Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
DUREREA
1
CONSULTUL PREANESTEZIC
Unul din scopurile majore ale vizitei preoperatorii este evaluarea i, pe ct posibil,
reducerea riscului anestezic.
Factori dependeni de pacient care influeneaz riscul anestezic :
1. boala care necesit intervenia chirurgical.
2. alte boli asociate ( cardio-vasculare, pulmonare, hepatice, renale ).
3. status nutriional.
4. vrsta.
Factori de risc chirurgical :
1.tipul i durata interveniei chirurgicale i a anesteziei.
2. experiena echipei chirurgicale.
3. disponibilitatea monitorizrii.
4. dotarea spitalului.
Evaluarea riscului anestezic se refer la identificarea afeciunilor sau condiiilor care
pot crete morbiditatea i mortalitatea peroperatorie.
Informaii necesare
1. intervenia chirurgical propus : ce i de ce ?
2. anamneza chirurgical i anestezic :
intervenii chirurgicale anterioare.
antecedente anestezice i tipuri de anestezie.
complicaii chirurgicale / anestezice.
3. anamnez medical :
pulmonar : BPOC, AB, TBC.
cardio-vascular: ICC, CICD/CICND, boli valvulare, HTA, afeciuni vasculare
periferice, aritmii .
hepatic: hepatit, ciroz.
renal: IRC, IRA, SN.
SNC: tumori, traumatisme, convulsii,AVC.
endocrinologie: tiroida,SR, HF.
metabolism: obezitate,DZ, defecte genetice .
4. medicaie:ce, ct, cnd, de cnd ? unele medicamente se ntrerup, altele nu (steroizi,
insulin, anti-HTA, beta-blocantele, anticonvulsivante) .
5. data ultimei menstruaii ( sarcin? )
6. alergii: la ce i cum se manifest.
7. fumat, alcool, abuz de droguri.
8. examen fizic pe aparate
9. date de laborator (EKG > 35 ani, Rx thoracic la pacienii cu boli cardiace i pulmonare).
2
n urma obinerii acestor informaii, se ncadreaz pacientul n una din grupele de mai jos:
1. pacient normal, sntos.
2. pacient cu boli sistemice uoare.
3. pacient cu boli sistemice severe care limiteaz activitatea dar nu sunt invalidante.
4. pacient cu boli severe invalidante.
5. pacient muribund, la care nu se ateapt supravieuirea > 24h, cu sau fr intervenie
chirurgical.
n final, se alege tehnica anestezic (general sau regional ).
MEDICAIA PREANESTEZIC
3
MIDAZOLAN
- sedativ, anxiolitic, induce amnezie.
- 0,07 0,15 mg/kg la 20 ani, cu scderea dozei cu 15% pt. fiecare decad.
- nu crete, chiar scade incidena greurilor i vrsturilor postoperatorii.
- RA: depresie cardio- vascular, respiratorie, psihomotorie.
DIAZEPAM
- sedativ, anxiolitic, agent amnestic.
- 10-20 mg/kg (70 kg , 20 ani ) cu scderea dozei cu 10% pt. fiecare decad.
- adm. i.v. d tromboze, tromboflebite ! Preferabil p.o. !
4
ANESTEZIA GENERAL
Fazele ( timpii ) AG :
1. Inducia
- ncepe n momentul administrrii drogurilor anestezice i continu pn
la atingerea unui nivel stabil al anesteziei ( pierderea strii de contien ).
- perioad cu risc crescut pot s apar alterri brute ale funciilor
respiratorie i circulatorie.
- perioada n care se realizeaz intubaia endotraheal.
- att laringoscopia ct i inseria sondei traheale produc stimulare intens
a SNV-simpatic ( blocare beta- adrenergic, administrare local/ i.v. XILIN - 1,5mg/kg ,
aprofundarea anesteziei ), dar i a SNV-parasimpatic ( ATROPINA 1mg n caz de
bradicardie).
- dup IOT poziionarea i pregtirea pacientului pentru operaie ( sond
gastric, urinar, iodare, aezarea cmpurilor,etc.). Anestezicele generale deprim
reflexele cardiovasculare, deci mecanismele compensatorii care menin TA n
cursul schimbrilor de poziie nu funcioneaz, aadar atenie la tensiune.
- hipotensiunea poate s apar i la pacientul anesteziat la care nu a
nceput nc intervenia chirurgical. Dac hipotensiunea nu este sever, nu
este necesar nici un tratament; superficializarea anesteziei, administrarea de
fluide, nceperea interveniei chirurgicale aduc TA la normal.
2. Meninerea
- perioada n care se desfoar intervenia chirurgical .
- necesit monitorizare atent ( clinic i paraclinic: noninvaziv i invaziv).
3. Trezirea
- o alt perioad cu risc: ntreruperea administrrii drogurilor, antagoniza-
rea drogurilor administrate, trezirea pacientului.
- fluidele administrate intraoperator, pt. a umple vasele dilatate, pot
conduce la o suprancrcare de volum, dac vasele se rentorc la starea lor de constricie.
- este perioda n care durerea
prezena sondei endotraheale
frisonul
vasoconstricia indus de hipotermie pot produce
hipertensiune sever i creterea cererii de O2
- se execut detubarea cel mai bine nainte de apariia reflexelor /dup
completa trezire a bolnavului. Dac detubarea se face ntre aceste
perioade exist risc de laringospasm.
5
DROGURI UTILIZATE N ANESTEZIE
Anestezice inhalatorii
- gazoase : N2O singurul folosit actual.
- volatile: halotan,enfluran,isofluran, desfluran, sevofluran.
= agentul inhalator + aer inhalat alveole torentul circulator.
Corelnd diverse semne i simptome cu profunzimea anesteziei, au fost descrise o serie de
stadii ale anesteziei generale . Clasic se descriu 4 stadii, care corespund unei depresii tot mai
marcate a SNC :
Stadiul I - de analgezie.
analgezie fr amnezie; tardiv: analgezie cu amnezie.
Stadiul II - de excitaie.
dureaz de la pierderea contienei, pn la instalarea respiraiei regulate;
pacientul este agitat, delireaz, dar este amnezic.
pot apare : vrsturi, incontinen sfincterian.
respiraia este neregulat ca volum i ca durat.
Stadiul III
- de anestezie chirurgical.
- ncepe odat cu apariia respiraiei regulate i dureaz pn la apariia apneei.
- are 4 planuri n funcie de modificrile n micarea globilor oculari, reflexelor
oculare, dimensiunea pupilelor; planul III al acestui stadiu ofer suficient re-
laxare pentru a permite orice fel de intervenie chirurgical.
6
ne nu pot fi folosite dect n cazul n care pacientul ventileaz spontan.
Aprecierea profunzimii anesteziei este i mai dificil n tehnica anesteziei balansate
( combinate ), unde TA i FC nu scad prea mult chiar n stadiile profunde. Superficiali-
zarea anesteziei este indicat de : micri ale diferitelor segmente ale corpului, HTA,
tahicardie, creterea FR, transpiraii, lcrimare, dilatarea pupilei. O problem major a
acestei tehnici este abolirea strii de contien a pacientului n timpul anesteziei.
7
intravenoase ).
- Au poten anestezic redus : pentru a realiza planul III al stadiului III,
trebuie s obinem o profunzime a anesteziei foarte apropiat de cea care
produce depresie respiratorie i cardiac, de aceea se prefer asocierea lor cu
analgezice puternice (opiacee) i cu relaxante musculare.
8
ce somn ).
= sistemul opioid endogen cuprinde - receptori opioizi ;
- substane endogene cu rol de mediator.
= receptorii opioizi sunt receptori specifici situai n SNC , dar i n alte zone ( ex.
sistemul gastro-intestinal ); cei implicai n medierea analgeziei sunt situai n
substana cenuie periductal din trunchiul cerebral i substana gelatinoas din
mduva spinrii.
Agonitii endogeni ( opioide endogene ) :
- Majoritatea sunt produi de origine neuronal ;
- Sunt cuprini n trei clase :
1. enkefaline ( met- i leukenkefalina ) pe R ;
2. endorfine ( ,,, ) - pe R, ;
3. dinorfine ( A, B ) pe Rk .
Clasificarea opioidelor
9
dar nu este descris ca durere).
- Euforie ( sau disforie - cnd este administrat n absena durerii ).
- Vrsturi ( prin stimularea direct a zonei trigger din planeul ventriculului IV).
Efecte cardio- vasculare :
- Stabilitate cardio vascular; nu influeneaz contractilitatea miocardic
( ex. Petidina ).
- Pot determina scderea TA prin : bradicardie (stimularea nucleului vagal cen-
tral ), eliberare de histamin ( meperidina, morfina n doze mari), arterio- i
mai ales venodilataie .
- n asociere cu benzodiazepine, N2O pot produce depresie cardio- vascular
sever .
Efecte ventilatorii :
- Depresia centrului respirator ( dependent de doz ).
- Scade FR i crete VC, dar volum - minutul scade .
- Afecteaz sensibilitatea centrului respirator la hipoxie i hipercarbie .
Efecte gastro intestinale :
- Spasm al sfincterului Oddi .
- Scade motilitatea gastro intestinal ( ntrzie golirea stomacului apar
vrsturile) .
- Crete tonusul sfincterului ileo colic i anal apare ileus i constipaie.
Efecte la nivelul aparatului urinar :
- Crete tonusul ureteral i al muchiului detrusor vezical favorizeaz
retenia de urin .
Efecte endocrine :
- La doze mari modific / blocheaz rspunsul metabolic la stress-ul chirur-
gical ( stress free anethesia ) .
Efecte la nivelul muchilor scheletici :
- n doze mari ( mai ales fentanyl i derivaii ) produc rigiditate mai ales la
nivelul trunchiului i abdomenului .
Reacii alergice :
- Improbabile ( structur asemntoare opioidelor endogene ).
Terminarea efectului opioidelor se face prin metabolizare hepatic i eliminare din orga-
nism.n insuficiena hepatic pot avea efecta prelungite.
Indicaii :
- Tratamentul simptomatic al durerii cronice / acute, tusei ( codeina) , diareei
( timodium ).
- EPA scade returul venos ( produce venodilataie ) diminu dispnea :sedare
- anestezie : premedicaie ( sedare, scade necesarul de anestezice ), diferite tehnici
anestezice pentru efectul analgezic ( n AG, anestezia spinal, asociate cu
anestezice locale ).
10
Naloxon - antagonist pe R , , , .
- antagonizeaz efectele secundare ale opiaceelor, mai ales efectul de
depresie respiratorie.
- dependena fizic - apare ca o consecin a efectului euforizant i a
indiferenei fa de mediu, urmat de apariia dependenei fizice. Durata dup care apare
aceasta variaz nfuncie de factori individuali i poate fi scurt (48 ore ) tratamentul cu
opiacee trebui s fie de scurt durat !
- dependena fizic - lipsa administrrii drogului sdr. de abstinen:
rinoree , lcrimare, frisoane, hiperventilaie, hipertermie, midriaz, vrsturi, diaree,
anxietate,ostilitate ;
( tratament : administrare imediat de opiacee cur de dezintoxicare ).
Nonopioide
= droguri ce pot fi administrate intravenos n bolus, pentru a induce anestezicare
pot fi administrate n perfuzie continu pentru a menine complet sau parial anestezia.
= nu sunt droguri anestezice propriu zise pentru c nu au efecte analgezice pro-
prii ( ex. ketamina ).
Farmacocinetic
= droguri liposolubile care ptrund rapid la nivelul SNC ( situs activ ) unde i
exercit efectul specific.Terminarea aciunii unei doze unice se face prin redistri-
buirea drogului la nivelul situsurilor inactive ( T ),ceea ce duce la scderea
concentraiei drogului la nivelul situsurilor active.
11
- Dup administrare de barbiturice ( rar ).
Indicaii
- Ageni de inducie ;
- Meninerea anesteziei: bolus sau perfuzie continu ;
- n terapie intensiv: sedare prin administrare n perfuzie continu ;
- Anestezii loco- regionale: sedare ;
- Anestezii de scurt durat: ketamina / nonopioid- opioid cu durat scurt de
aciune.
Relaxante musculare
= droguri care inerfer cu transmisia neuromuscular; nu sunt substane anestezi-
ce i nu trebuie folosite pentru a masca micrile la un bolnav insuficient
anesteziat.
= relaxantele musculare pot produce bloc neuromuscular prin 2 mecanisme:
1. mimarea aciunii acetilcolinei la nivelul situsurilor receptoare ( relaxante musculare
depolarizante): succinilcolina.
2. intrarea n competiie cu acetilcolina pentru situsurile receptoare ( relaxante musculare
12
nedepolarizante).
1. succinilcolina se leag de receptorii nicotinici postsinaptici, dar i de receptorii extra-
joncionali postsinaptici i de receptorii presinaptici; legarea de receptorii nicotinici
postsinaptici induce activitate muscular necoordonat, manifestat clinic prin fascicu-
laii musculare.
- deschiderea simultan a unui numr mare de receptori, determin ieirea K+ din
celul creterea concentraiei plasmatice e acestuia.
- succinilcolina are o aciune mai ndelungat la nivelul receptorului postsinaptic dect
acetilcolina fenomenul de desenzibilizare ( lipsa de rspuns la o nou stimulare) =
faza I a blocului neromuscular. Dup o expunere prelungit la succinilcolin ( doze mari
administrri repetate), apare faza a IIa a blocului neuromuscular ( bloc dual ), care este
similar cu cel indus de relaxantele musculare nedepolarizante.
- avantajul succinilcolinei este c efectul se instaleaz rapid ( 1 minut ) i dureaz
puin ( 10 12 minute ), dup o doz de 1mg/kg.
- terminarea aciunii se face prin hidroliza succinilcolinei de ctre pseudocolinesteraze.
- indicaii :
a. cnd exist risc de vrstur i aspirare a coninutului gastric ( stenoz piloric,
ocluzie intestinal, bolnavi cu stomac plin ), facilitnd intubaia cnd aceasta
trebuie executat rapid .
b. manevre care necesit relaxare muscular de scurt durat (ex. reducerea unei
luxaii).
- efecte secundare :
a. Hiperkaliemie.
b. Tulburri de ritm cardiac.
c. Dureri musculare.
d. Rabdomioliz.
e. Mioglobinurie.
f. Creterea presiunii intragastrice , intraoculare , intracraniene.
g. Trigger pentru hipertermia malign.
13
sete actual;
metocurina, gallamina sunt derivai ai d-tubocurarinei, puin folosite actual;
produc creterea TA i FC ;
Pancuronium ( Pavulon) - crete TA i FC,dar mai puin ca gallamina ;
Pipecuronium ( arduan ) i vecuronium sunt derivai de pancuronium; arduanul
are efecte cardio-vasculare minime ;
Atracurium ( tracrium) - metabolizare prin autoliz ( dependent de temperatur i
pH ), deci nu depinde de funcia renal sau hepatic ;
Mivacurium - are efect de scurt durat, asemntor succinilcolinei ;
Rocuronium efectul se instaleaz rapid ( ar putea nlocui succinilcolina ).
- indicaii :
a) anestezie pentru facilitarea intubaiei traheale, pentru obinerea relaxrii
musculare necesare interveniei chirurgicale .
b ) terapie intensiv pentru facilitarea ventilaiei mecanice controlate de lung
durat.
- antagonizarea efectelor relaxantelor musculare nedepolarizante se face prin administra-
rea de inhibitori de acetilcolinesteraz care duce la acumulare de Ach. Dar Ach are
efecte i asupra Rm ( bradicardie pn la stop cardiac, hipersalivaie, creterea peri-
staltismului gastro-intestinal ). Aceste efecte vor fi blocate prin administrarea de anti-
colinergice cu efect specific pe Rm : atropina, glicopirolat.
TEHNICI ANESTEZICE
Anestezii generale ( AG ) :
- Monoanestezie cu anestezice inhalatorii / intravenoase .
- Anestezii combinate ( balansate ).
pe pivot de anestezic volatil.
neuroleptanalgezia .
anestezia analgetic .
anestezia total intravenoas.
1).Tehnicile de monoanestezie :
- Mai puin folosite actual.
- Indicate n cazul unor manevre terapeutice / diagnostice de scurt durat.
- Dintre anestezicele intravenoase singurul indicat este ketamina care are efecte
analgetice certe.
- Cu anestezic volatil sunt rar utilizate, date fiind inducia i trezirea lente,
nsoite de fenomene excitatorii, precum i din cauza potenei lor reduse. Se
pot utiliza anestezicele volatile care asigur o inducie i o trezire relative
rapide:isofluran, enfluran, desfluran, sevofluran.
14
protecie antistress ).Scopul asocierii este administrarea unor doze ct mai mici din
fiecare drog, pentru a reduce riscul apariiei efectelor secundare.
Anestezia pe pivot de anestezic volatil :
Inducia se face cu un drog i.v. nonopioid.
Meninerea : anestezicul inhalator menine hipnoza i amnezia ( asocierea cu N2O
permite scderea concentraiei de anestezic volatil, deci scderea efectelor adverse
ale acestuia.
Analgezia va fi suplimentat cu opioide .
Relaxarea muscular va fi realizat cu blocante neuromusculare.
Trezirea: ntreruperea administrrii drogurilor, eventual antagonizarea unora ( rela-
xante , opioide ).
Neuroleptanalgezia :
Asociaz neuroleptic cu un opioid ( droperidol + fentanyl ).
Meninerea se asigur prin injectare de analgezice ( fentanyl ).
Se pot administra relaxante musculare .
Ventilaia : N2O + O2.
Anestezia analgetic:
Confer o bun stabilitate hemodinamic.
Utilizeaz doze mari de opioide.
Ventilaia :O2 / N2O + O2.
Anestezie total intravenoas :
Asociaz droguri care asigur - hipnoz: midazolam, propofol.
- analgezie: sufentanyl, alfentanyl.
- relaxante musculare:atracurium,vecuronium,
administrate n bolusuri repetate sau n perfuzie continu.
Se vor alege droguri cu efect minim de cumulare .
Ventilaia se face cu O2/O2+ aer.
NREGISTRAREA ANESTEZIEI
Monitorizarea intraanestezic
A. Monitorizarea neinvaziv :
1. temperatura :
- cel mai bine ar fi s se msoare temperatura central ( rect, esofag,membrana
timpanic), dar mai des folosit este temperatura axilar.
- se monitorizeaz datorit riscului de :
hipotermie frecvent la copii, datorit suprafeei corporale mari
determin vasoconstricie, crescnd astfel munca inimii, scderea CAM
( este necesar mai puin anestezic volatil ).
hipertermie.
2. activitatea cardiac :
- stetoscop precordial, esofagian furnizeaz date despre activitatea inimii.
3. TA - metoda indirect ( ascultatorie / palpatorie ) destul de inexact.
4. EKG - interes special prezint FC i ritmul cardiac ( unda P) i ischemia miocardic
( segment ST, unda T ) ;
15
5. capnografia ( CO2 la sfritul expirului ).
6. pulsoximetria (S2O2).
B. Monitorizarea invaziv :
1. TA - mai ales n chirurgia cardio-vascular, neurochirurgie,pacieni cu boli pulmonare
sau cardiace preexistente ssevere.
- Ta s,d ; TAM.
- Efectuare de test Allen ( recolorare n cteva secunde ).
2. PVC ( N= 3 10 cm H2O)
- indicaii pentru montarea CVC :
necesitatea administrrii rapide de fluide, snge i derivate de snge.
intervenie chirurgical cu risc de embolie gazoas.
necesitatea recoltrii frecvente de snge pentru laborator.
hiperalimentaie.
imposibilitatea abordului venos periferic.
- PVC scade - pierdere excesiv de volum intravascular.
- venodilataie excesiv ( febr, sepsis ).
crete - IC.
- valvulopatii.
- tamponada cardiac.
- suprancrcare de volum.
3. diureza
- normal se consider ca flux urinar adecvat un debit de 1 ml/ kg / h.
- dac se monteaz sond urinar se poate monitoriza diureza orar.
- n timp ce un flux urinar normal nu indic cu certitudine o funcie renal
normal, oliguria indic cu certitudine fie scderea volumului intravascular, fie
scderea DC.
4. presiunea n capilarul pulmonar blocat ( N = 8- 10 mmHg).
- reflect presiunea n VS.
- PVC reflect funcia VD , care nu este ntotdeauna corelat cu cea a VS.
- cateterul n AP permite determinarea DC.
- Indicaii :
Pacieni cu boli cardiace care vor fi supui chirurgiei cardio vasculare,
interveniilor chirurgicale majore intraabdominale, intervenii majore
neurochirurgicale.
Pacieni care primesc medicaie cardiotonic i vasoactiv, pentru o mai
bun evaluare.
FOARTE IMPORTANT :
URMRIREA CONTINU A PACIENTULUI PRIN OBSERVARE CLINIC CONTINU
NU ESTE NLOCUIT DE NICI UNA DIN METODELE DE MONITORIZARE ,
FIE INVAZIV , FIE NEINVAZIV.
16
ANESTEZIA LOCO REGIONAL
17
spino talamo corticale.
18
BLOCUL ANESTEZIC DIFERENIAL
Efectul anestezic obinut variaz cu natura fibrelor nervoase interceptate. Fibrele nervoase
care intr n componenea nervilor sunt de trei categorii :
A mielinizate, groase, =1- 20 .
B - mielinizate , subiri, = 1- 3 .
C - nemielinizate, < 1 .
A - fibre motorii.
A - fibre care conduc snsibilitatea tactil.
A - fibre care conduc sensibilitatea proprioceptiv.
A - fibre care conduc sensibilitatea dureroas i termic.
TOXICITATEA SISTEMIC
Apare n caz de supradozare sau dup injectare intravascular accidental. Primele simpto-
me sunt nervoase ( datorate excitaiei SNC ): vertij, somnolen, tulburri de vedere, tulbu-
rri auditive, logoree, tremurturi ale minilor, convulsii generalizate i ulterior com, stop
cardio respirator i n final decesul.
Efectele toxice apar i la nivelul aparatului cardio vascular, dar se manifest mai trziu,
la concentraii plasmatice mai mari dect cele care provoac simptomele nervoase (ex. Bu-
pivacaina, care la doze reduse produce aritmii greu de tratat ). Efectele toxice sunt date de
AL liber, nelegat de proteinele plasmatice. De aceea, pacienii cu hipoproteinemie sunt mai
predispui s dezvolte reacii toxice la AL.
19
TEHNICI DE ANESTEZIE LOCO - REGIONAL
Anestezia regional blocheaz percepia dureroas n zona supus inerveniei chirurgicale,
pacientul rmnnd treaz.
Preferat la pacienii :
Cu afeciuni cardio vasculare.
Vrstnici.
Cu afeciuni ale cilor respiratorii.
Cu stomac plin.
La care intubaia traheal este dificil.
Tehnici de anestezie loco regional :
1. topic (de suprafa ) analgezia mucoasei oro faringiene, arborelui traheo-
bronic, tractului genito urinar; ( util pentru laringoscopie, esofagoscopie,
bronhoscopie, citoscopie ).
2. prin infiltraie: local, de nerv periferic, de plexuri nervoase .
3. intravenoas .
4. spinal, epidural, caudal.
ANESTEZIA SUBARAHNOIDIAN
Introducerea AL n spaiul subarahanoidian n contact direct cu rdcina nervilor rahidieni
produce anestezie spinal.
Se ntrerupe inervaia aferent i eferent a structurilor somatice i viscerale. Obiectivele
clasice ale blocrii centrale sunt: prevenirea durerii i relaxarea musculaturii scheletice.
Efecte viscerale :
Cardio vasculare :
hipotensiune ( datorit scderii DC + venodilataia periferic cu scderea returu-
lui venos).
Tratament :
- ridicarea membrului inferior.
- poziia Trendelenburg.
administrarea de fluide ( dac nu exist contraindicaii ).
administrarea de vasopresoare.
bradicardie, cnd :
blocul depete T1 T4 ( blocarea nervilor cardioacceleratori);
tratament: administrare de atropin.
reflex Bainbridge ( scderea presiunii venoase n AD scdere reflex
a FC); tratament: administrare de fluide isotone pentru a crete pre - sarcina.
Pulmonar :
muchiul diafragm rar afectat (nervul frenic are originea n C3 C5).
cauza cea mai frecvent de apnee n cursul rahianesteziei este ischemia struc
turilor centrale prin hTA sever .
Gastro - intestinal - accelerarea peristaltismului, relaxare sfincterian.
Endocrin - suprarenala este inervat de simpatic (T11 L2); secreia normal la cate-
colamine se menine, dar scade capacitatea de adaptare la nevoile crescute
de catecolamine.
Renal - cu excepia hTA severe, fluxul sanguin renal se menine prin autoreglare.
20
- tonusul muscular al vezicii urinare scade retenie de urin.
SNC - hipoirigaia SNC n condiii de hTA sever determin furtuna rahianestezic
Care const n greuri, vrsturi, confuzie, anxietate, sete de aer, tahicardie.
Indicaii :
1. chirurgie urologic.
2. chirurgie rectal.
3. chirurgia membrelor inferioare.
4. ginecologie obstetric.
5. chirurgia abdomenului inferior.
Contraindicaii :
Absolute :
1. refuzul pacientului.
2. infecii cutanate locale.
3. bacteriemie.
4. hipovolemie sever.
5. coagulopatie.
6. presiune intracranian crescut.
7. tratament cronic cu anticoagulante.
8. alergie la anestezicele locale.
9. migrene severe.
10. afeciuni neurologice centrale n evoluie.
Relative :
1. neuropatii preexistente.
2. chirurgie pe coloan preexistent.
3. dureri dorsale.
4. consum de aspirin preoperator.
5. minidoze de heparin subcutanat preoperator.
6. pacient necooperant.
7. tratament cu IMAO.
Tehnic:
asigurarea condiiilor de asepsie.
Poziia pacientului ezut / decubit lateral.
Ci de abord : median / paramaedian.
Ac subire, lung cu bizou scurt cu mandren.
Se repereaz spaiul intervertebral, se palpeaz apofiz spinoas inferioar i se intro-
duce acul cu mandren deasupra apofizei, pe marginea superioar a acesteia (piele, esut
celular subcutanat, ligament supraspinos, interspinos, galben, spaiul epidural,dura mater,
spaiul subdural virtual, arahnoida,spaiul subarahnoidian unde exist LCR).
Incidente la puncie: parestezii,(atingerea unei rdcini nervoase ), scurgerea de lichid
sanguinolent, puncie dificil.
Puncia se face n spaiile : L2 L3; L3 L4; L4 L5; L5 S1.
Durata :
n medie 1h 1,5h.
Depinde de - proprietile intrinseci ale AL.
- concentraia iniial.
- asocierea de vasoconstrictor.
21
Complicaii :
1) hTA ( cnd TA scade cu peste 30% fa de TA din perioada posoperatorie )
Profilaxie: administrarea de soluii cristaloide 15ml/kg cu 15 minute nainte.
Tratament: poziie Trendelenburg, administrare de fluide, vasopresoare.
2) cefaleea postrahie ( cauza: traciunea caudal a vaselor meningiene datorit scderii pre-
siunii LCR prin pierdere de LCR prin orificiul dural ).
- apare la 24 48h dup puncie.
- se agraveaz n ortostatism.
- asociaz greuri i vrsturi.
- mai frecvent la tineri i femei.
Profilaxie : ace fine, bizoul acului introdus paralel cu fibrele durei, repaus la pat
24 48h, hidratare ( 2,5 2 l/ zi).
Tratament : hidratare, diet uoar, analgezice orale.
3) greuri, vrsturi tratament: O2, atropin, prevenirea hTA.
4) retenie de urin sondaj vezical.
5) dorsalgii, lombalgii - analgezice.
6) complicaii neurologice tratament specific.
ANESTEZIA PERIDURAL
Anestezie de conducere obinut prin injectarea unei soluii de anestezic local n spaiul
peridural ( contact cu trunchiurile nervilor spinali).
Poate realiza analgezie cu bloc motor minim pn la anestezie cu bloc motor complet
( n funcie de drogul ales, concentraie, dozaj ).
Indicaii :
1. anestezie chirurgical :
- urologie .
- ortopedie.
- chirurgie digestiv submezocolic.
- chirurgie vertebral .
- obstetric ginecologie.
- chirurgie vascular.
2. analgezie postoperatorie / posttraumatic.
3. terapia durerii (n clinici specializate de terapia durerii ): sdr.Raynaud, membrul
fantom, dureri postzosteriene.
Contraindicaii (idem rahianestezia ).
22
n peridural, permind mecanismelor compensatorii din teritoriile
neatinse de bloc s acioneze i s limiteze hTA.
3. respiratorii :
- scade eficacitatea ventilaiei dac sunt interceptai muchii respiratori.
- rar, n peridurala cervical, poate fi afectat nervul frenic.
- apneea este determinat mai frecvent de hipovascularizaie cerebral prin DC
sczut.
- postoperator, analgezia peridural cu AL/ opiacee determin ameliorarea capaci-
tii vitale i VEMS- ului.
4. tub digestiv :
- favorizeaz reluarea tranzitului dup chirurgia digestiv.
- poate masca simptomatologia unei complicaii intraabdominale postoperatorii.
5. renal atonie vezical tranzitorie.
6. frisonul i termoreglarea - vasodilataia favorizeaz pierderea de cldur.
7. efecte endocrine i metabolice :
- scade stress-ul chirurgical prin denervare simpatic.
- scade secreia de catecolamine.
- scade secreia de renin
Tehnic :
- spaiul peridural / epidural se gsete n cavitatea osoas a canalului vertebral, n
afara durei mater pe care o nconjoar, fiind limitat anterior de corpurile vertebrale
i ligamentul longitudinal posterior, i posterior i lateral, de arcurile vertebrale i o
serie de formaiuni ligamentare ( liganentul supraspinos, interspinos, galben ).
- n partea superioar, spaiul peridural este nchis prin aderena durei mater la
periostul foramen magnum , iar inferior de ctre ligamentul sacro coccigian care
nchide hiatul sacrat.
- spaiul peridural conine, pe lng trunchiurile nervoase i grsime, plexuri venoase
foarte bogate, arterele destinate mduvei, limfatice.
Material necesar :
- pentru asepsie.
- trus special confecionat: seringi, ace, ac Tuohy, cateter cu 4 repere la capt,
prevzut cu un filtru antibacterian, comprese sterile, mnui, fiole cu anestezie,
adrenalin, etc.
Poziionarea bolnavului :
- eznd / decubit lateral.
- nainte de puncionarea spaiului peridural, este obligatorie asigurarea accesului
venos i montarea unei perfuzii.
- riscul de complicaii severe ( rahianestezia total ) impune asigurarea unui echi-
pament de resuscitare adecvat.
Tehnica puncionrii :
- preferat tehnica pierderii de rezisten la injectare de aer sau lichid; exist i
tehnica aspirrii picturii (deceleaz presiunea negativ din spaiul peridural).
- preferat abordul median celui paramedian sau lateral.
- se stabilete sediul punciei.
- buton intradermic de anstezie local (1- 2 ml de AL) la locul punciei .
23
- se introduce acul Tuohy perpendicular pe tegument, pe o distan de aproximativ
2 cm.
- se nainteaz progresiv, dup scoaterea mandrenului i ataarea unei seringi de
5 10 cm3 cu ser fiziologic.
- la trecerea prin ligamentul interspinos vom simi senzaia de rezisten elastic,
la trecerea prin ligamentul galben, rezisten lemnoas, iar n spaiul peridural
senzaia de pierdere a rezistenei.
- se injecteaz doza test de 2 3 ml AL , cu aspirare (snge,LCR) i se ateapt
5 minute; se urmrete instalarea unei eventuale rahianestezii.
- dac testul a fost negativ, dup controlul TA i al FC i realizarea contactului
verbal cu pacientul, se injecteaz lent anestezicul.
- pentru realizarea unei analgezii peridurale de durat se poate introduce un cate-
ter n spaiul peridural, n sens cranial.
Complicaii :
Generale :
- hTA ( de obicei scade cu 10 20 mmHg ).
- frison ( dup bupivacain ).
- toxicitate sistemic.
- methemglobinemie.
- injectare subarahnoidian accidental cea mai grav complicaie rahianestezia
total .
puncia recunoscut a durei mater fr consecine grave ;
eventual cefalee.
puncia nerecunoscut, cu injectarea unei cantiti mari de AL n
spaiul subarahnoidian - colaps cardio circulator.
- bradicardie .
- hipoventilaie pn la apnee.
- pierderea strii de contien.
- stop cardio circulator.
Tratament - resuscitare cardio respsiratorie n stop cardio respirator
- IOT, umplere volemic, vasoconstrictoare.
- injectare subdural, asemntoare cu rahianestezia total, dar timpul
pn la instalare este prelungit.
- bloc peridural extins cu complicaii respiratorii.
- cefalee.
- dificulti de micionare.
- lombalgii.
Locale :
- eecul anesteziei peridurale.
- analgezie n pete ( cateter n spaiul peridural anterior ).
- analgezie unilateral.
- complicaii neurologice.
24