Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Proteza Scheletata
Proteza Scheletata
PROTEZA SCHELETAT CU
CAPSE N EDENTAIA
TERMINAL
Editura
2007
Colaborator/ consultant tehnic de specialitate:
Tehnician dentar Bogdan-Mihail Dobrin
(laborator privat)
CUPRINS
INTRODUCERE .................................................................................. 1
agregare ............................................................................................... 96
............................................................................................................ 110
schelet................................................................................................. 132
IM = intercuspidare maxim
RC = relaie centric
2
CAP. 1. Etapele clinice i tehnice ale realizrii protezei cu capse
3
C. 4. lefuirea dinilor stlpi i amprenta funcional pentru elementele
de agregare fixe.
L. 4. Turnarea modelelor de lucru (funcionale) pentru elementele de
agregare:
- confecionarea abloanelor de ocluzie pentru realizarea elementelor de
agregare.
C. 5. nregistrarea ocluziei cu abloane:
- nregistrarea relaiilor intermaxilare de ocluzie (RIMO);
- analiza la paralelograf cu stabilirea de ctre medic a axei de inserie a
protezei n care se vor freza machetele elementelor de agregare.
L. 5. Montarea modelelor de lucru n articulator:
- modelarea n cear a machetelor elementelor de agregare;
- poziionarea sistemelor speciale pe machetele elementelor de agregare la
paralelograf n axa de inserie;
- frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor pe machetele elementelor de
agregare la paralelograf n axa de inserie;
- pregtirea machetelor pentru ambalare (lipirea tijelor de turnare,
detensionarea machetei);
- ambalarea;
- prenclzirea i nclzirea tiparului;
- turnarea;
- prelucrarea;
- transferul componentei metalice a elementelor de agregare n vederea
frezrii;
- frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor la paralelograf n axa de
inserie fr a le finisa.
C. 6. Proba metalului.
L. 6. Realizarea prii fizionomice:
4
- realizarea componentei fizionomice a elementelor de agregare;
- finisarea i lustruirea pragurilor orale i a interlock-urilor.
C. 7. Proba prii fizionomice:
- proba de ocluzie i culoare.
L. 7. Lustruirea i finisarea componentei fizionomice.
C. 8. Amprenta cu alginat n lingur universal pentru confecionarea
lingurii individuale.
L. 8. Turnarea modelului pentru lingura individual:
- realizarea lingurii individuale.
C. 9. Adaptarea lingurii individuale i amprenta funcional.
L. 9. Turnarea modelului funcional:
- ndiguirea i cofrarea lingurii individuale;
- turnarea modelului funcional;
- folierea i deretentivizarea modelului funcional;
- duplicarea modelului funcional;
- realizarea modelului duplicat din mas de ambalat;
- uscarea i durificarea modelului duplicat;
- modelarea machetei scheletului metalic al protezei;
- pregtirea machetei pentru ambalare (lipirea tijelor i conului de turnare,
detensionarea machetei);
- ambalarea;
- prenclzirea i nclzirea tiparului;
- turnarea;
- prelucrarea.
C. 10. Proba scheletului metalic.
L. 10. Pregtirea pentru nregistrarea ocluziei:
- adugarea de cear de ocluzie (valuri) n zona eilor.
C. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet.
5
L. 11. Montarea n articulator:
- realizarea machetei prii fizionomice;
- realizarea machetei eilor.
C. 12. Proba machetei.
L. 12. Pregtirea i finisarea machetei n vederea ambalrii:
- ambalarea;
- scurgerea cerii i izolarea tiparului;
- introducerea acrilatului n tipar;
- polimerizarea;
- dezambalarea;
- prelucrarea i lustruirea.
C. 13. Proteza la gata:
- adaptarea n ocluzie;
L. 13. Lustruirea zonelor retuate.
C. 14. Proteza la gata:
- cimentarea definitiv;
- instruciuni pentru pacient.
C. 15. Retuuri i dispensarizare.
L. 14. Lustruirea zonelor retuate, cptuirea periodic i schimbarea
matricilor.
6
CAP. 2. Consultaia
8
a le corobora n vederea stabilirii ulterioare a diagnosticului, dar mai ales pentru a
lua contact cu tiparul comportamental al pacientului.
9
expunerea este oricum limitat. Dac n urma tuturor explicaiilor pacientul refuz
totui examenul radiografic complet este din pcate mai indicat s renunm la a-l
trata protetic deoarece proteza cu capse este un tratament complex ale crui costuri
i durat nu pot fi riscate de ctre medic. Acest refuz indic n fapt o nencredere
mascat n capacitile medicului ori un atare punct de plecare compromite orice
posibilitate de succes a relaiei medic-pacient. Este mai bine ca pacientul s aib
timp de gndire pentru a-i da seama c sntatea sa este principala preocupare a
medicului, c este n propriul lui interes ca medicul s dispun de informaii ct
mai complete i n consecin, dup ce a luat o decizie, s revin cu un telefon.
Preluarea datelor de la pacient este bine s se fac n form scris, la fel
i acordul acestuia cu soluia de tratament dup ce aceasta a fost stabilit.
Examenul clinic cuprinde evaluarea antecedentelor medicale fiziologice i
patologice ct i a istoricului stomatologic al pacientului. Este foarte util n
practic o foaie de observaie alctuit din 2 pri, una care va fi completat i
semnat de ctre pacient, iar cealalt de ctre medic. Foaia de observaie care va fi
completat de pacient va fi numit eventual Fia Personal i va cuprinde ntrebri
formulate pe nelesul acestuia.
Nr.
Data:
FI PERSONAL
1 Nume
2 Prenume
3 Adres domiciliu
4 Telefon domiciliu
5 Adres serviciu
6 Telefon serviciu
10
7 Telefon mobil
8 Ocupaia
9 Data naterii
10 Recomandare
11 Medic de familie
Nume ___________________________________
Adres cabinet ___________________________________
Telefon ___________________________________
___________________________________
12 Persoan de
contact n caz de
urgen ___________________________________
Nume ___________________________________
Telefon
Rspuns
# ntrebare
DA NU POATE
1 Suntei n tratament pentru orice fel de
mbolnvire sau ai fost n ultimele 12 luni?
2 Ai fost la control medical n ultimele 12 luni?
3 S-a schimbat ceva n starea dumneavoastr de
sntate n ultimele 12 luni?
11
Rspuns
# ntrebare
DA NU POATE
4 Luai regulat orice fel de medicamente, cu sau
fr reet?
Dac da, v rugm notai n spaiul subiacent.
5. Folosii somnifere?
6 Avei alergii de orice fel? (de ex. rinit alergic)
7 Avei alergii la medicamente i/sau injecii? (de
ex. penicilin, aspirin, anestezice
stomatologice, iod, sulfamide, etc.)
8 Suferii de astm?
9 Ai avut vreodat hepatit, icter sau boli de
ficat?
10 tii s fi avut contact cu vreo persoan cu
hepatit, icter sau boli de ficat?
11 Ai primit vreodat transfuzie de snge?
12 Vi s-a spus vreodat c nu putei dona snge?
13 Avei probleme cu sistemul imunitar? (leucemie,
SIDA, infectare HIV)
14 V nvineii uor sau sngerai dup tieturi
pentru mult timp?
15 Ai fost vreodat internat pentru orice boal sau
operaie?
16 Ai suferit vreodat de:
- senzaie de ghear n piept
- infarct cardiac
12
Rspuns
# ntrebare
DA NU POATE
- insuficien cardiac
- hipertensiune arterial
- bronit
- emfizem pulmonar
- reumatism
- tuberculoz
- epilepsie
- ulcer
- arterit
- diabet
- boli de rinichi
17 Ai suferit de vreo boal n afara celor amintite
mai sus? Dac da, specificai.
18 Familia dumneavoastr are probleme medicale?
(de exemplu diabet, cancer, boli de inim). Dac
da, specificai.
13
Rspuns
# ntrebare
DA NU POATE
stomatologic?
25 Ct de stresat suntei pe o scar de la 1 la 5?
Bifai:
1 2 3 4 5
14
Rspuns
# ntrebare
DA NU POATE
35 Frecvena vizitelor la stomatolog:
- o dat pe an
- o dat la 6 luni
- cnd apare o problem
36 Motivul vizitei actuale:
- consultaie general
- igienizare (detartraj, periaj)
- ai observat apariia unei carii
- urgen (durere, reparaie protez,
decimentare punte)
37 Obinuii s consumai ntre mese:
- cafea, ceai, suc natural
- dulciuri
- gum de mestecat
38 Urmai o diet?
39 Suntei vegetarian?
40 Principala dumneavoastr problem dentar este:
- durerea
- mestecarea alimentelor
- zmbetul
41 Respiraia dumneavoastr este plcut?
42 Ce dorii s schimbai la zmbetul
dumneavoastr?
15
Informaiile pe care le-am furnizat mai sus sunt adevrate dup tiina mea,
iar ntrebrile sunt corect nelese. Dac n viitor vor aprea modificri n ce
privete starea mea de sntate, m oblig s anun medicul dentist. Am fost
informat i sunt de acord ca medicul meu de familie s poat fi contactat n scris
sau telefonic pentru a detalia istoricul meu medical, n sprijinul tratamentului
stomatologic corect i sigur.
Menionez c mi-a fost explicat pe nelesul meu diagnosticul, planul de
tratament i costul estimativ; mi asum i nsuesc tratamentele propuse i voi
respecta indicaiile date de medic. Am luat cunotin despre eventualele riscuri,
accidente i complicaii care pot interveni pe parcursul tratamentului i dup
finalizarea lui i declar n deplin cunotin de cauz c mi le nsuesc n totalitate,
aa cum mi-au fost explicate de Dr. .
SEMNTUR MARTOR:
SEMNTUR PACIENT: DATA:
SEMNTUR MARTOR:
SEMNTUR PACIENT: DATA:
16
n situaia n care pacientul a neles i acceptat necesitatea
investigaiilor suplimentare se vor lua amprentele pentru obinerea modelelor
de studiu i diagnostic n prima edin. Dac pacientul este nesigur sau nu
colaboreaz sau dac explicaiile dureaz mai mult amprentele se vor amna
pentru a doua edin de consultaie.
Lingurile standard metalice trebuie sterilizate prin cldur. Se pot folosi
linguri de unic folosin situaie n care acestea nu se mai ntorc de la laborator
fiind aruncate de tehnician n containere speciale i preluate de ctre firma care se
oblig s incinereze deeurile contaminate.
Dac medicul consider c amprenta scoas din gur este incorect aceasta
va fi aruncat n containerul sau punga cu reziduuri (galben) care vor fi predate
pentru incinerare firmei cu care s-a ncheiat contractul respectiv.
Dezinfectarea amprentelor n cabinet este obligatorie pentru evitarea
infectrii personalului de laborator. Amprentele cu alginate se pot dezinfecta cu
soluie 1% hipoclorit de Na sau cu soluie 2% glutaraldehid. Amprentele vor fi
inute n soluie pe o durat de timp care este recomandat de fiecare fabricant
pe prospect i care trebuie respectat. Dac amprenta este corect va trebui
scufundat n soluie de glutaraldehid 2% n recipient nchis (vas cu capac) sau
pulverizat pe toat suprafaa i introdus ntr-o pung de plastic nchis ermetic.
Exist i alginate care au n compoziie substane antimicrobiene. Dup
dezinfectare amprenta va fi splat bine cu ap de la robinet i ambalat ntr-o
pung de plastic nchis pentru a fi transportat n laborator.
Pe fia de laborator se va cere confecionarea abloanelor (ablonului) de
ocluzie preliminare pe modelele de studiu. Aceste abloane sunt utile pentru a
aprecia angrenajul iniial al arcadelor n ocluzia habitual, spaiul vertical
disponibil i planul de ocluzie. abloanele preliminare sunt utile strict n
aceast etap preliminar; ele nu se mai pot folosi i nici adapta pe modelele
funcionale ulterioare din simplul motiv c acestea sunt turnate dup alte
17
amprente, pe o situaie clinic mai mult sau mai puin diferit, iar consistena
unui alt material de amprent mpinge n mod diferit mucoasa. De exemplu,
dac dup examenul radiologic se extrag unii dini sau/i unii dini se amputeaz
coronar o amprent va comprima mai mult mucoasa deoarece suportul dentar s-a
diminuat.
Pe lng fia personal pe care pacientul o completeaz i o semneaz
trebuie s existe i n fia dentar care va fi completat de ctre medic o rubric
final care s specifice planul de tratament pentru fiecare arcad. Pacientul trebuie
s-i exprime n scris consimmntul (am neles explicaiile medicului i sunt de
acord cu planul de tratament) i s-l semneze n cadrul consultaiei secundare.
20
Fig. 2. 3. Denivelarea planului de Fig. 2. 4. Faete de uzur i disto
ocluzie n urma edentaiei bilaterale de linguo - rotaii cu 90 ale premolarilor 2
molar de 6 ani nainte de vrsta de 12 n urma edentaiei bilaterale de molar de
ani. 6 ani nainte de vrsta de 12 ani.
21
Dup plecarea pacientului medicul trebuie s analizeze modelul de studiu la
paralelograf pentru a se orienta asupra axei de inserie celei mai convenabile (Fig.
2. 7, 2. 8.). Pentru a face aceast analiz medicul desprinde urubul ocluzorului
(inclusiv cele de unic folosin permit desprinderea) i separ cele dou modele,
sau separ modelul de soclul acestuia.
Analiza modelului de studiu la paralelograf este orientativ n aceast etap
de tratament, axa de inserie definitiv urmnd a fi stabilit n faza de realizare a
machetei elementelor de agregare. Apariia sistemelor speciale de meninere i
stabilizare n medicina dentar a uurat mult alegerea axei de inserie-dezinserie a
protezei deoarece prin frezarea elementelor de agregare la paralelograf se elimin
interferenele dentare de pe traseul de inserie. Se impune aici o precizare care
poate prea superflu, dar din pcate se bazeaz pe realitate i anume c nu este
corect fa de pacient ca medicul s permit inserarea unei proteze care nu a fost
realizat utiliznd paralelograful i modelul duplicat. Medicul trebuie s verifice
dac laboratorul dispune de dotarea necesar i dac o i utilizeaz.
Responsabilitatea fa de pacient i aparine medicului i este obligaia
acestuia s-i aleag judicios colaboratorii. De asemenea se impune din nou o
precizare i anume c ncercarea de a obine servicii de laborator la preuri din ce n
ce mai sczute este de cele mai multe ori soldat cu eecul tratamentului sau cu
obinerea unui rezultat de proast calitate pe care l suport pacientul dei acesta
achit costul lucrrii fr a avea aceste informaii. Un tehnician care se respect din
punct de vedere profesional i care realizeaz o lucrare protetic urmrind riguros
indicaiile medicului, etapele de lucru i timpii de utilizare a materialelor ca i
calitatea acestora nu poate s scad costul orict de mult i va refuza s preia
lucrarea. Medicul trebuie s orienteze prioritile pacientului i s-i explice legtura
direct dintre complexitatea tratamentului i costul acestuia precum i c investiiile
n sntate trebuie s fie prioritare. n general nu este recomandabil s facem din
reducerea de pre o politic pentru c foarte muli pacieni devin suspicioi asupra
22
calitii lucrrii n timp ce alii ncep s priveasc medicul ca pe un comerciant
obinuit.
n ceea ce privete estimarea timpului necesar pentru finalizarea
tratamentului, pacientului i se vor face precizri cu privire la necesitatea respectrii
perioadei de vindecare postextracional insistnd n acelai timp asupra faptului c
n tot acest timp va fi protezat provizoriu. O estimare exact este relativ greu de
fcut de la nceput, mai simplu fiind de fcut dup terminarea etapei de asanare a
cavitii bucale. Oricum pacientul trebuie asigurat c etapele de lucru vor avea
durata minim necesar pentru a putea fi realizate n condiii optime de calitate i c
nu se va pierde timpul, insistnd pe faptul c protezarea este un act medical n
care timpul este o variabil secundar calitii. Legat de aceast presiune a
timpului pe care pacientul tinde s o exercite asupra medicului este util de precizat
c majoritatea pacienilor nu au neaprat un motiv obiectiv pentru care tind s
grbeasc finalul. Aa cum se ntmpl de multe ori oamenii spun un lucru care
ascunde de fapt altceva i n aceast situaie de cele mai multe ori pacienii doresc
s scape ct mai repede de dentist pentru c asociaz timpul petrecut n cabinet cu
durerea. Este util ca medicul s citeasc fia completat de pacient i s-l ntrebe
intit despre experienele stomatologice anterioare ca i despre existena vreunui
motiv obiectiv pentru care se grbete pentru ca apoi s poat modifica concepia
pacientului rspunzndu-i de fapt la ntrebrile pe care acesta le are dar nu le
exprim.
23
CAP. 3. Extracia dinilor irecuperabili i protezarea provizorie
24
Fig. 3.1. Situaia iniial: maxilar Fig. 3.2. 13 i 14 sunt singurii dini
superior restaurat fix (3 puni metalo- restani integri.
ceramice).
Fig. 3.3. Aspectul contactelor ocluzale Fig. 3.4. Aspectul contactelor ocluzale
iniiale disfuncionale (cadranele 1 - iniiale disfuncionale (cadranele 2 3).
4).
25
Fig. 3.7. nregistrarea RIMO; aspectul Fig. 3.8. Aspectul protezrii fixe seriate.
dinilor stlpi.
Fig. 3.11. Modelul de studiu: vedere Fig. 3.12. Aspectul protezrii pariale
lingual. Grupul incisiv i molarii (38 conjuncte (punte total acrilic cu dini
i 46) prezint indicaie de extracie. stlpi 33 i 43).
26
exist, pentru a pstra i transfera reperele ocluzale reale ale pacientului ct mai
riguros.
Este incorect s ncepem lefuirea cu dinii naturali integri i s lsm la
urm eliminarea lucrrilor protetice vechi de la care putem prelua i transmite o
ocluzie incorect. De cele multe ori unii din dinii stlpi ai lucrrilor vechi se pierd,
iar n acest caz primele manopere executate dup ablaii vor fi extraciile, avnd n
vedere c trebuie luat n consideraie un interval suficient de timp necesar
vindecrii.
Protezele provizorii fixe (Fig. 3.9.) executate la o dimensiune vertical de
ocluzie corect determinat pot i trebuie s fie folosite pentru a determina DVO de
execuie a restaurrii finale, utiliznd abloane de ocluzie cu baza i valul decupate
n zona pe care exist lucrarea provizorie care menine ocluzia. Medicul cere
laboratorului s in cont de existena lucrrii provizorii cu ajutorul creia vrea s
nregistreze DVO, specificnd n fia de laborator dinii implicai. Tehnicianul
confecioneaz ablonul astfel nct s menajeze spaiul necesar lucrrii. Cu
lucrarea provizorie corect aplicat n cavitatea bucal i cu ablonul de ocluzie al
crui val este ramolit uniform se dirijeaz pacientul s nchid n IM i astfel se
nregistreaz DVO corect. Puntea provizorie rmne n cavitatea bucal. Medicul
poziioneaz cele dou modele n RIMO corecte cu ajutorul ablonului/abloanelor
i le trimite n laborator (Fig. 3.10.).
nlocuirea imediat a dinilor extrai printr-o protez fix este de obicei
mult mai uoar, fiind preferat att de medic ct i de pacient (Fig. 3.11., 3.12.).
nlocuirea imediat a dinilor extrai printr-o protez mobil este mai
dificil; poate fi realizat fie modificnd o protez existent, fie realiznd o protez
imediat nainte, dup sau n timpul interveniei chirurgicale. Una dintre cele mai
dificile situaii att din punct de vedere protetic ct i psihologic este aceea n care
pacientul trece direct de la o protezare fix la una mobil/mobilizabil (Fig. 3.13.,
3.14., 3.15., 3.16., 3.17., 3.18.).
27
Fig. 3.13. Aspect radiologic iniial pe o Fig. 3.14. Punte total cu dini stlpi
radiografie panoramic. insuficieni i repartiie topografic
nefavorabil.
Fig. 3.15. Aspect mucozal al punii Fig. 3.16. Protezare conjunct iniial
totale dup ablaie. mandibular (elemente de agregare
largi, modelaj ocluzal neanatoform).
28
premature sau interferene i nici s exercite stres pasiv sau activ pe dinii vecini
plgii.
n perspectiva noii scheme ocluzale dintele care trebuie extras se scoate din
ocluzie pe modele i proteza este echilibrat la o schem ocluzal stabil bilateral.
Dac dintele de extras este caninul, se va face ghidaj de grup lateral pe premolari
pentru a oferi o ocluzie protejat.
Dac se practic chirurgie parodontal, fie n timpul interveniei
chirurgicale, fie dup finalizarea acesteia, proteza imediat trebuie s asigure loc
pentru cimentul parodontal. n plus, pentru c forma esuturilor se schimb rapid n
timpul primelor zile dup procedura chirurgical, proteza parial provizorie trebuie
studiat, ajustat i dac este necesar cptuit sau uneori trebuie s i se remonteze
dinii n timpul acestei perioade de vindecare.
Un important obiectiv al protezrii imediate este protecia psihicului
pacientului. Instalarea brusc a edentaiei pariale ntinse poate fi traumatizant din
punct de vedere emoional i pacienii evit interaciunile sociale dac nu li se ofer
o nlocuire imediat a dinilor pierdui. De asemenea adaptarea pacientului cu
proteza final va fi mult mai uoar i mai rapid dac acesta a fost protezat
provizoriu.
Cnd s-a terminat vindecarea preliminar, proteza imediat poate fi
transformat n protez provizorie. Proteza provizorie poate fi purtat ntre o
sptmn i un an sau chiar mai mult, n funcie de dinamica vindecrii cmpului
protetic respectiv. Cu ct intervenia chirurgical a fost mai extins, cu att
schimbrile n forma i dimensiunile protezei vor fi mai frecvente.
Proteza provizorie poate fi uneori folosit i n scop ortodontic pentru a roti,
extruza sau intruda unii dini naturali restani sau pentru a testa montarea dinilor
artificiali n mod individualizat, rotai vestibulo-lingual sau mezio-distal. Se poate
de asemenea folosi pentru recuperarea mai bun a formei feei i buzei, pentru a
tatona creterea dimensiunii verticale, pentru lrgirea sau strmtarea arcadei
dentare sau pentru a repoziiona condilul n ATM.
29
Protezarea provizorie permite pacientului s decondiioneze neurologic
postura mandibular i tiparul micrilor (platou retro-incizal). Pacienii proaspt
condiionai i pot mbunti pronunarea consoanelor i diferenierea vocalelor
pentru a crete calitatea vorbirii i a vocii i rezonanei. Obiceiurile vicioase,
masticaia nefuncional i tiparul anormal al deglutiiei pot fi eliminate prin
purtarea protezelor timp de cteva sptmni.
Atunci cnd pacientul nu este protezat provizoriu, tiparul de ocluzie
habitual existent domin n timpul masticaiei i n repaus. Din acest motiv noile
proteze necesit frecvent ajustri multiple, prelungite, care le confer n final un
aspect de uzat.
Proteza provizorie permite pacientului s funcioneze din punct de vedere
social i s depeasc dificultile privind schimbrile n culoare, form, mrime i
aranjarea dinilor. Se poate tatona realizarea unui aranjament cu dini neregulai dar
naturali ca form i poziionare, care poate duce la acceptarea unei proteze care s
fie mai apropiat de dentiia obinuit n locul unei idei preconcepute a dinilor
perfeci, dar cu aspect nenatural.
Modificarea progresiv induce o acceptare subtil a tuturor fazelor n
recuperarea esteticii formei i a dinamicii masticaiei, deglutiiei i funciei
respiratorii. Puini pacieni rezist acestei metode de mbuntire estetic. Pe scurt,
proteza provizorie este un aspect activ al tratamentului care are ca funcie
principal inducerea schimbrii i recuperarea formei i activitii esuturilor.
Protezele pariale provizorii mobile sunt realizate n laborator. n situaia unui
numr redus de dini extrai (1-2), proteza veche a pacientului se poate adapta ca
protez provizorie i n cabinet (prin adugarea de dini artificiali i prelungirea eii
cu acrilat autopolimerizabil) dac laboratorul este la mare distan.
30
CAP. 4. Proiectarea propriu-zis a protezei
31
cu croete cervico-alveolare din srm i este o eroare grav de proiectare cu
consecine negative asupra dinilor stlpi i restani i a suportului muco-osos.
Braele opozante sprijinite pe praguri orale frezate n axa de inserie a
protezei sunt responsabile de realizarea ncercuirii. Capsa nu exercit stres pe dinii
stlpi n repaus, ea acioneaz numai n sensul c se opune desprinderii, deci
sistemul ndeplinete funcia de pasivitate. Partea vestibular a umrului capsei
realizeaz parial ncercuirea.
Putem considera deci sistemul de meninere tip caps ca pe un sistem
parial prefabricat, multicomponent: machet calcinabil (patricea), pies de
schimb calibrat (matricea), component individualizat (praguri orale i interlock-
uri).
Medicul poate folosi acel sistem de capse pe care l consider potrivit
cazului clinic respectiv din punctul de vedere al designului i al dimensiunii (Fig.
4.1., 4.2.). Dimensiunea este indicat de ctre fabricant pe etichet. Odat cu
micorarea dimensiunii sistemului scade desigur i cursa pe care o face patricea pe
ecuator n timpul dezinseriei, astfel nct se diminueaz meninerea. Exist capse
construite simetric i altele care prezint o zon de sprijin pe care tehnicianul o
poziioneaz spre gingie. Acestea sunt mai rezistente deoarece aceast zon sprijin
capsa i o ajut s reziste forelor masticatorii i mai uor de poziionat la
paralelograf deoarece este astfel construit nct s fie paralel cu plcua capsei i
este deci un reper suplimentar.
Matricile sunt livrate de ctre fabricant n forme i consistene diferite (Fig.
4.3., 4.4.) care le determin gradul de rezilien i deci dificultatea cu care trec de
ecuatorul patricii. Diferenierea se face prin culori, altele la fiecare fabricant. O
matrice roz poate fi de rezilien normal la un fabricant i mare la altul. Medicul
trebuie s cunoasc sistemul deoarece el este cel care hotrte ce tip de matrici se
vor insera la final pe protez. Nu este obligatoriu ca toate matricile unei proteze s
fie de aceeai culoare, dar este obligatoriu s existe un raionament clinic pentru
aceast opiune.
32
Fig. 4.1. Machete calcinabile de patrici cu Fig. 4.2. Macheta calcinabil a unei
bra de diferite angulaii i machete de patrici sagitale cu zon de sprijin
patrici sagitale fr zon de sprijin suplimentar i matricea sagital de
suplimentar. rezilien normal.
Fig. 4.3. Matrici sagitale i ocluzale de Fig. 4.4. Capse cu bra drept i
culori, forme i reziliene diferite. matrici de culori, forme i
reziliene diferite.
33
- ataate direct pe coroanele de pe dinii stlpi;
- ataate pe coroanele de pe dinii stlpi pe un bra;
- ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dinii stlpi;
- ocluzale, ataate pe dispozitive radiculare (supraproteze);
- capse orizontale:
- ataate pe o bar care unete dou coroane de pe dini stlpi.
Capsa care se ataeaz n plan vertical la un dinte stlp pe faa acestuia
mezial sau distal trebuie poziionat astfel nct s nu deranjeze poriunea
aferent din fosta papil interdentar i s nu retenioneze alimente pentru a nu crea
premisele apariiei unei pungi parodontale care s duc la pierderea dintelui stlp.
Tehnologia bontului mobil ngreuneaz poziionarea cu exactitate a capsei n
aceast zon, fiind indicat ca n laborator s se utilizeze o masc de gingie
artificial. Poziionarea capsei prea aproape de gingie are i dezavantajul diminurii
capacitii ei de meninere; matricea apas pe gingie iar aceasta va fi tensionat
permanent, dnd pacientului o senzaie de disconfort.
Poziionarea unei capse pe un bra are avantajul obinerii unui spaiu
vertical mai mare deasupra acesteia deoarece se profit de atrofia crestei, mai
accentuat pe msur ce ne ndeprtm de dintele stlp. Dezavantajul este desigur
transmiterea forelor la mare distan de centrul dintelui, deci solicitarea
suplimentar a dinilor stlpi.
O caps aezat ocluzal pe rdcina dintelui stlp transform din punct de
vedere conceptual o protez parial scheletat ntr-o supraprotez parial.
Spaiul vertical existent deasupra capsei trebuie s fie suficient de mare ca
s acomodeze grosimea matricei, a lcaului metalic n care aceasta este coninut
precum i a dintelui artificial.
Poziia capsei trebuie s respecte linia de mijloc a crestei edentate.
Capsa se poate poziiona i pe o bar care unete doi dini stlpi ai unei
bree suplimentare, situaie n care funcioneaz ca o punte dentar dar care permite
o mai bun stabilitate a protezei i prevenirea masticaiei unilaterale. Capsa poate fi
34
aezat pe bar vertical sau orizontal. n ambele situaii se caut innd cont i de
ceilali factori poziionarea ei pe ct posibil simetric cu cea contralateral din
motive de biodinamic i confort. Dac se aeaz vertical capsa nu trebuie s fie
poziionat prea aproape de creast deoarece i diminueaz meninerea.
Pe faa oral a dinilor stlpi trebuie frezate obligatoriu praguri pentru
asigurarea sprijinului dento-parodontal axial deoarece capsa este un sistem special
extracoronar. Aceste praguri trebuie s respecte morfologia iniial a dintelui stlp
lefuit pentru a evita att sub- ct i supraconturarea acestuia cu consecine
nefavorabile pe termen lung. Subconturarea duce la traumatizarea esuturilor
gingivale lipsite de protecia oferit de convexitatea anatomic a coroanei dentare
iar supraconturarea mrete perimetrul i volumul coronar ducnd la
suprasolicitarea dintelui i transmiterea forelor n afara perimetrului radicular. De
asemenea limita inferioar a pragului trebuie s fie poziionat la distan de gingie
pentru ca aceasta s nu se interpun ntre bra i prag. Masca de gingie artificial
este util i n acest caz. Dac nlimea coronar a dinilor permite, se mai
realizeaz un al doilea frezaj suplimentar deasupra primului n sens ocluzal care
contribuie la o transmitere a forelor i mai fiziologic deoarece se apropie i mai
mult de centrul dintelui. Toate braele i pragurile orale sunt elemente
contrabasculante i intervin secundar n meninerea protezei.
ntre dinii stlpi n spaiul interdentar ct mai aproape de anul mezio-
distal se frezeaz, dac nlimea coronar permite, lcae tubulare cilindrice
numite n literatura internaional interlock-uri care ndeplinesc rolul pintenului
croetelor turnate (sprijin dento-parodontal axial) i secundar mresc meninerea
protezei i se opun basculrii prin nfundare.
Limita estetic critic a protezei cu capse este ntre ultimul dinte stlp i
primul dinte artificial de pe a. n edentaia terminal este obligatoriu s facem
alegerea dinilor stlpi ncepnd cu primul dinte situat mezial de bre. n edentaii
ntinse acest dinte este de cele mai multe ori premolarul unu sau caninul. Aceti
dini sunt expui n fonaie i zmbet iar dup ei imediat distal ncepe aua protezei,
35
astfel nct exist riscul ca aceasta s fie vizibil la o distan de conversaie
normal. Acest lucru depinde de lungimea i conturul versantului eii precum i de
conturul interdentar al protezei la nivelul papilei dintelui stlp mezial.
4. 1. Analiza la paralelograf
36
Un criteriu important n alegerea axei de inserie este confortul pacientului.
Pentru a obine o uurin n manevrarea protezei de ctre pacient axa de inserie
trebuie s fie ct mai aproape de vertical. Desigur c n situaia existenei unor
interferene muco-osoase (de exemplu o tuberozitate extrem de retentiv)
armonizarea acestora cu interferenele dentare poate necesita fie o nclinare a
modelului de partea cu retentivitatea i deci ndeprtarea axei de planul vertical, fie
alegerea unei axe de inserie rotaionale.
O protez scheletat cu capse se concepe n general utiliznd pe ct este
posibil un numr minim de capse (dou capse poziionate bilateral) i deci un
numr minim de ei (prin nchiderea unora dintre breele suplimentare cu puni n
urma unui raionament clinic fundamentat). Unul dintre criteriile de alegere a axei
de inserie este acela c cele dou (sau mai multe) capse trebuie poziionate pe ct
posibil n acelai plan orizontal, la acelai nivel, pentru ca n biodinamic ele s
acioneze mpreun i pentru a nu suferi torsiuni i forfecri pe care s le transmit
dinilor stlpi. Acest lucru se poate dovedi dificil uneori (Fig. 4.5., 4.6.); de
exemplu atunci cnd jumtatea rmas din papila interdentar distal a unuia dintre
dinii stlpi de pe o parte este mult mai atrofiat dect omoloaga sa de pe partea
cealalt, iar nivelul de atrofie al celor dou creste edentate distal de dintele stlp
este de asemenea diferit. ntr-o atare situaie este cu att mai inoportun s utilizm
i a treia caps care nu face dect s ne complice i mai mult gsirea unei axe de
inserie favorabile. Ridicarea exagerat a uneia dintre capse spre planul de ocluzie
face ca spaiul vertical pentru matrice, loca metalic i dinte artificial s rmn
insuficient.
Cnd este vorba de o edentaie frontal (o bre suplimentar a edentaiei
terminale), situaie n care se acord desigur prioritate esteticii, alegerea axei de
inserie este limitat la o poziie ct mai vertical. Poziia vertical a axei de
inserie asigur o dimensiune minim pentru spaiul inestetic dintre primul dinte de
pe protez i ultimul dinte stlp. Este cunoscut faptul c acest spaiu a crui
existen este inevitabil reprezint limita estetic a oricrei proteze pariale, de
37
aceea este un motiv n plus pentru a nchide breele frontale cu corp de punte (Fig.
4.7., 4.8.) ori de cte ori este posibil.
Fig. 4.5. Poziionarea capsei pe bar Fig. 4.6. Poziionarea capsei sagitale
prea aproape de creast scade eficiena prea aproape de jumtatea de papil
meninerii. distal poate crea condiii de retenie
alimentar.
Fig. 4.9. Alegerea axei de inserie Fig. 4.10. aua frontal unidentar
trebuie s fie ct mai vertical pentru a limita estetic a protezei ntre dintele
micora ct mai mult spaiile dintre artificial i cel natural: aspect intraoral.
dinii naturali i aua frontal.
38
Dac ns dinii limitani ai eii sunt ntr-o iminen de pierdere i nu se pot
considera ca dini stlpi pe termen lung, este preferabil s realizm o a frontal
(Fig. 4.9., 4.10.) pe care s o prelungim dinte cu dinte pe msur ce se pierd dinii
adiaceni, prin lipirea dinilor artificiali de conectorul principal al protezei. n acest
caz proteza trebuie astfel conceput nct s permit aceste adugiri.
Dinii artificiali care rmn din garnitur la realizarea scheletului este bine
s fie pstrai la fia pacientului pentru a uura armonizarea estetic ntr-un astfel
de caz.
Toi aceti factori trebuie luai n considerare atunci cnd ne ocupm de axa
de inserie-dezinserie, de planurile de ghidare, de zonele retentive i de
interferene, astfel nct s se poat ajunge la o soluie optim innd cont de toate
informaiile.
Medicul trebuie s decid care din dinii lips vor fi restaurai protetic i
care vor fi eile protezei, numrul i conturul acestora. Decizia de a realiza sau nu o
a va complica sau nu designul protezei. De exemplu pentru o bre suplimentar
lateral se poate proiecta fie un corp de punte, fie o a suplimentar a protezei (Fig.
4.11., 4.12., 4.13., 4.14.). Decizia de a restaura o bre edentat trebuie luat innd
cont de felul n care dorim s restaurm edentaia. Designul protezei se face n
acord cu planul de tratament stabilit cu pacientul i cu tehnicianul. Se poate alege
ntre conturarea unei ei protetice clasice extinse n limitele maxim funcionale ale
cmpului protetic pn n fundul de sac sau alterarea designului eii n urma unui
raionament clinic bine fundamentat. Un factor important n alegere l reprezint
analiza modelelor de studiu i de diagnostic att separat ct i montate n articulator
n RIMO corecte, fiind evident influena dimensiunii spaiului vertical disponibil
n determinarea caracteristicilor eii protezei.
39
n situaia restaurrii edentaiilor clasa I sau a II-a (cu sau fr bree
suplimentare), eile terminale vor fi extinse n limitele maxim funcionale ale
cmpului protetic, deci vor cuprinde crestele alveolare edentate, tuberozitile
maxilare sau tuberculii piriformi, extinzndu-se n fundul de sac vestibular pn la
limita de reflexie a mucoasei pasiv-mobile. Acest principiu de proiectare este o
necesitate deoarece n absena stlpului distal presiunile masticatorii trebuie
dispersate pe o suprafa ct mai ntins pentru a proteja mucoasa i osul subiacent
de atrofie accelerat.
Fig. 4.11. nchiderea breei unidentare Fig. 4.12. Aspectul protezei termino-
din cadranul 4 cu o punte i terminale.
transformarea edentaiei T-L-T ntr-o
edentaie T-T.
Fig. 4.13. Unirea dinilor stlpi ai Fig. 4.14. Aspectul protezei termino-
breei suplimentare laterale prin bar latero-terminale.
cu caps.
40
Presiunile preluate n masticaie de dinii artificiali trebuie transmise
cmpului protetic ntr-un mod ct mai fiziologic posibil. Extinderea versantului eii
n limita maxim a fundului de sac va preveni ptrunderea alimentelor sub protez
i va avea de asemenea un rol important n stabilizarea protezei i uneori n
meninere (n cazul de exemplu al prezenei unei tuberoziti retentive). n situaia
unei edentaii de clasa I cu prezena unor tuberoziti retentive uni- sau bilateral
extinderea versanilor eilor pn la limita de reflexie va fi corelat cu axa de
inserie-dezinserie prin analiz la paralelograf.
n restaurarea unei edentaii de clasa a II-a simpl cu o protez parial
scheletat meninut i stabilizat unilateral unica a a protezei se va extinde
obligatoriu n limite maxim funcionale att din motive de transmitere fiziologic a
presiunilor masticatorii ct i de volum, aceast protez n general mic putnd fi
cu uurin nghiit. Acest risc ne oblig s folosim orice retentivitate anatomic
existent pentru a completa meninerea realizat de sistemul special (capsa). Se pot
folosi pentru suplimentarea meninerii dou capse n general de dimensiuni diferite
poziionate paralel pe un bra cu ajutorul paralelografului i cu matricile de duritate
diferit pentru a crea un ruptor de for. Deoarece acest tip de protez ocup o
suprafa relativ redus n cavitatea bucal, inseria i dezinseria se pot face n
general fr dificultate, folosind chiar o micare rotaional dac exist i
retentiviti anatomice (tuberozitate); astfel aua protezei se poate contura
ntotdeauna n limite maxim funcionale fr a pune probleme de interferen la
inserie.
Factorii care influeneaz cel mai mult designul eii sunt spaiul vertical
disponibil i tipul de sprijin al acesteia: dento-parodontal sau mixt (dento-
parodontal i muco-osos). Avnd n vedere c funcia principal a eii este
transmiterea presiunilor masticatorii la esuturile de sprijin (dinii restani i crestele
edentate), principiul de design este funcionalitatea. Din conformarea eii protetice
deriv i alte funcii auxiliare consecutive designului: stabilizarea i meninerea
protezei (prin bara de solidarizare i umrul capsei, prin utilizarea adeziunii i
41
folosirea tonicitii musculare) precum i funcia estetic, foarte important pentru
pacient.
n funcie de spaiul vertical disponibil aspectul eii poate s difere
ndeosebi n zona primului dinte artificial care este de obicei aezat deasupra
capsei. Din a face obligatoriu parte locaul metalic n care este aezat matricea
din plastic. Dac exist suficient spaiu n plan vertical peste loca se monteaz un
dinte artificial de obicei din acrilat din garnitura prefabricat utilizat. De obicei
acest dinte este necesar s fie mult subiat pentru a nu sparge planul de ocluzie.
Retuurile se pot face i la adaptarea ocluzal a protezei finite prin reducerea
dintelui respectiv, dar din punct de vedere estetic este mai potrivit ca lipsa de spaiu
s fie sesizat nc de la machet deoarece o subiere prea accentuat la final va
face ca prin faa ocluzal a dintelui de pe caps s transpar acrilatul roz al bazei.
Dac se constat acest lucru la faza de machet, ntre faa ocluzal a dintelui
artificial i acrilatul bazei se poate pune un strat de acrilat alb pentru mascare.
Dac spaiul vertical este restrictiv, pe suprafaa ocluzal metalic a
locaului se pun retenii sub form de perle i se realizeaz un dinte artificial din
compozit fotopolimerizabil cu sau fr stop ocluzal metalic (n funcie de spaiu);
versantul acrilic al eii va ncepe de la dintele artificial acrilic urmtor iar problema
de estetic se va muta de pe suprafaa ocluzal la nivelul coletului acestui prim
dinte artificial. Dezavantajul major al dintelui din compozit este acela c i
schimb culoarea n timp, mai ales dac pacientul este fumtor sau nu respect o
igien oral riguroas.
n aceleai condiii de spaiu redus pe locaul metalic al capsei special
modelat n acest scop se poate arde direct ceramic cu condiia ca metalul din care
se toarn scheletul s fie unul ales special n acest scop. Aceast metod este mai
avantajoas din punct de vedere estetic i al stabilitii dimensionale i coloristice,
ns necesit o atenie sporit la echilibrarea ocluzal i n situaia n care pacientul
scap din mn proteza dintele este foarte greu de reparat. i n aceast situaie este
42
posibil proiectarea stopului ocluzal metalic care are i avantajul de a mai permite
ajustri ocluzale finale.
n ceea ce privete relaia eii cu crestele edentate aceasta se poate afla la
distan de creast, n contact intim (faa mucozal reproduce forma anatomic a
mucoasei dac aua are sprijin strict dento-parodontal) sau n contact funcional
(faa mucozal reproduce forma funcional a mucoasei dac aua are sprijin mixt).
eile terminale au ntotdeauna contact funcional cu mucoasa i osul
subiacent; ele trebuie cptuite periodic n funcie de ritmul atrofiei fiecrui
pacient, ritm monitorizat de medic n cadrul unui program de dispensarizare.
Cptuirea se face atunci cnd medicul constat (apsnd pe primul dinte artificial
i pe captul eii) c testul de rotaie este pozitiv i poate fi sau nu coroborat cu
schimbarea matricelor.
eile suplimentare (frontale sau laterale) pot fi proiectate la distan de
creast sau n contact intim cu aceasta, n funcie de situaia clinic specific
fiecrui caz. De exemplu:
- o a suplimentar frontal inferioar care nu are sprijin pe capse la
ambele capete se poate proiecta la distan de creast prin ataarea
dinilor artificiali direct pe croetul continuu iar pacientul nu va face
incizie pentru a evita nfundarea;
- dac se dorete ca aceeai a s aib sprijin mixt ea se va conforma
ca o a acrilic tipic i se va cptui periodic pentru a obine
componenta de sprijin muco-osos, pentru sprijinul dento-parodontal
fiind responsabile pragurile orale;
- dac proiectm sprijin dento-parodontal pur avem nevoie de capse la
ambele capete ale eii suplimentare iar pacientul poate face incizie,
dar creterea numrului de capse complic designul protezei precum
i inseria i dezinseria solicitnd n plus dinii restani.
n mod asemntor se argumenteaz i designul unei ei suplimentare
laterale, cu diferena major c aceasta trebuie s beneficieze obligatoriu de sprijin
43
dento-parodontal fiindc se afl ntr-o zon de solicitare masticatorie; aua
suplimentar se va sprijini fie pe dou capse, cte una la fiecare capt, fie pe o bar
pe care se poziioneaz o caps (vertical sau orizontal), funcionnd din punctul de
vedere al sprijinului ca o punte dentar.
Pentru o bre suplimentar lateral sau frontal veche (unde conformarea
cmpului protetic este stabilizat) se poate conforma o a al crei versant s nu
ajung obligatoriu n fundul de sac ci s se opreasc la nivelul coletelor dinilor
limitani dac efectul estetic este pozitiv. Dac ns edentaia este recent i se
preconizeaz c osul se va mai modifica se va proiecta o a acrilic cu design
clasic, cu versant, pentru ca ulterior s poat fi cptuit.
n edentaia terminal, n funcie de breele suplimentare, pot exista 3 tipuri
de ei: terminal, lateral, frontal.
Designul eilor suplimentare poate varia, n timp ce aua terminal este
proiectat dup principiile de protezare a edentatului total pentru asigurarea
sprijinului muco-osos optim.
Componentele eii cu design clasic sunt: armtura metalic, baza acrilic i
dinii artificiali.
Armtura metalic are o form de reea pentru obinerea creia se
folosete cear prefabricat; ea face parte din scheletul metalic i pentru mascare se
poate sau nu folosi un agent de mascare de culoare roz (efect estetic superior). (Fig.
4.15., 4.16., 4.17.). Funciile componentei metalice sunt asigurarea reteniei pentru
acrilatul bazei, a rezistenei mecanice i a rigiditii.
Baza acrilic asigur reducerea greutii totale a eii i estetica, permind
n acelai timp reparaii, cptuiri i rebazri.
Dinii artificiali pot fi din acrilat, compozit sau porelan. Dinii artificiali
preiau presiunile masticatorii i le transmit cmpului protetic prin intermediul bazei
eii. De asemenea au rol important n fizionomie, masticaie, fonaie i prin
completarea arcadelor.
44
Conceperea designului eii terminale presupune:
1. extinderea marginilor pn la nivelul mucoasei pasiv mobile, cu forma i
grosimea funcionalizate n scopul de a transmite presiunile de masticaie pe o
suprafa ct mai mare (prin folosirea lingurii individuale corect adaptate) (Fig.
4.18), de a mpiedica ptrunderea alimentelor sub protez i retenia alimentelor la
marginea eii, obinndu-se astfel o senzaie de confort care contribuie la adaptarea
rapid a pacientului cu proteza.
2. extinderea pe tuberozitatea maxilar i pe tuberculul piriform pn la
nivelul inseriei ligamentare, n scopul de a obine un sprijin muco-osos mai
eficient, stabilizare i chiar meninere n cazul unei tuberoziti maxilare retentive.
3. montarea dinilor artificiali pe mijlocul crestei, cu o lime n sens
vestibulo-oral proporional cu limea crestei, n raport de ocluzie normal sau
invers lateral (Fig. 4.19.) i cu un relief ocluzal n funcie de antagoniti; numrul
dinilor artificiali montai trebuie s fie n raport cu cel al antagonitilor sau chiar
mai mic (cu un molar) dac aua terminal este lung i dac antagonitii sunt dini
naturali sau proteze fixe pentru a evita nfundarea exagerat a eii n masticaie.
45
Fig. 4.15. Cear prefabricat sub form Fig. 4.16. Agent roz de mascare a
de reea pentru ei. metalului eii.
Fig. 4.17. Efectul estetic superior al Fig. 4.18. Lingura individual adaptat;
colorrii reelei metalice n roz. utilizarea materialului termoplastic i a
stopurilor ocluzale este necesar pentru
o repoziionare corect n timpul
amprentrii.
46
2. Numrul i poziia capselor utilizate.
Componenta metalic a eii laterale poate avea form de reea cu ochiuri
sau poate fi un clre metalic cu faa mucozal vestibular n contact cu creasta,
situaie n care cptuirea devine imposibil. (Fig. 4.21, 4.22.).
Pe aua lateral montarea dinilor artificiali trebuie fcut strict pe mijlocul
crestei, avnd o lime n sens vestibulo-oral proporional cu aceea a crestei
edentate i armonizat dar nu neaprat identic cu a dinilor limitani; numrul
dinilor artificiali depinde de lungimea breei. Dac este cazul dinii se monteaz n
ocluzie invers lateral, cu un relief ocluzal n funcie de al dinilor antagoniti.
(Fig. 4.23.).
Soluia optim este de cele mai multe ori solidarizarea dinilor limitani de
bre cu ajutorul unei bare pe care capsa va fi poziionat orizontal sau vertical
(lingual sau palatinal), n funcie de dimensiunea spaiului vertical disponibil i de
dimensiunea dinilor limitani de bre. n aceast situaie versantul eii laterale
poate fi uneori suprimat dac edentaia este veche, innd cont i de faptul c n
zona respectiv proteza va avea sprijin strict dento-parodontal, la fel ca o punte
dentar. Bara servete la mrirea stabilitii i la o utilizare mai avantajoas a
spaiului vertical deoarece ofer mai multe posibiliti de a poziiona capsa n sens
mezio-distal. n aceast situaie pe lng dimensiunea spaiului vertical disponibil
se mai ine cont i de poziia celeilalte capse de pe hemiarcada opus; pentru
simetrie, confort i o funcionare sincronizat se ncearc plasarea capsei de pe bar
ct mai aproape posibil de cea contralateral n sens sagital.
Meninerea eii proiectate cu bar se realizeaz cu ajutorul capsei. Clreul
nu este activat n sensul meninerii, dar se poziioneaz la paralelograf n aceeai
ax pentru a nu crea interferene la inserie-dezinserie. aua are aspectul unui dinte
semifizionomic cu o suprafa ocluzal metalic (spaiu vertical redus) sau total
fizionomic. Adugarea unui versant vestibular n aceast situaie poate conduce,
dac nu este strict necesar, la complicarea designului protezei pariale scheletate i
47
la apariia unor eventuale interferene cu procesul alveolar la inserie-dezinserie,
fr a obine vreun beneficiu n ceea ce privete echilibrul protezei.
Fig. 4.21. a lateral clasic acrilic Fig. 4.22. a cu design modificat (bar
cu posibilitate de cptuire ntr-o cu clre) metalo-compozit.
edentaie recent.
48
Varianta 1 utilizarea a dou capse (cte una pe fiecare dinte limitant de
bre), prezint dezavantaje att din punctul de vedere al solicitrii suplimentare a
parodoniului dinilor stlpi care nu mai beneficiaz de solidarizare, ct i din
punctul de vedere al inseriei protezei (datorit creterii numrului de capse).
Avantajul este c n situaia unui unic dinte stlp terminal al breei suplimentare
laterale care are un pronostic mai slab dect al celor meziali dar nu ct s se renune
la el imediat (de exemplu 17: vezi Fig. 4.55.), acesta se poate extrage la un moment
dat fr ca proteza s devin inutilizabil; aceasta se transform dintr-o protez
termino-lateral cu trei capse ntr-una biterminal cu dou capse prin prelungirea i
transformarea eii laterale ntr-o a terminal.
Dac folosim pentru brea suplimentar lateral o singur caps, aceasta va
fi poziionat lateral sau vertical pe o bar care solidarizeaz dinii stlpi, avnd rol
n stabilizarea i sprijinul dento-parodontal al protezei. Solidarizarea cu bar
prezint avantaje din punct de vedere al rezistenei parodoniului dinilor stlpi i al
posibilitii de a suprima versantul eii pentru a obine o inserie facil. (Fig. 4.24,
4.25.).
n edentaia de clasa I sau a II-a cu bre suplimentar frontal aua frontal
poate fi reprezentat de dini adugai pe croetul continuu, poate fi o a cu un
clre pe o bar sau o a clasic, metalo-acrilic. n cazul n care sprijinul este
mixt, reeaua metalic cu ochiuri va fi prevzut cu un stop mucozal pe linia
median similar celui distal de pe aua terminal. Versantul eii poate lipsi.
Dinii artificiali pot fi din porelan, acrilat sau compozit fotopolimerizabil.
Utilizarea dinilor artificiali din porelan din garnituri prefabricate este dificil
deoarece:
Eventualele ajustri ocluzale sunt excluse, deoarece pierderea
luciului uureaz aderena alimentelor, influeneaz negativ igiena i crete
aciunea forelor de desprindere; toate manevrele de echilibrare ocluzal trebuie
fcute pe seama dinilor antagoniti;
Greutate mare;
49
Dintele de deasupra capsei rmne foarte subire (retenia este
dificil i apare risc de fractur);
n caz de fractur, reparaia dintelui prefabricat din porelan i
reataarea sa la protez sunt imposibile.
Folosirea compozitului fotopolimerizabil reprezint o soluie mai potrivit
pentru dintele artificial situat deasupra capsei, care se modeleaz deasupra lcaului
metalic al matricei prevzut cu retenii mecanice (perle). n situaia unui spaiu
vertical micorat faa ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectul unei obturaii
de amalgam. n continuare pe a se pot monta dini din acrilat sau porelan. (Fig.
4.26.).
Dinii artificiali din acrilat din garnituri prefabricate au o greutate mic i
permit ajustri ocluzale. n situaia unui spaiu vertical micorat folosirea unui dinte
din acrilat deasupra capsei las s transpar prin faa ocluzal subiat acrilatul roz
al bazei eii i necesit o mascare cu acrilat alb. (Fig. 4.27.).
Dificultile de estetic n folosirea dinilor artificiali pot fi depite prin
armonizarea culorii acestora cu cea a dinilor naturali; totui, armonizarea culorii
dinilor artificiali confecionai din materiale diferite i ulterior i cu a dinilor
naturali este dificil, innd cont de modul diferit de reflectare a luminii pe i prin
aceste materiale. (Fig. 4.28.).
50
I. Pacientul prefer instinctiv s fac masticaie unilateral pe partea
cu puntea (efecte nedorite asupra ATM) i poart proteza doar pentru completarea
arcadelor, oblignd dinii de pe zona contralateral s intre n hipofuncie (efecte
nedorite asupra parodoniului).
II. Pacientul nu poart proteza, ceea ce reprezint un eec n tratament.
III. Datorit volumului redus i datorit meninerii i stabilitii mai
reduse proteza poate fi uor nghiit.
B. o protez parial scheletat meninut i stabilizat bilateral cu
ajutorul unui croet tip Bonwill aplicat pe puntea modelat special cu lcae,
praguri i retentiviti. Acest tip de concepere este de asemenea dezavantajos
deoarece:
I. Este mai inestetic.
II. Asocierea caps-croet complic inseria.
III. Pacientul poate evita s poarte proteza i face masticaie unilateral
pe punte iar n spaiile retentive ale lcaelor i pragurilor se depune tartru.
51
Fig. 4.27. Transparena acrilatului roz Fig. 4.28. Armonizarea culorii dinilor
al bazei prin faa ocluzal subire a artificiali confecionai din materiale
primului dinte de pe aua terminal. diferite i a celor naturali restani
efect estetic superior.
Fig. 4.31. Modificarea designului eilor Fig. 4.32. Aspect estetic deosebit
laterale (corp de punte combinat cu datorat inclusiv designului eii laterale.
clre pe bar).
52
interdentare atrofiate postextracional. Micorarea acestui spaiu poate fi fcut prin
proiectarea protezei cu planuri de ghidare i prin alegerea axei de inserie astfel
nct la o anumit nclinare a modelului s minimalizm retentivitile distale ale
dintelui stlp de care s ne putem apropia ct mai mult cu aua. Eliminarea
complet a spaiului este ns imposibil tot din raiuni estetice (nu putem apropia
orict de mult dintele artificial de dintele stlp - aspect nenatural) i din raiuni
biomecanice i de confort (nu putem ndeprta foarte mult axa de inserie de planul
vertical). n acest cadru limitativ devin importante o serie de artificii estetice
menite s creeze iluzia unei dentiii ct mai naturale.
n cazul n care spaiul inestetic dintre a i dintele stlp este exagerat de
vizibil (cel mai frecvent n situaia n care avem ca dinte stlp caninul) designul eii
se poate modifica n funcie de criterii estetice cu rezultate foarte bune care s nu
altereze funcionalitatea i care depind desigur i de talentul tehnicianului (Fig.
4.29, 4.30, 4.31, 4.32.). eile suplimentare mici (unidentare) situate pe aceeai
hemiarcad se pot nchide cu puni iar pentru cele mai lungi i situate pe
hemiarcada opus designul poate fi diferit n funcie de prezena capsei pe bar.
Criteriile estetice i cele funcionale trebuie s funcioneze ntr-o armonie pe care
din punct de vedere conceptual numai medicul o poate determina, urmnd ca
tehnicianul s o realizeze iar pacientul s o ntrein.
Funcia estetic a eii este ndeplinit prin caracteristicile acesteia de design
dintre care unele sunt subnelese i vin din construcia propriu-zis, ns altele
depind de talentul tehnicianului i de cerinele medicului i sunt oarecum
facultative; realizarea lor crete ns mult valoarea fizionomic a protezei. Prima
caracteristic a eii din care deriv un rezultat estetic este volumul nsui, prin care
aceasta umple golul lsat de extracii i susine astfel esuturile periorale,
restabilindu-le plenitudinea. Indiferent de ct de nepotrivii de culoare sau form ar
fi dinii artificiali alei sau ct de transparent acrilatul eii, acest efect de susinere a
muchilor este un fapt ctigat prin purtarea protezei i contribuie n mod deosebit
la aspectul facial normal al pacientului.
53
Pentru pacientul cruia i se adreseaz proteza scheletat cu sisteme speciale
nu este ns suficient acest lucru i medicul trebuie s caute mpreun cu
tehnicianul artificii de estetic astfel nct proteza s fie nesesizabil de ctre un
nespecialist situat la o distan normal de conversaie. Aceast discuie despre
estetic ncepe chiar de la a doua edin de consultaie cnd i se explic
pacientului c proteza va fi cu att mai vizibil cu ct ultimii dini restani se afl
mai aproape de linia median i i se arat fotografii pentru ca acesta s aib timp s
integreze mental att aspectul protezelor ct i faptul c ali pacieni le utilizeaz
fiind mulumii. Urmtorul pas este analiza la paralelograf astfel nct axa de
inserie aleas s in cont n afar de celelalte criterii funcionale i de cel estetic
(micorarea spaiului dintre ultimul dinte stlp i primul dinte artificial).
Alegerea materialului din care se vor realiza elementele de agregare
(coroane sau puni pe dinii stlpi) influeneaz de asemenea rezultatul estetic i
depinde direct de topografia dinilor restani deoarece n mod evident restaurarea va
fi cu att mai dificil cu ct acetia sunt mai aproape de linia median. Dinii stlpi
pot fi restaurai cu coroane de acoperire mixte semi- sau total fizionomice a cror
component fizionomic poate fi acrilic, din compozit sau din porelan. n mod
evident calitile porelanului n ceea ce privete att estetica pe termen lung ct i
biocompatibilitatea sunt superioare celorlalte dou materiale, datorit suprafeei
netede i stabilitii sale n mediul bucal.
Materialul din care se restaureaz dinii stlpi condiioneaz alegerea celui
din care se realizeaz cel puin primul dinte artificial al eii sau, dac nu, oricum
constituie un punct de discuie cu pacientul care trebuie avertizat asupra faptului c
armonizarea culorii dinilor artificiali cu cea a dinilor naturali restani intaci
(integri) precum i armonizarea culorii dinilor artificiali stlpi sau ai protezei
confecionai din materiale diferite este dificil i imposibil de realizat perfect din
cauza modului diferit de reflectare a luminii pe i prin aceste materiale.
Dinii din porelan din garnituri prefabricate au n general o utilizare dificil
i indicaii limitate deoarece eventualele ajustri ocluzale la faza de prob a
54
machetei sau de aplicare a protezei la gata sunt excluse (pierderea luciului uureaz
aderena alimentelor, influennd negativ igiena i crescnd forele de desprindere);
de asemenea au i o greutate mare care se adaug la cea a scheletului i este
important mai ales la maxilar unde poteneaz fora de gravitaie. Dintele de
deasupra capsei rmne foarte subire (retenie dificil i risc de fractur) iar
reparaia este aproape imposibil n caz de fractur. Totui se pot utiliza mai ales
dac maxilarul antagonist urmeaz s fie restaurat ulterior cu dini din acrilat sau
compozit i echilibrarea ocluzal final se va face pe baza acestora, sau dac
beneficiem de un articulator foarte performant i de o nregistrare extrem de corect
a dinamicii mandibulei.
Dinii artificiali din compozit fotopolimerizabil exist n garnituri
prefabricate sau pot fi modelai direct pe scheletul metalic prevzut cu retenii. Se
poate spune c reprezint soluia de elecie pentru dintele artificial situat deasupra
capsei, situaie n care se modeleaz deasupra lcaului metalic al matricei pe care
se afl reteniile mecanice (perle). Avantajul acestei soluii este evident: n situaia
unui spaiu vertical de cele mai multe ori mai degrab redus, modelarea dintelui
direct peste lcaul metalic este economic dimensional i rezistent comparativ cu
alegerea unui dinte artificial prefabricat a crui fa mucozal ar trebui subiat
pn la transparena feei ocluzale. n situaia unui spaiu vertical deosebit de redus
faa ocluzal poate rmne metalic, avnd aspectul unei obturaii de amalgam. n
continuare pe a se pot monta dini din acrilat sau compozit. Dac se dorete
montarea unor dini de porelan este mai bine din punct de vedere estetic ca dintele
de pe caps s fie tot din porelan ars direct pe scheletul metalic.
Cea mai comod utilizare i n acelai timp deosebit de estetic o au dinii
din acrilat din garnituri prefabricate. Din pcate ns n situaia unui spaiu vertical
micorat dintele situat deasupra capsei rmne foarte subire (transpare acrilatul roz
al eii). Dinii din acrilat permit ajustri ocluzale i au o greutate mic iar
posibilitatea de a se desprinde de acrilatul eii este redus datorit dublei retenii
chimice i mecanice. Principalul lor dezavantaj este uzura n timp att din punct de
55
vedere funcional (reducerea cuspidrii iniiale a suprafeelor ocluzale) ct i estetic
(modificri de form i pe termen lung chiar de culoare).
n general cele trei materiale de restaurare au caractere diferite iar alegerea
trebuie s se fac individualizat cazului clinic respectiv, punnd n balan
avantajele i dezavantajele i lund o decizie competent pe care ulterior s o
prezentm pacientului. Criteriul estetic nu este unic n alegerea materialului de
restaurare, o la fel de mare influen avnd-o criteriile biomecanic i funcional.
Informarea pacientului asupra caracteristicilor protezei nu trebuie s
fie neleas ca o mprire a competenei i a responsabilitii decizionale
ntre medic i pacient, deoarece pacientul nu dispune de o opinie profesionist
asupra subiectului dect dac ntmpltor este medic dentist. Pacientul nu poate
avea asupra proiectului protezei dect o prere subiectiv bazat pe ateptrile sale
estetice (care pot fi foarte nerealiste) i nu una obiectiv care s includ criterii
funcionale. A lsa pacientul s hotrasc singur este din punct de vedere strict
terapeutic greit; chiar dac poate fi comod i pe moment acesta va fi mulumit pe
viitor va deveni dominant, apoi nesigur i n timp i va pierde ncrederea n
competena medicului; de asemenea i va reproa acestuia orice aspect n
neconcordan cu ateptrile sale pe motiv c el, pacientul, nu este de profesie i nu
avea de unde s tie c se va ntmpla aa ceea ce este oricum evident de la
nceput.
Este periculos i neprofesionist s lsm pacientul s ia decizii n proiectul
protezei, fie ele i pariale, pentru c n orice plan de tratament medicul este cel
care trebuie s dein controlul att pentru binele pacientului ct i pentru al
medicului nsui. Dac fiecare pacient va ncerca s ne impun propria viziune
asupra tratamentului protetic iar noi vom accepta acest lucru, n scurt vreme vom
uita noi nine cum ar trebui acesta conceput de vreme ce este oricum inutil, iar din
pcate la finalul tratamentului pacientul ne va responsabiliza pentru orice insucces.
n concluzie pacientul trebuie s fie informat corect i complet asupra planului de
56
tratament, iar dac nu poate fi fcut s neleag i s accepte soluia propus de noi
are oricnd conform legii dreptul la o a doua opinie.
4. 3 . Proiectarea sprijinului
57
folosirea modelului corijat, proiectarea protezei cu praguri orale, cptuirea iniial
i/sau periodic a eii). Gradul de nfundare a captului distal al eii terminale
trebuie s fie att de minimalizat nct s nu poat fi observat de ctre medic la un
examen clinic al pacientului i al ocluziei, iar pacientul s nu l perceap n timpul
masticaiei. Chiar i n cazul unei proteze corect confecionate va exista desigur o
tendin de a exercita fore de forfecare pe rdcin dar transformarea acestor fore
n micri reale depinde de corectitudinea planului de tratament, innd cont de
aspecte biologice i protetice, mai mult dect de sistemul n sine.
4. 3. 1. Sprijinul muco-osos
Efectele pe termen lung ale unei proteze cu sprijin strict muco-osos sunt
atrofia osului alveolar i apariia mucoasei balante. n special la mandibul
protezele pariale cu sprijin strict muco-osos (de ex. proteza parial acrilic
meninut i stabilizat cu croete de srm cervico-alveolare, aa cum se ntmpl
de obicei, adic fr componente care trec peste faa ocluzal i care s realizeze
sprijin dento-parodontal) trebuie s fie considerate o ultim soluie ca tratament
protetic de durat. La maxilar palatul dur ofer o zon mai mare de sprijin, ns
uneori chiar i aici efectele nefavorabile ale sprijinului strict muco-osos se
instaleaz relativ rapid. Proteza cu sprijin strict muco-osos se poate folosi ns cu
succes pe termen scurt ca protez imediat, provizorie, de diagnostic sau de
tranziie la supraprotez sau protez total.
n edentaia terminal protezat cu o protez scheletat cu capse reziliente
sprijinul muco-osos este prezent n asociere cu cel dento-parodontal alctuind
mpreun sprijinul mixt al protezei. Sprijinul muco-osos corect se obine prin :
1. extinderea eilor terminale n limite maxim funcionale (prin folosirea
lingurii individuale corect extinse i adaptate i prin executarea unei amprente
definitive modelate funcional, cel mai frecvent cu material siliconic de consisten
medie) (Fig. 4.33.) ;
58
2. cptuirea eilor: imediat (dac testul de rotaie este pozitiv proteza se
cptuete n edina de aplicare) sau periodic (este obligatorie dispensarizarea
pacientului pentru verificarea periodic a testului de rotaie care se pozitiveaz n
timp consecutiv atrofiei; cu ct lipsesc mai muli dini i aua protezei este mai
lung, cu att mai scurte vor fi perioadele ntre programrile la control) (Fig. 4.34.);
3. evaluarea stres-ului ocluzal n funcie de status-ul maxilarului antagonist.
Dac antagonitii sunt dini naturali fora masticatorie va fi foarte puternic i va
accentua nfundarea eii terminale; o protezare fix va exercita de asemenea o for
puternic n timp ce cea exercitat de o protez mobil va fi mai redus. De aceea,
n situaia n care ne ateptm la fore masticatorii puternice i dac nu exist
pericol de migrare a antagonitilor se va renuna la montarea ultimului molar
(molarul doi) pe aua terminal a protezei (Fig. 4.35.).
Sprijinul muco-osos al protezei terminale cu capse este potenat de cel
dento-parodontal n sensul c elemente ale protezei proiectate special pentru
obinerea sprijinului dento-parodontal ajut la realizarea corect i la meninerea
constant pe termen lung a sprijinului muco-osos. La proteza terminal cu capse
trebuie evitate uzura excesiv a matricei i apariia basculrii prin nfundare prin:
1. includerea pragurilor orale, simple sau duble, precum i a interlock-urilor
n proiectul protezei;
2. alegerea unui numr suficient de dini stlpi n funcie de status-ul clinic
i parodontal;
3. montarea unui numr mai redus de dini artificiali pe aua terminal n
funcie de status-ul maxilarului antagonist;
4. reprogramarea periodic a pacientului pentru cptuirea eii terminale i
nlocuirea matricelor uzate.
Revenirea mucoasei n urma presiunilor masticatorii este diferit de cea a
dinilor. n condiiile optime ale unei ei corecte extinse maxim funcional mucoasa
i revine de 20 de ori mai greu dect dinii stlpi la aceeai solicitare pentru c
suport o comprimare care determin o deplasare mai mare de 20 de ori mai mare
59
(rezilien) dect aceea a unui dinte n spaiul su periodontal; iat de ce obinerea
unui sprijin muco-osos optim este att de important. n situaia n care se
realizeaz ei mai mici dect limitele cmpului protetic mucoasa va suferi
modificri mai rapide i mai grave i de asemenea osul alveolar i va accelera
atrofia deoarece va crete presiunea pe unitatea de suprafa.
4. 3. 2. Sprijinul dento-parodontal
Sprijinul dento-parodontal se bazeaz pe aparatul de susinere a dinilor
stlpi, pe esuturile lor parodontale. Forele transmise n axul lung al dintelui
distribuie tensiunile ligamentelor periodontale care stimuleaz funcional prin
traciune osul alveolar. Este forma cea mai fiziologic de sprijin i trebuie folosit
oricnd este posibil.
n cazul protezelor meninute, sprijinite i stabilizate cu capse reziliente
sprijinul dento-parodontal se obine n 3 moduri:
1. realizarea, prin frezaj la paralelograf n axa de inserie-dezinserie, a
pragurilor orale pe coroanele solidarizate turnate mpreun cu matricea sau patricea
capsei. Pragurile orale se realizeaz pe faa intern a machetei dinilor stlpi i se
prelungesc ntre dini n zona aproximal unde dac nlimea coronar permite se
frezeaz interlock-uri (Fig. 4.36.). Braul care se sprijin pe prag aparine protezei
i pe lng sprijinul dento-parodontal are i rolul de a reface morfologia coroanei
respective contribuind la integrarea biologic a piesei protetice;
2. frezajul interlock-urilor la paralelograf n axa de inserie-dezinserie (Fig.
4.36.);
3. poziionarea a cte o caps pe fiecare dinte stlp limitant breei sau a unei
singure capse dar pe o bar care solidarizeaz dinii limitani ai breei suplimentare
astfel nct sistemul s acioneze pe hemiarcada respectiv ca o punte dentar (Fig.
4.38., 4.39.).
60
Fig. 4.33. Amprenta cu silicon de Fig. 4.34. Cptuire periodic (n faza
consisten medie n lingur individual anterioar prelucrrii).
corect extins i adaptat.
Fig. 4.35. a terminal pe care s-a Fig. 4.36. Praguri orale frezate pe
montat numai molarul unu pentru a machet la paralelograf n axa de
limita nfundarea captului distal. inserie a protezei.
61
4. ghid la inseria i dezinseria protezei;
5. distribuire a stress-ul masticator pe mai muli dini stlpi protejndu-i pe
cei limitani de bre;
6. moderarea efectului de prghie al sistemelor speciale.
Interlock-ul este situat aproximal ntre doi dini stlpi vecini sau pe faa
aproximal a unui dinte limitant i este frezat pe macheta elementelor de agregare.
Frezajul se realizeaz la paralelograf odat cu al pragurilor orale n axa unic
de inserie-dezinserie a protezei. Rolul interlock-ului:
1. sprijin dento-parodontal;
2. meninere (prin friciunea ntre pereii si interni i externi);
3. potenarea legturii ntre componenta fix i cea mobil a restaurrii.
Avantajele pe care le ofer conceperea protezei cu interlock-uri sunt :
1. prevenirea ndoirii conectorului principal (rigidizare);
2. ghidarea protezei la inserie-dezinserie (confort pentru pacient, scade
riscul de deformare);
3. asigurarea stabilizrii protezei la forele de forfecare.
Ca dezavantaj minor se poate meniona c un interlock care din motive de
spaiu vertical restrns se las nchis la baz poate reteniona uneori resturi
alimentare n cazul n care pacientul uit s-i pun proteza.
Poziionarea capsei pe o bar care solidarizeaz dinii stlpi ai unei bree
suplimentare ntr-o edentaie de clasa a II-a prezint cteva avantaje deloc de
neglijat. Bara de solidarizare face ca dinii respectivi s rspund solicitrilor
masticatorii ca un monobloc i deci le poteneaz rezistena parodontal.
Pe de alt parte, fr a avea rol n meninerea protezei, bara are totui un
important efect de stabilizare orizontal prin nsui design-ul su i poziionarea pe
mijlocul crestei. Un alt avantaj deloc neglijabil este acela c folosirea acestui tip de
design permite realizarea meninerii pe hemiarcada respectiv cu ajutorul unei
singure capse ceea ce este att suficient pentru a pstra proteza pe cmp n
masticaie ct i economic, un singur sistem fiind evident mai ieftin dect dou.
62
De asemenea este evident c att execuia protezei ct i inseria i
dezinseria ei de ctre pacient vor fi cu att mai dificile cu ct numrul de sisteme
speciale este mai mare.
Fig. 4.39. Poziionarea a cte o caps Fig. 4.40. Aspectul eii laterale cu cte o
pe fiecare din dinii limitani ai breei caps la fiecare capt.
suplimentare laterale.
Fig. 4.41. Secionarea coroanelor Fig. 4.42. Punte total n extensie distal
dinilor stlpi distali cu implantare incorect (numr insuficient de dini
redus i realizarea unei supraproteze stlpi).
scheletate.
Fig. 4.43. Aspectul cmpului protetic Fig. 4.44. Extracia a doi din cei cinci
dup ablaia punii. dini stlpi (13 fractur, 25 mobilitate n
ax).
63
Exist ns i situaii n care nu putem beneficia de avantajele solidarizrii
cu bar i anume :
1. cnd dintele stlp distal este ntr-o situaie diferit de cei meziali i are un
prognostic mai slab i chiar un grad de micare care i poate compromite i pe
acetia; soluia este fie montarea a dou capse la extremitile eii (Fig.4.39., 4.40.)
fie realizarea unei supraproteze pariale prin secionarea dintelui distal astfel nct
solicitarea s scad odat cu reducerea prghiei corono-radiculare iar dintele s mai
poat oferi sprijin dento-parodontal protezei (Fig. 4.41.) .
2. cnd brea suplimentar este o bre frontal de dimensiune prea mare
pentru a putea fi nchis prin ataarea unui dinte artificial pe conectorul principal
iar curbura crestei edentate respective nu permite plasarea unei bare rectilinii pe
mijlocul su. Soluia este plasarea a cte o caps la fiecare extremitate a eii.
n situaia n care plasm cte o caps la fiecare extremitate a eii acea parte
a sistemului care realizeaz o uoar stabilizare (mult mai redus dect cea oferit
de bar) este umrul capsei.
4. 3. 3. Sprijinul mixt
Obinerea corect a sprijinului mixt (muco-osos i dento-parodontal) al
protezelor pariale scheletate este dificil i constituie de cele mai multe ori motivul
pentru care medicii prefer realizarea unei puni n extensie distal ntr-o situaie
clinic nepotrivit (Fig. 4.42., 4.43., 4.44.), chiar dac efectele pe termen lung
asupra ADM sunt grave. Diferena obiectiv i problematic ntre cele 2 tipuri de
sprijin l face pe medic s accepte sugestia pacientului de a realiza o protezare fix
chiar dac este o soluie eronat. Pacientul adopt desigur repede o astfel de
recomandare deoarece protezarea fix acoper o suprafa mult mai redus, este
mai puin voluminoas i nu trebuie scoas pentru igienizare, dar nu poate evalua
(spre deosebire de medic) consecinele acestei soluii greite asupra propriei
dentiii.
64
Obinerea corect a sprijinului mixt depinde de respectarea ctorva reguli de
concepere a protezei scheletate: acoperirea maxim funcional a esuturilor moi de
ctre aua terminal, folosirea corect a mijloacelor de meninere direct precum i
proiectarea celor de meninere indirect care trebuie s fie la o ct mai mare
distan de a.
Este necesar ca la examenul clinic medicul s msoare reziliena mucoasei
n zona distal i s studieze anatomia cmpului protetic respectiv pentru a
poziiona corect conectorul principal n raport cu elemente ca torusuri, rugi, rafeu
median.
Problema care complic sprijinul protezei terminale este diferena major
ntre cele 2 suporturi: cel dento-parodontal i cel muco-osos. Din cauza acestei
diferene la o protez conceput fr elemente contrabasculante direcionarea
iniial a forelor n axul lung se pierde iar stres-ul ocluzal devine paraxial.
Meninerea unui sprijin mixt corect odat obinut nu mai depinde ns doar de
medic ci i de pacient, care trebuie s fie instruit, dar i motivat i s neleag
importana prezentrii regulate la consultaie la intervalele stabilite cu medicul i
care sub nici un motiv (voluntar sau involuntar) nu trebuie s modifice forma
protezei.
Proteza terminal tinde s se roteasc n jurul a trei linii fulcrum:
sagital, lateral i transversal. Componentele protezei trebuie proiectate
astfel nct s se opun eficient acestor rotaii sau s le previn apariia.
Proteza scheletat trebuie s aib un proiect ct mai simplu i mai eficient.
4. 4. Proiectarea meninerii
65
friciune i cimentare (ca orice protez fix), ct i proteza mobilizabil propriu-
zis pentru care se proiecteaz elemente de meninere direct i indirect.
Elementele de meninere direct sunt reprezentate de capse cu matrice rezilient iar
cele de meninere indirect de planurile de ghidare, braele opozante i interlock-
urile frezate la paralelograf n axa de inserie-dezinserie a protezei.
Protezarea edentaiei terminale (clasa I i a II-a Kennedy) cu ajutorul unei
proteze pariale scheletate meninut i stabilizat cu capse reziliente este o metod
de tratament care ofer att versatilitate i funcionalitate designului ct i
stabilitate a restaurrii protetice pe termen lung. Revenirea pacientului n cabinetul
de medicin dentar este necesar periodic deoarece prin schimbarea matricei
reziliente i prin cptuirea periodic a eilor terminale proteza i recapt
caracteristicile funcionale iniiale.
Un sistem special de precizie este definit ca un dispozitiv format din dou
componente matrice-patrice care sunt fabricate n scopul de a oferi meninere,
sprijin i stabilizare unei proteze (The glossary of prosthodontic terms, Academy of
Prosthodontics, 2005). Sistemele speciale de tip caps pot fi reziliente (mai
moderne) sau nereziliente. Spaiul necesar folosirii sistemelor de capse este n
general considerat de aproximativ 5 mm; acest tip de sistem special exist
prefabricat n mai multe dimensiuni.
Pentru ca o protez parial scheletat (PPS) s fie purtat de pacient n
condiii de confort i s-i ndeplineasc cu succes scopul funcional, aceasta
trebuie s fie ct mai stabil n timpul actelor funcionale ale aparatului dento-
maxilar. Indiferent dac este vorba de o protez fix sau mobilizabil, medicul
trebuie s planifice felul n care aceasta va rezista tendinelor de desprindere de
esuturile pe care se sprijin. Protezarea fix i ctig meninerea cu ajutorul
nlimii coronare i al paralelismului preparaiilor pe dinii stlpi (friciune) i
secundar cu ajutorul filmului subire de material de cimentare. Proteza mobilizabil
i poate obine meninerea n mult mai multe moduri. Proteza mobilizabil
scheletat cu capse reziliente folosete ca mijloc principal de meninere acest
66
sistem special de precizie extracoronar tip matrice-patrice (Fig. 4.45., 4.46.,
4.47., 4.48.).
Fig. 4.47. Aplicarea i lipirea machetei Fig. 4.48. Aspect intraoral al patricilor
prefabricate calcinabile a patricii n sistemului de meninere.
axa de inserie la paralelograf cu pensa
special.
Sistemele speciale de tip caps pot fi total metalice sau cu componente din
polimeri. Folosirea componentelor din polimeri prezint cel puin dou avantaje:
1. sunt mai reziliente i deci protejeaz dinii stlpi de suprasolicitri;
legtura ntre componente este rigid, dar nu foarte rigid cum se ntmpl la cele
total metalice;
2. matricile pot fi cu uurin schimbate periodic cnd se uzeaz i astfel
sistemul (deci proteza) i rectig meninerea iniial (avantaj financiar i biologic
pentru pacient care nu este obligat s reia tratamentul de la capt atunci cnd se
uzeaz capsele). Perspectiva de a relua un tratament consumator de timp i
67
costisitor l face de obicei pe pacient s amne mult prezentarea la medic ceea ce
are efecte negative asupra esuturilor de suport (dini i creste).
3. matricile sunt oferite de fabricant cu diferite reziliene (de obicei trei
tipuri: matrici moi, normale i tari); de elecie sunt cele normale. Rezilienele sunt
codate pe culori diferite de la o firm productoare la alta. Medicul trebuie s
cunoasc sistemul special cu care se lucreaz. n funcie de situaia parodoniului
dintelui stlp respectiv i de numrul de patrici utilizate (numr mare matrici
moi) medicul comand laboratorului ce tip de matrici s insere pe proteza la gata.
Se consider c proteza are o meninere eficient dac nu se desprinde
involuntar de pe cmpul protetic atunci cnd pacientul efectueaz masticaia
alimentelor lipicioase (de ex. finoase rafinate). Trecerea de la croete la sisteme
speciale de meninere este determinat n primul rnd de criterii estetice
(vizibilitatea excesiv a braului activ semirotund al croetului) i nu de eficiena
meninerii care este suficient n cazul croetului turnat. Croetele turnate
beneficiaz de o uoar elasticitate care este profitabil pentru parodoniu.
Sistemele speciale concepute iniial n stomatologie (din care unele mai sunt nc
pe pia) sunt mai estetice dect croetele, dar tind s realizeze o meninere mai
puternic dect ar fi necesar, n detrimentul parodoniului dintelui stlp. Iat de ce
s-a cutat trecerea de la legturi foarte rigide la alte sisteme de meninere care pe
lng estetic s asigure i o protecie parodontal; mai modern pe plan mondial se
utilizeaz cu predilecie aceste sisteme cu componente reziliente ntre care
friciunea nu mai este att de puternic, dar se menine constant o mai lung
perioad de timp i se rectig odat cu schimbarea componentei (matricii) din
plastic. Dac proteza a fost conceput corect n sensul extinderii eilor n limitele
maxim funcionale ale cmpului protetic i dac au fost incluse n proiectul acesteia
elemente de meninere indirect ea nu va necesita pentru meninere mai mult de
dou capse reziliente distribuite bilateral.
n situaia n care nu sunt ndeplinite aceste condiii de proiectare (elemente
contrabasculante) apar o serie de probleme cum sunt: dezactivarea rapid a
68
sistemului prin uzura prematur a componentelor teflonate, nfundarea exagerat a
eilor terminale cu fractura unor componente ale protezei, stres funcional
decompensator pe dinii stlpi principali. n mod normal o protez conceput corect
pe un cmp protetic stabilizat din punctul de vedere al atrofiei nu necesit
schimbarea componentelor teflonate i cptuirea eilor mai devreme de doi ani de
la aplicare.
69
Fig. 4.49. Alegerea a minim doi dini Fig. 4.50. Alegerea dinilor limitani ai
stlpi situai mezial pentru brea breei laterale ca dini stlpi.
terminal.
Fig. 4.51. Mrirea numrului de dini Fig. 4.52. Solidarizarea grupului frontal
stlpi meziali pentru brea ntr-un bloc funcional.
suplimentar lateral n funcie de
statusul clinic i dimensiunea breei.
Fig. 4.53. Mucoas cu rezilien redus Fig. 4.54. Caninul ca unic dinte stlp
inclusiv n zona captului distal al eii mezial n condiii clinice excepionale.
terminale.
70
solidarizarea cu bar a dinilor limitani ai breei laterale va fi o soluie mai
avantajoas din punctul de vedere al parodoniului acestor dini dect plasarea a
cte o caps pe fiecare dinte i realizarea unei ei cu 2 matrice. Aceast soluie
complic realizarea planului de ghidare i alegerea axei de inserie-dezinserie.
Fig. 4.57. Protez maxilar cu trei Fig. 4.58. Aspect intraoral al restaurrii
capse. finale maxilare.
71
Totui, n situaia n care dintele stlp distal al unei bree laterale prezint
un prognostic mai rezervat dect cei meziali (dar nu att ct s necesite extracia)
pe acest molar se poate poziiona separat o caps (Fig. 4.55.) cu condiia de a se
solidariza mezial cel puin doi dini stlpi (Fig. 4.56.). Astfel, dei de obicei
pierderea unui dinte stlp principal atrage pierderea protezei scheletate, extracia
molarului nu va afecta meninerea deoarece capsa care rmne este suficient (Fig.
4.57.) iar aua se poate prelungi transformndu-se ntr-o a terminal (Fig. 4.58.).
Proiectul unei proteze scheletate trebuie particularizat n funcie de fiecare
situaie clinic obligatoriu de ctre medicul dentist iar colaborarea cu tehnicianul
dentar trebuie neleas n sensul execuiei ct mai corecte a proiectului stabilit.
n afara capselor, responsabile de meninerea direct, n realizarea
meninerii mai intervin i elemente de meninere indirecte:
- retentivitile muco-osoase posterioare (de exemplu o tuberozitate
maxilar retentiv: Fig. 4.59.);
- conectorul principal mandibular de tip bar dubl (Fig. 4.60.);
- controlul neuro-muscular (care este mai greu de cuantificat i de
asemenea greu de obinut la unii pacieni);
- folosirea planurilor de ghidare, a braelor opozante i a interlock-
urilor frezate la paralelograf n axa de inserie-dezinserie a protezei (Fig. 4.61.);
- succiunea: la proteza parial mobilizabil este desigur imposibil de
obinut o succiune de tipul celei de la proteza total, totui n anumite momente
funcionale i pe anumite zone ale acesteia se poate vorbi de o nchidere marginal
n condiiile extinderii eilor terminale n limite maxim funcionale.
Elementele de meninere indirect sunt definite ca acele componente ale
protezei pariale scheletate care ajut elementele de meninere direct s previn
ridicarea zonei distale a eii i funcioneaz ca un punct de oprire a prghiei pe
partea opus a liniei fulcrum cnd aua se desprinde prin rotaia n jurul acestei
linii. (The Glossary of Prosthodontic Terms, Academy of Prosthodontics, 2005). O
parte din elementele de meninere indirect sunt reprezentate de unele elemente de
72
sprijin parodontal (brae opozante pe praguri orale, interlock-uri) care servesc de
asemenea i la obinerea unei mai bune stabilizri a protezei (Fig. 4.62., 4.63.).
Fig. 4.63. Aspectul braelor opozante. Fig. 4.64. Apropierea eii de dintele
stlp prin alegerea axei de inserie.
Fig. 4.65. Efect estetic superior prin Fig. 4.66. a terminal de dimensiuni
micorarea spaiului dintre dintele de pe mari cu primul dinte stlp mezial
a i dintele stlp. caninul.
73
Absena elementelor de meninere indirect din concepia protezei va avea
cel puin dou dezavantaje majore din punctul de vedere al meninerii:
1. nu va exista un opritor care s se opun basculrii prin desprindere a
eii terminale, micare care poate fi frnat eficient;
2. nu va exista un opritor care s se opun basculrii prin nfundare a eii
terminale, micare care este inevitabil din cauza diferenei dintre cele dou tipuri
de sprijin (dento-parodontal la captul mezial al eii i muco-osos la captul distal
al acesteia);
3. din cauza amplitudinii acestor micri proteza va traumatiza esuturile
aparatului dento-maxilar.
Folosirea planurilor de ghidare la proteza parial scheletat cu capse
presupune realizarea i frezarea elementelor de agregare de pe dinii stlpi n axa de
inserie-dezinserie a protezei i deci de asemenea modificarea preparaiei coronare
pentru a include planurile de ghidare i pragurile orale la o anumit ax. Evident
lefuirea dintelui stlp n aceste zone va fi mai accentuat (pentru a evita
interferenele dentare). Aceast manevr va mbunti att meninerea ct i
aspectul protezei, cunoscut fiind faptul c limita estetic a protezei se afl ntre
ultimul dinte stlp i primul dinte artificial. Folosirea planurilor de ghidare la
realizarea machetelor elementelor de agregare va micora la maxim acest spaiu
inestetic (Fig. 4.64, 4.65.).
Este necesar ca prezena i eventuala utilizare a retentivitilor anatomice s
fie analizate pe modelul de studiu i diagnostic la paralelograf i armonizate cu axa
de inserie-dezinserie a viitoarei proteze. Obinerea meninerii protezei pariale
scheletate n edentaia terminal este complicat desigur de nfundarea eilor
terminale n absena stlpului distal. De asemenea, realizarea unei menineri care pe
lng a fi eficient s asigure i estetica este cu att mai dificil cu ct dimensiunea
eii terminale este mai mare n sens anterior (Fig. 4.66.).
Dac meninerea i stabilizarea nu sunt realizate eficient pacientul fie nu va
purta proteza, fie o va purta ocazional, fie va recurge la folosirea adezivilor de
74
protez, ceea ce va conduce la acumularea de plac bacterian i deci la creterea
riscului de carie i parodontopatie pe dinii restani i o igien slab a protezei.
75
Indiferent din ce material sunt executai, conectorii principali servesc la
unirea eilor protezei ntre ele sau a eilor cu elementele de meninere, sprijin i
stabilizare. Ei prezint anumite caracteristici comune:
- Rigiditatea unui conector principal este obligatorie i are rol n distribuirea
uniform a presiunilor pe toat suprafaa de sprijin dento-parodontal i muco-osos.
Rigiditatea se obine la maxilar prin limea conectorului principal care trebuie s
fie aproape egal cu a breei edentate iar la mandibul prin grosimea barei. La
mandibul n situaia unor bree edentate lungi se recomand dublarea barei pentru
a evita torsionarea i deformarea elastic a protezei cu consecine nefavorabile
asupra dinilor restani.
- Profilaxia esuturilor cmpului protetic: protezele nu trebuie s produc suferin
la nivelul dinilor, parodoniului marginal sau al mucoasei n timpul exercitrii
funciilor aparatului dento-maxilar, la inseria i dezinseria protezei sau static, n
repaus. La maxilar exist zone pe care conectorul principal se sprijin (bolta
palatin), zone care trebuie despovrate (papila incisiv, rugile palatine, rafeul
median, torusul palatin), precum i zone fa de care conectorul principal trebuie
situat la distan (parodoniul marginal, torus palatin voluminos). La mandibul,
bara lingual trebuie distanat de mucoasa procesului alveolar i de parodoniul
marginal. Despovrarea la nivelul zonelor protetice negative se obine prin folierea
modelului i nu trebuie s fie exagerat deoarece favorizeaz retenia alimentar.
- Confortul pacientului se realizeaz respectnd cteva reguli: simetria conectorului
principal faa de linia median, aplicarea acestuia perpendicular pe planul medio-
sagital, obligativitatea ca acesta s nu schimbe conturul esuturilor cu care vine n
contact, reproducerea ct se poate de fidel a conturului anatomic pe care l
acoper, acoperirea esuturilor de ctre conector s nu fie mai mare dect cea
minim necesar, ntlnirea conectorilor principali cu celelalte elemente componente
ale protezei s se fac n unghiuri rotunjite, suprafaa extern a conectorului s fie
perfect lustruit.
76
La maxilar se pot utiliza urmtoarele tipuri de conectori principali, n
funcie de situaia clinic existent:
- plcua mucozal:
1. cu lime redus,
2. cu lime mare,
3. fenestrat,
4. n form de U;
- plcua dento mucozal;
- placa palatinal complet.
Indiferent de form, conectorii principali maxilari au anumite caracteristici
comune:
- sunt lai i au grosime redus; i ctig rigiditatea prin mrirea
suprafeei, deoarece din motive de confort ei nu pot fi ngroai;
- limea minim trebuie s fie aproximativ egal cu lungimea
spaiului edentat;
- grosimea este cuprins ntre 0,4 i 0,6 mm i se obine utiliznd foie
de cear calibrat;
- cnd sunt mai nguti grosimea trebuie s fie mai mare i invers
pentru a-i pstra rigiditatea;
- vin n contact cu mucoasa bolii palatine i uneori au contact i cu
dinii restani;
- n edentaiile terminale transmit o parte din presiunile masticatorii
asupra bolii palatine deci au rol n realizarea sprijinului muco-
osos;
- se contureaz paralel cu parodoniul marginal i cu dinii restani,
situndu-se la distan de 5 mm fa de acetia, distan obinut
prin foliere;
- anumite zone ale cmpului protetic acoperite de conectorul principal
trebuie s fie despovrate de presiuni prin folierea modelului
77
funcional (papila incisiv, rugile palatine, torusul palatin, rafeul
median ascuit);
- marginea anterioar i cea posterioar trebuie de regul ngroate
pentru a mpiedica ptrunderea alimentelor sub conector;
- limita posterioar se va afla ntotdeauna naintea liniei Ah.
n situaia unei edentaii terminale, n care sprijinul protezei este mixt,
conectorul principal maxilar are rol n realizarea sprijinului muco-osos i deci
transmite presiunile masticatorii bolii palatine subiacente. Pentru a evita
nfundarea sa n mucoasa bolii dar i pentru a dispersa presiunile pe o suprafa ct
mai mare se va folosi o plcu mucozal cu lime medie sau mare. Acesta este
indicat n edentaiile de clasa I i a II-a atunci cnd:
- crestele edentate sunt bine reprezentate,
- exist mai mult de 6 dini restani,
- torusul palatin este absent, de dimensiune redus sau medie astfel
nct poate fi foliat.
Plcua mucozal cu lime mare (Fig. 4.67., 4.68.) acoper aproape 2/3
din suprafaa bolii palatine. Limita sa anterioar este reprezentat de o linie
imaginar ce unete umrul capselor (dinii stlpi situai primii n sens mezial) i se
situeaz n zona rugilor palatine, trebuind s se termine n depresiunea ntre dou
rugi pentru a nu crea disconfort pentru pacient n fonaie. Limea plcuei trebuie
s fie cel puin egal cu lungimea eilor. Plcua se proiecteaz uor asimetric ntr-
o edentaie de clasa a II-a, dar trebuie inut seama de faptul c o asimetrie mare
creeaz disconfort fiind sesizat de ctre limb i de asemenea de realizarea corect
a sprijinului muco-osos. Dei este preferat de pacieni, plcua palatinal cu
lime redus nu se poate utiliza n condiiile unor bree edentate lungi (Fig. 4.69.,
4.70.).
n zona de unire cu eile plcua trebuie ngroat i trebuie s prezinte un
prag extern i unul intern pe care se va termina acrilatul eilor. Aceste praguri sunt
neaprat necesare pentru a evita ca acrilatul care n aceast zon este n strat subire
78
s se exfolieze n timp. Unirea conectorului principal cu conectorii secundari
trebuie s se fac n unghiuri rotunjite. Modelului funcional trebuie foliat n
dreptul zonelor sensibile la presiuni. Limea mai mare a plcuei are i avantajul
de a mbunti meninerea prin favorizarea fenomenului de adeziune. Distana
obligatorie fa de parodoniul marginal trebuie s fie de 5 mm pentru a evita
retenionarea alimentelor i apariia consecutiv a inflamaiei.
Plcua mucozal fenestrat las liber zona central a palatului dur i
este folosit n cazul prezenei unui torus palatin mare situat n treimea medie a
bolii palatine. Se mai poate folosi i n situaia unor pacieni care nu tolereaz o
plac palatinal complet. Datorit configuraiei sale perimetrale, acesta este cel
mai rigid conector principal maxilar. Componenta anterioar are o lime de 6 9
mm, se plaseaz paralel cu parodoniul marginal i cu dinii restani la o distan de
5 mm i se termin ntre dou rugi palatine. Faa extern trebuie s reproduc
relieful anatomic al zonei respective. Componenta posterioar are o lime 4 5
mm i se termin anterior de linia Ah. Cele dou componente sunt unite prin
benzi laterale de 5 6 mm lime, plasate paralel cu parodoniul marginal al
dinilor laterali i la distan de 5 mm de acesta.
Plcua mucozal n form de U se folosete numai atunci cnd exist
un torus palatin mare situat n 1/3 posterioar a palatului, aproape de limita distal,
care este prea mare pentru a fi foliat i pe care din varii motive nu l putem exciza.
Plcua dento mucozal este indicat cnd:
- exist doar un numr mic de dini restani,
- crestele edentate sunt bine reprezentate,
- exist un torus palatin situat posterior.
Plcua dentomucozal ajunge pn n regiunea supracingular a dinilor frontali,
marginea sa fiind subiat pentru a se termina pierdut pe dini. n regiunea lateral
plcua dento-mucozal trebuie decoletat, elibernd parodoniul marginal pe o
distan de 5 mm. Acest tip de conector principal maxilar trebuie s aib un sprijin
parodontal corect, asigurat prin trepte supracingulare pe caninii i incisivii laterali
79
sau prin pinteni incizali. n nici un caz plcua nu trebuie s se sprijine pe planuri
nclinate pentru c are efect disortodontic de vestibularizare a dinilor restani
asemntor cu cel exercitat de proteza acrilic. Papila incisiv, rugile palatine,
rafeul median i parodoniul marginal necesit foliere pentru despovrare.
Fig. 4.67. Plcu palatinal de lime Fig. 4.68. Conector principal maxilar
mare corespunztoare dimensiunii breei proiectat corect (lime
edentate lungi din cadranul 1 (aspect corespunztoare edentaiei).
intraoral la faza de ablon).
Fig. 4.69. Plcu palatinal de lime Fig. 4.70. Conector principal maxilar
redus necorespunztoare dimensiunii proiectat incorect (prea ngust).
breelor edentate lungi (cadranele 1-2).
Fig. 4.71. Gravarea modelului funcional Fig. 4.72. Conector principal maxilar
pentru obinerea nervurii conectorului cu nervur anterioar i posterioar.
principal.
80
Placa palatinal complet este indicat n situaiile clinice n care exist
puini dini restani i creste edentate atrofiate. Marginea anterioar ajunge
supracingular pe dinii frontali. Interdentar acest conector ajunge pn la nivelul
punctelor de contact. n cazul tremelor i diastemelor poate fi ntrerupt pentru a
pstra efectul estetic. Limita posterioar este reprezentat de linia Ah. Cnd se
utilizeaz acest tip de conector principal fenomenul de adeziune este maxim
datorit acoperirii unei suprafee mari a bolii palatine, ceea ce va mbunti
meninerea protezei. Suprafaa extern va fi modelat astfel nct s redea relieful
anatomic al bolii palatine pentru a asigura confortul pacientului i consecutiv
integrarea biologic mai rapid a protezei. Datorit limii mari, placa palatinal
complet poate avea o grosime mai redus de 0,4 mm fr a-i pierde rigiditatea.
Zonele sensibile la presiuni vor fi despovrate prin foliere. n cazul
prezenei unui torus rmas din greeal nefoliat sau a unei boli palatine adnci, la
protezele cu sprijin mixt (clasa I i a II-a) conectorul principal se nfund n timpul
masticaiei i proteza basculeaz antrennd i dinii stlpi. Aceast situaie nedorit
trebuie neaprat evitat prin conceperea protezei n urma unui examen clinic
riguros pentru a nu ne pune n situaia unui eec al tratamentului.
Pentru evitarea acumulrii de resturi alimentare sub conectorul principal
este indicat gravarea modelului funcional la nivelul marginilor acestuia, ceea ce
va avea ca rezultat obinerea unor margini mai ngroate (nervur anterioar i
posterioar) (Fig. 4.71., 4.72.). Ori de cte ori este posibil rugile palatine nu vor fi
acoperite de conectorul principal, deoarece ele reprezint o zon important n
fonaie iar adaptarea pacientului cu proteza se va face cu att mai rapid cu ct
acesta va vorbi fluent mai repede, fonaia fiind o funcie cu o puternic motivaie
social i cu o mare expunere n ceea ce privete anturajul. Rugile palatine sunt
extrem de sensibile la presiune i, nu n ultimul rnd, situate pe o zon cu o direcie
frecvent oblic a bolii palatine, direcie care poate favoriza alunecarea
conectorului principal pe un plan nclinat, un motiv n plus pentru a le ocoli.
81
La mandibul se pot folosi mai multe tipuri de conectori principali:
- bara lingual simpl,
- bara lingual dubl,
- placa dento-mucozal mandibular,
- bara vestibular,
- conectorul principal dentar.
Bara lingual simpl (Fig. 4.73.) sau dubl este tipul de conector principal
cel mai des folosit i care se preteaz la majoritatea situaiilor clinice. Ea se
plaseaz pe versantul lingual al procesului alveolar mandibular, ntre parodoniul
marginal i fundul de sac lingual. Bara lingual simpl i ctig rigiditatea prin
ngroarea mai accentuat n zona inferioar (seciune semipiriform).
Pentru a putea fi folosit, bara lingual simpl necesit ca procesul alveolar
n zona lingual central s aib o nlime de cel puin 9 mm. Marginea superioar
a barei trebuie situat la distan de 4-5 mm fa de parodoniul marginal.
Extremitatea inferioar, plasat n fundul de sac lingual, nu trebuie s mpiedice
mobilitatea fiziologic a limbii i a planeului bucal. Plasarea barei ct mai aproape
de planeu evit interferena cu limba n timpul micrilor acesteia i retenionarea
alimentelor sub bar. Bara lingual se va situa ntotdeauna la o distan de 0,3 2
mm de mucoasa procesului alveolar n funcie de tipul de sprijin pe care l are
proteza. Atunci cnd proteza are sprijin predominant dento-parodontal folierea va fi
minim: 0,3 mm. Distanarea exagerat a barei fa de mucoasa alveolar
micoreaz spaiul pentru limb i provoac astfel disconfort pentru pacient.
Profilul barei va avea pe seciune form semipiriform cu poriunea cea mai
groas plasat spre fundul de sac lingual i cu cea subiat ctre parodoniul
marginal. Acesta form rezolv att problema rezistenei necesare conectorului
principal pentru a fi rigid ct i pe cea a confortului pacientului deoarece limba vine
n contact cu poriunea subiat. nlimea barei linguale este de 45 mm iar
grosimea este de 1 mm la extremitatea superioar i de 3 mm la cea inferioar. De
obicei pentru confecionarea barei se folosesc machete prefabricate care respect n
82
mare aceste dimensiuni, dar design-ul final este decis n funcie de particularitile
clinice ale cazului respectiv. Cu ct bara este mai lung cu att grosimea acesteia
trebuie s fie mai mare pentru a asigura rezistena mecanic i rigiditatea. Zonele
de minim rezisten la nivelul barei se afl la locul de unire a acesteia cu
conectorii secundari i cu eile protezei, precum i n poriunea de mijloc a barei n
zona de maxim curbur. Locul de unire al barei cu eile i conectorul secundar
trebuie ngroat (Fig. 4.74.) la macheta din cear. Rezistena n zona de maxim
curbur este asigurat de grosimea, nlimea i profilul barei.
Fig. 4.73. Conector principal tip bar Fig. 4.74. ngroarea jonciunii dintre
lingual simpl. conector i ei.
Fig. 4.75. nlimea redus a Fig. 4.76. Conector principal tip bar
planeului n zona lingual central dubl ales din cauza nlimii reduse a
determin dublarea barei cu un croet procesului alveolar n zona lingual
continuu. central.
83
prevzut o dublare a acesteia cu un croet continuu care s contribuie la creterea
rezistenei i evitarea elasticitii. Acest tip de conector principal mandibular (Fig.
4.76.) se numete bar lingual dubl i este folosit mai ales n edentaiile de clasa
I, croetul continuu fiind plasat supracingular pe faa lingual a dinilor frontali
care trebuie s aib o nlime suficient. ntre cele dou componente ale dublei
bare trebuie s existe un spaiu adecvat pentru realizarea autocuririi. Croetul
continuu trebuie s se sprijine la extremiti pe praguri orale i interlock-uri pentru
a nu avea efect disortodontic de vestibularizare a dinilor frontali. n cazul folosirii
sistemelor speciale acest sprijin se realizeaz secundar i pe umrul capsei.
Croetul continuu este un element de meninere indirect deoarece frneaz
bascularea (element contrabasculant). n dreptul tremelor i diastemelor el va
prezenta o bucl spre colet pentru a exclude vizibilitatea (Fig. 4.77.). Bara situat
supracingular trebuie s aib o lime de 23 mm, o grosime de maxim 1 mm i
seciune semioval; ea trebuie s completeze morfologia dinilor pe care se aeaz
pentru a evita supraconturarea. Cnd se prelungete i pe dinii laterali ntre bara
supracingular i bara lingual este bine s se proiecteze conectori secundari pentru
rigidizare (Fig. 4.78.).
n edentaii termino-terminale cu dini restani numai grupul frontal (Fig.
4.79.), utilizarea dublei bare este obligatorie indiferent de nlimea procesului
alveolar n zona lingual central i deriv din necesitatea de a completa
morfologia feelor linguale ale elementelor de agregare de pe dinii stlpi
solidarizai n bloc funcional (Fig. 4.80.).
Funciile barei suplimentare supracingulare sunt:
- rigidizarea barei linguale i mrirea rezistenei acesteia la ndoire;
- sprijinul dento-parodontal al protezei;
- meninerea indirect a protezelor n edentaii terminale;
- stabilizarea protezei n sens disto-mezial;
- solidarizarea dinilor restani ntr-un monobloc dento-alveolar ca
dini stlpi indireci alturi de dinii stlpi principali;
84
- refacerea punctelor de contact pierdute prin migrarea dinilor
restani.
Dac edentaiile terminale se complic cu bree suplimentare frontale este
posibil fixarea unui dinte artificial pe croetul continuu n vederea rezolvrii
protetice a breei frontale. De asemenea n situaia pierderii ulterioare a unui dinte
frontal inferior se poate imagina o metod de colare a unui dinte din acrilat pe
dubla bar care, fr a avea pretenia unei adevrate ei, s rezolve totui problema
fizionomic evitnd refacerea ntregii proteze.
Plcua dentomucozal mandibular (Fig. 4.81.) este un conector
principal care se plaseaz ntre fundul de sac lingual i zona supracingular a
dinilor frontali n situaia n care nu exist suficient spaiu pentru folosirea barei
duble. Extremitatea sa inferioar seamn cu bara lingual i trebuie poziionat n
aa fel nct s nu jeneze micrile limbii i ale planeului. Partea superioar se
prezint ca o plcu metalic subire de 0,4 0,5 mm care se termin pierdut pe
dinii frontali i acoper toat zona supracingular. Interdentar ajunge pn la
nivelul punctelor de contact. Relieful feei externe va imita relieful lingual al
dinilor frontali. n dreptul tremelor i diastemelor placa va fi ntrerupt din
considerente estetice. Placa trebuie situat la distan de parodoniul marginal i de
papila interdentar (modelul necesit foliere de 0,2 mm), de asemenea va fi
distanat de mucoasa procesului alveolar i de torusul mandibular dac acesta
exist. Pentru a nu avea efect disortodontic de vestibularizare a dinilor frontali
inferiori (Fig. 4.82.), plcua dento-mucozal trebuie s fie prevzut cu elemente
de sprijin dento-parodontal, adic pinteni ocluzali sau incizali.
Plcua dentomucozal mandibular este utilizat rar, fiind indicat n
situaia unui cmp protetic care prezint creste alveolare cu atrofie marcat. Cnd
edentaiile terminale se complic cu bree suplimentare frontale pe ea se pot fixa
dini artificiali frontali. n situaia n care pacientul prezint o inserie nalt a
planeului bucal asociat cu o lingualizare mare a dinilor frontali i eventual i cu
85
un torus mandibular voluminos se va indica utilizarea unui alt tip de conector
principal mandibular denumit bar vestibular.
86
Bara vestibular se caracterizeaz printr-o lungime mai mare dect bara
lingual omolog, deoarece este poziionat pe faa vestibular a arcului
mandibular, poziionare din care rezult i principalul su dezavantaj i anume
faptul c poate s produc modificri inestetice ale reliefului buzei inferioare sau
iritaii ale mucoasei mobile n funcie de cum se poate poziiona n vestibulul
inferior, mai apical sau mai incizal.
Conectorul principal dentar se folosete n cazul unei inserii nalte a
planeului asociat cu dini frontali nali i verticali. Acest tip de conector
principal mandibular poate fi considerat tot un croet continuu, ns de lime mult
mai mare.
Cel mai frecvent se utilizeaz ca i conectori principali mandibulari barele
simple i duble, care se potrivesc imensei majoriti a situaiilor clinice.
n general conectorii dentomucozali (att cei mandibulari ct i cei
maxilari) au efecte negative asupra cmpului protetic edentat parial:
- determin destul de frecvent leziuni carioase ale dinilor prin
ngreunarea autocuririi;
- au efect disortodontic asupra dinilor restani deoarece este aproape
imposibil s se evite complet plasarea sprijinului pe planuri
nclinate;
- determin leziuni inflamatorii ale parodoniului marginal i ale
mucoasei din cauza contactului prea intim cu acestea n urma
nfundrii.
Aceste efecte negative sunt cu mult mai puternice atunci cnd se combin i
cu greeli de concepere i execuie a protezei i pot avea mai multe cauze:
87
4. lipsei de echilibrare ocluzal a protezei;
5. lipsei pregtirilor preprotetice n vederea asigurrii unui sprijin parodontal
corect;
6. lipsei elementelor de stabilizare;
7. lipsei sau fracturrii elementelor contrabasculante;
8. atrofiei ulterioare a crestelor care nu a fost compensat prin cptuire;
9. conectorilor principali prea nguti utilizai greit n edentaiile terminale.
88
Din aceste motive majoritatea breelor n zona frontal i mai ales cele
situate superior se nchid cu corp de punte ca la proteza fix (Fig. 4.81., 4.82.).
Exist i excepii care privesc n general edentaii frontale de origine traumatic, cu
lips mare de os, la care baza eii protezei reface plenitudinea buzei sau edentaii
reduse de incisivi inferiori parodontotici la care este mai indicat adugarea unui
dinte pe bar sau pe croetul continuu dect lefuirea dinilor limitani de bre
(Fig. 4.83., 4.84.).
n ceea ce privete breele suplimentare laterale cea mai bun opiune
terapeutic este total opus celei anterioare. Existena unei bree suplimentare n
zona lateral poate prea la prima vedere o problem n plus, dar de fapt pentru
medicul protetician i desigur n final pentru pacient este mai degrab un avantaj.
Un pacient edentat terminal neprotezat ntrzie prezentarea la cabinet deoarece face
masticaie pe dinii restani de obicei contralaterali dar care uneori pot fi i frontalii.
Orice edentaie suplimentar n aceast zon grbete prezentarea la cabinet.
Exist desigur din nefericire muli pacieni care insist n a face masticaie
pe dinii restani n edentaii pariale foarte ntinse ajungnd la nite situaii clinice
care pot fi rezolvate protetic numai cu deosebit efort i profesionalism din partea
medicului i de asemenea cu destul de mari pierderi pentru pacient (de exemplu
egresii sau extruzii majore care impun extracia dintelui respectiv). Din fericire
micorarea ariei masticatorii aduce n general pacientul la tratament, prezena
breei suplimentare laterale fiind un motiv n plus.
Restaurarea acestei edentaii suplimentare laterale se face de elecie cu o a
de protez (Fig. 4.85., 4.86.) (indiferent de designul acesteia, clasic sau modificat)
pentru a nu-i da ocazia pacientului s-i permanentizeze dezechilibrul masticator i
articular fcnd n continuare tot masticaie unilateral pe o eventual punte cu care
am putea nchide brea lateral. n plus, prezena acestei bree ofer condiii
incomparabil mai bune de echilibru funcional protezei prin posibilitatea de a
poziiona bilateral elementele de meninere, sprijin i stabilizare i evit astfel
comarul protetic al edentaiei de hemiarcad. Pentru pacient realizarea unei ei
89
contralaterale pe lng cea terminal ntr-o edentaie de clasa a II-a justific o dat
n plus existena i purtarea protezei.
Fig. 4.81. Refacerea protetic a breei Fig. 4.82. Protez scheletat cu capse
frontale inferioare cu corp de punte. reziliente ntr-o edentaie termino-
fronto-terminal mandibular.
Fig. 4.83. Refacerea protetic a breei Fig. 4.84. Protez scheletat cu capse
frontale prin adugarea unui dinte pe reziliente ntr-o edentaie termino-
croetul continuu. fronto-terminal mandibular.
Fig. 4.85. Refacerea protetic a breei Fig. 4.86. Protez scheletat cu capse
laterale cu o a acrilic cu dou capse reziliente ntr-o edentaie termino-
ntr-o edentaie relativ recent. lateral maxilar.
90
Fig. 4.87. Refacerea protetic combinat Fig. 4.88. Protez scheletat cu capse
a breei lateral cu corp de punte reziliente ntr-o edentaie termino-
continuat cu bar cu caps (raiuni latero-lateral maxilar.
estetice).
Fig. 4.91. Refacerea protetic a breei Fig. 4.92. Protez scheletat cu capse
suplimentare laterale cu o bar cu caps. reziliente (edentaie clasa I
mandibular).
91
suplimentare laterale, n funcie de topografia dinilor restani i de ncercarea de a
realiza o restaurare ct mai simetric spre a obine funcionalitate i confort. Tot
pentru situaia unei bree suplimentare situate pe aceeai hemiarcad (edentaie
clasa I) se poate proiecta i o a suplimentar prevzut cu caps i clre (Fig.
4.91., 4.92.).
n general se ncearc poziionarea elementelor de meninere, sprijin i
stabilizare aproximativ la acelai nivel n sens tridimensional iar aceast condiie
trebuie avut n vedere nc de la stabilirea axei de inserie deoarece toat
construcia protezei se centreaz n jurul acestei axe. De exemplu, dac o caps este
poziionat mai sus n sens vertical dect cealalt pacientul nu va renuna s
poarte proteza din acest motiv, dar o va sesiza la fiecare inserie i dezinserie ca pe
un corp strin i poziionarea protezei pe cmpul protetic se va face n doi timpi.
Este de dorit ca pacientul s nu mai aib aceast senzaie dup trecerea unei
perioade de timp de acomodare, fenomen cunoscut ca integrare biologic.
Eficiena capselor precum i uzura lor n timp vor fi diferite dac ele nu sunt
poziionate la acelai nivel, ceea ce traduce de fapt solicitarea inegal a dinilor
stlpi.
Este de precizat c ntotdeauna vor exista att reguli ct i excepii de la
acestea; este de dorit ns a nu se face din excepii o regul ci a avea ntotdeauna un
motiv argumentat pentru o modificare. nelegerea unor principii de tratament
precum i o planificare raional a protezei scutesc ntreaga echip (pacient medic
- tehnician) de stresul suplimentar al refacerii etapelor sau ntregii lucrri.
92
Dup ce medicul a trasat pe modelul de studiu conturul viitoarei proteze, el
trebuie s revad concepia acesteia avnd n minte att felul n care ea va fi
folosit de ctre pacient ct i meninerea sntii esuturilor dure i moi pe termen
lung. (De exemplu respectarea folierilor: proteza trebuie s fie la o distan de 3
mm de parodoniul marginal, etc.).
ntreinerea i pstrarea protezei trebuie s fie relativ uoare. n acest sens
preocuparea medicului trebuie s treac prin toate fazele, ncepnd chiar cu
proiectarea unei proteze ct mai simple i mai eficiente i a unei axe de inserie-
dezinserie care trebuie s fie aleas ct mai aproape de vertical posibil. n aceste
condiii medicul trebuie s conceap proteza individualizat pentru fiecare pacient.
Reducerea la minim a numrului de ei va uura igienizarea protezei.
eile unidentare sunt mai greu de igienizat.
Unghiurile de ntlnire dintre componentele protezei trebuie s fie rotunjite.
Includerea planurilor de ghidare n proiectul protezei va micora numrul
spaiilor retentive.
Medicul este responsabil pentru alegerea laboratorului i a tehnicianului
care execut proteza i trebuie s se asigure c acesta realizeaz, lustruiete i
finiseaz proteza impecabil pentru a evita retenionarea alimentelor. De asemenea
medicul este cel care stabilete din ce materiale se va confeciona proteza.
Cu toate aceste precauii, pacientul purttor de protez scheletat trebuie s
fie contient c igiena unui edentat protezat este fundamental diferit de a unui
dentat att ca timp necesar ct i ca modaliti i instrumente. Este util ca medicul
s instruiasc pacientul pe tot parcursul etapelor de tratament i s-l supravegheze
un timp dup aceea. Dac pacientul se simte foarte bine cu proteza i o consider a
sa, odat cu aceast integrare biologic a protezei apare n mod firesc i o scdere
n preocuparea sa pentru igiena acestui corp pe care nu l mai consider strin.
93
Fig. 4.93. Coloraii de nicotin pe bara Fig. 4.94. Depunere de tartru pe
lingual la un pacient fumtor. conectorul principal la pacient cu igien
oral necorespunztoare.
Fig. 4.95. Aspectul feei ocluzale a Fig. 4.96. Aspectul feei mucozale a
protezei scheletate inferioare dup 2 protezei scheletate inferioare dup 2 ani.
ani.
Fig. 4.97. Aspect iniial n edina de Fig. 4.98. Aspect la proba machetei
aplicare a protezei superioare. inferioare (igien deficitar).
94
pacientului respectiv i s proiecteze noua protez innd cont i de acest aspect. n
acest scop se pot examina (dac exist) i protezele provizorii.
Nerespectarea regulilor de igien determin apariia pe protez a coloraiilor
(nicotin, cafein, tein) (Fig. 4.93.) i a depunerilor de tartru (Fig. 4.94., 4.95.,
4.96.) pe componentele metalice i acrilice, precum i modificarea coloristic a
faetelor de compozit de deasupra capselor (Fig. 4.97., 4.98.) n situaia n care s-a
ales acest tip de soluie.
95
CAP. 5. lefuirea dinilor stlpi i amprenta elementelor de agregare
96
bucal. n momentul n care amprenta este scoas din cavitatea bucal flancurile
lingurii vor reveni aproximativ la forma iniial deformnd de data aceasta chitul
care fiind un material siliconic beneficiaz i el de un grad de elasticitate. De la
aceast deformare iniial insesizabil vor porni o serie ntreag de neajunsuri:
repoziionarea amprentei pe cmpul protetic (pentru timpul doi - cu silicon fluid)
nu va mai posibil exact n aceeai poziie, manevrele de reinserie se vor face cu
dificultate i cu o for mai mare dect ar fi necesar ceea ce face ca siliconul fluid
s nu aib o grosime uniform, deci nici o contracie egal, n plus din siliconul
chitos se pot rupe mici bucele care ajung s interfere cu suprafaa ocluzal a
dinilor ducnd la nregistrri eronate.
De asemenea este necesar tierea din siliconul chitos a anumitor zone care
pstrate ar putea mpiedica repoziionarea exact a amprentei n timpul doi. Aceste
secionri pot fi fcute cu bisturiul curb sau cu instrumente speciale puse la
dispoziie de fabricanii de materiale de amprent. Se secioneaz siliconul chitos
care a ptruns interdentar att deasupra ct i dedesubtul niei masticatorii precum
i zonele care au trecut peste procesele alveolare retentive spre fundurile de sac
deoarece amprenta pentru elementele de agregare trebuie s conin (ca informaie
transmis n laborator) numai dinii stlpi i mucoasa breei edentate, pentru
fundurile de sac existnd alte amprente care se vor lua ulterior.
Amprenta cu siliconi ntr-un singur timp nu rezolv deformarea flancurilor
unei linguri universale din aluminiu sau plastic n timpul amprentrii.
Medicul trimite n laborator pe lng amprenta funcional i o amprent a
maxilarului antagonist. Pentru nregistrarea ocluziei este necesar ns
confecionarea ablonului (abloanelor) de ocluzie.
Amprentele splate i dezinfectate vor fi trimise din cabinet n laborator n
condiii de siguran; ulterior ele vor fi turnate de tehnician pentru a obine modelul
de lucru i modelul antagonist pe care se confecioneaz ablonul/abloanele de
ocluzie. Pe modelul de lucru tehnicianul realizeaz macheta elementelor fixe ale
97
protezrii combinate (elemente de agregare) numai dup ce primete din cabinet
nregistrarea RIMO cu abloane.
Fig. 5.1. Dinii stlpi se lefuiesc Fig. 5.2. n amprenta pentru elementele
paralel i tronconic pentru a evita de agregare se toarn model cu bonturi
bascularea i a obine friciune. mobile (similar cu proteza fix).
Fig. 5.5. Arcada antagonist edentat Fig. 5.6. Dac modelul nu se toarn i
se amprenteaz cu alginat numai dac apoi nu se demuleaz la timp apar erori
modelul se poate turna n 15 minute. deoarece alginatul se deformeaz.
98
Este de dorit a evita pe ct posibil s avem erori n aceast prim faz de
amprentare pentru elementele fixe. Dac erorile sunt foarte mari ele vor conduce la
refacerea componentei metalice a elementelor de agregare, ceea ce consum timp i
materiale. Dac erorile sunt mici ele se vor perpetua mai departe din faz n faz i
vor diminua calitatea final.
Proteza scheletat este considerat un tratament solicitant de ctre medici i
tehnicieni tocmai pentru c necesit atenie i precizie la fiecare faz pentru a nu
obine n final o pies care nu se poate insera.
La o protez scheletat cu sisteme speciale tehnologia de obinere a
coroanelor presupune anumite particulariti:
macheta elementelor de agregare este frezat la paralelograf n axa
de inserie dezinserie a protezei ceea ce nseamn mult mai mult
munc i timp pentru tehnician fa de machetarea unei coroane
turnate standard;
odat cu elementele de agregare frezate se toarn i patricele
capselor i deci o eventual refacere este i mai costisitoare.
Amprenta maxilarului antagonist se poate lua cu alginat (Fig. 5.5.) numai
dac laboratorul este n incint sau dac medicul (asistenta) pot turna modelul
aproape imediat (n 15 minute). n caz contrar alginatul se deformeaz (Fig. 5.6.) i
altereaz acurateea modelului antagonist, ceea ce va face imposibil poziionarea
corect a celor dou modele n RIMO corecte. Dac modelul antagonist nu se poate
turna n 15 minute amprenta trebuie luat cu silicon chitos i fluid la fel ca cea de
pe maxilarul de lucru.
Dac se lucreaz cu un laborator aflat la o mare distan (eventual chiar n
alt ora) trebuie s utilizm pentru ambele amprente siliconi de adiie care au o mai
mare stabilitate volumetric n condiii variabile de temperatur timp de aproape 7
zile. Dac laboratorul se afl la o distan rezonabil i amprentele se toarn n ziua
respectiv se pot folosi siliconi de condensare.
99
n laborator are loc turnarea modelului de lucru (funcional) pentru
elementele de agregare (pe care se confecioneaz obligatoriu ablon de ocluzie)
(Fig. 5.3., 5.10.), precum i turnarea modelului antagonist. Nu se poate realiza
partea metalic a machetei prii fixe fr nregistrarea ocluziei cu ablon
(abloane) (Fig. 5.4.) deoarece nu este posibil aproximarea dimensiunii spaiului
vertical disponibil critic pentru ntreaga protez. Pentru nregistrarea ocluziei cu
abloane se poate utiliza protezarea provizorie corect realizat anterior (Fig. 5.7.).
Dac maxilarul antagonist este o arcad integr sau deja restaurat (definitiv
sau provizoriu) ablonul de ocluzie antagonist nu mai este necesar, poziionarea
celor dou modele n relaii ocluzale stabile i corecte fcndu-se numai pe baza
ablonului de pe modelul de lucru (Fig. 5.8.). Dac maxilarul antagonist prezint
edentaii pe modelul acestuia se realizeaz un al doilea ablon de ocluzie (Fig.
5.11.).
abloanele mandibulare se execut astfel nct s nu jeneze mobilitatea
limbii i a planeului; din acest motiv n cele mai multe situaii acestea sunt nguste
n zona median i pentru a nu se deforma sau chiar rupe n timpul nregistrrii
RIMO trebuie armate cu srm de wipla mai groas (diametru 0,8-1mm) (Fig.
5.12.).
n timpul nregistrrii RIMO se poate ntmpla ca ablonul mandibular
(chiar dac a fost armat) s se deformeze sub aciunea forelor ocluzale puternice
printr-o uoar ndoire a prilor laterale spre mucoas. Aceast deformare poate s
scape ateniei medicului din cauza lipsei de vizibilitate din momentul
nregistrrii. De aceea, dup ce poziioneaz modelele cu ajutorul abloanelor,
medicul trebuie s verifice ca rapoartele intermaxilare s fie identice n cavitatea
bucal i pe modele pentru a nu transmite n laborator informaii eronate despre
rapoartele interarcadice i spaiul vertical disponibil.
100
Fig. 5.7. Restaurarea provizorie seriat Fig. 5.8. Arcada antagonist integr: nu
menine i transmite DVO iniial a este necesar confecionarea unui ablon
pacientului. ci doar turnarea modelului.
Fig. 5.9. Amprenta pentru elementele Fig. 5.10. Modelul funcional turnat cu
de agregare cu silicon chitos i fluid n bonturi mobile la fel ca la proteza fix.
portamprent universal rigid.
Fig. 5.11. ablon de ocluzie pentru Fig. 5.12. ablon de ocluzie mandibular
maxilarul antagonist. subire i armat n zona lingual
central.
101
CAP. 6. nregistrarea ocluziei cu abloane
102
Medicul trebuie s se asigure c modelele corect poziionate (Fig. 6.1.)
pleac din cabinet aezate ntr-o poziie stabil ntr-o cutie i c sunt predate unei
persoane responsabile spre a fi transferate n laborator.
Dup ce se realizeaz montarea n articulator a modelelor de lucru (Fig.
6.2.) i are loc o prim evaluare a spaiului vertical disponibil tehnicianul realizeaz
o machet din cear a elementelor de agregare (Fig. 6.3.). Este necesar ca medicul
s se deplaseze n laborator pentru stabilirea la paralelograf a axei de inserie
definitive (Fig. 6.4.) n care se vor freza machetele elementelor de agregare.
Participarea medicului la aceast etap este foarte important deoarece acesta
dispune de datele clinice personale ale pacientului i poart responsabilitatea
inserrii lucrrii finale (de exemplu, nu vom proiecta o protez cu o ax de inserie
rotaional pentru un pacient cu handicap gradul unu n urma unui accident
vascular cerebral).
Axa de inserie a protezei se stabilete cu ajutorul paralelografului de
ctre medic i nu de ctre tehnician. Cu ajutorul paralelografului se repereaz i
se determin dimensiunea zonelor de interferen dentar sau muco-osoas.
Macheta microprotezelor se va freza la paralelograf n aceast ax de inserie ceea
ce rezolv problema interferenelor dentare ale dinilor stlpi. Tot n aceast faz se
poziioneaz capsele i (eventual) bara (Fig. 6.5.) cu ajutorul unor pense speciale
care sunt diferite pentru fiecare sistem i fabricant n parte. Machetele calcinabile
(patricele) capselor se poziioneaz cu pensa i se lipesc cu cear de macheta
elementelor de agregare (Fig. 6.6.) dup ce aceasta a fost frezat cu praguri i
interlock-uri.
Ideal, proteza parial trebuie s aib un asemenea grad de meninere ct s
nu se desprind de pe cmpul protetic atunci cnd pacientul mestec alimente
lipicioase. Ea trebuie deci s reziste micrilor de desprindere aprute cel mai
frecvent pe un traseu relativ perpendicular pe planul de ocluzie care este relativ
orizontal. Convenional, se ncearc alegerea unei axe de inserie-dezinserie ct
mai verticale datorit confortului pe care l ofer. Pacienii au tendina natural de
103
a-i aplica i scoate proteza n sens vertical, iar alegerea unei axe de inserie mult
ndeprtate de planul vertical le poate cauza dificulti, mai ales pacienilor infirmi
sau cu o dexteritate sczut. De asemenea, nclinrile exagerate ale modelelor de
studiu la paralelograf creeaz zone de retenie fals i micoreaz de fapt aciunea
elementelor de meninere.
Fig. 6.3. Realizarea machetelor din Fig. 6.4. Stabilirea axei de inserie la
cear ale pieselor metalice. paralelograf cu tija de reperaj.
Fig. 6.5. Bara se adaug la paralelograf Fig. 6.6. Capsele se fixeaz bine n
n aceeai ax. pensa special i se lipesc cu cear la
paralelograf n aceeai ax unic de
inserie.
104
Pe macheta elementelor de agregare se frezeaz elementele de meninere
indirect (praguri orale simple sau duble pentru braele opozante, tuneluri pentru
interlock-uri, sprijin supracingular pentru bara dubl) (Fig. 6.7.).
n aceast faz n laborator are loc realizarea piesei metalice propriu-zise:
- modelarea n cear a machetelor elementelor de agregare;
- poziionarea sistemelor speciale pe machetele elementelor de agregare la
paralelograf n axa de inserie;
- frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor pe machetele elementelor de
agregare la paralelograf n axa de inserie;
- pregtirea machetelor pentru ambalare (lipirea tijelor de turnare,
detensionarea machetei);
- ambalarea (Fig. 6.8.);
- prenclzirea i nclzirea tiparului;
- turnarea;
- dezambalarea i prelucrarea (Fig. 6.9.);
- adaptarea pe modelul funcional (Fig. 6.10.).
Este ideal ca laboratorul s dispun de mai multe msue de paralelograf,
astfel nct s nu fie nevoie s se scoat modelul funcional de pe msu i s se
repun. Dac acest lucru nu este posibil este obligatorie tripodarea modelului
funcional de ctre tehnician care trebuie s se asigure astfel c l va repune de
fiecare dat pe msu n aceeai poziie. Chiar dac elementele de agregare nu fac
corp comun fiind separate, ele fac parte din aceeai restaurare pentru c sunt frezate
n aceeai poziie pe un acelai unic model funcional. Iat de ce solicitarea
medicului mai puin instruit de a reface doar una dintre componentele frezate este
hilar pentru un bun tehnician i demonstreaz lacune grave de cunotine protetice.
105
Fig. 6.7. Frezarea machetei elementelor Fig. 6.8. Ambalarea machetelor
de agregare. elementelor de agregare.
106
CAP. 7. Proba componentei metalice a elementelor de agregare
Fig. 7.3. Aspect la finalul probei la Fig. 7.4. Aspect la finalul probei la
mandibul. maxilar.
107
Se depisteaz zonele de suprapresiune din interiorul coroanelor i se reduc
cu o frez de metal de dimensiuni corespunztoare montat la piesa dreapt; se
msoar mai nti cu ajutorul unui ubler (grosimetru) de metal zonele ce urmeaz
a fi reduse pentru a nu rmne prea subiri. Din acest motiv este mai bine ca
metalul s vin din laborator pentru prob prelucrat i eventual sablat doar pe
partea intern i marginal adic doar pe zonele pe care le verificm n aceast
etap, iar prelucrarea final s fie definitivat n laborator pentru a evita ca anumite
zone s rmn prea subiri; aspectul estetic exterior al metalului la prob nu este
important.
Componentele metalice aezate pe model se trimit n laborator pentru
realizarea componentelor fizionomice. n laborator au loc:
- transferul componentei metalice a elementelor de agregare n vederea
frezrii acesteia la paralelograf (Fig. 7.5., 7.6.);
- frezarea pragurilor orale i a interlock-urilor la paralelograf n axa de
inserie fr a le finisa (se finiseaz dup proba metalului) (Fig. 7.7.);
- pregtirea componentei metalice pentru aplicarea componentei
fizionomice (Fig. 7.8.);
- realizarea componentei fizionomice (Fig. 7.9.);
- trimiterea acesteia n cabinet pentru proba de ocluzie (Fig. 7.10.).
Finisarea i lustruirea final la paralelograf a pragurilor orale i a interlock-
urilor n axa de inserie-dezinserie va avea loc abia dup etapa de prob i adaptare
n ocluzie a componentei fizionomice.
108
Fig. 7.5. Transferul componentei Fig. 7.6. Poziionarea componentei
metalice de pe modelul funcional cu metalice pe baza de frezat n axa de
cheia pianjen. inserie-dezinserie.
109
CAP. 8. Proba componentei fizionomice a elementelor de agregare
110
Fig. 8.1. Proba i adaptarea elementelor Fig. 8.2. Amprent n lingur
de agregare n ocluzie. universal pentru confecionarea
lingurii individuale.
Fig. 8.3. Model din ghips obinuit Fig. 8.4. Folierea modelului i
pentru confecionarea lingurii perforaiile pentru stopuri ocluzale.
individuale.
Fig. 8.5. Faa intern a lingurii cu caset Fig. 8.6. Confecionarea lingurii
i stopuri ocluzale. individuale din compozit
fotopolimerizabil aspect intermediar.
112
nivel poate avea un profil uor concav (ca al butonilor de presiune corect
confecionai) pentru ca degetele operatorului s aib o poziie corect i comod.
De asemenea avnd dinii frontali restani mnerul lingurii individuale nu
va mai avea forma i poziia a doi incisivi centrali ci va fi orizontal i relativ scurt
i va trece pe deasupra buzei. Avnd n vedere c proteza terminal nu intereseaz
de obicei zona frontal (excepie fcnd breele suplimentare) amprenta fundului
de sac vestibular n zona vestibular central poate fi uor supra- sau infraextins;
acest lucru se datoreaz casetei. Totui nu este recomandabil ca aceasta s fie
exagerat conturat deoarece bombeaz buza i o tensioneaz i astfel antreneaz un
anumit grad de crispare a ntregii musculaturi periorale care altereaz amprentarea
funcional.
O dat n plus, i n aceast etap a lingurii individuale este evident ct de
necesar este adaptarea individual a fiecrei proteze la situaia cmpului protetic
al pacientului respectiv i ct de important este rolul medicului n aceast
personalizare. Medicul este cel care stabilete i specific prin desenarea limitelor
lingurii pe amprenta preliminar i prin meniunile din fia de laborator
configurarea lingurii individuale, iar tehnicianul are datoria s o execute conform
acestor indicaii.
113
CAP. 9. Amprenta funcional pentru realizarea scheletului
114
tuberculii piriformi. Aceste nchideri la zonele cheie ne asigur un punct de
sprijin distal al lingurii individuale care mezial se sprijin pe dinii restani. Dac
lingura se sprijin numai mezial, mai ales n situaia unui numr redus de dini
restani, iar distal se nfund n mucoas, sprijinul mezial se transform din cauza
presiunii din timpul amprentrii ntr-o ax de basculare iar lingura fie va apsa prea
mult pe captul distal al cmpului protetic, fie prea puin. n ambele situaii va
rezulta o protez al crei sprijin muco-osos va fi prost realizat i care din acest
motiv va traumatiza dinii stlpi, osul i mucoasa. Un motiv n plus este acela c
eile terminale ale protezei scheletate trebuie extinse n limite maxim funcionale i
pe aceste zone amprentarea trebuie s redea starea funcional a mucoasei i nu
doar pe cea anatomic.
Dac lingura apas prea puin n zona distal la finalul tratamentului testul
de rotaie este pozitiv. n acest caz se impune o cptuire funcional prin metoda
direct n edina de aplicare a protezei, utiliznd acrilat autopolimerizabil, material
calitativ inferior celui termopolimerizabil. Dac lingura apas excesiv zona distal
i proteza finit va comprima exagerat aceeai zon; apar leziuni i vor necesare
retuuri. Zonele de suprapresiune pot fi determinate cu silicon fluid. Toate aceste
manevre nu mai sunt necesare dac lingura individual este corect adaptat iar
amprenta este corect att din punct de vedere anatomic ct i funcional.
Verificarea final a adaptrii marginale a lingurii individuale precum i a
uniformitii presiunilor se poate face cu un silicon fluid (tip Fitt-Checker, care
poate fi de la orice firm). n acest moment se dovedete utilitatea stopurilor
ocluzale ale lingurii individuale cu ajutorul crora medicul regsete de fiecare dat
aceeai poziie a lingurii pe cmpul protetic pentru a fi sigur de exactitatea
nregistrrii.
n aceast faz este foarte important s se identifice i s se nsemne cu
creionul chimic pe mucoas conturul exact al zonelor care vor necesita folieri pe
modelul funcional astfel nct s nu constituie o ax de basculare. Adncimea
diferit de nfundare a acestor zone trebuie msurat de ctre medic n cabinet
115
utiliznd fie un instrument special fie o sond parodontal gradat (cu capt
rotunjit) i trebuie comunicat tehnicianului prin intermediul fiei de laborator.
Conturul acestor zone se va imprima n materialul de amprent iar dup priza
materialului medicul va ntri desenul pe amprent.
Amprenta propriu-zis se ia n lingura individual corect adaptat (Fig.
9.1.) cu un silicon de consisten medie, preferabil de adiie (Fig. 9.2.). Se pot
folosi i siliconi de condensare sau polieteri. n timpul amprentrii se fac micri
funcionale i modelaje att de ctre medic ct i de ctre pacient la comanda
medicului, la fel ca la proteza total. Pentru exactitatea modelului funcional
urmtor i deci pentru corectitudinea protezei finale este de maxim importan ca
elementele de agregare (coroanele i punile) s rmn n amprent ntr-o
poziie fix identic cu cea din cavitatea bucal. Acest lucru trebuie verificat de
ctre medic n cabinet. Repoziionarea ulterioar presupune un oarecare grad de
aproximaie a poziiei acestor elemente n amprent i supune ntreaga restaurare
unui risc de incorectitudine inutil.
Amprenta funcional trebuie:
1. s cuprind toate elementele cmpului protetic;
2. s exercite o presiune uniform (materializat printr-o grosime
uniform a materialului de amprent);
3. s aib margini de lungime i grosime funcionalizate care s
prefigureze marginile viitoarei proteze i
4. s conin elementele fixe n aceeai poziie cu cea din cavitatea
bucal.
Amprenta funcional se dezinfecteaz obligatoriu prin imersie complet
ntr-un vas nchis cu soluie (de exemplu glutaraldehid 2 %) pe o durat de timp
recomandat de fabricant i se spal bine dup care se trimite n laborator pentru a
fi ndiguit, cofrat i turnat. Dup ce amprenta ajunge n laborator tehnicianul
realizeaz scheletul metalic al protezei.
116
Fig. 9.1. Lingur individual din Fig. 9.2. Amprent funcional cu
compozit fotopolimerizabil adaptat silicon de adiie.
funcional.
117
plictisitoare i consum timp. Este cunoscut rolul important al cofrrii n
meninerea i stabilitatea viitoarei proteze, de aceea propunem o metod de cofrare
mai uoar i mai rapid care poate fi utilizat i n cabinet. Dezinfectat, splat,
ndiguit i cofrat, amprenta funcional i ringul pot ajunge n laborator ntr-o
cutie de carton nchis.
Cofrarea amprentelor funcionale prezint avantaje imposibil de neglijat
pentru echilibrul viitoarei proteze, indiferent c este total sau parial. Amprenta
funcional n lingur individual corect confecionat i adaptat nregistreaz
informaii importante necesare pentru a obine sprijinul, stabilitatea i meninerea
protezelor. Modelajul marginal realizat n timpul amprentrii este concordant cu
micrile funcionale ale musculaturii periferice care va interaciona cu viitoarea
protez. Acest modelaj funcional i deci extinderea marginilor se pierd n situaia
n care turnarea modelului se face fr ndiguire i cofrare sau fr a utiliza
conformatoare speciale prefabricate (din material plastic, de dimensiuni diferite).
De asemenea prin ndiguire i cofrare:
1. se mbuntete calitatea aplicrii ghipsului pe suprafaa amprentei;
2. se dirijeaz curgerea i turnarea acestuia;
3. se delimiteaz exact soclul modelului;
4. scade posibilitatea de a ncorpora bule de aer la turnare;
5. se asigur obinerea unui model cu o structur i o consisten
optime;
6. cofrarea permite turnarea amprentei cu o vibrare energic fr riscul
prelingerii ghipsului peste pereii exteriori ai amprentei.
Amprenta funcional trebuie dezinfectat de ctre tehnicianul dentar dac
acesta nu este sigur c a fost dezinfectat n cabinet. Dezinfectarea se poate face cu
hipoclorit de sodiu 1% sau cu glutaraldehid 2% fie prin imersia complet a
amprentei ntr-un vas cu soluie, fie prin pulverizarea i nchiderea ermetic a
acesteia ntr-o pung de plastic pe ntreaga durat de timp pe care o recomand
fabricantul soluiei respective i care este obligatoriu scris pe instruciuni. Dup
118
dezinfectare amprenta va fi cltit energic cu ap de la robinet. Tehnicianul trebuie
s verifice poziia stabil a elementelor de agregare n amprent nainte de turnarea
acesteia.
La nceputul manoperei de ndiguire se poate folosi ca reper o linie trasat
cu creionul chimic de-a lungul ntregii amprente la aproximativ 2-3 mm de margini
pentru a vizualiza extinderea marginilor i a limita secionarea alginatului. Se poate
folosi pentru ndiguire ringul metalic al conformatorului pentru mas de ambalat
(n laborator) sau orice alt inel metalic sau din plastic (n cabinet) de care alginatul
nu se lipete. Amprenta dezinfectat i splat se aeaz pe o suprafa plan i se
sprijin cu plastilin aezat dedesubt astfel nct marginile amprentei s nu ating
masa iar amprenta s aib o poziie ct mai orizontal (Fig. 9.3.). Se aeaz ringul
peste amprent i se centreaz astfel nct s menajeze un spaiu de cel puin 3-4
mm fa de orice margine a amprentei. Se prepar alginat n bolul de ghips.
La prepararea alginatului se folosete ap rece pentru a crete timpul de
priz i se folosete mai mult ap dect la amprentare astfel nct s rezulte o
soluie suficient de fluid creia s i putem dirija curgerea n interiorul ringului.
Alginatul trebuie s ajung mai nti sub amprent apoi s umple ringul pn
aproape de acoperirea complet a acesteia (Fig. 9.4.). Dup priza alginatului se
scoate ringul metalic i se secioneaz marginile cu ajutorul unui bisturiu pn la
reperul trasat anterior cu creion chimic (Fig. 9.5.) dup care se poate repoziiona
ringul (Fig. 9.6.). Alginatul nu se lipete de materialele de amprent.
Dac am cofrat modelul n cabinet, dup repoziionare trimitem amprenta n
laborator unde, n aceast faz, la proteza scheletat, se vaselineaz interiorul
elementelor de agregare, se toarn acrilatul autopolimerizabil n capele elementelor
de agregare i se poziioneaz pinurile pentru transferul bonturilor dup care se
repoziioneaz ringul. Se prepar ghipsul i se toarn folosind msua vibratorie
(Fig. 9.7.). Se ateapt priza ghipsului dup care ringul se demonteaz. Modelul
funcional obinut se demuleaz (Fig. 9.8.) i imediat se poate socla.
119
Fig. 9.7. Modelul se toarn utiliznd Fig. 9.8. Demularea amprentei are loc
msua vibratorie. dup priza ghipsului.
Fig. 9.9. Modelul funcional obinut este Fig. 9.10. Batoane prefabricate pentru
de foarte bun calitate. lipire pe amprenta funcional (metoda
clasic de cofrare).
120
acelai timp minimalizeaz posibilitatea de a pierde unele poriuni ale amprentei
care sunt foarte importante pentru sprijinul, meninerea i stabilitatea protezei.
Metoda de ndiguire i cofrare cu cear i plastilin este i ea mult
simplificat de utilizarea elementelor prefabricate (ringuri, benzi de cear profilate
special) (Fig. 9.10.). Banda de cear special prefabricat se lipete de materialul
de amprent mai uor dect ceara obinuit (Fig. 9.11.). Dup lipirea benzii n cape
se toarn acrilatul autopolimerizabil i se aplic pinurile pentru ranforsarea
bonturilor acrilice (Fig. 9.12.). De aceast band (baton) tehnicianul lipete buci
de dimensiuni potrivite secionate dintr-o plac de cear cu ajutorul crora creeaz
un conformator (Fig. 9.13.) n care toarn ghipsul (Fig. 9.14.); dup priza ghipsului
se ndeprteaz ceara (Fig. 9.15.).
Fig. 9.15. Dup priza ghipsului se Fig. 9.16. Demularea amprentei poate
ndeprteaz ceara. implica uneori secionarea lingurii
individuale (cmp protetic retentiv).
121
Dup turnarea i ntrirea ghipsului au loc demularea (Fig. 9.16., 9.17.),
folierea i deretentivizarea modelului funcional (cu ceruri speciale de diferite
consistene i culori) i apoi duplicarea acestuia. Duplicarea se poate face cu
hidrocoloizi reversibili (Agar-Agar) (Fig. 9.19., 9.20.) sau cu siliconi (Fig. 9.21.,
9.22.). Conformatoarele pentru Agar-Agar sunt diferite de cele pentru siliconi.
Hidrocoloizii sunt uneori preferai pentru c prezint un anumit grad de reutilizare.
Siliconii nu se pot reutiliza i ca atare sunt mai scumpi.
Etapa de duplicare a modelului funcional este obligatorie deoarece asigur
obinerea unui model din mas de ambalat specific aliajului din care se toarn
scheletul metalic (Fig. 9.23.), model care va face parte din tipar, lsnd modelul
funcional iniial intact pentru a face parte din tiparul protezei finale. Masa de
ambalat din care se toarn modelul duplicat se prepar de preferin utiliznd
vacuum malaxorul pentru a obine omogenitate.
Dup realizarea modelului duplicat din mas de ambalat au loc n laborator
uscarea i durificarea suprafeei acestuia cu ajutorul unor spray-uri speciale (Fig.
9.24.) pentru ca pe suprafaa sa s poat fi modelat macheta scheletului metalic al
protezei (Fig. 9.25.) fr ca manevrele s afecteze suprafaa modelului i deci
exactitatea scheletului. Au loc apoi:
pregtirea machetei pentru ambalare (lipirea tijelor i conului de
turnare, detensionarea machetei) (Fig. 9.26.),
ambalarea (masa de ambalat se prepar utiliznd vacuum malaxorul
pentru a evita obinerea de plusuri),
prenclzirea i nclzirea tiparului,
turnarea,
dezambalarea, tierea tijelor i sablarea (Fig. 9.27),
prelucrarea scheletului metalic (Fig. 9.28.).
Odat prelucrat, scheletul metalic se trimite n cabinet pentru prob.
122
Fig. 9.17. Model funcional obinut Fig. 9.18. Model funcional
dup ndiguirea i cofrarea amprentei cu deretentivizat i pregtit n vederea
cear. duplicrii.
123
Fig. 9.23. Turnarea modelului duplicat Fig. 9.24. Spray pentru ntrirea
din mas de ambalat specific aliajului suprafeei modelului duplicat.
metalic respectiv.
Fig. 9.27. Scheletul metalic dup Fig. 9.28. Scheletul metalic dup
dezambalare i sablare. prelucrare pentru faza de prob.
124
CAP. 10. Proba scheletului metalic
125
Fig. 10.1. Torus palatin mare i Fig. 10.2. Proteza scheletat realizat
asimetric aspect intraoral. Msurarea respectnd indicaiile de foliere date
rezilienei pe bolta palatin trebuie s se de medic n urma msurrii corecte a
fac din aproape n aproape pe ambele rezilienei (foliere asimetric).
pri (rezilien diferit stnga-dreapta)
pe toat zona care intereseaz
conectorul principal.
Fig. 10.3. Schelet metalic pe model cu Fig. 10.4. Schelet la prob fr valuri
valurile de ocluzie montate. de ocluzie.
Fig. 10.5. Proba scheletului metalic Fig. 10.6. Proba scheletului metalic:
aspect intraoral. verificarea adaptrii pe praguri,
interlock-uri, bolt palatin.
126
plasa de ei se pune cear spre faa mucozal lsnd ns liber stopul distal al eii.
Verificrile se fac cu silicon fluid care se pune pe suprafaa mucozal a
conectorului principal (Fig. 10.5, 10.8.), pe praguri, lcae de capse i interlock-uri
(Fig. 10.6, 10.9.). Se verific aspectul nervurilor anterioar i posterioar care
mpiedic ptrunderea alimentelor sub conectorul principal (Fig. 10.7.). Se fac
presiuni cu degetele poziionate deasupra lcaelor capselor. Nu se preseaz mai
departe de aceast zon i nici pe captul distal al eii deoarece n absena
matricilor din lcae i a acrilatului eilor bascularea scheletului falsific
nregistrarea zonelor de suprapresiune. Grosimea uniform a siliconului asigur
distribuirea uniform a presiunilor pe bolta palatin (sprijin muco-osos eficient)
(Fig. 10.10.).
n timpul probei scheletului metalic mandibular este recomandabil ca
pacientul s efectueze i cteva micri funcionale ale limbii pentru a ne asigura c
unele mici zone ale barei nu jeneaz aceste micri. Scheletul metalic se consider
adaptat dac siliconul are o grosime uniform dup priz, n urma efecturii de
ctre medic a presiunii digitale pe lcaele capselor.
Scheletul metalic maxilar alunec la prob de pe cmpul protetic, din cauza
greutii i deoarece elementele de meninere direct sunt incomplete: patricile
exist pe elementele de agregare, dar matricile reziliente nu au fost nc montate n
lcaele lor metalice. i totui, acesta nu se desprinde complet datorit friciunii
realizate de pragurile orale, brae opozante i interlock-uri (elemente de meninere
indirect care poteneaz aciunea capselor i asigur sprijin dento-parodontal
eficient) (Fig. 10.11.).
Adugarea valurilor de ocluzie n laborator dup etapa de prob a
scheletului metalic implic revenirea acestuia n cabinet pentru nregistrarea RIMO
(Fig. 10.12.).
127
Fig. 10.7. Aspectul nervurilor Fig. 10.8. Verificarea adaptrii la
anterioar i posterioar care mpiedic esuturile moi.
ptrunderea alimentelor sub conectorul
principal.
128
Valurile de ocluzie se adaug de obicei pe ei n laborator. Este preferabil s
se utilizeze valuri de ocluzie prefabricate deoarece au o consisten optim pentru
nregistrarea corect a ocluziei fr a tenta mandibula s alunece din cauza vreunei
zone mai dure care s interfere pe traseu. Aceste valuri se aplic deosebit de uor
prin simpla lor secionare la dimensiunea necesar i lipirea cu o spatul nclzit,
economisind timp preios pentru tehnician iar preul lor este redus. n situaia n
care laboratorul este la distan aplicarea valurilor prefabricate poate fi fcut i de
ctre medic n cabinet cu ajutorul spirtierei pentru a scuti o edin de tratament. De
asemenea exist posibilitatea ca valurile s fie puse pe schelet nc de la proba
scheletului metalic deoarece prezena lor nu reprezint un impediment n
verificarea adaptrii acestuia pe structurile subiacente.
Dac dinii de pe eile suplimentare sau de deasupra capselor sunt din
metalo-compozit sau metalo-ceramic, exist posibilitatea ca acetia s fie adaptai
n ocluzie n aceast faz sau ntr-o faz ulterioar suplimentar, n funcie de ce
stabilesc mpreun medicul i tehnicianul. Dac pe toate eile protezei se vor monta
ulterior dini prefabricai acrilici, n aceast faz se va verifica i adapta numai faa
mucozal a scheletului.
O eroare deosebit de dificil de corectat (n limitele obligaiei de a realiza
pacientului un tratament corect i care s prezerve ct mai mult timp dinii restani)
este diferena de centrare a capselor n lcaele metalice. Acest lucru este de dorit
s nu apar dar se poate observa la proba scheletului cu ajutorul siliconului fluid
(Fig. 10.13.). n cazul n care dup efectuarea tuturor verificrilor de aezare a
scheletului metalic pe cmpul protetic i odat acesta adaptat complet se constat
c diferena de centrare a capselor n lcaele metalice persist (Fig. 10.14.) ne
putem atepta ca la final cnd se monteaz matricile n lcae scheletul s nu se mai
adapteze (Fig. 10.15.).
Acest neajuns se datoreaz cel mai frecvent:
1. faptului c la poziionarea patricilor nu a fost folosit paralelograful;
2. unei erori ulterioare n fazele de lipire a machetelor calcinabile;
129
3. unei erori de pregtire a machetei pentru ambalare;
4. unei erori de ambalare;
5. unei erori aprute la realizarea scheletului metalic care poate fi
deformat din turnare (rcire brusc, prea mare cantitate de metal, tije
i rezervoare insuficiente, tije prea groase poziionate n apropierea
lcaelor, erori de prelucrare i lustruire, etc.).
130
matricile fac o meninere mai slab chiar dac le alegem pe
cele mai rigide;
n timp matricile trebuie schimbate mai des;
nu se poate stabili dac toate aceste fore neechilibrate sunt
preluate de matrice (care cedeaz prin uzur rapid) sau ele
acioneaz de fapt nociv i asupra dinilor stlpi grbind
pierderea acestora.
Iat de ce muli pacieni cred c protezele pariale afecteaz inerent
dentiia restant i de ce un cunoscut protetician a scris c o protez parial este
un aparat care extrage dinii unei persoane ncet, dureros i costisitor.
Atitudinea corect ntr-un astfel de caz este refacerea scheletului
relund faza de amprent funcional n lingur individual! (Fig. 10.16.).
131
CAP. 11. nregistrarea ocluziei cu valurile de cear montate pe schelet.
132
cantitate foarte mic de past ZOE (Repin) care va oferi acuratee nregistrrii
pentru a asigura o repoziionare ct mai exact. Cantitatea de past trebuie s fie
extrem de redus deoarece reflueaz i risc s se desprind la dezinseria
ablonului din cavitatea bucal.
134
Fig. 11.7. Scheletul metalic curat n Fig. 11.8. Evaluarea spaiului vertical
vederea aplicrii agenilor de mascare disponibil dup eliminarea cerii de pe
(roz i alb). schelet.
Fig. 11.9. Dini artificiali acrilici din Fig. 11.10. Protez cu dini artificiali de
garnitur prefabricat montai inclusiv porelan din garnitur prefabricat.
pe lcaul de deasupra capselor (spaiu
vertical permisiv).
Fig. 11.11. Proba machetei protezei Fig. 11.12. Pacient cu dini naturali
scheletate cu dini artificiali din acrilat voluminoi i nali (spaiu vertical
(spaiu vertical corespunztor). corespunztor).
135
proteze nemaiputnd fi relustruii la gata dect n mod superficial, cu gume speciale
care ns nu asigur obinerea unei suprafee foarte netede.
Dinii artificiali prefabricai din porelan se pot utiliza numai pe un maxilar
dac ulterior antagonistul va fi restaurat i el, eventual cu dini de compozit i/sau
acrilat pe baza crora se vor face adaptrile n ocluzie. Este de menionat c o
protez cu dini artificiali din porelan este mai uor de ntreinut n sensul igienei,
dar mai dificil de pstrat n sensul fragilitii sale i a ateniei sporite cu care trebuie
manipulat, fiind mai casant i mai grea dect cea cu dini de acrilat (nu se
recomand la pacieni foarte n vrst sau cu control neuro-muscular redus).
Dinii artificiali din porelan pot fi obinui i prin ardere direct pe
scheletul metalic al protezei, situaie n care metalul folosit trebuie s fie unul
compatibil cu arderea ceramicii (Fig. 11.15.).
O a realizat n acest fel prezint un modelaj special executat de tehnician
pe macheta scheletului, modelaj sub form de bonturi anatoforme pe care se va
arde ceramica (Fig. 11.16.). n general acest design este mai recomandat pentru o
a de dimensiuni mici (1-2 dini) (Fig. 11.17.). Exist i varianta ca dintele de
deasupra capsei s fie realizat din porelan iar ceilali din acrilat; i acest design
necesit neaprat o edin suplimentar n cabinet pentru proba i adaptarea mai
nti a dintelui (dinilor) de porelan.
Arderea direct a ceramicii pe schelet pentru a obine dinii artificiali este o
variant mai avantajoas dect utilizarea unor dini din garnituri deoarece n acest
fel se poate face adaptarea n ocluzie, ceea ce cu dinii prefabricai din porelan este
imposibil. n aceast situaie este obligatorie o edin suplimentar de prob i
adaptare n ocluzie pentru aceti dini (obinuita prob la biscuit). Scheletul vine
n cabinet fr ceara de ei, aceasta se adaug numai dup arderea de glanz (Fig.
11.18.). Dup aceast prob (Fig. 11.19.) i dup arderea de glanz (Fig. 11.20.) nu
se mai pot face nici un fel de modificri pe aceti dini din simplul motiv c
temperatura din cuptorul de porelan ar topi att ceara ct i acrilatul.
136
Aceste comentarii nu fac dect s precizeze o dat n plus c realizarea
protezei scheletate este o atitudine terapeutic personalizat de medic n funcie de
situaia respectivului pacient, respectnd ns principiile de tratament i n strns
colaborare cu tehnicianul dentar.
Fig. 11.13. Dinte din acrilat situat Fig. 11.14. Pensularea unui agent de
deasupra lcaului (45) redus pn la mascare de culoare alb pe lcaele
transparena acrilatului roz al bazei metalice pentru obinerea unui efect
prin faa ocluzal. estetic superior.
Fig. 11.15. Dini artificiali realizai Fig. 11.16. Aspect pe model dup proba
prin arderea ceramicii n cuptor direct i adaptarea scheletului (sablare).
pe scheletul metalic.
Fig. 11.17. Aspect intermediar pe Fig. 11.18. Schelet cu dini artificiali din
model n etapa de realizare a dinilor porelan pregtit pentru proba i
artificiali din porelan. adaptarea n ocluzie.
137
Fig. 11.19. Proba i adaptarea n Fig. 11.20. edin suplimentar n
ocluzie. cabinet pentru o protez cu dini
artificiali din porelan ars direct pe
scheletul metalic.
138
Spaiul vertical disponibil este critic mai ales n aceast zon de deasupra
capsei i trebuie obligatoriu apreciat corect din timp, astfel nct medicul i
tehnicianul s decid mpreun care este cea mai bun soluie pentru realizarea
primilor dini artificiali de pe a. Dac spaiul disponibil este apreciat a fi prea mic
pentru a monta n condiii de siguran un dinte dintr-o garnitur prefabricat, o alt
posibilitate este ca pe suprafaa ocluzal a lcaului (care face parte integrant din
scheletul metalic) s fie prevzute de la machet retenii eventual sub form de
perle (Fig. 11.21.) pentru a realiza apoi un dinte artificial din compozit
fotopolimerizabil. Este cea mai uzitat i simpl soluie i nu presupune neaprat o
edin suplimentar n cabinet (Fig. 11.22.) dac nu se preconizeaz modificri de
o amploare deosebit la proba machetei. Eventuale mici modificri pe dinii de
compozit se mai pot face i pe proteza la gata trecnd peste faza de machet (ceara
de machet s-ar scurge n interiorul cuptorului de compozit din cauza cldurii
degajate de bec).
Dup ce au fost definitivai dinii de deasupra capselor i a fost colorat
plasa de ei (cu un agent de mascare roz) (Fig. 11.21.) se reia n laborator montarea
dinilor din acrilat i piesa protetic aflat n aceast faz de execuie se trimite n
cabinet pentru proba machetei (Fig. 11.23.). n aceast faz macheta eilor protezei
nu trebuie s respecte obligatoriu conformaia fundurilor de sac, deoarece ceea ce
se va controla n cabinet nu va fi adaptarea n fundurile de sac, ci angrenajul
dinilor artificiali ai protezei cu cei antagoniti (Fig. 11.24.) sau, dac acetia
lipsesc, nivelul planului de ocluzie. n etapa urmtoare (de prob a machetei) se
fac modificri la nivelul arcadelor artificiale (n cabinet sau n laborator) iar dup
prob eile se prelungesc n fundurile de sac pentru a obine conformarea lor final
i abia apoi macheta va fi finisat i pregtit pentru ambalare.
139
CAP. 12. Proba machetei.
Proba machetei protezei scheletate este o etap n care medicul verific att
relaiile ocluzale pe care le stabilete proteza cu arcada antagonist ct i aspectul
estetic al acesteia i armonizarea sa cu fizionomia pacientului respectiv. Proba
machetei este o etap obligatorie chiar i n absena antagonitilor, pentru a verifica
nivelul i simetria planului de ocluzie care n laborator sunt imposibil de stabilit cu
exactitate (Fig. 12.1.). Dac pacientul are nevoie de protezare mobilizabil la
ambele maxilare, este corect s executm mai nti o restaurare i s stabilim un
nivel al planului de ocluzie n funcie de care s o realizm apoi i pe cealalt (Fig.
12.1.). n aceast situaie este desigur recomandabil s realizm mai nti o
protezare provizorie pe baza creia s determinm aceste repere pe care ulterior s
le putem transfera cu mici modificri pe proteza final.
n etapa de prob a machetei se verific mai nti aspectele funcionale, dar
etapa nu se consider ncheiat pn n momentul n care pacientul nu este i el de
acord cu aspectul su din punctul de vedere al fizionomiei. Prezena cuiva din
anturajul pacientului la aceast prob poate fi un sprijin, ns numai n condiiile n
care medicul este sigur c acea persoan este una pozitiv i va avea o atitudine
optimist i ncurajatoare. Este preferabil ca aceast persoan s fie eventual
avizat n ceea ce privete aspectul i funcionalitatea protezelor, pentru a nu avea
n mod nejustificat o atitudine critic i nite pretenii exagerate.
Principalul motiv pentru care aceast edin poate fi mai dificil este acela
c proteza nc nu beneficiaz de meninere deoarece matricile reziliente nu au fost
nc inserate, acestea urmnd a fi montate pe proteza la gata. Medicul trebuie s-i
explice pacientului de ce proteza, n special cea superioar, are tendina de a se
desprinde de pe cmpul protetic (atracie gravitaional) i s-l asigure c odat
matricile inserate acest lucru nu se va mai ntmpla (Fig. 12.2.).
Macheta este trimis din laborator n cabinet pentru prob fr a fi finisat
definitiv de ctre tehnician (Fig. 12.3.), astfel nct s se poat face toate
140
eventualele modificri i corecturi (Fig. 12.4.). Finisarea machetei nainte de prob
este o munc inutil.
Fig. 12.3. Proba machetei protezei Fig. 12.4. Adaptarea n ocluzie la proba
inferioare: n aceast etap versantele machetei inferioare (aceeai pacient).
eilor nu este necesar s ajung n
fundul de sac.
141
Toate regulile de control al urubului ocluzorului, al modelelor i al
machetelor sunt aceleai cu cele de la proteza acrilic. La proba n cavitatea bucal
este foarte util s participe i tehnicianul, n msura n care programarea pacientului
se face de comun acord i cu acesta, pentru ca eventualele modificri s poat fi
fcute pe loc; medicul poate face i el modificrile respective. Dac s-au fcut
modificri de ocluzie, medicul trebuie s trimit n laborator cele dou modele
desprinse i separate (se scoate tija care unete cele dou brae ale ocluzorului). n
cadrul probei propriu-zise se verific stabilitatea machetei pe cmpul protetic,
relaiile de ocluzie n RC, n propulsie i lateralitate i refacerea fizionomiei.
Macheta protezei nu trebuie s basculeze n timp ce medicul apas cu
degetele poziionate n dreptul premolarului doi-molarului unu alternativ dreapta-
stnga. Dac basculeaz, fie dinii au fost montai n afara crestei, fie au fost alei
dini prea lai sau, n cel mai ru caz, nu a fost foliat torusul dar acest lucru trebuia
s fie observat anterior la proba scheletului metalic. La proteza scheletat prevzut
n mod corect cu praguri orale i cu interlock-uri nu apare bascularea sagital. O
posibilitate ca macheta protezei mandibulare s fie uor instabil mai exist i dac
nu se respect modelajul corect al versanilor (concav lingual i convex vestibular).
Ocluzia machetei n RC trebuie s se realizeze concomitent pe dinii restani
i pe cei artificiali. Contactele premature se lefuiesc pe dinii artificiali sau dac
este necesar acetia se remonteaz. Dac dinii artificiali sunt n infraocluzie, se vor
ridica nclzind ceara pn ating planul de ocluzie. Se face proba spatulei iar dac
este pozitiv se nregistreaz din nou ocluzia cu benzi de cear aezate pe dinii
machetei sau cu abloanele de ocluzie i apoi modelele trebuie remontate n
ocluzor.
Din punct de vedere estetic un rol deosebit de important l au desigur n
aceast faz att modelele de studiu ct i fotografiile pacientului din perioada
anterioar pierderii dinilor. Toate criteriile de alegere i montare a dinilor
artificiali sunt comune protezelor mobilizabile, cu meniunea specific totui c
armonia amestecului coloristic ntre dinii naturali ai pacientului i diferitele
142
materiale din care sunt realizai dinii artificiali este cu att mai dificil de obinut cu
ct trebuie de regul subordonat i prerii subiective a pacientului. De asemenea
pacientul are un cuvnt de spus n alegerea acrilatului pentru ei (de exemplu, unii
pacieni nu doresc acrilate cu vinioare).
n laborator au loc ulterior:
1. pregtirea i finisarea machetei n vederea ambalrii (Fig. 12.5.,
12.6.);
2. ambalarea (Fig. 12.7.);
3. scurgerea cerii i izolarea tiparului (Fig. 12.8., 12.9.);
4. introducerea acrilatului n tipar;
5. polimerizarea;
6. dezambalarea (Fig. 12.10., 12.11.);
7. prelucrarea i lustruirea (Fig. 12.12.);
8. introducerea matricilor reziliente n lcae cu instrumente speciale
calibrate recomandate de fabricant pentru a evita torsionarea greit
a matricii i scderea capacitii ei de retenie prin distrugerea
materialului (Fig. 12.13., 12.14.).
De obicei, tehnicianul este cel care inser matricile n laborator cu aceste
instrumente special calibrate, prefabricate, puse la dispoziie de fabricant contra
cost. Nu este ns nici o problem dac medicul face acest lucru n cabinet, atta
vreme ct dispune de aceste instrumente i de o trus de matrici asortate pe care le
poate monta aa cum consider potrivit. De asemenea achiziionarea acestor
instrumente i a trusei de matrici asortate l scutete pe medic de a mai trimite
proteza n laborator pentru schimbarea ulterioar a matricilor uzate (dup o
perioad de purtare a protezei). Dezinserarea matricilor vechi se poate face cu orice
instrument sau cu o frez avnd grij s nu atingem pereii lcaului metalic.
Frezarea din greeal a acestor perei precum i inserarea matricilor cu instrumente
nepotrivite pot afecta meninerea protezei.
143
Fig. 12.7. Ambalare direct cu ghips n Fig. 12.8. Tiparul obinut dup
chiuvet. scurgerea cerii.
Fig. 12.9. Tiparul obinut dup Fig. 12.10. Proteza la gata dup
scurgerea cerii. dezambalare aspect ocluzal.
Fig. 12.11. Proteza la gata dup Fig. 12.12. Proteza la gata finisat i
dezambalare aspect mucozal. lustruit.
144
sistemelor speciale. Medicul este cel care trebuie s precizeze n fia de
laborator culoarea matricilor de pe fiecare caps n parte; acestea pot fi de
culori i reziliene diferite n funcie de statusul dinilor stlpi, de numrul de capse
de pe o hemiarcad, etc.
n situaia n care tehnicianul este cel care inser matricile, proteza
scheletat ajunge n cabinet mpreun cu elementele de agregare pentru a fi aplicat
n cavitatea bucal (Fig. 12.15., 12.16.). Este recomandabil ca piesele protetice s
fie transportate ntr-o cutie bine nchis i cu perei rigizi. Desprinderea elementelor
de agregare de protez trebuie s se fac cu atenie pentru a nu torsiona matricile,
avnd n vedere c acestea sunt prevzute s reziste desprinderii numai pe traseul
axei de inserie-dezinserie.
Fig. 12.15. Protez superioar la gata Fig. 12.16. Protez inferioar la gata
mpreun cu elementele de agregare mpreun cu elementele de agregare
aspect mucozal. aspect ocluzal.
145
CAP. 13. Proteza la gata
Dei la prima vedere ar putea prea o faz de tratament mai curnd facil
comparativ cu celelalte, etapa de protez la gata comport i ea cteva dificulti.
Pentru aceast etap medicul trebuie s prevad n programare un timp mai lung
pentru a nu fi presat i a nu intra n criz de timp, acordndu-i timp pentru detalii.
Medicul trebuie de asemenea s vad proteza nainte ca pacientul s ajung pe
fotoliul dentar (Fig. 13.1.); adaptarea dintre componenta fix i cea mobil trebuie
s fie perfect. Se verific i aspectul matricilor n lcae (Fig. 13.2.).
n aceast edin are loc primul contact al pacientului cu proteza propriu-
zis i este inevitabil ca acesta s fie mai agitat deoarece la finalul unui tratament
de mai lung durat pacienii capt o aa-numit dependen de cmp, iar ideea
c nu vor mai veni la medic i poate speria pe moment. Medicul trebuie s i
explice nc o dat pacientului c vor urma edine de retuuri pn la completa
adaptare cu proteza, dup care se va stabili un program de dispensarizare.
Pacientul dorete de obicei s fie lsat s vad proteza la gata nainte de a fi
inserat (Fig. 13.3., 13.4.). Medicul trebuie s i atrag atenia c este casant astfel
nct pacientul s o manevreze cu grij pentru a nu o scpa pe jos. De asemenea
medicul trebuie s l pregteasc pe pacient nainte de a insera proteza, spunndu-i
c aceasta necesit anumite ajustri pentru a se aeza ct mai bine pe gingie pentru
ca pacientul s nu i nchipuie c proteza nu este bun sau c medicul o stric
prin frezare. Este mai bine s nu se precizeze c este vorba de ajustri mici
deoarece fiecare om este subiectiv n ceea ce privete aprecierile.
Aplicarea greit a matricilor n lcaele metalice de ctre tehnician poate
crea o problem la inserie dac acestea nu respect axa de inserie-dezinserie a
protezei; acest lucru se ntmpl mai ales dac nu au fost inserate cu instrumentul
calibrat special. Chiar i n condiii normale de execuie se poate ntmpla ca o
margine mai extins a eii s mpiedice aplicarea perfect a angrenajului fix-mobil
n cavitatea bucal, necesitnd scurtare i lustruire. n general dac proteza a fost
146
executat corect nu sunt probleme deosebite i prin ajustri minore ea se aeaz
pe cmpul protetic.
Fig. 13.3. Proteza inferioar la gata Fig. 13.4. Proteza inferioar la gata
aspect ocluzal. aspect mucozal.
147
turnare i a modificat poziia lcaelor) atitudinea terapeutic corect este refacerea
de la faza de amprent funcional n lingur individual.
Dup aplicarea corect a protezei scheletate urmeaz adaptarea n ocluzie,
obligatorie pentru aceast faz a tratamentului (Fig. 13.5.), pentru a nu crea
pacientului un disconfort pe care acesta s-l asocieze pe termen lung cu proteza.
Contactele premature i interferenele se marcheaz cu hrtie de articulaie i se
reduc cu freza. Se verific uniformizarea contactelor ocluzale bilaterale cu silicon
pentru nregistrarea ocluziei (Fig. 13.6.). Echilibrarea ocluzal are loc nainte de
cimentarea elementelor de agregare pentru ca n timpul cimentrii proteza s se
aplice perfect pe cmpul protetic i astfel elementele de agregare s fie cimentate n
poziia corect (Fig. 13.7.). Toate manevrele de reducere a dinilor artificiali sau a
bazei sunt urmate obligatoriu de relustruirea lor, n cabinet sau n laborator.
n situaia unei proteze cu dini artificiali din porelan, adaptarea n ocluzie
a fost deja fcut anterior iar n aceast faz se presupune c nu mai sunt necesare
modificri; acestea nu pot fi fcute oricum dect eventual pe arcada antagonist.
n finalul acestei edine medicul cimenteaz definitiv elementele fixe pe
dinii stlpi i inser i proteza n timpul n care cimentul face priz. Imediat
pacientul este instruit s nchid n IM (Fig. 13.8.). n timpul cimentrii
elementelor de agregare proteza se aplic obligatoriu pe cmpul protetic (Fig.
13.9.). Pacientul este instruit s rmn n IM pn la priza complet a cimentului
(Fig. 13.10.). Trebuie inut cont de faptul c n aceast faz pacientul saliveaz
abundent din cauza mai multor factori cum sunt: stresul inerent aplicrii protezei
mobilizabile, volumul propriu-zis al pieselor protetice, gustul cimentului, etc.
Cimentarea nu va avea loc sub presiune digital dect n cazul excepional
n care pacientul nu are suficiente uniti masticatorii cu antagonitii. Presiunea
digital se face n acest caz numai pe dinii artificiali de deasupra capselor, n
nici un caz pe captul distal al eii.
148
Dup priza cimentului se cur materialul refluat fr a dezinsera proteza
i pacientul este rugat s o igienizeze n cavitatea bucal fr a ncerca s o scoat
pn la urmtoarea edin care n mod obligatoriu are loc a doua zi.
Fig. 13.7. Echilibrarea ocluzal are loc Fig. 13.8. Cimentarea are loc n
nainte de cimentare. poziie de I.M.
Dup 24 de ore pacientul este rechemat la control i medicul este cel care
va dezinsera proteza prima oar. Pacientul va fi avertizat c n aceste 24 ore i
probabil n toat perioada iniial de purtare a protezei va avea o salivaie
abundent.
149
CAP. 14. edina de instruire
150
Medicul trebuie s l nvee pe pacient cu rbdare procedurile de inserie i
dezinserie pe rnd.
Se ncepe cu dezinseria pentru c este mai uor. Pacientului i se explic
procedura i i se arat locurile de pe marginea eii, corespunztoare capselor, unde
trebuie s poziioneze degetele mari (proteza inferioar) sau arttoare (proteza
superioar) pentru a trage. De obicei la maxilar se folosesc arttoarele pentru
dezinserie i degetele mari pentru inserie iar la mandibul invers. Pn cnd
pacientul reuete s fac dezinseria mulumitor, medicul este cel care reinser
proteza.
Pacientul este iniial nendemnatic i stresat i va trage probabil mai tare de
o caps dect de cealalt n funcie de cum este obinuit (dreptaci sau stngaci).
Medicul trebuie s aib rbdare i s-i sublinieze de mai multe ori c este important
pentru echilibrul protezei i pentru protecia dinilor stlpi s acioneze pe ambele
pri n acelai timp i cu aceeai for. De aceea este important ca la o protez cu o
caps pe o hemiarcad i cu dou pe cealalt matricile alese s fie de reziliene
diferite (cele dou se cumuleaz), pentru a evita ca proteza s fie scoas constant n
afara axei de inserie.
Pacientul trebuie ncurajat s aib rbdare deoarece dificultatea cu care
dezinser proteza este un semn pozitiv pentru el, avnd n vedere c principalul
motiv de respingere a protezei mobilizabile de ctre pacieni este absena
meninerii.
Dup nsuirea mulumitoare a procedurii de dezinserie pacientului i se
demonstreaz n oglind inseria, explicndu-i-se c primul dinte de pe fiecare
parte a protezei trebuie aezat imediat n spatele ultimului dinte stlp de pe partea
respectiv i abia dup aceea proteza va fi aezat prin presiuni cu ambele degete
mari sau arttoare n funcie de maxilarul pentru care a fost executat. Trebuie
precizat c proteza a fost executat n mod special pe msura maxilarului su i nu
este nevoie s fie forat pentru a-i gsi locul ci doar s fie poziionat corect peste
151
capse. Pacientului i se explic s aib rbdare pn deprinde aceste proceduri, chiar
dac la nceput le execut mai lent, pentru a nu deforma i distruge proteza.
n aceast edin este foarte important s-i mai precizm nc o dat
pacientului c proteza trebuie purtat zilnic, c nu are voie s mnnce niciodat
fr protez, c aceasta trebuie periodic cptuit din cauza resorbiei i ulterior a
atrofiei osoase continue i c matricile necesit schimbri periodice. Este bine ca
aceast nlocuire a matricilor s-i fie prezentat pacientului ca un progres n
stomatologie i nu ca o corvoad n plus, explicndu-i c n trecut utilizarea unui
sistem fricionabil cu dou componente din acelai material ducea inevitabil la
uzur i pierderea meninerii precum i la preluarea stresului funcional n
ntregime de ctre dinii restani. nlocuirea matricelor uzate este facil i permite
pstrarea protezei o perioad mult mai lung de timp. nlocuirea matricelor uzate se
face cel mai trziu la finalul perioadei recomandate i garantate de fabricant.
Instruciunile pentru pacientul purttor de protez sunt necesare mai ales
pentru cei care poart pentru prima dat astfel de proteze, dar e bine s fie
reamintite oricrui pacient. De asemenea este deosebit de util examinarea
protezelor vechi ale pacientului. Purttorul de protez trebuie s fie convins de
necesitatea pstrrii unei igiene riguroase a protezei, a gingiei i a dinilor restani.
n cele mai multe cazuri de igien depinde longevitatea tratamentului protetic, iar
lipsa igienei poate duna cmpului protetic i dinilor restani.
Medicul trebuie s-i explice n mod diplomatic pacientului c numai
pstrnd o igien perfect prognosticul protezei va fi cel ateptat. Longevitatea
tratamentului protetic depinde foarte mult de igiena personal. Multe proteze se
deterioreaz pentru c pacienii nu au fost instruii sau nu au acordat atenia
cuvenit igienei i din aceasta cauz se pierd multe aspecte alte tratamentului pe
care medicul a fcut mari eforturi s le obin. Se recomand curarea protezei i a
dinilor restani precum i a gingiilor dup fiecare mas precum i seara nainte de
culcare.
152
Dei nu este o situaie frecvent, se poate ntmpla ca unii pacieni s se
considere suficient de ndemnatici i ndreptii s fac singuri modificri pe
protez, de aceea este util s insistm n a interzice orice aciune de acest fel. De
asemenea pacientul trebuie avertizat s nu ndoaie conectorul principal i la
igienizare s manevreze proteza deasupra chiuvetei pline pe jumtate cu ap pentru
a limita impactul unei eventuale cderi.
Protezele pariale trebuie purtate ziua i noaptea i de obicei pacienii aa i
doresc. n situaia n care totui un pacient nu poart noaptea proteza trebuie instruit
s o in ntr-un pahar cu ap eventual cu o soluie special de curat proteze.
Dinii naturali trebuie curai foarte bine. Pentru periaj se folosete o perie
cu peri de duritate medie, n aceast situaie interesnd mai mult efectul mecanic al
periajului. Pacienilor n vrst care prezint o lips a coordonrii micrilor sau
pacienilor cu handicap fizic li se poate recomanda periua electric.
Gingiile trebuie curate zilnic cu o periu moale i cu tifon pentru
ndeprtarea resturilor de mncare. De asemenea se face i un masaj al gingiilor
pentru stimularea circulaiei sngelui. Sunt foarte utile soluiile de ap de gur, mai
ales cele care conin clorhexidin. Este util chiar i simpla cltire cu ap de la
robinet dac se efectueaz energic i repetat.
Proteza se ine mai nti sub jetul de ap de la robinet pentru a se ndeprta
resturile de mncare. Se recomand pacientului s umple pe jumtate chiuveta cu
ap pentru a evita spargerea protezei scpate din mn. Proteza se freac cu peria
special (Fig. 14.1.) i cu spun obligatoriu dup fiecare mas pentru ndeprtarea
resturilor alimentare i coloraiilor. Se poate folosi orice perie special pentru
proteze (Fig. 14.2.) sau o periua de unghii cu mner, mai ngust i de duritate
medie. Cu captul mare al periei i cu spun pacientul spal suprafeele mai largi
ale protezei (Fig. 14.3.). Igienizarea se face sprijinind tot timpul ntreaga suprafa
a protezei astfel nct aceasta s nu se deformeze (Fig. 14.4.). Pacientul trebuie s
igienizeze absolut toate componentele i zonele protezei, att metalice ct i din
plastic (Fig. 14.5.). Pentru spaii mai strmte (matrici, clrei) este utilizat captul
153
mic al periei (Fig. 14.6.) cu care se igienizeaz i braele opozante i interlock-urile
(Fig. 14.7.).
Fig. 14.1. Perie special pentru proteze Fig. 14.2. Exist diferite forme de
cu tufe dispuse pe dou capete (mare i perii de proteze bazate pe acelai tipar
mic) pentru a putea igieniza corect toate (capt mic capt mare).
componentele protezei.
Fig. 14.5. Pacientul trebuie s igienizeze Fig. 14.6. Pentru spaii mai strmte
absolut toate componentele i zonele (matrici, clrei) este utilizat captul
protezei, att metalice ct i din plastic. mic al periei
154
De asemenea se indic:
Introducerea protezei ntr-o soluie obinut prin dizolvarea ntr-un
pahar de ap a unei tablete efervescente ce posed aciune chimic i mecanic ce
poate ndeprta de pe protez uoarele coloraii i resturile de mncare. Aceast
manevr se recomand a fi fcut zi de zi sau mcar de cteva ori pe sptmn.
Proteza se imerseaz complet ntr-un vas cu ap cldu (Fig. 14.8.), dup care se
introduce pastila efervescent n vas (Fig. 14.9.). Proteza rmne n soluia de
curare timp de aproximativ 20 minute (Fig. 14.10.). Exist n comer recipiente
speciale din material plastic prevzute cu capac i cu o sit interioar pentru
imersarea ambelor proteze n soluia de curare (Fig. 14.11.).
155
Fig. 14.11. Recipient special din Fig. 14.12. Trus pentru igienizarea
material plastic pentru imersarea protezelor mobile i/sau mobilizabile.
ambelor proteze n soluia de curare.
Fig. 14.13. Trus de ultim generaie Fig. 14.14. Periue interdentare moi de
care conine i aparat ultrasonic pentru diferite forme i dimensiuni.
igienizarea protezelor.
156
Cea mai eficient metod de curare a protezelor este perierea
zilnic n combinaie cu folosirea substanelor chimice de curare.
Medicul poate s i ofere pacientului (ca bonus sau contra cost) o trus (un
kit) de ntreinere destinat purttorilor de proteze (Fig. 14.12., 14.13.). Aceste
kituri conin de regul periua, pastilele efervescente, recipientul de pstrare a
protezei atunci cnd nu este purtat sau cnd este igienizat n soluii speciale i o
crticic cu instruciuni pentru purttorii de proteze. Trusele de ultim generaie
conin i aparate de curire cu ultasunete (sonic denture cleaner). Pacientul poate
cumpra aceste kituri i de la farmacie sau uneori de la supermarket. Pacientul
trebuie instruit de ctre medic i asistent cum s se spele sub patricile capselor sau
sub bar (zone retentive) utiliznd o periu interdentar moale de form i
dimensiune adecvate (Fig. 14.14., 14.15., 14.16.). Pentru o igien oral corect
(acces bun n spaii retentive datorit presiunii apei) dar i pentru masaj gingival i
stimularea circulaiei este foarte util achiziionarea unui du (irigator) bucal care
de obicei se gsete la farmacie i care nlocuiete periuele interdentare i aa
dentar, dar nu i periajul.
Instruciunile de utilizare, ntreinere i igienizare este preferabil s i se
ofere pacientului nu numai oral, n cabinet, ci i n scris sub forma unei foi cu
INSTRUCIUNI GENERALE PENTRU PACIENII PURTTORI DE
PROTEZE pe care s o poat consulta oricnd i este necesar. Aceast foaie are i
un rol psihologic n integrarea biologic a protezei mobilizabile deoarece i
sugereaz pacientului c o mulime de oameni i poart cu succes protezele.
innd cont de complexitatea procesului i de mentalitatea foarte greu de
schimbat a oamenilor, igiena oral corect a pacientului purttor de proteze pariale
se dovedete a fi o adevrat provocare. Pacientul trebuie s neleag c
ntreinerea protezei i a dinilor restani este obligaia sa i condiioneaz
succesul tratamentului pe termen lung. Este util ca pacientul s semneze n fi c a
fost instruit cu privire la metodele de igienizare i c a neles importana aplicrii
zilnice a acestora pentru sntatea dinilor si.
157
CAP. 15. Dispensarizare, accidente i reparaii
158
6 luni este un semn negativ pentru funcionarea echilibrat a protezei i se
datoreaz de obicei unei greeli de proiectare (proteze fr praguri orale frezate sau
cumularea unei retenii prea mari pe o hemiarcad cu dou capse n detrimentul
celeilalte cu o singur caps). Dac pacientul nu scoate proteza printr-o micare
bilateral pe traseul axei de dezinserie aa cum a fost instruit, ci o desprinde mai
nti dintr-o caps i apoi din cealalt, matricile se uzeaz mai repede.
Fig. 15.1. Aspectul iniial al protezei n Fig. 15.2. Aspectul protezei dup doi
edina de aplicare. ani de utilizare. Igien de nivel mediu.
Fig. 15.3. Dac matricile alese s-au Fig. 15.4. Pacient cu igien corect
comportat bine n timp, se vor schimba dup un an. Testul de rotaie negativ:
cu unele noi de aceeai rezilien. nu este necesar cptuirea.
159
La edina de control schimbarea matricilor nu este obligatoriu s fie
neaprat nsoit de cptuire (Fig. 15.4.). Matricile se uzeaz n mod firesc dup o
perioad de timp din cauz c materialul are o rezisten limitat la presiuni i la
aciunea mediului bucal (Fig. 15.5.); cptuirea este necesar numai dac a aprut
resorbie sau atrofie osoas.
Cptuirea se poate face direct n cabinet sau indirect n laborator.
Cptuirea direct se poate face cu acrilat autopolimerizabil n cavitatea bucal.
Dinii trebuie vaselinai pentru a fi protejai de atingerea cu acrilatul
autopolimerizabil. Medicul va prelucra apoi proteza i o va lustrui. Este o metod
consumatoare de timp pentru medic i neplcut pentru pacient din cauza mirosului
de monomer care este iritant. Acrilatele autopolimerizabile din ultima generaie
sunt mult mai uor de manipulat i sunt mult mai bine suportate de pacieni
deoarece modificarea structurii lor chimice a dus la dispariia usturimii, a mirosului
neplcut i a supranclzirii esuturilor n timpul prizei.
Cptuirea indirect a protezelor se realizeaz n urma unei amprente cu
silicon de consisten medie aplicat pe faa mucozal a eilor acrilice (doar a acelor
ei care au fost proiectate spre a putea fi cptuite), dup care pacientul nchide
obligatoriu n IM. Sub nici o form nu se efectueaz presiuni digitale deoarece
deformeaz nregistrarea. eile care au cu mucoasa un contact intim dar nu
funcional (de exemplu eile de tip bar cu clre) nu necesit cptuire i pe faa
lor mucozal nu este necesar aplicarea siliconului (Fig. 15.6.). Dac proteza a fost
proiectat numai cu ei clasice metalo-acrilice extinse maxim funcional n
fundurile de sac, ambele ei se vor cptui (Fig. 15.7.) chiar dac exist uoare
diferene de atrofie (Fig. 15.8.).
Cptuirea indirect se face cu acrilat (preferabil din aceeai gam cu al
protezei) auto, baro sau termopolimerizabil. Are loc o ambalare a protezei ntr-un
tipar (Fig. 15.9.). Tehnicianul trebuie s aib grij ca proteza s nu se deformeze la
dezambalare (Fig. 15.10.).
160
Fig. 15.7. Amprent pentru cptuire cu Fig. 15.8. Cptuire n laborator prin
silicon de adiie de consisten medie metoda indirect (ambalare) efectuat
ntr-o edentaie termino-lateral la o obligatoriu pentru ambele ei.
protez cu ambele ei acrilice clasice.
Fig. 15.9. Tiparul pentru cptuirea Fig. 15.10. Aspectul protezei dup
indirect a unei proteze cu o singur a dezambalare aua metalo-compozit
metalo-acrilic clasic. de pe hemiarcada opus nu a fost
proiectat pentru a se cptui.
161
Pacientul purttor de protez mobil sau/i mobilizabil este instruit de
ctre medic s fac micri de masticaie predominant verticale; totui, nu toi
pacienii reuesc, chiar dac au bunvoin, s-i modifice corespunztor tiparul de
masticaie. Dei este o situaie extrem de rar, n situaia unei masticaii unilaterale
(Fig. 15.11., 15.12.) exist posibilitatea fracturii capsei de pe partea suprasolicitat
(Fig. 15.13., 15.14.).
Singura reparaie posibil n acest caz este adugarea cu titlu provizoriu a
unui croet cervico-alveolar deschis dental care s menin proteza n locul capsei
pn la confecionarea unei alte proteze (Fig. 15.15., 15.16.). Sprijinul dento-
parodontal este n continuare asigurat de pragurile orale. Pacientul trebuie instruit
s dezinsere proteza acionnd n continuare tot pe versani, fr a trage de croet,
situaie n care meninerea realizat este pentru un timp mulumitoare.
Se poate ntmpla ca o greeal de proiectare sau execuie s duc la
fractura conectorului principal al protezei sau a conectorilor secundari insuficient
ngroai (zone de minim rezisten). Fractura poate surveni nainte ca proteza s
ajung n cavitatea bucal (ideal) (Fig. 15.17.) sau dup ce este purtat o perioad
de timp. n orice situaie este necesar refacerea protezei (Fig. 15.18.) de la faza de
amprent funcional n lingur individual. Dac proteza s-a fracturat nainte de a
fi purtat este preferabil s nu i se spun pacientului sau s i se dea o alt explicaie
pentru a nu-i pierde ncrederea n medic i n tratamentul prin proteze. Nu este o
soluie nici s nvinuim laboratorul sau tehnicianul deoarece se presupune c un
medic care se respect i alege colaboratori pe msur. Se vor relua fazele de lucru
ca i cnd aa ar fi normal ncercnd s nu se dea prea mare importan unei situaii
neplcute ntmpltoare i care oricum nu poate fi schimbat.
n situaia n care sunt respectate riguros fazele i timpii de lucru,
instruciunile de utilizare a materialelor, precum i controalele periodice proteza
scheletat cu capse este un tratament care ofer satisfacii att echipei medicale ct
i pacienilor. Accidentele care pot s apar sunt rare i se datoreaz de obicei fie
162
unei greeli de proiectare sau execuie, fie nerespectrii de ctre pacient a
indicaiilor date de medic.
163
CAP. 16. Concluzii
164
fiziologice a dinilor stlpi. Sunt necesare asanarea iniial a cavitii bucale i
instructajul pentru mbuntirea tehnicii de periaj. Dac pacientul este deja
purttor de protez parial, examinarea protezei vechi este foarte util deoarece
ofer informaii despre meninere, sprijin i estetic. De asemenea este obligatorie
realizarea de modele de studiu i diagnostic i examinarea acestora att individual
ct i montate n relaie corect de ocluzie. Acestea permit examinarea ocluziei
habituale i a planului de ocluzie care de obicei este denivelat datorit migrrilor
verticale i orizontale consecutive edentaiilor neprotezate sau protezate conjunct
incorect.
O protez scheletat corect din punct de vedere funcional i estetic nu
poate fi conceput fr a realiza mai nti nivelarea planului de ocluzie. Analiza
modelelor de studiu se completeaz la paralelograf unde se stabilete axa de
inserie-dezinserie. Absolut toate componentele protezei scheletate vor fi realizate
innd cont de axa de inserie-dezinserie stabilit, att cele fixe care vor fi
cimentate pe dinii stlpi, ct i cele ale protezei mobilizabile propriu-zise. n acest
fel vom obine funcionalitate i estetic, dar i o integrare biologic superioar.
Dinii stlpi pe care se realizeaz elementele de meninere (coroanele
solidarizate) trebuie s aib o nlime coronar suficient pentru a permite
obinerea spaiului vertical necesar att pe zona ocluzal, ct i aproximal distal pe
zona unde se afl patricea. Obligatoriu aceti dini vor fi examinai radiologic i
eventual se vor face teste de vitalitate. n cazul n care exist dubii asupra vitalitii
unui dinte stlp este preferabil ca acesta s fie tratat endodontic anterior realizrii
protezei. Sunt foarte utile n etapa obligatorie de nivelare a planului de ocluzie
restaurrile provizorii pe care se pot face ajustri i intervenii pn la obinerea
nivelului dorit. Coroanele care acoper dinii stlpi se toarn mpreun cu macheta
prefabricat a sistemului special (matricea sau patricea n funcie de fabricant) i
vor avea obligatoriu prevzute planuri de ghidare i praguri orale pentru braele
opozante i dac este posibil i interlock-uri pentru a optimiza stabilitatea,
meninerea i estetica protezei.
165
Planificarea axei de inserie se realizeaz cu ajutorul paralelografului de
ctre medic i nu de ctre tehnician. Cu ajutorul paralelografului se repereaz i
se determin dimensiunea zonelor de interferen dentar sau muco-osoas. Dac
meninerea protezelor se realizeaz cu ajutorul capselor, dinii stlpi trebuie
obligatoriu acoperii cu microproteze. Realizarea microprotezelor se va face prin
frezaj la paralelograf n axa de inserie ceea ce rezolv problema interferenelor
dentare cu dinii stlpi. Convenional, se ncearc alegerea unei axe de inserie-
dezinserie ct mai verticale datorit comoditii n utilizare pe care o ofer.
Pacienii au tendina s-i aplice i s-i scoat proteza n sens vertical, iar alegerea
unei axe de inserie mult ndeprtate de planul vertical le poate cauza dificulti,
mai ales pacienilor infirmi sau cu o dexteritate sczut. De asemenea, nclinrile
exagerate ale modelelor de studiu la paralelograf creeaz zone de retenie fals i
micoreaz de fapt aciunea elementelor de meninere. n schimb, includerea n
designul protezei a planurilor de ghidare, pragurilor i interlock-urilor face ca
proteza s alunece pe cmpul protetic n axa de inserie de-a lungul acelor suprafee
orale i numai n acest fel. Realizarea planurilor de ghidare pe coroanele de nveli
de pe dinii stlpi permite o singur ax de inserie-dezinserie. Astfel mijlocul de
meninere (capsa) va trebui s reziste micrilor de desprindere ale protezei aprute
doar pe o singur direcie.
Prepararea dintelui pentru coroana de nveli va trebui s asigure suficient
spaiu n ocluzie motiv pentru care faa ocluzal a dintelui stlp (integru) se va
lefui anatoform. Muchiile ocluzo-aproximale trebuie bizotate pentru a asigura o
mai bun adaptare a coroanei pe dintele stlp. Forma bontului va fi cilindro-conic
pentru a asigura friciunea.
Suprafaa lingual sau palatinal a coroanei va fi prevzut cu praguri
ocluzale (pentru brae opozante) prelungite pn n zona aproximal (pentru
interlock-uri) pentru a asigura sprijin, stabilitate i meninere indirect.
Coroana va fi prevzut cu plan de ghidare pentru a crete meninerea i
pentru a limita axa de dezinserie la una singur. Planurile de ghidare previn
166
micrile rotaionale i cresc astfel eficiena capsei. Datorit preparrii planului de
ghidare dintele va necesita o lefuire suplimentar n aceast zon. Fiind un sistem
situat extracoronar, capsa nu transmite forele n axul lung al dintelui. Pentru
transmiterea fiziologic a presiunilor ocluzale i masticatorii n axul lung al dintelui
stlp este absolut obligatorie realizarea pragurilor orale lingual sau palatinal pn n
zona aproximal. Reducerea suplimentar a dimensiunii coroanei pe faa lingual
sau palatinal n vederea realizrii pragurilor orale previne supraconturarea
coroanelor dinilor stlpi i deci apariia unei zone retentive nedorite care ar afecta
parodoniul dar i confortul pacientului, orice supraconturare fiind sesizat de
limb. Apare de asemenea ntre protez i aceste planuri paralele de ghidare, brae
opozante i interlock-uri un anumit grad de friciune care contribuie la creterea
meninerii protezei.
Att capsa ct i pragurile orale i interlock-urile previn nfundarea
exagerat a protezei care ar genera efecte nedorite asupra esuturilor aparatului
dento-maxilar (ADM) (dure i moi) cunoscute de la proteza parial acrilic, tiut
fiind c PPA i pierde rapid sprijinul dento-parodontal. Se previn astfel att
traumatizarea mucoasei i resorbia rapid a osului alveolar, ct i torsionarea i
vestibularizarea accelerat a dinilor restani (efect disortodontic). Datorit folosirii
coroanelor de nveli adncimea preparaiilor pentru pragurile orale poate fi
realizat astfel nct acestea s fie eficiente din punct de vedere funcional, iar
dintele stlp s fie n acelai timp protejat.
Dac proteza este realizat cu planuri de ghidare, axa de inserie va coincide
cu cea de dezinserie, iar sistemul de meninere va trebui s reziste desprinderii
numai pe traseul de dezinserie, deci ntr-o singur direcie. Dac proteza nu are o
unic ax de inserie-dezinserie, pacientul o va insera i dezinsera n diferite poziii
care n final vor distorsiona i distruge sistemul de meninere. Incorectitudinea
proiectrii protezei poate duce sub aciunea forei masticatorii chiar pn la fractura
patricii metalice a capsei.
167
Folosirea paralelografului n cadrul planului de tratament permite luarea n
considerare a planurilor de ghidare, retentivitilor i axei de inserie. Pentru a
obine o funcionalitate i o estetic optim a protezei cu capse este necesar
conceperea designului precum i realizarea efectiv a protezei cu ajutorul
paralelografului ceea ce va permite creterea meninerii, sprijinului i stabilitii
acesteia.
n protezarea edentaiei pariale cu proteze mobilizabile cu capse reziliente
exist mai multe nregistrri de ocluzie, dup cum urmeaz:
1. pentru montarea modelelor de studiu i diagnostic: dac exist
suficiente uniti masticatorii distribuite bilateral i frontal ocluzie
se poate nregistra cu silicon sau cear; dac nu, se vor confeciona
primele abloane de ocluzie pe modelele preliminare.
2. pentru realizarea protezrilor provizorii, fixe sau mobilizabile
(puni, coroane, proteze provizorii).
3. pentru realizarea elementelor de agregare se vor confeciona
abloane de ocluzie pe modelele funcionale cu bonturi mobile.
4. pentru realizarea machetei protezei scheletate se monteaz valurile
de cear direct pe scheletul metalic al protezei care funcioneaz ca
ablon; la arcada antagonist poate fi necesar un alt ablon.
Proteza scheletat cu capse reziliente este un tratament n urma cruia se
obine o pies de precizie. Pentru ca aceast pies s se potriveasc perfect cavitii
bucale respective sunt necesare numeroase etape clinice i tehnice care cer timp,
atenie i minuiozitate. Iat un motiv n plus pentru a nu recomanda restaurarea
ambelor maxilare concomitent, ci stabilirea unui plan de ocluzie restaurnd mai
nti un maxilar (preferabil pe cel cu mai muli dini restani) i apoi reabilitarea
celuilalt maxilar care ntre timp va fi desigur protezat provizoriu.
Pacientul cu edentaie parial terminal nu ajunge ntr-o situaie de
edentaie ntins de pe o zi pe alta, ci n timp. Frica de medicul dentist i
disconfortul inerent oricrui tratament stomatologic l fac pe pacient s ncerce s l
168
preseze pe medic invocnd motive de obicei subiective. Medicul trebuie s aib
iniial rbdare s i explice pacientului c un tratament corect executat cere timp, c
nu este singurul pacient al cabinetului i laboratorului respectiv i c n intervalul
respectiv va fi protezat provizoriu i se va descurca din punct de vedere funcional
n mod rezonabil. n situaia n care pacientul este nenelegtor v recomandm s
l refuzai, deoarece graba nejustificat aduce prejudicii calitii la fel ca i
reducerile de pre.
Fig. 16.1. Aspect final n ocluzie. Fig. 16.2. Aspect estetic final.
Fig. 16.3. Aspect final n ocluzie. Fig. 16.4. Aspect estetic final.
Fig. 16.5. Aspect final n ocluzie. Fig. 16.6. Aspect estetic final.
169
Pacientul trebuie s neleag c tratamentele de precizie sunt scumpe i c
sntatea nu este o marf oarecare. Realizarea unei proteze pariale excelente
necesit o atenie meticuloas la fiecare faz a tratamentului att n cabinet ct i n
laborator i nu difer cu nimic de obinerea unor servicii excelente n orice alt
domeniu.
Proteza scheletat cu capse este o metod de tratament versatil, cu un
raport corect calitate-pre i de asemenea indicat pentru pacieni indiferent de
vrst. Tendinele n stomatologia modern s-au modificat fa de acum 20-30 de
ani n favoarea meninerii ct mai mult timp posibil pe arcad a dinilor naturali i
astfel a scderii ratei utilizrii protezei totale n favoarea protezei scheletate.
Obiectivele tratamentului cu proteze scheletate sunt recuperarea funcionalitii
aparatului dento-maxilar, mbuntirea esteticii i, cel mai important, pstrarea
sntii esuturilor dento-parodontale i muco-osoase (Fig. 16.1., 16.2., 16.3.,
16.4., 16.5., 16.6.).
170
BIBLIOGRAFIE
171
12. Ionescu A. - Tratamentul edentaiei pariale cu proteze mobile, Editura
Naional, 2005.
13. Puna Mihaela. - Atitudini practice n protezarea edentaiei pariale Volumul 1
Protezarea prin proteze pariale acrilice. Ed. Cerma, Bucureti, 2003.
14. Puna Mihaela. - Ce trebuie s tim despre protezele dentare. Ghid pentru
pacieni Ed. Cerma, Bucureti, 2005.
15. Phoenix R.D., Cagna D.R., DeFrest C.F. - Stewarts Clinical Removable Partial
Prosthodontics Third Edition Quintessence Publishing Co, Inc, 2003: 507-515.
16. The glossary of prosthodontic terms, Academy of Prosthodontics, J. Prosthet.
Dent. 2005.
172