TITLUL DISCIPLINEI: KINETOTERAPIA N AFECIUNILE NEUROLOGICE INTRODUCERE N SISTEMUL NERVOS Din punct de vedere structural sistemul nervos poate

fi impartit n: -sistem nervos central (SNC), cuprinznd encefalul i mduva spinrii -sistemul nervos periferic, ce include componenta somatica (nervii spinali i cranieni) i componenta vegetativa (SNV - simpatic i parasimpatic). Din punct de vedere funcional sistemul nervos reprezint o reea de neuroni interconecta i, asemntor cu structura unui computer, datorita faptului ca ambele prezint un sistem de introducere a datelor, un sistem de procesare a acestora i un sistem n care sunt afiate rezultatele obinute.

Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni i celule nevroglice. Controlul motricitatii Controlul motor al micrii Definiie, momente principale Controlul motor reprezint modalitatea prin care se regleaz micarea i se fac ajustrile dinamice posturale. Reprezint controlul SNC asupra activitii specifice musculare voluntare. Producerea unei micri voluntare comporta patru momente principale : motivaia ideea programarea execuia 1. Motivatia. Reprezint cauza micrii i este determinata de raportul existent intre individ i mediu dar i de mediul interior al pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei anumite posturi) 2. Ideea Se realizeaz pe baza informaiilor ajunse la sistemul hmbic, genernd argumentele necesare unei micri, adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va nate ideea de a realiza micarea. n afara existentei unei motivaii, ideea de micare se poate nate i spontan; ideea, odat apruta, declaneaz n aria senzitivo- motorie i cerebel necesitatea formarii unui program. 3. Programarea: Reprezint conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesar realizrii unei activiti fizice dorite. Se realizeaz de ctre cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali. Informaia este transmisa prin caile motorii descendente spre mduva la motoneuronii medulari. Programul este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au creat; astfel nct sistemul nervos central va putea n permanenta rspunde la aferente i se vor ajusta parametrii micrii. 4.Executia

Dupa realizarea programrii, intra n aciune atat motoneuronii ce realizeaz micarea cat i cei care determina postura necesar realizrii micrii, cu transmiterea comenzii de la mduva la muchi n cadrul asa numitului program motor. Execuia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (propnoceptoni, exteroceptorh), calea aferenta, centrii suprasegmentan,caile descendente , efectorh. Prin repetarea acestei relaii input-output a flecarei micri cu o anumita frecventa se realizeaz o reea neuronala care devine mai economica, n sensul ca activarea ei se face mai rapid, pe un minim de input ( de aferenta). Aceasta reprezint una din caile prin care se nate abilitatea. Etapele controlului motor Controlul motor se dezvolta inca de la natere i are patru etape: 1) Mobilitatea reprezint posibilitatea de a iniia o micare i de a o realiza pe toata amplitudinea ei fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru tonic, redoare articulara sau periarticulara. 2) Stabilitatea este capacitatea de a menine posturile gravitaionale i antigravitationale alturi de poziiile mediane ale corpului, realizate printr-o contracie simultana a muchilor din jurul articulaiei. Realizarea impune : a) integritatea reflexelor tonice posturale cu meninerea contraciei musculare n zona de scurtare a muchiului, ca o reacie la rezistenta realizata de gravitaie sau n cazul bolnavilor, realizata de kinetoterapeut. b) contracia reprezint contracia simultana a muchilor din jurul articulaiei. 3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa micri n timpul oricrei posturi i necesita: existenta unei forte musculare la limita disponibila de micare existenta unror reacii de echilibru dezvoltarea unei abilitai de utilizare a amplitudinii funcionale de micare. 4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea i explorarea mediului inconjurator, reprezentnd nivelul cel mai inalt de control motor. Se realizeaz n afara posturii. Controlul muscular Reprezint abilitatea de a activa un grup limitat de uniti motorii ale unui singur muchi, fara stimularea sau inhibarea altor grupe musculare. Se poate defini ca un act exponenial orientat spre o anumita activitate, realizat din punct de vedere funcional prin controlul motoneuronilor medulari de ctre centrii superiori. Acest control se realizeaz direct, spre deosebire de controlul realizat asupra motoneuronilor gama (prin bucla gama) care este un control indirect. Controlul unui muchi se caracterizeaz prin: are la baza realizarea unei activiti mecanice/forte ( contracie) depinde de direcia de micare, ceea ce inseamna ca exista motoneuroni care au ca scop dezvoltarea forei musculare (coordonarea muchiului pentru fora) i motoneuroni care au ca scop realizarea micrii. n acest fel se recruteaz diverse uniti motorii, n raport cu scopul urmrit. Coordonarea Rezulta din activarea unor scheme de contracie ale unor muchi sinergici cu forte apropiate, insotit de inhibiia simultana a celorlali muchi. Micarea coordonata presupune o contracie a agonistilor asociat cu relaxarea antagonistilor, contractiea sinergistilor i stabilizatorilor. Coordonarea se face sub controlul cerebelului i prin sistemul extrapiramidal, prin repetri i dupa o prealabila psogramare.

Pentru ca micarea produsa impotriva unei rezistente este urmata de contracia sinergistilor, stabilizatorilor i chiar a musculaturii la distanta, inseamna ca obinerea coordonrii impune o inhibiie a excitaiei. Acest mecanism excitatie-inhibitie se realizeaz automat ca urmare a repetiiilor i formarii unor engrame -programe, respectiv prin scoaterea din activitate a tuturor imitaiilor motorii care nu participa la micarea precis comandata. Se poate spune ca n jurul flecarei excitaii se fromeaza o zona de inhibiie, care pe msura ce se consolideaz ne permite mrirea intensitii excitaiei, adic o cretere a forei i vitezei de execuie. Controlul medular se desfoar la nivelul substanei cenuii unde se gsete zona de integrare a reflexelor medulare motorii. Informaiile senzitive de la periferie intra n mduva prin rdcina posterioara a nervului spinal; pot ramane la nivel medular (acelai sau invecinat), producnd un rspuns local (excitator, reflex, facilitator) sau trec prin mduva spre centrii superiori. ARCUL REFLEX ELEMENTAR Arcul reflex elementar este format din urmtoarele elemente componente: - receptorul specific difereniat sau terminaia nervoasa liber; - calea aferenta (senzitiv) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeg informaiile de la receptorii periferici i se indreapta ctre unul sau mai muli neuroni senzitivi; transporta influxul nervos exteroceptiv cutanat i proprioceptiv, contient i incontient, provenit de la receptorii musculari, tendinosi, ososi i articulari; - centrii nervoi, situai n coarnele anterioare ale maduvei spinrii, reprezentai de motoneuronii a siy; - calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axom, care transmit comanda. Axonii sunt de doua feluri:

- groi, mielinici, ai motoneuronii or a, inerveaz fibrele musculare striate ale muchilor scheletici, numite fibre
extrafusale; - subiri, amielinici, ai motoneuronilor y al cror numr reprezint aproximativ jumtate din cel al motoneuronilor a; transmit impulsuri nervoase ctre o categorie speciala de fibre striate modificate foarte scurte i subiri numite fibre intrafusale componente ale fusurilor neuromusculare, cu rol n reglarea contraciilor musculare; - organul efector muscular. . Realizarea unei micri reflexe sau voluntare presupune integritatea cailor aferente i eferente, a centrilor nervoi corticali i subcorticali, precum i a efectorului muscular. Cel mai simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv, cu corpul celular situat n ganglionul spinal i altul motor, cu corpul celular n coamele anterioare ale maduvei spinrii. Majoritatea micrilor reflexe se produc cu paarticiparea mai multor neuroni intercalri, de aceea prezint o latenta direct proporionala cu numrul acestora. Receptorii sunt formaiuni difereniate pentru detectarea i receptionarea variaiilor energetice, din afara sau din interiorul organismului i transformarea acestora n impuls nervos. n funcie de localizare sunt clasificai n:

proprio-, extero- i interoceptori. Pentru micarea reflexa ne intereseaz i vom descrie doar primele doua categorii de receptori A. Proprioceptorii (receptorii kinestezic) se gsesc n musculatura scheletica, tendoane, articulaii, labirint i sunt implicai n reglarea funciilor motorii. Fac parte exclusiv din clasa mecanoreceptorilor, care semnaleaz velocitatea,

tensiunea i gradul de scurtare al muchilor. Au fost sistematizai n: 1. Receptori musculari: fusurile neuromusculare i organele tendinoase Golgi. 2. Receptori articulari: corpusculi Ruffini, Golgi- Mazzoni i Vater- Pacini. Receptorii musculari A Fusurile neuromusculare sunt dispuse printre fibrele striate n tot corpul muchilor striai i au dispoziie paralela cu fibrele musculare. n consecina, sunt activate de rata de variaie a lungimii fibrelor musculare striate propriu-zise, numite extrafusale. Fiecare fus conine intre 3-12 fibre musculare mici, specializate, numite intrafusale. Fibrele intrafusale sunt de doua tipuri: cu sac nuclear i lant nuclear. Fibrele cu sac nuclear au o lungime medie de 8 mm i sunt formate din: o regiunea centrala, ecuatoriala, bogata n nuclei i protoplasma, dar sraca n filamente de actina i miozina, motiv pentru care este necontractila i funcioneaz ca receptor senzorial; doua extremiti, regiuni polare, striate, contractile, bogate n filamente de actina i miozina i situate de o parte i de alta a regiunii ecuatoriale. Aceste fibre se prelungesc n afara capsulei conjunctive i ajung n contact cu fibrele musculare extrafusale Fibrele cu lant nuclear sunt mult mai fine i mai scurte, avnd o lungime medie de 4 mm. Nucleii lor sunt dispui n forma de lant; fibra este bogata n filamente de actina i miozina, care ii dau un aspect striat pe toata lungimea. Aceste fibre nu depesc capsula conjunctiva. Receptorii sunt sensibili doar la modificri de lungime. Pragul de intindere este mai ridicat, iar activarea lor este proporionala cu importanta intinderii. ntr-un fus neuromuscular se gsesc, dupa unii autori (Hunt i Perl), doua fibre de tip sac i patru de tip lant. Figura 2.42 Arc reflex generalizat. B. Organul tendinos Golgi este o formaiune musculo-tendinoasa mai puin frecventa, comparativ cu fusurile (raportul este n medie de 1/3), bine reprezentata n muchii cu contracie lenta. Receptorul are o lungime de 1600|i., iar diametrul central este mai mare (122 n); este format dntr-un fascicul de fibre inconjurat de o capsula conjunctiva, fusiforma, situata imediat sub jonciunea musculo-tendinoasa. Este un receptor pasiv, dispus n serie cu fibrele contractile i n consecina se activeaz unele dupa altele; detecteaz tensiunea aplicata pe fibrele tendonului, n timpul contraciei musculare; reprezint un sistem de protecie, fiind capabil sa se opun unor intinderi violente sau sa suprime o contracie musculara foarte intensa, ce risca sa deterioreze articulaia mobilizata.

Receptorii articulari a)Corpusculii Ruffini sunt situai n esutul conjunctiv al capsulei articulare i suporta deformrile produse n direciile de mobilizare a articulaiei. Sunt sensibili la schimbrile de poziie i direcie ale micrilor. Activarea lor se realizeaz prin contraciile muchilor cu inserie penarticulara, la unghiuri ale pieselor articulare cuprinse intre 15-30. b) Corpusculii lui Golgi i Mazzoni sunt situai n ligamente i funcioneaz ca i corpusculh Ruffini. numai ca unghiul de activare este mai important. c)Corpusculii Vater-Pacini sunt localizai n numr mic n capsula articulara i se activeaz cand articulaia este imobila, de aceea ar putea fi considerai veritabili detectori ai acceleraiei. n concluzie receptorii articulari pot fi sistematizai n: statici (corpusculii Ruffini), care informeaz asupra poziiei segmentelor articulare ale trunchiului i membrelor; i dinamici (corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzaia de micare i acceleraie a segmentelor membrelor. Receptorii articulari responsabili cu inducerea senzaiilor kinestezice participa la coordonarea micrii. Alterrile sau ablatia capsulei articulare pot determina tulburri de coordonare, de exemplu tulburri de mers. Receptorii articulari sunt sensibili la simulii nociceptivi i pot genera contracturi musculare cu imobilizarea articulaiilor n poziii antalgice, cel mai adesea n flexie. B. Exteroceptorii includ o varietate larga de structuri specializate. Pe noi ne intereseaz doar receptorii cutanai; acetia sunt de natura variata i depind de tipul sensibilitii pe care il detecteaz: - mecanoreceptorii sunt sensibili la atingere i deformarea mecanica a pielii; includ discurile Merkel, situate n derm ; corpusculii Meissner, situai n vrful papilelor dermice, au cea mai mare densitate la nivelul pulpelor degetelor minilor i picioarelor, cat i la fata (buze); corpusculii Pacini, situai n dermul profund; terminaiile libere se gsesc cu precdere n regiunea piloasa.

- termoreceptorii sunt detectori ai temperaturii: clasic, Krause pentru rece i Ruffini pentru cald. Corpusculii
Krause sunt de 7-8 ori mai numeroi dect receptorii pentru cald. Termoreceptorii sesizeaz, alturi de term - inaii nervoase libere, variaiile temperaturii. CILE AFERENTE sunt reprezentate de ramificaiile dendritice ale neuronilor senzitivi din ganglionii spinali i ale omologilor lor din componenta nervilor cranieni. Aceste ramificaii sunt de doua tipuri I i II, primare i secundare. Fibrele aferente Ia reprezint o parte a inervatiei aferente a fusului neuromuscular. Aferentele primare Ia se infasoara n jurul regiunii ecuatoriale a fibrelor musculare intrafusale cu sac i lant nuclear, de aceea se numesc *anulo-spirale*. Au urmtoarele caracteristici: diametrul 12-20, viteza de conducere mare 80-120m/s, pragul de intindere foarte sczut. Fibrele Ia inregistreaza viteza i modificrile sensului micrii. Fibrele aferente Ha formeaz impreuna cu fibrele Ia inervatia senzitiv a fusurilor neuromusculare. Aceste fibre culeg excitaiile de la nivelul fibrelor musculare intrafusale cu lant nuclear, fiind dispuse de o parte i de alta a regiunii ecuatoriale. Aferentele secundare Ha se mai numesc *n buchet* i au urmtoarele caracteristici: diametrul de 6-12, viteza mica de conducere, respectiv 50m/s. Fibrele senzitive Ib constitue calea aferenta a organului tendinos Golgi i au urmtoarele caracteristici: diametru de 12-20, viteza mare de conducere cuprinsa intre 70-129m/s, se rspndesc pe suprafaa fasciculelor tendinoase sub forma de ramificaii amielinice. Se descriu i fibre din grupa III, care provin de la receptorii durerii i din grupa IV, fibre vegetative simpatice. CENTRII NERVOI sunt situai n coamele anterioare ale maduvei spinrii, fiind reprezentai de corpii celulari ai motoneuronilor a i y ari fazici considerai centrii micrii i a2-2 tonici, considerai centrii tonusului. Motoneuronii a fazici sunt supui unor influente: - facilitatorii, provenite pe calea aferentelor fusale i eferentelor supramedulare (cai vestibulo-spinale, sistem reticular facilitator descendent) - inhibitorii locale, provenite pe calea aferentelor Ib de origine tendinoasa sau a circuitului Renshaw i eferentelor supramedulare (cai supraspinale, nucleul caudat, lobul anterior al cerebelului, cortexul frontal i sistemul reticular inhibitor descendent). Prelungirea centrala, axonala a neuronilor senzitivi, la care ajung fibrele aferente Ia din ganglionii spinali, intra n mduva spinrii, n coloana Clarke, urca sau coboar cteva segmente medulare sau ramane la acelai nivel, realiznd sinapsa cu motoneuronii a fazici homolaterali sau heterolaterali prin colaterale. Ramificaia axonala a neuronilor senzitivi din ganglionul spinal, la care ajung aferentele Ia, intra n mduva i se termina pe celulele din coamele posterioare. Prin colaterale, axonul face sinapsa cu neuronii intercalri, iar acetia la rndul lor cu motoneuronii a tonici, implicai n contraciile tonice. Atat fibrele senzitive nrimare Ia monosinantice cat i cele Ta nolisinantice au aciune facilitatorie ne aeonisti i inhibitone pe antagonisth de aceeai parte. Ramificaia axonala la care aiung aferentele Ib intra n mduva i face sinapsa cu motoneuronii' fazici ai muchilor agonisii, pe care ii inhiba i excita agonistii controlaterah, realiznd aanumita *reactie miotatica

CILE EFERENTE sunt reprezentate de axonii motoneuronilor a i y Eferentele care provin din motoneuronii a spinali inerveaz fibrele extrafusale, scheletice. Axonii motoneuronilor a fazici emit la ieirea din substana cenuie a maduvei o colaterala, care ptrunde n substana cenuie a cornului aneterior i face sinapsa cu un neuron special, numit celula Renshaw. Se realizeaz astfel un mecanism recurent inhibitor, de feed-back negativ care scade tensiunea muchiului agonist. Eferentele y asigura inervatia motorie a fibrelor intrafusale astfel: y dinamici inerveaz regiunile polare i contractile, cu precdere fibrele intrafusale cu sac contribuind la creterea reaciei dinamice. Eferentele care provin din motoneuronii y statici inerveaz atat fibrele intrafusale cu sac, cat i pe cele cu lant nuclear n apropierea fibrelor Ha, pe care le menin n tensiune, realiznd tonusul muscular. Reflexul miotatic poate fi declanat prin intindere rapida sau lenta, cu efecte diferite asupra muchilor agonisti, sinergisti i antagonisti. ntinderea rapida i brusca a muchiului agonist declaneaz stretch-reflexul, prin stimularea terminaiilor senzitive primare tip Ia i excita motoneuronul a, care comanda contracia fibrelor extrafusale ale muchiului de la care au pornit semnalele i relaxarea fibrelor extrafusale ale muchiului antagonist. Rezultatul este un efect facilitator pe muchiul agonist al crui tonus muscular creste. Acesta este aa numitul stretch-reflex fazic sau reacia fazica a reflexului de intindere i corespunde reflexului osteotendinos. n acelai timp, excitaiile ajung, prin intermediul unor neuroni intercalri, la nivelul motoneuronilor a ai muchilor antagonisti pe care ii inhiba. ntinderea durabila i constanta a muchiului agonist declaneaz stretch-reflexul prin stimularea terminaiilor secundare Ha i a terminaiilor Ib de la organul tendinos Golgi, care dau un rspuns static continuu, inhibitor pentru agonisti i sinergisti i facilitator pentru antagonisti. Numrul de impulsuri transmise de ambele tipuri de receptori creste proporional cu gradul de ntindere. Receptorii continua sa transmit impulsurile timp de cteva minute, pana la cteva zile. Pe aceste efecte de reducere a rspunsului motor se bazeaz corectarea atitudinilor deficiente secundare contracturilor sau retractunlor de diverse cauze, prin aplicarea posturilor sau alelelor, care se schimba la intervale mici de timp. Aciunea inhibitorie este mai accentuata pe muchii tonici, dect pe cei fazici. n cazul muchilor posturali extensori slabi posturarile sau atelele nu se vor utiliza. Reflexul miotactic intervine i n meninerea tonusului postural. Tonusul postural rezulta din echilibrul armonios dintre circuitul tonigen (fus neuromuscular, organ tendinos Golgi i motoneurom) i cel corector (bucla y i circuitul Renshaw), modificat permanent i adaptat condiiilor momentane, prin influentele supramedulare, subcorticale i corticale. Bucla y este formata din motoneuronii y din coarnele posterioare, ai cror axoni se termina prin placi motorii pe fibrele intrafusale. Bucla incepe pe motoneuronul y i se poate inchide pe motoneuronul a, realiznd un feed-back negativ. Dac arcul s-ar inchide de tot pe y ar determina un tetanos permanent, incompatibil cu viata. Bucla y regleaz activitatea aferenta a fusului neuromuscular i primete influente din formaiuni nervoase centrale, mai ales formaiunea reticulata. De aceea motoneuronii y isi continua activitatea i n absenta aferentelor proprioceptive periferice, realiznd astfel un efect facilitator asupra motoneuronilor a. Postura fundamentala a omului este verticala, antigravitationala. Meninerea ei se bazeaz pe informaiile primite de la sistemul labirintic, pe cele vizuale, proprioceptive i exteroceptive cutanate plantare. Receptorii labirintici sunt adaptai meninerii verticalitii. Otolitii utriculo-saculari constituie detectorul verticalei, ax la care flinta umana face continuu referina, ceea ce-i permite n ortostatism, sa-i proiecteze centrul de greutate n poligonul de susinere. Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizeaz prin reflexe statice i statokinetice. 1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back, cu participarea fusului neuromuscular. Fusul este excitat de intinderea muchilor, conducnd n final, asa cum s-a artat anterior, la contracia reflexa a muchilor implicai. Reflexul miotatic are doua componente: una dinamica i alta statica. Rspunsul dinamic este legat de excitarea terminaiilor spiralate (primare) ale fusului neuromuscular, stimulate de modificrile de lungime ale fusului, i consta n contracia reflexa a muchiului. Rspunsul static este legat de excitarea terminaiilor secundare n buchet i consta n descrcarea ritmica a impulsurilor pentru meninerea lungimii fusului, proporional cu gradul de intindere al fusului, astfel explicandu-se reglarea tonusului postural. Descrcarea ritmica se face numai pe perioada cat lungimea fusului neuromuscular este modificata. Reflexele miotatice se clasifica n: a) Reflex miotatic static a) Reflex miotatic dinamic b) Reflex miotatic negativ- cand muchiul se scurteaz brusc dupa o alungire c) Reflexul de greutate - este reflexul care asigura fixarea corpului sau a unor segmente n anumite poziii, iar incercarea de la mica declaneaz instantaneu contrarezistenta datorita unei mari extinderi a transmisiei nervoase. Are la baza o activare a componentei statice a reflexului miotatic, prin care o mica alungire a muchiului

determina o contracie puternica.

2. Reflexul de tendon Este legat de organele tendinoase Golgi care percep modificri ale strii de tensiune a muchiului. De la acest nivel informaia ajunge n mduva la un neuron intercalar inhibitor i apoi la motoneuronul a. Inhibiia se transmite strict la muchiul de la care a plecat informaia i nu se extinde la muchii invecinati. Paralel, pe langa efectul local medular, exista i o transmitere superioara prin tracturi spinocerebeloase la cerebel. Acest reflex este important prin asa numita reacie de alungire, n care alungirea muchiului duce la creterea tensiunii, i deci la apariia reflexului inhibitor asupra motoneuronului a. n acest mod n cazul unei contracii extreme se impiedica smulgerea tendonului. Mecanismul permite controlul tensiunii musculare, astfel nct muchiul sa dezvolte o tensiune optima, necesar desfurrii respectivei activiti. 3. Reflexul flexor

n cadrul acestui reflex, stimulii senzitivi (n special cei ce produc durerea) aplicai la nivelul unui membru au ca rezultat flexia membrului respectiv. Este un reflex polisinaptic cu cel puin 3-4 neuroni intercalri, de la care excitaia se transmite la un motoneuron a. Motoneuronul primete succesiv informaia de la fiecare neuron intercalar, ceea ce se poate traduce prin contracie de tip tetanic. La 0,2-0,5 secunde se produce acelai tip de stimulare a muchilor extensori ai membrului opus, intarzierea datorandu-se multitudinii de sinapse, iar efectul final fiind extensia membrului opus. Deci, un stimul exteroceptiv determina un reflex de aprare ce se realizeaz prin contracia unei grupe musculare agoniste simultan cu relaxarea grupei musculare antagoniste de aceeai parte i cu fenomene inverse de partea opusa. 4.Reflexele posturale i de locomoie. n cadrul acestui grup de reflexe se descriu: reflexe de adaptare statica (de postura), care pot fi generale, intersegmentare, segmentare i locale. reflexe de redresare (echilibrare). reflexe statokinetice.

n ciuda suportului solid oferit de schelet, micarea i echilibrul nu pot fi realizate sau meninute fara o coordonare reflexa a contraciei musculare, prin intermediul reflexelor posturale. Acxeste reflexe intervin atat n meninerea echilibrului i posturii corpului n repaos, cat i n locomoie. n cadrul grupului de reflexe posturale includem: Reflexe tonice ale gatului iniiate prin intinderea muchilor gatului i stimularea terminaiilor senzitive proprioceptive de la acest nivel. Pot fi simetrice i asimetrice. Astfel flexia capului determina creterea tonusului muchilor flexori ai membrelor superioare i ai celor lombari, concomitent cu creterea tonusului muchilor extensori la nivelul mebrelor inferioare (reflexe simetrice). Rsucirea capului va creste tonusul muchilor extensori de partea mentonului (rsucirii) i relaxeaz extensorii de partea occiputului (reflexe asimetrice). Reflexe tonice labirintice iniiate n urechea interna (canalele semicirculare i organele otolitice) datorita efectelor gravitaii sau schimbrilor de poziie ale capului. Reflexele oculocefalogire iniiate de receptorii de la nivel ocular, semnalele fiind trimise spre cortexul cerebral, determinnd contracia muchilor care restabilesc poziia capului. Reflexele segmentare includ reflexul de extensie incrucisata. Reflexele intersegmentare includ reacia pozitiva de sprijin care consta n extensia membrului inferior cand exista o presiune pe talpa. Reflexele locale reunesc reflexul suplimentar de extensie (de magnet) care consta n extensia piciorului la contactul cu un excitant extern i reacia de susinere. Reflexele de redresare au punct de plecare n tegument, structuri articulare, muchi, labirint; se opun fbrtelor dezechilibrante i menin aliniamentul ortostatic. Acest grup cuprinde: reflexe de redresare labirintica reflexe de redresare a corpului asupra capului reflexe de redresare corp-corp.

Reflexele statokinetice constau n adaptri ale tonusului muscular, secundare infbrmatiilor primite de la diveri receptori, n principal de la cei vestibulari. Au ca scop meninerea poziiei corpului i segmentelor, n timpul deplasrii liniare sau unghiulare, active i pasive, asigurnd stabilitatea n micare, adaptarea tonusului muscular i a poziiei membrelor. Figura 2.47. Tipuri de reflexe medulare, (a) reflex de flexie - aprare; (b) reflex de extensie ncruciat; (c) reflex rotulian . Elementele nervoase supramedulare implicate n controlul motor al micrii Creierul influeneaz reflexele medulo-spinale, accentuandu-le sau dimpotriv diminuandu-le, constituind astfel un modulator al acestor reflexe. Mduva spinrii este situata n canalul vertebral, rezultat prin suprapunerea gurilor vertebrale i este legata de periferie prin intermediul nervilor spinali cu cele doua rdcini -rdcina anterioara, care transmite exclusiv impulsuri motorii i rdcina posterioara care transmite impulsuri exclusiv senzitive. Controlul impulsurilor transmise prin rdcina anterioara se face de ctre motoneuronii spinali din coamele anterioare, care la rndul lor se afla sub controlul etajelor superioare ale nevraxului. Se vorbete de un control direct exercitat de centrii nervoi superiori asupra motoneuronilor alfa i de un control indirect exercitat asupra

motoneuronilor gama, cei din urma cu rol n contracia fibrelor intrafusale dar conducnd n final, datorita buclei gama, la excitaia motoneuronilor alfa. Prin urmare controlul indirect se rsfrnge tot asupra motoneuronilor alfa. Structurile nervoase superioare implicate n controlul motor sunt reprezentate de : 1. cortexul senzitivo-motor i caile motorii descendente 2. trunchiul cerebral 3. cerebelul 4. ganglionii bazali 5. caile ascendente medulare 6. sistemul limbic Cortexul senzitivo -motor

Prezint arii descrise de Brodmann cu roluri diferite n ceea ce privete generarea impulsurilor descendente motorii. Aria 4 este aria motorie primara care primete informaii din diferite zone ale sistemului nervos central, le analizeaz apoi produce i transmite spre trunchiul cerebral, spre mduva spinrii i apoi spre musculatura scheletica comanda motorie, urmnd sa supervizeze micarea voluntara sub aspectul forei musculare, duratei de contracie i a muchilor ce intra n aciune. Aria 6 este reprezentata de cortexul premotor. Este situata inaintea sntului central i primete informaii senzitivo-senzoriale n baza crora va genera impulsuri legate de orientarea corpului i membrelor inaintea micrii. Aria 6 suplimetara are rol n programarea micrii i n realizarea schemelor de micare n cazul micrilor ce mecesita o mare abilitate, cum sunt scrisul, vorbitul, acte motorii asociate alimentaiei, etc. Ariile 5 i 7 realizeaz analiza informaiilor senzitivo-senzoriale, urmata de o ajustare a micrilor n raport cu mediul inconjurator. Ariile 1 i 3 formeaz aria somatosenzitiva primara i reprezint ariile de integrare a informaiilor senzitive periferice. Reprezentarea grafica a aferentelor senzitive i a eferentelor motorii este un homunculus senzitiv respectiv homunculus motor ce corespund ariilor senzitiva primara i motorie primara. Aceeai reprezentare exista i la nivelul cerebelului i la nivelul talamusului. Comanda motorie de la nivelul cortexului motor pleac prin caile piramidale i extrapiramidale. a) Caile piramidale rspund de motricitatea voluntara exercitandu-i comanda n mod special la musculatura distala a membrelor. Originea acestor cai este n aria motorie 4 (n cea mai mare parte), dar i n zonele motorii invecinate. Aceste cai se incruciseaza sau nu la nivelul piramidelor bulbare (cai piramidale directe i incrucisate) i se distribuie motoneuronilor medulari din coamele anterioare medulare. Efectul exercitat de caile piramidale asupra motoneuronilor medulari poate fi activator direct, intervenind n controlul contraciei musculare voluntare, sau facilitator, intervenind n meninerea tonusului postural (ca urmare a unei activiti ritmice permanente a sistemului piramidal). b) Caile extrapiramidale prezint sinapse la diferite nivele ale nevraxului, realiznd un circuit intre cortex, zonele subcorticale i din nou cortex, dar i legtura cu cornul anterior medular. Rolul impulsurilor motorii transmis de aceste cai este legat de motilitatea involuntara, de meninerea tonusului postural i de ajustarea impulsurilor motorii comandate prin caile piramidale, controlnd amplitudinea de micare i de stabilitate. Pe traiectul lor aceste cai au ca relee motorii nucleii striai i nucleii mezencefalici. Din punct de vedere al interveniei acestor cai asupra motoneuronilor medulari i implicit asupra contraciei musculare se poate afirma ca prin prin sistemul extrapiramidal se intervine n comanda unor micri ample, prin fixarea membrului respectiv pentru a putea realiza micarea voluntara comandata prin sistemul piramidal. Cele doua sisteme acioneaz concomitent chiar n cadrul unei micri voluntare, n care primul moment este realizarea unui anumit tonus postural, urmat de realizarea micrii ce va fi rezultatul aciunii buclei gama, aflata sub controlul sistemului extrapiramidal. ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE n ischemia cerebral se produce o perturbare funcional i / sau anatomic a esutului cerebral, n urma diminurii sau ntreruperii fluxului sanguin n teritoriul arterial, cu simptome clinice corespunztoare teritoriului scos din funciune. Aceast modalitate de accident vascular cerebral este estimat la 70%. Dup evoluia accidentelor vasculare cerebrale ischemice se descriu: AIT (atacul ischemic tranzitor cerebral, infarctul ischemic cerebral), tromboza cerebral i embolia cerebral. Factorii de risc sunt multipli. AIT-ul dureaz numai cteva minute i dispare i se caracterizeaz prin deficit motor, parestezii, vertij, cefalee. TROMBOZA CEREBRAL: debutul este acut, iar ca semne premonitorii ntlnim: cefalee, ameeli, parestezii, hemianopsie i disfazii. n perioada de stare se constat instalarea fenomenelor de focar; cel mai frecvent o hemiplegie flasc. Instalarea procesului se face n special spre diminea. EMBOLIA CEREBRAL: debutul este mult mai brutal i determin o simptomatologie care este n raport cu mrimea embolului. Lipsesc fenomenele premonitorii. Tulburrile de contien sunt apreciate la 30%; convulsiile sunt rar ntlnite; ntlnim hemiplegie flasc. Ictusul embolic apare n cursul zilei. Emboliile grsoase se manifest clinic prin obnubilare progresiv, mutism akinetic, crize tonice de tipul rigiditii prin decerebrare i instalarea rapid a unei come; sunt caracteristice: apariia peteiilor cutaneo-mucoase i tulburrile respiratorii (polipnee cu cianoz). Examenul fundului de ochi pune n eviden embolii grsoase ale retinei. Examenul urinei arat deseori prezena unor corpusculi grsoi.

Formele clinice i topografice depind de felul accidentului vascular cerebral tranzitoriu sau constituit, precum i de teritoriul arterial afectat. Astfel, putem ntlni: sindromul arterei cerebrale anterioare; sindromul arterei cerebrale mijlocii; sindromul arterei coroidiene anterioare; sindromul de arter carotid intern; sindroame ischemice n teritoriul vertebro-bazilar; sindromul arterei cerebrale posterioare (sindromul superficial, sindromul profund i sindromul total). Investigaiile n sindroamele ischemice : palparea vaselor arteriale carotide la gt; ascultaia arterelor gtului; radiografia coloanei cervicale pentru excluderea unei cervicartroze; examenul LCR, examenul fundului de ochi; EEG; examinarea Doppler; tomografia computerizat cerebral (CT); imaginea de rezonan magnetic (IRM); examenul necroptic (dac este cazul). Evoluie i prognostic: evoluia unui accident vascular cerebral este n funcie de felul accidentului: n AIT fenomenele sunt tranzitorii; infarctul ischemic dup o perioad de 2-3 sptmni revine complet iar recidivele sunt posibile i pot apare n primii 5 ani. Cei care supravieuiesc unui accident cerebral trombotic sau embolic rmn cu sechele. AIT cerebral dureaz numai cteva minute i dispare fr urm, dar se poate repeta, ducnd la un infarct cerebral constituit. 1. 2. 3. 4. 5. NTREBRI: Care sunt semnele clinice ale unei embolii grsoase cerebrale? Care sunt semnele caracteristice unei embolii grsoase cerebrale? Care sunt formele clinice i topografice ale unui accident vascular cerebral ischemic? Care sunt investigaiile ntr-un accident vascular cerebral ischemic? Care este evoluia i prognosticul ntr-un accident vascular cerebral ischemic? ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE Prin HEMORAGIE CEREBRAL se nelege prezena de focare hemoragice difuze ce infiltreaz i dilueaz parenchimul cerebral. Etiopatologie: hipertensiune arterial, ateromatoz i ateroscleroz predominant cerebral, arteritele de diverse naturi, malformaiile cerebrale (anemie, angioame), boli sanguine hemoragipare (hemopatii diverse, hipoprotrombinemie), unele medicamente anticoagulante, stri septicemice, traumatisme, insolaie, diverse intoxicaii i tumorile cerebrale. Factorii favorizani: vrsta peste 50 de ani, obezitate, eforturile fizice i intelectuale, excese alimentare, alcoolismul, diferite stressuri. Ca patogenie se admite un proces de diapedez, extravazarea hamatiilor fiind favorizat de modificrile structurale ale pereilor vasculari sub form de ateroscleroz, la vechi hipertensivi sau prin ruptura unor micronevrisme. Simptomatologie: debutul este brusc, ictal, cu pierderea strii de contien. Pot s existe semne premonitorii: cefalee, vertij, greuri i vrsturi. Examenul neurologic evideniaz semne de localizare cerebral (hemiplegie de partea opus leziunii, parez facial de tip central de partea hemiplegiei), devierea conjugat a globilor oculari i a capului spre partea hemisferului lezat i tulburri sfincteriene de tip pierdere de urin i constipaie i rareori crize comiiale. Inundaia ventricular se prezint cu semne hemiplegice bilaterale, redoarea cefei i femonene vegetetive agravate (respiraie Cheyne-Stokes, cu perioade de apnee din ce n ce mai lungi), tensinea arterial ncepe s scad, pulsul tahicardic devine filiform, temperatura crete (40-41), cianoz, transpiraii profunde, iar reflexul corneean, de deglutiie i apoi de tuse dispar. Hemoragiile de trunchi cerebral se nsoesc de sindroame alterne. Hemoragiile cerebeloase sunt insoite de cefalee intens, vrsturi,vertij, redoarea cefei, com i apariia destul de rapid de semne de compresiune pe trunchiul cerebral i deces. Examenele complementare: Fundul de ochi cu angiopatie hipertensiv; creterea tensiunii arteriale centrale a retinei LCR aspect hemoragic EEG cu suferin difuz Angiografia cerebral arat dac este o hemoragie difuz sau o colecie sanghinalent (hematom cerebral) Tomografia cerebral computerizat, ca i examenul RMN pun n eviden o zon hiperdens. Evoluie i prevenie: Hemoragiile cerebrale sunt afeciuni vasculare foarte grave i duc la exitus n primele ore sau zile, ntr-un procent de 70-80% din cazuri. Uneori dup o perioad de 2-3 zile fenomenele se agraveaz, febra de tip central crete i apar complicaii pulmonare care duc la sfritul pacientului. n cazurile cnd hemoragiile sunt mai limitate, prognosticul este mai bun.

HEMATOMUL CEREBRAL SPONTAN (netraumatic) este o colecie sanguinolent bine delimitat (care realizeaz o simptomatologie pseudotumoral). Debutul este brusc, cu cefalee, greuri i vrsturi, semne meningeene, stare confuzional i simptome neurologice de forar. Urmeaz stadiul de acalmie i apoi din nou se agraveaz, instalndu-se sindromul de hipertensiune intracranian, starea de obnubilare i apoi coma. Diagnosticul se precizeaz prin angiopatie i CT. 1) 2) 3) 4) NTREBRI Care sunt simptomele unei hemoragii cerebrale? Care este etiopatogenia hemoragiei cerebrale? Care sunt semnele unei inundaii ventriculare? Care este simptomatologia hematomului cerebral? Bibliografie: Liviu Pendefunda, Tratat de neurologie practic, Ed. Contact International, Iai, 1999, pag. 536-557, 558-569 AFECIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC) Ele pot fi mprite n mod didactic n tumori cerebrale primitive i tumori cerebrale de natur metastatic. Sindromul de HIC (hipertensiune intracranian) se manifest prin: cefalee, care se exagereaz la efort sau la modificrile de poziie ale capului; vrsturi specifice, care apar spontan, uneori la trezire, la modificrile poziiei capului, cu caracter exploziv n jet, fr grea, bradicardie, tulburri vegetative (respiratorii, cardiace, sudorale i digestive) i modificri ale fundului de ochi (FO), care se traduc prin staz. La copil sindromul de HIC este violent i zgomotos. Se instaleaz rapid i este deosebit de periculos. Tumorile supratentoriale Se manifest prntr-o evoluie simptomatic mai lung (luni pn la ani). Tumorile infiltrative i invadante au o evoluie mai torpid. Evoluia unei tumori nu este constant liniar. Metastazele cerebrale devin mai rapid clinic simptomatice, datorit edemului de acompaniament. Tumorile subtentoriale Sunt mult mai zgomotoase, cu evoluie rapid i mai dramatic, fcnd excepie tumorile infiltrative de trunchi cerebral. Uneori evoluia poate fi mai lent. n cazul tumorilor de fos posterioar, sindromul de HIC se instaleaz rapid i este violent. Simptome clinice generale care coiuc spre diagnosticul de TC : Maifestri cu grade diferite de intensitate; pot da indicaii clinice i topografice privind sediul leziunii; Manifestri senzitive: hiperestezie, disestezie cu caracter constant sau survenint n crize cu caracter focal repetitiv; manifestri senzoriale focale: olfactive, auditive, vestibulare, optice, gustative. Au un caracter critic sau sunt constituite; manifestri paroxistice epileptice: senzitive, senzoriale, motorii, complexe. Manifestri extrapiramidale, vestibulare sau cerebeloase; manifestri psihice nespecifice : pseudodepresiv, pseudomaniacal sau discomportamental (uneori cu acte antisociale sau aberaii sexuale); manifestri focale de nervi cranieni manifestri endocrine (ntlnite mai rar) histologic, tumorile cerebrale se clasific n: meningeoame astrocitoame glioame glioblastoame ncadrarea tumorii dup criterii anatomo-clinice nu mai este n prezent actual. O tumor se comport ca un proces nlocuitor de spaiu, cu o localizare aleatorie, cu evoluie imprevizibil i care cu timpul devine clinic manifest. Util este depistarea tumorii n faza iniial (cnd este oligosimptomatic i ansele chirurgicale sunt mai mari). Diagnostic paraclinic, n ordinea importanei: IRM, TC cerebral, EEG standard i brain mapping atlas, examenul FO, radiografie de craniu, PET (Positron Emission Tomography) i SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography). Concluzii: Tumorile cerebrale sunt entiti bine definite clinic i paraclinic: Incidena tumorilor cerebrale n ultimul deceniu a crescut, probabil ca urmare a repetatelor accidente nucleare, a creterii gradului de poluare exterioar, a modificrii stratului de ozon i apariia de radicali liberi oxidani.

Afecteaz toate grupele de vrst, existnd o deplasare spre grupurile de vrst mic; pot fi primare sau secundare (ca metastaze ale altor neoplasme). Este necesar o investigare complet, clinic i paraclinic (inclusiv tomografie computerizat cerebral i IRM). Tumorile cerebrale pot mbrca orice form de evoluie. Intervenia neurochirurgical trebuie s se efectueze ct mai precoce. NTREBRI Care sunt simptomele clinice generale ale tumorilor cerebrale ? Care sunt investigaiile complementare n tumorile cerebrale ? Cum se manifest tumorile supratentoriale ? Bibliografie Pendefunda Liviu Tratat de neurologie practic, editura Contact Internaional, Iai, 1999, pag. 391, 438. TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC N AFEC IUNILE SNC Majoritatea afeciunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau definitiv sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever. Din aceasta grupa de afeciuni, procentul bolnavilor care beneficiaz de cura recuperatorie n staiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situeaz mijloacele fizio-kinetoterapeutice, factorii naturali din staiune ocupnd un rol secundar. Bolile care beneficiaz n primul rnd de tratament recuperator snt: . hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral; . parapareze dupa mielite infectioase sau dupa ndeprtarea unui factor compresiv medular. HEMIPLEGIA Desi anatomic se cunoate lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme compensatorii fac posibila revenirea motorie i senzitiv n procent variabil, ceea ce justifica instituirea tratamentului recuperator. n general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegie are urmtoarele obiective: prezervarea vieii limitarea extinderii leziunilor cerebrale ameliorarea deficitului funcional prevenirea recidivelor PRINCIPII GENERALE ALE RECUPERRII NEUROMOTORII Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenena pluridisciplinara. Alturi de medicina fizica si aduc contribuia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia, asistenta sociala, etc. Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obine dect cu totul excepional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa prerea multor autori, recuperarea nu nseamn altceva dect sa antrenezi bolnavul sa triasc cea mai buna viata pe care o poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximum abilitailor sale restante. Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijin n principal pe micare i nu poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo-fizioterapie. Recuperarea medicala reprezint o noua lume a medicinii n care nu medicamentul, ci bolnavul stimulat cu perseverenta i pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperri. Recuperarea funcionala a bolnavului hemiplegie aparine etapei post-cura, adic momentului cnd factorii de risc au fost ndeprtai. Selecia bolnavilor trebuie fcuta cu multa grija pentru a nu irosi capital moral i material. Este un nonsens sa ajui bolnavul n perioada acuta, adic de risc vital, dar sa-1 lasi singur n perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului este eseniala n cadrul unui sistem complex de medicina sociala. Majoritate autorilor converg ctre ideea ca reeducarea funcionala a hemiplegicului vizeaz trei obiective mai importante: . supraveghere ortopedica . reeducarea membrului inferior plegic n vederea relurii mersului . reeducarea membrului superior plegic n vederea capacitii de autoservire Supravegherea ortopedica

Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a prsit starea comatoasa. Necesitatea ei este absoluta, deoarece prin perturbarea balanei grupelor musculare aflate n raporturi antagoniste, odat cu instalarea spasticitatii survine i pericolul fixrii membrelor n poziii vicioase, adic prono-flexie pentru membrul superior i extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar, nu-i mai gsesc ulterior dect rezolvare chirurgicala. Reeducarea membrului inferior Se va caut sa se evite tendina de rotaie externa din sold ca i fixarea genunchiului n extensie, tendina favorizata de spasticitate, ambele ducnd la instalarea mersului cosit. Dar nu trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului n fiexie este poate chiar mai duntoare, facnd imposibil ortostatismul. Apare ca eseniala astfel meninerea unui grad de mobilitate pentru genunchi. Laba piciorului are tendina de a se fixa n fiexie plantara cu deviere n var, ceea ce va face sa se deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra biomecanicii mersului. Reeducarea membrului superior Pentru membrul superior se acorda atenie n ordine umrului, degetelor, minii i cotului. Imobilismul prelungit al umrului duce rapid la limitarea mobilitii att prin redori ale articulaiilor componente ct i prin calciferi i fibroza periarticulara. Meninerea supletii minii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru viata zilnica. Pe lnga retractiile musculo-tendinoase care apar i care duc n 2-3 ani la "mna n gt de lebda", trebuie menionata i algoneurodistrofia care se instaleaz frecvent i care limiteaz considerabil posibilitile de a aciona cu factori terapeutici fizicali mai energici. Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului musculaturii anterioare. Se apeleaz la mobilizri pasive corective sau la orteze de repaos. POSIBILITI I LIMITE ALE RECUPERRII n raport cu cauza Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbrilor senzitivo-motorii asociate cu tulburri ale activitilor de contienta condiionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios este condiia eseniala a succesului terapeutic. Formele hemoragice snt mult mai difuze dect cele obstructive, n ambele cazuri existnd un mare risc de recidiva. Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociaz cu tulburri psihice i de intelect mult mai frecvente, care agraveaz prognosticul alturi de comitialitate. Cu toate acestea, bilanurile funcionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot nscrie beneficii terapeutice din cele mai bune. Hemiplegiile prin compresiune intracraniana snt mult mai rare i recuperarea lor poate atinge cote ridicate prin soluionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburrile psihice snt prezente mai rar. n raport cu sediul leziunii Localizarea emisferica dreapta sau stnga are o mare importanta terapeutica. Localizarea n emisferul minor nu este nsoita de afazie, iar tulburrile psihice sau de intelect snt mai reduse. Varietatea localizrii leziunilor cerebrale n accidentele vasculare poatedetermina tulburri funcionale la fel de variate, ntre care cele oculare ncluznd percepia i mobilizarea globilor oculari, influeneaz nefast tratamentul recuperator. n raport cu precocitatea tratamentului recuperator Odat depita etapa de risc vital, internarea ntr-o secie de specialitate pentru recuperarea hemiplegiilor trebuie sa fie ct mai precoce pentru ca i rezultatele finale sa fie ct mai bune. Trebuie precizat ca majoritatea bolnavilor au un potenial spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin ameliorarea perfuziei cerebrale i prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional. Aceasta ameliorare spontana se situeaz ntr-un interval maxim de sase luni. EXERCIIUL FIZIC ACTIV N RECUPERAREA NEUROMOTORIE Prezenta exercitiilor fizice n recuperarea neuromotorie rspunde att unor cerine medicale ct i obiectivului principal al recuperrii - reinsertia sociala. Coninutul programelor de exerciii fizice active trebuie alctuit cu mult discernamnt, urmarindu-se obiective de etapa care sa permit apoi sinteza n acte motorii complexe, voluntare. De pilda realizarea sprijinului plantar este doar o etapa n reluarea mersului. Pornind de la aceste necesitai s-au conturat n decursul timpului o serie ntreaga de "tehnici" i "metode" de tratament bazate pe exerciiul fizic, fiecare purtnd amprenta autorului, dar majoritatea pornind de la ideea ca muchii aparent antagonisti dntr-o schema de micare snt ntr-o interdependenta funcionala, aciunea unuia facilitnd-o pe a celuilalt. O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care n urma cu 30 de ani a pus bazele tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de micare globale ca elemente facilitatorii

proprioceptive, pornind de la urmtoarea axioma: "Creierul ignora aciunea proprie a muchiului, el recunoate numai micarea". Kabat a observat ca majoritatea micrilor umane i mai ales cele de munca se fac n diagonala i spirala, iar orientarea muchilor i a inseriilor lor ca i ligamentele au aceeai direcie spiralata sau n diagonala. Pentru fiecare segment important din corp (cap-gt, trunchi superior-trunchi inferior, membre) exista doua diagonale de micare, fiecare avnd cte doua scheme antagoniste pe fiexie i extensie. Fiecare schema n spirala i diagonala reprezint o micare cu trei componente: fiexie sau extensie abductie sau adductie rotaie externa sau interna Schema de micare debuteaz din poziia de ntindere maxima a muchiului, pentru a se termina n poziia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurg ntre cele doua poziii toata amplitudinea sa de micare. Acestei metode, extrem de valoroase i folosite, i se poate reproa ca nu delimiteaz suficient de clar domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica i ca se refera mai mult la segmentele paralizate dect la cauza paraliziei sau la stadiul bolii. TRAUMATISMELE CRANIENE I MEDULARE (TCC i TM) n funcie de intensitatea TCC i a rsunetului asupra creierului, se descriu: comoia cerebral, contuzia cerebral i dilacerarea cerebral. a) COMOIA CEREBRAL. Apare ca urmare a unui traumatism cranian minor. Pierderea strii de conien este pasager, de scurt durat i chiar poate s lipseasc. Nu sunt semne neurologice de focar restante. Examinrile: FO, PL (puncia lombar), ecografia cerebral nu evideniaz modificri patologice. EEG poate s arate un aspect uor iritativ sau un microvoltaj al grafoelementelor. Biochimic i histoenzimatic: modificri pasagere, constnd n depolarizarea membranelor neuronale i permeabilizarea tranzitorie a acestora pentru ionii de calciu i modificarea sensului pompelor de sodiu. Nu comport complicaii secundare. b) CONTUZIA CEREBRAL: presupune o agresiune important asupra encefalului. Apar manifestri neurologice de focar (deficite motorii de tip paretic, crize convulsive, interesri de nervi cranieni). Apar modificri vegetative: oscilaii tensionale, modificri de puls, ascensiuni termice, tulburri de respiraie, sudoraie, modificri sfincteriene (de tip retenie). Apar leziuni superficiale, interesnd scalpul i structurile osoase (oto sau rinoree). LCR evideniaz lichid sanghinolent saun xantocrom. Ecografia central poate s fie urmat sau poate s arate deplasri ale structurilor mediane. FO = normal sau de tip edem papilar. EEG evideniaz focarul lezional traumatic (cu tulburri iritative de vecintate). CT vizualizeaz focarul lezional. c) DILACERAREA CEREBRAL: apare la o agresiune foarte puternic. Realizeaz distrucie de esut cerebral. Pierderea strii de contien e urmat de com i cu apariia semnelor neurologice focale, tulburri vegetative, hemodinamice, respiratorii, interesnd funciile vitale. Frecvent apar crize convulsive; LCR cu lichid hemoragic; modificri de fund de ochi, sugernd sindromul de hipertensiune intracranian acut. CT arat zona de dilacerare (leziune hemato-parenchimatoas). EEG: modificri de aspect lezional difuz. Starea general este grav i necesit urmrire neurochirurgical. Evoluia i complicaii TCC: Convulsii locale sau generalizate Manifestri locale de tip deficitar, cu caracter tranzitoriu Sindrom subiectiv posttraumatic Cerebrastenia posttraumatic Structurarea psihopatoid a personalitii: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate, scderea toleranei la frustrare etc. Complicaiile hemoragice ale TCC: Hematomul epidural (extradural) Hematomul subdural (care evolueaz n 2 timpi) Hematomul intraparenchimatos SINDROMUL DE HEMISECIUNE MEDULAR (Brown-Sequard) cuprinde paralizia homolateral leziunii de tip sindrom piramidal, hiperestezie profund homolateral leziunii, tulburri vasomotorii homolaterale,

anesteie termoalgic contralateral. Uneori deasupra leziuni apare o band de tip anestezic cu caracter radicular, prin lezarea rdcinii respective. SINDROMUL DE SECIUNE MEDULAR TOTAL apare atunci cnd maduva spinrii este lezat complet la un anumit nivel. SINDROMUL COZII DE CAL presupune tulburri motorii cu amiotrofii, tulburri de sensibilitate la nivelul regiunii perianogenitale, extinse uneori la nivelul feselor. LEZIUNEA CONULUI TERMINAL (S3-S5): tulburri de sensibilitate (anestezie n a), cu retenie de urin i incontien fecal. Erecia este abolit.

AFECIUNILE MDUVEI SPINRII MIELITELE Reprezint un grup de afeciuni inflamatorii ale sistemului nervos. Etiologie: microbian (gonococ, colibacil, streptococ, stafilococ, febr tifoid) , mielita luetic, tuberculoas, n cadrul brucelozei i mielitele virale (prin infecii eruptive n rujeol, varicel, scarlatin, rubeol), precum i cele alergice (vaccin antitifo-paratific, dup ser antitetanic, ser antidifteric, i vaccinare antirabic). Simptomatologie Cea mai frecvent dintre bolile inflamatorii cuprinde 2-3 mielomeri, debut acut, cu dureri sub form de radiculalgii, n centur, febr moderat. n perioada de stare apare paraplegie sau tetraplegie senzitivo-motorie. Paraliziile sunt flasce, cu areflexie, osteotendinoas i cutanat (sublezional i prezena semnului Babinski), anestezie cu limita superioar net, interesnd toate modalitile; tulburri sfincteriene, cu retenie sau incontinen, tulburri vasomotorii, cu vasoplegie, cianoz, edem i hipotermie cutanat n teritoriul paralizat; apariia escarelor n suprafa i n profunzime. Forme clinice Dup instalare: acute, subacute i cronice Dup localizarea leziunii: cervicale, toracale, lombare i sacrate Dup difuziunea intramedular: mielita transvers, cu sindrom de seciune total a mduvei spinrii; mielita difuz, n care tulburrile motorii i senzitive sunt distribuite difuz; mielita localizat (doar la cornul anterior al mduvei spinrii (poliomielita) i sindromul Brown Sequard. Dup evoluie: form cu mers ascendent, tip Landry. Examene complementare LCR cu pleiocitoz, cteva zeci sau sute de elemente sau o disociaie albuminocitologic (n sindromul de compresiune medular) Scleroza lateral amiotrofic (Charcot) este o boal degenerativ a sistemului nervos central. Apare cel mai frecvent ntre 40-60 ani. Etiologie: luetic (meningomielita amiotrofic luetic), anomalii ale bazei craniului, tumori medulare, siringimielie, carene nutriionale. Ca factori declanatori: diferite infecii, stress-uri fizice sau psihice, traumatisme i unele tulburri careniale; se discut un factor infecios viral i o dereglare a sistemelor enzimatice cu rol n metabolismul neuronilor motori. Factorul ereditar i familial este discutabil. Morfopatologie: coarnele anterioare ale mduvei spinrii sunt diminuate n volum, la nivelul ariei 4 din girusul precentral, neuronii motori centrali din straturile 3 i 4 sunt redui ca numr. Simptomatologie: debutul este cel mai frecvent cu atrofii musculare. n perioada de stare: un sindrom de neuron motor periferic spinal i bulbar asociat cu fenomene piramidale (n forma ei tipic). Sindromul de neuron motor periferic la nivelul coarnelor anterioare ale mduvei spinrii se caracterizeaz prin atrofii musculare progresive cu atingerea cervical inferioar, musculatura mic a minilor, cu aspectul sindromului Aran-Duchenne, cu afectarea bilateral i simetric a musculaturii eminenei tenare (mna simian), hipotenare, a muchilor interosoi (mna cu aspect de grif), cu tendina de ascensionare, cuprinznd i muchii antebraului (mna de predicator), cu predominan pe extensori. Atrofia muscular determin aspectul minii scheletice . Hipotonia muscular este n teritoriul afectat. Fasciculaiile nsoesc i muchii atrofiai. Reflexele osteotendinoase sunt exagerate n teritoriile amiotrofice, sindrom piramidal la membrele inferioare, cu reflexe exagerate, hipertonie i semnul Babinski pozitiv; sindrom bulbar, care se dezvolt lent; fasciculaii musculare (limb plicaturat), lezarea nuclelilor nervilor IX, X, VII i V; tulburri vegetative grave, labilitate afectiv cu rs i plns spastic, tulburri psihice pn la demen, lcr normal, EMG aspect de denervare.

NTREBRI 1) Prin ce se caracterizeaz sindromul de hemiseciune medular? 2) Prin ce se caracterizeaz sindromul de seciune medular total? 3) Prin ce se caracterizeaz sindromul cozii de cal? 4) Prin ce se caracterizeaz leziunea conului terminal? 5) Care este simptomatologia mielitelor acute ? 6) Care sunt formele clinice ale mielitelor ? 7) Care este simptomatologia sclerozei laterale amiotrofice ? Bibliografie Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997, pag.558-615 Kory tefania , Perju-Dumbrav Lcrmioara Neurologie practic, Editura Casa Crii de tiin ClujNapoca, pag. 103-118. KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE PARAPLEGIA n cazul paraplegiei, deficitul de fora musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu deficit total sau parial la nivelul trunchiului. Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului lezional n cazul paraplegiilor: A. leziune completa cu afectare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului medular lezat; B. leziune incompleta cu interesare motorie totala i conservarea pariala a sensibilitii; C. leziune incompleta cu funcie motorie prezenta, dar cu tonus muscular sczut (testing muscular sub valoarea 3); D. leziune incompleta cu funcie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar mersul (testing muscular cu valoare peste 3); E. leziune vindecata, pacientul nu prezint semne neurologice motorii, senzitive sau sfincteriene. OBIECTIVELE RECUPERRII N PARAPLEGIE 1. creterea tonusului muscular 2. influenarea tulburrilor de sensibilitate 3. influenarea tulburrilor sfincteriene Recuperarea pacientului paraplegie presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator, a kinetoterapeutului, a medicului curant i a ergoterapeutului. Planul de recuperare al unui bolnav paraplegie cuprinde patru stadii: Stadiul 1 - perioada de soc medular, n care obiectivele tratamentului snt: prevenirea escarelor prevenirea tromboflebitelor prevenirea poziiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta Stadiul 2 - n care ncepe kinetoterapia la pat avnd drept obiectiv principal realizarea poziiei seznde a pacientului. n acest stadiu programul recuperator va cuprinde: mobilizare pasiva a articulaiilor membrelor inferioare n scopul prevenirii redorilor articulare, a retractiilor musculare ca i pentru meninerea unei circulaii corespunztoare; mobilizare activa i cretere de foita musculara la nivelul membrelor superioare i trunchiului; asistarea tulburrilor sficteriene, nti prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, n funcie de nivelul lezional; gimnastica respiratorie cu educarea respiraiei abdomino-diafragmatice i facilitarea eliminrii secreiilor bronsice prin posturi de drenaj; Stadiul 3 - n care pacientul poate sta n scaunul cu rotile, fiind pregtit pentru ortostatism. Programul recuperator n acest stadiu va consta n: mobilizare pasiva a articulaiilor membrelor inferioare; micri active pentru creterea forei musculare la membrele superioare i trunchi;

micri pentru creterea echilibrului n vederea pstrrii ortostatismului i iniierea mersului. Stadiul 4 - n care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului i mersului. n funcie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare. Deplasarea sa poate fi ajutata de doua crje, realizndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de mers: mers cu crje prin pasi alternani; -mers cu crje prin pasi trti; mers cu crje prin pendulare sau balans De loc de neglijat ramne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante n acest sens avnd familia, psihoterapeutul, medicul de familie. CERVICALGIILE Durerea cervicala reprezinta cel mai frecvent tip de durere, dupa cefalee i durerea lombara, aproximativ 80% din populatie prezentand durere cervicala macar o data de-a lungul vietii. n afara nervilor care pleaca i vin dinspre membrele superioare, coloana cervicala prezinta numeroase structuri sensibile la durere, precum osul vertebral, ligamentele, articulatiile intervertebrale i capsula articulara, discul intervertebral i muschii cervicali. Cauzele durerii Sunt foarte numeroase, de la suprasolicitari mecanice pana la infectii i tumori vertebrale. Vom insista insa asupra celor mai frecvente dintre ele: lezarea structurilor non-neurale, care produce durerea de suprasolicitare, compresia nervoasa, cauza durerii radiculare, i degenerarea articulara. Durerea de suprasolicitare n acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce n contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta n contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. n general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata i dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori, poate iradia n umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate. Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati n accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult bratele i umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus. Durerea de suprasolicitare n acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce n contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta n contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. n general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata i dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori, poate iradia n umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate. Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati n accidente rutiere, la muncitorii care solicita mult bratele i umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus. Durerea radiculara Apare din cauza injuriei mecanice sau biochimice la nivelul radacinilor nervoase ale nervilor. Cea mai frecventa cauza este hernia discala, urmata de spondiloza cervicala. Hernia discala se manifesta prin durere cervicala intensa urmata de iradierea brutala a durerii de-a lungul unui membru superior. n cazul spondilozei cervicale, aparitia durerii se produce n mod progresiv. n func ie de localizarea nervului afectat, durerea poate avea diferite localizari: marginea interna a omoplatului (C5-C7), muschiul trapez superior, precordial, deltoid i partea laterala a bratului (C5-C6), zona posteromediala a bratului (C7- T1), antebrat antero-lateral (C6-C7), antebrat posterior (C7-C8), degete (C6-T1). n afara de durere, poate fi prezent un anumit grad de slabiciune musculara, de obicei nu foarte intensa. Durerea de origine articulara Pentru ca sunt frecvent solicitate i supuse unor microtraumatisme repetate sau chiar traumatisme severe, precum n cazul accidentelor rutiere, articulatiile intervertebrale pot fi i ele cauza de durere cervicala cronica. Cele mai afectate sunt cele de la nivelul C4-C5 i C5-C6 ca urmare a fortelor i presiunilor care sunt mai importante la acest nivel. n general, n cazul acestui tip de durere, pacientul poate localiza cu precizie zona maxim dureroasa n dreptul articulatiilor cervicale.

Tratament Indiferent de cauza durerii, obiectivul initial este diminuarea ei. Aceasta se poate face prin utilizarea medicamentelor analgetice i antiinflamatorii, uneori miorelaxante, care pot fi completate prin masaj, proceduri de termo-crioterapie, fizioterapie analgetica de tip TENS, ultrasunete (cu exceptia durerii radiculare, unde ultrasunetele pot agrava durerea). Purtarea unui colier moale pentru stabilizarea gatului poate fi benefica n primele 72 de ore. n cazul durerii radiculare, este necesar evitarea tuturor activitatilor cotidiene care agraveaza durerea. De mentionat ca persistenta i agravarea deficitului motor constituie o indicatie chirurgicala. Infiltratiile cortizonice pot fi utile pentru ameliorarea simptomelor n cazul durerii cervicale de natura artrozica. Dupa ce durerea acuta a fost inlaturata, tratamentul trebuie sa continue cu kinetoterapie destinata stabilizarii coloanei cervicale, prin antrenarea musculaturii gatului, imbunatatirea echilibrului, a proprioceptiei, corectarea posturilor vicioase. KINETOTERAPIA DUREREI CERVICALE Eficacitatea acestor exercitii a fost dovedita prntr-un studiu finlandez, n care 180 de paciente au fost impartite n trei grupuri, dintre care doua faceau exercitii speciale pentru musculatura coloanei cervicale, iar al treilea, grupul de control, urma modalitatile clasice pentru combaterea durerii. Dintre grupurile de antrenament, primul facea exercitii de anduranta, iar celalalt pentru forta. Exercitiile au fost facute 12 zile pe luna, timp de un an, n cadrul unui centru de recuperare, programul durand aproximativ 45 de minute. Exercitiile prescrise celor din primul grup constau n flexia gatului din pozitia culcat pe spate n 3 serii a cate 20 de repetari. n plus, pacientii au facut exercitii de anduranta pentru musculatura umerilor i bratelor, folosind greutati de cate 2 kg, n aceeasi schema de 3 serii a cate 20 de repetari. Pacientii din al doilea grup au executat contractii izometrice contra rezistentei unei benzi elastice directionate anterior, posterior, precum i oblic-lateral stanga-dreapta. Contractiile au fost repetate de cate 15 ori pentru fiecare directie, din pozitia sezut. Exercitiile pentru brate i umeri s-au facut cu greutatea maxima individuala timp de 15 repetari. Ambele grupuri au facut i exercitii pentru musculatura trunchiului i membrelor inferioare contra propriei greutati (flotari, genuflexiuni, abdomene etc.). sedinta de antrenament s-a incheiat de fiecare data cu 20 de minute de exercitii de intindere (stretching) pentru muschii gatului, umerilor i membrelor superioare. Rezultatele studiului sunt foarte interesante. Pacientii care au beneficiat cel mai mult sunt cei din grupurile active, cu un plus pentru cei care au facut exercitii de forta. Dupa un an, foarte multi pacienti nu au mai avut nevoie de medicamente analgetice, numarul consultatiilor medicale a scazut, iar performantele coloanei cervicale s-au ameliorat semnificativ. n concluzie, un program regulat de exercitii destinate musculaturii cervicale poate fi deosebit de util pentru ameliorarea durerii. Mentinerea unei bune forme fizice i respectarea unor reguli de igiena a muncii pot fi, de asemenea, foarte utile pentru prevenirea durerii cervicale.

PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI PARALIZIILE MEMBRULUI SUPERIOR Paralizia plexului brahial: plexul brahial are originea din ultimele 4 rdcini cervicale i prima rdcin dorsal, care anastamozndu-se formeaz trunchiuri primare: Trunchiul primar superior (C5-C6) Trunchiul mijlociu (C7) Trunchiul primar inferior (C8-D1) Fiecare trunchi se mparte n ramuri anterioare i posterioare, care prin anastomoze dau trunchiuri secundare. Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) C5-C6 Atitudine: membrul superior cu braul atrnnd inert de-a lungul corpului prin afectarea muchilor centurii scapulare i a flexorilor antebraului Tulburri motorii: abolirea tuturor micrilor din articulaia umrului n afar de ridicarea umrului, efectuat de muchiul trapez Flexia antebraului pe bra este imposibil

Tulburri de sensibilitate sub form de hipoestezie sau anestezie cutanat (pe regiunea extern a braului i a antebraului) Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak) C7 Se prezint cu flexia antebraului i a minii Mobilitatea este abolit prin extensia antebraului pe bra, cu extensia minii i a primei falange Reflexul tricipital este abolit Tulburri de sensibilitate (minime) la primul spaiu interosos dorsal Tulburri trofice (intereseaz musculatura triccepsului i mai ales musculatura posterioar a antebraului) Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) C8-D1 Atitudinea minii este n ghear medio-cubital; policele este aezat pe acelai plan cu celelalte degete, iar degetele se prezint cu hiperextensia primei falangei, cu flexia ultimelor dou falange pe prima Tulburrile motorii intereseaz flexia minii (paralizia musculaturii din regiunea anterioar a antebraului) Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit Tulburri de sensibilitate (band ce intereseaz marginea intern a minii, antebraului i 2/3 inferioare a braului) Tulburri trofice: amiotrofii ce intereseaz regiunea anterioar a antebraului, muchii mici ai minii (eminena tenar, hipotenar i muchii interosoi) Tuburri vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner Paralizia total de plex brahial: reunete simptomele celor 3 trunchiuri primare KINETOTERAPIA se aplic cu succes n medicina sportiv i recuperatorie, asigurnd prevenirea instalrii unor deficite, tratnd disfunciile instalate i asigurnd n final o recuperare ct mai complet. Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanului deficitului motor, a bilanului articular, tonigen i trofic, urmnd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice i kinetice. Obiectivele kinetoterapiei sunt: 1. prevenirea i corectarea deviaiilor 2. meninerea forei musculaturii inafectate 3. prevenirea redorilor articulare 4. tratarea tulburrilor vasculotrofice 5. reeducarea motorie a muchilor paralizai 6. refacerea abilitii de micare a minii n general, programul de recuperare se ncepe folosindu-se micrile pasive. Acestea sunt realizate de kinetoterapeut, n sensul mobilizrii fiziologice. Aceleai micri pot fi produse i prin intermediul unor aparate specializate n mobilizarea activ, mecanic. Kinetoterapia activ presupune existena unei contracii musculare voluntare. Mobilizarea activ poate fi liber, completat cu cea pasiv i cu rezistent, n funcie de scopul urmrit i de restantul func ional. Tehnicile kinetice statice pot realiza contracia izometric i relaxarea muscular. n faza de paralizie se vor executa micri pasive n amplitudinea maxim permis de articula ie. Poziionarea pentru micrile pasive este cu antebraul n semipronaie i mna sprijinit pe mas cu marginea cubital, deoarece, n principal paralizia de nerv radial nseamn deficit de extensie a degetelor i a minii, precum i deficit de supina ie, se vor executa prin aceste micri. Un alt exercitiu pasiv este acela cnd, asistentul menine n extensie pumnul pacientului, iar acesta apuc mna asistentului pe care o va strnge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeai mn ca cea paralizat, va apuca mna pacientului (ca atunci cnd se strnge mna) i i va cere pacientului s flecteze deget dup deget peste mna asistentului. Din aceeai pozitie se vor face pronaii. Pacientul va executa i miscri de flexie ale degetelor i minii n timp ce asistentul va opune rezistenta. O dat cu intrarea n faza de refacere a inervaiei, se va lucra cu fiecare muchi n parte prin micri active astfel : 1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii: - cu antebraul n semipronaie, se cere pacientului s ridice pumnul de pe mas, iar apoi se flecteaza cotul. Aceste micri sunt la nceput libere, iar apoi cu rezisten crescut progresiv. 2. Pentru primul i al doilea radial (extensorii minii) se vor executa urmtoarele micri :

cu mna susinut de asistent, pacientul executa latero-deviaia radiala a minii. Apoi pacientul se opune ncercrii blnde a asistentului de a-i aduce mna n laterodeviaie cubital. - din aceeasi poziie, se menine pumnul n extensie i se executa micri de deschidere a pumnului. - din poziia de extensie maxima a pumnului susinut se executa contractii izometrice. - cu antebraul n semipronaie pe masa i pumnul extins se realizeaza flexia pumnului. Apoi, fr intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi. 3. Pentru cubitalul posterior se vor executa: - cu mna susinut de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala. - cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui. 4. PENTRU EXTENSORUL COMUN AL DEGETELOR SE VOR EXECUTA URMATOARELE MICRI: - cu mna cu palma n jos i sprijinita pe masa i cu degetele flectate, pacientul extinde degetele incercind sa desfasoare pe masa palma i degetele .asistentul ajuta la nceput aceasta micare. - cu mna sanatoasa tinind pumnul n extensie ,se fac extensii ale degetelor. - cu mna cu palma n jos i intinsa,se incearca ridicarea n aer a degetelor (hiperextensie). 5. PENTRU EXTENSORUL LUNG I SCURT AL POLICELUI SE VOR FACE URMATOARELE EXERCITII: - cu artculatia interfalangiana flectata i cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente - se executa pense de tip "o" intre police i fiecare deget n parte, asistentul incercind sa rupa pensa. - cu mna n semipronaie i sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din articula ia carpometacarpiointerfalangiana la nceput, apoi din meta-carpo-falangiana i n final din interfalangiana.la nceput,aceasta micare va fi libera iar apoi cu rezistenta. 6. PENTRU ABDUCTORUL LUNG AL POLICELUI SE VOR EXECUTA URMATOARELE MICRI: - asistentul prinde mna pacientului (police pe police) i simte cum se contracta tendonul abductorului. - cu fata dorsala a minii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la nceput libera,iar apoi cu rezistenta . - cu palma pe masa se ridica mna cu toate articula iile n extensie (pumn, degete police), mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia n nici o articula ie. Acest exrcitiu pune n actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial. Pe masura ce se inregistreaza progresul in for a musculara, exerci iile vor devenii mai complexe prin introducerea rezistenei tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe parcursul amplitudii de micare. Refacerea sensibilitii este o problem secundar n paralizia de nerv radial, deoarece deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever i n nici un caz nu afecteaz func ionalitatea minii. Dac totui se va pune aceast problem, reeducarea sensibilitii se va realiza prin kinetoterapie. Prevenirea redorii articulare, care se instaleaz prin lipsa de mobilizare normal, zilnic a umrului, cotului i pumnului se face cu ajutorul unor micri pasive, pasivo-active, autopasive la scripete, ca i cele active n ap (hidrokinetoterapie) sau n sal. Refacerea abilitatii de micare a minii este etapa final a oricarei reeducri motorii i senzitive. Ea utilizeaz exerciii combinate, complexe (proximo-distale i distalo-proximal), ca i cele mai variate procedee ale terapiei ocupaionale. Aceasta se execut ntr-o sal special, corespunztor amenajat i sub stricta ndrumare a cadrelor de specialitate.

Exerciiile indicate sunt: Din poziia eznd cu coatele i antebraele sprijinite pe mas, se fac flexii repetate din cot, ajungnd cu minile la umeri; Din poziia eznd, palmele ruleaz un baston de pe mas, nainte i napoi; Din ortostatism se redirijeaz prinderea i baterea unei mingii pe podea; Din poziia eznd cu braele n retroducie, se ridic repetat greuti cu mna sau cu ajutorul scripetelor; Micri de box, de mpingere, de aruncare cu braul orizontal sau vertical; Micri de nurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau urubelnia. Recuperarea sindromului senzitiv Deficitul de sensibilitate este minor, neafectand funcionarea minii.

Recuperarea sindromului vasculo-trofic Nervul radial conine puine fibre vegetative. Cnd este descris, recuperarea acestui sindrom se realizeaz prin: Poziionare antidecliv antebra mn; Masaj: neteziri, presiuni dinamice, se evit plica cotului, axial, zone osoase, cicatrici postoperatorii; Micri pasive, micri active; Bandaje/orteze, manusi elastic. Refacerea nervului paralizat se face n funcie de capacitatea de prehensiune: 25% nervul este paralizat; 50% sunt afectai muchii inervati de nervul radial, mai putin primul i al doilea radial; PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR 1. Paralizia plexului lombar Origine: - ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare; - prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T 12 i da nastere nervului marele i mic abdominogenital; - a doua radacina primeste un ram anastomotic din L 1 i constituie originea nervilor femuro-cutanat i genitocrural; - a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L 2 i L4 i formeaza nervul crural cel mai important trunchi; - a patra radacina formeaza nervul obturator; Inervatie: Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza: - marele drept abdominal; - micul i marele oblic; - transversul; - piramidalul. Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a abdomenului i fata anterointerna a coapsei precum i regiunea pubiana. Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie muchiului cremaster extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala i regiunea antero-superioara a coapsei. Nervul obturator este un nerv motor i inerveasa muchii adductori ai coapsei, muchiul drept intern (este adductor al coapsei cand gamba este n extensie, iar cand gamba este n flexie este flexor al gambei i rotator intern al coapsei), muchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, i mentine capul femural n cavitatea cotiloida). Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia fetei interne a coapsei. Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv i asigura inervatia portiunii antero-externe a coapsei (aspect particular este nevralgia parestezica Roth). Nervul crural este nerv motor pentru muchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei i fata interna a gambei, asigura reflexul rotulian.

Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat n profunzimea muchiului psoas i protejat de acesta. - procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale); - procese inflamatorii i tumorale n micul bazin; - exemplu dermita livedoida prin injectarea unor substante n regiunea fesiera (bismut), patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida i paralizie de plex lombar prin afectarea vasculara. Clinic: - deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa, adductia coapsei; -

tulburari de sensibilitate pe fata anterioara i interna a coapsei i a gambei i regiunea genitala; - abolirea reflexului rotulian i cremasterian; Exista sindroame iritative ale diverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-genital, genito-crural; 2. Paralizia de nerv crural Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L 2, L3, L4, la nivelul bazinului, intre marginea externa a psoasului i muchiul iliac. Merge sub arcada crurala, n afara vaselor i ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide n cele 4 ramuri terminale: - nervul musculo-cutanat extern care inerveaza muchiul croitor i un ram senzitiv pentru fata externa a coapsei i interna a genunchiului; - nervul musculo-cutanat intern care inerveaza muchiul pectineu i adductor mijlociu i senzitiv regiunea antero-interna a coapsei; - nervul cvadricepsului pentru muchiul drept anterior, vastul intern i extern i cruralul; - nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitiv pentru fata mediala i interna a gambei i regiunii anterioare a rotulei.

Actiune: muchiul psoas iliac: flexor al coapsei pe bazin; cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol n mers; contribuie la realizarea posturii verticale; cand ia punct fix pe femur i se contracta bilateral, i realizeaza flexia trunchiului i inclinarea de aceeasi parte; Actiune: muchiul croitor: flexor al gambei pe coapsa i al coapsei pe bazin; rotator extern al coapsei i intern al gambei; abductor al coapsei; Actiune: muchiul cvadriceps; extensor al gambei pe coapsa rol decisiv n ortostatism i mers; dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin; muchiul pectineu sinergic n miscarea de flexie a coapsei pe bazin i rotator extern al coapsei; Etiologie: Leziunile proximale (n interiorul bazinului): procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale); tumori i abcese n micul bazin rahianestezia; dupa histerectomii; inflamatia muchiului psoas; apendicele retrocecal operat; limfoame retroperitoaneale maligne; anevrismul de artera aorta abdominala; hematomul muchiului psoas n tulburari de coagulare (hemofilii i n tratamente cronice cu anticoagulante); agiopatia diabetica sau aterosclerotica (foarte sensibil la ischemie). Leziunile distale sunt rare: lovire la nivelul arcadei crurale elongatie cu flexie i rotatia excesiva a coapsei; inglobarea n tesutul cicatricial dupa cura herniei inghino-crurale; traumatism prin hiperextensia soldului rar; Primele 3 ramuri terminale contin i fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din partea antero-interna.

Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin i al extensiei gambei, iar pareza lui este compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede i determina o pozitie caracteristica de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia i hidrartroza. Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul i cvadricepsul i paralizii partiale (mai frecvente), n care doar cvadricepsul este paralizat. Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin i extensia gambei pe coapsa i ca urmare ortostatismul i mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste membrul inferior i adduce piciorul bolnav langa cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului cade. Deseori se poate intalni o hidrartroza a genunchiului. Mersul inapoi se face cu multa usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. Este prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei. n pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit. Tulburarile se sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv inervat, anestezia interesand fata interna a gambei inervata de safenul intern i fata antero-externa a coapsei. Teste clinice: - cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta n picioare; - flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa; - extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este posibila; - proba urcatului scarilor este negativa; Prognosticul Paralizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate n mentinerea pozitiei ortostatice. n leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din pozitia sezand, fara deplasare. Tratamentul Medicamentos consta din vitamine din complexul B. n cazul paraliziilor definitive se va aplica orteza care sa suplineasca deficitul cvadricepsului n timpul mersului. Tratamentul kinetoterapeutic: 1. Etapa I perioada de imobilizare. 2. Etapa a II-a de la F0 la F1 3. Etapa a III-a de la F1 la F3 4. Etapa a IV-a de la F3 la F5+ Programul kinetic de recuperare n paralizia de nerv crural va urmari: 1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum complicatie a paraliziei aparatului extensor al genunchiului. n formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. n formele moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor. 2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare (nefunc ionala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se foloseste: - electroterapia(curenti stimulo-motori); - masajul tonifiant al cvadricepsului i relaxator a musculaturii posterioare al gambei i a celei lombare; - exercitii de relaxare a muchilor contracturati, - exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului. 3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin: - tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor, folosind gantere cu greutati crescande precum i schemele bilaterale ale membrelor superioare din cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta; - tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor i dorsalilor, utilizand schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare; - tonifierea fesierilor mari i a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare neuromusculara i proprioceptiva (IL, ILO, I, IzA, SR, IA); 4. Mentinerea tonusului n musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei, prin: - flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere n cvadriceps i extensii de coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului n muchiul psoas; - exercitii de flexie n coxo-femurala i de extensie a genunchiului contralaterale; - aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara i proprioceptiva ca: IL, CR, I, marind efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul); mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F i D2F, cu asocierea extensiei genunchiului.

5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a muchilor interesati progreseaza. Exercitiile utilizate sunt: - exercitii pasivo-active; - exercitii active asistate; - scripetoterapia mobilizari autopasive; - exercitii analitice pentru fiecare muchi; - exercitii izometrice; - exercitii izotonice cu rezistenta progresiva. 6. Reeducarea funcionala a genunchiului n cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se vor utiliza exercitii complexe n lant kinetic inchis, ca i exercitii de mers, coborat-urcat scari, asezat. 3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare de la nivelul L 5-S1-S2-S3. Ramul terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale: nervul mic sciatic; nervul hemoroidal; nervul rusinos intern; nervul obturator intern; nervul fesier superior( ce inerveaza muchiul tensor al fasciei lata); nervul micului i mijlociului fesier; nervul ridicator anal. Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura: extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei, rotatia interna i externa acoapsei i ridicarea bazinului cu rol n mers. Contractia bilaterala a marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea bazinului i a corpului. Paralizia de nerv mic sciatic determina: dificultate n abductia i rotatia externa a coapsei, deficit de extensie a coapsei ceea ce face dificil mersul i ortostatismul, bazinul e inclinat de partea bolnava iar coloana de partea opusa, mersul este leganat. Cand leziunile sunt bilaterale bolnavul nu poate sta n ortostatism. Paralizia de nerv mare sciatic cu originea la nivelul L 5-S1- S2 cu anastomoze din L4 i S3. Paraseste bazinul prin marea scobitura ischitiatica i ajunge la nivelul fesei unde este situat n apropierea arterei ischiatice a nervului i arterei rusinoase, ajunge n partea posterioara a coapsei iar la nivelul spatiului popliteu se imparte n nervul sciatic popliteu intern i sciatic popliteu extern. Nervul sciatic popliteu extern (SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului i se imparte n 2 ramuri terminale: nervul musculo-cutanat pentru lungul i scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala, abductia i rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia marginii externe i a ultimei falange a degetelor. nervul tibial anterior ce inerveaza muchiul gambier anterior, extensorul comun al degetelor, extensorul halucelui i pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a piciorului i extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern i cutanat peronier care asigura inervatia senzitiv n regiunea anteroexterna a gambei. n ansamblu, SPE asigura: extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai; extensia primei falange a degetelor; abductia plantei, rotatia externa a acesteia i asigura bolta plantara. Aspectul clinic:

 piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus; hipotonie n loja antero-externa a gambei; n mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba i coapsa datorita imposibilitatii de flexie dorsala a piciorului ; bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii externe, abductia piciorului; nu poate bate tactul cu varful piciorului; apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei i fata dorsala a piciorului, cu exceptia marginii externe a piciorului. Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei i are un ram terminal- nervul tibial posterior- i un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza muchii: tricepsul sural (flexor i adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul posterior- flexor i rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, muchiul plantar subtire, muchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al degetelor, muchii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia i adductia degetelor,adductia plantei. Aspectul clinic: - atitudine cu picior n valgus i degete n ciocan; - deficitul motor intereseaza flexia plantara i adductia; - nu poate sta pe varfuri, n mers se sprijina pe calcai i mijlocul plantei- mers talonat-; - nu poate efectua abductia i adductia degetelor; - reflexul Achilian este abolit; - apare o durere cu caracter cauzalgic; - tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei, piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita interesarii filetelor vegetative. Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara i marginea externa a fetei dorsale a piciorului. Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele: 1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea n equin prin retractura tendonului achilian n paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului prntr-o atela, mai ales noaptea, iar n cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. n paralizia de SPI prabusirea boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar. 2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei i degetelor, mai ales n paralizia de SPE. Miscarile pasive n toate articulaiile piciorului i de asemenea n articulaia genunchiului se vor repeta de cateva ori pe zi. 3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului i cresterea acestuia pe masura ce se produce reinervarea prin: - aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5 intinderi;) - folosirea tehnicilor de facilitare, IL, I, CR la nivelul membrului interesat; - exercitii imaginative pentru miscarile abolite - se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de gheata); - exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive n musculatura paralizata; - exercitii de activare musculara n cadrul diagonalelor Kabat; - exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive i active asistate, apoi active i active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc. 4. Recuperarea funcionalitatii piciorului n cadrul kineticii de mers i stabilitatii ortostatice. n acest scop se executa: - exercitii n lant kinetic inchis i deschis ; - ca i felurite exercitii de mers pe teren variat. n ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, func ie de mare importanta pentru ortostatism i mers. 5. Ortezarea invaliditatii n cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE, pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului n mers). Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt i a unui pantof sau a unei ghete cu caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind n general bine suportata. NTREBRI 1) Care sunt semnele paraliziei totale de plex brahial?

2) 3) 4) 5)

Care sunt semnele paraliziei totale de plex lombar Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten extern? Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten intern? Care sunt semnele paraliziei de nerv crural Bibliografie Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naional, Bucureti, 1997, pag.737-770 AFECIUNILE NERVILOR CRANIENI PARALIZIA NERVULUI FACIAL Nervul facial (sau nervul VII) inerveaza toti muchii care sunt implicati n expresiile faciale. Nervul isi are nucleul de origine la limita inferioara a protuberantei. n traiectul sau intrapietros, nervul emite un ram ce inerveaza muchiul scaritei din urechea medie. La iesirea din gaura stilomastoidiana se desprinde din facial ramura senzitiv a conductului auditiv extern, ramura senzitiv auriculara posterioara, un ram pentru muchiul digastric i un filet pentru muchiul stilohioidian. La trecerea prin glanda parotida, nervul se imparte n doua ramuri: - ramul superior sau temporofacialul care inerveaza muchii frontali, orbicularul pleoapelor, muchii obrazului, muchii buzei superioare i aripa nasului. - ramul inferior sau cervicofacialul, care se distribuie muchilor buzei inferioare, ai barbiei i la muchiul pielos al gatului. Din punct de vedere senzitiv, nervul facial asigura sensibilitatea (prin intermediarul lui Wrisberg) conductului auditiv extern i sensibilitatea gustativa pentru cele doua treimi anterioare ale limbii. Nervul mai inerveaza, de asemenea, glanda submaxilara, sublinguala i glanda lacrimala, asigurand func ia secretorie a acestor glande. Cauze: Exista multe cauze care pot conduce la paralizia nervului facial: - cele mai frecvente paralizii faciale sunt cele determinate de infectii de etiologie virotica, infectii favorizate de frig i umezeala. - la nivelul puntii paralizia nervului VII poate sa apara n contextul unor infectii, tumori sau cauze vasculare. n leziuni ale nucleului nervului facial apare forma monosimptomatica a poliomielitei anterioare acute. - n regiunea dintre protuberanta i conductul auditiv intern nervul VII poate fi lezat n cursul meningitei bazilare, n tumori de baza de craniu sau n tumori ale unghiului pontocerebelos (neurinomul acustic). n cazul neurinomului acustic exista o asociere a paraliziei facialului cu paralizia nervului trigemen i oculomotor extern i poate sa apara un sindrom cerebelos homolateral i un sindrom acusticovestibular. - la nivelul conductului auditiv intern nervul poate fi lezat n cadrul unei fracturi de baza de craniu, n sifilis sau n neurinomul de acustic. De asemenea i otitele, mastoiditele sau interventiile chirurgicale pe mastoida pot contribui la paralizia facialului. - n cursul traiectului prin glanda parotida, nervul poate fi lezat n cadrul tumorilor lojei parotidiene, n traumatismele faciale ca de exemplu n taierea cu faiul cand nervul poate fi sectionat impreuna cu glanda parotida. Alte cauze de paralizie a facialului sunt: infectiile de tip sifilis, infectiile cu virus gripal, difteria, febra tifoida, herpesul zoster, diabetul sau n cursu poliradiculonevritei primare. Manifestari clinice Dac exista o sectionare completa a nervului facial la nivelul gaurii stilomastoidiene, apare paralizia tuturor muchilor faciali. Bolnavul prezinta coltul gurii lasat de partea afectata, pliurile cutanate ale fetei sunt sterse, se pierd i pliurile cutanate de la nivelul fruntii, iar pleoapele nu se pot inchide. La incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavului de partea afectata se rasuceste n sus i spre exterior (semnul Bell). Punctul lacrimal devine mai evident i lacrimile nu se mai dreneaza prin canalul lacrimonazal, ci curg pe obraz. Masticatia nu se mai realizeaza corespunzator, iar saliva se scurge pe la colturile gurii. Simtul gustativ nu pare sa fie interesat. Dac leziunea este la nivelul urechii medii, atunci se pierde simtul gustativ n cele doua treimi anterioare ale limbii de partea leziunii. Dac este afectat i ramul care inerveaza muchiul scaritei, atunci nu se mai realizeaza acomodarea la sunetele puternice i apare o sensibilitate dureroasa la zgomote. Dac apar leziuni n meatul auditiv intern poate sa se dezvolte surditatea, tinitus (tiuituri n urechi) sau ameteli. n cadrul leziunilor intrapontine, de obicei pe langa afectarea nucleului nervului VII mai sunt afectate i tracturile corticospinale i senzitive i nucleul nervului abducens. La examenul neurologic se constata tulburari ale reflexelor: - reflexul opticopalpebral inchiderea pleoapelor n urma expunerii la lumina puternica lipseste de partea paralizata. - reflexul nazopalpebral inchiderea bilaterala a pleoapelor la percutia radacinii nasului este prezent numai de partea neafectata.

- reflexul cohleopalpebral inchiderea reflexa a pleoapelor n prezenta unui excitant sonor mai puternic nu exista de partea afectata. - reflexul corneean inchiderea pleoapei la atingerea corneei cu o bucatica de vata este abolit de partea bolnava. Dac paralizia nervului facial nu a fost tratata, cu timpul organismul incearca o recuperare defectuasa a funciilor motorii. Fanta palpebrala se ingusteaza, pliul nazolabial se adanceste, apare o contractura difuza a muchilor faciali. Partea sanatoasa a fetei incearca sa compenseze deficitul motor de pe partea afectata, dar ntr-o maniera gresita. Varful nasului este tras de partea sanatoasa. Incercarea de a mobiliza un grup de muchi faciali se soldeaza cu contractia tuturor muchilor. Pot sa apara spasme ale muchilor faciali. Dac regenerarea filetelor se face aberant, apar alte fenomene suparatoare. De exemplu, dac fibrele care inerveaza orbicularul pleoapelor se conecteaza cu muchiul orbicular al buzelor, atunci incercarea de inchidere a pleoapelor produce o contractie a muchilor periorali. Dac fibrele ce inerveaza muchii fetei se conecteaza la glanda lacrimala, atunci apare un fenomen numit lacrimi de crocodil pacientul lacrimeaza n timpul mesei. Diagnosticul diferential se face cu: tumori care invadeaza osul temporal (colesteatoame, tumori dermoide), sindromul Ramasy-Hunt, neurinomul acustic, poliradiculonevrita inflamatorie acuta (sindromul Guillain-Barre), febra uveoparotidiana (sindromul Heerfordt), boala Lyme, sindromul Melkersson-Rosenthal, hemiatrofia faciala a lui Romberg, miokimia faciala, blefarospasmul. PARALIZIA NERVILOR OCULOMOTORI Muchii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) i nervul abducens (nervul cranian VI). Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune n actiune urmatorii muchi ai globului ocular: muchiul drept superior, muchiul drept inferior, muchiul drept intern i muchiul oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a muchiului ridicator al pleoapei superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza muchiul circular al irisului, precum i muchiul circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea n profunzimea portiunii ventrale a trunchiului cerebral, n mezencefal, sub coliculul superior. n structura nucleului intra mai multe grupe celulare: - nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea fibrelor care inerveaza muchiul drept intern - nucleul central caudal - nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza muchiul drept superior, oblic inferior i muchiul ridicator al pleoapei superioare - nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru muchii irisului i muchii circulari ai corpului ciliar Fibrele acestui nucleu se grupeaza ntr-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta neagra i calea piramidala, avand originea aparenta n santul pontopeduncular, pe fata inferioara a pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa i inelul Zinn. Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza muchiul oblic superior al globului ocular. Nucleul nervului VI isi are originea n portiunea superioara a protuberantei, n mezencefal (portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza i care isi are originea aparenta pe fata dorsala a trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase i patrunde n orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza muchiul oblic superior, avand ca efect miscarea globului ocular n jos i n afara. Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza muchiul drept extern al globului ocular. Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea ntr-un nucleu situat sub planseul ventricolului IV. Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin, deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului temporal, patrunde n loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) i patrunde n orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza muchiul drept intern a carui actiune este de a misca globul ocular n afara. Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior i cu cortexul vizual. Manifestari clinice Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale. Efectele paraliziei muchilor asupra miscarilor globilor oculari sunt: - limitarea miscarilor ochiului n directia muchiului paralizat

- strabismul paralitic cand bolnavul incearca sa priveasca n directia muchiului paralizat, ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal - diplopie imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. Pentru a corecta diplopia, bolnavul adopta o anumita pozitie a capului. Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome: - ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se adapteze incretind fruntea i dand capul pe spate. - strabismul este extern, divergent, prin actiunea muchiului drept extern. - globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare, decat spre n afara i n jos . - cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a capului se face spre partea sanatoasa. - diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza palpebrala, deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima. - atunci cand sunt prinse i filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III apare i midriaza paralitica. Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul priveste n jos. Globul ocular nu poate fi miscat n directiile jos i extern. Bolnavul intoarce capul inspre globul ocular normal i usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat. 1) 2) 3) NTREBRI Care sunt semnele clinice ale paraliziei faciale periferice? Care sunt formele clinice ale paraliziei faciale periferice? Care sunt cauzele paraliziei de nerv trigemen? Bibliografie Kory tefania, Perju-Dumbrav Lcrmioara, Neurologie practic, Ed.Casa Crii de tiin, Cluj-Napoca, 2000, pag.38-103.