Geanina Ciuhan Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

GEANINA CUCU-CIUHAN
EFICIENA PSIHOTERAPIEI EXPERIENIALE LA COPILUL HIPERKINETIC - UN STUDIU DE VALIDARE -
Geanina Cucu-Ciuhan
Psihoterapia copilului hiperactiv
CUPRINS
Introducere Capiolul 1 Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil: delimitri conceptuale 1.1. Tulburarea cu deficit de atenie 1.2. Prevalen i evolutie 1.3. Etiologie Capitolul 2 Tabloul simptomatologic al hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 2.1. Criteriile de diagnostic 2.2. Manifestarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 2.3. Elemente specifice vrstei 2.4. Subtipurile clinice ale hiperactivitii cu deficit de atenie 2.5. Diagnosticul diferenial Capitolul 3 Metodologia de diagnosticare clinic a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie 3.1. Inteviurile clinice 3.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale 3.3. Examenul fizic, neurologic i biochimic
7 9
9 11 12 18
18 19 21 26 26 31
31 36 38
Geanina Cucu-Ciuhan
3.4. Examenul psihofiziologic 3.5. Examenul psihologic Capitolul 4 Particularitile colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atene Capitolul 5 Psihoterapiile cognitiv-comportamentale n tratamentul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie 5.1. Psihoterapiile comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 5.2. Tehnicile de relaxare n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 5.3. Psihoterapiile cognitive n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Capitolul 6 Psihoterapiile experieniale n tratamentul copilului cu hiperactivitate cu deficit de atenie 6.1. Consideraii teoretice 6.2. Tehnici gestalt utilizabile n psihoterapia copiilor hiperactivi 6.2.1. Desenul 6.2.2. Exerciii de creare a unor lucruri 6.2.3. Povestirile, poeziile, ppuile 6.2.4. Experiena senzorial 6.2.5. Dramaterapia 6.3. Tehnici metaforice utilizabile n psihoterapia copilului hiperactiv 6.3.1. Consideraii generale 6.3.2. Utilizarea ericksonian n terapia copilului
40 40 45
47
47 51 53 56
56 63 63 66 71 74 81 82 82 83
6.3.3. Cele trei nivele ale comunicrii 6.4. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv Capitolul 7 Eficiena psihoterapiei tulburrilor disruptive la copii: studiul clinic controlat versus analiza procesului terapeutic 7.1. Un scurt istoric al cercetarii in psihoterapie 7.2. Stadiul actual al cunoasterii pe planul cercetarii eficientei psihoterapiei tulburarilor disruptive de comportament la copil, asa cum reiese din fluxul principal de publicatii de specialitate Capitolul 8 Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil: un model psihoterapeutic 8.1. Scopul i obiectivele cercetrii 8.2. Selecia subiecilor 8.2.1. Bateria de probe psihdiagnostice utilizat pentru selecie 8.2.2. Subieci 8.3. Planul experimental 8.4. Demersul psihoterapeutic utilizat 8.4.1. Psihoterapia experienial de grup cu copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie 8.4.1.1. Grupul experimental alctuit din copii cu hiperactivitate i deficit de atenie ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional (grupul de tip 11) 8.4.1.1.Grupul experimental alctuit
84 90 103
103 106
117
117 119 119 121 130 133 133
134
157
Geanina Cucu-Ciuhan
din copiii cu hiperactivitate i deficit de atenie ai cror nvtori nu au participat la grupul de optimizare profesional (grupul de tip 01) 8.4.2. Grupul de optimizare profesional pentru nvtori Capitolul 9 Analiza datelor experimentale Capitolul 10 Interpretarea rezultatelor experimentului 10.1. Eficiena psihoterapiei experieniale pe grupe mici n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 10.2. Eficiena grupurilor de optimizare profesional pentru nvtori n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 10.3. Eficiena interaciunii psihoterapiei experieniale pe grupe mici cu gupurile de optimizare profesional pentru nvtori n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil 10.4. Testarea, adaptarea i crearea unor tehnici terapeutice experieniale pentru psihoterapia de grup a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie 10.5. Principiile de organizare a grupurilor de optimizare rofesional pentru nvtori Bibliografie
183 192 213 213
214
215
216
218 219
INTRODUCERE
Cercetrile de psihologie clinic, i n special cele de evaluare a eficacitii unui tratament psihoterapeutic, ridic o problem complex care se formuleaz n felul urmtor: Ce tratament, aplicat de ctre cine, este mai eficace pentru un anumit pacient, cu anumite probleme, n condiii specifice? Tratamentul unui pacient este unic. Nu putem extrapola acelai plan de intervenie de la un copil la altul doar pentru ca cei doi sufer de acelai tip de tulburare psihic. Nu vom folosi cu doi copii (sau cu dou grupuri de copii) cu aceeai tulburare exact aceleai tehnici, dintr-o schem terapeutic riguros respectat. Deci scopul cercetrii mele nu este de a alctui un plan terapeutic ideal pentru copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie, riguros structurat, de a preciza o ordine strict a tehnicilor de intervenie, sau, cu alte cuvinte, de a furniza o reet pentru tratarea acestei tulburri. Fiecare copil este unic, iar un terapeut eficient trebuie n primul rnd s neleag care sunt valorile culturale ale mediului n care triete copilul, care sunt evenimentele cele mai importante din viaa lui, care sunt persoanele seminficative din viaa lui, ce teorii psihologice descriu cel mai bine dezvoltarea personalitii i a intelectului. Psihologul clinician american Robert Leve (1993) consider c un psihoterapeut care trateaz copii nu este suficient s cunoasc bine tehnicile terapeutice i teoriile personalitii. El trebuie s ndeplineasc urmtoarele condiii: 1. S fie un bun cunosctor al bazei teoretice a tuturor tipurilor de tratamente. 2. S aib capacitatea de a nelege baza psihologic a copilului i a familiei lui.
Geanina Cucu-Ciuhan
3. S cunoasc nelesul simptomelor copilului i cum se relaioneaz acestea cu procesul de diagnostic. 4. S aib capacitatea de a nelege relaia dintre diagnostic i tratament. 5. S neleag asumiile care stau la baza metodelor particulare de tratament. Hiperactivitatea cu deficit de atenie la copil ( ADHD ) este cel mai recent termen utilizat pentru a defini o tulburare specific de dezvoltare att a copiilor, ct i a adulilor, compus din deficite n susinerea ateniei, controlul impulsului i reglarea nivelului de activitate la cerinele situaionale. Aceast tulburare a cunoscut n ultimul secol etichetri diferite i variate, printre care: reacia hiperkinetic a copilriei, hiperactivitatea sau sindromul hiperactivitii copilului, disfuncia cerebral minimal i hiperactivitatea cu deficit de atenie. Majoritatea prinilor acestor copii se simt singuri, creznd c problemele pe care ei i copiii lor le triesc sunt unice. n special mamele cu copii hiperactivi se simt nstrinate de ali prini, dezvoltnd sentimente de nencredere n propriile aptitudini parentale i pierzndu-i sperana n privina posibilitilor de ameliorare a situaiei. Aceti copii, datorit inerentei lor mobiliti, excitabiliti, exuberan, nerbdare i neatenie, pot transforma cea mai obinult familie sau clas ntr-o situaie problem. Cele mai evidente dificulti ntmpinate de copiii hiperactivi se manifest n procesul de adaptare la activitatea colar, performanele lor colare nefiind la nivelul vrstei i capacitii lor intelectuale.
Capitolul 1 HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIE LA COPIL: DELIMITRI CONCEPTUALE

1.1. Tulburarea cu deficit de atenie Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare de comportament cu o foarte mare inciden ale crei simptome caracteristice sunt impulsivitatea, neatenia i hiperactivitatea. Aceast tulburare debuteaz n copilrie i persist la un numr important de persoane i la vrsta adult. Tulburarea are efect negativ asupra nvrii colare i are darul de a deteriora relaiile sociale ale copilului. Caracteristicile majore ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt (Barkley, 1991): 1. Susinerea slab a ateniei i persistena sczut a efortului la sarcin, n special la copiii care sunt relativ dezinteresai i delstori. Aceasta se vede frecvent la indivizii ce se plictisesc rapid de sarcinile repetitive, trecnd de la o activitate neterminat la alta, frecvent pierzndu-i concentrarea n timpul sarcinii i greind la sarcinile de rutin fr supraveghere; 2. Controlul impulsurilor nrutit sau ntrzierea satisfaciei. Aceasta se manifest n special n inabilitatea individului de a se opri i gndi nainte de a aciona, de a-i atepta rndul cnd se joac sau discut cu alii, de a lucra pentru recompense mai mari i pe termen mai lung dect de a opta pentru recompense mai mici dar imediate i de a-i inhiba comportamentul n funcie de cerinele situaiei;
Geanina Cucu-Ciuhan
3. Activitate excesiv irelevant pentru sarcin sau slab reglat de cererile situaionale. Copiii hiperactivi se mic excesiv, realiznd foarte multe micri suplimentare, nenecesare pentru executarea sarcinilor pe care le au; 4. Respectarea deficitar a regulilor. Copiii hiperactivi au frecvent dificulti n a urma regulile i instruciunile, n special fr supraveghere. Aceasta nu se datoreaz unei slabe nelegeri a limbajului, neascultrii sau problemelor de memorie. Se pare c nici n cazul lor instruirea nu regleaz comportamentul; 5. O varietate mai mare dect normal n timpul executrii sarcinii. Nu este nc un consens n legtur cu includerea acestei caracteristici ntre celelalte ale tulburrii. Mult mai multe cercetri sugereaz ca indivizii hiperactivi prezint o foarte mare instabilitate n privina calitii, acurateei i vitezei cu care i realizeaz sarcinile. Aceasta se oglindete n performanele colare fluctuante, unde persoana nu reuete s menin un nivel de acuratee n timpul unor sarcini repetitive, lungi, obositoare i neinteresante. O parte a acestor caracteristici pot fi prezente i la persoane normale, n special la copiii mici. Ceea ce distinge copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie de indivizii normali este gradul i frecvena mult mai mare cu care aceste caracteristici se manifest. Alte cteva caracteristici sunt asociate cu aceast tulburare: 1) Manifestare timpurie a caracteristicilor majore. Muli copii hiperactivi au demonstrat aceste probleme nc din copilaria timpurie (3-4 ani), iar marea majoritate de la 7 ani. 2) Variaia situaional. Caracteristicile majore prezint o variabilitate situaional foarte mare. Astfel, performana este bun n activitile de tip unu la unu cu alii, n special atunci cnd se implic tatl sau o alt autoritate. De asemenea, performanele indivizilor hiperactivi sunt mai bune cnd activitile pe care le fac sunt noi, cu un grad ridicat de interes sau implic consecine imediate ce i afecteaz. Situaiile de grup sau activitile relativ repetitive, familiare i neinteresante par s fie mai problematice pentru ei. 3) Evoluia relativ cronic. Muli copii hiperactivi manifest caracteristicile n timpul copilriei i adolescenei. Principalele
10
simptome se nrutesc cu vrsta, majoritatea copiilor hiperactivi rmnnd n urma celor de vrsta lor n abilitatea de a-i sustine atenia, de a-i inhiba comportamentul i de a-i regla nivelul de activitate. 1.2. Prevalen i evoluie Hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare frecvent, ea instalndu-se n medie la 3-5% dintre copii. Studiile estimative au artat existena unor diferene ntre diferite culturi n privina frecvenei tulburrii. Astfel, n Statele Unite (Sandberg & colab., 1980) s-a estimat c pn la 10% din bieii de coal elementar prezint aceast tulburare, n timp ce n Anglia i China frecvena raportat este de 2-3%. Rata sexului este de 3:1 (biei-fete) pe eantioane comunitare i 6/9:1 (biei-fete) pe eantioane clinice. La fete tulburarea este mai greu de recunoscut datorit nivelului mai sczut de hiperactivitate i de comportament disruptiv. La aduli ns, simptomele reziduale ale tulburrii sunt mai evidente la femei dect la brbai (Wood & colab., 1983). Hiperactivitatea cu deficit de atenie se ntlnete n aproape toate rile i grupurile etnice. Este mai des ntlnit la indivizii cu precedent n tulburrile de conduit, dificulti de nvare, ticuri sau sindromul Tourette. Tulburarea debuteaz n 50% din cazuri nainte de 4 ani, dar de cele mai multe ori nu este recunoscut pn la nceperea colii. Manifestrile persist ntreaga copilrie. Mai trziu apare opoziionismul provocator i tulburrile de conduit. La adult se manifest tulburri de personalitate de tip antisocial. O treime dintre copii prezint semnele tulburrii i n perioada adult. Hiperactivitatea cu deficit de atenie are o evoluie defavorabil, prezis n special de coexistena tulburrii de conduit, IQ sczut i tulburarea mental sever la prini. Determin o deteriorare n activitatea social i colar, iar principala complicaie este eecul colar.
11
Geanina Cucu-Ciuhan
S-a estimat c (Barkley, 1991) ntre 15-50% dintre copiii hiperactivi prezint cu timpul o scdere a simptomelor sau cel puin ating un punct n via cnd simptomele lor nceteaz a mai fi maladaptive. Cei mai muli indivizi hiperactivi vor continua s prezine simpomele i n tineree. Literatura de specialitate a recunoscut abia cu civa ani n urm faptul c adulii pot prezenta aceste simptome i c ele s-au manifestat din copilrie. ntre 35-60% dintre indivizii hiperactivi vor avea probleme cu agresivitatea, conduita i cu violarea normelor legale i sociale n timpul adolescenei, iar aproximativ 25% au tendina de a avea comportament antisocial ca aduli. Cea mai comun arie de inadaptare este n activitatea colar, unde indivizii hiperactivi au tendina s repete clasa, necesit educaie special, sunt suspendai pentru conduit inadecvat, exmatriculai, etc. Indivizii hiperactivi cel mai adesea ating un nivel educaional inferior persoanelor normale cu aceeai vrst i capacitate intelectual. Aproximativ 35% dintre copiii hiperactivi vor prezenta dificulti de nvare (ntrziere la citit, matematic, scris, limbaj) n afara simptomelor specifice tulburrii. n urma studiilor longitudinale s-a constatat c la majoritatea copiilor care au simptome asociate hiperactivitii cu deficit de atenie, tulburri de conduit i comportament antisocial, n adolescen s-a nregistrat abuz de substane, n special tutun i alcool. La indivizii hiperactivi fr tulburri de conduit aceast tendin este n limitele populaiei normale. 1.3. Etiologie Hiperactivitatea cu deficit de atenie are att o determinare genetic, ct i de mediu. Evoluia tulburrii este afectat de relaiile interpersonale, evenimentele de via i tratament. Tulburarea are o puternic baz neurologic i este asociat cu complicaii prenatale
12
sau din timpul naterii mai mari dect normal, iar n unele cazuri apare ca un rezultat direct al unor boli sau traume la nivelul sistemului nervos central. Factorii genetici. Studiile de psihopatologie n familiile cu cazuri de hiperactivitate cu deficit de atenie, studiile de adopie i studiile pe gemeni sugereaz prezena unei contribuii genetice n etiologia acestei tulburri. Evidena primar este la taii copiilor hiperactivi, care prezint o inciden crescut de alcoolism, sociopatie, i un istoric al copilriei ncrcat de dificulti de nvare i comportamentale (Cantwell, 1976; Wender, 1981; Satterfield & colab., 1974). Astfel, ntr-un studiu realizat n 1971, Mendelson & colab. au constatat c 25% dintre taii copiilor hiperactivi luai n studiu erau alcoolici i un procent similar au avut o copilrie ncrcat de dificulti de nvare. ntr-un studiu similar realizat n 1980, Stewart & colab. au constatat c, din 37 copii hiperactivi, jumtate aveau o rud de gradul I sau II ce prezenta fie o tulburare psihiatric serioas, fie dificulti legale sau la locul de munc (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). n 1975, studiind incidena factorilor genetici asupra hiperactivitii cu deficit de atenie, Cantwell a constatat c 50% dintre prinii copiilor hiperactivi luai n studiu ndeplineau criteriile clinice pentru diagnosticul unei tulburri psihice. Aceste tulburri erau mai ales alcoolism i sociopatie la tai i isterie la ambii prini. n plus, 16% dintre taii copiilor hiperactivi suferiser i ei de hiperactivitate cu deficit de atenie n copilrie. n 1973 Willerman a ncercat s demonstreze, printr-un studiu pe perechi de gemeni monozigoi i dizigoi, c exist o component genetic important care determin nivelele de activitate (Kestenbaum, C. & Williams, D., 1988). Factorii de mediu. Capacitatea de a susine un nivel eficient de concentrare intelectual i afectiv deriv, cel puin n parte, din abilitatea prinilor de a ntri urmrirea unor scopuri cu sens. S-a constatat c copiii ce provin din cmine haotice nu reuesc s-i dezvolte aceast capacitate. Atenia unui copil poate fi fragmentat de un mediu extrem de distractil sau de anxietate (n special legat de
13
Geanina Cucu-Ciuhan
performana la sarcinile colare dificile). De asemenea, conflictele psihologice interne pot determina preocupare, orientarea ateniei spre interior i deci disturbane ale mecanismelor atenionale. Descoperirile recente din domeniul neurochimiei i psihologiei cognitive ncep s clarifice o parte dintre mecanismele ce stau la baza acestei tulburri, mecanisme care afecteaz procesarea informaiei i modulrile afectelor. Aceste metode este posibil s duc n viitor la definirea de noi dimensiuni ale diagnosticului acestei tulburri, care s permit clinicienilor diferenierea ntre posibilele tratamente educaionale i medicale. Chiar dac aceast idee nu este acceptat astzi, cu mai muli ani n urm se considera c exist o relaie ntre hiperactivitate i diet. Acest teorie cptase un grad destul de mare de credibilitate n urma unor relatri ale prinilor, care descriau reaciile comportamentale ale copiilor lor hiperactivi la anumite alimente. Cercetarea curent ns nu a gsit existena nici unui suport tiinific pentru aceast teorie. Este ns important de notat faptul c exist subgrupuri de copii hiperactivi care manifest senzitivitate i alergii fa de anumite medicamente (n particular fa de coloranii alimentari) care pot crete simptomele de hiperactivitate, impulsivitate i meninerea slab a ateniei (Parker, 1988). Indivizii epileptici sau alii care trebuie s ia sedative sau medicamente anticonvulsive pot s dezvolte tulburarea ca un efect secundar al medicaiei sau aceast medicaie le exacerbeaz simptomele preexistente. Baza neurologic (Bender, 1993). Cele mai importante rezultate sunt cele aduse de cercetrile efectuate asupra bazei neurologice a hiperactivitii cu deficit de atenie. Contribuiile recente ale cercetrilor bazate pe disecii la nivelul creierului (Ellenberg & Sperry, 1982) i ale psihologiei cognitive (Posner, 1988; Posner &colab., 1988) sugereaz faptul c atenia nu este un construct unitar i c structurile corticale i subcorticale n conjuncie cu emisferele cerebrale specifice lucreaz la unison pentru a procesa variatele componente ale sistemului atenional. Eidena localizrii lateralizate a funciei ateniei vine de la diferite surse. Heilman & Van Den Abell (1980) raporteaz descreteri
14
n EEG ritmul alpha la nivelul emisferei drepte, indicnd faptul c emisfera dreapt este dominant pentru atenie. La adulii cu disturbri ale emisferei drepte s-a constatat neglijen hemispaial (Vallar & Perani, 1986), vigilen i atenie sczut (Mesulem, 1981) i impersisten motorie (Kertesz & colab., 1985). Voeller si Heilman au obinut rapoarte similare la copii. n revista lor despre mecanismele neurologice ale hiperactivitii cu deficit de atenie, Zametkin & Rapoport (1987) arat c datele existente sugereaz faptul c n aceast tulburare sunt implicate regiuni neuroanatomice variate i mai muli neurotransmitori. i mai recent, Hydn, Hern & colab. (1991) au listat 18 ipoteze neuroanatomice implicnd regiunea septal, sistemul reticulat, lobii frontali i localizarea hemisferic n hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceste rezultate disparate arat complexitatea substraturilor neurologice ale tulburrii. n ciuda faptului c studiile neurochimice au identificat numeroase anomalii, nu se cunosc nici neurotransmitori sau modulatori specifici, nici substraturi neuroanatomice specifice pentru aceast tulburare (Zametkin & Rapoport, 1990). Studiile farmacologice continu s testeze rspunsurile la agenii dopaminergici i noradrenergici folosii separat sau n combinaii. ns cele mai valabile informaii privind substraturile neuroanatomice ale hiperactivitii cu deficit de atenie s-au obinut prin procedurile avansate ce prezint imaginile creierului n funcionare. Aceste proceduri sunt: tomografia computerizat (CT), tomografia computerizat cu emisia unui singur foton (SPECT) i circulaia cerebral regional a sngelui (rCBF). Studiile iniiale utiliznd CT nu au gsit anormaliti n aceast tulburare (Shaywitz & colab., 1983). Dar aceste rezultate se pare c se datoreaz fie unor probleme metodologice privind selecia subiecilor, fie unor probleme de inadecvan tehnic a aparaturii utilizate. Investigaiile mai recente au adus informaii folositoare. Lou & colab. (1984) au folosit CT pentru a obine distribuia cerebral a unui element radioactiv. Primul lor studiu a scos n eviden la copiii hiperactivi metabolismul sczut n nucleul caudal, o
15
Geanina Cucu-Ciuhan
structur subcortical asociat cu reglarea motorie. Mai mult, activitatea metabolismului crete odat cu administrarea de methilphenidate. ntr-un studiu ulterior, Lou & colab. (1989) au specificat datele obinute anterior, artnd c formaiunea care face legtura dintre proieciile subcorticale i frontale este metabolic deficitar. Autorii au teoretizat c la copiii cu hipometabolism caudatstriat se observ rspunsuri inhibitorii diferite la stimulii din mediu, ducnd la eliminarea ateniei selective. Aceste rezultate sunt n concordan cu cele ale lui Zametkin & colab. (1990), care au utilizat tomografia cu emisie de pozitroni (PET) pentru a studia metabolismul regional cerebral al glucozei ntrun grup de aduli cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual. Ei au scos n eviden reducerea metabolismului global i regional cerebral la aceti pacieni. n ciuda fapului c 30 din 60 de regiuni cerebrale specifice erau semnificativ diferite, autorii au raportat faptul c cele mai importante zone afectate sunt regiunea premotorie i prefrontal superioar. Implicarea lobilor prefrontal i frontal n atenie este n concordan cu datele cunoscute de peste zece ani. Mattes (1980) afirm c lobii frontali anterior i medial pn la cortexul motor prefrontal sunt disfuncionali la copiii hiperactivi. Evidene comportamentale n concordan cu aceste concluzii au fost aduse de Dykman i colab. (1971) i de Gaultieri & Picks (1985). Un alt suport adiional, dei limitat, vine din partea cercetrilor lui Chelune & asoc. (1986) care, aplicnd Wiscounsin Card Sort Test (WCST) la copii hiperactivi i la un grup de control a constatat c pacienii hiperactivi au rezultate slabe. WCST este un test ce msoar concepte nvate i capacitatea de memorare. Acest test se consider c reflect integritatea lobului frontal ( Hydn, Hern i colab., 1991). Dei puine la numr, studiile utiliznd tomografia computerizat i studiile post mortem scot n eviden diferenele morfologice la subiecii hiperactivi. n revista lor de studii neurologice, Hydn, Hern i colegii (1991) concluzioneaz c deviaiile n patternul normal al migraiei neuronale din timpul celei de-a cincea
16
i a aptea lun de gestaie ar putea fi implicate n alterrile tipice morfologice raportate la subiecii hiperactivi (Bender, 1993). Contextul psihologic este variabil. Mai nti, instabilitatea poate face parte dintr-o stare reacional la o situaie traumatizant. Cu ct copilul este mai mic, cu att modul n care el exprim o dificultate motorie sau o tensiune psihic trece mai uor prin corp, determinnd o tensiune reacional. Copilul de 2-3 ani i chiar mai mare prezint o instabilitate natural, obinuit, manifestat prin atenie labil i motricitate exploziv, legat adesea de multiplicarea experienelor i descoperirilor. Anturajul ns nu accept cu uurin aceast conduit i nu o tolereaz. n faa atitudinilor intolerante ale mediului, copilul cu instabilitate motorie i poate exacerba simptomele i manifestrile, instalndu-se o veritabil instabilitate reacional. Deci se pune problema gradului de toleran al anturajului, n special familiar, fa de simptomele psihomotorii. Unii copii au ns o instabilitate cu semnificaie patologic mai net, prezentnd conduite cvasiprovocatoare i periculoase. Copilul se pune n situaii primejdioase sau de reprimare, ca i cnd ar face-o pentru a fi pedepsit sau pentru a se pedepsi el nsui. Alteori instabilitatea poate fi un rspuns la o angoas permanent, n particular atunci cnd predomin mecanismele mentale proiectiv - persecutive. De asemenea, poate fi un echivalent al aprrii maniace fa de angoasele depresive sau de abandon. Sunt cazuri cnd instabilitatea psihomotorie este doar un element al unei organizri prepsihotice sau psihotice.
17
Geanina Cucu-Ciuhan
Capitolul 2 TABLOUL SIMPTOMATOLOGIC AL HIPERACTIVITII CU DEFICIT DE ATENIE

2.1. Criteriile de diagnostic Conform criteriilor stabilite de American Psychiatric Association n 1987 (D.S.M.III-R) un copil poate fi diagnosticat ca avnd hiperactivitate cu deficit de atenie dac prezint cel puin 8 din urmtoarele simptome nainte de vrsta de 7 ani. A. O perturbare de cel puin 6 luni, n timpul creia sunt prezente cel puin 8 dintre urmtoarele simptome: 1. Adesea d din mini sau din picioare sau se foiete pe scaun (la adolesceni poate fi limitat la sentimentul subiectiv de nelinite); 2. Are dificulti n a rmne aezat atunci cnd i se cere s fac astfel; 3. Este uor de distras de stimuli externi; 4. Are dificulti n a-i atepta rndul n jocuri sau n activiti de grup; 5. Adesea trntete rspunsuri la ntrebri nainte ca acestea sa fie complet formulate; 6. Are dificulti n a urma instruciunile date de alii (i nu datorit unui comportament sau lipsei de nelegere), de exemplu, eueaz n a termina o activitate de rutin; 7. Are dificulti n a-i menine atenia concentrat asupra temelor sau activitilor ludice; 8. Adesea trece de la o activitate neterminat la alta; 9. Are dificulti n a sta linitit;
18
10. Adesea vorbete excesiv de mult; 11. Adesea ntrerupe sau deranjeaz pe ceilali. Exemplu: se amestec n jocurile altor copii; 12. Adesea pare a nu asculta ceea ce i se spune; 13. Adesea pierde lucruri necesare pentru teme sau activiti acas sau la coal. Exemplu: pierde creioane, cri, teme, jucrii; 14. Adesea se angajeaz n activiti periculoase corporal, fr a lua n consideraie consecinele posibile (nu cu scopul de a da emoii). Exemplu: alearg pe strad fr a fi atent. Simptomele de mai sus sunt citate n ordinea descresctoare a puterii de discriminare bazat pe datele unei testri naionale n teren a criteriilor D.S.M.III-R pentru tulburrile de comportament de tip disruptiv. B. Debut nainte de etatea de 7 ani. C. Nu satisface criteriile pentru o dezvoltare de tip pervasiv. D. Criterii pentru severitatea tulburrii: 1. uoar: puine dac nu chiar nici un simptom n plus fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; numai o deteriorare minim sau nici o deteriorare n activitatea colar sau social; 2. moderat: simptome de deteriorare funcional ntre uoar i sever; 3. sever: multe simptome n exces fa de cele cerute pentru a pune diagnosticul; deteriorare semnificativ i pervasiv n activitate acas, la coal i cu egalii. 2.2. Manifestarea hiperactivitatii cu deficit de atenie Elemementele eseniale ale acestei tulburri sunt gradele neadecvate din punct de vedere al dezvoltrii, ateniei, impulsivitii i hiperactivitii. Subiectul prezint o tulburare n fiecare dintre aceste arii, dar n grade diferite (D.S.M.-III-R). Tulburarea se manifest de regul n majoritatea situaiilor (cas, coal, situaii sociale), n grade diferite. Unii pot prezenta semnele tulburrii doar ntr-un anumit mediu.
19
Geanina Cucu-Ciuhan
Simptomele se nrutesc n situaiile ce necesit o atenie susinut (ex: audierea profesorului n clas, efectuarea temelor, etc.). Semnele tulburrii pot fi minime sau absente cnd persoana este stimulat frecvent sau se afl sub control strict, ori se afl ntr-un mediu nou sau ntr-o situaie de unu la unu. n clas, neatenia i impulsivitatea se manifest prin insuficienta consecven n ndeplinirea sarcinilor i dificulti n organizarea i efectuarea corect a activitii. Subiectul d impresia c nu ascult sau nu aude ceea ce i se spune iar activitatea sa este dezordonat i efectuat neglijent i impulsiv. Impulsivitatea se manifest prin rspunsuri precipitate la ntrebri nainte ca acestea s fie complet formulate, comentarii imprudente, nu-i ateapt rndul la sarcinile de grup, nu se concentreaz nainte de a ncepe s rspund la teme, ntrerupe profesorul n timpul leciei, ntrerupe sau vorbete cu ali colegi n timpul perioadelor de activitate n linite. Hiperactivitatea se manifest prin dificulti n a rmne aezat, ridicatul excesiv n picioare, alergatul prin clas, neastmpr, manipularea obiectelor, rsucitul i mersul n zig-zag. Acas, inatenia se manifest prin faptul c nu rspunde la solicitri, nu urmeaz instruciunile celorlali i prin treceri frecvente de la o activitate neterminat la alta. Impulsivitatea se manifest prin ntreruperea sau deranjarea celorlali membri ai familiei i printr-un comportament nclinat spre accidente (ex: apucarea unei tigi ncinse de pe plit). Hiperactivitatea se manifest prin incapacitatea de a rmne aezat cnd este de ateptat s fac astfel i prin activiti excesiv de zgomotoase. Cu egalii, inatenia se manifest prin incapacitatea de a urma regulile unor jocuri structurate i incapacitetea de a asculta ali copii. Impulsivitatea se manifest prin incapacitatea de a-i atepta rndul la jocuri, deranj, apucarea obiectelor (fr intenii ru voitoare), angajarea n activiti periculoase fr a lua n consideraie consecinele posibile. Hiperactivitatea se manifest prin vorbitul excesiv de mult i prin incapacitatea de a se juca linitit i de a-i regla activitatea n conformitate cu cerinele jocului.
20
2.3. Elementele specifice vrstei Manifestarea clinic a hiperactivitii cu deficit de atenie netratat se modific odat cu vrsta. De vreme ce dezvoltarea ateniei este strns legat de ataament, exist o relaie strns ntre comportamentul cognitiv timpuriu al copilului i relaiile lui interpersonale. Copilul hiperactiv este nc din primele luni de via un copil neobinuit. El plnge mult, este iritabil i doarme mai puin dect majoritatea copiilor. Nu reuete s se joace cu o singur jucrie sau s o exploreze. Distruge sau pierde pn i cea mai plcut jucrie. La vrsta de 3 ani se observ de regul clar hiperactivitatea, neatenia i imposibilitatea de a disciplina un astfel de copil. Tulburarea altereaz interaciunile printe-copil. De obicei copilul este mult mai iritabil i neasculttor fa de mam i, ca o consecin, mamele acestor copii sunt de regul mult mai dominatoare i mai negativiste, fiind greu de interacionat cu ele. La precolari apar semnele hiperactivitii motorii grosiere (ex: alergatul sau cratul excesiv), copilul este n continu micare, iar inatenia i impulsivitatea se manifest mai frecvent prin trecerea de la o activitate la alta. La colarul mic elementele predominante sunt neastmparul i nelinitea excesiv. Inatenia i impulsivitatea pot contribui la eecul n ndeplinirea sarcinilor i instruciunilor trasate sau la efectuarea neglijent a activitii repartizate. Copilul manifest frecvent dificulti de nvare. Unii par a avea probleme perceptive primare (cum ar fi tendina de a inversa literele sau numerele). Alii au dificulti n nvarea cititului (dislexie), care de regul sunt secundare impulsivitii cu care ei realizeaz scanarea vizual. Dificultile de nvare pot deriva ns i din slbirea altor aspecte cognitive. Disturbrile ateniei pot slbi discriminarea dintre stimulii relevani i cei distractili i pot tulbura procesele de vigilen susinut sau de reflecie. Spre exemplu, secvenionarea corect a informaiei sau discriminarea unui pattern sau concept relevant necesit adesea concentrarea susinut pe aspectele subtile ale unui stimul, obiect sau
21
Geanina Cucu-Ciuhan
idee. Datorit distractilitii lui, copilul impulsiv poate pierde secvene sau patternuri. n mod similar, nelesul abstract sau frazeologic al unui cuvnt, care este parial definit de contextul n care apare, poate fi pierdut de copilul care proceseaz informaia ntr-o manier fragmentar (mai exact el proceseaz fragmente de informaie ce se succed rapid).
S lum de pild informaia vizual. Dac informaia care i se prezint copilului este vizual, atunci schema general de procesare (D. Marr, 1982) a acestei informaii cuprinde (vezi fig.1): prelucrarea iniial prin extragerea contururilor obiectului (care se bazeaz pe procesarea diferenelor de luminozitate), prelucrri de stabilire a adncimii n spaiu prin calculul disparitii binoculare, prelucrri de reprezentare a micrii, detectarea poziiei i formei obiectului, procesarea texturii i culorii (Miclea, M., 1994).
22
Datorit impulsivitii cu care copilul hiperactiv realizeaz scanarea vizual, el poate pierde din vedere una sau mai multe tipuri de procesri. Dac el neglijeaz calculul adncimii obiectului perceput n spaiu, atunci va rmne cu o imagine bidimensional ce poate fi produs, n principiu, de un numr infinit de obiecte tridimensionale i deci imaginea respectiv poate cpta pentru copil un numr infinit de interpretri n sistemul tridimensional. Copilul poate neglija procesarea micrii obiectului perceput sau poate procesa defectuos micarea, fapt frecvent la hiperactivi. Percepia deplasrii obiectelor joac un rol esenial n adaptarea i chiar supravieuirea organismului n mediile dinamice. Procesarea micrii este mai rapid dect recunoaterea formei i semnificaiei obiectului respectiv. Celulele nervoase implicate n detectarea micrii sunt specifice n funcie de direcia acestei micri. Imaginea aceluiai obiect, deplasat n direcii diferite, este procesat de celule nervoase diferite. Dac suntem ntr-un tren care st pe loc i pe lng noi trece un tren care se deplaseaz cu vitez mare de la stnga la dreapta, avem impresia c i trenul nostru se deplaseaz de la dreapta la stnga. Acest fenomen se explic prin fatigabilitatea celulelor nervoase responsabile cu detectarea micrii de la stnga la dreapta. Inhibarea lor datorit suprautilizrii anterioare activeaz celulele complementare responsabile cu detectarea micrii de la dreapta la stnga. Este posibil ca la copilul hiperactiv acest fenomen de fatigabilitate s se instaleze dup un timp mai scurt, fapt ce poate determina procesarea defectuoas a micrii obiectului perceput (copilul percepe n micare obiecte care de fapt sunt fixe). Extragerea formei i poziiei unui obiect se realizeaz prin prelucrarea zonelor de umbr i penumbr dezvoltate n jurul obiectului perceput. Dac copilul hiperactiv sare peste acest proces sau l realizeaz fragmentar, el poate interpreta greit forma obiectului sau l poate poziiona greit n spaiu. De aici relaia defectuoas a lui cu obiectele din jur (se ciocnete de ele n mers, etc.). Copilul poate procesa greit textura obiectului perceput. Detectarea texturii sau compoziiei unui obiect necesit implicarea ateniei vizuale.
23
Geanina Cucu-Ciuhan
n clas, comportamentul copilului hiperactiv se caracterizeaz prin neastmpr, eec n terminarea proiectelor, impulsivitate, span atenional scurt, subminare a autoritii i distractilitate. Caietele lui sunt murdare i dezorganizate. Adesea i uit responsabilitile, pierde caietele de teme i i neglijeaz sarcinile colare. n perioada gimnaziului copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt de regul adncii n conflict. Prinii sunt incapabili s-i mai stpneasc, profesorii nu reuesc s-i ajute s se adapteze la regulile clasei, colegii sunt deja plictisii de comportamentul lor imatur i provocativ, ntr-o permanent cerere de atenie, vecinii se plng n permanen c le distrug proprietatea i c le influieneaz negativ copiii. Pn acum unii au fost deja greit diagnosticai ca avnd tulburri de conduit sau dificulti de nvare. Pe msur ce copilul devine contient de dificultile lui de nvare, de izolarea social n care se adncete, stima de sine scade treptat i devin tot mai pronunate laturile depresiv i sociopatic ale personalitii. Stima de sine sczut este n parte reactiv, fiind reflectarea nereuitei n ndeplinirea sarcinilor, rejeciei sociale, sentimentelor de izolare i incapacitii de a susine relaiile de ataament. Incapacitatea lor de a-i susine atenia sau de a menine un interes prelungit pentru o activitate duce la sentimente de plictiseal i la o difuzie a identitii. Dezorganizarea intern evolueaz n paralel cu comportamentele simptomatice haotice. Acestor copii le lipsete angajamentul i direcia i nu reuesc s-i direcioneze eforturile n secvene de reuit cu sens. Dezvoltarea continuitii emoionale (realizarea legturii interne dintre percepii i nelegere pe de o parte i sentimente pe de alt parte) poate fi de asemenea dificil pentru aceti copii (Gardner, 1979). Pentru muli copii hiperactivi, pubertatea se constituie ntr-un punct crucial de tranziie n manifestarea tulburrii. Schimbrile hormonale par s mreasc controlul cortical i s diminueze hiperactivitatea. Cazurile care nu nregistreaz aceast diminuare n simptomatologie se manifest n adolescen prin creterea agresivitii, dificulti de nvare i un neastmpr emoional i
24
comportamental. Adolescenii care urmeaz tratament psihoterapeutic i pot dezvolta mecanisme compensatorii care le permit s-i controleze comportamentul. Ceilali persist ntr-un comportament de continu cutare de stimuli i de asumare a riscului. Studiile au artat o inciden mai mare a abuzului de substane la adolescenii cu hiperactivitate cu deficit de atenie rezidual, posibil ca o metod de a diminua neastmprul motor i anxietatea subiectiv. Adolescenii care au avut n copilrie hiperactivitate cu deficit de atenie asociat cu o tulburare de conduit au tendina de a adopta acum un comportament antisocial i criminal. Pe parcursul dezvoltrii, hiperactivitatea motorie diminueaz, atingnd nivele de agitaie controlabile, ns deficitul de atenie i impulsivitatea pot persista pn la vrsta adult. Aceste caracteristici pot lua forma abuzului de droguri sau alcool, asumrii riscului, activitilor explozive i antisociale. Atenia fragmentar poate duce la o judecat slab, la obiective neatinse. Cstoriile pot fi dezbinate, prieteniile pierdute, munca neproductiv. De regul aceti aduli sunt prini inconsecveni. Ei pot dezvolta tulburri de personalitate. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1981, R. L. Gomez a constatat c exist o inciden crescut a hiperactivitii cu deficit de atenie n copilrie la pacienii internai cu psihoze sau tulburri caracteriale. n studii similare, ali cercettori au demonstrat c un numr substanial de pacieni diagnosticai cu personalitate de tip borderline (Andrulonis, 1982) i atacuri de furie necontrolate (Elliott, 1982) au suferit n copilrie de hiperactivitate cu deficit de atenie. De asemenea, o treime dintre brbaii aduli alcoolici s-a gsit c au sindrom hiperkinetic rezidual (Wood, 1983). Elementele asociate variaz n funcie de etate: stima de sine sczut, labilitatea afectiv, tolerana redus la frustrare, accesele de mnie, insuccesul colar, simptomele opoziionismului provocator, tulburri de conduit, tulburri de dezvoltare specifice, encomprezisul funcional, semne neurologice minore, nelocalizate, disfuncii perceptiv-motorii. Muli copii cu tulburare Tourette au i hiperactivitate cu deficit de atenie.
25
Geanina Cucu-Ciuhan
2.4. Subtipurile clinice ale hiperactivitii cu deficit de atenie Studiile clinice difereniaz ntre mai multe subcategorii de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (Hunt, R., 1988). Potenialele subtipuri clinice au fost identificate pe baza urmtoarelor criterii: 1) cei care au un istoric familial ce cuprinde tulburri atenionale, tulburri comportamentale, alcoolism sau tulburri afective (Cantwell, 1976); 2) cei care au un istoric medical ce cuprinde traume prenatale sau perinatale sau boli (Gillberg & Rasmussen, 1982); 3) cei care au simptome fizice i neurologice ce cuprind: anomalii fizice minore (Rappaport, 1974), simptome neurologice cum ar fi o ntrziere a coordonrii motorii i fine (Schaffer, 1978); 4) vrsta de debut; 5) prezena simptomelor comportamentale cum sunt agresivitatea, tulburrile de conduit (Satterfield, 1981) i discontrolul exploziv (Elliott, 1982); 6) cei cu dificulti cognitive cum ar fi tulburrile specifice de nvare (OBrien, 1982); 7) cei cu simptome afective, inclusiv depresia i anxietatea de separaie (Gordon & Oshman, 1981). Ali factori care pot afecta abordarea clinic a copiilor cu sindrom hiperkinetic i rspunsul lor la medicamente sunt (Hunt, R., 1988): 8) mediul familial i cultural (Idol-Maestas, 1981); 9) variabilele psihofiziologice cum sunt anomaliile n EEG (Satterfield, 1973) sau frecvena rspunsului electrocortical (Dykman, 1982). 2.5. Diagnosticul diferenial Conform cu DSM-III-R, diagnosticul diferential se face cu:
26
a) n mediile inadecvate, dezorganizate sau haotice copiii pot avea dificulti n meninerea ateniei i n comportamentul orientat spre scop. n acest caz este necesar s se determine dac comportamentul dezorganizat este n primul rnd o funcie a ambiiei haotice sau dac se datoreaz hiperactivitii cu deficit de atenie; b) cu retardarea mintal , n care pot aprea elemente ale hiperactivitii cu deficit de atenie; se pune diagnosticul adiional de hiperactivitate cu deficit de atenie doar dac simptomele sunt excesive pentru vrsta mintal a copilului; c) cu tulburrile de dezvoltare de tip pervasiv, caz n care diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie este exclus; d) cu tulburrile afective, unde apare agitaia psihomotorie i dificultatea de concentrare; n aceste cazuri se ia n consideraie diagnosticul de tulburare afectiv nainte de a pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie; e) cu tulburarea cu deficit de atenie nondifereniat, caz n care nu apare impulsivitatea i hiperactivitatea. Robert Hunt (1988) consider c diagnosticele posibile adiionale ce trebuiesc luate n consideraie atunci cnd se pune diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie sunt: tulburrile de nvare, tulburrile afective, tulburrile anxioase, tulburarea de personalitate antisocial, tulburrile de conduit i opoziionismul provocator. Tulburrile de nvare. O tulburare specific de nvare apare atunci cnd funcionarea cognitiv este slbit comparativ cu alte aptitudini intelectuale mai generale. Muli copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie pot avea tulburri lexice sau aritmetice specifice. Tulburrile de nvare pot reflecta slbiri ale percepiei, recunoaterii corticale, integrrii, secvenierii, abstractizrii i memoriei (fixare i recunoatere). Toate aceste funcii sunt legate de procesele atenionale, dar nu se limiteaz la acestea. n unele cazuri, deficitul atenional poate reflecta o disturban n procesul de atribuire a nelesului la stimuli. Poate fi vorba despre o distuban a mecanismelor fiziologice care moduleaz excitarea i aportul de stimuli externi.
27
Geanina Cucu-Ciuhan
Se poate face o important distincie diagnostic i terapeutic ntre copiii cu tulburri de nvare sau perceptuale fr hiperactivitate i cei cu hiperactivitate cu deficit de atenie. Copiii cu tulburri de nvare primare au mai multe dificulti n procesarea informaiei (percepie, orientare secvenial, abstractizare, stocare n memorie sau reproducere), n integrarea motric i n producerea micrilor, dar sunt mai puin impulsivi i distractili dect cei hiperactivi. Aceti copii de regul nu pot beneficia de pe urma medicaiei i au nevoie de educaie special. Tulburarea de conduit. Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie prezint un risc crescut pentru dezvoltarea unei tulburri de conduit. Impulsivitatea i tendina lor spre aciune mpiedic adesea o bun judecat. Aptitudinile lor sociale slabe determin utilizarea lor pe post de ap ispitor de ctre ali copii care se comport deviant. ns variabilele familiale i sociale influeneaz puternic probabilitatea ca copiii hiperactivi s dezvolte o tulburare de conduit. Tulburarea de conduit poate fi uor difereniat de hiperactivitatea cu deficit de atenie pur i este predictiv pentru comportamentul antisocial. Muli copii hiperactivi respect drepturile i proprietatea altora, sunt loiali n relaiile interpersonale, i menin prieteniile i ader la un sistem organizat de valori. Tulburarea afectiv depresiv, maniaco depresiv. Depresia poate surveni ca un rspuns subiectiv la evenimente de via stresante. Incidena depresiei la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie este ntre 30 i 50 %. n adolescena timpurie muli copii cu dificulti de nvare i comportamentale dezvolt o stim de sine sczut i simptome de depresie. De regul, la aceast vrst prinii, profesorii i mai ales colegii sunt mai puin tolerani cu dificultile persistente ale unui copil mai mare. Adolescentul nsui triete dorine potrivite cu vrsta lui, de a se integra n colectiv i de a fi un adolescent normal, i este posibil s se simt profund descurajat de el nsui. Incapacitatea lui de a-i canaliza eforturile n secvene cu scop adesea i zdrnicete nvarea i satisfcaia, n ciuda aptitudinilor aparente i a expectaiilor nalte.
28
Este dificil de tiut dac depresia unui adolescent cu simptome persistente de hiperactivitate cu deficit de atenie este o consecin a hiperactivitii cu deficit de atenie sau hiperactivitatea cu deficit de atenie este un precursor fenotipic al depresiei la muli copii cu aceast predispoziie genetic. ntr-un studiu realizat n 1984 Weissman a artat c un procentaj ridicat dintre copiii de vrst prepuberal ai pacienilor aduli cu tulburri afective sunt hiperactivi, dar nu au simptome de depresie manifest. Cercetrile medicale susin aceast idee, deoarece s-a constatat c pacienii hiperactivi rspund foarte bine la medicaia antidepresiv i psihostimulant. De aceea, sarcina clinicianului este de a msura cu atenie dispoziia copiilor ce le sunt referii cu probleme comportamentale, cunoscut fiind faptul c tulburarea de conduit i hiperactivitatea pot fi fazele iniiale ale dezvoltrii unei tulburri afective (Puig-Antich, 1982). n sprijinul acestei diferenieri poate veni o anamnez atent a istoricului familial, cu referiri la simptomele de hiperactivitate, dificulti de nvare i disturban afectiv. Relaia ntre dispoziie i comportament a fost examinat (Madison, 1984) n trei grupuri diagnostice de copii (cu depresie, cu tulburare de conduit i cu hiperactivitate cu deficit de atenie) prin administrarea unui interviu psihiatric standardizat i cerndu-le prinilor, profesorilor i clinicienilor s aprecieze pe scri gradate dispoziia i comportamentul copiilor. S-a constatat c aproximativ 40% dintre copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie aveau simptome semnificative de depresie, iar 50% dintre ei aveau simptome de tulburare de conduit. O treime dintre copiii depresivi aveau hiperactivitate motorie. n alt studiu realizat n 1981 de Staton & Brumback s-a constatat c din 178 de copii referii spre evaluare psihiatric pentru probleme colare, 44% prezentau hiperactivitate motric, iar dintre acetia 75% sufereau de depresie coexistent (evideniat prin tulburri ale somnului, acuze somatice, interes social i academic diminuat i autodepreciere). ntr-un studiu realizat pe 100 de copii cu tulburare de conduit, dintre care un numr important ndeplineau criteriile hiperactivitii cu deficit de atenie, Puig-Antich (1982) a identificat
29
Geanina Cucu-Ciuhan
prezena depresiei semnificative la o treime dintre acetia. Cnd acest subgrup a fost tratat cu antidepresive, comportamentul lor antisocial sa diminuat. Pe plan clinic, depresia primar se caracterizeaz prin diminuarea intensitii proceselor afective, inclusiv stim de sine sczut, scderea interesului i implicrii n activitate sau n evenimentele sociale, lips de speran n legtur cu viitorul, alterare episodic a energiei, nivelului de activitate, dispoziiei, somnului i apetitului. Expresia facial nefericit a copilului sau dispoziia iritabil pot fi evidente la interviul clinic. Este posibil ca neatenia s se manifeste mai mult prin ngrijorare i autopreocupare dect prin distractilitate. Cnd depresia apare timpuriu este mai puin probabil s se caracterizeze prin hiperactivitate i neatenie sever. Dezvoltarea de personalitate atipic a copilriei. Aceti copii sunt dificil de caracterizat datorit simptomelor lor ce se situeaz ntre hiperactivitatea cu deficit de atenie, schizofrenie i autism (McManus, 1984). Ei ndeplinesc criteriile hiperactivitii cu deficit de atenie, dar la acestea se adaug personalitatea schizoid, afectele slabe sau nepotrivite, dificultatea discursului i infleciunilor, legturi sociale slabe, impredictibilitatea comportamentului, preocuparea pentru detalii i rigiditatea personalitii. Aceti copii dezvolt comportamente stereotipe sau devin mai dezorganizai la tratamentul cu medicaie psihostimulant.
30
Capitolul 3 METODOLOGIA DE DIAGNOSTICARE CLINIC A COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

3.1. Interviurile clinice Diagnosticul timpuriu al copiilor suspectai de deficit atenional permite prinilor i profesorilor s intervin devreme n tratarea tulburrii. n general, copiii peste 4 ani pot fi diagnosticai cu acuratee. Cum hiperactivitatea cu deficit de atenie este o tulburare complex, procesul diagnostic impune evaluarea copilului i a mediului su din multe perspective. Terapeutul trebuie s obin informaii att de la prini i profesori, ct i prin examinarea copilului. Dianosticul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil necesit cooperarea unei echipe diagnostice, care s evalueze datele medicale, psihologice, comportamentale i educaionale. Nu exist un test care, aplicat singur, s releve acest diagnostic. Se cunosc proceduri diagnostice variate care, mpreun, pot valida prezena sau absena tulburrii. Trsturile comune obinute prin anamnez, descrierea comportamentului copilului prin scale de evaluare cu ancore comportamentale i prin rezultatele la testele colare i psihologice pot duce la un diagnostic acurat. Un diagnostic complet al acestei tulburri cuprinde evaluarea medical, realizat de medicul pediatru sau neuropsihiatru, evaluarea
31
Geanina Cucu-Ciuhan
psihologic i educaional i datele de observaie culese de la profesori i prini (Parker, 1988). O modalitate de a culege informaii sunt interviurile de diagnostic. Pe baza acestora se culeg informaii de la mai multe categorii de persoane: membrii familiei, nvtor, copil, colegii de aceeai vrst. 1. Informatii de la membrii familiei Primele informaii despre un copil se primesc de obicei de la prini. Acetia petrec mai mult timp cu copilul i au astfel posibilitatea s observe comportamentul lui n mai multe situaii. Ei i cunosc copilul mai bine dect oricine altcineva. De asemenea, copiii manifest mai uor n faa prinilor comportamente emoionale extreme. Modalitatea de baz prin care se culeg informaiile de la prini este interviul de anamnez. Am prezentat n Anexa 1 un plan structurat al interviului de anamnez (adaptare dup Barkley, 1994). Terapeutul trebuie s in cont ns de o serie de probleme ce pot aprea i care pot fi de natur a perturba implicarea prinilor n terapie. Prima problem, de mare actualitate n colile noastre, este legat chiar de implicarea acestora n procesul psihoterapeutic. Din acest punct de vedere putem vorbi despre trei categorii de prini: reticeni, pasivi i activi. Prinii reticeni sunt cei care iau ca pe un afront personal referirea copilului lor la un cabinet psihologic, fie el i cel din incinta colii. Motivele lor pot fi multiple, plecnd de la stigmatul social negativ de care nc se bucur psihoterapia n ara noastr i terminnd cu nivelul subcultural care i mpiedic s vad utilitatea demersului. Este important de reinut faptul c n societatea noastr prinii au controlul absolut asupra a ceea ce se ntmpl cu copiii lor i, n ciuda sfaturilor de la nvtori sau psihologi, ei decid dac problemele acestora sunt suficient de serioase pentru a necesita tratament. Un terapeut trebuie s neleag c, din motive practice, boala mental la copil este definit n funcie de prini, i deci trebuie
32
s lucreze ntre aceti parametri. El trebuie s neleag modul n care prinii definesc problemele emoionale. Prinii pasivi sunt acei prini care, dei au urmat sfatul nvtorului i au dus copilul la cabinetul psihologic, consider c rolul lor se ncheie aici i singura lor pretenie este ca la terminarea ciclului necesar de edine copilul s ias pe u vindecat i ei s-i poat continua viaa linitii. Psihoterapeutul se poate confrunta chiar i cu refuzul prinilor de a da ochii cu el, n acest caz nemaifiind vorba de interviu de anamnez. Se pot gsi ns i modaliti alternative de a culege mcar minimul de date necesar terapiei. Prinii activi sunt acei prini care solicit ei cabinetul psihologic sau, chiar dac o fac la sugestia nvtorului, se implic activ n procesul terapeutic. Dar i n acest caz trebuie s inem cont de faptul c prinii sunt implicai emoional n dificultile copilului i pot distorsiona descrierile. O a doua problem este legat deci de faptul c adesea prinii sunt o parte a problemei, o cauz parial sau fundamental a tulburrii copilului. Ei pot modifica informaiile date terapeutului fie incontient, fie contient, dintr-un puternic sentiment de vinovie. n timpul interviului de diagnostic se observ diferenele dintre prini n rapoartele lor despre copil. Acest lucru este important att pentru tratamentul de mai trziu, ct i pentru nelegerea factorilor etiologici implicai n dezvoltarea dificultilor emoionale ale copilului. n multe cazuri, distorsionarea informaiilor i diferenele dintre prini pot avea o importan mult mai mare dect informaia original. Aceasta pentru c, oricare ar fi orientarea terapeutic, prinii sunt direct sau indirect o parte a tratamentului. De fapt, prinii controleaz accesul terapeutic la copil i deci cunoaterea unui copil poate fi fr folos dac terapeutul nu nelege prinii i nu i ajut s continue tratamentul. Alt surs de informaie sunt fraii i familia extins. Oricine triete n aceeai cas poate da informaii importante, adesea dintr-o perspectiv nou i folositoare. Uneori oamenii care nu locuiesc n
33
Geanina Cucu-Ciuhan
aceeai cas dar au o influen important asupra familiei sau o relaie apropiat cu copilul pot fi surse importante de informaie. Este foarte important o ntlnire iniial cu toi membrii familiei. Se pot astfel observa diferenele emoionale dintre copiii crescui n aceleai condiii de mediu, interaciunile dintre copii i rspunsurile prinilor ctre fiecare copil n parte.
2. Informaii de la copil
n culegerea informaiilor de la copil terapeutul trebuie s in cont de o serie de particulariti ale vrstei acestuia. Trebuie inut cont n primul rnd de faptul c gndirea colarului mic este una de tip concret. El nu este capabil s abstractizeze informaiile, s vin cu idei generalizate despre el nsui i s exprime aceste idei aa cum fac adulii. n acelai timp, copiii sunt mult mai egocentrici i nu au capacitatea de a se privi din perspectiva altei persoane.n plus, la aceast vrst copiii nu au abilitile verbale ale adulilor i deci sunt mai puin capabili s-i comunice gndurile. Ei nu-i pot descrie propriul comportament i de aceea terapeutul trebuie s le observe comportamentul sau s-l deduc. Observarea comportamentului copilului este cheia diagnosticului terapeutului. n culegerea informaiilor de la copil apar omisiuni i distorsiuni. Cea mai important informaie este aceea c copilul cu greu se vede pe sine ca avnd conflicte emoionale. Acest fapt vine din egocentrismul su inerent i din faptul c el de obicei nu nelege ideea de boal mintal. n plus, ei sunt att de orientai n prezent nct nu se pot gndi la cum ar putea ca lucrurile s stea altfel deoarece acest lucru implic o orientare spre viitor. Copiii mai mari pot nelege mai uor acest lucru. La copiii mai mici problemele sunt o parte din ei i sunt att de bine integrate n identitatea lor, nct ei le accept n mod natural. De cele mai multe ori ei nu pot i nu concep c lucrurile ar putea fi diferite. Un alt factor de luat n consideraie este c copiii, ca i adulii, pot ncerca s ascund problemele de care sunt contieni. Fie din team, vin sau ruine, ei nu doresc ca terapeutul lor s afle anumite
34
lucruri despre ei i pot face acest lucru contient sau incontient. Evitarea sau ascunderea problemelor este una dintre cele mai comune dificulti terapeutice. n culegerea informaiilor de la copiii psihologul terapeut poate utiliza un interviu de diagnostic semistructurat. Este foarte important ca el s-i adapteze ntrebrile n funcie de vrsta i personalitatea copilului cu care discut. Am prezentat n Anexa 2 un model de interviu semistructurat utilizabil n prima discuie cu copilul hiperactiv (adaptare dup C. Kestenbaum & H. Bird, 1978).
3. Informaiile de la nvtor Chiar din prima zi, coala devine cel mai important aspect al mediului copilului. coala poate fi privit ca serviciul copilului, locul unde el i asum responsabiliti i le respect sau nu. n plus, faptul c are eec sau succes la coal are un foarte mare impact asupra adaptrii lui prezente sau viitoare. n general, copilul cu rezultate colare slabe are o imagine de sine proast. Dificultile copilului hiperactiv pot fi de mai multe tipuri. Copilul poate avea dificulti de adaptare colar, tulburri de nvare sau dificulti lagate de disciplin. nvtorul este prima persoan care sesizeaz aceste dificulti, identific natura lor i tot el face diagnosticul primar. El sesizeaz prinii i tot el are un rol hotrtor n decizia de a referi sau nu copilului spre tratament unui specialist. De aceea, de o foarte mare importan sunt ntlnirile dintre terapeut i nvtori. Se pot organiza chiar ntlniri de grup cu nvtorul i cu toi ceilali profesori ai copilului (religie, limbi strine, etc), obinndu-se astfel mai multe perspective asupra problemei. ntlnirile cu nvtorul sunt necesare mai ales dac terapeutul dorete s implementeze anumite schimbri n clas. Cunoscnd nvtorul, terapeutul poate adapta interveniile n funcie de personalitatea acestuia.
35
Geanina Cucu-Ciuhan
4. Informaiile de la colegi O alt arie de informaii importante sunt cele culese de la grupul de vrst. Gradul n care copilul are prieteni ne spune foarte mult cu privire la fericirea copilului, capacitatea lui de comunicare, interesele, altruismul i modul n care i percepe colegii de clas. Terapeutul trebuie s cunoasc calitatea prieteniei. Are mai multi prieteni foarte buni? Ct timp au fost prieteni foarte buni? Care este nivelul de prestigiu al prietenului? Este un lider sau un outsider? Cum se nelege cu prietenii? Sunt aceste prietenii marcate de agresivitate? Un mod uor de a afla informaii despre prieteniile i prestigiul copilului este de a obine o sociogram a clasei. 3.2. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale O alt parte a evalurii se realizeaz prin completarea de ctre prini i profesori a scalelor de evaluare cu ancore comportamentale. Scalele de evaluare sunt cele mai comune metode de colectare a informaiilor privind dificultile atenionale ale copiilor (Lerner & Lerner, 1991). Ele pot fi utilizate pentru a obine o imagine de ansamblu asupra comportamentului copilului n clas sau acas. n general, aceste scale reduc subiectivitatea adulilor n evaluarea copilului i reprezint o metod standardizat prin care pot fi identificate comportamentele tipice pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie (Parker, 1988). Aceste scale pot fi utilizate pentru a obine un tablou general asupra comportamentului copilului n clas, pentru a identifica competenele i slbiciunile lui sociale i pentru a scoate n eviden caracteristicile specifice asociate cu problemele atenionale (Bender, 1993). Prima scal de acest tip a fost construit de Keith Conners n 1969 (Luk & Laung, 1989) pentru a o utiliza n studii legate de efectele medicamentelor asupra copiilor i a avut succes n aceast utilizare (Barkley, 1989, Eisenberg & Conners, 1971, Werry & Sprague, 1974). De asemenea, scala a fost utilizat ca instrument diagnostic (Conners) i n identificarea copiilor hiperactivi (Milch, Roberts & Loney, 1980, Zentall & Barack, 1979). n forma ei actual,
36
este instrumentul de msur cel mai utilizat, att n scop clinic, ct i n cercetrile cu copii (A.D.D.Ware House, 1995 Catalog). Scala lui Keith Conners cuprinde dou chestionare distincte (Hunt, R., 1988): 1. Chestionarul pentru prini, care este alctuit din 48 itemi i are cinci clusteri de factori comportamentali: probleme de conduit, probleme de nvare, probleme psihosomatice, impulsivitatehiperactivitate i anxietate. 2. Chestionarul pentru profesori, care este alctuit din 28 itemi i msoar trei factori: probleme de conduit, hiperactivitate i neatenie-pasivitate. Pornind de la ideea care a stat la baza construirii scalei lui Conners, Russel Barkley, Ph.D. i colaboratorii lui de la clinica specializat pentru studiul hiperactivitii cu deficit de atenie a Universitii din Massachusetts au realizat un Index al hiperactivitii alctuit din dou scale de evaluare (1991): 1. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de profesor; 2. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de printe. Scala a fost realizat pe baza simptomelor descrise de D.S.M.III-R. Astfel, autorii au luat cei 14 itemi pentru hiperactivitatea cu deficit de atenie din D.S.M.III-R, i-au adaptat pentru cele dou situaii (la coal i acas) i i-au plasat n cele dou scale. Au colectat apoi datele pe un eantion de 551 copii ntre 6 i 12 ani i au etalonat scala, care are o foarte bun validitate. Fiecare item se raporteaz pe o scar cu patru trepte cotate de la 0 la 3, n funcie de frecvena de apariie a comportamentului descris, astfel: 0-niciodat, 1-rareori, 2-destul de des, 3-foarte des. Scalele de evaluare cu ancore comportamentale sunt instrumente foarte utile att pentru procesul diagnostic, ct i pentru monitorizarea tratamentului pacienilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie. O comparaie a rezultatelor pe ambele scale poate identifica simptomele specifice i poate indica zonele selective de conflict i dificultate.
37
Geanina Cucu-Ciuhan
3.3. Examenul fizic, neurologic i biochimic Examenul fizic. Procesul diagnostic va ncepe cu o examinare medical realizat de ctre medicul pediatru. Scopul acestei evaluri este de a determina dac frecvena simptomelor principale de hiperactivitate, impulsivitate i neatenie este mai mare dect n grupul de vrst al copilului i, n acest caz, de a evidenia orice condiie medical sau de mediu care ar putea cauza aceste simptome. Este necesar un examen fizic general, pentru cunoaterea gradului de maturizare fizic: nlime, greutate, acuitate vizual i auditiv, coordonare motorie global i fin. S-a constatat o inciden sporit a anomaliilor fizice la copiii hiperactivi, dintre care cele mai des ntlnite sunt: dimensiuni sau simetrie anormal a capului, pr zburlit i electrizat, ochi larg deschii (hipertelorism) cu ncreituri exagerate spre exterior, aliniament defectuos al dinilor, palat prea arcuit, al cincilea deget de la mn poate fi mai scurt, spaializarea degetelor de la picioare este neregulat i pot fi palmate (Hunt, R., 1988). Incidena sporit a anomaliilor fizice minore la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie poate fi fie evidena unei anomalii genetice, fie a unui factor intrauterin care este de natur a deregla att integritatea fizic, ct i pe cea cognitiv-integrativ. Cercetrile sugereaz ideea c este posibil ca un factor traumatic din perioada prenatal timpurie (primele luni de via intrauterin) s imite la nivel fenotipic o tulburare genetic. n sprijinul acestei idei, Bell & Walldrop au constatat n 1982 c anomaliile fizice minore au o foarte bun predicie pentru durata medie de concentrare a ateniei (spanul atenional), nivelul ridicat de activitate i comportamentul agresivimpulsiv n anii precolari. Rappaport a constatat n 1974 c anomaliile fizice minore se asociaz cu scoruri mari raportate de profesori pe scalele de evaluare cu ancore comportamentale pentru factorii hiperactivitate i tulburare de conduit i cu prezena tulburrilor de comportament n copilrie la alte persoane din familie.
38
Examenul neurologic. Un neurolog pediatru poate fi consultat pentru a evalua sntatea neurologic a copilului. Testele neurologice elaborate nu sunt necesare, diagnosticul putndu-se realiza pe baza examinrii de cabinet. Se pot face nregistrri electroencefalografice (EEG) pentru a scoate n eviden posibilele funcionri anormale ale undelor cerebrale. Dar la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie nu s-au gsit patternuri anormale ale EEG dect n cazuri izolate. Examenul neurologic are ca scop msurarea funcionrii motorii grosiere i fine. Aptitudinile motorii grosiere se msoar prin compararea competenelor copilului cu cele ale grupului de vrst la nivelul capacitilor de a sta ntr-un picior, de a sri i de a pivota. Se testeaz de asemenea capacitatea de a arunca i de a prinde o minge. Msurarea mersului include mersul nainte i napoi, pe clcie i pe vrfuri. Calitatea micrilor se msoar prin notarea micrilor nendemnatice, neinhibate i slab integrate. Aptitudinile motorii fine pot fi msurate prin tiprirea rapid cu degetele (tapping). Un alt indicator al controlului motor fin i al muncii ngrijite este dat de performana la probele de sctis i desen standardizate (Bonhomme, Bender-Gestalt). Copiii hiperactivi au adesea o ntrziere n dezvoltarea coordonrii motorii i fine, fapt care i face s par ncei i stngaci. Probabil datorit nivelului lor nalt de activitate, frecvena componentelor motorii i comportamentale ale acestei tulburri este mai mare la biei dect la fete. (Schaywitz, 1982). De asemenea, este necesar analiza sngelui pentru identificarea cazurilor de anemie, indicilor tiroidieni, funcionarea ficatului. Examenul biochimic. Datorit heterogenitii clinice a deficitului de atenie i dificultilor ce apar n cuantificarea funcionrii cognitive i motorii a acestor copii, tentativele de a defini un complex comun de factori neurochimici se pstreaz nc la nivel rudimentar (Hunt, R., 1988). Efectele neurochimice ale medicamentelor psihostimulante sugereaz un posibil substrat catecolaminergic al hiperactivitii cu
39
Geanina Cucu-Ciuhan
deficit de atenie. Mecanismele dopaminergice i noradrenergice este posibil s determine componente discrete ale acestei tulburri. ns rolul posibil al altor neurotransmitori nu a fost nc suficient studiat (Young & Cohen, 1979). Rezultatele mai multor studii indic existena unei sensibiliti receptive noradrenergice ridicate la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie netratat (Hunt, 1988). n completare, alte studii au constatat c aceast sensibilitate diminueaz n urma tratamentului prelungit cu medicaie stimulant. Sistemul noradrenergic are un rol important n modularea proceselor neurocomportamentale ce pot afecta starea afectiv a copilului i nivelul lui de activitate sau de activare. 3.4. Examenul psihofiziologic Examenul psihofiziologic cuprinde msurrile periferice i centrale ale activitii sistemului nervos central (Hunt, R., 1998). Indicatorii periferici ai activitii sistemului nervos central sunt: conductivitatea pielii, tensiunea arterial, pulsul i dilaterea pupilelor. Diverse studii au constatat c n situaii de stres sau anxietate induse n laborator, apare o diminuare a rspunsului de orientare i o scdere a reaciilor fiziologice (Zahn, 1975). Indicatorii centrali ai activitii sistemului nervos central sunt analiza spectrului de putere (power spectrum analysis) i rspunsul evocat la stimuli vizuali i auditivi. 3.5. Examenul psihologic Terapeutul trebuie s neleag dificultile emoionale ale copiilor pe care i trateaz. Acest proces este foarte complex, deoarece presupune culegerea informaiilor de la diferite surse cu perspective foarte diferite, analizarea i evaluarea acestor informaii. Cnd lucreaz cu copii, terapeutul ia n consideraie ca surse importante de informaie prinii i ali aduli responsabili din mediul copilului. Atta timp ct prinii i profesorii sunt cei care decid dac
40
un copil are probleme emoionale i dac are nevoie de tratament, ei sunt i primele surse de informaie despre copil. Abia dup ce acetia au definit problemele ne ndreptm atenia ctre copil. Aceast situaie se schimb ns odat cu vrsta copilului, muli terapeui prefernd si vad nti pe adolesceni i abia apoi s stea de vorb cu prinii lor. O prim surs de informaii o furnizeaz datele de observaie. Observaia comportamentului copilului pe parcursul primei edine este practic primul pas al diagnosticului pe care trebuie s-l fac psihoterapeutul. Dac prima edin se desfoar mpreun cu prinii, atunci se pot supune unei atente observaii i relaiile dintre prini i cele dintre copil i prinii. Date utile se pot culege i pe parcursul orelor. Psihoterapeutul trebuie s-i fac timp pentru a observa comportamentul n clas al copilului care i-a fost referit spre tratament. De regul se ntocmesc fie specializate de observaie a comportamentului n timpul leciilor. Aceste fie cuprind pe de o parte, o list cu simptomele (comportamentele) specifice tulburrii psihice de care este suspectat c ar suferi copilul, iar pe de alt parte rubrici de nregistrare a frecvenei de apariie a simptomelor respective. n cazul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie se pot utiliza intervale de nregistrare de 30 secunde. Fiele de observaie pot avea forma tabelului de mai jos. Tabelul 6: Fi de observaie a comportamentului n clas Comp. 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Interval Comportament 1 Comportament 2 Comportament 3 Comportament 4 10
n final se poate calcula procentul de apariie a comporamentului respectiv, mprind numrul de apariii (intervale) bifate la numrul total de intervale de timp n care s-a fcut observaia.
41
Geanina Cucu-Ciuhan
Terapeutul poate culege multe informaii utile n prima edin i observndu-i pe prini i pe copil n camera de ateptare (Leve, R., 1998), bineneles dac condiiile permit acest lucru. Evident, primul lucru care se observ este proximitatea fizic. Prinii stau mpreun sau separat? Dac stau mpreun sunt n contact fizic, sunt dependeni unul de celallt? Dac stau separat acest lucru indic lipsa contactului emoional, o independen sntoas sau pur i simplu lipsa de scaune libere? Se observ de asemenea nivelul de activitate al copilului. Este acesta hiperactiv? Este scpat de sub controlul prinilor? St pasiv lng prini, dnd impresia c ar cuta protecia acestora? De asemenea se observ reacia prinilor la comportamentul copilului. Alt informaie util este reacia printelui i copilului cnd sosete terapeutul: dac printele este relaxat i ncntat s-l vad pe terapeut sau este nervos, copilul se uit fix i temtor la terapeut sau este curios i interesat de noua cunotin, etc. Evaluarea psihologic se centreaz pe slbiciunile copilului n ndeplinirea unor sarcini care sunt afectate de hiperactivitatea cu deficit de atenie. Aceast etap a evalurii poate include administrarea unui test de inteligen individual cum este WISC-R, Stanford-Binet sau Matrici Progresive Raven. Rezultatele la testele de inteligen scot n eviden informaii privind abilitile cognitive ale copilului, dezvoltarea limbajului, funcionarea perceptiv, memoria, atenia i stilul de nvare. O analiz mai precis a modului n care copilul utilizeaz limbajul, raionamentul i nivelele de performan colar se poate obine prin teste adiionale. Evaluarea trebuie s includ n mod obligatoriu o msurare a abilitilor perceptuale ale copilului, care implic comportamentul motric, controlul impulsurilor, memoria de scurt durat i abilitatea de a susine atenia i de a rmane concentrat pe sarcin. Proba de nivel intelectual W.I.S.C.-R. n construirea Scalei de Inteligen Wechsler pentru Copii (WISC) autorul a pornit de la conceperea inteligenei ca parte a personalitii globale, ca o capacitate complex a subiectului uman de a gndi raional, de a aciona cu scop i de a se relaiona adecvat cu
42
mediul su. Inteligena este astfel n acelai timp energie mental, aptitudinal, dar i capacitatea subiectului de a o utiliza, ceea ce implic i o puternic impregnare motivaional. Bateriile Wechsler renun complet la conceptul de vrst mental i la folosirea definiiei statistice a normalului, aprecierea nivelului intelectual al copilului fcndu-se n baza comparrii rezultatului su cu deviaia standard i media statistic a rezultatelor altor copii de aceeai vrst. Matricile Progresive Raven Matricile Progresive Raven reprezint un test de inteligen general ce examineaz spiritul de observaie, capacitatea de desprindere dintr-o structur, relaiile implicite, capacitatea de a menine pe plan mental informaiile descoperite (memoria de scurt durat) i abilitatea de a opera cu informaiile n mod simultan pe mai multe planuri. Testul msoar capacitatea general de organizare a gestaltului i de integrare a ideaiilor. Scorul total la acest test este influenat de capacitatea inductiv, nelegerea relaiilor spaiale, precum i de factori de personalitate (temperament, afectivitate, motivaie). Pentru testarea copiilor sub 10 ani se utilizeaz varianta Matrici Progresive colorate pentru copii. Probele proiective de desen Desenul omuleului Omuleul este imaginea eului. El poate fi utilizat att ca test de personalitate, ct i ca test de inteligen. Scopul nu este de a evalua, ci de a nelege copilul prin intermediul reprezentrii eulul. Modul n care copilul l deseneaz, l mbrac, l decoreaz i l ncarc de elemente imaginare este o min de informaii asupra copilului, asupra uurinei sau dificultii cu care acesta i ocup locul n via, comunic i evolueaz. Omuleul din desen triete mii de metamorfoze la fel de importante i de extraordinare ca i cele din viaa interioar a copilului. Evoluia omuleului este imaginea evoluiei copilului.
43
Geanina Cucu-Ciuhan
nlimea, situaiile, mbrcmintea, detaliile sau ceea ce uit copilul sunt tot attea piste care explic drumul i ntrebrile pe care i le pune autorul omuleului. Suprimarea unui element nseamn suprimarea unei probleme sau o culpabilitate legat de elementul respectiv. Omuleul copilului hiperkinetic este executat foarte rapid i denot un nivel de maturitate foarte sczut. Nendemanarea motric se traduce prin trstura stngace, asimetric i coloratura imprecis, care depete spaiul destinat. Omuleul este rareori complet. i d impresia c gesticuleaz, iar gesticularea contamineaz mediul (arbori agitai, multe drumuri, etc.). Culorile sunt violente i apar semne ale anxietii. Desenul familiei Aceast prob este relevant pentru cunoaterea raporturilor copilului cu familia, raporturi care sunt decisive n formarea personalitii copilului. Simpla observare a desenului permite cunoaterea sentimentelor reale pe care copilul le resimte fa de ai si, situaia n care el se plaseaz n cadrul familiei sale, relaiile dintre membrii familiei i impactul lor asupra copilului (Mitrofan,I.,1997).
44
Capitolul 4 PARTICULARITILE COLARE ALE COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

n prezent, relaia exact ntre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie este neclar (Silver, 1990, citat de Bender & William, 1993). Problema major ce intervine n definirea relaiei dintre dificultile de nvare i hiperactivitatea cu deficit de atenie o reprezint criteriile neconsecvente utilizate pentru diagnosticul celor dou tipuri de tulburri. Fiecare se presupune c rezult dintr-o tulburare neurologic. ntr-o dificultate de nvare sunt afectate principalele procese psihologice implicate n nvare. n hiperactivitatea cu deficit de atenie trebuie s se manifeste cel puin trei caracteristici: hiperactivitatea (deficite n controlul nivelului activitii motorii), atenia (deficite n concentrarea i susinerea ateniei) i impulsivitatea (lipsa reflectrii nainte de a aciona) ,(Shaywitz & Shaywitz, 1988, Silver, 1990, n Bender & William, 1993). The Intergency Commite on Learning Disabilities (Shaywitz, 1987) estimeaz faptul c numrul elevilor americani ale cror dificulti de nvare sunt nsoite de hiperactivitate variaz ntre 5% i 25%. n 1990 Silver estimeaz aceste procente ca fiind ntre 15% i 20%. De asemenea, un procentaj mare de copii hiperactivi sunt diagnosticai ca avnd i dificulti de nvare. Dintre elevii diagnosticati ca hiperactivi, ntre 30% i 40% au nevoie de educaie special (Bender & William, 1993). Un procent notabil de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (23-30%) nu au performane colare la nivelul vrstei i capaciii lor intelectuale (Epstein, 1991, Frocl & Lahey, 1991,
45
Geanina Cucu-Ciuhan
Shaywitz & Shaywitz, 1991). Se speculeaz c problemele legate de hiperactivitate, impulsivitate i atenie interacioneaz i astfel produc dificulti colare (Weiss & Hechman, 1986). Aceste dificulti colare ale copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie includ repetarea clasei (Barkley, 1988) i achiziionarea unui numr mult mai mic de cunotine, n ciuda potenialului intelectual (Coleman, 1992, Bender & William, 1993). Educarea unui copil cu deficit de atenie (cu sau fr hiperactivitate) este o adevarat piatr de ncercare pentru nvtor (Parker, 1988). Copiii cu deficit de atentie fr hiperactivitate sunt incapabili s-i menin atenia la sarcin, sunt dezorientai i adesea uit sarcinile i rutina clasei. Aceti copii dau impresia c triesc n alt lume i pot s arate o atitudine pasiv n clas. Copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie au de asemenea dificulti de organizare i uit procedurile colare. n plus, prin comportamentul lor impulsiv i hiperactiv, tulbur activitatea normal a ntregii clase. Au tendina de a manifesta o neatenie activ, determinnd astfel ntreruperea din activitate i a altor copii din jurul lor. Ei devin o figur proeminent n clas, ns n sens negativ. Au tendina de a vorbi excesiv, de a nu se adapta, de a nu asculta, de a reaciona excesiv la evenimentele clasei, sunt imaturi, nepregtii, neateni i, n cazurile cele mai serioase, pot fi descrii ca slbatici, agresivi i cu tendina de a discredita autoritatea nvtorului (aceste cazuri exreme este posibil sa fie diagnosticate adiional i cu tulburri de conduit). Aceti copii prezint un pattern al acestui comporament nc din grdini i, n lipsa tratamentului, comportamentul lor va fi astfel pentru muli ani de coal. ntr-un studiu lonitudinal realizat n 1988, Bodreault & colab. au demonstrat faptul c subiecii hiperactivi pervasivi, care se manifest att la coal, ct i acas, prezint semnificativ mai multe dificulti n nvarea citirii dect copiii normali. De asemenea, alte studii (Parker, 1988) au artat prezena unor ntrzieri n nvarea scrierii la copiii hiperactivi.
46
Capitolul 5 PSIHOTERAPIILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE N TRATAMENTUL COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

5.1. Psihoterapiile comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil n ultimii treizeci de ani, o serie de studii au ncercat s msoare eficacitatea psihoterapiilor comportamentale n tratamentul copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie. Rezultatele acestor studii arat c, n ansamblu, interveniile comportamentaliste au ca efect ameliorarea pe termen scurt a simptomelor tulburrii i c aceste efecte sunt comparabile cu cele obinute n urma administrrii medicaiei psihostimulante n doze mici (Pelham & Hinshaw, 1992). Interveniile comportamentale n cazurile de hiperactivitate cu deficit de atenie pot fi clasificate n trei categorii: psihoterapia comportamental clinic, managementul comportamental i interveniile cognitiv-comportamentale (Pelham & Murphy, 1986). Psihoterapia comportamental clinic implic pregtirea prinilor cu scopul implementrii programelor de management al comportamentului cu copiii lor i consultarea cu nvtorul copilului n acelai scop. Psihoterapia const n edine sptmnale cu prinii i ntlniri sptmnale cu nvtorul. Psihoterapeutul le d prinilor materiale informative i acetia sunt nvai tehnici comportamentale standard (time out, sistemul de acordare a punctelor i cum s acorde
47
Geanina Cucu-Ciuhan
atenie copilului). nvtorul este ajutat s implementeze programe speciale de management n clas i fie de urmrire zilnic, cu scopul de a asigura prinilor feedback-ul cu privire la performana colar a copilului, iar prinii la rndul lor s acioneze n consecin, cu o recompens sau cu o pedeaps. Majoritatea studiilor clinice care au utlizat psihoterapia comportamental clinic au durat ntre 8 i 20 de sptmni, iar schimbarea a fost msurat prin scale cu ancore comportamentale i prin observaie direct. n majoritatea studiilor, copiii tratai au demonstrat o mbuntire considerabil a comportamentului att la coal, ct i acas, ns foarte rar aceti copii au atins un nivel normal de funcionare. ntr-un studiu realizat de Pelham n 1988, 45% dintre copii au demonstrat o mbuntire pe planul scalelor completate de prini, 80% pe scalele completate de profesori (dar niciunul nu a ajuns la nivelul colegilor de clas cu comportament normal), 55% n aprecierile colegilor i 60% n observaiile comportamentale din clas. ns doar 20 % dintre copii au demonstrat o mbuntire a comportamentului n toate aceste domenii i doar 10% dintre subieci se situau la sfritul tratamentului ntre limitele normale de funcionare n toate aceste domenii. Datele experimentale arat clar faptul c aceast abordare psihoterapeutic nu este suficient n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie. Punctul slab al acestei abordri este legat de faptul c este una indirect, bazat pe devotamentul i corectitudinea profesorilor i prinilor, care de multe ori pot administra tehnicile defectuos. Managementul comportamental se caracterizeaz prin intervenii mult mai directe i mai intensive, care sunt implementate direct de psihoterapeut n ntlnirile cu copilul. Majoritatea studiilor ce au avut ca scop msurarea aficienei acetei abordri s-au desfurat n condiii terapetuce speciale, cu o serie de faciliti ce implicau un control maximizat al variabilelor independente. Tehnicile utilizate merg de la implementarea unui sistem de recompense pe baz de punctaj acumulat i time out, pn la manipularea ateniei profesorului i luarea privilegiilor.
48
O problem de interes major a acestor studii a fost legat de ntrebarea dac procedurile negative, cum este pedeapsa, sunt sau nu o componente necesare ale programelor de management comportamental. Astfel, ntr-un studiu realizat n 1984, Rosen, OLeary, Joyce, Conway & Pfiffner au comparat condiiile n care au fost utilizate consecinele pozitive (atenia profesorului i recompensa), consecinele negative (reprimrile verbale, time out i luarea privilegiilor) i combinarea lor. Comportamentul copilului s-a deteriorat atunci cnd consecinele negative au fost ndeprtate i acest lucru nu depindea de prezena sau absena consecinelor pozitive. n schimb, atunci cnd consecinele negative erau de intensitate temperat i formulate prudent, eficiena lor era mult mai mare dect atunci cnd ele erau de intensitate mare, cu rezonane emoionale i formulate pe un ton ridicat. ntr-un studiu ulterior, Sullivan & OLeary (1989) au demonstrat c stabilitatea achiziiilor comportamentuale (meninerea comportamentelor pozitive n urma retragerii consecinelor) este mai bun pentru consecinele negative dect pentru cele pozitive. Aceast constatare era extrem de semnificativ la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie care nregistrau scoruri nalte pe Conners Teacher Rating Scale la factorii conduit i hiperactivitate (Pelham & Hinshaw, 1992). Interveniile cognitiv-comportamentale la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie se centreaz n primul rnd pe mbuntirea controlului furiei n situaii sociale provocative. n 1984, Hinshaw, Henkel i Wallen au creat un program de tratament cognitiv-comportamental pe grupe mici bazat pe proceduri de inoculare a stresului. Dup cteva sptmni n care copiii au fost antrenai n rezolvarea de probleme, acetia (toi biei) au fost nvai cum s fac fa tachinrilor i ironiilor verbale. Apoi, copiii au nvat s identifice semnele cognitive i comportamentale ale furiei incipiente, s dezvolte strategii specifice, la alegerea lor, pentru a-i controla reaciile agresive nepotrivite i s exerseze aceste strategii n condiii de provocare realist din partea unui adult (terapeutul) sau din partea colegilor de grup.
49
Geanina Cucu-Ciuhan
ntr-un studiu ulterior, aceiai autori au constatat c bieii cu hiperactivitate i deficit de atenie care pe lng antrenamentul de auto-evaluare (tehnic cognitiv) au primit i ntriri prin sistemul de puncte (tehnic comportamental) i medicaie psihostimulant au prezentat un comportament mult mai potrivit n interaciunile cu colegii dect copiii care nu au beneficiat dect de tehnica cognitiv. Cu alte cuvinte, procedurile cognitive de autocontrol nu sunt eficiente dac nu sunt nsoite de tehnici comportamentale. Totui, interveniile psihoterapeutice cognitivcomportamentale sunt destul de departe de a fi soluia tuturor problemelor pe care le ntmpin copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie (Pelham & Hinshaw, 1992). Limitele psihoterapiilor comportamentale n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie 1. Studiile clinice au demonstrat c psihoterapia comportamental clinic i managementul comportamental sunt eficiente n mbuntirea scorurilor pe care copiii le obin la scalele cu ancore comportamentale completate de profesori i de prini, scorurile posttratament situndu-se de regul cu o abatere standard deasupra mediei. ns datele de observaie direct i scorurile la testele sociometrice indic faptul c aceti copii continu s funcioneze n afara limitelor normale chiar i dup tratament. Aceste intervenii au efecte pe termen scurt, practic limitate la perioada n care programul se deruleaz. Nici un studiu nu a demonstrat meninerea achiziiilor dup terminarea tratamentului (Pelham & Hinshaw, 1992). 2. Un numr important de copii cuprini n aceste studii nu i-au mbuntit deloc comportamentul. n multe cazuri, eecul poate fi atribuit lipsei de implicare sau incapacitii prinilor i profesorilor de a implementa programele comportamentale corect. O problem major este aceea c un numr mare de profesori, care nu sunt obligai s colaboreze cu consultani externi, nu implementeaz modificrile comportamentale (Witt, 1986). Adiional, mai mult de jumtate dintre prinii care ncep
50
tratamentul aplic tehnicile discontinuu i defectuos (Firestone, Kelly, Goodman & Davey, 1981). Cu alte cuvinte, eficiena psihoterapiei comportamentale depinde de motivaia i de capacitile adulilor semnificativi din viaa copilului. Dac acetia nu doresc sau nu sunt capabili s implementeze interveniile i obstacolele sau obieciile lor nu pot fi depite, atunci psihoterapia comportamental nu este eficient (Pelham & Hinshaw, 1992). 3. O a treia limit a psihoterapiei comportamentale la copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie este lipsa evidenei efectelor pe termen lung, deoarece nu s-au realizat studii care s demonstreze acest lucru. Prerea specialitilor americani este ns c achiziiile pe termen scurt pe baza unor tehnici pur comportamentale nu se vor menine (Pelham & Hinshaw, 1992). 5.2. Tehnicile de relaxare n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Cercetri privind eficiena tehnicilor de relaxare n tratamentul copiilor hiperactivi (Fish, M, 1988): Utilizarea relaxrii n tratamentul copiilor hiperactivi se bazeaz pe ideea c aceti copii manifest anomalii n activarea fiziologic (Colassano, 1986). ntr-un studiu de caz realizat n 1975, Braud, Lupin & Braud au administrat 11 edine de biofeedback unui biat hiperactiv de ase ani i jumtate. Rezultatele au indicat faptul c tensiunea muscular a sczut att n timpul edinelor, ct i ntre edine i dup un followup de apte luni. De asemenea, copilul a obinut scoruri mbuntite la testele de aptitudini colare i la scalele de observaie a comportamentului. n 1977, Klein & Deffenbacher au realizat o cercetare clinic pe un grup de 24 copii de clasa a treia diagnosticai ca hiperactivi impulsivi. Autorii au comparat eficiena unui program scurt (5 edine) de relaxare muscular progresiv cu tratament placebo,
51
Geanina Cucu-Ciuhan
nontratament i un grup de control alctuit din copii normali. Rezultatele obinute au fost nesemnificative. n 1977 Brown a realizat un experiment clinic pe un lot de 40 copii hiperactivi cu scopul de a verifica eficiena a dou metode terapeutice: relaxarea sistematic i relaxarea sistematic plus instruciuni de motivare pentru sarcin (metod de psihoterapie cognitiv). Dup 12 edine de tratament, grupul al doilea a obinut rezultate semnificativ mai bune pe plan comportamental i pe planul conceptului de sine. Tot n 1977, Watson & Hall au tratat 86 copii hiperactivi cu vrste cuprinse ntre 9 i 12 ani n trei grupuri experimentale: 1) relaxare muscular progresic combinat cu fraze din antrenamentul autogen; 2) relaxare muscular progresiv, fraze din antrenamentul autogen i biofeedback; 3) biofeedback. De asemenea, toate cele trei grupuri experimentale au participat n paralel la un program de modificare cognitiv-comportamental denumit Gndii cu voce tare. Adiional, experimentul a cuprins un grup placebo, care a beneficiat de antrenament senzorio motor, i un grup de comtrol. Dup 12 edine terapeutice, au fost msurai apte factori generali: comportamentul hiperactiv, nivelul tensiunii musculare, durata medie a ateniei, integrarea cognitiv, dimensiuni sociale, funcionarea senzoriomotorie i performanele colare. S-au obinut diferene semnificative ntre grupurile experimentale i cele de control la Scala de Evaluare a Comportamentului Conners, la testele de nvare i lexice. Nu s-au obinut diferene semnificative la subtestele WISC-R, la probele de matematic i la observaiile comportamentale. Grupul experimental care a beneficiat de biofeedback a obinut cele mai mici scoruri pe scalele de msurare a hiperactivitii. n 1978, Braud a realizat un experiment clinic cu scopul de a investiga dac nivelele nalte de tensiune agraveaz simptomatologia hiperactivitii cu deficit de atenie. Autorul a utilizat un lot de 15 copii hiperactivi cu vrste cuprinse ntre 6 i 13 ani, repartizai n trei grupuri: biofeedback, relaxare muscular progresiv i grup de control. A fost nclus i un grup de control de copii normali. Au fost utilizate ca variabile dependente msurtori fiziologice, cognitive i
52
comportamentale. n pretest s-a constatat c ntr-adevr copiii hiperactivi care aveau nivele ale tensiunii musculare semnificativ mai ridicate aveau mai multe probleme comportamentale i scoruri mai sczute la testele de performan. Dup tratament, grupurile care au beneficiat de biofeedback i de relaxare muscular progresiv au demonstrat o mbunrire semnificativ n relaxarea muscular, la aprecierile comportamentale fcute de prini, performana la testul Bender-Gestalt i la subtestul de codare din WISC-R. n 1980, o echip de cercetare condus de Oimzo au realizat o serie de studii n urma crora au obinut rezultate semnificative concretizate prin mbuntirea conceptului de sine al copiilor. Tehnica terapeutic a constat n combinarea biofeedback-ului cu relaxarea muscular progresiv. Copiii cuprini n experiment aveau vrste ntre 8 i 16 ani i au beneficiat de 3-4 edine terapeutice. Autorii au constatat mbuntiri n msurrile comportamentale realizate de prini i profesori, o scdere a impulsivitii i un locus de control internalizat. n 1982, Dunn & Howell au studiat eficiena biofeedback-ului n comparaie cu relaxarea muscular progresiv pe un lot de copii hiperactivi cu vrste cuprinse ntre 6 i 12 ani. Autorii au constatat c ambele tratamente sunt eficiente n creterea susinerii ateniei la sarcin, mbuntirea autocontrolului, mbunrirea scorurilor comportamentale acordate de prini i creterea performanei cognitive. ns, n timp ce relaxarea muscular progresiv produce o reducere mai rapid a tensiunii musculare, biofeedback-ul produce o reducere mai profund a acesteia. 5.3. Psihoterapiile cognitive n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Antrenamentul autoinstructiv Philip Kendall a construit o tehnic de tratament care a fost utilizat n special cu copii hiperactivi i impulsivi. Acest tratament foarte structurat const n serii succesive de lecii care l nva pe
53
Geanina Cucu-Ciuhan
copil tehnici rigide de control al comportamentului. Cnd este pus n faa unei probleme, copilul este nvat s urmeze anumii pai prestabilii care s-i permit s fac fa problemei ntr-un mod controlat. Pe msur ce copilul nva aceti pai printr-o serie de lecii, el va fi rspltit pentru performana sa. Metoda se bazeaz pe material extensiv sub forma planurilor de lecii i pe exerciii directe pe cere le face copilul. Comportamentele tratate astfel sunt specifice i terapeutul controleaz cursul tratamentului. Tehnica a fost utilizat cu succes n special n tratamentul copiilor hiperactivi, unde este centrat pe autocontrolul priceperilor i deprinderilor, autoghidare i strategii de rezolvare a problemelor. Duce la internalizarea controlului deprinderilor, reducerea deficienelor n gndire i regularizarea propriului comportament. nvarea unui proces de rezolvare de probleme este o component semnificativ a acestei metode terapeutice, deoarece se centreaz direct pe deficitele n rezolvarea de probleme. Propoziiile de autoinstruire i autodirecionare pot determina strategii de gndire i pot servi la ghidarea copiilor de-a lungul procesului de rezolvare de probleme. Vorbirea interiorizat ajut copilul: s recunoasc existena problemei i s identifice datele ei, s iniieze o strategie ce duce spre o soluie a problemei, s ia n consideraie toate opiunile, s acioneze n maniera aleas. O secven tipic n nvarea rezolvrii de probleme este urmtoarea: 1. terapeutul i explic copilului rezolvarea sarcinii, servind drept model; vorbete tare n timp ce este observat de copil; 2. copilul rezolv sarcina, dndu-i instruciuni cu voce tare, cu dirijare extern din partea terapeutului; 3. copilul rezolv sarcina cu autoinstruire cu voce tare; 4. copilul rezolv sarcina cu autoinstruire n gnd. Hinshaw & Erhardt (1991) susin utilizarea autoevaluarii la copiii cu dificulti colare. Cu alte cuvinte, nva copiii s stabileasc scopuri i standarde pentru comportamentul lor i apoi i ajut s compare performanele proprii cu aceste standarde. Astfel se
54
poate reduce impulsivitatea i lipsa verificrii atente a muncii i performanei (Douglas, 1980). Hinshaw & Erhardt descriu un procedeu de nvare a automonitorizarii i autoevalurii n grup numit jocul potrivirii. Terapeutul anun, discut i modeleaz un criteriu comportamental, cum ar fi s fii atent. Fiecare copil ncearc s obin un scor ct mai mare pe o scal de 5 puncte pe care i-a dat-o nvtorul. Copiii anun cu voce tare scorurile personale obinute i discut motivele acestora. Acelai lucru face i terapeutul. Copiii primesc puncte pentru potriviri. Experienele de automonitorizare i autoevaluare dirijate de terapeut pot ajuta copiii s devin mai eficieni i pot duce la reducerea impulsivitii, dezorganizrii, neateniei i stilului inconsecvent al acestor copii.
55
Geanina Cucu-Ciuhan
Capitolul 6 PSIHOTERAPIILE EXPERIENIALE N TRATAMENTUL COPILULUI CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

6.1. Consideraii teoretice Psihoterapia experienial este o paradigm a dezvoltrii i restructurrii persoanei, o cale de redobndire i pstrare a sntii mintale. Ea are rdcini n filosofia existenialist i n gndirea fenomenologic. Psihoterapeutul experienialist pune n prim plan trirea emoiei i exprimarea experienei prezente. Principiul su de baz este experiena aici i acum, care i permite subiectului contientizarea propriilor emoii, gnduri i triri. Dobndind contiina propriului eu, persoana va fi capabil s se pun n acord cu semnificaiile lumii sale interne i externe i s se perfecioneze prin autorestructurare (Mitrofan, I., 1997). Psihoterapia existenialist Acest tratament, bazat pe conceptele filosofiei existenialiste, a fost propus de Ludwig Binswanger, Medard Boss, Ernst Kern i Rollo May. Teoreticienii existenialiti consider c indivizii trebuie s fac fa i s gseasc nelesul experienelor ntunecate ale vieii lor. Cheia tratamentului este de a gsi nelesul modului n care copilul vede viaa i de a accepta libertatea copilului de a-i alege propriile soluii. Dei terapeuii existenialiti folosesc tehnici variate, toi ncearc s fie autentici n modul n care rspund copilului. Ei ncurajeaz deschiderea copilului de a cunoate lumea. Sursa
56
psihopatologiei este minciuna i evitarea, care duc la anxietate nevrotic i lips de sens. Tratamentul const n confruntarea copilului, n a fi autentic n rspunsurile date copilului i n a nu-l lsa pe copil s ascund ceva sau s mint. Terapeutul nu controleaz tratamentul, dar l confrunt pe copil. Un alt tip de psihoterapie existenialist este terapia realitii a lui William Glaser. Acest tratament este centrat pe prezent i bazat pe ncurajarea copilului s-i asume responsabilitatea pentru aciunile sale. O mare parte din munca terapeutului se centreaz pe fora emoional a copilului i pe ceea ce face copilul pentru a-i menine simptomele patologice. Terapiile existenialiste nu sunt de scurt durat i pot dura un an sau mai mult. Terapia centrat pe client n anii 1940, Carl Rogers i-a prezentat primele idei asupra a ceea ce numim acum terapia centrat pe client. Acest tratament este mai preocupat de procesul terapeutic dect de expunerea unei teorii a personalitii. n acest sens, este un tratament foarte pragmatic care se centreaz pe relaia dintre copil i terapeut. Carl Rogers consider c relaia terapeutic ndeplinete toate condiiile necesare unei schimbri benefice. Rolul terapeutului este de a nelege empatic sentimentele copilului i de a-i oglindi aceste sentimente. n acest fel copilul poate vedea distorsiunile din emoiile i comportamentul su i poate iniia procesul de schimbare. n concepia lui Carl Rogers, un terapeut eficient trebuie s aib trei caracteristici de baz: s fie empatic, s-i accepte necondiionat pacientul i s fie congruent. Pentru a realiza o schimbare, este necesar ca terapeutul s simt n toat profunzimea sa lumea launtric a pacientului, cu toate semnificaiile ei (Rogers, 1951). Dac o persoan este neleas, atunci ea va simi c aparine de cineva. A fi empatic nseamn a umbla n pantofii celuilalt, a avea capacitatea de decentrare, de a renuna la propriii ochelari prin care percepem lumea, pentru a intra n lumea
57
Geanina Cucu-Ciuhan
pacientului i a o nelege. Rolul terapeutului este de a fi o oglind pentru copil, n care s se poat percepe. Acceptarea necondiionat a pacientului. Terapeutul trebuie s aib o atiudine cald, de acceptare a copilului, s-i arate consideraia pentru el ca individ. Raportarea trebuie s fie bazat pe un sentiment asemntor cu cel simit de prini pentru copii. Acest sentiment nu trebuie condiionat de comportamentul actual. Terapeutul trebuie s fie deschis fa de copil, indiferent de sentimentele pe care acesta le exprim. El respect individul ca pe un tot unitar, necondiionat, fr reineri i evaluri. Ptruns de atmosfera emoional cald a relaiei terapeutice, copilul va ncepe s triasc sentimentul securitii. Orice trire emoional ar exprima, ea este neleas i acceptat de ctre terapeut. Aceast trire emoional securizant i permite s perceap pentru prima oar sensul i scopul unor aspecte ale tririlor lui. Aceast percepie mai clar este n sine tulburtoare i generatoare de anxietate. Vznd ns c terapeutul percepe eul subiectului aa cum el i-l tia i l accept, c percepe aspectele contradictorii pe care a refuzat s le contientizeze i le accept i pe acestea ca fiind parte a personalitii sale, copilul va descoperi acceptarea n persoana celuilalt, poate prelua aceast atitudine i-i va putea accepta aceste aspecte ale eului su, chiar dac acest lucru va implica i nevoia de schimbare. Prin acceptare necondiionat i se ofer copilului responsabilitate, i libertatea de ai exercita responsabilitatea n diferite decizii. Congruena. Maturizarea personalitii este stimulat dac terapeutul, n relaiile cu copilul, i exprim sincer, nemascat sentimentele i atitudinile trite n momentul respectiv (Rogers,1951). Teoria general ce se afl la baza acestei forme de psihoterapie este c toi oamenii au o motivaie de baz pentru autoactualizare, pe care Rogers o definete ca tendina inerent a oamenilor de a-i dezvolta capaciti care s le mbunteasc viaa. Oamenii au de asemenea nevoia de apreciere pozitiv din partea altora i adesea aceast nevoie de a fi iubii de alii devine att de puternic nct renunm la nevoia de autoactualizare n expectaia noastr de a primi dragoste. Scopul final al psihoterapiei centrate pe client este
58
ntrirea autoactualizrii, dar scopurile intermediare se centreaz pe reducerea problemelor cauzate de dependen fa de privirea pozitiv din partea altora. n aceast form de tratament, terapeutul i permite copilului s controleze multe decizii importante ale procesului terapeutic. Acest tratament este pe termen lung i poate dura mai mult de un an. Tehnica focalizrii n psihoterapia cu copii. Teoria i are rdcinile n terapia rogersian i a fost elaborat de E.T. Gendlin n 1981. Se pune accentul pe experimentul corporal, mai exact pe acele momente ale experimentului care sunt confuze, nefamiliare, marginale i vagi. Teoria focalizrii pleac de la ideea c schimbarea nu se poate produce dac persoana triete numai experiene familiare. n psihoterapie se pune un foarte mare accent pe simul corporal. Principalul efort al terapeutului se ndreapt spre a-l ajuta pe copil s devin contient de starea sa n situaiile problematice. Gendlin propune un demers terapeutic compus din ase pai. Primul studiu legat de utilizarea acestei tehnici n psihoterapia copilului a fost publicat n 1986 de psihoterapeutul american G. Neagu. n aplicarea tehnicii focalizrii la copii trebuie s se plece de la premiza c relaia terapeutic este mult mai important dect tehnica n sine. Ca regul, nu se aplic tehnica dect dac copilul dorete s schimbe atmosfera (sau nu-i exprim clar opiunea pentru alt activitate) i i se las ntotdeauna posibilitatea s ias din joc dac dorete. Pasul 1: I se propune copilului un joc n care el trebuie ca la fiecare nceput de edin s se plng de toate nemulumirile pe care le are, de toate lucrurile sau situaiile care l nfurie sau l deranjeaz. Copilul este nregistrat n timp ce vorbete, iar apoi este pus s asculte caseta. Dup fiecare nemulumire auzit pe caset se ntrerupe ascultarea i copilul este ncurajat s se ntoarc spre sine i s contientizeze cum anume l face lucrul sau situaia respectiv s se simt. Scopul este dublu: pe de o parte de a-l nva pe copil s-i acorde un timp n care s-i asculte propriile sentimente, iar pe de alt
59
Geanina Cucu-Ciuhan
parte de a-l nva s nu-i fie fric de propriile sentimente i s le valorizeze. Pasul 2: I se cere copilului s aleag nemulumirea care l deranjeaz cel mai mult. Se poate alege i o modalitate de simbolizare mai plastic: i se cere spre exemplu s pun lng fiecare nemulumire (scris pe cte un cartona) cte o bil de plastilin pe msura ei. Pasul 3: Copilul este ntrebat care este senzaia corporal pe care o simte atunci cnd se gndete la problema respectiv. Acest lucru se poate obine i prin desen: i se cere copilului s deseneze problema, iar apoi s deseneze senzaia corporal pe care o are atunci cnd se gndete la nemulumirea respectiv. Acest lucru l ajut pe copil s se distaneze i i d sentimentul de control asupra problemei. Pasul 4: Terapeutul insist pe senzaia corporal descris de copil i o accentueaz (amplificare). Acest lucru se poate realiza fie prin repetarea i accentuarea expresiei copilului, fie prin desen. Pasul 5: Copilul este ntrebat ce anume l face s simt respectiva senzaie corporal. Pasul 6: Copilul este ncurajat s continue trirea respectivei senzaii. Dup un timp, copilul este ntrebat dac nu cumva dorete s ntrerup respectiva senzaie. Cei ase pai sunt o nou metod prin care copilul nva s triasc cu o problem. El nelege astfel c persoana lui nu este sinonim cu problema i c se poate n acelai timp separa de ea i s continuie s o triasc. Gestaltterapia Fritz Pearls a fost unul dintre principalii inovatori n acest domeniu. n psihoterapia gestaltist problemele sunt privite ca tulburri de cretere i ntreruperi n dezvoltarea social. Din aceast cauz copiii rmn prini n fanteziile copilriei i n gndirea orientat spre trecut. Terapia este o ncercare de cretere a contientului mai degrab dect de ameliorare a simptomelor i acest lucru se face prin experiene cathardice i prin ncercarea de a-l duce pe copil la o contiin senzorial a prezentului. Terapia este activ i confrontativ prin utilizarea multor exerciii gestaltiste. Terapeutul
60
evit orice ncercare de a-l controla pe copil; de fapt unul dintre scopurile terapiei este de a-l face pe copil s descopere c el nici nu avea nevoie de terapie. Acest tip de tratament dureaz n medie un an. Scopul terapiei este de a ajuta copilul s devin contient de sine i de existena sa n lume. Un copil care prezint o disturban este evident c are o tulburare a echilibrului natural care influeneaz ntregul organism, ntraga persoan. A face terapie n concepia gestaltist nseamn a te ntoarce, a localiza i a repara funcia deficitar. O parte esenial a acestui model de lucru este dezvoltarea normal a copilului. Dezvoltarea sntoas i nentrerupt a simuilor, corpului, sentimentelor i intelectului este baza imaginii de sine a copilului. Majoritatea copiilor care au nevoie de ajutor au un lucru n comun: unele impefeciuni n funcile lor de contact. Funciile de contact sunt: privirea, vorbirea, atingerea, ascultarea, micarea, mirosul i gustul. Copiii cu probleme nu sunt capabili s utilizeze una sau mai multe funcii de contact n relaionarea cu adulii din viaa lor, cu ali copii sau cu mediul n general. Buna utilizare a funciilor de contact este un semn al forei sau slbiciunii interioare a copilului. Cum o bun identitate de sine pesupune un bun contact, toi copiii care vin la terapie nu au o imagine de sine prea bun i probabil fac tot ce pot s ascund acest fapt. Copiii nu dau vina pentru problemele lor asupra prinilor sau a mediului extern, ci i imagineaz c ei sunt ri, c au fcut ceva greit, c nu sunt destul de frumoi sau de detepi. Totui, la un anumit nivel exist o dorin foarte puternic de a supravieui, de a depi dificultile. Copiii se protejeaz intr-un fel sau altul de a nu suferi: unii se nconjoar cu fantezii pentru a-i face viaa mai uoar i pentru a se amuza, unii se nchid n ei, iar alii se exteriorizeaz ntr-un fel sau altul. Acetia din urm primesc cea mai mult atenie, fapt care ntrete tocmai comportamentul pe care adulii l ursc cel mai mult. Copiii fac tot ce pot pentru a supravieui. Dac simt lipsa sau ntreruperea funcionrii naturale, ei aleg un comportament care pare a-i ajuta s treac peste acest impas. Ei se pot comporta agresiv, ostil,
61
Geanina Cucu-Ciuhan
furios sau hiperactiv. Se pot nchide n lumi create de ei, pot vobi ct mai puin posibil sau chiar deloc, pot deveni temtori de oricine sau orice sau de un lucru particular care le afecteaz viaa. Pot deveni extrem de buni, se pot aga de adulii din viaa lor, pot deveni enuretici, astmatici, alergici, pot prezenta ticuri, dureri de cap, stomacale sau pot fi predispui la accidente. Uneori copilul funcioneaz n via pe baza unor idei care nu i aparin, ci pe care le-a auzit la cei din jur. El i asum caracterizrile sau descrierile celorlali i se comport n consecin. Sarcina terapeutului este de a-l ajuta pe copil s se separe de aceste evaluri i concepte eronate despre sine i de a se autodescoperi pas cu pas. Cnd lucreaz cu un copil, terapeuul tie c trebuie s se ntoarc n timp i s reaminteasc, s rectige sau s ntreasc ceva ce pacientul a avut ca bebelu, dar acum a pierdut. Pe msur ce simurile lui se trezesc, pe msur ce ncepe s-i cunoasc din nou corpul, copilul poate s recunoasc, s accepte i s exprime sentimentele lui pierdute. nva c poate alege i c i poate verbaliza dorinele, nevoile, gndurile i ideile. nva cine este i se accept pe sine. Terapia acioneaz n sensul construirii identitii personale a copilului, ntririi funciilor de contact i noirii contactului copilului cu simurile, corpul i sentimentele sale i utilizarea intelectului. I se cere copilului ct mai mult experien posibil n domeniile n care are cea mai mult nevoie. i cnd se poate, acesta este ncurajat s fie contient de procesul experimentrii. Cnd i se cere copilului s spun o propoziie care s-i defineasc desenul, aceasta este o propoziie de contientizare. Cnd copilul este ntrebat: Tu simi vreodat aa? sau Acest lucru se potrivete cu viaa ta? terapeutul caut contientizarea explicit. Aceast contientizare faciliteaz schimbarea. Pe msur ce contientizarea unui copil se dezvolt, se poate ncepe examinarea opiunilor i variantelor disponibile, experimentarea unor noi moduri de a fi sau lucrul cu temerile pe care copilul le-a ascuns pentru a se mpiedica s fac noi alegeri care i-ar mbunti viaa. Tehnica utilizat depinde de copil i difer de la un copil la altul.
62
Sarcina terapeutului este de a-i ajuta pe copii s se simt siguri pe ei, de a-i ajuta s vad lumea din jurul lor aa cum este ea de fapt. Trebuie s tie c au mai multe posibiliti i c pot alege cum doresc s-i triasc viaa, cum s reacioneze la lumea lor, cum s-o manipuleze. Copilul hiperactiv nu se simte stpn pe corpul lui. Dificultile motorii determin o coordonare slab ochi-mn i implicit probleme n activitatea colar. Capacitile sale perceptuale sunt adesea slab dezvoltate, fapt ce genereaz tulburri de nvare. El este confuzionat i iritat de stimulii din jurul su. Pe de alt parte, adulii sunt nerbdtori cu el, nu au ncredere n el, ip la el. De obicei acest copil are puini prieteni, deoarece aptitudinile lui de relaionare sunt slabe. Colegii rd de el i l eticheteaz dup modelul nvat de la aduli, fapt ce are o influen negativ asupra imaginii de sine a copilului hiperactiv, de obicei foarte slab. 6.2. Tehnici gestalt utilizabile n psihoterapia copiilor hiperactivi 6.2.1. Desenul Scopul n lucrul cu desenul este de a ajuta copilul s devin contient de sine i de existena sa n lume. Desenele pot fi utilizate n moduri variate, cu scopuri multiple i la diferite nivele. Simplul act de a desena fr intervenie terapeutic este o puternic exprimare a sinelui care ajut la stabilirea identitii persoanei i este o cale de exprimare a sentimentelor. n continuare voi prezenta tehnica pe care o utilizeaz psihoterapeuta american Violet Oaklander n lucrul cu tehnicile expresive de desen la copii. Pornind de la acest punct de plecare procesul terapeutic poate evolua dup cum urmeaz: a) copilul s exprime experiena desenului (sentimentele lui cnd abordeaz sarcina, cum a abordat i a continuat aceast sarcin - aceasta este o exprimare a sinelui); b) copilul s descrie desenul n felul su (o nou exprimare a sinelui); c) la un nivel mai profund, promovarea autodescoperirii copilului,
63
Geanina Cucu-Ciuhan
cerndu-i s elaboreze diferitele pri ale desenului, s fac aceste pri mai clare, mai evidente, s descrie umbrele, formele, culorile, reprezentrile, obiectele i oamenii; d) i se cere copilului s descrie desenul ca i cum acesta ar fi un copil, folosind cuvntul eu: Eu sunt acest desen. Eu am linii roii peste tot i un ptrat albastru n mijlocul meu; e) se aleg elemente specifice din desen i i se cere copilului s se identifice cu ele: Fii ptratul albastru i descrie-te cum ari, care este funcia ta, etc.; f) i se pun copilului ntrebri, dac este necesar, pentru a ajuta procesul: Ce faci tu? , Pe cine foloseti tu?, De cine stai cel mai aproape?; g) concentrarea ateniei copilului prin exagerarea unor pri din desen; ncurajarea copilului s mearg ct de departe poate cu o anumit parte, mai ales dac exist o anumit energie din partea acestuia sau a terapeutului sau dac exist o lips de energie; se pun ntrebri ca: Unde merge?, Ce va face?, Ce se va ntmpla cu acesta? i aa mai departe; h) copilul s creeze un dialog spontan ntre dou pri ale desenului; i) ncurajarea copilului s fie atent la culori; j) se urmresc indicii n tonul vocii, postura, expresia facial i corporal respiraia, tcerea copilului (tcerea poate nsemna cenzurare, gndire, amintire, represie, anxietate, team sau contientizare); k) lucrul cu o identificare, ajutarea copilului s posede ceea ce s-a spus despre un desen sau despre pri ale desenului; copilul poate fi ntrebat: Tu simi vreodat n acest fel?, Tu faci vreodat acest lucru?, Se potrivete acest lucru cu viaa ta n vreun fel?; l) prsirea desenului i lucrul asupra situaiilor de via ale copilului i asupra problemelor neterminate care se dezvluie din desen; m) cutarea prilor lips sau libere din desen i chestionarea n acest sens; n) atingerea tririi emoionale a copilului (sau terapeutul poate porni de la propria trire emoional). De obicei se lucreaz mai nti cu ceea ce este uor i confortabil pentru copil i doar apoi se trece la ceea ce este mai greu i mai neconfortabil. Astfel, copilul va fi mai deschis cnd va vorbi despre lucrurile mai greu de abordat. Acest lucru nu este ntotdeauna adevrat: uneori copiii care in n ei mult furie trebuie s se elibereze de ea nainte de a putea scoate la lumin sentimentele bune.
64
Terapeutul poate opta pentru a lucra mai nti cu propriile sentimente: n faa unui copil, el poate simi tristee sau disconfort sau poate fi deranjat de poziia postural a copilului. Metoda Scribble este o metod bun pentru a-i ajuta pe copii s se autoexprime. I se spune copilului s-i nchipuie c n faa lui exist o coal mare de hrtie, nalt ct de sus pot ajunge minile lui i lat ct pot cuprinde minile lui ntinse n lateral. S-i imagineze c ine cte un creion n fiecare mn i c deseneaz pe aceast foaie imaginar, astfel nct fiecare col i fiecare parte a acestei foi s fie atins. Scopul acestui exerciiu corporal este de a-l ajuta pe copil s se elibereze i s realizeze un desen ct mai liber pe foaia real. Apoi i se cere copilului s deseneze pe o coal real, uneori cu ochii nchii, alteori cu ochii deschii. Se examineaz desenul din toate prile, cu scopul cutrii unor forme care s alctuiasc o imagine. Copilul identific imagini i spune povestiri n legtur cu desenul. Jocul Squiggle. Este un termen ce desemneaz trasarea unei linii la ntmplare pe o foaie de hrtie i provocarea copilului s continuie desenul. Copilul poate apoi s spun o poveste despre desen, s fie desenul, s vorbeasc cu desenul, etc. D. W. Winnicott descrie o metod de a stabili contactul cu copilul folosind jocul Squiggle: terapeutul se aeaz la mas cu copilul, cu dou creioane i o foaie de hrtie; terapeutul nchide ochii i ncepe un desen (fr form); i cere copilului s transforme acest nceput n ceva; aceast procedur poate continua; ei vorbesc unul cu cellalt despre desen i despre orice alt material care apare. Desenul cu degetele. Cel ce deseneaz nu triete sentimentul eecului i nu are nevoie de prea mult talent. Poate spune o povestire despre desenul realizat sau poate vorbi despre ceea ce-i amintete desenul respectiv. Aceast metod d rezultate excelente n tratamentul copiilor hiperactivi. De fapt, orice experien tactil i ajut pe aceti copii s se concentreze i s devin mai contieni de
65
Geanina Cucu-Ciuhan
corpul lor. Psihoterapeuta Violet Oaklander i-a creat propria metod de lucru cu grupe mici de copii hiperactivi. Copiii stau n picioare n jurul unei mese mari, fiecare cu coala sa de hrtie n fa. Culorile sunt amestecate n vase de plastic. Copiii vorbesc ntre ei n timp ce deseneaz. Uneori terapeuta pune muzic clasic n surdin. La sfrit se pun toate desenele unele lng altele i se preseaz o coal mare peste ele, obinndu-se astfel un tablou uria la care i-a adus contribuia ntregul grup. Desenul cu piciorul. Copiilor li se spune s-i scoat pantofii i osetele i sunt ntrebai cum se simt acum picioarele lor libere. Li se cere apoi s spun ce-i imagineaz c pot desena picioarele lor libere. Apoi se pun pe parchet coli de hrtie i vase mici cu vopsea. Li se cere copiilor s ia vopseaua cu piciorul din vase i s o mprtie pe foaia de jos. Apoi copiii se urc cu ambele picioare pe foaia de hrtie i ntind culorile. Li se cere s picteze cu toate prile piciorului, cu diferite degete, pri, laturi, s lase amprente, s observe diferena dintre cele dou picioare. n final copiii se spal pe picioare i se terg pe prosoape. La sfritul edintei grupul se adun n cerc i discut despre experiena trit. 6.2.2. Exerciii de creare a unor lucruri Lutul Terapeutul lucreaz mpreun cu copiii. Exerciiile ofer att o experien tactil, ct i una kinestezic. Copiii care nu-i cunosc sentimentele adesea nu-i utilizeaz nici simurile. Lutul le ofer o punte ntre simurile i sentimentele lor. Copiii care au nevoie de o ntrire a stimei de sine triesc o experien unic n aceast activitate. Activitatea cu lut permite terapeutului s-l observe foarte bine pe copil. Aceste exerciii se utilizeaz cu copiii care vorbesc prea mult. Poate fi o activitate social, de grup - copiii pot avea conversaii minunate n timpul acestei activiti - adesea interacioneaz unii cu ceilali la un alt nivel, mprtindu-i gnduri, idei, sentimente i experiene (Oaklander, V., 1988). Dac un copil este speriat s nu se ude sau s nu se murdreasc, acest lucru are o important semnificaie terapeutic: cu
66
siguran exist o legtur ntre compulsia lui de curenie i problemele lui emoionale, iar acest lucru este evident n modelarea cu lut. Cu aceti copii se lucreaz cu grij, introducnd lutul gradat, dup alte materiale. Copilul devine fascinat i ncepe s se mite cu grij (Oaklander, V., 1988). Se poate lucra n mai multe feluri: copiii stau la mas i lucreaz cu lut pe o plac de lemn, copiii stau pe podea i modeleaz pe placa de lemn sau se poate sta afar. Exerciii cu lutul (V. Oaklander,1988): 1. Exerciiul utilizat pentru a oferi copiilor experiena diferitelor lucruri pe care acetia le pot modela din lut: nchide ochii. Observ cum, cu ochii nchii, degetele i minile tale sunt mai sensibile la lut i l pot simi mai bine. Cnd ochii sunt deschii, acetia te pot mpiedica s simi lutul. ncearc acest lucru n ambele moduri pentru a simi diferena. Daca simi nevoia s tragi cu ochiul din cnd n cnd, nu-i nici o problem; dup aceea nchide iar ochii. Stai pentru un moment cu minile n lut. Respir de cteva ori adnc. Acum urmeaz-mi instruciunile. Simte bucata de lut aa cum este acum - mprietenete-te cu ea. Este moale? Tare? Umflat? Rece? Cald? Ud? Uscat? Ridic-o i ine-o n mini. Este uoar? Grea?.... Acum a dori s o pui jos i s o apei. Folosete ambele mini. Apas-o ncet.... Acum mai repede.... Alterneaz apsri puternice cu apsri slabe. F acest lucru pentru un timp.... ntinde lutul.... Acum strnge-l. Folosete palmele, degetele i toat mna. Dup ce ai apsat-o, simte locurile pe care le-ai lsat.... Adun tot lutul ntr-o minge.... Apas-o .... Dac devine plat, adun-o i apas-o din nou. ncearc i cu cealalt mn.... Adun-o i mpingeo.... lovete-o.... Simte locul format prin lovire... Adun-o. Trage buci mici i mai mari din ea....Adun-o din nou. Ia-o n mn i arunc-o jos. F acest lucru din nou. F-l cu mai mult putere. F un zgomot puternic atunci cnd o arunci. Nu te teme s o loveti TARE.... Acum adun-o din nou.... Apas-o cu degetele tale.... F o gaur n lut cu un deget.... Mai f i alte guri....F o gaur pn n partea
67
Geanina Cucu-Ciuhan
cealalt. Simte laturile gurii pe care ai facut-o. Adun lutul i ncearc s faci umflturi i guri mici cu degetele i unghiile i simte aceste lucruri pe care le faci. ncearc s modelezi cu toate zonele minii. Acum ia o bucat de lut i f un arpe. Devine tot mai subire i mai lung pe msur ce o rulezi. ncolcete-l cu cealalt mn sau cu degetul. Acum ia o bucat de lut, rsuceste-o ntre palme i f o mic minge. Simte aceast minge. Acum adun iar tot lutul. Stai un moment din nou cu ambele mini pe bucata de lut. Acum o cunoti destul de bine. Cnd copiii ncep pentru prima dat acest exerciiu n grup ei chicotesc i vorbesc. Terapeutul vorbete calm, cu blndee, dnd indicaii, i n curnd copiii se linitesc, l ascult cu atenie i se implic n activitate. Apoi se discut despre exerciiu: Ce i-a plcut mai mult? Ce i-a displcut mai mult? Se poate merge i mai departe. Spre exemplu dac un copil spune c i-a plcut s loveasc lutul terapeutul spune: F acest lucru acum - lovete lutul. La ce te gndeti n timp ce-l loveti? Cum te face s te simi?. Uneori se poate pune muzic n timp ce copiii se joac cu lutul. Alteori muzica se schimb n funcie de micrile pe care le fac copiii cu lutul. 2. nchide ochii i intr n spaiul tu. Simte lutul cu ambele mini pentru cteva secunde. Respir adnc de cteva ori. Acum a dori s faci ceva cu lutul tu, cu ochii nchii. Vezi dac lutul vrea si urmeze propriul drum. Sau poate tu vrei s-i urmezi propriul drum. F o form, o umbr. Dac te gndeti s faci ceva anume, f-l cu ochii nchii i vezi ce se ntmpl. Sau poi pur i simplu s plimbi lutul n mini. Las-te surprins. Ai la dispoziie doar cteva minute s faci acest lucru. Cnd ai terminat deschide ochii i privete ce ai modelat. Poi s faci mici retuuri, dar nu-l schimba. Privete-l. ntoarce-l pe toate prile i n unghiuri diferite. Copilului i se cere s descrie obiectul de lut ca i cum ar fi el nsui: Fii aceast bucat de lut - tu eti lutul. Terapeutul urmrete
68
ndeaproape micrile copilului: grimase, gesturi i schimbri n tonul vocii i n postur. Corpul pare s comunice prin lut. Cnd terapeutul primete aceste mesaje tie c se petrece ceva important cu copilul. Atunci i pune o ntrebare de genul: Tu te simi vreodat aa? sau Se ntmpl aa ceva vreodat n viaa ta? Alte ntrebri care pot fi puse sunt: Cum eti folosit? Cum ai putea fi folosit? Eti n vreun fel folosit? Eti plcut de privit? Ce s-a ntmplat cu tine? Ce se va ntmpla n continuare? Eti bun? Eti ru? i place de tine ca aceast bucat de lut? Se potrivete n vreun fel acest lucru cu viaa ta? i amintete acest lucru de ceva din viaa ta? Se potrivete ceva din ceea ce ai spus ca fiind aceast bucat de lut cu tine ca persoan? Unde eti tu? Etc. Alte exerciii: 1. Cu ochii nchii modeleaz o form, o umbr - las lutul s dirijeze. 2. Modeleaz un animal imaginar, pasre, pete. Modeleaz un animal real, pasre, pete. 4. Modeleaz ceva imaginar. Modeleaz ceva real. 5. nchide ochii i vizualizeaz lumea ta, viaa ta. Reprezint-o n lut. 6. Modeleaz ceva special sau nimic special. Modeleaz ceva de pe alt planet. 7. Modeleaz ceva ce ai dori s fii. 8. Modeleaz ceva dintr-un vis. 9. Modeleaz o povestire, o scen cu lutul tu. 10. Modeleaz familia ta ca oameni, obiecte sau animale. 11. Modeleaz problema ta. 12. Modeleaz familia ta ideal, aa cum ai dori s fie. 13. Modeleaz o imagine simbolic despre tine. 14. Cu ochii nchii, f o imagine a ta cnd erai copil sau foarte mic. 15. Doi copii s lucreze mpreun cu o bucat de lut. 16. Doi copii s lucreze cu propriile buci de lut, dar s fac lucruri care s se potriveasc cu lucrurile altor copii.
69
Geanina Cucu-Ciuhan
17. ntreg grupul s modeleze o tem mpreun, fie spontan, fie se

discut tema n avans. Ex: Li se cere copiilor s modeleze persoane din familia lor. Apoi copiii descriu pe scurt situaia lor familiar sau spun mici povestiri pe aceast tem. Apoi li se cere s spun ceva plcut i ceva neplcut fiecrei figurine. Aceste tipuri de modelaje se pot face i cu plastilin sau coc. Apa i nisipul Apa are acelai efect relaxant la copii ca i o baie. Li se poate oferi copiilor un bazin de ap i multe jucrii de plastic. Se discut cu copilul n timp ce acesta se joac cu ap. i aceasta este o metod excelent de lucru cu copiii hiperactivi. Muli dintre aceti copii nu au avut niciodat ocazia s se joace cu ap, nisip i noroi, experiene vitale pentru o dezvoltare sntoas. Sculptura i construciile Materialele care pot fi utilizate sunt: lut, plastilin, cear, spun, lemn, srm, metal, hrtie, carton, etc. Lemnul i instrumentele Li se pun la dispoziie copiilor buci de lemn i instrumente de tmplrie. Aceast metod are un succes nebnuit chiar i cu cei mai hiperactivi copii. Se stabilesc cu claritate reguli i limitri i se respect cu strictee, deoarece instrumentele sunt destul de periculoase. Copiilor, mai ales celor cu probleme, nu li se d prea mult ocazia s foloseasc instrumente, fapt ce-i face s le plac la nebunie i s fie ateni. Problema este c din momentul n care copiii tiu c pot face acest lucru, ei nu vor mai dori s fac altceva. Colajul Colajul este orice desen sau imagine fcut din ataarea mai multor materiale: hrtie, material textil, burete, piele, plastic, imagini din reviste, ntr-un cuvnt orice material uor i cu o suprafa ct de ct plat. Copilul descrie apoi colajul pe care l-a fcut.
70
6.2.3. Povestirile, poeziile i ppuile Povestirile Utilizarea povestirilor n terapie implic: compunerea propriilor povestiri pentru a fi spuse copiilor; copilul s inventeze propriile povestiri; i se citesc copilului povestiri din cri; scrierea povestirilor; dictarea povestirilor; folosirea unor obiecte pentru a stimula povestirile cum ar fi: imagini, teste proiective, jucrii, nisip, desen, fantezii; utilizarea de casetofoane, video, microfoane din jucrie sau televizoare imaginare. Tehnica Dr. Richard Gardner (Therapeutic Comunication with Children): La nceput i cere copilului s spun o poveste. Apoi terapeutul spune propria sa poveste, folosind aceleai personaje pe care le-a utilizat i copilul dar oferind soluii mai bune. De vreme ce povestea copilului este o proiecie, ea va reflecta n cele mai multe cazuri ceva din situaia de via a acestuia. Fiecare poveste se ncheie cu o lecie sau o moral derivat din situaia descris. Cnd se utilizeaz aceast tehnic este important de tiut cte ceva despre copil i despre viaa lui pentru a se putea nelege repede tema principal a povestirii copilului. Este esenial utilizarea nregistrrii video sau audio. Cnd copilul se blocheaz la nceput terapeutul poate s-i dea o sugestie de tipul: A fost odat ca niciodat Se pot utiliza i imagini din teste proiective, cum este C.A.T. (Childrens Apperception Test). De asemenea, se pot utiliza cri de poveti i basme. Basmele i transmit copilului urmtorul mesaj: n via este inevitabil o nfruntare a celor mai severe dificulti, aceasta fiind o parte intrinsec a existenei umane, dar omul nu se las dobort de aceste dificulti, ci le depete pe toate i iese victorios n final.
71
Geanina Cucu-Ciuhan
Povetile moderne scrise pentru copii evit aceste probleme existeniale, care de altfel sunt cruciale pentru oricare dintre noi. Copilul simte nevoia s i se dea sugestii n form simbolic despre cum putem s facem fa acestor probleme i s ne maturizm n siguran. Povestile sigure nu menioneaz nici moartea i nici mbtrnirea, limitele existenei noastre, i nici dorina de via venic. Basmul, prin contrast, confrunt copilul cu problemele umane de baz. Basmele sunt unice nu numai ca form de literatur, ci i ca form de art care este complet inteligibil pentru copil. nelesul cel mai adnc al basmului este diferit pentru fiecare persoan n parte la momente diferite ale vieii. Copilul va extrage nelesuri diferite din acelai basm, n funcie de interesele i nevoile sale din acel moment. Cnd i se d posibilitatea, el se va ntoarce la acelai basm atunci cnd este gata s-i mbogeasc vechile nelesuri sau s le nlocuiasc cu altele noi. Basmele ating emoiile universale de baz: dragoste, ur, team, furie, singurtate, izolare, lips de valoare i deprivare. Este ceva ritmic i magic n modul n care se citete un basm, realizd o plutire n i de la inima i mintea asculttorului. Chiar dac aceste basme utilizeaz de multe ori un vocabular mult prea avansat pentru copil, acesta ascult complet absorbit, cu toata fiina sa, captivat. Se poate lucra cu povestirile i n grup: se ncepe o povestire i fiecare copil adaug ce crede de cuviin, formnd o poveste-colaj. Terapeutul poate ncepe o poveste i s-i cear copilului s o termine, sau copilul poate ncepe o poveste i terapreutul s o termine. Sau ei pot inventa mpreun un alt final la o poveste pe care au citit-o. Pentru a nvinge rezistena copilului se pot folosi tehnici ca: se alege un obiect sau o jucrie dintr-o geant i se spune o poveste despre el sau se alege un cuvnt dintr-o urn i se spune o poveste despre el. De asemenea, i se poate cere copilului s scrie o poveste.
72
Poeziile Cnd i se cere unui copil s scrie o poezie, acesta se va strdui s fac versurile s rimeze. Poezia rimat nu este ns cea mai util pentru exprimarea liber. Poezia vine din inim. Cineva poate spune sub forma unui poem lucruri care pot fi greu de exprimat prin gndire obinuit. Ppuile Adesea este mai uor pentru un copil s vorbeasc prin intermediul unei ppui dect s spun direct ceea ce i se pare greu de exprimat. Ppua asigur distana i copilul se simte mai protejat. Metode (dup V. Oaklander, 1988): I se cere copilului s aleag ppua cu care s lucreze i apoi s fie aceast ppu. Spune de ce ai fost aleasa. Ca ppu, prezint-te (ci ani ai, unde locuieti). Ca ppu, prezint-l pe copil. Sau: Alege una sau mai multe ppui care i amintesc de cineva cunoscut. n grup: n timp ce restul grupului privete, terapeutul i un copil sau doi copii aleg cte o ppu i aceste dou ppui interacioneaz un timp nonverbal; apoi cele dou ppui i vorbesc una alteia. n grup: un copil alege dou ppui i ele interacioneaz nonverbal, apoi verbal n timp ce restul grupului privete. n grup: ppuile introduc alte ppui pentru ali copii. I se poate cere ppuii s spun ce-i place i ce nu-i place la copilul care a ales-o. Ea poate spune acest lucru altor ppui sau altor copii din grup. Terapeutul trebuie s participe ct mai mult, aa c el poate alege o ppu i s o lase pe aceasta s pun ntrebrile. Teatrul de ppui Copiilor le place foarte mult s dea spectacole cu ppui. ntro edin individual terapeutul este audiena. n edinele de grup doi copii dau spectacolul sau l d terapeutul. De obicei copilul i spune povestea prin intermediul ppuilor. Dac terapeutul d spectacolul, el poate s aleag o tem proprie sau poate s-i cear copilului s furnizeze tema.
73
Geanina Cucu-Ciuhan
6.2.4. Experiena senzorial Este foarte important s i se ofere copilului hiperactiv experiene care s-i rentreasc contiina simurilor de baz: vzul, auzul, tactilul, gustul i mirosul. Prin intermediul lor noi experimentm i lum contact cu lumea. Cu timpul noi ajungem s operm n via ca i cum aceste simuri n-ar exista, ca i cum am fi nite capete gigantice care nu fac dect s gndeasc, s analizeze, s judece, s admonesteze sau s cenzureze. Bineneles, intelectul este o parte important a noastr. Prin intermediul lui noi vorbim cu oamenii, ne facem nevoile cunoscute, ne exprimm nevoile, atitudinile i alegerile. Dar mintea este doar o parte a organismului nostru, pe care noi trebuie s-l cultivm i s-l utilizm. Fritz Pearls spunea: Pierdei mintea i revino-i n fire. Simul tactil Lutul, desenul cu degetele, nisipul, apa i pictura cu piciorul ofer copilului hiperactiv foarte bune experiene tactile. I se pot oferi copilului experiene tactile foarte variate i copilul poate s-i exprime sentimentele legate de aceste experiene. Voi prezenta n continuare o serie de exerciii legate de simul tactil propuse de Violet Oaklander (1988). Se pot plasa mai multe obiecte ntr-o geant i i se cere copilului s aleag ceva moale, ceva cu rugoziti, etc. Apoi copilul i spune terapeutului ce s ia din geant. Capacitatea de a discrimina prin simul tactil este o funcie cognitiv foarte important. Se pun mai multe obiecte ntr-o geanta i i se cere copilului s gseasc unul anume. Sau i se poate spune: Gsete ceva cu care poi scrie. Sau Gsete ceva care ncepe cu litera p. Se pot pune n geant litere din lemn sau plastic i i se cere copilului s le discrimineze. Se pot desena litere n nisip sau se pot confeciona din lut sau din plastilin. Un alt exerciiu senzorial este ca terapeutul i copilul s scrie toate cuvintele la care se pot gndi care descriu senzaii tactile. Se pot desena tablouri care s reprezinte unele dintre cuvinte (ce culori are
74
acest cuvnt?) sau se pot face micri corporale care s se potriveasc cu cuvntul respectiv. Terapeutul i copilul pot s-i scoat pantofii i s ncerce s simt textura unor materiale cu piciorul. Apoi se discut sentimentele provocate de aceast experien. Se poate discuta despre obiectele care rnesc pielea. Doi copii pot ncerca s converseze fr cuvinte, doar prin gesturi i atingere. Doi copii i pot atinge feele i apoi s spun cum s-au simit cnd au atins i cnd au fost atini. Se poate face cu ochii nchii sau deschii. Terapeutul i copilul se pot atinge ntre ei pe fa, mini, picioare, i apoi s descrie sentimentele. Am creat un exerciiu terapeutic special pentru un biat de 9 ani, Robert, diagnosticat cu hiperactivitate i deficit de atenie, cu un nivel ridicat al impulsivitii. Copilul nu avea percepia corpului propriu n relaie cu mediul i nu-i putea controla propriile reacii i rspunsuri. Era practic un copil fr granie personale. Ideea acestui exerciiu mi-a venit n timp ce ncercam fr prea mult succes de mai multe edine s-l nv pe Robert tehnica relaxrii musculare progresive. Am luat o coal mare de hrtie pe care am lipit-o pe perete. L-am rugat pe Robert s se aeze cu spatele la coala respectiv, lipit de ea. I-am spus c eu voi ncerca s-i desenez conturul corpului. Odat operaiunea terminat, am dezlipit coala de pe perete i am ntins-o pe mas. Robert a fost foarte ncntat de rezultat. Atunci i-am spus c sarcina lui va fi s-i coloreze imaginea corpului. Dar nu oricum, ci n urma unei analize tactile atente cu palmele i cu degetele de la mini. I-am spus c ne intereseaz n primul rnd muchii lui: atunci cnd identific un muchi, trebuie s-i observe atent forma i apoi s o deseneze ntocmai. Rezultatul a fost c muchii lui Robert apreau pe foaia de hrtie sub forma unor rotocoale mici i roii, el reuind s exprime n desen nivelul ridicat al tensiunii musculare. Un alt aspect a fost ns i mai clarificator: pe post de muchi apreau i zone osoase (genunchiul, umrul, clciul), copilul motivnd c i acolo sunt muchi pentru c zona este tare. Aprea astfel clar imaginea
75
Geanina Cucu-Ciuhan
deformat a propriului corp. I-am explicat ce este un muchi i am luat ca exemplu palma. L-am rugat pe Robert s pun palma stng pe coala de hrtie i cu mna dreapt s-i deseneze conturul. Apoi l-am rugat s pipie cu atenie palma i degetele de la mna stng i s deseneze toi muchii pe care i poate identifica. Dup o munc de 10 minute, Robert a identificat 20 de muchi pe palma sa stng, desenai cu destul acuratee (ca poziie i dimensiuni). Apoi am repetat operaionea cu palma dreapt. n edina urmtoare, Robert a trebuit s-i deseneze muchii de pe mini, picioare, muchii feei i muchiii abdominali. L-am rugat s deseneze cu alt culoare. Pe plana obinut n final se putea observa cu uurin cum rotocoalele mici i roii din prima edin au luat forme alungite, mult mai ai apropiate de forma real a muchilor. Vzul Copiilor nu le este team s priveasc. Ei vd, observ, remarc, examineaz, inspecteaz totul, iar uneori dau impresia c se uit fix. Aceasta este o modalitate important prin care ei nva despre lumea nconjurtoare. Capacitatea de a vedea mediul i oamenii din jur este necesar pentru a realiza un bun contact n afara sinelui. Capacitatea de a-i vedea pe alii clar ne lrgete orizontul. A vedea i a imagina ceva devin lucruri interrelaionate. Putem vedea numai ce este observabil. Nu putem vedea ce este n mintea sau n inima cuiva. Putem numai s ne imaginm ce gndete i ce simte o persoan. Multe lucruri stau n calea vederii dincolo de ceea ce ne imaginm c gndesc i simt oamenii. Unul dintre acestea este sritul n viitor mai degrab dect a sta n prezent. De multe ori noi irosim experiene plcute prin ngrijorarea noastr despre ce se va ntampla n viitor. Se pot face exerciii de tipul: se st n faa unei plante ntr-o stare de meditaie, lsndu-te s fii una cu ea, s o vezi n toate ipostazele ei, iar apoi s-i lai mna s pluteasc n sensul a ceea ce
76
vd ochii. Astfel, ochii ncep s vad mai mult dect ne-am putea gndi. Cnd lsm ochii s primeasc totul, vzul devine una cu toate simurile i sentimentele noastre. I se poate cere copilului s aleag un obiect i s se uite fix la el timp de 3 minute, apoi s deseneze sentimentele pe care i le-a provocat acest experiment meditativ folosind numai culori, linii i umbre. Un alt exerciiu ar fi s se priveasc lucrurile prin ap, sticl sau celofan. Sau s priveasc obiectele din perspective diferite: de aproape, de departe, ntoarse, etc (V. Oaklander, 1988). Auzul Permiterea sunetelor s ptrund n atenia noastr este primul pas n contactarea lumii. Muli dintre noi aud doar ceea ce doresc s aud. Copiii fac acest lucru pe fa, punndu-i minile la urechi atunci cnd nu doresc s asculte. Ajutarea copiilor s aprecieze sunetele le crete acestora sentimentul contiinei existenei n lume. Exerciii care au rolul de a spori capacitatea copiilor de a fi contienti de sunetele din jurul lor (V. Oaklander, 1988): 1. Asezai-v linitii cu ochii nchii i permitei sunetelor pe care le auzii s vin la voi. Observai-v sentimentele atunci cnd recepionai fiecare sunet. Mai trziu vom putea s ne mprtim impresiile. Acest gen de exerciiu capt complet alte dimensiuni n funcie de mediul n care se desfoar. 2. Vorbii despre sunete. Spunei care sunete par puternice, lente, gentile, plcute, etc. 3. Combinai sunetele. Se pun diferite obiecte n acelai tip de cutii i copilul le scutur pe rnd i le combin ntre ele. 4. Utiliznd un xilofon din jucrie, se ating sunete diferite. 5. Se poate juca un joc de recunoatere a sunetelor. n spatele copilului se produce un sunet de tipul turnrii apei, ciocnitului dintr-un creion sau ruperea unei hrtii. Copilul trebuie s ghiceasc sunetul. ntotdeauna trebuie ca terapeutul s schimbe locul cu copilul i acesta s-l testeze i pe el.
77
Geanina Cucu-Ciuhan
6. Sunetele i sentimentele merg mpreun. Se poate vorbi despre

sunete triste, sunete fericite, sunete fioroase i sunete care evoc alte sentimente. O harmonic este un foarte bun instrument cu care se pot face astfel de experimente. De asemenea, tonul vocii cuiva care vorbete este un bun indicator al sentimentelor. Spre exemplu, copiii pot auzi furia n voce chiar atunci cnd adultul ncearc s o ascund. Se poate discuta despre acest lucru n mod deschis. Se poate face sunetul vocii s indice emoiile. 7. Bolboroseala este de asemenea amuzant. Li se poate da copiilor o instruciune de tipul: Vedei dac putei ghici ce se exprim. 8. Se pot crea sunete cu diferite instrumente i copilul s spun ce imagine i evoc patternul ritmic. 9. Se poate asculta muzic i apoi se vorbete despre sunetele auzite. I se poate cere copilului s deseneze sentimente, amintiri imagini dup ce a ascultat un fragment muzical. Muzicoterapia Muzica i btile ritmice sunt forme vechi de comunicare i exprimare. Utilizarea lor se potrivete foarte bine cu terapia copilului hiperactiv. Muzica poate fi utilizat n multe moduri. Poate fi ascultat n timp ce copiii deseneaz cu degetele sau lucreaz cu lutul. Poate fi o muzic de fond sau poate fi centrat pe activitate. Li se poate cere copiilor s deseneze linii, umbre i simboluri i s foloseasc culori pe muzic. Piesele clasice sunt foarte indicate pentru contientizarea sentimentelor i evocarea strilor i imaginilor. Li se pot da copiilor earfe colorate i pot fi lsai s se mite n ritmul muzicii. Copiilor le place la nebunie s danseze, n special pe ritmuri la mod. De asemenea, copiilor le place s cnte la diferite instrumente. Se poate nregistra concertul unui grup de copii i apoi li se pune caseta s o asculte. Astfel vor nelege conceptul de cooperare n grup i de sinergie. Chiar i cel mai hiperactiv copil devine tcut i implicat n prezena muzicii.
78
Gustul Limba este o parte important a corpului. Ea este foarte sensibil i ne spune dac lucrurile sunt dulci, srate, amare, acre, etc. De asemenea, limba ne ajut s exprimm emoii. Spre exemplu, scoaterea limbii la cineva este o foarte satisfctoare expresie a furiei. Se poate vorbi despre gust. Se discut gusurile favorite sau nu chiar asa de favorite ale cuiva. Se aduc lucruri simple pe care copiii s le guste. Se compar textura acestor lucruri. Mirosul Se poate experimenta respiratul pe nas, gur, etc. i se simte aerul pe palme atunci cnd se respir. Se discut despre mirosurile favorite i nefavorite i despre amintirile evocate de acestea.. Se pot experimenta mirosuri de flori, fructe, dulciuri, etc. Cum ar fi viaa ta dac nu ai putea mirosi. ncearc s numeti zece lucruri care nu au nici un fel de miros. Plimb-te prin cas sau pe afar i descrie mirosurile simite. (V. Oaklander, 1988). Intuiia Intuiia este de muli considerat un al aselea sim, ceva ce-i are locul undeva n corp mai degrab dect n minte (V. Oaklander, 1988). Se pot face exerciii de tip da-nu sau adevrat-fals care au rolul de a-l face pe copil s aib ncredere n propria intuiie. I se spun copilului afirmaii i i se sugereaz s rspund cu adevrat sau fals, nu cum i spune mintea, ci cum i spune acea parte a corpului care d rspunsul. Dei este dificil s se vorbeasc despre aceest sim, el trebuie dezvoltat ca oricare altul. Simul intuitiv acoper o arie larg i poate implica procese ca fantezia, imageria, creativitatea, imaginaia, zonele corpului i zonele de energie. Muli cred c acest sim este relaionat cu spiritul din noi, acea parte a noastr care trece dincolo de minte i de corp.
79
Geanina Cucu-Ciuhan
Exerciiile ce implic fantezia i imageria cresc simul intuitiv. Cnd i se cere copilului s lase s se formeze n mintea sa o imagine care s simbolizeze ceva anume (spre exemplu s-i imagineze simboluri pentru membrii familiei sale) , acesta permite simului su intuitiv s se dezvolte. Permiterea unor imagini mentale s se formeze n timp ce se ascult muzic este de asemenea un bun exemplu. Se poate utiliza o fantezie pentru a contacta partea neleapt i creativ a unei persoane. Spre exemplu, copilului i se poate cere si imagineze c ntlnete o persoan inteligent pe un munte i c vorbete cu aceast persoan i afl de la el rspunsurile la toate ntrebrile sale (V. Oaklander, 1988). Micarea corporal Cnd copiii se simt deconectai de corpul lor ei i pierd sentimentul de sine i odat cu el o mare parte a forei lor emoionale i fizice. De aceea, trebuie s gsim metode care s-l ajute pe copil si rectige propriul corp, s-l ajute s-i cunoasc propriul corp, s se simt confortabil n el i s nvee din nou s-l foloseasc. Terapia prin dans i micare pleac de la ideea c corpul unei persoane este reprezentarea sinelui, iar sentimentele pe care le are persoana respectiv fa de propriul corp i modul n care i utilzeaz corpul n repaus i n micare sunt expresia lumii sale interioare. Asociaia pentru terapia prin dans i micare, fondat n 1982 n SUA definete terapia prin dans i micare ca fiind utilizarea micrii expresive i a dansului ca un vehicul prin care individul se poate angaja n procesul creterii i integrrii personale. Metoda se bazeaz pe principiul c exist o relaie ntre micare i emoie, iar prin explorarea unei arii mult mai variate a micrii, oamenii pot experimenta posibilitatea de a deveni mai echilibrai, n acelai timp crescndu-le spontaneitatea i adaptabilitatea. Prin micare i dans lumea interioar a fiecrei persoane devine tangibil, indivizii mprtesc mai mult din simbolismul personal i relaiile dintre ei devin mai vizibile. Terapeutul care utilizeaz aceast tehnic creaz
80
un mediu securizant, n care sentimentele pot fi exprimate i comunicate n siguran. (dup Payne, H., 1988). n 1976, descriind utilizarea terapeutic a jocului n tratamentul copiilor, Schaefer punea accentul pe necesitatea unor activiti de eliberare corpoal cu scopul de a recrea flexibilitatea pierdut n anii anteriori. Schaefer a scos n eviden faptul c prinii pot impune restricii micrilor corporale ale copiilor cnd acesta este n vrst de unu pn la trei ani (de exemplu prin reducerea spaiului n care copilul se poate deplasa sau prin educarea prematur a cureniei). Ca urmare copiii pot dobndi un control strns pentru a se proteja de presiunile i cerinele continue din exterior. Acest fapt le poate afecta ntregul sistem psihofizic i poate duce la structurri de personalitate cu caracter nevrotic compulsiv. Acelai autor face referiri la copiii de vrst colar mic, vrst pe care el o numete de laten, subliniind faptul c aceti copii au o nevoie crescut de activitate, de micare. Copiii hiperactivi nu-i pot controla propriul corp, i de aceea ei fac foarte multe micri inutile, exagerate. Din acest motiv, exerciiile de control corporal sunt eseniale n terapia lor. 6.2.5. Dramaterapia n dramaterapia de tip gestaltist sunt prezente exerciiile de contientizare senzorial, pantomima i improvizaiile dramatice n care intervine i limbajul verbal. Pantomimarea imaginilor senzoriale cu ajutorul micrilor corporale duce la contientizare senzorial. Terapeutul are posibilitatea s observe n timpul acestui tip de exerciii rigiditatea sau uurina cu care copilul i mic corpul. Se pot astfel identifica ariile n care dezvoltarea copilului a rmas n urm. La un nivel mai complex, pantomima poate implica exprimarea aciunii i interaciunii prin intermediul micrilor corporale, comunicarea sentimentelor i dispoziiilor, dezvoltarea personajelor, jucarea unor poveti, totul fr cuvinte. Improvizaiile dramatice cu cuvinte. Li se dau copiilor mai multe situaii pe care s le interpreteze. Uneori, la sfritul unei
81
Geanina Cucu-Ciuhan
experiene de acest tip, se discut despre ce s-a ntmplat, cum a fost pentru fiecare i cum se simte fiecare n momentul de fa. ns experiena n sine aduce insight-ul i schimbarea, i nu este important ca aceasta s fie convertit de ctre copil n cuvinte. 6.3. Tehnici metaforice utilizabile n psihoterapia copilului hiperactiv 6.3.1. Consideraii generale n psihoterapia copilului toate abordrile teoretice sunt de acord cu ideea c, pentru a obine o relaie terapeutic eficient cu un copil, trebuie s se creeze un mediu terapeutic bazat pe respect i cooperare. n cazul terapeuilor de orientare ericksonian, elementul de baz n crearea unei astfel de relaii este contactarea copilului din interior. Atunci cnd noi ca terapeui constatm c propriile noastre limitaii si frustraii i fac apariia, nseamn c am uitat pentru moment s intrm n lumea copilului din noi. De multe ori terapeutul ncearc s-i ajute pe prini s lase la o parte punctul lor de vedere adult i s priveasc problema copilului lor din perspectiva acestuia. Aceast suspendare necesit din partea prinilor s fac cel puin o conexiune minim cu copilul lor interior deoarece, atunci cnd acetia accept s priveasc problema copilului din perspectiva acestuia, ei de fapt o privesc prin prisma propriilor lor experiene din copilrie. Astfel se obin dou ctiguri importante: 1. ei pot simi o empatie mai mare pentru ceea ce experimenteaz copilul lor; 2. ei acceseaz astfel o cantitate mare de resurse poteniale pe care le-au nvat cu zeci de ani n urm i care n mod normal nu sunt disponibile din perspectivele lor de aduli. Fantezia este lumea interioar a copilului. Este de asemenea procesul natural nscut prin care copilul nva s dea sens lumii din afara lui. Fantezia este vzut de Pearce ca fiind o funcie genetic, biologic necesar pentru dezvoltarea sntoas a copilului. Una este jocul imitativ i alta este jocul fantezist sau simbolic, atunci cnd un obiect este transformat n ceva diferit de realitatea sa. Cu alte cuvinte,
82
realitatea limitat a obiectului devine baza nelimitat pentru fantezie imaginativ i metafor. Acest tip de fantezie creat de copil pare s ocupe o treime din procesul interior de nvare al copiulului. Copilul transform ceea ce nva ntr-un joc spontan, care la rndul su faciliteaz integrarea materialului respectiv. Erickson face o difereniere interesant i folositoare ntre fanteziile contiente i incontiente. Fantezia contient este o simpl form de ndeplinire a dorinelor: ne vedem obinnd performane care sunt irealizabile. Fanteziile incontiente sunt comunicri ale potenialului actual dinspre incontient, ceea ce s-ar putea realiza dac contientul ar permite. Fanteziile incontiente sunt constructe psihologice cu grade variate de formulare , pentru care incontientul este pregtit sau ateapt pur i simplu o oportunitate s le fac o parte a realitii (Erickson, 1954). ntr-un cadru la fel de natural unui copil ca desenele animate de duminic dimineaa, metafora terapeutic i poate ndeplini scopul sub forma unei poveti. Copilul este contient numai de aciunile i evenimentele care i sunt descrise. El nu caut nelesurile ascunse, chiar dac acestea sunt communicate. 6.3.2. Utilizarea ericksonian n terapia copilului Utilizarea nseamn acceptarea simptomelor prezente i ncorporarea lor n strategia de tratament. Relaia dintre utilizare i metafor este una vital i complementar: o metafor terapeutic eficient trebuie s cuprind informaii i comportamente pe care s le prezinte contient sau incontient copilului. Erickson considera simptomele ca fiind mesaje sau daruri ale incontientului ce pot fi utilizate. El considera c nainte de a explora cauzele trecute ce determin simptomul, acesta trebuie ndeprtat sau ameliorat. Utilizarea este att o filosofie, ct i o tehnic. Este o filosofie a acceptrii i validrii i este o tehnic a alterrii modului n care este vzut simptomul. n filosofia utilizrii, un loc central l ocup respectul profund care se acord validitii i integritii simptomului prezent. Tehnica
83
Geanina Cucu-Ciuhan
utilizrii se bazeaz pe capacitatea de a observa, a participa i a reformula ceea ce este prezentat. n munca lui Erickson cu copiii este de baz atitudinea sa nonjudecativ. Pentru el simptomul nu este ceva bun sau ru, ci pur i simplu un mesaj despre pacient pe care terapeutul l observ i l utilizeaz. Terapia cu copii implic aceleai principii de baz ca i terapia adulilor. n ambele situaii sarcina terapeutului este de a prezenta idei care s fie comprehensibile i care s utilizeze orice experien de via individual. Erickson a observat c, deoarece copiii au o foame natural de experiene noi i o deschidere pentru a nva lucruri noi, ei sunt foarte receptivi la aceste idei. Provocarea pentru terapeut este s gseasc moduri de a comunica ideile care s se potriveasc cu experiena copilului i care s acopere o experien senzorial care s mearg dincolo de sensul literal al cuvintelor utilizate. Mills i Crowley privesc simptomele ca fiind rezultatul unor resurse blocate (capacitile i potenialele naturale ale copilului) mai degrab dect manifestri ale patologiei psihologice sau sociale. Blocajele i au originea n percepia greit pe care copilul o are cu privire la evenimentele ce se produc: probleme familiale, de prietenie, de coal. Toate pot provoca o presiune care blocheaz capacitile de funcionare normal ale copilului i potenialele lui de nvare. Aceasta l face pe copil s simt i s acioneze ntr-un mod diferit de adevratul su eu. Cnd copilul nu poate fi el nsui n ntregime, resursele intrinseci ale personalitii sale nu sunt disponibile i ca rezultat apar alte soluii (simptome) limitate. Simptomele copilului sunt privite ca o comunicare simbolic sau metaforic de la incontient care nu numai c semnaleaz distres n sistem, dar indic i o modalitate utilizabil de reducere a distresului. Tehnica utilizrii transform simptomele n propriile lor soluii. Un rol foarte important n terapia cu copii l are flexibilitatea. 6.3.3. Cele trei nivele ale comunicrii Sistemul contient de comunicare: indiciile limbajului
84
A nu putea comunica ntr-o limb strin poate duce la confuzie, frustrare sau chiar alienare. Dar barierele lingvistice pot aprea i n interiorul aceluiai limbaj. Toi ne comunicm experienele, sentimentele, percepiile n moduri care utilizeaz descrieri senzoriale att verbale ct i nonverbale. Modul n care comunicm spune la fel de multe despre noi ca i ceea ce comunicm. Problemele de comunicare pornesc adesea fie pentru c acest ce este n conflict cu cum, fie pentru c stilul comunicrii noastre este n conflict cu stilul comunicrii interlocutorului nostru. Fiecare dintre noi are stilul su personal de comunicare, dar toi avem acelai proces prin care comunicm. Astfel, atunci cnd doi oameni diferii descriu diferit aceeai experien, amndoi folosesc preferine senzoriale comune pentru a-i compune descrierile. Pentru a stabili raportul i familiaritatea n terapie, terapeutul trebuie s tie s recunoasc preferinele senzoriale aa cum se manifest ele n limbaj. Astfel, vorbitul pe limba copilului duce rapid la prietenie. Cum eficiena unei metafore terapeutice depinde de capacitatea ei de a comunica mesajul asculttorului, preferinele lingvistice devin foarte importante n crearea ei. Preferinele limbajului senzorial sunt uor de recunoscut prin verbele de aciune pe care o presoan le utilizeaz pentru a se exprima. Acestea reflect una dintre cele trei experiene senzoriale de baz: vizual, auditiv sau kinestezic. Utilizarea preferinelor lingvistice senzoriale ale copilului sporete eficiena metaforei, mrind familiaritatea relaiei. Copilul va rspunde mai uor la ceva familiar dect la ceva nefamiliar. Sistemul incontient de comunicare: micarea ochilor Micarea ochilor poate fi de asemenea utilizat ca un indicator al procesului incontient de comunicare. n programarea neurolingvistic (NLP) patternurile de micare a ochilor sunt o exprimare extern a sistemului senzorial intern accesat. Astfel: 1. micarea ochilor n stnga sus indic faptul c au fost stimulate experiene vizuale trecute;
85
Geanina Cucu-Ciuhan
2. micarea ochilor n dreapta sus indic construcia vizual a unor imagini viitoare noi; 3. ochii defocusai indic imagerie; 4. micarea ochilor n stnga jos indic accesarea unui proces auditiv intern; 5. micarea ochilor orizontal spre stnga sau spre dreapta indic un proces auditiv; 6. micarea ochilor spre dreapta jos indic accesarea unor experiene kinestezice. Patternurile de micare a ochilor constituie o alt informaie ce poate fi utilizat n metafora terapeutic. n completare la potrivirea experienelor senzoriale contiente ale copilului cu predicatele, terapeutul poate utiliza patternurile de micare a ochilor pentru a reflecta mai acurat experiena senzorial incontient a copilului.
86
Sistemul senzorial din afara contientului Ceea ce interfereaz cu procesul nostru de schimbare pozitiv este sistemul senzorial din afara contientului. Conceptul de sistem din afara contientului a aprut datorit nevoii de a diferenia ntre nivelele i gradele proceselor incontiente. Diferitele nivele ale procesului incontient vor avea n mod natural implicaii clinice diferite. Conceptul diferenierii ntre gradele proceselor incontiente are precedent n scrierile lui Freud i Jung. Freud descrie dou nivele ale proceselor incontiente (incontient -precontient). Jung definete trei nivele ale proceselor incontiente: coninuturile subliminare temporale care pot fi reproduse voluntar (memoria), coninuturile incontiente care nu pot fi reproduse voluntar i coninuturile care nu pot deveni niciodat contiente. Teoria sistemului din afara contientului ncearc s lege procesele contiente i incontiente de patternuri senzoriale observabile i specifice. La persoanele care vin la terapie, un sistem senzorial rmne n afara contientului. Cnd acesta este cel care genereaz experienele, devine imposibil pentru individ s aib alegeri cu privire la ce tip de experiene sunt generate intern. Heller considera c sistemul senzorial din afara contientului joac rolul principal att n crearea, ct i n terapia oricrei probleme psihogene i uneori chiar organice. Prin procesul restructurrii incontiente pot fi identificate resursele i pot fi aduse n aria problemei. Metafora este vehicolul principal al acestui tip de schimbare deoarece mesajul su este comunicat indirect. Prin metafor, sistemul senzorial din afara contientului este deschis i activat n relaie cu problema. Ex: Un copil care crete ntr-o cas n care iptul este o realitate zilnic va considera necesar s-i nchid canalul auditiv intern pentru a face fa suprancrcrii. El nu ia aceast decizie de a transforma unul dintre sistemele sale senzoriale n mecanism de aprare n mod contient. Sistemul se implic pur i simplu prin
87
Geanina Cucu-Ciuhan
virtutea lucrurilor, datorit stimulilor externi care l amenin pe copil. Prin acest mecanism de aprare, copilul deconecteaz o parte semnificativ a resurselor sale senzoriale. Identificarea sistemului senzorial din afara contientului: 1. Semnele literale: cnd un negativ este adugat la un cuvnt sau o fraz descriptiv, poate semnifica propria descriere pe care copilul o face sistemului su senzorial din afara contientului. Ex: Nu m pot vedea invitnd o fat n ora(vizual), Niciodat nu aud ce-mi cere profesorul s fac (auditiv), Nu mai simt nimic de cnd m-a prsit prietenul. 2. Problema sau simptomul prezent: poate fi o comunicare literal despre ce sistem senzorial este lsat n afara contientului. Ex: vizual: problema prezent a copilului poate fi o lips a coordonrii (se lovete frecvent de diferite lucruri), nu este atent i nu se uit pe unde merge - sistemul su vizual din afara contientului poate interfera cu vederea sa extern; aici intr i plngerile fiziologice sau psihosomatice (clipitul, ticurile sau infeciile ochilor). auditiv: copilul care viseaz cu ochii deschii la coal i nu poate rspunde la ntrebrile profesorului pentru c pur i simplu nu le-a auzit; probleme fiziologice i psihosomatice cum sunt tinitus, laringit, infecii ale urechilor, nasului i gurii. Kinestezic: n cazul de enurezis copilul nu simte senzaia n vezica urinar sau n caz de obezitate copilul nu are senzaia de saietate; probleme fiziologice i psihosomatice cum sunt durerile de cap, de stomac, sensibilitate extrem la cald i rece. 3. Omisiunea informaiilor: Se poate observa care sistem senzorial este ultimul utilizat n viaa copilului.
88
4. Micrile
ochilor: Observarea lor mpreun cu chestionarea experienei subiective a copilului. Cnd ochii unui copil se mic ntr-o poziie particular, terapeutul poate pune o ntrebare direct pentru a afla dac acesta este contient de o experien auditiv, vizual sau kinestezic. Dac copilul vede o imagine vizual n canalul vizual de micare a ochilor, aude o voce sau un sunet interior n canalul auditiv de micare a ochilor sau este contient de sentimente sau senzaii n canalul kinestezic de micare a ochilor, atunci acesta este sistemul senzorial incontient al copilului. Dac n schimb copilul nu poate rspunde chestionrii i spune c nu experimenteaz nimic, atunci sistemul senzorial respectiv este blocat i n afara contientului. Este sistemul senzorial care contribuie la problema copilului i trebuie activat i adus spre utilizare pozitiv. 5. Desenele. Comunicarea pe cele trei nivele n metafora terapeutic care i se prezint copilului linia povestirii comunic primul nivel (contient) al nelesului, sugestiile presrate comunic al doilea nivel (incontient) al nelesului i procesul ntreptrunderii senzoriale comunic al treilea nivel (din afara contientului) al nelesului. Acest model de comunicare pe trei nivele n contextul unei metafore terapeutice poate fi reprezentat ca n figura 3 (Mills, Crowley, 1986). Primul nivel, linia povestirii, ocup contientul copilului, prezentndui ceva interesant. Ea trebuie personalizat n funcie de personalitatea fiecrui copil. Cnd contientul copilului este absorbit de aspectele literale ale povestirii, pot fi presrate sugestii terapeutice importante care s fac fa problemei prezente. Aceste sugestii sunt asimilate n contextul povestirii i nu apar ca fiind direcionate spre copil. Copilul aude contient sugestiile ca fiind relaionate cu linia povestirii i nu cu el nsui. La nivel incontient sugestiile sunt ns auzite ntr-un mod
89
Geanina Cucu-Ciuhan
semnificativ personal. Ele sunt evideniate prin dinamica vocal, terapeutul schimbnd calitatea vocii ntr-un timbru mai lent i mai jos.
Simultan se iniiaz un proces de ntreptrundere senzorial. Scopul este dublu: ajut la integrarea i balansarea funcionrii senzoriale a copilului i se centreaz n special pe deblocarea i deschiderea sistemului senzorial din afara contientului. Acest lucru se face prin bombardarea acestui sistem cu predicate corespunztoare. Acesta poate ceda sub presiune. 6.4. Jocul n psihoterapia copilului hiperactiv Jocul poate fi identificat prin plcerea evident a comportamentului, ntr-un cuvnt prin amuzament. Copiii au o atitudine relaxat n timpul jocului, chiar dac sunt concentrai i implicai n activitate. Adesea jocul presupune o anumit provocare pentru copil, deoarece dac activitatea este prea uoar, copilul i va pierde interesul i se va opri. n acelai timp, nu trebuie s fie prea greu, deoarece copilul va fi frustrat i va renuna. Jocul are o lips de direcionare prin scop, deoarece procesul este mult mai important dect rezultatul. Cu alte cuvinte, copiii se joac de dragul jocului i nu
90
pentru ce obin ca rezultat al eforturilor lor. Deci jocul este o pauz de la realitate i de la cerinele vieii. Muli psihologi consider c jocul este procesul de baz al dezvoltrii umane i al nvrii i este crucial pentru creterea emoional (Chance, 1979). Jocul este o activitate fcut de dragul ei i nu pentru un scop anume, este spontan i voluntar. Cea mai evident caracteristic a copilului care se joac este bucuria i plcerea pe care acesta le triete. Jocul este o activitate foarte important pentru dezvoltarea motorie. Majoritatea formelor de joac sunt fizice i copilul nva s se bucure de activitate i de micare i i mbuntete coordonarea motorie. De asemenea, jocul este o activitate foarte important pentru dezvoltarea cognitiv, reprezentnd practic procesul central prin care copiii nva despre lumea din jurul lor. Cea mai mare parte a structurilor mentale preoperaionale i operaionale concrete, ca i limbajul i regulile nelegerii, se achiziioneaz prin joc. Jocul poate chiar s contribuie la dezvoltarea concentrrii i a unui span atenional adecvat. Jocul are de asemenea un rol important n dezvoltarea social i emoional a copiilor. Copiii cei mai populari sunt cei care se pricep cel mai bine la a iniia i menine joaca. Jocul le permite copiilor s-i asume i s ncerce diferite roluri sociale, ceea ce le mbuntete capacitatea de a nelege sentimentele altora. Jocul implic roluri care i nva pe copii concepte ca dreptate, altruism, competiie controlat sau reciprocitate social, toate cruciale pentru socializare. n joc copiii pot testa fantezii i acest proces contribuie la testarea realitii, copilul nvnd ce este real i ce este imaginar. Jocul imaginar i permite copilului s ncerce lumea adulilor fr teama de consecine. Jocul este o parte important a psihoterapiei copilului hiperactiv. Cu ct copilul este mai mic, cu att tehnicile psihoterapeutice de joc vor fi mai utilizate. El este doar un instrument al psihoterapiei, o tehnic ce faciliteaz exprimarea emoional i permite comunicarea dintre terapeut i copil, deoarece copilul nu are
91
Geanina Cucu-Ciuhan
precizia de limbaj sau aptitudinile verbale necesare pentru a-i comunica emoiile terapeutului. n procesul dezvoltrii cognitive normale, copiii i exprim sentimentele n primul rnd prin aciune. Mai trziu, fantezia devine modalitatea predominant de exprimare emoional. Muli copii de 6-7 ani sunt nc n stadiul preoperaional de gndire i nva s foloseasc cuvintele, dar nu pot exprima natura abstract a sentimentelor i dorinelor. Dac un astfel de copil se confrunt cu conflicte emoionale serioase de orice tip, stresul, frustrarea i tristeea creeaz un dezechilibru emoional care de obicei caut exprimare. Fiind orientat spre aciune, acest copil i va exprima fizic tririle emoionale, n special prin joc. Acelai lucru se ntmpl i cu copiii hiperactivi. Jocurile de acest tip sunt de obicei imprecise i distorsionate din cauza frustraiilor i temerilor copilului. Jocul direct, ca recapitulare a evenimentelor traumatice, poate fi amenintor i din acest motiv copilul simte nevoia de a le distorsiona n jocul lui. Adesea jocul poate prea distorsionat deoarece, chiar dac el este acurat din punctul de vedere al realitii inacurate a copilului, nu este neles de mintea mai sofisticat i logic a terapeutului. Realitatea unui copil este diferit de cea a unui adult n mai multe privine, datorit experienelor copilului limitate de via i distorsiunilor tipice datorate egocentrismului acestuia. Terapeutul trebuie s aib capacitatea i flexibilitatea de a descifra jocul copilului i de a-l utiliza n a-l ajuta pe copil s-i recunoasc i s-i neleag dezechilibrul emoional. Cnd este utilizat n acest fel, jocul devine o parte indispensabil a comunicrii dintre terapeut i copil; cu copiii mici este de obicei singura metod de comunicare. Jocul este, de asemenea, folositor pentru c l relaxeaz pe copil, acesta se va simi mai confortabil i se va implica cu plcere n edina terapeutic, crend astfel o relaie terapeutic mult mai pozitiv. Un copil relaxat va fi mai expresiv i mai deschis pentru toate formele de comunicare. De asemenea, se va simi mai puin ameninat de propriile emoii i mai puin defensiv. Chiar dac copilul are abilitile de limbaj care s-i permit comunicarea verbal, terapia prin joc poate fi mai avantajoas.
92
Comunicarea prin joc poate fi mai pe nelesul copilului i mai semnificativ. Terapia prin joc se utilizeaz n special cu copiii care au conflicte interne cum sunt teama, vina, slaba stim de sine, durerea, mhnirea sau depresia. Comunicarea pe marginea acestor probleme cere sofisticare verbal, i cum majoritatea copiilor nu se pot exprima astfel, ei vor ilustra mai uor aceste probleme prin aciune. Un alt avantaj este c jocul nsui poate crea reacii emoionale i s fac aceste reacii mai puternice. Terapia prin joc poate fi o alegere terapeutic mai bun deoarece este activitatea cea mai familiar copilului i n timpul ei acesta se va simi mai confortabil i mai relaxat. Terapeutul trebuie s fie atent s nu-i impun activiti de joc unui copil matur, care se poate simi insultat, dar acest lucru nu este o problem atunci cnd copilului i se d de ales modul de comunicare. De obicei jocul este o metod mai indirect, deoarece se centreaz pe o activitate particular i nu pe un conflict emoional, aa cum se ntampl n psihoterapia adultului. Tocmai de aceea jocul este de multe ori un proces terapeutic mai lent. Dar rata schimbrii n tratament depinde ntotdeauna de copil i terapia prin joc poate duce la schimbri sociale i emoionale rapide. Comportamentul terapeutului n psihoterapia prin joc Comportamentul psihoterapeutului n psihoterapia prin joc difer n funcie de orientarea sa teoretic. De exemplu, un psihanalist va pune accent pe interpretare, n timp ce un terapeut nondirectiv va pune accentul pe rspunsurile empatice. Dar exist un set comun de conportamente pe care orice terapeut trebuie s le adopte, indiferent de orientarea sa teoretic. Implicarea terapeutului Jocul este un proces activ, ceea ce nseamn c pacientul face ceva. Este o interaciune ntre copil i obiectul de joac, copil i terapeut sau ambele. Asta nseamn c terapeutul trebuie s se implice pentru a menine jocul.
93
Geanina Cucu-Ciuhan
n lucrul cu copiii hiperactivi, implicarea terapeutului este esenial, deoarece aceti copii sunt incapabili s duc o idee pn la capt, chiar i n joc. Ei trec de la o activitate neterminat la alta, de la un joc la altul, sunt extrem de instabili n tot ceea ce fac. Din acest motiv, aceti copii nu sunt niciodat satisfcui de jocurile pe care le joac, singuri sau n colectiv.
De fapt, se formeaz aici un cerc vicios: copilul este instabil i trece de la un joc la altul, este dezorganizat n tot ceea ce face, i din acest motiv el nu gsete satisfacie n joc i este respins de ceilali copiii; drept rspuns, copilul devine i mai hiperactiv i mai instabil n trimpul activitilor de joc (vezi figura 4). n cazurile mai problematice, hiperactivitatea este nsoit de agresivitate, copilul rspunznd astfel colegilor care l resping. Gesturile agresive i aduc ns i mai mult izolare. Terapeutul are rol de direcionare, de valorificare a ideilor copilului i de a-l ajuta pe acesta s ctige satisfacie de pe urma unei activiti de joc. Muli teoreticieni cum sunt Anna Freud, Melanie Klein, Haim Ginott, recomand ca terapeutul s nu devin implicat activ n jocul
94
copilului, ci s rmn un observator. Alii, cum este Louise Guerney, vd terapeutul ca pe un participant activ. Aceast problem nu ine de orientarea teoretic, ci de ce anume este mai bine n funcie de nevoile copilului i de scopurile terapeutice. Dac copilul poate s menin activitile de joc care duc la experiene cathardice i la insight cognitiv i emoional fr implicarea terapeutului, atunci acesta poate adopta un rol mai pasiv. Adesea ns copilul are nevoie de participarea terapeutului pentru a menine activitatea de joc. De obicei, un copil este mai activ i mai interesat de o activitate de joc atunci cnd este implicat i o alt persoan. Fr aceast interaciune reciproc, copilul se poate plictisi i poate pierde interesul. Un alt avantaj al participrii active la joc a terapeutului este c acesta poate ghida jocul. Astfel, terapeutul poate concentra cu uurin jocul pe activiti care reflect probleme emoionale relevante. Am lucrat cu un baieel (Andrei) de 7 ani cu hiperactivitate cu deficit de atenie nsoit de dislalie funcional. Copilul era nc la grdini, n grupa mare. Principalele sarcini crora trebuia s le fac fa erau legate de grdini i de tratamentul logopedic. Prezenta probleme de integrare n colectiv, nsoite de anxietate social (afirma c i este team de ceilali colegi de grdini pentru c l bat). Lui Andrei i plcea foarte mult s construim mpreun un castel din cuburi lego. Pe parcursul mai multor edine, am continuat construcia castelului, n colaborare, fiecare dndu-i cu prerea ce i-ar mai putea lipsi. ntre edine pstram cu grij castelul, n starea n care era cnd pleca Andrei, pentru a-l putea continua data viitoare. n cazul descris, participarea terapeutului la activitatea de joc este esenial, deoarece acesta l ajut pe copil s se organizeze i s rmn n sarcin. Se tie de mult timp c aceti copii hiperactivi lucreaz mult mai bine n activiti de tip unu la unu cu o persoan ce reprezint o autoritate. Terapeuii difer n modul n care se poziioneaz fizic fa de copiii pe care i trateaz. n aceast privin nu sunt reguli precise, decizia depinznd de confortul terapeutului, vrsta copilului,
95
Geanina Cucu-Ciuhan
activitatea de joc i limitrile fizice ale camerei de terapie. n general, terapeutul nu trebuie s invadeze spaiul fizic de confort al copilului. Terapia prin joc poate fi o metod terapeutic dificil de nvat, deoarece majoritatea adulilor i-au pierdut spontaneitatea i plcerea de a se amuza prin joc n decursul maturizrii i au nvat s priveasc jocul ca pe o activitate frivol, nepotrivit pentru aduli. Muli prini ai pacienilor contribuie la aceast atitudine negativ, deoarece vd terapia ca pe o activitate foarte serioas, important i costisitoare, i nu neleg cum poate face jocul parte din acest proces. Cum jocul nu mai este natural pentru unii aduli, ei trebuie s renvee aceste aptitudini, s nvee cum s se simt confortabil i s-i plac jocul cu pacienii si. Pentru a realiza acest lucru, terapeutul trebuie s-i permit s regreseze la un nivel comportamental i comunicaional anterior i, n acelai timp, s-i menin nivelele cognitiv i de analiz necesare unui terapeut competent. Terapia prin joc necesit multe decizii terapeutice asupra multor aspecte din comportamentul terapeutului. Una dintre cele mai controversate este aceea referitoare la atitudinea activ sau pasiv a terapeutului. Astfel, teoreticieni ca Haim Ginott susin faptul c terapeutul trebuie s fie pasiv n timpul edinelor de terapie prin joc i s nu se implice n jocul copilului, deoarece acest lucru ar compromite rolul terapeutului de adult. El se poate concentra exclusiv asupra dificultilor emoionale ale copilului aa cum se manifest ele n joc. Ali teoreticieni consider c terapeutul trebuie s se angajeze n activitile de joc ale copilului n primul rnd pentru c jocul cu un adult este mult mai interesant dect jocul singur i muli copii se angajeaz mult mai bine astfel n tratament. De asemenea, mprtirea experienelor creeaz o relaie mult mai apropiat ntre terapeut i copil. Participarea n joc i d terapeutului mai mult control asupra edinei terapeutice. Reaciile i rspunsurile acestuia n timpul jocului pot direciona tratamentul spre arii relevante pentru conflictele emoionale. n multe situaii, terapeutul i poate crea copilului sentimente i reacii i poate face aceste dificulti mai accesibile pentru tratament. Acest lucru se poate face verbal sau nonverbal,
96
direct sau indirect, n orice fel este semnificativ, inteligibil sau cathardic pentru un anumit copil. Unii terapeui urmeaz dorina copilului dac s se implice sau nu n joc. Bineneles, acest lucru nu se ntmpl dac copilul alege o activitate solitar i i spune terapeutului s stea deoparte. Spre exemplu, desenul i pictura sunt activiti solitare, dar terapeutul l poate ajuta pe copil s-i pregteasc instrumentele i apoi s fac curenie, iar copilul l poate ntreba pe acesta ce s deseneze. n cea mai mare parte a timpului, terapeutul trebuie s urmeze dorinele pacientului dac s participe sau nu la activitatea de joc. Structurarea Terapeutul trebuie s orienteze copilul pentru ca acesta s neleag ce se ateapt de la el. Acest lucru se face n prima edin, cnd terapeutul i spune copilului unde i ct de des se vor ntlni i ce vor face. Copilul va fi introdus n atmosfera materialului de joc artndu-i-se jucriile i jocurile disponibile i invitndu-l s aleag una pentru a se juca mpreun cu ea. Structurarea continu n timpul tratamentului, terapeutul spunndu-i constant nonverbal copilului ce poate s fac i ce va face terapeutul. n timpul terapiei, terapeutul poate s ndeprteze o parte din jucriile din camer i s introduc altele noi pentru a facilita tratamentul. i aceasta este o form de structurare. Stabilirea limitelor Stabilirea limitelor este un comportament terapeutic foarte important, deoarece controleaz terapia i este n sine o intervenie terapeutic. Limitele tipice sunt (Leve,R.,1993): 1. Copilul nu-l poate ataca fizic pe terapeut. 2. Copilul nu poate distruge intenionat obiecte din cabinet. 3. Copilul trebuie s rmn n camera de terapie. 4. Copilul nu poate s stea peste timpul alocat edinei. 5. Toate jucriile i materialul de joc trebuiesc lsate n cabinet. 6. Nu se poate arunca nimic pe fereastr.
97
Geanina Cucu-Ciuhan
Terapeutul trebuie s-i spun copilului despre regulile terapeutice ntr-un mod prietenesc i informal, ncercnd s nu fie autoritar sau s-l provoace pe copil. Cnd sunt nclcate regulile se procedeaz astfel: 1. Prima dat cnd copilul ncalc o regul, terapeutul i spune aceast regul. Ex: Nu ai voie s-mi rupi creioanele pentru c nu le vom mai avea cnd vom avea nevoie de ele. 2. A doua oar cnd regula este nclcat i se spune: i aminteti ce i-am spus n legtur cu ruperea creioanelor? Nu ai voie s faci acest lucru. 3. La a treia violare a regulei, se ncepe cu o consecin: Dac mai rupi un creion, voi fi nevoit s i le iau. 4. La a patra violare a regulei terapeutul i amintete din nou i i ia creioanele. Un alt aspect important aici este consecvena: limitele care se stabilesc cu un copil se urmeaz ntotdeauna, fr excepie. Altfel, copilul va fi confuzionat i se va ntreba dac mai poate sau nu s se bazeze pe terapeut. Comunicarea terapeutic n timpul edinelor de joc Terapia prin joc este o form de comunicare i depinde de nivelul de dezvoltare al copilului, att din punct de vedere al sofisticrii, ct i al coninutului su. Copiii mai mici aleg de obicei material de joc mai simplu, caracteristic unui nivel mai timpuriu de funcionare emoional. De asemenea, au tendina de a se concentra mai degrab asupra activitii de joc dect s vorbeasc, iar atunci cnd vorbesc au tendina de a vorbi mai degrab cu ei nii dect cu terapeutul. Copiii cu un nivel de dezvoltare mai ridicat vor selecta materiale mai complexe i vor vorbi mai mult cu terapeutul. Terapeutul trebuie s recunoasc nivelul de dezvoltare al copilului i s vorbeasc cu el n concordan cu acest nivel. Astfel, terapeutul va comunica cu un copil mai mic n special prin interaciuni bazate pe joc. Terapia prin joc i poate crea terapeutului anumite dificulti unice, n special dac acesta se implic n jocul copilului. Cea mai
98
evident este aceea c terapeutul trebuie s interpreteze nelesul jocului copilului ntr-un cadru de lucru conceptual care s-i permit s neleag conflictele emoionale ale copilului. De asemenea, este dificil comunicarea interveniilor terapeutice copilului prin intermediul jocului, deoarece aceasta este o form de comunicare nefamiliar pentru aduli. Comunicarea terapeutic prin joc este chiar i mai dificil, deoarece terapeutul trebuie s fac mai multe lucruri n acelai timp. Dac terapeutul se joac cu copilul, el trebuie s observe i s analizeze comportamentul copilului, s interpreteze nelesurile emoionale, s rmn empatic i s comunice cu copilul att verbal ct i prin experiene emoionale corective, dar n acelai timp s rmn un partener spontan i implicat n joc. Cu alte cuvinte, terapeutul trebuie s fie suficient de atent la activitate pentru a fi un partener de joc realist dar, n acelai timp, s fie i terapeut. Un terapeut experimentat modific implicarea sa n joc ntr-un mod natural i spontan care s se potriveasc cu o anumit situaie particular. O implicare prea intens n activitatea de joc poate avea tendina de a ntrerupe comunicarea dintre copil i terapeut. Desigur, exist situaii cnd se indic folosirea unor jocuri complexe: mai ales atunci cnd copilul este plictisit sau cnd terapeutul consider c o sarcin mai dificil este necesar pentru a-l provoca pe copil. Se poate utiliza orice joc sau activitate atta timp ct terapeutul simte c aceasta nu interfereaz cu procesul terapeutic. Cu anumii copii, este dezirabil implicarea intens n joc, datorit reaciilor emoionale puternice pe care le genereaz. Aceste reacii sunt utile n terapie, deoarece l fac pe copil contient de sentimentele sale. Adesea, aceasta este o metod foarte eficient pentru a-l direciona pe copil ntr-un proces de chestionare. Triarea Indiferent de tipul jocului utilizat n psihoterapia copilului, unii copii vor simi nevoia de a tria, iar terapeutul trebuie s fac fa acestei situaii. Triarea copilului nu poate fi ignorat, deoarece i d acestuia impresia c un astfel de comportament este acceptabil i c
99
Geanina Cucu-Ciuhan
terapeutul nu prea este interesat s corecteze un comportament despre care aproape orice copil tie c este inacceptabil. Esena tririi este nevoia debordant de a ctiga unele aspecte mai importante ale activitii, cum este o relaie personal, simul dreptii sau aderena la reguli. ntr-un fel acest lucru este aproape ntotdeauna relaionat cu o form de insecuritate personal la copil. Terapeutul este mai eficient dac tie ceva despre originea acestor sentimente, ce experien prezent menine aceste sentimente i ct de mult ies ele la suprafa. Ex: Un copil hiperactiv cu un deficit sever de nvare, care este n permanen ridiculizat de colegii de clas, l trieaz n mod repetat pe terapeut, ca un mod de a avea succes. El trieaz deschis, nevoia lui de a ctiga nvingnd orice gnd de a-i masca lipsa de onestitate. Reacia sa de furie la ridiculizrile colegilor este s-i provoace victoria i s-l ridiculizeze i el la rndul lui pe terapeut, spunndu-i ct este de incompetent. Unui alt copil poate s-i fie ruine de faptul ca a fost nvins ntr-un joc i s cread c este incompetent. I se va face astfel fric de a nu pierde respectul terapeutului i se va teme c acesta nu-l va mai place. Metoda lui de triare va fi subtil i deghizat. El are nevoie s nving pentru a-l convinge pe terapeut c este un juctor competent, dar nu cu riscul de a fi prins i terapeutul s se nfurie pe el. Rezolvarea unei astfel de situaii este o parte important a terapiei, dar acest lucru trebuie s se fac cu mult grij, astfel risc s altereze aspecte foarte importante ale relaiei terapeutice. Atunci cnd terapeutul este sigur c copilul trieaz, comportamentul trebuie scos la lumin. De cele mai multe ori, copilul va evita aceast expunere. Atitudinea terapeutului trebuie s fie de a prezenta triarea ca pe o alt problem emoional cu care trebuie s se lucreze n terapie. Odat triarea expus, va aprea tendina de a-i face fa direct, dar un terapeut competent trebuie s evite acest lucru. Terapeutul trebuie s trateze triarea ca pe orice alt problem terapeutic i s ncerce s determine ce emoii motiveaz i determin acest comportament. Abia dup ce a rezolvat conflictele emoionale i motivaiile ce stau la baza tririi, terapeutul se ocup de
100
comportamentul propriu-zis. A i se ine copilului o prelegere despre moralitate nu este de obicei de prea mult folos, pentru c de regul copiii ursc predicile i este posibil s nu aib nivelul cognitiv pentru a nelege moralitatea adulilor. Cea mai bun abordare este de a se concentra pe jocurile urmtoare i de a-i arta copilului cum triarea l poate face s se simt bine pe termen scurt, dar distruge farmecul jocului. Un joc nu este amuzant dect dac nimeni nu tie cine va nvinge n final i dac numai o singur persoan nvinge n permanen, atunci jocul devine plictisitor. O alt abordare este de a se concentra pe sentimentele triorului i ale persoanei triate. I se explic copilului c se va simi mai bine i se va bucura mai mult dac va ctiga pe drept. De asemenea, i se poate cere s-i imagineze ce ar simi dac ar fi el cel triat. O alt problem este dac terapeutul trebuie s piard intenionat la un joc. Acesta este un lucru riscant i depinde de circumstane i de nevoile particulare ale fiecrui copil. El poate face acest lucru pentru a evita ieirile de furie ale copilului, pentru a construi stima de sine a copilului, pentru a gratifica un copil , etc. De obicei aceast metod se utilizeaz numai dup ce alte metode au euat i terapeutul simte c este singura modalitate de a face fa situaiei. Aspectele fizice i materiale ale terapiei prin joc Terapia prin joc este o tehnic att de permisiv, nct aproape orice ncpere poate fi adaptat pentru a o utiliza. Camera trebuie s conin un numr suficient de jocuri, astfel nct copilul s-i poat alege materialul de lucru, i trebuie ca aceste jocuri s acopere o arie de dezvoltare ct mai larg. Criterii de selecionare a unui joc potrivit (Eileen Nickerson, 1980): 1. Jocul trebuie s fie ori familiar ori uor de nvat. 2. Jocul trebuie s fie n concordan cu vrsta i cu nivelul de dezvoltare al copilului.
101
Geanina Cucu-Ciuhan
3. Jocul trebuie s aib proprieti relaionate cu scopurile

terapeutice. n cazul copiilor hiperactivi cel mai mare succes au jocurile care implic mult micare. Ei nu au un control bun al propriului corp i tocmai de aceea au tendina de a face o mulime de micri suplimentare i exagerate. Un grup de cinci copii hiperactivi au inventat n timpul unei edine de terapie un joc care le-a plcut foarte mult. n sala de sport a colii, au ntins pe podea toate saltelele de gimnastica i, mpreun cu mine, am format un cerc inndu-ne de mini. Toi trgeau de cerc pn cdeau pe saltele. Chiar dac pare haotic, acest joc le ddea sentimentul de control al propriului corp. Cu acelai grup de copii am organizat apoi un meci de mini-basket, dndu-le n prealabil posibilitatea de a-i alege singuri partenerii de echip.
102
Capitolul 6 EFICIENA PSIHOTERAPIEI TULBURRILOR DISRUPTIVE LA COPII: STUDIUL CLINIC CONTROLAT VERSUS ANALIZA PROCESULUI TERAPEUTIC
6.1. Un scurt istoric al cercetrii in psihoterapie Articolul clasic al lui Rosenzweig aprut n 1936 n American Journal of Orthopsychiatry i intitulat Some implicit common factors in diverse methods of psychotherapy, dei are doar patru pagini, a avut un uria impact asupra cercetrii din domeniul psihoterapiei deoarece a fost primul care a sugerat c diferitele tipuri de psihoterapii este posibil s nu-i ating scopurile pe baza principiilor pe care le susin, ci pe baza factorilor comuni ce apar n toate psihoterapiile. El a identificat patru factori comuni: relaia terapeutic, existena unei ideologii sistematizate i raionale care s ajute la explicarea condiiei pacientului i a modalitilor de mbuntire (mitul terapeutic despre care vorbete Jerome Frank), integrarea sistemelor i subsistemelor personalitii i personalitatea terapeutului. Dac ultimele dou au fost neglijate de cercetrile ulterioare, primele dou reprezint factori comuni demonstrai de un numr impresionant de studii i cercetri (Weinberger, 2002, Journal of Psychotherapy Integration). n 1952 H. Eysenck lanseaz un atac la adresa tuturor formelor de psihoterapie prin publicarea unui studiu asupra eficienei psihoterapiei care ajungea la concluzia ca efectul psihoterapiei nu depete rata remisiei spontane. Studiul se ncheia cu propunerea de a se abandona formarea psihoterapeuilor n toate tipurile de coli. n 1978 Bergin i Lambert au reanalizat datele lui Eysenck i au observat c o serie din concluziile acestuia au fost obinute pe baza unor codri
103
Geanina Cucu-Ciuhan
diferite a datelor originale. Astfel, Eysenck obinuse urmtoarele date: 67% dintre persoanele cu tulburri emoionale care nu au urmat un tratament psihoterapeutic i-au mbuntit starea dup doi ani n urma unei remisii spontane a bolii; n schimb, 67% dintre persoanele care au urmat un tratament psihoterapeutic i-au mbuntit starea dup dou luni. Datele arat n mod evident eficiena psihoterapiei. Paradoxal este doar concluzia lui Eysenck cum c efectul psihoterapiei nu depete rata remisiei spontane (vezi Strupp si Howard, 1992). n 1977 Mary Lee Smith i Gene Glass au publicat celebra metaanaliz finalizat cu verdictul dodo bird. Autorii au luat n calcul 375 de studii privind cercetri n psihoterapie identificate n bazele de date Psychological Abstracts si Dissertation Abstracts. Au fost selecionate studiile care au avut cel puin un grup de tratament comparat cu un grup de control sau cu un grup de tratament de alt tip. Rezultatele cercetrii celor doi autori au scos n eviden eficiena consilierii i psihoterapiei n general. ns, n ciuda diferenelor semnificative teoretice dintre diversele coli de psihoterapie, metaanaliza a demonstrat diferene neglijabile ntre efectele produse de diversele tipuri de psihoterapie (vezi Smith, Glass, 1977). Studiul a fost ndelung criticat n urmtorii ani. Cea mai vehement replic a venit din partea lui Eysenck n articolul An Exercice of Mega-Sillines publicat n anul urmtor (1978) n aceeai revist (American Psychologist). Principalul argument al lui Eysenck este c autorii metaanalizei au acceptat fr a chestiona raporturi subiective ale terapeuilor ca surs de informare asupra rezultatelor terapiei i c acestea pot fi extrem de subiective chiar dac sunt facute de experi neutri. Astfel, cnd un terapeut msoar progresul propriului pacient apar distorsiuni eseniale. Un alt argument este modalitatea de selecie a celor 375 de studii, mai exact spune Eysenck, inexistena unui criteriu de selecie. Au fost luate n calcul i studii bune i studii proaste, au fost introduse ntr-un program computerizat i au fost extrase rezultatele unei analize statistice. Garbage in garbage out spune Eysenck i numete studiul lui Smith i Glass pasajul ctre era ntunecat a psihologiei tiinifice,
104
el desfiinnd practic metoda de cercetare utilizat de acetia (vezi Eysenck, 1978). n ciuda criticilor, metaanaliza lui Smith i Glass a schimbat esenial traiectoria cercetrii n psihoterapie i natura dezbaterii privind eficiena psihoterapiei. A fost pentru prima dat cnd ntrebarea privind rezultatele psihoterapiei a primit rspuns pe baza unei metode cantitative de cercetare, cu calcule statistice riguroase. n 1980 Smith i Glass, n colaborare cu Miller, au prezentat o noua metaanaliz care a ajuns de asemenea la concluzia c psihoterapia este eficient. Ei au raportat o mrime a efectului pentru psihoterapie de .85 (p .87). Un rol esenial n dezvoltarea i evoluia cercetrii n psihoterapie l-a jucat Institutul Naional pentru Sntate Mental (The National Institute for Menthal Health, NIMH) al Statelor Unite. ntre 1949 i 1977 guvernul federal a finanat, prin acest institut, aproximativ 530 de granturi de cercetare n psihoterapie, suma alocat depind 55 milioane de dolari (vezi Rosner, 1992). Influena institutului asupra cercetrii n psihoterapie s-a manifestat de-a lungul anilor pe trei planuri: laborator, comunitatea tiinific i realizarea politicii sistemului de asigurri medicale din SUA. Astfel, acest institut guvernamental a avut un rol esenial n nclinarea balanei dinspre studiile de caz specifice psihanalizei spre ncercrile randomizate controlate specifice psihoterapiei cognitivcomportamentale. Implicit, NIMH a jucat rolul hotrtor n descendena psihoterapiilor psihanalitice i ascendena psihoterapiilor cognitiv-comportamentale n SUA. De asemenea, datele furnizate de NIMH au stat la baza transformrii politicilor federale americane, care au trecut de la suportul acordat cercetrii de baz la suportul pentru cercetarea aplicat i valorizarea rezultatelor cantitative. Aceast dezbatere actual dintre diverse modele teoretice i diverse coli practice de psihoterapie a conturat dou arii mari de cercetare n acest domeniu: 1. Cercetarea rezultatelor (compararea eficienei diverselor orientri psihoterapeutice). Studile desfurate dup acest
105
Geanina Cucu-Ciuhan
model rspund la ntrebarea: Ce schimbri au avut loc n urma tratamentului? Aceste studii utilizeaz teste psihologice sau scale de observaie nainte i dup tratament, cu scopul de a demonstra mbuntirile n starea pacientului. Sunt studii de tip cantitativ. 2. Cercetarea procesului (identificarea fazelor i a dinamicii schimbrii n cadrul procesului terapeutic). Studiile desfurate dup acest model rspund la ntrebarea: Cum s-au produs schimbrile? Aceste studii utilizeaz metode de analiz de finee a desfurrii edinelor terapeutice. Sunt studii de tip calitativ. 6.2. Stadiul actual al cunoaterii pe planul cercetrii eficienei psihoterapiei tulburrilor disruptive de comportament la copil, aa cum reiese din fluxul principal de publicaii de specialitate Identificarea unor tratamente eficiente pentru copiii care sufer de tulburri comportamentale i emoionale este o problem de mare actualitate n cercetarea din domeniul psihologiei clinice i psihoterapiei. Green paper-ul elaborat de Comisia European n 2005: Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union arat c 27% din populaia Uniunii Europene sufer de tulburri mentale (European Commission, 2005). Dintre acestea, devierile comportamentale ocupa un loc important, 3-5% din populaie suferind de ADHD (hiperactivitate cu deficit de atenie) i 8-12% din populaie suferind de tulburare de conduit (CD) sau de opoziionism provocator (ODD). Din aceste motive, Comisia European solicit statele membre i candidate s participe activ la un dialog productiv privind sntatea mintal i la elaborarea unei platforme europene comune n domeniu. n acest context, realizarea n Romnia a unei cercetri privind tulburrile disruptive la copil devine o necesitate, aceste tulburri avnd o inciden semnificativ n rndul populaei de vrst colar.
106
Devierile comportamentale la copil, prin incidena mare pe care o au asupra populaiei, au un impact social i economic important nu numai asupra copiilor, ci i asupra familiilor acestora, asupra profesorilor i colegilor. Acest lucru se datoreaz caracterului externalizat al comportamentului disruptiv al acestor copii, de natur s perturbe activitatea tuturor actorilor din mediul n care se afl. Astfel, eficientizarea tratamentului copiilor cu devieri comportamentale va avea efecte sociale importante legate de creterea calitii vieii familiilor, profesorilor i colegilor acestor copii. Problematica cercetrii eficientei psihoterapiei la copil este una de foarte mare actiualitate la nivel internaional. Astfel, ntr-un articol publicat de H.G. Hair n 2005 n Journal of Child and Family Studies acesta face referire la sinteza realizat de Hoagwood n 2003 privind toate studiile controlate evidence-based publicate privind eficena psihoterapiei. Autorul a ajuns la fabuloasa cifr de peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii i adolesceni i a 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 i 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienei interveniei terapeutice, adic probabilitatea ca o terapie dat s produc efecte benefice n condiii ideale (vezi Hair, 2005). ntr-un foarte recent articol publicat de Bratton, Ray, Rhine i Jones la sfritul anului 2005 n revista Professional Psychology: Research and Practice, publicatie ISI oficial a Asociaiei Psihologilor Americani, autorii fac o trecere n revist a tuturor studiilor metaanalitice realizate n ultimele trei decenii care au avut ca scop identificarea eficienei psihoterapiei la copii. Dintre acestea, autorii citeaz ase revizii importante ale literaturii de specialitate (vezi Bratton, Ray, Rhine si Jones, 2005): Metaanaliza Bratton, Ray, Rhine, & Jones (2005) Numrul de studii luate n calcul 93 Media de vrst a copiilor 7 Mrimea efectului .80 Pragul de semnificaie <.001
107
Geanina Cucu-Ciuhan
LeBlanc & Ritchie (2001) Weisz et al. (1995) Kazdin et al. (1990) Weisz et al. (1987) Casey & Berman (1985)
42 150 105 105 75
7.9 10.5 10.2 10.2 8.9
.66 .71 .84 .79 .71
<.001 <.0001 <.0001 <.05
Toate aceste revizii si metaanalize arat interesul extrem de ridicat al comunitii tiinifice internaionale pentru studiul eficienei demersului psihoterapeutic la copii. Cercetarea de fa se nscrie pe aceast linie, dorind s se constituie ntr-un studiu privind eficena unui demers psihoterapeutic cu copii printr-o strategie combinat de cercetare: studiul clinic controlat este completat de analiza calitativ a procesului terapeutic. Problema eficienei psihoterapiei cu copii a fost mult vreme lsat fr rspuns datorit constrngerilor etice care i-au mpiedicat pe terapeuii din acest domeniu s desfoare studii clinice randomizate. Prima metaanaliz privind eficena psihoterapiei la copii a fost realizat de Casey i Berman n 1985. Ei au revizuit 75 de studii publicate ntre 1952 i 1983 i au ajuns la concluzia c copiii care au beneficiat de tratament au avut performane mai bune dect 76% dintre copiii din loturile de control. n 1995 Weisz i colaboratorii au analizat 150 de studii controlate publicate ntre 1967 i 1993 i au obinut rezultate similare. n 1990 Kazdin i colaboratorii examineaz 223 de studii publicate privind eficiena psihoterapiei copilului, dintre care doar 102 erau studii clinice randomizate, iar rezultatele metaanalizei au artat de asemenea eficena psihoterapiei copilului (vezi Bratton, Ray, Rhine and Jones, 2005 Professional Psychology: Research and Practice). n 1991 Kazdin identific peste 400 de abordri n psihoterapia copilului. n 1996 Roth i Fonagy sugereaz c multe dintre aceste
108
terapii reprezint subclase ale unui numr mai mic de orietri: psihoterapia cognitiv-comportamental, psihoterapia interpersonal, psihoterapia strategic i sistemic, psihoterapia experienial i psihoterapia de grup. n 1996 Shirk i Russell identific trei orientri majore n psihoterapia copilului: psihodinamic, orientat pe client i cognitiv-comportamental. n clasificarea lui Roth i Fornagy psihoterapia centrat pe client face parte din terapiile experieniale (dup Lis i colab, 2001, European Psychologist). Exist dou abordri importante n cercetarea privind eficiena psihoterapiei la copii: studiile clinice randomizate i studiile de caz. 1. Studiile clinice randomizate pun ntrebri i furnizeaz eviden legat de eficiena tratamentului lund n calcul rezultatele finale ale terapiei exprimate cantitativ. Acest design are ns o serie de limite: identificarea corect a unor grupuri de control sau placebo, limitarea interveniei terapeutice oferite n timpul cercetrii (de regul la 16 sptmni) etc. Ele se centreaz pe mediile scorurilor obtinue de grupul de subieci, pe baza crora se fac generalizri referitoare la eficiena metodei psihoterapeutice testate. 2. Studiile de caz sunt centrate pe pacientul individual. Ele nu au scopul de a generaliza la populaia clinic, ci de a arta eficiena unei tehnici specifice pentru un anumit pacient i de a studia procesul terapeutic n aspectele sale cele mai profunde. Studiile clinice randomizate se finalizeaz cu elaborarea unui manual care cuprinde tratamentul standardizat pentru o anumit tulburare psihic. Acesta cuprinde indicaii pentru terapeut privind ce simptom trebuie modificat, cu ce set de strategii i n ce moment al tratamentului. Pentru psihoterapia copilului i adolescentului au fost elaborate un numr mare de manuale care cuprind strategii orientate pe copil i explicaii ale diferitelor tipuri de probeleme. Unele dintre acestea sunt nsoite de casete video sau CD-uri. Problema este c majoritatea absolut sunt de orietare cognitiv-comportamental (dupa Lis si colab, 2001, European Psychologist).
109
Geanina Cucu-Ciuhan
Realizarea unui manual este ns o munc mult mai dificil pentru un psihoterapeut de orientare experienial dect pentru unul de orientare cognitiv-comportamental, deoarece munca terapeutului n terapiile experieniale de tip expresiv depinde foarte mult de personalitatea acestuia i de aliana terapeutic ce se stabilete ntre terapeut i copil. 1. Evidene privind eficiena psihoterapiei cu copii obinute prin strategia cercetrii rezultatelor (studii evidencebased) Celebra metaanaliz realizat de Smith i Glass n 1977 a cuprins, din 375 de studii, aproximativ 50 de studii legate de psihoterapia copilului i adolescentului. Rezultatul global al cercetrii a fost ca psihoterapia este eficient, ns din pcate studiile legate de psihoterapia copilului nu au fost analizate separat (vezi Smith, Glass, 1977, American Psychologist). n 1985 Casey i Berman au utilizat metaanaliza pe 75 de studii controlate privind rezultatele psihoterapiei copilului ntre anii 1952 i 1983. Au fost selecionate doar acele studii care au folosit grupuri de control alctuite din copii cu aceeai tulburare care nu au beneficiat de tratament. Copii aveau o vrst sub 13 ani. Concluzia metaanalizei: copiii care au beneficiat de psihoterapie i-au mbuntait capacitatea de adaptare comparativ cu copiii din grupurile de control. n 1990 Kazdin, Bass, Ayers i Rodgers au realizat o metaanaliz pe 103 studii privind psihoterapia la copii cu vrste ntre 4 i 18 ani cu comportament disruptiv. n 72% dintre aceste studii se utilizase terapia cognitiv comportamental, restul fiind pe terapie de grup, terapia prin joc i terapie de familie. S-a constatat de asemenea c copiii care au beneficiat de psihoterapie aveau un comportament mai adaptat dect cei din grupurile de control (vezi Kazdin, 1991, Journal of Consulting and Clinical Psychology ). n 1995 Weisz, Donenberget, Han i Weiss au realizat o metaanaliza pe 150 de studii publicate ntre 1967 i 1933 cu copii cu vrste ntre 2 i 18 ani. Mrimea medie a efectului indica faptul c,
110
dupa tratament, copiii care au beneficiat de terapie au rezultate mai bune dect cei din grupurile de control. Aceste studii arat clar faptul c psihoterapia este eficient la copil, depind semnificativ rata remisiei spontane a simptomelor. n 1998, odata cu dezvoltarea curentului privind validarea empiric a tratamentelor psihoterapeutice, Kazdin i Weisz vorbesc despre terapii eficiente pentru categorii de tulburri psihice la copii. n acest context, ei mpart tulburrile psihice la copii n dou categorii: tulburri internalizate (anxietate i depresie) i tulburri externalizate (comportamentul disruptiv: hiperactivitate cu deficit de atenie, tulburare de conduit i opoziionism provocator). Urmnd aceast clasificare, studiile clinice controlate ulterioare arat c dou programe de terapie cognitiv-comportamental sunt eficente pentru tratamentul acestor tulburri: parent management training (PMT) i problem solving skill training (PSST). ntr-un articol publicat n 2003 Hoagwood face o sintez a tuturor studiilor controlate evidence-based publicate privind eficena psihoterapiei i constat c pn la acea dat s-au publicat peste 1500 de studii clinice controlate privind rezultatele psihoterapiei cu copii i adolesceni i au fost 12 revizuiri importante ale studiilor dintre 1998 i 2002. Aceste studii contolate au avut ca scop demonstrarea eficienei interveniei terapeutice, adic probabilitatea ca o terapie dat s produc efecte benefice n condiii ideale. Problema este ns c aceste studii clinice controlate se centreaz pe respectarea cu strictee a condiiilor de cercetare: repartizarea aleatorie a pacienilor n grupurile experimentale, utilizarea loturilor de control i tratament fix dup manual. n realitatea clinic ns lucrurile nu stau aa i acelai autor (Hoagwood, 2003) spune c 90% dintre serviciile reale de psihoterapie din clinici nu au nici o dovad de eficien, deoarece condiiile reale nu sunt nici pe departe cele din studiile controlate evidence-based: nu se pot lsa pacieni netratai pentru a constitui lot de control, terapeuii experimentai nu lucreaz dup manual, etc. Din aceste motive, se nregistreaz discrepane foarte mari ntre studiile clinice controlate i practica clinic real (vezi Hair, 2005, Journal of Child and Family Studies)
111
Geanina Cucu-Ciuhan
2. Evidene privind eficiena psihoterapiei cu copii obinute prin strategia cercetrii procesului terapeutic Orientrile psihoterapeutice majore (cognitivcomportamental, experienial sau psihanalitic) sunt de fapt termeni umbrel pentru un set complex de tehnici i patternuri de interaciuni psihoterapeutice. Pentru a nelege de ce psihoterapia are efect i cum este nevoie s privim mult mai atent ce se ntmpl de fapt n timpul edinei terpeutice. Mai exact, s descriem i s msuram ceea ce se ntmpl efectiv ntre terpeut i copil n timpul edinei terapeutice. Cercetarea procesului terapeutic are ca scop studierea sistematic a proceselor interpersonale, emoionale i cognitive care faciliteaz schimbarea copilului n cadrul psihoterapiei. n 1996 Shirk i Russell au ncercat s revizuiasc studiile de acest gen, identificnd doar 22 de studii publicate ntre 1946 i 1993. Studiile publicate pn n 1990 aveau o slab baz metodologic, ns cele din ultima decad au nregistrat un progres substanial n analiza alianei terapeutice i a strategiilor de intervenie prin utilizarea unor scale multiitem i a unor tehnici de intervenie multivariat. n 1991 Smith, Acuna, Durlak i Kaspar au propus un set de scale care msurau procesul terapeutic n psihoterapia copilului, mai exact percepiile terapeutului i copilului privind tratamentul (centrate pe terapiile psihodinamice de lung durat). n 1991 Russell, Greenwald i Shirk au ncercat s stabileasc o relaie ntre diferitele tipuri de interaciuni verbale din timpul edintelor terapeutice i achiziiile copilului pe planul limbajului. n 1992 Shirk i Saiz au publicat un raport despre scalele de msurare a alianei terapeutice specifice pentru psihoterapia copilului. n 1994 Estrada, Russell, Durlak, Elling, Piette i Jones public prima scal de msurare a participrii psihoterapeutului i copilului n procesul terapeutic, construit prin adaptarea scalei Vanderbilt Psychotherapy Process Scale pentru aduli. n prezent, cercetarea procesului terapeutic n psihoterapia copilului se centreaz pe analiza proceselor de interaciune i a participrii n terapie. Cu alte cuvinte, se pune accent n special pe
112
analiza alianei terapeutice ce se stabilete ntre copil i terapeut pe parcursul procesului terapeutic. n literatura de specialitate a ultimilor ani se remarc o preocupare din ce n ce mai mare pentru nuanarea metodelor cantitative de cercetare n psihoterapia copilului cu metode calitative. Cercetarea calitativ se bazeaz pe perceperea nelesurilor din interior, contactul direct cu subiectul i inducia analitic. Atunci cnd informaia cantitativ este completat, nuanat cu date calitative, aceasta devine mai clar i mai semnificativ (dup McBride, R., Schostak, J., 2000). Dac am ncerca s privim sistematic o strategie de cercetare ce combina metodele cantitative cu cele calitative, am putea pleca de la tipurile de date i tipurile de metode utilizate pentru a le colecta: A. Datele pot fi att cantitative (numerice) ct i calitative (text, sunet, video, desen, sculptura etc.); B. Metodele utilizate pentru a colecta datele pot fi i ele cantitative (chestionare, etc.) sau calitative (observaia, interviul etc.). Obinem astfel un plan 2X2. Majoritatea strategiilor de diagnostic sunt de tip 1 (culeg date cantitative i folosesc metode cantitative) sau de tip 4 (culeg date calitative i folosesc metode calitative). Este interesant de observat ns c mai avem la dispoziie nc dou strategii de diagnostic (CucuCiuhan, 2005): 1) Strategia de tip 2: metodele cantitative pot fi utilizate pentru a culege date calitative; 2) Strategia tip 3: metodele calitative pot fi i ele utilizate pentru a culege date cantitative. Cea mai recenta orientare n cercetarea din psihoterapie este identificarea relaiilor terapeutice validate empiric mai degrab dect a tratamentelor validate empiric. n acest sens, Divizia 29 a APA a desemnat o comisie (task force) de specialiti contemporani foarte cunoscui care are o dubl misiune: de a identifica elementele unei relaii terapeutice eficiente i de a identifica metodele eficiente prin
113
Geanina Cucu-Ciuhan
care psihoterapia poate fi adaptat la particularitile pacientului individual. Cea mai important lucrare a acestei comisii a aparut n 2002: Psychotherapy relationships that work: Therapist contributions and responsiveness to patients, fiind coordonat de preedintele comisiei, profesorul J.C. Norcross. Aliana terapeutic are un rol esenial n succesul oricrui tip de demers psihoterapeutic. Cea mai cunoscut definiie a alianei terapeutice este dat de Bordin n 1979. Aliana este vazut ca fiind alctuit din trei componente interrelaionate: consensul clientului i terapeutului n privina scopurilor tratamentului (Goal); consensul clientului i terapeutului n privina cum s ajung la aceste scopuri (Task); dezvoltarea unei relaii ntre terapeut i client (Bond). Aceasta conceptualizare implic o structur factorial caracterizat printr-un factor general al alianei i trei factori secundari, fiecare corespunzndu-i uneia dintre cele trei componente. Cercetarea din psihoterapia adultului din ultimele dou decenii a dus la construirea mai multor metode de msurare a alianei terapeutice, cele mai cunoscute fiind: Working Alliance Inventory (WAI), California Personality Alliance Scale (ALAPS), Penn Helping Alliance Questionnaire (HAq), The Vanderbilt Scales (VPPS, VTAS). n psihoterapia copilului nsa acest stadiu nu a fost nc atins dect sporadic. Astfel, n 2003 Shirk i Karver realizeaz o metaanaliz de referin n care examineaz asocierea dintre variabilele legate de relaia terapeutic i rezultatele tratamentului n terapia copilului. Rezultatul a fost similar cu celebrele studii realizate pe terapiile pentru aduli: tipul, structura i contextul tratamentului nu influeneaz relaia dintre aliana terapeutic i rezultatul terapiei. De aici reiese rolul extrem de important al relaiei terapeutice (factor comun n terapie! vezi Frank, J., 1982, 1989) n determinarea rezultatului final al demersului terapeutic. De asemenea, reiese necesitatea nuanrii studiilor clinice randomizate cu analize calitative de process (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology ).
114
Relaia terapeutic joaca un rol critic, esenial n psihoterapia copilului, aa cum reiese dintr-o serie de cercetri recente: Goldfriend (1988), Shirk i Saiz (1992). Deoarece copiii nu vin singuri s solicite terapie, adesea nu recunosc sau nu sunt contieni de existena problemelor i de cele mai multe ori sunt n disput cu prinii privind scopurile psihoterapiei, formarea alianei terapeutice devine piatra de ncercare pentru terapeut n orice tip de terapie, chiar i n terapiile cognitive-comportamentale i cu att mai mult n cele psihodinamice i experieniale. Spre exemplu, Kendall (1991) spunea ca o relaie terapeutic pozitiv este esenial n terapia cognitiv-comportamental cu copii. O relaie terapeutic puternic este esenial ntr-o terapie validat empiric pentru a ne asigura c pacientul primete o doz adecvat de tratament (vezi Shirk, Karver, 2003, Journal of Consulting and Clinical Psychology). n 2005 Kazdin, Marciano i Whitley public n Journal of Consulting and Clinical Psychology rezultatele unui studiu legat de importana alianei terapeutice n tratamentele evidence-based la copiii cu tulburri disruptive de comportament. n studiu au fost cuprini 185 de copii, 47 fete i 138 baiei, cu vrsta ntre 3-14 ani, diagnosticai cu comportament opoziional, agresiv i antisocial. Au fost msurate diferitele aliane (copil-terapeut i printe-terapeut), din ambele puncte de vedere, n dou momente ale terapiei (la jumtatea tratamentului i la final). Ambele tipuri de alian terapeutic au corelat semnificativ cu schimbarea terapeutic. Aliana puternic a fost asociat cu schimbarea semnificativ n comportamentul copilului (vezi Kazdin, Marciano i Whitley, 2005). Cea mai cunoscut scal de msurare a alianei terapeutice n terapia copilului este The Therapeutic Alliance Scale for Children (Shirk & Saiz, 1992). Scala are dou forme (pentru copil i pentru terapeut), fiecare a cte 12 itemi referitori la msura n care copilul l consider pe terapeut ca pe un aliat, i place s petreac timp cu el i simte c poate s-i spun terapeutului despre problemele sale. Itemii din scala pentru terapeut se completeaz pe o scal de tip Lickert cu 7
115
Geanina Cucu-Ciuhan
trepte iar cei din scala pentru copil pe o scal cu 4 trepte (vezi Kazdin, Marciano i Whitley, 2005).
116
Capitolul 8 HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIE LA COPIL: UN MODEL PSIHOTERAPEUTIC

8.1. Scopul i obiectivele cercetrii Scopul cercetrii. Experimentul clinic pe care l-am realizat a avut scopul de a studia eficiena unui demers psihoterapeutic complex n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. Acest demers psihoterapeutic este alctuit din combinarea psihoterapiei experieniale de grup cu instruirea n paralel a nvtorilor n grupuri de optimizare profesional. Strategia de cercetare pe care am utilizat-o este strategia tratamentului constructiv. Acest tip de strategie rspunde la ntrebarea: Ce poate fi adugat unui tratament pentru a-l face mai eficient? ntrebarea la care rspunde demersul meu terapeutic este: Ce poate fi adaugt psihoterapiei de grup cu copii hiperactivi pentru a o face mai eficient? Ipoteza pe care eu o lansez este urmtoarea: eficiena psihoterapiei de grup cu copii hiperactivi crete dac aceasta este completat cu organizarea unor grupuri speciale de instruire i informare pentru nvtori, numite grupuri de optimizare profesional. Obiectivele cercetrii: 1. De a studia eficiena psihoterapiei de grup n tratarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. 2. De a studia eficiena unor grupuri de optimizare profesional a nvtorilor, de instruire i informare a acestora n vederea lucrului cu copii hiperactivi.
117
Geanina Cucu-Ciuhan
3. De a studia eficiena combinrii psihoterapiei experieniale de grup cu grupurile de optimizare profesional pentru nvtorii n tratarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. 4. Testarea i selectarea unui set de tehnici terapeutice experieniale de grup, eficiente n tratarea copiilor hiperactivi. 5. Adaptarea unor tehnici terapeutice experieniale de grup la nevoile copiilor hiperactivi. 6. Crearea unor tehnici terapeutice experieniale noi, utile n lucrul n grupurile de psihoterapie cu copii hiperactivi. 7. Stabilirea principiilor de organizare a grupurilor de informare pentru nvtori. 8. Stabilirea unui program de intervenie n grupurile de informare pentru nvtori.
118
8.2. Selecia subiecilor 8.2.1. Bateria de probe psihodiagnostice utilizat pentru selecie 1. Anamneza. Am utilizat o form adaptat (vezi Anexa 1) a Inteviului clinic pentru pacienii copii i adolesceni hiperactivi realizat de un grup de specialiti de la Centrul Medical al Universitii din Massachusetts (Barkley, 1991). Acesta este destinat intervievrii parinilor copiilor hiperacivi. Interviul conine ntrebri ce acoper 7 domenii: 1) factori ai dezvoltrii (istoria prenatal, istoria perinatal, perioada postnatal i infantil, repere ale dezvoltrii); 2) istoria medical; 3) istoricul tratamentului; 4) istoricul colar; 5) istoricul social; 6) probleme comportamentale curente; 7) istoricul familiei. 2. Interviul clinic semistructurat pentru copii i adolesceni (adaptare dup C. Kestenbaum & H. Bird, 1978), vezi Anexa 2. 3. Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor (adaptare dup Barkley, 1991) aplicat pretratament i posttratament (vezi Anexa 3). Se calculeaz urmtoarele scoruri (Barkley, 1991): 1. Numrul simptomelor prezente - prin adunarea numrului de itemi cotai cu 2 sau cu 3. Scorul egal sau mai mare de 8 simptome reprezint limita pentru diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie (dup D.S.M.III-R ). 2. Scorul total - suma numrului total de puncte pentru toi cei 14 itemi. Dac scorul depete 1.5 abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic. 3. Factorul I: Neatenie Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii : - 1-3, 6-8, 12, 13 pentru scala completat de profesor; - 1-3, 6-8, 12-14 pentru scala completat de printe. Dac scorul depete 1.5 abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic.
119
Geanina Cucu-Ciuhan
4. Factorul II: Impulsivitate Hiperactivitate - suma scorurilor la itemii: - 1, 2, 4, 5, 9-11, 14 att pentru scala completat de profesor, ct i pentru scala completat de printe. Dac scorul depete 1.5 abaterea standard peste medie pentru vrst i sex se consider c este semnificativ clinic. 4. Fia de observaie comportamental n timpul leciei (adaptare dup Barkley, 1991), aplicat pretratament i posttratament (vezi Anexa 4). Aceast fi este proiectat pentru a observa i nregistra simptomele hiperactivitii cu deficit de atenie n timpul muncii individuale n banc. Copilul se observ n sala de clas, atunci cnd i s-a dat munc independent n banc, timp de 15-20 minute, n comparaie cu un copil de nivel mediu din clas. Notarea comportamentelor observate se face n intervale de 30 secunde, marcndu-se pe fia de observaie comportamentele pe care copilul le manifest. Fia de observaie cuprinde cinci categorii comportamentale: 1. Susinerea ateniei la sarcin; 2. Agitaia psihomotorie 3. Vorbitul excesiv n timpul leciei; 4. Jocul cu obiecte n timpul leciei; 5. Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei. 5. Matrici Progresive Raven Color, prob aplicat cu scopul msurrii nivelului intelectual al copiilor cuprini n studiu. 6. Testul Bender-Santucci, forma prescurtat (cu cinci desene). Reuita la aceast prob depinde foarte mult de nivelul de dezvoltare a funciei perceptiv-motorii, adic de aptitudinea de a percepe cu exactitate configuraii spaiale i de a le compara ntre ele. Am aplicat aceast prob deoarece s-a constatat c este un foarte bun instrument de diagnostic pentru copiii cu tulburri psihice, i n special cu leziuni cerebrale.
120
7. Desenul omuleului, prob proiectiv utilizat cu scopul cunoaterii imaginii de sine a copiilor cuprini n studiu. 8. Desenul familiei, prob proiectiv utilizat cu scopul cunoaterii relaiilor pe care copiii le au cu membrii familiei i cu persoanele semnificative din viaa lor. 8.2.2. Subieci Experimentul clinic a fost realizat pe un lot de 40 copii diagnosticai cu hiperactivitate cu deficit de atenie. Copiii au fost mprii n patru loturi a cte 10 subieci, 3 loturi experimentale i un lot de control. Grupul 0-1 (copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie care au participat la programul de psihoterapie experienial de grup, dar ai cror nvtori nu au participat la programul de optimizare profesional): 1. Mdlin, 8 ani, este elev n clasa I. El prezint 8 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor la limita semnificaiei clinice pe Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor. Manifest un grad ridicat de impulsivitate (semnificativ clinic). Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). n urma aplicrii probelor de desen reiese faptul c Mdlin este un copil cu o instabilitate psihomotorie marcant, dependent de ceilali, nesigur pe el, cu o schem corporal mediocr i sentimente de inferioritate. Judecata lui este slab, gndirea infantil i primitiv, iar simul realitii mediocru. Este introvert, prezint anxietate n comunicare i sentimente de abandon. Este evident retardul dezvoltrii afective i lipsa senzorialiti. Mdlin locuiete cu prinii i fratele su de 3 ani. S-a dezvoltat n limitele normalitii, dar nc din copilaria timpurie mama a observat o sensibilitate exagerat i un nivel de activitate foarte ridicat. El are dificulti de adormire i somnul agitat. Principala modalitate educativ folosit de prini este pedeapsa fizic.
121
Geanina Cucu-Ciuhan
2. Florentin, 8 ani, este elev n clasa I. El prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar la un nivel sub cel al semnificaiei clinice. Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). n urma aplicrii probelor de desen a reieit foarte clar faptul c Florentin este un copil cu o instabilitate psihomotorie marcant dar care, n urma unei traume, s-a nchis n el, devenind absent la ceea ce se ntmpl n jur. El are ns fora s ias din aceast nchistare i s-i continuie dezvoltarea. Copilul prezint atitudini rigide n comportament i n gndire i o lips marcant a senzorialitii. El caut securitatea pe plan fizic. Desenele lui exprim att nevoia de tandree, de a fi mangiat, ct i lipsa de speran n acest sens (nu sper s obin afeciune). Florentin locuiete mpreun cu prinii i cu fratele su mai mare (12 ani). El este n permanen n umbra fratelui su, care este un copil model (cuminte, nva bine, etc.). 3. George, 8 ani, este elev n clasa I. El prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor semnificativ clinic pe Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor. De asemenea, prezint un nivel ridicat de impulsivitate. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=92). George este un copil sensibil, introvert, cu o predominana marcant a instinctelor i pulsiunilor asupra raiunii. El are o permanent nevoie de aciune i devine violent i agresiv atunci cnd este contrazis. Prezint dificulti de comunicare cu mama sa i sentimente de devalorizare, inferioritate i umilin. George are evidente carene senzoriale i un foarte slab control al propriului corp. Refuz s aud ceea ce nu-i convine, mai ales atunci cnd mesajul i contrazice instinctele. George locuiete mpreun cu prinii, cu sora sa de 5 ani i cu bunica. 4. Alin, 9 ani, este elev n clasa a II-a. El prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total sub nivelul semnificaiei clinice. Nivelul impulsivitii sale este foarte
122
ridicat. Are un nivel intelectual mediu (QI=107). Copilul manifest un comportament violent n clas, i lovete colegii fr un motiv aparent i vorbete excesiv. Trntete lucruri i se accidenteaz foarte des. Rspunde violent la admonestri. Prinii sunt divorai. Tatl natural avea un comportament violent i i maltrata soia. Alin locuiete cu mama, cu sora sa de 2 ani i cu tatl vitreg. Tatl natural a decedat de puin timp, dar Alin nu tie acest lucru. 5. Ionu, 10 ani, este elev n clasa a III-a. El prezint 8 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total la limita semnificaiei clinice. Impulsivitatea sa este extrem de ridicat. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Ionu nu-i poate controla propriul corp, micrile lui sunt prea ample i lipsite de precizie. Nu-i place s fie contrazis i rspunde cu violen colegilor care fac acest lucru. 6. Ctlin, 10 ani, este elev n clasa a II-a. El prezint 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total foarte semnificativ din punct de vedere clinic. Impulsivitatea i agresivitatea lui sunt extrem de ridicate. Copilul are un intelect liminar (QI=71). Copilul manifest un retard evident al dezvoltrii afective, reprezentat n special prin egocentism i incapacitate de relaionare n grup. El prezint sentimente de inferioritate i dificulti de contact social, lipsa ncrederii n sine i o dorin evident de valorizare social. Ctlin este izolat n clas, avnd un statut sociometric extrem de sczut. Acest fapt se explic n primul rnd prin gradul ridicat de agresivitate manifestat n relaiile cu colegii. 7. Georgiana, 9 ani, este elev n clasa a II-a. Ea prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ din punct de vedere clinic. Are un nivel intelectual mediu slab (QI=88). Georgiana este o feti sociabil, emotiv, sincer, a crei fa afieaz o buntate i o blndee uor de remarcat. Este o fire comunicativ, dar instabil. Ea prezint un retard marcant al dezvoltrii afective, nsoit de sentimente de inferioritate i
123
Geanina Cucu-Ciuhan
abandon, dar i de o mare dorin de valorizare social. Este singur la prini i locuiete mpreun cu acetia. Prinii ei sunt surdomui. Georgiana aude foarte bine, ns capacitile ei comunicaionale sunt diminuate datorit lipsei comunicrii verbale n familie. 8. Marius, 9 ani, este elev n clasa a II-a. El prezint 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total la limita semnificaiei clinice. Nivelul impulsivitii sale este foarte ridicat. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=107). Este o fire deschis, este sincer i nonemotiv. Manifest un retard al dezvoltrii afective, sentimente de inferioritate i lipsa securitii, chiar sentimente de abandon. Schema sa corporal este mediocr. 9. Cosmin, 8 ani, este elev n clasa a II-a. El prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total la limita semnificaiei clinice. Capacitatea de concentrare a ateniei este extrem de sczut. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=104). Cosmin este o fire comunicativ, dar emotiv i imatur pe planul dezvoltrii afective. El locuiete mpreun cu prinii i cu fratele mai mic. 10. Bogdan, 8 ani, este elev n clasa a II-a. El prezint 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ din punct de vedere clinic. Capacitatea de concentrare a ateniei este foarte slab i este o fire impulsiv. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=118). Bogdan este o fire nchis i emotiv, anxios i cu dificulti de contact social. Are tendina de disimulare i manifest ambivalen. Introversia sa este vecin cu narcisismul, copilul fiind practic absorbit de el nsui. El prezint un retard evident al dezvoltrii afective, lipsa securitii i sentimente de inferioritate. Este n schimb foarte sensibil la form i culori (senzorialitate bun).
124
Grupul 1-1 (copiii cu hiperactivitate i deficit de atenie care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup i ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional): 11. Tudor, 7 ani este elev n clasa nti. El prezint 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. Este o fire impulsiv, factorul II (impulsivitatehiperactivitate) fiind de asemenea semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=102), este extravert, i are mimica feei jucu. Probele proiective indic o orientare spre trecut, refuzul de a auzi, predominana instinctelor i agresivitate. Dei este sociabil i are o dorin foarte puternic de a participa i a comunica, Tudor nu-i gsete centrul de echilibru, adesea pierznd contactul cu realitatea. i-a pierdut o parte din spontaneitate n ncercarea de a se supune regulilor din clas. A tras concluzia c expansiunea, elanul i imaginaia i sunt interzise i consider c uile viitorului i sunt nchise. 12. Lucreiu, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. Capacitatea de concentrare a ateniei se afl la limita semnificaiei clinice, iar impulsivitatea lui este foarte marcant. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=112). Pare a avea o deschidere mic spre lume, un refuz parial de a vedea, dar n spatele acestei ferestre ntredeschise se ascunde vitalitate, extraversie, dorin de reuit, bucurie, dinamism, dorina de a place i de a fi remarcat. Copilul caut securitatea pe plan fizic i triete o tensiune n relaiile cu ceilali. Lucreiu i refuz rolul social, se simte devalorizat, pus n inferioritate. 13. Cristina, 9 ani este elev n clasa a II-a. Ea prezint 7 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total nesemnificativ clinic. n schimb, scorul la factorul I (NeatenieHiperactivitate) este semnificativ clinic. Cristina are un nivel intelectual mediu slab (QI=89). Este o fire introvert, cu tendina de a
125
Geanina Cucu-Ciuhan
se devaloriza i predominarea instinctelor asupra raiunii. Fetia prezint un oarecare dezechilibru pe plan general, este n plin proces de cutare a identitii i simte nevoia de model exterior cu scopul unei identificri securizante. i-a pierdut o parte din spontaneitate i are tendina de a se ntoarce spre sine i de a-i elibera instinctele. Dorete s fie nconjurat de dragoste, s intre n contact cu cei din jur, dar nu tie cum s se apropie. 14. Manuel, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint toate cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la ambii factori (NeatenieHiperactivitate i Impulsivitate-Hiperactivitate) ai Scalei de evaluare completat de nvtor sunt semnificative. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=103). Este o fire extravert, narcisist, vesel i dinamic, cu o dorin mare de a place i de a fi remarcat. Este sociabil, resimte o permanent nevoie de aciune i de relaii sociale, dar este dominat de instincte i agresiv, refuz s vad i s aud ceea ce nu-i convine. Manuel poate fi caracterizat ca un copil sensibil i receptiv care cere s fie nconjurat de dragoste. 15. Bobi, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, nivelul impulsivitii lui este mult peste limita normal. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Face parte dintr-o familie dezorganizat, tatl abandonndu-i pe el i pe mama sa. Este o fire introvert, dominat de instincte i agresiv. i refuz rolul social i i-a creat unul nou: de personaj negativ n clas. Este evident dorina de a se face remarcat i de a obine un statut privilegiat printre colegi. 16. Eugen, 9 ani este elev n clasa a III-a. El prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual superior (QI=134). Este uor extravert, sensibil i receptiv la nuane, ncreztor n sine, un temperament realizator. Curiozitatea, dorina de a cunoate
126
i de a fi la curent depesc cu mult pe cele ale unui copil de vrsta sa. n schimb, Eugen este puin sociabil, i place s se lase rugat nainte de a da, dorete s controleze situaia, s fie la putere. Manifest puternice tensiuni interioare. Acas se afl n conflict cu tatl sau cu autoritatea pe care acesta o reprezint i sufer n legtur cu ceea ce aude. Eugen are un talent la desen ieit din comun i o capacitate extraordinar de exprimare metaforic. 17. Andra, 9 ani este elev n clasa a III-a. Ea prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul NeatenieHiperactivitate este semnificativ clinic. Fetia are un nivel intelectual mediu (QI=91). Este o fire deschis, vesel i optimist, dorete s participe i s mearg nainte. Este ns dominat de pulsiuni i instincte, simind nevoia permanent de a-i elibera tensiunile interioare. Andra este sensibil i receptiv, cu o puternic curiozitate i dorin de a vedea, ns refuz s aud (i-a nchis canalul auditiv). Este sociabil i comunicativ, dar nesigur pe sine, cu o anumit fragilitate interioar. Practic, Andra a pierdut contactul cu realitatea i cu ea nsi. 18. Tibi, 9 ani este elev n clasa a III-a. El prezint 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). Este o fire deschis, chiar exuberant, vesel i optimist, cu o foarte bun imagine de sine (chiat narcisist). Se las ns dominat de instincte i porniri agresive, att pe plan fizic ct i pe plan verbal. Colegii l resping datorit atitudinii lui, de permanent critic i tachinare. 19. Edi, 10 ani este elev n clasa a IV-a. El manifest 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul ImpulsivitateHiperactivitate este semnificativ clinic. Edi este un copil cu intelect liminar (QI=79). Este uor introvert, orientat spre sine (chiar
127
Geanina Cucu-Ciuhan
narcisist), foarte tenace, cu evidente atitudini de rezisten i opoziie. Este nesigur pe el, agresiv, rupt de realitate, refuz s aud i i refuz rolul social. 20. Octavian, 11 ani este elev n clasa a IV-a. El manifest 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Octavian are un nivel intelectual superior (QI=123). Este ns n plin proces de regresie, fiind dominat de nevoi primitive i agresivitate, manifestat att fizic ct i verbal. Dei d impresia de extraversie, este nchis n sine i aproape c refuz s vad i alte puncte de vedere. Este narcisist, cu atitudini extrem de rigide n comportament i n gndire. Octavian prezint o instabilitate afectiv marcant (trece extrem de repede de la stri de bucurie i exuberan la stri de tristee profund i plns), fragilitate afectiv (izbucniri n plns la cea mai mic contradicie, cedeaz uor) i o toleran extrem de sczut la frustrare. Este anxios, cu un puternic sentiment al eecului i un echilibru precar pe plan general. Grupul 1-0 (copiii care nu au beneficiat de psihoterapie experienial de grup, dar ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional). 21. Rzvan, 7 ani este elev n clasa nti. El prezint 11 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=116). 22. Raduan, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint toate cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii NeatenieHiperactivitate i Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie este
128
adiional celui de tulburare Tourette. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=100). 23. Ionu, 9 ani este elev n clasa a II-a. El prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorul la factorul ImpulsivitateHiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul prezint un intelect liminar (QI=80). 24. Ctlin, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint 12 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii NeatenieHiperactivitate i Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu inferior (QI=90). 25. Adrian, 8 ani este elev n clasa a II-a. El prezint 13 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii NeatenieHiperactivitate i Impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificateive clinic. . Diagnosticul de hiperactivitate cu deficit de atenie este adiional celui de tulburare de conduit de tip agresiv solitar (dup DSM-III-R). Copilul are un nivel intelectual mediu superior (QI=112). 26. Robert, 9 ani este elev n clasa a III-a. El prezint 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu slab (QI=88). Este un copil extravert, optimist i vesel, cu o dorin foarte mare de a participa i de a merge nainte. Este ns dominat de instincte, agresiv i cu o permanent nevoie de micare. Copilul nu are percepia corpului propriu n relaie cu mediul, nu-i poate controla propriile rspunsuri i emoii. Este un copil fr granie personale. 27. Silviu, 10 ani este elev n clasa a IV-a. El prezint toate cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie i un scor total semnificativ clinic. De asemenea, scorurile la factorii Neatenie-
129
Geanina Cucu-Ciuhan
Hiperactivitate i impulsivitate-Hiperactivitate sunt semnificative clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu slab (QI=85). Este introvert, orientat spre sine, chiar narcisist i cu un puternic sentiment al eecului. Se manifest agresiv i i refuz rolul social. Se refugiaz n alte activiti care i aduc succes (fotbal). 28. Paul, 10 ani este elev n clasa a IV-a. El prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. n schimb, scorul la factorul ImpulsivitateHiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul are un nivel intelectual mediu (QI=94). 29. Laureniu, 10 ani este elev n clasa a IV-a. El prezint 9 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, iar scorul total este la limita semnificaiei clinice. n schimb, scorul la factorul Impulsivitate-Hiperactivitate este semnificativ clinic. Copilul are un intelect liminar (QI=75). 30. Alexandru, 11 ani este elev n clasa a IV-a. El prezint 10 dintre cele 14 simptome ale hiperactivitii cu deficit de atenie, dar scorul total nu este semnificativ clinic. Copilul are un intelect liminar (QI=78). Este extravert, ns devine tot mai evident tendina de inhibare a expansiunii vitale. Refuz s aud, are atitudine de renunare i un puternic sentiment al eecului. n ansamblu, copilul prezint un echilibru fragil. 8.3. Planul experimental Pentru realizarea acestei cercetri clinice am utilizat un design experimental 2X2, subiecii fiind mprii n 4 grupe n funcie de doi factori (variabile independente): 1. Grupuri de optimizare profesional a nvtorilor n vederea lucrului cu copii cu hiperactivtate cu deficit de atenie (criteriul A) cu dou modaliti: intervenie terapeutic (A1) i grup de control (A2).
130
2. Psihoterapia experienial de grup a copiilor cu hiperactivtate cu deficit de atenie (criteriul B) cu dou modaliti: intervenie terapeutic (B1) i grup de control (B2); Variabilele dependente (criteriile) sunt: 1. Total: Scorul total obinut la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor definit dup formula: Total = Scor total pretratament Scor total posttratament 2. FI: Nivelul factorului I (Neatenie-Hiperactivitate) msurat pe Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor definit dup formula: FI = Scor FI pretratament Scor FI posttratament 3. FII: Nivelul Factorului II (Impulsivitate-Hiperactivitate) msurat pe Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor definit dup formula: FII = Scor FII pretratament Scor FII posttratament 4. Offtask: Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin, msurat cu ajutorul Fiei de observaie comportamental n timpul leciei. Acest criteriu este exprimat n procente i reprezint ct la sut din timpul de observaie copilul i-a ridicat ochii de la sarcina de lucru. Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin este definit dup formula: Offtask = Procentul Offtask pretratament Procentul Offtask posttratament 5. Fidget: Nivelul agitaiei psihomotorii, msurat cu ajutorul Fiei de observaie comportamental n timpul leciei. Acest criteriu este exprimat n procente i reprezint ct la sut din timpul de
131
Geanina Cucu-Ciuhan
observaie copilul a manifestat micri repetitive i fr scop ale picioarelor, braelor, minilor i trunchiului. Nivelul agitaiei psihomotorii este definit dup formula: Fidget = Procentul Fidget pretratament Procentul Fidget posttratament 6. Vocal: Vorbitul excesiv n timpul leciei, msurat cu ajutorul Fiei de observaie comportamental n timpul leciei. Acest criteriu este exprimat n procente i reprezint ct la sut din timpul de observaie copilul a rostit cuvinte sau orice alte sunete vocale. Vorbitul excesiv n timpul leciei este definit dup formula: Vocal = Procentul Vocal pretratament Procentul Vocal posttratament 7. Play: Jocul cu obiectele n timpul leciei, msurat cu ajutorul Fiei de observaie comportamental n timpul leciei. Acest criteriu este exprimat n procente i reprezint ct la sut din timpul de observaie copilul a atins orice alt obiect din clas cu excepia bncii, scaunului, caietului sau stiloului. Jocul cu obiectele n timpul leciei este definit dup formula: Play = Procentul Play pretratament Procentul Play posttratament 8. Outseat: Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei, msurat cu ajutorul Fiei de observaie comportamental n timpul leciei. Acest criteriu este exprimat n procente i reprezint ct la sut din timpul de observaie copilul s-a ridicat de pe scaun. Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei este definit dup formula:
132
Outseat = Procentul Outseat pretratament Procentul Outseat posttratament Planul experimental are structura din tabelul 3. Tabelul 3: Designul experimental B1 (0) B2 (1) TERAPIE COPII CONTROL PSIHOTERAPIE HIPERACTIVI EXPERIENIAL (B) DE GRUP NVTORI (A) A1 (0) Grup 0-0 Grup 0-1 10 copii 10 copii CONTROL A2 (1) GRUP DE OPTIMIZARE PROFESIONAL Grup 1-0 10 copii Grup 1-1 10 copii
Desfurarea experimentului cuprinde: a) Psihoterapie experienial de grup cu copiii hiperactivi organizai n grupuri de cte 5 copii (10 edine); b) Grup de optimizare profesional cu nvtorii (10 edine). 8.4. Demersul psihoterapeutic utilizat 8.4.1. Psihoterapia experienial de grup cu copiii cu hiperactivitate cu deficit de atenie Am centrat demersul terapeutic pe construirea identitii personale a copiilor. Scopul terapiei a fost de a-i ajuta pe copii s se simt siguri pe ei, de a-i ajuta s vad lumea din jurul lor aa cum este ea de fapt. Tehnicile terapeutice pe care le-am utilizat au fost adaptate particularitilor fiecrui grup n parte i obiectivelor terapeutice
133
Geanina Cucu-Ciuhan
urmrite. Din acest motiv, voi prezenta n cele ce urmeaz etapele demersului terapeutic pentru fiecare grup experimental. 8.4.1.1. Grupul experimental alctuit din copiii cu hiperactivitate i deficit de atenie ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional (grupul de tip 1-1) Acest grup experimental a fost alctuit din 10 copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie, mprii n dou grupe terapeutice, n funcie de obiectivele care trebuiau atinse. Grupul I Din acest grup au fcut parte: Tudor (7 ani), Lucreiu (8 ani), Cristina (9 ani), Manuel (8 ani) i Bobi (8 ani). Aceti copii au o problem asemntoare: o imagine de sine proast i incomplet. Sunt copii care nu-i gsesc centrul de echilibru, care au pierdut sau sunt pe cale de a pierde contactul cu realitatea, care triesc un puternic sentiment de inferioritate. Toi au reuit s ajung dup numai un an de coal (n cazul lui Tudor dup numai o lun) la trista concluzie c elanul i imaginaia le sunt interzise, c ei nu sunt la fel ca ceilali colegi i nu vor reui niciodat s fac fa noului lor rol social. Am centrat demersul terapeutic pe mbuntirea imaginii de sine. n acest scop, am creat o atmosfer cald, ncercnd ca n primele edine terapeutice s le ofer acestor copii un spaiu sigur i protejat n care ei s se poat desfura. Am plecat de la ideea c primul pas spre o schimbare real i de durat este ca fiecare copil s se accepte pe sine aa cum este, cu alte cuvinte s-i cunoasc dificultile i s i le accepte. Odat realizat acest obiectiv, copilul va lua singur hotrrea de a introduce schimbarea. Apoi am ncercat s le art c au puterea s se schimbe, prin acele concursuri introduse n edinele mai avansate: cine reuete s stea 10, 15, 20 de minute pe scaun i s deseneze fr s vorbeasc sau s se agite. Tehnicile pe care le-am utilizat sunt inspirate din gestaltterapie. Abordarea a mprumutat ns n primele edine cte ceva din terapia nondirectiv, elementele de baz fiind empatia,
134
acceptarea necondiionat i congruena. Rezultatul a fost c dup prima edin copiii ateptau cu nerbdare ntlnirea sptmnal. Aici, n cabinetul medical al colii, se simeau n largul lor. i niciodat un copil nu a lovit un alt copil sau nu a atins vreun obiect pe care tia sau intuia c nu-i este permis s-l ating. n partea a doua a demersului terapeutic am provocat copiii la un concurs n care aveau anse reale de ctig. I-am pus n situaia de a experimenta cum este s ctigi un concurs pe o tem la care ei erau mereu cei din urm. edina 1: Am nceput prima edin cu tehnica Desenul grupului, care s-a dovedit a fi o foarte bun metod de a debuta un grup terapeutic alctuit din copii hiperkinetici. Copiii dintr-un astfel de grup de regul nu se cunosc, sau se cunosc foarte puin. Chiar dac sunt colegi de clas (cum este aici cazul lui Lucreiu i Cristina), ei nu au timp s se cunoasc, pentru c n pauze sunt de regul prea ocupai s se tachineze i s alerge unii dup alii. Tehnica i aduce fa n fa i i pune n situaia de a colabora unii cu ceilali, de a se adapta i de a-i atepta rndul. Este i o bun metod diagnostic, ntr-o astfel de activitate vzndu-se clar dificultile fiecrui copil n parte. Am utilizat o coal de hrtie A1 i creioane colorate. Instruciunile date grupului au fost: Avei aici o coal de hrtie i culori. Va trebui s desenai toi pe acest coal. Fiecare poate desena ce dorete. Singura regul este s desenai pe rnd. Vom trage la sori ordinea n care vei desena. n timp ce un coleg deseneaz, ceilali trebuie s stea n jurul foii i s priveasc, ncercnd s ghiceasc ce deseneaz colegul. Fiecare copil a desenat propriul su tablou, orientat spre marginea mesei. Nu a fost nevoie s-i limiteze spaiul. Fiecare a respectat din ochi un spaiu precis. Nimeni nu a nclcat zona altcuiva. Apoi i-am rugat s-i descrie pe rnd desenele. Au fost ncntai de idee. Unii chiar au creat mici povestiri pe baza celor desenate. Spre exemplu, Tudor a desenat un autobuz bucluca care nu se mai oprea i un personaj deasupra lui care ncerca cu disperare s
135
Geanina Cucu-Ciuhan
evite coeziunea cu un pom. S fi fost el acel autobuz i personajul dorina lui de schimbare, sau totul era doar o scen dintr-un film care tocmai rula pe HBO? i totui, putea s-i aleag alt scen din alt film
Fig.6: Tehnica Desenul grupului, grupul I
136
n final, le-am cerut copiilor s dea o denumire desenului n ansamblu (vezi figura 6). Ei s-au rezumat ns tot fiecare la fragmentul su, n schimb s-au inspirat unii de la alii n formularea denumirii. Astfel, Bobi, Lucreiu i Manuel i-au intitulat desenele la fel: Lumea fericit. Cristina a ales denumirea de Casa vacanei, iar Tudor Ziua vesel. Am neles abia n edinele urmtoare un lucru pe care Tudor ncercase s-l simbolizeze atunci: el devenea hiperactiv doar atunci cnd dorea s se distreze. Viteza i ntmplrile care decurgeau din ea i se preau foarte amuzante i nu era pregtit nc s renune la acest tip de distracie. La urma urmei el nu ncepuse coala dect de o lun de zile i deocamdat nu se petrecea nimic deosebit n timpul leciilor. Se plictisea grozav cnd colegii scriau beioare i bastonae, pentru c el deja scria cursiv cu litere de tipar. i cum ar fi putut s-l intereseze mai mult orele de matematic, n condiiile n care colegii de clas desenau cu stngcie pe caiete sau pe tabl primele cifre, iar el rezolvase deja n timpul verii, cu tata, calcule grele (dup cum singur a afirmat mai trziu). edina 2: n aceast edin am utilizat o alt tehnic creat special pentru psihoterapia n grupurile mici de copii hiperactivi i pe care am intitulat-o Rotaia desenelor. Copiii stau pe scaune n jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coal A4; am pus creioane colorate pe mas. Instruciuni: Fiecare poate s deseneze ce dorete pe coala lui. Regula jocului este s fii ateni i, atunci cnd eu voi spune STOP! SCHIMB! s schimbai desenele ntre voi, astfel: Cristina i d desenul ei lui Lucreiu, Lucreiu lui Tudor, Tudor lui Bobi, Bobi lui Manuel i Manuel i d desenul Cristinei (n ordinea acelor de ceasornic). Apoi, dup 5 minute, vei schimba din nou desenele n aceeai direcie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci coli. Vom obine astfel cinci tablouri colective, la realizarea crora v-ai adus toi contribuia. Scopul acestui exerciiu este att creterea capacitii de a coopera cu ali copii n cadrul unor activiti organizate i de a-i
137
Geanina Cucu-Ciuhan
atepta rndul la activitile de grup, ct i creterea toleranei copiilor n situaii frustrante i implicit creterea autocontrolului. Copiii au fost ncntai de idee la nceput, dar pe msur ce exerciiul se derula, au nceput s se manifeste din ce n ce mai multe proteste. Apoi, fiecare copil a fost rugat s descrie desenul pe care l ncepuse. Fiecare dintre cei cinci copii i-a manifestat nemulumirea n legtur cu maniera n care ceilali au continuat desenul nceput de el. Pe fiecare desen n parte, copiii i-au motivat completrile aduse, explicnd pe rnd ce anume nelesse fiecare i cum se gndise s continuie desenul. Spre exemplificare, citez n continuare din protocolul edinei terapeutice nr.2. T: Tudor, tu ai nceput acest desen. Ce ai dorit s desenezi? Tudor: Eu am desenat o cas. Vroiam s fac un peisaj de ar. T: Manuel, tu cum te-ai gndit s continui acest desen? Manuel: Eu am fcut nite dealuri i doi nori: unul vesel i altul trist. Cel trist plnge i ncepe ploaia. Lucreiu: Eu am desenat nite oameni care se plimb prin ploaie. Unii sunt cu picioarele n sus. Bobi: Eu cnd am vzut oamenii acetia cu picioarele n sus m-am gndit c sunt hoi care se ascund, i atunci am scris pe cas Poliie. i apoi am desenat i un steag, dac tot e Poliia. T: Tu, Cristina, cum ai continuat? Cristina: Eu am fcut un soare s mai nveseleasc atmosfera, i maina Poliiei. Tudor: Eu, cnd am vzut cum a ajuns casa mea, m-am gndit c e bine i aa i am desenat un bandit cu pistoale i pe poliistul din main cruia i s-a ridicat prul n cap de fric. T: Cum ai denumi tu acest desen? Tudor: Ziua fericit. n final, le-am cerut copiilor s-i descrie sentimentele legate de desenul lor. Cea mai revoltat era Cristina, care i-a intitulat desenul Desen prost. A explicat c este foarte suprat deoarece ea dorea s deseneze o prines, iar Lucreiu a transformat-o ntr-un personaj urt.
138
Fig.7: Tehnica Rotaia desenelor, grupul I
139
Geanina Cucu-Ciuhan
T: Lucreiu, tu la ce te-ai gndit cnd ai vzut desenul Cristinei? Lucreiu: Eu am crezut c vrea s deseneze o regin, i i-am fcut mantie lung. Cristina: Dar ai fcut-o urt i nu mai arat a prines deloc. i ceilali au fcut numai prostii. Nu-mi place deloc ce a ieit. Nu mai vreau s mai jucm jocul acesta. Tudor: Dar eu mi-am dat seama c e o prines i i-am fcut un castel. Cristina: Ce, sta e castel? Tu nu vezi cum arat? i i-ai mai fcut i steag Manuel: Uite, eu am fcut aici pe deal un prin. Nu-i place? Cristina: Aa arat un prin? i eu nici nu vroiam s desenez prin. Numai dou prinese. Este de remarcat insistena cu care aceti copii, care se ntlneau practic pentru a doua oar, se strduiau s-i alunge tristeea fetiei. Dup ce i-a dat seama c i ea interpretase greit inteniile celorlali i c nici un desen nu ieise aa cum dorise cel care l ncepuse, Cristina a nceput iar s zmbeasc. T: Cum te simi acum, Cristina? Cristina: Nu mai sunt suprat. Ei n-aveau de unde s tie ce vreau eu s fac dac nu le-am spus. Trebuia s le fi spus edina 3: Tehnica pe care am utilizat-o n aceast edin am intitulat-o Exerciiu de autocunoatere. Am creat aceast metod special pentru grupurile de copii hipekinetici cu care am lucrat, dar ea se poate adapta i pentru alte grupuri terapeutice cu copii i chiar pentru psihoterapia individual. Am plecat de la ideea, verificat n cazul persoanelor adulte, c acele informaii din mediu care l afecteaz puternic pe om sunt de fapt propriile lui proiecii. Am presupus c acest lucru trebuie s fie valabil i n cazul copiilor, pstrnd proporiile. Cum copiii i petrec mult timp n faa televizorului urmrind desene animate, am utilizat personaje din desenele animate. Tehnica acioneaz n sensul cunoaterii de sine.
140
Copiii au primit cte o coal de hrtie format A4 i creioane colorate. Instruciuni: Primul lucru pe care v rog s-l facei este s mprii foaia n dou jumti egale, pe vertical, cu creionul (le-am artat cum s fac acest lucru, iar cei care au dorit au primit rigl). Acum, v rog s v gndii la personajul de desene animate care nu v place deloc, care v enerveaz la culme. Dup ce v-ai gndit bine, v rog s-l desenai n jumtatea stng a foii. Dup ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum v rog s v gndii la trei motive pentru care nu v place personajul respectiv, ce anume face el i nu v place. Am plecat de la ideea c acel personaj pe care copilul l detest ntruchipeaz chiar propriile lui trsturi de personalitate, de care nu este contient (trsturi incontiente). Intensitatea tririi negative este chiar intensitatea trsturii respective. Astfel, primul motiv menionat de copil trebuie s fie trstura cu cea mai mare intensitate. Citez n continuare din protocolul edinei terapeutice nr.3. T: Cristina, tu pe cine ai desenat aici? Cristina: Pe Tom i Jerry. T: Dar i spussem s alegi doar un singur personaj Cristina: N-am putut s aleg. Sunt amndoi ri. T: i ce nu-i place mai mult i mai mult la ei? Cristina: Nu-mi place de Tom pentru c alearg tot timpul dup Jerry s-l prind. T: i ce altceva nu-i place? Cristina: Nu-mi place c mereu l lovete pe Jerry cu tot felul de obiecte. T: Dar la Jerry ce nu-i place? Cristina: Nu-mi place de el pentru c mereu l necjete pe Tom.
141
Geanina Cucu-Ciuhan
Fig.8: Tehnica Exerciiu de autocunoatere, grupul I
142
T: ie i s-a ntmplat s alergi pe cineva n repetate rnduri? Cristina: Da, pe Cosmin (coleg de clas). Tot timpul l alerg n pauze. M enerveaz c rde de mine. T: Dar cu obiecte i s-a ntmplat s arunci n Cosmin? Cristina: Cteodat, cnd nu pot s-l prind, arunc cu buci de cret dup el. T: Cnd l-ai fugrit ultima dat pe Cosmin? Cristina: n pauza trecut. T: De ce l-ai fugrit? Cristina: Pentru c a zis c sunt maimu. T: Dar de ce crezi tu c a spus aa? Cristina (ezit, se uit spre Lucreiu): Pentru c m-am urcat cu picioarele pe scaunul lui. A doua parte a discuiei are scopul de a-l ajuta pe copil s-i contientizeze propriul comportament. Apoi am continuat astfel: Acum, v rog s v gndii la personajul de desene animate care v place cel mai mult. Dup ce vai gndit bine, v rog s-l desenai n jumtatea dreapt a foii. Dup ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum v rog s v gndii la trei motive pentru care v place personajul respectiv, ce admirai cel mai mult la el. Am plecat de la ideea c acel personaj pe care copilul l admir cel mai mult ntruchipeaz de asemenea trsturi de personalitate incontiente ale acestuia, i anume ceea ce psihologii umaniti numesc nucleul pozitiv. n orice copil, indiferent ct de hiperactiv, de obositor i de enervant ni s-ar prea c se comport, exist i un nucleu de trsturi pozitive, care ateapt s fie puse n valoare. Noi nu le observm, i nici chiar el nu tie c ele exist. Dup prerea mea, unul dintre scopurile principale n tratamentul acestor copii este de a-i ajuta s-i cunoasc i s-i pun n valoare aceste trsturi de personalitate. T: Cristina, tu pe cine ai desenat n partea dreapt? Cristina: Pe Iazmin i pe Sailor Moon. T: Tot dou personaje Cristina: N-am avut ce face. mi plac la fel de mult.
143
Geanina Cucu-Ciuhan
T: Ce-i place cel mai mult la ele? Cristina: mi place de Sailor Moon pentru c este curajoas i o protejeaz pe prinesa Iazmin. T: i ce altceva i place? Cristina: mi place de Iazmin c vorbete frumos. T: Mai e i altceva ce admiri la ele? Cristina: mi place de amndou c sunt frumoase i au prul lung. T: Spune-mi, Cristina, ie i s-a ntmplat vreodat s protejezi pe cineva? Cristina: Da, pe vecina mea Simona. Ea e mai mic ca mine, e n clasa nti. T: i cum o protejezi. Cristina: Nu-i las pe biei s alerge dup ea i s trag n ea cu pistoalele. edina nr. 4 n aceast edin am utilizat tehnica jocului de rol. Scopul acestui exerciiu a fost mbuntirea capacitii de a-i aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaiile grupului i de a spune modaliti mai bune de a se comporta n grup, ntr-un cuvnt, progres pe planul socializrii. Instruciuni: Astzi vom juca un joc cu tema Ce facem atunci cnd mergem la cumprturi?. Mai nti v rog s v gndii fiecare la un magazin. Apoi v rog s desenai acest magazin pe coala din faa voastr (A4). Gndii-v bine ce produse vindei i prezentai-v marfa ct mai clar. Copiii i-au ales cte un tip de magazin i au nceput s deseneze. Tudor a desenat un supermarket n care a spus c se gsesc creioane, cri, colivii, maini, jucrii, sucuri i dulciuri. Lucreiu a desenat un magazin de maini, Manuel un magazin de jucrii, Bobi o librrie i Cristina un magazin mixt i o farmacie. Dup ce copiii au terminat desenele am continuat: Acum va trebui s mergei pe rnd i s cumprai din magazinele colegilor votri. A urmat secvena de joc de rol.
144
edina 5 Joc de micare - copiii erau aezai pe scaune n cerc; fiecare copil a primit un cartona colorat (rou, verde, albastru, galben, portocaliu, maro); Instruciuni: Regula acestui joc este s fii foarte ateni la mine i s executai comenzile pe care vi le dau. Comenzile date copiilor au fost de tipul: Rou, ridic-te!, Albastru, nvarte-te n jurul scaunului!, Verde, d mna cu maro!, etc. Scopul exerciiului a fost de a mbunti capacitatea copiilor de a urma instruciunile, de a participa la activiti fr micri excesive i de a-i atepta rndul la activitile de grup. Exerciiu cu baloane (dup Nelson,E.) Am umplut un balon cu aer fr s-l leg la gt i, inndu-l de capt, l-am aruncat n sus. mpreun cu copiii, am comentat micrile balonului n cuvinte i interjecii. Apoi fiecare copil a experimentat acelai lucru cu cte un balon. Am discutat despre formele i direciile pe care le-a luat balonul n limbaj viu. Apoi i-am cerut fiecrui copil s fie balonul respectiv care i pierde aerul, s se mite ca el i s-i descrie micrile. Copiii au fost ncntai de acest exerciiu, care a avut scopul de a le ntri sentimentul de control al propriului corp. A urmat apoi o serie de dou exerciii ce implic pantomima: 1. Exerciiu de tipul ca i cum - Am pregtit cartonae pe care erau trecute diferite sarcini: Mergi ca un om grbit., Mergi ca un copil care a ntrziat la coal., Mergi ca un cowboy., Mergi ca un uria., Mergi ca un pitic. Fiecare copil trebuia s trag cte un cartona i s execute sarcina descris pe el. 2. Pantomima la comand - Un copil a fost lider i le-a spuns celorlali ce s imite. Copiii au privit micrile celui care a executat pantomima i n final liderul le-a dat cte o not. Primul lider a fost Tudor, care a propus s le arate celorlali o serie de micri mai complicate, iar ceilali s le imite. Pe rnd, fiecare copil a fost lider.
145
Geanina Cucu-Ciuhan
Scopul acestui tip de exerciiu este dezvoltarea capacitii de a rspunde potrivit alegerii de lidership n grup, a capacitii de a urma instruciunile i de a-i atepta rndul la activitile de grup. edinele 6, 7 i 8 Prin exerciiile pe care le-am construit i aplicat n urmtoarele trei edine am urmrit pe de o parte s testez capacitatea copiilor de a se adapta la activitile de grup n condiii protejate, i pe de alt parte s-i ajut s obin progresiv performane comparabile cu cele ale colegilor de clas. Voi prezenta n continuare un fragment din edina terapeutic nr.6. n edinele 7 i 8 timpul n care copiii trebuiau s se adapteze la cerine era de 10 i respectiv 15 minute. Instruciuni: Astzi v propun s facem un concurs. Vreau s vd cine reuete s deseneze 5 minute fr s se ridice deloc de pe scaun. Acum m uit la ceas (le-am artat ceasul) i ncep s cronometrez. Cristina: Pentru mine este greu. Eu nu pot s nu m ridic. Lucreiu: Da, i n clas e la fel. Eu o vd, c st n faa mea. Toat ziua e aa (se ridic i se ntoarce peste scaun, imitnd-o pe feti). T: Va trebui s ncerci i tu s stai pe scaun. Cnd uitai i v ridicai, eu o s v rostesc numele, ca s v amintesc c trebuie s v aezai la loc pe scaun. A urmat o perioad de 10 minute n care copiii au continuat s deseneze i s vorbeasc ntre ei, iar cnd se ridicau de pe scaun eu le rosteam numele. Dup primele 5 minute i-am anunat c timpul a trecut, i-am felicitat i le-am propus s mai ncercm odat. Am continuat astfel: Acum, n urmtoarele 5 minute, pe lng faptul c stai pe scaun, va trebui s nu scoatei nici o vorb. Vreau s vd cine poate s stea mai mult timp pe scaun fr s vorbeasc. Copiii s-au comportat astfel: Lucreiu: s-a adaptat cel mai bine, 80% din timp; a rbufnit o singur dat, cnd a constatat c i s-a rupt vrful la creion. Tudor: a reuit cu greu s stea pe scaun (30% din timp), dar n-a vorbit dect de dou ori; a manifastat ns o agitaie psihomotorie
146
pronunat, micri repezite, se inea cu mna de gur pentru a nu vorbi. Manuel: a stat pe scaun 60% din timp, dar nu a putut s de controleze s nu vorbeasc; nlocuiete cuvintele cu sunete i exclamaii; ine mna la gur pentru a se stpni. Bobi: Se adapteaz 70% la cerina de a sta pe scaun i 60% la cerina de a nu vorbi. Cristina: Se adapteaz 50% la cerina de a sta pe scaun; compenseaz ns printr-o foarte pronunat agitaie psihomotorie i micri largi; la cerina de a nu vorbi se adapteaz 80% cu efort mare (ine mna la gur, gesticuleaz, ncearc s comunice prin micarea buzelor). edina 9 Pentru aceast edin am creat un exerciiu pe care l-am intitulat Grupul nostru. Instruciuni: Pe foile pe care le-ai primit am s v rog s desenai grupul vostru folosind simboluri, culori, umbre. Dup ce copiii au terminat desenele, am continuat astfel: Acum v rog s descriei desenul pe care l-ai realizat i s motivai de ce ai ales simbolurile respective. Dup ce fiecare copil i-a descris desenul, am aezat scaunele n linie i am continuat cu urmtorul instructaj: Acum, pe rnd, va trebui s trecei pe la fiecare coleg i s-i spunei ce anume v place la el. Citez n continuare din protocolul edinei terapeutice nr.9. Tudor: Manuel, mi place cum rzi. Cristina, mi plac ochii ti. Bobi, mi place de tine c poi s nu te ridici de pe scaun mult timp. Lucreiu, mi place de tine c eti glume. Cristina: Manuel, mi place prul tu. Bobi, mi plac ochii ti. Lucreiu, mi place cum rzi. Tudor, mi place de tine c eti neastmprat. Manuel: Cristina, mi place cum zmbeti. Bobi, mi plac urechile tale. Lucreiu, mi place cum glumeti. Tudor, mi place cum opi cnd nu-i convine ceva. Bobi: Manuel, mi place nasul tu. Lucreiu, mi plac urechile tale. Cristina, mi place rsul tu. Tudor, mi place cum faci ca un cel.
147
Geanina Cucu-Ciuhan
Lucreiu: Manuel, mi plac urechile tale. Bobi, mi place cum rzi. Cristina, mi place c eti frumoas. Tudor, mi place c eti neastmprat. edina 10 Am ncheiat demersul terapeutic aa cum l-am nceput, cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au nregistrat copiii dup cele 10 edine de tratament. De data aceasta ns le-am oferit o tem: Bradul de Crciun. Instruciuni: Pe plana aceasta mare v propun s desenai mpreun un brad mare i apoi s-l mpodobii mpreun. Manuel: Putei s desenai dumneavoastr conturul bradului, iar noi s-l colorm i s-l mpodobim? T: Desigur. Le-am desenat apoi conturul unui brad pe toat suprafaa planei. Copiii au nceput s-l mpodobeasc, rotindu-se fiecare n jurul planei pentru a gsi locul cel mai potrivit pentru cre un globule sau stelu. Dup ce desenul a fost gata, am continuat astfel: Acum v voi da cte o foaie i creioane colorate i am s v rog s-i scriei cte o scrisoare lui Mo Crciun. Scopul acestui instructaj final a fost de a ncheia ciclul de edine terapeutice ntr-o atmosfer de speran i optimism. Grupul II Acest grup este alctuit din: Eugen (9 ani), Andra (9 ani), Tibi (9 ani), Edi (10 ani) i Octavian (11 ani). Aceti copii prezint mai multe probleme similare: o imagine de sine alterat, importante tensiuni interioare, sunt n conflict cu autoritatea, manifestnd atitudini de rezisten i opoziie i au dificulti marcante pe planul socializrii. Am centrat demersul terapeutic pe mbuntirea imaginii de sine i a aptitudinilor de socializare.
148
edina 1 Am nceput demersul terapeutic cu tehnica Rotaia desenelor. Tehnica acioneaz asupra aptitudinilor de socializare. Copiii stau pe scaune n jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coal A4; am pus creioane colorate pe mas. Instruciuni: Fiecare poate s deseneze ce dorete pe coala lui. Regula jocului este s fii ateni i, atunci cnd eu voi spune STOP! SCHIMB! s schimbai desenele ntre voi, astfel: Andra i d desenul ei lui Eugen, Eugen lui Edi, Edi lui Octavian, Octavian lui Tibi i Tibi i d desenul Andrei (n ordinea acelor de ceasornic). Apoi, dup 5 minute, vei schimba din nou desenele n aceeai direcie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obine astfel cinci tablouri colective, la realizarea crora v-ai adus toi contribuia. Dup ce desenele au ajuns din nou n faa copiilor care le-au nceput, i-am rugat s completeze tabloul i s-i dea un titlu. Spre deosebire de grupul I, copiii din acest grup au reacionat mult mai bine la aceast tehnic, fiecare ncercnd s ghiceasc la ce s-a gndit colegul dinaintea lui i s continuie desenul pe aceeai tem. edina 2 Am aplicat tehnica Exerciiu de autocunoatere. Copiii au primit cte o coal de hrtie format A4 i creioane colorate. Instruciuni: Primul lucru pe care v rog s-l facei este s mprii foaia n dou jumti egale, pe vertical, cu creionul (le-am artat cum s fac acest lucru, iar cei care au dorit au primit rigl). Acum, v rog s v gndii la personajul de desene animate care nu v place deloc, care v enerveaz la culme. Dup ce v-ai gndit bine, v rog s-l desenai n jumtatea stng a foii. Dup ce copiii au terminat de desenat am continuat: Acum v rog s v gndii la trei motive pentru care nu v place personajul respectiv, ce anume face el i nu v place. Cum am explicat i la grupul anterior, am plecat de la ideea c acel personaj pe care copilul l detest sau l admir ntruchipeaz
149
Geanina Cucu-Ciuhan
chiar propriile lui trsturi de personalitate, de care nu este contient. Citez n continuare din protocolul edinei terapeutice nr.2. T: Octavian, tu pe cine ai desenat aici? Octavian: Pe robotul Glen Glen. T: De ce nu-i place de Glen Glen? Octavian: Pentru c este ru. T: De ce consideri tu c Glen Glen este ru
Fig.9: Tehnica Exerciiu de autocunoatere, grupul II
150
Octavian: Pentru c i batjocorete pe ceilali i este agresiv. T: ie i s-a ntmplat vreodat s te pori ca el? Octavian: Cteodat, cnd m enerveaz cineva. Eu nu suport s rd cineva de mine i m enervez repede. T: i ce faci atunci cnd te enervezi pe cineva? Octavian: i spun i eu lui cuvinte urte. T: Dar de lovit l loveti? Ocravian: Normal, dac vorbete urt cu mine T: Dar n cealalt jumtate a paginii pe cine ai desenat? Octavian: Pe albinua (biat) T: De ce i place de el? Octavian: Pentru c este bun. T: De ce consideri tu c este bun? Octavian: Pentru c are curaj s lupte cu oricine i este detept. T: Tu semeni puin cu el? Octavian: Da, i eu am curaj s m bat cu oricine. De detept, nu credeam c sunt prea detept. Dar atunci cnd mi-ai dat testul acela, l-am rezolvat bine T: Da, Octavian, i tu eti un biat curajos i inteligent. edina 3 n aceast edin am utilizat tehnica jocului de rol. Scopul acestui exerciiu a fost de asemenea mbuntirea aptitudinilor sociale (capacitatea de a-i aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaiile grupului i de a spune modaliti mai bune de a se comporta n grup). Instruciuni: Astzi vom juca un joc cu tema Ce facem atunci cnd mergem la cumprturi?. Mai nti v rog s v gndii fiecare la un magazin. Apoi v rog s desenai acest magazin pe coala din faa voastr (A4). Gndii-v bine ce produse vindei i prezentai-v marfa ct mai clar. Odat desenele terminate, am continuat astfel: Acum va trebui s mergei fiecare la magazin s facei cumprturi. A urmat jocul de rol.
151
Geanina Cucu-Ciuhan
edina 4 n aceast edin am utilizat tehnici de micare i pantomim orientate tot pe tematica adaptrii la regulile de grup, ateptrii rndului n activitile de grup, respectrii deciziei majoritii. Copiii au imitat animale, meserii, personaje din desene animate i din filme. S-au simit foarte bine mpreun i i-au fcut promisiunea ca n finalul fiecrei edine viitoare s rezerve un timp pentru aceste jocuri. edina 5 Tehnica pe care am utilizat-o n aceast edin am creat-o special pentru acest grup i am intitulat-o Ascult-i eful. Tehnica vizeaz atitudinea negativ pe care aceti copii o aveau fa de autoritate, reaciile de rezisten i opoziie ce apreau de aproape fiecare dat cnd li se cerea s fac ceva. Instruciuni: Vom trage la sori numere de ordine i, pe rnd, cte 10 minute, fiecare dintre voi va fi eful celorlali. Ct timp unul dintre colegi este pe post de ef, ceilali au obligaia s-l asculte i si urmeze ntocmai cerinele. eful are obligaia s le spun celorlali clar i precis cum dorete ca ei s se comporte i ce s-i deseneze. La final, el poate s pstreze desenele. Copiii au fost foarte ncntai de ideea de a fi efi i, cum m ateptam de altfel, mult mai puin ncntai de ideea de a fi subalterni. Voi descrie pe scurt cum s-a comportat fiecare dintre ei. Octavian: A extras numrul 1 i deci a fost primul n rol de ef. A fost extrem de ncntat, ns s-a decis foarte greu ce ordine s le dea subalternilor. De-a lungul primelor 4 edine strnsse prea multe polie i ar fi dorit s le plteasc pe toate atunci. Cnd a fost subaltern, a protestat vehement la cteva sarcini, ns ceilali nu au pierdut ocazia s-i aminteasc faptul c ei s-au supus ordinelor lui. Andra: A fost un ef foarte autoritar i hotrt. A urmrit cu precizie executarea ordinelor, propunnd i un sistem de nregistrare a abaterilor, prin liniue marcate ntr-un tabel. Ca subaltern a fost foarte rebel, protestnd pentru fiecare liniu pe care i-o puneau ceilali n rubrica ei.
152
Eugen: A fost eful cel mai ascultat i respectat. De altfel, Eugen a avut nc de la nceput un statut aparte n grup, deoarece toi ceilali copii i admirau talentul la desen i l rugau s le deseneze diferite personaje din desenele animate. Ca subaltern a fost de asemenea supus, ascultnd ordinele celorlali (protesta doar dac i cereau s deseneze lucruri prea complicate). Edi: Cnd a ajuns el s fie ef ceilali deja se plictisiser de rolul de subaltern i ordinele lui au fost respectate doar parial. Ca subaltern nu a protestat prea mult. Doar cnd considera c era taxat cu liniue pe nedrept. Tibi: A fost eful cu cea mai mic autoritate, deoarece ceilali nu-l prea simpatizau i se comportase rebel, nesocotindu-le complet ordinele. edina 6 Grupul nostru. Dintre cei cinci copii, Andra, Tibi i Eugen erau colegi de clas. Tibi era ntr-un conflict permanent cu Andra i Eugen. n ultimele zile, relaia dintre Andra i Tibi se nrutise considerabil, ei angajndu-se n fiecare pauz, spre disperarea nvtoarei, n jocuri ce le ameninau securitatea fizic. Acest conflict transformase practic clasa respectiv ntr-un cmp de btaie, nici nvtoarea i nici prinii nereuind s-i tempereze. Instruciuni: Pe foile pe care le-ai primit am s v rog s desenai grupul vostru folosind simboluri, culori, umbre. Dup ce copiii au terminat desenele, am continuat astfel: Acum v rog s descriei desenul pe care l-ai realizat i s motivai de ce ai ales simbolurile respective. Eugen: (vezi fig. 10) Tibi este un foc ru, pentru c eu cred c are suflet ru, fiindc tot timpul rde de mine i mi vorbete urt. Andra este o capr, pentru c sare mereu i e neastmprat. Edi este un nger. Eu sunt Luna care se nvrte n jurul lui, pentru c pmntul nu poate exista fr Lun. De fapt, pe Edi ar fi trebuit s-l fac cel, pentru c tot timpul alearg dup mine s-i fac desene. Octavian este un broscoi pe o frunz, pentru c e mereu morocnos. Dar broscoiul
153
Geanina Cucu-Ciuhan
poate oricnd s se transforme n prin i eu tiu c de fapt Octavian nu e aa ru cum pare. Dv. suntei o floare. Edi: Eugen e n Rai, nger. Eu sunt lng el. Andra e aici jos i nu are picioare. Aici e Tibi i aici Octavian. Octavian: Pe Andra am fcut-o o floare care st pe cmp. Edi este un mgru. Eugen este un fluture frumos colorat. Tibi este Johnny Bravo cu aripi de nger. Eu sunt un iepure care alearg de colo-colo pe cmp. Dv. Suntei o floare cu petalele de toate culorile. Andra: Eu am desenat un cmp n care toat lumea sunt flori. Tibi: Edi e aici pentru c are urechi mari. Eugen e aici. Andra e legat de pat i seamn cu Batman, dar nu are un picior. T: Acum am s v rog s v gndii i pe rnd s spunei fiecrui coleg ce v place la el. Edi: Andra, mi place prul tu. Tibi, mi plac urechile tale. Octavian, mi place nasul tu. Eugen, mi place faa ta. Eugen: Andra, mi place cum rzi. Octavian, mi place de tine pentru c nu eti aa cum pari; eti un biat bun. Edi, mi place c glumeti. La tine, Tibi, nu-mi place nimic. Octavian: Andra, mi place c eti neastmprat. Tibi, mi place cum te pori cu Andra, c merit. Edi, mi place cum rzi. Eugen, mi place c desenezi frumos. Andra ctre Tibi: Nu vreau s spun. E nesimit i nu-mi place de el. T: Totui, e imposibil s nu i plac ceva la el. Andra: Nu-mi place nimic. T: Bine, atunci spune-i ce nu-i place. Andra: Nu-mi place c m faci nesimit i m prinzi de picior n pauz. Octavian, mi place c eti simpatic. Edi, mi place c eti glume. Eugen, mi plac ntrebrile pe care le pui doamnei nvtoare. Tibi ctre Andra: Nu vreau s spun. Nu-mi place nimic la ea. E rea. T: Atunci spune-i ce nu-i place la ea. Tibi: Nu-mi place cnd pui picioarele pe hainele mele n banc. Andra: Nici mie nu-mi place c m faci nesimit i c m prinzi de picior.
154
Fig.10:
Tehnica
Grupul
nostru,
grupul
II
155
Geanina Cucu-Ciuhan
T: Acum spunei ce v place. Trebuie s fie ceva care v place unul la altul. Tibi: Mie mi place c eti neastmprat. Andra: i mie mi place cnd m ii de picior. Tibi: i mie mi place cnd pui picioarele pe hainele mele n banc. Octavian, mi place c eti grsu i simpatic. Edi, mi place c eti glume i mi plac urechile tale. Eugen, mi place cnd i pui ntrebri doamnei nvtoare, pentru c rd toi copiii de tine. Dup o sptmn, nvtoarea clasei mi-a spus c conflictul dintre Andra i Tibi s-a aplanat. edinele 7, 8 i 9 n aceaste edine am dorit s le art copiilor c, dac i doresc cu adevrat, reuesc s fac fa cerinelor din clas. n edina 7 le-am dat instruciunea s nu vorbeasc, n edina 8 s nu se agite pe scaun, iar n edina 9 trebuiau s ndeplineasc ambele cerine. Citez n continuare din protocolul edinei terapeutice nr.7. Instruciuni: Astzi vei desena ce dorii, dar vom face un concurs. Vreau s vd dac reuii s desenai 10 minute n linite, fr s vorbii. Eu m voi uita la ceas i voi cronometra. Vreau s vd ct timp reuii acest lucru i cine poate s se stpneasc cel mai bine. Octavian: i putem mcar s comunicm prin gesturi? Adic s-i art ce vreau s spun (i arat spre Eugen). T: Uite cum facem: cinci minute nu avei voie s comunicai n nici un fel, iar apoi putei comunica prin gesturi. Octavian: Bine. T: Suntei gata? Pe locuri, fii gata, start! Timp de 20 minute cei cinci copii au desenat ntr-o linite deplin. Doar n primele dou minute Edi a mai scpat 2 cuvinte. T: Vreau s v felicit pentru c ai reuit un lucru extraordinar: timp de 20 minute nu ai vorbit deloc. V vine s credei? Octavian: Douzeci de minute?! Nu se poate! T: Eugen, cum i s-a prut? A fost greu? Eugen: Nu. Eu a putea s tac i o zi ntreag.
156
T: Dar ie, Octavian, i-a fost greu s taci atta timp? (Octavian a fost foarte agitat, s-a ridicat de pe scaun, a gesticulat, dar a reuit s nu scoat nici un cuvnt.) Octavian: A fost foarte greu. Eu acas nu pot s tac nici dou secunde. Nu-mi tace gura. T: Dar ie, Edi, cum i s-a prut? Edi: Nu a fost greu. T: Andra, ie i s-a prut greu? Andra: Greu, dar m-am stpnit. T: Pentru tine, Tibi, cum a fost? Tibi: Uor. edina 10 Ca i la grupul I, am ncheiat demersul terapeutic cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au nregistrat copiii dup cele 10 edine de tratament. De data aceasta ns le-am oferit o tem: Bradul de Crciun. Instruciuni: Pe plana aceasta mare v propun s desenai mpreun un brad mare i apoi s-l mpodobii mpreun. Copiii au mbriat ideea cu ncntare. i-au mprit chiar sarcinile: Eugen a desenat conturul bradului i pe Mo Crciun, Edi a pus globuleele, Andra a desenat beteala, iar Octavian a desenat cadourile de sub brad. Tibi nu a participat, declarnd c el prefer si deseneze propriul lui brad pe un col de pagin i s-l mpodobeasc singur. Acest comportament este semnificativ, Tibi fiind singurul dintre cei 10 copii care nu a nregistrat un progres n urma demersului terapeutic. 8.4.1.2. Grupul experimental alctuit din copiii cu hiperactivitate i deficit de atenie ai cror nvtori nu au participat la grupul de optimizare profesional (grupul de tip 0-1) Acest grup experimental a fost alctuit din 10 copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie, mprit n dou grupe terapeutice, n funcie de obiectivele terapeutice care trebuiau atinse.
157
Geanina Cucu-Ciuhan
Grupul III. Din acest grup au fcut parte: Mdlin (8 ani), Florentin (8 ani), George (8 ani), Alin (9 ani) i Ionu (10 ani). Principalele obiective terapeutice pentru aceti copii au fost: mbuntirea experienelor senzoriale (vz, auz, kinestezic), creterea sentimentului de control al propriului corp i formarea unor aptitudini de baz pentru integrarea n grup (capacitatea de comunicare, de a colabora cu ali copii n vederea realizrii unor sarcini comune i capacitatea de a-i atepta rndul la sarcinile de grup). Demersul psihoterapeutic a fost oarecum diferit de cel al grupurilor I i II, bazndu-se mai mult pe exerciii de micare i integrare senzorial. edina 1: Am nceput prima edin cu o metafor utilizat de Erickson ntr-o situaie similar. Am combinat ns aceast metafor cu muzicoterapie. Pe fond de muzic clasic (Chopin), le-am spus copiilor s nchid ochii i s-i imagineze c vd un desen animat intitulat Aventurile petiorului Sclipici. Sclipici era un mic petior foarte frumos care i mica codia aa de repede, nct nimeni nu putea s-l prind. Acesta este un mare avantaj pentru un petior atunci cnd trebuie s se ntreac cu cineva sau s fug pentru a se proteja. Dar Sclipici nu sttea niciodat cuminte i nu se oprea niciodat suficient timp pentru a se bucura de toate comorile de pe fundul oceanului. Acest lucru l ntrista pe Sclipici, mai ales cnd a auzit ali petiori spunnd poveti uimitoare despre cum i ncetineau notul pentru a vedea toate lucrurile fascinante din ocean. Dar, orict de mult se strduia, Sclipici, tot nota prea repede. ntr-o zi, Sclipici s-a gndit la un timp cnd curentul apei era linitit i calm. El putea s-i aminteasc foarte bine sentimentul de linite pe care i-l ddea curentul de ap. i pe cnd avea aceste gnduri linititoare, el a observat c i codia lui s-a potolit. Sclipici a
158
fost ncntat de descoperirea sa i era curios s vad dac va mai putea face nc odat acelai lucru. i a reuit. El a notat apoi pn la o coal de peti, care erau toi adunai n jurul unui sipet cu o comoar strlucitoare. nc odat Sclipici i-a amintit linitea apei i a ncetinit viteza. i toi ceilali petiori au fost surprini i fericii s-l vad pe Sclipici notnd, jucndu-se i nvnd mpreun cu ei. n partea a doua fiecare copil a spus pe rnd cum i l-a imaginat pe petior, cum a reuit el s se opreasc din not, ce a gndit petisorul. Le-am pus apoi ntrebarea dac lor li s-au ntmplat vreodat lucruri asemntoare cu peripeiile petiorului (contientizare). Citez din protocolul edinei 1 desfutat cu primul dintre cele dou grupuri de tip 0-1: Ionu: Da, mi s-a ntmplat s trec pe lng lucruri sau oameni fr s-i vd bine, dar doar atunci cnd alergam. George: i mie mi s-a ntmplat aa. Mdlin: Nu mi s-a ntmplat niciodat. Florentin: Nici mie. Alin: Nici mie. Urmtorul pas a fost aplicarea unei tehnici gestaltiste de desen n grup. Scopul este att acela de a obine o imagine de ansamblu a grupului nou constituit, a capacitii de relaionare a acestor copii, ct de a le dezvolta capacitatea de a-i atepta rndul la sarcinile de grup. Am utilizat o coal de hrtie A1 i creioane colorate. Instruciunile date grupului au fost: Avei aici o coal de hrtie i culori. Va trebui s desenai toi pe acest coal. Fiecare poate desena ce dorete. Singura regul este s desenai pe rnd. Vom trage la sori ordinea n care vei desena. n timp ce un coleg deseneaz, ceilali trebuie s stea n jurul foii i s priveasc, ncercnd s ghiceasc ce deseneaz colegul.
159
Geanina Cucu-Ciuhan
Fig.11: Tehnica Desenul grupului, grupul III
160
Am tras la sori numerele de ordine i primul copil a nceput s deseneze. Pe parcurs, observnd c ceilali copii ncepuser s se plictiseasc, am stabilit o limit de timp: dup dou minute n care l lsau pe primul copil s deseneze singur, putea sa nceap i al doilea, apoi al treilea, i aa mai departe. Ionu: a desenat marea, o persoan care sare de la trambulin i copaci. Mdlin: era foarte nerbdtor i l grbea pe Ionu; a desenat ghiocei i o inim roie. Alin: a desenat un castel. Florentin: a desenat un peisaj de ar casa bunicilor lui cu toate dependinele i un cel. George: a desenat o pdure; m ntreba n permanen dac mi place desenul su. n desenul grupului (vezi Fig.11) se remarc individualitatea celor cinci tablouri, fr legtur unul cu cellalt, demonstrnd carenele pe care aceti copii le au n aptitudinile de comunicare i pe planul socializrii. n final, le-am cerut copiilor s dea fiecare cte un nume desenului n ansamblu (contientizare). Ionu a trecut pe la fiecare desen n parte i le-a dat cte un nume separat: La mare, Castelul, n pdure, La ar i Primavara. Ceilali copii s-au luat dup el i au pstrat fiecare cele cinci denumiri individuale. Apoi Ionu a dat note fiecrui desen n parte. Cei nemultumii de notele primite s-au nghesuit s-i dea i ei note mici lui Ionu. Sedina 2: La a doua edin, grupului I i s-a alturat i Georgiana. Fetia participase la prima edin cu grupul IV, unde strnise un adevrat rzboi cu Ctlin i cu Marius, dovedind un nivel al aptitudinilor de socializare inferior celorlali cinci copii din grupul IV. Primul pas a fost acela de a o prezenta pe Georgiana celor cinci biei din grup. i pentru c imaginea de sine a fetiei era ncrcat de sentimente de inferioritate, am pus-o ntr-o poziie care
161
Geanina Cucu-Ciuhan
s-i valorizeze statutul privilegiat de singura fat ntr-un grup de biei: i-am ncurajat pe biei s se ridice de pe scaune, s vin la ea, s-i ntind mna i s se prezinte. ncntarea nu a fost numai de partea fetiei, care nu mai beneficiase pn atunci de un astfel de tratament din partea niciunui coleg de generaie, ci i de partea bieilor. n aceast edin am utilizat cu copiii mai multe jocuri de micare i pantomim. Ex: copiii erau aezai pe scaune n cerc; fiecare copil a primit un cartona colorat (rou, verde, albastru, galben, portocaliu, maro); Instruciuni: Regula acestui joc este s fii foarte ateni la mine i s executai comenzile pe care vi le dau. Comenzile date copiilor au fost de tipul: Rou, ridic-te!, Albastru, nvrte-te n jurul scaunului!, Verde, d mna cu maro!, etc. Scopul exerciiului a fost de a mbunti capacitatea copiilor de a urma instruciunile, de a participa la activiti fr micri excesive i de a-i atepta rndul la activitile de grup. edina 3: Joc de rol - le-am construit scena unui eveniment imaginar ce se poate petrece n viaa oricrui copil: Ce facem atunci cnd mergem la cumprturi? Pe rnd, fiecare a fost cumprtorul i ceilali vnztori. Vnztorii i-au ales cte un loc n sal i i-au scris firme cu specificul magazinului. Apoi cumprtorul trecea pe la fiecare i cumpra produse. Scopul acestui exerciiu a fost mbuntirea capacitii de a-i aminti verbal reguli de grup, de a da motive simple pentru expectaiile grupului i de a spune modaliti mai bune de a se comporta n grup. Alin: a ales s vnd maini. El i-a scris cu meticulozitate tipurile de maini pe care le vindea i le oferea clienilor cheile pentru a ncerca mainile (reprezentate de ultimele dou bnci din clas), dnd dovad de mult imaginaie i organizare n activitate. Mdlin: vindea reviste.
162
Ionu: librrie. George: brutrie. Florentin: sucuri i dulciuri. Georgiana: pantofi. n afar de Florentin, toi au fost cumprtori. Cnd i-a venit rndul lui Florentin, care de altfel era ultimul, ceilali se plictisiser deja i au renunat la joc. Alin i-a oferit ns posibilitatea s joace X i 0 cu el pe tabl. Florentin nu tia ns jocul i Ionu s-a oferit s i-l explice. Cum ns Florentin n-a reuit s neleag imediat, Ionu a renunat. Sedina 4: La aceast edin Florentin a lipsit. Rotaia desenelor - copiii stau pe scaune n jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coal A4; am pus creioane colorate pe mas. Instruciuni: Fiecare poate s deseneze ce dorete pe coala lui. Regula jocului este s fii ateni i, atunci cnd eu voi spune STOP! SCHIMB! s schimbai desenele ntre voi, astfel: Georgiana i d desenul ei lui Alin, Alin lui Mdlin, Mdlin lui George, George lui Ionu i Ionu i d desenul Georgianei (n ordinea acelor de ceasornic). Apoi, dup 5 minute, vei schimba din nou desenele n aceeai direcie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obine astfel cinci tablouri colective, la realizarea crora v-ai adus toi contribuia. Apoi, fiecrui copil i s-a acordat timp s finiseze desenul pe care l ncepuse el. Am fcut acest lucru deoarece unii erau foarte frustrai de rezultat. Scopul acestui exerciiu este creterea capacitii de a coopera cu ali copii n cadrul unor activiti organizate i de a-i atepta rndul la activitile de grup. Ionu: i-a plcut ideea, dar urmrea foarte atent la cine ajungea desenul nceput de el i i spunea acelui copil ce anume s deseneze.
163
Geanina Cucu-Ciuhan
Fig.12: Tehnica Rotaia desenelor, grupul III
164
Georgiana: era foarte grijulie n legtur cu ce anume se deseneaz pe plana ei; le explica tuturor c a nceput s o deseneze pe Scufia Roie i ei trebuie s fac pdurea, lupul, casa bunicii, i aa mai departe. Mdlin: nu i-a plcut jocul; protesta la tot ce desenau ceilali pe foaia lui; dup primele dou ture a refuzat s mai deseneze, motivnd c nu tie ce s fac pe planele ncepute de ceilali. Alin: i-a plcut foarte mult la nceput, dar era ngrijorat cum continu ceilali castelul nceput de el; la sfrit s-a plictisit i a declarat c nu-i mai place jocul. George: a nceput s deseneze o pdure, dar la sfrit nu i-a plcut cum a ajuns desenul su; a fost foarte dezamgit. n final, fiecare copil a trebuit s dea cte un nume desenului nceput de el (contientizare). n Fig. 12 am prezentat spre exemplificare desenul realizat de grup n ordinea Alin-Mdlin-Georgiana-Ionu-George-Alin i care a primit titlul Castelul. Cei cinci copii au demonstrat carene serioase n domeniul relaiilor sociale. Pe parcursul edinei au reuit ns s construiasc mpreun o form de colaborare, n sensul c fiecare se strduia s in cont de cerinele copilului care ncepuse desenul respectiv, s-l consulte pe acesta n tot ceea ce desena. Aceast form de colaborare nstituit spontan de ctre cei cinci copii, dei contrazicea instruciunile terapeutului, poate fi considerat, la acest nivel (edina terapeutic nr.4), un progres terapeutic. edinele 5, i 6: Aceaste edine s-au desfurat n sala de sport a colii. Am utilizat mai multe exerciii de micare, cu scopul de a-i ajuta pe copii s-i cunoasc propriul corp. Ex: Exerciiu cu baloane (edina 5) - Terapeutul umple un balon cu aer fr s-l lege la gt i, inndu-l de capt, l arunc n sus. mpreun cu copiii se comenteaz micrile balonului n cuvinte i interjecii. Apoi fiecare copil experimenteaz acelai lucru cu cte un
165
Geanina Cucu-Ciuhan
balon. Se discut despre formele i direciile pe care le ia balonul n limbaj viu. Apoi i se cere fiecrui copil s fie balonul respectiv care i pierde aerul, s se mite ca el i s-i descrie micrile. Copiii au fost ncntai de acest exerciiu, care are scopul de a le ntri sentimentul de control al propriului corp. ncepnd cu edina 6 Georgiana a cerut insistent s revin n grupul n care erau colegii ei de clas. Am acceptat acest lucru, innd cont de faptul c fetia nregistrase un real progres pe planul socializrii. Practic, rmnerea sa n urm se datora mai mult lipsei de antrenament de acas, pentru c Georgiana este un copil dezvoltat normal, cu prini surdomui. edina 7: Metafora artistic deschide o u prin care incontientul poate exprima i rezolva problema copilului pe calea reprezentrii contiente. Copilul ptrunde ntr-o zona de creativitate interioar, selecteaz imagini i sentimente incontiente, pe care le translateaz apoi n culori i forme, ntr-o experien mprtit cu terapeutul. Noiunea de desenul emisferei drepte (Mills&Crowley) sublinieaz capacitatea special, esenial n art, de a evoca procesele incontiente. Acest gen de desen i furnizeaz terapeutului o hart a resurselor i structurilor copilului i, n acelai timp, se constituie ntro metod alternativ de comunicare cu aceti copii ce vorbesc excesiv. Voi prezenta n continuare un fragment din edina terapeutic nr.7 : Castelul de oel. Copiii au primit cte o coal de hrtie format A4 i creioane colorate. T: Punei talpa piciorului pe coala de hrtie i desenai-v conturul piciorului. Copiii au fost ncntai de idee i se ntreceau ntre ei care deseneaz conturul mai exact. Doi copii chiar au cerut i alt coal, pentru c nu erau mulumii de rezultat.
166
T: nchidei ochii i amintii-v o ntmplare deosebit pe care ai trit-o n ultima sptmn. Desenai aceast ntmplare n spaiul dat de conturul tlpii piciorului vostru. Ionu: Nu-mi amintesc nici o ntmplare. Pot s desenez altceva? T: Deseneaz ce doreti tu. Ionu: tiu ce desenez! Ionu i-a intitulat desenul Pericol de moarte (vezi Fig.13). n zona clciului Ionu a desenat un copil atrnat cu minile de o bar, deasupra mrii, n timp ce n ap nota un rechin. n zona labei piciorului, pe un fond negru, a desenat un copil atrnat deasupra unui vulcan n erupie. Ambele scene sunt desenate n albastru i negru. Mijlocul tlpii este o zon denumit de el Castelul de oel.
Fig.13: Desenul intitulat Pericol de moarte (Ionu, 10 ani)
167
Geanina Cucu-Ciuhan
Negrul simbolizeaz lipsa de speran, disperarea, tristeea, teama, moartea. Albastrul simbolizeaz sensibilitatea i receptivitatea, dar i pasivitatea i resemnarea. A putea spune c zona lui de nesiguran este reprezentat de prima parte a piciorului (laba piciorului). Aceasta ar putea fi zona pe care el nu o poate controla i s-a resemnat la aceast idee, i-a pierdut sperana.Urmeaz zona sigur, reprezentat de mijlocul tlpii (Castelul de oel). Clciul este dominat de receptivitate. Rechinul negru din ap simbolizeaz anxietatea latent, dar i agresivitatea. Copilul compenseaz anxietatea prin agresivitate. T: Ionu, vrei s-mi descrii desenul tu? Ionu: Aici (zona clciului) este un copil care se ine de o bar deasupra mrii. n mare este un rechin care vrea s-l mnnce. T: Va reui rechinul s-l mnnce pe copil? Ionu: Nu, pentru c e prea mic. E un pui de rechin. n partea asta (laba piciorului) este un copil care se ine de o creang de copac deasupra unui vulcan. El este n pericol de moarte. T: De ce este copilul n pericol de moarte? Ionu: Pentru c ar putea s se rup creanga i s cad. T: Dac tu ai fi acest copil ce ai face? Ionu: M-a ine bine cu minile de creang i m-a ntoarce n Castelul de oel. T: Unde este Castelul de oel? Ionu: Aici, n mijloc. Dac s-ar putea ntoarce aici copilul ar fi n siguran. edina 8: Copiii au nvlit n sala de sport i au mprtiat toate mingiile din saci (25-30 de mingii). Au nceput s se joace zgomotos, fiecare cu mai multe mingii deodat. Ionu era mult mai agitat ca altdat, nerbdtor i foarte agresiv cu toi cei care i ieeau n cale. Iam spus c dac nu se potolete, vom pleca acas. A continuat s se comporte extrem de agresiv. Atunci le-am spus copiilor s se
168
pregteasc de plecare. Ionu s-a mbrcat primul i a ieit glon pe u. Ceilali nu s-au nghesuit spre haine. Au spus c nu vor s plece, c vor s asculte muzic i s se joace. Au spus c nu le place de Ionu i c ar prefera s nu mai vin cu ei n grup. Alin i-a asumat rolul de lider i a organizat grupul pentru a juca Raele i vntorii. Ne-a explicat tuturor regulile jocului: erau doi vntori care stteau fa n fa i ncercau s loveasc cu mingea raele, care stteau n mijloc. La aceste reguli am adaugat-o pe aceea c raele vnate aveau obligaia s stea cumini pe bncile laterale, pentru a nu ncurca vntoarea. Pe tot parcursul edinei am avut un fond muzical cu muzic modern de dans. Am considerat aceasta edin ca fiind prima a acestui grup n care s-a nregistrat un progres terapeutic real: copiii au reuit s se organizeze ntr-un grup cu un singur lider, au creat reguli pentru un joc comun i au respectat aceste reguli timp de 30 minute. edina 9: Jocul i paradoxul. La aceast edin a lipsit din nou Florentin. ncurajat de succesul pe care l avusse pe post de lider cu o sptmn n urm, Alin a nceput nc de la intrarea n sal s-i organizeze pe ceilali pentru jocul Raele i vntorii. A repetat regulile jocului i am subliniat din nou faptul c cei atini cu mingea erau obligai s stea cumini pe bncile de la perete. S-a remarcat o foarte bun respectare a regulilor din partea lui Alin, George i Mdlin. Ionu a acceptat cu greu jocul de grup, dar na putut rezista presiunii celorlali. S-a plictisit ns repede i, jucnduse cu o alt minge, a determinat ntreruperea jocului. Instructaj paradoxal: Vreau acum s vd cine reuete s dea ct mai multe mingii prin sal i cine poate s se joace cu mai multe mingii deodat. Toi cei patru copii s-au repezit la sacii cu mingii i le-au mprtiat pe toate. Au nceput s loveasc cu piciorul n ele i s numere: una, dou, trei, S-a creat o hrmlaie sor cu haosul. Dup 5 minute instructajul i-a fcut efectul.
169
Geanina Cucu-Ciuhan
Alin: Eu m-am plictisit. Nu-mi place jocul acesta! George i Mdlin s-au ntins epuizai pe saltelele de gimnastic. Doar Ionu continua s loveasc mingiile, dar parc din inerie. T: Acum s vedem cine aduce cele mai multe mingii n saci! Alin, Mdlin i George se ntreceau n a aduna mingiile i n a veni cu mai multe deodat spre cei doi saci. Le-am spus s in socoteala cte a adus fiecare. Campionul a fost Alin, care a adus cele mai multe mingii n saci. Ionu nu a participat la aceast aciune invers, el continund s loveasc o minge de perete. n momentul n care mai rmsese doar mingea lui Ionu, confruntarea era inevitabil (Ionu este cu doi ani mai mare dect Mdlin i George i cu un an mai mare dect Alin). Cel care s-a apropiat de el s-i ia mingea a fost Mdlin. Ionu a rspuns agresiv. T: Ionu, de ce ai vrut s-l loveti pe Mdlin? Ionu: M enerveaz, nu m las n pace. T: Dac tu ai avea un frate mai mic, cum te-ai purta cu el? Ionu: L-a bate dac nu m-ar lsa n pace i ar face ca Mdlin! T: i ce alt soluie ai mai putea gsi? Ce ai face cu un frate care nu tie s se joace frumos? Ionu: L-a nva cum s se joace. T: Uite, Mdlin este mai mic dect tine i nu tie cum s se joace. Ionu: E mai mic ca mine?! T: Da, cu doi ani. Mdlin este n clasa I i tu eti n clasa a III-a. Ionu: Pi ci ani are el? T: Opt ani. Aa c ai putea s-l nvei n loc s te pori urt cu el! Ionu: Pi eu i spun, dar el nu ascult! T: I-ai spus tu cum s se joace cu tine?! Eu nu te-am auzit. ncearc s vorbeti frumos cu el, s-i explici regulile jocului. Joc de micare: Am pus trei mingii medicinale n triunghi echilateral (cu latura de aproximativ 5 metri). Instructaj: Trebuie s fugii i s ocolii aceste mingii fr s le atingei. Alin, Mdlin i George au urmat instructajul i s-au amuzat alergnd de la o minge la alta i n jurul lor.
170
Le-am spus copiilor c mi-a plcut foarte mult aceast edin. Apoi i-am sftuit s se mbrace i s se pregteasc de plecare. Alin i George au plecat. Mdlin: Eu vreau s mai stau pn la ora 11.30(era 10.45). Ionu: i eu vreau s mai stau! T: Nu putei s mai rmnei dect cu o singur condiie: s nu v lovii unul pe cellalt i s respectai regulile jocului pe care l jucai. n momentul n care v-ai lovit, plecm acas! Au urmat 20 minute (!) n care Ionu l-a nvat foarte rbdtor pe Mdlin cum s joace tenis cu piciorul (progres terapeutic: au urmat instruciunile terapeutului un timp mai ndelungat, lucrul pentru recompense pe termen lung). Apoi au inventat un joc (progres pe planul socializrii: crearea de noi reguli i activiti). Cei doi copii pasau mingea cu piciorul de la unul la altul, iar mingea nu trebuia s ating peretele lateral. Cel care reuea s ating peretele din spatele celuilalt copil nscria un punct. Copiii se angajaser astfel ntr-o activitate comun, ns de competiie. Cu scopul de a accelera progresul, am lansat un nou instructaj paradoxal: T: Din acest moment ncepem s inem scorul de la 0-0. Cnd unul dintre voi ajunge la 5 puncte, jocul se termin i plecm acas. Reacia a fost peste ateptrile mele, copiii dnd dovada unor resurse interne extraordinare: competiia dintre cei doi a disprut complet i, n mod paradoxal, copiii se strduiau s dea mingea ct mai uor, pentru ca cellalt s o poat prinde (lucrul pentru un scop supraordonat). Cutau toate scuzele posibile pentru ca punctele nscrise s nu fie valabile: Mingea n-a atins peretele, ci salteaua de la perete, Nu se pune, pentru c a atins afiul de pe perete i nu peretele, etc. Ba, mai mult, ncercau s trieze evident la scor (tentativ cu care nu au avut succes, eu fiind de nenduplecat n privina corectitudinii scorului). Jocul putea continua aa la infinit, pentru c era practic imposibil s mai pot valida vreun punct: Mdlin i Ionu gseau de fiecare dat motive de invalidare, dnd dovad de o creativitate debordant.
171
Geanina Cucu-Ciuhan
Oricum, tehnica paradoxal i atinsse scopul: era pentru prima dat cnd, att Ionu, ct i Mdlin colaborau cu cineva ntr-o activitate i respectau cu strictee regulile activitii respective. Apoi Ionu a inut neaprat s ne mai nvee un joc: se numete Pisica (un alt progres terapeutic evident pe linia socializrii: crearea de reguli noi i iniierea unor activiti de grup cu sens). De parc ntregul arsenal de resurse al acestui copil se desctuase n sfrit i ncepuse s se reverse n aceast edin. Regula jocului era c cineva ddea drumul la minge, n timp ce ceilali trebuiau s stea nemicai pn cnd mingea se oprea. Cel care se mica ieea din joc. Ctiga cel ce rmnea ultimul. n timpul acestui joc Ionu i Mdlin au reuit s stea nemicai zeci de secunde, n timp ce mingea aluneca pe podeaua lucioas a slii de sport. Copiii au dovedit un control crescut al propriului corp. Mrturisesc c eu am fost cea care m-am micat prima, plictisit de jucua minge care parc se ncpna s nu se mai opreasc. ncheierea edinei: T: Gata, ne pregtim s mergem acas? Mdlin: nc un minut! V rugm! T: Bine, un minut. Dar s tii c m uit la ceas. Putei s v uitai i voi la ceasul din perete! Dup exact un minut, cei doi copii erau pregtii de plecare. edina 10: Ca i la grupurile precedente, am ncheiat demersul terapeutic cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care l-au nregistrat copiii dup cele 10 edine de tratament. Le-am oferit o tem: Vacana de var. Instruciuni: Pe plana aceasta mare v propun s desenai mpreun cum ai dori s fie vacana voastr de var. Copiii au desenat un peisaj pe care l-au intitulat La mare. Am remarcat progresul nregistrat de ei pe planul aptitudinilor de socializare.
172
Grupul IV Grupul IV este alctuit din: Marius (9 ani), Cosmin (8 ani), Ctlin (9 ani), Georgiana (9 ani) i Bogdan (8 ani). Principalele obiective terapeutice pentru aceti copii au fost: mbuntirea controlului propriului corp i implicit a ncrederii n sine, formarea unor aptitudini de relaionare menite s le aduc satisfacie n relaiile cu ceilali, mbuntirea aptitudinilor de comunicare, experimentarea unor situaii de colaborare i nsuirea unor reguli de baz pentru activitile de grup. edina 1: Am nceput edina cu o povestire metaforic numit Aventurile petiorului Sclipici (vezi grupul III). Apoi, fiecare copil a spus pe rnd cum i l-a imaginat pe petior, cum a reuit el s se opreasc din not, ce a gndit petiorul, ce ar face el dac ar fi n locul petiorului. Eram n faa unui grup de 5 copii, 4 biei i o fat, n vrsta de 9-10 ani, toi diagnosticai cu sindrom hiperkinetic, la prima edin terapeutic. Patru dintre ei erau colegi de clas. Copiii au intrat foarte cumini n cabinet(!) i s-au aezat pe scaunele dispuse n cerc. Au ascultat cu atenie(!) povestirea metaforic pe care le-am spus-o n prima parte a edinei. Rspundeau strict la ntrebrile mele(!), nici un cuvnt n plus. Mi-am dat seama c au fost foarte bine instruii n minutele premergtoare nceperii edinei, dar c nu era nevoie dect de un mic stimul pentru a-i ajuta s redevin ei nii. Eram contient ns c acelai mic stimul, ales greit, putea s transforme cabinetul n haos. Am decis s schimb complet acea atmosfer formal care se crease: am pus muzic n surdin (Chopin), am ntins o coal A1 pe birou i am scos la iveal multe creioane colorate.
173
Geanina Cucu-Ciuhan
Fig.14: Tehnica Desenul grupului, grupul IV
174
Instruciunile date grupului au fost: Avei aici o coal de hrtie i culori. Va trebui s desenai toi pe acest coal. Fiecare poate desena ce dorete. Singura regul este s desenai pe rnd. Vom trage la sori ordinea n care vei desena. n timp ce un coleg deseneaz, ceilali trebuie s stea n jurul foii i s priveasc, ncercnd s ghiceasc ce deseneaz colegul. Am tras la sori numerele de ordine i primul copil, Ctlin, a nceput s deseneze. El a desenat o cas. Toi ceilali stteau n jurul foii i comentau desenul. Pe parcurs, observnd c ceilali copii ncepuser s se plictiseasc, am stabilit o limit de timp: dup dou minute n care l lsau pe primul copil s deseneze singur, putea s nceap i al doilea, apoi al treilea, i aa mai departe. Georgiana a fost a doua i a nceput s deseneze i ea o cas. Apoi a desenat un om i a spus c este Ctlin. ntre cei doi a nceput o altercaie nsoit de gesturi periculoase fizic (doreau s se mzgleasc unul pe cellalt cu culori pe fa). Cosmin a desenat tot o cas. Marius a desenat n acelai timp cu Georgiana, mpingndu-se i chicotind. Bogdan a desenat foarte linitit, neamestecndu-se n joaca celorlali. n desenul grupului (vezi Fig.14) se remarc individualitatea celor cinci tablouri, fr legtur unul cu cellalt, demonstrnd carenele pe care aceti copii le au n aptitudinile de comunicare i pe planul socializrii. Individualitatea tablourilor se pierde ns spre sfrit, cnd copiii ncep s comunice ntre ei prin desen i s fac legturi ntre tablourile individuale (ex: Superman salveaz oamenii din cldirea incendiat). De asemenea, am putut identifica conflictele dintre copiii din grup, n special dintre Georgiana i Ctlin. n acest sens, am luat decizia s o trec pe Georgiana la grupul III pentru cteva edine. n final, fiecrui copil i-am cerut s dea un nume desenului n ansamblu (cu scop de contientizare). Trei copii au dat aceeai denumire ntregului desen (Jucrii pentru copii). Am utilizat aceast tehnic att cu scop diagnostic (acela de a obine o imagine de ansamblu a grupului nou constituit, a capacitii
175
Geanina Cucu-Ciuhan
de relaionare a acestor copii), ct i cu scopul dezvoltrii capacitii de a colabora i de a-i atepta rndul la sarcinile de grup. edina 2: Aceast edin s-a desfurat n cabinetul medical al scolii. Am utilizat exerciii de micare i jocuri de rol. Joc de micare le-am dat copiilor cartonae colorate: rou, verde, galben, albastru, portocaliu i maro. Copiii stteau pe scaunele dispuse n cerc. Instruciuni: Trebuie s fii foarte ateni la mine i s executai rapid comenzile pe care vi le voi da. Comenzile erau de tipul: Albastru, ridic-te!, Verde fugi n jurul scaunelor!, Galben, ntoarce-te!, etc. Scopul acestui exerciiu a fost mbuntirea capacitii de a urma instruciunile, de a participa la activiti fr micri excesive i de a-i atepta rndul la activitile de grup. Joc de rol am pregtit scena unui eveniment imaginar: ce facem atunci cnd mergem la cumprturi. Scopul acestui exerciiu este mbuntirea unor aptitudini din domeniul comunicrii i al socializrii: capacitatea de a aminti verbal reguli de grup (ca prim pas al contientizrii), capacitatea de a da motive simple pentru expectaiile grupului, capacitatea de a spune modaliti mai bune de a se comporta. Tema jocului de rol a fost Merg cu tata la cumprturi. Am tras la sori cine este primul n rolul copilului i cine este n rolul tatlui, urmnd ca apoi s schimbm rolurile. Ceilali erau vnztori. Fiecare cumprtor repeta formulele politicoase de adresare ntr-o astfel de situaie. edina 3: n aceast edin copiii au creat povestiri. Am utilizat ca punct de plecare dou plane din C.A.T. (Childrens Apperception Test). Este vorba despre plana 1 (trei pui sunt aezai n jurul unei mese pe care se afl un castron mare plin; ntr-un col apare un pui
176
mare, estompat) i plana 10 (un cel culcat pe burt pe genunchii unui cine mare; la dreapta o toalet). Copiii stteau pe sacune n cerc i priveau plana pe care eu o ineam n mn. Instruciuni: Privii cu atenie aceast plan. Va trebui s alctuim mpreun o povestire plecnd de la aceast imagine. Marius va ncepe povestirea. Voi trebuie s fii foarte ateni la ceea ce spune el, deoarece, atunci cnd v va veni rndul, va trebui s continuai povestirea. n final, vom obine o povestire la care toat lumea i-a adus contribuia. Spre exemplificare, citez n continuare din protocolul edinei terapeutice povestirea creat de cei patru copii dup plana 1 din C.A.T.: Marius: Trei pui pregtesc masa. Ctlin: Fac mncare i apoi strng masa i spal vasele. Cosmin: Fac curenie n buctrie. Bogdan: Vine mama i e foarte fericit c puii au fcut mncare. Marius: Apoi se uit la desene animate. Vd Max Mascatul. n continuare, copiii au povestit cu lux de amnunte desenul animat, ntrecndu-se ntre ei. Bogdan nu vzuse acel desen animat i a inut neaprat s ne povesteasc altul. Pe tot parcursul povestirilor, cei cinci copii se mpingeau unii pe ceilali de pe scaune. Motivul acestei discordii era foarte simplu de intuit: dintre cele cinci scaune disponibile n cabinet, unul era mai urt dect celelalte patru i, bineneles, nimeni nu dorea s stea pe el. Am recurs la tehnica utilizrii pentru a dezamorsa acest conflict: am aezat cele patru scaune frumoase n linie, unul lng altul, iar pe cel urt l-am lsat deoparte. Instructaj: Trebuie s fugii ct putei de tare n jurul acestor patru scaune, iar atunci cnd eu spun STOP trebuie s v aezai pe scaune. Cel care rmne fr scaune are un punct n minus. Principalul scop al acestui exerciiu este mbuntirea sentimentului de control al propriului corp.
177
Geanina Cucu-Ciuhan
edina 4: Rotaia desenelor- copiii stau pe scaune n jurul unei mese mari; fiecare copil a primit o coal A4; am pus creioane colorate pe mas.
Fig.15: Tehnica Rotaia desenelor, grupul IV
178
Instruciuni: Fiecare poate s deseneze ce dorete pe coala lui. Regula jocului este s fii ateni i, atunci cnd eu voi spune STOP! SCHIMB! s schimbai desenele ntre voi, astfel: Marius i d desenul lui Bogdan, Bogdan lui Cosmin, Cosmin lui Ctlin i Ctlin lui Marius (n ordinea acelor de ceasornic). Apoi, dup 5 minute, vei schimba din nou desenele n aceeai direcie. Astfel, fiecare va desena pe toate cele cinci desene. Vom obine astfel patru tablouri colective, la realizarea crora v-ai adus toi contribuia. Apoi, fiecrui copil i s-a acordat timp s finiseze desenul pe care l ncepuse el. n final, fiecrui copil i-am cerut s dea un nume desenului pe care l-a nceput i l-a terminat (contientizare). Scopul acestui exerciiu este creterea capacitii de a coopera cu ali copii n cadrul unor activiti organizate i de a-i atepta rndul la activitile de grup. n toate cele patru tablouri finale se remarc continuitatea relativ n care sunt desenate elementele. n Fig.15 am prezentat spre exemplificare desenul intitulat de copii Superman i realizat n ordinea Ctlin-Marius-Bogdan-Cosmin. edinele 5 i 6: Joc de micare - Copiii stteau pe scaune n cerc. Instruciuni: Fiecare dintre voi trebuie s se gndeasc la un animal. Apoi, pe rnd, fiecare se va ridica i va imita animalul respectiv micndu-se ca el, fr sunete. Ceilali copii trebuie s ghiceasc despre ce animal este vorba. Scopul exerciiului este mbuntirea sentimentului de control al propriului corp i a capacitii de a-i atepta rndul la activitile de grup. Copiii au fost ncntai de idee i toi doreau s fie primii care imit. Marius a imitat un iepure, Bogdan o goril, Cosmin un leu i Ctlin un cal. Apoi au repetat nc de dou ori jocul. Bogdan i Cosmin au reuit s-i atepte rndul n proporie de 80%, iar Marius i Ctlin n proporie de 50%. A urmat apoi o serie de dou exerciii ce implic pantomima:
179
Geanina Cucu-Ciuhan
2. Exerciiu de tipul ca i cum - Am pregtit cartonae pe care erau trecute diferite sarcini: Mergi ca un om grbit., Mergi ca un copil care a ntrziat la coal., Mergi ca un cowboy., Mergi ca un uria., Mergi ca un pitic. 3. Fiecare copil trebuia s trag cte un cartona i s execute sarcina descris pe el. Marius a spus c nu tie s imite un pitic i a schimbat biletul. A imitat cu plcere un om grbit. 4. Pantomima la comand - Un copil este lider i le spune celorlali ce s imite. Copiii privesc micrile celui ce execut pantomima i n final liderul i d o not (regul propus de Marius). Pe rnd, fiecare copil este lider. Scopul acestui tip de exerciiu este dezvoltarea capacitii de a rspunde potrivit alegerii de leadership n grup, a capacitii de a urma instruciunile i de a-i atepta rndul la activitile de grup. Urmtorul pas a fost un joc de rol cu scopul de a mbunti sentimentul de control al propriului corp: Pe rnd, fiecare copil se gndea i imita o meserie. Ceilali copii trebuiau s ghiceasc despre ce meserie este vorba. edinele 7 i 8: Sedinele s-au desfurat n sala de sport a colii. La nceputul edinei 7 Georgiana a revenit n grupul IV. Prima reacie a copiilor cnd au intrat n sala de sport a fost s-i aleag cte o minge i s nceap s se joace. Ex: Exerciiu cu baloane (edina 7) Am umplut un balon cu aer fr s-l leg la gt i, inndu-l de capt, l-am aruncat n sus. Am comentat apoi mpreun cu copiii micrile balonului n cuvinte i interjecii. Apoi, fiecare copil a experimentat acelai lucru cu cte un balon. Am discutat despre formele i direciile pe care le-a luat balonul n limbaj viu, bogat n interjecii. Apoi i-am cerut fiecrui copil s fie balonul respectiv care i pierde aerul, s se mite ca el i s-i descrie micrile. Georgiana a fost prima care a nceput s-i imite balonul, cu srituri i sunete adecvate. A urmat Bogdan, care a fost ns mai reinut n micri.
180
Cosmin i Marius au declarat c ei nu pot s se mite ca baloanele lor pentru c este foarte greu. Scopul exerciiului este acela de a le ntri copiilor sentimentul de control al propriului corp. Ex: Metafora artistic (edina 8) : le-am mparit cte o foaie de hrtie A4 i creioane colorate. T: Punei talpa piciorului pe coala de hrtie i ncercai s v desenai conturul piciorului. Ctlin: Eu nu vreau s desenez piciorul. Pot s desenez mna? T: Cine nu dorete s deseneze conturul piciorului, poate s-i deseneze conturul minii. Georgiana i Marius i-au desenat piciorul, n timp ce Cosmin, Bogdan i Ctlin i-au desenat mna. T: Amintii-v o ntmplare din vacan (tocmai se terminase vacana de Pati). ncercai s desenai aceast ntmplare n spaiul delimitat de conturul minii sau piciorului vostru. Georgiana a desenat cum s-a mpiedicat ntr-o zi de o piatr cnd mergea s cumpere pine. A povestit c apoi a mers acas i a pansat-o mama ei. Bogdan a desenat drumul pn la casa bunicilor i maina cu care a mers cu tatl sau la bunici. Marius i Ctlin au colorat mna n culori vii. Cosmin a desenat i el un peisaj. Fiecare copil a descris desenul i i-a dat un nume. edina 9: Arta colajului - am utilizat o coal de hrtie cerat de mrime A2, lipici, floricele de pnz i plastic, forme geometrice tiate din hrtie colorat, mici imagini cu diverse animale, figuri umane i animale n miniatur confecionate din pnz i plastic, etc. Am ntins coala de hrtie pe mas i copiii s-au aezat pe scaune n jurul ei. Fiecare copil i-a ales dintr-o cutie formele i obiectele pe care urma s le lipeasc pe coal. Instructaj: Pe aceast coal de hrtie va trebui s lipim aceste forme i figuri astfel nct n final s obinem un tablou comun. Copiii erau foarte nerbdatori s nceap s lipeasc. Dar primul lucru pe care l-au fcut a fost acela de a-i delimita fiecare
181
Geanina Cucu-Ciuhan
spaiul de pe plan n care va lucra. Acesta a fost un semn clar c nici nu putea fi vorba de colaborare n acest proiect. Au lipit fiecare obiectele pe care le avea, apoi au nceput negocierile n privina rempririi miniaturilor lui Cosmin, care fusse cel mai harnic n faza de aprovizionare. Cnd tabloul final era gata, am nceput s discutm pe baza lui. T: Acum v rog pe toi s v uitai bine pe toat palna i s v alegei un obiect care v place cel mai mult. Marius: Eu mi-am ales rndunica asta! Georgiana: Mie mi place raoiul. Bogdan: Eu mi-am ales iepuraul. Cosmin: Mie mi place fetia cu rochie roz. T: Ctlin, tu ce i-ai ales? Catalin: Mie nu-mi place nimic. Uite, le iau pe toate de la mine i le dau lor! i Ctlin a nceput s desprind toate figurinele lipite de el i s le arunce spre zonele celorlali copii. Marius: V place rndunica mea? T: Este foarte frumoas. De ce i-ai ales-o tocmai pe ea? Marius: Pentru c mi place cel mai mult. T: Ce face rndunica ta? Marius: Zboar. T: Dac tu ai fi n locul ei, unde ai zbura? Marius: n rile calde. T: Arat-mi aici pe plan, unde sunt rile calde? Marius: Aici! (a indicat zona Georgianei) Sunt multe flori i mai sunt i alte psri cltoare. Pe rnd, fiecare copil i-a prezentat personajul ales i a jucat rolul personajului respectiv. n final, au dat un nume tabloului n ansamblu: Jucrii. edina 10: Ca i la grupurile precedente, am ncheiat demersul terapeutic cu un desen al grupului. Scopul a fost de a constata progresul pe care
182
l-au nregistrat copiii dup cele 10 edine de tratament. Le-am oferit o tem: Vacana de var. Instruciuni: Pe plana aceasta mare v propun s desenai mpreun cum ai dori s fie vacana voastr de var. Copiii au desenat un peisaj pe care l-au intitulat n pdurea Trivale. Am remarcat progresul nregistrat de ei pe planul aptitudinilor de socializare. 8.4.2. Grupul de optimizare profesional pentru nvtori n organizarea grupurilor de optimizare profesional pentru nvtori m-am inspirat din metoda grupurilor Balint. Michael Balint a fost un psihoterapeut englez de orientare freudian. Influenat de teoriile lui Ferenczi, Balint a avut un rol important n dezvoltarea psihoterapiilor psihodinamice de scurt durat, prin introducerea noiunii de focus. El este cunoscut i prin iniierea aa numitelor grupuri Balint de practicieni psihologi sau psihiatri, care i mprtesc experiena i care au un mediator expert. Autorul a iniiat aceste grupuri cu scopul iniial de a-i pune n contact pe specialitii nepsihanaliti cu orientarea psihanalitic. Scopul acestor grupuri era facilitarea nelegerii de ctre terapeut a problematicii incontiente a pacientului su. Grupurile erau compuse din 6-8 psihoterapeui i un specialist i funcionau prin ntlniri sptmnale de dou ore. edinele sunt organizate astfel: specialitii se ntlnesc, este prezentat un caz (de regul un pacient curent al unuia dintre ei), se discut cazul respectiv, iar n final grupul propune modaliti terapeutice de abordare. Am considerat c este foarte util pentru nvtori s-i poat mprti experiena n educarea copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie ntr-un cadru organizat. De regul, un copil care sufer de aceast tulburare este problema numrul unu a nvtorului care l are n clas. Asta pentru c, dup cum am artat n primul capitol, aceti copii nu numai c urmresc greu lecia datorit ateniei fluctuante, dar deranjeaz ntregul proces de nvmnt din clas.
183
Geanina Cucu-Ciuhan
La aceste ntlniri au participat 12 nvtori ai celor 20 de copii cuprini n grupul experimental, mprii n dou grupuri de cte ase n funcie de vrsta copiilor: clasele I-II i clasele III-IV. Grupurile de optimizare profesional pentru nvtori au avut ca scop informarea i formarea acestora pentru abordarea educaional difereniat a copiilor cu hiperactivitate i deficit de atenie. Obiectivele ntlnirilor cu nvtorii au fost: 1. edina 1: Familiarizarea acestora cu particularitile hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. Cunoaterea dificultilor pe care copiii hiperactivi le ntmpin n procesul de nvare. 2. edina 2: Prezentarea cazurilor i a modalitilor proprii de soluionare. Prezentarea rezultatelor testrii psihologice. Discuii. 3. edina 3: Contientizarea propriilor greeli n corectarea comportamentului copiilor hiperactivi i nvarea unor modaliti eficiente de corectare comportamental. 4. edina 4: Contientizarea propriului stil de comunicare i nvarea principiilor comunicrii asertive. 5. edina 5: nvarea unor tehnici simple de abordare a copilului cu hiperactivitate cu deficit de atenie i a unor modaliti de adaptare a clasei la cerinele unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenie. 6. edina 6: Construirea unor strategii specifice, personalizate de abordare a fiecrui caz n parte. 7. edinele 7, 8, 9 i 10: Urmrirea periodic a evoluiei fiecrui caz n parte. Discutarea eficienei tehnicilor utilizate. Precizez faptul c ntlnirile cu nvtorii au debutat naintea edinelor terapeutice cu copiii, astfel nct, din momentul n care copiii au nceput tratamentul, nvtorii deja au aplicat la clas tehnicile nvate. Voi prezenta n continuare, pe scurt, evoluia demersului utilizat cu cele dou grupuri de optimizare profesional pentru nvtori.
184
edina1: Prima edin s-a desfurat n prima parte sub forma unei prelegeri. nvtorii au primit informaii cu privire la natura psihologic a hiperactivitii cu deficit de atenie, la criteriile de diagnostic, la particularitile colare ale acestor copii i la dificultile pe care ei le ntmpin n procesul de nvare colar. Le-am furnizat un bogat material documentar. n partea a doua a edinei, nvtorii au particularizat aceste probleme la cazurile cu care se confruntau n prezent. edina 2: n aceast edin am prezentat i discutat cazurile copiilor hiperactivi cuprini n studiu. Pentru fiecare caz n parte am urmat urmtorul algoritm: 1) nvtorul a prezentat copilul, a descris simptomele acestuia i dificultile pe care le ntmpin n educarea lui. A fcut apoi o scurt caracterizare a familiei, a atitudinii prinilor fa de problemele cu care se confrunt copilul lor i a gradului de comunicare dintre nvtor i prini. 2) Le-am prezentat rezultatele testrii psihologice i o scurt caracterizare a copilului. 3) nvtorul a descris demersul educativ pe care l-a folosit pn n prezent cu acest copil, strategiile de abordare, i a discutat eficiena lor. 4) Ceilali nvtori au propus modaliti de abordare didactic a cazului, n funcie de particularitile individuale. edina 3: n prima parte a edinei le-am prezentat nvtorilor care sunt cele mai uzuale greeli pe care un nvtor le poate face n corectarea comportamentului deviant ale copilului hiperactiv: a) El nu ntrete prin recompens comportamentul pozitiv al copilului. Copiii rspund mult mai bine la recompens dect la pedeaps sau la dezinteres. De multe ori nvtorul consider normal faptul c respectivul copil se comport bine, iar acest
185
Geanina Cucu-Ciuhan
comportament nu este recompensat n nici un fel. Cnd un comportament pozitiv este urmat de o recompens, chiar i numai o apreciere verbal pozitiv, un zmbet, acel comportament va fi ntrit i posibilitatea ca el s fie repetat de ctre copil n viitor crete. Pe lng aceasta, recompensarea comportamentelor pozitive ntrete stima de sine a copilului, l face s se simt bine n propria piele i i crete ncrederea n sine. b) nvtorul poate evita, contient sau incontient, cofruntarea pe loc cu comportamentul greit al copilului. El se mulumete s-i repete la nesfrit copilului s nceteze s se comporte astfel i s-i explice de nenumrate ori ce se va ntmpla dac va continua cu comportamentul respectiv. n mod ideal, nvtorul ar trebui s reacioneze dup urmtoarea schem: i comand copilului s se opreasc, l avertizeaz s se opreasc, i l pedepsete dac comportamentul nu a ncetat. Atunci cnd nvtorul neglijeaz s pedepseasc un comportament greit, copilul rmne cu impresia c totui poate continua s se comporte astfel. De obicei, nvtorul nu pedepsete un comportament negativ fie deoarece consider c nu are timp, fie pentru c vrea s evite un conflict cu copilul. Dar trebuie menionat aici fatul c utilizarea exagerat a pedepsei poate duce la demoralizarea copilului, la deteriorarea relaiei nvtor-copil sau la apariia unor resentimente ce pot provoca probleme psihologice mult mai grave. a) 3) O alt greeal frecvent a nvtorului este aceea de a rspunde la comportamentul negativ prin ntrirea lui neintenionat. Acest pattern de rentrire este de forma: Nu, Nu, Nu, Da. Sunt genul de nvtori care pn la urm cedeaz la argumentele copilului. Copilul trage n acest caz o concluzie de tipul: Dac insist mult, pn la urm doamna (domnul) va ceda. De cele mai multe ori simim c ne pierdem puterile n faa cerinei constante a copilului. Ajungem la concluzia c nu se poate face nimic pentru a ntrerupe comportamentul negativ al copilului i este mai uor s cedm dect s-l disciplinm. 5) O alt greeal a nvtorului poate fi inconsecvena n corectarea comportamentului negativ al copilului. Este vorba de
186
inconsecvena n legtur cu propriile sale decizii (nu se comport la fel de fiecare dat cnd apare comportamentul negativ). n cele din urm, copilul va ajunge la o concluzie de tipul: Este n regul s m comport uneori aa. Am discutat apoi despre ntrirea pozitiv i modaliti de aplicare n raporturile nvtorului cu copilul hiperactiv. edina 4: n aceast edin am discutat despre stilurile didactice i influena acestora asupra comportamentului copilului hiperactiv. a) Stilul laissez-faire este specific nvtorilor care pun nevoile i dorinele copiilor deasupra propriilor interese. Ei sunt uor manipulai de ctre copilul hiperactiv i nu reuesc s se fac ascultai de acesta. Scopul lor este de a pstra linitea n clas i n concluzie i ghideaz ntregul comportament n acest sens. n consecin, nvtorul nu formuleaz expectaii clare fa de copilul hiperactiv, l aeaz n ultima banc, se preface c nu-l observ cnd nu urmrete lecia, cu alte cuvinte l ignor complet. b) Stilul autoritar este specific nvtorilor care pun dorinele i nevoile lor naintea nevoilor copilului. Acest nvtor, n ncercarea disperat de a impune reguli n clas, calc n picioare demnitatea copilului hiperactiv. El utilizeaz ameninri, pedepse aspre i jigniri la adresa copilului. Aspectul esenial al acestui stil didactic este dominarea copilului prin putere. Un astfel de nvtor nu ine niciodat cont de opinia copilului, cerndu-i acestuia s fac lucrurile exact aa cum i spune el. Scopul nedeclarat al nvtorului este victoria, fapt ce are un efect extrem de negativ asupra stimei de sine a copilului. a) Stilul democratic l caracterizeaz pe un nvtor care i exprim ideile i cerinele fa de un copil n mod rezonabil, dar n acelai timp clar i direct. Acest stil de comunicare se mai numete i asertiv. Acest nvtor rmne pe poziie, dar o face fr a jigni sau ipa. El ine cont de nevoile copilului i i ascult cu atenie cerinele. ntotdeauna i explic copilului motivele
187
Geanina Cucu-Ciuhan
pentru care trebuiesc respectate regulile i i d ansa de a se exprima. Ecest nvtor l ncurajeaz pe copilul hiperactiv s gndeasc independent, oferindu-i mai multe alternative i posibilitatea de a alege. nvtorii au fost pui n situaia de a-i recunoate propriul stil i de a da exemple legate de copilul cu hiperactivitate cu deficit de atenie cuprins n studiu. Am discutat apoi despre avantajele i limitele stilului didactic democratic i modaliti eficiente de aplicare a acestor idei n practica pedagogic la clas. edina 5: n aceast edin le-am propus nvtorilor o serie de tehnici i metode de modificare a clasei n funcie de cerinele unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenie. M-am inspirat din tehnica de orientare comportamental propus de psihologul american Harvey Parker. Ideea este de abordare difereniat i personalizat a fiecrui caz n parte. Astfel, dac copilul manifest impulsivitate, cel mai indicat este s se ignore comportamentele necorespunztoare de importan minor, s fie recompensat sau pedepsit imediat ce comportamentul sa produs, s fie supravegheat n pauze. Este foarte important ca nvtorul s evite criticarea copilului, n special n faa clasei. Fiecare comportament pozitiv, indiferent dac este de importan minor, trebuie imediat evideniat i subliniat. nvtorul poate chiar ncheia un contract comportamental cu copilul, ctigndu-i astfel ncrederea. Copilul trebuie instruit s-i controleze propriul comportament. Astfel, i se spune c nu va fi numit s rspund la lecie dect dac ridic mna. Sub nici o form nu se vor lua n consideraie rspunsurile date de acesta dezordonat. Dac copilul are dificulti n susinerea ateniei la sarcin, este indicat s fie aezat ntr-o zon linitit a clasei, departe de fereastr, lng un coleg ce poate fi luat ca model. Este bine ca unui astfel de copil s i se acorde mai mult timp pentru realizarea sarcinilor. De regul, sarcinile lungi se fragmenteaz n secvene mai scurte. Cerinele fa de acest copil pentru obinerea unui calificativ
188
mai bun trebuie s fie mai reduse, pentru a-i da sentimentul reuitei. De asemenea, este indicat s i se dea teme mai scurte. Cnd vorbete cu un copil cu dificulti atenionale, nvtorul trebuie s-l priveasc n ochi. Un nvtor experimentat va stabili un semnal confidenial cu copilul. Astfel, atunci cnd acesta iese din sarcin, nvtorul poate s-l atenioneze fr a-l pune n inferioritate n faa colegilor. Cei mai muli copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie sunt dezorganizai, mprtiai. Este indicat s se utilizeze material vizual n predarea leciei. Copilul va fi ajutat s-i organizeze activitatea. I se poate chiar impune s aib o agend n care s-i noteze toate sarcinile i temele pentru acas. Un astfel de copil trebuie controlat regulat dac i-a fcut temele i ncurajat s-i in lucrurile n ordine. Este bine s i se dea sarcinile pe rnd, pentru a evita confuzia. nvtorul l poate ajuta s-i stabileasc scopuri pe termen scurt, pentru a savura mici succese ce au darul de a-i mbunti stima de sine. De regul aceti copii au o dispoziie proast, fapt pentru care ei trebuiesc s fie n permanen ncurajai. Este bine s fie ludai pentru rezultatele obinute i pentru comportamentul pozitiv. nvtorul trebuie s-i vorbeasc cu calm, fr ameninare, chiar dac el manifest nervozitate. nainte de a-i face reprouri, trebuie s ne asigurm c a neles instruciunile. Sunt extrem de utile discuiile individuale ale nvtorului cu copilul i consultrile frecvente cu prinii. Este bine s i se dea posibilitatea de a fi lider n clas sau s-i ajute un coleg la o materie la care are rezultate bune. Pe planul socializrii, este indicat s se evidenieze comportamentul social pozitiv, iar copilul s fie ncurajat s observe un coleg-model. Se evit, pe ct posibil, implicarea copilului n activiti sociale cu grad competiional ridicat, acestea putnd provoca activare, dezorganizare i frustrare. n schimb, se ncurajeaz nvarea n colaborare cu ali colegi i char se dau sarcini de acest tip. Un astfel de copil trebuie recompensat frecvent, pentru a-i certe stima n clas. I se dau chiar responsabiliti sociale (spre exemplu este numit responsabil cu disciplina n clas pe timpul pauzelor), pentru a fi privit nrt-o lumin pozitiv de ctre colegi.
189
Geanina Cucu-Ciuhan
Un rol extrem de important l are relaia care se stabilete ntre prinii unui copil cu hiperactivitate cu deficit de atenie i nvtorul acestuia. Printr-o bun colaborare, prin monitorizarea activ a comportamentului copilului, rezultatele nu vor ntrzia s apar. n continuare, le-am oferit nvtorilor o serie de instrumente de monitorizare a comportamentului copiilor hiperactivi. Acestea sunt grile de observaie care se utilizeaz att cu scopul urmririi progresului comportamental al copilului, ct i cu scopul comunicrii eficiente dintre nvtor i prini. Pentru a face fa unui comportament deviant este necesar, n primul rnd, s se cunoasc cu precizie cnd i cu ce amplitudine se manifest acesta. Un rol esenial n realizarea acestui tip de diagnostic l au observaiile prinilor i ale nvtorului. Pentru a realiza o observaie tiinific avem nevoie de grile de observaie specializate. Le-am propus nvtorilor utilizarea a dou modele de grile de observaie a comportamentului copilului n clas i respectiv acas: Fia de observaie a comportamentului din clas al colarului mic (vezi Anexa 5) i Fia de observaie a comportamentului de acas al colarului mic (vezi Anexa 6). Fiecare gril descrie o serie de situaii frecvent ntlnite acas, respectiv n timpul activitilor colare. De asemenea, se ofer posibilitatea de a descrie cu precizie severitatea comportamentului deviant al copilului, pe o scar gradat de la 1 la 9. Pe baza acestor grile de observaie se pot completa pentru fiecare copil cu hiperactivitate cu deficit de atenie tabele de urmrire zilnice personalizate. Aceste tabele cuprind doar acele situaii care i pun copilului probleme de adaptare. Se ofer astfel posibilitatea nregistrrii precise a modului n care evolueaz comportamentul respectiv att pe termen lung, ct i pe termen scurt (de la o zi la alta). Pentru o monitorizare eficient a comportamentului elevului se ntocmete un tabel de urmrire zilnic personalizat: Fia de monitorizare a comportamentului zilnic (vezi Anexa 7). Aceast fi se multiplic i se completeaz n fiecare zi att de printe, ct i de nvtor. Ea este purtat n permanen de copil n ghiozdan. La sfritul zilei se calculeaz un scor total, prin suma scorurilor obinute
190
n situaiile problematice. Progresul comportamental se nregistreaz atunci cnd scorurile zilnice scad. edina 6: Scopul acestei edine a fost acela de a construi strategii individualizate de abordare psiho-educaional a fiecrul copil cu hiperactivitate cu deficit de atenie cuprins n studiu. Pentru a realiza acest lucru, am discutat cu grupul de nvtori fiecare caz n parte. Sau propus strategii de abordare i am ales metoda cea mai potrivit. edinele 7, 8, 9 i 10: Aceste edine s-au desfurat n paralel cu edinele de psihoterapie ale copiilor. Discuiile s-au axat pe evoluia fiecrui caz n parte i pe adaptarea demersului terapeutic la aceast evoluie.
191
Geanina Cucu-Ciuhan
Capitolul 9 ANALIZA DATELOR EXPERIMENTALE

Pentru analiza datelor am utilizat un design bifactorial 2X2 (vezi tabelul 3). Voi lua pe rnd cele 8 criterii. Criteriul 1: Total. n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental nregistrat prin scorul total la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul comportamental nregistrat prin scorul total la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional.
192
TERAPIE (B) GRUP NV. (A) CONTROL A1 (0) EXPERIMENTAL A2 (1)
CONTROL B1 (0) m = -0.9 n = 10 m = 4.30 n = 10
EXPERIMENTAL B2 (1) m = 7.30 n = 10 m = 9.70 n = 10
n Fig.16 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Total.
193
Geanina Cucu-Ciuhan
Din studiul graficului se poate observa existena evident a efectelor factorilor A i B. Efectul interaciunii, chiar dac exist, nu pare a fi semnificativ. Sursa Inter A B AXB Intra Total Tabelul final ANOVA este: SS df 626.400 3 144.400 1 462.400 1 19.600 1 1069.200 36 1695.600 39 MS 208.800 144.400 462.400 19.600 29.900 43.477 F 4.862 15.569 0.660 p p <. 04 p < .000 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 4,862, p < .04), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 15.569, p < .000), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.660, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB. Criteriul 2: FI (Neatenie - Hiperactivitate). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental nregistrat prin scorul FI la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul comportamental nregistrat prin scorul FI la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional.
194
CONTROL B1 (0) m = 0.70 n = 10 m = 4.30 n = 10
n Fig.17 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul FI (Neatenie Hiperactivitate).
Din analiza graficului se poate observa existena efectului factorului B, n timp ce efectul factorului A i cel al interaciunii nu par a fi semnificative. Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df MS Inter 166.500 3 55.500 A 22.500 1 22.500 F 1.450 p p > .05
195
Geanina Cucu-Ciuhan
B AXB Intra Total
129.600 14.400 558.600 725.100
1 1 36 39
129.600 14.400 15.517 18.592
8.352 0.928 -
p < .006 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 1,450, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 8.352, p < .006), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.928, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB. Criteriul 3: FII (Impulsivitate - Hiperactivitate). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul comportamental nregistrat prin scorul FII la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul comportamental nregistrat prin scorul FII la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional.
196
CONTROL B1 (0) m = -1.60 n = 10 m = 1.00 n = 10
n Fig.18 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul FII (Impulsivitate Hiperactivitate).
Din analiza graficului se poate observa existena efectelor factorului B. Efectul factorului A i cel al interaciunii, chiar dac exist, nu par a fi semnificative. Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df MS Inter 281.100 3 93.700 A 36.100 1 36.100 F 1.934 p p > .05
197
Geanina Cucu-Ciuhan
B AXB Intra Total
240.100 4.900 672.000 953.100
1 1 36 39
240.100 4.900 18.667 24.438
12.863 0.263 -
p < .001 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 1.934, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 12.863, p < .006), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.263, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB. Criteriul 4: Offtask (Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul capacitii de a-i susine atenia la sarcin nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul capacitii de a-i susine atenia la sarcin nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional.
198
CONTROL B1 (0) m = -4.10 n = 10 m = 33.00 n = 10
n Fig.19 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Offtask (Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin).
Din analiza graficului se poate observa att existena efectelor factorilor A i B, ct i efectul interaciunii acestora. Sursa Inter A Tabelul final ANOVA este: SS df MS 8761.275 3 2920.425 5040.025 1 5040.025 F 23.331 p p < .000
199
Geanina Cucu-Ciuhan
B AXB Intra Total
1575.025 2146.225 7776.700 16537.975
1 1 36 39
1575.025 2146.225 216.019 424.051
7.291 9.935 -
p < .01 p < .003 -
Am obinut: (FA (1,36) = 23.331, p < .000), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 7.291, p < .01), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 9.935, p < .003), deci se respinge H0AXB. Criteriul 5: Fidget (Nivelul agitaiei psihomotorii). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul agitaiei psihomotorii nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul pe planul agitaiei psihomotorii nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. TERAPIE (B) GRUP NV. (A) CONTROL A1 (0) EXPERIMENTAL A2 (1) CONTROL B1 (0) m = 1.90 n = 10 m = 27.20 n = 10 EXPERIMENTAL B2 (1) m = 11.40 n = 10 m = 34.20 n = 10
200
n Fig.20 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Fidget (Nivelul agitaiei psihomotorii). Din analiza graficului se poate observa existena efectului factorului A. Efectul factorului B i cel al interaciunii, chiar dac exist, sunt nesemnificative.
Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df Inter 6480.275 3 A 5784.025 1 B 680.625 1 AXB 15.625 1 Intra 11276.500 36 Total 17756.775 39
MS 2160.092 5784.025 680.625 15.625 313.236 455.302
F 18.465 2.173 0.050 -
p p < .000 p > .05 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 18.465, p < .000), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 2.173, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0B.
201
Geanina Cucu-Ciuhan
(FAXB (2,39) = 0.050, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB. Criteriul 6: Vocal (Vorbitul excesiv n timpul leciei). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul vorbitului excesiv n timpul leciei nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul pe planul vorbitului excesiv n timpul leciei nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. TERAPIE (B) GRUP NV. (A) CONTROL A1 (0) EXPERIMENTAL A2 (1) CONTROL B1 (0) m = -4.20 n = 10 m = 6.30 n = 10 EXPERIMENTAL B2 (1) m = 22.70 n = 10 m = 4.40 n = 10
n Fig.21 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Vocal (Vorbitul excesiv n timpul leciei).
202
Din analiza graficului se poate observa existena efectului factorului B i al interaciunii celor doi factori. Efectul factorului A, chiar dac exist, este nesemnificativ. Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df Inter 3788.200 3 A 152.100 1 B 1562.500 1 AXB 2073.600 1 Intra 12636.200 36 Total 16424.400 39 MS 1262.73 152.100 1562.500 2073.600 351.006 421.138 F 0.433 4.451 5.908 p p > .05 p < .05 p < .02 -
Am obinut: (FA (1,36) = 0,433, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 4.451, p < .05), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 5.908, p < .02), deci se respinge H0AXB.
203
Geanina Cucu-Ciuhan
Criteriul 7: Play (Jocul cu obiecte n timpul leciei). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul jocului cu obiecte n timpul leciei nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul pe planul jocului cu obiecte n timpul leciei nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. TERAPIE (B) GRUP NV. (A) CONTROL A1 (0) EXPERIMENTAL A2 (1) CONTROL B1 (0) m = -1.40 n = 10 m = 8.80 n = 10 EXPERIMENTAL B2 (1) m = 6.40 n = 10 m = 16.70 n = 10
n Fig.22 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Play (Jocul cu obiecte n timpul leciei).
204
Din analiza graficului se poate observa existena efectelor factorilor A i B. Efectul interaciunii acestor factori, chiar dac exist, este nesemnificativ. Sursa Inter A B AXB Intra Total Tabelul final ANOVA este: SS df 1736.875 3 600.625 1 1071.225 1 65.025 1 4670.500 36 6407.375 39 MS 578.958 600.625 1071.225 65.025 129.736 164.292 F 4.630 8.257 0.501 p p < .04 p < .007 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 4.630, p < .04), deci se respinge H0A. (FB (1,36) = 8.257, p < .007), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.501, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB.
205
Geanina Cucu-Ciuhan
Criteriul 8: Outseat (Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei). n urma observrii distribuiei normale a datelor am utilizat analiza de covarian intergrup pe plan bifactorial 2X2. Ipotezele nule sunt: H0A: Progresul pe planul capacitii de a rmne aezat n timpul leciei nu difer la copiii ai cror nvtori au participat la grupul de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori nu au participat la grup. H0B: Progresul pe planul capacitii de a rmne aezat n timpul leciei nu difer la copiii care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup fa de copiii care nu au beneficiat de psihoterapie. H0AXB: Efectul psihoterapiei experieniale de grup nu depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. TERAPIE (B) GRUP NV. (A) CONTROL A1 (0) EXPERIMENTAL A2 (1) CONTROL B1 (0) m = -0.20 n = 10 m = -0.60 n = 10 EXPERIMENTAL B2 (1) m = 13.00 n = 10 m = 9.40 n = 10
n Fig.23 am prezentat distribuia grafic ANOVA pentru criteriul Outseat (Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei).
206
Din analiza graficului se poate observa existena efectului factorului B. Efectul factorului A i cel al interaciunii, chiar dac exist, sunt nesemnificative. Tabelul final ANOVA este: Sursa SS df Inter 1411.200 3 A 40.000 1 B 1345.600 1 AXB 25.600 1 Intra 10528.400 36 Total 11939.600 39 MS 470.400 40.000 1345.600 25.600 292.456 306.144 F 0.137 4.601 0.088 p p > .05 p < .04 p > .05 -
Am obinut: (FA (1,36) = 0,137, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0A. (FB (1,36) = 4.601, p < .04), deci se respinge H0B. (FAXB (2,39) = 0.088, p > .05), deci nu se poate face nici o afirmaie referitoare la ipoteza H0AXB.
207
Geanina Cucu-Ciuhan
Avnd ns n vedere faptul c ultimele cinci criterii (4, 5, 6, 7 i 8) sunt intercorelate, am considerat c testele univariate de semnificaie trebuiesc completate cu teste multivariate de semnificaie. Din acest motiv, am aplicat analiza de covarian ANOVA multivariat pentru un complex de cinci variabile dependente: a) Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin; b) Nivelul agitaiei psihomotorii; c) Vorbitul excesiv n timpul leciei; d) Jocul cu obiecte n timpul leciei; e) Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei. Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 15): a) Pentru efectul interaciunii factorilor A (grupul de optimizare profesional a nvtorilor) i B (psihoterapia experienial de grup cu copiii hiperactivi): Testul Pillais Hotellings Wilks Roys Valoarea .37743 .60625 .62257 .37743 F 3.88 3.88 3.88 df 5 5 5 Eroare df 32.00 32.00 32.00 Prag de semnif. p < .007 p < .007 p < .007 -
Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de interaciunea factorilor A i B. b) Pentru efectul factorului A (grupul de optimizare profesional a nvtorilor): Testul Pillais Hotellings Wilks Valoarea .55538 1.24910 .44462 F 7.99427 7.99427 7.99427 df 5 5 5 Eroare df 32.00 32.00 32.00 Prag de semnif. p < .000 p < .000 p < .000
208
Roys
.55538
Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de factorul A. c) Pentru efectul factorului B (psihoterapia experienial de grup cu copiii hiperactivi): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .37058 3.76803 5 32.00 p < .009 Hotellings .58875 3.76803 5 32.00 p < .009 Wilks .62942 3.76803 5 32.00 p < .009 Roys .37058 Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de factorul B. n continuare, m-a interesat dac progresul comportamental (semnificativ din punct de vedere statistic) nregistrat de copii depinde de nivelul intelectual al acestora. Pentru a studia acest fapt am utilizat de asemenea metoda analizei de covarian ANOVA multivariat, de data aceasta cu trei variabile independente: a) A (grupul de optimizare profesional a nvtorilor); b) B (psihoterapia experienial de grup cu copiii hiperactivi); c) C (Nivelul intelectual al copiilor), de asemenea cu dou modaliti: C1 (QI < 100) i C2 (QI > 100). Cele cinci variabile dependente intercorelate sunt: a) Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin; b) Nivelul agitaiei psihomotorii; c) Vorbitul excesiv n timpul leciei; d) Jocul cu obiecte n timpul leciei; e) Capacitatea de a rmne aezat n timpul leciei.
209
Geanina Cucu-Ciuhan
Rezultate: A) Pentru efectul interaciunii factorilor A, B i C: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .15807 1.05139 5 28.00 p > .05 Hotellings .18775 1.05139 5 28.00 p > .05 Wilks .84193 1.05139 5 28.00 p > .05 Roys .15807 Deci, cele cinci variabile dependente nu sun influenate de interaciunea factorilor A, B i C. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare. B) Pentru efectul interaciunii factorilor B i C: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .17255 1.16776 5 28.00 p > .05 Hotellings .20853 1.16776 5 28.00 p > .05 Wilks .82745 1.16776 5 28.00 p > .05 Roys .17255 Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenate de interaciunea factorilor B i C. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare. C) Pentru efectul interaciunii factorilor A i C: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .06664 .39982 5 28.00 p > .05 Hotellings .07140 .39982 5 28.00 p > .05
210
Wilks .93336 .39982 5 28.00 p > .05 Roys .06664 Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenate de interaciunea factorilor A i C. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare. D) Pentru efectul interaciunii factorilor A i B: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .43843 4.37206 5 28.00 p < .005 Hotellings .78072 4.37206 5 28.00 p < .005 Wilks .56175 4.37206 5 28.00 p < .005 Roys .43843 Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de interaciunea factorilor A i B. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut retultate similare. E) Pentru efectul factorului C: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .22571 1.63241 5 28.00 p > .05 Hotellings .29750 1.63241 5 28.00 p > .05 Wilks .77429 1.63241 5 28.00 p > .05 Roys .22571 Deci, cele cinci variabile dependente nu sunt influenate de factorul C. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare. F) Pentru efectul factorului B: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13):
211
Geanina Cucu-Ciuhan
Eroare Prag de df semnif. Pillais .42461 4.13256 5 28.00 p < .006 Hotellings .73796 4.13256 5 28.00 p < .006 Wilks .57539 4.13256 5 28.00 p < .006 Roys .42461 Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de factorul B. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare. G) Pentru efectul factorului A: Am obinut urmtoarele rezultate la testele de semnificaie multivariat (S = 1, M = 1 , N = 13): Testul Valoarea F df Eroare Prag de df semnif. Pillais .56728 7.34150 5 28.00 p < .000 Hotellings 1.31098 7.34150 5 28.00 p < .000 Wilks .43275 7.34150 5 28.00 p < .000 Roys .56728 Deci, cele cinci variabile dependente sunt influenate de factorul A. Pentru testele de semnificaie univariate am obinut rezultate similare.
Testul
Valoarea
df
212
Capitolul 10 INTERPRETAREA REZULTATELOR EXPERIMENTULUI

Dup cum am afirmat n debutul capitolului 3, scopul cercetrii clinice pe care am realizat-o este acela de a studia eficiena unui demers psihoterapeutic complex n tratarea hiperactivitii cu deficit de atenie la copil. Demersul psihoterapeutic are dou componente principale: pe de o parte psihoterapia experienial pe grupe mici cu copiii hiperactivi, iar pe de alt parte grupurile de optimizare profesional pentru nvtorii acestor copii. Voi analiza n continuare, rezultatele experimentale obinute, pe toate cele opt criterii. 10.1. Eficiena psihoterapiei experieniale pe grupe mici n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Rezultatele statistice obinute arat c progresul comportamental n ansamblu (Criteriul 1: Total) nregistrat la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup, comparativ cu copiii care nu au participat la grupurile terapeutice. De asemenea, progresul comportamental nregistrat prin factorii Neatenie - Hiperactivitate (Criteriul 2: FI) i Impulsivitate Hiperactivitate (Criteriul 3: FII) msurai de Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi care au beneficiat de psihoterapie experienial de grup, comparativ cu copiii care nu au participat la grupurile terapeutice.
213
Geanina Cucu-Ciuhan
Capacitatea de a-i susine atenia la sarcin (Criteriul 4: Offtask) se mbuntete semnificativ n urma psihoterapiei experieniale de grup. De asemenea, scade semnificativ tendina copiilor de a vorbi (Criteriul 6: Vocal) i de a se juca cu obiecte (Criteriul 7: Play) n timpul leciilor. Demersul psihoterapeutic duce la mbuntirea semnificativ a capacitii copiilor de a rmne aezai n timpul leciei (Criteriul 8: Outseat). n schimb, nu se poate face nici o afirmaie referitoare la eficiena pe care psihoterapia experienial de grup ar avea-o asupra agitaiei psihomotorii a copiilor (Criteriul 5: Fidget). Acetia, chiar dac nregistreaz mbuntiri semnificative la celelalte criterii comportamentale, continu s se agite pe scaun, s efectueze micri inutile i exagerate. Efectul psihoterapiei experieniale de grup asupra hiperactivitii cu deficit de atenie nu depinde de nivelul intelectual al copilului. 10.2. Eficiena grupurilor de optimizare profesional pentru nvtori n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Progresul comportamental n ansamblu (Criteriul 1) nregistrat la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor este semnificativ mai mare la copiii hiperactivi ai cror nvtori au participat la grupurile de optimizare profesional, comparativ cu copiii ai cror nvtori nu au participat la grupurile respective. Nu se poate face nici o afirmaie referitoare la influena pe care o are participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional asupra progresului comportamental nregistrat prin factorul Neatenie - Hiperactivitate (Criteriul 2) msurat de Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor. n schimb, participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional influeneaz semnificativ progresul comportamental al copiilor la factorul Impulsivitate Hiperactivitate (Criteriul 3), nregistrat pe aceeai scal.
214
Creterea capacitii copiilor de a-i concentra atenia la sarcin (Criteriul 4) este semnificativ mai mare la copiii ai cror nvtori au participat la grupurile de optimizare profesional. De asemenea, la aceti copii s-a nregistrat o scdere semnificativ a agitaiei psihomotorii (Criteriul 5) i a tendinei de a se juca cu obiecte (Criteriul 7) n timpul leciei. n schimb, nu se poate face nici o afirmaie cu privire la influena pe care ar avea-o participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional asupra capacitii copiilor de a rmne aezai (Criteriul 8) i tendinei lor de a vorbi excesiv (Criteriul 6) n timpul leciei. Efectul pe care participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional l are asupra hiperactivitii cu deficit de atenie nu depinde de nivelul intelectual al copilului. 10.3. Eficiena interaciunii psihoterapiei experieniale pe grupe mici cu grupurile de optimizare profesional pentru nvtori n tratamentul hiperactivitii cu deficit de atenie la copil Nu exist suficient eviden statistic pentru a afirma c efectul psihoterapiei experieniale asupra progresului comportamental n ansamblu (Criteriul 1) nregistrat la Scala de evaluare a hiperactivitii cu deficit de atenie completat de nvtor ar depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. De asemenea, nu se poate face nici o afirmaie cu privire faptul c la efectul psihoterapiei experieniale asupra progresului comportamental nregistrat prin factorii Neatenie - Hiperactivitate (Criteriul 2) i Impulsivitate Hiperactivitate (Criteriul 3) ar depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. n schimb, efectul pozitiv al psihoterapiei experieniale asupra capacitii de a-i menine atenia la sarcin (Criteriul 4) i asupra tendinei de a vorbi excesiv (Criteriul 6) n timpul leciei depinde semnificativ de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare
215
Geanina Cucu-Ciuhan
profesional. Tendina de a vorbi excesiv n timpul leciei scade semnificativ mai mult la copiii ai cror nvtori nu au participat la grupurile de optimizare profesional fa de copiii ai cror nvtori au participat la aceste grupuri. Acest fapt se poate explica prin diferenele de abordare psihoterapeutic a celor dou tipuri de grupuri. Se pare c psihoterapia experienial orientat mai mult pe joc i micare are un efect mai bun asupra reducerii tendinei copiilor hiperactivi de a vorbi excesiv n timpul leciilor. De asemenea, nu exist suficient eviden statistic pentru a afirma c efectul psihoterapiei experieniale asupra nivelului agitaiei psihomotorii (Criteriul 5), tendinei de a se juca cu obiectele n timpul leciei (Criteriul 7) i capacittii de a rmne aezat n timpul leciei (Criteriul 8) ar depinde de participarea nvtorilor la grupurile de optimizare profesional. 10.4. Testarea, adaptarea i crearea unor tehnici terapeutice experieniale pentru psihoterapia de grup a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie n demersul terapeutic pe care l-am utilizat am urmrit testarea eficienei unor tehnici psihoterapeutice experieniale de grup deja consacrate n terapia cu copii, n abordarea particular a hiperactivitii cu deficit de atenie. Aceste tehnici sunt: exerciii de micare, jocuri de rol i pantomim mprumutate din gestaltterapie, povestiri metaforice i muzicoterapia. Exerciiile de micare sunt foarte eficiente n tratamentul copiilor hiperactivi, deoarece acetia au carene serioase n ceea ce privete controlul propriului corp. Aceste exerciii i ajut s triasc un intens sentiment de control al micrilor, s-i contientizeze micrile inutile i exagerate i s-i adapteze gesturile motrice la particularitile situaiei. Jocurile de rol i pantomima au o eficien deosebit pe planul socializrii. Copilul nva secvene comportamentale utile n viaa de zi cu zi, nva s-i atepte rndul la activitile de grup, s-i
216
controleze reaciile verbale. Pantomima l ajut s nvee modaliti alternative de comunicare, s neleag mesajele nonverbale primite din mediu. Sunt aptitudini de o importan crucial n relaia cu nvtorul i cu colegii de clas. Povestirile metaforice au un rol mportant n demersul terapeutic la copii, fiind o cale elegant i neintrusiv de comunicare a sugestiilor terapeutice. Totui, eficiena lor n grupurile de copii hiperactivi este redus. Muzicoterapia are un rol deosebit de important n psihoterapia copiilor hiperactivi. Am pus muzic clasic n surdin n special n timpul secvenelor de desen. Am costatat un efect de calmare a reaciilor i a agitaiei psihomotorii. n cadrul demersului terapeutic am adaptat o serie de tehnici terapeutice consacrate la specificul activitilor de grup cu copii hiperactivi. Majoritatea acestor tehnici sunt tehnici de joc i micare. n general, am pornit de la o tehnic consacrat i i-am lsat i pe copii s improvizeze. Efectul a fost cel scontat: copiii au fost ncntai de libertatea pe care le-am oferit-o i au organizat jocuri cu reguli complexe, pe care, n ciuda simptomelor pe care le manifestau n clas, le-au respectat cu strictee. Un alt aspect important este cel legat de instructajul paradoxal. Am constatat c are un efect terapeutic important i de durat n grupurile de copii hiperactivi. O parte nsemnat a demersului terapeutic a fost centrat pe crearea de noi tehnici experieniale, specifice pentru grupurile de copii cu hiperactivitate cu deficit de atenie: desenul grupului, rotaia desenelor, exerciiu de autocunoatere, grupul nostru, etc. Desenul grupului s-a dovedit a fi o foarte bun tehnic pentru a debuta un grup de psihoterapie cu copii hiperactivi. Copiii sunt pui ntr-o situaie inedit, cu un scop supraordonat: acela de a realiza un desen prin colaborare. Ei trebuie s pun deoparte toate celelalte triri, relaii i sentimente care i pot mpiedica s realizeze acest scop. Tehnica este util i pentru finalul demersului. Se pot astfel compara desenele i observa progresul nregistrat de fiecare copil din grup pe planul aptitudinilor de socializare.
217
Geanina Cucu-Ciuhan
Rotaia desenelor este o tehnic util n mbuntirea aptitudinilor de socializare avansate. Tehnica este eficient dup vrsta de 9-10 ani. Copiii de 7-8 ani au manifestat reacii negative importante n timpul aplicrii acestei tehnici. Exerciiu de autocunoatere s-a dovedit o tehnic util, aplicabil cu scopul cunoaterii de sine i mbuntirii imaginii de sine a copiilor cu hiperactivitate cu deficit de atenie. Eficiena acestei tehnici nu depinde nici de vrsta copilului i nici de nivelul lui intelectual. Grupul nostru s-a dovedit a avea un efect important pe planul dezvoltrii aptitudinilor de socializare ale copilului. Tehnica acioneaz pozitiv i asupra imaginii de sine a copilului. Am constatat ns c rezultatele sunt semnificativ mai bune la copiii cu vrsta peste 9 ani i cu un nivel intelectual peste medie. 10.5. Principiile de organizare a grupurilor de optimizare profesional pentru nvtori Principiile care stau al baza organizrii grupurilor de optimizare profesional pentru nvtori sunt: 1. nvtorii participani s-i exprime n mod manifest dorina real de a-i sprijini elevii cu hiperactivitate cu deficit de atenie n procesul de schimbare terapeutic. 2. nvtorii s nu manifeste tulburri de personalitate, s fie echilibrai pe plan psihic. 3. nvtorii s prezinte, scris sau verbal, o list de motive care i determin s se implice n psihoterapia elevului hiperactiv. 4. nvtorii trebuie s participe activ la fiecare edin, s se implice n discuii i s aduc exemple numeroase referitoare la cazurile n studiu. 5. Grupul se ntlnete regulat, o dat pe sptmn, timp de o or. 6. edinele se desfoar ntr-un cadru adecvat (cabinet metodic, etc.), care s le ofere participanilor posibilitatea de a se privi fa n fa. Se evit aranjamentele de tip clas colar, cu catedr i cursani.
218
BIBLIOGRAFIE
Allan,J.(1988), Serial Drawing: A Therapeutic Approch with Young Children, n Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Allport, G. (1991), Structura i dezvoltarea personalitii, Editura Didactic i Pedagogoc, Bucureti. American Psychiatric Association (1994), Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders (4th edition), Washington, D.C. Author. Ariel, S.(1993), Strategic Family Play Therapy, U.S.A. Attention Defficit Disorder Ware House, 1995 Catalog, vol.5.1., A.D.D. Ware House, Florida, USA. Barkley, Russel A., Ph.D.(1991), Attention Deficit Hyperactivity Disorder: A Clinical Workbook, The Guilford Press, New York, U.S.A. Bender, N. William (1993), Learning Disabilities: Best Practice for Professionals, Read Publishing Inc., U.S.A. Beyer, C. (1998), Copilul confruntat cu falimentul familiei tradiionale, n Revista de Psihoterapie Experienial, nr.5, pg. 10-15. Bodreault, M., Thivierge, J., Cote,R., Boutin,P., Julien,J.Bergeron,S.(1988), Cognitive Developement and Reading Achivement in Pervasive-ADD and Control Children, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.29, nr.5. Brandell, J.R. (1988), Storytelling in Child Psychotherapy, n Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Bratton S.C., Ray D., Rhine T. and Jones L. (2005), The Efficacy of Play Therapy With Children: A Meta-Analytic Review of
219
Geanina Cucu-Ciuhan
Treatment Outcomes, Professional Psychology: Research and Practice, Vol. 36, No. 4, 376390. Breen, M.J.(1989), Cognitive and Behavioral Differences in ADHD Boys and Girls, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.30,nr.5. Chermet-Carroy, S.(1986), Comprenez votre enfant par ses dessins, Editions Menges, Paris. Cucu-Ciuhan, G. (2000), Psihologia colarului mic: dezvoltare normal, psihopatologie i psihoterapie, Ed. SYLVI, Bucureti. Cucu-Ciuhan, G. (2005), Cercetarea calitativa in psihologie, Ed. SYLVI, Bucureti. Dobsen, K.S., Kendall, P.C.(1993), Psychopathology and Cognition, Academic Press Inc., London. Dumas, J., (1992), Conduct Disorders, n Handbook of Clinical Behavior Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. European Comission, 2005, Green Paper: Improving the mental health of the population: toward a strategy on mental health for the European Union, Health and Consumer Protection, Directorate-Genaral, Brussels, 14.10.2005, COM(2005)484, http://europa.eu.int/comm/dgs/health_consumer/index_en.htm Eysenck. H.G., An Exercise in Mega-Silliness, American Psychologist, may 1978, pp.517. Fergusson, D.M., Howood,L.J., Lynskey, M.T.(1993), The Effects of Conduct Disorder and Attention Defficit in Middle Childhood on Offending and Scholastic Ability at Age 13, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.3,nr.6. Fish, M.C. (1988), Relaxation Training for Childhood Disorders, n Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Francis, G. (1992), Behavioral Treatment of Childhood Anxiety Disorders, n Handbook of Clinical Behavior Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Frank, Jerome D.,Therapeutic components shared by all psychotherapies. In Harvey, John H. (Ed); Parks, Marjorie M. (Ed). (1982, 1989). Psychotherapy research and behavior
220
change., Master lecture series, Vol. 1. (pp. 9-37). American Psychological Association. 193 pp. Ghiran (1991), Psihiatria copilului i adolescentului, Cluj-Napoca. Gleeson,D., Parker,D.(1989), Hyperactivity in a Group of Children Referred to a Scottish Child Guidance Service: A Significant Problem, The British Journal of Educational Psychology, 61,nr.2. Gorgos, C. (1988), Dicionar enciclopedic de psihiatrie, vol.1-4, Editura Medical, Bucureti. Green, J., DÒliveira,M.(1993), Learning to Use Statistcal Tests in Psychology, St. Edmundsbury Press, Great Britain. Hair H.G. (2005), Outcomes for Children and Adolescents After Residential Treatment: A Review of Research from 1993 to 2003, Journal of Child and Family Studies, Vol. 14, No. 4, December, pp. 551575. Holdevici, I. (1996), Elemente de psihoterapie, Bucureti. Horvath A.O., Greenberg, L.S. (1989), Development and Validation of the Working Alliance Inventory, Journal of Counseling Psychology, Vol. 36, No. 2, 223-233. Hunt, R. (1988), Attention Defficit Disorder and Hiperactivity, n Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents, New York University Press, USA. Kalff, D. (1973), Le jeu de sable: methode de psychothetapie, Epi. s.a. Editeurs, Paris. Kazdin A. (1991), Effectiveness of Psychotherapy With Children and Adolescents, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 59, No. 6, 785-798. Kazdin A., Marciano P., Whitley M. (2005), The Therapeutic Alliance in CognitiveBehavioral Treatment of Children Referred for Oppositional, Aggressive, and Antisocial Behavior, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 73, No. 4, 726730. Kestenbaum, C., Williams, D. (1988), Handbook of Clinical Asessment of Childrens and Adolescents, New York University Press, USA. Lerner, J.(1989), Learning Disabilities: Theories, Diagnosis and Teaching Strategies, Fifth Edition, Houghton Miffin, U.S.A.
221
Geanina Cucu-Ciuhan
Leve, R.M.(1993), Child and Adolescent Psychotherapy, Allyn and Bacon, USA. Lis A., Zennaro A., Mazzeschi C. (2001), Child and Adolescent Empirical Psychotherapy: Research A Review Focused on Cognitive-Behavioral and Psychodynamic-lnformed Psychotherapy, European Psychologist, Vol. 6, No. 1, March, pp. 36-64, Hogrefe & Huber Publishers. Luk, L.S., Laung, P.W.L.(1989), Conners Teacher`s Rating Scale- A Validity Study in Hong-Kong, Journal of Child Psychology and Psychiatry, vol.30,nr.5. Madanes, C. (1988), Strategies and Metaphors of Brief Therapy n Zeig, J., Gilligan, S., Brief Therapy: Myths, Methods and Metaphors, Brunner/Mazel Publishers, New York, USA. Miclea, M. (1994), Psihologie cognitiv, Editura Sincron, ClujNapoca. Mills,C.G., Crowley,J.R. (1986), Therapeutic Metaphors for Children and the Child Within, Bruner/Mazel Publishers, N.Y. Minuchin, S. (1974), Families and Family Therapy, Great Britain. Minulescu, M.(1996), Inventarele de personalitate n evaluarea psihologic, Bucureti. Mitofan, I., Mitrofan, N.(1996), Elemente de psihologia cuplului, Bucureti. Mitrofan, I. (1997), Psihoterapia experienial, Editura Infomedica, Bucureti. Mitrofan, I., Vladislav, E., Cucu-Ciuhan, G. (2001), Psihopatologia, psihoterapia i consilierea copilului, Ed. SPER, Bucureti. Mitrofan, N. (1994), Aspecte psihologice privind delicvena juvenil, n Psihologie judiciar, Casa de editur i pres ANSA S.R.L., Bucureti. Neagu, G.V. (1988), The Focusing Technique with Children and Adolescents, n Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Norcross, J.C. (2002), Psychotherapy Relationships that Work: Therapist Contributions and Responsiveness to Patients, American Psychological Association.
222
Oaklander, V.(1988), Windows to our Children: Gestaltherapy to Child and Teenager, The Gestalt Journal Press, Highland New York. Obrzut, J.E., Hydn, G.W.(1991), Neuropsychological Foundations of Learning Disabilities: Handbook of Issues, Methods and Practice, Academic Press Inc., London. Olron, P., Test dÀparception pour lÈnfants, n Monographies Francaises de Psychologie, Paris. Parker, H.C., Ph.D.(1988), The ADD Hyperactivity Workbook for Parents,Teachers and Kids, A.D.D. Ware House, Florida, U.S.A. Payne, H. (1988), The Use of Dance Movement Therapy with Troubled Youth, n Innovative Interventions in Child and Adolescent Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Pelham, W.E., Hinshaw, S.P. (1992), Behavioral Intervention for Attention Defficit Hyperactivity Disorder, n Handbook of Clinical Behavior Therapy, Wiley Interscience, New York, USA. Piaget, J. (1965), Psihologia inteligenei, Ed. tiinific, Bucureti. Piaget, J., Inhelder, B. (1965), Psihologia copilului, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti. Radu, I. & colab. (1994), Metodologie psihologic i analiza datelor, Ed. Sincron, Cluj-Napoca. Radu, I. (1974), Psihologie colar, Ed. tiinific, Bucureti. Rogers, C. (1951), Client-Centred Therapy: Its Curent Practice, Implications, and Theory, Boston, Houghton Mifflin, USA. Romil, A.(1997), Psihiatrie, Asociaia Psihiatrilor Liberi din Romnia, Bucureti. Rosner R. I. Psychotherapy research and the National Institute of Mental Health, 1948-1980. In Freedheim, Donald K. (Ed); Freudenberger, Herbert J. (Ed); Kessler, Jane W. (Ed); Messer, Stanley B. (Ed); Peterson, Donald R. (Ed); et al. (1992). History of psychotherapy: A century of change. (pp. 113-150). American Psychological Association. xxxiii, 930 pp. chiopu, U. (1998), Dicionar de psihologie, Editura Babel, Bucureti. chiopu, U., Verza, E. (1995), Psihologia vrstelor: ciclurile vieii, Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti.
223
Geanina Cucu-Ciuhan
Shirk S., Karver M. (2003), Prediction of Treatment Outcome From Relationship Variables in Child and Adolescent Therapy: A Meta-Analytic Review, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 71, No. 3, 452464. Smith M.L., Glass G. (1977), Meta-Analysis of Psychotherapy Outcome Studies. American Psychologist, September, pp. 752760. Strupp, Hans H.; Howard, Kenneth I. A brief history of psychotherapy research .In Freedheim, Donald K. (Ed); Freudenberger, Herbert J. (Ed); Kessler, Jane W. (Ed); Messer, Stanley B. (Ed); Peterson, Donald R. (Ed); et al. (1992). History of psychotherapy: A century of change. (pp. 309-334). American Psychological Association. xxxiii, 930 pp. Turner, S., Calhoun, K. & Adams, H. (1992), Handbook of Clinical Behavior Therapy, John Wiley & Sons, Inc., USA. Vasilescu, I.P. (1991), Statistic informatizat pentru tiinele despre om, vol.1-2, Editura Militar, Bucureti. Weinberger Joel (2002), Short Paper, Large Impact: Rosenzweigs Influence on the Common Factors Movement. Journal of Psychotherapy Integration, Vol. 12, No. 1, 6776. Weiss B., Catron T., Harris V., Phung T. (1999), The Effectiveness of Traditional Child Psychotherapy, Journal of Consulting and Clinical Psychology, Vol. 67, No. 1, 82-94. Wood, M.M. (1975), Developmental Therapy: A Textbook for Teachers as Therapists for Emotionally Disturbed Young Children, University Park Press, Georgia, USA.
224

Geanina Ciuhan Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Geanina Ciuhan Eficienta Psihoterapiei Experientiale La Copilul Hi Per Kinetic

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

GEANINA CUCU-CIUHAN

EFICIENA PSIHOTERAPIEI EXPERIENIALE LA COPILUL HIPERKINETIC - UN STUDIU DE VALIDARE -

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

117 119 119 121 130 133 133

183 192 213 213

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 1 HIPERACTIVITATEA CU DEFICIT DE ATENIE LA COPIL: DELIMITRI CONCEPTUALE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 2 TABLOUL SIMPTOMATOLOGIC AL HIPERACTIVITII CU DEFICIT DE ATENIE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 3 METODOLOGIA DE DIAGNOSTICARE CLINIC A COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 4 PARTICULARITILE COLARE ALE COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 5 PSIHOTERAPIILE COGNITIV-COMPORTAMENTALE N TRATAMENTUL COPIILOR CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Capitolul 6 PSIHOTERAPIILE EXPERIENIALE N TRATAMENTUL COPILULUI CU HIPERACTIVITATE CU DEFICIT DE ATENIE

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

17. ntreg grupul s modeleze o tem mpreun, fie spontan, fie se

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

6. Sunetele i sentimentele merg mpreun. Se poate vorbi despre

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

Psihoterapia copilului hiperactiv

3. Jocul trebuie s aib proprieti relaionate cu scopurile

Psihoterapia copilului hiperactiv