Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
NEVOI FUNDAMENTALE
INTERVENII DE NURSING
Autori:
Asist. Univ. Dr. Liliana COLDEA
Conf. Univ. Dr. Luminia BELDEAN
Asist. Med. Principal Gherghinica GAL
Asist. Med. Principal Monica Seuchea
Prep. Univ. Dr. Alina Pintea
Sibiu, 2003
1
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
p.; cm.
Bibliogr.
ISBN ........................
I. Coldea, Liliana
II. Beldean, Luminia
III. Gal, Gherghinica
IV. Seuchea, Monica
V. Pintea, Alina
..... ......
REFERENT TIINIFIC:
PROF. UNIV. DR. MED. ROMEO ELEFTERESCU
2
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
PREFA
Autorii
3
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
CUPRINS
4
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
PCO2...................................................................................................................73
PO2.....................................................................................................................73
HCO3-.................................................................................................................73
K+........................................................................................................................73
Cl-........................................................................................................................73
3. Acidoza respiratorie..........................................................................................................73
4. Acidoza metabolic...........................................................................................................75
5. Alcaloza metabolic..........................................................................................................77
6. Alcaloza respiratorie.........................................................................................................79
TEMPERATURA..............................................................................................83
1. Noiuni introductive..........................................................................................................83
2. Termogeneza.....................................................................................................................84
3. Termoliza..........................................................................................................................85
4. Factorii care influeneaz temperatura corporal..............................................................86
5. Hipertermia.......................................................................................................................86
5.1 Culegerea de date........................................................................................................87
5.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................87
5.3 Obiective nursing........................................................................................................88
5.4 Intervenii nursing.......................................................................................................88
5.5 Evaluare......................................................................................................................89
6. Hipotermia........................................................................................................................89
6.1 Culegerea de date........................................................................................................89
6.2 Analiza i interpretarea datelor...................................................................................89
6.3 Obiective nursing........................................................................................................91
6.4 Intervenii nursing.......................................................................................................91
6.5 Evaluare......................................................................................................................91
MOBILITATE IMOBILITATE...................................................................96
1. Mobilitatea .......................................................................................................................96
Micri adecvate...................................................................................................................96
2. Imobilitatea.......................................................................................................................97
3. Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun postur, micare)........................................100
4. Procesul de ngrijire........................................................................................................100
4.1 Culegerea de date......................................................................................................100
Sistem osteo-articular......................................................................................................101
Aparat cardiovascular.....................................................................................................101
Aparat respirator.............................................................................................................101
Metabolism i nutriie.....................................................................................................102
Sistem endocrin i aparat urinar......................................................................................102
Aparat digestiv................................................................................................................103
Tegumente i mucoase....................................................................................................103
Sistem nervos central......................................................................................................103
Aspecte ale vieii sociale, emoionale i intelectuale......................................................104
4.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................104
4.3 Obiective nursing......................................................................................................107
4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................108
6
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4.5 Evaluare....................................................................................................................109
IGIENA............................................................................................................113
1. Noiuni introductive........................................................................................................113
Igiena este o tiin a sntii i de meninere a ei. n literatura de
specialitate sunt menionate:..........................................................................113
igiena mental;.................................................................................................113
igiena extern;..................................................................................................113
igiena sexual;..................................................................................................113
igiena social. ..................................................................................................113
2. Factorii care influeneaz satisfacerea nevoii.................................................................113
3. Procesul de ngrijire........................................................................................................114
3.1 Tegumentul...............................................................................................................114
Culoarea tegumentului ...................................................................................................115
3.1.2 Diagnostice nursing....................................................................................................121
3.2 Prul .........................................................................................................................123
3.3 Unghiile.....................................................................................................................124
3.4 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale piciorului.......................125
3.5 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale cavitii bucale...............127
3.6 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale ochilor............................128
3.7 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale urechilor.........................128
3.8 Diagnostice nursing legate de problemele de ngrijire ale nasului...........................130
3.9 Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale...........130
DUREREA.......................................................................................................137
1. Noiuni introductive........................................................................................................137
2. Idei false i prejudeci despre durere.............................................................................138
3. Fazele durerii...................................................................................................................139
4. Teoriile durerii ...............................................................................................................144
5. Simptomele durerii .........................................................................................................145
6. Factorii care influeneaz rspunsul la durere.................................................................146
7. Tipuri de durere...............................................................................................................148
8. Demersul clinic al asistentei medicale i tratamentul durerii..........................................148
8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................148
8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................152
8.3 Obiective nursing......................................................................................................153
8.4 Intervenii nursing ...................................................................................................153
8.5 Evaluare....................................................................................................................154
Cazul nr.5........................................................................................................................156
PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI...........................................158
1. Noiuni introductive........................................................................................................158
2. Factorii care influeneaz riscul la infecie.....................................................................162
3. Stadiile procesului infecios............................................................................................163
4. Lanul epidemiologie al infeciei....................................................................................163
7
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
.............................................................................................................................................166
5. Procesul de ngrijire........................................................................................................166
5.1 Culegerea de date......................................................................................................166
5.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................169
5.3 Obiective nursing......................................................................................................169
5.4 Intervenii nursing.....................................................................................................170
5.5 Evaluare....................................................................................................................171
SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............173
SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I SOCIOLOGIC.............174
1. Factorii care influeneaz nevoia....................................................................................174
2. Caracteristicile mediului securitar..................................................................................175
Luminozitate adecvat n casa scrilor, camere, intrri, birouri; se realizeaz cu ajutorul
veiozei, a luminilor de veghe n hol, baie, dormitoarele copii/persoanelor vrstnice i
reduce riscurile de cdere, favoriznd securitatea...........................................................176
3. Factorii care intervin n asigurarea securitii persoanei umane.....................................177
4. Procesul de ngrijire........................................................................................................178
4.1 Culegerea de date......................................................................................................178
4.2 Diagnostice nursing...................................................................................................178
4.3 Obiective nursing......................................................................................................179
4.4 Intervenii nursing.....................................................................................................180
4.5 Evaluare....................................................................................................................180
5. Tipuri de accidente casnice.............................................................................................181
6. Tipuri de accidente la locul de munc............................................................................183
7. Accidentele la copii.........................................................................................................184
8. Accidentele de circulaie.................................................................................................184
Medicamentele i accidentele auto......................................................................................185
ELIMINAREA URINAR.............................................................................187
1. Factorii care influeneaz volumul urinar i miciunea...................................................187
2. Procesul de ngrijire........................................................................................................189
2.1 Culegerea de date......................................................................................................189
2.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................193
2.3 Obiective nursing......................................................................................................194
2.4 Intervenii nursing.....................................................................................................195
2.5 Evaluare....................................................................................................................196
Cazul nr.1........................................................................................................................197
ELIMINAREA FECAL...............................................................................200
1. Factorii care afecteaz defecaia.....................................................................................200
2. Probleme legate de eliminarea fecal..............................................................................201
2.1 Constipaia................................................................................................................201
2.2 Fecalom.....................................................................................................................202
2.3 Diareea......................................................................................................................203
2.4 Incontinena fecal...................................................................................................203
2.5 Flatulena...................................................................................................................203
2.6 Hemoroizii................................................................................................................204
3. Procesul de ngrijire........................................................................................................204
3.1 Culegerea de date .....................................................................................................204
8
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4. Educaie i comunicare...................................................................................................261
5. Domeniile nvmntului educaiei ........................................................................262
6. Principiile fundamentale ale nvrii.............................................................................262
7. Principiile fundamentale ale educaiei............................................................................266
8. Educaia i demersul clinic al asistentei medicale..........................................................266
8.1 Colectarea datelor.....................................................................................................266
8.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................268
8.3 Obiective nursing......................................................................................................268
8.4 Intervenii nursing.....................................................................................................269
8.5 Evaluare....................................................................................................................270
CONCEPTUL DE ETNICITATE I CULTUR........................................272
1. Noiuni introductive........................................................................................................272
Etnicitatea este o condiie a apartenenei la un grup etnic specific............272
Un grup etnic este un grup de indivizi care au o unic cultur i motenire
social transmis de la o generaie la alta.....................................................272
Exemple de subgrupe culturale sunt grupuri ocupaionale (de ex. asistentele
medicale), grupuri sociale (feminin) i grupuri etnice (romni, francezi,
germani)...........................................................................................................272
2. Credina religioas..........................................................................................................273
3. Procesul de ngrijire........................................................................................................277
3.1 Culegerea de date......................................................................................................277
3.2 Analiza i interpretarea datelor.................................................................................277
Principalele probleme nursing sunt:...................................................................................277
3.3 Obiective nursing......................................................................................................278
3.4 Intervenii nursing.....................................................................................................279
3.5 Evaluare....................................................................................................................280
BIBLIOGRAFIE.............................................................................................282
10
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
RESPIRAIA I CIRCULAIA
Alterarea respiraiei
Condiii care afecteaz respiraia
Condiii care afecteaz circulaia
Procesul de ngrijire
11
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
RESPIRAIA I CIRCULAIA
1. Alterarea respiraiei
Ventilaia menine presiunea parial a dioxidului de carbon i oxigenului n limite
normale. Hiperventilaia i hipoventilaia se refer la ventilaia alveolar i nu la ritmul
respirator.
Hiperventilaia
12
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Hipoventilaia
Hipoxia
13
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
scderea hemoglobinei;
scderea concentraiei de oxigen din aerul inspirat (altitudini nalte);
incapacitatea de eliberare a oxigenului la nivel tisular (intoxicaii cu
cianuri);
scderea difuziunii oxigenului la nivelul membranei alveolo capilare
(pneumonie);
scderea perfuziei tisulare (oc);
tulburri ale ventilaiei.
Semne i simptome:
anxietate;
scderea capacitii de concentrare;
astenie;
tulburri ale strii de contien;
ameeli;
tulburri de comportament;
tahicardie;
creterea numrului de respiraii;
disritmii cardiace;
paloare;
cianoz;
dispnee;
creterea tensiunii arteriale.
Asistenta medical trebuie s evalueze culoarea tegumentului pentru a depista cianoza;
alte zone care trebuiesc inspectate sunt conjunctivele, sublingual, patul unghial, extremitile.
Prezena sau absena cianozei nu este un indicator absolut al statusului oxigenului.
Dispneea
14
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
15
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Valvulopatii:
Stenoz aortic i pulmonar determin hipertrofie ventricular cu
insuficien cardiac dreapt/stng;
Stenoz mitral i tricuspidian determin hipertrofie atrial.
Ischemia miocardic manifestat prin angin pectoral sau infarct miocardic. n
angina pectoral durerea dureaz 3 15 minute i cedeaz la nitroglicerin
administrat sublingual, n infarctul miocardic durerea dureaz peste 30 minute i
nu cedeaz la nitroglicerin administrat sublingual.
4. Procesul de ngrijire
16
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
17
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Tusea este expulzia aerului prin nchiderea parial a glotei cu utilizarea muchilor
accesori expiratori. Este un reflex care mpiedic acumularea secreiilor la nivelul traheei,
bronhiilor i plmnilor. Tusea este dificil de evaluat. Persoanele cu tuse cronic
subestimeaz sau minimalizeaz tusea pentru c s-au acomodat cu aceast stare i nu mai pot
aprecia frecvena ei.
Se evalueaz dac tusea este productiv sau neproductiv, frecvena; se apreciaz
culoarea, mirosul, aspectul sputei. n caz de hemoptizie se face diagnostic diferenial cu
hematemeza; se apreciaz culoarea, aspectul, durata i dac este mixt (sput i hemoptizie).
Pacienii cu sinuzit cronic tuesc dimineaa sau imediat dup trezire; prin tuse se
elimin mucusul acumulat rezultat din drenajul de la nivelul sinusurilor.
Pacienii cu bronit cronic tuesc toat ziua, n special dup ridicarea n poziie
eznd sau clinostatism.
Wheezingul este zgomotul produs de inspir. Apare n astmul bronic i bronite acute.
Se culeg informaii despre factorii care pot precipita apariia wheezingului:
infecii respiratorii;
expunere la alergeni;
stres;
exerciii fizice.
Se evalueaz caracteristicile durerii: localizare, durat, iradiere, frecven. n
pericardite apare durere retrosternal care se accentueaz n inspir.
n pleurite, pleurezii apare durere la baza toracelui care poate iradia
interscapulovertebral, se accentueaz la tuse, oftat, cscat, dureaz minute, ore.
Durerea musculoscheletal se agraveaz la micrile inspiratorii, se confund cu
durerea pleural. Apare dup eforturi fizice intense, traumatisme toracice sau episoade
prelungite de tuse.
Se investigheaz expunerea la poluani (la locul de munc i la domiciliu). Cel mai
frecvent expunerea la domiciliu este la fumul de igar. Este important s se determine dac
este fumtor pasiv.
Alte expuneri la domiciliu sunt la radon, substane radioactive. La locul de munc
expunerea poate fi la azbest, siliciu, crbune. Aceste substane au fost dovedit a fi
carcinogene.
Se evalueaz frecvena, durata infeciilor respiratorii. n caz de pneumonii cu
Pneumocystis carini sau Mycobacterium pneumonia se evalueaz factorii de risc pentru SIDA
18
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
19
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
20
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Examenul fizic
Modificrile de la examenul fizic ntlnite la pacieni cu afeciuni cardiorespiratorii
sunt redate n tabelul nr. 1
21
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Degete
- cianoz - hipoxie,
- endocardit bacterian,
- hipoxemie cronic
Gur i buze
- cianoz - hipoxie
Vene jugulare
- distensie - insuficien cardiac dreapt
Nas
- bti ale aripilor nazale - dispnee
Torace
- retracie - dispnee, creterea efortului respirator
- asimetrie - leziuni ale peretelui toracic
Evaluarea respiraiei
- tahipnee - exerciii, sarcin, febr, boli pulmonare,
anxietate, afeciuni neurologice, obstrucii
ale cilor aeriene
- bradipnee - disfuncii ale sistemului nervos central,
obstrucii ale cilor aeriene, intoxicaii
medicamentoase
- respiraie Kssmaul - cetoacidoza diabetic
- respiraie Cheyne Stokes - insuficien cardiac congestiv, bron-
hopneumonie, intoxicaii medicamen-
toase, somn, tulburri ale sistemului
nervos central
Evaluarea micrilor toracelui
- retracie - astm bronic, traheobronite, obstrucii
- respiraie paradoxal sau de ci aeriene
respiraie asincron (retracia
toracelui n timpul inspirului i
expansiunea n timpul expirului)
- creterea diametrului antero- - boli pulmonare cronice obstructive,
posterior emfizem
4.2 Analiza i interpretarea datelor
22
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
23
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
obstrucii traheobronice;
alterri ale presiunii pariale a dioxidului de carbon i oxigenului
(oxigenoterapie n boli pulmonare cronice obstructive).
Scderea debitului cardiac legat de:
leziuni structurale (valvulopatii, anevrism ventricular, ruptur de sept
interventricular);
tulburri de ritm i conducere;
boli care altereaz:
presarcina (alterarea contractilitii miocardice, scderea
ntoarcerii venoase);
postsarcina (rezistena vascular sistemic);
inotropismul inimii.
Obstrucia cilor respiratorii legat de:
prezena secreiilor bronice;
prezena corpilor strini n cile respiratorii.
Dificultate de a respira legat de:
bronhospasm.
Potenial de alterare a respiraiei legat de:
expunerea la noxe profesionale;
expunerea la aer poluat (fum, praf, pulberi);
expunerea la mediu cu umiditate crescut.
Schimb gazos ineficient legat de:
alterarea aportului de oxigen (altitudine crescut);
modificri ale membranei alveolocapilare;
alterarea capacitii de transport a oxigenului (anemia, intoxicaii cu
monooxid de carbon);
alterri ale fluxului sanguin.
Alterarea perfuziei tisulare legat de:
obstrucii venoase i arteriale;
hipovolemie;
hipervolemie.
24
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
25
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
26
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4.5 Evaluare
27
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacientul B. G. acuz cefalee, transpiraii, rinoree, vrsturi. n prezent are febr, dureri
toracice, tuse neproductiv. La auscultaia plmnilor se aud raluri bronice.
Cazul nr.2
Pacientul M. P. are respiraii scurtate, tuse iritativ, oboseal. Buzele i degetele sunt
cianotice. Numrul respiraiilor este de 36. La inspecie se observ utilizarea musculaturii
accesorii (muchi intercostali i supraclaviculari). ASTRUPul arat presiune parial a
dioxidului de carbon crescut. Pacientul este cunoscut cu bronhopneumopatie cronic
obstructiv.
Cazul nr.3
Pacienta G. W., de 39 ani, acuz dureri abdominale intense, meteorism abdominal n
prima zi postoperator (colecistectomie). Evit s fac exerciii de respiraie profund i de
tuse. Numrul respiraiilor este de 18.
Cazul nr. 4
Pacienta B. P. de 87 ani cunoscut cu insuficien cardiac acuz oboseal, scurtarea
respiraiei, scderea pulsului. Tegumentele sunt reci, cianotice. Are edeme gambiere.
28
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.5
Pacienta E. M. de 21 ani, funcionar, se interneaz pentru febr, tuse productiv, respiraii
rapide.
Prin discuii cu pacienta s-a aflat c are o viroz respiratorie de mai multe sptmni. De
cteva luni ine o cur de slbire. Este fumtoare, dar de cteva zile nu mai fumeaz, din
cauza tusei.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 169 cm;
greutate 52,4 Kg;
temperatur 39, 7 0 C;
tensiunea arterial 120/70 mmHg;
alur ventricular de 96/min.;
tegumente palide, pomei congestionai;
bti ale aripilor nazale;
utilizarea musculaturii accesorii;
raluri crepitante cu absena murmurului vezicular la baze.
Date de laborator:
numr de leucocite = 14 000/mm3
Radiografie toracic: pneumonie de lob inferior drept.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.2.
29
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NUTRIIA
Noiuni introductive
Factorii care influeneaz dieta
Procesul de ngrijire
30
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NUTRIIA
1. Noiuni introductive
Nutriia este o tiin relativ nou. S-a observat c exist o legtur direct ntre
nutriie i sntate. De exemplu consumul de grsimi (n special saturate) de origine animal
i colesterol se asociaz cu boli coronariene. Regimul bogat n fibre vegetale se asociaz cu o
scdere a riscului de cancer colorectal.
Organismul necesit alimente pentru a se asigura energia necesar funcionrii
organelor i sistemelor, micrilor corpului, desfurrii de activiti, de a menine
temperatura corpului n limite normale i a furniza elementele necesare creterii, reparrii,
refacerii i activitii enzimatice.
Metabolismul se refer la toate reaciile chimice din organism. Anabolismul este
procesul de sintez a substanelor, iar catabolismul este procesul de degradare. Dup ingestie,
alimentele sunt degradate, iar produii de digestie sunt absorbii pentru a se produce energia
desfurrii reaciilor.
O alimentaie sntoas const n ingerarea alimentelor care conin toi factorii
nutritivi de care organismul are nevoie pentru furnizarea energiei, refacerea i repararea
esuturilor sau cretere.
Raia alimentar reprezint acea cantitate de alimente ingerate care acoper optim
nevoile calorice i nutritive ale individului pe o perioad de timp (24 ore).
Alimentaia echilibrat caloric i nutritiv trebuie s corespund urmtoarelor
deziderate:
s confere o bun stare de nutriie i de sntate individului i s duc la creterea
calitii vieii;
s susin o activitate fizic i intelectual normal;
s asigure creterea i dezvoltarea normal a copilului i adolescentului.
O raie alimentar echilibrat trebuie s conin att macronutrieni: glucide, lipide,
proteine, dar i micronutrieni: vitamine i sruri minerale. Energia necesar desfurrii
proceselor vitale din organism (circulaie, respiraie, excreie, contracie muscular, etc.) este
furnizat prin arderea macronutrienilor.
31
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Valoarea lor energetic a fost stabilit prin arderea unui gram din substana respectiv
n bomba calorimetric. Rezultatele obinute poart numele de coeficieni izocalorici i sunt
utilizai pentru aflarea valorii energetice reale a raiei alimentare.
Glucidele furnizeaz 5055 % din valoarea energetic a raiei alimentare. Din punct
de vedere energetic un gram de glucide elibereaz 4,1 kcal. Cerealele sunt sursele majore de
carbohidrai. Cerealele reprezint 64 % din raie, iar 36 % sunt glucide rafinate (zahr,
ciocolat).
Digestia
Carbohidraii sunt degradai prin digestie pn la zaharuri simple. Cea mai mare parte
sunt digerate n intestinul subire sub aciunea amilazei pancreatice. Se absoarbe o cantitate
mic de glucide, mai ales la nivelul vilozitilor intestinale. La nivelul jejunului i ileonului
absorbia este activ.
Metabolismul
Glucidele sunt absorbite, metabolizate de ficat pentru a putea fi folosite de organism
pentru producerea de energie (glicogen ce se gsete n muchi i ficat).
32
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
33
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Vitamina D se gsete n uleiul de pete, carne de pete, glbenu de ou, lapte, unt,
brnzeturi grase.
Vitamina E se gsete n ulei, mlai, pine neagr, fasole alb, salat verde.
Vitamina K se gsete n spanac, salat, urzici, leutean, mrar, ceap verde,
conopid, roii, ficat, glbenu de ou.
Vitamina B1 se gsete n carne, ficat, ou, cartofi, nuci.
Vitamina B2 se gsete n lapte, brnz, pete, ou, ciuperci.
Vitamina B6 se gsete n cereale, drojdie de bere, legume uscate.
Vitamina PP se gsete n lapte, cartofi, ciree, mere, pere, prune, struguri.
Vitamina B12 se gsete n ou, pete, lapte i derivate de lapte.
Acidul folic se gsete n frunzele legumelor i pine neagr.
Vitamina C n cantitate de peste 200 mg pe 100 g produs se gsete n mcee, ardei
rou; ntre 150 200 mg pe 100 g produs se gsete n coacze negre, ptrunjel; ntre 60 75
mg n lmie.
Srurile minerale se gsesc n compuii organici, anorganici sau sub form de ioni
liberi. Calciul i fosfatul reprezint 80 % din totalul srurilor minerale din organism. Exist
dou categorii de sruri minerale:
macrominerale;
microminerale.
Macromineralele sunt necesare organismului n cantitate de peste 100 mg. Acestea
sunt: calciu, fosfat, sodiu, potasiu, magneziu, clor i sulf.
Micromineralele sunt necesare organismului n cantitate mai mic de 100 mg.
Acestea sunt: fier, zinc, magneziu, iod, fluor, cobalt, crom i seleniu. Deficitul de fier
determin anemie, iar osteoporoza apare prin pierderea calciului din oase.
Calciul se gsete n lapte, brnzeturi, legume, frunze, gulii, fructe, varz, conserve
de pete.
Sodiul se gsete n brnzeturi, carne, preparate din carne, murturi, msline.
Potasiul se gsete n carne, pete, fasole alb, pine neagr, banane.
34
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.1 Cultura
Exist anumite preferine alimentare n funcie de regiune:
chinezii mnnc orez, amestecuri de pete, porc sau gin, salate de legume i
ceai verde;
italienii mnnc spaghete, brnz;
negrii din Africa de Sud mnnc carne de porc i gin, cartofi.
2.2 Religia
Practicile religioase influeneaz dieta. Catolicii romani evit carnea n zilele de post,
iar pentru protestani sunt prohibite ceaiul, cafeaua i alcoolul; pentru islamici i iudaici este
prohibit carnea de porc.
2.3 Statusul economic
Persoanele cu venituri mari consum multe grsimi i proteine, iar cele cu venituri mai
mici nu consum legume i fructe proaspete.
2.4 Apartenena la un grup
Preferinele alimentare se pot modifica n funcie de grupul de care aparine (de ex. un
om de afaceri care prefer cafeaua decofeinizat poate schimba preferinele celorlali angajai
ai si).
2.5. Stilul de via
Persoanele ocupate, de obicei, prefer s mnnce la restaurant.
2.6 Convingerile legate de influena alimentelor asupra strii de
sntate
Persoanele care prezint dureri n hipocondrul drept dup consumul de maionez va
evita consumul acesteia. Informaiile furnizate prin radio, televiziune, reviste, ziare i cri pot
35
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
influena alegerea alimentelor (de ex. muli oameni reduc din diet grsimile pentru c s-a
mediatizat faptul c excesul de grsimi este un factor de risc major cardiovascular).
3. Procesul de ngrijire
Msurtori antropometrice
Msurtorile antropometrice includ:
36
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
greutatea;
nlimea;
indicele de mas corporal;
grosimea pliului cutanat;
circumferina braului.
Date de laborator
Hemoglobina este crescut n deshidratare i sczut n anemii. Albumina seric
menine presiunea coloid osmotic i permite transportul hormonilor, medicamentelor sau a
substanelor nutritive. Transferina transport fierul, fiind un indicator mai specific al
malnutriiei proteinelor dect albuminemia pentru c transferina rspunde mult mai rapid la
modificrile ingestiei de proteine. Balan pozitiv de azot apare n ingestie crescut de
proteine, deshidratare sever, malnutriie, excreie inadecvat a ureei n boli renale
obstructive; balan negativ de azot apare n diet cu proteine sczute. Se mai determin de
asemenea creatinina i clearanceul la creatinin.
Examenul fizic
Modificrile care pot fi ntlnite la examenul obiectiv sunt redate n tabelul nr.3.
37
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
38
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
39
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
40
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
s identifice alimentele bogate n anumite principii alimentare (de ex. calciu, fier i
potasiu);
s alctuiasc un regim alimentar utiliznd informaiile primite;
s nu prezinte semne de malnutriie;
s-i schimbe stilul de via pentru a-i menine greutatea corporal n limite
normale.
Stimularea apetitului
Apetitul poate fi sczut n caz de durere sau disconfort. Scderea aportului alimentar
va duce la scdere n greutate, cu scderea aportului lichidian i n consecin tulburri
electrolitice i hidrice.
Msuri pentru creterea apetitului:
administrarea de analgezice n caz de durere, antipiretice n caz de febr, repaus n
caz de fatigabilitate (tratamentul cauzei care determin scderea apetitului);
se ofer informaii despre coninutul caloric al alimentelor i se ofer acele
alimente care sunt preferate de individ;
se servesc mese n cantiti mici;
nu se vor efectua tratamente dureroase nainte de ora mesei;
se ndeprteaz obiectele care ar putea produce scderea apetitului (plosc, urinar,
rufe murdare);
se reduce stresul prin explicarea terapiei, a interveniei chirurgicale sau a altor
tratamente.
Ajutarea persoanei s se alimenteze:
dac pacientul ia masa n salon se sigur confortul pacientului (poziia);
se ndeprteaz bazinetele, urinarele;
se ajut pacientul s se spele pe mini nainte de mas i n efectuarea toaletei
cavitii bucale dup mas;
se ajut s taie pinea, alimentele solide, s prind cana sau tacmurile.
3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are o greutate n limite normale (indicele de mas corporal n limite normale);
nu prezint semne de malnutriie;
cunoate modul de alctuire al dietei n funcie de necesitile zilnice;
cunoate valoarea energetic a alimentelor;
nu prezint modificri ale analizelor de laborator (cele referitoare la starea de
nutriie).
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
42
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Un pacient de 74 ani afirm: Nu m atrage mncarea. Dac m aflu undeva nu am
dorina de a cumpra mncare. Este prea mult pine pentru a mnca la fiecare mas. Soia
lui a murit n urm cu 2 ani. Are o greutate de 60,2 kg, nlime de 1,84 m, circumferina
braului de 20,1 cm. Evaluarea dietei indic un aport insuficient de legume i fructe. Mnnc
cereale, lapte i mai puin carne i pete.
Cazul nr.2
Pacient de 29 ani, dispecer taxi, spune despre prinii lui care sunt buctari c sunt
grai, dar drgui. El afirm c i place hotdogul fcut de tatl lui i adesea i ia un pachet
la lucru. Nu i plac exerciiile fizice. De obicei la sfritul zilei i viziteaz prinii.
Cazul nr.3
Pacient de 57 ani a crescut n greutate 9 kg. De o lun, de cnd i-a murit soul
interesul pentru activitile fizice i sociale obinuite a sczut. Este apatic, depresiv i foarte
nefericit datorit aspectului fizic. Obiceiurile alimentare s-au schimbat. Mnnc n timp de
se uit la televizor i rar ia numai o gustare.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 164 cm;
greutate 62,7 Kg;
temperatur 39,9 0 C;
tensiunea arterial 145/85 mmHg;
alur ventricular de 74/min.;
numr respiraii 17/min.;
43
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
44
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
TULBURRILE ELECTROLITICE
45
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
TULBURRILE ELECTROLITICE
46
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Moleculele mici se mic mai repede, moleculele se mic mai repede ntr-o soluie
mai concentrat i dac crete temperatura soluiei.
Osmoza
Apa trece prin membrana semipermeabil ctre partea cu concentraia cea mai
crescut de solvii. Solventul reprezint partea fluid a unei soluii; solvitul este reprezentat de
particulele dizolvate. Osmolaritatea este o msur a concentraiei unei soluii i este exprimat
prin osmol.
Presiunea osmotic a plasmei este mai mare dect cea a lichidului interstiial deoarece:
concentraia de proteine din plasm este mai mare;
moleculele de proteine sunt mari, nu se dizolv uor ntr-o adevrat
soluie i nu pot s treac uor prin membrana capilar.
Presiunea hidrostatic
Spre deosebire de presiunea osmotic a plasmei care atrage lichid, presiunea
hidrostatic a sngelui capilar mpinge lichid n afara spaiului vascular.
Presiunea hidrostatic este presiunea exercitat de un lichid ntr-un sistem nchis. Ca
urmare a acestei presiuni, lichidele trec din zona cu presiune ridicat n cea de presiune
sczut.
47
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
n cantitate mare cnd celule pierd potasiu. Orice factor care altereaz membrana celular
determin schimbri n distribuia sodiului i potasiului.
3. Nevoile de lichide
Nevoile de lichide:
depind de vrst;
pentru adult sunt de 2500 ml/24 h (1500 ml lichide consumate, 700ml
provin din alimentele consumate, 350 ml rezult din metabolism);
reglarea aportului de ap prin centrii hipotalamici ai setei.
4. Pierderile de lichide
5. Bilanul lichidian
48
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Bilanul lichidian poate fi negativ cnd se pierd mai multe lichide dect se inger sau
pozitiv cnd ingestia de lichide este superioar pierderilor.
6. Electroliii
49
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
nu este att de protejat mpotriva pierderilor de lichide datorate mai ales diareei
(risc crescut de deshidratare).
copilul mic:
reaciile de compensare a unui deechilibru sunt mai puin stabile;
reacioneaz frecvent la boal prin febr (mai ridicat i mai prelungit ca la
adult).
adolescent:
dezvoltarea rapid crete procesele metabolice, condiionate hormonal.
gravida:
apar edeme prin retenie de ap.
vrstnicul:
apare scderea cantitii totale de ap de la 60% la 52%, echilibrul
hidroelectrolitic este influenat de scderea fiziologic a funciei renale i
apariiei bolilor cronice.
Talia:
are influen asupra cantitii totale de ap a organismului;
proporia de ap la obezi este mai mic (esutul adipos nu conine ap);
la aceeai vrst femeia are o cantitate total de ap inferioar brbatului.
Temperatura ambiant:
organismul reacioneaz la variaiile de temperatur ale mediului
nconjurtor prin creterea pierderilor de ap prin sudoare, care duce la
rcirea sngelui periferic i scderea temperaturii corporale;
dac temperatura mediului ambiant este crescut organismul reacioneaz
prin creterea frecvenei cardiace, vasodilataie periferic, transpiraie
(crete pierderea de sodiu i clor), creterea secreiei de aldosteron care
antreneaz retenia de sodiu i potasiu prin rinichi. Asistenta medical
trebuie s evalueze mediul ambiental al pacientului pentru a preciza dac
echilibrul hidroelectrolitic a fost influenat sau risc s fie modificat.
Modul de via:
regimul alimentar:
aportul insuficient determin consumul rezervelor (mai nti glicogen apoi
lipide i n final proteine). Cnd concentraia proteinelor serice scade sub
50
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
8. Procesul de ngrijire
51
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
consumul de medicamente;
restricii alimentare impuse de boal, cultur;
greutatea corporal;
aspectul tegumentului i mucoaselor;
tonusul muscular;
orientare mental;
date de laborator (snge i urin);
examinri paraclinice.
52
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
53
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
8.5 Evaluare
9. Dezechilibre hidroelectrolitice
54
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
lichidul extracelular este concentrat n sruri, apa este mpins spre celule
(prin osmoz) n compartimentul interstiial provocnd edemul tisular.
Manifestri clinice:
cretere accentuat n greutate;
edeme periferice;
edeme ale pleoapelor;
HTA;
raluri crepitante;
dispnee;
acumulare de lichid n spaiul peritoneal cu apariia ascitei;
acumulare de lichid n spaiul pleural i n alveolele pulmonare (edem
pulmonar).
Examinri de laborator:
hematocrit, hemoglobin sczute;
densitate urinar sczut.
Atribuiile asistentei medicale:
cntrirea pacientului;
urmrirea bilanului hidric;
observarea edemelor periferice;
evaluarea semnelor i simptomelor de edem pulmonar.
Cauze:
pierderi excesive de lichid (vrsturi, aspiraie gastric, diaree, diforez,
plasmoragie, hemoragii);
reducerea marcat a ingestiei (copii mici i persoanele vrstnice cu
debilitate fizic care nu-i pot satisface aceste necesiti).
Manifestri clinice:
piele uscat, turgor redus;
mucoase uscate, limb sabural;
ochi nfundai n orbit;
puls rapid;
55
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
pierdere n greutate;
letargie;
sete (n special n deficitul intracelular);
oligurie, anurie;
hipotensiune arterial.
Examinri de laborator:
hematocrit, hemoglobin crescute (hemoconcentraie);
densitate urinar crescut;
uree crescut.
Atribuiile asistentei medicale:
cntrirea zilnic a pacientului;
urmrirea bilanului hidric;
msurarea funciilor vitale;
igiena tegumentelor i mucoaselor,
administrarea parenteral de soluii pentru compensarea deficitului n
funcie de tipul deshidratrii.
Deshidratarea poate fi:
izoton (cnd apa i electroliii sunt piedute proporional);
hiperton ( cnd se pierde mai mult ap);
hipoton (cnd se pierd mai muli electrolii).
Sodiu reprezint 90% din cationii fluidelor extracelulare. Este coninut n multe
secreii ale organismului (saliv, suc gastric, bil, suc pancreatic i intestinal). Este
responsabil de presiunea osmotic a lichidelor extracelulare (micrile sale produc deplasarea
unor cantiti de ap dintr-un sector n altul, fiind urmate de anioni, mai ales de clor).
Valoarea normal a sodiului n snge este de 135-145 mEq/l.
Tulburrile natremiei sunt:
hiponatremie;
hipernatremie.
Tulburrile natremiei sunt cauzate de tulburrile echilibrului hidric.
56
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.2.1 Hiponatremia
Hiponatremia este una dintre cele mai frecvente tulburri electrolitice. Hiponatremia
se definete cnd sodiul seric este sub 135mEq/l. Trebuie difereniat de pseudonatremia care
apare n:
hiperlipemie;
hiperproteinemie;
hiperglicemie.
n acest caz este o hiponatremie aparent, apare o scdere a proporiei de ap, prin
creterea concentraiei de glucoz, lipide sau proteine, substane ce nu conin sodiu;
osmolaritatea plasmatic este normal, iar tratamentul hiponatremiei nu este necesar.
Hiponatremia poate apare atunci cnd se recolteaz snge de la nivelul braului unde s-a
montat o perfuzie cu concentraie sczut de sodiu.
Hiponatremia apare n contextul modificrilor compartimentului hidric extracelular, n
sensul:
reducerii;
normalitii;
creterii.
Cauze ale hiponatremiei:
cu compartiment hidric extracelular normal:
deficien de ACTH sau glucocorticoizi (boala Addison);
hipotiroidism;
depleie sever de potasiu;
sindromul secreiei inadecvate de ADH;
administrarea de substane ADH-like (oxitocina);
ingestia de substane osmotic active care stimuleaz eliberarea de ADH
(glucoz, alcool, manitol).
cu reducerea compartimentului extracelular (apare o pierdere excesiv de sodiu fa
de ap):
afeciuni gastrointestinale:
diaree;
vrsturi;
hemoragie.
afeciuni renale:
57
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
insuficien adrenocortical;
hiperglicemie, uremie sever care duc la diurez osmotic;
utilizare excesiv de diuretice;
afeciuni tubulointerstiiale;
stenoz unilateral de arter renal.
cu creterea compartimentului hidric extracelular:
insuficien cardiac;
insuficien renal cronic;
ciroz hepatic;
sindrom nefrotic;
hipoalbuminemie.
Manifestri clinice
Manifestrile clinice sunt legate de modificrile compartimentului hidric extracelular.
Hiponatremia cu reducerea compartimentului hidric extracelular se manifest prin:
semne de hipovolemie: astenie, hipotensiune, mai ales ortostatic, somnolen;
semne de deshidratare: tegumente i mucoase uscate, xerostomie, turgor redus.
Manifestrile clinice n cazul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular
apar datorit unui dezechilibru n reglarea hormonal a eliminrilor hidroelectrolitice, cu
perturbarea secreiei de hormon antidiuretic i activarea sistemului renin-angiotensin-
aldosteron.
Clinic hiponatremia nu are semnificaie deosebit; scderea sodiului sub 125mEq/l
este periculoas, aparnd cefalee, confuzie, obnubilare, turpoare, com sau semne de
hiperexcitabiliate neuromuscular cu spasme, convulsii (prin hiperhidratarea celulelor
nervoase cu edem cerebral).
Tratament
Tratamentul este difereniat n funcie de modificrile compartimentului hidric
extracelular.
n cazul hiponatremiei cu compartiment extracelular redus tratamentul const n:
corectarea cauzei primare, dac este posibil;
aport crescut de sare;
tratament perfuzabil n caz de vom sau depleii severe;
administrare de potasiu i corectarea tulburrilor acido-bazice dac este
necesar.
Tratamentul hiponatremiei cu creterea compartimentului extracelular const n:
58
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
restricie de lichide;
corectarea deficienelor de potasiu i magneziu;
revizuirea tratamentului diuretic;
evitarea administrrii de soluii saline hipertone la pacienii cu manifestri
neurologice.
Atribuiile asistentei medicale:
asigurarea unui mediu de siguran pentru pacient;
suport psihic, deoarece poate prezenta schimbri de personalitate;
monitorizarea soluiilor administrate intravenos.
9.2.2 Hipernatremia
Hipernatremia este mult mai rar dect hiponatremia. Aproape ntotdeauna indic un
deficit hidric. Hipernatremia este definit cnd sodiul seric este peste 145 mEq/l. Apare cnd
pierderile de ap sunt mai mari ca cele de sodiu, iar compensarea prin sete i ingestia de ap
nu este posibil.
Cauze:
diabet insipid;
ingestie redus de ap;
administrare intempestiv de soluii saline hipertone;
com diabetic hiperosmolar;
necroz tubular acut.
Hipernatremia se asociaz ntotdeauna cu creterea osmolaritii plasmatice.
Manifestri clinice:
senzaie de sete;
poliurie, polidipsie i sete, simptome ce sugereaz diabetul insipid;
manifestri neurologice: stri confuzionale, spasme musculare, convulsii, com.
Tratament:
tratamentul cauzei (de ex. diabet insipid);
reducerea ingestiei de sodiu;
administrarea de soluii cu coninut sczut de sodiu;
administrarea de diuretice.
Atribuiile asistentei medicale:
scderea ingestiei de sodiu;
59
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.3.1 Hipokalemia
Hipokalemia se definete cnd nivelul seric al potasiului este sub 3 mEq/l.
Cauze:
creterea secreiei renale de potasiu:
tratament diuretic (n special tiazide), cea mai frecvent cauz;
60
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
61
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.3.2 Hiperkalemia
n acest caz potasiul este peste 5,5 mEq/l.
Cauze:
scderea excreiei de potasiu:
insuficien renal;
tratament cu amilorid, triamteren, ciclosporin, inhibitori ai enzimei de
conversie, heparin;
acidoz;
deficiena de aldosteron.
direcionarea potasiului n afara celulei (scderea activitii ATP-azei Na+-K+):
acidoz;
cetoacidoz diabetic;
rabdomioliz;
supradoz de digital.
creterea raiei de potasiu:
administrare intravenoas excesiv;
transfuzie masiv cu snge meninut mai mult de trei zile (potasiu prsete
eritrocitele).
Manifestri clinice:
hiperkalemia sever poate fi asimptomatic i poate predispune la moarte
subit;
62
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.4.1 Hipermagnezemia
Hipermagnezemia este foarte rar. Apare n:
insuficiena renal acut i cronic;
abuz de antiacide i laxative care conin magneziu;
hemodializ cu dializat bogat n magneziu.
Manifestri clinice:
hiporeflexie;
oboseal;
tulburri de conducere cardiac;
paralizie respiratorie.
63
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Tratament:
administrare de calciu pentru a antagoniza efectul hipermagnezemiei;
perfuzie cu glucoz i insulin;
dializ la pacienii cu insuficien renal cronic;
n caz de insuficien respiratorie ventilaie artificial.
9.4.2 Hipomagnezemia
Cauze:
absorbie sczut de magneziu:
malabsorbie;
malnutriie;
etilism cronic.
creterea excreiei renale de magneziu:
medicamente (diuretice tiazidice, digoxin);
cetoacidoz diabetic;
hiperaldosteronism;
hipercalciuria.
pierderi digestive:
aspiraie nazogastric prelungit;
abuz de laxative;
fistule gastrointestinale/biliare,
diaree sever.
n pancreatita acut poate aprea hipomagnezemie prin depunere la nivelul zonelor de
necroz.
Manifestri clinice:
iritabilitate;
spasm carpopedal;
tremurturi;
ataxie;
hiperreflexie;
stare confuzional;
convulsii;
halucinaii.
64
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Tratament:
administrare de magneziu n perfuzie;
evitarea tratamentului de lung durat cu diuretice tiazidice sau laxative.
9.5.1 Hipocalcemia
Cauze:
deficiene ale vitaminei D;
afeciuni ale tiroidei i paratiroidei;
ingestie inadecvat de calciu.
Manifestri clinice:
parestezii (la nivelul degetelor, buzelor);
crampe abdominale;
crampe musculare, spasme;
contracia continu a muchilor scheletici (tetanie);
convulsii;
modificri electroencefalografice.
Examene de laborator:
calciu sub 4,5 mEq/l.
Atribuiile asistentei medicale:
administrare de vitamin D;
n caz de convulsii supravegherea pacientului;
regim alimentar cu aport crescut de calciu.
9.5.2 Hipercalcemia
Cauze:
aport crescut de calciu (lapte);
65
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Fosfaii n cea mai mare parte se gsesc combinai cu calciu n oase. Se elimin prin
urin i scaun.
9.6.1 Hipofosfatemia
Cauze:
hiperparatiroidism;
deficiena de vitamin D;
hipomagnezemia;
cetoacidoza diabetic;
intoxicaie cu paracetamol;
insuficien hepatic acut.
Manifestri clinice:
oboseal muscular, scderea contractilitii cardiace, devierea la stnga a
curbei de disociere a oxihemoglobinei;
confuzie, halucinaii, convulsii.
66
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Tratament:
administrare intravenoas de fosfat (n hipofosfatemia acut);
corectarea rapid a nivelului fosfatului poate duce la hipocalcemie sever, n
special n prezena alcalozei;
hipofosfatemia cronic se corecteaz cu preparate orale.
9.6.2 Hiperfosfatemia
Cauze:
insuficiena renal cronic (cea mai frecvent cauz);
mielom multiplu.
n general este asimptomatic, hiperfosfastemia de lung durat determin
hiperparatiroidism, calcificri periarticulare i vasculare.
Tratament:
dializ;
substane ce fixeaz fosfatul.
67
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 29 ani acuz slbiciune, ameeli, diaree simptome aprute de 3-4 zile dup o
viroz respiratorie. Nu tolereaz lichide din cauza greurilor i vrsturilor. La culegerea de
date se constat limb sabural, mucoase uscate, buze prjite, febr 38,9 0 C, iar la examenul
de urin densitate de 1037.
Cazul nr.2
Pacient de 90 ani cunoscut cu insuficien cardiac congestiv urmeaz tratament cu
diuretic (furosemid). Recent a suferit un accident vascular cerebral care i-a afectat deglutiia.
Apetitul este sczut. S-a pus o sond nazogastric.
Cazul nr.3
Pacient de 69 ani, pensionar, cunoscut cu cardiopatie ischemic a crescut n greutate 45
kg n ultima lun. Se simte obosit, are edeme, nu mai poate s-i schimbe verigheta. La
culegerea de date se constat jugulare turgescente, puls 89/min, edeme gambiere,
retromaleolare, vene colabate la nivelul minilor, raluri pulmonare.
68
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
Noiuni generale
Cauze i diagnostic
Acidoza respiratorie
Acidoza metabolic
Alcaloza metabolic
Alcaloza respiratorie
69
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ECHILIBRUL ACIDO-BAZIC
1. Noiuni generale
70
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
exist un echilibru dinamic n sensul c se trece dintr-o form n alta n funcie de necesiti.
n plasm bicarbonaii sunt de 20 ori mai concentrai dect acidul carbonic (27 mEq/l fa de
1,35 mEq/l).
Modul de aciune al acestui sistem tampon este:
n cazul unei agresiuni acide, bicarbonatul tamponeaz acidul aprut prin
formarea de acid carbonic i sarea acidului respectiv. Acidul carbonic care
conine ioni de hidrogen n exces adui de acid se va desface n CO 2 i H2O care
se elimin;
n cazul unei agresiuni bazice, aceasta reacioneaz cu acidul carbonic,
formndu-se bicarbonat i ap. n ambele cazuri pH rmne neschimbat.
71
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
scop de tampon. Celulele elibernd cationi permit ptrunderea ionilor de hidrogen, ce vor fi
tamponai de sisteme intracelulare.
Mecanismul respirator
Mecanismul respirator intervine n echilibrul acido-bazic prin creterea sau scderea
eliminrii de CO2 sau H2O.
O agresiune acid asupra organismului va determina prin sistemele tampon o
producie crescut de acid carbonic, care se va disocia n CO2 i H2O. CO2 va determina
hiperventilaie prin stimulare crescut a centrului respirator, cu pierdere crescut de CO2.
n cazul unei agresiuni alcaline, bicarbonatul sanguin va crete, centrul respirator va fi
mai puin excitat (scad frecvena i amplitudinea respiratorie), astfel se reine CO2 care va
duce la formare de acid carbonic (raportul bicarbonat/acid carbonic rmnnd constant).
Mecanismul renal
Mecanismul renal este cel care restabilete balana ionilor de hidrogen. Rezerva
alcalin reprezentat de bicarbonai poate fi repede epuizat chiar n condiii fiziologice
normale, de aceea rinichiul intervine prin eliminarea acizilor sau reinerea ionilor de hidrogen.
n acidoz, rinichiul va elimina ioni de hidrogen, urina devine mai acid (pH urinar
scade), excreia de sodiu scade, iar cea de clor crete.
n alcaloz, pH urinar crete mult, excreia de bicarbonat, cationi de sodiu i potasiu
crete, eliminarea de sruri de amoniu scade, iar clorul urinar scade.
2. Cauze i diagnostic
72
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
acido-bazic. Diagnosticul se pune prin msurarea pH, baze n exces, bicarbonat, presiuni
pariale ale CO2 i O2 (ASTRUP). Valorile normale ale ASTRUP-ului sunt redate n tabelul
nr.6.
Tabelul nr.6 Valorile normale ale ASTRUP-ului
Parametru Valoare normal
PH 7,35-7,45
PCO2 35-45 mmHg
PO2 80-100 mmHg
HCO3- 23-27 mEq/l
K+ 3,5-5,5 mEq/l
Cl- 95-106 mEq/l
3. Acidoza respiratorie
73
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
edem pulmonar;
emfizem pulmomar;
broniectazie;
astm bronic.
afectarea musculaturii respiratorii:
poliomielit.
intoxicaii medicamentoase.
Culegerea datelor:
Subiective:
cefalee;
iritabilitate;
dezorientare;
oboseal;
dispnee de efort;
grea.
Obiective:
creterea frecvenei respiratorii;
cianoz;
tahicardie;
diaforez;
deshidratare;
hiperventilaie.
Examinri de laborator:
PCO2 crescut;
pH sub 7,35;
bicarbonat n limite normale.
Obiective i intervenii:
Asigurarea respiraiei:
ncurajarea tusei;
aspirarea cilor respiratorii;
drenaj postural;
tapotament.
Prevenirea acidozei:
74
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
oxigenoterapie;
ncurajarea consumului de lichide;
evitarea sedrii;
administrarea de bronhodilatatoare, antibiotice.
Educaie sanitar:
identificarea cauzelor;
prevenirea episoadelor viitoare;
cunoaterea factorilor de risc i a simptomelor.
Evaluare:
bilan acido-bazic normal;
frecven respiratorie sub 30/min.;
nu sunt semne de infecie (expectoraie, tuse, febr).
Tratament:
ameliorarea respiraiei;
oxigenoterapie;
tratamentul specific al bolii care a determinat acidoza;
administrare de lactat de sodiu, soluie THAM.
4. Acidoza metabolic
75
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
slbiciune;
apatie, oboseal,
dezorientare;
sete;
grea;
dureri abdominale.
Obiective:
respiraie Kssmaul;
temperatur crescut;
vrsturi, diaree;
deshidratare;
stupoare, convulsii, com.
Examinri de laborator:
pH sub 7,35;
potasiu peste 5 mEq/l;
bicarbonat sczut;
PCO2 normal.
Obiective i intervenii:
Restabilirea metabolismului normal:
administrarea de bicarbonat, lactat de sodiu, soluie Ringer;
diet hipercaloric.
Prevenirea complicaiilor:
administrare de insulin (n caz de diabet);
pregtirea pentru dializ (n caz de insuficien renal acut);
monitorizarea diurezei.
Educaie sanitar:
identificarea semnelor i simptomelor de boal;
prevenirea complicaiilor;
diet corespunztoare.
Evaluare:
bilan acido-bazic normal;
pacientul este orientat temporo-spaial;
nu sunt semne de hiperkalemie;
76
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5. Alcaloza metabolic
Alcaloza metabolic este mult mai rar dect acidoza deoarece excreia renal de
bicarbonat este eficient.
Cauze:
Deshidratri cu pierderi mari de clor:
vrsturi;
aspiraie continu gastroduodenal;
sindrom Zollinger-Ellison.
Tratamente intempestive cu diuretice;
Hiperaldosteronism;
Carcinom bronic asociat cu hipersecreie de ACTH ectopic.
Culegerea datelor:
Subiective:
letargie;
iritabilitate;
dezorientare;
grea.
Obiective:
respiraie superficial, apnee;
scderea micrilor cutiei toracice;
cianoz;
puls neregulat;
spasme, convulsii;
vrsturi, diaree, ileus paralitic.
Examinri de laborator:
pH crescut;
hipocloremie;
77
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
hipokalemie;
calciu seric normal sau crescut;
bicarbonat crescut;
PCO2 normal.
Obiective i intervenii:
Obinerea i meninerea balanei acido-bazice:
administrare de soluii saline intravenos i potasiu;
efectuarea bilanului hidric;
monitorizarea semnelor vitale.
Prevenirea apariiei alcalozei:
monitorizarea efectelor secundare ale medicamentelor.
Educaie sanitar:
administrarea medicaiei prescrise;
aport de sodiu n caz de hiponatremie.
Evaluare:
bilan acido-bazic normal;
nu sunt semne de hiponatremie;
numrul respiraiilor este de 16-20/min.;
pulsul este regulat, nu sunt aritmii;
pacientul cunoate alimentele bogate n potasiu.
Tratament:
suprimarea cauzei;
administrarea de substane acidifiante;
corectarea tulburrilor ionice din plasm;
restabilirea volumului apei extracelulare;
aport caloric crescut pe cale parenteral.
78
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
6. Alcaloza respiratorie
79
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
p CO2 sczut;
urin alcalin.
Obiective i intervenii:
retenia de CO2 i a O2 inspirat;
prevenirea alcalozei;
educaia pacientului:
identificarea factorilor psihoemoionali care determin hiperventilaie.
Evaluare:
bilan acido-bazic normal;
identificarea factorilor cauzali;
ritm respirator normal;
nu sunt prezente aritmii cardiace;
pacientul este contient, orientat.
Tratament:
tratamentul bolii de fond;
administrarea de substane acidifiante;
corectarea tulburrilor ionice din plasm.
80
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.2
Pacient de 48 ani a suferit o intervenie chirurgical (colecistectomie) pentru litiaz biliar
cu colecistit acut. Pacientul a avut o intoleran la grsimi de cteva luni. De 2 zile, nainte
de intervenia chirurgical, a prezentat dureri, mai ales n hipocondrul drept, greuri i
vrsturi. De cteva zile este anorexic. Dup intervenia chirurgical s-a continuat aspiraia
gastric. A primit perfuzie la interval de 8 ore. Tegumentele i mucoasele sunt uscate. Are
dureri la nivelul inciziei chirurgicale, respir superficial i rapid.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 164 cm;
greutate 66,8 Kg;
temperatur 38, 4 0 C;
tensiunea arterial 110/80 mmHg;
alur ventricular de 98/min.;
numr respiraii 29/min.;
tegumente i mucoase uscate;
scderea turgorului;
urini hipercolurice.
Examinri paraclinice:
natremie = 155 mEq/l; potasemie = 3,1 mEq/l;
pH = 7,49; bicarbonat = 34 mEq/l;
osmolaritate = 299 mOsm/Kg;
Radiografie toracic: relaii normale.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr. 8.
81
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
TEMPERATURA
Noiuni introductive
Termogeneza
Termoliza
Factorii care influeneaz temperatura corporal
Hipertermia
Hipotermia
82
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
TEMPERATURA
1. Noiuni introductive
83
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2. Termogeneza
b) Activitatea muscular
Creterea activitii musculare duce la creterea produciei de cldur, iar aceast
energie provine din oxidarea glucidelor i lipidelor.
d) Stimularea simpatic
Stimularea simpatic prin adrenalin i noradrenalin cresc metabolismul bazal cnd
cantitatea de glucoz din snge scade. Adrenalina i noradrenalina acioneaz asupra
glicogenului muscular i hepatic.
84
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3. Termoliza
Mecanismele implicate n termoliz sunt:
a) Radiaia
Radiaia reprezint transportul cldurii de la suprafaa unui obiect pe suprafaa altui
obiect. Cantitatea de cldur pierdut prin radiaie este n funcie de dilatarea vaselor sanguine
i de vasoconstricia pe care pierderea de cldur o provoac. Se poate reduce pierderea de
cldur prin radiaie, acoperind organismul cu haine. Poziia organismului influeneaz
aceast pierdere prin radiaie. n poziie ortostatic se pierde mai mult cldur radiant dect
n poziie de clinostatism.
b) Conducia
Conducia reprezint transportul cldurii ctre toate obiectele sau toat suprafaa n
contact cu organismul (de ex. o persoan aezat pe un scaun sau organismul scufundat n ap
rece).
c) Convecia
Convecia reprezint pierderea cldurii prin curenii de aer i o pierdere minim se
produce prin acest mecanism. n mod normal exist un strat de aer cald aproape de suprafaa
tegumentului, aerul nenclzit poate s se ridice de la nivelul tegumentului i s treac n aerul
mai proaspt prin curenii de convecie. Pierderea de cldur poate fi mai mare cnd pielea
umed intr n contact cu aerul. Organismul nu poate avea un strat de ap cald pe lng
tegument aa cum se ntmpl n cazul aerului deoarece prin tegument se poate pierde mult
cldur; de aceea trebuie ca apa folosit pentru splatul pacientului s fie la o temperatur
superioar celei corporale.
Dac temperatura corpului este ridicat ea poate fi sczut splndu-l cu ap cu o
temperatur inferioar temperaturii organismului; nu trebuie folosit ap cu temperatur
foarte sczut pentru c pot aprea frisoanele i n consecin s accentum creterea
temperaturii organismului.
d) Evaporarea
Organismul pierde o oarecare cantitate de cldur prin evaporare. Se realizeaz prin
plmn i tegument. Efortul muscular determin creterea temperaturii corporale care va
determina producerea transpiraiei; de asemenea un stres emoional sau intelectual determin
85
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
transpiraie prin eliberare de adrenalin i noradrenalin. Transpiraia este mai puin eficace
cnd exist puini cureni de aer sau cnd atmosfera este ncrcat cu vapori de ap.
5. Hipertermia
0
Hipertermia reprezint creterea temperaturii corpului peste 37 C. Se datoreaz fie
unei creteri a producerii de cldur sau scderii eliminrii de cldur.
Clasificarea hipertermiei:
subfebriliti (37 380 C);
febr moderat (38 390 C);
86
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
87
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
deshidratare.
88
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are temperatura corpului n limite normale;
nu prezint semne de deshidratare;
nu prezint infecii cutanate sau la nivelul mucoasei bucale.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
6. Hipotermia
scderea diurezei;
tulburri de vorbire;
lipsa de coordonare muscular;
parestezii;
dezorientare.
89
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
90
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
6.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are temperatura corpului n limite normale;
nu prezint semne de deshidratare;
91
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing este redat n tabelul
nr.9.
Tabelul nr.9 Alterarea semnelor vitale asociate cu alte diagnostice nursing
Diagnostic nursing Variaia semnelor vitale
Intoleran la activiti Rspuns anormal al pulsului i TA la activitate
Clearance ineficient al cilor Tahipnee
aeriene
Anxietate Excitare cardiovascular
Respiraie ineficace Tahipnee
Schimbarea profunzimii respiraiilor
Scderea debitului cardiac Aritmii
Scderea pulsului periferic
Alterarea imaginii de sine Creterea tensiunii arteriale
Disreflexia Hipertensiune arterial paroxistic
Bradicardie sau tahicardie
Team Excitare cardiovascular
Exces de volum lichidian Schimbri ale caracteristicilor respiraiei i ale
tensiunii arteriale
Durere Modificri ale tensiunii arteriale i pulsului
Creterea/scderea numrului de respiraii
Alterarea perfuziei tisulare Modificri ale tensiunii arteriale la nivelul
extremitilor
92
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
93
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 3,3 ani a fost internat pentru febr (39,8 0 C), puls 119/min. i nr. respiraii
25/min. Tegumentele sunt uscate, calde, hiperemice. Mama afirm c de 48 ore prezint
intoleran la alimente i lichide i a nceput s aib vrsturi. A primit toate vaccinurile.
Cazul nr.2
0
Pacient de 73 ani a fost internat pentru temperatur de 35,8 C, puls 122/min., nr.
respiraii 20/min. i superficiale; tegumentele sunt reci i palide. Extremitile sunt cianotice.
Din discuiile cu pacientul s-a aflat c nu are locuin, este alcoolic i doarme pe strzi. Este
mbrcat sumar, iar afar este iarn.
94
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
MOBILITATE - IMOBILITATE
Mobilitate
Imobilitate
Factorii care afecteaz mobilitatea (o bun
postur, micare)
Procesul de ngrijire
95
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
MOBILITATE IMOBILITATE
1. Mobilitatea
96
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
supinaie ( la nivelul membrului superior micare de rotaie a minii, prin care palma
privete n sus sau la nivelul membrului inferior planta privete medial, cu marginea
intern ridicat);
circumducie (micare complex care totalizeaz flexia, extensia, abducia i le
asociaz cu rotaia).
Exerciiile fizice pot fi:
active - efectuate de individ;
pasive micri efectuate de alt persoan.
Contraciile musculare pot fi:
izometrice lungimea muchiului rmne neschimbat, doar tensiunea crete (ex.
contracia muchilor pentru meninerea poziiei capului);
izotonice tonusul muscular crete, lungimea muchiului se modific.
Caracteristicile exerciiilor sunt:
coordonate;
armonioase;
complete.
2. Imobilitatea
97
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
98
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
99
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4. Procesul de ngrijire
100
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
101
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Metabolism i nutriie
Msurarea greutii i nlimii Scdere n greutate, scderea aportului
alimentar i atrofie muscular
Scderea aportului de proteine i calorii
Inspecie Cicatrizare dificil a leziunilor
tegumentare
Palpare Edeme periferice
Teste de laborator Scderea proteinelor plasmatice
Creterea azotemiei
Creterea calcemiei i fosfatemiei
Sistem endocrin i aparat urinar
Bilan ingestie excreie pe 24 ore Deshidratare
Msurarea greutii corporale Scdere n greutate
Teste de laborator Creterea azotemiei, a hematocritului
Creterea pH ului urinar
Creterea leucocitelor
Creterea calcemiei i fosfatemiei cu
creterea semnificativ a calciuriei i
fosfaturiei
Urocultur pozitiv (de obicei cu E. Coli
peste 100 000 germeni/ml)
Inspecie i palpare Scderea debitului urinar, disconfort
abdominal, distensia vezicii urinare cu
retenie de urin
Febr
Polakiurie, disurie
Crampe abdominale sau durere
Hematurie
102
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Aparat digestiv
Bilan ingestie excreie pe 24 ore Deshidratare
Inspecie Scderea aportului caloric i a fibrelor
alimentare
Dureri la defecaie sau creterea
timpului necesar defecaiei
Creterea consistenei materiilor fecale
Distensie abdominal
Disconfort n etajul abdominal inferior,
cefalee
Greuri, vrsturi
Utilizarea frecvent a manevei Valsalva
pentru facilitarea defecaiei
Palpare Coard colic
Auscultaie Scderea zgomotelor intestinale
Tegumente i mucoase
Bilan ingestie excreie Deshidratare
Inspecie Edeme gambiere, retromaleolare i
sacrate
Hiperemie reactiv
Palpare Scderea turgorului
Teste de laborator Creterea hematocritului, a azotemiei
Sistem nervos central
Inspecie Scderea activitii motorii
Iritabilitate
Confuzie
Oboseal
Percepie deformat a realitii
103
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Alte diagnostice nursing rezultate din perturbarea altor nevoi fundamentale sunt:
104
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
105
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
106
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
107
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
108
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4.5 Evaluare
109
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 89 ani a fost internat n spital cu accident vascular cerebral n urm cu 2
zile, are o greutate de 46 kg, este anorexic i malnutrit, are o paralizie flasc a membrelor
superiore i inferioare, incontinen urinar i cu stupoare. Este incapabil s se mobilizeze
singur.
Cazul nr.2
Pacient de 38 ani s-a izolat i evit contactul cu alte persoane de cnd a aflat c are
SIDA. Prietena lui a murit n urm cu 4 luni tot de SIDA. Este anxios i se simte respins de
cei din jur. Se ndoiete de terapie i posibilitile de supravieuire.
Cazul nr.3
Pacient de 19 ani, gimnast, n urm cu cteva sptmni a suferit o fractur de femur
stng n timpul unui exerciiu la bar. Dup accident a fost supus traciunii osoase. Datorit
spasmelor musculare dureroase el refuz adesea s-i schimbe poziia singur. Este deprimat i
plictisit de ngrijirile din spital. Apetitul este sczut i adesea refuz masa din spital. Face
exerciii de respiraie profund sau de tuse numai la indicaiile asistentei medicale.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 178 cm;
greutate 72 Kg;
temperatur 37 0 C;
tensiunea arterial 115/70 mmHg;
alur ventricular de 82/min.;
numr respiraii 16/min.
110
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Date de laborator:
hemoglobin = 12,4 g %;
hematocrit = 37 %;
examen sumar de urin normal.
Radiografie toracic: relaii normale.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.11.
111
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
IGIENA
Noiuni introductive
Factorii care afecteaz satisfacerea nevoii
Procesul de ngrijire
112
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
IGIENA
1. Noiuni introductive
113
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3. Procesul de ngrijire
3.1 Tegumentul
114
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
umiditate;
integritatea i supleea tegumentului;
prezena edemelor;
leziuni elementare ale tegumentului;
hemoragiile cutanate;
prurit;
celulita i ridurile.
Culoarea tegumentului
Coloraia normal a tegumentelor depinde de coninutul n melanin combinat cu
coloraia dat de hemoglobina sngelui capilar. Coloraia mucoaselor este dat de coninutul
n hemoglobin a sngelui capilar:
variaz n funcie de ras;
este influenat de expunerea la soare.
Modificri de culoare:
eritem coloraie roie ca urmare a sensibilitii la unele medicamente, a aciunii
directe asupra tegumentelor a unor factori din mediul extern (fizici, chimici sau
biologici), apare n unele afeciuni: arsur, degertur, reumatism articular acut, n
caz de emoii (pe fa, gt);
paloare datorit scderii debitului sanguin n vasele periferice sau scderii
hemoglobinei din snge, este greu de decelat la persoanele cu tegumente nchise.
Paloarea generalizat interesnd i mucoasele accesibile inspeciei (conjunctival,
lingual, bucal) este un semn de anemie;
cianoza coloraia albstruie violacee a tegumentelor i mucoaselor provocat de
creterea concentraiei de hemoglobin redus peste 5%. Apare n insuficiena
respiratorie, cardiopatii congenitale cianogene, intoxicaii cu nitrai, insuficien
circulatorie (cianoz periferic). Acrocianoza este o cianoz permanent, uniform,
de intensitate variabil, localizat la nivelul extremitilor. Tegumentele sunt reci,
umede, tenta cianotic dispare lent la presiune local, nu se modific la schimbarea
poziiei.
icterul coloraia galben a tegumentelor i mucoaselor datorat creterii
bilirubinei (de ex. hepatit), poate exista icter fiziologic la nou-nscut.
115
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Turgorul
Turgorul se refer la elasticitatea tegumentului i a esutului celular subcutanat. Apare:
consisten ferm elastic la sugarul sntos;
116
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Umiditatea tegumentului:
variaz n funcie de regiune:
pielea pliurilor i axilelor este n mod obinuit umed;
depinde de temperatura i umiditatea mediului nconjurtor, temperatura corpului,
activitatea muscular;
la btrni tegumentul este uscat;
la adolesceni poate aprea o secreie excesiv de sebum;
transpiraia poate fi continu sau periodic; localizat sau generalizat.
117
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Posibili alergeni:
spun;
uleiuri de baie;
detergeni;
creme;
deodorante.
Tipuri de tegument:
uscat nu se va folosi alcool deoarece tegument este fragil i uor iritabil, se
recomand folosirea cu pruden a cremelor i spunului.
Prezena edemelor
Edemele apar ca urmare a acumulrii de lichid n spaiul intercelular i interstiial; poate fi
localizat sau generalizat:
edemul cardiac este cianotic i rece (gamb, regiunea retromaleolar). Cianoza se
datoreaz stazei sngelui n reeaua capilar i venoas subcutanat;
edemul renal este palid, localizat la pleoape, fa, organe genitale. Mecanismul de
producere este legat de retenia hidrosalin conjugat cu scderea presiunii
osmotice i hiperpermeabilitatea capilar;
edemul inflamator este localizat, este unul din semnele inflamaiei. Este cald,
dureros, nsoit de eritem. Se ntlnete n flegmoane, abcese, flebite sau artrite;
edemul alergic apare la pleoape, fa, buze, limb. Se nsoete de prurit, erupii
urticariene (edem Qiuncke). Uneori este nsoit de edem glotic cu dispnee
inspiratorie i asfixie (apare dup administrare de medicamente, alimente,
mucturi de insecte).
118
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
lambouri.
Hemoragiile cutanate
Pot fi sub forma:
peteiilor;
echimozelor hemoragii prin ruperea vaselor sanguine subcutanate. Au o culoare
roie-violacee, virnd apoi n galben-verzui datorit descompunerii hemoglobinei.
Hemoragiile la nivelul mucoaselor pot fi:
epistaxis;
gingivoragii.
119
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Pruritul
Pruritul este senzaia cutanat de mncrime care declaneaz reflexul de grataj
(scrpinare). Poate fi la nivel:
anal i perianal (n oxiuroz, fisuri anale, constipaie);
pielii capului (n pediculoz, seboree);
intercostal (n zona zoster).
Poate apare n boli hepatice, endocrine, metabolice sau alergice (urticarie).
Celulita i ridurile
Celulita apare ca urmare a hipertrofiei alveolelor formate prin ntreptrunderea fibrelor
elastice de la nivelul hipodermului; aceste alveole conin ap n cantitate variabil i glicogen.
Celulita se caracterizeaz prin creterea volumului, consistenei, sensibilitii i
diminuarea mobilitii tegumentului. Poate fi localizat sau difuz. De obicei, este localizat
n jumtatea inferioar a corpului. Se datoreaz:
tulburrilor de nutriie (determin acumularea grsimilor);
dezechilibrului hormonal ovarian.
Ridurile apar ca urmare a pierderii elasticitii tegumentului. Se pot datora:
factorilor meteorologici (soare, frig sau vnt);
contractarea exagerat a muchilor feei;
luminii puternice;
edentaiei;
consumului de alcool;
fumatului;
lipsei de ngrijire a tenului.
120
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
imobilizai, paralizai;
deshidratai pierderea elasticitii tegumentului;
paralizai cu tulburri senzitive nu pot discerne pericolul expunerii la cald sau
frig.
3.1.2 Diagnostice nursing
121
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
122
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.1.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
are tegumentul intact i normal colorat;
este echilibrat psihic;
nu a devenit o surs de infecie nosocomial.
3.2 Prul
Modificrile pilozitii sunt:
hipertricoza este o accentuare a pilozitii ntregului corp sau a unei suprafee
circumscrise (apare n caz de denutriie, anorexie nervoas, acromegalie, n special
la femei);
hirsutismul reprezint o dezvoltare de tip masculin a pilozitii la femei (musti,
barb), apare n afeciuni ale glandelor suprarenale;
alopecia poate fi parial sau total, congenital sau dobndit.
Aspecte nursing:
uscarea prului ca urmare a unei insuficiene de secreie a sebumului (prul este
friabil, devitalizat);
seboreea reprezint hipersecreia glandelor sebacee, prul devine gras (n caz de
stres, alimentaie bogat n glucide, lipide, intoxicaii medicamentoase);
mtreaa scuame provenite din stratul superficial al epidermei (n tulburri ale
metabolismului lipidelor, stri nervoase);
pediculoza.
Diagnostice nursing
Deficit de ngrijire a prului legat de:
intoleran la activiti;
imobilizare la pat;
durere la nivelul membrelor superioare;
alterarea nivelului de contien;
lipsa motivaiei asociat cu depresia.
Alterarea integritii tegumentare a capului legat de:
neptur de insecte;
leziuni ale scalpului.
123
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.3 Unghiile
Unghiile sunt formaiuni cornoase care cresc ntr-un ritm de 1 mm/sptmn,
creterea este influenat de:
integritatea matricei;
metabolismul calciului;
buna funcionare a glandei hipofize i tiroide;
stres.
Aspectul unghiilor poate da relaii cu privire la starea de sntate.
Modificri de form sunt:
unghiile hipocratice (n sticl de ceasornic) se caracterizeaz printr-o modificarea a
curburii unghiei att n plan transversal ct i longitudinal, aceasta aprnd convex.
Matricea unghial se ramolete devine depresibil n tuberculoza pulmonar,
broniectazii, cardiopatii congenitale cianogene;
coilonichia este deformarea unghiei n sensul apariiei unei concaviti transversale
nsoit de subiere i fragilitate, apare n pelagr, avitaminoza B6.
onicogrifoza intereseaz mai ales unghiile de la picioare, n special halucele; se
produce o ngroare a unghiei, cu opacifierea ei, de culoare galben brun, cu o curbare
accentuat a acesteia prin cretere (unghie n ghear); apare pe fondul unor tulburri
circulatorii ale membrului inferior sau iritaii traumatice locale.
Modificri de consisten i culoare sunt:
unghii subiate, fisurate longitudinal sau paralel cu suprafaa, cu o detaare lamelar
a marginii, apare n avitaminoze, afeciuni hepatice i endocrine;
unghii albe, prezint o pierdere de transparen, cu apariia unei culori albe a poriunii
proximale, apare n ciroza hepatic;
124
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Diagnostice nursing
Deficit de ngrijire a unghiilor legat de:
alterarea vederii;
alterarea coordonrii minilor.
Potenial de infecie legat de:
alterarea integritii tegumentare din jurul unghiei;
alterarea circulaiei periferice.
Durere legat de inflamarea cuticulei i/sau a tegumentelor din jurul unghiei.
Obiective nursing:
unghia s fie convex, curat;
patul unghial s fie roz;
cuticula s fie intact i tegumentul din jur hidratat;
timpul de recolorare capilar s fie normal;
pacientul s nu mai prezinte durere sau semne inflamatorii;
unghiile s fie tiate scurt, cu marginile netede;
s descrie factorii care contribuie la apariia problemelor unghiale;
s demonstreze ngrijirea unghiei.
125
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Obiective nursing:
tegumentele s fie intacte; roz, hidratate, calde;
s nu mai prezinte durere;
tegumentul din jurul unghiilor s fie intact;
timpul de recolorare capilar s fie normal;
s poarte pantofi i s mearg fr disconfort;
s descrie ngrijirile igienice necesare pentru a menine integritatea tegumentar i
perfuzia tisular periferic;
s descrie interveniile pentru a preveni problemele piciorului;
s demonstreze tehnicile corecte de ngrijire a piciorului i unghiei;
s efectueze ngrijirile igienice independent;
s fie echilibrat nutriional;
s nu devin surs de infecie nosocomial.
126
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Obiective nursing:
mucoasa oral s fie hidratat, intact i neted;
s nu apar inflamaii ale mucoasei orale;
gingiile s fie hidratate, ferme, fr sngerare;
limba s fie hidratat, fr semne inflamatorii;
buzele s fie netede, hidratate;
s nu existe disconfort;
s nu existe plac dentar;
pacientul s demonstreze tehnicile de periaj dentar;
pacientul s descrie interveniile care previn placa dentar.
127
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Obiective nursing:
conjunctiva i sclera s nu prezinte semene inflamatorii;
secreiile de la nivelul ochiului s fie reduse;
s demonstreze metodele de ngrijire a lentilelor de contact;
s nu existe disconfort;
s descrie interveniile care previn leziunile i infeciile oculare;
s nu lcrimeze.
Obiective nursing:
128
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
129
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Obiective nursing:
mucoasa nazal s fie intact;
mucoasa nazal s fie curat, roz.
Intervenii nursing:
pacientul va fi ajutat n efectuarea toaletei pe regiuni;
se pregtesc materialele necesare pentru toaleta pe regiuni;
se efectueaz toaleta cavitii bucale;
se poart discuii cu pacientul pentru a gsi cauzele i motivaia preocuprii pentru
aspectul fizic;
se evalueaz obiceiurilor igienice ale pacientului;
planificarea unui program de igien cu pacientul n funcie de activitile sale;
nvarea pacientului tehnici de igien corporal;
pacientul va fi contientizat asupra importanei meninerii curate a tegumentelor i
mucoaselor.
130
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
prezint tegumente i mucoase integre i curate,
i-a redobndit stima de sine.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
131
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 78 ani a suferit n urm cu 2 sptmni un accident vascular cerebral cu
hemiplegie stng. El afirm: Nu doresc s fac baie. Pot s m spl singur. De abia atept s-
mi pot folosi din nou partea stng a corpului. Este nchis n sine i necomunicativ.
Cazul nr.2
Pacient de 87 ani a fost internat n spital pentru paloare, emaciere i astenie. Are o
greutate de 54 Kg. Prezint incontinen urinar i fecal. Are o imobilitate parial.
Cazul nr.3
Pacient de 14 ani prezint la nivelul feei pustule i papule. El afirm Ursc s m duc la
coal sau oriunde datorit felului n care art. Nu cred c vreo fat vrea s ias cu mine la
plimbare. Credei c se poate face ceva pentru a-mi rezolva problema?
Cazul nr.4
Pacient de 88 ani, vduv, locuiete singur. Este ajutat n ngrijirea casei de dou ori pe
sptmn. Face baie o dat pe sptmn cu ajutorul sorei lui. Are un tremor accentuat al
minilor i cataract. El afirm Nu vd bine s-mi tai unghiile i chiar dac a vedea nu mi
pot folosi minile.
132
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.5
Pacient de 15 ani locuiete mpreun cu mama lui i 8 frai i surori n 3 camere. Baia este
comun cu ali locatari. Pantofii sunt strmi i vechi. El afirm: Nu am posibilitate s-mi
cumpr alii.
Cazul nr.6
Pacient de 67 ani a fost recent diagnosticat cu diabet zaharat. El este ngrijorat pentru c
un prieten de al tatlui su a avut diabet zaharat i a suferit o amputaie de picior dup ce i-a
tiat unghiile.
Cazul nr.7
Pacient de 79 ani a fost internat cu accident vascular cerebral. Este incontient i
respir cu ajutorul mtii de oxigen. Primete n fiecare zi 2500 ml perfuzie.
Cazul nr.8
Pacient de 48 ani a fost internat pentru fractur de femur. Dinii sunt galbeni de la fumat.
Are tartru dentar i molarul 2 stnga lips. Gingiile sunt roii i sngereaz la periajul dentar.
El afirm: Nu-mi amintesc cnd am fost ultima dat la stomatolog.
Cazul nr.9
Pacient de 57 ani, vnztoare, se interneaz pentru tratamentul ulcerului varicos. Este
cstorit i are 6 copii. La serviciu st mult n picioare. Are varice la ambele membre
inferioare i n urm cu o sptmn n timp de lucra s-a lovit de tejghea la picior. O ulceraie
133
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
a aprut la locul leziunii, iar medicul de familie i-a sugerat s se interneze. Medicul i-a
recomandat repaus la pat i aplicaii de betadin.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 165 cm;
greutate 62,2 Kg;
temperatur 37,8 0 C;
tensiunea arterial 130/80 mmHg;
alur ventricular de 91/min.;
numr respiraii 20/min.;
varice vizibile la ambele membre inferioare;
edeme retromaleolare;
ulceraie de 5,5 cm n apropierea maleolei mediale;
tegumentele din treimea inferioar a gambei sunt pigmentate.
Date de laborator:
numr de leucocite 11 500/mm3;
examen sumar de urin normal.
Radiografie toracic: relaii normale.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.12.
134
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
DUREREA
PREVENIREA TRANSMITERII INFECIEI
SECURITATEA FIZIC, PSIHOLOGIC I
SOCIOLOGIC
135
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
DUREREA
Noiuni introductive
Idei false i prejudeci despre durere
Fazele durerii
Teoriile durerii
Simptomele durerii
Factorii care influeneaz rspunsul la durere
Tipuri de durere
Demersul clinic al asistentei medicale i
tratamentul durerii
136
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
DUREREA
1. Noiuni introductive
Durerea este un concept abstract care se refer la senzaie, stimul sau rspuns. Durerea
este:
simptomul subiectiv aprut odat cu fiina uman;
simptomul cel mai primitiv;
simptomul cel mai frecvent ntlnit n practica medical i cel mai alarmant pentru
pacient.
Durerea care pentru marea majoritate a oamenilor se identific cu boala, apare:
ca un rspuns excesiv al organismului la o agresiune mecanic, toxic, metabolic
sau inflamatorie;
ca o rupere a echilibrului biologic al organismului.
Durerea este cel mai frecvent motiv de adresabilitate la medic, dar uneori teama de
durere poate duce la amnarea tratamentului.
Durerea are implicaii de ordin psihologic i sociologic, fiind cea mai frecvent cauz
a suferinei i incapacitii de munc.
Datorit componentei sale afectiv emoionale este redat n deplintatea sa numai de
fiina uman, datorit limbajului.
Durerea este o impresie subiectiv i personal, nu numai o senzaie cauzat de un
stimul precis, persoana care sufer poate s judece propria durere.
Durerea trebuie deosebit de suferin, cea de a doua coordonat a bolii, dac durerea
este o reacie normal a organismului la agresiune, suferina constituie rsunetul su pe plan
psihic. Pe plan terapeutic trebuie combtut att durerea, ct i suferina.
VOLTAIRE spunea despre durere: poi s te lai purtat de ea: durerea este ca marea,
durerea te susine, te acoper, te nvluie, nu i-a prins numai glezna, te-a cuprins tot. Durerea
e un drag, cruia i te supui, i druieti ntreaga ta atenie, toate gndurile tale. Trieti n
durere, cufundat n ea, ca petii n ap, noi n durere. Vine clipa cnd nelegi c ceea ce ai
trit pn atunci n-a fost durere. Adevrata durere abia acum ncepe. i ea nu este ca ap, este
ceva viu i cumplit nuntrul fiinei tale, ceva care st s pocneasc i se lupt s ias. Ceva
mncat de o pornire unic i nimicitoare i nzestrat cu mii de mdulare, ascuite, tioase.
137
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Ceva care te rupe n buci nct te prbueti urlnd ntr-un ru, rul negru al morii, din care
eti readus la via ca s atepi din nou durerea.
IORGA spunea: d-mi durere ca s nv a m bucura.
Personalul medical are ntotdeauna prejudeci cu privire la pacienii care sufer. Cnd
durerea nu are o cauz obiectiv, asistente medical se poate ndoi de realitatea sa. Durerea
este definit ca o reacie fizic la un disfuncionalism organic. Conform acestei ipoteze,
durerea care n-are un substrat organic este psihogen sau ireal (Taylor-1984).
A fost efectuat un studiu (1984) n Frana pe 268 asistente medicale care lucrau n
diferite servicii medico-chirurgicale. Fiecare asistent medical trebuia s citeasc un scurt
text descriind un pacient fictiv suferind de o durere acut sau cronic. Dup citirea textului,
fiecare asistent medical trebuia s evalueze dup o serie de trsturi suferina pacientului i
s o claseze dup o serie de trsturi de comportament sau personalitate. Studiul a artat c
majoritatea asistentelor medicale gndeau c pacienii care aveau o durere cronic i
prelungit sufereau mai puin dect cei care aveau o durere acut i scurt. De asemenea,
asistentele medicale gndeau c pacienii care nu prezentau nici un semn de boal sufer mai
puin dect alii. Acelai studiu a artat c asistentele medicale aveau o atitudine negativ fa
de pacienii care sufereau de dureri lombare.
Din nefericire, toat lumea este influenat de prejudeci impuse de cultura, educaia
sau experiena sa. Ideile false despre durere se refer la:
toxicomanii i etanolicii i exagereaz durerea;
pacienii care au o boal benign sufer mai puin dect cei care prezint grave
tulburri fizice;
administrarea regulat de analgezice antreneaz o dependen medicamentoas;
suprafaa esuturilor lezate este un indicator precis al intensitii durerii;
membrii echipei de ngrijire sunt persoane mai bine calificate pentru a definii natura
durerii unui pacient;
durerea psihogen nu este real.
Numeroase asistente medicale evit s recunoasc faptul c pacienii sufer pentru c ele
nsele au o team de suferin sau o neag.
138
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Pentru a ajuta pacientul s se simt mai bine sau pentru a-l alina asistenta medical trebuie
s vad durerea din punctul acestuia de vedere. Asistenta medical devine o observatoare
activ i bine informat asupra durerii; va putea s analizeze ntr-o manier mai obiectiv ceea
ce-i spune pacientul.
3. Fazele durerii
Durerea este un ansamblu complex de reacii fizice, emoii i comportamente. Fazele
durerii sunt:
recepia,
percepia,
reacia.
Pacientul care sufer nu poate s le disting, dar cunoaterea fiecreia din aceste faze i vor
permite asistentei medicale s recunoasc factorii susceptibili de a provoca durerea,
simptomele care nsoesc durerea i s evalueze efectul tratamentului.
139
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.2 Percepia este faza n care durerea este resimit. Aceast percepie se face prin
aciunea conjugat a factorilor fiziologici, cognitivi i neuro-fiziologici. Sistemele interactive
de percepie ale durerii au fost clasificate n trei categorii:
informaii senzoriale i discriminante;
informaii afective;
informaii emoionale.
Pentru transmiterea informaiilor senzoriale i discriminante exist schimbul influxului
nervos ntre talamus i cortexul senzorial. Datorit acestui schimb persoana percepe locul,
gravitatea i caracteristicile durerii. Pentru ca persoana s perceap durerea este necesar ca
sistemul nervos s fie funcional. Orice factor care diminueaz nivelul de contien
(analgezice, anestezie, afeciuni cerebrale) perturb percepia durerii. De altfel, tulburrile
care cresc sensibilitatea la stimuli, ca privaiunea senzorial sau lipsa somnului amplific
percepia durerii.
Formaiunea reticulat i sistemul limbic sunt centrele sistemului afectiv i emoional.
Formaiunea reticulat provoac reacia de aprare, ceea ce permite ntreruperea i evitarea
stimulului dureros. La nivelul sistemului limbic se elaboreaz reacia emotiv.
n sistemul cognitiv i apreciativ un rol important l au centrii superiori ai cortexului.
Factori ca: anxietatea, cultura, experienele dureroase anterioare condiioneaz aprecierea
stimulilor dureroi. Sistemul cognitiv i apreciativ permit a se interpreta intensitatea, calitatea
i reacia la durere.
Fiecare individ are o anumit experien dureroas. Aceasta nu-l face n mod
obligatoriu s accepte durerea mai uor. Un pacient poate avea dificulti cnd suport pentru
prima dat o durere. De exemplu, dup o operaie pe abdomen, apar frecvent dureri la nivelul
inciziei timp de cteva zile. Dac nu a fost prevenit, pacientul poate gndi c aceasta este un
semn de complicaie grav. Mai degrab dect s efectueze activ exerciii respiratorii
postoperatorii, el risc de a nu le face dect ntr-o manier superficial de frica unei agravri.
140
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Asistenta medical trebuie s pregteasc pacientul dndu-i explicaii clare asupra tipului de
durere pe care o va simi i asupra metodelor pe care le poate executa pentru a o reduce.
Percepia durerii este, de asemenea, condiionat de valorile pe care le asociaz durerii
i expresiilor sale. Dac un pacient o consider ca o slbiciune personal sau ca o pedeaps
meritat s-ar putea s nu o exprime. Dac o consider ca o nemeritat sau ca o ameninare a
bunstrii sau a vieii sale, o va exprima uor. O persoan pentru care susinerea altora este
important va resimi cu adevrat nevoia de a semnala deschis durerea.
Anxietatea crete adeseori percepia durerii. Persoanele cu emotivitate stabil
tolereaz mai bine durerea de intensitate medie i chiar o durere vie.
Un rol important n percepia durerii l au endorfinele. Stresul i durerea activeaz
secreia lor. Endorfinele se gsesc n creier, mduva spinrii i tractul gastro-intestinal.
Analgezia se produce cnd endorfinele se fixeaz de receptorii opiaceici ai creierului. Se
gsesc concentraii de endorfine mai crescute la indivizii care sufer mai puin dect alii
pentru aceeai afeciune. Se crede c unele metode ca acupuntura sau electrostimularea
cutanat provoac o eliberare de endorfine. De asemenea, se poate ca efectul placebo s fie
legat de nivelul endorfinelor. Endorfinele pot modifica sensibilitatea la durere i la unele
persoane ele pot fi eliberate sub efectul fricii de suferin. Durerea cronic scade secreia de
endorfine.
3.3 Reacia
Reacia la durere cuprinde reaciile fiziologice i componentele induse.
Reaciile fiziologice
Transmiterea impulsurilor dureroase spre cortex activeaz i sistemul nervos autonom.
Durerea uoar sau moderat i durerea superficial declaneaz o lupt sau o sustragere care
face parte din sindromul general de adaptare.
Stimularea simpaticului determin:
bronhodilataie, creterea frecvenei respiratorii;
vasoconstricie periferic (paloare, creterea tensiunii arteriale);
creterea glicemiei;
diaforez;
midriaz;
reducerea motilitii gastro-intestinale.
Stimularea parasimpaticului determin:
paloare;
141
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
142
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
pacientul care are o slab toleran la durere, caut s nu mai aib durere nainte ca ea s se
manifeste. De exemplu va cere o aspirin prevznd c va urma o cefalee.
Tolerana pacientului la durere determin cu uurin percepia pe care i-o face
asistenta medical despre intensitatea ei. Adeseori, asistenta medical este gata s se ocupe de
pacientul a crui toleran la durere este crescut, dar nu trebuie, cu att mai mult s-l
neglijeze pe cel care poate suporta durerea, chiar uoar.
Micrile i fizionomia tipic durerii sunt:
susinerea prii dureroase;
poziie flectat;
grimase.
Pacientul poate s se exprime n plus prin gemete sau strigte, de asemenea, adeseori
i va exprima suferina adresndu-se frecvent cu ntrebri asistentei medicale. Totui, absena
manifestrilor nu nseamn c pacientul nu sufer. Dac persoana nu reacioneaz deschis la
durere este dificil a preciza natura i gradul de intensitate al suferinei. Unul din rolurile
asistentei medicale este de a ajuta pacientul s descrie corect ceea ce simte. Cnd ea cunoate
afeciunea de care sufer pacientul poate ti dinainte de ce tip de durere va suferi. De
exemplu, ruptura unui disc intervertebral la nivelul regiunii lombare va determina o durere
acut cu localizare lombar i iradiere n membrele inferioare tabelul nr.14.
143
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
vrsturi;
mnie;
depresie.
n cazul suferinelor cronice reaciile pot fi grave. Asistenta medical ajut pacienii
s-i dobndeasc stima fa de sine pentru a reduce frica fa de eventualele experiene
dureroase.
4. Teoriile durerii
Au fost elaborate mai multe teorii despre durere. Cele mai importante teorii sunt:
a) Teoria specificitii
Aceast teorie este vechi de 200 ani. Se consider c durerea apare ca urmare a
pasajului nociceptor spre centrul cortical al durerii. Teoria are o serie de limite:
fibrele care transmit impulsurile dureroase mai transmit i impulsuri tactile
i termice;
exist o relaie direct ntre intensitatea stimulilor dureroi i intensitatea
perceperii durerii;
numai o singur structur cerebral este responsabil de rspunsul dureros.
b) Teoria pattern ului (modelului)
Include teoriile:
teoria modelului periferic;
teoria sumaiei centrale;
teoria interaciunii senzoriale.
Teoria patternul periferic consider toate fibrele nervoase periferice identice i
confer un model pentru stimularea fibrelor, interpretat de sistemul nervos central ca durere.
Teoria sumaiei centrale susine c stimularea fibrelor nervoase periferice senzitive
determin stimularea unor zone specifice din coarnele posterioare ale mduvei spinrii,
stimulare interpretat ca durere. n interiorul cornului posterior are loc o activitate
reverberatorie anormal, ulterior prin intermediul celulelor T impulsurile sunt proiectate la
nivelul creierului unde sunt interpretate ca durere. Aceast teorie poate explica nevralgia i
durerea membrului fantom.
Teoria interaciunii senzoriale susine c exist 2 tipuri de fibre care produc durere:
fibre cu diametru mic i mare. Fibrele cu diametru mic transmit impulsurile dureroase, iar
144
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
fibrele cu diametru mare inhib impulsurile dureroase. Dac numrul fibrelor care transmit
impulsurile dureroase este mai mare dect cele care inhib durerea, durerea va aprea.
c) Teoria controlului porii (gate control)
A fost elaborat de MELZACK i WALL (1965). Conform acestei teorii al nivelul
mduvei spinrii (coarnele posterioare) funcioneaz un mecanism care acioneaz ca o poart
care permite transmiterea unor impulsuri la nivel central, n timp ce altele sunt inhibate.
Dac exist un numr mare de impulsuri legate de cald, frig, atingere poarta nchide
impulsurile dureroase blocnd astfel apariia durerii.
Impulsurile dureroase sunt transmise prin fibrele tip delta A i tip C. Dac impulsurile
dureroase predomin durerea este resimit.
De asemenea, impulsurile provenite de la centrii nervoi superiori (anxietatea sau
autosugestia) se pot transmite eferent i pot modula impulsurile dureroase aferente. Prin
aceast teorie se pot explica cteva trsturi importante ale durerii, ca de ex. de ce intensitatea
percepiei dureroase nu este corelat cu intensitatea stimulului dureros i de ce starea
emoional a persoanei influeneaz percepia durerii.
d) Teoria procesrii paralele
A fost elaborat de LEVENTHAL i EVERHART (1979), integrnd aspectele
psihologice i cognitivoemoionale ale durerii. Durerea este procesat la 3 niveluri. Primul
nivel const n codificare neuronal autonom a impulsurilor dureroase la nivelul fibrelor
nervoase. Apare contientizarea, integrarea i reacia emoional a stimulilor dureroi ceea ce
permite localizarea i aprecierea duratei i intensitii durerii. Nivelul doi const n
combinarea impulsurilor decodificate cu experienele dureroase anterioare. Ca rezultat
individul adaug aceste noi experiene la datele existente i se adapteaz la ele. Nivelul trei
utilizeaz convingerile individuale legate de durere care pot afecta nevoile i activitile
personale.
5. Simptomele durerii
Durerea acut i cea cronic se manifest diferit tabelul nr.15.
145
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
146
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
n schimb persoanele care sunt depresive vor reaciona puternic la durere; persoanele
anxioase au o percepie crescut la durere, spre deosebire de persoanele mai puin anxioase
care tolereaz durerea.
d) necesitile i prezena altor persoane
n unele situaii fetele sunt mai deschise n descrierea durerii fa de biei. Familia
poate afecta percepia i rspunsul la durere; de ex. o mam cu 3 copii va ignora durerea dac
ea este punctul de sprijin al familiei.
Prezena altor persoane poate schimba reacia la durere; de ex. copii vor tolera mai
bine durerea dac au sprijinul prinilor i al asistentelor medicale.
e) vrsta
Hurley i Whelan au descris influena dezvoltrii cognitive a copilului asupra
percepiei durerii tabelul nr.16.
147
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
7. Tipuri de durere
148
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Expresia durerii
Este adeseori dificil de evaluat durerea pentru c unii pacieni tinuiesc durerea i
refuz s vorbeasc despre ea. Totui multe asistente medicale presupun c dac pacienii
sufer ei o vor spune. Aceasta nu este ntotdeauna adevrat i complic colectarea datelor
asupra durerii. Pentru a vorbi deschis despre suferina sa pacientul trebuie s aib ncredere n
asistenta medical i s simt dorina ei de a-l ajuta. Dac el are impresia c asistenta
medical se ndoiete c suferina lui este real el va furniza puine informaii. n concluzie,
pacientul trebuie ncurajat s vorbeasc despre durerea lui. Trebuie ca asistenta medical s
tie maniera n care pacienii comunic despre afeciunea lor.
Clasificarea durerii
Asistenta medical trebuie s tie ce faz a durerii traverseaz pacientul (de exemplu
de anticipaie, senzaie sau de urmri), deoarece simptomele sunt diferite i tratamentul de
asemenea.
Faza de anticipaie se situeaz adeseori naintea unei intervenii diagnostice sau
terapeutice, naintea unei intervenii chirurgicale sau revine periodic aa cum este durerea
anginoas provocat de ischemia miocardului.
Caracteristicile durerii
a) Debut durat
Asistenta medical va ntreba:
n ce moment a nceput durerea?
Ct timp a durat?
Se produce n acelai moment n fiecare zi?
Cu ce frecven revine?
b) Locul
Asistenta medical i va cere pacientului s indice regiunea dureroas. Pentru a nota
locul durerii asistenta medical utilizeaz reperele anatomice i o terminologie descriptiv. De
exemplu, durerea este localizat n hipocondrul drept este mai precis dect pacientul are
dureri abdominale. Odat localizat, durerea poate fi:
superficial sau cutanat (de ex. tieturi, nepturi);
profund sau visceral (de ex. durere constrictiv n angina pectoral, senzaie
de arsur n ulcer), are durat mai mare ca cea superficial;
iradiat (de ex. n infarctul miocardic iradiaz n braul stng sau maxilar),
apare la distan de locul leziunii.
149
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
c) Intensitatea
Intensitatea atinge o limit maximal, de la acest punct, creterea stimulului nu mai
intensific durerea. Este una din caracteristicile cele mai subiective ale durerii. n termeni
obinuii se cere pacientului s o descrie folosind termeni ca: uoar, moderat, intens sau
insuportabil.
d) Natura
Natura este o alt caracteristic a durerii. Cum nu exist vocabular specific de uzan
curent pentru a descrie durerea, termenii pe care-i va alege pacientul pot fi de tipul: ascuit,
lancinant, surd, pumnal, etc. dac pacientul nu gsete cuvintele potrivite asistenta medical
poate s-l ajute, dndu-i exemple.
e) Factori agravani sau declanatori
De ex. n ulcerul gastric factorii declanatori sunt consumul de alcool, efortul fizic,
consumul de cafea.
f) Msuri pentru ameliorarea durerii
Principalele msuri pentru ameliorarea durerii sunt:
pung cu ghea;
administrarea de analgezice;
schimbarea poziiei;
masaj;
pern electric;
odihn.
g) Simptome concomitente:
ameeli;
miciuni frecvente;
greuri;
vrsturi;
constipaie;
agitaie.
h) Efecte asupra comportamentului
Dac un pacient sufer, asistenta medical evalueaz durerea dup:
expresii vocale:
gemete;
plns;
150
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
strigte;
gfial.
fizionomie:
grimase ale feei;
dini strni;
buze mucate;
maxilare crispate.
micri:
agitaie;
imobilitate;
micri ritmice;
micri de protejare a prii dureroase.
relaii sociale:
evitarea conversaiei;
evitarea raporturilor sociale;
capacitate de atenie redus.
Muli pacieni nu pot verbaliza suferina lor pentru c sunt incapabili s comunice
(sugar, pacienii incontieni, afazici sau dezorientai). Unele semne non-verbale relev ntr-o
manier caracteristic sursa durerii. Pacientul care simte o durere toracic se ine adeseori de
piept; o cefalee puternic l va face s-i maseze tmplele.
Influena durerii asupra vieii cotidiene
Cei care prezint dureri zilnice devin mai puin capabili s-i ndeplineasc sarcinile
sociale. Durerea poate perturba somnul, poate limita mobilitatea (nu se spal singur, nu se
mbrac, etc.) sau poate s-i compromit capacitatea de munc.
Resurse de adaptare
Durerea poate provoca invaliditate parial sau total.
Pacienii gsesc adeseori mijloace diverse de a se adapta la efectele fizice i
psihologice ale durerii.
Ei au mare nevoie de susinere afectiv din partea celor care i nconjoar (familia).
Fr a-i face s dispar durerea, prezena unei persoane dragi poate liniti sentimentul de
team.
Pacientul poate gsi reconfortarea n religie (citirea bibliei sau rugciunilor).
151
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
152
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
153
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
educaie postoperatorie.
se folosesc mijloace de stimulare cutanat:
aplicarea agenilor fizici (cldur, frig);
masaje.
distragerea ateniei:
fixarea ateniei pe alte probleme dect cele ale durerii respective (cri,
video, TV).
promovarea unui concept de sine pozitiv:
ncurajarea pacientului la orice progres obinut;
implicarea pacientului n efectuarea ngrijirilor sale.
reducerea intensitii durerii:
tehnici de relaxare;
administrarea tratamentului prescris de medic;
acupuntura;
anestezia local.
asigurarea odihnei:
administrarea analgezicelor cu 30 minute nainte de culcare.
8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
declar ameliorarea durerii,
resimte starea de confort,
i poate efectua parial ngrijirile igienice,
cunoate i aplic corect tehnicile de relaxare.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
154
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 79 ani, vduv, acuz reducerea mobilitii, tumefacie i durere la nivelul
articulaiilor genunchiului, piciorului i oldului. Durerea a nceput n timpul cumprturilor
dup ce toat ziua a lucrat n grdin. Are o greutate cu 25 % mai mare dect cea normal.
Mnnc n principal hran rece.
Cazul nr.2
Pacient de 87 ani, slab, cunoscut cu osteoporoz i nefropatie acuz dureri la
nivelul coloanei vertebrale lombare i la nivelul articulaiei oldului, durere apreciat pe o
scal de la 0 la 10 la 8. Nu poate dormi noaptea. A ncercat mai multe analgezice, dar nu le
tolereaz datorit efectelor secundare (vrsturi i greuri).
Cazul nr.3
Pacient de 49 ani a fost diagnosticat cu cancer de sn n urm cu 3 ani i metastaz
pulmonar n urm cu 3 luni. Dup toracotomie descrie o durere insuportabil. Sora ei
spune c i place s coase la maina de cusut i croetatul, dar datorit strii actuale de
sntate nu poate efectua aceste activiti.
Cazul nr.4
Pacient de 49 ani mam a 2 copii a divorat recent de soul su. Lucreaz ca
funcionar la o banc. Este ngrijorat de responsabilitile sale morale i materiale fa de
155
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
copii ei. Acuz o cefalee frontal mai ales dup amiaz i seara. n timpul interviului se inea
de cap. Are riduri la nivelul frunii i musculatura feei contractat.
Cazul nr.5
Pacient de 55 ani, om de afaceri, chinez s-a internat n cursul dimineii n secia
chirurgie pentru tratamentul unei posibile hernii inghinale strangulate. n cursul dup amiezii
a fost operat i i s-a rezecat o parte din colon. A doua zi avea la mna stng o perfuzie, sond
de aspiraie nazogastric i pansament la nivelul inciziei abdominale. St n poziie de decubit
dorsal i a nceput s-i mite picioarele. Se simte obosit i lipsit de durere.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 189 cm;
greutate 91,9 Kg;
temperatur 36,8 0 C;
tensiunea arterial 150/80 mmHg;
alur ventricular de 92/min.;
numr respiraii 24/min.;
tegumente palide i umede;
pupile dilatate;
plag operatorie curat.
Date de laborator:
numr de leucocite 12 000/mm3;
examen sumar de urin normal.
Radiografie toracic: relaii normale.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.17.
156
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Noiuni introductive
Factorii care influeneaz riscul la infecie
Stadiile procesului infecios
Lanul epidemiologie al infeciei
Procesul de ngrijire
157
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
1. Noiuni introductive
158
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
159
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
b) Imunoglobulinele G:
apar mai trziu ca imunoglobulinele M;
se gsesc n snge i esuturi;
activeaz macrofagele;
sunt singurele imunoglobuline care traverseaz placenta;
funcioneaz ca trigger pentru fixarea complementului;
neutralizeaz toxinele microbiene;
au efecte antivirale i antibacteriene.
160
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
c) Imunoglobulinele A:
se gsesc la nivelul mucoaselor (n special la nivelul tractului
gastrointestinal), dar i n saliv, lacrimi, colostru, lapte de mam;
apar mai trziu ca imunoglobulinele M;
acioneaz ca o barier protectoare mpotriva microorganismelor;
protejeaz mucoasa gastrointestinal i respiratorie;
protejeaz mucoasa gastrointestinal a nounscutului pentru c sunt
principalii anticorpi din lapte i colostru.
d) Imunoglobulinele D:
apar n snge rapid;
au aciune necunoscut.
e) Imunoglobulinele E:
sunt implicai n reaciile alergice;
apar rapid.
Prima interaciune dintre antigen i anticorp se numete rspuns imun primar. Se
caracterizeaz printr-o perioad de laten pn la apariia anticorpilor, se produce o cantitate
mic de anticorpi (n special imunoglobuline M), dar cel mai important este memorizarea
acestor antigene de ctre celulele capabile de rspuns imun.
Rspunsul imun secundar apare n cazul rentlnirii cu acelai antigen. Apare o
proliferare rapid a celulelor B, diferenierea rapid a celulelor B care vor produce o cantitate
mare de anticorpi (n special imunoglobuline G).
n rspunsul imun celular un rol important l au limfocitele T. Sunt 3 tipuri de
limfocite T:
161
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
162
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
163
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
populaie receptiv.
164
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
165
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5. Procesul de ngrijire
166
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
167
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
- crampe abdominale;
- diaree (uneori).
Intestin - scaune diareice;
- crampe abdominale;
- vrsturi, greuri.
Tract urinar
Uretr i vezica urinar - uretr inflamat;
- disconfort la miciune;
- miciuni frecvente;
- incontinen la stres (posibil);
- febr;
- fatigabilitate;
- urini tulburi.
Rinichi - durere sever sau durere surd,
continu n flancuri;
- febr;
- greuri i vrsturi.
168
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
169
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
170
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
nu prezint semne de infecie, aspectul inciziei chirurgicale este normal;
nu prezint modificri ale datele de laborator (culturi din secreii
fiziologice i patologice, numrul de leucocite);
171
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 40 ani marinar a fost internat pentru o plag prin nepare la nivelul piciorului.
El relateaz c s-a nepat ntr-un cui ruginit. Plaga este de 6 mm, cu fenomene inflamatorii i
secreie serosanghinolent. El afirm c nu s-a vaccinat din copilrie.
Cazul nr.2
Pacient de 12 ani cu varicel trebuie izolat pn la vindecarea leziunilor. Ea este
plictisit, i lipsesc prietenii i coala, dar n mod deosebit orele de desen.
Cazul nr.3
Pacient de 28 ani, profesor, cunoscut cu SIDA n ultima vreme se simte tot mai singur.
Starea de sntate nu-i permite s lucreze, iar prietenii lui nu l-a vizitat de mult timp.
172
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
173
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Interveniile nursing sunt orientate ctre meninerea sntii i prevenirea bolii, care
implic i promovarea securitii pacientului n mediul su de via i mediul de ngrijire.
Mediul reprezint ansamblul factorilor fizici i psihosociali care influeneaz viaa i
supravieuirea pacientului. Un mediu este securitar (acas, la locul de munc sau la spital)
cnd este pstrat intimitatea pacientului, iar riscurile de rnire, infecii sunt reduse la minim.
Nevoia de a evita pericolele este o necesitate a fiinei umane de a fi protejat mpotriva
agresiunilor interne sau externe.
174
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
175
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cnd umiditatea relativ este ridicat, evaporarea apei prin piele se face lent. Cnd ea
este sczut evaporarea apei se face rapid. Din acest motiv cldura se resimte mai puin cnd
temperatura este de 32,2 0 C i umiditatea relativ de 30 % ca atunci cnd umiditatea relativ
este de 85 %.
Persoanele care triesc ntr-un mediu foarte uscat au risc de infecii respiratorii
datorit uscciunii mucoaselor. Creterea gradului de umidificare are efecte terapeutice (la
copii i aduli cu infecii ale cilor respiratorii superioare se constat o ameliorare a bolii
atunci cnd se amplaseaz un umidificator n camer), n acest mod se fluidific secreiile i
se uureaz respiraia.
Nutriia
Satisfacerea adecvat i securitar a nevoilor nutriionale presupune o serie de msuri
(congelator, frigider pentru pstrarea alimentelor perisabile; ap curent pentru splarea unor
alimente i a vaselor de buctrie); s cunoasc noiuni de gastrotehnie; respectarea
termenelor de garanie.
Temperatura
Temperatura este optim ntre 18,3 24 0 C. Expunerea la frig intens pentru o perioad
prelungit poate determina degerturi. Riscurile hipotermiei sunt mai mari la copii, btrni.
Expunerea la cldur excesiv poate antrena o insolaie sau un oc caloric.
176
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Sistemul nervos
Sistemul nervos are rol:
de a pune organismul n legtur cu mediul nconjurtor;
de a-l adapta la condiiile mereu n schimbare ale acestuia;
de a conduce i coordona funciilor tuturor organelor i sistemelor.
Este alctuit din:
sistemul nervos de relaie (somatic);
sistemul nervos vegetativ care asigur conducerea i coordonarea
funcionrii organelor interne.
Organele de sim la nivelul lor se afl exteroreceptorii.
Aparatul locomotor
177
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4. Procesul de ngrijire
178
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
istoric de accident;
utilizarea necorespunztoare a echipamentului de protecie;
utilizarea de medicamente care afecteaz funciile psihice;
mediu nefamiliar (de ex. spitalizare);
utilizarea necorespunztoare a mijloacelor auxiliare (baston, crje,
cadru metalic);
deficit de cunotine;
surmenaj;
comportament schimbat (depresiv, agresiv).
Alterarea integritii fizice legat de:
durere;
impoten funcional;
entorse.
Alterarea integritii psihice legat de:
agitaie;
agresivitate;
iritaie;
idei de suicid;
fric.
Potenial de intoxicaie legat de:
lipsa educaiei;
consum de ap sau alimente contaminate;
prezena de poluani atmosferici;
utilizarea de produse periculoase pentru copii.
Potenial de sufocare legat de:
lipsa educaiei (de ex. n cazul practicrii notului);
lipsa lurii msurilor de siguran (de ex. lipsa de ventilaie ntr-un
spaiu nchis).
179
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
4.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
este echilibrat psihic;
este n siguran;
i satisface celelalte nevoi fundamentale.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
180
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
181
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
182
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
183
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
7. Accidentele la copii
8. Accidentele de circulaie
184
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Prin efectele lor principale sau prin cele secundare, medicamentele pot contribui ntr-o
larg msur la provocarea unor accidente de circulaie:
sedativele i barbituricele administrate seara pot s-i continue efectul
pn la 14 ore, fapt care face ca a doua zi s persiste o somnolen care
determin o scdere a ateniei la conducere;
medicamentele folosite pentru combaterea strii de grea i a
vrsturilor, a rului de mare, a urticariei i alergiilor sunt nsoite de
stri de somnolen, tulburri de vedere sau scderea TA; aceste efecte
fac ca persoanele care au luat astfel de medicamente s fie inapte de a
conduce automobilul atta vreme ct dureaz efectul medicaiei;
sunt contraindicate medicamentele hipotensoare, cele care provoac
tulburri vizuale;
diabeticii dup administrarea de insulin pot face criz de hipoglicemie;
pericol de accidente au persoanele care sufer de epilepsie, cei aflai sub
influena unor droguri.
Exemple de cazuri clinice
Cazul nr.1
Pacient de 86 ani locuiete singur. Are glaucom i ia medicamente de 2 ori pe zi. Ea
afirm c are dificultate n efectuarea activitilor zilnice, mai ales seara.
Cazul nr.2
Pacient de 86 ani a suferit un accident vascular cerebral n urm cu 3 luni. La
domiciliu nu are dispozitive de protecie n baie (bare de protecie), iar lumina este
necorespunztoare i mobilierul este nghesuit n camer.
185
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ELIMINAREA URINAR
186
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ELIMINAREA URINAR
187
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
188
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
antiparkinsoniene;
antihistaminice;
blocante;
antihipertensive (metildopa i hidralazin).
Diureticele cresc formarea de urin.
e) Tonusul muscular i activitatea
exerciiile fizice menin tonusul muscular, cresc metabolismul i asigur o
producie urinar normal;
scderea tonusului muscular duce la contracii necorespunztoare ale vezicii
urinare, cu un control sczut al sfincterului uretral extern i al miciunii;
prezena sondei vezicale poate duce la scderea tonusului musculaturii vezicii
urinare.
f) Stri patologice
tulburri endocrine: diabet insipid care crete formarea de urin;
ateroscleroza duce la scderea formrii de urin;
bolile renale reduc funcionalitatea rinichiului i duc la insuficien renal;
hipertrofia de prostat afecteaz eliminarea urinei din vezica urinar;
strile febrile duc la scderea eliminrilor pentru a menine balana hidric.
g) Intervenii chirurgicale i explorri diagnostice
dup cistoscopie urina poate fi roie sau roz o perioad de timp;
rahianestezia i anestezicele scad filtrarea glomerular i n consecin
cantitatea de urin.
2. Procesul de ngrijire
189
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Exist afeciuni care afecteaz eliminarea urinar n mod indirect (de ex. imobilizarea sau
artrita reumatoid, afeciuni musculoarticulare degenerative sau tulburri neurologice care
determin incontinena urinar funcional).
Afeciunile care pot afecta eliminarea urinar sunt:
infecii de tract urinar superior i inferior;
litiaza renal;
intervenii chirurgicale pe rinichi, vezica urinar, prostat;
ureterostomie;
HTA, cardiopatia ischemic cronic;
diabet zaharat, cancer, afeciuni neurologice (scleroza multipl).
190
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
191
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Examenul obiectiv
Include:
palparea regiunii lombare;
percuia i palparea vezicii urinare;
inspecia meatului uretral pentru a descoperi fenomenele inflamatorii.
192
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
193
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
cistite;
tulburri neurologice;
calculi renali;
scderea tonusului esutului perineal;
medicaie (de ex. diuretice).
Alte diagnostice nursing ca rezultat al perturbrii altor nevoi fundamentale sunt:
Potenial de infecie legat de:
retenia urinar;
prezena sondei vezicale.
Potenial de alterare a integritii tegumentare legat de:
incontinen;
prezenta cistostomei.
Perturbarea imaginii de sine legat de incontinena i stoma urinar.
Izolare social legat de incontinen.
Deficit de ngrijire igienic legat de incontinen.
Potenial de deficit de volum lichidian/exces de volum lichidian legat de modificarea
funcionalitii urinare secundare unui proces patologic.
Deficit de cunotine legat de igiena stomei urinare.
n caz de incontinen:
s se menin intact tegumentul din jurul meatului urinar i perineu;
s se asigure un mediu ambiant corespunztor;
s scad numrul episoadelor de incontinen (mai puin de 3 ntr-o
sptmn);
s nu apar incontinena n caz de cretere a presiunii intraabdominale
(incontinena de stres);
incontinena s nu afecteze statusul social;
s creasc intervalul ntre pierderile involuntare de urin;
s se asigure igiena sondei urinare sau a stomei urinare.
n caz de retenie urinar:
s nu se palpeze vezica urinar;
194
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
195
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.5 Evaluare
196
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 79 ani relateaz pierderi de urin nainte de a merge la toalet. Ea
relateaz c de cnd a avut accidentul vascular cerebral are probleme n sensul c nu poate
ajunge repede la toalet.
Cazul nr.2
Un tnr adolescent cu leziune de mduva spinrii relateaz cu nu mai are senzaia de
vezic plin, senzaia de miciune. El relateaz pierderi urinare la intervale regulate de timp.
Cazul nr.3
Pacient nsrcinat n luna a 8a declar pierderi de urin n timpul rsului,
strnutului i tusei.
Cazul nr.4
Pacient cunoscut cu scleroz multipl constat pierderi de urin aproape permanente,
inclusiv n cursul nopii. Nu are senzaia de miciune i de plin a vezicii urinare.
Cazul nr.5
Pacient de 46 ani relateaz senzaie de miciune imperioas, dificultate n controlul
miciunii pn la toalet i pierdere de urin. Aceste episoade se repet la interval de 2 ore.
Cazul nr.6
197
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Pacient de 69 ani s-a internat n spital n cursul dimineii pentru absena miciunilor de
la ora 7 seara. Din interviu asistenta medical a obinut urmtoarele informaii: n ultimele
sptmni prezint polakiurie i senzaia de eliminare urinar incomplet, merge s urineze de
mai multe ori n cursul nopii. Pacientul dorete s afle cauza problemelor urinare.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 187 cm;
greutate 85,7 Kg;
temperatur 37 0 C;
tensiunea arterial 145/85 mmHg;
alur ventricular de 78/min.;
numr respiraii 20/min.
Date de laborator:
numr de leucocite normale;
examen sumar de urin aspect clar; pH = 7,5; densitate =1025, puroi, glucoz i
albumin absent;
tueu rectal hipertrofie de prostat.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.23.
198
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ELIMINAREA FECAL
199
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ELIMINAREA FECAL
Eliminarea produilor de digestie din organism este esenial pentru meninerea strii
de sntate.
200
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
f) stilul de via
Stilul de via influeneaz eliminarea fecal: lipsa accesului la toalet, necesitatea
intimitii n timpul defecaiei pot influena ritmul eliminrii fecale.
g) medicaia
Unele medicamente au efect secundare ca diaree sau constipaie (tranchilizante,
administrarea repetat de morfin i codein). Unele medicamente afecteaz direct eliminarea
fecal. Laxativele stimuleaz peristaltismul i favorizeaz eliminarea fecal.
h) investigaii diagnostice
Sigmoidoscopia necesit o pregtire special (clisme dimineaa i seara, alimentaie
lichidian cu o zi naintea investigaiei) i astfel poate influena eliminarea fecal.
Investigaiile radiologice cu bariu afecteaz eliminarea fecal producnd constipaie.
i) anestezia i interveniile chirurgicale
Anestezicele generale determin o scdere a zgomotelor intestinale prin blocarea
receptorilor parasimpatici. La fel se ntmpl i n rahianestezie sau anestezie local.
Interveniile chirurgicale pe intestin pot determina n primele 24-48 ore ileus paralitic (lipsa
zgomotelor intestinale).
j) stri patologice
Leziunile mduvei spinrii influeneaz defecaia.
k) substane iritante
Condimentele, toxinele bacteriene i otrvurile irit tractul intestinal i determin
diaree i flatulen.
l) Durerea
Pacienii operai pentru hemoroizi evit defecaia datorit durerii i apare constipaia.
2.1 Constipaia
201
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.2 Fecalom
202
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.3 Diareea
Const n pasajul de materii fecale lichide cu creterea frecvenei eliminrilor; n unele
cazuri se poate elimina snge, mucus. Se poate asocia cu tulburri ale balanei
hidroelectrolitice i leziuni tegumentare, greuri, vrsturi.
Cauze de diaree:
stres psihologic i anxietate (cresc peristaltismul intestinal i secreia de mucus);
medicamente:
antibiotice (inflamaia i infecia mucoasei duce la proliferarea
microorganismelor intestinale);
fier (inflamaia mucoasei intestinale);
alergii alimentare (digestia incomplet a alimentelor);
sindrom de malabsorbie (scade absorbia de lichide);
boal Crohn (inflamaia mucoasei care conduce la ulceraii);
intervenii chirurgicale;
dezechilibru microbian (dup utilizarea ndelungat de antibiotice).
2.5 Flatulena
Acumularea de gaze la nivelul tractului gastrointestinal se numete flatulen.
La percuia abdomenului apare timpanism. O parte din gazele acumulate sunt
eliminate prin eructaie.
Cauze:
aciunea bacteriilor saprofite din intestinul gros;
difuzarea gazelor n intestin din esuturile nconjurtoare;
nghiirea de aer.
203
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.6 Hemoroizii
Sunt vene destinse la nivelul regiunii anale. Pot fi interni i externi (pot prolaba).
Apar ca urmare a creterii presiunii n regiunea anal datorit obezitii, sarcinii, constipaiei
cronice. Pot fi asimptomatici i simptomatici (durere, senzaie de arsur, sngerare).
Tratament este local (anestezice locale, protectoare ale mucoasei rectale).
3. Procesul de ngrijire
Antecedentele personale
Se cer informaii despre eliminarea fecal, dac au aprut modificri recente n orarul
eliminrii, modificri de consisten, culoare, aspect, duritate i despre factorii care ar putea
influena eliminarea fecal (medicaie, stres, lichide, diet, exerciii fizice).
Examenul fizic
Include:
inspecie (meteorism abdominal);
percuie (timpanism, matitate);
auscultaie (zgomote intestinale);
palpare (fecalom).
204
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
205
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
206
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
207
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
208
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
209
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse:
materiile fecale au caracteristici normale;
frecvena eliminrii materiilor fecale este fiziologic;
nu exist semne de deshidratare;
tegumentele din regiunea anal, perianal i din jurul stomei intestinale
sunt intacte;
zgomotele intestinale sunt prezente;
pacientul cunoate tehnica ngrijirii stomei intestinale.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
Cazul nr.1
Pacient de 43 ani acuz imposibilitatea de eliminare a materiilor fecale dei are
senzaia de defecaie. Ultimul scaun l-a avut n urm cu 3 zile. Ea locuiete singur i
consum ceai, supe. Datorit artritei nu poate face micare (plimbri, grdinrit). La
auscultaia abdomenului se aud zgomote intestinale de intensitate sczut.
Cazul nr.2
Pacient de 37 ani acuz de 2 zile scaune diareice i crampe abdominale. La
auscultaia abdomenului zgomotele intestinale sunt de intensitate crescut. Are temperatura de
38 C. Nu a urmat nici un tratament i n urm cu 2 zile pacienta relateaz c a mncat la un
fast-food.
Cazul nr.3
210
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Pacient de 66 ani are pierderi involuntare de materii fecale. i schimb lenjeria de mai
multe ori pe zi. Refuz s se ntlneasc cu prietenii din cauza mirosului degajat. La tueu
rectal mas profund de materii fecale.
Cazul nr.4
Pacient de 55 ani cunoscut cu tumor colonic i s-a efectuat de urgen o colostomie
datorit absenei tranzitului intestinal pentru materii fecale de 7 zile. Prin stom se elimin
permanent materii fecale lichide. Tegumentul din jurul stomei este intact.
Pacient de 79 ani de 8 luni locuiete singur. Are 2 copii care locuiesc cu familiile lor
la o distan de 150 km. Pacientei i plcea s gteasc n special supe i grtar. Nu efectua
exerciii fizice i lua mese la ore neregulate. De cnd i-a murit soul sufer de insomnie. Are
scaun la 3-4 zile, n cantitate redus i de consisten crescut.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 162 cm;
greutate 65 Kg;
temperatur 36,2 0 C;
tensiunea arterial 130/70 mmHg;
alur ventricular de 82/min.;
numr respiraii 20/min.;
zgomote intestinale reduse;
abdomen destins.
Date de laborator:
hemoglobin = 10,8 g %;
examen sumar de urin normal.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.24.
211
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
SOMN ODIHN
Noiuni introductive
Fiziologia somnului
Funciile somnului
Stadiile somnului
Ciclurile somnului
Nevoile normale de somn
Factorii care afecteaz somnul
Tulburri ale somnului
Procesul de ngrijire
212
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
SOMN ODIHN
1. Noiuni introductive
Somnul i odihna sunt nevoi care influeneaz ntr-o manier important starea de bine
a persoanei.
Nevoia de somn i odihn difer de la o persoana la alta, att calitativ ct i cantitativ.
Sntatea i echilibrul emotiv depind de capacitatea satisfacerii acestor nevoi umane eseniale.
Asistenta medical lucreaz cu pacienii care adeseori sufer deja de tulburri ale
somnului sau la care apar tulburri din cauza bolii sau spitalizrii.
n timpul unei boli odihna i somnul joac un rol important n vindecare, totui natura
i repercursiunile unei boli pot s-l mpiedice s-i satisfac odihna i somnul de care are
nevoie. Mediul spitalicesc i activitile personalului de ngrijire pot, de asemenea, s
influeneze somnul pacienilor.
Favorizarea odihnei
Odihna unei persoane poate fi favorizat de numeroi factori. Asistenta medical ajut
pacientul s adopte comportamentele favorabile odihnei i destinderii, s-i modifice unele
213
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
obiceiuri sau unele elemente ale mediului sau care-i afecteaz odihna (zgomote, lumin, lipsa
de intimitate, frecvena examinrilor i interveniilor).
2. Fiziologia somnului
Reglarea somnului
Reglarea somnului depinde de relaia care exist ntre dou mecanisme cerebrale
antagoniste. Aceste dou mecanisme cerebrale activeaz i inhib rnd pe rnd centrii nervoi
superiori i controleaz astfel somnul i trezirea. Unul antreneaz trezirea, altul somnul.
Alternana strii de veghe-somn depinde de echilibrul influxurilor nervoase de la
nivelul receptorilor senzoriali periferici, centrilor nervoi superiori i sistemului limbic.
Cnd o persoan ncearc s adoarm, se destinde i nchide ochii. Sistemul reticulo-
activator primete astfel mai puini stimuli. Activitatea sistemului reticulo-activator este cu
att mai redus cu ct camera este mai ntunecat i fr zgomot. La un oarecare moment
centrul de sincronizare al bulbului preia tafeta i persoana adoarme.
214
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3. Funciile somnului
4. Stadiile somnului
215
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
5. Ciclurile somnului
216
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Presomn Stadiul I
Somn
Stadiul II Stadiul III Stadiul IV paradoxal
Stadiul
Stadiul III
II
Visele
Se pot produce att n timpul somnului lent, ct i n cel paradoxal. Coninutul lor
evolueaz tot timpul nopii; ele se refer la evenimente cotidiene, emoii. Personalitatea
persoanei poate influena natura viselor De obicei uitm visele, deoarece memoria pe termen
scurt este diminuat n timpul somnului paradoxal. Pentru a-i aminti un vis, trebuie s te
gndeti contient la trezire. Cel ce-i amintete visele sale s-a trezit imediat dup o perioad
de somn paradoxal.
217
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
218
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
219
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
c) Modul de via
O persoan care-i schimb orarul de lucru are dificulti de adaptare la alternana
perioadelor de somn.
d) Ritmurile somnului
Cnd o persoan se trezete mai devreme dect de obicei ritmul circadian se modific.
n seara urmtoare va fi capabil s adoarm mai devreme dect n seara precedent.
e) Stresul emoional
Necazurile perturb somnul, nu poate adormi sau face eforturi exagerate pentru a
adormi, se trezete des noaptea; pensionarea, deficienele fizice, doliul i insecuritatea
financiar predispun la anxietate i stare depresiv.
f) Mediul:
dimensiunile, sigurana i poziia n pat pot facilita sau mpiedica
somnul;
saltelele foarte tari l fac s se mite mai mult n timpul nopii;
zgomotele pot trezi uor persoana n stadiul I, unele persoane au nevoie
de linite pentru a adormi, altele au nevoie de un zgomot de fond (de
ex. muzic);
mediul spitalicesc (de ex. tusea unor bolnavi din salon);
luminozitate;
temperatura camerei.
g) Efortul fizic i oboseala:
un efort fizic efectuat cu 2 ore nainte de culcare permite organismului
s se destind;
o oboseal excesiv risc s ntrzie somnul.
h) Aportul energetic:
creterea ponderal determin creterea duratei somnului;
pierderea ponderal determin somn scurt, cu treziri frecvente.
220
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
221
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9. Procesul de ngrijire
222
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
narcolepsie.
Oboseal legat de insomnie.
Perturbarea imaginii de sine legat de enurezisul nocturn.
Potenial de alterare a schimburilor gazoase legate de apneea din timpul nopii.
Modificarea proceselor gndirii legat de privaiunea de somn.
Deficit de cunotine legat de insomnie.
223
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.5 Evaluare
224
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacienta de 51 ani relateaz c de 2 luni are probleme cu somnul, de cnd i s-a fcut
mastectomie pentru un cancer de sn. Este ngrijorat de prognosticul bolii. ncearc s
citeasc i s se uite la televizor. Este agitat i obosit, nu reuete s se relaxeze.
Cazul nr.2
Pacient de 83 ani este internat de 3 zile n terapie intensiv. El relateaz c nu poate dormi
dup ora 10 i este deranjat de zgomotul aparatelor din salon. El afirm ca acas n fiecare
sear, nainte de culcare obinuia s bea un pahar cu lapte.
Cazul nr.3
Pacient de 38 ani relateaz c i-a pierdut locul de munc din cauza abuzului de alcool.
Particip la ntrunirile asociaiei Alcoolicilor Anonimi. De 2 ani de zile ncearc s-i
gseasc un loc de munc. El relateaz c se trezete la ora 4 i nu mai poate dormi.
Cazul nr.4
Prinii unui student au divorat recent i fratele lui a plecat de acas n urm cu 2
sptmni. Nu are energia necesar s se trezeasc de dimineaa i ar dormi toat ziua.
Sptmna viitoare are de dat 12 examene.
225
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.5
Pacient de 46 ani relateaz c n ultimul timp i-a schimbat orarul de munc (lucreaz
peste program, la 2 sptmni face tur de noapte). El afirm Tot ce-mi doresc este s dorm
cnd ajung acas, dar nu pot adormi. M simt oboist.
Cazul nr.6
Pacient de 36 ani, poliist, a participat n urm cu 1 sptmn la urmrirea unui infractor.
n timpul aciunii a suferit un traumatism la braul stng. El relateaz asistentei medicale c
tocmai a fost promovat n funcie. De cnd a fost promovat are probleme cu somnul, nu poate
adormi i se trezete de mai multe ori n cursul nopii. Este ngrijorat de responsabilitile noii
funcii pentru c dorete s nu-i dezamgeasc pe superiorii lui. El se simte obosit i foarte
nervos.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 185 cm;
greutate 85,7 Kg;
temperatur 37 0 C;
tensiunea arterial 145/85 mmHg;
alur ventricular de 80/min.;
numr respiraii 20/min.;
paloare;
cearcne.
Date de laborator:
numr de leucocite normale;
Radiografie de bra stng: leziune a teuturilor superficiale.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.25.
226
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
COMUNICAREA
Noiuni introductive
Niveluri de comunicare
Elementele procesului de comunicare
Moduri de comunicare
Factorii care influeneaz comunicarea
Comunicarea terapeutic
Relaia de ajutor
Bariere n comunicare
Demersul clinic al asistentei medicale i
comunicarea
227
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
COMUNICAREA
1. Noiuni introductive
2. Niveluri de comunicare
2.1 Intrapersonal se petrece n sinea noastr. Cnd asistenta intr n salon i gndete:
cearaful nu arat bine, este murdar ar fi bine s-l schimb. Noi ne vorbim constant i
contient nou nine. Aceast comunicare ne permite s rmnem ateni la ceea ce se
petrece n jurul nostru.
228
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
2.2 Interpersonal este o interaciune ntre dou sau mai multe persoane. Fiecare este
contient de prezena celuilalt. Dac se desfoar bine, acest tip de comunicare
permite rezolvarea problemelor, schimburi de idei i luarea de decizii. Ea favorizeaz
dezvoltarea personal. Sunt numeroase situaii care cer aptitudini pentru comunicare
interpersonal. Fiecare ntlnire cu pacientul implic un schimb de informaii. n
cadrul echipei de ngrijire asistenta medical trebuie s-i exprime cu claritate i
convingere ideile.
2.3 Public este o interaciune cu un auditoriu vast (conferine, educaie sanitar a unui
grup). Pentru a o face bine trebuie s te simi capabil s vorbeti n public. Dobndirea
ctorva abiliti ca: inuta, vocea ferm vor ajuta asistenta medical s se exprime n
public.
229
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
230
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Canale mesajele sunt transmise indirect prin canale de comunicaie care sunt
simurile vzului, auzului i tactil. Emitorul transmite prin expresia feei sale un
mesaj vizual persoanei cu care comunic. Limbajul vorbit este transmis prin canalul
auditiv. O persoan care atinge cu mna o alt persoan n timpul comunicrii
folosete canalul tactil. n general, cu ct se folosesc mai multe canale pentru a
transmite un mesaj cu att pacientul o va nelege mai bine pe asistenta medical.
Receptorul este persoana creia i se adreseaz mesajul. Pentru ca o conversaie s fie
eficace trebuie ca receptorul s neleag mesajul su sau s devin contient de el.
Mesajul transmis de emitor acioneaz ca un referent, adic l face pe receptor s
reacioneze.
Comunicarea este un proces continuu. Receptorul retrimite un mesaj emitorului sub
form de retroaciune (feed-back). Retroaciunea ne permite s tim dac sensul mesajului
emitorului a fost recunoscut. Reacia verbal i nonverbal a receptorului furnizeaz o
retroaciune a emitorului i i dezvluie faptul c receptorul a neles mesajul. Asistenta
medical trebuie s fie receptiv la retroaciunile pacientului pentru a se asigura c a neles
experienele sale. Rolurile de emitor i receptor sunt dinamice. Emitorul i asum rolul de
receptor cnd a primit la rndul su un mesaj.
Variabile intrapersonale
Emitorul i receptorul sunt influenate de un numr oarecare de variabile intrapersonale.
Percepiile unei persoane, valorile sale, bagajul su cultural, cunotinele sale, rolul su social
i locul de interaciune exercit toate o influen asupra coninutului mesajului i asupra
felului n care este transmis. Comunicarea interpersonal este cu att mai complex cu ct
fiecare persoan este influenat diferit de aceleai variabile intrapersonale. Acestea fac din
fiecare comunicare interpersonal o experien unic.
4. Moduri de comunicare
231
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Pacienii pe care-i ntlnete asistenta medical aparin culturilor diferite i vorbesc limbi
diferite. Unii vorbesc aceeai limb cu asistenta medical, dar dau alte semnificaii cuvintelor.
De ex. termenul a cina poate nsemna masa de amiaz pentru unii i masa de sear pentru
ali pacieni. Pentru ca mesajul s fie clar, asistenta medical trebuie s recurg la tehnici de
comunicare verbal eficace.
* SCURT I CLAR
Pentru a fi eficace, o comunicare trebuie s fie simpl, scurt i direct: cu ct sunt mai
puine cuvinte, cu att sunt mai puine riscuri de confuzie. Totui, avnd n vedere variabilele
intrapersonale, comunicarea uman are n unele privine imprecizii. Astfel, o formul
ambigu ca dumneavoastr tii este imprecis i nu ajut cu nimic la clarificarea mesajului.
Pentru a vorbi clar, trebuie vorbit rar i distinct. Folosirea exemplelor poate uura nelegerea
unei explicaii. De ex. cnd asistenta medical arat unui pacient cu artrit activitatea de
autongrijire la domiciliu demonstraia va fi mai clar dac asistenta medical va da exemple
precise.
Pentru a-i clarifica mesajul, emitorul va repeta pasajele importante. Receptorul va avea
toate datele, ideile comunicate: el trebuie s tie ce, pentru ce, cum, cnd i unde.
Pentru a fi scurt, trebuie alese cuvintele care exprim cu simplitate ideea noastr: a vrea
s-mi descriei locul durerii poate fi spus i mai simplu: spunei-mi unde v doare.
* VOCABULAR
Comunicarea va fi un eec dac receptorul nu poate traduce cuvintele i frazele
emitorului. Dac se folosesc termeni tehnici exist riscul de a crea confuzie n rndul
pacientului, care va fi atunci incapabil s urmeze instruciunile sau s rein informaiile
importante. n loc de a spune pacientului avei edeme gambiere este mai bine a spune avei
gambele umflate. Un pacient nelege mai bine mesajele comunicate n limbajul lui.
* DENOTAIE I CONOTAIE
Denotaia este sensul pe care-l dau indivizii unui cuvnt.
Conotaiile unui cuvnt sunt gndurile, sentimentele sau ideile pe care o persoan le
asociaz acestui cuvnt. Ex. grav folosit pentru a descrie starea unui pacient poate nsemna
pentru familia sa c este gata s moar, n timp ce pentru asistenta medical care-l ngrijete
pacientul nu este n pericol de a muri dect atunci cnd se pronun cuvntul critic.
232
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cnd comunic cu un pacient, asistenta medical trebuie s aleag termenii care nu vor
putea genera confuzii (de ex. cnd se explic tratamentul i scopul acestuia).
* DEBITUL
Comunicarea verbal este eficace cnd mesajele sunt transmise respectnd o vitez i un
debit potrivit. Debitul rapid i ridicrile de ton sau debitul lent i ntrerupt de pauze lungi, pot
duce la erori de interpretare a mesajului.
Ex. Pacientul: Medicul a gsit ceva ce nu merge?
Asistenta medical: Nu pauz -, dar sunt sigur c dac ar fi vorba de aa ceva
pauz mai lung - el v-ar fi spus; - apoi foarte repede acum s relum de unde eram.
Pauzele lungi urmate de pasajul rapid la un alt subiect i dau impresia pacientului c
asistenta medical i ascunde ceva (adevrul).
Debitul emitorului, ca i prezena, absena sau lungimea pauzelor ntr-un mesaj, pot
determina gradul de nelegere al receptorului. Asistenta medical trebuie s vorbeasc n aa
fel nct pronunia s fie corespunztoare. Pauzele trebuie s serveasc la atragerea ateniei
asupra unui punct particular. Ele permit receptorului de a nelege semnificaia cuvintelor.
Pentru a reui s ai un debit bun, trebuie s te gndeti nainte la tot ce ai de spus. Este bine s
observi persoana care ascult pentru a decela la ea semne de confuzie sau nenelegere i de a
o ntreba dac debitul este prea rapid sau prea lent i a-l ajusta.
* CIRCUMSTANE
Momentul ales pentru a comunica joac un rol important n recepia mesajului. Dac un
pacient se rsucete de durere, momentul este ru ales pentru a-i explica riscurile interveniei
chirurgicale. Chiar dac este enunat scurt i clar mesajul risc s fie ru primit, dac este
transmis ntr-un moment cnd pacientul nu-i exprim dorina de a comunica. Primind o
ntrebare simpl ca de ex.: Dorii s vorbim despre intervenia chirurgical?, asistenta
medical tie imediat dac pacientul dorete s vorbeasc i evit s risipeasc timp i efort
zadarnic.
233
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
persoanele pe care le ntlnim. Semnele nonverbale adaug un sens la ceea ce am spus ntr-o
comunicare verbal.
Observarea, mesajele verbale i nonverbale ale pacientului fac parte din colectarea de
date. Un pacient care spune c se simte bine, dar are grimase la fiecare micare transmite dou
mesaje diferite. Asistenta medical care este capabil de a percepe mesajele nonverbale ale
pacienilor ei este mai n msur de a-i nelege, de a decela orice schimbare n starea lor i a
preciza nevoile lor n materie de ngrijiri.
234
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
evalueze importana care revine nfirii fizice n ochii unui pacient care risc s-i piard o
parte sau o funcionalitate a corpului.
nfiarea fizic a asistentei influeneaz aceast percepie pe care o are pacientul ce
primete ngrijiri. Toi pacienii au o imagine preconceput despre asistenta medical.
Tradiionalul halat alb poate fi simbolul puritii i cureniei. Chiar dac halatul alb nu are
nimic cu competena asistentei medicale, aceasta poate avea dificulti n stabilirea de relaii
de ncredere dac ea nu corespunde imaginii pe care pacientul o are despre ea; o nfiare
curat i ngrijit conduce la o imagine a unei profesioniste.
* INTONAIA
Tonul vocii poate transforma semnificaia unui mesaj. Dup intonaie, o fraz destul
de simpl ca Cum v merge? poate exprima entuziasm, nelinite, indiferen sau chiar
plictiseal.
Emoiile pot modifica direct tonul vocii. Adeseori, acest efect este incontient:
cuvintele transmit un mesaj n timp ce tonul vocii exprim contrariul. Asistenta medical
trebuie s fie contient de emoiile ei atunci cnd vine n contact cu pacienii. Intenia ei de a
arta un interes pentru bunstarea pacientului poate fi zadarnic, dar prin tonul vocii ea
transmite un mesaj diferit. Dac vocea asistentei nu este sincer sau agreabil, pacientul poate
s se ndoiasc de credibilitatea ei. Vocea pacientului poate, de asemenea, releva emoiile
sale: intonaia i timbrul vocii pot exprima team, mnie sau tristee. Tonul poate fi, de
asemenea, indiciul gradului de energie al pacientului. n general, o persoan odihnit i vioaie
are o voce a crui debit este diferit i tonul plin de inflexiuni, n timp ce o persoan obosit va
avea tendina s vorbeasc pe un ton monoton, s mormie i s nu-i termine frazele.
* EXPRESIILE FACIALE
Expresia feei poate transmite numeroase informaii. Privirea pe care o schimb
persoana va da tonul interaciunii lor. Faa i ochii furnizeaz indicii evideni sau subtili care
ajut la interpretarea mesajelor. Studiile au demonstrat c faa relev 6 emoii principale:
surpriz;
team;
mnie;
dezgust;
bucurie;
tristee.
235
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Oamenii i fac unii despre alii o prere pornind de la expresiile feei. Totui, din cauza
multitudinii de expresii este uneori dificil de precizat semnificaia jocului fizionomiei.
Faa poate s releve o emoie adevrat sau simulat sau rmne imperturbabil. Adeseori,
oamenii nu sunt contieni de mesajele pe care le transmit expresiile lor faciale. Dac exist o
contradicie ntre mesaj i expresia feei va fi necesar o explicaie care s lmureasc orice
risc de confuzie. Cnd expresia facial nu relev clar sensul mesajului va fi nevoie s se
recurg la retroaciune verbal pentru a confirma inteniile persoanei care vorbete.
Pacienii observ cu atenie asistenta medical. Dac ne imaginm efectul pe care-l poate
avea expresia facial a unei asistente medicale asupra unui pacient care ntreab: Voi muri?;
cea mai mic schimbare a expresiei faciale a asistentei medicale poate releva adevratele sale
sentimente. Este greu de a stpni toate expresiile feei. Uneori asistenta medical nva s-i
controleze expresiile feei fa de pacient. De ex., cnd face ngrijirea unui pacient suprat din
cauza bolii, ea trebuie s evite expresiile de dezgust.
Privirea face parte din expresia facial i d natere micrii ochilor. Ochii mari, deschii
exprim sinceritate, franchee, teroare sau naivitate; o privire orientat n jos este semn de
modestie; ochii ridicai ctre cer relev nemulumire, iritare, n timp ce o privire fix este
adeseori asociat cu ura i rceala. Cnd dou persoane sunt fa n fa, schimb adeseori
priviri nainte de a emite un mesaj. Cutarea privirii cuiva, arat dorina de a comunica cu el.
Se consider, n general, c o persoan care privete n fa interlocutorul su este un om
sincer. O asemenea persoan poate deveni un abil observator al celorlali. Se crede n general
c nlimea privirii influeneaz enorm comunicarea. Asistenta medical va trebui deci s
evite a-i ndrepta privirea n jos cnd vorbete unui pacient. Ea va fi mai puin dominant i
amenintoare pentru pacient i va trebui s se aeze aproape de el, n aa fel nct ochii lor s
fie la acelai nivel.
* POSTURA I MERSUL
Poziia i mersul sunt manifestri vizibile ale eu-lui. Ele reflect atitudinile unei
persoane, emoiile sale, conceptul su de sine i starea sa de sntate. A te apleca ctre o
persoan arat c i acorzi atenie, din contr a te da napoi, ntr-o poziie mai relaxat este
semnul unei oarecare indiferene.
O poziie dreapt i un mers rapid i hotrt arat o imagine de sntate i siguran. O
poziie ncovoiat asociat cu un mers lent i trenant poate fi semn de depresie sau
indispoziie. De asemenea, poate fi un semn de reacie de protecie mpotriva bolii sau a unei
rni. Asistenta medical poate culege informaii preioase observnd poziia i mersul
236
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
pacienilor. Unele boli provoac un mers deosebit, ca mersul trenant cauzat de boala
Parkinson. Un mare numr de factori fizici ca durerea, efectele medicamentelor, fracturile pot
s modifice mersul.
* GESTURILE
Un semn al minii, un salut, o ridicare a gambelor reprezint gesturi. Acestea sunt
semne vizibile care accentueaz, puncteaz i clarific cuvntul. Sunt recunoscute trei funcii
ale gesturilor:
servesc a ilustra o idee;
exprim o emoie;
atrag atenia asupra mijlocului de semne recunoscute.
Se poate exprima o idee printr-un gest izolat. Se poate, de asemenea, transmite un
mesaj sau se poate combina gestul cu alte semne de comunicare.
Gesturile servesc ilustrrii unei idei care este deficitar sau jenant de descris prin
cuvinte. A arta cu degetul locul unei dureri este mai precis dect a-l descrie n cuvinte. Un
gest poate, de asemenea, servi la exprimarea unei emoii fa de tine sau fa de ceilali.
* ATINGEREA
Atingerea este o form de comunicare nonverbal foarte personal. Persoanele care
comunic trebuie s fie apropiate una de alta pentru a folosi atingerea. ntruct atingerea este
mai spontan dect comunicarea verbal pare n general autentic.
Atingerea vehiculeaz diferite mesaje ca: afeciunea, susinerea afectiv, ncurajarea,
tandreea sau atenia. Ea joac un mare rol n relaia asistent pacient, dar trebuie folosit cu
discernmnt n funcie de normele sociale impuse de funcia sa. Conveniile socio-culturale
tacite precizeaz cine poate atinge, n ce moment, n ce loc i pentru ce motiv. Muli oameni
consider pe nedrept atingerea ca un gest cu semnificaie unic sexual.
Multe intervenii se bazeaz pe atingere (examen clinic, baie, masaj, mbrcat).
Persoana bolnav trebuie ea nsi s accepte acest contact. Este important ca asistenta s fie
atent la atitudinea pacientului fa de atingere. Dac el devine rigid cnd asistenta l atinge
sau refuz s-i prind mna cnd are dureri este probabil ca s nu-i plac s fie atins.
Atingerea poate fi ns i un instrument terapeutic eficace (prinderea minii unui pacient trist
poate adeseori, mai mult dect cuvintele sau orice gest s fie o mrturie de nelegere). n
cursul unei interaciuni, asistenta medical trebuie s utilizeze atingerea cu discernmnt,
237
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
atingerea poate veni n ajutorul pacientului n msura n care acesta nelege bine semnificaia
sa i o accept.
Dezvoltarea
Copii se nasc cu mecanisme fiziologice care permit dezvoltarea cuvntului i
limbajului. Ritmul dezvoltrii vorbirii difer de la copil la copil i este legat direct de
dezvoltarea sa neurologic i intelectual. Anturajul copilului trebuie, de asemenea, s-i
furnizeze stimulri pentru ca vorbirea i limbajul s se dezvolte normal. Calitatea mediului de
educare oferit de prini va avea efect asupra aptitudinii de a comunica. Cnd comunic cu un
copil asistenta medical trebuie s in cont de stadiul lui de dezvoltare.
Percepiile
Fiecare persoan percepe, interpreteaz i nelege evenimentele n felul su. Percepia
este viziunea personal pe care fiecare o are despre ceea ce-l nconjoar.
Dac dou persoane n interaciune percep lucrurile n maniere diferite, aceast
divergen poate fi un obstacol n comunicare.
Valorile
Valorile sunt norme care dirijeaz conduita noastr. Ele reprezint ceea ce noi
considerm ca fiind important n via i, n consecin, influeneaz gndurile noastre, ideile
noastre, ca i interpretarea noastr a mesajelor. Asistenta medical trebuie s fac n aa fel
nct valorile sale personale s nu intervin n relaiile profesionale. Judecarea valorii va
distinge ncrederea care s-a stabilit ntre ea i pacient i mpiedic comunicarea.
Emoiile
Sunt reacii subiective la evenimente. Ele influeneaz astfel felul n care o persoan
comunic sau intr n relaie cu altcineva. Un pacient cu mnie va reaciona diferit la
indicaiile asistentei dect altul nfricoat. Emoiile pe care le trim influeneaz astfel recepia
mesajelor: o persoan emoionat nu poate nelege un mesaj sau nu-l poate interpreta.
Asistenta poate decela emoiile pacientului observndu-l n interaciunile sale cu familia, cu
medicii, cu alte asistente medicale.
238
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Bagajul socio-cultural
Limba, gesturile, valorile i atitudinile dovedesc originea cultural a unei persoane.
Stilul de comunicare depinde de mai muli factori culturali (de ex. cuplurile americane au
tendina s fie mai calme i mai raionale cnd discut, dect cuplurile israeliene care sunt
verbal mai agresive). Cultura fixeaz limitele conduitei noastre i comportamentului n
comunicare.
Cunotinele
Comunicarea ar putea fi dificil cnd persoanele care comunic posed nivele de
cunotine diferite. Un mesaj nu va fi clar dac cuvintele utilizate nu fac parte din vocabularul
celui care ascult.
Cnd comunic cu pacienii sau profesioniti cu alt nivel de cunotine dect al su,
asistenta medical trebuie s adopte un limbaj care s fie comun tuturor. Pentru a evalua
cunotinele pacientului asistenta medical va observa rspunsurile sale la ntrebrile pe care
le pune. Va alege apoi termeni i fraze pe nelesul su pentru a-i capta i suscita interesul.
Rolurile i relaiile
Alegem stilul de comunicare care convine rolului nostru social i tipului de relaii pe
care le avem cu interlocutorul. Un student nu vorbete n acelai fel cu prietenul, profesorul i
medicul. Cuvintele, fizionomia, tonul vocii i gesturile folosite pentru a transmite o idee sunt
alese n funcie de persoana ce va primi mesajul.
n discuia cu un pacient se vor evita glumele i umorul, se va limita la o conversaia
strict profesional.
Mediul
Oamenii au tendina s comunice mai bine ntr-un mediu agreabil. Este deci preferabil
de a asigura o camer clduroas, fr zgomote sau surse de sustragere a ateniei.
Zgomotul, absena intimitii, lipsa de sfaturi pot fi surse de confuzie, de tensiune sau
jen (de ex. un pacient care se teme de diagnostic nu va discuta despre boala sa n sala de
ateptare).
239
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Spaiul i teritoriul
n cursul unei interaciuni sociale, oamenii pstreaz o oarecare distan ntre ei.
Teritoriul poate fi delimitat de grania vizibil, ca un gard mprejmuitor, un prosop aezat pe
plaj sau un pat de spital.
Cnd spaiul personal risc s fie violat, urmeaz o reacie de aprare care mpiedic
stabilirea unei bune comunicri. Prin caracterul social al muncii lor, asistentele medicale sunt
adeseori plasate n situaii n care trebuie s in seama de noiunile de spaiu i teritoriu. Ca i
n cazul atingerii, distana care separ asistenta de pacient trebuie s fie apreciat n funcie de
circumstane. Unele gesturi, ca a ine un pacient care vrea s se mutileze, reanimarea unui
pacient gur la gur, luarea n brae a unui sugar care plnge o fac pe asistenta medical s
stea foarte aproape de pacient.
n general, distana de 50-100 cm (distan personal) este cea care permite o
comunicare mai uoar. Distana de 1-5 m este distana social care separ o persoan de un
grup cu care ea este n interaciune.
6. Comunicarea terapeutic
240
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Ascultarea activ
Ascultarea activ este tehnica care mobilizeaz ntreaga atenie a asistentei medicale.
A practica ascultarea activ nseamn a te strdui s nelegi totalitatea mesajului att verbal
ct i nonverbal.
Sfaturile pentru a stpni mai bine arta conversaiei ar fi:
stai n faa pacientului cnd vorbete;
privii-l n ochi pentru a-i demonstra dorina dumneavoastr de a-l
asculta;
adoptai o atitudine decontractat;
evitai s facei micri care ar putea distrage interlocutorul (rsucirea
minilor, btutul cu piciorul);
aprobai cu un semn al capului cnd spune un lucru important sau cnd
ateapt o retroaciune;
aplecai-v spre pacient pentru a-i arta c v intereseaz discuia.
Asistenta medical trebuie s aib un aer natural cnd i ascult pacienii. Ea trebuie
s-i fac timp s asculte pacientul chiar cnd execut o intervenie.
Acceptarea
A accepta o persoan nseamn a te abine s o judeci. Este greu de adoptat avnd n
vedere c pacienii provin din medii diferite, cu interese diferite. Adeseori, valorile i ideile
pacientului sunt divergente cu cele ale asistentei medicale. Acceptarea nu este sinonim cu
aprobarea. Acceptarea este voina de a asculta mesajul unei persoane, fr a manifesta
ndoiala sau dezacordul. Ea este tolerana manifestat altora, ea consolideaz relaia dintre
pacient i asistenta medical.
Pentru a-i arta acceptarea, asistenta medical trebuie s fie contient de expresiile
sale nonverbale. Ea trebuie s evite mimica i gesturile de dezaprobare, ca ncreirea
sprncenelor, ridicarea ochilor n sus sau scuturarea capului. De aceea, ea trebuie:
s-l asculte fr s-l ntrerup;
s-i dea o retroaciune verbal pentru a-i arta c nelege ce-i
spune;
241
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
ntrebrile
A pune ntrebri este un mijloc direct de comunicare cu pacientul. n mod obinuit
asistenta medical are drept obiectiv de a obine de la pacient o informaie precis. ntrebrile
puse n timpul unei conversaii dau tonul unei interaciuni verbale i-i dirijeaz orientarea.
ntrebrile sunt mai eficace dac sunt legate de teama sau subiectul discutat. ntrebrile puse
n timpul evalurii strii de sntate a unui pacient trebuie s urmeze o ordine logic, i
anume:
Putei s-mi spunei unde v doare ?;
Cred c n spate.;
Care parte a spatelui ?;
Aici, n partea de jos.;
Cum putei descrie durerea ?;
Ca i cum a avea un cuit n spate.
Asistenta medical trebuie s fie atent s epuizeze un subiect nainte de a trece la
altul. Ea alege ntrebrile n funcie de rspunsurile pacientului.
Parafraza
Asistenta medical care parafrazeaz mesajul l red cu cuvintele ei. n mod obinuit
parafraza conine mai puine cuvinte dect enunul original: Am fost ntotdeauna gras i nu
am avut probleme. Nu neleg pentru ce trebuie s in regim ?. Incorect a parafraza: Vrei
s-mi spunei c nu v deranjeaz c suntei obez ?. Corect este Nu prei a fi convins de
necesitatea regimului, pentru c nu ai avut probleme.
Clarificare
Cnd intervine o nenelegere, asistenta medical ntrerupe discuia pentru a clarifica
sensul mesajului, pentru c altfel pierde informaii preioase. Asistenta medical poate cere
pacientului s repete mesajul cu alte cuvinte.
242
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Focalizare
Pe msur ce pacientul vorbete de problemele sale de sntate mesajele sale devin din
ce n ce mai vagi. Un pacient poate spune Nu m simt foarte bine n ultimul timp. Aceasta nu
m deranjeaz, dar m doare puin capul. Dac asistenta medical nu ajut pacientul s se
centreze numai asupra problemei sale fizice, pacientul va continua s descrie n termeni vagi.
Focalizarea ajut s se circumscrie subiectele discuiei la care pacientul este capabil s
rspund. Asistenta medical va ntreba De cnd nu v simii bine ? Descriei-mi durerea
de cap.
Asistenta medical nu trebuie s utilizeze focalizarea, dac pacientul spune lucruri
importante.
Remarci (remarcri)
Cnd se comunic nu se tie de fiecare dat cum sunt primite mesajele noastre de ctre
pacient. Retroaciunile altora ne indic dac am comunicat bine mesajul dorit. Remarcile
fcute de asistenta medical oblig pacientul s comunice mai clar. Nu trebuie ns fcute
remarci care ar putea oca pacientul sau a-l jena, de ex. avei o mn ngrozitoare .......
Informaie
Cnd dou persoane comunic procesul este rareori unilateral. Cnd interacioneaz cu
un pacient asistenta medical i d informaii care-i vor furniza date suplimentare sau l ajut
s neleag mai bine situaia. Cnd asistenta medical d informaii suplimentare ea trebuie
s ncurajeze pacientul s continue conversaia. A da informaii cu regularitate pacientului, la
momentul oportun, este o manier favorabil de comunicare cu pacientul i de a face educaie
sanitar. Asistenta medical nu poate divulga informaiile pe care medicul dorete s nu le
cunoasc pacientul.
Linite
Linitea permite asistentei i pacientului de a-i organiza gndurile. Ea permite
comunicarea interpersonal, las posibilitatea pacientului s-i organizeze gndurile, s
trateze informaia primit.
Linitea va ajuta asistenta medical s-l observe pe pacient n mod discret. Asistenta
medical care pstreaz linitea i apare pacientului ca fiind gata s asculte cu rbdare
243
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
rspunsul su. Cnd pacientul este bulversat, linitea i va permite s-i revin n fire. Un
moment de linite poate, de asemenea, s reduc o situaie tensionat. Asistenta medical care
tace recunoate nevoia de intimitate a pacientului.
Afirmarea de sine
A te afirma nseamn a-i apra drepturile tale, fr ca prin aceasta s le violezi pe ale
altora graie tehnicilor de afirmare de sine. O persoan i exprim sentimentele i emoiile
sale cu ncredere, spontan i sincer. Tehnici de afirmare de sine sunt:
a vorbi clar (un mesaj complet i precis care cuprinde toate informaiile de care are
nevoie pacientul);
a nu se lsa manipulat;
a nva s nu spun Nu (Regret, astzi am alt problem: poate mine ..... );
a te proteja mpotriva criticilor (Spunei-mi pe viitor cum pot s evit o eroare de
administrare a medicamentelor).
A primi critici constructiv, n scopul dezvoltrii personale, ajut asistenta medical s
se simt mai bine.
Recapitulare
Recapitularea este o scurt revizuire a principalelor idei discutate. A ncepe o discuie
rezumnd-o pe precedenta ajut pacientul s-i aminteasc subiectele discutate i-i arat felul
n care asistenta medical a analizat comunicarea lor. Pacientul va ti dac asistenta medical
a neles mesajul su. Datorit recapitulrii pacientul este n msur s revizuiasc informaia
i s-i fac adugiri sau corectri.
A da asigurri false
244
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
245
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
7. Relaia de ajutor
Asistenta medical este aceea care stabilete i menine relaia de ajutor. Ei i revine
obligaia de a-l ghida pe pacient n tot timpul relaiei de ajutor pentru a asigura satisfacerea
nevoilor sale.
Interviul pornete relaia asistent medical pacient pentru c ea se face de la prima
lor ntlnire. Etapele relaiei de ajutor sunt:
246
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
* Preinteraciune
naintea oricrei ntlniri cu un pacient, asistenta medical trebuie s revad
informaiile pe care le deine despre lui (antecedente, profilul pacientului, starea de sntate).
Ea se va gndi la problemele ce se pot ivi, i va planifica ntlnirea cu pacientul alegnd locul
i cadrul unde se va putea desfura.
* Orientare
n cadrul ntlnirii pacientului i asistenta medical se observ cu atenie, fac deducii
pornind de la comportamentul celuilalt. Asistenta medical vede n pacient o persoan care
are o problem de sntate, iar pacientul vede n asistenta medical o profesionist a crei
munc const n a-l ajuta s-i rezolve problemele lui.
n aceast etap asistenta medical trebuie s-i dovedeasc competena, s ctige
ncrederea pacientului, s identifice problemele i s fixeze obiective, s clarifice rolurile
(asistenta medical dirijeaz relaia).
* Desfurare
Pe msur ce relaia progreseaz pacientul nva mai bine s se cunoasc i este mai
apt s discute adevratele probleme. Tehnicile de comunicare care ajut pacientul s ajung la
o mai bun cunoatere de sine sunt:
confruntarea (asistenta medical ajut pacientul s ia cunotin de
contradiciile sale n comportamentul su sau motivaiile sale care-l
mpiedic s se cunoasc de sine);
retroaciune imediat (asistenta medical i atrage atenia pacientului
asupra comportamentului su sau asupra a ceea ce spune el);
deschiderea de sine (asistenta medical relev experienele sale, ideile,
gndurile sale n raport cu relaia lor). Dac aceast etap a relaiei este
reuit pacientul va fi n msur s acioneze asupra ideilor sau
sentimentelor sale.
8. Bariere n comunicare
247
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
248
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
249
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
250
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
afazie;
disartrie;
dislalie.
Reaciile afective n insuficien sau exces senzorial sunt:
nelinite;
inactivitate;
anxietate;
izolare;
halucinaii;
ncetinirea gndirii.
Efectele asupra altor nevoi sunt:
alterarea tegumentelor i mucoaselor (datorit lipsei sensibilitii);
vulnerabilitate fa de pericole;
sentiment de devalorizare;
tulburri de alimentaie.
251
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
252
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
253
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
9.5 Evaluare
254
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
255
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
256
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
257
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NEVOIA DE A NVA
Noiuni introductive
Norme educative pentru pacient
Obiective educaiei pacientului
Educaie i comunicare
Domeniile nvmntului educaiei
Principiile fundamentale ale nvrii
Educaia i demersul clinic al asistentei
medicale
258
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
NEVOIA DE A NVA
1. Noiuni introductive
Educaia a devenit una din sarcinile cele mai importante ale asistentei medicale. Pentru
a asigura continuitatea ngrijirilor din spital la domiciliu pacientul trebuie s primeasc toate
informaiile de care are nevoie pentru autongrijire,.
Un program de educaie complet i bine conceput poate reduce costul ngrijirilor de
sntate i s ajute pacientul s-i redobndeasc o mai mult autonomie.
Educaia este un proces interactiv care favorizeaz nvarea. Este vorba de un
ansamblu de aciuni concepute n scopul ajutrii persoanei s dobndeasc noi cunotine
teoretice sau practice. n ceea ce privete interveniile nursing, educaia pacientului poate fi
definit ca un proces prin care asistenta d pacientului i familiei sale informaii privind boala,
tratamentul i alte subiecte legate de sntate. Educaia este mai eficace cnd rspunde
nevoilor de nvare. Educatorului i revine sarcina de a descoperi aceste noi nevoi punnd
ntrebri i informndu-se despre punctele de interes. Procesul educaional se bazeaz deci pe
aplicarea principiilor comunicrii interpersonale care const n a transmite mesaje
semnificative unei persoane i a primi de la ea o retroaciune.
nvarea nseamn a dobndi noi cunotine sau noi obinuine prin exerciii repetate
(pacientul care trebuie operat este n msur s descrie tehnicile de ameliorare a durerii
postoperatorii; un diabetic poate s demonstreze administrarea insulinei).
De fiecare dat cnd pacientul a dobndit o nou cunotin sau stpnete o tehnic
nou, educatorul are dovada c educaia lui a fost eficace. Educaia joac un rol important n
meninerea sntii i prevenirea bolii.
259
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
260
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
stresat de o boal i accept constrngerile pe care i le impune starea sa caut adesea s obin
informaii privind starea sa de sntate.
Pacienii care dovedesc dificulti n acceptarea bolii se poate s nu manifeste nici un
interes pentru a ti ceva despre boal.
Asistenta medical caut s determine pn la ce punct este interesat pacientul s
nvee, apoi elaboreaz metode pentru a-i stimula interesul.
Familia joac un rol important n restabilirea pacientului i deci este necesar s
primeasc i ea informaii (dac familia nu nelege c pacientul are nevoie s-i regseasc
independena funcional poate s-i menin starea de dependen i s-i ntrzie procesul de
restabilire a strii de sntate).
c) adaptarea la o incapacitate funcional
Nu toi pacienii se restabilesc dup o boal. Acetia vor trebui s dobndeasc
cunotine sau s nvee noi obinuine pentru a continua s-i desfoare viaa cotidian (un
pacient care-i pierde vocea dup o operaie pe laringe trebuie s nvee s comunice altfel).
Dac pacientul sufer de o invaliditate grav rolul su n snul familiei se poate
schimba i este foarte important ca familia s neleag acest lucru. Susinerea adecvat va fi
furnizat pacientului de ctre familie prin educaie. Aceast educaie debuteaz atunci cnd
asistenta medical a identificat nevoile pacientului i cnd familia se arat dispus s
colaboreze. Asistenta medical nva membrii familiei cum se administreaz medicamentele
cum se efectueaz baia, pansamentele, etc.
Asistenta medical trebuie s determine gradul de informaii de care pacientul are
nevoie n funcie de nivelul su de sntate. Pentru aceasta ea trebuie s trieze nevoile
acestuia, asigurndu-se c este capabil s i le satisfac. Pentru a le putea nva informaiile
trebuie s fie practice i utile.
4. Educaie i comunicare
Procesul de educaie se aseamn foarte mult cu procesul de comunicare. De fapt,
educaia este o form de comunicare interpersonal. Etapele procesului de educaie sunt
comparabile cu cele ale procesului de comunicare.
n procesul educaional, referentul corespunde nevoii de a furniza informaii
pacientului. Aceste informaii pot fi cerute de pacient sau oferite spontan de asistent dac
aceasta crede c este necesar.
261
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cnd asistenta medical cunoate nevoile de a nva ale unui pacient, ea stabilete
obiective de nvare specifice. Un obiectiv de nvare trebuie s descrie ceea ce pacientul va
trebui s fie n msur s fac dup ce a primit o educaie eficace.
n situaia de educator asistenta medical are rolul de emitor, scopul ei este de
transmite un mesaj pacientului. Ea favorizeaz nvarea comunicnd ntr-un limbaj pe care
pacientul l va nelege. Un mare numr de variabile interpersonale influeneaz stilul
educaional pe care-l va adopta asistenta i modul de abordare educaional. Atitudinile,
valorile, emoiile ei i bagajul de cunotine intervin n maniera ei de a transmite mesaje. Cu
experien va ti s aleag cel mai bun mod de a prezenta informaia pacientului.
n educaie, ca i n comunicare, materia de nvat trebuie s fie clar i precis.
Asistenta medical prezint materia ntr-o progresie logic, de la ce e mai simplu la ce-i mai
complex, pentru ca pacientul s neleag mai uor tehnicile educative sau ideile expuse.
a) Voina de a nva
Pentru a nva trebuie s ai voina de ntreprinde aciunile necesare nvrii.
Cunotinele dobndite, atitudinile i influenele socio-culturale determin n ce msur o
persoan este dispus s se angajeze n experiena nvrii.
Recepia este o stare interioar care face persoana s se concentreze asupra stimulilor
pentru a nelege. Capacitatea de recepie a individului este influenat de:
durerea fizic;
anxietate;
mediu;
262
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
oboseal;
foame;
sete;
nevoia de a urina.
nvarea cere o schimbare de comportament, este deci surs de anxietate.
Motivaia este o pulsaie interioar care ne face s acionm, este dorina de a nva.
O persoan poate fi motivat de o idee, o emoie sau o nevoie fizic. Motivele care fac o
persoan s nvee se mpart n 3 categorii:
de ordin social care corespund nevoii de aprobare, de stim de sine;
dorina de a ndeplini o sarcin se bazeaz pe nevoia de mplinire, de a fi
competent;
de ordin fizic (de exemplu ameliorarea durerii).
Convingerile unei persoane n materie de sntate pot fi ageni ai motivaiei. Dac
asistenta medical va cunoate convingerile unei persoane fa de sntate va putea mai uor
determina factorii care-i vor motiva nvarea.
Adaptarea psihosocial la boal pierderea sntii fie temporar, fie permanent
este greu de acceptat.
Voina de a nva este legat direct de etapa la care a ajuns pacientul. Pacientul va fi
incapabil s nvee dac nu vrea sau nu poate accepta realitatea bolii sale.
Participarea activ dac pacientul ia parte activ la procesul de nvare el trebuie s
vrea s dobndeasc cunotine sau s-i dezvolte abiliti (particip la edine educative).
b) Capacitatea de a nva
Capacitile intelectuale influeneaz capacitatea de a nva. Este un lucru de care
asistenta medical trebuie s in cont, altfel activitatea ei de educaie va eua.
O persoan trebuie s ajung la un anumit grad de dezvoltare cognitiv pentru a fi
capabil s nvee. nvarea este mai uoar cnd noile informaii completeaz cunotinele
deja dobndite tabelul nr.27 .
263
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
264
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
c) Mediul de nvare
Mediul fizic n care asistenta medical face educaia pacientului face din nvtur o
experien agreabil sau penibil. Asistenta medical va alege un loc care ajut pacientul s se
concentreze asupra problemelor de nvat. Cnd alege locul asistenta medical va ine cont
de urmtoarele elemente:
numrul de persoane care particip la edin;
nevoia de linite i confidenialitate;
temperatura camerei;
luminozitate;
zgomot;
aerisire;
mobilier.
Se va evita s se fac educaia n spital, n camera asistentelor. Cnd educaia este
destinat unui grup se va alege o camer unde fiecare poate sta confortabil i auzi bine vocea
asistentei.
265
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
266
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
voina de a nva:
comportamentul pacientului (cmpul ateniei, tendina de a pune ntrebri,
memorie i capacitatea de concentrare cnd i se pun ntrebri);
prezena durerii, oboselii, anxietii sau alte simptome care-i pot afecta
capacitatea de atenie i participare;
factorii care motiveaz pacientul s nvee (motivaii fizice i sociale,
voina de a ndeplini o sarcin);
profilul sociocultural al pacientului, valorile sale, credinele privind
sntatea, tratamentele care pot influena voina de a nva.
capacitatea de a nva:
fora fizic, micrile, coordonarea (asistenta medical va determina n ce
msur va putea executa sarcinile pe care le nva);
prezena deficitelor senzoriale care-l pot mpiedica s neleag i urmeze
instruciunile;
competena n lectur a pacientului;
stadiul de dezvoltare al pacientului.
mediu:
prezena surselor de distragere a ateniei de la activitatea de educaie;
confortul camerei, aerisire, temperatur.
resurse de nvare:
felul n care familia percepe i nelege boala pacientului i consecinele ei.
Dac pacientul i familia sa nu au aceleai percepii aplicarea programului
educativ poate da natere la conflicte;
dorina pacientului de a face familia s participe la programul educaional.
Informaiile despre ngrijirile de sntate ale pacientului sunt confideniale
i numai el poate decide dac pot fi divulgate;
resursele de care poate dispune pacientul la domiciliu, adic persoanele
dispuse s-l ajute pentru administrarea medicamentelor, baie, etc.; resurse
financiare sau materiale;
materialul didactic de care pacientul poate dispune (ca imprimante,
material audiovizual), materiale n funcie de capacitatea de lectur a
pacientului.
267
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
268
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
momentul oportun;
va redacta planul educaional.
Asistenta medical trebuie s fie atent la orice comportament care indic o scdere a
interesului sau ateniei i s varieze apropierea pentru a suscita un schimb de idei dinamice:
apropierea pedagogic (a fost propus un cadru teoretic de apropiere pedagogic):
a insufla (aceast apropiere este potrivit cnd asistenta medical are de dat
puine informaii sau instruciuni cnd este anxios, dar are nevoie de
informaii). Cnd o folosete asistenta rezum tehnica la a executa i d
pacientului instruciuni clare i precise. Pacientul particip foarte puin i
retro-aciunea este aproape nul;
a convinge (asistenta medical structureaz informaia i d instruciuni,
comunicarea se desfoar n dou sensuri de ex. cnd un pacient nva
s schimbe un pansament, etap cu etap, asistenta adopt apropiere
pedagogic pentru a ine cont de atitudinea pacientului fa de faptul c a
reuit s execute tehnica);
a participa (n aceast apropiere asistenta i pacientul stabilesc mpreun
obiectivele i particip la procesul de nvare). Asistenta ghideaz i
sftuiete pacientul furnizndu-i informaii pertinente (un pacient cu
neoplasm gastric trebuie s primeasc informaii referitoare la regimul
alimentar, nevoile n materie de igien i de ameliorare a durerii pentru a
putea rmne la domiciliu);
a delega (n aceast apropiere pacientul arat c este capabil de a practica
auto-ngrijirea, el accept responsabilitile i execut bine tehnicile).
Asistenta medical observ progresele sale i rmne la dispoziia sa pentru
a-l ajuta fr s-i dea noi informaii (un pacient cu diabet i administreaz
insulin de mai mult de 3 luni, i face corect injecia, poate explica
simptomele hipoglicemiei).
integrarea educaiei n cadrul ngrijirilor asistenta medical efectueaz educaie
mai eficient n cadrul ngrijirilor (de ex. toalet pe regiuni, baie, etc.);
269
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
8.5 Evaluare
n cazul n care obiectivele au fost atinse pacientul:
a asimilat i neles informaiile despre natura afeciunii sale;
a nvat cum poate preveni complicaiile afeciunii.
n cazul n care obiectivele nu au fost atinse se reanalizeaz planul de ngrijire.
270
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Noiuni introductive
Credina religioas
Procesul de ngrijire
271
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
1. Noiuni introductive
272
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
chinezii din America de Nord nva engleza, iar americanii nva s gteasc mncare
chinezeasc.
Etnocentrismul este credina ntr-o singur cultur care este considerat superioar
tuturor, un exemplu, este utilizat ca standard.
2. Credina religioas
273
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
274
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Ortodox:
ruii ortodoxi descurajeaz autopsia i donarea unei pri a
corpului;
grecii ortodoxi se opun avortului;
ncurajeaz prelungirea vieii n faza terminal;
nu au restricii medicale.
Anglicani:
fr restricii n utilizarea drogurilor, sngelui, vaccinurilor,
biopsiilor, amputaiilor i a transplantelor;
cstoria i procreerea sunt descurajate cnd partenerii prezint
deficit fizic sau mental;
copii sunt botezai la 6-8 sptmni dup natere.
Mormoni:
nu au restricii pentru terapia medical;
alcoolul, cafeaua, ceaiul sunt prohibite;
carnea de porc se consum mai puin.
Penticostali:
sunt ncurajai s se abin de la alcool, tutun i s mnnce
animale strangulate;
unii nu mnnc carne de porc.
Islamici:
carnea de porc este prohibit;
unii se opun i alcoolismului;
se practic circumcizia;
este forte important curenia;
ncurajeaz prelungirea vieii n faz terminal.
Romano-catolici:
accept, n general, procedurile medicale;
accept transplantul, biopsia, amputaia;
avortul este respins;
nu mnnc carne n anumite srbtori.
Armata salvrii:
275
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
276
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3. Procesul de ngrijire
277
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
278
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
279
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
3.5 Evaluare
280
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
Cazul nr.1
Pacient de 64 ani a fost internat pentru o intervenie chirurgical (mastectomie stng).
Medicul dup operaie ia spus c exist risc de metastaze i prognoticul este rezervat.
Asistenta medical care se ocupa de ea a vzut c n ultimele zile a devenit mai depresiv.
Pacienta a ntrebat-o pe asistenta medical: De ce Dumnezeu a vrut s mi se ntmple tocmai
mie ? Poate pentru c nu cred n Dumnezeu i nu m-am dus la biseric. Exist biseric n
spital unde a putea s m rog ? mi este fric de moarte.
La examenul fizic s-a constatat:
nlime 168 cm;
greutate 56 Kg;
temperatur 36,8 0 C;
tensiunea arterial 150/90 mmHg;
alur ventricular de 84/min.;
numr respiraii 20/min;
incizia de la nivelul toracelui stng i regiunea axilar este curat;
edem al membrului superior stng.
Date de laborator:
numr de leucocite 4000/mm3;
hemoglobin 10,9 g %;
hematocrit 35,2 %.
Mamografie formaiune nodular n cadranul superior stng.
Planul de ngrijire este redat n tabelul nr.28.
281
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
BIBLIOGRAFIE
282
Nevoi fundamentale intervenii de nursing
17. Potter P., Perry A., Foundations in Nursing Theory and Practice, Hazel B. M. Health,
Mosby, 1995
18. Rosalinda Alsaro, Aplication of Nursing Process. A Step by Step Guide, J.B.
Lippincott Company, Philadelphia, 1986
19. Revista A.A.M.R. nr. 1 / 03.1998Nursing
20. Salvage Jane, Nursingul n aciune, prin Biroul Reg. O.M.S, 1993
21. Thompson M. June, Clinical Nursing, Mosby Company, 1986
22. Titirc Lucreia Ghid de nursing, Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1996
23. Titirc Lucreia Tehnici de evaluare i ngrijiri acordate de asistenii medicali,
Editura Viaa Romneasc, Bucureti, 1996
283