Date de identificare a angajatorului

Angajator (denumirea/numele) .................

Codul de identificare fiscala .
Cod CAEN ..
Judetul ..........................
Sediul/Adresa ................
Contul IBAN/Banca ................
Telefon/Fax ..............
E-mail/Pagina de internet ....................

ADEVERIN
Subsemnata/subsemnatul ..... reprezentant legal al S.C
. avand functia de .. numit
n baza . cunoscnd prevederile art.326 din Codul
Penal, declar pe proprie rspundere c societatea comerciala mai sus-numit,
pentru doamna/domnul , CNP ,
care se legitimeaz cu actul de identitate seria numrul , baza de
calcul la care s-a datorat contribuia angajatorului la bugetul fondului national
unic al asigurarilor sociale de sanatate, potrivit prevederilor legale, n cotele
prevzute de lege, pentru ultimele 6 luni n care s-au datorat aceste contribuii
sunt:

Nr. Concedii medicale Baza de calcul

Luna/an Zile lucrate
crt. Zile concediu medical venit brut
1.
2.
3.
4.
5.
6.

Totodata, mentionam ca in cele 6 luni s-a achitat/nu s-a achitat contribuia

de 0,85% datorat de angajator la bugetul fondului national unic al asigurarilor
sociale de sanatate FNUASS.
Sub sanciunile aplicate falsului n acte publice, declar c am examinat
ntreg coninutul acestei adeverine i, n conformitate cu informaiile furnizate, o
declar corect i complet.

Data : .

Angajatorul
Director general sau alt persoan autorizat,
...........................