UMF CRAIOVA - FACULTATEA DE MEDICIN DISCIPLINA DE FIZIOPATOLOGIE 05.

2008

Fiziopatologia sistemului renal I

INSUFICIENTA RENALA ACUTA

Conf.univ.dr. Conf univ dr SUZANA DNOIU suzana@umfcv.ro

DEFINITIE

SCADERE BRUTALA A FUNCTIEI RENALE AVAND CA REZULTAT ACUMULAREA DE COMPUSI AZOTATI (UREE SI CREATININA)

CAUZE POTENTIALE ALE CRESTERII AZOTULUI UREIC SAU CREATININEI IN AFARA IRA
Cresterea azotului ureic Cresterea creatininei cresterea eliberarii musculare t lib ii l cresterea productiei scaderea secretiei proximale
cresterea aportului proteic perfuzie aminoacizi sangerari gastrointestinale stari catabolice corticosteroizi tetracicline tubulare:
cimetidina trimetoprim

interferenta cu rectia Jaffe:

cetone (acetoacetat) cefalosporine metanol izopropil alcool

IR Acuta vs IR Cronica
Istoric
Cunoscut cronic Expunere recenta la Toxice Afectare hipoxica recenta Trauma recenta Afectiune cunoscuta asociata IRA Valori anterioare ale expl de laborator sugerand IRC

IR Acuta vs IR C A t Cronica i
Crestere rapida a CREATININEI = Acuta Marimea rinichiului

Mic = Cronica

Ultrasonografie Renala
Cresterea Ecogenitatii = Cronica

Flux urinar
Oliguric sau Anuric uzual = Acuta

CLASSIFICARE FUNCTIE DE VOLUMUL URINAR

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

OLIGURICA: <400 CC/ 24 h NON-OLIGURICA: >500 CC/24 h ANURICA <50 CC/24 h

(CLASSIFICARE FUNCTIE DE LOCALIZAREA ANATOMICA A FACTORULUI ETIOLOGIC)

ETIOLOGIA INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

PRE-RENALA POST RENALA RENALA

55-60% <5% 35-40% 35 40%

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

PRE-RENALA

CEA MAI COMUNA CAUZA DE IRA REZULTA DIN SCADEREA PERFUZIEI RENALE TRATAMENTUL CAUZEI RESTAUREAZA FUNCTIA RENALA TUBULARA (INTACTA *) INSUFICIENTA PRE-RENALA PRELUNGITA POATE CONDUCE LA NECROZA TUBULARA ACUTA

CAUZE ALE IRA (AZOTEMIEI) PRE-RENALE PRE RENALE

Depletie intravasculara ( t D l ti i t l (extravazari masive) i i ) Hipovolemie absoluta: hemoragie, p p g , pierderi GI Scaderea output-ului cardiac O l i vasculara renala (ex. embolism a. renala) Ocluzie l l Vasodilatatie Sistemica
Antihipertensive Sepsis

Vasoconstrictie Renala Medicatie care interfera autoreglarea

Inhibitori Ace AINS (NSAID)

MECANISME ALE IRA PRE RENALE

FUNCTIA TUBULARA NU ESTE COMPROMISA

CAPACITATEA DE REABSORBTIE TUBULARA ESTE MENTINUTA

IN ANSAMBLU FUNCTIA RINICHIULUI SE IMBUNATATESTE ODATA CU RESTABILIREA VOLEMICA INTRAVASCULARA

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

POST-RENALA

2-15% DIN TOTALUL IRA OBSTRUCTIE A FLUXULUI URINAR

CRESTEREA PRESIUNII TUBULARE VASOCONSTRICTIE

SCADEREA FLUXULUI SANGUIN RENAL

TREBUIE SA FIE BILATERALA PENTRU A CONDUCE LA IRA

EXCEPTIE : RINICHI UNIC SAU IRC ANTERIOARA

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

POST-RENALA

SUSPECTAM OBSTRUCTIA IN CAZ DE ANURIE ETIOLOGIA POATE FI DEPENDENTA DE VARSTA

TANAR = ANOMALII CONGENITALE BARBAT VARSTNIC = HIPERTROFIE PROSTATA

IRA POATE FI ASOCIATA DESEORI CU LEZIUNI ALE:

VEZICII, PROSTATEI SAU URETREI

OBSTRUCTIA POST RENALA POST-RENALA

Tubulara intrarenala (ex. cristale) Sistem intracaliceal renal (cheaguri, ) litiaza, suferinta papilara) Uretere:

intra: cheaguri, pietre; cheaguri extra: compresiune tumorala

Vezica i V i si uretra: t
functional: neuropatie, medicatie anatomic: cancer prostatic

INTRARENALA (PARENCHIMATOASA) CAUZE

1.

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

AFECTARE VASCULARA
VASCULITE (SLE, POLYARTERITA ETC.) ETC ) SCLERODERMA AFECTIUNI TROMBOEMBOLICE HIPERTENSIUNE MALIGNA

INTRARENALA (PARENCHIMATOASA) CAUZE

2.

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

AFECTARE GLOMERULARA
GLOMERULONEFRITA ACUTA GN POST INFECTIOASA GN RAPID PROGRESIVA

ANCA POZITIV ATC ANTI- MB GLOMERULARA

SINDR. GOODPASTURE

CILINDRI HEMATICI (RBC)

INTRARENALA (PARENCHIMATOASA) CAUZE

3. AFECTARE INTERSTITIALA (NEFRITE INDUSE MEDICAMENTOS) )

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

PENICILINE SULFONAMIDE CEFALOSPORINE RIFAMPICINA ( a 2a admin) QUINOLONE

AINS (FENOPROFEN) ALLOPURINOL PHENYTOIN TIAZIDE FUROSEMID CIMETIDINA

Nefrita Acuta Interstitiala

Febra Rash Eosinofilie Piurie Eosinofilurie os o u e Cilindri

hematici (WBC)

WBC C t Cast

INTRARENALA (PARENCHIMATOASA) CAUZE

4.

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

AFECTARE TUBULARA: INSUFICIENTA TUBULARA ACUTA

INJURIE ISCHEMICA INJURIE TOXICA

TOXINE ENDOGENE

HEMOGLOBINURIA MYOBLOBINURIA (RHABDOMIOLIZA) ( ) ENDOTOXEMIA

INTRARENALA (PARENCHIMATOASA) CAUZE

4.

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA

AFECTARE TUBULARA: INSUFICIENTA TUBULARA ACUTA

TOXINE EXOGENE
AMINOGLICOZIDE SUBSTANTE DE CONTRAST RADIOGRAFICE COMPUSI CU METALE GRELE ETHILEN GLICOL METANOL TETRACLORURA DE CARBON CIS PLATIN

INSUFUCIENTA RENALA ACUTA INTRARENALA

INSUFICIENTA TUBULARA ACUTA CARACTERISTICI

Afectare primara a celulelor epiteliului tubular Functie tubulara modificata: concentratia sodiului urinar creste peste 40 mmol/l Functia renala ramane deprimata dupa corectarea tulburarii circulatorii sau indepartarii cauzei Refacere numai dupa regenerarea celulelor tubulare (2-3 saptamani)

4 MECANISME ALE INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

1. SCADEREA FLUXULUI SANGUIN RENAL

Azotemia prerenala devine ATN

4 MECANISME ALE INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

2. SCADEREA COEFICIENTULUI DE ULTRAFILTRARE (Kf)

GRF = Kf X Pf

variatii morfologice ale membranei glomerulare conduc la modificarea Kf

4 MECANISME ALE INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

3. OBSTRUCTIA TUBULARA

4 MECANISME ALE INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

4. PIERDEREA (SCAPAREA) TUBULARA

celule epiteliale tubulare afectate pierdere ultrafiltrat i d lt filt t glomerular

CARACTERISTICI ALE INSUFICIENTEI RENALE ACUTE

Reducerea functiei glomerulare si tubulare

scaderea GFR excretie fractionala a Na crescuta activitate secretorie tubulara redusa (acidoza metabolica) capacitate de concentrare scazuta Baze celulare si moleculare

acumulare intracelulara de Na si Cl, influx de apa, edem celular depolarizare membranara, reducerea sistemului de transport pierderea fluidului extracelular, agregare Er, congestie vasculara p p g si staza alterarea perfuziei depletie de oxigen acumulare excesiva de Ca2+ distructie celulara acidoza celulara inhiba activarea enzimatica peroxidarea lipidica stres oxidativ

Heterogenitatea insuficientei celulare de-a g lungul nefronului (1)

Activitatea principala a celulelor tubulare este reabsorbtia Na filtrat (forta motrice pentru reabsorbtia apei si pentru transportul cuplat al compusilor organici dizolvati); Na+,K+,ATP-aze Heterogenitatea intrarenala a metabolismului celular
efectul iscemiei si nefrotoxinelor asupra celulelor specifice renale este legata de proprietati biochimice specifice enzimele caii glicolitice sunt abunde pe toata lungimea tubului distal mai rezistent la hipoxie capacitatea de transport a substantelor: transportul p p p spre interior al substantelor nefrotoxice de catre sistemele de transport normal existente creste concentratiile lor intracelulare la niveluri care devin citotoxice

Heterogenitatea insuficientei celulare de-a g lungul nefronului (2)

Tubul Proximal
este mai sensibil la injuria celulara ischemica scaderea reabsorbtiei de Na+, Cl-, HCO3- si glucoza

Bratul ascendent subtire al ansei Henle l d b l l

capacitate de concentrare redusa

Tubul contort distal, tubul colector

afectarea structurala rezultata in urma episoadelor p ischemice este mai discreta

ENTITATI CU RISC CRESCUT PENTRU NECROZA TUBULARA ACUTA

FRECVENTA

MEDICALE. --CHIRURG. SERV URGENTA CHIRURG. CHIRURG CORD DESCHIS AMINOGLICOZIDE ARSURI RABDOMIOLIZA CIS-PLATIN

3-5% 5-25% 5-20% 10-30% 20-60% 20 60% 20-30% 15-25%

Evolutie clinica a ATN

Faza de debut

Faza de stare

pacienti expusi factorilor cauzali ai ATN, dar care inca nu au dezvoltat injurie parenchmala franca poate dura ore sau zile odata cu dezvoltarea necrozei tubulare, GFR scade abrupt spre valori f. mici ( b l f (tipic sub 5-10 ml/min) b l/ ) GFR ramane foarte scazut poate dura cateva zile sau cateva saptamani caracterizata prin acumulare progresiva de cataboliti azotati si prin dezvoltarea manifestarilor uremiei reparatii celulare si regenerare ce pot duce la o tii l l i td l crestere progresiva a GFR

Faza de refacere

SEDIMENT ATN

ABORDARE DIAGNOSTIC A IN INSUFICIENTA RENALA ACUTA

ISTORIC EXAMINARE FIZICA EVALUAREA VOLUMULUI URINAR ANALIZE URINARE CHIMIA SANGELUI INDICI SANGUINI SI URINARI EXAMINARI IMAGISTICE

Prerenala FLUX RENAL SANGUIN REDUS

Postrenala OBSTRUCTIE IN TRACTUL URINAR

Intrarenala DISTRUCTIE RENALA (PARENCHIM)

Remember!

SCADERE PRECIPITATA MARCATA A GFR SI OUTPUT URINAR

Tratament IRA

Hiperpotasemia Hi t i
Nu apare niciodata in absenta unei probleme excretorii urinare Pseudohiperpotasemia

Leucocitoza T Trombocitoza b it Prolonged Application of Tourniquet

Hiperpotasemia Hi t i
Significance of urine output Role of increased catabolism or tissue breakdown Factors affecting shift of Potassium out of cells f ll Etiololgy of the renal failure

Tratamentul Hi T t t l Hiperpotasemiei t i i
Urgenta Aspectul EKG important in luarea deciziei Semne clinice in cazul in care apar

IRA IRC

Remember!