EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Cap . 10
EXPLORAREA SISTEMELOR NEURO-SENZORIALE I
NEURO-MOTORII (II) :
EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

I. Definirea componentelor structural-funcionale, a parametrilor

specifici i a compartimentelor funcional- complementare

II. Principii, metode i tehnici de explorare parametric funcional

(de laborator, imagistic i sistemic) a sistemului neuro-motor
(parametri umorali fizico-chimici, morfostructurali, bioelectrici,
biomecanici, radiotermici)

II.A. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI

I. Parametri bioumorali nespecifici (profil general)
II. Parametri bioumorali nespecifici (profil muscular)
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
I. Imagistica osteo-articular
II. Examene microscopice
II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. Bazele morfo-fiziologice ale sistemului neuro-efector
II. Electrodiagnosticul de stimulare (Cronaximetrie)
III. Electrodiagnosticul de detecie (Electromiografia)
IV. Electrodiagnosticul de stimulo-detecie (Viteza de
conducere)

II.D. PROTOCOL DE EXPLORARE

144
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

I . Electrodiagnosticul de detecie
II . Electrodiagnosticul de stimulo-detecie .
II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. Tonometria
II. Dinamometria
III. Ergometrie - ergografie
IV. Goniometria

II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI

I. Termografia

I. EVALUAREA SISTEMULUI DE COMAND I CONTROL N

RELAIE CU EVALUAREA NEURO-MOTORIE
La toate tipurile de excitaii din mediul intern sau extern, etajele
superioare nervoase reacioneaz prin prelucrarea semnalului i
transmiterea unei decizii adecvate, antrennd n acest rspuns cile
motorii piramidale i extrapiramidale sau ci vegetative simpatico-
parasimpatice, care vor coordona secreia glandelor endocrine i implicit,
funcia organelor interne.
De aceea, n explorarea acestui tip de rspuns (motor sau secretor)
va trebui sa apelm la metode i tehnici care pun n eviden starea
funcional a diferitelor relee somato-senzitivo-senzoriale, evalund n
acelai timp i modul n care se execut comanda trimis, adic modul n
care va rspunde efectorul motor, efector care ne adapteaz la mers, fug,
aprare,etc.

Explorarea paraclinic se va adresa deci aparatului locomotor, cu

145
cele doua componente ale sale :
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

pasiv (componenta osto-articular);

activ (reprezentat de masa muscular striat).
Componenta efectoare locomotoare va realiza rspunsul cu o
anumit performan funcional sau va arta o deficien funcional, a
crei cauz va trebui evideniat i, pe ct posibil, corectat.
Pentru o execuie normal motorie trebuie sa evalum gestica,
adic micarea dirijat spre o anumit int, la care particip i calitatea
actului motor, care traduce o vitez normal de reacie (muscular) numai
atunci cnd sistemul osteo-articular i muscular este integru morfologic i
funcional.
Calitatea micrii sufer n momentul n care apare o cretere a
vscozitii (tixotropie) coninutului tendoanelor muchiului sinovialei sau
capsulei articulare, ceea ce face micarea dificil - cu redoare. Aceast
redoare dispare tot prin micare, aducndu-se n zona respectiv o mai
bun oxigenare, o mai mare cantitate de glicogen sau alte substane
energetice.
nainte i dup gestic, muchii interesai ntr-o micare vor realiza
o anumit postur (poziie), care depinde de tonusul muscular, adic
de starea de semicontracie a muchiului n timpul relaxrii.
Pentru execuia unei micri la int, cu un scop bine precizat
(arcaul, etc.) se impune un analizator kinestezic normal morfologic i
funcional, ca i un analizator vizual fiziologic normal, n vederea
aprecierii corecte a distanei programate (praxie) pentru muchii ce

execut micarea n cadrul lanulului cinematic (format de exemplu din

degete, antebra, cot, bra i umr).
146
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Ne intereseaz n special n ortopedie aceast explorare a lanurilor

cinematice, lanuri implicate n realizarea unor micri de atingere a unei
inte precise, pentru c prin interveniile chirurgicale ortopedice i prin
recuperarea funcional postchirurgical se poate corecta un element al
lanului cinematic (exemplu: anchiloza de cot) sau chiar lanul n
totalitate.
Calitatea micrii depinde de integritatea sistemului de comand i
control nervos (piramidal i extrapiramidal), deoarece afectarea acestor
ci nu permite realizarea unor micri coordonate, dei exist o integritate
locomotorie.
n aceeai msur ne intereseaz i modul n care funcioneaz
receptorul neuro-muscular (fusul), ca component periferic a
analizatorului kinestezic.
S-ar putea c fusul s fie funcional normal, dar s fie afectai
receptorii tendinoi Golgi i s nu se poat realiza micarea datorit unei
inflamaii a tendonului (tendinit) sau din cauza unei afectri metabolice
musculare (miozit) astfel nct calitatea micrii este expresia unei
funcionaliti normale a sistemului de comanda nervos, de transmisie a
acestei comenzi i a efectorului locomotor.
Micarea poate avea o anumit precizie, care poate fi alterat prin
distrucii n neocerebel, cauz datorit creia nu se mai pot executa
corect nici micrile fine.

Intereseaz i activitatea reflex automat medular (centrii

reflexelor osteo-tendinoase i cutanate), prin care se comand o anumit
147
micare naintea contientizrii sale (exemplu: atunci cnd alunecam pe
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

spate, intervin centrii refleci de redresare a poziiei capului i corpului n

cderea pe spate, centrii prezeni n peduncul, contientizarea pericolului
micrii nedorite prin care am trecut fcndu-se abia dup redresarea
corpului).
Afectarea cerebelului n zona paleocerebeloas va determina
modificarea tonusului muscular, tiind c fr tonus un muchi nu este
competent funcional.
n decerebelri experimentale sau n extirpri de tumor
cerebeloas, ce afecteaz paleocerebelul, apare mai nti atonia muscular
i dup 8-10 zile funcia cerebelului (privind tonusul muscular) va fi
preluat de cortex i de elementele din nucleii bazali extrapiramidali,
astfel nct va apare hipertonia n special pe musculatura extensoare
(mersul de coco sau de parad ).
Dac afectarea intereseaz arhicerebelul apar serioase tulburri de
echilibru static i dinamic, de apreciere corect a distanei (intei);
dismetrie (hipometrie: nu se ajunge la int sau hipermetrie: se
depete inta).
Intereseaz n acelai timp i explorarea micrilor sinergice
complementare, la care particip analizatorul vizual, receptorii de
presiune, receptorii termici, n vederea obinerii unei micri finale
benefic pentru organism.
Analizatorul vestibular reprezentat de formaiuni prezente n
urechea intern, cu canalele semicirculare (creste, ampule) excitate de

micarea otoliilor, particip, alturi de cerebel, la meninerea echilibrului

n poziie ortostatic sau n deplasare (mers si fug).
Analizatorul kinestezic prin receptorii si (de ntindere - fusul
148
neuro-muscular, de tensiune - aparat Golgi) are rolul de a proteja
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

muchiului de ntinderea puternic muscular. Cnd muchiul se

contract, capetele sale se ntind i sunt excitai receptorii Golgi, iar dac
muchiul se ntinde, se excit fibrele anulo-spirale din fusul neuro-
muscular, fus format din fibre musculare modificate, cu nuclei multipli
(fibre intrafusale), care se gsesc printre cele extrafusale musculare
propriu-zise. ntinderea muchiului se va transmite prin fibrele anulo-
spirale, sub form de comand nervoas spre cornul posterior medular
fr sinaps, deoarece aceste fibre sunt dendritele neuronilor din
ganglionul spinal, ce se nfoar n jurul fusului. Impulsul va trece fr
sinaps, n neuronii motori din cornul anterior medular, iar pe calea
motoneuronilor alfa, impulsul va ajunge la fibrele extrafusale contractile,
astfel nct muchiul se scurteaz.
n cadrul afectrii locomotorii ne intereseaz i articulaiile, pentru
c de mobilitatea articular depinde calitatea micrii (tiind c articulaia
este capabil s execute micrile rotaie, flexie, extensie, pronaie sau
supinaie).
Componentele articulaiilor (inclusiv inseria tendinoas la nivel
capsular) intereseaz n calitatea micrii, pentru ca insuficiena lichidului
articular sau deficitul compoziiei chimice a acestui lichid (lipsa
mucopolizaharidelor sau excesul de fibrina), alturi de inflamaia
sinovialei, distrucia cartilajului articular sau inflamaia capsulei
articulare, reduc amplitudinea de contracie a muchilor de vecintate.

Pentru ca micarea s se realizeze la int (dup voin), muchii

interesai trebuie s aib un anumit tonus, tonus influenat i de
formaiunile subcorticale, n special de nucleul negru, nucleul rou sau
formaiunea reticulat inhibitoare descendent, care reduc tonusul
149
muscular, spre deosebire de formaiunea reticulat activatoare
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

ascendent, care prin nucleii vestibulari i prin cerebel vor facilita

tonusul muscular, astfel nct secionarea tractului rubro-spinal sau a celui
nigro-spinal vor avea ca efect hipertonia musculaturii extensoare.
n seciunea interpeduncular executat de Scherington, numit i
seciunea de decerebrare, se scoate din controlul muscular poriunea
superioar peduncular, nucleul negru i formaiunea reticulat
descendent inhibitoare i, drept consecina, apare poziia caricatural a
animalului decerebrat, cu coloana vertebrala n curbura accentuat (ca
un arc), extensia cozii pe spate, capul n extensie pe coloana vertebral,
membrele distanate i n extensie i tonus muscular crescut (poziia de
opistotonus). n acest caz, calitatea micrii nu mai este normal, iar
execuia micrii pentru un scop bine definit nemaifiind posibil.
Calea extrapiramidal avnd 3 neuroni (I cortical, difuz pe scoar;
II subcortical, reprezentat de nucleii bazali; III n cornul anterior
medular) utilizeaz ca mediatori pentru conducerea impulsului nervos
neurotransmittori, cum ar fi dopamina, care sintetizat insuficient
determin apariia unei tremurturi de tip parkinson, numit i
tremurtura neintenional, care se deosebete de cea cerebeloas
intenional, care se accentueaz pentru atingerea intei.

Micarea se execut n condiii fiziologice, n absena inflamaiilor

organelor vecine, n absena febrei musculare (care apare n contracia
muscular prelungit, n care s-a degradat excesiv n muchi glucoza i s-
a acumulat acid lactic, care este responsabil de pH-ul acid, ce va irita
terminaiile nervoase senzitive musculare, ceea ce are drept consecin
150
apariia unei contracii musculare dureroase, care va dispare prin micare
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

sau masaj; masaj care va mbunti circulaia sanguin i va aduce la

nivel muscular un debit sanguin suplimentar, cu aport crescut energetic i
de oxigen, pentru splarea cataboliilor acizi).
Omul prin micrile efectuate va realiza relaii sociologice (relaii
om-om), relaii ecologice (relaii om-mediu), dar i relaii ergonomice
(relaii om-main), acestea din urm interesnd n mod deosebit,
deoarece poziia corpului la locul de munc poate influena activ i pasiv
aparatul locomotor, ceea ce va determina obinerea n final a unei micri
necalitative.
Ultimul tip de relaii ofer posibilitatea urmririi modului de
utilizare a aparaturii, de dirijare spre alt loc de munc, urmrirea ateniei
n procesul de munc, poate propune pensionarea, dirijarea sportivilor sau
a cosmonauilor spre activiti de performan motorie, prin intermediul
unei ramuri distincte a medicinii, medicina ocupaional .
Dac se constat o deficien morfologic sau funcional
locomotorie se ncearc recuperarea n servicii de specialitate, prin
metode balneofizioterapice (cure balneare, cureni diadinamici,
faradizri pentru nervi sau muchi, utiliznd un curent electric n
impulsuri, fitoterapie, meloterapie), astfel nct s-ar putea s atingem

valorile normale ale parametrilor specifici, s mbuntim performana

sau s obinem efectul recuperator, existnd n acelai timp i posibilitatea
de a indica schimbarea locului de munc sau pensionarea.
Evaluarea capacitii funcionale neuro-motorii se realizeaz clinic
prin :
urmrirea motilitii (globale, pariale) : mers, fug, rotaie, etc.
151
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

urmrirea tonusului muscular (tonometrie)

evaluarea coordonrii micrilor (care arat ndeminarea n
execuie)
evaluarea forei musculare i a lucrului mecanic ( LM = FM x
deplasarea)
evaluarea rezistenei musculare la contrapresiune
evaluarea vitezei cu care se realizeaz contracia / micarea
BILANUL FUNCIONAL MUSCULAR
0 = absena contraciei
1 = contracie vizibil fr micare
2 = contracie cu deplasare negravitaional
3 = contracie cu deplasare antigravitaional posibil
4=micare gravitaional i antigravitaional posibil la
contrarezisten
5 = micare cu deplasare n parametri de for normal
Obinerea unei cifre anormale sub 5 impune urmrirea modului n
care se execut micarea (ca amplitudine, vitez, apariiei oboselii
musculare), tiind c pot sa apar aspecte patologice la nivel muscular de
tip inflamator (miozite), pot fi afectai nervii motori (polineuropatia
diabetic, toxic, alcoolic), poate fi afectat placa neuro-motorie, prin

exces sau deficit de mediator chimic, n special acetilcholina sau deficit

de receptori la acetilcholin de pe membrana postsinaptic, deficit de
calciu extramuscular, putnd s apar afeciuni diverse: miastenia, cnd
se distrug receptorii la acetilcholin, fie prin autoanticorpi, fie prin exces
de cholinesteraz, ceea ce determin apariia unei contracii musculare
voluntare slabe, de scurt durat; sau miotonia, n care deficitul de
152
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

cholinesteraz permite o depolarizare masiv a fibrei musculare, prin

exces de acetilcholin (contractur).
Pentru a obine detalii multiple despre capacitatea funcional
muscular vom apela nu numai la examenul clinic, ci i la explorrile de
laborator, imagistice i funcionale .
Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza
micarea (lucrul mecanic), n timp ce ergografia nscrie graficul
oboselii musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o fora
muscular constant, n ritmul unui metronom (ergograful Mosso).
Pe acest traseu se pot aprecia :
curba de oboseal (linia descendent ce unete vrful secuselor
musculare), n mod normal linie de oboseal;
unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis);
diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive),
diferen constant la un muchi normal.
II.A.EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOUMORALI
Completeaz informaiile obinute prin determinarea celorlalte
categorii de parametri.Parametrii investigai pot fi grupai n dou
categorii:

nespecifici: glicemie, electrolii, acid lactic etc

specifici (profil muscular): creatin-kinaza (CK),
lacticodehidrogenaza (LDH), aldolaza,T4 (RIA)

I.Parametri nespecifici:
1. Glicemia 60-110 mg%
153
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Este un test de rutin care evalueaz disponibilul energetic pentru

contracia muscular.
2. Electrolii (Ca, Mg, P, Na, K)
a. Calciu total: 9-11mg%, 4,5-5,5mEq/l , Calciu ionizat : 2,1-2,6mEq/l
Fraciunea ionizat este utilizat pentru transmiterea influxului

nervos i realizarea mecanismului contractil. Scderea Ca++ determin

manifestri de tip tetaniform i chiar convulsii.
b. Magneziu : 1,7- 2,5mg%
Este necesar pentru utilizarea ATP ca surs de energie, de unde
implicarea sa n realizarea contraciei musculare. mpreuna cu ionii de
sodiu, potasiu i calciu, intervine n reglarea excitabilitii neuro-
musculare. Sau descris manifestri tetaniforme prin deficit de Mg, cu
niveluri serice de Ca+2 normale.
c. Fosfor : 3,4- 5 mg%
Poate fi evaluat n raport cu nivelul Ca +2, ntre cele dou valori
existnd o invers proporionalitate. Fosforul intervine de asemenea n
stocarea i transferul energiei ntre diverse compartimente.
3. Acid lactic : 0,6- 1,8 mEq/l
Valori crescute apar n condiii de exerciiu fizic intens, cnd fluxul
sanguin i aportul de oxigen nu pot satisface necesitile energetice
crescute ale muchiului.

4. Teste inflamatorii : VSH :1 - 10 mm/h, fibrinogen :2-4 g/l ,

proteina C reactiv < 5 mg%, factorul reumatoid (reactia Latex i
Waaler-Rose) n afeciunile inflamatorii musculo-osteoarticulare.
II. Profil muscular

154
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

1. Creatin- Kinaza (CK) se gsete n concentraii mari n muchiul

scheletic i miocard, constituind un indicator specific pentru leziuni ale
acestor structuri.
Utilitate clinic:
- afeciuni degenerative (distrofii musculare - diagnostic preclinic
precoce);
- afeciuni inflamatorii (miozite);
- infarct de miocard.
Determinarea izoenzimelor CK este util pentru diagnosticul
diferenial:
- nivelurile normale sunt constituite predominant din fracia circulant
CK3;
- fraciunea CK3 crete n leziuni musculare scheletice, fraciunea CK2 n
infarctul de miocard;
- fraciunea CK1 este asociat cu leziuni canceroase (plmni, sn,
prostat) sau ale SNC.
2. Lactico- dehidrogenaza (LDH)
Este o enzim intracelular ubicuitar, ale carei valori cresc n
condiii de necroz celular. Niveluri crescute sunt utile n diagnosticul
tardiv al infarctului de miocard. Contraciile musculare epuizante (ex:
travaliu uterin) pot determina creterea nivelului LDH.

3. Aldolaza
Este utilizat ca indicator de distrucie celular sau cretere a
permeabilitii membranare. O serie de afeciuni musculare se nsoesc de
niveluri crescute de aldolaza:
155
- afeciuni degenerative (distrofii);
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

- afeciuni inflamatorii (miozite, dermatomiozita, polimiozita).

4. Creatinina: 0,7- 1,2 mg%
Este produsul final al degradrii creatin-fosfatului muscular.
Producia de creatinin este constan atta timp ct masa muscular
nu se modific. Eliminarea creatininei se face pe cale renal i reprezint
un indicator fidel al strii funcionale renale (vezi testele de clearance -
bilan excretor). Poate fi utilizat i n diagnosticul unor afeciuni
musculare (distrofii, poliomielita).
II.B. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOSTRUCTURALI
II.B.I. IMAGISTICA OSTEO-ARTICULAR
1. Antropometria evalueaz greutatea , nlimea, lungimile i
perimetrele organismului uman.
Membrul pelvin reprezint lungimea de la spina iliac antero-superioar
la vrful maleolei interne
Perimetrele membrului pelvin sunt :
fesa distana coccis la simfiza pubian msurat n ortostatism
coapsa circumferina n 1/3 mijlocie sau poriunea superioar
genunchiul - n poriunea medie
gamba n poriunea cea mai groas

Membrul toracic lungimea de la acromion pn la vrful mediusului

Perimetrele membrului toracic :
braul la nivelul proeminenei bicepsului
antebra la unirea 1/3 proximale cu 1/3 medii

156
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Perimetrul toracic media aritmetic a perimetrelor n inspir i expir

forat msurate la nivelul areolelor mamare la brbat i imediat deasupra
snilor la femeie.
1. Radiografii osteo-articulare realizate n diferite incidene i poziii
funcionale permite urmrirea simetriei imaginii osteoarticulare,
continuitii, a densitii imaginii radiografice.
2. Scintigrafia osoas cu Tc99-Sn-pirofosfat sau Tc99-Sn-polifosfat este
utilizat n diagnosticul tumorilor osoase sau eficienei terapeutice i
d imagini de hiperfixaie n diagnosticul pozitiv al acestora.
3. Scintigrafia articulaiilor minii cu Tc99-Sn-polifosfat utilizat n
diagnosticul poliartritei reumatoide d imagini de hiperfixaie a
sinovialei inflamate sau epifizelor hipervascularizate.
4. Tomodensitometria este util n diagnosticul precoce a leziunilor
inflamatorii la nivelul articulaiilor sacro-iliace.
5. Artroscopia este o tehnic minim invaziv de vizualizare a leziunilor
sinoviale a articulaiilor mari n special genunchi prin introducerea
la nivelul interliniului articular printr-o butonier de artrotomie a unui
tub endoscopic prevzut cu o surs de lumina. Este utilizat n
diagnosticul afeciunilor reumatismale, artroze, poliartrita reumatoida,
traumatisme articulare.
6. Artroscintigrafia ofer date n plus examenului radiologic.

II.B.II.Examenul microscopic
1. Puncia biopsie muscular este util n diagnosticul miopatiilor
(polimiozita).

157
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

2. Puncia articular se realizeaz la nivelul interlinului articular i are

rol diagnostic (examen reologic, bacteriologic, biochimic, imunologic
din lichidul sinovial) i terapeutic.
3. Puncia biopsie a sacroiliacelor prin care se obine un prelevat osos
supus studiului anatomopatologic i bacteriologic (sacroileite).
II.C. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOELECTRICI
I. Bazele morfo- fiziologice ale sistemului neuromotor
Explorarea neuro-efectorie vizeaz complexul neuro-motor la nivel
cerebro-spinal (elaborare i conducere a mesajelor motorii) i periferic
(nerv, placa motorie, muchi, fusul neuro- muscular).
Componentele fundamentale ale sistemului neuro-motor sunt:
1) structurile cortico-subcorticale de elaborare i conducere a mesajului
motor:
- scoara motorie, nucleii motori ai nervilor cranieni i spinali,
- tracturile piramidale i extrapiramidale;
- nervii periferici, cranieni i spinali;
2) structurile de retrocontrol al tonusului muscular i
comportamentului neuro-motor:
- analizatorul kinestezic;
- aferenele senzitivo-senzoriale implicate n realizarea posturii i micrii
(vestibulare, optice, acustice).
3) structurile efectoare propriu-zise:
- unitile motorii (U.M.);

- grupele musculare agoniste, sinergiste i antagoniste.

Unitatea motorie
Definiie: ansamblul morfo-funcional constituit din neuronul
158
motor spinal, prelungirea sa axonal, ramificaiile i totalitatea fibrelor
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

musculare ataate sinaptic. Fibre musculare din cadrul unei uniti motorii
sunt de acelai tip: albe sau roii. UM albe i roii se dispun n muchi n
tabl de ah dar cu preponderena UM roii n muchii cu activitate
tonic (muchii posturali) sau preponderena UM albe n muchii cu
activitate fazic (muchi respiratori).
UM roii sunt preponderente n muchii staticii, extensori (muchii
antigravitaionali: m. cefei, m. paravertebrali, m. solear) ce desfoar o
activitate de intensitate mic cheltuial redus de energie n contracie
lent de amplitudine redus dar de lung durat i cu rezisten la
oboseal. Sunt adaptai la metabolismul aerob i prin urmare au o
vascularizaie dezvoltat, o sarcoplasm bogat n mitocondrii. UM roii
sunt inervate de motoneuroni somatotonici (alfa mici) ce sunt
polisinapsai pe fibra muscular, realiznd poteniale locale (nepropagate)
numite electrotonice. Au o bogat inervaie senzitiv proprioceptiv.
UM albe sunt preponderente n muchii cu activitate fazic
(muchii cu activitate voluntar de deplasare, m flexori) i desfoar o
activitate de intensitate mare cheltuial mare de energie n contracii
rapide de amplitudine i durat scurt. Sunt adaptai i metabolismului
anaerob, au o vascularizaie mai redus n schimb au un bogat aparat
miofibrilar.
UM albe sunt inervate de motoneuronii alfa mari monosinapsai pe
fibra muscular n zona ecuatorial, realiznd poteniale propagate.

Fibrele musculare dintr-o unitate motorie se contract normal

sincron deoarece impulsul nervos descarc sincron cuantele de
acetilcolin la nivelul plcilor motorii. Frecvena impulsurilor nervoase
determin frecvena potenialelor conduse n fibrele musculare ale unitii
159
motorii i implicit determin intensitatea contraciei.
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Coeficientul de inervaie reprezint numrul de fibre musculare

incluse ntr-o U.M. i variaz n funcie de gradul de implicare kinetic a
diverselor grupe musculare:
- 1 - 4 fibre la muchii implicai n micri fine de precizie (muchi
extrinseci ai globului ocular),
- 400 - 2000 fibre la muchii implicai n micri grosiere (biceps brahial,
quadriceps).
Gradul de dispersie: UM nu sunt compacte ci au un grad de
dispersie a fibrelor musculare, mai crescut la periferie maxim pe 30
mm2, ceea ce explic morfologia diferit a potenialelor de unitate
motorie PUM atunci cnd electrodul explorator se plaseaz n zona de
interferen a unitailor motorii vecine: PUM polifazice (nafara cazul
patologic miozite, n care electrodul explorator se plaseaz corect n
centrul UM).
II. Electrodiagnosticul de stimulare (cronaximetria)
Excitabilitatea este proprietatea structurilor membranare celulare
viabile, specific structurilor neuro-musculare manifestat prin apariia
unei depolarizri locale autopropagate la aplicarea unor stimuli (variaii
de energie).
Studiul excitabilitii este studiul corelaiei dintre caracteristicile
stimulului i timpul de latent n care apare rspunsul neuromuscular.

Producerea excitaiei reclam depirea unei valori minime a

intensitii stimulului - valoarea prag, caracteristic stimulilor cu
intensitate liminar. Intensitatea infraliminar este insuficient pentru
obinerea / antrenarea unui rspuns muscular pe calea motorie (dar
declaneaz rspuns pe calea proprioceptiv), iar intensitatea
160
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

supraliminar nu determin un rspuns mai amplu dect stimulul liminar

(legea "totul sau nimic").
Curentul de stimulare, de intensitate cel puin egal cu pragul,
trebuie s acioneze o durat de timp determinat i cu o anumit
bruschee pentru a produce rspuns. La creterea intensitii curentului
ntr-un interval de timp prelungit excitarea nu mai apare, chiar la
intensiti mari de stimulare, datorit fenomenului de acomodare.
Pentru stimulare au importan intensitatea (amplitudine) curentului,
viteza de cretere a intensitii i durata aplicrii sale. Relaia dintre aceti
parametri este descris de legea lui Weiss (1901), Is = Ib + q/t n care:
Ib - reobaza
t - timpul de stimulare
q - pragul minimal al curentului electric.
Reprezentarea grafic a relaiei dintre intensitatea i timpul de stimulare
realizeaz curba intensitate - durat, de aspect hiperbolic (invers
proporionalitate) (fig.10.1.):

I (mA)

Intensitate c. triunghiular

2xRb

161
Rb
Intensitate c. rentangular

Cr Tu 1000 ms T (ms)
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.1- Parametrii excitabilitii msurai pe curba intensitate

durat n cureni rectangulari (lina continu) i n cureni
triunghiulari (linia punctat)

Pe baza legii lui Weiss se definesc parametrii electrofiziologici

uzuali ce caracterizeaz excitabilitatea nervului:
Reobaza (Rb) - cea mai mic intensitate de curent galvanic
necesar pentru declanarea unui rspuns muscular (prag galvanic), n
timp de 1000ms.
Timp util(Tu) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate de
valoarea reobazei pentru a induce un rspuns muscular.

Determinarea timpului util este dificil deoarece suport variaii

mari la modificri minime ale intensitii curentului de stimulare i de
presiune a electrodului pe tegument. Rezolvarea parial a acestui
inconvenient se realizeaz prin utilizarea unui curent rectangular (variaia
instantanee a intensitii bruscheea stimulrii).
Timp util principal - timpul minim necesar unui curent de tip
162
rectangular cu intensitate de valoarea reobazei pentru a induce un rspuns
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

muscular. Utilizarea unor cureni rectangulari cu intensitate dubl fa de

reobaz d stabilitate determinrilor.
Cronaxia (Cr) - timpul minim necesar unui curent cu intensitate
dubl fa de reobaz pentru a produce rspuns (Lapique - 1904).
Reobaza i cronaxia aparin electrodiagnosticului modern.
Valoarea este variabil dup tipul de fibra nervoas:
fibrele mielinice groase A, au o cronaxie de circa 0, 1 - 0, 2 ms;
fibrele mielinice (mai subiri) au cronaxia de circa 0, 2 - 0, 3 ms,
fibrele amielinice au cronaxa ntre 0, 4 - 0, 7 ms.
Cronaxia motorie (Bourguignon)
Pentru ca influxul nervos s treac din nerv n muchiul efector,
trebuie s existe un izocronism neuro - muscular (cronaxii egale sau cel
mult un raport de 1/2 - 1/3 ntre cronaxia nervului motor i cea a
muchiului). Blocarea transmisiei influxului la nivelul plcii neuromotorii
duce la heterocronism (intoxicaia plcii motorii cu curara).
Bourguignon a stabilit legile cronaxiei la om, artnd ca valoarea
cronaxiei variaz ntre 0,08-0,72 ms.

Se accept existena a trei categorii diferite de cronaxie, funcie de

particularitile morfo-funcionale ale muchilor investigai:
a) cronaxie scurt = 0, 06 - 0, 16 ms
b) cronaxie medie = 0, 20 - 0, 36 ms
c) cronaxie lung = 0, 40 - 0, 72 ms.
Cronaxia muchilor striai este mai mic:
- la muchii rapizi (fazici) fa de muchii tonici;
163
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

- la flexori fa de extensori;
- n punctele motorii proximale fa de cele distale.
Valorile cronaxiei fiziologice pot fi influenate de o serie de factori
constituionali i de mediu: vrsta, structura i funcia muchiului,
concentraiile electrolitice, parametrii echilibrului acido-bazic,
reactivitatea cortical, echilibrul neurovegetativ, postura, temperatura
mediului ambiant.
n afar de cronaxia motorie, se pot defini cronaxii senzitive i senzoriale.
Climaliza: Pentru un stimul prag, dac creterea intensitii
stimulului are loc lent (cureni triunghiulari, exponeniali), pentru
obinerea unui rspuns va trebui sa cretem intensitatea la niveluri mai
mari dect pragul determinat iniial (Lapique - 1937). Panta de cretere a
curentului este invers proporional cu cronaxia.
Electrotonusul (Du Bois- Raymond, 1848)
Acest fenomen definete modificrile proprietilor fizice i
fiziologice ale excitabilitii esuturilor, determinate de polaritatea
curentului: cele aprute la nivelul polului negativ poart numele de
catelectrotonus, iar cele de la polul pozitiv reprezint anelectrotonusul.

Catelectrotonusul este tipul de excitabilitate tisular obinut la

stimularea catodic manifestat printr-o excitabilitate crescut datorit
depolarizrii prin sarcinile negative induse de retragerea cationilor la
nivelul catodului (excitantul minim necesar pentru producerea stimulrii
acioneaz la o intensitate mai mic). Pragul de excitabilitate este mai
cobort n zona catodului deoarece acesta depolarizeaz membrana i
faciliteaz depolarizarea cu apariia excitaiei cu efect stimulativ i trofic
164
n electroterapie.
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

La anod, fenomenele se petrec n sens invers: anodul determin

hiperpolarizarea feei externe a membranei celulare, cu scderea
excitabilitii tisulare (anelectrotonus). Un anelectrotonus puternic
determin abolirea excitabilitii prin bloc anodic cu efect antalgic n
electoterapie.
Excitabilitatea structurilor neuro-musculare depinde i de sensul de
variaie a intensitii curentului electric: pozitiv la nchiderea circuitului
de stimulare i negativ la deschiderea circuitului. Astfel la ntreruperea
circuitului, efectele asupra excitabilitatii se inverseaz.
LEGEA CONTRACIILOR este consecina modificrilor de
excitabilitate musculara prin fenomenele de electrotonus i poate fi
exprimat prin relaia de apariie a contraciilor:
CIC > CIA > CDA > CDC ,
unde: CIC (A) este contracia la nchiderea catodului (anodului), CDA
(C) este contracia la deschiderea anodului (catodului). Amplitudinea
rspunsului (contraciei) se evalueaz pe baza amplitudinii potenialului
evocat muscular .

Formula este utilizat n stabilirea unui electrodiagnostic corect n

leziuni ale nervilor periferici (muchi denervat). n aceste situaii
amplitudinea contraciilor se inverseaz sau se egalizeaz, ceea ce
reprezint un semn de reacie degenerativ - parial sau total.
Determinarea parametrilor impulsurilor de stimulare n cureni
rectangulari i triunghiulari permite aprecierea gradului de denervare:
(coeficientul de acomodare) = Intensitatea minim curent
triunghiular / Intensitatea minim curent rectangular cu durate de
165
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

1000 ms ce produc contracia. (normal = 2,5 6). n denervri

pariale scade sub limita inferioar spre 1, iar n denervri totale
scade sub 1.
III. Electrodiagnosticul de detecie (electromiografia)
Reprezint metoda de nregistrare a potenialelor bioelectrice produse
spontan sau prin stimulare adecvat la nivelul unitii motorii, aflat n
diverse condiii fiziologice sau patologice. Semnalul cules reprezint
suma potenialelor electrice ale fibrelor musculare din unitile motorii
investigate.
1. Variante tehnice de culegere a semnalului EMG:
a. EMG global - presupune analiz activitii electrice a tuturor UM
dintr-un muchi, de obicei prin culegere de suprafa;
b. EMG elementar - realizeaz nregistrarea potenialelor de UM
prin culegere de profunzime (electrod acicular);
c. EMG de unic fibr (SFEMG- Single Fiber EMG) este o tehnic
de finee ce exploreaz dispoziia spaial a fibrelor musculare n
interiorul unei UM.

2. Parametrii specifici EMG:

Semnalul EMG reprezint suma unor semnale elementare generate
la nivelul unitilor motorii, denumite poteniale de unitate motorie
(PUM). Poate fi caracterizat prin parametrii specifici oricrui semnal
bioelectric: morfolologia, amplitudinea , durata, frecvena-fig.10.2.

166
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.2. - Potenialul de unitate motorie (PUM) : caracteristici

a) Morfologia potenialelor de unitate motorie:

PUM pot fi mono, bi, tri, sau polifazice, mai frecvent trifazice
Polifazismul poate apare prin:
i) plasarea electrodului ntr-un teritoriu de ntreptrundere a dou UM
(condiii normale);
ii) sincronizarea defectuoas a fibrelor musculare dintr-o UM unic
(patologic).
Valori normale: polifazism < 12 % din totalul PUM.
Peste aceast cifr, traseul semnific modificri funcionale ale UM.
b) Amplitudinea PUM este un indicator al coeficientului de inervaie a
UM
Amplitudinea PUM depinde de intensitatea cmpului electric realizat de
activitii electrice a fibrelor musculare din UM.
Valori normale: 200 - 400 V
Amplitudinea traseului electromiografic evalueaz fora de contracie a
musculaturii i rezult din sumarea spaial a amplitudinii PUM
167
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

mobilizate n contracie. (electrodul "simte" activitatea electric a unor

UM din ce n ce mai ndeprtate, care se suprapun peste PUM nregistrate
iniial).
Valori normale: 200 - 400 V traseu simplu, 500 600 V
traseu intermediar, cu limita superioar pn la 2000 V - traseu de
interferen (dupa Isch).
c) Durata PUM evalueaz sincronizarea activitii neuro- musculare i
gradul de dispersie a fibrelor musculare. Depinde de mai muli factori:
i) tehnica utilizat - dac electrodul este inserat n mijlocul UM,
sincronizarea fibrelor este mai bun i durata PA mai mic;
ii) densitatea UM - la un grad mare de dispersie a fibrelor musculare,
timpul de culegere i durata PUM vor fi mai mari;
iii) tipul de fibre musculare investigate - durata este mai mare n UM cu
fibre roii i mai mic n UM cu fibre albe.
iv) factori fiziologici: vrsta, temperatura, starea de oboseal etc.
Valori normale: 3 - 6 ms (Bisschop/Dumoulin), 4 8 ms (Isch),
cu variaii: 8- 12 ms la muchii membrelor i 5 - 6 ms la muchii feei
(Buchthal).
Se admit ca valori medii de cca 5ms (Pinelli)

d) Frecvena PUM
Reflect frecvena stimulului central i sincronizarea cu efectorul
muscular (vezi cronaxia motorie). Frecvena de descrcare a UM crete
paralel cu intensitatea efortului muscular. n timpul unei contracii
maximale, ritmul de descrcare al motoneuronilor crete n decurs de
168
cteva ms pn la 60 - 100 Hz; aceast frecven poate fi meninut pe o
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

perioad scurt, dup care scade treptat. Pe durata unei contracii

susinute (constante), frecvena se menine la aproximativ 20 Hz.
Pe traseul EMG, creterea frecvenei determin fenomene de sumaie
temporal prin suprapunerea PUM individuale, care nu mai apar distincte.
Valori normale: variabile, de la 4 - 6 Hz n contracii uoare, 20- 30
Hz n contracii medii i pn la 50 - 60 Hz n contracii puternice.
3. Traseul EMG normal
Aspectul EMG este determinat de mai muli factori, dintre care
menionm:
1) numrul (densitatea) fibrelor musculare din unitatea motorie;
2) nivelul de activitate funcional a fiecrei fibre;
3) perioada de laten a sinapselor neuromusculare;
4) viteza de conducere prin fibrele musculare;
5) modalitatea de culegere (tipul de electrozi): culegere de suprafaa
(EMG global) sau de profunzime (EMG de UM) .
a) Traseul simplu (fig.10.3.):
Se obine n timpul unei contracii uoare i const din PUM mono- sau
bifazice.
Parametri specifici: amplitudinea = 200- 400 V, durata = 3- 4 ms,
frecvena = 4- 10 Hz.

Fig.10.3. - Traseul EMG de tip simplu

169
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

b) Traseul intermediar (fig.10.4.)

Se obine la o contracie de intensitate medie; prin fenomenul de
recrutare spaial, electrodul coaxial "vede" un numr mai mare de fibre
active, aparinnd mai multor UM.
Parametri specifici: amplitudine = 500- 600 V, frecvena = 15-25 Hz.

Fig.10.4. - Traseul EMG de tip intermediar

c) Traseul interferenial (fig.10.5.)

Se obine n contracie maximal i const dintr-o succesiune de
PUM care nu mai pot fi analizate distinct. Traseul este asemntor cu cel
obinut prin culegerea de suprafa.

Parametri specifici: amplitudine = 1000- 1200- 2000 V, frecvena

= 50 Hz (pentru PUM) i 1000 - 1200 Hz pentru traseul global.

170
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.5. - Traseul EMG de tip interferenial

d) Ritmul Piper (fig.10.6.)

Este o form a traseului de interferen, obinut prin contracie
maximal la contrarezisten.
Apare sub form de vrfuri sinusoidale cu frecventa de 40 - 50 Hz ,
ale cror amplitudine, durat i frecven sunt determinate de gradul de
sincronizare a descrcrilor motoneuronale.

Fig.10.6. - Ritm Piper

Electromiografia patologic
Afectarea neuronului motor periferic sau fibrelor musculare
deservite produce modificri distincte n semiologia electromiografic
cunoscute sub denumirea de traseu EMG de tip neurogen, respectiv
traseu EMG de tip miogen.
Traseul EMG de tip miogen (fig.10.7.) apare n bolile musculare
(miopatii) i se caracterizeaz prin :
1. EMG de repaus: - lipsa activitii spontane n repaus
2. EMG de contractie: - traseu mbogit cu poteniale polifazice de scurt
durat i de amplitudine redus
171
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.7. - Traseu EMG de tip miogen

Clasificarea miopatiilor si modificarile EMG specifice:

1) Miopatii degenerative ereditare : Distrofia muscular progresiv
DMP caracterizat morfopatologic prin atrofia musculaturii
proximale nlocuite de esut conjunctivo-grsos
DMP categoria I: transmitere genetica X recesiva ( mama fii) :
DMP forma benigna BEKER KIENER cu debut tardiv (5 25
ani) i evoluie lent

DMP forma sever DUCHENNE caracterizat prin apariia de

amiotrofii simetrice la musculatura proximal centura pelvifemural, apoi
scapulohumeral la vrsta de 3-5 ani cu distalizare ulterioar, imobilizare
i deces n jurul vrstei de 20- 30 de ani.
DMP categoria II: transmitere genetica autosom recesiv :
DMP de centur
DMP a copilului (include ambele sexe)
DMP categoria III : transmitere genetica autosom - dominan :
DMP facio-scapulo-humeral
DMP ocular 172
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

DMP distal tip juvenil i tip tardiv

intereseaz musculatura proximal
debutul juvenil se nsoete de pseudohipertrofie
debutul tardiv se nsoete de atrofie
EMG n Distrofia musculara progresiv
EMG de repaus: - sileniu electric
cteodat poteniale de fibrilaie (denervare prin necroz segmentar)
poteniale bizare de mare frecven
EMG de contracie: - traseu de interferen la intensitate mic a
contraciei (prin mbogirea cu PUM polifazice cu amplitudine mic
65% din normal i durat scurt 80% din normal i frecven de 250
c/sec)
2) Miopatii congenitale: Miotonie caracterizat prin dificultatea n
relaxarea musculaturii dup activitate i exagerarea reflexelor
osteotendinoase.

Miotonie congenital Thomsen miotonie i hipertrofie difuz

predominant la membrele inferioare compatibil cu supravieuirea
Miotonie distrofic Steinert cauzat de un deficit de colinesteraz i
exces de acetilcolin i caracterizat prin miotonie, atrofie de tip
distal: fa, gt (m. sternocleidomastoidian, m. trapez), membre cu
debut la 15 ani.
Paramiotonia congenitala Eulenburg este miotonia la frig sau la efort.

173
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

EMG n Miotonie : se ofer date in culegerile pe musculatura distal

(fig.10.8.)

Fig. 10.8. - Salva miotonic

Miotonia congenitala THOMSEN:

Salva miotonic: descrcri de poteniale bifazice cu durat scurt (1-2
ms) i frecven crescut 150 c/s i cu amplitudine rapid crescnd de la
50 la 400 V i descretere gradual n 2-4 s ; produs la inseria acului,
percuia tendonului. Diminu la repetarea contraciei i tratament cu
chinidin sau procainamid.
Miotonia atrofica STEINERT: se identific modificri identice.
Pe traseul de contracie voluntar se observ fusuri de poteniale cu
durat de zeci de milisecunde.

Durata salvei miotonice i devierea fa de normal a parametrilor

PUM sunt criterii de diagnostic i evoluie.
3) Miopatii dobndite:
de etiologie inflamatorie: Polimiozite
de etiologie endocrin : Miopatii endocrine (tiroid, paratiroid -
spasmofilia)
174
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Polimiozitele se caracterizeaz prin diminuarea forei musculare cu

caracter de pareze interesnd musculatura proximal a centurilor, dureri
musculare spontane i la mobilizari pasive i active, consistena
edematoas a muchilor. Laborator: VSH crescut, leucocitoz cu
eozinofilie, creteri ale transaminazelor, aldolaze, creatinfosfokinaze.
Forme clinice:
Polidermatomiozite: - leziuni cutanate i musculare
Polimiozite: - leziuni predominant musculare
Polineuromiozite: - leziuni musculare i nervoase (tulburri de
sensibilitate, pareze, abolirea ROT).
EMG de repaus: - traseu de fibrilaie caracteristic predominant n
forme acute i subacute, rare n forme cronice
EMG de contracie:
traseu de interferen la contracie de mic intensitate
poteniale polifazice cu amplitudine redus pn la 100 V, cu durata
medie de 1-4 ms, aprute la mobilizri pasive
poteniale n dinte de ferstru la contracii puternice n
contrarezistent (prin superpoziia potenialelor polifazice de mic
amplitudine i durat proprie pe poteniale mici i scurte)

Spasmofilia se caracterizeaz prin creterea excitabilitii neuro-

musculare ca urmare a deficitului dobndit de calciu i magneziu
secundar deficitului de aport sau hormon parathormon, iar traseul EMG
spontan evideniaz descrcri organizate sub form de dublete, triplete,
multiplete (fig.10.9.)

175
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.9.- Aspect EMG de spasmofilie

4) Miastenia se caracterizeaz prin oboseala muscular rapid dup

efort sau n cursul serii ducnd la pareze trectoare interesnd muchii
occulomotori, muchii faciali, laringieni (ai fonaiei), muchii laringieni
(ai deglutiie), muchii respiratori, musculatura proximal a membrelor.
EMG in Miastenie:
Reacia miastenic - diminuarea progresiv a traseului aprut n
contracie maximal n contrarezisten i stimulare electric cu 5 10
c/sec.
Reacia la Prostigmin arat creterea amplitudinii traseului
EMG de stimulo-detectie evideniaz blocajul miastenic
Traseul de tip neurogen apare n afectarea neuronului motor
periferic determinnd atrofii musculare neurogene de tip spinal i de tip
periferic dup cum este afectat pericarionul din cornul anterior medular,
respectiv fibrele nervoase axonale.

1. Neuropatii prin afectarea pericarionului, manifestate prin sindrom de

corn anterior medular:
amiotrofii spinale (degenerative)
sdr. medulare infectioase (poliomielita)
sdr. medulare compresive ( spondiloza,
176 tumori medulare)
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

malformatii congenitale
2. Polineuropatii axonale:
neuropatii toxice (mercur, aur, thaliu, Vincristina)
polineuropatia etanolic
polineuropatia dismetabolic (crioglobulinemie, mielom multiplu,
porfirie)
polineuropatii ereditare (amiloidoza, analgezia ereditar, amiotrofia
nevralgic)
3. Polineuropatii mielopatice:
neuropatii toxice (difenilhidantoina)
neuropatii infecioase (polineuropatia difteric)
neuropatia diabetic etc.
Caracterele traseului neurogen (fig.10.10.)
1. EMG de repaus - prezent activitii spontane manifestat prin
poteniale de fibrilaie, de fasciculaie, de denervare, de reinervare
2. EMG de contracie traseu srcit n PUM cu ritm propriu de
descrcare

Fig.10.10. - Traseu177EMG de tip neurogen

 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Activitatea spontan de repaus manifestat prin poteniale de

fasciculaie i poteniale de fibrilaie sunt semne patognomonice a
denervrii recente fibrelor musculare, iar apariia potenialelor gigante i
polifazice de denervare indic stadiul cronic al denervrii.
Potenialul de fibrilaie (fig.10.11.): depolarizri - repolarizri
continue (amplitudine 100 V, durata de 0,4 2 ms, frecvena de 4 10
c/s) fr expresie clinic sunt mai frecvente n polineuropatii periferice
dect n cele spinale.
Fig.10.11. - Poteniale de fibrilaie

Potenialul de fasciculaie (fig.10.12.): depolarizri - repolarizri

spontane (amplitudine 200V, durata 8 12 ms, frecvena 6 12 c/s)
avnd expresie clinic. Indic o leziune medular iritativ.

178
Fig.10.12.- Poteniale de fasciculaie
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Potenial lent de denervare: poteniale bifazice, cu durat

prelungit de 50 100 ms, amplitudine mare de pn la 1mV i ritm de 5
10 c/s aprute n stadiu de cronicizare.
Potenialul polifazic de denervareI (fig.10.13.): apare n leziuni
vechi medulare, radiculare, tronculare.

Fig.10.13.- Poteniale de denervare

Poteniale de reinervare (fig.10.14.): apare n evoluii favorabile i

are amplitudine de 50 500 V, durata de 8 50 ms, forma bi si
polifazic, ritm rapid de 20 30 c/s.

Fig.10.14. - Poteniale de reinervare

Amiotrofiile spinale se caracterizeaz pe EMG de contracie prin

PUM cu durat crescut peste 12 ms, amplitudine crescut, poteniale
gigant n stadiu cronic i o frecven crescut a potenialelor de fibrilaie
179
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Amiotrofiile periferice se caracterizeaz pe EMG de contracie prin

morfologie normal a PUM (amplitudine i durat) i o frecven crescut
a potenialelor polifazice cu vrfuri scurte.
e) Traseul EMG de efort:
Efortul i oboseala muscular reprezint situaii n care explorarea
EMG s-a dovedit util. n condiii de oboseal muscular, traseul EMG
sufer urmtoarele transformri:
scade amplitudinea PUM;
frecvena i regularitatea descrcrilor scad (pe traseul intermediar);
apare o tendin de sincronizare ntre diverse UM, care genereaz
poteniale supravoltate.
Analiza spectral constat o tendin de deplasare a descrcrilor
ctre frecvenele joase.

IV. Electrodiagnosticul de stimulo - detecie

Const n msurarea vitezei de conducere pe fibrele nervoase motorii
sau senzitive.
1. Viteza de conducere a fibrelor nervoase motorii (VCM)
Este un test obiectiv utilizat n diagnosticul i clasificarea bolilor
neuro-musculare. Poate releva existena unei neuropatii sau a unei
miopatii. Se realizeaz prin stimularea unui nerv periferic n dou puncte
accesibile ale traiectului sau (proximal i distal) i culegerea potenialului
motor evocat (raspuns M) la nivelul muchiului inervat de nervul
respectiv.
Este necesar calculul latenelor celor dou rspunsuri musculare,
cuprinse ntre momentul stimulrii nervului motor i momentul apariiei
180
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

rspunsului M pentru cele dou puncte de culegere (proximal i distal fa

de locul culegerii): Viteza de conducere motorie este: VCM (m/ sec) = S/
DT ;unde se utilizeaz diferena DT dintre aceste latene i distana S
dintre punctele de stimulare (masurat n cm) :
Limite de valori normale:
median: 49, 4- 69, 3 m/s (medie: 57 m/s);
radial: 50- 70 m/s (medie: 60 m/s);
cubital: 49 - 66 m/s (medie: 57 m/s);
sciatic popliteu extern: 46 - 54 m/s
sciatic popliteu intern: 40 - 58 m/s (medie: 50 m/s);
facial: 43- 47 m/s.
Factori care modific viteza de conducere motorie:
vrsta (VCM la nou-nscut este 1/2 din cea a adultului, pe care o atinge
ntre 3 i 5 ani. De la vrsta de 40 de ani VCM scade progresiv);

temperatura (modificri de acelai sens cu temperatura - VCM crete la

temperaturi ridicate);
anestezice locale (scad VCM).
ischemia (scade VCM).
2. Viteza de conducere a fibrelor nervoase senzitive (VCS)
Principiul metodei este identic cu cel utilizat pentru fibrele motorii,
difer tipul i plasarea electrozilor, ca i sensul de culegere a semnalului.
Tehnica de determinare presupune stimularea tegumentar distal i
culegerea potenialelor evocate senzitive (PES) de pe traiectul proximal al
nervului. Stimularea receptorilor cutanai se transmite terminaiilor
nervoase senzitive, care vehiculeaz informaia n sens centripet.
181
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Ca i la determinarea VCM, nregistrarea PES se realizeaz n doua

puncte ale traiectului nervos, iar diferena de laten este utilizat n
calculul VCS.
Pentru laboratoarele n care nu exist dotare corespunztoare, se
recomand determinarea VCS prin tehnica reflexului H (Hoffman)
Acest rspuns este reprezentat de un potenial evocat muscular
(rspuns tip M) care apare prin stimularea fibrelor nervoase senzitive,
dup o laten mult mai mare (25- 35 ms) dect cea corespunztoare
rspunsului M direct.
Excitaia parcurge ntregul arc reflex senzitivo-motor (cale aferent -
ganglion spinal - rdcina posterioar a nervului rahidian, sinapsa cu
motoneuronii din cornul medular anterior - terminaii axonale), de unde
este transmis fibrelor musculare ale UM.

Determinarea VCS prin tehnica reflexului H (fig.10.15.) se realizeaz

stimulnd fibrele nervoase senzitive n dou puncte (distal i proximal), i
calculnd diferena de laten corespunztoare celor dou rspunsuri M,
dup formula deja cunoscut.
Valori normale:
median: 65- 69 m/s;
cubital: 63- 66 m/s;
radial: 58- 67 m/s;
sciatic popliteu intern: 52- 55 m/s.

182
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig.10.15. - Evoluia reflexului H i a rspunsului M la creterea

intensitii curentului de stimulare de la 25 la 150 V, la stimularea
nervului sciatic popliteu intern i culegerea din muchiul solear .
Se remarc mecanismul diminurii amplitudinii potenialului evocat H
i al creterii amplitudinii potenialului evocat M la mrirea intensitii
curentului de stimulare (Dup Arseni i Popoviciu, 1984 )

Fenomenul Jitter
Reprezint discrete fluctuaii de form i laten n apariia PUM
consecutive, culese din aceeai U.M. Se evideniaz prin culegere cu
electrozi de suprafa mic, la o vitez mare de baleiaj a spotului luminos.
Fenomenul este considerat ca o expresie a unor variaii de ntirziere
sinaptic la nivelul plcilor neuromusculare. Jitter-ul se evideniaz
utiliznd stimuli supraliminali, deoarece stimularea subliminal la
frecven nalt duce la apariia blocului.
II . Electrodiagnosticul de stimulo-detectie
II . 1. STIMULAREA
se va realiza transcutanat, n dou puncte diferite pe traseul nervului
183
explorat (se nltur din calcul ntrzierea datorat transmisiei neuro-
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

musculare (0,5 - 2 ms) i timpul de propagare a undei de la placa

motorie la electrodul de culegere);
cu ajutorul unui curent supramaximal (care va antrena n contracie
toate grupele musculare) sub form de impulsuri rectangulare, cu
durat de 0,5 - 1 ms i voltaj de 150 voli (necesar pentru stimularea
nervilor din profunzimea esuturilor sau n situaiile n care pragul de
excitabilitatea al fibrelor patologice este modificat) .
II . 2 . DETECIA
se culege rspunsul evocat la nivel muscular, fie prin intermediul unui
electrod coaxial Bronck, fie prin plasarea a doi electrozi pe
tegumentele regiunii explorate;
biopotentialele astfel derivate sunt introduse ntr-un sistem de
amplificare - redare (osciloscopic , foto , etc.)
Nv . cubital - stimularea la nivelul cotului i pumnului
- detecia muchiul adductor al degetului V
Se apreciaz :
perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul cotului
(TLMP = 8,6 ms) ;
perioada de laten a rspunsului dup stimulare la nivelul pumnului
(TLMD = 4 ms) ;
distana ntre cele dou puncte de stimulare (24 cm) .
VCM = S / T = 24 cm / 4,6 ms = 52 m/s

TABEL 12 Viteza de conducere n fibrele motorii ale unor nervi

VITEZA DE CONDUCERE
NERVUL MOTORIE
184 VCNm
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

53 75 m / s
NERVUL CUBITAL
50- 70 m /s
NERVUL MEDIAN

NERVUL SCIATIC POPLITEU EXTERN 45 60 m /s

(SPE)

NERVUL SCIATIC POPLITEU INTERN 40 55 m/ s

(SPI)

Variaii fiziologice ale valorilor VCN n fibrele motorii

Exist o serie de factori care pot influena conducerea n fibra
nervoas.
Vrsta - nou-nascutul la termen prezint valori ale VCN reduse la
jumatate fa de cele ale adultului; valorile cresc apoi i ating nivelul
celor de la adult, n jurul vrstei de 35 ani (corespunztor maturrii
nveliului de mielin al fibrelor nervoase); la vrstnici se constat o
scdere a valorilor VCN, cu pn la 10% (datorit unor modificri
circulatorii i metabolice).
Segmentul de membru n care se face determinarea VCN are
valori mai mari n segmentele proximale fa de cele distale ale aceluiai
membru; aceeai situaie corespunde determinrilor realizate la nivelul
membrelor superioare comparativ cu cele ale membrelor inferioare,
diferenele explicndu-se prin scderea
185 progresiv a temperaturii spre
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

extremiti i prin reducerea diametrului fibrelor nervoase spre captul

distal al acestora.
Temperatura influeneaz direct proporional conducerea n
fibrele nervoase. Astfel, scderea temperaturii locale cu fiecare 0C induce
o scdere relativ liniar a conducerii cu 2,4 m/s
Vascularizaia trunchiurilor nervoase respective. Ischemia
provocat prin compresia braului cu maneta unui tensiometru, n care se
pompeaz aer pn la o valoare a presiunii de 200 mm Hg, n interval de
timp de 30 minute, va reduce valoarea VCN cu aproximativ 1/3. Valoarea
se normalizeaza n timp de 6-8 minute, iar dac ischemia persist peste 35
minute, apare o blocare complet a conducerii nervoase.

Utilitatea clinic :
Permite evaluarea n stadii extrem de precoce a polineuropatiilor,
cu etiologie divers :
toxice (mercur, sulfur de carbon)
alcoolic
dismetabolic (diabet zaharat,hepatopatii cronice)
II.E. EXPLORAREA PARAMETRILOR BIOMECANICI
I. Tonometria
Tehnica realizeaz msurarea tonusului muscular, apreciat prin
duritatea muchiului nainte i dup realizarea unei contracii musculare
(izotonic, izometric, izokinetic) .
Valori normale: se exprim n uniti convenionale - miotom, n
valori absolute sau relative (diferena ntre starea de contracie i
relaxare).
186
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Utilitatea clinic: evaluarea funcional a componentelor active,

neuro- musculare, ale aparatului locomotor. La sportivii de performan
tensiunea muscular diferenial este crescut (tensiunea contractil este
mai mare, iar cea post-contractil mai scazut) n raport cu persoanele
neantrenate.
II. Dinamometria (fig.10.17.)
Tehnica permite evaluarea fortei de contractie dezvoltate de diverse
grupe musculare .

Fig.10.17. - Dinamometrul medical

187
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

S-au standardizat tehnici adaptate fiecarei grupe musculare, funcie

de modul de solicitare i tipul de activitate. Valori normale se
interpreteaz prin intermediul indicelui dinamometric:
kg- fora (indicate de dinamometru)
I.D. = ---------------------------------------------- x 100.
greutate (kg)
Tehnica este util n cel puin dou domenii:
- evaluarea antrenamentului n medicina sportiv;
- monitorizarea programului recuperator n afeciunile neuro-musculare.
III. Ergometria- ergografia
Tehnica evalueaz lucrul mecanic efectuat n condiii de solicitare
standardizat, ca o msur a gradului de adaptare la efort.
Cel mai frecvent se utilizeaz efortul fizic dozat al membrelor
inferioare (solicitarea fiind obinut prin intermediul cicloergometrului
sau al covorului rulant) (fig.10.18.). Prin reglarea palierelor de efort se
aplic o solicitare gradat. Determinarile simultane ale parametrilor de
efort cardio-respiratori permit evaluarea adaptrii la efort a subiectului.
Se poate evalua i lucrul mecanic efectuat de grupele musculare ale
membrelor superioare (prin muchii flexori).
Ergometria apreciaz capacitatea unui muchi de a realiza
micarea (lucrul mecanic), n timp ce ergografia nscrie graficul oboselii
musculare, muchiul fiind obligat s acioneze cu o for muscular
constant, n ritmul unui metronom (ergograful MOSSO).
Pe traseu se pot aprecia: curba de oboseal (linia descendent ce
unete vrful secuselor musculare), n mod normal linie de oboseal;
unghiul de oboseal (determinat de linie i abscis);

188
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

diferena de oboseal (dintre amplitudinea a dou secuse succesive),

diferen constant la un muchiul normal.
Graficul de ergografie (fig.10.19.) permite analiza unor aspecte
complexe:
fenomenul de oboseal muscular;
randamentul contractil;
adaptarea locomotorie i cardio- respiratorie la efort .

189
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Fig. 10.18. Cicloergometrul

Fig. 10. 19. - Grafice ale parametrilor cardiorespiratori n efort

IV. Goniometria - permite aprecierea mobilitaii articulare pe baza

amplitudinii de micare, msurnd unghiul de mobilitate i folosind ca
instrumentar goniometrul. Coeficientul de mobilitate se apreciaz n
procente nsumnd produsele dintre unghiurile de mobilitate cu
coeficienii funcionali de mobilitate pe sectoare de mobilitate ( 00 450,
450- 900, 900 - 1500 etc).
Unghiurile de micare se pot nscrie pe diagramele Rocher
realizate printr-o serie de cercuri concentrice reprezentnd din interior
spre exterior unghiurile de micare de 50, 100,200 ,300, 500, 700 , 900 , 1100,
1300, 1500, 1800, dou axe rectangulare i dou axe la 100 fa de
orizontal n cadranele superioare toate trecnd prin centrul cercurilor.
Flexia este punctat pe axa vertical n sus (F), extensia pe axa
vertical n jos (E), , adducia pe axa orizontal stng (A1), abducia pe
axa orizontal dreapta (A2), pronaia / rotaia intern pe axa 10 0 cadranul
superior stnga,(P), supinaia/ rotaia extern pe axa 10 0 n cadranul
superior dreapta (S).
190
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Suprafaa delimitat de punctele F, E, A1, A2, P, S reprezint zona

de micare articular. Se compar aria de mobilitate real cu aria de
mobilitate teoretic pentru o articulaie. Punctele care coincid conturului
corespund unei mobilitai articulare normale, punctele din interior ariei
corespund reducerii mobilitii redoare articular, iar punctele dinafara
ariei corespund hiperlaxitii articulare.

Tabel 13 Valorile coeficientului de mobilitate apreciat prin

goniometrie
Articulaia Micarea Sectorul de micare coeficientul
NR0
Umr Flexie 0 90 0,4
(Antepulsie) 90-130 0,2
130-170 0,1
Abducie 0-45 0,3
45-90 0,2
90-180 0.1
Rotaie intern 0-80 0,1
Rotaie extern 0-95 0,1
Retropulsie 50- 60 0,1
Cot-antebra Flexie 0-20 0,4
20-80 0,6
80-100 0,9
>100 0,4
Supinaie 0-30 0,4
30-90
191
0,2
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Pronaie 0-30 0,4

30-60 0,2
60-90 0,1
Pumn Flexie 0-30 0,7
30-75 0,4
>75 0,2
Extensie 0-30 0,9
30-80 0,5
>80 0,1
Abducie- 20 / 45 0,2
adducie
old Flexie 0-45 0,6
45-90 0,4
90-150 0,1
Abducie/Adduc 0-15 0,6
ie 15-30 0,4
45 /30 30-60 0,1
Rotaie extern 0-30 0,3
30-80 0,1
Rotaie intern 35-45 0,2
Extensie 30-50 0,2
Genunchi Flexie 0-45 0,9
45-90 0,7
90-160 0,4
Rotaie 35-45 -
Lateralitate 2-3 -
Glezn Flexie dorsal 0-20 2
20-40 0,5
Flexie plantar 0-20 2
20-70 0,2

V. Kinemograma mersului192
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

Reprezint nregistrarea traiectoriilor unor puncte din lanul

cinematic al organismului n timpul mersului. Primul moment n
declanarea mersului este reprezentat de deplasarea centrului de greutate
anterior i concomitent membru inferior de sprijin este ntins corpul fiind
proiectat nainte i n sus. Secvenial cellalt membru inferior pendulant
este proiectat nainte pe lng membrul de sprijin devenind el nsui
membru de sprijin. Etapele mersului reprezint o succesiune de faze de
sprijin unipodal separate prin faze de sprijin bipodal. nregistrrile cu 100
de imagini /secund au identificat urmtoarele faze :
1) debutul dublului sprijin
2) sprijinul bipodal
3) spijinul unipodal cu : - semipasul posterior
- momentul verticalei
- semipasul anterior
4) debutul sprijinului bipodal ulterior
Traiectoria oldului prezint dou oscilaii verticale: una n faza de
sprijin, iar cealalt n faza de pedulare. Traiectoria genunchiului
reproduce micarile de sprijin bipodal i unipodal printr-o traiectorie de
urcare i coborare. Traiectoria articulaiei gleznei reproduce fazele
contactului i dezlipirii plantei de sol. n miopatii adaptarea locomotorie
se realizeaz pe seama forelor musculare restante i mecanismelor de
stabilizare pasiv.

193
 EXPLORAREA APARATULUI LOCOMOTOR

n alergare exist doar sprijin unipodal, iar ntre cele dou momente
de sprijin sriturile prin proiecia corpului nainte i suspendarea sa pentru
o fraciune de timp n aer nlocuiesc sprijinul bipodal. Centrul de greutate
se deplaseaz pe un traiect sinusoidal n plan vertical i orizontal.
Fotocinegrafia, fotopodografia i fotoplantochimografia
nregistreaz chimograma plantar scriptic, fotografic i cinematografic,
intensitatea presiunilor nregistrate de diferitelor zone ale regiunii
plantare.
II.F. EXPLORAREA PARAMETRILOR TERMICI I OPTICI
Termografia: culege parametri funcionali dependeni de
temperatur: circulaia sanguin i metabolism, prin utilizarea unei
camere n infrarou care msoar distribuia radiaiei calorice pe
tegumentele corpului. Este util n diagnosticul afectiunilor reumatismale
degenerative precum i n controlul reaciei postoperatorii a plgii
(hipertermie), n controlul terapeutic al medicatiei antireumatismale
nesteroidiene i n diagnosticul tumorilor aparatului locomotor sau
tulburrilor de irigaie periferic.

194