FEBRA

REUMATISMAL
ACUT
Prof. C. Babiuc
 Maladie inflamatorie,
infecioas-imun, produs
de streptococul B-hemolitic
din grupul A, cu afectarea
esutului conjunctiv articular
i a organelor viscerale (cu
predilecie a sistemului
cardiovascular), n special la
copiii de 7 - 15 ani).
- Este afectat predilec
sistemul cardiovascular
la persoanele predispuse
ctre FR ( n special
copiii de 7 - 15 ani).
 FR i sechelele ei este cea
mai invalidizant afeciune
cardiovascular la vrsta
sub 50 ani.
-Incidena - 3%.
-n R.Moldova - 2,1%. .
 CLASIFICAREA FR
(REVIZIA X, OMS, 1992)
I- FR N FAZA ACTIV:
1.Fr implicarea cordului
(foatre rar)
-Artrita sau poliartrita
reumatismal,
-Coreea reumatismal
(Sydenham)
 2.Cu implicarea cordului
(posibil n asociere cu coreea
reumatismal):
-Reumocardita primar,
-Reumocardita recurent
fr valvulopatie,
-Reumocardita recurent cu
valvulopatie.
II. FR n faza inactiv:
-Fr valvulopatie,
-Cu valvulopatie.
 CLASIFICAREA FEBREI REUMATISMALE
(OMS, 1994)
Sindroamele Secun- Grad evoluia Conse- Insufi-
clinice de baz dare de cinE ciena
activi- cardi-
ac
tate (NYHA)

1.Reumocardita -Eritem Maxi- -Acut, -Fr 0

primar, inelar, m-III - valvulo- I
-Noduli Mediu Trenan- patie, II
2.Reumocardita reumati- t, III
-Cu
recurent, -II -Laten-
ci, valvulo- IV
-fr valvulopatie Minim t. patie.
-Artralgii
-pe fondalul -I
-Artrite,
valvulopatiei
cardiace existente -Infecie
strepto
cocic
3.Artrit:
-fr implicarea cordului,
-cu implicarea cordului.
4.Coreea:
-fr implicarea cordului,
-cu implicarea cordului.
5.Valvulopatie primar
depistat
 Criteriile de diagnostic a FR
(Djonson- 1944, OMS -1992)
1.Criteriile majore:
-Cardit,
-Poliartrit,
-Coreea Sydenham,
-Eritemul marjinat,
-Noduli sibcutanai Meynet.
2. Criteriile minore:
-Febra,
-Artralgii,
-In antecedente FR sau
cardiopatie reumatic,
-VSH crescut,PCR crescut,
-Creterea intervalului PQ
pe ECG (>0,20sec.).
3. Criterii obligatorii:
-Infecie streptococic recent
sau n antecedente,
- Scarlatina recent,
-Titrul anticorpilor anti-
streptococici mrit.
Not-Diagnosticul de FR se confirm:
-la prezena a 2 criterii majore+ infecia
streptococic,
-Un cruteriu major + 2 criterii minore+
prezena infeciei streptococice.
 Not: la formularea diagnos-
ticului se indic: gradul de
activitate, tipul valvulopatiei
cardiace, confirmarea
infeciei streptococice
(angin, scarlatin, faringit);
titrulul anticorpilor antistrep-
tococici-ASL-O, ASL-S, ASK,
ASG).
 ETIOPATOGENIE
FR - afeciune poststreptococic,
(streptococul B-hemolitic, grupul A).
Focarul de infecie - nazofaringele,
afectrile sunt produse prin
mecanism imun. Nu toate cazurile de
FR sunt precedate de o angin
evident ( numai 70%),dar prin
cultivarea exsudatului faringian se
pune n eviden streptococul B
-hemolitic la 100% dintre bolnavi.
 Germenele i exercit aciunea
patologic printr-o serie de
substane biologice, ca:
proteina M i T, streptolizina- S,
streptolizina-O, streptokinaza
(fibrinolizina), hialuronidaza,
streptodornaza (dezoxiribonu-
cleaza), NAD-aza (nicotinamid-
adenil-dinucleotidaza),
 Numai aciunea streptococului
nu este suficient pentru
declanarea maladiei. Este
nevoie de o reacie hiperimun
de durat ctre antigenii
streptococici din partea
organismului, ce se manifest
prin apariia anticorpilor
antistreptococici.
Cea mai recunoscut ipotez
este imun i autoimun, care
explic apariia inflamaiei
prin reacia antigen - anticorp
la nivelul esutului conjunctiv
datorit asemnrilor dintre
antigenii umani i cei
streptococici.
 Streptococul are
componente
structurale similare
esuturilor umane, ce
produc reacii imune
ncruciate.
 Anticorpii formai ctre
structurile streptococice
se ficseaz pe structurile
umane i interacionea-
z cu ele printr-o reacie
imun de tip Ag-Ac.
 Un exemplu de reactivitate
antigenic ncruciat servesc
anticorpii ntlnii la bolnavii
cu coreea Sydenham, care
reacioneaz ncruciat cu
citoplasma neuronilor. Titrul
acestor anticorpi n lichidul
cefalorahidian este crescut.
 Rolul predispoziiei genetice:
FR fac mai frecvent persoa-
neke cu HLA-B5.
Nu sa stabilit
o corelare ntre FR i HLA-DR,
dei, revmocardita se
ntlnete mai frecvent la
persoanele cu HLA-DR -2, 3, 4
.
 Alte confirmaii:
-FR poate aparea la mai mult de
un membru al familiei;
-Incidena crescut a bolii n
familiile ce fac angin streptoco-
cic;
-Tendina sporit de recidive a
FR la cei care au avut un episod
reumatic;
-Rspunsul imunc
exagerat la antigenii
streptococici la cei care fac
FR;
-Incidena mai mare a
anumitor HLA la bolnavii
cu FR fa de lotul martor;
 MORFOPATOLOGIE.
Leziunile histologice se
depisteaz la nivelul
esutului conjunctiv (cord,
articulaii, tendoane,
seroase, artere, esutul
subcutanat, pulmoni,
creier, rinichi).
 Inflamaia evolueaz n 3 faze:
1.Prima faz (exsudativ-
degenerativ).
- Edem al esutului conjunctiv.
Edemaierea i fragmentarea
fibrelor de colagen (necroza
fibrinoid).
 FAZA a 2-a -PROLIFERATIV:
infiltraie cu celule mononucle-
are (limfocite, plasmocite,
histiocite, fibroblaste) i celule
gigante polinucleare. Leziunile
au aspect de granulom (noduli) -
corpi Aschoff, depistai n
miocard i alte esuturi
(membrana sinovial i al.).
. Faza a 3-a -
fibrozare i
cicatrizare.
 TABLOUL CLINIC.
Evoluia FR ara trei perioade:
1.De debut - tabloul clinic al unei
infecii faringiene (angin);
2.Latent- fatigabilitate, anore-
xie, iritabilitate, artralgii, mialgii,
paloare,adenopatii,subfebrilitate.
3.Manifestrilor clinice.
 Manifestrilor clinice:
apar peste 2-3 sptmni
dup primele manifestri
ale unei angine streptoco-
cice. Aceast perioad
variaz de la 1-2 pn la
4-6 sptmni.
 MANIFESTRILE ARTICULARE:
artralgii sau artrite nsoite de
febr.
Se afecteaz articulaiile mari i
medii: genunchilor, talocrurale,
humerale,cubitale,radiocarpiene.
Artrita se manifest prin dureri
pronunate, tumefiere,eritem i
temperatur local, limitarea
micrilor.
 Artrita: este simetric,
migratoare, efect rapid la
administrarea salicilatelor, nu
formeaz sechele, regreseaz
complet; n caz de recidive
frecvente, pot fi afectate
articulaiile mici.
 NODULII SUBCUTANAI(1-20%)
Formaiuni subcutanate,
rotunde sau ovale(diametrul-
1 mm - 2 cm, indolori, nu
afecteaz tegumentul
supradiacent, pot fi ataai de
fascii i aponevroze,
tendoane i periost.
 Nodulii se localizeaz la
nivelul proeminenelor
osoase, dureaz 1-2
sptmni i pot
reaprea n valuri
succesive.
 ERITEMUL MARGINAT( 5-10%):
este inelar (circular), se locali-
zeaz pe trunchi,segmentele
proximale ale membrelor(nu pe
fa), evolueaz rapid, au civa
milimetri n diametru sau mai
mari,marginea proeminent,
culoarea roz-pal, centrul plat
palid, este indolor, apare i
dispare rapid.
 AFECTAREA PULMONILOR.
Este acut sau recidivant:
pneumonie,vasculit pulmonar.
Clinic: febr,dispnee, raluri
buloase; radiologic -accentuarea
i deformarea desenului
pulmonar, infiltrate pulmonare.
Afectarea bilateral - este
simetric (form de fluture).
 Vasculita pulmonar- tuse, hemop-
tizie, dispnee.
Percutor modificri nu se determin,
auscultativ - raluri buloase.
Radiologic - accentuarea difuz a
desenului pulmonar.
Pleurezia -dureri toracice la inspir,
frecturii pleurale. La apariia
exsudatului sunetul percutor devine
mat, respiraia nu se auscult.
 CARDITA
REUMATISMAL:
-endocardit,
-miocardit,
-pericardit.
SINDROMUL ABDOMINAL
-Peritonit reumatismal,
asociaz cu alte serozite.
-Dureri difuze sau locale
migrtoare n abdomen,
greuri, vome, dereglarea
tranzitului intestinal.
 AFECTAREA RENAL -
-Glomerulonefrit
(focal sau difuz):

- Edeme periorbitale,
-Creterea TA,
-albuminurie minim,
-hematurie,
-cilindrurie,
- rar leucociturie.
 AFECTAREA SNC
Reumovasculit cerebral sau
coree. Reumovasculita:
nrutirea memoriei, cefalee,
labilitate emoional, dereglri
tranzitorii ale funciei nervilor
cranieni, sindrom hipotalamic
(distonie neurocirculatorie,
subfebrilitate, somnolen).
 Coreea Sydenham (12-17%)
(Copii de 6-15 ani)
-labilitate emoional, fatigabilitate,
agresivitate, hiperkinezie (micri
involuntare ale unor grupuri
musculare (feei, gtului, membrelor,
trunchiului), grimase i zmbete nea-
decvate, care dispar n somn. Copilul
scap obiectele din mn, vars
lichidul cnd l bea, scrie urt, nu-i
poate ncheia nasturii i lega ireturile.
-Durata bolii 8- 15 sptmni.
 Indicii de laborator de activitate a FR
Indice Faza Activi- Activi- Activ.
inactiv tate-I tate II III

Leucocite 10/9/L 8-10 10-12 >12

6-7
Neutro Neutro
Modificri ale Lipsesc filie. filie.
Lipsesc
formulei monoci Monoci
leucocitare toz toz

Pn la 10 11-20 20-40 >40

VSH, mm/or

Pn la 4 4-5 5-6 >6

Fibrinogen, g/l

14-15 16-21 22-28

Fibrin, mg/ml 11-14
Seromucoid, 0,20 0,20-0,22 0.22- >0,30
un.dens.opt. 0,30
Seromucoid, O,99-1,32 O,99-1,32 1,65-4,4 >4,5
mmoli/l
Hexoze, g/l O,8-1,0 1-1,2 1,2-1,8 >1,8
Acizi sialici-un.opt 0,20 0,20-o,25 0,25-0,3 >0,35
Proteina C 0,68-10 10-20 20-30 >30-40
reactiv mg/L

6-10 10-11 11,5-14 14-16

a2 globuline-%,
-globuline,% 21-23
18-19 19-20 23-25
Titrul ASL-O !:250 1:300 1:600 >1:600

Titrul ASH 1:300 1:300 1:600 >1:600

Titrul ASK 1:300 1:300 1:600 >1:600
 Cultivarea streptococului
din exsudatul faringian;
Imunoglobulinele
IgG,IgM,IgA-crescute.
Urina - albuminurie,
hematurie,cilindrurie
(la prezena glomerulo-
nefritei).
 ECG. - Reducerea
voltajului,
-Aplatizarea i inversarea
undei T sau unde-T bifazice,
-Alungirea intervalului
PQ >0,2sec.
-Aritmii cardiace (diverse).
 ECOCG- permite depistarea:
-Valvulopatiilor cardiace ca
rezultat al endocarditei
reumatismale,
-Dilatarea camerelor cardiace
(miocardit reumatismal),
-Semnelor de pericardit
(efuzie pericardic, sechele).
 COMPLICAII:
- Artritele i coreea
evolueaz fr sechele.
-Tulburri cardiace de ritm,
insuficiena cardiac,
tromboze i trombembolii (la
pacienii cu stenoz mitra- l
i fibrilaie atrial), asocie-
rea endocarditei infecioase.
 REGIMUL PACIENILOR:
-primele 7-10 zile -
regim de salon;
-n cardit sever - regim
strict la pat (2-3 sptmni).
-Extinderea regimului:
micorarea VSH sub 25
mm/or,
-PCR- negativ 2 sptmni.
 Dieta:
-Cantitate suficient de
proteine, limitarea srii de
buctrie (la prezena
insuficienei cardiace).
- Alimentaie normal cu
legume i fructe,
 TRATAMENTUL ETIOTROP:
-Penicilin-2-4mlnUI/zi
(10-15-zile)
-Eritromicin-250 mg-4ori/zi,
10zile (n caz de reacii
alergice la peniciline).
-Clindomicin-0,6g/zi(10zile).
-Lincomicin-1,5g/zi,(10 zile).
 Tratamentul patogenetic:
AINS i corticosteroizii (efecte):
1.Stopeaz sinteza i inactiveaz
mediatorii inflamaiei,
2.Micoreaz permeabilitatea
capilarelor,
3.Stabilizeaz membrana celular i
lizozomal,
4.Aciune citostatic asupra
fibroblastelor (produc colagen);
5.Efect analgezic i antipiretic.
 AINS, MECANISM DE ACIUNE
Mecanism de aciune Preparatele
Inhibitori selectivi ai Doze mici ale acidului
COX-1 acetilsalicilic
Inhibitori neselectivi Majoritatea
ai COX-1 i COX-2 preparatelor AINS
Inhibitori preponde- Meloxicam
rent ai COX-2 Nimesulid

Inhibitori specifici ai Celecoxib, Rofecoxib

COX-2 Valdecoxib
 DOZELE AINS
Preparatul (mg/24 ore) Prize/zi
Diclofenac (lodifen) 75-150 1-3 ori
Ibuprofen 1200-2000 3-6 ori
Flugalin 100-200 1-3
Ketoprofen 100-200 2-3
Naproxen 250-750 2-3
Piroxicam 20-40 1-2
Meloxicam (Loxidol) 7,5 1
Nimesulid 100-200 2-3
Celecoxib 100-200 2-3 ori

Rofecoxib 12,5-25 2 ori

Valdecoxib 10-20 2 ori

 REACIILE ADVERSE ALE AINS
Digestive Grea, vom, dispepsie,
diaree, constipaie,eroziuni
gastroduo-denale, ulcer
peptic,hemoragie, perforaie,
hepatotoxicitate

Renale
Glomerulopatie,nefrit inter-
stiial, inhibarea eliberrii
reninei, inducerea edemu-
lui, dereglarea funciei
aparatului tubular
Sistemul Cefalee, halucinaii, obnubi-
nervos lare, depresie,tremor,me-
central ningit aseptic,neuropatie.
Sistemul Anemie, supresia mduvei
hematopoetic osoase, anemie autoimun,
inhibarea agregrii
trombocitelor

Hipersensibi- Astm bronic, sindromul

lizare Stevens-Johnson
Interaciuni cu antidiabeticele
Altele orale, beta blocantele i unele
diuretice
 Contraindicaii pentru tratamentul cu AINS
Toxicitate gastrointestinal:
Precauie la:
Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de ani;
Ulcer peptic n anamnez;
Tratament concomitent cu corticosteroizi
i anticoagulante;
Fumtori;
Pacieni cu afeciuni cardiovasculare;
Consumatori abuzivi de alcool.
 Toxicitate renal:
Precauie la:
Pacieni cu vrsta mai mare de 65 de
ani;
Pacieni cu hipertensiune arterial;
Pacieni cu insuficien cardiac
congestiv;
Tratament concomitent cu inhibitori
ai enzimei de conversie a
angiotenzinei i diuretice.
 CORTICOSTEROIZII:
-Indicaii: prezena carditei
severe, intolerana i inefici-
ena AINS.
-Prednisolon (ali corticoste-
roizi)-1mg/kg/zi(40-60 mg 2-
3 sptmni, apoi doza lent
se micoreaz pn la
suspendarea complet).
 Efectele adverse ale acestei
terapii sunt: retenia
hidrosalin, depleia de
potasiu, diminuarea
toleranei la glucoz,
ulceraiile i hemoragiile
gastro-intestinale, apariia
aspectului cuingoid.
 Tratamentul simptomatic
n dependen de complicaii:
-Insuficiena cardiac-
diuretice, vasodilatatoare
periferice; -Micorarea
brusc a funciei contractile a
miocardului - preparate cu
aciune inotrop pozitiv (digitale,
potasiu), -Aritmii -
preparate antiaritmice.
 TRATAMENTUL BALNEAR
-Se indic n faza de remisiune
complet a reumatismului,
absena insuficienei cardiace
i a aritmiilor severe.
-Peste 6-8 luni de la ultimul
atac reumatic.
 DISPENSARIZARE.
-n primul an: internistul -4 ori/an;
reumatologul-2 ori;ORL+ stomat.- 1;
cardiochirurg+neurolog-la necesi-
tate.
-Analiza sngelui-4 ori; urina, ECG,
ECCG, antistreptolizinele 2 ori/an.
-Mai departe: medicul de
familie- 2 ori/an; reumatologul 1-2
ori,ORL i stomatolog-1;
cardiochirurg, neurolog la
necesitate. -Analiza sngelui-2
ori;alte annalize- 1/an.
 PROFILAXIA PRIMAR
Tratamentul precoce al
anginei i al altor infecii
streptococice. Se recomand
penicilin - 1.5-2mln UI/24
ore, timp de 2 sptmni.
n cazul alergiei la penicilin
-eritromicin sau tetraciclin-
250 mg 4 ori/zi.
Profilaxiei secundar a FRA
Mod de admi Retarpen
nistrare

Retarpen -2,4mlnUI, odat la

Intramus- 3/spt., la risc crescut de
recidiv-odat la 2/sptm.
cular Copiilor cu masa corporal
pn la 30kg se administreaz
600.000 UI; copiilor cu masa
corporal mai mult de 30kg-
1.200.000 UI o dat la 3
sptmni.
 Peroral:
Fenoximetilpenicilin-
500mg de 2 ori/zi.