acest fapt se manifesta in actlvltati precum: mersul, alergatul, asezatul; acesti copf sunt nelndemanatlcl. sparg 9i lovesc obiectele "din gre§eala", au performante sportive mai slabe si nu reusesc sa scrie frumos; B. Prezenta acestei tulburari determlna 0 afectare semniflcativa a dobandtrii deprinderilor scolare 9i a unor activita\i zilnice; C. Aceasta tulburare nu se datoreaza unei boli organice (paralizie cerebrala/ encefalopatie lntantua, distrofie musculara) 9i nu intruneste criteriile pentru tulburarea pervaziva de dezvoltare: D. Daca lntarzierea rnlntala este prezenta, atunci tulburarea motorie este mai severs: Se recornanda codificarea pe axa IJI daca este prezenta afectarea neurologica. ICD 10 rnentioneaza urmatoarele criterii: - scorul testelor standardizate pentru evaluarea coordonarf motorii fine sau grosiere este mai mic, cu doua deviatii standard fa\a de nivelul asteptat pentru varsta cronoloqica: - tulburarea lnterfera cu achizitiile scolare sau cu activitatile zilnice; - nu exista nici 0 tulburare neuroloqica diaqnosticabila: - criteriu de excludere: scorul QI obligatoriu peste 70. 9. Caracteristici c1inice. Diagnostic pozitiv

Michael SPAGNJI" DENIS CAHTWELL 9i LORIAN BACKER in editia a 7-a a Comprehensive Book enurnera urrnatoarele caracteristici clinice, care trebuie evaluate pentru a formula diagnosticul de tulburare de coordonare: - Dispraxia - incapacitatea de a ini\ia 9i a respects secventele mi§carii; ._ Sincinezia - miscartle asociate involuntare produse de copil carrd "se concentreaza" pentru a efectua 0 activitate, care pare mai complicata sau care solicita atentie: -- Hipotonia - poate fi observata ln oricare parte a corpului §i se caracterizeaza prin tonus muscular scazut, Copilul pare "tara vlaqa" si, adesea, aceasta postura este dublata de obezitate; - Hipertonia - copilul prezinta un nivel crescut al contractiel rnusculare, Cand este ruqat sa traseze 0 linie, el are 0 miscare brutala, tot antebratut este contractat 9i nu reuseste sa se opreasca In punctul slabilit;

- Tremorul - copilul prezinta mlscar: neregulate foarte fine In cursul unui act voluntar, user de observat cand deseneaza sau merge; -Incapacitatea de a mentlne aceeasi posture un limp Tndelungat. Pentru aoeasta proba copilul este rugat sa scoata limba §i se va observa ca nu poate rnentlne aceeasi postura: - Asimetria - copilul prezinta asimetrii In postura, In gestica, ln distribuirea tonusului muscular, cu arii de flexie sau extensie diferite Intra dreapta §i stanga: "pare ca tarate piciorul", "merge aplecat pe 0 parte", "arunca picioarele", "merge cocosat sau cu burta lnainte". Diagnosticul pozitiv se va formula deci pe baza date lor de anarnneza, a examenului clinic, cu observarea comportamentului motor al copilului, a examenului psihologic §i a datelor de laborator care ne ajuta la eliminarea altor suspiciuni de diagnostic. Astfel, la acestl copii se poate evidentla: - suferinta intra sau perinatala: - usoara Intarziere in dezvoltarea psihomotorie; - cu inabilita\i §i stanqacii .rfintotdeauna": - fara antecedente personate patologice importante (traumatisme, maltorrnatll congenitale care sa deformeze mersul). Examenul obiectiv clinic nu evidentiaza nimic patologic la examenul pe aparate, doar rareori acesti copii pot fi obezi. Examenul neurologic poate evidentia unul sau mai multe din acele "soft neurological signs" enumerate anterior. Observarea directa a copilului sidatele de anamneza obtinute de la parinti conflrrna diagnosticul de afectare a ccordonarii motorii grosiere §i fine: - copilul merge dezordonat, se ieaqana anormal, adesea pare ca merge pe varfur] sau tarate picioarele; cand se aseaza sta .Intr-o rana" sau .cocosat", cu plcioarele . .aruncate" §i rnainile atarnate: cand alearqa parca .se dezmernbreaza", arunca rnainile ~i picioarele anarhic, capul se balanseaza lateral sau In fata, nu nirnereste loviturile la (inta, nu poate sa prir-ca mingea; - coordonarea ochi - mana este dificila, de aceea el nu reuseste totdeauna sa prinda mingea; - miscarlle fine nu sunt nici €lIe performante, scrisul este dezordonat, mazgalit, nu reuseste sa coloreze respectand conturul, trasarea liniilor se face cu greutate. Are dificulta\i la incheiat §i descheiat nasturii, fermoarul sau slreturlle. Cutitul §i furculita Ie manuie cu dificultate, la fel ~i foarfeca; - cand etectueaza aceste rnlscarl, copilul poate prezenta §i acte sincinetice; ritrnul mi§carii nu este lin, ci uneori rnlscarea este repezita, reflexele sunt lente sau anormale; tremorul poate fi prezent, la fel si rniscarile dezordonate ale degetelor, de tip coreoatelozic. Tn functie de varsta copilului, toate aceste rnanifestan enumerate pot fi mai mull sau mai pu\in prezente, cu varsta se arnendeaza 0 mare parte din €lIe. Investiga\iile paraclinice la acesti copii nu sun! semnificativ modificate decal In cazul asocierii lntarzierii mlntale, epilepsiei, paraliziei cerebrate, tulburarilor auditive sau vizuale. 9 - Psihiatria copilului

130

PSIHIATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinica

131

Exista teste standardizate de evaluare a coordonarii motorii care pot fi utilizate pentru confirmarea diagnosticului: - BRUININKS - OSERETSKY Test of Motor Development - The Frosting Movement Skills Test Battery; - The Siosson Drawing Coordination Test; - The Southern California Sensory Integration Test.

10. Diagnosticul

dlferential

A~a cum se precizeaza ~i in criteriile de diagnostic DSM, criteriul .c" este de excludere, deci diagnosticul dlferentlal se va face In prima etapa cu toate afectiunile neurologice ce pot prezenta tulburari de coordonare ~i care pot debuta In copllarie sau mai tarziu cu aile tulburari psihice . I. 0 prima etapa a diagnosticului diferential este aceea cu afectnmlle neurologice care pot debuta In copilarie cu tulburari de coordonare: Intoxlcatllle acute ce pot determina 0 simptomatologie neurologica uneori complexa ~i In care tulburarlle de coordonare sunt prezente. Anamneza ~i examenul clinic care evidentiaza stare generala alterate uneori cu cefalee, varsaturt, ajuta la diagnostic. Examenele toxicologice vororienta rapid spre factorul cauzal (plumb, CO, droguri, alcool etc.). Etiologia infectloasa, inflamatorie cerebrala a rnanifestarilor trebuie ellrninata In gandirea diagnosticului, mai ales daca exlsta semne clinice precum febra, cefaleea, redoarea de ceafa, fotofobia; semnul indexului prezent ridlca suspiciunea unui debut de Coree acuta. lnvestiqatiile paraclinice LCR, ex. FO, EEG, testul ASLO, VSH, fibrinogen ne orienteaza spre diagnosticul de: debut Coree acuta, encefalita vlrala sau meningoencefalita. Foarte rarele boll parazitare precum borelliozele pot debuta cu tulburari de coordonare. Tumorile de fosa posterloara (mai frecvente la copil) pot debuta cu tulburari de tip ataxic-cerebelos, dar debutul brusc la un copil anterior normal, prezenta sindromului de hipertensiune intracraniana ne obliga la efectuarea unor investiga\ii specifice, CI,J precizarea diagnosticului. Bolile degenerative cu debut in copilarie trebuie suspicionate cc'\nd examinarn un copil cu tulburari motorii de coordonare: - B. Willson; - Parkinsonul juvenil; - B. Hallevorden-Spatz; - Coreea Huntington; - Distrofia rnusculara progresiva. tnvestiqatii paraclinice specifice - ajuta la orientarea diagnosticului. I!. 0 a II-a etapa de diagnostic a TDCM cuprinde toate afectiunile psihice ale copilului, In care necoordonarea ~i neindernanarea sunt datorate tulburaril de baza precum: - Tulburarea hiperkinetica cu deficit de atentle: prin hiperactivitate, impulsivitate, copilul are miscari dezordonate, sparge ~i loveste obictele din neatentie, mersul este ,,\opail" cu miscarl ample ale bratelor, scrisul urat ~i neingrijit.

Uneori, THDA este comorbida cu TDCM. - lntarzlerea mintala - se va face diagnostic diferential ~i cu deficitul cognitiv care este de multe ori asociat cu tulburarile de coordonare (etiologia lor fiind de multe ori comuna); - Tulburarile pervazive de dezvoltare - de multe ori ~icopiii cu autism prezinta nelndernanare motorie; se va acorda 0 atentie deoseblta diagnosticului diferential cu Sindromul Rett, tn care ataxia trunchiului ~i pierderea abilitaiilor de prehensiune sunt progrediente cu instalarea deficitului de mers in final; - Tulburarile de invatare, copiii dislexici, disgrafici prezinta adesea asociat $i rniscari neindemanatice, imaturitate in organizarea miscarii. Se dlscuta, de asemenea, comorbiditatea Tulburarii de Invatare cu TDCM; de asemenea cu Tulburarea hiperactiva cu intarziere rnintala ~i miscarl stereotipe. 11. Tratament Obiectivele principale ale tratamentului vizeaza miscarea ~i senzorialitatea copilului, dar acest lucru nu se face in afara unui program complex care cuprinde si consilierea familiei, cu transformarea ei in coterapeut. 1. Dupa ce familia a fost informata despre aspectele tutburarii, se vor stabili irnpreuna modalitatile de abordare ~i se va stabili programul terapeutic. 2. Programul de reeducare motorie ~i crestere a capacltatii de .Inteqrare senzorlala" se face in centre specializate, cu instructori care cunosc bine tehnicile folosite in patologia infantila. Speciatistii in terapia ocupationala, fizio $' klnetoterapeutli sunt irnplicaf In aceste programe. Doua programe sunt esentfale: - educatia motorie adaptatlva: In care se vor exersa ~i educa abilita\ile de coordonare motorie .ochi-rnana", se vor face exercitii de aruncare ~i prindere a mingei, de aruncare la \inta; Aceste sedinte vor fi de 40-60 minute ~i se vorrepeta de 2-5 ori pe saptamana. Exercitiile sun! variate iar uneori se individualizeaza in functie de cerintele motorii ale copilului ~i de preferintele lui; - program de integrare senzorlala: acesta vizeaza terapia speciflca, care sa ajute la integrarea senzo-motorie a miscar!l. Intregul set terapeutic se bazeaza pe teoria ca. modificarea integrarii senzoriale interfere cu comportamentul motor $i reflex al copilului. Obiectivele sunt dezvoltarea sistemului senzorial tactil, vestibular ~i proprioceptiv. Spre exemplu, 0 parte dintre copiii cu tulburarl de coordonare au un comportament de tip .defensiv- tactil" - exprima disconfort cand sunt atinsi: de aceea, unele programe cuprind In special exercitii tactile. Dezvoltarea miscarllor fine, care implica ~iproprioceptorii, se face prin exercitii de .,inchidere ~i deschidere a nasturilor" sau allele de manipulare tina. 3. Tratamentul psihofarmacologic nu este necesar dscat dad pacientul prezlnta asociat ~i alte tulburari precum Sindromul hiperkinetic care, atunci cand este accentuat, impiedica respectarea programului de reeducare motorie. In acele cazuri, asocierea medicatiei sedative de tip Tioridazin ar putea fi necesara. Cand aceste proqrarne se aplica copiilor cu paralizie cerebrala sl/sau epilepsie, tratamentul antiepileptic este obligatoriu.

132 12. Evolutie

PS/H/ATR/A :;>iprognostic

COP/LULU!

ADOLESCENTULU/

Psihopat%gie

cllnice

133

Sunt putine studii longitudinale care sa cerceteze tipul de evolutie la copiii CLl' tulburarl motorii. Un studiu efectuat pe 10 ani a ararat ca. la varsta de 15-16 ani, acesf copii, desi au beneficiat de tratament continuu, la teste Ie de pertormanta au avut scoruri mai mici decat cei din lotul de control. Adolescentli pot continua sa prezinte disgrafie, adiadocokinezie ~i lentoare motorie, ceea ce face ca. prin afectarea stimei de sine, in couditilte in care perforrnantele sportive sunt obligatorii pentru el f;>ipentru valorize rea lui, S[1 apara f;>i reactii depresive. (369).

5.2.2. TULBURARI
1. Istorie

PERVAZIVE DE DEZVOLTARE

Autismul infantil a fost descris inca din 1943 (Leo Kanner a descris .perturbari autiste ale contactului afectiv" prezentd la 11 copii). De-a lungul anilor, pentru acest grup de simptome a fost preferat termenul de .Psihoza". Volkmar, 1996 arata cum a evoluat acest concept de la primele descrieri 9i pana in prezent: in 1906 De Sanctis introduce termenul de Dementia Praecocissima; Helier, 1908 - Dementia Infantilis (Desintegrative Disorder); Kanner,1943 - Early Infantile Autism (Autistic Disorder); Asperger, 1944 - Autistic Psychopathy (Asperger' s Syndrome); Rank, 1949 _. Atypical Personality Development; Retl,1966 descrie Rett'Syndrome ,compex simpomatologic particular cu evolutie spre exitus. Acest grup de tulburart a fost introdus In clasificarea DSM III In 1980 sub numele de .Pervazive developmental disorders" 9i reflecta efortul de a delimta 0 patologie pedopsihiatrica specifica precum: Autismul infantil, Tulburarea Asperger, Tulburarea Rett f;>i ulburarea dezintegrativa a copilariei. T 2. Definitie

- Tulburare deviants de comunieare: - $i un numar de comportamente .neoblsnuite", bizare. Dificultatile de definire operationala apareau din: 1. evolutia acestor tulburari intr-un spectru asernanator schizofreniei; 2. marea varietate de exprimare a aeestor sindroame; 3. schirnbarea simptomatologiei cu varsta: 4. freeventa mare a simptomatologiei autist-like tn tntarzlerea rnintala: 5. numarul mie de cazuri. PETER TANGUAY, 2000, facand 0 trecere In revista a peste doua mii de articole despre autism, rernarca mal multe terminologii pentru descrierea entltatilor de tip "autism-like" sau "autism subthreshold", astfel, pentru aceste situatii mai putin specifice se folosese, urrnatorf termeni : - Autism atipie; - Tulburare de tnvatare non verbals: - Dificulta\i de invatare ale emisferului drept; - Tulburare multiple 9i complexa de dezvoltare (multipex learning disorder, multidimensionaly impaired disorders, atypical developmental disorders, simbiotie psychosis, borderline cnditions of childhood). Este important de cunoscut aeest efort lexical de cuprindere a unei siptomatologii atat de variate. 3. Epidemiologie Datele de incidenta 9i prevalenta In TPD difera in functie de setul de criterii utilizate de tipul de interviuri aplicate. Epidemiologia autismului (85), (413). Studiu anual FOMBONNE et all,1997 LOTTER, 1967, UK REFFERT, 1970 USA WING!?i col., 1976 UK GILLBERG, 1984 Suedia 1991 STEINHAUSEN !?icol., 1980 GERMANIA BRYSON!?i col., 1988 CANADA SUGIYAMA, ABE,1988 JAPONIA RITVO SI COL. 1989 SUA (UTAH) Prevalenta Criterii de diagnostic/ICD 10

Franta 5,3/10000 ICD 10 4,5/10000 2,5/10000 4,8/10000 4,0/10000 9,5/10000 1,9/10000

10,0/10000 13,9/10000

KANNER 1943 KANNER 1943 KANNER 1943 DSMIII 1980 DSMIII R RUTTER 1978 DSMIII R 1987 DSM III 1980 DSM 1111980

In anul '1978, Rutter et all propun 0 definitie a autismului bazata pe intarziere ~i deviants in interactiunea sociaia care nu sunt In cadrul unei lntarzeri mintale, probleme de comunicare f;>i omportament anormal, eu stereotipii $i manierisme care debuteaza c inalnte de 30 de luni. Definitia lui Rutter f;>i ercetarile III acest domeniu au avut un rol c foarte important In definirea 9i introducerea acestei conditii de boala psihica In DSM III (DSM I $i DSM II nu recunosteau aceasta entitate), Tulburarile pervazive de dezvoltare reprezinta un grup de tulburar: neuropsihlatrice, caracterizate prin anomalii f;>ideviante In dezvoltarea soclala, de comunicare f;>i coqnitiva, cu debut in primii 5 ani de viata. Aceste tulburari dlfera de alte tulburari ale dezvoltaru ~i prin trasaturlle specifice de comportament. Definitiile Tulburarilor pervazive de dezvoltare sunt eontroversate. VOLKMAR 9i COHEN,1988 comenteaza incercarile de definire a T.P.D., aratano ca exista totusi unele modincari in trei arii distincte care caracterizeaza aceste tulburari: - Disfunctia sociala;

4,0/10000

Primele studii epidemiologice asupra autismului infantil au fost raportate de Victor LA~TER, in 1.966, ca:e a gasit 0 rata a prevalentei de 4,5 la 10.000 de copii, cupa aplicarea unui screening pe toata populatia cu varsta de 8-10 ani din zona de N-E a Londrei. StudiiJe ulterioare au gasit 0 rata de 4-5 la 10000.

134

PS/H/ATR/A

COP/LULU!

ADOLESCENTULU/

Psitiopetoloqie

c/inica

135

Este posibil ca adevarata rata de prevalenta a autismului sa creases in limp sau in anumite arli gecigrafice. De exemplu, trei studii japoneze recente au gasit rate mai mari de 131a 10000 (81, 80, 82, 412). Rata pe sexe este de 2,6 la 1 pentru baie\i fata de fete. Alte studii raporteaza 4/1. lncidenta autismului este mai mare la baie\i decat la fete, insa fetele sunt mult mai sever afectate ;;i au un scor de inteligenta mai mic. in ceea ce priveste statutul socio-ecornonic, se pare ca nu exista diferente, desi initial Kanner a raportat un nivel social crescut, situatie explicabila, probabil, prin adresabilitatea diferita la medic din perioada aceea, cand numai cei cu un venit ridicat puteau sa solicite un consult tnalt specializat pentru copiii autisti, 4. Clasificare in DSM IV, la capitolul Tulburari pervazive de dezvoltare, sunt rnentionate: - Autismul infantil; - Sindromul Rett; - Tulburarea dezintegrativa a copllarlei; - Tulburarea Asperger; - Tulburari pervazive de dezvoltare nespecificate (Autismul atipic). Clasificarea ICD 10 pentru Tulburarile pervazive de dezvoltare F84 cuprinde: - Autismul infantil (F 84.0); - Autismul atipic (F 84.1); - Sindromul Rett (F 84.2); - Alta tulburare dezintegrativa a copilariei (F 84.3); - Tulburarea hiperactiva asoclata cu tntarziere mlntala ~i mi~cari stereoUpe (F 84.4); - Sindromul Asperger (F 84.5); - Alte tulburari pervazive de dezvoltare ale copilariei (F 84.8). 5. Etiologie Exista mai multe teorii care lncearca sa explice etiologia Tulburarilor Pervazive de Dezvoltare (TPD). Autori precum CAMPBELL, 1995; VOLKMAR, 1996!?i 2000 fac o trecere in revista a celor mai noi dintre aceste teorii. Teorii psihosociale. lnitia', Leo Kanner a considerat ca in AI cauza ar fi tnascuta - un deficit lnascut al contactului afectiv. Ulterior, a considerat ca. un rol important l-ar avea influentele psihogenice: parinti reci emotional, detasati, obsesionali, care si-au crescut copiii intr-o atmosfera rigida, fara caldura afectiva, ducand, in final, la .,inghelarea ernotionata a copiilor autisti", Alii autori au concluzionat ca autismul este rezultatul unei traume afective, mame "negative", ostile, care nu-sl doreau copilul cu adevarat, Bruno Bettelheim consldera ca originea .schlzofrenlel copilarlel" se gase~te in atitudinile materne :?i in reactia copilului care traieste 0 arnenlntare permanenta. Autorul a cornparat vlata grea a acestor copii cu cea a prizonierilor din laqarele de concentrare. Aceste teorii ale ani lor '50-'60 au condus la reactii contradictorii intre cllnicleni, iar, pe de alta parte, a creat confuzie 9i rnulta culpabilitate la parlntll care cresteau astfel de copii $i care sufereau deja fara a inteleqe cauza.

Teorii biologice. Exlsta multe studii care aduc argumente ca AI este un sindrom cauzat de multiple conditli care afecteaza SNC. Argumente in acest sens sunt: asocierea cu lntarzlerea mintata intr-o rata mare; incidenta crescuta a epilepsiei, cat $i existents rubeolei congenitale sau a Fenilcetonuriei, care se pot asocia cu Sindromul autist. Totusl, anomaliile biologice care insotesc tulburarea autista raman de cele mai multe ori necunoscute. ANNE Mc BRIDE (1998) aduce argumente despre hiperserotoninemie in autism, argumente confirmate ~i de al\i autori. 5-Hidroxitriptamina (5-HT) sufera cea mal irnportanta alterare biologica In autism. Teoriiie genetice. (221) Studiile familiale $i pe gemeni au aratat ca exista posibilitatea existentei unor factorii genetici care sa influenteze aparitia comportamentului autist. Trei studii pe gemeni, comparand rate pentru autism la gemenii rnonoziqoti $i dizigo\i cu acelasi cromozom X au gasit 0 rata de concordanta pentru autism la perechile monozigote de 36,5-89 % sl, respectiv, concorcanta zero la diziqoti. Studiile familiale au aratat 0 rata de 2,5-3% de autism la frati, care este de 50-100 de ,?ri mai mare decat rata in populatia qenerala. (180). ' In asociere cu autismul, in familiile cu copii autisti se pot agrega deficite cognitive $i tulburari de personalitate(224). Alii autori raporteaza 0 rata mare a schizofreniei la parinlii copiilor auti:?ti (180). Delong and Dwyer (1988) au gasit ca5% dintre rudele de gradul I au avut un istoric de Tulburare Afectiva Blpolara, Gillberg $i colab., 1991, discuta posibilitatea ca etiologia sindromului autist sa se gaseasca lntr-o afectare a cromozomului 15 (trisomie partiala a cr 15). Alte ipoteze recente vorbesc despre 0 afectare 'a crornozomului 5 (413). Rata lnalta a concordantei pentru autism la gemenii monozigoti, rata semnificativa crescuta a autismului la fratt $i agregarea farniliala stabileste irnportanta factorilor genetici in etiologia autismului. Modurile specifice de transmitere sunt diferite - sunt cercetati Cr 15, Cr 5 $i Cr X. Sindromul X fragil se asoclaza cu autismul $i a fost prima data cand s-a raportat ca un grup de indivizi cu autism au 0 anomalie crornozomlata clara deosebita. Marker-ul a fost descoperit in 1964 la 4 barba\i cu tntarziere rnintala 9i care erau rude, $1la mamelelor normale. Locusul fragi! (Xq 27.3) este U90r de detectat cand celufele sunt cultivate pe medii speciale cu deficit de acid folic. Mutatia din locusul X fragi! este localizata pe gena recent clasata a lntarzlerli mintale - X fragil (FMR-1) :?i consta tntr-o repetitie tripla a (CGG) citozin-guanin-guanin. Aceste repetltli ale trinucleotide lor se pot amplifica semnificativ la fiecare genera\ie succesiva 91 pot expllca fenomenul de anticlpatle genetica. Sindromul X fragil este, dupa Sindromul Down, cea de-a doua etiologie cromozomiala a lntarzlerf mintale, cu 0 rata a prevalentei de 1 la 1000 (271). Teorii neuroanatomice. Unele cercetari neuroanatomice, completate de tehnici mod erne de neuroimagistica cerebrala, aduc argumente despre afectarea unor arii cerebra Ie la copiii cu cornportarnent autist, VOLKMAR 2000 arata ca rezultatele cercetarilor neuroanatomice vlzeaza: - mezocortexul, vechi filogenetic, care include: lobii frontali, temporali ~i neostriatul, cerebelul $i structurile diencefalice conexe $i care sunt implicate Tn sistemele de

136

PSIH/ATRIA

COP/LULU/

ADOLESCENTULU/

.--------------------~--~~----------------------

Psihopat%gie

clinica

137

procesare senzoriala ale atentiei - studiile R.MN au ararat hipoplazie a lobilor cerebrali VI :;;;i II din vermis. Studii anatomopatologice au gasit la 90% din cazuri 0 scadere a V celulelor Purkinje; - emisferui stang, care este imatur sau afectat In perioada perlnatala; - lobul temporal a fost un subiect de mare interes in anii '70, cand s-a identificat dilatarea cornului temporal al ventriculului lateral stang la copiii autisti. Studiile pneumo-encefalografice din anii '70 au fost completate cu studii CT recente care confirmau largirea ventriculului lateral stang la 15% dintre copiii autlstl: - modiflcarl celulare majore in amigdala :;;;ihipocamp au fost evldentlate la examenul anatomopatologic; neuronii din hipocamp erau de 3 ori mai mici decat cei normali, cu 0 densitate celutara mult crescuta: - dupa encefalita cu Herpers simplex s-a evldentiat afectarea lobului temporal :;;;i comportament autist. De asemenea se pare, Oligodendrogliomul lobului temporal duce la aparltla aceluiasi comportament; - studiul functlonarii emisferului stang i-au condus pe unii cercetatori la concluzia ca anomaliile limbajului, profilul cognitiv cat st deficienta sociala din autism soar datora disfunctiel emisferului stang. Totusl, nu toate slrnptornele autismului pot fi explicate prin functionarea emisferului stang (80). Ipoteze neurochimice. Au fest studiate: Serot6nina - frecvent sun! raportate rnodificarl de tip hiperserotoninemie la copiii autlsti dar !?i la mamele acestora. Oopamina - s-a sugerat ca 0 functionare hiperdoparninerqica a SNC poate implica hiperactivitatea !?i stereotipiile din autism. Haloperidolul - blocant al receptorilor dopaminergici s-a dovedit a avea efect In reducerea stereotipiilor ln autism. Opioidele endogene - observarea similarita\ii intre copif auti!?ti gi copiii expusi la opioide prenatal au dus la studii In acest domeniu. S-a constatat ca, copiii autisti produc cantitati mai marl de encefaline gi endorfine. Aceasta teorie asiqura rationsmente pentru experimentele medicamentoase cu antaqonisti opiacei (84, 412). Teorii imunologice. Oescoperirea autoanticorpilor impotriva filamentelor neuronale axonale in serul copiilor autisf cal :;;;i descoperirea autoanticorpilor lrnpotriva receptorilor serotoninergici suqereaza posibila implicare a sistemului imunologic. Ipoteza porneste 9i de la descoperirea ca unele mame au anticorpi impotriva antigenelor de pe leucocitele propriilor copii - este deci posibil un atac direct al anticorpilor materni Tmpotriva tesutului fetal cu afectarea SNC, care ar duce la aparitia comportamentului autist (84), (412). . Enurnerarn cateva din ipotezele pSihofarmacologice care au dus la utilizarea medicatlei In Autismul infantil: a) Cresterea actlvitatil dopaminergice la copiii autlsti ar explica hiperactivitatea gi stereotipiile prezente. Utilizarea antipsihoticelor care blocheaza receptorii dopaminregici s-a dovedit a fi semnificativ mai eficace decat placebo in reducerea simptomelor \inta. Asocierea tratamentului cu Haloperidol gi terapie comportamentai-cognitiva s-a dovediit eficace (84).

Studiile dublu orb controlat cu placebo au dovedit eficacitatea Pimozid-ului. un alt antipsihotic eficace in Autismul infantil. b) Hiperserotoninemia. observata la 1/3 din copiii autistl, a dus la concluzia ca 5-HT ar fi implicata in aparitia simptomelor autiste. A fost studlata gi eficacitatea Inhibitorilor selectivi ai recaptaru serotoninei (ISRS): fenfiuramina, sertralina fluoxetina - cateva studii au raporta! eficacitatea acestora in scaderea stereotipiilor 9i a hiperactivitatli, desl extsta alte studii care nu au confirmat aceasta observatie (339). c) Slmilaritatl tntre comportamentele copillor autistl !?i consumatorii de opiacee aflaf in lntoxlcatle scuta sau sevraj au condus la ipoteza dereglarii secretiel de opioide in autism. Rapoartele de caz gi lncercarile de utilizare pe un numar mic de paclenti, au aratat ca Naltrexona, un antagonist opioid,poate reduce hiperkinezia, retractia sociala gi poate imbunatatl limbajul la copilul autist.Este 0 sugestie din literatura. care nu este sprijinita rnsa de date concludente. d) Mai exlsta gi alte observant, precum: - utilizarea Carbonatului de litiu la copiii autisti: - utilizarea aqonlstllor adrenergici a fost gasita ca fiind eficace fa\a de placebo tntr-un studiu recent dublu orb, controlat placebo; - amfetaminele, utilizate mai frecvent la copiii cu sind rom hiperkinetic, au fost utilizate recent 9i la copiii autisti obtinandu-se ameliorarea hiperactivitatii :;;;i trnbunatatirea nivelului atentlonal. e) antidepresivele trlcicllce - Clomipramine - au fost utilizate pe un lot de paclenti de 6-18 'ani, cu rezultate bune de schimbare a comportamentelor repetitive 9i autiste (174). 6. Examene clinice §i paracllnlce Oat fiind variabilitatea simptomatologiei 9i etiologiei, varsta debutului cat gi dificultatea examlnarii, In formularea unuiastfel de diagnostic, cu un grad asa de mare de severitate se impune: anamneza, examen somatic gi investiqatii paraclinice care sa permtta un diagnostic diferential riguros: 1. Examinarea fizica - cu masurarea circurnferintei craniene: - examinarea anomaliilor fizice min ore a dismorfiilor faeiale ; - exam ina rea tegumentelor pentru identificarea eventualelor zone de hipo sau hiperplqmentatle sau angiofibroame. 2. Examenul neurologic; 3. Testare 9i evaluare psihotoqtca: 4. Testarea auzului; 5. Examinarea acuitatll vizuale; 6. Examinarea EEG; 7. RMN; 8. Screening pentru sindromul X fragil; 9. Oozarea plumbului sangvin; 10. Teste sangvine pentru depistarea erorilor lnascute de metabolism: - nivelul fenilalaninei; - nivelul acidului uric.

138

PS/H/ATR/A COP/LULU/ $/ AOOLESCENTULU/

Psihopat%gie

c/inica

139

11. Examen urinar complet pentru depistarea:

- mucopolizaharidelor; - acidului uric; - calclului urinar. ~fec~u~rea a?estor examlnart este necesara pentru forrnularea diagnosticului POZlt,V ~I diferential, _pentru a putea afla In tata caret forme de Tulburare Prevaziva de Dez_voltare aflam: este Autism lnfantil, Sindrom Rett, Sindrom X fragi! sau este o boala orpamca genetica precum Scleroza tuberoasa, Maladia Recklinghausen Boala Ito sau 0 mucopolizaharidoza. '

~e:.

5.2.2.1. AUTISMUL INFANTIL 1.lstorie

Termenul de aut~s~ a fos~ tolosit prima data de BLEULER, pentru a desemna 0 ..tutburara particulara din schizofrenla", Autismul inf~n.tiI a. fost decris pentru prima data de LEO KANNER in 1943, in lucrarea ."~u!buran autlsto ale contactului afectiv", Autorul a descris 11 copii ale carer caractensnci erau: ani . -. in~ap'acitatea de a relationa in mod oblsnuit cu ceilalti oameni inca din primii at vlei"; ,

- 0 alta ?arac~eristica era .Incapacitatsa de a utiliza limbajulln scopul comunicaril"; - a.ce~tI COPIIaveau 0 dorinta obsesiva de a mentine lucrurile In acelasi loc ~i acelasl fel;

- co~ii descrisl de Kanner av.eau 0 f~scina\ie ciudata fata de unele obiecte ~i desene (In contrast cu marea lor Incapacitate de relationaro cu ceilalti) - aveau un bun potentiat cognitiv. ' Multi dintre acestl ~opii e~au diaqnosticati ca fiind schizofreni sau intarziaf minta!. LEO KANNER a descns .Autisrnul infantil timpuriu" distinct de schizofrenie tulburarea e:a. prez~n~a d!:1 cO?.ila:ie ~i era oistincta de Intarzierea rnintala: C~Piii aveau "f,zlonomle Intellgenta ~I un potential cognitiv bun. Kanner a plasat tulburarea In cont~x,~UIdezvottaru. De~i ini\i~1 a considerat ca e 0 .tulburare inascuta a contactului afectiv , ultenor a conceput autisrnul ca 0 problema ernotionala, rezultat at influentelor parentale patogenice. In anii '40-'50, mamele reci, lipsite de afectiune obsesfve care asiqurau 0 ingrijire artificiala. tlpslta de caldura afectiva erau vazute ca fiind cau~~ a autismului copiilor lor. Totusi, Kanner nu a putut explica de ce existau ~i famllu no:male, cu m~me af~ctuoase ~are aveau totusi copii autlstt. La sf?r:;;ltul amlor. 50 au. I~cepu~ .~a apara din co III co mai multo rapoarte care arat~.~ ca. e:<,sta ~OPII.autl~tl III famlill normale, cu acelasl raspuns ernotlonal ca ~i faml.lllle"f~ra copu ~~tl~ti. Astfel, .in 1964, BERNARD RIMLAND a publicat cartea .Autisrn In care critica teona pslhoqena a autismului cltand dovezi sugestive ale etiologiei organice. Astfel s-a schimbat punctul de vedere asupra etiologiei autismului infantil trecanduse de la punctul de vedere psihogenic la cel neurobiologic ~i genetic dar care neceslta inca dovezi stiintifice (413).

Cercetarile au fost stanjenite de lipsa de consens in ceea ce priveste clasificarea tulburarilor psihice severe ale copllariel. Dintre diferitele forrnular! diagnostice date copiilor cu autism de-a lungul timpului rnentionarn: Psihoza copitariei, Schizofrenia copilartei, Psihoza sirnbiotica :;;i Tulburarea personalitatli atipice. in 1961, clinicieni englezi preocupati de terminologia ~icriteriile diagnostice pentru .Psihoza copilariei" au elaborat .cele noua puncte", caracteristici diagnostice, care se credea ca vor diferentia asa-zlsul sindrom schizofrenic la coplt, Desl lista includea cele mal multe simptome ale Autismului, totusi, denumirea a fost nelnspirata :;;i s-a renuntat rapid la ea. in 1965, MICHAEL RUTTER raporta un studiu de urrnarire pe 63 de copii prepuberi, care pnmisera diagnosticul de Psihoza a copilariet: cu timpul, evolutia lor a fost diterita, ceea ce a tacut sa poata fi diferentiati In: Autisti, Schizofreni, lntarziaf mintali sau Autisti cu afectiune orqanic-cerebrala, in 1971, ISRAEL KOLVIN, dupa ce a studiat 80 de copii eu .Psihoza ale copilariei" a raportat ca putea sa diferentleze doua grupuri: cei eu debut timpuriu (inainte de 3 ani) ~i cei cu debut tardiv (dupa 5 ani). Copiii la care debutul a fost timpuriu se asoarnana puternic eu cei descrisi de Kanner ca avand Autism infanti!. Copiii la care boala a debutat mai tarziu aveau tulburari de gandire, halucinatii frecvente, aveau QI superior celor din din primul grup ~i aveau parin\i cu 0 rata semnificativ ridicata pentru schizofrenie. in anii 70, au Inceput sa apara :;;ialte cercetari care Iaceau drlerentierea Autism infantil - Schizofrenie cu debut In copilarie. DSM I ~i II au reflectat punctul de vedere ca autismul este 0 varianta sau 0 expresie tirnpurle a schizofreniei adultului. in 1972-1978, Michael Rutter a publicat criteriile esentiale ale Autismului infantil si l-a diferentlat de Psihoza schizotrenica din copllarle sau de alta psihoza. EI a elaborat patru criterii de diagnostic: 1. debut lnalnte de 30 de luni; 2. insufictenta profunda a capacitatii de a dezvolta relatii sociale; 3. lntarziere in dezvolarea limbajului sau.Ilmbaj deviat care afecteaza In\elegerea; 4. nevoia de stereolipii, ritualuri si compulsii; Aparitla DSM III aduce pentru prima oara termenul de .pervaziv", care dorea sa sublinieze natura serioasa si caracterul invadant asupra psihismului a acestei tulburarl, care apare chiar in procesul dezvoltarii copilului, atectand atat comportamentul copilului cal ~i inielegerea, limbajul, jocul :;;i relatlile sociale. ._ in DSM·1I1 R, termenul de Autism infanti! a fost lnlocult cu cel de Tulburare autlsta, ICD 9, publicat de OMS in 1971, la categoria pslhoze cu originea in copllarie !~clud: subgrupurile: Autism infanti!, Psthoza dezintegrativa ~i allele. Ulterior, ICD 10 utlllzeaza aceeasi denumire de Tulburare pervazlva de dezvoltare, tncluzano: Autismul infantil, Autismul atipic, Sindromul Rett, Alte tulburari dezintegrative ale copilariei ~i Sindromul Asperger. .. . .. Pentru prima data. In 1980, Autisrnul a fost reeunoscut ca distinct de Schtzotrenie :;;iinclus in DSM III la capitolul Tulburari pervazive de dezvoltare.

140
2. Definltll

PS/H/ATR/A

COP/LULU/

AOOLESCENTULU/

Psihopat%gie

c/inica

141

§i criterii de diagnostic

Tulburarea autista, cunoscuta ~i sub numele de autism infantil, este cea mai cunoscuta tulburare pervazlva de dezvoltare. Vom prezenta mai multe lncercari de definire a acestei tulburarl. CAMP BEL, SHAG (1995) - Tulburarea Autista se caracterizeaza printr-o afectare perrnanenta a capacitatlt de relatlonare sociata, printr-o deviere a comunicarf ~i patternuri comportamentale restrictive, stereotipe. GRAHAM (1999) - Autismul infantil se caracterizeaza prin debutul preeoce (Tnainte de 3 ani) a unor tulburari sau devieri care intereseaza eel putln trei arii de dezvoltare: - inabilitatea de a initia ~i dezvolta relatll soeiale, de a exprima interes ~iemotli; - ineapacitatea de a folosi limbajul ~i comuniearea (atat verbal cat ~i non verbal); - prezenta unui comportament stereotip, incluzand un repertoriu comportamental restrictiv si repetitiv. o definitie originala ~i care lncearca sa inglobeze toate caraeteristicile acestei tulburari este aceea a Prof. st. MILEA (1988): .,Sindromul autist reprezinta un complex simptomatologic de etiologie variata, specific patologiei psihice a copilului mic. Denumirea i se datoreaza autismului, slrnptomul central In jurul caruia se qrupeaza 0 surna de rnarnfestari, intre care cele mai importante se considera a fi tulburarlle de limbaj ~i stereotipiile plasate tntr-un amestec particular ~i bizar de forme ~i mijloace primitive ~i pervertite de exprimare a functlltor psihice cu allele mai elaborate, insule izolate de abHitati ~i resurse, uneori bine conservate, alteori monstruos dezvoltate". Vom enumera in continuare criteriile de diagnostic pentru Tulburarea Autista, asa cum sunt ele prezentate in DSM IV. Criterii de diagnostic DSM IV

d. absente unui joc elaoorat, spontan, credibil sau a jocului social- imitativ potrivit nivelului de dezvoltare. (3) Pattern uri specifice de comportament cu interese ~i activitati restrictiv repetitive ~i stereotipe manifestate prin cel putin unul din urrnatoarele simptome: . a. preocupare anorrnala ca interes $i intensitate pentru un comportament stereotip ~i repetitiv; ._ b. inflexibiHtate la schimbare, aderenta nefunctionala la ritualuri specifice sau la runna: e. rnanlerisrne motorii stereotipe ~i repetitive (rasuciri ale degetelor, rnairulor, fluturari ale rnainilor, mi:;;cari complexe ale Tntregului corp); d. preocuparea permanents pentru 0 anumita parte a unui obiec~. .. B. Functionare anorrnala sau lntarziere in dezvoltare a cel putin uneia dintre urmatoarele' arii, cu debut inainte de 3 ani: 1. interactiune sociala: 2. limbaj iolosit in relatie cu comunicarea sociala: 3. jocul simbolic ~i imaginativ. C. Perturbarea nu esle explicata mai bine de tulburarea Rett sau de tulburarea dezinteqrativa a copilariei. Criteriile de diagnostic

leo

10

A. Pentru diagnostic este nevoie de prezenta unui total de 6 sau mai multi itemi din eategoriile (1), (2) si (3), cu cel putin 2 itemi din (1) ~i cate unul din (2) ~i (3). (1) Afectarea calitativa a lnteractiunf sociale manifestate prin cel putin doua din urrnatoarele simptome: a. incapacitatea de a folosl adeevat comportamentele non-verbale precum: .prlvirea ochi in ochi", expresia faciala a ernotlllor , postura corpului ~i gesturile care exprirna interactiunea sociala: b. incapacitatea de a ini\ia ~i dezvolta relatii cu cei de aceeasi varsta: c. lipsa nevoii de a cauta motive de bucurie Tnrelatia cu alte persoane (exprimate prin incapacitatea de a se bucura aratand, cautand sau aducand un obiect de in teres comun); d. absents reciprocltatii ernotionale :;;i sociale. (2) Afectarea calitafiva a comunlcarli manifestate prin cel putin unul din urmatoarele simptorne: a. lntarzierea sau absente totala a dezvoltarii limbajului vorbit (neacompaniat de lncercari de a compensa prin moduri alternative gesturile, mimico-pantomimice); b. la copiii cu un limbaj adecvat este prezentata 0 inabilitate profunda de a ini\ia ~i sustine 0 conversatie cu alte persoane; c. folosirea unui limbaj stereotip :;;i repetitiv sau idiosincrazic;

F 84.0 Autismul infantil - Inainte de varsta de 3 ani se observa 0 afectare a dezvoltarii in urmatoarele arii: • este afectata functia de comunicare a limbajului receptiv sau expresiv; • este afectata dez~oltarea abilitatilor socia Ie cu instalarea incapacitatii de a ave a reciprocitate ernotionala sau atasament, - Sunt necesare cel pu\in 6 simptome din urrnatoarele categorii: • anomalii calitative tn interactiunea sociala :;;i exprimarea reciprocltatit emotionale; • copilul nu poate ~i nu stie sa utilizeze adecvat mesajele faciale :;;icorpora Ie ln exprimarea ernotionalitatii: privirea .ochi ln ochi", gesturile :;;i postura corpului; .. nu poate dobandi abilitatea de a relationa cu cei de aceeasi varsta, nu stie sa T:;;iexprime interesul, bucuria, sa lrnparta jucarille: • reciprocitatea socio-emotionata este saraca, copilul avand raspunsuri bizare sau deviate, modularile ernotionale sunt neadecvate contextulul, iar integrarea 1n contextul social se face printr-o comunicare neadecvata ~i haotica. .. Spontaneitatea ernotionala este aproape absenta, copilul nu stie sa T~i arate bucuria in timpul jocului, nu stie sa ofere , sa ceara, sa participe la joc. - Anomalii calitative in comunicare: .. limbajul verbal este insuficient dezvoltat :;;inu este acompaniat de limbajul non-verbal; • incapacitate :;;i esec in initierea ~i sustinerea conversatiei: .. limbajul este stereotip ~i repetitiv, cu utilizarea de cuvinte ~i fraze idiosincratice; .. jocul imitativ este sarac.

142

PS/H/ATR/A COP/LULU/ $/ ADOLESCENTULU/

PSihopat%gie

clinica

143

- Patern de comportament stereotip, repetitv, sarac, In activita\i $i interese: • copii pot avea preocupari $i interese anormale in continutul lor $i in intensitatea cu care se manifesta; • pot avea uneari 0 aderenta exagerata pentru ruline $i ritualuri proprii: • comportament motor stereotip $i repetitv, cu fluturarea mainilor, rotirea lor $i mtscari ale Tntregului corp, preocupari pentru joc stereotip cu parti ale obiectelor, sau cu obiecte nefunctiona!e: miroase, atinge cu llrnba; sau asculta zgomotul obiectelor. Simptomatologia nu poate fi atribuita altor Tulburari pervazive sau lntarzierii mintale cu tulburari asociate ernotionale sau de comportament; $i nici tulburarilor de lirnba] cu problemesocio-ernotionale asociate; si nici tulburartlor reactive de atasament. Criteriile de diagnostic fundamentale mention ate de RUTTER (1977) $i citate de VOLKMAR (2000): 1) Debutul simptomatologiei inainte de 30 de luni; 2) Copilut cu autism are un mod particular de insuficienta profunda $i generata a capacltatii de a dezvolta relatii sociale; 3) Acesti copii prezlnta 0 'forma de tntarztere a limbajului care imptica afectarea intetegerii, vorblre ecolallca $1inabllltatea utililarii pronumelui personal 113 persoans a I-a; 4) Comportamentut lor este marcat de prezenta unor variate gesturi $i comportamente rituale $i compulsive. 3. Caracteristiei cllnlce

Descrierea aspectelor clinice ale copilului cu Autism Infantil 0 vom face urrnarlnd: A. Particularitati de comportament: a. Modalitea de debut $i specificul relatillor sociale; b. Particularitatile de limbaj; c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii $i manierisme; d. Rezistenta la schimbare $i repertoriu restrans al activltatilor: e. Atasarnentul particular pentru obiecte; f. Reactiile acute ernotlonale: g. Particularitatile jocului la copilul autist, B. Dezvoltarea intelectuala: a. Dezvoltarea intelectuala generala; b. Deficite specifice de in\elegere a limbajului. C. Dezvoltarea sornatica. A. Partlcularitati de comportament: a. Modalitati de debut ~i speeificul relatlllcr sociale: -in jurul varstei de 3 ani, parin\ii incep sa se alarmeze ca fiul sau fiiea lor pare "a fi surdta)", ca nu raspunde cand i se vorbeste, ca nu intoarce caput, ca nu pare interesat de ce se lntampla Tnjur; - ca sugar era .foarte cuminte", se juca singur ore intregi fara sa planga, fara sa ceara companie.

Se evidenjiaza astfel, precoee, deficitul in exprimarea afectlunii in inltlerea interactlunii sociale: - copilul se poarta de parca n-ar vedea intrarea sau iesirea mameidin camera; - au 0 atitudine indiferenta, detasata: de fapt nu T$i exprirna dorinta unui contact interpersonal chlar cu persoanele cele mai apropiate: - nu sunt lnteresatl de discutia cu ceilalti, nu arata preocupere pentru a-st exprima sentimentele sau ernotiile. nu-si exteriorizeaza dorintele; - nu simt nevoia sa fie mangaia\i, laudatl: - nu privesc interlocutorulin ochi, dand impresla ca se uita In gol; - nu plang daca se lovesc, par neatenti la obiectele din jur; - nu Ii se poate capta atentia sau interesul, foarte rar privesc adultul in ochi; pot avea contact vizual doar pentru foarte putin tirnp :;;i pot fi atrasi numai de obiectul care II preocupa in mod special; ~ nu se joaca cu al\i copii; (acest comportament este repede observat de parin\i ~i care Ii Ingrijoreaza obllqandu-i sa se adreseze rnedicului.) Copilul autist prefera iocurile solitare stereotipe, sarace, neelaborate; - copiii autir;;ti au aceasta incapacitate profunda de a relationa ernpatic cu propria mama sau cu alte persoane, Cand mama pleaca din camera, copilul nu se Tngrijoreaza, poate chiar sa mimeze "sarutul In fuga", conventlonal, i$i la ramas bun, dar parea tot .nu 0 vede", AI\ii pot fi anxiosi, aqitati 18separarea de mama, sunt dependenf de ea, dar tot ca tata de un obiect, de fapt in ciuda eforturilor acesteia, nu cornunica nlci cu €la, de!?i un~le marne ajung sa deseifreze nevoile copilului in acest "arnestec particular $i bizar" de exprimare. in 1952, Mararet Mahler a descris .Psihoza sirnbiotica hlperkinetica" - dependenta patologica a copllului autist fa\a de mama sa. Modul de interaetiune al copilului autist a fost divizat in trei grupuri: distant, pasiv ~Iactiv dar bizar: _ copllul "autlst distant" este rstras, indiferent, poate exprima un minim de atasament; este deranjat de orlce gest de apropiere :;>iafactiune: - copitul "autist pasiv" accepts apropierea, se poate juca cu ceilalti copii dar intr-o rnanlera proprie ~i doar daca jocul a fast structural $i adaptat pentru el; - copilul "autist activ" are 0 maniera activa dar bizara de interactiune. nepotrivita ~I unilaterala. b. Tulburarile particulare de lirnba] Copilul cu autism prezinta 0 afectare calltattva a eomunicarii verbale $1non-verbale cat $i a jocului (rnaniera cea mai comuna de lnteractiune ta copii). Aceasta tulburare S8 poate manifesta tn doua moduri: fie limbajul este absent, fie exista, dar are cateva partlcularltati specifice autisrnulul. Carrd limbajul nu a fost achizitionat (se pare ca pElha la 50% din coplii autlsti raman fara limbaj), copilul pare ca nu in\elege ce I se spune sau inteleqe dar nu rasounde sau raspunsul este relativ - rareori utilizeaza limbajul non verbal, aratand cu degetul obiectul pe care-I doreste sau ia mana mamei pentru a arata obiectul dorlt;

144

PSIHIATRIA

COPILULUI

ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinice

145

Cand limbajul a fost achizitionat exista cateva caracteristici: - limbajul parca sl-a pierdut functia de comunicare; - copiii au dificulta\i semantice (de a inteleqe sensu I cuvintelor sau frazelor); - au dificultati pragmatice (uzullimbajului tn context adecvat); - au dificultatl de a lnteleqe unele cuvtnte, iar eventuala utilizare a cuvantulut nou lnvatat nu se poate face decal In contextul ~i cu asocierea ln care el a fost tnvatat; - nu poate 'invaia cuvinte noi decat bazandu-se pe sirnilaritati perceptuale mal mult decat pe atribute functionale: - pot avea dificultaii In a inteleqe cuvintele cu mai multe sensuri; - fnieleg greu verbele "a da" ~i "a lua" cat ~i utilizarea pronumelui personal la persoana l-a: - utilizeaza pronumele personal la persoana a II-a ~i a III-a Cand Ii se pune 0 Tntrebare ei 0 repeta, astfel ca pronumele este inversat ~i ei Tnvaia asa pronumele pe care 11vor utiliza numai In acest tel. Ei vorbesc despreei ln~i:;;i la persoana a II-a sau a III-a (ex: la intrebarea "Vrei epa?" copilul raspunde "Oa-i baiatului apa" sau "Marina vrea apa"), - copiii autisti repeta uneori cuvintele imediat ce Ie aud sau dupaun interval de timp: .ecolalie lmediata" sau .ecolalie tntarziata": - exlsta, de asemenea, 0 prozodie, 0 melodicitate particulara, adlca intonatia cu care sunt pronuntate cuvintele este deoseblta, el raspund la tntrsbart rnentlnand caracteristicile interoqatlel. Nu-si pot exprima emotille prln tonul vocil, Vorbirea are 0 nota de pedanterie accentuata: - pol folosi aprecleri sau un limbaj qvasimetaforic sau ldiosincrazlc (ex: un ursulet de plus care nu-l placea de fapt ~i cu care nu S8 juca era denumit .arrimalul lrnpaiat"): - copiii autisti au 0 mare dificultate de a purta 0 conversatle pentru ca nu ~tiu cum sa schirnbe un subiect sau cum sa rnentlna conversatia. Ei nu-s! privesc interlocutorul Tn ochl, nu pot anticlpa sensul conversatlel - de fapt nu sun! interesati Sa 0 faca, Raspund numai la tntrebart sau pot repeta la nesfarslt intrebarile In "banda de magnetofon" - Tntr-un joc parca numai de ei stiut: - comunicarea non verbala este de asemenea afectata, ei nu folosesc gesturile pentru a comunica - doar daca au fost lnva\a\i pot rnisca mana sub forma de .Ja revedere" altfel nu stiu sa taca nici un qest, c. Comportamentul motor, marcat de stereotipii :;;i manierisme - cei mai multi copii autisti prezinta frecvent rniscari stereotipe precum "falfaitul rnainilor", .topait", .mers pe varturi", "Ieganat" - cei mai mul\i dintre ei au un grad crescut de hiperactivitate motorie; - copilul autist poate avea gesturi, atitudini, rnlscari faeiale sau posturi stereotipe pe care Ie poate rnentine un timp indelungat; - examlneaza obieetele straine miroslndu-le sau atlnqandu-le cu lirnba, pipalndu-Ie structura, ascultand zgomotul pe care-t fac, pare uneori fascinat de ceea ce descopera: - poate repeta In mod stereotip diferile sunete fara valoare de comunicare, sunete pe care Ie poate lnloeui cu altele dupa catva timp.

d. Rezistenta la schimbare ~i repertoriu restrans de interese Legal de aceasta perrnanetizare a comportamentului este ~i rezlstenta la schimbare: - orice modificare in mediul lor ~i In stereotipul lor de viala poate declansa 0 stare ernotlonala accentuate, cu tlpete $i aqitatte bizara: - inslsta sa manance din aceeasi farfurie sau sa fie lmbracat cu aceleasi hainute (0 mama povestea ce greu i-a fost sa-t tntocuiasca sosetele care se uzasera sau rochita care se rupsese deja). Refuza sa se irnbrace cu orice alta haina. Asteapta sa fie spalata :;;i uscata .rochita ei": - uneori rnancarea trebuie preparata In acelasi mod ~i asezata pe rnasa tntotdeauna la fel; - copilul insista sa fie respectat acelasi drum spre magazin (ex: cand mama a ales alt drum pe care nu se afla 0 reclarna pe care el 0 prefera ~i in fala careia se oprea de fieeare data, copilul a avut 0 stare de aqitatie bizara ~i nu s-a putut lini~ti decat dupa ce au retacut drumul in maniera lui stereotipa preterata); - modificarea aranjamentului mobilei in camera copilului, schimbarea perdelelor sau a culorii asternutului poate declansa, la fel, reactii eatastrofiee. e. Atasarnentul particular pentru obiecte - spre deosebire de copiii normali, copilul autist prefera sa "se joace" cu obiecte, nu cu [ucaril: - dezvolta uneori un atasarnent bizar faia de un clob, 0 cheie, 0 sfoara, 0 cutiuta, o bucata de material (ex: 0 paclenta se atasase de un mosor de ala pe care intr-o zl I-a rataclt f;?itot personalul s-a grabit sa-l eaute pentru ca fetita nu se mai putea calma); - alteori prezinta aceeasi atitudine bizara, stereotlpa, fala de .sunetul apei care curge", fala de .fosnetul hartiei", pot tnvarti sau atinqe la nesfarsit un obiect numai pentru sunetul pe care-l produce (un baietel prefers sa traga apa la baie ~i asculta zgomotul, ore in sir): - orice lncercare de a-I desparti de obiectul preferat, de a-i indeparta de sursa de zgomot care le place, declanseaza reacts intense, de nepotolit. f. Reactllle acute ernotlonale Am prezentat deja condltlile In care ele se declanseaza. Orice modificare in stereotip :;;iritual duce la anxietate ~i agitatie extrema. Se pot trage de par, se potlovi in piept, i~i pot rnusca degetul, se pot lovi peste fala pana se tnvinetesc. Parca nu simt durerea, nici a lor dar nici a altora. g. Particularitatlle jocului la copilul autist: - Jocul este stereotip ~i repetitiv, nu esle elaborat, creativ; - In loc sa creeze, sa imagineze, eopilul autist mlrneaza repetitiv atitudini sau gesturi; ~ Copilul autist are un deficit in activitatea imaginativa la diferite niveluri ale simbolismului; - Natura sirnbolica a jucariilor Ie este stratna, nu 0 pot Inteleqe: - Este afectata ~i abilitatea de a substitui un obiect cu altul In .jocul simbolic", .jocurt cu roluri". De alfel, nici nu partlcipa ~i nici nu lnleleg astfel de jocuri; 10 - Psihiatria copilului

146

PS/H/ATR/A COP/LULU/

ADOLESCENTULUI
_ hipersensibilitate

Psihopatologie

clinica

147

, :: ~opilul autlst s: !oaca ~u propriile lui stereotipii, el se distreaza rasucind obiectele, tnva~lndu-le sau privind obiecte care se mlsca repetitiv (ex: privesc Indelung masini rotative, evantaie). B. Dezvoltarea a. Dezvoltarea lntelectuala lntelectuala generala

la lumina (nu pot suporta 0 lumina mai puternica. de:;;i sun!

.~ontrar .opiniei lui. Le~ Kanner, copiii autisti sunt intr-un procent de 75-80% cu deficit coqnitiv, Aproximativ 70 % din ei au un 01 non verbal sub 70 iar 50% sub 50. Nurnai 5% au un 01 peste 100 (180, 412). b. Deficite specifice de Inteleqere a limbajului: - Copiii. autisti au ~n ~attern distinct la testele de lnteliqenta, datorat dificultatilor de secventiere verbala $1 abstractizare. Gandirea simbotica nu este dezvottata ' de aceea nu pot in\elege ce sirnt si cum gandesc ceilalti (180); , - Au. fost elaborate teorii cognitive ale autismului In urma observarii comportsrnentului lor la testele de inteliqenta: 1. se consldera a fi absent .rnotorul central al coerentei", ceea ce duce la fragmentarea vorbirii $i detasarea de ea: , 2. 0 alta ipoteza ar fi aceea ca ,copilul autist este incapabil de a atribul "sta~usurl ment~le" celorlalti (normalul poate anticipa comportamentul cel~llalt, inteferand cu gandurile, credintele !?i sentimentele lui). Copilul autist nu are dezvoltata aceasta abilitate; 3. copiii autisti au 0 llpsa de empatie !?iintuitle sociala care Ie explica comportamentul; . alta pa.rticul.aritate a inteliqentei copiilor autisti este existents, la unii dintre ei, a une: ~:monl de,flxare ~x.celenta (de exemplu pot memora cifre, date, pot reproduce ~elodll .auzlte candva, .I!?Ipot aminti fapte !?igesturi, arnanunte pe care ceilalti Ie-au uitat deja). Au fost dsnumiti "idio\i savanti" dar nu to Ii cei cu astfel de manifest5ri sunt autisti (180). . Exista, de asemenea, probleme de organizare a inforrnatiei !?iin a trece de la 0 Idee la alta sau de la 0 actiune la alta (180).

fascinati de ea); _ pot fi sensibili la atingere • nu suporta anumite texturi (lana sau haine cu etichete;o pactenta nu suporta nici un fel de haine, state a toata ziua dezbracata $i doar seara la culcare accepta sa fie acoperita cu un cearceaf); totusl: unii dintre ei, paradoxa], pot deveni cooperanf $i chiar sa doreasca sa fie atinsi (0 feti\a incepea sa zarnbeasca sau chiar sa fada cand era gadilata, avand, astfel, 0 schita de interactiune). 4. Diagnostic dlferential

Sunt mai multe etape de diagnostic diferential: A) prima etapa vizeaza tulburari orqanice care pot avea 0 simptomatologie assmanatoare: paralizii cerebrale (encefalopatii cronice infantile), hidrocefalii, porencefalii , agenezii corticale ce pot fi atat de severe lncat sa determine aparitia comportamentului autist. Diagnosticul diferential cu tulburarile genetice $i de metabolism respectiv: neuroIipidoze, adrenoleucodistrofii (B. Schilder), leucodistrofia metacrornatica, sfingomielinoze, gangliozidoze, bolile de colagen CLi deficit de elastlna (B. Williams) necesita lnvestiqatil paraclinice suplimentare, dar care aduc repede argumentele necesare. B) a doua etapa cuprinde toate tulburarile psihice ale copltului cu simptorne asemanatoare ("autist-like"): _ Diagnosticul diferential se poate face cu lntarzierile mintale, mai ales formele moderate, severa !?i profunda unde, datorlta deficitului cognitiv, pot aparea atectari ale lnteractiunii socia Ie; , _ Tulburarile de dezvoltare a limbajului nsceslta diagnostic diferential In primii ani, cand copilul prezinta 0 mare afectare a 7n\elegerii $i exprimaril, dar absents stereotipiilor $i a discontactului psihic de tip autist exclude diagnosticul; _ Tulburarile senzoriale (surditatea, cecitatea) se pot tnsoti, uneori, de 0 scadere acapacitatii de relationare datorata anxletatii. fricii de necunoscut, con$tientizarii deficitului. Copiii cu astfel de deficite pot dezvolta uneori un grad de neresponsivitate la mediu, dar, cu timpul, educatia speciata poate compensa $i reduce cornportamentul; _ Tulburarea reactiva de atasarnent cu sodabilitate nediscriminativa $i esec social impune diagnostic diferential cu Tulburare Autista, dar evolutia favorabila odata cu acordarea de lngrijiri $i suport ernononat infirma diagnosticul; _ Diagnosticul dif'erential cu Schizofrenia lnfantila neceslta, in primul rand, discutarea acestei entita\i nozologice, care nu exista ca atare in nicl unul dintre instrumentele taxinomice rnentionate. Comentarii despre acceptarea sau nu a acestui diagnostic se vor face in capitolul 6. Experienta ne face sa aderarn la punctul de vedere al lui GRAHAM, 1999, care menlioneaza acest diagnostic diferential. lntr-adevar, Autismul Infantil nu se poate confunda cu Schizofrenia lnfantlla - prezenta halucinatillor :;;i tluziilor, cat $i a tulburarilor formale de gandire la copilul de 6 sau 9 ani, 0 diferen\iaza user de autism. Este rara Schizofrenia cu debut la pubertate, dar exists.

C. Dezvoltarea

somatica

Majoritatea copiilor autisu sunt dezvoltati armonios, eutrofici, fara anomalii fizice. Totusi, 15% dintre copiii autlsf dezvolta EpiJepsie in copilarie sau la adolescents forma p~rtiala. :rizel: nu sunt severe si raspund la anticonvulsivante (164). " COPIII autisti cu varste cuprinse intre 2 !?i7 ani sunt mai scunzi decat cei normali de aceeasi varsta. Pot prezenta, uneori.' tulbura~i ale somnului precum inversarea ritmului somn/veghe. Pot prezenta aversiune fata de unele alimente §i pot avea un pattern alimentar foarte dificil de satlstacut. Unii copii autisf pot prezenta raspunsuri anormale la stimuli senzoriali: - hipe:s~nsibilita~~ I.a sunete, se pot speria la sunete obisnuite precum soneria telefonutui, latratul calnilor, sirena politiel:

148

PSIHIATRIA

COPILULUI clinica 149

C) ultima etapa de diagnostic diferentiaf se face, in cadrul categoriei diagnostice Tulburarilor pervazive de dezvoltare, cu celelalte tulburari: - Tulburarea Dezintegrativa a Copilariei; - Sindromul Rett; - Tulburarea Asperger. Observarea atenta a comportamentului ~i folosirea criteriilor de diagnostic ajuta la dfferentiere, desi, pentru un specialist tanar, fara experienta, po ate fi destul de dificil.

5. Tratament
Obiectivele tratamentului In autismul infantil sun!: - asigurarea unei Tngrijiri corespunzatoare: - diminuarea simptomelor caracteristice, cu reducerea stereotipiilor ~ia rigidita\ilor de comportament, care domina viata copilului; - corectarea atitudinilor 1?icomportamentelor neadaptate §i care pun in pericol viata copilului (ex: comportamentul autoagresiv); - sfatuirea familiei, cu oferirea suportului informational necesar pentru tratamentul educational corect al copilului. Aceste obiective sunt 0 cornbinatie de "sfatuire,lerapie cornportarnentala ~i educatie speciala" (180). Pentru atingerea acestorobiective, consideram ca exista cateva etape importante de tratament: 1. Sfatuirea farniliel - preqatirea 9i instruirea ei pentru functia de .co-terapeut": 2. Asocierea tratamentului medicamentos care, prin funcna Sa In principal secativa, creeaza premizele pentru interventla educaticnala specifica: 3. lnterveritia psihoterapica - tehnici comportamentale. Vom prezenta cateva principii si scopuri ale fiecarui tip de interventie terapeutica: familieL Atitudinea terapeutica trebuie sa tnceapa prin a explica pann\llor natura §I caracterlsticue bolii. Este important ca acestia sa inteleaga ce rol important VOl' avea in tratamentul propriului copil. In rnasura in care este posibil, treptat, parintii vor fi pregatiti pentru a af!a ca este o tulburare cronies ~i soar putea sa dureze toata viata. Observarea evolutlei copilului 1?ia modificanlor ~e pot aparea ne ajuta pentru a putea anticipa tipul de evolutie §i prognosticul, pentru a putea oferi mai multe detalii familiei §i pentru a 0 putea instrui.

_ .1 .. Sfatuirea

Ei pot deveni persoane instruite, care vor avea un rol de suport fa\a de un astfel de copil (180). Parintli participa alaturi de terapeut 9i tnvata efectiv "cum sa se poarte" cu propriul lor copil, care este diferit de cellalti §i pe care trebuie .sa-l tnvete" "sa se poarte". Treptat, parintii vor continua acea rnodalitate de comportament pe care 0 lnvata In .clasele speciale" iar atitudinea lor de zi cu zi va fi adaptata 9i adecvata nevoilor speciale ale copilului. Parin\ii vor fi invatati sa observe ~i sa incurajeze modautatile particulare de eomportament ale copllului. Astfel, daca acesta nu verbatizeaza dar doreste sa eomunice prin gesturi, va fi lncurajat sa 0 faca: astfel, nu va fi sanctionat, ba, dlmpotriva, $i ceilaltt membrii ai familiei se vor adapta la aceasta sltuatle. ln clasele speciale pentru copiii autisti, relatia copil - educator este rnult mai eficace, iar experienta if va ajuta pe educatorul respectiv sa observe si.sa anticipeze comportamentele copllulul, ajunqandu-se, treptat, la ameliorarea dificulta\ilor socia Ie ~i de comunicare. Terapia farniliala poate juca un rol foarteimportant In aceasta rnunca dificila, de crestere a unui copil cu nevoi spectate, alaturide fralii lui normali, dar care au nevoie de acelasi suport din partea parintilor (180). Suportul social oferit familiei este de mare importanta. Acesta include asigurarea ea familia va primi tot ajutorul informaticnal 9i material necesar prin intermediul Bocietetilor de protectle a copilului 1?iin special prin intermediul Asociatlei Copiilor Autist! La noi In tara exlsta astfel de orqanlzatii ale parinttlor copiilor cu dezavantaj psihic sau motor. 2. Tratamentul psihofarmacologic in Autismul Infanti!. Unii autori sunt reticenti fa\a de utilizarea rnedlcatiei TnAutismul Infantil considerand ca interventia psihoterapiei este suficienta (autorii francezi). Totusi.vdatele din literatura de specialitate 9i cercetarile de farmacologie, cat 9i experienta cltnica, aduc dovezi despre utilitatea antipsihoticelor In Autismul Infantil (180). Asocierea tratamentului psihofarmacologic cu eel psihoterapeutic este benefica: rnedicatia reduce aqitatia psihomotorie, stereotipiile, poate trnbunatati nivelul de relationare astfel lncat interventia prin tehnici comportamentale aduce 0 reala ameliorare, dar, din nefericire, nu ~i vindecarea. Antipsihotice BUTIROFENONE - HALOPERIDOL - PIMOZID 0,25-4 mg/zi 0,016-0,217 mg/Kgc/zi 1-6 mg/zi 0,3 mg/Kgc/zi 0,01-0,04 mg/Kgc/zi 1,25-2 mg/Kgc/zi 1,25-2 mg/Kgc/zi 1,25-2 mg/Kgc/zi 4,3 mg/Kgc/zi

Este important ca acestei prime etape de tratament, "sfatuirea familiei", sa i se ofere suficient timp 9i, de asemenea, sa fie eficace. Un ,alt obi.ectiv 1~ sfa.tuirea parintitor II are creearea unei atmosfere Iini1?tite ~i caln:e In familie, avand In vedere ca. cel putin In primele luni dupa aflarea diagnos:lcul~1 $1 prognosticului, parintii pot avea 0 .reactie de doliu" fata de .pierderea" copilutul normal, pe care ~i I-au dorit. Ei pot reactiona in moduri diferite, de la furie, manie: pana la depresie $i la anxietate fala de viitorul copilului; adesea au §i trairi de vinovatie, pe care uneori Ie depasesc cu mare dificultate.

DIFENILBUTIRPIPERIDINA RISPERIDONA Antidepresive I.S.R.S. - FLUOXETINA - SERTRALINA - FENFLURAMINA ADT - CLOMIPRAMINA

150

PSIHIATRIA

COPILULU! $1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

ctinic«

151

Anticonvulsivante ACID VALPROIC VALPOAT DE SODIU CARBAMAZEPINA Amfetamine METILFENDINAT Agoni§ti alfaadrenergici CLONIDINA

- 10-20 mg/kg/zi - 10-50 mg/zi - 0,005 mg/Kgc/zi

Am prezentat schematic medlcatia utllizata in tratamentul Autismului infantil, cu precizarea ca: - nici un medicament nu este foarte eficace; - dozele trebuie prescrise pe Kg/zi; - examinarea clinlca periodica a copilului va include: rnasurarea greutatii, tensiunii arteria Ie, pulsului, examinarea resptratiei: testele hepatice, teste Ie urinare, EKG, observarea miscarilor anormale de tip extrapiramidal. Desi in lume se utillzeaza 0 caleta mai mare de preparate psihofarmacologice, la noi in tara utilizam in prezent antipsihotice ,anticonvulsivante ~i antidepresive ~i avem unele rezerve in ceea ce priveste utilizarea amfetaminelor ~i a aqonistilor alfa adrenergiei. Carbonatul de litiu a fost ~i mai este utilizat, dar sunt raportate, din ce in ce mai des, efecte mult mai bune la Risperidona. 3. lnterventia psihoterapeutica Multi autori considera benefica asocierea tratamentului psihoterapic cu eel farmacologie '~i experienta clinica conflrma acest fapt: - Copiii autisti necesita educatie speciata ~i scolarizare in condltii speciale. Programele educationale trebuie individualizate, luand in considerare toate caracteristicile copilului: atat slabiclunile cat ~i rezistentele lui: - Copiii auti~ti tnvata mai bine intr-un mediu structurat, in cafe dorinta de a se rupe de ceilalti, de a se izola, este bine controlata, putandu-se interveni rapid cand acestia se anqajeaza in activita\i solitare; - Un mediu structurat permite copiilor sa-si dezvolte capacitatea de a anticipa evenimentele ce vor aparea in jurul lor: - Ideal ar fi ca aceasta structura a mediului sa fie aleasa de copil ~i sa-l ajute la organizarea propriilor gesturi ~i actlunl, facandu-I capabil de a desfasura 0 rnunca independenta; - Toate aceste lnterventii nu se pot face decat in clase speciale, cu un numar foarte mic de copii la un profesor; - Dezvoltarea limbajului ~i a cornunicarf se face mult mai bine daca se exerseaza in conditiile in care aspecte ale vietii zilnice au valoare intrlnseca pentru copilul autist. Se va exersa comunicarea numai cane acesta pare interesat de acel aspect, altfel, efectul este nul; - De asemenea lnvatarea abilitatilor sociale se va face in contextul cel mai natural, cel mai firesc, dar care starneste inieresul aeestui copil, atat de particular in preterintele lui;

- Ariile de interes ineluse in programele speciale cuprind toemai deficitele majore ale acestor copii precum: • lipsa interactiunii sociale; • absents reciprocitatii afective; • aosenta empatiei; • incapacitatea de a lnteleqe regulile sociale; • incapacitatea de a rnentine atentia: • exersarea lndemanarilor. Terapia cornportarnentala, care foloseste proceduri specifice de modelare a comportarnentului, poate fi utlla in cresterea sau sterqerea atitudinilor particulare ale copilului autist. Dupa ce s-a efectuat analiza cornportarnentala se pot aplica tehnici precum .rnodelarea" sau "intarirea" raspunsurilor dorite, care sunt relntarite prin recompense importante si care au semnificatle pentru el. Copiii autisti nu reusesc sa generalizeze raspunsurile invatate tntr-o situatie trebuie exersat pentru fiecare sltuatie in parte. Un studiu din literatura (82) raporteaza 0 lrnbunatatire semnificativa a Ol-ului ~i a functiilor adaptative la un grup de copii autlsti eu varste mici ~i care au beneficiat de teraple comportamentala timp de 2 ani. La sfar~itul perioadei de tratament un numar de 8 copii (48%) au putut fi lnscrlsi in clase normale. . - Tehnicile psihodinamice, inclusiv terapia de joc, nestructurate, nu s-au dovedit eficace In tratamentul copiilor autisti; - Psihoterapia lndividuala, cu sau fara rnedicatle, poate fi benefica penfru autistii cu 0 inalta capacitate de functionare, cu un 01 superior ~i care au devenit anxlosi sau depresivi prin constientlzarea diferentelor ~i dificulta\ilor pe care Ie au. 6. Evolutie §i Prognostic Desi copili cu tulburare autlsta pot prezenta, uneori, 0 1'mbunata\ire a relationarii sociale ~i 0 adecvare a limbajului, totusi, acesti copii nu ating niciodata un nivel optim de functionare, rarnanano toata viata dependenti social, necesitand supraveghere permanenta din partea familiei sau chiar institu\io~alizarea:. .. _• Studllle longitudinale au aratat ca aproximativ 2/3 dlntre COP" autisti raman dependenti social (164) ~i doar 1/3 pot avea 0 evolutle satlsfaoatoare, eu obtinerea unui prcqres educational care sa Ie ofere un grad de indepe~d:n\~. Su.~t t.?tU~1 comunicate ~i cazuri care pot ajunge la 0 buna functionare sociala ~I famillala dar care nu se pot autotntretine ca adultl s] nu se pot casatori. LOTTER, 1978, consemna intr-un studiu ca un procent de 10% din copiii autisf pot deveni lndepandeti. La copiii autisti pot aparea in timp: epilepsie, simptome obsesiv - compulsiv~ severe pot debuta tulburari depresive majore sau tulburare bipolara. Sunt stud II care raporteaza 0 agravare a simptomatologiei la adolescenta in aproximativ 50% din cazuri. Factorii preclictivi ai evolutiei pozitive sunt: - Ol-ul mai .mare de 70; - folosirea limbajului ca functie de comunicare de la 5 ani;

152

PSIH/ATR/A

COP/LULU/

$1 ADOLESCENTULU/

Psiilopat%gie

clinice

153

- existenta de tlmpuriu a abllitatii de joc constructiv; - relatie familiala armonioasa si ernpatlca, RUTTER 9i BARTAK, 1973 au considerat ca poate fi irnportanta pentru evolutie 9i prognostic in Autism observarea urrnatoarelor trei caracteristici: 1, Daca unelecaracteristici ale tulburari', diagnosticate in perioadele prescolare 9i asociate cu 0 inteligenia ncrrnala, incep sa se atenueze pe rnasura ce copilul creste: 2, Existenta unor semne de progres; uneori, in ciuda bolii, copilul pare ca pe fiecare an achtzltloneaza noi deprinderi; 3, Calitatea educatiei familiale este importanta. Copilul autist care nu beneflciaza de un suport educational adecvat nu poate face progresele de care ar fi capabll. Se ascciaza, astfet, dizabilita\i severe de Tnva\are, 5,2,2.2.TULBURAREA 1, Istorie 1944, HANS ASPERGER, medic austrlac, a descris pentru prima data copiii cu diflcultati de lncadrare soclala 9i a carer tulburare a denumit-o ..psihopatie autista", pentru a rnentiona caracterul stabil al bolii. Copilicu afectare severa a capacita\ii de relationare sociala semanau cu copiii autlsti deserts: de Leo Kanner, desi erau mai inteligenti 9i limbajullor era bine dezvoltat. ASPERGER a constatat ca pacientii cu .psihopatie autista" erau diferiti de cei cu autism infantil; tulburarea descrlsa de LEO KANNER a ramasnecunoscuta specialistllor, pentru ca lucrarea publicata in limba germana In 1944 nu a fost tradusa $i difuzata. Din 1981, cand LORNA WING a descris un gnJP de persoane cu 0 pronuntata afectare a relatiilor sociale, s-au reluat cercetarile :;;iobservatiile privind diferentierea tulbun'irii Asperger de tulburarea autlsta. , Recunoasterea .oficiala" a acestei entila\i se va face abia 'in anii '90, cand Tn ICD 10 apare pentru prima data diagnosticul de Sindromul Asperger, iar tn DSM IV Tuburarea Asperqer. Exista insa controverse $i dispute privind distmctia intre tulburarea Asperger $i autismul tnalt functional, bine adaptat: tulburarea Asperger este considerata de unii autori ca fiind expresie a unei forme mai putin severe de autism, la copiii cu dezvoltare cognitiva buna, , 2, Deflnltie Tulburarea Asperger este 0 tulburare pervaziva de dezvoltare care se caracterizeaza printr-o afectare a comportamentului social, a interaotiuni: sociale, prin existents unor preocupari $i interese restrictive, stereotipe, specifice autismului; acesti copii au 0 buna functionare cognitiva 9i de limbaj, cu caracteristici specifice varstei, dar au o mare incapacitate de rezonare afectiva, de exprimare a reciprocltatii ernotionale, de cornunicare empatica (158). Acesti copii pot acumula foarte mulle informa\ii lntr-un anume domeniu, dar lntr-o rnaniera mecanlca, fara utilitate uneori (180), ASPERGER

Limbajul acestor copii este corect gramatical, dar cu 0 intonatie 9i prozodie particulara, rnarcat de aceeasi stereotipie $i pedanterie. Aceasta tulburare a fost descrlsa uneori ca personalitate schizoida sauca 0 psihopatie autista (430, 431), 3, Epidemiologie Tulburarea Asperger este conslderata a fi extrem de rara, eu 0 prevalenta raportata de unele studii de 0-11/10,000 (407, 414). EHLERS 9i GILLBERG, 1993, arata ca Tulburarea Asperger poate apare la 3-4/10,000 de copii. lncidenta se pare ca este mai mare la baietl decat la fete, In majoritatea cazurilor, debutul se situeaza intre 3 $i 4 ani. 4, Etiopatogenie Ca 9i in autismul infantil, cauza tulburarii Asperger rarnane inca necunoscuta, desi factorii genetici sunt conslderati din ce In ce mai irnportanti: similaritatea celor doua tutburari suqereaza posibilitatea existentel unei etiologii cornune. Exista in literatura de specialitate rapoarte privind existenta celor doua entitati clinice chiar in aceeasi familie (ceea ce confirma ipoteza genetlca), , S-a propus de catre unli autori ca sindromul Asperger sa poata fi considerat 0 forma pura de autism, cu 0 mare componenta genetica, La un moment dat s-a presupus ca autismul apare atunci cand de fapt copilul destinat sa se nasca cu tulburarea Asperger sufera 0 afectare a SNC. Exista. de asemenea, studii care arata o mare incidenta a tulburarli Asperger ln farnilii cu aceasta afectare. in prezent, datele de eliologie privind tulburarea Asperger sunt controversate. Studii care cornpara copiii cu sind rom autist cu cei conslcerati ca Tndeplinind toate criteriile de autism nu au identifica! dlferentieri considerabile (382), Evaluarea neuropsihotoqica a copiilor cu autism lnalt functional a aratat diferents sernniflcativa in particutaritatile de limbaj comparativ cu eel cu sindrom Asperger (234),

In

5. Criterii

de diagnostic

§i caraeteristici

clinice

Evaluarea implica 0 buna anarnneza, care are la baza istoricul de dezvoltare a copilului In toate ariile: aspectul social, comunicare, comportament 9i atectivitate. Examinarea fizica, de obicei, nu arata nimic patologic; acesti copii sunt ca 9i cei cu Autism Infantil: eutrofici, armoniosi, cu aspect placut. Existenta unor grade diferite de dezvoltare a limbajului, cat 9i a dezvoltarli cognitive a impus termenul de "Sindrom Asperger", care este rezervat copiilor diagnosticati cu Autism dar la care limbajul este suficient de bine dezvoltat. ' ICD 10 continua sa foloseasca termenul de Sindrom Autist, iar DSM IV considera deja Tulburarea Asperqer. Diagnosticul Tulburare Asperger necesita demonstrarea afectarii calitative a interactiunii sociale 9i existenta comportamentului restrictiv, repetitiv, cu stereotipii $i incapacitatea de a rezona afectiv $i de a avea trairi empatice - toate aceste rnodiflcari aparanci la copiii fara afectare cognitiva $i de lirnba].

154

PS/HIATR/A

COP/LULUI

AOOLESCENTULUI

clinica

155

Putem spune ca, acest copil, care nu este un .autist vera", are totusl dificulta\i ln relationarea scciala, are un limbaj bine dezvoltat dar care esueaza In adaptarea la eontextul social. Limbajullor este coreet gramatical, are 0 intonatie particulara i','i0 prozodie bizara, este marcat de pretiozltate i','ipedanterie; dei','i incearca sa fie comunieativi 91soeiabili ei nu reusesc sa fie acceptati de cei de 0 varsta, QI-ul verbal este net superior QI-ului de perforrnanta. Acesti copii sunt nelndemanatici, stanqaci, neprlceputi, fara abilita\i sportive, dar pot avea interese $i performante intr-un anumit domeniu. Pot memora date, cifre, nume proprii eu 0 mare u$urin\a dar numai daca se tncadreaza in sfera lor de interes (astronomie, chimie, muzica etc). Pot desena cu mare ui','urin\a $i talent personaje din .desene animate" sau pot reda schema imaqinara a unei .rnaslni hidraulice" pe care vor sa 0 inventeze. Totul este marcat totusl de bizar $i stereotipie. Uneori dialoqheaza cu personaje imaginare, carora Ie dau nume proprii ciudate, pot folosi neoiogisme dar pot si'Inventa neologisme" in aceste jocuri imaginative, bogate, interesante chiar, dar de care nu se pot bucura decat ei singuri (ex. un baletel care dialoga cu Manatinu siManatina - personaje pe care numai elle vedea $i carora elle daduse aceste nurne), Mare parte din clinicieni gasesc utila distinctia dintre Sindromul Asperger $i Autismul infantil (85; 412). in cazul formelor usoare de tulburare Asperger se prefera totusi a se evila acesl diagnostic; in limp, acesti copii pot deveni indivizi adultl cu unele trasaturl de personalitate particulare (de tip schizoid, schizotipal). Formele mai severe de tulburare Asperger nediagnoslicate in copilarie pot fi diagnosticate in perioada adulta ca Tulburare de personalilate schizoida sau schizotipala (234). Criterii de diagnostic DSM IV

C. Prezenta acestor sirnptorne determina 0 afectare sociaia, ocupationala sau in alte arii de functionare; O. Nu exista'intarziere in dezvoltarea psihornotorie sau de lirnbaj (copilul a folosit cuvinte singulare pana la 2 ani $i a inceput sa cornunice prin fraze de la 3 ani); E. Nu exista nici un sernn de afectare clinica generala sau a dezvoltarii cognitive sau a abilita\ilor specifice varstei (cu exceptia interactiunii sociale); F. Nu sunt indeplinite crtteriile pentru alte tulburar. pervazive de dezvoltare. Manualul elaborat de expertii OMS -ICO 10 prezinta astfel Sindromul Asperger (F84.5): F 84.5 Sindromul Asperger - Lirnbajul nu este afectat :;;i nici dezvoltarea coqnitlva; copilul a utilizat primele euvinte la 2 ani si primele propozitii la 3 ani; cornportamentul adaptativ, curiozitatea, autocontrolul sunt la nivelul varstei $i al intelectului. Uneori abilitatife motorii sunt defeetuoase, copiii au preocupari :;;i abilita\i bizare, speciale, particulare; - Exists anornalii in interactlunea soclala :;;i reciprocitatea ernotionala: - Cornportarnentul este marcat de aspecte stereotipe , restrictive, interese bizare dar bine circumserise; (caracteristici specifice sl copilului autist); mai putin frecvent se observe $i rnanierisme sau jocul nefunctlonal cu obiectele sau cu parti ale acestora; - Tulburarea nu tntruneste criteriile altor tulburarl pervazive, sau schizofreniel, tulburarf de personalitate de tip anankast, tulburarll reactive de atasarnent. Alte denurniri: Psihopatia autista. Tulburarea schizoida a copilariei. 6. Diagnostic dlferential

A. Exlstenta afectaril calitative a interactiunii socials manifestate prin cel putln doua din urmatoarele criterii: 1. Afectare rnarcata a comportamentelor non verbale precum: absenta privirii .ochi in ochi", !ipsa rnobllitatii $i expresivitatii faciale, lnexistenta gesturilor, $i posturilor eorporale eu scop de comunieare interpersonala: 2. Incapacitate $i esec in ini\ierea relatiilor cu cei de 0 varsta: . 3. Lipsa spontaneitatii in exprimarea bucuriei sau placerf la lntalnirea unei persoane agreate si incapacitatea de a Irnpartasi bucuria cu ceilalti: 4. Lipsa reclprocitatii emotionale $i sociale. B. Existenta unui pattern de comportament cu interes $i actlvltati restrictive, repetative $i stereotipe, manifestate prin cel putin unul din urmatoarele criterii: 1. Exlstenta unei preocupari anormale ca intensitate $i interes $i care sunt caracterizate prin acetasl pattern restrictiv $i stereotip; 2. Aderenta inflexibila la rutlna $i ritualuri proprii, nonfunctionale: 3. Manieri~me motorii stereotipe :;;irepetitive (ex: fluturarea sau rasucirea rnalnllor sau degetelor sau rniscarl cornplexe de rasuclre ale intregului corp); 4. Joc persistent cu preoeupare inter-sa pentru anurnite par\i ale obiectelor;

Oat fiind polirnorfisrnul :;;iparticularitatlle acestei tulburari, diagnosticul diferential se impune a fi Iacut cu urmatoarele rnari grupe de tulburari: 1. cu toate celelalte tulburari i','i sindroarne incluse in Tulburarile pervazive de dezvoltare; 2. cu tulburarile de invatare: 3. cu tulburarile de lirnbaj ~i cornunicare; 4. cu bolile genetice ~i de rnetabolisrn care pot prezenta tablou autist; 5. cu tulburarile de personalitate de tip schizoid §i schizotipal. Astfel, in prirnul rand, se va diferentia tutburarea Asperger de Autismul infantil, iar principalul eriteriu de diferentiere este limbajul i','idezvoltarea coqnltiva, Copilul eu tulburare Asperger are un limbaj bine dezvoltat, cu exprirnare qrarnaticala corecta (in tirnp ce copilul autist vorbeste la persoana a II-a sau a III-a). Functia de eomuniea.re esueaza cateodata; dar nu In totalitate, asa curn se intampla in autism. Functile cognitive sunt superioare celor prezente la copllul cu autisrn. Adaptarea soclala :;;i nivelul inleractiunii sociale este rnult rnai eficace, cu posibilitatea de educare $i dezvoltare a acestorabilltatl. Se poate educa $i crests capacitatea de relationare empatlca, in lirnp ce la copiii autistl, cu toate eforturile noastre, ei "rarnan in lumea lor". Copilul cu tulburare Asperger poate pares in ochli celorlaltl timid $i ruslnos, in lirnp ce copilul cu autisrn este considerat bizar sau ciudat.

156

PSIH/ATR/A

COP/LULU/

ADOLESCENTULU/ 7. Tratament

._----'--=---------

Psihopetotoe)«

ctinice

.-,,--._---

157

- Diagnosticul dlferential cu Sindromul Rett este mai usor de facut, pentr.u"ca afectarea neuroloqica, cu ataxia trunchiului, dar, in principal cu pierderea ach.zititlor motorii ale rnernbrelor superioare, ajuta mult la diagnostic. Copilul cu tulburare Asperger nu are tulburari In sfera motorie, poate avea un joc stereotip cu propriile maini sau degete, dar nu a pierdut abllltatea de a-si utiliza rnalnile. Prehensiunea nu este afectat?; - acesta fiind simptomul principal care caracterizeaza Sindromul Rett. Evolutla celor doua tulburari este foarte diferit3,ceea ce ajuta $i mai mult la diagnosticul diferential. Copilul cu tulburare Asperger face progrese In stera sociala ~i motorie, In tirnp cecopilul cu Sindromul Rett se deqradeaza treptat, afectarea neuroloqica luand amploare; . ._ ._. . - Diferentierea tulburarli Asperger de tulburarea dezinteqrativa a copilariei (fosta dements Heller) este user de facut, criteriul fiind proqredienta acesteia din urrna. In limp ce copilul cu tulburare Asperger ovolueaza p~zitiv, in tulburare~ dezi~~egrativa procesul este cu evolutie nefavorabila. De altfel, In spatele acestei entlta\l, se pot afla tulburari de metabolism Inca neevidentiate. Desi copiii cu sindrom Asperger pot prezenta comportament cu note .~utiste: cu diflcultaf de relationare, cu unele tulburari de limbaj, prezenta mattormatlilor faciale (cu epicantus, hipertelorism), lntarzierea mintala, care uneori este moderate S8U severa, ajuta la diagnosticul diferential. Copilul cu tulburare Asperger este armonios, eutrofic, placut la infa\i~are, fara intarziere mintala. lnvestlqatiite genetice - cromozomiale ~i metabolice - elucideaza in final diagnosticul. - Tulburarea de personalitate schizoida ~i schizotipala nu se poate diagnostica ca atare decat dupa 18 ani, dar in practice am intalnit adesea dezvoltare dizarmonica a personalltatli evidenta clinic de la 0 varsta mica: 5-7 ani, ceea ce impune diagnostic diferential cu tulburarea Asperger. Aces! diagnostic diferentia] este considerat foarte dificil, pentru ca pot exista multe similitudini tntre aceste doua entita\i clinice, recunoscute de manualele de diagnostic (180 , 430, 431). Jocul solitar, incapacitatea de a-si face prieteni cu usurinta, !ipsa reciprocitatli emotionale cu existenta unui nivel scazut de empatie, gandirea rnaqtca, limbajul particular supraelaborat sau cu metafore, rnarcat de stereotipii ~i pedanterie, toate aceste trasaturi pot fi comune !?i tutburarii Asperger !?i copilului de 5-7 ani care va dezvolta ca adult 0 tulburare de personalitate. De aceea, este destul de dificil acest diagnostic diferentlal $i numai svolutia fn timp ne poate ajuta la diagnostic. Exista, totusi, autori care vorbesc despre un continuurn in tulburarile psihice (180). S-ar putea ca tulburarea Asperger care debuteaza In prlrnii ani de via\a sa fie conslderata in viitor ca fiind 0 alta forma de tulburare de personalitate. - Diagnosticul diferential cu tulburartte de Invatare $i cu tulburarile de limbaj si comunicare sunt neeesare uneori cane se asociaza s!ereotipii $i dificulta\i de relationare datorate defieitului cognitiv . .:..Existenta lntarzierii mintale asociate acestor tulburar: usureaza diagnostiCul, deoarece copilul cu tulburare Asperger nu are intarziere rninta!5, iar limbajul lui este elaborat $i coreet gramatieaL KAPLAN !?i col. - eonsidera ca se impune acest diagnostic rnai ales pentru cei cu tulburari de lnvatare datorate ernisferului drept.

in prezent se consldera ca nu exista un tratament specific pentru aces! pattern de comportament. Unii dintre copiii cu tuiburare Asperger pot beneficia de tehnici de educatie speciala cu remedierea particularitatilor de limbaj (pot fi eliminate stereotipiile $i imbunata\i prozodia). Pot beneficia de tehnici de psihoterapie de grup pentru tnvatarea abilitatilor socia Ie. Psihoterapia familiei este necesara, parin\ii vor Invata ca trebuie acceptat acest copil cu .felul lui de a fl", care este dificil de schirnbat. Acesti copii pot avea reactu neprevazute la schimbare, de aceea este nevoie sa fie respectate rutinele ~i stereotipiile lor, iar daca familia este nevoita sa se mute sau sa modifice ceva care irnplica ~i copilul cu tulburare Asporger, atunct acestuia i se va explica, se vor cauta modalitatl pe care acesta sa Ie accepte. Desi acesti copii se pot descurca la scoala, au nevoie totusi de 0 indrumare adecvata nevoilor $i partlcularltatilor lor. Pe masura ce vor crests, este nevoie de tehnici psihoterapice, do sfatuire, pentru Inteleqerea $i acceptarea propriilor lor dizabilitati pe care, de altfel, Ie-au corrstientizat de mult, Tulburarile depresive pot fi astfel anticipate $i tnlaturate, tntrucat riscul de aparitle al reactiilor depresive este foarte mare. . in ultimii ani apar tot mai frecvent rapoarte in literatura de specialitate despre utllitatea rnedicatiei antipsihotice de tip Rlsperldona. Am utilizat acest medicament.de ultima genera\ie, in doze adecvate, de 0,01-0,02 mg/kg/zi, cu rezultate favorabile. 8. Evolutie ~i prognostic Trebuie sa rernarcarn absenta studiilorlongitudinale in cazul copiilor dlaqnosticati ca avand tulburare Asperger. Unii copii sunt capabili sa urmeze cursu rile scolilor normale, unde sunt considerati .excentrici", in timp ce altli pot necesita program de educatie speciala pentru a-si modela comportamentul, care uneori poate prezenta $i raptusuri de aqitatie. Ca $i in autism, se consldera ca tulburarea Asperger este 0 conditie psihopatologica ce atecteaza pe termen lung functionarea sociala $i profeslonala. in perioada adulta se pare ca exista 0 frecventa mare a tulburarii depresive sau obsesivo-fobice la cei diaqnosticati cu tulburare Asperger. Urrnarirea pe termen lung a unui grup de copii cu .personalitate schizoida" a aratat persistenta tulburarilor cu 0 crestere a comportamentului antisocial (431). 5.2.2.3.TULBURAREA 1.lstoric in 1966, dupa ani de observare $1 cercetare a 6000 de copii CLl suterlnta a sistemului nervos central, Andreas Ret! a izolat ~i demonstrat la 22 de fetite de 3-13 ani existenta sindromului care-t poarta numele. Teate Ietitele au avut un istoric de dezvoltare pslhornotorie normal in primele luni de viata, urmat apoi de pierderea unor functi, $i achizltli deja dobandite, Treptat, la acesti copii s-a observat pierderea RETT

------

158

PS/H/ATR/A COP/LULU/ $/ ADOLESCENTULU/

Psihopal%gie

ctintc«

159

functiilor de prehensiune a main ii, Inlocuirea cu miscari stereotipe, nefunctionale: apantia unei pseudomicrocefalii, prin incetinirea cresterii perimetrului cranian; instalarea ataxiei §i apraxiei trunchiului §i mersului. La multi copii s-au observat $i modlflcar! ale tonusului muscular, anomalii $i rnodificari ale traseelor electroencefalografice, tulburari rsspiratorii $i aparitia, uneori, a convulsiilor. Biopsia cerebrala, realizata la un singur caz, a aratat 0 atrofie dlfuza, aflata in faze diferite $i prezenta unor proliterari gHale anormale. in 17 cazuri din cele 22, nivelul amoniacului sangvin a fost de 5 ori mai mare decat normal. In 1980, independent de Andreas Rett, alii autori (Bengt Hagberg §i col.) - au raportat caracteristici similare la 16 fete, iar In 1983 au raportat existents acestei tulburari la 35 de copii din 3 \ari diferite. Nu a fost confirmata lnsa cresterea nivelului amoniacului in sanqele acestor copii. Doar 4 din cei 35 aveau nivel crescut de amoniac. Revederea date lor din literatura ultimilor 10 ani arata ca In lumea lntreaqa au fost diaqnostlcati aprox. 1420 de copii cu Sindrom Rett (189). In tara noastra, primele cazuri comunicate au fast in 19931a a XX-a Consfatulre de Neuropsihiatrie lnfantila de la Timisoara (I. Dobrescu $i S. Magureanu). In lucrarea sa originala, Rett a denumit 9 criterli obligatorii - ulterior, la Conferinta de la Vienacu tema Sindromul Rett, au fost dezvoltate bazele unui nou set de criterii de includere §i excludere, care au fost grupate in trei categorii: - categorie obligatorie; - categorii asociate; - categorii de excludere. In 1986, B. HAGBERG §i I. ENGERSTROM au prezentat evolutia slndrornulul Rett ca fiind caracterlzata de 4 stadii (190). Pentru prima data, aceasta tulburare a fost introdusa 1n manualul DSM IV. Criteriile de diagnostic - sunt similare cu cele ale manualului OMS ICD 10.

Cea mai mare prevalenta, 1/3000, a fost raportata in Anglia, 1989. Se considera ca 30-33% din cazurile de sindrom Rett reprezinta variante ale acestora. Majoritatea, 80%, sunt forme fruste, reprezentarrd asa numitele variante de .conservare a vorbirii" (189). Sindromul Ret! este considerat a doua cauza de intarztere rnintala la fete, dupa sindromul Down. Se poate vorbi ?i de 0 dlstributie geografica nerequlata a sindromului Rett, cu 0 prevalenta mar mare in Sud-Vesi-ui i'-iofvegir,i, in Albania $i Nord-Estul Ungariei. in toale cele trei regiuni rncntionate exista 0 rata mare de casatorii cosangvine (189). 4. Diagnostic
§i Criterii

de diagnostic

2. Deflnltie
Andreas Rett, medicul austriac care a descris prima data aceasta tulburare, a definit-o ca fiind 0 encefalopatie proqresiva, care se dezvolta in principal ta fete, dupa 0 perioada de 5 luni de viata aparent norrnala (dezvoltare pre §i perlnatala normala, dezvoltare psihornotorie norrnala in primele 51uni de viata, perimetrul cranian normalla nastere). Dupa 5-45 luni de viata se observa, treptat, Incetinirea cresterii perimetrului cranian, tulburari ale mersului, pierderea unor achizitil $1 tndemanari, inclusiv a limbajului $i relationarii sociale. . .. caracterlstica lrnportanta este pierderea tndernanarilor motorii, a prehenslunu (a deprinderilor de utilizare a malnilor) $i aparitia.unor miscari stereotipe, nefunctionale, precum rasucirea :;;ifrecarea mainilor in apropierea gurii, imi~and gestul ~e "spalare". Evolutia acestor copii este grava, CLl deteriorarea treptata a rnersului, cu regres pSlhomotor $i exitus, care poate surveni in catlva ani.

3. Epidemiologie
Prevalenta ostlmata a SR este de 1/10000-1/15000 de fete. Cu una, doua cxceptit, tulburarea a 'fost raportata numai la sexul feminin (189), 0 alta valoare a prevalentei fiind raportata 1/22500 (221).

Istoria naturala a bofii are, dupa B.Hagberg $i S.Naidu, urrnatoarele stadii de evolutie: 1. Primul stadiu are ca principala manifestare .Jncetinirea cresterii capului": acest indicator este greu de observat §i se instaleaza dupa primele 2-4 luni de viata 7i dupa 0 perioada de dezvoltare normals. Desi, in ansamblu, neurodezvoltarea poate fi considerata norrnala In primele 6 luni de viata, 0 examinare foarte atenta releva tulburari de tonus, de alimentare sau de comportamenl la scurt limp dupa nastere (290). 2. In eel de-al doilea stadlu, manlfestartle pot f acute sau insidioase, uneori asernanatoare cucele dintr-o boala neurodegenerativa. Discontactul psihic, restrangerea retatiitor sociale de tip autist, tulburarile de atentie, de auz 7i de afectivitate pot fi considerate ca fiind tulburarl specifice autismului infantil. Tulburarile de comunicare din sindromul Rett devin complexe In acest stadiu. Concomitent, copilul poate prezenta hipotrofie staturo-pon_derala cauzata de rnalabsorbtie.de inapetenta §i care poate atinge forme severe. In acest stadiu pot aparea rnanlfestari paroxistice , convulsive sau neconvulsive la 30-50% din subiectli eu sindrom Rett. Anomaliile EEG sunt prezente in toate cazurile, cu aspect de paroxisme de varfuri sau ritrn lela ascutit in regiunile centrale, pe un fond lent de unde delta §i leta. HAGBERG a observat ca manifestarile paroxistice se amelioreaza cu varsta si, deci, ar reprezenta un fenomen disfunctional diferit de patologia de baza, 3. i~ stadiul trei apar anomaliile respiratorii la 75% dintre copii, cu aspect de joe stereotip cu propria respiratie - "joe" care apare in stare de veghe §i dispare in sornn, Este de fapt 0 hiperventilatie, care se poate asocia cu apnee, extremitati cianotice, aerofagie 7i distensie abdorninala. Hiperventilatia este un eveniment primar, neprecipitat de hipoxie, iar perioadele de apnee sunt acompanlate de .rnanevre Valsalva" efectuate inconstient de copll: .expir Iortat cu gura lnchisa". Aceste anomalii respiratorii se datoreaza unor disfunctii corticale care au conexiuni cu calle respiratorii, in special la nivelul prozencefalului. Mi$carile stereotipe, "de spalare a rnalnilor" "de frecare a lor", "de muscare a mainilor" sunt patognomonice, ca 7i pierderea functlei principale a rnalnilor, pre hensiunea; acesti copii care ini\ial puteau sa apuce un obiect, treptat nu mai pot face acest gest, mana devenind nefunctionaia, avand numai jocul stereotip mentionat. Umitarea Iunctiilor rnairui, care se instaleaza in sladiul doi, reprezinta acurn manifestarea principala, mai ales daca este Tnso\ita de: incetinirea cresterii perimetrului cranian, de anomalii respiratorii :;;i modificari EEG.

160

PSIHIATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Psittooetoloqie

clinlce

161

problema importanta este :;;iconstipatia severa, ca fenomen digestiv secundar. Tulburarile vosomotorii indue hipotrofia prcqresiva In absents unei neuro- sau miopatii,care pare sa fie secundara alterarii tonusului simpatico In acest stadiu, se poate observa 0 stagnare sau chiar 0 aparenta ameliorare a simptomatologiei, copilul putand redobandi deprinderi rninlrne (executa rea unor cornenzi simple, jocul interactiv). 4. In stadiul patru, boala atinge un nivel pe care II poate rnentine mult timp. In acest stadiu, la majoritatea pacientilor, convulsiile :;;itulburarile respiratorii fie dispar, fie se arnelioreaza. Ulterior, dat fiind tulburarile de mers, se instaleaza scolioza (Ia aproximativ 1/2 dintre cazuri), fiind uneori necesara lnterventia chirurqicala. Hipotonia difuza se transforma treptat In rigiditate :;;idistonie !a majoritatea subiectilor; Deteriorarea coqnitiva, care se instateaza treptat, se poate opri In stadli diferite. Nivelul cognitiv rarnane nemodificat tala de stadiul trei. Copilu! care a reusit rn primele 5-48 de luni sa achlzitloneze limbajul :;;i sa faca progrese psihice, treptat, odata cu instalarea bo!ii, poate pierde aceste abilita\i, instatandu-se deficitul cognitiv cu grade diferite de severitate. Nu se poate considera ca fiind Intarziere mintala, datorlta caracterului progredient a! afectiunii. varsta de deces este variabila (boala poate dura intre 2 :;;i 10-15 ani). Sub 15 ani decesql survine de obicei in somn, 0 cauza posibila fiind prezenta anomaliilor de conducere cardlaca, Criterii de diagnostic DSM IV

- Afectare severa a limbajului receptiv :;;i expresiv, cu pierderea achizitiilor deja facute: - Apar ulterior rniscari stereotipe ale rnainilor, care suqereaza gestul de spalare a rnainllor, fapt care se observa dupace s-a pierdut functla de prehensiune a Criterii de diagnostic in SR (TREVATHAN §i NAIDU -1988)

acestora.

1. Perioada prenatala :;;i postnatal a aparent normala: 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent norrnala in primele sase luni; 3. Perimetrin cranian norma! la nastere: 4. Incetinirea cresterli craniene intre varsta de 5 luni :;;i4 ani; 5. Pierderea lndernanarilor dobandlte intre varsta de 6 :;;i30 luni, temporar asociata cu dificulta\i de comunicare :;;i de socializare; 6. Aparttta unor severe alterari ale limbajului expresiv :;;1receptiv :;;iprezenta unui reg res psihomotor sever; , 7. Mi:;;cari stereotipe severe cum ar fi: stransut :;;idesfacutut pumnului, batutul din palme, grimase :;;i automatisrne de frecare - spalare a rnainilor, aparute dupa ce copilul si-a pierdut indemanarea (prehensiunea); 8. Apraxia mersului :;;iapraxia - ataxia trunchiului lntre 1 :;;1 4 ani; 9. Aparitla criteriilor de diagnostic pan a la varsta de 2-5 ani. Criterii 1. de consolidare a diagnosticului in SR (TREVATHAN §i NAIDU, 1988) a. apnee perfodica in perioadele de veghe; b. hiperventitatle interrnitenta; C. crize de oprire a respiratiei: d. expulzie fortata de aer sl saliva (expulzie fortata de aer cu gura Inchisa). 2. anomalii EEG: a. activitate de fond lenta, in veghe :;;ilncetinirea lenta a ritmului. (3-5 Hz); b. descarcari epileptice EEG cu sau fara rnanifestart clinice: . 3. convulsii ' 4. 5. 6. 7. 8. spasticitate, adesea cu asociere de distonie :;;i atrofie rnuscuiara tulburarl vasomotorii periferice scolioza lntarzierea cresterli picioare hipetrofice

A. Sunt necesare urmatoarele crlterii: 1. Dezvoltarea pre- :;;i perlnatala aparent norrnala: 2. Dezvoltarea psihomotorie aparent norrnala in primele cinci luni de via\a; 3. Circurnferinta craniana norrnala la nastere. B. Aparitia, dupa 0 pertoada aparent normala de dezvoltare, a urmatoarelor simptome: 1. Incetlnlrea cresterii perirnetrului cranian tntre lunile 5-48 de viata: 2. Pierderea abllltatilor motorii din sfera prehensiunii dobandite anterior, In lunile 5-30 de vlata, cu apariua miscarllor stereotipe :;;inefunctlonale ale malnilor (spalarea mainllor, frecarea mainilor): 3. Pierderea precoce a abilitatilor sociale (adesea interactiunea socials se dezvolta mai tarziu): 4. Coordonarea dificila a miscarilor trunchiului :;;i a mersului; 5. Alterarea severa a limbajului expresiv §i receptiv, cu reg res psihomotor sever. Criterii de diagostic ICD 10 pentru Sindromul Rett F 84.2:

5. Date anatomopatologice Greutatea:;;i rnarimea creierului sunt reduse cu 12-34%, comparativ cu subiectii de c~ntrol cu varste similare, fara a se decela semne de mflamatie, g!ioza, defect~ de rmqrare neuronala, stocaj sau anemalii ale mielinei (293; 221 ). Cea mai irnportanta reducers exista la nivelul substantei cenusli din regiunea prefrontala, frontala posterioara :;;iternporala anterloara, cu 0 reducere preferentiala a volumului nucleului caud.at (221). Se asociaza :;;i 0 reducere irnportanta a f!u~ului sanguin cerebral la granJ\a mezencefal - punte :;;iin lobii frontali (221). II - Psihiatria copilului

- Dezvoltare aparent normala pana la Siuni; perimetru cranian normalla nastere: - [ntre 5 luni :;;i4 ani se observa 0 Incetinire a cresterf perimetrului cranian !;'ii 0 pierdere a achizitiilor in utilizarea rnatnilor Intra 5 :;;i30 de luni; concomitent se observe :;;i deficit In comunicare, in interactiunea social a §i, de asemenea, in coordonarea rnotorie a trunchiului;

162

PS/H/ATRIA COP/LULU/ $/ ADOLESCENTULU/

-------------------

c/inica

163

La nivelul tuturor regiunilor corticale 9i subcorticale, neuronii au dimensiuni reduse. Dendrit~le bazale ~i apicale ale neuronitor piramidali din straturile 3 ~i 5 ale cortexului f~ontaI91.mot<?rsunt scurtate. Zona compacta a substantei negre este hipopigmentata ~~s-a evidentiat 0 reduce.re marcata in nucleul bazal Meinert (221). S-a rnai raportat plerderea celulelor ganghonare, un numer redus de neuroni motori, degenerescenta axonala ta nivelul tracturilor ascendente !?i descendente ale maduvei spinari! '

6. Etiopatogenie
Aceste date abunda Tn prezent Tn literatura de specialitate si, deocarndata, sunt contradtctorii, polimorfe,provin din diferite arii de cercetare; noi am incercat 0 selectie a lor, pe care 0 vorn prezenta ca atare. . SR a fost diagnosticat pana Tn prezent doar la fete. Se accepta ca este yorba de 0 boala qenetica, a carei transmitere nu este clara. Rareori SR este familial, cele mai multe cazuri fiind sporadice. S-a acordat 0 atentie deoseblta studierii cromozomului X; regiunea cea mai distala pe Xq prezinta un interes deosebit, deoarece aici exista gene responsabile de dezvoltarea autismului infantil la baleti, Patternul lnactivarf cromozomului X a fost investigat Tn ADN-ul lirnfocitar, existand neconcordante lntre diferite laboratoare, fapt ce ar indica faptul ca inactivarea cromozomului X este Intamplatoare. Detectarea recenta a expansiunilor secventelor repetitive de trinucleotide, ca explicatle rnoleculara a bolilor neurodeqenerative ar putea servi ca ipoteza etiopatogenica ~i in sindromul Rett (27) (6). S-a observat alterarea nivelurilor neurotransrnltatonlor secundar Tntreruperii caller dopaminergice striato-nigrale, mezo-corticale ~i mezo-limbice din mezencefal ~i a proiectiilor colinergice prozencefalice bazale in neocortex ~i hipocamp ( 224). Pe baza rnodiflcarilor polisomnografice. SEGAWA ~i NOMURA, 1992, postuleaza o d<:zvoltare caudal-rostrala aberanta in SR. cu implicare monoaminergica. In tesuturile prelevate post mortem, nivelele dopaminei sunt red use la nivelul neocortexului ~i ganglionilor bazali. Receptorii dopaminergici 01 din nucleul caudat sunt normali, dar receptorii 02 sunt redusi in putamen. S-au raportat (221) rnodiftcarl importante ale receptorilor specifici pentru glutamat in putamen $i mai putin in nucleul caudat, incluzand ~i receptorii pentru AMPA ~i NMDA. Receptorii GABA prezinta 0 reducere similara. S-a raportat, de asemenea. cresterea glutamatului In LCR la copiii cu SR. Studii anterioare (221) au relevat reducerea activitatii colinacetltransferazei tn hlpocarnp, talamus. neocortex ~i putamen. Recent, s-a raportat reducerea unui alt marker colinergic. $i anume a locurilor de legare a nicotinei in cortexul frontal $i temporal. S-a rnasurat legarea benzodiazepinelor In stadiul4 al SR folosind SPECT ~i s-a observat 0 scad ere irnportanta la nivelul cortexului fronto-temporal. Rarnane de determinat daca aceste modificari ale neurotransrnltatorllor sunt primare sau secundare. Un studiu finlandez al lui WENK (1996) a raportat reducerea semnificativa a nivelului factorului de crestere a nervi lor (NGF) in LCR la 11 copii cu SR. NGF exercita un efect asupra neuronilor colinergici prozencefalici bazali, Au fost efectuate studi! asupra gangliozidelor (markeri neuronali ce prezlnta modiflcari caracteristice in bolile neurovegetative). S-a observat scaderea GD1 a ~i

GT1 bin substanta cenusie frontala ~i ternporala, suqerand alterarea sau reducerea conexiunilor sinaptice, ca ~i cresterea gangliozidelor de serie b. Modificari simi!are au fost observate In cerebel ?i Tn LRC. Aceasta diferentiaza SR de Autism. in care exlsta 0 crestere a tuturor gangliozidelor majore Tn LCR sau de lipofuscinoza. S-au studiat $i al\i markeri neuronali, incluzand proteina vezicutara sinaptica, raportandu-se reduceri importante Tn talarnus. S-a luat Tnconsideratie ~i un posibil mecanism imunologic in SR, rezultatele sunt Tnsacontradictorii. Unii autori demonstreazii scaderea procentului de limfocite T. Alti autori au raportat ca sorul de ta 31 de copii din 40 cu SR a reactionat imunologic i~ diverse regiuni cerebrate $1 impotriva proteinelor cerebrale specifice. Se considera necesare tnsa studii suplimentare pentru confirmarea unui mecanism imunologic Tn SR. Sperarn ca cercetarile ulterioare vor elucida etiopatogenia Tn SR.

7. Diagnostic

prima etapa a diagnosticului dlterentlal vizeaza toate bolile organice cerebrale ~i somatice ce se pot tnsotl de 0 pierdere sernniflcativa a achizitiilor psihice ~i/ sau motorii: encefalite 9i encefalomielite, intoxicatii severe cu afectare cerebrala, tumori cerebrate, boli neuro -degenerative de etiologie metaboltca, epilepsii grave de tip sindrom Lennox-Gastaut. panencefalita sclerozanta subacute. etc. tnvestiqatllle paraclinice ~i de laborator ajuta la stabilirea diqnosticului, iar particularitatile clinice specifice din SR cu scaderea perimetrului cranian ~i aparltla gestului stereotip specific de spalare a rnalnilor, orlenteaza rapid gandirea clinicianului . A doua etapa de diagnostic vizeaza celelalte boli psihice ce se pot insoti de deficit cognitiv: tntarzlert rnintale, tulburari de tnvatare, de lirnba], dar aceste entitaii clinice sunt stabile, permanente. nu au caracterul progredient al SR . A treia eta~a de diagnostic diferential se va face in cadrul tulburarilor pervazive de dezvoltare. In cadrul Tutburarllor pervazive de dezvoltare se va face diagnostic diferen\ial cu: Autismul infantll, Sindromul Asperger. Tulburarea dezintegrativa infantilii; toate acestea apar mai frecvent la sexul masculin ~i nu prezinta anomalii respiratorii, convulsii si caracteristica de proqredienta a SR. 8. Tratamentui Din pacate, nu exista inca un tratament cauzal specific ~i de aceea vom enumera principii ~i atitudini terapeutice care sau dovedit eficiente dupa HAGBERG si NAIDU 1997. Tratamentul ramans suportiv $i simptor.natic. 1. Educatia speciala $i fizioterapia dau rezultate modeste. 2. Controlul convulsifior se obtine cu medicatie antiepileptlca. 3. Prezenta aqitatiel $i a alter tulburar: de comportament neceslta, in principal. detectarea cauzel acestora, apoi 0 atitudine adecvata. S-a observat ca fetele cu SR sunt foarte sensibile la schlrnbarl de mediu sau alteori prezlnta vagi nita sau discomfort premenstrual, care pot accentua agita\ia. 0 alta cauza a aqttatiei poate fi l?i refluxul gastro-osofagian. In cazul agita\iei asociate tulburarilor respiratorii s-a folosit eu succes lin antagonist opiaceu: Naltrexona; se pot folosi la nevaie ~i sedative clasice: clordelazln, tioridazin.

dlferentlal

164

PSIHIATRIA

COP/LULU/

$/ ADOLESCENTULUI

------

Psihopatologie

ctinice

165

Diversele atitudini terapeutice au la baza observatiile clinice 9i anatomopatologice. Astfel, plecand de la ipoteza existentei ur-or anomalii mitocondriale In SR s-a administrat L-carnitina la 0 fata de 17 ani cu SR, care a devenit mai alerta, contactul psihic s-a 1mbunata\it, a Inceput sa caute obiectele si a Tnceput sa totoseasca 1-2 cuvinte pentru a raspunde la intrebari. Melatonina s-a dovedit eficace in tufburarile de somn la acesti copii. Osteoporoza, Tntalnita frecvent la fetele cu SR, poate fi prevenita !?i tratata cu vitamine $i calciu, . Pentru combaterea tulburarilor alimentare este indicata dieta r.lpercalorica, bogata In grasimi !?i hidrocarbonate. Tratarnontul subiectllor cu SR include !?iinterventlile pontru dezvoltarea vorbirii !?i llmbajului, psihoterapie !?i terapie ocupatlonala. Melotorapla s-a dovedit utila in dezvoltarea relafiilor sociale, a atentiei, cornunicarii 9i stimularea rnlscartlor 9. Evolutie
§i prognostic

tulburarea dezintegrativa a copilariei. !CD 9 a incius Psihoza de dezintegrare a copllarlei, iar ICD 100 prezinta, in capitolul de Tulburar: pervazive de dezvo!tare, ca o A!ta tulburare dezintegrativa a copilarlei. Criteriile DSM IV pentru Tulburarea dezlnteqrativa a coptlanel sunt:

Asa cum s-a aratat !?ianterior, evolutia acestor copii este, din pacate, spre exitus, Intr-un interval variind intre 2-15 ani, pacientele cu SR neputand beneficia decat de un tratament suportiv !?i simptomatic. 5.2.2.4.TULBURAREA 1. !storie Aceasta tulburare a fost descrisa prima data de THEODORE HELLER, in 1908. Autorul a deserts 6 copii care, dupa 3-4 ani de evolutie aparent norrnala, prezentau o irnportanta reqresie In mai multe arii de tunctlonare. Afectiunea a fost denumitii Dernenta lnfantila. cunoscuta !?isub numele de Dernenta Heller sau Psihoza dezinteqratlva. Dupa primul raport al lui Heller au urmat aproximativ 77 de alte cazuri prezentate, pan a In anu! 1995 (84). 2. Deflnitie Aceasta entitate este descrisa In DSM IV ,motiv pentru care 0 prezentarn 9i noi, desi considerarn ca, in curand, nu va mai figura In manualul de diagnostic, pentru ca. In spatele ei se afla, probabil, tulburari metabolice inca neevidentiate. Grupul acestor tulburari crornozorniale sl genetice, care indue erori de metabolism este in crestere, nu prin cresterea incidentei 9i prevalentei, ei prin lrnbunatatirea tehnicilor de evidentiere a lor. Tulburarea dezintegrativa a copilariei se caracterizeaza printr-un reg res motor $i psihic, aparand dupa primii 2-3 ani de dezvoltare aparent normals. A fost considerate ca fiind un proces demential. Este 0 tulburare rara, cu 0 evolutie mai severa dedit autismul infantil (413). 3. Criterii de diagnostic DEZ!NTEGRATIVA A COPILARIE!

A. Dezvoltarea aparent norrnala In cel putin primii 2 ani de viata, manitestata printr-un comportament verba! $i non-verbal adecvat varstei, comportamentu! adaptativ, jocul 9i relationarea soclala fiind corespunzatoare varstei. B. Pierderea semnificativa a lndemanarilor $i abtlitatilor dobandite anterior in cel putin 2 arii de functionare din urmatoarele (Tnainte de varsta de 10 ani): (1) pierderea limbaju!ui expresiv 9i receptiv; (2) afectarea treptata a comportamentului adaptativ -social: (3) pierderea controlului sfincterian; (4) modificarea jocului; (5) pierderea lndernanaril motorii; C. Aparitia unor anoma!ii de functionare ineel putin doua dintre urrnatcarele arii: (1) afectarea calitativa a lnteractiunll sociale (a comportamentului non verbal, a reclprocltatil emotionale): . (2) afectare calitativa a comunlcarit (lntarzierea aparitlei sau lipsa !imbaju!ui vorbit, pierderea capacitatii de comunicare non-verbala, limbaj cu stereotipii :;;i repetitii) (3) comportament restrictiv, repetitiv, stereotip, interese :;;1 activitati motorii stereotipe; D.Tu!burarea nu apartine altei tulburart pervazive de .dezvoltare sau Schizofreniei. Criteriile ICD 10 pentru Alta tulburare dezintegrativa a copllarlel (F84.3)

lnitia], nici DSM III nici DSM Iii R nu au inclus conceptul clinic al psihozei dezintegrative din copllarie. DSM IV este prima editie in care apare rnentio

Simptomele sunt descrise astfe!: - este 0 tulburare invadanta a dezvoltarii, caracterizata prin existenta unei perioade de evolutie norrnala, urrnata de 0 pierdere a performantelor dobandlte anterior In multiple domenii; - aceste rnanifestari se lnsotesc de 0 pierdere globa!a a interesului fala de mediu, de 0 conduita motorie stereotipa, repetitiva 9i de 0 alterare a comunlcarii, caracteristica autismului; - Tnunele cazuri se poate evidentia 0 cauza orqanlca, 0 encefalopatie. dar diagnosticul trebuie sa se bazeze pe prezenta rnodiftcarllor In comportamentul copilufui; Denumiri: - Dernenta infantila: - Psihoza dezintegrativa; - Psihoza slrnblotlca: - Sindromul Heller. Spre deosebire de DSM IV, ICD 10 introduce in capitolul tulburari pervazive de dezvoltare 9i hiperactivitatea asociata cu lntarzierea rnintata !?i mi!?cari stereotipe (F

84.4).

166

PSIHIATRIA

COPILULUI

ADOLESCENTULUI

psihopato/ogie

clinica

167

Aceasta entitate a fost ~i continua sa fie considerate ca encefalopatie infantila cu tulburare hiperkinetica ~i simptome caracteristice autismului, precum stereotipii, discontact psihic ~i afectiv. Copiii cu tntarztere rntntata, severa sau profunda, pot prezenta agita~ie pslhomotorie, uneori severs, cu incapacitate de a flxa atentia, cu mi~cari stereotipe nefunctionate, prln deficitul cognitiv pe care il au, devenind incapabili de a retatlona cu ceilal!;, Deficitul de limbaj ii face uneori incapabili sa-sl comunice ernotille ~i sentimentele, adeseori sunt conslderati autistl, dar observarea ~i examinarea atenta, cat ~i investiqatlile ulterioare confirma etiologia sechelara. Criterii ICD 10 pentru Hiperactivitatea mlscari stereotipe (F 84.4): asoclata cu

6. Evolutie Evolutia 'nu este obligaloriu progresiva - pot exista perioade Indetungate de stagnare. 'Majoritatea copiilor nu tac progrese se.mnific~tive, cu to.tefortul aducationat ~i medicamentos asociat. Afectarea intelectuala este rmportanta (413).

5.3. TULBURARI DE COrY!.PORTAMENT $1 EMOT)ONALE CU DEBUT iN COPILARIE $1 ADOLESCENTA 5.3.1. TULBURAREA HIPERKINETICA CU DEFICIT DE ATENTIE

intarzlerea mlntata

§i

- este considerata 0 tulburare dificil de incadrat, cu 0 validitate nosoloqica incerta: -In aceasta categorie diaqnostica sunt inclusi copiii cu intarziere rnintala severa (01 inferior 40), care prezlnta asociat 0 hiperactivitate importanta, 0 perturbare majora a atentiei $i comportamente stereotipe; - medicatla psthostimulanta de tip amfetaminic este de obicei ineficace (7n timp ce la copiii cu un 01 superior este eficace). Aceasta rnedicatle poate provoca uneori reactii disforice severe; - la adolescenta, hiperactivitatea este treptat inlocuita cu hipoactivitate (ceea ee nu se petrece la copiii hiperkinetici cu inteligenta normala): - acest sindrom se lnsoteste adesea de diverse Intarzleri specifice de dezvoltare; - nu se poate preciza inca In ce rnasura modificarea de comportament este consecinta lntarzlerii mintale sau leziunii organice cerebrale. 4. Diagnostic dlferentlal

1. Introducere Aceasta tulburare, foarte frecventa In poputatia infantila, user de recunos~ut Tn comportamentul lui "Phil neastamparatul" deserts in secolul al XI.X-Iea .de .H~lnn.~h Hoffman, a suferit rnodificari considerabile Tnceea ce priveste termlnologla $1criteriile
diagnostice de la publicarea DSM II. .. Este impresionant nurnarul studiilor de cereet.are din. ultimii ani ce au ca obl.ectlv etiopatogenia, tratamentul ~i prognostieul acestei tUlburan.yna ~Intre .expllca\1I ar fl aceea ca a crescut incidenta acestei marrltestari, cn este partial rezlst~nta t~atament, iar studiile longitudinale confirma evolutla uneori catre tulburarea otsoclata. ., Denumirea acestui comportament difera 7ntre DSM (Attention deficit I hyp_er~ctlvl~ disorder) ~i ICD 10 (Hyperkinetic disorders), desi cri.teriile utili~ate sunt asemanat~are, sunt relatate: matentia. hiperaetivitatea, impulslvltatea ~I caracterul parvaziv al

!~

Se va face cu: 1. toate celelalte tulburar: pervazive de dezvoltare, fala de care se diferentiaza prin existenta proqredientei simptomatologiei, prin aceasta pierdere a achizi\iilor anterioare. Nici copiii cu autism, nici cei cu tulburare Asperger nu pierd achizi\iile ci fac progrese pslhornotorii mentinandu-si acel deficit de comunicare ~i relationare. Copiii cu Sindrom Rett sufera un proces de degradare neuroloqica, cu ataxia trunchiului, pierderea functlei de prehensiune a rnainilor: 2. se impune diagnostic diferential ~i cu Sindromul Landau - Kleffner (Afazie cu epilepsie) - copii care au achizitionat limbajul dar treptat 71pierd - Insa copiii cu tulburare dezinteqrativa nu au crize epileptice. 3. diagnosticul diferential trebuie efectuat cu toate bolile metabolice care pot prezenta acest sindrom deteriorativ; prezenta malformatlllor, a Intarzierli In dezvoltarea psihomotorie din primii ani de viata, dar mai ales investiqatille metabolice ne ajuta la diterentierea de tulburarea dezintegrativa, ln care copiii sunt aparent normali ln primii 2-3 ani de viata. 5. Tratament Din nefericire, nu exista Inca tratament pentru aceasta tulburare. Se pot utiliza neurotrofice asociate sau nu cu antipsihotice ~i, la nevoie, sedative.

manifestarilor. .. . T Ib hl erOat fiind utiJizarea ICD-ului In tara noastra, am intitulat ~aplto:ul u. ~rare IP . kinetica dar In text vern folosi termenul de Tulburare Hiperkll1etlca / D_eflclt~e At:~\le (THDA)' experienta clinica convlncandu-ne ca. Intr-adevar, ce.le .?ou~ mant~~stan se . a:'mpreun~' disputele tntre autori au mai diminuat 7n ultimn ani, cu to\II.sunt de expnm I. . . t' 't t " ste in pnrn plan rd ca deficitul de atentie se manifesta alatun de hlperac IVI a e "I e.. • '. aco Se considera ca atentia, memoria $i perceptia urn:;~~za 0 traiectone slrnultana ~I interdependenta, interrela\ionala in procesul dezvoltarii.

2. lstorlc . _. • . Copiii cu hiperactivitate, deficit de atentie ~i impulsivitate, cu s~u .fara Inta~l~r~ mintala, cu sau fara tulburari de comportament, erau d~nu.m.ii.iI~ starsitul ~;eolu7 UI a XIX-lea "idio\i nebuni", iar boala "nebunie impulsiva", "lnhlbl\le Imperfe~ta (~;fj~rte in 1902, STILL descria tulburarea tntr-o modalitate care poate fI.conslder.a .. adecvata astazi: "copiii aveau defecte ale controlului moto~, acestla erau hIPe~~~I~,:, incapabili de a se concentra, eu dificulta\i de tnvatare ~I probleme de con UI a '. Autorul a observat tnca de la Inceputul secolului. ca ~eeasta .tu_lburare .este _m_al frecventa la baieti docat 18 fete si s-a qandft la 0 etlologle orqaruca sau pSIhogena.

168

PS/H/ATRIA

COP/LULU/

ADOLESCENTULU/

Psihopat%gie

clinice

169

Conceptia conform careia etiologia THDA ar fi de natura orqanica, a avut la baza pandemia de gripa de dupe Primul Razboi Mondial cat §i epidemia de Encefalita letarqica aparuta ca urmare a acestela. Coplli care au supravletuit au avut ulterior tulburarl severe de comportament (413). STRAUSS §i colaboratorii, 1947, descriu copii cu lntarzlere rnlntala ca avanc hiperactlvitate, lipsa atentiel, imputsivitate, perseverarea Tn actluni tnutilest defecte cognitive. Se considera ca acesti copii ar avea leziuni cerebrate chiar daca nu puteau fi puse in evldenta. STRAUSS a utilizat pentru prima oara termenut de "Minimal brain damage Syndrome". in 1962, CLEMENTS §i PETERS l-au inlocuit cu termenul de "Minimal brain disfunction", concept care lncerca un compromis intre cele doua etiologii (cea organica §i cea psmoqena). Eforturile de a ajunge la 0 terminotogie unanim acceptata incep cu DSM II, care toloseste termenul de "Sindrom hiperkinetic at copilartel". DSM III redenumeste tulburarea ca fiind .Tulburare cu deficit de atentle", cu sau fara hiperactivitate ADD (Atention Deficit Disorder). Aceasta opinie avea la baza ipotezele lui DOUGLAS, citat de RUTTER (1985) care considera ca etiologia se afta la nivelul reglarii tonusului atentionaf §i al controlului inhibitor al atentlei. DSM HI R rnodiflca din nou terminologia in ADHD (Atention Deficit Hyperactivity Disorder). Terrnerjii de hiperkinezie - hiperactivitate se suprapun, flind aproape sinonimi cu simptomele: exces de activitate, lipsa de odthna, nervozitate, alergare, ca\arare, trancaneala: - hiperkinetic - etimologie greceasca, fiind folosit cu sernnlficatia de foarte activ; - supraactiv - etimologia latina; - hiperactiv este un termen hibrid care a aparut in anii '70. Se pare ca initia! a fost folosit de panntt, aparand apoi §i in DSM. Termenul de Afectare Cerebrala Minima ( Minimal Brain Damage) I§i are originea in observatla ca afectarea este provocata de lnfectli, hipoxie, traume (incluslv cele perinatale) §i determina la acestt copii deficit de atentie §i hiperactivltate. Termenul adamage" a fost lnlocuit cu cel de .disfunction", ajunqandu-se ulterior la terminologia Disfunctie cerebrala minima (Minimal brain Disfunction). Alii termeni care au fost folositi pe perioade scurte de timp au fost: Deficit de perceptie, Deficit de integrare psihoneuroloqica, Tulburarea impulsului hiperactiv, Sindromul copilului hiperactiv. De-a lungul anilor, a fost considerabila confuzia lntre termenii ;;i conceptele de dizabilitate sau tulburare de tnvatare. S-a doril ca acest "deficit de atentie", care interfera cu lnvatarea sa fie considerat dizabilitate de tnvatare: de;;i THDA apare de multe ori irnpreuna cu 1M §i dificulta\ile de inva\are, majoritatea specialisttlor fac 0 distinctle clara intre tulburari, preferand sa foloseasoa termenul de comorbiditate. Am prezentat pe scurt eforturile autorilor de a defini cat mai adecvat acest aparent banal Sindrom hlperkmetic (417, 271). Autorii englezi §i germani continua sa folosesca termenul de tulburare hiperklnetica, descriind aceasta tulburare in capitolul Tulburare de atentie. La fel §i la no: In tara, mare parte din clinicieni II folosesc ccnsiderand ca deficltul de atentie este

intrinsec. Traducerea in limba romana irnbraca diferite aspecte precum: Tulburarea hiperactivitate I deficit de atentie: Tulburarea deficitului de atentie cu hiperactivitate; Tulburare hiperactiva cu sau fara inatentie. 3. Etape ale dezvoltarii norrnale a atentlel Considerarn firesc, pentru a putea avea 0 lnteleqere corecta a aspectelor psihopatologice ale atentlel, sa prezentam, ca 9i in celelalte capltole, cateva observatii privind dezvoltarea normala a acestui proces psihic. Dezvoltarea atentiei la copil urrneaza un pattern caracteristic (364). Astfel, la nou nascut, atentia este foarte redusa, "Ia 0 luna poate fixa un stimulluminos sau poate reactiona in plan motor, la zgomote neasteptate, pentru ca la 3 luni sa se orienteze ~i sa urrnareasca pentru scurt limp deplasarea unor excitanti vizuali sau auditivi; acestea sunt forme de exteriorizare ale atentiei involuntare. Abia dupa 5-6 luni se poate vorbi despre aparitia unei atitudini active fa\a de obiectele care i se ofera sau pe care Ie solleita. Treptat, atentia devine mal adecvata, pana la 1 an, stabilitatea ater:\iei voluntare nu depaseste 15-20 sec" {315}. In ceea ce priveste stimulii, Ii pretera pe cei care sunt in rnlscare, lurninosi, cu moditicari de culoare, este atent mai ales la figura mamei decat la mobilitatea expresiei. Copilul mai mare ajunge la pertormanta "de a fi atent", de "a asculta povesti" ~i de "a astepta sfarsitul povestil", dar aceasta se petrece mal tarziu. GRAHAM, 1999, consldera ca dezvoltarea procesului de atentle se caracterizeaza prin schimbarl in urrnatoarele dimensiuni ale acestuia: Explorarea: copilul este interesat de tot ce se Intarnpla in jur .priveste cu atentie in jur .. devenind, pe rnasura ce creste, mai capabil sa exptoreze sistematic imprejurimile. Iniiial,sugarul are un comportament de explorare nedirectionata. Treptat, el ajunge sa ..scaneze" mediul lnconjurator, putandu-se axa pe zona de interes. Astfel, atentia copilului devine lncet, incet sistematica, activa, orqanizata, putano fi controlata ~i concentrata, Cilutarea: tendinta fireasca a copilului este de a cauta §i observa anumite caracteristici ale locului tn care traieste. EI este moUvat de nevoile §i interesele sale. Rasplatirea cautarii consta in bucuria ..gasirii obiectului dorit". Atentia se dezvolta astfel In directia concentrarli 'iii controlarf ei. Copilul Invata in acelasi timp sa aiba rabdare §i sa astepte cu atenne obiectul dorit. Distractibilitatea: caracteristica copilului mic, este usurinta cu care un stirnul ii poate capta atentia. De fapt, el ramans deschis la stimuli .intorcand capul imediat ce a vazut sau a auzit ceva". Pe rnasura ce creste ;;i se dezvolta, ajunge sa ignore unii stimuli, putand ramane atent pe perioade mai lungi de timp; poate ajunge sa Iaca mici planuri de cercetare, iqnorand unii stimuli §i fiind atent la altii, Aceste abilitati lmplica mecanismele centrale ale atentiei, aflate la aceasta varsta in plin proces de neurodezvoltare. Concentrarea atentlel: este un proces de rnentinere a atentiei. care imphca existenta §i altor procese psihice precum vointa: de aceea, initial, nou nascutul nu-si poate concentra atentia. Aceasta perforrnanta S8 dezvolta in toata perioada micii copilaru, Prescolarul beneflciaza de .rnaturizarea intereselor, a experientel ~i a exerclttulul in

170

PSIHIATRIA

COP/LULUI $/ ADOLESCENTULUI

PSihopato/ogie

clinice

171 $i Tulburari

echilibrarea raportului dintre atentia voluntara $i cea involuntara. Treptat, copilul ajunge sa finalizeze actiunl care cer consecventa $i Invingerea unor obstacole" (287). Dezvoltarea procesului atentional se afia In evidenta interdependenta $i cu celelalte procese pslhice (364, 221). ' Mentinerea atentiel ii confera copilului posibilitatea de a obtine mai mulle informatii pe care sa Ie utilizeze in adaptarea la mediu. Daca memoria sau capacltatlle auditiv'e sau vizuo-spatiale sunt deficitare, atunci se produce un impact $i asupra rnecanismulut atentienal. De asemenea, tulburatile de limbaj sau de invatare cresc dificultatea copilului de a-$i rnentine atentia pe durate mai mari de tlmp. Astfel, el nu mai are rabda~e sa se termine lectia sau povestirea. Deci, dezvoltarea atentlei, "a capacltatli de a f atent" este dependenta In mare rnasura $i de dezvoltarea alter abifitali. 4. Deflnitle ~i clasificare

Clasificarea ICD 10 introduce in capitolul Tulburari de comportarnent ernotlonale care apar de obicei In copilarie $i adolescenta (F90-F98): - F.90 ~ Tulburarl hiperkinetice; - F90.0 - Tulburarea activltatii §i atentlei; - F90.1 - Tulburare hiperkinetica de conduita. Prezentarn enumerarea criteriilor de diagnostic din cele 2 taxinomii.

DSMIV qrupeaza 18 semne clinice In doua liste distincle. Una penlru caraclerizarea deficitului de atentie (lnatentiei), a doua pentru caracterizarea hiperactivita\iil lrnpulsivitatli. A. Fie 6 simptome cel putin din prima lista 1. lnatentia, fie 6 simptome cel putin din cea de-a doua lisla 2. Hiperactivitatellmpulsivatate. 1. lnatentia a) adesea face gre$eli din neatentie la scoala sau in alta parte; nu da atentie detaliilor; b) are dificultl3\i in a-si rnentlne atentia in cursul jocului sau in timpul orelor de scoala: c) adesea pare a nu Ii atent la ce i se spune sau la ce i se cere sa taca: d) nu are rabdarea cuvenlta sa dea atentie instruc\iunilor $i astfel nu reuseste sa-sl termine lectille (nu pentru ca nu poate sa in\eleaga sau pentru ca se opune) e) nu rouseste sa dea atentla cuvenlta sarcinilor $i actlvitatilor: f) ii displace, evita sau devine agresiv cand este obligat sa depuna un efort de atentle sl mental sustinut: g) adesea pierde din neatentie lucruri sau obiecte care-t sunt necesare (carti, caiete, creioane, jucarii): h) este foarte user de distras de catre orice stimul exterior; i) este foarte ..uituc" in ceea ce priveste orarul $i activitatile zilnice. 2. Hiperactivitatelimpulsivitate Hiperactivitatea a) se .. oleste intr-una pe scaun - "da din rnaini §i din picioare cand trebuie sa t stea pe scaun: b) de multe ori se ridica din banca In clasa sau de pe scaun cand este nevoit sa stea asezat mai mult timp; c) cand ar trebui ..sa stea cuminte" el nu reuseste $' incepe sa alerge i?i sa cotrobaie sau sa se catere: d) ii este foarte greu Sa .se joace tn lini$te"; e) este tot timpul in rnlscare, parca ar fi condus de .un motor"; f) vorbeste mult, neintrebat. Impulsivitatea g) raspunde neTntrebat sau inainte ca intrebarea sa fi fost formulate; h)este foarte nerabdator, are marl dificulta\i in a-si astepta randul la jocul cu reguli; i) de multe ori ii intrerupe sau ii deranjeaz8 pe cellalti.

THDA este un slndrorn care reprezlnta 0 paradlqrna pentru 0 adevarata tulburare bio-psiho-sociala, dupa cum afirma J. Mc CRACKEN in 2000. Copilul hiperactiv are 0 capacitate de concentrare a atentiei scazuta dificultati de control a atenjiei, manifestat prin impulsivitate comportarnentata $i 'cognitiv~, precum $i neliniste $i nerabdare neadecvate. Acesti copii nu au rabdare, nu stau pe loc ,,\opaie tntr-una", au dificulta\i in relationarea cu cellatti. Aceste particularltati Ti fac sa fie permanent Tn dezacord CU adultil $i sa nu fie acceptatl de cei de aceeasi varsta. Au dificulta\i scolare care nu se datoreaza 1M,ci lipsei de atentle, dezorqanlzarii comportamentului $i stilului cognitiv impulsiv. THDA este caracterizata printr-un debut precoce, Tnainte de varsta de 7 ani, §i printr-o cornbinatie intre hiperactivitate. comportament dezordonat §i lipsa de atentie, incapacitate de utilizare co recta a deprinderilor, nelinlste, impulsivitate $1un mare grad de distractibilitate. Aceste partlcularitatl sunt pervazive $i persistente In limp (306). Definitla DSM IV este aproape slrnllara, cu mentiunea ca acest comportament trebuie sa fie prezent cel putin 6 luni $i sa cuprinda cel putin 6 din cele !8 criterii $i In principal: neastarnpar, incapacitate de a sta linlstit, nivel crescut de distractibilitate $i impulsivitate. Formularea diagnosticului, conform DSM IV, necesita prezenta fie a 6 simptome din grupul (1) (lnatentie), fie 6 criterii din grupul (2) (hiperacti~itate/impulsivitate), spre deosebire de ICD 10 care cere prezenta a 1-6 criterii din toate cele trei categorii separate (G1 -Inaten\ie, G2 - Hiperactivitate, G3 -Impulsivitate). Aceasta poate fi una dintre cauzele care explica marea diferenta a ratei de prevalenta tntre datele autorilor americani fa\a de cei europeni; criteriile ICD sunt mai extinse spre deosebire de DSM unde slrnptomete ,hiperactivitate §i impulsivitate sunt grupate Tmpreuna . Manualul statistic al Asociatiei Americane de Psihiatrie. in capitolu! Tulburari ale copilariel $1adolescentei, introduce: Deficltul de atentle $1Tulburarlle de Comportament Disruptive cu subgrupele: - Deficit de Atentle/Tulburare Hlperactiva: - Deficit de Atentle/Tulburare Hiperactiva nespeclflcata: - Tulburare de condulta; - Tulburare opozltlonal - sfidatoare.

172

PS/HIATRIA

COP/LULU/

ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

clinic«

173

B. Simptomele de hiperactivitate, inatentie sau impulsivitate sunt prezente lnainte de 7 ani; C. Prezenta simptomelor determina disfunctionalltate fie acasa fie la scoala; D. Dovada clara a afectaru clinioe semnificative: sociala, scolara, ocupaflonata: E. Simptomatologia nu apartine unei alte tulburari precum Tulburari pervazive de dezvoltare, Tulburari afective, Tulburar: anxioase, Tulburari disociative. Sunt prezente urrnatoarele tipuri de THDA: - tipul combinat: deficit de atentie ~i hiperactivitate; - tipul predominant cu neatentie: - tipul predominant impulsiv hiperactiv. Criteriile de diagnostic ICD 10

Criteriile in cercetarea Tulburarile hiperkinetice neceslta prezenta definitiva a nivelului anormal de inatentie, hiperactivitate 9i neliniste, care sunt persistente $i pervazive in timp, dar nu sunt determinate de autism sau tulburari afective. Grupa 1 decriterii: lnatentla, Cel pUliti 6 din urmatoarele criterf sunt perzente de cel putin 6 luni $i au un grad de exprimare neconcordant cu nivelul de dezvoltare al copilului: - adesea face erori pentru ca: nu acorda atentie detaliilor; gre$e~te la scoala, la joaca sau In alte activita\i; - nu reuseste sa alba 0 atentie sustinuta In limpul lectlllor sau chiar la [oaca: - adeseapare ca nu asculta ceea ce i se spune; - nu reuseste sa fie atent la lnstructlunl ~i sa-$i termine lecilile, sau indatoririle (acest fapt nu se datoreaza opozitie: sau incapacltatil de a in\elege); - adsea este incapabil sa-$! planifice $i organizeze activitatea; - adesea evita indatoririle care necesita efort ~i atentie sustinuta: - adesea i~i pierde obiectele personate precum: pixuri caiete, juoari' etc.: - este adesea distras de stimuli externi; - este uituc in cea mai mare parte a zilei. Grupa 2 Hiperactivitate. Cel putin trei din criteriile urmatoare au persistat mai mult de 6 luni :;;i nu corespund dezvoltar!i copilului: - adesea da din maini sau din picioare, :;;i se foieste pe scaun; - se ridica de pe scaun, nu are rabdare sa stea asezat; - se ca\ara sau topaie $i alearqa in situati! in care ar trebui sa stea lini$tit; - nu se poate juca in lini$te, este gal8gios; - dovedeste un pattern motor excesiv de activ $1care nu este explicat de modificarlle din mediu. Grupa 3 Impulsivitate. Cel putin unul ditre criteriile urmatoare de impulslvitate persista de 6 luni cu un grad necorespunzator nivelului de dezvoltare a copilului: - adesea raspunde Inainte ca Intrebarea sa fie forrnulata: - adesea nu are rabdare in a-si astepta randu]: - adesea Intrerupe sau intervine In jocul sau conversatla celortaltl: ~ adesea vorbeste prea mult.

Grupa 4. Debutul nu este mai tarziu de 7 ani Grupa 5 Pervazivitatea. Criteriile descrise apar in mai multe situatii: cornblnatla lnatentle - hiperaetivitate este prezenta atat acasa cat ~i la $COaI8 (se vor culege informatll de la cel putin doua surse). Grupa 6. Slmptornele descrlse deterrnina 0 semnificativa modificare In functlonarea soclala $i ocupationala GruPe 7. Tulburarea nu lntruneste criteriile pentru tulburar! pervazive de dezvoltaru, episodul depresiv , sau tulburarea anxloasa, episodul maniacal. Comentarii: exista cepit care pot prezenta numai criterii pentru Deficitul de atentie: altH care pot avea probleme numai la scoara sau numai acasa. Se descriu: - Disturbarea actlvitatit $i atentiel; ~ Tulburarea de conduita eu hiperkinezie: - Alte tulburari hiperkinetice; - Tulburarea hiperkinetlca, nespeciflcata. Toii autorii sunt de cornun acord cu aspectele controversate ale deflnitiei ~i criteriilor de diagnostic al acestei tulburari (224; 422). Diferentele lntre DSM :?i ICD sunt considerabile ,deoarece autorii americani considers ca minimum 6 criterii din criteriile pentru A 1 sau criteriile A2 sunt suficiente pentru diagnostic. Criteriile pentru 1 sunt pentru identificarea Defieitului de Atenue, criteriile pentru 2 sunt hiperactivitate impulsivitate. Criteriile ICD 10 rnentloneaza toate simptomele, atat pentru deficitul atenfional cat !iii cele pentru hiperactivitate ~ impulsivitate. alta particularitate a claslticarli DSM in cazul acestei entitati THDA este existenta ambiguita\lIor ~i suprapunerilor. Criteriile, asa cum sunt ele formulate par a se repeta 9i par a fi neclare. Simptomul8 poate fi considerat atat tip de atentie cat 9i impulsivitate sau chiar arnandoua. ICD 10 pare a face 0 descriere clinica a tulburaril, prezentand nediterentiat atat particularitatile deficitului de atentie cat ~i ale hiperkineziei. . In pofida acestor neajunsuri, nevoia unor criterii unanim acceptate este evidenta pentru a putea elabora studii de cercetare corecte; studiile de epidemiologie. etiopatogenie 91 de psihofarmacologie au nevoie de instrumente de lucru; clinicianul este mai putin riguros in a identifica cu atata scrupulozitate criteriile; el este preocupat de maniera de abordare terapeutica, aceasta flind,de cele mal rnulte ori, individuatizata, rnarcata de parttculantatne educationale §i socio-familiale ale copilului.

5. Epidemiologie Datele de prevalenta tn THDA trebuie supuse unor observatii privind corectitudinea diagnosticului, respectiv: criteriile de diagnostic utilizate, instrumentele de lucru (scale, interviuri, chestionare). Autorii DSM IV, constientl de arnbiquitatile $i posibilitatile de manipulare prin schimbarea pragului de simptome cerute de eriteriile operationale. au impus 6 9i nu 5 simptome ale listel. Chiar $i cu aceasta mentiune, DSM IV raperteaza 0 prevalenta de 3-5% fala de rapoartele din Europa 0.5-1% UK (79). Aceste discrepante sunt explicate de: perceptla diferita a comportamentului (chestionarele sunt completate de parin\i sau/sl profesori care pot cota in mod diferit

174

PS/H/ATR/A

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Psihopat%gie

clinica

175

comportamentul; subiectivismul, exiqenta, rigiditatea, rejectia pot inffuenta "nota" data copilului). WEISS, 2000: .profesorf au tendinta de a-i declara neatenf pe copiii agresivi". Aceste diferente in referintele clinice :,?iin diagnosticul practic pot lnfluenta evatuarite sl, decl, calitatea cercetarii.

6. Etiopatogenie
A$a cum este descrlsa tulburarea hiperkinetica, nu lmplica nici 0 etiologie speclfica. Teoriile :,?ipotezele etiologice abunda, dar nici una nu este in totalitate satisfacatoare. i Sindromul hiperkinetic este, fara lridoiata, expresia sirnptornatica a unor varietatide factori, de aceea unii autori prefera termenul de Sindrom $i nu pe cel de tulburare hiperkinetlca, tocmai pentru ca nu exista suficiente argumente pentru a delimita aceasta entitate. ARNOLD $i PETER, 1995, considera ca .orqanlsrnul poate exprima simptome comportamentale intr-o modalitate infinita, iar dlsfunctionalitatile sistemului nervos central dobandite pe parcursul vietli sau aflate deja in genom, reprezinta multitudinea variantelor etiopatogenice". Progrese considerabile au fost facute in ultimii ani privind bazele fiziopatologice. Literatura ultirnilor 5 ani abunda in studii de neurochimie, neuroimagerie $i genetica, care sustin teoria ca THDA este 0 tulburare famlllala, $i in care exista rnodlflcari in metabolismul monoaminelor $i in functlonalitatea circuitelor neurale fronto-striate (305, 306, 403). a) Neurochimie :,?iNeurobiologie Studiile de neurochimie efectuate in contextul cercetarilor de psihofarmacologie, au dovedit rnodlficarile existente in metabolismul monoaminelor la copiii cu THDA. Eficacitatea medlcatiei psihostimulante (amfetamine) in tratamentul impulsivitatl! $i hiperactivitatlt a dus la concluzia ca aqonistii catecolaminici sunt eflcienti in tratamentul THDA, sustinand astfel ipoteza unui turn-over scazut al Dopaminei :,?i l Norepinefrinei a (403; 221). Exista studii care raporteaza asociere intre THDA :,?ialelele specifice pentru receptorii dopaminergici 4 (DR 04, 07 ) iar alte studii recente conftrrna existenta sl a altor alele (180; 221). La copiii cu THDA au fost studiati rnetabolitii urinari ai catecolaminelor si de asemenea s-au tacut determinari ale monoaminelor in sanqele periferic $i in lichidul cefalorahidian.lnainte si dupa tratament, concluzia fiind, ca exista evidente rnodificari in metabolismul dopaminergic si catecolaminergic (306). Rolul important al monoaminelor in regia rea activitatii a fost dovedit $i de cercetarile efectuate pe animale; din pacate, aceste rezultate nu pot fi extrapolate la comportsmentul uman. Totusi, modelul animal arata leziuni neonatale ale tractului dopaminergic, datorate, se pare, unei variante alelice a proteinei transportoare de dopamlna. Toate aceste rezultate ale observatillor clinice sau ale cercetaril fundamentale confirma importanta Inervatiei dopaminergice in ariile mezolimbice $i corticale raspunzatoare de modularea activita\ii motorii, a distractibnitati], a rnotivatiei (257). Hiperactivitatea sau incapacitatea de control a impulsurilor observate la copllul cu THDA sunt core!ate cu raspunsul noradrenergic neadecvat din locus coeruleus.

Eficacitatea tratamentului cu psihostimulente se expllca prin inbibitia activitatii din locus coeruleus via agonism adrenergic $i prin cresterea eflcacitatli dopaminei (422). Atat studiile de neuroimagerie structurale cat $i functionaia contribuie la elucidarea etiologiei tn THDA. Folosind initla] Xenon133 s-a putut studia fluxul sanguin cerebral rnarcandu-se astfel ariile disfunctionale in THDA. Rezultatele studiilor PET (POSitron, Emission Tomography) :,?iMRI (Magnetic Resonance Imaging) la copiii cu THDA sau la adultii cu istoric familial de THDA pot fi rezumate astfel: - exlsta 0 reducere a fluxului sanguin ln lobii frontali, nucleul caudat, ganglionii bazali (180); - a fost evldentiata 0 asimetrie cerebrala In THDA, caracterizata prin pierdere de volum a lobului frontal drept sl a nucieului caudat (221); - cele maiimportantestudii sunt cele tn care s-au corelat datele de neuroimagerie cu cele cognitive $i de rnasurare a raspunsului inhibitor, concluzia fiind, ca exista 0 corelatie sernniflcatlva Intre performante $i volumul cortexului prefrontal. (30, 306, 41,64,221); _ OVERMAYER, 1999 considera ca exista un pattern de distributie spatiala a substantei cenusii In emisferul drept la copiii cu THDA. Aceasta observatie explica ipoteza ca expresia oomportarnentala a acestor copii este destul de variata, de unde $i explozia de instrumente psiholgice de evaluare a atentiei, a afectivitatli, a memoriei $i comportamentufui pulsional, atat de modificate tn THDA. Unii dintre autori eonsidera ca aparenta reducere a fluxului sangvin In lobii frontali $i ganglionii bazali produce 0 simptomatologie tn mare parte similara cu sindromul de lob frontal. b) Genetica Caracterul familial $i ln mare parte genetic ln THDA este din ce in ce mai sigur. Multe studii familiale confirrna riscul crescut pentru THDA la rudele de gradul I. Fraiii buni ai probanzilor cu THDA au un rise de boala de 5 ori mai mare decat fralii vitregi; baie\ii au un rise mai mare decat fetele (136). Comparatii tntre ratele de concordanta pentru gemenii mono $i dizigo\i cu THDA, confirma suportul genetic, mai ales pentru grupul de simptome: hiperactivitate $i inatentie (180; 51; 121). Gradul de transmitere ereditara pentru hlpsractivitate a fost apreciata la 69-77%, iar pentru inatentie la 76-98% (180). .. Analiza patternurilor genetice pe studii de pedigree Tn familii cu membn ca~e prszlnta THDA, releva existenta unor gene majore. Modelul mendeleean de transmlsl~ este totusi infirmat .Alte studii indica exlstenta unui complex lnteractional a multipli factori genetici (221). Probabil sunt totusl mai multe gene implicate, aceste concluzii sunt confirmate de studii moleculare genetice $i care indica asocierea a doua gene. Concluzia studulor genetice este ca THOA este 0 tulburare heteroqena din _punct de vedere genetic $1 ca sunt necesare studii pe loturi marl $i care sa confirrne pnn replicare cercetarile anterioare (136). .. Factorii genetici opereaza prin efectul lor asupra temperamentulut :,?lasupra proceselor neurochimice. Exista sindroame genetice in care THDA este prszenta: Sindromul X fragi!, Scleroza tuberoasa, Sindrornul Turner, Sindromul SMITH-HAGENIS (180).

176

PSIHIATR/A COP/LULU/

ADOLESCENTULU/

Psihopat%gie

cunic«

177

c) Studiul factorilor dobanditi Mul\i factori etiologici dobandi\i fac obiectul studiilor fizlopatologice Tn THDA. Enurneram cauzele cele mai frecvent Intalnite f/i care s-au dovedit a se corel a semnificativ cu THDA. 1) Cauze intra, perinatale $i postnatale: - toxemia gravidica -distress-ul fetal, infectiite neonatale: cu virusul rubeolei, toxoplasmei sau eitomegalo virusul; complicatirle la nastere s-au corelat semnificativ cu hiperactivitatea :;;icomportamentul impulsiv/disruptiv. Disfunctia cerebrala datorata acestor factori poate afecta aproximativ 10% dintre copiil cu THDA (221). Unii autori considera ca aceste evenimente adverse neo sau perinatale se pot asocia cu anumite subgrupuri ale THDA; astfel Paralizla cerebrala, Epilepsia, Tulburarile de invatare sau Tulburarile de conduita pot avea asociat si simptome de THDA; - greutatea mica la nastere, encefalitele, meningitele in primul an de vlata, pot f considerate factori de rise pentru comportamentul disruptiv :;;iTHDA (221); - traumatismul cranian - reprezinta tot un factor de rise pentru THDA. Severitatea injuriei, localizarea :;;i varsta la care a avut loc definesc relatia lntre traumatism f/i aparitia ulterioara a modificarilor de comportament (221); - expunerea intrauterina la substante toxice precurn: nicotina, alcoolul sau plumbul (298) s-a asociat semnificativ cu Simptomatologia hiperkinetica / impulsiva / disruptive. d) Factori psihosociali Copiii hiperactivi, care traiesc Tn condltii neadecvate, pot dezvolta rnai frecvent tulburar! comportamentale. Variabilele socio-econornice si al\i factori de mediu (condltii sociale precare, familii dezorganizate, familii cu numar mare de membrii, criminalitatea paterna, boli mintale materne) reprezinta pentru majoritatea copiilor cu THDA irnportante cauze etiologice (96). Studii longitudinale efectuate pe copiii cu THOA care au trait pierderi sau separari tirnpurii, dovedesc irnportanta deprivarii materne (221). Substantele chimice prezente tn dieta ali men tara precum: sallcilatii, aditivii alimentari, colorantii alimentari, conservantli, aromele artificiale cat :;;izaharul rafinat au fost irrcrimlnati ca fiind factori etiologici In THDA (422). Vitaminele sl fierul, implicate tn productia de catecolarnine, au fost de asemenea studiate considerandu-se ca ar constitui un factor etiologic, desi megadozele de vitamine sau cresterea aportului de fier nu au adus Imbunatatir: semnificative. Mediul complex In care traiesc copiii, plin de stimuli vlzuali si auditivi Uocuri video, tv, calculator, internet), cu medificar: frecvente ale personalului de lngrijire; cu parin\i grabili :;;ifoarte ocupati, a fost studiat, considerandu-se ca ar ave a un rol important tn cazul celor cu THDA (410). Deficitul de atentie este considerat ca fiind rezultatul acestei suprasolicitari; atractiile perturbatoare scot mai mull la iveals inatentia; se pare ca acum un secol instructia individualizata ln comunitatea foarte stranscontrolata facea ca acesti copii sa exprime mal putine evenimenle comportamentale (423). Mecanismele psihologice implicate includ: - dificulla\i de captare :;;ide mentinere a atentiei - probleme Tn modularea fenomenu lui de arousal (trezire):

- copii pot avea un control scazut al impulsurilor !iii 0 aversiune pentru asteptare (180; 37); - pot avea 0 distractibilitate anormala :;;isevera (180); - pot avea afectate mecanismele fundamentale ale atentiei dar :;;i 0 posibila deficienta a proceselor somatosenzoriale (72). - VULETIV!iii PECO, 1999, consldera ca acesti copii cU THDA au 0 capacitate scazuta de a utiliza memoria spatiala In rezolvarea problemelor care necesita organizarea proceselor cognitive; - copili cu THDA au un "locus de control" extern foarte crescut (221). Cornportamentul parental - Se considera ca mamele acestor copii nu sunt foarte atente si receptive la cerintele lor, ceea ce reflecta marl probleme de atasament mama - copil. Parin\ii copi!ului hiperkinetic se dovedesc uneori inabili In a-st controla copilul - sunt pasivi sau accepta foarte multe, sunt foarte toleranti. Dupa tratamentul cu psihostimulante (40), comportamentul parintilor devine mai adecvat !iii acestia incep sa i:;;i accepts copilul . Experienta timpurie - Cepiii separati de parin]! In prirnii ani de viata si instltutlonalizaf pentru 2-3 ani :;;i apoi adoptati de familii corespunzatoare pot continua sa aibe probleme de tip hiperkinetic (178). 7. Diagnostic pozitiv. Caracteristici clinice

Evaluarea unui copil cu hiperactivitate necesita: - interviul clinic cu parintii, observatille profesorilor sau Tnva\atorilor!iii observatia cllnlca dlrecta: evaluare psiholoqica :;;i probe de laborator; - interviul clinic este prima etapa a diagnosticului obtinandu-se astfel pretioase inforrnatii despre istoricul de boala.antecedentele flzioloqlce si patologice, dezvoltarea psihomotorie, conditiile de viata ale copilului :;;i caracteristicile familiei; - exista ln prezent 0 multitudine de instrumente de evaluare: scale standardizate, chestionare, interviuri clinice structurate care pot fi aplicate atat parintilor cat :;;i educatorilor sau profesorilor, astfel se obtinlnformatil valoroase, atat pentru cercetatori cat :;;i pentru cllniclenl. Cele mai utilizate :;;i valoroase instrumente sunt: - Child Behavior Cheeklist - pentru parin\i; - Teacher Report Form of the Child Behavior Cheeklist; - Sealele Connor's pentru parinli :;;iTnva\atori; - The Child Attention Profll (38). Datele obtinute din aplicarea acestor ehestionare sunt cornpletate cu observatla dlrecta a copllului ln sala de [oaca - singur si, ulterior,in mteractiune cu alti copii, Evaluarea rnedlcala - irnplica examen sornatlc sl neurologic pentru identificarea eventualelor boli asociate :;;ia tulburarilor de coordonare frecvente la copiii eu suferinta neonatala. Evaluarea pslholoqica - cu teste psihometriee, ne precizeaza nivelul dezvoltaru cognitive (QI). Nu exista teste pentru identificarea THDA ci doar pentru stabilirea gradului de severitate al deflcitelor ; testele pentru atentie :;;ivigilen\a nu sunt foarte utile datorita specificita\ii foarte scazute: totusl au valoare In cercetare. 12 .- Psihiatria copilului

178

PSIHIATRIA

COP/LULUI $1 ADOLESCENTULUI

Psihopat%gie

clinic«

179
fafa

Teste paraclinice cu valoare patognomonica in THDA nu exlsta: EEG-ul, CT-ul nu au caracteristici distinctive, pentru THDA ele ajuta doar la diagnosticul dlferential, la fel ca $i screeningul hematologic, urinar $i parazitar, care ne pot ajuta Tna evidentia o tulburare somatica,organica in care hiperactivitatea este doar simptom. in urma acestor evaluari $i observant se poate nota profilul clinic psihiatric al copilului cu THDA astfel: copilul hiperkinetic, cu deficit de atentie este un copil la care familia sau educatorii au observat Inca de la 3-6 ani: "agitatie continua", ,,0 fire neobosita care toata ziua ar topai", "da din maini $i din picioare cand sta pe scaun", .copil neascultator, neatent, care trece rapid de la 0 activitate la alta", "care pare a nu te asculta cand vorbestl", .copil care nu are stare", .copll care vorbeste uneori intr-una, care intrerupe adultul dorind sa-l fie satisfacute imediat cerintete", .copil nerabdator, care nu poate sa-$i astepte randul la joaca, care intrerupe $i deranjeaza jocul celorlalti copii". Am caracterizat comportamentul hiperactiv I impulsiv $i llpsa de atentie folosind exprirnari uzuale ale pariniilor sau profesorilor $i care se reqasesc in chestionarele $i interviurile uzuale: - copilul hiperkinetic poate prezenta sau nu tulburari de timba], de lnvatare $ifsau tntarziere rnintala; - prezinta sau nu Epilepsie sl/sau tutburari neurologice minore; - uneori anamneza poate arata ca hiperkinezia observata la 3-5 ani s-a agravat $i s-a complicat prin asocierea treptata a comportamentului opozitlonist/sfldator a refuzului soolar, a actelor delictuale: furt, rnlnciuna, comportament agresiv, eonsum de alcool $i droguri; . - copilul cu THDA poate avea asociat uneori $i tulburarl anxioase, frici, tulburarl de somn sau apetit. Nelinistea motorie este adesea dublata de tearna, de tntrebarl anxioase repetate; nu are stare, se agita nellnistit asteptand evenimentul pe care-t considera neplacut, des! mama rncearca sa-l lini$teasca. Hiperkinezia $i lipsa de atentie se accentueaza in condltli de stres emotional; anxietatea anticipatorte este adesea dublata de TH. Formete clinice rnentlonate de DSM IV sunt: 1. tipulcombinat: Deficit de atentie $i Hiperactivitate; 2. tipul predominant: cu Hiperactivitate $i Impulsivitate; 3. tipul predominant: cu lnatentie. Clasificarea ICD 10, care denurneste simptomatologia ca fiind tulburare hiperklnetlca, comenteaza: - "se va considera Deficit de atentie, atunci cand copilul nu tntruneste criteriile pentru hiperactivitatefimpulsivitate"; - .se va considera Tulburare de activitate atunci cand nu sunt Intrunlte condltiile pentru Inatentle": - "se va considera tulburare in principal la scoata sau in principal acasa"; ICD 10 rnentioneaza patru categorii dar acestea nu par a fi foarte bine delimitate comorbiditatea cu tulburarea de conduita este luata in considerare, aparand astfel .urmatoarele categorii:

. -.~erturbarea activitatl! §i atentiei - criterii pentru tulburarea hiperkinetlca criterii de tulburare de conduita: - tutburare hiperklnetica §i de conduita; - alte tulburarl hiperkinetice. 8. tnteractiune §i comorbiditate in THDA

.Copilul cu hiperactivitate §i cu trasatur: de temperament caracteristice, interactloneaza nu numai cu parin\ii sai sau cu cei de 0 varsta ci ~i cu propriile lui probleme determinate de lipsa controlului. Patternul de interactluna poate fi complex, spre exemplu experlentele nefericite, pot produce atat disfunctie neurofiziologica cat $i probleme in modelarea pulsiunilor ~i monitorizarea experientel. Copilul poate avea tulburari de lnvatare, acestea accentuand $i aqravand dificu!tatea lui de a respecta normele scolll, ~I va fi mereu "elevul. problema al clasel". Este user de anticipat de cate experiente negative ;;i esecun va avea parte un copil cu aceasta tulburare $i este user de inteles de ce scade stima de sine $i apar tulburarile de condulta, . Comportamentul hlperkinetic coextsta adesea ;;i cu alte tendinte deviante $i cand toate acestea au $i un substrat genetic evident modifieat, se poate vorbi de forma "pura" de THDA (221). Studiile epidemiologice $1 elinice asupra coplilor cu THDA au gasit 0 frecventa mare $i a altor simptome, chiar a altor diagnostice: 0 rata mare 0 au tulburarile afecti~e anxioase cat ;;i tulburarile disruptive. Este important a cunoaste aceste condlti! asociate cu THDA pentru a putea efectua o evaluare si 0 abordare terapeutlca corecta, cat $i 0 apreciere a evolutiei $i prognosticului (34). . Termenut de comorbiditate, atat de folosit in ultimii ani in literatura de specialitate, nu este acceptat in totalitate, unii autori prefera sa discute despre interactlune :;;iefeetele interactiunil, de simultaneitate diagnostica sau continuum psihopatologic (423,274). Biederman $i col., 1996, considera ca; in THDA tulburarile comorbide pot reprezenta fiecare 0 tulburare dlstincta, ca au 0 vulnerabilitate cornuna, cil tulburarlle comorbide pot fi exprlmari diferite ale aceleiasi tulburari, lar THDA poate fi considerata uneori ea 0 manifestare timpurie a tulburarf comorbide respective. Sunt puncte de vedere desprlnse din observarea comportamentululla acestl copll: pentru cil Intr-adevar, foarte freevent, copilui hiperkinetie cu deficit de atentie $1 lmputslvltate I$i pierde controlul, este nerabdator, desfide autoritatea aduttulul, nu respecta regulile, este agresiv $i cu acte antisociale. Se poate spune ca lndepllneste atat criteriile pentru THDA cat $i pentru tulburari de opozltie $i pentru tulburari de condulta. De ce spunem ca tulburartte de opozitie sun! comorbide cu THDA $i nu invers? Este 0 concornltenta de diagnostice? Sunt tulburarl distincte sau forme diferi!e de exprimare a aceleia$i boll? Sau THDA este forma de debut a TC sau TO? Alteori acesf copii au $i tulburarl de tnvatare sau ehiar lntarziere mlntala $i atunci suntem nevoiti sa codificarn 3 diagnostice pe axe diferite .

180

PSIHIATR/A

COP/LULU/

$/ ADOL~SCE._N_T_U_LU_/ __

__

Psitiopetotoqie

cumc«

181

Trebuie sa spunem ca exlsta :;;iforme pure de THDA Tn care comorbiditatea nu axista. Acestl copii pot avea, de cele mal multe orl, 0 evolutle fa~orabila; ~xisten\a tutburarilor asociate rnodiflca cursul bolii aqravandu-l de cele mal rnulte on. Existenta psihopatologiei asociate cu THDA reflecta gradul mare de heterogenitate a acestei tulburari. Cele mal frecvente tulburari care se asoclaza cu THDA sunt: 1. tulburarea opozltlonal - sfldatoare: 2. tulburarea de condulta: Rata cornorblditatll cu THDA este de 50~60%. Intr-adevar, In prac,t.ica ?Iinica, un copil cu tulburare de conduita prezlnta frecvent :;;itulburare de opozl\le_ :;;1 tul?ur~re hiperkinetica. Asocierea acestor trei tulbura« este foarte frecvent mtalnlta, rar prognosticul este defavorabil mal ales cand exista §i factori socio-farnillail pe~urbatori. 3. tulburarlle de invatare se asociaza frecvent cu THDA, comparatlv cu alte tulburari psihice la copil. Rata cornorbldltatil este 15-30% In pr~ncipal p~~tr~ tulburarile de citit fata de cele de calcul maternatlc: §I In cazul acestei cornorbldttati prognosticul devine 'nefavorabil iar de cele mai multe ori in timp se asociaza §i alte tutburari precurn tulburartle disruptive. 4. Rata comorbiditatii cu tulburarile afective :;;i tulburarile anxioase este destul de mare: 15-75%. Tulbu'rarile distimice §i tulburanle depresive majore sunt considerate ca fiind In principal asociate. In familiile copiilor cu THDA exlsta frecvent rude de gradul l cu. tulburarl afective. Se considera ca atat tulburarlle hiperkinetice cat §i tulbufarileafective se reunesc in aceleasi familii. Studii mai recente mentloneaza legatura THDA cu tulburarile afective bipolare (forma prepuberala) (52). 5. Un alt tip decomorbiditate lntalnlt la copiii cu THDA este tulburarea Tourette, rata crescand de la 30-50%. 6. Copiii cu [ntarzlere mlntala pot prezenta adesea hiperactivitate - impulsivitate §i deficit de atentie, dar nu tntotdeauna intrunesc cri~erille de c~rcetar.~ pentru THDA. Comorbiditatea cu intarzierea rntntata este prezenta 121 50% din copm cu THDA. 7. Abuzul de alcool sau droguri este de asemenea 0 tulburare comorbida la adolescentii sau la adulfii cu THDA (221).

=,

9. Diagnosticul

diferentlal

Pentru a delimita aceasta entitate diaqnostlca, atat de heteroqena :;;icu cea mai mare rata de comorbiditate, diagnostieul diferen\ial va cuprinde mai multe etape: A. 0 prima etapa de diagnostic diferential va fi aceea eu toate tulburarile organice somatice senzoriale sau neurologice care pot trnbraca aspectul hiperkineziei sau al inatentielsi care sunt determinate de factorii toxici, infectlosl, traumatici, tumorali, alergici; 1. lntoxicatiile acute pot avea un aspect de tulburare hlperkinetica cu deficit de atentie, datorat unor substante ca: alcoolul, drogurile, rnedlcatia psihostirnulenta, fenobarbltalul, teotilina, carbamazepina. 2. Tulburari ale sistemului nervos central provocate de traumatisme craniene, infectii acute de tip meninqoencefatlta bacteriana sau virala cat $i procesele expansive mtracraniene, in principal cele cu localizare frontala, care pot determina agitaiie psihomotorie cu hiperactivitate, impulsivitate cu sau fara deficit de atentie:

3. Tulburari senzoriale cu deficit de auz sau vaz care determine inatenue i?i nellniste motorie; 4. Lipsa de atentie datorata unor scurte rnarrifestari paroxistice de tip absents. Copilul cu Epilepsie l?i crlze tip absenta este considerat adesea ca Hind .neatent la ore"; 5. Afectlunl somatice pediatrice acute sau cronice precum: parazitoze lntestinale, malnutritle, debutul unor afecttuni hematologice, afectlunile alergice acute sau cronice pot modifica comportamentul ccpllulul, luand aspectul hiperkineziei cu impulsivitate. 8. alta categorie de diagnostice care trebuie diferentiate de THDA sunt acele entitaf psihopatoloqice care pot interfera cu atentia §ilsa~ activitatea §i caresunt considerate comorbide de catre unii autori (423; 274). Efortul diagnosticului dtterentia' va fi aceta de a aduce argumente pentru prlrnordialltatea etiopatogenica :;;iclinica a THDA. Astfel, se vor elimina din diagnostic: 1. intarzierile mintale l?i tulburarile de invatare In care apare comportamentuJ hiperkinetic $i tulburarea de atentie, ca urmare a deficitului cognitiv. Unii dintre copiii cu handicap intelectual pot dezvolta inatentie si impulsivitate, ca urmare a constientizarii acestui defect sau in contextul afectaril substantei cerebrale prin factori intrasau perinatali. 2. Tulburarlle de comportament la copilul mai mare :;;iadolescent pot apare pe fundalul unor trasaturl de temperament de tip coleric sau sangvin §i care se caracterizeaza uneori printr-un exces de activitate §i un nivel scazut al controlului pulsiunilor. Alteori, copiii cu sindrom hiperkinetic observat din primii ani de viata pot evolua spre tulburarl opczitlonal-sfldatoare, tulburarl disruptive sau tulburari de conduita :;;i atunci aces tea pot fi considerate comorbide; 3. Tulburarlle de atasarnent pot lua uneori aspectul hiperkineziei. Abuzul :;;i neglijarea copilului mic pot determina aparitia ulterioara a deficitului de atentie: 4. Tulburarea ticurilor - Maladia Gilles de la Tourette este citata de multi autori ca filnd comorbida cu THDA (BIEDERMAN). De fapt, este greu de spus cat sunt de intricate simptomele la unii copii. Prezenta frecventa a mlscarilor involuntare, atat de polimorfe uneori, determine un mare disconfort cu accentuarea hiperkinezlel si a tulburarf de atentie. Preocupat de a-si controla aceste rniscari, copilut devine ~i mai neiinistit dar si mai neatent, cu crize de rnanie §i impulsivitate. Este greu de precizat cat este Sindromul hiperkinetic tulburare cornorbida cu tulburarea ticurilor sau cat este un complex de simptome. Mare parte din studiile etiopatogenice pentru THDA a fost facuta!?i pe copiii cu maladia Tourette, locmai dat fiind extrem de inarea apropiere ~i intricare a simptomatologiei; 5. Tulburarile afective - este necesar a face diagnostic dife~eniial i?icu tulburarea afectlva bipolara, care la pubertate poate debuta cu episod maniacal. dificil de diferenuat la debut. La pubertate, episodul maniacal sau hipomaniacal se manifesta de cele mai multe ori prin hiperactivitate, pana la agita\ie psihomotorie, vorbire exceslva, afectarea atentiel voluntare, acte impulsive, dezinhibiiie sexuala cu note particulare la pubertate. Debutul relatlv brusc al simtomatologiei la un copil anterior normal ajuta la efectuarea diferentierii de THDA.

182

PSIHIATRIA

COPILULUI

ADOLESCENTULUI

Psiliopatologie

clinica

183

6. Tulburarile anxioase - §i in principal tulburarlle obsesiv ~ compulsive la copil necesita diagnosticul olterentlal cu THDA. Anxietatea copilului fobic la aspectul hiperkinezleisl neatentiei iar actele compulsive sunt adesea confundate cu lipsa de control a pulsiunilor. De altfel, mulli dintre autori considera ca TOC la copil este cornorblda cu THDA in proportie de 47% din cazuri (154). Atacul de panica la copil se poate manifesta zgomotos .copllul este nelinistlt, se agita prin casa, nu-st gase~te locul, trece de la 0 activitate la alta, vorbeste mult, precipitat, repetand lntrebartte. topaie pe loc privind Ingrijorat in jur, nici 0 activitate nu-l poate atrage atentia mal mult de cateva secunde/minute"; dar aspectul paroxistic il diferentiaza rapid de THDA, in care nelinlstea este continua. 10. Tratament Complexitatea ~i heterogenitatea acestei entitaii, existents tulburarilor comorbide, mai multe §i mal frecvente decat In oricare alta boala, necesita respectarea urmatoarelor principii de tratament : - vor fi in principal abordate simptomele tinta (cele pe care familia sau profesorii Ie considera importante §i cele care perturbaln mod constant functionalitatea copilului): - se vor lua in considerare si manifestarile comorbide asociate ~i care fac dificila abordarea terapeutica: - se va tine seam a de optiunile familiei, educatorilor si profesorilor privind modalltatea de interventie; - este importanta rnotivatia familiei ~i dinamica acesteia in obtinerea aderentei la planul terapeutic; - se vor avea in vedere rezultatele evaluarli mediului familial §i scolar, cu stabilirea resurselor existente §i posibilitatea colaborarf cu alte persoane implicate in educatla speciala a copiilor cu THDA; - durata tulburarii se situeaza de-a lungul a cativa ani desi §i tratamentul trebuie individualizat nu numai in functie de patternul simptomelor \inta cat §i in functle de aspectul limp. Este necesara planificarea continua a etapelor in tunctie de. problemele avute dar §i pentru a preveni aparltia altora. Schematic, managementul terapeutic al THDA cuprinde: A. lnterventia psihoterapeutica: 1. psihoterapia familiei; 2. psihoterapia individuala: 3. pslhoterapla de grup; B. lnterventia rnedloamentoasa; 1. Psihoterapia familiei - Consilierea parintllor este etapa cea mai lmportanta §l mai ales necesara la debutul tratamentului. Parin\ii trebuie ajuta\i sa in\eleaga tulburarea; Ii se vor furniza lnforrnatli privind simptomele, etiolqgia, tncluslvtncarcatura qenatlca, atunci cand este cazul; se vor elimina pe cat poston sentimentele de culpabilizare ale acestora; unii parin\i sa tnvtnovatesc reciproc pentru atitudinea educationala, ceea ce creeaza confuzie in deciziile lor §i creste dificultatea terapiei.

Optiuniie de tratament vor fi luate lrnpreuna, cu explicarea efectelor secundare §i a eflcacltatil, cat §i evolutia bolii cu prognosticul ei. Consilierea parin\ilor se poate face in cuplu sau In grup, cu difuzarea informatiei prin brosuri, carti ;;i prin orientarea spre grupuri de suport, Este deosebit de important a cunoaste punctul de vedere al parintilor ~i dificulta\ile acestora in a educa un copil hiperkinetic; este greu sa traiesti alaturi de un astfel de copll, de aceea acesti parin\i au ei im;;i§i nevoie de un suport (180). Parin\ii vor fi inva\a\i sa observe $i sa manipuleze anturajul, inclusiv cel scolar, prornovand rnodalltatt §i oportunltati care sa amendeze hiperkinezia copilului lor, precum: locuri de [oaca in care acesta sa se simla bine, unde sa fie rasplatlt pentru ca a reusit sa fie atent mai mult timp, acolo se vor afla §i jucariile preferate ;;i care ii atrag atentia. Se va avea grija sa se joace In grupuri mici ~i sa fie rasplatit pentru qesturfle lui de grup $i atentie la regulile jocului. Acestl parin\i vor continua sa-l ofere copilului aceleasl conclttl §i acasa (180): - va primi cel mult doua jucarii odata, vor limita vizitele; copilul nu va fi suprastimulat in nici un fel; - parin\ii vor nota comportamentul copilului in timpul unor exercitii, Spre exemplu, asezarea ta rnasa sau concentrarea pe un joc de puzzle. Comportamentele adecvate vor fi rasplatite prin cuvinte de incurajare §i gesturi calde, eventual un mic cadou, iar eomportamentele inadecvate vor fi ignorate, in ciuda protestelor copilului; - parinti] vor fi inva\a\i sa dea instructiuni clare ca rasplata, sa ignore sau chiar sa pedepseasca atunci cand este nevoie, folosind "time-out". Copilul va fi dus intr-un mediu nestimulant, sarac, in care nu mal apar retntarlri pozitive. ln absenta unor structuri adecvate care sa efectueze leqatura intre terapeut §i scoala se vor instructa parintii sau se va purta 0 corespondenta cu profesorii. Ideal ar fi ca asistentul social §i psihopedagogul sa formeze echipa cu terapeutul, psihologul §i membrii activi ai familiei. in scoala, profesorii vor trebui sa alba un comportament diferentiat fa\a de copilul eu THDA - vor utiliza plata simbolica, regulile de condulta in clasa, concentrarea atantiei asupra conduitelor pozitive, vor utiliza pauze §i recompense. Vor fi utilizate "note informative" zilnice intre parin\i §i profesori. Caietul de teme va fi semnat §i revazut zilnic de catre parlnti si profesori. 2. Psihoterapia individuala $i de grup are ca obiective urrnatoarele (180): - antrenarea $i formarea abllitatilor sociale; - in grup, de preferlnta la scoala se vor identifica comportamentele \inta $i vor fi corectate prln: irnitatie, exercitiu. relntarlre pozltiva - medierea confllctelor: - tnvatarea tehnicilor de cooping pentru reducerea aqresivitafii: - antrenarea abilita\ilor de invatare - este 0 forma speciala de indrumare individuala sau de grup §i care-l tnvata pe copil sa fie mai orientat, sa-st utilizeze timpul eficient, sa-sl controleze temele, sa ia notite: - rhodiflcarile cognitive §i comportamentale cu asimilarea tehnicilor de rezolvare a problemelor pot fi realizate individual sau in grup;

--------------------

184

PSIHIATRIA

COPILULUI

$1 ADOLESCENTULUI

PSihopatologie

c1inica

185

Etapele ar fi: - angajarea copilului tntr-o relatie terapeutica pozitiva (prin sedinte individuale); - remedierea stimei de sine :;;icresterea cornpliantei terapeutice; - abordarea eventualelor trairi depresive sau anxioase; - ajutarea pacientului in asumarea responsabilitatilor; - modiflcarl comportamentale cu relntariri pozitive In diferite situatii, autorasplatire :;;i irnitatie; Copiii pot beneficia de: - lnterventie terapeutica reereatlonala - necesita existenta unei persoane de suport sxtertoara familiei :;;1care it invaia peccpll abilitaiile de a se recrea, de a dezvolta relaiii cu al\i copli, de a-:;;i organiza timpul liber. Exista posibilitatea ca parintii sa angajeze, 0 data sau de doua ori pe saptamana, o persoana, care sa vina acasa :;;i sa-l ajute pe copil, ini\iind activitatl recreative adaptate particularitatilor acestuia; alta posibilitate sunt taberele speciale. Pentru prescolari programul poate fi individualizat astfel (conform recornandarilor lui ETTRICH, 1999): - tnvatarea abilitati!or cognitive reflexive; - irnburratatirea auto-controlului cu lnvatarea tehnicilor de rezolvare a problemelor; - evitarea gre:;;elilor; - irnbunatatirea capacltatii de a sta asezat; -imbuniHa\irea utllizarf resurselor intelectuale :;;i energetice. 3. Tipuri de medicatie utllizate in THDA in tratmentul tarrnacoloqlc al THDA au fost utilizate numeroase Iorrnule chimice. Indiferent de formula folosita sunt necesare cateva principii generale de tratament :;;1 anume: - pacientul :;;i familia vor fi anuntati din vrerne de alegerea medicamentelor, de efectele secundare sau de schlmbarea lor ln caz de ineflclenta; - se incepe cu doze mici, care se cresc treptat, pana la un compromis rezonabil lntre eficacitate :;;i efecte secundare; - familia va fi avertizata de faptul ca medicamentele nu sunt «minune» :;;i nu vor vindeca deodata :;;i rapid toate simptomele; - se va creste :;;iefectul placebo descriind In detaliu efectele medicamentului; se va asocia la asteptarile familiel :;;1 uitarea comportamentului anterior; - cane se folosesc psihostimulente se va informa familia de retlcentele ~i restrictlile privind aceasta medicatie in lara noastra (Tn trecut nu puteau fi prescise decat in regim special cu timbru sec ). Durata de administrate ~i durata tratamentului sunt individualizate. a. Literatura de specialitate este invadata de lucrarl de cercetare de psihofarmacologie privind: medicatia stimulanta de tip amfetaminic. Mc CRACKEN, 2000 recomanda: - Dextroamphetamine - 0, 15~0,5 mg/kgc/doza, de 2 ori/zi (doza totala <40mg/zi); - Methiphenidate - 0,3-1 mgfkgc/doza,de 3 ori/zi (doza totala<60mg/zi); - Dextroamphetamine :;;i saruri de amfetamine - 0,15-0,5mg/kgc/doza (doza totala <4mg); - Pemolin 1-3mg/zi.

Tratamentul psihostimuant este utilizat de aproximativ 50 de ani, in principal In SUA :;;inumeroase rapoarte Ie dovedesc utilitatea; totusi exista tari, printre care :;;itara noastra in care aceste substante sunt utilizate cu parcimonie. Efectele citate sunt: - reduc comportamentul motor; - imbunatatesc relationarea sociala: - aduc lmbunatatlrt :;;iin plan cognitiv. Desi sunt atat de laudate, psihostimulantele sunt administrate rareori la noi in lara. Numai presiunile din partea familiilor (bine informate in ultimii ani) i-au determinat pe unii medici neuropsihiatri din lara noastra sa utillzeze amfetaminele. Totusi, ele nu se utilizeaza in practica curenta, preferandu-se alte formule. b. Medicatia antidepreslva ADT -Imipramina - 0,7- 3mg/kgc/zi; - Amitriptilina - 0,7-3mg/kgc/zi; - Clomipramina - 25-100 mg/zi. ISRS- Fluoxetina - 10-40mg/zi. BUPROPION - 150-300 mg/zi. Aceste medicamente sunt considerate de catre autori ca fiind de a doua alegere. Actiunea lor dopaminerqica $i noradenergica ajuta la lmbunatatlrea comportamentului. Teama de efectele secundare cardiace impune monitorizarea EEG. Unii autori recornanda :;;i antidepresivele de tip IMAO: - Fenelzina - 10-40 mgl zi; - Pergilin -10-40 mgl zi. Experienta noastra cllnlca este radusa in utilizarea IMAO. Teama de efecte secundare ne obliga la reticenta in aceasta administrare. Utilizarn cu relativa eficacitate ADT (1-2 tb/zi) 9i ISRS. c. Antipsihotice - HaloperidolQ,02-0,07mg/kJzi; - Tioridazin - 1-6mg/kgc/zi; - Risperidona - antipsihotic de noua genera\ie, a fast utilizat :;;i la copii in doze de 0,01-0,06 mg/k/zi, cu succes (222). d. Anticonvulsivante - Carbamazepin 10-30 mg/kgc/zi; - Acid valproic si valproat de sodiu 10...,30mg/kgc/zi. e. Alte medicamente - Clonidine - 0,003-0,004 mg/kgc/zi. 3.lndica1ii de regim alimentar - la copiii cu hiperkinezie au fast propuse inca din 1970 de catre Fiengold. Principiile dietei de eliminare s-au bazat pe ipoteza ca simptomele comportamentale cat si cele legate de atentie erau provocate de alergia la 0 serie de cornponente precum: salieilatli sau colorantil, conservantf ~i aromele artificiale, zaharul rafinat, cofeina, xantina din bauturile racoritoare, Autori precum Graham, 1999 :;;iWEISS, 1996, continua sa recomande asocierea regimului alimentar in tratamentul copiilor cu Sindrom hiperkinetic, desi studiile privind eficacitatea acestuia sunt controversate.

186

PS/H/ATRIA

COP/LULUI

ADOLESCENTULUI

Psihopat%gie

clinicE!

187

4. Au fost incercate cu mai mult sau mai putin succes: - Biofeedback-ul EEG, care implica inducerea de ritmuri EEG In banda teta $i supresia ritmului teta prin feedback vizual ~i auditiv: - Exerci\ii optometrice cu schimbarea luminii; - Megadoze de vitamine; - Aminoacizi aromatici (Triptofanul - precursor al serotoninei), Fenilalanina !?i Tirozina (precursor al Dopaminei ~i al norepinefrinei). Am considerat necesara enumerarea aces lor tncercari tocmai pentru a sublinia astfel greutatea de a gasi 0 rnedicatie eficace In tratamentul THDA, tulburare cu mecanisme etiopatogenice atat de complexe. Experienta noastra clinlca ne da posibilitatea de a Ie rnentlona ca eficace: Carbamazepina, Acidul valproic, Risperidona, Tioridazina, Amitriptilina. in doze corespunzatoare efectele adverse sunt inexistente iar familiile accepta acest tratamen!. Dublarea tratamentului medicamentos de tehnici de educatie speciala poate fi benefica in cele mai multe cazuri. 11. Evolutle !?i prognostic

12. Parametri practici de evaluare si tratament la cop iii si adoles~entii cu Tulburare hiperkinetica cu deficit de atentie - Copiii intre 6-12 ~nl (Journal of the American Academy of Child and Adolescent psychiatry 1995, 34:1386) I. Evaluarea (17) initiala

A. Interviul cu parintii Istoricul copilului lstoria etapelor dezvoltarii Simptonele DSM-IV pentru THDA . .. i. Prezenta sau absenta ( se poate folosi lista de simptome sau de crlterli). ii. Dezvoitarea ~i contextu: simptomatic ~i suferintele rezultate, inclusiv scolare (inva\atura, randamentul scolar, comportamentul), fami~a.le ~i c?l~giale. . Simptomele DSM IV pentru diagnosticarea tulburanlor psihice, asociate sau comorbide. Isloricul tratamentelor pentru THDA: psihiatrice, psihologice, .. pedlatnce sau

Studiile longitudinale in THDA sunt destul de putine, dar observatille clinice cal !?i existenta acestei tulburari ~j la adult aduc argumente privind prognosticul rezervat chiar daca copiii au fost tratati, Atat WEISS, 1996, cat si BARRY NURCOMBE, 2000 fac referiri despre THDA la adult considerand ca exista un conlinuu al tutburarl, cu mentinerea ei la adult· de altfel, in ultimii ani se vorbeste din ce in ce mai des de THDA'a adultului . ' Desi hiperactivitatea se atenueaza cu trecerea anilor, ea se poate transforma intr-un sentiment de neliniste, problemele atentionale ~i de control al impulsurilor continua, scaderea performantelor este destul de frecventa iar agravarea modifidirilor comportamentale se asociaza adesea. Mannuza ~i col., 1998, intr-un studiu longitudinal pe 10 ani, efectuat asupra unor copii cu THDA, a considerat ca in stadiul de adult acestia prezentau 0 prevalenta crescuta fata de lotul de control pentru: tulburarea de personalitate de tip antisocial (12%) !?i consum de substante (12%). Alte studii efectuate pe adultli cu THDA, la care debutul este in copilarie, arata la acestia nivele Tnalte ale: impulsivltati', consumului de substante, acte antisociale. Alii autori arata ca aproximativ 1/2 din copiii cu diagnostic THDA continua ca adult sa alba probleme psihice de alt tip: tulburari anxioase, tutburari depresive, chiar schizofrenie (221; 186). Studiul factorilor predictivi in evolutia THDA arata ca existenta tulburarilor comorbide (de tip tulburari de conduita sau tulburare opozitlonala), nivelul socioeconomic, dezorganizarea farnitiala pot fi conslderati ca factori de prognostic nefavorabil (51; 221). Comorbiditatea cu deficitul cognitiv creste rata tulburarilor emofionale ~i de conduita ce pot apare in adolescents (13; 221).

neurologice; detalii ale trtal-uruor terapeutice. Factori protectlvi (ex. talenle ;;i abilita\i). Istoricul medical: . _ diagnosticul primar medical sau neurologic (exp sind:omul al.coollC fet~l: lntoxtcatia cu plumb, boll tiroidiene, convulsii, mlqrerra, traumatism craruan, tulburan genetic~ sau metabolice, tulburarl primare de somn): _ medica mente care ar putea determina simptomele .. (ex. fenobarbltal, .. antihi-

staminice, teofilina, simpatomimetice, steroizi). lstoricul familial: . _ THDA, boala ticurilor, abuzul de substante, CD, tulburari de ~erson~lltate, tulburarl dispozi\ionale, tulburare obsesiv cornpulslva ~i alte tulburan anxroase, schizofrenia. Tulburari de dezvoltare $'1de tnvatare. Stilul familial de coping (abilita\ile de adaptare .'
In

utilizate

. famille),

gradul de

orqanizare ~i resursele. . .." Stresori prezenti S;itrecuti, crlze, schlrnbari tn constelat1a farnillala. Abuzul ~i neglijarea. B. Scalele de evaluare standardizate completate de parlntl.

C. lnforrnatti scolare de la profesorii actuali ~i din trecut, pe cat posibi!. Scalele standardizare de evaluare. . Rapoartele verbale asupra randamentului scolar si comportamentulUl. _. Rapoartelor asupra testarilor (ex. teste realizate pe grupe standardlzate, evaluartle individuale ). Gradul ~i frecventa rezultatelor. Planul educational individual. Observa\ii la scoala, daca este posibi!, cand cazul este complex.

. 188

PSIHIATRIA

COP/LULU/

$1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie Tutburari anxioase Boala ticurilor Pica Abuzul de substante Tulburar' de Tnvaiare Tulburari pervazive de dezvoltare lntarzlerea mtntala sau intelectul de limita

clinice

189

D. Interviul diagnostic al copllului: istoricul si examinarea statusului mental. Simptome de THDA (nota: pot sa nu fieobservabile In timpul interviului sau sa fie negate de copil). Comportamentul opozlnonal. Comportamentul agresiv. Dispozitia iili afectele. Anxietatea. Obsesii sau compulsii. Forma, continutul :;;i logica gandirii :;;i perceptiei. Coordonarea motorie fina :;;igrosiera. Tlcuri, stereotipii :;;i manierisme. Abilltatile de vocabular :;;i vorbire. Estimarea cllnlca a intehqentel. E. Interviul clinic cu familia. Comportamentul pacientului cu parin\ii si fra\li. lnterventllle parentale :;;i rezultatele.

III. Planificarea tratamentului Stabilirea simptomelor iinta :;;i a principalelor evaluare poate fi folositoare) Considerarea tratamentului

suterinte

(utilizarea

scalelor de

pentru conoitille comorbide

F. Evaluarea cltnica Istoricul medical :;;i examlnarea 0 data la 12 luni sau mai frecvent daca survin rnodiflcart in condltia clinica.' A~tecede!1tele personale patologice, vaceinari, screeningul nivelului de plumb etc. Masurarea nivetulul de plumb, numai daca istoricul sugereaza pica sau expunerea ambientala. Certificarea sau evaluarea acuitatii vizuale. Certificarea sau evaluarea acuitaFi auditive. Exarnene medicale sau neurologice suplimentare, in functie de indicatii. In pregatirea pentru farmacoterapie sunt necesare: ' . - _I~formaliile de baza privind Inaltimea, greutatea, semne vitale :;;i prezenta rniscarilor anormale. '
- ECG inainte de antidepresivele trlciclice bupropion sau clcnidina. - Un examen medical riguros inainte de administrarea pemolinei. G. Trimiterea catrs examenele aditionare daca ele sunt indicate. Evaluarea osihoeoucauonata (condusaindividual): -QI; - Rezultate scolare: - Disabilitati de invatare: - Testare n~uropsih~log:ca. Evaluarea vocabularului iili a limbajului. Evaluarea abilitalilor ocupatiortate. Evaluarea preferintelor recreanonate. II. Diagnostice psihlatrice diferentiale Tulburarea de opozitie ' Tulburarea de cond~ita Tutburarile de dispozi\ie (depresia sau mania)

Modalitatile prioritare pentru ajustarea resurselor disponibile la simptomele \inta Educatia despre THDA Plasament scolar :;;i resurse Medicatie Alte posibilita\i de tratament, care pot fi utilizate pentru simptomele \inta reziduale: Monitorizarea multiplelor domenii de functionare Procesul de tnvatare in momentele cheie (teste de creatie, testarea in clasa, temele pentru acasa, activitatea in clasa) Productivitatea scolara ( activitatea de acasa :;;idin clasa) Functlonarea emotionala lnteractlunite familiale Relatlile cu colegii Daca este sub medicatie, monitorizarea adecvata a greutaiii, lnaltimi]. semnelor vitale :;;i parametrilor de laborator relevanti Reevaluarea eflcacitatli :;;i nevoia pentru interventii aditionale. Mentinerea unor contacts suportive pe termen lung cu pacientul, familia :;;iscoala Asigurarea compliantel la tratament Remedierea problemelor ca raspuns la schimbarile famlliale sau ambientale sau la nolle stadii de dezvoltare.

IV. Tratament
Educatia parintilor, copiilor :;;i a persoanelor apropiate Interventia scolara Asigurarea unui plasament scolar adecvat :;;i existents resurselor necesare (exemplu indrumarea) Consult sau colaborare cu profesorii sau al\i adulti care lucreaza in scoala Informatii asupra THDA Tehnici educationate Management al comportamentului Programe directe de modificare a comportamentului, cand este posibil si daca problemele sunt severe tn ceea ce priveste situa\iile scolare Medicatia

190

PSIH!ATR!A COP/LULU! $1 ADOLESCENTULUI

Psihopato!ogie

cttnic«

191

Stimulante Bupropion Antidepresive triciclice Alte antidepresive Clonidina sau Guanfacina (singure sau ca adjuvante la stimulante) Neuroleptice - riscurile depasesc de obicei beneficiile; trebuie evaluate cu atentie inaintea folosirii Anticonvulsivantele - putine date sustin utilitatea in absenta convulsiilor sau suferintei cerebrale " , lnterventla psihosociala Antrenarea parintllor in terapia cornportarnentala Trimiterea parlntilor catre un grup de suport Psihoterapie familiala daca exista disfunctie farniliala Terapie de grup pentru abilita\ile sociale, pentru cei cu probleme sociale Terapia individuala, pentru tulburarile comorbide care nu au legatura cu THDA Tratament multimodal in timpul verii (in vacante) Tratamente adjuvante Terapia vocabularului $; a vorbirii Terapia ccupationala Terapia recreationala Tratament dietetic (este rar util) Alte tratamente, in afara domeniilor uzuale din practica psihiatrica.i care, tnsa nu sunt recomandate Copiii intre 3-5 ani Aceleasi protocoale ca mai sus, cu atentie la: I. Evaluarea ' rata mai mare de suspiciune pentru neglijarea, abuzul sau pentru al\i factori de mediu Mai probabil sa fie necesara evaluarea nivelului de plumb Mai probabil sa fie necesara evaluarea: - Tulburarilor de vocabular §i vorbire - Dezvoltarii cognitive.

I
I

Adultii Evaluarea ini\iala (este necesara 0 evaluare psihlatrica completa) Interviu cu pacientul lstoria etapelor dezvoltarf Simptome actuale sau trecute din DSM IV pentru THDA se poate utiliza 0 lista a criteriilor sau simptomelor sau interviu de autoevaluare Istorlcu I dezvoltarii $i contextul sirnptomatic !?i tulburarlle secundare actuate $i trecute la: - scoala (randament scolar $i cornportaruent): - rnunca: - familie; - relatil cu colegii. Istoricul altor tulburarl psihiatrice Istoricuf tratamentului psihiatric Simptomele DSM IV pentru diagnosticarea tulburarilor psihice asociate sau comorbide, in special: - tulburari de personalitate; - tulburari dispozitionale (depresia sau mania); - tulburari anxioase; - tulburari disociative; - boala ticurilor (inclusiv sindromul Gilles de la Tourette); - abuzul de substante; - dlsabllitatl de tnvatare. Talente $i abilit8ii Examinarea statusului mintal Scale standardizate de evaluare completate de pariniii pacientului Istoricul medical: Diagnostice primare medicale sau neurologice (exemplu bolile tiroidei, convulsii, migrene, TOC) Medicamente care ar putea cauza simptomete (exemplu: fenobarbital, antihistaminice, teofilina, simpatomimeticele, steroizii). Istoric familial: THDA, boata ticurilor, abuz de droguri, CD, tulburari de personalitate, tulburari dlspozltionale, tulburari anxioase: - Tulburari de dezvoltare, dizabilitati de tnvatare - Stitul familia! de coping, gradut de organizare l?i resursele - Stresori familiali - Abuz sau negtijare (fapta!?i sau victime) tnterviu cu pariniii sau cu persoane apropiate Evaluare clinica Examinare dupa 12 tuni, sau mai devreme, daca s-a schimbat conditia rnedlcaia Aile evaluarl medicale sau neurologice, 'daca sunt indicate

Adolescents Acelasi protocol ca $i pentru copiii lntre 6-12 ani, cu atentie la: I. 0 rata mai mare de suspiciune pentru comorbiditate cu : - Tulburarea de conduita - Abuz de substante Suicid II. Rapoartele profesorilor sunt mai putin utile la liceu decat in scoala primara III. Pacientii trebuie sa participe activ la tratament IV. Cresterea riscului pentru abuzul de medicament pentru pacientil !?icolegii acestora V. 0 mai mare necesitate pentru evaluarea vocationala, consiliere sau pregatire VI. Evaluarea practicilor de conducere auto in siquranta

192

PSIHIATRIA

COPILULl~JI $1 AOOLESCENTULUI

Psihopatologie

cliaic«

193

Informalii scolare • ." . Scalele de evaluare ( daca s-au completat In copllarie)

5.3.2.TULBURARILE
.' .' " ..

DE CONDUITA

1. Introducere
In introducerea acestui capitol, considerarn necesare cateva consideratil privind notiunile de "comportement" 9i .conduita". Conform DEX, aceste notiunl sunt definiteastfel: Comportament :;:: in froComportad ment= modalitate de a actiona in anurnite sltuatii, lmprejurart; conduita, comportare, purtare. Conduita = din fr. Conduite =fel de a se purta, comportare, rnanrera de a fi; comportament, purtare. Aceste notiuni par similare, dar, din punct de vedere psihologic, .oomportamentul" este .ceea ce 0 persoana exprlma inconstlent", in timp ce .condulta" este 0 atitudine deliberate fata de ceilaltl: toate manualele de psihologie fac aceasta diferentiere. In literatura de specialitate se vorbeste decopilul 9i adolescentul care poate prezenta .ernotional and behavioral disorders" dar ;;i modificari de tip "conduct disorders". Am facut aceste precizari, dat fiind utilizarea frecventa a diagnosticului de "tulburari de comportament" ;;i In cazul actelor delictuale; In ultimii ani se face aceasta dife. rentlere atat de lrnportanta din punct de vedere medico-legal; ANDREW PICKLES 9i MICHAEL RUTTER, 2001 vorbesc despre rei alia dintre simptom ;;i diagnostic 91 dintre simptom ;;i afectarea functlonala In cazul TC. Vom aduce pe parcurs argumente privind aceasta diferentiere la copil (furtul simplom = act delictual ;;i furtul :;::forma de protest ;;i pedepslre). Este important de observat modul Tncare sunt privite 9i utilizate aceste notiuni In cele doua taxinomii. ICD 10 are capitolul .Tulburari comportamentale 9i emotionale cu debut In copilarie ;;i adolescenta' in care sunt incluse: - Tulburarea hlperkinetica (F90); -Tulbllrarea de condulta (F91), din care face parte 9i Tulburarea de opozine (F91.3); - Tulburarile mixte de conduita 9i ernotionale (F92); - Tulburarlle ernotionale cu debut in copilarie (F93), in care sunt incluse ~i tulburarile anxioase. Claslflcarea DSM IV introduce aceste diagnostice In capitolul "Deficit de atentie ~i Tulburarile comportamentului disruptiv": - Tulburarea hiperkinetica Ideficit de atentie: - Tulburarea de conouita; - Tulburarea de opozitie: - Tulburarea comportamentului disruptiv, in 1966 s-a sugerat pentru prima data introducerea Tulburarilor de comportament ca 0 categorie diagnostice, de catre grupul de expertl americani ai DSM-ului. ICD-ul

Informatii privind ra.ndame~t~lt 9C~:~:~~~~i~~~~a;ee~1:~~ I~ ~~~~~.~~~~~~~uale Rapoartele testetor, exemp u: es . Note ~i rapoarte asupra prezentei Trimiterile Evaluarea p~ntru avaluarile adiiionale psihoeduca\ionala: (daca sunt indicate)

-01;
_ Performan\e scolare; _ Evaluarea dizabilita\ilor de lnva\are; - Testari neuropsihologice. Evaluarea vocatlonaia

II. Planul de tratament ~~~~Iii~:~a~~:~~~~~~~~::~ntru condi\iile comorbide ( monitorizarea poslbllului

rise 211abuzulul de substanle) ... ." I dis onibile Modalitatile prioritare de ajustare a slmpto~elor \Inta la resurse e p Monitori~area multiplelor domenii de tuncuonare: - $colar sau ocupatlonal: _ Abilitatile cotidiene de trai; - Adapt~rea emo\ionala; - Interac\iunea familiala: - Relatiile sociale. Raspunsul la msdrcatle ...... .. Reevaluarea periodica a eficacita\ii 9i a nevou de Interv.enlll .~dl\lonale. Mentinerea pe termen lung a contactului cu pacientul 91 familia acestuta, pentru a aslqura complianta la tratament. III. Tratament . Educa\ia pacientului, sotiei sau altor persoane aproPlat~ .. Considerarea evaluarii vocationale, consilierii 91 antrenaru Medicamente: Stimulante ATC Alte antidepresive Alte medicamente

( Buspirona,

Propanol)

InterventiHe psihosociale Terapia ~ognitivaindividuala ( antrenamentul) •. .._ Psihoterapia familiala daca este prezenta disfunc\la famillala Trimiterea catre grupurile de suport E. Alte tratamente in afara domeniului .. . practicii uzuale psihiatrice

13 .. Psibi'llriu copilului

194

PSIHIATRIA

COP/LULU/ $1 AOOLESCENTULUI

195 In jurul varstei de 3--4 ani copilul Incepe sa in\eleaga .simpatia" :;;i .ernpatia", incepe sa doreasca sa placa ~i sa-l multurneasca pe ceilalti. In acelasl limp, tncep sa inieleaga cand au gre~it ei sau ceilatti. Unii copii au tendinta sa-i acuze pe al\H pentru ceea ce se intampla (se considera ca au un .Iocus de control extern") sau sa se acuze pe ei in$i~i (acestia au un .Jocus de de control intern" foarte bine exprimat). Treptat, crests capacitatea de autocontrol in situatiile frustrante; Incet-incet coplii invata ca exista recompense sau pedepse atunci cand stiu sau nu sa aiba rabdare. Capacitatea de a $ti sa obtii recornpense si qratlficarl reprezlnta un element important in dezvoltarea sociala, Exprimarea ernotionalitatit evolueaza, se adapteaza, devine mai mobila dar $i mal usor de controlat. .Crizele de furie" sunt mai putine, plansut nu mai apare cu aceeasi u$urin\a oricand :;;i oricum, furia este Inlocuita cu expresii verbale mai mult decat cu gesturile de pana acum. Aceste abilitati sl deprinderi se dobandesc treptat, lntr-o maniera continua dar lenta si binelnteles sunt lnfluentate de evenimentele zilnice din viata copilului. Uneori, un necaz sau 0 suparare la scoala poate provoca un reg res emotional, care se poate exprlrna prin rnodlticari in oonduira. Modalitatea in care copilul "inva\a sa raspunda" acestor situatti depinde ~i de patternul genetic dar sl de eel familial. Unii dintre copii se retrag, se lzoleaza in fata frustrarii, altli blameaza. revendica, starnind conflictul. Modalitatea in care parintl: reactioneaza poate lntari sau nu comportamentulln cauza. Unii dintre copii au tendinta de a-si exprima ernotionalitatea mai mult decat aliii 9i adesea intra In conflict cu ceilalti. Aceasta varianta a norrnalltatlt poate totusi, dupa o anumita perioada, sa produca disconfort :;;i copilului in cauza, dar :;;i celcrlalti. Perslstenta poate determina ulterior serioase disfunctil sociale. Cand trebuie sa con suite medicul, un copil .obraznlc $i neascultator" este 0 intrebare care apare ca 0 problema controversata (166). 1. Dare aceasta forma de comportament este lntr-adevar 0 problema de sanatate? 2. Dare aceasta problema trebuie lasata In grija parintilor, profesorilor, aslstentilor socia Ii? 3. Cand copilul obraznic devine pacienl? 4. Dare este bine sa ne gandim deja la comportament antisocial, cand avem In fa\a un copil de 6-7ani aflat In primii lui ani de scoala ~i cane aceasta conduita poate fi reactiva? Categoria diaqnostica Tulburari de opozitie se refera la grupa" de varsta 2-9 ani, de aceea unii autori recornanda ca preferabil la inceput aceste deficite sa fie privite ca nlste gre:;;eli de educatie, rezultand din lnteractlunea ccpll/parlnte. Sectiunea urrnatoaro, cea a Tulburarilor de conduita. se adreseaza mal mult coplilorrnai mari si adolescentilor ~i aceasta este mai apropiata de consideratliie medicale psihiatrice. Valenta de "antisocial" a simptomelor in TC fac ca aceasta entitate sa fie extrem de controversata §i cu multe mcdlficari in ceea ce priveste crileriile, de la 0 editie la alta a manualelor de diagnostic.
r

va adopta mull mai tarziu aceasta entitate. Validitatea ei este destul de controversata, datorita mai multor aspecte (373): - cuprinde 0 simptomatologie care, spre deosebire de celelalte tulburarl ale copilului, care par a apartine dezvoltarii, implica 0 discontinuitate in dezvoltarea norrnala a copilului; - exista in permanents teama de a nu confunda delirrcventa cu conditia psihopatoloqlca a tulburarllor de comportament; - opinia cea mai acceptata actual mente este aceea ca delincventa juvenile are 0 foarte mica subcategorie, cu valoare psihopatologica :;;icu sanse marl de a degenera in activitate crirninala. Tulburarile de comportamenl la copil :;;iTulburarile de opozitie reprezinta cateqoni distincte fata de comportamenlul antisocial diferentiindu-se prin caracteristicile lor temporale, calitative :;;icantitative - :;;i prin independenta lor fata de statusullegal at copilului. Aceste categorii of era tnsa oportunltati pentru cercetare, studiu $i pentru observarea factorilor predictivi precoce ai dellncventei juvenile. Datele recente ale studiilor genetice, ai factorilor constltutlonali :;;ide mediu, otera noi cai de conceptualizare, necesare pentru stabilirea diagnosticului, tratamentului :;;i a masurllor de preventie. Numeroase lucrari din literatura ultimilor ani abordeaza problema tulburarilor de comportament din perspective developmentale, epidemiologice :;;i infractlonale. Au fest ate state importante aspecte de continuitate lntre Tulburarea opozitional-sfldatoare la copil, Tulburarea de conduita $i Tulburarea de personalitate antisoclala. Comorbiditatea TC cu tulburarile de externalizare $i abuzul de substante a fost mult studiata, dat fiind rolul lor cu valoare proqnosttca. 2. Aspecte ale etapelor de dezvoltare a comportamentului ~i adolescenta social in copllarle

Este important sa avem cunostiinte des pre dezvoltarea comportamentului social normal pentru a putea lnteleqe agresivitatea :;;i alte forme de comportament antisocial la adolescent' (180). WOLFF (1996) vorbeste despre .etapele dezvoltarf morale". Acest capitol va prezenta, pe scurt, etapele dezvoltarll morale la copll, aparitia sentimentului de ruslne, a ernpatiel, vinovatiei $i comportamentului prosocial precum $i a gandirii morale. Este important contextul In care coptli se socializeaza $i invata standardele rnorale.credmtele $i vicisitudinile dezvoltarii acestui proces ajuta la elucidarea factorilor psihopatologici, putand ajuta la elaborarea unui sistem de tratament adecvat. Cand .ies din perioada copilariei", lumea sociala a copiilor se exlinde, asteptarile celorlalti de la ei incep sa creasca conform cu normele sociale, nu mai sunt acceptate asa de user "gre:;;elile" care poate altadata starneau rasul. Se asteapta de la ei sa cunoasca diferenta intre .blne" sl .rau", lntre .ce-l apartine lui" :;;i .ce apartine altuia". Generozitatea :;;ilipsade egoism devin valori si recompense, la fel :;;iposibilitatea de a uita $i ierta qresetile celorlalti, Capacitatea de a se conforma regulilor necesita uneori dobandirea unor deprinderi foarte necesare care uneori, la unii copii, se dezvolta tntr-o maniera devianta, nedorita de societate, ~i asfel apar conduite antisociale.

196
3.lstoric

PSIHIATRIA

ADOLESCENTULUI Psihopatologie elinice

197

De la lnceputul secolului al XIX-lea s-a uezvoltat treptat conceptul de comportament antisocial ca parte a unei categorii d'n domeniul neuropsihiatriei. Oamenii de ~tiin\a cautau un fundament medical pentru expllcarea comportamentului antisocial. Psihiatrii francezi s-au referi! ini\ial la crlrninalitate ca la .nebunia morala", ceea ce lnsernna 0 pervertire a conduitei fara deflcite intelectuale. In primul rand, atentia s-a axat pe comportamentul adultilor. Ulterior, de la Inceputul secolului XX s-a extins ~i la copii si la adolescenf pentru a ;,rata leqatura lntre Tndrumarea ~i educatla copilului ~i sistemul juridic in delincv enta juvenlla. Emil KRAEPELIN a descris ln 1915 .defectele morale" ale copilartel: agresivitatea fata de copiii de aceeasi varsta, cruzimea fala de anirnale, lipsa mllel ~i a purtarii cuviincioase, toate acestsa erau legate de absenta de la scoala, cersstorta, delincventa In grup, iritabllitatea, impulslvitatea ~i tendinta la alcoolism. Sigmund FREUD a vazut agresivitatea ca 0 energie tnascuta. iar urmasll psihanali:;;ti explica acest comportament ca pe un deficit al Super-egoului datorita neqtijarii ~i rejectiei parentale timpurii ~i care interfera cu construirea unui atasarnent eficace . Termenul de tulburare de condulta a fest introdus prima data In 1980 In DSM III, pornind de la observatla lui HEWITT ;;i JENKINS care au clasificat adolescentli In trei categorii: socializali, nesociallzati si suprainhibati. Traiectoriile dezvoltaril ne fac sa ne gandim la un continuu tntre Tulburarlle de opozitie sl de conduits la copil si adolescent si Tulburarile de personalitate antlsoclala ale adultului (375). Desi al\i autori prezinta lmpreuna cele doua tulburarl - Tulburarea de opozitle :;;i Tulburarea de condulta - noi preferarn sa le prezentarn separat, pentru ca aderarn la parerea ca. desi exista un continuum :;;ichiar controverse privind delimltarea lor. ele difera totusi ca prognostic :;;i tratament. 5.3.2.1. TULBURAREA 1. Epidemiologie Datele de epidemiologie trebuie revazute din noul punct de vedere diagnostic. Prevalenta variaza tntre 1.7",:9,9% cu 0 medie de 5.5%. Varsta de debut se considera a fi de 6 ani (375). Tn DSM IV apare 0 prevalenta de 2-16%. 2. Etiologie Cercetarile sunt de obicei facute in contextul Tulburarilor de conduits , fara a face dferentierea de tulburarlte de opozftie. Se presupune ca etiologia este mulfifactoriata; cu origini In tncarcatura genetica :;;i in factorii dezvoltarli, HANS STEINER (2000) enurnera: Factorii biologici Mul\i autori sunt de acord ca factorii ge.netici. de temperament :;;i factorii constitutionaf aflati in lnteractlune cu factorii sociall adversi pot duce la aparitia Tulburarilor de opozitie :;;i de conduita. DE OPOZITIE

. In aceasta categorie pot fi incluse :;;iTulburarea hiperkinetica, Tulburarea afectiva Consumul de substante - tulburari care se pot lntalni frecvent la membrii familiilor copiilor cu Tulburarl de opozttie. Factorii psihologici Pupne lucruri se cunosc despre mecanismele psihologice implicate in aceasta tulburare.
~I

Teoria atasarnentulut gase:;;te similitudini intre TC , insecuritatea :;;inedezvoltarea ata:;;amentuIui In primele perioade ale copilariei. Tulburarea de opozitie este explicata prin existenta unor antecedente defavorabile ~1a dezvoltartl unui atasarnent de tip anxios-evitant. I~securitatea atasarnentului prezice agresivitatea baietilor In primele ctase :;;i multiple probleme de conduita la scoala. . ST,EINE~ (20?0),_!! citea;;:a pe ~ENNETH DODGE, care a studiat copnl agresivi raportandu-i la stirnuff sociall. COPIII au manifestat urmatoarete deficite: - incapacitate de utilizare corecta a resurselor sociale; - mecanisme ostile de atribuire; - of ere au putine solu\ii problemelor puse; - se astaptau sa fie pedepsltl pentru raspunsul lor agresiv. Factorii soclall . ~act~rii sociali/ecol~gici precum: saracia, proasta functionare familiala ~i parentela, crimlnalitatsa, se consldera ca au un rol In aparitia acestor rnanifestari Traiectorii developmentale . . Simultaneitatea dintre existenta ~i persistenta unui comportament pe de 0 parte ~I aparenta sub care ~e exp~ifr:a pe de alta parte, reprezlnta una dintre problernele cu care se confru~t~ autorli I~ cercetarea pSihopatologiei dezvottarii. Astfel :;;i Tulburarea de opozitie pare a f destul de clara :;;1 bine conturata dar de fapt ea se dovedeste de cele m~i multe .ori un continuum cu tulburarlle de conoulta :;;i turbur~r~a de personalttate annsoctata. Pe de alta parte, 90% dintre baietii care au tulbur~n. de ~o~duita intr.~nesc :;;icriterii pentru tulburarea de opozitie. Este o·problema d~s~hlsa. c,~'*dlntre copra cu tulburar: de opozitie care nu dezvotta tulburan de conduita raman sa mearga pe calea normalita\ii sau catre 0 alta tulburare psihopatologica.

? f!

3. Caracteristicile

clinlce.

Criterii

de diagnostic.

Diagnosticul

pozitiv

Trasa.turile clinice ale unui copil cu Tulburare de opozitie pot fi grupate astfel: - co_p"ul pare adesea a fi greu de controtat :;;i de dirijat. La varsta de 4 ani nu r~s~ec!a or_~de ~.?mn sau. de.ma~a,."trebu~e sa-t chemi mereu pentru ca nu vrea sa vma can~ II spui . Refuza sa manance :;;1 are frecvente .crize de lncapetanare". Tol.ere~z.a~u greutate frustrarea - cand este refuzat adesea se infurie §i pla~ge sau Ilpa; ~a~1n11J spun adesea ca .refuza sa-l ia la cumparaturt, pentru ca. daca nu i se cumpara ce ~r?a, el lipan. M~i tarziu, pe la 6 ani, conflictele se centreaza pe refuzul de a se pregatl pentru scoata.la fel :;;i.venitul ia masa sau mersulla culcare" - ~gr~sivitatea este nesesizata in primii ani de viata, desl copilul pare mai .nervos", lIneOrt.chiar Iovests, zgarie sau bate. Cand este certat "ridica mana la mama sa" dar rareon face asta cu alte persoane. Aceste manifestari apar, de obicei, In aceleasi

198

PSIHIATRIA

COP/LULUI $1 ADOLESCENTULUI

Psihopatologie

ctinic«

199

condinr, cand refuza sa mearqa la culcare sau sa vina la rnasa. Acte deliberate de dist!'u.gere a o~iectelor.apar adesea cand se Infurie: .Joveste cu piciorul in rnobila", .zqane tapetul sau .trantests usile", . ~and se afla in afara casei, astfel de start apar cand doresto 0 jucarie de la un alt copll sau cand i se ia 0 jucaria. Supararea este urmata imediat de atac. Acest comport~~ent este inacceptabil ~i sanctionat de ceilalti copii. - activttatea copilului este particulara - nu are rabdare, este mereu nelini:;;tit. In ~cest context, concentrarea atentiei acestui copil este deficltara. Nivelul activitatli tnsa pare rezonabil cand vine prima oara la consultatie. ' Inconstant, copiii pot prezenta: ' . - ~nxietate _- copilul. poa~e p.area rejectant ~i incapabil de a respecta regulile jocului p~nt~u ca nu se sirnte In siquranta. Nu doreste sa piece de langa mama sau nu 0 lasa sa piece pentru ca are 0 reacno de panica; - spasm alhoho.tului de. plans - este considerat ca un raspuns la frustrare gi care apa:e Intre 1 gl 4 ani. Alteon poate aparea ca raspuns imediat la prima experienta de anxietate. Uneori, oprirea respiratiei este prelunqita gi urmata de pierderea constientel sau scurte convulsii; , . :- comp?rtan::~nt~1 parlntilor fata de acesti copii poate face parte din clinic al bolil. Panntii pot ave a sau pot dezvolla, ca 0 reactie secundara "coP.it dific.it" un comportament critic. rejectiv, sarac In caldura afectlva, nest~~ulatlv ..Mame~e ~o~ p~rea d~presiv_e, anxioase iar atmosfera tn familie rnooiflca senos. Alii pann\1 reacnoneaza altfel la .acestl mid Incapatanati" iritaii, exagerat de intoleranti. ' , aspectul la acest pasiv gi se poate gi devin

- vor fi observati tmpreuna parintii gi copilul pentru a putea stabili care sunt defectele in relationare gi care rnentin cercul viclos Intre ..copilul negativist" :;;i parintii sai: - evaluarea gi observarea copilului este importanta pentru a putea stabili nivelul de dezvoltare al copilului $i daca nu exists 9i alte conditil psihopatologice asociate precum Sindromul hiperkinetic sau Autismul; - examenul clinic este obligatoriu pentru a putea face diagnosticul diferentlal cu alte tulburari somatice ce pot declansa iritabilitatea 9i opozitionisrnul. Criterii de diagnostic DSM IV

• Cand ~~ copil cU,acest? partlcutarttatlde temperament gi comportament se naste tntr-o famllie. care din motive sociale sau personale, nu este pregalila sa accepte :;;i sa e?uce u~ astfel de copil, atunci apare un cerc vicios lntre acestla gi cel mic, care se simte reiectat $i nesecurizat, devenind si mai dificil de stapanlt. Pentru a stabili diagnosticul pozitiv trebuie sa obtinern informatii despre copil de la ap.artinato.ri, educatori, profesori, psiholog; date Ie de istoric, exarnenul clinic $i paracllnlc vor ajuta acest demers gi astfel se vor mentiona: - antecedentele personale fiziologice gi patologice ale acestor copii: eventualele probleme intra- $i perinatale, traumatisme, convulsii, bali somatice severe care au afectat dezvoltarea; - antecedentele heredo-colaterale ne intereseaza pentru a putea stabili daca exista 0 ereditate In familie in acest sens; - descrierea rnanifestarilor, facuta de parinti sau aplicarea interviurilor .Aberant Behavior Checklist" $i Nisonger sau CBI ajuta la obtinerea datelor. Ne intereseaza: natura $i severitatea rnanifestarilor de care se planq parin\ii $i stabilirea situatiilor specifice $i a dificulta\ilor pe care Ie intampina acestia: Cand se Infurie cel mai des? Care sunt persoanele pe care nu Ie prefera gi in prezenta carora se declanseaza cel mai des conflicte? - se va evalua gradul de perturbare a personantatlt parintilor , capacitatea lor de a se descurca cu propriul lor copil, cu crizele lui de rnanie, cat de mult se mai pot schimba sau cat de permeabili mai sunt pentru a accepta modlflcarile educationale propuse de terapeut. .

A. Copilul are un pattern de comportament negativist, ostll gi sfidator, care dureaza de eel putin 6 luni.Din urmatoarele 8 simptome sunt necesare cel putin 4 pentru a putea pune diagnosticul: 1) adesea I$i iese din fire: 2) adesea se cearta cu adultii; 3) adesea refuza sau sfideaza regulile stabilite de parin!i; 4) adesea ii sacaie pe ceilaltl: 5) adesea ii Invinovateste pe ceilalti pentru popriile lui gregeli; 6) se supara 1?ise lnfurie CLl ugurin\a pe ceilalti; 7) este furios $i nelinistit aproape tot tirnpul: 8) este nernultirrnit tot timpul; Nota Bene: se va lua In consideratie acest comportament nurnai daca apare mal frecvent gi este mai grav decat la ceilaltt copii de aceeasi varsta cu el, B. Tulburarile sunt suficient de severe incat produc 0 severs afectare a functionarii socia Ie $i ocupatlonale; C. Criterii de diagnostic diferentlal cu tulburarile psihotice sau tulburarile de dlspozltle: O. Tulburarile nu apartln tulburarti de conduita $i copilul nu a implinit 18 ani. Nu sunt indeplinite criteriile pentru Personalitate antisociala. Criteriile de diagnostic ICD 10 pentru Opozltionisrn nu sunt rnentionate separatapar simtomele, dar sunt incluse In lists pentru tulburarl de conduita. Oeci, putem concluziona Oiagnosticul pozitiv de Opozltionisrn provocator, astfel: - copil sub 18 ani care nu prezlnta antecedente personale fiziologice sau patologice importante, prezinta 0 dezvoltare psihomotorie de obicei normala, fara rnodlficarl somatice sau neurologice importante; - copilul prezinta dintotdeauna sau de la 3-4 ani: - crize de manie, uneori cu spasm al hohotului de plans, Care apare destul de frecvent; - un temperament .rnai iute" care .se infurle usor", "care se cearta mereu"; - incapacitatea de a respecta regulile, un copil care .se opune tot timpul", .un tncapatanat de mic", "care face numai ce vrea el"; - pare tot timpul nernultumlt gi "pus pe harta", ii invinovateste pe ceilal!i pentru gregelile lui; - nu prea este acceptat la joaca de ceilal\i copii pentru ca .,le strlca jocul" sau .nu respecta regulile joculul", "face numai cum vrea el", ..sare iute 1a bataie", ..este ce rtaret" , "Ie strica jucariile":