Formular valabil incepand cu data de 10.08.

2010

CERERE RETRAGERE NUMERAR

I. Informatii de identicare
NUME
PRENUME
CODNUMERIC PERSONAL
REZIDENTA

Rezident

INCALITATEDE

Titular

ACT DE IDENTITATE*

Nerezident
Cotitular

Tip

Reprezentant legal

Seria

Imputernicit

Nr

Altele

Eliberat de

La data de

Valabil pana la

*(se completeaza in cazul bifarii optiunii Nerezident)

II. Detaliile operatiunii de retragere numerar

SUMA

(cifre si litere)
Reprezentand

VALUTA

RON

EUR

USD

GBP

CHF

Nr. Cont
Deschis la Unitatea

in numele clientului:

Persoana zica** Nume

Prenume

**(nu se completeaza in cazul in care persoana care retrage numerar este Titularul contului)

Persoana juridica

Denumire
Cod unic de inregistrare

DOCUMENTE(se completeaza dupa caz):

factura nr.

contract nr.

altele

Suma va ridicata de catre***:

NUME
PRENUME
CODNUMERIC PERSONAL
ACT DE IDENTITATE*

Tip

Seria

Nr

La data de

Eliberat de

Valabil pana la

***Se completeaza in cazul imputernicirii punctuale acordata de catre Titularul contului curent, anexata la prezenta cerere.

Declar ca am cunostinta despre dispozitiile legale in vigoare privind operatiunile cu numerar si imi asum orice
responsabilitate in caz de nerespectare a acestora.
In conformitate cu prevederile legale, Banca isi rezerva dreptul de a face vericari suplimentare privind originea/
destinatia fondurilor.

Data

Semnaturi autorizate

(L.S)

Consilier Clienti/Consilier Vanzare

Consilier Vanzare/Casier

Nr cont

Platit,

COMISIONRETRAGERENUMERAR

DA

NU, Referinta cont

Identicator unic titular de cont

(se completeaza in cazul in care persoana care retrage numerar nu este titularul contului)
Semnatura si stampila__________________

Semnatura si stampila_____________

cod: 01020510

REZERVAT BANCII