Judeul ...............................................

Nr. ................................ / ......................................................

Localitatea ................................................
Codul numeric personal
Unitatea sanitar ..........................................................................

FI DE CONSULTAII MEDICALE
- ADULI -
Numele ..................................................................... Prenumele ....................................................................................................................... Sexul M / F
Data naterii: anul ...................... luna ....................................................... ziua .................... Starea civil ...................................................................
Domiciliul: localitatea ............................................................. str. ................................................................................................................. nr. .................
Ocupaia ...................................................................... Locul de munc ...................................................................................................................................

Schimbri de:
domiciliu: loc de munc:
.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................

.............................................................................................................................. ..............................................................................................................................

Antecedente: heredo-colaterale ............................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................

personale: ............................................................................................................................................................................................................................................
....................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................

....................................................................................................................................................................................................................................................................

Condiii de munc: .....................................................................................................................................................................................................................

CONSULTAII, INVESTIGAII
consultaieei*

Nr. zile
Locul

Data: Prescripii concediu

Simptome Diagnostic Codul
anul/luna/ziua Recomandri** medical;
Nr. certificat

*C cabinet; D domiciliu.
** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.

22.3; A4; t2
- continuare -

consultaieei*
Nr. zile

Locul
Data: Prescripii concediu
Simptome Diagnostic Codul
anul/luna/ziua Recomandri** medical;
Nr. certificat
 Anexa nr. 1
Nr. ................................ / ......................................................

FI DE CONSULTAII MEDICALE ADULI continuare

consultaieei*
Nr. zile
Data: Locul Simptome Diagnostic Codul
Prescripii concediu
anul/luna/ziua Recomandri** medical;
Nr. certificat

*C cabinet; D domiciliu.
** Se va trece semntura i parafa medicului dup fiecare consultaie.

22.3; A4; t2
- continuare -

consultaieei*
Nr. zile

Locul
Data: Prescripii concediu
Simptome Diagnostic Codul
anul/luna/ziua Recomandri** medical;
Nr. certificat