CURS PRACTIC DE IMPLANTOLOGIE

ORAL ediia a II-a

COLECTIVUL DE AUTORI:

- Conf. Univ. Dr. Ioan Srbu, medic primar, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de Implantologie
Oral
- Prof. Dr. Victor Nimigean, medic primar, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de Anatomie
Topografic
- Dr. Mihai Sndulescu, doctorand, UMF Carol Davila,
Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de Implantologie
Oral
- Asist. Univ. Dr. Mugrel Rusu, medic specialist, UMF Carol
Davila, Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de Anatomie
- Prep. Univ. Dr. Ion Alexandru Popovici, medic specialist,
UMF "Carol Davila", Facultatea de Medicin Dentar, Catedra
de Implantologie Oral
- Asist. Univ. Dr. Hareta Zelinski, medic specialist, UMF "Carol
Davila", Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de
Implantologie Oral
- Sef de lucrri Dr. Mircea Carabela, medic primar, UMF "Carol
Davila", Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de
Implantologie Oral
- Asist. Univ. Dr. Anca Marinescu, medic specialist, UMF
"Carol Davila", Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de
Implantologie Oral
- Asist. Univ. Dr. Ruxandra Stnescu, medic specialist, UMF
"Carol Davila", Facultatea de Medicin Dentar, Catedra de
Implantologie Oral
- Valentin Srbu, student anul II la Facultatea de Medicin
Dentar, UMF Carol Davila Bucureti

Bucureti, 2006
 Prefa

Implantologia oral a revoluionat medicina dentar n general i protetica

dentar n special. Ce-i poate dori un pacient edentat i protezistul su
deopotriv? S poat elabora o restaurare protetic care s se sprijine pe stlpi
ct mai bine implantai repartizai corespunztor topografic.
Posibilitatea de a insera stlpi artificiali acolo unde ai nevoie a fcut
posibil apariia unui domeniu nou al proteticii dentare protetica implantologic.
Cu toate c este un amestec de chirurgie oro-dentar, protetic i
gnatologie, implantologia oral sau dentar (cum i se mai spune) aparine de
protetic, deoarece n esen pacientului i se realizeaz finalmente, pe
implanturi, o restaurare protetic. Pe bolnav l intereseaz acest aspect final i
nu pe ce stlpi se sprijin restaurarea.
n unele ri din Comunitatea European implantologia oral nu apare n
planurile de nvmnt ale facultilor de medicin dentar, ea figurnd doar ca
o disciplin postuniversitar.
n Romnia, din 1996, n cele mai puternice centre universitare
implantologia oral este disciplin de studiu obligatorie ce se pred un semestru
n anii terminali, tocmai pentru a ntregi cunotiinele absolventului n acest
domeniu; ulterior, prin cursuri postuniversitare el se poate perfeciona n diferite
procedee i sisteme de implanturi.
La Bucureti, Clinica de Implantologie Oral i are sediul n cadrul
Spitalului Clinic de Urgen Militar Central Dr. Carol Davila, fiind indiscutabil
legat i de viaa acestei instituii de prestigiu. Era normal ca medicii militari s
mbrieze aceast specialitate i de ce nu s completeze corpul cadrelor
didactice ale UMF Dr. Carol Davila, ctitorul instituiei, el nsui militar.
Lucrarea intitulat Curs practic de implantologie oral este structurat
astfel nct studentul s aib un impact plcut la interfaa cu implantele dentare.
Parcurgnd-o, sunt convins c muli dintre tinerii care studiaz medicina dentar
la Bucureti vor ndrgi restaurrile protetice pe implante spre folosul i
satisfacia viitorilor pacieni.
n felicit pe Dl. General de Brigad Conf. Dr. Ioan Srbu pentru acest curs
de implantologie i sunt totodat bucuros c la reuitele sale a contribuit i
coala medical pe care o reprezint.

Prof. Dr. Dorin Bratu

UMF Victor Babe Timioara
 Cuvnt nainte

Prin coninutul, valoarea i cronologia etapelor parcurse, cartea este

un bun curs teoretic i practic, att pentru studeni ct i pentru medicii
tineri, nceptori n tainele terapiei implanto-protetice.
De asemenea prin nivelul prezentrii, cartea definete ntr-un
procent semnificativ evoluia ascendent a autorului, i mpreun cu
acesta a colectivului participant n excepionala i nelimitata specialitate
definit de implantologia oral.
Conceptele moderne privind terapia implanto-protetic, ncepnd cu
aspectele anatomice, biomaterialele, integrarea tisular a implanturilor i
restaurrile protetice pe acestea, putem afirma fr s greim c sunt la
nivelul anului 2006.
Modul sintetic dar cuprinztor al prezentrii arat gndirea la fel de
clar i de cuprinztoare a celor care au scris cartea i m fac pe mine ca
ef al acestei catedre s am mulumirea, linitea i asigurarea c
nvmntul de implantologie oral este pe un drum bun i ascendent.
Pentru toate cele prezentate mai sus felicit autorul i colectivul
acestei cri i le mulumesc pentru ncntarea profesional care mi-au
oferit-o convingndu-m s o parcurg i s mi expun opinia, fapt pe care l-
am fcut cu mult responsabilitate.

Prof. Dr. Augustin Mihai

UMF Carol Davila Bucureti
 Introducere

Moto: N-am s ajung pe culmi? Se poate

Foarte bine.
Dar ceea ce am s-ajung
Am s ajung prin mine!

Implantologia oral face parte din arsenalul terapeutic al stomatologiei

moderne, iar eu, mpreun cu colegii mei din Clinica de Implantologie Oral a
Spitalului Clinic de Urgen Militar Central Carol Davila Bucureti, suntem
convini c stomatologia mileniului trei nu mai poate funciona (exista) fr
aceast frumoas art implantologia oral, considerat de noi ca fiind regina
stomatologiei.
n Romnia, implantologia a parcurs mai multe etape. Prima tentativ de a
fi introdus n practica curent s-a consumat n jurul anilor 1958-1960, urmtoarea
n jurul anilor 70-75, tentative care nu au avut sori de izbnd din pricina
condiiilor socio-politice, cunoscut fiind faptul c implantologia este o disciplin
costisitoare, iar la vremea respectiv aceste practici profesionale nu erau acceptate.
Printre pionierii implantologiei n Romnia mi permit s-i menionez pe D-l Prof.
Dr. Valerian Popescu i D-l Prof. Dr. Ptru Firu, alturi de muli ali entuziati,
care prin perseveren au indus colegilor de breasl necesitatea promovrii acestei
frumoase discipline i s in treaz contiina i dorina colegilor mai tineri. Ca
urmare a acestei strategii, imediat post-revoluionar cadre universitare din
Bucureti i din ar i-au unit eforturile i i-au asumat marea responsabilitate de
a promova implantologia n Romnia, avnd la baz surse moderne de informare
i posibilitatea antrenamentului alturi de personaliti marcante ale implantologiei
n lume.
n sperana c nu nedreptesc pe nimeni, doresc s menionez contribuia
major a Prof. Dr. Augustin Mihai (Bucureti), Prof. Dr. Dorin Bratu (Timioara),
Prof. Dr. Grigore Bciu (Cluj), Prof. Dr. Vasile Burlui (Iai), Prof. Dr. Nicolae
Gnu (Bucureti), Prof. Dr. Lucian Ene (Bucureti), Dr. Constantin Gucan
(Bucureti).
Ca o consecin a celor menionate mai sus, factorii responsabili ai
stomatologiei din Romnia au luat decizia de a promova ca disciplin de sine
stttoare implantologia oral n tematica studiilor universitare.
 n Clinica de Implantologie Oral a Facultii de Medicin Dentar din
cadrul Universitii de Medicin i Farmacie Carol Davila Bucureti, care
funcioneaz n cadrul Spitalului Clinic de Urgen Militar Central Carol Davila
Bucureti, practica implantologic propriu-zis a fost precedat de studii
experimentale pe animale (cini) n Laboratorul de Medicin Experimental din
cadrul Spitalului Clinic de Urgen Militar Central Carol Davila Bucureti, n
scopul creerii unui implant propriu, care a fost realizat n colaborare cu Institutul
de Cercetri CEFIN Bucureti, i apoi brevetat i omologat de Ministerul Sntii
pentru a fi introdus n practica curent.
Un pas foarte important n pregtirea mea l-a constituit oportunitatea de a-l
cunoate i de a lucra alturi de Prof. Dr. Leonard Linkow printele spiritual al
implantologiei orale n lume n Clinica de Implantologie Oral New York
University n perioada 14.02 15.08.1996, i mai trziu n perioada 14.02
15.05.1998. Pe parcursul ederii mele n Statele Unite am reuit s desluesc parte
din tainele acestei frumoase i fascinante discipline. ncurajat de faptul c Spitalul
Clinic de Urgen Militar Central Carol Davila Bucureti mi-a oferit ncrederea
i suportul material necesar pentru a implementa cele nsuite pe parcursul
stagiilor din Statele Unite i bazndu-m pe bagajul de cunotine acumulate,
mpreun cu ntregul colectiv al Clinicii de Implantologie Oral (medici, asistente
i tehnicieni) am realizat i promovat protocolul chirurgical i protetic pe care l
impune aceast specialitate, ajungnd actualmente s avem o experien a peste
10.000 de implanturi, fapt ce m motiveaz s scriu aceast carte. n paginile sale,
cititorul va avea prilejul s descopere o serie ntreag de tehnici chirurgicale i
manevre actualizate, avnd n spatele lor experiena multor ncercri, reuite dar i
eecuri. Problematica cea mai delicat au constituit-o eecurile ce au creat mult
nelinite autorului, dar i preocupare n a gsi soluii n corectarea lor. Un medic
poate nva puin sau chiar nimic din succesele sale, n timp ce eecurile sunt
experiene inestimabile care nu numai c deschid drumul ctre adevr, dar l
foreaz s-i schimbe metodele i modul de a vedea lucrurile.
Un vis i d putere vistorului. Orice s-a creat n aceast lume de la
nceputul omenirii a existat la nceput doar n mintea i n visele diurne ale unui
om, nainte de a fi realizat. Acest principiu a fost exprimat n aforismul ceea ce
mintea omului poate imagina i crede, poate fi realizat.
Este greu de conceput c n aceast er a atomului, a zborurilor
interplanetare, oamenii nc accept nlocuirea dinilor pierdui cu proteze mobile,
mari, inconfortabile, parte din ele neatractive i chiar umilitoare.
S-a spus despre istorie c este tiina lucrurilor ce nu se repet, n schimb,
despre medicin putem spune c este tiina ncercrilor ce se repet pn reuesc.
ncrederea n propria-i munc plus energia nesfrit l ajut pe om s mearg
nainte spre realizarea noilor sale concepte, permindu-i s creeze n profesia sa o
nou disciplin ce posed posibiliti de o extraordinar magnitudine, dar aceasta
numai dup o munc istovitoare, dup numeroase ncercri i eecuri.
 Edward Lyton a exprimat acest lucru astfel: Omul care reuete n via
este unul dintre aceia care i impune de timpuriu elul i i ndreapt ctre
acesta ntreaga putere .
Geniul nsui este o observaie fin concentrat asupra unui obiectiv fixat.
Orice om ce posed un spirit de observaie dezvoltat i acioneaz ferm se
transform incontient ntr-un geniu.
Pascal, o minte luminat asemenea lui Einstein, spunea cndva:
Lungile serii de oameni de-a lungul attor secole ar trebui considerate ca fiind
doar un om, care a supravieuit i a nvat continuu. Eu spun c dac la fiecare
25 de ani, mcar un om din cadrul profesiei noastre ar continua de acolo de unde
predecesorii si s-au oprit, implantologia ar deveni o practic uzual. M consider
norocos c triesc n aceste vremuri i sunt recunosctor predecesorilor mei pentru
c au adus implantologia n acest stadiu. Sunt beneficiarul tuturor ncercrilor i
greutilor prin care au trecut, i sper ca prin activitatea ce o desfor i timpul ce-l
dedic acestei frumoase arte s le cinstesc experiena.
Aa cum Kipling a scris la sfritul faimosului su poem If, Dac poi s
umpli neierttorul minut cu preul celor 60 de secunde ce se scurg, al tu va fi
pmntul i tot ceea ce-i n el.
Nu-ti fie team s greeti. Precum scria Herodot: E mai bine din nobila
ndrzneal s alegi riscul de a fi subiectul la jumtate din rul anticipat dect s
rmi n temtoare apatie de frica a ceea ce s-ar putea ntmpla. Eecurile
evident i creeaz nelinite i l marcheaz pe medic, dar consider c nu poi s
guti din cupa succesului fr a trece prin caudinele eecului. Freud spunea: din
greeal n greeal cineva descoper ntregul adevr .
Referitor la succes, B.J. Washington spunea cndva: Am nvat c
succesul trebuie msurat nu prin poziia pe care acel cineva o dobndete n via,
ci mai degrab prin obstacolele pe care le-a trecut pentru a reui.
Muli pacieni probabil c nu viseaz s ajung pe lun, dar cu siguran
marea majoritate i doresc s se bucure de sntate. Dei noi n stomatologie nu
am fost implicai n programul de cercetare spaial, obiectivul nostru principal
este de a servi omenirea, aici pe planet, spre a atinge n totalitate elurile
fizionomice, funcionale, fonetice, i tot ceea ce nseamn confort pentru pacient.
Evident c toate aceste deziderate se obin prin practici implantologice
atunci cnd edentatul parial sau total nu a putut fi satisfcut prin metode clasice
de tratament.
Istoria stomatologiei a fost marcat de recunoaterea i acceptarea nedorit
de lent a ideilor diferite. n ciuda faptului ca noua tehnic reprezenta un beneficiu
incomensurabil pentru pacieni, exist totui o tendin de mpotmolire n
metodele tradiionale. Aceasta fiind bineneles uman.
Prea muli practicieni par a prefera s repete tehnicile familiare cu rezultate
limitate, n loc s ncerce o metod nou. Oricum, aceast atitudine trebuie
evaluat onest. Scopul n stomatologie este beneficiul maxim al pacientului i nu
continuarea metodelor adecvate obinuinei operatorului.
 Orict de dificil i-ar fi practicianului stomatolog, el este obligat s gseasc
soluia care ofer cel mai bun rezultat pentru pacient, chiar dac n anumite situaii
este nevoit s-l ndrume ctre alt coleg, i n acest caz este ludabil atitudinea
responsabil care a avut-o fa de pacient.
Implantologia va fi probabil ntotdeauna limitat la relativ puini
practicieni. Este interdisciplinar, necesitnd o varietate de cunotine chirurgicale
i gnatologice. Aa cum C.G.Jung spunea, omul poate spera s fie satisfcut i
mplinit prin ceea ce face nu prin ceea ce deine; el nu poate gsi plcere n acel
ceva din care a avut deja prea mult .
Muli stomatologi nici mcar nu au participat vreodat la un curs pe aceast
tem, i pun la ndoial rezultatele implantologiei. A nu informa pacientul edentat
c poate fi candidat la a beneficia de o lucrare protetic fix, este ca i cum nu ai
trata o persoan care este oarb atunci cnd exist tehnica necesar de a-l face s
vad. Sperana mea este ca i colegii notri s lupte mpreuna cu noi pentru
adevrul i progresul implantologiei. Aceasta va constitui un veritabil succes n
beneficiul omenirii.
S. Wier Mitchell remarca odat c succesul unei descoperiri depinde de
timpul n care apare.
A vrea sa citez un pasaj scris de cel mai mare om de tiin care a trit
vreodat, Albert Einstein: Nu te mndri niciodat cu puinii oameni mari care
de-a lungul timpului s-au nscut pe pmnt, deoarece nu este meritul tu.
Gndete-te mai degrab cum i-ai tratat de-a lungul timpului i cum ai urmat
nvturile lor.
Nimeni nu poate tri adecvat n prezent sau s fac fa efectiv viitorului,
dac gndurile sale sunt ngropate n trecut. Fr viziune disprem, iar pentru a
ndura prezentul trebuie s vism la viitor.

Aa c:
o fcei-v timp s lucrai acesta este preul succesului
o fcei-v timp s gndii aceasta este sursa puterii
o fcei-v timp s v jucai acesta este privilegiul zeilor
o fcei-v timp s druii viaa e prea scurt s fim egoiti
o fcei-v timp s rdei rsul este muzica sufletului!

Dedic aceast carte prinilor mei i fiului meu Valentin.

Dr. Ioan Srbu

 Cuprins
PPR A
REEFFA 3

C
CUUVV
NNTT N
NAAIIN
NTTEE 4

IIN
NTTR
ROOD
DUUC
CEER
REE 5

11.. C
COON
NSSIID
DEER
RAAIIII A
ANNA
ATTO
OMMIIC
CEE N
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIA
AOOR
RAALL
ERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.

22.. FFIIZZIIO
OLLO
OGGIIA
AOOSSO
OAASSA
A ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

33.. B
BIIO
OMMA
ATTEER
RIIA
ALLEE FFO
OLLO
OSSIITTEE N
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIA
AOOR
RAALL
ERROR! BOOKMARK
NOT DEFINED.

44.. SSU
UBBSSTTA
ANNTTEE M
MEED
DIIC
CAAM
MEEN
NTTO
OAASSEE FFO
OLLO
OSSIITTEE N
N IIM
MPPLLA
ANNTTO
OLLO
OGGIIEE ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.

55.. SSEELLEEC
CTTIIA
A PPAAC
CIIEENNTTIILLO
ORRC
CAAN
NDDIID
DAATTII PPEEN
NTTR
RUUA
ADDEEVVEEN
NII PPU
URRTTA
ATTO
ORRII D
DEE
IIM P L A N TU R
MPLANTURI DENTAREI DE N T A R E ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

66.. IIN
NTTEEG
GRRA
ARREEA
A TTIISSU
ULLA
ARR
AA IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRIILLO
ORR ERROR! BOOKMARK NOT
DEFINED.

77.. B
BAAZZEELLEE A
AN NA
ATTO
OMMIIC
CEE PPEEN
NTTR
RUUA
ALLEEG
GEER A II PPO
REEA OZZIIIIO
ONNA
ARREEA
A
IIM
MPPLLAAN NTTUUR
RIILLO
ORR ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

88.. TTIIM
MPPIIII C
CHHIIR
RUUR
RGGIIC
CAALLII D
DEE IIN
NSSEER
RAAR
REE A
A IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRIILLO
ORR EEN
NDDO
OOOSSO
OAASSEE
ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

99.. IIM
MPPLLA
ANNTTU
ULL SSU
UBBPPEER
RIIO
OSSTTA
ALL ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1100.. C
COON
NSSIID
DEER
RAAIIII PPR
ROOTTEETTIIC
CEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1111.. PPR
ROOTTEEZZA
ARREEA
A PPR
ROOVVIIZZO
ORRIIEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1122.. B
BIIO
OLLO
OG A II PPA
GIIA ATTO
OLLO
OG A EESSU
GIIA UTTU
URRIILLO
ORRM
MOOII PPEER
RII--IIM
MPPLLA
ANNTTA
ARREE ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.

1133.. M
MEETTO
ODDEE M
MOOD
DEER
RNNEE D
DEE R
REESSTTA
AUUR
RAAR
REE A
ACCR
REESSTTEELLO
ORR EED
DEEN
NTTA
ATTEE C
CUUD
DEEFFIIC
CIITT
O S O S
OSOS GRAVG R A V 235
1144.. D
DIISSPPEEN
NSSA
ARRIIZZA
ARREEA
A PPA
AC NIILLO
CIIEEN ORR PPU
URRTT
TTO
ORRII D
DEE IIM
MPPLLA
ANNTTU
URRII 259

1155.. C
CAAZZU
URRII C
CLLIIN
NIIC
CEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

A
ANNEEXXEE ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.

1. Consideraii anatomice n
implantologia oral

n toate disciplinele stomatologice, dar mai ales n implantologia oral

caracteristicile anatomice ale cavitii orale a pacientului prezint un rol de
maxim importan n atingerea scopului propus. Structura osoas a mandibulei
i a maxilarului, inervaia (nervii trigemen i facial) i vascularizaia (arterele i
venele maxilare i faciale, precum i ramurile acestora) prezint o importan
deosebit n implantologia oral. Fiecare implant inserat trebuie evaluat separat
i trebuie inut cont de oferta osoas n nlime i grosime, i de raportul
viitorului implant cu formaiunile anatomice de vecintate (poziia nervilor i a
vaselor sanguine). n afar de acestea, practicianul trebuie s aib n vedere
statusul dento-parodontal al pacientului, ei fiind mprii n pacieni cu dentiia
complet dar cu dini afectai parodontal sau cu leziuni periapicale grave, care
parial sau uneori chiar total i fac irecuperabili edentaii pariale sau totale,
unde se vor insera unu sau mai multe implanturi.

Anatomia osoas a cavitii orale

Osul maxilar
Oasele maxilare sunt ca i dimensiune printre cele mai voluminoase oase
ale feei, iar prin sutura lor se formeaz maxilarul superior. Forma acestui os este
patrulater, prezint o fa extern i una intern, patru margini i patru unghiuri.
 Fig. 1-1. Vedere lateral a maxilarului
Corpul osului maxilar este descris ca o piramid cu patru laturi cu baza
localizat n zona median a craniului. Corpul maxilarului prezint o cavitate
piramidal mare ce gzduiete sinusul maxilar, denumit si antrul Highmore.
Sinusul este orientat n aceeai direcie ca i maxilarul. Podeaua cavitii
sinusale este format din procesul alveolar, ce prezint o form neregulat
datorit rdcinilor dinilor. Toi pereii interiori ai sinusului maxilar sunt acoperii
de o membran mucoas mucoasa schneiderian.
Sinusul maxilar ne intereseaz n mod deosebit deoarece n multe din
cazuri este hotrtor n alegerea implantului folosit la un pacient cu o edentaie
lateral maxilar. Din momentul n care se extrag dinii sinusali se produce
pneumatizarea sinusurilor maxilare, care de cele mai multe ori reduce sau
elimin complet nlimea osului alveolar. Aceast problem poate fi depit cu
ajutorul unei operaii de augmentare a podelei sinusului maxilar (sinus lifting).
Osul maxilar prezint deci patru fee: anterioar, posterioar, superioar i
medial. Cele patru muchii formeaz procesele zigomatic, frontal, alveolar i
palatin. Suprafeele anterioare i posterioare ale oaselor maxilare desprite de
procesul zigomatic formeaz poriunea anterioar a obrazului. La nivelul
procesului alveolar se pot decela nite proeminene ce reprezint proiecia
apexurilor dinilor, iar superior de acestea putem observa fosa incisiv precum i
fosa canin.
 Fig. 1-2. Raportul rdcinilor molarilor superiori cu podeaua sinusului maxilar

n apropiere de marginea supero-intern a fosei canine se afl orificiul

infraorbital. La nivelul zonei posterioare a maxilarului se afl o zon convex
denumit tuberozitatea maxilar, ce intr n delimitarea fosei infratemporale.
Procesul alveolar ce pornete de la sutura incisv i se ntinde pn la
tuberozitate este structura osoas cea mai groasa a ntregului maxilar. Dinii
maxilari sunt poziionai oblic fa de axa vertical a craniului, ceea ce face ca
rdcinile dinilor s fie la o distan mai mic ntre ele dect coroanele dinilor
respective. Axul de deviaie al incisivului central este de 3 iar cele ale molarilor
de 1.5 pn la 2. Este important s pstrm relaiile anatomice n momentul
cnd se inser implanturile.

Fig. 1-3. Osul maxilar vedere frontal (stnga) i posterioar (dreapta)

Mandibula
Mandibula este cel mai mare i mai puternic dintre oasele faciale; ea
prezint un corp sub form de potcoav (n care sunt implantai dinii inferiori) i
dou ramuri. Cnd ne referim la implantologia oral, cel mai important element
pentru noi este corpul mandibulei, chiar dac exist i aspecte relevante la
nivelul ramului mandibular.

Fig. 1-4. Mandibula vedere anterioar

Corpul mandibulei are o suprafa anterioar (extern) i una posterioar

(intern) i dou margini una superioar i una inferioar. Faa extern prezint
la nivelul liniei mediene simfiza mentonier, iar adiacent acesteia se observ de
o parte i de alta a simfizei mentoniere protuberana mental, iar lateral de ea
fosa mental.
 Fig. 1-5. Elementele anatomice ale mandibulei: 1 colul condilului; 2 gaura
mandibular; 3 spina Spix (lingula); 4 canalul mandibular (seciune); 5
gaura mentonier; 6 simfiza genian; 7 unghiul mandibulei; 8 corpul
mandibulei; 9 linia oblic extern; 10 ramul mandibulei; 11 incizura
sigmoid; 12 condilul mandibulei; 13 procesul coronoid

Foramenul mentonier este un canal prin care trece mnunchiul vasculo-

nervos mentonier (fig. 1-5). Canalul mandibular ce se deschide la acest nivel are
un traseu paralel cu corpul mandibulei, ncepe de la nivelul premolarului doi
situndu-se aproximativ la jumtatea distanei dintre procesul alveolar i bazilara
mandibulei.

Fig. 1-6. Mandibula vedere lateral.

 La nivelul feei interne, de mare importan este fosa sublingual ce
conine glanda salivar omonim (fig. 1-7). Fosa sublingual este localizat de-a
lungul liniei milohioidiene, locul de inserie al muchiului milohioidian. n zona
superioar i anterioar a acestei linii se afl un spaiu triunghiular - fosa
sublingual, iar inferior se delimiteaz o zon ovalar - fosa submandibular. n
timpul operaiei de inserare a implanturilor este foarte important evitarea lezrii
acestor structuri anatomice, ce poate aprea din cauza angulaiei osoase.

Fig. 1-7. Faa intern a mandibulei, cu glandele sublingual i submandibular

Procesul alveolar, denumit i creast alveolar prezint la rndul su o

mare importan n alegerea plasrii corespunztoare a implantului. Dintr-o
vedere superioar se poate observa c procesul alveolar este mai curbat dect
corpul propriu-zis al mandibulei. Astfel, dac corpul mandibular se continu
postero-lateral, procesul alveolar se curbeaz spre planul sagital al mandibulei.
La fel ca i maxilarul, procesul alveolar mandibular prezint alveole n care sunt
inserai 16 dini, formndu-se astfel arcada alveolar mandibular.
Triunghiul retromolar este localizat distal de ultimul molar mandibular i
este delimitat ntre acesta i un punct unde corpul mandibulei se ntlnete cu
ramul, zon ce corespunde tuberculului retromolar (fig. 1-8). La pacienii
adolesceni, n circumstane particulare aceast zon poate fi folosit pentru
inserarea unui implant datorit faptului c aici canalul mandibular are un traseu la
aproximativ 8 mm medio-caudal (in cazul unei angulaii normale de 120 de grade
a mandibulei).
 Fig. 1-8. Mandibula vedere superioar

Dinii mandibulari sunt nclinai fa de axa vertical a craniului, astfel nct

2 dini vecini prezint coroanele lor mai apropriate dect rdcinile. Acest fapt ne
duce la concluzia c osul cortical este mai gros oral dect vestibular. Pereii
alveolari ai unei mandibule adulte sunt mult mai bine difereniai att oral ct i
vestibular dect structurile corespunztoare de pe maxilar.
Foramenul mandibular este localizat pe suprafaa medial a ramului
mandibular, n apropierea liniei mediane a acesteia (fig. 1-5). Foramenul
mandibular prezint o creast proeminent, iar anterior exist o spin ascuit,
denumit lingula mandibular sau spina lui Spix. Gaura mandibular reprezint
nceputul canalului cu acelai nume, ce are un traseu oblic spre anterior i
inferior, gzduind mnunchiul vasculo-nervos alveolar inferior. Dup ce ajunge la
nivelul corpului mandibular, canalul se continu orizontal spre anterior sub
alveolele dinilor, comunicnd cu acestea prin intermediul unor mici canalicule.
Cnd canalul ajunge n dreptul premolarului doi, el se mparte n canalul mental,
ce are o direcie lateral i superioar i care se termin la nivelul foramenului
mental, i canalul incisiv ce inerveaz i vascularizeaz dinii anteriori.
Distana dintre plafonul canalului mandibular i apexul rdcinilor dinilor
este de 3-4 mm n regiunea molarului trei i de aproximativ 3 mm sub primul
molar. Aceast relaie va fi ns categoric modificat ca urmare a atrofiei
procesului alveolar mandibular, atrofie determinat de pierderea dinilor i de
vrsta pacientului.
 Fig. 1-9. Raportul rdcinilor molarilor inferiori cu canalul mandibular

Astfel, dup pierderea dinilor creasta alveolar se atrofiaz; mai mult

dect att, o dat cu vrsta apar i modificri degenerative a prii bazale a
mandibulei, modificri ce intereseaz mai mult regiunea oral dect cea
vestibular. Aceasta duce la o creast osoas n muchie de cuit, cu o distana
vertical sczut ntre creasta alveolar i canalul mandibular.

Inervaia cavitii orale

Nervul trigemen (V)
Nervul trigemen (perechea a cincea de nervi cranieni) este cel mai mare
dintre nervii cranieni i este format dintr-o rdcin somatic senzitiv
voluminoas i o rdcin motorie de dimensiuni mai reduse. El inerveaz cea
mai mare parte a regiunii cutanate a feei, transmind impulsurile aferente de la
piele, mucoase i alte structuri interne ale capului. Nervul motor inerveaz
muchii masticatori. Nervul trigemen se divide n trei ramuri: nervul oftalmic (5/I),
nervul maxilar (5/II) i nervul mandibular(5/III).
Nervul oftalmic este n ntregime nerv senzitiv, inervnd pleoapa
superioar, dorsumul i prile superioare ale zonei laterale ale nasului, fruntea i
scalpul pn la linia interauricular.
La fel ca i nervul oftalmic, nervul maxilar este n ntregime senzitiv, el
prezint trei ramuri cutanate ce inerveaz poriunea mijlocie a feei, pleoapa
inferioar, zona lateral a nasului, buza superioar, mucoasa nazofaringelui,
sinusul maxilar, palatul moale, tonsila palatin, gingia i dinii superiori. Ramurile
cutanate ale nervului maxilar sunt: nervul infraorbital ce trece prin foramenul
infraorbital inervnd aripa nasului, buza superioar i pleoapa inferioar, nervul
zigomatico-facial cu emergen n osul zigomatic la nivelul foramenului cu acelai
nume, ce inerveaz pielea din zona osului zigomatic, precum i nervul
zigomatico-temporal, ce inerveaz pielea din regiunea temporal.
Nervul mandibular este cea de-a treia i cea mai mare ramur a
trigemenului. El este un nerv mixt, ce conine fibre senzitive i ntreaga
component motorie a nervului. Cele trei ramuri senzoriale ale nervului se
separ de acesta la aproximativ 5 pana la 10 mm inferior de baza craniului.
Ramurile interne sunt nervul bucal i nervul lingual, ce inerveaz arii extinse de
mucoas. Ramura intermediar este reprezentat de nervul alveolar inferior, ce
inerveaz dinii mandibulari, pielea i mucoasa buzei inferioare precum i pielea
de la nivelul brbiei. Ramura extern, reprezentat de nervul auriculo-temporal
inerveaz suprafaa superioar a feei, o poriune din brbie i regiunea
posterioar a zonei temporale ce include i pri ale urechii externe. Fibrele
motorii ale nervului mandibular care stimuleaz contracia nervilor masticatori
sunt reprezentate de ctre nervul maseterin, nervii temporali anterior i posterior,
nervul pterigoidian medial si nervul pterigoidian lateral.

Fig. 1-10. Pachetul vasculo-nervos alveolar inferior

Nervul Facial (VII)
Nervul facial (perechea a aptea de nervi cranieni) emerge de la baza
craniului prin foramenul stilomastoidian, ntre procesul mastoid i stiloid al osului
temporal, i aproape imediat intr n glanda parotid. Are traiect superficial n
glanda parotid nainte de ramificarea n cele cinci ramuri terminale: nervul
temporal, nervul zigomatic, nervul bucal, nervul marginal mandibular i nervul
cervical. Toate aceste ramuri ale nervului facial i au originea n marginile
superioar, anterioar i inferioar ale glandei parotide.

Fig. 1-11. Emergena ramurilor facialului din glanda parotid.

Nervul facial prezint seciuni att senzitiv-motorii, ct i vegetative.

Poriunea motorie inerveaz muchii faciali, muchii scalpului, ai urechii externe,
muchiul buccinator, muchiul platysma, muchiul stilohioid i pntecele
posterior al digastricului.
Poriunea senzitiv are rol n transmiterea senzaiilor legate de gust de la
cele 2 treimi anterioare ale limbii, recepioneaz senzaii din meatul acustic
extern, palatul moale i faringe. Poriunea vegetativ (parasimpatic) inerveaz
fibrele secreto-motoare ale glandelor submandibulare, sublinguale, lacrimale,
nazale i palatine.

Vascularizaia cavitii orale

Cele dou ramuri ale arterei carotide externe artera facial i artera
maxilar furnizeaz necesarul de snge pentru maxilar i mandibul. Drenajul
venos este asigurat de venele maxilare i faciale.
Artera facial
Artera facial i are originea la nivelul marginii inferioare a mandibulei.
nainte de apariia pe poriunea extern a mandibulei artera trece la nivelul
marginii inferioare a mandibulei, unde va da o ramur submental ce are un
traseu anterior sub brbie pn la nivelul tuberculului mental. nainte de a ajunge
la unghiul gurii d ramura labial inferioar ce trece medial n buza inferioar i
se anastomozeaz cu cea de partea opus. Alt ramur a arterei faciale este
artera labial superioar, ce vascularizeaz buza superioar i se
anastomozeaz cu cea omonim contralateral. Dup aceasta artera facial are
un traseu ascendent la nivelul aripii nasului spre unghiul extern al ochiului, unde
se transform n artera angular. Artera angular se poate termina prin
anastomoz cu un ram terminal al arterei oftalmice, ns exist pacieni la care
artera angular este foarte prost dezvoltat sau absent.

Fig. 1-12. Circulaia arterial a aparatului dento-maxilar

Artera maxilar
Artera maxilar i are originea ca o ramur terminal a arterei carotide
externe, la marginea posterioar a ramului mandibular i traverseaz aproape
orizontal ramul acesteia. Artera maxilar prezint numeroase ramuri. Aproape de
origine se formeaz artera auricular profund care irig articulaia
temporomandibular i meatul acustic extern. n poriunea anterioar artera
maxilar d natere la dou ramuri importante: artera meningee mijlocie i artera
alveolar inferioar. Artera meningee mijlocie urc spre baza craniului prin
foramenul spinos.
 Artera alveolar inferioar coboar de-a lungul muchiului pterigoidian
medial i trece printre mandibul i ligamentul sfenomandibular pentru a ajunge
la foramenul mandibular. Chiar nainte de a ajunge la nivelul foramenului
mandibular d natere arterei milohiodiene care irig muchiul milohioidian. n
interiorul canalului mandibular artera alveolar inferioar d natere la ramuri ce
vor iriga dinii, iar la nivelul foramenului mental d natere arterei mentale.
Artera maxilar ajunge la nivelul marginii inferioare a muchiului
pterigoidian lateral unde se unete cu artera maseterin. La nivelul muchiului
pterigoidian lateral ea d natere arterelor temporale i bucale. Artera maxilar
traverseaz profund fisura pterigo-maxilar prin foramenul pterigopalatin, unde
d natere arterei alveolare posterioare superioare. Artera alveolar posterioar
superioar merge pe suprafaa posterioar a maxilarului, ajunge la nivelul
proceselor alveolare unde d ramuri ce vor iriga dinii posteriori.
Alte ramuri terminale ale arterei maxilare sunt arterele canalului
pterigoidian i ramurile faringiene destinate faringelui.

Vena facial
Vena angular ce va forma vena facial deriv n apropierea arterei
angulare. Adesea originea sa nu este evident. Datorit localizrii sale la nivelul
nasului, aici dreneaz micile vene ale nasului i venele pleoapelor. n traiectul
su la nivelul cavitii bucale vena facial primete venele labiale superioare i
inferioare. La nivelul traiectului la nivelul muchiului buccinator primete vena
facial profund, care emerge profund de ramul mandibulei, adiacent de artera
bucal i de trunchiul nervului mandibular. La nivelul traiectului terminal, nainte
de a drena n vena jugular intern, se vars venele submentale.
 Fig. 1-13. Circulaia venoas a aparatului dento-maxilar.

Vena maxilar
Numeroase ramuri venoase dreneaz la nivelul venei maxilare. Acestea
sunt: vena oftalmic inferioar, plexul pterigoid, venele alveolare superioare,
vena meningee mijlocie i venele alveolare inferioare. Toate aceste vene au un
traiect anatomic corespunztor arterelor omonime, descrise mai sus. Vena
maxilar formeaz vena retromandibular, care descinde posterior i adesea se
divide n dou pri nainte de a ajunge la nivelul unghiului mandibular. Ramul
posterior se unete cu vena auricular posterioar pentru a forma vena jugular
extern, n timp ce ramul anterior se unete cu vena facial i formeaz vena
jugular intern.
 2. Fiziologia osoas

ntregul sistem osos adult se afl ntr-o stare dinamic, fiind n

permanen descompus i reformat de ctre aciunile coordonate ale
osteoclastelor i osteoblastelor (fig. 2-1). Osul este un esut viu care are dou
funcii principale: suport structural i meninerea metabolismului calciului.
Matricea osoas este compus dintr-o reea extrem de complex de fibre de
colagen impregnate cu sruri minerale fosfat de calciu (85%), carbonat de
calciu (10%) i fluoruri de calciu i de magneziu (5%).

Fig. 2-1. Osteoblastele i osteoclastele menin echilibrul metabolic osos. PTH =

parathormon; CT = calcitonin
 Mineralele din os sunt prezente n principal sub forma hidroxiapatitei. Osul
conine de asemenea mici cantiti de proteine necolagenice incluse n matricea
mineral, din care cea mai important este familia proteinelor morfogenetice
osoase (BMP bone morphogenetic proteins). Osul este strbtut de o bogat
reea vascular care asigur nutriia celular, i de o reea nervoas (fig. 2-2).
Pentru a se putea menine o structur osoas normal trebuie s fie prezente
cantiti suficiente de proteine i de minerale.

Fig. 2-2. Sistemul vascular din interiorul osului lamelar emerge spre suprafa din
spaiile medulare.

La oameni, masa osoas atinge nivelul maxim la 10 ani dup terminarea

creterii liniare. Aceste nivel rmne aproximativ constant pe parcursul vieii n
timp ce osul se depune i se resoarbe in continuu n schelet, pn n cea de-a
patra decad de viat, cnd masa osoas ncepe s descreasc. Cu toate c
motivele nu sunt perfect cunoscute, acest declin este rezultatul unor pierderi n
procesele de remodelare osoas. n jurul vrstei de 80 de ani, att brbaii ct i
femeile au pierdut aproape jumtate din valoarea masei osoase.
Craniul i maxilarele sunt fr discuie afectate n toate aceste situaii. De
aceea este foarte important ca implantologul oral s cunoasc foarte bine att
structura i metabolismul osului, ct i procesele prin care grefele osoase i
implanturile se integreaz.

Celulele osoase
n metabolismul i fiziologia osului sunt implicate trei tipuri principale de
celule: osteoblastele, osteocitele i osteoclastele.
 Osteoblastele, implicate n formarea osului, sunt localizate n dou regiuni
generale. Aceste celule depun matricea osoas i n funcie de localizarea lor
sunt numite osteoblaste endostale sau periostale (fig. 2-3).

Fig. 2-3. Factorii de cretere i difereniere secretai de plachete i de osteoblati induc

diferenierea celulelor stem n preosteoblati, ce ulterior se transform n osteoblati i
apoi n osteocite.

Osteoblastele periostale sunt prezente pe suprafaa extern a osului sub

periost, n timp ce osteoblastele endostale sunt situate de-a lungul canalelor
vasculare din interiorul osului. Osteoblastele mature sunt respensabile de
producerea proteinelor matricei osoase. Citoplasma osteoblastelor este intens
bazofil, sugernd prezena ribonucleoproteinelor, legate de sinteza
componentelor proteice. Depunerea osului dureaz ntr-o zon de cretere activ
mai multe luni, osteoblastele depunnd os nou n straturi succesive concentrice
n cavitatea n care se afl situate. Aceast activitate continu pn cnd tunelul
este umplut cu os nou creat, atingnd vasele sanguine. In afar de mineralizarea
matricei osoase nou formate, osteoblastele produc de asemenea i ali
constitueni ai matricei, cum ar fi fosfolipide i proteoglicani, care se pare ca au
rol n procesul de mineralizare. n timpul osteogenezei, osteoblastele secret
factori de cretere, cum ar fi factorul de cretere i transformare TGF-
(transforming growth factor-beta), proteine morfogenice osoase BMP (bone
morphonenic proteins), factorul de cretere derivat din plachete PDGF (platelet-
derived growth factor) i factori de cretere insulinici IGF (insuline-like growth
factor), care sunt depozitate n interiorul matricei osoase. Studii recente
sugereaz faptul c osteoblastele au rol de celule helper pentru osteoclaste n
timpul resorbiei osoase fiziologice, probabil prin prepararea suprafeei osoase
pentru atacul acestora.
 Dup ce osteoblastele au terminat formarea matricei osoase i devin
ncorporate n aceasta, se transform n osteocite. Osteocitele sunt cele mai
numeroase celule osoase, i comunic ntre ele i cu celulele de pe suprafaa
osoas prin prelungiri dendritice ncastrate n canalicule. Osteocitele au
citoplasta uor bazofilic, ale crei prelungiri se extind de la osteocit ntr-o reea
de canalicule fine ce emerge din lacune. n timpul formrii osoase, aceste
prelungiri se extind peste limita normal, avnd contact direct cu lacune alturate
i cu spaiile tisulare. Fluidul acestor spaii se amestec cu fluidul canalicular,
ceea ce permite un schimb metabolic i biochimic de mesaje ntre fluxul sanguin
i osteocite. n osul matur aceste extensiile acestor prelungiri sunt aproape
inexistente, dar canaliculele continu s funcioneze ca i ci de schimb de
informaii. Acest mecanism permite osteocitelor s rmn n via, indiferent de
substana intercelular calcificat ce le nconjoar. Dar sistemul canalicular nu
funcioneaz dac este situat la mai mult de 0.5 mm de un capilar sanguin, ceea
ce explic abundena capilarelor prin sistemele Haversiene i canalele
Volkmann.
S-a demonstrat c osteocitele exprim TGF- i probabil i ali factori de
cretere. Unii cercettori au sugerat c forele transmise osului influeneaz
comportamentul celulelor care remodeleaz osul situate pe suprafaa osoas
prin efectele produse asupra osteocitelor din interiorul osului, care elibereaz ca
rspuns TGF- n sistemul canalicular. Ali cercettori susin c osteocitele joac
un rol n transportul calciului prin os.
Osteoclastele sunt celulele responsabile pentru resorbia osoas, i
activitatea lor este controlat de Parathormon. Osteoclastele reprezint monocite
fuzionate care din punct de vedere histologic sunt celule gigant multinucleate
(putnd s conin pn la 50 de nuclei). Acestea sunt localizate n nite lacune
(lacunele Howship) de-a lungul suprafeelor osoase mineralizate. O zon
specific a membranei celulare se formeaz adiacent de suprafaa osoas ce
urmeaz a fi resorbit. Aceast zon, cunoscut sub numele de margine dinat,
este format din pseudovili emii de osteoclast spre os, i este compus din cute
i invaginri care permit contact intim ntre membrana celular i suprafaa
osoas. Resorbia osoas are loc n dreptul marginii dinate i se datoreaz
enzimelor proteolitice secretate de vili care diger sau dizolv matricea osoas
organic i acizilor care distrug celulele osoase.
Osteoclastele absorb prin fagocitoz particule din matricea osoas i
cristale, dup care le dizolv i elibereaz produii rezultai n fluxul sangvin.
La adult, osteoclastele sunt active la orice moment de timp pe mai puin
de 1% din suprafaa osoas. n mod normal ele se gsesc n grupuri mici dar
concentrate. O dat ce un grup s-a format, el distruge osul timp de 3 sptmni,
formnd un tunel cu diametru ntre 0.2 i 1 mm i cu lungime de civa milimetri.
Dup ce resorbia osoas local s-a finalizat, osteoclastele dispar prin
degenerare. Imediat tunelul format este invadat de osteoblaste, i ciclul formrii
osoase rencepe.
n afar de cele trei tipuri principale de celule osoase, mai exist un al
patrulea tip celulele care cptuesc osul. Aceste celule sunt similare cu
osteocitele n sensul c reprezint osteoblati pensionai, cu alte cuvinte
osteoblati care nu rmn prini n interiorul osului nou format, ci ader de
suprafaa extern a osului cnd formarea se oprete. Aceste celule devin
aplatizate pe suprafaa osoas, dar nu formeaz un strat continuu. Comunicarea
cu osteocitele i intre ele se menine prin jonciuni gap, i de asemenea
pstreaz receptorii hormonali pentru parathormon i estrogeni. La fel ca
osteocitele, celulele care cptuesc osul joac rol n transferul substanelor
minerale i n detectarea forelor transmise asupra osului. De asemenea pot iniia
remodelarea osoas ca rspuns la diferite substane chimice sau stimuli
mecanici.

Metabolismul osos
Sistemul osos este principalul rezervor de calciu al organismului.
Capacitatea foarte mare de turnover i permite s rspund la nevoile metabolice
ale corpului i s menin un nivel constant al calciului seric. Calciul este esenial
pentru via. mpreun cu plmnii i cu rinichii menine balana pH-ului prin
producerea fosfailor i carbonailor. De asemenea are rol n conducerea
impulsurilor nervoase i n contracia muscular.
Structura i masa osoas inclusiv a craniului i a mandibulei sunt
direct influenate de statusul metabolic al organismului. n situaia unor cerine
suplimentare de calciu sau n anumite boli, integritatea structural a osului poate
fi modificat sau chiar compromis. De exemplu structura osoas a scheletului
femeilor trecute de menopauz. Ca rspuns al unui nivel sczut al estrogenilor,
masa osoas se reduce, iar interconeciunile dintre trabeculele osoase se pierd.
Din cauza faptului c aceste coneciuni sunt indispensabile pentru rigiditatea
osului, acesta devine fragil. Fenomenul este foarte important pentru
implantologia oral i pentru augmentrile osoase, deoarece s-a demonstrat c
un nivel sczut al estrogenilor crete riscul eecului. Alte boli asociate cu
remodelri osoase vicioase sunt cancerul, hiperparatiroidism primar i maladia
Paget. Cu toate c aceste maladii sunt comune, n anumite cazuri se cunoate
foarte putin despre mecanismele rspunztoare de controlul remodelrii osoase.
Interaciunile metabolico-hormonale joac un rol extrem de important n
meninerea structurii osoase normale. Cel mai important rol l reprezint controlul
ciclului resorbie apoziie prin intermediul BMP. Dup cum menionam anterior,
cnd osteoblastele formeaz osul, ele secret BMP n matricea mineral.
Aceast protein insolubil n acizi rezid n matrice pn cnd este eliberat n
timpul resorbiei osteoclastice. Datorit insolubilitii sale, BMP rezist la pH-ul
de 1 creat de osteoclaste. O dat eliberat, BMP ader la suprafaa celulelor
stem mezenchimale, unde declaneaz un semnal de membran, care
afecteaz secvena genelor nucleare, cauznd nceperea diferenierii celulei n
osteoblast. Se pare c la baza osteoporozei st o deficien n cadrul acestui
mecanism.
n mod normal, circa 0.7 % din scheletul uman este resorbit i nlocuit de
os nou format n fiecare zi. Ca atare, turnoverul complet al ntregului sistem osos
are loc n aproximativ 142 de zile. naintarea n vrst i anumite boli metabolice
fac ca procesul de turnover normal s se prelungeasc, crescnd astfel vrsta
medie a osului funcional. Astfel crete riscul apariiei fracturilor, vindecare
osoas deficitar, neintegrarea implanturilor sau chiar pierderea osteointegrrii
implanturilor.

Structura macroscopic a osului

Scheletul uman este alctuit din dou tipuri de os din punctul de vedere al
porozitii: os dens cortical i os spongios trabecular. n principiu, porozitatea
osului poate varia continuu de la 0% la 100%, ns majoritatea regiunilor au fie o
porozitate foarte crescut fie foarte sczut. n majoritatea cazurilor n fiecare
regiune a sistemului osos este prezent i os dens i os spongios, ns cantitatea
i distribuia variaz. Spaiile nemineralizate din interiorul osului conin mduv,
un esut alctuit din vase de snge, nervi i celule. Principala funcie a mduvei
osoase este producerea elementelor figurate ale sngelui; de asemenea este un
esut osteogenic care poate stimula formarea osului n situri extracelulare
scheletale de exemplu augmentarea osoas a crestei alveolare.
Osul cortical sau compact reprezint aproximativ 85% din sistemul osos
uman; alctuiete corpul oasele lungi, corticala vertebrelor i n general a oaselor
spongioase. Acest esut este organizat sub forma unor cilindrii osoi consolidai
n jurul unui vas sangvin central, constituind un sistem Haversian. Canalele
Haversiene conin capilare i nervi i sunt conectate ntre ele i cu suprafaa
extern a osului prin canale scurte transversale denumite canale Volkmann.
Osul trabecular sau spongios reprezint 15% din sistemul osos uman, se
gsete n oasele cuboidale i plate i n apofizele oaselor lungi. Porii si sunt
interconectai i conin mduv osoas. Matricea osoas este organizat n plci
(denumite trabecule), dispuse fie n raze ortogonale, fie, cel mai frecvent, aleator.
Mduva osoas are culoare roie dac producia de celule sangvine sau de
celule stem mezenchimale este activ sau galben, cnd cavitile osului
trabecular devin un rezervor de grsime.
Cu excepia suprafeelor articulare, suprafaa extern a oaselor este
acoperit de periost, care formeaz o grani ntre esutul dur i esuturile moi
acoperitoare. De asemenea este sediul unor importante activiti metabolice,
celulare i biomecanice, care moduleaz creterea i forma osoas(fig. 2-4).
Fig. 2-4. Periostul trebuie repoziionat cu atenie dup intervenia chirurgical pentru c
potenialul su osteogenic este esenial pentru supravieuirea grefei osoase i/sau a
osului subiacent
Periostul este alctuit din dou straturi de esut conjunctiv specializat.
Stratul extern este fibros, fiind format din fibre dense de colagen i din fibroblati,
n timp ce stratul intern celular denumit precambrium conine osteoblati
funcionali. Cavitile i spaiile medulare sunt acoperite de cambrium, o
membran subire alctuit dintr-un singur strat de osteoblati. Cambriumul este
asemntor din punct de vedere structural cu precambriumul periostului datorit
prezenei celulelor osteoprogenitoare, osteoblatilor i osteoclatilor.

Arhitectura osoas
Stratul extern al osului, numit cortical (compact) osoas asigur
suportul mecanic. Este compus din straturi concentrice de fibrile de colagen sub
form de os lamelar (fig. 2-5).
 Fig. 2-5. Arhitectura osoas seciune prin mandibul.

Vindecarea osoas
Osul este un esut unic: dup un traumatism el se poate repara i i poate
relua funciile fr a se forma esut cicatricial i fr a se deforma. Etapele
embriologice sunt reluate n procesul de vindecare osoas. Fiind dictat de patul
receptor (de aportul de oxigen i de aportul sanguin) i de stabilitatea
fragmentelor osoase, vindecarea poate avea loc fie direct (vindecare osoas
primar), fie secundar, demonstrnd existena unei faze intermediare
cartilaginoase.
Este important cnd vorbim despre vindecare n raport cu reconstrucia
osoas s difereniem o gref de un implant. O gref poate fi definit ca un
material transferabil care conine celule vii i care poate fi folosit pentru
reconstrucie. Un implant este diferit de o gref prin faptul c nu conine celule
vii. O gref de os autogen va conine celule formatoare de os, fibrin, i plachete
sanguine. Osteoblastele endosteale i celulele hematopoetice pot supravieui 5
zile dup transplant datorit abilitii lor de a absorbi substane nutritive din
esuturile nconjurtoare.
Vindecarea iniial
La cteva ore dup inserarea unei grefe osoase ncepe procesul iniial
regenerator (fig. 2-6).

Fig. 2-6. Grefa osoas la cteva ore dup inserare.

Plachetele din interiorul grefei se degranuleaz, elibernd factori de

cretere foarte puternici, cum ar fi factorii de cretere plachetari (PDGF
Platelet-Derived Growth Factors) i factorul de cretere i transformare-beta 1
(TGF-1). Celulele endoteliale iniiaz proliferarea capilar, fiind activate de
PDGF. n continuare, osteoblastele i celulele stem hematopoetice sunt
stimulate, fiind declanat sinteza proteic i numeroase mitoze. Procesul este
mediat de unirea TGF-1 cu receptorii celulari. Dup a treia zi influena factorilor
de cretere care au fost transplantai o dat cu grefa este nlocuit de aciunea
macrofagelor locale (fig. 2-7).
 Fig. 2-7. n ziua a 3-a, macrofagele devin principala surs de factori de cretere

Acestea sintetizeaz factori de cretere i regularizeaz vindecarea

osoas din acest moment nainte. La sfritul celei de-a doua sptmni, grefa
prezint o vascularizaie complet (fig. 2-8).

Fig. 2-8. ncepnd cu ziua a 14-a grefa este vascularizat.

O dat ce circulaia sanguin a fost restabilit n interiorul grefei, celulele

stem circulatorii, atrase de factorii din plag, se transform n uniti formatoare
de os. Osul astfel format intr intr-un proces de remodelare similar
embriogenezei osului scheletal, remodelare care este complet la sfritul lunii a
4-a (fig. 2-9). Pn n final osul va dezvolta i o cortical extern, ns aceasta
nu va fi niciodat la fel de groas ca a osului nativ, ns designul trabecular al
osului este propice implanturilor orale.

Fig. 2-9. Integrarea grefei este complet dup 4 luni.

 Structura molecular a osului
La nivel molecular, osul este alctuit din colagen (n principal tip I), ap,
hidroxiapatit, i cantiti mici de proteoglicani i proteine necolagenice.
Structural este alctuit dintr-o matrice de colagen n care fibrele au orientare
tridimensional. Orientarea fibrelor de colagen determin tiparul de mineralizare.
Astfel osul se adapteaz mediului biomecanic i prezint rezisten maxim pe
direcia presiunilor primite.
Substana osoas intercelular prezint o structur bine organizat.
Componenta organic ocup 35% din matrice i este n principal format din
fibre osteocolagenice, similare cu fibrele din esutul conjunctiv. Acestea sunt
solidarizate printr-o substan asemntoare cu cimentul, alctuit n principal
din glucoaminoglicani (protein-polizaharid).
Componenta anorganic cuprinde 65% din masa osoas i este localizat
numai n cimentul interfibrilar. Mineralele osoase sunt n principal cristale de
hidroxiapatit, care alctuiesc depozite de-a lungul fibrelor de osteocolagen. De
asemenea componenta anorganic cuprinde carbonai, fluorai, alte proteine i
peptide.
Alte componente, cum ar fi BMP, controleaz formarea i ntreinerea
osului. Matricea osoas cuprinde straturi succesive care variaz n grosime ntre
300 i 700 m. Aceste straturi sunt rezultatul depunerii ritmice i uniforme a
matricei. De asemenea este caracteristic aranjamentul fibrelor n fiecare strat,
fiind paralele cu o orientare spiralar care se schimb de la strat la strat, astfel
nct fibrele dintr-un strat sunt perpendiculare pe cele din stratul adiacent.

3. Biomateriale folosite n
implantologia oral

European Society of Biomaterials definete termenul de biomateriale ca fiind

materiale fr via, utilizate n domenii medicale (de exemplu, implanturi
dentare), cu scopul de a produce o interaciune cu sistemul biologic (Wagner,
1991).
3.1. Materiale utilizate pentru realizarea implanturilor
endoosoase

In cursul anilor s-a ncercat utilizarea unui numr variabil de materiale

pentru confecionarea implanturilor, din care au supravieuit doar cteva, care
posed anumite proprieti obligatorii ce se impun n vederea obinerii unui
succes pe termen lung.
O condiie obligatorie impus tuturor biomaterialelor este asigurarea lipsei
de nocivitate local i general. Trebuie evitate materialele care au componente
toxice, cancerigene, alergice i / sau radioactive.
In general, biomaterialele trebuie s fie compatibile din punct de vedere
biologic, mecanic, funcional, rezistente la coroziune, i s se adapteze
uor unor tehnologii clinice i de laborator.

Biocompatibilitatea
Prin biocompatibilitate se nelege posibilitatea ca un organism viu s
tolereze, n anumite limite, fr a determina apariia unor reacii de aprare, un
material strin de el, inserat n intimitatea lui.
Rateitschack i Wolf au definit biocompatibilitatea astfel: un material este
biocompatibil dac la nivelul unui organism viu produce doar reacii dorite sau
tolerate sau un material cu o biocompatibilitate optim nu produce reacii
tisulare nedorite.
Exist mai multe grade de compatibilitate. O biocompatibilitate absolut
este o utopie (Williams).
Ca etalon n ceea ce privete biocompatibilitatea materialelor folosite n
implantologia oral este considerat n primul rnd reacia lor cu osul, cu toate c
i comportarea mucoasei n zona periimplantar este tot att de important.
Aceasta se datoreaz faptului c majoritatea cercetrilor n legtur cu
biocompatibilitatea acestor materiale provine din domeniul chirurgiei ortopedice,
care utilizeaz doar implanturi intraosoase i unde nu se ridic probleme
periimplantare la nivel de tegumente sau mucoase.
Interaciunea dintre implant i esuturile periimplantare nu are voie s induc,
prin coroziune, liz osoas i biodegradare la nivelul suprafeei acestuia,
modificri secundare n organism (metaloze) sau o instabilitate biologic a
implantului.
Nu este permis dect utilizarea unor materiale standardizate prin
norme internaionale!

Compatibilitatea mecanic
Biomaterialele utilizate n implantologia oral trebuie s asigure
transmiterea forelor ocluzale esuturilor de susinere. In acest sens, ele trebuie
s prezinte o rezisten mecanic suficient pentru a nu suferi modificri n
cursul exercitrii forelor fiziologice.
Parametrii mecanici ai unui material sunt modulul de elasticitate i
rezistena la traciune. De aici se poate conchide c materialele polimerice i
aliajele pot ndeplini mai bine aceste cerine, n timp ce materialele ceramice,
fiind mai fragile i mai rigide, nu pot ndeplini n aceeai msur aceste condiii.

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic

Funcionalitatea i adaptabilitatea clinic se refer la implantul n sine,
care trebuie:
s fie clinic utilizabil, oferind posibiliti de protezare estetice i
funcionale
s permit sterilizarea i, ulterior, igienizarea corespunztoare
s poat fi inserat, i, eventual, ndeprtat fr manevre chirurgicale
laborioase

Exist mai multe criterii de clasificare a materialelor din care se

confecioneaz implanturi, cea mai convenional fiind cea imunologic. Aceasta
mparte biomaterialele n patru clase: materiale autogene, omologe, heterologe i
aloplastice.

MATERIALE ORIGINE UTILIZARE

- transplant de dini
AUTOLOGE Autoplastie
- replantri de dini
(AUTOGENE) (de la acelai organism)
- transplante osoase

Homeoplastie - banca de oase

OMOLOGE
(de la un alt individ al - conservare cialitic
(ALOGENE)
aceleiai specii) - liofilizare

Heteroplastie - os devitalizat,
HETEROLOGE
(de la un individ din alt deproteinizat
(XENOGENE)
specie) - colagen, gelatin

- metale
Aloplastie
ALOPLASTICE - ceramic
(materiale sintetice)
- materiale plastice

Tabelul 1. Clasificarea materialelor pentru implanturi din punct de vedere

imunologic.

Implanturile endoosoase sunt confecionate exclusiv din materiale

aloplastice, care pot fi: metale, aliaje, ceramic, materiale plastice.

Avantajele materialelor aloplastice fa de cele autologe, omologe i

heterologe sunt:
disponibilitate practic nelimitat
 manipulare mai uoar
posibilitatea de a le fi mbuntite proprietile fizice i chimice
prin standardizarea lor se poate obine un nivel calitativ mai ridicat i constant

Ca dezavantaj, materialele aloplastice prezint riscul declanrii unei

reacii de corp strin, care va duce inevitabil la pierderea implantului. Din punct
de vedere histopatologic, aceasta este o reacie tisular, care n prezena unui
corp neresorbabil duce la formarea de esut conjunctiv de iritaie care va tinde s
expulzeze corpul strin.
Contactul osos periimplantar poate avea ns o reacie special de corp
strin, favorabil, prin ncorporarea implantului n os.

Biomaterialele se mpart n trei clase de compatibilitate:

biotolerate
bioinerte
bioreactive

Materialelor biotolerate (oeluri inoxidabile, aliaje Cr-Co-Mo, PMMA) le

corespunde aa-zisa osteogenz la distan (strat separator de esut conjunctiv
format prin interaciunea osului cu ionii metalizi toxici)
Materialelor bioinerte (titan, tantal, ceramic pe baz de aluminiu) le
corespunde osteogeneza de contact (contact ntre suprafaa implantului i os).
Pentru materialele bioreactive (fosfat de calciu, ceramic sticloas,
biosticl i apatite) este considerat tipic osteogeneza de legtur, cnd apare
o legtur chimic ntre implant i os.
O categorie special o formeaz biomaterialele inerte cu structur
osteotrop. Din aceast categorie putem cita titanul cu o suprafa rugoas
acoperit cu un strat de TPFS (Titan Plasma Flame Spray).
Aceste materiale, datorit biocompatibilitii chimice i micromorfologice
cu osul, realizeaz cu acesta o legtur fizico-chimic, fenomenul histologic la
distan fiind asimilat cu aa-zisa osteogenez de legtur.
Ceramicile utilizate n implantologia oral sunt pe baz de oxid de
aluminiu bioinactiv i fosfat de calciu bioactiv. Ceramicile aluminoase
produc osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os
lamelar, rezistent din punct de vedere mecanic.
Ceramicile pe baz de fosfat de calciu, ca i ceramica sticloas produc
osteogenez de legtur prin eliberarea de ioni de calciu i fosfat n mediul
nconjurtor i absorbia acestora de ctre masa osoas. Astfel se realizeaz o
legtur chimic ntre implant i os.
Din punct de vedere tiinific i practic, primul loc ca materiale pentru
implanturile endoosoase l ocup aliajele metalice deoarece au proprieti
rezistive crescute (rezisten la compresiune, ncovoiere, traciune, etc.), pentru
a putea prelua i transmite osului forele fiziologice care se exercit la acest
nivel.
 In timp ce prin anii 70 se utilizau aliaje Co-Cr-Mo i tantalul ca materiale
pentru implanturile endoosoase, la ora actual se prefer implanturile
confecionate din titan pur i aliaje de titan.

Titanul n implantologia oral

Titanul i aliajele sale au devenit n ultimul timp de nenlocuit n multe
domenii tehnice, i chiar i n medicin. Acest material a atras atenia lumii
stomatologice prin proprietile sale deosebit de avantajoase: biocompatibilitate,
conductibilitate termic redus, densitate sczut, rezisten la coroziune, preul
de cost fiind de patru ori mai sczut dect al aurului.
Printre primii care au realizat implanturi dentare din titan au fost Linkow
(1968), Branemark (1969) i Hofmann (1985), care utilizeaz un aliaj al titanului
(TiAl6V4).
In implantologie se utilizeaz titanul nealiat, cu o puritate de aproximativ
99,75% i un coninut de fier de maxim 0,5% (de obicei sub 0,1%). Titanul nealiat
sau faza a titanului prezint, conform DIN 17 850 (Institutul German pentru
Standarde) patru grade de puritate. Compoziia chimic a acestor grade de titan
nealiat, respectiv procentul impuritilor specifice, este reprezentat n tabelul 2.

GRAD Nr.Ord. Femax Omax Nmax Cmax Hmax Timax

Ti 1 3.7025 0.15 0.12 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 2 3.7035 0.20 0.18 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 3 3.7055 0.25 0.25 0.05 0.06 0.013 Rest
Ti 4 3.7065 0.30 0.35 0.05 0.06 0.013 Rest

Tabelul 2. Compoziia chimic a titanului nealiat, n procente de mas, dup DIN 17850.

n scopul mbuntirii proprietilor mecanice, au fost ncercate i diferite

aliaje ale titanului, cum sunt:
- Ti6Al4V
- Ti6Al7Nb
- Ti30Ta
- Ti5Al2.5Fe
- NiTi (aliaj cu memorie)

Dup o serie de cercetri experimentale pe animale, Wagner i

colaboratorii (1987) susin c nu poate fi demonstrat o diferen concret ntre
osteointegrarea diferitelor tipuri de aliaje i titanul pur i de aceea ei recomand
utilizarea aliajului Ti6Al4V, datorit proprietilor mecanice superioare. S-a
descoperit ns, dup o anumit perioad de osteointegrare, prezena unei
concentraii variabile de ioni de Al i V n esutul periimplantar. De aceea la ora
actual se prefer din nou utilizarea implanturilor din titan nealiat sau aliaje
Ti30Ta, considerate lenee din punct de vedere biologic. Dac din considerente
de rezisten se prefer alte aliaje de titan, cu proprieti mecanice superioare
titanului pur, se recomand acoperirea acestora cu un strat de plasm de titan,
hidroxiapatit sau mase ceramice.
Proprietile chimice i biologice ale titanului sunt dictate de stratul
superficial de oxizi. Stratul de oxizi se formeaz spontan n mediu biologic,
grosimea lui ajungnd ntr-un minut la 100, i crete pn la 2000 dup o
perioad mai mare de timp. Pentru stabilizarea mecanic a stratului de oxizi de
titan, unii autori recomand acoperirea implantului cu oxid de zirconiu, care-i
confer ns o culoare nchis (implantele Bone-Lock).

Masele ceramice
Abandonarea metalelor n stomatologie face parte din cercetrile de
avangard ale acestei specialiti. Bimetalismul, metalozele, ca i o serie de
aspecte de biocompatibilitate au dus la ideea nlocuirii metalelor de ctre masele
ceramice cu proprieti nalte, dintre care se remarc cele pe baz de Al 2O3, i
mai ales ZrO2. Astfel, metalele tind s fie nlocuite din domenii n care deineau
supremaia de peste un secol.
Implanturile endoosoase din ceramic aluminoas (Frialit, Biolox, Bionit)
au fost primele realizri n domeniu.

Ceramica pe baz de oxid de aluminiu

Ceramica pe baz de oxid de aluminiu se deosebete esenial de metale.
Astfel, implanturile din ceramic aluminoas au o duritate extrem de crescut,
care permite o eventual prelucrare doar cu instrumente diamantate, sub jet de
ap, i o rezisten la compresiune cu mult peste cea a implanturilor metalice.

Implanturile endoosoase din ceramic pe baz de ZrO2 (TCS).

Implanturile TCS sunt tije din oxid de zirconiu ce pot fi incluse n categoria
implanturilor de stabilizare endoosoas. Au o rezisten mecanic
corespunztoare i o biocompatibilitate recunoscut. Tijele se inser proximal, n
raport cu dinii naturali. O contribuie nsemnat n acest domeniu a avut-o prof.
Sandhaus.
Ceramicile aluminoase i cele pe baz de oxid de zirconiu produc
osteogenez de contact, deci n jurul implantului se va depune os lamelar,
rezistent din punct de vedere mecanic.

3.2. Materiale utilizate n tehnicile de augmentare osoas

n cazurile n care oferta osoas nsuficient constituie o contraindicaie

pentru inseria de implanturi dentare, augmentarea osoas poate oferi suportul
structural sau funcional necesar. Grefele pot constitui adevrate schele pentru
regenerarea i agumentare defectelor osoase traumatice, patologice sau
chirurgicale. Materialele de augmentare pot fi folosite de asemenea pentru a
reconstitui osul pierdut n urma diferitelor afeciuni dentare, pentru augmentarea
alveolelor postextracionale i pentru a menine nlimea i grosimea crestei
edentate.
Osul autogen rmne cel mai bun material de augmentare datorit
proprietilor sale osteogenice, care permit formarea osului mult mai rapid n
cazurile n care defectele ce trebuie agmentate sunt importante. Dintre alogrefe,
cele mai des folosite sunt osul uscat i congelat demineralizat (FDBA freeze-
dried bone alograft) i mineralizat. Materialele aloplastice cele mai uzitate sunt
hidroxiapatita, sticle bioactive, fosfatul tricalcic (TCP tricalcium phosfate) i
polimeri sintetici. Xenogrefele reprezint os anorganic purificat, simplu sau
mbogit cu molecule tisulare. Aceste materiale pot fi incluse n procesele de
modelare, remodelare sau vindecare osoas penru a facilita creterea osului n
zone n care sunt necesare implanturi dentare.

Mecanismele regenerrii i augmentrii osoase

n augmentarea osoas sunt implicate trei procese diferite: osteogeneza,

osteoinducia i osteoconducia.
Osteogeneza reprezint formarea i dezvoltarea osoas. O gref
osteogenic este derivat sau alctuit din esuturi implicate n procesele de
cretere sau reparaie osoas. Celulele osteogenice pot stimula formarea osoas
sau pot grbi creterea osoas.
Ostoinducia reprezint procesul de stimulare a osteogenezei. Grefele
ostoinductive sunt folosite pentru a facilita regenerarea osoas i chiar pot
determina creterea sau extinderea osului n zone n care n mod normal acesta
nu s-ar gsi.
Osteoconduia ofer o matrice fizic sau o schel pentru depunerea de
os nou. Grefele osteoconductive sunt eseniale pentru creterea osoas i permit
apoziia osoas din osul existent, ns nu produc ele nsele esut osos. Pentru a
stimula creterea osoas de-a lungul suprafeei unei grefe osteoconductive este
necesar prezena de os preexistent sau de celule mezenchimale difereniate.
Toate materialele de augmentare osoas posed cel puin una din aceste
trei caracteristici.

Tipuri de materiale de augmentare

Mecanismul prin care acioneaz materialele de augmentare difer n

funcie de origine i de compoziie. Alogrefele, recoltate de la cadavre, pot fi
corticale sau trabeculare, au proprieti osteoconductive i posibil osteoinductive,
ns nu sunt osteogenice.
Materialele aloplasice sunt n general strict osteoconductive. Pentru a
determina ce tip de material trebuie folosit, practicianul trebuie s ia n
consideraie caracteristicile defectului osos ce urmeaz a fi augmentat. Pentru
defecte mici sau defecte cu 3-5 perei osoi intaci se pot folosi materiale
aloplastice ca atare sau mpreun cu alogrefe. Pentru defecte relativ mari sau cu
numai 1-3 perei osoi intaci trebuie folosit os autogen mpreun cu un alt tip de
material.

Osul autogen

Osul autogen, mult timp considerat un gold standard al materialelor de

augmentare, este la ora actual singurul material osteogenic disponibil
practicienilor. Osul autogen poate fi recoltat din situsuri extraorale (creasta iliac,
platoul tibial) sau intraorale (simfiza mentonier, tuberozitatea maxilar, ramul
mandibulei). n cazul folosirii grefelor recoltate de la mandibul a fost observat o
resorbie mai mic dect n cazul grefelor de creast iliac. Resorbia din timpul
vindecrii poate fi redus folosind membrane de politetrafluoretilen expandat
(e-PTFE expanded politetrafluorethilen) sau membrane de colagen lent
resorbabile.
Grefele recoltate intraoral n general au un grad sczut de morbiditate,
ns i volumul osos recoltat este inferior grefelor recoltate din situsuri extraorale.
Alegerea situsului donor se face n funcie de volumul i de tipul de os ce trebuie
regenerat. Creasta iliac posterioar ofer cel mai mare volum osos (pn la 140
ml). Urmeaz creasta iliac anterioar cu 70 ml, platoul tibial cu 20-40 ml, ramul
ascendent mandibular cu 5-10 ml, simfiza mentonier 5 ml, i pn la 2 ml
tuberozitatea maxilar.
Osul autogen este puternic osteogenic i ndeplinete cel mai bine
criteriile cerute n medicina dentar. Ca dezavantaje putem enumera necesitatea
unei intervenii suplimentare, morbiditatea rezultat, i n unele cazuri dificultatea
obinerii unui volum osos suficient, mai ales din situsuri intraorale. Aceste limite
au dus la dezvoltarea alogrefelor i a materialelor aloplastice ca alternative.
Fig. 3-1. Localizarea anterioar i morbiditatea sczut fac din platoul tibial unul din locurile de
elecie pentru recoltarea de os autogen extraoral. Intervenia chirurgical de prelevare a osului se
poate face sub sedare intravenoas chiar n cabinetul de chirurgie dentar.

Prezentm n continuare un caz clinic de transplant osos intraoral. Este

vorba de un pacient n vrst de 17 ani care a suferit un traumatism cu pierdere
mare de substan osoas n zona frontal maxilar. 1.1 i 2.1 sunt avulsionai
post-traumatic, mpreun cu tabla osoas vestibular pe toat lungimea
radicular, precum i cu septul osos interradicular i corticala vestibular a
acestuia. Planul de tratament const n refacerea integritii arcadei maxilare
frontale prin inserarea a 2 implanturi care vor susine o lucrare protetic fix.
Deoarece osul disponibil nu era suficient pentru implantare s-a procedat n timpul
I chirurgical la recoltarea unui fragment osos din regiunea molar mandibular
stng i la replantarea acestuia n regiunea frontal maxilar.
Fig. 3-2. RX ortopantomografie preoperatorie
 Fig. 3-3. Imagine intraoral preoperatorie. Se observ deficitul osos din regiunea
incisivilor centrali maxilari, cu o dimensiune vestibulo-oral foarte redus.

Fig. 3-4. Se realizeaz o incizie trapezoidal, pentru a se putea expune n ntregime

cmpul osos primitor de transplant (autogref).

Fig. 3-5. Se decoleaz mucoperiostul. Se observ grosimea extrem de redus a crestei

alveolare (lamelar). Patul osos vestibular pe care se va plasa grefa osoas s-a
 preparat prin orificii subiri n grosimea corticalei vestibulare, pentru a avea un pat
sngernd care s faciliteze integrarea grefonului ce urmeaz a fi recoltat.

Fig. 3-6. In continuare se realizeaz o incizie n regiunea retromolar stng i se

decoleaz prile moi n vederea recoltrii fragmentului osos.

Fig. 3-7. Fragmentul osos recoltat este meninut n ser fiziologic steril.

Fig. 3-8. Fragmentul osos este prelucrat, n acest caz realizndu-se separarea n dou
fragmente distincte pentru a se putea adapta pe curbura vestibular a maxilarului. Toate
aceste operaiuni se realizeaz sub rcire abundent cu ser fiziologic, pentru a nu se
supranclzi osul. n imaginea din dreapta observm primul fragment osos poziionat pe
cmp.
Fig. 3-9. Dup poziionare, cele dou fragmente osoase sunt fixate cu dou uruburi din
titan.
Fig. 3-10. Microspaiile rezultate n urma adaptrii i fixrii celor dou grefoane pe patul
osos n prealabil pregtit au fost completate prin augmentare cu PRP amestecat cu
PepGen.

Fig. 3-11. Sutura i RX de detaliu asupra grefei osoase. Se observ uruburile de fixare.

Fig. 3-12. RX ortopantomografie imediat postoperatorie. n regiunea posterioar

mandibular stng se observ alveola molarului de minte, care a fost extras dup
recoltarea grefei osoase pentru a evita eventuale complicaii postoperatorii.
 Fig. 3-13. Imagine intraoral imediat postoperatorie. Preoperator s-a confecionat o
punte Kemeny, care a fost apoi rebazat cu material de consisten moale (SoftReliner).

Fig. 3-14. Imagine intraoral la 3 luni de la prima intervenie. Se practic incizia, tot
trapezoidal, pentru a permite expunerea ct mai bun a cmpului osos.

Fig. 3-15. Se decoleaz mucoperiostul, sunt expuse cele dou uruburi care fixau
grefele osoase, care n acest moment sunt ndeprtate, nemaifiind utile.
Fig. 3-16. Se realizeaz neoalveolele, dup care sunt inserate dou implanturi urub.

Fig. 3-17. Imagine intraoral cu cele dou implanturi inserate, nainte de montarea
uruburilor de cicatrizare.
Fig. 3-18. RX ortopantomografie postoperatorie dup inserarea implanturilor urub.

Fig. 3-19. La 45 de zile de la inserarea implanturilor se reintervine pentru montarea

bonturilor protetice. n stnga se observ aspectul sntos al mucoasei ce acoper
implanturile, iar n imaginea din dreapta este ilustrat modul n care sunt descoperite
implanturile folosind bisturiul circular.
 Fig. 3-20. Indeprtarea uruburilor de cicatrizare.

Fig. 3-21. Montarea bonturilor protetice, dup care se va proceda la preformarea

viitorului feston gingival
 Fig. 3-22. RX ortopantomografie dup montarea bonturilor protetice.

Fig. 3-23. Imagine intraoral cu lucrarea protetic provizorie. Se observ festoanele

gingivale preformate, cu rol major n integrarea fizionomic a viitoarelor piese protetice.
Pentru protezarea provizorie am utilizat dinii de pe piesa protetic provizorie
mobilizabil purtat de pacient dup timpul I chirurgical, care a fost adaptat prin
rebazare cu acrilat autopolimerizabil metod rapid de restaurare protetic provizorie
ce va fi descris ntr-un capitol separat.
 Fig. 3-24. Imagine intraoral dup cimentarea lucrrii metalo-ceramice.

Alogrefele

Alogrefele osoase sunt obinute de la cadavre sau de la rudele pacientului

sau ali donatori n via. Cele obinute de la cadavre sunt disponibile prin
intermediul bncilor de esuturi acreditate de Asociaia American a Bncilor de
Tesuturi, care proceseaz i depoziteaz alogrefele ntr-un mediu complet steril.

Fig. 3-25. Piatra memorial de la University of Miami

 Printre avantajele alogrefelor enumerm disponibilitatea imediat,
eiminarea necesitii prelevrii unei grefe de la pacient, reducerea duratei
anesteziei i a interveniei chirurgicale, sngerare redus, i scderea posibilitii
apariiei complicaiilor. Dezavantajele sunt legate n principal de antigenitatea
esuturilor prelevate de la un alt individ, osul transplantat putnd induce apariia
unui rspun imun din partea esutului gazd. De asemenea osul cadaveric poate
fi respins, la fel ca n cazul transplantrii altor organe sau esuturi.
Cele mai folosite alogrefe sunt cele ngheate, uscate-ngheate
(liofilizate), uscate-ngheate demineralizate, i iradiate. Alogrefele proaspete
sunt cele mai puternic antigenice, n timp ce prin ngheare sau prin ngheare i
uscare se reduce semnificativ antigenitatea.
 Din cauz c alogrefele nu au capacitate osteogenic, formarea osoas
dureaz mai mult i rezult un volum osos mai sczut dect prin folosirea
grefelor autogene. Au existat de asemenea temeri c prin intermediul alogrefelor
s-ar putea transmite virusul HIV. ns, prin folosirea unor tehnici de recoltare i
prelucrare corespunztoare, riscul transmiterii virusului este de circa
1:1.600.000.
FDBA poate fi folosit n forma mineralizat sau demineralizat (DFDBA).
Prin demineralizare este ndeprtat faza mineral a materialului de augmentare
i se expune mai bine colagenul i factorii de cretere, n special proteinele
morfogenice osoase (BMP), care sporesc capacitatea osteoinductiv a
materialului. FDBA induce formarea de os prin osteoinducie i prin
osteoconducie. Deoarece este mineralizat, se va solidifica mai rapid dect
DFDBA. Experiena clinic a demonstrat c realiznd o nlare a podelei
sinusale folosind DFDBA, dup 6 luni se formeaz esut fibros dens, n timp ce
folosind FDBA se formeaz esut osos.
Osul este esenial n tratamentul defectelor neoalvelolelor realizate pentru
inserarea de implanturi dentare. Studiile clinice i histologice au demonstrat c
rezultatele sunt mai bune dac augmentarea crestei osoase folosind FDBA
mpreun cu o membran de e-PTFE s-a realizat nainte de inserarea
implanturilor dentare.

MTF (Dentsply Friadent CeraMed, Lakewood, CO) este o alogref uscat-

congelat disponibil att sub form mineralizat, ct i demineralizat. FDBA
este mai eficient dect DFDBA n urmtoarele situaii:
- repararea i restaurarea fenestraiilor
- augmentri minore de creast
- augmentarea alveolelor postextracionale
- nlarea podelei sinusale (sinus lifting)
- restaurarea dehiscenelor i a implanturilor cu probleme

Acest material particulat este disponibil ntr-o varietate de mrimi, aceste

variind de la 200 la 1000 , n funcie de tipul defectului osos restaurat. Indicaiile
DFDBA se limiteaz la defecte parodontale.

Puros (Zimmer Dental, Carlsbad, CA) este un material de augmentare

alogenic care a fost procesat pentru a i se reduce antigenitatea i pentru a
minimiza orice risc de infectare viral de la donator. Acest material este
conservat n solvent (spre deosebire de uscarea prin congelare prin care se
extrage componenta apoas) i s-a demonstrat c se osteointegreaz n aceeai
msur ca i materialele crioconservate. De asemenea, deoarece componenta
apoas este ndeprtat prin solveni i nu prin uscare-congelare, ceea ce ar
putea altera structura mineral ca rezultat al expansiunii volumetrice ce are loc n
timpul tranziiei din starea lichid n starea solid, matricea mineral rmne
intact. Acest material conine att faza mineral ct i faza colagenic a
esuturilor alogenice.

Fig. 3-27. Materialul Puros se aplic ntr-un godeu steril (a) i se hidrateaz fie cu PRP,
fie cu sngele pacientului (b)
 Utilizarea DFDBA ca material de augmentare a fost disputat deoarece
unele studii au artat c rezultatele n regenerarea osului nu sunt predictibile. De
exemplu, ntr-un studiu efectuat pe oameni, particulele de DFDBA au aprut
nconjurate de esut conjunctiv neinflamator. Un studiu ulterior a relevat aspecte
pozitive la folosirea DFDBA mpreun cu membrane. Aceste rezultate au fost
mbuntite folosind FDBA n locul DFDBA.
n general se consider c BMP i alte proteine necolagenice din matricea
osoas expus sunt responsabile pentru proprietile osteoinductive ale DFDBA.
Totui, osteoinductivitatea depinde de calitatea i cantitatea matricei osoase din
materialul de augmentare.

Materiale aloplastice i xenogrefe

Cele mai uzuale materiale folosite ca substituent de os sunt materialele

ceramice, mpreun cu os bovin tratat, ceramici sintetice de fosfat de calciu
(hidroxiapatita, fosfatul tricalcic TCP), i carbonatul de calciu (coralina).
Mecanismul de aciune al acestor ceramici se baz strict pe osteoconducie,
formarea osoas avnd loc de-a lungul suprafeei acestora. Aceste materiale
sunt folosite pentru reconstrucia defectelor osoase i pentru augmentarea
crestelor alveolare resorbite oferind suport pentru reparaia tisular i pentru
creterea osoas. n general, aceste materiale demonstreaz o rezisten bun
la compresiune i rezisten slab la torsiune, similar proprietilor osului natural.
Cu toate c rspunsurile biologice difer, toate bioceramicile sunt indicate pentru
augmentri.
Materialele aloplastice i xenogrefele sunt disponibile ntr-o varietate de
texturi, dimensiuni i forme. n funcie de porozitate, se pot clasifica n materiale
dense, macroporoase i microporoase, i pot fi cristaline sau amorfe.

Hidroxiapatita

n ultimele dou decade, hidroxiapatita derivat de la bovine a beneficiat

de o atenie deosebit ca substitut pentru grefele osoase autogene. Componenta
primar anorganic, hidroxiapatita, are un grad mrit de biocompatibilitate i
ader cu uurin la esuturile moi i dure.
Proprietile fizice (textura suprafeei, porozitatea i cristalinitatea) i cele
chimice (raportul calciu-fosfor, impuritile, schimburile ionice i pH-ul)
materialelor pe baz de hidroxiapatit determin rata resorbiei i aplicabilitatea
clinic a acestora. De exemplu, particulele cu dimensiuni mai mari se resorb ntr-
un interval de timp mai mare i deci rmn mai mult timp n situsul de
augmentare. Cu ct porozitatea materialului este mai mare, cu att ofer un
suport mai bun pentru osul nou format i este mai repede resorbit. Cu ct grefa
este mai cristalin, cu att rata de resorbie este mai mic. Deci grefele amorfe
se resorb mai rapid dect cele cristaline. Blocurile solide, dense de hidroxiapatit
au rezisten crescut la compresiune dar sunt friabile, deci nu sunt indicate
pentru zone ce vor primi fore crescute. Un dezavantaj general al ceramicilor
poroase este acela c rezistena este invers proporional cu porozitatea.
Particulele de hidroxiapatit (de aproximativ 1mm diametru) sunt n
general folosite pentru augmentri de creast i ader foarte bine de structurile
osoase subiacente. Folosirea particulelor n locul blocurilor solide minimizeaz
problema fragilitii, ns conform studiilor cantitatea osului care se formeaz
este superioar n cazul folosirii blocurilor.

Matricea osoas anorganic derivat din osul bovin

Bio-Oss (Osteohealth, Shirley, NY) este un os bovin anorganic care a fost

tratat chimic pentru a fi nlturat componenta organic. Dup ce materialul este
sterilizat, poate fi folosit n augmentri fr a cauza apariia unui rspuns imun
din partea gazdei. Bio-Oss este osteoconductiv, i, n timp, trece prin remodelri
fiziologice i devine ncorporat n osul nconjurtor. Osul anorganic poate fi folosit
ca atare sau n combinaie cu membrane de ghidaj n leziuni izolate cum ar fi
defecte parodontale, dehiscene i fenestraii n jurul implantului, i n osteotomii
sinusale de mici dimensiuni. n cazul deficienelor mari de creast alveolar, osul
anorganic poate fi combinat cu os autogen.

Fig. 3-28. Bio-Oss se prezint n recipiente de 0.25, 0.5, 2 i 5g (a) i poate fi hidratat cu
soluie salin (b) dup care se aplic la locul dorit (n acest caz se tapeteaz n fereastra
osoas realizat pentru intervenia de sinus lifting c). Figura (d) reprezint o seciune
histologic a unei zone augmentate cu Bio-Oss la 42 de luni postoperator. Se observ
formarea osului n jurul materialului.
 Au fost realizate studii comparative ntre Bio-Oss i Interpore 200
(Interpore International, Irvine, CA) un material coralin despre care vom discuta
ulterior. m ambele cazuri s-au obinut rezultate bune, fie cu materialele folosite
ca atare fie n combinaie cu os autogen recoltat din simfiza mentonier sau din
creasta iliac. ns s-a constatat c Interpore 200 se resoarbe foarte lent i deci
rmne mai mult timp sub form de hidroxiapatit, n loc s fie nlocuit de os.

OsteoGraf/N (Dentsply Friadent CeraMed) este un alt material pe baz

de hidroxiapatit poroas particulat derivat din osul bovin. Acest material este
disponibil n dou variante: OsteoGraf/N300, ce conine particule ntre 250 i 420
m, i OsteoGraf/N700, cu particule ntre 420 i 1000 m. Varianta cu particule
de dimensiuni mici a fost folosit cu succes n tratamentul defectelor de creast
alveolar. Dup o perioad de vindecare ceva mai lung de 4 luni, esuturile moi
din zona augmentat aveau acelai aspect ca i esuturile vecine, iar materialul
avea o consisten bun i se putea desprinde de osul subiacent doar forat.
OsteoGraf/N se folosete de asemenea n combinaie cu DFDBA pentru
augmentrile de podea sinusal. Ins studiile au artat rezultate mai bune la
folosirea OsteoGraf/N n amestec cu os autogen n raport 80/20.

PepGen P-15 (Dentsply Friadent CeraMed) este o form mbuntit de

hidroxiapatit derivat din os bovin ce conine un lan peptidic sitetic P-15.
Aceast component imit domeniul celular de adeziune al colagenului I,
responsabil la osul natural pentru migrarea, diferenierea si proliferarea celular.

Fig. 3-29. Modul de prezentare al PepGen P-15 i reprezentarea schmatic a modului

de adeziune celular la suprafaa materialului
 Acest material ofer avantajele unei grefe sintetice ce conine o
component anorganic i o component organic ce acioneaz similat
autogrefelor. Studiile au artat c Pep-Gen P-15 induce formarea osoas ntr-o
perioad de timp mai scurt dect hidroxiapatita de origine bovin n combinaie
cu DFDBA n augmentrile de podea sinusal.

Materiale sintetice

OsteoGen (Impladent, Holliswood, NY) este o gref sintetic bioactiv

resorbabil (SBRG synthetic bioactive resorbable graft). Este un material de
augmentare osteoconductiv, non-ceramic, indicat pentru conturarea i refacerea
defectelor crestei alveolare : augmentarea alveolelor postextracionale,
augmentarea defetelor din jurul implanturilor i refacerea defectelor osoase
marginale, periapicale i periodontale alveolare. Fiind n totalitate sintetic,
OsteoGen nu conine componente organice i riscul transmiterii bolilor este
inexistent.
Prismele cristaline cu un grad crescut de porozitate acioneaz ca o
matrice fizic, permind infiltrarea celulelor formatoare de os i depunerea
ulterioar de material osos. Pe msur ce osul nou format se depune, materialul
de augmentare se resoarbe ntr-o perioad de 6-8 luni. In funcie de mrimea
defectului osos i de vrsta i metabolismul pacientului, aproximativ 80% din
volumul materialului se va resorbi n primele 4-6 luni.
OsteoGen este disponibil sub form de granule cristaline de 300-400 n
recipiente de 0.75, 1.5 i 3g sau n seringi de 0.3g.

Fig. 3-30. OsteoGen (Impladent, Holliswood, NY)

 Fosfatul tricalcic (TCP tricalcium phosphate)

TCP este similar cu hidroxioapatita dar nu este o component natural din

structura osului, fiind transformat parial n hidroxiapatit cristalizat. Rata de
resorbie a TCP este variat i depinde ntr-o mare msur de componena
chimic, structura, porozitatea i mrimea particulelor. Ca i celelalte materiale
de augmentare el este osteoconductiv i este menit spre a crea o matrice care
s favorizeze apoziia de os. De multe ori este folosit pentru a repara situsuri
nonpatologice precum i zone n care ne ateptm la o resorbtie osoas
ulterioar. TCP poate fi folosit mpreun cu materiale osteogenice i
osteoinductive pentru a mbunatai manipularea i pentru a ne uura adaptarea
transplantului osos. Att TCP ct i hidroxiapatita sunt materiale sigure i bine
tolerate.
Cerasorb (Curasan, Kleinostheim, Germania) este un beta fosfat tricalcic
(beta-TCP) ce a fost certificat ca un material ce poate fi folosit pentru
regenerarea osoas a ntregului schelet. Materialul se resoarbe n totalitate i n
general este nlocuit de os ntr-un interval de timp cuprins ntre 3 i 24 de luni (n
funcie de tipul de os). In timpul acestui proces colagenul i vasele de snge se
ncoporeaz n matricea de cerasorb (micro si macropori), fibrele de colagen
ghideaz apoziia de os i ncepe resorbia materialului. Chiar dac este un
material foarte poros, Cerasorbul este stabil i foarte rezistent la abraziune. n
general particulele sferice cu un diametru de 10 63 sunt greu de fagocitat.

Polimeri nlocuitori de esut dur (HTR hard tissue replacement)

Bioplant HTR Polymer (Bioplant, Norwalk, CT) este un compozit

microporos cu suprafa de grefare din hidroxid de calciu. Polimerul se resoarbe
lent i este nlocuit de os dupa aproximativ 4-5 ani. Bioplant HTR este un
material eficient n urmtoarele situaii:
- meninerea crestei osoase, prin prevenirea pierderii orizontale i verticale
de os anticipate dup extracii
- augmentri de creast imediat postextracional
- augmentare ntrziat (dup ce s-a instalat o atrofie osoas sever), n
care sunt mrite dimensiunile crestei alveolare i sunt corectate defectele
osoase
- repararea defectelor parodontale sau a altor defecte osoase

Ceramici de sticl bioactiv

Bioglass (US Biomaterials, Jersey City, NJ) este alctuit din sruri i
fosfai de calciu n proporii similare cu cele din oase i dini i din sruri i silicai
de sodiu, eseniale pentru mineralizarea osoas. Fiind un material amorf,
ceramica de sticl bioactiv nu este disponibil sub form cristalin (pentru a-i
conferi rezisten mecanic) deoarece fabricanii au sugerat c degradarea
materialului de ctre fluidele tisulare i pierderea consecutiv a cristalelor ar
putea cauza o pierdere a integritii. Deoarece nu este poros, creterea tisular
i vascular este impiedicat. Impactul biologic al acestei proprieti nu este pe
deplin cunoscut, i foarte puine studii ncurajeaz folosirea acestui material n
aplicaii parodontale i maxilofaciale.
Ceramica de sticl bioactiv au dou proprieti de baz care justific
folosirea acestuia: o rat de reacie realtiv rapid cu celulele gazd i capacitatea
de adeziune cu colagenul din esuturile conjunctive. S-a observat c gradul nalt
de bioactivitate poate stimula procesele de reparaie i poate induce
osteogeneza. Deoarece indexul de bioactivitate este crescut, straturile de reacie
apar la cteva minute de la inserarea materialului. Ca rezultat, celulele
osteogenice din situsul de implantare colonizeaz suprafaa particulelor i depun
colagen pe aceast suprafa. Ulterior osteoblastele depun material osos
deasupra colagenului i prin fenomenul de osteoconducie pot suplimenta osul
ce crete din alveole.
S-a observat c Bioglass nu ader numai la os, ci i la esuturile moi
conjunctive. Colagenul produs de celulele osteogenice i non-osteogenice (de
exemplu fibroblati) devine inclus n stratul interfacial i poate constitui o interfa
de adeziune cu materialul grefat.

Implantul endoosos de meninere a crestei (ERMI endosseous ridge

maintenance implant, US Biomaterials) este un dispozitiv conic din Bioglass care
este inserat n alveolele postextracionale. Productorul recomand acest
material pentru premolarii i pentru dinii frontali maxilari i mandibulari. De
asemenea poate fi folosit pentru a conserva conturul crestei alveolare dup
extracia dinilor. Acest tip de implant acioneaz pe baza modificrii kinetice
temporale a suprafeei sale dup inserie: la o or dup inserare se formeaz o
legtur chimic ntre material i esutul osos. Conform unui studiu, s-a
demonstrat o rat de meninere a reteniei la purttorii de protez de peste 90%
timp de 7 ani la folosirea de implanturi de Bioglass consecutiv extraciei dinilor.

PerioGlass (NovaBone, Alachua, FL) reprezint o form sintetic

particulat de Bioglass care ader att de os ct i de unele esuturi moi.
PerioGlass este alctuit din calciu, fosfor, siliciu i sodiu. Rata de cretere i
densitatea osului nou format este superioar n cazul folosirii de BioGlass
comparativ cu cristalele de hidroxiapatit. Acest material de augmentare sintetic
bioactiv este indicat pentru tratamentul defectelor intraosoase. Criteriile pentru
folosirea cu succes a PerioGlass sunt debridarea defectului, conservarea
vascularizaiei esuturilor moi i controlul foarte bun al infeciei.
Studii pe animale au demonstrat c PerioGlass are o compactabilitate
foarte bun i abilitatea de a mbunti hemostaza. Cnd este foarte bine
compactat, acest material este puternic aderent i se ntrete ntr-o mas
compact imediat dup inserarea n defect. Dup cteva minute se menine n
situsul de implantare chiar dac aplicm n vecintate canula aspiratorului.
Hemoragia se oprete la cteva secunde de la plasarea grefei.
3.3. Membrane utilizate n tehnicile de augmentare osoas

n tehnicile de augmentare osoas se utilizeaz constant o serie de folii din

diferite materiale (care se resorb sau nu n timp), pentru izolarea defectului osos
pe parcursul refacerii acestuia. Aceste folii sunt cunoscute sub numele de
membrane. Aadar membranele sunt bariere confecionate din diferite materiale
resorbabile sau neresorbabile care separ defectul osos refcut sau nu cu
materiale autologe, omologe, heterologe sau aloplastice, de lamboul muco-
periostal.
Pe lng rolul de contenie al implanturilor de adiie, membranele mpiedic
proliferarea celulelor epiteliale din lamboul muco-periostal spre defectul osos,
proliferare care poate compromite o regenerare osoas de calitate.
Membranele se utilizeaz n urmtoarele situaii clinice:
terapia recesiunilor gingivale i a furcaiilor descoperite ale molarilor din
cursul diferitelor forme de parodontopatii marginale
umplerea defectelor rezultate n urma chirurgiei afeciunilor parodoniului
apical
alte situaii n care defectele osoase aprute dup pseudotumori
inflamatorii, traumatisme, etc. necesit augmentare
corecii ale suprafeelor periimplantare i terapia periimplantitelor
tehnici de augmentare a rezervei osoase n implantologia oral

In funcie de materialul din care sunt confecionate, membranele se clasific

n:
neresorbabile: fibre de celuloz hibrid, latex, politetrafluoroetilen
expandat (PTFE-e), care trebuiesc ndeprtate dup o anumit perioad,
printr-o nou intervenie
resorbabile: pot fi sintetice (polimeri sintetici acid polilactic, copolimeri ai
acizilor glicolic sau lactic) sau naturale (ex. Colagen) i care nu necesit a
fi ndeprtate printr-o nou intervenie
 Fig. 2-26. Membran biologic resorbabil marca Bio-Gide.

Mijloace de meninere a membranelor de augmentare osoas

Pentru mrirea stablitii primare a membranelor pe lng mijloacele care
confer o fixare primar a acestora (sutur, aderen prin procese de coagulare,
compresiunea periferic a mucoasei) au fost imaginai pini de dimensiuni reduse
care se inser prin membran intraosos realiznd o fixare mecanic mai bun a
acesteia. Din punct de vedere al designului pot fi comparai cu piunezele.
Pinii pot fi:
neresorbabili din titan
o Frios (Friatec, Germania)
o Memfix (Institute Straumann, Elveia)
Resorbabili din materiale resorbabile (acid polilactic)
o Resor-Pin (Geistlich, Elveia)
o Leadfix (Calcitek, SUA)

Utilizarea pinilor confer mai multe avantaje n cadrul tehnicilor de regenerare

osoas:
diminu semnificativ complicaiile postoperatorii: expunerea membranei,
deplasarea membranei de pe defect, plicaturarea membranei
simplific tehnica operatorie nemaifiind necesar urmrirea fixrii
membranei prin mijloacele convenionale
simplific traseul inciziilor care nu mai trebuiesc fcute larg pentru a se
acoperi poriunile libere ale membranei (cu mult mai mari n cazul
neutilizrii pinilor)

Fig. 2-27. Pini neresorbabili din titan marca Ace.

 4. Substane medicamentoase folosite
n implantologia oral

Procedurile chirurgicale de inserare a implanturilor orale au ca urmare inevitabil

apariia inflamaiilor, iar n unele cazuri pot aprea chiar infecii. Medicul
implantolog trebuie s cunoasc foarte bine modalitile de prevenire i
tratament a inflamaiilor i a infeciilor postoperatorii. Acest capitol trece n revist
farmacologia analgezicelor, opioidelor, steroizilor, anestezicelor locale i
antibioticelor, servind ca un ghid pentru alegerea celui mai potrivit agent pentru
controlul i prevenia inflamaiilor, durerii i infeciilor n implantologia oral.
Tratamentul eficient al durerii implic cunoaterea fiziologiei i
farmacologiei durerii. Percepia durerii reprezint modalitatea de organismului de
a semnaliza apariia unei distrucii tisulare sau iminena unei distrucii. Leziunile
tisulare sunt detectate de dou clase de terminaii nervoase nociceptive
distribuite n mucoasa oral i pulpa dentar. Fibrele A delta au vitez mare de
conducere i sunt mielinizate. Ele rspund n principal la stimuli mecanici i
termici, i se presupune c mediaz senzaia iniial de durere, cu un caracter
acut, ascuit. Al doilea grup de fibre nervoase nociceptive sunt fibrele C, care au
vitez mic de conducere i sunt amielinice, rspunznd la stimuli termici,
mecanici i chimici. Aceste fibre probabil mediaz durerea secundar, care are
un caracter surd, imprecis.

Durerea din inflamaie

Rspunsul inflamator la distrucia tisular produce durere, edem,
creterea local a temperaturii, hiperemie i afectarea funciei. Traumatismul
tisular activeaz sinteza de prostaglandine i eliberarea de bradikinin, care
alturi de histamin mresc permeabilitatea capilar, ce are ca efect
extravazarea plasmei. Acumularea de lichid extracelular determin apariia
edemului.
Aceti factori locali au dou efecte principale asupra terminaiilor
nociceptive periferice. Excitaia produs la nivelul terminaiilor nervoase
determin apariia modificrilor electrofiziologice, care mpreun cu modificrile
produse n sistemul nervos central se manifest clinic sub forma hiperalgeziei,
caracterizat prin durere spontan, scderea pragului sensibilitii i exacerbarea
rspunsurilor dureroase la orice stimul.
n al doilea rnd, efectul mediatorilor rspunsului inflamator stimuleaz
eliberarea neuropeptidelor stocate n terminaiile nervoase periferice nociceptive.
Aceste neuropeptide, substana P i polipeptidul corelat cu gena calcitoninei
(CGRP) sunt transportate n periferie i n SNC. La nivelul periferiei, substana P
i CGRP au proprieti pro-inflamatorii, acionnd sinergic cu ceilali mediatori ai
inflamaiei pentru a stimula eliberarea histaminei din mastocite i pentru a induce
extravazarea plasmei.
 Sinteza i eliberarea continu a acestor mediatori ai inflamaiei explic
prelungirea timpului de persisten a inflamaiei cu mult peste durata interveniei
chirurgicale de inserare a implantului. Perioada post-operatorie n care persist
edemul i durerea este n direct corelaie cu durata procesului inflamator. De
exemplu, dup odontectomia molarului de minte, durerea atinge cotele maxime
la 5 ore dup operaie, iar edemul are vrful la 48-72 de ore. Am ales acest
exemplu, deoarece studiile au artat trauma produs n timpul operaiei de
inserare a unui implant este comparabil cu odontectomia molarului 3.
Managementul farmacologiei durerii periferice este realizat prin blocarea
fie direct a nociceptorilor, fie a impulsului nervos transmis de nociceptori prin
nervul periferic. Substanele medicamentoase de tipul antiinflamatoarelor
nesteroidiene (AINS), care includ aspirina i acetaminofena acioneaz pe
terminaiile nervoase, inhibnd sinteza mediatorilor durerii si sensibilizarea
receptorilor prin blocarea sintezei prostaglandinelor.
Prostaglandinele sunt produi finali ai metabolismului acidului arahidoic i
sunt sintetizate la nevoie. n condiiile existenei unor stimuli nocivi, fosfolipaza
A2 i alte enzime elibereaz acidul arahidonic din fosfolipidele componente ale
membranei celulare. Din cauz c aspirinele nu inhib primul pas al acestei
cascade (sinteza acidului arahidonic), ele pot contribui la creterea activitii
lipoxigenazei prin deturnarea metabolismului acidului arahidonic de la calea
ciclooxigenazei blocate. Aceasta poate duce la creterea sintezei leucotrienelor,
care sunt cunoscute ca fiind mediatori puternici ai reaciei de hipersensibilitate
imediat. Aceasta ar putea fi explicaia pentru apariia reaciilor de
hipersensibilitate la anumii pacieni susceptibili dup administrarea de
medicamente din clasa aspirinelor

Medicamente din clasa aspirinelor (Aspirinlike Drugs)

Aspirina (acidul acetilsalicilic) este prototipul acestei clase de substane
medicamentoase cu proprieti analgezice. Este indicat pentru proprietile sale
analgezice, antipiretice, antiinflamatorii i antireumatoide. Aspirina are
numeroase efecte secundare, cum ar fi epigastralgii, ulceraii, grea, vrsturi i
creterea timpului de sngerare. Acidul acetilsalicilic se leag ireversibil la
ciclooxigenaza trombocitar i inhib sinteza plachetar de prostaglandine i
tromboxani, substane indispensabile pentru agregarea plachetar. n
consecin, timpul de sngerare poate fi prelungit pe o perioad de 8-11 zile,
pn se mprospteaz plachetele din circulaie. Intolerana la aspirin, un
sindrom similar cu alergia ns fr component imunologic, are o frecven
crescut i poate avea consecine letale. Simptomele de intoleran includ rinita,
angiodemul, urticaria, bronhospasmul sau ocul. Pacienii cu urticarie cronic,
astm sau polipi nazali reprezint clase de risc pentru intoleran la aspirin.
Din punct de vedere clinic, medicamentele din clasa aspirinelor s-au
dovedit a fi foarte eficiente n combaterea durerii inflamatorii moderate. Pentru
durerea postoperatorie dup o intervenie de inserare a unor implanturi dentare
se recomand o doz de 650 mg de aspirin.
Diflunisalul este un produs derivat din acidul salicilic. Principalul su
avantaj este durata de aciune prelungit (8-12 ore), iar efectul maxim se atinge
dup 3 ore. n consecin se recomand o doz iniial de 1000 mg, urmat de
500 mg la 12 ore pentru combaterea durerilor uoare i moderate, dovedindu-se
a fi mai eficient dect aspirina.
Ibuprofenul, un AINS derivat din acidul propionic, este folosit n artritele
cronice i n combaterea durerilor moderate i acute. Acest tip de medicament i
exercit efectul analgezic prin suprimarea inflamaiei dependente de
prostaglandine. Cu toate acestea, cu toate c este util n reducerea durerii,
ibuprofenul nu are efect aa puternic asupra edemului. Aceasta sugereaz c
prostaglandinele nu sunt principalii factori n producerea edemului postoperator,
fiind responsabile de inducerea vasodilataiei i de creterea permeabilitii
vasculare. Extrapolnd la modelul chirurgiei implantologice, efectul moderat
antiinflamator al AINS se datoreaz probabil aciunii limitate a prostaglandinelor
asupra fluxului sanguin din ce n ce mai crescut i incapacitii acestei clase de
medicamente s suprime ceilali mediatori care mresc permeabilitatea capilar.
Pe de alt parte, premedicaia cu ibuprofen naintea interveniei poate ntrzia
apariia i poate scdea intensitatea durerii postoperatorii. Postoperator se
recomand o doz de 400 mg de ibuprofen.
Naproxenul, un alt AINS, este derivat din acidul propionic i are o durat
de aciune mai mare dect ibuprofenul. Este disponibil n dou forme, ns n
form de sare de sodiu se absoarbe mult mai repede. Se recomand o doz de
atac de 500 mg, urmat de doze de 250 mg la intervale de 6-8 ore. Pentru
durerea postoperatorie este suficient o doz de 500 mg.

Acetaminofena
Acetaminofena, metabolitul activ al fenacetinei, este n general
considerat echipotent cu aspirina, ns cu mai puine efecte secundare. Nu
posed proprietile antiinflamatorii ale aspirinei, ci este doar un slab inhibitor al
sintezei prostaglandinelor periferice i se pare c este activ n SNC. Nu inhib
agregarea plachetar. Pentru a-i potena efectul, acetaminofena se combin cu
analgezice opioide cu aciune central, cum ar fi codeina sau hidrocodona.
Pentru combaterea durerii postoperatorii dup o intervenie de inserare de
implanturi dentare se recomand o doz de 1000 mg acetaminofen sau 650 mg
acetaminofen i 60 mg de codein.

Glucocorticosteroizi
Primele rapoarte despre folosirea glucocorticosteroizilor n stomatologie
au fost semnate de Spies n 1952 i de Strean i Horton n 1953. Rezultatele
acestor rapoarte i ale altor studii ulterioare, urmate de descoperirea unor
glucocorticosteroizi sintetici mai puternici au dus la utilizarea acestora tot mai
frecvent n chirurgia oral. Aceti steroizi sunt o subdiviziune a unui grup de
compui chimici denumii adrenocorticoizi, care sunt secretai de corticala
glandei suprarenale. Principalul glucocorticosteroid secretat de zona fasciculata
a cortexului adrenal este cortizolul (hidrocortizon), iar principalul
mineralocorticoid endogen este aldosteronul. Secreia zilnic de cortizol variaz
ritmic, fiind caracterizat de un vrf la primele ore ale dimineii i de un minim
dup-amiaza.
 Glucocorticosteroizii inhib sinteza prostaglandinelor i au efect puternic
asupra homeostaziei prin promovarea unei activiti antiinflamatorii puternice. De
asemenea inhib toate fazele inflamaiei, cum ar fi dilatarea capilar, migrarea
leucocitelor i fagocitoza.
Datorit izolrii i folosirii timpurii a hidrocortizonului ca medicament
antiinflamator, au fost descoperii muli ageni sintetici mai poteni, cu activitate
antiinflamatorie de mai lung durat, i cu mai puine reacii adverse de tip
mineralocorticoid. n ceea ce privete durata aciunii antiinflamatorii, cortizonul,
hidrocortizonul, prednisonul, prednisolonul i metilprednisolonul sunt considerate
substane de scurt durat. Triamcinolona are durat de aciune medie, iar
betametazona i dexametazona au durat lung de aciune. n ceea ce privete
potena, 15-20 mg de hidrocortizon sunt echivalente cu cantitatea secretat n
condiii fiziologice de corticala suprarenalei a unui individ pe parcursul unei zile.
Prednisonul i prednisolonul sunt de 4 ori mai potente dect hidrocortizonul,
metilprednisolonul i triamcinolona de 5 ori, iar betametazona i dexametazona
sunt de 20-30 de ori mai potente.
Steroizii au efecte asupra unei varieti de funcii fiziologice i sunt nsoii
de numeroase efecte secundare poteniale, proporionale cu durata i
intensitatea terapiei. Pacientul care urmeaz un tratament de lung durat cu
corticosteroizi exogeni risc o supresie a axului hipotalamo-hipofizo-
suprarenalian. n aceste condiii organismul nu mai rspunde adecvat la stresul
chirurgical, traume sau la infecii. Un simptom complex care pune n pericol viaa
este insuficiena adrenal acut. Aceast criz include colaps vascular,
hipotensiune, vom i dispnee. Alte efecte adverse asociate tratamentului cu
steroizi sunt oboseala, artralgia, anorexia, ameelile, greaa, crampele
abdominale, tulburrile de menstruaie i hipoglicemia. n plus, administrarea
prelungit de corticosteroizi exogeni poate determina apariia osteoporozei
alveolare i degenerarea fibrelor periodontale, o dat cu creterea incidenei
infeciilor orale.
Contraindicaii la administrarea prelungit de steroizi sunt psihozele acute,
diverticulita, ulcerul peptic, sindrom Cushing, insuficien renal, hipertensiune,
tendin la trombembolii, osteoporoz, miastenia gravis, tratament cu
anticoagulante i tendine psihotice. Administrarea pe perioade scurte este
contraindicat n cazul infeciilor acute sau cronice cu bacterii, virusuri sau fungi,
sau n cazul vaccinrii recente.
Chirurgia implantar este o procedur electiv care se adreseaz
pacienilor ce nu prezint afeciuni ce ar putea constitui contraindicaii la
administrarea de lung durat a steroizilor. Riscurile asociate cu administrarea
de scurt durat de steroizi pentru un pacient sntos sunt minime. S-a
demonstrat c administrarea unei doze unice de steroizi dimineaa, cnd nivelul
cortizolului endogen este maxim, determin o supresie mult mai redus a
produciei endogene dect divizarea cantitii n mai multe doze administrate pe
parcursul unei zile.
Chirurgul implantolog poate prescrie un tratament de scurt durat cu
glucocorticosteroizi pentru a limita edemul i durerea postoperatorie cnd
lamboul mucoperiostal a fost de dimensiuni mari. Steroizii administrai ar trebui
s aib efecte mineralocorticoide minime, de aceea medicamentul de elecie
este dexametazona. Medicamentul trebuie administrat preoperator, pentru a
permite o scdere optim a acidului arahidonic n momentul traumei tisulare
iniiale, de preferina dimineaa cnd se elibereaz cortizolul endogen.
Administrarea nu trebuie s depeasc 3 zile, iar doza nu trebuie s
depeasc echivalentul a 300 mg de cortizol n dimineaa interveniei
chirurgicale, care reprezint cantitatea maxim de glucocorticoid secretat n
traumatisme, intervenii chirurgicale sau infecii. Doza trebuie redus treptat a
doua i a treia zi, deoarece i feedbackul edemului descrete zilnic. Pacientul
trebuie s fie sub protecie de antibiotice pentru a contracara efectul de scdere
a fagocitozei i a acumulrii de leucocite n regiunea traumatizat i pentru a
proteja plaga n curs de cicatrizare.

Anestezicele locale
Primul anestezic local descris a fost cocaina. Rapoarte din secolul 19
arat c indienii din Peru mestecau frunze de Erythroxylon coca pentru
stimularea sistemului nervos central. Niemann, chimis german, a extras cocaina
din tufa de coca n 1860. In 1884, Hall a introdus aplicaiile locale de cocain n
stomatologie. Un an mai trziu, Halstead descrie principiile blocajului nervos
folosind cocaina. Astzi, proprietile delicate ale cocainei, cum ar fi excitarea
SNC, modificrile de dispoziie, stimularea cardiac profund i dependena
fiziologic, o exclud din uzul stomatologic. Descoperirea unor ageni anestezici
locali mai siguri, cum ar fi benzocaina, procaina i lidocaina a permis nlocuirea
cocainei cu compui ce posed aceleai proprieti anestezice, fr toxicitatea i
potenialul abuz al cocainei.
Toate moleculele substanelor anestezice locale injectabile sunt compuse
din trei pri. Poriune aromatic sau lipofil a moleculei este necesar pentru
penetrarea tecilor nervoase i membranelor celulare neuronale, bogate n lipide.
Terminaia aminic confer moleculei solubilitate n ap. Lanul intermediar
separ poriunea lipofil i poriunea hidrofil a moleculei i mparte anestezicele
locale n dou clase chimice distincte: esteri (-COO-) i amide (-NHCO-). Esterii,
reprezentai de substane ca procaina, tetracaina i benzocaina, sunt
metabolizai de pseudocolinesterazele sanguine. Aceast cale metabolic duce
la formarea unui produs secundar, acidul paraaminobenzoic, responsabil de
reaciile alergice la un procent foarte redus al pacienilor. Spre deosebire de
esteri, amidele, reprezentate de lidocain, mepivacain, pilocain, bupivacain i
etidocain, sunt metabolizate n ficat. Aceste substane i metaboliii lor sunt
lipsite de proprieti alergenice, ceea ce le-a fcut mult mai populare dect
anestezicele esterice n stomatologie.
Anestezicele locale sunt baze slabe, avnd pKa ntre 7,6 i 8,9. Ele exist
n dou forme: baze libere i forme cationice. Cnd pH-ul mediului este mai mic
dect pKa-ul anestezicului, forma cationic ncrcat pozitiv nu penetreaz
corespunztor tecile nervoase pentru a ajunge la membrana neuronal, ceea ce
duce la o anestezie insuficient.
Aciunea primar a anestezicelor locale const n reducerea
permeabilitii membranei celulare neuronale pentru ionii de sodiu, mpiedicarea
creterii potenialului de aciune n faza de depolarizare, i oprirea propagrii
potenialului de aciune. Clinic, blocul senzitiv i vasodilataia se instaleaz mai
rapid i la concentraii mai sczute de anestezic dect blocul motor, deoarece
primele care se anesteziaz sunt fibrele nervoase subiri, amielinice, i abia mai
apoi sunt anesteziate i fibrele de diametru mare, mielinice. Substanele
anestezice care au solubilitatea n lipide mai mare exercit efecte de mai lung
durat. Cu ct afinitatea pentru proteinele nervoase e mai mare, cu att durata
de aciune e mai mare (vezi tabelul 4).

Doza de Doza maxim de

Durata (min)
anestezic anestezic (mg)
Soluia anestezic
ntr-o carpul Per kg-corp
Pulp esut Total
(mg) (mg/kg corp)
Procain 2% 0-5 60-90 36 6 400

Lidocain 2% 5-10 60-120 36 4,4 300

Lidocain 2% i
60-90 180-240 36 4,4 300
epinefrin 1:100.000
Lidocain 2% i
60-90 180-240 36 4,4 200
epinefrin 1:50.000
Mepivacain 3% 20-40 120-180 54 4,4 300
Mepivacain 2% i
45-60 180-240 36 4,4 300
epinefrin 1:200.000
Prilocain 4% 10-60 90-240 72 6 400
Prilocain 4% i
60-90 120-240 72 6 400
epinefrin 1:200.000
Etidocain 1,5% i 90-
240-540 27 8 400
epinefrin 1:200.000 180
Bupivacain 0,5% i 90-
240-540 9 1,3 90
epinefrin 1:200.000 180

Tabelul 4. Durata de aciune i dozele maxime ale anestezicelor locale

Majoritatea substanelor vasoconstrictoare care se adaug anestezicelor

locale sunt amine adrenergice sau simpatice, deoarece sunt asemntoare cu
mediatorii sistemului nervos simpatic. Ele mresc durata de aciune i
eficacitatea anesteziei, scad toxicitatea sistemic prin scderea concentraiei
sanguine a anestezicului i scad sngerarea la locul punciei.
Toxicitatea anestezicelor locale este cel mai frecvent cauzat de o
supradozare a substanei, fie prin injectarea intravascular, fie prin injectarea
prea rapid. Toxicitatea se manifest iniial prin simptome nervoase, cum ar fi
ameeal, tinitus, fotofobie, dezorientare i spasme musculare. Dac nivelul
sanguin al anestezicului crete n continuare pot aprea semne ale
hiperstimulrii SNC, manifestate prin convulsii. Injectarea intravascular poate fi
evitat prin folosirea unei tehnici de aspirare la locul punciei anestezice.
Managementul raional al durerii post-operatorii implic combinarea pre- i post-
operatorii a administrrii unui anti-inflamator nesteroidian (de exemplu ibuprofen)
cu folosirea unei substane anestezice cu aciune prelungit (de exemplu
etidocaina).

Analgezicele opioide
Fibrele A delta i C din regiunea orofacial transmit informaiile
nociceptive la nucleul caudal (N. caudalis) din sistemul trigeminal, localizat n
medulla. Organizarea i funcionarea sa n procesarea semnalelor dureroase
sunt similare cu organizarea i funcionarea cornului dorsal din mduva spinrii.
Transmiterea durerii poate fi modulat n primele sinapse ale nucleului caudal i
ale cornului dorsal printr-un sistem de suprimare a durerii endogene.
Peptidele opioide endogene (POE) sunt o familie de peptide care dein
multe din proprietile opioidelor exogene, cum ar fi morfina. Metencefalona,
dinorfina i beta-endorfina fac parte din familia POE. Un aspect foarte important
este faptul c POE se gsesc la toate cele 3 nivele ale sistemului de supresie a
durerii. Acest fapt subliniaz puterea analgezic a opioidelor endogene i
exogene prin activarea sistemului de supresie al durerii la toate nivelele,
producnd un efect analgezic multiplicativ. O regiune din cortexul cerebral
cunoscut sub numele de substan cenuie periapeductal (SCPA) reprezint
partea cea mai important a sistemului de supresie a durerii. Numele SCPA
provine de la locaia zonei respective n jurul apeductului care transport lichidul
cerebrospinal de la ventriculul III la ventriculul IV. SCPA joac un rol extrem de
important n supresia durerii prin integrarea informaiei de la regiunile corticale i
stem-cerebrale cu semnalele nociceptive. Nivelul mijlociu al sistemului de
supresie al durerii include nucleul rafeului mare, nucleii reticulari medulari i
locus ceruleus. Coarnele dorsale medulare i spinale reprezint nivelul inferior al
sistemului de supresie a durerii.
Au fost descrii patru tipuri de receptori opioizi, numii miu, kapa, sigma i
delta. Modalitile diferite de legare i de activare a receptorilor opioizi sunt
responsabile de varietatea efectelor farmacologice ale medicamentelor opioide.
Legarea i activarea receptorilor miu i kapa determin analgezie, euforie i
depresie respiratorie. Receptorii sigma sunt asociai cu efecte psihoticomimetice,
iar receptorii delta determin modificri de comportament i induc analgezie. n
afar de legarea la receptori, un alt factor important este reprezentat de
activitatea la situsul de legare. Opioidele se pot clasifica n agoniti (morfin,
codein), agoniti pariali (buprenorfin), agonisi-antagoniti (pentazocin) i
antagoniti (naloxon).
Morfina i codeina sunt alcaloizi de opiu. Opiumul reprezint exudatul
uscat ale seminelor plantei de mac (Papaver somniferum). Aceste dou
medicamente sunt considerate agoniti opioizi puri deoarece determin prin
legarea la receptorii opioizi analgezie, depresie respiratorie, euforie, dependen
psihic i sedare. Ceilali agoniti sunt reprezentai de meperidin, fentanil,
oxicodon, dihidrocodein, hidromorfon i propoxifen. Aceti agoniti
acioneaz n principal asupra receptorilor miu, dar pot avea i aciune asupra
receptorilor kapa.
Codeina este opioidul cel mai frecvent folosit n stomatologie. Este un
agonist miu pur, cu activitate i pe receptorii kapa. Are aproximativ 1/6 din
potena morfinei i este foarte eficient n administrarea oral. Doza oral optim
de codein este de 15-60 mg, i produce un efect analgezic ce dureaz 4-6 ore.
Doze ce depesc cantitile terapeutice (120 mg) determin depresie
respiratorie.
Codeina reprezint medicamentul de elecie n combinaie cu aspirina,
acetaminofena sau ibuprofen n combaterea durerii postoperatorii importante
dup o intervenie de inserare de implanturi dentare. n combinaie cu AINS,
opioidele determin att analgezie central i periferic, ct i efect
antiinflamator (vezi tabelul 5).
Pentru implantologia oral, se recomand o doz de 400-600 mg de
ibuprofen sau 600 mg ibuprofen i 60-90 mg codein pentru combaterea
durerilor postoperatorii moderate i mari. De asemenea, 600-1000 mg
acetaminofen i 60 mg codein sau 600-1000 mg acetaminofen i 5 mg
oxicodon realizeaz un control eficient al durerii. Oxicodona este un derivat
semisintetic al codeinei, fiind de 10-12 ori mai puternic. Ali agoniti opioizi, cum
ar fi dihidrocodeina, propoxifena i meperidina sunt mai puin eficieni dect
codeina (vezi tabelul 6).

Denumirea Cantitatea de Alte substane Cantitate

comercial codein (mg) active (mg)
Ascription 15 sau 30 Aspirin 325

Empirin 15, 30 sau 60 Aspirin 325

Empracet 15, 30 sau 60 Acetaminofen 300

Aspirin 325
Fiorinal 7,5 , 15 sau 30 Butalbital 50
Cofein 40
Fenafen 7,5 , 15 sau 30 Acetaminofen 325

Tylenol 7,5 , 15, 30 sau 60 Acetaminofen 300

Tabelul 5. Compoziia medicamentelor analgezice pe baz de codein

Denumirea Cantitatea de Alte substane Cantitat

Opioid
comercial opioid (mg) active e (mg)
Darvon Hidroclorhidrat de Aspirin 389
65
C-65 propoxifen Cofein 32
 Darvocet Napsilat de
100 Acetaminofen 650
N-100 propoxifen
Percocet Oxicodon 5 Acetaminofen 325

Percodan Oxicodon 5 Aspirin 325

Synaglos Aspirin 356
Dihidrocodein 16
- DC Cofein 30
Tylox Oxicodon 5 Acetaminofen 500

Vicodin Hidrocodon 5 Acetaminofen 500

Tabelul 6. Compoziia medicamentelor analgezice pe baz de substane opioide

Antibiotice
Prevenirea infectrii plgii reprezint un aspect deosebit de important n
stomatologia implantologic. Complicaiile apariiei unei infecii au urmri foarte
neplcute, implicnd doze mari de antibiotice, ntrzierea recuperrii i pierderea
implanturilor. Infecia este mai probabil s apar n cazul n care mecanismele
proprii de aprare ale pacientului sunt reduse. n consecin, prevenirea
infeciilor se face prin respectarea riguroas a normelor de asepsie i antisepsie
n timpul interveniei chirurgicale i prin administrarea de antibiotice.
Antibioticul ales de practician trebuie s fie eficient mpotriva bacteriilor
care ar putea cauza o infecie consecutiv interveniei chirurgicale, trebuie s fie
ct mai puin toxic i s aib proprieti bactericide. Pentru a avea eficacitate
maxim, concentraia plasmatic trebuie s fie suficient de crescut pentru a
permite difuziunea n esuturile contaminate. Cele mai multe infecii odontogene
sunt determinate de microorganismele din placa bacterian. Placa
supragingival este alctuit n mare parte din bacterii gram-pozitive facultativ
anaerobe, tulpini gram-negative, i alte forme, incluznd spirochete. n general,
infeciile odontogene orofaciale sunt polimicrobiene, fiind alctuite 65% din
bacterii anaerobe.
Antibioticele de elecie pentru profilaxia infeciilor n interveniile
implantologice sunt amoxicilia i eritromicina. Pentru pacienii alergici la
peniciline se recomand o cefalosporin de generaia I.
Penicilinele
Penicilina G i formele orale, cum ar fi penicilina V, au fost foarte mult
folosite de-a lungul timpului, crescnd astfel rezistena germenilor. Penicilina V
are aciune asupra Stafilococului care nu produce penicilinaz, majoritatea
streptococilor, bacili gram-pozitivi, spirochete, i cteva specii de Neisseria.
Bacilii gram-negativi aerobi sunt foarte rezisteni, iar speciile de Bacteroides sunt
rezistente prin producia de -lactamaze.
Amoxicilina are eficien crescut pe bacilii gram-negativi i pe enterococi,
dar, ca i penicilina V, este inactivat de -lactamaze. Este rezistent la acizii
gastrici, se absoarbe foarte bine in poriunea superioar a tractului digestiv i are
o penetrabilitate tisular excelent. Spectrul de aciune include majoritatea
microorganismelor sensibile la penicilin i cteva tulpini gram-negative care nu
produc -lactamaze, cum ar fi H. influenzae. Amoxicilina este disponibil sub
form de capsule de 250 mg i 500 mg, suspensie oral sau picturi pediatrice.
Pentru un adult, doza recomandat este de 500 mg la 8 ore.
O combinaie de amoxicilin (250 mg sau 500 mg) i clavulanat de potasiu
(125 mg) este disponibil sub denumirea de Augmentin. Acest medicament este
eficient i asupra formelor ce produc -lactamaze : Bacteroides, stafilococi (ns
nu i pe S. aureus), Haemophilus i Moraxella. Doza optim este de 500 mg
amoxicilin i 125 mg clavulanat de potasiu la 8 ore. Pot aprea efecte
secundare digestive, cum ar fi grea i diaree, ns majoritatea pacienilor
tolereaz foarte bine acest medicament.
Cefalosporinele
Cefalosporinele reprezint o familie de antibiotice foarte folosit, relativ
non-toxic, dar care ca i penicilinele este inactivat de -lactamaze.
Cefalosporinele de prim generaie sunt indicate pentru profilaxia interveniilor
chirurgicale i pentru tratamentul infeciilor stafilococice i streptococice la
pacienii alergici la peniciline. O dat cu generaiile mai noi de cefalosporine (II,
III) crete aciunea asupra bacililor gram-negativi, ns scade aciunea asupra
cocilor gram-pozitivi.
 5. Selecia pacienilor candidai pentru a
deveni purttori de implanturi

In ultimul deceniu, tehnica reconstruciilor pe implanturi dentare a fost modificat

considerabil. Dac nainte atenia era ndreptat asupra dintelui sau dinilor care
urmau s fie nlocuii, astzi practicianul trebuie s ia n consideraie o
multitudine de factori interdependeni nainte s stabileasc planul de tratament.

Consultul preliminar
Consultul preliminar este primul pas n luarea deciziei de a realiza o
procedur restaurativ pe implanturi dentare. In cursul acestei edine este
explorat i evaluat statusul general i dento-parodontal al pacientului. Dac
terapia prin implanturi dentare se poate aplica, tot n aceast edin este schiat
planul preliminar de tratament.
Evaluarea statusului pacientului se face dup regulile generale:
Motivul prezentrii
Istoricul prezentei afeciuni
Istoricul medical general
Determinarea statusului dento-parodontal

Motivul prezentrii
Cele mai frecvente motive variaz de la Nu-mi place felul n care art la
Am purtat protez timp de 37 de ani i nu o mai suport.

Fig. 5-1. Pacient n vrst de 58 de ani.

Cteodat, discuia poate dezvlui amnunte care nu reies din descrierea

iniial a pacientului. De exemplu, un pacient poate s spun c lucrrile sale
protetice nu mai sunt eficiente, dar ulterior poate descrie unele dureri n ATM
care apar n timpul masticaiei. Aceste informaii suplimentare pot constitui un
ajutor extrem de important n diagnostic.
Dac un pacient acuz deficiene fizionomice, acestea trebuiesc plasate
n context. Implantologia oral uneori nu poate rezolva aceste cerine sau nevoi
ale unei persoane a crei scop final este o schimbare radical a aspectului. Dac
ns deficienele funcionale sunt principala nemulumire a pacientului, atunci
acestea se pot rezolva de cele mai multe ori prin implanturi dentare.

Istoricul afeciunii curente

Medicul trebuie s identifice cauzele care au dus la situaia actual, mai
ales n cazuri n care maxilarul sau mandibula prezint grade avansate de
atrofie:

Trebuie vzut dac pacientul a avut parte de un tratament de slab

calitate sau dac a refuzat s se prezinte la un medic
Dac pacientul a pierdut prematur dinii i dac nu are un suport osos
corespunztor
Dac pacientul a fost edentat o perioad lung de timp, ceea ce a dus
la o atrofie sever a osului
Dac pacientul a fost supus unui traumatism
Dac lipsa dentar i osoas este cauzat de extirparea unei leziuni
patologice sau a unei tumori
Dac pacientul are o igiena corespunztoare

Istoricul medical general

O refacere protetic pe implanturi nsumeaz o serie de intervenii i
proceduri traumatice, pe ctre pacientul trebuie s le suporte: anestezia, uneori
extracia dentar, crearea patului osos receptor, inserarea implanturilor,
urmrirea osteointegrrii, confecionarea suprastructurii protetice i echilibrarea
ei gnatologic.
La consultaia iniial, pacientul va completa un chestionar de sntate
(prezentat n anexa 1), care, coroborat cu examenul clinic i paraclinic (de
laborator si radiologic), va ncadra pacientul in una din cele 5 clase de risc
chirurgical, formulate de Asociaia American de Anestezie:
Clasa I include pacienii clinic sntoi i care duc o via normal
Clasa II cuprinde pacienii cu unele afeciuni care sunt inute sub
control cu medicaie adecvat, permindu-le o via normal (de
exemplu un pacient hipertensiv, care cu medicaie antihipertensiv
menine o tensiune arterial normal).
Clasa III cuprinde pacienii cu multiple afeciuni, cum ar fi HTA sever
sau diabet insulino-dependent, afeciuni care mpiedic unele activiti
din viaa de zi cu zi.
Clasele IV i V includ pacienii cu afeciuni grave sau foarte avansate.
Clasa IV reprezint pacienii care au nevoie de ngrijiri medicale
 imediate, iar Clasa V cuprinde pacienii muribunzi, care cel mai
probabil nu vor supravieui urmtoarele 24 de ore.

Cel mai frecvent, pacienii care solicit restaurri pe implanturi se

ncadreaz n clasele I i II. Pentru pacienii din clasa III trebuiesc luate msuri
suplimentare, principala fiind stabilizarea i controlul afeciunii.

Contraindicaiile sistemice se refer la:

deficite imunitare majore, HTA major, endocardite, diabetici
insulinodependeni
ciroze hepatice
afeciuni pulmonare cronice obstructive
mbolnviri frecvente cu utilizare periodic de steroizi
bolnavi cu neoplasme care au fcut sau vor face radioterapie sau
chimioterapie
maladii endocrine necontrolabile
afeciuni psihotice
consumul de droguri

Contraindicaiile locale cuprind urmtoarele situaii:

igien bucal deficitar
incluziuni dentare i prezena unor resturi radiculare n grosimea crestei
alveolare
procese inflamatorii locale
afeciuni ale mucoasei bucale
ofert osoas insuficient
Not: Contraindicaiile menionate mai sus pot fi considerate
tranzitorii, ntruct pot fi corectate preoperator prin manevre
adecvate.
neoplasme maxilare sau stri precanceroase
pat osos slab din punct de vedere calitativ
status cervico-oro-facial postradioterapie
 Fig. 5-2. Igiena bucal a acestui pacient este incompatibil cu implanturile dentare.

Determinarea statusului dento-parodontal al pacientului

Dup aflarea istoricului medical, urmeaz determinarea statusului dentar
i parodontal al pacientului. Aceasta include o discuie cu pacientul despre
afeciunile dentare suferite in trecut i un examen clinic minuios al regiunii oro-
faciale.
Examenul radiologic este obligatoriu, i n afar de radiografii se vor
realiza att fotografii exobucale i endobucale preoperatorii, ct i modele de
studiu.
Endobucal ne intereseaz prioritar evaluarea dinilor restani, aspectul
mucoasei care acoper crestele alveolare, contururile osoase (form,
dimensiuni), fundurile de sac, dispoziia anului paralingual.

Evaluarea dinilor restani

Evaluarea dinilor naturali adiaceni breei edentate este o premiz
indispensabil stabilirii planului de tratament prin implanturi dentare, n situaia
unei conexiuni dento-implantare.
Implanturile pot fi utilizate ca suport exclusiv al suprastructurii protetice sau n
combinaie cu dinii stlpi naturali. Criteriile dup care sunt analizai dinii restani
implicai n restaurarea protetic pe implanturi sunt:
mobilitatea
dimensiunea coroanei
raportul coroan/rdcin
poziia dintelui i paralelismul cu viitorul ax de inserie al protezei
prezenta sau absena cariilor
configuraia radicular
 aria suprafeei radiculare
statusul endodontic
statusul parodontal

Fig. 5-3.

Mobilitatea
Dinii naturali prezint o mobilitate fiziologic n sens orizontal, axial i
rotaional, mobilitate care depinde de caracteristicile rdcinilor: numr, lungime,
suprafa, diametru, form, poziie, precum i de tipul osului alveolar
nconjurtor.
Mobilitatea fiziologic a unui dinte sntos este de 28 n sens axial i 56-
108 n sens vestibulo-oral, i se datoreaz ligamentului periodontal.
Mobilitatea unui implant este de 2-3 n sens vertical i aproximativ 10 n
sens orizontal, i se datoreaz elasticitii osului alveolar.
O suprastructur agregat mixt, rigid, mezial pe un dinte natural i distal
pe un implant va suferi sub aciunea forelor ocluzale o mobilizare care va tinde
s tracioneze spre mezial stlpul implantului. De aceea, primul criteriu n
realizarea unei ancorri mixte este: mobilitatea clinic a stlpului natural s fie
ct mai aproape de 0.

Dimensiunile coroanei
Retenia elementului de agregare aplicat pe un dinte stlp depinde de
diametrul i nlimea stlpului. Molarii ofer o retenie mai mare dect premolarii
datorit suprafeei mai ntinse de contact cu proteza.
nlimea bontului dentar poate fi influenat negativ de un spaiu redus
interarcadic. Intr-o astfel de situaie se recurge la intervenii de alungire a
coroanei clinice pentru obinerea unei retenii favorabile, mai corect dect
includerea ca stlpi suplimentari a unor dini vecini, caz n care ar avea de suferit
igienizarea proximal dintre dinii stlpi.
 Coroanele cu dimensiuni reduse necesit o preparare cu perei ct mai
paraleli i realizarea de elemente suplimentare de retenie, cum ar fi canale,
caviti, puuri, care au i rol antirotaional.
Lipsa de retenie a stlpului natural are ca efect primordial descimentarea
supraprotezei. Secundar, problemele care apar sunt caria stlpului i
suprasolicitarea implantului.

Raportul coroan-rdcin
Raportul coroan-rdcin se refer la nlimea coroanei din punctul cel
mai incizal sau ocluzal pn la limbusul alveolar din jurul dintelui, comparativ cu
lungimea rdcinii implantate n os. Evaluarea acestei caracteristici este de
maxim importan atunci cnd asupra restaurrii protetice vor aciona fore
laterale, excentrice, n timpul funciilor aparatului dento-maxilar.
Forele laterale transform stlpul natural ntr-o prghie de gradul I cu
punctul de sprijin la nivelul marginii alveolare. Cu ct crete coroana clinic i se
reduce poriunea de rdcin implantat n os, cu att se amplific momentul
forei la nivelul prghiei, cu efecte distructive. Raportul coroan-rdcin maxim
admis atunci cnd dintele respectiv se utilizeaz ca stlp ntr-o restaurare mixt
dento-implantar este de 1:1.

Poziia i axul dintelui stlp

Dac brea edentat este veche, dinii limitrofi sufer modificri de poziie:
versiune, extruzie, egresie, egresiune orizontal. Este necesar corectarea
poziiei acestor dini nainte de realizarea planului protetic. Tratamentul poate
consta n prepararea modificat a dintelui ca stlp, recurgerea la terapie
endodontic sau ortodontic. Dintele adiacent stlpului natural poate suferi i el
modificri de poziie.
Corectarea este necesar din motive estetice, pentru ameliorarea axei de
inserie a protezei, a ariilor de contact proximale i mbuntirea transmiterii
forelor de la nivel ocluzal ctre suportul parodontal.

Prezena cariilor
Toate leziunile carioase ale dintelui stlp trebuie tratate nainte de
inserarea implantului i nu dup perioada de vindecare a acestuia. In decursul
celor cteva luni necesare integrrii implantului caria dintelui stlp poate
progresa cu modificarea planului de tratament (necesitatea unui tratament
endodontic, aplicarea unui dispozitiv corono-radicular, etc.), mergnd pn la
necesitatea extraciei dintelui.
Dac dup ndeprtarea structurilor cariate se constat c este necesar
terapia endodontic, obturaia de canal se indic s fie fcut nainte de etapa
chirurgical de inserare a implantului pentru a putea realiza mai uor diagnosticul
diferenial al unei eventuale complicaii post-endodontice cu una post-
chirurgical.
Configuraia radicular
Configuraia radicular a dintelui stlp poate influena capacitatea dintelui
de a rezista forelor care acioneaz asupra lui. Rdcinile efilate sau fuzionate
au o capacitate redus de a suporta ncrctura ocluzal n cazul unei restaurri
protetice fixe. In aceste situaii se indic suprastructuri protetice exclusiv
implantopurtate sau inserarea mai multor implanturi utilizate ca dini stlpi alturi
de dintele natural respectiv.
Rdcinile curbe sau dilacerate sunt favorabile din punctul de vedere al
sprijinului dento-parodontal. Pe de alt parte, aceast configuraie radicular face
dificil o intervenie endodontic eventual necesar.

Aria suprafeei radiculare

In general, cu ct aria suprafeei radiculare a dintelui stlp este mai mare,
cu att este mai bun sprijinul parodontal. Dinii posteriori ofer un suport mai bun
dect dinii anteriori din acest punct de vedere. Dinii afectai de boala
parodontal pierd din aria suprafeei radiculare. Pentru primul molar maxilar
pierderea de os alveolar pn la nivelul furcaiei prin parodontopatie determin o
reducere cu 30% a suprafeei radiculare implantate intraalveolar.
In stabilirea tratamentului se poate aplica orientativ i regula conform
creia suprafeele radiculare ale dinilor stlpi trebuie s fie cel puin egal ca
valoare cu suma suprafeelor radiculare ale dinilor lips. Cnd brea edentat
corespunde la 2 sau 3 dini abseni devine necesar inserarea mai multor
implanturi, nu att pentru a compensa suprafaa radicular pierdut, ct pentru a
mpiedica realizarea unui corp de punte prea lung, cu elasticitate crescut.

Statusul endodontic
Dintele inclus ca stlp ntr-o restaurare cu agregare mixt dento-
implantar trebuie s prezinte un status pulpar satisfctor sau o obturaie
corect de canal. Afeciunile pulpare trebuiesc tratate nainte de inserarea
implantului deoarece o exacerbare a suferinei pulpare n timpul perioadei de
vindecare a implantului poate duce la compromiterea acestuia.
Dac statusul endodontic al unui dinte stlp natural este pus sub semnul
ntrebrii, cel mai prudent este s fie realizat un tratament de canal.
Cnd se indic rezecia apical, se evit utilizarea amalgamului ca
material de obturaie retrograd pentru a nu aprea n regiune produi de
coroziune care pot interaciona cu metalul implantului.

Statusul parodontal
O atenie special trebuie avut n cazul n care dintele stlp are nevoie
de intervenii de chirurgie parodontal deoarece se poate contamina cu germeni
patogeni situl implantului. De aceea se indic rezolvarea situaiei patologice
parodontale a dintelui stlp nainte de inserarea implantului.
 Fig. 5-5. 1.3 i 1.5
prezint parodontopatie
marginal cronic
profund, cu mobilitate de
gradul 3. Ei vor trebui
extrai, iar esutul
patologic va trebui
ndeprtat n totalitate,
pentru a nu compromite
situsurile implantare.

Igiena oral trebuie s fie perfect controlat nainte de inserarea unui

implant. Dac totui exist o boal parodontal activ, cu risc ridicat de
contaminare, nainte de inserarea implantului se administreaz antibiotice pentru
a diminua flora bacterian sulcular.

Evaluarea cmpului osos primitor de implant i a ofertei osoase

Oferta osoas trebuie cunoscut i apreciat preoperator pentru a nu
avea surprize i mai ales pentru a ti spre ce tip de implant ne orientm. Oferta
osoas se apreciaz att din punct de vedere cantitativ, ca i din punct de
vedere calitativ. De asemenea trebuie cunoscut distana pn la obstacolele
anatomice, reprezentate de sinusul maxilar, podeaua foselor nazale, canalul
mandibular i gaura mentonier.
Examenul clinic al cmpului osos
Cmpul osos se examineaz clinic vizual i palpator, pentru a aprecia
grosimea i fermitatea esuturilor ce acoper osul. Dup vizualizare se poate
dirija opiunea, dar poate aprea surpriza ca sub mucoasa nalt i groas s
existe mult esut hipoplazic i nu osos, fapt apreciabil doar prin palpare. Vom
examina predilect urmtoarele zone:
fosa canin
fosetele incisive
sinusurile nazale anterioare (reper osos i radiologic)
apertura piriform, cu precdere marginea sa inferioar
protuberana mentonier (distana vestibulo-oral, forma vestibular i
lingual, apofizele genii superioare i inferioare pe faa lingual)
depresiunea fosei sublinguale
creasta milohioidian (pentru extinderea pelotelor implantului
subperiostal)
De asemenea, prin palpare se apreciaz i
calitatea mucoasei care acoper osul. Astfel, o mucoas
balant n jurul implantului confer un prognostic
nefavorabil protezrii pe implant, impunnd tratamente
chirurgicale preprotetice, cum ar fi grefele gingivale sau
plastie de vestibul bucal (pentru implantul subperiostal).
Telul acestor intervenii chirurgicale l constituie
obinerea unei benzi de gingie cheratinizat, favorabil
zonei de emergen a implanturilor.
Pentru a evita apariia erorilor n aprecierea ofertei
osoase prin palpare se poate folosi un compas osos.
Acesta este un instrument asemntor unui compas, ale
crui vrfuri sunt orientate perpendicular pe brae si sunt
folosite pentru a perfora mucoasa n scopul aflrii
grosimii reale a osului. La partea inferioar prezint o
scal gradat n milimetrii. Aceast metod nu are
acurateea unui examen computer tomograf, ns poate
fi folosit n situaii clinice cu un grad de dificultate sczut, fiind totodat i mult
mai puin costisitoare.

Examenul radio-imagistic
Examenul radio-imagistic este foarte important, deoarece ofer cele mai
multe detalii despre cantitatea i calitatea osului. Metodele radioimagistice
folosite sunt reprezentate de:

Radiografii retroalveolare izometrice ortoradiale (RIO)

RIO cu reea
Ortopantomografia cea mai important
Radiografii laterale ocluzale
Tomografie computerizat (CT)
 Rezonan magnetic nuclear (RMN)

Radiografia retroalveolar izometric ortoradial (RIO)

RIO poate oferi informaii orientative, n special despre calitatea osoas,
n zona vizat pentru inserarea implantului. Este indicat n situaia n care
pacientul prezint sensibilitate deosebit la radiaie (post extirpri de tumori).
De asemenea, radiografia retroalveolar ofer informaii precise n
legtur cu raportul implanturilor inserate cu diferite repere anatomice (sinus
maxilar, canal mandibular, etc.), rapoarte care sunt mai puin exacte n cazul
ortopantomografiei.

Fig. 5-6. RIO

Ortopantomografia
Este cea mai folosit, deoarece ofer date globale asupra aparatului
dento-maxilar i asupra calitii i cantitii ofertei osoase.

Fig. 5-7. RX Ortopantomografie

 Din punct de vedere dimensional, metoda este relativ, deoarece
distanele de pe radiografie nu corespund cu distanele reale datorit diferitelor
angulaii ale elementelor anatomice fa de raza incident i fa de film. Totui,
pentru obinerea unor informaii dimensionale cu ajutorul ortopantomografiei se
folosete metoda cu bile de metal de diametru cunoscut (5mm). Pe model se
aleg locurile viitoarelor implanturi si se aplic bilele, apoi
se realizeaz din acrilat o gutier care include bilele
(ghid radiologic). Problema este distana fa de
creast, deci grosimea mucoasei. Se apreciaz prin
msurarea diametrului relativ al bilelor pe
ortopantomografie i apoi a distanei relative de la bil
la creasta osoas. In aceast metod imagistic se
folosesc bilele i nu alt form deoarece bilele rmn
rotunde n proiecie, indiferent de unghiul fcut de raza incident cu filmul
radiologic. De asemenea prin aceast metod putem determina mrirea pe care
o d ortopantomograful folosit cu alte cuvinte putem etalona ortopantomograful
folosind regula de 3 simpl. De exemplu: diametrul bilei folosite este de 5 mm, i
pe radiografie apare de 6mm, deci mrirea este de 1,2. Atunci dac pe film
distana de la creasta alveolar la canalul mandibular este de 16.8 mm, nlimea
real a osului disponibil este de 16.8 / 1.2 = 14mm.

Fig. 5-8. RX ortopantomografie cu ghid radiologic.

Rezultatele cele mai bune le d utilizarea cu RIO, datele fiind mai exacte
dect cele oferite de ortopantomografie.
Aceast metod are i avantajul c poate folosi gutiera acrilic dup
ndeprtarea bilelor ca ghid de foraj al neo-alveolelor, dar i ca ghid de
paralelism pentru acestea, n funcie de dinii restani i de celelalte neoalveole.
 Fig. 5-9. Folosirea ghidului radiologic ca ghid chirurgical dup ndeprtarea bilelor
metalice cu diametru cunoscut.

Radiografia lateral
Radiografia lateral poate oferi date despre nlimea crestei alveolare
folosindu-se, de asemenea, bile metalice de diametru cunoscut, cu filmul
perpendicular pe dini, asemntor tehnicii Bite-Wing, putndu-se evalua astfel:
diametrul V-O
grosimea corticalei osoase
structura osului medular (calitativ) i gradul de mineralizare al acestuia

Nu se pot afla foarte exact dimensiunile neregularitilor osoase, dar se pot

aproxima tot cu ajutorul bilelor metalice.

Tomografia computerizat (CT)

CT reprezint examinarea de maxim acuratee i de cea mai mare
corectitudine dimensional. CT prezint de asemenea avantajul realizrii pe
calculator a unei evaluri tridimensionale a ofertei osoase, precum i realizarea
unei simulri 3D a oaselor maxilare.
In afar de acurateea dimensional, prin aceast metod poate fi
analizat i structura osului, ca i combinarea calitii osoase cu exactitatea
dimensional pentru msurarea precis a corticalei, a osului compact i
evaluarea precis a grosimii osului de calitate. De asemenea, putem afla cu
precizie distanele pn la obstacolele anatomice de importan major (canal
mandibular, sinusuri, gaura mentonier) i topografia acestora. De exemplu, pe
ortopantomografie dimensiunile sinusului i topografia lui sunt relative, deoarece
recesele sinusale pot fi dispuse anterior sau posterior de locul n care se dorete
plasarea implantului, ceea ce implic un risc de eroare n ceea ce privete
aprecierea topografiei sinusului maxilar.

Fig. 5-10. CT prelucrat pe computer. Densitatea osoas este reprezentat prin culori.

Un alt avantaj major const n faptul c n urma tomografiei computerizate

se poate realiza un model prin metoda CAM, sau datele obinute prin CT se pot
introduce ntr-un program specializat, care poate simula rezultatul final al
tratamentului protetic (de exemplu SimPlant Planner, SurgiCase, etc.).

Fig. 5-11. Model 3D simulat cu ajutorul computerului.

 Fig. 5-12. Interfaa programului SimPlant.

Rezonana magnetic nuclear (RMN)

RMN se bazeaz pe nregistrarea vibraiilor protonilor din ap i lipide
atunci cnd organismul este introdus ntr-un cmp magnetic. Imaginile generate
digital prin RMN sunt negativul celor obinute prin CT, i anume osul cortical
apare negru, iar structurile bogate n lipide i ap apar deschise la culoare. RMN
poate fi utilizat atunci cnd datele obinute prin CT nu sunt suficient de clare sau
nu ofer informaiile dorite.

Fig. 5-13. Comparaie ntre CT (stnga) i RMN (dreapta).

 CT ofer informaii false privind situarea canalului mandibular n 2% din
cazuri datorit osului osteoporotic cu trabecule foarte largi i unei corticale slab
reprezentate a canalului mandibular. RMN reuete s identifice canalul prin
sesizarea diferenei dintre cantitatea de esut grsos din osul spongios i cea din
interiorul canalului mandibular.

Fig. 5-14. Seciune prin mandibul - comparaie ntre CT (figura A) i RMN (figura B). Pe
RMN canalul mandibular este mult mai bine evideniat.

RMN nu este ns util pentru determinarea gradului de mineralizare al

osului sau pentru identificarea de finee a unor afeciuni osoase sau dentare.

Cantitatea de os disponibil
Dimensiunile implanturilor i a osului disponibil trebuie descrise folosind
aceeai terminologie i orientare ca n cazul procesului alveolar. Astfel, osul
disponibil are trei dimensiuni: lungime, lime i adncime. Lungimea reprezint
dimensiunea mezio-distal, limea este dimensiunea vestibulo-oral, iar
adncimea este msurat de la creasta alveolar pn la primul reper anatomic
(sinus maxilar, podeaua foselor nazale, canal mandibular, etc.).
Pentru ca un implant s poat suporta forele masticatorii fiziologice
trebuie folosit cantitatea maxim de os disponibil. Pentru a determina cu
acuratee adncimea i lungimea osului disponibil trebuie folosite radiografii
periapicale. Limea nu poate fi determinat radiologic, ea trebuind apreciat
clinic. Creasta alveolar, canalul mandibular, gaura mentonier, rdcinile
adiacente, podeaua sinusal i alte repere anatomice pot fi evideniate direct pe
o radiografie periapical pentru a indica exact cantitatea de os disponibil.
Cu toate c ortopantomografiile sunt folositoare pentru poziionarea relativ a
reperelor anatomice n regiunile interesate, nu sunt la fel de exacte ca
radiografiile periapicale n cuantificarea osului disponibil.
Anatomia ofertei osoase
Tratamentele protetice uzuale pe implanturi se adreseaz crestelor
aveolare edentate parial, n special n sectorul posterior al arcadei, i n sectorul
frontal pentru implanturi uni- sau pluridentare. Folosirea unei supraproteze
meninut pe implanturi urub este considerat de asemenea o tehnic uzual,
deoarece cu toate c este restaurat ntreaga arcad, implanturile sunt inserate
numai interforaminal (ntre gurile mentoniere) sau ntre limitele anterioare ale
sinusurilor maxilare.
n cazul n care o edentaie parial este restaurat folosind implanturi
lam, este obligatoriu s se includ n lucrarea protetic i dini stlpi naturali,
deoarece implanturile lam nu pot susine o protez care nu are sprijin i pe dini
naturali. Cazurile de edentaii totale pot fi restaurate folosind numai implanturi
lam, deoarece n acest caz implanturile sunt inserate n toate sectoarele
arcadei, de ambele pri, lucrarea fiind echilibrat din punct de vedere
biomecanic.
La mandibul, limita posterioar a cmpului osos receptor este ramul
ascendent al mandibulei. Mezial, implanturile se inser distal de ultimul dinte
restant pe hemiarcad. Dac ultimul dinte restant este premolarul 1, trebuie luat
n considerare poziia gurii mentoniere. Distal de foramen, limita adncimii este
tavanul canalului mandibular. Cu toate c nervul alveolar inferior nu ocup
ntreaga grosime a mandibulei, traiectul su de la lingul la gaura mental este
foarte variabil, chiar de la o hemiarcad la cealalt a aceluiai pacient. Este total
contraindicat s se ncerce o osteotomie de-a lungul nervului alveolar, deoarece
exist riscul de a leza pachetul vasculonervos, cauznd parestezii. Practicianul
trebuie s ia in considerare ca limit de adncime a implantului 1-2 mm deasupra
tavanului canalului mandibular.
Din punct de vedere al grosimii, osul trebuie s aib o grosime de minim 1
mm vestibular i oral fa de implant. Deci, grosimea procesului alveolar la 2 mm
inferior de creasta alveolar trebuie s fie minim grosimea implantului plus 2 mm.
La maxilar, n regiunea posterioar n foarte puine cazuri creasta
alveolar nu este suficient de lat pentru a se putea insera un implant endoosos.
n regiunea premolarilor, gradul de resorbie depinde de motivul extraciei, de ct
de traumatizant a fost extracia i de ct de veche este. O grosime insuficient
a crestei alveolare este mult mai des ntlnit n regiunea premolarilor maxilari
dect n regiunea molarilor.
n regiunea posterioar a maxilarului, limita distal a osului disponibil este
reprezentat de tuberozitatea maxilar. Limita mezial este distal de rdcina
dintelui care limiteaz brea mezial. Adncimea n regiunea posterioar este
limitat de extensia sinusului maxilar. ntinderea mezio-distal a sinusului variaz
de la pacient la pacient, ns nu depete de obicei regiunea primului premolar.
Extinderea sinusului se observ cu uurin radiologic. O adncime mai mare a
osului disponibil se ntlnete anterior de sinus.
 Fig. 5-15. RX ortopantomografie. Sunt evideniate reperele ofertei osoase

Fig. 5-16. Metoda de tratament aleas n cazul din imaginea precedent.

Att la maxilar ct i la mandibul, pe lng aprecierea lungimii, a limii i

a adncimii osului disponibil, trebuiesc luate n considerare dehiscenele. Dac
se palpeaz faa intern a mandibulei n regiunea distal se observ o denivelare
reprezentat de fosa mandibular. Axul de inserie al implanturilor trebuie s fie
astfel orientat pentru a rmne pe axul central al procesului alveolar pentru evita
dehiscenele. Atenie la maxilar la fosa canin, situat distal de rdcina
caninului!
 Fig. 5-17 Axul corect de inserie al implanturilor pentru a evita
dehiscenele este figurat cu albastru.

Cnd se cuantific osul disponibil pentru inserarea implanturilor, trebuie

luate n considerare i esuturile moi, deoarece grosimea gingiei influeneaz
aprecierea ofertei osoase, mai ales n lime. La mandibul, grosimea mucoasei
fixe este de aproximativ 1 mm, fiind uniform, ceea ce faciliteaz aprecierea
corect a ofertei osoase. La maxilar ns grosimea gingiei este foarte variabil,
mergnd de la 1 la 3 mm, putnd ajunge n cazuri extreme chiar la 10 mm!
Cazurile care prezint o mucoas fix de grosime crescut necesit o corecie
chirurgical a esutului moale nainte de sutur pentru a reduce riscul apariiilor
pungilor iatrogene. n caz contrar, etapa protetic poate fi ngreunat prin apariia
unui spaiu interocluzal insuficient sau o retenie insuficient a cimentului.
n evaluarea ofertei osoase, regiunea anterioar mandibular este
considerat ca fiind zona dintre cele doua guri mentoniere. n aceast regiune,
adncimea osului disponibil se extinde pn la baza mandibulei. Cu toate c n
principiu este ideal s fie folosit tot osul disponibil, n regiunea anterioar
mandibular oferta osoas este foarte mare, astfel nct folosirea osului pe toat
adncimea sa poate sa nu fie cea mai potrivit alegere, deoarece n acest caz
implanturile ar fi prea puin solicitate, ieind din limitele fiziologice de stres, ceea
ce ar duce la resorbie osoas datorat hipofunciei.
La unii pacieni nervul mandibular se extinde anterior de gurile
mentoniere cu civa milimetrii. Dac acest aspect este decelat radiologic,
extensia canalului mandibular trebuie evitat.
De asemenea, n regiunea anterioar mandibular osteotomia trebuie s
intereseze ambele corticale, ns trebuie avut n vedere faptul c n profunzime
axul median este nclinat spre anterior.
n regiunea anterioar a maxilarului podeaua cavitii nazale devine limita
superioar pn unde pot fi inserate implanturile. Tot n aceast regiune trebuie
luat n considerare canalul incisiv, care poate varia ca lime, reducnd astfel
oferta osoas n regiunea anterioar a maxilarului. Deci linia median trebui
evitat in cursul manevrelor de inserie a implanturilor endoosoase.
Bilanul preprotetic i estetic
Avnd n vedere faptul c un implant nu este altceva dect o rdcin
artificial, pentru suprastructura protetic este necesar s anticipm viitoarea lui
poziie, raporturile sale ocluzale att n PIM ct i n dinamic. De aceea este
ideal s se ia dou amprente pe baza crora s se confecioneze dou modele
care s se monteze ntr-un articulator cu valori medii sau intr-unul parial
programabil.
Dac pacientul prezint o patologie ocluzal aceasta trebuie rezolvat
conform canoanelor gnatologice. Apoi cu ajutorul unor plci de cear sau din
mase plastice adaptate prin termoformare se pot stabili locurile exacte unde
trebuiesc poziionai viitorii stlpi protetici ai implanturilor. Dac se dispune de
stlpi omologi i de dini artificiali potrivii se poate chiar anticipa designul unei
viitoare suprastructuri.
In situaia n care se utilizeaz o plac transparent aceasta dup o
sterilizare prealabil poate fi utilizat i intraoperator pentru poziionarea
implanturilor.
Din cadrul bilanului preprotetic nu trebuie s lipseasc urmtorii timpi:
evaluarea spaiului interarcadic
analiza planului (sau a viitorului plan) de ocluzie
statusul arcadelor
formele crestelor alveolare
examinarea protezelor vechi
numrul i topografia dinilor abseni
studiul temeinic al ocluziei
Alturi de bilanul preprotetic trebuie fcut i o analiz estetic sau
bilanul fizionomiei, deoarece o reuit din punct de vedere tehnic a refacerii
protetice poate avea uneori un aspect neacceptat de ctre pacient, situaii care
genereaz nenumrate conflicte ulterioare.
Dac pacientul a avut n prealabil o protez mobilizabil care interesa
zona frontal maxilar i prin inserarea implanturilor primete o protez fix,
estetica acesteia poate sta la baza multor nemulumiri. Aceasta n special
datorit gradului mare de atrofie centrifug a maxilarului. De aceea n prealabil
se face de obicei pe o plac de baz sau din rin o montare a dinilor artificiali
care s corespund cu un maximum de estetic ce se poate obine. Se va urmri
poziia buzei, integrarea dinilor n armonia feei i nlimea etajului inferior.
Dac n acest stadiu apar inconveniente estetice obiective sau reclamate
de pacient, reconstituirea protetic pe implanturi devine contraindicat sau se
modific suprastructura (bar pe dou implanturi i supraprotezare clasic sau
se indic o protezare clasic).
Edentaiile unidentare pun cele mai severe probleme estetice. Poziia i
gabaritul dinilor care delimiteaz brea, nivelul crestei, pierderea osoas
vestibular din dreptul breei, nivelul coletelor dinilor colaterali, tipul liniei
sursului, etc. sunt tot attea elemente de care trebuie inut cont.
Implantologul trebuie s fie realist, el nu trebuie s ezite n faa unei situaii
nefavorabile pentru implant i s opteze pentru o punte clasic sau o punte
adeziv.
 Despre implicaiile realizrii unei restaurri protetice estetice vom vorbi
ntr-un capitol separat.
 6. Integrarea tisular a implanturilor

Integrarea tisular la suprafaa unui implant vindecat i funcional se poate

realiza n 3 moduri posibile. Clinicianul este cel care determin i controleaz
modul de integrare tisular. Implantologii spun despre un implant care s-a
vindecat c s-a integrat. El produce la percuie un sunet clar, metalic, aa-
numitul bone-sound. Este stabil, esuturile moi din jur sunt perfect vindecate, i
este gata s fie ncrcat protetic. Totui, aceste elemente nu sunt suficiente
pentru a nelege integrarea tisular. Clinic nu se poate observa structura
celular a esuturilor din jurul implantului, i nici distribuia acestora la suprafaa
implantului. Aceste elemente sunt foarte importante, ele determinnd modul n
care implantul s-a integrat tisular, i n consecin atitudinea protetic ulterioar.
n prezent exist o controvers privind integrarea tisular a implanturilor.
Exist unii clinicieni care consider osteointegrarea ca fiind singura modalitate
viabil de integrare tisular a implanturilor, folosind n exclusivitate implanturi
urub sau cilindru. Acetia consider c orice alt modalitate de integrare tisular
diferit de apoziia direct de esut osos la suprafaa implantului este sortit
eecului. Cu toate acestea, existena unui ligament periimplantar nepatologic
care funcioneaz corespunztor cu implanturile de stadiul I (ncrcate imediat),
implanturi lam, stabilizatoare endodontice i implanturi ortopedice, este un fapt
demonstrat. Aceast confuzie se datoreaz extrapolrii faptului c absena
apoziiei osoase n jurul implanturilor urub reprezint eec. Aceast extrapolare
este greit. Mai mult, modalitatea de integrare tisular a implanturilor
subperiostale, care sunt plasate deasupra osului i nu n interiorul acestuia, nu
poate fi aceeai cu integrarea tisular a implanturilor endoosoase.

n concluzie, exist 3 tipuri de integrare tisular:

1) Osteointegrarea reprezint modalitatea de integrare tisular n care primul
esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este esutul osos
2) Osteoconservarea - reprezint modalitatea de integrare tisular n care
primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este
ligamentul periimplantar, compus din fibre de colagen osteostimulatoare, care
diminueaz forele care se transmit la esutul osos nconjurtor
3) Integrarea periostal - reprezint modalitatea de integrare tisular n care
primul esut de la interfaa implantar care preia sarcinile ocluzale este un strat
de esut colagenos dens, care constituie stratul extern al periostului. Acest strat
reduce forele ce se transmit la corticala osului.
Principii generale
Pentru a nelege parametrii fiecrui mod de integrare tisular sunt
necesare cteva elemente de biomecanic. Stresul reprezint fora mprit la
suprafaa pe care acioneaz. n implantologia oral, fora aplicat reprezint
ncrcarea funcional. Deci, fiind dat o ncrcare funcional de o anumit
valoare, o suprafa crescut pe care aceast for acioneaz (o suprafa de
interfa crescut) determin un stres mecanic mai mic. Acesta este motivul
pentru care trebuie folosit tot osul disponibil pentru implantare (vezi capitolul 5).
Pentru fiecare for exercitat exist o for egal ca valoare i de sens
opus for de reacie. Astfel, o ncrctur ocluzal (o for axial) acioneaz
asupra corpului implantului, i prin intermediul acestuia acioneaz ca stres
asupra esuturilor de la interfa (for/suprafa). Aceste esuturi rspund cu
aceeai intensitate i n direcie opus, cu diferite consecine fiziologice. Cnd
implanturile sau dinii naturali cedeaz datorit hiperfunciei, cauza este de cele
mai multe ori resorbia osoas determinat de stresul aplicat care depete
limitele fiziologice ale rezistenei osului. Exist o zical n acest sens: Osul
accept ce vrea i suport ce poate!

Osteointegrarea (osteoacceptarea)
Dup 20 de ani de cercetri fundamentale i clinice, Per Ingvar Branemark,
profesor suedez de biomateriale, a finalizat un principiu nou, diferit de tot ceea ce
s-a fcut pn n momentul respectiv. Principiul reclam un contact direct ntre
implant i os, fr interpunere de alte esuturi. Osteointegrarea demonstrat de
Branemark devine posibil doar prin punerea n repaus a implanturilor n
grosimea oaselor maxilare, ncrcarea lor fcndu-se dup cteva luni, timp
necesar osteointegrrii.

Criteriile de succes ale unui implant sunt:

1. Un implant izolat trebuie s fi imobil la testri clinice
2. n jurul lui nu trebuie s apar pe radiografii retroalveolare zone de
radiotransparen
3. Pierderile osoase pe an, dup primul an de punere n funciune, trebuie s fie
sub 0,2mm
4. Un implant nu trebuie s prezinte simptome persistente sau ireversibile
infecioase, dureroase, de parestezie, necroz sau efracie a canalului
mandibular

Conform acestor criterii, Branemark prezint anumite rate de succes:

Regiune Dup 1 an Dup 15 ani Eecuri

Maxilar 84% 81% 3% dup 14 ani
Mandibul 91% 91% nesemnificativ
Osteointegrarea depinde de:
- biocompatibilitatea materialului
- designul implantului
- textura suprafeei
- tehnica chirurgical
- condiiile de ncrcare

Astzi termenul de osteointegrare este pus la ndoial datorit unor

investigaii histologice i de ultrastructur efectuate la interfaa os/implant, unde a
fost evideniat un spaiu micronic de proteoglicani (20-30) fr esut fibros. Se
pare c termenul de integrare tisular este mai potrivit (integrare osoas i
epitelioconjunctiv).

Biocompatibilitatea materialului
La ora actual n arsenalul materialelor din care se confecioneaz
implanturi au rmas doar cteva, dintre care cele mai importante sunt titanul i
aluminiul. Parr i colaboratorii au formulat cteva concluzii pertinente cu privire la
titan:
- Ti i aliajele sale posed proprieti mecanice optime pentru un material
de implant
- Ti i aliajele sale se oxideaz instantaneu, n aer oxizii si fiind extrem de
stabili n diferite ipostaze fiziologice ale organismului
- Stabilitatea i ineria stratului de oxizi protejeaz titanul de coroziune n
mediile organismului
- Nu este permis contaminarea suprafeelor implanturilor care trebuiesc
manipulate pe ct se poate doar cu instrumente din titan
- Titanul poate avea suprafee de contact cu metale ce posed o pasivitate
echivalent (aliaje de Co-Cr de exemplu), fr s apar fenomene de
coroziune galvanic

Aluminiul oxid de aluminiu sau alumin (Al2O3) este un material a crui

compatibilitate cu esuturile vii a fost stabilit i verificat de nenumrate ori. Din
pcate acest material are proprieti mecanice insuficiente, motiv pentru care
este folosit mai mult pentru acoperirea unor suprafee metalice (de exemplu titan)
ale unor implanturi. Utilizarea oxidului de aluminiu ca material de implant se face
mai rar doar ca implanturi imediate n zona frontal maxilar. Oxidul de zirconiu
are ns caliti mecanice excepionale.

Forma implanturilor
n 1985, Albrecktsson atrage atenia c dup perioada de cicatrizare
rapid a osului n contact cu implantul, cnd celulele mezenchimale se
transform n osteoblaste este nevoie de un contact ct mai mare n suprafa
ntre implant i os.
Rezultatele clinice publicate de Bert n 1991 demonstreaz c uruburile
ofer rezultate mai bune la mandibul, iar implanturile cilindrice la maxilar.
Aceast situaie se poate argumenta prin funciile celor dou maxilare:
A) Mandibula, pe lng funcia de susinere a dinilor, este locul de inserie a
muchilor masticatori. Ea este constituit dintr-un manon cortical dens i gros
pe care l regsim la toate nivelele osului. ntre cele 2 corticale exist un sistem
de travee spongioase trabeculare. Edentaiile suprim funcia de susinere a
dinilor, dar nu influeneaz inseriile musculaturii masticatorii, multiple i
puternice. Aceste inserii care au transmis osului de-a lungul anilor presiuni
importante au permis organizarea unui esut osos spongios trabecular cu un
remarcabil potenial adaptativ. Cicatrizarea foarte lent a corticalei ne oblig s
utilizm la mandibul implanturi care s poat realiza o stabilitate primar
eficient aa cum o realizeaz uruburile. Acestea determin geneza unor fore
(presiuni) iniiale de mare amplitudine care sunt ns recepionate de un os
spongios adaptat de-a lungul anilor s le primeasc (urub Denar, implant
Branemark, Screw-Vent, etc.)

B) Maxilarul are drept funcie singular susinerea dinilor. Musculatura

masticatorie nu are nici o inserie pe acest os, pe care se inser n exclusivitate
musculatura mimicii (care degaj fore de mic amplitudine). Maxilarul are
corticale foarte fine care acoper un os spongios trabecular cu o densitate mult
mai mic ca a mandibulei. Edentaiile fac ca acest os s piard singura lui
funcie, cea de susinere a dinilor. Spongioasa trabecular a maxilarului, puin
solicitat, pierde cu timpul orice posibilitate adaptativ. De aceea este bine ca
implanturile inserate la maxilar s primeasc iniial presiuni moderate care s
permit o cicatrizare rapid la interfaa os/implant (IMZ, Denar cilindric, Biovent,
TBR, etc.).

Textura suprafeei
Stratul de oxizi de titan care se formeaz instantaneu la suprafaa
implantului permite integrarea biologic a acestuia prin incorporarea de ioni de
Ca i PO4 din calusul iniial. Aceast biointegrare nu
este posibil dect n 2 condiii:
a) cnd sngele pacientului ia primul contact cu
stratul de oxizi care trebuie s fie extrem de hidrofil,
permind apariia rapid a celulelor i creterea lor
(Baier, 1986)
b) dac se evit contaminarea stratului de oxid, prin
manipularea implantului cu pense din oel inoxidabil,
cu mnui sau prin pulverizarea cu ser fiziologic.
Drept urmare, ionii de metal din pense, talcul de pe
mnui, sodiul sau clorul din serul fiziologic
reacioneaz cu stratul de oxizi, substituindu-se
ionilor de Ca i PO4. Astfel, aceast poluare scade
considerabil energia de suprafaa a implantului.
Energia de suprafa a unui material
determin umectabilitatea sa, ceea ce nseamn
capacitatea sa de a se acoperi de celulele sangvine,
ca i de cele din calusul iniial. Pe de alt parte, energia de suprafaa determin
dac celulele vii vor avea o ataare slab sau dac i vor crete suprafaa de
contact cu materialul, realiznd o adeziune puternic. Baier precizeaz c n
urma atarii i a adeziunii celulelor impulsurile metabolice se vor transmite de-a
lungul membranei celulare pentru a stimula mitoza, deci nmulirea celulelor
sntoase.
Tehnicianul nu poate influena energia de suprafa iniial a implantului,
care este determinat exclusiv de fabricant (prelucrare, curire adecvat,
sterilizare controlat, ambalaj corect), dar poate s o deterioreze printr-o
manipulare incorect (contactul implantului sau manipularea lui cu un
instrumentar comun, atingerea lui cu mna sau compresa).

Consecine clinice: manipularea implanturilor trebuie s fie ct mai simpl;

se evit contactele cu mnuile, pielea, saliva, cu alte materiale (aspiratorul), cu
lambourile poluate de saliv, precum i splarea lor cu ser fiziologic.

Tehnica chirurgical
Condiiile n care se prepar patul osos receptor influeneaz cicatrizarea.
Oricte precauii de ordin chirurgical se iau, apare inevitabil o zon necrotic n
urma traumei chirurgicale. Procesul reparator depinde de ntinderea acestei zone
i de posibilitatea transformrii celulelor mezenchimale nedifereniate n
osteoblati, care edific interfaa os/implant dorit sau n fibroblati care
genereaz un esut osos de interpoziie.
Albrektson a demonstrat c osul necrozat poate rmne sub forma unui
sechestru care nu se va vindeca niciodat ct vreme vascularizaia zonei este
deficitar. Se pare c principalul factor care perturb cicatrizarea osului este
cldura degajat de instrumentarul rotativ n cursul preparrii patului osos.
Important este nu determinarea temperaturii la care apare necroza, ci
temperatura maxim pe care osul o suport fr s declaneze o reacie
fibroas. Este de dorit s nu se depeasc temperatura de 47C de-a lungul
unui minut pentru realizarea unei viitoare interfee optime. O temperatur mai
mare de 47C antreneaz oprirea definitiv a circulaiei sangvine i consecutiv
apariia unei zone de necroz care va manifesta tendine de reparare n
aproximativ 100 de zile.
Studiile de teletermometrie efectuate de ctre Franquin (1989) au permis
cteva concluzii importante:
- trebuie folosite instrumente cu aciune achietoare maxim; frezele cu
rcire intern degaj o cantitate mai redus de cldur
- se va evita ancrasarea instrumentelor prin curirea frecvent a frezelor
de detritusuri
- se recomand:
o pentru foraje iniiale 1500 ture/min
o pentru frezajul terminal (urub) maxim 200 ture/min cu tehnic de
foraj secvenial
o filetajul se face manual sau mecanic cu o vitez care s nu
depeasc 15 ture/min
 - este necesar o rcire continu sub jet de ser fiziologic
- diametrul frezei este direct proporional cu viteza tangenial i deci cu
degajarea de cldur la o turaie constant; turaiile recomandate n
funcie de diametrul frezelor sunt urmtoarele:
o 1000 1500 ture/min pentru freze de 2 mm
o 500 700 ture/min pentru freze de 3 mm
o 200 300 ture/min pentru freze de 4 mm

Condiii de ncrcare
ncrcarea protetic imediat a implanturilor se face diferit la implanturile
de stadiul I fa de implanturile de stadiul II implanturile de stadiul I fiind
considerate implanturile utilizate pentru protezarea provizorie (miniuruburi), care
sunt tranzitorii n tratamentul prin implanturi orale. n mod excepional exist
situaii cnd se ncarc imediat postoperator i implanturile de stadiul II, n
aceast situaie trebuind s existe condiii loco-regionale facile i rmne de
obicei la latitudinea practicianului s ia aceast decizie, avnd la baz experiena
sa i mai ales dup ce s-a asigurat c implanturile ce urmeaz a fi ncrcate
imediat au o stabilitate primar absolut. Recomandm pentru ncrcarea
protetic imediat implanturile inserate n zona interforaminal mandibular i n
zona frontal maxilar.
La implanturile de stadiul II care nu au fost puse n sarcin imediat
postoperator, montarea bonturilor protetice i restaurarea protetic pe implanturi
recomandm a se face dup aproximativ 45-60 de zile, i nu dup un interval
mai mare aa cum sugereaz ali autori, deoarece considerm c acest interval
de timp este n concordan cu fiziologia osoas vezi osteogeneza (capitolul 5).

Osteointegrarea implanturilor dentare.

Vindecarea i remodelarea esuturilor n jurul unui implant implic o serie
de evenimente. n acest caz, osteointegrarea se refer la ancorarea direct a
osului pe suprafaa implantului, care poate oferi suportul unei lucrri protetice i
poate transmite forele ocluzale direct la nivelul osului.
Osteointegrarea pe termen lung a implanturilor dentare se bazeaz de
asemenea pe inserarea acestora ntr-un os cu densitate trabecular adecvat,
vascularizzaie bun i nlime i grosime corespunztoare. Dac osul primitor
este insuficient n nlime, raportul dinter lungimea coroanei (bontului protetic) i
lungimea implantului devine pozitiv, existnd posibilitatea apariiei unui bra de
for prea mare cu efecte nocive asupra stabilitii implantului n timp. Dac
creasta osoas este prea ngust (de exemplu mai ngust de 5 mm n cazul
inserrii unui implant de 3,75 mm) o poriune a implantului va fi plasat n afara
osului, micorndu-se astfel suprafaa necesar osteointegrrii.
Un os trabecular cu densitate prea sczut fie nu va permite
osteointegrarea, fie i va pierde osteointegrarea n timp. n mod ideal, poriunea
cervical i apical a implantului trebuie s se gseasc n os cortical sau n os
trabecular dens. Obinerea stabilitii primare a unui implant este crucial pentru
osteointegrare, deoarece un implant mobil clinic nu se mai poate reosteointegra.
O dat stabilitatea pierdut, implantul trebuie ndeprtat.

Procesul biologic al osteointegrrii implantare

Procesul de vindecare n jurul unui implant este identic cu cel ce se
dedesfsoar n osul normal. Cercetrile fectuate pe implanturi denate din titan
au stadializat procesul de vindecare astfel:

Faza osteofilic
Cnd un implant cu suprafa rugoas este inserat n os trabecular la
nivelul maxilarului sau mandibulei, iniial ntre implant i os este prezent o
cantitate de snge, i se formeaz un cheag sanguin. Doar o mic parte din os
este n contact cu suprafaa implantului, restul este expus fluidului extracelular i
celulelor. n timpul interaciunii iniiale dintre implant i patul osos receptor, sunt
eliberate numeroase citokine cu o varietate de funcii, de la reglarea producerii
de moelcule de adeziune i modificarea proliferrii celulare pn la stimularea
sintezei de colagen i reglarea metabolismului osos. Aceste evenimente
corespund nceputului rspunsului inflamator nespecific la trauma chirurgical.
La sfritul primei sptmni, celulele inflamatorii rspund antigenilor exogeni
introdui prin procedura chirurgical.
n timp ce faza inflamatorie este nc activ, n ziua a 3-a ncepe
proliferarea vascular din esuturile nconjurtoare vitale, formndu-se o reea
vascular matur n primele 3 sptmni de la inserarea implantului. De
asemenea ncepe diferenierea, proliferarea i activarea celular. n cursul primei
sptmni ncepe i osificarea, iar rspunsul observat iniial este migrarea
ostoblatilor de la suprafaa endosteal a osului trabecular i suprafaa intern a
corticalelor vestibulare i orale la suprafaa implantului. Aceast migrare probabil
este un rspuns la eliberarea de BMP n timpul inserrii implantului i la resorbia
iniial a osului strivit la supraaa metalic. Faza osteofilic dureaz circa o lun.

Faza osteoconductiv
O dat ajunse la implant, celulele osoase se rspndesc de-a lungul
suprafeei metalice (osteoconducie), depunnd osteoid. Iniial, acesta este
reprezentat de o matrice de esut conjunctiv imatur, iar osul depus este un strat
subire de fibre mineralizate interesute denumit plac bazal (basis stapedis).
Ulterior calusul fibrocartilaginos este remodelat n calus osos (interesut, i apoi
lamelar) printr-un proces asemntor osificrii encondrale. Acest proces se
desfoar timp de 3 luni (cu un vrf ntre sptmn a treia i a patra), timp n
care pe suprafaa implantului se depune din ce n ce mai mult os. La patru luni
de la inseria implantului se nregistreaz acoperirea maxim a suprafeei totale,
i din acest moment nu se mai depune os.
Faza osteoadaptativ
Ultima faz, denumit osteoadaptativ, ncepe la aproximativ 4 luni de la
inseria implantului. Aceast faz const ntr-o serie de procese de remodelare,
i continu chiar i dup ce implantul a fost descoperit i pus n funcie. O dat
ncrcate protetic, suprafaa de contact cu osul a implanturilor nici nu se mrete
nici nu se micoreaz, n schimb placa bazal se ngroas ca rspuns la forele
transmise prin intermediul implanturilor osului n care sunt inserate, i se poate
observa o reorientare a vaselor sanguine.

Evaluarea integrrii tisulare a implanturilor

Metoda cea mai corect de evaluare a integrrii osoase a implantului
rmne examenul histologic, aceasta fiind singura prin care se poate
demonstra c la interfaa os-implant nu se
deceleaz microscopic urme de esut fibros. n
practic metoda este evident imposibil de
aplicat, de aceea verificarea integrrii se face pe
baza examenului radiologic i clinic, prin percuie.
Examenul radiologic realizat imediat
postoperator (recomandm a se face nainte de
sutur) d posibilitatea practicianului s aprecieze
n primul relaia implantului cu formaiunile
anatomice de vecintate, dar mai cu seam
intimitatea dintre suprafaa implantului i osul din
imediata sa vecintate. n situaia n care exist
spaieri detectabile radiologic recomandm
nlocuirea implantului respectiv cu un altul cu
diametrul mai mare. Recomandm aceasta ntruct
implantul aflat ntr-o astfel de relaie este candidat
la fibrointegrare, fiind sortit eecului. Teoria cu
meninerea prelungit a implanturilor fr a fi puse
in sarcin 6 luni la maxilar, respectiv 4 luni la
mandibul o considerm neprincipial pentru pacient, dei considerm c
autorul, cnd a luat aceast decizie, a sperat c un timp prelungit de repaus ar
putea facilita depunerea de esut de reparaie n spaiul dintre implant i os. n
felul acesta s-ar prelungi inutil timpul de tratament, punnd la ncercare rbdarea
pacientului fr ansa ca aceast teorie s se poat demonstra clinic.
Recomandm ca urmtorul control radiologic s se fac la aproximativ 45
de zile, prilej cu care se vor compara cele dou radiografii, i concomitent cu
aceasta se examineaz cu atenie calitatatea muco-periostal a esutului ce
acoper implanturile. Exist situaii cnd muco-periostul acoperitor prezint urme
de iritaie (modificri de culoare gri-violaceu, eritem edem) fr ns a fi
afectat integrarea osoas a implantului. Modificarea muco-periostal n aceste
situaii se datoreaz fie unui traumatism exercitat asupra sa de ctre o eventual
protez acrilic utilizat n protezarea provizorie (fr a se fi folosit material de
rebazare moale), fie masticaiei neadecvate a pacientului, i n mod excepional
de eventuale muchii ascuite sau ce ar putea exista la nivelul urubului de
cicatrizare sau de nenurubarea complet a acestuia, acionnd n aceast
situaie ca o spin iritativ.
Din punct de vedere clinic, implantul trebuie s fie complet imobil. Percuia
lui cu un instrument metalic trebuie s releve un sunet clar, metalic, ascuit, aa-
zisul sunet de stnc (bone sound). Dac implantul nu s-a osteointegrat
sunetul este mat i moale. Implantul va fi ndeprtat imediat. Un alt semn bun
este considerat linitea clinic a implantului de-a lungul tuturor etapelor de
tratament.
O alt metod de apreciere a integrrii tisulare a implanturilor folosete
aparatul Periotest (Gulden). Acest aparat ofer date despre stabilitatea
implantului i se folosete att in momentul inseriei, ct i ulterior, la montarea
bontului protetic sau la controalele postoperatorii. Un implant este bine integrat
(stabilizat) dac valoarea indicata de Periotest este negativ sau 0.

Fig. 6-1. Verificarea osteointegrrii implanturilor nainte de punerea n funcie folosind

Periotestul. Se observ valoarea de -6 obinut, ceea ce reprezint o stabilitate foarte
bun.

Eecurile apar de obicei ori n primele 2 sptmni de la inserare, ori n

primele 2 sptmni de la ncrcare. Ultimele se traduc prin dureri la presiune. n
acest scop protezarea provizorie ce se practic imediat dup montarea bonturilor
protetice joac i rolul de detecie al osteointegrrii.

Osteoconservarea
Osteoconservarea reprezint modalitatea de integrare tisular n jurul unui
implant endoosos vindecat i funcional n care primul esut care preia forele
masticatorii este reprezentat de ligamentul periimplantar, compus din fibre de
colagen osteostimulatoare care diminueaz forele ce ajung la osul nconjurtor.
Am ales s folosim termenul de osteoconservare deoarece implanturile
endoosoase care funcioneaz astfel integrate tisular conserv osul alveolar,
care dac ar fi rmas neimplantat ar fi suferit un proces de resorbie. Aceste
implanturi menin osul alveolar la fel sau chiar mai bine dect implanturile
osteointegrate, deci ele conserv osul.
n trecut, n implantologia oral termenul de fibro-osteo-integrare se aplica
implanturilor lam i implanturilor subperiostale. ns modalitatea de integrare
tisular a acestor dou tipuri de implanturi este diferit. Integrarea unui implant
endoosos este clar diferit de cea observat la un implant subperiostal, care este
aezat deasupra osului i nu n interiorul lui. De aceea, vom folosi termenul de
osteoconservare pentru implanturi endoosoase care funcioneaz cu succes pe
baza unui ligament peri-implantar osteostimulator, i termenul de integrare
periostal pentru implanturi subperiostale.
Spre deosebire de termenul de fibro-osteo-integrare, termenul de
osteoconservare nu este derivat din termenul de osteointegrare, i deci nu
implic faptul c acest mod de integrare este o variaie a osteointegrrii.
Osteoconservarea a fost folosit mult mai mult dect oricare alt tip de integrare
tisular, i eficacitatea sa a fost demonstrat prin numeroase teste clinice.

Ligamentul peri-implantar
Cu toate c la interfaa unui implant osteoconservat se poate observa i
esut osos, majoritatea esutului de la interfa este reprezentat de fibre de
colagen osteostimulatoare.

Fig. 6-2. Seciune prin ligamentul

peri-implantar al unui implant
osteoconservat care a funcionat
timp de 20 de ani. n partea stng
se observ trabeculele osoase, de
care se prin fibrele ligamentului
peri-implantar. n partea dreapt-jos
este locul unde era implantul

Ligamentul peri-implantar funcioneaz asemntor cu ligamentul

parodontal, dar este diferit structural de acesta. esuturile peri-implantare fibro-
colagenoase au o orientare i o interaciune cu esutul osos nconjurtor
specific designului implantului i modului de ncrcare a acestuia. Aceste fibre
se orienteaz n spaiul tridimensional implanto-osos, urmnd distribuia
biomecanic a forelor, i rmn constante pe toat perioada de funcionare a
implantului (zeci de ani).

Fig.6-3. Seciune transversal prin ligamentul peri-implantar. Se observ variaiile in

orientarea fibrelor.

Mnunchiurile de fibre de colagen din ligamentul peri-implantar sunt mai

lungi dect cele ale ligamentului parodontal, trecnd de la o trabecul osoas la
suprafaa implantului, printr-o fenestraie sau tangent la suprafa, i apoi
inserndu-se pe alt trabecul osoas. Lungimea acestor mnunchiuri este
esenial pentru stabilitatea i longevitatea implantului.
Grosimea i densitatea osului din jurul implantului este mai mare dect n
cazul dinilor naturali, deci i mobilitatea implanturilor este mai mic. Studiile
histologice au demonstrat c orientarea fibrelor, mai ales la baza implantului, ia
aspectul unei pratii.

Funciile ligamentului peri-implantar

1) Efectul piezoelectric. Se presupune c forele ocluzale care se transmit
ligamentului peri-implantar stimuleaz trabeculele neoalveolei n care sunt
inserate fibrele. Osul rspunde printr-un efect piezoelectric, care apare ca
rspuns la fora aplicat. Studiile au indicat c deformarea alveolei implantului
imediat n apropierea suprafeei implantului determin compresie, genernd o
sarcin negativ, n timp ce n partea distal a trabeculei deformate determin o
punere n tensiune ce genereaz o sarcin pozitiv. Aceast diferen de
potenial se pare c stimuleaz diferenierea celulelor pluripotente n osteoblaste,
osteoclaste i fibroblaste, direct proporional cu valoarea valoarea curentului
bioelectric. Aceste celule ajut la cicatrizarea post-traumatic, nltur detritusul
i formeaz o reea proteic, ce se va calcifica ulterior.
 Fig. 6-4. Inducerea efectului piezo-electric osteostimulator

Efectul piezoelectric osteostimulator explic n parte de ce persoanele mai

n vrst se vindec mai greu dect cele tinere dup un traumatism. Coninutul
organic i anorganic al osului persoanelor n vrst este modificat. Osul btrn
este mai friabil, mai greu de deformat, i se fractureaz mai uor. Cnd este
supus stresului, acest os manifest o diferen mai mic de potenial ntre zonele
de tensiune i cele de compresiune, ceea ce limiteaz diferenierea i
proliferarea celulelor pluripotente, i n consecin ntrzie vindecarea.

2) Efectul hidraulic.
Ligamentul peri-implantar
este scldat de fluidele din
alveola implantar. Forele
masticatorii axiale se
transmit fibrelor de colagen,
care acioneaz la rndul lor
asupra fluidelor, care fiind
incompresibile, sunt mpinse
n profunzimea osului, spre
mduva osoas. Sngele
din vasele care traverseaz
ligamentul peri-implantar
este de asemenea mpins n
afar. Aceast aciune
creeaz un efect hidraulic similar celui care apare n cazul dintelui natural. Cnd
fora i nceteaz aciunea, fluidele se ntorc, apoi procesul rencepe.

3) Efectul de amortizare. Datorit faptului c fibrele de colagen pot fi deformate,

se creeaz un efect de amortizor ntre implant i osul neoalveolei.

Fig. 6-5. Efectul de amortizare

Consideraii biomecanice
Biomecanica osteoconservrii este mai complicat dect n cazul
osteointegrrii. n timpul funcionrii, micromicrile unui implant osteoconservat
sunt echivalente cu valoarea rezilienei unui dinte natural cu mobilitate zero.
Existena ligamentului periimplantar influeneaz ciclul absorbiei ocurilor,
rezultnd o transmitere mai redus a stresului ctre esutul osos. Cnd
acioneaz o for ocluzal, implanturile osteoconservate realizeaz i o
absorbie a ocurilor hidraulic, mpingnd fluidele n spaiile ocupate de mduva
osoas.
Implanturile lam osteoconservate nu pot fi folosite pentru nlocuirea unui
singur dinte sau pentru restaurri unilaterale fr suportul unor dini stlpi
naturali. n caz contrar s-ar ajunge la suprancrcarea implantului i la dispariia
efectului osteostimulator.
n cazurile uzuale de edentaii unilaterale, implanturile lam sunt agregate
prin lucrarea protetic de unul sau mai muli dini stlpi naturali. Aceast metod
de tratament a fost folosit n cazurile trimise pentru aprobare ctre ADA
(American Dental Association), ceea ce a dus la aprobarea implanturilor lam de
stadiul I.
n cazul edentaiilor totale, trei sau patru implanturi lam osteoconservate
pot susine singure ntreaga arcad, restaurat prin puni fixe de 12-14 elemente.

Integrarea periostal
Integrarea periostal reprezint modul de integrare tisular a implanturilor
subperiostale n care primul esut care preia forele masticatorii este un strat de
esut colagenos dens, reprezentnd stratul extern al periostului. Acest strat
reduce forele care sunt transmise prin intermediul implantului osului subiacent.
 Integrarea periostal este diferit de celelalte dou modaliti de integrare
ale implanturilor endoosoase. Implantul subperiostal unilateral reprezint
modalitatea uzual de restaurare protetic a unui pacient edentat parial la care
resorbia sever a crestei alveolare face imposibil inserarea unui implant
endoosos. Implanturile subperiostale totale, care urmeaz curbura arcadei, sunt
capabile s susin singure o suprastructur fix sau mobilizabil. Implanturile
subperiostale pariale se folosesc mpreun cu ali dini stlpi naturali pentru a
susine o punte fix.
Cheia pentru a obine integrarea periostal const n etapizarea corect a
cazului i n vindecarea hipofuncional. n perioada de vindecare implantul ar
trebui supus doar la fore funcionale limitate, acestea alternd semnalele
bioelectrice generate de stres i alte semnale biochimice care afecteaz
caracterul vindecrii.
n cazul integrrii periostale, implantul este acoperit de stratul extern al
periostului, care proiecteaz fibre prin stratul intern, fibre ce se vor termina ca
fibre Sharpey. Cnd implantul subperiostal este plasat pe os, el este acoperit de
mucoperiost. n timpul vindecrii periostul va nveli conectorii principali i
secundari, proiectnd n os fibrele Sharpey. Putem astfel afirma c denumirea de
implant subperiostal este greit, deoarece, cu toate c n momentul inserrii
implantul este sub periost, dup vindecare devine un implant intraperiostal.
n cazul implanturilor unilaterale, este recomandabil ca pe perioada
vindecrii bontul implantului s fie scos din ocluzie, fr a se monta pe el
lucrarea provizorie dac este plasat n zone n care fizionomia nu are o foarte
mare importan, pentru a permite o vindecare hipofuncional. Vindecarea n
cazul implanturilor subperiostale este asemntoare cu vindecarea esuturilor
moi rapid, de obicei fr complicaii dac plaga a fost suturat corespunztor,
pentru a evita apariia dehiscenelor. Punerea n funciune poate fi fcut dup 3-
5 sptmni.
n cazurile uzuale de implanturi subperiostale unilaterale, lucrarea
protetic va include i unul sau mai muli dini stlpi naturali, la fel ca n cazul
implanturilor osteoconservate. Integrarea periostal, osteoconservarea i
reziliena dinilor naturali sunt asemntoare din punct de vedere biomecanic i
compatibile clinic, chiar dac nu sunt identice.
Implanturile subperiostale totale, care nu sunt considerate uzuale din
cauza complexitii lor i a dificultilor de realizare, sunt frecvent temporizate,
pacientul primind instruciuni speciale pentru diet pentru a menine o stare de
hipofuncie pe perioada scurt a vindecrii.

Fiziologie
Forele ocluzale aplicate asupra unui implant subperiostal sunt transmise
prin conectorii principali, acoperii de fibre colagene din stratul extern al
periostului, corticalei externe a osului bazal. Stratul intern al periostului este
compus din celule pluripotente, care n zonele traumatizate prolifereaz i se
difereniaz n celule necesare vindecrii. Stratul extern este alctuit din fascicule
dense de esut conjunctiv colagenos, fibre care trec prin stratul intern al
periostului i se inser n os la fel ca fibre Sharpey. Concentraia de fibre
Sharpey este mult mai mare n zonele n care periostul este n contact cu
implantul subperiostal, fapt care determin o meninere ferm i de lung durat
a implantului.

Mobilitatea
La fel ca toate implanturile orale, implanturile subperiostale necesit
absena mobilitii, n special n perioada de vindecare a esuturilor moi. n
momentul inserrii, implantul se sprijin direct pe os. Pentru obinerea stabilitii
primare, implantul este conceput astfel nct bonturile s fie plasate n zonele
cele mai resorbite ale crestei. n majoritatea cazurilor, cnd un design adecvat
este favorizat de o conformaie anatomic propice a patului osos receptor,
stabilitatea primar se obine imediat. Exist ns cazuri n care este necesar
folosirea unor uruburi de retenie inserate prin conectorii principali n corticala
osoas. Acestea nu trebuiesc neaprat ndeprtate dup vindecare. De multe ori
o sutur corect mbuntete stabilitatea primar n primele zile de la inserie.
 7. Bazele anatomice pentru alegerea i
poziionarea implanturilor

Cu toate c stomatologia a acceptat folosirea implanturilor orale ca analogi

pentru dinii naturali, nu s-a acordat suficient atenie strategiei de alegere a
implanturilor n funcie de anatomia dinilor naturali. Alegerea unui implant potrivit
pentru a fi folosit drept analog al unei rdcini naturale este primul pas n
obinerea unui suport adecvat pentru o restaurare protetic, care va avea un
rezultat estetic excelent datorit profilului de emergen ales. Cheia pentru
aceast alegere este nelegerea dimensiunilor dinilor naturali.

Fig. 7-1. Forma dinilor este ghidul restaurrilor protetice

Sunt importante dou criterii:

1. Dimensiunea mezio-distal a coroanei naturale, care determin spaiul
pentru restaurarea protetic
2. Dimensiunea mezio-distal a rdcinii dintelui, care determin mrimea
implantului care trebuie folosit

n acest moment se pune urmtoarea problem : la ce nivel trebuie

msurat diametrul rdcinii, deoarece nici un implant nu poate imita morfologia
complex a rdcinii dintelui natural?
Este cunoscut faptul c la persoanele tinere, aparatul de susinere a
dintelui se gsete n regiunea jociunii smal-cement (JSC). Cu vrsta, aparatul
de susinere tinde s se retrag. n concluzie diametrul rdcinii se va msura la
2mm sub nivelul JSC, acesta reprezentnd o mrime medie a diametrului
rdcinii dintelui natural, i determinndu-se astfel dimensiunea optim a
implantului ce trebuie s nlocuiasc dintele respectiv.

Fig. 7-2. Incisiv central maxilar.

Corobornd datele din literatura de specialitate, prezentm mai jos

dimensiunile medii ale rdcinilor dinilor naturali:

Dimensiunea Dimensiunea Dimensiunea

Dinte Diametrul recomandat
M-D M-D la M-D la 2mm
maxilar al implantului(mm)
coronar nivelul JSC sub JSC

Central 8.6 6.4 5.5 4.1 4.3 5.0

Lateral 6.6 4.7 4.3 3.25 3.5 4.1 4.3

Canin 7.6 5.6 4.6 4.1 4.3

Premolarul 1 7.1 4.8 4.2 4.1 4.3

Premolarul 2 6.6 4.7 4.1 4.1 4.3

Molarul 1 10.4 7.9 7.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Molarul 2 9.8 7.6 7.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Tabelul 7. Dimensiunile mezio-distale ale coroanelor i rdcinilor dinilor maxilari i

diametrul implanturilor recomandate (n mm).
 Fig. 7-3. Dimensiunile mezio-distale ale incisivului central i molarului 1 maxilar

Dimensiunea Dimensiunea Dimensiunea

Dinte Diametrul recomandat
M-D M-D la M-D la 2mm
mandibular al implantului(mm)
coronar nivelul JSC sub JSC

Central 5.3 3.5 3.5 3.25 3.5

Lateral 5.7 3.8 3.5 3.25 3.5

Canin 6.8 5.2 4.1 4.1 4.3

Premolarul 1 7.0 4.8 4.5 4.1 4.3

Premolarul 2 7.1 5.0 4.7 4.1 4.3

Molarul 1 11.4 9.2 9.0 4.1 4.3 5.0 6.0

Molarul 2 10.8 9.1 8.5 4.1 4.3 5.0 6.0

Tabelul 8. Dimensiunile mezio-distale ale coroanelor i rdcinilor dinilor mandibulari i

diametrul implanturilor recomandate (n mm).

Principiile poziionrii implanturilor

Cnd vorbim despre poziionarea implanturilor, trebuie s ne referim la 4
parametrii care trebuiesc respectai pentru a obine rezultate optime din punct de
vedere estetic i biologic:
1. Poziionarea vertical a implantului n os (ct de adnc sub nivelul crestei
trebuie plasat implantul)
2. Poziionarea vestibulo-lingual
3. Poziionarea mezio-distal
4. Angulaia implantului
Poziionarea vertical
Poziionarea vertical a implantului este un element cheie pentru reuita
tratamentului. n cazul unei puni totale maxilare pe implanturi, dac implanturile
sunt plasate la mai puin de 1 mm sub creasta gingival, rezult un profil de
emergen aproape orizontal, ceea ce creeaz o zon de retenie pentru placa
bacterian, rezultnd inflamaii cronice. Un implant plasat deasupra gingiei ar fi
expus n cavitatea bucal i ar reprezenta un eec din punct de vedere estetic,
ns ar fi superior din punct de vedere biologic. n situaiile care necesit o
estetic deosebit, implanturile trebuiesc plasate sub nivelul crestei gingivale la
un nivel care respect principiile biologice, crend totui un profil de emergen
adecvat.
AW Gargiulo a realizat un studiu pe cadavre umane, determinnd nivelul
la care sunt ataate elementele joncionale ale dinilor naturali. Astfel, media
anului gingival este de 0.69 mm, media jonciunii epiteliale este de 0.97 mm, iar
media jonciunii conjunctive este de 1.07 mm. Deci distana de la marginea
gingival la creasta osoas msoar 2.63 mm dinii naturali folosesc
aproximativ 3 mm pentru a-i creea profilul de emergen. n consecin, este
recomandabil s se urmeze acest model i pentru implanturi, partea superioar a
urubului urmnd a fi plasat la 3 mm sub creasta gingival. La majoritatea
pacienilor, 3 mm sunt suficieni pentru a putea fi creat un profil de emergen
estetic, i n acelai timp pentru a menine sntatea gingival.

Fig. 7-4. Comparaie ntre elementele joncionale ale dintelui natural i ale implantului

Poziionarea vestibulo-lingual
n multe cazuri grosimea vestibulo-lingual a osului determin locaia de
inserie a implantului. Poziionarea vestibulo-lingual nu este att de important
n cazul supraprotezrilor pe implanturi, ns este de mare importan n cazul
restaurrilor protetice fixe n zonele n care estetica este important. Implanturile
trebuiesc plasate suficient de vestibular pentru o restaurare estetic, ns nu
trebuie s compromit corticala vestibular, care este destul de subire. Aceasta
susine gingia supraiacent, responsabil de estetica restaurrii protetice.
Implanturile plasate prea vestibular cauzeaz distrugerea corticalei vestibulare.
Implanturile plasate corect vestibulo-oral nu invadeaz corticala vestibular,
constituind o baz propice pentru un rezultat estetic bun.

Poziionarea mezio-distal
Al treilea parametru al poziionrii implanturilor este poziionarea mezio-
distal. n restaurrile protetice fixe, acest parametru este critic pentru obinerea
unei estetici corespunztoare. Dinii se vd dinspre vestibular, i pacienii pot
identifica imediat implanturile care au fost poziionate incorect mezio-distal. Cu
ct numrul dinilor nlocuii prin implanturi este mai mare, cu att este mai dificil
restaurarea estetic. Osul i esutul moale se modific dramatic cu ct numrul
dinilor pierdui este mai mare. Dificultatea obinerii unui rezultat estetic bun
crete exponenial cu numrul dinilor pierdui! Acest aspect trebuie reinut de
practicieni, deoarece n timpul fazei de concepere a planului de tratament ei
trebuie s informeze pacientul despre tratamentului.

Distana minim necesar ntre centrele a dou implanturi plasate reprezint

spaiul minim care ofer osului i
gingiei posibilitatea de a-i menine
integritatea. Aceast distan se
poate calcula pe baza urmtoarei
formule:
D = R1 + R2 + 2
(unde D este distana minim, R1
este raza primului implant i R2
este raza celui de-al doilea implant,
exprimate n mm).

Distana ideal (anatomic)

reprezint distana optim la care
trebuiesc plasate implanturile.
Scopul acestei formule este de a
permite plasarea implanturilor pentru
a crea un profil de emergen care,
vzut dinspre ocluzal, s aib
aspectul emergenei dinilor naturali.
Aceast distan se calculeaz prin
urmtoarea formul:
 (Limea dintelui 1) / 2
+
(Limea dintelui 2) / 2

Conform datelor din tabelele 7 i 8, coroborate cu formula pentru distana

ideal, prezentm un tabel cu distanele optime ntre centrele a dou implanturi:

Dinte Maxilar Mandibul

Central - Central 8.6 5.3

Central - Lateral 7.6 5.5

Lateral - Canin 7.1 6.2

Canin - Premolar 1 7.4 6.9

Premolar 1 - Premolar 2 6.9 7.1

Premolar 2 - Molar 1 8.5 9.3

Molar 1 - Molar 2 10.1 11.1

Tabelul 9. Distana ideal (anatomic) dintre centrele a dou implanturi alturate: Ghid
pentru plasarea implanturilor n restaurrile protetice fixe.
 Dimensiunile dinilor variaz de la pacient la pacient, ns aceste valori
medii pot acoperi variaiile individuale. Totui, dac exist dini omologi, acetia
pot fi msurai, iar valorile gsite pot fi folosite n formul.

Poziionarea implanturilor n raport cu un dinte natural

Cnd un implant este inserat lng un dinte natural se poate folosi formula
pentru poziionarea ideal (anatomic). De exemplu, dac limea mezio-distal
a dintelui nlocuit este 7.1 mm, aceast valoare mprit la 2 ne d 3.55 mm,
care reprezint distana de la centrul implantului la suprafaa proximal a dintelui
vecin.

O alt posibilitate este de a lsa minim 2 mm ntre implant i dintele vecin,

folosind formula spaiului minim (raza implantului + 2 mm).

Se poate ntmpla s trebuiasc inserat un implant ntre 2 dini naturali. n

aceast situaie nu se mai aplic formulele. S lum exemplul ageneziei
incisivului lateral maxilar. Dac nainte de plasarea implantului a fost aplicat un
tratament ortodontic de mrire a spaiului, spaiul disponibil pentru implant ar fi n
medie 6.6 mm. De obicei rmne un spaiu de 5 mm sau chiar mai puin. Trebuie
ales un implant mai mic (3.25 mm sau 3.5 mm n diametru), care va fi plasat cu
mult precizie. Cu un implant standard nu ar rmne suficient spaiu de o parte i
de alta a implantului. Cu toate c ar putea fi folosit i un implant de 4.1 mm
conform anatomiei dintelui nlocuit, implanturile de 3.25 i de 3.5 mm se
adapteaz mai bine spaiului disponibil, cu rezultate foarte bune, mai ales n
cazul persoanelor tinere.

Angulaia implanturilor
In general este acceptat premiza de a plasa implanturile vertical, la un
unghi de 90 faa de planul de ocluzie, ns osul maxilarului i al mandibulei nu
este ntotdeauna perpendicular pe planul de ocluzie, mai ales n regiunea
anterioar a maxilarului i n regiunea posterioar a mandibulei. In aceste situaii
unghiul de inserie a implantului va fi corectat prin folosirea de bonturi protetice
angulate. Cel mai elocvent exemplu este cel al incisivului central superior, care
are coroana angulat fa de rdcin!
8. Timpii chirurgicali de inserare a
implanturilor endoosoase

Inserarea unui implant dentar de stadiul I presupune efectuarea unei

singure intervenii chirurgicale. Dac implantul este de stadiul II, atunci sunt
necesare dou intervenii chirurgicale (una de inserare i alta de descoperire a
implantului pentru nlturarea uruburilor de cicatrizare si montarea bonturilor
protetice - dup cteva luni). n prezent, singurele implanturi de stadiul I care se
mai folosesc sunt implanturile lam i implantul subperiostal, despre care vom
vorbi ntr-un capitol separat.
nainte de nceperea interveniei chirurgicale propriu-zise, sau chiar
n edina de dinaintea interveniei este foarte important s-i explicm
pacientului exact n ce va consta operaia. Pacientul trebuie s cunoasc
fiecare pas, fiecare etap, fie ea clinic sau de laborator, pentru a nu aprea
nenelegeri pe parcurs. De asemenea, pacientului i se cere acordul sub
forma unui consimmnt scris, care are i calitate de document juridic,
putnd servi la eventuala protecie a medicului n cazul unui eec, care de
multe ori se poate datora unor vicii ascunse pe care pacientul ori nu le
relateaz, ori nu le cunoate. Vom prezenta acest acord scris n anexa 2.
Indiferent de tipul de implant (stadiul I sau II), interveniile trebuiesc fcute
respectnd toate regulile i condiii de asepsie i antisepsie.

Materiale i dotare minim

Interveniile se pot desfura n clinici sau n servicii clinice de specialitate,
unde exist de obicei condiii standardizate, sau n anumite cabinete
stomatologice care la rndul lor trebuie s
beneficieze de anumite condiii minime:
pardoseal electrostatica (linoleum
electrostatic)
perei placai cu faian, acoperii cu tapet
electrostatic sau vopsii cu vopsele
lavabile electrostatice
unit dentar echipat cu micromotoare
fiziodispenser
surs de lumin UV bactericid
sisteme moderne de aspiraie chirurgical

Fig. 8-1. Fiziodispenser

 Materialele necesare se pot clasifica n:
clasice de chirurgie dento-alveolar
specifice
Din prima categorie amintim: bisturiu, sonde parodontale, deprttoare,
decolatoare, elevatoare, chiurete alveolare, foarfeci, sindesmotoame, pense port-
ac, cmpuri i comprese sterile, fire de sutur, canule de aspiraie, ciocan,
spatule bucale, fuloare, materiale de sutur, etc.
Dintre materialele specifice enumerm:
truse de instrumentar proprii fiecrui sistem de implant, freze speciale pentru
forarea patului osos, caracteristice pentru aproape fiecare gen de implant
(lam, cilindru, urub, etc.), dispozitive indicatoare de paralelism, chei i
portchei, portimplanturi, dispozitive indicatoare de adncime, implanturi
ablon, stlpi analogi, uruburi de acoperire, etc.
micromotoare chirurgicale la care s se adapteze piese de mn drepte i
contraunghi pentru diferite viteze. Desigur exist micromotoare convenionale
la care se amorseaz o cupl special pentru protetica implantologic dar
sunt i micromotoare destinate implantologiei orale cu cordon deconectabil i
sterilizabil, prevzute cu posibiliti de inversare a sensului de rotaie i cu
cuple ce permit viteze reglabile
piese contraunghi speciale autoclavabile care permit o irigare intern i
extern. Aceste piese funcioneaz n regimuri de turaie variabil de la 1500
la 15 rotaii pe minut. Cu ele se pot realiza reduceri de viteze de la 1:16, 1:20
pn la maximum 1:100. De reinut c toate frezajele osului se fac sub rcire
cu jet de ser fiziologic steril (minimum 50ml/minut) pentru a preveni
supranclzirea osului peste 47C (pragul de tolerabilitate admis).

Fig. 8-2. Instrumentarul de chirurgie dento-alveolar

Sistemul de implanturi BioSmile I.S.
Acest sistem de implanturi a fost imaginat i apoi realizat de ctre autor,
care a primit o serie de mbuntiri pe parcursul timpului, mbuntiri ce
reprezint chintesena experienei clinice i tiinifice a autorului i a echipei sale.
Toate ncercrile, prototipurile i cercetrile legate de acest sistem au fost
realizate n cadrul Institutului de Cercetri CEFIN Bucureti sub conducerea D-lui
Director Ing. Alexandru Moldovan i a D-lui Ing. Gheorghe Stefan, iar n prezent
mbuntirile aduse, precum i producia propriu-zis sunt realizate la S.C.
Carmesin S.A. Bucureti, prin grija i strdania D-lui Director Ioan Popovici.
Tuturor celor menionai i colectivului care a participat la promovarea acestui
sistem le mulumesc i le rmn recunosctor.

Fig. 8-3. Trusa BioSmile I.S.

Componena trusei BioSmile I.S.

1) Freze spad folosite pentru alezarea neoalveolei. Diametrele acestor freze
sunt de 2, 2.5, 2.7, 3.2, 3,7 i 4,65 mm, pentru fiecare diametru existnd dou
lungimi 14 i 20 mm.
 Fig. 8-4. Freze spad

2) Teitoare cilindrice necesare pentru a obine locaul n care se va fixa

poriunea lis, nefiletat a implantului. Au diametre de 3.75, 4.75 i 5.5 mm.

Fig. 8-5. Teitoare cilindrice.

3) Tarozi preformeaz filetul n neoalveol. n sistem exist tarozi de 3.25,

3.75, 4.75 i 5.5 mm, corespunztoare diametrelor implanturilor. n realitate,
fiecare tarod este subdimensionat cu 0,25 mm pentru a conferi o stabilitate
primar imediat postoperator fiecrui implant, de altfel foarte necesar n ceea ce
privete viitorul implantului.
 Fig. 8-6. Tarozi

4) Adaptoare lungi sunt adaptoare speciale cu lungime crescut. Acest model

de adaptor, atipic fa de cele uzuale a fost impus din considerente practice, mai
ales n situaiile n care avem de inserat un implant ntr-o bre unidentar,
mrginit de dini restani, sau pentru implanturile din imediata vecintate a
dinilor restani, cnd brea edentat este mai extins.

Fig. 8-7. Adaptoare lungi.

5) Adaptor pentru inseria mecani a implantului antrenat de piesa unghi (fig. 8-8
a). Este prevzut cu un hexagon intern uor conic, n concordan cu hexagonul
adaptorului implantului.
 Fig. 8-8. a adaptor pentru piesa unghi; b prelungitor pentru cheia clichet sau
manual; c prelungitor de frez (pentru piesa unghi).

6) Prelungitor pentru cheie este prevzut la un capt cu un hexagon intern

pentru montarea pe profilul hexagonal al adaptorului, i un hexagon extern la
cellalt capt pentru montarea n cheia clichet sau n cheia manual (fig.
8-8 b).

7) Prelungitor pentru freze se poate folosi pentru freza pilot, freza spad sau
teitoarele cilindrice, n situaia n care suntem nevoii s inserm implanturi n
bree unidentare mrginite de dini restani sau n situaia realizrii neoalveolelor
n preajma dinilor restani, chiar dac brea este extins (fig. 8-8 c).

8) Chei inbus folosite pentru montarea sau demontarea urubului adaptorului

implantului, a urubului de cicatrizare, precum i a bontului protetic. Cheile sunt
de dou dimensiuni una mai lung folosit mai ales n zonele frontale, i una
mai scurt, foarte util n regiunile posterioare.

Fig. 8-9. Chei inbus. Fig. 8-10. Cuie de paralelism.

9) Cuie de paralelism sunt folosite pentru verificarea paralelismului axului
neoalveolei cu a celorlaltor neoalveole sau cu axul de inserie a dinilor naturali.

10) Cheie de montare manual este asemntoare cu piesa de montare cu

care este prevzut ambalajul implantului, ns este de dimensiuni mai mari i
este realizat din titan.

Fig. 8-11. Cheie de montare manual.

11) Osteotoame pentru realizarea lcaurilor pentru aripioarele antirotaionale

ale implantului cilindru.

Fig. 8-12. Osteotoame pentru realizarea lcaurilor pentru aripioarele antirotaionale ale
implantului cilindru
12) Instrumentar pentru inseria implanturilor miniurub frez i cheie fluture
(etapele chirurgicale vor fi descrise n capitolul de protezare provizorie).

Fig. 8-13. Frez de os i cheie fluture pentru inserarea implanturilor tranziionale

(miniurub)

13) Mner pentru osteotoame fig. 8-14 (osteotoame pentru realizarea

lcaurilor pentru aripioarele antirotaionale ale implanturilor cilindru i
osteotoame folosite pentru condensarea osoas i pentru sinus lifting intern
vezi capitolul 13).

Fig. 8-14.

14) Sond gradat pentru msurarea adncimii neoalveolei fig. 8-15.

Fig. 8-15.
15) Cheie adaptor servete la fixarea adaptorului n timpul manevrelor de
deconectare a acestuia de implant, fr a risca s slbim i implantul o dat cu
deurubarea urubului de fixare. Acest lucru este foarte necesar mai cu seam
n situaia n care implantul a fost inserat n os cu structur slab, poroas.
Totodat, cheia care fixeaz adaptorul i servete la manipularea acestuia din
cavitatea bucal ctre masa de lucru, fr a risca s scape adaptorul, care ar
putea fi nghiit sau aspirat de ctre pacient.

Fig. 8-16.

16) Cheie clichet necesar la antrenarea implantului n timpul manevrei de

inserie sau dezinserie.

Fig. 8-17.

Implantul se prezint n ambalaj individual dublu, steril, ce conine

implantul, adaptorul i urubul de cicatrizare.

Fig. 8-18. Implant urub cu diametru de 3,75mm i

lungime de 13 mm.
Designul implantului BioSmile I.S.
Designul implantului este creaia autorului, i spre deosebire de celelalte
sisteme prezint ca particulariti un pas (distana dintre vrful a dou spire
consecutive) mare, fapt ce confer spirei osoase plasat ntre dou spire
consecutive posibilitatea unei vascularizaii (venul i arteriol) individualizate,
fapt foarte important att n perioada de integrare osoas a implantului, ct i
ulterior, dup ce implanturile au fost ncrcate protetic, n timpul proceselor de
resorbie apoziie osoas. n momentul publicrii acestei cri este n curs de
omologare un nou design al implanturilor i al adaptorilor. Spre deosebire de
versiunea anterioar, adaptorul nu se mai prinde de implant printr-un urub, ci
are un sistem de prindere cu clic, care elimin necesitatea folosirii cheii inbus
pentru ndeprtarea adaptorului dup inseria implantului. De asemenea,
implantul nu mai trebuie stabilizat cu cheia adaptor, deoarece adaptorul nu se
deurubeaz, ci este suficient o uoar traciune n ax pentru a-l desprinde de
implant. De asemenea, implanturile au o suprafa de tiere foarte activ situat
nspre apex, ceea ce face necesar utilizarea tarozilor n destul de puine situaii
(mai ales cnd avem de-a face cu o cortical foarte dens la nivelul mandibulei).

Fig. 8-19. Implanturi cu diametru de 3,75mm si lungime de 16, 13 respectiv 10 mm (de

la stnga la dreapta)

Anestezia
Osul nu are o inervaie senzitiv proprie (Bert, Picard, Toubae). n
implantologia oral neinvaziv se practic anestezia local (vestibular i oral)
i anestezia loco-regional.
Anestezia local prin injectare se face vestibular i lingual de-a lungul
lungimii zonei de implantare astfel nct s rezulte o zon de siguran de 1-1,5
cm de o parte i de alta a liniei de incizie, asigurnd astfel decolarea unui lambou
suficient. Produsul anestezic utilizat trebuie s conin un vasoconstrictor pentru
asigurarea unui interval suficient persistenei unei anestezii de calitate si a unei
hemostaze (indus de vasoconstrictor) care confer confort att pentru pacient,
ct i pentru medic n timpul interveniei. n final se las foarte puin anestezic
de-a lungul liniei de incizie, din 5 n 5 mm, pentru ca pacientul s nu simt
disconfort n timpul inciziei i pentru a reduce la minim sngerarea n timpul
acestei manevre.
Cele mai multe intervenii se deruleaz sub anestezie local, ns dac
persist o oarecare sensibilitate anestezia se poate completa la gurile
mentoniere. Anestezia general se utilizeaz ceva mai rar, de obicei la bolnavii
spitalizai i mai ales n procedeele invazive ale implantologiei orale. Mai
frecvent, anestezia local este potenat prin administrarea intravenoas de
substane calmante sau somnifere (de exemplu Dormicum), ns numai sub
supravegherea medicului anestezist. Dozarea substanelor se face astfel nct
pe tot parcursul interveniei pacientul s fie treaz pentru a putea coopera cu
medicul.

Timpii chirurgicali de inserie a implantului urub

Vom descrie n continuare tehnica de inserare a acestui tip de implant n
creste osoase edentate vindecate, i ealonat n funcie de etapele de lucru vom
descrie i instrumentarul adecvat. La sfrit vom descrie procedeul de inserie n
alveole imediat post-extracional.

1. Incizia
Dup anestezie, incizia este primul timp operator. El const n incizia
propriu-zis a esuturilor mucoperiostale, care este de preferat a se realiza la
distan de locul de implantare, att mezial ct i distal, astfel nct dup
decolarea mucoperiostului s permit o expunere a osului ct mai favorabil
preparrii neoalveolelor i inseriei ulterioare a implanturilor.

Fig. 8-19. Incizia

 Este recomandabil ca incizia s fie continu, n acelai timp secionndu-
se att gingivo-mucoasa ct i periostul. Pentru aceasta vrful lamei bisturiului
va fi in contact permanent cu osul. ntruct anumite denivelri (exostoze ori
defecte osoase majore) pot schimba direcia bisturiului n timpul inciziei, se
impune n permanen meninerea unui punct de sprijin pe versantul vestibular al
crestei edentate ori pe dinii marginali breei edentate. Deraparea bisturiului n
acest moment poate conduce la incizii neregulate, care vor ngreuna decolarea
mucoperiostal i toate celelalte etape ulterioare, inclusiv vindecarea, ori poate
duce la lezarea unor formaiuni anatomice importante (vase, nervi, canale
salivare).
Uneori, incizia orizontal este completat de una sau dou incizii verticale,
de obicei vestibulare, care faciliteaz expunerea complet a cmpului pe care se
intervine. Este de preferat a se evita pe ct posibil aceste incizii, mai ales atunci
cnd dimensiunea mezio-distal a inciziei orizontale este redus, dat fiind riscul
necrozrii lamboului rezultat ca o consecin a unui pedicul vasculo-nervos
necorespunztor.

Fig. 8-20. Incizia orizontal este completat de o incizie vertical pentru expunerea
complet a cmpului osos.

Accesul adecvat este foarte important pentru inserarea implanturilor.

Pentru a asigura acest aspect, dac este posibil, incizia va fi mai lung n sens
mezio-distal dect lungimea osului receptor. Acest lucru permite ca decolarea
lamboului s se fac mai uor, fr traumatism excesiv. Deoarece sursele
vasculare sunt dispuse in sens mezio-distal de-a lungul liniei de incizie, relativ
puine vase vor fi secionate, iar sngerarea este uor de controlat.
Este recomandabil ca decolarea muco-periostului s se realizeze cu
blndee, i n general comportamentul medicului fa de esuturile moi s fie
foarte atent, fr traumatism excesiv. Altfel plgile vor sngera abundent
intraoperator (factor generator de stres) i vindecarea va fi greoaie cu riscul
formrii unui hematom sub lambou, sau ntr-un caz nefericit de suprainfecie a
plgii i compromiterea interveniei chirurgicale.
 n timpul decolrii trebuie s fim ateni s rmnem tot timpul cu
decolatorul n contact cu osul, sub periost, pentru a nu traumatiza lamboul. ntre
os i periost nu exist vase sanguine, deci n timpul decolrii nu va aprea o
sngerare abundent. ns dac decolatorul scap ntre periost i gingie, va
aprea sngerare, iar pacientul va resimi disconfort postoperator.

2. Marcarea
Marcarea este a doua operaie i const n marcarea locului unde
urmeaz a se insera implantul, avnd rolul de ghidare a instrumentarului de
frezaj pentru fazele urmtoare. Forarea se execut de obicei cu o frez sferic
sau cu o frez cu tietur transversal, numite freze pilot. Freza sferic prezint
i avantajul c prin partea ei activ faciliteaz frezajul corticalei crestei edentate
(pe lng marcarea locului de foraj al neoalveolei), care n foarte multe situaii
este foarte bine reprezentat i destul de greu de abordat din cauza gradului
crescut de mineralizare i al densitii osoase. n felul acesta evitm riscul de a
derapa cu frezele spad n esuturile moi, care ar putea aduce prejudicii foarte
mari.

Fig. 8-21. Freze pilot

3. Forarea primar a neoalveolei

Dup punctare se va realiza operaia de forare primar a esutului osos,
operaiune care se realizeaz cu un burghiu elicoidal cu diametrul de 1,5 mm cu
dou tiuri. Burghiul este confecionat din oel inox a crui parte activ a fost
tratat cu titan. Acest burghiu nu a fost prevzut cu irigare intern, rcirea n
timpul forrii fcndu-se extern. Canalele elicoidale uureaz evacuarea achiilor
(rumeguului osos).
 Fig. 8-22. Burghiu elicoidal pentru forarea primar a neoalveolei.

4. Verificarea paralelismului
Dup execuia forrii primare va fi verificat paralelismul cu un cui de
paralelism, realizat din oel inoxidabil. Paralelismul se verific introducnd cuiul
cu tija de diametru 1,5 mm n gaura frezat anterior, axul extremitii opuse a
cuiului de paralelism putnd fi comparat fie cu axul dinilor vecini (n cazul n care
exist), fie cu axul altui cui vecin sau al unui implant deja existent.

Fig. 8-23. Verificarea paralelismului

5. Prelucrarea neoalveolei primare

Dup verificarea paralelismului se procedeaz la lrgirea neoalveolei
primare, operaie care se va executa tot cu un burghiu elicoidal, dar cu un
diametru a prii active mai mare dect cel prezentat anterior, dar numai n cazul
n care este necesar o corecie a axului de inserie a implantului. Deci n mod
normal aceast etap nu este obligatorie, dup verificarea paralelismului putnd
trece direct la alezarea neoalveolei.
6. Alezarea
Alezarea se realizeaz cu freze spad, care definitiveaz etapizat pe
trepte de diametru dimensiunea i forma final a neoalveolei (n unele situaii
specifice anumitor sisteme de implanturi, neoalveola are n poriunea sa apical
o form conic, corespunztoare implantului pe care l va adposti).
Partea activ prezint dou tiuri cu canale drepte prin care se
realizeaz evacuarea rumeguului osos i a lichidului de rcire sub presiunea
continu exercitat asupra acestuia. Contactul burghiului cu pereii laterali ai
neoalveolei se realizeaz prin faetele leterale ale prii active a burghiului care
sunt rectificate cilindric (2, 2.5, 2.7, 3.2, 3,7 i 4,65 mm n funcie de diametrul
implantului care urmeaz s fie introdus).

Fig. 8-24. Frez spad

7. Teirea cilindric
Teirea cilindric este necesar pentru a obine locaul n care se va fixa
poriunea lis (nefiletat) a capului implantului. Intrumentul cu care se realizeaz
aceast operaie se numete teitor cilindric. Partea activ a teitorului este
prevzut cu o poriune cilindric care servete la ghidarea instrumentului n
timpul prelucrrii. Teitorul este prevzut cu rcire intern i cu un canal radial
care marcheaz adncimea de lucru.

Fig. 8-25. Teitor cilindric.

8. Tarodarea
Tarodarea reprezint operaiunea executat nainte de montarea efectiv
a implantului i const n realizarea filetului n esutul osos. Tarodul prezint la
partea activ de forma unui urub 3 canale longitudinale necesare pentru
formarea dinilor achietori i la evacuarea eschilelor osoase.
Elementul important al tarodului privind achierea este conul de atac
realizat sub un unghi de 40, avnd rolul de centrare i dirijare a tarodului n
timpul lucrului. ndat ce conul de atac execut primele canale elicoidale, n
esutul osos se formeaz un cuplu cinematic urub-piuli. n continuare, dac
are loc o micare de rotaie, filetarea decurge prin autonurubare fr avans
forat (ca la nceputul filetrii).

Fig. 8-26. Tarodarea manual, realizat cu cheia clichet.

Tarodarea se poate realiza att manual, ct i mecanic (pentru tarodarea

mecanic se folosete o pies intermediar ntre tarod i piesa unghi). Este
recomandabil ca pentru o mai mare siguran tarodarea s se fac manual, lent
i cu rcire extern. Pentru tarodare manual n regiunea frontal maxilar se
folosete cheia tubular. n celelalte regiuni se folosete cheia clichet.

9. Montarea implantului
nainte de montarea implantului alveola
trebuie splat cu jet sub presiune pentru antrenarea
i eliminarea tuturor eschilelor osoase rezultate n
urma tarodrii. Dat fiind faptul c implantul este steril
n momentul fixrii, minile medicului nu trebuie s
vin n contact direct cu suprafaa implantului,
deoarece prin contaminarea sa se pot aduce
prejudicii osteointegrrii.
Sistemul este compus din implantul propriu-zis
i un adaptor, care se conecteaz ntre ele prin
hexagonul intern cu care este prevzut implantul i hexagonul extern al
adaptorului. Aceste dou componente sunt fixate ntre ele prin intermediul unui
urub, prevzut la captul extern cu un hexagon ce poate fi antrenat cu o cheie
inbus.
Ansamblul (adaptor+implant+urub de fixare) se prezint ambalat i
sterilizat n dou flacoane cilindrice pentru a conferi siguran n timpul
transportului. Implantul este preluat din flaconul steril cu o cheie antrenoare
manual (care reprezint chiar capacul cilindrului n care este ambalat implantul),
care faciliteaz transportul i fixarea primelor spire n neoalveola pregtit
anterior, astfel nct s nu existe riscul de contaminare a implantului ntre
momentul prelurii din flaconul steril i plasarea sa n neoalveol.

Fig. 8-27. Preluarea implantului din

ambalajul steril i nfiletarea primelor
spire

Dup nfiletarea primelor spire ale implantului, se ndeprteaz cheia de

fixare din material plastic i se inser complet implantul folosind cheia clichet sau
piesa unghi.
 Fig. 8-28. Inserarea propriu-zis a
implantului.

O dat fixat implantul, cu o cheie special se fixeaz hexagonul extern al

adaptorului, pentru a nu fi slbit implantul n timpul manevrei de desfacere a
urubului pentru a deconecta adaptorul de implant. Adaptorul este prevzut cu o
degajare, a crei copie se regsete pe cheia ce-l fixeaz n timpul deconectrii,
astfel nct cele dou componente (adaptorul i urubul de fixare) se
ndeprteaz mpreun, fr a risca ca aceste dou piese (de mici dimensiuni)
s cad pe planeul bucal, s fie nghiite sau mai grav, aspirate de ctre
pacient.

Fig. 8-29. Fixarea implantului i ndeprtarea adaptorului

Dup ndeprtarea adaptorului, dac implantul va fi ncrcat protetic

imediat se monteaz bontul protetic. Dac se decide temporizarea ncrcrii
protetice se monteaz urubul de cicatrizare. Acesta se gsete n interiorul
capacului cilindrului n care se afla implantul (capac care a servit i la fixarea
primar a implantului n alveol).
 Fig. 8.30. Preluarea urubului de cicatrizare din interiorul capacului.

Dup montarea urubului de cicatrizare se sutureaz muco-periostul cu

fire separate atraumatice n scopul de a proteja implantul, care nu trebuie s
comunice cu mediul bucal pe perioada osteointegrrii.

Fig. 8-31. Montarea urubului de cicatrizare

nainte de sutur se verific dac exist esuturi moi excedentare sau

lambouri cu grosime mare (consecina unor hiperplazii ce au rezultat consecutiv
resorbiei osoase), care se impune a fi corectate prin excizie. Meninerea
esutului excedentar poate facilita adpostirea de hematoame
submucoperiostale, de asemenea ar aduce prejudiciu evoluiei plgii chirurgicale
prin ischemie local, aportul sanguin n teritoriu fiind impietat de existena
esuturilor hiperplazice. De asemenea, tratarea superficial a esuturilor moi n
acest moment chirurgical fr a face coreciile la care am fcut referire mai sus
poate constitui un factor favorizant de instalare a periimplantitelor, chiar i atunci
cnd implantul a avut o evoluie iniial bun. Dup ndeprtarea esutului n
exces trebuie s rmn un lambou de aproximativ 2 mm grosime, care s
permit apropierea marginilor plgii prin intermediul firelor de sutur fr a crea
tensiuni (generatoare de ischemie detectabil prin albirea lamboului la nivelul
suturii) i fr a rezulta esuturi excedentare balante, nefixate bine pe esutul
osos. Atenia pe care o vom acorda prilor moi n acest moment (considernd
c prepararea neoalveolei i inseria implantului a avut loc n condiii de siguran
chirurgical) precum i ngrijirea imediat postoperatorie a acesteia vor contura
rezultatul final al interveniei.

Fig.8-32. Indeprtarea excesului de esut.

La 7-10 zile de la intervenie se ndeprteaz firele de sutur, bolnavul

fiind dispensarizat la nceput sptmnal, apoi lunar.
Dup o perioad de 45-60 de zile, considerat fiind timpul de vindecare n
concordan cu fiziologia osoas, cu sonda se detecteaz axul implantului, fiind
acelai cu hexagonul urubului de cicatrizare. Pentru a facilita identificarea cu
exactitate a poziiei implantului recomandm a se exercita o uoar presiune cu
indexul pe mucoperiost timp de 2-3 secunde, fapt care va conduce la albirea
mucoperiostului pe circumferina urubului de cicatrizare. Se neap mucoasa
cu sonda n centrul marcat de ischemie i se palpeaz orificiul corespunztor
hexagonului urubului de cicatrizare. Apoi cu un bisturiu circular (coroborat cu
diametrul implantului) se ndeprteaz capuonul mucoperiostal din dreptul
urubului de cicatrizare, care cu ajutorul unei chei inbus corespunztoare se
deurubeaz i se ndeprteaz.
Preferm acest procedeu de nlturare strict a capuonului mucozal ce
acoper implantul cu ajutorul bisturiului circular (care este subdimensionat cu
0,1-0,2 mm fa de diametrul implantului) deoarece vindecarea mucoperiostului
este mult mai rapid i calitatea ligamentului ce circumscrie bontul protetic este
superioar dect dac am realiza o nou incizie i decolare a mucoperiostului
acoperitor. Totodat, prin aceast metod minim invaziv evitm a mai expune
nc o dat osul n care este inserat implantul mediului septic endobucal.
 Fig. 8-33. Comparaie ntre cele dou modaliti de descoperire a implanturilor.

Recomandm a se face incizia i decolarea mucoperiostal n vederea

ndeprtrii urubului de cicatrizare numai n situaia n care constatm radiologic
existena unei lize osoase (de obicei n form de plnie) care circumscrie
implantul. n aceast situaie, concomitent cu nlturarea urubului de cicatrizare
i montarea bontului protetic se chiureteaz esutul de granulaie existent i se
compenseaz defectul osos prin augmentare cu materiale destinate acestui
scop, menionate n capitolul de biomateriale.

Capuon mucoperiostal

Fig. 8-34. Descoperirea implanturilor i ndeprtarea uruburilor de cicatrizare

 Se monteaz bontul (sau bonturile) protetic (drept sau angulat i de
lungime corespunztoare cu dimensiunea vertical a spaiului protetic) n relaie
de paralelism cu celelalte bonturi protetice deja montate sau cu dinii naturali din
imediata vecintate, astfel nct s rezulte un cmp protetic care s confere
condiii optime pentru realizarea unei piese protetice performante.

Fig. 8-35. Bonturile protetice montate i lucrarea protetic definitiv pregtit pentru
cimentare.

Aceast metod (montarea bontului protetic imediat dup descoperirea

implantului) este aplicabil n cazurile n care au fost inserate ntre 1-3 implanturi.
Dac numrul implanturilor este mai mare, recomandm realizarea unei
amprente de transfer i montarea i paralelizarea bonturilor protetice n
laboratorul de tehnic dentar. Prezentm n continuare metoda indirect:

Fig. 8-34. Rx OPG a unui pacient la 45 de zile de la intervenia chirurgical de inserare a

implanturilor. n regiunea posterioar stng a mandibulei nu au putut fi inserate
implanturi din cauza distanei insuficiente pn la canalul mandibular. De aceea am
optat pentru varianta unei arcade scurtate, pacientul neacceptnd o lucrare protetic
mobilizabil.
 Fig. 8-35. Imagine intraoral nainte de descoperirea implanturilor.

Medicul trebuie s transmit laboratorului poziia exact a implanturilor i

relaia intermaxilar. Pentru aceasta nainte de descoperirea implanturilor se ia o
amprent i se confecioneaz n laborator o lingur individual i un ablon de
ocluzie. Cu ajutorul ablonului de ocluzie determinm dimensiunea vertical de
ocluzie (DVO).
Dup determinarea DVO se trece la descoperirea implanturilor i la
suprimarea uruburilor de cicatrizare. Deoarece n momentul secionrii
mucoperiostului cu bisturiul circular prile moi sunt traumatizate i se instaleaz
edemul nu este recomandabil s lum amprent n acest moment, ci este de
preferat montarea bonturilor de vindecare (sau gingiva-formere), care au i rolul
de a preforma profilul de emergen al implanturilor. Se recomand
antibioprofilaxie pentru evitarea eventualelor complicaii septice dup aceast
etap (amoxicilin cu acid clavulanic 3 zile).

Fig. 8-36. Imagine intaoral dup descoperirea implanturilor i montarea bonturilor de

vindecare.

Dup montarea bonturilor de vindecare, lucrarea protetic provizorie

trebuie adaptat noii situaii clinice. n cazul unei proteze totale, aceasta va fi
rebazat folosind un material rezilient.
Fig. 8-37. Proteza total provizorie dup rebazare (n acest caz am folosit Soft Reliner
GC).

Dup 7 zile se poate realiza amprenta de transfer, care va transmite

laboratorului poziia implanturilor, axul lor i poziia exact a hexagonului intern.
Pentru aceasta se demonteaz bonturile de vindecare i se monteaz bonturile
de transfer. Bonturile de transfer sunt alese n funcie de tehnica de amprentare
aleas. Dac au fost inserate mai puin de 3 implanturi, putem opta pentru
tehnica cu lingur nchis (closed tray). Aceasta presupune poziionarea
manual a bonturilor de transfer n amprent dup priza materialului i
ndeprtarea lingurii din cavitatea bucal. Bonturile de transfer pentru tehnica
closed tray nu au retentiviti i au o form care s nu permit rotirea lor n
amprent. Totui, aceast tehnic poate genera destul de uor erori, de aceea
nu o recomandm.
Tehnica amprentei de transfer cu lingur deschis (open tray) utilizeaz
bonturi de transfer cu retentiviti transversale care rmn n amprent dup
ndeprtarea acesteia din cavitatea bucal. Lingura individual prezint nite
orificii n dreptul fiecrui bont de transfer prin care putem desface urubul cu
ajutorul cruia bontul este fixat de implant.

Fig. 8-38. Imagine intraoral cu bonturile de transfer montate.

 Pentru a fi siguri c bonturile de transfer au fost inserate perfect, este
recomandabil s se realizeze o radiografie de control. Dac un bont nu ar fi bine
poziionat pe hexagonul intern al implantului, atunci n laborator s-ar transmite
eronat nlimea implantului respectiv i poziia hexagonului.

Fig. 8-39. Rx OPG de control.

Fig. 8-40. Proba lingurii deschise n cavitatea bucal.

Dup proba lingurii se trece la amprentarea propriu-zis, folosind un

material de amprent de consisten medie, de preferat silicon de adiie sau un
polieter (Impregum, 3M Espe)
 Fig. 8-40. Amprentarea
Dup priza materialului de amprent, pentru a putea ndeprta amprenta
din cavitatea bucal, cu ajutorul cheii inbus din trusa de implanturi se vor
deuruba uruburile bonturilor de transfer, iar bonturile vor rmne n interiorul
amprentei.

Fig. 8-41. ndeprtarea uruburilor bonturilor de transfer.

 Fig. 8-42. Amprenta dup ndeprtarea din cavitatea bucal.

n continuare se monteaz pe bonturile de transfer din interiorul amprentei

analogii de implanturi. Acetia prezint un hexagon intern identic cu al
implanturilor inserate, i vor avea acelai ax. La turnarea modelului, analogii vor
rmne n interiorul gipsului, simulnd poziia implanturilor din interiorul osului.

Fig. 8-43. Montarea analogilor de implanturi.

n dreptul implanturilor tehnicianul va turna un material siliconic, care va

imita profilul de emergen al implanturilor. Acest material poate fi ndeprtat,
pentru a verifica mai uor conexiunea dintre bontul protetic i implant, ct i
adaptarea piesei protetice.
 Fig. 8-44. Modelul de lucru.

Pe modelul de lucru tehnicianul va monta bonturile protetice, le va lefui la

paralelograf i va realiza lucrarea protetic provizorie.

Fig. 8-45. Verificarea corectitudinii montrii modelelor n articulator prin reaplicarea

ablonului de ocluzie.
Fig. 8-46. Bonturile protetice montate i paralelizate.

Fig. 8-47. Lucrarea protetic provizorie.

 Bonturile protetice vor fi ndeprtate de pe model, i nainte de montarea
n cavitatea bucal vor fi sterilizate.

Fig. 8-48. Imagine intraoral dup montarea bonturilor protetice.

La 7 zile dup montarea bonturilor protetice se va lua o nou

amprent pentru lucrarea definitiv. n legtur cu acest aspect exist o
controvers. Unii practicieni prefer s demonteze bonturile protetice din
cavitatea bucal dup proba lor i s le trimit n laborator mpreun cu modelul
de lucru, pentru ca tehnicianul s realizeze macheta lucrrii metalice direct pe
ele. n acest fel nu ar putea rezulta eventuale erori cauzate de amprentare. Noi
preferm s nu mai ndeprtm bonturile protetice din cavitatea bucal dup ce
au fost montate pentru a nu distruge inelul epitelio-conjunctiv ce se formeaz n
jurul bonturilor. Acesta are rolul unui sigiliu mediul septic bucal i osul
periimplantar.

Fig. 8-49. Lucrarea protetic metalo-ceramic.

Inserarea implantului urub imediat postextracional
Inserarea implanturilor dentare n alveole post-extracionale ofer un
numr semnificativ de avantaje att pentru pacient, ct i pentru medic. Fr
suportul oferit de unitile masticatorii funcionale (dini naturali sau implanturi),
patul osos trece printr-o faz catabolic ce are ca urmare atrofia osoas.
Schimbrile n relieful osos sunt urmate i de schimbri n relieful prilor moi,
astfel nct obinerea unui rezultat estetic devine mult mai dificil.
Un alt avantaj al acestei tehnici este acela c implantul poate fi plasat n
aceeai poziie ca i dintele extras. Mai mult, medicul poate poziiona implantul
mai favorabil chiar dect poziia dintelui natural n momentul n care prelucreaz
alveola. Avnd drept ghid alveola extracional, medicul poate determina mai
uor paralelismul i alinierea fa de ceilali dini restani sau fa de celelalte
implanturi, dup caz.
Un alt amnunt interesant este c n cazul implantului inserat imediat
postextracional se pstreaz o mare parte din proprioreceptorii parodontali ai
dintelui natural, care dup inseria implantului i vor relua funcia! Acest fapt nu
se ntmpl dac implantul este inserat tardiv, ntr-o neoalveol realizat dup
terminarea proceselor de remaniere osoas. Existena proprioreceptorilor
periimplantari are o importan deosebit n modularea micrilor masticatorii,
reducnd astfel stresul ce se transmite la interfaa os-implant.
n ultimul rnd, reducerea timpului de ateptare pentru vindecarea
esuturilor moi i pentru remanierea osoas scurteaz semnificativ durata
tratamentului i implicit intervalul de timp ct pacientul poart o protez
provizorie.
Datorit acestor avantaje, tot mai muli pacieni accept aceast soluie de
tratament.

Considerente privind extracia dentar cnd se are n vedere inserarea unui

implant post-extracional

1. Evaluarea preoperatorie. Pacientul trebuie consultat dup protocolul descris n

primele capitole. Totui, unele situaii de urgen cum ar fi o fractur dentar, mai
ales una cu expunerea pulpei, ar putea sa nu permit un consult foarte
amnunit, ntruct intervenia devine una de necesitate.
2. Antibioterapia. Dac evaluarea preoperatorie a evideniat o posibil infecie
acut, antibioterapia trebuie nceput cu 3-5 zile preoperator.
3. Conservarea patului osos receptor. Dup decolarea muco-periostului, dintele
trebuie extras ct mai puin traumatizant cu putin. Dintele poate fi fragil sau
chiar anchilozat, mai ales n cazurile cnd s-a efectuat anterior tratament
endodotic. n aceste cazuri, cu o frez 700XXL dintele trebuie secionat
longitudinal, iar segmentele rezultate ndeprtate cu mult grij pentru a nu
traumatiza osul receptor.
4. Temporizarea interveniei. Dac dup extracie se evideniaz exudat purulent,
inserarea implantului trebuie temporizat. n anumite cazuri aceast determinare
nu poate fi fcut preoperator, de aceea dup extracie medicul trebuie s ia
decizia dac va insera implantul imediat post-extracional sau dac va temporiza
intervenia. Pacientul trebuie informat nainte de intervenie despre aceast
posibilitate. n plus, dac se descoper exudat purulent, este contraindicat i
augmentarea esutului osos. Regiunea afectat trebuie chiuretat, irigat i
nchis. Se instituie antibioterapia, iar esuturile sunt lsate s se vindece cteva
sptmni.
5. Evitarea presiunilor excesive. Dup extracia dintelui sau a rdcinii fracturate,
alveola extracional este delimitat de o cortical osoas subire i dens. Acest
strat osos va fi ndeprtat n timpul manevrelor de preparare a alveolei
implantare, pentru ca implantul s fie inserat n os proaspt sngernd. n plus,
peretele vestibular sau oral nu prezint canale nutritive, astfel nct n aceast
regiune aportul sanguin este diminuat, iar decolarea mucoperiostului n aceste
regiuni diminueaz i mai mult irigarea zonei. De aceea, n timpul prelucrrii
alveolei nu trebuiesc exercitate presiuni asupra corticalei osoase, deoarece
aceste presiuni pot determina resorbie osoas, ducnd la eec prin necroz
avascular.
6. mbuntirea stabilitii primare. Ideal, implantul trebuie inserat cel puin n
dou treimi din osul receptor. Cnd oferta osoas o permite, apexul implantului
trebuie s depeasc cu 1-2 mm apexul dintelui nlocuit pentru o stabilitate
primar bun i pentru un raport coroan/rdcin propice. n plus, diametrul
implantului n regiunea cervical trebuie s fie ct mai mare cu putin pentru a
preveni invaginarea esuturilor moi. n momentul inserrii, implantul trebuie s fie
total imobil. Dac se observ mobilitate, fie se alege un implant cu diametru mai
mare, fie se augmenteaz defectul osos i se reintervine dup 4 luni.
7. Grefele osoase. Cnd exist un defect mai mare de 1 mm n jurul gtului
implantului, zona trebuie augmentat. Dac exist un defect osos mare
vestibular sau oral, ns stabilitatea primar a implantului este asigurat, acest
defect se augmenteaz i se protejeaz cu o membran resorbabil, stabilizat
prin pinuri (vezi capitolul de biomateriale).
8. Sutura esuturilor moi. Sutura primar a esuturilor moi este recomandat.
Dac lambourile nu se pot afronta, se practic o incizie vertical i se decoleaz
mai mult mucoperiostul.
9. Compactarea osoas. Datorit fenomenului de compactare osoas, cu ajutorul
osteotoamelor se poate mbunti stabilitatea primar a implanturilor post-
extracionale. Prin compactare osoas se transform un os foarte spongios (tipul
IV dup Misch), impropriu implantrii, ntr-unul mai dens (tipul III sau II dup
Misch). Se folosesc osteotoame de diametre succesive, ncepnd de la unul doar
cu puin mai mare dect diametrul alveolei extracionale, fr a sri peste nici o
dimensiune. Cu ct osul este mai spongios, cu att osteotomul nainteaz mai
uor. Ultimul osteotom folosit este cel de diametrul implantului ales pentru cazul
respectiv.

Tehnica
O dat ce se ajunge la concluzia c soluia ce trebuie adoptat este
extracia unui dinte i plasarea unui implant endoosos se procedeaz n maniera
clasic la analiza preimplantologic. Este foarte important aprecierea ofertei
osoase n acea zona, i mai ales verificarea masei osoase vestibulare.
 Intervenia se face n condiiile de asepsie cerute de chirurgia
implantologic. Dintele trebuie extras ntr-o manier atraumatic i debarasnd
zona de extracie de orice esut patologic (dac exist dubii este de preferat
implantul ntrziat cu 6 sptmni), trebuie verificat minuios integritatea
pereilor alveolari, i trebuie analizat i determinat poziia implantului n raport
cu rdcina extras.
Forarea zonei osoase se va face n continuarea apexului, ns de cele mai
multe ori situaia impune schimbarea direciei axului implantului, care va fi diferit
de axul rdcinii dintelui extras, pentru a evita perforarea corticalelor i utilizarea
ntregului substrat osos si pentru a asigura longevitatea implantului printr-o bun
stabilitate primar nc din aceast faz.
Diametrul implantului trebuie adaptat la cel al alveolei i poate fi chiar mai
mare dac este posibil. n anumite cazuri se vor utiliza materiale de augmentare
i/sau membrane, dac diametrul implantului este mai redus dect cel al dintelui
natural extras sau dac exist o dehiscen.

Avantaje
o singur intervenie pentru extracie i pentru inseria implantului
se evit sau se limiteaz resorbia osoas postextracional fapt ce conduce
la obinerea unui rezultat satisfctor att din punct de vedere funcional ct
i estetic
posibilitatea plasrii unui implant ntr-o zon cu volum osos limitat n care
resorbia previzibil a crestei, dup extracie i cicatrizare, ar constitui o
contraindicaie
evitarea forrii unei corticale osoase, operaie care genereaz cea mai mare
cantitate de cldur
reperarea foarte uoar a zonei de inserie a implantului
mrirea lungimii utile a implantului, a suprafeei sale de contact cu osul, fapt
ce conduce la creterea stabilitii i a fixrii
plasarea implantului ntr-o situaie foarte apropiat de cea a rdcinii
naturale, ceea ce constituie un avantaj funcional i estetic (plasarea fiecrui
implant corespunznd exact cu dintele extras)
constituie o soluie n cazul tratamentului de avulsie traumatic sau de rizaliz
final a dintelui decidual cu agenezia dintelui permanent
conserv adesea gingia existent n jurul dintelui natural, precum si conturul
festonului gingival, element esenial in obinerea unei fizionomii
corespunztoare, mai ales in regiunea frontala
combin cicatrizarea postextracional cu faza de cicatrizare osoas n jurul
implantului fapt ce conduce la reducerea timpului de tratament

Dezavantaje
poate exista riscul infeciei n cazul unei leziuni periapicale sau parodontale
incorect ndeprtate
alveolele dentare, n special la maxilar, sunt uneori prea vestibularizate
pentru a permite implantarea n bune condiii
 este uneori necesar palatinizarea puului de ancorare pentru a asigura o
stabilitate iniial satisfctoare a implantului

Caz clinic

Fig. 8-50. Pacient n vrst de 21 de ani. S-a prezentat n clinica noastr dup ce a
suferit un traumatism n regiunea frontal maxilar

Fig. 8-51. Imagini intraorale. Corticala vestibular alveolar a fost fracturat n urma
traumatismului pe toat lungimea radicular a lui 1.1 i 2.1 i este ndeprtat o dat cu
dinii, cu pstrarea septului interdentar de pe linia median. ntruct 1.2 i 2.2 prezentau
fracturi coronare cu deschiderea camerei pulpare s-a practicat extirparea vital i
tratamentul endodontic al acestor dini, dup care au fost preparai pentru a fi folosii n
restaurarea protetic provizorie.
Fig. 8-52. Dup extracia incisivilor centrali maxilari (irecuperabili) se prepar
neoalveolele pentru inseria implanturilor i se rea

Fig. 8-53. Inserarea implanturilor

 Fig. 8-54. Dup inserarea implanturilor, defectul osos vestibular a fost augmentat
folosind PRP i PepGen, iar materialul de augmentare a fost protejat cu o membran
resorbabil fixat cu pinuri de titan (n stnga). Sutura lambourilor mucoperiostale (n
dreapta).

Fig. 8-55. RX ortopantomografie imediat postoperatorie. Se observ pe imaginea

radiologic cele 5 pinuri de fixare a membranei resorbabile. Dup intervenia chirurgical
s-a confecionat o lucrare protetic provizorie fix cu stlpi 1.2 i 2.2, al doilea timp
chirurgical fiind programat peste 4 luni.
 Fig. 8-56. RX ortopantomografie de control la 4 luni de la intervenie. Se observ
integrarea osoas a implanturilor, precum i a materialului de augmentare.

Fig. 8-57. Imagini intraorale. Se observ vindecarea mucoperiostal i transparena prin

mucoasa subire de la acest nivel a pinurilor din titan.

Fig. 8-58. Cu ajutorul bisturiului circular se realizeaz profilul de emergen al

implanturilor (viitorul feston gingival).
 Fig. 8-59. Se realizeaz o nou incizie i se decoleaz din nou lamboul mucoperiostal
vestibular pentru suprimarea pinurilor de fixare a membranei, care s-a resorbit o dat cu
integrarea materialului de augmentare. n mod normal, aceste pinuri pot fi lsate pe loc,
ele fiind din titan, ns n acest caz ele au fost nlturare din cauza efectului fizionomic
inacceptabil determinat de transparena acestora prin mucoasa vestibular. Cu aceast
ocazie am avut posibilitatea s observm i s constatm macroscopic integrarea
materialului de augmentare.

Fig. 8-60. Indeprtarea uruburilor de cicatrizare i montarea bonturilor protetice.

Subliniem faptul c n mod normal, dac nu am fi fost nevoii s suprimm pinurile de
fixare ale membranei, decolarea mucoperiostului vestibular nu ar fi fost necesar!
 Fig. 8-61. Sutura lamboului mucoperiostal.

Fig. 8-62. Imagini intraorale, dup suprimarea firelor de sutur i prepararea bonturilor
radiculare (1.2 i 2.2) n vederea realizrii unor reconstituiri corono-radiculare (stnga)
respectiv cu lucrarea protetic metalo-ceramic cimentat pe implanturi i pe bonturile
radiculare reconstituite (dreapta).

Fig. 8-63. Rx ortopantomografie dup cimentarea lucrrii protetice metalo-ceramice.

Timpii chirurgicali de inserare a implanturilor cilindru
Implanturile cilindrice sunt implanturi tridimensionale ncadrate de mai
muli autori alturi de implanturile urub n categoria implanturilor endoosoase,.
Aceste implanturi sunt de cele mai multe ori utilizate n zona anterioar
mandibular la pacieni edentai total.
Ca i caracteristici generale, implanturile cilindru prezint un diametru n
medie de 3,75mm i lungimi de 7-20mm, cele mai utilizate fiind ns cele de 10-
16mm.
Implanturile cilindrice prezint premise deosebit de favorabile n vederea
prelurii i distribuirii forelor ocluzale ctre esutul osos nconjurtor. Pe pia
exist o multitudine de sisteme de implanturi cilindrice, elaborate de diferite
firme, cum ar fi: sistemul IMZ, implanturile Bio-vent ale sistemului Core-vent,
implanturile TCP, Integral, cilindrul Steri-oss (Impla-med), cilindrul Nexed,
Apaceram i Novoplant, etc.
Toate aceste tipuri de implanturi sunt realizate din titan sau din aliaje de
titan, iar unele dintre ele pot avea pe suprafaa lor depuse diferite straturi: plasm
de titan, hidroxiapatit, fosfat tricalcic, etc.
Implantul cilindru pe care l vom prezenta face parte din sistemul nostru
(BioSmile I.S.) i are ca particularitate 4 aripioare laterale cu rol nsemnat
antirotaional i 3 fenestraii apicale, care l deosebesc de toate celelalte sisteme
amintite mai sus.

Aripioara antirotaional

Fenestraie

Fig. 8-64. Implantul cilindru din cadrul sistemului

BioSmile I.S.

Etape chirurgicale:
1. Intervenia chirurgical ncepe cu incizia i decolarea lamboului mucoperiostal,
dup care urmeaz modelarea tablei osoase, cu reducerea tuturor muchiilor
ascuite sau a exostozelor prezente la acest nivel.
2. Forarea neoalveolei se face cu freze calibrate, cu diametru crescnd, pn ce
se obine neoalveola de diametru corespunztor implantului care va fi inserat.

Fig. 8-65. Forarea neoalveolei i msurarea adncimii acesteia

3. Verificarea adncimii neoalveolei osoase se face cu ajutorul unor sonde de

msur, dup care se fac splturi, pentru a ndeprta orice particul de os
restant dup preparare.
Atunci cnd se utilizeaz implanturi cilindru cu elemente suplimentare de
stabilizare (aripioare antirotaionale), neoalveola suporta o prelucrare
suplimentara ce const n prefigurarea in aceasta a poziiei si adncimii
aripioarelor. Aceasta se face cu un instrument special, dimensionat pe lungimea
si diametrul fiecrui implant cilindru.

Fig. 8-66. Realizarea lcaurilor pentru aripioarele antirotaionale

4. Inseria implantului se face mai nti prin poziionarea n concordan cu
lcaurile pentru aripioare create n neoalveol, poziionare care se face manual.
Pentru poziionare se folosete suportul de transport al implantului care este
prevzut la ambalajul implantului, asupra cruia se exercit dup poziionare o
uoar presiune manual pentru o stabilizare iniial, iar dup ndeprtarea
suportului inseria implantului se definitiveaz cu un instrument de inserie, pe
care se aplic lovituri dozate de ciocan. Ciocanul este prevzut cu cap de teflon
pentru a atenua socul mecanic asupra cmpului primitor de implant.

B C

Fig. 8-67. Poziionarea manual a implantului (A,B), urmat de fixare (C)

5. Ultimul timp al primei faze chirurgicale este reprezentat de sutura

mucoperiostal a plgii chirurgicale, dup ce au
fost montate uruburile de cicatrizare. ngrijirea
prilor moi se face n acelai mod ca la
implanturile urub. Postoperator se recomand o
radiografie panoramic de control.
n faza a doua chirurgical se
ndeprteaz cu bisturiul circular capuonul
mucoperiostal ce acoper implantul, se
ndeprteaz urubul de cicatrizare i se
monteaz bontul protetic, care se pune n relaie
de paralelism cu dinii vecini implicai n
restaurarea protetic (dac este cazul) i n
relaie protetic cu antagonitii i cu dinii vecini.
Tehnica este asemntoare cu cea descris la implantul urub.

Implanturile lam
Implanturile lam sunt pe nedrept considerate de ctre muli implantologi
ca implanturi endoosoase depite. Unele tratate moderne de specialitate merg
pn acolo nct nici nu le mai amintesc. Un implantolog cu practic ndelungat
ns va recunoate c de foarte multe ori oferta osoas nu permite inserarea
unor implanturi urub sau cilindru, lamele salvnd situaia.

Fig. 8-68. Implanturi lam de diferite forme i dimensiuni

Implanturile lam iniial au fost concepute doar ca implanturi de stadiul I.

In ultimul timp ns, foarte multe companii produc i implanturi lam de stadiul II.
Ele au fost brevetate de prof. dr. Leonard Linkow printele spiritual al
implantologiei orale n lume i au fost preluate i utilizate de ctre marea
majoritate a implantologilor consacrai. Lamele nu imit morfologia radicular,
fiind implanturi nguste n sens vestibulo-oral, cu o nlime moderat, dar
dimensiunea lor orizontal este foarte bine reprezentat n sens mezio-distal.
Lamele sunt constituite dintr-un corp, o extensie premucozal (colul
implantului) i un bont. Exist implanturi cu unul, dou sau chiar patru bonturi
protetice. Studii recente au demonstrat c este mult mai favorabil prezena mai
multor bonturi la nivelul unui implant lam, deoarece aceast situaie contribuie
la distribuia mai bun a stresului ocluzal.
 Corpul implantului este fenestrat, prezentnd numeroase orificii prin care
n timp esutul osos ptrunde, realiznd puni osoase ntre versantul vestibular i
cel oral, contribuind astfel la mrirea suprafeei de sprijin dar i a interfeei
implantului cu osul. Deoarece esutul osos rezist n general mai bine la
compresiune dect la forfecare, designul cu orificii ofer avantaje semnificative.
Bonturile lamelor au forme diferite, dar sunt de obicei tronconici i
modalitatea de prindere a stlpului la corp difer. Astfel, exist o variant SUB-
VENT-EXTRA i una SUB-VENT-INTRA. In prima variant extensia premucozal
rmne supragingival, iar a doua variant transform lama ntr-un implant de
stadiul II.

Fig. 8-69. Elementele componente ale implantului lam de stadiul I.

Fig. 8-70. Elementele componente ale implantului lam de stadiul II.

 Extensia mucozal (colul sau gtul implantului) trebuie astfel conceput
nct s contribuie la diminuarea stresului la intrerfaa os-implant. S-a constatat
c un gt gros care are n prelungire un stlp rigid scade intensitatea
transmiterii stresului ocluzal la corpul implantului. De asemenea, augmentarea
lungimii mezio-distale a coletului peste 4 mm contribuie att la reducerea
stresului la nivelul interfeei os-implant, ct i la eliminarea riscului de fractur la
acest nivel.

Indicaiile implanturilor lam:

1. Edentaii terminale mandibulare cu creast ngust sau n lam de cuit
(suport osos clasa B). Creasta trebuie s aib totui 3,5-5mm lime i o nlime
de minimum 10mm deasupra canalului mandibular i o angulaie mai mic de
20
2. Rata de implantare coroan/implant <1
3. Implanturile lam pot fi inserate i pe creste cu dimensiuni foarte reduse n
sens vestibulo-oral (sub 3,5mm) cu condiia asocierii unor materiale de adiie
(augmentare osoas)
4. Implanturile lam se pot insera cu succes i la maxilar n edentaii pariale
ntinse sau totale, care astfel pot beneficia de o protezare conjunct prin puni.
Ca particularitate, printele spiritual al acestui tip de implant prof. Linkow a
conceput pentru edentaia terminal maxilar un implant lam adaptat anatomiei
crestei edentate de la acest nivel lam presinusal.
Cu toate c au pierdut teren, implanturile lam au nc indicaii majore n
reconstituirile protetice ale edentaiilor terminale mandibulare cu creste nguste
unde agregarea poate fi exclusiv pe implanturi sau mixt pe premolari sau canin
(dup o devitalizare prealabil a dinilor naturali stlpi pentru a le diminua
mobilitatea fiziologic) i pe implanturi.

Montarea implanturilor lam la arcada mandibular

n regiunea lateral mandibular sunt indicate implanturi lam cu unu
sau dou bonturi protetice (de preferat cu dou bonturi) a cror baz de inserie
(corpul lamei) poate fi mai ntins sau mai puin extins pentru a se putea adapta
spaiului edentat n sens meziodistal i a conferi o bun stabilitate i o distribuie
eficient a forelor masticatorii ctre osul de susinere. Lama se adapteaz prin
ndoire cu doi cleti (ale cror pri active sunt placate cu titan) la forma arcuat
a canalului realizat n creasta edentat, ce respect curbura mandibular.
Deoarece creasta alveolar edentat este poriunea cea mai ngust a
arcadei reziduale, canalul se realizeaz pe coama crestei urmrind curbura
anatomic a acesteia, astfel nct s evitm perforarea corticalei osoase
vestibulare sau orale, care de obicei sunt expuse acestui risc din cauza
dimensiunilor reduse vestibulo-orale a ofertei osoase.
 Fig. 8-71. Incizia i decolarea mucoperiostului

Tehnica realizrii canalului este diferit. Muli implantologi prefer s

frezeze de-a lungul crestei un canal puin adnc, ce servete drept ghid i apoi n
mod gradual s-l adnceasc. Acest procedeu este recomandat atunci cnd
avem o cantitate suficient de os.

Fig. 8-72. Marcarea i adncirea canalului

Un implantolog neexperimentat poate marca traseul canalului i apoi s

execute o serie de orificii de-a lungul liniei marcate, care pot fi fcute la
adncimea definitiv a canalului sau numai la jumtatea acesteia. Orificiile se
unesc, mergnd din aproape n aproape pn se definitiveaz adncimea
canalului n care urmeaz s inserm implantul (Fig. 7-35). Aceast manevr se
va face ntr-un singur sens, recomandabil fiind dinspre mezial spre distal.
Intr-o creast tip cuit, procedeul este total diferit. Creasta n form de cuit
este mai nti aplatizat pentru a li tabla osoas ocluzal. n continuare, cu
freza 700XL se realizeaz canalul prin micri meziodistale, meninnd n tot
timpul realizrii canalului freza n os. Astfel tabla osoas vestibular i lingual
care flancheaz freza ajut la sprijinirea i ghidarea frezei n timpul realizrii
canalului. Canalul se realizeaz mai ngust n sens vestibulo-oral (1,5mm), astfel
nct s permit poziionarea lamei n canal prin nfundarea ei prin presiune
normal aproximativ 1-1,5mm. n sens meziodistal, canalul va depi cu
aproximativ 2-3mm lungimea lamei pentru a ngdui expandarea uoar a celor
dou corticale osoase (V i O) n timpul manevrei de inserie a implantului,
asigurndu-i n felul acesta stabilitatea primar, foarte necesar oricrui implant
endoosos.
Dup realizarea canalului i splarea lui cu jet de ser fiziologic se trece la
montarea propriu-zis a lamei prin ciocnire cu un instrument adecvat, n form
de baionet i un ciocan cu cap din teflon, pn ce se obine o nfundare
complet a acesteia pn la nivelul umrului lamei ce se va odihni pe os.

Fig. 8-73. Inserarea lamei n canalul osos.

n situaia n care una din extremitile distale ale lamei nu a fost nfundat
suficient n os, se poate utiliza metoda ciocnirii cu un instrument adecvat, direct
pe umrul lamei, lama fiind prevzut cu un orificiu special n acest scop.
n situaia aplicrii lamelor n crestele foarte nguste tip cuit, asistentul va
fixa cu degetele tabla osoas din dreptul canalului vestibulo-oral pentru a
prentmpina fracturarea acesteia. In tot timpul executrii manevrelor de
introducere a lamei n canal se va susine mandibula de ctre asistent pentru a
preveni fracturarea mandibulei sau subluxaii ale ATM.

n regiunea anterioar mandibular se pot insera de asemenea

implanturi lam cu unu sau mai multe bonturi protetice, procedeul fiind
asemntor cu cel descris mai sus, cu meniunea c interforaminal de obicei
structura osoas este mai ferm, i riscul de fracturare a celor dou corticale
osoase este mai ridicat.
 Pentru a veni n ntmpinarea ct mai multor situaii clinice, profesorul
Linkow a imaginat o varietate de implanturi lam, dintre care, n afar de cel
clasic prezentat anterior, mai prezentm nc dou tipuri.

Implantul lam oblic extern tridimensional

Acest tip de implant se folosete n regiunea posterioar mandibular n
situaia n care cantitatea de os disponibil deasupra canalului mandibular este
foarte redus sau n cazul n care concavitatea fosei submandibulare este foarte
accentuat. De asemenea, se recurge la acest tip de implant n situaia n care
relaia crestei edentate mandibulare fa de cea antagonist nu este n relaie de
perpendicularitate. ntruct resorbia la mandibul se realizeaz n sens
centrifug, rezult o excentricitate fa de arcada dentat maxilar, ceea ce duce
la o inversare a relaiilor intermaxilare n sens vestibulo-oral, situaie care se
corecteaz destul de facil cu acest tip de implant. Linkow a imaginat dou
variante de implant lam tridimensional pentru dou cazuri:
1. cnd exist mai mult de 3 mm de os deasupra canalului mandibular
2. cnd exist mai puin de 3 mm de os deasupra canalului mandibular

n primul caz se practic dou osteotomii: una profund, paralel cu linia

oblic extern a mandibulei, ce trece vestibular de canalul mandibular, i o
osteotomie orizontal, orientat n unghi drept fa de prima.

Fig. 8-74. Realizarea celor dou osteotomii, inserarea implantului i lucrarea protetic.

Dup realizarea osteotomiilor i inserarea implantului, bontul protetic va

avea o poziie excentric nspre lingual, pentru a obine o relaie ocluzal
fiziologic cu antagonitii.
 Fig. 8-75. Implantul lam tridimensional cu poriunea excentric intraosoas.

n cea de-a doua situaie clinic, cnd grosimea osului deasupra canalului
mandibular este mai mic de 3 mm, se folosete o alt variant a acestui
implant, la care partea excentric se odihnete pe cortical, fiind acoperit de
mucoperiost.

Pentru inserarea acestui tip de implant se practic o singur osteotomie n

sens vertical, ce are traiect paralel cu linia oblic extern i este situat
vestibular de canalul mandibular. Osteotomia este liniar, nu n form de T ca n
cazul precedent. Dup realizarea osteotomiei se inser implantul lam n canalul
pregtit n acest scop, dup care poriunea subperiostal este modelat astfel
nct s aib contact intim cu suprafaa osoas.
 Fig. 8-76. Osteotomia, inseria implantului i lucrarea protetic.

Implantul bi-lam (de nlocuire)

Se recurge la acest tip de implant n situaia n care un implant lam nu s-
a integrat tisular dup intervenie, sau dac din diverse motive un implant lam
trebuie nlocuit. n ambele situaii defectul osos rezultat este foarte mare n sens
vestibulo-oral, i nu mai este posibil inserarea unui implant lam uzual. De
aceea Linkow a conceput acest implant bi-lam, care se ncadreaz tot n
categoria implanturilor lam tridimensionale, ns a fost imaginat strict ca un
implant de nlocuire. Corpul implantului este constituit din dou lame elastice,
care constituie un mijloc intrinsec de retenie, adaptndu-se att corticalei
vestibulare, ct i celei linguale, conferind n acelai timp o stabilitate primar
optim. n acelai timp, acest implant d posibilitatea adaptrii prin modelare (cu
cleti ale cror pri active au fost placate cu titan) la forma i dimensiunea
defectului rezultat n urma extraciei implantului.
 Dup ndeprtarea implantului lam ce trebuie nlocuit, canalul osos se va
chiureta minuios pentru a nltura esutul de granulaie, dup care se netezesc
pereii cu o frez de os. Distana dintre cele dou lame ce formeaz corpul
implantului bi-lam este mai mare dect limea vestibulo-oral a canalului osos,
de aceea inser mai nti poriunea mezial, apropiind cele dou lamele elastice,
iar apoi poriunea distal. Implantul este stabilizat prin bti succesive la nivelul
bontului, si concomitent prin elasticitatea celor dou lamele, care se fixeaz pe
cele dou corticale datorit tensiunii elastice.

Fig. 8-77. Indeprtarea implantului neintegrat i inserarea implantului de nlocuire

Dup inserarea implantului bi-lam, se ndeprteaz bontul protetic i se

monteaz urubul de cicatrizare. Defectul osos se augmenteaz i se sutureaz
lamboul mucoperiostal.

Fig. 8-78. Implantul inserat, augmentarea defectului osos i sutura mucoperiostului.

Se reintervine dup circa 45 de zile, se ndeprteaz urubul de

cicatrizare i se monteaz bontul protetic, urmnd a se realiza lucrarea protetic.
Montarea implanturilor lam n osul maxilar
Implanturile lam se folosesc din ce n ce mai rar n edentaiile maxilare
din cauza calitii osoase precare pe care le ntlnim la acest nivel. Totodat, n
foarte puine situaii creasta osoas este att de ngust n sens vestibulo-oral
nct s reclame utilizarea unui implant lam. Montarea implanturilor lam n
regiunea anterioar a maxilarului este mai dificil din multe considerente.
Deoarece extensia anterioar a fiecrui sinus maxilar variaz, lungimea acestei
regiuni este variabil. n majoritatea cazurilor regiunea anterioar se ntinde de la
canin la canin. Uneori dimensiunile sinusurilor variaz, fiind inegale
stnga/dreapta. n consecin, distana dintre extensia anterioar a sinusului
maxilar i linia median poate fi diferit i n consecin osul disponibil pentru
implantare asimetric n lungime de fiecare parte a liniei mediane.
Cele trei repere majore n regiunile anterioare sunt:
linia median
fosele nazale
gaura incisiv
limita peretelui anterior al sinusului maxilar

Particularitatea montrii lamelor la acest nivel const n faptul c suntem

obligai s avem n vedere urmrirea unui esut osos cu o densitate crescut,
chiar dac poziia iniial a bonturilor protetice ale implantului nu este n relaie
de paralelism cu dinii restani sau eventual cu celelalte implanturi. Acest lucru se
va realiza ulterior prin angularea bontului protetic n poziia dorit.
L. Linkow, pentru a rezolva edentaia din regiunea anterioar i
posterioar maxilar raportate la sinusul maxilar, a imaginat i a realizat lamele
presinusale, care prin desenul lor respect anatomia sinusurilor maxilare.

Fig. 8-79. Implanturi lam presinusale.

 Decizia folosirii unei lame presinusale depinde de muli factori. Deoarece
desenul lamei este asimetric cu captul scurt, aceast lam poate balansa. Mai
mult, osul care mrginete posterior sinusul este mai fragil dect cel din regiunea
caninului. Astfel, captul scurt al lamei cu o suprafa mai mic de contact cu
osul este amplasat n zona cu trabecule mai puine i mai subiri.
ntruct n foarte puine cazuri grosimea tablei osoase a crestei edentate
din zona podelei sinusale este foarte redus, acest tip de implant este din ce n
ce mai rar utilizat n edentaiile terminale maxilare.

Fig. 8-80. Incizia i decolarea mucoperiostal

Fig. 8-81. Realizarea canalului osos i inseria implantului lam

Fig. 8-82. Imagine intraoral dup sutur.
9. Implantul subperiostal

Istoria implanturilor subperiostale ncepe n urm cu 60 de ani, prinii lor

fiind Muller (1937) i Strock (1939). La apariie au fost n mare vog, ulterior fiind
abandonate din cauza prejudiciilor pe care le aduceau patului osos osteoliz.
La ora actual implanturile subperiostale au fost modificate ca design.
Conectorii s-au transformat din bare semirotunde n benzi plate, uneori
fenestrate. Relansarea implanturilor subperiostale a devenit oportun i datorit
conduitei de limitare selectiv a implanturilor endoosoase. n principal a fost
modificat designul lor innd cont de atrofia diferit la maxilar (centripet) fa de
mandibul (centrifug). Linkow, Chareheve, Mangini, Dahl, Gerschkoff,
Goldberg, Bodine, Judy i Weiss au adus contribuii valoroase acestei metode.
Prezentm acest tip de implant din considerente mai ales istorice,
actualmente n clinica noastr nemaifiind utilizat dect n mod excepional
pe mandibule foarte atrofiate cu nervul alveolar inferior expus direct pe
creast, cnd punctele de sprijin vor fi pe liniile oblice, ramul ascendent i
interforaminal.
Zonele anatomice importante pentru utilizarea implantului subperiostal
sunt la maxilar:
suprafaa palatin a crestei edentate
spina nazal anterioar
eminena canin
apofiza zigomatic
proeminena malar
hamulusul pterigoidian
sinusul maxilar
vestibulul nazal

La mandibul trebuie s se in seama de gaura mentonier, zonele de

inserie ale muchilor milohioidieni, foarte important fiind zona interforaminal.
Pentru a avea succes, un implant subperiostal trebuie s ndeplineasc
unele criterii de baz:
1. Trebuie s fie aezat pe osul cel mai dens disponibil. Dup pierderea dinilor,
suprafaa ocluzal a zonei maxilare posterioare este caracterizat aproape
ntotdeauna de predominana osului spongios. Dei osul care delimiteaz sinusul
maxilar este compact, el este de obicei subire (ca o coaj de ou) cnd sinusul
este voluminos. Faa palatinal a crestei alveolare este alctuit din os dens
compact, care se comport satisfctor la presiune. Zona cea mai bun pentru
aplicarea unui implant subperiostal este cea dintre stlpii canini, att palatinal ct
i vestibular, pn la spina nazal anterioar.
2. Implantul subperiostal trebuie desenat pe modelul duplicat (realizat din
aceeai mas de ambalat din care se va confeciona tiparul), obinut prin
duplicarea modelului de lucru ce a fost turnat n urma amprentrii chirurgicale
directe a cmpului osos primitor de implant. Zonele de sprijin pe care se va
aplica implantul trebuie expuse pentru amprent la o distan de cel puin 2-3
mm, pentru a avea certitudinea amprentrii cu fidelitate a ntregii zone de sprijin.

Fig. 9-1. Modelul de lucru i modelul duplicat

3. Pelotele implantului subperiostal, necesare stabilitii mpotriva forelor

laterale, trebuie s nveleasc elementele anatomice reprezentate de: suprafaa
palatinal, spina nazal anterioar, stlpii canini, creasta zigomatic i
tuberozitatea maxilar.
4. Un implant subperiostal trebuie plasat numai n zonele n care mucoperiostul
este ataat ferm de os. Aceast plasare este esenial pentru fixarea implantului
pe os
5. Implantul subperiostal trebuie s fie foarte uor. Dac acesta este mai
voluminos i mai greu, el este afectat de gravitaie, un element foarte important
pentru implantul subperiostal maxilar (fig. 9-2).

Fig. 9-2. Masa unui implant

6. Pelotele trebuie s fie subiri (2mm lime, dar nu mai subiri) sau fenestrate
(3-10mm lime, 0,5mm grosime), s ntrerup ct mai puin legtura periost-os
i s permit periostului s plonjeze pe os prin fenestraie. Fenestraiile i
pelotele subiri uureaz de asemenea implantul (fig. 9-3).

Fig. 9-3. Implant subperiostal total.

Indicaia implantului subperiostal, att la maxilar ct i la mandibul, este

reprezentat de atrofia osoas sever. Aceasta nu permite utilizarea
implanturilor endoosoase pentru restaurarea protetic. De multe ori, plonjarea
recesurilor sinusale n urma extraciilor dentare genereaz imposibilitatea
inserrii implanturilor endoosoase.

Timpul I chirurgical
Prima etap chirurgical
are drept scop amprentarea
direct a osului, pentru
realizarea modelului de lucru pe
care se va concepe designul
implantului subperiostal.
Aceast etap are loc dup o
prealabil asanare a cavitii
bucale.
Timpul I chirurgical
ncepe cu anestezie, urmat de
incizia mucoperiostului,
decolarea larg a lambourilor,
chiuretarea i regularizarea
osului. Zona expus se va amprenta cu materiale de amprent de consisten
vscoas. In amprenta obinut se toarn modelul de gips.

Fig.9-4. Decolarea mucoperiostului i expunerea patului osos pentru amprentare

Fig. 9-5. Amprenta direct a cmpului osos.

Etape de laborator
Tehnologia de realizare a implantului subperiostal se aseamn cu cea de
realizare a unei proteze scheletate. Dup ce amprenta direct a cmpului osos
ajunge n laborator, tehnicianul toarn primul model din gips superdur. Acest
model este analizat de ctre medic, este stabilit numrul conectorilor principali i
secundari i numrul bonturilor protetice ce urmeaz a fi realizate, dup care
modelul este amprentat cu agar-agar pentru a se realiza modelul duplicat.
Implantul pentru care vom exemplifica etapele de laborator este un implant
subperiostal total mandibular.

Fig. 9-6. Amprentarea modelului de studiu n scopul duplicrii

n aceast amprent se toarn modelul de lucru (modelul duplicat), care

este realizat din material de ambalare specific pentru turnarea titanului. Pe acest
model medicul realizeaz designul implantului subperiostal.

Fig. 9-7. Modelul duplicat, cu implantul desenat de ctre medic.

 Pe baza acestui design, tehnicianul va realiza macheta din cear a
implantului subperiostal, care apoi va fi pregtit pentru turnare.

Fig. 9-8. Macheta din cear.

Fig. 9-9. Modelul pregtit n vederea ambalare.

Fig. 9-10. Ambalarea se realizeaz pe msua vibratorie pentru omogenizarea perfect
a materialului i pentru eliminarea bulelor de aer

Fig. 9-11. Introducerea conformatorului n cuptorul pentru turnarea titanului i

programarea cuptorului. Turnarea se va face prin succiune n mediu de argon.

Fig. 9-12. Topirea titanului n vederea turnrii.

Fig. 9-13. Implantul subperiostal dup dezambalare i nainte de prelucrare.

Fig. 9-14. Implantul subperiostal, prelucrat, finisat i lustruit.

 Fig. 9-15. Implantul pregtit n vederea sterilizrii.

Timpul II chirurgical
A doua etap chirurgical const n plasarea implantului subperiostal pe
patul osos primitor de implant, care se poate realiza n dou moduri:
- plasarea implantului imediat dup timpul I chirurgical (n aceeai zi n care a
fost realizat amprentarea)
- plasarea tardiv a implantului, dup minim 3 sptmni de la prima intervenie,
dar nu mai trziu de 45 de zile, deoarece exist riscul modificrii cmpului osos,
care poate avea drept consecin imposibilitatea utilizrii implantului
Aceast etap debuteaz cu anestezie, incizia i decolarea
mucoperiostului, cu precizarea c n acest moment este foarte important s
urmrim limitele de contur ale implantului, pentru a nu risca s facem o decolare
insuficient, lucru generator de stres pentru implantolog. Implantul se plaseaz
pe os, iar micile inadvertene se augmenteaz cu material de augmentare.

Fig. 9-16. Plasarea implantului subperiostal pe cmpul osos

 n continuare se sutureaz cu atenie, tiut fiind c sutura reprezint un
factor cheie pentru succesul tratamentului. O sutur corect i ferm asigur, pe
lng o fixare primar a implantului, i izolarea acestuia de mediul septic bucal.
Important este i tratamentul postoperator cu antibiotice i antiinflamatoare.
Dup sutur, bonturile protetice vor fi lefuite la forma lor final.

Fig. 9-17. Sutura

La 9-10 zile dup nlturarea firelor de sutur, se poate amprenta cmpul

protetic n vederea realizrii lucrrii provizorii (dac aceasta nu a fost realizat
imediat postoperator), urmnd ca dup aproximativ 30 de zile s se poat trece
la realizarea lucrrii protetice definitive.

Fig. 9-18. Imagine intraoral la 30 de zile de la intervenie

 Pacientul purttor de implanturi va fi dispensarizat, necesitnd
prezentarea la control lunar n primele 6 luni, ocazie cu care se evalueaz i se
corecteaz eventualele dezechilibre ocluzale. Apoi pacientul se va prezenta din 6
n 6 luni, pentru igienizri profesionale n scopul meninerii unei stri bune a
igienei buco-dentare, fapt ce se va rsfrnge benefic asupra meninerii n timp a
implantului subperiostal.

Modaliti de prevenire a eecurilor n practica implantului

subperiostal
A. Conectorii nu trebuiesc aplicai peste exostoze, reliefuri ascuite sau unghiuri
osoase exprimate, deoarece forma pe care o va dobndi conectorul ce va
traversa aceste zone va determina iritaii ale mucoperiostului, avnd drept
consecin infectarea sau chiar necroza acestuia, ceea ce va duce la expunerea
conectorului n cavitatea bucal.
B. Liza osoas indus de factorul microbian local, dar mai cu seam existena
unei pori de comunicare ntre mediul septic endo-bucal i cmpul osos pe care
se sprijin implantul subperiostal sunt de asemenea consecine ale unui concept
deficiar al implantului.
C. Conectorii secundari (care nu au montate bonturi) trebuie s aib o grosime
de minim 0,5mm i o lime de minim 2mm. Un conector cu lime foarte mic
poate cauza resorbie osoas, n timp ce unui prea gros impieteaz aderarea
periostului la os.
D. In zonele linguale, respectiv palatinale ale crestelor, pelotele trebuie s fie
solide, late, dar fenestrate, deoarece sprijinul pe aceste arii va conferi rezisten
la micrile anterioare i laterale ale limbii. Fenestraiile numeroase vor permite
periostului s plonjeze i s se reataeze la os, reducnd i greutatea
implantului.
E. In zonele cu densitate mare osoas, pelotele nu trebuie s fie prea
voluminoase sau prea numeroase. De mare importan sunt pelotele ce se
sprijin pe spina nazal anterioar, eminenele canine, precum i zona palatinal
a crestei maxilare, sau zona mentonier la mandibul.
F. De cte ori este posibil, o bar continu vestibular anterior trebuie s fie
nlocuit cu extensii vestibulare, legate cu conectori. Astfel, fiecare parte a
implantului nu va avea o influen mare asupra celorlalte; n caz de nevoie,
aceasta poate fi ndeprtat prin tierea conectorului.
G. Implanturile pot fi aplicate chiar dac conectorii secundari sau pelotele
secundare nu sunt adaptate intim la os. Ins, n punctele cheie de sprijin
adaptarea trebuie s fie perfect. In acest caz, deficienele minore pot fi
augmentate cu granule de hidroxiapatit sau os liofilizat.
H. Postoperator, pacienii purttori de implanturi subperiostale, vor fi monitorizai
din 24 n 24 de ore timp de 9-10 zile, pn se ndeprteaz firele de sutur. Cu
acest prilej se poate evalua integrarea muco-periostal a implantului.
 10. Consideraii protetice

Pe lng actul chirurgical propriu-zis de inserie a implanturilor orale, care

reprezint aproximativ 25% din totalitatea manevrelor de restaurare protetic prin
implanturi, problemele de gnatologie constituie restul de 75%, cu impact foarte
important n perspectiva reuitei tratamentului. Ocluzia are un rol esenial n
integrarea funcional a lucrrilor protetice, ns din pcate ea nu este
ntotdeauna luat n consideraie n timpul procedurilor protetice de rutin.
Numeroi factori sunt implicai n aciunea reflexului neuromuscular n dentiia
natural, unde receptorii de la nivelul ligamentului periodontal protejeaz dinii i
parodoniul de forele ocluzale care pot cauza trauma suportului osos. Nu exist
mecanisme specifice de aprare mpotriva forelor ocluzale n osteointegrarea
implanturilor. n general, succesul pe termen lung al osteointegrrii implanturilor
depinde nu numai de urmrirea principiilor protetice fundamentale pentru a
realiza o restaurare corect, dar i de buna nelegere a efectelor poteniale
asupra implanturilor determinate de stresul ocluzal.
Limitele anatomice, estetice, mecanice i psihologice ntlnite la fiecare
pacient vor limita alegerea practicianului n ceea ce privete schema ocluzal.
Luarea n consideraie numai a unui singur factor nu constituie o baz adecvat
pentru alegerea modelului ocluzal, dei accentul pe unul din factori se pune
diferit de la un pacient la altul. Stomatologul trebuie s aleag un tip ocluzal n
funcie de vrsta pacientului, condiiile crestelor alveolare, calitatea mucoasei,
poziia i direcia implanturilor, condiia dinilor naturali restani pe arcad,
interesul estetic i condiiile orale.

Ocluzia ideal
Termenul de ocluzie ideal a fost definit ca existena unor relaii
intermaxilare compatibile cu sistemul stomatognat, ce determin o masticaie
funcionala i o estetic plcut, fr s cauzeze prejudicii psihologice. Dei
modelul ocluzal ideal nu exist pentru toi pacienii, un model convenabil poate fi
realizat prin ncorporarea factorilor ce reduc stresul vertical i orizontal conferind
un maximum de intercuspidare in relaie centric, ncrcnd acei dini ce sunt
capabili de a suporta fore crescute n excursii excentrice ale dinilor. De-a lungul
timpului s-au dezvoltat patru modele primare de ocluzie ideal : ocluzia
balansat, ocluzia lingualizat, ocluzia cu protecie mutual i ocluzia funcional
de grup.

Ocluzia balansat
Ocluzia balansat se bazeaz pe cele trei teorii clasice: cele trei puncte
de balans ocluzal ale lui Bonwill, curba lui Spee si teoria sferica a lui Monson. n
ocluzia balansat (cunoscuta i sub numele de ocluzie complet echilibrat sau
echilibrat bilateral), dinii pacientului au contact simultan n timpul intercuspidrii
maxime sau al micrilor masticatorii excentrice mandibulare.

Fig. 10-1. In ocluzia balansat, dinii iau contact simultan att n intercuspidarea
maxim, ct i n micrile excentrice mandibulare

Forele ocluzale laterale produse n timpul micrilor excentrice sunt

distribuite la nivelul tuturor dinilor i al articulaiei temporomandibulare. Forele
distructive laterale sunt transmise de la nivelul dinilor la nivelul ligamentelor
periodontale, unde vor fi absorbite. Pentru a compensa acest neajuns ncrcarea
ocluzal trebuie distribuit pe ct mai muli dini, iar contactele interarcadice s
fie maxime att n intercuspidare, ct i n micri excentrice.
O ocluzie balansat este considerat ideal pentru pacienii edentai total,
ea fiind extrem de dificil de realizat la pacieni cu dentiie i parodoniu natural.
Ocluzia balansat se ntlnete la dinii naturali n momentul n care acetia sunt
foarte abrazai, iar folosirea acestui model pentru realizarea unor lucrri pe
implanturi este nc o tem controversat.

Ocluzia lingualizat
n anul 1927 Gysi a introdus conceptul ocluziei lingualizate. Aceasta poate
fi considerat o ocluzie organic, deoarece prin conceptul ei se adapteaz
nevoilor individuale ale pacienilor, aici fiind incluse engrame masticatorii, ghidaj
condilar i ghidaje de tip dentar.
 Fig. 10-2. Ocluzia lingualizat

Ocluzia lingualizat poate fi definit ca o schem ocluzal ce folosete

cuspidul palatinal maxilar ca principal element ocluzal. Integrarea ocluzal
necesit curbe de compensare antero-laterale i medio-sagitale la nivelul arcadei
mandibulare ce vor permite o articulare balansat ntre cuspizii palatinali
superiori i dinii mandibulari n timpul masticaiei.

Fig. 10-3. Zonele de contact n ocluzia lingualizat

O nlare sau o coborre a ocluziei poate distruge coordonarea acestor

structuri. Dinii plasai prea vestibular sau prea oral pot produce fore ce nu se
transmit n axul lung al implantului. Foseta central a dinilor posteriori
mandibulari este poziionat pe o linie ce i are originea de la nivelul poriunii
distale a cuspidului caninului pn la mijlocul fosei retromolare. n timpul montrii
dinilor se va elimina un premolar, iar primul molar va avea o poziie mezializat;
acest lucru poate duce la o ngustare a spaiului pentru limb, drept pentru care
se are n vedere o montare uor vestibularizat a dinilor.
Se va stabili o curb antero-posterioar ce va fi n concordan cu
contactele interdentare n timpul micrii de protuzie. n afar de aceasta se
stabilete i o curb de compensare medio-lateral ce va avea acelai rol ca i
prima dar n cursul micrilor de lateralitate. Ocluzia lingualizat reprezint o
schem ocluzal ce utilizeaz un model specific de dini, astfel conceput nct s
asigure o intercuspidare maxim fr a prezenta contacte ocluzale deficitare,
fiind furnizai dini cu o nlime cuspidian variat ce vor asigura pacientului un
aspect estetic plcut.
Exist un numr de avantaje ale ocluziei lingualizate, cum ar fi o scdere
a forelor verticale i laterale ce acioneaz asupra crestelor edentate. Acest
model poate fi folosit pentru toate tipurile de relaii intermaxilare i este uor de
adaptat. Cel mai important este faptul c acest tip de ocluzie confer pacientului
o estetic deosebit.

Ocluzia cu protecie mutual

n 1960 studiile pe pacieni n vrst de peste 60 de ani ce nu sufereau de
atriie au dovedit c molarii nu intrau n contact n micrile excentrice ale
mandibulei. n timpul intercuspidrii maxime ns molarii intrau n contact, pe
cnd dinii anteriori nu, fapt ce demonstra c acetia erau responsabili de
suportarea forelor ocluzale n masticaie. n 1974 Dawson a elaborat criteriile
ocluziei ideale n care s-a definit i noiunea de ocluzie cu protecie mutual.
Criteriile enunate atunci sunt:
1) stopuri ocluzale stabile la nivelul dinilor cuspidai n poziia de relaie centric
2) ghidaj anterior n relaie cu limitele micrilor funcionale
3) dezocluzia dinilor posteriori n micrile protruzive i pe partea de balans n
micrile de lateralitate
4) neinterferena dinilor laterali pe partea lucrtoare n ghidajul anterolateral

Fig. 10-4. Ocluzia cu protecie mutual

Principiul ocluziei cu protecie mutual presupune protecia asigurat de

dinii anteriori pentru dinii posteriori i invers. Dinii posteriori protejeaz anteriorii
n relaie centric, prelund o mare parte a forelor ocluzale, pe care le transfer
articulaiei temporomandibulare. n timpul micrii de protuzie caninul i dinii
posteriori sunt protejai de ctre incisivi, iar n micarea de lateralitate incisivii i
dinii laterali sunt protejai de ctre canini. Caninul prezint un rol foarte important
n relaiile intermaxilare. Mandibula este poziionat n intercuspidare maxim
prin ghidaj canin, micrile excentrice mandibulare sunt controlate de ctre
canini (exceptnd micarea de protuzie). La nivelul caninului exist un raport
foarte favorabil coroan / rdcin, un os special structurat, o lips a acumulrii
tensiunilor datorit distanei fa de articulaia temporomandibular, precum i un
numr crescut de receptori proprioceptivi n ligamentul periodontal. Cnd nu se
poate realiza ghidajul canin, dinii anteriori pe partea lucrtoare preiau i ei o
parte din sarcina dezocluziei dinilor posteriori n micarea de lateralitate
(ghidajul de grup anterior). Cnd nici acetia nu pot prelua sarcina sunt necesari
toi dinii laterali pentru a realiza ghidajul (ghidaj de grup lateral).
Ocluzia cu protecie mutual este considerat la ora actuala cel mai
complet model de ocluzie pentru dentiia natural n contextul unei dimensiuni
verticale de ocluzie pstrate de ctre dinii laterali. Contactele interdentare de
tipul cuspid-foset asigur un maxim de suport dinilor n toate direciile; mai mult
dect att, forele se aproprie de axul lung al dinilor.
Ocluzia cu protecie mutual este contraindicat cnd exist o masticaie
de tip orizontal i un suport parodontal compromis, sau atunci cnd pacientului i
lipsete caninul sau cnd acesta este restaurat protetic. Aceste considerente nu
includ ns cazul cnd caninul a fost restaurat printr-un implant osteointegrat.

Funcia ocluziei de grup

Conceptul funciei de grup al ocluziei a fost introdus de ctre Schuyler,
care a pus problema dac caninul ar trebui s suporte toate forele n timpul
micrilor de lateralitate. Funcia ocluziei de grup apare n momentul n care toi
cuspizii vestibulari de pe partea lucrtoare intr n contact cu cuspizii opui fr a
exista contacte pe partea nelucrtoare.

Fig. 10-5. Ocluzia de grup

n aceast schem ocluzal dinii ar trebui s recepioneze forele n axul

lor lung. n micarea de lateralitate stresul ocluzal trebuie transmis tot la nivelul
arcadei dentare i nu trebuie s fie interferene n poziia de intercuspidare
maxim. Dezocluzia dinilor trebuie s fie posibil iar dinii trebuie s se
ntlneasc n micarea de lateralitate fr interferene.
Necesitatea unei funcii de grup depinde de diverse cerine legate n
special de distribuia forelor la nivelul zonei laterale. n acest tip de ocluzie
forele sunt distribuite tuturor dinilor laterali, spre deosebire de ocluzia mutual
protejat unde ele erau distribuite doar la nivelul caninului; n plus nu exist
contacte dento-dentare la nivelul prii nelucrtoare. n momentul n care se
realizeaz ocluzia cuspizii linguali mandibulari intr n contact cu partea
vestibular a cuspizilor palatinali maxilari. Datorit faptului c ocluzia de grup nu
creeaz efecte negative, ea poate fi realizat uneori i n ocluzia lingualizat sau
cea balansat i este mai uor de refcut dect ocluzia mutual protejat. Aceast
schem ocluzal este cea mai potrivit pentru realizarea ajustrilor ocluzale i
pentru tratamente protetice de dimensiune redus.

Diferite tipuri de ncrcare protetic

Parametrii eseniali luai n considerare cnd se evalueaz viitoarea
ncrcare protetic in de calitatea osului, timpul de vindecare la nivelul interfeei
os-implant, lungimea lucrrii protetice i ncrcarea acesteia. Trebuie luate n
considerare ca elemente primordiale n implantologia oral forele axiale
exercitate pe lucrare precum i forele de torsiune la nivelul implantului. Forele
axiale sunt considerate a fi indicate deoarece ele distribuie stresul la nivelul
ntregului implant, pe cnd forele de torsiune exercitate la nivelul unei structuri
protetice duc la distribuia presiunii att la nivelul implantului ct i la nivelul
osului. Chiar dac masticaia creeaz fore cu direcie orizontal, o alt
component este determinat de micrile orizontale ale mandibulei precum i
prin nclinarea pantelor cuspidiene ale dinilor. Aceste fore sunt transferate
implanturilor precum i lucrrilor existente pe aceti dini, i n final distribuite la
nivelul osului de susinere. Aceste fore ocluzale vor creea un stres la nivelul
osului i al implantului, care depinde n principal de configuraia geometric a
lucrrii protetice.

Fig. 10-6. Distibuia forelor ocluzale. Dac implantul este de tip cilindric forele ocluzale
sunt concentrate la nivelul apexului, iar dac implantul este de tip urub forele sunt
concentrate la nivelul marginilor exterioare ale spirelor implantului

O for brutal, denumit i for de impact apare n momentul n care

pacientul nchide cavitatea bucal brusc i cu putere. Acest tip de for poate
avea un efect distructiv asupra lucrrii pe implanturi, precum i asupra diverselor
componente ale implantului, dar i asupra osului nconjurtor. Pentru a scdea
potenialul distructiv al acestei fore toi dinii trebuie s oclud simultan n poziia
de intercuspidare maxim.

Factori ocluzali specifici implanturilor cilindru i urub

Biomecanica lucrrilor protetice susinute de dini naturali difer esenial
de biomecanica protezelor pe implanturi, deoarece ligamentul parodontal permite
o oarecare mobilitate a dintelui n alveol, n timp ce mobilitatea implantului este
mult mai mic (aproape de 0). Tipul de ocluzie realizat (balansat, lingualizat,
mutual protejat sau de grup) duce la crearea unor scheme dinamice pentru
fiecare lucrare n parte.
Posselt a sugerat c micrile masticatorii urmeaz o traiectorie n form
de pictur (fig. 10-7). La ntoarcerea ctre poziia iniial, micarea are o
component vertical i una orizontal. Aceasta nseamn c micarea ATM i a
mandibulei, sub aciunea muchilor masticatori, produce att fore verticale, ct
i fore orizontale. n momentul n care dinii iau contact, forma suprafeelor
determin direcia liniei de for rezultante. Fora transmis osului alveolar,
intensitatea i direcia ei de aciune determin longevitatea dinilor (sau a
implanturilor) pe arcad, i indirect a pieselor protetice ancorate pe ei. Cu mult
timp n urm, unii clinicieni au intuit c dinii nu penetreaz bolul alimentar dect
n momentul deglutiiei. Cu toate acestea, bolul alimentar acioneaz ca un
sistem hidraulic, distribuind forele ca i cum dinii ar fi n contact direct.

Fig. 10-7. Micrile masticatorii

Baza fundamental a biomecanicii este ilustrat n figura 10-7. Cnd dinii

iau contact, linia de for rezultant are o direcie perpendicular pe panta
cuspidian. De remarcat faptul c direcia rezultantei este n afara osului
alveolar. Aceasta acioneaz ca o prghie, avnd un avantaj mecanic major, ns
fiind duntoare pentru os. Avantajul mecanic al prghiei este direct proporional
cu distana ntre punctul de aplicare al forei i punctul de sprijin (braul forei),
comparativ cu distana ntre fora rezultant i punctul de sprijin (braul
rezultantei).
Cnd o for este exercitat asupra pantei cuspidiene, fora rezultant F
trece la distana D de centrul de rotaie, localizat n treimea apical a rdcinii
dintelui (fig. 10-8). Momentul forei este reprezentat de produsul dintre modulul
forei i distana fa de centrul de rotaie a rezultantei forei. Aceast distan
este comparabil cu braul forei n cazul unei prghii, centrul de rotaie
corespunznd cu punctul de sprijin. n consecin, cu ct distana este mai mare,
cu att cuplul (momentul forei) este mai mare.

Fig. 10-8. Cuplul reprezint produsul dintre rezultanta forei i distana fa de centrul de
rotaie
Caracterul distribuiei forelor ctre osul alveolar este determinat de
flexibilitatea sau rigiditatea interfeei (parodoniu n cazul dintelui natural i
interfaa os-implant n cazul implantului). n cazul unor linii de for rezultante
identice produse de masticaie, ligamentul parodontal distribuie forele n toat
masa de os nconjurtoare, n timp ce implantul concentreaz forele ctre
treimea coronar a osului.

Fig. 10-9. Distribuia forelor ctre osul alveolar n cazul dintelui natural i n cazul unui
implant
 Nu exist o distribuie eficient a forelor n cazul unor lucrri protetice pe
mai multe implanturi, acest lucru datorndu-se faptului c lucrarea este rigid, iar
implanturile i osul nu se deplaseaz, ceea ce duce la o distribuie inegal a
forelor la nivelul tuturor acestora.

Fig. 10-10. Fora nu se distribuie prin intermediul lucrrii protetice din cauza rigiditii
interfeei os-implant. n acest caz toat fora este suportat de implantul asupra cruia
acioneaz.
Exist mai muli factori ce trebuie luai n considerare cnd se are n
vedere reducerea problemelor ocluzale la nivelul unei proteze fixe pe implanturi;
zona de impact este unul dintre acetia. n zona maxilar posterioar implantul
este de cele mai multe ori plasat oral i uor nclinat din cauza topografiei
osoase. n aceste cazuri se recomand realizarea unor lucrri ce vor avea o
nclinare cuspidian similar, ceea ce ar duce la o for rezultant apropiat de
osul crestal i de direcia axial, reducndu-se astfel torsiunea (cuplul) la nivelul
zonei respective.
Forele de sfiere ce acioneaz orizontal pe suprafa produc o aciune
de tiere. Aceste fore sunt crescute n momentul n care pantele cuspidiene sunt
abrupte, aprnd n acest mod n special fore verticale. n cazul unor cuspizi
plani forele de sfiere sunt mult diminuate iar forele ce apar n masticaie sunt
predominant orizontale, n concluzie cuspizii mai ascuii vor crete forele de
sfiere.
Jemt i colaboratorii au observat c n momentul n care se folosesc
implanturi osteointegrate, n cazul lucrrilor reduse sau lucrrilor unidentare
ocluzia ar trebui s fie distribuit n intercuspidare maxim la nivelul tuturor
cuspizilor i ar trebui eliminate toate interferenele n poziiile excentrice ale
mandibulei. Acesta este un concept valabil pentru dentiia natural ce poate fi
aplicat i n tratamentul prin implanturi. Cnd avem o lucrare fix se realizeaz o
transmitere a forelor prin intermediul lucrrii ctre implanturi i n final ctre os.
n timpul exercitrii acestor fore apar diverse solicitri att la nivelul lucrrii ct i
la nivelul osului, total dependente de forma geometric a lucrrii fixe.
 n momentul n care se aplic fore la nivelul zonelor laterale n timpul
micrilor excentrice exist tendina de a suprasolicita lucrarea fix. Din aceast
cauz se prefer realizarea unei inocluzii n zona posterioar dect o ocluzie
balansat la acest nivel. Lucrrile fixe pot avea extensii distale care la rndul lor
pot crea un efect de prghie. n acest tip de restaurare zona anterioar a lucrrii
absoarbe forele de tensiune rezultate corespunztor braului forei creat, iar
zona posterioar este supus unor fore compresive ce sunt suma forelor
ocluzale i a celor de compensare a tensiunilor.
Pentru a se evita apariia unor forte distructive n micarea de lateralitate
forele trebuiesc distribuite i la nivelul dinilor anteriori (fora ocluzal la nivelul
caninului este de aproximativ 1/18 fa de cea exercitat pe primul molar).

Concluzii
Nu exist un model ocluzal specific creat pentru implantologia oral.
Criteriile pe care ne bazm cnd hotrm asupra unei scheme ocluzale au ca i
scop alegerea acelui tip de ocluzie ce ar reduce forele ocluzale i care ar
minimaliza forele laterale sau ocluzale exercitate asupra lucrrilor protetice.
Forele ocluzale i de masticaie exercitate trebuie i acestea luate n
considerare, precum i dentiia antagonista i potenialele parafuncii ocluzale.
n momentul n care se realizeaz lucrri pe dinii naturali i pe implanturi
trebuie s ne amintim c implanturile susin dinii i nu invers! Mai mult dect
att, fixarea unui dinte natural de un implant crete forele ce se vor distribui
implantului din cauza mobilitii dentare fiziologice. n concluzie braul forei
dintre implant i dintele natural trebuie s fie ct mai mic pentru a reduce din
forele ce se transmit implanturilor.
La pacienii edentai ce necesit realizarea unei proteze fixe o ocluzie cu
protecie mutual este cea mai indicat. n cazul realizrii unei lucrri
mobilizabile se poate folosi o ocluzie lingualizat sau balansat. Pentru c la
dinii anteriori presiunile se transmit n acest caz perpendicular la nivelul dinilor
i lateral la nivelul mucoasei se poate ncerca i o ocluzie mutual protejat doar
n contextul unei dezocluzii molare facile i imediate.
Pentru pacienii edentai parial (clasa a III-a sau a IV-a Kennedy) ce
necesit o protezare n zona frontal (incluznd caninul) cea mai indicat este o
ocluzie funcionala de grup, deoarece forele orizontale sunt mprite ntre
protez i dinii naturali ai pacientului. n cazul pacienilor cu edentaie parial
terminal (clasele I si II Kennedy) cea mai indicat ocluzie este cea cu protecie
mutual, cu o uoar inocluzie posterioar.
Practicienii ar trebui s insere un minim de trei implanturi ce vor trebui s
determine o suprafa la nivelul crestei i nu o linie, astfel ca forele ocluzale s
se distribuie pe o suprafa ct mai mare, iar forele de torsiune la nivelul
implanturilor s fie minime. Factori foarte importani sunt i adaptarea intim a
bontului pe implant i o nurubare ct mai bun a urubului de fixare a lucrrii
protetice (n cazul agregrii prin nurubare), astfel ca fora mecanic a ntregului
ansamblu s fie maxim. Prezena uruburilor de fixare rupte, torsionate sau
nenurubate corespunztor trebuie imediat observat i corectat pentru a se
evita redistribuirea de fore prea mari celorlalte implanturi.
 Fig. 10-11. Prin aceast poziionare a implanturilor, n tripod n loc de linie dreapt,
forele ocluzale se distribuie pe o suprafa mai mare.

Conexiuni i modaliti de agregare ntre infra- i suprastructur

La ora actual n implantologie se descriu trei mari posibiliti de agregare
ale suprastructurii protetice la infrastructur:
a. agregarea prin cimentare;
b. agregarea prin nurubare;
c. agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Agregarea ntre suprastructura protetic i implantul propriu-zis se face

prin intermediul stlpului implantului. Acesta se poate fixa la corpul implantului
prin trei modaliti: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare. Stlpii
implanturilor la care suprastructura se agreg prin nurubare sunt prevzui cu
un filet interior. Stlpii adaptai pentru agregare prin cimentare au, de obicei, o
form tronconic i sunt prevzui cu macroretenii pentru a facilita aceast
modalitate de agregare.
Adeseori, n restaurrile protetice pe implanturi se apeleaz la agregri
speciale, prin telescopare, culisare, magnei etc. Aceste construcii protetice sunt
mobilizabile. Mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilitate se folosesc
frecvent n cazul protezrilor hibride.

Agregarea prin cimentare

Fixarea unei puni pe implanturi la infrastructur (la stlpii implanturilor) se
poate face prin cimentare sau nurubare. De obicei pacientul se prezint cu o
lucrare provizorie fixat cu un ciment temporar, sau cu implantul prevzut cu
urubul de cicatrizare.
Spre deosebire de fixrile din protetica tradiional, ntr-o prim faz
trebuie fixai stlpii artificiali la corpul implanturilor. Aceasta se poate realiza prin
unul din cele trei procedee: nurubare, cimentare sau nurubare i cimentare
(n funcie de tipul sau sistemul de implanturi utilizat). Peste aceti stlpi artificiali,
sau pe acetia i pe pilierii naturali (n situaia agregrilor mixte), urmeaz etapa
de fixare a suprastructurii protetice. Aceasta se poate i ea desfura n dou
modaliti: cimentare sau nurubare.
Cimentarea punilor pe implanturi, ca procedeu de fixare se practic mai
ales n situaii cu stlpi paraleli, cnd elementele de agregare prezint delimitri
clare ale terminaiei n zona cervical i cu precdere n agregrile pur
implantare.
n agregrile de tip mixt exist riscuri mai mari de descimentare dect n
cele pur implantare din cauza diferenelor de mobilitate a stlpilor. n fixarea
punilor pe implanturi se utilizeaz att procedeul de cimentare ct i cel de lipire.
Se pot utiliza cimenturi clasice (care au o adezivitate mai redus), care asigur
retenia doar prin reducerea deplasrii paralele a dou suprafee nvecinate.
Premiza pentru obinerea unei retenii optime este existena unui anumit grad de
rugozitate a suprafeelor.
Stlpii artificiali ai implanturilor prezint de obicei pe suprafaa lor diferite
sisteme de macroretenii, nainte de cimentare ei putnd fi sablai. Fixarea unei
puni pe implanturi se poate face cu cimenturi fosfat oxid de zinc (FOZ), cimenturi
pe baz de rini, precum i cu cimenturi polielectrolitice de tip policarboxilat de
zinc (PCZ) sau ionomere de sticl (CIS), care realizeaz de fapt o lipire chimic.
n cazul cimentrii unei puni pe implanturi trebuie s inem cont de faptul
c cimenturile (cu precdere cele clasice) nu ader la suprafaa metalic a unui
implant aa cum ader la suprafaa smalului sau dentinei dinilor naturali, din
cauza structurii chimice diferite. La ora actual exist tipuri de stlpi de implanturi
destinate cimentrii, a cror caracteristic const n existena unor anuri
circulare i/sau verticale cu adncimea de 1 mm. Principalul rol al acestor anuri
este antirotaional, mpiedicnd eventualele micri de rotaie la nivelul zonei de
agregare a suprastructurii cu infrastructura. Un alt rol este cel de retenie
adiional, n vederea mbuntirii cimentrii. Alte mijloace de retenie adiional
sunt reprezentate de microretenii obinute prin gravaj acid al intradosului
scheletului metalic. Este recomandabil ca fixrile s se fac cu cimenturi
policarboxilat de zinc sau cu cimenturi ionomere de sticl.
O alt caracteristic a punii cimentate pe implant const n faptul c ntre
infrastructur i suprastructur exist un spaiu de aproximativ 40 m, destinat
cimentului i care poate fi extins pn la marginea restaurrii, deoarece n cazul
implanturilor nu se pune problema cariilor secundare. Datorit acestui spaiu,
suprastructura protetic este pasiv, adic amortizeaz i distribuie uniform spre
esutul osos stresul ocluzal. Acest fapt constituie un avantaj considerabil pentru o
punte cimentat pe implanturi, deoarece o distribuie inadecvat a forelor
constituie cauza primar a resorbiei osoase, fracturii i mobilizrii implantului.
 Indiferent de cimentul utilizat, ca de altfel i n protetica tradiional, pot
apare n timp complicaii de tipul descimentrilor. Acestea sunt neplcute,
deoarece nu ntotdeauna descimentarea intereseaz toi stlpii, uneori fiind
necesar tierea punii.
Protocolul operaiunii de cimentare se desfoar la fel ca i n protetica
tradiional, prepararea cimenturilor i manipularea lor efectundu-se conform
indicaiilor din prospectele acestor materiale dentare.

Agregarea prin nurubare

Dac din raiuni estetice este necesar supraconturarea componentei
fizionomice i/sau asocierea cu o protez gingival atunci puntea pe implanturi
va fi ntotdeauna demontabil. Una din modalitile de agregare a punilor
demontabile este aceea prin nurubare.
Punile condiionat mobilizabile fixate prin nurubare la infrastructur
ofer o siguran n plus fa de cimentare i datorit faptului c permit oricnd
accesul la implant. Aceast modalitate de agregare permite i efectuarea unor
reoptimizri sau reparaii, precum i unele extinderi ulterioare.
Dezavantajele lor sunt legate de o tehnologie mai complicat de realizare
ca i de apariia n timp a unor accidente datorate oboselii ce poate interveni la
nivelul unor componente.
Agregarea prin nurubare presupune existena unor uruburi de fixare a
suprastructurii la infrastructura protetic. Aceste uruburi se nfileteaz n nite
orificii speciale situate pe faa ocluzal a bonturilor protetice.

Fig. 10-12. Agregare prin nurubare

Deoarece ele sunt vizibile pe faa ocluzal a suprastructurii, n cazul unor

cerine estetice deosebite se pot acoperi (placa) cu diferite materiale fizionomice,
de obicei cu rini diacrilice compozite.
Acoperirea (placarea) se va face n aa fel nct s nu fie afectat ocluzia.
Spaiul care urmeaz a fi placat este cunoscut n literatura de specialitate anglo-
saxon sub denumirea de "trap ocluzal". S-a demonstrat c existena unor
fore de torsiune supraliminare la nivel ocluzal pot produce deplasri ale
urubului de fixare, ceea ce antreneaz implicit resorbii osoase, mobilizarea
implantului sau/i fracturarea lui. Deoarece stresul funcional la nivelul
suprafeelor ocluzale ale suprastructurilor este maxim, fracturile maselor
ceramice sau a rinilor diacrilice compozite de la nivelul trapelor ocluzale sunt
destul de frecvente. n cazul acestor fracturi, corecia este dificil, necesitnd
etape suplimentare de laborator sau manopere clinice de detaliu.
n multe cazuri, pentru o redare ct mai fidel a esteticii n regiunea
anterioar, se impune fie utilizarea unor bonturi angulate fie a unei suprastructuri
speciale, extrem de costisitoare care necesit de asemenea efort i etape
clinico-tehnice suplimentare.

Agregarea prin mijloace speciale de meninere, sprijin i stabilizare

Utilizarea acestui tip de agregare ntre infrastructur i suprastructur s-a
impus n protetica implantologic datorit faptului c permite o igienizare perfect
a regiunii joncionale implant-esuturi moi i totodat reduce i amortizeaz o
parte din forele ocluzale.
Unele din suprastructurile fixate cu ajutorul mijloacelor speciale de
meninere, sprijin i stabilizare (MSMSS), pot fi dezinserate numai de ctre
medicul stomatolog, pentru efectuarea unei igienizri i stimulri gingivale
corecte n regiunea crestei alveolare din jurul implanturilor.
Principalele avantaje ale agregrii prin MSMSS sunt:
realizeaz o bun meninere i stabilitate a punilor pe implanturi;
asigur solidarizarea punii la bontul protetic al implantului sau bontul dintelui
natural, realiznd o legtur stabil i inofensiv pentru esuturile parodontale i
osul de la interfaa implantului;
amortizeaz i transmit uniform forele ocluzale spre jonciunea implant-esut
osos;
asigur o igien i o stimulare gingival corespunztoare.

1. Agregarea prin telescopare

Acest tip de agregare
presupune utilizarea unei cape
cilindrice confecionat din metal, care
se cimenteaz pe bontul protetic al
implantului. Peste cap se aplic
suprastructura restaurrii protetice.
Meninerea i stabilitatea punii pe
implanturi se realizeaz prin friciunea
dintre cap i suprastructur.
Capa poate fi realizat
manufacturier prin turnare n
laboratorul de tehnic dentar, dar
exist i sisteme de telescoape prefabricate.
Agregarea telescopat asigur:
sprijin la nivelul feei ocluzale;
 ncercuirea bontului protetic pe toat circumferina coronar;
meninerea restaurrii protetice prin intermediul friciunii existente ntre cap i
suprastructura protetic;
distribuia adecvat a forelor masticatorii suportului parodontal (la dinii
naturali) i suportului osos (la implanturi).

2. Agregarea prin intermediul magneilor

Pentru realizarea unei agregri magnetice, este necesar ca n poriunea
endoosoas a implantului s fie introduse elemente din aliaj feromagnetic, iar n
intradosul suprastructurii s fie poziionat magnetul, cu ajutorul unei rini acrilice
autopolimerizabile.
Dei agregarea prin intermediul magneilor asigur o retenie bun,
aceast modalitate de agregare prezint i unele dezavantaje, unul din acestea
viznd n special rezistena sczut la coroziune a aliajelor feromagnetice. La
acest tip de agregare se apeleaz n special n cazurile unde se practic
supraprotezarea.

3. Agregarea prin sisteme speciale de tip culis

Sistemul culis este un sistem alctuit din dou componente, tip matrice-
patrice. Una din cele dou componente va fi fixat n elementul de agregare al
suprastructurii (patricea), iar cealalt va fi solidarizat la corpul de punte
(matricea).
n protetica implantologic patricea este ataat elementului de agregare,
reprezentat de una sau mai multe coroane cimentate pe bonturile protetice ale
implanturilor, iar matricea este realizat sub forma unei caviti retentive n corpul
de punte al suprastructurii.
Stabilitatea restaurrii protetice se realizeaz prin friciunea care apare
ntre cele dou suprafee aflate n contact. Acest tip de agregare este
recomandat cu precdere atunci cnd exist o infrastructur mixt (dini naturali
i implanturi). De exemplu, absena primului i al celui de-al doilea molar
mandibular sau maxilar, cnd arcada antagonist este reprezentat de dini
naturali, poate fi rezolvat protetic printr-o punte sprijinit pe dou implanturi cu o
lungime de cel puin 12 mm. Cnd condiiile clinice impun utilizarea unor
implanturi mai scurte, de 8-10 mm, iar arcada antagonist este reprezentat de
dini naturali cu parodoniu intact, se recomand o agregare mixt, elementele de
agregare ale punii fiind proteze unidentare pe dinii limitrofi breei. Dac n cazul
menionat anterior, pentru doi molari abseni se indic un singur implant scurt, ca
stlp distal, mezial, este obligatorie includerea n construcia protetic a celor doi
premolari. Elementele de agregare vor fi cimentate pe bonturile dinilor naturali,
iar agregarea pe implanturi va fi de tip nurubat. ntre corpul de punte i
protezele unidentare (de obicei coroane mixte) va fi utilizat o agregare de tip
culis, completat cu un urub de retenie.
 Fig. 10-13. Coroana
corespunztoare lui 1.7 va
fi cimentat pe bontul unui
implant subperiostal
parial, cealalt parte a
lucrrii avnd agregare
mixt. Pentru a preveni
suprancrcarea
implantului subperiostal
am recurs la folosirea
acestui mijloc suplimentar
de meninere i stabilitate.
Acest caz va fi prezentat
detaliat n seciunea de
cazuri clinice.
Culisele folosite n protetica pe implantologic pot fi prefabricate (Conex
cu urub, culisa lui Fletcher, Degussa i altele) sau de semiprecizie
(confecionate n laborator). Este necesar ca tehnicianul s fie rutinat n
executarea restaurrilor protetice pe baz de culise i s stpneasc la
perfecie lucrul cu izoparalelometrul.

4. Agregarea prin intermediul unor bare cu clrei

 Fig. 10-14. Sistemul bar cu clrei

Ancorarea pe implanturi prin intermediul unor bare cu rol de

mezostructur i cu clrei n suprastructur este unul din sistemele de
ancorare foarte cunoscut i frecvent utilizat n protetica implatologic. Bara cu
clrei reprezint elementul de ancorare predilect n toate cazurile cnd este
indicat supraprotezarea, dar i pentru punile care din diferite motive trebuie s
fie mobilizabile. Cu toate c acest mijloc de ancorare se folosete mai rar n
cadrul punilor pe implanturi, (cu precdere la punile mobilizabile) l descriem
succint.
Bara, ca mezostructur, cimentat sau fixat prin uruburi de implanturi,
are rolul de solidarizare a acestora i de retenie pentru suprastructur. Bara cu
clrei de tip Dolder (bara oval) sau bara rotund sunt folosite n special n
protezri pe implanturi n regiunea interforaminal, deoarece permit o rotaie a
protezei n jurul axei barei. Uneori, n cadrul punilor mobilizabile se folosesc
sisteme bar-clrei culisabile care pot fi prefabricate sau confecionate
individual de tehnician. Datorit formei triunghiulare a barei, nu este posibil
rotaia corpului de punte n care este integrat clreul (deci o rotaie a
suprastructurii) pe bara (mezostructur) fixat la infrastructur. Friciunea dintre
bar i clrei garanteaz o retenie bun suprastructurii. Cu toate c friciunea
poate fi mrit prin activarea clreului sau a tifturilor de friciune, exist
multiple posibilitii de combinare ale acestui sistem de ancorare cu alte
elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare: capse, zvoare
(prefabricate sau confecionate individual), dispozitivele de retenie Presso-matic
al lui Romagnoli (Meteaux Precieux Elveia) sau Ipsoclip a lui Gugliemetti
(Degussa), patrice bil sudate pe bar i inele de retenie n suprastructur (de
exemplu, 3-D-O-Ring, Oraltronics).
 Fig. 10-15. Implant subperiostal total mandibular; suprastructura protetic este
stabilizat prin sistem bar cu clrei n regiunea frontal i sistem bil + inel de retenie
(3-D-O-Ring) n regiunile laterale.

Suprastructura, avnd clreul integrat, poate fi confecionat i

demontabil, prin integrarea unuia sau mai multor uruburi plasate vertical
(nurubare ocluzal) sau orizontal (nurubare oral). urubul traverseaz
suprastructura i clreul, nurubarea fcndu-se n bar (n mezostructur).
Cnd se solidarizeaz mai multe implanturi prin intermediul unei bare,
fiind necesar ca n restaurarea protetic s fie inclui i dini naturali, legtura
ntre bar, cu rol de mezostructur i coroana(coroanele) dintelui(dinilor)
natural(i) se face prin intermediul unei culise intra- sau extracoronare
prefabricate sau confecionate individual. Coroanele solidarizate se cimenteaz,
iar mezostructura pe implanturi rmne demontabil.

5. Agregarea prin combinarea mai multor mijloace speciale de meninere,

sprijin i stabilizare
Datorit unor particulariti clinice n agregarea mai multor puni pe
implanturi, clinicianul, dar n special tehnicianul este pus n situaia de a recurge
la mai multe sisteme speciale de agregare.
Agregarea unei puni demontabile pe implanturi i dini naturali este
posibil prin folosirea unui singur tip de sisteme speciale (de exemplu culis), al
cror numr variaz n funcie de numrul dinilor naturali (sau de grupurile de
dini solidarizate prin coroane). Aceasta presupune ca agregarea la nivelul
implanturilor s fie prin nurubare.
Atunci cnd suntem pui n situaia de a executa o punte demontabil
(care poate fi ndeprtat numai de clinician) pe dini naturali i pe implanturi
monocorp (de exemplu urub Bauer sau urub bicortical) care nu prezint un
stlp cu filet interior (pentru urubul ocluzal), trebuie s recurgem n general la
mai multe sisteme. Alegerea sistemelor care urmeaz s fie combinate trebuie
fcut att dup criterii care satisfac cerinele mecanice de asigurare a stabilitii,
ct i dup retenia oferit. Totodat trebuie inut cont ca un element de ancorare
special s nu influeneze negativ fizionomia lucrrii.
Punile mobilizabile pe dini naturali i implanturi necesit combinarea mai
multor elemente speciale de meninere, sprijin i stabilizare. n reuita acestor
lucrri, relativ complicate din punct de vedere tehnic, ingeniozitatea, precizia i
priceperea tehnicianului joac un rol hotrtor.
 11. Protezarea provizorie

n stomatologia modern protezarea provizorie reprezint o etap de

tratament indispensabil indiferent dac n locul dintelui sau dinilor extrai s-a
inserat sau nu un implant. n mileniul 3 este inadmisibil din partea unui medic s-
i permit ca imediat post-extracional s lase pacientul s prseasc cabinetul
fr a-i face o protezare provizorie, prin care s-i confere:
- ncredere n medic i n actul terapeutic
- confort
- integrarea socio-profesional a acestuia imediat dup intervenie.
Dup opinia noastr, singurul dinte care nu se restaureaz provizoriu
imediat dup extracie este molarul de minte. n rest medicul are obligaia s
prefigureze tratamentul conceput cnd a fost luat decizia de extracie sau la
prepararea dinilor n scop protetic i s recurg la toate mijloacele de care
dispune pentru a face protezarea provizorie.
n timpul tratamentului de reabilitare protetic cu ajutorul implanturilor
orale, trebuie s se ofere posibilitatea confecionrii unei piese protetice
provizorii simple, care s fie uor de igienizat i recondiionat. Exist mai multe
metode de realizare a protezelor provizorii, fie exclusiv de ctre medic, fie n
colaborare cu laboratorul de tehnic dentar.
Prima metod la care o s facem referire se realizeaz folosind un
conformator din metilceluloz, realizat cu ajutorul aparatului Omnivac. Aplicnd
aceast metod, piesa protetic provizorie este realizat imediat postoperator,
protezarea fiind posibil att pe dini restani, preparai n scop protetic
(presupunnd c atunci cnd s-a prefigurat planul protetic final, au fost identificai
dinii de care se va ancora lucrarea protetic final) ct i exclusiv pe implanturi.
Tot prin aceast metod se poate realiza i protezarea cu sprijin mixt, dini
implanturi.

Etapele acestei metode sunt:

1) Amprentarea cmpului protetic se face att la maxilar, ct i la mandibul.

Se realizeaz de obicei n lingur standard, cu materiale din familia alginatelor,
pe baza creia se obin modelele de lucru n urma turnrii. Pe aceste modele se
completeaz spaiile edentate folosind fie dini acrilici prefabricai, fie o cear mai
dur, termorezistent, n care se face mprirea dinilor i se modeleaz
suprafeele vestibulare, orale, ocluzale sau incizale n funcie de topografia
edentaiei. Recomandm utilizarea batoanelor de cear care ntrunesc condiiile
la care am fcut referire mai sus, deoarece este mai rapid i mai facil pentru
tehnician, economisind timp, i totodat este mai puin costisitoare, deoarece
dinii acrilici folosii n acest scop n foarte multe situaii necesit prelucrri pentru
adaptare i pot fi compromii n ceea ce privete reutilizarea lor. Dup
completarea arcadelor, n centrul modelului se practic un orificiu de =10-
20mm, care servete la aspiraia aerului dintre folie i model, precum i la
adaptarea intim a foliei de metilceluloz (ramolit n prealabil) la toate detaliile
arcadei dentare, aparatul fiind prevzut cu o pomp de vid n acest sens.

Fig. 11-1. Reconstituirea spaiilor edentate cu dini acrilici prefabricai

2) Cu ajutorul aparatului OMNIVAC folia este ramolit la temperatur, dup care

este aspirat la suprafaa modelului, asigurnd o adaptare ct mai intim a
acesteia pe modelul de gips.

Fig. 11-2. Ramolirea foliei i aspirarea la suprafaa modelului.

3) Folia se ndeprteaz de pe model, dup care se secioneaz la nivelul

coletelor dinilor vestibular i oral, rezultnd modelul negativ al viitoarei puni
provizorii.
 Fig. 11-3. Folia secionat la nivelul coletelor dinilor.

4) Conformatorul va fi ncrcat cu acrilat autopolimerizabil fluid, avnd n vedere

ca pe msur ce se depune materialul acrilic s eliminm eventualele bule de
aer prin vibrare, pentru ca lucrarea care va fi obinut s nu prezinte minusuri
(poroziti). Se ateapt pn cnd polimerizarea ajunge n faz semiplastic i
se aplic pe cmpul protetic. Dac restaurarea se face pe o singur arcad, se
solicit pacientului s nchid gura, astfel nct arcada antagonist s vin n
contact cu conformatorul. Exist situaii cnd aceast manevr se face
concomitent att la maxilar ct i la mandibul, n aceast situaie procedndu-
se la aplicarea conformatorului mai nti pe cmpul protetic mandibular, i apoi
pe cel maxilar, dup care cele dou conformatoare sunt aduse n contact, avnd
n vedere ca pacientul s nu exercite presiuni excesive care sa modifice
raporturile intermaxilare (ajungndu-se pn la modificarea DVO).
Recomandm ca din 30 n 30 de secunde conformatorul s fie mobilizat
de pe cmpul protetic, acest lucru realizndu-se din 2 motive:
- n primul rnd, dac exist o eventual imperfeciune n paralelismul
stlpilor protetici (fie ei dini naturali sau implanturi), dac se realizeaz priza
materialului acrilic conformatorul nu va mai putea fi ndeprtat de pe cmpul
protetic (dect prin sacrificarea piesei protetice pe care intenionm s o
realizm). Prin aceste mobilizri succesive ct timp materialul este nc plastic
ne asigurm c dezinseria se va face fr dificultate.
- n al doilea rnd, prin contactul manual putem depista nceputul reaciei
exoterme de priz a acrilatului, moment n care conformatorul trebuie ndeprtat
din cavitatea bucal, faza final a prizei realizndu-se exobucal. Chiar dac
pentru aprecierea acestui moment se pstreaz un martor din materialul acrilic,
priza poate fi accelerat de temperatura cavitii bucale, iar meninerea
materialului pe cmpul protetic n timpul reaciei exoterme a polimetacrilatului de
metil poate determina leziuni tisulare (arsuri ale mucoasei), putnd chiar
compromite implanturile.

5) Se ndeprteaz folia de plastic, i piesa protetic rezultat se prelucreaz n

laborator prin ndeprtarea excedentului de material i accentuarea dac este
cazul a reliefului ocluzal sau a spaiilor interdentare.

6) Se face proba piesei protetice, realizndu-se adaptarea ocluzal n cavitatea

bucal, urmat de finisarea definitiv n laborator i lustruirea acesteia. Este
demn de menionat faptul c att prelucrarea, dar mai ales lustruirea necesit
manevre i timp minim din partea tehnicianului sau a medicului, deoarece dup
nlturarea foliei de plastic suprafeele (att cele vestibulo-orale ct i cele
ocluzale, respectiv incizale) sunt aproape lustruite.

7) Puntea obinut se cimenteaz provizoriu cu ciment sulfat de zinc sau past

de oxid de zinc (de exemplu TempBond Kerr). Dac se consider necesar
pentru anumii dini, bontul se protejeaz anterior cimentrii cu hidroxid de calciu.
n unele situaii puntea poate fi cimentat chiar cu cimenturi glassionomere, dar
este recomandabil ca acest lucru s se fac dup suprimarea firelor de sutur,
cnd i prile moi sunt oarecum stabilizate volumetric (edem), fr a avea un
cmp protetic modificat (important mai ales la adaptarea cervical a lucrrilor).
Referitor la adaptarea cervical, recomandm ca piesele protetice din rini
acrilice (polimetacrilat de metil) s nu vin n contact cu mucoasa gingival,
cunoscut fiind faptul c poate aduce iritaii chimice locale (vezi eliberarea
continu de monomer ncorporat n masa acrilic).

n cazul unui pacient edentat total, cu o ofert osoas insuficient sau

de o calitate slab, implanturile nu pot fi ncrcate protetic imediat pentru a
susine o lucrare protetic provizorie fix. n acest caz, n edina preliminar
interveniei chirurgicale se ia o amprent pe baza creia se confecioneaz o
protez total. La fel putem proceda i n cazul unui pacient care prezint pe
arcad dini sau resturi radiculare irecuperabile. Tehnicianul va radia de pe
model aceti dini i va confeciona proteza total ca i cum pacientul ar fi
edentat total. Dup finalizarea primului timp chirurgical, medicul ndeprteaz cu
o frez de acrilat un strat de aproximativ 1 mm de pe faa mucozal a protezei i
o rebazeaz cu un material de consisten moale (de exemplu Soft Reliner).
 Fig. 11-4. Proteza total rebazat cu Soft Reliner

La 7-9 zile de la intervenie, aceast protez probabil c va trebui din nou

rebazat, deoarece n acest interval s-a remis edemul prilor moi, i proteza nu
mai are o stabilitate foarte bun.
Dup perioada de integrare tisular a implanturilor se trece la al doilea
timp chirurgical montarea bonturilor protetice i ncrcarea funcional a
implanturilor.

Fig. 11-5. Montarea bonturilor protetice

Dup montarea bonturilor protetice, proteza total a pacientului este

modificat, fiind transformat ntr-o lucrare protetic fix. Pentru aceasta, se
suprim placa palatinal pn la nivelul eilor, reducnd totodat din nlimea
lor, iar pe mucozal se practic un an n grosimea dinilor arcadei artificiale.
 Fig. 11-6. Lucrarea protetic pregtit pentru rebazare cu acrilat.

Lucrarea protetic astfel

preparat se ncarc cu acrilat
autopolimerizabil i se poziioneaz pe
cmpul protetic. Pe perioada prizei
primare (faza semiplastic a
polimerizrii acrilatului) se fac micri de
inserie-dezinserie, pentru ca n cazul
existenei unei lipse de paralelism ntre
bonturile protetice s nu apar probleme
la dezinseria de pe cmp, care nu ar
permite nlturarea piesei protetice fr
a o sacrifica, existnd totodat i riscul
de a aduce prejudiciu bonturilor, sau
chiar implanturilor.

Fig. 11-7. Poziionarea lucrrii pe cmpul protetic.

Dup realizarea prizei acrilatului, piesa protetic este prelucrat i apoi

lustruit. Se verific adaptarea ocluzal a piesei protetice n relaiile cu
antagonitii i se corecteaz eventualele contacte premature sau interferene n
micrile mandibulare. Apoi lucrarea protetic este cimentat provizoriu, urmnd
ca abia dup 7-10 zile s fie luat amprenta pentru lucrarea protetic definitiv,
dnd posibilitatea suprimrii edemului i vindecrii mucoperiostale, care a fost
afectat n timpul manevrelor de gingivectomie (descoperirea implanturilor,
suprimarea uruburilor de cicatrizare) i de montare a bonturilor protetice.
A treia modalitate de protezare provizorie se bazeaz pe folosirea unor
lucrri protetice acrilice confecionate n laboratorul de tehnic dentar, care prin
rebazare sunt adaptate la noua configuraie a cmpului protetic rezultat dup
inserarea implanturilor dentare. Aceast metod se poate aplica mai ales n
cazul n care pacientul are pe arcad dini naturali care pot fi folosii n scop
protetic sau dac se preconizeaz c unul sau mai multe implanturi vor fi
ncrcate protetic imediat.
n edina preliminar interveniei chirurgicale de inserare a implanturilor
se ia o amprent, pe baza creia se toarn un model. De menionat c pacientul
poate avea o lucrare protetic mai veche, care nu este ndeprtat n acest
moment. Medicul indic pe model care dini vor fi stlpi, iar tehnicianul modific
modelul pentru a fi ct mai apropiat de situaia clinic imediat postoperatorie.
Vom exemplifica aceast metod prin cteva imagini clinice.

Fig. 11-8. RX ortopantomografie a unui pacient n vrst de 56 de ani. Pentru rezolvarea

cazului au fost necesare dou intervenii chirurgicale de inserare de implanturi dentare,
una la maxilar i una la mandibul.
 Fig. 11-9. Imagine intraoral preoperatorie. n acest moment se iau amprentele celor
dou arcade, pe baza crora tehnicianul va confeciona lucrrile protetice provizorii.
Evident, n acest caz toi dinii sunt irecuperabili, deci ei vor fi radiai de pe model.

Fig. 11-10. Modelul arcadei maxilare i lucrarea protetic provizorie realizat de

tehnician.

Urmeaz intervenia chirurgical de inserare a implanturilor, iar n timpul

operaiei, n funcie de stabilitatea primar a implanturilor, medicul decide care
dintre ele pot fi ncrcate imediat postoperator pentru a susine lucrarea protetic
provizorie. Dup sutura lambourilor, piesa protetic va fi ncrcat cu acrilat
autopolimerizabil ca n tehnicile precedente, va fi poziionat pe cmpul protetic,
iar dup priza primar a acrilatului, va fi ndeprtat, prelucrat i cimentat
provizoriu.
 Fig. 11-11. Imagine intraoral din primul timp chirurgical de inserare a implanturilor la
maxilar.

Fig. 11-12. Dup inserarea implanturilor, defectele osoase au fost augmentate, iar la trei
dintre implanturi s-au montat bonturile protetice n vederea ncrcrii imediate.
Fig. 11-13. Prefigurarea conturului gingival vestibular la implanturile ncrcate imediat.

Fig. 11-14. Sutura lambourilor mucoperiostale.

Fig. 11-15. Piesa protetic provizorie este probat n cavitatea bucal, dup ce s-a
realizat n interiorul ei un an n vederea ncrcrii cu acrilat autopolimerizabil i dup
ce a fost scurtat (n regiunea posterioar maxilar nu a fost ncrcat imediat nici un
implant).
 Fig. 11-16. ncrcarea piesei protetice cu acrilat autopolimerizabil n stare fluid.

Fig. 11-17. Aplicarea pe cmp a piesei protetice ncrcat cu acrilat.

Fig. 11-18. Pe parcursul prizei primare a acrilatului lucrarea protetic este mobilizat de
pe cmp la fiecare 30 de secunde (vezi metodele de protezare provizorie prezentate
anterior).
Fig. 11-19. Lucrarea protetic provizorie imediat dup ce a fost ndeprtat de pe
cmpul protetic (n momentul nceputului reaciei exoterme).

Fig. 11-20. Piesa protetic provizorie dup prelucrare, finisare i lustruire.

Fig. 11-21. Imagine intraoral dup cimentarea provizorie a piesei protetice. Se observ
distana dintre marginea cervical a lucrrii i mucoasa periimplantar.

Protezarea provizorie pe miniuruburi (Dentatus MTI)

Tehnicile chirurgicale moderne i disponibilitatea de biomateriale ce
permit modelarea i creterea ofertei osoase au dus la mbuntirea rezultatelor
estetice ale restaurrilor pe implanturi, mai ales n regiunea frontal a
maxilarului. Fa de rezultatele tratamentelor din trecut, restaurrile moderne
sunt net superioare, fiind corespunztoare att din punct de vedere funcional i
estetic, ct i din punct de vedere biologic, permind o dispensarizare corect a
pacientului. Totui au rmas dou probleme nerezolvate nc pe deplin:
1. Nu exist nc restaurri provizorii stabile, care s ofere un confort maxim
pacientului pe perioada de osteointegrare a implanturilor endoosoase.
2. Stabilizarea crestelor alveolare reconstruite, augmentate, fr a dizloca
materialele de augmentare continu s fie o problem.
Aceste probleme au dus la dezvoltarea implanturilor tranziionale, care
permit vindecarea nentrerupt a cmpului osos care a suportat trauma
chirurgical. Pe lng aceast proprietate, implanturile tranziionale pot fi
ncrcate protetic imediat, constituind un substrat propice pentru o protezare
provizorie fix, care confer pacientului un confort mult sporit fa de o protez
mobilizabil. Implanturile tranziionale pot fi incluse n orice plan de tratament,
fiind adaptabile unei mari varieti de situaii clinice.
De la introducerea lor pe pia au fost conduse o serie de teste clinice,
care au avut rezultate excelente. Imaginile histologice relev o osteointegrare
perfect a acestor miniuruburi, iar esuturile moi peri-implantare nu au suferit
procese inflamatorii.
 Fig. 11-22. Imagini polarizate care demonstreaz integrarea tisular a implanturilor
tranziionale (dup Dennis Tarnow)

Aceste implanturi de tranziie (miniuruburi) se inser de obicei n preajma

implanturilor considerate definitive si pot fi plasate att n septurile dintre dou
implanturi, ct i n osul disponibil vestibular sau oral de acestea. Dac spaiul
edentat este mare i a necesitat utilizarea mai multor astfel de implanturi, ntre
implanturi se plaseaz o bar metalic (din titan) care se adapteaz pe capul
fiecrui implant, ptrunznd ntr-un canal special creat i adaptat dimensional la
grosimea barei, peste care se suprapune un coping modular care stabilizeaz
conecia dintre implant i bara propriu-zis. Peste acest ansamblu se aplic
rina acrilic fluid (de obicei se pensuleaz) care va facilita ulterior conecia
dintre masa acrilic a lucrrii propriu-zise i ansamblul mai sus menionat
(implant-bar-cap). Se trece la executarea piesei protetice provizorii, care
adesea se realizeaz ntr-un conformator (pregtit preoperator) ncrcat cu
rin acrilic, care se aplic peste ansamblul menionat mai sus.
Dup momentul prizei conformatorul este nlturat de pe cmp mpreun
cu capa i bara metalic, care au rmas ncorporate n grosimea masei acrilice,
ce constituie viitoarea lucrare protetic provizorie dup prelucrarea i lustruirea
acesteia.
 Fig. 11-23. Sistemul Dentatus MTI (Mini Transitional Implants)

Sistemul (Dentatus) are n componen un arsenal vast de

instrumentar i o varietate foarte mare de implanturi miniurub din punct de
vedere dimensional (vezi fig. 11-24).
 Fig. 11-24. Componentele sistemului Dentatus MTI: 1 cheie fluture; 2 pies pentru
paralelism; 3 antrenor de inserie implant pentru piesa unghi; 4 manon gingival de
protecie; 5 coping modular; 6 coping singular; 7 cap acrilic de conecie cu
coroana provizorie; 8 coping pentru amprentare; 9 analog de laborator; 10
implanturi tranzitionale cu diametru de 1,8 mm, diferite lungimi; 11 freze; 12 bar
conectoare (din titan)

Etapele clinico-tehnice de folosire a sistemului Dentatus MTI

1. Realizarea neoalveolelor n care se vor insera implanturile miniurub. Acestea
se realizeaz nainte de inserarea implanturilor considerate definitive, avnd ca
repere tijele de paralelism care sunt plasate n neoalveolele viitoarelor implanturi
(vezi fig. 11-25).
 Fig. 11-25. Forarea neoalveolelor pentru inseria miniuruburilor

2. Inserarea implanturilor miniurub. Se face dup inserarea implanturilor

considerate definitive i dup montarea uruburilor de cicatrizare.

Fig. 11-26. Imagine intraoral cu implanturile definitive i cele tranziionale (miniuruburi)

inserate.
3. Adaptarea i montarea barei conectoare ntre implanturile tranziionale. Tot n
aceast etap vor fi montate i manoanele gingivale de protecie.

Fig. 11-27. Bara de titan care solidarizeaz miniuruburile.

Dup sutura lambourilor mucoperiostale, peste bara de titan i la nivelul

fiecrui implant se monteaz copingurile sistemului, iar cu pensula se aplic o
cantitate apreciabil de rin acrilic, peste care se aplic conformatorul ce
conine rina acrilic a viitoarei proteze provizorii. Dup priza polimetacrilatului
de metil lucrarea protetic este prelucrat i lustruit, dup care se cimenteaz
provizoriu pe implanturile tranziionale.

Fig. 11-28. Imagine intraoral cu lucrarea protetic provizorie cimentat pe miniuruburi.

Caz clinic

Fig. 11-29. Rx ortopantomografie preoperatorie. Sunt trasate traiectele celor dou

canale mandibulare.

n primul timp chirurgical au fost extrai toi dinii restani mandibulari i s-au inserat 12
implanturi urub. Dup inserarea implanturilor s-au inserat 4 implanturi miniurub pentru
a fi folosite pentru protezarea provizorie, implanturile considerate definitive fiind lsate n
repaus.

Fig. 11-30. Imagine intraoral dup sutura lambourilor mucoperiostale.

 Fig. 11-31. Montarea manoanelor gingivale de protecie.

Fig. 11-32. Verificarea adaptrii conformatorului (realizat cu ajutorul aparatului

OMNIVAC).
Fig. 11-33. Conformatorul umplut cu acrilat autopolimerizabil aplicat pe cmpul protetic
mandibular.

Fig. 11-34. Lucrarea protetic provizorie imediat dup ndeprtarea din cavitatea bucal.
Se observ manoanele gingivale de protecie, devenite parte integrant din lucrare.

Fig. 11-35. Piesa protetic prelucrat, finisat i lustruit.

Fig. 11-36. Imagine intraoral cu piesa protetic provizorie cimentat pe implanturile
tranziionale.
 12. Biologia i patologia esuturilor moi
peri-implantare

Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind singurele structuri care

penetreaz un epiteliu de acoperire. Cu toate c stabilitatea implantului n os
(mai precis integrarea tisular) este esenial pentru meninerea implantului,
longevitatea unui implant depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial i
conjunctiv periimplantar i suprafaa de titan a implantului, ce acioneaz ca un
sigiliu care protejeaz osul de mediul septic bucal.
Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de
similitudini ntre gingie i mucoasa periimplantar, att n ceea ce privete
structura epiteliului, ct i componentele esutului conjunctiv. Cu toate acestea,
absena cementului radicular pe suprafaa implantului creeaz o diferen
esenial ntre implanturi i dinii naturali n privina orientrii fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantar sntoas

Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantar clinic
sntoas cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologic a artat c
ambele esuturi prezint o suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu
o lungime de aproximativ 2 mm. nlimea esutului conjunctiv gingival
supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n evantai,
avnd origine n cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement
radicular, iar mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa peri-implantar au
traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd origine n suprafaa osoas (fig.
12-1).
Fig. 12-1. Anatomia esuturilor moi gingivale (stnga) i periimplantare (dreapta). MG
margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia
apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-
bont protetic; CO creast osoas

Aceste observaii sunt susinute i de Listgarten i colab. (1992), care au

inserat la cini implanturi dentare, iar piesele recoltate au fost studiate la
microscopul optic i electronic. Suprafaa supracrestal a implantului aflat n
contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar de marginea inferioar a
epiteliului joncional i apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2 mm
nlime, deci aproximativ dublu fa de inseria esutului conjunctiv gingival n
cazul unui dinte natural. Probabil c n aceast zon neepitelizat a avut loc o
reacie ntre esutul conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea
epiteliului joncional.
O analiz cantitativ a esutului conjunctiv subiacent epiteliului joncional
n regiunea supracrestal a demonstrat faptul c mucoasa peri-implantar
conine mai multe fibre colagene i mai puini fibroblati dect parodoniul
marginal.
Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a analizat vascularizaia
esuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaia parodoniului marginal.
Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt
vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar i din
vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantar este vascularizat din
ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare i
strbat periostul. n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex vascular adiacent
epiteliului joncional. n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv supracrestal este
foarte bine vascularizat, n timp ce esutul conjunctiv adiacent suprafeei
implantului are o irigaie defectuoas (fig. 12-2). Aceste observaii au dus la
concluzia c esuturile moi periimplantare au o capacitate de aprare redus
mpotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.
 Fig. 12-2. Vascularizaia esuturilor periimplantare (stnga) i a parodoniului marginal
(dreapta). MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB
jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas.

Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena esuturilor peri-

implantare la palparea cu sonda parodontal, comparativ cu parodoniul marginal
al dinilor naturali. Adncimea obinut n cazul implanturilor dentare a fost de
circa 2 mm, mult mai mare dect n cazul dinilor naturali (0,8 mm). Aceasta
deoarece la nivelul implanturilor vrful sondei a strpuns jonciunea epitelial i o
parte din esutul conjunctiv periimplantar, ajungnd aproape de creasta osoas
(fig. 12-3).
Fig. 12-3. Palparea cu sonda parodontal, comparativ la nivelul unui implant (stnga) i
la nivelul unui dinte natural (dreapta). MG margine gingival liber; MT marginea
esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC
jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Mucozita periimplantar i periimplantita

Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil a mucoasei
periimplantare. Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra gingiei
i asupra esuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de
laborator. Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele esuturi au
reacionat dup o perioad de 3 sptmni n care s-a format placa bacterian
printr-o leziune inflamatorie. Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a
acestor leziuni (fig. 12-4) s-a constatat c gingia i esutul periimplantar au
capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii bacteriene formate de
novo. Aceast observaie a fost susinut de rezultatele obinute de Pontoriero i
colab. (1994), care au realizat un studiu clinic pe un lot de 20 de pacieni edentai
parial, purttori de suprastructuri protetice pe implanturi (overdentures).
Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp de 3 sptmni, aceast
msur avnd ca rezultat apariia gingivitelor i a mucozitelor peri-implantare.
Concluziile acestui studiu au fost c perioada n care nu s-a efectuat igienizarea
bucal a demonstrat o relaie cauz-efect ntre acumularea plcii bacteriene i
apariia mucozitei peri-implantare asemntoare cu reacia gingiei la prezena
plcii bacteriene prin apariia gingivitei.
 Fig. 12-4. Limitele leziunilor produse de acumularea plcii bacteriene la nivelul
esuturilor peri-implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival liber;
MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional;
SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului conjunctiv infiltrat;
JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Ericsson i colab. (1992) au evaluat rspunsul esutului gingival i peri-

implantar la acumularea plcii bacteriene pe o perioad de 3 luni. Att la
implanturi ct i la dinii naturali s-a constatat o sngerare la atingeri uoare a
esuturilor moi marginale.

Fig. 12-5. Limitele leziunilor produse de acumularea de durat a plcii bacteriene la

nivelul esuturilor peri-implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival
liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului
joncional; SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului
conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Autorii au artat c perioada prelungit de acumulare a plcii bacteriene a

dus la apariia unui infiltrat inflamator att n gingie, ct i n esuturile
periimplantare (fig. 12-5). Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici comune,
ns extensia spre apical era mai profund n cazul implantului. Aceste studii au
condus la urmtoarele concluzii: (1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii
bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii;
(2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii n direcie
apical. Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt mai eficiente dect ale
mucoasei periimplantare.
Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care n 1992 a indus
experimental la cini desprinderea esuturilor moi periimplantare de suprafaa
implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lun dup
ndeprtarea ligaturilor a constatat c distrucia tisular era mai pronunat n
cazul implanturilor dect n cazul dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare
era mai mare n cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului (fig.
12-6).

Fig. 12-6. Limitele leziunilor produse de ligaturile submarginale n cazul esuturilor peri-
implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival liber; MT
marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC
jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont
protetic; CO creast osoas

Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995) au studiat capacitatea

de vindecare spontan a esuturilor periimplantare la care a fost indus
experimental o periimplantit. Marinello a constatat c dup 3 luni de la
ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat, fiind separat de os printr-o
strom dens de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse
n studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut osos, n cele din urm
implanturile fiind pierdute (fig. 12-7).
Trebuie de asemenea precizat c att la esuturile periimplantare
sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit, etapele colonizrii microbiene
urmeaz acelai model ca n cazul dinilor naturali.
Fig. 12-7. Capacitatea de vindecare spontan a leziunilor cauzate de peri-implantit. MG
margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia
apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv
infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Concluzii
Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a implantului este format
dintr-un epiteliu joncional de aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut
conjunctiv de aproximativ 1 mm nlime. Acest sigiliu de esut moale protejeaz
osul care susine implantul de mediul septic bucal i de substanele nocive
produse de microbii plcii bacteriene. Aceast zon de esut moale prezint
caracteristici comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns difer prin
compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia mnunchiurilor de fibre conjunctive
i prin aportul sanguin.
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar are o capacitate mai
sczut dect gingia de a ncapsula leziunile produse de placa bacterian, i c
leziunile din peri-implantite determin pierdere osoas i pot cauza chiar
pierderea implantului. Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de
suprancrcarea ocluzal, de cantonarea submarginal a plcii bacteriene, sau
de nsumarea mai multor factori.
Aceste caracteristici subliniaz importana realizrii unui profil de
emergen corespunztor al implantului i a unei suprastructuri protetice care s
permit o igienizare corespunztoare. Aceste msuri vor minimiza frecvena
apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor moi i dure peri-implantare.
 13. Biologia i patologia esuturilor moi
peri-implantare
Dinii reprezint entiti unice n organism, fiind singurele structuri care
penetreaz un epiteliu de acoperire. Cu toate c stabilitatea implantului n os
(mai precis integrarea tisular) este esenial pentru meninerea implantului,
longevitatea unui implant depinde de calitatea jonciunii dintre esutul epitelial i
conjunctiv periimplantar i suprafaa de titan a implantului, ce acioneaz ca un
sigiliu care protejeaz osul de mediul septic bucal.
Studii clinice efectuate pe animale de laborator au demonstrat o serie de
similitudini ntre gingie i mucoasa periimplantar, att n ceea ce privete
structura epiteliului, ct i componentele esutului conjunctiv. Cu toate acestea,
absena cementului radicular pe suprafaa implantului creeaz o diferen
esenial ntre implanturi i dinii naturali n privina orientrii fibrelor conjunctive.

Mucoasa peri-implantar sntoas

Berglundh i colab. (1991) au comparat mucoasa peri-implantar clinic
sntoas cu gingia din jurul unui dinte natural. Analiza histologic a artat c
ambele esuturi prezint o suprafaa oral keratinizat i o jonciune epitelial cu
o lungime de aproximativ 2 mm. nlimea esutului conjunctiv gingival
supracrestal este de circa 1 mm; fibrele de colagen sunt orientate n evantai,
avnd origine n cementul radicular acelular. Implanturile din titan nu au cement
radicular, iar mnunchiurile de fibre de colagen n mucoasa peri-implantar au
traiect paralel cu suprafaa implantului, avnd origine n suprafaa osoas (fig.
12-1).

Fig. 12-1. Anatomia esuturilor moi gingivale (stnga) i periimplantare (dreapta). MG

margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia
apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-
bont protetic; CO creast osoas
 Aceste observaii sunt susinute i de Listgarten i colab. (1992), care au
inserat la cini implanturi dentare, iar piesele recoltate au fost studiate la
microscopul optic i electronic. Suprafaa supracrestal a implantului aflat n
contact cu esutul conjunctiv, delimitat coronar de marginea inferioar a
epiteliului joncional i apical de suprafaa osoas, msoar n medie 2 mm
nlime, deci aproximativ dublu fa de inseria esutului conjunctiv gingival n
cazul unui dinte natural. Probabil c n aceast zon neepitelizat a avut loc o
reacie ntre esutul conjunctiv i stratul de oxizi de titan care a limitat proliferarea
epiteliului joncional.
O analiz cantitativ a esutului conjunctiv subiacent epiteliului joncional
n regiunea supracrestal a demonstrat faptul c mucoasa peri-implantar
conine mai multe fibre colagene i mai puini fibroblati dect parodoniul
marginal.
Intr-un studiu efectuat n 1994, Berglundh a analizat vascularizaia
esuturilor peri-implantare comparativ cu vascularizaia parodoniului marginal.
Gingia i esutul conjunctiv supracrestal adiacent dintelui natural sunt
vascularizate din vasele supraperiostale, lateral de procesul alveolar i din
vasele ligamentului periodontal. Mucoasa peri-implantar este vascularizat din
ramuri terminale ale unor vase mai mari ce provin din osul alveolei implantare i
strbat periostul. n ambele situaii, vasele alctuiesc un plex vascular adiacent
epiteliului joncional. n cazul dintelui natural, esutul conjunctiv supracrestal este
foarte bine vascularizat, n timp ce esutul conjunctiv adiacent suprafeei
implantului are o irigaie defectuoas (fig. 12-2). Aceste observaii au dus la
concluzia c esuturile moi periimplantare au o capacitate de aprare redus
mpotriva agresiunilor din mediul bucal, cum ar fi placa bacterian.

Fig. 12-2. Vascularizaia esuturilor periimplantare (stnga) i a parodoniului marginal

(dreapta). MG margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ
 terminaia apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; JIB
jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas.

Ericsson i Lindhe (1993) au examinat rezistena esuturilor peri-

implantare la palparea cu sonda parodontal, comparativ cu parodoniul marginal
al dinilor naturali. Adncimea obinut n cazul implanturilor dentare a fost de
circa 2 mm, mult mai mare dect n cazul dinilor naturali (0,8 mm). Aceasta
deoarece la nivelul implanturilor vrful sondei a strpuns jonciunea epitelial i o
parte din esutul conjunctiv periimplantar, ajungnd aproape de creasta osoas
(fig. 12-3).

Fig. 12-3. Palparea cu sonda parodontal, comparativ la nivelul unui implant (stnga) i
la nivelul unui dinte natural (dreapta). MG margine gingival liber; MT marginea
esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC
jonciunea smal-cement; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Mucozita periimplantar i periimplantita

Mucozita periimplantar reprezint inflamaia reversibil a mucoasei
periimplantare. Efectele plcii bacteriene de novo i persistente asupra gingiei
i asupra esuturilor periimplantare au fost studiate comparativ pe animale de
laborator. Berglundh i colab. (1992) au demonstrat c ambele esuturi au
reacionat dup o perioad de 3 sptmni n care s-a format placa bacterian
printr-o leziune inflamatorie. Datorit asemnrilor de mrime i compoziie a
acestor leziuni (fig. 12-4) s-a constatat c gingia i esutul periimplantar au
capaciti asemntoare de aprare mpotriva plcii bacteriene formate de
novo. Aceast observaie a fost susinut de rezultatele obinute de Pontoriero i
colab. (1994), care au realizat un studiu clinic pe un lot de 20 de pacieni edentai
parial, purttori de suprastructuri protetice pe implanturi (overdentures).
Pacienilor li s-au ntrerupt igienizrile orale timp de 3 sptmni, aceast
msur avnd ca rezultat apariia gingivitelor i a mucozitelor peri-implantare.
Concluziile acestui studiu au fost c perioada n care nu s-a efectuat igienizarea
bucal a demonstrat o relaie cauz-efect ntre acumularea plcii bacteriene i
apariia mucozitei peri-implantare asemntoare cu reacia gingiei la prezena
plcii bacteriene prin apariia gingivitei.

Fig. 12-4. Limitele leziunilor produse de acumularea plcii bacteriene la nivelul

esuturilor peri-implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival liber;
MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional;
SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului conjunctiv infiltrat;
JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Ericsson i colab. (1992) au evaluat rspunsul esutului gingival i peri-

implantar la acumularea plcii bacteriene pe o perioad de 3 luni. Att la
implanturi ct i la dinii naturali s-a constatat o sngerare la atingeri uoare a
esuturilor moi marginale.
 Fig. 12-5. Limitele leziunilor produse de acumularea de durat a plcii bacteriene la
nivelul esuturilor peri-implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival
liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului
joncional; SJC jonciunea smal-cement; taTCI terminaia apical a esutului
conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Autorii au artat c perioada prelungit de acumulare a plcii bacteriene a

dus la apariia unui infiltrat inflamator att n gingie, ct i n esuturile
periimplantare (fig. 12-5). Cele dou infiltrate aveau multe caracteristici comune,
ns extensia spre apical era mai profund n cazul implantului. Aceste studii au
condus la urmtoarele concluzii: (1) n cazul dinilor naturali, acumularea plcii
bacteriene de la 3 sptmni la 3 luni nu a produs extinderea leziunii inflamatorii;
(2) n cazul implanturilor s-a constatat o extindere a leziunii inflamatorii n direcie
apical. Deci mecanismele de aprare ale gingiei sunt mai eficiente dect ale
mucoasei periimplantare.
Aceast ipotez este susinut i de Lindhe, care n 1992 a indus
experimental la cini desprinderea esuturilor moi periimplantare de suprafaa
implantului prin introducerea unor ligaturi submarginal. La o lun dup
ndeprtarea ligaturilor a constatat c distrucia tisular era mai pronunat n
cazul implanturilor dect n cazul dinilor naturali, i dimensiunea leziunii tisulare
era mai mare n cazul implanturilor, care se extindea chiar la nivelul osului (fig.
12-6).

Fig. 12-6. Limitele leziunilor produse de ligaturile submarginale n cazul esuturilor peri-
implantare (stnga) i gingivale (dreapta). MG margine gingival liber; MT
marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia apical a epiteliului joncional; SJC
jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv infiltrat; JIB jonciunea implant-bont
protetic; CO creast osoas

Folosind acelai model, Marinello i colab. (1995) au studiat capacitatea

de vindecare spontan a esuturilor periimplantare la care a fost indus
experimental o periimplantit. Marinello a constatat c dup 3 luni de la
ndeprtarea ligaturii, leziunea a fost ncapsulat, fiind separat de os printr-o
strom dens de fibre conjunctive. Cu toate acestea, la 3 dintre animalele incluse
n studiu leziunile au evoluat cu pierdere de esut osos, n cele din urm
implanturile fiind pierdute (fig. 12-7).
Trebuie de asemenea precizat c att la esuturile periimplantare
sntoase, ct i la cele afectate pe periimplantit, etapele colonizrii microbiene
urmeaz acelai model ca n cazul dinilor naturali.

Fig. 12-7. Capacitatea de vindecare spontan a leziunilor cauzate de peri-implantit. MG

margine gingival liber; MT marginea esutului peri-implantar; taEJ terminaia
apical a epiteliului joncional; SJC jonciunea smal-cement; TCI esutul conjunctiv
infiltrat; JIB jonciunea implant-bont protetic; CO creast osoas

Concluzii
Legtura dintre mucoas i suprafaa de titan a implantului este format
dintr-un epiteliu joncional de aproximativ 2 mm nlime i o zon de esut
conjunctiv de aproximativ 1 mm nlime. Acest sigiliu de esut moale protejeaz
osul care susine implantul de mediul septic bucal i de substanele nocive
produse de microbii plcii bacteriene. Aceast zon de esut moale prezint
caracteristici comune cu parodoniul marginal al dinilor naturali, ns difer prin
compoziia esutului conjunctiv, prin dispoziia mnunchiurilor de fibre conjunctive
i prin aportul sanguin.
Conform studiilor clinice, mucoasa periimplantar are o capacitate mai
sczut dect gingia de a ncapsula leziunile produse de placa bacterian, i c
leziunile din peri-implantite determin pierdere osoas i pot cauza chiar
pierderea implantului. Pierderea osoas mai poate fi cauzat i de
suprancrcarea ocluzal, de cantonarea submarginal a plcii bacteriene, sau
de nsumarea mai multor factori.
Aceste caracteristici subliniaz importana realizrii unui profil de
emergen corespunztor al implantului i a unei suprastructuri protetice care s
permit o igienizare corespunztoare. Aceste msuri vor minimiza frecvena
apariiei leziunilor inflamatorii a esuturilor moi i dure peri-implantare.
 14. Metode moderne de restaurare a
crestelor edentate cu deficit osos grav

Tehnica elevaiei podelei sinusului maxilar = sinus

lifting
Regiunea posterioar a maxilarului edentat n foarte multe situaii a creat
dificulti majore n restaurarea protetic, aceasta fiind mai greu de abordat dect
orice alt regiune a maxilarului sau mandibulei. O data cu pierderea dinilor
posteriori maxilari (1.5, 1.6, 1.7, 1.8, respectiv 2.5, 2.6, 2.7, 2.8) ncepe o
continu schimbare a crestei alveolare de la acest nivel i a configuraiei
sinusului adiacent. Osul alveolar rmas post-extracional la acest nivel se
atrofiaz cu o rat procentual mult mai mare fa de osul alveolar din celelalte
regiuni, creasta alveolar fiind supus unor procese de resorbie continu, att n
sens vertical, ct i vestibulo-oral. Acest lucru se datoreaz:
- densitii osoase sczute la acest nivel cu trabecule foarte mari os
spongios
- presiunilor masticatorii mari la care este supus aceast regiune, fie
restaurat cu proteze pariale sau totale, fie prin masticaie neprotezat,
mucoasa de la acest nivel fiind frecvent supus unor procese de fibrozare
- presiunii induse asupra podelei sinusale de ctre aerul din sinusurile
maxilare (pneumatizare)

Fig. 13-1. Raportul sinusului maxilar cu rdcinile dinilor superiori

 Concomitent cu pierderea dinilor mai sus menionai sinusurile maxilare
se modific dimensional prin pneumatizare, n pereii osoi ce circumscriu
aceast cavitate fiind sesizai radiologic perei septali, iar structura podelei
sinusale devine mai dens (decelabil radiologic i CT), acest lucru datorndu-se
dispariiei funciei de suport pe care o exercit rdcinile dinilor pierdui la acest
nivel, ct i a stimulului exercitat de rdcini asupra osului alveolar in timpul
masticaiei prin intermediul ligamentelor dento-alveolare. De asemenea,
mucoasa schneiderian la edentaii termino-terminal maxilar este i ea supus
unor procese de transformare structural, aceasta variind de la un individ la altul,
avnd situaii cu mucoase groase i dure fibroase sau mucoase foarte subiri
friabile. Aceste variaii se pot datora fie presiunilor diferite din sinusurile
maxilare, fie unor patologii sinusale preexistente sau dobndite ulterior
edentaiei.
Sinusul maxilar este legat de fosa nazal prin ostium, infundibul i meatul
nazal mijlociu. Aceste structuri sunt denumite unitate osteo-meatal. O
importan deosebit o are faptul c aceast deschidere este situat n partea
superioar a sinusului maxilar. Decolarea i ridicarea lateral adecvat a
membranei sinusale i inserarea grefei osoase este posibil fr afectarea
drenajului sinusal.

Fig. 13-2. Osteotomie la nivelul sinusului maxilar. Se observ membrana schneiderian

Mucoasa sinusului maxilar este asemntoare cu cea a sinusurilor

paranazale, dar este mai puin vascularizat. Grosimea membranei este
variabil, fiind cuprins n general ntre 0,3-0,8 mm. Multe din glandele seroase
i mucoase ntlnite n membran sunt situate aproape de ostium. O cantitate de
mucus este mpins ctre ostium de micarea de vibraie a celulelor ciliate ale
mucoasei sinusale.
 Ostiumul sinusului maxilar i infundibulul unete sinusul maxilar cu fosa
nazal. Infundibulul este un pasaj ngust care reprezint extensia supero-medial
a ostiumului i se extinde pe aproximativ 7-10 mm.
Pn n prima jumtate a anului 1970, sinusul maxilar era considerat o
limit anatomic inviolabil n implantologia oral. O data cu dezvoltarea rapid a
implantologiei a aprut necesitatea de a imagina tehnici chirurgicale care s
permit mrirea volumului procesului alveolar atrofiat, mai ales n regiunea
distal a arcadei maxilare. In jurul anilor 60-62, Linkow a observat apariia unei
regenerri osoase n jurul unui implant lam care ptrundea civa milimetri n
interiorul sinusului maxilar, fr a perfora ns membrana sinusal.
Pe aceast baz Linkow i Misch au pus bazele unei tehnici care
prevedea inserarea unui implant lam care ptrundea 3 mm n sinusul maxilar,
fr perforarea membranei, ci doar ridicnd-o. Aceste prime lucrri au avut o
aplicare clinic limitat pentru c tehnica de ridicare a membranei era destul de
aproximativ.
La nceputul anilor 70, H. Tatum a iniiat o procedur chirurgical de
elevare a mucoasei sinusale, care prevede realizarea unei osteotomii
vestibulare, prin care este posibil ridicarea mucoasei, iar spaiul astfel obinut
este umplut cu esut osos autolog, mrind astfel dimensiunea osoas
subsinusal. n acest proces alveolar mrit vertical sunt apoi inserate
implanturile.
Dup 1980 Kent i Blok modific aceast tehnic i abordeaz sinusul
maxilar pe cale vestibular folosind tehnica numit a ferestrei laterale inversate,
iar n 1984 Misch modific tehnica i o denumete tehnica ferestrei laterale
rsturnate. Tot n aceast perioad, o serie de autori au ncercat o mrire a
distanei subsinusale folosind grefe autogene aezate pe planeul sinusului
maxilar, grefe n care ulterior au fost inserate implanturi. In lucrrile lor, Misch,
Branemark i Wagner au artat o rat de succes pentru aceste cazuri ntr-o
proporie de peste 70%.
Intre 1986-1987 Tatum, Smiler i Holmes au prezentat studiile lor privind
folosirea materialelor neresorbabile pentru grefarea sinusurilor, urmate de
introducerea de implanturi osteointegrate, cu o rat de succes de 85%.

Tehnica chirurgical direct (clasic)

n decursul timpului au fost fcute foarte multe ncercri, au fost descrise
multe tehnici, ajungndu-se actualmente ca o consecin a obinerii unui
instrumentar adecvat, a unor materiale de augmentare pretabile acestui scop i a
unor cercetri laborioase s fie descrise tehnici care s faciliteze obinerea
acestui deziderat de elevaie i augmentare a sinusurilor maxilare ntr-un timp
scurt pentru implantolog i suferin redus pentru pacient. Sunt descrise doua
tehnici direct prin realizarea unei ferestre prin care se decoleaz i se ridic
mucoasa sinusal i indirect prin alveolotomia n creasta alveolar ,fracturarea
i mpingerea podelei sinusale mpreun cu mucoasa sinusal adiacent ,
urmat de introducerea prin aceasta a materialului de augmentare, obinnd
astfel o nlare a crestei alveolare cu aproximativ 2-3 mm aceast ultim
tehnic fiind pretabil numai acolo unde creasta alveolar are o nlime vertical
de aproximativ 6-8 mm si o grosime de 10-12 mm.
Vom face referire pe scurt la tehnica de augmentare direct, tehnic pe
care o uzitm n cadrul Clinicii de Implantologie Oral din cadrul Spitalului Clinic
de Urgen Militar Central Carol Davila din Bucureti. Tehnica debuteaz cu o
incizie pe coama crestei alveolare plasat 1-2 mm spre palat pornind de la
nivelul tuberozitii maxilare pn la nivelul premolarului 1 superior, care se
continu cu o incizie vertical de aproximativ 15mm.

Fig. 13-3. Incizia

Dup decolarea mucoperiostal se stabilete locul de realizare a ferestrei.

nainte de aceasta trebuie stabilit cu exactitate limita peretelui anterior al
sinusului, precum i locul cel mai facil de abordare a osteotomiei. Prin percuie i
ajutat de o lumin puternic se stabilete locul unde se va realiza osteotomia,
care trebuie s fie plasat la aproximativ 6-8 mm de peretele anterior,
aproximativ 10 mm de coama crestei, acolo unde grosimea osoas este cea mai
redus.
 Fig. 13-4. Decolarea mucoperiostului i stabilirea locului pentru osteotomie

Cu ajutorul unei freze sferice de =3 mm cu turaie redus i bogat irigat

se realizeaz osteotomia pe conturul marcat anterior fie prin punctare cu o frez
de diametru mic, fie prin marcare cu creion de os. Manevra trebuie fcut cu
delicatee pentru a nu perfora mucoasa schneiderian n timpul osteotomiei.

Fig. 13-5. Osteotomia

Cu un fuloar bont, prin palpare uoar n centrul tablei osoase

circumscris de osteotomie, se constat dac osteotomia este complet.
Aceasta este complet dac sub presiune fragmentul osos se nfund uor spre
cavitatea sinusal.
 Fig. 13-6. Verificarea osteotomiei

Dac nfundarea este parial, ori se definitiveaz osteotomia cu freza

iniial, ori se fractureaz prin lovire uoar cu ciocan de teflon a unui instrument
bont, fixat n centrul fragmentului osos.

Fig. 13-7. Definitivarea osteotomiei prin percuie asupra fragmentului osos cu un

instrument bont.

Cu un decolator rotunjit la capete (fr a avea muchii tioase) se

decoleaz mai nti mucoasa schneiderian pe conturul liniei de osteotomie
dinspre aceasta spre cavitatea sinusal. Este foarte important ca n acest
moment i pe tot parcursul decolrii mucoasei sinusale de os decolatoarele s fie
n contact permanent cu osul, cu vrful orientat ctre acesta.
Dup ce s-a realizat decolarea pe conturul osteotomiei la 3-4 mm
fragmentul osos mpreun cu mucoasa sinusal devine mobil n timpul
manevrelor respiratorii. n acest moment se poate detaa fragmentul osos
circumscris de osteotomie care se poate utiliza n amestec cu materialul de
augmentare dup ce a fost frmiat. n majoritatea situaiilor ns agrem a lsa
fragmentul osos ataat la mucoasa schneiderian i rabatat cu aceasta n
interiorul sinusului, acesta putnd constitui i o protecie suplimentar ntre
mucoasa sinusal i materialul de augmentare.

Fig. 13-8. Rabatarea fragmentului osos n interiorul sinusului

Pentru a mbunti capacitatea de osteogenez, n trecut materialul de

augmentare folosit era amestecat cu mduv osoas hematogen, recoltat de
obicei din creasta iliac sau cu fragmente osoase recoltate din corticala extern
mandibular. Actualmente se utilizeaz plasm bogat n plachete sangvine =
PRP (vezi capitolul 3). S-a demonstrat c plachetele conin cel puin 3 factori de
cretere: PDGF, TGF-B1 i TGF-B2. PRP-ul se obine din snge recoltat de la
pacient (50 ml) n amestec cu anticoagulant (citrat de sodiu), care este supus
unui procedeu de centrifugare. nainte de amestecul cu materialul de
augmentare (hidroxil apatit poroas) este iniiat procesul de coagulare prin
adugarea de clorur de calciu 10%, amestecat cu 10000 UI de trombin.
 Fig.13-9. Materialul de augmentare pregtit

Produsul astfel obinut este introdus i tapetat n cavitatea sinusal.

Fig. 13-10. Materialul de augmentare introdus sub membrana schneiderian

n situaia in care dimensiunea vertical a crestei alveolare este sub 5

mm, inseria implanturilor este temporizat, acest lucru nefiind permis nainte de
minim 3 luni.
 Fig. 13-11. In acest caz s-a decis temporizarea inserrii implanturilor. Materialul de
augmentare a fost protejat cu o membran resorbabil i s-a realizat sutura
mucoperiostului.

Dac creasta alveolar are o nlime de minim 5 mm care s asigure

stabilizarea primar a implanturilor, se poate trece apoi la realizarea
neoalveolelor n care vor fi inserate minim 3 implanturi ale cror dimensiuni vor fi
de cel puin =5mm i o lungime de minim 12 mm pentru a putea asigura
longevitate implantului, dat fiind forele masticatorii de la acest nivel.

Fig. 13-12. O alt situaie clinic. Datorit faptului c oferta osoas permitea acest lucru,
dup introducerea materialului de augmentare se trece la realizarea neoalveolelor
pentru inserarea implanturilor.
 Fig. 13-13. Implanturile introduse n neoalveole

Dup o compactare prealabil a materialului de augmentare n jurul

implanturilor, marginile osoase ale ferestrei sunt bizotate iar aceasta este
protejat cu membrane resorbabile fixate cu pinuri adecvate pentru a evita riscul
de a plonja esut fibros n materialul de augmentare.

Fig. 13-14. Adaptarea membranei resorbabile i fixarea acesteia cu pinuri de titan

 Fig. 13-15. Radiografie postoperatorie

Se practic sutura plgii, iar protezarea provizorie, care de obicei n

aceste situaii se face cu proteze acrilice pariale sau totale, impune rebazarea
acestora cu material soft de tip Visco-gel, Kerr-Fitt sau Soft Reliner.
ncrcarea protetic a implanturilor se va face la aproximativ 6 luni.

Avantajele metodei:
Aceast tehnic d posibilitatea implantologului:
s reconstruiasc maxilarul superior atrofiat
s nlocuiasc proteza mobil a pacientului cu o lucrare protetic fix
s reduc atrofierea progresiv i continu a crestei alveolare terminale

Condiii care limiteaz avantajele acestei tehnici:

orice sinuzit acut sau cronic sau alt stare patologic a sinusurilor
trebuie eliminate preoperator
tehnica este relativ dificil
implantologul trebuie s posede cunotine i pregtire adecvat, precum
i capacitatea de a trata eventualele incidente aprute intraoperator sau
complicaii postoperatorii
lipsa unui instrumentar i materiale adecvate fac imposibil abordarea
acestei tehnici
se poate produce perforarea mucoasei schneideriene, fapt ce impune
sutura acesteia dac este posibil, fixarea unei membrane resorbabile la
locul defectului sau n ultim instan nlturarea acesteia

Complicaiile poteniale care ar putea aprea sunt:

dehiscena cu expunerea membranei
infecia este ntotdeauna o potenial problem n orice procedeu
chirurgical care implic o gref
pierderea potenial a implanturilor
Tehnica chirurgical intern (modern)
Aceast tehnic este pretabil n situaia n care nlimea crestei este de
aproximativ 6-8 mm i prezint o dimensiune vestibulo-oral de aproximativ 8-10
mm pentru a permite inserarea unor implanturi al cror diametru mai mare s
vin s compenseze un suport corespunztor forelor masticatorii de la acest
nivel. De altfel n foarte puine situaii creasta edentat lateral maxilar este
subire. O dat cu resorbia osoas, ca o consecin a anatomiei loco-regionale,
dimensiunea vestibulo-oral crete. Prin aceast tehnic, elevaia mucoasei
schneideriene i compensarea spaiului dintre aceasta i podeaua sinusal nu
trebuie s fie mai mare de 2-3 mm. Altfel exist riscul perforrii mucoasei
sinusale i compromiterea interveniei prin aceast metod. Dac acest lucru se
ntmpl se impune augmentarea neoalveolei create, avnd grij ca materialul
utilizat pentru aceasta s nu ajung pn la nivelul podelei sinusale, ci s se
opreasc la 1-2 mm sub nivelul acesteia. Pacientul va fi prevenit dup sutur s
nu fac manevre de aspiraie i expiraie nazal puternic (s nu-i sufle nasul,
s nu-l penseze cnd strnut) timp de 7-10 zile. Pentru igiena local
endonazal se recomand instilaii cu soluii antiseptice i mucosolvante
(Bixtonim) i toaletarea local cu tampoane de vat mbibate n aceste soluii,
pentru a permeabiliza cile respiratorii i pentru a asigura confortul pacientului.
Tehnica const n: anestezie, incizie, decolare, marcare i prepararea
neoalveolei pn la nivelul podelei sinusale, fr a o penetra. Practicianul
percepe n acest moment o opoziie ce se datoreaz corticalei compacte de la
acest nivel, i permanent se coreleaz cu marcajele de pe frez i dimensiunea
vertical a crestei edentate decelat radiologic. Pentru prelucrarea diametrului
final al neoalveolei se succed dup freza de =2mm, fie freze spad, fie se
utilizeaz osteotoame, cu ajutorul crora, concomitent cu calibrarea neoalveolei
se realizeaz i o condensare osoas lateral.

Fig. 13-16. Realizarea neoalveolelor

i condensarea lateral cu ajutorul
osteotoamelor

Dup ce s-a realizat calibrarea prin una din metodele de mai sus, cu un
osteotom de diametru corespunztor cu cel final al neoalveolei se realizeaz
fracturarea corticalei podelei sinusale de la acest nivel prin loviri succesive
blnde cu un ciocan cu cap de teflon, urmrind n permanen marcajele
existente pe osteotom. Vom avea n vedere ca, din punctul de plecare cnd
osteotomul este n contact cu corticala podelei sinusale, acesta s nu se nfunde
mai mult de 2-3 mm, pentru a nu perfora membrana schneiderian, considerat
fiind prin experimente c acesta este nivelul mediu de extensibilitate a mucoasei
sinusale sntoase, fr a fi supus riscului de perforare. Dac situaia impune
inserarea mai multor implanturi, pentru urmtoarele neoalveole se procedeaz
urmnd aceeai succesiune de manevre.

Fig. 13-17. Perforarea corticalei

sinusale i elevaia membranei
schneideriene.

Se depune materialul de augmentare, care de asemenea va fi condensat

prin manevre blnde, ajutai fie de un condensator de mn, fie de osteotomul
utilizat la elevaie. Se va avea n vedere ca n timpul condensrii s nu se creeze
tensiuni foarte mari, pentru c i n acest moment exist riscul perforrii
mucoasei.

Fig. 13-18. Condensarea materialului de augmentare.

Se inser implantul dup tehnica cunoscut, i dac se intenioneaz a se

insera mai multe implanturi, manevrele de inserare vor fi precedate la fiecare
implant n parte de depunerea materialului de augmentare n fiecare neoalveol.
 Fig. 13-19. Inserarea implanturilor

Se monteaz uruburile de cicatrizare, se sutureaz i se las n repaus

5-6 luni, dup care se procedeaz la montarea bonturilor protetice, protezare
provizorie i protezare definitiv.

Fig. 13-20. Montarea uruburilor de cicatrizare (stnga) i imagine cu lucrarea protetic

definitiv inserat (dreapta) dup integrarea tisular a implanturilor.
Caz clinic

Fig. 13-21. RX ortopantomografie a unei paciente n vrst de 42 de ani. Se observ

atrofia osoas important la nivelul maxilarului

Fig. 13-22. Se inser un numr de 4 implanturi urub n regiunea frontal maxilar.

Fig. 13-23. In partea dreapt se practic elevaia mucoasei sinusale prin tehnica intern

Fig. 13-24. Condensarea materialului de augmentare n partea dreapt.

 Fig. 13-25. Inserarea unui implant n regiunea posterioar maxilar dreapt dup
elevaia mucoasei schneideriene

Fig. 13-26. Din cauza nlimii reduse a crestei alveolare n regiunea maxilar stng se
ia decizia realizrii unui sinus-lift pe cale extern. n aceast imagine se observ
marcarea conturului osteotomiei peretelui vestibular.
Fig. 13-27. Dup inserarea implanturilor, materialul de augmentare este protejat cu
ajutorul unei membrane resorbabile, meninut prin pinuri de fixare

Fig. 13-28. RX ortopantomografie imediat postoperator. Detaliu la nivelul liftingului

sinusal intern.
 Fig. 13-29. Imagine intraoral imediat postoperator.

Fig. 13-30. In partea a doua a tratamentului au fost inserate 8 implanturi urub la

mandibul, din care 4 n zona frontal au fost ncrcate protetic imediat.
 Fig. 13-31. Imagine intraoral la 4 luni de la intervenie. Au fost montate bonturile
protetice i la maxilar i la mandibul, i urmeaz cimentarea punii definitive. Se
observ starea foarte bun a esuturilor peri-implantare.

Fig. 13-32. Lucrarea protetic metalo-ceramic nainte de cimentare. n regiunea

frontal la nivelul coletului a fost realizat o coleret de ceramic roz pentru a masca
resorbia osoas i pentru a crea un efect fizionomic bun.
 Fig. 13-33. RX ortopantomografie cu lucrrile protetice definitive cimentate.

Repoziionarea nervului alveolar inferior

Cazurile care necesit repoziionarea nervului alveolar inferior sunt destul
de rare. n implantologia oral, repoziionarea nervului alveolar inferior se
realizeaz pentru mrirea volumului osului disponibil pentru inserarea de
implanturi endoosoase, sau, n cazul implanturilor subperiostale, pentru a
permite un design mai bun. Aceast metod chirurgical este foarte
traumatizant pentru pacient, i prin urmare se folosete n puine situaii. De
asemenea, aceast metod are o serie de factori limitani, cum ar fi:
- este o tehnic chirurgical dificil, care necesit experien n chirurgia
oral
- aceast procedur ar trebui realizat doar de implantologii cu ndelungat
experien clinic, cunotine temeinice de anatomie i care ar avea
posibilitatea de a trata orice complicaie aprut n timpul operaiei sau
postoperator
- exist un risc crescut de lezare a nervului alveolar inferior. Manevrele
chirurgicale pot produce deficite nervoase postoperatorii
- fiecare pacient trebuie avertizat despre posibilitatea apariiei unor deficite
nervoase, cum ar fi anestezii, parestezii sau hiperestezii
- fractura mandibulei poate reprezenta de asemenea un risc, mai ales la
pacienii cu un grad accentuat de atrofie osoas
n cazul implanturilor endoosoase, neoalveola trebuie s treac fie lingual,
fie vestibular de nervul alveolar inferior. n aceste cazuri, nervul este abordat
dinspre vestibular, i este fie mpins ctre lingual, fie tracionat ctre vestibular.
Aceasta creeaz o zon de siguran care permite realizarea neoalveolelor.
 Fig. 13-34. Tehnica lateralizrii nervului alveolar inferior

n cazul implanturilor subperiostale, dac gaura mentonier prin care

nervul alveolar inferior prsete canalul mandibular este plasat n apropierea
crestei alveolare sau chiar pe aceasta, poate compromite plasarea sau rezistena
conectorilor principali. Pentru a rezolva acest inconvenient, gaura mentonier
poate fi deplasat inferior i nervul alveolar inferior replasat apical.
Lateralizarea nervului alveolar inferior se realizeaz sub anestezie local,
prin blocul nervului alveolar inferior la spina lui Spix i a nervului bucal n dreptul
molarului 1 inferior. Pentru a evita disconfortul pacientului n timpul interveniei se
poate administra un sedativ pe cale general.
Procedura debuteaz cu incizia, realizat pe coama crestei alveolare,
uor spre vestibular. Incizia ncepe din regiunea retromolar i se continu
anterior pn n dreptul caninului. Aici se practic o incizie vertical, care este
bine s fie plasat mezial de canin sau chiar n dreptul su, dar nu distal pentru a
nu leza fibrele nervoase ale nervului mentonier, care iese prin gaura mentonier,
localizat de obicei ntre apexurile celor 2 premolari inferiori.
 Se decoleaz muco-periostul de pe faa vestibular a corpului mandibulei,
cu mare atenie pentru a nu leza filetele nervului mentonier. Canalul mandibular
este situat de obicei la 2 mm sub nivelul gurii mentoniere, avnd traiect
orizontal spre ramul mandibulei, iar apoi ndreptndu-se superior ctre gaura
mandibular.

Fig. 13-35. Decolarea mucoperiostului. Sgeata indic nervul mentonier.

Osteotomia se practic n treimea mijlocie a corpului mandibulei. Dac se

realizeaz prea superior, va rmne os insuficient pentru a susine implanturile
inserate n creasta alveolar. Marginea anterioar a osteotomiei va fi plasat la
3-4 mm distal de gaura mentonier, iar posterior se va extinde cu 4-6 mm distal
de poziia ultimului implant care va fi inserat.

Fig. 13-36. Osteotomia.

Osteotomia va fi realizat cu freza 700XL, sub irigaie abundent cu ser

fiziologic. Fragmentul osos circumscris de osteotomie este ndeprtat, iar nervul
este tracionat cu atenie spre vestibular. Apoi se practic forajul neoalveolelor,
dup care sunt inserate implanturile, iar nervul este repoziionat.

Fig. 13-37. Tracionarea nervului i realizarea neoalveolelor.

Fig. 13-38. Dup inserarea implanturilor, pachetul vasculo-nervos este repoziionat, iar
defectul osos este augmentat.

Defectul osos rezultat n urma osteotomiei va fi augmentat fie cu material

de augmentare, fie prin repoziionarea fragmentului osos desprins dup
osteotomie. Dac se repoziioneaz fragmentul osos, acesta trebuie lefuit pe
faa intern pentru a nu strivi nervul ntre el i implanturi. Dup augmentare se
realizeaz sutura mucoperiostului, dup care implanturile sunt lsate n repaus
timp de 4-6 luni pentru definitivarea osteointegrrii.
 15. Dispensarizarea pacienilor purttori
de implanturi

Succesul tratamentului edentaiilor prin implanturi orale depinde n mare msur

de capacitatea pacientului de a nelege necesitatea ngrijirii zilnice a piesei
protetice i a esuturilor nconjurtoare.

Dinte natural vs. implant: asemnri i deosebiri

esuturile moi i dure din jurul unui implant integrat tisular prezint o serie
de asemnri cu parodoniul dintelui natural. La dentiia natural, epiteliul
joncional ofer o sigilare la baza anului gingival, care mpiedic penetrarea
sistemului de susinere al dintelui de ctre substane chimice i bacteriene. Dac
acest sigiliu este rupt ca urmare a unui proces inflamator sau dac fibrele
conjunctive apical de epiteliu sunt lizate sau rupte, epiteliul migreaz rapid n
direcie apical, formnd o pung parodontal prin separarea esutului moale de
suprafaa radicular.
Gould i colab. au artat c celulele epiteliale se ataeaz de suprafaa
titanului n acelai mod ca i de suprafaa rdcinii naturale (lamin bazal i
jonciuni hemidesmozomale). Wennstrom i Lindhe susin c prezena esutului
keratinizat nu este o cerin obligatorie pentru sntatea gingival i c mucoasa
mobil din jurul extensiilor transepiteliale ale unui implant endoosos nu reprezint
o situaie vulnerabil. Totui exist o teorie conform creia bacteriile din anul
gingival al dinilor naturali se pot infiltra n anul gingival al implantului, n cazul
pacienilor edentai parial. n aceste cazuri singura barier care mpiedic
invaginarea epiteliului este reprezentat de ligamentul periimplantar, format din
fibre circulare din mucoasa nconjurtoare, fibre prezente numai n cazul
esuturilor keratinizate.
Experiena clinic a artat c lucrrile protetice pe implanturi se comport
diferit fa de lucrrile protetice pe dini naturali, i necesit o atenie deosebit i
o ngrijire zilnic special. Ligamentul periimplantar este o structur fragil i
destul de greu de obinut i mai ales de meninut. Dac esuturile moi nu au o
ataare ferm la suprafaa bontului protetic, iar pacientul nu se igienizeaz zilnic
acas, se poate produce o inflamaie local, ce are ca urmare formarea unei
pungi i pierderea osoas n jurul implantului.
Peri-implantoclasia a fost descris n urm cu 30 de ani, fiind definit ca o
reacie catabolic n jurul unui implant, cu sau fr complicaii septice.
Actualmente s-a renunat la acest termen, fiind preferat cel de periimplantit,
descris ca un proces infecios ce afecteaz esuturile moi i dure, cauzat de
microorganisme patogene gram-negative.
Flora bacterian identificat n pungile din periimplantite este aceeai cu
cea implicat n parodontopatii (bacterii gram-negative anaerobe). Statisticile au
artat c pacienii edentai parial sunt mai predispui la peri-implantite dect cei
edentai total, restaurai exclusiv pe implanturi. Putem afirma c periimplantita
este echivalent cu periodontita:
1. La dinii sau implanturile cu pungi de 3-4 mm a fost identificat o activitate
enzimatic mai intens dect n cazul pungilor de 1-2 mm
2. Pungile de 3-4 mm prezint mai multe tulpini microbiene patogene dect
cele de 1-2 mm
3. La pacienii protezai exclusiv pe implanturi nu au fost identificate
spirochete, comparativ cu 1,8% n cazul implanturilor intercalate cu dini
naturali i cu 2,5% la dinii naturali.

Efectul plcii bacteriene asupra implanturilor

Dac periodontita este echivalent cu periimplantita, atunci i placa
bacterian este aceeai la suprafaa unui implant ca i la suprafaa unui dinte?
Mai muli autori au realizat studii clinice care au artat c placa are aceeai
componen n ambele cazuri, fiind identice i etapele de colonizare, iar
rspunsul la placa bacterian este acelai. Rspunsul inflamator n jurul unui
implant este similar cu rspunsul inflamator n jurul unui dinte natural, iar
prezena esutului keratinizat la nivelul ligamentului periimplantar ajut la
meninerea integritii tisulare, deoarece jonciunile hemidesmozomale dintre
celulele epiteliale i suprafaa metalic nu sunt la fel de rezistente la atacul
bacterian, iar keratina acioneaz ca un sigiliu n acest caz.
O alt modalitate de prevenire a inflamaiilor periimplantare o reprezint
folosirea de antibiotice locale, cum ar fi tetraciclina. Un produs comercial folosit
n acest scop este i ACTISITE (Procter&Gamble), care se prezint sub form de
fibre ce elibereaz tetraciclina n timp - 1590 mg/ml. Acest produs se pstreaz
n anul periimplantar timp de 10 zile, avnd rol n proliferarea fibroblatilor i
proprieti anticolagenaz.

Semnificaia micro-gap i macro-gap

Pentru obinerea i meninerea strii de sntate a esuturilor peri-
implantare, bontul protetic trebuie s fie fixat ferm la implant. Dac bontul nu se
potrivete perfect cu implantul, va rezulta o margine deschis ce va favoriza
cantonarea florei microbiene la acest nivel. n mod normal ntre bont i implant
exist un spaiu microscopic (micro-gap), considerat fiziologic. ns, dac acest
spaiu devine macroscopic (macro-gap), se va produce o pierdere osoas, care
poate merge pn la pierderea implantului, deoarece n acest spaiu subgingival
i supraosos se va cantona flor microbian patogen care nu poate fi
ndeprtat prin metodele uzuale de igienizare.
Fig. 14-1. Macro-gap: n stnga pierderea osoas este incipient, n timp ce n dreapta
pierderea osoas la implantul mezial este important

Fig. 14-2. Macro-Gap rezultat dup montarea bontului

Pentru a evita apariia acestor macro-gap, medicul trebuie s foloseasc o

cheie dinamometric la montarea bontului protetic pentru a nuruba ct mai bine
bontul pe implant. Studiile clinice au artat c valoarea optim la care trebuie
folosit cheia dinamometric este de 20 Ncm. Pentru a verifica corectitudinea
montrii bonturilor este recomandat realizarea de radiografii periapicale imediat
dup montare.

ntreinerea unui implant: la fel ca a dintelui natural?

Thomson-Neal a evaluat efectele diferitelor metode profilactice pe diferite
suprafee de implanturi, cum ar fi suprafaa de titan pur, aliaj de titan (Ti 6Al4V), i
titan acoperit de hidroxiapatit. Rezultatele au artat c metalele sau
instrumentele ultrasonice zgrie suprafaa implantului n mod aleator, n timp ce
substanele antimicrobiene i periile manuale sau rotative produc schimbri
foarte mici n suprafaa implantului. Rapley a demonstrat c periile interdentare,
ghearele de detartraj din material plastic sau periile de cauciuc las o suprafa
neted, n timp ce suprafaa implantului este deteriorat de instrumentele de
mn metalice sau ultrasonice.
Pentru a asigura sntatea esuturilor periimplantare, medicul trebuie s
realizeze urmtoarele deziderate:
1. s inhibe formarea plcii bacteriene
2. s mpiedice colonizarea timpurie cu bacterii a suprafeei implantului
3. s elimine toat placa bacterian existent
4. s modifice componena plcii bacteriene, de la microorganisme patogene
la nepatogene

Folosirea substanelor antimicrobiene pentru a asigura o stare de

sntate optim la jonciunea gingie-implant
O suprafaa rugoas a implantului sau a bontului protetic va constitui o
suprafa favorabil reteniei plcii bacteriene, deci este esenial s obinem o
suprafa ct mai neted. Substanele antimicrobiene afecteaz minimal
suprafaa implanturilor, deci o metod bun de ngrijire a esuturilor
periimplantare o constituie utilizarea de ctre pacient a apelor de gur ce conin
ageni fenolici, alcaloizi din plante sau gloconat de clorhexidin.

Fig. 14-3. Suprafaa implantului rezultat n urma detartrajului ultrasonic (stnga) i cu

air-abrasive (dreapta).

Majoritatea clinicienilor recomand gloconatul de clorhexidin, deoarece

s-a demonstrat c o cltire timp de 30 de secunde cu o ap de gur cu o
concentraie de clorhexidin de 0.12% asigur sterilizarea cavitii orale aproape
100% pe o perioad de 5 ore.
Gluconatul de clorhexidin este o molecul cationic simetric, compus
din doi nuclei de 4-clorfenil i dou grupri bi-guanin, legate printr-un lan
central hexametilen. La un pH fiziologic, interacioneaz cu gruprile negative din
pereii celulari bacterieni i este legat i absorbit la peretele celular. Dup
aderen, permeabilitatea peretelui bacterian este afectat, producndu-se
scurgerea elementelor intracelulare. La concentraii mai mari se produce
precipitarea citoplasmei. Nu se produce liza celular ca n cazul penicilinei sau a
antisepticelor de tip hipoclorit, ns efectul intracelular este de mare intensitate i
durat.
ngrijirea jonciunii gingie-implant de ctre pacient trebuie completat i
prin folosirea unei perii interdentare, manuale sau rotative. Acest instrument este
foarte util mai ales n regiunile posterioare ale arcadelor dentare, n cazul
ambrazurilor nguste i dinspre lingual, unde accesul este dificil. Medicul sau
igienistul trebuie s arate pacientului cum se folosesc aceste instrumente n
fiecare sector al arcadei dentare. Medicul trebuie s realizeze acest instructaj
imediat dup finalizarea lucrrii protetice definitive.
Pacientul poate utiliza a dentar (floss), fire sau benzi pentru a igieniza
bonturile protetice, prin micri asemntoare cu lustruirea unui pantof. Benzile
i aele dentare se comercializeaz n diferite grosimi, i medicul trebuie s
aleag mrimea potrivit pentru un anumit pacient.
Folosirea regulat a substanelor antimicrobiene (clorhexidin) n
combinaie cu perii de mn sau rotative, ae dentare, fire sau benzi are un efect
maxim asupra sntii esuturilor periimplantare. Pacientul se poate clti cu apa
de gur cu clorhexidin conform indicaiilor productorului, ns clorhexidina are
dezavantajul c poate produce coloraii ale dinilor la anumii indivizi, de aceea
se poate muia vrful unui beior cosmetic n substan i se pot face aplicaii
locale cu clorhexidin la nivelul poriunii cervicale a bontului protetic. De
asemenea pacientul trebuie instruit s moaie periile de mn sau rotative in
clorhexidin nainte de utilizare. Pacientul trebuie s execute aceste manevre cel
puin o dat pe zi, de preferin seara nainte de culcare, i s nu clteasc gura
dup igienizare.
Pacientul va ncepe s foloseasc soluiile antimicrobiene imediat dup
prima faz chirurgical. In afar de igienizrile pe care fiecare pacient trebuie s
le realizeze acas zilnic, trebuie stabilit un program de control la un interval de 3-
6 luni. Medicul trebuie s documenteze eficacitatea igienizrilor pe care le
efectueaz pacientul i s verifice integritatea sistemului de meninere al piesei
protetice (cimentare, nurubare, etc.). O mobilitate a piesei protetice poate
sugera eecul osteointegrrii implantului, o descimentare sau un defect la
sistemul de nurubare al protezei (fractura urubului sau o simpl deurubare ).
n concluzie recapitulm atribuiile pacientului, ale igienistului i ale
medicului n ntreinerea implanturilor orale:

Atribuiile pacientului:
1. pacientul trebuie s aib o eficien de minim 85% n controlarea plcii
bacteriene
2. trebuie s foloseasc perii de mn sau rotative, nmuiate in clorhexidin
3. trebuie s foloseasc a dentar, fire sau benzi nmuiate n clorhexidin
4. dac pacientul are obturaii fizionomice din materiale compozite pe dinii
naturali, n loc s clteasc gura cu clorhexidin va folosi beioare
cosmetice nmuiate n clorhexidin cu care va badijona poriunea cervical
a implantului i jonciunea cu esuturile moi
Not: pacientul va realiza igienizarea cel puin o dat pe zi, de preferin
seara nainte de culcare
Atribuiile igienistului
1. s verifice eficiena controlului formrii plcii bacteriene, avnd drept scop
un procent de 85%
2. s verifice existena modificrilor inflamatorii (sngerri, colecii purulente,
edeme)
3. dac survin modificri patologice, igienistul va msura adncimea pungii
cu o sond de plastic
4. s realizeze detartraj numai supragingival (sau foarte puin subgingival)
folosind anse de detartraj din material plastic
5. s observe eventualele descimentri sau deurubri ale piesei protetice
6. n toate situaiile enumerate mai sus, asistenta igienist va ncunotina
medicul, care va decide dac se impune intervenia sa sau nu

Atribuiile medicului
1. medicul are obligaia s cheme la control pacientul la fiecare 3-6 luni
(intervalul este n funcie de gradul de igien oral a pacientului)
2. trebuie s verifice eficiena controlului plcii bacteriene, meninnd-o
peste 85%
3. trebuie s realizeze radiografii la fiecare 18-24 luni pentru a monitoriza
schimbrile n relieful osos
4. dac suprastructura este mobilizabil, medicul trebuie s o ndeprteze i
s o igienizeze n soluie ultrasonic la fiecare 18-24 luni
5. dac trebuie intervenit la nivelul unui implant, n cazul apariiei unei
periimplantite, medicul l va degranula, detoxifia i va augmenta defectul
osos
6. un implant reparat va fi repus n funcie dup 10-12 sptmni de
ateptare. Fiecare procedur chirurgical va fi documentat prin
radiografii i imagini.
7. medicul va impune pacientului prin angajament scris prezentarea la
controalele periodice i l va ateniona asupra delimitrii de orice
responsabilitate n situaia n care pacientul nu se va prezenta la control

Pentru a concluziona, principalele cauze ale periimplantitelor sunt:

1. Pacientul nu s-a igienizat corect
2. Unele zone nu au fost suficient de accesibile pentru ca pacientul s
realizeze o igienizare corespunztoare
3. Bontul protetic nu a fost montat corect
4. In jurul implantului a existat o zon prea mare de esut nekeratinizat, care
s-a transformat ntr-o pung
5. Nu au fost respectate regulile de protezare (mai cu seam relaia piesei
protetice cu gingia la nivel cervical).

Tot timpul trebuie s inem seama de faptul c pacientul purttor de

implanturi trebuie considerat un pacient parodontopat, iar parodontopatia
este echivalent cu periimplantita !