Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
ASISTEN
MEDICAL DE URGEN
TRAUMA
I.
ASISTENA DE URGEN
A PACIENTULUI TRAUMATIZAT
MANAGEMENTUL PRECOCE
AL PACIENILOR TRAUMATIZAI
EVALUAREA INIIAL
Obiective
Identificarea i tratarea imediat a leziunilor respectnd prioritile
Stabilirea necesitii efecturii manevrelor de reanimare dup care se va efectua
evaluarea secundar
Triaj corespunztor n cazurile cu multiple victime
SECVENA CORECT DE ASISTENA MEDICAL DE URGEN
A TRAUMATIZATULUI
Evaluarea iniial - examinarea primar rapid
Se ncep manevrele de reanimare
Examinarea secundar detaliat
Teste paraclinice pentru stabilirea diagnosticului
Reevaluarea ct mai frecvent a pacientului
Msurile de ngrijire definitiv
EXAMINAREA PRIMAR
A - eliberarea cilor aeriene (atenie la coloana cervical)
B - respiraia
C - circulaia (controlul hemoragiilor)
D - statusul neurologic (mini-examen neurologic)
E - expunerea la factorii de mediu
(D i E fac parte n mai mare msur din examinarea secundar)
EXAMINAREA SECUNDAR
n primul rnd se stabilete istoricul traumatismului
Anamneza ampl:
alergii
medicaie
antecedente patologice
ultima mas (la ce or)
evenimente care au precedat traumatismul
Se stabilete mecanismul traumatismului
Se evalueaz prezena altor factori nocivi
hipoglicemie, expunere la toxine, fum, CO
Calea orofaringian
Nu va fi utilizat la pacienii contieni (poate determina apariia vrsturilor)
a c
Calea nazofaringian
Nu va fi utilizat n fracturile medio-faciale
Fig. 2.2. Introducerea cii nazofaringiene
VENTILAIA
Cu balon de ventilaie cu rezervor care se ataeaz la:
masc (2 persoane)
canula de intubaie
Permite mbogirea cu oxigen a aerului insuflat
fr rezervor la 5 - 6 l/min. FiO2 50%
cu rezervor la 8 - 10 l/min FiO2 90%
a b
INDICAIILE CRICOTIROIDOSTOMIEI
Imposibilitatea efecturii intubaiei oro- sau nazotraheale
Obstrucia cilor aeriene superioare (deasupra nivelului corzilor vocale)
TEHNICA CRICOTIROIDOSTOMIEI CU AC
Asepsia i antisepsia zonei cu iod sau alcool dac starea pacientului permite
Se introduce un ac de 14 gauge perfornd membrana cricotiroidian (se poate utiliza i
un cateter i.v.).
Fixarea acului i oxigenare
Se va insufla oxigen timp de o secund dup care se va lsa aerul din plmni s ias,
timp de 3-4 secunde, dup care se va repeta ciclul
Se poate ataa o sering de 2,5 ml la care se monteaz un adaptor de sond de intubaie
urmat de ventilarea pacientului cu un balon
Va fi pregtit pacientul pentru cricotiroidostomie chirurgical
a b
SUMAR
Managementul cilor aeriene este ntotdeauna prioritatea numrul unu.
Se va ine ntotdeauna cont de o eventual leziune de coloan vertebral cervical.
Se va decide dac pacientul necesit management definitiv al cilor aeriene.
Pacientul intubat endotraheal va fi reevaluat frecvent.
III.
OCUL
DEFINIII
Perfuzia organelor i oxigenarea esuturilor sunt neadecvate
Circulaie neadaptat nevoilor metabolice
Not: ocul compensat este periculos i de aceea trebuie tratat; copiii pot prezenta
timp ndelungat starea de oc compensat pentru ca starea lor s se deterioreze brusc
TIPURI DE OC
Hemoragic: cel mai frecvent la pacienii traumatizai
Hipovolemic: prin vrsturi, diaree, etc.
Obstructiv
tromboembolism pulmonar, tamponad cardiac, pneumotorax sufocant
Cardiogen: IMA, contuzie miocardic
Neurogen
Toxicoseptic
Anafilactic
PRINCIPII DE TRATAMENT
La un pacient traumatizat aflat n oc ntotdeauna se trateaz mai nti ocul hemoragic
SIMPTOME GENERALE
Slbiciune
Vertij
Greuri
Senzaie de moarte iminent
SEMNE GENERALE
Stare de contien alterat sau confuzie
Tegumente reci i umede, cenuii
Transpiraii
Tahicardie
Tahipnee
Hipotensiune
Oligurie
OCUL HEMORAGIC
Definiia hemoragiei:
pierderea acut de snge circulant; poate fi intern i/sau extern
Volemia normal:
aduli: 7 % din greutatea ideal (aprox. 5 l / 70 kgc)
copii: 8 % din greutatea ideal (aprox. 80 mL / kgc)
STADIUL I
Pierdere: < 750 ml
Simptome SNC: uor anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: normal
Respiraii: 14 - 20 / min.
Puls: < 100 / min
Diurez (ml/or): 30
Tratament: cristaloide (3:1) IV
STADIUL II
Pierdere: 750 - 1500 ml
Simptome SNC: moderat anxios
TA sistolic: normal
TA diastolic: crescut
Respiraii: 20 - 30 / min
Puls: > 100
Diurez: 20 - 30 ml / or
Tratament: cristaloide; eventual snge
STADIUL III
Pierdere: 1500 - 2000 ml
Simptome SNC: anxios, confuz
TA sistolic: sczut
TA diastolic: sczut
Respiraii: 30 - 40 / min
Puls: > 120 / min
Diurez: 5 - 15 mL / or
Tratament: cristaloide; snge
STADIUL IV
Pierdere: > 2000 ml
Simptome SNC: letargie, com
TA sistolic: prbuit
TA diastolica: prbuit
Respiraii: > 40 / min.
Puls: > 140 / min
Diurez: neglijabil
Tratament: lichide n jet, transfuzie, intervenie chirurgical
FORME NEHEMORAGICE DE OC
ocul hipovolemic (nehemoragic)
datorat vrsturilor, diareii, trecerii lichidelor n spaiul III
se trateaz IV cu Ringer lactat sau Ser fiziologic
nu este necesar transfuzia
ocul anafilactic
datorat reaciilor alergice eliberatoare de mediatori vasoactivi care determin
edeme ale cilor respiratorii superioare i vasodilataie
fluide intravenoase i adrenalin
ocul septic:
poate fi o complicaie tardiv sau ntrziat
pacientul poate fi febril sau hipotermic;
se trateaz cu fluide IV - uneori tratament secundar cu vasopresoare
foarte important pentru salvarea pacientului este descoperirea i tratarea
focarului de infecie (antibioterapie, drenarea abcesului, etc.)
ocul obstructiv: semnul cheie este turgescena jugularelor la un pacient ocat
Pneumotoraxul sufocant
se trateaz cu toracostomie anterioar cu ac
Tamponada cardiac:
se trateaz iniial cu fluide IV
se are n vedere pericardiocenteza
Embolia pulmonar:
diagnosticul trebuie confirmat
tratai cu trombolitice sau embolectomie
ocul cardiogen - datorat disfunciei de pomp cardiac
Infarctul miocardic acut (uneori poate fi cauza unui accident de circulaie
sau a unei cderi de la nlime)
Contuzia miocardic (n realitate rar ntlnit, chiar n cazul unui traumatism
toracic major)
Poate fi necesar tratamentul cu vasopresoare (Dopamin)
ocul neurogen - datorat unei leziuni medulare i pierderii controlului nervos
simpatic
determin staz venoas i vasodilataie periferic
frecvent bradicardie
se trateaz cu fluide IV, apoi cu alfa vasoconstrictoare dac ocul
hipovolemic a fost exclus din diagnostic
ocul spinal
Pierderea tonusului muscular i al reflexelor
Este un fenomen electric la nivelul mduvei spinrii
Se poate recupera complet
PANTALONUL ANTIOC
Se mai numete MAST (Military Anti-Shock Trousers)
Probabil ineficient n cele mai multe traumatisme
Unele studii indic chiar creterea mortalitii n cazul utilizrii de rutin a MAST
Poate mpiedica examenul fizic i plasarea liniilor IV femurale
Este periculos dac se dezumfl prematur sau rapid
Cele mai multe complicaii se asociaz cu distensia abdominal
Aplicarea prelungit poate determina sindrom de compartiment
Poate ajuta la:
reducerea sngerrii n fracturile pelviene
fractura cominutiv de femur
tratamentul nefarmacologic a tahicardiei supraventriculare
tratamentul ocului anafilactic
REZULTATE DE LABORATOR
Hematocrit
poate fi iniial normal n ciuda unor pierderi sangvine severe
dac este sczut iniial, indic o pierdere volemic extrem de grav
Ureea seric
poate fi crescut n caz de hipovolemie (azotemie prerenal) sau n cazul
unor hemoragii digestive superioare
creterile uoare la copii pot masca o deshidratare sever
Glucoza seric
poate fi uor crescut n situaii de stres (nu numai la diabetici)
Leucograma
normal sau crescut, nu are semnificaie diagnostic sau prognostic
Calciu seric
poate fi sczut de transfuziile de snge cu citrat
de obicei nu necesit tratament
CAUZE DE COAGULOPATIE
Hipotermia (< 35,5oC)
cea mai frecvent cauz
este foarte important s fie prevenit
Transfuzii masive
prin fenomenul de splare al factorilor de coagulare i al trombocitelor
poate necesita o unitate de plasm proaspt la 6-8 uniti de snge transfuzat
poate necesita ntre 6-8 uniti de trombocite la 8-12 uniti de snge
transfuzat
Starea septic
Coagulopatie preexistent sau insuficiena hepatic
Efectul medicamentelor sau toxinelor
REZUMAT
ncepe tratamentul ocului n timpul evalurii primare
Evalueaz pierderea volemic iniial
Evalueaz tipul de oc
Reevalueaz frecvent rspunsul la tratament
ocul progresiv sau rebel la tratament poate necesita intervenie chirurgical
de urgen
TRAUMATISMELE
CRANIO-CEREBRALE
EPIDEMIOLOGIE
Traumatismele cranio-cerebrale cauzeaz:
25-50% din decesele prin traum n SUA
60% din decesele prin accidentele rutiere
2 mil. leziuni/400.000 internri/an
Decese de 24-36 / 100.000 locuitori / an
Mortalitate total n centrele de traum de 15-40%
Efecte ntrziate sau prelungite (chiar n cazul traumatismelor minore)
Cefalee, pierderea memoriei
Disfuncii de comportament, nvmnt, psihice
TIPURILE DE LEZIUNI
Plgi / escoriaii / contuzii ale scalpului
Fracturi craniene
Leziuni cerebrale
Difuze
Contuzia
Leziunea axonal difuz
Edemul cerebral
Focale
Hemoragii intracraniene (subarahnoidiene, subdurale, epidurale,
intraparenchimatoase)
Dilacerri cerebrale
NIVELUL DE CONTIEN
Evaluarea nivelului de contien este cel mai important pas n examinarea pacientului
cu TCC.
Orice scdere a nivelului de contien poate reprezenta o posibil leziune cerebral
Alte cauze (adiionale sau simultane) care duc la alterarea strii de contien:
Hipoxia, alcoolul, drogurile, hipoglicemia, AVC, hipo- sau hipertermia, CO.
EXAMENUL SCALPULUI
Se palpeaz scalpul (cu mnui) cutnd zone dureroase, edemaiate,
deformri, crepitaii
Nu va fi micat capul dect dup excluderea unei leziuni de coloan
vertebral cervical.
Eventual, n vederea examinrii regiunii occipitale, se ruleaz
pacientul lateral, dup imobilizarea cu guler a coloanei vertebrale
cervicale, meninnd capul n ax.
LEZIUNILE SCALPULUI
Dac sunt nsoite de sngerare major:
sutur rapid, aplicare de copci, compresiune pentru hemostaz
Rar este necesar clamparea vaselor n vederea hemostazei
Dac toaleta regiunii din jurul plgii se face corespunztor nu este obligatorie raderea
scalpului.
URECHILE
Se vor examina ambele canale auditive i se va aspira, sub control vizual, sngele din
acestea, n vederea localizrii sursei (din canalul auditiv sau din interiorul urechii)
Semnul Battle (echimoz n zona mastoidelor)
Nasul, gtul i faa
Se vor verifica scurgerile din nas i ureche pe o hrtie de filtru
(semnul inelului indicnd LCR)
OCHII
Pupile >> mrimea & reactivitatea
Acuitatea vizual - dac pacientul este contient
Conjuctiva / corneea pentru excluderea leziunilor
Fund de ochi >> rar ofer informaii importante, pot fi observate hemoragiile
retiniene sau leziuni intraoculare (edem papilar din cauza HIC)
COMPONENTELE
MINIEXAMENULUI NEUROLOGIC
Nivelul de contien
Reactivitatea pupilar
Activitatea motorie a extremitilor
Se utilizeaz pentru stabilirea Glasgow Coma Score
DEFINIREA COMEI
PACIENTUL:
Nu deschide ochii
Nu execut comenzile
Nu vorbete
GCS < 8
Unii pacieni cu GCS = 8 sunt n com
IMPEDIMENTE N STABILIREA GCS
Leziuni orbitale
Edem palpebral ce nu permite deschiderea ochiului
Leziuni ale membrelor
Fracturi ce mpiedic micarea membrelor
Copii care nu vorbesc
Se vor lua n considerare oricare dintre factorii de mai sus care pot modifica GCS
TRATAMENTE SECUNDARE
Antibiotice
Antistafilococice (cefalosporine de generaia I) dac leziunea este
penetrant intracranian, contaminarea este major sau apar scurgeri de LCR
ATPA (+/- administrare de imunoglobulin tetanic dac ultima imunizare s-a fcut
cu mai mult de 5 ani n urm)
Diazepam
0.2-0.3 mg/kg IV (sau lorazepam 0.1-0.2 mg/kg IV) urmat de
diphenylhydantoin 18mg/kg la o rat de <50mg/kg/min) pentru convulsii
Analgezie
LEZIUNILE SCALPULUI
De obicei se sutureaz ntr-un singur strat
Dac aponevroza este lezat, aceasta se va sutura separat cu fire resorbabile.
De obicei antibioticele nu sunt necesare
Firele de sutura se scot dup 7 zile
FRACTURILE CRANIENE
Majoritatea nu necesit tratament specific (cu excepia celor care sunt nsoite de
leziuni cerebrale subiacente)
Necesit intervenie chirurgical n caz de:
Fractur deschis ( se vor pstra fragmentele osoase)
nfundare > 3-5 mm
Radiografia cranian este indicat numai dac examinarea CT nu este necesar i
pacientul prezint la examenul obiectiv:
Suspiciune de fractur deschis sau cu nfundare
Hematom mare al scalpului datorit cruia craniul nu poate fi palpat
(unii consider examinarea CT obligatorie dac linia de fractur intersecteaz
anul arterei meningiene medii, pentru a exclude un hematom epidural)
b
a
Fig. 5.1. (a, b) Fractur cranian cu nfundare (a); fractur parietal (b)
CONTUZIA CEREBRAL
Simptome (nu trebuie s apar toate la acelai pacient):
Scurt pierdere a strii de contien (< 5 min)
Cefalee
Ameeli
Greuri / vrsturi
Examen neurologic normal.
Poate necesita internare dac ameeala i / sau vrsturile persist
De obicei nu necesit CT, doar observaie 2-24 ore.
INDICAIILE EXAMINRII CT
Este indicat la pacienii cu TCC dac prezint:
Stare de contien alterat
Semne de focar neurologic
Cefalee progresiv
Vrsturi persistente
Deteriorarea statusului neurologic
Leziuni cerebrale deschise
Semnele unei fracturi de baz de craniu
HEMATOAMELE INTRACRANIENE
Dac se vd la examinarea CT trebuie solicitat imediat consult neurochirurgical
Unele nu necesit intervenie neurochirurgical
Pot fi asociate cu leziuni cerebrale difuze sau cu edem cerebral difuz
HEMORAGIILE SUBARAHNOIDIENE
Se evideniaz prin examen CT >> snge n spaiul subarahnoidian, de obicei difuz
peste esutul cerebral.
Dac exist i o hemoragie intraventricular major >> prognostic rezervat
Dac extinderea este limitat, posibil s nu necesite tratament specific i prognosticul
este bun.
HEMATOMUL SUBDURAL
Mortalitate ridicat ( 40 - 60%) datorit leziunilor cerebrale asociate
Reprezint o sngerare din venele durale rupte, +/- arterele de pe suprafaa cerebral,
+/- dilacerarea cerebral
Se trateaz prin craniotomie i drenaj (excepie - dac este foarte mic i bilateral).
Fig. 5.6. Hematom epidural Fig. 5.7. Hematom epidural (Aspect CT)
HEMATOMUL INTRAPARENCHIMATOS
Cel mai comun este cel intracerebral
Cele de dimensiuni reduse pot s nu necesite intervenie neurochirurgical
Cele de trunchi cerebral pot fi inoperabile
HIGROMUL SUBDURAL
Cauzat de rupturi ale piamater / arahnoidei, cu scurgere unidirecional a LCR n
spaiul subdural
Simptomele i tratamentul sunt similare cu cele ale hematomului subdural
Prognostic bun avnd datorit leziunilor cerebrale asociate mult mai limitate
Fig. 5.10. Plag penetrant temporal stng (a) Aspect radiologic (b)
a c
b d
a b
c
d
a b
SUMAR
ABC
Fluide agresiv n caz de soc
Evaluarea strii de contien
GCS
Decide dac RX sau CT sunt necesare
Clasificarea tipului i severitii
Decizia de consult NCH, transfer, internare
Urmrire prin medicul de familie sau policlinic dac este necesar
VI.
TRAUMATISMELE COLOANEI
VERTICALE CERVICALE I A
MDUVEI SPINRII
EPIDEMIOLOGIE
12 - 53 pe milion de locuitori pe an n SUA
12.000 de cazuri noi de paraplegie sau tetraplegie pe an
4.000 de decese pe teren
1.000 de decese n spital
Cost de peste 1.000.000 $ pe caz
ETIOLOGIE
Accidente rutiere 46%
Cderi de la nlime 26%
Accidente de sport 11%
Prin arme de foc/njunghieri 10%
Diverse 7%
EXAMENUL CLINIC
ABC (cu imobilizare riguroas a gtului)
Se desface gulerul cervical meninnd o imobilizare riguroas; se palpeaz regiunea
cervical, i se inspecteaz suprafaa anterioar a gtului
Examenul clinic va pune n eviden:
durere/sensibilitate
deformri
edeme/echimoze
spasm muscular
poziie anormal a capului
devierea traheei sau hematom
EXAMENUL NEUROLOGIC
Activitatea motorie
Tulburri ale sensibilitii
Modificarea reflexelor
Disfuncii autonome
Tonusul sfincterului anal
SEMNE CLINICE
Areflexie flasc
Respiraie diafragmatic
Rspuns la durere doar n zona supraclavicular
Rspuns motor limitat la flexia antebraului
Priapism
oc neurogen
OCUL NEUROGEN
Se datoreaz scderii aciunii simpaticului
Este o vasodilataie periferic cu staz venoas
Hipotensiunea este asociat cu bradicardia
Tratament cu fluide i.v. +/- agoniti alfa (adrenalin, dopamin, efedrin) +/- atropin
Metilprednisolon i.v.
OCUL SPINAL
Este o leziune electric sau de depolarizare
NU este un fenomen circulator
Poate reprezenta o afectare electric a funciei spinale
Apare imediat dup leziune
Manifestri:
plegie
scderea reflexelor
Recuperare total la unii pacieni
NASCIS II
Descrierea studiului: multicentric, randomizat, dublu orb, controlat placebo
Diagnostic: leziunea spinal acut tratat n decurs de 14 ore
Lot: 487 pacieni (84% brbai)
Evaluare neurologic la internare, la 6 sptmni i la 6 luni
sensibilitatea la nepare
sensibilitatea la atingere fin
funcia motorie
NASCIS II
TRATAMENTE
Metilprednisolon - 161 pacieni (30 mg/kgc bolus + 5,4 mg/kgc/or x 23 ore)
Naloxon 153 pacieni (5,4 mg/kgc bolus i.v. + 4 mg/kgc/or x 23 ore)
Placebo 170 pacieni
NASCIS II
COMPLICAII LA 6 SPTMNI DUP LEZIUNE (%)
Metilpr. Naloxon Placebo Val.p
Suprainf. plgii 7,1 3,3 3,6 0.21
Hemoragie GI 4,5 2,0 3,0 0.44
NASCIS II
REZULTATE
Metilprednisolon administrat n primele 8 ore:
mbuntire semnificativ fa de placebo
evident la 6 sptmni i la 6 luni
evident pentru leziuni complete i incomplete
Naloxon n primele 8 ore:
nu are efect semnificativ mai bun comparativ cu placebo
Oricare dintre medicamente la peste 8 ore de la traum:
nu are efect semnficativ mai bun comparativ cu placebo
NASCIS II
CONCLUZII
Metilprednisolonul n doz de 30 mg/kgc bolus urmat de perfuzie de 5,4 mg/kgc/or
timp de 23 ore mbuntete semnificativ recuperarea (motorie i senzorial) n cazul
leziunilor spinale complete sau incomplete, dac se ncepe administrarea n primele 8 ore de
la producerea traumei
CE SE EVALUEAZ PE RADIOGRFIA AP
Distana interspinoas mai mare de 1,5 ori dect cea adiacent = luxaie anterioar
Dedublarea proceselor spinoase: fractur Clay-Shoveler
Devierea sau rotaia proceselor spinoase = luxaie unilateral a faetelor articulare
Not: toate aceste leziuni au semne clare pe radiografia lateral
CLASIFICAREA LEZIUNILOR DUP MECANISM
Flexie
subluxaie anterioar
luxaie bilateral a faetelor articulare
fractura cuneiform corpului vertebral
fractura Clay-Shoveler
Extensie
sindrom spinal central - radiografie normal
fractura n lacrim
fractura de spnzurare
fractura de arc posterior al atlantoidei
Rotaie
luxaie faetar unilateral
Compresie vertical
fractura Jefferson a atlasului
fractura corpului vertebral
Fractura odontoid
tip I vrful odontoidei (nedecelabil clinic)
tip II corpul/baza odontoidei
tip III baza odontoidei, extins la corpul vertebrei C2
GRADUL DE STABILITATE
Stabile
subluxaia anterioar
luxaia faetar unilateral
fractura apofizar simpl
fractura simpl a vertebrelor cervicale inferioare
fractura arcului posterior a atlasului
fractura de pilier
fractura Clay-Shoveler
Instabile
luxaia faetar bilateral
fracturile n lacrim (stabil n flexie, instabil n extensie)
fractura de spnzurare
fractura Jefferson a atlasului
fractura-luxaie de hiperextensie
NIVELUL LEZIUNII
(DATE PRELUATE DIN HERSHEY C-SPINE STUDY)
Localizare Nr. fracturi Lez. spinale
C1 6 1
C2 (corp) 11 3
C2 (odontoida) 4 0
C3 4 2
C4 6 5
C5 19 14
C6 12 7
C7 17 5
Total: 79
a b
Fractura cuneiform
ligament intact
stabil mecanic
cu sau fr edemaierea esuturilor moi
scderea nlimii anterioare a corpului vertebral
fr linie de fractur vertical
Fractura corpului vertebral
de obicei stabil d.p.d.v. mecanic
ligamentele posterioare intacte
linii de fractur verticale i orizontale
deseori cu leziuni spinale (fragment de os n canal)
Fractura n lacrim n flexie:
instabil
adesea se nsoete de sindrom de mduv anterioar
toate ligamentele sunt rupte (ligamentul longitudinal anterior este bombat)
Fractura n lacrim n extensie:
instabil n extensie
stabil n flexie
fractur a marginii anterioare i superioare a corpului vertebral
Fractura Clay-Shoveler
avulsia apofizelor spinoase
cel mai frecvent apare la nivel C6, C7, Th1
stabil
nu necesit de obicei tratament (exceptnd analgezia, eventual un guler
cervical moale pentru confort)
poate fi markerul altor leziuni
REZUMAT
Trebuie luat n considerare posibilitatea unei leziuni cervicale i imobilizarea
gtului n cadrul evalurii primare
Se decide dac sunt necesare radiografii
Se ncepe administrarea steroizilor i.v. n caz de suspiciune de leziune spinal
Se decide dac sunt necesare alte consulturi de specialitate sau de transfer
VII.
TRAUMATISMELE
TORACICE
TRAUMATISMELE TORACICE
25 % din decesele cauzate de traum sunt datorate traumatismelor toracice
85 % sunt tratabile prin manevre simple
Numai 15 % sau mai puine necesit toracotomie
Mecanisme de producere:
penetrare
strivire
blast
inhalare (fum, ap etc.)
a b
PNEUMOTORACELE DESCHIS
Survine dac brea din peretele toracic este > 2/3 din diametrul traheei (fluxul de aer
prin trahee este redus)
Se va trata prin aplicarea unui pansament ocluziv lipit pe tegument la trei laturi,
permind astfel ieirea aerului (lipirea pe toate cele 4 laturi poate produce pneumotorace
sufocant) .
Tratamentul definitiv const din debridarea i nchiderea leziunii peretelui toracic cu
plasarea simultan a unui tub de drenaj toracic
HEMOTORACELE MASIV
Reprezint > 1500 ml snge n cavitatea pleural
Semne:
oc
colabarea venelor gtului
murmur vezicular diminuat pe partea lezat
matitate la percuia hemitoracelui lezat
Tratament:
alegerea momentului efecturii drenajului toracic este o decizie important -
dac se realizeaz prea devreme, hemostaza la nivelul zonei de origine a
hemoragiei poate s nu se produc ducnd la exsanguinare
se recomand nceperea reumplerii volemice naintea efecturii drenajului
toracic
se va recolta dinainte snge pentru grup i Rh
pregtire pentru toracotomie
autotransfuzia poate fi foarte util
VOLETUL COSTAL
Apare dac sunt fracturate 3 coaste n 2 sau mai multe locuri
Const dintr-o arie cu micri libere a peretelui toracic i micri respiratorii
paradoxale a acesteia, contribuind la instalarea insuficienei respiratorii
Contuzia pulmonar subiacent este adesea prezent
Foarte rar este necesar terapia chirurgical
Adesea se poate trata conservativ prin fixarea marginal a segmentului flotant,
oxigen, restricie de fluide, aspiraie, bloc intercostal
Se va lua n considerare tratamentul precoce cu intubaie endotraheal, ventilaie
mecanic +/- PEEP dac:
vrsta > 65 ani
alte leziuni majore prezente
pCO2 crescut (>44 mm Hg)
pO2 scazut (< 60 la 40 % O2 pe masc facial)
detres respiratorie sau frecvena respiratorie crescut
BPOC preexistent
TAMPONADA CARDIAC
Diagnostic prin triada lui Beck:
Hipotensiune
Distensia venelor gtului
Zgomote cardiace asurzite
Pneumotoracele sufocant i tamponada cardiac sunt singurele cauze ale ocului
traumatic n care venele gtului sunt destinse
Tratament:
pot fi folosite metode nechirurgicale pentru temporizarea interveniei
chirurgicale
fluide IV - meninerea PVC ntre 18-20 cmH2O
uneori Dopamina poate fi util (doza: 2-10 micrograme/Kg/min)
se va lua n considerare pericardiocenteza (pericol de leziune de perete de
arter coronar sau perete ventricular)
se va lua n considerare efectuarea, sub anestezie local, a unei ferestre
pericardice subxifoidiene
tratamentul definitiv const din toracotomie i rezolvarea leziunii cardiace
RUPTURA DE AORT
Cauz major de deces datorat ruperii unui anevrism ventricular sau cderii de la
nlime
Semne radiologice:
lrgirea mediastinului (peste 8 cm, incidena AP la nivelul butonului aortic)
tergerea sau obliterarea butonului aortic
dom pleural stng +/- lichid pleural stng
devierea traheei sau a sondei nazogastrice spre dreapta
compresia bronhiei principale stngi
detaarea unei plci ateromatoase din peretele aortic peste 3-5 mm
Alte semne:
deficit de puls sau tensiune ntre cele dou brae
paraplegie
hipotensiune la nivelul extremitilor inferioare
Nivelul rupturii:
n 80-90% atinge doar partea distal stng a subclaviei (ligamentum
arteriosum)
n rest atinge emergena aortei sau aorta diafragmatic
Diagnosticul este confirmat de:
angiografie = investigaia de baz
echocardiografia transesofagian, investigaie de nalt acuratee (depinznd
ns de specialistul care o efectueaz)
CT toracic poate fi nerelevant n peste 30% din cazuri
Tratament:
de evitat: reechilibrarea volemic intempestiv i hipertensiunea arterial
(ruptura este greu controlabil la tensiune > 140/90 mmHg)
grup sanguin, minimum 10 unitati de comandat
intervenie chirurgical de urgen (de obicei plastie sintetic)
primordial de efectuat laparotomia pentru oprirea sngerrii active
abdominale, apoi imediat toracotomie i refacerea aortei
CONTUZIA PULMONAR
Semne:
hemoptizia
diminuarea murmurului vezicular
submatitate la percuie
detresa respiratorie
hipoxemie
infiltrat (Rx)
Deseori asociat cu fracturi costale
Tratament:
Oxigen
Toaleta bronic
Fig. 8.8. Contuzie pulmonar stng. Fig. 8.9. Contuzie pulmonar dreapt.
Aspect radiologic Aspect CT
Restricie lichidian
Bronhodilatatoare n caz de wheezing
Contraindicat administrarea steroizilor
Antibioticele sunt iniial fr efect
De urmrit zilnic aspectul radiologic, +/- gazele arteriale, +/- teste funcionale
pulmonare
RUPTURA TRAHEOBRONIC
Datorat distrugerii majore a traheei sau a bronhiilor
Diagnosticat prin evacuarea important de aer prin tubul de drenaj toracic
deseori nici chiar al doilea tub de dren nu poate elimina complet aerul i
reexpansiona plmnul
deseori este prezent emfizemul subcutanat
Tratament:
drenaj toracic bilateral
+/- intubaie endobronic selectiv (tub Carlens)
bronhoscopie, toracotomie i tratament chirurgical de urgen
RUPTURA ESOFAGIAN
Cel mai frecvent se datoreaz leziunilor penetrante dar pot apare i n urma trauma-
tismelor nchise
Semne:
disfagia
RUPTURA DE DIAFRAGM
Risc de herniere i strangulare a organelor abdominale n torace ceea ce poate duce la
compresie pulmonar i insuficien respiratorie
Nediagnosticat iniial, poate determina complicaii chiar i peste ani
Suspiciune de diagnostic dac:
radiografia toracic arat un infiltrat bazal dens
dac pe radiografie un hemidiafragm este ascensionat sau nu se poate
distinge
Diagnosticul este confirmat de:
radiografia care arat prezena n torace a intestinului, stomacului sau a
sondei nazogastrice
prezena lichidului peritoneal pe tubul de dren toracic
CT toracic inferior
uneori poate fi necesar pasajul baritat.
Tratament:
laparotomie de urgen
sond nazogastric plasat preoperator, pentru decompresia stomacului
TORACOSTOMIA N TRAUM
Indicat ntotdeauna pentru:
Pneumotorace sufocant
Hemotorace masiv
Suspiciune de leziune traheobronic
Suspiciune de ruptur esofagian
Pneumotorace redus cnd este necesar intubaia i ventilaia mecanic
Nu este ntotdeauna indicat pentru:
Pneumotorace simplu < 5 - 10 %
Hemotorace redus dac provine din fracturi costale
Volet costal
TEHNICA TORACOSTOMIEI
Asepsia i antisepsia regiunii
Se prefer spaiul V - VI i.c. pe linia medio-axilar
Anestezie local
Incizie 2 cm
Disecia planurilor, cu pensa, pn la nivelul coastei
Incizia muchilor intercostali deasupra coastei
Ptrunderea n spaiul pleural
Controlul digital al aderenelor
Se va plasa tubul n spaiul pleural, folosind degetul ca ghid
Fixarea tubului prin sutur la piele
Legarea tubul de dren la un sistem de aspiraie
Verificarea radiologic a poziiei tubului de dren
TEHNICA PERICARDIOCENTEZEI
Asepsia i antisepsia regiunii
Anestezie local (dac este necesar)
Se conecteaz monitorul ECG la ac pentru depistarea supradenivelrii segmentului ST
Se va introduce acul la stnga apendicelui xifoid i se avanseaz spre vrful scapulei
(aspirnd continuu)
Se va opri avansarea n momentul n care apare snge sau supradenivelarea
segmentului ST ceea ce denot atingerea peretelui ventricular
Se va scoate acul lsnd pe loc cateterul i se va conecta la un robinet ce va permite
aspiraia
Se va efectua o radiografie toracic pentru excluderea unui pneumotorace
LAVAJUL PERITONEAL N
TRAUMATISMUL TORACIC
Indicat pentru:
Traum penetrant sub nivelul mamelonului (sau a spaiului i.c. IV)
Suspiciune de ruptur de diafragm
n aceste situaii lavajul peritoneal se consider pozitiv cnd lichidul de lavaj conine
peste 10.000 hematii/mm3
TRAUMATISMELE TORACICE
8 TIPURI (DE OBICEI) NELETALE
1. Pneumotoracele simplu sau hemotoracele redus
de obicei tratate prin drenaj toracic dup examenul secundar
2. Luxaia sternoclavicular
dac este posterioar: se impune reducerea de urgen deoarece poate cauza
compresie asupra trunchiului brahiocefalic
dac este anterioar: analgetice i bandaj triunghiular
3. Fractura sternal
de obicei necesit doar Rx i analgetice
de obicei nu este asociat cu contuzia miocardic
4. Fractura de clavicul
bandaj n 8 +/- bandaj triunghiular
tratamentul chirurgical este necesar doar n cazul unei fracturi deschise
5. Fractura de scapul
analgetice i bandaj triunghiular
tratament chirurgical numai dac este fractur deschis sau dac este
implicat suprafaa glenoid
6. Asfixia traumatic:
apare din cauza compresiunii exercitate asupra toracelui cu creterea brusc
a presiunii n vena cav
semne: hemoragii subcutane, peteii, hemoragii retiniene, edem facial
de obicei nu necesit tratament direct ci doar tratamentul leziunilor asociate
7. Fractura costal simpl
tratament analgetic
centurile costale sunt contraindicate (predispoziie la atelectazie i
pneumonie)
nu necesit radiografie pentru documentare (doar pentru excluderea
pneumotoracelui sau contuziei pulmonare; efectuarea radiografiei toracice
poate fi dureroas pentru pacient, reprezint cheltuieli i expunere nejustificat
la radiaii)
8. Contuzia de perete toracic
tratament similar cu cel al fracturii costale (radiografia nu schimb
tratamentul)
informai pacientul c zona va rmne dureroas timp de zile sau sptmni
SUMAR
Leziunile traumatice toracice se mpart n 3 grupe:
Rapid letale > recunoatere i tratament n timpul examenului primar
Potenial letale > recunoatere i tratament n timpul examenului
secundar
De obicei neletale > tratament dup examenul secundar
Reevaluarea pacientului pentru depistarea oricrei modificri de simptomatologie
VIII.
TRAUMATISMELE
ABDOMINALE
INCIDEN I MORTALITATE
Incidena:
accidente de motociclet 7-20%
cdere de la nlime 5-15%
rzboiul din Vietnam 7-14%
Mortalitatea:
traumatisme abdominale nchise 4-30%
plgi mpucate 5-15 %
plgi nepate 1-2%
DIAGNOSTIC I TRATAMENT
PRIORITI
n primul rnd: recunoaterea prezenei ocului sau a hemoragiei intraabdominale
n al doilea rnd: iniierea msurilor de reanimare n caz de oc/hemoragie
n al treilea rnd: determinarea etiologiei ocului, hemoragiei - dac este sau nu
abdominal
n al patrulea rnd: stabilirea necesitii laparotomiei de urgen
n al cincilea rnd: se va completa examinarea secundar, se vor efectua analize de
laborator, Rx pentru a determina prezena unei leziuni abdominaleoculte
n al aselea rnd: reevaluare frecvent
EXAMINAREA CLINIC
De cele mai multe ori este parte component a examinrii secundare
inspecia
percuia
palparea
auscultaia
EXAMINAREA CLINIC
Inspecia evideniaz:
Abraziuni/dilacerri
Pot semnifica i leziuni ale organelor interne subiacente
Distensie
poate semnifica ocluzie intestinal sau hemoragie intern
abdominal
Cicatrici provenite de la intervenii chirurgicale anterioare
Mase abdominale palpabile
Este important ntoarcerea lateral a pacientului i examinarea spatelui
Auscultaia:
se examineaz cele 4 cadrane
absena murmurului intestinal poate semnifica ileus prin leziune sau
hemoragie
zgomotele cu tonalitate nalt pot semnifica ocluzie intestinal
anumite leziuni vasculare pot determina zgomote decelabile auscultatoric
murmur intestinal la nivelul toracelui semnific ruptur de diafragm
Percuia:
de verificat cele patru cadrane
timpanismul semnific ileus sau ocluzie intestinal
matitatea semnific prezena de snge sau lichid intraabdominal
sensibilitatea la percuie a unei zone se coreleaz cu sensibilitatea
aceleiai zone la palpare
Palparea:
examinare pentru durere, aprare muscular, mase palpabile, crepitaii
diferenierea sensibilitii datorate unei fracturi costale joase de o durere
abdominal real
se va palpa i spatele (prin introducerea minii sub pacient, chiar dac pentru
moment acesta nu poate fi ntors)
examinarea aripilor iliace - stabilitate i sensibilitate
Examinarea organelor genitale
Foarte important de efectuat la toi pacienii
Inspecia
Snge la nivelul meatului uretral
Hematoame perineale sau scrotale
Palparea
pentru determinarea herniilor, durerii, maselor abdominale palpabile
Tueu vaginal, testul cu guaiac; se prefer examinarea cu specul dac se
suspecteaz o leziune de mucoas
Sngerarea vaginal masiv poate necesita mesaj urgent
Tueul rectal
Important de efectuat la majoritatea pacienilor
Se verific:
tonusul sfincterian
sensibilitatea / mas palpabil
poziia prostatei (poziia nalt semnific ruptur de uretr)
scaun - testul cu guaiac
Se efectueaz naintea introducerii sondei vezicale
ANALIZE DE LABORATOR
Grup sangvin
trebuie solicitat imediat
se solicit chiar dac pacientul este iniial stabil i nu prezint pierderi
evidente de snge
Hemoleucograma
Test de sarcin din urin sau ser
Amilazele serice
Sumar de urin
Alcoolemia
Teste toxicologice
Teste funcionale hepatice
Electrolii, uree, creatinin, glicemie
Nivele serice ale unor medicamente (ex. Digoxin)
Numr de trombocite, timp de protrombin, timp parial de tromboplastin
CT SAU LP?
Lavajul peritoneal are sensibilitate mare, dar specificitate redus pentru identificarea
surselor de hemoragie intern
LP poate detecta uneori mici perforaii intestinale, neidentificate cu alte examinri
CT are o acuratee mai mare n delimitarea dilacerrilor de organe parenchimatoase
(splin, ficat)
CT poate identifica leziuni retroperitoneale neidentificate de LP
n cazul folosirii substanelor de contrast (prin sonda nasogastric sau IV) CT-ul poate
detecta rapid, perforaii la nivelul tractului gastro-intestinal sau leziuni uro-genitale
SUMAR
Evaluai abdomenul ca pe o posibil surs de oc sau hemoragie
Incepei reanimarea
Completai examenul abdominal cu evaluarea secundar
Decidei dac se va impune o laparotomie sau este necesar efectuarea uneia
n urgen
Decidei dac avei nevoie de alte examinri paraclinice
Reevaluai frecvent pacientul
Decidei dac este necesar transferul pacientului la un centru de traum
IX.
TRAUMATISMELE
PELVIENE
INCIDEN I MORTALITATE
Traumatismele pelviene reprezint adesea leziuni multisistemice
Mortalitate 6-19%
La cei ce dezvolt hipotensiune mortalitatea este de 40-50%
30% sunt datorate cderilor
65% din decese sunt datorate hemoragiilor
HEMORAGII MASIVE
Cea mai important cauz de deces n fracturile de pelvis (60-80%)
50-60% din decese cauzate de fracturile pelviene survin n primele nou ore de la
internare
Gradul hemoragiei depinde de tipul de fractur; masive n fracturile mari posterioare
Retroperitoneul poate acumula o mare cantitate de snge
Tratamentul chirurgical este rareori sau chiar niciodat indicat n absena unei leziuni
vasculare majore necontrolabile dup angiografie
RADIOGRAFII
Incidena AP evideniaz majoritatea fracturilor
Incidena tangenial - evideniaz fracturile sacrale i disjuncia sacroiliac
CT - pune mai bine n eviden fracturile de arc posterior i de acetabul
ANGIOGRAFIA
Indicat cnd hipovolemia persist i a fost exclus alt surs de hemoragie.
Se va lua n considerare imediat n cazul fracturilor de arc posterior (asociate cu hemo-
ragie masiv).
Permite expunerea sub perfuzie cu vasopresin sau embolizarea transcateterian (ghem
de fire sau cheag autolog) la nivelul vaselor sngernde.
FRACTURA ACETABULULUI
Fr deplasare
Cu deplasare
FRACTURILE PELVIENE CU DEPLASARE
Deplasarea spinei iliace anterior-superior - sartorius
Deplasarea spinei iliace anterior-inferior - rectus femoris
Deplasarea tuberozitii ischiatice
Tratament: analgetice, repaus la pat, posibil necesitatea utilizrii temporare a crjelor.
FRACTURILE COCCIGIENE
De obicei sunt produse prin cdere n ezut
Pot apare la natere
Nu se vor reduce transrectal deoarece reducerea nu rezist ca urmare a aciunii
musculaturii
Tratament: analgetice, laxative.
n cazul n care durerile severe persist mai mult de o lun - coccigectomie.
FRACTURILE SACRALE
Fracturi izolate de obicei cu traiect transvers (cele verticale sunt ntotdeauna asociate
cu fracturi Malgaigne)
Nu se va face reducere bimanual prin rect (poate determina mrirea hematomului
presacral sau transformarea unei fracturi nchise ntr-una deschis contaminat
Dac apar semne neurologice se va face reducerea chirurgical a fracturii
Dac nu apar semne neurologice: repaus la pat, analgetice, corset sacral
Fig. 10.7. Fracturi bilaterale de ramuri Fig. 10.8. Fracturi ale ambelor ramuri
publiene. Disjuncie sacroiliac stng pubiene. Disjuncie sacroiliac dreapt
FRACTURA STRADDLE
Fracturi ale ambelor ramuri pubiene, bilateral sau fractur unilateral a ambelor ramuri
pubiene i disjuncie a simfizei pubiene
1/3 se asociaz cu leziuni ale tractului gastrointestinal
1/3 se asociaz cu leziuni viscerale abdominale
Fractura Straddle
FRACTURI DE TIP II
O singur fractur a inelului pelvian
Tratament:
analgetice
iniial repaus la pat apoi mobilizarea gradat n funcie de tolerana
pacientului
FRACTURA MALGAIGNE
Fractura anterioar i posterioar de inel pelvian
Anterior: ambele ramuri pubiene
Posterior: fractura de ileon, disjuncie
de simfiz pubian sau fractur sacral vertical
50% se asociaz cu leziuni intraabdominale
50% sunt nsoite de leziuni de tract genito-urinar
25% sunt asociate cu traumatisme craniene
25% sunt nsoite de traumatisme toracice
SUMAR
Evaluarea pelvisului se efectueaz n cadrul examinrii secundare
Se vor trata leziunile asociate
Se vor efectua la nevoie: reumplerea vascular, montarea pantalonilor antioc,
intervenii chirurgicale (laparotomie sau fixarea extern a fracturilor), n cazul
hemoragiilor necontrolabile cauzate de o fractur de bazin
Se va examina cu atenie pacientul pentru a descoperi eventuale leziuni asociate ale
tractului genito-urinar, rectului sau femurului.
X.
TRAUMATISMELE
UROGENITALE
Persoana cea mai expus unui traumatism urogenital este aceea care este adesea
implicat n activiti violente.
LEZIUNI RENALE
CLASIFICARE
Clasa I - contuzie cortical
Clasa II - dilacerare cortical
Clasa III - dilacerare caliceal
Clasa IV - ruptur renal complet poate necesita nefrectomie; uneori tratamentul
conservativ (non-chirurgical) este suficient
Clasa V - leziune a pediculului vascular de obicei necesit nefrectomie dac sunt lezate
vasele principale (nefrectomia poate fi evitat uneori dac sunt lezate doar vase segmentare).
LEZIUNILE URETERALE
Cel mai frecvent apar n cazul leziunilor penetrante retroperitoneale
Rare n cazul traumatismelor nchise
De obicei necesit intervenie chirurgical
Pot fi iatrogene n cazul interveniilor chirurgicale ginecologice sau pe colon
LEZIUNI URETRALE
Diagnosticate prin uretrografie
Dac localizarea este posterioar de diafragmul urogenital:
se introduce un cateter suprapubian; intervenia chirurgical se temporizeaz
Dac localizarea este anterioar de diafragmul urogenital:
dac este parial (necircumferenial): se introduce o sond Foley
dac este extins: se trateaz chirurgical (drenaj i stent)
TRAUMATISME SCROTALE
Posibil torsiune cauzat de traumatism
n caz de dubii asupra integritii capsulei testiculare se cere examen ecografic i con-
sult urologic
n cazul leziunii sau rupturii capsulare tratamentul este exclusiv chirurgical
n cazul plgilor penetrante se administreaz antibiotice (cu spectru ce acoper stafilo-
cocul auriu)
TRAUMATISME PENIENE
Se efectueaz urografie retrograd pentru determinarea strii ureterului
Poate fi necesar i efectuarea cistografiei
Se administreaz precoce antibiotice
n cazul rupturii fasciei sau a corpului cavernos se intervine chirurgical
TRAUMATISME UROGENITALE
Severitatea traumatismului nu este proporional cu hematuria
hematuria masiv poate apare n cazul leziunilor minore
numrul eritrocitelor n urin nu este corelat cu severitatea sau sediul
leziunii
EXAMENUL CLINIC
Se face examenul genital i rectal nainte de introducerea cateterului
Este important inspectarea perineului n vederea descoperirii unui hematom sau a
plgilor
n cazul traumatismelor pelviene majore la femei este esenial efectuarea unui
examen ginecologic
URETROGRAFIA RETROGRAD
Dac uretrografia evideniaz leziuni uretrale se cere consult urologic i nu se
sondeaz
De poate introduce un cateter suprapubian sau se efectueaz o puncie cu un ac gros
(20 G) pentru decompresia vezicii urinare
INDICAII PENTRU CT
Plag penetrant care poate leza ureterul sau rinichii
Suspiciune de rinichi n potcoav sau hidronefroz
Hematurie masiv
Durere puternic n flancuri
Mas palpabil n flancuri sau echimoze
Hematurie microscopic asociat cu oc (TA < 90) sau alte leziuni majore asociate
SUMAR
La examinarea secundar se vor evalua necesitatea i contraindicaiile
introducerii sondei Foley
Se evalueaz necesitatea investigaiilor imagistice
Se va decide asupra tratamentului de urmat: conservativ sau chirurgical