II.

Atlas de semne endoscopice

II-1 Esofag normal Poate fi observat vascularizaia II-2 Esofagit de reflux Benzi liniare roii cu o band
fin. central alb ce se extind ascendent n esofag.

II-3 Carcinom scuamocelular ulcerat, cu centru depri- II-4 Moniliaz esofagian Se observ un exudat alb
mat, afectnd un perete al esofagului cu mucoas subiacent eritematoas.

II-5 Metaplazie esofagian Barrett cu un II-6 Corpul gastric normal cu pliuri.

adenocarcinom jonciunea scuamocolumnar este prezent
la nivelul esofagului proximal. Neregularitatea mucoas
din centrul fotografiei a fost un adenocarcinom.
II-7 Ulcer gastric mare, benign al micii curburi Pliurile II-8 Polip gastric Tipul histologic trebuie determinat
se termin la marginea ulcerului. prin excizia polipului i examen anatomo-patologic.

II-9 Malformaie arteriovenoas a mucoasei gastrice. II-10 Pilor normal Observai absena pliurilor gastrice
de la nivelul antrului proximal pn la pilor.

II-11 Bulb duodenal normal. II-12 Ulcer duodenal Se observ un ulcer tipic cu
baz clar pe faa anterioar a bulbului duodenal.
II-13 Papila lui Vater aspect normal Modelul n II-14 Carcinom periampular Tumora de la nivelul
pliuri ce nconjur papila este normal; bila se observ papilei lui Vater a fost cateterizai n timpul ERCP.
adiacent de papil.

II-15 Papilotomie endoscopic Un papilotom a fost II-16 Colon normal Pot fi observate pliurile tipice
introdus n papil, firul a fost ndoit, iar incizia a fost i modelul vascular.
fcut, cu tehnic electrochirurgical, n partea superioar
a papilei.

II-17 Polip adenomatos colonic Polipul este eritematos; II-18 Polipi adenomatoi mici, multipli, colonici ntr-un
o parte este acoperit cu mucoas normal. caz de polipoz familial colonic. Acest colon trebuie
ndeprtat chirurgical pentru a preveni dezvoltarea can-
cerului.
II-19 Adenocarcinom colonic Cancerul este multilo- II-20 Colit Crohn cu ulcere liniare, serpinginoase, cu
bulat i cu cretere spre lumen. baz alb, nconjurate de mucoas colonic relativ normal.

II-21 Colit ulcerativ sever cu ulceraie difuz, hemo- II-22 Sarcom Kaposi afectnd colonul la un pacient
ragic i exudaie. cu SIDA. Leziunile eritematoase afecteaz majoritatea
mucoasei colonice din fotografie.

II-23 Varice colonice Structuri subepiteliale multiple, II-24 Pung ileal Mucoasa pare normal la nivelul
serpinginoase deformnd lumenul colonic. acestei pungi reconstruite din ileon pentru a asigura un
rezervor dup proctocolectomie total i anastomoz
ileoanal.
 III. Atlas al examinrii fundului de ochi

III-1 Cytomegalovirusul la un pacient cu SIDA apare III-2 Plac Hollenhorst localizat la nivelul bifurcaiei
ca o zon arcuat de retinit, cu hemoragii i edem la unei arteriole retiniene ce dovedete c pacientul prezint
nivelul discului optic. Uneori, CMV este localizat la periferia embolie fie din artera carotid, fie din vasele mari, fie de
retinei, sub limitele de detecie la oftalmoscopia direct. la nivelul cordului.

III-3 Retinopatie hipertensiv cu hemoragii n flacr III-4 Ocluzia venei centrale a retinei se poate produce
diseminate (n schije) i pete n vat de bumbac (infarcturi hemoragie retinian masiv (snge i fulger), ischemie
ale membranei fibrei nervoase) la un pacient cu cefalee i pierderea acuitii vizuale.
i tensiune arterial de 234/120.

III-5 Neuropatie optic ischemic anterioar datorat III-6 Nevrita retrobulbar este caracterizat iniial de
unei arterite temporale la o femeie n vrst de 78 ani cu un fund de ochi normal, de unde expresia nici doctorul
edem discal palid, hemoragie, pierderea acuitii vizuale, nu vede nimic, nici pacientul nu vede. Atrofia optic se
mialgii i VSH de 86 mm/h. dezvolt dup atacuri severe repetate.
III-7 Atrofia optic nu este un diagnostic specific, dar
se refer la combinaia dintre paloarea discului optic, ngus-
tarea arteriolar i distrucia membranei fibrelor nervoase
produs de o afeciune ocular, n special neuropatii optice.
III-8 Edemul papilar Semnific edem al discului optic
ca rezultat al presiunii intracraniene crescute. Aceast
femeie tnr obez cu pseudotumor cerebral a fost
eronat diagnosticat cu migren pn cnd a fost realizat
examenul fundului de ochi, care a relevat mrirea discului
optic, hemoragii i pete n vat de bumbac.

III-9 Discul optic strlucitor reprezint depozite calcificate III-10 Dezlipirea de retin se prezint ca o pnz ntins
de etiologie necunoscut n interiorul discului optic. Uneori, de esut retinian cu pliuri. La acest pacient, fovea a fost
sunt confundate cu edemul papilar. cruat, astfel nct acuitatea vizual a fost normal, dar
dezlipirea superioar a produs un scotom inferior.

III-11 Glaucomul capt un aspect n ceac pe msur III-12 Degenerarea macular n relaie cu vrsta debu-
ce reeaua venoas este distrus i excavaia central devine teaz cu acumularea de pete strlucitoare n interiorul
mare i deprimat. Raportul excavaie-disc la acest pacient maculei. Ele apar ca depozite galbene subretiniene dise-
este n jur de 0,7/1,0. minate.
III-13 Retinopatia diabetic determin hemoragii difuze
i exudate galbene. Acest pacient a prezentat neovascu-
larizaie proliferativ de la nivelul discului optic, necesitnd
fotocoagulare cu laser pan retinian urgent.
III-15 Melanom al coroidei aprnd ca o mas mare ntu-
necat n cadranul temporal inferior, chiar n apropierea
foveei.
III-14 Retinit pigmentar cu aglomerri de pigment
n periferia retinei, cunoscute ca spiculi osoi. Exist,
de asemenea, atrofia epiteliului pigmentar retinian, fcnd
ca vascularizaia coroidei s fie uor vizibile.
III-16 Inelul Kayser-Fleischer apare n boala Wilson,
datorit depunerii cuprului n membrana Descemet, pro-
ducnd o discoloraie maronie la periferia corneei. Nu
trebuie confundat cu inelul alb-glbui lipidic din arcul
senil, care este frecvent la vrstnici i semnific, ocazional,
hiperlipidemie, n special cnd apare la vrste tinere.
 IV. Atlas de hematologie
IV-1 Frotiu sanguin normal He-
matiile sunt rotunde, au o zon cen-
tral palid, apar uor mai mici dect
nucleul limfocitului matur i variaz
puin n mrime (anizocitoz) sau
form (poikilocitoz).
IV-3 Boal hepatic Se observ
macrocite rotunde cu dimensiune
uniform. Multe macrocite sunt celule
n int.
IV-5 b Talasemia intermediar Sunt
observate microcite i hematii hipo-
crome asemntoare celor din anemia
feripriv sever ilustrate n Fig. IV-4.
Se observ multe hematii eliptice i
cu form de pictur de lacrim.
IV-2 Anemie megaloblastic Ma-
crocite ovalare, bine ncrcate cu
hemoglobin, sunt amestecate cu un
numr mai redus de hematii mici n
pictur de lacrim. Observai, de
asemenea, granulocite hipersegmen-
tate.
IV-4 Anemie feripriv n formele
severe de deficit de fier, hematiile
sunt mai mici dect normalul (micro-
citoz i zona lor central palid este
mai mare (hipocromie), astfel nct
celulele apar ca avnd doar o fin
reea de hemoglobin.
IV-6 Anemia cu celule n secer
Hematiile elongate i cu form de
semilun observate n acest frotiu
sanguin reprezint celule circulante
ireversibile n secer. Se observ,
de asemenea, celule n int i o
celul nucleal.
IV-7 Hemoliz traumatic Hema-
tiile n coif i cele mici triunghiulare
observate pe acest frotiu reprezint
dovada morfologic a lezrii mecanice
a hematiilor intravasculare.
IV-9 Uremia n uremie, hematiile
pot dobndi numeroase prelungiri
mici, spinoase, distribuite regulat.
Asemenea celule, denumite celule
n scai sau echinocite, sunt uor
de difereniat de acantocitele cu spiculi
neregulai ilustrate n Fig. IV-8.
IV-11 Anemie imunohemolitic
Se observ pe acest frotiu sanguin
microsferocite, alturi de cteva ma-
crocite cu nuan uor violet (policro-
matofilie). Ultimele reprezint noi
hematii eliberate precoce din mduva
osoas. Microsferocitele observate
n anemia imunohemolitic pot fi
nedifereniabile de microsferocitele
vizualizate n sferocitoza ereditar
(Fig. IV-10)
IV-8 Anemia cu schizocite Schi-
zocitele sunt recunoscute ca hematii
distorsionate, coninnd cteva pro-
iecii ca spinii distribuite neregulat.
Celulele cu aceast anomalie morfo-
logic sunt denumite, de asemenea,
acantocite.
IV-10 Sferocitoz ereditar Sunt
observate hematii mici, dens colorate,
care i-au pierdut zona palid central
(microsferocite). Microsferocitele pot
fi ntlnite, de asemenea, n alte afec-
iuni hemolitice.
IV-12 Frotiu leucoeritroblastic Se
observ hematii n pictur de la-
crim, indicative de lezarea fibrelor
colagene ale membranei, un eritrocit
nucleat, indicator al eliberrii pre-
mature a precursorilor eritroizi i celule
imature mieloide, indicatoare ale he-
matopoiezei extramedulare. Frotiul
de snge periferic este n relaie cu
fibroza mduvei osoase, fie mielo-
fibroz primar, fie mieloftizie se-
cundar.
IV-13 A. Granulocit normal Gra- IV-14 A. Eozinofil normal Eozi-
nulocitul normal are un nucleu seg- nofilul conine granule mari, porto-
mentat cu cromatin dens, aglo- caliu deschise; nucleul este bilo-
merat; granule neutrofilice fine sunt bulat.
distribuite n interiorul citoplasmei B. Bazofil Bazofilul conine gra-
sale. nule mari purpuriu-negre care umplu
B. Limfocit i monocit normal celula i mascheaz nucleul.
Monocitul normal este o celul mare
cu un nucleu n falduri, coninnd
cromatin liber, n band; cito-
plasma este de culoare gri-albstrui
i de obicei conine granule azurofile
fine. Limfocitul normal este o celul
mai mic. Nucleul su poate fi
rotund, dar poate fi i invaginat, ca
n celula prezentat n aceast plan.
Cromatina nuclear are un aspect
ptat; citoplasma este albastr.

IV-16 Neutrofile cu granulaii

toxice n infecii i alte stri toxice,
granulaiile azurofile pot deveni
vizibile n granulocitele mature ca
granulaii citoplasmatice de culoare
ntunecat, groase.

IV-15 Precursorii granulocitari

medulari normali Cel mai pre-
coce precursor granulocitar (mielo-
blast) posed un nucleu rotund cu
cromatin fin punctat i unul sau
mai muli nucleoli; citoplasma este
albastr. Pe msur ce se produce IV-17 Band cu corp Dhle (cen-
diferenierea nuclear, nucleolii dis- tru) Corpii Dhle sunt discrei,
par, cromatina diminueaz i nucleul zone negranulare de culoare albastr
devine intens invaginat i, n final, gsite n periferia citoplasmei neu-
segmentat. Pe msur ce diferenierea trofilice n infecii i alte stri toxice.
citoplasmatic debuteaz, granu- Ei reprezint agregate de reticul
laiile azurofile apar i culoarea cito- endoplasmic rugos.
plasmei se modific de la albastru
la o nuan galben-roz-gri la granulo-
citul matur, i pe msur ce se pro-
duce acest lucru, granulaiile azu-
rofile devin mascate de granulaiile
neutrofilice fine.
IV-18 Hipersegmentarea Frec-
vente granulocite cvadruplu lobulate
pe frotiul sanguin sau granulocite
cu mai mult de cinci lobuli repre-
zint un semn de hipersegmentare,
un indiciu important pentru diag-
nosticul de anemie megaloblastic.
IV-20 Limfocite reactive (mono-
nucleoz infecioas) Limfocitele
reactive sunt de obicei mari i conin
citoplasm abundent. Nucleul
poate fi plasat excentric sau poate
prezenta margini neregulate i iden-
taii (care nu se observ pe aceast
plan). Citoplasma conine arii care
se coloreaz n albastru nchis, dato-
rit coninutului lor crescut n ARN.
Citoplasma poate fi invaginat la
nivelul opoziiei cu o hematie.
IV-22 Celul leucemic n leu-
cemia promielocitar acut Ob-
servai multiplii corpi Auer.
IV-19 A. Anomalie Chdiak-Higashi
n aceast ultim afeciune fatal,
granulocitul conine granule cito-
plasmatice uriae, formate prin agre-
garea i fuzionarea granulaiilor
azurofile i specifice. Granulaii
mari, anormale sunt gsite n alte
celule cu coninut granular oriunde
n corp. B. Anomalie Pelger-Het
n aceast afeciune benign, majo-
ritatea granulocitelor sunt bilobate.
Frecvent, nucleul are o configuraie
n binoclu sau n ochelari.
IV-21 Leucemie granulocitar cro-
nic Numrul periferic de leu-
cocite este mare, datorit creterii
numrului de granulocite i al precur-
sorilor lor. Majoritatea leucocitelor
sunt granulocite segmentate sau
forme n band, dar mielocitele (aa
cum se observ n aceast plan)
i promieloblastele (nu se vd n
aceast plan) pot fi, de asemenea,
gsite la revederea frotiului sanguin.
IV-23 Leucemia limfocitar cro-
nic Numrul de leucocite peri-
ferice este crescut, datorit numrului
crescut de limfocite mici, bine dife-
reniate. Totui, limfocitele leuce-
mice sunt fragile i sunt, de ase-
menea, prezente de obicei pe frotiul
sanguin un numr substanial de
celule rupte, ptate.
IV-24 Celulele leucemice n leucemia
acut limfoblastic caracterizate prin
nuclei rotunzi sau convolui, cu raport
mare nucleo-citoplasmatic i absena
granulelor citoplasmatice.
IV-26 Limfom folicular Arhitec-
tura normal ganglionar este estom-
pat de expansiunea ganglionar a
celulelor tumorale. Ganglionii variaz
n dimensiune mimeaz foliculii lim-
fatici normali.
IV-28 Limfom difuz cu celul B
mare Celulele neoplazice sunt mari,
cu cromatin nuclear vezicular i
nucleoli proemineni.
IV-25 Boal Hodgkin cu celularitate
mixt O celul Reed-Sternberg este
prezent n apropierea centrului
cmpului; o celul mare cu nucleu
bilobat i nucleoli proemineni. Majo-
ritatea celulelor sunt limfocite nor-
male, neutrofile i eozinofile, care
formeaz un infiltrat celular pleio-
morfic.
IV-27 Mielom multiplu (mduv)
Celulele poart caracteristicile mor-
fologice ale plasmocitelor, celule ro-
tunde sau ovale cu un nucleu excentric
compus din cromatin aglomerat
rugos, citoplasm bazofilic dens i
o zon clar perinuclear coninnd
aparatul Golgi. Pot fi observate, de
asemenea, plasmocite binucleate i
multinucleate maligne.
IV-29 Limfom Burkitt Celulele
neoplazice sunt homogene, celule B
cu dimensiune medie, cu schie mi-
totice frecvente, o morfologie corelat
cu fracie de cretere rapid. Macro-
fagele reactive sunt diseminate intra-
tumoral i citoplasma lor palid pe
un fond de culoare albastr a celulelor
tumorale confer tumorii un aspect
aa numit de cer nstelat.
IV-30 Leucemie acut mielocitar
Aceast seciune medular evideniaz
o aglomerare de mieloblati primitivi,
cu numeroi nucleoli mari.
IV-32 Biopsie de mduv osoas
normal Aici este prezentat o
vedere de putere mic a unei seciuni
de mduv normal colorat cu HE.
Observai c elementele celulare nu-
cleate reprezint aproximativ 40-50%
i cele adipoase (arii clare) reprezint
aproximtiv 50-60% din arie.
IV-34 Fibroz medular Aceast
seciune medular relev cavitate me-
dular nlocuit cu esut fibros compus
din fibre de reticulin i colagen. Cnd
aceast fibroz se datoreaz unui proces
primitiv hematologic, ea se numete
mielofibroz. Cnd fibroza este secun-
dar unui proces tumoral sau granu-
lomatos, ea se numete mieloftizie.
IV-31 Corp Auer Acest frotiu de
snge periferic relev un mieloblast
cu un singur corp Auer n citoplasm.
Corpii Auer, atunci cnd sunt prezeni,
sunt de obicei observai n leucemia
acut mielocitar.
IV-33 Anemie aplastic Aceast
seciune medulare evideniaz doar
grsimea, cu absena aproape complet
a esutului hematopoetic.
IV-35 Hiperplazie eritroid Aceast
seciune medular evideniaz o cre-
tere a fraciunii celulelor liniei eritroide,
aa cum poate fi vzut ntr-o com-
pensare fiziologic medular dup o
hemoragie acut sau hemoliz. Rapor-
tul E/G este mai mare dect 1/1.
IV-36 Hiperplazie granulocitar
Aceast seciune medular evideniaz
creterea fraciunii de celule ale liniei
mieloide sau granulocitare, aa cum
se poate observa ntr-o mduv sn-
toas care rspunde la infecie. Ra-
portul E/G este mai mare dect 1/3.
IV-37 Eritropoiez megaloblastic
Aceast seciune medular demon-
streaz aa numita disociaie nucleo-
citoplasmatic; citoplasma eritrobla-
tilor este umplut cu hemoglobin,
demonstrnd maturizare aproape com-
plet, n timp ce nucleii au pierdut
cromatina caracteristic multor celule
eritroide imature. Maturizarea nuclear
redus este n relaie cu scderea sin-
tezei de ADN, determinat de aportul
insuficient de folat pentru a sintetiza
timidilatul. Inhibitorii sintezei de ADN
pot produce acest tablou, la fel ca i
deficitul de folat i B12.

IV-38 Depozite medulare de fier IV-39 Sideroblast inelar Anemia

Aceast seciune medular este colo-
rat cu albastru de Prusia. Fierul preia
colorantul i l concentreaz n celulele
reticuloendoteliate. Acest tablou evi-
deniaz depozite normale de fier. n
strile cu deficit de fier, nu se detec-
teaz fier colorabil. n anemia din
bolile cronice, fierul este prezent, dar
citokinele mpiedic mobilizarea i
utilizarea lui n sinteza hemului.
refractar cu sideroblati inelari face
parte din sindroamele mielodisplazice.
Aceast mduv colorat cu albastru
de Prusia arat un normoblast ortocro-
matic, cu o coroan de granule albastre
nconjurnd nucleul. Granulele albastre
reprezint mitocondrii ncrcate cu
fier.
 SURSE ALE IMAGINILOR
I. DERMATOLOGIE
Robert Swerlick, M. D. IA-1 Acnee rosacee; IA-9 Lichen plan; IA-12
Alopecie areat; ID-33 Foliculit; IE-65 Eritem nodos; IE-66 Vasculit
S. Wright Caughman, M. D. IC-30 Melanom nodular; ID-35 Herpes
simplex; ID-50 Meningococemie fulminant; ID-56 Condyloma acuminata
Alvin Solomon, M. D. IC-29 Melanom malign lenticular; ID-53 Sifilis
secundar
Mary Spraker, M. D. ID-32 Impetigo contagios
Kim Yancey, M. D. IF-74 Necroz cumarinic
John Greenspan, Ph. D. ID-41 Leucoplazie proas bucal; ID-42 Candi-
doz pseudomembranoas oral
Gregory Cox, M. D. ID-51 Sifilis primar
Marilynne McKay, M. D. IE-59 Lupus eritematos discoid
James Krell, M. D. IE-60 Dermatomiozit
Colecia de diapozitive Yale ID-40 Molluscum contagiosum; ID-48 Febra
ptat a Munilor Stncoi; ID-69 Pemfigoid bulos; ID-47 Erythema chro-
nicum migrans; ID-54 Condyloma lata; IE-64 Eritem multiform
Kalman Watsky, M. D. IA-1 Acnee vulgar
Jean Bolognia, M. D. IA-6 Dermatit seboreic; IB-24 Limfom non-Hodgkin
Robert Hartman, M. D. ID-36 Varicel
Irwin Braverman, M. D. IA-4 Dermatit atopic

II. SEMNE ENDOSCOPICE

FE Silverstein i GN Tytgat Atlas of Gastrointestinal Endoscopy, New
York, Gowen Medical Publishing, 1987 Toate imaginile, mai puin II-12,
II-23, II-24
GN Tytgat II-12, II-23, II-24

III. EXAMENUL FUNDULUI DE OCHI

Jonathan C. Horton, M. D. Ph. D. Toate imaginile

IV. Hematologie
Elaine Jaffe, M. D. IV-25 pn la IV-29
Robert S. Hillman, M. D. i Kenneth A. Ault, M. D. Hematology in
General Practice, New York, McGraw-Hill, 1995. Datorit generozitii
Bncii de diapozitive a Societii Americane de Hematologie, IV-30 pn
la IV-39