Sunteți pe pagina 1din 3

COMISIA ADMINISTRATIV Ă PENTRU SECURITATEA SOCIAL Ă A LUCR Ă TORILOR MIGRAN Ţ I

E 108
E 108

(1)

NOTIFICAREA SUSPEND Ă RII SAU SUPRIM Ă RII DREPTULUI LA PRESTA Ţ IILE ÎN NATUR Ă ALE ASIGUR Ă RII DE BOAL Ă -MATERNITATE

Persoane care au re ş edin ţ a în alt stat decât statul competent

Regulament (CEE) nr. 1408/71 : articol 19.1.a ş i 2 ; articol 25.3.i ; articol 26.1 ; articol 28.1.a ; articol 29.1.a Regulament (CEE) nr. 574/72 : articol 17.2 ş i 3 ; articol 27 ; articol 28 ; articol 29.5 ; articol 30 ; articol 94.4 ; articol 95.4

Institu ţ ia competent ă sau institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă completeaz ă partea A a formularului ş i transmite dou ă exemplare institu ţ iei de la locul de re ş edin ţă sau institu ţ iei competente (eventual prin intermediul organismului de leg ă tur ă). Institu ţ ia destinatar ă completeaz ă partea B a formularului ş i returneaz ă un exemplar institu ţ iei care a trimis documentul.

V ă rug ă m s ă completa ţ i formularul cu litere de tipar, utilizând numai spa ţ iile punctate. El se compune din 3 pagini; nici una dintre ele nu poate fi suprimat ă .

A.

Notificare

 

1.

 

Institu ţ ia destinatar ă

 

1.1

Denumire :

……………………………………………………………………………………………………………………………………………

1.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei :…………………………………………………………………………………………………………………….

1.3

Adresa: ………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

   

Lucr ă tor salariat ă tor salariat

Lucr ă tor frontalier (salariat) ă tor frontalier (salariat)

2.

Lucr ă tor independent ă tor independent

Lucr ă tor frontalier (independent) ă tor frontalier (independent)

 

Lucr ă tor în ş omaj ă tor în ş omaj

Titular de pensie sau rent ă (regim salaria ţ i) ă (regim salaria ţ i)

Titular de pensie sau rent ă (regim independen ţ i) ă (regim independen ţ i)

Solicitant de pensie sau rent ă ă

2.1

Nume (2)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.2

Prenume (3)

Data na ş terii

………………………………………………

………………………………………………………………

………………………………………

2.3

Nume anterioare : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

Adresa în ţ ara de re ş edin ţă …………………………………………….……………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

2.4

Num ă r de identificare personal (4) …………………………….……………………………………………………………………………………….

3.

 

Membru al familiei (5)

 

3.1

Nume (2)

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.2

Prenume (2)

Data na ş terii

………………………………………………

………………………………………………………………

 

3.3

Nume anterioare : ……………………………………………………………………………………………………………………………………….

3.4

Adresa în ţ ara de re ş edin ţă … …………………………………………….………………………………………………………………………….

……………………………………………………………………………………………………………………………………………………………

3.5

Num ă r de identificare personal :

 

……………………………………….……………………………………………………………………………………………………………………

E 108
E 108

4.

Dreptul la presta ţ ii atestat de formularul nostru

dumneavoastr ă

dumneavoastr ă

dumneavoastr ă

…………………………………

din ……………………………….

a fost suspendat sau suprimat din urm ă torul motiv:

 

4.1

Lucr ă torul men ţ ionat mai sus a încetat s ă fie asigurat începând cu ă torul men ţ ionat mai sus a încetat s ă fie asigurat începând cu data de

……………………………………………………………

4.2

Nici unul din membrii familiei lucr ă torului înscri ş i nu au avut re ş edin ţ a în statul ă torului înscri ş i nu au avut re ş edin ţ a în statul nostru

dumneavoastr ă

dumneavoastr ă

lucr ă torului înscri ş i nu au avut re ş edin ţ a în statul

începând cu data de

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

4.3

Pensia sau renta titularului men ţ ionat mai sus este suspendat ă sau suprimat ă începând cu ţ ionat mai sus este suspendat ă sau suprimat ă începând cu

………………………………………….

4.4

Titularul dreptului la presta ţ ii men ţ ionat la rubrica 2 ţ ii men ţ ionat la rubrica 2

 

sau

Membrul familiei men ţ ionat la rubrica 3

 
nu mai rezid ă în statul nostru dumneavoastr ă începând cu ……………………………………………….

nu mai rezid ă în statul nostru

dumneavoastr ă

dumneavoastr ă

începând cu ………………………………………………. (data)

începând cu ………………………………………………. (data)

a decedat la …………………………………

………………………………………………………………………… (data)

4.5

Membrul familiei desemnat la rubrica 3 nu mai îndepline ş te condi ţ iile cerute de legisla ţ ia statului de re ş edin ţă începând cu data de

…………………………………………………………………………………………………………………………………………… ……………

4.6

( 6 ) (6) …………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.

 

Institu ţ ia competent ă ţ ia competent ă

 
Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă

Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă

 

5.1

Denumire ….………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei : ……………………………………………………………………………………………………………………

5.3

Adres ă : … ……………………………………………………………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

5.4

Ş tampila

5.5

Data

 

…….…………………………………………………………

 

5.6

Semn ă tura

 

…………………………………………………………………

B.

Confirmare de primire

 

6.

Notificarea con ţ inut ă în partea A de mai sus a ajuns în posesia noastr ă la data de

………………………………………………………….

7.

Înscrierea persoanei(lor) indicat ă (e) în partea A s-a încheiat la ă (e) în partea A s-a încheiat la …….………………………………………………………………………

Confirm ă m încheierea dreptul la presta ţ ii, notificat ă la rubrica 4, care intr ă m încheierea dreptul la presta ţ ii, notificat ă la rubrica 4, care intr ă în vigoare la

 

………………………………………………

 

8.

 
Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă

Institu ţ ia de la locul de re ş edin ţă

 
Institu ţ ia competent ă

Institu ţ ia competent ă

 

8.1

Denumire : ….…………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.2

Num ă r de identificare a institu ţ iei……………………………………………………………………………………………………………………….

8.3

Adres ă : ….……………………………………………………………………………………………………………………………………………….

…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………….

8.4

Ş tampil ă

8.5

Data : ………………………………………………………

 

8.6

Semn ă tura

 

…………………………………………………………………

NOTE

E 108
E 108

(1)

Sigla ţă rii c ă reia apar ţ ine institu ţ ia care completeaz ă formularul: BE = Belgia; CZ = Cehia ; DK = Danemarca ; DE = Germania ; EE = Estonia ; GR = Grecia ; ES = Spania ; FR = Fran ţ a ; IE = Irlanda ; IT = Italia ; CY = Cipru ; LV = Letonia; LT = Lituania ; LU =

Luxemburg ; HU

=Ungaria ; MT

= Malta ; NL = Ţă rile de Jos ; AT = Austria ; PL = Polonia ; PT = Portugalia ; SI = Slovenia ; SK =

Slovacia ; FI = FInlanda ; SE = Suedia ; UK = Regatul Unit al Marii Britanii ; LI = Liechtenstein ; NO = Norvegia ; CH = Elve ţ ia.

(2)

A se indica numele în ordinea statutului civil ;

(3)

A se indica prenumele în ordinea statului civil ;

(4)

In scopul institutiei competente daca este italiana, indicati codul fiscal

In scopul institutiei competente daca este din Malta, indicati numarul Cardului de identitate in cazul cetatenilor maltezi, sau numarul social de securitate maltez in cazul cetatenilor ce nu sunt din Malta In scopul institutiei competente daca este din Slovacia, indicati data de nastere in cazul aplicatiei In scopul institutiei competente daca este spaniola, indicati numarul de pe DNI in cazul cetatenilor spanioli, numarul de pe NIE in caz cetatenilor ce nu sunt spanioliul. Daca perioada de valabilitate a DNI sau NIE a expirat, nu completati.

(5)

A se completa dac ă membi ai familiei sunt avu ţ i în vedere de încheierea dreptului la presta ţ ii.

(6)

Motivele întreruperii/retragerii trebuie specificate, utilizând literele de mai jos:

a) Titularul a început o activitate în statul de re ş edin ţă .

b) Un membru al familiei a început o activitate în statul de re ş edin ţă .

c) Contribu ţ iile nu au fost pl ă tite.

d) Altele.