Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Hilul pulmonar
- dimensiuni:
nlime 5 cm
lime 3 cm
profunzime 1,5 cm
- form:
- hilul drept are form patrulater, unghiul postero-inferior continundu-se cu
inseria ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) drept
- hilul stng are form de rachet de tenis, mnerul racheteifiind reprezentat de
inseria ligamentului triunghiular (lig. pulmonar) stng
- localizare: la nivelul prii mediastinale a feei mediale a plmnului, mai aproape de
limita ei posterioar (i ceva mai aproape de faa bazal a plmnului, n dreapta,
datorit direciei bronhiei principale drepte). Hilul mparte partea mediastinal a
feei mediale n:
zon suprahilar
zon infrahilar
zon prehilar
zon retrohilar.
Pediculul pulmonar (rdcina plmnului) este alctuit din elementelor vasculonervoase trofice (vase bronice, limfatice, fibre nervoase simpatice postganglionare i
parasimpatice preganglionare ce alctuiesc plexul pulmonar), elemente funcionale (vase
pulmonare i bronhia principal) i esut conjunctiv (aflat n continuitate cu cel mediastinal).
La nivelul hilului pulmonar, pleura visceral se reflect n jurul elementelor
pediculului pulmonar, alctuind un manon pleural (teac pleural), ce se contin cu
pleura parietal:
- anterior, posterior i superior de pediculul pulmonar, cu pleura parietal mediastinal
- inferior de pediculul pulmonar, cu cele dou foie (anterioar i posterioar) ale
ligamentului triunghiular sau pulmonar, care, la rndul lor se reflect:
- lateral, pe faa medial a plmnului, continundu-se cu pleura visceral a feei
mediale
- medial (anterior i posterior), pe viscerele mediastinale, continundu-se cu
pleura parietal mediastinal
- inferior (anterior i posterior), pe diafragm, continundu-se cu pleura parietal
diafragmatic.
Raporturile extrinseci ale pediculului pulmonar sunt mediate de acest manon
format de pleura visceral.
proiecii (+ 59)
Definiie
Plmnii sunt organe pereche parenchimatoase, cu tunic extern seroas (pleura
visceral), ce asigur hematoza (schimburile gazoase dintre snge i mediul extern),
deinnd rolul principal n cadrul aparatului respirator.
Situaie
Plmnii sunt situai n cavitatea toracic, la nivelul regiunilor pleuropulmonare,
de-o parte i de alta a mediastinului.
Atenie! Tunica extern a plmnului fiind reprezentat de pleura visceral,
plmnul nu se gsete n cavitatea pleural, ci este nconjurat de ea!
Configuraie extern
Form con aplatizat medial, cu vrful (apexul pulmonar) superior, depind coasta
I i clavicula (cu 2,5-4cm vezi nclinaia aperturii toracice superioare!) i baza inferior, pe
diafragm (fig. 1).
Fig. 1
Dimensiuni variaz n funcie de:
- vrst - la copil este mai dezvoltat lobul inferior, iar diametrul transversal este cel mai
mare, spre deosebire de adult, la care este predominant diametrul vertical.
- sex diametrele fiind mai mici la femeie
- tip constituional la tipul somatic longilin, diametrul vertical este mai mare, iar la
cel brevilin, diametrul transversal este mai mare
- moment respirator - diametrele fiind, evident mai mari n inspiraie!
- plmn plmnul drept are diametrul vertical cu 2,5 cm mai mic dect cel stng, ca
o consecin a nivelului cupolei hemidiafragmului drept, dar este mai lat, datorit poziiei
cordului (2/3 din axul lung al cordului se afl la stg liniei mediane).
Diametre medii la adult n expir (cifra cheie 8):
- transversal 8 cm
- sagital 16 cm
- vertical 24 cm
Greutate - variaz n funcie de vrst, sex (mai mare la brbat), plmn. Greutatea
medie, la adult, este de:
- 600 gr plmnul drept
- 500 gr plmnul stng
Culoare variaz n funcie de vrst, mediu de via, expunerea la noxe (ex.
fumatul, pulberi):
- la nou nscutul care nu a respirat, plmnul are consisten mai ferm (microscopic
are aspect glandular) i culoare ciocolatie (fig. 2. a - + hipoplazie pulmonar stg)
5
- dup instalarea respiraiei (i n copilrie), culoarea este roz (b)
- la adult devine roz-cenuie (fig. 2. d), cu mici pete antracorice (negricioase), deoarece
esutul reticuloendotelial al plmnilor se ncarc cu particule de carbune, siliciu, fier etc din
aerul inspirat. Depozitele de particule de pulbere sunt este mai abundente, la vrf i n
portiunea vertebral, acolo unde excursiile respiratorii sunt mai reduse. n mediile intens
poluate i la fumtori, cu vrsta, depozitele devin foarte extinse (fig. 2. c-plmn de fumtor).
Anumite particule pot determina alterri ale structurii pulmonare, ducnd la apariia unor boli
profesionale pneumconioze: talcoz, antracoz, silicoz, azbestoz pulmonar.
a.
b, c
d
Fig. 2
Consisten moale, de burete elastic. La palpare se percep crepitaii, datorit
mobilizrii aerului din alveole.
Datorit prezenei aerului din alveole, n mod normal, un fragment de plmn
plutete pe ap - docimazie pulmonar hidric (proba Galen) pozitiv. Docimazia (gr.
Dokime - prob, examen) - termen ce desemneaz, n medicina legal, diferitele probe cu
ajutorul crora se stabilete starea unui organ n momentul morii.
Fig. 3
Aspect
Pe piese proaspete, suprafaa plmnilor este neted, lucioas (datorit
pleurei viscerale), mparit n numeroase zone poliedrice, care indic lobulii pulmonari (mai
bine evideniai de depunerea pulberilor fagocitate n septurile interlobulare fig. 4).
a
Raporturi
Fig. 4. Raporturi
Fig. 5. Proiecii
Proiecii
!!!Vezi i http://meded.ucsd.edu/clinicalmed/lung.htm
n situaia n care, sub zona percutat se afla un organ cavitar plin cu aer, la percuie se
obine un sunet sonor (ex.: sonoritate pulmonar, timpanism gastric).
Dac este vorba de un organ parenchimatos sau un organ cavitar plin cu lichid, se
obine un sunet nfundat, mat (matitate cardiac, splenic, hepatic, etc).
Dac:
- organul parenchimatos este n raport direct cu peretele, prin percuie se obine aria
matitii absolute
- ntre organul parenchimatos i perete se interpune un strat subire de aer, coninut
ntr-un viscer cavitar sau liber ntr-o cavitate seroas, prin percuie se obine aria
matitii relative.
Atenie! La torace, percuia se realizeaz la nivelul spaiilor intercostale!
La percuia spaiilor intercostale, n aria de proiecie a pulmonilor (cu excepia
zonelor n care marginea anterioar se suprapune proieciei cordului), se obine un sunet
sonor, sonoritate pulmonar.
Sonoritatea pulmonar este nlocuit cu un sunet submat sau mat n condiii
patologice, cnd exist lichid n cavitatea pleural (hidrotorax, hemotorax, piotorax) sau o
condensare a parenchimului pulmonar (pneumonii, tumori pulmonare).
a
a. colecie lichidian pleural
b
b. condensare parenchimatoas
10
- articulaia condrosternal VI dr. La acest nivel se afl limita dintre marginile,
anterioar i inferioar, ale plmnului drept. Pn la acest nivel proiecia scizurii
oblice corespunde feei costale a plmnului. Scizura oblic continu pe faa
medial (zona prehilar) avnd un traiect oblic spre superior i posterior,
ajungnd la marginea inferioar a hilului pulmonar. Acest segment al scizurii
oblice se proiecteaz pe faa anterioar a toracelui sub forma unei linii oblice
dinspre medial i inferior (punctul cores-punztor articulaiei condrosternale VI
dr.) spre superior i lateral (punctul corespunztor interseciei marginii inferioare
a coastei III cu linia parasternal).
Scizura orizontal Proiecia sa pornete din punctul n care scizura oblic
intersecteaz marginea inferioar a coastei IV drepte (pe linia axilar posterioar)
i apoi trece aproape orizontal, ajungnd la a III / IV articulaie condrosternal
dreapt.
La acest nivel scizura orizontal intersecteaz marginea anterioar a plmnului
drept i se continu pe faa medial (poriunea prehilar) dup un traiect oblic
ascendent pn la jumtatea marginii anterioare a hilului pulmonar.
Acest segment al scizurii orizontale se proiecteaz pe faa anterioar a toracelui
sub forma unei linii oblice dinspre medial i inferior (punctul corespunztor
articulaiei condrosternale III/IV) spre superior i lateral (punctul corespunztor
spaiului II pe linia parasternal).
Pe faa posterioar a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii oblice
- proiecia lobului inferior, inferior de proiecia scizurii oblice
Pe faa lateral a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii orizontale
- priecia lobului mijlociu, ntre scizura orizontal i scizura oblic
- proiecia lobului inferior, posterior de proiecia scizurii oblice
Pe faa anterioar a hemitoracelui drept, se afl:
- proiecia lobului superior, superior de proiecia scizurii orizontale
- priecia lobului mijlociu, inferior de proiecia scizurii orizontale
- proiecia lobului inferior, mic, situat lateral i inferior de proiecia
scizurii oblice.
Proiecia pediculilor pulmonari
Raportai la coloana vertebral, corespund vertebrelor T4 - T6, au direcie
oblic spre inferior i lateral, pedicului drept fiind situat puin mai sus.
Pe faa anterolateral a toracelui, pediculii pulmonarii se proiecteaz sub forma
unor benzi oblice, late de dou degete, ntinse ntre marginea lateral a sternului,
n dreptul manubiului sternal, i spaiul II ic. - coasta III, pe linia parasternal.
Auscultaia pulmonilor
Stetacustic, micarea aerului prin cile respiratorii, n cursul etapelor respiraiei, produce
vibraii determinate de turbulen la modificrile brute de calibru.
La trecerea aerului prin orificiul glotic se produce zgomotul laring traheal, cu:
- componenta inspiratorie, cu tonalitate mai nalt i durat mai scurt
- component respiratorie, cu tonalitate mai joas i durat mai lung.
11
Zgomotul laringo-traheal se ascult pe faa anterioar a toracelui, n dreptul
sternului, i pe faa posterioar a toracelul, n apropierea liniei vertebrale. Intensitatea
zgomotului diminu spre lateral, fiind nlocuit cu murmurul vezicular.
La trecerea aerului prin bronhiolele supralobulare (zone ngustate, urmate de dilatarea de
la nivelul alveolelor) se produce o turbulen manifestat prin murmurul vezicular. Acesta
apare doar dac bronhiolele i alveolele sunt permeabile.
Murmurul se ascult, n ambele faze ale respiraiei, pe toat aria de proiecie a
plmnului (inclusiv la nivelui fosei supraclaviculare mari, banda Krnig). Intensitatea
murmurului vezicular este mai mare (datorit grosimii mai mici a peretelui) n regiunea
trigonului de ascultaie, situat posterior i delimitat de:
- marginea infero- lateral a muchiului trapez
- marginea medial a scapulei
- marginea superioar a muchiului mare dorsal.
n condiii patologice zgomotele normale pot fi nsoite/nlocuite de zgomote
patologice (ex. raluri).
Trigonul de auscultaie
12
Raporturi
Proiecii
13
14
plmnul
prezint
structur
lobar
segmentar, fiind alctuit din lobi, formai, la rndul lor din segmente
pulmonare, care, la rndul lor, snt alctuite din uniti mai mici, lobulii pulmonari.
Lobii pulmonari reprezint uniti morfo-funcionale voluminoase, dotate cu
pedicul propriu (pedicul lobar), derivat din pediculul pulmonar i delimitate pn la hil de
pleura visceral (fig. 1).
Lobii pulmonari reprezint teritorii pulmonare cu independen structural,
funcional i patologic. n consecin, pot fi practicate lobectomii pulmonare
Fig. 1
Plmnul drept este mprit n 3 lobi, superior, mijlociu i inferior, de ctre dou
fisuri interlobare: fisura oblic i fisura orizontal.
Fisura oblic separ lobul inferior de cel mijlociu i superior i corespunde fisurii
plmnului stng. Direcia sa este ns mai vertical i ntlnete marginea inferioar la
aproximativ 7,5 cm n spatele extremitii anterioare.
Fisura orizontal separ lobul mijlociu de cel superior, are originea n fisura oblic,
traseu orizontal i ntretaie marginea anterioar la nivelul cartilajului costal IV.
Lobul mijlociu, cel mai mic, are form de pan i include partea inferiora a marginii
anterioare i partea anterioara a bazei plmnului drept.
15
a
b
a. lob accesor azigos al plmnului drept (0,5l% din cazuri), determinat de traiectul
aberant al crosei venei azigos, care patrunde n lobul superior al plmnului drept, l strabate
i apoi se vars n VCS. Vena azigos antreneaz cu ea o poriune din foia parietal a pleurei,
care i formeaz astfel un mezou. Vena azigos i cu mezoul ei determin o fisur suplimentar
ce delimiteaz lobul venei azigos.
b. lob accesor mijlociu al plmnului stng
c
c. lobi accesori posteriori i lobi accesori inferiori ai celor doi plmni
Fiecare lob prezint o zon central, numit nucleu i una periferic, numit
manta, cu o grosime de 35 cm.
n nucleu sunt situate, ntr-o mas de esut conjunctiv: bronhia lobului respectiv i
ramificaiile sale, vase sanguine i limfatice, ganglioni limfatici i nervi.
Mantaua este alctuit din lobuli pulmonari.
Segmentul pulmonar reprezint o unitate morfo-funcional, de form piramidal
(cu baza la periferie i vrful spre hilul pulmonar), cu pedicul segmentar propriu, derivat din
pediculul lobar, caracterizat prin:
16
Fig. 3. a.
Lobulul pulmonar este unitatea morfo-funcional a plmnului, cu pedicul
lobular propriu, derivat din pediculul segmentar i delimitat de septuri interlobare.
Datorit faptului c stroma perilobulara care delimiteaz lobulii este slab
reprezentat i exist comunicri bronhiolo-alveolare i interalveolare (porii Kohn) ntre
lobulii nvecinai, n cazul lobulilor nu exist:
-
17
terminal este obstruat putnd a fi ventilate prin acele comunicri
bronhiolo-alveolare i interalveolare
-
Lobulul pulmonar are aspect de piramid cu vrful orientat spre hil i cu baza,
poligonal, cu diametru de 1-3 cm, orientat ctre suprafaa extern a plmnului (fig. 3. b)
n interiorul lobulului, bronhiola intralobular d mai multe ramuri care, la rndul lor, se
ramific, nsumnd circa 100 de bronhiole terminale pentru fiecare lobul.
**
18
n concluzie - alveolele de la nivelul bazelor pulmonare sunt mai bine ventilate
dect cele ale vrfurilor pulmonare att n repaus, ct i n inspirul profund.
n interiorul acinului, bronhiola terminal d natere la 23 generaii de bronhiole
respiratorii sau alveolare, care nu mai snt simple canale prin care trece aerul, ci particip
la schimbul gazos, datorit faptului c n pereii lor apar alveole, iar pe alocuri exist chiar
epiteliu alveolar alturi de epiteliul cubic (fig. 5). ntinderea poriunilor tapisate cu celule
alveolare devine din ce n ce mai mare, ajungnd s predomine n bronhiola respiratorie de
ordinul III. n pereii lor se gsesc de asemenea fibre de colagen, elastin i reticulin,
precum i elemente musculare discontinue, care se termin la captul proximal al canalelor
alveolare.
19
structurale i funcionale:
componenta de transport a aerului, reprezentat de arborele bronic, care
continu traheea i este constituit dintr-un numr mare de canale ramificate
dicotomic (vezi subiectul 62!)
componenta respiratorie (esutul pulmonar propriu-zis), la nivelul cruia au loc
schimburile gazoase.
esutul pulmonar propriu-zis ncepe cu canalele alveolare, ultima generaie de
bronhiole respiratorii dnd natere la 12 generaii de canale dau ducte alveolare, al cror
diametru (200 600 ) este practic egal cu al bronhiolei respiratorii i al celei terminale.
Canalele alveolare nu au perete propriu, fiind tubi delimitai de epiteliu simplu
pavimentos (epiteliu alveolar) i inele de celule musculare netede (fig. 6 a, b).
Fig. 6 a
Fig. 6 b
Canalele alveolare se deschid n atrii, spaii rotunde din care pornesc 36 saci
alveolari, al cror diametru este mult mai mare dect cel al canalelor proximale.
Pereii sacilor alveolari sunt constituii din alveole pulmonare care au o form
emisferic (clasic vezi*), cu diametrul de 0,2-0,5 mm. Numrul lor mare (300 de milioane)
face ca suprafaa epiteliului alveolar s ating 100 m 2 (valorile estimate variaz, cu mrimea
corpului, ntre 43 i 102 m2)
Epiteliul alveolar este alctuit din dou tipuri celulare (fig. 7):
- pneumocite de tip I, celule pavimentoase ce acoper 95% din suprafaa alveolar
i au rol n schimbul de gaze
20
- pneumocite de tip II, cuboidale, ce acoper numai 5% din suprafa i au rol
secretor faza lipoproteic a surfactantului*
Surfactantul (acronim de la surface active agent) conine glicerofosfolipide,
proteine specifice, grsimi neutre i colesterol i are rol de a reduce tensiunea
superficial, mpiedicnd colabarea alveolelor n timpul expiraiei.
Faza
mucopolizaharidic a surfactantului este secretat de celulele tip Clara din mucoasa
bronhiolelor, iar amestecul cu faza lipoproteic, secretat de pneumocitele tip II are loc
la nivelul alveolelor.
Surfactantul:
scade travaliul muscular
scade reculul elastic pulmonar la volume mici
menine echilibrul alveolar
stabilizeaz expirul
Alterri ale secreiei i/sau compoziiei surfactantului sunt implicate n
diverse procese patologice:
- boala membranelor hialine, ce apare la aproximativ 15 % dintre copiii nascui
prematur (deficit de surfactant alveolar, acesta fiind produs n special n
saptaminile 34 - 36 de sarcina)
- mucoviscidoz
- proteinoza alveolar
- plmnul de oc
La nivelul epiteliului alveolar exist (dup unii autori) i pneumocite tip III,
implicate n reabsorbia surfactantului i celule paracrine (celule Kultschitsky), provenite din
crestele neurale, ce secret bombesin(neuromedin B) i serotonin. Aceste celule apar
precoce(la nivelul tubului digestiv i al plmnului) n cursul dezvoltrii i se consider c
bombesina are rol important n diferenierea i proliferarea pneumocitelor tip II.
21
- macrofage, care ptrund n alveole i fagociteaz pulberi ptrunse odat cu aerul,
resturi celulare, germeni
- capilare sanguine cptuite de endoteliu vascular (celule pavimentoase)
b.
Fig. 8. b, c Aspect electronomicroscopic (SEM)
22
Stroma plmnilor
esutul conjunctivo-elastic al stromei formeaz la suprafaa plmnilor o lama
continu, membrana subpleural*, acoperit de pleura visceral pulmonar.
23
*stratul su superficial este echivalent stratului subseros pleural, iar cel profund
este echivalent unei capsule proprii a plmnuluiLa nivelul hilului pulmonar, acest esut conjunctivo-elastic stromal ptrunde n
plmn mpreun cu esutul conjunctiv mediastinal, nsoind arborizaiile bronice i pe
cele ale arterelor pulmonare teaca peribronho-vascular.
esutul conjunctivo-elastic nsotete ramificaiile bronhopulmonare n interiorul
lobilor i a segmentelor.
El nu nsoete bronhiolele lobulare, dar ptrunde totui n lobul pulmonar,
nsoind ramura arterial pulmonar intralobular. Prin faptul c se oprete la nivelul
bronhiilor segmentare, esutul conjunctivo-elastic nu realizeaz legturi cu septurile
interalveolare.
Dup ce a ptruns prin hilul pulmonar, cea mai mare parte a esutului conjunctivoelastic nu urmeaz traiectul intrasegmentar al bronhiilor i arterelor. El se organizeaz
intersegmentar i delimiteaz in acest fel, incomplet ns, segmentele pulmonare vecine.
Stroma intersegmentara se continu cu stroma perilobulara, slab reprezentat, care
delimiteaz lobulii.
Aplicaii clinice:
1. Exist o legatur strans ntre esutul conjunctiv extrapulmonar (membrana
subpleural i esutul conjunctiv mediastinal) i stroma intrapulmonar, legatur ce se
realizeaz prin continuitatea acestor structuri la nivelul hilului pulmonar. Aceast
legtur poate constitui o cale de propagare a proceselor patologice inflamatorii sau
tumorale n ambele sensuri.
2. Exist o grupare a stromei intrapulmonare n:
- component intersegmentar, bine reprezentat, care contribuie la meninerea
individualitii patologice a segmentului pulmonar
- o component, mai putin dezvoltat, intrasegmentar, perilobular i
intralobular, ce permite difuzarea proceselor patologice n interiorul unui segment
pulmonar.
3. distrugerea septurilor stromale duce la apariia enfizemului pulmonar i,
uneori, la apariia unui emfizem bulos. Ruperea acestor bule (la traumatisme minime
de ex tuse) poate duce la apariia pneumotoraxului
24
Fig 12
25
n incidena postero-anterioar partea dreapt a filmului trebuie aezat la
stnga examinatorului. Pentru aceasta arcul aortei este poziionat spre partea
dreapt a examinatorului, la fel bula de gaz a stomacului de pe film tot spre
partea dreapt a examinatorului (fig. 13)
n incidena OAD coloana vertebral de pe film trebuie s fie aezat spre stnga
examinatorului, iar cordul i sternul spre dreapta (fig. 14)
n OAS coloana vertebral se aeaz spre dreapta examinatorului
Fig 13
Fig 14
26
Opacitile hilare longitudinale i circulare sunt imagini normale, ce pot varia ca
marime de la un individ la altul.
Bronhiile proiectate ortoroentgenograd pot fi vizualizate ca imagini opace inelare
localizate hilar, nsoite deobicei de opacitatea arterei realiznd imaginea de "ochelar spart".
Cmpurile pulmonare (fig.15 a) sunt situate la dreapta i la stnga opacitii
mediastinale i se ntind pna la peretele costal. Ceea ce caracterizeaza cmpurile pulmonare
este desenul pulmonar specific, care este dat de ramificaia arterelor. Vasele pulmonare se
bifurc dicotomic (fig.15 b), caracter important dup care se pot diferenia de alte opaciti
patologice.
a.
Fig. 15
n plamnul normal, alveolele nu absorb dect o cantitate foarte mica de raze
(datorit aerului coninut), de aceea imaginea radiologic periferic ne apare ca o
transparen uniform. n cazul cnd aerul din alveole este nlocuit prin secretii sau
procese neoformative, acestea absorb o mare cantitate de raze, n functie de mrimea i
densitatea procesului patologic. Astfel iau natere una sau mai multe opaciti.
Vrful cuprinde portiunea supraclaviculara a plamnului. El are transparenta mai redusa la indivizi
muschiulosi datorita suprapunerii muschilor sternocleidomastoidieni, care voaleaza partile lor interne. n tuse,
vrfurile se lumineaza la radioscopie, deoarece creste cantitatea de aer alveolar. Ganglionii cervicali calcificati
si coastele cervicale, cnd exista, apar la mijlocul vrfurilor pulmonare, ca opacitati supraadaugate, destul de
usor de diferentiat de leziunile vrfului pulmonar, prin aspectul lor caracteristic.
Regiunea subclaviculara este cuprinsa ntre un plan superior care trece prin clavicula si un plan
inferior care trece prin partea superioara a hilului. Aceasta regiune este mpartita ntr-o zona interna numita si
inter-cleido-hilara si alta externa.
Regiunea medie pulmonara este delimitata superior de o linie orizontala care trece prin partea
superioara a hilului si inferior tot de o linie orizontala, care trece prin partea inferioara a hilului. La fel si
aceasta regiune este mpartita n doua zone, una interna sau parahilara si alta externa. n aceasta regiune se
gasesc hilurile deja descrise.
Regiunea bazala este delimitata superior de o linie orizontala ce trece prin partea inferioara a hilului,
iar inferior de diafragm. Se mparte ntr-o regiune interna, infrahilara sau paracardiaca si o regiune externa. La
nivelul bazelor, desenul pulmonar este accentuat datorita vaselor mari ce se gasesc la baza plamnului (fig. 16)
Unghiurile pe care le face diafragmul cu coastele reprezinta sinusurile costo-diafragmatice, iar cele pe
care le face cu inima reprezinta sinusurile cardio-diafragmatice. Aceste sinusuri dispar n pleurezii si
pericardite exudative.
27
Fig. 16
Diferiii lobi pulmonari nu se pot individualiza pe imaginile radiologice, n mod
normal.
Ei pot fi identificai dac pleura este ngroat la nivelul scizurilor (scizurite) sau
dac exist procese patologice ce afecteaz un lob (fig. 17).
Fig. 17.
28
29
10. Umbra VCS
11. Arc posterior coasta VI
12. Hil pulmonar dr (a pulmonar dr)
13. Arc cadiac mijlociu stg (auricul stg)
14. Arcul cardiac inferior dr (atriul drept)
15. VCI
16. Arc cadiac superior stg (buton aortic crosa aortei)
17. Hil pulmonar stg (a pulmonar stg)
18. Arc cadiac inferior stg (ventricul stg)
19. Aorta descendent toracic
30
17. Vertebre toracale
18. Atriu drept
19. VCI
20. Umbra diafragmului
clinice
Substratul anatomic al imaginii radiologice
Vezi sub. 60
31
Arborele bronic
Elemente de conducere
Cuprind bronhia principal* i primele 16 generaii de ramificaii, de la bronhiile
lobare sau secundare, n numr de 5 (cu diametru de 0,5-1 cm), segmentare sau teriare, n
numr de 20,........pn la bronhiolele terminale, de ordinul 16, n numr de aproximativ
3000 i cu diametru de aproximativ 0,4 mm.
Elementele de conducere aparin spaiului mort i conin aproximativ 150 ml
aer.
*
ELEMENT
CARACT.
Direcie
aprox. orizontal
formeaz cu cea dr. un
unghi de 75-850
32
Lungime
Diametru
5 cm (9-12 inele)
10-12 mm
33
Bronhiile secundare sau lobare dau n continuare ramuri colaterale - bronhiile
segmentare.
Pentru bronhiile segmentare ale plmnului dr vezi fig. 2
Pentru bronhiile segmentare ale plmnului stg vezi fig. 3
34
35
Fig. 5. a
Fig. 5. b
Fig. 5. c
36
Fig. 5. d
Fig. 5 e.
Fig. 5 f.
37
Fig. 5 g.
Fig. 6. a. Bronhiol
38
Fig 6. b. Bronhiol
Fig. 6 d. Bronhiol
Cele mai mici bronhii cu cartilaj (aproximativ 1 000 n tot plmnul) se pot divide direct
n bronhiole terminale, dar de regul se ramific ntr-un numr de bronhiole mai mari, astfel
nct bronhiola terminal reprezint de obicei a treia generaie.
39
n interiorul acinului, bronhiola terminal d natere la 23 generaii de bronhiole
respiratorii sau alveolare, care nu mai snt simple canale prin care trece aerul, ci particip la
schimbul gazos, datorit faptului c n pereii lor apar alveole, iar pe alocuri exist chiar
epiteliu alveolar alturi de epiteliul cubic. ntinderea poriunilor tapisate cu celule alveolare
devine din ce n ce mai mare, ajungnd s predomine n bronhiola respiratorie de ordinul III.
n pereii lor se gsesc de asemenea fibre colagenice, elastinice i reticulinice, precum i
elemente musculare discontinue, care se termin la captul proximal al canalelor alveolare.
(vezi sub 60)
Corelaii clinice
40
-
Patologie
nflamaia bronhiilor poart numele de bronit i se caracterizeaz prin
iritaia epiteliului, urmat de reducerea lumenului brohiilor , ceea ce duce la
manifestri clinice ca: durerea, dispnea (respiratie dificila), tuse i expectoraie abundent.
Mecanismul reducerii lumenului bronic n cazul bronitei:
Mediatorii umorali determin vasodilataie, creterea permeabilitii vaselor cu
apariia edemului mucoasei bronice i hipersecreie sero mucoas bronhoree i de
mucus, paralel cu o disfuncie muco-ciliar. Totodat determin migrarea local a
factorilor celulari ai inflamaiei (neutrofile, macrofage).
Datorit tunicii fibro-cartilaginoase, ce mpiedic colabarea bronhiilor, bronitele sunt
mai puin severe (n general), fenomenele putnd fi ameliorate de tratamentul antibiotic i
antiinflamator
41
Emfizemul pulmonar (dilataia acinilor pulmonari, pn la distrucia pereilor
alveolari cu apariia bulelor de enfizem).
42
snge oxigenat
n vasele pulmonare se gsete 9% din volumul sanguin total
sistemul circulator pulmonar este constituit din vase a cror structur este
ceea ce denot c, n condiii normale, vasoconstricia joac un rol reglator mai mic
n circulaia pulmonar. Meninerea unui raport optim ntre ventilaia i perfuzia
alveolar se realizeaz n special prin mecanismul anastomozelor arterio-arteriale
(ntre ramuri ale arterei pulmonare i ale arterei bronice) i arteriovenoase. Totui,
att n repaus ct i n inspir profund, exist un gradient descresctor al perfuziei i
ventilaiei alveolare de la baza pulmonului spre vrf (alveolele apicale sunt
hipoperfuzate i hipoventilate, ceea ce face ca apexul pulmonar s fie sediul predilect
al unor procese inflamatorii sau tumorale)
arteriolele nsoesc bronhiolele respiratorii i canalele alveolare la nivelul crora dau
natere precapilarelor, vase cu un diametru egal sau chiar mai mare dect al
arteriolelor dar lipsite de musculatur. Diametrul mare i absena fibrelor musculare
fac ca precapilarele s opun o rezisten mai mic fluxului sanguin dect arteriolele
i s amortizeze variaiile tensionale din segmentul arterial, evitnd astfel
traumatizarea capilarelor
reeaua capilarelor pulmonare este una dintre cele mai fine din organism, avnd
aceeai alveol putnd primi snge de la capilare care provin din dou arteriole, care
.se anastomozeaz ntre ele la nivelul reelei
capilarele pulmonare nu au alt sistem de susinere dect fibrele elastice, colagenice i
reticulinice din structura esutului alveolar i, de aceea, diametrul i lungimea lor snt
supuse unor variaii legate de gradul de umplere cu aer a alveolei
43
reeaua capilar se continu cu postcapilarele, iar acestea cu venulele i venele
pulmonare, al cror perete subire conine cteva fibre musculare dispuse oarecum
circular i care pot funciona ca sfincter
capacitatea patului vascular pulmonar se pare c se amplific cu debitul cardiac, n
special prin destinderea reelei (de la un volum de 100 ml n repaus, la 1000 ml n
efort)
44
Corelaii clinice
Fiecare din elementele barierei hemoalveolare pot reprezenta substratul unei
patologii specifice.
Consecinele:
- modificrilor vasculare:
- creterea presiunii hidrostatice, scderea presiunii oncotice determin
extravazarea plasmei cu edem interstiial i/ sau edem pulmonar aerul
din alveole este dislocat i nlocuit de lichid (transudat)
- vasoconstricia duce la bronhioloconstricie reflex, cu hipoventilare
alveolar, pn la excluderea ventilatorie a teritoriului alveolar aferent
bronhiolei i, consecutiv, hipoxie (epiteliul alveolar primete oxigen direct
din aerul alveolar). Apare astfel necrozarea epiteliului alveolar
- afectrii endoteliului vascular (n endotelite, septicemii) determin
extravazarea plasmei cu edem interstiial i/ sau edem pulmonar
- afectrii membranelor bazale (ngroare prin depunerea de compexe imune
Ag-Ac n boli autoimune) determin ngreunarea schimburilor de gaze
respiratorii
- afectrii epiteliului alveolar (n pneumonii bacteriene) determin distrucia
epiteliului alveolar i nlocuirea aerului din alveole cu exudat
- tulburrilor de secreie/compoziie ale surfactantului (n mucoviscidozfibroza chistic) determin colabarea pereilor alveolari
- bronhospasmul din astm (i alte condiii patologice) determin, n timp,
distensia exagerat a pereilor alveolar, cu ruperea lor i instalarea emfizemului
pulmonar
- procesele inflamatorii de diverse cauze, pot determina hiperplazia celulelor
conjunctive interstiiale, cu instalarea fibrozei pulmonare
45
46
Pe calea plexului venos peribronic, sngele venos ajunge n zona hilar, unde este
deviat ctre venele bronice.
Limfaticele bronhopulmonare
47
48
Embriologic
Procesele embriologice ce duc la edificarea vascularizaiei unui
organ
Sistemul vascular al unui organ se realizeaz prin trei procese fundamentale:
1.
Vasculogeneza procesul de formare in situ a vaselor sanguine,
mezodermul angioformator local, proces ce are loc n n embriogenez,
sub influena unor factori inductori locali i n paralel cu diferenierea
structurilor organului respectiv. n cazul plmnului, este vorba de
arterelor respective
3.
Anatomic
Anastomoze vasculare ntre cele dou circulaii pulmonar i bronic se
gsesc n special la nivelul bronhiilor i n esutul subpleural.
Dup tipul legturii pe care o stabilesc, exist:
- anastomoze arterio-arteriale
- anastomoze arterio-venoase.
Fiziologic, anastomozele au rolul:
- de a asigura un raport optim ntre ventilaie i perfuzie (sngele ocolete
teritoriul alveolar hipoventilat i este dirijat spre un teritoriu hiperventilat)
- de a asigura oxigenarea epiteliului alveolar
Anastomozele sunt controlate de un mecanism sfincterian
49
Prin anastomoze, sngele poate circula n ambele sensuri, sensul circulaiei fiind
dictat de diferena de presiune sngele circul de la presiune mare spre presiune mai
mic.
Anastomozele arterio-arteriale
Vasele care asigur anastomozele arterio-arteriale posed un segment de oprire
(Sperrarterien) sau segment arterial de control, arter cu fibre musculare dispuse n
fascicule spiralate, a cror contracie sau relaxare nchide sau permeabilizeaz vasul
(funcioneaz ca un stvilar).
La subiectul normal, rolul acestor anastomoze ar f i de a asigura aprovizionarea cu
02 a membranei alveolo-capilare n teritoriile excluse ventilator, aa-numitele zone
atelectazice de rezerv.
Se tie c, spre deosebire de bronhii i bronhiole, a cror aprovizionare este asigurat de
circulaia bronic, esutul alveolar i ia oxigenul necesar direct din aerul alveolar. n
teritoriile hipoventilate apare astfel hipoxia alveolar.
Hipoxia alveolar, consecin a diminurii ventilaiei fa de perfuzie, determin
arterioloconstricie (vasoconstricie hipoxic a ramurilor precapilare ale arterei pulmonare i,
pentru teritoriile alveolare mai mari a segmentului arterial de control), sngele din
regiunea hipoventilat fiind dirijat, prin colaterale, spre regiuni bine ventilate,
meninnd astfel raportul optim ntre ventilaie i perfuzie.
n arterioloconstricie apare pericolul de edem, datorat n special alterrii funciei
celulelor endoteliilor capilare, care sunt foarte sensibile la hipoxie. n aceast condiie,
segmentul arterial de control se relaxeaz i sngele oxigenat din artera bronic irig
reeaua capilar a teritoriilor excluse ventilator.
Anastomozele arterio-arteriale sunt localizate, de regul la nivelul ramificaiilor
arborelui bronic (multe din cele prezente n viaa fetal se oblitreaz ulterior), ultimele
fiind situate la intrarea n acinul pulmonar, unde se termin teritoriul arterei bronice!
Anastomozele arterio-venoase
Prin anastomozele arterio-venoase, care se stabilesc ntre segmentele arteriale de
control i plexul venos al bronhiilor mici i al bronhiolelor, sngele ajunge n venele
pulmonare, n care dreneaz plexul venos mucos. Anastomoza este indirect,
realizndu-se prin intermediul ramurilor arterelor bronice.
In esutul conjunctiv subpleural, n special la nivelul hilului, anastomozele
arterio-venoase unesc direct arterele de control cu ramificaiile venelor pulmonare,
asigurnd ci de derivaie pentru fluxul sanguin.
Anastomozele arterio-venoase au rolul de a unta teritoriile hipoventilate.
Patologic
In condiiile patologice, n care crete presiunea n teritoriul arterei
pulmonare (patul capilar pulmonar este distrus sau obliterat), sngele scurtcircuiteaz
reeaua capilar, uneori din teritorii foarte ntinse, circulnd din artera pulmonar prin
anastomoza arterio-arterial (dinspre captul pulmonar spre cel bronic) n artera
bronic i de aici prin anastomozele arterio-venoase n plexul venos bronic, de unde
ajunge n vena pulmonar.
Pe aceast cale, n inima stng, i deci n circulaia sistemic, ajunge snge
desaturat i se produce sindromul de insuficien respiratorie prin scurtcircuitare, care
50
ntovrete unele cazuri de broniectazii extinse sau de hipertensiune arterial
pulmonar, prin distrugeri mari de pat capilar.
Studiul circulaiei prin anastomozele vasculare dintre sistemul bronic i cel
pulmonar demonstreaz c cele dou sisteme nutritiv i funcional nu snt izolate
ntre ele, ci dimpotriv, snt strns legate ntr-un tot funcional, apte de a se completa i
suplini, asigurnd rezerva funcional a plmnilor. Ca urmare, diferenierea celor
dou circulaii de la nivelul plmnilor este mai curnd de ordin formal dect funcional.
n condiii patologice, creterea presiunii n teritoriul vaselor pulmonare, duce la
dilatarea vaselor din teritoriul bronic, deschiderea i dilatarea anastomozelor i
apariia unor devieri ale direciei fluxurilor normale. Astfel, vasele bronice, care n
mod normal conin aproximativ 1% din sngele pulmonar, pot ajunge s conin pn la
80%.
Bifurcaia traheei
Se gsete la nivelul marginii inferioare a celei de a patra vertebre toracice - T4.
Nu uitai! Planul transversal ce corespunde marginii inferioare a celei de a
patra vertebre toracice trece anterior prin unghiul sternal Louis. La nivelul su se
gsete articulaia coastei a doua cu sternul. Unghiul Louis corespunde n profunzime
bifurcaiei traheei, locului unde cele dou funduri de sac costo-medistinale ajung n
contact i limitelor anterioar (aort ascendent/cros), respectiv posterioar
(cros/aort descendent) ale arcului aortic. Punctul cel mai ridicat al crosei aortei se
gsete napoia manubriului sternal.
Bifurcaia traheei are urmtoarele raporturi:
- anterior, cu:
o vena cav superioar
o aorta ascendent
o plexul cardiac
- posterior, cu esofagul toracal, nsoit de nervii vagi i plexul pulmonar
- inferior, cu:
o nodulii limfatici intertraheobronici
o bifurcaia trunchiului pulmonar
o pericardul i baza cordului.
51
66. Pleura
52
Pleura visceral constituie tunica extern a plmnului. Ea ptrunde n scizuri,
delimitnd lobii pulmonari, iar la nivelul hilului se reflect pe pediculul pulmonar
formndu-i un manon seros cu semnificaie de mezou (plic seroas ce leag un organ de
perete i permite trecerea pedicului su). Segmentul infrapedicular al acestui mezou poart
numele de ligament triunghiular sau ligament pulmonar (Waldayer).
-
ntre cele dou foie pleurale se delimiteaz cavitatea pleural, cavitate virtual, ce
conine o cantitate mic de lichid pleural (<30 ml), rspndit uniform prin procesul de
capilaritate.
53
Funciile pleurei
Raporturi
Structur, roluri, vascularizaie, inervaie
Histologic , pleura este alctuit din:
- 1. strat seros, reprezentat de un epiteliu pavimentos unistratificat, situat pe o
membran bazal. Celulele mezoteliale (fig. 2 a) au dimensiuni variabile i conin
numeroase vezicule aglomerate n vecintatea membranei bazale, ceea ce atest
capacitatea lor de filtrare. De asemenea, celulele mezoteliale intervin n transprtul
particolelor din lichidul pleural prin pinocitoz. Restul citoplasmei este srac n
organite, ceea ce denot o activitate metabolic sczut. La polul apical celulele
prezint microvili, cu rol de cretere a suprafeei de contact (fig. 2. b). Densitatea
microvililor este crescut la nivelul poriunii inferioare a pleurei parietale, unde
procesele de resorbie sunt mai marcate
54
55
56
Corelaii clinice
Durerea pleural pleuralgie este o durere de tip somatic, tipic - junghi
toracic, localizat unilateral i cu intensitate mare sau foarte mare.
Junghiul toracic
- este o durere de cauz pleural, dar apare i n suferina parenchimului pulmonar,
prin interesarea pleurei.
- originea durerii este la nivelul terminaiilor algogene din pleura parietal (pleura
visceral nu are sensibilitate dureroas).
57
- acest junghi apare prin inflamarea sau iritarea pleurei i se accentueaz n inspir.
Tusea, sughiul, micarea sau apsarea agraveaz deasemenea durerea, fiind n corelaie cu o
hiperestezie cutanat n teritoriul respectiv.
Junghiul se asociaz cu semne fizice i alte manifestri clinice, care fac ca durerea s
aib valoare de indicare a tipului de durere toracic, respectiv durere de origine pleural.
58
Proiecia pleurei
Se refer la proiecia pleurei parietale pe peretele sternocostal.
Pentru fiecare hemitorace, proiecia pleurei reprezint zona limitat de o linie continu,
alctuit din urmatoarele segmente:
- proiecia recesului costomediastinal
- proiecia recesului costodiafragmatic (costofrenic)
- proiecia reflexiei posterioare a pleurei mediastinale pe perete costal (tangenta la
marginea lateral a corpurilor vertebrale).
- proiecia limitei mediale a domului pleural
Spre deosebire de proieciile viscerale, limitele zonelor de proiecie ale seroaselor
parietale (i chiar pericardul fibros) nu pot fi stabilite clinic prin percuie, ele
reprezentnd noiuni pur anatomice, n condiii normale.
ntre limitele proieciei pleurei parietale i limitele proieciei pleurei viscerale
(corespunzatoare proieciei plmnului), se delimiteaz proiecia cavitii pleurale, mai bine
reprezentat la nivelul recesului costodiafragmatic.
Cavitatea pleural este o cavitate virtual, coninnd n mod normal aproximativ 15-30
ml. de lichid pleural.
59
n situaia acumulrii de lichide patologice (pleurezii, revrsate pleurale, snge) sau aer
(pneumotorax), cavitatea pleural devine real i colecia poate fi delimitat prin percuie.
60
61
62
Fig. 1 Seciune frontal prin torace, vedere posterioar Lig. pulmonar (7)
Ligamentul pulmonar
-
63
Aplicaii clinice:
Baza anatomic a sindroamelor
hidrotorax, hemotorax, chilotorax.
pleurale
pneumotorax,
Fig. 2
64
Fig. 3
Fig. 4
65
Puncia pleurala
Se execut n scop diagnostic, pentru injectarea intrapleural de medicamente sau
terapeutic, pentru evacuarea coleciilor masive, ce perturb mecanica respiratorie i chiar pot
pune n pericol viaa pacientului (ex. hidrotoraxul masiv sau pneumotoraxul cu supap).
Punciile cavitilor seroase (pericardic, pleural sau toracocentez i
peritoneal sau paracentez) necesit pregtirea pacientului:
- psihologic, pacientul trebuie convins de necesitatea actului medical i de necesitatea
cooperrii
- medicamentos, cu sedative i mai ales cu parasimpatolitice, ce au ca rol blocarea
unor eventuale reacii vagale furtuna vegetativ vagal (ce pot merge de la
bradicardie la stop cardiorespirator). Aceste reacii pot apare la neparea seroasei
viscerale, inervat vegetativ.
Proiecia pleurei parietale se suprapune peste proiecia pericardului, cordului
i a viscerelor din etajul supra-mezocolic (ficat, fornix gastric, splin), situaie ce trebuie
avut n vedere cnd se practic o puncie.
Locul punciei se stabilete prin date clinice i radiologice:
- n cazul coleciilor lichidiene, n partea inferioar, deoarece prin evacuare, nivelul
lichidului scade
- n cazul pneumotoraxului, superior, deoarece , prin evacuare, aerul urc.
Dup alegerea spaiului intercostal, puncia se efectueaz razant la marginea
superioar a coastei inferioare a spaiului, pentru evitarea lezrii manunchiului
vasculonervos intercostal.
66
67
Sindrom Claude-Bernard-Horner
Sindromul Pancost-Tobias.
Compresia arterei subclaviculare
(Vezi sub. 50 Lanul simpatic paravertebral cervical!)
Apicoliza extrafascial const n secionarea ligamentelor ce alctuiesc
aparatul suspensor al domului pleural, ce duce la decolarea i coborrea apexului
pulmonar (intervenia ch. Se practica n TBC apical).
68
71. Mediastinul
definiie, topografie.
clinice ale deplasrilor mediastinale
Definiie, generaliti
Mediastinul este o regiune topografic ce formeaz un sept median asimetric (deviat
spre stnga), ce ocup 1/5 median a cavitii toracice, ntre stern, coloana vertebral
toracal i cele dou regiuni pleuropulmonare (fig. 3.1).
Este o regiune de tranzit, fiind strbtut de vase i nervi, n traectul lor ntre regiunea
cervical i abdomen i este ocupat de viscere mediastinale.
Mediastinul reprezint o unitate din punct de vedere clinic i fiziopatologic, dei este
traversat de viscere ce aparin unor aparate i sisteme diferite.
Schematic, mediastinul are forma unui trunchi de piramid patrulater, cu baza
mare situat inferior, turtit transversal i cu nlimea mai mare posterior,
corespunztoare lungimii coloanei vertebrale toracale (fig. 3.1. i 3.2.).
Pe seciune transversal, are form ovalar, cu diametrul mare antero-posterior
(fig. 3.4-3.6.). Pe seciunile frontale i sagitale este mai voluminos inferior, la nivelul zonei
ocupate de cord, a crui poziie determin i devierea spre stnga (fig. 3.1. i 3.2.).
Delimitare
Anterior:
- faa posterioar a sternului, cu articulaiile condrosternale 1-7
- cartilajele costale 1-7, cu spaiile intercostale corespunztoare
- originile mm sternotiroidieni, sternohioidieni
- m transvers toracic
- vasele toracice interne cu ramurile lor (n partea inferioar trec anterior de m
transvers toracic
- fascia endotoracic
- recesurile pleurale costomediastinale, a cror proecie constituie limitele laterale ale
peretelui anterior al mediastinului (vezi proecia recesurilor- trigonul timic, trigonul
cardiac)
Posterior:
- corpurile vertebrelor T1-T12 i discurile intervertebrale corespunztoare
- articulaiile costovertebrale, colul coastelor i spaiile intercostale corespunztoare
- ligamentul longitudinal anterior
- muchii prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale
Lateral: pleurele parietale mediastinale, ce acoper viscerele mediastinale, insinunduse n spaiile dintre ele (reces interazygo-esofagian, reces intraortico-esofagian)
Superior: regiunea median a planului aperturii toracice superioare, prin intermediul
creia mediastinul comunic cu regiunea cervical.
Inferior: regiunea median a aperturii toracice inferioare, nchis de diafragm, dispus
orizontal n cele 2/3 anterioare i oblic spre posterior i inferior n 1/3 posterioar. Aceast
dispoziie explic nlimea mai mare a mediastinului n partea sa posterioar.
Poriunea central a diafragmei (corespunztoare peretelui inferior al mediastinului) este
alctuit din:
- poriunea muscular sternal
- foliola anterioar a centrului tendinos
- poriunea muscular lombar (stlpii diafragmei).
Prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunic inferior cu cavitatea abdominal.
69
Comunicrile mediastinului
Superior- prin intermediul regiunii mediane a aperturii toracice superioare, cu
regiunea cervical, ceea ce explic propagarea infeciilor din regiunea cervical la mediastin,
propagarea fiind favorizat de presiunea negativ din torace, respectiv coborrea n mediastin
a lobilor tiroidieni hipertrofiai (gu mediastinal). Prin aceast comunicare trec:
- spre mediastinul superior:
o venele brahiocefalice i vena tiroidian ima
o arterele toracice interne i ramurile trunchiurilor costocervicale
o traheea
o esofagul
o nervii vagi, frenici, lanul simpatic paravertebral i ramurile lor
o muchii prevertebrali i lama prevertebral a fasciei cervicale
- spre regiunea cervical:
o ramurile crosei aortei
o venele toracice interne
o canalul toracic i ductul limfatic drept
o nervul laringeu recurent stng
o muchii infrahioidieni i lama pretraheal a fasciei cervicale
Lateral, cu regiunile pleuropulmonare, prin intermediul pediculilor pulmonari, la
nivelul crora pleura mediastinal se continu cu pleura visceral (superior, anterior i
posterior) i formeaz ligamentul triunghiular (inferior). Prin pediculul pulmonar trec:
- spre plmn:
o bronhia pulmonar
o artera pulmonar
o arterele bronice
o filete nervoase simpatice i parasimpatice ale plexului pulmonar
- spre mediastin:
o venele pulmonare
o venele bronice
o vasele limfatice
Inferior, prin hiatusurile diafragmei, mediastinul comunic cu cavitatea
abdominal.
Hiatusurile diafragmei
a. Hiatusul retrosternal
Este situat ntre poriunile sternale ale diafragmei. Este nchis de fasciile endotoracic
(fascia diafragmatic superioar) i endoabdominal (fascia diafragmatic inferioar).
Ocazional, n condiiile creterii presiunii endoabdominale, prin aceast zon slab se
pot produce hernii diafragmatice anterioare (colonul transvers).
n cursul dezvoltrii, tulburarea procesului de dezvoltare al diafragmei poate duce la
coborrea exagerat a cordului, situaie incompatibil cu supravieuirea (anomalie complex).
b. Hiatusul sternocostal Larrey-Morgagni
Este situat ntre poriunile sternal i costal ale diafragmei i este nchis de fasciile
endotoracic i endoabdominal.
70
Prin acest hiatus trec vasele epigastrice superioare. Ocazional, n condiiile creterii
presiunii endoabdominale, prin aceast zon slab se pot produce hernii diafragmatice
anterioare (colonul transvers).
c. Hiatusul lombocostal Bochdalek (Henle)
Este situat ntre poriunile lombar (cu originea pe ligamentul arcuat lateral) i costal
ale diafragmei i este nchis de fasciile endotoracic i endoabdominal.
Pe sub ligamentul arcuat lateral trec vasele i nervul subcostal.
La acest nivel, esutul conjunctiv subpleural (aflat n continuitate cu cel mediastinal) se
continu cu grsimea pararenal Gerota. Acest raport explic posibilitatea propagrii
infeciilor pararenale ctre mediastin i invers.
d. Hiatusul venei cave inferioare
Se gsete la nivelul centrului tendinos, ntre foliola anterioar i foliola dreapt i
constituie limita dintre poriunile abdominal i toracic ale venei cave inferioare.
Se proiecteaz la nivelul vertebrei T8.
Vena cav inferioar are pereii subiri i, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie
(muscular), n schimb adventicea sa este ntrit de tracturi conjunctive ce provin din:
- centrul frenic, fibre care o solidarizeaz de hiatusul su diafragmatic. Aceste fibre
sunt att verticale, ascendente i descendente, ct i transversale:
o bandeleta superioar, ce trece din foliola dreapt n cea anterioar, posterior
de vena cav inferioar
o bandeleta inferioar, ce trece din foliola dreapt n cea stng, anterior de
vena cav inferioar
- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.
Datorit modificrilor structurale, aderenei de hiatus i, mai ales, vrsrii venelor
suprahepatice, vena cav inferioar prezint la acest nivel o poriune mai dilatat, ce poart
numele de sinus Calori superior.
n ciuda mecanismelor de ntrire a peretelui, datorit strnselor legturi ale venei cave
inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerie mare, n cderile de la
nlime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinseria atrial), cu inundaie
pericardic i tamponad cardiac.
e. Hiatusul esofagian al diafragmei
Se proiecteaz pe vertebra toracal 10.
Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale i
profunde, rezultat prin mpletirea fibrelor celor doi stlpi diafragmatici.
Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat i mai gros, se
desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median i de aort i
posterior de esofag, alturndu-se pilierului stng.
Anterior de esofag, fasciculul muscular se ndreapt din nou spre pilierul diafragmatic
drept i se inser la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional,
cei doi stlpi diafragmatici schimb ntre ei fibre, anterior i posterior de esofag.
Hiatusul astfel format are direcie oblic dinspre posterior i inferior (unde se desprind fibrele din pilierii
diafragmatici) spre anterior i superior (unde se inser aceste fibre).
Posterior, peretele hiatusului este de trei ori mai nalt dect anterior, dar mai subire.
Acest canal este complet n partea superioar, dar incomplet n cea inferioar, unde se reduce la o
ching muscular posterioar, completat anterior de lobul stng al ficatului.
La nivelul hiatusului esofagian, fascia diafragmatic superioar se continu cu adventicea esofagului,
care, n partea inferioar a toracelui, este mai dens (fascie esofagian). Fascia diafragmatic superioar
poate conine fibre musculare striate, care alctuiesc muchiul frenico-esofagian, descris de Ernest Juvara.
Fascia diafragmatic inferioar formeaz membrana frenico-esofagian (descris de Th. Ionescu,
Treitz, Leimer, Delmas i Roux).
Aceast membran este alctuit din:
71
-
fibre conjunctive (de colagen i elastin), care urc prin hiatusul esofagian, terminndu-se n
adventicea i stratul muscular longitudinal al esofagului
- fibre conjunctive descendente, ce se ntind pn la cardia i pot fi nsoite de fibre musculare striate,
ce alctuiesc muchiul frenico-esofagian Rouget.
ntre membrana frenico-esofagian (care formeaz o teac ce permite alunecarea esofagului prin hiatus)
i esofag, se gsete o atmosfer de esut conjunctiv lax i o cantitate variabil de esut adipos.
Mrirea hiatusului esofagian perturb mecanismul conteniei gastro-esofagiene, determinnd apariia
herniilor gastrice transhiatale:
o de alunecare, n care cardia ajunge n torace
o paraesofagiene, n care cardia rmne n abdomen, dar fornixul gastric trece prin hiatusul
esofagian, ajungnd n torace
o mixte.
Topografie
Datorit dispoziiei topografice complexe a diferitelor viscere mediastinale au fost propuse mai multe
mpriri, care au la baz criterii:
- anatomice
- clinico-chirurgicale
- radiologice
72
73
74
Funciile mediastinului
-
75
Corelaii clinice
VCS cu
apariia sindromului de ven cav superioar, cu edem n pelerin, cianoza capului i
gtului i evidenierea circulaiei colaterale
Gua mediastinal poate determina compresia venelor brahiocefalice (se observ
turgecena jugularelor) sau a traheei (dispnee).
Compresia n laringeu recurent stng (adenopatii, tumori) - disfonie
76
77
78
79
-
Mediastinul anterior este foarte ngust, fiind cuprins ntre faa posterioar a corpului
sternului (vezi linia de proiecie a recesurilor costomediastinale!) i faa anterioar a
pericardului i conine:
- ligamentele sternopericardice, superior i inferior
- ramurile mediastinale ale arterelor toracice interne
- nodulii limfatici mediastinali anteriori, retrosternali i retroxifoidieni
*Hiatusul venei cave inferioare se gsete la nivelul centrului tendinos, ntre foliola
anterioar i foliola dreapt i constituie limita dintre poriunile abdominal i toracic ale
venei cave inferioare.
Se proiecteaz la nivelul vertebrei T8.
Vena cav inferioar are pereii subiri i, la trecerea prin diafragm, pierde tunica medie
(muscular), n schimb adventicea sa este ntrit de tracturi conjunctive ce provin din:
- centrul frenic, fibre care o solidarizeaz de hiatusul su diafragmatic. Aceste fibre
sunt att verticale, ascendente i descendente, ct i transversale:
o bandeleta superioar, ce trece din foliola dreapt n cea anterioar, posterior
de vena cav inferioar
o bandeleta inferioar, ce trece din foliola dreapt n cea stng, anterior de
vena cav inferioar
- pericardul fibros, ligamentul Teutleben.
Datorit modificrilor structurale, aderenei de hiatus i, mai ales, vrsrii venelor
suprahepatice, vena cav inferioar prezint la acest nivel o poriune mai dilatat, ce poart
numele de sinus Calori superior.
n ciuda mecanismelor de ntrire a peretelui, datorit strnselor legturi ale venei cave
inferioare cu ficatul, organ parenchimatos voluminos, cu inerie mare, n cderile de la
nlime se poate produce ruptura peretelui venos (sau dezinseria atrial), cu inundaie
pericardic i tamponad cardiac.
Coninut
80
-
81
82
83
La acest nivel, esutul conjunctiv subpleural (aflat n continuitate cu cel mediastinal) se
continu cu grsimea pararenal Gerota. Acest raport explic posibilitatea propagrii
infeciilor pararenale ctre mediastin i invers.
Hiatusul esofagian al diafragmei
Se proiecteaz pe vertebrele toracale T 10- T 11
Este un canal muscular, format dintr-un sistem de fibre musculare superficiale i
profunde, rezultat prin mpletirea fibrelor celor doi stlpi diafragmatici.
Cel mai frecvent, din pilierul diafragmatic drept, care este mai lat i mai gros, se
desprinde un fascicul muscular, care trece anterior de ligamentul arcuat median i de aort i
posterior de esofag, alturndu-se pilierului stng.
Anterior de esofag, fasciculul muscular se ndreapt din nou spre pilierul diafragmatic
drept i se inser la nivelul incizurii vertebrale a centrului tendinos al diafragmei. Ocazional,
cei doi stlpi diafragmatici schimb ntre ei fibre, anterior i posterior de esofag.
Mrirea hiatusului esofagian perturb mecanismul conteniei gastro-esofagiene, determinnd apariia
herniilor gastrice transhiatale:
o de alunecare, n care cardia ajunge n torace
o paraesofagiene, n care cardia rmne n abdomen, dar fornixul gastric trece prin
hiatusul esofagian, ajungnd n torace
o mixte.
Coninut
-
esofagul
nervii vagi (cel stng fiind dispus mai anterior), care se anastomozeaz n jurul esofagului,
formnd un plex din care pleac trunchiurile vagale, anterior i posterior
aorta descendent
venele azygos i hemiazygos
canalul toracic
lanurile simpatice paravertebrale i eferenele lor (vezi nervii splanhnici toracali)
nodulii limfatici mediastinali posteriori
84