REABILITARE MEDICAL

Subiecte:
1

Bioclima de step

38

Metodele de antrenament la efort

Bioclima de litoral marin

39

Examenul obiectiv al coloanei vertebrale

Bioclima sedativ-indiferent

40

Bioclima tonic stimulent

Apele minerale: definiie, clasificare chimic

41

5
6

Aciunea apelor minerale n cur extern

Aciunea apelor minerale n cur intern

43

Ape oligominerale

44

Apele minerale alcaline i alcalino-teroase

10

Apele minerale clorurate sodice

11

Apele minerale carbogazoase

46

12

Apele minerale iodurate i sulfuroase

Nmoluri terapeutice: definiie, clasificare, structur

47

13
14

Nmoluri terapeutice: proprieti fizice

48

15

Modaliti de terapie cu peloide, contraindicaii

Mofetele: definiie, clasificare, efecte terapeutice,
indicaii
Curentul galvanic: definiie, mod de aplicare, efecte,
indicaii
Bile galvanice. Ionogalvanizarea

49

Examenul obiectiv al umrului i cotului

Aspecte particulare ntlnite n examenul obiectiv al
minii
Examenul obiectiv al genunchiului i oldului
Examenul fizic i neurologic n hernia de disc
lombar
Descriei fazele I, II, III i IV dup De Sze n hernia
de disc lombar
Tratamentul igieno-postural i chirurgical n hernia
de disc lombar
Tratamentul medicamentos i fizical n hernia de disc
lombar
Artrita reumatoid: definiie, etiopatogenie
Artrita reumatoid: diagnostic la debut i n stadiul
clinic manifest
Artrita reumatoid: manifestri extraarticulare

50

Artrita reumatoid: examinare paraclinic

51

54

Artrita reumatoid: tratamentul cu antiinflamatorii

Artrita reumatoid: tratamentul cu metotrexat i
infliximab
Artrita reumatoid: tratament igieno-postural i
fizical
Spondilita anchilozant fiziopatologie

55

Spondilita anchilozant tablou clinic

56

Spondilita anchilozant diagnostic radiologic

57

Spondilita anchilozant tratament medicamentos

58

Kinetoterapia n spondilita anchilozant

Hidroterapia i termoterapia n spondilita
anchilozant
Electroterapia, masajul i cura balnear n spondilita
anchilozant

16
17
18

42

45

52
53

25

Curenii diadinamici
Curenii interfereniali: definiie, efecte fiziologice,
indicaii
Curenii de nalt frecven: definiie, proprieti
fiziologice. Indicaiile i contraindicaiile undelor
scurte
Ultrasunetul: definiie, efecte biologice, efecte
terapeutice, indicaii
Radiaii infraroii: definiie, efecte, mod de aplicare,
indicaii
Razele ultraviolete: definiie, efecte, indicaii,
contraindicaii
Comportamentul termic al organismului

26

Termoreglarea

27

Efectele factorului termic asupra organismului

28

Efectele aplicaiilor generale i locale de cldur

63

29

Crioterapia

64

30

Clasificarea principalelor proceduri de termoterapie

31

mpachetarea cu parafin

65

Masajul: definiie, clasificri. Proprietile

profilactico-terapeutice ale masajului clasic

66

32

19
20
21
22
23
24

33

35

Manevrele principale ale masajului clasic

Efectele fiziologice ale masajului asupra pielii i
aparatului locomotor
Testingul articular: modaliti de msurare

36

Testarea tonusului muscular

37

Metode de kinetoterapie

34

59
60
61
62

67
68
69
70
71

Tablou clinic n boala artrozic i modificri

radiologice n boala artrozic
Obiective i mijloace de tratament n boala artrozic
Terapia fizical n sechele posttraumatice cutanate i
subcutanate
Refacerea mobilitii articulare n sechele
posttraumatice articulare
Algoneurodistrofia stadializare i tratament
Refacerea forei de contracie n sechelele
posttraumatice musculare
Umrul dureros simplu i umrul acut hiperalgic
clinic i tratament
Umrul mixt i umrul blocat clinic i tratament
Fibromialgia
Metodologia antrenamentului la efort la pacientul
cardiac
Faza I de reabilitare a pacientului cu infarct
miocardic

72
73
74
75
76

Obiectivele recuperrii n disfuncia respiratorie

obstructiv
Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei la pacientul
post-AVC
Terapia ocupaional la pacientul post-AVC

Metodologia antrenamentului n Faza a II-a de

reabilitare n infarctul miocardic

79

Faza a III-a de reabilitare a pacientului cu infarct

miocardic
Obiectivele reabilitrii n HTA. Indicaii

80

Modaliti de kinetoterapie n HTA

Antrenamentul fizic n arteriopatiile obliterante ale
membrelor inferioare

82

Recuperarea sindromului motor n sechelele

posttraumatice ale nervilor periferici

83

Planul de recuperare n 4 stadii al unui bolnav

paraplegic

77

Metodologia recuperrii n arteriopatiile obliterante

ale membrelor inferioare

78

Kinetoterapia respiratorie

81

CLIMA I BIOCLIMA ROMNIEI

Romnia este situat n sud-estul Europei, la mijlocul distanei dintre Ecuator i Polul Nord, avnd o
suprafa de 237.500Km2. Relieful rii noastre este variat, caracteristicile climei fiind impuse de prezena
Munilor Carpai i a litoralului Mrii Negre, ponderea formelor de relief fiind urmtoarele: 30% cmpii, 36%
dealuri i podiuri, 34% muni.
Datele geografice, indicii climatici au permis clasificarea climei Romniei astfel:
- clima continental temperat, cuprinde zonele de cmpie, podiuri joase, regiunile de step
- clima continental moderat, cuprinde Cmpia Tisei i Podiul Transilvaniei
- clima de litoral maritim
- clima de munte.
Pe aceste sectoare de clim, bioclima se suprapune n modul urmtor:
- bioclima sedativ-indiferent, cuprinde sectoarele de clim continental temperat i continental moderat
- bioclima tonic-stimulent, cuprinde sectorul climei de munte
- bioclima excitant-solicitant cuprinde sectorul climei de litoral maritim i de step

Caracteristicile climei Romniei

-

radiaia solar global-variaz ntre 130kcal/cm2/an pe litoralul Mrii Negre i sub 100kcal/cm2/an n
regiunile de munte
circulaia general atmosferic, Romnia se afl sub influena a 4 mari centri barici: anticilonul Azorelor,
care antreneaz mase de aer oceanic reci i umede vara i calde iarna, anticiclonul siberian prezent iarna,
cnd aduce geruri, depresiunea mediteranean, ce aduce vnt i precipitaii iarna, depresiunea islandez
care iarna aduce mase de aer reci i umede
temperatura medie anual este cuprins ntre 11C n sudul rii i - 2C pe vrfurile muntoase
umezeala aerului variaz ntre 74% n Cmpia Romn i 84-86% pe vrfurile muntoase
durata strlucirii soarelui prezint valori medii anuale ntre 2300 ore pe litoral i 1800 ore n regiunea
munilor
precipitaiile atmosferice se reduc de la vest la est
presiunea atmosferic variaz ntre 1015 milibari pe litoral i 850 milibari la peste 1500m altitudine
vntul prezint variaii mari n funcie de relief i de circulaia general atmosferic.

Indici bioclimatici de stres

a) stresul cutanat anual este expresia aciunii temperaturii i vntului la nivelul tegumentului
b) stresul pulmonar anual reflect tensiunea vaporilor de ap din aer asupra alveolelor pulmonare i a
mucoasei cilor respiratorii
c) stresul bioclimatic global reprezint suma stressului cutanat anual i stresului pulmonar anual

Bioclima excitant-solicitant
-

Cuprinde:
bioclima de step (altitudine sub 200m)
bioclima de litoral maritim (altitudine 0-35m)

Bioclima de step
-

Elementele caracteristice acestui tip de bioclim sunt urmtoarele:

temperatura medie anual cu valori crescute (peste 9-10C)
durata de strlucire a soarelui crescut (peste 2100-2200ore/an)
presiune atmosferic crescut (aproximativ 1000 milibari)
umiditate relativ sczut (60%)
cantiti mici de precipitaii anual
nebulozitate redus
Efecte:
confort termic moderat sau sczut vara
4

stresul cutanat, pulmonar i bioclimatic sunt crescute

solicitare intens a mecanismelor de termoreglare (termoliz)
solicitare intens a sistemului nervos, a sistemului endocrin
ameliorare a metabolismului calciului
stimularea capacitii de aprare nespecific a organismului
Solicitarea mecanismelor de adaptare a organismului la acest tip de bioclim este cu att mai mare cu
ct contrastul climatic fa de localitatea de domiciliu a pacientului este mai mare, de aceea vor fi ndrumai
ctre staiunile din acest climat indivizi cu potenial biologic ct mai aproape de normal.
Indicaii:
a) pentru profilaxia afeciunilor reumatismale, alergice, metabolice
b) n scop terapeutic n:
- afeciuni reumatismale degenerative, abarticulare
- sechele posttraumatice ale aparatului locomotor
- osteoporoz
- rahitism
- afeciuni cronice ORL
- bronite cronice, TBC extrapulmonar
- ginecopatii cronice
- afeciuni dermatologice
Contraindicaii:
- afeciuni cardio-vasculare i respiratorii cu rezerve funcionale reduse
- TBC pulmonar
- boala ulceroas
- tumori benigne cu potenial de malignizare
- reumatisme inflamatorii (poliartrita reumatoid)
- afeciuni neurologice centrale
Staiuni:
- Amara
- Lacu Srat
- Bile Felix
- Buzia
-

Bioclima de litoral maritim

Elemente caracteristice:
datorit prezenei brizei marine, temperatura medie este mai redus vara fa de climatul de step i mai
ridicat n timpul iernii, astfel temperatura medie anual este de 11C (0C iarna i 20-21C vara)
- durata de strlucire a soarelui este de 2300-2400 ore/an
- presiune atmosferic crescut (1015 milibari)
- umiditate relativ de aproximativ 80%
- cantiti mici de precipitaii anuale
- prezena permanent a vntului
Efecte:
Sunt asemntoare celor determinate de bioclima de step cu urmtoarele deosebiri: procesul de
termoliz este nlocuit de procesul de clire termic, datorit posibilitilor de termoterapie contrastant
specifice litoralului, confort termic relativ redus, stres bioclimatic mare, att cel cutanat (datorat vntului), ct
i cel pulmonar (datorat umezelii accentuate).
Indicaii:
a) n profilaxia rahitismului, bolilor aparatului locomotor, bolilor aparatului respirator
b) n scop terapeutic:
- afeciuni ale aparatului locomotor (degenerative i abarticulare, afeciuni posttraumatice)
- rahitism
- osteoporoz
- afeciuni cronice respiratorii
-

ginecopatii cronice
boli dermatologice (psoriazis)
Contraindicaii:
Sunt asemntoare cu cele din climatul de step. De menionat c, n sezonul rece, datorit stresului
climatic mai redus n raport cu regiunile nvecinate, efortul de aclimatizare este mai mic, n acest fel factorul
terapeutic natural devine valoros i n acest sezon.
Metode specifice de tratament pe litoral:
- aerosoloterapia care reprezint inhalarea aerosolilor marini, coninnd ioni de Ca, Mg, K, I rezultai din
spargerea valurilor de rm
- helioterapia (expunerea la soare)
- cura naturist alctuit din onciuni cu nmol, helioterapie, talasoterapie, cu efecte de stimulare a
termoreglrii, endocrin i metabolic
Staiuni:
- Eforie Nord i Sud
- Mangalia
- Techirghiol

Bioclima sedativ indiferent

Elemente caracteristice:
valori moderate ale temperaturii aerului astfel temperatura medie anual este de 7-10C (iarna de 2-5C,
vara de 17-20C)
- valori medii ale duratei de strlucire a soarelui (1800-2100 ore/an)
- presiune atmosferic moderat
- valori medii ale umiditii relative (75%)
- precipitaii n cantiti medii
- calm atmosferic.
Efecte:
- confort termic crescut
- stres cutanat, pulmonar i bioclimatic redus
- solicitare slab a sistemului nervos i endocrin
Indicaii:
Acest tip de bioclim (bioclima de cruare) are cea mai larg indicaie de trimitere la cur balnear,
adaptarea pacienilor fiind deosebit de facil:
- cure pentru odihn
- stri de convalescen
- afeciuni reumatismale inflamatorii cu important potenial evolutiv (poliartrit reumatoid)
- afeciuni cardio-vasculare
- afeciuni cronice ale aparatului respirator cu rezerve funcionale limitate
n climatul sedativ indiferent se gsesc doi factori terapeutici naturali cu valoare deosebit: mofetele i
salinele.
Staiuni:
- Slnic Moldova
- Slnic Prahova
- Govora
- Climneti
- Olneti
- Herculane
- Sovata
-

Bioclima tonic stimulent

-

Elemente caracteristice:
temperaturi medii anuale sczute (5-6C)
6

valori sczute ale presiunii atmosferice i presiunii pariale a O2. Valorile medii ale temperaturii anuale i
presiunii atmosferice sunt cu att mai sczute cu ct crete altitudinea.
- valori crescute ale duratei de nsorire
- umiditate crescut
- cantiti mari de precipitaii
- vitez a vntului accentuat n funcie de altitudine
Efecte:
- confort termic redus
- stres cutanat, pulmonar i bioclimatic ridicate
- antrenarea mecanismelor de termoreglare
- mobilizarea mecanismelor de adaptare pentru meninerea concentraiei optime de O2 n snge, cu creterea
ventilaiei pulmonare, deschiderea de noi capilare la nivel pulmonar, creterea frecvenei cardiace,
mobilizarea hematiilor din rezervele medulare
- influenarea metabolismului calciului
- echilibrarea sistemului nervos
- efect antiinflamator pe mucoasele cilor respiratorii datorit calitii aerului montan, cum ar fi
aeroionizarea negativ, aerosolii, puritatea.
Indicaii:
a) n scop profilactic:
- surmenaj fizic i intelectual
- stri de convalescen
- tulburri funcionale de pubertate i climax
- subieci care i desfoar activitatea n medii cu noxe respiratorii
b) n scop terapeutic:
- anemii posthemoragice
- astm bronic alergic
- traheobronite cronice
- TBC pulmonar i extrapulmonar
- hipertiroidia benign
Contraindicaii:
- afeciuni cardio-vasculare i respiratorii decompensate
- ateroscleroz
- afeciuni nsoite de meteorosensibilitate
Staiuni:
- n zona submontan: Tunad, Borsec, Vatra Dornei, Sinaia, Predeal
n zona montan: Pltini, Poiana Braov, Stna de Vale
-

APELE MINERALE
Definiie:
-

Apele minerale sunt ape naturale care ndeplinesc una din urmtoarele condiii:
temperatura la izvor s fie minim 20C independent de coninutul n elemente minerale;
mineralizare total peste 1 g/l (coninut de sruri minerale dizolvate );
prezena unor elemente chimice n doze minim admise ca fiind active terapeutic (fier, brom, iod, sulf etc.);
prezena unor gaze dizolvate n concentraii stabilite: CO2 1000mg/l; H2S l mg/l;
existena unei aciuni terapeutice demonstrate i verificate tiinific.

Clasificare:
1.
2.
3.
4.

Din motive practice se folosete clasificarea chimic a apelor minerale:

ape oligominerale (acratice )
ape alcaline
ape alcalino-teroase
ape clorurate sodice
7

5.
6.
7.
8.
9.
10.
11.
-

ape carbogazoase
ape iodurate
ape sulfuroase
ape sulfatate
ape feruginoase
ape arsenicale
ape radioactive
Chiar i aceast clasificare are unele deficiene, cum ar fi:
nu include apele minerale care conin microelemente active (cobalt, brom)
nu ine cont de termalitate
include ape minerale care nu se mai folosesc n scop terapeutic (apele feruginoase i arsenicale)

Modaliti de tratament cu ape minerale

-

balneaie (cur extern)

cur de but (crenoterapie)
inhalaii
irigaii
splturi intestinale
injecii

Aciunea apelor minerale n cur extern

Apele minerale acioneaz n cur extern asemntor bilor simple, adugndu-se ns i aciunea
specific determinat de substanele pe care le conin. n cura extern, apele minerale acioneaz asupra
organismului prin:
- factorul mecanic
- factorul termic
- factorul chimic.

Factorul mecanic
Fa de bile simple, apele minerale au o densitate crescut ce determin creterea presiunii
hidrostatice, care pe de o parte conduce la modificri de circulaie tegumentar i secundar, ale circulaiei
generale, i pe de alt parte prin aciunea de mpingere de jos n sus (fenomen valabil n primul rnd pentru
apele clorurate sodice) le confer o utilizare larg pentru kinetoterapie n afeciuni posttraumatice, neurologice,
nsoite de deficite motorii, n afeciuni reumatismale. La bile carbogazoase intervine i masajul fin al bulelor
de CO2 asupra tegumentului.

Factorul termic
Temperatura apei minerale acioneaz prin modificarea temperaturii corpului la care se adaug i
aciunea specific unor elemente (CO2 i H2S) ce determin vasodilataie n tegument. Temperatura de
indiferen n baia cu aceste ape este mai sczut dect n baia de ap simpl.

Factorul chimic
Este cel mai important n cazul bilor cu ape minerale, avnd asupra organismului o aciune nespecific
i una specific. Aciunea nespecific este conferit de substanele chimice din apele minerale care produc o
modificare a echilibrului ionilor la nivelul tegumentului, cu stimularea receptorilor de la acest nivel i
determinarea unor rspunsuri neuro-vegetative i neuro-endocrine. Aciunea specific se refer la calitile
diverselor componente ale apelor minerale, de exemplu CO2 are efect vasodilatator periferic, sulful are efect
keratolitic, .a.

Aciunea apelor minerale n cur intern

Cura intern cu ape minerale se numete crenoterapie. n cura intern apele minerale acioneaz asupra
organismului prin:
- factori fizici
- factori chimici

Factorii fizici
Temperatura apei minerale ce acioneaz asupra funciei secretorii, tonusului i peristaltismului tubului
digestiv astfel:
- apa rece stimuleaz secreia i peristaltismul gastric
- apa cald (34-35C) are efect inhibitor, combtnd colicile i spasmele intestinale.
Cantitatea de ap administrat influeneaz tonusul i secreia gastric astfel: cantitile mari ncetinesc
evacuarea gastric. Prescripia ingestiei de ap mineral nu trebuie s depeasc 250 ml pentru o dat, cu
excepia curei de diurez unde cantitatea prescris este de 20-30 ml/kg corp/24 ore, administrat n 5-6 prize.
Timpul de administrare. Efectele apelor minerale alcaline difer n funcie de momentul administrrii n
raport cu mesele principale.
Concentraia osmotic influeneaz motilitatea i secreia gastric.

Factori chimici
Aciunea terapeutic a apelor minerale se datoreaz n primul rnd elementelor chimice coninute care
influeneaz metabolismul hidro-mineral. Schimbrile calitative n compoziia mineral a organismului poart
denumirea de transmineralizare.
Resorbia substanelor minerale se face n cea mai mare parte n intestinul subire, iar calea de eliminare
este n principal renal, o mic parte eliminndu-se digestiv i prin transpiraie.

Apele oligominerale (acratice)

-

Aceste ape nu ndeplinesc nici unul dintre criteriile care definesc o ap mineral:
au mineralizare sub 1 g/l
nu conin elemente farmacologic active (sulf, iod)
nu conin gaze terapeutice n concentraii minime admise ca fiind active terapeutic
Cu toate acestea, apele acratice au aciuni terapeutice tiinific recunoscute.
n funcie de temperatura lor la izvor, apele oligominerale se mpart n:
ape acratoterme cu temperatura la izvor de peste 20C
ape acratopege cu temperatura la izvor de sub 20C

Apele acratoterme
n cur extern, datorit n special, factorului termic i, n al doilea rnd, factorului chimic, aceste ape
sunt folosite pentru balneaie cu sau fr kinetoterapie n bazine i la cad, avnd efecte: antialgice,
antispastice i decontracturante, sedative, vasodilatatoare, trofice.
Indicaii pentru balneaie:
- afeciuni ale aparatului locomotor (reumatismale degenerative, inflamatorii i abarticulare, afeciuni
posttraumatice i neurologice)
- afeciuni ginecologice cronice
n cur intern au efecte: diuretice, antispastice asupra tubului digestiv i cilor biliare (prin factorul
termic).
Indicaii pentru crenoterapie:
- afeciuni reno-vezicale
- afeciuni ale tubului digestiv
Staiuni: Felix, Vaa de Jos
9

Apele acratopege
Principala lor indicaie este n crenoterapia afeciunilor rinichiului i cilor urinare i a unor boli
metabolice, pentru efectele diuretice accentuate de prezena calciului i CO2 n cantiti mici.
Staiuni:
- Climneti, izvorul 7
- Olneti, izvoarele 11 i 12
- Slnic Moldova, izvorul 300 de scri

Apele alcaline
Conin minimum 1 g/l de bicarbonat de sodiu i potasiu. Se gsesc rar n stare pur, de cele mai multe
ori prezentndu-se sub form de ape mixte, n asociere cu NaCl sau CO2, ultimul putndu-se nltura prin
barbotare.
Apele alcaline pure se folosesc n principal n crenoterapia afeciunilor digestive, efectul lor fiind diferit
n funcie de momentul administrrii n raport cu mesele principale:
- dac se administreaz cu o or i jumtate nainte de mas, inhib secreia gastric
- dac se administreaz n timpul meselor, stimuleaz secreia gastric
- dac se administreaz dup mas, are efect bifazic: adic iniial inhib secreia, apoi o stimuleaz prin
NaCl i CO2, rezultate din reacia dintre bicarbonatul de sodiu i acidul clorhidric.
Alte efecte ale crenoterapiei cu ape alcaline sunt:
- fluidificarea i eliminarea secreiei de mucus din stomac
- accelerarea evacurii coninutului gastric
- calmarea durerilor gastrice
- efect coleretic
- alcalinizarea urinii
- influenarea proceselor inflamatorii ale mucoasei cilor urinare
- influen asupra metabolismului electrolitic
Indicaii ale crenoterapiei:
- ulcer gastric i duodenal
- colecist iritabil
- litiaz renal cu pH acid
- afeciuni metabolice
Staiuni: Slnic Moldova, Miercurea Ciuc, Tinca, Malna.

Ape alcalino-teroase
Sunt ape cu mineralizare peste 1 g/l care pe lng bicarbonat de sodiu i potasiu mai conin calciu,
magneziu, clorur de sodiu, bioxid de carbon, datorit acestui fapt devenind dominante efectele excitosecretorii digestive, n primul rnd gastrice.
Efectele apelor alcalino-teroase se exercit n funcie de mineralizarea total, dar i de raportul dintre
diferitele substane. Datorit prezenei ionilor de calciu, au efecte favorabile n procesele inflamatorii i
alergice, n tulburrile metabolice fosfo-calcice i efecte diuretice accentuate.
Avnd n vedere efectele substanelor alcaline aplicate pe diferite mucoase, se pot administra sub form
de:
- inhalaii n afeciuni ORL i bronhopulmonare, avnd efecte de fluidificare i eliminare a secreiilor cilor
respiratorii
- irigaii vaginale (n afeciuni ginecologice cu secreii abundente)
- comprese i bi locale sau generale n afeciuni dermatologice pruriginoase
Indicaii:
- afeciuni digestive nsoite de hipoaciditate
- afeciuni alergice
- afeciuni cronice ORL i respiratorii
- ginecopatii cronice
10

afeciuni dermatologice pruriginoase

Staiuni: Borsec, Slnic Moldova, Tinca, Lipova

Ape clorurate sodice

Sunt ape care conin peste 1 g/l NaCl. Cnd coninutul n NaCl depete 14 g/l (hipertone) sunt
denumite ape srate.
Au concentraii care variaz n limite foarte largi:
- apa Mrii Negre (15,5 g/l)
- lacul Techirghiol (18 g/l)
- Ocna Sibiului (230 g/l)
- Ocna Mureului (260 g/l)
n general apele clorurate sodice hipotone, izotone sau uor hipertone ce provin din izvoare minerale
sunt de obicei ape mixte, avnd n compoziie i bicarbonai, bioxid de carbon, hidrogen sulfurat etc., pe cnd
apele srate concentrate din mri, lacuri srate, depozite de sare, conin preponderent NaCl. Varietatea mare de
concentraii, ca i asocierea cu ali ioni sau gaze, face ca efectele i indicaiile apelor clorurate sodice s fie
multiple. Astfel, apele clorurate sodice hipotone, izotone i cele uor hipertone sunt utilizate n cur intern i
inhalaii, pulverizaii, gargarisme. Cele srate, cu concentraii foarte variate, se folosesc pentru cur extern:
bi n bazine, la cad, n lacuri, irigaii, eventual inhalaii i pulverizaii (dup o diluare prealabil).

Balneaia cu ape clorurate sodice

De obicei se folosesc n cura extern apele clorurate hipertone. Se face n bazine sau czi cu ape srate
nclzite. Exist i ape minerale srate termale (la Icoana 57C) sau n lacuri helioterme (Techirghiol, Lacul
Ursu de la Sovata). Efectele asupra organismului se exercit prin asocierea factorului termic cu cel mecanic i
chimic. Fora hidrostatic i efectul descrcrii de greutate a corpului uman sunt cu att mai importante cu ct
concentraia de NaCl este mai mare. Acesta este cel mai mare avantaj pe care l ofer apele clorurate sodice,
folosit n recuperarea pacienilor cu deficiene neuromotorii, la care programele de kinetoterapie se vor
desfura mult mai uor n bazin.
Efectele NaCl din apa srat sunt reprezentate de:
- modificri osmolare la nivelul tegumentului
- hiperemie cutanat
- excitarea receptorilor cutanai cu declanarea unor mecanisme reflexe la distan
- reducerea conductibilitii electrice a pielii
- reducerea hiperreactivitii nervoase n cazul nevralgiilor
- modificri la nivelul termoreglrii periferice cutanate
- echilibrarea tulburrilor neuro-vegetative
Aceste efecte se prelungesc n timp n cazul meninerii peliculei de sare la suprafaa tegumentului, dup
baie (mantaua de sare).
Indicaiile balneaiei:
- afeciuni ale aparatului locomotor: reumatisme degenerative i abarticulare, afeciuni posttraumatice i
neurologice cu deficit funcional
- afeciuni circulatorii veno-limfatice
- afeciuni ginecologice

Crenoterapia cu ape clorurate sodice

Folosete n mod obinuit concentraii ntre 3-10 g/l, cel mult 15 g/l NaCl.
Efectele asupra aparatului digestiv la ingestia acestor ape variaz foarte mult n funcie de concentraie,
astfel:
- apele cu concentraie mic, stimuleaz secreia i motilitatea gastric
- apele cu concentraie mare, inhib evacuarea gastric, stimuleaz secreia i motilitatea intestinal, apele
hipertone avnd efect iritativ pe mucoasa intestinal i de purgaie.
Indicaii ale crenoterapiei:
11

afeciuni gastro-intestinale n care se urmresc efectele de stimulare a secreiei i motilitii.

Indicaiile i dozarea crenoterapiei cu ape clorurate sodice trebuie bine individualizate pentru evitarea
efectelor negative ale aportului crescut de ioni de Na i Cl, pentru a nu tulbura echilibrul electrolitic al
organismului.
-

Aerosolii i inhalaiile:
-

Sunt folosite ape cu concentraii ntre 3 i 9 g/l NaCl, nclzite la 34-38C, avnd efecte:
hiperemiant la nivelul mucoasei cilor respiratorii
efecte secretolitice
antiinflamatorii pe mucoase
Sunt indicai n afeciuni ORL i bronhopulmonare.

Staiuni cu ape clorurate sodice

a) pentru cur extern:
- staiuni pe litoral: Eforie Nord, Mangalia, Techirghiol
- staiuni cu lacuri srate: Amara, Bazna, Lacu Srat
- staiuni cu ape srate din bazine subterane: Govora, Trgu Ocna, Ocna Mure, Slnic Moldova
b) pentru cur intern:
- staiuni cu izvoare minerale: Climneti, Olneti, Herculane, Sngeorz-Bi

Apele carbogazoase
Sunt ape care conin minim 1 g CO2 dizolvat la litru i iau natere din impregnarea apelor vadoase cu
CO2. n cazul n care CO2 nu ntlnete n calea sa nici o ap, iese la suprafa ca o emanaie natural de gaz
numit mofet. La noi n ar apele carbogazoase pure sunt rare, n schimb ntlnim frecvent ape carbogazoase
mixte, care au n coninut pe lng CO2 i NaCl, fier, sulf, etc.

Cura extern cu ape carbogazoase

Administrarea apelor carbogazoase sub form de bi, pe lng senzaia subiectiv de neptur i
cldur, produce urmtoarele efecte:
- hiperemia tegumentar cu vasodilataie cutanat
- scderea valorilor tensionale
- scderea frecvenei cardiace prin depresia nodului sinusal la temperatura sczut a bilor carbogazoase
Indicaii ale balneaiei:
- HTA stadiile I i II
- arteriopatii obliterante fr leziuni trofice
- cardiopatii ischemice cronice nedureroase
- valvulopatii reumatismale
- boal varicoas i sechele dup tromboflebit

Cura intern cu ape carbogazoase

-

Are urmtoarele efecte:

stimuleaz secreia salivar i gastric
stimuleaz motilitatea gastric
crete aciditatea gastric
crete secreiile pancreatice i biliare (mai ales apele carbogazoase care conin i sulf i sodiu)
la nivelul intestinului, cresc motilitatea acestuia i se absorb repede, avnd ca efect creterea diurezei
la nivel renal, crete diureza apoas, eliminarea acidului uric i a srurilor minerale, nltur mecanic
produsele inflamatorii i agenii patogeni de la nivelul cilor urinare, favorizeaz eliminarea nisipului i
calculilor mici
Indicaii ale crenoterapiei:
afeciuni digestive nsoite de hipoaciditate
12

vrsturile incoercibile din cursul sarcinii

litiaze reno-urinare
afeciuni inflamatorii ale cilor urinare
Staiuni: Borsec, Buzia, Covasna, Tunad, Vatra Dornei

Ape iodurate
Sunt ape minerale cu un coninut de minim 1 mg/l de iod. Dei n clasificarea chimic apele iodurate
sunt menionate ca o categorie distinct, n realitate nu exist ape iodurate pure, ci ape mixte n care mai sunt
prezente clorura de sodiu, clorul, sulful.
n cura extern, studiile experimentale clinico-terapeutice au dovedit ptrunderea transcutanat a
iodului. Dup cure att externe, ct i interne cu iod s-au remarcat creteri ale iodemiei i ale eliminrii urinare
de iod. A fost dovedit i o cretere a concentraiei i remanenei iodului n esuturile limfatice, tiroid, ficat.
Principalele efecte ale iodului ptruns n organism din apele minerale se exercit prin intermediul tiroidei i
hipofizei. O alt serie de efecte este legat de aciunea iodului asupra mucoaselor (gastric, intestinal,
respiratorie, vaginal), efecte congestive i de stimulare a secreiilor glandelor acestor mucoase.
Indicaii:
a) ale curei externe:
- afeciuni reumatismale degenerative, abarticulare
- neuropatii periferice
- afeciuni circulatorii periferice (pentru efectele vasodilatatorii)
- aerosoli i inhalaii n afeciuni cronice din sfera ORL i afeciuni respiratorii
b) ale curei interne:
- afeciuni tiroidiene
- afeciuni metabolice: gut, hiperuricemii
Staiuni:
- pentru cura extern: Bazna, Govora, Scelu
- pentru cura intern: Climneti, Olneti

Ape sulfuroase
Sunt ape minerale care conin minim 1 mg/l sulf titrabil sub form de H2S, HS, tiosulfai sau complexe
coloidale sulfuroase. La contactul cu aerul atmosferic, apele sulfuroase i pierd stabilitatea, modificndu-i
aspectul, devin din transparente lptoase, motiv pentru care tratamentul cu aceste ape se face de preferin la
surs. Pot fi simple i mixte: clorurate-sodice, alcalino-teroase, carbogazoase.
Cura extern cu ape sulfuroase are urmtoarele efecte:
- vasodilataie la nivelul arterelor cutanate prin apariia acidului adenilic n tegument
- scderea valorilor tensionale
- efect cheratolitic
- efect favorabil pe cartilajul articular
- sub form de inhalaii i aerosoli, au aciune antiinflamatorie i desensibilizant la nivelul mucoasei cilor
respiratorii
Indicaii ale balneaiei:
- afeciuni circulatorii periferice
- HTA stadiile I i II
- afeciuni dermatologice: psoriazis, eczeme
- afeciuni reumatismale degenerative i abarticulare
- inhalaii i aerosoli n bronite cronice, astm bronic, rinofaringite
Cura intern cu ape sulfuroase are urmtoarele efecte:
- creterea secreiei gastrice
- stimularea peristalticii intestinale
- efect colagog, coleretic
- scderea glicemiei la diabetici
Indicaii ale crenoterapiei:
13

colon iritabil
hipotonii ale vezicii biliare
diabet zaharat necomplicat

NMOLURI TERAPEUTICE (PELOIDE)

Peloidele (de la grecescul pelos = ml) sunt, dup definiia dat de Societatea Internaional de
Hidrologie Medical, substane care se formeaz n condiii naturale sub influena proceselor geologice i care,
n stare fin divizat i n amestec cu apa se folosesc n practica medical sub form de bi sau proceduri locale.
Efectele terapeutice ale nmolului erau cunoscute de romani i de vechii egipteni care foloseau n
onciuni nmolul adus de Nil.
Pe baza criteriilor de formare n condiii naturale i a compoziiei chimice, se clasific n:
- nmoluri sapropelice
- nmoluri de turb
- nmoluri minerale
Nmoluri sapropelice sunt depozite negre, plastice, unsuroase, bogate n hidrosulfur de fier coloidal,
care se gsesc pe fundul lacurilor srate. Au luat natere sub aciunea microorganismelor din substana
anorganic a solului, din flora i fauna bazinului subacvatic, n urma unor transformri geologice, chimice i
biologice desfurate de-a lungul secolelor.
Clasificare:
- nmoluri de limane i lacuri litorale: Agigea, Techirghiol
- nmolul Mrii Negre
- nmoluri de lacuri continentale: Amara, Lacu Srat
- nmoluri depozitate n izvoare sulfuroase: Scelu
- nmoluri fosile: Ocna Sibiului, Sovata
Nmolurile de turb au luat natere din descompunerea resturilor vegetale acumulate pe fundul unor
mlatini, sub influena unor microorganisme. Depozite de nmol de turb se gsesc la Borsec, Vatra Dornei,
Felix.
Nmolurile minerale iau natere prin sedimentarea srurilor unor izvoare sulfuroase, feruginoase,
carbogazoase. Se gsesc la Govora, Sngeorz Bi, Geoagiu.

Structura nmolurilor terapeutice

Peloidele reprezint un sistem fizico-chimic heterogen care cuprinde:
- o faz lichid
- o faz solid
- o faz gazoas
Faza lichid este soluia care mbib nmolul i poate proveni din: izvoare naturale, precipitaii sau direct
din bazinul acvatic n care se formeaz nmolul. Dup ionii care predomin poate avea caracter sulfatat,
carbonatat sau mixt.
Faza solid este reprezentat de substane organice i substane minerale:
- substanele organice sunt: hidrai de carbon, componente lipidice, proteine i produii lor de dezintegrare
(aminoacizii), componente humice (cu proprietatea de schimbtori de ioni i frenatori enzimatici),
componente bituminoase (ceruri, rini care conin substane estrogenactive)
- substanele minerale sunt reprezentate de: carbonatul de calciu (cu efect emolient tegumentar), sulfai de
calciu, bioxid de siliciu, hidrosulfura de fier
- peloidele au i un coninut bogat n vitamine B1, B2, B12 i C, produse de bacterii.
Faza gazoas este reprezentat de cantiti variabile de CO2 i H2S dizolvate, gaze care apar n urma
unor procese fizico-chimice i biochimice.

Proprietile fizice ale peloidelor

-

greutatea specific
granulaia
14

plasticitatea
hidropexia
termopexia
Greutatea specific, direct proporional cu densitatea, depinde de compoziia nmolului, fiind maxim la
nmolurile puternic mineralizate i minim la nmolul de turb. Cu ct greutatea specific a unui nmol este
mai mic, cu att calitatea lui terapeutic este mai mare.
Granulaia se refer la mrimea particulelor solide i la gradul lor de dispersie, care sunt n strns
legtur cu natura componentelor nmolului.
Plasticitatea este capacitatea nmolului de a se ntinde i mula pe suprafaa corpului. Este determinat de
coninutul nmolului n substane solide insolubile i este evideniat prin vscozitatea acestuia i consistena
sa. Are valori mici pentru nmolurile minerale i de turb, ajungnd la valori maxime la nmolurile sapropelice.
Hidropexia este capacitatea nmolurilor de absorbie i reinere a apei i are o mare importan practic.
Peloizii cu hidropexie mare se pot folosi pentru bi, pe cnd cei cu hidropexie redus se folosesc pentru
mpachetri. Capacitatea hidric variaz larg de la 200% pentru peloizii organici, pn la 100% pentru cei
minerali.
Termopexia este capacitatea nmolurilor de a reine cldura. Datorit nmagazinrii unei cantiti mari de
cldur, temperatura de indiferen a bii de nmol este cu aproximativ 2C mai mare dect n cazul bii cu ap
simpl. n bile de aceeai temperatur, baia cu ap simpl d o senzaie mai puternic de fierbinte dect baia cu
nmol. Avnd i termoconductibilitatea mic, baia cu nmol pstreaz mai mult timp temperatura constant
dect baia cu ap simpl. Astfel bile cu nmol se pot indica n scop termoterapic (de ridicare a temperaturii
corpului) la o temperatur mai mare dect a bilor cu ap simpl. Este mai bine exprimat la nmolurile
organice.

Modaliti de terapie cu peloide

cataplasme cu nmol
onciuni cu nmol
mpachetri cu nmol
bi cu nmol
Cataplasmele cu nmol sunt aplicaii cu nmol la temperaturi variate pe regiuni limitate ale corpului.
Onciunea cu nmol este o procedur alternant, complex i solicitant, utilizat n special n scopul
clirii organismului. Pacientul dezbrcat st cteva minute la soare pn cnd se nclzete tegumentul apoi se
unge cu nmol rece din lac, se expune iar la soare pn cnd se usuc nmolul, timp de 20-30 de minute, face o
scurt baie n lac i procedura se ncheie cu o nou expunere la soare. Efectele sunt determinate de factorul
termic alternant i de factorul chimic. Sunt indicate n special n afeciuni cronice ale aparatului locomotor,
obezitate, hipotiroidie, psoriazis.
mpachetarea cu nmol const n aplicarea de nmol cu temperatura de 38-44C pe o regiune limitat sau
pe toat suprafaa corpului. Durata este de 30 de minute. Se aplic o compres rece pe frunte, iar la sfrit se
recomand un du cald. mpachetrile cu nmol acioneaz prin intermediul factorului termic, dar mai ales a
celui chimic prin substanele chimice coninute. Indicaiile sunt reprezentate de: afeciuni degenerative i
inflamatorii reumatismale (spondilit anchilozant), sechele dup hernie de disc operat, afeciuni
posttraumatice locomotorii, nsoite de redoare articular, sechele dup poliomielit, reumatism abarticular
(tendinite), rahitism, neuropatii periferice, afeciuni cronice genitale, sterilitate.
Bile de nmol sunt foarte solicitante din punct de vedere cardiovascular. n czi se amestec ap cu
nmol ntr-o concentraie care crete progresiv, de la 10% la 25%, temperatura este de 37-44C, iar durata de 30
minute. Se ncepe cu o baie de jumtate i se ajunge la baie complet. Pe frunte se pune o compres rece. La
sfrit se recomand un du cald, la 37-38C, i obligatoriu o or de repaus. Bile de nmol acioneaz prin:
- factorul termic (nmolul are o densitate crescut, o rezisten caloric mare, deci cedarea de energie
caloric organismului se face mai greu i n cantitate sczut)
- factorul chimic
- factorul mecanic
Nmolul nu se sterlilizeaz, se refolosete pentru c se autopurific.
-

15

Efecte experimentale ale terapiei cu peloizi

-

stimularea receptorilor periferici (pe cale termic, mecanic i chimic) cu declanarea unor mecanisme
reflexe locale i la distan, cu efecte favorabile asupra organismului, faza reflex. Urmeaz faza
neuroumoral cu eliberarea unor mediatori chimici de tipul acetilcolinei i histaminei cu efect vasodilatator
periferic. La aciunea vasodilatatorie particip direct i factorul termic prin aplicarea nmolului,
vasodilataia determinnd resorbia unor elemente chimice prezente n compoziia nmolului
efecte bacteriostatice i bactericide ale nmolurilor sapropelice i de turb
efecte asupra circulaiei locale
amplificarea unor reacii enzimatice la nivelul celulelor de absorbie i n pereii capilarelor
creterea mucopolizaharidelor acide la nivelul substanei fundamentale a esutului conjunctiv
stimularea activitii axului diencefalo-hipofizo-suprarenalian, cu creterea activitii tuturor glandelor
endocrine.

Contraindicaii ale termoterapiei cu nmol:

-

boli cardiovasculare (TA sistolic mai mare de 180 mmHg sau mai mic de 100 mmHg)
afeciuni acute
boli ale aparatului respirator (astm bronic)
hepatit
boal ulceroas

GAZE TERAPEUTICE NATURALE

Emanaiile naturale de gaze, cel mai frecvent de CO2 se numesc mofete. Mofetele pure se gsesc la noi n
ar n Covasna i n jurul ei (zona eruptivului Guti-Climan-Harghita) i n staiunile Balvanyos, Tunad,
Sngeorz, Miercurea Ciuc, Borsec unde sunt i valorificate terapeutic.
n zona eruptivului Guti-Climan-Harghita sunt cunoscute cteva iviri gazeifere care au n compoziie
i H2S n procente de 0,081-0,56 mg, prezena acestuia imprimnd gazelor naturale un caracter sulfurat.
Astfel de emanaii poart numele de sulfatarii i se gsesc la noi n ar la Harghita, Herculane, Turia.

Clasificarea mofetelor
Mofeta natural este emanaia natural de CO2 uscat i este un fenomen unic n lume prezent i utilizat la
noi n ar. De aceea datele din studiile privind aciunea terapeutic a acestora provin exclusiv din literatura
romneasc. Tratamentul se face n incint de tip amfiteatru (circ roman), n grup. La baza amfiteatrului, n
mijlocul ncperii se gsete sursa de CO2, nsemnndu-se nivelul la care se ridic gazul (acesta fiind mai greu
dect aerul, se situeaz n partea inferioar). Subiecii se aeaz pe diferite trepte ale amfiteatrului, CO2
ajungnd la diferite nivele ale corpului n funcie de treapta ocupat, deci ntr-o concentraie mai mare sau mai
mic n sngele pacientului. Este indicat ca subiectul s nu se aeze pe treptele inferioare unde concentraiile
sunt periculoase, ci pe treptele unde nivelul gazului este la jumtatea corpului.
Emanaiile de CO2 sunt superioare apelor minerale carbogazoase deoarece elimin factorul termic i pe
cel mecanic prezeni n cazul bilor, avantaj de care beneficiaz mai ales pacienii cu afeciuni cardiovasculare.
Mofeta artificial folosete fie CO2 extras din apele minerale carbogazoase, fie CO2 nmagazinat n
containere i utilizat n scop terapeutic n aplicaii generale sau pariale. Sunt prescrise atunci cnd pacientul nu
poate suporta presiunea hidrostatic mare a apei. Mofetele artificiale se pot mpri n: generale i pariale. La
mofetele generale n cad se pune doar CO2 sub presiune, capul pacientului rmne afar, cada acoperindu-se
cu un cearaf. Durata este de 20-30 minute. Mofetele pariale se aplic la nivelul membrelor superioare i
inferioare.

Efectele terapeutice ale mofetelor:

-

vasodilataie periferic, cu reducerea secundar a valorilor tensionale arteriale;

antrenare economic a cordului;
la nivel cerebral, creterea fluxului sanguin cu aproximativ 75%, prin inhalarea CO2 n cursul
mofetoterapiei.
16

Indicaii:
-

profilaxia bolilor cardiovasculare la indivizi cu antecedente familiale ncrcate sau cu risc crescut de boal
HTA stadiile I i II
cardiopatie ischemic cronic nedureroas
arteriopatii periferice
boal varicoas, sechele dup tromboflebit
valvulopatii echilibrate hemodinamic
sechele dup AVC la pacieni echilibrai cardiovascular

ELECTROTERAPIE

= metod care folosete n scop terapeutic diferite forme de curent electric:

Curent continuu
curent galvanic
Cureni de joas frecven
CDD
impulsuri
Trbert
Cureni de medie frecven
medie frecven pur
interfereniali
Cureni de nalt frecven
unde scurte
ultrasunet
Radiaii infraroii
Radiaii ultraviolete

CURENTUL GALVANIC

Definiie: curent continuu sau cu frecvena 0.

Mod de aplicare:
galvanizare simpl cu ajutorul unor electrozi sub form de plci de diverse dimensiuni
baie hidro-electrolitic
baie galvanic 4 celular
baie Stanger
ionogalvanizare

Efectele curentului galvanic

crete metabolismul tisular local

hiperemie n tegument i muchi
crete difuziunea tisular
reduce edemul local
efecte pe excitabilitatea muscular
cretere a excitabilitii la catod
scdere a excitabilitii la anod
efect sedativ i hipotensor

Indicaiile curentului galvanic

afeciuni reumatismale degenerative: gonartroz, coxartroz, spondiloz, etc.

artrita reumatoid, spondilita anchilozant
afeciuni abarticulare: tendinite, bursite, periartrite, epicondilite;
sechele posttraumatice;
17

afeciuni ale aparatului circulator: hipertensiunea arterial stadiu I i II, boala Raynaud, acrocianoza,
arteriopatii periferice;
afeciuni neurologice: pareze i paralizii, nevralgii i nevrite;
sindroame de suprasolicitare, distonii neuro-vegetative

Bile galvanice
Se aplic pentru tratarea unor regiuni mai ntinse sau a ntregului corp.
mbin efectul curentului galvanic cu efectul termic al apei, care devine un mijlocitor ntre electrozi i
tegument.
Bile galvanice patru-celulare
folosesc patru vase n care se afl ap la 34-38 prin care circul curentul continuu
pacientul poate introduce n aceste vase dou, trei sau toate patru membrele.
se poate folosi fie sensul ascendent, fie descendent al curentului, n funcie de scopul urmrit.
se aplic zilnic, avnd o durat de 20-30 minute.
Baia Stanger
o cad izolat cu material plastic n care se afl opt electrozi fixai pe perei
curentul galvanic circul ntre aceti electrozi: ascendent, descendent, transversal, n diagonal.
Apa are temperatura de 36-37
intensitatea curentului: 400-600 mA
durata tratamentului:15-30 minute
6-12 edine la dou-trei zile.
Contraindicaii: leziuni i afeciuni cutanate.

Ionogalvanizarea
Definiie:
metod de introducere a unor substane medicamentoase prin tegument cu ajutorul curentului galvanic
Metodologie:
nveliul hidrofil al electrozilor se mbib n soluii electrolitice care disociaz n cmpul electric,
ptrunderea ionilor activi terapeutic fcndu-se la nivelul foliculilor piloi i glandelor sudoripare.
profunzimea ptrunderii are ca limit corionul, unde se realizeaz depozite de substan activ care se va
resorbi n circulaie.
Exemple de substane folosite:
CaCl2, MgSO4, xilin, acetilcolin, adrenalin, hidrocortizon, iod, hialuronidaz, heparin.
Avantaje:
se pot introduce doze relativ mari, folosind cantiti mici de medicament;
n regiunea tratat se realizeaz o repartiie egal a substanei introduse;
posibilitatea delimitrii precise a suprafeei de tratat;
sunt asigurate condiiile unei asepsii perfecte (nu ptrund bacteriile).

CURENII DIADINAMICI

cureni de joas frecven provenii din redresarea curentului sinusoidal de reea de 50 Hz.
n timpul aplicrii curenilor diadinamici predomin una din proprietile lor:
inhibiia, la frecvenele joase (50 Hz),
dinamogenia, la cele nalte (100 Hz).

CDD - forme

Monofazat fix (MF)

are efect dinamogen; efectul analgetic apare tardiv.
Difazat fix (DF):
efectul su principal este cel inhibitor
18

se folosete ca form de introducere nainea aplicrii celorlalte forme.

Perioad lung (PL)
efect inhibitor (analgetic, miorelaxant).
Perioad scurt (PS)
efectul dominant este cel dinamogen (resorbtiv).
Ritm sincopat (RS)
folosit pentru electrostimulare muscular.

CDD - APLICARE

Pe puncte dureroase
se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, egali. Polul negativ se aplic direct pe zona dureroas, iar
pozitivul proximal la 2-3 cm distan
Transversal
la nivelul articulaiilor mari, a zonelor musculare mari ale trunchiului i membrelor. Se folosesc
electrozi plai, suficient de mari, aezai de o parte i de alta a zonei dureroase
Longitudinal
de-a lungul unui nerv sau al unei ci vasculare. Pentru nervi electrodul pozitiv, mai mare, se
aeaz proximal, iar cel negativ distal
Paravertebral
polul negativ pe regiunea dureroas i pozitivul de cealalt parte, sau electrozii de aceeai parte,
pozitivul proximal
Ganglionar
pe ganglionii vegetativi. Se utilizeaz electrozi mici, rotunzi, cu negativul pe ganglionul respectiv
i pozitivul la 2-3 cm distan

CDD - INDICAII

redori articulare
ntinderi musculare
artroze activate
reumatism abarticular
artrite
mialgii
lumbago discogen i musculo-ligamentar
boala Raynaud
boala varicoas
arteriopatii periferice

CURENI INTERFERENIALI
Definiie

Cureni rezultai din suprapunerea a doi cureni de medie frecven decalai cu 100 Hz. n acest mod apare
un curent de medie frecven (interferenial) a crui modulaie n amplitudine se produce cu o frecven de
la 0 la 100 Hz.

Efecte fiziologice

Efect excitomotor pe musculatura striat cu inervaie pstrat, la frecvene de la 0 la 10 Hz.

Efect decontracturant, obinut la frecvenele medii de 12-35 Hz, dar mai ales la frecvenele variabile ntre
0 i 100 Hz.
Efect vasculotrofic, hiperemiant i resorbtiv
Efect analgetic ntre 80 i 100 Hz.
19

Efect excitomotor pe musculatura neted la frecvenele ntre 12 i 35 Hz.

Indicaii

stri posttraumatice
artrite
periartrite
artroze
spondiloze, discopatii
nevrite, nevralgii
arteriopatii obliterante stadiu I i II
anexite, metroanexite
diskinezii biliare
atonii intestinale postoperatorii
incontinen vezical

CURENII DE NALT FRECVEN

Definiie

cureni alternativi sinusoidali a cror frecven depete 300000 de Hz.

n mediile cu densiti diferite ale corpului omenesc, determin producerea local de cldur
Clasificare
Denumirea gamei
Unde hectometrice sau unde medii

Procedura
-ultrasunet 800 kHz
-diatermie

Unde decametrice sau unde scurte

-tratament cu unde scurte (11,06 m)

Unde decimetrice

-tratament cu unde decimetrice (69 cm) i

microunde (12,25 cm)

Proprieti fiziologice

nclzirea esuturilor profunde (endotermie) cu att mai bun cu ct frecvena curentului este mai mare
nu influeneaz excitabilitaea neuromuscular
cresc metabolismul local
accelereaz diviziunea celular
au aciune antialgic i miorelaxant

UNDELE SCURTE
Indicaii
reumatism degenerativ
inflamaii cronice ale cilor aeriene superioare
otite, mastoidite cronice
anexite cronice
periviscerite
Contraindicaii
artrita reumatoid
tumori maligne
tumori benigne cu potenial de malignizare
20

regiuni cu corpi strini metalici (tije, broe, etc.)

ULTRASUNETELE
Definiie:

vibraii mecanice care rezult din transformarea variaiilor de potenial electric ale unui curent de nalt
frecven prin intermediul efectului piezoelectric.
Ultrasonoterapia folosete frecvenele de 800-1000 kHz

Efecte biologice:

creterea permeabilitii membranelor

hiperemie muscular i tegumentar
aciune fibrolitic
osteoporoz la doze mici
osteoscleroz la doze mari
efect termic de profunzime

Efecte terapeutice:

efect analgetic produs prin intermediul sistemului nervos central, printr-un mecanism asemntor ca i la
curenii de joas frecven;
efect miorelaxant prin aciunea vibratorie a ultrasunetului asupra receptorilor nervoi din muchi i
tendoane;
efect hiperemiant, prin vasodilataia arteriolelor i capilarelor;
efect reflex, la distan, prin aplicarea:
pe zonele paravertebrale corespunztoare rdcinilor nervoase medulare ale membrelor;
pe zonele cutanate corespunztoare organelor interne;
pe ganglionii simpatici (ganglionul stelat).

Indicaii

artroze, spondiloze
spondilite, artrite
tendinite, mialgii
algoneurodistrofie
fracturi recente
contuzii
entorse, luxaii
hematoame
cicatrici patologice
nevralgii, nevrite
arteriopatii periferice
maladia Raynaud

RADIAIILE INFRAROII
Definiie:
radiaii situate imediat deasupra radiaiei roii a spectrului vizibil, cuprinse ntre 760 m i 50 m.
toate corpurile nclzite emit infraroii
Efecte
hiperemie local
cresc activitatea fagocitar
21

cresc metabolismul local

determin apariia eritemului caloric
influeneaz reflex circulaia visceral
cresc secreia glandelor sudoripare
aciune antialgic, decontracturant

Mod de aplicare
A. n spaiu nchis

Bi de lumin generale:
au forma unor dulapuri prevzute cu o u prin care intr pacientul, care va sta cu capul n afara
instalaiei.
Pereii au pe ei montate becuri care furnizeaz o putere total de 2000-2500 wai.
La o durat a terapie de 20-30 minute se obine o cretere a temperaturii centrale pn la 38,5C.
La terminarea expunerii se recomand aplicarea unei proceduri de rcire, prin splare sau imersie
n ap la 22C.
Bi de lumin pariale
au forma unor cilindri n care pacientul introduce doar o parte a corpului

B. n spaiu deschis

Lampa Solux
nu provoac transpiraie pentru c nu nclzete aerul din jurul corpului
va crete numai temperatura zonei cutanate expuse
expunerea este urmat de apariia unui eritem local care se poate pigmenta dup mai multe
aplicaii.

Indicaii

afeciuni reumatismale degenerative:

artroza
spondiloza
reumatism abarticular:
PSH, epicondilite,
tendinite, bursite
sechele algice posttraumatice:
redori articulare
mialgii

RAZELE ULTRAVIOLETE
Definiie:
radiaii situate n spectrul solar dincolo de violet, cuprinse ntre limita spectrului vizibil de 0,39 i 0,144
.
n terapeutic se folosesc ultraviolete pn la limita inferioar de 0,20 .
Efecte:
dau eritem actinic dup 6-8 ore
dau vasodilataie prin eliberare de histamin
particip la transformarea ergosterolului n vitamina D2
cresc metabolismul proteic
determin pigmentaia pielii prin mobilizarea melaninei
scad glicemia
efect bactericid
Indicaii
profilaxia i tratamentul rahitismului
22

 reumatisme inflamatorii
reumatisme degenerative
afeciuni posttraumatice
TBC osos i genital
psoriazis
Contraindicaii
TBC pulmonar
caexie
stri nevrotice
tumori maligne
tumori benigne cu potenial de malignizare
hipertiroidie
LED
insuficien hepatic sau renal

HIDROTERMOTERAPIA
Omul este un organism homeoterm, adic i menine constant temperatura corpului n condiiile unor
variaii permanente ale temperaturii mediului i are dou zone cu comportament termic diferit: zona periferic
i zona central.
Zona periferic sau coaja, reprezentat de tegument, esut celular subcutanat i esut muscular, este
poikiloterm i are mai multe funcii:
de receptor caloric: la acest nivel se afl corpusculii senzoriali pentru cald i rece, densitatea lor
cea mai mare fiind la nivelul tegumentului feei, minilor i plantelor
de tampon termic: ntr-un mediu cald zona periferic preia excesul de cldur, pn la intrarea n
aciune a termolizei, iar n mediu rece, cedeaz o cantitate mare de cldur zonei centrale, pn
cnd termogeneza devine eficient, n acest fel meninndu-se constant temperatura central
de comutator: prin esutul adipos bogat vascularizat, care n mediu rece devine izolator caloric
prin vasoconstricie, iar n mediu cald i pierde rolul termoizolator prin vasodilataie
de organ efector al termolizei ntr-un mediu cald: prin transpiraie i prin perspiraie insensibil
de izolator caloric variabil: prin componenta convectiv, deci prin jocul vasomotor
Zona central sau miezul, nucleul, este alctuit din organele interne toraco-abdominale i intracraniene,
are o temperatur cvasiconstant, meninut prin antrenarea mecanismelor de termoreglare, sub controlul
permanent al centrilor hipotalamici, fiind influenat de temperatura zonei periferice.

Termoreglarea
n hipotalamus exist doi centri ai termoreglrii, aflai n interrelaie: centrul termogenetic, aflat n
hipotalamusul posterior, care, stimulat pe cale reflex de la receptorii periferici, determin rspunsuri de tip
simpatoadrenergic, cu mobilizarea mecanismelor termogenezei, i centrul antitermic, situat n hipotalamusul
anterior, stimulat reflex de la receptorii periferici, dar i direct prin sngele nclzit, activnd mecanismele de
termoliz prin rspunsuri de tip parasimpatic.
Cile eferente sunt coordonate de hipotalamus care acioneaz ca un dispecer al rspunsurilor
vegetative, endocrine i somatice venite de la nivelul efectorilor: circulaia periferic, glandele sudoripare,
musculatur.
Meninerea unui nivel termic constant se realizeaz cu ajutorul mecanismelor de termoreglare, prin
pstrarea permanent a unui echilibru dinamic ntre producerea i pierderea de cldur din organism.
Producerea de cldur (termogeneza) se realizeaz prin reacii chimice celulare de tip redox, n repaus
70% din cldur fiind asigurat de viscere, n timpul efortului fizic intervenind activitatea muchilor. Dac
organismul este expus la rece moderat, intervine termogeneza netremurnd, apar contracii ale fibrelor
individual, dar nu se contract muchiul, crete doar activitatea electric muscular, fr contracii aparente.
23

Sub 14C sunt necesare mecanisme mai intense, intervenind termogeneza tremurnd ce const n tremurturi,
contracii vizibile ale musculaturii, i frisoane, spasme periodice ce produc contracii rapide ale unor grupe
musculare. Tremurturile sunt mai eficiente, iar frisoanele sunt mecanisme de urgen care se realizeaz cu
consum mare de energie.
Pierderea de cldur (termoliza) este rezultatul unor procese fizice: iradiere, conducie, convecie,
evaporare i se realizeaz 85% la nivelul tegumentului i 15% prin aparatul respirator, eliminarea urinei i a
materiilor fecale.
Se realizeaz prin procese fizice:
Iradiere
Conducie
Convecie
Evaporare
Iradierea, cea mai important form de termoliz n repaus, este transferul de energie caloric ntre
obiecte, fr contact direct ntre ele, prin radiaii infraroii. Este influenat de poziia corpului, n ortostatism
suprafaa radiant real fiind de 80% din suprafaa corpului, n poziie eznd reducndu-se la 60%, iar n
clinostatism la 50%.
Conducia este transferul de energie caloric prin contactul direct ntre obiecte cu temperaturi diferite, i
reprezint 3% din termoliz.
Convecia reprezint 12% din termoliza de repaus i are dou componente: convecia intern cu
eliminarea cldurii metabolice din zona central ctre zona periferic prin intermediul circulaiei sanguine, i
componenta extern, adic eliminarea cldurii la nivelul zonei periferice prin micarea straturilor de aer din
jurul corpului. Evaporarea este principalul mecanism de termoliz n mediul cald. Nu poate fi activat n
condiii de cldur umed i are trei componente: secreia sudoripar, perspiraia insensibil i evaporarea la
nivelul suprafeelor respiratorii.
Efectele factorului termic asupra organismului
Reacia organismului la aplicarea factorului termic se apreciaz dup:
frecvena cardiac (creterea la 120-140 bti/minut sau apariia unui ritm neregulat sunt reacii
necorespunztoare)
frecvena respiratorie (o valoare a raportului puls/respiraie peste 4 indic o toleran proast a
procedurilor)
intensitatea reaciei subiective (durerea la aplicarea de rece, ce persist dup terminarea
procedurii, nsoit de paloarea tegumentului, cianoz, senzaie de frig, sau la aplicarea de cald,
senzaia de arsur nesuportat de bolnav, sunt reacii anormale i trebuiesc ntrerupte procedurile)
reacia dermovascular, care reprezint modalitatea de rspuns a circulaiei superficiale la
aplicarea local a factorului termic i este cea mai simpl metod de apreciere. La aplicarea de
rece se produc n ordine: vasoconstricie local timp de 1-2 minute, urmat de vasodilataie la
nivelul arteriolelor, capilarelor i venulelor (faza de hiperemie activ), apoi vasodilataie capilar
cu vasoconstricie arteriolar i venular (faza de hiperemie pasiv). La aplicarea de cald se
produc: vasoconstricie timp de 10-20 secunde, apoi hiperemie activ, urmat de hiperemie pasiv.
Reacia dermovasular depinde de o serie de factori: intensitatea factorului termic, rapiditatea
aplicrii lui, numrul de aplicaii termice cu aceeai intensitate, starea iniial a organismului,
micarea concomitent, integritatea sistemului nervos i a organelor efectoare, suprafaa pe care se
aplic excitaia termic, factorii chimici, mecanici supraadugai.
Efectele aplicaiilor generale de cldur
pentru efectele imunobiologice cea mai eficient este baia hiperterm, la temperaturi de 39-40C
fiind indicat pentru a crete capacitatea de aprare a organismului, prin creterea numrului de
limfocite T, n spondilita anchilozant, nevrite, nevralgii. n afeciunile reumatismale articulare i
abarticulare cronice sunt indicate proceduri generale la temperaturi de 38-39C, n timp ce n
formele acute temperatura acestora trebuie s fie mai mic de 37C
24

efectele antispastice sunt obinute la temperaturi de 37-38C, aplicaiile generale calde fiind
indicate n afeciuni nsoite de contractur muscular i ca proceduri de pregtire a kinetoterapiei
i masajului
efectele circulatorii, pentru efectele spasmolitice i vasodilatatorii la nivelul vaselor periferice sunt
eficiente n tulburri de circulaie local cum ar fi: arteriopatii obliterante, boala Raynaud,
angiospasm posttraumatic, spasme coronariene.

Efectele aplicaiilor locale de cldur

efecte spasmolitice, pe musculatura striat prin aciune direct i reflex, cu punct de plecare
cutanat, fiind indicate n contracturi musculare, i pe musculatura neted, pe cale reflex, de
exemplu o compres fierbinte pe abdomen normalizeaz peristaltica
efect resorbtiv, hiperemia produs de cldur determin resorbia exudatelor i infiltratelor
patologice din esuturi, mai ales din esutul conjunctiv, n formele cronice trenante
efect de asuplizare, cldura modific structura macromolecular a colagenului, i crete
elasticitatea, aceasta fiind de fapt pregtirea pentru kinetoterapie
efecte imunobiologice, n stadiile incipiente, prin hiperemia produs se mrete aportul de
substane biologic active cu posibilitatea vindecrii fr colecie purulent, dar dac sunt tardiv
aplicate, procedurile calde accelereaz colecia i expulzia secreiei
efectul analgetic este rezultatul celorlaltor efecte ale cldurii locale
Prin aplicaiile locale de cldur se pot atinge temperaturi locale mult mai mari, hiperemia produs e
mai puin intens, transpiraia este redus cantitativ i rspndirea cldurii n organism e mai lent comparativ
cu aplicaiile generale. Nu se aplic direct cldur n teritoriul extremitilor cu tulburri de irigaie, la
vrstnici, pentru c se produce nclzirea profund a acestor regiuni, cu accentuarea ischemiei, iar la stimuli
termici de intensitate mai mare pot s apar reacii paradoxale de vasoconstricie. n aceste cazuri sunt
preferate metodele de hipertermie blnd, ascendent, i aplicaiile locale la distan pentru efectul consensual.

Crioterapia
Exist mai multe metode de crioterapie care utilizeaz ca vectori aerul, apa, gheaa:
crioterapia prin convecie, const n expunerea tegumentului la un flux de aer rece
crioterapia prin evaporare, folosete lichide volatile, cum ar fi kelenul, ce se evapor la suprafaa
corpului, prelund cldura din esuturi
crioterapia prin conducie, este metoda cea mai ntlnit, utilizeaz ghea granulat pus ntr-o pung
de plastic sau voal foarte fin ce se aplic apoi pe tegument, comprese din ap cu ghea care se schimb la
fiecare 4 minute, imersia extremitilor n ap cu ghea timp de 20-30 secunde, de mai multe ori pe zi, sau
baie n ap la 2C a membrelor.
Efectele crioterapiei:
temperatura cutanat scade la nivelul procedurii, temperatura subcutanat este cu 3-4 mai mare
dect cea cutanat, iar temperatura muscular este cu 5-6 mai mare, meninndu-se sczut nc
aproximativ 60-90 de minute
scderea metabolismului local
scderea vitezei de transmitere a impulsurilor nervoase
scderea tonusului i a excitabilitii musculare
efect antialgic, antiinflamator
efect antispastic i decontracturant
efect hemostatic n aplicaiile de durat
Indicaiile crioterapiei:
aplicaiile scurte cresc performana muchilor striai
25

n tratamentul spasticitii dup leziuni craniene, cervicale, traumatisme se aplic comprese sau
ghea granulat timp de 20 minute pe muchiul hiperton, cu schimbarea compresei de 2-3 ori
n reumatisme abarticulare, mai frecvent n periartrita scapulo-humeral, cnd se asociaz cu
masaj sedativ
n edeme posttraumatice pentru efectul resorbtiv
n torticolis pentru efectul antialgic

Contraindicaiile crioterapiei:
neuropatii periferice
boal Raynaud
cardiaci, coronarieni

Clasificarea principalelor proceduri de termoterapie

n funcie de vectorul utilizat:

proceduri umede ce utilizeaz apa ca vector, de exemplu: bi, duuri, comprese,

mpachetri, afuziuni etc.

proceduri uscate care utilizeaz vectori cu termoconductibilitate mai mic dect a apei
cum ar fi parafina, nmolul, aerul, lumina, nisipul
n funcie de suprafaa pe care se aplic procedura, se mpart n:

proceduri locale, pe suprafee limitate ale corpului: comprese, cataplasme

proceduri pariale, pe suprafee mai mari ale corpului: bi pariale, mpachetri

proceduri generale, aplicate la nivelul ntregului corp: bi generale, afuziuni, duuri

n funcie de temperatura utilizat:

proceduri de crioterapie

proceduri reci ce se submpart n: rcoroase (26-28C), reci (20-25C), foarte reci (1019C)

proceduri calde care se mpart n: cldue (36-37C), calde (38-40C), fierbini (peste
40C)

proceduri alternante, aplicaii alternative de cald i rece, n principal pentru stimularea

microcirculaiei

proceduri ascendente la care temperatura vectorului este crescut treptat

proceduri de termoterapie contrastant (cura Kneipp)

mpachetrile cu parafin
Constau n aplicarea parafinei topite pe o anumit regiune a corpului. n funcie de zona interesat exist
mai multe tehnici: pensulare, baie de parafin pentru mini i picioare, fei parafinate sau plci de parafin. Se
topete parafina la 70C n aa fel nct s rmn buci netopite. Temperatura la care se utilizeaz este de 5055C. Se aplic un strat cu grosimea de 0,5-1,5 cm, timp de 20-60 minute. Se poate refolosi cu condiia s fie
sterilizat. mpachetrile cu parafin acioneaz prin intermediul factorului termic, parafina avnd proprieti
termopexice, adic poate nmagazina o cantitate mare de cldur pe care o cedeaz lent organismului prin
solidificare. Gradientul termic mare dintre parafin i tegument produce o excitaie intens a termoreceptorilor
i astfel pe cale reflex, de la nivel central, hipotalamic, se obine vasodilataie periferic. Doar prin
vasodilataie nu poate fi preluat toat cldura, ci i prin conducie astfel nct la aplicri de durat mai lung
i pe suprafee ntinse ale tegumentului se produce acumulare n profunzime de cldur, cu creterea
temperaturii centrale.
Indicaiile mpachetrilor cu parafin sunt:
afeciuni degenerative, inflamatorii cronice, posttraumatice ale aparatului locomotor
afeciuni nsoite de redoare articular
26

afeciuni ale sistemului nervos periferic

anexite cronice

Contraindicaii:
afeciuni maligne
hemoragii interne
TBC
boli dermatologice
stri febrile
afeciuni cronice decompensate

MASAJUL
Definiie. Clasificri.
Masajul reprezint o serie de manevre manuale variate, aplicate sistematic pe suprafaa organismului n
scop fiziologic, curativo profilactic sau terapeutic.
Masajul poate fi clasificat dup mai multe criterii:
1. n funcie de persoana care efectueaz masajul:
- masaj efectuat de ctre o alt persoan;
- automasaj.
2. Dup regiunea la care se aplic:
- masaj somatic (asupra prilor moi superficiale);
- masaj profund (asupra organelor interne).
3. Dup origine, tehnica i metodologia de aplicare:
a) Masaj occidental:
- masaj clasic;
- masaj reflex;
b) Masaj oriental:
- masaj neenergetic;
- masaj energetic.

Masajul clasic
Masajului clasic i se descriu o serie de manevre (tehnici) principale, precum i un numr de tehnici
complementare.

Manevrele principale (fundamentale) ale masajului clasic

Sunt n numr de cinci : netezirea, frmntatul, baterea, friciunea, vibraia.
Netezirea se definete ca o atingere sau alunecare apsat care are drept rol insensibilizarea planurilor
superficiale. Se adreseaz pielii, esutului celular subcutanat, vaselor periferice i sistemului nervos periferic.
Rolul fundamental al manevrei este cel sedativ. Este manevra care ncepe, ncheie edina i face legtura ntre
celelalte manevre de masaj.
Variante :
- netezirea centripet;
- netezirea circular;
- netezirea paralel cu fibrele musculare.

27

Frmntatul este o manevr care presupune compresiuni la nivelul zonei abordate, ca o stoarcere
ntrerupt. Se realizeaz prin prinderea masei musculare i deplasarea ei transversal, asociat cu torsiune.
Atunci cnd se aplic pe suprafee mici, frmntarea se poate face i prin ciupire.
Dup fora exercitat, manevra poate fi profund sau superficial, n funcie de nivelul la care se
nregistreaz efectele majore ale procedurii.
Frmntatul profund poate fi cu ritm lent, mediu sau rapid i prezint mai multe tipuri : profund
transversal; profund longitudinal ; profund de rulaj.
Frmntatul superficial prezint i el mai multe tipuri :
- palparea rulat Wetterwald ;
- petrisajul superficial de torsiune ;
- petrisajul superficial prin ciupire ;
- petrisajul-friciune.
Baterea ( percuia) const din lovirea ritmic a esuturilor moi, superficiale sau profunde, n funcie de
intensitatea loviturii. Se aplic atunci cnd urmrim efecte puternic excitante, realizate pe suprafee mari.
Varinte de execuie:
- cu palma ntins, uor ndoit;
- cu parte cubital a minilor;
- cu dosul minilor;
- cu pulpa degetelor;
- cu pumnul incomplet nchis.
Modaliti de efectuare
- percuii n hauri;
- percuii n n ventuz
- tapotajele.
Friciunea (frecarea) este manevra la care mna se deplaseaz odat cu tegumentul, pe parcursul
efecturii manevrei, pn la limita elasticitii hipodermului. Friciunea presupune manevre de netezire
asociate cu o compresiune a straturilor subiacente.
Manevrele se execut cu vrful degetelor, realiznd micri:
- longitudinale la nivelul membrelor;
- circulare pe suprafee mai mari;
- spirale la nivelul spaiilor articulare.
Dup modalitatea de aplicare, friciunile pot fi:
- friciuni cu patru degete;
- friciuni cu policele;
- friciuni cu minile.
Vibraia este manevra principal de masaj realizat prin tremurturi rapide transmise tegumentului,
printr-o succesiune de presiuni-relaxri, fr ca mna s se desprind de tegument. Micarea se face din pumn
sau din cot i se realizeaz cu unul, dou, trei degete sau cu toat palma (pentru suprafee mai mari).
Dac aciunea este blnd, sunt stimulate reaciile organismului. Dac aciunea este energic, aceste
reacii sunt inhibate.
Tipuri de vibraii:
- superficiale;
- profunde.

28

Manevrele complementare ale masajului clasic

Sunt numite i procedee ajuttoare, se pot intercala ntre tehnicile principale i pot fi aplicate la sfritul
edinei de masaj sau se pot aduga tehnicilor principale n cazul masajelor anumitor segmente sau regiuni.
Unele deriv din cele principale, iar altele se pot aplica independent, avnd tehnic proprie.
Principalele tehnici secundare sunt urmtoarele: cernutul; rulatul; presiunile; tensiunile; traciunile;
elongaiile; scuturrile.

Proprietile profilactico-terapeutice ale masajului clasic

-

Proprietatea de a induce efectul analgetic se exprim att local, ct i la distan (prin activarea zonelor
reflexe).
Proprietatea de a determine efect decontracturant sau stimulant face din masaj o tehnic de pregtire a
altor proceduri, n primul rnd a kinetoterapiei.
Activarea circulaiei arteriale i veno-limfatice prin manevre de masaj determin un important efect trofic
asupra structurilor tratate.
Activarea circulaiei n toate sectoarele, crete nivelul metabolismului bazal i activeaz eliminarea
deeurilor.
Aciunea general reflex a manevrelor de masaj clasic se manifest att asupra aparatului circulator, ct i
asupra celui respirator.
Toate aceste proprieti conduc, n final la o aciune psihologic benefic i induc subiectului o stare
general de bine.

Mecanismele de aciune ale manevrelor de masaj clasic

-

Excitarea receptorilor cutanai, care declaneaz pe cale reflex efecte locale, regionale i generale.
Activarea receptorilor vasculari, cu declanarea unor reflexe neuro-vegetative, care determin i ele efecte
locale, regionale i generale.
Eliberarea de metabolii activi care acioneaz local, declannd efectele locale specifice i, ulterior,
efectele la distan.
Mecanism mecanic asupra lichidelor interstiiale, cu efect resorbtiv direct.

Efectele fiziologice ale masajului clasic

1.
2.
3.
4.

Efectele masajului sunt multiple i se pot clasifica dup mai multe criterii:
Efecte locale:
efect sedativ asupra durerilor de tip nevralgic, musculare, articulare;
efect hiperemic;
efect resorbtiv.
Efecte generale:
stimularea funciei circulatorii i respiratorii;
creterea metabolismului bazal;
mbuntirea strii generale a pacientului.
Efecte mai pot fi:
directe asupra esuturilor (masaj somatic);
indirecte profunde, asupra organelor interne; pe membrul opus, la distan;
reflexogene
stimulante, excitante sau calmante, relaxante, sedative;
imediate sau tardive
Efecte asupra unor structuri anatomice:
29

a) Asupra pielii:
- asuplizare, creterea pragului sensibilitii cutanate, influenarea substanei fundamentale i a fibrelor
elastice;
- facilitarea secreiei glandelor sudoripare, favorizarea penetraiei substanelor grsoase;
- vasodilataie activ cu creterea vitezei de circulaie i creterea schimburilor nutritive;
- creterea pragului de recepie al terminaiilor nervoase cu analgezie;
- descuamare i creterea celulelor tinere;
- prin mecanism reflex ce influeneaz circulaia i metabolismul, contribuie la termoreglare;
- crete schimburile respiratorii la nivelul pielii, contribuind la meninerea igienei sale;
- influeneaz organele profunde prin intermediul zonelor reflexe.
b) Asupra esutului conjunctiv:
- reface elasticitatea i supleea;
- favorizeaz schimburile nutritive prin creterea aportului de snge, cu evacuarea mai eficient a
reziduurilor;
- contribuie la resorbia i scderea depozitelor de grsime;
- are influene reflexe asupra: circulaiei sngelui i limfei, schimburilor metabolice i excreiei,
funciilor hormonale i reaciilor neurovegetative, organelor profunde;
c) Asupra elementelor aparatului locomotor:
Asupra muchilor:
- crete performana muscular prin creterea conductibilitii, excitabilitii, contractilitii i
elasticitii muchilor;
- accelereaz refacerea muchiului obosit prin creterea schimburilor vasculare, cu aport de substane
nutritive i ndeprtarea reziduurilor;
- crete rezistena muscular la efort prin hiperemie i deschiderea de capilare;
- crete viteza de refacere dup traumatisme, atrofii;
- crete sau scade tonusul i excitabilitatea, n funcie de tehnic.
Asupra tendoanelor, tecilor tendinoase, fasciilor, aponevrozelor:
- creterea supleei i consistenei;
- activarea circulaiei locale;
- combaterea stazei sangvine i limfatice;
- stimularea proprioceptorilor.
d) Asupra circulaiei sngelui i limfei:
- la nivelul circulaiei venoase crete viteza de ntoarcere, presiunea venoas i susine valvulele
venoase;
- augmenteaz circulaia venoas;
- la nivelul circulaiei capilare stimuleaz vasomotricitatea;
- creterea fluxului sanguin arteriolar;
- uureaz munca inimii;
- valorile tensionale se modific n funcie de manevra excitant sau sedativ aplicat;
- modificarea compoziiei sngelui (crete numrul de hematii, leucocite i cantitatea de hemoglobin).
e) Asupra sistemului nervos:
- la nivel local se produce un reflex de axon cu vasodilataie secundar;
- apar diverse reflexe segmentare i nesegmentare prin care sunt influenate viscerele;
- prin mecanism suprasegmentar de transmisie la nivel subcortical i cortical apar efecte sedativ
relaxante;
f) Asupra organelor profunde:
30

prin masajul peretelui abdominal apar efecte directe mecanice, cu reglarea secreiei/excreiei i
motilitii viscerelor;
- prin masaj reflex de toate tipurile apar n mod indirect aceleai efecte.
5. Efectele masajului general:
- se stimuleaz n sens reglator circulaia, procesele endocrine, hematopoeza, procesele coagulrii;
- se intensific schimburile nutritive cu creterea temperaturii corpului;
- se produce relaxarea, scderea sensibilitii, reducerea tonusului neuro-muscular sau, dimpotriv,
creterea acestora, cu stimularea organismului, n funcie de tehnica folosit.
-

Efectele fiziologice ale manevrelor de masaj clasic

Netezirea are urmtoarele efecte principale:
- vasodilataia, obinut prin mai multe mecanisme: scderea reflex a vasoconstriciei; stimularea
fibrelor vasodilatatoare; activarea pseudoreflexului de axon;
- insensibilizarea planurilor superficiale datorat activrii receptorilor cutanai;
- scderea presiunii tisulare prin stimularea circulaiei veno-limfatice;
- creterea excitabilitii musculare;
- inducerea relaxrii psihice.
Pentru a induce aceste efecte fiziologice, netezirea trebuie s se execute continuu, s fie repetat, s se
realizeze la o presiune constant i la un ritm mediu de execuie.
Frmntarea n funcie de profunzimea manevrei, are efecte fiziologice diferite.
1) Frmntarea profund exercitat predominant asupra structurilor musculare. Principalele efecte
fiziologice sunt:
- efectul mecanic;
- creterea presiunii tisulare datorit vasodilataiei active arteiolare pe care o declaneaz;
- creterea circulaiei de ntoarcere;
- ameliorarea nutriiei regionale;
- creterea excitabilitii musculare;
- echilibrarea tonusului muscular;
- eliberarea de substane necesare contraciei;
- din punct de vedere subiectiv, manevra este agreabil pentru subiect.
2) Frmntarea superficial exercitat predominant asupra pielii i esutului subcutanat. Principalele efecte
fiziologice sunt:
- creterea circulaiei ce determin activarea metabolismului, eliminarea deeurilor, efectul de
decongestie profund.
- modificarea consistenei substanei fundamentale.
- efect analgetic prin decompresia terminaiilor nervoase superficiale.
- efect reflex visceral prin antrenarea sistemului nervos vegetativ.
- efect trofic cutanat.
Friciunea pentru a-i atinge scopul, trebuie s fie profund i precis, repetat i prelungit.
Principalele efecte fiziologice ale friciunilor sunt:
- vasodilataia local ce antreneaz i creterea temperaturii n profunzime;
- efectul mecanic determin dezagregarea produilor patologici, asuplizarea tisular, ntinderea musculotendinoas;
- echilibrare neuro-vegetativ, efect analgetic, sedativ.
Vibraiile au frecven variabil: 5-10/sec. (realizate manual) ; 40-50/sec. (cu aparate). Vibraiile plane
au efect calmant, n timp ce vibraiile punctate au efect stimulant.
Principalele efecte fiziologice sunt:
31

vasoconstricia periferic;
creterea tensiunii arteriale i scderea alurii ventriculare, prin mecanism reflex;
scderea excitabilitii sistemului nervos motor i senzitiv;
creterea secreiilor digestive ( glande salivare, stomac, ficat-colecist), prin mecanism reflex;
efect decontracturant;
nltur oboseala, induce destinderea subiectului;
efect sedativ, calmant.
Percuiile genereaz efecte n funcie de ritmul i fora aplicaiei, n final manevra avnd rol stimulant.
Principalele efecte fiziologice sunt:
vasodilataia cutanat, cu eritem i creterea temperaturii locale; uneori se nsoete de reacie limfatic,
mergnd pn la edem;
creterea excitabilitii nervoase;
creterea excitabilitii musculare prin scderea cronaxiei i stimularea proprioceptiv;
creterea tonusului muscular;
aciune reflex visceral prin activarea mecanismului nervos vegetativ.

Manevrele sedativ-decontracturante i miorelaxante

-

Netezirea i realizeaz efectul sedativ prin:

insensibilizarea planurilor superficiale;
scderea presiunii tisulare.
Frmntarea (superficial) efectul sedativ se realizeaz prin:
modificarea consistenei substanei fundamentale;
decompresia terminaiilor nervoase superficiale(efect analgetic).
Friciunile superficiale realizeaz:
efect analgetic-calmant cu mecanism reflex profund;
efect mecanic:
- defibrozant-asuplizant;
- ntindere muchi-tendon.
Vibraiile efectul sedativ se realizeaz prin:
scderea excitabilitii motorii i senzitive a sistemului nervos;
efect decontracturant;
nltur oboseala efect calmant.

Manevrele excitante-tonifiante
-

Netezirea (cu ritm mai rapid) efectul excitant-tonifiant se realizeaz prin:

creterea excitabilitii musculare (dup scderea iniial);
Frmntarea profund (aciune pe muchi) efectul se realizeaz prin:
cresc: elasticitatea, rezistena i mobilitatea fibrei musculare;
crete presiunea tisular;
ameliorarea nutriiei prin:
- vasodilataie activ arteriolar;
- creterea circulaiei de ntoarcere;
crete excitabilitatea muscular;
echilibrarea tonusului muscular;
eliberarea de substane necesare contraciei (glicogen, acetilcolin);
32

Percuiile efectul excitant-tonifiant se realizeaz prin:

creterea excitabilitii nervoase;
creterea excitabilitii nervoase prin:
- scderea cronaxiei;
- stimulare proprioceptiv.
creterea tonusului muscular.

Manevre cu efect reflex

-

Frmntarea superficial efect reflex visceral prin:

sistemul nervos vegetativ asociat cu:
- creterea circulaiei (efect reflex de decongestie profund);
- decompresia terminaiilor nervoase superficiale (efect analgetic);
Friciunile prin:
aciune reflex superficial (pe punctele reflexogene) antreneaz mecanisme reflexe profunde;
vasodilataia local produce creterea temperaturii profunde;
Vibraiile prin mecanism reflex influeneaz:
tensiunea arterial i alura ventricular;
scderea excitabilitii sistemului nervos motor i senzitiv.
Percuiile aciune reflex visceral prin sistemul nervos vegetativ.

KINETOTERAPIA
Definiie, terminologie
Kinetologia este tiina care se ocup cu studiul micrii organismelor vii i structurilor care particip la
aceast micare. Kinetologia medical studiaz mecanismele neuromusculare i articulare care sigur omului
activitile motrice normale, preocupndu-se de nregistrarea, analizarea i corectarea mecanismelor
neuromusculare deficitare.
Kinetologia medical face parte din medicina fizic, alturi de electroterapie, termoterapie, balneologie,
masaj, i altele.
Kinetologia se mparte n kinetologia profilactic, kinetologia terapeutic i kinetologia de recuperare.
Kinetoterapia profilactic cuprinde metodele i mijloacele care folosesc micarea pentru meninerea i
ntrirea strii de sntate, deci pentru prevenirea strii de boal. Este aa-numita kinetoprofilaxie primar sau
de gradul I. O alt latur a kinetoprofilaxiei se ocup cu aplicarea mijloacelor necesare pentru a preveni
agravarea sau apariia de complicaii ale unei boli cronice. Este aa-numita kinetoprofilaxie secundar, sau de
gradul II. Kinetologia de recuperare este metoda principal de tratament a recuperrii funcionale. Toate bolile
n care apare deficitul funcional, fie c sunt boli ale aparatului locomotor, fie cardio-vascular sau respirator,
beneficiaz de kinetologia de recuperare. Kinetologia terapeutic sau kinetoterapia are un cmp de activitate
redus, care se refer exclusiv la tratamentul unei afeciuni prin micare.

TESTAREA CLINIC MUSCULOARTICULAR

Testarea clinic musculoarticular reprezint modalitatea prin care se apreciaz calitativ i cantitativ
capacitatea de micare a sistemului musculoarticular. Tehnica prin care este analizat gradul de mobilitate
articular poart numele de testing sau bilan articular. Tehnica prin care este analizat fora diverselor grupe
musculare este numit testing sau bilan muscular.

Testingul articular
Prin testing articular se msoar amplitudinile de micare ntr-o articulaie pe toate direciile de micare.
33

Modaliti de msurare
1. Prin evaluare direct, din ochi. Se traseaz imaginar un unghi de 90 de grade i bisectoarea lui, care va
mpri unghiul n dou unghiuri de 45 grade. Se apreciaz poziia segmentului care se mic fa de aceste
linii virtuale.
2. Prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru, care este un instrument de forma unui raportor pe
care se plimb un bra mobil. Mrimea goniometrului este diferit n funcie de mrimea articulaiei.
3. Prin msurarea distanei dintre dou puncte notate pe cele dou segmente de corp care alctuiesc unghiul de
micare.
4. Prin msurtori cu ajutorul pendulului (firului cu plumb). Poziia firului cu plumb va reprezenta totdeauna
verticala i astfel se va putea msura deplasarea unui segment de corp fa de vertical.
5. Prin executarea a dou radiografii fcute n poziiile maxime ale micrii i efectuarea de msurtori pe
radiografii.
Cea mai folosit metod este cea de apreciere n grade a mobilitii articulare fie din ochi, fie cu
goniometrul.
Valoarea unghiului unei micri poate fi apreciat n comparaie cu unghiul aceleiai micri a
segmentului opus sau cu valorile standard ale amplitudinilor maxime de micare articular.

Diferite tipuri de goniometre

Testingul muscular
Testingul muscular reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru evaluarea forei fiecrui
muchi sau a unor grupe musculare.

Cotarea testingului muscular

n ara noastr se folosete un sistem de apreciere a forei muchiului comparativ cu o scal de valori cu
6 trepte, de la 0 la 5.
- Testing 0: lipsa contraciei musculare vizibile sau palpabile ntr-un muchi.
- Testing 1: contracia muscular este vizibil sau se poate palpa, dar nu este suficient pentru a deplasa un
segment de corp.
- Testing 2: contracia muscular poate deplasa un segment de corp dac nu intervine fora gravitaional.
Presupune ca testatorul s tie precis cum trebuie aezat pacientul i segmentul respectiv pentru a putea
pune n eviden o for 2 a muchiului. n general se folosesc planuri de alunecare (mese de examinare,
plci de lemn sau plastic lustruite) pe care segmentul de corp s alunece uor.
- Testing 3: contracia muscular poate deplasa un segment de corp i mpotriva forei gravitaionale.
Aceast valoare reprezint un adevrat prag funcional muscular, indicnd minima capacitate de a
mobiliza un segment de corp n toate planurile.
- Testing 4: contracia muscular poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistene moderate
opuse de examinator. Reprezint o for muscular bun. La testare, examinatorul se opune micrii fcute
de pacient, dar opoziia este de mic intensitate.
- Testing 5: contracia muscular poate deplasa un segment de corp mpotriva unei rezistene pe care ar
putea-o nvinge un muchi sntos. Reprezint fora muscular normal, prin care muchiul poate executa
micarea pe toat amplitudinea ei mpotriva unei rezistene normale opuse de examinator. Rezistena se
34

aplic n poriunea cea mai ndeprtat de articulaie a segmentului care se mic i dup ce segmentul a
parcurs liber toat amplitudinea de micare.

Testarea forei musculare a cvadricepsului

METODE DE KINETOTERAPIE
Un grup mai restrns sau mai larg de exerciii fizice care au un sens i un scop final terapeutic formeaz
o metod de kinetoterapie. Exist o multitudine de metode, n general numite dup numele autorilor care le-au
descris.
a) Metoda Bobath se bazeaz pe reaciile de redresare ale capului i corpului, folosite n scop de facilitare sau
inhibiie a tonusului muscular.
b) Metoda De Lorme-Watkins urmrete creterea forei musculare prin exerciii cu rezisten progresiv.
c) Metoda Jakobson i Schultz sunt metode de relaxare general.
d) Metoda Kabat este o metod de facilitare a actului motor voluntar prin sumarea de stimuli ai sistemului
neuromuscular.
e) Metoda Klapp se folosete pentru redresarea scoliozelor.
f) Metoda Mller-Hettinger permite tonifierea musculaturii prin exerciii izometrice.
g) Metoda Williams se folosete n discopatiile lombare.
h) Metoda culturist duce la creterea forei i volumului muchilor.
Alturi de aceste metode care au un scop precis, exist i o serie de metode speciale, mai complexe, care
se nu caracterizeaz printr-un anumit obiectiv, ci prin utilizarea unei anumite tehnologii:
a) Mecanoterapia
b) Scripetoterapia
c) Suspensoterapia
d) Terapia ocupaional
e) Manipulrile
f) Traciunile vertebrale
g) Hidrokinetoterapia
h) Gimnastica aerobic
i) Sportul terapeutic

ANTRENAMENTUL LA EFORT
Metodele de antrenament sunt foarte variate, cele mai comune fiind:
a) Mersul este cel mai recomandat pentru nceperea antrenamentului la efort. Are avantajul c este un
exerciiu fiziologic, cu automatisme vechi, este simplu, nu necesit explicaii sau instalaii speciale, pune
n aciune mari grupe musculare. Se pot doza ritmul pailor, distana parcurs, durata de mers, panta.
35

b) Activitile de autongrijire i casnice pot reprezenta un efort deosebit pentru unii bolnavi cu deficiene
cardiorespiratorii sau locomotorii severe. La acetia nu se vor stabili obiective de antrenare la eforturi mai
mari pn cnd nu se obine o capacitate de efort care s rspund cerinelor activitii casnice.
c) Urcatul scrilor i pantelor reprezint un efort simplu. Rezultatele antrenamentului se pot vedea prin
creterea numrului de trepte urcate sau prin creterea duratei urcrii.
d) Bicicleta ergometric i covorul rulant au avantajul c permit o dozare precis a efortului i o urmrire a
parametrilor cardiorespiratori n timpul efortului.

Covor rulant i cicloergometru

e) Alergarea este metoda cea mai utilizat, mai ales n scop profilactic, pentru sedentari sau chiar pentru unii
pacieni care au ajuns la un anume grad de toleran la efort. n timpul alergrii se pot stabili o serie de
parametri, cu ar fi ritmul de alergare, nivelul de ridicare a genunchilor, distana parcurs sau durata
alergrii. Alergarea pe loc, care se poate face i n cas are efecte la fel de bune, alturi de variante ale
alergrii cum sunt sritura cu coarda sau cu mingea.
f) notul n piscin este foarte util i datorit plcerii contactului cu apa, a efectelor benefice ale apei calde.
Dozajul efortului este ns mai dificil.
g) Terapia ocupaional poate fi i ea o metod de antrenament la efort, mai ales pentru bolnavii
cardiorespiratori i locomotori.
h) Sportul terapeutic este metoda cea mai bun pentru sedentari i reprezint obiectivul final n reantrenarea
la efort a bolnavilor cardiorespiratori i locomotori.
i) Munca va reprezenta cel mai bun exerciiu de meninere sau chiar cretere a capacitii de efort la un
pacient dup ce acesta a fost adus prin alte metode la capacitatea de efort cerut de munca sa fizic.

EXAMINAREA APARATULUI LOCOMOTOR

n diagnosticul unei suferine a aparatului locomotor, examenul clinic general ca i cel de strict
specialitate au n egal msur un rol determinant.
Anamneza bolnavului identific o serie de simptome ntlnite foarte frecvent:
- Durerea. Existena unui segment dureros la nivelul aparatului musculoscheletal reprezint cel mai
frecvent simptom ntlnit. Vom afla din anamnez dac durerea intereseaz una sau mai multe
articulaii, dac debutul ei a fost acut sau cronic, durata i intensitatea durerii, factorii de agravare sau
de ameliorare, caracterul durerii.
- Redoarea articular. Acest simptom este adesea n strns corelaie cu durerea. Redoarea poate
avea durat variabil i adesea este matinal. Poate fi explicat prin degradarea suprafeelor
cartilajului articular. Evoluia n bine a redorii poate fi considerat ca un semn de eficacitate
terapeutic.
- Tumefacia. Aproape toi bolnavii relateaz episoade de tumefiere articular, care adesea poate fi
nsoit i de alte simptome specifice unui proces inflamator.
Cunoaterea medicaiei folosite de bolnav anterior internrii sau cu ocazia altor internri, ca i a
eficienei acestei medicaii, poate avea o importan mare att pentru diagnostic ct i pentru stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare.
36

Identificarea simptomelor caracteristice altor aparate dect cel locomotor (tegument, sistem nervos,
aparat digestiv, aparat respirator) este i ea important pentru a obine o anamnez corect. n aceeai idee,
trebuie aflat trecutul patologic al bolnavului i al membrilor de familie.
Dei examenul clinic trebuie axat pe sistemul musculoscheletal, examinarea complet este obligatorie,
deoarece multe din afeciunile care se manifest zgomotos pe aparatul locomotor se caracterizeaz prin leziuni
anatomo-patologice multiple n organism.
La examenul articulaiilor vom cuta urmtoarele elemente clinice:
- mrire de volum a articulaiei produs prin tumefacie, acumulare de lichid sinovial n exces,
proliferare sinovial, mrire de volum a extremitii osoase;
- cldur local, constatat prin palpare comparat a articulaiilor simetrice;
- durere la nivelul ntregii articulaii sau doar n unele zone;
- deformare prin distrucii ligamentare, subluxaii, contracturi musculare;
- limitarea micrilor ca urmare a unor cauze intraarticulare (distrucia cartilajului, osteofite, sinovite
proliferative) sau extraarticulare (capsulite retractile, contracturi i retracturi musculare, leziuni
neurologice);
- crepitaiile apar prin frecarea suprafeelor articulare deteriorate;
- instabilitatea articular reprezint apariia unei micri n alt plan dect cele normale sau depirea
unghiurilor normale de micare articular;
- scderea forei musculare apare adesea fie pe un muchi nefolosit mai mult timp (imobilizri
prelungite n fracturi), fie ca urmare a unei leziuni de neuron motor periferic (posttraumatic, hernii de
disc).
n toate cazurile cnd este posibil, examinarea ncepe n ortostatism, cu clciele lipite i membrele
superioare pe lng corp.
Examenul aparatului locomotor ncepe cu examenul coloanei vertebrale i se continu cu examenul
membrelor.
Metodologia de examinare se bazeaz pe inspecie, palpare i mobilizare i folosete dou instrumente
specifice: bilanul articular i bilanul muscular.
Bilanul articular (sau testingul articular) msoar amplitudinile de micare ntr-o articulaie pe toate
direciile de micare. Se realizeaz cel mai frecvent prin msurarea unghiului de micare cu un goniometru,
care este un instrument de forma unui raportor pe care se plimb un bra mobil. Mrimea goniometrului este
diferit n funcie de mrimea articulaiei.
Bilanul muscular (sau testingul muscular) reprezint un sistem de tehnici de examen manual pentru
evaluarea forei fiecrui muchi sau a unor grupe musculare. n ara noastr se folosete un sistem de apreciere
a forei muchiului comparativ cu o scal de valori cu 6 trepte, de la 0 la 5, unde valoarea 0 reprezint absena
forei musculare vizibile sau palpabile i valoarea 5 reprezint fora muscular normal.

Coloana vertebral
n examenul coloanei vertebrale se ine seama de o serie de repere anatomice:
- foseta occipital se afl la nivelul atlasului;
- apofiza spinoas cea mai proeminent este a lui C7
- spinele omoplatului se afl la nivelul lui T2
- crestele iliace sunt la nivelul lui L4
- spinele iliace postero-superioare sunt situate la nivelul lui S1
Spunem c o coloan vertebral este n ax dac un fir cu plumb coboar de la foseta occipital prin pliul
interfesier ntre maleolele tibiale interne.

37

Inspecia
Din profil se pun n eviden curburile fiziologice ale coloanei: lordoza cervical, cifoza dorsal, lordoza
lombar. tergerea lordozei lombare este cel mai frecvent ntlnit, de pild n spondilita anchilozant sau n
herniile de disc lombare, n ultimul caz putndu-se chiar transforma n cifoz.
Devierile n plan frontal se numesc scolioze. Pot fi funcionale, ca n discopatii, sau structurale, cnd
sunt nsoite i de rotaia corpilor vertebrali. Scolioza se descrie clasic dup sensul convexitii (dextro sau
sinistroconvex).

Palparea
Se face de sus n jos, cu pulpa policelui, pe baza reperelor menionate. Se vor pune n eviden puncte
sau zone dureroase de-a lungul coloanei i se va determina gradul de tonicitate al maselor musculare
paravertebrale, contractura uni- sau bilateral fiind frecvent ntlnit n afeciunile coloanei vertebrale.
La nivelul maselor musculare paralombare sau parasacrate se pot descoperi la palpare nite noduli
dureroi, de dimensiuni variabile, de obicei ct o alun, mobili pe planurile profunde, care apar prin
degenerescena sclero-lipomatoas a esutului muscular, purtnd numele de noduli de miogeloz.

Mobilitatea
Coloana vertebral permite micri complexe: flexie-extensie, nclinare lateral, rotaii, circumducii.
Exist i o serie de indici care cuantific modificrile de mobilitate pe diverse segmente ale coloanei:
- indicele menton-stern, normal 0 cm pentru flexie i 19-21 cm pentru extensie
- indicele tragus-acromion, normal 0 cm
- indicele degete-sol, care msoar distana de la vrful degetelor la sol n timpul flexiei sau nclinrii
laterale a trunchiului. n mod normal valoarea sa este 0 cm.
- indicele Schber: se msoar 10 cm n sens cranial de la apofiza spinoas a lui L5, loc unde se
traseaz un semn pe pielea bolnavului. n timpul flexiei coloanei, semnul se deplaseaz cranial cu
peste 4 cm la persoanele cu mobilitate normal.
- indicele Ott: se msoar 30 de cm n sens caudal de la apofiza spinoas a lui C7. Semnul trasat pe
piele se va deplasa n sens caudal cu peste 4 cm n timpul flexiei.
- indicele cirtometric, care nu este propriu-zis un indice de mobilitate al coloanei vertebrale, msoar
diferena ntre perimetrele toracice n inspir i expir profund, diferen care trebuie s fie mai mare
de 4 cm.

Umrul
Inspecia umrului poate arta diverse atitudini vicioase, tumefacii, echimoze, atrofii musculare.
Palparea pune n eviden edemul local, hipotonia, atonia sau contractura muscular, existena
punctelor dureroase, creterea temperaturii locale, modificarea raporturilor dintre diversele repere osoase.
Mobilitatea. Umrul este cea mai mobil articulaie din corp, avnd trei grade de libertate. La
complexele micri ale umrului particip articulaia gleno-humeral, articulaia acromio-clavicular,
articulaia sterno-clavicular i sissartroza (planul muscular de alunecare) dintre scapul i peretele toracic.

38

Micrile posibile n articulaia umrului

abducie

180

anteducie

180

retroducie

50-60

rotaie intern

90-95

rotaie extern

80-90

Cu excepia paraliziilor, n care prin hiperlaxitate capsulo-ligamentar ntlnim o cretere de mobilitate,

majoritatea afeciunilor umrului determin limitarea micrilor pasive sau active. Micarea pasiv poate fi
blocat numai n anumite sensuri, sau blocajul poate fi nfrnt dup un clic dureros, aa cum se ntmpl n
periartita scapulo-humeral.

Cotul
La inspecie i palpare se vor constata modificrile deja cunoscute: mrire de volum, deviaii axiale,
modificri de coloraie i de temperatur local, dureri la palpare n diverse puncte.
Examenul mobilitii se va adresa axului de micare flexie - extensie, care permite 150 micare activ
i 160 micare pasiv. Limitrile de mobilitate apar n majoritatea afeciunilor cotului: traumatisme,
reumatisme cronice inflamatorii, procese degenerative. De obicei cea mai afectat este extensia, cu instalarea
aa-numitului flexum de cot. Muli autori apreciaz c articulaia cotului este predispus cel mai uor la
instalarea redorii, necesitnd un tratament recuperator foarte atent i ndelungat.
Prin componenta cubito-radial sunt posibile micrile de pronaie-supinaie la nivelul antebraului i
minii.

Mna
Diagnosticul unor afeciuni ale minii este de multe ori sugerat chiar de la inspecie:
- mna cznd, cu degetele n uoar flexie n paralizia de nerv radial;
- mna indicatoare, cu policele i indexul extinse n paralizia de nerv median;
- mna cu ultimele dou degete flectate n grif n paralizia de nerv cubital;
- mna ca o ghear, cu inelarul i degetul mic n grif i cu tegumentele palamare ridicate de bride cu
aspect de mtnii n boala Dupuytrain;
- mna n spate de cmil cu deviaie cubital a degetelor i tumefacii ale interfalangienelor
proximale n poliartrita reumatoid.
Datorit complexitii i fineii micrilor pe care le permite, mna reprezint de fapt un ntreg complex
articular, ceea ce face ca examenul mobilitii s fie de multe ori dificil. Acesta presupune n mod obligatoriu
studiul diferitelor tipuri de prehensiune, alturi de examinarea gesticii uzuale, afectarea acestora transformnd
de multe ori bolnavul ntr-un handicapat.
Amplitudinile medii de micare la nivelul articulaiei radiocarpiene
Extensie

Flexie

nclinare cubital

nclinare radial

Activ

75

90

40

15

Pasiv

85

90

45

20

Bazinul
Examenul bazinului trebuie fcut n strns legtur cu examenul coloanei vertebrale i al oldului,
deoarece multe afeciuni cu localizare pe aceste segmente ale aparatului locomotor au rsunet asupra
bazinului.
39

Examinarea se face att n ortostatism, ct i n decubit, studiindu-se bazinul att n plan frontal, ct i n
plan sagital.
La inspecie se pot constata diformiti, asimetrii, tumefacii. Modificrile rombului Michaelis (delimitat
de spinoasa L5, vrful coccisului i spinele iliace postero-superioare) au importan n obstetric.
O meniune aparte trebuie fcut la examinarea bazinului semnelor i manevrelor care pozitiveaz
durerea la nivelul articulaiilor sacroiliace, de mare utilitate n cazurile n care se bnuiete diagnosticul de
spondilit anchilozant;
- semnul Hertz: hiperextensia coapsei pe bazin provoac durere n sacroiliace;
- semnul Erichsen: durere n sacroiliace la presiunea pe crestele iliace;
- manevra Gaenslen: bolnavul la marginea patului face hiperextensia oldului de partea afectat n
timp ce trage cu ambele mini genunchiul opus la piept;
- manevra Mennel: se face ca i manevra Gaenslen, doar c bolnavul st n decubit lateral.

oldul
Cea mai mare articulaie portant din corp, cu rol esenial n ortostatism i mers, oldul permite micri
cu trei grade de libertate.
Micri posibile n articulaia oldului
Activ

Pasiv

Flexie

90-120

110-150

Extensie

30

50

Abducie-adducie

60-70

70-80

Rotaie intern

15

20

Rotaie extern

35

40

Bolnavii cu afeciuni ale articulaiei oldului se adreseaz de obicei medicului pentru dureri cu diverse
localizri: n fes, n regiunea inghinal, peritrohanterian, n coaps sau la distan n genunchi.
Bolile care afecteaz cel mai frecvent mobilitatea articulaiei coxo-femurale sunt: coxartroza, sechelele
post-traumatice, n special fracturile de col femural i luxaiile de cap femural, displazia congenital de old,
coxitele din reumatismele cronice inflamatorii.

Genunchiul
La inspecie se pot observa deformri i deviaii axiale:
- genu flexum = extensia complet a genunchiului este imposibil;
- genu recurvatum = hiperextensie, peste valorile normale de mobilitate, ntlnit n hiperlaxiti
capsulo-ligamentare;
- genu varum = proeminena n afar a genunchilor;
- genu valgum = proeminena nuntru a genunchilor.
Palparea poate evidenia creterea temperaturii locale, prezena ocului rotulian sau existena unor
puncte dureroase de-a lungul interliniului articular, la inseria tendonului labei de gsc, n spaiul popliteu.
Ca mobilitate, genunchiul, a doua articulaie ca mrime din corp, are un singur grad de libertate pe axa
flexie-extensie, permind micri active pe 135 i pasive pe 150.
Ruptura de menisc, afeciune post-traumatic destul de frecvent, poate fi obiectivat printr-o serie de
semne, din care menionm semnul McMurray: din decubit ventral cu gamba flectat pe coaps, se face
extensia gambei nsoit de rotaia fie extern, fie intern a labei piciorului. Semnul este pozitiv dac se
produce o durere intens, fulgurant n genunchi, numit iptul meniscului.

40

Glezna i piciorul
i la examenul extremitii distale a membrului inferior se pot constata nc de la inspecie aspecte
particulare, sugestive pentru o anumit suferin. Cele mai frecvente exemple se constituie din piciorul plat i
hallux valgus. La fel ca i la mn, i la inspecia piciorului poliartrita reumatoid i marcheaz prezena prin
modificri caracteristice.
Examenul mobilitii piciorului va urmri flexia dorsal, flexia plantar, eversia i inversia, ca i
mobilitatea activ i pasiv n articulaiile degetelor.
Valorile normale de mobilitate pentru flexia dorsal i plantar
Flexia dorsal

Flexia plantar

Total

Activ

25

45

70

Pasiv

30

55

85

Reamintim cu aceast ocazie importana pe care o are examenul mersului n afeciunile aparatului
locomotor. Tulburrile de mers se pot datora fie afectrii osului i articulaiei, aa cum se ntmpl n sechelele
post-traumatice sau n reumatismele cronice inflamatorii, fie afectrii nervilor periferici, ca n parezele i
paraliziile de SPE i SPI sau n compresiunile radiculare prin hernie de disc.

HERNIA DE DISC LOMBAR

Introducere
Degenerarea discului intervertebral ca urmare a aciunii mai multor factori poate duce la hernie, cel mai
des a discurilor L4 i L5. Prezena durerii lombare, radiculopatia i alte simptome depind de locul i gradul
herniei. Un istoric detaliat i un examen fizic atent, suplimentate dac este necesar cu un examen RMN pot
diferenia hernia de disc de alte afeciuni care se manifest cu simptome similare. O problem de diagnostic
diferenial care trebuie s fie n atenia clinicianului este prezena unei tumori sau metastaze care s duc la
apariia unei lombalgii. Majoritatea pacienilor se recupereaz dup aproximativ patru sptmni de prezen a
simptomatologiei. S-au conturat de-a lungul timpului mai multe metode de tratament pentru hernia de disc
lombar (HDL), dar studiile efectuate au produs adesea rezultate contradictorii. Descoperirea de la bun nceput
a complicaiilor importante (deficitele neurologice, sindroamele de coad de cal, sindroamele refractare la
tratament) este esenial n abordarea terapeutic corect a herniei de disc lombare (HDL).

Etiologia degenerrii discului

Discul intervertebral este constituit din patru zone concentrice: un inel fibros exterior format din fibre
dense de colagen, un inel fibros intern fibrocartilaginos, o zon de tranziie i nucleul pulpos central. Matricea
discului este compus din fibre colagene n inel, ceea ce-i ofer rezisten la tensiuni i proteoglicani n
nucleul pulpos, care ofer rigiditate i rezisten la compresiuni.

Cele patru zone concentrice ale discului intervertebral: zona extern a inelului fibros, zona intern a inelului fibros,
zona de tranziie, nucleul pulpos

41

Discul intervertebral este responsabil de legarea vertebrelor ntre ele, oferind flexibilitate, absorbind i
distribuind greutatea aplicat pe coloana vertebral. Odat cu naintarea n vrst, discul i modific volumul
i forma i de asemenea i modific compoziia biochimic i proprietile biomecanice. HDL ar rezulta din
degenerarea inelului fibros ceea ce duce la o slbire a sa cu posibilitatea apariiei herniei.
O serie de factori genetici sau schimbri n hidratarea colagenului joac un rol important n dezvoltarea
afeciunilor degenerative discale. Este tiut c imbibiia cu ap a nucleului pulpos are mare influen asupra
proprietilor fizice ale discului. La un disc sntos, nucleul pulpos distribuie n mod egal presiunile asupra
inelului fibros. Scderea hidratrii discului poate reduce efectul de amortizare, cu distribuia asimetric a
presiunilor asupra inelului fibros, ceea ce poate duce la apariia de leziuni. Creterea coninutului de colagen a
nucleului cu apariia de cristale a fost gsit de asemenea responsabil de degenerarea discului.

Distribuia presiunilor n discul intervertebral

Istoricul afeciunii
Simptomele unei HDL pot fi adesea dificil de deosebit de cele ale altor afectri ale acestui segment.
Pentru o abordare corect a afeciunii este foarte important ca istoricul i examenul clinic s fie corect
efectuate. Este de asemenea important s se neleag istoria natural a herniei de disc i a radiculopatiei
consecutive ei, probabilitatea unei ameliorri spontane i contribuia diagnosticului imagistic alturi de
consultul ortopedic.
Nivelul la care se produce cel mai des hernia este L4 sau L5. Reamintim c discul se denumete n mod
clasic cu numrul vertebrei supraiacente iar rdcina cu numrul vertebrei subiacente. Deci o hernie de disc L4
poate cauza simptomatologie n rdcina L5. Debutul simptomatologiei este caracterizat de o durere ascuit,
ca o arsur n regiunea lombar, cu iradiere pe faa posterioar sau lateral a membrului inferior pn sub
genunchi. Durerea este superficial, localizat i adesea nsoit de parestezii. n cazurile mai grave pot apare
diminurile de reflexe osteotendinoase i deficitul motor. O hernie de disc posterocentral poate comprima
rdcinile nervoase ale cozii de cal, cu apariia dificultii la urinat, incontinenei sau impotenei. Apariia
disfunciilor urinare sau intestinale impune intervenia chirurgical de urgen, pentru a nu se ajunge la
pierderea definitiv a funciei.
Adesea cel mai dificil aspect al evalurii pacienilor cu simptome de hernie de disc central este
diferenierea de un lumbago acut musculoligamentar. Acesta din urm produce durere exacerbat la
ortostatism i la micrile de rotaie ale coloanei, n timp ce durerea cauzat de HDL se accentueaz la poziiile
care cresc presiunea pe inelul fibros, cum ar fi poziia eznd, flexia trunchiului. n opoziie, presiunea scade
n clinostatism nsoit de posturi delordozante.
Informaiile obinute de la pacient i permit medicului s fac un examen fizic intit, ceea ce conduce la
o mai mare acuratee de diagnostic. Simptomele relatate trebuie difereniate de cele pe care le-ar produce alte
afeciuni, cum ar fi metastazele, afeciunile reumatismale cronice, fracturile sau infeciile.
42

Afeciunile reumatologice debuteaz adesea la scheletul membrelor nainte de a cuprinde i coloana.

Artritele inflamatorii cum este spondilita anchilozant dau dureri generalizate cu redoare matinal prelungit.
n general, dac o hernie de disc este responsabil de durerea lombar, pacientul poate evoca momentul
debutului durerii i factorii care contribuie la agravarea sa. O durere care crete gradat n intensitate este dat
de obicei de o alt afeciune degenerativ i nu de hernia de disc.

Examenul fizic i neurologic al coloanei lombare

O examinare complet poate dezvlui deficite motorii la diverse nivele. Primul gest n examinare este s
se caute orice manifestare extern a durerii, inclusiv adoptarea unor poziii antalgice. Postura pacientului i
mersul trebuie examinate n afectrile rdcinilor sciaticului, fiind adesea relevante n hernia de disc. Vom
putea descoperi o diminuare a lordozei lombare cu adoptarea unei posturi antalgice cu trunchiul uor aplecat
nainte. Alteori n formele hiperalgice lordoza lombar se transform chiar n cifoz. Vor fi palpate cu grij
apofizele spinoase i ligamentele interspinoase. Va fi apreciat gradul de mobilitate. Durerea aprut n timpul
flexiei cu un indice Schber mic i un indice degete-sol nalt sugereaz o durere de origine discogen, n timp
ce durerea la extensia lombar sugereaz o afectare a articulaiilor interapofizare sau o stenoz de canal
lombar. Contractura muscular poate fi uni sau bilateral i poate cauza durere la nclinaiile contralaterale.
Apariia durerii pe traiectul rdcinii comprimate de discul herniat la ridicarea pasiv a membrului inferior
extins de pe planul patului ne indic o manevr Lassgue pozitiv.

Manevra Lassgue

43

Msurarea indicelui degete-sol i a indicelui Schberr

Examenul funciei motorii i senzitive i examenul reflexelor poate duce la determinarea nivelului
rdcinii afectate. Hipoesteziile se vor pune n eviden pe traiectul durerii i al paresteziilor. Cel mai frecvent
gsim hipoestezie pe faa lateral a gambei, faa dorsal a piciorului cu haluce n compresiunea rdcinii L5
sau pe faa posterioar a gambei, clci i ultimele trei degete n afectarea rdcinii S1.

Dermatomerele lombare

Fora muscular se apreciaz prin testingul muscular, care se bazeaz pe o scal de valori de la 0
(absena contraciei musculare) la 5 (for muscular normal). n herniile de disc cu deficit motor putem gsi
de exemplu un testing muscular sub 5 pe extensorul comun al degetelor i extensorul propriu al halucelui n
afectrile rdcinii L5 sau pe tibialul posterior n afectrile rdcinii S1. Mai rar, n herniile nalte, deficitul
motor poate fi gsit pe cvadriceps.
Examinarea coloanei lombare pe nivele neurologice ajut la localizarea sursei simptomatologiei
(Tabelul 1).

44

Tabelul 1 Identificarea discului herniat

Discul

Localizarea durerii

Deficitul motor

L1

Regiunea anterioar i medial a coapsei

superioare

Cvadriceps; reflex rotulian

L2

Regiunea anterolateral a coapsei

Cvadriceps; reflex rotulian

L3

Regiunea posterolateral a coapsei i

anterioar a tibiei

Cvadriceps; reflex rotulian

L4

Durere n regiunea dorsal a piciorului

Extensorii degetelor

L5

Durere pe faa lateral a piciorului

Flexori picior; reflex achilian

Clasificarea De Sze
Cu mai muli ani n urm, De Sze a alctuit o clasificare pe faze i stadii a herniei de disc lombare,
clasificare care este i astzi de un mare interes practic i didactic, motiv pentru care o prezentm n
continuare.

Faza I
Este faza de instabilitate discal cu uoar laxitate a nucleului pulpos n inelul fibros, determinnd dureri
lombare cronice intermitente, de tip postural. De cele mai multe ori, la ncetarea efortului i la repaus, aceste
dureri dispar, pentru a reapare n condiii variate de solicitare a segmentului lombar.

Faza a II-a
Este faza de leziune a discului, cu ruperea inelului fibros i cu protruzia postero-central a nucleului
pulpos, determinnd un lumbago acut sau supraacut de tip discogen, a crui manifestare clinic se prezint
astfel:
Subiectiv
- debut brusc
- dureri lombosacrate uni- sau bilaterale
- caracter mecanic
- durerea nu coboar pe membrele inferioare, sau dac o face, nu trece de genunchi
Obiectiv
- deformare lombar cu diminuarea lordozei lombare fiziologice
- adesea fr scolioz
- limitarea dureroas a flexiei trunchiului (indice Schber mic)
- semnul Lassgue pozitiv bilateral

Faza a III-a
Se mai numete i faza radicular i apare prin protruzia postero-lateral a discului herniat, care va
intercepta n calea sa o rdcin nervoas. Din acest motiv simptomatologia va apare unilateral. Aceast faz
are trei stadii:
Stadiul 1-iritativ
Discul herniat ajunge la rdcin, pe care doar o atinge, fr a o comprima sau leza n vreun fel. De
aceea n acest stadiu bolnavii acuz durere pe traiectul rdcinii, dar fr s apar semne neurologice.

45

Subiectiv
- durere lombo-sacrat unilateral
- iradiere n membrul inferior de-a lungul unui dermatom (L5, S1, L4, L3, L2)
- caracter mecanic al durerii, care de obicei este calmat de repaus
Obiectiv
- sindrom vertebral static cu:
- scolioz lombar
- diminuarea lordozei lombare
- contractur muscular paralombar
- sindrom vertebral dinamic cu:
- indice degete-sol nalt
- indice Schber mic
- semnul Lassgue pozitiv de partea afectat
Stadiul 2-compresiv
Materialul herniat ajunge la rdcina nervoas, pe care dei nu o lezeaz, o comprim. Acum se adaug
la simptomatologia deja menionat paresteziile pe traiectul durerii. La examenul obiectiv vor apare
hipoesteziile pe traiectul unei rdcini, diminurile sau dispariiile unor reflexe osteotendinoase: reflexul
rotulian n afectarea rdcinii L4 i reflexul achilian n afectarea rdcinii S1.
Stadiul 3-de ntrerupere
n acest stadiu se manifest, pe lng semnele i simptomele prezente n stadiul 1 i 2, i semnele
rezultate din secionarea unor axoni din rdcin, sau a ntregii rdcini prin conflictul cu discul herniat.
Pareza, respectiv paralizia care se instaleaz, se obiectiveaz prin prezena deficitului motor n neuromiotomul
respectiv. Vom constata astfel c bolnavul nu poate sta pe vrfuri n paralizia rdcinii S1, sau c nu poate sta
pe clcie n paralizia rdcinii L5.

Faza a IV-a
Este faza modificrilor de tip degenerativ, dup vrsta de 40 de ani, cu apariia discartrozei, osteofitozei
i artrozei interapofizare. Odat cu vrsta, nucleul pulpos i pierde imbibiia normal cu ap, se ratatineaz i
devine friabil. n acelai timp, inelul fibros sufer i el modificri importante n urma repetatelor solicitri
mecanice la care a fost supus. Acestei faze i se potrivesc probabil mai bine termeni ca discopatie lombar sau
spondilodiscartroz lombar.
n aceast faz vom putea ntlni urmtoarele aspecte clinice:
- fr acuze subiective; 60-70% din subieci sunt purttori ai unei discopatii lombare de faza IV
asimptomatice;
- lombalgie cronic, cu noduli de miogeloz i puncte trigger paralombare i parasacrate, a cror
activare are un net caracter psihoemoional i meteorotrop;
- lumbago acut dup 40 de ani, lumbago de tip musculo-ligamentar, cu pseudo-sciatic (durere difuz
n membrul inferior, fr caracter dermatomal). Simptomatologia apare de obicei brusc, dup un
efort fizic cu ridicare de greuti, fiind nsoit de limitarea mobilitii coloanei lombare n special pe
nclinaiile laterale, care sunt intens dureroase;
- sciatic prin prinderea rdcinii n procesul degenerativ de la nivelul foramenului. Este aa-numita
sciatic a vrstnicului, cu semnul Lassgue negativ;
- stenoza de canal vertebral prin ngustarea canalului lombar datorit proliferrilor degenerative ale
discului intervertebral, ligamentelor, articulaiilor interapofizare. Fiind relativ frecvent i adesea
nediagnosticat, va face subiectul unui capitol aparte.

46

Investigaii paraclinice
Investigaiile paraclinice de rutin, cum sunt hemoleucograma, examenul biochimic al sngelui,
examenul de urin, nu sunt utile pentru stabilirea diagnosticului, ci au doar rolul de a decela prezena unei alte
patologii sau pentru diagnosticul diferenial. Investigaiile de baz n hernia de disc lombar sunt cele
imagistice sau electromiografice.

Examen radiologic
nc de la bun nceput trebuie precizat c radiografia standard de coloan lombar nu furnizeaz
niciun semn direct de hernie de disc. Semnele indirecte clasice sunt descrise n triada Barr:
- rectitudinea coloanei lombare
- scolioza lombar
- pensarea spaiului discal

Radiografie de coloan lombar fa i profil

Date mai multe privind sediul herniei i dimensiunea ei sunt oferite de mielografia cu substan de
contrast. Aceasta se efectueaz prin introducerea n canalul vertebral a unor substane hidrosolubile pe baz
de iod care vor opacifia conturul canalului. Vom putea observa cum substana de contrast se oprete la nivelul
la care discul prolabeaz n canal n cazul unei hernii masive, sau cum aceasta ocolete nodulul herniar cnd
hernia este mai mic. Discul intervertebral afectat poate fi investigat i direct, prin injectarea chiar n el a
substanei de contrast. Acest tip de investigaie, mult mai pretenioas, poart numele de discografie.

Hernie de disc L4 voluminoas

47

Tomografia computerizat poate de asemenea lmuri diagnosticul, dar se recurge la ea atunci cnd se
pun probleme de diagnostic diferenial n special cu tumori sau metastaze localizate la nivel lombar.

Imagine CT de HDL5 stng

Rezonana magnetic (RMN) cu posibilitatea de a obine imagini multiplanare a devenit modalitatea

preferat de stabilire a diagnosticului de hernie de disc i de excludere a altor patologii. RMN poate delimita
esuturile moi, inclusiv coada de cal, ligamentele, esutul gras epidural, spaiul subarahnoidian, discurile
vertebrale. De asemenea poate demonstra pe lng afectarea discului intervertebral i existena edemul
adiacent.

Aspect RMN de HDL5

Electromiografia
Acest tip de investigaie se poate dovedi foarte util n herniile de disc asociate cu suferine radiculare,
att pentru stabilirea cu certitudine a teritoriului afectat, ct i pentru evaluarea n dinamic a progresiei sau
regresiei modificrilor fiziopatologice.
Explorarea electromiografic va putea arta un traseu de denervare total sau parial, acut sau cronic,
va putea preciza dac regiunile vecine sunt indemne sau care muchi din miotomul inervat de rdcina
comprimat este mai afectat.

Tratament
Durerea lombar i radiculopatia sunt acuzele cele mai comune. Majoritatea pacienilor ajung la
ameliorarea sau chiar la dispariia acestor simptome chiar i fr aplicarea vreunei metode terapeutice. ntr-un
studiu pe 208 pacieni cu durere radicular fie pe rdcina L5, fie pe S1 s-a constatat c la 70% a aprut o
scdere a durerii n membrul inferior dup patru sptmni de la debut. Studiul afirm c este preferabil pentru
pacient s i se administreze tratament simptomatic n primele ase sptmni n condiiile n care nu exist
indicaie chirurgical major, de tipul deficitului motor recent instalat sau a sindromului de coad de cal.
48

Majoritatea pacienilor rspund bine la terapia conservatoare, incluznd repausul la pat, tratament
medicamentos, tratament fizical-kinetic.

Obiective de tratament
-

Combaterea durerii
Corectarea dezechilibrelor musculare ntre agoniti i antagoniti
Restabilirea controlului adecvat al micrii
Profilaxia recidivelor

Mijloace de tratament
Tratament igieno-postural
Repausul absolut se recomand n suferinele acute, fiind suficiente de obicei 2-4 zile. n formele
comune se recomand repaus relativ, pe pat tare, n aa-numitele posturi delordozante: decubit dorsal sau
lateral cu membrele inferioare flectate.
Raiunea repausului la pat const n reducerea durerii mecanice i a presiunii intradiscale n decubit.
Durata optim a repausului la pat pentru pacienii cu HDL este discutabil, dar se recomand n general ntre
dou i apte zile. Unele studii sugereaz c repausul prelungit peste dou zile nu este asociat cu o ameliorare
i continuarea unor activiti uzuale la limita toleranei conduce mai rapid la recuperare dect repausul la pat.
S nu uitm c repausul excesiv poate duce la scderea forei musculare, demineralizare osoas i pierderi
economice.
Alimentaia va cuprinde toate principiile alimentare, recomandndu-se regim hipocaloric la bolnavii cu
plus ponderal.
Tratament medicamentos
n formele cu durere mai puin intens sunt suficiente analgezicele obinuite administrate oral sau
intrarectal, de tipul metamizolului (Algocalmin) sau paracetamolului.
Tratamentul medicamentos de baz se face cu antiinflamatorii nesteroidiene (AINS):
- diclofenac drg sau supozitoare 50-100 mg/zi
- celecoxib tb 200 mg/zi
- etoricoxib tb 60-120 mg/zi
- nimesulid 200 mg/zi
- ketoprofen tb 100-200 mg/zi
- indometacin drg 75 mg/zi sau supozitoare 100-150 mg/zi
Antiinflamatoriile steroidiene (AIS) se recomand n formele hiperalgice, innd cont de
contraindicaii i de efectele adverse cunoscute la aceast clas de medicamente. Ca exemplu de schem de
administrare cu bune rezultate, putem da 32 mg metilprednisolon ca doz de atac, doz pe care o scdem la
fiecare dou zile cu 8 mg. n acest mod se vor folosi doze relativ mici ntr-un interval scurt de timp, evitnd
astfel o mare parte din riscurile pe care le presupune medicaia cortizonic. Pentru infiltraii paravertebrale se
vor folosi xilina 0,5-1% asociat cu produse cortizonice cu efect prelungit de tipul Diprophosului.
Decontracturantele (diazepam, clorzoxazon, mydocalm) se vor folosi cu mult pruden, numai la
bolnavii spitalizai sau la care se poate controla repausul la pat. Combaterea contracturii musculare reactive
care fixeaz coloana lombar, poate favoriza hernierea discului intervertebral.
Alte clase de medicamente care pot fi folosite: vitaminele din grupul B, tranchilizantele, antidepresivele,
etc.
Tratament fizical
Electroterapia
n herniile de disc lombare, electroterapia are doar efect adjuvant, fr a putea nlocui celelalte forme de
tratament.
49

Principalele efecte favorabile ale diferitelor forme de cureni electrici n discopatiile lombare sunt:
- antialgic
- antiinflamator
- hiperemiant
- decontracturant
Curenii diadinamici (CDD) au efecte spectaculoase n lumbago nediscogen, dar efectul lor n formele
discogene este moderat. Se poate prescrie CDD n aplicaii transversale lombare cu schimbare de polaritate, n
formula difazat fix 2+2; perioad lung 2+2. n durerile miofasciale vom prescrie CDD cu polul negativ pe
punctul dureros i polul pozitiv proximal, difazat fix 4; perioad lung 4.
Curentul galvanic este foarte mult folosit n sciatalgii sub forma galvanizrilor simple longitudinale
sau a ionogalvanizrilor cu CaCl2 cu polul pozitiv paralombar i polul negativ pe picior. n formele cu
tulburri de sensibilitate exist risc de arsur local. Sub forma bilor galvanice 2-celulare sau 4-celulare,
curentul galvanic este eficient n suferinele radiculare reziduale sau cnd exist coafectri de tipul HTA,
nevroz, tulburri de climax, tulburri vasomotorii.
Curentul Trbert, aplicat cu polul negativ pe punctul dureros, are un efect antialgic comparabil cu al
curenilor diadinamici.
Media frecven sub forma curenilor interfereniali este mai puin eficient n acut. Are un bun efect
decontracturant. Se aplic sub forma a dou seturi de electrozi n cruce pe regiunea lombar dup formula:
Manual 100 Hz 10; Spectru 0-100 Hz 10.
Ultrasunetul se folosete n formele subacute sau cronice recidivante, cu suferine musculo-tendinoase,
miofasciale sau cu manifestri vasculo-vegetative. Se indic ultrasunet cu hidrocortizon paravertebral lombar
0,4-0,6 W/cm2, 4-6 minute.
Curenii exponeniali se folosesc pentru stimularea musculaturii total sau parial denervate n herniile
de disc cu deficit motor.
Masajul
n subacut se poate efectua masaj sedativ sacro-fesier i de-a lungul membrului inferior. n formele
hiperalgice se evit folosirea tehnicilor de masaj. Masajul trofic este rezervat formelor cu hipotrofii i tulburri
vasculo-vegetative.
Hidrotermoterapia
Bile simple la 36-37, bile de plante sau bile la bazin se recomand n suferinele miofasciale,
spondilogene, n radiculopatiile reziduale.
Aplicaia lombar de parafin este adesea utilizat dup depirea perioadei acute. nainte de folosirea
sa, se poate testa rspunsul la termoterapie cu o procedur termoterapic mai blnd, cum este lampa Solux
care folosete ca surs termoterapic radiaiile infraroii.
Cu aceast ocazie, atragem atenia asupra riscului pe care l reprezint folosirea procedurilor de
termoterapie n herniile de disc recente, cnd edemul perilezional este rspunztor de o mare parte din
simptomatologie. Orice aplicaie de cldur pe regiunea lombar, chiar metodele empirice, nu va face dect s
accentueze acest edem perilezional, putnd transforma o hernie de disc perfect curabil prin metode
conservatoare ntr-o form compresiv, cu indicaie chirurgical. Practic, ori de cte ori bolnavii acuz durere
lombar la tuse i strnut, semnul Lassgue este pozitiv la valori mici sau apare durere lombar la flexia
coloanei cervicale (semnul Neri), termoterapia trebuie evitat.
Kinetoterapia
Obiectivele kinetoterapiei sunt diferite n funcie de stadiul suferinei: acut, subacut, cronic sau de
remisiune complet.
n stadiul acut se aplic metode de relaxare general i de relaxare a musculaturii lombare.
n stadiul subacut, pe lng tehnicile de relaxare, se vor aplica i tehnici de asuplizare a trunchiului
inferior, iar n stadiul cronic se poate ncepe i tonifierea musculaturii slabe. n stadiul de remisiune complet,
programul de kinetoterapie urmrete prevenirea recidivelor, prin contientizarea de ctre pacient a pstrrii
50

unei poziiei corecte a coloanei lombare i bazinului, ca i nsuirea unor metode de nzvorre a coloanei
lombare n timpul efortului fizic, n special cu ridicare de greuti.
Se vor recomanda programe de kinetoterapie special concepute pentru durerea lombar, cele mai
cunoscute fiind programul McKenzie i programul Williams.
Programul de exerciii McKenzie este se pare unul dintre cele mai bune n aceast patologie. Programul
este individualizat pentru simptomele pacientului, exerciiile urmrind minimizarea i centralizarea durerii
iradiate.
Programul Williams este cel mai aplicat la noi, exerciiile care-l alctuiesc executndu-se difereniat,
pe trei faze, n funcie de evoluia afeciunii.

I.

II.
III.
IV.
V.

VI.

Tratamentul chirurgical
Stabilirea unei indicaii operatorii pe coloana lombar trebuie s in cont de o serie de factori obiectivi:
Identificarea sindromului clinic complet:
a) Sindromul vertebral cu dureri lombare, cu contractura maselor musculare, ce limiteaz micrile de
anteflexie i lateroflexie; scolioza sau cifoscolioza coloanei lombare inferioare.
b) Sindromul radicular, cu dureri, parestezii i hipoestezii, cu caracter radicular net:
- probe de elongaie concludent pozitive;
- modificri ROT - reflexul ahilian sau rotulian este diminuat sau absent;
- modificri EMG.
Identificarea unui sindrom neurologic de tip sciatic, paretic sau paralitic sau a unui sindrom de
coad de cal.
Modificri tipice i sugestive pentru diagnostic la explorarea imagistic.
Intensitatea sindromului clinic: lombosciatica permanent sau intens, limitnd activitatea
profesional i mobilitatea pacientului.
Durata sindromului clinic: puseele se ntind de-a lungul a 2-3 ani, dar de aproximativ 3-4 luni
lombosciatica este intens, permanent, cu atenuri semnificative, nu cedeaz la repaus i la
tratamentul complex, medical i fizioterapic.
Ineficiena tratamentului complex medical i fizioterapic corect aplicat n timp cu variate proceduri
fizioterapice i medicaie antalgic i antiinflamatorie.

Tratamentul balnear
Curele balneare pot fi recomandate nc de la sfritul perioadei subacute, cnd au rolul de a continua
tratamentul nceput n spital cu amplificarea metodelor de hidrotermoterapie i kinetoterapie.
Rolul esenial al curelor balneare este acela de prevenire a recidivelor. n acest sens se recomand 1-2
cure balneare pe an n staiuni n care este posibil hidrokinetoterapia n bazine cu ap termal, alturi de
aplicaia de nmol, folosirea factorilor contrastani de clire, etc.
Staiunile recomandate n discopatiile lombare sunt: Bile Herculane, Bile Felix, Techirghiol,
Mangalia, Eforie-Nord, Amara, Pucioasa, etc.

ARTRITA REUMATOID
Definiie
Artrita reumatoid (AR) este o boal cronic autoimun caracterizat prin inflamaii nespecifice, de
obicei simetrice ale articulaiilor periferice, avnd ca potenial distrucia progresiv a structurilor articulare i
periarticulare, cu sau fr manifestri generale.

Etipatogenie
Cauza este necunoscut. O predispoziie genetic a fost identificat, localizat la locusul HLA-DR1
fcnd parte din clasa a II-a de histocompatibilitate. Factorii de mediu joac un rol important n declanarea
51

modificrilor imunologice, alturi de muli ali factori. Boala afecteaz 1% din populaie, femeile de 2, 3 ori
mai frecvent. Debutul poate fi la orice vrst, mai ales ntre 25-50 ani.
Anomaliile imunologice care pot fi importante n patogenie includ complexele imune gsite n celulele
lichidului sinovial i n vasculit. Plasmocitele produc anticorpi (factor reumatoid=FR) care contribuie la
aceste complexe. Limfocitele care infiltreaz sinoviala sunt la nceput TH, care pot produce citokine
proinflamatorii. Macrofagele i citokinele lor (TNF, factor stimulator al coloniilor) sunt de asemenea
abundente n sinoviala bolnav. Creterea cantitii de molecule de adeziune contribuie la migrarea celulelor i
retenia lor n sinovial.
n articulaiile afectate cronic, sinoviala se dezvolt prin creterea numrului i mrimii celulelor
sinoviale i prin colonizarea cu limfocite i plasmocite. Liniile celulare produc diverse materiale: colagenaz,
care contribuie la distrucia cartilajului; IL-1, care stimuleaz proliferarea limfocitelor; prostaglandine.
Infiltratul celular, iniial perivenular, dar mai trziu formnd folicului limfatici, sintetizeaz IL-2, FR, alte
citokine i imunoglobuline. Sunt prezente de asemenea depozitele de fibrin, fibroza i necroza. Panusul
sinovilal poate eroda cartilajul, osul subcondral, capsula articular i ligamentele. PMN nu sunt crescute n
sinovilal, dar adesea predomin n lichidul sinovial.
Nodulii reumatoizi apar la pn la 30% din pacieni, de obicei subcutanat la locul unor iritaii cronice
(antebra, cot). Sunt granuloame necrotice nespecifice.
Vasculita poate fi gsit n piele, nervi sau viscere, n formele grave de AR.

Diagnostic
Debut
Apariia fenomenelor inflamatorii articulare de la debutul bolii poate fi precedat de o serie de
prodroame, cum ar fi: astenie, subfebriliti, poliartralgii difuze, fenomene Raynaud, insomnie, inapeten,
scdere ponderal.
Boala se prezint la debut ca o artrit distal, de obicei la metacarpofalangiene i interfalangiene
proximale, care sunt dureroase, calde mai ales dimineaa, cu atenuare ziua. Un simptom semnificativ i
precoce l constituie redoarea matinal prelungit, care de altfel este un important criteriu de diagnostic, mai
ales n cazul n care depete o or.
Declanarea procesului inflamator de la debutul bolii, ca de altfel i activarea periodic a acestuia pe
parcursul evoluiei artritei reumatoide, se poate datora unor cauze foarte diverse, dintre care mai importante
sunt: traumele psihice, factorii meteo, efortul fizic, traumatismele, infeciile.

Stadiul clinic manifest

Sindromul articular al bolnavilor cu AR se manifest prin o serie de semne i simptome destul de
caracteristice.
Durerea este continu, exacerbat matinal i la mobilizarea metacarpofalangienelor, interfalangienelor
proximale II i III, pumni, coate, urmnd o evoluie centripet. Sunt prinse temporomandibularele, ca i rahisul
cervical.
Tumefaciile apar prin proliferare sinovial, ngroare capsular i edem al prilor moi. Degetele iau
aspect fuziform, pumnul devine caracteristic n spate de cmil, articulaiile mari sunt globuloase.
Limitarea micrilor este datorat la nceput redorii matinale. Devine permanent odat cu apariia
leziunilor capsulo-ligamentare.
Deformrile i anchilozele apar prin extinderea procesului inflamator la nivelul cartilajului i osului. Se
apreciaz c 2/3 din bolnavi prezint dup cinci ani de evoluie a bolii deviaie cubital a degetelor prin
slbirea mijloacelor de contenie articular. Cele mai frecvente i caracteristice aspecte ntlnite sunt: mna n
spate de cmil, degetele n M, n Z, n butonier, hallux valgus, piciorul plat valg. Tot aa de frecvent
apare anchiloza coatelor i genunchilor n flexie, a umerilor n adducie i rotaie intern.

52

Manifestri extraarticulare
Literatura de specialitate descrie foarte multe afectri de organ n AR. Majoritatea dintre ele sunt ns
foarte rar descoperite n formele comune de boal i tind s scad ca procent n ultimii ani, odat cu
diagnosticarea precoce a bolii i cu instituirea unui tratament mult mai agresiv nc de la debut. Cele mai
frecvente manifestri extraarticulare sunt nodulii reumatoizi i manifestrile hematologice. Iat o clasificare a
manifestrilor extraarticulare pe sisteme i aparate:
- pe tegument:
- noduli subcutanai pe proeminenele osoase, pe suprafeele extensoare (coate, occiput), de
dimensiunea unor boabe de mazre, mobili, nedureroi i de prognostic prost
- eritem nodos
- livedo reticular
- hematologic:
- anemie
- hipergamglobulinemie
- trombocitoz
- sindrom Felty
- pe aparatul cardio-vascular:
- fenomene Raynaud
- vasculit reumatoid n formele grave
- cardiomiopatie
- pericardit
- valvulopatii
- pe aparatul respirator:
- fibroz pulmonar interstiial
- bronhiolit obstructiv
- pleurezie
- hipertensiune pulmonar
- renal:
- amiloidoz
- nefrit interstiial
- necroz papilar
- pe sistemul nervos:
- neuropatie periferic predominent senzitiv a crei principal manifestare o reprezint paresteziile
- mononevrite
- pe ochi:
- cheratoconjunctivit uscat
- ulcer cornean
- sclerit
- pe muchi, n cadrul sindromului entezitic:
- mialgii
- atrofii musculare
- retracii tendinoase

Explorare paraclinic
Serul bolnavilor cu artrit reumatoid conine o -globulin de tip IgM care se comport ca un anticorp
fa de IgG uman i care poart numele de factor reumatoid. Se pune n eviden prin reacia latex (pozitiv
53

la un titru peste 1/40) i prin reacia Waaler-Rose (pozitiv la un titru peste 1/32). Dozarea sa cantitativ va
arta valori peste normal (60 u/ml).
Anticorpii anti-CCP (anti-cyclic citrullinated peptide antibody) sunt prezeni la majoritatea pacienilor
cu artrit reumatoid. Sunt utili n diagnosticul la debut cnd factorul reumatoid poate fi absent. Mai mult,
valorile sale mari se coreleaz cu gradul de activitate al bolii permind medicului s ajusteze terapia n funcie
de intensitatea procesului inflamator.
Anticorpii antinucleari sunt i ei adesea prezeni n artrita reumatoid, ca i n alte afeciuni autoimune.
Sindromul inflamator este ilustrat de accelerarea VSH, de obicei la valori medii, dar putnd ajunge i la
100 mm/h n timpul puseelor de acutizare. Proteina C Reactiv crescut, (normal 0.07-8.0 g/ml) fibrinogenul
este crescut, ca i Complementul seric. La electroforeza proteinelor serice apare o cretere a -2 i globulinelor.
Sindromul anemic este de tip normocrom normocitar, ca n multe alte boli cronice.
Examenul lichidului sinovial arat viscozitate sczut, proteine crescute, hipercelularitate cu peste
10000 de elemente/mm3.
Examenul radiologic are importan pentru diagnostic doar n primii ani de evoluie a bolii. La debut se
vor vedea pe radiografie osteoporoza i tumefacia prilor moi. n stadiul manifest, dup cel puin un an de
evoluie a bolii, apare pensarea interliniului articular. Mai trziu apar eroziunile marginale la capetele
metacarpului i metatarsului, ca i microgeodele. Devierile, subluxaiile, anchilozele apar tardiv, avnd mai
mic importan pentru diagnosticul radiologic.

Stadializare clinico-radiologic
Stadiul

Radiologic:

Clinic:

fr leziuni distructive, eventual

osteoporoz

semne de debut nespecifice, poliartralgii

fugace

II

osteoporoz, atrofii musculare

de vecintate, pensarea spaiului
articular

atrofii musculare, limitri de mobilitate,

fr deformri i anchiloze

III

osteoporoz cu leziuni
distructive ale cartilajului,
microgeode

atrofii musculare, subluxaii, deviaie

cubital a degetelor

IV

dispariia spaiului articular,

leziuni distructive ntinse

anchiloz

Forme clinice
Forma malign: tablou clinic foarte grav, cu leziuni viscerale progresive. Fenomenele inflamatorii sunt
ntinse i persistente. Se constat anemie, purpur, leziuni ulceronecrotice cutanate, cardio-vasculare,
pulmonare, digestive, renale. Factorul reumatoid este prezent n titruri foarte mari. Boala ar fi determinat de
vasculite cu complexe imune. Aceast form de boal este legat de abuzul de corticosteroizi.
Forma seronegativ: dei sunt ntrunite criteriile de diagnostic, factorul reumatoid este absent. Se
caracterizeaz prin evoluie subacut i lungi perioade de remisiune.
Sindromul Felty: manifestrile articulare apar alturi de anemie, leucopenie, splenomegalie, adenopatie
i pigmentarea pielii expuse la lumin.
Forma juvenil: poate ncepe nc din primul an de via cu sindrom poliarticular. Uneori apare febr,
erupie cutanat, adenopatii, splenomegalie (boala Still). Prognosticul articular este de obicei favorabil.
Forma vrstnicului: apare dup 65 de ani, n proporie egal la ambele sexe. Prognosticul este mult mai
bun, iar factorul reumatoid este adesea absent.

Obiective de tratament
1. influenarea durerii i a inflamaiei;
54

2. meninerea mobilitii articulare i a tonusului muscular;

3. prevenirea poziiilor vicioase i a deformrilor articulare;
4. prevenirea sau ameliorarea/rezolvarea deficitelor funcionale de prehensiune, ortostatism, mers.

Mijloace de tratament
Tratament medicamentos
Antiinflamatoriile nesteroidiene (AINS)
Efectul principal al acestei clase de medicamente este de a reduce inflamaia acut, scznd astfel
durerea i ameliornd funcia articular. Toate antiinflamatoriile nesteroidiene au i un efect antialgic
independent de efectul lor antiinflamator.
Aspirina este cel mai vechi medicament antiinflamator. Dei folosirea sa s-ar justifica prin costul foarte
mic, aspirina are la dozele cu efect antiinflamator (minim 2-4 g/zi) o rat nalt de toxicitate gastro-intestinal,
motiv pentru care a fost nlocuit cu alte AINS.
Formele cu eliberare lent, care permit administrarea o dat sau de dou ori pe zi, au dus la creterea
complianei pacienilor pentru aceast terapie, influennd favorabil redoarea matinal.
AINS inhib sinteza prostaglandinelor, care sunt mediatori importani att ai inflamaiei ct i a durerii,
prin blocarea ciclooxigenazelor COX 1 i 2 (diclofenac 50-150 mg/zi, ketoprofen 100-200 mg/zi, indometacin
75-150 mg/zi, etc.). Formele selective, care blocheaz numai COX-2 (celecoxib 200 mg/zi, etoricoxib 60-120
mg/zi) au o toxicitate digestiv mai mic, dar administrate pe termen lung pot precipita un infarct miocardic.
Antiinflamatoriile steroidiene
(AIS) se folosesc cu mult pruden. Cortizonul trebuie s nu fie niciodat primul mijloc terapeutic
folosit. Se administreaz doze mici, de 1 mg echivalent de prednison pe 10kg corp, adic sub 10 mg/zi, cel
mult cteva sptmni, ncepnd cu doze cresctoare.
Tratament de fond (DMARD)
Drogurile antireumatismale modificatoare de boal (DMARD = Disease-modifying anti-rheumatic drug)
cuprind mai multe clase de medicamente a cror administrare pe termen lung poate duce la minimalizarea
distruciilor articulare sau chiar la remisiunea artritei reumatoide.
Metotrexatul
Se administreaz injectabil sau oral pornind de la doze de 7,5-10 mg pe sptmn, crescnd doza n
funcie de rspuns pn la 25 mg/sptmn. Este nevoie de 4-6 sptmni pentru apariia rspunsului pozitiv.
Nu se administreaz n caz de afeciuni hepatice stabilizate sau active, insuficien renal, afeciuni
pulmonare grave, abuz de alcool. Se va face explorare hepatic i radiografie pulmonar nainte de instituirea
terapiei.
Efectele adverse obinuite includ greaa, diareea, alopecia, stomatita. Alte efecte adverse: supresia
medular, toxicitatea hepatic, pneumonia.
Utilizarea concomitent a acidului folic reduce efectele adverse fr a interfera cu metotrexatul.
Monitorizarea de rutin a terapiei cu metotrexat se face prin numrtoarea elementelor sanguine i
msurarea enzimelor hepatice la nceputul terapiei, la o lun i apoi din 2 n 2 luni. Dac valorile
transaminazelor rmn crescute mai mult timp cu peste 50%, se ia n considerare efectuarea unei biopsii
hepatice nainte de continuarea terapiei cu metotrexat. ntreruperea terapiei trebuie s se fac cu trei luni
nainte de o sarcin dorit att pentru femei ct i pentru brbai datorit efectului teratogen.
Sulphasalazina
Descoperit n 1930, Sulphasalazina sau Salazopirina este format din 2 ageni: sulphapiridin i acid 5aminosalicilic.

55

Se introduce n doze progresive n terapie, datorit efectelor gastrointestinale, ncepnd cu 0,5 g/zi n
prima sptmn, apoi crescnd cu 0,5 g pe sptmn pn la 2 g/zi. Rspunsul pozitiv apare ntre o lun i 6
luni. Doza poate fi crescut la 3 g/zi dac rspunsul este nesatisfctor.
Reaciile adverse sunt raportate n general n primele 3 luni, nu sunt grave i nu au fost raportate efecte
adverse pe termen lung, drogul fiind relativ bine tolerat. n caz de efecte adverse minore, reducerea dozei este
eficace.
Monitorizarea include numrtoare de celule sanguine, explorarea funciei hepatice (transaminaze) i
examen de urin, efectuate lunar n primele 3 luni i apoi la fiecare 3-6 luni. Numai 40-70% din pacieni mai
iau drogul dup 2 ani i numai 20% dup 5 ani.
Antimalaricele
Hidroxiclorochina se indic n general n formele medii de boal sau n combinaii terapeutice i sunt
necesare 3-6 luni pn la apariia efectelor pozitive. Nu influeneaz progresiunea eroziunilor articulare.
Studiile raporteaz eficacitate la 60-80% din pacieni.
Dozele recomandate pentru hidroxiclorochin sunt de 6-6,5 mg/kg.
Monitorizarea presupune examen de fund de ochi la fiecare 6-12 luni.
Leflunomid (Arava)
Leflunomidul este un drog care lucreaz ntr-o manier asemntoare cu metotrexatul, cu care are
similitudini n ceea ce privete efectele secundare i rspunsul terapeutic, care apare dup 3-4 sptmni. S-a
raportat obinerea reducerii eroziunilor osoase i articulare la doze de 20 mg/zi, dup primele trei zile n care
se dau doze de ncrcare de 100 mg/zi.
Ciclosporina
Drog cu toxicitate mare, folosit n combinaie cu metotrexatul. Efectele secundare majore se refer la
hipertensiune i toxicitate renal. Are un cost foarte mare. Se indic doar n rezistena la celelalte droguri sau
n formele severe, intratabile.
Infliximab (Remicade)
Este un anticorp monoclonal chimeric anti-TNF reconstituit genetic, care conine 75% proteine umane
i 25% proteine de oarece. Se leag de TNF uman cu nalt afinitate i nu se leag de TNF (limfotoxina a).
Neutralizeaz aciunea TNF prin fixare pe receptorii specifici. Ca urmare, scade nivelul seric de IL1, IL6,
CRP, ICAM-1, se reduce producia de metaloproteine n articulaie, se reduce infiltratul inflamator articular.
Studiile au demonstrat c Infliximab poate ncetini distrucia articular n artrita reumatoid. Studiul
ATTRACT a demonstrat c cel mai mare beneficiu l au bolnavii cu mare rat de progresie a radiologic (scor
Sharp > 10,2) dar beneficiul clinic este prezent la toi pacienii indiferent de rata de progresie. Un alt studiu a
artat prin RMN o mbuntire a scorului Sharp de la 7,1 la 2,8 n cazul folosirii asocierii de Infliximab +
metotrexat, fa de o mbuntire de la 7 la 5,8 n cazul folosirii numai a metotrexatului.
Se administreaz n perfuzii de ser fiziologic n doz de 3 mg/kg. Doza iniial este urmat de doze la 2
i apoi 6 sptmni, dup care perfuziile se fac la 8 sptmni.
Se prefer administrarea concomitent cu metotrexatul pentru a evita producerea autoanticorpilor.
Monitorizarea se face pentru funcia hepatic n primul rnd, dar se efectueaz obligatoriu o radiografie
pulmonar la nceputul tratamentului, deoarece exist riscul activrii unui TBC pulmonar.
Etanercept (Enbrel)
Este un receptor solubil pentru TNF, blocnd excesul de TNF i limitnd astfel procesul inflamator.
Este descris ca singurul drog anti-TNF care poate fi administrat singur, fr asociere de metotrexat. Se indic
pacienilor care au avut un rspuns nesatisfctor la unul sau mai multe DMARD.
Doza uzual este de 25 mg subcutanat la dou sptmni.
Anakinra (Kineret)
Este aprobat de FDA n 2001, fiind un blocant de receptor al IL1, care se administreaz n injecii
subcutanate zilnice n doz de 100 mg. Este asociat cu un risc crescut la infecii.
56

Adalimumab (Humira)
Este un anticorp monoclonal anti-TNF total uman, care se administreaz n doz de 40 mg in injecii
subcutanate, o dat la 2 sptmni. Un studiu a demonstrat eficiena sa la 544 pacieni cu afeciune de lung
durat i la care o medie de 3,7 DMARDs nu au avut rezultate. Studiile radiologice au artat abilitatea
Adalimumab de a ncetini progresia afectrii radiologice similar cu Infliximab sau Etanercept.

Tratamentul modern al artritei reumatoide

n concepia modern a tratamentului artritei reumatoide, metotrexatul se administreaz imediat dup
punerea diagnosticului. O alternativ n caz de intoleran sau contraindicaie pentru administrarea
metotrexatului de la momentul diagnosticului este administrarea de Salazopirin 3 g/zi, singur sau asociat cu
hidroxiclorochin.
Dup trei luni de metotrexat se face o nou evaluare a pacientului i n caz de rspuns parial satisfctor
se asociaz Infliximab n perfuzie 3 mg/kg corp. Dup un alt interval se face o nou evaluare i n cazul n care
rspunsul nu este satisfctor, fie se crete doza de infliximab (pn la 10 mg/kg corp), fie se crete frecvena
perfuziilor. n caz de rspuns parial favorabil se poate asocia Infliximabului Leflunomid, Azatioprin sau
Ciclosporin A.

Tratament igieno-postural
Educarea pacientului cu AR n privina posturilor vizeaz n principal prevenirea deformrilor articulare
i a poziiilor vicioase, n condiiile indoloritii, att de necesare n stadiile acute ale bolii.
n AR repausul articulaiilor afectate se realizeaz folosind atele/orteze aplicate n poziii funcionale
care se ndeprteaz de 1-3 ori pe zi pentru efectuarea unor micri pasive n unghiuri acceptabile,
nedureroase, micri efectuate de fiziokinetoterapeut.
Repausul impus pacientului cu artrit reumatoid n stadiul de decompensare inflamatorie i algic nu
trebuie s depeasc 3-4 sptmni, avnd n vedere posibilitatea instalrii ankilozelor, uneori ireversibile.

Tratament fizical
Terapia fizical poate avea un rol important n influenarea simptomatologiei i evoluiei unei artrite
reumatoide, cu condiia adaptrii mijloacelor de tratament fizical folosite la stadiul bolii. Aplicarea unor terapii
agresive poate activa procesul inflamator. n acelai timp, neglijarea exerciiilor fizice din planul terapeutic
duce la o rapid pierdere a mobilitii articulare i a forei musculare.
Electroterapia n AR folosete diferite forme de curent:
- curentul galvanic, folosit n galvanizarea simpl i ionogalvanizare
- cureni de joas frecven: CDD, TENS, cureni Trbert
- cureni de medie frecven: curenii interfereniali
- cureni de nalt frecven: ultrasunetul
n stadiul acut, n puseele inflamatorii, n scop antialgic se indic:
- galvanizarea simpl;
- ionogalvanizarea cu clorur de calciu i sulfat de magneziu;
- cureni diadinamici i cureni interfereniali n formul antialgic.
n acelai stadiu, pentru prevenirea hipotoniei de inactivitate musculaturii care controleaz articulaiile
afectate se poate face electrostimulare folosind curenii cu impulsuri i formele de cureni diadinamici cu efect
dinamogen.
n stadiile cronice, gama procedurilor de electroterapie care pot fi utilizate este mai larg:
- curentul galvanic sub form de galvanizare, dar ndeosebi n bile galvanice, n cadrul crora se
adaug efectul antialgic i relaxant al apei la 36-37C.;
- curenii de joas i medie frecven pentru efectul antialgic i dinamogen;
- ultrasunetul pentru efectul fibrolitic i termic moderat;
- soluxul, baia de lumin parial (proceduri care folosesc efectele terapeutice ale radiaiilor infraroii)
57

pentru efectul antialgic i relaxant muscular.

Hidrotermoterapia grupeaz o serie de proceduri care folosesc n scop apa simpl la diferite
temperaturi, creia i se pot aduga diverse ingrediente (nmol, parafin, plante medicinale).
n stadiul acut al AR, n care pe primul plan se situeaz inflamaia i durerea se pot folosi comprese reci cu
sulfat de magneziu pe articulaiile afectate.
n stadiile subacut i cronic:
- baia general simpl sau cu plante medicinale, la 36-37C, cu efect relaxant muscular, antialgic i cu
influene psihice pozitive;
- hidrokinetoterapia n scopul meninerii sau creterii mobilitii articulaiilor afectate, folosindu-se apa
la 36C;
- duul subacval indicat pentru meninerea troficitii musculare i a esuturilor.
n formele de boal stabilizate, n care predomin retraciile tendinomusculare, anchilozele, aplicaiile
locale de parafin i nmol terapeutic (peloide) pot avea efect benefic.
Masajul constituie o procedur de care pot beneficia pacienii cu AR n oricare stadiu al bolii. n fazele
acute se efectueaz masaj sedativ cu efect antialgic, relaxante muscular. n fazele subacute sau cronice se
indic masajul trofic cu efect de ntreinere a tonicitii i troficitii musculare, dar i masajul sedativ, n
funcie de obiectivele terapeutice stabilite.
Kinetoterapia n AR are ca obiective:
- meninerea i/sau recuperarea mobilitii articulare la membrul superior cu accent pe conservarea
prehensiunii;
- meninerea i/sau recuperarea mobilitii articulare la membrul inferior cu accent pe conservarea
ortostatismului i mersului.
Tipul exerciiilor folosite depinde de stadiul bolii i implicit de obiectivele propuse. n stadiul acut se
pot efectua exerciii izometrice pentru conservarea tonusului muchilor ce controleaz articulaiile afectate; n
stadiile cronice apelm la micrile active cu rol de meninere sau cretere a mobilitii articulare i la micri
active rezistive, ce au ca efect creterea tonusului muscular.

Tratament balnear
Indicaiile de cur balnear ale acestei afeciuni sunt foarte restrnse. Formele stabilizate sau care au
suferit intervenii operatorii reparatorii pot beneficia primvara i toamna de cure balneare n staiuni cum ar fi
Geoagiu sau Moneasa. Cum i n aceste cazuri exist riscul acutizrii prin stresul climatic, este bine s se lase
stabilirea oricrei indicaii de cur balnear n seama medicului specialist de medicin recuperatorie. n
staiune, se pune accentul pe kinetoterapie combinat cu hidroterapie i mai ales pe terapie ocupaional.

SPONDILITA ANCHILOZANT
Spondilita anchilozant (SA) se manifest ca o artrit cronic, de obicei progresiv, care afecteaz
articulaiile sacro-iliace, articulaiile coloanei vertebrale i esuturile moi adiacente. Se descrie i o form
periferc, cu prinderea predominent a articulaiilor mobile ale membrelor. Apare mai frecvent la brbai.

Fiziopatologie
Leziunea patologic de baz n SA apare la nivelul entezelor, care sunt locurile n care se prind de os
ligamentele, tendoanele i capsula articular. Entezita sau entezopatia apare prin inflamaia cu aceast
localizare, urmat de calcificare cu osificare la nivelul entezelor i n jurul lor. Inflamaia, cu infiltrat celular
limfocitar, plasmocitar, polimorfonuclear, se asociaz cu eroziuni i osteocondensare pe osul subligamentar,
care ncepe de obicei la nivelul articulaiilor sacroiliace. Alte sedii prefereniale pentru procesul entezitic sunt
creasta iliac, tuberozitatea ischiatic, marele trohanter, rotula, calcaneul. Pe esuturile moi paravertebrale
apare formarea neo-osoas pe inelul fibros al discului intervertebral. Este caracteristic spondilitei formarea de
puni osoase ntre vertebre (sindesmofitoza) ca i osificarea progresiv a ligamentelor.
Proliferarea cronic sinovial n articulaiile periferice este asemntoare cu cea din artrita reumatoid.
n SA nu apare ns panusul articular. Osul subcondral i cartilajul sunt invadate de celule reactive cu origine
58

osoas, proces care de asemenea nu apare n artrita reumatoid. Va apare astfel fibroza capsular i anchiloza
osoas.
Etiologia SA este necunoscut. Se accept existena unei puternice influene genetice. Adesea ntlnim
boala n antecedentele heredo-colaterale ale pacientului. Aproximativ 90-95% din pacienii cu SA au antigenul
HLA-B27 prezent, spre deosebire de numai 7% din populaia sntoas. Cum numai 1% din subiecii cu HLAB27 prezent fac boala, se poate spune c SA este provocat de un factor de mediu necunoscut, care acioneaz
asupra unui subiect cu predispoziie genetic.

Tablou clinic
Simptomele spondilitei anchilozante (SA) apar datorit procesului inflamator de la nivelul coloanei
vertebrale, articulaiilor periferice, dar i al altor organe. Inflamaia la nivelul coloanei vertebrale produce
durere i redoare n regiunea lombar, regiunea superioar a feselor, coloana cervical i adesea la jonciunea
coloanei dorsale cu cea lombar, simptome resimite mai mult dimineaa i dup perioade mai lungi de
inactivitate. Intensitatea durerii i redorii crete de obicei progresiv pe parcursul mai multor luni. Uneori
accentuarea simptomatologiei poate fi ns rapid i intens. Durerea i redoarea pot fi ameliorate de micare
sau de o baie cald, ca i de administrarea medicaiei antiinflamatorii.
Inflamaia cronic i sever la nivelul coloanei vertebrale poate duce cu timpul la fuziunea corpilor
vertebrali prin intermediul sindesmofitelor, care sunt nite puni osoase intervertebrale. Odat cu apariia
acestora, durerea cu caracter inflamator de la nivelul coloanei dispare, n schimb coloana i pierde complet
mobilitatea, fiind foarte vulnerabil la fracturi traumatice, care apar cel mai des n regiunea cervical.
Acest proces de anchiloz produce o accentuare a cifozei dorsale cu limitarea expansiunii toracice n
inspir. La aceasta se adaug i afectarea articulaiilor costovertebrale de ctre procesul inflamator i n acest fel
se ajunge la pacienii cu SA la instalarea unei disfuncii respiratorii restrictive.
Artritele periferice pot apare la nivelul oldului, genunchiului sau gleznei i mai rar la nivelul
articulaiilor degetelor de la picior, care iau aspectul clasic descris n literatur de deget n crnat.
O alt localizare posibil a inflamaiei este cea de la nivelul tendoanelor, la locul de inserie a acestora
pe os. Tendinita achilian provoac durere i redoare la nivelul clciului care se accentueaz la urcatul unei
pante.
SA mai poate afecta i alte organe n afara aparatului locomotor, cel mai des fiind vorba de ochi, inim
i rinichi.
Irita, inflamaia irisului, se manifest prin ochi roii i dureroi. Are caracter recurent i poate afecta
ambii ochi. De asemenea, inflamaia poate cuprinde i corpul ciliar i coroida cu instalarea unei uveite. Irita i
uveita, care pot fi prezente i n alte afeciuni cuprinse n grupa SASN, pot afecta grav ochiul i vederea.
Afectarea inimii este mai rar i se poate manifesta prin insuficien aortic i tulburri de conducere.
Depunerea de amiloid n rinichi poate apare dup mai muli ani de evoluie a bolii i poate duce la
instalarea unei insuficiene renale cronice.

Diagnostic
Diagnosticul n SA se bazeaz pe evaluarea simptomelor pacientului, pe examenul fizic, examenul
radiologic i testele de laborator.
Durerea i redoarea matinal la nivelul coloanei lombare i a regiunii sacrate cu durat lung i caracter
progresiv, nsoit sau nu de inflamaia altor articulaii sau esuturi moi periarticulare (entezita), trebuie s
sugereze o spondilit.
Examenul obiectiv poate gsi semnele locale ale inflamaiei i limitarea mobilitii articulare, mai ales
la nivelul coloanei vertebrale. Odat cu evoluia bolii, majoritatea indicilor de mobilitate a coloanei vertebrale
se micoreaz: indicele menton-stern, indicele tragus-acromion, indicele occiput-perete, indicele Ott, indicele
Schber, indicele degete-sol.
Inflamaia articulaiilor sacroiliace se traduce prin durere la palpare n regiunea superioar a feselor.
Avem la dispoziie mai multe semne i manevre care pot sugera originea sacroiliac a unei dureri fesiere,
semne i manevre care au fost prezentate la capitolul privind examinarea paratului locomotor:
- semnul Hertz
59

- semnul Erichsen
- manevra Gaenslen
- manevra Mennel
Rigiditatea cutiei toracice limiteaz expansiunea toracic i se va traduce clinic prin micorarea
indicelui cirtometric la o valoare sub 2,5 cm.

Examen radiologic
Sacroileita apare precoce n evoluia SA i este un important criteriu de diagnostic.
Stadializarea radiologic a sacroileitei
- Stadiul 0: nici o modificare
- Stadiul 1: aspecte ndoielnice, greu de difereniat fa de aspectul radiologic normal
- Stadiul 2: aspect ters al marginilor articulare cu pseudolrgirea spaiului articular al sacroiliacelor.
- Stadiul 3: osteoscleroz sau eroziuni marginale cu ngustarea spaiului articular.
- Stadiul 4: anchiloz sau dispariia spaiului articular sacroiliac.
Toate aceste modificri se vor regsi n 1/3 inferioar a articulaiei.

Sacroileit bilateral cu eroziuni i scleroz subcondral

Sacroileit bilateral stadiul IV cu dispariia spaiului articular

Pe coloana vertebral, apariia vertebrei ptrate este i ea caracteristic pentru SA. Apare prin eroziunea
marginal i neoformarea osoas subperiostal de-a lungul feei anterioare a corpului vertebral i este mai
vizibil n regiunea lombar.
Sindesmofitoza se poate ntinde pe toat coloana, dndu-i aspectul cunoscut sub numele de coloan de
bambus.

60

Sindesmofitoz generalizat cu aspect de coloan de bambus

Adesea apare o osificare a esuturilor moi paravertebrale, vizibil mai ales la nivelul ligamentului
longitudinal posterior i care se traduce pe radiografie sub forma unei linii verticale de-a lungul apofizelor
spinoase.
Entezita se vede radiologic ca o eroziune cu scleroz adiacent care apare la inseria ligamentelor i
tendoanelor. Leziunile sunt de obicei bilaterale i simetrice, putnd fi gsite cel mai des la nivelul pelvisului pe
tuberozitatea ischiatic, creasta iliac, dar i pe marele trohanter, rotul, calcaneu, etc.
Coxita din SA este i ea cel mai des bilateral i simetric.
La debutul afeciunii, modificrile radiologice pot fi absente sau incerte, motiv pentru care se poate
recurge la scintigrafia osoas, care, mai ales n forma ei cantitativ, poate arta o concentrare mare a
radionuclidului n articulaiile sacroiliace. Acelai lucru se ntmpl i n perioadele de activitate a bolii, motiv
pentru care scintigrafia poate fi folosit i pentru monitorizarea evoluiei SA.

Examinare paraclinice
In timpul puseului inflamator are loc pozitivarea testelor de inflamaie cu accelerarea VSH la valori n
jur de 50 mm/h, adesea chiar mai mult, Proteina C reactiv este prezent, fibrinogenul depete 500 mg%,
cresc alfa2-globulinele, apar modificri n imunoelectroforez. Antigenul HLA-B27 poate fi prezent.
Probele ventilatorii arat o disfuncie ventilatorie de tip restrictiv.

Obiective de tratament
-

Combaterea durerii i inflamaiei

Meninerea sau refacerea posturii i aliniamentului corpului
Meninerea sau refacerea mobilitii articulare i tonusului muscular
Reeducarea respiratorie

Mijloace de tratament
Regim de via
n SA se recomand ca pacientul s-i continue activitile obinuite, mai ales cele profesionale, dac
acest lucru este posibil. Pstrarea contactului social are un impact pozitiv de foarte mare importan, motivnd
pacientul s nu abandoneze planul terapeutic.
Repausul de noapte se va face pe un pat mai tare, fr pern, iar n timpul zilei pacientul va avea grij s
pstreze o postur dreapt a trunchiului. Se vor practica exerciii fizice zilnice, sporturi cum ar fi not, volei,
tenis. Acestea ns nu trebuie s nlocuiasc programul de kinetoterapie, ci s fie practicate n scop recreativ i
de pstrare a unei bune forme fizice.
61

Odat cu evoluia bolii, cnd ncep s se instaleze modificrile organice pe coloana vertebral, se vor
recomanda unele posturi cu efect corector, posturi care vor fi meninute pentru 15-20 de minute de 2-3 ori pe
zi:
- decubit ventral cu pern sub piept i sub frunte i greuti sub forma unor sculei cu nisip pe coloana
dorsal i bazin
- decubit dorsal cu perni sub coloana dorsal, fr pern sub cap, cu minile la ceaf, coatele trebuie
s ating planul patului
- decubit dorsal cu perni sub coloana dorsal i sculei cu nisip de 2-4 kg pe umeri i genunchi

Tratament medicamentos
Terapia SA folosete pe de o parte medicaia antiinflamatorie nesteroidian sau steroidian pentru
combaterea inflamaiei i pe de alt parte medicaia numit de fond, din care fac parte mai multe clase de
medicamente cum ar fi imunosupresoarele sau terapiile biologice.
Antiinflamatoriile nesteroidiene
Aceast categorie de medicamente se recomand pentru combaterea durerii i redorii la nivelul coloanei
vertebrale i articulaiilor periferice. n tabelul urmtor sunt prezentate cteva din AINS cele mai folosite i
dozele care se recomand n tratamentul SA:
Antiinflamatorii nesteroidiene folosite n SA
DCI

Doza pe 24 ore (mg)

Diclofenac

50-150

Naproxen

500-1000

Ibuprofen

800-1600

Ketoprofen

100-200

Piroxicam

10-30

Etoricoxib

60-120 mg

Celecoxib

200

Nu toate medicamentele din aceast categorie sunt la fel de eficiente n spondilita anchilozant.
Diclofenacul, ketoprofenul i piroxicamul sunt cele mai utilizate. n prescrierea AINS trebuie s se in seama
i de efectele secundare ale acestor medicamente, n special a celor gastro-intestinale. AINS se vor administra
mpreun cu medicaie de protecie gastric i dup mese. Trebuie tiut c nici mcar AINS selective COX-2,
cum este Celecoxibul nu sunt total lipsite de risc gastric, iar n cazul acestora mai apare i riscul de atac
cardiac la folosirea dozelor mari i pe perioade lungi de timp la populaia predispus. Acest fapt a fcut ca
unele AINS COX-2 s fie retrase de pe pia (rofecoxib).
Antiinflamatoriile steroidiene
Corticoterapia antiinflamatorie pe cale general are utilitate redus n spondilita anchilozant. Indicaiile
cortizonului trebuie limitate la cazurile n care antiinflamatoriile nesteroidiene se dovedesc ineficiente sau
contraindicate. Acestea se dovedesc a fi de cele mai multe ori cazuri cu artrite periferice trenante.
Posologia i durata tratamentului sunt asemntoare cu cele din poliartrita reumatoid: 7,5-10 mg/zi
echivalent de prednison pentru maxim o lun de zile. Administrarea se face de obicei de necesitate, pentru a
iei din impasul unui puseu inflamator care nu rspunde la terapia obinuit. n caz de rspuns favorabil, dup
dou sptmni doza se poate reduce progresiv, odat cu introducerea antiinflamatorului nesteroidian pentru
preluarea efectului.
Se mai pot face administrri locale de glucocorticoizi, intraarticular sau la nivelul proceselor
entezopatice, care pot aduce beneficii importante pentru pacient. Se pot folosi betametazona, dexametazona,
metilprednisolonul, alturi de xilin.
Terapie de fond
n spondilita anchilozant s-au ncercat n timp toate drogurile dovedite eficiente n terapia de fond a
artritei reumatoide, fr ns ca rezultatele s fie ncurajatoare.
62

O posibil schem terapeutic de fond se bazeaz pe folosirea sulfasalazinei. Aceast substan folosit
n tratamentul rectocolitei ulcero-hemoragice, se absoarbe n intestinul subire, se elimin ca atare prin bil, iar
n intestinul gros se scindeaz n acid 5-amino-salicilic i sulfapiridin, ultima fiind absorbit n mare parte n
circulaie, pentru ca apoi metaboliii si produi n ficat s se elimine urinar.
Sulfasalazina i acidul 5-amino-salicilic sunt inhibitori slabi ai sintezei de prostaglandine i ai
lipooxigenazei i inhib chemotactismul neutrofilelor.
Sulfapiridina realizeaz concentraii suficient de mari intestinale pentru a inhiba activitatea limfocitelor
locale. Salazopirina are i efect de scdere a concentraiei imunoglobuluinelor A.
Efectele favorabile ale terapiei cu sulfasalazin n doz de 2-3 g/zi se produc ntr-un interval de 6-8 luni.
Din categoria imunosupresoarelor se distinge metotrexatul, care este n prezent medicamentul cel mai
folosit n SA. Dozele n care se recomand sunt ntre 7,5 i 25 mg/sptmn, n funcie de intensitatea
procesului inflamator, oral sau intramuscular.
Terapiile biologice s-au dovedit ca i n AR a fi foarte utile pentru combaterea inflamaiei i oprirea
evoluiei bolii. Studiile au dovedit c medicamente de tipul infliximabului, care este un anticorp monoclonal
anti-TNF, pot stopa deteriorarea articular. Acest medicament a fost aprobat n tratamentul SA n 2003
pentru Europa i n 2004 pentru SUA. Se administreaz 5 mg/kgcorp n perfuzie n sptmnile 0, 2, 6 i apoi
la fiecare 6 sptmni la pacienii care nu au rspuns la tratamentul antiinflamator i la metotrexat.

Tratament fizical
Kinetoterapia
Se bazeaz pe exerciii de tip sintetic, fcute la sala de gimnastic sau n bazin. Programul de
kinetoterapie urmrete s pstreze mobilitatea coloanei vertebrale, s tonifice musculatura paravertebral, s
conserve funcia respiratorie.
Pentru prevenirea instalrii redorilor la nivelul coloanei vertebrale, este foarte important practicarea
nc de la debutul afeciunii a exerciiilor de asuplizare. Acestea pot limita procesul inflamator, determinnd o
evoluie favorabil, cu ntrzierea considerabil a apariiei redorilor articulare. Exerciiile de asuplizare a
coloanei vertebrale se execut pornind de la poziiile de patrupedie ale lui Klapp. Exist poziii patrupedice
specifice fiecrui segment de coloan. Pornind dintr-o astfel de poziie, pacientul, arcuind coloana, ridic capul
n timpul inspirului, menine poziia cteva secunde i revine la poziia iniial n timpul expirului. Exerciiile
se repet de mai multe ori pentru fiecare din poziiile de patrupedie, punnd accentul pe acelea care se vor
adresa segmentului de coloan cel mai afectat. Au avantajul c se deprind uor i pot fi executate fr a
necesita o aparatur specific slii de gimnastic i chiar fr prezena kinetoterapeutului, deci i la domiciliu.
Programul de kinetoterapie nu trebuie s neglijeze nici exerciiile de pstrare a mobilitii membrelor,
retracturile musculare fiind cele care duc de cele mai multe ori la apariia redorilor articulare. Alungirea
muchilor scurtai se face prin contracii i relaxri succesive, practicate la nivelul de ntindere maxim a
muchiului. n acest mod se menine i un tonus muscular bun, prevenindu-se atrofiile musculare. n spondilita
anchilozant gsim adesea retracturi la nivelul pectoralilor, ischiogambierilor, adductorilor coapsei.
Exerciiile respiratorii sunt indispensabile n prevenirea disfunciei respiratorii restrictive care se
instaleaz la spondilitici prin rigidizarea cutiei toracice. Se vor practica micri din decubit dorsal, cu ridicarea
membrelor superioare, ceea ce conduce la creterea mobilitii articulaiilor costo-vertebrale. Membrele
inferioare vor fi flectate, pentru a mpiedica expansiunea diafragmului i a promova astfel ct mai mult
respiraia de tip costal. Exerciiile din poziiile de patrupedie Klapp sunt i ele foarte favorabile pentru
asuplizarea cutiei toracice. Este evident necesar s se execute i exerciii de tonifiere a musculaturii
respiratorii.
Hidrotermoterapia
Procedurile de hidrotermoterapie i gsesc importana n SA sub dou aspecte principale:
- ca proceduri ce preced i pregtesc kinetoterapia
- ca proceduri n sine, pentru efectele favorabile ale cldurii
Principalele efecte ale aplicaiilor de cldur sunt:
- efectele circulatorii, vasodilatatoare, de ameliorare a circulaiei locale
63

- efect decontracturant pe musculatura striat

- efect imunobiologic, obinut prin procedurile care cresc temperatura central la 38-43C, moment n
care are loc un proces de stimulare a proceselor imunobiologice
Bolnavii cu SA pot beneficia de urmtoarele forme de hidrotermoterapie:
- aplicaii generale de cldur:
- bi calde, care la rndul lor pot fi:
- la temperatura de indiferen (36C)
- calde (37)
- hiperterme (38-39)
- intens hiperterme (peste 40C)
- mpachetarea general cu nmol cald
- baia de aburi
- baia de lumin general
- sauna
- aplicaii locale de cldur:
- aplicaia de parafin
- baia de lumin parial
- undele scurte
Electroterapia
Spondilita anchilozant beneficiaz de aplicaia a diverse forme de cureni electroterapici cu efect
antialgic, decontracturant i antiinflamator:
- curentul galvanic sub forma galvanizrii simple are efect antialgic sub polul pozitiv; ca baie
galvanic 4-celular este util n formele de spondilit cu afectarea articulaiilor periferice; sub forma
ionogalvanizrii, l utilizm pentru a introduce prin tegument substane cu efect decontracturant
(CaCl2) sau sclerolitic (hialuronidaz).
- curenii diadinamici se pot aplica n scop biotrofic-resorbtiv (perioada scurt), antialgic (difazat fix
i/sau perioad lung) sau stimulare muscular (ritm sincopat).
- curenii interfereniali se administreaz pentru efectul antialgic pe care l putem obine n formula
Manual 100 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute; se pare c cel mai bun efect decontracturant
l are formula de aplicare Manual 35 Hz 5 minute, Spectru 0-100 Hz 10 minute.
- ultrasunetul are indicaie major n spondilita anchilozant datorit efectelor termic, antialgic, reflex
i fibrolitic; cea mai frecvent form de aplicare este cea paralombar, 0,4-0,6 W/cm2, 3 minute pe
dreapta, 3 minute pe stnga.
Masajul
Sub diferitele lui forme, masajul face parte din triada extrem de util n medicina recuperatorie cldurmicare-masaj.
Efectele masajului se exercit pe diferite structuri anatomice:
- asupra tegumentului, care prin receptorii si poate primi i transmite excitaiile mecanice ale
masajului; dup masaj pielea devine mai supl, iar dup edine repetate crete att elasticitatea ct i
rezistena ei;
- asupra circulaiei i n primul rnd asupra circulaiei de ntoarcere veno-limfatice; manevrele
masajului, efectuate ritmic, antreneaz procesul de golire-umplere al venelor i limfaticelor
profunde;
- asupra muchilor efectul principal al masajului este acela de combatere a contracturii musculare prin
scderea excitabilitii; dar ameliorarea circulaiei sanguine musculare obinut prin masaj are un
bun efect i n meninerea unui metabolism adecvat.
64

Curele balneare
Se recomand n staiuni cu ape termale, iodurate, sulfuroase, clorurate-sodice n staiuni cum ar fi :
Bile Herculane, Bile Felix, Pucioasa, Amara, Techirghiol, Eforie-Nord, Ocnele Mari, Ocna Sibiului, Sovata,
etc.
Metodologia de cur ntr-o staiune cu profil reumatismal presupune pe lng aplicarea procedurilor
obinuite n seciile cu paturi, folosirea adecvat a calitilor terapeutice ale factorilor naturali specifici
staiunii: clim, ape minerale, nmoluri terapeutice. Complexul de factori naturali ai litoralului Mrii Negre s-a
dovedit a fi cel mai favorabil n curele terapeutice i de recuperare n spondilita anchilozant. Talasoterapia
induce n organismul bolnavului reacii sistemice cu efect adaptativ, ndeosebi asupra funciei de termoreglare,
ceea ce face ca reacia la venirea sezonului rece s nu mai fie aa de brutal, cu vasoconstricie cutanat i
mucoas.

ARTROZA
Definiie
Artroza este o afeciune degenerativ cauzat de distrugerea i pierderea de cartilaj articular n una sau
mai multe articulaii. Afeciunea este legat de vrst, dar sub 45 de ani este mai frecvent la brbai, pe cnd
peste 55 de ani este mai frecvent la femei. Cele mai des ntlnite localizri ale artrozei sunt la articulaiile
minilor, articulaiile membrelor inferioare i la coloana vertebral. Majoritatea artrozelor nu au o cauz
cunoscut, motiv pentru care se numesc artroze primitive. Atunci cnd cauza este cunoscut, avem de-a face
cu o artroz secundar.

Tablou clinic
Pe tot parcursul evoluiei bolii, simptomatologia este dominat de durere, care poate avea cauze
multiple:
a) modificri ale periostului
b) compresiunea osului cu microfracturi trabeculare
c) pensarea sau iritarea vilozitilor sinoviale
d) inflamaia sau ntinderea capsulei articulare i a inseriilor tendinoase
e) contractura muchilor din vecintate
f) compresiuni ale nervilor adiaceni
n stadiul preartrozic durerea apare dup imobilizri prelungite, cum ar fi repausul nocturn, cednd sau
chiar disprnd la mobilizare. Este aa-numita durere de start sau de demaraj.
n stadiul artrozic durerea este accentuat de ortostatism prelungit i de mers, mai ales pe sol dur sau
accidentat, cnd este vorba de articulaiile portante. De regul durerea se accentueaz la modificrile de
presiune atmosferic.
n stadiul de artroz avansat apar retraciile capsulo-ligamentare i tendinoase care limiteaz i ele
micarea articular alturi de distrucia cartilajului i deformarea suprafeelor articulare. Durerea apare n
apropierea zonei de amplitudine maxim a micrii, pe care bolnavul va avea tendina de a o evita. Se
instaleaz astfel un cerc vicios care duce la limitare a mobilitii articulare din ce n ce mai sever.
Exacerbrile brute ale durerii se datoresc puseelor inflamatorii, care apar fr o cauz decelabil sau
secundar unor traumatisme chiar minore i se manifest cu apariia semnelor locale ale inflamaiei, cel mai des
fiind prezent durerea, dar i tumefacia sau cldura local. Vorbim n acest caz de artroze acutizate sau
nclzite.
Articulaiile artrozice se pot prezenta la examenul obiectiv deformate mai ales prin creterea de volum a
extremitii osoase, dar i prin hidartroz sau tumefacie.
Datorit deteriorrii suprafeelor articulare, pot apare cracmente sau micarea se poate bloca la un
moment dat.
65

Contractura muchilor din vecintatea articulaiei bolnave este o constatare clinic frecvent.
Limitarea mobilitii, care apare n stadiile avansate, poate atrage dup sine tulburri de static i mers
cu rsunet pe ntreg aparatul locomotor.
Starea general nu este influenat, cu excepia rsunetului psihic al durerii.
Probele biologice sunt n general normale, dar VSH-ul poate crete n formele acutizate.

Examen radiologic
n stadiile incipiente nu se remarc modificri radiologice.
Primele semne, necaracteristice, se datoresc subierii cartilajului articular, determinnd pensarea
spaiului articular.
Modificrile osoase pot merge de la pensare marginal, osteofit, pn la proliferri exuberante. Tardiv
apar scleroza osului subcondral i chisturile.
n stadiile foarte avansate spaiul articular este disprut i extremitile osoase, neregulate, deformate, cu
proliferri osteofitice masive, vin n contact direct. Tot acum apar deviaiile axiale i subluxaiile.
Pe coloana vertebral, primul semn radiologic clar este ngustarea spaiului discal. Hiperproduciile
osoase de tip osteofitic se dezvolt mai ales anterior, dar i lateral, putnd duce la formarea de puni osoase
intervertebrale. Cnd acestea se ntind de-a lungul ntregii coloane avem de-a face cu o form particular de
boal numit hiperostoz anchilozant senil Forestier. O localizare frecvent a artrozei o constituie
articulaiile interapofizare care provoac dureri cu caracter mecanic mai ales n zona coloanei lombare.

Obiective de tratament
1.
2.
3.
4.
5.

Combaterea durerii
Meninerea mobilitii articulare
Meninerea sau refacerea tonusului muscular
Prevenirea deteriorrii n continuare a cartilajului articular
Ameliorarea circulaiei locale

Mijloace de tratament
1. Tratament igieno-postural
Nu exist un tratament specific care s opreasc degenerarea cartilajului articular sau s repare cartilajul
distrus n afara scderii ponderale i evitarea eforturilor fizice care suprasolicit articulaiile artrozice. Totui
nu se limiteaz activitatea motorie a bolnavilor dect n fazele de acutizare a bolii i cnd sunt afectate
articulaiile portante cum sunt oldul sau genunchiul. Bolnavul va fi ns educat s evite posturile defectuoase
sau dezavantajoase care presupun suprasolicitarea articulaiei n suferin sau care ngreuneaz circulaia
local.
Se recomand evitarea expunerii la frig i umezeal.

2. Tratament medicamentos
Durerea se va combate cu antialgice obinuite de tipul algocalminului, paracetamolului. n fazele de
acutizare se vor folosi AINS pn la cedarea fenomenelor inflamatorii. Se pot folosi diclofenacul,
indometacinul, piroxicamul, ketoprofenul, celecoxibul, etoricoxibul, etc.
AIS nu se administreaz oral n artroz. Injectarea intraarticular poate fi util pentru combaterea rapid
a durerii i inflamaiei. Cum infiltraiile repetate cu cortizonice pot contribui la distrucia articulaiei,
cortizonul va fi rezervat pacienilor cu simptome accentuate i persistente.
Suplimentele alimentare de tipul glucozamin sau condroitin sunt nc adesea recomandate n artroze
dei eficiena lor este incert, ba mai mult, ultimele studii nu au reuit s demonstreze un efect mai bun dect
al placebo.
66

Preparatele care conin acidul hialuronic i-au ctigat locul i recunoaterea n terapia artrozei.
Infiltraiile cu astfel de produse se pot face practic n orice articulaie, dar inta principal este genunchiul i
din acest motiv ne vom referi mai mult la acest produs n capitolul dedicat gonartrozei.

3. Tratament fizical
Termoterapia. Aplicaiile calde au efect de favorizare a circulaiei, analgezic, decontracturant,
urmrind eliminarea factorilor iritani ai sinovialei i stimularea secreiei de lichid sinovial. Se pot face:
- aplicaii de nmol sau parafin
- raze infraroii
- unde scurte
- bi calde generale
Masajul se recomand n scop de ameliorare a troficitii muscular i de ameliorare a circulaiei
periarticulare.
Electroterapia poate avea efect antialgic, decontracturant i hiperemiant n zona articulaiei afectate.
Formele de cureni mai des utilizate sunt:
- CDD
- ultrasunet
- cureni interfereniali
- curent galvanic
Kinetoterapia. Exerciiul fizic nu agraveaz de obicei artroza, mai ales dac este practicat la un nivel la
care nu provoac durere, mai mult, poate fi de mare ajutor pentru c ajut la meninerea mobilitii articulare i
tonific musculatura din jurul articulaiei. Se vor recomanda exerciii active i pasive, exerciii rezistive,
urmrind mbuntirea funciei musculare, combaterea redorii articulare, ameliorarea nutriiei cartilajului.
Efectele sale sunt cu att mai bune dac se efectueaz i sub form de hidrokinetoterapie.

4. Tratament balnear
Se recomand 1-2 cure balneare pe an n staiuni cum ar fi: Amara, Pucioasa, Bile Herculane, Bile
Felix, Geoagiu, Lacu Srat, Mangalia, etc.

5. Tratament chirurgical
Intervenia chirurgical este rezervat pacienilor cu forme severe de artroz sau care nu rspund la
terapia conservatoare. Artroscopia, att ca mijloc de investigare ct i cu scop terapeutic a devenit o intervenie
ortopedic de rutin. Osteotomia n scop de realiniere a unor segmente osoase se practic pentru genunchi i
old. n unele cazuri n care distruciile articulare sunt foarte mari se poate recurge la artrodez sau la
protezarea articulaiei (old, genunchi). Avantajele artroplastiei totale sunt n primul rnd ameliorarea
simptomatologiei algice i ameliorarea funciei articulare.

6. Msuri auxiliare
- corecii ortopedice
- readaptare profesional
- reinserie social

SECHELELE CUTANATE I SUBCUTANATE

Edemul posttraumatic
Cea mai frecvent sechel posttaumatic este edemul, care apare indiferent de esut, deci i n tegument
i n esutul subcutanat. Edemul posttraumatic reprezint prima verig obligatorie n declanarea proceselor de
reparaie local. El reprezint o cretere a lichidelor din spaiul intercelular i apare ca o soluie
67

hiperconcentrat de proteine i metabolii, coninnd anticorpi, enzime, aminoacizi, polizaharide, eseniale n

restructurarea local. Transformarea fibroblastic a elementelor celulare locale n mediul creat de edem
declaneaz colagenoformarea, deci i cicatrizarea i vindecarea. De aceea, pn n acest moment de derulare a
proceselor fiziopatologice, edemul posttraumatic este necesar i nu trebuie combtut. ntr-o evoluie normal,
n circa dou sptmni se reface circulaia venoas i se reia drenajul limfatic cu resorbia edemului. Aceast
evoluie poate fi perturbat i ntrziat de o serie de factori cum ar fi:
- gravitatea i ntinderea leziunilor traumatice
- durata de imobilizare a segmentului lezat
- posibile complicaii vasculare
- aplicarea sau nu a unei terapii adecvate
Prelungirea n timp a edemului permite continuarea proceselor colagenoformatoare cu apariia de
aderene i fibrozri ale spaiilor de clivaj subtegumentare, dar i intermusculare, musculo-periostale i
capsulo-sinoviale.

Plaga granular
Reprezint o ntrziere a procesului de cicatrizare, motiv pentru care fenomenele de reparare local
persist, lund un aspect cronic, anormal. Plaga granular apare de obicei n leziunile ntinse sau cnd
organismul i-a pierdut capacitile reparatorii.
Putem ntlni mai multe forme ale plgilor granulare:
- plaga granular normoton este o plag recent, supl, curat, care sngereaz uor
- plaga granular aton reprezint o form de evoluie nefavorabil a plgii normotone, cu
suprainfecie. Apare ca o excavaie alburie, fr sngerare i fr reacie inflamatorie
- plaga granular hipertrofic este provocat de suprainfecia local cu reacie hiperergic a plgii dar
fr depirea barierei imunitare locale. Granulaiile au aspect conopidiform i sngereaz uor

Plaga grefat
Aplicarea unei grefe de piele presupune imobilizarea postoperatorie a segmentului. Pentru a fi evitate
consecinele cunoscute ale unei imobilizri (atrofia muscular, osteoporoza, redoarea articular, complicaiile
vasculare) va trebui aplicat un tratament recuperator precoce asupra segmentului de corp imobilizat.

Cicatricea patologic
Cicatricea este structura prin care organismul repar secundar leziunile tisulare. Dei orice cicatrice ar
trebui considerat ca fcnd parte din domeniul patologicului deoarece nu reprezint un restitutio ad
integrum, se accept ca cicatrice patologic doar aceea care jeneaz funcia sau modific decisiv morfologia
regiunii.
Cicatricile pot fi patologice prin:
- structur
- atrofice
- hipertrofice
- cheloide
- coloraie
- hipocrom
- hipercrom
Cicatricea atrofic apare mai subire dect tegumentul local, ntins, lucioas. De cele mai multe ori
este hipocrom. Este puin rezistent la traumatismul local la care reacioneaz prin ulceraie cronic cu
potenial de malignizare.
Cicatricea hipertrofic se caracterizeaz prin formarea n exces de esut cicatricial care poate perturba
funcionalitatea unei articulaii sau poate deforma segmente de membru. Este de obicei hipercrom. Are mare
sensibilitate la traumatismul local cu apariia de ulceraii, dar tolereaz bine tratamentul fizical.
68

Cicatricea cheloid este o form tumoral de cicatrice, cu autontreinerea procesului local de reparaie
timp ndelungat, motiv pentru care volumul ei crete permanent. Deseori este dureroas, pruriginoas, roieviolacee sau cianotic. Aplicarea unor proceduri fizicale poate duce la activarea procesului n unele cazuri.
Cicatricea ulcerat este de fapt o ulceraie cronic pe care apar intermitent pusee inflamatorii. Ca
tratament beneficiaz doar de excizie i gref.

Obiectivele recuperrii n sechelele cutanate i subcutanate

Favorizarea proceselor de reparaie local
Pentru a ajuta desfurarea normal a vindecrii este necesar aplicarea unei scheme de recuperare care
vizeaz ntreinerea circulaiei locale i a troficitii esuturilor n vederea meninerii tonusului muscular i
dinamicii articulare. Cteva din mijloacele fizicale care pot concura la realizarea acestui obiectiv sunt:
- imobilizarea segmentului care cuprinde de fapt i posturarea sa antidecliv pentru a combate edemul
i posturarea funcional pentru a evita sechele ulterioare ndeosebi articulare;
- masajul trofic const n friciuni circulare ale epidermului pe esutul subiacent efectuate de la 5 cm
de plag. n acest mod se dezvolt supleea tisular, se amelioreaz circulaia i se evit proliferarea
esutului fibros;
- bile locale simple la 36-37C se recomand mai ales n cazul leziunilor extremitilor. Pot avea
efect dezinfectant, vasodilatator, antialgic;
- Diapulsul (unde electromagnetice de nalt frecven pulsate) reprezint o procedur fizical de mare
valoare cu efect de grbire a procesului de cicatrizare; se aplic 10-15 minute de 3-4 ori pe
sptmn;
- ultravioletele au efect bactericid i de asemenea efect trofic n plgile atone.

Meninerea funcionalitii segmentului

Este un obiectiv important att pentru recuperarea funciei membrului ct i pentru procesul de
vindecare.
Pentru realizarea sa vom efectua:
- mobilizri pasive i active ale tuturor articulaiilor membrului, cu condiia neafectrii zonei lezate;
- contracii izometrice pe toate grupele musculare n scopul de a preveni apariia hipotrofiei
musculare;
- masajul ntregului membru, care va asigura o bun ntoarcere veno-limfatic;
- hidrokinetoterapia n cad sau bazin individual permite mobilizarea mai multor segmente. Se va
efectua ntr-o faz mai avansat de vindecare, cu avizul chirurgului.

Recuperarea sechelelor instalate

Datorit procesului normal de retracie care apare n orice gref sau cicatrice, pot apare deviaii
patologice segmentare sau limitri de micare. Evitarea acestui proces se poate face cu ajutorul unor metode
ale medicinii fizice cum ar fi:
- kinetoterapie bazat pe exerciii active i nu pasive, care pot fi periculoase. Exerciiile active se vor
efectua n sensul plicrii tegumentului i nu al ntinderii, care poate agrava procesul de retracie;
- cldura local moderat ajut la creterea eficienei kinetoterapiei, cu ameliorarea circulaiei i
scderea viscozitii colagenului;
- hidrokinetoterapia la 37C mbin avantajele micrii cu cele ale cldurii, adugndu-se i cele ale
submersiunii;
- masajul manual sau sub form de du subacval va facilita regenerarea fibrelor elastice n esutul
cicatriceal;
- ultrasunetul cu intensiti mari, de pn la 2 W/cm2 are efect fibrolitic i termic de profunzime.
69

SECHELELE ARTICULARE POSTTRAUMATICE

Plgile articulare
Sechelele funcionale dup plgi articulare sunt foarte frecvente i pun multe probleme n recuperare.
Dei pericolul infeciei articulare st pe primul plan, trepiedul durere, redoare, tumefiere articular se regsete
aproape totdeauna dup afectarea traumatic a articulaiei. innd cont i de varietatea esuturilor care pot fi
lezate (sinovial, cartilaj, os, ligamente) iese mai pregnant n eviden complexitatea tratamentului recuperator
care se va baza pe exerciii de kinetoterapie. Acestea nu se pot face ns dect dup retrocedarea fenomenelor
inflamatorii locale i n absena infeciei. Timpul pierdut astfel nu face dect s agraveze redoarea articular.

Traumatismele articulare nchise

Entitile anatomo-clinice care pot duce la apariia unei sechele posttraumatice n cazul traumatismelor
articulare nchise sunt:
- fracturile cu interesare articular
- entorsele
- luxaiile
- traumatismele fibrocartilajului articular
Dei aceste traumatisme exclud apariia infeciei articulare, se evideniaz prin potenialul mare
inflamator pe care l posed i la care se mai adaug riscul permanent de apariie a unei complicaii redutabile,
algoneurodistrofia.
a) Fracturile cu interesare articular, datorit compromiterii cartilajului, detarii de fragmente
intraarticular, imobilizrii prelungite sau interveniei operatorii, pun probleme deosebite pentru recuperare
ndeosebi prin redoarea important pe care o determin.
b) Entorsele, care sunt cele mai frecvente traumatisme articulare, pot duce la sechele uneori severe i cu
important potenial invalidant:
- laxitate articular
- atrofie muscular
- hidartroze rebele
- algoneurodistrofie
c) Luxaiile, dei de zece ori mai puin frecvente dect fracturile, pot avea consecine deosebite datorit
degradrilor tisulare frecvente i multiple:
- ruperi de capsul i ligamente
- smulgeri de tendon
- fisuri sau striviri trabeculare
- rupturi de nerv
d) Traumatismul fibrocartilajului articular este reprezentat de leziunea meniscal a genunchiului.
Tratamentul conservator nu d rezultate, intervenia operatorie impunndu-se aproape totdeauna. Pacienii
acuz blocajul intermitent al genunchiului n flexie, hidartroz, dureri spontane i la o serie de manevre
specifice (McMurray).

Sechele articulare dup traumatisme la distan

n urma unor traumatisme nsoite de leziuni severe este necesar o perioad lung de imobilizare a
segmentului respectiv. Vindecarea acestor leziuni nu va fi nsoit ns i de rectigarea capacitii de munc
a pacientului deoarece imobilizarea prelungit articular duce la instalarea unor sechele variate i uneori destul
de grave:
- redoare articular
- hipotrofie muscular
- retractur muscular
70

- osteoporoz de imobilizare
- scderea capacitii cardio-pulmonare

Obiectivele recuperrii
Dei depind n mare msur de aspectele particulare clinico-funcionale ale fiecrei articulaii n parte,
obiectivele recuperrii n sechelele posttraumatice articulare ar pute fi sintetizate astfel:
a) combaterea durerii
b) combaterea inflamaiei
c) refacerea mobilitii
d) refacerea stabilitii
e) refacerea abilitilor

Combaterea durerii
Durerea articular se constituie ntr-un serios obstacol n desfurarea programului de recuperare pentru
c amplific impotena funcional a segmentului, deprim pacientul i mpiedic n mare msur efectuarea
exerciiilor de kinetoterapie.
Dintre cele mai utilizate mijloace de tratament cu efect antialgic articular enumerm:
a) curenii diadinamici n aplicaie transversal, cuprinznd articulaia ntre cei doi poli. Formula cea
mai des folosit este DF 2 min + 2 min urmat de PL 2 min + 2 min. Cnd durerea este cantonat pe
puncte circumscrise se va face o aplicaie fr schimbare de polaritate, cu polul negativ pe zona
dureroas.
b) curenii Trbert, tot cu polul negativ pe zona dureroas, 10 minute, de 1-2 ori pe zi.
c) curent galvanic simplu sau sub forma ionogalvanizrii cu novocain, cu efect antialgic la polul
pozitiv. Aplicaiile se fac zilnic, 10-15-20 de minute.
d) curenii interfereniali se pot aplica prin aezarea celor patru electrozi n jurul articulaiei. Ca
exemplu de prescripie cu efect antialgic menionm Manual 100 Hz 5 min urmat de Spectru 0-100
Hz 10 min.
e) cldura local contribuie la sedarea durerii prin scderea excitabilitii receptorilor cutanai, creterea
cronaxiei nervilor i relaxarea muscular. Se poate aplica sub form de mpachetri cu parafin,
unde scurte, radiaii infraroii, etc.
f) masajul, ndeosebi netezirea, poate avea adesea efecte antialgice, mai ales n combinaie cu aplicaia
de cldur, n vederea pregtirii pentru programul de kinetoterapie.
g) medicaia antialgic se indic totdeauna cnd durerile articulare sunt de intensitate mare. Se folosesc
antialgicele obinuite de tipul Algocalminului sau paracetamolului. n cele mai multe cazuri se
poate obine un efect antialgic foarte bun prin folosirea medicaiei antiinflamatorii nesteroidiene.

Combaterea inflamaiei articulare

Prezena inflamaiei articulare ca i periarticulare, foarte frecvent, constituie o surs important a
durerii, dar reprezint i un motiv de prelungire a procesului de vindecare, favoriznd astfel apariia unor noi
sechele.
Iat cteva din metodele terapeutice folosite n mod curent n serviciile de recuperare pentru combaterea
inflamaiei articulare:
a) repausul i posturile relaxante se constituie prima atitudine terapeutic n faa unei articulaii
inflamate. n posturarea corect a unui segment se va ine seama de faptul c poziia cea mai
relaxant care sedeaz durerea este aceea care creeaz cele mai mici presiuni intraarticulare. De
obicei aceast postur este de uoar flexie, asigurat n pat cu ajutorul unor perne, suluri,
dispozitive speciale.
b) aplicaiile reci determin, dup o scurt perioad de vasoconstricie, o hiperemie activ, ca i
scderea vitezei de conducere pe nerv, scderea activitii receptorilor cutanai i diminuarea
71

spasmului muscular. Se vor folosi comprese cu ap rece, comprese sau masaj cu ghea, imersia n
ap cu ghea.
c) curentul galvanic este util prin aciunea hiperemizant pe care o are att n aplicaia simpl ct i sub
forma ionogalvanizrii prin care se pot introduce prin tegument substane cu efect antiinflamator:
CaCl2, MgSO4, hidrocortizon, diclofenac. Pentru ca aceste substane s poat ptrunde prin
tegument este nevoie de durate mari ale aplicaiei, de 20-30 minute.
d) medicaia antiinflamatorie se asociaz ntotdeauna la terapia fizical. Vom folosi celecoxibul,
indometacinul, diclofenacul, meloxicamul, nimesulidul, etc. Foarte mult folosite sunt i unguentele
locale cu antiinflamatorii. Antiinflamatoriile steroidiene se pot folosi n infiltraii intraarticulare
alturi de xilin, dar este preferabil s se evite puncionarea articulaiei inflamate prin traumatism.

Refacerea mobilitii articulare

Rectigarea unei mobiliti normale pe o articulaie fixat ntr-o poziie nefuncional n urma unui
traumatism sau dup o imobilizare prelungit constituie obiectivul principal n recuperarea posttraumatic a
unei articulaii. Dup pregtirea esuturilor pentru kinetoterapie prin proceduri de termoterapie i masaj, se pot
ncepe exerciiile fizice, care se bazeaz pe trei tipuri de mobilizare:
- pasiv
- activ ajutat
- activ
Mobilizrile pasive
Acest tip de micri reprezint un complex de procedee a cror aplicare este esenial pentru
rectigarea micrii n articulaie:
a) traciunile continui au efect asupra tuturor structurilor, cu precdere asupra celor musculotendinoase
contracturate sau retracturate. Se execut de obicei n serviciile de ortopedie. Au n principal dou
efecte:
- corectarea unei poziii vicioase, cum ar fi redoarea n flexum a genunchiului sau oldului;
- scderea presiunii intraarticulare, cu efect important n sedarea durerii.
b) traciunile discontinui se aplic n timpul nopii i a orelor de repaus, permind astfel bolnavului si execute i restul programului de recuperare;
c) mobilizarea pasiv asistat se execut de kinetoterapeut n condiii de relaxare ct mai bun, prin
mobilizarea ampl, n toate sensurile a articulaiei;
d) mobilizarea autopasiv este adesea utilizat, pentru c permite pacientului repetarea exerciiilor de
mai multe ori pe zi, fr a avea nevoie de asisten special. Se poate realiza n diverse moduri:
- prin utilizarea presiunii corpului sau a unei pri de corp asupra articulaiei de corectat;
- prin utilizarea de traciuni cu un membru sntos asupra celui afectat;
- prin adoptarea de posturi care ncarc progresiv segmentul de mobilizat; de exemplu din
eznd pe scaun se ncarc progresiv gamba cu greuti pentru a rectiga flexia genunchiului.
Mobilizrile active ajutate
Reprezint combinarea exerciiilor pasive cu cele active. Se recomand atunci cnd:
- pacientul are o for muscular insuficient pentru a mobiliza segmentul antigravitaional (testing
muscular sub valoarea 3);
- exist pericolul refracturrii cnd fractura nu este complet consolidat;
- pacientul se teme de a-i mobiliza singur segmentele (situaie foarte frecvent).
Mobilizrile active
Baza recuperrii prin kinetoterapie a sechelelor articulare o reprezint mobilizrile active, fcute de
pacientul nsui asupra propriilor segmente de corp. De altfel n foarte multe cazuri nici nu se indic altfel de
mobilizri n programul de kinetoterapie. Exerciiul activ ferete articulaia de noi leziuni de suprasolicitare
deoarece este perfect dozat de reacia dureroas i de reflexele proprioceptive. Numai pacientul va ti cnd s72

i opreasc o micare datorit durerii. Mobilizrile pasive risc s depeasc aceast barier, cu consecine
uneori destul de grave prin activarea procesului inflamator, rupturi de fibre musculare, refracturri, etc.
Mobilizarea activ n sechela articular are rolul de a crete treptat amplitudinea micrii articulare n
toate sensurile, dar n acelai timp ducnd i la combaterea edemului, ameliorarea circulaiei locale, creterea
tonusului muscular.
Mobilizrile active se pot realiza ntr-o mare varietate de forme:
a) hidrokinetoterapie efectuat n bazine colective sau individuale cu ap la 33-37C. Avantajele acestei
metode sunt:
- cldura apei sedeaz durerea, relaxeaz musculatura, crete compliana esuturilor moi
- descrcare de greutate conform principiului lui Arhimede
b) exerciii de gimnastic de asuplizare, corectare i relaxare, executate liber sau cu ajutorul spalierelor,
bastoanelor, mingilor medicinale, etc.
c) scripetoterapia utilizeaz de asemenea micarea activ, facilitat sau ngreunat, n funcie de starea
tonusului muscular;
d) mecanoterapia este asemntoare scripetoterapiei, utiliznd dispozitive de tip prghie cu brae de
lungimi variabile care pot astfel controla ncrcarea pe un segment;
e) terapia ocupaional introduce varietatea n desfurarea exerciiilor active, evitnd plictiseala prin
repetiie.

Refacerea abilitii micrilor

Rectigarea gesticii obinuite, a abilitii normale a micrilor are mare importan n recuperare, mai
ales cnd este vorba de membrul superior.
n unele traumatisme articulare simple, rectigarea abilitilor se poate obine fr o atenie deosebit,
odat cu practicarea activitilor cotidiene de tip mbrcat, mncat, etc. Traumatismele complexe, care pot
interesa i nervii periferici, necesit perioade speciale de tratament n care pacientul folosete instalaii i
aparate specifice unei anumite suite de micri menite s-i refac abilitatea normal.
Refacerea abilitilor este cu att mai important cu ct profesia bolnavului cere o ndemnare mai
mare: mecanic fin, dactilografie, muzicani instrumentiti, etc. Tehnica prin care se realizeaz acest obiectiv
se bazeaz pe folosirea terapiei ocupaionale.

Refacerea stabilitii articulare

Refacerea unei mobiliti normale, dei adesea greu de realizat, nu poate asigura singur o
funcionalitate normal a articulaiei. Nu trebuie uitat c funcia principal a membrului inferior este
stabilitatea pentru a asigura ortostatismul i deabia apoi mobilitatea.
O articulaie stabil nseamn:
- o articulaie indolor
- o articulaie fixat de o musculatur puternic
- o articulaie protejat de capsul i ligamente integre
Integritatea capsulo-ligamentar se realizeaz prin procedee chirurgicale.
Despre combaterea durerii s-a discutat ntr-un paragraf anterior.
Tonifierea musculaturii se realizeaz prin exerciii de izometrie i exerciii active rezistive despre care
se va discuta n cadrul metodologiei de recuperare a sechelelor musculare.

ALGONEURODISTROFIA
Algoneurodistrofia, afeciune descris pentru prima dat de Ambroise Par n secolul XVII se
caracterizeaz prin durere, tulburri vaso-motorii i tulburri trofice. Este cunoscut sub mai multe denumiri,
printre care distrofia simpatic reflex, boala Sdek, sindromul Leriche sau sindrom dureros complex
regional (CRPS).
73

Cauza algoneurodistrofiei este necunoscut. Se discut despre o afectare a nervilor simpatici care
controleaz diametrul arterial. Semnalele incorecte pe care acetia le trimit spre creier interfer cu informaia
corect care sosete de la receptorii tactili sau termici din tegument i care are i ea un rol n modularea
circulaiei sanguine. Rezultatul este c vasoconstricia puternic produs de simpatic este urmat de
vasodilataie prelungit.
Caracterul cu totul particular al algoneurodistrofiei este acela c sunt afectai simultan nervi, muchi,
tegumente, vase de snge i oase.
Boala are o evoluie stadial:
Stadiul 1 se instaleaz imediat sau la cteva sptmni de la traumatism. Este caracterizat de o durere
sever, accentuat la orice micare, hiperemia pielii, care este mai cald i mai umed, edem local, hipotonie
muscular, osteoporoz incipient.
Stadiul 2 se dezvolt n urmtoarele trei luni i este caracterizat de dureri ceva mai puin intense dect
in stadiul 1, piele cianotic, rece, umed, pilozitate diminuat, edem, redoare articular i radiologic
osteoporoz ptat care i semneaz diagnosticul.
Stadiul 3 este stadiul n care apar modificri ireversibile, cu atrofie a tegumentului, muchilor, retracii
aponevrotice i tendinoase, osteoporoz marcat cu zone de liz. Durerea scade n intensitate, dar urc spre
rdcina membrului.

Tratament medicamentos
-

Corticoterapie: se ncepe cu o doz de 30 mg/zi echivalent de prednison, care se scade la 10 mg n dou

sptmni i se menine ca doz de ntreinere 3-4 sptmni.
AINS: se pot asocia cu AIS. Se dau indometacin, diclofenac, ketoprofen, nimesulid, tenoxicam,
etoricoxib, etc.
Beta-blocante: 40-80 mg/zi de propranolol sau 50-100 mg metoprolol, 2-4 luni sub controlul TA i AV.
Calcitonin: 100 mg/zi zece zile injectabil, apoi 50 mg/zi cu spray-ul nazal timp ndelungat.

Tratament fizical
Stadiul 1: repaus total impus de durere, chiar folosirea de orteze de imobilizare, comprese reci cu sulfat
de magneziu 30g/l, Diapuls.
Stadiul 2: se impune obligatoriu introducerea kinetoterapiei, cu exerciii active la nceput, apoi i active
ajutate i active rezistive, aceasta fiind singura metod de tratament care va putea s combat redoarea
articular, s refac fora muscular, dar mai ales s combat osteoporoza. n cazul n care se ntrzie
nceperea programului de kinetoterapie, bolnavii ajung n stadiul 3, ireversibil. Kinetoterapiei i se adaug n
acest stadiu i alte proceduri de electro-terapie, masaj, etc.
Stadiul 3: tratamentul este paliativ, de meninere a restanei funcionale i de ameliorare a vieii
bolnavului prin terapie ocupaional.

Obiectivele recuperrii n sechelele posttraumatice musculare

Indiferent de cauza traumatismului sau de substratul anatomopatologic al modificrilor n muchiul
lezat, n exercitarea funciilor musculare va rezulta una din urmtoarele perturbri fiziopatologice:
1. pierderea flexibilitii
2. pierderea forei de contracie
3. pierderea rezistenei la efort
4. pierderea coordonrii micrilor
Obiectivele recuperrii unei sechele posttraumatice musculare se vor constitui tocmai n refacerea
acestor proprieti. Cel de al patrulea obiectiv, refacerea coordonrii micrilor, implic tratamentul
recuperator al traumatismelor care intereseaz inervaia motorie, motiv pentru care va fi discutat n cadrul unui
alt capitol.

74

Refacerea flexibilitii
Principala consecin pe care o atrage dup sine pierderea flexibilitii musculare este reducerea
mobilitii articulare n sensul de micare al antagonistului su, fie datorit durerii tendomusculare, cu limitare
la micarea activ, fie datorit retracturii musculare, care limiteaz i micarea activ i pasiv. Dac n primul
caz repausul tendinos este obligatoriu alturi de aplicarea unor proceduri cu efect antialgic (crioterapie, CDD,
ultrasunet, masaj), n cel de al doilea ntinderea acestor esuturi moi retracturate se bazeaz pe exerciii de
stretching la care se adaug masajul i cldura local. Dac stretchingul se adreseaz muchiului scurtat,
rezultatul va fi desfacerea miofibrilelor de actin i miozin prin ruperea punilor transversale, obinndu-se
lungimea normal a muchiului n stare de repaus. Dac se execut stretchingul n continuare, se obine o
alungire a muchiului peste lungimea de repaus, dar imediat dup ncetarea forei externe de ntindere
muchiul va reveni la lungimea sa normal de repaus. Exist mai multe tipuri de stretching pentru muchi:
- Steching balistic, folosit adesea n sport, se realizeaz activ, cu muchiul ntins ca un resort care va
arunca segmentul de corp n direcie opus ntinderii.
- Stretchingul dinamic se realizeaz prin micri voluntare lente ale segmentului ncercnd s se
treac blnd peste punctul maxim al amplitudinii posibile de micare.
- Stretchingul activ (sau stato-activ) se efectueaz tot prin micare voluntar spre amplitudinea
maxim de micare, poziie n care segmentul este meninut 10-15 secunde prin contracia
agonitilor fr vreun ajutor exterior.
- Stretchingul static sau pasiv este realizat de o for exterioar segmentului (o alt parte a corpului,
propria greutate corporal, kinetoterapeut, echipament permanent).
- Stretchingul izometric este o combinare a stretchingului pasiv cu o contracie izometric n poziia
de ntindere pasiv realizat de kinetoterapeut.
Refacerea forei de contracie
Acest obiectiv terapeutic deosebit de important se adreseaz atrofiilor musculare de inactivitate i poate
fi atins n dou moduri:
a) realizarea de tensiuni maxime n muchi
b) realizarea oboselii musculare
Realizarea tensiunii maxime n muchi
De cele mai multe ori programele de kinetoterapie utilizate pentru punerea n tensiune maxim a fibrelor
musculare se bazeaz pe folosirea exerciiilor de izometrie, a cror metodologie a fost pus la punct de
Hettinger i Mller.
Este bine s menionm c pentru a-i menine fora, un muchi trebuie s dezvolte tensiuni de 20-35%
din tensiunea maxim. n programul de recuperare se ating tensiuni de 65%, care duc la creteri de for
muscular cu 5% sptmnal. Se vor executa grupuri de 3-5 contracii izometrice pe muchiul atrofiat cu
durat de 6 secunde fiecare, separate prin pauze de 2 minute, repetate de mai multe ori pe zi.
Realizarea oboselii musculare
Oboseala muscular obinut prin exerciii fizice bine conduse are efect stresant, adaptativ asupra
muchiului, cu creterea forei de contracie.
Tehnica, celebr de acum, De Lorme-Watkins a exerciiilor fizice contra unei rezistene progresive
pornete de la stabilirea rezistenei maxime pe care muchiul de tonifiat o poate nvinge de zece ori la rnd, pe
care o noteaz cu 10 RM.
Se lucreaz zilnic cu trei seturi de exerciii separate de pauze de cteva minute, folosind rezistene de
50% din 10 RM, apoi de 75% din 10 RM i la sfrit de 10 RM. Programul se desfoar zilnic, 4-5 zile pe
sptmn. Sptmnal se retesteaz 10 RM, deoarece fora muchiului crete i valorile rezistenei pe care o
poate nvinge se vor mri.
Refacerea rezistenei musculare
Rezistena la efort este capacitatea muchiului de a executa un exerciiu sau o activitate pe o perioad
prelungit de timp. Rezistena muscular depinde de:
- fora muchiului
75

valoarea circulaiei musculare

integritatea proceselor metabolice musculare
factori care in de sistemul nervos central, de starea de boal, de oboseal, de motivaie, etc.
Pentru a sublinia importana circulaiei sanguine musculare vom spune doar c n efortul prelungit se
deschid n muchi peste 4000 de capilare pe mm2. Dac se realizeaz tensiuni de peste 35% din tensiunea
maxim, se produce colabarea tuturor vaselor sanguine din muchi, ceea ce va duce la acumularea de
metabolii i la scderea pH-ului. Apare astfel un puternic stimul vasodilatator cu creterea consumului de
oxigen de 20-30 de ori. Odat cu ctigarea prin antrenament a unei rezistene musculare mari, cresc
capacitile metabolice ale celulei musculare prin creterea cantitii de mioglobin.
Tehnicile de obinere a unei rezistene musculare mari sunt foarte variate, deoarece condiia minim
care se pune pentru a ne realiza obiectivul este de a executa exerciii la o rezisten de 15-40% din fora
maxim a muchiului. n acest fel oboseala muscular apare tardiv, permind instalarea rspunsului cardiovascular. n principiu, dac se folosesc tehnicile De Lorme-Watkins de cretere a forei musculare, se obine i
o bun cretere a rezistenei musculare.
-

PERIARTRITA SCAPULOHUMERAL (PSH)

Termenul de periartrit scapulohumeral este unul mai mult generic, deoarece nglobeaz mai multe
afeciuni ale esuturilor moi periarticulare (bursita subdeltoidian, tenosinovita supraspinosului, tendinita
bicipital, tendinita coafei rotatorilor) care vor fi discutate n capitole separate. Adesea ns aceste afeciuni
coexist, se manifest clinic asemntor cu durere i limitare de mobilitate, urmeaz aceeai evoluie cu
acutizare, remisiune sau cronicizare i au principii de tratament asemntoare, motiv pentru care pot fi reunite
sub denumirea de PSH.
Regiunea umrului cuprinde articulaia glenohumeral i articulaia acromioclavicular. La micrile
complexe ale umrului mai particip articulaia sternoclavicular ca i planurile de alunecare muscular dintre
scapul i peretele toracic, asimilate funcional cu articulaiile.
La nivelul umrului se afl numeroi muchi i tendoane, burse seroase, care sunt la originea
suferinelor reumatismale abarticulare.

Anatomia umrului (sursa: NIAMS)

PSH - forme anatomoclinice

-

umrul dureros simplu

umrul acut hiperalgic
umrul mixt
umrul blocat
76

- umrul pseudoparalitic
n toate formele anatomoclinice ale periartritei scapulohumerale aspectul radiologic al umrului poate fi
normal sau se pot evidenia depuneri de calciu periarticular (endocalcinoze).
Umrul dureros simplu
Subiectiv, bolnavul acuz durere de intensitate medie la nivelul umrului, cu limitarea micrilor active.
Obiectiv, umrul este de aspect normal, cu mobilitatea pasiv n limite normale, cu eventuale puncte
dureroase (subacromial i bicipital).
Tratamentul const n:
- repaus articular
- aplicaii locale reci (ghea)
- medicaie antialgic i antiinflamatorie nesteroidian
- electroterapie cu cureni de joas frecven (CDD), curent galvanic i medie frecven.
Dup ameliorarea simptomatologiei algice, kinetoterapia viznd refacerea mobilitii umrului se va
baza pe micri active i active ajutate. Este de asemenea indicat hidrokinetoterapia. Cura balnear se poate
recomanda dup minimum o lun de la procesul acut.
Umrul acut hiperalgic
Subiectiv pacientul prezint durere local de intensitate mare, cu caracter cvasipermanent i
imposibilitatea mobilizrii active a umrului.
Obiectiv se constat existena punctelor dureroase, mobilitatea pasiv fiind imposibil datorit durerii.
Tratamentul const n:
- repus articular
- aplicaie local de ghea
- antiinflamatorii nesteroidiene
- antialgice
Umrul mixt
Este considerat o form intermediar ntre umrul dureros simplu sau umrul acut hiperalgic i umrul
blocat.
Subiectiv durerea este de intensitate mic sau medie, mobilitatea activ fiind limitat.
Obiectiv se constat moderat limitare a mobilitii la nivelul umrului interesnd toate axele de
micare.
Tratament:
- medicaie antialgic i antiinflamatorie nesteroidian
- electroterapie:
- cureni de joas frecven
- curent galvanic
- cureni de medie frecven
- ultrasunet
- termoterapie: Solux
- masaj sedativ
- hidrokinetoterapie
- kinetoterapie la sal, instituit precoce pentru reluarea mobilitii umrului i combaterea retraciilor
musculare
Tratamentul se poate desfura i n staiuni balneare cu ape termale, srate, sulfuroase sau iodurate.

77

Umrul blocat
Subiectiv pacientul acuz durere de intensitate mic sau durerea poate chiar lipsi. Mobilitatea activ este
mult limitat.
Obiectiv se constat o amplitudine mult redus a micrilor pe toate axele la nivelul umrului.
Procesul anatomopatologic caracteristic este capsulita retractil.
Tratamentul se adreseaz n primul rnd refacerii mobilitii articulare i combaterii retraciilor
musculare, constnd n:
- termoterapie local:
- Solux
- mpachetare cu parafin
- mpachetare cu nmol cald
- hidrokinetoterapie
- kinetoterapie la sal
- not terapeutic n bazine cu ap termal sau srat
Umrul pseudoparalitic
Are ca substrat anatomic ruptura formaiunii periarticulare numite coafa rotatorilor, la care ne vom
referi n unul din subcapitolele urmtoare.
Afeciunea apare de cele mai multe ori dup un traumatism pe fondul leziunilor degenerative
periarticulare.
n umrul pseudoparalitic durerea este mic sau absent, acuza principal a pacientului fiind
imposibilitatea efecturii micrilor active la nivelul umrului.
Obiectiv, mobilitatea pasiv este n limite normale.
Tratamentul este chirurgical, fiind urmat de terapie recuperatorie.

FIBROMIALGIA
Fibromialgia este o afeciune neinflamatorie a esutului fibros din muchi, tendoane, ligamente i alte
structuri anatomice. Orice esut fibromuscular poate fi afectat de boal, dar cele mai frecvente localizri sunt la
occiput, umeri, torace, regiunea lombar i coapse.
Formele difuze ale bolii apar mai ales la femei i debutul poate fi precipitat de stresul psihic, insomnie,
expunere la frig, coexistena altor boli reumatismale. Brbaii fac mai des forme localizate de fibromialgie care
mai sunt denumite i sindroame dureroase miofasciale.
Redorile i durerile au de obicei caracter progresiv n forma generalizat, pe cnd n formele localizate
debutul este brusc. Durerile sunt accentuate de efortul fizic sau la palparea anumitor zone numite puncte
trigger.
Criteriile de diagnostic ale fibromialgiei cuprind:
- istoric de durere difuz, persistent peste trei luni
- durere la palparea cu o for de aproximativ 4 kg n puncte trigger situate de ambele pri ale
corpului
- existena a 3 din urmtoarele simptome:
- fatigabilitate
- tulburri de somn
- anxietate
- sindrom de colon iritabil
- cefalee
- parestezii
Punctele trigger sunt elementul definitoriu pentru fibromialgie i se prezint ca nite mici noduli duri,
care apar n corpul muchilor scheletici. Durerea la nivelul lor este reproductibil i fr caracter dermatomal.
78

Fibromialgia este frecvent subdiagnosticat, ceea ce determin temporizarea stabilirii unui diagnostic
precoce i a unei conduite terapeutice adecvate.
Boala se poate remite spontan la dispariia stresului psihic dar poate reapare la intervale variabile sau
poate deveni cronic. Ameliorarea simptomatologiei se obine prin combaterea tulburrilor de somn, exerciii
fizice, termoterapie, masaj. Antidepresivele n dozele minime care amelioreaz somnul par a fi medicamentele
cu cel mai bun efect asupra durerii din fibromialgie. Antiinflamatoriile nu i-au dovedit eficiena, dar pot fi
utile n unele cazuri mai ales pentru efectul lor antialgic. Durerea din puctele trigger poate fi combtut cu
infiltraii cu xilin 1% cu sau fr asociere de hidrocortizon acetat sau prin electroterapie antialgic.

METODOLOGIA ANTRENAMENTULUI LA EFORT LA PACIENTUL

CARDIAC
Pentru a se putea sconta pe o adevrat cretere a capacitii de efort, exist unele condiii legate de
cantitatea efortului. Colegiul American de Medicin Sportiv precizeaz urmtoarele: ,,caracteristicile de care
depinde eficiena efortului fizic de antrenament sunt intensitatea, durata i frecvena.
Intensitatea efortului la bolnavii cardiaci se recomand s fie de 60-80% din capacitatea funcional
testat a pacientului, dar ca s se nregistreze un efect favorabil se va ncepe cu 25-50% din aceasta. Un efort
mai mare este periculos i, n plus, nu mai aduce o mbuntire a performanei cardiace.
Durata efortului la intensitatea menionat va fi de 10-20 minute, dar la nceputul antrenamentelor
pacientul obosete nainte de a atinge aceast durat, datorit decondiionrii fizice la efort. n aceast situaie
se vor aplica eforturi de scurt durat, intermitente i repetate (ex. 3 minute de efort, urmate de o pauz de 30180 de secunde, ciclu care se repet 30-60 de minute).
Frecvena edinelor este de 2-3 pe sptmn n cazul pacienilor cardiaci care pot face eforturi de
intensiti i durate mai mari. Pentru pacienii care nu pot executa dect eforturi de intensiti mai mici i pe
durate mai scurte, se recomand edine zilnice.
Eforturi cu intensitatea sub 50% din consumul maxim de O2, cu durate mai scurte de 10 minute i
practicate n mai puin de 2 edine pe sptmn nu pot determina creterea capacitii de efort.
Metodele de antrenament la efort sunt foarte diverse: mersul, activitile de autongrijire i casnice,
urcatul scrilor (i al pantelor), cicloergometrul, covorul rulant, alergarea, notul, terapia ocupaional, sportul
terapeutic, munca.
Metodologia de antrenament presupune mprirea unei edine de efort n trei pri:
- prima parte (6-15 minute) este perioada de nclzire sau adaptare, cu exerciii de gimnastic general
foarte lente, fr efort deosebit, din decubit sau din eznd, urmate de mers prin sal i exerciii
ample de respiraie;
- partea a doua este alctuit din exerciiul propriu-zis de efort la biciclet, covor rulant, scri,
alergare, etc.;
- partea a treia este etapa de trecere la starea de repaus, dureaz 5-10 minute i este alctuit din
micri uoare ale membrelor, mers relaxat, exerciii respiratorii. n aceast perioad pulsul ncepe s
scad i tensiunea arterial revine la normal.
Tolerana la efort se urmrete n sala de kinetoterapie pe baza unor semne clinice: tahicardie (peste
valorile admise), dureri precordiale, aritmii, paloare, transpiraii reci, ameeli, uoar incoordonare a
micrilor, dispnee, oboseal accentuat, care semnific depirea toleranei la efort i necesitatea ntreruperii
acestuia.
Foarte importante sunt de urmrit modificrile de tensiune arterial i ale traseului electrocardiografic.
Pulsul este cel mai uor de cercetat n sala de kinetoterapie. Valoarea sa maxim admis n timpul
efortului se calculeaz dup formula: Pmax=220-vrsta (n ani).

Efectele antrenamentului la efort

Exerciiile aerobice efectuate cu perseveren dup tehnicile i parametrii necesari determin un nivel
crescut de antrenament (VO2 max crescut) i o rezisten crescut la activitatea fizic. Aceste efecte globale se
realizeaz pe baza unor multiple procese de adaptare fiziologic att n repaus, ct i n timpul exerciiului
79

fizic. Astfel, antrenamentul aerobic desfurat timp de mai multe sptmni determin adaptri nu numai
funcionale, ci i de structur anatomic.
Ideea antrenamentului fizic al bolnavilor cardiaci pornete de la dou constatri simple, clinice. Prima
dintre ele se refer la faptul c repausul la pat, n afara oricrei boli, duce prin el nsui la scderea capacitii
de efort a bolnavilor. Cea de a doua rezid n creterea capacitii de efort a subiecilor sntoi sedentari n
urma antrenamentului fizic.

REABILITAREA PACIENTULUI CU INFARCT MIOCARDIC

Baza recuperrii bolilor cardiovasculare este reprezentat de recuperarea pacienilor cu infarct
miocardic acut (IMA). Numeroasele studii care au artat efectele nefavorabile ale repausului prelungit n IMA
i-au determinat pe cardiologi s reduc durata i severitatea repausului la pat atunci cnd evoluia bolii este
fr complicaii. Astfel s-a stabilit o metodologie de mobilizare precoce a bolnavilor cu IMA ce se deruleaz
n trei faze, adaptate perioadelor de evoluie a infarctului: faza I sau recuperarea intraspitaliceasc, ce ncearc
s asigure capacitatea de autongrijire i independena bolnavului, faza a II-a, care are ca scop obinerea
capacitii maxime de efort compatibil cu starea funcional cardiac i faza a III-a ce urmrete prezervarea,
eventual creterea n continuare a capacitii de efort. n ultimii ani s-au modificat metodologia, parametrii
antrenamentului, ns au rmas valabile succesiunea celor trei faze precum i obiectivele lor.
Mijloacele de tratament utilizate n recuperarea pacienilor cu IMA includ pe lng medicaia,
recomandat de cardiolog, tratamentul igieno-dietetic care cuprinde msurile de profilaxie secundar,
tratamentul fizical-kinetic i tratamentul balnear.
Msurile de prevenie secundar vor fi aplicate pe toat perioada recuperrii, pacientul schimbndu-i
practic stilul de via. Astfel se va interzice total fumatul, greutatea va fi redus treptat pn la obinerea unui
indice de mas corporal ntre 22-25 kg/m2, consumul de alcool se va reduce sub 30 g/zi i sub 190
g/sptmn, metode de relaxare i psihoterapie pentru combaterea stresului i tipului de personalitate A,
regim alimentar hiposodat, medicaie antihipertensiv individualizat pentru scderea valorilor tensionale sub
130/80 mmHg, echilibrarea valorilor glicemiei prin diet i medicaie hipoglicemiant, diet hipolipidic
indiferent de valoarea lipidelor serice, eventual medicaie hipolipemiant n funcie de tipul de
hiperlipoproteinemie.
Baza recuperrii pacienilor cu IMA o constituie kinetoterapia, instituit chiar din a doua zi de la
debutul infarctului, dac este posibil, innd cont de avantajele mobilizrii precoce la aceti pacieni:
prevenirea stazei venoase, a stazei bronice, prevenirea escarelor, osteoporozei, hipotrofiilor musculare i nu n
ultimul rnd influenarea psihic pozitiv.

Faza I de reabilitare
Faza I de reabilitare se desfoar n mediu spitalicesc, costul energetic al acesteia fiind de 2-4 METs,
avnd metodologie diferit dac IMA este complicat sau necomplicat. Sunt ncadrate ca IMA necomplicat
cazurile:
- fr oc cardiogen,
- fr hipotensiune arterial,
- fr insuficien cardiac congestiv,
- fr angin pectoral restant
- fr disritmii de tipul extrasistolelor ventriculare clasa III, IV, V Lown, BAV gradul II, III.
n aceast faz obiectivele principale sunt:
- combaterea efectelor negative ale decubitusului
- pregtirea funcional a aparatului cardiovascular
Programul se deruleaz n 7 trepte, fiecare parcurs n 2 zile sau chiar mai puin dac evoluia
pacientului o permite. nainte de mobilizare tensiunea arterial (TA) sistolic trebuie s fie mai mare de
90mmHg i frecvena cardiac (AV) de repaus maxim 90/minut.
n prima treapt pacientul poate fi ridicat la 45 cu patul, este permis alimentaia la pat, sunt ncepute
mobilizrile iniial pasive, apoi active, la nivelul extremitilor, de cteva ori pe zi, fiind permis s stea la
80

marginea patului cu picioarele atrnnd, 10 minute de 3 ori pe zi, fr ca AV s depeasc cu mai mult de 10
bti AV de repaus.
n cea de-a doua treapt pe lng activitile din treapta precedent se permite tualeta n pat, eznd n
fotoliu 15 minute de 3 ori pe zi, ortostatismul, urmrind s nu apar hipotensiune ortostatic i AV s nu
creasc, cu mai mult de 20 bti fa de AV de repaus. La sfritul acestei trepte, pacientul poate fi transferat
din unitatea de coronarieni.
Treapta a treia, din ziua a cincea a IMA, adaug exerciii de stretching, pacientul se poate deplasa cu
scaunul cu rotile n salon i poate s mearg 30-40 metri dus-ntors dar ntr-un ritm care s nu produc mrirea
AV cu mai mult de 20 bti fa de AV bazal.
n treapta a patra sunt permise tualeta parial la baie i 60 metri mers sub supraveghere, nainte i
napoi.
Treapta a cincea permite duul i distana de mers poate fi crescut la 200-250 metri de dou ori pe zi.
n treapta a asea pacientul poate s coboare un etaj i s mearg 400 metri de dou ori pe zi, iar n
ultima treapt distana de mers supravegheat poate s ajung la 500 metri dus i ntors, bolnavul ncepnd s
urce i s coboare singur 1-2 etaje.
La sfritul primei faze de reabilitare se poate face un test de efort low level limitat de simptome, la o
AV de 70% din AV maximal teoretic, corespunznd unui consum de 5 METS, n urma cruia pacienii sunt
ncadrai n clasa de risc sczut sau nalt, sunt ndrumai spre coronarografie dac este cazul i este stabilit
atitudinea terapeutic n continuare.
n cazul pacienilor cu IMA complicat, cu oc cardiogen, edem pulmonar acut i n primele ore dup
oprirea cardiac, este contraindicat mobilizarea. La pacienii cu insuficien ventricular stng clinic
moderat, tulburri de ritm ventriculare, tulburri de conducere ce nu pun viaa n pericol, este permis
mobilizarea ca n treptele I i II din IMA necomplicat, urmnd ca atunci cnd complicaiile dispar s se
continue reabilitarea ca n celelalte trepte. Dac apar complicaii n cursul mobilizrii, reabilitarea se ntrerupe
relundu-se din acelai loc n momentul n care acestea au fost remediate. Fiecare treapt poate fi parcurs n
trei, patru zile ca i n cazul pacienilor cu vrste peste 65 de ani la care faza I va dura aproximativ 21 de zile.
Urmeaz o perioad intermediar, n medie de o sptmn, cnd pacientul este externat i st la
domiciliu, fr supraveghere medical, intervenind autocontrolul i controlul familiei. Va efectua la domiciliu
trei tipuri de activiti:
- exerciiile fizice nvate n spital, 15-20 de minute de dou ori pe zi, la o AV ce nu trebuie s depeasc
cu mai mult de 20 bti peste cea de repaus, sau la un nivel de autopercepere a intensitii efortului de 1214 pe scala Borg
- activiti casnice cu ridicarea de greuti de pn la 1-2 kg, dar cu asigurarea somnului de noapte minim 8
ore i a odihnei la pat de cel puin 10 ore
- mersul n afara locuinei, n ritm de plimbare, cu durat progresiv de la 30 la 45 de minute, de dou ori pe
zi, cu evitarea temperaturilor extreme va fi activitatea de baz.

Faza a II-a de reabilitare

Faza a II-a de reabilitare (de convalescen), care ncepe la trei sptmni de la debutul IMA, are drept
obiective:
- scderea travaliului cardiac,
- creterea capacitii maxime de efort,
- ameliorarea performanei cardiace i a circulaiei colaterale coronariene.
Se realizeaz cu un cost energetic de 5-7 METs, dureaz 6-8 sptmni sau 12 sptmni n caz de efort
moderat, i se poate desfura cu spitalizare iniial de 2-3 sptmni, ambulatoriu instituionalizat, n cazurile
necomplicate, sau ambulatoriu neinstituionalizat cu control periodic sptmnal sau bilunar. Este precedat
obligatoriu de un test de efort maximal.
Antrenamentul la efort se va desfura sub ndrumarea medicului de recuperare i a
fiziokinetoterapeutului, la o AV de 60-70% din AV maximal teoretic, la un nivel de 12-14 pe scala Borg,
eventual cu monitorizarea ECG i a tensiunii arteriale. Pentru a se realiza obiectivele propuse trebuie respectai
anumii parametrii de intensitate, durat, frecven.
81

Intensitatea antrenamentului este apreciat cel mai bine prin AV, care a fost determinat n urma testului
de efort. n cazul pacienilor cu angor restant AV de antrenament trebuie s fie cu sub 10 bti fa de AV la
care apare durere, iar n cazul bolnavilor n tratament cu doze mari de beta blocante, antrenamentul se va
desfura la maxim 110-120 bti/minut. n cazul n care nu s-a efectuat un test de efort, AV va fi calculat
dup formula: AV de repaus + 70% (AV maximal teoretic AV de repaus). Dac nu se poate tolera aceeai
intensitate pe tot parcursul antrenamentului, fie se scade AV, fie se recurge la antrenamentul cu intervale.
n ceea ce privete durata antrenamentului, aceasta va crete progresiv de la 5-10 minute pn la 30-40
minute. Se poate efectua antrenamentul cu intervale dac aceasta nu poate fi tolerat. Se vor face 3-4
antrenamente pe sptmn, urmnd ca n zilele libere pacienii s se antreneze la domiciliu sau se pot face 5
antrenamente sptmnal.

Metodologia antrenamentului
Exist dou tipuri de antrenament:
Antrenamentul continuu const ntr-o etap de nclzire de 5 minute, urmeaz etapa de antrenament
propriu-zis, de aproximativ 30 minute i se ncheie cu etapa de rcire (revenire) de 5 minute,
- Antrenamentul cu intervale la care antrenamentul propriu-zis const n cinci perioade de efort a cte 4
minute fiecare, ntrerupte de intervale de odihn de 1-2 minute, cu avantajul c scade oboseala muscular
i crete aderena bolnavului.
n timpul antrenamentului este utilizat n special efortul izotonic, efortul izometric, cu ridicare de
greuti, fiind recomandat n partea a doua a fazei II i la pacieni fr insuficien cardiac. n perioada de
nclzire se fac mobilizri articulare active dinspre distal spre proximal, lent, pe toat amplitudinea de micare,
pe toate direciile fiziologice, iniial din decubit, apoi din eznd, ortostatism, ncepnd cu 3-5 exerciii i
crescnd progresiv pn la 15-20 de repetri, precum i exerciii de respiraie abdominal. Perioada de relaxare
const n aceleai tipuri de exerciii i n plus tehnici de relaxare. Antrenamentul fizic propriu-zis dispune de
mai multe posibiliti de efort ce pot fi combinate ntre ele, scznd monotonia i deci crescnd interesul
pacientului. De exemplu se poate utiliza bicicleta ergometric, pacientul fiind monitorizat, iar intensitatea
poate fi reglat (se pornete de la 10-30W i se crete cu 10W la fiecare treapt). Este solicitat un numr mare
de grupe musculare, iar viteza de pedalare variaz, de obicei fiind fixat la 60 turaii/minut. Dezavantajele sunt
reprezentate de monotonie, astfel sunt incluse doar 2 reprize, alternnd cu alte tipuri de efort, coexistena unor
afeciuni articulare sau a claudicaiei intermitente conducnd la limitarea efortului nainte de atingerea
frecvenei int.
Covorul rulant permite o supraveghere uoar, intensitatea poate fi reglat i efortul este asemntor ca
n mersul nesupravegheat.
Se mai poate utiliza o scri nalt de 20-40 cm, pe care se fac 10-30 urcri pe minut, n ritm de
metronom, intensitatea efortului calculndu-se dup formula:
-

W = inaltime scarita (cm) nr.urcari / min 0,232

Exerciiile de kinetoterapie din fazele de nclzire i relaxare pot fi incluse i n antrenamentul fizic
propriu-zis, la cei cu vrste peste 50 de ani, sau care susin un efort moderat, dar la durat i intensitate mai
mari.
Exist dou posibiliti de antrenament:
- cu efort fizic intens, reabilitarea fiind mai rapid implicit costul redus,
- cu un efort fizic moderat, la o frecven de 60% din AV maxim atins la testul de efort, avnd efecte
similare i n acelai timp reducnd efectele negative ale efortului fizic intens; este indicat la cei care nu
pot participa la un program instituionalizat, la cei fr posibiliti economice, decondiionai fizic, cu
insuficien ventricular stng, tulburri de ritm, fiind reprezentat de exerciiile fizice sau de mersul pe
jos cu vitez redus.
La vrstnici peste 65 ani, AV maximal se calculeaz dup formulele: 220-vrsta pentru brbai, i 210vrsta pentru femei. Parametrii sunt modificai n sensul c nclzirea i revenirea dureaz 10-15 minute
fiecare, antrenamentul fizic propriu-zis este alctuit din perioade de 2-3 minute ntrerupte de pauze de 2-3
minute, faza II fiind prelungit la 10-12 sptmni.
82

La terminarea fazei II se va face un nou test de efort maximal limitat de simptome, obligatoriu la
bolnavii la care se face expertizarea capacitii de munc, la restul fiind opional, n urma cruia pacienilor li
se va recomanda continuarea activitii, schimbarea locului de munc sau pensionarea.

Faza a III-a de reabilitare

Faza de ntreinere, echivalent cu noul mod de via al pacientului cu IMA n antecedente, urmrete
meninerea sau ameliorarea condiiei fizice i a parametrilor funcionali cardiaci. Se efectueaz la un cost
energetic de 7 METS, suficient pentru o via activ, fie ambulatoriu neinstituionalizat, fie n centre de
reabilitare, aa-numitele cluburi ale coronarienilor, sau spitale de recuperare de faza III. Metodologia este
asemntoare cu cea a fazei II, dar nclzirea dureaz 5 minute, antrenamentul fizic propriu-zis o or, revenirea
5 minute, fiind urmate de o perioad de odihn de 5-10 minute i apoi 30-45 minute de sport recreativ.
La domiciliu pacienii vor continua exerciiile de kinetoterapie nvate n fazele I i II, timp de 15
minute pe zi, mers pe jos sau cu bicicleta 5-6 km/zi, i pot practica anumite sporturi. n funcie de efectul
circulator, riscul, AV, sarcina la care se efectueaz, sporturile sunt mprite n:
- sporturi indicate: mersul, ciclismul, golful, acestea avnd un efect circulator crescut, fr risc, la o AV de
60-70% din AV maximal teoretic i o sarcin de 50 W,
- sporturi indiferente: tenis de mas, volei, care au un efect circulator moderat, risc redus, cu o AV de 80%
din AV maximal teoretic i 75 W ca intensitate,
- sporturi contraindicate: atletismul, baschetul, fotbalul, pescuitul sportiv, care se efectueaz cu o AV
maxim, la o intensitate de 100 W, cu riscul de moarte subit coronarian.

REABILITAREA PACIENILOR CU HIPERTENSIUNE ARTERIAL

Hipertensiunea arteriala reprezint cea mai frecvent boal cardiovascular, n Romnia, cu o prevalen
care urc la 46% peste 65 ani.
Conform Societii Europene de Cardiologie (ESC) i American 7th Joint National Commitee (JNC7),
HTA este definit ca o cretere constant a tensiunii arteriale sistolice (TAS) peste 140 mmHg i/sau a
tensiunii diastolice (TAD) peste 90 mmHg la persoane fr tratament antihipertensiv. Clasificarea ESC este
mai amnunit, considernd n funcie de valorile TAS/TAD (mmHg), urmtoarele stadii ale HTA:
- TA normal 120-129/80-84 mmHg
- TA normal nalt 130-139/85-89 mmHg
- HTA clasa I (uoar) 140-159/90-99 mmHg
- HTA clasa II (moderat) 160-179/100-109 mmHg
- HTA clasa III (sever) peste 180/peste 110 mmHg
n funcie de etiologia HTA, cea esenial (idiopatic sau primar) este cea mai frecvent (70-80%).
Evaluarea factorilor de risc cardiovasculari este obligatorie la toi pacienii hipertensivi, orientnd asupra
riscului de a dezvolta evenimente cardio-vasculare. Anamneza, examenul clinic i investigaiile paraclinice vor
urmri s pun n eviden la pacientul hipertensiv:
- factorii de risc majori:
- fumatul
- dislipidemia
- diabetul zaharat
- obezitatea
- vrsta peste 60 ani
- sexul
- istoricul familial de boli cardiovasculare
- afectarea cardiovascular:
- HVS
- angina pectoral sau antecedente de infarct miocardic
- insuficiena cardiac
83

- AVC sau AIT

- afectarea altor organe:
- nefropatia
- boala vascular periferic
- retinopatia
Strategiile terapeutice n HTA sunt complexe i diversificate, urmnd dou mari direcii: tratamentul
antihipertensiv farmacologic i tratamentul nefarmacologic care moduleaz stilul de via.

Obiectivele reabilitrii pacientului cu HTA

- influenarea factorilor de risc cardiovascular
- normalizarea valorilor TA, cu diminuarea dozelor medicamentelor antihipertensive i prevenirea
complicaiilor
- scderea rezistenei periferice
- influenarea verigii corticale
- creterea nivelului de rezisten la efort cu readaptare la activitile cotidiene zilnice, profesionale,
recreative, determinnd creterea indicilor de calitate a vieii

Indicaii
-

orice form de HTA, n funcie de:

rezultatele la testarea la efort
prezena complicaiilor
prezena comorbiditilor
n paralel cu terapia medicamentoas
stadiile iniiale ale HTA, cnd cura balnear n staiuni de profil poate fi benefic

Contraindicaii
-

HTA sever (cls. 3)

formele cu oscilaii mari tensionale
IVS sever
unele aritmii cardiace, mai ales cele necontrolate medicamentos

Metodologia reabilitrii
Evaluarea clinico-funcional i paraclinic (TA, ECG, profil lipidic, calcemie, magneziemie, etc)
complet se realizeaz iniial i pe parcursul reabilitrii pentru stabilirea obiectivelor de etap, cu eventuala
schimbare a mijloacelor folosite.
Testarea la efort este obligatorie anterior oricrei intervenii recuperatorii. Aceasta determin profilul
tensional la efort, precum i existena cardiopatiei ischemice asociate. Proba se oprete dac TA scade cu mai
mult de 20 mmHg sau dac crete peste 230/130 mmHg, dac apar durere precordial, aritmii, dispnee,
modificri ischemice ECG.
Se folosete testarea pe paliere de 25 watts, 3 minute, la 80% AVMax, permind cunoaterea
reactivitii cardiovasculare
Activitatea medical de reabilitare necesit totdeauna colaborarea unei echipe, compuse din medicul
specialist, fiziokinetoterapeut, psiholog, asisteni medicali i de fizioterapie, dietetician, ergoterapeut.

Mijloace de recuperare
- Electroterapie
- Hidrotermoterapie
84

Kinetoterapie
Tehnici de relaxare
Consiliere/educaie
Balneoclimatoterapie

Electroterapia
Dintre procedurile de electroterapie care pot influena valorile TA, cele mai importante sunt:
- bi galvanice 4-celulare, 37-38, cu polaritate descendent, intensitate peste prag, 20-30
minute/zilnic sau la 2 zile
- ionogalvanizri transorbitocervicale cu sulfat de Mg, sol 2%, intensitate pn la apariia fosfenelor,
30 min
- magnetodiaflux: bobin cervical i lombar, continuu 50Hz 4-6 min, continuu 100 Hz,8-10 min
- bi galvanice generale Stanger la 2 zile, 36-37 cu intensitatea pn la 400- 600 mA, 15-20 min

Hidrotermoterapia:
Are recunoscute urmtoarele efecte:
- crete frecvena cardiac cu 20-30 bti/min i debitul btaie, crescnd debitul cardiac
- TAD poate s scad la 50-55 mmHg, meninndu-se, cu tendina de revenire la valorile iniiale
progresiv
- TAS scade cu 10 mmHg
- rezistenta arterial periferic scade la 1/2-1/3 din valoarea iniial
Indicaii curente sunt n: HTA de grani, HTA uoar, HTA sistolic (pn la 180 mmHg).
Modaliti:
- bi generale calde, 37, 20-30 min, zilnic
- bi generale 38-39, 10-15 min (la tineri, HTA incipiente)
- bi pariale Hauffe, la extremiti, baie ascendent (35-36 43-45) cu efecte vasodilatatoare asupra
coronarelor
- bi de lumin pariale, max 20 min
- bi cu CO2, hipoterme, 28-31, 20-30 min
- sauna, urmat de baie general rece

Tehnicile de relaxare
Efecte: moduleaz reactivitatea sistemului renin-angiotensin, cu scderea catecolaminelor,
diminuarea rspunsului periferic la catecolamine i creterea tonusului parasimpatic.
Modaliti:
- Metoda Jacobson, se bazeaz pe identificarea senzaiei proprioceptive de contracie-relaxare.
- Trainingul autogen Schultz const n inducerea relaxrii centrale i periferice prin autocontrol
mental.

Consilierea
Educaia pacientului hipertensiv este esenial pentru reuita celorlalte mijloace terapeutice, modulnd
efectul acestora i mbuntind indicii de calitate a vieii. Principalele reguli educaionale sunt:
- Reducerea greutii la supraponderali
- Oprirea fumatului
- Reducerea consumului excesiv de alcool, permind un consum de maxim 30 ml de etanol (60 ml
whisky, 300 ml vin, 500 ml bere).
85

- Diet echilibrat calitativ cu reducerea grsimilor saturate i a srii max 6 g NaCl) i creterea
procentului de produse vegetale.
- Asigurarea unui aport constant de minerale (calciu, potasiu, magneziu).

Kinetoterapia
Efectele adaptrii la antrenament aerobic
- Modularea activitii simpato-adrenergice
- Crete volumul btaie cu scderea frecvenei cardiace
- Scade cererea de oxigen miocardic
- Scade TAD i TAS
- Crete capacitatea de munc aerobic a cordului
- Normalizeaz greutatea i profilul lipidic
Studii recente atest c practicarea regulat a exerciiilor aerobice duce la scderea valorilor tensionale
cu un efect dependent de doz, respectiv: de 3 ori sptmnal sau zilnic. De asemenea scade riscul
cardiovascular prin scderea nivelului colesterolului (cu creterea HDL-colesterol) i scderea greutii. S-a
demonstrat scderea TA cu 10-15 mmHg dup 4 sptmni de exerciiu aerobic (cicloergometru 45 minute
zilnic, jogging 2 mile). Nu s-a gsit o corelaie direct ntre beneficiul cardiovascular i creterea nivelului de
fitness, primul necesitnd intensiti mai mici de antrenament.

Modaliti
Se prefer modalitatea de antrenament aerobic cu intervale, n edine de 30-45 minute, cteva zile
sptmnal, cu controlul strict al valorilor TA si AV, adaptat la statusul clinico-funcional al fiecrui pacient.
Cele mai folosite modaliti de kinetoterapie n reabilitarea pacientului hipertensiv sunt:
- Mersul, cu dozarea ritmului pailor, distana, durata de mers, panta. Se monitorizeaz AV i TA
pentru atingerea progresiva 60-70% AV maximal (zilnic)
- Alergarea uoar, dozat funcie de vitez, distan i durat, cu atingerea 70-75% din AVmax, 20
min/3 ori pe sptmn (variant: alergarea pe loc).
- Exerciiile la bicicleta ergometric i sau covor rulant, cu atingerea 60- 80% AVmax 20 minute de 3
ori pe sptmn. Mult mai uor de dozat si de controlat reacia cardio-vascular.
- Exerciii de mobilizare analitic a segmentelor corpului, prefernd contraciile izotone cu intensitate
submaximal, asociate cu respiraia/antrenament cu intervale. Se evit contraciile izometrice in
special ale membrelor superioare deoarece solicit cordul i pot crete si valorile TA
- Urcatul pantelor/scrilor: progresiv ca numr de trepte i durat
- Exerciiile respiratorii: inspir profund cu antrenarea respiraiei costale i diafragmatice, urmat de un
expir prelungit uiernd n poziie decubit dorsal, eznd, ortostatism, mers (inspir 5-10 sec, expir 45
sec/de 3 ori pe zi 15 min)
- Sport terapeutic (not, tenis, ciclism, volei, etc.), n funcie de abiliti, cu atingerea a 75% AV max.

Balneoterapia
Influeneaz factorii de risc, rezistena periferic, veriga cortical, cu modularea ritmurilor biologice.
- Modaliti particulare:
- Climatul staiunii sedativ (Buzia, Covasna, Tunad, Cciulata)
- Ape minerale n cur extern: ape carbo-gazoase, sulfuroase, iodurate
- Gaze terapeutice: mofete
- Cura de teren (care combin antrenamentul aerobic cu factorii naturali de clim i cu combaterea
stresului)
86

REABILITAREA PACIENTULUI CU ARTERIOPATIE OBLITERANT

Arteriopatia obliterant este o boal cronic, cu evoluie anatomo-clinic stadial, cu obiective i
programe de reabilitare diferite pe fiecare din cele patru stadii. nainte de alctuirea programului de reabilitare
se impune efectuarea unui bilan clinic al arteriopatului, explorrile funcionale fiind ns cele care cuantific
gradul afectrii arteriale. Rezultatele se apreciaz prin creterea distanei de mers a bolnavului, necunoscnduse nc rezultatele asupra evoluiei leziunilor vasculare.
Beneficiul reabilitrii se manifest la pacienii cu arteriopatii obliterante de cauz aterosclerotic,
trombangeita obliterant, n cazul acesteia, atingerea distal i afectarea venoas, limitnd eficacitatea
antrenamentului la mers, precum i pacienii dup revascularizare a arteriopatiilor.
Reabilitarea urmrete urmtoarele obiective:
- combaterea durerii
- suprimarea factorilor de risc
- favorizarea circulaiei colaterale
- protejarea regiunii ischemice
- prevenirea leziunilor trofice
Mijloacele de tratament includ:
- medicaie specific vasodilatatoare
- tratament igieno-dietetic
- tratament fizical-kinetic
- tratament balnear
- tratament chirurgical

Tratamentul igieno-dietetic
Include msurile de profilaxie secundar: regim alimentar hipoglucidic, hipolipidic, combaterea
sedentarismului i obezitii, interzicerea fumatului, evitarea frigului, umezelii, purtarea de nclminte
comod, a ciorapilor de bumbac, pstrarea unei igiene corespunztoare a picioarelor, evitarea unor posturi
defectuoase, cum ar fi cea poziiei picior peste picior, interzicerea purtrii de jartiere i evitarea a bilor reci
sub 22C.

Tratamentul fizical-kinetic
Cuprinde proceduri de:
- electroterapie
- termoterapie
- hidrotermoterapie
- masaj
- mecanoterapie
- ergoterapie
- kinetoterapie
Electroterapia utilizeaz diferite forme de cureni pentru efectul reflex, la distan, simpaticolitic,
vasodilatator i de favorizare a circulaiei colaterale. Astfel curentul galvanic poate fi aplicat sub form de
galvanizare simpl sau ionogalvanizare cu adrenalin hidrocloric 1 i novocain 2%. Se pot prescrie
cureni diadinamici n aplicaii longitudinale de-a lungul cii vasculare, sau aplicaii ganglionare, alegnd
formulele DF, PL, PS. Curenii interfereniali se vor aplica astfel nct cele dou circuite s se ncrucieze la
nivelul zonei de tratat. Dintre curenii de nalt frecven putem indica aplicaii lombare de unde scurte i
ultrasunet 0,2-0,3W/cm, 5 minute, pe dermatomioamele T6-S5, pe marginea inferioar a sacrului, trohanterul
mare, creasta iliac, triunghiul Scarpa. Trebuie s se in cont c procedurile electroterapice nu se pot aplica pe
regiunile cu tulburri trofice.
87

ntre procedurile de termoterapie sunt incluse aplicaiile calde pe zonele reflexe (abdominal, lombar),
tot pentru efectul simpaticolitic. Se pot recomanda bile de lumin pariale, Solux, mpachetrile cu parafin
sau cu nmol terapeutic.
n tulburrile de circulaie local, aplicarea direct de cldur poate s creasc metabolismul local, cu
accentuarea consumului de oxigen i deci a ischemiei, lucru ce poate fi evitat prin utilizarea bilor ascendente
Hauffe de mini sau la membrul inferior contralateral sntos, prin reaciile consensuale rezultnd efectul
vasodilatator la distan.
Este indicat masajul ascendent, trofic, utiliznd tehnici ca effleuraj, petrisaj.
Mecanoterapia face apel la aparatele pneumatice care cresc ntoarcerea venoas.
Ergoterapia urmrete aceleai obiective, aici putnd fi incluse tmplria, olritul, mersul pe biciclet
cu durat progresiv, foarte util n obstruciile nalte.

Antrenamentul fizic
n decursul timpului s-au ncercat diverse tehnici care s duc la dezvoltarea circulaiei colaterale n
teritoriile deficitare, cele mai uzitate fiind prezentate n continuare.

Gimnastica de poziie Buerger

Este simpl, uor de nvat, nu necesit aparatur special, i const n poziionarea pacientului iniial
n decubit dorsal cu membrele inferioare ridicate la 45 i meninerea lor un timp inferior aceluia care produce
paloarea intern a piciorului sau apariia durerii (1-3 minute), se trece apoi n eznd cu gambele atrnate la
marginea patului, tot 1-3 minute, ncheindu-se un timp dublu n decubit dorsal. Poziionrile se repet de 4-6
ori consecutiv, de mai multe ori pe zi, o alt metod fiind cea care utilizeaz patul oscilant.

Contraciile analitice de tip intermediar

Sunt de intensitate moderat, dureaz 5-10 secunde fiecare, cu pauz de 10 secunde ntre ele, se fac pe
grupe musculare ale membrelor inferioare n funcie de nivelul obstruciei n scopul ameliorrii oxigenrii
locale. Se ncepe cu o perioad de nclzire de 10 minute, apoi se fac exerciii ritmice de dou ori pe zi, cum ar
fi: tripl flexie pentru bazin i coapse, ridicare pe vrfuri pentru gambe, rulare a unei evi sub picioare pentru
muchii scuri ai piciorului. Trebuie s inem cont c relaxarea dup contracie a muchilor de deasupra
stenozei poate produce fenomenul de furt sanguin n detrimentul musculaturii din aval de leziunea
stenozant.

Mersul codificat (interval training)

Ocup locul central n recuperarea arteriopatiilor, fiind cea mai fiziologic metod de dezvoltare a
circulaiei periferice n special n stadiile 1 i 2. Iniial se stabilete distana maxim pn la apariia
claudicaiei (capacitatea maxim de mers) la un ritm de 120 de pai pe minut, pe teren plat. Apoi se trece la
parcurgerea a 2/3 din aceast distan, cu pauze de 2-3 minute, obligatoriu n ortostatism. Se exerseaz 20-30
minute de 3-4 ori pe zi, la 14 zile, fcndu-se o nou testare a indicelui de claudicaie pentru a se stabili noua
distan de mers.

Exerciiile de cretere a debitului cardiac

Exerciiile de cretere a debitului cardiac i a tensiunii arteriale i implicit a presiunii de perfuzie
periferic, se execut pe grupe musculare mari la nivelul membrelor inferioare (mers, biciclet), membrelor
superioare i trunchiului. Pot fi incluse aici i exerciiile de respiraie abdominal care amelioreaz hematoza i
ntoarcerea venoas.
O component aparte a programului kinetic este reprezentat de unele sporturi ca: notul n ap la peste
22C, ciclism, volei, tenis de mas, badminton.

88

Cura balnear
Indicaiile de trimitere la tratament balnear se fac mai ales n stadiile 1 i 2, n staiuni cu profil
cardiovascular ca Buzia, Covasna, Tunad, Vatra Dornei, unde pacienii beneficiaz de mofetoterapie i
balneaie n ape carbogazoase, fie n alte staiuni ca Herculane, Pucioasa, Climneti pentru cura extern cu
ape sulfuroase.

Metodologia recuperrii
Indicaia de elecie a reabilitrii pacientului cu arteriopatie este reprezentat de obstruciile arteriale
mijlocii. n obstruciile nalte este indicat nti tratamentul chirurgical i apoi iniierea terapiei fizical-kinetice.
n obstruciile joase, tratamentul chirurgical fiind ineficace, programul de reabilitare este indispensabil, dar cu
rezultate limitate. Toate programele de reabilitare sunt particularizate pe stadii i pe pacient i se desfoar
ambulator instituionalizat, pe perioade de 6-12 sptmni.

Stadiul 1
Stadiul 1 (preobliterativ) este momentul cel mai favorabil de a aplica susinut toate mijloacele
terapeutice, de profilaxie primar a aterosclerozei, a diabetului zaharat, n special de profilaxie secundar i
mers pe jos 2 ore pe zi. Din pcate acest stadiu este surprins mai rar, pacientul fiind greu de convins de viitorul
sntii lui, motiv pentru care aceste msuri se vor aplica n continuare i n stadiul 2.

Stadiul 2
n stadiul 2 (de obliterare compensat) tratamentul trebuie condus cu perseveren pentru a crete
aportul de snge n periferie precum i pentru a realiza o bun protecie a esuturilor. Programul ncepe cu o
spitalizare de 2-3 sptmni, timp n care se face evaluarea clinico-funcional, educaia sanitar a pacientului
cu sublinierea importanei respectrii msurilor de profilaxie secundar, i nvarea programului kinetic.
Supravegherea se va face regulat, iniial lunar i apoi bianual cu efectuarea unor teste funcionale.

Stadiul 3
n stadiul 3 (de obstrucie decompensat) obiectivele i mijloacele terapeutice sunt limitate. Este
recomandat repausul la pat cu membrele inferioare n plan orizontal, chiar dac poziia decliv a picioarelor
amelioreaz durerea. Cele mai importante sunt mijloace fizical-kinetice sunt acum gimnastica Buerger
adaptat posibilitilor bolnavului i termoterapia reflex. Mersul dozat se reia atunci cnd pacientul poate s
mearg 25-30 de metri. Foarte utile sunt i flexiile-extensiile la nivelul gleznelor, genunchilor, oldurilor, cu
caracter progresiv ca amplitudine i cu repetri, urmate de contracii izometrice scurte de 2-3 secunde. n acest
stadiu tratamentul balnear are indicaii limitate.

Stadiul 4
n stadiul 4 (cu gangren), n care obiectivele de recuperare sunt iluzorii, se pot ncerca alturi de
ngrijirea local a zonei necrozate i metodele de asisten conservatoare aproximativ ca n stadiul 3.

Efectele antrenamentului fizic

Dup un antrenament de ase luni s-a constatat creterea cu 300% a indicelui de claudicaie, la acest
rezultat contribuind: mbuntirea economiei actului motor, dezvoltarea colateralelor cu creterea uoar a
debitului circulator, creterea coeficientului de utilizare a oxigenului n musculatura antrenat, prin mrirea
densitii capilarelor, a numrului de mitocondrii i creterea activitii enzimelor oxidative, precum i
stimularea activitii sistemului nervos parasimpatic.
Putem spune c tratamentul arteriopatiilor obliterante periferice este unul complex, care necesit o
abordare multidisciplinar, niciodat obinndu-se rezultate bune doar cu tratamentul medicamentos, sau
numai cu tratamentul fizical. De asemenea este necesar o evaluare corect a pacientului, pentru determinarea
rezervelor funcionale i a complianei sale la tratament. Rezultate bune se obin n stadiile 1i 2 de boal, n
89

stadiile 3 i 4 ameliorrile fiind greu de obinut. Poate la fel de important este i comportamentul corect al
pacientului la domiciliu, n viaa de zi cu zi.

KINETOTERAPIA RESPIRATORIE
Programele de gimnastic respiratorie ocup un loc important n reabilitarea pacienilor cu afeciuni
cronice respiratorii. Dei diferite, aceste programe au un obiectiv comun: ameliorarea ventilaiei pulmonare.
Prin kinetoterapie respiratorie se urmrete:
- prevenirea disfunciei ventilatorii
- ameliorarea sau suprimarea simptomatologiei algice
- ameliorarea contracturii musculare
- mbuntirea flexibilitii articulaiilor care particip la actul respirator
- corectarea poziiilor vicioase ale coloanei vertebrale
- permeabilizarea cilor respiratorii
- prevenirea complicaiilor bolilor respiratorii
- antrenament pentru efort
Odat stabilite obiectivele, programul de kinetoterapie se alctuiete n funcie de stadiul i gravitatea
bolii ca i de starea general a pacientului, n special tolerana sa la efort. n mod clasic, o edin de
kinetoterapie dureaz ntre 30 i 90 de minute, se desfar de 3-5 ori pe sptmn timp de 6-12 sptmni.
Aceti parametri pot ns fi ajustai pentru fiecare pacient n parte i chiar la acelai pacient pe msur ce apar
efectele antrenamentului la efort.
Indiferent structura programului kinetic aplicat acesta trebuie s fie precedat i urmat de o perioad
minim (5-7 minute) n care pacientul deruleaz exerciii libere de nclzire i respectiv revenire la starea de
repaus.
Perioada de nclzire este necesar pentru creterea progresiv, gradat a valorilor frecvenei cardiace,
tensiunii arteriale, ventilaiei pn la valori optime derulrii kinetoterapiei propriu-zise.
Perioada de revenire i justific oportunitate prin reducerea riscului de aritmii, hipotensiune ortostatic,
episoade sincopale, fenomenelor de bronhospasm.

Reabilitarea pacienilor cu disfuncie ventilatorie obstructiv

Sindromul obstructiv respirator este definit prin creterea rezistenei n cile aeriene la trecerea coloanei
de aer. Teoretic, obstrucia poate apare oriunde de-a lungul cilor aeriene, de la nas la bronhiola respiratorie,
motiv pentru care de la nceput se difereniaz un sindrom obstructiv al cilor aeriene superioare i un sindrom
obstructiv al cilor aeriene inferioare (de la bronhia principal la alveole). Obstrucia poate fi strict localizat
(corp strin, tumor) sau difuz, generalizat.
Obiectul ateniei noastre n paragrafele urmtoare l va face doar obstrucia cilor respiratorii inferioare
de tip difuz.
Entitile nosologice cele mai cunoscute care determin un astfel de tip de disfuncie respiratorie sunt:
- boala obstructiv a cilor mici;
- BPCO;
- bronita astmatiform;
- astmul bronic.
Obiectivele recuperrii bolnavilor cu sindrom obstructiv cauzat de una din afeciunile mai sus-amintite
pot fi sistematizate astfel:
a) Corectarea tuturor condiiilor de habitat, de munc, a deprinderilor, a tuturor influenelor exterioare
care reprezint condiii determinante sau agravante pentru evoluia bolii:
- fumatul
- atmosfera poluat
- tipul muncii
90

- regimul de via
- alimentaia
- prevenirea intercurenelor
- evitarea alergenelor
Pentru realizarea acestui obiectiv se impun msuri de asanare a mediului exterior, msuri educaionale,
socio-profesionale, profilactice.
b) ndeprtarea tuturor factorilor organici, funcionali i psihologici care sunt sau pot deveni factori de
ntreinere sau agravare a deficitului respirator:
- tratarea infeciilor
- rezolvarea deviaiei de sept nazal
- tratarea cifoscoliozelor
- scderea ponderal
Metodele utilizate pentru realizarea acestui obiectiv sunt foarte variate, cuprinznd de la msuri
farmacologice i igieno-dietetice pn la msuri kinetoterapeutice i balneoclimaterice.
c) Dezobstrucia bronic este obiectivul principal al recuperrii, obiectiv bazat pe:
- msuri farmacologice:

d)

e)

f)

g)

bronhodilatatoare

mucolitice

- corticoizi
msuri de ordin fizical:
-

aerosoloterapie

drenaj de postur

gimnastic respiratorie

tuse controlat

- ventilaie asistat
msuri chirurgicale:

- aspiraie bronic
Scderea costului ventilaiei i tonifierea musculaturii respiratorii prin:
- kinetoterapie
- ventilaie asistat
Ameliorarea distribuiei intrapulmonare a aerului, egalizarea raporturilor ventilaie/perfuzie,
corectarea schimbului gazos, toate acestea putndu-se realiza pe lng mijloace terapeutice deja
menionate i prin:
- oxigenoterapie
- medicaie corectoare a echilibrului acido-bazic
Readaptare la efort prin:
- antrenament progresiv
- terapie ocupaional
Reinserie social i profesional - obiectiv final, la care se ajunge dup ndeplinirea celorlalte
obiective sau prin reprofesionalizare.

REABILITAREA PACIENTULUI CU ACCIDENT VASCULAR CEREBRAL

Un accident vascular cerebral (AVC) sau un atac cerebral apare n cazurile n care creierul sufer din
cauza unui aport insuficient de snge. 80% din AVC-uri sunt cauzate de obstrucia unei artere la nivel cervical
sau cerebral, fiind denumite accidente vasculare ischemice. Restul de 20% de datoresc ruperii unui vas de
91

snge n creier i se numesc accidente vasculare hemoragice. Acestea din urm sunt de obicei mai difuze i
mai grave.

Etiopatogenia ischemiei cerebrale

Dup modul de producere a sindromului obstructiv a crui consecin este infarctul cerebral se discut
dou mecanisme: tromboza i embolia.
Trombozele vasculare sunt mai frecvente la persoanele n vrst, dup 60 de ani, cu inciden mai
ridicat la brbai i la nivelul arterei carotide interne.
Debutul este de obicei precedat de tulburri pasagere ale circulaiei cerebrale denumite atacuri
ischemice tranzitorii, caracterizate prin simptome de focare instabile, precednd cu puin timp instalarea
infarctului cerebral.
Etiologia trombotic mai poate incrimina i efortul fizic, stresul emoional, baia fierbinte, consumul de
alcool, pierderile mari de snge, la care mai pot fi adugate infeciile i febra ridicat, toate fiind n msur s
determine ischemie cerebral, iniial numai prin furtul de snge pe care l determin. Progresivitatea ischemiei
nu este ntotdeauna constant, putndu-se observa i o evoluie ondulatorie, cu ameliorri i deteriorri
alternative.
Interesarea arterei carotide interne este responsabil de cea mai larg gam de simptome clinice,
deoarece, n ocluzia sa complet, ntreaga emisfer tributar acestei artere intr n ischemie profund.
Artera cerebral anterioar poate fi interesat n diferite puncte ale traiectului su, cu manifestri clinice
variate. Ocluzia la origine cauzeaz hemiplegie de partea opus i tulburri de sensibilitate de tip cortical. n
cazul n care leziunea intereseaz emisferul dominant, apare afazia expresiv i apraxie la nivelul membrelor
neparalizate. Tulburri de vorbire apar i n ocluzia arterei n emisferul nedominant, datorit interesrii ariei
motorii suplimentare de la acest nivel.
Artera cerebral mijlocie poate fi afectat de la origine, cauznd hemiplegie i hemihipoestezie
contralateral, embolia fiind mai frecvent dect tromboza. Manifestrile sunt mai accentuate la nivelul
membrului superior, fa i limb, fiind afectate i ariile Broca i Wernike. Afazia rezultat este predominant
motorie la tineri i senzorial sau global la vrstele naintate.
Din obstruciile ce intereseaz unele din ramurile sylviene trebuie reinut cea a ramului su frontal n
care afazia instalat nu se asociaz cu deficit motor al membrelor, ci doar cu unele elemente de parez facial
de tip central.
Artera cerebral posterioar este rar implicat n accidente vasculare, dar se remarc prin manifestri
talamice n special dureroase, afazie, agnozie, tulburri de conjugare a globilor oculari i tulburri de vedere.
Trunchiul bazilar, n cazul unei ocluzii complete, evolueaz spre exitus, cu tulburri grave de contien,
mioz, paralizii pseudobulbare, cvadriplegie. Obstruciile incomplete pot genera tulburri tranzitorii sau
afectarea diverselor funcii ale trunchiului cerebral, evideniindu-se ntre altele surditate, oftalmoplegie, ataxie
pierderi de vedere, care se asociaz cu tabloul clinic al hemiplegiei.
Embolia cerebral localizat la nivelul arterelor intracraniene este o consecin a bolilor emboligene,
un rol important avndu-l i fragmentele plcilor ateromatoase, grsimile intrate accidental n circulaia
cerebral sau aerul.
Mai rar sunt implicate ulceraiile ateromatoase ale aortei, endocarditele bacteriene i reumatismale,
chiagurile din infarctul cardiac sau chiar trichineloza.
Debutul este n general brusc i la vrste mai tinere, cel mai frecvent cu antecedente cardiace, n timpul
zilei, dup un efort fizic mai mare. Cefaleea i convulsiile pot aprea ca simptome de suferin general, iar
semnele focale, printre care i hemiplegia apar n raport cu vasul interesat.
Dup debut, poate aprea fie o ameliorare progresiv a simptomalogiei datorit emigrrii embolului ntrun ram fr importan, fie agravarea prin constituirea trombului. Clinic se nscriu aceleai manifestri ca i n
cazul trombozelor.

Etiopatogenia hemoragiei cerebrale

Hemoragia cerebral difuz este caracteristic vrstelor ntre 45 i 60 de ani, are o inciden
aproximativ egal la femei i brbai. Tipic pentru hemoragie este dezvoltarea brusc a tabloului clinic dup92

amiaza sau seara, sub incidena unor stri emoionale sau oboseal marcat. Aceast stare n majoritatea
cazurilor, este precedat de congestie a feei i cefalee, urmate de vom, respiraie accelerat sau tahicardie,
tulburri de contien, hemiplegie. Gradarea tulburrilor de contien cuprinde somnolena, obnubilarea, i
coma.
Hemoragiile de trunchi cerebral sunt dintre cele mai grave, iar dac n zonele n care au loc acestea se
ntlnesc i centri ai funciilor vitale nu sunt compatibile cu viaa.
Hemoragia talamic se nsoete la fel ca i n tromboze de hemiplegie, tulburri de sensibilitate, la care
mai pot fi asociate hemianopsia i tulburrile afazice, mai rar posibilitatea paraliziei privirii.
Hematomul intracerebral spontan prin hemoragie cerebral cu dilacerarea substanei nervoase duce,
pe lng sindromul de focar, la constituirea hipertensiunii intracraniene, asemntor proceselor expansive
intracraniene nlocuitoare de spaiu.
Hemoragia subarahnoidian este n cele mai multe din cazuri o consecin a malformaiilor
congenitale ale poligonului lui Willis, ns poate fi ntlnit i n stri inflamatorii, micotice, aterosclerotice
sau neoplazice. Pe lng simptomatologia de iritaie meningian, dup cteva zile de evoluie se poate instala o
hemiplegie, al crei caracter i gravitate depind de ntinderea infarctului i ischemiei care nsoesc hemoragia.
Infarctul hemoragic este cauzat cel mai frecvent de hipertensiunea arterial asociat cu ateroscleroza
cerebral, mai ales ctre vrsta a treia. Manifestrile clinice sunt similare cu acelea ale infarctului sau
hemoragiei cerebrale, apariia revrsatului sanguin constituind un factor de agravare att evolutiv ct i ca
prognostic recuperator.

Managementul reabilitrii pacientului cu AVC

Aproximativ dou treimi din pacienii care au suferit un AVC supravieuiesc i necesit recuperarereabilitare. Scopul acesteia este de a-i ajuta s redevin pe ct posibil independeni i s ajung la cea mai bun
calitate a vieii n noile condiii. Chiar dac reabilitarea nu vindec AVC-ul pentru c nu poate nltura
afectarea cerebral, poate ns oferi pacienilor un ajutor substanial n a se autongriji, autoservi i a-i
recpta participarea la viaa social.
Prin reabilitare, pacienii post-AVC renva deprinderile pierdute prin afectarea creierului, de exemplu
deprinderile de coordonare a micrilor membrelor inferioare n timpul mersului sau nva noi metode de a
suplini sau compensa unele funcii definitiv pierdute. Va fi nevoie ca bolnavul s nvee cum s se spele sau s
se mbrace folosind o singur mn, cum s comunice cu ceilali n cazul persistenei afaziei. Toi specialitii
sunt de acord c elementul cel mai important n orice program de reabilitare dup AVC este ca acesta s fie
foarte bine direcionat pe obiective precise i s se bazeze pe practica repetiiei unei aciuni, adic procednd
n acelai mod n care omul nva orice deprindere nou, cum ar fi cntatul la un instrument sau practicarea
unui sport.

Evaluarea global a pacientului

Pentru eficientizarea maxim a rezultatelor unui program de reabilitare este necesar s se poat aprecia
ct mai corect att gradul iniial al deficitelor senzitivo-motorii, ct i felul n care acestea sunt influenate de
msurile terapeutice aplicate. Literatura de specialitate consemneaz o mulime de scale sau indici de evaluare,
unele dintre ele fiind acceptate de majoritatea celor implicai n reabilitarea pacientului cu AVC. De exemplu
European Stroke Scale este foarte complex i poate oferi un tablou complet al deficitelor senzitivo-motorii,
cu calculul unor scoruri utile n evaluarea iniial sau de etap. Alte scale sunt mai simple i uor de utilizat.
Un indice foarte uor de folosit este indicele Barthel pentru aprecierea gradului de independen al unui
pacient post-AVC. Acesta pornete de la un punctaj maxim de 100 puncte care reprezint capacitatea
pacientului de a autongriji, autoservi sau deplasa. Din valoarea maxim se scad puncte pentru fiecare din
elementele care nu pot fi ndeplinite sau care necesit ajutor.
O scal chiar mai simplu de utilizat dect indicele Barthel este scala Rankin, util de obicei la primul
contact cu un pacient care a suferit un AVC. Aceasta apreciaz gradul deficitului funcional de la 0 la 5, 0
nsemnnd absena deficitelor i 5 nsemnnd handicap maxim, cu pacient imobilizat la pat i care necesit
asisten permanent.

93

Evaluarea tipurilor de dizabilitate

Dizabilitile provocate de AVC depind de zona cortical care a fost afectat. n mod clasic se descriu
cinci tipuri de dizabiliti:
- paralizii sau deficite motorii de tip central
- afectri senzoriale incluznd durerea
- probleme de folosire i nelegere a limbajului
- probleme de gndire sau memorie
- afectri emoionale
Paralizia sau deficitul motor central
Paralizia, una din cele mai frecvente consecine ale unui AVC, se va manifesta n cele mai multe cazuri
de partea opus a corpului fa de zona de creier afectat (hemiplegia) i poate cuprinde faa, un membru
superior, un membru inferior sau ntreaga jumtate a corpului. Cnd deficitul motor nu este complet, avem dea face cu o hemiparez. Pacienii vor avea probleme n a merge sau a apuca obiecte, dar pot avea dificulti n
a nghii mncarea sau dac este afectat cerebelul poate apare incoordonarea micrilor (ataxia) cu tulburri n
pstrarea posturii, tulburri de mers i echilibru.
Afectrile senzoriale, inclusiv durerea
Pacienii cu AVC i pot pierde capacitatea de a simi atingerea, durerea, temperatura sau poziia.
Deficitul senzorial poate atinge i abilitatea de a recunoate obiectele inute n mn sau n cazurile mai severe
se poate ajunge la imposibilitatea de a-i recunoate un segment de corp. Alteori pacienii resimt durere sau
parestezii sub form de furnicturi, nepturi sau arsuri n membrele afectate.
Sindroamele dureroase cronice post-AVC se datoresc durerii neuropate cauzate de distruciile aprute n
sistemul nervos. Pacienii cu hemiplegie sau hemiparez acuz adesea dureri iradiate de-a lungul membrului
superior, dar i inferior. Mai frecvent durerea provine dintr-o articulaie care nefiind mobilizat datorit
paraliziei, ajunge s aib un grad mai mare sau mai mic de limitare de mobilitate prin retracii i scurtri
adaptative ale capsulei, ligamentelor i tendoanelor. Acesta este i motivul pentru care se recomand
mobilizri pasive pe toate articulaiile din teritoriul afectat de AVC pn cnd pacientul i recapt
capacitatea de a i le mobiliza singur. De altfel una din complicaiile articulare frecvente n hemiplegie este
algoneurodistrofia, mai des ntlnit la membrul superior i cunoscut i sub numele de sindrom umr-mn.
n unele cazuri este afectat calea de transmitere a senzaiilor spre creier cu apariia de semnale false,
cum ar fi senzaia de durere n partea de corp cu deficit senzorial. Cel mai cunoscut este sindromul de durere
talamic, foarte greu de tratat chiar folosind cele mai puternice antialgice.
Ar trebui amintit aici i apariia incontinenei urinare, destul de obinuit dup AVC i care este
rezultatul unei combinaii ntre deficitul senzorial i cel motor. Pacienii pot pierde simul nevoii de a urina sau
capacitatea de a controla musculatura vezicii urinare. Incontinena definitiv dup AVC este rar, ns chiar o
pierdere temporar a controlului vezical sau anal poate afecta emoional foarte mult pacientul cu repercursiuni
asupra modului n care se desfoar procesul de reabilitare.
Afazia
Capacitatea de a vorbi, scrie sau a nelege limba vorbit sau scris atinge aproape un sfert din pacienii
cu AVC. Afectarea centrului vorbirii din emisferul dominant, cunoscut ca aria Broca, produce afazia
expresiv, cu dificulti n transformarea gndurilor n cuvinte vorbite sau scrise i alctuirea de propoziii
corecte gramatical sau coerente. Afectarea centrului vorbirii din regiunea posterioar a creierului denumit aria
Wernicke produce afazia receptiv, cu dificulti n a nelege limba vorbit sau scris i cu exprimare
incoerent. Cea mai sever form de afazie este afazia global, cauzat de o afectare sever a mai multor arii
implicate n limbaj, cu pierderea aproape complet a capacitii de a nelege cuvintele i de a le utiliza pentru
a exprima gnduri. Exist i o form mai puin sever de afazie, numit afazie anomic sau amnezic n cazul
creia pacienii uit s foloseasc unele grupe de cuvinte cum ar fi numele proprii sau numele unor grupuri de
obiecte.

94

Afectarea gndirii i memoriei

AVC poate produce deteriorri ale regiunilor creierului responsabile de memorie, nvat, sau atenie.
Pot apare tulburri ale memoriei de scurt durat i scurtarea marcat a perioadei de concentrare a ateniei. Se
poate pierde capacitatea de planificare, de gndire coerent, de a nva lucruri noi sau de a se angaja n
activiti mentale complexe. Anosognozia, incapacitatea de a nelege realitatea propriului deficit motor
rezultat n urma AVC-ului i pierderea capacitii de a rspunde la stimuli exercitai pe partea afectat a
corpului sunt de asemenea deficite relativ frecvent ntlnite. n cazul apraxiei, pacienii nu mai pot s-i
planifice paii necesari desfurrii unei activiti sau nu mai pot respecta cronologia unui set de instruciuni.
Cauza este ntreruperea conexiunilor ntre gndire i aciune.
Afectarea emoional
Una din marile probleme medicale pe care echipa de reabilitare trebuie s-o nving este cea a apariiei
anxietii, furiei, tristeii n faa pierderii capacitilor fizice sau mentale dup AVC. Alte tulburri emoionale
sau modificri de personalitate sunt cauzate chiar de leziunea cerebral. Cea mai comun tulburare emoional
este depresia, manifestat prin tulburri de somn, modificri de apetit care poate fi absent sau exagerat,
letargie, izolare social, oboseal i chiar gnduri suicidale. Intervenia cu mediacaie antidepresiv alturi de
consiliere psihologic poate modifica adesea modul n care pacientul post-AVC rspunde la programul de
reabilitare.

Momentul nceperii programului de reabilitare post-AVC

Reabilitarea ncepe nc din perioada acut a AVC-ului n spital, dup o perioad de 24-48 de ore de
stabilizare a funciilor. Primii pai se refer la promovarea micrilor independente, deoarece majoritatea
pacienilor sunt paralizai. Va fi ncurajat schimbarea frecvent a poziiei n timp ce bolnavul este nevoit s
stea la pat i se vor face micri active i pasive pentru a pstra mobilitaea articular i pentru a pstra fora
musculaturii a crei inervaie a fost afectat de paralizia central. Progresia n cazul unei evoluii favorabile se
face prin trecerea la poziia eznd i apoi la transferul din pat sau scaun la ortostatism i chiar mers cu sau
fr ajutor, n funcie de gravitatea leziunilor cerebrale. Personalul implicat n programul de reabilitare va
crete n mod progresiv complexitatea exerciiilor cu accent pe activitile vieii zilnice, ajungndu-se la
mbrcat, igien personal, folosirea WC-ului, ncurajnd i ajutnd pacientul s-i foloseasc n aceste
activiti pe ct este posibil segmentele de corp afectate de AVC. Rectigarea abilitii de a ndeplini aceste
activiti de baz ale vieii zilnice reprezint primul pas spre rentoarcerea la independena funcional a
pacientului cu AVC.

Obiectivele i mijloacele kinetoterapiei la pacientul post-AVC

- exerciii de stretching i de cretere a forei musculare
- exerciii de mobilizare a trunchiului i de cretere a forei musculare a agonitilor i antagonitilor
trunchiului pentru creterea echilibrului n poziie eznd i n ortostatism
- punerea n eviden a limitrilor funcionale neurologice cauzate de AVC i contientizarea
pacientului asupra existenei acestora
- exerciii de cretere a rezistenei la efort
- antrenamentul mobilitii cu accent pe transferul ntre pat i scaunul cu rotile, manevrarea scaunului
cu rotile, mersul prin ncpere i n exterior
- nvarea membrilor familiei despre modul n care trebuie fcute exerciiile i despre modul n care
trebuie ajutat pacientul n timpul acestora.

Terapia ocupaional la pacientul post-AVC

Se poate aplica dup un AVC fie n edine individuale, fie n edine de grup, care vor include:
- programe pentru splat i mbrcat
- programe de transfer pe WC folosind diverse mijloace ajuttoare
- programe de posturare pentru trunchi i membre, cu exerciii de tonifiere pe musculatura afectat
- nvarea modului de folosire a echipamentelor ajuttoare: scaun cu rotile, crj, baston, orteze, etc.
95

- supravegherea i asistena n timpul servirii mesei i servirea mesei n grup pentru o mai bun
socializare
- educarea familiei pentru ajutor acordat n activitile vieii zilnice (ADL), transferuri i alte activiti
casnice

SECHELE POSTRAUMATICE ALE NERVILOR PERIFERICI

Leziunile complexe posttraumatice intereseaz aproape totdeauna nervii periferici. Gradul afectrii lor
este variabil i dei vom descoperi iniial la examenul clinic o paralizie sau o tulburare de sensibilitate,
evoluia ulterioar poate demonstra c ntreruperea funciei nu a nsemnat neaprat existena unei leziuni
grave, ireversibile. Din punct de vedere anatomoclinic se utilizeaz i astzi clasificarea propus de Seddon n
1943, el definind trei tipuri lezionale de baz:
- neurotmesis
- axonotmesis
- neurapraxia

Neurotmesis
Este leziunea cea mai grav, cu seciune total a nervului, fr posibilitatea vindecrii spontane. Se
poate obine un oarecare grad de refacere a funciei prin intervenia operatorie cu rafie de nerv sau cu
intercalarea de grefon.
La captul proximal al seciunii, mugurii axonali formeaz un ghem n esut cicatricial care va da
natere nevromului. Captul periferic sufer rapid procesul de degenerescen vallerian, cu dispariia
cilindraxonului i mielinei i cu proliferarea celulelor Schwann, formndu-se gliomul terminal. ntre nevrom
i acest gliom se formeaz esut cicatricial i orice continuitate a fibrelor nervoase este compromis.
Din punct de vedere clinic, neurotmesisul se caracterizeaz prin apariia imediat a paraliziei muchilor
inervai de nervul secionat, apariia de tulburri de sensibilitate, abolirea unor reflexe osteotendinoase. Cu
timpul se adaug tulburrile trofice i vasomotorii.

Axonotmesis
Leziunea nervului se caracterizeaz n axonotmesis prin distrugerea axonului, n timp ce esutul
conjunctiv rmne intact. Este posibil regenerarea spontan, deoarece tecile i menin continuitatea i n
acest fel este bine direcionat creterea mugurilor axonali proximali. De altfel, n acest tip de leziune, de cele
mai multe ori rmn i axoni care i pstreaz integritatea i asigur conducerea influxului nervos.
Din punct de vedere clinic, axonotmesisul se aseamn cu neurotmesisul prin apariia deficitului motor
n musculatura inervat, deficit motor care ns este parial, cu instalarea unei pareze moderate, medii sau
grave, n funcie de numrul axonilor din nerv care au fost secionai. Regenerarea spontan este regula.

Neurapraxia
Este un blocaj trector al conductibilitii influxului nervos, de natur funcional i nu anatomic.
Pentru neurapraxie se mai folosete i termenul de nerv siderat.
Clinic, se instaleaz o parez trectoare care poate duce la hipotrofii de nefuncionaliate, fr tulburri
trofice sau vasomotorii. Tulburrile senzitive se manifest prin parestezii.
Retrocedarea fenomenelor se produce ntr-un interval variabil de timp, care poate merge pn la 2-3
luni. Problema terapeutului const tocmai n acest interval, n care de multe ori este greu de apreciat dac ne
aflm doar n faa unei neurapraxii sau exist leziune anatomic pe nerv.

Obiectivele recuperrii sechelelor posttraumatice ale nervilor

Lezarea traumatic a unui nerv periferic poate duce la apariia unui:
- sindrom motor
- sindrom senzitiv
96

- sindrom vasculo-nutritiv
Obiectivele recuperrii n urma unui traumatism cu interesare de nerv sunt reprezentate de tratarea
acestor trei sindroame.

Recuperarea sindromului motor

Cele mai mari probleme pentru recuperare le pune sindromul motor, care se traduce n practic printr-o
parez sau paralizie. Pentru a preveni apariia unor sechele care duc de cele mai multe ori la handicap major,
trebuie realizate o serie de deziderate absolut obligatorii:
Evitarea deformrilor i atitudinilor vicioase
Paralizia unor grupe musculare duce la apariia de dezechilibre ntre musculatura intact i cea cu
inervaie afectat. Mai mult, cu timpul pe musculatura neafectat apar retraciile care fac ca reluarea funciei
muchilor denervai s nu permit i refacerea unei micri n toat amplitudinea ei normal. Din acest motiv,
conservarea poziiei fiziologice a segmentului afectat este absolut obligatorie. Acest lucru se poate realiza cu:
- atele simple din fa gipsat sau materiale termoplastice;
- masaj;
- cldur local prin aplicaii de parafin, unde scurte, infraroii, etc.;
- exerciii pasive de kinetoterapie pentru prevenirea retracturii pe musculatura antagonist;
- ultrasunet la zona de trecere muchi-tendon.
Evitarea atrofiei muchilor paralizai
n ateptarea reinervrii atunci cnd aceasta este posibil, trebuie meninut troficitatea muchiului,
altfel reinervarea va fi zadarnic pentru c va gsi un muchi atrofiat. Acest obiectiv de prim importan se
poate realiza prin:
- electostimulare cu impulsuri de joas frecven cu pant, singurele impulsuri la care rspunde un
muchi denervat;
- mobilizri pasive de ntindere, care prin declanarea stretch reflexului contribuie la meninerea
troficitii musculare;
- masajul, care este util pentru ameliorarea circulaiei veno-limfatice.
Meninerea tonusului n fibrele musculare restante sntoase
n cazurile n care nu toi axonii dintr-un nerv au fost secionai, rmn fibre musculare cu inervaie
conservat, fibre al cror tonus trebuie pstrat, ceea ce presupune folosirea unor mijloace de tratament
specifice:
- electrostimulare cu impulsuri de joas frecven cu pant dac fora muchiului are la testingul
articular o valoare sub 2, deci nu se pot executa micri active;
- micri active i active rezistive cnd fora muchiului este la testing peste valoarea 2;
- tehnici de facilitare proprioceptiv, care au scopul de a uura contracia muscular prin recrutarea
de ct mai multe uniti motorii n cursul executrii unei micri;
- terapie ocupaional, care este o metod foarte bun pentru refacerea imaginii kinestezice, fr a
plictisi pacientul prin repetarea acelorai exerciii timp ndelungat; prin terapie ocupaional vom
putea obine:
- ameliorarea mobilitii articulare, a forei musculare, a coordonrii micrilor, deci restabilirea
stereotipurilor dinamice ale vieii de zi cu zi;
- rectigarea independenei de micare i a autoservirii;
- pregtirea reinseriei profeasionale.
Rectigarea coordonrii micrilor
Coordonarea implic integritatea cilor motorii i senzitive. De aceea refacerea forei musculare, dei
decisiv, este doar o prim etap n recuperarea unui deficit motor.
97

Se tie c practic nu exist micri simple n activitatea obinuit sau profesional. Aceasta se
desfoar pe baza unor scheme motorii care se deprind din copilrie i pe care le numim engrame motorii.
Acestea permit prin repetiie i antrenament recrutarea n activitatea respectiv numai a unitilor motorii
eseniale pentru micarea dorit care se va efectua cu minim de consum energetic. Aa nvm s mergem, s
scriem. Aa se explic de ce de exemplu un tietor de lemne poate munci o zi ntreag fr s fac febr
muscular, n timp ce un alt individ, chiar mult mai solid, dar care nu a mai fcut aceast munc, obosete
repede.
Se nelege astfel de ce realizarea acestui obiectiv se face prin terapie ocupaional. Repetarea schemelor
de micare trebuie fcut ns cu perseveren, multe sptmni, innd cont i de profesia pacientului. Este
evident c va fi mult mai greu s refacem funcia minii la un pictor dect la un zidar.

Recuperarea sindromului senzitiv

Chiar dac reuim recuperarea sindromului motor, nu vom putea obine n unele cazuri rectigarea
funciei segmentului afectat dac tulburrile de sensibilitate persist, mai ales dac este vorba de membrul
superior i n special de mn.
n procesul de refacere a funciei senzitive, senzaia de durere-arsur este prima care apare, iar n
privina sensibilitii termice, bolnavul va simi prima dat recele, apoi caldul.
Tratamentul recuperator al sensibilitii discriminative presupune repetarea de sute de ori a unor
exerciii de recunoatere a diferite obiecte uzuale, de forme, consistene i mrimi diferite, cu ochii nchii,
urmate de verificarea vizual a corectitudinii senzaiei.
Refacerea stereognoziei se face pornind de la obiecte cu volum mare, care trebuie apreciate comparativ
n privina greutii. Treptat se trece la recunoaterea unor obiecte tot mai mici i mai uoare.
Datorit efortului mare de concentrare pe care l presupun, aceste exerciii nu vor depi ca durat 5-10
minute.

Recuperarea sindromului vasculo-nutritiv

Principalele tulburri datorate acestui sindrom se manifest prin staz arteriolocapilar, edem, hipotrofie
a pielii, fanerelor, muchilor.
Dei multe din procedurile fizicale pot influena n bine acest sindrom, existena tulburrilor de
sensibilitate limiteaz foarte mult numrul lor. Nu vom putea astfel utiliza nici o procedur de electroterapie
sau termoterapie, datorit riscului mare de arsur local.
Se vor utiliza:
a) posturrile antideclive ale segmentului afectat;
b) masajul, executat pentru planurile superficiale i profunde;
c) kinetoterapia va ameliora nu numai mobilitatea i fora muscular, dar va ameliora i troficitatea i
circulaia local. Exist de altfel i tehnici speciale de gimnastic vascular, care vor fi discutate cu
alt prilej;
d) hidroterapia alternant, sub forma afuziunilor alternante n ap cald i rece este bine suportat, cu
condiia ca apa cald s nu depeasc 38C;
e) bile pariale de CO2 la 33-34C pentru 20-30 de minute;
f) terapie reflex, adresat simpaticului regional (ultrasunet pe ganglionul stelat sau paralombar, etc.).
Foarte important este meninerea unei igiene riguroase a segmentului paralizat, cu evitarea
traumatismelor, a frigului, deoarece esuturile sunt foarte sensibile, plgile apar foarte uor, n schimb se
vindec greu.

PARAPLEGIA
Paralizia jumtii inferioare a corpului se numete paraplegie i afecteaz ambele membre inferioare
alturi de unele organe cum sunt vezica urinar sau intestinul. n varianta n care sunt afectate de paralizie i
membrele inferioare i cele superioare, afeciunea se numete tetraplegie.
98

Paraplegia este cauzat de un traumatism sau o afeciune la nivelul mduvei spinrii, motiv pentru care
simptomatologia este prezent bilateral. Gravitatea paraplegiei depinde de nivelul la care s-a produs leziunea
medular. Traumatismele se produc cel mai frecvent la nivelul coloanei cervicale i lombare. O leziune
toracic sau lombar poate afecta membrele inferioare, controlul vezicii urinare i al sfincterului anal, ca i
funcia sexual. Un traumatism de coloan cervical poate duce la tetraplegie cu paralizia muchilor
respiratori.
Cea mai frecvent cauz a paraplegiei este traumatismul (50% din cazuri prin accidente auto) care fie
secioneaz complet mduva spinrii, fie secioneaz doar unele din fibrele nervoase care o alctuiesc. O
clasificare a paraplegiilor n funcie de gradul leziunii neurologice arat astfel:
A. leziune complet cu afectare senzitivo-motorie total sub nivelul segmentului medular lezat;
B. leziune incomplet cu interesare motorie total i conservarea parial a sensibilitii;
C. leziune incomplet cu funcie motorie prezent, dar cu tonus muscular sczut (testing muscular sub
valoarea 3);
D. leziune incomplet cu funcie motorie prezent, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing
muscular cu valoare peste 3);
E. leziune vindecat, pacientul nu prezint semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene.
Afeciunile care pot da paraplegie sunt tuberculoza, sifilisul, tumorile spinale, scleroza multipl,
poliomielita. Unele din aceste afeciuni pot fi tratate i vindecate i astfel i paraplegia poate dispare, dar n
cele mai multe cazuri distruciile produse la nivelul nervilor din mduv sunt ireparabile i paraplegia este
definitiv.
Paraplegia se manifest prin unul sau mai multe din semnele i simptomele urmtoarte:
- deficit motor n membrele inferioare, eventual i la nivelul trunchiului
- durere sau senzaie intens de neptur sau arsur
- anestezie, inclusiv pentru senzaiile termice
- lipsa controlului sfincterian vezical i anal
- reflexe osteotendinoase vii i clonus
- afectarea funciei sexuale
- dificulti n respiraie
Nivelul afectrii medulare este hotrtor pentru viitorul pacientului cu paraplegie. Leziunea la nivel T1
reprezint primul nivel la care sunt conservate funciile membrului superior. Pacienii nu se pot ridica i nu pot
merge. Pe msur ce nivelul la care s-a produs lezarea mduvei coboar la nivelul coloanei toracale, se poate
ca funciile muchilor intercostali i abdominali s se reia i astfel s diminue afectarea respiraiei i s fie
posibile unele micri ale trunchiului. n leziunile T2-T5 pacienii pot reui s se ridice cu ajutorul unor orteze
de membru inferior i al unui cadru de mers. ntre T6 i T12 gsim o afectare parial a musculaturii abdominale
i pacientul poate merge pe distane scurte cu ajutorul ortezelor de membru inferior i cu sprijin n cadru sau
crje.
Majoritatea pacienilor cu afectarea mduvei n regiunea lombar se pot deplasa folosind orteze, fr s
fie dependeni de scaunul cu rotile. Leziunea la L2 permite micri ale trunchiului i oldurilor. Leziunea la L3
permite extensia genunchiului. Pacienii se vor putea deplasa pe distane medii cu orteze de membru inferior i
crje. Leziunea la L4 permite dorsiflexia piciorului iar leziunea la L5 permite i extensia halucelui. Pacienii
vor putea merge cu ajutorul ortezelor de glezn i bastonului i vor folosi scaunul cu rotile numai pentru
distane lungi.
Nivelul lezional S1 i S2 las neafectat i musculatura posterioar a gambei i pacienii vor putea s se
deplaseze fr orteze pe orice suprafa.
Complicaiile paraplegiei sunt:
- infecii urinare
- incontinen pentru materiile fecale
- escare de decubit
- tromboflebit profund
- infecii respiratorii n localizrile cervical i toracic
99

- HTA prin disreflexie autonom, cu vasoconstricie sub sediul leziunii medulare cauzat de o iritaie
care nu ajunge s fie transmis la creier
- scdere n greutate i atrofie muscular
- tulburri psihice datorate handicapului
Obiectivele recuperrii n paraplegie sunt:
1. meninerea i creterea forei musculare n membrele inferioare
2. ameliorarea tulburrilor de sensibilitate
3. influenarea tulburrilor sfincteriene
Recuperarea pacientului paraplegic presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a
kinetoterapeutului, a medicului curant i a specialistului n terapie ocupaional.
Planul de recuperare al unui bolnav paraplegic cuprinde patru stadii:
Stadiul 1 - perioada de oc medular, n care obiectivele tratamentului sunt:
- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea poziiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corect
Stadiul 2 - n care ncepe kinetoterapia la pat avnd drept obiectiv principal realizarea poziiei eznde a
pacientului. n acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
- mobilizare pasiv a articulaiilor membrelor inferioare n scopul prevenirii redorilor articulare, a
retraciilor musculare ca i pentru meninerea unei circulaii corespunztoare;
- mobilizare activ i cretere de for muscular la nivelul membrelor superioare i trunchiului;
- asistarea tulburrilor sficteriene, nti prin sondaj vezical, apoi prin alte msuri, n funcie de nivelul
lezional;
- gimnastic respiratorie cu educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea eliminrii
secreiilor bronice prin posturi de drenaj;
Stadiul 3 - n care pacientul poate sta n scaunul cu rotile, fiind pregtit pentru ortostatism. Programul
recuperator n acest stadiu va consta n:
- mobilizare pasiv a articulaiilor membrelor inferioare;
- micri active pentru creterea forei musculare la membrele superioare i trunchi;
- micri pentru creterea echilibrului n vederea pstrrii ortostatismului i iniierea mersului.
Stadiul 4 - n care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului i mersului.
n funcie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pstra ortostatismul cu sau fr ortezare. Pentru cei
dependeni de scaunul cu rotile se vor face exerciii privind transferurile din pat pe scaun i exerciii privind
manevrarea corect a acestuia. Deplasarea ajutat de dou crje se realizeaz prin unul din cele trei tipuri
fundamentale de mers:
- mers cu crje prin pai alternani;
- mers cu crje prin pai tri;
- mers cu crje prin pendulare sau balans
Noi perspective
Unele invenii din domeniul medical din ultimii ani pot ajuta paraplegicul s devin mai independent.
Unele aparate pot suplini chiar i funcii pierdute.
Scaunele cu rotile moderne sunt mult mai uoare i confortabile i exist modele care permit i urcatul
scrilor.
S-au creat dispozitive computerizate care pot ajuta paraplegicul n diverse activiti ale vieii zilnice,
cum sunt cele activate prin comand vocal.
Dispozitivele de stimulare electric i protezele neurale folosesc impulsuri electrice pentru a produce
contracia muchilor paralizai. Unele sunt chiar implantate sub piele i conectate la sistemul nervos al
pacientului pentru a nlocui calea motorie sau senzitiv pierdut.
100