(1)

E 108

COMISIA ADMINISTRATIV
PENTRU SECURITATEA SOCIAL
A LUCRTORILOR MIGRANI
NOTIFICAREA SUSPENDRII SAU SUPRIMRII DREPTULUI LA PRESTAIILE N NATUR
ALE ASIGURRII DE BOAL-MATERNITATE
Persoane care au reedina n alt stat dect statul competent

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : articol 19.1.a i 2 ; articol 25.3.i ; articol 26.1 ; articol 28.1.a ; articol 29.1.a
Regulament (CEE) nr. 574/72 : articol 17.2 i 3 ; articol 27 ; articol 28 ; articol 29.5 ; articol 30 ; articol 94.4 ; articol 95.4
Instituia competent sau instituia de la locul de reedin completeaz partea A a formularului i transmite dou exemplare instituiei de la
locul de reedin sau instituiei competente (eventual prin intermediul organismului de legtur). Instituia destinatar completeaz partea B a
formularului i returneaz un exemplar instituiei care a trimis documentul.
V rugm s completai formularul cu litere de tipar, utiliznd numai spaiile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una
dintre ele nu poate fi suprimat.
A. Notificare

1.

Instituia destinatar

1.1

Denumire : ..

1.2

Numr de identificare a instituiei :.

1.3

Adresa: .
.
.

2.

Lucrtor salariat

Lucrtor frontalier (salariat)

Lucrtor independent

Lucrtor frontalier (independent)

Lucrtor n omaj
Titular de pensie sau rent (regim salariai)
Titular de pensie sau rent (regim independeni)
Solicitant de pensie sau rent
2.1

Nume

(2)

..
2.2

Prenume

(3)

Data naterii

.. ....
2.3

Nume anterioare : .
Adresa n ara de reedin ...
..

2.4

Numr de identificare personal

3.

Membru al familiei

3.1

Nume

(4)

..

(5)

(2)

..
3.2

Prenume

(2)

Data naterii

.. .........................................................
3.3

Nume anterioare : .

3.4

Adresa n ara de reedin ..

..

3.5

Numr de identificare personal :

.

E 108
4.

Dreptul la prestaii atestat de formularul nostru

dumneavoastr

din .

a fost suspendat sau suprimat din urmtorul motiv:

4.1

Lucrtorul menionat mai sus a ncetat s fie asigurat ncepnd cu data de

4.2

Nici unul din membrii familiei lucrtorului nscrii nu au avut reedina n statul nostru

dumneavoastr

ncepnd cu data de

.
4.3

Pensia sau renta titularului menionat mai sus este suspendat sau suprimat ncepnd cu .

4.4

Titularul dreptului la prestaii menionat la rubrica 2

sau
Membrul familiei menionat la rubrica 3
nu mai rezid n statul nostru

dumneavoastr

ncepnd cu . (data)

a decedat la .. (data)
4.5

Membrul familiei desemnat la rubrica 3 nu mai ndeplinete condiiile cerute de legislaia statului de reedin ncepnd cu data de
..

4.6

5.

(6)

Instituia competent

Instituia de la locul de reedin

5.1

Denumire ..

5.2

Numr de identificare a instituiei :

5.3

Adres :
.
.

5.4

tampila

5.5

Data
.

5.6

Semntura

B. Confirmare de primire
6.
7.

Notificarea coninut n partea A de mai sus a ajuns n posesia noastr la data de .

nscrierea persoanei(lor) indicat(e) n partea A s-a ncheiat la .
Confirmm ncheierea dreptul la prestaii, notificat la rubrica 4, care intr n vigoare la
...............................................................................................................................................

8.

Instituia de la locul de reedin

Instituia competent

8.1

Denumire : ..

8.2

Numr de identificare a instituiei.

8.3

Adres : ..
.

8.4

tampil

8.5

Data : ..

8.6

Semntura

E 108
NOTE

(1)

Sigla rii creia aparine instituia care completeaz formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE =
Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Frana ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =
Luxemburg ; HU =Ungaria ; MT = Malta ; NL = rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =
Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elveia.

(2)

A se indica numele n ordinea statutului civil ;

(3)

A se indica prenumele n ordinea statului civil ;

In scopul institutiei competente daca este italiana, indicati codul fiscal

In scopul institutiei competente daca este din Malta, indicati numarul Cardului de identitate in cazul cetatenilor maltezi, sau numarul social de
securitate maltez in cazul cetatenilor ce nu sunt din Malta
In scopul institutiei competente daca este din Slovacia, indicati data de nastere in cazul aplicatiei
In scopul institutiei competente daca este spaniola, indicati numarul de pe DNI in cazul cetatenilor spanioli, numarul de pe NIE in caz cetatenilor
ce nu sunt spanioliul. Daca perioada de valabilitate a DNI sau NIE a expirat, nu completati.
(4)

(5)
(6)

A se completa dac membi ai familiei sunt avui n vedere de ncheierea dreptului la prestaii.
Motivele ntreruperii/retragerii trebuie specificate, utiliznd literele de mai jos:
a)

Titularul a nceput o activitate n statul de reedin.

b)

Un membru al familiei a nceput o activitate n statul de reedin.

c)

Contribuiile nu au fost pltite.

d)

Altele.

________________________________