Antigenele si structura aparatului imun

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
Antigenele si structura aparatului imun
IMUNITATEA =ansamblu fenomenelor prin care organismul recunoste si neutralizeaza
sau straine acestuia.
RASPUNSUL IMUN = se declanseaza ca urmare a patrunderii in organism a unui Ag

structuri agresoar

ANTIGENUL = substanta non-self

( macromoleculara de peste 10 kDa, obisnuita proteina) fata de care organismul declanseaza un raspuns imun
PROPRIETATILE GENERALE ALE ANTIGENELOR
Imunogenicitate: capacitate innascuta de a induce un
- selectie clonala de L Ag specific
- activarea clonei selectate
- proliferarea L ( expansiunea clonei)

R.I. specific:

Antigenicitate: capacitatea de a induce un R.I. si de a

receptori celulari
EPITOPII determinantii antigenici

reactiona cu Ac solubili sau

Fragmentul de molecula/ locul din Ag care

reactioneaza cu un Ac sau Recetor celular
Foarte mici
Conformatie :
a) secventiala lineara a subunitatile de a-ac/monozaharide
b) conformatiala: - alaturarea a 2 sau mai multe lanturi in cadrul structurii secundare/tertiare a moleculei proteice sau
glicoproteice
Localizare :
- pe suprafata ag (epitopi topografici)
- expusi numai dupa prelucrarea Ag
- Functii: - imprima specificitate moleculei de Ag
- sunt imunoreactivi reactioneaza cu Ac
- Paratopul aria in care Ac se combina cu epitopul
suprafatei epitopului)

(epitopi criptici)
omolog
(are

conformatie complementara

Valenta AG un Ag este multivalent, in functie de numarul determinantilor din molecula

-Monotonia repetitiva imonugena: Ag carbohidrat nr. de epitopi dar de acelasi tip ( nu diversi)
CLASIFICAREA ANTIGENELOR
I. Marimea molecularei
II. Complexitatea moleculei (chimica)
III. Relatia gazda Ag
I. Marimea moleculei
Ag complete/imunogene:
Peste 40 kDa, macromolecule
Nr. si varietatea epitopilor creste proportional cu moleculei de Ag
b) Ag. Incomplete/neimunogene: sub 5 kDa
- Haptenele:
- Ag. Incomplete, molecula mica, nu induc un
R.I., dar pot reactiona cu produsele R.I.
- devin imunogene prin cuplarea cu un
transportor (carrier) se formeaza Ac anti haptena si anti-carrier
- heptena este recunoscuta de LB specific iar

carrier-ul de RTC
II. Complexitatea chimica
a) Intens imunogene: - proteinele
- glicoproteinele
b) Polizaharidele si lipidele devin imunogene numai dupa legare cu un substrat proteic (LPZ)
Adjuvantii: molecule nespecifice organice/minerale care amplifica R.I. al unui Ag, la administrarea concomitenta
C) Ag nucleare citoplastmatice ( Ag celulare)
AND nucleare catenar ( AND ds):
- antigenicitate slaba
- antigenicitate prin alipire la histone
2) Histonele:
- proteine mici bazice 1, 2a, 2b , 3, 4
- nucleozomii: - octomer ( 2-4 ) pe care se infasoara 2 bucle de AND +H1 mentine bucla
- antigenicitatea AND

3) Antigenele nucleolare: - polipeptide

- RNP U1.6
4) Proteinele nehistonice: - ARN polimeraza 1 ( SD )
- ADN topoizomeraza 1
( Scl 70)
- aminoacil transferaza
5) Ag citoplasmatice: - ribonucleoproteine mici
c) Superantigenele:
- nu sunt fagocitate sau prelucrate de Mcf
- fixare MHC- II si TCR
- activeaza pana la 10% din LT periferice
- determina o hipersecretie de limfokine implicate in
- Nu secretie Ig specifice/ limfocite sensibilizate

PR, LES, socul endotoxinic (toxine bacteriene)

III. Relatia gazda - Ag

1) Ag autologe prezente numai la un individ
( autogrefa)
2) Ag. sinergice la indivizi identici genetic din cadrul unei familii
3) Ag allogene ( homologe) la indivizi diferiti genetic din cadrul aceleiasi specii ( ex.
4) Ag. xenogene ( heterologe) la specii diferite
( intens imunogene; ex. maimuta om)

mama/copil = R.I.)

5) Ag. heterofile epitopi comuni; aparatia reactia reactiei incrucisate cu Ac specifici ( ex. T. pallidum + ag.
Cardiolipinic din miocard)
6) Ag. specifice de tesut /de organ: - tireoglobulina ( Ty.
Autoimuna)
- mielina ( encefalita
alergica p. vaccinare)
x Ag sechestrate specifice` de organ; nu intra in contact cu sistemul imun in mod obisnuit
Ag de histocompatibilitate: - HLA
( Ag limfocitare/leucocitare umane)
- MHC ( Complex Major de Histocompaqtibilitate)
- Ag structurale, specific individuale, pe S2 celulelor
- Confera specificitate antigenica tesuturilor

- Rol major in acceptarea respingerea grefelor de

organ/ tesut

Structura : - lanturile grele specifice( A, B, C)

- lanturi usoare beta 2
Genele grupate in 2 regiuni distincte pe bratul
- 6 locusuri: - A, B, C
- cifra (alela varianta
- 4 cifre HLA- B2705
Categoriile de ag HLA/MHC
a) HLA/MHC I: A, B, C
= localizare pe S 2 cel. Nucleate ( L, McF ), Tr.
= amplificate de IFN , IFN
= legare CD8; Ag endogene, virale

microglobuline
scurt al cr. 7
structurala) w

nu hematii

b) HLA/MHC II: DR, DP, DQ

= localizate pe LB, LT, Mcf, cel. endotaliale, cel.
epiteliale, (Tr. Digestiv, Tr. Respirator )
= amplificate de IFN , TNF, IL-13
= deprima expresia PGE2
= legare CD4; Ag exogene captate de APC
Gene/proteine HLA III
Codifica C2, C4, B (complement)
Citokine (TNF)
Proteine de soc termic (HSP-70)
Hidroleza P450
STRUCTURA APARATULUI IMUN
Sistemul limfoid
= orgene/tesuturi loc de maturizare/diferentiere a celulelor limfocitare originare
A. Organe limfatice primare
Timusul involutie dupa nastere
- populare cu pro-T numai in viata
intrauterina (fereastra de populare
timotaxina)
Maduva osoasa
- specializate numai in geneza de LT si LB
- nu au capacitate de R.I.
- sursele prenatale ale precursorilor celularii:
- ficatul
- splina
- maduva osoasa
B. Organele limfatice secundare
Componente - ggl limfatici
- splina
- TLAM digestiva/respiratorie
Locul de inducere a R.I.
Diferentiere anatomica in ggl/splina: R.I. cel. / R.I. um.
1. Ggl limfatic:
a) zona B-dependenta ( corticala):
LB grupate in foliculi limfoizi
Plasmacite -----C. germinativi
b) zona timodependenta (paracortex)
Domina LT
c) zona medulara : vase sanghine/limfatice LT, LB, P1, Mcf, cel. dendritice
2. Splina:
LT = in jurul a. trabeculare
LB = foliculi limfoizi, peste mansonul de LT
APC = Mcf, cel. dentritice in periferia foliculilor
3. TLAM
Amigdale (palatine/faringiene/linguale)
Placi Payer, apendicele cecal
Ag patrunse prin mucoase

(pulpa splenica)
limfoizii

C. Circulatia limfocitelor
Sngele
70% - 80 % = LT
10% = LB
Cca. 10% = cel. nule
Circulatie:
- 90% raman intravascular
- 10% parasesc patul vascular in t.
periferice
nelimfatice ---ggl. Limfatici --- canal toracic
- ciclu circulator : 24-48 h
- sunt ocolite timusul si maduva osoasa
- LT circula cel mai mult (viata lunga)
- ecotaxei/homing: migrarea L catre anumite tesuturi
D. Celulele implicate in R.I.
I. Limfocitele T
Origine timica = 2/3 din L circulante
Pro-T provin din M.O.
Durata de viata : luni/ani
Maturizarea :
aparitia pe S2 a TCR
Echipament enzimatic
Markeri de diferentiere celulari
( CD4/CD8 glicoproteine)
TCR:
-Molecula transmembranara, specifica pentru
-TCR 1 (, ) 5% CD4 -, citotoxicitate
-TCR 2 (, ) 95%

VCS

un Ag

Comlexul CD4/CD8 TCR CD3=

-TCR + epitop
-MHC II + CD4 / MHC I +CD8
-Cd = 5 lanturi polipeptide semnalizeaza i.c. inititierea R.I. fosforilizeaza unele proteine de
a m.c.

pe S2 citoplasma

Markeri celulari de suprafrata:

CD 4 MHC II
CD 8 MHC I
CD molecule costimulatoare
Maturizarea LT in timus
Cel. Suport pentru pro T LT (timocite)
Cel. Reticulare retea de sustinere LT si timocite
LT = proliferare + maturizare/diferentiere expresie CD4+CD8 + si TCR
Selectie : + = pastrare CD4+/CD8+
- = eliminare cele autoreactive
Clasele si functiile LT
1. LTc CD8+ = liza cel tinta prezentatoare de Ag
2. LTh CD4+ = colaborare LB, Mcf (R.I. Umoral )
sau LTc (R.I.c)
LTh1 = citotoxicitate (LTc), IgG2, reactie inflamatorie IFN deprima LTh2
LTh2 = secretie IgE, A, G1, proliferare Eoz (IL-5), mastocite IL-10 deprima LThl
3. LT inductoare CD4 + = stimuleaza activarea LT,
Mcf
4. LTs CD8 + = Ag specifice, previne autoimunitatea
5. LT cu memorie CD4 + = in R.I. primar, viata
lunga (10-40 a)
6. LT efectorii CD4 + = reactia de hipersensibilitate
tardiva
7. LT CD4 + CD8 + = autoreactive
II. Limfocitele B
Origine in M.O.
Implicate in secretia de Ig (P1)
Durata scurta de viata ( 5-7 z)
- Markeri celulari de S2:
a) RCB : - m Ig = receptor specific pentru Ag
fixare RFc de S2 LB
- mIg: M primul RCB
} R.I. primar

D apare ulterior`
G R.I. secundar
CD79a si CD79b: transmit semnalul de activare a LB
RCB = distributie insulara, mobil pe S2
RCB + Ag ----Plasmocit
b) RFc pentru Ig
c) Receptori pentru C3, C4, C1q
d) MHC-I si MC II
e) Receptori pentru hormoni
f) molecule de adeziune (LFA-1): CD40, CD45, etc.
Clasificare functionala a LB
1. LB primare: majoritatea la individul
(B2CD5-)
neimunizat domina RCB IgM, rar IGD
2.LB CD5+: - rar RCB IgD
- nu cel. Cu memorie
secreta multa Il-10 (ef. Autocrin)
- C% mari de IgM = Ac naturali
polireactivi cu afinitate I
- apar in LLC
3. LB cu memorie: pastreaza specificitatea
v.Aggenereaza clone
de LB secundare
III. Celulele prezentoare de Ag (APC)
Capteaza si prelucreaza Ag
Elibereaza substante activatoare ale LT si stimulante ale sintezei moleculelor de adeziune
1. Macrofagele
Cel. principala a APC
Cel. fixata tisular/circulanta (MO)
Dimensiuni mari, bogata in lizozomi
SRE: histocit, osteoclast, sinoviocit, Kuppfe, microgliale, alveolare, seroase
Functiile Mcf
a) Apararea antimicrobiana:
Chemotaxia = C5a, PGE 2
Aderarea = receptori de S 2
imuni (Fc): IgG, IgE, C3b, C3d
- nonimuni: proteine degradate
glicoproteine
Endocitoza = fagocitoza/pinocitoza + lizozomi = fagolizozomi
Digestia fragmente eliminate/inglobate
b) Secretia :
- enzime (elastaze, colangenaze, etc.)
- mediatori cel. (IFN , IL-1, TNF , NO,
factori de coagulare)
c) Participant in procesul imun:
- captare/prelucrare Ag
- exprima epitopi + MHC II
- LT = C % optima R.I.
- LTs = C % minima/max
- LB = R.I.
- poate conserva epitopi = toleranta imuna/R.I.
prelungit
d) Cel. Efectorie: ef. bactericid/tumoricid (RLO,
TNF, proteze)
2. Alte APC
Cel. dentritice Langerhans : piele, ggl.
Cel. dentritice foliculare : ggl. fixeaza CIC
LB MHC II+ :
capteaza/prelucreaza Ag + MHC II
LTh
IL 2 (limitat)
Comunicare intercelulara
Contact i.c. direct
Citokine
A. Molecule de adeziune (liganzii):
6 familii, pe S2 tuturor cel.
C% dependenta de citokine

Determina natura infiltratului inflamator (L, P1/PM)

1. Caderinele : implica Ca ++
2. Superfamilia Ig: rol in recunoasterea i.c.
3. Integrinele
4. Selectinele : metastazare, aderente la endoteliu
5. Proteoglicanii: metastazare, migrare L
6. Mucinele ( 6 fractiuni)
B. Citokinele:
- secretate de LT, Mcf, etc.
- se fixeaza de receptori ai cel. tinta
- proteine cu G moleculara
- regleaza cresterea, diferentierea, functiile l, Mcf. Actioneaza: - autocrin/ paracrin/ endocrin
Clasificare:
- IL (18)
- TNF = efect citotoxic
- IFN (20)
- F. de stimulare a coloniilor ( eritropoetina, CSF)
- F. de crestere
- Chemokine (CXC) / (CC ):
- stimuleaza adeziunea cel.
- = activarea PMN
- = activare Mo, L, Ba, Eoz
RASPUNSUL IMUN
In functie de :
Calitate Ag
Calea de patrundere a Ag
Felul liniei de cel. angajate
R. I. - Mediat celular
- Mediat umoral
R.I. mediat umoral
Declansarea in conditiile dispersarii Ag in organism
Desfasurarea la distanta de locul patrunderii Ag in organism
Implica formarea de Ac circulanti specifici
Activ in infectii viro-bacteriene
R. aberant = R. de hipersensibilitate imediata
I. Activarea LB cu Ag timodependente
Activarea + inducerea proliferarii LB, urmata de sinteza de AC, implica 2 stimuli :
1. unirea ag cu RCB = stimul slab
2. contactul LTh2 activat si/sau Mcf cu LB = stimul puternic
Mcf =
- LB = stimul slab ( 1 )
Ag + MHC II- LTH2CD4
IL -1
- contact direct cu LB =
stimul puternic ( 2 )
- secretie IL 2, IL 4
- molecule costmulatoare (
CD154, 22, 2) care se
leaga
de R specifici ai LB
X = LB activat = Plasmocit = Ig
Fazele R.I.
A. R.I. primary - apare dupa prima expunere la
= cel. efectori + cel. cu memorie
P1 Ac
- Ac apar la 10-14 zile de la contact
- initial IgM -- rapida a C%
B. R.I. secundar:
Apare la expuneri ulterioare la acelasi Ag
R. prompt, rapid

Ag a cel. imune reactive inocente

STOP

Se activeaza LB cu memorie care au RCB = IgGm

LB cu memorie = APC (Ag+MHC-II si secretie Il-1 cu activare LTh)
Ac: apar precoce
Tip IgG, dar pastreaza specificitatea v. Ag
C% mari, pe durata mare de timp
Afinitate v. Ag (1000x)
II. Activarea LB cu Ag timoidependente
Ag. :
Au epitopi multiplii repetitivi
LPZ bateriene, flagelina, polimeri micsti polipeptide cu a-ac levogiri
Captate prin endocitoza (cel. parenchim.)
Persistenta indelungata
Eliberare in cantitati mici = R.I. prelungit
Activarea LB:
a) Ag specifica (1)
b) directa (nespecifica-2)
(fractiune de molecula Ag)
Caracteristici: - absenta cel. cu memorie si LTh
- absenta R.I. secundar
- secretie excesiva IgM (luni, ani)
- fagocitarea CI= eliberarea Ag cu
reluarea ciclului
ANTICORPII
Ig: glicoproteine, se combina specific cu Ag determinant = 20% din proteinele plasmei
Monomerul de Ig:
2 lanturi grele H:
- definesc clasa/subclasa
- au compotment antigenic
diferit
- 5 tipuri IgG ( )
- IgA ( )
- IgM (,u)
- Igd ( delta )
- IgE ( )
2 lanturi usoare L : - K ( cr. 2 ) = 2/3
- ( cr. 22 ) = majoritar la IgD se gasesc la toate Ig dar numai K sau ( )
MONOMERUL TIP
4 LANTURI POLIPEPTIDICE:
- Lungime diferita
- Grupate in 2 perechi diferite
- Dispunere spatiala buclata
simetrica a lanturilor
Punti S=S ( pastreaza coeziunea)
Lantul polipeptidic:
A) extremitate aminoterminala ( domeniul
variabil se combina cu Ag; 3
complementardeterminante hipervariabile)
B) extremitate carboxiterminala ( domeniu
constant)
- portiune variabila ( H+L)
Fab: - recunoste si se uneste cu Ag

Fc:

regiuni

- domeniul constant al H
- diferentiaza cls./subcls. Ig ( 9 )
- fixeaza/ activeaza C3
- fixeaza pe R celulari specifici
- transportul transplacentar Ig

Clasele imunoglobuline
1. IgG = 70-90% (10-13g/L)
Structura:
2 K/+ 2 H
4 subtipuri :
- IgG1 (70%) = traverseaza

placenta, C3moderata

- IgG2 = C3 slab
- IgG3 = C3 intens
- IgG4 (4%) = C3 absent,

activitate reaginica

Proprietati :
- eficienta maxima apararea
antimicrobiana ( IgG 1)
. Aglutinare + liza germenilor +
activare C3
. Opsonine
. Enutralizarea exotoxinelor
bacteriene
- caracteristici R.I. secundar
- mic = strabat endoteliul difuzeaza
extravascular
= traverseaza planceta ( imunitate
la n.n.
2. IgM ( 3%-10% / 0,8-1,2g/L
Macroglobulina = pentamer : 5 unitati unite prin
punti S-S + piesa de jonctiune J
Structura : 2 K/ + 2 H( ,u ), fara zona balamalei
Proprietati:
mare = nu traverseaza placenta, greu endoteliu vascular
Fixare intensa pe R de membrana (Mcf, L, PMN)
Sunt mIg caracteristice R.I. primar valoare diagnostica
Aglutinare bacteriana (legare simultana) (ac-cr)
Diferentiaza grupele ABO (hemaglutinine)
2. IgA : (5%-25% / 1 4g/ L)
Structura: 2 K/ + 2 (1 si 2) = IgA 1 + IgA2 forme :
IgA serica (monomer 90%)
IgAs = dimer, in secretii (digestiva, saliva, colostru, lacrimala, bronsica) 2 unitati unite prin piesa de jonctiune J +
componenta secretorie S (rezistenta v. enzime)
Proprietati: - Protectie antibacteriana pe mucoase:
Inhiba aderenta germenilor la mucoasa
Limiteaza patrunderea Ag exogene prin mucoase
4. IgD : (0,03 g/L)
Structura :
Domina lanturile (4X) v. K + 2 delta
mIg cu rol de RCB
5. IgE : (500ng/ml)
Structura:
2 eta + 2K/
Proprietati:
NU traverseaza placenta/Nu activeaza C3
Fixare pe RFc de pe S2 Baz, Mas = R reaginic rol in apararea antiparazitara
Fixarea pe alte cel. (Mcf, E, Tr) = captarea si clearanceul Agpotenteaza R.I.
Sinteza Ig de catre LB
Clasificare funtionala a Ig:
A) mIg: rol de RCB;IgM/IgD apoi IgG
B) Ig circulante (AC): in plasma, secretii, spatiul extravascular
- Fab este identic la mIg si Ac, pentru
acelasi Ag, in cadrul aceleasi clone
celulare ( dubla
recunoastere/interactiune cu AG)
- Ac se leaga direct de Ag
- Ac prin Fc se leaga de C3, numai
dupa prealabila cuplare cu Ag
Mcf au RFc de care se cupleaza CIC (Ag+Ac)
fagocitoza CI
Eliminare Ag = Ag + Ac + activare C3 ---- liza
Ag +Ac + legare de Mcf fagocitoza
Rolul antigenic al Ag
structuri proteice cu valoare imunogena
induc formarea de AC anti-Ig
determinanti antigenici = portiune variabila H/L
Epitopi care imprima specificitatea de specie (izotopuri):
- diferentiaza speciile intre ele
cls. de Ig sunt antigenic identice la toti
indivii/speciei
- la om izotipurile sunt determinate de lanturile
H
- prepararea de antiseruri ( Ac circulanti/fixati pe
m.c.)

2) Epitopi specifici pentru indivizii unei specii ( allotipuri)

- una Ig difera antigenic de la un individ la altul
- reactie posttransfuzionala de Tr (purpura)
3) Epitopi specifici numai pentru Ig elaborate
de o clona anumita celulara ( idiotipuri)
- fiecare familie de molecule de Ig exprima un idiotip diferit
Reglarea R.I. umoral
a) C5 de ag datorita epurarii sale de catre Ac stimulul de activare a LB secretie de Ig specifice
Administrarea simultana de Ag puternic / Ag slabe
b) Rolul inhibitor al LTs ( Ag specifice):
- previn proliferarea clonelor cel. Dupa stimularea
LB. Stimularea LTs apare la C% foarte
exista si LTs
contrasupresoare.
c) Interventia Ac :
- efectul inhibator al IgG (blocheaza epitopii
Ag, activeaza LTs, inactiveaza LB
- formarea de Ac anti-idiotipici la C% mari
d) Factori supresori nespecifici:

mic/mari de Ag.

PGE2
LTs = IL 2
- PAF
LThl = IFN - RLO
- RLO
LTH2 = IL 10
Eliberati de APC
R.I. mediat celular
Functii eliminarea cel. infectate cu
virusuri/bacterii cu dezvoltare i.c.
Apararea antitumorala
Respingerea allogrefelor
Ag ramane cantonat la poarta de intrare/fixat pe cel. gazda
Derulare la locul de cantonare a Ag
Constituire lenta ( R.I. intarziat)
Directionare preponderenta v. celule care exprima Ag
Mediat de cel. citotoxice specifice ( LTcCD8+) / nespecifice (NK, K) si APC
A) Recunoasterea cel. tinta
a) Cel. aferectata = Ag + MHC I
b) alipirea precursorului LTcCD8+ la complexul Ag+MHC-I = semnal 1 = activarea LTcCD8+ R.I. primar:
multiplicare/diferentiere
Cel. cu memorie
Cel. efectorii (efect citotoxic citolitic/antibacterian)
c) LTcCD8+ activat liza cel. tintad)
IL 2 :
- autocrin = proliferare LTc
receptori pt. IL 2
- paracrin = APC, LT
d) Resturile de cel. Lizata
--- fagocitare de catre Mcf asociere cu MHC II
+ IL 2 stimulare LTcCD8+
+ stimulare LTh 1:
IL 2 LTcCD8+
IFN gama Mcf:
- cel efectorie
- stimularea fagocitozei
- citotoxicitate
Mecanismul imunitatii de tip citotoxic
Citotoxicitate de tip extracelular:
Mediatori citolitici solubili
(perforine/granzine)
Liganzi Fas ( molecule de S2)
Legara de m.cel. tinta =
hiperpermeabilizare la ioni/macromolecule
- LTcCD8+ activat elimina in spatiul extracelular:
- perforine : penetreaza m. cel.,
multiplicare in m. cel. (tubuli),
permeabilizare moartea cel.
- granzine: = apoptoza cel.

- ligamzii Fas: legare receptori Fas ai cel.

tinta apoptoza
2) Detasarea LTc dupa liza cel. Cu deplasarea catre alta cel. tinta
Celulele citotoxice MHC - nespecifice
A) NK:
2-5% din L periferice
MHC independente in recunoasterea Ag
Citotoxicitate mediata celular dependenta de Ac
B) K:
Efect citotoxic v. cel. cu Ig specifice pe S2 lor
2 R = inhibator recunoaste MHC-I (E) cu dezinhibarea R. activator- elibereaza perforine/granzine
Factorii nespecifici participanti la finalizarea R.I.
Factori celulari = cel auxiliare
1. Mastocitele:
- localizare tisulara preferentiala (piele,
- RFc pt. IgE si IgG
- Granule cu mediatori chimici:
- Citokine( TNF alfa, IL-1,6)
2) PMN
Rol fagocitant 4 faze :
Chemotactism
Aderenta
Recunoasterea
Indigestia deversare extracel.
Puseu respirator = RLO:
Anion superoxid
Radical hidroxil
Peroxidul
3. Bazofilele:

- RFc pentru IgE

-granule: histamina, SRS-A, heparina
Apararea antiparazitara

4. Eozinofilele:
- lizolecitina (cr-CH-Ly)
- ef. fagocitant/citolitic (C% mari)
- RLO, proteine cationice, Lt-B4

pulmon, orofarinx)
histamina, Lt B4, SRS-A, Triptaza, etc.)

5. Trombocitele :
- R pt. colagen, trombina, ADP
- absorb fibrinogen, f.v. IX, XII
- granule: serotinina, catecolamine
B. Factori serici :
1. Complementul
2. Kininele plasmatice
3. S. coagularii fibrinolizei
4. Derivatii ac. arahidonic
REACTIA IMUNA
I. R de hipersensibilitate imediata anafilactica
Ag variat, cale respiratorie, digestiva, cutanata, inj.
Ag se fixeaza pe Ac (mIg) prezenti pe cel. raspuns clinic rapid
Teren atopic (HLA-A2/40% din populatie) LTh2 --- ILK-4, 5, 13 + IgE
Non-atopic : LTh1---L 2 IgG
Ac = IgE induse de ag :
- contact I fixare ca mIg pe baz
- contact II fixare Ag pe mIgE
degranulare
mastocite Baz = primari (performati)
secundari
tertiari (cel. Atrase)
- Clinic :

10

a) forma localizata (atopica) = rinita alergica, AB

b) forma sistematica ---- soc anafilactic
II. R. citotoxica
Ag :
Componenta structurala m. cel.
Haptena atasata pe m. cel.
Ac :
- IgM/IgG
Ag + Ac =
Fixare C3 liza
Fagocitare
Cel. K = citotoxicitate mediata cek. Dependenta de Ac
Tipuri de Ac :
Deprima fct. cel. (hormoni)
Stimuleaza fct. cel. (hiper-ty, miastenie)
Blocanti unire Ag-Ac specific
III. R prin complexe imune
CI :
Formate in situ
Circulanze cu depunere ulterioara
CI mari : fagocitare, indepartare rapida (AG)
CI mici : solubile, activeaza C 3, nonopurate
trasverseaza endoteliul vascular activare
locala a C 3 inflamatie
Clinic:
a)Formare in situ (Arthus) activ/pasiva
b)Boala serului 14 -21z de la administrare ser repetate = lez. glomerulare
IV. R imuna mediata celular
a) R de hipersensibilitate tardiva : dermatita de contact, granulom inflamator
b) R citolitica : ex. HAVB

INFLAMATIA
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
Ansamblul fenomelelor reactionale ale tesuturilor vii vascularizate fata de o agresiune locala prin care se realizeaza
o protectie a organismului cu distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor.
- Prezenta in majoritate bolilor reumatismale
ca: acuta/cronica
- Proces fiziologic :
a) reversibil neutralizarea agentului
+refacere tisulara ad integrum/cicatrice
b) patologic exagerat / cronicizare
INFLAMATIA
A. Inflamatia acuta
Durata scurta : secunde2-3z
Evolutia stadiala : faza - vasculara
- celulara
- de reparatie
a) Faza vasculara:
Vasoconstrictie arteriala
initiala = C% agresor in zona delimitata
Vasodilatatie a-c = flux sanghin

11

Edem tumefactie
Durere
hiperemie
staza capilara
- vascozitate sanghina
- Tromboza/hipoxie locala
- Aderenta la endoteliu (L, Tr)
- permeabilitatii vasculare = exudatie proteica
Po tisulare
Intervin:
- S. vasodilatatoare (NO, histamina,
- Factori coagulanti: XIIactivarea

kinine, SRS-A, PGE2)

coagularii

b) Faza celulara:
Acumulare celulara interstitial
Aflux de PMN
primele 6-24 h
marginalizare (C5a)
aderenta endoteliu
diapedeza prin endoteliu
acumularea de Mcf si L perivascular:
Mcf : - Mo + histiocite
- acumulare + diferentiere locala
- rol fagicitant
L : aflux redus
c) Faza de reparatie:
Dupa eliminarea Ag/II cu eliminarea Ag si a rezultatelor procesului inflamator
Fagocitatea detritusurilor celulare
Eliminare RLO toxici
Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF , IFN etc.
B) Inflamatia cronica
Variante de aparitie :
in continuarea inflamatiei acute
prein repetarea inflamatiei acute
proces primar, debut insidios, evolutie indelungata
Celulele implicate :
PMN = nr. redus
Predomina :
L foliculi limfoizi perivascular ( sinovita reumatoida)
Mcf
Eoz : ex. Churg Strauss, fasciita eozinofilica
Fibroblastii : nr., secretie colagen, reticulina, elastina
Endoteliul venos inalt favorizeaza pasajul L
C. Inflamatia granulomatoasa :
Ex. Corpi straini nerezorbabili, TBC, silicoza sarcoidoza, PR
Proces inflamator cronic (rar ac)
Granulomul:
central = zona necrotica
Z. medie = LTc, NK, Mcf, cel. epitelioide/gigante
Z. periferica = fibroza
R cel tip IV = LTcCD*+ efectorii, LThl, TCR 2CD4-CD8-, rol citotoxic
D. Inflamatia seroaselor :pleura/pericard/pritoneu
Celulele Inflamatiei
I. PMN domina in inflamatia acuta

12

a) Adeziunea, travesrarea si chemotactismul celular :

molecule de adeziune (p-selectin) preformate /nou sintetizate
(ICM-1, VCAM-1, E-selectina)
Traversarea : prin jonctiunile i-c
( 6-24H v. 24-48h)
Chemotaxia : C5a, C3a, IL-8, TGF beta,
- efect inhibant : clochicina,
histamina, MIF
- efect activator : Ac ascorbic,
PGE 2, serotonina

chemokina alfa etc.

b) Activarea celulara +
eliberarea mediatorilor inflamatiei
Enzimele hidrolitice lizozomale ef. Distructiv
v. particule fagocitate
Fagolizozomul deschidere in afara PMN =
Enzime cu rol inflamator ( elastaza, catepsina, colagenaza)
Moartea PMN
c) Opsonizarea si fagocitoza
Opsonizarea = reactia compusilor straini cu componente plasmatice recunoscute de receptori de S2 specifici ai PMN
Opsonine :
Termostabile ( IgG1 si IgG2)
Termolabile (C3B, C3bi)
Particula opsonizata fagocitare de PMN = fagolizozomi
II. Mcf = viata lunga,
multifunctionale :
APC
Memorie imunitara (toleranta imuna)
Sinteza de mediatori chimici
Cel. Efectorie fagocit (continua + finalizeaza actiunea PMN)
Secreta :
Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani
C1-C4
Momokine : IL-1, TNF , PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
III. Trombocitele :
Rol hemostatic
Contin serotonina, fibronectina
Formare de TxA2/ TxB2, PG, PGI2
Mediatori inflamtiei
A. Mediatorii celulari
1. Histamina :
preformata, in granulitatii (Mas, Baz)
degranulare mecanisme imune/nonimune
efecte : - v-d arteriolara
- permeabilitatea vasculara
- eliberare NO v-d cu relaxare
musculara
- eliberarea de PG de catre L
2. Serotonina:
eliberata de Tr/efect v-d
3. Prostaglandinele/leucotrienele :
Fosfolipide de membrana + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2
Lipoxigenaza : leucotriene si lipoxine
Corticosteroizii inhiba Fosfolipaza A2 prin lipocortina
A). Prostaglandinele :
Produse de multe cel.
PG stabile = PGE2 si PGF -2 alfa
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxanii (A2 si B2)
COX 1
genereaza PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) si Tx (hemostaza)
enzime constitutiva
COX2
PG cu efect inflamator (inductiva)

13

Efect redus in stomac si hemostaza

Efect stimulat angiogeneza/proliferare cel.
Efectele PG :
Proinflamator :
PGF 2 = v-c
Citoprotectie gastrica
Inhibarea L
b) TX si prostacilinele :
Tx efect proinflamator, agregare Tr v-c; aderenta L la endoteliu
PGI1 : v-d; permeabilitatea = edem
c) Lucotrienele :
- Lipoxigenaza LT B4 +
LT C4, D4, E4 = SRS A
- PMN + Mcf = LT B4 Mas, Eoz = LT C4
- Efect proinflamator (LT B%),
- chematractie (PMN), RLO,
- enzime lizozomale
- SRS-A = v-d; permeabilitatii, edem
Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
Rol in :
Procesele imune
inflamatie ( IL -1 -6, TNF, IFN )
Aparare anti-infectioasa; - tumorala
IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva in cel. Stimulate) cuplare pe 2 R celulari
- Efecte :
- activeaza LTh2, LB, Mo, cel.
Endoteliale mol. De aderenta, NO
- chemotactic --- acumulare PMN in
focar
- reparator proliferare fibroblasti
matrix extracelular
- sistemic T0, somnolenta
(hipotalamusul)
- catabolismul muscuilar/ cartilaj
b) IL-2 = LTh2 activat
- Efecte :
- autocrin/ paracrin
- LTc, LB, NK, Mo ef. Mitogen,
diferentiere cel.
- amplifica raspunsul LTh, LTc, Nk,
K, Ig
c) IL 4 = LTh2, Mas
- Efecte :
- actiune pe LB IgG, IgE, LTc,
- inhiba Lthl, NK
- stimuleaza fibroblastii matix
(colagen)
d) IL-6 = Mcf, LT, fibroblasti
- Efecte:
- induce sinteza proteinelor de faza acuta
- inhiba Il-1, TNF , LPZ
e) TNF =
- alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama
adeziunea cel. MCH-II la endoteliu,
T0 , citotoxicitate/
- beta = citotoxicitate
Mediator central al inflamatiei :
- efect fibroblastic
osteoclastic ( rezorbtia)
catabolism condrocoite ( rezorbrtia
- Inhibatori TNF : - PGE2, glucocorticoizii,
- receptori solubili ai TNF

MHC-II, IL-6, TNF

cartilaj)
proteinele de legare I si II
(inflixima B)

14

f) IFN gama :
- PMN, Mcf
R. cel. Comun
- fibroblasti
- LTh1, LTc, NK
- Efecte :
- MHC II, Fc R, IL-2,
ICAM 1, NO, TNF
- activare Mcf, NK, LTc, RLO
- inhiba LB, IL 4, LTh 2
- chemotactism, proteine de faza

g) RLO =
- sursa metabolismul O2 molecular/celular
Mcf + PMN = eliberare anion superoxid +
respirator ----liza bateriana
B. Mediatorii plasmatici
1. Complementul seric:
Sistem 34 prorteine ( cascada enzime precursori inactivi)
Sinteza hepatica, Mcf, fibroblasti
Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)
Activare :
IgG / IgM
C1 C4 C2 C3
(clasica)
(alterna)
C5 - C9
Properdinica
C3 B D
Complex atac
membrana
Functii :
- declansarea fenomenelor inflamatorii :
- anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):
- permeabilitate edem
- contractie m. neteda
- degradare mastocite
(hiatamina)
- chemotactism (C 5a)
- stimulare PMN, Mo ( aderenta,
- liza celulara
- opsonizare : - fagocitoza CI
- pp. CIC in boli autoimune
( alterare C 2, C 4 LES )

acuta, matrix
radical hidroxil = puseu

degranulare, RLO)

2. Kininele plasmatice :
V-d, permeabilitate, algogene
Control TA, circulatia locala
C5 in exudatul inflamator
3. Reactantii de faza acuta :
- fibrinogen, CPR
- ceruloplasmina, antitripsina
- amiloid a, orosomucoid
Antiinflamatoarele nesteroidiene
Caracteristici generale:
Mecanism de actiune preponderent inhibarea sintezei PG si a substantelor proinflamatorii inrudite prin blocarea COX
Izoformele COX :
COX1 = constructiva, prezenta in
celule/tesuturi
( stomac, rinichi, hemostaza)
COX2 = - inductiva, indusa de substante
mitogene, inflamatie
- efect tumorigen ( angiogeneza,
inhiba apoptoza )
- prezenta constitutiv in SNC,
maduva spinariii ( durerea )
Efectele AINS :
Antiinflamator
Toxicitate GI

15

Analgezic
Antipiretic
Cardioprotector (As)
Chemopreventie tumorala

hepatica
pancreatica
renala
plachetara
C -V

Mecanisme ale toxicitatii :

Inhiba migrarea/fagocitoza PMN, Mcf
IL -1, RLO, enzime lizozomale
Efect antiagreagant plachetar
ateroprotectia (PGI2)
Renal : v c, HTA, IRAc, nefrita
Clasificarea AINS ( mod de actiune)
AINS nespecifice : As + AINS nonaspirinice
AINS specifice :
Inhibatorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celerecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)
Inhibatori duali : LOX COX
(licofelona, ML3000)
AINS eliberatoare de NO
AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificarea dupa structura chimica
I. Derivati ai acizilor carboxilici :
1. Derivati ai ac. salicilic : As, Benorilat,
Salsalat
2. Derivati ai ac. acectic : Indometacin, Diclofenac,
Sulindac, etc.
3. Derivati ai ac. propionic : Ibuprofen,
Naoroxen, Ketoprofen
4. Derivati fenamati : Ac. Flufenamic,
Mefenamic, Nifluric
II. Derivati enolici :
1. Pirazolidine : Fenilbutazona si subst. inrudite
2. Oxicami : Piroxicam, Tenoxicam
III. Compusi diversi :
1. Nabumetaona, Ketorolac etc.
IV. Coxibii si inhibatorii duali :
( Celecoxib, rofecoxib, valdecoxib/LOX-COX)
Indicatiile AINS
majoritatea bolilor reumatice
Reumatisme inflamatorii
Artroze
Artropatii microcristaline
Reumatism aparticular, lombosciatica, lumbago
TOPIC : afectiuni dureroasa ale t. adipos,
ligamente, c. articulara

fascie, muschi, tendoane, entorse,

C indicatii :
APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat
prudenta la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renala/hepatica
varstini doze mici, NU fenilbutazona
asocierea intre ele
Interactiunei medicamentoase :
efectul dicumarinicelor si antidiabeticelor orale
efectul diureticelor ( ci in ascita )
Exemple
1. Aspirina : ac. acetilosalicilic
Indic. antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g / zi )
RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze
R. adverse :
Digestive gastropatie, HDS, UG/D,
perforatie
Alergice : AB, rinita, migrena, urticare,
acufene, hipoacuzie
C.i. UGD, diateza hemoragipara, IH, IRen
administare postprandiala, dizolovata
+ IPP la cei cu risc de UGD
2. Indometacinul :

16

de referinta, indicatie de electie (SA, SA sero- ) guta

25 mg 75mg ( R ) sau supoz. 50 100 mg
doza : 150 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)
R.A. = dispepsie, UGD, HDS
cefalee, acufene, verij, somnolenta
( varstnici), urticare, retentie NA si apa
3. Diclofenac :
AINS + condroprotector
indic. PR, SA, gura, artroze
25/50mg 50/100 mg supoz. 100mg
( R ) fiole = 75mg
Doza : 150 175 mg/zi
R.A. = hepatotoxicitate, toleranta
4. Fenilbutazona :
deelectie SA, guta, PR
200 400 mg/zi 2 x 7 -10 zile, apoi
R. A. = intoleranta gastrica ( UGD,
retentie hidrosalina, alergie

( HTA )

digestiva buna

100 200 mg/zi

HDS) hematologice : an.
cutanata, hepatotoxica

Aplastica, agranulocitoza

5. Piroxicamul : 10/20 mg doza unica/zi

6. Celecoxib : 250mg x 2/zi,
indic. APP +UGD + IPP in ulcer

activ

Inflamaia
Definiie: reacie a esuturilor vii, vascularizate, fa de o agresiune local
Se realizeaz o protecie a organismului avnd loc distrugerea, diluarea sau expulzarea factorului agresor
Proces fiziologic:
- reversibil neutralizarea agresor +refacerea tisular ad integrum/cicatrice
- patologic exagerat/cronicizare
Cauzele inflamaiei:

- ageni fizici: cald, frig, traumatisme, chirurgicali

- ageni chimici i toxici
- ageni infecioi: toxine i enzime, substane imunostimulante (lipopolizaharide), antigene
- ageni imunologici: resturi celulare, alergeni, antigene tumorale, antigene exogene (microbi, corpi strini, grefe)
- ageni vasculari: hipoxie, ischemie

- Prezent n majoritatea bolilor reumatismale, in funcie de durat: acut/cronic

A). Inflama
Inflamaia acut
acut
Durat scurt : secunde 2-3 zile
Se caracterizeaz prin vasodilataie cu exudat interstiial bogat n polimorfonucleare
Evoluia stadial : faza - vascular
- celular
- de reparaie
a) Faza vascular
vascular:

Vasoconstricie arterial

iniial = C% agresor n zona delimitat

Vasodilataie a-c = flux sangvin

Edem tumefacie
Durere
Hiperemie
a) Faza vascular
vascular:

17

staz capilar

vscozitatea
vscozitatea sangvin
Tromboz/hipoxie local
Aderena la endoteliu (L, Tr)

permeabilitii vasculare = exudaie proteic Po tisulare

Intervin:

- S. vasodilatatoare (NO, histamina, kinine, SRS-A, PGE2)

Factori coagulani: XII activarea coagulrii

b) Faza celular
celular:

Acumulare celular interstiial

Aflux de PMN

primele 6-24 h

marginalizare (C5a)

aderen endoteliu

diapedez prin endoteliu

Acumularea de Mcf si L perivascular:

Mcf : - Mo + histiocite

acumulare + difereniere local

rol fagocitant

L : aflux redus
c) Faza de repara
reparaie:

Dup eliminarea Ag i a rezultatelor procesului inflamator

Fagocitarea detritusurilor celulare

Eliminare RLO toxici

Inhibarea enzimelor proteolitice/glicolitice/lipolitice, TNF , IFN

B). Inflamaia cronic

Durat mai lung: sptmni-luni

Este determinat de expunerea prelungit la ageni toxici exogeni sau endogeni (boli autoimune) prin mecanisme de aciune
autontreinute

Infiltratul inflamator cronic este bogat n mononucleare

B). Inflamaia cronic

Variante de apariie :

n continuarea inflamaiei acute

prin repetarea inflamaiei acute

proces primar, debut insidios, evoluie ndelungat

Inflamaia din bolile inflamatorii articulare - proces cronic, patologic, ce se desfoar la captul terminal vascular
Particip
celule
mediatori chimici:
plasmatici
celulari

Celulele implicate:
Miocitul precapilar, celula endotelial, mastocitul, fibroblastul, trombocitul, polimorfonuclearul, macrofagul, eozinofilul,
limfocitul i celula NK (natural killer)

Particip la inflamaia acut/cronic prin mediatori chimici:

- din citoplasm: histamin, serotonin, enzime lizozomale

- nou sintetizai: citokine

Miocitul

Miocitul precapilar celula captului arteriolar al vasului ce regleaz tonusul vascular precapilar. La acest nivel acioneaz
substane:

- vasodilatatoare: prostaciclina, oxidul nitric

- vasoconstrictoare: tromboxan A2, endotelina, angiotensina II

Celula endotelial

Densitate mare la nivel venulei postcapilare

18

Roluri
regleaz tonusul vascular prin factori
a) vasodilatori: prostaciclin, NO, PAF
b) vasoconstrictori: endotelin, tromboxan A2, angiotensina II, PDGF (platelet derivated growth factor)
Celula endotelial
Regleaz permeabilitatea vascular prin prostaglandine, citokine proinflamatorii (IL1, TNF alfa, IFN gama) i histamin
Favorizeaz infiltrarea celular cu celule circulante (adeziunea i transvazarea leucocitar) prin molecule de adeziune cuplate

specific

Moleculele de adeziune ale cel endoteliale sunt:

preformate: p-selectina

nou sintetizate i exprimate pe suprafa sub influena citokinelor (IL1, IFN gama): E-selectina, VCAM-1, ICAM-1
Mastocitul

Fibroblastul
Intervine:
n fazele precoce ale inflamaiei prin sinteza de citokine proinflamatorii (IL1, IL6)
n procesul de vindecare prin sinteza de colagen i de matrixmetaloproteinaze

Trombocitul
intervine n coagulare, n perpetuarea reaciei inflamatorii (histamin, serotonin, factor 4 plachetar)
rol n proliferarea cel musc netede, fibroblati, sinteza de colagen (PDGF, TGF beta) n angiogenez i reparare tisular
PMN

domin
domin n inflama
inflamaia acut,
acut, sunt primele pentru care celula endotelial exprim molecule de adeziune

realizeaz fagocitoza prin intermediul proteazelor: elastaz, catepsina G, mieloperoxidaz

Monocitul

ader pe cel endotelial dup 24-48 ore de la injurie,

migreaz n esuturi unde devin macrofage i sunt activate (le crete nivelul de enzime lizozomale, de monokine, de mediatori
chimici distructivi RLO)
Macrofagul

APC (celul prezentatoare de Ag)

Memorie imunitar
imunitar (toleran
(toleran imun
imun)

Sinteza de mediatori chimici

Cel. efectorie fagocit (continu

(continu + finalizeaz
finalizeaz ac
aciunea PMN)

Secret
Secret :

Enzime, fibronectina, elastina, colagen, proteoglicani

C1-C4

Mon
Monokine: IL-1, TNF , PAF, IL-6, RLO, f. coagulare
Mediatorii inflamaiei

Mediatorii chimici au dou origini:

plasmatic: sistemul complementului, kinine, sistemul coagulrii/fibrinolizei

celular: histamin, serotonin, oxid nitric, PAF, derivaii acidului arahidonic, citokine
A. Mediatorii celulari

1. Histamina :

preformat
reformat, n granula
granulaii (Mas, Baz)

degranulare - mecanisme imune/ nonimune

efecte : - v-d arteriolar

arteriolar

permeabilitatea vascular

eliberare NO v-d cu relaxare muscular

muscular

eliberarea
eliberarea de PG de ctre L

2. Serotonina:

eliberat
liberat de Tr /efect v - d, activator al neutrofile
3. Prostaglandinele/leucotrienele:

Fosfolipide de membran
membran + Fosfolipaza A2 = Ac arahidonic + COX = PG, PG12, TxA2/TxB2

Lipoo
Lipooxigenaza: leucotriene si lipoxine

Corticosteroizii inhib
inhib Fosfolipaza A2 prin lipocortin
lipocortin
3. a.
a. Prostaglandinele:

19

Produse de multe cel.

PG stabile = PGE2 i PGF -2 alfa
Prostaciclina (PGI2)
Tromboxanii (A2 i B2)
COX 1
genereaz
genereaz PG cu efect citoprotector (stomac, rinichi) i Tx (hemostaz
(hemostaz)
enzim
enzim constitutiv
constitutiv
COX2
PG cu efect inflamator (inductiv
(inductiv)
Efect redus n stomac i hemostaz
hemostaz
stimuleaz
stimuleaz angiogeneza /proliferarea
/proliferarea celular
celular

Proinflamator : PGFPGF-2 = v-c

Citoprotec
Citoprotecie gastric
gastric
Inhibarea L

Efectele PG :

3. b. TX i prostacic
prostaciclinele:
Tx - efect proinflamator, agregare Tr,
Tr, v-c; aderen L la endoteliu
PGI2
PGI2: v-d; permeabilitatea = edem
3. c. Leucotrienele :
Lipooxigenaza leucotriene (LT)
LT B4 agent chemotactic pt. PMN
LT C4 i D4 - induc spasm al m. bronice
LT E4 crete permeabilitatea vascular
Efecte: proinflamator (LT B4), chemoatracie (PMN), RLO, enzime lizozomale
complex LTC4+LTD4+LTE4= SRS-A (slow reacting substance of anaphylaxis)
SRS-A implicat n meninerea mult timp a crizei astm, v-d; permeabilitii, edem
Glucocorticoizii = inhibare LT
4. Citokinele :
Sunt produi celulari proteici ce acioneaz prin intermediul unor celule, modulndu-le activitatea
Rol n :
Procesele imune

TNFalfa
alfa,, IFN )
inflama
inflamaie ( IL 1,
1,6,12,15,18,2,17,
6,12,15,18,2,17,TNF
Ap
Aprare anti-infec
anti-infecioas
ioas; anti-tumoral
anti-tumoral (IL 4, 10, 11, 13, TGF beta, IL1Ra, TNFRs)
4.a. IL - 1
IL- 1 = Mcf (sinteza constitutiva n cel. stimulate) cuplare pe 2 receptori celulari
Efecte :
activeaz
activeaz LTh2, LB, Mo, cel. endoteliale (sinteza de mol. de adeziune)
adeziune),, crete NO
chemotactic acumulare PMN n focar
reparator proliferare fibrobla
fibroblati
matrix extracelular
sistemic T0, somnolen
somnolen - (hipotalamusul),
(hipotalamusul), catabolismul muscular/ cartilaj
4.b. IL - 2
IL-2 = LTh2 activat
Efecte :
autocrin/ paracrin
LTc, LB, NK, Mo ef. mitogen, difereni
ere cel.
difereniere
amplific
amplific r
rspunsul LTh, LTc, Nk, K, Ig

4.c. IL-4

IL 4 = LTh2, Mas
Efecte:
ac
aciune pe LB IgG, IgE, LTc, MHC-II, IL-6, TNF
inhib
inhib LT
LThl, NK
stimuleaz
stimuleaz fibrobla
fibroblatii matrix (colagen)

IL-6 = Mcf, LT, fibrobla

fibroblati

4.d. IL - 6

20

Efecte:
induce sinteza proteinelor de faz
faz acut
acut
inhib
inhib Il-1, TNF , LPZ
4.e. TNF
TNF
alfa = Mo, Mcf : chemotactism, Il-1, IFN gama,
gama,

adeziunea cel. MCH-II la endoteliu, T0 , citotoxicitate

beta = citotoxicitate
Mediator central al inflama
inflamaiei :
efect fibroblastic
osteoclastic ( rezorbia),
ia),

catabolism condrocite (res

(resorb
orbia cartilaj)
Inhibi
Inhibitori TNF:
PGE2, glucocorticoizii, proteinele de legare I i II
receptori solubili ai TNF (infliximab
(infliximab )
4.f. IFN gama
IFN gama :
PMN, Mcf,
Mcf, r.
r. cel. Comun
fibrobla
fibroblati
LTh1, LTc, NK
Efecte:

MHC
MHC II, Fc R, IL-2, ICAM 1, NO, TNF
activare Mcf, NK, LTc, RLO
inhib
inhib LB, IL 4, LTh 2
chemotactism, proteine de faz acut
acut, matrix
5. RLO
Radicalii liberi de oxigen eliberai de macrofagul activat i PMN, aciune citotoxic i bactericid, cu rol n apoptoza

celular

6. Oxidul nitric
produs gazos solubil, sintetizat din arginin sub aciunea unei NO-sintetaze la nivelul cel endoteliale, macrofage
vasodilatator (relaxare musc.neted vascular) bactericid, stimuleaz aderarea i agregarea plachetar
B. Mediatorii plasmatici
1. Sistemul complementului
2. Sistemul kininelor
3. Sistemul coagulrii / fibrinolizei
4. Reactanii de faz acut
1. Sistemul complementului
Complementul seric:
Sistem 34 proteine
Sinteza hepatica, Mcf, fibrobla
fibroblati
Peste 10% din proteine serice ( C 3 = 1,5mg%)

Activarea pe cale clasic sau altern permite sinteza de fragm opsonizante (C3bi) sau de anafilatoxine (C3a,C5a)ce determ
eliberarea de histamine
1. Sistemul complementului

Func
Funcii declan
declanarea fenomenelor inflamatorii

anafilatoxine (C 3a, C 4a, C 5a):

permeabilitate edem

contrac
contracie m. neted
neted

degradare mastocite (his

(histamina)

chemotactism (C 5a,
5a, C 3a sunt factori chemotactici ptr. celulele fagocitare)
fagocitare)

stimulare PMN, Mo ( aderen

aderen,, degranulare, RLO)

liz
liz celular
celular

opsonizare (C3b):
(C3b):

fagocitoza CI

pp. CIC n boli autoimune (alterare C 2, C 4 LES)

2. Kininele plasmatice :

Sistemul kininelor este conectat cu sistem complement i sistem coagulrii/fibrinolizei prin kalicrein producndu-se
bradikinin.

Ea produce creterea permeabilitii vasculare, vasodilat, i contracie m neted cu bronhospasm

21

Kalicreina este chemotactic ptr PMN i monocite, convertete plasminogenul n plasmin, amplific factorul XII Hageman
3. Sistemul coagulrii

Intervine n proces inflamator prin factorul XII activat ce st la baza declanrii cascadei coagulrii i realiz conexiuni cu
sistem kinine i al complement
4. Reactan
Reactanii de faz
faz acut
acut :

fibrinogen, CPR

ceruloplasmina, antitripsina

amiloid A, orosomucoid

Antiinflamatoarele nesteroidiene
Caracteristici generale:
Mecanism de ac
aciune preponderent inhibarea sintezei PG i a substan
substanelor proinflamatorii nrudite prin blocarea COX
Izoformele COX:
COX1 = constructiv
constructiv, prezent
prezent n celule/esuturi
celule/esuturi (stomac, rinichi, hemostaz
hemostaz)
COX2 = inductiv
inductiv, indus
indus de substan
substane mitogene, inflama
inflamaie
efect tumorigen (angiogeneza, inhib
inhib apoptoza )
prezent
prezent constitutiv n SNC, m
mduva spin
spinrii (durerea)
Efectele AINS :
Mecanisme ale toxicit
ii :
toxicitii
Inhib
Inhib migrarea/fagocitoza PMN, Mcf
IL -1, RLO, enzime lizozomale
Efect antiagregant plachetar

ateroprotecia (PGI2)
Renal : vaso
vasocconstricie,
onstricie, HTA, IRA, nefrit
nefrit
Clasificarea AINS ( mod de ac
aciune)
AINS nespecifice: As + AINS nonaspirinice
AINS specifice:
Inhibi
Inhibitorii selectivi COX2 ( rofecoxib, celecoxib, valdecoxib, lumiracoxib, etoricoxib)
Inhibi
Inhibitori duali: LOX COX
(licofelona, ML3000)
AINS eliberatoare de NO
AINS + fosfolipide/peptide trefoliate
Clasificarea dup
dup structura chimic
chimic
I. Deriva
Derivai ai acizilor carboxilici:
1. Deriva
Salsalat
Derivai ai ac. salicilic: As, Benorilat,
2. Deriva
Sulindac, etc.
Derivai ai ac. acetic: Indometacin, Diclofenac,
3. Deriva
Nap
Derivai ai ac. propionic: Ibuprofen,
Naproxen, Ketoprofen
4. Deriva
Mefenamic, Nifluric
Derivai fenama
fenamai: Ac. Flufenamic,
Clasificarea dup
dup structura chimic
chimic
II. Deriva

i
enolici
:
Deriva
1. Pirazolidine: Fenilbutazona i subst. nrudite
2. Oxicami: Piroxicam, Tenoxicam
III. Compu
Compui diver
diveri :
Nabumetona, Ketorolac etc.
IV. Coxibii i inhibi
inhibitorii duali :
(Celecoxib, rofecoxib, etoricoxib, valdecoxib / LOX-COX)
Indica
Indicaiile AINS
majoritatea bolilor reumatice
Reumatisme inflamatorii
Artroze
Artropatii microcristaline
Reumatism ab
abarticular, lombosciatica, lumbago
TOPIC : afec
afeciuni dureroase
dureroase ale t. adipos, fasciei
fasciei, mu
muchi, tendoane - entorse, ligamente, c. articular
articular
AINS
Contraindica
ontraindicaii :
APP + pentru alergie (AB), UG/D complicat

22

pruden
ruden la cei cu HTA, CIC, IC, afectare renal
renal/hepatic
/hepatic
vrstni
ci doze mici, NU fenilbutazon
vrstnici
fenilbutazon
asocierea ntre ele

Interac
Interaciuni medicamentoase :

efectul dicumarinicelor i antidiabeticelor orale

efectul diureticelor ( CI n ascit

ascit )
Exemple

1. Aspirina: ac. acetilsalicilic

Indic. antipiretic/antialgic/antiinflamator ( peste 3,5 g/zi )

RAA, LES, PR, serozitele din colagenoze

R. adverse :

Digestive gastropatie, HDS, UG/D, perfora

perforaie

Alergice: AB, rinit

rinit, migren
migren, urticari
urticarie, acufene, hipoacuzie

C.I
C.I. UGD, diatez
diatez hemoragipar
hemoragipar, IH, IRen

administare postprandial
postprandial, dizolovat
dizolovat + IPP la cei cu risc de UGD
Exemple

2. Indometacin:

indica
indicaie de elec
elecie (SA, SA sero - ) gut
gut

25 mg 75mg ( R ) sau supoz. 50 100 mg

doz
doz : 150 200 mg/zi ( 3 cp. + 1 sup.)

R.A. = dispepsie, UGD, HDS,

HDS, cefalee, acufene, vert
vertij, somnolen
somnolen (v
(vrstnici), urticari
urticarie, reten
retenie Na
Na i
i ap
ap ( HTA )
Exemple

3. Diclofenac: AINS + condroprotector

indic. PR, SA, gut

gut,, artroze

25/50mg 50/100 mg supoz. 100mg,

100mg, (R) fiole = 75mg

Doz
Doz : 150 175 mg/zi

R.A. = hepatotoxicitate, toleran

toleran digestiv
digestiv bun
bun
Exemple

4. Fenilbutazona: - de
de elec
elecie SA, gut
gut, PR

200 400 mg/zi 2 x 7 -10 zile, apoi 100 200 mg/zi

R. A. = intoleran
intoleran gastric
gastric ( UGD, HDS),
HDS), r. hematologice: (anemie
anemie aplastic)
plastic),, agranulocitoz,
agranulocitoz, reten
retenie hidrosalin
hidrosalin, alergie
cutanat
cutanat, r. hepatotoxic
hepatotoxic

5. Piroxicamul : 10/20 mg doz

doz unic
unic/zi

6. Celecoxib : 20
200mg x 2/zi, indic. APP +UGD + IPP n ulcer activ
ARTRITELE INFECTIOASE
TIPURI DE ARTRITE INFECTIOASE
BACTERIENE
TBC
FUNGICE
VIRALE
CALEA DE ACCES
HEMATOGENA- CAND ESTE DEPASITA CAPACITATEA DE FAGOCITOZA A CELULEI SINOVIALE.
VECINATATE(FLEGMOANE, FURUNCULE, OSTEOMIELITA)
IATROGENA(INFILTRATIE)
FIZIOPATOLOGIE
MULTIPLICARE- CRESTEREA PMN IN LICHIDUL SINOVIAL
ELIBERARE ENZIME PROTEOLITICE DIN PMN CU DISTRUGEREA PROTEINGLICANILOR.

23

CONDROCITELE NEAFECTATE-PROCES REVERSIBIL

FIZIOPATOLOGIE
DISTRUGEREA CONDROCITELOR FACE IMPOSIBILA REFACEREA CARTILAJULUI-FIBROZARE(PANUS)ANKILOZA.
PRAGUL DE PMN/MM3 PESTE CARE APARE DISTRUCTIA CONDROCITELOR ESTE DE 50.000/MM3
DIAGNOSTIC POZITIV
CLINICA
EXAMEN LICHID SINOVIAL
IMAGISTICA
CLINICA
DURERE, IMPOTENTA FUNCTIONALA, TUMEFACTIA SI RUBOR LOCAL.
CONTEXT EVENTUAL DE INFECTIE DE VECINATATE SAU SEPSIS
EXAMEN LICHID SINOVIAL
OPAC, VASCOS
GLUCOZA SCAZUTA
PMN=10.000-50.000
PROTEINA>3G/DL
FROTIU: GERMENI G-/G+ EXTRA SI INTRACELULARI.
CULTURI(NU TOTDEAUNA +)
TIPURI DE GERMENI
STAFILOCOC, STREPTOCOC
GONOCOC
PSEUDOMONAS
Haemophilus influenzae
BACILI GRAM - AEROBI( E. coli)
IMAGISTICA
CT
RMN
SCINTIGRAFIA GA/TH
NU SUNT DE UZ CURENT
RADIOLOGIE
INITIAL-PSEUDOLARGIRE SPATIU ARTICULAR
OSTEOPOROZA JUXTAAPOFIZARA
PENSAREA SPAIULUI ARTICULAR
SECHESTRU SUBCONDRAL
SUBLUXATIE
SPONDILODISCITA
ABCESUL VERTEBRAL
DISEMINARE BACTERIANA/TBC HEMATOGENA
SECHELA-MORBUL POTT(CIFOZA ANGULARA)
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
GUTA
RAA
CONDROCALCINOZA
ARTROZA REACTIVATA

24

ARTRITA GONOCOCICA
(COC DIPLO G-)
FRECVENTA LA FEMEI
CLINICA SPECIFICA
LOCALIZARI: GENUNCHI, COATE, GLEZNA, COT, PUMN
CULTURA MULLER HINTON
TRATAMENT
IMOBILIZAREA ARTICULATIEI
PENICILINA G 10 MIL.UI/ZI; CIPROFLOXACINA 1,GG/ZI-10 ZILE
LAVAJ, DRENAJ ORTOPEDIC
TBC ARTICULAR
TBC SECUNDARA, FRUSTRA CLINIC
SPATIUL ARTICULAR TARDIV AFECTAT
SECHELA TIP ANKILOZA SI CONDROMATOZA
LICHID TURBID, LIMFOCITE 80%, LEUCOCITE=10.000/MM3
TERAPIE:TUBERCULOSTATICE SI ORTOPEDICA
ARTRITELE FUNGICE
BLASTOMICOZA
SPOROTRICOZA
COCCIDIOMICOZA
FRECVENT LA IMUNODEPRIMATI
TRATAMENT: AMFOTERICINA B
ARTRITELE VIRALE
APAR INTRAINFECTIOS
RUBEOLA
RUJEOLA
GRIPA
HERPES
HVB
ARTRITELE CU SPIROCHETE
BORELIA(BOALA LYME)
TRANSMITERE- CAPUSA
INTEPATURA-ERITEM MARGINAT CU MACULE SI PAPULE MIGRATOR
INCUBARE=0-2 SAPTAMANI PSEUDOGRIPAL
AFECTARE SNC, MIOCARD,
>2 ANI-ARTRITA
IgM FAZA ACUTA
IgG FAZA CRONICA(Ac antiBorelia)
Doxiciclina-200mg/zi; eritromicina 2g/zi; amoxicilina-2g/zi TIMP DE 30 ZILE
ALTE SPIROCHETE: SIFILISUL ARTICULAR(GOMA ARTICULARA)
AMILOIDOZA
BOALA INFILTRATIVA PRODUSA DE DEPUNEREA IN SPATIUL EXTRACELULAR DIN ORGANE SI
TESUTURI A UNEI PROTEINE AMORFE NUMITA AMILOID.
DIAGNOSTIC DIFICIL DATORITA UNEI CLINICI POLIMORFE
TIPURI DE AMILOD
AA-apoSAA(amiloidoza secundara)
AL- lant Ig lambda, kapa(amiloidoza idiopatica, mielom)
AH- lant Ig gamma(boala Walderstrom)
A beta2M-beta2 microglobulina(Alzheimer, artropatia de hemodializa)
AprPSc-prion
AANF-FNA-amiloid senil cardiac
AIAPP-polipeptid insulinic amiloidotic-DZtip II
ETIOPATOGENIE
AMILOIDOZA IDIOPATICA SI DIN MM-AL FRECVENT(LANTURI L/K TIP IgG) CARE NU MAI POT FI
EPURATE DE SRE.
AMILOIDOZA SECUNDARA-AA(TBC, PR, CROHN, OSTEOMILEITE, SUPURATII PULMONARE CRONICE)

25

FIZIOPATOLOGIE
CITOKINE PROINFLAMATORII(TNF, IL1,IL6)-STIMULEAZA SINTEZA DE apoSAA.
CLINICA
HEPATOSPLENOMEGALIE
SNC
SINDROM NEFROTIC
CUTANAT
SDR.TUNEL CARPIAN
SDR.MALABSORBTIE
CMD
AMILOIDOZA RENALA
IRC PROGRESIVA
PROTEINURIE VARIABILA PANA LA SN
FARA HTA
FARA TROMBOZA DE VENA RENALA SI ACIDOZA TUBULARA
AMILOIDOZA CORDULUI
ICC
CMD
TULBURARI DE RITM
HIPOVOLTAJ EKG
ECHO: ASPECT GRANULAR CU FE SCAZUTA
ALTE LOCALIZARI
FICAT/SPLINA-HEPATOSPLENOMEGALIE, COLESTAZA, HIPERSPLENISM
CUTANAT-LICHEN AMILOIDOTIC
DIGESTIV-HDS/ULCERATII SUPERFICIALE, MALABSORBTIE, MACROGLOSIE
RESPIRATOR-PLACARDE AMILOID BRONSIC; SINUZITE
MUSCULAR-PSEUDOMIOPATIE
DIAGNOSTIC BIOPTIC-ROSU DE CONGO
CUTANATA
RECTALA
GINGIE
CONJUNCTIVA
PBH
TRATAMENT
SIMPTOMATIC IN FUNCTIE DE LOCALIZARI
DECES IN 7-12 ANI DE LA DIAGNOSTIC

LES

Prof. Univ. Dr. Victor Stoica

Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
LES:
Boala de etiologie necunoscuta caracterizata printr-un proces inflamator difuz afecteaza mai multe tesuturi, organe,
sisteme.
Asociaza productia unei gama variate de auto-Ac implicati in distrugeri celulare de tip R.I. citolitica sau formare de
CI
Polimorfism clinic si biologic, evolutie cu exacerbari si remisiune
Incidenta :
Apare la oice varsta, max. 15-45 ani
sub 10 a si peste 50a
F/B = 5-9/1 perioada genitala activa
3/1 tineri/varstnici
Prevalenta: 15-50/100000/an
Etiologia necunoscuta = Factori declansatori/favorizanti
1. F. genetici:
A) Agregarea familiala : rudele de gradul I = 6-8x mai frecvent LES frecventa crescuta a bolilor autolimune in aceste
familii
B) gemenii monozigoti : 50% concordanta LES

26

C) incidentei unor markeri genetici : HLA A1, B8, DR, DQ

- DR2 = R.I. exagerat la Ag nucleare
- DR3 = induce hiperactivitate
imuna, generalizata
D) Deficiente genetice ale C2 si C4 :
- neutralizarea/clearanceul
Ag non-self
- gene vecine cu HLA Dr 3B8
E) Deficienta genetica in acetilarea
hepatica a medicamentelor :
- acetilatori lenti in LES
- deficienta in exprimare TNF
alfa
2. F. hormonali :
Preponderenta femenina/ per. Activa genital
C% metabolitilor estrogeni
C% de prolactina
Agrevarea LES contraceptive orale/sarcina
Rolul imunomodulartor al hormonilor : estrogeni / androgeni
Hormonii estrogeni :
- LTsCD8+
- capacitatea de clearance al CI al
- productia de Ac anti-ADN

Mcf

3. F. de mediu :
a) Razele UV :
modificarea AND keratinotice epiderm
productia de IL-1 din keratinocitecu stimulare LT si LB = Ac anti-AND
Declanseaza puseul de LES
b ) Infectiile virale :
C% I Ac anti-rujeola, rubeola, EB, parainfluenta
R.X ale Ac din LES cu structuri virale (retrovirusuri) mi? imetism molecular
Modificarea structurilor celulare = Ac
expresie MHC-II pe cel. Accesorii
activitatea LT
Structuri virale in L/epiteliu glomerular
c) Superantigene microbiene : enterotoxine +
stimularea LT, LB policlonala
d) Medicamente :
Induc : hidralazina, procainamida, HIN
Agraveaza : saruri Au, anticonceptionale
e) Deficiente in mecanismul apoptozei I eliminarea LT
Patogeneza
Autoimunitate pe teren modificat genetic/dobandit
A. Anomalii imune
1. Hiperreactivitatea LB :
Pe toata durata bolii ( activa/remisiune)
Prin stimulare policlonala ( cantitate de Ag ) si specifica ( LTs si LTh )
2. Deprimare LTs :
Prepoderent per. Activa LES
Deficit castigat = Ac anti- limfocite
Conduce la LThCD4+ = productie de Ac
NK
Auto Ag :
Activarea policlonala LB
Raport LTh/LTs alterat
Mimetism molecular (R X)
Modificarea selfului ( AND expus la UV reactioneaza cu Ac anti-AND )
Deficiente ale sistemuylui idiotip-antiidiotip = secretie necontrolata de AC

27

Auto Ac anti - :
Ag specifice :
Pe S2 celulelor ( L, H, Tr )
Din structura m. cel.
Ag. Nespecifice :
Nucleare ( 95% )
Citoplasmatice
Circulante
Ac anti-nucleari :
ADNds ( nativ )
ADNss
ADNds + ADNss
ARN
Nucleoproteine, histone, glicoproteine nucleare solubile
Ac anti AND = ADN slab AG
apar ca urmare a RX cu
policlonala a LB
Forme :
Anti ADNds = 60% - 80%,
corelatie cu activitatea
ADNss = aparitie si in alte boli
ADNds + ss = C% mare in Les, in alte boli

alte Ag si prin activare

specificitate mare LES
bolii/lez. Renala

B) Ac antihistone : cel mai frecvent in LES

C) Ac anti-glicoproteine nucleare solubile :
Anti-SM = specificitate I LES, 30% - marker
Anti-Ro = 30% -40% LES + Sjgren, LES neonatal severitatea LES, la din cei cu C3
Anti-La = rar in LES, frecvent in Sjgren
Anti-RNP-Ul = BMTC
2. Ac anti-citoplasmatici :
Anti ARN monocatenar
Anti-ARN transfer
Anti- RNP ribozomala
Anti-proteina P ribozomala
( frecvent in LES + af. Psihica)
Ac anti :
Hematii ( 10% - 65%, fixeaza C3, activi la cald)
Trombocite
Limfocite ( mai ales anti LTa), anti cel. nervoasa

3. Ac circulanti :
Anticardiolipina = falsa R. lues
Anticoagulanti circulanti ( 10% - 15% ) ( VIII, IX, X, antitrombina III)
4. Ac antifosfolipide :
Din m. cel.
Tromboze, avort spontan
B. Leziuni imune
A) R. citolitica (II) Ac specifici anti
hematie/L/Tr/m.b.glom./ cel.nerv.
B) R. prin CI (III)
Circulante depunere
In situ : ADN (IgG, IgM)/heparan-sulfat/laminina
epurarea CIC :
nr. R Fc pentru IgG : hematii si Mcf
fagocitarea CIC = depunere tisulara = activare C3, atragere + activare PMN = enzime lizozomale = inflamatie c.
nr. R Fc = coordonata genetic ( HLA-DR2/DR3)

28

Depunerea CI = vase vasculita/tesuturi = af. glomeruli

Anatomie patologica
Leziuni caracteristice =
fibrinoidul : material amorf eozinofil, contine fibrina/Ig, C3, corpi hematoxilinici ( resturi nc), depus pe vase/seroase/f.
colagen
1. Vasculita : v. mici/mari
PMN + edem periartriolar
infiltrat cu mononc. + fibrinoid
2. Tegument :
A) Lez. Specifice :
Acute : - eritematoase : epiderm subtiat, cel. Bazale vcuolizate, degenerescenta m.b., infiltrat inflamator + edem in derm,
Ig + C3 la jonctiunea derm/epiderm
- buloase : decolare subepidermica
Subacute : papule-eritem-scuamoase (psoriaziforme)
Cronice : discoide = hiperkeratoza = eritem, atrofie derm, dopuri cornoase, infiltrat inflam, jonctiunea d-e perifolicular
B) Lez. Nespecifice : vasculita
leucocitoclazica
3. Splina : fibroze concetrince in bulb de ceapa
in jurul a. centrale si 4 penicilare
4. SNC :
Microinfarctizari/hemoragii prin vasculita necrotizanta
CIC depuse in plexul coroid
5. Cordul :
Pericardita/miocardita interstitiala
Endocardita Limbman/Sacks = vegetatii nebasteriene Vm ( risc suprainf)
Coronarita lupica ATS coroniana precoce/grava accentuata de corticoterapie
6. Rinichi : Nefrita lupica (OMS 2004)
Tip I : GN mezangiala minima
Tip II : GN mezangiala proliferativa
Tip III : GN focala
( segmentala/proliferativa)
Tip IV : GN difuza
Fara lez. segmentale
Cu lez. necrozante active
Cu lez. active si scleroase
Cu lez. scleroase
Tip V : GN membranoasa ( pura/asociata cu
tip II, III, IV)
Tip VI ; Scleroza glomerulara avansata
Clasificarea histologica
Lez. Active
Lez. Cronice
Proliferari cel.
Scleroza glomerulara
Necroza fibrinoida
Semiluni fibroase
Semiluni subepiteliale
Atrofie tubulara
Infiltrate leucocitare
Fibroza interstitiala
Trombi hialini
Simptomatologie
Debut :
Brusc, zgomotos, manifestari pluriviscerale
Insidios, afectare monosistematica cu extindere ulterioara
Factori declansatorii :
Soare (UV), sarcina, stres, etc.
Semne generale :
la debut/perioada activa
Fatigabilitate, astenie
Febra (dd cu PR) raspuns
prompt P, AINS
Nu = infectie
G
Inapetenta/anorexie
Manifestari specifice :
I. M. Articulare :

29

90%
Poliartrita simetrica, artic. mici (subac./cr)
Redoare matinala mai mica (50%)
Absenta eroziunilor/distructiilor osteo-cartilaginoase
Tumefactii articulare = inflamatie parti moi periartic. si capsulo-ligamentare
II. M. Musculare
Miozita lupica (dgs. EMg, biopsie, rar CPK)
Mialgii, hipotrofie musculara, astenie musculara
III. M. osoase:
Osteonecroza aseptica : cap femural/humeral, carp, MC
Vasculita/coticoterapia
Asimptomatica = imagistica (Rgf, RMN, TC)
IV. M. cutaneo?-mucoase :
80%, dgs. Precoce
A) Eruptia eritematoasa faciala in aripi de fluture- vespertilio:
Pometi+dorsul nasului fara afectarea santului nazo-labial (eritem fix, plat/supradenivelat)
Aparitia/exacerbare dupa expunerea la soare/independent (LES) cutanat acut=40%)
b) Lupusul discoid cronic :
Localizat (scalp, fata, pavilion ureche, brate, spate
Afectarea cutanata asemanatoare LES
Eritem circumscris papuloscuamos hiperkeratoza atrofie (hipopigment)
Lez. Cutanata fara modificari serologice autoimune/evolutie LES
c) Eruptii urticariene
d) Fotosensibilitate : eritem zonele expuse la soare (frunte, barbie)/vasculita Ac anti-Ro+

E) Vasculita :
Ulcere gambiere perimaleolare
Eritem+edem periunghial, necroze parcelare pulpa degetelor
Livedo reticularis, S. Raynaud = Ac antu-fosfolipidici
Prupura palpabila, petesii echimoze
Ulceratii mucoasa nazala/bucala (sept/palat moale-dur) nedureroase
F) Alopecie.
Parcelara (majoritatea, la debut), par rupt la distanta de emergenti
Difuza/permanenta (L. discoid) secundara terapiei
reversibila
V.M. Pleuro-pulmonare:
Pleuro-pulmonare
A) Pleurezie :
Cca. 30%, uni/bilaterala
Simptomatologie discreta (pleurita)
Serofibrinoasa exudat (anti-AND, C3, cel. LE+, CI, limfocite)
Raspuns + la corticoterapie/prognostic bun (cantitate mare = inferctioasa)
B) Pneumonia ac. care evolueaza
C) P.I.F.:
Difuza, frecvent asimptomatica
Dispneee/tuse seaca (sputa hemoptoica) crepitante baze
Functionala: DRR, tulburari de difuziune (bloc A-C) = HTP
Rx : fibroza bazala difuza reticulo-nodulara
Evolutie buna sub corticoterapie
VI. M.C-V
A) Pericardita :
1/3 din bolnavi (poliserozita)
F. rar tamponada/pericardita constrictiva
Evolutie buna sub corticoterapie
B) Miocardita :

30

T0, tahicardie, T ritm/conducere

I. cardiaca (HTA renovasculara)
Asociere frecventa cu miozita si serozita
C) Endocardita Libman-Sacks:
Im/Ao, prolaps Vm (leziuni de cordaj)
T0, sulfu sistolic, anemie
D) Coronarita lupica : IMac frecvent (vasculita + CST)
E) Tromboflebite superficiale/profunde = Ac
anticoagulanti in ser preponderent in m. inf. TEP
F) Tromboze arteriale : cerebrale si membre
VII. M. digestive :
Greata, varsaturi, inapetenta
Dureri abdominale:
Vasculita mezenterica perforatie
Peritonita/serozita +/- exudat
UGD = CST
Pancreatita = Azatioprina
hepatomegalie : rar/vasculita tromboze venoase
VIII. Splenomegalie : relativ frecventa (20%, uneori
infarctizari)
IX. Poliadenopatie :
frecvent generalizata/laterocervicala (dd)
X. M. Hematologice :
A) Anemie:
Frecvent moderata
Normocroma/citara; hipocroma-microcitara-hiposiderremica
Hemolitica 50%
B) Trombocitopenie :
sub 100 000/mm3/inaugurala (purpura, echimoze, hemoragie cerebro-meningee)
C) Leucopenie cu limfocitopenie
XII. M. Renale :
60%; prognostic negativ
Clinic : proteinarie persistenta (70%), hematurie, cilindrii edeme, HTA, retentie azotata
PBR = tipul de nefropatie
GN difuza : proteinurie peste 3,5g/24h
hematurie, cilindrurie, HTA renovasculara, IRc, Ac anti-ADNds, C3 (SN
impur/PBR)
XII. M. Neuro-psihice :
Semn de gravitate
Sindrom organic cerebral : anxietate, insomnie, depresie, tulb, memorie/orientare/perceptie/intelect/ labilitate
psihica/halucinatii/confuzie/excitatie
Psihoza lupica : dezorientare temporo-spatiala (Ac anti-proteina P ribozom) (dd cu CST)
Crize comitiale localizate/generalizate
Deficit motor central : hemiplegie/hemipareza
Mielita acuta transversa (rar) : parapareza
Cefalee severa
Neuropatie periferica/n. craniene
XIII. M. Oculare :
Spasm retinian (vasculita); FO = corpi citoizi (infarct)
Glaucom cu unghi inchis/S. sica ( S. Sjgren)
XIV. LES si sarcina :
Efect : agravare LES/declansare puse/
evolutie severa/frecvent ecampsie
Risc fetal :
avort spontan
nastere prematura/fat mort
Sindromul de lupus neonatal :
50% din mame sunt asimptomatice Ac anti-Ro la mama = BL. A-V gr. III la fat persistenta canal arterial, rash
+Ac anti-LA (5%), HLA-B8, DR3
Laborator
Anemie :

31

normocroma/- citara
Hipocrom/miocrocitare
Hemolitica (T. Coombs+, Ac anzi-hematii+, reticulocitoza, I BI)
Leucopenie cu limfocitopenie (2500-400)
Trombocitopenie (poate precede cu ani LES) : refractara la tratament/beningna
VSH in puseu ( N=crioglobuline+)
CPR = N sau f. putin ( infectii supraadaugate)
haptoglobina, amiloidul A
alfa 2 in puseu, hipergamaglobulinemie policlonala (75%)
Cel. LE (70%-80%):
PMN cu nc. impinse periferic de corpusuculul lupic fagocita
Rozeta lupica
Corpusculul lupic : nc.lezat de ac anti-nc/citoplasmatici/masa amorfa expulzata si fagocitate de PMN
AutoAc : imunoflorescenta indirecta/raioimunologie
ac anti-nucleari ( peste 95%) cu
imunofluorescenta tip :
Inelar = ADNds
Patat = Sm, Ro, La
Nuclear = RNP nucleare
Omogen = antihistone
Ac anti-citoplasmatici, anti-fodfolipide,
circulanti
CIC titru
Crioglobuline + in S Raynaud, nefropatie
C3 in puseu ; afectare renala C4, C3, CH50
FR fals + ( 15%-30%)
Ex. urina : proteinurie/cilindrurie (celulari)/ hematurie
Retentie azotata in IRen/ PBR tip histologic GN
Rx pulmonar + punctie pleurala (dd TBC)
Alte examene TC, EEG, RMN
Forme clinice : variate/fct. de organul afectat
A. Lupus iatrogen : peste 50 medicamente/produse alimentare/cosmetice
Induc : hidralazina (150mg/zi timp indelungat), procainamida, DFH, HIN, D-penicilamina, alfa-metildopa
Agraveaza : penicilina, sulfamidele, saruri Au, contraceptivele orale
Particularitati:
Repartitie egala pe sexe
Lipsa afectarii renale/neurologice
Absenta Ac anti-ADNds, C3=N
Prezenta Ac anti-histona 90%)
Disparitia manifestarilor clinice/paraclinice in 4-6s de la sistarea factorului incriminat
B. Sindromul anifosfolipidic:
Primar/secundar (LES)
Anticoagulantul lupic ac antifosfolipide : interfereaza cu fct. Procoagulanta a fosfolipidelor in testele de coagulare in
vitro
risc de tromboze venoase/arteriale
Avort de prim trimestru repetitiv (tromboza de vene placetare)
Absenta unei sangerari excesive
Necesita tratament profilactic anticoagulent la cei cu tromboze
Ac non-neutralizanti fata de protrombina (grup redus ) =
Hipoprotrombinemie cu sangerari anormale
Prelungirea PTT (TP = N sau foarte putin prelungit)
Tratament cu CST
Anticoagulantul lupic se leaga de protrombina
Ac antifosfolipidici reactioneaza cu epitopi ai proteinei care face complex cu fosfolipidele
Ac anticadiolipina se leaga de beta-2 glicoproteina I ( VDRL fals+)
Ambii Ac se leaga de proteinele C, S

32

Diagnosticul + al LES (criteriile

ACR)
Dgs+ = 4/11
LES incomplet (latent ) : 1-3 +/- alte manifestari neincluse in criterii
Evolutie
Cu pusee de acutizare si perioade de remisiune
Factori declansatori : UV (20%), sarcina, medicamente, infectii
Complicatii
A. Alte bolii :
1. Afectarea renala : GN difuza ICR = cea mai frecventa cauza de deces
2. Afectarea neurologica : vasculita cerebrala sau hemoragie cerebro/meningee cu hemiplagie
3. Afectarea cardiaca :
Miocardita = IC
Pericardita = tamponada
Endocardita verucoasa = infectioasa/IC
4. Afectare coronariana : IMac ( ATS favorizata/agravata de CTS/ inflamatia)
B. Ale tratamentului :
1. Neoplazii = imunosupresoare (ciclofosfamida = neo/supresie medulara)
2. Infectii : CTS + imunosupresoare
Germeni pigeni/G-?BK/pneumosistis carinii
Candida/virusuri
Prognostic
Ameliorat de terapie : 50% - peste 5a / 90% peste 10a
rezervat la cei cu nefropatie sau afectare neuro- psihica
Tratament
A. Masuri nefarmacologice
1. Profilaxia recidivelor evitarea factorilor de risc:
Expunerea directa/reflectata la soare
Sarcina ( peste 3a de la ultimul puseu ?)
Administrarea nemotivata de medicamente ( contraceptiva)
Eforturi fizice mari, stres
2. Ingieno-dietetic :
repaus prelungit in puseu si in afara
Dieta adaptata la afectiuni (nefro)/CTS
B. Tratament medicamentos
1. Aspirina si AINS nonaspirinice :
In forme benigne cu T0, serozita, afectare articulara, cutanata
As : 1,5-3g/zi 3
AINS mai ales la cei cu manifestari articulare Indometacin (3+1sup/zi sau Diclofenac
C.i. Fenilbutazona (agraveaza lez. Renale)
Ibuprofen = meningita aseptica ( cefalee, meningism, T0)
2. Antimalarice de sinteza :
In lupus discoid cronic/formele usoare de LES
Utile in asociere cu AINS
Hidroxiclorochina = 400-600mg/zi (2-3cps) doza de atac X 4-6 saptamani
Doza de intretinere : Lcps/zi seara, popstrandial X 20 zile/luna(1/ani)
Amelioararea simptomatologiei = continuare cu 1-2 cps/sapt. permanent
R.A. =
tulburari de vedere/acomodare F.O. initial/3-6 luni
Risc de retinopatie (aparitia tulburarilor = sistare tratament)
Tulburari digestive (grata, varsaturi, pirozis)
Altele : aruptii cutanate, pigmentare cutanata, alopecie, leucopenie crize hemolitice (G6PD), neuropatie.
3. Cortcosterroizii :
terapie de baza/de catre ori este nevoie
A) Forme usoare : (cutant, articular) P=10-15mg/zi x cateva sapt., apoi 5mg/z eventual doza alterna ( 10mg/zi la 2 zile)
Daca starea generala este buna se reduce P cu Lmg la 2-3 luni
P se administreaza de la inceputul bolii evolutie buna si prevenirea degradarii acesteia

33

C) Forme medii : piloserozita, T0 mare, anemie hemolitica, afectare miocard, trombocitopenie)

P = lmg/Kcorp/zi X 4-6s, scadere progresiva 10mg/s pana la 20-30mg/zi, apoi cu 5mg/2 sapt. Rebaunt = reluare cu 510mg/zi mai mult v. doza care stapanea boala, apoi scadere mai lenta)
Forme severe :
9 nefropatie, SNC, hemoliza ) P = 1,5 mg/Kcorp/zi 3X 4s
Scadere apoi treptata + 6-12 luni de la disparitia semnelor de evolutie
Plus terapie :
Formale severe
Metilprednisolon lg/zi vpX 3 zile/luna
R.A. : t. neuropsihice tranzitorii/HTA +/IMac
t. hidroelectrolitice/ metabolice
Criterii de raspuns la CTS :
a) Clinice :
Disparitia durerilor, tumefactiilor
Rezorbtia exudatelor dinseroase
Palirea/disparitia eruptiei cutanate
T 0
b) Paraclinice :
Hb, Nl, C3 VSH
X persista / titrul cel. LE, ac anti-AND
Schema alterna : mai ales in anemia hemolitica/NU in af. articulara
4. Imunosupresoarele :
In formele severe de LES (renale, neurologie)
Cand CST sunt ineficienti la doze mari (corticorezistenta)
Corticodependenta/ c.i. pentru CST
Ciclofosfamaida :
2,5mg/Kcorp/zi (50mg/cp)
Plus terapie : 0,7 lg/luna ivp X pana la 7g/an) (10-15mg/K/ZI) apoi p.o
Azatiprina : 1,5-2 mg/K/zi atac (nefrita) de novo/dupa ciclu
MTX : 7,515mg/sapt
Mycofenolat mofetil
5. Plasmafereza :
de exceptie (boala grava, refractara la tratament) cu titru DE CI, Ac anti-ADNds
3-4L/sapt, apoi plus terapie cu ciclofosfamida
6. Ac monoclonali anti-TNF
7. Hemodializa, transplant renal la cei cu evolutie
spre IRen
8. Danazol/imunoglobuline iv (300-400mg/K/zi x
5 zile daca nu dupa Danazol)
9. Dapsona : in lez. Cutanate
10. Tratamentul complicatiilor
Strategia tratamentului
Anomaliile bilogice in absenta simptomatologiei clinice NU se trateaza
Nu este un beneficiu tratamentul profilactic cu doze mici de P
Cei cu manifestari articulare, moderat active pot beneficia de AINS, hidroxiclorochina,dar nu justifica P
Imunosupresivele se restang la cei cu afectare renala/neurologica
Boala mixta a tesutului conjuctiv
(S. Sharp)
Semne clinice de LES, SD, PM + titru de AC anti-RNP-U1
Etiologia = necunoscuta (F/B = 9/1)
Patogeneza : imuna = fenomene autoimune prin mimetism molecular al unui retrovirus v. RNP-U1
Argumente :
Ac anti-RNP-U1 in titru
Hipergamaglobulinemie policlonala
Hiperactivitate a LB

34

Defect de LTS
Titru de CIC, C3 depozite de IgG/M si C3 in peretele vascular/m.b. Glom.
Infiltrat L, P1 in tesuturi
Morfologice :
A) vasculita a. mici/mijlocii cu proliferare intimala
B) infiltrat inflamator gl. Salivare, ficat, tub digestiv
C) anomalii capilaroscopice dilatate/aspect punctat
Simptomatologie : -4-80 ani (x=40a)
1. Manifestari frecvente :
S. Raynaud : poate precede cu 1/ani simptomatologia
Poliartrita : nedeformata, redoare matinala MCF, IFP
Sclerodactilie : degete in carnaciori, tegumente ingrosate, edematiate
Disfunctie esofagiana, s. de malasorbtie
Afectare pulmonara : dispnee, dureri pleurale, HTp, R-x-micro opacitati baze
Miopatie inflamatorie : m. superioare, astenei, ICPK, EMG+
2. Manifestari cu frecventa redusa:
Eruptii cutanate malare, alopecie, hipo/hiperpigmentare cutanata
Adenopatie, T0
Afectare cardiaca : pericardita, miocardita PVM, IC, IAo
Afectare renala : GN membranoasa
Afectare neurologica : nevralgie trigemen
Laborator :
Ac anti-RNP-U1 = peste 1/10 000 ( in absenta altor Ac anti Nc specifici = marca serologica )
NL, Tr VSH, anemie, inconstanta C3
Hipergamaglobulinemie, CIC, FR, cel. LE
Absenta Ac anti-ADNds/SM
Biopsie musculara : degenerscenta fibre musculare, infiltrat inflamator si depozite liniare de IgM la jonctiunea D/E
EMG, CPK
Dgs. + :
A) clinic :
Edem al mainilor
S. Raynaud
Poliartrita (sinovita)
Miozita
Sclerodactilie
B) bilogic : anti-RNP-U1 peste 1/10000
( abs. alti Ac anti-Nespecifici
Tratament : asemanator LES
a) Forma usoara : AINS
Hidroxiclorochina
V-dilatatoare (S. Raynaud)
P in doza mica
b)Forma severa :
P = lmg/Kcorp/zi ( miozita, af. +/- plus terapie viscerala
c) Forma grava :
P+ciclofosfamida (0,5-lg/luna, apoi 0,3/s p.o. total 3-6g)

Primul raport privind asocierea intre HLA B27 si SA

35

Activitatea artritei

Nr. artic dureroase (78/76; 68/66,28)

Nr artic tumefiate (78/76; 68/66,28)
Evaluarea durerii articulare de catre pacient (VAS)
Redoarea matinala
Evaluarea globala a artritei de catre medic (VAS)
Evaluarea globala a artritei de catre pacient (VAS)

Dermatologic:
Activitate cutanata : PASI
QoL: DLQoL

Reactantii de faza acuta:

Vsh, CRP

Functia si incapacitatea
HAQ
PsQoL

Afectarea radiologica:
Scorul Sharp modificat
Scorul Steinbroker modificat
Psoriatic Arthritis Ratingen score

Activitatea enteselor index Mander

Activitatea dactilitei
Activitate axiala
Activitatea la nivel unghial: NAPSI

Spondilita anchilozanta
Dr Gabriela Udrea

Spondilartritele seronegative
entitati clinice
Spondilita anchilozanta (juvenila)
Artrita reactiva
Artrita psoriazica
Artropatiile enteropatice
Spondilartritele nediferentiate
Uveita HLA B27
Sindromul Bechet
Spondilartritele seronegative
Trasaturi clinice comune :
Absenta factorului reumatoid
Absenta nodulilor reumatoizi
Oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
Atingerea Rx a articulatiilor sacroiliace si a coloanei vertebrale
Afectare frecventa a tegumentelor, mucoaselor, intestinului si ochiului
Frecventa mare a entesopatiilor
Agregare familiala
Afectiune inflamatorie cronica invalidanta care conduce la anchiloza completa a coloanei

36


3 ori mai frecventa la barbati
Boala a adolescentului si adultului tinar
Frecvent nerecunoscuta clinic pina in momentul cind a aparut anchiloza completa a coloanei si articulatiilor sacroiliace
Afecteaza coloana, articulatiile membrelor inferioare, tendoanele, ochii, alte organe
Boala
Prevalenta
B27
Spondilita anchilozanta
90%
Artrita reactiva
40-80%
Spondilartrita juvenila
70%
Afect axiala in IBD
35-60%
Spondilita anchilozanta
SA nu este o boala rara !
Prevalenta in Europa de Vest 0.1% 1.4%
Depinde de:
Prevalenta HLA B27, rasa/etnie
Populatia (luata in studiu din ambulator, spitalizati)
Virsta medie a pacientilor cu SA & RA in populatia germana
Genetica
Factori de risc care predispun la SA
HLA-B27+

Afect axiala in PsA

40-50%
Spondilartrita nediferentiata
70%
Uveita acuta anterioara
50%
Insuficienta aortica cu bloc AV
80%

Istoric familial de SA
Risc de 16 ori mai mare printre rudele HLA-B27+
Sexul masculin
HLA B27
Spondilartritele si HLA-B27
Rolul fiziologic al Ag HLA B27
Prezentarea peptidelor la LT
Inducerea unor raspunsuri imune protectoare
Lanturile grele ale Ag cls I MHC
- formeaza heterodimeri cu 2 microglobulina
- prezinta peptidele endogene la LT
CD 8+
HLA B27Rolul in boala ?
Teoria peptidului artritogen :
- peptide microbiene specifice leaga la HLA B27 si apoi sunt prezentate la LT CD8+
Teoria mimetismului molecular:
- mimetismul molecular intre epitopul oraganismului infectant si o portiune a moleculei HLA B27induce
autoreactivitate la antigenele proprii
Mutatii genetice la nivelul genelor care controleaza prelucrarea celulara, transportul si plicaturarea HLA B27poate
predispune unii indivizi la SA
HLA B27sursa unor peptide antigenice care sa induca un raspuns autoimun
HLA B27 + infectie se modifica repertoarul de peptide artritogenice prezentate de HLA B27
Infectia ca Trigger ?
Ac anti Klebsiella
Patogeneza SA

Artic sacroiliace
Entezele

Genetic: HLA B27

Imunitatea celulara

RA
AS/SpA
Patologie

37

Sinovita
Locuri afectate
Entesita
Artic sinoviale
Osteita
Coloana
Sinovita
Artic sinoviale mari
Tesut tinta
Efect
Sinovie
Eroziuni artic
Enteza
Pierderea cartilajului
Os
Formare os nou
Sinovie
Eroziuni/cartilaj pierdut
Procesele patogenice la nivelul coloanei vertebrale in SA
Inflamatia straturi superf ale inelului fibros + eroziuni ale colturilor corpilor vertebrali (vertebra patrata ) osificare
reactiva = sindesmofite
Inflamatia + anchiloza artic. interapofizare
Inflamatia + osificarea ligg. Interspinoase
Osteoporoza corpilor vertebrali (tardiv)
Alte localizari ale proceselor patogenice in SA
Articulatiile periferice :
- sinovita ca in RA
- tendinta accentuata la osificare
- artic mari MI asimetric
- artic. cartilaginoase: sternoclaviculare,
simfiza pubiana
Locul de insertie al tendoanelor pe os = entesita sau entesopatie
Extrascheletal : ochi (uveita), cord (aortita)
Durerea lombara de tip inflamator
Criteriile de diagnostic
1. Debut inainte de 40-45 de ani
2. Debutul insidios al durerii
3. Persista de cel putin 3 luni
4. Incepe in primele ore ale diminetii
5. Redoarea matinala se amelioreaza cu
miscarea
Dg + daca exista cel putin 4 din 5 criterii
Dorsalgie cu caracter inflamator
Entesele din ariile costosternale
Articulatiile manubriosternale
Articulatiile sternoclaviculare
Inflamatiile ligg interspinoase, discurilor vertebrale
limitarea expansiunii toracice in inspir
Cervicalgie cu caracter inflamator torticolis
Entesopatii frecvente in SA
Artic sacroiliace
Insertia ligg pe apofizele spinoase vertebrale
Simfiza pubiana
Crestele iliace
Trohanterele
Rotula
Calcaneele
Claviculele
Capsulele si ligg artic mari
Manifestari scheletale:
-artrite in aria scheletului axial (sacroileita)
-oligoartrita asimetrica a membrelor inferioare
-entesita
-osteoporoza cu risc inalt de fractura
Manifestari extrascheletale :
-iridociclita (frecvent unilaterala)
-insuficienta aortica, BAV
-leziuni inflamatorii gastrointestinale
-glomerulonefrita Ig A, amiloidoza

38

-compresii medulare (fracturi de corpi vertebrali)

uveita anterioara (iridociclita) afecteaza irisul si segmentul anterior al globului ocular
In lipsa tratamentului:
Sinechii
Cataracta
Glaucom
Pierderea vederii

1.Toracele
1.Toracele spondilitic
Reducerea volumelor pulmonare
. Fibroza interstitiala
lobi superiori si mijlocii
Aorta:
Aortita
Boala valvulara aortica
Fibroza subaortica
Tulburari de conducere
Disfunctie ventriculara stinga

Examenul fizic al coloanei in SA

Lombosacrat:
- compresia pelvica
- testul Patrick
- testul Scober
Dorsal: expansiunea cutiei toracice
Cervical:
- testul occiput perete
- testul menton stern
- testul tragus perete
Teste paraclinice in SA
VSH nu coreleaza cu activitatea bolii
CRP marker de activitate a bolii
Crestere usoara ale Ig A coreleaza cu reactantii de faza`acuta
Anemie usoara normocroma normocitara
HLA B 27 in diagnosticul SA
HLA B27 + la 96 % din pacientii spondilitici ( sensibilitate dg crescuta)
6.7-13.6% din persoanele cu HLA B27 prezent au SA ( specificitate dg scazuta)
NU se va determina HLA B27 de rutina!!
In fazele precoce testarea utila pentru sustinerea dg !!!
Aspecte RX in SA
Sacroileita
Squarringul vertebral
Osteopenia
Osificarea ligg si capsulelor articulare
Sindesmofite
Coloana vertebrala
Fracturi vertebrale
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:

39

- evident eroziunile osoase (artic sternocost),

sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita
Durere lombara de tip inflamator si / sau oligoartrita asimetrica predominent a membrelor inferioare
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii:
Istoric familial pozitiv pentru SpA
Psoriazis
Boala inflamatorie intestinala
Diaree sau cervicita cu cel putin 1 luna inainte
Durere fesiera alternanta
Entesita
Sensibilitate 77%, Specificitate 89%
Sacroileita (bilaterala > /= grd 2, unilaterala grd 3)
Sensibiliate 86% Specificitate 87%
Criteriul Rx:
Sacroileita unilaterala gradul 3-4 sau bilaterala gradul 2-4
+
Cel putin unul din urmatoarele criterii clinice:
Durere lombara joasa > sau = 3 luni, ameliorata de miscare, dar nu de repaus
Mobilitate lombara limitata in plan frontal sau sagital
Expansiune toracica limitata (> sau = 2.5 cm)
Alte tehnici imagistice in SA
RMN:
- cea mai sensibila in evidentierea
sacroileitei
- extrem de folositoare ptr dg SA la
femei
- costuri mari
TC:
- evident eroziunile osoase (artic sternocost),
sacroileita
- iradiere mare
SCINTIGRAFIE OSOASA:
- entesita
Evolutie catre.
- anchiloza spinala completa
- osteoporoza indusa de imobilitate
- protezare articulara anchiloze articulare
Evolutia clinica a bolii
1. Evolutie cronica in episoade cu ankiloza coloanei in 20-30 de ani +/- anchiloze articulare
2. Evolutie aproape continua cu episoade dureroase f. severe dar fara anchiloza
3. Rar, evolutie rapida cu anchiloza in citiva ani, afectarea organelor interne, extremitati.
Factori de prognostic prost in SA
-debutul < de 16 ani
-durere severa
-modificari radiologice la nivelul coloanei de gradul 4
-mobilitate spinala limitata
-afectare functionala severa
-necesitatea unei interventii terapeutice regulate
-lipsa eficacitatii AINS
-necesitatea tratamentului cu sulfasalazina si cortico
-afectare oculara
-afectare sold, genunchi

40

-necesitatea interv chirurg de corectie

Monitorizarea activitatii bolii in SA
Activitatea bolii:
- BASDAI, durerea (VAS)
Functia:
- BASFI, IFD, HAQ-S,BASMI
Starea globala:
-BAS-G
Evolutia radiologica:
- BASRI, SASSs
Terapia standard in SA
Notiuni introductive
Informarea si educarea pacientului
Terapia fizicala
Terapia medicamentoasa
Forme de terapie
Exemple
Masuri generale
-Informare
-Suport psihologic
-Consiliere psihosociala
-Educarea pacientului
-Programe de managementul durerii
Terapie fizicala
--Postura
--Masaj
--Terapie caldura/rece
-Electroterapie
-Kinetoterapie
-Terapie ocupationala
Terapie locala
--Glucocorticoizi

--Sinoviorteza
-Narcotice cu act. locala
Medicatie
-AINS
-Glucocorticoizi
-Antireumatice cu act.lunga
-Imunosupresoare
-Antibiotice
Ortopedic conservator
-Splituri ptr pozitie si functionale
-Reducerea incarcarii pe articulatie
-Pantofi ortopedici
-Altele
Ortopedic chirurgical
-Sinovectomie
-Corectii articulare
-Proteze
-Inlaturarea presiunii pe nerv
-Interv de alungire

Terapia fizicala
Terapie activa (terapia prin miscare):
- kinetoterapia
- terapie prin sport
- ergoterapie
Terapie pasiva - aplicatii
Obiectivele terapiei fizicale in SA
1. Conservarea si ameliorarea mobilitatii
2. Intinderea grupelor musculare scurtate
3. Intarirea musculaturii
4. Cresterea capacitatii respiratorii
5. Coordonarea si mentinerea echilibrului
6. Invatarea miscarilor compensatorii
Terapia fizicala pasiva in SA
Hidroterapia
Electroterapia

Ultrasunetele
Crymoterapia (cald/rece)
Masajul
Conceptele terapeutice de baza in SA
- Tratament orientat pe simptome
- Tratamentul medicamentos terapia
fizicala
- Planificarea terapiei constelatia simpt.
- AINS, analgezice, DMARDs, cortico.
-acut: AINS, analgezic, cortico
-termen lung: DMARDs

AINS in SA
cea mai importanta medicatie in SA
eficiente pe durerea lombara, redoare
nu influenteaza evolutia bolii, nu este un tratament patogenic ???
efectul terapeutic timp
reactiile adverse gastrointestinale

41

Glucocorticoizii in SA
Local :intrarticular
Sistemic: formele periferice severe pe perioade scurte
DMARDs in SA
Nu exista studii care sa demonstreze eficienta DMARDs in SA
Sulfasalazina eficienta in SA periferica si in irita recurenta
Methotrexatul in SA periferica (?)
AXIALA
PERIFERICA
AINS
DA
DA
CORTICOSTEROIZI
DA
DA
ANTAGONISTI TNF alfa
DA
DA
PAMIDRONAT
DA
DA
TALIDOMIDA
DA
DA
SULFASALAZINA
?
DA
METHOTREXAT
?
Probabil DA
Tratamentul bolii spinale
AINS
Raspunsul la AINS criteriu de dg
Selectia AINS depinde de :
- doza
- modul de administrare
- timpul 1/2
Diclofenac, Indometacin frecvent folosite
Rr. adverse gastrointestinale (ulcere 15-30%)
Tratamentul bolii spinale
AINS
Noile AINS = coxibi- reduc frecv. rr. gastrointest inhiba numai COX2
Pacientii care nu raspund la cel putin 3 AINS in doze maximale = refractari la tratament
20-50% din spondiliticii tratati cu AINS sint refractari la tratament
Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
Glucocorticoizii
Glucocortic sistemic nu sint eficienti la doze acceptabile
Unele rapoarte: puls terapie iv 3 zile ?
Glucocortic in artic sacroiliace sub ghidaj TC
Terapia simptomelor spinale refractare la AINS
DMARDs
SULFASALAZINA:
- efectul pe scheletul axial f.incert
- nu are efect dupa 14 ani de evolutie a bolii spinale!!!
- efect in boala spinala precoce ??
METHOTREXATUL:
- NU are nici un efect pe boala spinala !!

42

Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta

Simptomele localizate in articulatiile periferice sint mult mai accesibile tratamentului
AINS si glucocortic. (intraartic., oral, sistemic) eficienti in trat. artritei periferice acute
Lipsa de raspuns pentru lung timp sulfasalazina (mesalazina alternativa)
Tratamentul formelor periferice de spondilita ankilozanta
Methotrexatul frecv folosit in afectarea articulara severa ( studii incerte)
Penicilamina si sarurile de aur ineficiente in studii controlate placebo
Clorochina si azatioprina ( nu exista studii)
Tratamentul entesitelor
- iontoforeza, ultrasunete
- AINS
- masuri ortopedice
- infiltratie locala cu produs cortizonic
- roentgenterapie antiinflamatorie
- sulfasalazina ?
Tratamentul manifestarilor extrascheletate
Irita
Riscul pierderii vederii !!!
Glucocorticoizi local
Glucocorticoizi oral
Midriatice local (scopolamina, atropina)
Sulfasalazina (in formele recurente!!!)
Tratamentul manifestarilor extrascheletate
Amiloidoza secundara ciclofosfamida
Expansiunea toracica scazuta kinetoterap
Pacemaker cardiac aritmii, BAV
Stimularea celulelor endoteliale sa exprime molecule de adeziune
Recrutarea leucocitelor in sinovia si pielea inflamata
Inductia productiei de citokine inflamatorii
(e.g., IL-1, IL-6)
Stimularea celulelor sinoviale sa elibereze colagenaze
Inductia resorbtiei de os si cartilaj
Stimularea proliferarii fibroblastice
SA definita conform criteriilor de la New York modificate
Boala activa 4 sapt
BASDAI > 4 cm de cel putin 2 ori la interval de 1 luna
Evaluarea globala a medicului 2 pe scalaLikert
Lipsa de raspuns la tratament
SA (axiala sau periferica) fara raspuns/intoleranta > 2 AIONS pentru 3 luni
SA periferica fara raspuns/intoleranta la > 1 DMARD, preferabil sulfasalazina
Monitorizare ASAS : functia fizica, durerea, mobilitatea spinala, evaluarea globala a pacientului, redoarea, artic
periferice si entesele, reactantii de faza acuta, fatigabilitatea
Evaluare la 6-8 sapt si se intrerupe tratamentul daca nu se indeplinesc criteriile de raspuns
BASDAI: Reducere 2 unit si
Evaluare globala a medicului > 1
Etanercept
Doze: 50 mg SC per sapt in 2 injectii de 25 mg administrate in aceeasi zi sau la 3 - 4 zile distanta
Infliximab
Doze: 5 mg/kg IV in sapt 0, 2, si 6 si apoi la fiecare 6-8 sapt
Efect pe procesul inflamator
Modifica progresia bolii
Ameliorare a simptomatologiei
Recomandati dupa adm cronica, zilnica de AINS, terapie fizicala si exercitiu regulat
Profil bun de siguranta si tolerabilitate
Implementarea ghidurilor de tratament ptr a asigura trat potrivit la pacientul potrivit
Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici
Recuperarea postoperatorie este cheia succesului !!!

43

- fiziokinetoterapia
Anestezia dificila col. cervicala in flexie !!
Masurile ortopedice conservatoare
Obiective:
- diminuarea stressurilor mecanice pe articulatii
- orteze pentru pozitionare
- orteze functionale
- perne speciale
- pantofi ortopedici
Interventiile chirurgicale ortopedice la pacientii spondilitici
Sinovectomia = membrana sinoviala este indepartata chirurgical
Radiosinoviorteza = regenerarea membranei sinoviale prin inserarea intraartic. a unei surse de radiatie ( std precoce ale
inflam.)
Sinoviorteza chimica (moruat de sodiu) la pacientii tineri
Corectii articulare si protezari (genunchi, solduri)
Interventii de decompresie

Artrita reactiva
Gabriela Udrea
Artrita reactiva
Artropatie inflamatorie sterila care apare dupa o infectie oriunde in organism
Recent fragmente antigenice noninfectioase bacteriene in sinoviala si lichidul sinovial !!
65-85% din ReA se asociaza cu HLA B27
Artrita reactiva
Antigenul HLA B 27
Confera susceptibilitatea la boala
Se asociaza cu forme mai severe de boala
Confera tendinta la cronicizare
Afectare axiala si manifestari sistemice mai accentuate
Etiologia artritei reactive
Artrite reactive post- venerice :
- Chlamydia trachomatis
Artrite reactive post-enterice:
- Salmonella enteritidis
- Salmonella typhimurium
- Shigella flexneri
- Shigella dysenteriae
- Campylobacter jejuni
- Yersinia enterocolitica
- Clostridia difficile
Imunopatogeneza
A. Interactiunea microb-gazda:
In biopsiile sinoviale:
- chlamydia AND, ARN,antigen
- yersinia antigen
- salmonella AND, antigen
B. Rolul sistemului imun: persistenta ag bacteriene
C. Imunogenetica :
- ipoteza peptidului artritogen
- ipoteza mimetismului molecular
Interactiunea microb-gazda

44

Manfestarile clinice
Sindromul articular periferic
Sindromul entesopatic
Sindromul pelviaxial
Sindromul extrascheletal
Sindromul articular periferic
Monoartrita sau oligoartrita asimetrica a MI (< 5 artic)
Sindromul entesopatic
La nivelul calcaneului talalgiiincap functionala severa
La nivelul crestelor si spinelor iliace durere lombara cu caracter inflamator
Multiple localizari
Sindromul entesopatic si pelviaxial
Scorul MASES
Indexul Mander
Manifestarile extraarticulare:
gastrointestinale
Ileita acuta : conservarea arhitecturii mucoasei dar cu o celularitate crescuta . Celulele epiteliale ale criptelor si vilii sunt
infiltrati cu granulocite. Lamina propria este edematoasa si contine granulocite , limfocite si plasmocite
Ileita cronica : arhitectura vililor si a criptelor este perturbata . Vilii sint neregulati si largiti criptele sint grupate si
inconjurate de o lamina propria edematoasa ce contine in principal celule mononucleare
Manifestarile extraarticulare:
genitourinare
Uretrita sterila/infectioasa
Prostatita (80%)
Cistita hemoragica
Cervicita sterila/infectioasa
Salpingita
Vulvovaginita
Manifestarile extraarticulare :
oculare
Conjunctivita sterila (60%)
Uveita acuta anterioara unilaterala HLA B27 (20%)
Manifestarile cutaneo-mucoase
Balanita circinata (30% cazuri)
Keratoderma blenoragicum (15 % cazuri) asem leziunilor psoriazice
Eritem nodos in ReA post Yersinia enterocolitica
Ulceratii orale nedureoase (25%)
Unghii hiperkeratozice (10% cazuri)
Manifestarile cardiace
Bloc AV gradul I (precoce)
Aortita
Regurgitatie aortica (ReA cronice)
Pericardita
Alte manifestari extraarticulare
Nefropatie cu IgA, amiloidoza renala
Neuropatii
Tromboflebite, livedo reticularis
Eritem nodos ( Yersinia )
Examenele paraclinice
VSH > 60 mm/h
C3, C4, CRP crescute

45

Anemia si leucocitoza precoce

FR-absent
Piuria aseptica uretrita
Lichidul sinovial inflamator PMN ( exclude artropatii microcristaline, artrita septica )
Antigenul HLA B27
Anticorpi anti chlamydia, Yersinia, salmonella, shigella, campilobacter
Aspecte radiologice
Sindesmofite mari, nonmarginale, asimetriceparasindesmofite ( diferit de SA)
Proliferare osoasa: la nivelul enteselor si periostita liniara in lungul metacarpienelor, metatarsienelor, falangelor
Ingustarea simetrica a spatiului articular artic periferice
Eroziuni frecv la niv MTF, sacroiliac
Tumefactia de parti moi
Aspecte radiologice
Osteoscleroza si aspect sters al ambelor articulatii SI in formele cronice de ReA
Aspecte radiologice
Proliferare osoasa la nivelul marginii anterioare a coloanei lombare
Parasindesmofite
Factori de prognostic in artrita reactiva
Artrita de sold
VSH>30 mm/h
Eficacitatea redusa a AINS
Limitarea mobilitatii axisului
Degetul in carnat
Oligoartrita
Debutul inainte de 16 ani
Reinfectia
Tratamentul artritei reactive
Terapia initiala :
- AINS potente: ex: indometacin
- Doxycycline (Vibramycin), 100 mg X 2/zi, 3 luni, daca originea chlamidiala este confirmata sau puternic suspectata
- injectiile intraarticulare cu corticosteroid (ex. la pacientii cu colectii lichidiene masive )
Terapia formelor persistente:
- Sulfasalazine 1 g x 2 -3/zi
Terapia bolii cronice erozive, deformante
- Methotrexate, 7.5 - 25 mg per sapt ( dupa excluderea
HIV )
- Azathioprine (Imuran), 100 - 150 mg oral o data/zi
Artrita psoriazica
Gabriela Udrea
Artrita psoriazica
boala autoimuna, afecteaza ligamentele, tendoanele, fasciile si articulatiile +/- lez cutanata psoriazica
HLA B39 cu artrita periferica
HLA DR4 cu poliartrita simetrica
HLA B 27 cu sacroileita si spondilita
Artrita psoriazica
Afecteaza 1% din populatie
Morbiditate si mortalitate:
- episoade de activ si remisie catre
distructie articulara si incapacit. Severa
- 7% necesita chirurgie ortopedica
Rasa: frecv. la albi
Sex: F=B
F > poliartrita simetrica
B > afectare IFD
Varsta : 35-55
Exista o relatie intre debutul psoriazisului si al artritei ?
67% din cazuri psoriazisul precede artrita

46

33% din cazuri artrita precede psoriazisul

Daca psoriazisul nu este evident unde trebuie cautat ?
Exista vreo relatie intre intinderea leziunilor cutanate si artrita ?
NU
Modele de afectare articulara
1. Oligoartrita asimetrica
2. Poliartrita simetrica
3. Artrita interfalangiana distala
4. Artrita mutilanta
5. Spondilita cu sau fara sacroiliita
Examenul fizic
Entesele (calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula)
Ex lombosacrat SA
Numarul artic dureroase si tumefiate
Dactilita (35% din pacienti)
Manifestari extraarticulare
Afectarea cutanata psoriazisul - (PASI)
Afectarea unghiala (80% din cazuri) (NAPSI)
Oculare: conjunctivita si uveita acuta ant
Inflamatia radacinii valvelor aortice : IA
The Psoriasis Area and Severity Index
PASI
http//: irc.projectjj.com/pasicalc.html
NAPSI Nail Psoriasis Severity Index:
pitting,
leukonichia,
casarea unghiilor plate,
spoturi rosii in lunula,
onicoliza,
hiperkeratoza patului unghial,
hemoragii in aschie,
discolorarea in picatura de ulei.
Modificari radiologice la debut
Normal
Tumefactie de parti moi: deget in carnat sau tumefactie fusiforma a intregului deget
Eroziuni predominent pe aspectul marginal al articulatiilor
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Osificare paravertebrala asimetrica la niv jonct dorsolombare ( de la un corp vertebral la altul diferit de SA)
Aspecte radiologice
Distributia modificarilor radiologice
Unilaterala si asimetrica la niv maini si picioare ( diferit de RA)
Membre superioare si inferioare ( ReA mai frecvent la nivelul MI)
Artic IFD si IFP de la maini frecv afectate
Anormala prolif la niv falangian si calcanean caracteristic
Afectare axiala: cel mai frecv artic sacroiliace si spinale
Aspecte radiologice generale
Tumefactie de parti moi
Absenta osteopeniei ( diferit de RA)
Spatiul articular ingustat sau largit
Eroziuni marginale severe
Aspectul in toc de calimara ( artic mici maini si picioare)
Proliferare osoasa (spiculi,trasa cu pensula)
Periostita la nivelul metafizelor si diafizelor
Fuziune osoasa intraarticulara asimetrica
Entesopatie : calcaneu, trohanter femural, tuberozitate ischiatica, maleole, olecran, rotula

47

Resorbtie falangiana distala la maini si picioare

Caracteristicile eroziunilor in artrita psoriazica
Incep la marginea articulatiei si tind sa fie severe
Evolueaza catre aspectul central al artic
Determina aspectul neregulat al suprafetei articulare
Afectarea pumnului nu este asa frecventa in psoriazis
Afectarea radiologica a calcaneului si articulatiilor sacroiliace
Afectarea radiologica a articulatiilor sacroiliace si a coloanei
Artic sacroiliace:
- 30-50% din pacientii cu artrita psoriazica
- eroziuni si scleroza articulara
- afectarile bilaterale sunt mai frecvente decat cele unilaterale
Coloana:
- osificarea paravertebrala asimetrica a jonctiunii dorsolombare
- sindesmofitele sunt mai mari, asimetrice, la distanta de coloana
- squaring-ul vertebral absent
Bursita retrocalccaneana -RMN
Evaluarea artritei psoriazice
OPTIUNI TERAPEUTICE IN ARTRITA PSORIAZICA
DMARD clasice:
MTX : 7,5 25 mg/sapt
SSZ : 1 g x 3/zi
Cyclosporina A
Azathioprine
Leflunomide
Saruri de aur
Retinoizi
Corticosteroizi
TERAPIA BIOLOGICA IN ARTRITA PSORIAZICA
TNF- - tinta terapeutica
Etanercept
Infliximab
Adalimumab
Limfocitul T tinta terapeutica
Alefacept proteina de fuziune LFA-3/IgG1
Blocheaza legarea de CD2
activarea LT
apoptoza LT
Efalizumab MAB umanizat anti-CD11a (subunitate a LFA-1)
Blocheaza legarea de ICAM-1
Blocheaza activarea si migrarea LB in derm, epiderm
Monitorizarea raspunsului la tratament in PsA !
Raspunsul articular:
- ACR 20/50/70
- Ps ARC
Raspunsul axial:
- BASDAI
- ASAS 20
Raspunsul dermatologic:
- PASI 50, 75
Raspunsul unghial:
- NAPSI
Factori prognostici in artrita psoriazica
1. forma clinica: artrita mutilanta, poliartrita simetrica
2. Debutul precoce
3. Severitatea afectarii cutanate
4. Sexul feminin
5. Istoric familial de artrita

48

6. VSH crescut
Osteoporoza
Dr. Carina Mihai
1. INTRODUCERE
definitie
notiuni importante: riscul de fractura
Osteoporoza - what is that?
Boala cronica a scheletului definita
printr-o reducere a masei osoase,
cu alterari microarhitecturale ale tesutului osos,
determinnd cresterea fragilitatii osului si, consecutiv, cresterea riscului de fractura
Consensus Development Conference, 1993
Osteoporoza - what is that?
1994 Comitetul de experti al OMS:
definitie operativa a osteoporozei (OP)
= densitate minerala osoasa < -2,5 SD (DXA) fata de valoarea ideala a adultului tnar
(Kanis et al., J Bone Miner Res 1994)
Importanta epidemiologica
Pana la 65 ani 30% dintre femei sufera o fractura vertebrala datorita OP
>80 ani peste 30% dintre femei si peste 15% dintre barbati sufera o fractura de sold
letalitatea fracturii de sold: 12-20% in SUA

DMO
Rezistenta osului
calitatea osului
Cteva notiuni de baza
Masa osoasa
Densitate minerala osoasa
Riscul de fractura
exprimat ca probabilitatea de fractura de sold sau de fractura n general, n urmatorii 10 ani
Riscul de fractura
Lifetime risk: 30-40% la femei si 10-15% la barbati
risc fracturar total per 10 ani
risc de fractura de sold per 10 ani: variaza cu varsta, sexul si DMO ntre <1% si >20%
2. ETIOLOGIE
= clasificarea etiologica a formelor de osteoporoza (OP)
Clasificarea etiopatogenica a OP
OP idiopatica
comuna: tip I = postmenopauza (50-65 ani, sex F) si tip II = de involutie, >65 ani, la ambele sexe
=75% din totalul cazurilor=
a adultului tnar
a copilului
OP secundara
Osteoporoza secundara (1)
1. Endocrina - hipertiroidie
- hiperparatiroidie
- hipogonadism
- diabet zaharat tip 1
- Hipercorticism endogen/iatrogen
2. Boli digestive - rezectii gastrice
- sdr de malabsorbtie
Osteoporoza secundara (2)

49

2. Boli digestive (continuare)

- Boli inflamatorii intestinale
- ictere obstructive cronice
- ciroza biliara primitiva
- malnutritie
3. Boli metabolice: DZ, hemocromatoza
4. Imobilizare prelungita (ex. prin hemiplegie)
Osteoporoza secundara (3)
5. Osteoporoza cosmonautilor
6. OP genetice:
osteogenesis imperfecta
sdr. Ehlers-Danlos
sdr. Marfan
tezaurismoze
anemia drepanocitara
Osteoporoza secundara (4)
7. Medicamente
anticonvulsivante
heparina
glucocorticoizi
metotrexat
8. Artrite cronice: PR, spondilartrite seronegative
3. PATOGENEZA
Masa osoasa de varf scazuta
Rata crescuta de pierdere de masa osoasa
Fiziologia osului
Remodelare osoasa: turnover osos
= osteoresorbtie - osteogeneza
Masa osoasa de vrf (~30 ani)
Rata de scadere a masei osoase (0,3-6%/an): creste mai nti pentru osul trabecular si abia tardiv pt osul cortical
Factori ce influenteaza masa osoasa
Genetici (inaltime, greutate)
Lifestyle (dieta, regim de miscare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
Factori ce influenteaza rata de pierdere osoasa (bone loss)
Genetici: istoric familial de OP
Lifestyle (dieta, regim de miscare)
Toxici: fumat, alcool, medicamente
factori endocrini:
+ osteogeneza: HH sexuali, calcitonina
+ osteoresorbtia: HH tiroidieni, PTH
Important: varsta instalarii menopauzei
Vrstnici: deficit de 1-hidroxilare vit. D
4. Diagnosticul osteoporozei
Clinic: tardiv, dupa aparitia fracturilor
Dg precoce: densitometrie osoasa, la persoanele cu factori de risc
Aspecte clinice
Pacientul tipic: femeie >70 ani, cu inaltime si greutate scazute, cifoza toracala rotunda, relateaza scadere in inaltime
rahialgii acute in punct fix: tasari vertebrale
fracturi non-vertebrale: de sold, de epifiza distala a radiusului (Pouteaux-Colles)
Diagnosticul osteoporozei este in primul rand paraclinic!
Densitometria osoasa:
DXA (absorbtiometrie duala cu raze X)
standard de aur
= masoara DMO

Ultrasonometria osoasa:
screening
Diagnosticul paraclinic al osteoporozei (2)

50

Rx standard
dg. tardiv
evidentiere fracturi prevalente (=deja existente) - ex. tasari
Laborator
dg diferential
comorbiditate
factori de risc (ex. turnover osos crescut)
Diagnosticul osteoporozei (3)
Scopul dg:
instituirea tratamentului
Scopul tratamentului:
scaderea riscului de fractura
Pe cine trimitem la DXA?
Pacienti cu factori de risc (varsta>50, sex feminin, G/IMC mici, menopauza timpurie, APP de fractura la traumatism
minor, AHC de fractura de sold)
Pacienti cu afectiuni/tratamente ce genereaza OP
Pacienti care pot si vor sa urmeze un tratament
Factori de risc fracturar (1)
DMO
sex feminin
varsta inaintata
varsta instalarii menopauzei
greutate corporala scazuta/ index al masei corporale scazut
antecedente personale de fractura la traumatism minor (fracturi prevalente)

Factori de risc fracturar (2)

Fumatul
Alcoolismul
Bolile inflamatorii cronice
Glucocorticoizii
Antecedente heredo-colaterale de fractura de sold
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)
DEXA (1)
Evalueaza densitatea minerala osoasa (DMO) (g/cm2) la nivelul
CV lombare incid. Ateropost.
CV lombare profil
soldului
radiusului
intregului schelet
DEXA (2)
Avantaje:
reproductibilitate buna
iradiere mica (3-5 mrem)
durata scanarii cca 15 min
Dezavantaje
costuri relativ mari ->adresabilitate <
Ultrasonometria osoasa (1)
SOS - speed of ultrasound
BUA - bone ultrasound attenuation
=> indicele Stiffness
Avantaje:
cost scazut/ accesibilitate buna
neiradianta

51

durata scanarii cca 10 min

Ultrasonometria osoasa (2)
indicele Stiffness se coreleaza cu DMO si cu riscul de fractura de sold
Dezavantaje
agreement cu DEXA: 60-70%
reproductibilitate mai slab
NU POATE SUBSTITUI DEXA ! !
Scor Z si scor T
Scor Z: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatie a unui parametru, exprimata in deviatii standard:
Z = (x-medie)/DS
Scor Z si scor T
Scor T: diferenta intre valoarea masurata si valoarea medie in populatia tanara* (30 ani) a unui parametru, exprimata in
deviatii standard:
scor T= (x-medie*)/DS*
scor T<-2,5 = OP
-1 >scor T >-2,5 = osteopenie
scor T >-1 = NORMAL
Rolul laboratorului: 1. screening osteoporoza secundara
Analizele uzuale: HG, VSH, glicemie, creatinina, transaminaze...
albumina si electroforeza prot. serice
Ionograma, calcemie, fosfatemie
fosfataza alcalina
TSH, vit D si PTH
calciurie, creatininurie, natriurie/24 h
(Medscape Rheumatology Resource Center, 03.2005)
Rolul laboratorului: 2. Markerii turnoverului osos (a)
Osteoformare: fosfataza alcalina (totala, izoenzima osoasa), osteocalcina, propeptidul carboxiterminal al colagenului I
Osteoresorbtie: N- si C-telopeptidele crosslinkate ale colagenului I (NTX, CTX, beta crosslinks) - in ser sau urina;
piridinolina si dezoxipiridinolina urinara
Markerii turnoverului osos (b)
Rol in decizia terapeutica: turnover-ul osos crescut este factor de risc fracturar independent
Rol in urmarirea tratamentului: scaderea lor arata un raspuns bun
5. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
DD OP/alte boli ce fragilizeaza osul: osteomalacia, boala Paget a osului, hiperpartiroidismul primar si secundar
(osteodistrofia renala), tumori/metastaze osoase, mielomul multiplu
DD OP primara/secundara
6. TRATAMENT
PROFILACTIC
- in populatia generala
(alim., miscare, combatere fumat, etilism)
- la indivizi cu factori de risc ex. boli cronice osteopenizante (Ca, vit D, antiresorbtive)
CURATIV
Decizia terapeutica
DMO < -2,5
DMO -1,5 - -2,5
evaluarea riscului
parerea pacientului
Scopul tratamentului:
Scaderea riscului de fractura
- global
- fracturi vertebrale
- fracturi nonvertebrale
- fractura de sold

52

Cresterea DMO
Scaderea turnoverului osos
Mijloace terapeutice (1)
Suplimentarea cu calciu si vitamina D
Bifosfonatii
- alendronat
- risedronat
- ibandronat
Terapia de substitutie hormonala
Raloxifenul
Mijloace terapeutice (2)
Anabolizantii si parathormonul (teriparatide, Forsteo)
Ranelatul de strontiu (Osseor)
Anticorpi monoclonali anti RANKL
in desuetudine: calcitonina, fluorurile
Necesar dar nu suficient
Aport de calciu 1000-1500 mg/zi
Supliment de vitamina D 800-1000 UI/zi
Consensus Development Conference 2002
- eficacitatea monoterapiei cu calciu: Shea et al. systematic review 2002
- eficacitatea tratamentului cu vit D si analogi: Gillespie et al, Cochrane review 1999
Bifosfonatii
Alendronat (Fosamax) 70 mg
1 cp/saptamana
Risedronat (Actonel) 35 mg
1cp/saptamana
Ibandronat (Bonviva) 2.5 mg/zi
=> 100mg 1 cp/luna
Bifosfonatii - dezavantaje
Absorbtie digestiva 5%
R.a. - esofagita
R.a. - sdr. pseudogripal
administrare jeun cu apa plata, dimineata la trezire, cu evitarea clinostatismului si amanarea micului dejun pt. 30-60
min dupa administrare
Bifosfonatii - avantaje
Alendronat (Fosamax)
RR 0.53 (CI 95% 0.42-0.65) - vertebral
RR 0.52 (CI 95% 0.38-0.69) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Risedronat (Actonel) 35 mg
RR 0.65 (CI 95% 0.54-0.74) - vertebral
RR 0.73 (CI 95% 0.53-0.87) - nonvert.
(Metanaliza Cranney et al., Endocrin Rev 2002)
Alte optiuni terapeutice
HRT: studiul WHI - oprit din ratiuni de siguranta (R.a. cardiovasculare, neo de san)
Raloxifen (Evista) 60 mg 1 cp/zi
PTH (Forsteo, teriparatide): s.c., cost mare
Calcitonina (Miacalcic) 200 IU/zi nasal
Ranelatul de strontiu (Osseor) 1 plic/zi
Conducerea tratamentului
DXA - anual
urmarirea pentru r.a.

53

(litiaza renala; esofagita la bifosfonati)

durata: nu exista limita; efectul se estompeaza dupa oprirea medicatiei
Combaterea altor factori de risc fracturar
Hipotensiunea ortostatica
Vertijul
Hipotonia musculara
Tulburarile de vedere
etc

Boala Paget a osului

Cresterea resorbtiei osoase

cresterea formarii osoase

os imatur , fragil,

deformabil

Descrisa in 1876
Epidemiologie
3% din indivizii peste 40 ani
Incidenta : -creste cu varsta
-mai mare in Europa, America de Nord, Australia
-rara in Asia
- barbati / femei = 3 / 2
Etiologie
Necunoscuta
Factor genetic agregare familiala (transmitere autosomal
dominanta)
- nu exista o corelatie cu HLA
Factor viral

- incluziuni intranucleare in osteoclastele din osul

bolnav
- virus rujeolic ?
- virus sincitial respirator ?
- virus canin ?

Patogenie 1
Faza osteoporotica resorbtia osoasa mult crescuta
(osteolitica)
- osteoclaste mai numeroase,
cu mai multi nuclei(100)

Balanta de calciu este negativa

Patogenie 2

54

Faza mixta - resorbtie osoasa crescuta

- formare osoasa crescuta

in echilibru

Turnover osos - os imatur cu aspect anarhic de mozaic

foarte crescut - mineralizare osoasa normala
- maduva osoasa cu tesut conjunctivo-vascular
in exces
Patogenie 3
Faza sclerotica predomina formarea osoasa
- turnoverul osos scade
- balanta calciului este pozitiva

Toate fazele acelasi timp / localizari diferite

Patogenie 4
Celulele medulare sinteza crescuta de IL 6
proliferare crescuta si hiperactivitate a osteoclastelor
Osteoclaste mai mari
- cu mai multi nuclei
- cu incluziuni nucleare
Tablou clinic 1
Multi pacienti asimptomatici
Boala este localizata, asimetrica
Afectare frecventa pelvis, femur, coloana vertebrala, craniu, tibie
Mai rar clavicule, coaste, scapule, oase mici
Tablou clinic 2

Durerea osoasa leziunile litice

- distorsiunea fatetelor articulare
- microfracturi corticale
- hipervascularizarea situsurilor pagetice
Tablou clinic 3

Deformare gradata femur / tibie

afectarea mersului,
artroza sold / genunchi, glezna
artroza controlaterala

Marirea craniului
Tablou clinic 4

55

Fracturi : -10 30 % din bolnavi

- incomplete ( fisuri ), asimptomatice
- complete, transversale, sangerari mari
- dupa traume minime
- se vindeca spontan, fara sechele
Tablou clinic 5
Surditate afectare pagetica a urechii medii sau interne

Compresie trunchi cerebral, cerebel afectarea endobazei

Marirea / fractura vertebrelor - dorsale

paraplegie
- lombare
sdr. de coada de cal
Diagnostic de laborator 1

Cresterea markerilor resorbtiei osoase in urina :

- hidroxiprolina
- hidroxilizina
- piridinolina
- deoxipiridinolina
- N telopeptida
- C telopeptida
Diagnostic de laborator 2
Calcemia si fosfatemia normale
Acidul uric seric crescut
Uneori hipercalciurie ( faza osteoporotica a bolii )
Hiperparatiroidism secundar la 15 20 % cazuri
calcemia normala
FALc mult crescuta
( faza sclerotica a bolii )
Modificari radiologice 1
Cresterea grosimii corticalei
Structura osoasa fibrilara cu trabecule mai groase si mai rare
Stergerea diferentei corticomedulare
Date privind : - starea articulatiilor adiacente
- fracturile si microfracturile corticale
- predominanta zonelor litice / sclerotice
- deformarea osoasa
Modificari radiologice 2
Oase lungi curbare laterala a femurului / anterioara a tibiei
- microfracturi la nivelul fetei convexe

56

- corticala ingrosata si cu densitate crescuta difuz

- zona de demineralizare in V intre osul pagetic si cel
sanatos ( avanseaza cu 8 mm/an )
Modificari radiologice 2
Craniu ingrosarea calotei
- aspect vatuit cu arii neregulate, de densitate crescuta,
diseminate
Vertebre cu chenar
- centrul transparent / striat vertical
- periferia sclerotica
In faza sclerotica intreaga vertebra este densa, omogena, largita,
de fildes
Modificari radiologice 2
Scintigrafia osoasa cu Ga 67 sau Th 99m bifosfonat :
- confirmarea diagnosticului
- extinderea bolii / oportunitate tratament
RMN
afectarea craniului,
TC
raportul intre leziunea osoasa / structurile nervoase
Complicatii
Fracturi pe os patologic
Guta
Litiaza renala
Artroza secundara sold / genunchi
Periartrita calcifianta
Osteosarcom 1% cazuri
Granuloame reparative
Insuficienta cardiaca cu debit crescut - rar
Tratament
INDICATII:
Durere persistenta
Deformare rapida a unui os lung afectare mers
Fracturi
Artroza secundara / localizare juxtaarticulara
Complicatii neurologice
Insuficienta cardiaca cu debit crescut
Varsta tanara
Hipercalcemie
Preventiv, la afectare craniu, femur, corp vertebral
Medicatie antiresorbtiva

BIFOSFONATII
- un atom C intre 2 grupari fosfat
- inhiba eficient activitatea osteoclastelor
- multe generatii
- reactii adverse mici
Bifosfonatii
Etidronatul
-5 mg/kg/zi 6 luni, apoi 6 luni pauza
osteomalacie
Pamidronatul

57

- iv pev 60 mg in 4 ore/saptamana 1-4 saptamani

febra, hipocalcemie
Clodronatul
- 400 mg/zi 6 luni
Alendronatul
- 40 mg/zi 6 luni
Risedronatul
- 30 mg/zi 2 luni
Zoledronatul
- 5 mg
Monitorizarea eficientei tratamentului fosfataza alcalina osoasa
Tratament
Calcitonina antagonist al PTH
- inhiba activitatea osteoclastelor
Miacalcic 100 ui sc/im pe zi-6 luni, apoi 50 ui/zi
- spray nazal doza dubla
- rash, extrasistole
- remisiunea bolii e mai scurta comparativ cu
bifosfonatii
Tratament
Ameliorarea durerii AINS
Interventii ortopedice :
- artroplastie totala sold / genunchi
- osteotomie de corectie (tibie)
Minim 6 sapt. inainte tratament cu bifosfonati pt. a reduce
activitatea bolii / vascularizatia situsurilor pagetice
Distrofia simpatica reflexa

Sindrom dureros al unei extremitati

Tulburari vasomotorii si trofice
Limitarea mobilitatii - imobilizare
Etiologie
50 % - traumatisme, fracturi, aparat gipsat
Tumori, hemoragii cerebrale
Zona Zoster
Infarctul miocardic
Cancerul bronhopulmonar / pleural
Pleurezii
Tumori abdominale / pelvine
Sarcina
Barbiturice
Tuberculostatice
Patogenie
Stimulare excesiva a S
vasoconstictie arteriolara
staza si vd capilara
creste permeabilitatea capilara

58

durere
acidoza tisulara
stimulare a S
Tablou clinic
Stadiul 1
- durere articulara de tip variabil
- tegumente calde, hipersudoratie
- edeme mana, pumn, umar, picior, genunchi, sindrom umar - mana
Stadiul 2
- indurarea pielii
- atrofie tesut subcutanat, muscular
- Ingrosarea capsulei articulare
- osteopenie
- deformarea in flexie a degetelor
Stadiul 3
- retractie tegumentara
- retractie capsuloligamentara :
mana in gheara
umar inghetat
Investigatii paraclinice
Rx osteoporoza omogena localizata
stadiul 3 osteoporoza neomogena patata
Scintigrafia osoasa hiperfixare intensa precoce
Sindrom biologic inflamator - absent
Tratament
Infiltratia cu procaina a ganglionului stelat
Alfa si beta blocante
Prednison 20 40 mg/zi
analgetice, AINS, infiltratii articulare cu diprofos
Calcitonina sc 100 ui la 2 zile, o luna
Bifosfonati
Balneo si fizioterapie
Osteoartropatia diabetic
1 % din cei cu diabet zaharat
Varstnicii
Neuropatia diabetica somatica / vegetativa si microangiopatia diabetica
Tablou clinic
Initial picior edematiat, cald, umed, nedureros
- diminuarea ROT si a sensibilitatilor
Ulterior atrofie a tesuturilor
- prabusirea boltii plantare
- deformari monstruoase, ulcere trofice
Modificari radiologice
- osteoporoza localizata
- osteoliza a capetelor metatarsienelor / falangelor
- fracturi nedureroase
- uneori periostoza si calcificari in partile moi
Cauzele osteonecrozei aseptice
Corticoterapia prelungita
Alcoolism, pancreatita
Vasculite
Anemie drepanocitara
Tezaurismoze ( boala Gaucher )
Fracturi, luxatii, boala de cheson, postiradiere

afectare a tesuturilor piciorului

ARTRITE MICROCRISTALINE
LICHID ARTICULAR

59

Oxalat de Ca aspect bipiramidal; IRC stadiu uremic, oxaloza primara. Clinic ~ guta.
Colesterol aspect patrat, plat; inflamatii cronice.
Picaturi lipidice fracturi, pancreatite.
Cristale de steroizi mici, forma dreptunghiulara sau neregulata; dupa infiltratii.
Particule de talc de pe manusi, in timpul prepararii lamei.
Spini, cioburi, fragmente metalice, etc.
PATOLOGIE ARTICULARA
Grupul fosfat bazic de calciu (BCP) hidroxiapatita.
Pirofosfat de calciu dihidrat (PPC).
Monourat de sodiu (MSU).
BCP
Hidroxiapatita calcica reprezentant principal.
Fosfat tricalcic.
Fosfat octacalcic.
DEPUNERE BCP
Calcificare unica / calcificari multiple.
Piele.
Artere.
Structuri articulare: tendoane, capsula articulara, sinoviala, cartilaj articular, discuri intervertebrale.
MECANISM
Necunoscut.
Niveluri inalte de Ca si fosfati.
IRC.
Leziuni tisulare + cresterea locala a promotorilor calcificarii SAU scaderea locala a inhibitorilor calcificarii.
ROL PATOGENIC BCP
INCERT:
Cauza directa a suferintei articulare.
Exacerbarea unei suferinte articulare preexistente.
Insotirea a unei alte suferinte articulare.
CRISTALE BCP
50 500 nm. Dificil de detectat prin metode uzuale.
Invizibile prin MO.
Uneori formeaza agregate vizibile (in MO) cu aspect de monede stralucitoare.
Metode speciale: coloratie rosu Alizarin, difractie raze X.
CRISTALE BCP INTRAARTICULAR
Modificari cronice articulare fagocitare BCP de sinoviocite proliferare sinoviocite si productie de metaloproteinaze
(MMP).
Rar raspuns inflamator acut.
BCP ASPECTE CLINICE
Artrita distructiva.
Artrita acuta.
Artroza.
Calcificari periarticulare.
ARTRITA DISTRUCTIVA
Afecteaza in special varstnicii.
Articulatii mari: UMAR!
Aspect de artroza scapulohumerala / tendinita rotatorilor calcificari,rupturi / bursita subacromiala.
Forma severa: femei varstnice, tumefactia umar, dureri intense inclusiv nocturne. Lichid articular uneori sanghinolent,
rare PMN, eventual evidentiere cristale BCP.
ARTRITA DISTRUCTIVA II
Aspect cronic / intermitent acut.
RX: calcificari periarticulare, artroza severa scapulohumerala, deformare cap humeral, subluxatie humerus.
Milwaukee shoulder.
Solduri.
Genunchi.
Rar articulatii IF Philadelphia finger.
ARTRITA ACUTA
Rara.
IFP, IFD - aspect de artroza eroziva.

60

MTF I pseudopodagra; afectare inclusiv femei tinere.

Umar.
CALCIFICARI PERIARTICULARE
Frecvente la umar.
Tendinita rotatorilor calcificari si leziuni tendinoase: rupturi partiale / totale.
Dispersie cristale BCP din tendoane in vecinatate: bursita subacromiala, artrita acuta durere, caldura, eritem.
Diagnostic diferential artrita septica, guta, traumatism.
Lichid articular eventual material cretos.
ARTROZA
Cristale BCP detectate in lichid articular artrozic in 30 60% cazuri.
Rol patogenic incert.
DIAGNOSTIC
Aspecte clinice sugestive: varsta, umar, lichid articular.
Aspecte radiologice.
Detectare cristale BCP.
Excluderea altor etiologii.
Dificil.
TRATAMENT
Aspiratie lichid articular.
AINS.
Tratament cortizonic local.
Limitarea utilizarii articulare dupa un atac.
Tratament de recuperare - ultrasunete local pentru resorbtie calcificari.
Tratament ortopedic.
PPC
Artropatia PPC.
Condrocalcinoza modificari Rx.
Pseudoguta atacuri de tip guta.
Frecventa (in special la varstnici): manifestari clinice 4% populatie, modificari Rx 30 50% persoane > 80 ani.
ARTROPATIE PPC
Ereditara cromozom 5.
Idiopatica.
Secundara: hemocromatoza, ocronoza, boala Wilson, hiperparatiroidism, hipotiroidie, diabet zaharat, hipomagneziemie,
hipofosfatazie etc.
PATOGENIE
Anomalii locale productie excesiva anioni.
Productie crescuta de pirofosfat anorganic.
Scaderea inhibitorilor fiziologici ai calcificarii.
Particule nuclee de calcificare.
Enzime locale etc.
PATOGENIE
Eliberare cristale PPC intraarticular.
Acumulare PMN fagocitare cristale PPC.
Eliberare enzime si factori chemotactici.
Proliferare sinoviocite, productie crescuta MMP.
Degradare proteoglicani, colagen articular.
PPC ASPECTE CLINICE
Depozite Rx asimptomatice.
Pseudoguta artrite acute, 1n articulatii: GENUNCHI, etc. Durata zile saptamani. Precipitate de traumatisme, stress,
interventii chirurgicale, IMA, AVC, etc.
Pseudoreumatoid poliartrita simetrica, uneori semne biologice de inflamatie, rar FR slab +.
PPC ASPECTE CLINICE II
Pseudoartrozic genunchi, glezne, solduri, umeri, coate, MCF. Afectare > artroza primitiva. Simetrie, genunchi valg,
artroza femuropatelara izolata. +/- atacuri pseudoguta.
PseudoCharcot modificari intense articulare, calcificari etc fara pierdere de sensibilitate.
PPC
Manifestari generale: febra, subfebrilitate, stare generala proasta.
Manifestari neurologice: depozite PPC axiale periodontoide, ligamente galbene cervicale.
Modificari biologice de inflamatie (VSH, CRP, NL, fibrinogen).
PPC - RX
Calcificari lineare sau punctate, cartilaj, capsula, ligamente, tendoane.
Principalele zone cu modificari Rx: genunchi, solduri, simfiza pubiana, coloana vertebrala, maini.

61

Genunchi: calcificari lineare, punctate cartilaj articular, meniscuri.

Sold: calcificari cartilaj sau labru acetabular.
PPC - RX
Simfiza pubiana calcificare cartilaj.
Coloana vertebrala calcificari inel discal.
Mana calcificare fibrocartilaj triunghiular.
Fara depozite Rx in aceste zone = sansa mica depozite Rx in alte zone.
PPC hemocromatoza Rx MCF: aspect patrat al capetelor osoase, osteofite in carlig MC, chiste subcondrale.
PPC LICHID ARTICULAR
Galben, opac, albicios.
PMN crescute .
Cristale PPC dreptunghiulare / romboide / bastonas, capat bont sau drept.
Cristale PPC examen lumina polarizata cristale birefringenta slab pozitiva, culoare albastra.
PPC CRITERII DIAGNOSTIC
I demonstrare prezenta cristale PPC in tesuturi sau fluide prin teste de certitudine (difractie raze X, analiza chimica)
cercetare.
II a identificare cristale dreptunghiulare / romboide / bastonas cu birefringenta slab + la microscop cu lumina
polarizata.
II b prezenta de calcificari Rx tipice.
PPC CRITERII DIAGNOSTIC
III a artrita acuta genunchi, articulatii mari.
III b artropatie cronica (mai ales + atacuri intermitente) genunchi, glezna, sold, umar, cot, MCF.
Diagnostic diferential artroza primitiva: articulatii neafectate de artroza primitiva (umar, glezna, cot, MCF), calcificari
tendinoase, pensare izolata spatiu articular femuropatelar, radiocarpian.
PPC CRITERII DIAGNOSTIC
Chiste subcondrale, colaps osos subcondral, fragmentare si corpi intraarticulari.
CATEGORII DE DIAGNOSTIC
Boala definita: I sau II a + II b.
Boala probabila: II a sau II b.
Boala posibila: III a sau III b.
PPC DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Artroza articulatii neafectate artroza primitiva, Rx, cristale lichid articular.
Guta articulatii mari,cristale lichid articular.
Poliartrita reumatoida aspect Rx, lichid articular.
Artrita septica lichid articular.
Sindrom canal carpian din alte boli.
PPC TESTE DE LABORATOR
Modificari inflamatorii nespecifice.
Screeening pentru alte boli: Ca,PTH, Mg, Fe, feritina, fosfati, fosfataza alcalina, TSH.
Examen lichid articular.
Modificari Rx.
PPC - TRATAMENT
AINS.
Aspiratie lichid.
Tratament cortizonic local.
La nevoie tratament cortizonic general.
Lavaj articular artroscopic.
Colchicina atacuri pseudoguta.
Evaluare: hidroxiclorochina, fosfocitrat, metotrexat, Mg oral, probenecid, polifosfati etc.
MSU - GUTA
Guta = grup heterogen de boli rezultate prin supersaturarea lichidelor extracelulare cu acid uric si depunerea cristalelor
MSU in tesuturi. Caracteristici:
Hiperuricemie (limita solubilitate MSU -7 mg / dl).
Atacuri recurente de artrita (sau suferinte periarticulare) cu cristale MSU in lichid articular.
GUTA
Tofi gutosi agregate MSU articulare, periarticulare, tesuturi, organe.
Afectare renala glomerulara, tubulara, interstitiala, vasculara.
Litiaza renala urica.
EPIDEMIOLOGIE

62

Acid uric 4-6 mg/dl B; 3-5 mg/dl F.

Hiperuricemie 2,3 41,4% populatie.
Guta 1 15,3 % populatie.
Guta B / F = 2 -7 / 1.
Prevalenta B 5-28/1000 loc; F 1-6,4/1000 loc.
Una dintre cele mai frecvente artrite ale barbatului > 40 - 50 ani (varf incidenta).
GUTA - PATOGENIE
Riboza fosfat - 1 - fosforibozil pirofosfat (PRPP) acid inozinic.
Acid inozinic acid adenilic adenozina inozina hipoxantina xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Acid inozinic acid guanilic guanozina guanina xantina - 3 - acid uric - 4 -.
Guanina / hipoxantina + PRPP - 2 - acid guanilic / acid inozinic.
GUTA PATOGENIE II
1 PRPP sintetaza.
2 HGPR transferaza.
3 Xantinoxidaza.
4 Uricaza (oxidaza acidului uric).
GUTA PATOGENIE III
Acid uric - purine endogene si exogene.
Total acid uric 800-1600 mg B; 400-800 F.
Productie zilnica 750 mg B.
Eliminare renala: filtrare glomerulara reabsorbtie tubulara 95% - secretie tubulara 50% - reabsorbtie tubulara
postsecretorie 40%.
> 14 mg/dl degradare bacteriana colonica a acidului uric.
HIPERURICEMIE
Productie crescuta.
Excretie scazuta.
Asociere de productie crescuta si excretie scazuta.
PRODUCTIE CRESCUTA
Idiopatica.
Primara
Activitate excesiva PRPP sintetaza;.
Deficit HGPR transferaza: partial = sindrom Kelley Seegmiller (guta precoce, litiaza urica); total = sindrom Lesch
Nyhan (coreoatetoza, spasticitate, retard, automutilare).
PRODUCTIE CRESCUTA
Secundara
Dieta exces purine.
Turnover crescut: psoriazis, boli mieloproliferative, citostatice.
Degradare accelerata ATP: glicogenoze, hipoxie, exercitii fizice intense, alcool.
EXCRETIE SCAZUTA
Idiopatica defecte moleculare nedefinite probabil poligenice = 90% guta primitiva.
Secundara IRC, defecte secretie / reabsorbtie tubulara, acidoza lactica, cetoacidoza, alcool, HTA, diabet,
hiperparatiroidism, intoxicatie Pb, ciclosporina A, pirazinamida, etambutol.
Productie / excretie: alcool, deficiente enzimatice: G-6-fosfataza, F-1-fosfat aldolaza.
STADII GUTA
Hiperuricemie asimptomatica.
Artrita gutoasa acuta.
Guta intercritica.
Guta cronica tofacee.
GUTA - PATOGENIE
Cristalizare MSU - 6,7 mg/dl, 37 grade C.
Local: T scazuta, microtraumatisme repetate.
Cristale MSU: activare cai de transmitere semnal (MAP kinaze etc).
Productie crescuta IL-1, TNF, IL-6, IL-8, bradikinina, proteaze etc.
Aflux PMN, activare PMN contact MSU.
GUTA - PATOGENIE
Eliberare sistemica IL-1, TNF, IL-6, etc manifestari sistemice.
Cristale MSU acoperite Ig G contact receptori Fc celulari.
Eliberare PAF, LTB4, Il-8, alte chemokine.
AUTOLIMITAREA ATACULUI
Scaderea concentratiei MSU.
Acoperire cristale de proteine.

63

Cresterea T locale creste solubilitate MSU.

Productie crescuta ACTH si corticoizi.
Productie crescuta factori antiinflamatori: Il-1Ra, TGF etc.
GUTA - MORFOPATOLOGIE
Articulatii: dupa oprire atac inflamatie redusa, proliferare sinoviocite, distructii cartilaginoase, eroziuni osoase.
Tof gutos: granulom de corp strain, centru cristale aciculare MSU, imprejur celule gigante si mononucleare. Dimensiuni
150 mcm 1-5 cm.
Rinichi: mici, simetrici, scaderea corticalei, calculi acid uric, cristale MSU interstitiu +/- granuloame.
GUTA ASPECTE CLINICE
Hiperuricemie asimptomatica.
Asimptomatica descoperire intamplatoare.
Evolutia spre guta NU este obligatorie.
Riscul de aparitie a gutei creste cu nivelul acidului uric: 3% la 7-8 mg/dl 22% la > 9mg/dl.
ARTRITA GUTOASA ACUTA
Apare dupa anidecenii de hiperuricemie.
> 50% MTF I; 80-85% zona antepicior, glezna, calcaneu; genunchi, maini, coate. Tendinite (ahileana), bursite
(olecraniana).
85% cazuri debut monoarticular.
Noaptea, dimineata devreme.
Debut acut: dureri violente cu intensitate crescanda (maxim la 8 -12 ore).
ARTRITA ACUTA GUTOASA II
Local: tumefactie, caldura, eritem.
Membru inferior dificultati mers.
Febra, frison, stare generala alterata.
B 40 60 ani; F > 60 ani.
Durata atac ore zile.
Afectare articulatii periferice frecventa afectarii scade centripet.
FACTORI DECLANSATORI
Traumatisme.
Alcool. Mese abundente exces purine.
Boli acute.
Interventii chirurgicale (tipic la 3-5 zile)
Diuretice tiazidice, aspirina doze mici, hipouricemiante, ciclosporina A etc.
Hemoragii.
GUTA INTERCRITICA
Articulatii afectate anterior aspect, functie normale.
Local: cristale MSU, celularitate crescuta.
Fara tratament urmatorul atac apare in medie la 6 24 luni, apoi mai frecvent.
Intre atacuri - pacient complet asimptomatic.
GUTA CRONICA TOFACEE
> 10 ani de la primul atac.
Atacuri acute + persistenta durerilor si tumefactii articulare intre atacuri.
Suferinta poliarticulara periferica, afectare axiala posibila dar rara.
Prezenta de tofi gutosi clinic / imagistic: pavilionul urechii, olecran, tendon ahilean, IFP, rinichi, valve cardiace, sclere,
laringe etc.
FORME CLINICE PARTICULARE
Debut precoce (B < 25 ani) 3-6% cazuri, 80% istoric familial, defecte enzimatice, guta secundara.
Afectare F - 90% post menopauza. HTA, IRC, diuretice. Premenopauza ereditara.
Normouricemica acid uric normal in timpul atacului. Mai frecventa la alcoolici.
Transplant ciclosporina A. Scurtare etape hiperuricemie 6 luni 4 ani etc.
BOLI ASOCIATE
HTA.
IRC.
Obezitate, dislipidemii, diabet zaharat sindrom metabolic.
Hipotiroidie, hiperparatiroidism.
Consum cronic alcool.
EXAMENE DE LABORATOR
Hiperuricemie, hiperuricozurie >800 mg/24 ore (daca apar).
Modificari inflamatorii nespecifice (crestere VSH, CRP, fibrinogen, NL etc).

64

Boli asociate.
Lichid articular: 15-20000 leucocite/mmc, predomina PMN N; cristale aciculare MSU intra si extracelulare,
birefringenta negativa microscop cu lumina polarizata.
ASPECTE IMAGISTICE RX
Initial - tumefactii parti moi.
Chiste osoase asimetrice distantate de articulatie.
Elemente hipertrofice: margine atarnanda, osteocondensare etc.
Spatiu articular pastrat.
Calcificari parti moi tofi.
Fara osteopenie periarticulara.
DIAGNOSTIC POZITIV
Prezenta cristale MSU in lichid articular sau tof cu MSU (demonstrat chimic sau prin microscopie cu lumina polarizata).
SAU 6 din 12:
Cel putin 1 atac de artrita acuta.
Inflamatia maxima apare pe parcursul primei zile.
Atacuri de monoartrita.
DIAGNOSTIC POZITIV
Eritem articular.
Durere / tumefactie MTF I.
Atac unilateral MTF I.
Atac unilateral afectand tarsul.
Suspiciune de tof.
Hiperuricemie.
Culturi negative din lichidul articular (in atac).
Tumefactie articulara asimetrica RX.
Chiste subcorticale fara eroziuni.
DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Alte artrite microcristaline: articulatie, lichid, cristale.
Artrita septica: lichid, cristale, culturi.
Artrita reactiva: anamneza, lichid, cristale.
Artrita psoriazica: cutanat, cristale.
Poliartrita reumatoida: FR, RX, articulatii, lichid, cristale.
TRATAMENT I
Oprirea atacului, scaderea durerilor.
Prevenirea atacurilor si complicatiilor.
Atac de guta: colchicina, AINS, cortizonice.
Colchicina 1 mg/ 2-3 ore pana la 4-6 mg in prima zi sau aparitia unor reactii adverse.
Scade productia factori inflamatori si chemotactici, activarea si recrutarea PMN.
TRATAMENT II
RA: diaree, greata, varsaturi, rar aplazie medulara, IRA, convulsii, CID, miopatie. Prudenta: IRC, hepatici, IC, varstnici.
CI: IRC avansata, obstructie cai biliare.
Continuare tratament cu 1-3 mg/zi apoi intretinere 0,5 1mg/zi.
AINS orice preparat eficient si bine tolerat (+ etoricoxib 120 mg/zi).
Cortizonice: local infiltratie, general 20 50 mg/zi cu scadere in 7 14 zile la 0.
TRATAMENT PROFILACTIC
Dieta (1 mg/dl): fara carne animal tanar, organe, sardine, crustacee, sparanghel, conopida, spanac. Fara alcool.
Nromalizare ponderala la obezi.
Evitare diuretice tiazidice, etc.
Medicatie hipouricemianta: Allopurinol inhibitor xantinoxidaza. Doze 100 800 mg/zi (300 mg). Tinta acid uric < 6
mg/dl.
RA: dispepsie, diaree, cefalee, febra, reactii alergice, eozinofilie.
TRATAMENT
Nu se da in atacul de guta. Poate precipita un atac. Nu se asociaza cu ampicilina!
Uricozurice: la pacienti cu uricozurie < 700 mg/24 ore. Probenecid 0,5 -2 g/zi, Sulfinpirazona 100 -800 mg/zi,
Benzbromarona etc.
Alcalinizare urina pentru litiaza urica.
Hiperuricemie asimptomatica tratament si dieta - acid uric,boli asociate.

65

DE RETINUT
Artropatiile microcristaline sunt frecvente.
BCP umar!
PPC genunchi.
Guta MTF I.
Examen lichid articular evidentiere cristale!
Examen radiologic (alte tehnici imagistice).
Vasculitele sistemice
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
Vasculitele sistemice
Afectiuni inflamatorii ale peretelui vascular
Pot afecta vase de orice tip, calibru, topografie
Asocieaza : semne/simptome generale de inflamatie cu manifestari clinice generate de ngustarea/obstruc
ngustarea/obstrucia lumenului
vascular / ischemie in teritoriul tributar.
Clificarea vasculitelor
( mrimea vasului afecta )
I. Vasculite ale vaselor mici i mijlocii
( necrotizante sistemice)
A. Grupul poliarteritei nodoase
1. Poliarterita nodoas
2. Boala Kawasaki
3. Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S. Sj
Sjgren)
B. Grupul vasculitelor granulomatoase :
1. Granulomatoza Wegener
2. Sindromul Churg - Strauss
II. Vasculite ale vaselor mici
(de hipersensibilizare/alergice)
Purpura Sh
Shnlein-Henoch
Vasculit asociat paraproteinemiei:
Crioglobulinemia mixt esenial
Criofibrinogenemii
Vasculite din boli autoimune (LES, PR, S.Sj)
Vasculite paraneoplazice
Poliangeita microscopic negranulomatoas
Vasculit postmedicamentoas (10%, leucocitoclazic cutanat)
III. Vasculita vaselor mari
Arterita temporal
Polimialgia reumatic
Arterita Takayasu
Aortita din PR, SA
IV. Alte sindroame vasculitice
Sindromul Beh
Behet
Trombangeita obliterant
V. ale vaselor mici i mijlocii
1. Poliarterita nodoas
V. necrotizant sistematic de etiologie necunoscut caracterizat prin :
Afectarea a. mici-mijlocii
Determinarea visceral multipl
Afectare renal caracteristic
Absena/raritatea afectrii pulmonare-splenice
Incidena : B/F = 3/1 debut la peste 40-45 ani
Patogeneza : imun
imun

66

CIC/depozitate in peretele vascular (tip III) + C3

Ag HBs (35%), HIV, CMV. V. leucemiei cu cel. proase

Eliberarea de v-d NO, PGI2

v-c tromboz infractizare
Anatomie patologic :
A. Inflamaie necrotizant a. mici-mijlocii
Infiltrat PMN = ruperea laminei interne elastice
Necroz fibrinoid trmboze infarctizare cicatrizare : stenoze/rupturi/anevrisme
B. Afectare segmentar (zone sntoase)
Predomin la bifurcarea arterelor
Simptomatologie :
A. Semne generale :
T0

G
G peste 4 Kg ( v. debut, neexplicat prin diet)
Stare general alterat, cefalee, mialgii
B. Manifestri viscerale :
1. Afectarea digestiv : 50 %
Dureri abdominale, anorexie, greuri, vrsturi
Melen, rectoragii = af. intestinal (ulceraii/infractizri/perforaie)
af. arterelor = apendicit, colecistit, pancreatit
Hepatomegalie : discret (50%-60%)
= icter(20%), TFH
Absena splenomegaliei
2. Af. Renal : 70%- 85%
A. Mici = arteriole glomerulare aferente GN proliferativ segmentar-difuz
A. mijlocii = a. interlobulare, arcuate infarct renal unic-multiplu
Clinic :
GNcr = IR cr. Rapid progresiv deces 2/3
Hematurie, proteinurie ( rar SN)
SN) HTA renovascular sever
Infarct renal
3. Af. Neurologic : caracteristic
Periferic : mono-/polinevrit multiplex
nevrite senzitivo-motorii (membre)
SNC : AVC, crize comotiale (rar, tardiv)
tulburri vizuale (surditate)-hemoragie
cefalee (HTA, vasculit)
4. Af. Articular :
Artralgii-artrite asimetrice
M. inferioare-neeroziv-rezolutiv
Sinovit prin CI depuse
5. Af. Muscular :
Neurogen (af. vasa nevrorum)
Mialgii difuze-astenie-atrofie muscular precoce
6. Af. Cardiac :
75%
Af. coronare = I.M. ac. silenios
Af. pericardic = pericardit ac. fr lichid
Af. miocardic = IC secundar HTA renale
7. Af. Genital : dureri testiculare fr relaie cu

alte cauze

8. Af. Cutanat :
Polimorf, predomin m. inferioare
Exantem polimorf
Livedo reticularie aspect marmorat+cianoz persistent (plas de pete) membre i trunchi
Purpur elemente palpabile
Hemoragii subcutanate severe

67

Ulceraii
Noduli K
Kssmaul 15%- 30%- patognomonici
Glezne, faa extern gambe/antebrae torace, regiunea temporal
Afectarea axului vascular (a. Pedioas, cubital, radial, etc.)
Dimensiuni mici (derm)/asemntor eritemului nodos (dermo-hipodermici)
C. Laborator :
a) S. Inflamator biologic :
VSH peste 10mm/h (peste 90%)
fibrinogen, CPR
NL cu PMN (peste 10000/mmc)
NTr., anemie, Eoz
C3 (70%), CIC (50%)
Ag HBs+ (35%), Ac anti-HBs (10%)
ANCap sub 10%
b) Biopsie/histologie :
intit ( +60%) muchi dureroi, noduli subcutanai, rinichi
Oarb (+30%) muchi nedureroi
c) Arteriografie : PB nerelevant
af. arteriolar:
- anevrisme (60%) mici (evoluie sever
- stenoze segmentare/obliterare
Criterii de diagnostic pozitiv
(1990 ACR)
1. IG peste 4 kg
2. Livedo reticularis trunchi +/- membre
3. Dureri testiculare
4. HTA (dy peste 95mmHg)
5. IRcr (Cr peste 1,5mg%, U peste 40mg%)
6. Neuropatie periferic (mono/poli)
7. Mialgii difuze/astenie muscular m. Inferioare
8. Ag HBs+, Ac anti-HBs +
9. Arteriografie sugestiv
10. Biopsie muscular (II cu PMN, necroz
fibrinoid) D+ = minim 3/10
Evoluie
Fr tratament = grav, continu, deces prin IRcr, complicaii (infarct intestinal/perforaie HTA renal IC, AVC)
Cu tratament = bun (85% la 2a/50% la 5a)
Tratament
P lmg/Kc/zi + Ciclo 2mg/Kc/zi X peste 12 luni
Eventual plus terapie = remisiune 90%
Azatioprin v. Ciclo
criterii de evolutivitate : T0 , stare general, mialgiile, s. inflamator biol.
Imunosupresive :
af. vasculr progresiv
Corticoterapie ineficient doze mari
Corticodependen
Plasmaferez eec terapie ci P + Ciclo
Ac monoclonali anti LTCD4+
IFN 2a la cei Ag HBs+
Prognostic
Rezervat la cei cu IRcr sever
Mortalitate peste 30% - 40
40%
Tratamentul complicaiilor

68

2. Boala Kawasaki
( S. Mucocutaneoganglionar/PAN a copilului)
V. necrotizant care afecteaz copii (cca. 5 ani), cu evoluie sever i leziuni cutanate/mucoase/adenopatii.
Patogeneza : Superantigen infecios + Ac = CI V. a. medii
Anatomia patologic
af. Coronare 10% (vasculit)
anevrisme/tromboze = IMac, miocardit, pericardit
af. a. interlobulare renale
Simptomatologie:
Debuta acut T0 peste 5 zile
Adenopatie cervical acut, nesupurativ
Eritem palmo-plantar/generalizat poliform :
Trunchi/extremiti, cu descuamare vrful degetelor
Lez. Mucoase ( bucal, limb, buze) eritematoase conjunctivale acute
Af. cardiac : T ritm, miocardit, pericardit, IMac (rar)
Evoluia :
fr tratament = 90% vindecare + 2% deces IMac
Tratament : antiagregante plachetare, -globulin iv (400mg/Kc/zi x 4 zile)
3. Vasculite din boli autoimune
Arterita din PR
Complicaie rar/grav
A) Af. vase mici i mijlocii : vasculit necrotizant n PR
cu evoluie ndelungat/forme severe
sero+, titru al FR
corticodependen
B) Af. vase mici : infarcte periunghiale
Arterita din LES
A) Af. vase mici :
eritem palmar/periunghial
Infarct periunghial
Purpur, noduli subcutanai
B) Af. vase mijlocii : S. Rynaud, livedo reticularis
C) Af. vase mari : gangren
B. Vasculite granulomatoase
1. Granulomatoza Wegener
V. necrotizant granulomatoas/af. artere i vene medii i mici triad : manifestri ORL + pulmonare (90%) + renale
Anatomie patologic :
V. necrotizant a. mici/mijlocii (PMN), fr micronevrisme
Granuloame intraparietale + extravasculare : cel. (necrozate)
mononicleare, histiotice, cel.
gigant cu zone centrale
necrozate
Patogeneza :
a) R.I. De tip I :
Hipersensibilitate la Ag exogen inhalat = localizare lez. Preponderent la nivel respirator
b) Boal a CI = peste 50% au CIC
Simptomatologie :
1. Manifestri ORL :lez. vasculitice/granulomatoase
otit medie paralizie facial periferic (compresie N. facial)
secreii nazale purulente/sanghinolente (epistaxis)
dureri sinuri fa
perforaie de sept nazal = deformri piramid nazal
ulceraii ale mucoaselor nazal/bucal (palat)
2. Manifestri c. respiratorii inferioare : lez.
nodulare/infiltrative
- arbore bronic :
- obstrucii lumen bronii/trahee
-capilarit alveolar :
- RX : inflitrate pulmonare nodulare
- evoluie : PIF + broniolit

(stridor, stenoz sunglotic)

tuse/dispnee/hemoptizii
multiple, bilateral
obliterativ

3. Manifestri renale : (80%)

69

GNC (20% n momentul prezentrii)

GNC focal/proliferativ
Evoluie la IRcr (cauz deces)
Necroze focale, fr depozite de Ig
4. Manifestri articulare/musculare :
5. Manifestri oculare :
lez. Pseudotumorale retrobulbar
Conjuctivit, episclerit, uveit

- artralgii/mialgii (60%)

6. Manifestri cutanate : (40%)

purpur palpabil
Noduli subcutanai (inflamaie granulomatoas)
Papule/vezicule
7. Manifestri c-v : coronarit, pericardit
8. Manifestri neurologice : (50%)
vasculit cerebral difuz (a. meningee)
mononevrite multiplex (a. epidurale)
Manifestri generale : To, G, anorexie
Laborator :
Anemie, I NL, NTr, CIC, I VSH, CPR
ANCAc (antiproteinaz 3) = 90%
10% ANCAcDgs+ :
Inflamaie granulomatoas de tract respirator
V. sistematic a vaselor mici
GN
Criterii de diagnostic (ACR)
1. Inflamaie nazal/bucal :
Scurgere nazal sanghinolent/purulent
Ulceraii bucale
2. Infiltrate nodulare pulmonare (Rx)
3. Ex. urin : hematurie microscopic, cilindrurie
4. Biopsie :
Ci respiratorii superioare/ORL
sau
Pulmonar
sau
Renal
Dgs+ = 2/4
Evoluie :
Fr tratament deces n cteva luni de la declanarea afectrii renale
Cu tratament peste 90% remisiune lung, cu 50% recdere la 5 ani
Tratament : obiective = inducerea i meninerea remisiunii tratamentelor recidivelor
P = lmg/Kc/zi + Ciclo = 2mg/Kc/zi sau 0,5mg/m2/lun lg/m2 /lun durata pn la 1 an dup inducerea remisiunii
complete
Pulsterapie n forma agresiv ( 3-5 luni)
Dializ/transplant renal n remisiune cu IRcr
2. Sindromul Churg-Strauss
( V. Alergic i granulomatoas)
Vasculit sistematic necrotizant granulomatoas afecteaz a. i v. mici i mijlocii caracteristic afectare ORL +
pulmonar + bronic (AB) + eozinofilie
Anatomie patologic :
Granuloame necrozate intra-/extravasculare
Infiltrate cu Eoz intravasculare/perivasculare
Granulomul = central Eoz/periferie Mcf.
cel. gigante
cel. epitelioide
Simptomatologie :
3 faze de dezvoltare :

70

a) rinit alergic, AB, polipoz nazal 10 ani

b) boal eozinofilic infiltrativ
pulmonar/digestiv
c) vasculit sistematic granulomatoas
( peste 3 ani evoluie)
Form clinic desprins din PAN; inciden redus
Debut x = 44 ani, B/f = 3-4/1
Af. cutanat : noduli/purpur (75%)
urticarie cu durat peste 24h
Criterii de diagnostic :
1. Afectarea sinusurilor maxilare (Rx)
2. AB corticodependent (criz prezent/ n
antecedente)
3. Infiltrat pulmonar tranzitoriu (pneumonie
Eoz. L
Lffler)
4. Neuropatie multiplex n mnue/oset
5. Eozinofilie (peste 10%) = 80% - peste
1000/mmc
6. Biopsie : Eoz extravascular
Dgs + = 4/6
Elemente de asemnare cu granulomatoz Wegner :
angeit granulomatoas
afectare ORL
infiltrate pulmonare
localizare a. i v.
Elemente de difereniere :
Churg- Strauss
Gran. Wegner
Afectare ORL
Rar
Frecvent
Afectare renal
Rar
Frecvent
Eozinofilie
Frecven (80%)
Absent
Afectare neuro/cardiac
Frecven (50% deces)
Absent
Eoz extravascular (Biop)
Frecven/caracteristic
Mai rar
ANCA
70% ANCAp
95% ANCAc
AB
Frecvent
Rar
Evoluia :
fr tratament 25 % supravieuire / 5 ani
cu tratament 60 % / 5 ani
Tratament : P = 40-60mg/zi + Ciclo
(forme severe) capilarit alveolar
II. Vasculita vaselor mici
Aspecte generale
Afectare capilare/arteriole/venule
Apariia la orice vrst
Leziuni leucocitoclazice (resturi de Nc de PMN intra/perivascular)
Infiltrate cu PMN ruperea endoteliului --- extravazare hematii = purpur
Patogeneza : R. de hipersensibilitate prin
expunere la :
Ag infecioase/medicamente/corpi strini/ substane endogene (Ig, ADN, Ag tumoral)
CIC depuse n peretele vascular (IgG, IgM)
IgM) + C3
Caracteristici :
Dezvoltare sistematic
Afectare cutanat dominant :
m. inf. (scade
(scade Presiunea
Presiunea hidrostatica
hidrostatica))
purpur palpabil
ap. n valuri
urticarie persistent/dureroas/generalizat
Evoluie blnd
Purpura Sch
Schnlein-Henoch
( purpura anafilactoid)
Cea mai frecvent vasculit
Entitate clinico-patologic specific produs de CI prin IgA dominant
Caracteristici :

71

purpur
artralgii
af. digestiv i renal
preponderent la copii/adolescen
(5 ani), B
Etiologia :
Ag infecios (S.H. = 10%-30%; BK) IACRS
Medicamente
Alimente (ou, lapte)
nepturi de insecte
Vaccinuri
Patogeneza : imun prin CI cu IgA depuse vascular cutanat i renal
Simptomatologia:
Debut brusc cu T0 (IACRS)
Purpur (100%) palpabil membre inf. + fese
( sindrom hemoragipar/leziuni necrotice)
erupie maculo-papuloas pruriginoas (urticarie)
Poliartralgii (75%) genunchi/glezne/pumn (MCF, MTF)
Af. Digestiv : - colici, grea, vrsturi
- HDS, rectoragii
- perforaii (rar)
Af. Renal : 90% - GNAD (10%-20% cu IRcr
Laborator :
VSH, NL, CIC, C3 ( n puseu) I IgA
N = NTr, coagularea
Ex. Urin : hematuri, cilindurie
Evoluie :
fr tratament = vindecare spontan 2-3s recidive/cronicizare
Prognostic :
bun-faza acut
Prost faza cr. =5% af. reanal
Tratament :
A) faza acut =
Uoar AINS
Sever P = lmg/Kc/zi x 2s
B) form cr. Cu af. Renal = agresiv
P+Aza insucces P+Ciclo/plasmaferez
2. Crioglobulinemia mixt esenial
Vasculit a vaselor mici
( arteriole/capilare/venule) prezena de Ig circulante precipitabile la rece/dizolvare la cald localizate n peretele arterial
Etiologia : infecii inaparente (bacterii/virusuri/fungi)
Simtomatologia :
T0
Cutanat : (90%)
purpur m. inf.
urticarie
livedo reticularis
S. Raynaud
lez. necrotice-maloeola extern/fa lateral piciorului (expunere frig)
Artralgii (70%)
Adenopatii

72

Heptaosplenomegalie
Af. renal : (55%) GNcr membrano-proliferativ (depunere crio capilare glom) SN - IRcr
Polinevrit
Crioglobulinemiile :
tip I IgM monoclonale MM, Wal,
LimfomB
tip II mixt (M-G)
tip III policlonal (G)
Laborator :
Crioglobuline mixte ----? (Ac monoclonali + policlonali)
FR+, CIC; C4, N = uor C3
Ac anti-VHC frecvent, Ag HBs
D.d. : crioglobulinemii secundare (LES, SS, vasculite)
Tratament :
Etiologie dac este posibil (vir/bact)
Form uoar = AINS
Form sever = P + Ciclo
(GN)
IFNalfa 2a ( VHC+)
plasmaferez
3. Vasculita paraneoplazic
Leucemia cu cel. Proase
Limfoame
Tumori solide
4. Poliangeita microscopic negranulomatoas
Rar, v. necrotizant a vaselor mici absena elementelor clinico-morfologice de inflamaie granulomatoas necrotizant
80% ANCAp + i Ag HBs Simptomatologie : asemntoare Wegener
90% GN rapid progresiv
50% af. Pulmonar (cea mai frecvent cauz de S. Renopulmonar)
40% af. Musculo-articular
50% af. Digestiv
30% af. Neurologic
Tratament : plus terapie P + Ciclo /
plasmaferez (capilarit alv)
III. Vasculita vaselor mari
1. Arterita temporal (Horton)
Inflamaie a tunicii medii a vaselor mari af. Ao i ramurilor sale, n particular carotida ext. mai ales a. temporal
superficial
Etiologie :
necunoscut frecvent fenotip HLA DR 4
R.I tip IV sau III eliberare de citokine (Mcf-IL-1, 6 ; LT-IL-2, IFN gama)
Factor toxic seric af. Endoteliu ef. Chemotactic Mo = granulom cu tromboze + fibroz
Vrsta peste 50a, mai frecvent la femeile albe (?2/3)
Anatomie patologic :
Infiltrat dens cu Mononucleare gigante (LTc) la jonciunea medie-intim (arterit cu cel. Gigante) a. mari/medii
Granulom-rupeea laminei elastic intern-proliferare/hiperlazie intimal-fibroz/tromboz
Topografie :
frecvent: a. temporal superficial, oftalmic, ciliare post.
Rar carotide, a. central a retinei
Simptomatologie :
Debut insidios, la persoane vrstinice/acut
T0 , I G, anorexie, astenie (50%)
Cefalee recent instalat (temporal/occipital) frecvent la cei cu VHS I
Dureri n pielea capului (tmple, fa), rar infract scalp/limb
Claudicaii maxilar/lingual
Polinevrit/mononeuropatie, sensibilitii sinusului carotidian

73

Cecitate precedat de amauroz/diplopie tranzitorie/halucinaii vizuale

Mialgii n centuri
Artrit
ndurarea a. Temporal superficial - pulatilitatea
Laborator : VSH, alfa 2 globuline, CPR, fibrinogen, IL-6, amiloid A seric anemie, TFH anormale 50%
Dgs. + :
T0
vrstnic peste 50a 75/85a
Cefalee recent
Cecitate recent
Mialgii n centuri
A. Temporal modificat
Anemie
Biopsie a. Temporal (arterit cu cel. Gigante, segmentar, polifocal
ECO Doppler a. Temporal/facial/oftalmic + FO (hemoragii, exudate, edem papil, artrofie N. Optic)
Evoluie sub tratament : f. Bun, remisiune complet i stabil
Tratament : P = 40-60mg/zi x 2 ani ( cu la 10mg/zi) plusterapie la cei cu pierderea recent a vederii.
2. Polimialgia reumatic
( pseudopoliartrita rizometric)
Caracteristici :
Dureri musculare n centura S/P sau ceaf
Redoare matinal

forei musculare
S. Biologic inflamator
Vrsta la debut peste 50a
Relaia cu boala Horton:
a) clinic 40%-60% din cei cu BH au PMR
b) histologic 16%-21% din cei cu PMR fr semne clinice de HB au elemente histologice de arterit cu celule gigante
c) temporal cei cu PMR se complic n timp cu arterit temporal
Etiologie : HLA-DR-B104/01 R.I. tip IV
Diagnosticul PMR :
a) semne generale : subfebrilitate, astenie, anorexie, I G depresie, anemie
b)
1.vrsta peste 50a
2. dureri musculare difuze, frecvent nocturne, accentuate de micri, I forie musculare
3. redoare matinal peste 1/2h n cel puin 2 din urmtoarele 3 zone:
Centura scapular
Centura pelvin
= caracter simetric
creaf
4. VSH peste 40mm/h, alfa 2 globulinelor, CPR
5. Sinovit proximal imagistic (RMN, Eco, scintigrafie)
6. Durata prelungit a simptomelor (peste 1 lun)
7. Absena unor boli reumatismale/neoplazice
8. Rspunsul rapid la tratament cu P = 10-20mg/zi
Frecvent dgs. + la peste 3 luni de la debut
50+% au afectare asimetric
Tratament : P =10-20mg/zi atac efect n 24 h durat peste 2 ani doz de ntreinere mai mic pn la finele
tratamentului
3. Arterita Takayasu
(B. fr plus; S. de cros Ao)
Arterit cu cel. gigant localizat pe arterele mari afecteaz Ao (crosa) i ramurile crosei Ao
Patogenez : panarterit stenoyant proces infiltrativ cu cel. Mononucleare i gigante afectate : subclavia, arcul Ao,
ascendenta, carotidele, femural
Preponderen feminin, vrsta 20-30a

74

Simptomatologie :
a) semne genmerale = faza preocliziv astenie, mialgii, To, I G, artralgii, rash cutanat
b) faza ocluziv dgs, de regul tardiv
- prezena lez. cicatriceale artriale
- absena semnelor generale
1. Sincop
incop = ischemie cerebral, AIT, vertij,
2. IMac = ischemie coronian
3. Tulburri de vedere = ischemie a. centrale a
4. HTA = ischemie renal (stenoz)
5. Claudicaie m. Superioare = Ao-anevrism,
6. Absena pulsului radial
7. Angiografia : Aortografia = perete ngroat,
8. ICC + HTA + IAo/CMD

amauroz
retinei
disecie, ruptur. IAo
neregulat stenoze/dilatri anevrisme

Diagnostic + :
Femeie tnr
Absena pulsului periferic (brahial)
Diferen TA la brae peste 10mmHg
Sulfuri arteriale prin stenoz (subclavie/carotid/femural) dd cu sulfurile aterosclerotice vrstnic
Claudicaie la extremiti
PET (TC cu emisiede pozitroni)
Angiografie + :
tip I = arc Ao i ramurile
tip II = coarctaie de ao ( descendent abdominal
tip III = variant I/II
Evoluie ondulant = remisiune spontan/progresiv cu deces n ani
Tratament :
a) medical = P = 40-60mg/zi sau Ciclo 2mg/Kc/zi sau Azatioprin (forme rezistente la P ) n perioada preocluziv/de
acutizare Aspirin doz cardiovascular
b) chirurgical = chirurgie reparatorie arterial (by pass) pt. sechele
4. Boala Beh
Behet :
Vasculit sistemic caracterizat prin :
Stomatit aftoas recurent
Ulceraii aftoide genitale
Uveit cu cecitate
Leziuni cutanate
Leziuni auto-limitate, excepie uveit
Afectarea predilect a vaselor mici, preponderent venulele
Patogeneza :
vasculit cu hipercoagulabilitate prin activarea cel. endoteli ale i a Tr
Hiperfuncie a PMN ( n absena infeciei)
Expansiune clonal a LT autoreactive CD4+CD8+
Proces inflamator autoimun
Simptomatologie :
A. Beh
Behet iniial:
aftoz bucal/genital/irit
Aftoz bucal fr cicatrice poate precede cu 10 ani x 10 zile
B. Ulterior tablou clinic complet:
1. Manifestri cutaneo-mucoase specificitate = aftoz pluriorificial frecvent bipolar (bucal + genital) rar
perioral/faringian/laringian)
A) Pseudofoliculita necrotic :
NU este centrat de firul de pr caracteristic, cea
cea mai frecvent, B
Hipersensibilitate cutanat nespecific apare lez. pustulotic
pustulotic la locul de inj.i.v. = test patergic pozitiv la 24h-48h
b) Eritem nodos : F, fa ant. gambe noduli dureroi-depigmentare/ulceraii

75

c) Noduli acneiformi : B, spate/fa

2. Manifestri articulare : 50% / mono/poliartrit
mono/poliartrit sero3. Manif. oculare : 10% ca prim manifestare
uveit anterioar HLA-B51+ (cecitate, glaucom, hipopion)
irit
af. Retinian frecvent bilateral (flebit/tromboz
atrofie papilar nevrit optic
4. Manif. digestive :
dureri, diaree, melen (BII)
af. zon ileo-cecal, colon ascendent, transvers, esofag
5. Manif. SNC :
10-20%, B
Meningit, meningoencefalit ac. Aseptic
AVC, 30% demen n final
dgs. + RMN, IgD n LCR
6. Manif. vasculare :
vasculit de vase mici (93%)
tromboflebite superficiale/profunde
rar anevrisme sngerare, infractizare
Diagnostic :
Criterii majore :
ulceraii aftoide recurente
lez. oculare (hipopion/irit/iridociclit/corioretinit
lez. ulcerative genitale
lez. cutanate eritem nodos/pseudofoliculit/test patergic+
tromboflebit superficial
Criterii minore :
artrit
afectare G-I
epididimit
af. vascular (anevrisme/tromboflebit profund)
af. neurologic
Dgs +: 4 M sau M/2M + 2m = probabil
Laborator :

VSH, CPR (depinde de gr. af. vasculare NU ocular)

HLA B51+, IgN, test patergic +
Evoluie : ondulat/deces prin complicaii neurologice
Tratament :
a) forme uoare :
corticoterapie topic, thalidomid
Colchicin CTS sistemic la cei cu rezisten
b) forme severe :
Oculare : CTS topic+sistemic
P+Ciclo/Ciclosporin
IFN alfa 2a
SNC : P n doz mare, pulsterapie
G-I : P, SZN
Articular : AINS, colchicin
SZN
Polimiozita - Dermatomiozita
Boal inflamatorie nesupurativ a muchiului striat implic modificri inflamatorii i degenerative (muchi + piele)
rezult n final atrofii i contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai muscular
Dermatoizita = af. muscular + cutanat
caracteristic
Inciden : orice vrst, max. :

76

- copii 5-15a (miozit as. Boli colagen)

- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie
Etiologia : necunoscut, multifavorial
F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)
F. imun : R autoimun = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobuline
F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente
F. ischemie : la copil
Patogeneza : imun mediat celular (PM)/umoral (DM)
a) PM : celular LTcCD8+ ntre miocitele
- absena afectrii vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetatz
molecular)
b) DM : umoral
- LB perivascular + C3, LTh =
- afectare microvascularfibrelor musculare - inflamaie

care exprim HLA-cls. I

(Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism
ntre cel./fibre musculare
necroz, distrucia capilarelor,

Anatomie patologic :
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
degenerescen vascular, necroz miofibrilar, II cu L, P1, Mcf: peri-fibr muscular (PM) sau vascular (DM)
angeit sever (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroz, atrofie perifascicular, calcificri musculare
NU : musculatur neted, m. Extremitilor (mini, picior, fa)
Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecios/debut febril, G, inapeten, S. Raynaud (lent)
Af. muscular : disfuncie/astemnie muscular, I F musculare lent (s, 1) af. simetric, proximal = c. pelvin/c. scapular
C. pelvin : dificultate n flexia
coapsei/abdomen
urcat/cobort scara
C. scapular : dificultate n ridicarea braelor/pieptnat mbrcat
M. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern nu poate menine vertical capul
M. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
M. laringian : disfonie, disartrie
M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraie
Ex. Obiectiv :
Iniial = tumefacia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractur muscular, calcificri
Cutanat :
rash = fa, scalp, ceaf periorbitar edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) n V pe gt
erupii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatit exfoliativ pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificri s.c.
S. Raynaud (10%)
Cardiac :
rar, miozit + miocardit (T ritm/conducere)
IC ( miocardit/HTP)
Ac anti-SRP ( particul semnal de recunoatere)
Pulmonar :
Hipoventilaie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraie
PIF = ac anti Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraii

77

Articulaii : rar (25%-50%)

Forme clinice :
1. PM idiopatic primar a adultului :
debut insidios, clasic
NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boal sever + cord
Forme acute : rabdomioliz/pseudotrikinozic, subacut/nodular
2. DM idiopatic primar a adultului :
af. cutanat (edem periorbitar, calcificri)
3. PM sau DM copilului : prezena vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificri s.c.
4. PM sau DM asociat neoplaziei:
peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
neo : pulmon, genital (sn, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative
5. Miozita asociat cu alte boli ale - conjunctiv
(overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sj
Sjgren, vasculite
6. Miozita cu corpi de incluziune :
peste 50 ani, debut insidios
af. muscular membre prox/dist
frecvent asimetric
neuropatie periferic
CPK, EMG

- Dgs. Histologic:
- asemnor PM
- vascuole n fibrele
musc.nconjurate de
granulaii de amiloid

Laborator :
Biologie : VSH, alfa -2 globuline, CPR frecvent N ( n NEO/b. imune) ( VSH nu se coreleaz cu severitatea bolii n
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
mioglobin, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetaz.

Jo.1 PIF ( PM, S. Raynaud)
P1-7, PL-12
Ac anti-SRP (citoplasm)
Mi-2 DM (nucleu)
EMG : miopatie inflamatorie
Biopsie muscular : degenerare/necroz miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanat (DM)
Diagnostic +:
Astenie muscular somatic (centuri/flexori anteriori gt simetric/progresiv disfagie/af. m. respiratori)
Dureri i sensibilitate n m. Afectai
CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necroz f. musc. /II/atrofie perifascicalar
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron
Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi 2-41 (DM)/61 (PM) pn la ameliorarea clinic/biologic/EMG apoi doz de ntreinere 2-3 ani
plusterapie n forme severe
Ineficien : doz insuficient, rapid, eroare diagnostic, neo
Astenie muscular =
recidiv-accentuare la I P
miopatie CST-predomin m.iInf. CPK =N
ameliorare la, P

78

b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamid 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil
c) Plasmaferez mai ales la copii cu vasculit
d) Kinetoterapie recuperare
e) NEO- cura tumorii
Sclerodermia sistemic
Boal cronic multisistemic, etiologie necunoscut asociaz ndurarea+ngroarea tegumentelor cu modificri
fibrotice/inflamatorii/vasculare ale unor organe interne nsoite de anomalii imunologice celulare i umorale
Incidena : frecvent decadele 3-5; F/B = 3/1
Etiologia : necunoscut
a) F. ereditar =
agregarea familial a bolii asocierea altor b. de colagen la rudele celor cu SS
SS asociat cu HLA-Bw 35 sau DR1
b) F. de mediu =
mineri (Au, crbune)
clorur de vinil/rini/hidrocarburi aromatice
ulei comestibil falsificat
implant silicon (?)
Patogeneza :

aberan a sintezei de colagen i alte component ale . conjunctiv

Activarea fibroblatilor I colagen I, III, IX, proteoglicani, fibronectin
c) F. Imuni :
Ac antinucleari + (95%)
Hipergamaglobulinemie
activitii LTcCD8+, NK
activitii LThCD4+ IL-1 cu stimulare fibroblati
Mo i Mastocite de derm IL-1 cu stimulare fibroblati
agregarea celular eliberarea de mediatori i inflamaie
d) F. vascular : lez. Emndoteliu arteriolar (?) ngroare intimal:
Obliterare dop fibrin an. Macroangiopatic
Fibroz adventiceal + perivascular
Lez. Vasculare preced fibroza (debutat perivascular)
e) 90% au anomalii cromozomiale
Anatomie patologic :
Predomin fibre colagen

fibre elastice
Lez. cutanate : caracteristice
Stadiul precoce :
lez. Inflamatorii :
II perivascular (LPmP1, Mo) n derm/hipoderm
Proliferare endoteliu vascular
stadiul avansat :
Fixarea tegumentului (prolif. colagen/ . elastic)
Foliculi piloi/gl. Sebacee disprute
Atrofie dermic
Papile dermice terse
Lez. viscerale :
Af. digestiv :
Cea mai frecvent:
Mucoas subiat
Atrofia m. Netede
Proliferare colagenic i. mural

79

1. Esopfagul : 90% din af. digestiv localizare

localizare : 2/3 inferioare (m. neted)
Ulceraii = esofagit de reflux
Atrofia m. netede/proliferare colagen
2. Stomacul : DD II, III: ulceraii, diverticuli
3. Intestin : pseudodiverticuli colonici
B. af. pulmonar :
fibroz interstiial difuz/prebronic
chisturi pulmonare
lez. vasculitice =HTP
C. af. renal : vasculit- infarctizri corticale, G
D. af. cardiac :
degenerescen fibre miocardice
fibroz interstiial miocardic
fibroz esut de conducere
leziuni coronriene
pericardit fibroas

scleroz

Simptomatologie :
Debut : insidios = S. Raynaud (90% - 95%) 1/ ani ant.
astenie

G
subfebrilitate
poliartralgii
St. Avansat = senzaie de constricie
A. Tegumente : - cea mai frecvent afectare
Iniial = edemaiate (durat de luni) piele
Tardiv = scleroase + induraie, rigiditate (filde)
Atrofic : absena/tergerea pliurior cutanate
aderena la planuriloe profunde
absena prului/gl. sudopripare/sebacee
tegumente uscate

generalizat (carapace)
ntins, fr godeu

Cele mai afectate zone :

a) Mna :
tegumentele degetelor aderente de dorsul falangelor
necroze/ulceraii/cicatrici n pulpa degetelor
b) Faa : icoan bizantin/imobil
pliuri terse
nas/buze subiri
microstomie, pliuri radiale
Alte localizri : brae/trunchi/abdomen/m. inferioare (rar)
Hiperpigmentare difuz (30%), vitiligo depigmentare perifolicular (sare i piper)
Calcificri s.c.- (vrful degetelor/antebrae)
Telangiectazii : buze/limb mini/fa
B. Ap. locomotor :
poliartralgii/artrite (rar) IFprox, RCC, TT
semiflexia degetelor (teg. aderent falang)
S. canal carpian
Rx = sp. articular N acroosteoliz ultim
miozit atrofie muscular

falang

C. Ap. digestiv :
a) Esofag :
loc II dup tegument
simtomatologie de BRGE
esofagit de reflux stenoz E/rar achalazie

80

b) Stomac, DD : plenitudine/greutate prin :

atrofie musc./dilatare/I peristaltic (75%)
hipersecreie gastric (80%)
c) Jejun. Ileon :
ileus dinamic
S. De ans oarb (malasorbie)/diaree
hemoragie digestiv
d) Colon : pseudodiverticuli
D. Ap. respirator :
loc III
dispanee, tuse seac, hemoptizii, cianoz
restricie : af. Muchi respiratori
I difuziunea gazelor : bloc alveolo capilar
fibroz interstiial Neo
vasculit pulmonar
HTP
Rar afectare pleural
E. Af. cardiac :
rar T ritm/conducere
HTA renovascular
IC (HTA + HTP)
CIC
pericardit
F. Af. renal : rar = graviditate
HTA malign = criz renal
sclerodermic :
Cefalee
Tulb. Oculare
Oligurie IRac
Convulsii
IVS+/- CIC
IRcr = cauz major deces
Laborator :
VSH = N, uor , hipergama, IgG
anemie (inflamaie cr./sngerare dig./ an. macrocitar flor exces/microangiopatic/IRcr.)
Ac specifici
anti - SC1 70 20-30% (antitopoizomeraz I) form difuz cu af. ulmonar
anti - centromer 70% (mai ales n CREST)
anti - Ro SD + S. Sj
Sjgren
FR+ - 25%
Biopsie cutanat :
depunere excesiv de colagen
proliferare endoteliu intimal
Rx: - Esofag :
tub de sticl
hipoton
dispariia peristalticii
EDS : esofagit de reflux + manometrie esofagian:
Pulmon :
Fibroz interstiial (fagure)
Disfuncie restrictiv tulburri de difuziune
Lavaj alveololar ?
TC, biopsie pulmonar
Ex. urin

81

Forme clinice
I. Sd. limitat :
n plci (morfeea) plci indurative cutanate
n pictur
n band/linear en coup de sabre/band a trunchiului
II. SD sistemic progresiv :
1. SS forma cutanat difuz :
debut recent S. Raynaud ( sub 12 1 v. manif. cutanate)
af. cutanat membre/fa/trunchi
af. plurivisceral
dilatare/distrucie anse capilare
Ac anti-Scl 70+ i anti - centromer
2. SS forma cutanat limitat :
S. Raynaud vechi (peste 10-15 ani)
Af. cutanat limitat la
mini/fa/antebra/picior
tardiv HTP +/- af. pulmonar/nevralgie trigemen/calcificri s.c. telangiectazii
Anse capilare dilatate
Ac anti-nucleari cu inciden
CREST : form particular
SD circumscris :
episodic/tineree involuie spontan
morfee (plci/picturi/nodular/buloas/circular)
Sindroame de suprapunere BMTC, DM
Evoluie :
durat lung
extindere n S2 i profunzimea tegumentului
Complicaii
Complicaii :
malasorbia
Iresp./renal/cardiac
AK esofag/pulmon
Prognostic :
favorabil n localizri cutanate
defavorabil n visceralizare/difuze B, vrstn
vrstnic, HLA/DR3,
HLA/DR3, anti/Scl 70+
Tratament :
Rezultate medii
Ob-ameliorare
Prevenirea sclerozie ireversibile
Igienic : NU frig/fumat bi calde
V-dilatatoare : antagoniti Ca++ (Nifedipin 20mg x 3/zi)
IEC criza renal sclerodermic
Nitroglicerin ungv. 2%
PG i.v.p.
antiplachetare : aspirin/ticlid
antifibrozante :
tratament de fond:
D-penicilin
AZA SD rapid progresiv
IFNgama
Colchicina 1mg/zi x 5 z x 6 -12 l

CST : rol controversat

Indicaii :
Forma edemetoas (P=10mg/z)

82

Fibroza pulmonar + Ciclo

Pericardit, miozit (40mg/z)
C.i. = af. Reanal (pp criz renal sclerodermic)
Tratamentul comlicaiilor :
Esofagita
Malasorbie (Tetra, Ampi)
Fasciita eozinofilic
Form clinic de boal a SD sistemice caracterizat :
indurare tegumentar
af. concomitent fascii + muchi
NU af. concomitent zonele distale (mini/picior)
eozinofilie + infiltrat cutaneo-mucos cu E
hipergamaglobulinemie
Rar, af. preponderent tinerii
Anatomie patologic :
Biopsie dgs. Certitudine:
II cu L, P1, H, E (iniial)
Fibroz prin exces colagenic
Simptomatologie :
iniial :
dureri/tumefaci/redoare mini, antebrae, gambe
tardiv : induraie fibroas tegument + esut s.c.
tegument aderent/limitare micri
NU af. articular
rticular/visceral
/visceral/S.Raznaud
tardiv af. brae/coapse/trunchi
rae/coapse/trunchi
Laborator :
eozinofilie (30%) mai ales iniial
VSH, hipergamaglobulinemie, I IgG
CIC (50 %)
biopsie : inflamaie + fibroza fasciei profunde E+II cu L, P1
Dgs. + :
tegument indurat + . S.c. La extremiti NU sclerodactilie
eozinofilie, hipergama, biopsie
Complicaii :
NTr, anemie aplastic, s. mieloproliferative
Tratament :
P= 0,5mg/Kc/zi x 4-6s, apoi I la 10-15mg/zi x cteva luni
Cimetidin 400mg x 2/zi

Polimiozita - Dermatomiozita
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
Polimiozita - Dermatomiozita
Boal inflamatorie nesupurativ a muchiului striat implic modificri inflamatorii i degenerative (muchi + piele)
rezult n final atrofii i contracturi musculare
Polimiozita = afectare numai muscular
Dermatoizita = af. muscular + cutanat
caracteristic
Inciden : orice vrst, max. :
- copii 5-15a (miozit as. Boli colagen)
- 40-60a (F/B = 2/1)
- peste 60a = paraneoplazie

83

Etiologia : necunoscut, multifavorial

F. genetic : peste 50% HLA-DR3, 4 --- B8 (copil) sau B14 (adult)
F. imun : R autoimun = Auto-Ac specifici miozitei + asocierea de alte boli autoimune (LES, SD) + crioglobuline
F. mediu : virusuri, toxoplasma, medicamente
F. ischemie : la copil
Patogeneza : imun mediat celular (PM)/umoral (DM)
a) PM : celular LTcCD8+ ntre miocitele
- absena afectrii vasculare
- auto- Ac v. ARNt sintetatz
molecular)
b) DM : umoral
- LB perivascular + C3, LTh =
- afectare microvascularfibrelor musculare - inflamaie

care exprim HLA-cls. I

(Jo1, Pl7) vurusuri (mimetism
ntre cel./fibre musculare
necroz, distrucia capilarelor,

Anatomie patologic :
af. fibrei musculare striate, rar miocardice
degenerescen vascular, necroz miofibrilar, II cu L, P1, Mcf: peri-fibr muscular (PM) sau vascular (DM)
angeit sever (DM) : piele, ? subcutanat, G-I (tromboze, microinfracte)
tardiv : fibroz, atrofie perifascicular, calcificri musculare
NU : musculatur neted, m. Extremitilor (mini, picior, fa)
Simptomatologie :
Manif. generale : tip infecios/debut febril, G, inapeten, S. Raynaud (lent)
Af. muscular : disfuncie/astemnie muscular, I F musculare lent (s, 1) af. simetric, proximal = c. pelvin/c. scapular
C. pelvin : dificultate n flexia
coapsei/abdomen
urcat/cobort scara
C. scapular : dificultate n ridicarea braelor/pieptnat mbrcat
M. cefei : ridicarea dificil a capului de pe pern nu poate menine vertical capul
M. faringian/esofag superior : disfagie, regurgitaie pe nas alimente
M. laringian : disfonie, disartrie
M. respiratori : i. costali, diafragm): dispnee, pn. de aspiraie
Ex. Obiectiv :
Iniial = tumefacia maselor musculare
Tardiv = atrofie/contractur muscular, calcificri
Cutanat :
rash = fa, scalp, ceaf periorbitar edem vviolaceu al pleoapelor (ochelari) n V pe gt
erupii eritemato-masculo-papuloase MCF, IFP = semnul Gottron
dermatit exfoliativ pe palme/degete
hiperemeia patului ungheal/telangiectazii periungheale
calcificri s.c.
S. Raynaud (10%)
Cardiac :
rar, miozit + miocardit (T ritm/conducere)
IC ( miocardit/HTP)
Ac anti-SRP ( particul semnal de recunoatere)
Pulmonar :
Hipoventilaie (astenie m. Respiratori)
Br. Pn, de aspiraie
PIF = ac anti Jo. 1
Digestiv : difagie, tranzit lent, ulceraii
Articulaii : rar (25%-50%)
Forme clinice :
1. PM idiopatic primar a adultului :
debut insidios, clasic

84

NU manif. cutanate
Ac anti-SRP = boal sever + cord
Forme acute : rabdomioliz/pseudotrikinozic, subacut/nodular
2. DM idiopatic primar a adultului :
af. cutanat (edem periorbitar, calcificri)
3. PM sau DM copilului : prezena vasculizei necroze cutanate, G-I, calcificri s.c.
4. PM sau DM asociat neoplaziei:
peste 55 ani, B, precede/concomitent/succede
neo : pulmon, genital (sn, ovar, uter), colom, b. mieloproliferative
5. Miozita asociat cu alte boli ale - conjunctiv
(overlap sindrom):
LES, SD, BMTC, S. Sj
Sjgren, vasculite
6. Miozita cu corpi de incluziune :
peste 50 ani, debut insidios
af. muscular membre prox/dist
frecvent asimetric
neuropatie periferic
CPK, EMG

- Dgs. Histologic:
- asemnor PM
- vascuole n fibrele
musc.nconjurate de
granulaii de amiloid

Laborator :
Biologie : VSH, alfa -2 globuline, CPR frecvent N ( n NEO/b. imune) ( VSH nu se coreleaz cu severitatea bolii n
DM), CIC+, FR+
Enzime musculare :
CPK-MM peste 10x (N = inhibitor circ../tardiv/neo)
LDH, aldolaza
mioglobin, ac. carboxiglutamic (DM)

Imuno : Auto anti-ARNt sintetaz.

Jo.1 PIF ( PM, S. Raynaud)
P1-7, PL-12
Ac anti-SRP (citoplasm)
Mi-2 DM (nucleu)
EMG : miopatie inflamatorie
Biopsie muscular : degenerare/necroz miofibrile II cu L, P1, Mcf localizat atrofie fibre musc./cutanat (DM)
Diagnostic +:
Astenie muscular somatic (centuri/flexori anteriori gt simetric/progresiv disfagie/af. m. respiratori)
Dureri i sensibilitate n m. Afectai
CPK-MM
EMG = miopatie inflamatorie
Biopsie + = necroz f. musc. /II/atrofie perifascicalar
Auto Ac-specifici
Manif. Dermatologice (DM): edem periorbitar, s. Gottron
Tratament :
a) Corticoterapie :
P= 1-2mg/kc/zi 2-41 (DM)/61 (PM) pn la ameliorarea clinic/biologic/EMG apoi doz de ntreinere 2-3 ani
plusterapie n forme severe
Ineficien : doz insuficient, rapid, eroare diagnostic, neo
Astenie muscular =
recidiv-accentuare la I P
miopatie CST-predomin m.iInf. CPK =N
ameliorare la, P
b) Imunosupresoare : (+/- P)
MTX 7.5 25/50mg/s x 6-12 luni
AZA 2mg/Kc/zi
Ciclofosfamid 2-4 mg/Kc/zi/ plusterapie
NU la copil

85

c) Plasmaferez mai ales la copii cu vasculit

d) Kinetoterapie recuperare
e) NEO- cura tumorii
Reumatismul abarticular
Gabriela Udrea

Sindromul de apertura toracica superioara

Compresia pachetului neurovascular brahial si aa si vv subclavie
Neurologice: durere si parestezii din coloana cervicala, umar, brat, mana, degete 4,5
Vasculare: modif de culoare, temperatura, durere, fenomene Raynaud
Rgf torace : coasta cervicala, proces transvers C7 marit
EMGconducerea nervoasa
Arteriografie
Tratament :
- postura corecta
- intarirea centurii SH
- inj locala anestezica in scalen
- rezectie coasta 1 si m scalen
Manevra Adson:
Obiectiv: evalueaza prezenta sindrom de scalen anterior reprezentat de compresia arterei subclavie de catre scalen;
Metoda: Se palpeaza pulsul radial cand bratul este rotat extern, cu cotul extins. Se cere apoi pacientului sa respire
profund cu ceafa extinsa si capul rotat catre umarul testat.
Interpretare: Testul este considerat pozitiv atunci cand manevra determina disparitia pulsului radial.
Testul Allen :
Obiectiv: evalueaza prezenta sindromul de hiperabductie
Metoda : umarul este abdus si rotat lateral, cotul este flectat la 90 de grade. Se cere pacientului sa roteasca capul in partea
opusa umarului testat.
Afectarea peretelui toracic anterior
AFECTAREA PERETELUI TORACIC ANTERIOR: sindromul Tietze si costocondrita
Sindromul Tietze este mai putin frecvent decat costocondrita si este de etiologie necunoscuta.
- Debutul : acut sau gradat, cu tumefactie la nivelul cartilagiilor costale 2 si 3.
- Durerea usoara sau severa, iradiaza in umar, agravata de tuse, stranut, inspir sau variate miscari ale peretelui
toracic + tumefactie locala.
- Durerea este pusa in evidenta la palpare.
Costocondrita este mai frecventa si este asociata cu durere dar fara tumefactie,
Tratamentul caldura locala, injectii locale cu xilina, corticosteroid.

Umarul
Tendinita mansonului rotatorilor
Ruptura mansonului rotatorilor
Tendinita bicipitala
Capsulita adeziva
Tendinita mansonului rotatorilor
Etiologie:
- conflict coracoacromial (suprasolicitare)
- osteofit artic acromioclaviculara
- procese inflamatorii RA
- varsta ( degenerare, scad vasc)
Cea mai frecventa cauza de durere humerala
Durere pe aspectul lateral al umarului, la abductia intre 60-120 grade
Asociata frecvent cu depozite calcare la insertia m supraspinos
Rgf cu umar in RE opacitati rotunde ovalare de cativa cm
Manevra de punere in evidenta a afectarii mansonului rotatorilor
Testul Neers
Obiectiv: pune in evidenta prezenta conflicului coracoacromial.
Metoda: se plaseaza o mana pe scapula pacientului pentru a o stabiliza iar cu cealalata se apuca antebratul pacientului;
pacientul va avea bratul rotat intern astfel ca policele sa priveasca in jos si va flecat bratul in incercarea de a duce
mana deasupra capului. Durerea la aceasta manevra este un semn de conflict subacromial.

86

Tendinita cuffei rotatorilor

Tratament:
Repaus
Aplicatii reci
Ultrasunete
AINS
Cortico local (bursa subacromiala comunica cu mansonul rotatorilor)
Exercitii fizice
Ruptura mansonului rotatorilor
Etiologie :injurie a mansonului rotatorilor, posttraumatic( fracturi, luxatii) sau dupa activitati repetitive; varsta
inaintata rupturi partiale si totale
Acuze :
- durere la ridicarea bratului pe cap ( condus,imbracarea puloverului, pieptanat)
- durere la rotarea in timpul somnului pe umarul afectat
- durere subacromiala sau pe fata laterala a deltoidului
- senzatie de blocare a miscarii de ridicare a bratului
Ruptura mansonului rotatorilor
Examenul fizic:
- durere pe tuberozitatea mare a humerusului si in varful umarului
- durere la impreunarea mainilor deasupra capului
- durere la atingerea spatelui cu mana afectata
- manevra arcului dureros ( durere la ABD intre 60-120 grade)
- testul bratului cazut
Testele diagnostice:
- Rgf : osteofit
- Eco articular
- RMN
Tratament:
- gheata 15-20 min X 2/zi
- AINS
- exercitii de crestere a amplitudinii miscarilor exercitii active si apoi intarirea centurii scapulohumerale
- corticosteroid intraarticular
- interventie chirurgicala
Capsulita adeziva frozen shoulder
Etiologie
Ingrosare si contractie a capsulei articulare cu lichid in cant minima
Inflamatie cronica / suferinta a mansonului rotatorilor
Factori: artritele, diabetul , imobilizarea, depresia, tratamentul inadecvat al umarului dureros, idiopatica
Semne si simptome
Durere la toate miscarile active si pasive + limitare marcata a tuturor miscarilor
Atrofie musculara rapid
Artrografia accepta 0.5-3 ml subst contrast ( VN=28-35 ml)
Management
AINS
Corticosteroizi local
Mobilizare articulara agresiva si intarirea centurii scapulohumerale
Stimulare electrica pentru durere si ultrasunete pentru incalzirea profunda
Recuperarea 6-18 luni
Tenosinovita bicipitala
Etiologie: Traumatisme repetitive activitati care implica miscari repetitive de intindere a tendonului bicepsiritarea
tendonului si a
Prezentare:
- durere in santul bicipital, la ridicare
- proeminenta deasupra fosei antecubitale cu aspect de Popeye in cazul rupturii de tendon biceps
Semne si simptome
Sensibilitate la palparea santului bicipital, tumefactie, crepitus determinat de inflamatie
Durere la testele Yergason si Speed
- Testele diagnostice ecografia
Evaluarea tendonului bicepsului

87

Testul Speeds
Obiectiv : evaluarea extremitatii proximale a tendonului capului lung al bicepsului.
Metoda: Bratul pacientului flectat la 60 de grade, cotul este flectat la 20-30 de grade cu antebratul in supinatie ( palma
priveste in sus ). Examinatorul opune rezistenta la flexia anterioara a bratului in timp ce palpeaza tendonul bicepsului
pe aspectul anterior al umarului.
Evaluarea tendonului bicepsului
Testul Yergason ( fig )
Obiectiv: evalueaza tendonul bicepsului brahial pentru tenosinovita si stabilitatea tendonului biceps in santul bicipital.
Metoda: Cotul pacientului este fixat la 90 de grade.Examinatorul stabilizeaza bratul pacientului cu o mana apuca cotul
pacientului cu cealalta apuca pumnul pacientului. Apoi examinatorul aplica un stress pe tendonul biceps aplicand o
tractiune in jos a bratului cu mana de la nivelul cotului si roteste extern bratul pacientului contra rezistenta cu cealalta
mana.
Interpretare: Durerea in santul bicipital cu efectuarea acestei manevre indica tendinita de biceps
Tenosinovita bicipitala
Tratament
Gheata pe biceps 15-20 min/zi
AINS
Exercitii fizice usoare exercitii active pentru umar si cot exercitii de intarire a umarului
Kinetoterapeut daca dupa 4 sapt nu exista ameliorare
Daca simptomele persista dupa 6 sapt ortoped
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Prezentare:
- durere la niv epicondil lateral (medial)
- durerea se extinde in antebrat
- activitatile care implica extensia pumnului contrarezistenta ( ridicarea unui borcan din frigider)
Examenul fizic;
- extensia pumnului si degetelor contrarezistenta durere in tendonul extensor
- flexia pasiva a pumnului cu cotul intins durere in cot
Teste diagnostice: anamneza
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Tratament:
- ghiata 15-20 minute de mai multe ori/zi
- repaus
- AINS
- orteze pe termen scurt
- corticosteroid local
Cotul:
Epicondilita laterala si mediala
Rgf cot cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
RMN cu calcificare la nivelul epicondilului lateral
Mana
Sindromul de canal carpian
Tenosinovita De Quervain
Contractura Dupuytren
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Cauze : tbc, histoplasmoza, AR,guta, pseudoguta, amiloidoza, mixedem, acromegalie
Simptome:
- durere si parestezii in pumn, mana, palma, police si primele 3 degete
- durere in antebrat
- durerea trezeste pacientul din somn, pacientul baga mainile sub apa pentru a-si ameliora durerea
Diagnostic:
- testul Phalen, Tinnel
- consider : boala tiroidiana, diabet, artrita
- EMG
Sindromul de canal carpian
Sindromul de canal carpian
Testul Tinel
Testul Phalen (1 min)

88

Sindromul de canal carpian

Tratament:
Evitarea activitatilor care reproduc simptomele ( tastatura ergonomica PC)
AINS
Orteze
Corticosteroizi in canalul carpian
Decompresie chirurgicala
Tenosinovita De Quervain
Tenosinovita De Quervain
Prezentare:
- durere pe aspectul radial al pumnului la ridicat
Examenul fizic:
- durere in portiunea distala a apofizei stiloide radiale
- durere la extensia contrarezistenta a policelui
- durere la miscarea policelui atunci cand se deschide si se inchide mana
Teste diagnostice:
Tenosinovita De Quervain
Tratament:
Gheata
AINS
Orteza
Corticosteroid local
CONTRACTURA DUPUYTREN
Consta in ingrosarea si scurtarea fasciei palmare. In cazurile stabilizate dg se pune pe identificarea cordoanelor fibrose
superficiale simtite in palma ce determina contractura, frecvent la nivelul inelarului. In ordinea descrescatoare a
frecventei sunt afectate degetul 5,3 si 2. Initial poate fi identificat un mic nodul fibros dureros in fascia volara a
palmei. Nodulii initiali rezulta probabil din contractia miofibroblastelor proliferative. Tendonul si teaca tendonului nu
sunt implicate, dar dermul este implicat si fixeaza fascia.
Cauze: genetica, alcoolism, epilepsie, diabet
Tratamentul:
In fazele precoce: caldura, intindere, ultrasunete, injectarea intralezionala de corticosteroid
Cand apare contractura necesita interventia chirurgicala: fasciotomia palamara.
Sold
BURSITA TROHANTERIANA
BURSITA ILIOPECTINEALA
BURSITA ISCHIATICA
BURSITA TROHANTERIANA
Este frecvent nediagnosticata. Apare frecvent la persoanele de varsta medie, femei.
Cauze : stressuri repetitive ( alergat, ciclism, urcat scari), afect col lombar, RA, chirurgie sold, depozite calcare pe
trohanter, inegalitatea membrelor inferioare )
Principalul simptom este durerea in aria trohanteriana si coapsa laterala. Mersul si statul pe partea afectata poate
intensifica durerea. Debutul poate fi acut sau gradat. Uneori durerea poate mima o radiculopatie.
Diagnosticul consta in palparea ariei trohanteriene si identificarea punctelor sensibile, durerea se inrautateste cu rotatia
externa si abductia contrarezistenta.
Conditiile care pot contribui la aparitia ei sunt coxartroza, spondilodiscartrozele lombare, diferentele de lungime ale
membrelor inferioare, scolioza.
Tratamentul consta in: infiltratie cu corticosteroid de deposit, AINS, scaderea in greutate, intarirea si intinderea fesierului
mijlociu si a bandei iliotibiale.
Bursita trohanteriana
BURSITA ILIOPECTINEALA
Bursa iliopsoasului este asezata in spatele iliopsoasului, anterior de sold si lateral de vasele femurale. Se manifesta prin
durere inghinala si la nivelul coapsei anterior care se inrautateste la hiperextensia pasiva a soldului si uneori la flexie;
pacientul tine piciorul in flexie si rotatie externa pentru a elimina durerea. Diagnosticul este mult mai usor daca exista
o masa chistica. Bursita poate determina o obstructie venoasa femurala sau o compresie a nervului femoral.
Traumele recurente sau conditiile inflamatorii pot fi cauza.
Diagnosticul este confirmat prin Rx si ecografie
Tratamentul consta in infiltratie cu corticosteroid in cazurile recurente este necesara excizia bursei.
BURSITA ISCHIATICA

89

Este determinate de traume sau sezutul prelungit pe suprafete dure. Durerea apare la sezut. Exista o sensibilitate
dureroasa peste tuberozitatea ischiatica. Folosirea pernelor si injectia locala cu corticosteroid sunt folositoare
Genunchiul
CHISTELE POPLITEE
BURSITA PREPATELARA
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
CHISTELE POPLITEE
Cunoscut si sub denumirea de chist Baker este o tumefactie chistica ce determina discomfort la flexie si extensie; se
vizualizeaza bine cu pacientul in picioare si privit din spate. Exista in mod natural o comunicare intre articulatia
genunchiului si bursa semimembranosului si gastrocnemianului care este localizata linga capul medial al
gastrocnemianului.
Frecvent sunt secundare RA, artrozelor sau deranjamentelor interne de la nivelul genunchiului; prin disectia chistului in
gamba ca urmare a rupturii lui tumefactia gambei, durere si uneori eritem si edem al gleznei aspect
pseudotromboflebitic.
Ecografia este utila in diagnostic si in urmarirea evolutiei.
Daca chistul se datoreaza unei artrite inflamatorii evacuarea si lichidului si introducerea unui corticosteroid rezolva
problema; daca este rezultatul unei artroze sau al unui deranjament intraarticular interventia chirurgicala este necesara
pentru prevenirea recurentei chistului.
Chist Baker
Chist Baker- chist popliteu
Chistul Baker tumefactie de genunchi care determina hernierea lichidului si a sinoviei prin capsula articulara
posterior , sau prin distensia bursei semimemranosului.
Multe raman localizate la nivelul genunchiului, unele coboara in gamba
Cauze: RA, artroze, suprasolicitarea genunchiului
Clinic: asimptomatic sau durere numai la miscare iar cand este inflamat sau se rupe discomfort continuu
Examenul fizic : masa palpabila, ferma, dureroasa in spatiul popliteu
Deoarece produce durere si tumefactie sub genunchi si superior in gamaba confundate cu TVP pe care o pot de altfel si
produce
Teste diagnostice : ultrasonografie , RMN
Tratament :
Chistele din RA se remit sub punctie artici + cortico local
Chistele mari, cronic simptomatice chirurgical cu corectarea problemelor intraartic
BURSITA PREPATELARA
Este rezultatul traumei repetitive, precum ingenunchierea frecventa; durerea este usoara, indiferent daca se aplica
presiune pe bursa. Tratamentul consta in aspirarea lichidului.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL PELLEGRINI-STIEDA
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
Apare in general la barbati, dupa o trauma, urmata de o perioada asimptomatica, un stadiu symptomatic cu durere in
partea mediala a genunchiului si restrictie progresiva a miscarii genunchiului ce coincide cu inceperea calcificarii
ligamentului collateral medial, tipic aparand ca o umbra elongata, amorfa pe RX; durerea este autolimitata si
ameliorarea apare in cateva luni.
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)
Cartilajul articular se inmoaie rupeneregularitati pe suprafata rotulei
Clinic : durere in partea anterioara a genunchiului care iradiaza post.Durerea apare si dispare la coborarea scarilor,
ingenunchiere ( in acest moment cartilajul nu este rupt ) sindrom de stress femuropatelar. dispare sau creste in
intensitate trat
Unghi Q> 15 grade
Dureri la miscarea rotulei pe femur
Deformare in genu valg
SINDROMUL DUREROS FEMUROPATELAR (in trecut condromalacia patellae)

90

Glezna si picior
Tendinita ahiliana
Bursita retrocalcaniana
Fasceita plantara
Sindromul de tunel tarsian
Tendinita tibiala posterioara
Halux valgus
Neuromul Morton
Tendinita ahiliana
Cauze: trauma, activitati atletice, SA, ReA, guta, RA, depozite cu cristale de pirofosfat.
Clinic:
Durerea, tumefactia si sensibilitatea la nivelul tendonului lui Achilles la nivelul insertiei lui. Crepitatii la miscare si
durere la dorsiflexie pot fi prezente.
Tratamentul: repaus, AINS, corectie a pantofilor, cu ridicarea calcaiului, un splint cu usoara flexie planatara,injectia cu
corticosteroid este contraindicata deoarece poate induce ruptura de tendon.
Bursita retrocalcaniana
Bursa este localizata intre suprafata posterioara a tendonului Achille si calcaneu.
Cauze : secundara RA, spondilitei, sindromului Reiter, gutei sau traumei.
Clinic:
durere in spatele calcaiului,
sensibilitate a ariei anterioare de tendon,
durere la dorsiflexie.
tumefactia locala poate coexista cu o tendinita Achilliana.
Tratamentul consta in repaus, AINS, injectie locala cu corticosteroid direct in bursa.
Fasceita plantara
Cauze: idiopatica, trauma, mers prelungit, pantofi necorespunzatori, spondilartrite
Apare la personae intre 40-60 de ani
Clinic:
Durere in aria plantara a calcaneului
Durerea - dimineata la trezire, foarte severa la primii pasi si dupa o ameliorare initiala se inrautateste dupa amiaza, in
special dupa statul prelungit in picioare sau mers. Durerea este lancinanta.
Palparea - sensibilitate anteromedial pe tuberculul calcanean medial la originea fasciei plantare.
Tratamentul: repaus, AINS, folosirea pernite
Sindromul de tunel tarsian
In acest sindrom, nervul tibial posterior este comprimat in sau in apropierea retinaculului flexor (localizat posterior si
inferior de maleola mediala).
Clinic:
Amorteli, parestezii, durere sub forma de arsura in degete si planta se extind proximal catre aria care acopera maleola
mediala;
Durere nocturna; ameliorare prin miscarea gleznei, piciorului
semn Tinel : prin percutia posterior de maleola mediala si prin pierderea discriminarii a doua puncte.
Cauze: fracturi ale piciorului, deformare in valg a piciorului, hipermobilitate.
EMG: prelungirea latentei motorii si sensitive si incetinirea vitezei de conducere nervoase.
Tratament : Corectie la pantofi, injectii cu corticosteroizi in tunelul tarsian, adesea decompresie chirurgicala.
Tendinita tibiala posterioara
Tendinita tibiala posterioara
Cauze: trauma, pronatie excesiva, RA sau spondilartropatie
Clinic:
Durere si tumefactie posterior si inferior de maleola mediala
Prabusirea boltei plantare picior plat
Dificultate si incapacitatea de a sta in varful degetelor
Durere medioplantara in timpul unor activitati
Extensia si flexia sunt normale
Durerea prezenta la inversia contrarezistenta sau la eversia pasiva.
Discomfortul este inrautatit dupa activitati atletice si tumefactia si sensibilitatea localizata poate fi prezenta.
Tratamentul :
repausul,
AINS,

91

injectie locala cu corticosteroid

imobilizare in atela.
Halux valgus
Deviatie a halucelui lateral catre linia mediana si deviatie mediala a metatarsianului 1.
Poate fi prezenta o bursita adventiciala pe artic metatarsofalangiana 1;
mult mai frecvent la femei; tendinta genetica, purtarea de pantofi ascutiti, secundar artrozei generalizate sau RA.
Hallux valgus
Tratament :
Incaltaminte cu botul lat
Bunionectomie
Neuromul Morton
Neuropatie de compresie a nervului interdigital cel mai frecvent intre degetul 3 si 4 ( comprimat intre ligg metatarsal
transvers si metatarsiene
la femei de varsta medie care poarta tocuri inalte, pantofi ascutiti
Clinic :
parestezii si senzatie de arsura in degetul 3,4, inrautatite de mersul pe suprafete dure sau pe tocuri inalte.
Durerea pusa in evidenta prin palpare intre capetele metatarsienelor 3 si 4.
Rx exclude AR
RMN : exclude tumori de picior, det marimea neuromului
Tratamentul :
Suport in arc pentru bolta plantara, pantofi cu botul larg
Orteza
infiltratie cu steroid local sau in final excizia chirurgicala a neuromului si o portiune din nerv.
Neuromul Morton

DIAGNOSTICUL DIFERENTIAL TOPOGRAFIC

DURERE
MECANICA
Accentuata de efort.
Calmata de repaus.
Redoare < 30 min.
Diurna.
INFLAMATORIE
Accentuata de repaus.
Scade la miscare.
Redoare > 1 ora.
Nocturna.
Tumefactii articulare.
PR
F
FR+
Ac antiCCP +
Artrite simetrice.
Articulatii mici.
Noduli reumatoizi.
Afectare oculara.
RX
SASN
M
FR -; antiCCP -.
Artrite asimetrice.
Articulatii mari.
Sacroileita.
Entesite.
Afectare cutanata, oculara, digestiva, genitala.
RX
DIVERSE

92

Afectare articulara toate miscarile.

Afectare periarticulara un grup de miscari.
Artrite septice agravare + stare septica
Artrite intermitente microcristaline.
Evolutie insidioasa monoartrita poliartrita PR, SASN.
Poliartrita acuta RAA, artrita septica.
HIPERMOBILITATE ARTICULARA
Extensie genunchi > 190 (180 +10).
Extensie coate > 190 (180 + 10).
Extensie police pana la antebrat.
Extensie degete II cu antebratul.
Dorsiflexie picior > 110 (90 + 20).
Flexie lombara palme pe podea.
populatie generala 3/6.
PICIOR / GLEZNA
Artrite SASN, PR, RAA, guta, sarcoidoza
Mecanice picior plat / scobit; equin / calcaneu; var / valg.
Degete in ciocan; haluce valg / rigid.
Entesopatie calcaneeana calcifianta.
Retractie aponevroza plantara.
OAH (+ maini)
Bursita ahileana. Artroze glezne dansatori.
CAZ I
Tinar, sex M.
Dactilita, talalgii, artrita glezna, picior.
Antecedente diaree / uretrita / conjunctivita.
CAZ II
50 ani, supraponderal.
Consum cronic etanol.
Tumefactie antepicior (MTF I in trecut).
Durere intensa. Impotenta functionala.
CAZ III
55 ani sex F.
Tumefactie glezne.
VSH, CRP crescute
Artralgii maini.
FR +.
Redoare matinala > 1 ora.
GAMBA
Eritem nodos: TBC, sarcoidoza, colita ulceroasa, infectie streptococica.
Pyoderma gangrenosum (PR, CU).
Purpura vasculite.
GENUNCHI
Gonartroza, artroza femuropatelara.
Leziuni menisc, ligamente.
Calcificare lig. colateral M sindr. Pellegrini Stieda.
Tendinita patelara jumper knee.
Bursita anserina / prepatelara / infrapatelara.
GENUNCHI II
Boala Paget curbare tibie, femur. RX, F alcalina.
Artropatie Charcot - DZ, lues etc.
Sinovita vilonodulara M, lichid sanghinolent, dg artroscopic.
Chist sinovial popliteu.
GENUNCHI III
Artrita tinar: SASN > PR, RAA, artrita septica.
Adult PR, SASN, guta, condrocalcinoza, artrita septica.
SOLD
Coxartroza dureri, limitare mobilitate, RX. Ingustare, condensare, osteofite, chiste
Coxita - ingustare spatiu articular PR, SA nu e prima manifestare
Coxita piogeni stare septica, lichid.
Coxita TBC impregnare bacilara, lichid.
Necroza aseptica alcool, cortizon, colagenoze, dislipidemii, obezitate. Modificare initiala cap femural RM > RX.

93

COXITA / NECROZA
SOLD II
Periartrite coxofemurale:
Bursita trohanteriana
Bursita ischiogambiera
Bursita ilipectinee
Tendinita adductori.
Nevralgie crurala / sciatica.
Metastaze.
COLOANA LOMBARA
Lombalgie cronica, lumbago, lombosciatica, nevralgie crurala, sindrom canal lombar ingust.
Spondiloza hiperostozanta.
SASN
Spondilodiscite.
Osteoporoza primara / secundara.
Metastaze.
COLOANA DORSALA
Boala Scheuermann.
Dorsalgie esentiala.
Spondilodiscita.
SASN.
Metastaze.
Osteoporoza primara / secundara.
Spondiloza hiperostozanta.
UMAR
PSH tendinite, rupturi, capsulita retractila
Artrite PR, SA, microcristaline.
Dureri viscerale neoplasme, pancreas, VB, stomac.
PM /DM. PMR.
Artroza secundara
COT
Epicondilita tennis elbow
Epitrohleita golfer elbow
Bursita olecraniana traumatisme, guta PR.
Artrite PR, guta.
Artroza cot ciocan pneumatic.
MANA
Artrite RUC PR, LES, condrocalcinoza
Sindrom canal carpian: PR, amiloidoza, acromegalie, hipotiroidie, sarcina, DZ
Retractie aponevroza palmara.
Cheiroartropatie (DZ)
MCF artroze boxeri; artrite PR, LES, guta, artrita psoriazica, hemocromatoza.
Scurtare MC IV- V: pseudohipoparatiroidism
EXEMPLE
MANA II
IFP artroza, PR, LES, artrita psoriazica, guta, deget in resort
IFD artroza, artrita psoriazica, OAH.
Acromegalie.
Eruptii vasculitice LES, sclerodermie.
DSR
Unghii psoriazis.
EXEMPLE
COLOANA CERVICALA
Spondiloza, discartroze, uncartroze, spondilolistezis.
PR, ACJ, SA, artrita psoriazica.
PM /DM. PMR
Dureri iradiate: IMA, disectie aorta, CICD, meningita, amigadalite etc.
ARTICULATIA TEMPOROMANDIBULARA
PR, ACJ micrognatie.
Acromegalie.
Arterita temporala claudicatie maseteri, claudicatie linguala.

94

Artroza posttraumatica.
GLANDE LACRIMALE / SALIVARE
Sindrom Sjogren primitiv / secundar PR, LES, colagenoze mixte.
Infiltrare glande salivare / lacrimale LLC.
OCHI
Conjunctivite, uveite SASN.
Sclerita, episclerita PR.
Arterita temporala:
Cecitate ischemie nerv optic.
Diplopie claudicatie muschi oculomotori.
Acuitate vizuala scazuta afectare artera oftalmica.
GURA, NAS, SINUSURI, CRS
Ulceratii orale - LES, Behcet, CU.
Perforatii nazale LES.
Nas, sinusuri, cai aeriene S Wegener, Churg-Strauss.
Policondrita recidivanta nas in sa, urechi de boxer, obstructie traheala.
Articulatie cricoaritenoidiana PR.
CEFALEE
PR
LES
Vasculite
Sindrom antifosfolipidic.
Spondiloza cervicala
ARTROZA
DEFINITIE / GENERALITATI
Grup de boli cu consecinte anatomice, clinice si biologice similare (degradarea cartilajului articular, osului subcondral
etc) care conduc la insuficienta de organ a articulatiei.
NU este strict degenerativa: etiologie complexa, difera de imbatranire si uzura,asimetrica, afecteaza toate structurile
articulare.
EPIDEMIOLOGIE
Cea mai frecventa suferinta articulara umana.
Afectare generala: > 65 ani Rx 70%, > 65 ani necropsii 100%.
Prevalenta creste cu varsta: 1% < 30 ani, 10% < 40 etc.
< 45 ani B > F, 45 - 55 ani F = B, > 55 ani F > B (maini, genunchi).
EPIDEMIOLOGIE II
F > B.
Caucazieni coxartroza.
Africani gonartroza.
Profesii artroze.
Primare (idiopatice) si secundare.
PRIMARE - LOCALIZARE
Maini: IFD, IFP, CMC I (rizartroza).
Picioare: haluce valg, haluce rigid.
Genunchi: femurotibial M, L; femuropatelar.
Sold. Articulatie acromioclaviculara.
Coloana vertebrala: corpi, discuri, articulatii interapofizare etc.
Boala artrozica: > 3 articulatii (3 periferice + 1 axiala).
SECUNDARE - ETIOLOGIE
Congenitale / dezvoltare: luxatie cong. sold, displazii, var / valg, dif. membre inf.
Traumatisme: majore, minore repetitive.
Boli inflamatorii: PR, SASN.
Artrite microcristaline: guta, condrocalc.
Artrite septice.
Boli metabolice: ocronoza, hemocromatoza, boala Wilson etc.
SECUNDARE ETIOLOGIE II
Boli endocrine: acromegalie, diabet, hiperparatiroidism, obezitate.
Endemice: Kashin Beck, Mseleni, Malnad, genunchi var endemic etc.

95

Diverse: Paget, Charcot, boala de cheson, hemoglobinopatii etc.

APARITIE ARTROZE
Suprafete normale supuse unor eforturi anormale / suprafete anormale supuse unor eforturi normale.
FACTORI FAVORIZANTI
Dezalinierea articular, traumatismele
Sexul feminin
Obezitatea
Vrsta
Predispoziia genetic
Localizarea articular.
Localizarea geografica.
Diverse.
TRAUMATISME / DEZALINIERE ARTICULARA
Displazii articulare, stri displazice la limit, modificri posttraumatice.
Hipermobilitate articulara.
Traume majore / repetitive.
Artroze experimentale leziuni menisc sau ligamente.
Reducerea traumatismelor reducerea artrozelor.
SPORT DE PERFORMANTA
Glezne dansatori.
MCF boxeri, practicani de arte mariale.
Umeri juctori de handbal, baseball.
Genunchi juctori baschet, fotbal.
Juctoarele de fotbal traumatisme genunchi risc crescut de gonartroz.
PROFESII
Mineri genunchi, coate.
Agricultori solduri, genunchi.
Hamali coloana vertebrala.
Lucratori cu ciocan pneumatic coate, umeri.
EXERCITIU FIZIC / REPAUS
Exerciiul fizic moderat, constant nu crete riscul de artroze.
Eforturi acute majore pe fond de repaus degradare cartilaj articular.
Repaus articular total atrofie cartilaj.
Atrofie / denervare muscular risc crescut de dezvoltare a artrozelor.
OBEZITATE
Gonartroz + / coxartroz - . Artroze IF ?
Activitate fizic intens + vrst + obezitate = risc crescut gonartroz.
Scdere n greutate diminuare simptome, ncetinire evoluie.
SEX FEMININ
F / M = 2.
Prevalena crete dup 55 de ani i menopauz.
Tratament substituie efect favorabil?
Artroze IFD transmitere AD matern?
Longevitate sex feminin.
VARSTA
Subiere, fragilizare, scderea rspunsului la stimuli anabolizani, producie inadecvat (cantitativ i calitativ) de colagen
i proteoglicani, scadere continut de apa etc.
Atrofie muscular.
Tulburri neurologice.
mbtrnire = artroz ?

96

VARSTA II
Condrocite artrozice mitocondrii btrne.
Variaii de numr i de funcie.
Modificri ciclu respirator i potenial membranar ~ efecte IL-1 la nivelul cartilajului articular.
Apoptoza condrocitelor.
VARSTA III
Suprafee normale, eforturi anormale; suprafee anormale, eforturi normale.
Senescena condrocitelor.
Beta galactozidaz condrocitar crescut
Limita Hayflick aproximativ 35 diviziuni pentru condrocitele umane.
VARSTA IV
Telomere, telomeraz.
Telomere sub lungime critica ncetarea replicrii.
Condrocite artrozice telomere diminuate.
Depirea limitei Hayflick a condrocitelor prin eforturi anormale sau din cauza suprafeelor anormale.
PREDISPOZITIA GENETICA
Monozigoi, dizigoi.
Rudele de grad I ale pacienilor cu boal artrozic.
Artroze IFD femei mam, sor.
Concordan dezvoltare zone articulare:IF, old, vertebre.
Combinaii: coloan mini, coloan genunchi, mini genunchi.
PREDISPOZITIA GENETICA II
Densitate osoasa crescuta.
Hipermobilitate articulara.
Mutaii ale genei COL1A2.
Mutaii ale genelor colagenului IV, V, VI, IX, XI; mutaii gen COMP.
Mutaie colagen XI expresie crescut DDR2 sintez crescut MMP13.
PREDISPOZITIA GENETICA III
Alele gene IGF1, agrecani.
Gen proteinei de legare a IGF.
Gen agrecanaze.
Gena matrilinei 3.
PREDISPOZITIA GENETICA V
Grup gene IL-1: haplotip cu risc mare, haplotip cu risc mic.
Sintez crescut IL-1 beta / sintez sczut IL-10.
Gene IL-4, IL-8.
Amprentarea genomic.
Gen receptor alfa pentru estrogeni.
LOCALIZARE ARTICULARA
Articulaii diferite risc de artroz diferit.
Modificri vrst genunchi, olduri > glezne.
Numr receptori IL-1 condrocite genunchi > glezne.
Producie ARN mesager MMP condrocite genunchi > glezne.
LOCALIZARE GEOGRAFICA
Artroze endemice: neereditare, debut la tineri, asociaza tulburari de crestere, afectare multipla, comunitati rurale.
Etiologie: deficit Se, exces Mo, exces Fe, consum de orez , pesticide, infectii micotice etc.
DIVERSE

97

Fumatul risc crescut de artroze.

Deficit vitamina D.
Deficit calciu.
Deficit vitamina C.
Deficit vitamina E.
Deficit oligominerale.
ABSORBTIE ARTICULARA A SOCURILOR
Sinergie musculara.
Transferul fortelor in zonele periarticulare.
Complianta unitatii cartilaj articular os subcondral.
OSUL SUBCONDRAL
Structura de tip fagure.
Deformarea / marirea suprafetei.
Absorbtia partiala a socurilor.
CARTILAJ ARTICULAR
Neinervat, nevascularizat. Nutritie difuziune + absorbtie.
Catrilaj calcificat, profund, mediu, superficial.
Absorbtie socuri.
Zona de frecare joasa: lichid sinovial, molecule superficiale (lubricina etc).
RETEA DE FIBRE
Colagen tip II; punti colagen IX, XI.
Compresie cartilaj 3 atmosfere.
Ancorare condrocite, proteoglicani.
PROTEOGLICANI
PG masa mica, neagregati: biglican, decorina etc.
PG masa mare, agregati: CS , KS, filament central proteic = agrecani.
Agrecani, filament central acid hialuronic = agregate macromoleculare.
Grupari polare retin apa.
PROTEOGLICANI
METABOLISM CARTILAJ
Rol catabolic: IL-1 beta, TNF alfa, IL-17, IL-18, NO etc.
Rol anabolic: TGF beta, IGF, IL-1Ra, IL-4, IL-10, IL-13 etc.
EFECT CATABOLIC
Citokine principale: IL-1 beta, TNF alfa.
Cartilaj artrozic cretere ICE i IL-1, TACE i TNF.
TNF scade sinteza de PG efort fizic.
IL-1, TNF cretere IL- 6, PGE2 sintetaza, NO sintetaza, proteaze.
IL- 6 creste TNF-R; creste TIMP.
PROTEAZE
Metaloproteinaze matriceale (MMP): colagenaze (MMP 1,8, 13), gelatinaze (MMP2, 9), stromelizine (MMP3, 10).
MMP secretate ca proenzime activate de proteaze serice.
Inactivate de Inhibitori Tisulari ai MMP TIMP.
Metaloproteinaze - Zn
PROTEAZE
MMP13 degradare colagen II.
Metaloproteinaze cu motive structurale disintegrinice i trombospondinice (ADAMTS) agrecanaze.
ADAMTS 4 i 5 elemente majore artroze.
ARTROZA SI INFLAMATIA

98

Severitatea clinic i radiologic a artrozelor este corelat cu:

Nivel seric TNF-sR, IL-6, chemokine.
Nivel local IL-1, TNF, IL-6 etc.
Gradul de inflamaie sinovial.
ARTROZA SI INFLAMATIA II
Artroze experimentale sinteze precoce de IL-1, NO.
Inflamaia sinovial apare precoce n evoluia artrozelor: infiltrat inflamator i producie crescut de mediatori ai
inflamaiei.
Detritusurile de cartilaj cresc sinteza local de TNF alfa.
IL-4, IL-10, IFN beta, VIP efect protector.
PATOGENIE
Degradare retea colagen / stimulare inadecvata condrocite productie crescuta citokine catabolice productie MMP
degradare intensa si raspuns reparator insuficient.
Initial faza hipertrofica (in vivo - RMN), ulterior atrofie.
Productie inadecvata (cantitativ si calitativ) colagen II, PG.
PATOGENIE II
Cartilaj articular:
Aspect fibrilar.
Fisuri de diferite profunzimi.
Dezgolire os subcondral.
PATOGENIE III
Os subcondral:
Presiune crescuta osteocondensare.
Staza venoasa scade suplimentar complianta.
Aparitie osteofite (TGF) creste suprafata articulara.
Chiste osoase microfracturi subcondrale, patrundere lichid sinovial sub presiune.
PATOGENIE IV
Capsula ingrosata, fibrozata.
Sinoviala hipertrofiata, hipervascularizata.
Leziuni ligamentare.
Hipotrofie musculara.
CLINIC
Subiectiv:
Durere: os subcondral, capsula, sinoviala, ligamente, muschi, factori psihosociali.
Redoare < 30 minute. Gelling.
Impotenta functionala.
Scaderea calitatii vietii (HAQ, WOMAC).
CLINIC II
Obiectiv:
Deformare articulara.
Marire de volum.
Cracmente la mobilizare.
Tumefactie articulara.
Limitarea mobilitatii articulare.
Atrofii musculare.
Dureri la palparea interliniului articular.
DATE PARACLINICE
Examene de rutina normale.
Lichid articular: clar, usor opalescent, vascozitate normala, +/- resturi cartilaj, NL < 2000 / mmc; PMN N < 25%.
Markeri de degradare a cartilajului articular: COMP, CS seric cercetare.
Teste modificate diagnostic diferential cu alta suferinta articulara.
IMAGISTICA

99

Rx explorare de baza; stari predispozante, scadere spatiu articular, condensare subcondrala, osteofite, chiste osoase,
alte modificari.
Ecografie osteoarticulara si parti moi.
TC.
RM.
Scintigrafie.
ARTROSCOPIE
Diagnostic pozitiv.
Diagnostic diferential.
Tratament.
ASPECTE RADIOLOGICE
ASPECTE RADIOLOGICE II
DIAGNOSTIC POZITIV / DIFERENTIAL
Clinic si radiologic +/- lichid articular.
Diagnostic diferential:
PR artrite, simetrie, VSH, CRP, FR, RX.
SASN artrite, entesite, sacroileita Rx.
Artrite microcristaline artrite, Rx, lichid articular, cristale.
Reumatisme abarticulare clinic, Rx, ecografie, RM.
Sinovita vilonodulara, osteoporoza, metastaze etc.
FORME CLINICE
Artroza primara: IFD, IFP, CMC I, acromioclaviculara, coloana, sold, genunchi, MTF I.
Artroza atipica probabil secundara: MCF, RUC, cot, umar, glezna.
Boala artrozica: 3 articulatii periferice + 1 axiala.
Artroze genetice.
Artroze endemice etc.
FORME CLINICE II
Artroza eroziva a mainilor. IFD, IFP, CMC I, MTF I. Femei > 50 ani. Pusee inflamatorii ~ PR. Biologic normal. Rx
eroziune aripa de pescarus.
Artroza rapid progresiva. Femei varstnice. Distructii rapide in special sold. Posibil componenta microcristalina.
COMPLICATII
Invaliditate.
Accidente.
Probleme profesionale.
Probleme familiale.
Depresie.
Scaderea calitatii vietii.
Protezare articulara.
COMPLICATII / EVOLUTIE
Chist sinovial.
Corpi intraarticulari.
Suferinte periarticulare.
Complicatii ale tratamentului.
Evolutie lent progresiva cu acutizari si stabilizari.
Potential invalidant - coxartroza, gonartroza.
PRINCIPII DE TRATAMENT
Calmarea durerilor.
Intarzierea evolutiei.
Prevenirea deficitului functional.
Mentinerea calitatii vietii.
Probleme:
Neincredere in tratament.
Adaptare limitativa (varstnici).
Boli asociate.
PREVENIREA ARTROZELOR
Depistare factori de risc.
Orientare profesionala. Protectia muncii, medicina muncii, medicina sportiva.
Evitarea traumatismelor (respectarea regulilor de circulatie!).

100

Normalizarea greutatii la supraponderali.

Exercitiu fizic constant.
TRATAMENT
Nefarmacologic.
Faramacologic.
Ortopedico-chirurgical.

NEFARMACOLOGIC
Educarea pacientului si familiei.
Programe de automanagement.
Asistenta sociala personalizata.
Slabire (pacienti supraponderali).
Exercitii fizice aerobice crestere mobilitate (ROM) si forta. Cvadriceps - genunchi.
NEFARMACOLOGIC II
Instrumente (baston, carja, cadru, branturi in pana), orteze etc.
Terapie ocupationala.
Dispozitive pentru usurarea activitatilor casnice si profesionale - scaun rotile, scara rulanta, rafturi, manere, inchizatori,
instrumente de scris.
Tratament de recuperare.
FARMACOLOGIC
Analgetice: paracetamol 2 - 4 g /zi, algocalmin 2 - 4 cp/zi, tramadol 100 - 300 mg/zi, codeina 20 -80 mg/zi.
AINS clasice si COX - 2 specifice - eficienta, toleranta, durata minima.
Risc AINS: > 65 ani, ICC, IRC, ciroza, fumat, istoric HDS sau ulcer, cortizonice, anticoagulante.
TRAT. INTRAARTICULAR
Cortizonic: 3-4 infiltratii/an, 1-7 zile repaus, Diprophos, Depo-Medrol etc. R.A. - atrofie cutanata si parti moi, infectii,
artropatie analgetica.
Derivati acid hialuronic: Hylan, Synvisc, Hyalgan, Sinovial etc. 3 - 5 injectii, 1/sapt.Gonartroza, coxartroza - intarzie
protezarea.
TRAT. TOPIC
Capsaicina - depletie locala substanta P - analgezie locala. 3 - 5 ori /zi.
AINS unguent, gel etc.
Anestezice locale.
CONDROPROTECTOARE
Glicosaminoglican sulfat.
Condroitin sulfat.
Diacereina.
Doxiciclina - chelator Zn MMP.
Suplimente vitamine D, C, E.
Aport adecvat de calciu.
TRATAMENT ORTOPEDIC
Artroscopie: lavaj, inlaturare corpi intraarticulari, corectare defecte, abraziune cartilaj.
Forare os subcondral.
Protezare articulara.
Grefa de cartilaj.
Factori de crestere.
COXARTROZA
Primara / frecvent secundara. B > F. Cauze: stari displazice, artrite, boli metabolice, traumatisme, necroza aseptica, boala
Paget etc.
Dureri: fata A coapsa, genunchi; trohanter, fata L coapsa; fesa, fata P coapsa.
Mers, urcat scari, intrat in cada, picior peste picior etc.

101

COXARTROZA II
Mers schiopatat, evitare sprijin sold af.
Atrofie musculara coapsa, fesa.
Limitare miscare, durere rotatie interna, extensie apoi alte miscari.
Rx: displazii - unghi C-D > 140; acop. cap femural < 20; insuf.cotil > 10.
Necroza cap femural. Artrite. Traumat.
Ingust., condensare, osteofite, chiste.
DIAGNOSTIC
Criterii ACR
Dureri de sold +
2 din 3
VSH < 20 mm/h
Rx - osteofite femur / acetabul.
Rx - ingustare spatiu articular.
Diagnostic diferential
Artrite C-F: PR, SA, septice.
Periartrite C-F.
Necroza aseptica cap femural.
Lombosciatica.
Metastaze etc.
COXARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS.Kinetoterapie: mobilitate, forta musculara. Normalizarea greutatii. Acid hialuronic intraarticular.
Condroprotectoare.
Proteza C-F: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil
peste 20 - 30 minute.
GONARTROZA
Obezitate, tulb. circ. venoasa, genunchi var / valg, traumat., leziuni ligamente, menisc, artrite, boala Paget etc.
Dureri A, M, L, profund, mobiliz. patela.
Deformare, tumefactie, cracmente, limitarea mobilitatii, dureri palpare / mobiliz.
Rx: ingust., condensare, osteofite, chiste.
GONARTROZA II
Criterii ACR (clinic)
Dureri genunchi +3/6:
Varsta > 50 ani.
Redoare < 30 min.
Cracmente.
Dureri osoase local.
Deformari osoase.
T locala normala.
Criterii ACR (clinic + laborator)
Dureri genunchi + 5/9
1-6
VSH < 30 mm/h.
FR negativ.
Lichid articular de tip artrozic.
GONARTROZA III
Diagnostic diferential
PR, SASN.
Artrite microcristaline.
Sinovita vilonodulara.
Artrita septica.
Leziuni periarticulare.
GONARTROZA TRATAMENT
Analgetice, AINS. Cortizon, acid hialuronic intraarticular. Condroprotectoare.
Artroscopie: lavaj, abraziune, foraj etc.

102

Protezare: dureri intense inclusiv nocturne, pierdere functie articulara, mers dificil 1 - 2 statii, stat in picioare dificil peste
20 - 30 minute.
ARTROZE MAINI
IFD - Heberden, IFP - Bouchard.
Ereditate materna. Microtraumatisme.
Noduli duri, +/- eritem, fata P-L, L, M falanga, deviere falanga. Degete 2,3(1 rar).
Rx - ingustare, osteofite, hipertrofie parti moi. Artroza eroziva - aripa.
Artroza CMC I (rizartroza). Mana patrata.
ARTROZA MAINI
Criterii ACR
Dureri/redoare maini + 3/4:
Marire > 2/10.
Marire > 2/10 IFD.
Tumefactie < 3 MCF.
Deformare > 1/10.
(IFD 2,3 + IFP 2,3 + CMC I X 2 = 10)
Diagnostic dif.: PR, artrita psoriazica, OAHP, artrite microcristaline etc. Tratament: analgetice, AINS, kinetoterapie,
fizioterapie, infiltratii locale, chirurgie plastica etc.
ARTROZE PICIOR
Haluce valg.
Haluce rigid.
Degete in ciocan.
Diagnostic - examen fizic.
Tratament: kinetoterapie, fizioterapie, orteze, incaltaminte adaptata, analgetice, AINS, tratament ortopedic.
COLOANA CERVICALA
Dureri cervicale, occipitale, cefalee.
Nevralgie cervicobrahiala.
Dureri toracice / precordiale.
Dispnee, disfagie.
Vertij, tulb. auditive, vizuale, vegetative.
Contract. musculara.
Torticolis.
Tulburari de sensibilitate.
ROT modificate.
Scadere forta / atrofie musculara.
Tulburari sfincteriene.
COMPRESIE MEDULARA
Parestezii ciorap + manusa.
Deficit motor - parapareza, tetrapareza.
ROT diminuate.
Reflexe patologice - Babinski +.
Tulburari sfincteriene.
RM, consult neurochirurgical!
COLOANA DORSALA
Spondiloza, discartroze, hernii mai rare.
Spondiloza hiperostozanta.
Diagnostic diferential: boala Scheuermann, SA, spondilodiscita, dorsalgie esentiala, osteoporoza, metastaze, dureri
viscerale iradiate la nivel dorsal.

103

COLOANA LOMBARA
Dureri, limitarea mobilitatii, contractura musculara paravertebrala, sindrom trofostatic.
Tulburari de sensibilitate, scadere forta, modificare ROT, tulburari sfincteriene, semne de elongatie pozitive.
Lombalgie cronica (durere lombosacrata cronica), lumbago, lombosciatica / nevralgie crurala etc.
COLOANA LOMBARA RX
Spondiloza, discartroza.
Artroza interapofizara.
Scolioza.
Hiperlordoza / rectitudine.
Spondilolistezis / spondiloliza.
Sindrom Baastrup.
Spondiloza hiperostozanta.

COLOANA LOMBARA
Kinetoterapie / tratament recuperare.
Analgetice.
AINS.
Cortizonice local paravertebral, peridural.
Cortizonice sistemic perioade scurte.
Tratament neurochirurgical.
Lombosciatica discopatic
discopatic
Prof. Univ. Dr. Victor Stoica
Spitalul Clinic Dr. I. Cantacuzino
Lombosciatica discopatic
discopatic
(sciatica vertebral comun)
Durere lombar debut brusc, limitare sever a micrii afectarea sensibilitii n dermatomul corespunztor rdcinii
afectate +/- deficit motor
Inciden :
70%-80% din aduli, B, 25-40 ani
4 % din toate cazurile de durere lombar joas
Etiologie :
N sciatic = L5, S1, S2
N crural = L2, L3, L4
Cauzele HDL :
HDL : L4/L5 i L5/S1 = compresie L5
(42%) / S1 (53 %)
HDL : L2/L3 i L3/L4 = compresie L3 i
L4 (2%-5%)
rar compresie medular prin fragmente de nc. n canalul spinal
Cauze de lombosciatic secundar :
artroza interapofizar posterioar (hiperlordoza)
spondiloz cu spondilolistezis L5
SA seroanomalii de tranziie (lombalizare S1/sacralizare L5)
artrit/artroz sacro-iliac
af. tumorale : tumori solide benigne/maligne, metastaze
tasare vertebral osteoporotic
aderene fibroase/hematom epidural
cauze vasculare (anevrism, ischemie)
sindroame tronculare
Anatomie patologic :
spaiul i. vertebral:
anterolateral =lig. long. ant.
posterior =lig. long. post. (subire, rezisten I)

104

discul i. vertebral :
form biconcav (fibrocartilaj)
inel fibros :
lamele concetrice fibrocartilaginoase subiat posterior
nucleul pulpos :
zon gelatinoas central
lame fibroase n matrice mucoas gelatinoas
coninut ap/proteoglicani
amortizarea presiunilor pe corpii vertebrali
Evoluie n timp
apa, friablitatea solidificare
ap. interstiii n inel = protruzii nc.
Degenerescena discului i.v. :
fisurarea inelului fibros + fibrozare nc. pulpos
dispunere neuniform a forelor pe d.i.v.
Etapele HDL :
Protuzia nc. pulpos pn la nivelul fibrelor ndin periferia inelului fibros contact cu lig. long. post (bogat inervat)
Prol
Prolapsul discal (HD) = prolabare n exteriorul inelului fibros ruperea complet a inelului i iritarea n. sciatic
Conflictul disco-radicular :
simpl iritaie pe rdcinile nervoase (n anumite poziii)
compresie puternic/prelungit = reacie inflamatorie local (epidurit localizat fibroz perineural
Forme anatomice ale HD :
HD direct : fragment herniat reinut de lig.long.post.
HD migratorie subligamentar : deplasare pe faa post. vertebral fr perforare a lig. long. post.
HD exteriorizat : lig.long. post. este rupt
HD liber : fragmentul herniat detaat de restul nc. pulpos
Factori declanatori ai HDL :
efort fizic de ridicare a unor greuti cu coloana flectat
torsiunea brusc

P n canalul rahidian
frigul
Simptomatologie :
Durerea :
simptom dominant
debut brusc n efort/ore dup efort
iradiere descendent pe trai
traiect n. sciatic
agravat-efort fizic/micri habituale tuse/strnut/defecaie
ameliorat de repaus
Forme de manifestare ale durerii :
Lombalgia : (60%-75%)
cea mai frecvent
ap. brusc/la interval de zile v. efort (20%)
ap. lent, cu acutizare la micare
reapariia durerilor dup o perioad de ameliorare (85%) (permanente/rspund greu terapeutic / s. vertebral)
Sciatalgie : ap. ulterior lombalgiei (mic nodul discal) iradiere pe tract sciatic.
Lombosciatalgia : rar (8%), dup efort fizic mare repetitiv ap. brusc, afectare disco-radicular
Topografia durerii :
S1 = fes-fa post. coaps gamb tendon achilian clci marginea extern a piciorului deget V + faa plantar
picior
L5 = fes faa postero-extern coaps anteroextern gamb dorsul piciorului + haluce
L4 = faa extern old antero-extern coaps anterioar genunchi 3 faa anterioar a gambei pn la glezn

105

L3 = reg. anteroextern a oldului anterioar a coapsie i genunchiului

L2 = poriunea superioar a coapsie feele anterioar/medial/lateral
2. Sindromul vertebral
Rectitudinea col. vertebrale ( protruzia D.i.v.)
Contractur muscular unilateral = redoare a col. vertebrale limitarea flexiei/extensie/lateral apof. spinoase dureroase
percuie semnul soneriei (2-3cm p. vert.)
Alterarea posturii i mersului :
anteflexie cu spirijin pe m. inf. sntos
semiflexia m. inf. afectat
mers chioptat
Atitudine analgice : scolioz ncruciat/omolg
mobilitii segmentului lombar :
flexia ant. (indice-sol/ Las
Lasgue orto)
extensia dureroas
af. flexiei laterale
Teste de elongaie ale sciaticului pozitive :
M. Las
Lasgue : + durere sub 600 700
HDL voluminoas : L. Contralateral
HDL median : L. + bilateral
M. Bragard : flexie picior
picior/gamb
Test Flopping : poziie eznd
T. elongaie femural (L2-L3) : decubit ventral/durere faa ant. (L2,L3) sau medialk (L4) coaps
3. Sindromul radicular
Tulburri
Tulburri de sensibilitate asociate durerii :
parestezii/hipoestezie/anestezie
topografia
metamer
canal lombar strmb : perineu, fese, sacru, tulb.
sfincterine
Accentuarea durerilor (Valleix) : perforarea aponevroze
Tulburri de troficitate muscular :
cvadriceps (L2, L3)
ant. lat. gamb (L4, L5)
triceps (L5, L1)

Deficit motor prin F musculare :

L5 = NU mers/durere clci
flexia dorsal picior + degete (haluce)
S1 = NU mers pe vrfuri
flexie plantar picior - dificil
Tulburri de reflexe osteo-tendinoase :
L5 = ROT
ROT N
S1 = Achilea
n
Achilean
L3, L4 = rotulian

dificile

Hipotonie muscular : prin palparea musculaturii :

M. fesieri :
pliu fesier de partea afectat cobort
devierea anului intrerfesier de partea bolnav
M. gambei :
semnul echerului (picior-gamb)
tendon achilian hipoton/depresibil
Explorarea paraclinic:
Rx : fa + profil col. Lombar (4-6s tratament) triada Barr = fa + profil scolioz/rectitudine + pensare
TC : evideniere/sediu HDL/stenoz canal splinal/alte cauze (NEO)
RMN : prolaps discal/preoperator
Discopgrafie lombar dimensiunea HDL

106

EMG : diferenire af. Rdcina N/plex nervos

Bologie : N
Forme clinico-etiologice ale lombosciaticii
Lombosciatica prin HDL
Stenoza de canal spinal = sciatalgie bilateral, poliradicular pseudoclaudicaie (copas/gamb/picior) apare n
mers/ameliorat n flexie/repaus NU coexist insuf. Circulatorie arterial i sindrom de coad de cal
Lombosciatic simptomatic : secundar
Dgs.diferenial:
Durere referat : pancreas/rinichi/af. biliar
Alte af. care genereaz durere lombar joas + sciatalgie :
Durere mecanic :
agravat efort fizic/activitate
ameliorat repaus pat + genunchi flectai

colici/fenomene de nsoire

durerea inflamatorie :
agravat repaus prelungit
apariia nocturn
ameliorat efort fizic
durere neoplazic :
progresiv
agravat repaus/decubit
ameliorat efort
investigaii specifice
Sciatalgia simulat : Semnul N
Nri flexie cu m. inf. n extesnsie
Evoluie HDL:
Faza I = dureri localizate/spontane la
micarea/presiunea col. Vert. Rx = N
Faza II = blocaj vertebral, contractur paravertebral,
dureri intense Rx = pensare i.v. Rectitudine
Faza III = neurologic :
St. I : s. algic (iritaie radicular)
St. II : s. De compresiune (deficit motor)
St. III : s .de ntrerupere (paralizie)
Rx = triada Barr
Faza IV = artroz dicovertebral/ dureri locale iradiate stenoz canal spinal ; Rx = discartroz
Tratament :
Ob. = combaterea durerii + contracturiii musculare/sedare
Non farmacologic :
repaus la pat/plan tare (5-10z)
Nu T de vindecare
NU torsiune/greuti
G la obezi
lombostat n spondilolistez
Medicamentos :
AINS :
ef. antiinflamator
antiinflamator + analgezic
po, inj, supoz/ atenie R.A.
Analgezice :
singure / asociere cu AINS
algocalmin, paracetamol, tramal
CST :
inj. paravertebral/epidural/peridural betametazon
p.o. : P n formre
sponsive la AINS la limita interveniei neuroghirurgicale
formre severe/hiperalgice/paretice nonre
nonresponsive
Miorelaxante centrale : midocalm, miolastan, lioresal
Sedative : diazepam, plegomazin forme hiperalgice
Tratament fizical la 3s de evoluie

107

Manipulare spinal
Kinetoterapie/tratament balnear forme cronice
Tratament neurochirurgical : 10% necesit chir. dup 6s
la 2/3 de HDL. discul regreseaz rezoluie complet n 6 luni
indicaii absolute :
forme hiperalgice, radioculonevritice
persisten peste 3 luni a durerilor sub tratament corect
forme paretice/paralizante (sub 3 zile)
etiologie tumoral
sindrom de coad de cal
Laminectomie decompresiv
Nucleotomie percutan
Micro
discectomie
Microdiscectomie
Discectomie artroscopic
Profilaxia :
primar : evitare factori risc
secundar : tratament corect
poziii corecte/kinetoprofilaxie
S. de canal lombar strmt :
iniial tratamentu HDL
persist durerea = laminectomie
30% reapar durerile dup civa ani

CORTICOTERAPIA MEDICAMENTELE ANTIINFLAMATOARE STEROIDIENE

Definiie:

hormoni steroidieni cu 21 atomi de carbon, sintetizai pornind de la formula hormonului principal circulant, de origine
suprarenalian cortizol (hidrocortizon)

Mecanisme de aciune:
aciune antiinflamatoare
inhibarea sintezei de PG i LT
inhibarea producerii de citokine

108

scderea capacitii PMN de a rspunde la stimuli inflamatori

stabilizarea membranelor lizozomale
inhibarea producerii de radicali de oxigen

aciune imunosupresiv
scderea numrului i funciilor monocitelor, limfocitelor

Produii naturali:

Cortizol (Hidrocortizon)
Cortizon
Produii sintetici:
Derivai delta
delta cortizon Prednison
delta hidrocortizon - Prednisolon
Derivai metilai - Metilprednisolon
Derivai fluorurai Triamcinolon (Volon, Kenacort)
Alii:
Dexametazon (Superprednol)
Betametazon (Celestone)
Diprophos
Indicaiile corticoterapiei
n bolile reumatismale

Vasculite, colagenoze, LES tratament de baz

Spondilita anchilozant cu afectare periferic tratament local

Poliartrita reumatoid sever (cu vasculit), n formele medii i uoare ce nu rspund la AINS, sau cnd se iniiaz un tratament
de fond al crui efect se instaleaz mai lent
Artrozele beneficiaz de tratament local
Reumatismul abarticular tratament local
Lombosciatica discopatic tratament local
RAA mai ales n afectarea cardiac
Contraindicaii

Ulcer gastroduodenal n perioad acut

Infecii (tuberculoza)
Diabetul zaharat
Osteoporoza sever
Insuficiena cardiac, HTA sever
Afectri oculare: glaucom, cataract
Antecedente psihiatrice
Mod de administrare
Tratament sistemic
per os
i.m
i.v
Tratament local
intraarticular
periarticular

109

topic local
Administarea oral

Doze mici (5-15 mg Prednison)

Doze medii (15-40 mg Prednison)
Doze mari (peste 40 mg Prednison)
Doz de atac = 1 mg/kg corp/zi, n 3 prize, cu scdere foarte lent
Doz de ntreinere = 5-10 mg/zi
Mod de administrare: zilnic, altern, intermitent
Administrarea intravenoas
Metilprednisolon:
Pulsterapie 1g/zi i.v., 3 zile consecutiv/o dat pe lun, 6-12 luni
Minipulsterapie 100-200 mg/zi i.v., 3 zile succesiv

Avantaje:

efect rapid, permite administrarea unei cantiti mari de drog, permite scderea ulterioar a dozelor

Dezavantaje:

reacii adverse mai mari

Administrarea intramuscular
Administrarea intramuscular (corticoterapia de stimulare):

lipsa de rspuns la doze sczute i relativ sigure de glucocoticoizi

dorina de a evita unele reacii adverse

Avantaje:

absena efectului de supresie al axului HHC, toleran digestiv bun

Dezavantaje:

necesit administrare parenteral, produce retenie hidrosalin, melanodermie

Corticoterapie de durat limitat, n special n PR.

Tetracosactidul retard (Cortrosyn, Synacten) 0,5-1 mg/zi i.m. n primele 3-5 zile, apoi aceleai doze la cte 2 zile, timp de 2
sptmni, ulterior la 3-7 zile timp ndelungat, dar nu nelimitat
Tratament local

Tratament local (sinoviortez chimic)

aciune direct asupra sinovitei reumatoide

Avantaje:

concentrarea substanei active la nivelul focarului inflamator, efect maxim cu doz minim, reducerea frecvenei reaciilor
adverse

Se folosesc glucocorticoizi sub form de suspensie sau suspensie microcristalin, injectai local (intraarticular sau
periarticular)

Se administreaz n PR form oligoarticular, n artroze, n periartrita scapulo-humeral, n lombosciatica discopatic.

Exemple: hidrocortizon acetat, triamcinolon acetonid, metilprednisolon acetat, betametazon fosfat sodic asociat cu
betametazon dipropionat (Diprophos)
Tratament local

Rata de administrare

3-4 ori/an articulaii mari

2-3 ori/an articulaii mici

Cantitatea de glucocorticoid injectat intraarticular

2,5 - 15 mg prednisolon articulaii mici ale membrelor

25 - 50 mg prednisolon articulaii mari

Complicaii ale administrrii locale:

infecie

sinovit microcristalin

ruptur de tendon

hipopigmentaie

atrofie de esut subcutanat

110

Reacii adverse
1. Scderea capacitii de aprare a organismului (risc crescut de infecii)
2. Endocrine i metabolice (sindrom Cushing iatrogen, modificri somatice, hiperglicemie, hiperlipemie, steatoz hepatic, stimulare
medular)
3. Alte localizri (aparat locomotor, C-V, digestiv, SNC, ocular, cutanat)
Prevenirea i combaterea
reaciilor adverse

Regim hiposodat, hiperproteic, hipoglucidic

Protecie gastric
Tratament antiosteoporotic
Aport suplimentar de potasiu
Anxiolitice
Antibiotice n caz de infecii
TERAPIA IMUNOSUPRESOARE
Definiie

Medicamentele imunosupresoare (citotoxice sau citostatice) reduc activitatea sau ndeprteaz din organism elementele
efectoare ale reaciilor imune, celule sau mediatori solubili; afecteaz transformarea blastic i proliferarea limfocitelor B i T prin
interferarea sintezei acizilor nucleici sau a unor proteine enzimatice sau structurale
Efecte terapeutice

Rezultatele terapeutice se datoreaz:

efectului antiinflamator (prin inhibarea proliferrii precursorilor celulari ai monocite, limfocite i a celulelor din focarul
inflamator)

aciunii de supresie a metabolismului esutului conjunctiv

Indicaii n reumatologie:
Vasculite sistemice
LES forme severe, cu nefropatie
PR sever cu vasculit
Sclerodermie, dermatopolimiozit
Clasificare:

Imunosupresoarele folosite n reumatologie (per os i/sau i.v.)

Ageni alchilani: Ciclofosfamida, Clorambucil
Antimetabolii:
analogi de sintez ai purinelor: Azatioprina
antagoniti ai acidului folic: Metotrexat
Altele: Ciclosporina A, Leflunomid, Mycophenolate mofetil, Tacrolimus
CICLOFOSFAMIDA (Endoxan, Citoxan)
Acioneaz asupra reaciilor imune umorale i celulare
Mod de administrare:
per os, n doz de atac de 2-3 mg/kg corp/zi (2-3 tb/zi), iar ca doz de ntreinere 1 mg/kg corp/zi
i.v. n pulsterapie 200 mg/zi 5 zile consecutiv, 1 dat pe lun, 6-7 luni

Reacii adverse specifice: cistit hemoragic, steril, fibroza vezicii urinare, carcinom scuamos vezical (se va adm. dimineaa,
urmat de ingestia unor mari cantiti de lichde, miciuni frecvente, ageni uroprotectori)
AZATIOPRINA (Imuran)

Analog purinic ce inhib sinteza ADN, determinnd scderea producerii de Ac.

Mod administrare: 1,5-2 mg/kg corp/zi (2
- 3 tb/zi)

111

Reacie advers specific: este moderat hepatotoxic

METOTREXAT (Antifolan)

Analog structural al acidului folic, blocnd formarea ac. tetrahidrofolic forma activ a ac. folic, se ntrerupe sinteza i
replicarea ADN i funcia limfocite T i B.

Mod administrare: 7,5 15 mg/sptmn

1 tb=2,5 mg, 3 tb/sptmn, la 12 ore interval
De elecie n PR
Reacii adverse specifice: fibroz pulmonar, hepatic
CICLOSPORINA A (Sandimun, Neoral)

Previne formarea i eliberarea IL2, blocheaz activarea limfocitelor T

Mod administrare: 3-10 mg/kg corp/zi
Reacii adverse specifice: HTA, nefrotoxicitate, hirsutism, ginecomastie, hiperuricemie, crize convulsive.
LEFLUNOMID (Arava)

Inhib sinteza pirimidinelor, inhib sinteza ARN i ADN, inhib proliferarea celular i activarea limfocitelor T
Mod administrare: 100 mg/zi, n primele 3 zile, apoi 20 mg/zi, per os
Se poate asocia: MTX 7,5 mg/spt.+Arava 10 mg/zi sau SZ 2 gr/zi + Arava 20 mg/zi
Se adm. n PR

Reacii adverse specifice: cretere transaminaze, diaree, rush cutanat, grea, infecii mai ales respir., cefalee, HTA, rar IR,
pancitopenie i boli limfoproliferative
MYCOPHENOLAT MOFETIL (CellCept)

Inhib proliferare limfocite T, inhib sinteza purine, crete nivel IL10

Mod administrare: 1 gr de 2 ori/zi
Se adm. n vasculite, n colagenoze
Reacii adverse: hematurie, stare pseudo-gripal, febr, dureri toraco-abdominale
TACROLIMUS (Prograf, FK506)
Inhib limfocitele Th CD 4+
Mod administrare: 0,1-0,3 mg/kg corp/zi
Se adm. n vasculite, n colagenoze, n afeciuni oculare: iridociclit, uveit
Reacii adverse: dureri abdominale, anxietate, convulsii, halucinaii, stri pseudo-gripale
Reacii adverse comune
Supresie medular cu anemie, leucopenie, trombocitopenie (aplazie medular)
Rezisten sczut la infecii
Tulburri digestive (stomatite, gastrite, ulcer, hemoragii digestive, diaree)
Alopecie
Sterilitate; azospermie; anovulaie
Efect teratogen
Efect oncologic (neoplasme, hemopatii / limfoame maligne)
TERAPIA BIOLOGIC - MEDICAMENTELE IMUNO MODULATOARE
Definiie:

Medicamentele imunomodulatoare blocheaz selectiv i inhib fie activitatea anormal a limfocitelor T, fie rspunsul
inflamator procese ce au un rol cheie n declanarea afeciunilor reumatice.

Denumirea agenilor biologici sugereaz structura molecular a fiecruia:

terminaia mab desemneaz Ac monoclonali
a) ximab Ac monoclonali chimerici (oarece+om) induc sinteza de Ac neutralizani ce le reduc eficiena
b) zumab Ac monoclonali umanizai
terminaia cept indic fuziunea dintre un receptor i poriunea Fc a Ig G1 umane.

112

inte terapeutice biologice

Citokinice:
IL1,6,18,15
TNF alfa
Noncitokinice:
molecule costimulatoare: CTLA4, CD28
mitogeni
Tipuri de ageni biologici

Antagoniti de receptori:

IL1 Anakinra

Receptori solubili:

RANK-Fc Etanercept

Anticorpi monoclonali antireceptori:

anti IL6 R

Anticorpi monoclonali anticitokine:

Infliximab, Adalimumab
Anticorpi anti-TNF alfa

Infliximab (Remicade)
Ac monoclonal chimeric anti-TNF alfa

Mod de administrare: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp) n pev timp de 2-3 ore n sptmnile 0,2,6 apoi din 8 n 8
sptmni

Indicaii: PR, SA, AP, maladia Crohn

Contraindicaii: infecii severe, antecedente de TBC netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
intoleran la produs

Reacii adverse:
infecii, urticarie, hipersensibilitate, cefalee, grea, febr, bronhospasm
formare de Ac antinucleari i ADN dublu catenar
Se administreaz cu MTX pentru a scdea capacitatea de a induce autoAc antiRemicade
Anticorpi anti-TNF alfa

Adalimumab (Humira)

Etanercept (Enbrel)

Ac monoclonal umanizat anti TNF alfa

Mod de administrare: 40 mg subcutanat, o dat la 2 sptmni (pentru eficacitate maxim + MTX)
Indicaii: PR
Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte medicamente biologice
Reacii adverse:
rash, HTA, cefalee, hiperlipemie, tulburri gastro-intestinale
imunosupresie
inflamaie la locul injectrii
Anticorpi anti-TNF alfa
protein de fuziune ntre receptorul p75 pentru TNF alfa i Ig G1 (blocant al receptorului solubil p75 al TNF alfa)
Mod de administrare:
25 mg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la adult
0,4 mg/kg subcutanat, de 2 ori/sptmn, la copil mai mare de 4 ani

113

Indicaii: PR, artrita cronic juvenil, AP, SA

Reacii adverse:
infecii, citopenie sever,
erupie i durere la locul injectrii,
afeciuni demielinizante SNC,
inducere de autoanticorpi (Ac antinucleari, ADN dc)
Antagonist receptor IL1

Contraindicaii: infecii severe, antecedente de TBC netratat, sarcin, alptare, neoplazii, boli autoimune (LES, vasculite),
afeciuni demielinizante, intoleran la produs

Anakinra (Kineret)
Mod de administrare: 100 mg subcutanat, zilnic (+/- MTX)
Indicaii: PR sever la pacienii cu vrst mai mare de 18 ani
Contraindicaii: infecii acute i cronice, alte medicamente biologice
Reacii adverse:
imunosupresie (leucopenie cu neutropenie)
cefalee
tulburri gastro-intestinale
inflamaie la locul injectrii
EFECTE FARMACOLOGICE
reduc semnele i simptomele de boal
scad progresia leziunilor osteocartilaginoase (dovedit prin examene Rx)
mbuntesc calitatea vieii

Agenii biologici acioneaz selectiv asupra componentei celulare a rspunsului imun, de aceea se consider improbabil s
determine afeciuni organice (ficat, rinichi)

Au efect imunosupresor deci pot apare neoplazii, limfopenii, infecii severe

Sarcoidoza
Gabriela Udrea

Sarcoidoza
boala sistemica, cronica, granulomatoasa de etiologie necunoscuta
adultii tineri 20-30 de ani
afecteaza plamanii cu predominenta, dar poate afecta aproape orice organ,
mimeaza orice suferinta reumatica care se asociaza cu febra, artrita, uveita, miozita, rash sau deficite neurologice.
Sarcoidoza
Patogenie

Cauza necunoscuta,
Raspunsul imun - rol central in patogeneza.

Granuloame necazeoase diseminate.

Granulomul sarcoid = folicul central inconjurat de celule epitelioide si celule gigante multinucleate, inconjurate de limfocite,
macrofage, monocite si fibroblaste.

Plaman - initial alveolita cu LT helper CD4 ale caror citokine recruteaza alte celule pentru formarea
granuloamelor.Caracterul si intensitatea alveolitei este reflectata in lichidul de lavaj bronhoalveolar, care arata o crestere a limfocitelor
si un raport inalt al LT CD4/CD8.

Granuloamele: plaman (86% ), ggl limfatici (86%), ficat (86%), splina (63%), cordul (20%), rinichiul (19%), maduva osoasa
(17%) si pancreas (6%).

Granuloamele :
- comprima tesuturile
- citokinele eliberate produc simptome constitutionale,
- elibereaza factori de crestere care determina fibroza,
- monocitele activate in granuloame convertesc precursorii de vitamina D LA 1, 25 dihidroxivitamina D, care cresc absorbtia
intestinala a calciului si determina hipercalcemie.

114

Sangele periferic imunitate celulara scazuta si o imunitate humorala crescuta.

Depresia imunitatii celulare limfopenie, un raport scazut LT helper/supresor si anergie cutanata.
Imunitatea umorala crescuta gamapatie policlonala si productie de anticorpi.
Care este modalitatea cea mai frecventa de prezentare in sarcoidoza ?
90 % - modificari radiologice pulmonare: adenopatie hilara, infiltrate pulmonare sau ambele

Stadiul

Modific Rx
pulmonare

Rata de
remisiune

Normal

Adenopatie
hilara bilater.

60-80%

Adenopat hilara bilater +

Infiltrate pulm

30-50%

Infiltrate pulm
+ insuf aspectelor Rx
<20%
Stadializarea
pulmonare
pulmonara

Stadiul I ( 50% )
Adenopatie toracica
Parenchim pulmonar

normal

Stadializarea apectelor Rx pulmonare

Stadiul III ( 15% )

Parenchim pulmonar anormal.
Fara adenopatie
Stadiul IV ( 20% )
Fibroza pulmonara permanenta
Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei
Cele mai frecvente: cutanata si oculara
Afectarea cutanata (30% cz):
- eritem nodos ( acuta)
- noduli subcutanati, papule, placi, lupus pernio ( cronica)
Afectarea oculara (20% cz):
- conjunctiva
- glanda lacrimala
- tractul uveal

Aspecte
Hepatomegalia(30% )
Splenomegaliaclinica
(10%) initiala
Manifestarea

Leziunile cutanate din sarcoidoza

Manifestarile clinice extratoracice ale sarcoidozei

Artrita acuta

Artrita cronica

Frecvent

Absent

Marirea de volum a glandelor parotide (10%)xerostomie

Afectarea
articulara
Simetrica:glezne,
Neurologic : paralizia unilaterala de n.facial (5%)
genunchi, pumni,
Afectarea cardiaca : (5%) aritmii, IVS, pericardita
Afectare renala:
nefrocalcinoza
Adenopatia
pulmonara
Frecventa

Asociata cu boala pulmonara

IFP
Se asociaza cu boala pulmonara

Lichidul sinovial

Artrita
acuta
/ cronica sarcoidotica (50%)
Usor
inflamator

Inflamator

Biopsia sinoviala

Granulom sarcoidotic

Leziuni osoase distructive

Hiperplazie sinoviala fara infiltr

inflamator
Absente

Evolutia clinica

Benigna/self limitata

Cronica

Prezent

115

Sindromul Lofgren

Triada : - artrita acuta ( genu + glezne)

- eritem nodos
- adenopatie hilara bilaterala
Excelent raspuns la corticosteroizi
90% rata de remisie
Modificarile osoase din sarcoidoza (14%)
Leziunile osoase asociate cu boala cutanata cronica si afectarea multi-organ
Falangele mainilor frecv afectate
Artic. MCF, MC, pumni nu sunt afectati
Rx : - tumefactie parti moi
- osteopenie periarticulara
- ingustare spatiu articulara
- chiste osoase
- eroziuni excentrice
- scleroza/reactie periostala
- fracturi patologice
- fragmentare falangiana
Modele Rx de afectare osoasa in sarcoidoza
Afectarea musculara in sarcoidoza
Frecv la pacientii cu afectare multiorgan
Frecv asimptomatica
3 modalitati de prezentare:
- nodulara ( rara, jonct musculotend)
- miozitica acuta ( rara)
- miopatica cronica (cel mai frecv
slabiciune musculara proximala simetrica
EMG, enzime musculare, biopsie musculara
Diagnostic
Sarcoidosis dificil de diferentiat de alte boli ( fungice, tbc, unele tipuri de limfom)
Diagnosticul de sarcoidoza: clinic, radiologic si histologic . Testele de laborator rareori importante in diagnostic.
Diagnostic

Radiografie pulmonara
Teste functionale respiratorii
Biopsie tisulara ( bronsica, pulm, cutanata, etc)
Lavaj bronhoalveolar
Examinare oculara
Evaluarea angiotensinconvertazei serice
TC scan
Testul Kweim
Laborator

116

Angiotensin convertaza serica crescuta in sarcoidoza ( test nespecific, insensibil )

Lavajul bronhoalveolar alveolita cu LT CD4+ ( cu raport CD4/CD8), monocite-macrofage si rare LB. Biopsia transbronsica
_ granuloame necazeoase la 54-88% din pacienti.

>10% din pacienti au hipercalcemia. Hipercalcuria este mai frecventa decat hipercalcemia.

Limfocitopenia, eozinofilia, VSH crescut si hiperglobulinemia sunt frecv dar nespecifice.

Studiile de functie pulmonara : initial normale, in boala avansata modificari ca urmare a bolii interstitiale difuze ( restrictie si
obstructie )
Tratamentul sarcoidozei
*Corticoterapia ( 1mg/kg/zi) cea mai eficienta
- Indicatie corticoterapie : afectare semnificativa ( plaman, cord, ochi, rinichi, creier), hipercalcemia
*Afectare musc. + artic :
- artrita acuta : AINS + cortico 0.5 mg/kg/zi + Colchicina
- artrita cronica : Hidroxiclorochina, MTX
*Afectarea cutanata cronica: Cortico oral/topic, HCQ, MTX, AZA
*Afectare cardiaca, neuro : CF, cortico, MTX

Manifestari reumatice in alte boli

Artropatii asociate bolilor endocrine

Artropatii asociate bolilor hematologice
Artropatii asociate malignitatilor
Artropatii asociate bolilor endocrine
Semnele si simptomele care necesita evaluare pentru o endocrinopatie oculta:
- sindromul de canal carpian
- condrocalcinoza
- mialgia difuza +/- slabiciune musc.
- fenomenul Raynaud
Afectiunile endocrine asociate cu manifestari reumatice
Diabetul zaharat
Hipotiroidismul
Hipertiroidismul
Hipoparatiroidismul
Hiperparatiroidismul
Acromegalia
Sindromul Cushing
Diabetul zaharat
Sindroame reumatologice

Complicatii intrinseci:
- cheiroartropatia diabetica
- artropatia neuropatica ( artic Charcot)
- amiotrofia diabetica
Conditii asociate cu frecventa crescuta in DZ:
- capsulita adeziva
- distrofie simpatica-reflexa
- tenosinovita flexoare a mainilor
- contractura Dupuytren
- sindrom de canal carpian
- hiperostoza scheletala difuza
- osteomielita/artrita septica

Cheiroartropatia diabetica
Debut insidios
Contracturi in flexie artic mici IFDIFPproximal ( depunere de colagen in derm periarticular,; dif de scleroderma)
Coreleaza cu :

117

- durata bolii
- controlul glicemiei
- afect microcirc renale/retiniene

Ex fizic: incapacitatea extensie completa a degetelor semnul rugaciunii

Tratament: ex fizic + control diabet

Artropatia Charcot

1% din pacientii cu DZ de peste 10 ani, prost controlat, cu neuropatie diabetica, varsta > 40 ani

Clinic:
- tumefactie si deformare a piciorului fara durere zona tarso-metatarsiana
- pielea de pe proeminentele osoase ulceratie infectie
Rgf : 5 D
Tratament : pantofi adecvati, prevenirea si trat ulceratiilor , in cazurile severe amputatia
Artropatie diabetica Charcot

5D:
Distructie
Densitate crescuta
Detritusuri
Dezorganizare
Dislocare
Amiotrofia
Durere severa si disestezie la nivelul musculaturii proximale coapsa, bilat
Frecvent neuropatie senzitiva simetrica distala
EMG:

Neuropatie
Biopsie musculara: atrofie f musc fara inflamatie
Etio: monnevrita femurala acuta +/- vasculopatie inflamatorie ?
Tratament : controlul durerii+ terapie fizicala
Boala tiroidiana: sindr. reumatologice

Hipotiroidism:

Sindr de canal carpian

Fenomen Raynaud

Dureri musculare

Slabiciune musculara proximala cu CK crescuta

Hipertiroidism:

Acropatie tiroidiana

Slabiciune musculara nedureroasa

Osteoproza ( f. frecv)

Capsulita adeziva
Hipertiroidism
Acropatia tiroidiana

Complica in 1% boala Graves eutiroidian

Tumefactie de parti moi maini

Degete patrate

Periostita falangiana si metacarpiana

Asociata cu oftalmopatia + mixedem pretibial

Fara tratament!!!
: inflamatorie/hipo/hipertiroidie
TSH
T4 Miopatia CK
Slab
Biopsie

Musc
prox
Miopatie
inflamat

crescut

Usorsever

Inflam

Hipotiroidism

crescut

scazut

crescut

Usor

Hipertiroidism

scazut

crescut

Usor

118

Hiperparatiroidism primar
Sindroame reumatologice;

Slabiciune musc proximala nedureroasa cu enzime normale si EMG neuro/miopatica

Condrocalcinoza cu atacuri de pseudoguta

(15% din pacientii cu condrocalcinoza au hiparPTH primar si 50% din cei cu hiparPTH primar vor avea modif rx de
condrocalcinoza)

Osteoporoza

Calcificari ectopice in tesuturile moi

Acromegalia: sindr. reumatologice

Artropatia (74%)

Boala artrozica cea mai frecventa

Mainile pun in evidenta aspectele caracteristice

Sindr. reumatologice:

Sdr canal carpian (50%)

Slabiciune musc cu EMG si enzime N

Fenomen Raynaud (33%)

Condrocalcinoza ( rara)
Modificari Rx ale mainii in acromegalie

Ingrosarea partilor moi

Largirea falangelor terminale in cazma

Cresterea spatiului articular

Deformarea epifizelor cu patratirea falangelor

Apozitie periostala a oaselor tubulare

Sindromul Cushing: sindr. reumatologice

Sindroame reumatologice:

Slabiciunea musc proximala

Osteonecroza

Osteoporoza (>10mg/zi prednison)

Sdr renuntarii la corticosteroid

Miopatia :
- enzime N
- EMG: N
- biopsie: atrofie f.m.

Sdr renuntarii la cortizon:

- mialgii
- artralgii
- letargie
- subfebrilitate
Artropatii asociate afectiunilor hematologice
Hemartroza = extravazarea de sange in articulatie, sinovie
Cauze de hemartroza:
- trauma
- tulb de coagulare ( hemofilia, boala von Willebrand, trombocitopenia, anticoagularea excesiva)
- tumori sinoviale
- mixte ( siclemie, hbpatii, etc)
Manifestari reumatice in hemofilie

Hemartroza acuta

Artropatia subacuta, cronica

Artropatia in stadiu final

Hgie in t. musc sau parti moi

Artrita septica

119

Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?

Cum o tratam?
Cum se prezinta hemartroza acuta la un pacient cu hemofilie ?

Prodrom : redoare, caldura locala

Hgiecapsula se destinde durere cu limit miscarii

<5%din activitatea N a factorului- hemartroze recurente spontane sau dupa traume minime

>5%din activitatea N a factorului- hemartroze mai putin frecvente, apar dupa traume majore

Cum tratam hemartroza acuta din hemofilie?

Se pune artic in repaus

Aplic locala gheata

Analgezice

Inlocuirea factorului de coagulare deficitar ptr a atinge un nivel > 30%

Artrocenteza
Consecintele pe termen lung al hemartrozelor recurente?

Consecinte pe termen lung:

In perioada adulta hemartrozele se raresc

Hemartrozele repetatesinovita proliferativadistr. cartilajuluitumef. cr. a artic. nedureroasa cu limit a miscariiatrofie

muscularacontractura musc.artropatie hemofilica cronica

Modificari Rx caracteristice:

Acut: tumef parti moi + colectie

Cronic: trasat inflam + degenerative

Hemartroze recurenteconsecinte

Articulatie tumefiata cronic nedureroasa

Limitarea miscariilor

Atrofie musculara periarticulara

Contractura articulara

Deformare articulara

Crepitatii

Tratamentul artropatiei hemofilice cronice

Pev profilactica cu factor VIII ptr preventia hemartrozei
Repaus ptr a permite regresia sinovitei
Terapie fizicala ptr ameliorarea stabilit artic
Glucocortic intraartic pt reducerea simpt
Analgezice ptr durere
Sinovectomie artroscopica ptr sinovita cronica neresponsiva la trat conservator
Artropatie totala in faza terminala

Siclemia :sdr reumatologice

Sdr mana-picior
Infarct osos
Necroza aseptica
Colectii sinoviale in proximitatea zonelor cu crize osoase
Inflamatie cronica articulara
Hiperuricemia si guta
Hemartroza
Artrita septica /osteomielita
Siclemie:

Sindromul mana-picior = dactilita din siclemie

Durere si tumefactie difuza a degetelor ca prima manifestare a bolii la copil
Se asociaza cu febra si leucocitoza
ischemia maduvei osoase locale Rgf periostita a MC sau MT la 2 sapt dupa episodul acut dispare spontan
Necroza aseptica (febra+ durere osoasa)
Frecv :
- capul femural (10%)

120

- capul humeral
- platoul tibial
- fibula
- radiusul
- ulna

Malignitatea asociata blilor reumatice

Poliartrita manifestare a neoplaziei oculte:
- relatie temporala stransa (10 luni) intre debutul unei artrite seronegative si dg de neoplazie
- ameliorarea artritei cu tratamentul oncologic
- recurenta artritei cu recurenta tumorii
- debutul tardiv al artritei
- afectarea articulara asimetrica MI
- debutul exploziv
- absenta FR si a nodulilor reumatoizi
Sindroame neoplazice asociate cu neoplazia

Sdr paraneoplazice

Neoplazie

Asociere clinica

Dermato/polimiozita

Adenocarcinom

Cancerul poate precede, coincide

sau urma dg de miopatie

Osteoartropatia hipertrofica

Variate tipuri

Cancerul pulmonar este cel mai

frecvent !!

Amiloidoza

Mielomul multiplu

26% din amiloidoza primara este

asociata cu mielomul multiplu

Guta secundara

Bolile limfoproliferative

Sdr de liza tumorala

Poliartrita carcinomatoasa
Sclerodermia

Boala de tesut conjunctiv

Tumorile solide sau

80% din femei au cancer de san
hematologice
Boli
de tesut conjunctiv asociate cu neoplazii
Adenocarcinom, tumori
Neoplazie
carcinoide

F>M

Asociere clinica

LES

Boli limfoproliferative

Adenopatie, splenomegalie

Sdr Sjogren

Boli limfoproliferative

Primar sau secundar

Sdr Sjogren

Sclerodermie

Carcinom bronhoalveolar
Adenocarcinom esofagian
Cancer de san ?

Fibroza pulmonara

Dermatomiozita
Tratament
Polimiozita

metaplazia Barett

Agenti imunosupresivi/
Potentialul de malignitate
Adenocarcinom
Varsta >,

Neoplazie
Boli limfoproliferative

Ciclofosfamida

Carcinom de VU, limfom

nonhodgkinian, leucemie, cancer
de piele

Azatioprina

limfom nonhodgkinian, cancer de

piele

Methotrexatul

Limfom asociat cu
imunosupresia

F>M

121

POLIARTRITA REUMATOID
(PR)
Asist. Univ. Dr. Mihaela Milicescu
DEFINIIE
Boal sistemic, cronic, inflamatorie, cu etiologie necunoscut, cu patogenie autoimun, manifestat predominant prin artropatii
periferice cu caracter inflamator i mai rar cu manifestri viscerale
EPIDEMIOLOGIE

Inciden influenat de zona geografic

Raportul femei:brbai = 3,4:1
Vrsta:

Vrful incidenei: 35-50 ani

Artrita reumatoid juvenil: <16 ani

PR a vrstnicului: >65 ani

ETIOLOGIE

Necunoscut, multifactorial:

Factori genetici

122

Factori endocrini
Factori de mediu
Factori endogeni
1.Factorii genetici

Studii familiale

Corelaii cu Ag. de histocompatibilitate

Studiile familiale

Agregare familial a bolii

Inciden > 2-3 ori n familia bolnavului

Gemeni monozigoi > dizigoi

Rude consanguine anomalii imune (FR)

Antigeni de histocompatibilitate

Tipuri HLA DR4 i DR1

Forme severe de PR: HLA DR4 90%

2.Factorii endocrini

PR mai frecvent la femei n perioada activ hormonal

Boala se amelioreaz n sarcin

3.Factorii de mediu

Incriminate:

bacterii

virusuri

mycoplasme

proteine de oc termic (HSP 70 i 60 kD)

superantigene (enterotoxina stafilococic i a streptococului de grup A)

Mycoplasma

Inducere experimental poliartrit asemntoare cu PR (mycoplasma), dar procesul inflamator articular s-a autolimitat
Virusuri

Epstein-Barr

80% din bolnavi au n ser Ac specifici

nr. crescut de limfocite B infectate viral

limfocitele B au receptori membranari pentru virus

rol de activator policlonal al limfocitelor B (Ig, FR)

produce i ntreine procesul inflamator sinovial ?

4.Factorii endogeni

123

Prezena n serul bolnavilor de Ac-anticolagen tip II (distrucia cartilajului)

IgG insuficient glicozilat => Ac mpotriva ei (IgM-FR)

Patogenia autoimun

La nivel articular:

iniial sinovit inflamator-exudativ

sinovit proliferativ i infiltrativ

leziuni cu caracter progresiv

La nivel extra-articular:

depozite tisulare de IgG, IgM, C3

n ser

CIC, FR i

C3

Patogenia nivel articular (1)

La apariia i ntreinerea bolii particip:

celulele (n special din sinovial)

sistemele biologice umorale

Patogenia nivel articular (2)

Celulele participante la procesul inflamator:

celule sinoviale de tip A i B

celule prezentatoare de Ag

limfocite T, B i plasmocite

leucocite PMN

celule endoteliale vasculare

Patogenia nivel articular (3)

Sistemele biologice umorale participante la procesul inflamator:

sistemul complementului

leucotriene i prostaglandine

monokine, limfokine, proteinaze, factori de cretere, Ig

TNF- i IL1 rol central n patogenia bolii

Patogenia nivel articular (4)

Afectarea articular are 3 momente evolutive:

Sinovita inflamatorie:

leziunea celulelor endoteliale

124

edem
infiltrare cu celule mononucleare

Distrucia cartilajului, a osului subcondral, capsul, ligamente, burse prin panusul articular (esut sinovial hipertrofiat,
excesiv vascularizat)

Fibroza i anchiloza (calcificare panus)

Manifestri clinice - debut

insidios
declanat de infecii, traumatisme, stress, frig
simptome generale: inapeten, scdere ponderal, subfebr, mialgii
poate fi afectat orice articulaie diartroidal
manifestrile articulare sunt expresia inflamaiei sinoviale
Manifestri articulare la debut (1)
dureri, tumefacii, limitarea micrilor la nivelul articulaiilor
dureri cu caracter inflamator: se accentueaz noaptea, se amelioreaz cu exerciiul
redoare articular matinal
Manifestri articulare la debut (2)

MINI:

Interfalangiene proximale (IFP) degete III, II,IV degete fusiforme

Metacarpofalangiene (MCF) II, III

Radiocubitocarpiene (RCC)

PICIOARE:

Metatarsofalangiene (MTF) I, V

Tibiotarsiene (TT)
Debutul atipic

Debutul acut: febr i artrit poliarticular simetric, fix, aditiv

Debutul cu artralgii: articulaii mici, redoare matinal, accentuare nocturn
Debutul monoarticular - dg. diferenial dificil
Debutul de tip reumatism palindromic
Manifestri clinice - perioada de stare

Manifestri generale

Manifestri articulare

Manifestri periarticulare

125

Manifestri extraarticulare
2. Manifestri articulare

Pot fi afectate toate articulaiile ce au sinovial

Semne obiective: tumefacie, cldur, durere, fr modificri de culoare

Evoluie centripet

Afectare simetric
Modificri la nivelul minii n perioada de stare

Degete fusiforme
Subluxaii MCF deviaie cubital
Dorsul minii cu aspect de spate de cmil
Degete n M, Z, n gt de lebd, n butonier
IFD neafectate
Funcional este afectat prehensiunea digitopalmar
Afectarea coatelor

Frecvent afectate n PR

Artroza la nivelul coatelor e rar

Este afectat extensia - coatele se fixeaz n flexie

Afectarea umerilor n perioada de stare

De regul sunt afectai tardiv

Pot fi afectai de la debut

Micrile n articulaie sunt dificile

Afectarea piciorului n perioada de stare

MTF: genereaz aspect de degete n ciocan

Subluxaia MTF: prbuirea bolii plantare anterioare cu sprijin pe capetele MTF II, III, IV

Afectarea MTF I - halus valgus

Afectarea genunchilor n perioada de stare

Este frecvent de la debut

126

Se fixeaz n flexie - la nceput este poziie antalgic

Genereaz dificulti la mers

Afectarea articulaiilor coxofemurale n perioada de stare

se numete coxit reumatoid

sunt afectate mai rar i mai trziu

Afectarea articulaiilor coloanei cervicale

E rar

Inflamaia bursei dintre axis i ligamentul transvers al atlasului => subluxaie atlanto-axoidian

Artrita articulaiilor interapofizare C3,C4, C5 => spondilolistezis, dureri cervicale

Alte articulaii afectate n perioada de stare

Artrita temporomandibular alimentare dificil

Artrita cricoaritenoidian

Artrita sterno-clavicular

Artrita acromioclavicular
3.Manifestri periarticulare

Tenosinovite dorsale i palmare

Tenosinovite retromaleolare interne i externe - instabilitate la mers
Sindromul de canal carpian - compresie de nerv median (tulburri senzitive i motorii)
Chist Baker popliteu
Bursita retrocalcanean
4. Manifestri extraarticulare

Noduli reumatoizi subcutanai

Manifestri pleuropulmonare
Manifestri cardiovasculare
Manifestri oculare
Manifestri oculare
Manifestri renale
Poliadenopatia

127

Splenomegalia
Manifestri musculare
Nodulii reumatoizi subcutanai

Criteriu de diagnostic i pronostic

Localizare: sacru, cot, periolecranian, tendoane flexori i extensori degete, tendon achilian

Caracteristici: rotunzi-ovalari, fermi, nedureroi, se pot infecta i pot fistuliza

Manifestri pleuro-pulmonare: pleurezia

uni- sau bilateral

mai frecvent la brbai
PR veche
lichidul pleural:

exudat serocitrin

FR i LDH crescute

complement i glucoz sczute

evoluie favorabil cu prednison

Manifestri pleuro-pulmonare: nodulii reumatoizi pulmonari
opaciti macro-nodulare unice sau multiple
asimptomatici
se pot suprainfecta
se pot rupe n pleur pneumotorax
sindrom Caplan: noduli reumatoizi la bolnavi cu PR expui la siliciu

Manifestri pleuro-pulmonare: fibroza pulmonar interstiial

genereaz disfuncie respiratorie restrictiv prin bloc alveolo-capilar

clinic: tuse, dispnee progresiv

radiologic: aspect reticulo-nodular / fagure de miere n bazele pulmonare

Manifestri cardiovasculare

Afectarea inimii (rar decelabil clinic):

pericardit
tulburri de conducere
valvulopatii

Afectarea vascular:

sindrom Reynaud

128

vasculit reumatoid (microinfarcte degete, ulcere gambiere, infarcte viscerale)

afectarea vasa nervorum (polinevrit senzitivo-motorie paralizant la membrele inferioare)

Manifestri oculare

Apar mai frecvent la femei

Tipuri:

irit

iridociclit

sclerit

scleromalacia perforans

cherato-conjunctivita
Manifestri renale

Glomerulonefrit mezangial / membranoas fr expresie clinic

Amiloidoza renal (n PR cu evoluie ndelungat)
Afectare n cadrul tratamentului de fond (sruri de Au, D-penicilamin, ciclosporin, AINS)
Poliadenopatia

n vecintatea articulaiilor afectate

Ganglionii sunt hipertrofiai reactiv

Regreseaz n perioadele de remisiune

Manifestri musculare

Miozit de cauz inflamatorie

Atrofii n vecintatea articulaiilor afectate
Atrofia muscular poate fi indus de:

repausul articular prelungit

unele medicamente (cortizon, antimalarice de sintez)

Forme clinice de PR

Sindromul Felty

Sindromul Sjgren

Boala Stilla adultului

Sindromul FELTY (1)

Manifestri clinice principale:

129

PR

Splenomegalie

Leucopenie cu trombocitopenie rezistena sczut la infecii

Sindromul FELTY (2)

Manifestri clinice secundare:

Poliadenopatie

Hepatomegalie

Ulcere gambiere

Pigmentarea brun a tegumentelor descoperite

Anemie / trombocitopenie
Sindromul SJGREN

Definiie: inflamaie cronic a glandelor salivare i lacrimale cu scderea secreiei lor ce duce la cheratoconjunctivit i
xerostomie

Patogenia autoimun
2 forme:

primar (afectri extraglandulare frecvente)

secundar (asociat cu boli autoimune)

Manifestri clinice la nivel ocular

Simptome:

Senzaie de corp strin

fotofobie

lips de lacrimi

Obiectiv:

congestie conjunctival

cheratit filamentoas

eroziuni corneene

hipertrofie de glande lacrimale

Manifestri clinice la nivel bucal

Simptome:

uscciunea gurii

dificulti la deglutiie

Obiectiv:

fisuri orale

atrofie papilar

hipertrofia neregulat i uneori dureroas a parotidelor

Alte glande afectate n sindromul Sjgren

mucoasa nazal: dureri, tulburri de miros, epistaxis

modificri ale vocii

tuse cronic

130

atrofia mucoasei gastrice i esofagiene

Tratamentul sindromului Sjgren

Xeroftalmia:

instilaii cu preparate oftalmice cu carboximetilceluloz

Xerostomia

alimentaie pstoas / lichide

badijonri cu antibiotice i nistatin

bromhexin

AINS / cortizon / imunosupresive

Explorri paraclinice n PR (1)

Hemoleucograma:

Leucocitele

anemie normocrom normocitar (inflamaie cronic / inhibiie medular)

anemie hipocrom microcitar feripriv
anemie hemolitic (forme severe de PR)

crescute (cortizon)
sczute (sdr. Felty)
eozinofilie (n pusee)

Trombocite

normale / crescute
Explorri paraclinice n PR (2)

Teste de inflamaie:

VSH crete n pusee

CRP cel mai fidel test de inflamaie n PR

fibrinogen

alfa-2 i gama-globuline
Teste imunologice de depistare a FR

Teste specifice de depistare a FR (Ig M):

testul Waler-Rose (WR): serul bolnavului aglutineaz hematiile de oaie sensibilizate anterior cu ser antihematie de oaie
preparat la iepure; diluia >1/80 e test pozitiv

testul latex: particulele latex inerte biologic, tratate cu gama globulin uman denaturat sunt puse n contact cu serul
bolnavului. FR din ser reacioneaz cu Ig de pe latex i apare aglutinarea.

Teste specifice de depistare a FR (IgG, IgA):

teste radioimunologice
Alte anomalii imune n PR

FAN: 20%

celule lupice

131

CIC - n forme severe

C3 n ser de regul crescut

Examenul lichidului sinovial

celularitate bogat > 200 elemente / ml

ragocite (PMN cu granulaii ce nglobeaz CI, FR, gama-globuline, fraciuni complement

C3 sczut

latex, WR pozitive
Biopsia sinovial

util n diagnosticul diferenial al monoartritei

Artroscopia

permite sinoviectomie terapeutic

apreciaz extensia leziunilor naintea interveniei chirurgicale

Examenul radiologic

Radiografia minilor permite stadializarea radiologic a bolii:

stadiul 0: aspect normal

stadiul 1: demineralizare epifizar

stadiul 2: ngustarea spaiului articular

stadiul 3: geode, eroziuni

stadiul 4: carpit (fuziunea oaselor carpului), subluxaii, telescopri, anchiloz osoas

Diagnostic pozitiv n PR

ARA 1987 - 7 criterii:

Redoare matinal minim 60 min.

Artrit cu tumefactie a cel puin 3 articulaii
Artrit a minii, pumnului, MCF, IFP
Artrit simetric,simultan a articulaiilor
Noduli reumatoizi
FR prezent
Semne radiologice tipice

criteriile 2-4 s dureze minim 6 sptmni

4 criterii => dg. pozitiv

Diagnostic diferenial al PR

Cu LES: sindrom reumatoid identic

Diferene:

febr mare

132

erupie n fluture
poliserozit
atingere renal
leucopenie
FAN, celule lupice titru mare
Ac. anti ADN dublu catenar - specifici

Diagnostic diferenial al PR

Cu reumatismul articular acut

Diferene:

antecedente de angin streptococic

artrit migratorie
afectare de articulaii mari
semne de cardit, coree, eritem marginat, modificri EKG
titrul ASLO ridicat
Diagnostic diferenial al PR

Cu polirtrita psoriazic

Diferene:

leziuni psoriatice cutanate i unghiale

afectare preferenial de IFD
liz osoas important: radiologic aspect detoc n climar
Diagnostic diferenial al PR

Cu guta cronic poliarticular

Diferene:

atacuri de gut n antecedente

tofi gutoi
hiperuricemie
test terapeutic la colchicin pozitiv
Diagnostic diferenial al PR

Cu spondilita anchilozant - forma periferic

Diferene:

afectare articular asimetric

preferin pentru articulaiile mari, membre inferioare
HLA B27 pozitiv
sacroileit bilateral - criteriu obligatoriu
Diagnostic diferenial al PR

Cu artritele reactive

Diferene:

antecedente de uretrit i diaree

artrit de articulaii mari
preferin pentru membrele inferioare
se asociaz cu conjunctivita i uretrita
Diagnostic diferenial al PR

133

Cu polimialgia reumatic

Diferene:

boal a vrstnicilor
febr
impoten funcional n centuri
VSH > 100 mm/or
rspunde la doze mici de cortizon
Diagnostic diferenial al PR

Cu osteoartropatia hipertrofic pneumic

Caracteristici:

poliartrit asemntoare cu PR

Apare n neoplasmul bronhopulmonar i supuraii pulmonare

Diagnostic diferenial al PR

Cu:

hipocratism digital
periostit osifiant a oaselor lungi din vecintatea articulaiilor afectate

Artrita TBC
Artrite virale / artrite septice
Neoplazii: limfoame, leucemii
Consum de contraceptive orale
Hipo / Hipertiroidia
Fibromialgia
Periartrita calcifiant
Pseudoguta
Artropatia hemofilic
Oprirea brusc a corticoterapiei
Evoluia PR

Cronic, cu pusee i remisiuni

Clasificarea funcional a PR:

Stadiul I: nici o restricie n activitile zilnice

Stadiul II: restrictie moderat

Stadiul III: restricie mare

Stadiul IV: imobilizare la pat sau n cru

Complicaiile PR

Ale bolii:

infecii prin depresie imun

moarte subit (luxaia atlanto-axoidian)

amiloidoza renal

complicaii vasculitice

Ale tratamentului
Tratamentul PR

Scopuri:

134

reducerea inflamaiei i durerilor articulare

oprirea leziunilor distructive articulare

meninerea funciei articulare

Principii de tratament:

diagnostic precoce

tratament de fond precoce

terapie de fond agresiv / combinat

terapie biologic anticitokine

De ce tratament precoce i agresiv ?

Rat mare a mortalitii (35% la 20 ani)

Declin rapid al statusului funcional (6 ani)
Modificri radiologice precoce (2 ani)
Costuri economice mari pe termen lung
Terapia de fond poate schimba cursul natural al bolii
1. Tratamentul igienico-dietetic

kinetoterapie

evitarea poziiilor vicioase

regim bogat n vitamine, oligoelemente, acizi grai polinesaturai omega-3, omega-6

restricie de sare (cortizon, AINS)

2. Tratamentul medicamentos

Medicamente cu aciune rapid, de scurt durat AINS, analgezice, corticosteroizi

Medicamente cu aciune lent, ce pot induce remisiunea tratament de fond

Tratamentul cu AINS n PR

AINS:
neselective
cox-2 selective (celecoxib, etoricoxib)
Reacii adverse:
digestive
renale
cardiovasculare
Factori de risc pentru toxicxitatea AINS

vrsta naintat
istoric de ulcer ( H. pylori)
utilizare concomitent de cortizon i anticoagulante
trombocitopenie / anomalii plachetare

135

sarcina
insuficiena cardiac / ciroza / insuficiena renal
astm / polipoz nazal
alergii

Corticoterapia n PR - indicaii

forme severe, cu vasculit, afectare visceral, febr mare

doz mic zilnic n forme moderat active

terapie unic n sarcin

toxicitatea tratamentului de fond

Corticoterapia local

preparat utilizat: diprophos

forme mono / oligo-articulare

maxim 3 administrri / an

se evacueaz excesul de lichid articular

maxim asepsie - risc de artrit septic

Pulse-terapia cortizonic

cu metilprednisolon
forme severe, rspuns insuficient la tratamentul de fond
perfuzii 3-5 zile la rnd
100-250 mg/zi (mini-pulse terapie)
se repet lunar pn la evoluie favorabil
ntre pulsuri - doze mici de prednison oral
nu nlocuiete tratamentul de fond
Tratamentul de fond al PR

1. Antimalarice de sintez

2. Sruri de aur

3. D-penicilamina

4. Salazopirina

5. Imunosupresivele

6. Terapia biologic
1. Antimalaricele de sintez-Hidroxiclorochina

136

utilizare: forme uoare / la debut / LES?

400 mg/zi atac, 200 mg/2 zile-ntreinere
Reacii adverse (R.A.):

depozite corneene i tulburri de acomodare reversibile

retinopatie ireversibil
erupii cutanate
miopatie

monitorizare: control oftalmologic la 3-6 luni

2. Srurile de aur

injectabile: Tauredon (10, 20, 50 mg)

orale: Auranofin / Ridaura (3 mg)
se administreaz progresiv
efectul terapeutic apare n 2-3 luni
R.A:
stomatit / ulcere bucale / erupii cutanate (se oprete tratamentul i se reia cu doze mici)
hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
renale: proteinurie - sdr. nefrotic / hematurie / cilindrurie
r.a. hematologice i renale impun oprirea definitiv a tratamentului i administrarea de cortizon
monitorizare: hemograma i sumar urin la 2 sptmni
3. D-penicilamina
PR asociat cu hepatopatii
administrare progresiv: 250- 750 mg/zi (p.o.)
efectul terapeutic apare n 2-3 luni
R.A.: mai frecvente dect la sruri de aur

digestive:stomatit / epigastralgii / vrsturi

ageuzie
cutanate: erupii / pemfigus bulos
hematologice: anemie / leucopenie / trombocitopenie
renale: proteinurie / hematurie / cilindrurie
induce boli autoimune: LES / miastenie / polimiozit

monitorizare: hemograma i sumar urin la 2 sptmni

4. Salazopirina

comprimate enterosolubile de 500 mg

administrare progresiv pn la 2-3 g/zi
efectul se instaleaz n 1,5 luni
R.A. rare, e bine tolerat:
cutanate
digestive
hepatice
hematologice
neuropsihice

137

5. Imunosupresivele

Metrotrexat

Leflunomid

Azatioprin

Ciclofosfamid

Ciclosporin

Tacrolimus

Metotrexatul (1)

aciune antifolic:

scade sinteza de FR

scade secreia de IL1

efect antiinflamator propriu

pulse-terapie sptmnal: 7,5-20 mg

efectul se instaleaz n 4-5 sptmni
administrarea concomitent de acid folic previne R.A., dar scade eficiena
Metotrexatul (2)

Reacii adverse (RA):

digestive: greuri,vrsturi, diaree

hepatice: hepatocitoliz, fibroz hepatic

pulmonare: fibroz interstiial

cutaneo-mucoase: ulceraii bucale, rash

efect osteopenizant

efect teratogen

favorizeaz infeciile

cefalee

cderea prului

Monitorizare: hemograma, transaminaze la 2 sptmni

Azatioprina

doza de atac e de 2,5 mg/kg corp

R.A.:

inhibiie medular - neutropenie

reacii cutaneo-mucoase

pancreatit

favorizeaz infeciile
Ciclofosfamida

138

n forme severe, cu vasculit

administrare:

oral: 50- 100 mg/zi (cu multe lichide!!!)

pulse-terapie lunar alturi de pulse-terapie cu metilprednisolon

R.A.:

cistit hemoragic / neoplasm de vezic urinar

inhibiie medular / risc de hemopatii maligne

alopecie

amenoree / sterilitate
Ciclosporina

doza: 3-5 mg/kg corp

indicaii: forme active, rezistente la tratament de fond

toxicitate renal mare (riscant asocierea cu AINS) scade filtrarea glomerular

Leflunomidul (Arava)

inhibitor al secreiei de pirimidin

reduce progresia leziunilor radiologice
doza: 100 mg-3 zile, apoi 20 mg/zi
efectul se instaleaz n 2 sptmni
R.A.:

digestive: grea, diaree

hepatice: hepatocitoliz

alopecie

rash
6. Tratamentul biologic

Anticorpi (Ac) anti-TNF-

Infliximab (Remicade)

Adalimumab (Humira)

Etanercept (Enbrel)

Anticorpi (Ac) anti-IL1

Anakinra
Reacii adverse la tratamentul anti-TNF-

infecii bacteriene severe

infecii oportuniste
reactivarea TBC (risc mai mare la infliximab)
crete riscul de limfoame i neoplazii
demielinizare, nevrit optic, scleroz multipl (regreseaz la oprirea tratamentului)

139

reacii alergice imediate i la distan

sindrom lupoid
efect teratogen
Infliximab (Remicade)

Ac monoclonal de origine uman i murin ce intete specific TNF-

se d n PR neresponsiv la tratament de fond (preferabil n asociere cu metotrexat)
se administreaz n perfuzie la 0-2,4 apoi din 8 n 8 sptmni
doza: 3 mg/kg corp (maxim 10 mg/kg corp)
ameliorarea apare dup 2 sptmni stopeaz progresia radiologic a bolii

Adalimumab (Humira)

anticorp monoclonal uman recombinat anti-TNF-

reduce progresia radiologic a bolii

la bolnavi neresponsivi la metotrexat

doza: 40 mg subcutanat de 2 ori pe lun

Etanercept (Enbrel)

este un dimer al unei proteine himerice produs prin inginerie genetic

primul inhibitor TNF- aprobat de FDA n tratamentul PR

doza: 25 mg subcutanat / de 2 ori pe sptmn

administrat cu metotrexat
Anakinra

protein antagonist de receptor IL 1

injecii subcutanate -100 mg/zi

se administreaz alturi de tratamentul de fond, la pacieni fr rspuns la anti-TNF-

3. Tratamentul chirurgical n PR

precoce: sinoviectomie

tardiv:

corectare deformri
proteze

140