Kinetoterapia in Afectiunile Neurologice

CURS DE LECȚII Kinetoterapia în afecțiuni
neurologice
TITLUL DISCIPLINEI:
KINETOTERAPIA ÎN AFECŢIUNILE NEUROLOGICE
INTRODUCERE ÎN SISTEMUL NERVOS
Din punct de vedere structural sistemul nervos poate fi impartit în:

-sistem nervos central (SNC), cuprinzând encefalul și măduva spinării
-sistemul nervos periferic, ce include componenta somatica (nervii spinali și cranieni)
și componenta vegetativa (SNV - simpatic și parasimpatic).
Din punct de vedere funcţional sistemul nervos reprezintă o reţea de neuroni
interconectați, asemănător cu structura unui computer, datorita faptului ca ambele prezintă un
sistem de introducere a datelor, un sistem de procesare a acestora și un sistem în care sunt
afişate rezultatele obţinute.
Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni și celule nevroglice.
Controlul motricitatii
Controlul motor al mişcării
Definiţie, momente principale
Controlul motor reprezintă modalitatea prin care se reglează mişcarea și se fac
ajustările dinamice posturale. Reprezintă controlul SNC asupra activităţii specifice musculare
voluntare. Producerea unei mişcări voluntare comporta patru momente principale :
 motivația
LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 1
USEFS
neurologice
 ideea
 programarea
 execuţia
1. Motivatia.
Reprezintă cauza mişcării și este determinata de raportul existent intre individ și mediu
dar și de mediul interior al pacientului (existenta unei dureri care impune adoptarea unei
anumite posturi)
2. Ideea
Se realizează pe baza informaţiilor ajunse la sistemul hmbic, generând argumentele
necesare unei mişcări, adresate sistemului senzitivo-motor, unde se va naşte ideea de a realiza
mişcarea.
În afara existentei unei motivaţii, ideea de mişcare se poate naşte și spontan; ideea,
odată apăruta, declanşează în aria senzitivo- motorie și cerebel necesitatea formarii unui
program.
3. Programarea:
Reprezintă conversia unei idei intr-o schema de activitate musculara necesară realizării
unei activităţi fizice dorite. Se realizează de către cortexul motor, cerebel, ganglionii bazali.
Informaţia este transmisa prin caile motorii descendente spre măduva la motoneuronii
medulari. Programul este apoi retransmis la centrii suprasegmentari care l-au creat; astfel încît
sistemul nervos central va putea în permanenta răspunde la aferente și se vor ajusta parametrii
mişcării.
4.Executia
Dupa realizarea programării, intra în acţiune atat motoneuronii ce realizează mişcarea
cat și cei care determina postura necesară realizării mişcării, cu transmiterea comenzii de la
măduva la muşchi în cadrul asa numitului program motor.
Execuţia are la baza un mecanism de feedback ce cuprinde receptorii (propnoceptoni,
exteroceptorh), calea aferenta, centrii suprasegmentan,caile descendente , efectorh. Prin
repetarea acestei relaţii input-output a flecarei mişcări cu o anumita frecventa se realizează o
reţea neuronala care devine mai economica, în sensul ca activarea ei se face mai rapid, pe un
minim de input ( de aferenta). Aceasta reprezintă una din caile prin care se naşte abilitatea.
USEFS
neurologice
Etapele controlului motor

Controlul motor se dezvolta inca de la naştere și are patru etape:
1) Mobilitatea reprezintă posibilitatea de a iniţia o mişcare și de a o realiza pe toata
amplitudinea ei fiziologica. Deficitul duce la hipertonie cu spasticitate, hipotonie, dezechilibru
tonic, redoare articulara sau periarticulara.
2) Stabilitatea este capacitatea de a menţine posturile gravitaţionale și
antigravitationale alături de poziţiile mediane ale corpului, realizate printr-o contracţie
simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.
Realizarea impune :
a) integritatea reflexelor tonice posturale cu menţinerea contracţiei musculare în zona
de scurtare a muşchiului, ca o reacţie la rezistenta realizata de gravitaţie sau în cazul
bolnavilor, realizata de kinetoterapeut.
b)contracţia reprezintă contracţia simultana a muşchilor din jurul articulaţiei.
3) Mobilitatea controlata este posibilitatea de a executa mişcări în timpul oricărei
posturi și necesita:
- existenta unei forte musculare la limita disponibila de mişcare
- existenta unror reacţii de echilibru
- dezvoltarea unei abilitaţi de utilizare a amplitudinii funcţionale de mişcare.
4) Abilitatea este definita ca fiind manipularea și explorarea mediului inconjurator,
reprezentând nivelul cel mai inalt de control motor. Se realizează în afara posturii.
Controlul muscular
Reprezintă abilitatea de a activa un grup limitat de unităţi motorii ale unui singur
muşchi, fara stimularea sau inhibarea altor grupe musculare. Se poate defini ca un act
exponenţial orientat spre o anumita activitate, realizat din punct de vedere funcţional prin
controlul motoneuronilor medulari de către centrii superiori. Acest control se realizează direct,
spre deosebire de controlul realizat asupra motoneuronilor gama (prin bucla gama) care este
un control indirect.
Controlul unui muşchi se caracterizează prin:
- are la baza realizarea unei activităţi mecanice/forte ( contracţie)
USEFS
neurologice
- depinde de direcţia de mişcare, ceea ce inseamna ca exista motoneuroni care au
ca scop dezvoltarea forţei musculare (coordonarea muşchiului pentru forţa) și motoneuroni
care au ca scop realizarea mişcării. În acest fel se recrutează diverse unităţi motorii, în raport
cu scopul urmărit.
Coordonarea
Rezulta din activarea unor scheme de contracţie ale unor muşchi sinergici cu forte
apropiate, insotit de inhibiţia simultana a celorlalţi muşchi.
Mişcarea coordonata presupune o contracţie a agonistilor asociat cu relaxarea
antagonistilor, contractiea sinergistilor și stabilizatorilor. Coordonarea se face sub controlul
cerebelului și prin sistemul extrapiramidal, prin repetări și dupa o prealabila psogramare.
Pentru ca mişcarea produsa impotriva unei rezistente este urmata de contracţia
sinergistilor, stabilizatorilor și chiar a musculaturii la distanta, inseamna ca obţinerea
coordonării impune o inhibiţie a excitaţiei. Acest mecanism excitatie-inhibitie se realizează
automat ca urmare a repetiţiilor și formarii unor engrame -programe, respectiv prin scoaterea
din activitate a tuturor imitaţiilor motorii care nu participa la mişcarea precis comandata. Se
poate spune ca în jurul flecarei excitaţii se fromeaza o zona de inhibiţie, care pe măsura ce se
USEFS
neurologice
consolidează ne permite mărirea intensităţii excitaţiei, adică o creştere a forţei și vitezei de
execuţie.
Controlul medular se desfăşoară la nivelul substanţei cenuşii unde se găseşte zona de
integrare a reflexelor medulare motorii. Informaţiile senzitive de la periferie intra în măduva
prin rădăcina posterioara a nervului spinal; pot ramane la nivel medular (acelaşi sau
invecinat), producând un răspuns local (excitator, reflex, facilitator) sau trec prin măduva spre
centrii superiori.
ARCUL REFLEX ELEMENTAR

Arcul reflex elementar este format din următoarele elemente componente:
- receptorul specific diferenţiat sau terminaţia nervoasa liberă;
- calea aferenta (senzitivă) reprezentata de fibre senzitive (dendrite), care culeg
informaţiile de la receptorii periferici și se indreapta către unul sau mai mulţi neuroni
senzitivi; transporta influxul nervos exteroceptiv cutanat și proprioceptiv, conştient și
inconştient, provenit de la receptorii musculari, tendinosi, ososi și articulari;
- centrii nervoşi, situaţi în coarnele anterioare ale maduvei spinării, reprezentaţi de
motoneuronii a siy;
- calea eferenta (motorie) reprezentata de fibre motorii, respectiv axom, care transmit
comanda. Axonii sunt de doua feluri:
- groşi, mielinici, ai motoneuronii or a, inervează fibrele musculare striate ale muşchilor

scheletici, numite fibre extrafusale;
- subţiri, amielinici, ai motoneuronilor y al căror număr reprezintă aproximativ jumătate din
cel al motoneuronilor a; transmit impulsuri nervoase către o categorie speciala de fibre striate
modificate foarte scurte și subţiri numite fibre intrafusale componente ale fusurilor
neuromusculare, cu rol în reglarea contracţiilor musculare;
- organul efector muscular.
. Realizarea unei mişcări reflexe sau voluntare presupune integritatea cailor aferente și
eferente, a centrilor nervoşi corticali și subcorticali, precum și a efectorului muscular. Cel mai
simplu arc reflex este reprezentat de reflexul miotatic, format din doi neuroni: unul senzitiv,
USEFS
neurologice
cu corpul celular situat în ganglionul spinal și altul motor, cu corpul celular în coamele
anterioare ale maduvei spinării. Majoritatea mişcărilor reflexe se produc cu paarticiparea mai
multor neuroni intercalări, de aceea prezintă o latenta direct proporţionala cu numărul
acestora.
Receptorii sunt formaţiuni diferenţiate pentru detectarea și receptionarea variaţiilor
energetice, din afara sau din interiorul organismului și transformarea acestora în impuls
nervos. În funcţie de localizare sunt clasificaţi în: proprio-, extero- și interoceptori. Pentru
mişcarea reflexa ne interesează și vom descrie doar primele doua categorii de receptori
A. Proprioceptorii (receptorii kinestezicî) se găsesc în musculatura scheletica, tendoane,
articulaţii, labirint și sunt implicaţi în reglarea funcţiilor motorii. Fac parte exclusiv din clasa
mecanoreceptorilor, care semnalează velocitatea, tensiunea și gradul de scurtare al muşchilor.
Au fost sistematizaţi în:
1. Receptori musculari: fusurile neuromusculare și organele tendinoase Golgi.
2. Receptori articulari: corpusculi Ruffini, Golgi- Mazzoni și Vater- Pacini.
Receptorii musculari
A Fusurile neuromusculare sunt dispuse printre fibrele striate în tot corpul muşchilor
striaţi și au dispoziţie paralela cu fibrele musculare. În consecinţa, sunt activate de rata de
variaţie a lungimii fibrelor musculare striate propriu-zise, numite extrafusale. Fiecare fus
conţine intre 3-12 fibre musculare mici, specializate, numite intrafusale. Fibrele intrafusale
sunt de doua tipuri: cu sac nuclear și lant nuclear.
Fibrele cu sac nuclear au o lungime medie de 8 mm și sunt formate din: o regiunea
centrala, ecuatoriala, bogata în nuclei și protoplasma, dar săraca în filamente de actina și
miozina, motiv pentru care este necontractila și funcţionează ca receptor senzorial; doua
extremităţi, regiuni polare, striate, contractile, bogate în filamente de actina și miozina și
situate de o parte și de alta a regiunii ecuatoriale. Aceste fibre se prelungesc în afara capsulei
conjunctive și ajung în contact cu fibrele musculare extrafusale
Fibrele cu lant nuclear sunt mult mai fine și mai scurte, având o lungime medie de 4
mm. Nucleii lor sunt dispuşi în forma de lant; fibra este bogata în filamente de actina și
miozina, care ii dau un aspect striat pe toata lungimea. Aceste fibre nu depăşesc capsula
USEFS
neurologice
conjunctiva. Receptorii sunt sensibili doar la modificări de lungime. Pragul de intindere este
mai ridicat, iar activarea lor este proporţionala cu importanta intinderii. Într-un fus
neuromuscular se găsesc, dupa unii autori (Hunt și Perl), doua fibre de tip sac și patru de tip
lant.
Figura 2.42 Arc reflex generalizat.
B. Organul tendinos Golgi este o formaţiune musculo-tendinoasa mai puţin frecventa,

comparativ cu fusurile (raportul este în medie de 1/3), bine reprezentata în muşchii cu
contracţie lenta. Receptorul are o lungime de 1600|i., iar diametrul central este mai mare (122
n); este format dîntr-un fascicul de fibre inconjurat de o capsula conjunctiva, fusiforma,
situata imediat sub joncţiunea musculo-tendinoasa. Este un receptor pasiv, dispus în serie cu
fibrele contractile și în consecinţa se activează unele dupa altele; detectează tensiunea aplicata
pe fibrele tendonului, în timpul contracţiei musculare; reprezintă un sistem de protecţie, fiind
capabil sa se opună unor intinderi violente sau sa suprime o contracţie musculara foarte
intensa, ce risca sa deterioreze articulaţia mobilizata.
USEFS
neurologice
Receptorii articulari
a)Corpusculii Ruffini sunt situaţi în ţesutul conjunctiv al capsulei articulare și suporta
deformările produse în direcţiile de mobilizare a articulaţiei. Sunt sensibili la schimbările de
poziţie și direcţie ale mişcărilor. Activarea lor se realizează prin contracţiile muşchilor cu
inserţie penarticulara, la unghiuri ale pieselor articulare cuprinse intre 15-30°.
b) Corpusculii lui Golgi și Mazzoni sunt situaţi în ligamente și funcţionează ca și
corpusculh Ruffini. numai ca unghiul de activare este mai important.
c)Corpusculii Vater-Pacini sunt localizaţi în număr mic în capsula articulara și se activează
cand articulaţia este imobila, de aceea ar putea fi consideraţi veritabili detectori ai acceleraţiei.
În concluzie receptorii articulari pot fi sistematizaţi în: statici (corpusculii Ruffini), care
informează asupra poziţiei segmentelor articulare ale trunchiului și membrelor; și dinamici
(corpusculii lui Vater-Pacini), responsabili de senzaţia de mişcare și acceleraţie a segmentelor
USEFS
neurologice
membrelor. Receptorii articulari responsabili cu inducerea senzaţiilor kinestezice participa la
coordonarea mişcării. Alterările sau ablatia capsulei articulare pot determina tulburări de
coordonare, de exemplu tulburări de mers. Receptorii articulari sunt sensibili la simulii
nociceptivi și pot genera contracturi musculare cu imobilizarea articulaţiilor în poziţii
antalgice, cel mai adesea în flexie.
B. Exteroceptorii includ o varietate larga de structuri specializate. Pe noi ne interesează

doar receptorii cutanaţi; aceştia sunt de natura variata și depind de tipul sensibilităţii pe care il
detectează:
- mecanoreceptorii sunt sensibili la atingere și deformarea mecanica a pielii; includ
discurile Merkel, situate în derm ; corpusculii Meissner, situaţi în vârful papilelor dermice, au
cea mai mare densitate la nivelul pulpelor degetelor mâinilor și picioarelor, cat și la fata
(buze); corpusculii Pacini, situaţi în dermul profund; terminaţiile libere se găsesc cu precădere
în regiunea piloasa.
- termoreceptorii sunt detectori ai temperaturii: clasic, Krause pentru rece și Ruffini pentru
cald.
USEFS
neurologice
Corpusculii Krause sunt de 7-8 ori mai numeroşi decât receptorii pentru cald. Termoreceptorii
sesizează, alături de term
- inaţii nervoase libere, variaţiile temperaturii.
CĂILE AFERENTE sunt reprezentate de ramificaţiile dendritice ale neuronilor senzitivi din
ganglionii spinali și ale omologilor lor din componenta nervilor cranieni. Aceste ramificaţii
sunt de doua tipuri I și II, primare și secundare.
Fibrele aferente Ia reprezintă o parte a inervatiei aferente a fusului neuromuscular.
Aferentele primare Ia se infasoara în jurul regiunii ecuatoriale a fibrelor musculare intrafusale
cu sac și lant
nuclear, de aceea se numesc *anulo-spirale*. Au următoarele caracteristici: diametrul 12-20,
viteza de conducere mare 80-120m/s, pragul de intindere foarte scăzut. Fibrele Ia inregistreaza
viteza și modificările sensului mişcării.
Fibrele aferente Ha formează impreuna cu fibrele Ia inervatia senzitivă a fusurilor
neuromusculare. Aceste fibre culeg excitaţiile de la nivelul fibrelor musculare intrafusale cu
lant nuclear, fiind dispuse de o parte și de alta a regiunii ecuatoriale. Aferentele secundare Ha
se mai numesc *în buchet* și au următoarele caracteristici: diametrul de 6-12, viteza mica de
conducere, respectiv 50m/s.
Fibrele senzitive Ib constitue calea aferenta a organului tendinos Golgi și au următoarele
caracteristici: diametru de 12-20, viteza mare de conducere cuprinsa intre 70-129m/s, se
răspândesc pe suprafaţa fasciculelor tendinoase sub forma de ramificaţii amielinice. Se
descriu și fibre din grupa III, care provin de la receptorii durerii și din grupa IV, fibre
vegetative simpatice.
CENTRII NERVOȘI sunt situaţi în coamele anterioare ale maduvei spinării, fiind
reprezentaţi de corpii celulari ai motoneuronilor a și y arĂi fazici consideraţi centrii mişcării
și a2-Â2 tonici, consideraţi centrii tonusului. Motoneuronii a fazici sunt supuşi unor influente:
- facilitatorii, provenite pe calea aferentelor fusale și eferentelor supramedulare (cai vestibulo-
spinale, sistem reticular facilitator descendent)
- inhibitorii locale, provenite pe calea aferentelor Ib de origine tendinoasa sau a circuitului
Renshaw și eferentelor supramedulare (cai supraspinale, nucleul caudat, lobul anterior al
cerebelului, cortexul frontal și sistemul reticular inhibitor descendent). Prelungirea centrala,
USEFS
neurologice
axonala a neuronilor senzitivi, la care ajung fibrele aferente Ia din ganglionii spinali, intra în
măduva spinării, în coloana Clarke, urca sau coboară câteva segmente medulare sau ramane la
acelaşi nivel, realizând sinapsa cu motoneuronii a fazici homolaterali sau heterolaterali prin
colaterale. Ramificaţia axonala a neuronilor senzitivi din ganglionul spinal, la care ajung
aferentele Ia, intra în măduva și se termina pe celulele din coamele posterioare. Prin
colaterale, axonul face sinapsa cu neuronii intercalări, iar aceştia la rândul lor cu motoneuronii
a tonici, implicaţi în contracţiile tonice. Atat fibrele senzitive nrimare Ia monosinantice cat și
cele Ta nolisinantice au acţiune facilitatorie ne aeonisti și inhibitone pe antagonisth de aceeaşi
parte. Ramificaţia axonala la care aiung aferentele Ib intra în măduva și face sinapsa cu
motoneuronii' fazici ai muşchilor agonisii, pe care ii inhiba și excita agonistii controlaterah,
realizând așa-numita *reactie miotatica
CĂILE EFERENTE sunt reprezentate de axonii motoneuronilor a și y Eferentele care
provin din motoneuronii a spinali inervează fibrele extrafusale, scheletice. Axonii
motoneuronilor a fazici emit la ieşirea din substanţa cenuşie a maduvei o colaterala, care
pătrunde în substanţa cenuşie a cornului aneterior și face sinapsa cu un neuron special, numit
celula Renshaw. Se realizează astfel un mecanism recurent inhibitor, de feed-back negativ
care scade tensiunea muşchiului agonist. Eferentele y asigura inervatia motorie a fibrelor
intrafusale astfel: y dinamici inervează regiunile polare și contractile, cu precădere fibrele
intrafusale cu sac contribuind la creşterea reacţiei dinamice. Eferentele care provin din
motoneuronii y statici inervează atat fibrele intrafusale cu sac, cat și pe cele cu lant nuclear în
apropierea fibrelor Ha, pe care le menţin în tensiune, realizând tonusul muscular. Reflexul
miotatic poate fi declanşat prin intindere rapida sau lenta, cu efecte diferite asupra muşchilor
agonisti, sinergisti și antagonisti.
întinderea rapida și brusca a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul, prin
stimularea terminaţiilor senzitive primare tip Ia și excita motoneuronul a, care comanda
contracţia fibrelor extrafusale ale muşchiului de la care au pornit semnalele și relaxarea
fibrelor extrafusale ale muşchiului antagonist. Rezultatul este un efect facilitator pe muşchiul
agonist al cărui tonus muscular creste. Acesta este așa numitul stretch-reflex fazic sau reacţia
fazica a reflexului de intindere și corespunde reflexului osteotendinos. În acelaşi timp,
USEFS
neurologice
excitaţiile ajung, prin intermediul unor neuroni intercalări, la nivelul motoneuronilor a ai
muşchilor antagonisti pe care ii inhiba.
întinderea durabila și constanta a muşchiului agonist declanşează stretch-reflexul prin
stimularea terminaţiilor secundare Ha și a terminaţiilor Ib de la organul tendinos Golgi, care
dau un răspuns static continuu, inhibitor pentru agonisti și sinergisti și facilitator pentru
antagonisti. Numărul de impulsuri transmise de ambele tipuri de receptori creste proporţional
cu gradul de
întindere. Receptorii continua sa transmită impulsurile timp de câteva minute, pana la câteva
zile. Pe aceste efecte de reducere a răspunsului motor se bazează corectarea atitudinilor
deficiente secundare contracturilor sau retractunlor de diverse cauze, prin aplicarea posturilor
sau alelelor, care se schimba la intervale mici de timp. Acţiunea inhibitorie este mai
accentuata pe muşchii tonici, decât pe cei fazici. În cazul muşchilor posturali extensori slabi
posturarile sau atelele nu se vor utiliza.
Reflexul miotactic intervine și în menţinerea tonusului postural. Tonusul postural
rezulta din echilibrul armonios dintre circuitul tonigen (fus neuromuscular, organ tendinos
Golgi și motoneurom) și cel corector (bucla y și circuitul Renshaw), modificat permanent și
adaptat condiţiilor momentane, prin influentele supramedulare, subcorticale și corticale.
Bucla y este formata din motoneuronii y din coarnele posterioare, ai căror axoni se
termina prin placi motorii pe fibrele intrafusale. Bucla incepe pe motoneuronul y și se poate
inchide pe motoneuronul a, realizând un feed-back negativ. Dacă arcul s-ar inchide de tot pe y
ar determina un tetanos permanent, incompatibil cu viata. Bucla y reglează activitatea aferenta
a fusului neuromuscular și primeşte influente din formaţiuni nervoase centrale, mai ales
formaţiunea reticulata. De aceea motoneuronii y isi continua activitatea și în absenta
aferentelor proprioceptive periferice, realizând astfel un efect facilitator asupra
motoneuronilor a.
Postura fundamentala a omului este verticala, antigravitationala. Menţinerea ei se
bazează pe informaţiile primite de la sistemul labirintic, pe cele vizuale, proprioceptive și
exteroceptive cutanate plantare. Receptorii labirintici sunt adaptaţi menţinerii verticalităţii.
Otolitii utriculo-saculari constituie detectorul verticalei, ax la care flinta umana face continuu
referinţa, ceea ce-i permite în ortostatism, sa-și proiecteze centrul de greutate în poligonul de
USEFS
neurologice
susţinere. Atitudinea (postura) de ansamblu a corpului omenesc se realizează prin reflexe
statice și statokinetice.
1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back,

cu participarea fusului neuromuscular. Fusul este excitat de intinderea muşchilor, conducând
în final, asa cum s-a arătat anterior, la contracţia reflexa a muşchilor implicaţi.
Reflexul miotatic are doua componente: una dinamica și alta statica. Răspunsul
dinamic este legat de excitarea terminaţiilor spiralate (primare) ale fusului neuromuscular,
stimulate de modificările de lungime ale fusului, și consta în contracţia reflexa a muşchiului.
Răspunsul static este legat de excitarea terminaţiilor secundare în buchet și consta în
descărcarea ritmica a impulsurilor pentru menţinerea lungimii fusului, proporţional cu gradul
de intindere al fusului, astfel explicandu-se reglarea tonusului postural. Descărcarea ritmica se
face numai pe perioada cat lungimea fusului neuromuscular este modificata. Reflexele
miotatice se clasifica în:
a) Reflex miotatic static
a) Reflex miotatic dinamic
b) Reflex miotatic negativ- cand muşchiul se scurtează brusc dupa o alungire
c) Reflexul de greutate - este reflexul care asigura fixarea corpului sau a unor
segmente în anumite poziţii, iar incercarea de la mişca declanşează instantaneu
contrarezistenta datorita unei mari extinderi a transmisiei nervoase. Are la baza o activare a
componentei statice a reflexului miotatic, prin care o mica alungire a muşchiului determina o
contracţie puternica.
2. Reflexul de tendon
Este legat de organele tendinoase Golgi care percep modificări ale stării de tensiune a
muşchiului. De la acest nivel informaţia ajunge în măduva la un neuron intercalar inhibitor și
apoi la motoneuronul a. Inhibiţia se transmite strict la muşchiul de la care a plecat informaţia
și nu se extinde la muşchii invecinati. Paralel, pe langa efectul local medular, exista și o
transmitere superioara prin tracturi spinocerebeloase la cerebel. Acest reflex este important
prin asa numita reacţie de alungire, în care alungirea muşchiului duce la creşterea tensiunii, și
deci la apariţia reflexului inhibitor asupra motoneuronului a. În acest mod în cazul unei
USEFS
neurologice
contracţii extreme se impiedica smulgerea tendonului. Mecanismul permite controlul tensiunii
musculare, astfel încît muşchiul sa dezvolte o tensiune optima, necesară desfăşurării

respectivei activităţi.
3. Reflexul flexor
În cadrul acestui reflex, stimulii senzitivi (în special cei ce produc durerea) aplicaţi la
nivelul unui membru au ca rezultat flexia membrului respectiv. Este un reflex polisinaptic cu
cel puţin 3-4 neuroni intercalări, de la care excitaţia se transmite la un motoneuron a.
Motoneuronul primeşte succesiv informaţia de la fiecare neuron intercalar, ceea ce se poate
traduce prin contracţie de tip tetanic. La 0,2-0,5 secunde se produce acelaşi tip de stimulare a
muşchilor extensori ai membrului opus, intarzierea datorandu-se multitudinii de sinapse, iar
efectul final fiind extensia membrului opus. Deci, un stimul exteroceptiv determina un reflex
de apărare ce se realizează prin contracţia unei grupe musculare agoniste simultan cu
USEFS
neurologice
relaxarea grupei musculare antagoniste de aceeaşi parte și cu fenomene inverse de partea
opusa.
USEFS
neurologice
4.Reflexele posturale și de locomoţie.

În cadrul acestui grup de reflexe se descriu:
- reflexe de adaptare statica (de postura), care pot fi generale, intersegmentare,
segmentare și
locale.
- reflexe de redresare (echilibrare).
- reflexe statokinetice.
În ciuda suportului solid oferit de schelet, mişcarea și echilibrul nu pot fi realizate sau
menţinute fara o coordonare reflexa a contracţiei musculare, prin intermediul reflexelor
posturale. Acxeste reflexe intervin atat în menţinerea echilibrului și posturii corpului în repaos,
cat și în locomoţie.
În cadrul grupului de reflexe posturale includem:

Reflexe tonice ale gatului iniţiate prin intinderea muşchilor gatului și stimularea
terminaţiilor senzitive proprioceptive de la acest nivel. Pot fi simetrice și asimetrice.
Astfel flexia capului determina creşterea tonusului muşchilor flexori ai membrelor
superioare și ai celor lombari, concomitent cu creşterea tonusului muşchilor extensori la
nivelul mebrelor inferioare (reflexe simetrice). Răsucirea capului va creste tonusul muşchilor
extensori de partea mentonului (răsucirii) și relaxează extensorii de partea occiputului (reflexe
asimetrice).
Reflexe tonice labirintice iniţiate în urechea interna (canalele semicirculare și
organele otolitice) datorita efectelor gravitaţii sau schimbărilor de poziţie ale capului.
Reflexele oculocefalogire iniţiate de receptorii de la nivel ocular, semnalele fiind
trimise spre cortexul cerebral, determinând contracţia muşchilor care restabilesc poziţia
capului.
Reflexele segmentare includ reflexul de extensie incrucisata.
Reflexele intersegmentare includ reacţia pozitiva de sprijin care consta în extensia
membrului inferior cand exista o presiune pe talpa.
USEFS
neurologice
Reflexele locale reunesc reflexul suplimentar de extensie (de magnet) care consta în
extensia piciorului la contactul cu un excitant extern și reacţia de susţinere.
Reflexele de redresare au punct de plecare în tegument, structuri articulare, muşchi,
labirint; se opun fbrtelor dezechilibrante și menţin aliniamentul ortostatic. Acest grup
cuprinde:
- reflexe de redresare labirintica
- reflexe de redresare a corpului asupra capului
- reflexe de redresare corp-corp.
Reflexele statokinetice constau în adaptări ale tonusului muscular, secundare
infbrmatiilor primite de la diverşi receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop

menţinerea poziţiei corpului și segmentelor, în timpul deplasării liniare sau unghiulare, active
USEFS
neurologice
și pasive, asigurând stabilitatea în mişcare, adaptarea tonusului muscular și a poziţiei

membrelor.
Figura 2.47. Tipuri de reflexe medulare, (a) reflex de flexie - apărare; (b) reflex de
extensie încrucişat; (c) reflex rotulian .
USEFS
neurologice
Elementele nervoase supramedulare implicate în controlul motor al mişcării
Creierul influenţează reflexele medulo-spinale, accentuandu-le sau dimpotrivă diminuandu-
le, constituind astfel un modulator al acestor reflexe.
Măduva spinării este situata în canalul vertebral, rezultat prin suprapunerea găurilor
vertebrale și este legata de periferie prin intermediul nervilor spinali cu cele doua rădăcini -rădăcina
anterioara, care transmite exclusiv impulsuri motorii și rădăcina posterioara care transmite impulsuri
exclusiv senzitive. Controlul impulsurilor transmise prin rădăcina anterioara se face de către
motoneuronii spinali din coamele anterioare, care la rândul lor se afla sub controlul etajelor
superioare ale nevraxului.
Se vorbeşte de un control direct exercitat de centrii nervoşi superiori asupra motoneuronilor
alfa și de un control indirect exercitat asupra motoneuronilor gama, cei din urma cu rol în contracţia
fibrelor intrafusale dar conducând în final, datorita buclei gama, la excitaţia motoneuronilor alfa.
Prin urmare controlul indirect se răsfrânge tot asupra motoneuronilor alfa.
Structurile nervoase superioare implicate în controlul motor sunt reprezentate de :
1. cortexul senzitivo-motor și caile motorii descendente
2. trunchiul cerebral
3. cerebelul
4. ganglionii bazali
5. caile ascendente medulare
6. sistemul limbic
Cortexul senzitivo -motor
Prezintă arii descrise de Brodmann cu roluri diferite în ceea ce priveşte generarea
impulsurilor descendente motorii.
Aria 4 este aria motorie primara care primeşte informaţii din diferite zone ale sistemului
nervos central, le analizează apoi produce și transmite spre trunchiul cerebral, spre măduva spinării
și apoi spre musculatura scheletica comanda motorie, urmând sa supervizeze mişcarea voluntara sub
aspectul forţei musculare, duratei de contracţie și a muşchilor ce intra în acţiune.
USEFS
neurologice
Aria 6 este reprezentata de cortexul premotor. Este situata inaintea sântului central și
primeşte informaţii senzitivo-senzoriale în baza cărora va genera impulsuri legate de orientarea
corpului și membrelor inaintea mişcării.
Aria 6 suplimetara are rol în programarea mişcării și în realizarea schemelor de mişcare în
cazul mişcărilor ce mecesita o mare abilitate, cum sunt scrisul, vorbitul, acte motorii asociate
alimentaţiei, etc.
Ariile 5 și 7 realizează analiza informaţiilor senzitivo-senzoriale, urmata de o ajustare a
mişcărilor în raport cu mediul inconjurator.
Ariile 1 și 3 formează aria somatosenzitiva primara și reprezintă ariile de integrare a
informaţiilor senzitive periferice.
Reprezentarea grafica a aferentelor senzitive și a eferentelor motorii este un homunculus
senzitiv respectiv homunculus motor ce corespund ariilor senzitiva primara și motorie primara.
Aceeaşi reprezentare exista și la nivelul cerebelului și la nivelul talamusului.
Comanda motorie de la nivelul cortexului motor pleacă prin caile piramidale și
extrapiramidale.
a) Caile piramidale răspund de motricitatea voluntara exercitandu-și comanda în mod special
la musculatura distala a membrelor. Originea acestor cai este în aria motorie 4 (în cea mai mare
parte), dar și în zonele motorii invecinate. Aceste cai se incruciseaza sau nu la nivelul piramidelor
bulbare (cai piramidale directe și incrucisate) și se distribuie motoneuronilor medulari din coamele
anterioare medulare. Efectul exercitat de caile piramidale asupra motoneuronilor medulari poate fi
activator direct, intervenind în controlul contracţiei musculare voluntare, sau facilitator, intervenind
în menţinerea tonusului postural (ca urmare a unei activităţi ritmice permanente a sistemului
piramidal).
b) Caile extrapiramidale prezintă sinapse la diferite nivele ale nevraxului, realizând un
circuit intre cortex, zonele subcorticale și din nou cortex, dar și legătura cu cornul anterior medular.
Rolul impulsurilor motorii transmis de aceste cai este legat de motilitatea involuntara, de
menţinerea tonusului postural și de ajustarea impulsurilor motorii comandate prin caile piramidale,
controlând amplitudinea de mişcare și de stabilitate.
Pe traiectul lor aceste cai au ca relee motorii nucleii striaţi și nucleii mezencefalici.
USEFS
neurologice
Din punct de vedere al intervenţiei acestor cai asupra motoneuronilor medulari și implicit
asupra contracţiei musculare se poate afirma ca prin prin sistemul extrapiramidal se intervine în
comanda unor mişcări ample, prin fixarea membrului respectiv pentru a putea realiza mişcarea
voluntara comandata prin sistemul piramidal.
Cele doua sisteme acţionează concomitent chiar în cadrul unei mişcări voluntare, în care
primul moment este realizarea unui anumit tonus postural, urmat de realizarea mişcării ce va fi
rezultatul acţiunii buclei gama, aflata sub controlul sistemului extrapiramidal.
USEFS
neurologice
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

În ischemia cerebrală se produce o perturbare funcţională şi / sau anatomică a ţesutului
cerebral, în urma diminuării sau întreruperii fluxului sanguin în teritoriul arterial, cu simptome
clinice corespunzătoare teritoriului scos din funcţiune. Această modalitate de accident vascular
cerebral este estimată la 70%.
După evoluţia accidentelor vasculare cerebrale ischemice se descriu: AIT (atacul ischemic
tranzitor cerebral, infarctul ischemic cerebral), tromboza cerebrală şi embolia cerebrală. Factorii de
risc sunt multipli.
AIT-ul durează numai câteva minute şi dispare şi se caracterizează prin deficit motor,
parestezii, vertij, cefalee.
TROMBOZA CEREBRALĂ: debutul este acut, iar ca semne premonitorii întâlnim:
cefalee, ameţeli, parestezii, hemianopsie şi disfazii. În perioada de stare se constată instalarea
fenomenelor de focar; cel mai frecvent o hemiplegie flască. Instalarea procesului se face în special
spre dimineaţă.
EMBOLIA CEREBRALĂ: debutul este mult mai brutal şi determină o simptomatologie
care este în raport cu mărimea embolului. Lipsesc fenomenele premonitorii. Tulburările de
conştienţă sunt apreciate la 30%; convulsiile sunt rar întâlnite; întâlnim hemiplegie flască. Ictusul
embolic apare în cursul zilei. Emboliile grăsoase se manifestă clinic prin obnubilare progresivă,
mutism akinetic, crize tonice de tipul rigidităţii prin decerebrare şi instalarea rapidă a unei come;
sunt caracteristice: apariţia peteşiilor cutaneo-mucoase şi tulburările respiratorii (polipnee cu
cianoză). Examenul fundului de ochi pune în evidenţă embolii grăsoase ale retinei. Examenul urinei
arată deseori prezenţa unor corpusculi grăsoşi.
Formele clinice şi topografice depind de felul accidentului vascular cerebral tranzitoriu sau
constituit, precum şi de teritoriul arterial afectat. Astfel, putem întâlni: sindromul arterei cerebrale
USEFS
neurologice
anterioare; sindromul arterei cerebrale mijlocii; sindromul arterei coroidiene anterioare; sindromul
de arteră carotidă internă; sindroame ischemice în teritoriul vertebro-bazilar; sindromul arterei
cerebrale posterioare (sindromul superficial, sindromul profund şi sindromul total).
Investigaţiile în sindroamele ischemice: palparea vaselor arteriale carotide la gât; ascultaţia
arterelor gâtului; radiografia coloanei cervicale pentru excluderea unei cervicartroze; examenul
LCR, examenul fundului de ochi; EEG; examinarea Doppler; tomografia computerizată cerebrală
(CT); imaginea de rezonanţă magnetică (IRM); examenul necroptic (dacă este cazul).
Evoluţie şi prognostic: evoluţia unui accident vascular cerebral este în funcţie de felul
accidentului: în AIT fenomenele sunt tranzitorii; infarctul ischemic după o perioadă de 2-3
săptămâni revine complet iar recidivele sunt posibile şi pot apare în primii 5 ani. Cei care
supravieţuiesc unui accident cerebral trombotic sau embolic rămân cu sechele. AIT cerebral durează
numai câteva minute şi dispare fără urmă, dar se poate repeta, ducând la un infarct cerebral
constituit.
ÎNTREBĂRI:
1. Care sunt semnele clinice ale unei embolii grăsoase cerebrale?
2. Care sunt semnele caracteristice unei embolii grăsoase cerebrale?
3. Care sunt formele clinice şi topografice ale unui accident vascular cerebral ischemic?
4. Care sunt investigaţiile într-un accident vascular cerebral ischemic?
5. Care este evoluţia şi prognosticul într-un accident vascular cerebral ischemic?
ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE

Prin HEMORAGIE CEREBRALĂ se înţelege prezenţa de focare hemoragice difuze ce
infiltrează şi diluează parenchimul cerebral.
Etiopatologie: hipertensiune arterială, ateromatoză şi ateroscleroză predominant cerebrală,
arteritele de diverse naturi, malformaţiile cerebrale (anemie, angioame), boli sanguine hemoragipare
(hemopatii diverse, hipoprotrombinemie), unele medicamente anticoagulante, stări septicemice,
traumatisme, insolaţie, diverse intoxicaţii şi tumorile cerebrale.
USEFS
neurologice
Factorii favorizanţi: vârsta peste 50 de ani, obezitate, eforturile fizice şi intelectuale, excese
alimentare, alcoolismul, diferite stressuri.
Ca patogenie se admite un proces de diapedeză, extravazarea hamatiilor fiind favorizată de
modificările structurale ale pereţilor vasculari sub formă de ateroscleroză, la vechi hipertensivi sau
prin ruptura unor micronevrisme.
Simptomatologie: debutul este brusc, ictal, cu pierderea stării de conţtienţă. Pot să existe
semne premonitorii: cefalee, vertij, greţuri şi vărsături.
Examenul neurologic evidenţiază semne de localizare cerebrală (hemiplegie de partea opusă
leziunii, pareză facială de tip central de partea hemiplegiei), devierea conjugată a globilor oculari şi
a capului spre partea hemisferului lezat şi tulburări sfincteriene de tip pierdere de urină şi constipaţie
şi rareori crize comiţiale.
Inundaţia ventriculară se prezintă cu semne hemiplegice bilaterale, redoarea cefei şi
femonene vegetetive agravate (respiraţie Cheyne-Stokes, cu perioade de apnee din ce în ce mai
lungi), tensinea arterială începe să scadă, pulsul tahicardic devine filiform, temperatura creşte (40-
41º), cianoză, transpiraţii profunde, iar reflexul corneean, de deglutiţie şi apoi de tuse dispar.
Hemoragiile de trunchi cerebral se însoţesc de sindroame alterne.
Hemoragiile cerebeloase sunt insoţite de cefalee intensă, vărsături,vertij, redoarea cefei,
comă şi apariţia destul de rapidă de semne de compresiune pe trunchiul cerebral şi deces.
Examenele complementare:
- Fundul de ochi cu angiopatie hipertensivă; creşterea tensiunii arteriale centrale a retinei
- LCR – aspect hemoragic
- EEG – cu suferinţă difuză
- Angiografia cerebrală arată dacă este o hemoragie difuză sau o colecţie sanghinalentă
(hematom cerebral)
- Tomografia cerebrală computerizată, ca şi examenul RMN pun în evidenţă o zonă
hiperdensă.
Evoluţie şi prevenţie: Hemoragiile cerebrale sunt afecţiuni vasculare foarte grave şi duc la
exitus în primele ore sau zile, într-un procent de 70-80% din cazuri. Uneori după o perioadă de 2-3
USEFS
neurologice
zile fenomenele se agravează, febra de tip central creşte şi apar complicaţii pulmonare care duc la
sfârşitul pacientului. În cazurile când hemoragiile sunt mai limitate, prognosticul este mai bun.
HEMATOMUL CEREBRAL SPONTAN (netraumatic) este o colecţie sanguinolentă – bine
delimitată (care realizează o simptomatologie pseudotumorală). Debutul este brusc, cu cefalee,
greţuri şi vărsături, semne meningeene, stare confuzională și simptome neurologice de forar.
Urmează stadiul de acalmie şi apoi din nou se agravează, instalându-se sindromul de hipertensiune
intracraniană, starea de obnubilare şi apoi coma.
Diagnosticul se precizează prin angiopatie şi CT.
ÎNTREBĂRI
1) Care sunt simptomele unei hemoragii cerebrale?
2) Care este etiopatogenia hemoragiei cerebrale?
3) Care sunt semnele unei inundaţii ventriculare?
4) Care este simptomatologia hematomului cerebral?
Bibliografie:
Liviu Pendefunda, Tratat de neurologie practică, Ed. Contact International, Iaşi, 1999, pag.
536-557, 558-569
AFECŢIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC)

Ele pot fi împărţite în mod didactic în tumori cerebrale primitive şi tumori cerebrale de
natură metastatică. Sindromul de HIC (hipertensiune intracraniană) se manifestă prin: cefalee, care
se exagerează la efort sau la modificările de poziţie ale capului; vărsături specifice, care apar
spontan, uneori la trezire, la modificările poziţiei capului, cu caracter exploziv în jet, fără greaţă,
bradicardie, tulburări vegetative (respiratorii, cardiace, sudorale şi digestive) şi modificări ale
fundului de ochi (FO), care se traduc prin stază.
La copil sindromul de HIC este violent şi zgomotos. Se instalează rapid şi este deosebit de
periculos.
Tumorile supratentoriale
USEFS
neurologice
Se manifestă prîntr-o evoluţie simptomatică mai lungă (luni până la ani). Tumorile
infiltrative şi invadante au o evoluţie mai torpidă. Evoluţia unei tumori nu este constant liniară.
Metastazele cerebrale devin mai rapid clinic simptomatice, datorită edemului de acompaniament.
Tumorile subtentoriale
Sunt mult mai zgomotoase, cu evoluţie rapidă şi mai dramatică, făcând excepţie tumorile
infiltrative de trunchi cerebral. Uneori evoluţia poate fi mai lentă. În cazul tumorilor de fosă
posterioară, sindromul de HIC se instalează rapid şi este violent. Simptome clinice generale care
coiuc spre diagnosticul de TC :
Maifestări cu grade diferite de intensitate; pot da indicaţii clinice şi topografice privind
sediul leziunii;
Manifestări senzitive: hiperestezie, disestezie cu caracter constant sau survenint în crize cu
caracter focal repetitiv; manifestări senzoriale focale: olfactive, auditive, vestibulare, optice,
gustative. Au un caracter critic sau sunt constituite; manifestări paroxistice epileptice: senzitive,
senzoriale, motorii, complexe.
Manifestări extrapiramidale, vestibulare sau cerebeloase;
manifestări psihice nespecifice : pseudodepresiv, pseudomaniacal sau discomportamental
(uneori cu acte antisociale sau aberaţii sexuale);
manifestări focale de nervi cranieni
manifestări endocrine (întâlnite mai rar)
histologic, tumorile cerebrale se clasifică în:
meningeoame
astrocitoame
glioame
glioblastoame
Încadrarea tumorii după criterii anatomo-clinice nu mai este în prezent actuală. O tumoră se
comportă ca un proces înlocuitor de spaţiu, cu o localizare aleatorie, cu evoluţie imprevizibilă şi care
cu timpul devine clinic manifestă. Utilă este depistarea tumorii în faza iniţială (când este
oligosimptomatică şi şansele chirurgicale sunt mai mari).
USEFS
neurologice
Diagnostic paraclinic, în ordinea importanţei: IRM, TC cerebrală, EEG standard şi „brain
mapping atlas”, examenul FO, radiografie de craniu, PET (Positron Emission Tomography) şi
SPECT (Single Photon Emission Computed Tomography).
Concluzii:
Tumorile cerebrale sunt entităţi bine definite clinic şi paraclinic:
Incidenţa tumorilor cerebrale în ultimul deceniu a crescut, probabil ca urmare a repetatelor
accidente nucleare, a creşterii gradului de poluare exterioară, a modificării stratului de ozon şi
apariţia de radicali liberi oxidanţi.
Afectează toate grupele de vârstă, existând o deplasare spre grupurile de vârstă mică; pot fi
primare sau secundare (ca metastaze ale altor neoplasme).
Este necesară o investigare completă, clinică şi paraclinică (inclusiv tomografie
computerizată cerebrală şi IRM).
Tumorile cerebrale pot îmbrăca orice formă de evoluţie.
Intervenţia neurochirurgicală trebuie să se efectueze cât mai precoce.
ÎNTREBĂRI
Care sunt simptomele clinice generale ale tumorilor cerebrale ?
Care sunt investigaţiile complementare în tumorile cerebrale ?
Cum se manifestă tumorile supratentoriale ?
Bibliografie
Pendefunda Liviu Tratat de neurologie practică, editura Contact Internaţional, Iaşi, 1999,
pag. 391, 438.
TRATAMENTUL KINETOTERAPEUTIC ÎN AFECȚIUNILE SNC
Majoritatea afecţiunilor sistemului nervos central lasa pentru o lunga perioada de timp sau
definitiv sechele de gravitate diferita, uneori handicap sever.
Din aceasta grupa de afecţiuni, procentul bolnavilor care beneficiază de cura recuperatorie în
staţiuni balneare este redus; pe primul plan al terapiei se situează mijloacele fizio-kinetoterapeutice,
factorii naturali din staţiune ocupînd un rol secundar.
USEFS
neurologice
Bolile care beneficiază în primul rînd de tratament recuperator sînt:
. hemipareze, hemiplegii dupa accident vascular cerebral;
. parapareze dupa mielite infectioase sau dupa îndepărtarea unui factor compresiv medular.
HEMIPLEGIA
Desi anatomic se cunoaşte lipsa de regenerare a neuronilor, o serie de mecanisme
compensatorii fac posibila revenirea motorie și senzitivă în procent variabil, ceea ce justifica
instituirea tratamentului recuperator.
În general, asistenta medicala a bolnavului hemiplegie are următoarele obiective:
 prezervarea vieţii
 limitarea extinderii leziunilor cerebrale
 ameliorarea deficitului funcţional
 prevenirea recidivelor
PRINCIPII GENERALE ALE RECUPERĂRII NEUROMOTORII
Recuperarea neuromotorie este indiscutabil de apartenenţa pluridisciplinara. Alături de
medicina fizica îsi aduc contribuţia neurologia, ortopedia, chirurgia plastica, psihologia, logopedia,
asistenta sociala, etc.
Oricare ar fi gravitatea leziunilor cerebrale, recuperarea neuromotorie nu poate obţine decît
cu totul excepţional o remisiune completa a handicapului motor. Dupa părerea multor autori,
recuperarea nu înseamnă altceva decît sa antrenezi bolnavul sa trăiască cea mai buna viata pe care o
poate trai, nu la limitele "disabilitatilor" sale, ci la maximum abilitaţilor sale restante.
Trebuie pornit de la ideea ca recuperarea handicapului motor se sprijină în principal pe
mişcare și nu poate fi urmarea unei terapii medicamentoase sau a unui tratament balneo-fizioterapie.
Recuperarea medicala reprezintă o noua lume a medicinii în care nu medicamentul, ci bolnavul
stimulat cu perseverenta și pricepere ajunge principalul artizan al propriei sale recuperări.
Recuperarea funcţionala a bolnavului hemiplegie aparţine etapei post-cura, adică
momentului cînd factorii de risc au fost îndepărtaţi. Selecţia bolnavilor trebuie făcuta cu multa grija
pentru a nu irosi capital moral și material. Este un nonsens sa ajuţi bolnavul în perioada acuta, adică
de risc vital, dar sa-1 lasi singur în perioada de recuperare. Asistenta permanenta a hemiplegicului
este esenţiala în cadrul unui sistem complex de medicina sociala.
USEFS
neurologice
Majoritate autorilor converg către ideea ca reeducarea funcţionala a hemiplegicului vizează
trei obiective mai importante:
. supraveghere ortopedica
. reeducarea membrului inferior plegic în vederea reluării mersului
. reeducarea membrului superior plegic în vederea capacităţii de autoservire
Supravegherea ortopedica
Acest obiectiv se impune imediat ce bolnavul a părăsit starea comatoasa. Necesitatea ei este
absoluta, deoarece prin perturbarea balanţei grupelor musculare aflate în raporturi antagoniste, odată
cu instalarea spasticitatii survine și pericolul fixării membrelor în poziţii vicioase, adică prono-flexie
pentru membrul superior și extensie pentru cel inferior. Retractiile musculo-tendinoase care apar,
nu-și mai găsesc ulterior decît rezolvare chirurgicala.
Reeducarea membrului inferior
Se va caută sa se evite tendinţa de rotaţie externa din sold ca și fixarea genunchiului în
extensie, tendinţa favorizata de spasticitate, ambele ducînd la instalarea mersului cosit. Dar nu
trebuie sa uitam ca fixarea genunchiului în fiexie este poate chiar mai dăunătoare, facînd imposibil
ortostatismul. Apare ca esenţiala astfel menţinerea unui grad de mobilitate pentru genunchi.
Laba piciorului are tendinţa de a se fixa în fiexie plantara cu deviere în var, ceea ce va face
sa se deplaseze sprijinul plantar pe partea sa externa cu imporante repercursiuni negative asupra
biomecanicii mersului.
Reeducarea membrului superior
Pentru membrul superior se acorda atenţie în ordine umărului, degetelor, mîinii și cotului.
Imobilismul prelungit al umărului duce rapid la limitarea mobilităţii atît prin redori ale
articulaţiilor componente cît și prin calcifîeri și fibroza periarticulara.
Menţinerea supletii mîinii apare ca obligatorie datorita importantei prehensiunilor pentru
viata zilnica. Pe lînga retractiile musculo-tendinoase care apar și care duc în 2-3 ani la "mîna în gît
de lebăda", trebuie menţionata și algoneurodistrofia care se instalează frecvent și care limitează
considerabil posibilităţile de a acţiona cu factori terapeutici fizicali mai energici.
Supravegherea cotului este mai simpla. Ea presupune combaterea predominentei tonusului
musculaturii anterioare. Se apelează la mobilizări pasive corective sau la orteze de repaos.
USEFS
neurologice
POSIBILITĂŢI ȘI LIMITE ALE RECUPERĂRII
În raport cu cauza
Hemiplegiile de cauza vasculara se remarca prin diversitatea perturbărilor senzitivo-motorii
asociate cu tulburări ale activităţilor de conştienta condiţionate reciproc. Ruperea acestui cerc vicios
este condiţia esenţiala a succesului terapeutic. Formele hemoragice sînt mult mai difuze decît cele
obstructive, în ambele cazuri existînd un mare risc de recidiva.
Hemiplegiile prin traumatism cranio-cerebral se asociază cu tulburări psihice și de intelect
mult mai frecvente, care agravează prognosticul alături de comitialitate. Cu toate acestea, bilanţurile
funcţionale finale la aceasta categorie de bolnavi pot înscrie beneficii terapeutice din cele mai bune.
Hemiplegiile prin compresiune intracraniana sînt mult mai rare și recuperarea lor poate
atinge cote ridicate prin soluţionarea chirurgicala a compresiunii, mai ales ca tulburările psihice sînt
prezente mai rar.
În raport cu sediul leziunii
Localizarea emisferica dreapta sau stînga are o mare importanta terapeutica. Localizarea în
emisferul minor nu este însoţita de afazie, iar tulburările psihice sau de intelect sînt mai reduse.
Varietatea localizării leziunilor cerebrale în accidentele vasculare poatedetermina tulburări
funcţionale la fel de variate, între care cele oculare încluzînd percepţia și mobilizarea globilor
oculari, influenţează nefast tratamentul recuperator.
În raport cu precocitatea tratamentului recuperator
Odată depăşita etapa de risc vital, internarea într-o secţie de specialitate pentru recuperarea
hemiplegiilor trebuie sa fie cît mai precoce pentru ca și rezultatele finale sa fie cît mai bune. Trebuie
precizat ca majoritatea bolnavilor au un potenţial spontan de recuperare a motricitatii, probabil prin
ameliorarea perfuziei cerebrale și prin recuperarea neuronilor siderati prin edemul perilezional.
Aceasta ameliorare spontana se situează într-un interval maxim de sase luni.
EXERCIŢIUL FIZIC ACTIV ÎN RECUPERAREA NEUROMOTORIE
Prezenta exercitiilor fizice în recuperarea neuromotorie răspunde atît unor cerinţe medicale
cît și obiectivului principal al recuperării - reinsertia sociala.
USEFS
neurologice
Conţinutul programelor de exerciţii fizice active trebuie alcătuit cu mult discernamînt,
urmarindu-se obiective de etapa care sa permită apoi sinteza în acte motorii complexe, voluntare. De
pilda realizarea sprijinului plantar este doar o etapa în reluarea mersului.
Pornind de la aceste necesitaţi s-au conturat în decursul timpului o serie întreaga de "tehnici"
și "metode" de tratament bazate pe exerciţiul fizic, fiecare purtînd amprenta autorului, dar
majoritatea pornind de la ideea ca muşchii aparent antagonisti dîntr-o schema de mişcare sînt într-o
interdependenta funcţionala, acţiunea unuia facilitînd-o pe a celuilalt.
O astfel de metoda este cea promovata de Herman Kabat, care în urma cu 30 de ani a pus
bazele tehnicilor de facilitare neuromusculara proprioceptiva. Metoda sa introduce schemele de
mişcare globale ca elemente facilitatorii proprioceptive, pornind de la următoarea axioma: "Creierul
ignora acţiunea proprie a muşchiului, el recunoaşte numai mişcarea". Kabat a observat ca
majoritatea mişcărilor umane și mai ales cele de munca se fac în diagonala și spirala, iar orientarea
muşchilor și a inserţiilor lor ca și ligamentele au aceeaşi direcţie spiralata sau în diagonala.
Pentru fiecare segment important din corp (cap-gît, trunchi superior-trunchi inferior,
membre) exista doua diagonale de mişcare, fiecare avînd cîte doua scheme antagoniste pe fiexie și
extensie. Fiecare schema în spirala și diagonala reprezintă o mişcare cu trei componente:
- fiexie sau extensie
- abductie sau adductie
- rotaţie externa sau interna
Schema de mişcare debutează din poziţia de întindere maxima a muşchiului, pentru a se
termina în poziţia de scurtare maxima, ceea ce face ca segmentul de corp sa parcurgă între cele doua
poziţii toata amplitudinea sa de mişcare.
Acestei metode, extrem de valoroase și folosite, i se poate reproşa ca nu delimitează suficient
de clar domeniile de utilizare, de pilda paralizie flasca sau spastica și ca se refera mai mult la
segmentele paralizate decît la cauza paraliziei sau la stadiul bolii.
TRAUMATISMELE CRANIENE ŞI MEDULARE (TCC şi TM)

În funcţie de intensitatea TCC şi a răsunetului asupra creierului, se descriu: comoţia
cerebrală, contuzia cerebrală şi dilacerarea cerebrală.
USEFS
neurologice
a) COMOŢIA CEREBRALĂ. Apare ca urmare a unui traumatism cranian minor.
Pierderea stării de conţienţă este pasageră, de scurtă durată şi chiar poate să lipsească. Nu sunt
semne neurologice de focar restante. Examinările: FO, PL (puncţia lombară), ecografia cerebrală nu
evidenţiază modificări patologice. EEG poate să arate un aspect uşor iritativ sau un microvoltaj al
grafoelementelor.
Biochimic şi histoenzimatic: modificări pasagere, constând în depolarizarea membranelor neuronale
şi permeabilizarea tranzitorie a acestora pentru ionii de calciu şi modificarea sensului pompelor de
sodiu.
Nu comportă complicaţii secundare.
b) CONTUZIA CEREBRALĂ: presupune o agresiune importantă asupra encefalului.
Apar manifestări neurologice de focar (deficite motorii de tip paretic, crize convulsive, interesări de
nervi cranieni). Apar modificări vegetative: oscilaţii tensionale, modificări de puls, ascensiuni
termice, tulburări de respiraţie, sudoraţie, modificări sfincteriene (de tip retenţie). Apar leziuni
superficiale, interesând scalpul şi structurile osoase (oto sau rinoree). LCR evidenţiază lichid
sanghinolent saun xantocrom. Ecografia centrală poate să fie urmată sau poate să arate deplasări ale
structurilor mediane. FO = normal sau de tip edem papilar. EEG evidenţiază focarul lezional
traumatic (cu tulburări iritative de vecinătate). CT vizualizează focarul lezional.
c) DILACERAREA CEREBRALĂ: apare la o agresiune foarte puternică. Realizează
distrucţie de ţesut cerebral. Pierderea stării de conştienţă e urmată de comă şi cu apariţia semnelor
neurologice focale, tulburări vegetative, hemodinamice, respiratorii, interesând funcţiile vitale.
Frecvent apar crize convulsive; LCR cu lichid hemoragic; modificări de fund de ochi, sugerând
sindromul de hipertensiune intracraniană acut. CT arată zona de dilacerare (leziune hemato-
parenchimatoasă). EEG: modificări de aspect lezional difuz. Starea generală este gravă şi necesită
urmărire neurochirurgicală.
Evoluţia şi complicaţii TCC:
 Convulsii locale sau generalizate
 Manifestări locale de tip deficitar, cu caracter tranzitoriu
 Sindrom subiectiv posttraumatic
 Cerebrastenia posttraumatică
USEFS
neurologice
 Structurarea psihopatoidă a personalităţii: iritabilitate, impulsivitate, agresivitate,
scăderea toleranţei la frustrare etc.
Complicaţiile hemoragice ale TCC:
 Hematomul epidural (extradural)
 Hematomul subdural (care evoluează în 2 timpi)
 Hematomul intraparenchimatos
SINDROMUL DE HEMISECŢIUNE MEDULARĂ (Brown-Sequard) cuprinde paralizia

homolaterală leziunii de tip sindrom piramidal, hiperestezie profundă homolaterală leziunii,
tulburări vasomotorii homolaterale, anesteie termoalgică contralaterală. Uneori deasupra leziuni
apare o bandă de tip anestezic cu caracter radicular, prin lezarea rădăcinii respective.
SINDROMUL DE SECŢIUNE MEDULARĂ TOTALĂ apare atunci când maduva spinării
este lezată complet la un anumit nivel.
SINDROMUL COZII DE CAL presupune tulburări motorii cu amiotrofii, tulburări de
sensibilitate la nivelul regiunii perianogenitale, extinse uneori la nivelul feselor.
LEZIUNEA CONULUI TERMINAL (S3-S5): tulburări de sensibilitate (anestezie în şa), cu
retenţie de urină şi incontienţă fecală. Erecţia este abolită.
AFECŢIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII

MIELITELE
Reprezintă un grup de afecţiuni inflamatorii ale sistemului nervos.
Etiologie: microbiană (gonococ, colibacil, streptococ, stafilococ, febră tifoidă) , mielita
luetică, tuberculoasă, în cadrul brucelozei şi mielitele virale (prin infecţii eruptive în rujeolă,
varicelă, scarlatină, rubeolă), precum şi cele alergice (vaccin antitifo-paratific, după ser antitetanic,
ser antidifteric, şi vaccinare antirabică).
Simptomatologie
USEFS
neurologice
Cea mai frecventă dintre bolile inflamatorii cuprinde 2-3 mielomeri, debut acut, cu dureri
sub formă de radiculalgii, „în centură”, febră moderată. În perioada de stare apare paraplegie sau
tetraplegie senzitivo-motorie.
Paraliziile sunt flasce, cu areflexie, osteotendinoasă şi cutanată (sublezional şi prezenţa
semnului Babinski), anestezie cu limita superioară netă, interesând toate modalităţile; tulburări
sfincteriene, cu retenţie sau incontinenţă, tulburări vasomotorii, cu vasoplegie, cianoză, edem şi
hipotermie cutanată în teritoriul paralizat; apariţia escarelor în suprafaţă şi în profunzime.
Forme clinice
După instalare: acute, subacute şi cronice
După localizarea leziunii: cervicale, toracale, lombare şi sacrate
După difuziunea intramedulară: mielita transversă, cu sindrom de secţiune totală a măduvei
spinării; mielita difuză, în care tulburările motorii şi senzitive sunt distribuite difuz; mielita
localizată (doar la cornul anterior al măduvei spinării (poliomielita) şi sindromul Brown Sequard.
După evoluţie: formă cu mers ascendent, tip Landry.
Examene complementare
LCR cu pleiocitoză, câteva zeci sau sute de elemente sau o disociaţie albuminocitologică (în
sindromul de compresiune medulară)
Scleroza laterală amiotrofică (Charcot) este o boală degenerativă a sistemului nervos central.
Apare cel mai frecvent între 40-60 ani.
Etiologie: luetică (meningomielita amiotrofică luetică), anomalii ale bazei craniului, tumori
medulare, siringimielie, carenţe nutriţionale.
Ca factori declanşatori: diferite infecţii, stress-uri fizice sau psihice, traumatisme şi unele
tulburări carenţiale; se discută un factor infecţios viral şi o dereglare a sistemelor enzimatice cu rol
în metabolismul neuronilor motori. Factorul ereditar şi familial este discutabil.
Morfopatologie: coarnele anterioare ale măduvei spinării sunt diminuate în volum, la nivelul
ariei 4 din girusul precentral, neuronii motori centrali din straturile 3 şi 4 sunt reduşi ca număr.
Simptomatologie: debutul este cel mai frecvent cu atrofii musculare. În perioada de stare: un
sindrom de neuron motor periferic spinal şi bulbar asociat cu fenomene piramidale (în forma ei
tipică). Sindromul de neuron motor periferic la nivelul coarnelor anterioare ale măduvei spinării se
USEFS
neurologice
caracterizează prin atrofii musculare progresive cu atingerea cervicală inferioară, musculatura mică
a mâinilor, cu aspectul sindromului Aran-Duchenne, cu afectarea bilaterală şi simetrică a
musculaturii eminenţei tenare („mâna simiană”), hipotenare, a muşchilor interosoşi (mâna cu aspect
de grifă), cu tendinţa de ascensionare, cuprinzând şi muşchii antebraţului (mâna de predicator), cu
predominanţă pe extensori. Atrofia musculară determină aspectul mâinii scheletice . Hipotonia
musculară este în teritoriul afectat. Fasciculaţiile însoţesc şi muşchii atrofiaţi. Reflexele
osteotendinoase sunt exagerate în teritoriile amiotrofice, sindrom piramidal la membrele inferioare,
cu reflexe exagerate, hipertonie şi semnul Babinski pozitiv; sindrom bulbar, care se dezvoltă lent;
fasciculaţii musculare (limbă plicaturată), lezarea nuclelilor nervilor IX, X, VII şi V; tulburări
vegetative grave, labilitate afectivă cu râs şi plâns spastic, tulburări psihice până la demenţă, lcr
normal, EMG – aspect de denervare.
ÎNTREBĂRI
1) Prin ce se caracterizează sindromul de hemisecţiune medulară?
2) Prin ce se caracterizează sindromul de secţiune medulară totală?
3) Prin ce se caracterizează sindromul cozii de cal?
4) Prin ce se caracterizează leziunea conului terminal?
5) Care este simptomatologia mielitelor acute ?
6) Care sunt formele clinice ale mielitelor ?
7) Care este simptomatologia sclerozei laterale amiotrofice ?
Bibliografie
Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naţional, Bucureşti, 1997, pag.558-615
Kory Ştefania , Perju-Dumbravă Lăcrămioara Neurologie practică, Editura „Casa Cărţii de
Ştiinţă” Cluj-Napoca, pag. 103-118.
KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE

PARAPLEGIA
USEFS
neurologice
În cazul paraplegiei, deficitul de forţa musculara a membrelor inferioare se poate asocia cu
deficit total sau parţial la nivelul trunchiului.
Centrul National Britanic al Traumatismelor Medulare a stabilit o clasificare a gradului
lezional în cazul paraplegiilor:
A. leziune completa cu afectare senzitivo-motorie totala sub nivelul segmentului
medular lezat;
B. leziune incompleta cu interesare motorie totala și conservarea parţiala a sensibilităţii;
C. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, dar cu tonus muscular scăzut (testing
muscular sub valoarea 3);
D. leziune incompleta cu funcţie motorie prezenta, cu tonus muscular care permite chiar
mersul (testing muscular cu valoare peste 3);
E. leziune vindecata, pacientul nu prezintă semne neurologice motorii, senzitive sau
sfincteriene.
OBIECTIVELE RECUPERĂRII ÎN PARAPLEGIE
1. creşterea tonusului muscular
2. influenţarea tulburărilor de sensibilitate
3. influenţarea tulburărilor sfincteriene
Recuperarea pacientului paraplegie presupune colaborarea medicului neurolog, recuperator,
a kinetoterapeutului, a medicului curant și a ergoterapeutului.
Planul de recuperare al unui bolnav paraplegie cuprinde patru stadii:
Stadiul 1 - perioada de soc medular, în care obiectivele tratamentului sînt:
- prevenirea escarelor
- prevenirea tromboflebitelor
- prevenirea poziţiilor vicioase ale membrelor inferioare prin posturare corecta
Stadiul 2 - în care începe kinetoterapia la pat avînd drept obiectiv principal realizarea poziţiei
sezînde a pacientului.
În acest stadiu programul recuperator va cuprinde:
- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare în scopul prevenirii redorilor
articulare, a retractiilor musculare ca și pentru menţinerea unei circulaţii corespunzătoare;
USEFS
neurologice
- mobilizare activa și creştere de foita musculara la nivelul membrelor superioare și
trunchiului;
- asistarea tulburărilor sficteriene, întîi prin sondaj vezical, apoi prin alte masuri, în
funcţie de nivelul lezional;
- gimnastica respiratorie cu educarea respiraţiei abdomino-diafragmatice și facilitarea
eliminării secreţiilor bronsice prin posturi de drenaj;
Stadiul 3 - în care pacientul poate sta în scaunul cu rotile, fiind pregătit pentru ortostatism.
Programul recuperator în acest stadiu va consta în:
- mobilizare pasiva a articulaţiilor membrelor inferioare;
- mişcări active pentru creşterea forţei musculare la membrele superioare și trunchi;
- mişcări pentru creşterea echilibrului în vederea păstrării ortostatismului și iniţierea
mersului.
Stadiul 4 - în care obiectivul principal este reeducarea ortostatismului și mersului.
În funcţie de sediul leziunii, paraplegicul va putea pastrta ortostatismul cu sau fara protezare.
Deplasarea sa poate fi ajutata de doua cîrje, realizîndu-se unul din cele trei tipuri fundamentale de
mers:
- mers cu cîrje prin pasi alternanţi; -mers cu cîrje prin pasi tîrîti;
- mers cu cîrje prin pendulare sau balans
De loc de neglijat ramîne integrarea sociala a pacientului cu paraplegie, roluri importante în
acest sens avînd familia, psihoterapeutul, medicul de familie.
USEFS
neurologice
CERVICALGIILE
Durerea cervicala reprezinta cel mai frecvent tip de durere, dupa cefalee și durerea lombara,
aproximativ 80% din populatie prezentand durere cervicala macar o data de-a lungul vietii.
În afara nervilor care pleaca și vin dinspre membrele superioare, coloana cervicala prezinta
numeroase structuri sensibile la durere, precum osul vertebral, ligamentele, articulatiile
intervertebrale și capsula articulara, discul intervertebral și muschii cervicali.
Cauzele durerii
Sunt foarte numeroase, de la suprasolicitari mecanice pana la infectii și tumori vertebrale.
Vom insista insa asupra celor mai frecvente dintre ele: lezarea structurilor non-neurale, care
produce durerea de suprasolicitare, compresia nervoasa, cauza durerii radiculare, și degenerarea
articulara.
Durerea de suprasolicitare în acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre
cazuri), durerea se produce în contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate
dezvolta în contextul unor suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme
rece. În general, mobilitatea coloanei cervicale este limitata și dureroasa, facand dificile anumite
activitati. De multe ori, durerea poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau
greata.
Alteori, poate iradia în umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa
fie afectate.
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii care
solicita mult bratele și umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru
brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.
Durerea de suprasolicitare
În acest tip de durere, cel mai frecvent dintre toate (85% dintre cazuri), durerea se produce în
contextul unui traumatism prin accelerare-decelerare sau se poate dezvolta în contextul unor
suprasolicitari fizice repetitive, pozitii gresite, incordare psihica, vreme rece. În general, mobilitatea
coloanei cervicale este limitata și dureroasa, facand dificile anumite activitati. De multe ori, durerea
poate perturba somnul, poate fi insotita de ameteala, cefalee sau greata. Alteori, poate iradia în
umeri, omoplat sau la nivel occipital, fara ca radacinile nervoase sa fie afectate.
USEFS
neurologice
Cel mai frecvent intalnita este la cei care au fost implicati în accidente rutiere, la muncitorii
care solicita mult bratele și umerii, la persoanele care lucreaza la birou fara sa aiba rezemator pentru
brate sau tastatura pe care o folosesc este plasata prea sus.
Durerea radiculara
Apare din cauza injuriei mecanice sau biochimice la nivelul radacinilor nervoase ale nervilor.
Cea mai frecventa cauza este hernia discala, urmata de spondiloza cervicala.
Hernia discala se manifesta prin durere cervicala intensa urmata de iradierea brutala a durerii
de-a lungul unui membru superior.
În cazul spondilozei cervicale, aparitia durerii se produce în mod progresiv. În funcție de
localizarea nervului afectat, durerea poate avea diferite localizari: marginea interna a omoplatului
(C5-C7), muschiul trapez superior, precordial, deltoid și partea laterala a bratului (C5-C6), zona
posteromediala a bratului (C7- T1), antebrat antero-lateral (C6-C7), antebrat posterior (C7-C8),
degete (C6-T1).
În afara de durere, poate fi prezent un anumit grad de slabiciune musculara, de obicei nu foarte
intensa.
Durerea de origine articulara
Pentru ca sunt frecvent solicitate și supuse unor microtraumatisme repetate sau chiar
traumatisme severe, precum în cazul accidentelor rutiere, articulatiile intervertebrale pot fi și ele
cauza de durere cervicala cronica. Cele mai afectate sunt cele de la nivelul C4-C5 și C5-C6 ca
urmare a fortelor și presiunilor care sunt mai importante la acest nivel.
În general, în cazul acestui tip de durere, pacientul poate localiza cu precizie zona maxim
dureroasa în dreptul articulatiilor cervicale.
Tratament
Indiferent de cauza durerii, obiectivul initial este diminuarea ei.
Aceasta se poate face prin utilizarea medicamentelor analgetice și antiinflamatorii, uneori
miorelaxante, care pot fi completate prin masaj, proceduri de termo-crioterapie, fizioterapie
analgetica de tip TENS, ultrasunete (cu exceptia durerii radiculare, unde ultrasunetele pot agrava
durerea).
Purtarea unui colier moale pentru stabilizarea gatului poate fi benefica în primele 72 de ore.
USEFS
neurologice
În cazul durerii radiculare, este necesară evitarea tuturor activitatilor cotidiene care
agraveaza durerea. De mentionat ca persistenta și agravarea deficitului motor constituie o indicatie
chirurgicala. Infiltratiile cortizonice pot fi utile pentru ameliorarea simptomelor în cazul durerii
cervicale de natura artrozica.
Dupa ce durerea acuta a fost inlaturata, tratamentul trebuie sa continue cu kinetoterapie
destinata stabilizarii coloanei cervicale, prin antrenarea musculaturii gatului, imbunatatirea
echilibrului, a proprioceptiei, corectarea posturilor vicioase.
KINETOTERAPIA DUREREI CERVICALE

Eficacitatea acestor exercitii a fost dovedita prîntr-un studiu finlandez, în care 180 de
paciente au fost impartite în trei grupuri, dintre care doua faceau exercitii speciale pentru
musculatura coloanei cervicale, iar al treilea, grupul de control, urma modalitatile clasice pentru
combaterea durerii.
Dintre grupurile „de antrenament”, primul facea exercitii de anduranta, iar celalalt pentru
forta. Exercitiile au fost facute 12 zile pe luna, timp de un an, în cadrul unui centru de recuperare,
programul durand aproximativ 45 de minute.
Exercitiile prescrise celor din primul grup constau în flexia gatului din pozitia culcat pe spate
în 3 serii a cate 20 de repetari. în plus, pacientii au facut exercitii de anduranta pentru musculatura
umerilor și bratelor, folosind greutati de cate 2 kg, în aceeasi schema de 3 serii a cate 20 de repetari.
Pacientii din al doilea grup au executat contractii izometrice contra rezistentei unei benzi
elastice directionate anterior, posterior, precum și oblic-lateral stanga-dreapta. Contractiile au fost
repetate de cate 15 ori pentru fiecare directie, din pozitia sezut. Exercitiile pentru brate și umeri s-au
facut cu greutatea maxima individuala timp de 15 repetari.
Ambele grupuri au facut și exercitii pentru musculatura trunchiului și membrelor inferioare
contra propriei greutati (flotari, genuflexiuni, abdomene etc.). sedinta de antrenament s-a incheiat de
fiecare data cu 20 de minute de exercitii de intindere (stretching) pentru muschii gatului, umerilor și
membrelor superioare.
Rezultatele studiului sunt foarte interesante. Pacientii care au beneficiat cel mai mult sunt cei
din grupurile active, cu un plus pentru cei care au facut exercitii de forta. Dupa un an, foarte multi
USEFS
neurologice
pacienti nu au mai avut nevoie de medicamente analgetice, numarul consultatiilor medicale a scazut,
iar performantele coloanei cervicale s-au ameliorat semnificativ.
În concluzie, un program regulat de exercitii destinate musculaturii cervicale poate fi
deosebit de util pentru ameliorarea durerii. Mentinerea unei bune forme fizice și respectarea unor
reguli de igiena a muncii pot fi, de asemenea, foarte utile pentru prevenirea durerii cervicale.
USEFS
neurologice
PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI

 PARALIZIILE MEMBRULUI SUPERIOR
Paralizia plexului brahial: plexul brahial are originea din ultimele 4 rădăcini cervicale şi
prima rădăcină dorsală, care anastamozându-se formează trunchiuri primare:
 Trunchiul primar superior (C5-C6)
 Trunchiul mijlociu (C7)
 Trunchiul primar inferior (C8-D1)
Fiecare trunchi se împarte în ramuri anterioare şi posterioare, care prin anastomoze dau
trunchiuri secundare.
Paralizia de plex brahial superior (Duchenne-Erb) – C5-C6
 Atitudine: membrul superior cu braţul atârnând inert de-a lungul corpului prin
afectarea muşchilor centurii scapulare şi a flexorilor antebraţului
 Tulburări motorii: abolirea tuturor mişcărilor din articulaţia umărului în afară de
ridicarea umărului, efectuată de muşchiul trapez
 Flexia antebraţului pe braţ este imposibilă
 Tulburări de sensibilitate sub formă de hipoestezie sau anestezie cutanată (pe
regiunea externă a braţului şi a antebraţului)
Paralizia de plex brahial mijlociu (Remak) – C7
 Se prezintă cu flexia antebraţului şi a mâinii
 Mobilitatea este abolită prin extensia antebraţului pe braţ, cu extensia mâinii şi a
primei falange
 Reflexul tricipital este abolit
 Tulburări de sensibilitate (minime) la primul spaţiu interosos dorsal
USEFS
neurologice
 Tulburări trofice (interesează musculatura triccepsului şi mai ales musculatura
posterioară a antebraţului)
Paralizia de plex brahial inferior (Dejerine-Klumpke) – C8-D1
 Atitudinea mâinii este „în gheară” medio-cubitală; policele este aşezat pe acelaşi plan
cu celelalte degete, iar degetele se prezintă cu hiperextensia primei falangei, cu flexia ultimelor două
falange pe prima
 Tulburările motorii interesează flexia mâinii (paralizia musculaturii din regiunea
anterioară a antebraţului)
 Reflexul cubito-pronator este diminuat sau abolit
 Tulburări de sensibilitate (bandă ce interesează marginea internă a mâinii,
antebraţului şi 2/3 inferioare a braţului)
 Tulburări trofice: amiotrofii ce interesează regiunea anterioară a antebraţului, muşchii
mici ai mâinii (eminenţa tenară, hipotenară şi muşchii interosoşi)
 Tuburări vegetative: sindrom Claude-Bernard-Horner
Paralizia totală de plex brahial: reuneşte simptomele celor 3 trunchiuri primare
KINETOTERAPIA se aplică cu succes în medicina sportivă și recuperatorie, asigurînd

prevenirea instalării unor deficite, tratînd disfuncţiile instalate și asigurînd în final o
recuperare cît mai completă.
Kinetoterapia se va aplica dupa efectuarea bilanţului deficitului motor, a bilanţului articular,
tonigen şi trofic, urmînd a se stabili folosirea unor tehnici anakinetice și kinetice.
Obiectivele kinetoterapiei sunt:
1. prevenirea şi corectarea deviaţiilor
2. menţinerea forţei musculaturii inafectate
3. prevenirea redorilor articulare
4. tratarea tulburărilor vasculotrofice
5. reeducarea motorie a muşchilor paralizaţi
6. refacerea abilităţii de mișcare a mîinii
USEFS
neurologice
În general, programul de recuperare se începe folosindu-se mişcările pasive. Acestea sunt
realizate de kinetoterapeut, în sensul mobilizării fiziologice. Aceleaşi mişcări pot fi produse şi prin
intermediul unor aparate specializate în mobilizarea activă, mecanică.
Kinetoterapia activă presupune existenţa unei contracţii musculare voluntare. Mobilizarea
activă poate fi liberă, completată cu cea pasivă și cu rezistentă, în funcţie de scopul urmărit şi de
restantul funcțional.
Tehnicile kinetice statice pot realiza contracţia izometrică și relaxarea musculară.
În faza de paralizie se vor executa mişcări pasive în amplitudinea maximă permisă de
articulație. Poziţionarea pentru mişcările pasive este cu antebraţul în semipronaţie şi mîna sprijinită
pe masă cu marginea cubitală, deoarece, în principal paralizia de nerv radial înseamnă deficit de
extensie a degetelor şi a mîinii, precum și deficit de supinație, se vor executa prin aceste mişcări.
Un alt exercitiu pasiv este acela cînd, asistentul menţine în extensie pumnul pacientului, iar
acesta apucă mîna asistentului pe care o va strînge intermitent. De asemenea, asistentul cu aceeaşi
mînă ca cea paralizată, va apuca mîna pacientului (ca atunci cînd se strînge mîna) și îi va cere
pacientului să flecteze deget după deget peste mîna asistentului. Din aceeaşi pozitie se vor face
pronații.
Pacientul va executa și miscări de flexie ale degetelor şi mîinii în timp ce asistentul va opune
rezistenta. O dată cu intrarea în faza de refacere a inervaţiei, se va lucra cu fiecare muşchi în parte
prin mişcări active astfel :
1. Pentru brahioradial se vor face urmatoarele exercitii:
- cu antebraţul în semipronaţie, se cere pacientului să ridice pumnul de pe masă, iar apoi se
flecteaza cotul. Aceste mişcări sunt la început libere, iar apoi cu rezistenţă crescută progresiv.
2. Pentru primul şi al doilea radial (extensorii mîinii) se vor executa următoarele mişcări :
- cu mîna susţinută de asistent, pacientul executa latero-deviaţia radiala a mîinii. Apoi
pacientul se opune încercării blînde a asistentului de a-i aduce mîna în laterodeviaţie
cubitală.
- din aceeasi poziţie, se menţine pumnul în extensie şi se executa mişcări de deschidere a
pumnului.
- din poziţia de extensie maxima a pumnului susţinută se executa contractii izometrice.
USEFS
neurologice
- cu antebraţul în semipronație pe masa şi pumnul extins se realizeaza flexia pumnului.
Apoi, fără intrerupere se va incerca executarea extensiei inapoi.
3. Pentru cubitalul posterior se vor executa:
- cu mîna susţinută de asistent,pacientul executa laterodeviatie cubitala.
- cu degetul mic flectat dininterfalangiene,se executa abductia lui.
4. PENTRU EXTENSORUL COMUN AL DEGETELOR SE VOR EXECUTA
URMATOARELE MIŞCĂRI:
- cu mîna cu palma în jos și sprijinita pe masa şi cu degetele flectate, pacientul extinde
degetele incercind sa desfasoare pe masa palma şi degetele .asistentul ajuta la început
aceasta mișcare.
- cu mîna sanatoasa tinind pumnul în extensie ,se fac extensii ale degetelor.
- cu mîna cu palma în jos și intinsa,se incearca ridicarea în aer a degetelor (hiperextensie).
5. PENTRU EXTENSORUL LUNG ŞI SCURT AL POLICELUI SE VOR FACE
URMATOARELE EXERCITII:
- cu artculatia interfalangiana flectata și cu cea meta-carpo-falangiana extinsa,se extinde
liber falanga distala, iar apoi contra unei rezistente
- se executa pense de tip "o" intre police și fiecare deget în parte, asistentul incercind sa
rupa pensa.
- cu mîna în semipronație şi sprijinita cu partea cubitala pe masa ,se extinde policele din
articulația carpometacarpiointerfalangiana la început, apoi din meta-carpo-falangiana şi
în final din interfalangiana.la început,aceasta mișcare va fi libera iar apoi cu rezistenta.
6. PENTRU ABDUCTORUL LUNG AL POLICELUI SE VOR EXECUTA
URMATOARELE MIŞCĂRI:
- asistentul prinde mîna pacientului (police pe police) şi simte cum se contracta tendonul
abductorului.
- cu fata dorsala a mîinii pe masa se executa abductia policelui,ce va fi la început libera,iar
apoi cu rezistenta .
USEFS
neurologice
- cu palma pe masa se ridica mîna cu toate articulațiile în extensie (pumn, degete police),
mentinindu-se paralela cu masa .nu se permite flexia în nici o articulație. Acest exrcitiu
pune în actiune toti extensorii afectati de leziunea nervului radial.
Pe masura ce se inregistreaza progresul in forța musculara, exercițiile vor devenii mai
complexe prin introducerea rezistenței tot mai intense, ca si a scurtelor momente de izometrie pe
parcursul amplitudii de mișcare.
Refacerea sensibilității este o problemă secundară în paralizia de nerv radial, deoarece
deficitul de sensibilitate nu este nici constant, nici sever și în nici un caz nu afectează
funcționalitatea mîinii. Dacă totuși se va pune această problemă, reeducarea sensibilității se va
realiza prin kinetoterapie.
Prevenirea redorii articulare, care se instalează prin lipsa de mobilizare normală, zilnică a
umărului, cotului și pumnului se face cu ajutorul unor mişcări pasive, pasivo-active, autopasive la
scripete, ca și cele active în apă (hidrokinetoterapie) sau în sală.
Refacerea abilitatii de mișcare a mîinii este etapa finală a oricarei reeducări motorii și
senzitive. Ea utilizează exerciții combinate, complexe (proximo-distale și distalo-proximală), ca şi
cele mai variate procedee ale terapiei ocupaționale.
Aceasta se execută într-o sală specială, corespunzător amenajată și sub stricta îndrumare a
cadrelor de specialitate.
Exerciţiile indicate sunt:

 Din poziţia şezînd cu coatele şi antebraţele sprijinite pe masă, se fac flexii repetate din cot,
ajungînd cu mîinile la umeri;
 Din poziţia şezînd, palmele rulează un baston de pe masă, înainte şi înapoi;
 Din ortostatism se redirijează prinderea și baterea unei mingii pe podea;
 Din poziţia şezînd cu braţele în retroducţie, se ridică repetat greutăţi cu mîna sau cu ajutorul
scripetelor;
 Mişcări de box, de împingere, de aruncare cu braţul orizontal sau vertical;
 Mişcări de înşurubare, folosind pentru aceasta burghiul sau şurubelniţa.
Recuperarea sindromului senzitiv
Deficitul de sensibilitate este minor, neafectand funcționarea mâinii.
USEFS
neurologice
Recuperarea sindromului vasculo-trofic
Nervul radial conține puține fibre vegetative.
Cînd este descris, recuperarea acestui sindrom se realizează prin:
- Poziționare antideclivă antebraț –mână;
- Masaj: neteziri, presiuni dinamice, se evită plica cotului, axial, zone osoase, cicatrici
postoperatorii;
- Mișcări pasive, mișcări active;
- Bandaje/orteze, manusi elastic.
Refacerea nervului paralizat se face în funcție de capacitatea de prehensiune:
- 25% nervul este paralizat;
- 50% sunt afectați mușchii inervati de nervul radial, mai putin primul și al doilea
radial;
 PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR

1. Paralizia plexului lombar
Origine:
- ia nastere din anastomoza ramurilor anterioare ale primelor 4 radacini lombare;
- prima radacina primeste un ram anastootic din radacina T 12 și da nastere nervului marele și
mic abdomino-genital;
- a doua radacina primeste un ram anastomotic din L1 și constituie originea nervilor femuro-
cutanat și genito-crural;
- a treia radacina primeste ramuri anastomotice din L 2 și L4 și formeaza nervul crural cel mai
important trunchi;
- a patra radacina formeaza nervul obturator;
Inervatie:
Nervii abdomino-genitali sunt nervi mixti. Din punct de vedere motor inerveaza:
- marele drept abdominal;
- micul și marele oblic;
USEFS
neurologice
- transversul;
- piramidalul.
Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia tegumentului din partea antero-inferioara a
abdomenului și fata anterointerna a coapsei precum și regiunea pubiana.
Nervul genito-crural este un nerv mixt; inervatia motorie se distribuie mușchiului cremaster
extern iar din punct de vedere senzitiv inerveaza regiunea inghinala, regiunea genitala și regiunea
antero-superioara a coapsei.
Nervul obturator este un nerv motor și inerveasa mușchii adductori ai coapsei, mușchiul
drept intern (este adductor al coapsei cand gamba este în extensie, iar cand gamba este în flexie este
flexor al gambei și rotator intern al coapsei), mușchiul obturator extern (rotator extern al coapsei, și
mentine capul femural în cavitatea cotiloida). Din punct de vedere senzitiv asigura inervatia fetei
interne a coapsei.
Nervul femuro-cutanat este nerv senzitiv și asigura inervatia portiunii antero-externe a
coapsei (aspect particular este nevralgia parestezica Roth).
Nervul crural este nerv motor pentru mușchii: psopas iliac, croitor, pectineu, adductor
mijlociu, cvadriceps. Din punct de vedere senzitiv inerveaza fata antero-interna a coapsei și fata
interna a gambei, asigura reflexul rotulian.
USEFS
neurologice
Etiologia paraliziilor de plex lobar: sunt rare deoarece plexul este situat în profunzimea
mușchiului psoas și protejat de acesta.
- procese vertebrale (de origine inflamatorie, traumatisme vertebrale, tumori vertebrale);
- procese inflamatorii și tumorale în micul bazin;
- exemplu – dermita livedoida – prin injectarea unor substante în regiunea fesiera (bismut),
patrunderea intraarteriala cu embolizarea arterei fesiere determina dermita livedoida și paralizie de
plex lombar prin afectarea vasculara.

Clinic:
- deficit motor interesand: flexia coapsei pe bazin, extensia gambei pe coapsa, adductia
coapsei;
- tulburari de sensibilitate pe fata anterioara și interna a coapsei și a gambei și regiunea
genitala;
- abolirea reflexului rotulian și cremasterian;
Exista sindroame iritative ale diverselor radacini a nervului femuro-cutanat, abdomino-
genital, genito-crural;
2. Paralizia de nerv crural
USEFS
neurologice
Crurarul este un nerv mixt constituit din unirea radacinilor L 2, L3, L4, la nivelul bazinului,
intre marginea externa a psoasului și mușchiul iliac. Merge sub arcada crurala, în afara vaselor și
ajunge iin triunghiul Scarpa unde se divide în cele 4 ramuri terminale:
- nervul musculo-cutanat extern care inerveaza mușchiul croitor și un ram senzitiv pentru
fata externa a coapsei și interna a genunchiului;
- nervul musculo-cutanat intern care inerveaza mușchiul pectineu și adductor mijlociu și
senzitiv regiunea antero-interna a coapsei;
- nervul cvadricepsului – pentru mușchiul drept anterior, vastul intern și extern și cruralul;
- nervul safen intern care este de fapt o ramura senzitivă pentru fata mediala și interna a
gambei și regiunii anterioare a rotulei.
Actiune: – mușchiul psoas iliac:

· flexor al coapsei pe bazin;
· cel mai mportant ridicator al coapsei cu rol în mers;
· contribuie la realizarea posturii verticale;
USEFS
neurologice
· cand ia punct fix pe femur și se contracta bilateral, și realizeaza flexia trunchiului și
inclinarea de aceeasi parte;
Actiune: – mușchiul croitor:
· flexor al gambei pe coapsa și al coapsei pe bazin;
· rotator extern al coapsei și intern al gambei;
· abductor al coapsei;
Actiune: – mușchiul cvadriceps;
· extensor al gambei pe coapsa – rol decisiv în ortostatism și mers;
· dreptul anterior este flexor al coapsei pe bazin;
· mușchiul pectineu – sinergic în miscarea de flexie a coapsei pe bazin și rotator extern al
coapsei;
Etiologie:
Leziunile proximale (în interiorul bazinului):
· procese patologice vertebrale (traumatisme, discopatii, tumori vertebrale);
· tumori și abcese în micul bazin – rahianestezia;
· dupa histerectomii;
· inflamatia mușchiului psoas;
· apendicele retrocecal operat;
· limfoame retroperitoaneale maligne;
· anevrismul de artera aorta abdominala;
· hematomul mușchiului psoas în tulburari de coagulare (hemofilii și în tratamente cronice cu
anticoagulante);
· agiopatia diabetica sau aterosclerotica (foarte sensibil la ischemie).
Leziunile distale sunt rare:
· lovire la nivelul arcadei crurale – elongatie cu flexie și rotatia excesiva a coapsei;
· inglobarea în tesutul cicatricial dupa cura herniei inghino-crurale;
· traumatism prin hiperextensia soldului – rar;
Primele 3 ramuri terminale contin și fibre senzitive care inerveaza tegumentul coapsei din
partea antero-interna.
USEFS
neurologice
Cruralul este nervul flexiei coapsei pe bazin și al extensiei gambei, iar pareza lui este
compensata partial de tensorul fasciei lata. Atrofia musculaturii coapsei apare repede și determina o
pozitie caracteristica de genum recurvatum. Reflexul rotulian este abolit, se poate asocia și
hidrartroza.
Exista paralizii totale interesand psoas-iliacul și cvadricepsul și paralizii partiale (mai
frecvente), în care doar cvadricepsul este paralizat.
Clinic: deficitul motor intereseaza flexia coapsei pe bazin și extensia gambei pe coapsa și ca
urmare ortostatismul și mersul sunt ingreuiate, bolnavul taraste membrul inferior și adduce piciorul
bolnav langa cel sanatos, nu poate urca scarile, la cea mai mica incercare de flexie a genunchiului
cade.
Deseori se poate intalni o hidrartroza a genunchiului. Mersul inapoi se face cu multa
usurinta, pe teren plat mersul este mai usor. Este prezenta atrofia lojei antero-externa a coapsei. În
pozitia ortostatica bolnavul prezinta tendinta la genurecurvatum. Reflexul rotulian este abolit.
Tulburarile se sensibilitate obiectiva se limiteaza la teritoriul senzitiv inervat, anestezia
interesand fata interna a gambei inervata de safenul intern și fata antero-externa a coapsei.
Teste clinice:
- cand deficitul e bilateral, bolnavul nu poate sta în picioare;
- flexia coapsei pe bazin contrarezistenta nu se executa;
- extensia gambei pe coapsa concomitent cu palparea tendonului cvadricepsului nu este
posibila;
- proba urcatului scarilor este negativa;
Prognosticul
Paralizia nervului este o afectiune grava deoarece antreneaza o dificultate în mentinerea
pozitiei ortostatice. În leziunile bilaterale a nervului crural mersul este imposibil, bolavul devine
paraplegic. Bolnavul va putea presta munci doar din pozitia sezand, fara deplasare.
Tratamentul
Medicamentos – consta din vitamine din complexul B. În cazul paraliziilor definitive se va
aplica orteza care sa suplineasca deficitul cvadricepsului în timpul mersului.
Tratamentul kinetoterapeutic:
USEFS
neurologice
1. Etapa I – perioada de imobilizare.
2. Etapa a II-a – de la F0 la F1
3. Etapa a III-a – de la F1 la F3
4. Etapa a IV-a – de la F3 la F5+
Programul kinetic de recuperare în paralizia de nerv crural va urmari:
1. Prevenirea diformitatii genu-recurvatum – complicatie a paraliziei aparatului extensor al
genunchiului. În formele severe se recurge la folosirea unei orteze de fixare a genunchiului. În
formele moderate se urmareste tonifierea ischiogambierilor.
2. Prevenirea contracturilor lombare de aceeasi parte cu paralizia, care apare ca o incercare
(nefuncționala) de compensare. Aceste contracturi devin dureroase , afectand mai mult mersul. Se
foloseste:
- electroterapia(curenti stimulo-motori);
- masajul tonifiant al cvadricepsului și relaxator a musculaturii posterioare al gambei și a
celei lombare;
- exercitii de relaxare a mușchilor contracturati,
- exercitii de mobilizare fara incarcare a rahisului.
3. Pregatirea compensarilor pana la recastigarea fortei musculare pierdute, prin:
- tonifierea musculaturii membrelor superioare pentru utilizarea bastonului sau carjelor,
folosind gantere cu greutati crescande precum și schemele bilaterale ale membrelor superioare din
cadrul diagonalelor Kabat cu rezistenta;
- tonifierea musculaturii trunchiului, mai ales a abdominalilor și dorsalilor, utilizand
schemele bilaterale asimetrice ale membrelor inferioare;
- tonifierea fesierilor mari și a tricepsului sural folosind tehnicile de facilitare
neuromusculara și proprioceptiva (IL, ILO, ȘI, IzA, SR, IA);
4. Mentinerea tonusului în musculatura denervata, pentru a nu permite instalarea atrofiei,
prin:
- flexii pasive fortate a ale genunchiului, pentru declansarea reflexului de intindere în
cvadriceps și extensii de coapsa pentru promovarea strech-reflex-ului în mușchiul psoas;
- exercitii de flexie în coxo-femurala și de extensie a genunchiului contralaterale;
USEFS
neurologice
- aplicarea tehnicilor de facilitare neuro-musculara și proprioceptiva ca: IL, CR, ȘI, marind
efectul lor prin asocierea elementelor facilitatorii ( vibratia, atingerea cu calupul de gheata, periajul);
– mobilizari ale intregului membru inferior pe schemele Kabat D1F și D2F, cu asocierea
extensiei genunchiului.
5. Cresterea fortei musculare pe masura ce capacitatea de contractie a mușchilor interesati
progreseaza.
Exercitiile utilizate sunt:
- exercitii pasivo-active;
- exercitii active asistate;
- scripetoterapia – mobilizari autopasive;
- exercitii analitice pentru fiecare mușchi;
- exercitii izometrice;
- exercitii izotonice cu rezistenta progresiva.
6. Reeducarea funcționala a genunchiului în cadrul lantului kinetic al membrului inferior. Se
vor utiliza exercitii complexe în lant kinetic inchis, ca și exercitii de mers, coborat-urcat scari,
asezat.
3. Paralizia de nerv sciatic popliteu extern
Plexul sacrat se formeaza prin unirea radacinilor anterioare de la nivelul L 5-S1-S2-S3. Ramul
terminal este reprezentat de nervul sciatic. Ramuri colaterale:
– nervul mic sciatic;
– nervul hemoroidal;
– nervul rusinos intern;
– nervul obturator intern;
– nervul fesier superior( ce inerveaza mușchiul tensor al fasciei lata);
– nervul micului și mijlociului fesier;
– nervul ridicator anal.
Prin aceste ramuri colaterale plexul asigura: extensia coapsei pe bazin, abductia coapsei,
rotatia interna și externa acoapsei și ridicarea bazinului cu rol în mers. Contractia bilaterala a
USEFS
neurologice
marelui fesier asigura statiunea bipeda, iar tensorul fasciei lata are rolul de a mentine rectitudinea
bazinului și a corpului.
Paralizia de nerv mic sciatic determina: dificultate în abductia și rotatia externa a coapsei,
deficit de extensie a coapsei ceea ce
face dificil mersul și ortostatismul,
bazinul e inclinat de partea bolnava iar
coloana de partea opusa, mersul este
leganat. Cand leziunile sunt bilaterale
bolnavul nu poate sta în ortostatism.
Paralizia de nerv mare sciatic
cu originea la nivelul L5-S1- S2 cu
anastomoze din L4 și S3. Paraseste
bazinul prin marea scobitura ischitiatica
și ajunge la nivelul fesei unde este situat
în apropierea arterei ischiatice a
nervului și arterei rusinoase, ajunge în
partea posterioara a coapsei iar la
nivelul spatiului popliteu se imparte în
nervul sciatic popliteu intern și sciatic
popliteu extern.
Nervul sciatic popliteu extern
(SPE ) la nivelul regiunii poplitee, inconjoara capul peronierului și se imparte în 2 ramuri terminale:
– nervul musculo-cutanat pentru lungul și scurtul peronier care efectueaza flexia dorsala,
abductia și rotatia externa a piciorului. Senzitiv inerveaza fata dorsala a piciorului cu exceptia
marginii externe și a ultimei falange a degetelor.
– nervul tibial anterior ce inerveaza mușchiul gambier anterior, extensorul comun al
degetelor, extensorul halucelui și pediosul; care efectueaza flexia dorsala, adductia, rotatia interna a
piciorului și extensia degetelor. Ramurile colaterale ale SPE sunt: accesor safen extern și cutanat
peronier care asigura inervatia senzitivă în regiunea antero-externa a gambei.
USEFS
neurologice
În ansamblu, SPE asigura:
– extensia piciorului cu pozitionarea pe calcai;
– extensia primei falange a degetelor;
– abductia plantei, rotatia externa a acesteia și asigura bolta plantara.
Aspectul clinic:
– piciorul este cazut, balant, rotat intern, addus;
– hipotonie în loja antero-externa a gambei;
– în mers bolnavul stepeaza, adica flecteaza exagerat gamba și coapsa datorita imposibilitatii
de flexie dorsala a piciorului ;
– bolnavul nu poate efectua flexia dorsala a piciorului ( nu sta pe calcai ), ridicarea marginii
externe, abductia piciorului;
– nu poate bate tactul cu varful piciorului;
– apar tulburari trofice pe fata antero-externa a gambei și fata dorsala a piciorului, cu
exceptia marginii externe a piciorului.
Nervul sciatic popliteu intern (SPI), merge pe fata posterioara a gambei și are un ram
terminal- nervul tibial posterior- și un ram colateral- nervul accesor safen intern. SPI inerveaza
mușchii: tricepsul sural (flexor și adductor al piciorului, flexor accesor al gambei), gambierul
posterior- flexor și rotator intern, flexor comun al degetelor, flexor propriu al halucelui, mușchiul
plantar subtire, mușchiul scurt abductor al halucelui, scurt flexor al halucelui, scurt flexor comun al
degetelor, mușchii interososi. SPI asigura: flexia plantei (ridicarea pe varfuri), flexia, abductia și
adductia degetelor,adductia plantei.
Aspectul clinic:
- atitudine cu picior în valgus și degete în ciocan;
- deficitul motor intereseaza flexia plantara și adductia;
- nu poate sta pe varfuri, în mers se sprijina pe calcai și mijlocul plantei- mers talonat-;
- nu poate efectua abductia și adductia degetelor;
- reflexul Achilian este abolit;
- apare o durere cu caracter cauzalgic;
USEFS
neurologice
- tulburarile vasculo-trofice sunt importante, se intalneste atrofia lojei posterioare a gambei,
piciorul este scobit, edematiat, cianozat. Putem vorbi despre ulcer perforant plantar - datorita
interesarii filetelor vegetative.
Tulburarile de sensibilitate intereseaza fata posterioara a gambei, regiunea plantara și
marginea externa a fetei dorsale a piciorului.
Programul de recuperare va urmari ca obiective, urmatoarele:
1. Prevenirea deviatiilor piciorului, mai ales cea în equin prin retractura tendonului achilian
în paralizia SPE. Se va mentine pozitia de unghi drept al piciorului prîntr-o atela, mai ales noaptea,
iar în cursul zilei piciorul va fi incaltat cu o gheata cu caramb dur. În paralizia de SPI prabusirea
boltii este regula, motiv pentru care de la inceput trebuie pus un sustinator plantar.
2. Mentinerea mobilitatii articulare a gleznei și degetelor, mai ales în paralizia de SPE.
Miscarile pasive în toate articulațiile piciorului și de asemenea în articulația genunchiului se vor
repeta de cateva ori pe zi.
3. Educarea-reeducarea musculaturii paralizate, mentinerea tonusului și cresterea acestuia pe
masura ce se produce reinervarea prin:
- aplicarea intinderilor de scurta durata pentru declansarea contractiei musculare (4-5
intinderi;)
- folosirea tehnicilor de facilitare, IL, ȘI, CR la nivelul membrului interesat;
- exercitii imaginative pentru miscarile abolite’
- se vor utiliza toate elementele facilitatorii (periajul, vibratia, atingerea cu calupul de
gheata);
- exercitii contralaterale pentru promovarea inductiei pozitive în musculatura paralizata;
- exercitii de activare musculara în cadrul diagonalelor Kabat;
- exercitii analitice pentru fiecare miscare, incepand cu cele pasive și active asistate, apoi
active și active cu rezistenta progresiva, exercitii izometrice etc.
4. Recuperarea funcționalitatii piciorului în cadrul kineticii de mers și stabilitatii ortostatice.
În acest scop se executa:
- exercitii în lant kinetic inchis și deschis ;
- ca și felurite exercitii de mers pe teren variat.
USEFS
neurologice
În ambele tipuri de paralizii se va acorda o atentie deosebita flexiei degetelor, funcție de
mare importanta pentru ortostatism și mers.
5. Ortezarea invaliditatii în cazul unor paralizii definitive. Este vorba de paralizia de SPE,
pentru care se confectionaza orteze dinamice (ghete cu arc pentru ridicarea piciorului în mers).
Pentru pareze este suficienta aplicarea unui toc mai inalt și a unui pantof sau a unei ghete cu
caramb mai dur. Paralizia de SPI nu pune probleme de ortezare, fiind în general bine suportata.
ÎNTREBĂRI
1) Care sunt semnele paraliziei totale de plex brahial?
2) Care sunt semnele paraliziei totale de plex lombar
3) Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten extern?
4) Care sunt semnele paraliziei de sciatic popliten intern?
5) Care sunt semnele paraliziei de nerv crural
Bibliografie
Popa Constantin, Neurologie, Ed.Naţional, Bucureşti, 1997, pag.737-770
USEFS
neurologice
AFECŢIUNILE NERVILOR CRANIENI

PARALIZIA NERVULUI FACIAL
Nervul facial (sau nervul VII) inerveaza toti mușchii care sunt implicati în expresiile faciale.
Nervul isi are nucleul de origine la limita inferioara a protuberantei. În traiectul sau intrapietros,
nervul emite un ram ce inerveaza mușchiul scaritei din urechea medie.
La iesirea din gaura stilomastoidiana se desprinde din facial ramura senzitivă a conductului
auditiv extern, ramura senzitivă auriculara posterioara, un ram pentru mușchiul digastric și un filet
pentru mușchiul stilohioidian. La trecerea prin glanda parotida, nervul se imparte în doua ramuri:
- ramul superior sau temporofacialul care inerveaza mușchii frontali, orbicularul pleoapelor,
mușchii obrazului, mușchii buzei superioare și aripa nasului.
- ramul inferior sau cervicofacialul, care se distribuie mușchilor buzei inferioare, ai barbiei și
la mușchiul pielos al gatului. Din punct de vedere senzitiv, nervul facial asigura sensibilitatea (prin
intermediarul lui Wrisberg) conductului auditiv extern și sensibilitatea gustativa pentru cele doua
treimi anterioare ale limbii. Nervul mai inerveaza, de asemenea, glanda submaxilara, sublinguala și
glanda lacrimala, asigurand funcția secretorie a acestor glande.
Cauze: Exista multe cauze care pot conduce la paralizia nervului facial:
- cele mai frecvente paralizii faciale sunt cele determinate de infectii de etiologie virotica,
infectii favorizate de frig și umezeala.
- la nivelul puntii paralizia nervului VII poate sa apara în contextul unor infectii, tumori sau
cauze vasculare. În leziuni ale nucleului nervului facial apare forma monosimptomatica a
poliomielitei anterioare acute.
USEFS
neurologice
- în regiunea dintre protuberanta și conductul auditiv intern nervul VII poate fi lezat în cursul
meningitei bazilare, în tumori de baza de craniu sau în tumori ale unghiului pontocerebelos
(neurinomul acustic). În cazul neurinomului acustic exista o asociere a paraliziei facialului cu
paralizia nervului trigemen și oculomotor extern și poate sa apara un sindrom cerebelos homolateral
și un sindrom acusticovestibular.
- la nivelul conductului auditiv intern nervul poate fi lezat în cadrul unei fracturi de baza de
craniu, în sifilis sau în neurinomul de acustic. De asemenea și otitele, mastoiditele sau interventiile
chirurgicale pe mastoida pot contribui la paralizia facialului.
- în cursul traiectului prin glanda parotida, nervul poate fi lezat în cadrul tumorilor lojei
parotidiene, în traumatismele faciale ca de exemplu în taierea cu faiul cand nervul poate fi sectionat
impreuna cu glanda parotida. Alte cauze de paralizie a facialului sunt: infectiile de tip sifilis,
infectiile cu virus gripal, difteria, febra tifoida, herpesul zoster, diabetul sau în cursu
poliradiculonevritei primare.
Manifestari clinice
Dacă exista o sectionare completa a nervului facial la nivelul gaurii stilomastoidiene, apare
paralizia tuturor mușchilor faciali. Bolnavul prezinta coltul gurii lasat de partea afectata, pliurile
cutanate ale fetei sunt sterse, se pierd și pliurile cutanate de la nivelul fruntii, iar pleoapele nu se pot
inchide. La incercarea de inchidere a pleoapelor, ochiul bolnavului de partea afectata se rasuceste în
sus și spre exterior (semnul Bell). Punctul lacrimal devine mai evident și lacrimile nu se mai
dreneaza prin canalul lacrimonazal, ci curg pe obraz. Masticatia nu se mai realizeaza corespunzator,
iar saliva se scurge pe la colturile gurii. Simtul gustativ nu pare sa fie interesat. Dacă leziunea este
la nivelul urechii medii, atunci se pierde simtul gustativ în cele doua treimi anterioare ale limbii de
partea leziunii. Dacă este afectat și ramul care inerveaza mușchiul scaritei, atunci nu se mai
realizeaza acomodarea la sunetele puternice și apare o sensibilitate dureroasa la zgomote. Dacă apar
leziuni în meatul auditiv intern poate sa se dezvolte surditatea, tinitus (tiuituri în urechi) sau ameteli.
În cadrul leziunilor intrapontine, de obicei pe langa afectarea nucleului nervului VII mai sunt
afectate și tracturile corticospinale și senzitive și nucleul nervului abducens.
La examenul neurologic se constata tulburari ale reflexelor:
USEFS
neurologice
- reflexul opticopalpebral – inchiderea pleoapelor în urma expunerii la lumina puternica –
lipseste de partea paralizata.
- reflexul nazopalpebral – inchiderea bilaterala a pleoapelor la percutia radacinii nasului –
este prezent numai de partea neafectata.
- reflexul cohleopalpebral – inchiderea reflexa a pleoapelor în prezenta unui excitant sonor
mai puternic – nu exista de partea afectata.
- reflexul corneean – inchiderea pleoapei la atingerea corneei cu o bucatica de vata – este
abolit de partea bolnava. Dacă paralizia nervului facial nu a fost tratata, cu timpul organismul
incearca o recuperare defectuasa a funcțiilor motorii. Fanta palpebrala se ingusteaza, pliul nazolabial
se adanceste, apare o contractura difuza a mușchilor faciali. Partea sanatoasa a fetei incearca sa
compenseze deficitul motor de pe partea afectata, dar într-o maniera gresita. Varful nasului este tras
de partea sanatoasa. Incercarea de a mobiliza un grup de mușchi faciali se soldeaza cu contractia
tuturor mușchilor. Pot sa apara spasme ale mușchilor faciali.
Dacă regenerarea filetelor se face aberant, apar alte fenomene suparatoare. De exemplu, dacă
fibrele care inerveaza orbicularul pleoapelor se conecteaza cu mușchiul orbicular al buzelor, atunci
incercarea de inchidere a pleoapelor produce o contractie a muchilor periorali. Dacă fibrele ce
inerveaza mușchii fetei se conecteaza la glanda lacrimala, atunci apare un fenomen numit „lacrimi
de crocodil” – pacientul lacrimeaza în timpul mesei.
Diagnosticul diferential se face cu: tumori care invadeaza osul temporal (colesteatoame,
tumori dermoide), sindromul Ramasy-Hunt, neurinomul acustic, poliradiculonevrita inflamatorie
acuta (sindromul Guillain-Barre), febra uveoparotidiana (sindromul Heerfordt), boala Lyme,
sindromul Melkersson-Rosenthal, hemiatrofia faciala a lui Romberg, miokimia faciala,
blefarospasmul.
PARALIZIA NERVILOR OCULOMOTORI
Mușchii globilor oculari sunt inervati de trei nervi: nervul oculomotor comun (nervul
cranian III), nervul trohlear (nervul cranian IV) și nervul abducens (nervul cranian VI).
Nervul oculomotor comun sau nervul cranian III pune în actiune urmatorii mușchi ai
globului ocular: mușchiul drept superior, mușchiul drept inferior, mușchiul drept intern și mușchiul
oblic inferior. De asemenea, mai inerveaza portiunea striata a mușchiului ridicator al pleoapei
USEFS
neurologice
superioare. Prin ramura vegetativa inerveaza mușchiul circular al irisului, precum și mușchiul
circular al corpului ciliar. Nucleul nervului cranian III isi are originea în profunzimea portiunii
ventrale a trunchiului cerebral, în mezencefal, sub coliculul superior. În structura nucleului intra mai
multe grupe celulare:
- nucleul central care coordoneaza miscarea de convergenta a globilor oculari, fiind originea
fibrelor care inerveaza mușchiul drept intern
- nucleul central caudal
- nucleul dorsolateral care constituie punctul de plecare al fibrelor ce inerveaza mușchiul
drept superior, oblic inferior și mușchiul ridicator al pleoapei superioare
- nucleul Edinger-Westphal, fiind originea fibrelor vegetative parasimpatice pentru mușchii
irisului și mușchii circulari ai corpului ciliar
Fibrele acestui nucleu se grupeaza într-un trunchi nervos care strabate nucleul rosu, substanta
neagra și calea piramidala, avand originea aparenta în santul pontopeduncular, pe fata inferioara a
pedunculului cerebral. Nervul III traverseaza spatiul subarahnoidian, loja cavernoasa și inelul Zinn.
Nervul trohlear sau nervul cranian IV inerveaza mușchiul oblic superior al globului ocular.
Nucleul nervului VI isi are originea în portiunea superioara a protuberantei, în mezencefal
(portiunea superioara a trunchiului cerebral). Fibrele unui nucleu se incruciseaza cu cele de partea
opusa. Nervul iese din trunchiul cerebral pe fata sa dorsala, pe sub coliculul inferior. Este singurul
nerv cranian ale carui fibre se incruciseaza și care isi are originea aparenta pe fata dorsala a
trunchiului cerebral. Nervul traverseaza spatiul subarahnoidian, peretele extern al lojei cavernoase și
patrunde în orbita prin fanta sfenoidala. Trohlearul inerveaza mușchiul oblic superior, avand ca efect
miscarea globului ocular în jos și în afara.
Nervul abducens sau nervul cranian VI inerveaza mușchiul drept extern al globului ocular.
Este cel mai subtire nerv cranian. Nervul isi are originea într-un nucleu situat sub planseul
ventricolului IV.
Nervul VI paraseste trunchiul cerebral pe fata sa ventrala, la nivelul santului bulbopontin,
deasupra piramidei bulbare. Traverseaza spatiul subarahnoidian, trece peste varful stancii osului
temporal, patrunde în loja cavernoasa (avand raporturi directe cu artera carotida interna) și patrunde
USEFS
neurologice
în orbita prin fanta sfenoidala. Inerveaza mușchiul drept intern a carui actiune este de a misca globul
ocular în afara.
Nucleii nervilor oculomotori au conexiuni cu nucleii vestibulari, cu nucleul nervului VII, cu
maduva spinarii, cu bandeleta longitudinala posterioara, cu coliculul superior și cu cortexul vizual.
Manifestari clinice
Paraliziile incomplete ale oculomotorului comun sunt mai frecvente decat paraliziile totale.
Efectele paraliziei mușchilor asupra miscarilor globilor oculari sunt:
- limitarea miscarilor ochiului în directia mușchiului paralizat
- strabismul paralitic – cand bolnavul incearca sa priveasca în directia mușchiului paralizat,
ochiul afectat ramane imobil sau se misca foarte putin, pe cand ochiul sanatos se misca normal
- diplopie – imaginile sunt vazute duble de catre bolnav. Pentru a corecta diplopia, bolnavul
adopta o anumita pozitie a capului.
Paralizia nervului oculomotor comun se manifesta prin urmatoarele simptome:
- ptoza pleoapei superioare (imposibilitatea ridicarii pleoapei). Bolnavul incearca sa se
adapteze incretind fruntea și dand capul pe spate.
- strabismul este extern, divergent, prin actiunea mușchiului drept extern.
- globul ocular afectat nu poate efectua nici o miscare, decat spre în afara și în jos .
- cand paralizia nervului III nu se asociaza cu o ptoza palpebrala, atitudinea compensatoare a
capului se face spre partea sanatoasa.
- diplopia este prezenta numai cand pleoapa superioara este ridicata sau cand nu exista ptoza
palpebrala, deci cand bolnavul priveste cu ambii ochi. Diplopia este heteronima.
- atunci cand sunt prinse și filetele vegetative parasimpatice din componenta nervului III
apare și midriaza paralitica.
Paralizia nervului trohlear este mai rara decat a nervului III. Diplopia apare cand bolnavul
priveste în jos. Globul ocular nu poate fi miscat în directiile jos și extern. Bolnavul intoarce capul
inspre globul ocular normal și usor aplecat spre umarul de partea ochiului afectat.
ÎNTREBĂRI
1) Care sunt semnele clinice ale paraliziei faciale periferice?
USEFS
neurologice
2) Care sunt formele clinice ale paraliziei faciale periferice?
3) Care sunt cauzele paraliziei de nerv trigemen?
Bibliografie
Kory Ştefania, Perju-Dumbravă Lăcrămioara, Neurologie practică, Ed.Casa Cărţii de Ştiinţă,
Cluj-Napoca, 2000, pag.38-103.
USEFS

Kinetoterapia in Afectiunile Neurologice

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Kinetoterapia in Afectiunile Neurologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

CURS DE LECȚII Kinetoterapia în afecțiuni

INTRODUCERE ÎN SISTEMUL NERVOS

Din punct de vedere structural sistemul nervos poate fi impartit în:

Elementele neuronale sunt reprezentate de neuroni și celule nevroglice.

Etapele controlului motor

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 4

ARCUL REFLEX ELEMENTAR

- groşi, mielinici, ai motoneuronii or a, inervează fibrele musculare striate ale muşchilor

Figura 2.42 Arc reflex generalizat.

B. Organul tendinos Golgi este o formaţiune musculo-tendinoasa mai puţin frecventa,

B. Exteroceptorii includ o varietate larga de structuri specializate. Pe noi ne interesează

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 9

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 11

1 Reflexul miotatic de intindere (Scherrington) este monosinaptic, de tip feed-back,

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 13

musculare, astfel încît muşchiul sa dezvolte o tensiune optima, necesară desfăşurării

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 15

4.Reflexele posturale și de locomoţie.

În cadrul grupului de reflexe posturale includem:

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 16

infbrmatiilor primite de la diverşi receptori, în principal de la cei vestibulari. Au ca scop

și pasive, asigurând stabilitatea în mişcare, adaptarea tonusului muscular și a poziţiei

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 18

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 19

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 20

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 21

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE ISCHEMICE

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 22

ACCIDENTELE VASCULARE CEREBRALE HEMORAGICE

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 23

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 24

AFECŢIUNILE TUMORALE ALE SISTEMULUI NERVOS CENTRAL (TC)

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 25

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 26

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 27

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 29

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 30

TRAUMATISMELE CRANIENE ŞI MEDULARE (TCC şi TM)

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 31

SINDROMUL DE HEMISECŢIUNE MEDULARĂ (Brown-Sequard) cuprinde paralizia

AFECŢIUNILE MĂDUVEI SPINĂRII

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 33

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 34

KINETOTERAPIA TRAUMATISMELOR VERTEBROMEDULARE

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 35

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 36

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 37

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 39

KINETOTERAPIA DUREREI CERVICALE

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 40

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 41

PARALIZIILE NERVILOR PERIFERICI

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 42

KINETOTERAPIA se aplică cu succes în medicina sportivă și recuperatorie, asigurînd

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 43

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 44

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 45

Exerciţiile indicate sunt:

 PARALIZIILE NERVILOR MEMBRULUI INFERIOR

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 47

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 48

plex lombar prin afectarea vasculara.

LECTOR UNIVERSITAR ADRIAN RUSU 49