Carte Razesu

VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU
CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI
Editura
RZEU
1
Tehnoredactare computerizat
Dr. Virgil RZEU
Coperta
Ing. Vlad-Florin RZEU
I.S.B.N. 973-99066-6-4
2
VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU
CHIRURGIE
GENERAL
VADEMECUM PENTRU EXAMENE i CONCURSURI
Editura
RZEU
3
4
CUPRINS
CUVNT NAINTE ..... 9

PREZENTARE DE CAZ CLINIC (schem) ....................................................13
CAPITOLUL I GENERALITI.......................................................................................... 23
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i VENTILAIA ARTIFICIAL....................................25
2. TRAHEOSTOMIA........................................................................................................................................35
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE...................................................................43
CAPITOLUL II VASE....................................................................................................... 51
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE....................................................................53
5. SUTURILE VASCULARE..........................................................................................................................63
6. EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC...........................................................................71
7. SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE........................................................................78
CAPITOLUL III TIROID............................................................................................ 87
8. TIROIDECTOMIILE...................................................................................................................................89
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL......................................................................................................101
CAPITOLUL IV SN....................................................................................................... 111
10. TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL AFECIUNILOR SEPTICE
ALE SNULUI .121
11. SECTORECTOMIA MAMAR........................................................................................................117
12. MASTECTOMIA SIMPL..................................................................................................................121
13. AMPUTAIA MAMAR LRGIT (OPERAIA HALSTED)......................................125
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR..............................................................136
CAPITOLUL V TORACE................................................................................................. 145
15. PLEUROTOMIA MINIM.................................................................................................................147
16. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST........................................................................153
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE..............................................................................................158
CAPITOLUL VI PERETE ABDOMINAL......................................................................167
18. INCIZII, CI DE ABORD, DRENAJ PERITONEAL.............................................................169
19. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI OMBILICALE..........................................................187
20. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE.............................................................193
21. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE...............................................................213
22. CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR.......................................................................221
23. CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR......................................................................228
CAPITOLUL VII LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC..............................................235
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC................................................................................................237
CAPITOLUL VIII REFLUX GASTRO ESOFAGIAN, ESOFAG INFERIOR,
NERVI VAGI........................................................................................................................... 247
5
25. CURA HERNIEI HIATALE I A BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN.............................249
26. CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI (OPERAIA hELLER).............257
27. VAGOTOMIA TRONCULAR........................................................................................................264
28. PILOROPLASTIILE I ALTE MODALITI DE EVACUARE GASTRIC...........275
CAPITOLUL IX STOMAC-DUODEN...........................................................................281
29. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL..............283
30. REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL......................299
31. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER .328
32. GASTRECTOMIA TOTAL..............................................................................................................319
CAPITOLUL X DERIVAIILE INTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV................329
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA.............................................................................................331
34. DERIVAIILE ENTERO-COLICE...................................................................................................337
35. DERIVAIILE COLO-COLICE.........................................................................................................343
CAPITOLUL XI DERIVAIILE EXTERNE ALE TUBULUI DIGESTIV..............349
36. GASTROSTOMIILE...............................................................................................................................351
37. JEJUNOSTOMIILE..................................................................................................................................356
38. ILEOSTOMIILE.........................................................................................................................................360
39. CECOSTOMIA...........................................................................................................................................364
40. ANUSURILE ARTIFICIALE...............................................................................................................368
CAPITOLUL XII INTESTIN SUBIRE, COLON...................................................377
41. ENTERECTOMIA SEGMENTAR................................................................................................379
42. APENDICECTOMIA..............................................................................................................................388
43. HEMICOLECTOMIA DREAPT....................................................................................................403
44. HEMICOLECTOMIA STNG......................................................................................................418
45. COLECTOMIA SEGMENTAR......................................................................................................422
46. OPERAIA HARTMANN...................................................................................................................422
CAPITOLUL XIII RECT, ANUS.................................................................................422
47. REZECIA ANTERIOAR DE RECT...........................................................................................422
48. AMPUTAIA DE RECT ..........................................................Eroare! Marcaj n document nedefinit.
49. CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR........................................................................422
50. CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE...........................................................................422
51. ABCESELE PERIANALE.......................................................................................................................422
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL.....................................................................................................422
53. CURA CHIRURGICAL A FISTULELOR ANALE...............................................................422
CAPITOLUL XIV CILE BILIARE............................................................................422
54. COLECISTECTOMIA ...........................................................................................................................422
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC................................................................................422
56. COLECISTOSTOMIA............................................................................................................................422
57. COLEDOCOTOMIILE...........................................................................................................................422
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN............................................................................................................422
CAPITOLUL XV DERIVAIILE BILIODIGESTIVE..............................................422
59. COLECISTO-ANTROSTOMIA........................................................................................................422
6
60. COLECISTO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
61. COLEDOCO-DUODENOSTOMIA................................................................................................422
62. COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA........................................................................................................422
CAPITOLUL XVI PANCREAS, SPLIN.....................................................................422
63. DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC.....................................................................422
64. PANCREATECTOMIA CAUDAL................................................................................................422
65. SPLENECTOMIA......................................................................................................................................422
CAPITOLUL XVII SIMPATECTOMII, SUPRARENAL.......................................422
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC..............................................................................422
67. SIMPATECTOMIA LOMBAR.......................................................................................................422
68. SUPRARENALECTOMIA...................................................................................................................422
CAPITOLUL XVIII URINARE, GENITALE MASCULINE....................................422
69. NEFRECTOMIA........................................................................................................................................422
70. URETEROLITOTOMIA........................................................................................................................422
71. CISTOSTOMIA.........................................................................................................................................422
72. CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI.........................................................................422
73. CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI.......................................................................422
74. ORHIECTOMIA........................................................................................................................................422
CAPITOLUL XIX GINECOLOGIE..............................................................................422
75. ANEXECTOMIA.......................................................................................................................................422
76. HISTERECTOMIA SUBTOTAL...................................................................................................422
77. HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL.........................................................................................422
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT........................................................422
CAPITOLUL XX AMPUTAIILE MEMBRELOR.......................................................422
79. AMPUTAIA DE GAMB..................................................................................................................422
80. AMPUTAIA DE COAPS................................................................................................................422
BIBLIOGRAFIE75.
.
7
8
CUVNT NAINTE
nchin aceast carte tuturor celor care au nevoie de ea !

Dac n anul 1959, cnd fceam primii pai pe trmul chirurgiei, nu credeam
c voi ajunge s scriu ceva folositor pentru cei asemeni mie, nu acelai lucru pot
spune acum, dup mai bine de 45 de ani dedicai chirurgiei.
Pornind de la certitudinea celor 14.000 de volume ale primelor dou ediii,
epuizate n minile a tot atia studeni, stagiari, rezideni sau chirurgi nceptori
ori formai, i privind n perspectiva celei de a treia ediii, nu e greu de constatat
c, de fapt, cele 3 apariii sunt total diferite i chiar dac i-au pstrat finalitatea,
ntre ele exist mai multe deosebiri dect asemnri, dominate, mai ales, de
factorii de progres incontestabil pe care chirurgia noastr i-a marcat n decursul
timpului i, mai ales, n ultimii 15-20 de ani.
Prima carte, aprut n 1987, rmne - fr ndoial o carte de
adolescen sau de ucenicie chirurgical. Cu meritele i scderile ei, ea i-a
aflat valoarea mai mult n selectarea i gruparea datelor, dintr-o bibliografie
disponibil i, n special, ntr-o sistematizare strict (plicticoas i, tocmai de
aceea, benefic) pentru pregtirea unui examen sau concurs.
Cea de a doua ediie, din 1995, devenea, prin fora mprejurrilor, o carte de
maturitate. i recunosc c unii colegi cu care am discutat destinele crii, s-au
artat mai satisfcui de prima ediie, care expunea, necomentat, materia prim
din care fiecare putea realiza propriul i cel mai convenabil produs finit. Dar,
mplinindu-mi, la acea vreme, sarcinile de profesionist cu suficient experien n
practica chirurgical, nu mai puteam rmne n postura de furnizor sau banc
de date, ci eram obligat la o intervenie activ, de specialist implicat, pe care mi-
am asumat-o. i nutresc sperana c am fcut-o la modul nelept i cuminte, fr
agresivitate sau infatuare, fr a impune atitudini sau vreun mod de gndire,
prezentnd propriile convingeri n secvene special marcate, asupra crora cel
interesat se putea opri sau reveni ori care puteau fi, pur i simplu, ocolite.
Cea de a treia carte vede lumina tiparului n alt secol (i mileniu) i apare
n cu totul i cu totul alte circumstane. Accesul la bibliografie nu mai cunoate
limitele i ngrdirile de altdat, posibilitile de documentare sunt cu mult mai
ample i trebuie s recunoatem c dac o bun bucat de vreme, mai toi chirurgii
notri, fr ndoial profesioniti de marc i dascli incontestabili, publicau cte
o mic chirurgie, marea chirurgie romneasc a fost numai parial scris. Cele
cteva tratate existente nu exprimau, n suficient msur, vigoarea i valoarea
chirurgiei romneti. n prezent, dasclii i chirurgii notri schimb mai des bistu-
9
riul cu condeiul, scriu i public mai mult, chiar dac nu aa cum ar fi de dorit. Au
reaprut tratatele romneti ample i cuprinztoare, cele strine nu ne mai sunt
chiar strine i inaccesibile, lucrrile sintetice sunt mai numeroase, literatura de
specialitate poate satisface exigene din ce n ce mai subtile, ca s nu mai vorbim
de informatic, devenit i pentru noi, un bun comun, un instrument imediat i la
ndemna celor care vor s-l foloseasc. Efectele acestei realiti nu pot fi ignorate
i progresele chirurgicale pot fi evideniate la fiecare pas.
n condiiile date, o a 3-a ediie a crii iniiale ar fi fost vetust ori
parial util sau ar fi trebuit s se mrgineasc la un nou tiraj, care s satisfac
cererea insistent (dei nu figureaz n bibliografiile de concurs !) de a o readuce pe
piaa crii medicale. Dac, totui, aceast a 3-a carte vede lumina tiparului, ea
devine o lucrare de chirurgie general, ca attea altele, creia ncercm s-i aflm
locul printre cele de-o seam i care, pstrnd finalitatea enunat, a pregtirii
unor examene sau concursuri, o face n lumina unei experiene practice de peste 45
de ani.
Cred c fiecare dintre noi are n minte imaginea candidatului universal,
acelai pretutindeni, care tie c dincolo de uile naintea crora se afl, se va
hotr nu numai locul sau postul pus n joc dar, de multe ori, viitorul i soarta
urmtorilor ani, dac nu a ntregii viei. Oricine mbrac psihologia acestui
candidat, indiferent de pregtirea pe care o are, este copleit de spaima permanent
a lacunelor, a memoriei care-i poate juca renghiul, tocmai acum, al judecilor care
nu vor fi pe placul examinatorilor, nfrigurat de ceea ce poate urma. El apleac
urechea la cine tie ce contracandidat emfatic, care-i exprim erudiia i pentru a-
i acoperi ultimele angoase, e pregtit cu ceea ce, n limbaj informatic, s-ar putea
chema memoria exterioar : cri, fie, tratate, reviste, caiete, nsemnri,
notesuri, rezumate i foi volante etc., care umplu genile, diplomatul, sacoele sau
buzunarele oricrui candidat. Mi-am dorit, ntotdeauna, asemenea candidatului de
pretutindeni, o carte UNIC, una singur, destinat i potrivit tocmai pentru
acest moment decisiv, o carte peste care ai trecut de zeci i zeci de ori, tiut
aproape pe dinafar, pas cu pas, fil cu fil, care te poate ajuta, ase menea unui fir
al Ariadnei, s nu te rtceti n labirintul probelor sau n care, dup eforturile de
documentare i informare de ani i ani de zile, poi afla cheia rspunsului la orice
ntrebare, n msura n care aa ceva este posibil ! O carte de cpti, existent
(sunt convins) n orice profesie i specialitate, cartea pe care o pori cu tine, pe care
o ai la ndemn, pe care o poi deschide n orice moment pentru a iei din impas.
i ce impas mai adevrat poate exista dect un concurs ? S-a vorbit i s-a scris
despre cartea noastr, ca despre biblia de la Piatra Neam, pentru chirurgi bine
neles, i socotind-o doar ce este, iat acea carte unic pe care in s-o ofer
colegilor mei, mai tineri sau mai vrstnici, ca un testament profesional, numai
potrivit acum cnd, fr voie, am fost alungat de la masa de operaie, pe care
mi-a fi dorit s-o mai slujesc. Este i motivul pentru care am etichetat-o ca un
vademecum, carte de utilitate imediat, care-i poate oferi tocmai noiunea de
care ai, la un moment dat, nevoie, fr a minimaliza caracterul su didactic, de
10
perfecionare a raionamentului, de ordonare a cunotinelor i de modelare a
gndirii, a fluenei i coerenei n exprimare.
Mrturisesc c, pornind la redactarea acestei ultime cri, n-am realizat
dificultile cu care aveam s m confrunt. Dar odat pornit, n-am mai putut da
napoi i m bucur c am aflat i resursele i puterea de a continua, contient de
rspunderea imens pe care mi-am asumat-o dar i de riscurile poteniale.
Cumpnind ntre diversele variante posibile, am optat pentru modificri nu numai
cosmetice ci de esen, de structur i coninut. Am ales, ca fir cluzitor,
tematicile integrale i reunite ale concursurilor de specialitate i primariat, siste-
matizate mai ngrijit dect au fcut-o chiar cei care le-au enunat. Dar aceasta a
nsemnat aproape dublarea temelor primelor dou ediii i conturarea a 20 de
capitole, nsumnd 80 de teme. Meninnd vechiul format, a fi fost obligat la m-
prirea materialului n dou volume, ceea ce s-ar fi abtut de la acea carte unic
de care vorbeam mai sus. n consecin, am optat pentru forma obinuit a celor
mai multe tratate moderne, dar am realizat-o n dou variante : una a unui volum
unic, cealalt, mai puin obinuit, a capitolelor detaabile dintr-un biblioraft
comun, care ofer o mai bun maniabilitate lucrrii.
Ceea ce trebuie subliniat n mod deosebit este c, pentru a elabora o lucrare
modern, am fost nevoit la reconsiderarea tuturor datelor i noiunilor primelor
dou ediii, care, chiar dac rmn n arsenalul chirurgical, au ieit din
actualitate, n deplin acord cu progresele medicale i chirurgicale ale timpului.
Afirmaiile nu sunt circumstaniale ! Precedentele ediii au avut cel puin cteva
capitole bine realizate, la care am inut foarte mult. Dar astzi, cum a mai putea
pleda pentru rezecia gastric sau pentru vagotomie, cnd chirurgia ulceroas a
pierdut locul de top al practicii de fiecare zi ? Cum s mai susin colecistectomia
clasic, acum cnd operaia laparo-scopic i-a intrat pe deplin n drepturi ? Cum
s insist pentru un procedeu herniar bine ilustrat n ediiile anterioare, cnd nii
bolnavii condiioneaz internarea i operaia de aplicarea unei plase ? Ori s
fac apologia amputaiei mamare Halsted, pe motiv c am nu tiu cte cazuri care
mai triesc nc, i aa mai departe.
n aceste condiii, am adus n prim planul crii acel model de prezentare a
cazului clinic, capital pentru orice examen sau concurs, care se dovedete nc
viabil, util i apreciat de colegi ; am schimbat structura primei seciuni a fiecrui
subiect, oferindu-i un cadru tematic mai amplu dect definiia iniial ; am
introdus un capitol referitor la inciziile i cile de acces, pe care le folosete orice
chirurg, tratate n mod distinct i cu ntreaga problematic a lor. Poate c ar fi
fost utile i alte capitole (noiuni de tactic chirurgical, pruden i temeritate n
abordarea bolnavului chirurgical, suturi clasice i mecanice, noduri chirurgicale
.a.), dar cte lucrri acoper toate problemele chirurgiei ?
n acest fel, cartea exprim i susine nu numai dorina de a sublinia
obligaia oricrui chirurg de a reconsidera, n mod constant, pe ntregul parcurs al
carierei sale profesionale, coordonatele propriei practici, dar i pe aceea de a
transmite colegilor de breasl, celor care au nevoie, ct mai mult din experiena
11
unei viei profesionale. Am inut n mod deosebit s ofer cititorului un material
aerat, deschis, lesne de parcurs, care s confere ct mai mult siguran i
onorabilitate examenului sau concursului. Ct privete unele opiuni cu caracter
mai particular, acestea au fost menionate n paragrafe distinct marcate n text.
Dac osatura crii a rmas, n general, nemodificat, datele i noiunile cu care
am operat au fost aduse la zi, lsnd larg deschise porile controverselor i discu-
iilor. Fr ndoial c n civa ani, multe din datele acestei cri vor pierde din
actualitate. E firesc ! Dar poate c va exista cineva dominat de aceleai
sentimente de preuire i de dragoste pentru colegi i pentru semeni, care-i va
asuma rspunderea de a duce mai departe ceea ce am nceput, la Arada i Piatra
Neam, acum mai bine de 45 de ani !
Pentru a ncheia, m simt obligat s mulumesc tuturor predecesorilor sau
contemporanilor chirurgiei, romni sau strini (crora, n semn de respect, le-am
scris numele, ntotdeauna, cu majuscule), celor care, n decursul timpului, m-au
ncurajat i m-au stimulat n demersurile mele, pe care nu le pot socoti dect, aa
cum sunt. modeste ! Dar izvorte din dorina de a-mi onora profesia i a lsa ceva
n urm.
Trebuie s-mi exprim gratitudinea fa de cei care mi-au oferit tria i
motivaia de a merge mai departe i, mai ales, familiei mele, prta a attor
sincope i absene din mediul cuvenit. Le sunt recunosctor prietenilor mei
nedezminii i, n mod deosebit, colegilor care au crezut n destinul crii i care
au folosit-o, conferindu-i valoarea unui instrument viabil i util.
i mulumesc lui Dumnezeu pentru neoboseala cu care m-a druit de-a lungul
ntregii mele viei i cariere, ajunse, iat, la apus.
i n-a putea s nchei, fr a-mi exprima recunotina fa de miile de
bolnavi care i-au ncredinat sntatea i viaa n minile mele. i poate c
unora dintre ei ar trebui s le cer iertare ! i o i fac, n numele omeniei i dragostei
fa de aproape, care mi-au dominat ntreaga via i activitate !
Autorul
12
PREZENTARE DE CAZ CLINIC
(schem)
I. AM AVUT DE EXAMINAT
1. Bolnavul (bolnava) X.,Y., _____________________
*n vrst de _____
*de profesie ___________________
*din ___________________________
localitatea sau mediul (urban sau rural),
2. care s-a internat n serviciul nostru
*la data de _____________
*n urm cu ____________
ore, zile, sptmni,
3. n condiii de :
*urgen (direct),
*din ambulator,
*prin transfer din
secia, clinica, spitalul etc. ____________________________
4. pentru :
*motivele internrii, bine sistematizate, n ordinea semnificaiei :
vitale,
diagnostice,
terapeutice,
prognostice,
de evaluare a capacitii de munc etc.
II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

1. Heredo-colaterale i
2. Personale :
=fiziologice :
menarha, ciclul menstrual, sarcini, avorturi, menopauz normal
sau patologic etc. _____
=patologice :
*infecto-contagioase : rugeol, rubeol, poliomielit, hepatit
epidemic, SIDA etc. ;
*purttor de AgHepatic, HIV etc. ____________
*parazitare _______________________________
*medicale, ________________________________
*boli profesionale _________________________
*chirurgicale :
>>comune _____________________
>>speciale _____________________
chirurgie laparoscopic, trepanaii, protez cardiac, transplant
13
(renal, hepatic, cardiac etc.), pacemacker, by-pass, proteze
vasculare etc.
*tratamente cronice : _____________________
dializ renal, cardiotonice, antidiabetice, anticoagulante,
antianemice, cortizon, tuberculostatice etc.
* consumator de droguri (alcool, cafea, stupefiante, tutun, droguri
propriu-zise, altele) :
>>cronic _____________________ .
>>ocazional _____________________
*intolerane medicamentoase, alergii etc. ____________
reinem ___________________
sau
nu reinem dect ________________
elementele care pot avea semnificaie pentru afeciunea actual
____________________________________________
III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL

1. Dateaz de ____________
2. Cnd a debutat
*insidios,
*brusc, brutal
>>n plin sntate aparent sau
>>ca urmare a _____________________
unui accident, agresiuni, abuz alimentar, efort, contact mediu
toxic etc.,
3. Prin apariia _____________________
semnele de debut ale afeciunii :
______________________________ .
4. n perioada urmtoare, semnele iniiale au evoluat ctre :
*estompare,
*dispariie,
spontan sau sub influena tratamentului (ce fel ?)
*agravare,
*apariia unor noi simptome sau semne _____________________
care anume i n ce msur au contribuit la ntregirea
simptomatologiei etc.
5. Consultul medical,
*iniial _____________________
*ulterior _____________________
nivel, diagnostic ;
*internri _____________________
n ce servicii
*diagnostice stabilite _____________________
*tratamente urmate _____________________
*rezultate etc. _____________________
IV. EXAMENUL OBIECTIV :
14
confirm sau nu, datele anamnestice ;
prezentarea datelor normale i patologice se epuizeaz n dou
mari capitole :
A. EXAMENUL LOCAL i
B. EXAMENUL GENERAL, PE APARATE I SISTEME
A. EXAMENUL LOCAL devine obligatoriu pentru toate specialitile i afeciunile
chirurgicale, reprezint unul dintre elementele eseniale ale prezentrii, cel care
polarizeaz toate datele de dezvoltare a ntregii prezentri. El poate fi plasat
La nceputul examenului obiectiv (de preferat) sau
n finalul acestui examen, n raport cu obinuinele candidatului.
Examenul local va fi mult mai dezvoltat dect cel general, trebuie s dovedeasc
spiritul de sintez, cultura chirurgical i general a candidatului, capacitatea de a
descrie, a sugera, de a concentra i sistematiza ; el folosete semiologia general a
examenului medical (inspecie, palpare, percuie, auscultaie .a.), poziiile diverse ale
bolnavului sau ale examinatorului, utilizeaz manevre uzuale sugestive, fr a meniona
simptomele sau semnele subiective, dar pe care trebuie s le obiectiveze ; examenul local
trebuie perfect conturat, nct s serveasc celorlalte dezvoltri ale prezentrii.
Model : La nivelul regiunii inguino-scrotale drepte, bolnavul aflndu-se n ortostatism, se
constat o formaiune tumoral voluminoas, oblong, care destinde hemiscrotul
respectiv, de mrimea unui pumn, cu marele ax oblic, sub tegumentul nemodificat de
aspect. La palpare, formaiunea are limite nete, precise, este net detaabil de planurile
adiacente, este moale, elastic, omogen, depresibil, reductibil, cu garguiment,
nedureroas, nepulsatil, incoercibil de sus n jos, expansibil la efortul de tuse. Dup
reducere, palparea orificiului inguinal superficial, prin intermediul scrotului, l arat
dehiscent, permeabil la dou laturi de deget, cu impuls peritoneal la tuse, cu tonicitate
tisular mult diminuat. n clinostatism, formaiunea este timpanic la percuie i se
reduce la manevrele simple.
B. EXAMENUL GENERAL poate evolua, conform semiologiei uzuale :
1. Aparat cu aparat, n ordinea cunoscut :
*stare general,
*tegumente i mucoase,
*musculo-adipos,
*ganglio-limfatic,
*osteo-articular ;
*respirator,
*cardio-vascular,
*digestiv,
*uro-genital,
*sistem nervos,
*sistem endocrin,
*stare psihic etc. sau
2. Pe segmente (cap, gt, torace, abdomen, pelvis, membre etc.) ntr-o ordine fireasc i
util.
Se pot prezenta :
*toate elementele de semiologie normal i patologic (acolo unde este
cazul) ale fiecrui aparat i sistem n parte, sau
15
*numai elementele patologice sau cele care se abat de la normal, ale
aparatelor sau sistemelor care nu sunt interesate n prezent de
afeciunea n discuie, ori
*care pot avea legtur direct cu afeciunea principal i-i pot
modifica evoluia.
DIN EXAMENUL OBIECTIV, PE APARATE I SISTEME
*reinem _____________________
sau
*nu reinem dect _____________________
sau
*nu reinem elemente cu semnificaie particular pentru boala actual etc.
*EXAMENUL OBIECTIV trebuie s includ i :
*Temperatura sau curba termic ____________
*Tensiunea arterial ______/_______mmHg i
*Pulsul periferic sau curbele lor ____________,
*Tueul vaginal _____________________
*Tueul rectal _____________________ .
Dup caz, pot fi consemnate :
*Respiraia i caracterele sale ______________________
*Diureza orar sau pe 24 ore, n evoluie ________
*Scaunele : ritm, caractere etc. _____________________
*Curba ponderal etc. _____________________
Pentru situaii speciale se vor consemna :
*Eliminrile neobinuite :
>>vrsturi _____________________
ritm, cantitate, caractere
>>sputa _____________________
aspect, cantitate, caractere etc.
>>lichide de fistul (biliar, stercoral, purulent etc.)
aspect, cantitate, caractere etc.
V. DIN ELEMENTELE DE :
ANAMNEZ,
din EXAMENUL LOCAL i
din EXAMENUL OBIECTIV PE APARATE I SISTEME,
M-AM ORIENTAT CTRE
A. O SUFERIN DE TIP _____________________
respirator, digestiv, biliar, pancreatic, intestinal, colic, rectal,
vascular, endocrin etc., respectiv
B. Ctre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de ____________________--_______
C. BINE SUSINUT sau SUGERAT de :
* _____________________
* _____________________
* _____________________
simptomele definitorii pentru diagnosticul enunat.
VI. ATT PENTRU
16
* PRECIZAREA DIAGNOSTICULUI ct i pentru
*CONTURAREA STRII ACTUALE A BOLNAVULUI, AM
CONSIDERAT NECESAR O EXPLORARE COMPLEMENTAR, REPREZENTAT DE :
1. Explorri biologice : fizice, chimice, bacteriologice etc. _____________________
n snge, urin, fecale, sput, alte secreii sau umori etc.
2. Cercetare imagistic :
* radiologie (simpl sau cu substane de contrast) ____________
* echografie _____________________
* endoscopie _____________________
* scintigrafie _____________________
* examene microscopice diverse etc. _____________________
3. Explorri funcionale _____________________
4. Explorri complexe : rheografie, pletismografie, Doppler, tomografie computerizat,
rezonan magnetic nuclear etc. _____________________
Se vor enuna rezultatele pozitive sau negative ale explorrii
complexe, subliniind semnificaia lor.
Se vor nominaliza i eventualele explorri necesare cazului dat,
dar neefectuate :
mi-ar fi fost utile i ________
care mi-ar fi putut evidenia ________
ar fi putut confirma ________
mi-ar fi infirmat suspiciunea de _______
Se va evita niruirea n bloc a tuturor explorrilor posibile
(comisia nu poate fi pclit !) dar fr legtur cu cazul prezentat,
solicitnd doar explorri i examene intite, justificate de
observaia n discuie.
VII. N CELE DIN URM,

A. DATELE DE ANAMNEZ,
B. EXAMENUL OBIECTIV i
C. EXPLORAREA COMPLEX, mi permit conturarea unui
1. DIAGNOSTIC POZITIV DE :
* ________________
afeciunea principal (una singur ntotdeauna)
I DE
* _____________________
* _____________________
afeciunile nsoitoare, n ordinea relaiilor posibile cu
afeciunea principal.
2. n acelai timp putem contura i :
*UN DIAGNOSTIC DE FORM CLINIC sau ETAP EVOLUTIV
_____________
*UN DIAGNOSTIC ETIOLOGIC de ________ , ca i
*UN DIAGNOSTIC FIZIOPATOLOGIC dup caz _________
3. Cu toate c diagnosticul pozitiv este evident sau este bine susinut... sau ... nu
comport elemente de eroare, nu mi se pare lipsit de interes sau este necesar
trecerea n revist a unor elemente de DIAGNOSTIC DIFERENIAL :
17
*de semn sau simptom _____________________ ,
*de organ _____________________ ,
*de afeciune _____________________ ,
*de sindrom etc. _____________________ .
ATENIE ! Sistematizarea corect a elementelor de diagnostic diferenial este relevant
pentru pregtirea i orientarea candidatului i trebuie s ocoleasc unele capcane
posibile : nu se vor opune afeciunile acute cu cele cronice, bolile funcionale cu cele
organice, afeciunile pentru care nu avem elemente obiective pozitive sau negative, ori
suferine pentru care nu am solicitat nici un fel de explorare .a.m.d.
4. FA DE CELE EXPUSE, DIAGNOSTICUL DEFINTIV, LA CARE M-AM OPRIT,
ESTE DE :
A. ________________ (afeciunea principal, cu diagnostic complet, inclusiv forma
clinic sau etapa evolutiv, ntr-o formulare ct mai concis)
B. ________________
C. ________________
D. ________________
afeciunile nsoitoare, la fel de concis conturate.
N.B. Atenie ! Formularea diagnosticului este deosebit de pretenioas, nu accept
includerea de semne sau simptome sau exprimri ndoielnice, de tip observaie sau
suspiciune etc.
VIII. EVOLUIA CAZULUI :

A. FR TRATAMENT, afeciunea poate evolua ctre :
*Vindecare spontan _____________________
anse, condiii, sechele posibile etc.
*Ameliorare _____________________
*Cronicizare _____________________
form, risc, sechele etc.
*Complicaii (acute sau cronice, locale sau generale, funcionale sau
anatomice etc.) ________
tip, gravitate, rezolvare, risc etc.
*Agravare_____________________
mecanism, manifestri, forme etc.
*Stri ireversibile sau deces _____________________
mecanisme, durat etc.
B. CU TRATAMENT :
CONSIDERM C BOLNAVUL EXAMINAT POATE BENEFICIA DE :
*TRATAMENT MEDICAL : igieno-dietetic, medicamentos, fizioterapic,
recuperator, complex ________________________________
se vor trece n revist modalitile, tipul, posibilitile i
limitele tratamentului medical, ce se urmrete, ce se poate
sconta, ansele de reuit, durat etc.
*CAZUL ESTE DE INDICAIE CHIRURGICAL, tratamentul medical
intrnd n discuie numai cu titlu de pregtire preoperatorie, ca
adjuvant sau de completare.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL este singurul capabil s aduc :
= vindecarea,
18
= ameliorarea sau
= scoaterea bolnavului din zona de risc :
*vital,
*anatomic sau
*funcional etc.
INDICAIA CHIRURGICAL ARE UN CARACTER :
= ABSOLUT sau CATEGORIC, n condiii de :
*urgen imediat _____________________
*urgen amnat _____________________
ct timp, sub ce tratament, parametrii urmrii etc.
*intervenie programat _____________________
dup ct timp etc.
= RELATIV, n raport cu :
*ineficiena tratamentului medical,
*afeciunea i forma clinic,
*vrsta, starea general, alterarea altor sisteme i aparate etc.
*posibilitile de tratament chirurgical, confort chirurgical i anestezic
etc.
= RISCUL ANESTEZIC i OPERATOR
va fi trecut n revist n funcie de :
vrst : 1 punct bolnavi sub un an i peste 60 ;
starea general a bolnavului :
1 punct bolnavi fr afeciuni asociate ;
2 puncte bolnavi cu afeciuni asociate dar compensate ;
3 puncte bolnavi cu afeciuni asociate decompensate ;
4 puncte bolnavi gravi, muribunzi ;
amploarea interveniei :
1 punct operaie mic ;
2 puncte operaie mijlocie ;
3 puncte operaie mare ;
4 puncte reintervenie precoce ;
operaie n urgen : 1 punct.
n cele din urm, bolnavul se poate nscrie pe o scal de risc, ntre 3 i 10 puncte ; n plus,
trebuie avute n vedere i competena, dotarea echipei, etc.
Exist multiple scale de apreciere a riscului anestezic i operator, dar n cele din urm
acesta poate fi redus la cele mai logice enunri : risc redus sau mic, mediu, major.
= MOMENTUL OPERATOR _____________________
va fi stabilit n raport cu parametrii optimi sau minimali obiectivi
care l contureaz.
IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :

A. PREGTIREA PREOPERATORIE :
*General _____________________
>>biologic : hidro-electrolitic, volemic i acido-bazic ; redresarea strilor de
anemie, hipoproteinemie, a mecanismelor de coagulare, hipo- sau avitaminoze,
combaterea unor infecii sau supuraii, tratamente specifice etc.
>>visceral : cord, pulmon, vase, hepato-renal, urinar etc.
19
*Local _____________________
B. ANESTEZIA ________________
C. DISPOZITIVUL OPERATOR ________________
D. INSTRUMENTAR I ELEMENTE DE CONFORT CHIRURGICAL :
*Comun _____________________
*Special _____________________
*Aparatur i condiiile necesare pentru asigurarea confortului
chirurgical ______________
E. INTERVENIA CHIRURGICAL PROPRIU-ZIS :
1. INTERVENIA PROPUS :
*Radical sau cu viz de radicalitate ______________
*Paliativ _____________________
*n unul sau mai muli timpi _________
se vor trece n revist tipul interveniei, modalitile de
realizare, dificultile posibile etc.
2. VARIANTELE POSIBILE sau OPIUNEA PENTRU UN ALT TIP DE
INTERVENIE _______________
justificare, modaliti de realizare etc.
3. CALEA DE ABORD PROPUS ____________
motivaie, avantaje, dezavantaje
4. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE :
* explorarea local : organul afectat i leziunea cu toate caracterele sale
: localizare, limite, profunzime, aspect, mrime, mobilitate etc. ;
* explorarea regional : vizeaz rapoartele leziunii cu viscerele din
vecintate sau conexe : extensie, penetraie, compresiune, adenopatii,
staii ganglionare etc., etc.
* explorarea general : se refer la totalitatea organelor asupra crora a-
vem acces, grupelor ganglionare centrale, strii vaselor etc.
Explorarea intraoperatorie va stabili cu precizie sau va confirma
necesitatea interveniei, tipul acesteia, elementele tactice etc.
5. PLANUL INTERVENIEI :
*timpii principali _____________________
*detalii tehnice _____________________
6. RISCURI, INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII posibile
____________
modalitile de prevenire sau rezolvare etc.
X. NGRIJIRILE POSTOPERATORII :
*generale _____________________
*locale _____________________
*speciale _____________________ etc.
XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :

*imediate, precoce, tardive _____________________
*previzibile, posibile, neateptate ________________
se vor trece n revist modalitile de prevenire, manifestrile
de debut, ale complicaiei declanate, tratament, prognostic etc.
20
XII. SPITALIZAREA, EXTERNAREA BOLNAVULUI, INDICAIILE LA EXTER-
NARE :
*durat, condiii ____________________
*regim alimentar i de via _________________________
*control postoperator : ritm, dispensarizare _____________________
*tratamente i ngrijiri deosebite _____________________
*reluarea activitii, integrare socio-profesional ________________
*tratament recuperator _____________________________
XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :

*imediat _____________________
*ndeprtat : vital, anatomic, funcional etc._____
*sechele postoperatorii etc._____________________
XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________

*rezult din . sau const n . : a debutat printr-o complicaie a
avut simptomatologie intricat cu a evoluat pe un teren . a fost neglijat n
condiiile s-a prelungit nejustificat tratamentul medical nu a beneficiat de a fost
interpretat n mod eronat ca particularitatea cazului const n lipsa de particularitate
(!?!) .
XV. CONCLUZIILE _________________________________

ncheie o expunere magistral de caz clinic, perfect ncadrat n
cele 20 de minute acordate de Comisie.
SUCCES !
21
22
CAPITOLUL I
GENERALITI
1. INTUBAIA ORO-TRAHEAL i
VENTILAIA ARTIFICIAL
2. TRAHEOSTOMIA
3. CATETERISMUL VENOS PENTRU REANIMARE
23
Cineva
Cinevaararputea
puteasusine
susinec cacest
acestcapitol
capitolnu-i
nu-iafl
afllocul
loculntr-o
ntr-o
lucrare de chirurgie.
lucrare de chirurgie.
nnrealitate,
realitate,orice
oricechirurg
chirurgtrebuie
trebuies sfie
fiefamiliarizat
familiarizatsau sauchiarchiar
s
s stpneasc tehnicile acestui capitol. Starea anestezic se
stpneasc tehnicile acestui capitol. Starea anestezic se
interfereaz
interfereazcu cuactul
actulchirurgical
chirurgicalnncelcelmai
mainalt
naltgrad
grad; ;operatorul
operatorul
trebuie
trebuies stie
tiececesesepetrece
petrececu cubolnavul
bolnavulsu,su,din dintoate
toatepunctele
punctele
de
de vedere
vedere ii nn orice
orice moment
moment alal interveniei,
interveniei, dupdup cum cum ii
anestezistul
anestezistul trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ; nmod
trebuie s fie la curent cu mersul interveniei ; n mod
ideal
idealiibenefic,
benefic,ambii
ambiispecialiti
specialitiaparin
aparinuneiuneisingure
singureechipe
echipeii
ntrajutorarea
ntrajutorarea membrilor
membrilor acesteia
acesteia trebuie
trebuie s s sese fac
fac nn deplin
deplin
cunotin
cunotin de cauz ; intervenia colegului anestezist, ntr-un
de cauz ; intervenia colegului anestezist, ntr-un
moment
momentdelicat
delicatiidramatic
dramaticnncare
carechirurgul
chirurgulse sepoate
poateafla,
afla,poate
poatefifi
salutar,
salutar,dupdupcumcumiisituaia
situaiainvers
inversesteestelalafelfeldedevalabil.
valabil.nn
context,
context,oobunbuncooperare
cooperareaachirurgului
chirurguluicu cumedicul
mediculanestezist
anestezistnu nu
poate exista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
poate exista fr cunoaterea, de ctre operator, a elementelor de
terapie
terapieintensiv
intensiviidedeanestezie
anesteziealealepropriului
propriuluibolnav.
bolnav.
Traheostomia
Traheostomia i cateterismul venos sunt tehnicicare
i cateterismul venos sunt tehnici caretrebuie
trebuie
cunoscute
cunoscutede deorice
oricemedic,
medic,cu cuatt
attmai
maimult
multde dectre
ctrechirurg,
chirurg,ca ca
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
practici curente sau circumstaniale date, benefice pentru
activitatea
activitateazilnic.
zilnic.
24
1
INTUBAIA ORO-TRAHEAL I
I. CADRU TEMATIC
Introducerea Intubaiei Oro-Traheale (IOT) n practica medical a reprezentat un
factor de valoare capital pentru perfecionarea anesteziei i reanimrii, din ce n ce mai
sigure i mai benefice pentru bolnavi, care a permis dezvoltarea cu totul remarcabil a
chirurgiei generale i a tuturor domeniilor chirurgicale.
INTUBAIA ORO-TRAHEAL este manevra de introducere a unei sonde
calibrate, cu balona de etanare, n lumenul traheal, n scopul separrii complete a
cilor aeriene i digestive, ceea ce permite controlul perfect al ventilaiei, realizarea unor
circuite anestezice nchise sau semideschise, ca i evitarea riscului inundrii arborelui
traheo-bronic prin evacuarea intempestiv a stomacului.
VENTILAIA ARTIFICIAL este modalitatea prin care actul ventilaiei
pulmonare este protezat parial sau n totalitate.
II. ANATOMIE CHIRURGICAL

Drumul strbtut de sonda de intubaie pn n lumenul traheal (sau bronic)
este destul de lung, astfel nct sonda i instrumentul care faciliteaz manevra intubaiei
realizeaz rapoarte imediate sau mai deprtate cu formaiuni anatomice importante ; n
consecin vom trece n revist :
A. Gura i Cavitatea Bucal,
B. Oro-faringele,
C. Laringele, Traheea i Broniile,
D. Coloana vertebral cervical.
A. GURA i CAVITATEA BUCAL :
GURA, prima poriune a tubului digestiv, este situat n partea inferioar a feei,
ntre cavitile nazale i regiunea suprahioidian ;
CAVITATEA BUCAL are forma unui oval cu marele ax antero-posterior i este
mprit de arcadele dentare n dou zone :
vestibulul bucal i
cavitatea bucal propriu-zis, aflate n comunicare prin spaiile inter- i retro-
dentare ; comunicarea poate fi limitat constituional sau ctigat i poate induce
dificulti pentru manevrele de intubaie : gur ngust i adnc, protruzia
dinilor superiori (dini de iepure), artroze temporo-mandibulare, limb
voluminoas, dini mobili, trismus, tumori faciale etc.
25
Cavitatea bucal este delimitat de 6 perei :
anterior, buzele ;
posterior, VLUL PALATIN, perete musculo-membranos contractil, care
prelungete napoi bolta palatin i nchide comunicarea dintre cavitatea bucal i
cea faringian (n poziie cobort) sau faringele bucal de cel nazo-faringian (n
poziie ridicat) ; ntre vlul palatului i baza limbii se afl istmul gtlejului care
separ cavitatea bucal de faringe ;
laterali : cei doi obraji,
superior, bolta palatin i
inferior, planeul bucal reprezentat de muchiul milo-hioidian, ntins ca un
evantai ntre cele dou arcuri mandibulare i osul hioid, alctuind planeul
propriu-zis, peste care se suprapune
LIMBA, organ musculos i mobil, care trebuie ncrcat pe laringoscop ; ea
este legat, la nivelul bazei sale, prin trei repliuri sau valecule (una median i dou
laterale) de epiglot, care separ limba de laringe ; insinuarea lamei laringoscopului la
nivelul acestor valecule, ridic epiglota i descoper orificiul glotic.
ARCADELE DENTARE i, n special, arcada mandibular, reprezint, prin dinii
frontali (4 incisivi + 2 canini de fiecare arcad), elementele de sprijin delicat pentru
instrumentul de intubaie ; n anumite situaii, arcadele care nu se pot deprta, dinii
mobili sau prost inserai, ca i protezele dentare de diverse tipuri, pot reprezenta tot
attea obstacole sau riscuri pentru manevrele de intubaie.
B. ORO-FARINGELE, poriunea mijlocie a faringelui, are forma unui cilindru
turtit, cuprins ntre faa inferioar a vlului palatin i un plan dus prin osul hioid ; i
oro-faringele este delimitat de 6 perei :
anterior, baza limbii, epiglota i valeculele median i laterale ;
posterior, coloana vertebral n dreptul arcului anterior al atlasului, axisului i al
celei de a treia vertebre cervicale ;
laterali, lojile amigdaliene (ntre cei doi pilieri, anterior i posterior) i ndrtul
lor, unghiurile laterale ale faringelui ;
superior, faa inferioar a vlului palatin i a istmului nazo-faringian ;
inferior, n comunicare liber cu laringo-faringele.
C. LARINGELE, TRAHEEA i BRONIILE
LARINGELE,
organ respirator i fonator,
median i nepereche,
ocupnd zona mijlocie a gtului,
superficial i accesibil palprii,
cu mobilitate lateral (pasiv) relativ i vertical activ, legat de deglutiie i
fonaie,
corespunde vertebrelor C4, C5 i C6 iar
organotopic se afl :
sub osul hioid i baza limbii,
deasupra traheii i
naintea faringelui.
De dimensiuni mai reduse la copii i la femei, laringele este alctuit din mai
multe piese cartilaginoase, articulate prin ligamente i membrane, acionate de
26
formaiuni musculare i cptuit cu o mucoas cu elemente glandulare.
Are forma unui trunchi de piramid triunghiular, cu baza orientat n sus i cu
marele ax orientat uor oblic de sus n jos i dinainte napoi.
Aceast structur complex, cartilaginoas i musculo-membranoas, menajeaz o
cavitate laringian de volum variabil, care asigur fonaia, creia i se descriu 3
etaje :
a. primul etaj, supraglotic, ine de la deschiderea superioar a laringelui pn la
marginea liber a corzilor vocale superioare ; are forma unei caviti ovale, cu
patru perei :
anterior, format din epiglot (acoperit de mucoas de tip respirator) i
tuberculul lui CZERMAK ;
posterior, alctuit din muchiul ari-aritenoidian (ntre care se observ anul
inter-aritenoidian) i din cartilagiile aritenoide i corniculate ;
laterali, constituii de repliurile ariteno-epiglotice care continu, n jos, faa
superioar a corzilor vocale superioare.
b. cel de al doilea etaj, glotic, se afl situat ntre corzile vocale superioare i cele
inferioare, alctuind adevratul organ fonator, constituit din :
dou prelungiri laterale, ventriculii lui MORGAGNI, i
GLOTA, fant median, variabil, de form triunghiular cu baza posterioar,

delimitat de marginile libere ale :
CORZILOR VOCALE ; n numr de 4 (dou superioare i dou inferioare),
corzile vocale sunt formaiuni musculo-ligamentare cu direcie antero-
posterioar :
corzile vocale superioare sunt formate dintr-un repliu al mucoasei
laringiene, n grosimea cruia se afl ligamentul tiro-aritenoidian
superior ;
corzile vocale inferioare, de asemeni repliuri mucoase, conin ligamentul
tiro-aritenoidian inferior i fasciculul intern al muchiului tiro-
aritenoidian ; ele se prind anterior n unghiul intrnd al cartilagiului
tiroid, lateral de pereii laringelui, iar posterior pe apofiza vocal a
cartilagiului aritenoid, marginea liber limitnd orificiul glotic.
c. etajul al treilea, subglotic, prezint, pe peretele lateral, faa infero-intern a
corzilor vocale inferioare i se continu cu traheea.
TRAHEEA,
conduct median nepereche,
se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea
bronhiilor.
Iniial superficial, pe msur ce coboar n torace devine din ce n ce mai
profund i este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de
12 - 13 cm i un diametru de 16 - 18 mm.
Are mobilitate pasiv lateral limitat, fiind alctuit din 13 - 14 INELE CARTILA-
GINOASE deschise posterior, unde sunt completate de muchiul traheal ; ultimul
inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL TRAHEAL,
de unde pornesc cele dou bronii.
Traheea este tapetat cu o mucoas aderent de planurile subiacente.
BRONIILE,
27
Dreapt i stng,
iau natere din bifurcaia traheei, la nivelul vertebrei D 4 - D5, puin la dreapta
liniei mediane (datorit raporturilor cu crosa aortei, raport periculos !) :
a. bronia stng este mai lung (4 - 5 cm), mai subire (11 - 12 mm) i mai oblic ;
b. bronia dreapt este mai scurt (3,5 - 4,5 cm), mai voluminoas (15 - 16 mm) i
mai puin oblic ; fiind mai apropiat de vertical dect bronia stng, corpii
strini se angajeaz mai ales pe aceast bronie.
D. COLOANA VERTEBRAL CERVICAL particip n mod indirect la
manevrele de intubaie, care presupun deflectarea extremitii cefalice ; or, realizarea
acesteia reclam o coloan de lungime convenabil i, mai ales, cu mobilitate normal.
Exist bolnavi cu conformaii particulare, cu coloan scurt, umerii ridicai, gt
scurt, de taur, care nu permit o deflectare suficient i favorabil a extremitii
cefalice.
De asemenea, coloanele rigide, n stare de redoare de diverse grade sau ankiloz,
nu permit mobilizarea i realizarea unei extensii utile actului de intubaie ; n ambele
situaii, cele trei axe (bucal, faringian i laringian) nu pot fi modificate n mod util, ceea
ce ngreuneaz manevrele intubaiei oro-traheale.
III. OBIECTIVE i PRINCIPII

OBIECTIVELE intubaiei traheale sunt reprezentate de :
asigurarea libertii cilor respiratorii (fr a o garanta),
separarea cilor respiratorii de calea digestiv,
controlul sau asistarea respiraiei dup necesiti, i
modificarea compoziiei gazelor n inspir i expir.
n acelai timp, realizarea intubaiei traheale permite :
controlul funciei respiratorii, funcie vital ;
scderea efortului respirator pe unul sau pe ambii timpi ai respiraiei ;
realizarea unor volume respiratorii dorite ;
modificarea compoziiei gazelor n inspir sau introducerea unor substane volatile
n plmn ;
absorbia CO2 i a altor componente sau eliminarea lor n mediul exterior ;
realizarea unor circuite variate : deschise, semideschise, nchise ;
modificarea spaiului mort ;
controlul respiraiei n poziii operatorii dificile ale bolnavilor ;
deprtarea anestezistului de cmpul operator imediat ;
folosirea relaxrii musculare profunde ;
resuscitarea respiratorie sau tratamentul corect al unor complicaii respiratorii ;
evitarea sau temporizarea unei traheostomii, prin prelungirea intubaiei etc.
PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei intubaii corecte sunt :
Cunotine teoretice i practice suficiente, ndemnare i experien.
Utilizarea unui echipament adecvat, adaptat fiecrui caz n parte, n deplin
garanie de funcionare, evitnd improvizaiile de orice fel.
ntrebuinarea unor sonde calibrate, adaptate subiectului i scopului urmrit de
intubaie.
Posibilitatea realizrii unei etanri a sondei n lumenul traheal ; uneori, este
necesar excluderea unuia dintre plmni din circuitul ventilator, ceea ce reclam
28
sonde speciale pentru intubaia unei singure bronii.
Intubaia traheal este un act de delicatee extrem, de aceea trebuie s decurg n
condiii de traumatism redus, fr manevre brutale i ntr-un timp ct mai scurt,
pe un bolnav pregtit s suporte actul respectiv.
Intubaia traheal realizeaz un moment de un dramatism particular, rar ntlnit
n alte aciuni, prezent - indiferent de experiena anestezistului - la fiecare caz n
parte.
Odat realizat, intubaia trebuie supravegheat, n mod continuu i cu atenie
particular, pentru a surprinde n timp util, incidentele, accidentele i
complicaiile posibile.
EXTUBAREA, manevra de suprimare a intubaiei, trebuie s survin pe un
bolnav apt de a-i asigura cu propriile resurse respiraia eficient i reclam o sum de
condiii, ca i o supraveghere atent.
IV. INDICAII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE intubaiei :
Intubaia n scop anestezic este cea mai frecvent, aceasta realiznd condiiile unei
anestezii profunde i de durat, ale relaxrii musculare i confortului chirurgical,
pentru intervenii de mai mic sau mai mare amploare care nu pot fi realizate prin
alte modaliti anestezice.
Intubaia de protezare este rezervat cazurilor de insuficien respiratorie acut de
diverse cauze :
com, intoxicaii, oc anafilactic, tetanos, crize epileptice subintrante ;
traumatisme toracice grave, afeciuni pleuro-pulmonare severe, inundaii ale

arborelui traheo-bronic ;
leziuni ale diafragmului ;
politraumatisme ;
rahianestezii nalte, leziuni recureniale etc.

CONTRAINDICAIILE, rare dar posibile, pot fi reprezentate de :
Afeciuni laringo-traheale : inflamaii, tumori, paralizii etc.
Anevrisme ale arcului aortic, etc.
V. PREGTIREA BOLNAVULUI
Pregtirea general implic examenul clinic general pe aparate i sisteme, ca i o
explorare biologic i funcional complex ; ea devine absolut obligatorie, att pentru a
decela diversele tulburri generale i viscerale care pot fi afectate de actul anestezic sau
de cel operator, n vederea corectrii lor, ct i pentru a individualiza parametrii
ventilatori ; un examen general bine condus i corect realizat ne poate scuti de o
multitudine de surprize neplcute, oricnd posibile.
Pregtirea local urmeaz unui examen amnunit, pentru a decela eventualele
anomalii, deformri sau suferine care pot mpiedeca actul intubaiei ; poate fi necesar
i o cercetare laringoscopic ori chiar tratament local nazo-, oro-faringian sau laringian.
Pregtirea special are n vedere controlul danturii, inventarierea dinilor mobili
i nlturarea (nu aruncarea !, surs posibil de incidente cu bolnavii) protezelor mobile.
29
VI. ANESTEZIE
Manevr susceptibil de a declana reflexe nedorite sau chiar tulburri grave,
intubaia oro-traheal reclam o diminuare sau suprimare a sensibilitii i de
diminuare sau abolire a reflexelor locale. n consecin, ea poate fi realizat pe bolnavul
aflat n :
ANESTEZIE GENERAL inhalatorie : protoxid de azot, halothane etc.
INDUCIE ANESTEZIC i RELAXARE MUSCULAR, cel mai frecvent
utilizat.
ANESTEZIE DE CONTACT, pe bolnavi cooperani, sau
FR ANESTEZIE, la bolnavii cu insuficien respiratorie grav, comatoi, mu-
ribunzi etc.
VII. INSTRUMENTAR
Trusa de intubaie conine :
LARINGOSCOPUL, cu lame drepte (MILLER) sau curbe (MacINTOSH) de
diverse mrimi i tipuri, metalic sau din material plastic, de unic folosin sau
reutilizabil.
SONDELE TRAHEALE, care pot fi :
cu balona gonflabil, de diverse calibre i lungimi (cel mai frecvent utilizate),
fr balona (pentru intubaia nazo-traheal),
cu circuit dublu pentru separarea celor dou bronii (CARLENS),
din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,
reutilizabile sau de unic folosin etc.

MATERIALE DIVERSE : pense de limb, deschiztor de gur, mandren pentru
sonda de intubaie, pipe oro-faringiene, mti diverse, tub cu gel lubrifiant,
pulverizator, suport pentru sonde, cpstru pentru mti, tuburi FAUCHER,
leucoplast etc.
De asemenea, va fi pregtit aparatura special pentru : ventilaie, anestezie,
aspiraie, monitorizare, capnograf, puls-oximetru, defibrilator etc.
VIII. DISPOZITIV
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu umerii la marginea mesei de operaie, cu capul
pe un suport sau liber pe o pern special, n aa fel nct manevrele de ridicare,
coborre i deflectare ale capului s fie posibile n orice moment ; membrele
superioare n abducie, pe supori, cu perfuzia i aparatul de tensiune montate.
ANESTEZISTUL - n picioare, la capul bolnavului, cu minile libere, beneficiind
de spaiu suficient pentru manevre.
AJUTOARELE - de o parte i de alta a anestezistului.
IX. TEHNIC
Intubaia oro-traheal n scop anestezic
A. Pe bolnavul aflat sub inducie anestezic corect, cu ajutorul unei mti
adecvate, care acoper gura i nasul bolnavului, bine aplicat i etanat cu ajutorul
minii stngi, care ine cu fermitate att masca respectiv ct i mandibula bolnavului,
30
se realizeaz ventilarea bolnavului, cu ajutorul balonului aparatului de anestezie cuplat
la sursa de oxigen, n care timpul inspirator este activ (realizat de presiunea din balonul
comprimat ntre mna dreapt i toracele anestezistului), iar expirul pasiv (prin
suprimarea micrii din balon i ridicarea parial a mtii de pe faa bolnavului) ; se
realizeaz, dup caz, un numr de 5 - 10 sau mai multe cicluri respiratorii, pn la
perfectarea relaxrii musculare, induse medicamentos.
B. Pe bolnavul lipsit de micri respiratorii spontane i n stare de relaxare
muscular suficient, anestezistul plaseaz mna dreapt pe occiputul bolnavului i
realizeaz hiperextensia moderat a extremitii cefalice, n aa fel nct planul feei s
fie ndreptat napoi i n sus, cu mentonul privind ctre zenit ; manevra penseaz gura
esofagului i evit refluxul gastric dup starea de distensie posibil produs de
ventilaia pe masc.
C. n timp ce policele i indexul minii drepte ndeprteaz buzele bolnavului,
laringoscopul, prins cu fermitate n mna stng (poziia de pumnal !), insinueaz cu
delicatee, printre dinii bolnavului, lama cu care este prevzut, cu care ncarc limba
bolnavului i o deplaseaz spre stnga, evitnd prinderea ei ntre laringoscop i arcada
dentar, i avanseaz treptat, la vedere, ctre anul gloso-epiglotic.
D. Bascularea cranial a laringoscopului, n axul arcadei dentare, face ca baza
limbii, bine ncrcat pe lama instrumentului, s elibereze cmpul vizual i s expun
fanta glotic sau partea ei posterioar.
E. Pstrnd controlul vizual perfect al fantei glotice, anestezistul apuc cu mna
dreapt sonda de intubaie oferit de ctre ajutor, o introduce n cavitatea bucal, prin
comisura bucal dreapt i, dirijat de laringoscop, o mpinge pn n deschiderea
glotic, pe care o depete, fr brutalitate.
F. Se ndeprteaz laringoscopul, se controleaz prezena sondei n trahee prin
cteva micri de apsare asupra toracelui, ceea ce va expulza jeturi corespunztoare de
aer n palma anestezistului, se cupleaz sonda la aparatul de anestezie i se realizeaz
cteva cicluri respiratorii cu ajutorul balonului aparatului de anestezie, ceea ce va
produce expansiunea pulmonar ampl, n timp ce stetoscopul controleaz ventilaia
ambelor cmpuri pulmonare ; la nevoie, se corecteaz plasarea sondei n trahee, se umfl
balonaul de etanare sub controlul balonaului martor ; sonda se fixeaz pe faa
bolnavului cu benzi de leucoplast, se cupleaz la aparatul de ventilaie i apoi la cadrul
mesei de operaie.
EXTUBAREA este o manevr simpl, dar la fel de delicat ca i intubaia, care se
realizeaz prin extragerea sondei de intubaie din trahee, atunci cnd bolnavul i-a
reluat respiraia spontan i eficient ; este bine ca ndeprtarea sondei s se fac cu
balonaul umflat, pentru a aduce la exterior eventualele secreii adunate n conductul
aerian n timpul operaiei.
Sonda de intubaie este nlocuit cu o pip oro-faringian, care se menine pn
cnd devine inutil, iar bolnavul nu o mai tolereaz.
X. VARIANTE TEHNICE
Intubaia pe deget are un interes istoric i nu se mai practic astzi nici pentru
sugari.
Intubaia naso-traheal se realizeaz mai ales pentru bolnavii care necesit
protezare respiratorie un timp mai ndelungat, fiind mai bine suportat.
31
Intubaia pe orificiul de traheostomie poate fi privit numai ca o metod de
absolut excepie.
XI. INCIDENTE I ACCIDENTE

Imposibilitatea realizrii intubaiei este incidentul major ; cauzele sunt multiple :
redori sau ankiloze ale coloanei vertebrale, coloan cervical rigid, ankiloze tem-
poro-mandibulare, lipsa forei pentru manevrarea laringoscopului, lame de
laringoscop improprii, inducie superficial, anestezie sau relaxare insuficient etc.
n astfel de situaii se va continua respiraia bolnavului pe masc i se vor
schimba tehnica, anestezia sau chiar anestezistul ori se renun la anestezie i la
intervenie pentru acea zi ; manevrele de intubaie se pot relua, cu corectivele
necesare, dar acestea nu trebuie repetate la nesfrit, deoarece pot surveni com-
plicaii severe, dintre care spasmul broniolar este cel mai grav.
Defectarea instalaiei de iluminare poate reclama nlocuirea laringoscopului sau
folosirea lmpii scialitice ndreptate spre laringele bolnavului.
Trezirea bolnavului dintr-o anestezie superficial reclam reluarea injectrilor sau
anestezia de suprafa.
Traumatismele locale, de diverse grade :
plgile, hematoamele limbii, buzelor sau ale arcadelor dentare nelocuite i
subluxarea mandibulei, sunt posibile ;
ruptura sau dislocarea dinilor, cu antrenarea lor n trahee reprezint un acci-
dent serios ;
lezarea mucoasei laringiene sau traheale, a epiglotei, a corzilor vocale i
epistaxisul, pot surveni prin manevre brutale sau relaxare insuficient, lipsa
spaiului pentru manevrele de intubaie etc.
Tulburrile reflexe :
aritmiile sau chiar stopul cardiac, laringospasmul, tusea, vrsturile i
inundaia traheo-bronic sunt tot attea incidente sau accidente posibile, la
care anestezistul trebuie s se atepte, care pot surveni n cele mai banale
circumstane, care nu trebuie s-l surprind nepregtit i pe care trebuie s le
previn sau pentru care trebuie s aib soluii de rezolvare.
Intubarea esofagului, a unei bronii (dreapta mai ales), cu apariia atelectaziei pl-
mnului opus, sonda ru poziionat n trahee, cu bizoul blocat de peretele
traheal, sond insuficient introdus, cu balonaul la nivelul corzilor vocale etc.,
reclam corectarea sau reluarea manevrelor de intubaie.
Obstrucia sondei traheale prin turtire, ndoire, mucare, secreii, dislocarea
balonaului cu astuparea bizoului sondei etc.
Spargerea balonaului sondei compromite etaneitatea i circuitul nchis ; dac
suntem la nceputul anesteziei, sonda poate fi schimbat, cu preul unei noi
intubaii ; dac nu, este recomandabil mearea faringelui, cu mee umezite cu ser
fiziologic.
Insuficiena respiratorie acut prin sonde de calibru necorespunztor, tusea,
spasmul musculaturii respiratorii, bronhospasmul, edemul pulmonar acut, pot
antrena tulburri grave i stop cardiac.
Accidentele la extubare pot fi la fel de numeroase : spasm glotic, obstrucii
respiratorii prin secreii, corpi strini sau vrsturi : snge, lichide de
32
hipersecreie, coninut gastric sau intestinal etc.
XII. NGRIJIRI
Supravegherea bolnavului pn la completa trezire i reapariie a tuturor
reflexelor este absolut obligatorie, ca i :
repausul n camer linitit, n pat cald, cu trunchiul acoperit,
cu extremitatea cefalic rsucit ctre stnga ;
administrarea perfuziilor, a analgeticelor ca i plasarea sondelor de oxigen,
aspiraie gastric i urinar, fac parte din perioada post-anestezic, de trezire, care
trebuie s decurg fr incidente dar care poate fi grevat de unele complicaii.
XIII. COMPLICAII
Durerea de gt este complicaia cea mai frecvent i mai uoar ; dureaz 3 - 5 zile
i poate fi determinat de intubaiile dificile, cu ntinderea i traumatizarea
structurilor fragile, prin instrumentul de intubaie, prin prezena sondei i
contactul prelungit cu mucoasa faringo-laringian, prin mearea faringelui sau
prin decubitul de sond etc.
Laringitele, edemul laringian, ulceraiile corzilor vocale sunt citate.
Traheitele, traheo-bronitele i infeciile pulmonare, de diverse grade, pot aprea
la unii bolnavi, uneori neateptat.
Sindromul MENDELSOHN este determinat de aspiraia coninutului gastric (sau
intestinal) n arborele respirator ; necesit tratament energic i poate avea diverse
urmri, mai simple sau, dimpotriv, deosebit de grave.
XIV. SECHELE
Intubaia oro-traheal este o manevr zilnic, uzual, curent, iar sechelele sunt
rare.
Unele tulburri cu caracter sechelar, posibile, se estompeaz odat cu trecerea
timpului.
Sechelele adevrate, legate strict de actul intubaiei sunt destul de rare : stenoze,
sinechii traheale etc. ; ele survin mai ales n cazurile de protezare respiratorie
prelungit etc.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

Fiind vorba de una dintre manevrele absolut elementare care au permis progrese
deosebite ale anesteziei i ale chirurgiei moderne, trebuie subliniate rezultatele
favorabile ale acestei manevre medicale.
Se vorbete, n mod curent, de respiraie asistat i controlat, care nu sunt,
n realitate, dect aspecte ale VENTILAIEI ARTIFICIALE, termen mai corect dect cel
de RESPIRAIE, care presupune un proces mult mai complex, inclusiv tisular. n
consecin,
VENTILAIA ARTIFICIAL recunoate dou aspecte :
33
VENTILAIE ASISTAT, care se refer la acei bolnavi care prezint un grad de
respiraie spontan dar ineficient, aciunea aparaturii completnd sau
mbuntind procesul de ventilaie-respiraie, i
VENTILAIE CONTROLAT, n ntregime realizat de aparat, bolnavii aflndu-
se n stare de apnee (spontan sau indus medicamentos).
Din punct de vedere tehnic :
ventilaia asistat este realizat de ASISTOARE, aparate care intr n funciune
numai dup ce subiectul, prin respiraie spontan, realizeaz o presiune negativ
n arborele respirator, presiune sesizat de un mecanism (TRIGGER) care
declaneaz inspirul artificial, n timp ce
respiraia controlat dispune de aparate speciale, n care ambii timpi ai respiraiei
sunt preluai de ctre aparatur.
Odat cu introducerea metodelor de ventilaie artificial care folosesc presiune
alternativ i curb respiratorie ameliorat, discuiile i diferenele dintre ventilaia
asistat i cea controlat pierd din valoare, practica modern dispunnd de aparate care
realizeaz ambele tipuri de ventilaie, ntr-o multitudine de circuite posibile.
Aparatura pentru ventilaia artificial folosete, pentru reglarea aerului introdus
n plmnii bolnavului :
presiunea (ventilatoare manometrice) care, la un prag prestabilit, ntrerup fluxul
gazos iar expirul urmeaz pasiv, prin elasticitatea toracic (ventilatoarele BIRD,
DREGER), sau
volumul (ventilatoare volumetrice), care trimit pentru fiecare inspir, un volum
prestabilit de gaze, dup care expirul urmeaz pasiv ;
exist i aparate care realizeaz activ, att inspirul ct i expirul.
Ventilaia mecanic se realizeaz prin adaptarea sondei traheale sau a canulei de
traheostomie, la aparat ; balonul RUBEN sau balonul aparatului de anestezie, mijloace
manuale pentru realizarea ventilaiei, pot fi folosite numai pentru perioade limitate.
Odat aparatura montat, trebuie s se realizeze sincronizarea ntre pacient i
aparat, prin inhibarea respiraiei spontane, medicamentos, inhibarea prin
hiperventilaie (hipercapnie) fiind util doar pentru o perioad scurt.
Ventilaia artificial realizeaz :
eliminarea eficient a CO2,
creterea ventilaiei alveolare i a presiunii O 2, ceea ce
diminu sau abolete efortul muscular inspirator dar
scade ntoarcerea venoas,
cu creterea PVC i n circulaia pulmonar i
cu scderea debitului cardiac ;

pentru ameliorarea acestor fenomene aparatul va fi reglat n aa fel nct :
inspirul s fie mai scurt dect expirul, iar
cele dou momente s fie desprite de o pauz.

Durata ventilaiei mecanice poate varia ntre cteva ore i sptmni sau luni.
n acest interval, bolnavul trebuie foarte bine ngrijit i supravegheat : aspiraia
secreiilor acumulate n arborele respirator, umidificarea aerului inspirat, alimentaia
corect i, n mod cu totul special, prevenirea escarelor.
Rezultatele ventilaiei artificiale pot fi bune sau foarte bune, n raport cu o
multitudine de factori (cauze, durat, subiect etc.), care trebuie luai n considerare.
34
35
2
TRAHEOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Traheostomia este una dintre cele mai vechi intervenii chirurgicale cunoscute,
folosit mai ales pentru situaii de urgen.
Traheostomia realizeaz o comunicare direct, temporar sau definitiv, a traheei
cu exteriorul, cu scurtcircuitarea cilor aeriene superioare.
n afara unor indicaii bine definite, traheostomia face parte din gesturile minim
salvatoare, cu valoare major pentru nlturarea riscului vital imediat, indus de o blocare
a fluxului aerian spre plmni. Vechile aseriuni despre traheostomia fcut cu cuitul
de buctrie sau cu lama de brbierit subliniaz tocmai acest aspect.
Mult mai frecvent practicate n trecut, n medicina modern, traheostomiile n
condiii de urgen au devenit din ce n ce mai rare, datorit posibilitilor de protezare
endotraheal a respiraiei, care reclam un echipament mai simplu i este mai uor de
realizat, chiar n afara unitilor medicale. Echipele i trusele de prim ajutor sunt dotate
mai degrab cu laringoscoape i sonde de intubaie dect cu truse de traheostomie, iar
bronhoscoapele flexibile, ca i minitraheostomia cu tuburi calibrate pentru aspiraia
bronic au restrns i mai mult indicaiile traheostomiilor.
n cele din urm, traheostomia i mparte indicaiile cu intubaia endotraheal i
trebuie realizat doar atunci cnd avantajele ei prevaleaz asupra dezavantajelor cu care
este creditat.

TRAHEEA,
Conduct median nepereche, care face legtura ntre laringe i bronii,
continu laringele, de la nivelul vertebrei cervicale VI (la femei) sau VII (la
brbai) i
se ntinde de la marginea inferioar a cartilagiului cricoid pn la originea
bronhiilor, n planul vertebrei a IV-a dorsale.
Iniial superficial i cu sediu cervical, traheea devine toracic la nivelul furculiei
sternale (deschiderea toracic superioar) i pe msur ce coboar n torace devine
mai profund.
Este situat n mod constant naintea esofagului, avnd o lungime de 12 - 13 cm i
un diametru de 16 18 mm.
Are mobilitate pasiv lateral limitat i longitudinal, legat de deglutiie.
Ca structur, traheea este format din 3 tunici concentrice :
36
= Tunica extern sau adventicea rezult din condensarea esutului conjunctiv peri-
traheal, dublat de fibre musculare rare i fascicule fibroase, prin care traheea este
unit de tiroid i esofag.
= Tunica medie, fibro-musculo-cartilaginoas format din :
a. 13 - 14 INELE CARTILAGINOASE, deschise posterior,
cu dimensiuni de 3 - 5 mm nlime i 2 - 3 grosime ;
primul inel traheal este mai nalt, de cca 6 - 7 mm i are dou apofize laterale i
superioare pentru articularea cu cartilagiul cricoid ;
ultimul inel traheal (cartilagiul carinal), suplu i elastic, realizeaz PINTENUL
TRAHEAL, originea celor dou bronii principale ;
b. inelele traheale sunt solidarizate unele de altele printr-o TUNIC
MEMBRANOAS, cu fibre musculare longitudinale i transversale, n partea
posterioar a inelelor, alctuind MUCHIUL TRAHEAL ;
= Tunica intern este o mucoas care conine GLANDELE TRAHEALE, este
aderent de planurile subiacente, prin intermediul unui strat submucos.
Pentru traheostomie, chirurgul este interesat de 1/3 superioar a acesteia,
respectiv de segmentul cervical, lung de 6 - 7 cm, care este superficial i direct accesibil,
avnd urmtoarele rapoarte :
1. Anterior :
= pielea regiunii, delicat i cu mobilitate destul de mare pe planul subcutanat ;
= aponevroza cervical superficial, care conine muchiul pielos al gtului ;
= aponevroza cervical mijlocie, cu muchii sterno-cleido-hioidian i sterno-
tiroidian ;
= istmul tiroidian, mai mult sau mai puin dezvoltat, corespunznd inelelor traheale
2, 3 i 4 ;
= arcadele vasculare tiroidiene supra- i subistmice i cu
= ganglionii pretraheali.
2. Posterior se afl :
= esofagul, de care este ancorat prin tractusuri fibroase i fibre musculare care
formeaz ligamentele traheo-esofagiene ale lui LUSCHKA.
3 - 4. Lateral vine n raport direct cu :
= lobii tiroidieni,
= ramurile arterelor tiroidiene,
= nervii recureni i
= pachetul vasculo-nervos al gtului.
5. Superior, continu laringele, respectiv cartilagiul cricoid
6. Inferior se continu cu celelalte inele traheale.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E au originea n
= cele 3 tiroidiene,
= aort prin vasele bronice i
= arterele timice la copil.
V E N E L E se vars n sistemul cav superior, prin
= venele esofagiene i
= venele tiroidiene.
L I M F A T I C E L E se adun n ganglionii
37
= pre- i latero-traheali, ca i n cei
= recureniali i
= inter-traheo-bronici.
I N E R V A I A este asigurat de
= nervul recurent,
= nervii pulmonari (cu origine vagal) i de
= simpaticul cervical.
III. OBIECTIVE I PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de asigurarea prizei
directe de aer, prin scurtcircuitarea cilor aeriene superioare incompetente sau blocate
prin diverse mecanisme.
PRINCIPIILE care guverneaz realizarea unei traheostomii :
s fie uor de realizat i se suprimat ;
s respecte toate condiiile unei intervenii chirurgicale ;
s fie ct mai puin traumatizant i
s permit protezarea respiratorie.
Traheostomia are unele avantaje :
= evit obstacolul glotic i supraglotic din calea respiraiei,
= egalizeaz presiunile din trahee n ambele faze ale respiraiei,
= reduce spaiul mort cu cca 65%, ceea ce mbuntete ventilaia alveolar i
= reduce valorile maximale i minimale ale presiunii intrapeurale, fiind superioar
celorlalte modaliti.
n acelai timp, induce unele neajunsuri :
= suprimarea capacitii fonice ;
= abolirea reflexului de tuse ;
= nltur mecanismele de nclzire i umidificare a aerului inspirat ;
= determin o supraproducie de secreii traheale ;
= are rsunet inflamator major asupra plmnilor, prin creterea sensibilitii
microbiene la Pseudomonas i la ali germeni, etc.

n mod clasic, INDICAIILE traheostomiei se refer la :
1. Obstruciile cilor aeriene superioare,
2. Controlul secreiilor acumulate n cile aeriene i
3. Suportul ventilator n insuficiena respiratorie acut.
Exist dou mari categorii de traheostomii : temporare i definitive.
a. Traheostomiile temporare sunt realizate, cel mai frecvent, n circumstane drama-
tice, n care insuficiena respiratorie antreneaz riscul vital iminent :
1. Malformaiile congenitale ale tractului respirator superior,
2. Obstruciile inflamatorii ale orofaringelui : laringo-traheobronit, angina LUD-
WIG i difterie ;
3. Edemul QUINKE, nepturi de insecte ale limbii, cu tumefierea marcat a acesteia ;
4. nghiirea limbii n cderile brute pe spate ;
38
5. Corpii strini : fragmente alimentare, grune, agrafe, monede, jucrii, proteze
dentare etc.
6. Bolnavi incontieni (traumatizai cranieni, trezire incomplet din anestezie,
bolnavi comatoi de diverse etiologii) ;
7. Accidente de inducie anestezic : fragmente de protez, dini, ace de
siring blocate n laringe, edem postanestezic ;
8. Traheomalacie dup tiroidectomie ;
9. Paraliziile corzilor vocale ; leziunea recurenial unilateral sau (mai ales)
bilateral ;
10. Paralizia musculaturii respiratorii (miastenia gravis, polinevrit, poliomielit sau
contuziile medulare cervicale) ;
11. Tumorile obstructive : amigdaliene, faringiene, ale laringelui etc.
12. Eclampsia cu laringospasm ;
13. Traumatisme maxilo-faciale i laringiene .a.
b. Traheostomiile definitive sunt mai rar indicate dect cele temporare dar au indi-
caii mai categorice :
1. Laringectomia total.
2. Cancere supraiacente inoperabile : tiroid, faringe, laringe.
3. Bolnavi cu tetraplegie traumatic etc.
n practica modern, se recurge la traheostomie numai n cazurile n care o alt
modalitate terapeutic nu exist i n care avantajele acesteia prevaleaz fa de
dezavantaje.
CONTRAINDICAIILE intr n discuie numai n msura n care bolnavii pot
beneficia de alte modaliti terapeutice.
V. PREGTIRE PREOPERATORIE
Nu intr n discuie pentru cazurile de insuficien respiratorie acut.
Pentru indicaiile speciale, pregtirea preoperatorie este legat de asigurarea
echilibrelor organice sau funcionale perturbate.
VI. ANESTEZIE
De cele mai multe ori, starea de insuficien respiratorie acut n care se afl
bolnavul, face inoperant anestezia, mai important fiind realizarea traheostomiei ntr-
un timp ct mai scurt.
n condiiile de programare, traheostomia poate fi realizat cu ajutorul
ANESTEZIEI LOCALE sau, mai comod, cu ANESTEZIE GENERAL fr IOT.
Se poate apela i la intubaia oro-traheal dar odat realizat, aceasta face inutil
traheostomia. Exist situaii de excepie cnd traheostomia se poate realiza, cu
unele precauii, pe bolnavul intubat.
De notat c prezena anestezistului n echipa de asisten de urgen este absolut
necesar i benefic.
VII. INSTRUMENTAR
GENERAL trusa pentru intervenii mici sau mijlocii.
SPECIAL bisturie i foarfeci foarte fine ; pense subiri ; canulele de traheostomie
39
de diverse calibre, din metal sau material plastic ; aspirator, electrocauter ; fire de
sutur sertizate i foarte fine etc.
VIII. DISPOZITIV OPERATOR
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul
de tensiune i linia venoas pentru perfuzie.
Extremitatea cefalic pus n hiperextensie, prin deflectarea acesteia, cu ajutorul
unor suporturi plasate sub umeri ; un ajutor, aflat la stnga bolnavului, prinde i
imobilizeaz extremitatea cefalic a bolnavului, ntre minile plasate astfel : una
pe occiputul bolnavului i cealalt, pe sub ceaf, pe partea dreapt a capului.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE la stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
Traheostomie temporar
A. CALEA DE ABORD incizia transversal, de cca 3 - 4 cm, simetric pe linia
median, plasat imediat sub marginea inferioar a cartilagiului cricoid ofer acces
direct asupra traheei.
B. INCIZIA RAFEULUI APONEVROTIC, reprezentat de apoziia aponevrozelor
cervicale superficiale i mijlocii, este planul imediat urmtor dup seciunea pielii.
Disecia evolueaz strict pe linia median, dar de data aceasta n plan vertical ; cteva
vase minuscule pot fi ligaturate sau coagulate.
C. Musculatura subhioidian este disociat i ndeprtat, strat cu strat, cu
ajutorul unor deprttoare tip FARABEUF sau cu dini fini ; n cmpul operator apar
inelele traheale, acoperite n partea superioar de istmul tiroidian, raport imediat i
major, plasat tocmai la locul unde traheea trebuie incizat.
D. SECIUNEA ISTMULUI TIROIDIAN degajeaz faa anterioar a conductului
aerian ; separarea istmului tiroidian de trahee este facilitat de disecia cu pensa curb
arterial, dup care, seciunea acestuia ntre pense nu creeaz dificulti ; rotaia
exterioar a celor dou pense elibereaz faa anterioar a traheei ; ulterior, pensele se vor
nlocui prin ligaturi.
E. INCIZIA PERETELUI TRAHEAL are loc la nivelul inelului 2 i 3, de preferat
fiind incizia n U rsturnat (BJRK), care simplific mult ngrijirile ulterioare,
mpiedic deplasrile periculoase ale canulelor i faciliteaz vindecarea local ; este
foarte important reperarea corect a cartilagiului cricoid i identificarea inelelor
traheale, ntruct plasarea inciziei traheale la nivelul primului inel poate antrena stenoza
ulterioar ; de asemenea, plasarea inciziei traheale pe inelele mai joase, face ca sondele
sau canulele s intre n raport imediat cu furculia sternal, ceea ce atrage, n momentul
flexiunii extremitii cefalice, deplasarea tubulaturii.
Avantajul acestei incizii devine evident n momentul schimbrii canulei,
aripioara traheal uurnd manevrele de nlocuire ; avantajul este i mai pregnant
n momentul renunrii la traheostomie, clapeta eliberat de marginea inferioar a
nciziei lundu-i locul de drept i facilitnd obturarea orificiului i vindecarea.
40
F. FIXAREA LAMBOULUI TRAHEAL se face prin eversarea acestuia i sutura, cu
fire foarte fine, la marginea inferioar a inciziei cutanate.
G. CONTROLUL SNGERRII LOCALE este asigurat de cteva puncte de
electrocauter.
H. PLASAREA CANULEI DE TRAHEOSTOMIE, cu calibru bine ales, are loc
prin manevre logice i delicate ; momentul poate fi marcat de unele secvene de tuse i
eliminarea unei cantiti crescute de secreii ; instilaiile cu xilin i aspiraia activ a
secreiilor readuc respiraia la normal.
H.1. n eventualitatea n care ventilaia asistat trebuie continuat, canula de
traheostomie poate fi nlocuit cu o sond de intubaie subire, plasat n trahee ;
balonaul sondei este umflat i se reia respiraia asistat, pe durat absolut necesar.
I. SUTURA PIELII se realizeaz cu atenie, n jurul canulei traheale.
J. FIXAREA CANULEI TRAHEALE se face cu foarte mult atenie, la planul
gtului, cu ajutorul unor benzi adezive corect plasate sau a altor elemente de fixare,
pentru a evita smulgerea lor, la micrile intempestive ale bolnavului sau la transferul
acestuia pe pat.
X. VARIANTE TEHNICE
ABORDUL - inciziile verticale nu mai sunt recomandate dect pentru copii.
SECIUNEA TRAHEAL :
Simpla incizie vertical reclam deprtarea marginilor breei create.
Se pot realiza diverse cupe, circulare, ovalare sau n cruce, n peretele traheal
anterior ; exist pense speciale care pot realiza un orificiu circular.
Traheostomia inter-crico-tiroidian sau nalt este abandonat.
MINITRAHEOSTOMIA este o modalitate simpl pentru aspiraia bronic, mai
puin pentru asigurarea ventilaiei ; ea const n introducerea unui tub subire,
bine calibrat, prin membrana crico-tiroidian i plasarea ei distal, ceea ce permite
aspirarea secreiilor n bune condiii, putnd fi pstrat un timp mai ndelungat.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile, cu att mai mult n
situaile n care traheostomia este practic n afara mediului spitalicesc.
Acestea pot fi reprezentate de :
prezena timusului, mai ales la copil, ceea ce face dificil descoperirea traheei i
oblig la deprtarea glandei, cu ajutorul degetului, ntr-un plan inferior, spre
torace ;
abordul incorect asupra inelelor traheale, cu plasarea necorespunztoare a
inciziei ; n asemenea situaii, important este s ieim din zona riscului vital, cu
realizarea n orice condiii a libertii respiratorii, dup care, odat cu transportul
bolnavului n spital, traheostomia urmeaz s fie perfectat ; plasarea
traheostomiei la nivelul primului inel sau inciziile inadvertente pot duce la
stenoze traheale ;
lezarea peretelui posterior al traheei, uneori cu leziunea esofagului, este o eroare
grav, de nceptor ;
sngerarea poate proveni mai ales din istmul tiroidian rupt prin manevre
intempestive ; ea poate duce la inundarea traheei i poate provoca accesul de tuse,
41
dificil de controlat ;
mult mai rar, se pot produce leziuni ale pachetului vasculo-nervos al gtului, mai
ales ale venei, accident neplcut i care cere msuri chirurgicale corespunztoare.
XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII
ngrijirile postoperatorii sunt de cea mai mare importan i vizeaz, n special,
ntreinerea funcionrii corecte i, mai ales, prevenirea infeciilor descendente,
pulmonare :
dac suntem n situaia unui bolnav la care se continu respiraia asistat prin
traheostomie, cu ajutorul unei sonde cu balona, acesta va fi desumflat pentru
cteva minute la fiecare or sau la intervale mai mult sau mai puin lungi ;
secreiile pot fi aspirate direct prin sonda de intubaie ;
cnd ventilaia nu mai este necesar, se va controla reflexul de deglutiie, pentru a
preveni inundarea arborelui traheo-bronic ;
pentru cazurile canulate, se asigur canule bine calibrate, n raport cu traheea ; de
asemenea utilizarea unor canule sau sonde din material plastic neiritant, este mai
convenabil, acestea avnd o greutate mai mic i putnd fi schimbate mai
frecvent ;
asigurarea unei poziii corecte a canulelor trebuie avut n vedere, n aa fel nct
ele s nu apese pe peretele posterior al traheei i s produc leziuni de decubit ;
pentru aceasta, asigurarea unei poziionri i a fixrii canulei traheale la structurile
din jur, prin sisteme ct mai simple i mai eficiente, este benefic ;
asigurarea unui microclimat favorabil pentru bolnavul traheostomizat este de cea
mai mare importan, el trebuind ferit de o atmosfer uscat sau poluat ; este
necesar o umidificare constant a aerului, ntruct aerul uscat determin creterea
cantitii de secreii i, mai ales, accentuarea vscozitii lor ; secreiile devin
aderente i mai greu de aspirat ; umidificarea aerului se poate face prin utilizarea
unor sprayuri sau a pulverizatorului cu ultrasunete, care realizeaz picturi foarte
fine sau aerosoli extrem de fini ; dac nu dispunem de asemenea aparate, este
posibil la ca fiecare jumtate de or s instilm direct pe canul, n trahee, 2 - 3 ml
de ser fiziologic ;
aspirarea secreiilor este foarte important i nici un efort nu trebuie neglijat
pentru asigurarea acestei ngrijiri elementare ; de altfel, eliminarea zgomotoas a
aerului prin traheostomie i bolborosirea audibil a jetului de aer amestecat cu
secreii ne oblig la aspiraie imediat ; ea trebuie fcut la intervale regulate de
timp, lund toate precauiile unui gest chirurgical : mnui i sonde de aspiraie
sterile etc. ; folosirea unui tub n Y poate permite o aspiraie n bune condiii, fr
repetarea micrii de introducere/extragere a sondei de aspiraie ; de subliniat c
aspiraia trebuie s intereseze nu numai traheea ci ambele bronii i, mai ales, cea
dreapt, mai accesibil secreiilor, datorit calibrului mai important i unghiului
mai deschis fa de trahee ;
canula de traheostomie se schimb la fiecare 2 - 3 zile ; manevra de schimbare a
canulei trebuie fcut cu mult blndee ; purttorul traheostomiei poate fi nvat
s se autocanuleze ;
dac bolnavul astup orificiul de traheostomie, direct sau prin intermediul unui
pansamant, el poate tui sau vorbi.
42
XIII. COMPLICAII POSTOPERATORII
Complicaiile traheostomiei sunt de trei categorii :
complicaiile infecioase sunt regula i se repercut mai ales asupra plmnilor,
unde pot surveni supuraii incontrolabile, cu germeni care nu rspund la
tratamentele comune ; stafilococul auriu, streptococul i pesudomonas sunt
prezeni n mod constant ; urmrirea clinic, radiologic, precum i cercetarea
microbismului din secreiile eliminate prin traheostomie, trebuie s se fac
periodic sau de fiecare dat cnd apar primele semne de supuraie ;
complicaiile mecanice pot fi reprezentate de :
nfundarea canulei cu secreii sau cruste, ceea ce reclam aspiraii repetate i
schimbarea canulei ;
deplasrile canulelor sunt destul de frecvente i pot fi anunate de apariia unui
emfizem subcutanat n regiunea gtului sau care, neobservat, poate ajunge la
nivelul mediastinului sau sub piele, la mare distan ; accidentul este posibil
datorit atmosferei celulo-grsoase destul de laxe care nconjur complexul
aero-digestiv ;
perforaiile peretelui traheal posterior, prin leziuni de decubit pot surveni ;
sondele moderne din plastic, unele cu elasticitate controlat sunt mai bine
tolerate ;
necroza membranei traheale posterioare poate antrena mediastinite grave ;
apariia de lichide refluate din stomac trebuie s pun n discuie integritatea

mecanismelor de separare a cii digestive de cea respiratorie ;
fistula traheo-esofagian poate surveni prin erodarea peretelui traheal i a
esofagului etc. ;
complicaiile hemoragice sunt posibile, mai ales la copii, prin erodarea vaselor
traheale sau din granulaiile sau eroziunile mucoasei traheale ; uneori au un
caracter sever i pot obliga la intervenie de hemostaz.
XIV. SECHELE POSTOPERATORII

n general, dac sunt mplinite condiiile de realizare i ntreinere, traheostomia
este bine tolerat, mai ales dac este vorba de traheostomii temporare ;
Pentru traheostomiile definitive, bolnavii se pot adapta la condiia de
traheostomizat ; n unele cazuri (laringectomie total), funcia fonic poate fi
suplinit prin echipamente speciale.
Sechelele pot fi reprezentate de stenozele traheale, cu att mai frecvente i mai
severe cu ct protezrile sunt mai de lung durat ; n anumite cazuri ele pot
reclama intervenii plastice corectoare.

n general, rezultatele sunt apreciabile, traheostomia fcnd parte din gesturile
minim salvatoare, care pot scoate bolnavul din riscul vital.
Pentru indicaiile oncologice, cu traheostomii postlaringectomie total, rezultatele
sunt raportate la afeciunea de baz i la momentul n care a fost realizat.
43
3
CATETERISMUL VENOS
PENTRU REANIMARE
I. CADRU TEMATIC
CATETERISMUL VENOS este o manevr chirurgical curent, care are drept
scop introducerea unui intermediar tubular n lumenul unei vene de calibru important,
superficiale sau profunde dar accesibile, n scopul realizrii unui acces permanent,
eficient i sigur, n torentul circulator.
Terapia intensiv a unui bolnav se sprijin aproape n exclusivitate pe calea
intravenoas, datorit avantajelor incontestabile pe care aceast cale le prezint :
accesibilitate, rapiditate, promptitudine i complezen, asigurarea concentraiilor
medicamentoase necesare i cunoscute etc., ceea ce face din folosirea altor ci, o
excepie ; cateterismul venos i mparte indicaiile cu abordul venos simplu, cu
specificarea c accesul imediat n circuitul venos central este recomandat de avantaje
multiple, n timp ce puncia venoas are anumite limite anatomice : capitalul venos
periferic i accesibil al bolnavului poate fi srac i uor de epuizat sau de compromis,
prin punciile venoase repetate.

A. Vene tributare sistemului cav superior :
1. Vena jugular extern ia natere din :
vena maxilar intern i
vena temporal superficial, la nivelul gtului condilului mandibulei ; are trei
poriuni :
una parotidian, n grosimea glandei,
o poriune sterno-cleido-mastoidian, accesibil cateterismului, cu direcie

oblic n jos i nainte, fiind aezat pe faa extern a tecii muchiului, ntr-o
dedublare a foiei superficiale a acesteia ; este acoperit de pielosul gtului i
de piele, fiind ncruciat de ramurile plexului cervical superficial ;
n poriunea supraclavicular, la 1 - 2 laturi de deget deasupra claviculei, vena
jugular perforeaz aponevroza cervical superficial i mijlocie i se vars n
vena subclavicular.
2. Vena cefalic ia natere din unirea :
venei medio-cefalice cu
vena radial, la nivelul epicondilului, i are un traiect ascendent, pe faa antero-
lateral a braului, paralel cu marginea lateral a bicepsului, pn la nivelul unde
deltoidul se inser pe humerus ; aici se situeaz n anul delto-pectoral i,
44
perfornd aponevroza clavi-pectoro-axilar, se vars n vena axilar ; vena este
superficial pe tot traiectul su, cu excepia segmentului din anul delto-pectoral,
unde devine ceva mai profund.
Vena cefalic poate primi anastomoze din vena bazilic i din jugulara extern.
3. Vena bazilic ia natere din unirea :
venei medio-bazilice cu
vena cubital, n dreptul epicondilului intern i are un traiect ascendent, pe faa
antero-intern a braului, paralel cu marginea intern a bicepsului, pn la
nivelul mijlocului braului, unde perforeaz aponevroza brahial (orificiu comun
cu nervul brahial cutanat) i se vars n vena humeral sau chiar n axilar.
Toate cele trei vene descrise se vars n
4. Vena subclavicular, care continu vena axilar i se ntinde de la :
mijlocul claviculei, pn la
nivelul articulaiei sterno-claviculare, unde se unete cu vena jugular intern,
pentru a forma trunchiul brahio-cefalic drept i stng ;
Vena subclavicular se afl situat ntr-o teac fibroas realizat de aponevroza
cervical mijlocie i are ca rapoarte :
anterior : muchiul subclavicular i jumtatea intern a claviculei ;
posterior : muchiul scalen anterior care o desparte de artera subclavicular ;
superior : pielea, pielosul, aponevroza cervical superficial i mijlocie, iar
inferior : prima coast, domul pleural i vrful plmnului.
Aproape de terminare, primete :
canalul toracic (n stnga), i
marea ven limfatic (n dreapta).
In aceast zon, venele au cte dou valvule care opresc refluxul venos din
trunchiul brahio-cefalic.
Din cauza tecii fibroase, vena rmne deschis la seciune, fiind o ven de tip
aspirativ, cu risc mare de embolie gazoas, n caz de lezare.
Vena subclavicular primete, direct sau prin intermediul jugularei interne ori a
trunchiului brahio-cefalic, urmtorii colectori venoi : venele mamare interne,
vertebrale, tiroidiene inferioare, cervicale profunde, scapulare inferioare i posterioare,
jugular extern i anterioar.
B. Vene tributare sistemului cav inferior :
1. Vena safen intern sau safena mare poate fi cateterizat n dou zone :
la nivelul originii, din vena marginal intern, situat naintea maleolei interne,
cu un calibru mai redus, i
la nivelul crosei safene, la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, la ca 2,5 cm
sub arcada crural, unde are un calibru mult mai important.
2. Vena ombilical (repermeabilizat) :
Vena ombilical obstruat realizeaz ligamentul rotund la adult i are :
un segment juxtaombilical, de 4 - 6 m, fibros i fr lumen, i
un segment intermediar, de calibru mai important, de 3 - 4 m, i care are, la
rndul su, dou segmente :
unul intraperitoneal, de cca 8 cm, care se ndreapt n sus, posterior i la
dreapta, spre marginea liber a ficatului, pe care o abordeaz ntre segmentele
hepatice III i IV ;
45
unsegment subhepatic, de 3 - 4 cm, care se deschide n ramul stng al venei
porte.
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este asigurarea, permanent i
continu, a accesului direct n torentul circulator, n scop terapeutic, diagnostic sau
explorator etc.
Pentru ca intervenia s-i realizeze scopul propus, ea trebuie s mplineasc
unele condiii i s respecte unele PRINCIPII :
Cateterismul vizeaz o ven de acces facil, superficial sau imediat accesibil
printr-o intervenie minor (excepie vena ombilical) ; vasul ales trebuie s aib
un calibru convenabil, n caz contrar, scopul principal nu este atins i
complicaiile care pot surveni cresc ca inciden i gravitate.
De principiu, cateterul trebuie plasat la o distan convenabil n raport cu cordul
: suficient de aproape dar, n acelai timp, evitnd cateterele prea lungi, care pot
ajunge chiar n cavitile cardiace.
Pentru venele membrelor, cateterul trebuie s se plaseze ct mai aproape de
rdcina acestora, i nu ctre extremiti, unde este mai puin bine tolerat.
Cateterizarea venoas trebuie s respecte principiile unei intervenii chirurgicale :
asepsie, traumatism minor, analgezie etc.
n unele situaii, i este vorba doar de venele superficiale, acestea trebuie
sacrificate, prin ligatur n amonte de locul de introducere a cateterului.
Vena cateterizat necesit o supraveghere permanent pentru ca, la cele mai mici
semne de accidente sau complicaii locale, cateterismul s fie suprimat i vena
pus n repaos.
Realizarea cateterismului venos reclam plasarea ntregii tubulaturi n aa fel
nct s se evite smulgerea facil a montajului, mai ales la bolnavii agitai sau
incontieni i chiar s permit mobilizarea fr dificultate a bolnavilor.
Cateterul venos poate fi meninut, dup necesiti, zile sau sptmni, n raport
cu tolerana local.
Se va alege, dup caz, sistemul venos cel mai adecvat, fiind lipsit de logic, spre
exemplu, utilizarea sistemului cav inferior ntr-o ruptur de pedicul renal sau
ntr-un traumatism hepatic grav.
De asemenea, vena aleas trebuie s se afle, pe ct posibil, departe de un focar
septic sau lezional : arsur, plag, hematom etc.

INDICAIILE cateterismului venos sunt foarte variate :
1. Tratamentul sau pregtirea preoperatorie a bolnavilor gravi : politraumatisme, oc,
ocluzie, septico-pioemii etc.
2. n cadrul anesteziilor i tratamentului peroperator pentru : intervenii de amploare,
de lung durat, pe cord deschis, pe bolnavi n poziii deosebite etc. ; n unele
situaii, asigurarea a dou sau chiar a mai multor vene poate fi necesar.
3. Terapia intensiv comun :
monitorizare,
nutriie parenteral,
come diverse,
46
insuficien renal, hepatic, pulmonar etc.,
septicemii sau septico-pioemii : avort septic, peritonite, gangrene, tetanos etc.
arsuri, intoxicaii,
hemoragii digestive severe, ocluzii intestinale, infarcte intestino-mezenterice,
fistule digestive, pancreatite acute etc.,
necesitatea unor tratamente ritmice : insulin, heparin, citostatice etc. ,
ventilaie pulmonar prelungit etc.
chimioterapie, hemodializ etc.
4. Cateterismul venos cu caracter explorator, pentru msurarea Presiunii Venoase
Centrale sau pentru explorarea angiografic, a intrat n practica comun.
CONTRAINDICAIILE lipsesc, tocmai cazurile cele mai grave beneficiind, n
mod deosebit, de cateterismul venos.
Nu intr n discuie.
VI. ANESTEZIE
Cea mai simpl i suficient n acelai timp, este ANESTEZIA LOCAL.
Cateterismul se poate realiza i n cursul unei ANESTEZII GENERALE aflate n
curs.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de intervenii vasculare : bisturiu i foarfeci fine, pense de
disecie, deprttoare fine etc.
MATERIALE SPECIALE :
cateterele :
simple, din tub de PVC, de diverse calibre i lungimi, moi ;
catetere speciale : semirigide, cu ambou din plastic, cu dopuri speciale,
siliconate, montate cu ac special pentru puncie i introducere a cateterului,
de unic folosin etc.
ace groase de puncie venoas, prin care se introduc cateterele subiri ;
tubulatura de perfuzie, recipientele etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie pentru
cateterizare i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu vena care se cateterizeaz.
2. AJUTOARELE de partea opus
IX. TEHNIC
Cateterismul venei subclaviculare
Vena subclavicular este frecvent folosit pentru cateterizare ntruct permite
administrarea de cantiti importante de lichide (cca 100 ml/minut) i poate fi meninut
47
activ, multe sptmni ; reclam catetere speciale i o ndemnare deosebit a
chirurgului sau reanimatorului :
A. Dup pregtirea materialelor i a cmpului operator, se realizeaz, sub un
punct de anestezie local, puncia cutanat, la 2 cm sub mijlocul claviculei ;
B. Acul montat la o sering cu o cantitate de ser fiziologic, avanseaz n direcia
punctului care corespunde furculiei sternale (un deget reper poate marca locul), pn
cnd strbatem fibroasa care nvelete vena (aparinnd aponevrozei cervicale mijlocii)
i vena nsi (senzaie tactil dup multiple cateterizri), moment n care n siring
apare sngele cu aspect venos ;
C. Pe acul de ghidaj, se introduce cateterul calibrat, pe distan corespunztoare ;
D. Extragerea acului de ghidaj,
E. Fixarea cateterului la piele cu un fir de a i montajul flaconului de perfuzie
ncheie cateterismul propriu-zis.
X. VARIANTE TEHNICE
Dup sediu :
= Cateterismul venei cefalice, n anul delto-pectoral, prin descoperirea venei :
A. Se repereaz anul delto-pectoral, prin palpare direct, ntre fasciculul
clavicular al pectoralului mare i deltoid, n poriunea lui cea mai extern.
B. Se practic o incizie longitudinal de 2 - 3 cm, chiar pe axul anului respectiv,
secionnd pielea i esutul celular subcutanat.
C. Se disociaz planul dintre pectoral i deltoid, deasupra aponevrozei clavi-
coraco-pectoro-axilare, nainte ca vena s ptrund sub aceasta i, n cmpul operator
apare vena.
D. Vasul se elibereaz de conexiunile celuloase, pe distan de 1 - 2 cm, se ncarc
pe o pens curb i se aplic o ligatur distal.
E. Seciunea venei se face oblic, pe peretele anterior al venei, suficient pentru a
introduce captul cateterului, de asemeni bizotat.
F. Introducerea cateterului se face cu uurin, fr a-l fora, pe distan de 10 - 15
cm, ceea ce coincide cu umplerea acestuia cu snge, dac el nu este prevzut cu un dop
special.
G. Fixarea cateterului se face prin ligatura pe ven, ceea ce ne permite extragerea
unei cantiti de snge pentru analize sau numai pentru ndeprtarea aerului din cateter
i cuplarea lui la tubulatura de perfuzie i, mai departe, la flaconul sau punga de
perfuzie.
H. Sutura liniei de descoperire, solidarizarea cateterului cu unul dintre fire i
aplicarea pansamentului ncheie intervenia.
= Vena safen intern, la nivelul crosei, este mai puin folosit n prezent, n
favoarea venelor sistemului cav superior ;
= Vena bazilic este rar utilizat ;
= Vena ombilical repermeabilizat poate fi folosit pentru tratamentul intensiv n
cadrul interveniilor pe cile biliare, ficat sau al altor afeciuni abdominale.
Dup modul de realizare a cateterismului :
= prin descoperire : jugular extern, cefalic, bazilic, crosa safenei etc. ;
= prin trocarizare : se introduce pe cale percutanat, un ac gros n ven (jugulara
extern, subclavicular, femural) ; dup ce ne-am convins c acul se afl n lumen
48
(dup sngele exteriorizat), cateterul din plastic, bine calibrat pentru a aluneca cu
uurin n interiorul acului, se introduce pe distana dorit, acul se retrage cu
atenie pentru a nu deplasa cateterul i apoi acesta se fixeaz la tegument, cu
ajutorul unui fir textil ;
= flexulele actuale, de lungimi, calibre i forme foarte diverse, au limitat foarte mult
indicaiile de cateterism venos, fiind o modalitate elegant i facil de abord venos
; ele pot fi siliconate i prevzute cu supape sau dopuri eficiente, astfel nct e
posibil ca acestea s fie meninute funcionale timp ndelungat i folosite
intermitent, dup nevoi ; de semnalat c introducerea flexulelor n practic a dus la
scderea cateterismelor venoase propriu-zise.

Dei cateterizarea venoas este o intervenie de mic chirurgie i de utilizare
curent, incidentele i accidentele nu lipsesc. Astfel :
Dificultile n descoperirea venei, prin abord eronat, mai rar prin anomalii
anatomice, nu sunt rare, mai ales n condiiile de urgen, cnd venele sunt
colabate.
Venele de calibru inadecvat n raport cu cateterele de care dispunem ne pot obliga
la abandonarea unei vene descoperite i abordarea alteia.
Ruptura sau perforarea venei : nesesizat, perforaia venei permite perfuzarea
paravenoas i infiltrarea cu soluie a planurilor vecine ; accidentul este uor de
sesizat la o ven cu traiect superficial dar dac vena este profund, incidentul este
greu de identificat, cel puin n primele momente ale instalrii perfuziei
respective ; totui, dac suntem suficient de ateni i avizai, ceva-ceva se
petrece cu perfuzia noastr, debitul nu este cel corespunztor sau ateptat, ceea ce
este n msur s ne trezeasc suspiciuni.
Leziunea domului pleural, n cursul cateterizrii venei subclaviculare este un
accident sever, cu att mai grav cu ct nu este sesizat sau este recunoscut tardiv ;
n realitate, manevra pe care o realizm nu-i atinge scopul propus n timp ce
perfuzarea plmnului sau a pleurei (puncia noastr poate determina un
pneumotorax) nu este lipsit de inconveniente.
Embolia gazoas prin deschiderea unei vene este cu att mai grav cu ct aceasta
este mai voluminoas i mai apropiat de cord i reclam msuri de urgen
major.
Disocierea tunicilor venoase, mai ales a adventicei, este posibil i este de
presupus cnd debitul perfuziei venoase nu este satisfctor.

Supravegherea permanent a cateterului este absolut obligatorie ; se vor lua
msuri de schimbare a tubulaturii de perfuzare, atunci cnd aceasta nu
funcioneaz corect, la debitul corespunztor venei.
Pansamentul local se va schimba zilnic i se va urmri aspectul venei cateterizate
i al zonei nconjurtoare : induraia venoas, apariia flebitei, congestia sau
infiltraia esuturilor vecine nu sunt de bun augur.
Suprimarea cateterului va fi realizat cnd acesta nu mai este necesar ; simpla pre-
zen a cateterului reprezint un factor iritativ pentru endoteliul venos.
49
XIII. COMPLICAII
Embolia gazoas este complicaia cea mai sever i se poate produce fie prin per-
fuzarea n gol, datorat detarii tubulaturii de perfuzie ntr-unul din
segmentele sale sau prin terminarea soluiei din recipient ; din acest punct de
vedere, pungile flexibile nu au nevoie de prize separate de aer, se colabeaz pe
msura golirii lor i nu permit ptrunderea necontrolat a aerului, lucruri care nu
se petrec la recipientul rigid ; accidentul este posibil i reclam asisten calificat
de cea mai mare urgen.
Flebita sau tromboflebita de cateter este relativ frecvent, poate fi produs de
iritaia materialului din care cateterul este confecionat dar, mai ales, de soluiile
perfuzate ; aceast flebit apare cu att mai frecvent cu ct vena este de calibru
mai mic, situaie valabil pentru venele periferice.
Procesele septice i supuraiile de diferite grade, avnd ca punct de plecare locul
de puncie venoas, sunt posibile i ne oblig la tratamente corespunztoare.
Unele accidente de tip alergic sau prin intoleran medicamentoas, nu in de
cateterismul propriu-zis ci de substanele intrate cu brutalitate n torentul
circulator.

Cateterismul venos pentru reanimare este o manevr chirurgical curent i, n
general, este bine tolerat de ctre pacieni.
Totui, pentru anumite situaii sau bolnavi, se pot cita flebite sau tromboflebite
persistente i suprtoare, mai ales la nivelul membrului inferior.
De asemenea, o boal varicoas adevrat poate fi declanat, n timp, de ligatura
n amonte a venei cateterizate.

n marea majoritate, bolnavii cateterizai reprezint o categorie de bolnavi
dominat de gravitate i risc, nct rezultatele sau prognosticul lor trebuie judecat
prin prisma afeciunii sau strii care a reclamat cateterismul i mai puin prin
aceast manevr curent i valoroas de mic chirurgie.
50
51
CAPITOLUL II
VASE
4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

5. SUTURILE VASCULARE
6. EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC
7. SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE
52
Chirurgia vascular a devenit, fr ndoial, o specialitate independent,
Chirurgia vascular a devenit, fr ndoial, o specialitate independent,
bine definit n cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicat n
bine definit n cadrul celorlalte ramuri chirurgicale, mereu mai implicat n
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservit de medici specializai.
chirurgia restauratorie sau de transplant, deservit de medici specializai.
Cu toate acestea, astzi nu se poate admite pregtirea corect i
Cu toate acestea, astzi nu se poate admite pregtirea corect i
complex a unui chirurg generalist, din care s lipseasc cunoaterea i
complex a unui chirurg generalist, din care s lipseasc cunoaterea i
practicarea tehnicilor de baz ale chirurgiei vasculare. Practica zilnic poate
practicarea tehnicilor de baz ale chirurgiei vasculare. Practica zilnic poate
pune chirurgul generalist n faa unei leziuni vasculare, traumatic sau
pune chirurgul generalist n faa unei leziuni vasculare, traumatic sau
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunnd de timpul necesar
intraoperatorie, pe care e obligat s-o rezolve, nedispunnd de timpul necesar
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul ntr-o
pentru a apela la un chirurg vascular sau pentru a evacua bolnavul ntr-o
unitate de specialitate.
unitate de specialitate.
Este suficient un singur insucces pentru o via ntreag, orict ar fi de
Este suficient un singur insucces pentru o via ntreag, orict ar fi de
frumos realizat, determinat de o pregtire inadecvat, pentru a constitui un
frumos realizat, determinat de o pregtire inadecvat, pentru a constitui un
prilej de dureroas amintire.
prilej de dureroas amintire.
53
4
ABORDUL CHIRURGICAL
AL MARILOR VASE
I. CADRU TEMATIC
MARILE VASE sunt reprezentate de trunchiurile vasculare importante, adevrate
rspntii circulatorii, cu origini, distribuie sau arii bine determinate, care trebuie
cunoscute de chirurgi ; patologia curent ne ofer diverse circumstane care impun
accesul asupra unui vas ; cunoaterea ABORDULUI VASCULAR, calea reglat, cea mai
direct i mai facil de acces asupra acestor vase, este deosebit de important, scutindu-
ne de unele dificulti, mai ales n cazul cazurilor, nu rare, de urgen.
Studiul comport, pentru fiecare vas, trecerea n revist a mai multor repere :
regiunea i originea sau vrsarea vasului,
rapoartele anatomice i ramurile de distribuie,
proiecia cutanat i tehnicile de descoperire.

A. LA NIVELUL GTULUI :
Vasele gtului, respectiv artera carotid i vena jugular intern, mpreun cu
nervul vag, alctuiesc pachetul vasculo-nervos al gtului, care are un traiect
corespunztor unei drepte care unete articulaia sterno-clavicular cu apofiza
mastoidian.
De remarcat c ntre articulaia sterno-clavicular i fosa retromandibular,
pachetul vasculo-nervos al gtului urc aproape vertical, pentru ca, la nivelul cornului
mare al osului hioid, el s prseasc faa profund a sterno-cleido-mastoidianului i s
devin superficial i plasat naintea marginii anterioare a muchiului.
1. Arterele carotide primitive, dreapt i stng, se deosebesc prin 4 elemente :
Origine :
de partea dreapt, carotida primitiv ia natere din trunchiul brahio-cefalic,
dorsal i puin deasupra articulaiei sterno-claviculare ;
n stnga se desprinde direct din crosa aortic, ntre artera subclavicular stng
i trunchiul brahio-cefalic.
Lungime :
de partea dreapt carotida este mai scurt ;
carotida stng este mai lung dect cea dreapt cu 2 - 3 cm, reprezentai de
traseul intratoracic.
Direcie :
carotida dreapt urc vertical pe laturile conductului aero-digestiv ;
54
carotida stng are un traiect oblic n sus i n afar n segmentul toracic, pentru
a deveni paralel cu cea dreapt n segmentul cervical.
Rapoarte sunt :
diferite n segmentul toracic (stnga) i
comune n regiunea cervical, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al

gtului (carotida primitiv vena jugular intern i nervul vag), care ocup
canalul vascular cervical, alctuit din 3 perei :
unul dorsal, reprezentat de planul vertebral : apofizele transverse,
musculatura i fascia prevertebral, carotida primitiv ocupnd anul
dintre tuberculii anteriori ai apofizelor transverse i corpii vertebrali ; la
nivelul vertebrei a VI-a cervicale, se palpeaz tuberculul carotidian al lui
CHASSAIGNAC, care devine punctul de reper pentru descoperirea
arterei carotide primitive ; dorsal de arter i fixat pe aponevroza
prevertebral se afl lanul simpatic cervical care, la nivelul tuberculului
CHASSAIGNAC, prezint ganglionul cervical mijlociu i ansa nervoas
DROBNIC-IONESCU, prin care artera tiroidian inferioar merge spre
tiroid ;
un perete dorso-medial, visceral : laringele i faringele n sus, traheea i
esofagul n jos ; ntre trahee i esofag (n dreapta) i pe faa anterioar a
esofagului (n stnga), se afl nervii recureni, recurentul stng fiind n
raport mai intim cu artera carotid ; de remarcat c pachetul vasculo-nevos
este separat prin teac proprie, de planul visceral ;
peretele ventro-lateral este reprezentat de jugulara extern i de muchiul
sternocleido-mastoidian, care devine muchiul satelit al pachetului
vasculo-nervos al gtului.
De la origine, artera urc pe planul posterior, fr a emite nici un ram colateral,
pn la nivelul marginii superioare a cartilajului tiroid i al apofizei transverse a
vertebrei C4, unde prezint SINUSUL i GLOMUSUL carotidian i unde se bifurc n
cele dou ramuri ale sale : carotida intern (artera nutritiv a creierului anterior) i
carotida extern (artera feei i a gtului).
2. Artera carotid extern ncepe la marginea superioar a cartilagiului tiroid, unde
trece mai nti oblic anterior i medial fa de carotida intern, continu pe sub
muchiul digastric, traverseaz diafragmul stilian, strbate glanda parotid i se
termin la nivelul colului condilului mandibular, unde se bifurc n cele dou
ramuri terminale : temporala superficial i maxilara intern.
Avnd o lungime de cca 7 cm, vine n raport cu :
crosa nervului hipoglos, cornul mare al osului hioid, ligamentul tiroidian
lateral, colateralele mediale ale jugularei interne i nodulii limfatici (anterior) ;
muchiul constrictor mijlociu al faringelui, pe care coboar nervul laringeu
supe-rior i ramurile viscerale ale nervului vag i urc artera faringian
ascendent (intern) ;
planul prevertebral (posterior) i
planul scalenic (extern).
n segmentul dintre cartilagiul tiroid i gtul condilului mandibular, artera
carotid extern emite 6 ramuri colaterale, grupate n 3 grupuri :
grupul ventral : tiroidian superioar, lingual i facial ;
55
grupul dorsal : occipital i auriculara posterioar ;
grupul medial : faringiana inferioar.
Ramurile terminale au fost deja amintite :
temporala superficial i
maxilara intern.
3. Artera carotid intern continu traiectul carotidei primitive i are 3 poriuni :
cervical, intrapietroas i intracranian.
n poriunea cervical are rapoarte cu :
vena jugular intern (lateral),
nodulii limfatici jugulari interni (anterior i lateral),
nervul vag (care coboar n unghiul diedru dintre arter i vena jugular) i
nervul hipoglos (ntre vase).
n poriunea cervical, carotida intern nu emite ramuri colaterale.
4. Vena jugular intern ia natere din venele intracraniene, la nivelul gurii rupte
posterioare, unde continu sinusul lateral, dup care coboar, n raport iniial cu faa
posterioar a carotidei interne i apoi cu peretele anterior al arterei carotide externe,
n alctuirea pachetului vasculo-nervos al gtului, pn la nivelul articulaiei
sternoclaviculare, unde se unete cu vena subclavie, prin intermediul unei dilataii,
bulbul inferior al venei jugulare interne, pentru a forma trunchiul brahio-cefalic
venos.
De la nivelul marginii superioare a laringelui, vena jugular se afl n rapoarte
intime cu :
carotida primitiv i
nervul vag, pe faa profund a musculaturii gtului, ndrtul muschiului sterno-
cleidomastoidian, n esutul celular care separ elementele pediculului ; nervul
este plasat ntre vase.
La nivelul gtului, n vecintatea osului hioid, ea primete afluenii si
importani :
trunchiul tiro-linguo-facial,
trunchiul temporo-maxilar i
trunchiul auriculo-occipital.
Vena jugular intern are un calibru inegal, de partea dreapt fiind mai
dezvoltat dect de partea stng ; are dou valvule ostiale, n general insuficiente.
B. LA NIVELUL BRAULUI :
1. Artera humeral :
continu artera axilar, de la marginea inferioar a marelui pectoral, imediat sub
originea arterelor circumflexe,
strbate anul bicipital intern i
se termin la 3 cm sub plica cotului, unde se divide n ramurile terminale : artera
radial i artera cubito-osoas.
are :
o lungime de 15 - 30 cm (dup subiect),
este rectilinie la tineri i sinuoas la vrstnici,
ocup loja brahial anterioar, n timp ce ramul su, artera brahial profund,
ocup loja brahial posterioar.
56
Linia de proiecie se afl de-a lungul anului bicipital intern, de la vrful axilei
la jumtatea plicii cotului ;
Rapoartele arterei humerale sunt :
La origine :
marginea inferioar a muchiului mare pectoral (anterior) ;
marginea inferioar a marelui dorsal (posterior) ;
marginea intern a muchiului coraco-brahial, muchiul satelit (lateral) ;
fascia brahial, ntrit de arcul brahial al lui LANGEN.

n canalul brahial (CRUVEILHIER), format astfel :
= posterior i
= superior, de septul intermuscular medial ;
= anterior, de :
marginea intern a muchiului coraco-brahial, n partea superioar, i
de marginea intern a bicepsului, n partea inferioar ; la acest nivel, bicepsul

las descoperit artera, care devine superficial, acoperit numai de fascia
brahial i de piele ;
= intern, canalul este format de fascia brahial ; n plan superficial aflndu-se vena
bazilic, superficial n jumtatea superioar, i ramuri ale nervilor cutanai ;
= lateral, canalul brahial este format de muchiul coraco-brahial i de unghiul
diedru dintre acesta i biceps.
Canalul brahial adpostete pachetul vasculo-nervos al braului care are, ca
elemente constitutive :
= artera brahial, ca element central,
= cele dou vene brahiale satelite, care se anastomozeaz ntre ele scalariform i
= nervul median. :
n poriunea terminal, artera humeral este situat pe partea cea mai distal a
anului bicipital medial.
Artera humeral emite ramurile sale colaterale :
humerala profund, n poriunea superioar,
artera nutritiv a humerusului,
colaterala intern superioar,
colaterala intern inferioar i
ramuri musculare.
C. LA NIVELUL COAPSEI :
1.Artera femural continu artera iliac extern, de la mijlocul arcadei crurale i pn la
nivelul celui de al 3-lea inel al marelui adductor, la cca 4 cm deasupra condilului
intern al femurului, de unde continu ca arter poplitee.
Artera femural :
are o lungime de 25 - 35 cm ;
de la origine, artera se ndreapt n jos, vertical ; n treimea superioar se afl pe
partea antero-intern a coapsei i este relativ superficial, dup care se plaseaz
profund, pn la terminare ;
n anul menajat ntre loja anterioar a muchilor extensori i loja medial a
adductorilor, pachetul vasculo-nervos al coapsei se afl n teaca vaselor femurale,
teac fibroas care are urmtoarele rapoarte :
= n treimea superioar, la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, delimitat :
57
de arcada crural (superior),
muchiul croitor (lateral) i
muchiul gracilis (intern), pachetul vasculo-nervos are :

artera n afar,
vena nuntru iar ntre aceste elemente,
nervul genito-femural i
ganglionii i vasele limfatice ;
= n partea mijlocie a coapsei,
artera se ndeprteaz de femur,
este acoperit de croitor,
vine n raport posterior cu lungul adductor i
intern cu vastul intern.

= n canalul adductorilor (lung de cca 10 - 12 cm), delimitat de :
aponevroza vasto-adductorie (intern),
muchiul vast intern i septul intermuscular intern (anterior),
muchii lung adductor i adductorul mare (posterior), artera trece din anterior
n planul intern i apoi n cel posterior, ntreaga teac a vaselor femurale
torsionndu-se n jurul femurului ; aceast torsiune modific i poziia tecii i a
elementelor anatomice n interiorul su : artera din anterioar devine lateral i
apoi posterioar, n timp ce vena devine din intern, posterioar.
= n poriunea terminal a arterei, la nivelul hiatusului marelui adductor (reper
important n descoperirea vasului), artera se afl n raport cu :
vastul intern (anterior),
vena femural i muchiul semimembranos (posterior),
muchiul marele adductor (intern) i
linia aspr, acoperit de fibre musculare (extern).

Artera femural emite urmtoarele ramuri :
artera epigastric superficial,
artera circumflex iliac superficial,
arterele ruinoase externe,
artera femural profund i
artera descendent a genunchiului.
2. Vena femural continu vena popliteal, nsoete artera femural i se continu cu
vena iliac extern, avnd rapoarte comune cu artera.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de accesul nemijlocit
asupra vasului, n vederea unor aciuni chirurgicale asupra acestuia :
Refacerea parietal n cazul unei soluii de continuitate limitate.
Restabilirea continuitii vasculare dup extirpri de segmente.
Reimplantarea unui vas sau a unui grefon ntr-un trunchi vascular.
Realizarea unei comunicri directe ntre vase sau vas i grefon, etc.
Orice descoperire vascular reclam respectarea unor PRINCIPII :
Cunoaterea cii de abord, particular pentru fiecare vas n parte, n general
suprapus peste linia de proiecie a vasului, n raport cu reperele osoase sau cu
58
alte elemente anatomice precise.
Calea de abord trebuie s fie ct mai direct i mai confortabil, oferind un cmp
operator suficient de larg, pentru a permite expunerea vasului i realizarea
gesturilor chirurgicale.
Odat descoperite, vasele reclam eliberarea lor pe o distan convenabil, att
proximal ct i distal, pentru a permite clamprile sau aplicarea de lauri n
deplin siguran.
Eliberarea circumferenial este, de asemenea, necesar pe toat lungimea
segmentului descoperit, pstrndu-ne ntr-un plan subadventicial.
Chirurgul trebuie s cunoasc la perfecie riscurile ligaturilor definitive sau
numai temporare i tehnicile uzuale de restabilire a continuitii, definitive sau
improvizate.
III. INDICAII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE descoperirilor vasculare sunt mereu mai numeroase, legate de
traumatologie i de chirurgia modern, dominat de reconstrucie i transplant, cu
caracter vascular prin excelen.
Pentru vasele mari, indicaiile sunt reprezentate de
1. Traumatismele vasculare : contuzii sau plgi ; de cele mai multe ori, traumatismul
oblig la adoptarea unei ci de abord atipice ; chirurgul nu trebuie s ezite ns s
recurg la tehnicile clasice de descoperire a vaselor, care l pot scuti de unele
neplceri intraoperatorii ; leziunile intraoperatorii reprezint o categorie particular
a traumatismelor vasculare.
2. Malformaii congenitale : anevrisme, stenoze, etc.
3. Leziuni dobndite : false anevrisme, fistule arteriovenoase, arteriopatii, tromboze i
embolii, boala LERICHE etc.
4. Chirurgia sinusului carotidian, a glomusului carotidian .a.
5. Chirurgia vascular restauratorie i reconstructiv : simpatectomie periarterial, end-
arteriectomie, trombarteriectomie, arteriectomie, dezobstrucii, grefoane vasculare,
by-passuri diverse : aorto-femural, femuro-femural, femuro-popliteu etc.
6. Chirurgia de acces vascular : n hemodializ, dializ peritoneal, chimioterapie,
nutriie parenteral etc.
7. Cardiologie intervenional : angioplastie, proteze endoluminale, stenturi etc.
8. Alte indicaii
CONTRAINDICAIILE in de subiecii n stare precar, n care riscul abordului
vascular sau al complicaiilor ulterioare este deosebit de mare ; n general, pentru situaii
limit, aciunile directe asupra vaselor pot face parte din msurile de reanimare.
Pregtirea general este diferit, dup caz :
Pentru chirurgia traumatic, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate i stabilirea compatibilitii sanguine sunt singurele msuri logice.
Pentru interveniile programate, pregtirea preoperatorie difer, n raport cu
datele afeciunii i ale bolnavului ; trebuie foarte bine revizuite elementele
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic i a unor funcii
viscerale compatibile.
59
Pentru leziunile intraoperatorii nu se discut elementele de pregtire
preoperatorie.
Pregtirea local are n vedere toaleta regiunii, depind cu mult aria strict a
interveniei.
VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face n raport cu indicaia, zona de aciune i
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate n consideraie, cu
meniunea c trebuie s adoptm o mobilitate fireasc pentru a trece la un alt tip
de anestezie, n momentele n care modalitatea iniial se dovedete nefavorabil.
n cele din urm, chirurgul are de ales ntre ANESTEZIA LOCAL, ANESTEZIA
DE CONDUCERE i ANESTEZIA GENERAL, n raport cu situaiile pe care le
are de rezolvat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenii mijlocii sau mari, dup caz.
SPECIAL :
= pense vasculare fine, pense n unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NLATON, nururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vrf rombic sau n form de glon)
parafin etc.
= lup sau microscop operator,
= trus de microchirurgie,
= aspirator de calitate etc.
= sonde cu balona, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.

A. Pentru vasele gtului :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie obinuit pentru aparatul
de tensiune i linia venoas pentru perfuzie.
Extremitatea cefalic uor deflectat i rotat spre partea opus zonei de abord, pe
ct posibil asigurat de un ajutor, aflat n poziie comod.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE n faa operatorului.
B. Pentru vasele braului :
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie, sprijinite
pe supori : pentru abordul vascular i pentru perfuzie/aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea, sub membrul superior abdus.
2. AJUTOARELE - de aceeai parte cu leziunea, deasupra membrului superior abdus.
C. Pentru vasele membrului inferior :
60
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrul inferior de aceeai parte, n uoar
rotaie extern.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE - n faa operatorului.
IX. TEHNIC
1. Descoperirea arterei carotide externe
2. Descoperirea arterei humerale n 1/3 medie a braului
3. Descoperirea arterei femurale n canalul HUNTER.
1. Descoperirea arterei carotidei externe, n treimea medie a gtului.
Linia de proiecie se afl pe linia dintre articulaia sterno-clavicular i marginea
intern a apofizei mastoide.
Reperul anatomic important este marginea anterioar a muchiului sternocleido-
mastoidian.
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm, plasat pe linia de proiecie, cu mijlocul n
dreptul marginii superioare a cartilagiului tiroid ; se incizeaz pielea, platisma,
aponevro-zele superficial i medie ale gtului.
B. Se incizeaz limitat teaca vaselor, simind n permanen pulsaiile carotidei
primitive ; n lungul tecii vasculare se introduce o pens KOCHER curb, fr dini, se
deschide cu atenie i se secioneaz teaca vascular, pe distana necesar.
C. Se evideniaz i se secioneaz, ntre ligaturi, trunchiul venos tiro-linguo-
facial.
D. Se evideniaz bifurcaia arterei carotide, se disec cranial : prima arter aflat
medial i care emite colaterale, este artera carotid extern ; de remarcat c la cca 1 cm
cranial se pune n eviden nervul hipoglos, care trece transversal i din care se
desprinde, caudal, ansa descendent ; nervul hipoglos mpreun cu carotida intern
formeaz triunghiul FARABEUF.
E. n timp ce ajutorul deprteaz n afar muchiul sterno-cleido-mastoidian i
intern esuturile dinuntrul arterei, artera carotid extern se elibereaz pe distana
necesar, n vederea aciunilor asupra acesteia (ligatur, aplicarea pensei GHIESCU,
extirpare, protezare etc.).
F. Dup terminarea interveniei asupra arterei, sutura planurilor evolueaz n
mod logic, de cele mai multe ori, fr drenaj
2. Descoperirea arterei humerale n 1/3 medie a braului :
Linia de proiecie se afl de-a lungul anului bicipital intern ;
A. Se practic o incizie de cca 6 cm de-a lungul proeminenei bicepsului, la 1 cm
n afara liniei de proiecie arterial ; se secioneaz pielea i esutul celular subcutanat.
B. Se secioneaz teaca anterioar a bicepsului, muchiul se reclin nuntru, ceea
ce permite seciunea tecii posterioare.
C. Se pune n eviden nervul median care ncrucieaz faa anterioar a arterei i
se deprteaz cu atenie.
D. Disecia esutului celular n axul cmpului operator, pune n eviden artera
humeral mpreun cu cele dou vene satelite.
E. Refacerea planurilor operatorii nu impune dect sutura pielii.
3. Descoperirea arterei femurale n canalul HUNTER.
61
Linia de proiecie a vasului este plasat ntre mijlocul arcadei crurale i
tuberculul adductorilor, situat pe condilul intern al femurului ;
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie, de-a lungul tendonului
marelui adductor, pe membrul inferior moderat flectat din genunchi i rotit n afar ;
mijlocul inciziei trebuie s se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER
(aflat la cca 13 - 16 cm deasupra condilului) ; se incizeaz pielea i esutul celular
subcutanat ;
B. Se secioneaz fascia lata, se ndeprteaz croitorul nuntru, ceea ce ofer
acces asupra orificiului superior al canalului (situat ntre muchiul vast i adductor),
prin care ies nervul safen intern i artera genunchiului ;
C. Se secioneaz, pe o sond canelat, peretele anterior al canalului, pe distan
convenabil i artera se descoper cu uurin.
V E N E L E au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.
X. VARIANTE TEHNICE
1.Artera carotid extern cunoate variante de descoperire :
n procedeul MOTT GRAEFE se practic dezinseria inferioar a muchiului
sterno-cleido-mastoidian ; operaie delabrant i nejustificat, pentru un acces
relativ nalt.
procedeul HARTGLAS presupune deprtarea intern a venei jugulare interne ;
este riscant, vena putndu-se leza cu uurin.
n tehnica TANDLER, descoperirea arterei se face mult prea nalt, sub muchiul
digastric.
n procedeul CONSTANTINI-VIGOT se secioneaz vrful mastoidei, se
ndeprteaz glanda parotid, se secioneaz burta posterioar a digastricului i
se descoper muchii stiloglos i stilohioidian ; este o cale de abord foarte
delabrant i periculoas.
2. Artera humeral poate fi descoperit i n celelalte segmente ale sale.
3. Descoperirea arterei femurale se poate face :
n regiunea crural : se practic o incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecie, urcnd
cu 1 - 2 cm i deasupra arcadei ; seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i
a foiei superficiale a fasciei lata, ne conduc pe arter ;
n triunghiul SCARPA, se descoper prin incizie de 8 - 10 m pe linia de proiecie
dar la 10 - 12 cm sub arcad ; seciunea fasciei superficiale, ndeprtarea n afar a
muchiului croitor i seciunea foiei posterioare a acestuia descoper vasul. ;
4. VENELE au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.

Chirurgia modern funcional, reconstructiv i de transplant, avnd un
pregnant caracter vascular, beneficiaz de tehnici i echipamente de valoare, n care
microscopul chirurgical deine un rol cu totul deosebit. Acestea au permis practicarea
unor intervenii chirurgicale de mare amploare, cu transpoziie unor organe n locuri
deprtate de cele de origine, mpreun cu componentele vasculare proprii.
Accidentele i incidentele operatorii sunt oricnd posibile, uneori chiar atunci
cnd am considerat c am luat toate msurile de precauie necesare. Ele depind foarte
mult de circumstanele etiologice sau de indicaie de descoperire vascular :
62
Abordul incorect asupra vasului, oblig la lrgirea cmpului operator. Aceasta
trebuie s se fac conform principiilor chirurgicale i nu prin traciuni
necontrolate.
Leziunile elementelor anatomice nsoitoare sunt posibile i reclam gesturi
chirurgicale corecte i nu improvizaii.
Hemoragia incontrolabil poate surveni n anumite momente ale interveniei.
Embolia grsoas sau cu cheag sanguin adevrat, format intraoperator, poate
determina accidente pasagere sau, dimpotriv, fatale, dup caz.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan particular i vizeaz reechili-
brarea tuturor compartimentelor afectate i, mai ales, limitarea sau suprimarea riscului
trombotic.
Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importan.
Administrarea heparinei, cel puin 2 - 3 zile sau chiar mai mult, postoperator,
continu heparinizarea nceput n timpul operaiei i se va face sub controlul
coagulogramei.
Dextranul cu greutate molecular mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenei periferice i de diminuare a vscozitii sanguine.
Asigurarea unei oxigenri corecte i
Evitarea scderilor tensionale, sunt msuri de cea mai mare importan.
Repaosul dublat de mobilizarea activ i precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.
ngrijirile postoperatorii sunt dictate n mod special de gesturile chirurgicale care
continu descoperirea vascular.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt legate mai puin de descoperirea
vasului n sine i mai ales, de gesturile chirurgicale ulterioare descoperirii vasculare :
Sngerarea i hematomul infiltrant sunt posibile.
Tromboza vascular este mai frecvent n cazul vaselor mai mici.
Supuraiile locale pot mbrca diverse aspecte, de gravitate diferit.
Emboliile cu punct de plecare la nivelul vasului descoperit pot fi o realitate.
Gangrena distal prin embolizare sau tromboz poate antrena amputaia unui
segment de membru, ntr-un interval greu de apreciat.

SECHELELE POSTOPERATORII pot s apar, mai degrab legate de afeciunea
care a obligat la descoperirea vasului.
Tromboza local i
Supuraiile plgii pot surveni n raport cu circumstanele interveniei.

Chirurgia funcional, reconstructiv i de transplant se bucur de rezultate de
excepie, tocmai datorit progreselor chirurgiei i perfecionrilor tehnicilor
63
vasculare.
**
64
5
SUTURILE VASCULARE
I. CADRU TEMATIC
SUTURA VASCULAR reprezint un procedeu tehnic elementar i
fundamental, de restabilire a integritii anatomice i funcionale a unui vas sanguin
(arter sau ven).

Orice perete vascular este structurat pe principiul unor tunici concentrice, diferit
dezvoltate pentru artere i vene, ceea ce le permite o difereniere anatomic i, respectiv,
funcional. Astfel :
A. ARTERELE prezint :
1. Tunica medie sau MEDIA, tunica cea mai bine reprezentat, alctuit din :
a. fibre elastice, care alctuiesc o reea fenestrat, ntre ochiurile creia se afl
b. fibre musculare, ceea ce realizeaz un complex pulsator activ-elastic.
Pe msur ce ne ndeprtm ctre periferie, spre arterele mici i arteriole, esutul
elastic se reduce n favoarea celui muscular, ceea ce justific mprirea arterelor n :
artere elastice i
artere musculare.
Tunica medie este cptuit de alte dou straturi sau tunici :
2. Tunica intern sau INTIMA, fin, alctuit dintr-un endoteliu nconjurat de esut
elastic, asigurnd o perfect continuitate i netezime a lumenului vascular,
compatibil cu un flux sanguin continuu, i
3. La exterior, tunica extern sau ADVENTICEA, reprezentat de un esut conjunctiv
organizat, care separ vasul de structurile vecine, fiind n acelai timp purttoarea
elementelor vasculare i nervoase :
vasa vasorum i
plexul nervos periarterial.

B. VENELE recunosc aceeai structur, cu cele trei tunici, cu specificarea ca tunica
medie este mai slab reprezentat i inseparabil de adventice ; n plus, peretele venos
este mai srac n esut elastic i muscular, este mai subire, mai uor de deprimat i mai
supus dilataiei ; spre deosebire de artere, venele sunt dotate cu valvule care asigur
fluxului sanguin un sens unidirecional.
C. DESCOPERIRI VASCULARE :
1. ARTERA AXILAR continu artera subclavicular de la mijlocul claviculei pn la
marginea inferioar a marelui pectoral, avnd 3 poriuni : supra-, retro- i
subpectoral.
65
direcia arterei este aproape orizontal cnd membrul superior se afl n abducie
de 90o;
linia de proiecie a arterei unete treimea anterioar cu cea mijlocie a bazei axilei
sau de-a lungul marginii anterioare a regiunii proase a axilei ;
A. Descoperire : incizie de ca 8 - 10 m n lungul proeminenei muchiului toraco-
brahial, de la nivelul unde acesta ncrucieaz marginea inferioar a marelui pectoral
pn la punctul cel mai profund al axilei ; se secioneaz teaca anterioar a coraco-
brahialului i a scurtei poriuni a bicepsului, se deprteaz muchii i, dup seciunea
foiei profunde a tecii, se ajunge pe arter, napoia nervului median.
2. ARTERA HUMERAL continu artera axilar, de la marginea inferioar a marelui
pectoral pn la 3 cm deasupra plicii cotului, dup ce a strbtut anul bicipital.
linia de proiecie se afl de-a lungul anului bicipital intern ;
A. Pentru descoperire n 1/3 intern a braului, incizia este de cca 6 m de-a lungul
proeminenei bicepsului, la 1 cm n afara proieciei arteriale ;
B. secionnd teaca anterioar a bicepsului, dup reclinarea intern a muchiului
i seciunea tecii posterioare bicipitale, se descoper artera humeral, ndrtul nervului
median.
3. ARTERA FEMURAL continu iliaca extern, de la nivelul arcadei crurale i pn la
nivelul inelului marelui adductor, de unde continu cu artera poplitee.
linia de proiecie se afl ntre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor,
situat pe condilul intern al femurului ;
Descoperirea vasului se poate face n mai multe segmente :
= n regiunea crural,
A. Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie, urcnd cu 1 - 2 cm i
deasupra arcadei ;
B. Seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i a foiei superficiale a fasciei
lata, ne conduce pe arter ;
= n triunghiul SCARPA,
A. Se descoper prin incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie dar la 10 - 12 cm sub
arcad ;
B. Seciunea fasciei superficiale, ndeprtarea n afar a muchiului croitor i
seciunea foiei posterioare a acestuia descoper vasul ;
= n canalul lui HUNTER,
A. Se face o incizie de ca 10 cm de-a lungul tendonului marelui adductor, pe
membrul inferior moderat flectat din genunchi i rotit n afar ; mijlocul inciziei trebuie
s se afle la nivelul orificiului superior al canalului HUNTER (aflat la 13 - 16 cm
deasupra condilului) ;
B. Se incizeaz fascia lata, se ndeprteaz croitorul nuntru, ceea ce ne ofer
acces asupra orificiului superior al canalului (situat ntre muchiul vast i adductor),
prin care ies nervul safen intern i artera genunchiului ;
C. Seciunea, pe sond canelat, a peretelui anterior al canalului, descoper
artera.
4. VENELE au aceleai tehnici de descoperire ca i arterele.

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei pot fi :
66
Refacerea peretelui arterial n cazul unei soluii de continuitate limitate.
Restabilirea continuitii trunchiului vascular atunci cnd el a fost complet
secionat sau extirpat.
Reimplantarea unui vas sau a unui grefon ntr-un trunchi vascular.
Realizarea unei comunicri directe ntre vase sau vas i grefon etc.
Orice restabilire anatomic a unui vas reclam respectarea unor PRINCIPII :
Sutura vascular trebuie s se realizeze numai pe perei vasculari de calitate ;
regularizarea tranelor de sutur trebuie s fie foarte economic fcut, cu
instrumente fine i tioase, fr efiloarea marginilor.
Pentru realizarea n bune condiii a unei suturi, vasele reclam eliberarea lor pe o
distan convenabil, n ambele sensuri, att pentru diminuarea tensiunilor din
suturi ct i pentru aplicarea comod i sigur a unor lauri sau pense vasculare ;
nu vom neglija s menionm c aceast eliberare trebuie efectuat circum-
ferenial, pstrndu-ne ntr-un plan subadventicial.
Identificarea vasului care trebuie descoperit poate ntmpina unele dificulti din
cauza unei circulaii colaterale dezvoltate, a edemului local posibil, a proceselor
inflamatorii care pot apare n jurul vaselor trombozate, ca i a unor anomalii
vasculare care trebuie identificate.
Plgile fr acces suficient asupra vasului impun realizarea unor incizii clasice de
descoperire vascular, chiar dac prsim cmpul oferit de leziunea prilor
moi.
Nu trebuie s uitm c orice sutur reduce lumenul vascular ; eforturile noastre
trebuie ndreptate spre limitarea acestei reduceri ; cnd aceast reducere
depete 50% din calibrul vasului apar tulburri ale gradientului circulator i
circulaia este pus sub semnul ntrebrii.
Stenoza este mai important n cazul unor soluii de continuitate sau a unor
incizii longitudinale dect n cele transversale ; n leziunile longitudinale
importante, patchurile sunt de preferat.
Orice sutur trebuie s ncarce toate straturile vasului i obligatoriu trebuie s
intereseze intima.
Sutura vascular trebuie s fie etan, factor care se realizeaz prin punerea n
contact a intimei : refacerea parietal obinut cu preul unei fenestrri sau a
discontinuitii intimei, favorizeaz trombozele.
Firele de sutur se nnoad ntotdeauna n afara lumenului vascular.
Sutura vascular poate pune n contact :
vase de acelai tip : arter-arter sau ven-ven ;
vase de tip diferit : arter-ven sau
vase cu proteze : arter-protez, arter-protez-arter sau arter-protez-ven etc.

INDICAIILE sunt foarte variate :
1. Chirurgia traumatismelor :
contuzii ale vaselor membrelor, n cursul variatelor forme de traumatisme sau
plgi directe.
2. n chirurgia cardio-vascular propriu-zis :
chirurgia marilor vase,
67
chirurgia vascular reconstructiv : trombendarterectomii, by-pass etc.
n accidentele embolice sau tromboembolice.
3. n chirurgia hipertensiunii portale i
4. n chirurgia visceral comun : transplante, accidente vasculare intraoperatorii etc.
CONTRAINDICAIILE sunt, i ele, foarte variate i se refer la :
Vasele mici, la care ligatura este mai simpl, n msura n care aceasta nu pune n
pericol vital sau funcional segmentul sau zona dependent vascular de acestea.
Vasele cu alterri importante ale peretelui.
PREGTIREA PREOPERATORIE este diferit, dup caz :
Pentru chirurgia traumatic, asigurarea unui minim volemic, a unor vene bine
cateterizate i stabilirea unei compatibiliti sanguine, sunt singurele msuri
logice.
Pentru interveniile programate, pregtirea preoperatorie este diferit, n raport
cu datele afeciunii i ale bolnavului. Trebuie foarte bine revizuite elementele
mecanismelor de coagulare, asigurarea unui minim volemic i a unor funcii
viscerale compatibile.
Pentru leziunile intraoperatorii nu se pun n discuie elementele de pregtire
preoperatorie.
VI. ANESTEZIE
Alegerea tipului de anestezie se va face n raport cu indicaia, zona de aciune i
datele oferite de bolnav. Toate tipurile de anestezie pot fi luate n consideraie, cu
meniunea c trebuie s adoptm o mobilitate fireasc pentru a trece la un alt tip de
anestezie, n momentele n care modalitatea iniial se dovedete nesatisfctoare.
n cele din urm, chirurgul are de ales ntre ANESTEZIA LOCAL, ANESTEZIA
DE CONDUCERE i ANESTEZIA GENERAL, n raport cu situaiile pe care le
are de rezolvat.

VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de intervenii mijlocii sau mari, dup caz.
SPECIAL :
pense vasculare fine, pense n unghi drept, foarfeci fine, METZENBAUM,
clampe vasculare traumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NELATON, nururi sau anse din silastic,
ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vrf rombic sau n form de
glon) parafin etc.
lup sau microscop operator,
trus de microchirurgie,
aspirator de calitate etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal sau dup caz.
68
ECHIPA OPERATORIE :
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului.
IX. TEHNIC
1. Sutura arterei axilare secionate accidental
2. Sutura venei femurale lezat lateral
1. SUTURA ARTEREI :
A. Descoperirea arterei prin plaga accidental sau prin descoperire reglat,
eviden-iaz zona de efracie, pe care o vom reduce la tcere prin compresiune simpl ;
dup realizarea acestei hemostaze provizorii, se va elibera cmpul operator, ceea ce
permite aplicarea unor buldogi deasupra i dedesubtul soluiei de continuitate arterial ;
ne asigurm de eliberarea cmpului de snge i cheaguri i de o lumin suficient ;
perfectm hemostaza provizorie prin replasarea buldogilor sau a unor tourniqueturi.
B. Disecia i eliberarea capetelor vasculare i a arterei n lungime i
circumferenial, creeaz premisele pentru restabilirea continuitii vasculare.
C. Regularizarea capetelor vasculare secionate se face cu mult acuratee i
economicitate.
D. Apropierea penselor vasculare permite punerea n contact a capetelor
vasculare ; mai departe,
E. Se aplic dou puncte de fixare, care aduc n contact capetele vasculare, la
nivelul flancurilor arteriale.
F. n timp ce ajutorul pune n uoar tensiune firele de flanc, se realizeaz sutura
pe trana anterioar, cu fire separate, nnodate imediat sau puse pe pense, fire trecute la
distan de 1 mm unul de altul i la 1 mm de marginea vasului.
G. Se rotesc de 180o firele de margine nct trana deja suturat devine
posterioar, iar cea posterioar apare n planul operator ; se realizeaz sutura ntre firele
de margine, n acelai mod ca pentru timpul precedent, ceea ce perfecteaz sutura.
H. Se declampeaz vasul, mai nti distal i apoi proximal, i se constat punctele
de fug vascular ; la nevoie, se aplic puncte de etanare suplimentar sau, dac
sngerarea nu este important, se ateapt cele 5 minute vasculare pentru realizarea
etaneitii adevrate.
I. Refacerea anatomiei locale ncheie intervenia chirurgical, cu sau fr drenaj.
2. SUTURA VENOAS :
A. Descoperirea venei femurale n triunghiul SCARPA :
Incizie de 8 10 cm, pe linia de proiecie a pachetului vasculonervos femural,
respectiv linia dintre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului,
la baza coapsei, n triunghiul lui SCARPA, delimitat :
muchiul gracilis (intern).

Vena este elementul cel mai intern al pachetului.
Seciunea aponevrozei crurale, condui de pulsaiile arterei femurale, ne conduce
pe ven.
Se elibereaz vena pe distan suficient, dup eliberarea cmpului operator de
69
cheagzru i snge.
B. Se aplic o pens SATINSKI lateral, n aa fel nct aceasta s oblitereze
defectul venos dar s permit i un flux venos eficient.
C. Se realizeaz un fir de unghi, dup care
D. Se continu sutura peretelui venos cu ajutorul unui surjet simplu, foarte fin, n
care punctele de ncrcare parietal se afl la ca 1 - 1,5 mm unul de altul i la 1 mm de
marginile defectului venos ; surjetul odat terminat, se nnoad cu el nsui sau cu un fir
suplimentar.
E. Relaxarea pensei vasculare ne d relaii asupra etaneitii suturii noastre i,
dup caz, aplicm firele suplimentare de etanare sau ateptm cele 5 minute
vasculare.
F. Refacerea anatomiei locale decurge dup regulile obinuite.
X. VARIANTE TEHNICE
ARTERELE :
n locul celor dou fire de margine, se pot trece trei fire de reper i fixare,
echidistant, pe capetele vasculare, dup care, rnd pe rnd, ntre firele respective, se
perfecteaz sutura celor trei laturi ; dei pare mai laborioas, modalitatea implic o
rsucire mai limitat a vasului.
Firele separate pot fi nlocuite cu surjet, dar acesta reclam o atenie special :
firul prea strns poate reduce din lumenul vasului, cel prea larg compromite
etaneitatea ; este mai bine s se realizeze cte un surjet pe fiecare treime din
circumferin, utiliznd trei ace diferite.
Firele suplimentare aplicate pentru etanarea suturii trebuie s intereseze mai
ales adventicea, realiznd un adevrat petec de acoperire a defectului.
Sutura n feston realizeaz o sutur cu gulera exterior, cu o bun asigurarea a
continuitii intimei, dar reduce destul de mult calibrul arterial.
Patch-ul venos fixat cu surjet la periferia seciunii arteriale poate realiza o
recalibrare a vasului ngustat.
VENELE :
Sutura cu fire separate este mai rar utilizat.
Utilizarea unor inele metalice sau din plastic pentru a menine linia de sutur
eaplatisat.
Sutura fr sutur se realizeaz prin intubarea capetelor venoase, cu ajutorul
unor manoane metalice.
MICROCHIRURGIA a schimbat n mod esenial problematica suturilor
vasculare, aceasta permind suturi pe vase cu calibru din ce n ce mai mic. Chiar pentru
serviciile neprofilate, folosirea unei lupe poate fi de un real folos.
VARIANTE DIVERSE pot fi luate n discuie, n legtur cu folosirea grefoanelor
vasculare.

Acestea pot fi consemnate, n funcie de modalitile etiologice sau operatorii :
Dificulti deosebite n apropierea capetelor vasculare pot apare atunci cnd
suntem nevoii la regularizri sau sacrificii importante de esut ; diseciile mai
ntinse, ligatura unor comunicante sau transpoziia vasului pe alte planuri pot
70
ameliora situaia dar numai n anumite limite ; altfel, suntem obligai la
utilizarea unor intermediari venoi sau a unor grefoane.
Efiloarea tranelor de seciune, prin ncrcarea timid a esutului vascular
poate implica suturi repetate, mai puin indicate.
ncrcarea incorect a pereilor vasculari poate duce la realizarea unor suturi
grosolane, neregulate, surse de tromboze ulterioare sau de strmtorri importante
ale vaselor.
Embolia grsoas sau cu cheag sanguin adevrat, care se formeaz intraoperator,
poate determina accidente pasagere sau, dimpotriv, fatale, dup caz, n raport cu
gravitatea embolizrii.
Hemoragia intraoperatorie trebuie stpnit conform regulilor de chirurgie
vascular cunoscute.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan particular i vizeaz
reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate i, mai ales, limitarea sau ndeprtarea
riscului trombotic.
Asigurarea unei volemii corecte este de cea mai mare importan.
Administrarea heparinei, cel puin 2 - 3 zile sau mai mult, postoperator, continu
heparinizarea nceput n timpul operaiei i se va face sub controlul
coagulogramei.
Dextranul cu greutate molecular mare are valoare de terapie antisludge, de
reducere a rezistenei periferice i de diminuare a vscozitii sanguine.
Asigurarea unei oxigenri corecte i
Evitarea scderilor tensionale, sunt msuri de avut n vedere.
Repaosul dublat de mobilizarea activ i precoce, poate asigura un mers
postoperator dintre cele mai simple.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot surveni, legate de subiect dar i de
intervenia n sine :
Sngerarea i hematomul infiltrant sunt posibile prin cedarea unor fire de sutur.
Tromboza vascular este mai frecvent n cazul vaselor mai mici.
Supuraiile locale pot mbrca diverse aspecte, de gravitate diferit.
Emboliile cu punct de plecare n zona suturat pot fi o realitate.
Gangrena distal prin embolizarea vasului, sub sutura realizat, poate antrena
amputaia segmentului de membru, ntr-un interval de timp greu de apreciat.

SECHELELE POSTOPERATORII pot aprea, mai degrab legate de afeciunea
care a obligat la intervenie asupra vasului.
Tromboza local este manifestarea cea mai frecvent i este legat de
comemorativele n care sutura vascular a survenit.
71
Sutura vascular este un gest chirurgical de rutin att pentru serviciile
specializate ct i pentru cele generale.
Rezultatele i prognosticul suturilor vasculare sunt legate de circumstanele n
care sutura vascular a survenit.
**
72
6
EMBOLECTOMIA ARTERIAL PERIFERIC
I. CADRU TEMATIC
Dac accidentul embolic a fost descris pentru prima oar de ctre HARVEY, n
1628, LABEY este cel care a fcut prima embolectomie (1911). Descoperirea heparinei
(1916) i aplicarea ei n practic (BEST, 1936) a ameliorat mult datele patologiei
vasculare, dar embolectomiile practicate prin acces vascular direct au fost, vreme
ndelungat, dominate de valori de morbiditate i mortalitate foarte mare. Progresele
chirurgiei vasculare i nu mai puin introducerea cateterului cu balona n practic
(1963), au simplificat i ameliorat, n mod esenial, patologia i rezultatele
dezobstruciilor vasculare.
EMBOLECTOMIA ARTERIAL este intervenia chirurgical care are drept scop
ndeprtarea unui obstacol mobil care obstrueaz ntregul lumen arterial.

(Vezi Cap. II. 4. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este dublu :
ndeprtarea obstacolului embolic, mobilizat pe cale centrifug ntr-un punct de
stop arterial :
locul de diminuare a calibrului vascular sau
de schimbare a direciei acestuia.

asigurarea libertii de lumen att n amonte ct i n aval de obstacolul embolic.
PRINCIPIILE care guverneaz embolectomiile :
Intervenia nu se adreseaz obstruciilor cu caracter cronic, cu obstacol dezvoltat
la nivelul peretelui arterial, care beneficiaz de alte tipuri de intervenii.
Ischemia de sub obstacol trebuie s se afle ntr-un stadiu reversibil, marcat de
cteva elemente :
complicaia s se afle ct mai aproape de perioada de debut, care nu trebuie
s se situeze dincolo de 6 sau maximum 8 ore,
segmentele aflate n ischemie trebuie s aib pstrate sensibilitatea i
motilitatea,
masele musculare s-i fi pstrat supleea (dac este vorb de extremiti),
s nu se fi instalat hiperpotasemia, acidoza i insuficiena renal.

Sediul embolizrii trebuie precis stabilit.
Indiferent de momentul interveniei, aceasta nu poate nlocui tratamentul medi-
73
camentos al afeciunii care st la originea accidentului embolic.
Starea cardiac trebuie ameliorat corespunztor, asigurndu-se un minim
tensional de 100 mm Hg.
Anestezia folosit trebuie s fie de calitate.
Tehnica embolectomiei trebuie s fie riguroas, bine codificat i perfect
stpnit, pentru a nu induce complicaii suplimentare.

INDICAIILE se refer la emboliile :
1. Bifurcaiei aortice,
2. Arterelor iliace,
3. Arterelor femurale i poplitee,
4. Axilare i humerale ca i ale
5. Mezentericii superioare i
6. Arterelor renale.
CONTRAINDICAIILE au n vedere :
1. Emboliile arterelor :
radial i cubital,
ale tibialei i pedioasei.
Emboliile arterei splenice.
2. Bolnavii cu tensiune arterial foarte sczut : 50 - 60 mmHg.
3. Pacieni cu multiple embolii viscerale i periferice.
4. Insuficiena cardiac cu fenomene de ischemie acut a unui membru inferior iniial
fr puls periferic.
5. Emboliile ajunse n stadii tardive, cu gangren incipient, stare de oc sau confuzie
mintal.
6. Bolnavii cu sindrom humoral de tip hiperpotasemie, acidoz i elemente de
interesare renal etc. nu beneficiaz de dezobstrucii ntruct revascularizarea poate
spla teritorii mari de necroz tisular i poate antrena n circulaie metabolii care
realizeaz sindromul de revascularizaie.
PREGTIREA PREOPERATORIE este absolut obligatorie i necesar pentru a
pune bolnavul n condiii ct mai favorabile pentru a suferi o intervenie chirurgical i,
n consecin, o agresiune suplimentar ; nu trebuie s uitm c, de multe ori, subiecii
care fac embolie i pot beneficia de intervenia de dezobstrucie sunt bolnavi internai n
spital, aflai sub tratament i uneori urmare a ameliorrii funciilor cardiace, ceea ce este
un factor favorabil, ntruct cei aflai n afara mediului spitalicesc ajung prea trziu n
serviciile de specialitate pentru a mai beneficia de embolectomie.
Pregtirea general se bazeaz pe tratamentul medical, care poate mbunti,
prin el nsui, condiiile circulatorii ale unui segment, dar nu va fi prelungit peste limita
a 6 ore de la producerea accidentului, dac ameliorarea nu este evident. Acesta const
din :
Analgezia major cu morfin, mialgin, fortral etc., unul din primele gesturi.
Administrarea unui bolus iniial de heparin de 5 - 10.000 UI este benefic ; n
cazurile n care intervenia de dezobstrucie ntrzie, se va continua administrarea
74
heparinei n perfuzie continu.
Heparina poate fi asociat cu antiangregantele plachetare sau, n cazurile cu
contraindicaii pentru heparin, se va merge numai pe antiagregante, de tip
dextran i dipiridamol.
Vasodilatatoarele sunt controversate ca efect.
Antispasticele nu pot lipsi din schema terapeutic.
Reechilibrarea hidro-electrolitic i volemic, pentru asigurarea unei stabiliti
tensionale i a unui flux urinar satisfctor va fi realizat conform necesitilor i
bilanurilor efectuate ; vom fi ateni la combaterea hiperpotasemiei i evitarea
acidozei.
Susinerea unei funcii cardiace i renale compatibile cu o intervenie care poate fi
destul de ocant contribuie la o bun pregtire preoperatorie.
Pregtirea local :
Se va evita nclzirea membrului respectiv, ntruct fenomenele de degradare
tisular se pot accentua ; dimpotriv, cnd putem realiza o refrigerare local,
aceasta este mult mai benefic.
Embolectomia implic raderea zonelor proase ale zonelor, ale abdomenului,
genitalelor i a ambelor membre inferioare, pe o suprafa ct mai ntins.
Toaleta larg, comun pentru orice intervenie chirurgical este absolut necesar.
VI. ANESTEZIE
Anestezia trebuie individualizat de la caz la caz, n context cu datele oferite de
un examen clinic i paraclinic complex.
ANESTEZIA LOCAL este cea mai indicat i mai folosit, cu att mai mult cu ct
majoritatea pacienilor cu embolii sunt vrstnici i cu stare general precar ; ea
poate reprezenta un factor de troficitate local benefic ; medicul anestezist poate
ameliora acest tip de analgezie, n raport cu datele bolnavului.
ANESTEZIA GENERAL asigur stabilitatea funciilor vitale dar poate fi, prin ea
nsi, un factor de risc de care trebuie s inem seama.
ANESTEZIA DE CONDUCERE :
Rahianestezia este mai rar indicat ntruct induce modificri tensionale impor-
tante i favorizeaz fenomenele de furt vascular.
Anestezia peridural, prin stabilitatea tensional pe care o asigur poate fi mai
avantajoas, mai ales n varianta continu, pe cateter.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mijlocii este suficient.
SPECIAL - trusa complet pentru intervenii vasculare este absolut necesar :
= pense vasculare fine, pense n unghi drept, foarfeci fine METZEMBAUM,
= clampe vasculare atraumatice, bull-dogi, SATINSKY etc.,
= sonde FOGARTY, decolatoare, sonde NLATON, nururi sau anse din silastic,
= ace sertizate fine, portace speciale (mai fine, cu vrf rombic sau n form de glon)
parafin etc.
= lup sau microscop operator,
= trus de microchirurgie,
75
= aspirator de calitate etc.
= sonde cu balona, proteze vasculare, clipuri de diverse dimensiuni etc.
BOLNAVUL :
n decubit dorsal comun, cu membrele inferioare moderat deprtate dar pregtite
de la nceput, gata n orice moment pentru a intra n cmpul operator, indiferent
de partea pe care intervenim ;
membrele superioare n abducie, pe supori, pentru asigurarea perfuziei venoase
i a aparatului de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu segmentul embolizat.
2. AJUTOARELE - de partea opus.
n timpul interveniei, operatorul i poate schimba locul sau, pentru anumite
segmente i tehnici, unii timpi se pot efectua concomitent bilateral.
IX. TEHNIC
Embolectomie de bifurcaie de aort, pe cale indirect, retrograd, bifemural
A. CALEA DE ABORD - incizia de descoperire a ambelor artere femurale n
triunghiul SCARPA realizeaz un cmp suficient i confortabil.
Se practic o incizie de 8 - 10 cm pe linia de proiecie a pachetului vaculo-nervos
femural, dintre mijlocul arcadei crurale i tuberculul adductorilor, situat pe
condilul intern al femurului, n triunghiul SCARPA, delimitat de ;
muchiul gracilis (intern) ;

B. Seciunea pielii, a esutului celular subcutanat i a foiei superficiale a fasciei
lata, ndeprtarea n afar a muchiului croitor i seciunea foiei posterioare a acestuia
descoper vasul, elementul cel mai extern al pachetului ; izolarea arterei pe distan
conve-nabil i circumferenial, trebuie efectuat cu deosebit acuratee i minuie
pentru a nu mai reveni asupra acestui timp important.
C. ASIGURAREA vasului cu nururi montate pe tourniquet-uri i strngerea
dozat a acestora.
D. SECIUNEA ARTEREI se face transversal, pe peretele anterior, suficient de
larg pentru a permite manevrele de dezobstrucie ; dac artera este nepulsatil, se poate
deschide fr clampare ; vasul apare gol i ne permite o inspecie de orientare ; timpul
poate interesa numai una sau, concomitent, ambele artere femurale, aceast ultim
variant prndu-ne mult mai avantajoas i mai rapid, chiar dac uneori poate prea
inutil.
E. DECLAMPAREA n aval a vaselor, interesnd i femurala profund, ne arat
starea permeabilitii distale, cu dou variante :
= permeabilitate satisfctoare, cu flux sanguin retrograd satisfctor, ceea ce ne
oblig la reclamparea vasului, fr alte manevre, sau
= dac fluxul distal nu este satisfctor, cu ajutorul sondei FOGARTY, se realizeaz
dezobstrucia distal, pn la obinerea unui flux sanguin corespunztor, demon-
strativ pentru permeabilitatea asigurat ; se termin acest timp prin introducerea
76
unei cantiti de 1500 - 2000 de UI de heparin diluat n 60 80 ml de ser
fiziologic, cu reclamparea trunchiului arterial.
F. EMBOLECTOMIA PROPRIU-ZIS :.
1. Declamparea vasului (de data aceasta numai pe o parte), ne arat absena total a
fluxului arterial.
2. Se introduce sonda FOGARTY cu balonaul dezumflat (balonaul sondei se
controleaz n prealabil), pe distan corespunztoare, respectiv pn cnd se
consider zona bifurcaiei aortice bine depit.
3. Se umfl balonaul sondei, dup care, exteriorizarea sondei ne va aduce n cmpul
operator embolusul, urmat de un jet de snge, mai mult sau mai puin viguros, care
ne ofer relaii asupra eficienei embolectomiei ; n caz de flux arterial nesatisfctor,
manevra de embolectomie se va repeta, pn la obinerea rezultatului scontat sau
numai dup
4. Efectuarea aceluiai timp de partea opus.
G. CONTROLUL PERMEABILITII BILATERALE, cu ambele artere deschise
i purjate, ne permite trecerea la timpul urmtor,
H. REFACEREA CONTINUITII VASCULARE, prin sutur arterial comun,
i declamparea distal apoi proximal a vaselor, ceea ce va da und verde fluxului
sanguin, atestat de recolorarea rapid a extremitii afectate i de perceperea unui puls
distal sub linia de sutur i la nivelurile la care pulsul era prezent nainte de accidentul
embolic.
I. SUTURA PRILOR MOI, cu sau fr drenaj, ncheie intervenia propriu-zis.
J. CONTROLUL EMBOLUSULUI ne poate da relaii asupra vechimii, integritii
sale etc.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Embolectomia se poate realiza n dou mari variante :
1. Embolectomie direct, care presupune abordarea arterei chiar la nivelul
obstacolului, lucru nu ntotdeauna posibil i mai rar folosit astzi, i
2. Embolectomia indirect, cu abordarea arterei la distan de obstacol (distal cel mai
frecvent), posibil graie sondelor FOGARTY sau a unora improvizate.
B. Variante dup sediul trunchiurilor arteriale : trunchiurile importante ale
viscerelor abdominale (mezenteric superioar, renal etc.) vor fi abordate prin
laparotomii.
C. Embolectomia fr FOGARTY presupune utilizarea unor sonde NLATON
secionate la capt sau a unor tuburi din plastic comune, montate la seringi mari sau alte
surse de aspiraie ; sigur c aceste tuburi improvizate au marele dezavantaj c pot
deplasa embolusul n alte segmente vasculare.
D. Seciunea arterial longitudinal sau
E. Folosirea unui patch venos pentru acoperirea defectului arterial pot fi
reclamate de situaii speciale.
F. DEZOBSTRUCIA VENOAS poate fi, uneori, necesar i ea trebuie s o
precead pe cea arterial.
ntruct n practic ne-am confruntat mai ales cu emboliile iliace sau de
bifurcaie i pentru c nu ntotdeauna dotarea de care dispunem este corespun-
ztoare, nu putem afirma c, uneori nu am mobilizat, n mod nedorit, un embolus.
77
Este aproape clasic situaia n care se intervine pentru o obstrucie unilateral,
pentru ca, odat cu sutura vasului dezobstruat s sesizm obstrucia de partea
opus, ceea ce explic prezena unui embolus flotant de bifurcaie, deplasat prin
manevrele noastre ; este motivul pentru care susinem, dac nu abordul sistematic
bilateral, cel puin, pregtirea i asigurarea tuturor condiiilor tehnice pentru
realizarea lui, la un moment dat.

Incidente neplcute pot fi legate de o descoperire vascular incorect.
n cazurile n care accesul asupra arterei nu este convenabil, se va prsi calea
direct i se va recurge la o modalitate indirect.
Fragmentarea embolusului presupune repetarea manevrelor de dezobstrucie i
ndeprtare a embolusului restant.
Ruptura unei intime deja alterate poate impune intervenii suplimentare pe care
chirurgul trebuie s le poat efectua.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie s in seama de faptul c asemenea
bolnavi se afl ntr-o stare de risc permanent, mai ales datorit circumstanelor induse de
tratamentul corect instituit, care mrete fora de contracie a inimii i poate mobiliza
embolusuri tolerate un timp ndelungat.
Tratamentul general viznd reechilibrarea hidro-electrolitic, volemic, asigurarea
fluxului urinar corect, asigurarea unei bune oxigenri i tratamentul celorlalte
deficite viscerale va continua la parametrii cunoscui.
Tratamentul anticoagulant trebuie s continue un timp suficient, 5 - 7 zile cu
heparin i apoi cu trombostop, avnd n vedere c trombozrile postoperatorii
survin n primele 10 - 14 zile ; pentru evitarea accidentelor hemoragice se poate
folosi heparinizarea discontinu.
Tratamentul cardiac va avea n vedere digitalizarea, fr a fora compensarea, care
poate antrena accidente embolice repetate.
Urmrirea evoluiei locale a plgii i a irigaiei membrelor inferioare, cu
consemnarea pulsului periferic, reprezint msuri de ngrijire curent.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt de ateptat la aceti bolnavi fragili,
cu multiple deficite organice :
Insuficiena renal acut poate surveni prin blocarea tubilor renali cu produi de
precipitare tisular consecutiv ischemiei ; reclam alcalinizarea urinii, diurez
forat sau, n caz de eec, rinichi artificial ; nu trebuie s excludem i posibilitatea
unei embolii concomitente a arterelor renale.
Acidoza hiperpotasemic poate fi urmarea revascularizrii i poate antrena
decesul bolnavului pe care l consideram salvat ; de aici necesitatea monitorizrii
cardiace i surprinderea accidentelor n faz incipient.
Complicaiile pulmonare sunt posibile prin microembolizri, prin tulburrile
atelectatice sau de staz pulmonar.
78
Eecul interveniei se semnaleaz uneori i se datoreaz ischemiei prin
trombozare arteriolar i a ramurilor mici, chiar dac am reuit eliberarea
trunchiului principal.
Embolia iterativ nu este rar.
Dac ischemia a fost sever i mai de durat, repermeabilizarea poate antrena un
edem al maselor musculare, fapt care, petrecut n chinga inextensibil a fasciilor,
poate antrena i mai mult tulburrile ischemice i necrozele musculare ; uneori,
fasciotomia decompresiv poate fi necesar.
Tulburrile neurologice sau trofice pot fi puse pe seama ischemiei mai mult sau
mai puin prelungite ; necrozele insulare sau mai limitate pot fi rezolvate prin
excizii-sutur de diverse ntinderi sau, dup caz, amputaia nu poate fi evitat.

Embolia arterial este un accident sever care poate pune n discuie riscul vital, ca
i riscul anatomic i funcional al unui viscer sau membru periferic.
Embolectomia poate rezolva n mod fericit episodul acut, cu restabilirea libertii
de lumen vascular dar nu i suferina de fond, bolnavul reintrnd n condiia
patologic de dinainte de accident.
Cu toate acestea, probabil c tratamentul mai corect la care bolnavul este supus
dup un episod att de serios, impunerea i acceptarea unor anumite condiii de
via, s fac din bolnavul nostru, mai rar, un candidat la embolii iterative ; sau c
acestea repetate, nu mai las bolnavul s ajung din nou pe masa de operaie.
Sechelele semnalate in mai ales de condiia circulatorie a bolnavului i pot avea
diverse tipuri sau grade de manifestare.

Att rezultatele ct i prognosticul trebuie privite n contextul bolnav-afeciune
emboligen ; bolnavul rmne marcat de condiia sa de cardiac.
Ele trebuie considerate drept bune sau favorabile, att timp ct este vorba de
intervenii curente care scot bolnavii dintr-o stare critic sau salveaz extremiti,
altfel condamnate.
79
7
SAFENECTOMIA INTERN PENTRU VARICE
I. CADRU TEMATIC
Mult vreme s-a considerat c, pentru a rspunde unor factori patogenetici i a
evita recidivele, interveniile pentru varicele membrelor inferioare trebuie s suprime
ntreaga reea venoas superficial. Achiziiile moderne, n care sistemul venos nu mai
este privit ca un simplu sistem tubular ci unul activ, supus unor influene neuro-
endocrine, chirurgia varicelor acord o importan primordial refluxului sanguin i
rezolvrii punctelor de comunicare dintre cele dou sisteme venoase, superficial i
profund, minimaliznd safenectomia complet. n realitate, refluxul sanguin, mai ales la
nivelul gambei, nu se produce direct n trunchiul safen ci n unele tributare ale acesteia.
n limbaj comun, avnd n vedere c segmentul terminal al venei, respectiv crosa
safenei, este o parte component a vasului, denumirea de crosectomie cu safenectomie
intern pentru varice, aa cum o ntlnim chiar n tratatele chirurgicale de marc, este o
tautologie, acceptabil numai n msura n care ea subliniaz participarea crosei safene
la patogenia varicelor i obligativitatea crosectomiei, ca timp principal al interveniei.
Chirurgia varicoas a preocupat pe muli chirurgi, este una dintre cele mai
frecvente intervenii chirurgicale i poate fi realizat prin numeroase procedee, unele
complete sau mai puin complete. Smulgerea safen sau strippingul acesteia reprezint
un factor de progres n chirurgia varicelor. Dei tehnica era cunoscut de mult vreme,
BABCOCK, n 1940, este cel care a preluat-o, a perfecionat-o i a introdus-o n
tratamentul chirurgical al varicelor, pentru ca tehnica s-i afle aplicarea i n alte
domenii chirurgicale (esofag .a.). n ultimele decenii, progresele chirurgiei varicoase nu
s-au lsat ateptate, n prezent tehnicile mai simple i mai puin agresive, permit o
chirurgie ambulatorie, dominat de factorii conservatori i estetici.

A. VENA SAFEN INTERN, MARE sau SAPHENA MAGNA, mpreun cu
SAFENA EXTERN, MIC sau PARVA, rezum ntreaga circulaie de ntoarcere
superficial a membrului inferior.
Originea venei safene interne se afl n vena marginal intern, situat naintea
maleolei interne, ven care rezum, prin venele pedioase, circulaia de ntoarcere
superficial a piciorului ;
Vena se termin la ca 2,5 cm dedesubtul i n afara extremitii interne a arcadei
crurale, n triunghiul lui SCARPA, sub forma CROSEI SAFENE ; aceasta
realizeaz o curb cu concavitatea caudal,
strbate orificiul cel mai mare al FASCIEI CRIBRIFORMIS, GAURA OVAL,

limitat n afar i n jos de LIGAMENTUL FALCIFORM ALLAN BURNS i
80
se vars n vena femural ntr-un unghi ascuit.
Linia de proiecie a venei, ntre punctele de origine i de vrsare, ocup faa
antero-intern a membrului inferior, de la nivelul jumtii arcadei crurale, pn
la marginea anterioar a maleolei interne.
Pe traseul su, deosebit de lung, vena are un numr de valvule (ntre 10 - 15 sau
chiar peste 20), care faciliteaz naintarea antigravitaional a coloanei de snge,
ultima valvul i cea mai important aflndu-se la vrsarea n vena femural ;
valvulele se atrofiaz odat cu vrsta i devin insuficiente n cadrul bolii
varicoase.
De la origine, unde vena msoar ca 3 - 4 mm n diametru, calibrul vasului crete
treptat, datorit afluenilor pe care-i primete, pentru a ajunge la nivelul crosei, la
un diametru normal de 6 - 10 mm, mult mrit n cadrul bolii varicoase.
Pe tot traiectul su, vena are o situaie superficial i se afl ntre piele i
aponevroz, n plin esut subcutanat.
Afluenii venei sunt destul de numeroi :
= cei mai muli provin din safena extern, dintre care cel mai important este cel de
la nivelul treimii distale a gambei ;
= la nivelul crosei, vena mai primete 5 - 6 aflueni :
vena epigastric superficial, retrograd,
venele ruinoase superficiale, intern i extern,
vena circumflex superficial i
vena safen accesorie, inconstant.

= ntre sistemul venos superficial i cel profund se realizeaz o comunicare perma-
nent, controlat, prin intermediul COMUNICANTELOR sau
PERFORANTELOR, care strbat fasciile gambei i ale coapsei ; n insuficiena
venoas, comunicantele devin insuficiente i ngreuneaz condiiile circulatorii
ale membrului inferior.
Pe parcursul su vena este nsoit de :
nervul safen accesoriu (la nivelul gambei),
un ram al musculo-cutanatului extern (la nivelul genunchiului) i de
multiple vase i ganglioni limfatici (la nivelul crosei).

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de :
Suprimarea principalului colector venos superficial al membrului inferior,
devenit insuficient, ceea ce permite degajarea sistemului profund de sarcina de a
prelua circulaia venoas superficial i duce la micorarea hiperpresiunii din
sistemul profund.
Intervenia, ca atare, vizeaz trunchiul safen n ntregime, de la origine i pn la
vrsare, ct i toate trunchiurile aferente.
Chirurgia modern nu mai este att de categoric pentru suprimarea trunchiului
safen n totalitate, unele situaii acceptnd safenectomia parial, respectiv numai
pn la nivelul genunchiului, dar cu rezolvarea vaselor varicoase ale gambei.
PRINCIPIILE :
n cazul strippingului, intervenia se realizeaz prin smulgerea subcutanat a
trunchiului venos principal, cu ajutorul unui instrument special, metalic sau din
81
plastic, care se introduce prin lumenul venei.
Smulgerea nu se face prin invaginarea peretelui vascular ci prin plisarea venei, pe
msura smulgerii ; traciunea de smulgere trebuie exercitat nu asupra peretelui
venos ci asupra instrumentului.
ntruct presiunea din ambele sisteme venoase, profund i superficial este destul
de crescut, punctele de comunicare dintre acestea trebuie bine precizate iar
intervenia chirurgical trebuie s se desfoare dup un anumit plan, pentru a
evita, n cel mai nalt grad, revrsarea necontrolat a sngelui n spaiul
subcutanat.
Este de preferat ca intervenia s se realizeze unilateral pentru o edin
operatorie pentru a evita eventualele complicaii cu punct de plecare ntr-o
suprafa sngernd ntins.
Intervenia poate fi dus la bun sfrit, n situaii favorabile, numai cu ajutorul a
dou incizii, la nivelul crosei i, respectiv, la origine ; alteori, n raport cu
amploarea dilataiilor varicoase, aceste incizii nu sunt suficiente i sunt necesare
incizii intermediare, oricum cu mult mai puin delabrante sau disgraioase dect
o incizie pe toat nlimea membrului inferior.
Intervenia trebuie s se desfoare n afara unor pusee inflamatorii sau ct mai
departe de acestea.

INDICAIILE MAJORE sunt reprezentate de boala varicoas necomplicat,
respectiv de :
1. Varicele voluminoase sau mijlocii cu tulburri funcionale evidente.
2. Insuficiena venoas superficial fr rspuns la tratamentul medicamentos i fizical.
3. Tromboza varicoas, indicaie de urgen dac procesul trombotic a fost surprins n
primele zile sau, dup stingerea fenomenelor inflamatorii cu caracter acut ; de
remarcat, totui, c tromboza varicoas reclam alte tehnici, diferite de stripping,
irealizabil n astfel de situaii.
4. Insuficiena venoas cronic cu sindrom posttrombotic incipient, cu varice
voluminoase, ca o indicaie relativ ; n astfel de situaii intervenia limitat la
sistemul superficial nu mai este suficient i trebuie asociate proceduri diverse care
se adreseaz comunicantelor i sistemului profund.
CONTRAINDICAIILE :
1. Exist o contraindicaie absolut pentru stripping i aceasta este reprezentat de
varicele voluminoase sau foarte voluminoase cu multiple colaterale sub tensiune.
n astfel de situaii, problemele de estetic devin secundare ; strippingul
poate induce pierderi sanguine necontrolabile, ceea ce ne va obliga la incizii
suplimentare de hemostaz care complic mai mult lucrurile ; este de preferat s
recurgem la alte soluii, urmrind extirparea safenei din aproape n aproape, cu
controlul perfect al sngerrii ; importana acesteia nu trebuie minimalizat i
subliniem faptul c nu putem conta pe pansamentul compresiv care, indiferent de
ct ar fi de strns, nu poate contracara presiunea din sistemul venos profund.
2. Afeciuni generale care contraindic orice intervenie chirurgical : cardiopatii
severe, hipertensiune arterial major, neoplasme, insuficien hepato-renal,
sarcin etc.
82
3. Afeciuni ale aparatului circulator : boala trombo-embolic cu episoade repetate i
grave, arteriopatii ale membrelor inferioare etc.
4. Sindromul posttrombotic cu leziuni avansate de tip trofic.
5. Bolile hematologice.
Pregtirea general are n vedere corectarea diverselor deficite organice, n raport
cu datele prezentate de bolnav. O atenie particular trebuie acordat tulburrilor de
coagulare i obezitii, care sunt factori de risc important pentru intervenie.
Cazurile cu pusee inflamatorii repetate reclam vaccinarea nespecific.
De asemeni, se vor trata toate focarele de infecie susceptibile de a antrena
complicaii septice postoperatorii.
Pregtirea local trebuie s nceap cu mult timp nainte de operaie i const n
prescrierea repausului fizic, postural, pentru ameliorarea microcirculaiei i a circulaiei
de ntoarcere, ca i a fenomenelor inflamatorii fruste.
Igiena local i raderea complet a membrului inferior i a zonelor genitale
externe este obligatorie.
Preoperator, cu ajutorul unor trasoare colorate, se repereaz, pe bolnavul n
ortostatism, trunchiurile varicoase care trebuie rezecate i punctele de comunicare
i reflux.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridural sau rahianestezia comun sau
dirijat, unilateral, este cel mai frecvent folosit de noi.
ANESTEZIA GENERAL este mai rar indicat, pentru cazuri particulare.
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL este preferat de unii
practicieni.
Unele precauii sunt necesare :
Urmrirea atent i continu a bolnavului.
Controlul repetat al parametrilor obinuii : puls, tensiune, respiraii, coloraia
tegumentelor i a mucoaselor etc.
O ven bine puncionat va asigura permanena unei perfuzii, obligatorii pe tot
parcursul interveniei chirurgicale.
Prezena anestezist-reanimatorului, a trusei de intubaie i a aparaturii de
respiraie controlat, este o atitudine de prevedere binevenit.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL :
pense vasculare fine,
strippere diverse, de lungimi i calibre diferite, improvizate sau fabricate i de
unic folosin,
mee diverse de tifon,
band compresiv,
trusa de chirurgie vascular etc.
83
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie
pentru perfuzii i aparat de tensiune ; membrul inferior controlateral deprtat moderat
fa de membrul pe care se opereaz.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu membrul care se opereaz.
IX. TEHNIC
Crosectomie, cu safenectomie intern prin stripping
i rezecia pachetelor varicoase
A. CROSECTOMIA :
1. Incizie de descoperire a crosei safene interne, plasat la 2 cm sub arcada crural,
oblic i paralel cu aceasta, lung de cca 2 - 3 cm, cu mijlocul ceva mai intern dect
pulsaiile arterei femurale, reperul cel mai important ; incizia intereseaz pielea i
esutul celular subcutanat.
2. Disecia n esutul celular subcutanat duce la descoperirea, destul de facil, a vasului
; uneori, dup incizia cutanat, mnuirea cu dexteritate a deprttoarelor
FARABEUF, poate descoperi direct crosa safenei care, amnunt foarte important
pentru chirurg, se afl deasupra aponevrozei i nu este nsoit de nici un alt element
anatomic individualizat.
3. Izolarea crosei i seciunea ntre dou pense fine vor facilita timpii urmtori.
4. Captul proximal se disec cu atenie, elibernd vasul din esutul celular subcutanat,
cu descoperirea i ligatura celor 5 - 6 colaterale aferente, pn la vrsarea n vena
femural, fr seciunea ligamentului ALLAN BURNS.
5. Odat ajuni la abuarea crosei, aceasta este bine individualizat, dup care se aplic
o ligatur simpl sau cu fir transfixiant, la 3 - 5 mm de vrsarea propriu-zis, cu
seciunea vasului rmas n exces.
B. SAFENECTOMIA :
1. Sub pensa de pe captul distal al venei safene, se aplic o ligatur de ateptare, cu fir
gros.
2. Se plaseaz pe marginea vasului, echidistant, 3 pense fine, se desface pensa de
ateptare, n timp ce firul de ateptare limiteaz scurgerea sngelui i, n vasul inut
deschis de cele 3 pense, se introduce captul stripperului ; firul se strnge moderat,
pentru a mpiedica sngerarea, nu i evoluia stripperului.
3. Prin manevre logice de rsucire i de du-te-vino, cu atenie pentru a nu produce
efracia vasului venos, stripperul se mpinge ct mai mult posibil, n situaiile
favorabile chiar pn la nivelul originii premaleolare a safenei.
4. La locul unde stripperul s-a oprit, se descoper, prin incizie scurt, paralel cu axul
membrului, trunchiul venos, care se izoleaz circumferenial i se secioneaz ntre
dou pense.
5. Se relaxeaz pensa de pe captul cateterizat al venei, se exteriorizeaz stripperul cu
oliva distal i, deasupra acesteia, se aplic o ligatur strns, cu fir gros, care
solidarizeaz peretele venos de instrument ; n aceeai ligatur, se fixeaz solid,
84
captul rulat al unei mee nguste de tifon (tras la maina de cusut pentru a
mpiedica efiloarea i lsarea pe parcurs a unor fragmente textile), bine calibrat
pentru a evita invaginarea stripperului n lumenul venos ; mea se pstreaz mai
lung dect lungimea vasului cruia i va lua locul, ca i firul de ligatur, pentru ca,
n caz de detaare a meei de stripper, aceasta s poat fi recuperat.
6. Smulgerea propriu-zis a venei se face aplicnd o traciune dozat asupra instru-
mentului, n axul membrului, urmrind evoluia subcutanat a olivei i a captului
de mee ; pe msura avansrii stripperului, extremitatea acestuia crete n volum,
odat cu vena care se smulge prin plisare ; de asemenea, trebuie observate cu atenie,
punctele de jonciune a colateralelor care se pun n tensiune i dac sunt de
dimensiuni importante, este bine s fie descoperite i ligaturate, chiar nainte de
smulgerea complet a trunchiului safen.
7. Dup smulgerea ntregului trunchi venos, pe stripperul exteriorizat, se etaleaz
vasul n lungul instrumentului, i se apreciaz integritatea trunchiului i a
colateralelor smulse.
8. Dac trunchiul safen nu a fost smuls dintr-o dat, se reia smulgerea acestuia ntre
inciziile intermediare, folosind alte strippere, mai scurte sau cu olive mai mici, dup
caz.
C. REZECIA PACHETELOR VARICOASE
1. Cu ajutorul unor incizii intermediare, mai lungi sau mai scurte, se descoper
pachetele varicoase aferente importante i se rezec, se smulg subcutanat, prin
stripping sau tunelizare.
2. Capetele pachetelor varicoase se ligatureaz cu fire subiri pentru a evita sngerrile
difuze n spaiul subcutanat.
3. Pentru pachetele varicoase mici se pot realiza diferite tehnici de defuncionalizare i
obliterare : incluziuni de catgut n lumen, distrugerea intimei cu ajutorul unor fire
de nylon pe care s-au realizat, din loc n loc, noduri, cu ajutorul unor ligaturi
subcutanate, cu fire trecute prin vas etc., sau vor fi lsate ca atare n vederea unei
sclerozri ulterioare.
D. EXTRAGEREA MEELOR, SUTURA LINIILOR DE INCIZIE i
PANSAMENTUL uor compresiv i pornit chiar de la nivelul piciorului, ncheie
intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CROSECTOMIA se poate realiza diferit :
cu ajutorul unor incizii mai mari, verticale, orizontale sau curbe, mai nalte sau
mai joase ;
n realitate, crosa safen poate fi uor reperat, variantele anatomice fiind
rare ; inciziile de mari dimensiuni sunt inutile i pot crea cicatrici inestetice sau
dureroase ; de asemena, inciziile prea nalte (din considerente estetice) sau prea
joase ne deprteaz de crosa safenei i vor induce dificulti n abordarea ei ; este
mai corect s realizm o incizie orientativ de mici dimensiuni, dup care putem s
o lrgim n sensul necesar.
crosa poate fi clipat cu unul sau dou clipuri plasate n sens invers ;
de asemenea, colateralele crosei pot fi secionate i ligaturate sau clipate separat.
B. SMULGEREA trunchiului safen :
85
n varianta descris, cateterizarea trunchiului s-a fcut retrograd iar smulgerea n
sensul curentului venos ;
n unele situaii fie cateterizarea i smulgerea, fie numai smulgerea pot fi fcute n
sens invers ; se pare c smulgerea n sensul anterograd, sensul curentului venos,
este mai puin delabrant ;
n alte cazuri, dac progresia stripperului nu mai este posibil la un moment dat,
se poate introduce un al doilea stripper n sens invers, dinspre maleola intern
spre cros, pn la contactul dintre olivele celor dou strippere dup care,
progresiunea unuia, n paralel cu retragerea celuilalt, poate optimiza cateterizarea
integral sau pe distane mai mari a trunchiului venos.
C. ALTE VARIANTE :
Safenectomia TERRIER-ALGLAVE este de fapt, o safenectomie direct, deschis,
cu ajutorul unei incizii pe toat nlimea membrului inferior.
n procedeul NARATH, dup rezolvarea crosei, cu ajutorul unor incizii
intermediare, din 10 n 10 cm, se extirp trunchiul safen n totalitate, odat cu
colateralele mari.
Safenectomia prin invaginare pe fir (J. VAN DER STRICHT) este posibil dar
traciunea de smulgere se realizeaz direct asupra peretelui venos care se poate
rupe i oblig la reluarea manevrelor.
Safenectomia exovenoas poate fi realizat cu ajutorul disector special (TRAU-
CHESSEC), semitios, care urmrete vena pe din afara acesteia, de sub cros, pe
toat nlimea coapsei, ligatura distal a venei fcndu-se printr-un fir metalic,
fr contraincizie.
Asocierea safenectomiei externe poate fi necesar.
Flebectomia este o tehnic mult practicat n prezent i const n smulgerea
varicelor, cu ajutorul unor crlige speciale, introduse prin incizii ct mai mici, fr
ligatura capetelor venoase ; hemostaza se realizeaz prin spasmul venos sau prin
simpla compresiune.
Electro-fulguraia endoluminal sau criochirurgia sunt practicate de unii autori.
Crosectomia, la care se adaug ligaturi etajate ale trunchiului principal, cu lsarea
acestuia pe loc, este agreat de unii practicieni.
Tehnica CHIVA este mai puin un procedeu ci, mai degrab, o strategie
terapeutic, n care atenia primordial este acordat venelor perforante care
trebuie soluionate, prin diverse procedee, supra sau subaponevrotice.
Operaiile limitate : crosectomii izolate, ligaturi etajate, rezecia separat a unor
colaterale etc., sunt operaii incomplete care nu au suport patogenetic.
Asocierea unor intervenii complexe aparine mai ales sindromului posttrombotic.
Tehnicile laparoscopice, miniinvazive, capt din ce n ce mai mult suport
tehnic i mai muli adereni.
XI. INCIDENTE I ACCIDENTE INTRAOPERATORII

A. Ruptura crosei, n timpul manevrelor de disecie, determin o hemoragie
abundent, impresionant i n acelai timp periculoas (embolie gazoas) ; poate
surveni pe vene friabile dar, mai ales prin manevre brutale sau inadecvate, venele
varicoase fiind, n general, vene scleroase, cu perete destul de rezistent ; manevrele
86
intempestive i necontrolate, pensrile la ntmplare, fr vederea i lumina necesar pot
antrena situaii deosebit de grave.
Cel mai corect este s realizm compresiunea digital capabil s
stvileasc sngerarea ; ne vom asigura o incizie suficient, vom degaja aria
operatorie dup care, prin reducerea dozat a compresiunii, vom repera sursa de
hemoragie i, dup caz, vom rezolva defectul vascular : ligatura captului venos,
sutura ostiului safen etc., dup toate legile suturilor vasculare. Ligaturile
ntmpltoare i nesigure pot antrena, n perioada postoperatorie, suficiente
neajunsuri sau complicaii.
B. Leziunile venei femurale, prin disecie necorespunztoare, urmat de ruptura,
seciunea sau smulgerea ei, prin confuzie cu trunchiul safen, sunt accidente de deosebit
gravitate, citate totui, care pun bolnavul n pericolul de a pierde membrul inferior.
Fr ndoial c astfel de leziuni pot fi evitate cu destul uurin, cu
condiia ca operatorul s in cont de un amnunt elementar, esenial i deosebit
de important : crosa safenei se afl n planul supraaponevrotic i nu este nsoit
de nici un alt element anatomic ; n momentul n care am ptruns sub aponevroza
crural, ne-am rtcit, suntem departe de safen ; a persista n cutarea trunchiului
safen n acest plan profund, printre musculatura de la baza coapsei, este iluzoriu i
periculos : sigur vom da de pachetul vascular femural, n care safena nu are ce
cuta. n astfel de situaii, a ligatura i a seciona, cu orice pre, un trunchi venos,
este un nonsens tragic ; este mai corect s prsim zona i s introducem un
stripper pe la originea premaleolar a safenei : instrumentul ne va pune n
eviden, fr posibilitatea vreunei erori, crosa safenei, care se afl la locul ei, n
orice caz, deasupra aponevrozei femurale. Dar ... dac, din pcate, accidentul
femural s-a produs, este bine s realizm suturile sau ligaturile pentru asigurarea
hemostazei necesare i s ne adresm unui serviciu bine pus la punct de chirurgie
vascular, de cea mai mare urgen ! Nu avem timp s vedem ce se mai ntmpl !
C. Revrsatele sanguine n spaiul subcutanat, trdeaz existena unor
comunicante foarte active, neasigurate de ligaturi. Este mai degrab vorba de erori
tactice, care contraindicau strippingul. Dac faa sau banda elastic compresiv nu sunt
eficiente, atunci este mai bine s reperm locul sau sursa hemoragiei i s-o rezolvm
corect, prin hemostaz chirurgical.
D. Ruptura cu sechestrarea stripperului sau, mai frecvent, a meelor, impune
msuri logice de reperaj i extragere cu ajutorul unor incizii bine plasate.
E. Invaginarea stripperului n lumenul venos trdeaz o alegere inadecvat a
instrumentului i neaplicarea corect a meei de tifon ; a insista n a traciona asupra
unui stripper invaginat n lumenul venos, realizeaz o traciune asupra peretelui venos
care va ceda la un moment dat i ne va obliga s relum strippingul.
F. Embolia gazoas este rar dar grav, putnd duce bolnavul la deces chiar pe
masa de operaie. Este motivul pentru care prezena reanimatorului alturi de noi este
benefic i, n acelai timp, urmrirea corect i permanent a bolnavului, salutar.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemneaz msuri particulare fa de
bolnavii operai n general.
Schimbarea pansamentului compresiv se va face chiar n dup amiaza zilei de
operaie sau a doua zi.
87
Mobilizarea membrului operat va fi nceput precoce iar mersul, progresiv, va fi
permis dup cteva zile.

Embolia pulmonar poate surveni n cazurile de fragmentare sau mobilizare a
unui trombus, prin aciunile noastre sau prin minimalizarea unei tromboze
profunde coexistente ; accidentul este de gravitate particular i dac subiectul
supravieuiete primelor momente, tratamentul cunoscut duce la rezolvarea
complicaiei.
Hematomul postoperator poate fi diferit ca amploare, necesit scoaterea unor fire
de sutur i evacuarea cheagurilor, rareori fiind necesar reintervenia pentru
hemostaz direct.
Limforagia din regiunea crural poate fi explicat prin leziunea unor vase
limfatice din triunghiul lui SCARPA, mai ales dup diseciile laborioase, i poate
dura cteva zile sau, neplcut, mai mult sptmni.
Edemul membrului inferior are un caracter pasager dac nu sunt motive
particulare pentru persisten.
Trombozele profunde trebuie surprinse din vreme i tratamentul aplicat n
consecin.
Supuraiile mai limitate sau mai extinse sunt destul de suprtoare i impun un
tratament corespunztor.
Cicatricile vicioase sau inestetice pot ine de tehnic dar i de un factor individual.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare dac intervenia a fost corect
indicat i realizat tehnic. n alte condiii,
Edemul persistent i
Apariia, la scurt interval, a tulburrilor cu caracter trofic, atest gravele alterri ale
circulaiei de ntoarcere.
Recidiva adevrat este destul de rar, n condiiile unei intervenii chirurgicale
bine realizate ; dac totui, unele pachete varicoase reapar, este mai degrab vorba
de trunchiuri nerezolvate de intervenia iniial ; oricum reintervenia de
completare este indicat numai dup un interval de 6 - 10 luni de zile.

La o mortalitate redus, fr a fi total absent, rezultatele postoperatorii sunt bune
i foarte bune, cu condiia respectrii indicaiilor corecte i a unei tehnici adecvate.
Sclerozrile postoperatorii, pe colaterale restante, pot ameliora rezultatele
interveniei dar socotim c o operaie corect, minuioas i insistent (plicticoas
pentru unii !) nu are nevoie de sclerozri ulterioare.
Prognosticul bolnavilor este bun, cu respectarea unui regim de limitare a
eforturilor fizice pentru 6 - 12 luni.
88
CAPITOLUL III
TIROID
8. TIROIDECTOMIILE
9. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
89
Mult
Multvreme,
vreme,patologia
patologiatiroidian
tiroidiande delalanoi
noidindinar
araafost
fostdominat
dominat
de
de gua endemic, afeciune n care factorii de mediu i modulde
gua endemic, afeciune n care factorii de mediu i modul devia
via
sunt incriminai n mod deosebit, trasnd pe harta rii zonele guogene
sunt incriminai n mod deosebit, trasnd pe harta rii zonele guogene
sau
sauendemice
endemice(cu (cupeste
peste10%10%dindinpopulaie
populaiepurttoare
purttoarede degu,
gu,nnunele
unele
zone atingnd 50-70 %), situate mai ales n zonele colinare, subcarpatice
zone atingnd 50-70 %), situate mai ales n zonele colinare, subcarpatice
iidedemunte.
munte.Introducerea
Introducereasrii
sriiiodate
iodatennalimentaie
alimentaie(MILCU,
(MILCU,1949)
1949)ii
schimbrile
schimbrile profunde n alimentaia i modul de via al populaieiau
profunde n alimentaia i modul de via al populaiei au
modificat,
modificat, nn mod mod esenial,
esenial, patologia
patologia tiroidian.
tiroidian. Marea
Marea campanie
campanie de de
combatere a Distrofiei Endemice Tireopate (1947-1953) a epuizat, n cea
combatere a Distrofiei Endemice Tireopate (1947-1953) a epuizat, n cea
mai
maimaremaremsur,
msur,contingentul
contingentulvechilor
vechilorpurttori
purttoride degu
gudardaraapermis
permis
iiooevaluare global a zonelor potenial guogene, ca i studii extrem
evaluare global a zonelor potenial guogene, ca i studii extrem
de
devaloroase
valoroasepentru
pentrupatologia
patologiatiroidian.
tiroidian.
Creterea
Creterea constantaanivelului
constant niveluluide deradiaii
radiaiidindinmediul
mediulnconjurtor,
nconjurtor,
ca
ca urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobl, 1986.a.),
urmare a accidentelor centralelor nucleare (Cernobl, 1986 .a.),aa
adus
adus nn primprim plan
plan determinrile
determinrile maligne
maligne ale ale tiroidei,
tiroidei, care
care cunosc
cunosc oo
inciden n cretere constant i alarmant.
inciden n cretere constant i alarmant.
nn prezent,
prezent, problema
problema nodulului
nodulului tiroidian
tiroidian capteaz
capteaz atenia
atenia tuturor
tuturor
specialitilor
specialitilor endocrinologi i chirurgi, chemai s-i stabileasc, nmod
endocrinologi i chirurgi, chemai s-i stabileasc, n mod
prioritar,
prioritar,natura
naturabenign
benignsausaumalign.
malign.
90
8
TIROIDECTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care vizeaz extirparea,
limitat sau total, a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificri anatomo-
patologice sau aflat n disfuncii diverse.
Patologia tiroidian este deosebit de complex i intervenia chirurgical poate
constitui una dintre principalele verigi ale unui complex terapeutic.

A. GLANDA TIROID,
gland cu secreie intern,
mic, de cca 25-30 gr, cu posibiliti de a-i mri considerabil volumul,
brun-roietic,
ferm, cu suprafaa mamelonat,
putndu-i modifica aspectul, omogenitatea i consistena,
corespunde :
= ultimelor 3 vertebre cervicale i
= primei dorsale,
cuprinznd, ca o potcoav, conductul laringo-traheal.
Are forma unui fluture sau a unui H i prezint :
1. ISTMUL TIROIDIAN,
o lam de esut aplatisat antero-posterior,
de 30 mm nlime i 15 - 20 lrgime, de la marginea superioar a cruia pornete
= PIRAMIDA LUI LALOUETTE, pe distan de 2 - 3 cm, pn la nivelul osului
hioid, de care este legat printr-un tractus fibros.
2. LOBII TIROIDIENI,
= asimetrici (unul urc mai sus),
= de cca 40 - 60 mm nlime i 20 mm grosime,
= au forma unor piramide triunghiulare cu :
o fa extern sau lateral, acoperit de muchii anteriori ai gtului,
o fa posterioar care mascheaz elementele vasculare ale anurilor laterale

ale gtului i
o fa intern, n raport cu laringele i cu inelele traheale ;
un segment polar superior i
un segment corporeal mai voluminos.

B. SPAIUL CERVICAL este delimitat
1. Anterior, de :
91
a. aponevroza cervical superficial, n dedublarea creia se afl :
= muchiul sterno-cleido-mastoidian, i de
b. aponevroza cervical mijlocie, n dedublarea creia se situeaz :
= musculatura subhioidian, dispus n dou planuri :
unul superficial, format din :
sterno-hioidian i
omo-hioidian ;
unul profund, alctuit din :
sterno-tiroidian i
tiro-hioidian.
2. Posterior, spaiul cervical este reprezentat de :
a. coloana vertebral i
b. musculatura paravertebral, acoperite de
c. aponevroza cervical profund.
ntre aponevroza cervical mijlocie i cea profund se afl
C. LOJA TIROIDIAN, ocupat de complexul visceral format din :
1. Conductul aero-digestiv i
2. Glanda tiroid, ambele nvelite n TEACA VISCERAL A LUI CHARPY,
= bine reprezentat anterior dar
= pierzndu-se, posterior, ntr-o condensare celuloas pe care se afl situate para-
tiroidele i recurenii.
3. Traheea este ancorat de
= esofag, prin tractusuri care formeaz un adevrat muchi traheo-esofagian, i de
= tiroid, prin LIGAMENTUL CORPULUI TIROID (GRUBER i SAPEY), care
leag :
istmul de inelele traheale i de tuberculul cricoidian,
polii lobari de :
cartilajele cricoid,
tiroid, i
muchiul constrictor inferior al faringelui, prin tractusuri fibroase i avasculare, iar
= segmentele corporeale de trahee, prin aderene strnse i vasculare.
D. CAPSULA TIROIDIAN, fibroas, subire i rezistent, nvelete glanda i o
separ de organele vecine ; vasele tiroidiene acoper aceast capsul, apoi o strbat,
ptrunznd n gland, astfel nct capsula tiroidian devine o lam port-vase, ceea ce
justific LOBECTOMIA EXTRA-CAPSULAR, chirurgul neavnd dect s lege vasele
ajunse la aceast capsul, n timp ce paratidoidele i recurenii rmn n afara tecii
viscerale.
E. n afara glandei propriu-zise, chirurgul trebuie s fie avizat i despre :
1. Lobulii adiaceni, de mrime variabil,
2. Prelungirile glandulare, care :
= se dezvolt napoia faringelui,
= sunt simetrice (descoperite pe o parte, trebuie cutate i de partea cealalt),
= urmeaz modificrile patologice ale glandei, i
= sunt responsabile de tulburrile de compresiune.
3. Tiroidele accesorii, lobuli eratici care se pot dezvolta pe traseul dintre istmul tiroidian
i baza limbii.
92
F. VASCULARIZAIA tiroidian este :
= extrem de bogat (80 ml/minut, de 3 - 4 ori mai mult dect la nivelul creierului) ;
= vasele au caracter polar i
= sunt foarte sinuoase.
A R T E R E L E sunt reprezentate de :
1. Tiroidiana superioar, din carotid, dnd ramuri :
= intern,
= extern i
= posterior.
2. Tiroidiana inferioar, din subclavicular, prin trunchiul tiro-bicervico-scapular, are :
= o poriune vertical, ntre carotida primitiv i artera vertebral, urcnd pe
marginea intern i anterioar a scalenului anterior i
= o poriune orizontal, situat la 1 cm sub tuberculul lui CHASSAIGNAC,
ndrtul carotidei primitive, fiind n raport cu simpaticul cervical i chiar cu
ganglionul mijlociu ; aproape de lobul tiroidian vine n raport cu recurentul.
3. Tiroidiana ima sau mijlocie a lui NEUBAUER, cea mai fantezist arter din corpul
omenesc, poate nate din crosa aortei, trunchiul brahio-cefalic, carotida primitiv,
subclavie sau mamara intern, avnd un traiect foarte variabil.
VENELE
1. Tiroidienele superioare se vars n jugulara intern, prin trunchiul tiro-linguo-facial.
2. Tiroidienele medii merg direct n jugular, iar
3. Tiroidienele inferioare ajung n subclavicular prin trunchiul tiro-bicervico-scapular.
LI M F A T I C E L E realizeaz :
1. O reea profund i
2. O reea superficial, de unde limfa ajunge la colectori, repartizai n dou sectoare :
= sectorul central (median), cu :
= sectorul lateral, care realizeaz TRIUNGHIUL LIMFATIC AL GTULUI
(ROUVIRE), care explic metastazele cancerului tiroidian :
= pe dreapta ajunge mai anterior, chiar pe peretele lateral al traheei, naintea,
ndrtul sau printre ramurile tiroidienei inferioare ;
= de partea stng el se afl mai posterior i ntotdeauna ndrtul ramurilor
arteriale.
ganglionii pretraheali,
ganglionii recureniali din anul traheo-esofagian,
ganglionii delfieni supra- i sub-istmici,
ganglionii mediastinali superiori ;
ganglionii jugulo-carotidieni,
ganglionii cervical-transveri i
ganglionii spinali, pn la ganglionii fosei supraclaviculare.

G. RAPOARTELE DELICATE AL GLANDEI sunt reprezentate de:
1. Pachetul vasculo-nervos al gtului,
2. Paratiroide,
3. Nervul recurent, ram din vag, care poate fi lezat n cursul ligaturii pediculului
inferior ;
= topografic, el se afl n anul traheo-esofagian :
93
4. Nervul laringeu extern, ram extern al nervului laringeu superior, din vag, poate fi
lezat odat cu ligatura pediculului superior i determin paralizia muchiului crico-
tiroidian.
OBIECTIVELE interveniei depind de indicaiile interveniei :
Obiectivul principal este reprezentat de reducerea masei de esut tiroidian
hipertrofiat sau numai hiperfuncional, n vederea asigurrii unei eutiroidii sau unei
stri apropiate acesteia.
Pentru indicaiile cu caracter oncologic, obiectivul este mai nuanat i se poate plasa
ntre necesitatea suprimrii complete/totale a esutului tiroidian sau numai a unor
zone presupus afectate de procesul neoplazic, atacnd i ariile limfatice
corespunztoare. Cu att mai mult, afectarea neoplazic presupune un tratament
multimodal, n care actul chirurgical ablativ rmne o secven de mare importan.
PRINCIPIILE :
Nodulii tiroidieni reprezint cea mai frecvent form de manifestare a
morfopatologiei tiroidiene.
n marea majoritate a cazurilor, principala preocupare a specialistului este de a
rspunde ct mai exact la ntrebarea dac nodulul existent, descoperit clinic i prin
celelalte mijloace de investigaie, este sau nu un nodul tumoral.
Suspiciunea neoplaziei se poate contura prin orice mijloc de explorare dar
confirmarea neoplaziei aparine n exclusivitate examenului histologic.
Accesul larg asupra glandei asigur o intervenie corect i reduce riscul
complicaiilor posibile.
Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dac, aparent, hipertrofia are un caracter limitat.
Intervenia chirurgical trebuie s evite malaxarea glandei.
Indiferent de amploare, tiroidectomia este o intervenie cu pronunat caracter
vascular i trebuie respectate regulile corespunztoare unei astfel de chirurgii.
Pentru cancerul tiroidian, tiroidectomia trebuie s aib n vedere :
certificarea intraoperatorie a originii canceroase ;
ndeprtarea masei tumorale tiroidiene i extratiroidiene ;
exereza esutului glandular normal, necanceros, att pentru a rspunde multi-

centricitii canceroase ct i pentru a facilita depistarea metastazelor.
Patologia tiroidian beneficiaz, n prezent, de o multitudine de achiziii terapeutice
de valoare, locul interveniei chirurgicale fiind bine precizat n contextul terapeutic
general.

INDICAIILE tiroidectomiilor sunt deosebit de variate i sunt impuse de :
= modificrile anatomice ale glandei,
= de disfunciile tiroidiene, cel mai frecvent hipertiroidiene, sau
= de ambele componente.
Din punctul de vedere al ntinderii sau amploarei exerezei parenchimului tiroidian,
putem vorbi de :
A. Tiroidectomii limitate,
94
B. Tiroidectomii subtotale i
C. Tiroidectomii totale.
A. Tiroidectomiile limitate sunt rezervate proceselor patologice care nu afecteaz
ntreaga gland : enucleere, enucleo-rezecie, lobectomie subtotal, polar, total
unilateral, cu sau fr istmectomie ; unii practicieni susin c interveniile cu caracter
limitat trebuie proscrise sau acceptate cu caracter de excepie ; nodulii solitari, chiar
dezvoltai unilateral, ar impune lobectomia total indiscutabil, fiind singura atitudine
care poate oferi un document histologic corect. Dintre tiroidectomiile limitate :
a. ENUCLEEREA i ENUCLEOREZECIA :
enucleerea implic extirparea formaiunii tumorale, n cadrul unui plan de clivaj
existent fa de restul esutului tiroidian ;
enucleorezecia ridic, odat cu leziunea nodular, i o parte de esutul tiroidian
nconjurtor.
Ambele modaliti operatorii aparin chirurgiei nodulilor tiroidieni izolai,
diagnosticai ca noduli calzi, care exclud originea neoplazic, respectiv
adenomului toxic tiroidian i
nodulului hiperfixant.
b. LOBECTOMIA poate fi,
subtotal,
polar superioar sau
polar inferioar.
B. TIROIDECTOMIA SUBTOTAL (Vezi 9) este mai corect definit ca LOBEC-
TOMIE SUBTOTAL BILATERAL, cu sau fr ablaia istmului tiroidian sau
interesnd un lob n totalitate i cellalt subtotal, este aplicabil n afeciunile cu
caracter difuz i are indicaii mult mai numeroase.
C. TIROIDECTOMIA TOTAL, simpl sau extins este rezervat :
nodulilor solitari reci, hipofixani, la care probabilitatea neoplazic este mare,
nodulilor de mari dimensiuni, de peste 4 cm, neoplazici n procent nsemnat i
cancerului tiroidian, primitiv sau metastatic (cu punct de pornire mamar, pulmonar,
renal sau de la un melanom malign).
n cele din urm se poate discuta despre o atitudine nuanat, n raport cu datele
clasificrii TNM :
n cancerele tiroidiene difereniate (cancere papilare, foliculare neinvazive, cu celule
clare etc.) :
T1 : nodul rece solitar = lobectomie total ;
T2 : noduli multipli dar pe un singur lob :

la bolnavii cu risc sczut (tumori bine difereniate, fr invazie vascular, la brbai
sub 40 de ani i femei sub 50) = lobectomie total, cu tratament complementar ;
la bolnavii cu risc crescut (tumori slab difereniate, brbai peste 40 de ani i femei
peste 50) = tiroidectomie total ;
T3 : noduli bilaterali sau cu nodul istmic = tiroidectomie total.
T4 : tumor care depete glanda = chirurgie de reducere, ct mai larg.
N1 : adenopatie monolateral mobil = extirparea lanului interesat.
N2 : adenopatie bilateral controlateral = limfadenectomie radical

neagresiv.
N3 : adenopatia fixat = limfadenectomie radical agresiv.
95
M1 : metastaze la distan = chirurgie, dac este vorba de metastaze accesibile.
n cancerele tiroidiene nedifereniate (cu prognostic nefavorabil, indiferent de
tratament) = tiroidectomie total lrgit.
ntr-o localizare cu un polimorfism deosebit, atitudinile chirurgilor fa de
amploarea actului chirurgical sunt destul de variate dar, n cele din urm, se poate vorbi
de dou variante posibile :
prima este varianta radicalist, ct mai agresiv, n toate formele de cancer tiroidian,
care implic disecia gtului, cu tiroidectomie total, cu ridicarea ganglionilor
centrali (pretraheali) i a celor laterali, cu dezinseria sternocleidomastoidianului, cu
sacrificiul nervului spinal i al jugularei interne de aceeai parte ; argumentele majore
pentru aceast atitudine sunt reprezentate de :
multicentricitatea cancerului, o realitate incontestabil (cu valori de 40 - 80%
din cazuri) ;
reducerea riscului recidivelor locale ;
necesitatea unor reintervenii cu grad ridicat de morbiditate, n cazul unor

tiroidectomii mai limitate ;
chiar dac tiroidectomia total nu reduce semnificativ supravieuirea n raport
cu tehnicile conservatoare, intervalul liber de boal postoperatorie este mult
mai lung.
a doua este varianta conservatoare, eclectic, funcional, cu limitarea sacrificiilor
organice, cu diferenieri de la caz la caz, variant la fel de susinut :
multicentricitatea pare nesemnificativ,
recidivele pe esutul tiroidian restant sunt rare i extirpabile,
totalitatea interveniei nu este garantat i, mai ales,
morbiditatea postoperatorie (recurenial i hipoparatiroidian) dup

tiroidectomiile totale este mult mai mare.
n fapt, interveniile prea agresive i mutilante nu justific procentul de
supravieuire i, n acelai timp, nu trebuie desconsiderat valoarea altor factori
terapeutici care intervin n cancerul tiroidian nct, o atitudine eclectic, nuanat, pare
mult mai justificat.
Alturi de ali specialiti, credem c chirurgia cancerului tiroidian reprezint un
element de supraspecializare, care trebuie efectuat n centrele de oncologie, profilate,
interveniile chirurgicale i tratamentul complex avnd mai multe anse de corectitudine
i eficien.
CONTRAINDICAIILE :
Rezult din diversele forme de suferin tiroidian.
PREGTIREA GENERAL are n vedere componenta hipertiroidian, acolo
unde exist i pregtirea general a sistemelor i aparatelor afectate.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, n raport cu :
decompensrile cardiace,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caexia existent ;
guile voluminoase sau retrosternale,
existena compresiunilor sau a paraliziilor,
96
bolile asociate, vrst etc.,
stadiul neoplaziei pentru indicaiile oncologice.
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modern a tiroidei nu poate accepta dect ANESTEZIA GENERAL, ca
modalitate ideal pentru bolnav i pentru medic.
ANESTEZIA LOCO-REGIONAL sau LOCAL, mult practicat altdat, pstreaz
un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaii ale anesteziei generale.
Anestezia trebuie s suprime complet excitaiile dureroase, s asigure libertatea
cilor respiratorii i echilibrul cardiovascular, s elimine traumatismul psihic al bolnavului.
Pregtirea preoperatorie adecvat, folosirea anesteziei generale i perfecionarea tehnicii au
condus la mbuntirea rezultatelor n chirurgia tiroidei.
Se pot utiliza dou tipuri de anestezie, loco-regional i general, ultima fiind
preferat datorit avantajelor sale: eliminarea stresului psihic, analgezie perfect, ventilaie
corect i oxigenare bun, stabilitate cardiovascular, planuri anatomice nemodificate,
control uor al complicaiilor cardio-respiratorii, confort chirurgical.
Anestezia local este cea mai veche metod folosit n chirurgia tiroidei, astzi
avnd indicaii rare, n special contraindicaiile anesteziei generale. Se utilizeaz novocain
(0,5-1%), xilin (0,5%). tetracain (0,15%), n cantiti de 80-100 ml. Tehnica acestui tip de
anestezie const n infiltraia subcutan a regiunii pe o suprafa cuprins ntre o linie
orizontal care trece cranial la nivelul hioidului, caudal sub clavicule i furculia sternal, iar
lateral la 3-4 cm de extremitiile viitoarei incizii, pe marginea posterioar a muchiului
sternocleidomastoidian. Dup decolarea lamboului cutanat superior i disocierea muchilor
subhioidieni, se efectueaz infiltraia musculaturii introducnd sub marginea intern a
muchilor cte 20-30 ml de anestezic de fiecare parte; dup identificarea lobilor tiroidieni,
se infiltrez pediculii tiroidieni superiori. Cnd intervenia se prelungete peste 60-90
minute, este necesar o suplimentare a dozei infiltrate sau instalarea unei perfuzii lente cu
novocain 0,5% (200-300 ml), cu efecte sedativ, antalgic i de prevenire a crizei.
Anestezia general cu intubaie orotraheal reprezint metoda de elecie. Dintre cele
dou metode de anestezie general, neuroleptanestezia ofer cele mai mari avantaje pentru
chirurgia tiroidei. La bolnavii cu cardiotireoz, este necesar o monitorizare
cardiorespiratorie eficient, pentru a se putea corecta imediat tulburrile cardiace i
respiratorii care pot s apar. Dintre complicaiile anestezice intraoperatorii, se pot meniona
intubaia dificil, aritmiile, modificri tensionale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN :
tava mare de instrumente : pense fine, pense fr dini, deprttoare mici autostatice,
deprttoare FARABEUF, pense n dini de oarece, disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul coelioscopic.

BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical
anterioar fiind bine expus, graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap ;
97
membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori ;
membrele inferioare uor flectate ;
masa de operaie ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic, trebuie s fie bine
adaptat bolnavului, pentru a-i asigura o relaxare absolut.
Poziia eznd a bolnavului, lipsit de logic n cazul anesteziei generale,
este obositoare i pentru bolnav i pentru echipa operatorie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
IX. TEHNIC
Tiroidectomie total lrgit pentru carcinom tiroidian
A. INCIZIA n U, cu extremitile urcnd pe marginile anterioare ale sterno-
cleido-mastoidienilor pn n apropierea mastoidei, cu punctul decliv la cca 1,5 cm
deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i muchiul
pielos al gtului, cu sacrificarea venelor jugulare externe ; eliberarea lamboului cutaneo-
muscular se face :
= cranial, ct mai sus, pn aproape de mandibul,
= posterior pn la nivelul muchiului trapez, i
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe
toat nlimea cmpului operator, faciliteaz
C. EVIDENIEREA i SECIUNEA MUSCULATURII SUBHIOIDIENE. Dup
seciunea rafeului median, cu ajutorul deprttoarelor, a decolatorului i a degetului, se
evideniaz musculatura subhioidian, cu atenie la sterno-tiroidieni care sunt mai greu
de separat de gland i pot fi confundai cu capsula tiroidian ; musculatura
subhioidian, bine individualizat, se prinde n pense aplicate perpendicular i pe toat
grosimea acesteia i se secioneaz tranant, ceea ce va crea un acces deosebit asupra
glandei i va permite
D. EXPLORAREA GLANDEI, n totalitate, la nivelul ambilor lobi i a istmului,
vizeaz lobul sediu i caracterele tumorii, mobilitatea sau infiltrarea structurilor
adiacente (trahee, esofag, pachetul vasculo-nervos al gtului), adenopatia palpabil,
eventualele extensii retro-sternale etc.
E. RECOLTAREA DE ESUT PENTRU EXAMENUL HISTOLOGIC EXTEM-
PORANEU este de valoare incontestabil, ntruct de rezultatul obinut (afirmarea
malignitii i a tipului histologic) depinde evoluia interveniei ; examenul histologic se
poate realiza din fragmente tumorale recoltate sau din tumora tiroidian recoltat
integral.
F. LOBECTOMIA TOTAL DREAPT evolueaz astfel :
istmul tiroidian este separat de trahee i secionat ntre pense ;
disecia feei mediale a lobului tiroidian, din aproape n aproape, las traheea liber
anterior i lateral, dup ligatura unor pediculi vasculari mici ;
se trece la disecia polului superior al lobului tiroidian, care se face cu minuie, cu
evidenierea i seciunea pediculului vascular corespunztor, ntre pense, pensa
distal putnd fi plasata chiar pe esutul tiroidian ;
disecia evolueaz de sus n jos i din afar nuntru, pe toat nlimea lobului, pn
98
la nivelul polului inferior, cu individualizarea i seciunea unor pediculi mici ;
dificultatea major este la eliberarea feelor postero-interne, care trebuie s se
ntlneasc cu disecia amorsat dinspre ismul tiroidian ; ligaturile vasculare trebuie
s se plaseze ct mai aproape de capsula tiroidian, nu la nivelul trunchiurilor sau a
ramurilor principale, pentru a menaja recurentul i vascularizaia paratiroidelor ;
disecia atent, pas cu pas, poate duce la bun sfrit lobectomia total ; necazurile
ncep n cazurile de sngerri de la nivelul feelor postero-interne, cnd suntem
obligai la aplicarea unor pense care pot duce la lezarea recurentului ; ridicarea
lobului tiroidian n ntregime, cu ncredinarea acestuia histopatologului, este urmat
de
G. LOBECTOMIA STNG evolueaz dup aceeai tehnic ngrijit.
H. LIMFADENECTOMIA are n vedere :
ganglionii jugulari interni, ceea ce implic :
seciunea fasciei cervicale superficiale, care descoper muchiul sterno-cleido-
mastoidian iar
seciunea omo-hioidianului permite accesul asupra pachetului vasculo-nervos
al gtului, cu evidenierea ganglionilor jugulari interni, care se ridic, din
aproape n aproape ;
disecia evolueaz de sus n jos i dinainte napoi, cu eliberarea, la vedere, a
paratiroidelor i a nervului recurent ;
cnd ganglionii sunt foarte adereni de vena jugular, aceasta poate fi
sacrificat (numai unilateral) ntre ligaturi ; aderenele la artera carotid
semneaz inoperabilitatea ; mai departe,
limfadenectomia ganglionilor recureniali i a
ganglionilor pretraheali, ct mai jos posibil, va fi urmat de
limfadenectomia controlateral.
I. LAVAJUL LARG CU SER FIZIOLOGIC, DRENAJUL i REFACEREA
MUSCULATURII SUBHIOIDIENE decurg n mod logic, fr elemente particulare.
J. SUTURA LAMBOULUI CUTANEO-MUSCULAR se face cu agrafe MICHEL,
bine aplicate.
K. PANSAMENTUL UOR COMPRESIV ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi mult mai larg, mai scurt sau mai lung, mai concav sau
mai puin, n raport cu mrimea tumorii, a lobilor tiroidieni i cu amploarea interveniei
pe care o avem n vedere, cu grosimea gtului etc.
G. TIROIDECTOMIILE LIMITATE (enucleere, enucleorezecie, lobectomie
subtotal) nu au nimic particular i sunt dictate de leziunile ntlnite.
H. TIROIDECTOMIILE LRGITE sau EXTINSE, n sensul diseciei gtului, au
n vedere sacrificii tisulare mult mai importante : segmente ale muchiului sterno-cleido-
mastoidian sau n ntregime, nervul recurent prins n masa tumoral, cu tulburrile
ulterioare acceptate ; de asemenea, extensia interveniei se poate face retrosternal sau
mediastinal, cu abord prin sternotomie sau toracotomie.
ALTE VARIANTE :
DESCOPERIREA PRIMARA A RECURENTULUI, care rmne sub supravegherea
permanent a chirurgului, este preferat de unii practicieni, care o consider mai
99
sigur.
LIMFADENECTOMIA seriat, n edine separate, la dou sptmni, de o parte i
alta, a ganglionilor laterali, cu sacrificiul unilateral al venei jugulare poate fi avut n
vedere.
LIMFADENECTOMIA prin berry picking (ciugulire) a ganglionilor hipertrofiai
are un interes diagnostic evident.
IX. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Se pot meniona :
Embolia gazoas se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se oblitereaz digital, apoi prin ligatur i se iau msurile de
resuscitare necesare.
Hemoragia venoas, din trunchiurile mijlocii (jugular anterioar, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesit controlul corect al sngerrii.
Hemoragia arterial din pediculii vasculari :
= ngrijortoare pentru pediculul superior, din cauz c vasul fuge, se retract, este
greu de reperat i reclam descoperirea lui la origine ;
= riscant pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
n astfel de situaii se impun msuri ferme pentru stvilirea hemoragiei ; este
necesar o compresiune digital eficace i, ntre timp, trebuie realizat eliberarea
cmpului operator de cheaguri i comprese, dup care vom repera corect i direct
vasele care snger i vom aplica pensele i ligaturile la vedere ; eventual echipa
poate fi completat cu un chirurg mai experimentat ; pensrile laveugle sunt
extrem de periculoase i riscante.
Atenie deosebit ! Chiar dac sngerarea pare oprit, s nu ne nelm :
hemostaza este aparent, indus eventual de hipotensiunea bolnavului ;
hemoragia se va relua catastrofal n perioada postoperatorie.
Lezarea nervilor recureni, prin elongare, strivire, ligatur sau secionare, devine o
simpl constatare, la sfritul interveniei, dup detubare ; leziunea ambilor recureni
determin insuficien respiratorie acut i reclam msuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaie.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan deosebit i continu
tratamentul pre- i intraoperator :
Transport atent i aezarea bolnavului n poziie de relaxare absolut, n decubit
dorsal sau uor ridicat,
ntr-o camer linitit i cu lumin discret ;
Oxigenoterapia,
Supravegherea cardio-vascular,
Reechilibrarea volemic,
Combaterea durerii i
Supravegherea trezirii din narcoz fac parte din ngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirin, tiroxin (pentru
tiroidectomiile limitate) etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiiei, pentru lichide i, treptat, ca alimentaie normal,
100
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers postoperator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, cnd se scot i agrafele MICHEL i se
controleaz tuburile de dren, care se vor ndeprta dup alte 24 de ore.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot fi :
Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecven de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori n primele 24
de ore i poate fi :
= brutal, n primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat ntr-un timp ceva mai ndelungat ; n
ambele situaii apar semnele hemoragiei severe (n loja tiroidian se pot acumula
4 - 500 ml de snge), cu caracter general dar i cu semne locale sugestive : mai
nti tulburrile de deglutiie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaii
deosebite.
Primul ajutor trebuie acordat de extrem urgen (personal avizat i
calificat !), chiar la pat, i const n : ndeprtarea tubului de dren colmatat,
desfacerea plgii i evacuarea hematomului ; dup aceste gesturi rapide se
transport bolnavul n sala de operaie, n vederea hemostazei chirurgicale.
= hemoragia gradat se produce n timp, este de obicei de origine venoas i poate
s nu reclame intervenie de hemostaz ci doar timp pentru rezorbia unui
hematom care poate ajunge s infiltreze esuturile pn n regiunea abdomenului
superior.
b. complicaiile respiratorii pot lua o alur grav i reclam, de asemenea, o asis-
ten de urgen : traheostomie sau intubaie ; aceste tulburri pot fi urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recureniale bilaterale,
= edemului laringian (uor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaie i chiar stare de com, situaii care impun msurile de rigoare ;
= laringospasmul apare n primele 24-48 de ore i poate fi nsoit de hipocalcemie ;
= traheita i traheo-malacia sunt mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxic apare n primele 24 - 48 de ore :
= se caracterizeaz prin exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astzi este cu
mult mai rar, graie unei bune pregtiri preoperatorii, putndu-se ntlni sub
forme miniaturale, larvate) ;
= este definit de 3 grupe de simptome :
neuro-psihice : agitaie psihomotorie, delir, stare confuzional sau, mult mai
rar, stare de apatie ;
cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune arterial
;
o
hipertermie de peste 40 ;
n plus, se pot consemna : insuficien cardiac, bronho-pneumonie, edem
101
pulmonar, diaree, vrsturi, exoftalmie etc.
Criza poate dura 2 - 5 zile, dup care, n lipsa unui tratament adecvat,
bolnavul poate muri.
profilaxia este cea mai important.
curativ, este necesar intervenia medicamentoas : LUGOL, ATS, iodur de

K, guanetidin, cortizon, aspirin, inderal, antibiotice, reechilibrare hidro-
electrolitic etc., dup caz.
= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai trziu i necesit creterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat n calciu i srac n fosfor.
d. complicaiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraia plgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefigureaz nc de acum i reclam
tratamentul comun.

Hipoparatiroidiile pot surveni, nu numai prin leziune direct ci i prin ischemie
glandular ; se admite, totui, c sindromul paratireopriv sever survine numai n
cazul leziunilor tuturor paratiroidelor.
Insuficiena tiroidian este regula, cu att mai mult n cazul tiroidectomiei totale i
trebuie suplinit prin terapie corespunztoare.
Parezele sau paraliziile recureniale nsoite de tulburri severe de respiraie sau de
fonaie pot impune traheostomiile de durat, cu compensare funcional relativ,
odat cu trecerea timpului.
Recidivele neoplazice sunt destul de frecvente i vor fi tratate cu radioiod.
XV. REZULTATE, PRONOSTIC

Mortalitatea postoperatorie este apropiat de zero.
Rezultatele imediate i ndeprtate sunt calificate n funcie de indicaii, forme
clinice i de tehnica aplicat, n general, bine pus la punct.
Este evident ca i chirurgia tiroidian trebuie privit ca o supraspecializare, care
trebuie practicat n centre de specialitate, bine dotate cu echipamente de diagnostic
i tratament ; rezultatele imediate i deprtate sunt diferite n centrele profilate, n
raport cu centrele de chirurgie general.
Integrarea socio-profesional este posibil, n limitele obinuite, n unele cazuri fiind
necesar un tratament complex, de substituie, tiroidian sau paratiroidian, ori de
indicaie oncologic, cu dispensarizare i urmrire corect.
102
9
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL
I. CADRU TEMATIC
TIROIDECTOMIA SUBTOTAL este intervenia chirurgical prin care se
extirp cea mai mare parte a parenchimului tiroidian, sediu al unor modificri
histopatologice sau al unor disfuncii tiroidiene.

(Vezi Cap. III. 8. II)

OBIECTIVELE interveniei sunt reprezentate de :
ndeprtarea unui volum de esut tiroidian modificat patologic, n raport cu gradul
de hipertrofie sau de disfuncie tiroidian i
Pstrarea unei pri de parenchim tiroidian, de obicei reprezentat de o lam de
esut, n partea intern i posterioar a lobilor tiroidieni, n scopul :
asigurrii unei funcii tiroidiene acceptabile,
menajrii recurenilor i
conservrii paratiroidelor.
PRINCIPIILE :
n raport cu diagnosticul i cu indicaia terapeutic, intereseaz mai puin masa de
parenchim care se ndeprteaz i mai mult parenchimul restant, estimat la 3 - 4 sau
chiar 8 - 10 g de esut tiroidian ; de remarcat c este foarte greu de apreciat cantitatea
de esut restant.
Accesul larg asupra glandei asigur o intervenie corect i micoreaz riscul
complicaiilor posibile.
Explorarea intraoperatorie este obligatorie pentru toate segmentele glandulare, chiar
dac, aparent, hipertrofia are un caracter limitat.
Intervenia chirurgical trebuie s fie ct mai puin ocant, evitnd malaxarea
glandei.
Tiroidectomia este o intervenie cu pronunat caracter vascular i trebuie respectate
regulile corespunztoare unei astfel de chirurgii.
Intervenia chirurgical trebuie s urmeze unui tratament medical complex, cu
caracter de pregtire operatorie.

INDICAIILE sunt reprezentate de :
103
1. Gui :
a. formele oligo-simptomatice :
= guile difuze i vechi care nu cedeaz la 4 - 6 luni de tratament corect,
= guile voluminoase,
= guile care cresc rapid,
= guile cu noduli reci,
= cazurile cu compresiuni,
= guile ectopice.
b. formele cu tulburri endocrine :
= gua nodular hipertiroidizat,
= gua cu hipotiroidie dar cu fenomene de compresiune.
c. formele neuropate.
2. Hipertiroidiile :
a. indicaii absolute :
= adenomul toxic tiroidian (PLUMMER),
= hipertiroidiile cu compresiune,
= hipertiroidiile cu visceralizare,
= hipertiroidiile majore fr rspuns la tratamentul medical.
b. indicaii relative :
= hipertiroidia primar difuz i boala GRAVES-BAZEDOW n dou
circumstane :
intolerana sau lipsa de rspuns la tratamentul cu antitiroidiene i
131
contraindicaiile la terapia cu I .
3.Tiroiditele :
a. tiroidita cronic limfomatoas (HASHIMOTO), cnd exist compresiune, gu
mare i lips de rspuns la terapia medicamentoas ;
b. tiroidita cronic fibroas (RIEDEL), pentru fenomenele compresive.
4. Cancerul tiroidian nu ar trebui s figureze printre indicaiile tiroidectomiei subtotale
dar unele situaii pot nuana intervenia cu caracter limitat. Astfel :
a. se poate vorbi de un tratament profilactic al cancerului tiroidian, prin rezolvarea
guilor nodulare ;
b. n cancerul incipient, se poate realiza o lobectomie total pentru lobul sediu i
subtotal pentru lobul controlateral ;
c. n cancerele inoperabile, cu fenomene de compresiune, se poate recurge la o
tiroidectomie subtotal pentru degajarea conductului aero-digestiv.
CONTRAINDICAIILE :
1. Hipertiroidii :
a. formele centrale,
b. formele fr hipertrofie tiroidian,
c. hipertiroidiile asociate cu boli grave (TBC evolutiv, neoplasme, insuficien
renal etc.),
d. hipertiroidiile copilului i ale adolescentului,
e. formele pluri-endocrine,
f. la bolnavii psihici.
2. Cancerul tiroidian, stadiul IIb, III i IV, care beneficiaz de tiroidectomia total sau
de disecia gtului.
104
PREGTIREA GENERAL :
n guile simple nu este necesar o pregtire special.
n schimb, n hipertiroidii, pregtirea preoperatorie este absolut indicat i de
importan deosebit, asigurnd un mers post-operator ct mai simplu ; se admite c
intervenia chirurgical trebuie s survin numai dup ce tireotoxicoza este controlat
medical ; pregtirea preoperatorie poate dura, dup caz, de la una la zece sptmni,
motiv pentru care este mai indicat s se realizeze n serviciile de endocrinologie dect n
cele de chirurgie ; aceasta are n vedere :
1. Sedarea hiperexcitabilitii cortico-diencefalice :
a. repaos psihic : evitarea strilor conflictuale, sedative de tip barbituric, diazepam,
bromuri, extraveral etc.
b. repaus fizic : somn de 10 - 14 ore pe zi ;
c. evitarea excitantelor : alcool, cafea, tutun etc.
2. Frenarea hipofizar prin hormoni tiroidieni, iod etc.
3. Componenta tiroidian :
a. IODUL (PLUMMER - 1923) sub form de soluie de LUGOL n doze crescnde de
5 x 3 pn la 25 x 3 picturi pe zi ;
b. Antitiroidienele de sintez (ATS), de tip Propylthiouracil, sunt valoroase dar
mresc friabilitatea glandei, prin accentuarea vascularizaiei, de unde necesitatea
ntreruperii lor cu 2 - 3 sptmni nainte de operaie ;
c. percloratul de K inhib transportul iodului n foliculii tiroidieni dar poate
produce iritaii gastrice i chiar anemie aplastic ; se administreaz numai n
cazurile de intoleran la ATS ;
4. Componenta periferic, prin blocarea efectelor excesului de hormoni tiroidieni
asupra esuturilor, cu reducerea tahicardiei :
a. guanetidin, inderal (propranolol), rezerpin ;
b. cardiotonice i beta-blocantele trebuie utilizate cu pruden, avnd n vedere c
rspunsul la acestea este minim, att timp ct exist un exces de hormoni
tiroidieni.
MOMENTUL OPERATOR se alege n raport cu starea bolnavului i are drept
parametri :
pulsul n jur de 80 - 90 b/min.,
curba ponderal n cretere,
sedare evident,
temperatura normal i
constante biologice n limite satisfctoare.
RISCUL OPERATOR trebuie evaluat corect, el fiind net influenat de :
decompensarea cardiac,
tahicardiile nereductibile la tratament,
caexie,
guile voluminoase sau retrosternale,
existena compresiunilor sau a paraliziilor,
bolile asociate, vrst etc.
105
VI. ANESTEZIE
Chirurgia modern a tiroidei nu poate accepta dect ANESTEZIA GENERAL,
ca modalitate ideal pentru bolnav i pentru chirurg. ANESTEZIA LOCO-REGIONAL
sau LOCAL pstreaz doar un interes istoric sau, cel mult, pentru rarele contraindicaii
ale anesteziei generale.
ANESTEZIA GENERAL :
elimin total starea de tensiune psihic a bolnavului,
asigur o analgezie perfect,
permite oxigenare ideal,
controleaz perfect funciile vitale i asigur stabilitatea cardio-vascular,
asigur confortul necesar chirurgului i bolnavului.
Dezavantajele, mai mult teoretice, sunt reprezentate de lipsa de control a
integritii recureniale (bolnav necooperant) i eventuala colabare a traheei, prin traheo-
malacie, dup ndeprtarea suportului reprezentat de esutul tiroidian.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente : pense fine, pense fr dini, decolatoare,
deprttoare mici autostatice, deprttoare FARABEUF, pense n dini de oarece,
disectoare boante ;
SPECIAL :
termocauter, aspirator, trusa de traheostomie etc.
Echipamentul de chirurgie laparoscopic.

BOLNAVUL :
n decubit dorsal, cu extremitatea cefalic n hiperextensie, regiunea cervical
anterioar fiind bine expus, graie unui suport comod plasat ntre umeri i cap ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe suporturi ;
membrele inferioare uor flectate ;
masa de operaie ceva mai ridicat spre extremitatea cefalic, trebuie s fie bine
adaptat bolnavului, pentru a-i asigura o bun relaxare.
Poziia eznd a bolnavului, lipsit de logic n cazul anesteziei generale,
este obositoare i pentru bolnav i pentru operatori.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ;
IX. TEHNIC
Tiroidectomie subtotal pentru gu multinodular difuz
A. INCIZIA, n cravat, tip KOCHER, cu concavitate cranial, cu extremitile
atingnd marginile anterioare ale sterno-cleido-mastoidienilor i cu punctul decliv la cca
1,5 - 2 cm deasupra furculiei sternale, intereseaz : pielea, esutul celular subcutanat i
muchiul pielos al gtului ; eliberarea lamboului cutaneo-muscular se face
106
= cranial, pn la marginea superioar a cartilagiului tiroid, evideniind
musculatura sub-hioidian i marginile anterioare ale sterno-cleido-
mastoidienilor ; disecia se realizeaz cu foarfecele, cu tamponul montat sau cu
bisturiul ; hemostaz cu cauterul i cu ligaturi pentru vasele mai mari (jugulare
anterioare). Lamboul cranial, mai mare, se fixeaz cu fire tractoare de cadrul
mesei de operaie, asigurnd libertatea cmpului operator.
= caudal, pn aproape de furculia sternal.
B. SECIUNEA RAFEULUI MEDIAN, linia alb a musculaturii subhioidiene, pe
toat nlimea cmpului operator i ndeprtarea lateral a musculaturii subhioidiene
bine individualizate, ne conduc n loja tiroidian, unde recunoatem capsula tiroidian
dup aspect, culoare i vascularizaie ; acordm o atenie particular sterno-tiroidienilor
care sunt mai greu de separat de gland i pot fi confundai cu capsula tiroidian.
C. EXPLORAREA TIROIDIAN are n vedere hipertrofia tiroidian, dezvoltarea
retrosternal sau retroesofagian, rapoartele cu traheea, devierile traheale i consistena
acesteia, calitatea parenchimului (friabil, hipervascularizat ; multinodular, nodulo-
chistic, fibros etc.), guile supranumerare, nodulii adiaceni, rapoartele glandei,
adenopatiile etc., elemente care prefigureaz tipul i caracterele interveniei chirurgicale,
eventualele dificulti posibile.
D. EXTERIORIZAREA LOBAR i LOBECTOMIA SUBTOTAL DREAPT,
timp capital al interveniei, presupune :
= expunerea corect a feelor lateral i anterioar a lobului tiroidian ;
= eliberarea dinspre periferie a lobului din ataurile care l fixeaz n profunzime :
pediculul tiroidian superior, venele tiroidiene mijlocie i inferioar i aderenele
cu traheea, timpi operatori succesivi ; de remarcat c odat realizat seciunea
pediculilor vasculari, sngerarea intraoperatorie va fi mult diminuat ;
= manevra de decolare/exteriorizare a lobului tiroidian se realizeaz cu ajutorul
indexului stng insinuat ntre capsula propriu-zis a glandei i fascia profund
(capsula fals sau chirurgical), n spaiul de clivaj juxtaglandular ; manevra este
facilitat de anestezia general i poate realiza - n situaii favorabile - o
adevrat luxare a lobului tiroidian n cmpul operator ; manevra nu este
ntotdeauna posibil i este chiar condamnat de unii practicieni, care o
consider brutal i nechirurgical, putndu-se solda cu dilacerarea pediculilor
vasculari i cu hemoragii greu de controlat ; mai corect, cnd aceast luxare nu
este facil, superficializarea lobului tiroidian se va face pe msura rezolvrii
pediculilor vasculari ;
= luxarea chiar parial a lobului permite detaarea capsulei glandulare propriu-
zise de fascia profund i n acest mod determinarea adevratului plan de clivaj ;
= uneori, plasarea unor fire tractoare, trecute prin capsula i parenchimul lobar, ne
ajut i mai mult la medializarea acestuia, ceea ce pune n tensiune pediculul
vascular mijlociu, care se secioneaz ntre pense ;
= se trece la pediculul superior, care trebuie preparat din aproape n aproape, prin
eliberarea polului lobar, n uoar traciune caudal ; cu ajutorul disectorului
sau a tamponului montat, prin manevre de alunecare de jos n sus, pentru a
ndeprta ramul extern al laringeului superior, se individualizeaz pediculul
vascular, pe sub care se trece disectorul, dinuntru n afar, ceea ce permite
ligatura pedicular razant cu capsula glandular sau chiar pe extremitatea
107
polului tiroidian ; de remarcat c este mai corect s ligaturm ramurile anterior i
intern al arterei, cu menajarea ramului posterior care asigur i vascularizarea
paratiroidei superioare ;
= ligatura pediculului vascular inferior presupune izolarea arterei tiroidiene
inferioare i mai ales a venelor, cu dispoziie plexal i uneori voluminoase, n
raport cu hipertrofia glandei, i ligatura-secionarea lor ct mai aproape de
capsula tiroidian ; o atenie deosebit se acord paratiroidei, care trebuie
menajat, i nervului recurent, care poate fi lezat prin pensare, ligatur sau
secionare ;
= se trece la secionarea istmului tiroidian i la disecia i seciunea ligamentelor
tiro-traheale, ca i a lobului piramidal, care amorseaz lobectomia subtotal ;
= n acest moment prepararea lobului tiroidian pentru rezecia propriu-zis este
ncheiat i privirea de ansamblu asupra ntregului lob, ne permite aprecierea
limitelor rezeciei i a volumului de esutului care trebuie pstrat ;
= rezecia lobar propriu-zis se realizeaz cu bisturiul comun (mai rar cu elec-
trobisturiul) i ncepe de pe faa lateral a lobului, pe toat nlimea acestuia,
evo-lund ctre marginea postero-intern, prin seciunea capsulei tiroidiene ; pe
msura secionrii planului parenchimatos, vasele care sngereaz vor fi pensate,
rnd pe rnd ; n final, o coroan de pense marcheaz esutul restant, o adevrat
suprafa crud dar exsangu ; ligaturile vaselor i ndeprtarea penselor
ncheie lobec-tomia propriu-zis ; la nevoie, se pot realiza recupe de esut
tiroidian, dup caz ;
= de menionat c este foarte greu de apreciat volumul restant al esutului
tiroidian, cu att mai mult cu ct este greu de cunoscut valoarea funcional a
acestuia ; sigur c experiena chirurgului va avea cuvntul hotrtor, acesta fiind
nclinat s ndeprteze mai mult esut tiroidian, hipotirodia postoperatorie fiind
mai uor de compensat n condiiile medicaiei eficiente de care dispunem ;
= recontrolul hemostazei i plasarea unor comprese umezite cu ser fiziologic, pe
suprafaa de lobectomie i n loja restant, sunt bine venite pn la realizarea
E. LOBECTOMIEI SUBTOTALE CONTROLATERALE care evolueaz dup
aceeai tehnic.
F. DRENAJUL LOJII este regula, fie cu ajutorul unui tub din cauciuc, despicat
pentru fiecare loj tiroidian, fie cu dou tuburi mai subiri, din plastic, exteriorizate
prin contraincizii.
G. REFACEREA ANATOMIEI LOCALE presupune sutura rafeului median al
subhioidienilor i aplicarea unor agrafe MICHEL pe linia de incizie cutanat ;
pansamentul, uor compresiv, cu mai multe comprese i fixat cu fa lat, ncheie
intervenia care a evoluat n cele mai bune condiii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi :
vertical, median ; folosit de ctre unii autori pentru guile de mici dimensiuni,
este puin recomandabil ;
poate fi de asemenea, mai scurt sau mai lung, mai concav sau mai puin, n raport
cu mrimea glandei, cu grosimea gtului etc. ; nu sunt lipsite de interes diversele
semne sau repere trasate pe piele, mai ales n cazul unor deformri locale importante
108
i care - n finalul interveniei - vor uura sutura lamboului cutaneo-muscular i vor
evita decalajele neplcute.
B. MUSCULATURA SUB-HIOIDIAN poate fi secionat transversal, de o
singur parte sau bilateral ; aceast seciune nu are nici un fel de inconveniente i, acolo
unde este absolut necesar, s nu ezitm s-o realizm : ea ne aduce lumin suficient, ne
creeaz un cmp comod i devine util tocmai n momentele critice n care ne putem afla
n timpul interveniei chirurgicale, vis-a-vis de necesitile de hemostaz ; la momentul
refacerii musculaturii, aceasta se sutureaz n foarte bune condiii i fr neajunsuri, cu
fire separate de catgut. Seciunea musculaturii subhioidiene trebuie realizat la nivelul
extremitii superioare a cartilagiului tiroid, cu atenie pentru a nu intercepta ansa
nervului hipoglos care coboar n lungul marginii laterale a musculaturii pretiroidiene
C. Dup descoperirea i eliberarea lobului, dup ligatura separat a celor doi
pediculi inferior i superior, se poate face COMPRESIUNEA PEDICULULUI
MIJLOCIU, digital sau cu tamponul montat, se secioneaz esutul glandular n ic
ndeprtnd parenchimul dorit, dup care, un surjet ntrerupt de catgut reface,
hemostatic, continuitatea bontului restant ; rezultatul final este reprezentat de dou
bonturi tiroidiene, strnse de surjetul aplicat, de o parte i de alta a laringelui.
D. Se poate realiza TIROIDECTOMIA SUBTOTAL CU DESCOPERIREA PRI-
MARA A RECURENILOR, care rmn sub supravegherea permanent a chirurgului ;
de remarcat c, de regul, cei doi recureni nu intr n rapoartele imediate ale
tiroidectomiei subtotale nct, descoperirea deliberat a lor poate reprezenta un avantaj
i un dezavantaj, disecia i izolarea lor putnd determina, prin ele nile, iritaii sau
leziuni nervoase adevrate.
E. DESCOPERIREA i DISECIA PARATIROIDELOR ca i a vascularizaiei lor
trebuie proscris ; n general paratiroidele se pot observa sau palpa prin intermediul
stratului grsos dintre polul tiroidian superior i cartilagiul tiroid (paratiroidele
superioare), n timp ce paratiroidele inferioare pot fi dispuse diferit, marea majoritate
aflndu-se pe faa posterioar a polului tiroidian inferior, lateral sau sub el ; rapoartele
recurentului i ale paratiroidelor sunt foarte apropiate la nivelul bifurcaiei tiroidienei
inferioare.
F. GUA RETRO-STERNAL sau INTRATORACIC reclam fie luxarea
glandei n cmpul operator, fie sternotomie sau chiar toracotomie complimentar, mai
ales dac guile sunt voluminoase.
G. TIROIDECTOMIA LAPAROSCOPIC nu mai este o fantezie i poate fi
realizat, cu avantaje deosebite pentru bolnav.
IX. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

Se pot meniona :
Embolia gazoas se poate produce prin deschiderea unor vene de calibru mai
important ; vasul se oblitereaz digital, apoi prin ligatur, i se iau msurile de
resuscitare necesare.
Hemoragia venoas, din trunchiurile mijlocii (jugular anterioar, trunchiul tiro-
linguo-facial etc.) necesit controlul corect al sngerrii.
Hemoragia arterial din pediculii vasculari :
= ngrijortoare pentru pediculul superior, din cauz c vasul fuge, se retract, este
greu de reperat i reclam descoperirea lui la origine ;
109
= riscant pentru pediculul inferior din cauza rapoartelor cu recurentul.
Lezarea nervilor recureni, prin elongare, strivire, ligatur sau secionare devine o
simpl constatare, la sfritul interveniei, dup detubare ; leziunea ambilor recureni
determin insuficien respiratorie acut i reclam msuri deosebit de rapide
(reintubare sau traheostomie), altfel putem pierde bolnavul pe masa de operaie.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan deosebit i se nscriu n
contextul pregtirii generale a bolnavului :
Transport atent i aezarea bolnavului n poziie de relaxare absolut, n decubit
dorsal sau uor ridicat,
ntr-o camer linitit i cu lumin discret ;
Oxigenoterapia,
Supravegherea cardio-vascular,
Reechilibrarea volemic,
Combaterea durerii i
Supravegherea trezirii din narcoz fac parte din ngrijirile comune.
Eventualele tratamente specifice de tip LUGOL, aspirin, tiroxin etc., pot continua.
Reluarea precoce a deglutiiei, pentru lichide i, treptat, ca alimentaie normal,
mobilizarea, tapotajul etc. contribuie la bunul mers post-operator.
Schimbarea pansamentului se face la 24 ore, cnd se scot i agrafele MICHEL i se
controleaz tuburile de dren, care se vor ndeprta dup alte 24 de ore.

Imediate :
a. hemoragia, apare cu o frecven de 0,3 - 2%, de cele mai multe ori n primele 24
de ore i poate fi :
= brutal, n primele ore, prin deraparea unei ligaturi pediculare sau
= sub forma hematomului compresiv, realizat ntr-un timp ceva mai ndelungat ; n
ambele situaii apar semnele hemoragiei severe (n loja tiroidian se pot acumula
4 - 500 ml de snge), cu caracter general dar i cu semne locale sugestive : mai
nti tulburrile de deglutiie, apoi cele respiratorii, pe fondul unei agitaii
deosebite.
= hemoragia gradat se produce n timp, este de obicei de origine venoas i poate
s nu reclame intervenie de hemostaz ci doar timp pentru resorbia unui
hematom care poate ajunge s infiltreze esuturile pn n regiunea abdomenului
superior.
b. complicaiile respiratorii pot lua o alur grav i reclam, de asemeni, o asisten
de urgen : traheostomie sau intubaie ; aceste tulburri pot fi urmarea :
= unei compresiuni traheale prin hematom,
= unei paralizii recureniale bilaterale,
= edemului laringian (uor, mediu sau sever) marcat de dispnee, disfonie, stridor,
cornaj, agitaie i chiar stare de com, situaii care impun msurile de rigoare ;
= laringospasmul apare n primele 24 - 48 de ore i poate fi nsoit de hipocalcemie ;
110
= traheita i traheo-malacia (ratatinarea traheei, lipsit de suportul tiroidian) sunt
mai rare .
Precoce :
a. bronho-pulmonare,
b. cardio-vasculare,
c. endocrine :
= criza tireotoxic apare n primele 24 - 48 de ore i se caracterizeaz prin
exacerbarea fenomenelor de hipertiroidie (astzi este cu mult mai rar, graie
unei bune pregtiri preoperatorii, putndu-se ntlni sub forme miniaturale,
larvate), i este definit de 3 grupe de simptome :
neuro-psihice : agitaie psihomotorie, delir, stare confuzional sau, mult mai
rar, stare de apatie ;
cardio-vasculare : tahicardie de 150 - 200 /min., aritmie, hipertensiune arterial
;
hipertermie de peste 40o ;
n plus, se pot consemna : insuficien cardiac, bronho-pneumonie, edem

pulmonar, diaree, vrsturi, exoftalmie etc.
Criza poate dura 2 - 5 zile, dup care, n lipsa unui tratament adecvat, bolnavul
poate muri.
= profilaxia este cea mai important.
= curativ, este necesar intervenia medicamentoas :
preparatele de iod :
LUGOL (30 50 picturi pe zi),
iodura de Na n perfuzie (0,5 1 g/24 ore),
iodur de K, soluie saturat (15 - 20 picturi /24 ore).
ATS :
propiltiouracil oral sau pe sond gastric, 150 200 mg la 6 ore sau
metimazol, 25 mg n supozitoare sau clisme la 4 6 ore.
propranololul este cel mai frecvent folosit, pe cale oral sau injectabil (efect
mai prompt), n doze repetate ; este contraindicat n fibrilaiile cu ritm rapid.
guanetidina, cortizonul, aspirina, antibioticele pot fi folosite ;
reechilibrarea hidro-electrolitic i a tuturor compartimentelor va fi realizat

pn la scoaterea bolnavului din zona de risc.
= hipoparatiroidia postoperatorie apare ceva mai trziu i necesit creterea
aportului de calciu, Vit. D2, D3, regim bogat n calciu i srac n fosfor.
d. complicaiile locale :
= edemul lambourilor cutanate,
= supuraia plgii,
= cicatricile vicioase sau inestetice se prefigureaz nc de acum i reclam
tratamentul comun.

Hipoparatiroidiile i insuficiena tiroidian de diverse grade pot surveni, fie prin
tulburrile circulatorii postoperatorii, fie datorit calitii funcionale a paren-
chimului restant.
Parezele sau paraliziile recureniale nsoite de tulburri severe de respiraie sau de
111
fonaie pot impune traheostomiile de durat, cu compensare funcional relativ,
odat cu trecerea timpului.
Recidivele sunt relativ rare, ca i
Malignizarea esutului tiroidian restant.

Mortalitatea postoperatorie este foarte apropiat de zero.
Rezultatele imediate i ndeprtate sunt calificate n funcie de indicaii, forme
clinice i de tehnica aplicat, n general, bine pus la punct.
Se apreciaz rata hipotiroidiei postoperatorii, n primii 1 - 2 ani, la 5 - 40% pentru
cazurile n care s-au pstrat 4 - 6 g de esut tiroidian, i de 20% unde s-au pstrat 8 - 10
g, cu att mai mult cu ct natura autoimun a bolii este dovedit ; hipoparatiroidia
postoperatorie beneficiaz de tratament de substituie.
Integrarea socio-profesional este posibil, n limitele obinuite, bolnavul rmnnd
n supraveghere medical permanent.
**
112
CAPITOLUL IV
SN
10.TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECIUNILOR SEPTICE ALE SNULUI
11. SECTORECTOMIA MAMAR
12. MASTECTOMIA SIMPL
13. AMPUTAIA MAMAR LRGIT
(OPERAIA HALSTED)
14. MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR
113
Patologia
Patologia mamar
mamar este este dominat,
dominat, frfr ndoial,
ndoial, de de cancerul
cancerul
mamar,
mamar, al doilea ca frecven, dup cancerul de col uterin,
al doilea ca frecven, dup cancerul de col uterin,
reprezentnd
reprezentnd20 20- -25%
25%dindincancerele
cancerelefemeii
femeiiii15 1520%
20%dindincauzele
cauzele
de
dedeces.
deces.
Dac
Dac timp
timp dede aproape
aproape 100 100 dede ani,
ani, chirurgia
chirurgia aa reprezentat
reprezentat
singurul
singurul mijloc terapeutic, iar n cadrul acestuia, amputaiamamar
mijloc terapeutic, iar n cadrul acestuia, amputaia mamar
de
detip
tipHALSTED
HALSTEDaafost fostintervenia
interveniachirurgical
chirurgicaldominant,
dominant,progresele
progresele
indubitabile
indubitabile ale ale farmacologiei
farmacologiei ii fizioterapiei
fizioterapiei ultimelor
ultimelor decenii
decenii au au
permis diversificarea modalitilor terapeutice, n care chirurgia
permis diversificarea modalitilor terapeutice, n care chirurgia
rmne
rmne doar doar oo secven,
secven, foartefoarte important,
important, aa unui unui complex
complex
terapeutic bine conturat.
terapeutic bine conturat.
AuAu devenit
devenit evidente
evidente neajunsurile
neajunsurile amputaiei
amputaiei mamare mamare i, i, nn
paralel, posibilitile unei chirurgii mai limitate, mai puin
paralel, posibilitile unei chirurgii mai limitate, mai puin
infirmizante,
infirmizante, care
care au au realizat
realizat capitolul
capitolul chirurgiei
chirurgiei conservatoare
conservatoare aa
cancerului
cancerului mamar, definitiv intrat n practica curentiicare
mamar, definitiv intrat n practica curent caredevine
devine
un
unadevrat
adevratstandard
standardde deauraurpentru
pentrustadiile
stadiileI IiiII.II.
Mai
Mai mult,
mult, aplicarea
aplicarea pe pe scar
scar tottot mai
mai larglarg ii diversificarea
diversificarea
tehnicilor
tehnicilor minim invazive (de tip toracoscopic),pot
minim invazive (de tip toracoscopic), potcontribui
contribuilalaatacul
atacul
unor
unorgrupe
grupeganglionare
ganglionare(mamari
(mamariinterni),
interni),altfel
altfelinaccesibile
inaccesibilechirurgiei
chirurgiei
curente,
curente,ceea
ceeace cereprezint
reprezintun unfactor
factorde dereal
realprogres
progrespentru
pentruterapia
terapia
cancerului
canceruluimamar.
mamar.
NuNu ntmpltor,
ntmpltor, iniiem
iniiem prezentarea
prezentarea tehnicilor
tehnicilor chirurgicale
chirurgicale
pentru
pentru cancerul
cancerul mamar
mamar cu cu amputaia
amputaia mamar
mamar HALSTED, HALSTED, tocmai
tocmai
pentru
pentru a ilustra, i mai convingtor, elementele conservatoare ale
a ilustra, i mai convingtor, elementele conservatoare ale
tehnicilor
tehniciloractuale.
actuale.
114
10
TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL
AFECIUNILOR SEPTICE ALE SNULUI
I. CADRU TEMATIC
Afeciunile septice ale snului se pot dezvolta :
fie la nivelul elementelor nobile, ale lobilor glandulari, cu precdere n timpul
perioadei de lactaie, care favorizeaz retenia i inflamaia glandular (mastite),
fie la nivelul structurilor nconjurtoare, cutanate sau celulo-conjunctive,
superficiale sau profunde, ca n orice alt zon a corpului.
Ca n cadrul tuturor afeciunilor inflamatorii, aspectele de patologie mamar pot
fi acute sau cronice, n ambele situaii faza de tratament medical putnd ntrerupe evo-
luia proceselor septice ; odat acestea constituite, intervenia chirurgical se impune, cu
respectarea particularitilor anatomice i funcionale ale snului.

(Vezi - Cap. IV. 13. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de evacuarea
coleciilor purulente dezvoltate la nivelul structurilor mamare.
PRINCIPIILE care guverneaz chirurgia supuraiilor mamare sunt comune cu ale
supuraiilor n general, cu unele particulariti :
o chirurgie ct mai puin delabrant, limitat la procesul septic propriu-zis ;
evitarea pierderilor inutile de esut ;
chirurgia mamar trebuie s aib n vedere considerentele de ordin estetic ;
trebuie s beneficieze de o anestezie de calitate ;
trebuie s evite cronicizarea supuraiilor cu caracter acut.

1. Afeciuni acute :
Furunculul, abcesul i flegmonul mamar sunt supuraii banale care intereseaz
115
pielea i esutul celular de la nivelul mamelei ; la origine se afl eroziuni cutanate
minore care devin pori de intrare pentru microbism, ca la orice nivel cutanat.
Mastita puerperal : cea mai frecvent cauz de supuraie mamar, este favorizat
de prezena laptelui (mediu de cultur bun), de canalele galactofore deschise i de
septicitatea potenial a suptului ; de asemenea, ca factori de risc pot fi semnalai :
mameloanele ombilicate, care nu permit o alptare corect sau lipsa de golire
complet a snului, ceea ce antreneaz stagnarea i angorjarea mamar.
Galactoforita acut supurat : form sever de supuraie mamar.
Mastita supurat difuz.
2. Afeciuni cronice :
Mastitele cronice nespecifice : abcesul cronic, flegmonul cronic lignos,
galactocelul, hidrosadenita areolar ;
Mastitele cronice specifice : tuberculoza mamar cu abces rece, luesul mamar
nodular (goma) sau pseudotumoral ;
Micozele mamare : blastomicoza, sporotricoza, actinomicoza, candidoza ;
Parazitozele mamare : chist hidatic ;
Alte mastite : mastita granulomatoas cu celule gigante, mastita cu plasmocite etc.
CONTRAINDICAII :
Mastita carcinomatoas, care beneficiaz de tratament specific.
Pregtirea general vizeaz tratamentul antibiotic i reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregtirea local este comun, cu golirea, pe ct posibil, a snului (n cazul
femeilor care alpteaz) i aseptizarea regiunii.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL, inhalatorie sau intravenoas, fr sau (mai rar) cu
I.O.T., convine majoritii bolnavelor, supuraiile mamare necesitnd anestezii de
bun calitate, care s permit o evacuare ct mai corect a coleciilor purulente.
n situaii cu totul excepionale, de contraindicaii ale anesteziei generale, se poate
recurge la ANESTEZIA LOCAL, corect realizat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici.
SPECIAL - nimic deosebit.

BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie n unghi
drept, pentru tensiometru i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
116
IX. TEHNIC
Drenaj pentru mastit puerperal a cadranului infero-extern
A. INCIZIA se plaseaz n plin zon de fluctuen, radiar, oprindu-se la
marginea areolei mamare, suficient pentru realizarea manevrelor de debridare a
cavitii de supuraie.
B. EVACUAREA COLECIEI se face nu numai n mod pasiv ci prin introducerea
unui tampon montat care va debrida i evacua esuturile mortificate din cavitatea de
supuraie ; lavajul larg cu ser fiziologic, cloramin sau soluie de betadin aseptizeaz
cavitatea rmas.
C. INTRODUCEREA UNUI DEGET permite o mai bun debridare a esuturilor
necrozate i poate sesiza expansiunile purulente secundare.
D. MEAJUL cavitii, relativ strns, stopeaz eventuala sngerare posibil,
redus cantitativ.
E. PANSAMENTUL LOCAL i faa de tip spic aplicat pe zon, ncheie
X. VARIANTE TEHNICE
A. Inciziile de alt gen pot fi necesare :
De diverse lungimi, n raport cu mrimea coleciei i cu fuzeele supurative ;
Inciziile pot fi plasate n alte zone, n raport cu situaia coleciilor ;
Contrainciziile, n mai multe zone, sunt binevenite n supuraiile extinse, evitnd
o incizie mare ;
nciziile n arc, paralele cu areola mamar, pot avea avantaje cosmetice ;
Inciziile submamare sunt preferabile cnd sunt posibile.
Pentru cazurile cronice inciziile pot include orificiile fistuloase sau zone de
scleroz mamar care, lsate pe loc, pot ntreine supuraiile locale, ca i unele
poriuni de tegument afectat.
B. Drenajul cu tuburi poate fi folosit.
Drenajul cu tuburi nu ntrunete adeziunea noastr.

Hemoragia intraoperatorie este rar dar posibil pe un sn aflat n lactaie i
congestie marcat ; de cele mai multe ori este puin important, putnd fi stopat
prin compresiune sau un punct de coagulare.
Evacuarea incomplet a coleciei sau a fuzeelor supurative survine printr-o
explorare local insuficient ; de cele mai multe ori, cavitile purulente se afl n
comunicare ; rezolvarea insuficient a supuraiei va obliga la incizii iterative.
Uneori, pot exista mai multe focare supurative mamare dar aflate n stadii diferite
de evoluie ; zonele fr colecii purulente tipice pot beneficia de incizii mici, de
degajare, din care se evacueaz o serozitate tulbure sau lapte stagnant.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de mic
anvergur :
117
analgeticele trebuie folosite cu larghee ; dup zile i nopi de dureri, simplul
drenaj aduce uurarea bolnavei ;
antibioticele vor fi folosite n raport cu microbismul i cercetarea antibiogramei ;
pansamentul primar va fi nlocuit a doua zi, cu sau fr meaj, de data aceasta mai
puin compresiv, n raport cu evoluia local ; de cele mai multe ori, dac am
insistat cu debridarea digital, avem surpriza unor esuturi cu aspect plcut, cu
reducerea evident a fenomenelor inflamatorii ;
evacuarea mecanic (prin pomp) a laptelui poate fi necesar, pentru
desangorjarea snului ;
reluarea alimentaiei naturale va fi posibil curnd.

Persistena sau, dup o perioad de linite, reluarea supuraiei demonstreaz
reeditarea condiiilor care au dus la supuraia primar sau un tratament incorect sau
incomplet.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare : cicatricile cheloide, retractile sau
dureroase, n raport cu etiologia, sunt posibile.

REZULTATELE i PROGNOSTICUL sunt, n marea majoritate a cazurilor,
favorabile.
**
118
11
SECTORECTOMIA MAMAR
I. CADRU TEMATIC
SECTORECTOMIA MAMAR face parte din mastectomiile pariale.
Vorbind despre sectorectomia mamar, aceasta ar trebui s fie comandat de
unitile anatomo-funcionale ale glandei, respectiv de lobii glandulari i canalele
galactofore care le deservesc. Este motivul pentru care unii autori sunt mpotriva
termenului de sectorectomie mamar, glanda nefiind organizat pe sectoare sau
segmente.
n practic, se folosete o clasificare aleatorie, conform creia se pot realiza :
sectorectomii adevrate sau dirijate, determinate de distribuia canalelor
galactofore, dealtfel destul de greu de delimitat ; n contrast cu aceasta, pot exista
sectorectomii nedirijate, denumite de ast dat, mastectomii pariale.

(Vezi Cap. IV. 13. II)

OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de ndeprtarea
proceselor patologice cu caracter limitat, dezvoltate la nivelul glandei mamare, n scop
diagnostic sau, mai ales, terapeutic.
PRINCIPII :
Sectorectomiile mamare sau mastectomiile pariale sunt determinate, n definirea
lor, de o multitudine de factori : sediu, pstrarea unor structuri mamare (piele,
areol, mamelon) i, mai ales, de amploarea exciziei mamare. Din acest punct de
vedere, se vorbete de : lumpectomie, tylectomie, tumorectomie, quadrantectomie,
sectorectomie sau mastectomie segmentar, mamectomie atipic etc., fiecare dintre
termenii respectivi ncercnd s fie ct mai sugestivi pentru zonele de gland
ndeprtate. Ei pot fi supui unor elemente de critic, dintre care, cel mai
important este acela al lipsei de precizare a limitelor de siguran, pentru
realizarea unor cupe histologice de periferie indemne de esut patologic.
n realitate, cu excepia acelor formaiuni tumorale care permit ndeprtarea strict
a esutul mamar afectat, posibil n cazurile cu spaiu de clivaj efectiv, celelalte
mastectomii pariale presupun ndeprtarea procesului patologic mpreun cu o
coroan de esut mamar normal. Ct de ntins trebuie s fie aceast excizie este
mai greu de precizat, evident fiind faptul c pentru indicaiile oncologice, aceasta
s fie realizat n deplin siguran. Extensia actului chirurgical local capt o
119
valoare deosebit, n capitolul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, unul
dintre rezultatele la distan fiind determinat de recidivele locale.
Piesa de exerez poate interesa i nveliul cutanat corespunztor sau acesta poate
fi menajat.
Piesa de exerez nu trebuie morcelat, strivit sau supus altor aciuni susceptibile
de a induce poluarea cmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopic i histologic a piesei de exerez este obligatorie.

INDICAII :
1. Leziuni posttraumatice :
a. hematomul organizat,
b. necroza grsoas traumatic.
2. Leziuni inflamatorii i parazitare :
a. abcesul lignos limitat,
b. abcesul cronic restant (dup incizie i drenaj),
c. galactocelul (proces inflamator cronic n care se deschide un canal galactofor care
ntreine supuraia),
d. tuberculoza limitat,
e. sifilisul mamar (mastita sclero-gomoas) cu focar unic sau limitat,
f. actinomicoza, sporotricoza i chistul hidatic mamar.
3. Afeciuni degenerative :
a. boala RECLUS, forma limitat,
b. chistul solitar al glandei (de fapt o mastoz chistic cu chist unic i voluminos),
c. mastoza chistic localizat,
d. mamela secretant sau sngernd, cu tumor prezent, palpabil.
4. Tumorile benigne :
a. conjunctive : lipom, fibrom ;
b. epiteliale : adenom, papilom, tumori vegetante intracanaliculare ;
c. epitelio-conjunctive : adenofibromul ;
d. cu esuturi heterotopice : condrom, osteom ;
e. vasculare : angiom, endoteliom.
5. Unele stri precanceroase : adenomul mamelonar, adenomul ductal, mastita cu
plasmocite.
6. n cadrul concepiilor conservatoare ale cancerului mamar, sectorectomia mamar
devine licit, att pentru stadiile curative, respectiv pentru stadiile I i II, dar cu
nuanri i pentru celelalte stadii, n care tratamentul oncologic complex urmeaz s-
i spun cuvntul.
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de afeciunile cu caracter extensiv sau
invaziv, care impun alte tipuri de intervenii.
Pregtirea general vizeaz tratamentul antibiotic i reechilibrarea
compartimentelor afectate, acolo unde este cazul.
Pregtirea local este comun, cu asanarea focarelor septice sau a esuturilor
necrozate.
120
VI. ANESTEZIE
Anestezia care intr n discuie este numai ANESTEZIA GENERAL, nu att
pentru dificultile intraoperatorii ct pentru eventualitatea existenei unui proces
malign care poate fi diseminat n cadrul unei anestezii locale.
n acest sens, ANESTEZIA GENERAL (intravenoas sau inhalatorie), de scurt
durat, este bine venit.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici.

BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrul superior de aceeai parte n abducie,
sprijinit pe suport.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea ;
2. AJUTOARELE - n faa chirurgului operator.
IX. TEHNIC
Sectorectomie mamar pentru tumor benign
a cadranului infero-extern
A. INCIZIA - se realizeaz n axul tumorii i radiar fa de mamelon, suficient
pentru a permite extirparea corect a sectorului mamar.
B. SECTORECTOMIA propriu-zis :
prinderea zonei tumorale ntre dou degete, face ca planurile supraiacente tumorii
s fie bine fixate i accesibile bisturiului de seciune ; odat pielea i esutul
celular secionate,
se pune n eviden tumora mamar, se apreciaz lipsa planului de clivaj dup
care, din aproape n aproape, cu ajutorul foarfecelui sau a bisturiului rece sau
electric, tumora se ndeprteaz, nconjurat de o coroan sau o lam de esut
mamar indemn.
C. HEMOSTAZA corect se face prin pensarea i ligatura direct a vaselor, sau cu
ajutorul termocauterului.
D. CAPITONAJUL poate deveni necesar, mai ales cnd lipsa de substan este
mai mare i se realizeaz cu ajutorul unor fire de catgut trecute n U sau X, de cele
mai multe ori pe un tub de dren. Este foarte important ca acest capitonaj s nu realizeze
deformiti nedorite ale snului.
E. SUTURA ESUTULUI CELULAR i A PIELII se face n mod obinuit, fr
tensiune, pentru realizarea unei cicatrici suple, cosmetice.
F. PANSAMENTUL simplu sau uor compresiv, ncheie intervenia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecia sectorial dirijat are n vedere unul sau mai muli lobi mamari, dup
121
reperarea canalelor galactofore corespunztoare (cu albastru de metilen
CHIRICU).
Rezecia sectorial nedirijat sau mastectomia parial intereseaz un segment de
esut mamar, fr a respecta topografia lobilor glandulari.
Formaiunea tumoral se poate ridica mpreun cu elipsa tegumentar
corespunztoare, mai ales n cazurile de fistule, cicatrici vechi, etc.
Incizia mamar se poate plasa n anul submamar, la marginea areolei mamare
sau poate fi concentric, corespunznd unor comandamente estetice.
Incizia periareolar poate fi util n tumorile de mici dimensiuni.
Se pot realiza diferite artificii de acoperire a defectului cutanat, n cazul unor
sacrificii importante de esut mamar i cutanat.

Plasarea necorespunztoare a inciziei fa de tumor i neidentificarea acesteia
presupune modificarea sau lrgirea cii de abord.
Hemoragia intraoperatorie poate ridica probleme de hemostaz.
Deschiderea accidental a unor colecii cu caracter patologic : puroi, snge, chist
hidatic etc., reclam atitudine difereniat.

Sunt comune interveniilor cu caracter limitat.

Sngerarea,
Hematoamele,
Supuraiile locale etc., pot surveni n raport cu etiologia care a comandat
sectorectomia mamar.

Se pot cita deformri importante ale piramidei mamare, mai ales n cazurile de
sectorectomii importante, pentru tumori voluminoase, care pot reclama
mamoplastii pariale.
Cicatricile cheloide, retractile etc. impun unele intervenii corectoare.

Att rezultatele ct i prognosticul sunt raportate la afeciunea care a comandat
sectorectomia i tehnicitatea cu care actul operator a fost efectuat.
**
122
12
MASTECTOMIA SIMPL
I. CADRU TEMATIC
MASTECTOMIILE sunt interveniile chirurgicale care ndeprteaz glanda
mamar n totalitate.
Ele pot fi realizate n mod diferit :
cu pstrarea nveliurilor cutanate, a areolei i a muchilor pectorali (mastectomia
subcutanat) sau
cu ridicarea n bloc a tuturor structurilor mamare.
Pentru indicaiile oncologice, mastectomia simpl izolat poate fi practicat ca
atare sau nsoit de atacarea ariei limfatice i a esuturilor susceptibile de a participa la
procesul de oncogenez, ceea ce definete :
1. MASTECTOMIA SIMPL, singura care poate avea att indicaii neoncologice ct i
oncologice, i
2. MASTECTOMIA EXTINS, indicat n anumite forme de cancer mamar.
n general, respectarea principiilor oncologice reclam satisfacerea unui obiectiv
dublu :
ndeprtarea organului afectat de procesul neoplazic, organul int, ct i
Suprimarea ariei sale limfatice.
Att timp ct chirurgia a reprezentat singura modalitate de satisfacere a celor
dou obiective, interveniile chirurgicale au fost dominate de amputaia mamar cu
evidare ganglionar axilar, intervenie socotit astzi mutilant, nlocuit de intervenii
mai limitate dar suplinite de tratamentul oncologic complex, multimodal.


OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de ndeprtarea glandei
mamare n totalitate, fie mpreun cu nveliurile proprii afectate de procese patologice,
care pun n pericol viaa bolnavei sau, din cauza unor leziuni ireversibile, mpiedic
punerea n aplicare a altor msuri terapeutice, fie cu menajarea lor ; intervenia nu se
adreseaz teritoriilor limfatice eferente, motiv pentru care, n afara unui tratament
oncologic multifactorial, este o intervenie insuficient sau paliativ.
PRINCIPII :
Odat cu glanda mamar patologic se ndeprteaz att nveliul tegumentar ct
i cel celulo-grsos pre- i retro-mamar, pn la planul aponevrotic al
pectoralului.
123
Piesa de exerez nu trebuie morcelat, strivit sau supus altor aciuni susceptibile
de a induce poluarea cmpului operator sau a unor recidive locale.
Examinarea macroscopic i histologic a piesei de exerez este obligatorie.
Fiind o intervenie mutilant, ea trebuie s urmeze unui diagnostic corect i
convingerii n ireversibilitatea leziunilor, ca singur resurs terapeutic posibil ;
pentru femeile mastectomizate, infirmitatea poate deveni deosebit de greu de
suportat, motiv pentru care mamoplatiile diverse devin obligatorii

INDICAIILE, limitate (dar posibile) pentru tumorile maligne, pot aprea ca exa-
gerate pentru afeciunile benigne. Astfel :
1. Leziunile posttraumatice :
= hematomul difuz organizat,
= necroza grsoas traumatic (citosteatonecroza mamar) sau glandular difuz,
n care se realizeaz o adevrat saponificare a grsimilor perimamare, mai ales
n cazul snilor voluminoi ;
2. Leziuni inflamatorii i parazitare care cuprind ntreaga piramid mamar :
= flegmonul cronic lignos difuz, cu multiple focare supurative i fistuloase ;
= galactocelul difuz (proces inflamator cronic n care se deschid mai multe canale
galactofore care ntrein supuraia),
= tuberculoza difuz, cu focare i fistulizri multiple,
= sifilisul mamar (mastita sclero-gomoas) cu focare multiple,
= actinomicoza, sporotricoza i chistul hidatic mamar.
= tuberculoza mamar fr rspuns la tratamentul corect ;
3. Tumorile benigne i afeciunile degenerative :
= fibro-adenomul intracanalicular difuz (tumora filod).
= mastoza fibro-chistic difuz (RECLUS), care nu rspunde la tratamentul corect
aplicat, timp de 4 6 luni de zile, cu potenial de malignizare,
= mamela secretant sau sngernd, cu tumor prezent, palpabil.
= strile precanceroase : tumora vegetant intracanalicular (posibil i la brbai),
la subiecii de peste 40 - 45 de ani, adenomul mamelonar, adenomul ductal,
mastita cu plasmocite.
= boala PAGET.
= tumorile mixte, cu esuturi heterotipice i potenial malign remarcabil :
sarcomul mamar, tumor rar, insensibil la radioterapie, cu malignitate medie ;
d recidive numai rar, dup cca 5 ani, cnd i recidiva poate fi extirpat ;
4. Epiteliomul i carcinomul mamar :
= formele surprinse n stadiul zero : T 0 N0 M0, urmnd ca bolnavele s fac un
tratament complex de securitate ;
= formele cu contraindicaii de ordin general pentru intervenii de amploare ;
= formele depite (stadiul III - IV), cnd se realizeaz mastectomia de curire, de
toalet, de hemostaz sau de completare dup iradiere.
= n cadrul chirurgiei conservatoare a cancerului mamar, mastectomia simpl poate
fi practicat, tratamentul oncologic complex urmnd s-i spun cuvntul.
124
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluii mai limitate sau, dimpotriv, reclam intervenii de amploare, cu viz de
radicalitate, eventual dup tratament multifactorial complex.
Pregtirea general are n vedere reechilibrarea compartimentelor afectate i
tratamentul afeciunilor viscerale.
Pregtirea local este comun, eventual dup aplicarea unor tratamente
antiinflamatorii sau antibiotice.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL, cu sau fr
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mici sau mijlocii.
SPECIAL - nimic deosebit sau electrobisturiu, aspirator.

BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrul superior de aceeai parte n abducie
n unghi drept, susinut de suport sau de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Mastectomie simpl pentru tumor ulcerat
A. INCIZIA are form eliptic, centrat de formaiunea tumoral i la distan de
5 - 6 cm de aceasta.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS se realizeaz, ridicnd n bloc ntreaga
piramid mamar cu nveliurile ei cutanate i celulo-grsoase, descoperind planul
aponevrotic al marelui pectoral, cu ajutorul bisturiului rece sau al celui electric.
C. HEMOSTAZA, ngrijit, prin aplicarea unor ligaturi sau prin puncte de
coagulare intite, decurge ca la orice intervenie chirurgical.
D. DRENAJUL subcutanat, pe ct posibil aspirativ, devine aproape regula, fiind
vorba de o suprafa crud relativ extins.
E. SUTURA PIELII decurge n mod obinuit, pe ct posibil, fr tensiune, la
nevoie folosind unele artificii plastice pentru acoperirea unui defect cutanat mai mare.
F. PANSAMENTUL, moderat compresiv, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. Mastectomia subcutanat are n vedere extirparea glandei mamare, cu
pstrarea areolei mamare i a tegumentului sau a unei pri a acestuia ; poate fi indicat
n tumorile benigne i are mai mult o viz estetic, discutabil n absena unui procedeu
125
plastic ; pentru tumorile de dimensiuni mai mici, incizia la limita areolei poate fi
suficient.
B. Inciziile atipice, n raport cu leziunile de rezolvat, pot reclama diferite artificii
pentru acoperirea cutanat.
C. Se citeaz variante plastice pentru mastectomia subcutanat, cu plasarea
inciziei n anul submamar, sacrificnd uneori principiul oncologic n favoarea celui
estetic. Pentru tumorile voluminoase, incizia submamar poate reclama unele prelungiri
pentru ndeprtarea prelungirii axilare.
D. n unele situaii, defectul cutanat poate fi important, urmnd a fi acoperit cu
grefe cutanate libere, prin lambouri alunecate sau cu epiploon i grefe cutanate
(CHIRICU).

Hemoragia intraoperatorie poate surveni n cazurile n care se opereaz pe esuturi
infiltrate ; hemostaza chirurgical trebuie s se fac n mod obinuit.
Nerecunoaterea planurilor pectorale poate duce la ptrunderea n masa
muscular pectoral ; sutura muscular i hemostaza rezolv incidentul.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de amploare
medie ; n unele situaii, cnd este vorba de mastectomii simple de curire sau de
hemostaz, bolnavele se afl n condiii de biologie precar, cu anemie, hipoproteinemie,
stare precaectic, cu ulceraii i sngerri locale abundente, care reclam o atenie
particular i ngrijiri deosebite, mai ales cu caracter de redresare biologic general.

Hemoragiile postoperatorii necontrolabile pot trda extensia procesului tumoral
dincolo de aria pectoral.
Hematoamele i epanamentele seroase, ca i
Supuraiile sau necrozele tegumentare demonstreaz precaritatea tisular local.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt reduse ; totui se pot cita cicatricile
cheloide, retractile sau dureroase, n raport cu etiologia.

REZULTATELE i PROGNOSTICUL depind de indicaia mastectomiei :
favorabile pentru afeciunile benigne i pentru cancerele surprinse n stadii
precoce, ele sunt modeste n neoplaziile avansate, n care au caracterul de paliaie.
126
13
AMPUTAIA MAMAR LRGIT
(OPERAIA HALSTED)
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAIA DE SN (OPERAIA HALSTED) este intervenia chirurgical
creditat, timp de aproape 100 de ani, ca singura cu caracter de radicalitate pentru
cancerul mamar.
n 1894, HALSTED a introdus n practic intervenia care-i poart numele i care
a dominat, mult vreme, chirurgia cancerului mamar ; ea implic ridicarea piramidei
mamare, cu ct mai mult din nveliurile cutanate, a ambilor muchi pectorali i evidarea
celulo-limfoganglionar axilar ; n realitate, este o intervenie nu numai mutilant,
grevat de neajunsuri suprtoare, dar i cu radicalitate relativ, ntruct nu atac relee
ganglionare importante (supraclavicular i mamar intern de aceeai parte i
controlaterale).
Cu toate acestea, nu trebuie s ignorm faptul c operaia HALSTED a salvat mii
de viei, ntr-o perioad n care tratamentul chirurgical era singura modalitate
terapeutic ; chiar dac ulterior i-a demonstrat neajunsurile, acestea trebuie privite n
context, n msura n care astzi dispunem de tratamentul oncologic multimodal, cu
eficien real i admind c bolnavele ultimelor decenii nu se aseamn cu bolnavele
perioadei de dominare a operaiei HALSTED.
n raport cu neajunsurile operaiei HALSTED, au fost imaginate atitudini
terapeutice diferite, susinute de tehnici nuanate. Astfel, experiena acumulat n
tratamentul cancerului mamar permite conturarea a cel puin patru atitudini posibile,
reprezentate de tot attea grupuri de practicieni :
= grupul minimalitilor, care consider c simpla tumorectomie sau sectorectomie
mamar poate fi suficient, bolnavele urmnd a fi supuse tratamentului oncologic
complex ;
= grupul moderailor opteaz pentru mastectomie fr evidare axilar dar cu
tratament postoperator multimodal, fizioterapic i medicamentos ;
= grupul radicalitilor, care practic mastectomia dublat de evidare ganglionar
axilar, cu sau fr extirparea muchilor pectorali, i
= grupul supraradicalitilor care pledeaz pentru extensia actului chirurgical la
maximum posibil : mastectomie, ridicarea musculaturii pectorale, evidare
ganglionar axilar, mamar intern, supraclavicular, dezarticulaie a membrului
superior, a peretelui toracic etc.
n prezent, atitudinile expuse pierd din consisten, odat cu conturarea
capitolului de chirurgie conservatoare a cancerului mamar, ca i a tehnicilor minim
127
invazive, de tip toracoscopic, care pot satisface, pentru unele cazuri, caracterul de
supraradicalitate.
Dac mult vreme, limfadenectomia teritoriului aferent, ct mai complet posibil
a reprezentat, pentru toate localizrile canceroase, un principiu indiscutabil, practica a
artat c o limfadenectomie cu adevrat total i sigur nu este posibil i c, de
asemenea, limfadenectomia complet suprim i dumani dar i prieteni. Se
contureaz, din ce n ce mai mult, principiul mappingului preoperator n care este
vorba de cunoaterea mai exact a nodulilor susceptibili de focalizare neoplazic
(nodulul santinel .a.), menit s dirijeze mersul actului chirurgical ablativ limfatic.

A. REGIUNEA MAMAR este delimitat, la femeie, de planurile care trec prin :
1. Coasta a II-a sau a III-a (superior),
2. Cartilajele costale VI sau VII (inferior),
3. Marginea extern a sternului (intern) i
4. Linia axilar anterioar (extern) ; n aceast arie se afl
B. PIRAMIDA MAMAR, de forma unei hemisfere care confer frumusee
torsului feminin, proieminnd de o parte i de alta a liniei mediane, cu mari variaii de
form i consisten, capabil de mari transformri morfologice n decursul vieii,
hipertrofiat de sarcin sau lactaie i atrofiat dup menopauz. Prin trasarea a dou
perpendiculare prin mamelon, piramida mamar poate fi mprit n 5 zone : cele 4
cadrane, la care se adaug zona central.
1. Piramida mamar este acoperit de piele pe toat ntinderea,
2. cu excepia unei zone centrale, AREOLA MAMAR, unde tegumentul, lipsit de
ptura lui cornoas, fiind subire i translucid, las glandele sebacee i sudoripare
(glandele lui MORGAGNI) s se vad cu ochiul liber, mai ales n timpul sarcinii,
cnd acestea se mresc n mod fiziologic.
3. MAMELONUL sau PAPILA MAMAR, la nivelul creia se deschid canalele
galactofore (18 20), ocup centrul areolei mamare, are diverse dimensiuni i forme,
cel mai frecvent cilindric, dar poate fi i plat sau ombilicat ; are un pronunat
caracter erectil.
4. GLANDA MAMAR
are forma aproximativ a unui disc,
prezint o prelungire axilar, mai constant i mai voluminoas ; poate avea i alte
prelungiri (superioare, inferioare sau interne), mai puin constante i mai puin
bine reprezentate,
este format din 18 - 20 de lobi, fiecare cu canal galactofor propriu i
o strom conjunctivo-vascular, sub forma unor septuri puternice, aproape
tendinoase, care mpart glanda n LOBULI i LOBI GLANDULARI ;
5. Glanda mamar este acoperit de o lam de esut fibros, CAPSULA FIBROAS, cu
care glanda face corp comun ; capsula fibroas este ancorat de marginea anterioar a
claviculei prin ligamentul suspensor al mamelei, aderent de aponevroza marelui
pectoral i fuzioneaz, inferior, cu fascia pretoracic ; n grosimea acestei capsule
fibroase se afl multiple vase limfatice, constituind o cale posibil de diseminare
neoplazic.
128
6. ESUTUL GRSOS care nvelete glanda n totalitate, este repartizat n dou
straturi:
un strat pre-mamar, format din lobuli grsoi separai de ligamentele lui COOPER
(care pornesc de pe crestele DURET, de pe faa anterioar a glandei i se inser pe
faa profund a dermului), responsabile de edemul dermic din cancerele care
depesc capsula fibroas, i
un strat retro-mamar (bursa lui CHASSAIGNAC).
C. VASCULARIZAIA :
1. Mamara intern (toracica intern), din subclavicular, coboar uor oblic n afar, la
cca 1,5 cm de marginea extern a sternului, pn la nivelul cartilagiului costal VI,
prin 6 ramuri perforante, care traverseaz spaiile intercostale respective, nsoite de
ramurile venei mamare interne i de lanul limfatic mamar intern, i vascularizeaz
faa profund a glandei i pielea regiunii interne a mamelei.
2. Artera axilar irig partea extern i inferioar a glandei, prin :
a. mamara extern (toracica lateral), care merge n jos i nainte, pe peretele toracic,
ntre marele pectoral i marele dinat,
b. scapulara inferioar, colaterala cea mai important a axilarei, care ia natere la
marginea inferioar a muchiului subscapular i abordeaz mai ales faa
anterioar a glandei,
c. acromio-toracic, avnd originea deasupra micului pectoral i care perforeaz
aponevroza clavi-pectoro-axilar i
d. toracica inferioar.
3. Ramurile mamare din intercostale (din aort) au un debit mai redus i se ramific pe
faa posterioar a glandei.
V E N E L E reprezint principala cale de diseminare a metastazelor la distan.
1. Venele reelei superficiale, evidente n timpul sarcinii i lactaiei, realizeaz un cerc
subareolar, CERCUL VENOS AL LUI HALLER, care se vars n vena jugular
extern.
2. Venele reelei profunde au aceleai denumiri cu arterele i ajung n sistemul venos
cav superior.
LIMFATICELE
Primul releu limfatic este realizat de limfaticele mamare, axilare i
mamare interne :
1. Limfaticele mamare realizeaz :
a. o reea superficial, dermic i subdermic, tributar plexului areolar i
subareolar (SAPEY) i
b. o reea profund, inter- i peri-lobular, de unde circulaia limfatic urmeaz :
= ci eferente principale :
calea axilar, care adun limfa de la ntreaga gland, pe calea feei anterioare i
marginii inferioare a marelui pectoral (unde se afl i ganglionul SORGIUS) i
calea mamar intern, care rezum limfa jumtii interne i a centrului
glandei i se vars n lanul mamar intern.
= cile eferente secundare (mai numeroase) :
calea supraclavicular direct (MOINARD), care se vars n ganglionii
supraclaviculari,
129
calea transpectoral, avnd ca staie intermediar ganglionul ROTTER,
calea retropectoral, care nconjoar marginea liber a marelui pectoral i se
vars n ganglionii subclaviculari,
calea retrosternal,
calea axilar controlateral, care poate explica metastazrile axilei opuse i
calea inferioar, ajungnd la nivelul releelor ganglionare epigastrice, ale

ligamentului falciform, din vecintatea diafragmului sau chiar cardiale,
aflndu-se la originea lanului ganglionar mamar intern.
2. Limfaticele axilare sunt sistematizate n 5 grupe (POIRIER i CUNO) :
a. grupul mamar extern, format din 4 8 ganglioni, situat n lungul vaselor cu
acelai nume, pe peretele toracic, n grosimea sau sub fascia digitaiilor marelui
dinat, cu dou subgrupe:
superior, naintea mamarei externe, la nivelul coastei a 3-a i a spaiului 2 i 3
intercostal, i
inferior, ntre coastele 4 i 5.
b. grupul scapular, cu 5 12 ganglioni situai pe peretele posterior al axilei, de-a
lungul vaselor scapulare inferioare, de la nivelul vrsrii venei subscapulare n
vena axilar i pn la intrarea vaselor scapulare n muchiul marele dorsal ;
c. grupul central, cu 4 6 ganglioni, cei mai mari dintre limfaticele axilare, aezai
n grsimea din centrul axilei, la jumtatea distanei dintre peretele anterior i
cel posterior al axilei, situai sub micul pectoral, putnd fi palpai direct, n
poziie de relaxare a braului ;
d. grupul venei axilare, cu 4 6 noduli situai n lungul feei interne a venei, de la
tendonul marelui dorsal pn la vrsarea venei acromio-toracice i
e. grupul subclavicular, n numr de 6 12 ganglioni, care ocup vrful axilei, n
jurul segmentului terminal al venei axilare, ajungnd uneori la nivelul
muchiului subclavicular.
De remarcat c circulaia limfatic obinuit respect succesiunea celor 5 grupe,
de unde torentul limfatic urmeaz un trunchi comun, lung de cca 3 cm, care se poate
vrsa direct n confluentul jugulo-subclavicular, n limfaticele bronho-mediastinale sau
n ganglionii supraclaviculari.
Este la fel de adevrat c uneori circulaia limfatic este discontinu, ocolind
unele etape, ceea ce a fcut pe BERG s evidenieze mai multe staii de importan
prognostic, n funcie de poziia pe care o ocup fa de micul pectoral, respectiv :
Staia I n afara marginii externe a micului pectoral,
Staia II napoia marginii externe i,
Staia III nuntrul marginii interne a micului pectoral. La acestea se adaug
Staia IV reprezentat de ganglionii interpectorali ROTTER.
3. Ganglionii mamari interni : este vorba de un lan de 6 10 ganglioni de fiecare parte,
situat n lungul vaselor mamare interne, la cca 1 - 2 cm de marginea sternului, ntre
spaiul 1 i 4 intercostal, ndrtul cartilagiilor costale, ntre triunghiularul sternului
i pleur.
Al doilea releu limfatic este reprezentat de :
a. ganglionii supraclaviculari, grupai ntr-un lan triunghiular :
= jugular intern (de-a lungul venei),
= cervical transvers (n lungul arterei carotide) i
130
= spinal (n lungul nervului spinal).
b. canalul toracic (n stnga) i
c. marea ven limfatic (n dreapta).
De remarcat c se consider :
ganglioni invadai neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i
blocuri adenopatice, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fici.

D. REGIUNEA AXILAR este situat ntre :
= peretele toracic i
= partea superioar a humerusului ;
Avnd forma unei piramide patrulatere, i se descriu :
1. Peretele anterior, cel mai important din punct de vedere chirurgical, alctuiete
acoperiul axilei i este constituit din dou planuri musculare i aponevrotice :
a. planul superficial, exclusiv muscular, este reprezentat de :
= muchiul mare pectoral, etalat n dou fascicule :
clavicular i
sterno-condral, inserat pe stern i pe ultimele 5 6 cartilagii costale, de unde

se ndreapt ctre buza intern a culisei bicipitale, pe care se inser printr-un
tendon voluminos ;
b. planul profund, musculo-aponevrotic, este alctuit din :
= aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, care pornete de la nivelul claviculei,
fuzioneaz cu aponevroza muchiului coraco-brahial i coboar ctre
tegumentele regiunii axilare, unde formeaz LIGAMENTUL SUSPENSOR AL
AXILEI (GERDIE) ; n dedublarea acestei aponevroze se afl muchii :
= subclavicular i
= micul pectoral, care pornete de la nivelul coastelor 3, 4 i 5, ctre apofiza
coracoid, unde se inser printr-un tendon unic.
2. Peretele posterior este alctuit, de sus n jos, din muchii :
= subscapular,
= marele rotund i
= marele dorsal; pe acest perete se afl vasele scapulare i nervii celor trei muchi.
3. Peretele intern este format din grilajul costal, acoperit de digitaiile marelui dinat ;
pe acest perete coboar vasele mamare externe i nervul marelui dinat.
4. Peretele extern, mai ngust dect precedentul, este format din :
= coraco-brahial i
= scurta poriune a bicepsului ; de la apofiza coracoid, acest perete coboar n
unghiul alctuit de marele pectoral, pe de o parte, i de marele rotund-marele
dorsal, pe de alta, n urm.
5. Vrful axilei este o fant osteo-muscular delimitat de :
= clavicul i subclavicular (nainte i n sus),
= prima coast i prima digitaie a marelui dinat (nuntru),
= marginea superioar a omoplatului i apofiza coracoid (n afar).
Prin aceast fant trece pachetul vasculo-nervos din regiunea clavicular ctre
axil.
6. Coninutul axilei este reprezentat de :
a. pachetul vasculo-nervos axilar, care urmeaz un traiect oblic n jos i n afar,
urmnd direcia muchiului su satelit, coraco-brahial, i care este alctuit din :
131
= artera axilar, n centrul pachetului,
= vena axilar, nainte i nuntru faa de arter, i
= ramurile terminale ale plexului brahial, dispuse n jurul arterei :
trunchiul antero-extern, n urma arterei i
trunchiul antero-intern, printre arter i ven ; prin fuzionare, cele dou

trunchiuri vor forma nervul median.
Pachetul vasculo-nervos axilar este intim aplicat pe faa posterioar a peretelui
anterior al axilei, respectiv chiar sub micul pectoral, de unde pericolul de a-l leza n
timpul seciunii musculare ; de la nivelul acestui pachet eman elementele vasculo-
nervoase ale constituenilor piramidei axilare :
pachetul marelui pectoral, spre peretele anterior,
vasele mamare externe i nervul marelui dinat, ctre peretele intern,
vasele scapulare i
cei trei nervi ai scapularului, marelui dorsal i marelui rotund.

b. esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar ocup restul axilei, ganglionii rezumnd
limfa care dreneaz membrul superior, umrul, peretele toracic i snul.

OBIECTIVE : fiind vorba de o intervenie cu caracter oncologic, aceasta se
adreseaz organului bolnav, esuturilor conexe i ariei sale limfatice principale i
intereseaz :
1. Totalitatea glandei mamare (glanda propriu-zis i prelungirile sale),
2. nveliurile celulo-grsoase, i
3. Ct mai mult din nveliul cutanat al mamelei ;
4. Muchii pectorali n totalitate, mpreun cu fasciile lor i cu ganglionii interpectorali
ROTTER ;
5. Mare parte din nveliul fascial clavi-coraco-pectoro-axilar i
6. esutul celular i limfo-ganglionar axilar n totalitate.
Pentru ndeplinirea acestor obiective este necesar respectarea unor PRINCIPII :
Exereza va urmri, pe ct posibil, ridicarea n bloc a esuturilor implicate.
Se va evita clivajul planurilor.
De preferin se va evolua dinspre axil ctre piramida mamar (centripet), pentru
a evita diseminarea limfatic i vascular.
Evidarea axilar se consider terminat atunci cnd elementele anatomice ale
axilei rmn complet denudate de esutul celulo-grsos i limfo-ganglionar care
umple axila ; nici un efort nu este inutil n acest sens.
Pentru aprecierea invaziei ganglionare se va realiza o adevrat hart topografic a
grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul histologic s
poat urmri invazia ganglionar, de mare importan pentru terapia ulterioar i
de indice prognostic valoros.
Radicalitatea operaiei HALSTED este relativ ntruct nu vizeaz i celelalte
teritorii limfatice care vor putea fi atacate prin alte mijloace terapeutice.
Se imput operaiei HALSTED i alte neajunsuri :
transformarea toracelui feminin ntr-un masculin, rigid, prin suprimarea
ecranului muscular pectoral, ceea ce poate provoca neajunsuri (sindromul de
piele scurt) dar i mpiedicarea aplicarea iradierii locale,
132
cicatricile retractile sau cheloide,
edemul persistent al membrului superior omolateral,
uneori, scapula allata etc.

Se pare c chirurgia modern a cancerului mamar d tot mai mult ctig de cauz
unor modaliti operatorii mai conservatoare, mai puin mutilante pentru bolnave
i mai susceptibile de a favoriza tratamentele fizioterapice ulterioare, n contextul
unui tratament oncologic complex.

INDICAIILE interveniei sunt mult limitate n prezent i se adreseaz :
1. Cancerului mamar confirmat, n stadii operabile, respectiv :
= stadiul I i II sau,
= dup clasificarea TNM : cancerele T1 -2 ; N0-1 ; M0.
= stadiul III reconvertit n II prin radioterapie asociat sau tratament complex.
2. Cu indicaii bine precizate, pot beneficia de amputaia mamar lrgit i unele stri
pre-anceroase, care sunt considerate drept cancere mamare descoperite n stadii
foarte precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fibro-chistic RECLUS, fr rspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malign.
n formularea Institutului Oncologic Bucureti, cancerele mamare sunt clasificate
n mai multe categorii :
= Categoria A : cancere chirurgicale de la nceput, cu 3 protocoale terapeutice, A 0
(cancer in situ), A1 i A2 (cancere de stadiu I - II, T 1-2,N0, N1a sau N1b, M0) i A3 (T3a-
3b).
= Categoria B : cancere (T 3a-3b, N2 M0) n care indicaia primordial este radio-

terapic, ulterior chirurgical i de tratament complex, de asemeni cu trei
protocoale progresive, i
= Categoria C : cancerele depite (T 4b-4c, M1), al cror tratament ncepe cu chimio-
terapia i cu tratamentul complex, putnd deveni chirurgicale de necesitate.
CONTRAINDICAII
1. Contraindicaiile generale ale oricrei intervenii de amploare.
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoas.
4. Stadiile III i IV, cu metastaze decelate.
De remarcat c din contraindicaiile amputaiei de tip HALSTED i trag
indicaiile interveniile cu caracter limitat, paleativ.
Trebuie subliniat, de asemenea, c indicaiile chirurgicale ale cancerului mamar
se afl ntr-o permanent reconsiderare, n raport cu progresele realizate de tratamentul
oncologic complex.
Pregtirea general este comun cu a interveniilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitic i, mai ales, corectarea strilor de anemie i hipoproteinemie n care
133
bolnavele se pot afla. A nu se uita c intervenia este ocant i, uneori poate fi
sngernd.
Pregtirea local are n vedere toaleta ampl a regiunii axilare.
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. poate intra n discuie, singura care
poate asigura linitea pentru bolnav i confortul pentru chirurg.
n unele situaii, n care se apeleaz la examenul histologic extemporaneu, se
poate recurge la o anestezie general de scurt durat, intravenoas sau
inhalatorie, pentru recoltarea esuturilor, urmnd ca la sosirea rezultatului pozitiv,
fa de necesitatea continurii interveniei, s se perfecteze anestezia general cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, deprttoare FARABEUF sau de tip valv, scurte i late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopic.

BOLNAVA - n decubit dorsal comun, cu membrul superior de aceeai parte n
poziie de abducie marcat, sprijinit de un suport sau susinut de un ajutor.
ECHIPA OPERATORIE :
2. AJUTORU I - de cealalt parte a bolnavei, n faa operatorului ;
3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braului n abducie al bolnavei, fr a jena
anestezistul.
IX. TEHNIC
Amputaia mamar lrgit (HALSTED) pentru tumor
a cadranului supero-extern
A. INCIZIA - clasic, n rachet:
1. Segmentul intern pornete din dreptul inseriei bicipitale a marelui pectoral, se
apropie la 3 - 4 mm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul, se
ncurbeaz n afar, ocolind piramida mamar i se termin sub pliul mamar, la
nivelul inseriilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de linia de incizie intern dup ce a depit vrful
axilei, ocolete piramida mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a
marelui dorsal i se ndreapt ctre extremitatea segmentului intern, sub pliul
mamar.
3. Incizia intereseaz pielea, esutul celular i grsos subcutanat, secionat oblic spre
nuntru.
4. Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fire subiri de catgut sau a.
134
B. DESCHIDEREA AXILEI implic ridicarea peretelui anterior al acesteia,
respectiv a micului pectoral, cheia ptrunderii n axil, i presupune :
1. Seciunea marelui pectoral ; acesta se ridic pe deget la nivelul tendonului bicipital
care se secioneaz ; muchiul se prinde cu o pens solid i se tracioneaz spre linia
median.
2. Marele pectoral se cliveaz de deltoid, menajnd vena cefalic.
3. Se secioneaz fasciculul subclavicular al marelui pectoral la cca 1 cm sub clavicul,
odat cu pachetul vasculo-nervos al muchiului, aflat pe faa posterioar a sa (grupul
IV ganglionar se ridic i se trimite la examenul histologic).
4. Urmeaz incizia aponevrozei clavi-coraco-pectoro-axilare, ncepnd de la nivelul
muchiului coraco-brahial.
5. Se secioneaz teaca subclavicularului. i
6. Odat cu seciunea tendonului micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este
aplicat direct pe faa posterioar a lui, axila este deschis.
C. EVIDAREA AXILAR presupune disecia i eliberarea venei axilare,
considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s
rmn perfect denudat :
1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima
coast, de sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecia evolueaz n jos i n afar, cu disectorul bont sau cu tamponul montat.
3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic.
4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz
ridicarea n bloc a coninutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante intercostale,
nervii marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate, fiind
sacrificate numai n msura n care sunt prinse n procesul tumoral.
6. Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau
fr secionarea vaselor scapulare.
7. Splarea larg a cmpului operator, cu ser fiziologic sau dextran, are drept scop
ndeprtarea unor celule neoplazice mobilizate sau a fragmentelor de esut grsos i
finalizeaz timpul axilar.
D. SECIUNEA PLANULUI PECTORAL se realizeaz direct, facilitat de
traciunea i detaarea lui de pe planul condro-costal, cu atenie pentru a nu deschide
pleura, cu hemostaz corect, pas cu pas, concomitent ridicarea ntregii piese operatorii.
E. HEMOSTAZA, LAVAJUL CMPULUI OPERATOR i DRENAJUL urmeaz
calea obinuit iar
F. SUTURA PIELII i PANSAMENTUL uor compresiv, dup apropierea
membrului superior de torace, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate suferi modificri n raport cu topografia tumorii, dar ea trebuie
s respecte o distan fa de marginile tumorii de cel puin 4 5 cm.
B. La DESCHIDEREA AXILEI, se poate asocia i ndeprtarea muchiului sub-
clavicular sau, dimpotriv, pstrarea segmentului subclavicular al marelui pectoral.
135
C. Vena axilar poate fi sacrificat n anumite situaii, cnd ganglionii axilari sunt
foarte adereni de planul venos ; seciunea i ligatura venei nu presupune creterea
riscului de edem al braului.
F. SUTURA PIELII poate realiza multiple variante, care se situeaz ntre
diferitele artificii de alunecare i sutur a tegumentului i ntre cele n care o anumit
suprafa nu poate fi acoperit, urmnd ca imediat sau ntr-un timp ulterior s fie
realizat o autogref din piele liber despicat ; CHIRICU propune acoperirea cu
epiploon pediculat i apoi cu piele.
G. ALTE VARIANTE :
Intervenia supraradical, de tip mastectomie radical lrgit, implic extirparea
ganglionilor mamari interni, supraclaviculari, mediastinali sau chiar a peretelui
toracic ori a membrului superior ; pstreaz mai mult un interes istoric, fiind
vorba de intervenii deosebit de mutilante, delabrante, ocante, i puin justificate
de rezultatele la distan, mai ales n condiiile actuale ale tratamentului complex.
n schimb, tehnicile miniminvazive moderne permit, n prezent, abordarea
concomitent a releelor ganglionare mamare interne, prin toracoscopie, n aceeai
edin operatorie, cu rezultate ncurajatoare.

Sunt posibile n diverii timpi ai interveniei operatorii i pot consemna :
Lezarea venei axilare, n momentul seciunii micului pectoral ; sutura venei nu se
poate realiza dect excepional sau este nesigur, motiv pentru care este mai bine
s o ligaturm.
Lezarea arterei axilare impune sutura.
Deschiderea pleurei cere o sutur atent i etan.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni, mai ales, la timpul de seciune a
planului pectoral de pe peretele toracic, vasele provenite din intercostale avnd o
tendin net la retracie.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au n vedere :
Combaterea durerii, reechilibrarea hidro-electrolitic i volemic, parte din
ngrijirile postoperatorii comune.
Refacerea masei sanguine i tratamentul anemiei postoperatorii pot fi necesare,
dup caz.
Gimnastica respiratorie i mobilizarea precoce a membrului superior favorizeaz
evoluia postoperatorie i o cicatrizare corect.
Este absolut necesar mobilizarea precoce a membrelor inferioare i chiar un
tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu heparine GMM.
Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face n raport cu cantitatea i aspectul secreiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru meninerea lamboului
cutanat aplicat pe grilajul costal i evitarea epanamentelor lichidiene
subcutanate.
136
Se pot consemna :
Hematomul subcutanat - evacuare.
Epanamentele sau scurgerile de limf, din larga arie de disecie pectoro-axilar,
pot reclama drenaje i evacuri repetate.
Supuraia axilar sau a plgii poate surveni.
Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fire de sutur sau, dup corecta lor delimitare, excizia i sutura
secundar.
Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprins ct mai precoce i impune
tratamentul adecvat, dac bolnava nu se afl deja sub tratamentul anticoagulant.
Complicaiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.

SECHELELE POSTOPERATORII exist i sunt reprezentate de :
Jena funcional a membrului superior, care poate surveni dup lezarea nervului
marelui dinat, care determin bascularea anterioar a omoplatului, scapula
allata.
Brida cutanat axilar sau cicatricea plasat ntr-o zon delicat de flexiune poate
impune intervenii cu caracter corector.
Sindromul de piele scurt poate determina jen funcional important.
Nevroamele dureroase pot apare ca urmare a absenei unui suport subcutanat,
ceea ce face ca pielea s fie aderent direct de grilajul condro-costal iar toracele
feminin s fie transformat ntr-unul masculin (element de critic pentru operaia
HALSTED), rigid i puin apt pentru aplicarea procedurilor fizioterapice
postoperatorii.
Edemul membrului superior, moale sau dur, episodic sau permanent, uneori
foarte accentuat i suprtor, de origine obscur, poate fi urmarea unui baraj
limfatic, a unor elemente de sepsis frust, a unei scleroze aseptice sau a unor
recidive locale. De remarcat c edemul poate surveni i n afara interveniei
chirurgicale.
Mortalitatea postoperatorie este redus, de 0 - 2 %.
Supravieuirea depinde de stadiul n care s-a intervenit ; astzi nu se mai poate
vorbi de o supravieuire strict specific actului chirurgical ntruct, alturi de
acesta, intervin i alte elemente terapeutice n cadrul tratamentului multifactorial
complex.
Metastazele apar n primii 3 ani sau, mai ales, n primul sau al 5-lea an, putnd fi
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, la distan, osoase sau viscerale.
**
137
14
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR
I. CADRU TEMATIC
Inaugurarea capitolului CHIRURGIEI CONSERVATOARE A CANCERULUI
MAMAR a permis introducerea, n practic, a MASTECTOMIEI RADICALE
MODIFICATE, care are n vedere o chirurgie mai puin mutilant i, n consecin, mai
funcional. Ea a fost posibil datorit evoluiei principiilor oncologice i conturrii,
mereu mai eficiente, a tratamentului oncologic multifactorial ; acesta a impus o nuanare
a actului chirurgical, cu referire nu numai la organul neoplaziat, ci i la musculatura
pectoral i a aponevrozelor sale, ca i la diversele relee ganglionare. Studii pe serii mari
de bolnave au demonstrat diferene nesemnificative ale supravieuirii la 5 i la 10 ani de
la operaie, pentru bolnavele care au suferit amputaia de tip HALSTED, fa de cele care
au beneficiat de chirurgia conservatoare dar i de un confort postoperator superior, bine
neles n condiiile aplicrii tratamentului oncologic complex. n realitate, radicalitatea
amputaiei mamare de tip HALSTED este relativ, ntruct nu are n vedere ntreaga arie
limfatic a cancerului mamar, iar servituile operaiei sunt de luat n consideraie, cu att
mai mult cu ct unele dintre acestea (de exemplu transformarea toracelui feminin ntr-
unul masculin), limiteaz punerea n oper a unor factori terapeutici de valoare
deosebit (fizioterapia).
De principiu, chirurgia conservatoare a cancerului mamar are n vedere :
asigurarea controlului local al bolii,
obinerea unui rezultat estetic bun i
o supravieuire important.
n momentul n care aceste deziderate nu pot fi realizate, chirurgia conservatoare
pierde din interes sau devine riscant, prin continuarea procesului neoplazic.
MASTECTOMIA CU EVIDARE GANGLIONAR este intervenia chirurgical
care, alturi de suprimarea procesului tumoral, n cadrul unei mastectomii complete sau
limitate, realizeaz evidarea ganglionar axilar cu pstrarea, parial sau integral, a
musculaturii pectorale, dup tehnicile PATEY, MADDEN, CHIRICU,
TRESTIOREANU.
n raport cu amputaia mamar HALSTED,
PATEY, n 1948, a imaginat procedeul care ndeprteaz micul pectoral, asigurnd,
prin pstrarea marelui pectoral, ecranul muscular toracic.
n 1965, MADDEN propune propria tehnic, prin care ambii muchi pectorali sunt
pstrai.
n 1980, CHIRICU prezint o tehnic asemntoare, cu pstrarea unor segmente
ale ambilor muchi pectorali (himerizare), iar
TRESTIOREANU, n 1983, realizeaz aceleai obiective prin disocierea muchilor
pectorali.
138
Majoritatea acestor tehnici au pierdut din valoare pentru acele cazuri n care
chirurgia conservatoare cu viz de radicalitate cert, poate fi aplicat.
Trebuie subliniat, de asemenea, valoarea tehnicilor minim invazive
(toracoscopic), care pot ataca teritoriilor mamare interne, concomitent sau ulterior fa de
intervenia primar.


OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de suprimarea glandei
mamare afectate de procesul canceros, mpreun cu unele din structurile susceptibile de
invazie :
1. nveliuri cutanate i celulo-grsoase.
2. esut celulo-limfo-ganglionar axilar, n timp ce
3. Musculatura pectoral i nveliurile aponevrotice ale acesteia vor fi diferit intercep-
tate.
PRINCIPIILE sunt comune cu ale tuturor interveniilor cu caracter oncologic,
respectiv :
Ridicarea esuturilor mamare n bloc, cu evitarea clivrilor inutile i a
malaxrilor intempestive.
Manevre de mobilizare limitate.
Hemostaz corect.
n ceea ce privete atitudinea fa de glanda tumoral :
limitele exciziei de siguran trebuie s se situeze la 1,5 2, 5 cm fa de tumoare ;
se pare c recidivele locale nu sunt legate de limitele de excizie ; mai corect este ca
aceste limite s fie atestate de examenul histologic extemporaneu ;
de asemenea, pare mai puin important dimensiunea tumorii ct rapoartele
acesteia cu volumul snului.
Limfadenectomia axilar se practic n toate cazurile, indiferent de tipul histologic
al tumorii :
= ea se poate realiza printr-o incizie comun cu mastectomia sau prin incizie
separat, pentru cazurile n care s-a practicat chirurgia conservatoare ;
= evidarea ganglionar axilar se conduce dup principiile cunoscute, axul central
al acesteia fiind vena axilar ;
= pentru aprecierea invaziei ganglionare axilare, se va realiza o adevrat hart
topografic a grupurilor ganglionare, marcate distinct, n aa fel nct examenul
histologic s poat urmri invazia ganglionar, de mare importan pentru
terapia ulterioar i de indice prognostic valoros ;
= i aici pot exista atitudini diferite fa de curajul ganglionar axilar : punerea n
eviden i biopsia intit a aa numitului nodulul santinel (ganglionul care
primete, primul, drenajul limfatic al tumorii mamare), permite att o
stadializare mai apropiat de realitate a cazului ct i o atitudine nuanat fa de
ceilali ganglioni ; cu toate acestea, nu trebuie exagerat rolul acestuia, existnd
foarte multe variaii legate de diseminarea limfatic a cancerului mamar, mai
corect fiind evidarea complet a axilei ;
139
= de subliniat c evidarea ganglionar axilar are mai mult valoare prognostic
dect terapeutic ;
= de asemenea unii autori susin c invadarea ganglionar axilar evolueaz n
paralel cu cea mamar intern, nct necesitatea unei evidri mamare interne pe
care toracoscopic (NICOLA) apare ca deosebit de valoroas.
De remarcat c, din punct de vedere macroscopic, se consider :
ganglioni invadai neoplazic (N1b), nodulii mai mici de 2 cm dar duri, i
bloc adenopatic, cu noduli de peste 2 cm, mobili sau fici.

Ecranul muscular pectoral, menajat parial sau total face ceva mai dificil accesul
asupra axilei, dar acurateea evidrii celulolimfoganglionare nu trebuie s aib de
suferit, ntruct i prognosticul i supravieuirea depind, n mare msur, de
ndeprtarea corect i complet a teritoriului limfatic axilar.
Se menioneaz c planul muscular pectoral, dei este strbtut de limfatice, nu
prezint niciodat metastaze.
Chirurgia conservatoare a cancerului mamar are deja o istorie, este bine susinut
i din ce n ce mai bine fundamentat :
1. Tratamentul conservator rmne, nc, un subiect controversat. Acest tip de abordare
trebuie privit cu toat seriozitatea, avnd n vedere c cea mai mare parte a
cancerelor de sn au, pn la depistarea i aplicarea tratamentului, o evoluie
important, n care diseminrile s-au putut produce.
2. De asemenea, trebuie avut n vedere principiul reduciei tumorale, care pare s
prind contur din ce n ce mai mult.
3. Variaiile n amploarea tratamentului chirurgical local se pare c nu influeneaz n
mod esenial rezultatele imediate i la distan.
4. Indicaiile i selectarea bolnavelor pentru tratamentul conservator trebuie fcute cu
deosebit discernmnt, anumite dorine sau solicitri ale bolnavelor trebuind luate
n considerare.
5. n general, exist o pledoarie a preferinei unui tratament ct mai agresiv al can-
cerului mamar, cu ajutorul mijloacelor terapeutice de care dispunem, pentru a avea
rezultatele cele mai favorabile.
6. Modul i timpul de atac al limfaticelor axilare nu altereaz factorii de patologie
secundar i supravieuirea : limfadenectomia imediat sau amnat, ca i iradierea
axilar sunt urmate de rezultate echivalente ; numrul ganglionilor pozitivi din axila
evidat este cel mai bun indicator al tratamentului complex.
7. Rezultatele tratamentului complex al cancerului mamar pot fi apreciate n decursul
unor perioade de 5 ani ; pacientele cu noduli pozitivi n primii 5 ani liberi de
patologie postterapeutic, au aceleai anse de a rmne i n urmtorii 5 ani fr
patologie, ca i cele cu ganglioni negativi.
8. Topografia tumorii primare n cadrul glandei nu influeneaz evoluia i terapia ;
9. Iradierea mamar intern pentru tumorile cadranului intern nu este justificat, dar
ablaia chirurgical concomitent (n aceeai edin operatorie, de tip toracoscopic)
sau ulterioar, are o justificare practic.
10. Rezultatele postoperatorii imediate i ndeprtate sunt mult mai bune n cazul cen-
trelor specializate n tratamentul cancerului mamar.
140
INDICAIILE interveniei trebuie foarte bine conturate. Astfel :
A. Cancerele cu indicaie chirurgical iniial :
1. Cancerul mamar confirmat, n stadii operabile, respectiv :
= stadiul I i II dar numai T1a 2a ; N0-1 ; M0.
2. Cancerele mamare oculte (tumor mamar nedecelabil dar cu adenopatie axilar
pozitiv pentru cancer).
3. Cu indicaii bine precizate, beneficiaz de mastectomia cu evidare ganglionar i
unele stri precanceroase, socotite drept cancere mamare descoperite n stadii foarte
precoce :
a. boala PAGET,
b. maladia fibro-chistic RECLUS, fr rspuns la tratamentul aplicat corect sau cu
suspiciune de degenerare malign.
Chirurgia limitat poate fi realizat n cazurile cu :
tumor cu diametru mai mic de 2 cm ; - fr evoluie rapid,
cnd marginile piesei de rezecie sunt negative la examenul histologic,
n caz de refuz al bolnavei de a realiza mastectomia i
n cazurile cu raport tumor/sn convenabil.
B. Cancerele fr indicaie chirurgical iniial sunt reprezentate de formele de
neoplasme mamare care au suferit, ntr-o prim etap, alte tratamente oncologice, de tip
radio-, chimio- sau hormono-terapie :
B1 T1, N1, M0 ; T2, N1, M0 ;
B2 T2,N0, M0 ;
B3 T3, N1, M0 ; orice T, N2-3, M0 ; T4 (a,b,c,d), orice N, M0 ;
Trebuie subliniat c indicaiile chirurgicale ale cancerului mamar se afl ntr-o
permanent reconsiderare, n raport cu progresele realizate de tratamentul oncologic
complex.
CONTRAINDICAII :
2. Cancerele ulcerate, extinse.
3. Mastita carcinomatoas.
5. Sarcin.
6. Bolnave iradiate anterior pe regiunea mamar.
7. Cancerele multifocale.
8. Tumori centrale.
9. Carcinom lobular sau medular invaziv
De remarcat c din contraindicaiile mastectomiilor cu evidare ganglionar i
trag indicaiile interveniile cu caracter limitat, paleativ.
Pregtirea general este comun cu a interveniilor de amploare : reechilibrarea
hidro-electrolitic i, mai ales, corectarea strilor de anemie i hipoproteinemie n care
bolnavele se pot afla. A nu se uita c intervenia este ocant i, uneori, sngernd.
Pregtirea local are n vedere toaleta ampl a regiunii axilare.
141
VI. ANESTEZIE
Numai ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. poate intra n discuie, singura care
poate asigura confortul chirurgical.
n unele situaii, n care practicm examenul histologic extemporaneu, se poate
recurge la o anestezie general, intravenoas sau inhalatorie, pentru recoltarea
esuturilor pentru examenul histologic, urmnd ca la sosirea rezultatului pozitiv,
fa de necesitatea continurii interveniei, s se perfecteze anestezia general cu
I.O.T.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente ;
SPECIAL :
Disectoare boante, deprttoare FARABEUF sau de tip valv, scurte i late,
bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de chirurgie toracoscopic.

BOLNAVA - n decubit dorsal comun, cu capul rotit controlateral, cu braul de
aceeai parte n antepulsiune 90 o, n adducie i rotaie intern, cu antebraul flectat pe
bra i fixat pe cadrul mesei de operaie ; un sul proiecteaz umrul i toracele anterior.
ECHIPA OPERATORIE :
2. AJUTORUL I - de cealalt parte a bolnavei, n faa operatorului ;
3. AJUTORUL II - poate fi plasat deasupra braului n abducie al bolnavei, fr a jena
anestezistul.
IX. TEHNIC
Mastectomie cu evidare axilar tip PATEY
A. INCIZIA este marea incizie cu ax vertical, cu segmentul mijlociu
circumscriind larg piramida mamar, la 3 - 4 laturi de tumora palpabil :
1. Segmentul superior pornete de la nivelul inseriei bicipitale a marelui pectoral, ur-
mrete marginea extern a marelui pectoral, plasndu-se mai intern fa de aceasta,
se apropie la 3 - 4 cm de marginea inferioar a claviculei, coboar paralel cu sternul,
se ncurbeaz n afar, ocolind piramida mamar, i se termin sub pliul mamar, la
nivelul inseriilor superioare ale dreptului abdominal.
2. Segmentul extern se desprinde de cel intern dup ce a depit vrful axilei, ocolete
piramida mamar n afar, urmnd direcia marginii externe a marelui dorsal i se
ndreapt ctre extremitatea segmentului intern, sub pliul mamar.
Incizia intereseaz pielea i esutul celulo-grsos, secionat oblic.
Hemostaz ngrijit cu termocauterul sau cu fire subiri de a sau catgut.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
1. Se ncepe cu seciunea fasciei pectorale de la marginea extern a tendonului marelui
pectoral, cu dezgolirea muchiului pe toat suprafaa, de sub clavicul i marginea
sternului, evolund pn la marginea extern care trebuie bine pus n eviden ;
piramida mamar cu nveliurile sale rmn ataate n bloc de fascia prepectoral.
142
2. n regiunea axilar, se secioneaz aponevroza clavi-coraco-pectoro-axilar, ncepnd
de la nivelul muchiului coraco-brahial, apoi se secioneaz teaca subclavicularului.
3. Se secioneaz tendonul micului pectoral, cu atenie la vena axilar care este aplicat
direct pe faa sa posterioar, de la nivelul apofizei coracoide ; din aproape n
aproape, micul pectoral se extirp n totalitate, din inseriile costale III, IV i V,
avnd atenie s ridicm odat cu acesta i ganglionul interpectoral ROTTER i foia
posterioar a aponevrozei pectoralului mare. n acest moment
C. DESCHIDEREA AXILEI este realizat, cu oarecare dificultate, prin faptul c
marele pectoral rmne pe loc i va trebui ndeprtat nuntru i spre zenit.
D. EVIDAREA AXILAR trebuie s se realizeze n cele mai bune condiii, ca i
n cadrul tehnicii HALSTED. Ea presupune disecia i eliberarea venei axilare,
considerat drept cheia acestui timp operator, la sfritul interveniei vena trebuind s
rmn perfect denudat ; vom avea grij s marcm, cu fire de a, esutul celulo-
limfoganglionar la nivelul vrfului i al bazei :
1. Se ncepe chiar din vrful axilei, de la nivelul unde vena axilar ncrucieaz prima
coast, de sub clavicul, secionnd, din aproape n aproape, micile vene aferente
venei axilare.
2. Disecia evolueaz n jos i n afar, fie cu disectorul bont, cu tamponul montat sau
cu degetul nfurat n compres.
3. Se secioneaz i ligatureaz vasele mamare externe nspre peretele toracic.
4. Se ligatureaz-secioneaz marea ven subscapular, manevr care faciliteaz
ridicarea n bloc a coninutului axilar.
5. Elementele nervoase care apar n cursul diseciei axilare (1 - 2 perforante intercostale,
nervii marelui dinat i al marelui rotund) trebuie izolate i menajate, fiind
sacrificate numai n msura n care sunt prinse n procesul tumoral.
Evidarea axilar se ncheie cu disecia peretelui intern i posterior al axilei, cu sau
fr secionarea vaselor scapulare, grsimea i esutul celulo-ganglionar rmnnd
ataate de micul pectoral.
E. NDEPRTAREA PIESEI ncheie timpul de exerez.
F. CONTROLUL EVIDRII GANGLIONARE, DRENAJUL i SUTURA PIELII
ncheie intervenia operatorie.
G. PANSAMENTUL uor compresiv, cu mai mult vat, dup apropierea braului
de corp, se face n mod obinuit.
X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica MADDEN face abstracie de ambii muchi pectorali, care rmn
nesecionai, ceea ce ngreuneaz i mai mult disecia axilar, mai ales la nivelul vrfului
; n plus, se imput acestei tehnici, insuficienta radicalitate, prin lsarea pe loc a
pectoralilor, a fasciilor de nveli i a ganglionilor interpectorali ROTTER.
se incizeaz fascia clavi-pectoro-axilar ;
disecia axilei ncepe intern de marginea intern a marelui pectoral ;
continu sub micul pectoral ridicat i apoi
n afara micului pectoral.
Metoda CHIRICU, denumit i Mastectomie radical cu himerizarea
muchilor pectorali se plaseaz ntre tehnicile HALSTED i MADDEN, ntrunind
avantajele ambelor tehnici :
143
1. Radicalitate :
a. se pot ridica din axil, cu uurin, 25 - 28 ganglioni limfatici, ca i n operaia
HALSTED, odat cu esutul celular axilar ;
b. se ndeprteaz ganglionii interpectorali,
c. fasciile de nveli ale ambilor pectorali sunt accesibile, pot fi disecate i extirpate
i
d. se ndeprteaz numai poriuni din ambii muchi pectorali.
2. Facilitate : abordul axilar este la fel de facil ca n cazul interveniei HALSTED.
3. Evitarea mutilrii : prin pstrarea unor segmente din ambii muchi pectorali, se
realizeaz un ecran muscular care evit amintitele neajunsuri ale operaiei
HALSTED.
A. INCIZIA - este aceeai ca n operaia PATEY.
B. MASTECTOMIA PROPRIU-ZIS evolueaz ca i n tehnica descris.
C. DESCHIDEREA AXILEI :
1. Marele pectoral se secioneaz la 1 cm de inseria lui humeral i de pe jumtatea
extern a claviculei, dup care se rstoarn nuntru, ceea ce permite extirparea, din
aproape n aproape, a fasciei posterioare, mpreun cu ganglionii interpectorali i cu
pachetul vascular ; muchiul se va hrni din mamara intern.
2. Seciunea micului pectoral ncepe de la nivelul inseriilor sale costale, pe deget, cu
atenie pentru a menaja pachetul vascular propriu, derivat din vasele axilare ; se
rstoarn muchiul n afar, dup care se secioneaz aponevroza clavi-coraco-
pectoro-axilar i se cur de fasciile de pe ambele fee ; n acest moment axila este
perfect expus i se trece la
D. EVIDAREA AXILEI, care evolueaz ca i n tehnicile HALSTED sau PATEY.
E. EXCIZIA PARIAL A AMBILOR MUCHI PECTORALI se face n raport cu
situaia local, cu ecranul care trebuie realizat, cu viabilitatea muchilor etc. ; sutura
muchilor se poate face margine la margine sau suprapus, n unele situaii nefiind
necesar dect aplicarea ctorva fire de ancorare.
F. DRENAJUL i CEILALI TIMPI evolueaz obinuit.
Operaia TRESTIOREANU ntrunete, n mare, aceleai elemente de tehnic i
radicalitate ; particularitatea rezult din extirparea micului pectoral, care se realizeaz
printr-o bre creat prin disocierea fibrelor marelui pectoral, n lungul lor. Prin aceast
disociere se ajunge nemijlocit la ganglionii interpectorali.
ALTE VARIANTE :
1. Cele mai multe variante se refer la glanda mamar afectat de procesul canceros, n
sensul limitrii exerezei ; aceasta poate fi variabil : tumorectomie, lumpectomie,
sectorectomie, biopsie excizional, tylectomie, mamectomie radical, excizie larg
sau limitat (cu 2 3 cm esut peritumoral), quadran-tectomie sau alte variante.
2. n consecin, i inciziile pentru realizarea exerezei propuse pot fi variate, unele
innd cont de factorii de ordin estetic, nu lipsii de importan ; pentru evidarea
axilar se pot folosi incizii comune cu ale mastectomiei sau incizii separate,
vertical, la marginea extern a marelui pectoral.
3. Interveniile supraradicale, de tipul mastectomiilor radicale lrgite, cu extirparea
gan-glionilor mamari interni, reintr n actualitate, mai ales prin tehnicile minim
invazive, abordarea n aceeai edin operatorie, a ganglionilor mamari interni, n
unele situaii bilateral, pe cale toracoscopic, devenind o tehnic curent (NICOLA).
144
4. Punerea n eviden a ganglionului santinel ne permite adoptarea unei atitudini
mult mai nuanate asupra restului ganglionilor axilari ca i o stadializare mai corect
a cazului. Aceasta se poate realiza :
= fie injectnd peritumoral, o cantitate de 7 8 ml de albastru de metilen, dup
care, masarea snului, timp de 10 minute, ne permite ca, odat cu deschiderea
axilei, ganglionul santinel, colorat n albastru, s fie identificat, extirpat i
supus examenului histologic extemporaneu,
= fie prin limfoscintigrafia cu 99TC.
4. Exist numeroase variante legate de acoperirea defectului cutanat, mai mult sau
mai puin important, dictate de situaiile locale ; acestea se pot realiza prin
acoperiri cu caracter plastic sau cu epiploon i grefe cutanate, n secvene unice sau
repetate.

Incidentele i accidentele sunt posibile n diverii timpi ai interveniei operatorii
i pot consemna :
1. Lezarea venei axilare, n momentul seciunii micului pectoral sau al evidrii axilare ;
sutura venei nu se poate realiza dect excepional sau este nesigur, motiv pentru
care este mai bine s o ligaturm.
2. Lezarea arterei axilare impune sutura.
3. Dificulti n realizarea evidrii axilare.

Combaterea durerii, tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitic i volemic fac
parte dintre msurile curente ale ngrijirilor postoperatorii.
Refacerea masei sanguine i combaterea anemiilor postoperatorii pot fi necesare.
Gimnastica respiratorie i mobilizarea precoce a membrului superior favorizeaz
o evoluie i cicatrizare corect.
Este absolut necesar mobilizarea precoce a membrelor inferioare i, dup caz,
chiar un tratament preventiv al bolii trombo-embolice, cu folosirea de principiu a
heparinelor GMM.
Schimbarea pansamentelor are loc zilnic iar suprimarea tuburilor de dren se va
face n raport cu cantitatea i aspectul secreiilor drenate ; nu vom neglija
caracterul compresiv delicat al pansamentelor, pentru meninerea lamboului
cutanat aplicat pe planul pectoral i evitarea epanamentelor lichidiene
subcutanate.

Se pot consemna :
Hematomul subcutanat - evacuare.
Epanamentele sau scurgerile de limf, din aria de disecie pot reclama drenaje i
evacuri repetate.
Supuraia axilar sau a plgii poate surveni.
Necroza marginilor cutanate sau a unor sectoare tegumentare poate necesita
scoaterea unor fire de sutur sau, dup corecta lor delimitare, excizia i sutura
145
secundar.
Tromboflebita membrelor inferioare trebuie surprins ct mai precoce i impune
tratamentul adecvat, dac bolnava nu se afl deja sub tratamentul anticoagulant :
fraxiparin, troparin, clexane etc.
Complicaiile pulmonare sau pleurale sunt rare dar posibile.

Interveniile descrise, derivate din tehnica HALSTED reprezint variante
mbuntite, tocmai n vederea minimalizrii neajunsurilor cu caracter sechelar
ale operaiei princeps.
Menajarea, parial sau integral a ecranului pectoral, elimin principalul neajuns
al tehnicii HALSTED, de transformare a toracelui feminin ntr-unul masculin, cu
pielea aplicat direct pe grilajul costal.
Edemul membrului superior nu apare mai puin frecvent dup tehnicile descrise.
Existena ecranului muscular permite fizioterapia complementar cu mai puine
inconveniente.
Recidivele locale sunt, evident, mai frecvente n cadrul chirurgiei conservatoare ;
dar radioterapia local postoperatorie reduce mult aceast inciden.

Mortalitatea postoperatorie este redus, de 0 - 2 %.
Supravieuirea depinde de stadiul n care s-a intervenit, dar se poate vorbi, n
prezent, de o adevrat vindecare a cancerului mamar, nu numai de supravieuiri ;
supravieuirile nu mai pot fi considerate specifice actului chirurgical ntruct,
alturi de acesta, intervin i alte elemente terapeutice n cadrul tratamentului
multifactorial complex ; trebuie avut n vedere i momentul depistrii i al
aplicrii tratamentului oncologic complex.
Metastazele apar n primii 3 ani sau, mai ales, n primul sau al 5-lea an, putnd fi
unice sau multiple, omo- sau contro-laterale, locale sau la distan, osoase sau
viscerale.
146
CAPITOLUL V
TORACE
15. PLEUROTOMIA MINIM
16. PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST
17. TORACOTOMIA EXPLORATORIE
147
Chirurgia
Chirurgia toracic
toracic aa devenit,
devenit, nendoielnic,
nendoielnic, oo specialitate
specialitate
independent,
independent, cu domeniu bine determinat i faptul c dispunede
cu domeniu bine determinat i faptul c dispune deoo
reea
reeadedeuniti
unitisupraspecializate,
supraspecializate,nu nupoate
poatefifidect
dectbenefic
beneficpentru
pentru
bolnavi.
bolnavi.
Cu
Cutoate
toateacestea,
acestea,nnpractica
practicade defiecare
fiecarezi,
zi,iichirurgul
chirurgulgeneralist
generalist
se
sepoate
poateconfrunta
confruntacu cudiverse
diverseafeciuni
afeciunisau
sauleziuni
leziuniale aleperetelui
pereteluisausauale
ale
organelor intratoracice, pe care este obligat s le rezolve n cele mai
organelor intratoracice, pe care este obligat s le rezolve n cele mai
bune
bune condiii,
condiii, timpul
timpul de de care
care dispune
dispune sau sau gravitatea
gravitatea acestora
acestora
nepermindu-i
nepermindu-i s apeleze la un specialist sau s trimit bolnavulctre
s apeleze la un specialist sau s trimit bolnavul ctre
oounitate
unitatede deprofil.
profil.Astfel
Astfelccfamiliarizarea
familiarizareacu cuaccesul
accesulmai mailimitat
limitatsau
sau
mai larg n cavitatea toracic devine benefic pentru orice specialist,
mai larg n cavitatea toracic devine benefic pentru orice specialist,
att
att pentru
pentru lrgirea
lrgirea orizontului
orizontului profesional
profesional ctct ii pentru
pentru rezolvarea
rezolvarea
unor cazuri limit.
unor cazuri limit.
148
15
PLEUROTOMIA MINIM
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA MINIM (intercostal) reprezint modalitatea chirurgical prin
care se realizeaz accesul limitat n cavitatea pleural, n vederea evacurii unor colecii
de la nivelul acesteia.
n mod arbitrar, pentru pleura neinfectat se utilizeaz termenul de toracotomie.

Ptrund erea n cavitatea pleural implic strbaterea mai multor planuri :
A. PLANUL EPISCHELETAL, reprezentat de :
1. Piele : fin, supl, cu mare mobilitate pe planurile subiacente.
2. esutul celular subcutanat, variabil ca grosime.
3. Aponevroza superficial, subire i
4. Planul muscular, bine reprezentat i dispus diferit dup regiuni :
a. antero-superior :
= marele pectoral, ntins ntre stern, primele 7 coaste, clavicul i buza extern a
culisei bicipitale ; el acoper
= micul pectoral, inserat central pe coastele 3, 4 i 5 i distal pe apofiza coracoid.
b. antero-inferior :
= marele pectoral, prin inseriile inferioare ;
= marele dinat, ntins ntre feele externe ale primelor 9 - 10 coaste i marginea
spinal a omoplatului, ntretindu-i digitaiile cu
= muchiul marele oblic abdominal, situat ntre ultimele 6 - 7 coaste i teaca
dreptului abdominal ;
c. postero-superior :
= trapezul, situat ntre spinoasele cervicale, dorsale i spina omoplatului ;
= romboidul (situat sub precedentul) ntins de la spinoasele dorsale pn la
marginea vertebral a omoplatului ;
= marele dorsal, larg evantai desfurat ntre spinoasele toraco-lombare, ultimele
coaste, vrful omoplatului i anul intertubercular al humerusului ;
= micul oblic, la nivelul ultimelor 3 - 4 coaste, continundu-se cu muchii
intercostali ;
d. lateral, musculatura face trecerea ntre planurile anterioare i cele posterioare.
5. Omoplatul, situat ntre coastele 2 i 8, are marginea vertebral paralel cu coloana i
o mobilitate suficient pentru a permite deplasarea intraoperatorie necesar.
149
B. PLANUL SCHELETAL este format din :
1. Cele 12 perechi de coaste, de dou tipuri :
a. coaste adevrate, n numr de 7, care se articuleaz, prin intermediul cartilagiilor
costale, cu sternul i
b. coaste false, ultimele 5, din care 3 se articuleaz prin intermediul cartilagiilor
costale, n timp ce ultimele dou sunt flotante.
Coastele au o poziie iniial orizontal, dar pe msur ce coborm, devin oblice
n jos i menajeaz ntre ele
= spaiile intercostale,
cu att mai largi cu ct ne apropiem de stern,
cu att mai nguste cu ct coborm,
de form triunghiular pe seciune, cu vrful ndreptat caudal, coninnd :
esut celulo-grsos i
pachetul vasculo-nervos intercostal : Ven, Arter, Nerv (de sus n jos), situat
n mijlocul spaiului n partea posterioar, pentru a fi aplicat chiar pe anul
subcostal, n zona mijlocie a spaiului.
2. Muchii intercostali delimiteaz spaiile intercostale :
a. intercostalul extern, cu direcie n jos i nainte, ntinzndu-se de la nivelul
extremitii vertebrale a spaiului pn la articulaia condro-costal, de unde se
continu cu o foi aponevrotic ;
b. intercostalul intern are direcie invers fa de primul, este orientat n jos i
ndrt, ocupnd spaiul dintre extremitatea sternal i arcul posterior al coastei,
de unde se continu, de asemenea, cu o foi aponevrotic.
C. PLANUL ENDOSCHELETAL este reprezentat de :
1. Un plan muscular subire, muchiul subcostal sau muchiul transvers toracic, ntins
de la o coast la alta,
2. esut celular subpleural i
3. Pleura parietal, care se proiecteaz la perete astfel :
= n dreapta, fundul de sac pleural pornete de la articulaia sterno-condro-
clavicular, coboar oblic ctre linia median, pe care o atinge n dreptul celei de
a doua articulaii condro-sternale, apoi merge paralel cu linia median pn n
dreptul spaiului IV intercostal ; de aici se ndreapt n afar, pentru a ntlni
spaiul VII intercostal pe linia mamelonar, coasta a X-a pe linia axilar
posterioar (punctul cel mai decliv), dup care urc oblic pn la marginea
superioar a coastei a XII-a i apoi, paralel cu anul costo-vertebral, ocolete
apexul i ajunge la punctul iniial ;
= n stnga, linia fundului de sac pleural pornete tot de la articulaia sterno-
condro-clavicular, urmeaz marginea stng a sternului pn la marginea
spaiului IV intercostal, de unde se flecteaz n afar, ncrucind spaiul IV i
apoi coasta i spaiul al V-lea intercostal ; de la nivelul coastei VII, linia fundului
de sac stng urmeaz aceeai proiecie ca pentru partea dreapt.
D. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E sunt reprezentate de arterele intercostale :
1. Primele 2 - 3 din subclavicular, prin trunchiul intercostalelor superioare,
2. Cele mai multe direct din aorta toracic. Aceste intercostale se anastomozeaz
anterior cu
150
3. Ramurile intercostale din artera mamar intern, dispoziie care impune - n caz de
leziune arterial - ligatura ambelor capete vasculare.
V E N E L E au traiect similar cu arterele.
LIMFATICELE:
1. Superficiale, se ndreapt ctre ganglionii axilari, subclaviculari i mamari interni.
2. Profunde, ajung la ganglionii mamari interni i latero-vertebrali.
NERVII
1. Intercostali i
2. Nervii musculaturii.
E. n cavitile pleurale presiunea este negativ : ntre -6 i -12 cm H2O n inspir
i -4 i -8 n expir ; presiunea crete la +40 cm H 2O n cursul manevrei VALSALVA i
ajunge la - 40 n inspirul forat, cu glota nchis.

OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea revrsatelor pleurale diverse ;
2. Evacuarea aerului ;
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
Pleurotomia trebuie s fie suficient pentru a permite evacuarea epanamentelor
pleurale ;
ntruct evacuarea pleural nu se poate face simplu ci prin intermediul unei
tubulaturi i al unui sistem aspirativ, trebuie avut n vedere corespondena dintre
calibrul tubulaturii i traseul parietal ;
Pleurotomia trebuie s fie etan, pentru a mpiedeca ptrunderea aerului din
exterior ;
Intervenia trebuie s fie simpl, expeditiv i cu rezultat imediat favorabil ;
Suprimarea pleurotomiei trebuie s fie la fel de simpl i s asigure etaneitatea
parietal.

INDICAII :
1. Traumatismele toracice cu pneumotorax, hemotorax sau hemo-pneumotorax ; cu sau
fr fracturi costale.
2. Pneumotoraxul zis spontan,
3. Pneumotoraxul cu supap.
4. Revrsate pleurale diverse : pleurezii serofibrinoase, purulente sau carcinomatoase
masive, cu grave tulburri mediastinale i de hematoz ; chist hidatic pulmonar sau
hepatic rupt n pleur etc., situaie n care focarul patologic etiologic va trebui tratat
corespunztor.
CONTRAINDICAII :
1. Pleureziile tuberculoase i
2. Empiemele mai mult sau mai puin ntinse, n care pleurotomia simpl nu mai poate
fi suficient i reclam pleurotomia cu rezecia de coast sau toracotomia larg.
3. Revrsatele pleurale care pot fi tratate medical.
151
n marea majoritate, pleurotomia minim este impus de cazurile de urgen,
posttraumatic cel mai frecvent, ea fcnd parte din msurile cele mai eficiente i
necesare pentru redresarea bolnavului.
n aceste condiii, pregtirea general trebuie s fie scurt i energic.
Cnd dispunem de timp, pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor i, n special, a
celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Pregtirea special are n obiectiv :
precizarea locului, aspectului i mrimii revrsatului pleural, rapoartele acestuia
cu plmnul (expansionat, colabat complet sau parial) etc.
Existena fracturilor costale i precizarea sediului acestora este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Intervenia se poate realiza, n cele mai bune condiii, sub ANESTEZIE LOCAL
de calitate, convenabil pentru subiecii incapabili s fac fa unei anestezii
generale.
ANESTEZIA GENERAL este rezervat cazurilor complexe sau
politraumatismelor, n care pleurotomia simpl reprezint doar o component a
complexului chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Trocarul de toracentez ; tubulatura de aspiraie.
Pentru realizarea pleurotomiei, se pregtete un tub lung din plastic (este foarte
potrivit trusa de perfuzie), pe care se realizeaz, pe distan de 15 - 20 de cm, mai
multe orificii, avnd grij ca acestea distanate la 2 - 3 cm, s fie plasate pe toat
circumferina tubului ; se aplic un fir de reper, deasupra ultimei perforaii a
tubului, pstrnd capetele firului mai lungi, pentru ancorarea tubului la perete i
limitarea defectului cutanat.
Echipamentul de toracoscopie este binevenit.

BOLNAVUL - n decubit controlateral moderat ; membrul superior de aceeai
parte n extensie, deasupra capului, fixat la cadrul mesei de operaie ; membrul superior
controlateral n abducie pentru perfuzie i aparat de tensiune ; membrul inferior
controlateral n flexie, cel de aceeai parte n extensie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului.
152
2. AJUTOARELE - n faa bolnavului.
IX. TEHNIC
Pleurotomie minim, prin trocarizare
A. INCIZIA, de cca 1 cm, se plaseaz ntr-un spaiu intercostal, de regul IV sau
V, pe linia axilar anterioar.
B. TRAVERAREA SPAIULUI INTERCOSTAL se face cu ajutorul trocarului
special, prevzut cu mandren tios, bine stpnit n mn, ptrunznd n torace pe la
marginea superioar a coastei inferioare.
C. NDEPRTAREA MANDRENULUI poate fi marcat de evacuarea unei
cantiti de snge sau alt lichid pleural.
D. INTRODUCEREA TUBULUI DE DRENAJ se face pn la reperul de pe tub,
imprimnd o orientare inferioar a acestuia.
EXTRAGEREA TROCARULUI i sutura firului de reper la marginile inciziei
cutanate, etaneaz i fixeaz n acelai timp tubul de pleurotomie la perete.
F. Pansamentul i montarea tubulaturii la sursa de aspiraie, pe bolnavul plasat
n decubit dorsal limitat, ncheie intervenia.
G. Aspiraia continu cu presiuni mici, de 15 - 20 cc coloan de ap, asigur
aspiraia revrsatelor pleurale i reexpansiunea pulmonar.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze n bune condiii, trebuie respectate unele
principii :
Montajul corect al tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu
trebuie s fie imers ;
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur ;
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de cretere a spaiului mort ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
SUPRIMAREA PLEUROTOMEI trebuie s se fac simplu, prin extragerea
tubului de aspiraie i acoperirea zonei cu un pansament ocluziv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice pot avea n vedere :
plasarea traseului parietal, n raport cu existena unor fracturi costale sau a altor
elemente. De remarcat c, n cazul unei caviti pleurale etane, fr leziuni
parenchimatoase i fr aderene sau cloazonri, pleurotomia poate fi plasat n
orice punct, evacuarea epanamentelor pleurale i reexpansiunea pulmonar
avnd loc.
n cazul leziunilor cu efracie pulmonar, reexpansionarea acestuia nu mai poate fi
realizat, pleurotomia fiind ineficient pentru expansionarea plmnului.
Din acelai motiv, drenajul postural, de tip BECLAIRE, nu-i are justificarea.

Accesul de tuse poate surveni n cazul unei anestezii insuficiente.
Leziunea pulmonar este destul de rar ; ea survine n condiiile unui plmn
153
aderent sau prin plasarea incorect a pleurotomiei.
Sngerarea poate surveni din leziunea unei intercostale, lucru mai puin probabil
dac ne meninem la limita marginii superioare a coastei.

Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat,
n raport cu indicaia de pleurotomie : reechilibrare volemic, electrolitic,
proteic etc.
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general,
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este necesar pentru a favoriza expansiunea pulmonar.
Reglarea nivelului de aspiraie este foarte important ; depresiunile crescute nu
sunt suportate de bolnav i sunt nefavorabile unei expansiuni controlate.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea i aspectul
revrsatului, parametri care evolueaz n paralel cu vindecarea local, dar nu vom
neglija cercetarea microbismului i a antibiogramei din produsele aspirate.
Controlul radiologic repetat trebuie s nceap chiar din prima zi postoperator, iar
suprimarea pleurotomiei trebuie s se fac imediat ce obiectivele interveniei au
fost realizate.

Se pot consemna :
= Complicaiile generale comune :
insuficiena respiratorie ;
trombozele i tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
= Complicaiile locale pot aprea :
supuraiile pleurale
nereductibilitatea cavitii pleurale,
ineficiena pleurotomiei.

Pahipleurita este citat n mod constant.
nchistarea local a unor colecii, mai ales n hemopneumotoraxul vechi, cu
organizarea hematomului, poate impune recurgerea la alte modaliti terapeutice.

Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util,
dublat de tratament medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii
operatorii corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
154
reclamat pleurotomia.
155
16
PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST
I. CADRU TEMATIC
PLEUROTOMIA CU REZECIE DE COAST este intervenia chirurgical care
favorizeaz accesul n cavitatea pleural i drenajul acesteia, dup ndeprtarea unui
segment costal.
n mod arbitrar, pentru pleura neinfectat se utilizeaz termenul de toracotomie.

(Vezi - Cap. V. 15. II)

OBIECTIVELE sunt reprezentate de :
1. Evacuarea coleciilor purulente din cavitatea pleural,
2. Aseptizarea cavitii i
3. Favorizarea reexpansiunii pulmonare.
PRINCIPIILE :
1. Pleurotomia trebuie s fie suficient de larg pentru a putea permite un drenaj corect
ctre exterior al coninutului pleural patologic ; n acelai timp,
2. Ea trebuie s fie destul de limitat, pentru a mpiedica ptrunderea aerului i a favo-
riza reexpansiunea pulmonar.
3. Unele colecii pleurale pot fi drenate prin simpla pleurotomie intercostal, fr
rezecie costal, dar aceasta devine necesar atunci cnd coleciile sunt vechi, cu
puroi organizat sau consistent, cremos, dens i fibrinos (pleureziile cu pneumococ),
situaii care reclam manevre endopleurale pentru debridarea i evacuarea colec-
iilor i pentru minimalizarea tendina de nchistare. Din acest punct de vedere,
pleurotomiile pot fi clasificate n :
a. pleurotomii minime (intercostale),
b. mica pleurotomie, cu rezecie unicostal, de 2 - 5 cm, care face obiectul subi-
ectului de fa,
c. pleurotomia larg, care implic rezecia a dou sau a mai multor coaste, pe n-
tindere de 10 - 15 cm., i
d. toracotomia exploratorie, cu rezecii multiple de coaste i a pleurei ngroate .

INDICAII :
1. Pleurezia purulent ajuns n stadiul de colectare,
156
2. Pleurezia tuberculoas suprainfectat cu piogeni i
3. Coleciile pleurale posttraumatice supurate etc.
CONTRAINDICAII :
1. Pleureziile tuberculoase i
2. Empiemele ntinse, n care pleurotomia cu rezecia simpl a unei coaste nu este
suficient, fiind necesare intervenii de mai mare amploare.
n marea majoritate a cazurilor, coleciile pleurale supurate survin n mod
secundar, dup afeciuni diverse, care aduc bolnavii, dup o evoluie mai mult sau mai
puin ndelungat, ntr-o stare de deficit biologic complex. De aici,
Pregtirea general se refer la :
Reechilibrarea hidroelectrolitic, volemic etc.
Combaterea strilor de anemie, hipoproteinemie, avitaminoz etc.
Se va face restabilirea, n limite compatibile, a tuturor funciilor organice i, n
special, a celor respiratorii, cardio-vasculare i hepato-renale.
Tratamentul antiinfecios, antibiotic general, trebuie avut n vedere, att pentru
coleciile pleurale ct i pentru afeciunea de baz.
Pregtirea local are n obiectiv :
precizarea mrimii coleciei pleurale i punctele declive ale acesteia ;
sterilizarea sau atenuarea florei microbiene locale, prin puncii, determinri bac-
teriologice i, mai departe, prin evacuri de coninut i aplicare de antibiotice ;
controlul radiologic repetat ne arat evoluia cavitii pleurale abcedate i ne va
oferi date din cele mai importante legate de supuraia pleural.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL intravenoas sau de alt tip, este - de cele mai multe ori
convenabil ; rareori este necesar I.O.T.
Intervenia se poate realiza i n condiiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate,
aplicabil subiecilor incapabili s fac fa unei anestezii generale.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN -- trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL :
Rzue costale, decolator de coaste, costotom ; aspirator, tuburi de aspiraie i de
drenaj.
Echipamentul de toracoscopie poate fi binevenit.

BOLNAVUL - n decubit controlateral fa de leziune ; membrul inferior de
aceeai parte n extensie, membrul opus n flexie ; bolnavul stabilizat pe masa de
operaie prin supori adaptai sau benzi adezive late.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului.
2. AJUTOARELE - n faa bolnavului.
157
IX. TEHNIC
Pleurotomie lateral, cu rezecie de coast
A. INCIZIA se plaseaz n axul coastei care va fi rezecate, dup ce punctul decliv
al coleciei a fost bine reperat ; ea intereseaz planurile moi pn la coast.
B. DEPERIOSTAREA COASTEI se realizeaz pe distan convenabil, de 3, 5 sau
7 cm., dup caz :
1. Se secioneaz periostul chiar n axul coastei, urmnd incizia prilor moi.
2. Decolatorul perfecteaz deperiostarea :
= la nivelul marginii superioare a coastei, cu ajutorul rzuei, dinainte napoi,
invers direciei intercostalului superior ;
= deperiostarea marginii inferioare se realizeaz n acelai mod dar n sens opus,
adic dinapoi nainte, iar
= deperiostarea posterioar se realizeaz cu rzua special.
C. REZECIA COSTAL se efectueaz cu ajutorul costotomului, perpendicular
pe axul coastei, pe distana dorit, de 3 - 7 cm, dup necesiti.
D. SECIONAREA PATULUI COSTAL i a PLEUREI ne aduce n cavitatea
pleural supurat, rareori fiind necesar hemostaza local.
E. DEBRIDAREA digital a cavitii,
F. ASPIRAIA cavitii prin patul costal i
G. MONTAJUL TUBULATURII de aspiraie n punctul cel mai decliv, ncheie
timpul pleural ;
H. REFACEREA PLANURILOR SECIONATE sfrete intervenia propriu-zis.
I. DRENAJUL PLEURAL :
introducerea unui tub simplu sau special (cu coleret, PEZZER sau alt tip) poate
realiza drenajul postural sau decliv dar nu mpiedic cloazonrile frecvente i nici
nu creeaz condiiile pentru reexpansiunea pulmonar, etaneitatea fiind destul de
greu de obinut ; ca urmare, s-au imaginat diverse sisteme de aspiraie activ,
iniial cu presiune mare (cca 100 cc coloan de ap), ajungndu-se ulterior la
presiuni de valori mici : 50 cc sau, mai frecvent, de 15 - 20 cc coloan de ap.
Pentru ca o aspiraie s funcioneze corect, trebuie respectate unele reguli :
Montajul tubulaturii : orice tub care merge spre pompa de aspiraie nu trebuie s
fie imers.
Orice demontare a tubulaturii impune clamparea acesteia, pentru a mpiedica
introducerea aerului n pleur.
Trebuie s se evite montajele prea complicate i tubulatura excesiv de lung,
capabile de cuduri i de menajare a unor spaii moarte ;
Suprapresiunea n sistem trebuie evitat ntruct devine dureroas pentru bolnav
i ntrerupe aspiraia efectiv.
Drenajul simplu, nonaspirativ poate fi determinat de existena unor ngrori
pleurale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi vertical, pe mai multe coaste : are avantajul posibilitii
prelungirii inciziei dar aceste condiii creeaz premise pentru verticalizarea coastelor.
158
B-D. Se poate realiza i o rezecie costal complet, mpreun cu nveliul
periostic dar n aceste situaii este necesar ligatura pachetului vascular intercostal la
nivelul ambelor capete.

Plasarea incorect a inciziei i a rezeciei costale, deasupra sau la deprtare de
punctul decliv al coleciei impune lrgirea abordului sau realizarea drenajului
ntr-un spaiu adecvat, prin contraincizie.
Pneumotoraxul survine atunci cnd abordul se realizeaz necorespunztor, n
pleur liber ; trebuie s se sutureze pleura, s se dreneze aspirativ cavitatea
pleural indemn iar drenajul coleciei purulente s se fac separat.
Hemoragia poate proveni din patul costal i reclam ligatura pachetului vascular
la ambele capete.

Tratamentul general, nceput nc din perioada preoperatorie, trebuie continuat :
reechilibrare volemic, electrolitic, proteic etc..
Asigurarea unui bilan energetic pozitiv, i
Tratamentul antibiotic general, intit, asigur premisele unei vindecri locale.
Plasarea postoperatorie corect a bolnavului, cu atenie pentru a nu cuda
tubulatura de aspiraie,
Oxigenarea i
Combaterea durerii, fac parte din ngrijirile comune ale bolnavilor chirurgicali
toraco-pulmonari.
Gimnastica respiratorie este absolut necesar pentru a favoriza expansiunea
pulmonar.
Supravegherea continu a aspiraiei are n vedere cantitatea, aspectul,
microbismul aspiratului sau a lichidelor drenate, parametri care evolueaz n
paralel cu vindecarea local.
Lavajele locale pot fi utile i necesare.
La nevoie, se pot face redebridri, dup extragerea tuburilor i replasarea lor.
n unele situaii, explorrile cu substan de contrast pot fi binevenite, pentru
aprecierea i evaluarea evoluiei cavitilor purulente.

Complicaiile generale comune :
= stri septicemice,
= pneumopatii care pot surveni sau continua evoluia vechilor focare pneumonice
generatoare de supuraii pleurale ;
= trombozele i tromboflebitele membrelor inferioare nu trebuie ignorate.
Complicaiile locale pot aprea :
= nereductibilitatea cavitii pleurale,
= suprainfecia cu ali germeni, piocianic mai ales,
= cloazonrile care pot croniciza infecia pleural,
159
= granulomul de fir ;
= osteitele capetelor costale ntrein supuraia local, iar
= reinerea unor corpi strini : comprese, capete de PEZZER etc., se poate cita.

Pahipleurita este aproape constant, mai puin urmare a pleurotomiei ct a
procesului care a determinat supuraia pleural.
nchistarea local poate impune reintervenia de acelai tip sau de amploare
crescut.
Retracia costal este mai rar n cazurile de rezecie unicostal.
Insuficiena ventilatorie global poate fi corectat prin gimnastic respiratorie i
adaptare funcional.

Rezultatele sunt favorabile, cu condiia ca intervenia s survin n timp util, dup
tratamentul medical corect i necesar i cu respectarea unor indicaii operatorii
corecte.
Prognosticul funcional i anatomic depinde foarte mult de afeciunea care a
reclamat pleurotomia i rezecia coastei dar, n general, este favorabil, permind
reintegrarea socio-profesional.
**
160
17
TORACOTOMIA EXPLORATORIE
I. CADRU TEMATIC
TORACOTOMIA EXPLORATORIE este intervenia chirurgical care asigur
accesul larg n cavitatea toracic sau mediastinal, n scop explorator sau terapeutic.

TORACELE, partea superioar a trunchiului, este delimitat :
cranial, de strmtoarea superioar a toracelui, reprezentat de un plan care
pornete de la furculia sternal, urc pe marginea superioar a claviculei pn la
articulaia acromioclavicular iar posterior corespunde unei linii care trece prin
spinoasa vertebrei a VII-a cervicale ;
caudal, toracele este desprit de cavitatea abdominal de ctre cupola
diafragmatic, proiecia deschiderii inferioare a toracelui fiind reprezentat de linia
care pornete de la nivelul apendicelui xifoid, urmeaz rebordul costal (spre
dreapta i spre stnga), n lungul coastelor X, apoi prin vrfurile coastelor XI i XII
i se termin la nivelul spinoasei cele de a XII vertebre dorsale.
Toracele are forma unui trunchi de con, cu baza mult mai larg, aplatisat antero-
posterior, cu conformaie destul de variat i deosebit la femeie i copil fa de brbat.
Toracele prezint 3 zone topografice :
regiunea anterioar, cuprins ntre linia median i linia axilar anterioar,
regiunea lateral, delimitat de liniile axilare anterioar i posterioar, i
regiunea dorsal, cuprins ntre linia axilar posterioar i marginea vertebral a
omoplatului.
n general, abordul toracic larg, n afara unor indicaii speciale, folosete mai ales
regiunile anterioare i laterale i mai puin regiunea dorsal.
(Vezi i Cap. V. 15. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL este reprezentat de accesul larg n cavitatea toracic,
n scop :
1. Explorator sau
2. Terapeutic, pentru rezolvarea unor leziuni parietale sau viscerale.
PRINCIPIILE care guverneaz o bun toracotomie au n vedere :
O cale de abord suficient de larg, capabil s confere acces direct i facil asupra
tuturor elementelor anatomice intratoracice sau mediastinale.
Toracotomia presupune strbaterea peretelui toracic printr-un spaiu intercostal
sau printr-un spaiu optimizat de rezecia mai multor coaste sau prin sternotomie.
161
Rezolvarea pachetului intercostal vizeaz att elementele vasculare, care trebuie
legate la ambele capete, ct i nervul intercostal care trebuie rezecat, n caz contrar
acesta riscnd s fie prins n calusul cicatricial i s determine tulburri ulterioare.
Orice toracotomie realizeaz un pneumotorax, cu excluderea plmnului respectiv
din actul ventilaiei ; dac mai adugm i faptul c poziia bolnavului, de decubit
contro-lateral, jeneaz expansiunea plmnului indemn, rezult atenia pe care
trebuie s-o acordm unei ventilaii eficiente.
Toracotomia se ncheie cu un drenaj pleural n spaiu nchis sau aspirativ care va
asigura expansiunea pulmonar i drenajul secreiilor pleurale.

INDICAIILE sunt foarte numeroase i pot fi reprezentate de :
1. Toracotomia cu caracter explorator sau bioptic.
2. Afeciuni ale peretelui toracic :
= deformri congenitale sau ctigate,
= tumori,
= supuraii parietale.
3. Colapsoterapie :
= toracoplastii,
= pneumotorax extrapleural, apicolize etc.
4. Traumatisme toracice grave :
= cu torace nchis,
= cu torace deschis.
5. Afeciuni pleurale :
= piotorax, pleurezii nchistate,
= tumori pleurale (mezoteliom etc.),
= pahipleurite severe.
6. n chirurgia pulmonar simpl sau lrgit :
= infecii banale (abces pulmonar, broniectazii) sau specifice : sifilis, tuberculoz,
= parazitoze (chist hidatic),
= tumori benigne sau maligne,
= diverse : chiste aeriene, pneumotorax spontan etc.
7. Afeciuni traheo-bronice :
= traumatisme,
= supuraii, fistule diverse,
= corpi strini.
8. n chirurgia diafragmului :
= traumatisme,
= relaxare diafragmatic, hernii hiatale etc.
9. Chirurgia mediastinului :
= tumori benigne sau maligne,
= timus,
= gu intratoracic,
= esofag.
10. Chirurgia nervoas :
= simpatectomii, frenicectomii, vagotomii.
162
11. Chirurgia marilor vase : aort, pulmonar
12. Chirurgia cardio-pericardic.
13. n chirurgia transplantului pulmonar.
CONTRAINDICAIILE pot ine de :
starea general a bolnavului, care poate constitui contraindicaie de principiu
pentru orice intervenie cu caracter de amploare ; nu trebuie uitat c, n anumite
situaii, toracotomia poate reprezenta un act eroic, care contribuie la redresarea
strii generale a bolnavului ;
afeciunile evident depite : tumori extinse, bolnavi caectici, cu metastaze osoase
sau de alt gen etc. ;
o contraindicaie numai relativ este reprezentat de toracotomia bilateral, care
trebuie rezervat unor subieci capabili s suporte un traumatism operator sever,
nu lipsit de riscuri.
De mare importan, ntruct de cele mai multe ori ne aflm n faa unor bolnavi
cu vechi suferine,
Pregtirea general vizeaz :
pregtirea biologic corect, a tuturor compartimentelor ; ea are n vedere
reechilibrarea volemic, proteic, acido-bazic, hidro-mineral, vitaminic, a
coagulogramei etc.
pregtirea visceral impune tratamentul afeciunilor pulmonare i cardiace, a
suferinelor hepatice i renale, cu asigurarea unei bune diureze.
Pregtirea local sau loco-regional poate impune tratamentul adecvat al
supuraiilor bronho-pulmonare, reducerea coleciilor purulente, degajarea cavitilor
pleurale etc., elemente realizabile prin tratament local, msuri cu caracter limitat dar cu
mare valoare pentru bolnav.
o corect explorare a leziunilor dar i a capacitii respiratorii n toate
componentele sale, cu o apreciere prospectiv a rezervelor de care bolnavul
dispune, este absolut necesar.
cunoaterea microbismului cu care ne putem confrunta este de cea mai mare
importan.
VI. ANESTEZIE
Toracotomia este un act chirurgical de amploare, la care trebuie adugat i
excluderea din circuitul ventilator al unui plmn. n aceste condiii, este necesar o
anestezie de bun calitate, n vederea reducerii maximale a incidentelor, a accidentelor
intraoperatorii i a complicaiilor postoperatorii, oricnd posibile n aceast chirurgie
delicat i ocant.
Anestezia care convine cel mai mult acestor deziderate este ANESTEZIA
GENERAL CU I.O.T. ; anestezistul trebuie s ia n consideraie unele date :
deschiderea toracelui ngreuneaz condiiile ventilatorii ale bolnavului, prin
suprimarea funcional a unui plmn ;
decubitul lateral accentueaz dificultile de ventilaie ale plmnului
controlateral, sntos ;
163
riscul obstruciei bronice n timpul interveniei este deosebit de mare, motiv
pentru care anestezistul trebuie s fie pregtit pentru a-i face fa ;
riscul hemoragic este de asemenea real i pregtirea unei vene bine
cateterizate este o msur bine venit ;
chirurgia toracic este, prin excelen, ocant, accidentele severe putnd
surveni n orice moment : stop cardiac, edem pulmonar, inundaie bronic
etc.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii mari.
SPECIAL :
rzue costale, decolator, costotom ; deprttoare FARABEUF, FINOCHIETTO,
costaductor, valve late i lungi ;
pense anatomice i chirurgicale, hemostatice lungi ; pense speciale pentru
plmn ; pense de disecie ; pense en coeur, clampe moi pentru pulmon ;
pensele de sutur mecanic a broniilor i a plmnului ;
pense vasculare, SATINSKY, bull-dogi ;
aspirator, tubulatur pentru drenaj, bisturiu electric, fierstru pentru stern i
coaste etc.
trusa de chirurgie toracoscopic.

BOLNAVUL :
n decubit lateral de partea opus toracotomiei ;
masa moderat rupt la nivelul coastelor inferioare ;
membrul superior de aceeai parte fixat pe suport, cel opus, n abducie, cu
perfuzie i aparat de tensiune montate ; atenie la staza venoas ;
membrul inferior de aceeai parte n extensie, cel opus n flexie ; suporturi sau
benzi fixatoare late pentru bolnav.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului ;
2. AJUTOARELE - n faa operatorului i a bolnavului.
IX. TEHNIC
Toracotomie postero-lateral standard
A. INCIZIA :
1. Se traseaz linia de incizie care unete extremitile spaiului intercostal vizat (VI-
VII), ocolind arciform, vrful omoplatului, la cca 5 - 6 cm ; vrful omoplatului devine
un obstacol ncepnd de la coasta a 5-a sau a 6-a, dup subiect ; este bine s se
traseze mai multe perpendiculare pe linia de incizie, pentru a repera, la timpul de
refacere cutanat, pe aceast incizie lung, punctele de afrontare corect.
2. Incizia cutanat i a esutului celular subcutanat, ca i a aponevrozei superficiale se
face tranant, cu hemostaz acolo unde este cazul.
B. SECIUNEA MUSCULAR trebuie fcut net, fr trasee ondulante, fr
dilacerri ; ea intereseaz :
164
1 Primul plan :
a. marele dorsal, pe toat limea lui ;
b. trapezul.
2. Al doilea plan :
a. romboidul, posterior i
b. marele dinat, nainte ; cei doi muchi, divergeni la nivelul omoplatului, sunt
desprii de o fascie : aceasta se secioneaz bine pentru a vedea grilajul
costal, dup care urmeaz seciunea muchiului romboid ; se amorseaz (cu
foarfecele) seciunea marelui dinat pn la nivelul pachetului vasculo-nervos
care-i strbate suprafaa ; apoi se insinueaz mna sub omoplat, pentru a se
numra coastele : cea mai proeminent nu este prima ci a doua coast ; se
continu seciunea muchiului pe o distan convenabil ; de notat c
posterior, musculatura nu are inserii costale, fiind desprit de acestea de un
strat celulos ; anterior ns, digitaiile marelui dinat au inserii costale, de
unde necesitatea de a repera cu precizie locul de seciune, pentru a nu periclita
inseria anterioar a muchiului ;
c. mai departe, mergnd nainte, ntlnim digitaiile marelui oblic care vor fi
secionate sau nu, dup caz.
C. SECIUNEA PLANULUI COSTO-INTERCOSTAL propriu-zis presupune
incizia unei fascii celuloase subiri (fascia interdinat), ceea ce expune i mai bine
grilajul costal ; se alege spaiul intercostal dorit care se deschide :
1. Se ncepe cu o mic bre n poriunea mijlocie a spaiului, cu seciunea celor doi
muchi intercostali i a pleurei parietale (anestezistul va fi avizat asupra
momentului, pentru a reduce presiunea n plmnul nesimfizat, ceea ce evit
leziunea pulmonar n momentul seciunii pleurale) ; pachetul intercostal va fi evitat
sau secionat ntre pense i ligaturat ;
2. Un deprttor FARABEUF introdus n brea creat se rotete de 90 o, ceea ce va realiza
o deprtare sub tensiune a coastelor, expunnd i mai bine spaiul intercostal ;
3. Se perfecteaz seciunea spaiului intercostal, pe distana necesar, avnd grij ca
seciunea planurilor s fie bine plasat, pentru a menaja pachetul vasculo-nervos
intercostal i a pstra un segment muscular care va realiza etanarea parietal.
D. PLASAREA DEPRTTORULUI FINOCHIETTO, deprttor cu cremalier,
protejat cu o compres potrivit, va realiza cmpul i deschiderea necesare ; aceast
deschidere nu ntmpin nici un fel de dificultate n cazurile cu elasticitate costal
pstrat, mai ales la copii i la tineri, dar la aduli i la vrstnici, o ndeprtare
intempestiv poate determina fracturi costale, cauz de suferin postoperatorie sever
sau leziuni ale vaselor intercostale (n timpul operaiei, vasele nu sngereaz, fiind
comprimate de deprttor, dar vor sngera n perioada postoperatorie, ceea ce poate
reclama reintervenia de hemostaz, n caz contrar, decesul putnd s survin) ; pentru a
facilita deprtarea coastelor, se poate realiza o dezarticulaie posterioar a coastelor
superioar i inferioar sau se va recurge la un procedeu cu seciune costal ; n acest
moment, toracotomia propriu-zis este terminat, urmeaz explorarea atent a organelor
din cavitatea toracic i gestul chirurgical necesar.
E. REFACEREA PERETELUI TORACIC ncheie intervenia chirurgical :
165
1. Drenajul pleural este absolut obligatoriu, indiferent de intervenia sau de timpii
care au urmat toracotomiei ; drenajul standard utilizeaz dou tuburi lungi, cu mai
multe orificii, care vor fi :
a. unul, exteriorizat prin poriunea axilar a spaiului 9 sau 10 intercostal, se va
plasa pe peretele postero-lateral, pn la nivelul anului costo-vertebral, urcnd
ct mai sus posibil ;
b. al doilea tub strbate peretele toracic printr-un spaiu superior liniei de incizie i
la nivelul extremitii anterioare a acestuia i va fi plasat pe peretele anterior i
lateral, captul lui aflndu-se la nivelul gtului primei coaste ; unele precauii
sunt absolut necesare :
= orificiile de traversare parietal trebuie s fie de dimensiunea tubului de dren
folosit i perpendiculare pe perete ;
= tuburile de dren se racordeaz la un Y metalic sau din sticl i apoi la o surs
de aspiraie ;
= nainte de nchiderea complet a toracelui se va reduce, prin manevre
ventilatorii, pneumotoraxul existent ;
2. nchiderea planului costal se face simplu, fr instrumente de apropiat coastele,
acestea putnd provoca, prin dantura lor, destule neplceri ; cel mai bine este s
apropiem coastele cu ajutorul unor fire duble de catgut cromat nr. 4. ; materialul
nerezorbabil determin, n timp, incizuri dureroase i chiar seciunea coastelor sau
osteite suprtoare.
3. Pentru etanarea toracic se sutureaz musculatura intercostal pstrat.
4. Sutura planurilor musculare reclam o corect afrontare, evitnd decalajul ntre mar-
ginile acesteia ; pentru a evita eversarea, cel mai bine este s se foloseasc firele n
X care prind i aponevrozele musculare superficiale sau perimisium.
5. Capitonajul i sutura pielii se fac obinuit, evitnd decalarea buzelor plgii cutanate.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA - se pot realiza toracotomii joase sau nalte, situaii n care omoplatul
devine un impediment serios, linia de incizie trebuind s-l ocoleasc n mod
convenabil ; de evitat incizia CRAAFORD care implic secionarea maselor musculare i
dificulti n refacerea acestora.
B.-C. TORACOTOMIA se poate realiza prin :
rezecia unei coaste sau chiar a mai multora, ceea ce ne ndeprteaz de
toracotomia standard ;
se pot realiza duble deschideri toracice, separate de coaste i de spaii indemne ;
toracotomiile diverse ca ntindere, mai mari sau mai mici, dup caz, pot fi avute n
vedere ;
toracotomiile cu topografie special : axilare, anterioare, antero-laterale, sub-
mamare etc. ;
toracotomii extinse, cu seciunea sternului ;
toracotomia cu sternotomie median, pentru accesul n mediastin,
toracotomiile cu sternotomie n T, cu volet sterno-costal ;
toracotomiile combinate cu laparotomie i frenotomie, toraco-cervicotomii etc.
toracotomiile minor pe cale miniminvaziv, toracoscopic, tind s devin
tehnici curente.
166
Plasarea necorespunztoare a toracotomiei : toracotomia prea joas poate crea, prin
cupola diafragmatic, dificulti de acces asupra apexului, cea foarte nalt
ngreunnd accesul asupra pediculului pulmonar i diafragmului.
Toracotomiile limitate determin un acces dificil asupra elementelor din hil i
necesit o prelungire corespunztoare, dup caz.
Hemoragia intraoperatorie are, de cele mai multe ori, sursa n pachetul intercostal
nereperat i nesoluionat corespunztor.
Toracotomiile n pleur liber nu determin dificulti speciale dar pleura
simfizat sau pahipleuritele pot induce rupturi sau leziuni pulmonare neplcute .

NGRIJIRILE POSTOPERATORII presupun :
Poziionarea bolnavului n decubit dorsal, cu membrele inferioare libere pentru a
favoriza ntoarcerea venoas ; s-a renunat la poziia semi-eznd, n afara unor
indicaii speciale.
Analgeticele obinuite.
Oxigenoterapia are caracterul de msur complimentar, de valoare la un bolnav
la care s-a intervenit pe principalul organ ventilator i se va realiza cu sau fr
msuri speciale.
Supravegherea trezirii i asigurarea unei amplitudini respiratorii convenabile
sunt absolut necesare i, sub tratamentul antialgic, bolnavul va fi obligat la o
adevrat gimnastic respiratorie.
Mobilizarea precoce, alturi de gimnastica respiratorie, contribuie la prevenirea
unor complicaii postoperatorii i, mai ales, a atelectaziei pulmonare i a bolii
trombo-embolice.
Tratamentul general medicamentos se va face n raport cu afeciunea i cu ceea ce
s-a realizat intraoperator.
Reechilibrarea tuturor compartimentelor : volemic, hidro-electrolitic, acido-
bazic, sanguin etc., se va face la parametrii cunoscui.
Supravegherea, mobilizarea i suprimarea tuburilor de dren i a aspiraiei se vor
face n raport cu cantitatea i aspectul lichidelor drenate, cu evoluia expansiunii
pulmonare i diminuarea pneumotoraxului postoperator ; n acest context,
examinarea radiologic repetat are valoare incontestabil.
Pansamentele trebuie fcute zilnic i acionat n raport cu evoluia plgii ; nu se
vor folosi pansamentele compresive care au mai mult dezavantaje.

Se pot cita :
Atelectazia pulmonar, omo- sau contro-lateral, poate cuprinde teritorii limitate
sau, dimpotriv, largi, ceea ce poate antrena tulburri respiratorii severe ;
mijloacele de suprimare a teritoriilor atelectatice vizeaz gimnastica respiratorie
sau chiar manevrele endobronice de reexpansionare pulmonar.
Boala trombo-embolic este destul de frecvent n chirurgia toracic i, de departe,
167
reprezint complicaia cea mai redutabil ; diferitele variante de manifestare pot
merge de la tromboflebita clasic sau frust, pn la accidentul embolic brutal i
fatal ; msurile de prevenire, prin folosirea heparinelor GMM, ca i surprinderea
precoce a primelor manifestri sunt cele mai eficiente.
Pneumotoraxul contro-lateral, n condiiile unui pulmon de aceeai parte
neexpansionat, ridic probleme serioase de ventilaie pulmonar i hematoz, ceea
ce presupune msuri urgente i eficace.
Pierderile gazoase la nivelul plmnului pe care s-a intervenit mpiedic
reexpansiunea pulmonar, ceea ce face ca manevrele obinuite, gimnastica
respiratorie, exuflaiile, punciile etc., s nu fie operante i, n anumite situaii, s
impun reintervenia mai mult sau mai puin precoce.
Procesele de condensare pulmonar sunt posibile i reclam tratament adecvat, ne
mai fiind vorba de simple atelectazii.
Supuraiile parietale, reteniile pleurale purulente etc., pot surveni, n raport cu
circumstanele patologice i operatorii.

Toracotomiile sunt intervenii curente, cu indicaii multiple i cu bune rezultate ;
sechelele pot fi legate att de toracotomia nsi ct, mai ales, de afeciunea care a
reclamat-o ; ele pot fi reprezentate de :
Pahipleuritele de diverse ntinderi i grosimi, cu inconveniente variabile, care pot
impune reintervenii corectoare, de eventual ridicare a concii scleroase care
mpiedic o bun ventilaie pulmonar.
Sechelele parietale sunt legate mai ales de rezecia costal multipl i de modul n
care defectul parietal a fost soluionat ; deformrile parietale sunt destul de
frecvente dar compensarea ventilatorie nu sufer ; colapsoterapia, mult practicat
altdat, determina deformri toracice mult mai ample dar adaptarea funcional
s-a obinut n marea majoritate a cazurilor.
Osteitele costale, fistulele pleurale sunt citate i determinate de supuraiile
prelungite.

Acestea depind foarte mult de afeciunea care a reclamat intervenia, toracotomia
fiind bine suportat de bolnav.
Chiar toracotomiile iterative sau succesive, de aceeai parte sau de partea opus, se
bucur de bune rezultate, nu elementul parietal dictnd, n principal,
prognosticul unui bolnav toraco-pulmonar operat.
168
169
CAPITOLUL VI
PERETE ABDOMINAL
18. INCIZII, CI DE ABORD, DENAJ PERITONEAL

19. CURA CHIURGICAL A HERNIEI OMBILICALE
20. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE
21. CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE
22. CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
23. CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
170
Exist,
Exist, fr
fr ndoial,
ndoial, oo patologie
patologie proprie
proprie aa peretelui
peretelui abdominal,
abdominal,
structur
structuranatomic
anatomiciifuncional
funcionalcomplex,
complex,principal
principalelement
elementde deprotecie
protecie
aaunei multitudini de organe i viscere.
unei multitudini de organe i viscere.
Dar
Darnnafara
afaraacestei
acesteipatologii
patologiiproprii,
proprii,peretele
pereteleabdominal
abdominalpoate
poatedezvolta
dezvolta
oopatologie
patologie indus, secundar, intenional, legat de necesitateade
indus, secundar, intenional, legat de necesitatea deaanene
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
oferi accesul, mai limitat sau mai larg, asupra structurilor din cavitatea
abdominal
abdominalsau sauabdomino-pelvin,
abdomino-pelvin,dar dariinnrelaie
relaiedirect
directcu
cuevoluia
evoluiaunor
unor
procese patologice ale viscerelor respective.
procese patologice ale viscerelor respective.
Indiferent
Indiferentde demodalitile
modalitilede derefacere
refacereaaintegritii
integritiiperetelui
pereteluiabdominal,
abdominal,
caracterul
caracterul de agresiune, chiar controlat, rmne ca atare i, nude
de agresiune, chiar controlat, rmne ca atare i, nu depuine
puine
ori,
ori, patologia
patologia secundar
secundar strbaterii
strbaterii peretelui
peretelui abdominal
abdominal exist.
exist. Ea Ea poate
poate
evolua
evolua n paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominal saupe
n paralel cu factorii de patologie din cavitatea abdominal sau pe
cont
contpropriu,
propriu,ceea
ceeaceceeste
estennmsur
msurs scomplice
compliceperioada
perioadapostoperatorie,
postoperatorie,
cu
cufactori
factoristrict
strictparietali.
parietali.Chiar
Chiaraciunile
aciunileminime
minimeasupra
asupraperetelui
pereteluiabdominal
abdominal
(cum
(cum este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopic) pot
este cazul inciziilor din chirurgia laparoscopic) pot fifi urmate
urmate dede
elemente
elementede depatologie
patologiecarecaretrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteiiavuteavutennvedere
vedereiicu cucare
care
chirurgul
chirurgultrebuie
trebuiessfie
fieperfect
perfectfamiliarizat.
familiarizat.
171
18
INCIZII, CI DE ABORD,
DRENAJ PERITONEAL
I. CADRU TEMATIC
Chirurgia, modalitatea terapeutic sngernd, care a prsit vechiul cadru al
patologiei externe, pentru a ptrunde ct mai adnc n structurile organismului,
menioneaz, ca timp primar i definitoriu al oricrei intervenii chirurgicale, calea de
abord sau, dup caz, incizia, ambele definind drumul strbtut de la esuturile de
suprafa, limitante i protectoare, i ele organizate n sisteme sau complexe anatomice,
pn la organul, viscerul sau structura de care suntem interesai.
Limbajul medical a acceptat, n general, pentru aceti timpi obligatorii, denumiri
diverse, cele mai frecvente fiind cele de INCIZII, CI DE ACCES sau CI DE ABORD,
care folosesc, pentru precizare, fie topografia (cervical, lombar, pararectal, subcostal
etc.), direcia sau orientarea (vertical, orizontal, oblic etc.), organul int (pleurotomie,
sternotomie, cervicotomie, colostomie etc.), alte caractere ct mai sugestive (n cravat,
n rachet, bivalv, eliptic etc.) ori numele celor care le-au asigurat paternitatea :
KOCHER, McBURNEY, JALAGUIER, MARIN POPESCU-URLUIENI .a.m.d., ca s nu
mai vorbim despre inciziile minime folosite n chirurgia laparoscopic, n care nici nu se
mai amintete de ele ci, eventual, de sistemul sau modul (francez, american etc.) de
plasare a acestora.
Pentru adomen, terminologia folosit este destul de variat, heterogen i nu
ntotdeauna strict corect, dar cu putere de circulaie ; se vorbete de Ci de Abord, de
Laparotomii, de Coeliotomii, Incizii i altele, fr a se realiza un consens general.
n practic, toate modalitile de ptrundere n abdomen sunt Ci de Abord, fiind
vorba de accesul asupra unui anumit organ sau teritoriu peritoneal ; toate folosesc
Incizii, dei este vorba de strbaterea mai multor structuri anatomice ; n fapt, toate cile
de abord abdominale sunt Coeliotomii (cu semnificaia de ptrundere n cavitatea
peritoneal), dar nu toate sunt Laparotomii, laparotomia semnificnd o incizie n flanc
i nicidecum median etc. Dar cum puterea de folosin a termenilor este mai mare dect
logica, fiecare practician alege, prefer i folosete termenii pe care i consider cei mai
adecvai.
n decursul timpului, peretele abdominal a prilejuit ample discuii i
controverse, chirurgii adoptnd atitudini foarte diferite fa de acesta, imaginnd tehnici
diverse, preferate pentru calitatea lor de a oferi un acces ct mai facil sau mai confortabil
n abdomen, pentru respectarea ori menajarea unor componente anatomice sau pentru
realizarea unei vindecri ct mai simple i fr complicaii. Orice cale de acces n
abdomen, timp sine qua non al actului operator, este n msur s favorizeze vindecarea
dar uneori,poate compromite actul chirurgical cel mai corect. Chirurgia miniinvaziv
172
reprezint un factor de progres remarcabil, care minimalizeaz problematica parietal n
complexul operator, cu toate c i aceast modalitate nu este lipsit total de unele
inconveniente sau este susceptibil de unele complicaii proprii.

ABDOMENUL, segmentul cel mai important i mai voluminos al trunchiului
omenesc, este un ansamblu anatomic i funcional care adpostete marea majoritate a
viscerelor digestive i extradigestive, fiind o alctuire deosebit de complex, alctuit din
:
= pri scheletale, fixe sau cu mobilitate limitat, pe care i gsesc inseriile
= structuri musculare sau musculo-aponevrotice active, dispuse n diverse planuri
i formaiuni, care-i confer anumite caractere anatomice sau funcionale ;
= planuri limitante sau de nveli :
la exterior, esutul celular subcutanat i pielea,
la interior, peritoneul, ambele structuri deosebit de complexe anatomic i
funcional.
Abdomenul se prezint, n general, sub forma unui cilindru turtit antero-
posterior, delimitat de :
Un cadru osos, alctuit din :
coloana vertebral, adevrat pilon i element de susinere vertical, excentric,
cu mobilitate limitat, nconjurat de musculatura paravertebral, care ofer
inserii coastelor (n partea superioar) i unei bune pri a musculaturii care
limiteaz cavitatea abdominal ;
cuca toracic, dominat de o mobilitate remarcabil, acoper bun parte din
abdomenul superior, n aa fel nct proiecia cupolelor diafragmatice n
expir, se situeaz la nivelul spaiului IV intercostal (n dreapta) i al
cartilagiului costal V (n stnga) ; musculatura peretelui abdominal are parte
din inseriile sale, la nivelul cutii toracice ;
bazinul osos, rigid, n partea inferioar, sub forma unui inel voluminos i
nalt, structur complex pe care iau inserie o multitudine de elemente ale
peretelui abdominal propriu-zis dar i ale membrelor inferioare ; limita
dintre cavitatea abdominal i pelvis (sau micul bazin) este determinat de
strmtoarea superioar, care pornete de la promontoriu, urmeaz liniile
nenumite ale oaselor iliace i se termin la nivelul simfizei pubiene.
Un plan musculo-aponevrotic foarte dezvoltat, care se ntinde de la nivelul
deschiderii inferioare a toracelui pn la nivelul centurii pelvine.
n general,
a. PERETELE POSTERIOR intereseaz mai puin chirurgia abdominal ; cile de
abord posterioare sunt extrem de rare dac nu excepionale, n timp ce
b. PEREII ANTERO-LATERALI i
c. PERETELE ANTERIOR sunt de cea mai mare importan pentru aceast
chirurgie.
b. PERETELE ANTERO-LATERAL AL ABDOMENULUI are n structura sa nu mai
puin de 9 planuri anatomice (dinspre suprafa spre profunzime):
1. Piele
2. esut celular subcutanat
173
3. Fascia SCARPA
4. Marele oblic
5. Micul oblic
6. Muchiul transvers
7. Fascia endoabdominal
8. esutul subperitoneal
9. Peritoneul
formaiuni diferite anatomic i funcional, de care chirurgul trebuie s in
seama i pe care trebuie s le cunoasc att ca anatomie ct i ca reacie la factorii
de agresiune.
Peretele antero-lateral este cel mai puin voluminos dar mai complex i este
alctuit din cei 3 muchi largi : marele oblic, micul oblic i transvers, muchi ale
cror fibre au direcii deosebite, se suprapun i confer o soliditate deosebit
peretelui abdominal, realiznd n partea central, prin aponevrozele lor, teaca
drepilor abdominali.
1. Muchiul OBLICUL EXTERN sau MARELE OBLIC, cel mai larg i mai voluminos
dintre muchii abdominali, coboar de sus n jos i are o inserie larg :
= pe ultimele 6 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza extern a crestei iliace,
de unde coboar oblic n jos, pentru a se termina :
= medial, ca teac anterioar a muchiului drept abdominal i
= inferior, sub forma unei lame aponevrotice de inserie, care va realiza arcada
crural, ntins ntre spina iliac antero-superioar i spina pubisului ; aceast
aponevroz se ntinde, mai departe, la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia
lata, prin intermediul fasciei nenumite.
2. Muchiul OBLIC INTERN sau MICUL OBLIC este elementul central i cel mai
muscular strat al peretelui abdominal. El se inser :
= pe ultimele 5 coaste, pe fascia toraco-lombar i pe buza mijlocie a crestei iliace,
pentru a se termina printr-o aponevroz care va participa la formarea tecii
drepilor abdominali i a liniei albe, pe linia median ;
= fibrele emanate de pe jumtatea extern a arcadei crurale, se inser pe pubis,
ntre simfiza pubian i spina pubisului ; ele fuzioneaz cu muchiul transvers
abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se petrece numai la 5%
dintre subieci.
= din fibrele cele mai inferioare ale micului oblic deriv muchiul cremaster, care
nvelete cordonul spermatic i coboar pn la nivelul testiculului n scrot.
3. Muchiul TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern muchi al
peretelui abdominal. Are origine :
= pe ultimele 5 coaste, pe aponevroza toraco-lombar i pe buza intern a crestei
iliace, de unde are o direcie transversal, pentru a se termina la nivelul tecii
= fibrele emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe
pubis, n acest traiect formnd, mpreun cu micul oblic, tendonul conjunct.
4. FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal. Ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
174
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart denumirea
organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia transversalis etc. ; integritatea
acestei fascii este esenial pentru nelegerea formrii herniilor, care sunt adevrate
guri n fascia transversalis. n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare,
fascia transversalis realizeaz cteva zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis este situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca
2 cm deasupra arcadei crurale i delimiteaz medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
c. PERETELE ANTERIOR AL ABDOMENULUI este alctuit din
= Muchii drepi abdominali, care se ntind ca dou coloane verticale, aplatisate,
ntre coasta 5-a i simfiza pubian, formai din fibre longitudinale, ntretiate de
3 intersecii aponevrotice, desprii pe linia median de linia alb.
= Ei sunt coninui n
= Teaca muchilor abdominali, alctuit din aponevrozele celor 3 muchi laterali,
cu unele diferene n repartiia acestora. Astfel :
Foia anterioar a tecii dreptului :
n partea pretoracic a marelui drept abdominal este alctuit exclusiv din
aponevroza marelui oblic, pe care se inser marele pectoral ;
n cele dou treimi superioare, foia anterioar este format din
aponevroza marelui oblic i
foia anterioar de dedublare a aponevrozei micului oblic, la nivelul
marginii externe a dreptului abdominal ;
n treimea inferioar, foia anterioar este format din foiele aponevrotice ale
tuturor celor 3 muchi, care trec naintea dreptului abdominal.
Foia posterioar a tecii dreptului :
lipsete n partea superioar, pretoracic, a dreptul abdominal ;
n cele dou treimi superioare este alctuit din

foia de dedublare posterioar a micului oblic, i de
aponevroza transversului.
n treimea inferioar, teaca posterioar este alctuit numai din fascia
transversalis, aponevrozele celor trei muchi fiind anterioare muchiului
drept. Limita dintre cele dou zone este marcat de ARCADA lui DOUGLAS,
situat la 4 - 5 cm sub ombilic sau la jumtatea distanei dintre ombilic i
spina pubisului, la nivelul unde artera epigastric ptrunde n teaca
dreptului.
LINIA ALB, formaiune anatomic extrem de rezistent, este alctuit din
ntretierea fibrelor aponevrotice ale celor trei muchi, de o parte i alta a liniei mediane.
Pornind de la nivelul apendicelui xifoid, ea se lrgete treptat pn la dou laturi
de deget de ombilic, la nivelul acestuia putnd atinge 2 cm lrgime ; aici este zona n
care ea trebuie secionat dac vrem s avem sigurana c nu intrm ntr-una din tecile
drepilor. n regiunea subombilical, linia alb este mai ngust, aproape liniar.
175
Linia alb este perforat de mai multe vase i nervi ; posterior este separat de
muchi de un strat celular lax, n timp ce anterior ader de interseciile aponevrotice ale
drepilor abdominali.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E provin din mai multe surse :
una superioar, din artera epigastric superioar, ram terminal al arterei toracice
inferioare ;
una inferioar, din epigastrica inferioar, ram din iliaca extern.
V E N E L E se vars :
superior, n vena axilar,
inferior, n vena femural.
L I M F A T I C E L E converg :
n partea superioar, ctre ganglionii axilari ;
n partea inferioar, ctre ganglionii inguinali.
N E R V I I provin din
ultimii 6 nervi intercostali i
micul i marele abdomino-genital, provenii din plexul lombar ; ramurile nervoase
formeaz un adevrat evantai cu direcie n jos i nuntru i se gsesc printre
ramurile vasculare dintre planurile musculare, ptrunznd n teaca drepilor
abdominali.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al oricrei incizii sau ci de abord peritoneal este
ptrunderea n cavitatea abdominal sau abdomino-pelvin, cu posibilitatea de a
interesa i structurile adiacente, respectiv cavitatea toracic sau spaiul retroperitoneal.
Orice cale de abord asigur accesul ct mai direct i mai confortabil asupra organelor
int, afectate sau nu de elemente de patologie.
PRINCIPIILE care concur la realizarea oricrei ci de abord sunt :
A. Accesibilitatea,
B. Extensibilitatea i
C. Sigurana.
A. ACCESIBILITATEA. Cile de abord trebuie s ofere accesul ct mai direct i
mai facil asupra viscerelor care trebuie investigate sau care vor suferi anumite proceduri
chirurgicale.
n ceea ce privete lungimea, mrimea sau amploarea cilor de acces, ele au
suscitat, n decursul timpului, ample discuii. S-a spus la un moment dat c inciziile
trebuie s fie ct mai mari (chirurg mare incizie mare !). Nu au lipsit chirurgii care, la
polul opus, au optat pentru incizii ct mai mici, prefigurnd inciziile minim invazive dar
care, n realitate, reclam un echipament special. n fapt, dimensiunile unei ci de
abord nu pot fi cuantificate dect n raport cu multiplele date care in de organul asupra
cruia vom interveni, de tipul de afeciune i de subiect.
Inciziile de mici dimensiuni fac accesul n cavitate mai dificil, explorarea unor
organe sau segmente este incomplet, nesigur sau neltoare, iar gesturile chirurgicale
sunt ngreunate, ceea ce face ca riscurile unor intervenii sau timpi chirurgicali incoreci,
insuficieni sau cu potenial crescut de nerealizare tehnic s creasc.
176
Cile de abord de mari dimensiuni confer posibilitatea unei explorri mai
corecte, a unor aciuni mult mai sigure i mai ample asupra viscerelor din abdomen dar
nu trebuie s uitm c i aici exist unele limite : inciziile disproporionate fa de
necesiti (nimeni n-a murit dintr-o incizie prea mare !) necesit timp de reconstrucie
prelungit, material de sutur n plus, ca s nu mai vorbim de faptul c fiecare centimetru
de incizie reclam, pentru vindecare, mobilizarea unor resurse ale organismului care
poate c erau mai utile n alte sectoare.
n cele din urm, ne exprimm convingerea c orice cale de abord treuie s
fie suficient sau confortabil, n raport cu aciunile i gesurile noastre ! Acest
atribut confer libertatea de a practica o incizie care s ne ofere condiiile cele mai
bune, ideale dac se poate, att pentru explorare ct i pentru diversele aciuni
asupra organelor afectate, n contextul celorlalte viscere din peritoneu. Nu este de-
loc condamabil incizia iniial strict orientativ, ceea ce presupune o incizie de
dimensiuni limitate pentru conturarea gesturilor i aciunilor urmtoare, dup care
calea de abord s fie lrgit n sensul necesar.
Accesibilitatea i cmpul operator suficient nu in numai de mrimea inciziei
abdominale ci i de poziia operatorului fa de bolnav, de poziia bolnavului pe masa
de operaie, de expunerea preferenial a unor anumite zone (prin folosirea unor sculei
de nisip, suluri de materiale textile sau plastice, a unor dispozitive speciale ale meselor
de operaie etc.), de posibilitatea de a utiliza deprttoare sau valve adecvate i inteligent
mnuite, de asigurarea unei iluminri corecte a cmpului operator, oferit de lampa
scialitic sau de surse suplimentare i nu n ultimul rnd, de existena unor ajutoare
calificate, interesate n desfurarea unui act chirurgical de valoare ; trebuie s
recunoatem c dup ce, ani i ani de zile, am folosit diversele deprttoare autostatice,
mai simple sau mai sofisticate, am renunat cu destul uurin la ele, fr nici un
neajuns ; dar este tot att de adevrat c un ajutor care s susin, pe sub cmpul
operator, pe ct posibil, o valv sau un deprttor, nu poate crea condiiile unui confort
chirurgical real.
Pentru cazurile speciale, chirurgul trebuie s ia n considerare, n timp util,
msurile de ordin tactic cuvenite, pentru a nu se afla, brusc, n dificultate major, cnd
nu va ti ce s fac mai nti : s stopeze o hemoragie sever, s lrgeasc cmpul
operator sau s atepte completarea echipei operatorii.
Chirurgia laparoscopic minimalizeaz problematica parietal ; n schimb,
punctul nodal al cii de abord se focalizeaz asupra plasrii inciziilor n raport cu
intervenia i reclam o pregtire particular datorit unor caracteristici deosebite ale
metodei.
B. EXTENSIBILITATEA. Inciziile sau cile de abord corecte trebuie s fie
susceptibile de a fi lrgite sau prelungite n sensul i direcia necesar, chiar dac
desemnarea acestora se va abate de la o denumire clasic. Lrgirea inciziilor sau a cilor
de abord trebuie s se fac cu respectarea principiilor chirurgicale i nu prin traciuni
intempestive, oricum insuficiente, care agreseaz esuturile i predispun la complicaii.
Lrgirea cilor de abord nu trebuie s altereze anatomia i funciile peretelui abdominal,
care trebuie privit, nu ca un simplu perete despritor, care poate fi secionat la
ntmplare, ci ca un complex anatomic i funcional de cea mai mare importan. De
partea cealalt, timpii de refacere, trebuie s aduc peretele abdominal ct mai aproape
de starea de dinainte de operaie, cu respectarea tuturor atributelor sale anatomice i
funcionale.
177
Principiul extensibilitii trebuie privit n contextul cazului ; exist anumite
situaii n care incizia iniial aleas este total necorespunztoare i poate fi preferabil
abandonarea acesteia, n favoarea unei ci de abord mai adecvate, atunci cnd lrgirea
cmpului operator reclam sacrificii tisulare care pot compromite fiziologia parietal.
C. SIGURANA cilor de abord se refer la contenia i la protecia visceral
necesar, cu att mai mult cnd organele respective au suferit manevre de ordin
chirurgical. Peretele abdominal este un martor fidel al evoluiei intraperitoneale
favorabile dar, n egal msur, ne poate alarma sau ateniona asupra desfurrii
nedorite a unor evoluii sau asupra complicaiilor posibile.
Alegerea inciziei i a caracterelor sale trebuie s in seama de mai muli factori,
dintre care unii eseniali :
= organul int dirijeaz, n cel mai nalt grad, alegerea cii de abord ;
= certitudinea sau incertitudinea diagnostic (abdomenul cutia cu surprize ) ;
= tipul de chirurgie pe care o avem n vedere : simpl, extins, chirurgie de organ,
de sistem etc. ;
= timpul avut la dispoziie sau viteza cu care este necesar ptrunderea n
abdomen sau refacerea acestuia ; o hemoragie intraperitoneal sever sau o stare
grav a bolnavului vor solicita, cu expeditivitate, ptrunderea n abdomen sau
refacerea acestuia ;
= tipul constituional (subiect slab sau gras, perete abdominal destins etc.),
= peretele cicatricial, dup intervenii chirurgicale sau traumatisme anterioare ;
= preferinele sau abilitatea chirurgului trebuie luate n considerare ;
= starea de confort chirurgical sau anestezic, etc.
Chirurgul trebuie s navigheze cu abilitate printre multitudinea factorilor de care
trebuie s in cont n alegerea unei ci de abord ct mai apropiate de calea cea mai
adecvat dac nu ideal, pentru bolnavul respectiv i pentru manevrele chirurgicale
necesare. Este foarte adevrat c experiena ndelungat i spiritul de echip sunt factori
care i spun cuvntul, obiceiurile sau regulile unui serviciu sau ale altuia putnd avea
prioritate, dar la acestea trebuie s putem renuna n orice moment, n favoarea altora
care se dovedesc mai avantajoase.
n general, pentru atingerea obiectivelor i respectarea principiilor enunate,
chirurgul trebuie s aib n vedere :
= corectitudinea inciziilor la nivelul tuturor planurilor parietale,
= menajarea esuturilor, care trebuie tratate cu delicatee,
= disecii i debridri ct mai reduse, n limitele strict necesare ; nu ntotdeauna
este ne-cesar restabilirea integral a unei anatomii alterate de diversele procese
patologice ;
= realizarea unei hemostaze atente i eficiente,
= suturi de calitate, att din punctul de vedere al instrumentarului, ct i al
materialelor de sutur propriu-zise, ntr-unul sau n mai multe planuri, dup caz,
= drenaje competente i corect realizate, etc.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL. Trebuie subliniat c nc nu exist un
mod ideal de nchidere parietal. n mod normal, refacerea unei incizii, indiferent de tip
i topografie, ar trebui s fie dominat de simplitate, cu parcurgerea invers a traseului
iniial, fr incidente sau accidente deosebite. n realitate, de multe ori, chiar dac s-au
respectat aceste reguli de refacere parietal, n perioada postoperatorie, poate surveni o
178
patologie care evolueaz pe cont propriu, independent sau legat de evoluia proceselor
din cavitatea abdominal i care poate nsemna : supuraie, necroz, dehiscene de diver-
se grade. Ca urmare, vindecarea parietal poate surveni per primam intentionem, adic
fr evenimente parietale sau per secundam intentionem, dup ce procesele patologice
parietale au avut o istorie oarecare, sfrind prin a evolua ctre vindecare.

INDICAIILE cilor de abord se refer la ntreaga patologie a viscerelor
abdomino-pelvine, ceea ce a determinat conturarea capitolului sau chiar a specialitii
de chirurgie abdominal sau chirurgie visceral i digestiv. Indicaiile acestora pot
cunoate clasificri sau codificri legate de circumstanele date :
Chirurgie de urgen sau chirurgie planificat,
Intervenii mici, mijlocii sau mari,
Chirurgie comun sau oncologic,
Chirurgie de organ sau de sistem,
Chirurgie mutilant sau funcional,
Chirurgie ablativ sau reconstructiv,
Chirurgie exploratorie sau diagnostic,
Chirurgie minim invaziv, laparoscopic, etc.
CONTRAINDICAIILE in, mai ales, de subiect, incapabil s fac fa unei
anestezii sau unor aciuni chirurgicale n cavitatea peritoneal. n realitate,
contraindicaiile sunt foarte rare i, de principiu, practicianul adopt soluiile care i se
par cele mai indicate. Chiar n cazurile cu adevrat disperate, plasarea sub anestezie
local a unui tub de dren n cavitatea peritoneal, nseamn cu mult mai mult dect
renunarea la orice gest chirurgical sau abandonul. De multe ori, un simplu drenaj poate
ameliora evident starea unui bolnav aparent depit, aflat n afara resurselor terapeutice
sau s ne ofere un plus de informaie asupra a ceea ce se petrece n abdomen, s ne
hotrasc la adoptarea unei soluii chirurgicale cu orice risc.
Pregtirea general nu intr n discuie ca atare, pentru peretele abdominal, ci
pentru afeciunile pentru care se intervine.
Pregtirea local, n schimb, trebuie s fie foarte minuioas i s nceap, cnd
este posibil, cu mai multe zile naintea interveniei chirurgicale. Ea implic :
o atenie deosebit acordat ombilicului, pliurilor de flexie (surse certe de
microbism latent), cicatricilor i diverselor deformri parietale posibile ;
baia sau duul comun pentru bolnavii mobilizabili ;
splarea la pat pentru bolnavii imobilizai, cu burei, ap i spun ;
raderea larg a zonelor de operat trebuie s se fac cel trziu n seara care precede
intervenia chirurgical, dup care zonele respective vor fi acoperite cu
pansamente sterile ; pentru urgene sau cazurile n care raderea a fost neglijat, se
va evita raderea pe masa de operaie, manevra fiind mai nociv dect lsarea pe loc
a pilozitii ;
pregtirea cmpului operator presupune degresarea cu benzin, eter sau
mercurocrom i apoi dezinfectarea larg cu soluii de alcool iodat (atenie la
folosirea bisturiului electric !), povidone, betadin etc. ;
179
intertrigo-urile, foliculitele sau dermatitele diverse (umede sau uscate), trebuie
tratate cu deosebit acurate, nu numai n ziua operaiei ci cu mult timp nainte,
cu splri repetate i badijonaje largi cu soluii de betadin, povidone-iodine sau
altele ;
granuloamele de fir, dup intervenii anterioare, total asimptomatice, pot deveni
surse microbiene deosebit de agresive pentru cile de abord ; uneori, existena
unor asemenea "culturi microbiene" impune rezolvarea lor i amnarea interveniei
chirurgicale, pentru luni de zile.
VI. ANESTEZIE
Elementele de anestezie sunt dictate, n principal, de tipul de intervenie pe care
urmeaz s o practicm ; exist ns i situaii n care anestezia trebuie s ia n
consideraie prioritar peretele abdominal (cazul tipic aparine interveniilor pe
apendice), nct alegerea anesteziei poate fi influenat de caracterele acestuia ;
alegerea anesteziei trebuie fcut numai n consens deplin cu medicul anestezist,
n cele din urm, toate tipurile de anestezie putnd intra n discuie.
VII. INSTRUMENTAR
INSTRUMENTARUL necesar realizrii unei ci de abord abdominal este de mai
multe feluri :
INSTRUMENTAR COMUN :
= de seciune sau dierez : bisturie diverse (clasice sau cu lam interanjabil),
foarfeci (lungi, scurte, drepte, curbe, etc.) etc.
= de sutur : portace simple (MATHIEU, DESCHAMPS etc.), ace diverse (tioase
sau rotunde, drepte, curbe, sanie etc.), sertizate sau izolate, REVERDIN, etc.
= de hemostaz : pense simple sau autostatice, curbe sau drepte, cu sau fr dini,
cu danturi i unghiuri diverse etc. ;
INSTRUMENTAR SPECIAL :
= de deprtare i de apropiere :
deprttoare simple sau complexe ;
autostatice : cu sau fr cadru, cu cremalier sau alte mecanisme ;
mobile : valve scurte sau profunde, late sau mai nguste, cu diverse unghiuri i
nclinaii ; din metal, plastic sau de alt gen ; cuplate la surse de lumin etc.
= de fixare,
= de disecie,
= de coprostaz,
= pentru stomii,
= de plasare a tuburilor de dren etc.
= Echipament pentru electrochirurgie, mono sau bipolar.
= Echipament pentru explorri intraoperatorii.
= Echipamentul pentru suturi mecanice.
= Echipamentul de chirurgie laparoscopic.
180
BOLNAVUL n marea majoritate a cazurilor, n decubit dorsal comun, cu
membrele superioare n abducie, pentru linia venoas i pentru aparatul de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL cel mai frecvent, de partea dreapt sau de aceeai parte cu leziunea.
2. AJUTOARELE de partea cealalt a operatorului.
Pentru chirurgia laparoscopic, dispozitivul operator este diferit.
De subliniat c, n cursul interveniei, dispozitivul operator poate suferi mo-
dificri n raport cu evoluia operaiei. Chirurgul nu trebuie s ezite n a-i schim-ba
locul, pentru a realiza un maximum de eficien i siguran gesturilor sale.
IX. TEHNIC
Marea coeliotomie xifo-ombilical
A. INCIZIA CUTANAT implic seciunea planului superficial, pe linie
median, bine centrat, de sub apendicele xifoid i pn la cca 1 cm deasupra cicatricii
ombilicale ; incizia trasat de bisturiu, pe toat lungimea, are n vedere pielea i
esutului celular subcutanat ; n timp ce operatorul i ajutorul expun regiunea, cu
ajutorul unor comprese mari, care pun n tensiune moderat buzele plgii, se realizeaz
seciunea complet a esutului celular subcutanat, pn la nivelul liniei albe ; hemostaza
strict intit, cu puncte de coagulare sau cu ligaturi cu fire subiri rezorbabile,
perfecteaz acest timp. Incizia cutanat se poate realiza cu bisturiul rece sau cu bisturiul
electric, dup experiena chirurgului.
B. SECIUNEA LINIEI ALBE se realizeaz cu bisturiul electric, pe toat
nlimea plgii cutanate ; perfecta stpnire a instrumentului face ca acesta s se
menin n planul strict al aponevrozei ; se poate crea numai o mic bre n planul
aponevrotic, reperat de pensele cu dini, dup care, incizia liniei albe, pe toat
lungimea, s se fac cu ajutorul foarfecelor, cranial i cu bisturiul, caudal.
C. SECIUNEA PERITONEAL nu comport gesturi speciale, se realizeaz
iniial pe pliul dintre dou pense care l expun ; continu apoi pe toat nlimea
coeliotomiei ; hemostaza intit n punctele de sngerare, mai ales n unghiul superior al
seciunii, ne scutete de neplcerile polurii cmpului operator.
Cu aceasta, COELIOTOMIA PROPRIU-ZIS a fost realizat ; izolarea marginilor
cii de abord, n diverse maniere, cu comprese mari sau cmpuri mici i moi, fixate cu
fire de sutur sau nu, las loc manevrelor chirurgicale intraperitoneale.
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL parcurge drumul invers i se poate
realiza n mai multe maniere :
= Plan cu plan, respectiv peritoneul, linia alb, esutul celular subcutanat i pielea
sau
= n plan unic, cu fire separate sau cu surjet continuu sau ntrerupt etc.
n practica noastr, pentru situaii speciale, cum sunt reinterveniile sau
cazurile foarte grave, la care eventualitatea unor complicaii sau ale unor
reintervenii este mare, am folosit, cu foarte bune rezultate, brrile
GEORGESCU.
-Tehnic : prin dou incizii minime, realizate cu vrful bisturiului, sub control, plasate
strict la marginea extern a dreptului abdominal de fiecare parte, la acelai nivel i
interesnd toate planurile parietale (inclusiv pielea i peritoneul) se trece un tub din
plastic (trusele de perfuzie sunt bine venite), care se leag peste peretele
181
abdominal, pe ct posibil, nodul plasndu-se n afara liniei mediane ; se trec mai
multe tuburi, la distan de 3 - 5 cm unul de altul, nct peretele s nu lase bree
largi, susceptibile de evisceraii ; strngerea tuburilor trebuie s fie bine dozat,
moderat, pentru a nu antrena devascularizarea esuturilor prinse n brar ;
spaiile mai largi dintre brri pot fi umplute cu comprese mari, mbibate n ser
fiziologic sau soluii de povidone.
Avantaje :
este o metod expeditiv ; faptul trebuie avut n vedere la un bolnav aflat n stare
critic ;
simplific foarte mult realizarea conteniei abdominale,
realizeaz o foarte bun sau suficient contenie parietal,
rezistena se exercit n afara zonei parietale incompetente, punctele de sprijin
aflndu-se la distan de zona median, afectat de o sutur anterioar, de
necroz sau de supuraie parietal ;
nu reclam, n mod imperios, excizii importante de esuturi ;
exclude prezena corpilor strini de orice fel n zona de dehiscen ;
permite, la nevoie, un acces repetat n cavitatea abdominal, n zilele urmtoare,
prin simpla dezlegare sau relaxare a tuburilor, sub anestezie superficial, n
vederea unor drenaje sau lavaje suplimentare ;
vindecarea este asigurat i nu necesit manevre sau timpi suplimentari.
n cazurile n care am intuit posibilitatea unor probleme parietale viitoare
(peritonite grave, pancreatite acute etc.), am folosit brrile GEORGESCU chiar
de la intervenia primar, fie ca atare, fie ca element de ntrire suplimentar a
peretelui precar suturat.
De subliniat c n cazurile n care am reintervenit, la distan, pentru eventraii
sau alte motive, nu am gsit alterri parietale deosebite, n timp ce periviscerita
postoperatorie nu era mai ampl dect n cazul suturilor comune.
X. VARIANTE TEHNICE
Inciziile sau Cile de Abord abdominal sau peritoneal pot fi :
1. Verticale :
a. Mediane, cele mai folosite ; sunt uor de realizat, nu secioneaz muchi, nervi
sau vase, pot fi prelungite orict, se refac rapid i dau cicatrici solide ; ele pot fi :
= supraombilicale,
= subombilicale sau
= supra- i subombilicale, cu ocolirea ombilicului (prin stnga, cel mai frecvent,
pentru a menaja ligamentul rotund).
b. Laterale :
= paramediane (cu seciunea apropiat de marginea intern a dreptului
abdominal),
= transrectale (plasate la 3 - 4 cm de linia median, cu disocierea i strbaterea
fibrelor musculare) i
= pararectale (plasate la marginea extern a dreptului abdominal). Cea mai frecvent
folosit este incizia JALAGUIER.
Aceste incizii au, cel puin teoretic, unele avantaje fa de inciziile mediane :
= predispun mai puin la eventraii datorit faptului c liniile de incizie ale
planurilor nu se suprapun i
= permit refacerea peretelui n mai multe planuri ;
182
Au i dezavantaje :
= nu pot fi prelungite cu uurin,
= deschid teaca drepilor abdominali, surs posibil de hematoame sau supuraii,
= sunt mai laborioase n timpul lor de refacere i
= cu ct ne deprtm de linia median, riscul interceptrii unor filete nervoase, cu
repercusiuni asupra tonicitii parietale, este mai mare.
2. Inciziile transversale sunt rezervate unor cazuri particulare :
= SPRENGEL (nalt sau joas), dreapt sau stng, ncepe la nivelul rebordului
costal i ajunge la linia median, n zona supraombilical ;
= pe linia ombilical ;
= incizia PFANENSTILL, suprapubian, plasat n aria prului pubian, de o parte
i alta a liniei mediane.
3. Inciziile oblice :
a. supraombilicale :
= paralele cu rebordul costal KOCHER, drepte sau stngi, cu dezavantajul c
secioneaz vasele i fibrele nervoase ;
= perpendiculare pe rebordul condro-costal : pornesc de la nivelul spaiului al 8-
lea intercostal (uneori mai nalte sau mai joase), cu disocierea sau seciunea
fibrelor musculare ; au avantajul c pot fi prelungite la nivelul toracelui ; sunt
mai puin delabrante pentru vase i nervi ;
= inciziile bivalve sunt paralele cu ambele reborduri costale, reunite pe linia
median ; ofer o lumin excepional, fiind folosite mai ales pentru chirurgia
pancreasului sau a suprarenalelor ;
b. subombilicale :
= incizia McBURNEY sau n moric, este una dintre cele mai folosite incizii
pentru chirurgia apendicular, fiind puin delabrant ;
= marea incizie oblic a flancului, ncepe la nivelul extremitii coastei a XI-a i
ajunge n dreptul spinei pubiene de aceeai parte ; fibrele marelui oblic pot fi
disociate, ale celorlali muchi disociate sau secionate ;
4. Inciziile combinate :
= BARRAYA-TURNBULL este o incizie median supraombilical combinat cu o
oblic perpendicular pe rebord ;
= RIO-BRANCO este aceeai incizie ca mai sus dar unghiul inferior este evitat
printr-o desprindere mai nalt a ramurii oblice ;
= inciziile n unghi drept sunt incizii de necesitate, la care recurgem n chirurgia
ficatului sau a splinei ;
5. Cile mixte sau duble : abdomino-toracice (toraco-freno-laparotomia sau abdominal
i toracic), inguino-abdominale, abdomino-perineale, abdomino-sacrate etc. sunt
folosite n chirurgia de grani sau n interveniile chirurgicale complexe.
Experiena chirurgului este cea care determin alegerea unei incizii,
respectarea unor principii fiind de cea mai mare importan :
n urgenele majore, cu hemoragie, diagnostice incerte sau sepsis important,
preferm inciziile mediane ; la fel ca i n reintervenii ; celelalte ci de abord, mai
sofisticate i mai laborioase, trebuie rezervate cazurilor speciale ;
chiar cnd avem un diagnosticul bine precizat, este mai corect s realizm o
incizie median, de dimensiuni modeste, pentru ca odat ptruni n abdomen, s
183
lrgim calea de abord, n direcia necesar ;
exist situaii n care este licit prsirea unei incizii iniiale necorespunztoare,
pentru a alege o alta ;
cnd tim c vom termina operaia cu un anus iliac stng este o inabilitate s
folosim o pararectal stng n locul unei mediane sau transrectale drepte ;
invers, ntr-o colectomie total cu ileostomie este mai binevenit o median sau
pararectal stng ;
n cazurile cu cicatrici postoperatorii, calea de abord va trebui aleas cu
discernmnt, fie la acelai nivel (mai ales dac exist i o dehiscen parietal) fie
la distan ;
unii chirurgi prefer inciziile oblice sau transversale de principiu, considerndu-le
mai puin susceptibile de a determina eventraii postoperatorii.
6. Cile de abord laparoscopice se conduc dup principiile acestei chirurgii, cu evident
caracter miniinvaziv, bucurndu-se de o rspndire deosebit de mare.

INCIDENTELE i ACCIDENTELE INTRAOPERATORII in, n cea mai mare
msur, de pregtirea, instruirea i experiena chirurgului ; odat cu perfecionarea, ele
sunt mereu mai rare ; totui, incidentele i accidentele intraoperatorii care in de peretele
abdominal pot surveni, prin afectarea structurilor parietale, n circumstane bine
determinate. Astfel :
= hemoragiile sunt cele mai frecvente ; ele apar, n diverse grade, n legtur cu
interceptarea necontrolat a pediculilor vasculari parietali sau prin ruptura
musculaturii ; devin suprtoare prin inundarea cmpului operator i prin
prelungirea timpului de acces n peritoneu ; reclam hemostaz chirurgical, n
deplin cunotin de cauz, cu bisturiul electric sau prin aplicarea unor ligaturi
vasculare corecte, simple sau sprijinite ; experiena ne arat c fiecare cale de
abord are punctele sale fierbini din punct de vedere vascular, asupra crora
trebuie s ne ndreptm atenia ;
= ruptura sau deirarea unor structuri fragile (cel mai frecvent peritoneul este cel
interesat) pot determina dificulti la timpul de refacere a planurilor parietale ;
= incidentele i accidentele pot ine de o insuficien a cilor de acces, prin incizii
neinspirat alese, prost plasate, necorespunztoare, de dimensiuni inadecvate etc.;
cel mai bun mijloc de a evita asemenea posibiliti este de a lrgi n mod necesar
calea de abord sau, n anumite situaii, chiar a o abandona n favoarea unei alte
ci de acces ; insuficienele cilor de abord devin evidente mai ales n unii timpi
dificili sau n cazurile unor incidente intraoperatorii, aa cum este cazul unor
hemoragii intraoperatorii mari, cnd manevrele de hemostaz nu pot fi realizate
din cauza cii de abord necorespunztoare ; prezena de spirit a chirurgului,
concertarea gesturilor ntregii echipe, asigurarea unei hemostaze provizorii, eli-
berarea cmpului operator de cheaguri i snge i lrgirea cii de abord n sensul
necesar pot scuti chirurgul i bolnavul de multe neplceri.

Acestea se intric cu ngrijirile afeciunii pentru care s-a intervenit.
184
Atenia chirurgului va fi ndreptat i asupra componentei parietale, mai ales n
cazurile drenate sau cu potenial de morbiditate postoperatorie crescut.
= Pansamentul i controlul zilnic al plgii operatorii, ne vor conferi date dintre cele
mai importante, att asupra evoluiei plgii operatorii ca atare ct i asupra a ceea
ce se petrece n cavitatea peritoneal.
= Metoda fr pansamente i-a dovedit din plin dreptul la existen i este o
realitate, bine neles, pentru cazurile bine selecionate.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII specifice peretelui abdominal exist i ele
pot interesa, izolat, diversele structuri care l alctuiesc sau, dimpotriv, peretele
abdominal n ntregul su.
Originea complicaiilor poate fi legat de :
= afeciunile viscerelor din abdomen,
= de aciunilor chirurgicale efectuate asupra acestora,
= de complicaiile postoperatorii survenite la nivelul viscerelor respective ;
= n egal msur, complicaiile parietale abdominale pot fi independente de
factorii de mai sus, ele avnd origini i evoluii proprii.
Astfel, se poate vorbi de :
= Complicaii mecanice :
evisceraiile sunt complicaii redutabile, care in nu numai de calitatea
esuturilor (atrofie parietal, obezitate, intervenii anterioare, caecsie,
hipoproteinemie .a.), ci i de factori de ordin tehnic : priz tisular
insuficient, materiale de sutur necorespunztoare, drenaje incorecte,
existena unui sepsis virulent etc. Ele survin n primele zile postoperator i
sunt de gravitate deosebit, n raport cu ntinderea acestora :
evisceraiile totale oblig la reintervenii de realizare a conteniei ;
evisceraiile pariale sau blocate permit diverse artificii de asigurare a
conteniei ;
evisceraiile subcutanate, cu sutura cutanat intact trebuie recunoscute,
ntruct fenomenele de ocluzie sau necroz de anse pot fi induse de acest
tip de evisceraie
= Complicaii hemoragice :
Hematomul parietal, poate avea diverse origini, cel mai frecvent n
tratamentul anticoagulant dar i ntr-o hemostaz insuficient ; amploarea
hematomului poate fi diferit i tratamentul conservator sau activ, cu
evacuarea i meajul compresiv, poate duce la ameliorare i vindecare local ;
Hemoragia parietal n microinciziile chirurgiei laparoscopice poate deveni
evident dup ndeprtarea trocarelor ; de aici, necesitatea controlului
videoscopic al ndeprtrii lor ; soluia adoptat trebuie s fie n perfect
cunotin de cauz ; cea mai corect este realizarea unei hemostaze
chirurgicale, prin lrgirea plgii i aplicarea, la vedere, a unor fire
hemostatice, cu ajutorul unor ace REVERDIN, care traverseaz peretele n
mod logic ; nu lipsit de interes este hemostaza cu ajutorul unei sonde
FOLEY, care comprim peretele ntre balonaul intraperitoneal i pensa care
fixeaz sonda la perete.
185
= Complicaiile supurative sunt, de departe, cele mai frecvente :
Abcesele superficiale : se pot manifesta ca supuraii la nivelul unuia sau al
mai multora dintre firele de sutur ; de cele mai multe ori complicaia survine
n cursul spitalizrii, ntre a 3-a i a 10-a zi ; simpla suprimare a firului de
sutur poate aduce ameliorarea i vindecarea local ; cnd supuraia
intereseaz firele ntregii suturi cutanate poate fi necesar ndeprtarea
tuturor firelor i atunci dehiscena plgii cutanate este regula ; ea va reclama
sutura secundar sau numai apropierea cu benzi adezive ;
Abcesul profund are la origine supuraia firelor de sutur parietal i poate s
survin la 7 - 10 zile postoperator dar nu rare sunt cazurile n care aceasta
survine la multe sptmni sau ani (!) de la intervenia chirurgical ; n aceste
situaii, intolerana la fir i fenomenele de respingere nu trebuie ignorate ;
Celulita parietal debuteaz la cteva zile postoperator, cu fenomene
inflamatorii cu caracter acut : congestie intens, cu oarecare tent violacee,
edem, infiltraie, dureri locale vii ; fenomenele au intensitatea cea mai mare la
nivelul plgii i se extind, centrifug, la restul peretelui abdominal ; afectarea
strii generale este evident : hipertermie, frisoane, cefalee, inapeten,
creterea ureei, scderea rapid a diurezei etc. ; trebuie s fim ateni la
fenomenele din peritoneu, care pot evolua n paralel cu fenomenele
parietale ; microbismul local poate fi testat ; de cele mai multe ori streptococul
hemolitic sau stafilococul auriu sunt n cauz, dar n chirurgia adominal,
germenii de tip Escherichia coli, Streptococus faecalis sau Bacteroides nu sunt
rari ; suprimarea firelor de la nivelul plgii cutanate i parietale nu mai este
suficient ; pot fi necesare debridrile i exciziile sau necrectomiile, irigaiile
locale, cu adoptarea unor msuri logice pentru a nu compromite continena
parietal ;
Gangrena gazoas survine, de cele mai multe ori, prin contaminarea parietal
n cadrul unei colecistite acute, cu coninut colic sau apendicular, n cazurile
de striviri musculare sau fr motiv imediat (interesant de notat c n cteva
campanii de mare amploare, Coreea, Vietnam, Israel etc., gangrena gazoas a
fost extrem de rar sau a lipsit) ; microbismul incriminat aparine, de cele mai
multe ori, clostridiilor i streptococului auriu ; fenomenele survin la cteva
ore postoperator, cu alterarea profund a strii generale, cu manifestri
parietale i extensie la mare distan de plaga operatorie ; tratamentul general
susinut i energic, din care nu pot lipsi serurile antigangrenoase, ca i
tratamentul local ct mai extins i agresiv, cu incizii i debridri ct mai largi,
cu lavaje locale continui cu soluii antiseptice pot salva bolnavul din starea de
risc vital major ;
O form particular de supuraie parietal este fasceita necrozant, n care
predispoziia bolnavului (diabet, insuficien renal, insuficien hepatic sau
subnutriie etc.) este cert ; ea survine n interveniile pe abdomen sau n cele
perineale, dup unele traumatisme sau chiar dup extracii dentare ; fenome-
nele necrozante pot surveni la mare distan de plaga operatorie, necroza
fascial este mai important chiar dect necroza cutanat i fenomenele
generale (toxemie, deshidratare masiv, apatie general) sunt de maxim
intensitate ; microbismul aparine streptococului hemolitic dar asocierile de
186
germeni nu sunt rare ; tratamentul general foarte bine condus i susinut,
energic i complex, trebuie nsoit de exciziile de zone necrotice, fr rezerve
i repetat, pn la amendarea fenomenelor locale i generale.
Cicatricile postoperatorii ale peretelui abdominal sunt semnele permanente i
indubitabile ale unor antecedente chirurgicale ; acestea pot avea aspecte i
configuraii de o extrem variabilitate, ntruct incumb i intervenia unui factor
subiectiv, personal, n procesul de vindecare ; ntre o cicatrice abia vizibil, sub
forma unei linii subiri i sidefii, i una retractil sau cheloid, rigid i
suprtoare, aspectele cicatriciale cunosc posibiliti nelimitate ; nu rare sunt
cazurile n care suntem obligai la excizia cicatricilor postoperatorii sau chiar la
realizarea unor intervenii cu caracter reparator, plastic, nu numai din
considerente estetice ci i funcionale.
n regiunea supraombilical, nu rareori ntlnim adevrate osificri cicatriciale,
mai ales n situaiile n care ne-am apropiat de apendicele xifoid sau acesta a fost
interesat.
n acelai context, procesele adereniale intraperitoneale au o dezvoltare inegal,
n care principalul factor generator ine de procesele patologice care au avut loc la
nivelul cavitii peritoneale dar intervenia aceluiai factor subiectiv, propriu, n
procesele de cicatrizare, este de luat n consideraie ; evident c o bun parte din
patologia abdominal, mai apropiat sau mai ndeprtat, ine de acest episod al
unor ci de acces sau de abord n cavitatea abdomio-pelvin.
Eventraiile postoperatorii in de afectarea anatomic i funcional a structurilor
parietale abdominale.

REZULTATELE i PROGNOSTICUL inciziilor i ale diferitelor ci de abord sunt
favorabile, chirurgia neputnd renuna la acestea. Frecvena cu totul particular a
acestor factori de agresiune intenional, acceptat i necesar, explic marea
varietate a modalitilor de vindecare i, n paralel, justific eforturile de
ameliorare constant a rezultatelor.
DRENAJUL PERITONEAL
Drenajul peritoneal este un timp operator de valoare cert, intrat n practica
obinuit, i care ncheie o bun parte a interveniilor chirurgicale.
= Drenajul peritoneal are o finalitate imediat :
evacuarea unor colecii sau revrsate peritoneale preexistente actului operator :
puroi, ascit, snge, coninut digestiv, bil, urin, coninut chistic, necroze tisulare
etc.
evacuarea unor revrsate peritoneale legate direct de actul chirurgical : snge,
lichide de lavaj peritoneal, coninut digestiv sau de alt natur etc. ;
= Poate avea i o finalitate prospectiv :
evacuarea unor colecii sau revrsate peritoneale, posibile sau iminente ale
perioadei postoperatorii : abcese, secreii rezultate din fistule, dehiscene,
dezuniri, peritonite sau abcese etc.
187
De aici, posibilitatea unei clasificri foarte largi :
= drenaj de principiu,
= de siguran sau de indicaie,
= de necesitate .a.m.d.
Drenajul peritoneal este un gest chirurgical a crei importan nu trebuie mini-
malizat i care trebuie folosit cu discernmnt i n deplin cunotin de cauz. Unii l-
au denumit ochiul chirurgului n peritoneu i nimic exagerat nu exist n acest enun ;
alii au afirmat necesitatea unei foarte inspirate alegeri : Cnd ai dubii, dreneaz ! Mai
bine s ai un drenaj cnd nu este necesar dect s fie necesar un drenaj pe care nu-l ai ! ; a
refuza drenajul de orice fel, ca i a-l practica de principiu sau sistematic, reprezint
atitudini extreme i la fel de con-damnabile, care pot antrena suficiente neajunsuri.
n realitate, fiecare serviciu sau chirurg adopt o anume atitudine, care izvorte
din experiena acumulat n timp i care rspunde unor ntrebri (de ce ?, din care ?, cum
?, ct ?) care, fie c rmn fr rspuns, fie c determin att de multe rspunsuri nct
merit luat n discuie.
O prim problem este legat de tipurile de drenaje ; exist destul de multe
asemenea tipuri, mai simple sau mai sofisticate :
= drenajul PENROSE, creditat cu cele mai multe avantaje dar, n acelai timp, cu
un risc crescut de infecie din afar nuntru, este realizat cu tuburi din latex
flexibil dar nedepresibil, care traverseaz peretele abdominal prin contraincizii ;
pare mai avantajoas montarea a dou tuburi, care permit o evacuare mai
eficient ; ele se scurteaz pe msur ce cantitatea de material drenat scade ;
= drenajul aspirativ nchis, prin tuburi multiperforate de polivinyl sau silicon,
favorizeaz mai puin infeciile din afar dar se colmateaz destul de repede ;
= drenajul aspirativ activ este destul de greu de realizat i imobilizeaz bolnavul la
pat ;
= drenajele simple sunt, n cele din urm, cele mai eficiente, cu singura condiie ca
aceste ele s fie fcute s funcioneze i s fie suprimate de ndat ce devin
inutile.
Trebuie s recunoatem c, indiferent de acurateea actului chirurgical,
drenajul reprezint un gest la care, uneori, nu putem renuna, chiar pentru simplul
motiv c acesta evit realizarea anaerobiozei ; esenial este s adaptm drenajul
cazului dat i s fim convini c el nu poate suplini nici lipsa hemostazei
chirurgicale, nici insuficienele unei intervenii nerealizate.
O alt problem discutabil este aceea a exteriorizrii parietale a tuburilor de
dren : unii chirurgi dreneaz direct prin calea de abord, n timp ce pentru alii, o ase -
menea modali-tate este de-a dreptul condamnabil, prefernd exteriorizarea tuburilor
prin contraincizii ; credem c discuiile sunt inutile : ambele modaliti au avantaje i
dezavantaje i ntrunesc preferinele unora sau ale altora, pentru care argumentele nu
lipsesc ; mai important este diferenierea ntre drenajul de siguran i drenajul de
necesitate ; n prima modalitate, mo-dul de exteriorizare aproape c nu are nici o
importan i nu vom avea necazuri din acest punct de vedere ; este cu totul altceva cnd
suntem nevoii s drenm o cavitate peritoneal deja poluat, situaie n care drenajul
trebuie s respecte condiiile eseniale : s fie ct mai direct i, mai ales, eficient, s nu
neglijeze zonele de maxim dezvoltare a coleciilor ; nu rare sunt situaiile n care
drenm i prin plaga operatorie i prin incizii separate, nct drenajul s fie ct mai activ
188
i mai eficient ; mai mult, nu este suficient s plasm un drenaj, ci trebuie s-l facem s
funcioneze ; de cele mai multe ori, el se colmateaz destul de rapid sau este n-conjurat
de anse sau epiploon i devine inactiv : tubul de dren exist dar drenajul este inefi-
cient ! Ba, mai mult el poate deveni sursa unor aderene posibile, cauz de ocluzii
ulterioare. Este motivul pentru care slile i crucioarele noastre de pansamente au fost
dotate cu aspi-rator i toate pansamentele beneficiaz de aspiraia activ : tuburile de
dren sunt mobilizate precoce, aspirate i permeabilizate zilnic ; cnd devin inutile, ele se
suprim ca atare sau dup scurtri progresive sau nlocuirea cu tuburi de calibru
inferior.
n acelai sens, condamnm folosirea pungilor de soluii perfuzabile fr o
sterilizare prealabil ; avantajul recoltrii revrsatelor din peritoneu plete n faa
pericolelor pe care le reprezint : transformarea cavitii peritoneale ntr-o cavitate
nchis, cu risc crescut de exa-cerbare a florei anaerobe ; creterea microbismului din
pungile (nesterile) i cu un coninut oarecare de glucoz, mediu bun de cultur
microbian ; mai exist riscul ca revrsatele colectate s reintre n cavitatea peritoneal
etc.
n context, amintim ncercrile unor practicieni de a pune n oper lavajului peri-
toneal continuu care, teoretic cel puin, pare seductor. n realitate, condiiile
hidrodinamice din cavitatea peritoneal fac ca drumul soluiilor de lavaj, ntre punctul
de intrare i cel de ieire, s fie foarte scurt, ceea ce face ca n anumite zone ale
peritoneului, s se menajeze spaii stagnante i susceptibile de a determina peritonite
nchistate.
Nu ntmpltor am lsat n ultimul rnd discuia despre calitatea tuburilor de
drenaj ; ani de zile am folosit tuburile de cauciuc ordinar care s-au aflat, fr ndoial, la
originea unor suferine ocluzive postoperatorii ; fr a avea certitudinea c s-a spus
ultimul cuvnt n materie de calitate a tuburilor de dren, n prezent folosim tuburi de
plastic, mult mai bine tolerate de esuturi, cu reacie mai estompat de corp strin, fr a
evita complet neajunsurile acestora. n cele din urm, alturi de soluiile dezinfectante i
de materialele de sutur, tuburile de drenaj marcheaz factori de progres indiscutabili.
189
9
CURA CHIRURGICAL A
HERNIEI OMBILICALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile ombilicale se produc la nivelul inelului ombilical i sunt socotite de
unii autori, mai degrab malformaii congenitale (exomphalos) dect afeciuni
dobndite. Afirmaiile sunt susinute de frecvena cu care acestea se ntlnesc la copil, cu
posibilitatea ca unele dintre acestea s se vindece spontan n primii ani ai copilriei. Dar
cum herniile ombilicale exist i la adult, unii autori le consider hernii ale liniei albe
din vecintatea ombilicului.
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI OMBILICALE este intervenia chirurgical
care suprim hernia produs la acest nivel i asigur condiiile pentru evitarea
recidivelor.
N.B. Termenul cu care desemnm cura herniar nu este unanim acceptat :
practicienii folosesc herniotomie, cur radical sau cur operatorie ori
chirurgical de hernie, care nu sunt totul ntru totul exacte, avnd nvedere c nu
se practic o seciune a herniei propriu-zise, radicalitatea este relativ, iar curele
neoperatorii ale herniilor pot fi acceptate cel mult pentru copilul mic ;
prin asimilare cu alte capitole i intervenii, vom folosi termenul de cur
chirurgical a herniei ombilicale.

REGIUNEA OMBILICAL ocup centrul abdomenului sau mezogastrul i prin
cicatricea care o marcheaz, proiectat la nivelul vertebrei L 3., devine un reper deosebit
de important.
Mezogastrul rezult din clasica circumscriere virtual a celor 9 zone ale
abdomenului, delimitate de :
1. Verticalele care trec prin punctele medio-claviculare i
2. Orizontalele trecute :
= superior prin punctul cel mai decliv al rebordului costal, iar
= inferior prin linia bispinoas.
Rezult :
= epigastrul i hipocondrul drept i stng,
= mezogastrul i flancul drept i stng i
= hipogastrul cu fosele iliace drepte i stngi
pe care le folosim n practica de fiecare zi.
190
La nivelul mezogastrului, interseciile aponevrotice ale tecilor anterioare i
posterioare ale muchilor drepi abdominale, menajeaz INELUL (ORIFICIUL)
OMBILICAL,
= un inel fibros,
de form eliptic sau circular,
cu diametrul de cca 3 mm la adult,
vestigiu al relaiei materno-fetale.

Regiunea este centrat de cicatricea ombilical, subdenivelat n cazul peretelui
abdominal ceva mai gros (prin paniculul adipos relativ dezvoltat), ceea ce definete
termenul general de ombilicare.
nelul ombilical este :
= aderent intim de tegument care, la acest nivel. este lipsit de stratul hipodermic
intermediar, n timp ce
= pe faa profund, inelul este acoperit de peritoneu, prin intermediul unui strat
subire subperitoneal.
= la acest nivel i dau ntlnire mai multe formaiuni vestigiale ale vieii
intrauterine, care ntresc orificiul ombilical :
ligamentul rotund al ficatului (vestigiu al venei ombilicale), cranial, i
cele dou artere ombilicale obliterate, ntre care se gsete
uraca, n partea caudal.

Pe lng aceste formaiuni, se mai descriu :
= fascia ombilical, o condensare de fibre orizontale, care se ntinde ca o perdea
fixat numai n partea superioar, n timp ce este liber inferior, i
= vestigii ale canalului vitelin, sub form de ligament, chist sau diverticul.

1. Suprimarea herniei ;
2. Refacerea competenei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minim durere local ;
4. Reluarea precoce a mobilizrii i a activitii ;
5. Evitarea recidivelor.
Refacerea peretelui abdominal se realizeaz pe seama elementelor anatomice ale
regiunii, puse n contact, ceea ce realizeaz un perete capabil s fac fa
solicitrilor tensionale din cavitatea peritoneal i capabil s evite recidiva
herniar ;
n practica actual, mai ales pentru herniile voluminoase, tehnicile clasice au
suferit reconsiderri, prin folosirea unor modaliti aloplastice care, prin reacia
inflamatorie i cicatricial pe care o produc, asigur elemente de ntrire a
peretelui abdominal ;
pentru hernia ombilical, menajarea i pstrarea cicatricii ombilicale este un
obiectiv de luat n considerare, mai ales la femei.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii ombilicale sunt :
alegerea unei cii de abord convenabile, bine plasat, pentru expunerea corect a
tuturor planurilor ;
individualizarea corect a tuturor planurilor anatomice, mai puin numeroase
191
dect n cazul altor varieti herniare ;
abordul asupra sacului herniar este un timp important, acesta contractnd, de cele
mai multe ori, rapoarte imediate sau intime cu organele intraperitoneale : stomac,
mare epiploon, colon transvers, intestin subire ;
sacul herniar va fi rezecat pn la limitele sale cu aponevrozele dreptului
abdominal, avnd grij de urac i ligamentul rotund care pot fi permeabile ;
tehnica chirurgical trebuie adaptat subiectului i importanei defectului herniar.

INDICAIILE curei chirurgicale herniare ombilicale pot fi :
1. Absolute :
omfalocelul noului nscut (care trebuie rezolvat n primele 12 ore de la natere),
herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, traumatismele i tumorile
herniare),
herniile nereductibile,
herniile mici i dureroase,
herniile de mari dimensiuni, cu modificarea raportului dintre presiunile
abdominal i toracic ;
o indicaie absolut poate fi reprezentat de ciroticii cu ascit sub presiune i cu
leziuni diastatice ale pielii care acoper zona.
2. Relative :
herniile simple, bine tolerate.
Credem c, n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct, prin evoluie, orice hernie se poate complica, trecnd
dintr-o indicaie relativ ntr-una absolut. Abinerea de la intervenie trebuie s
reprezinte numai excepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii.
CONTRAINDICAIILE sunt rare i legate de condiiile generale ale subiectului :
obezitate morbid, cirotici decompensai, prostatici depii, tuitori cronici, caectici
etc.
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea trebuie s fie de scurt durat i energic, n
raport cu situaia dat : ocluzie sau peritonit, pentru asigurarea unui echilibru
funcional minim ; tratamentul suferinelor organice cunoscute sau constatate
trebuie s nceap sau s continue ;
n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut, n care intervenia
operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii ;
pentru cazurile cronice, pregtirea preoperatorie dispune de mai mult timp, nct
poate acoperi mai bine, redresarea bolnavului.
Pregtirea local impune depilarea i igiena foarte strict a regiunii ; dermatitele
locale i intertrigo-ul prezent trebuie considerate cu toat grija.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfrit sub :
192
ANESTEZIE DE CONDUCERE sau
ANESTEZIE GENERAL.
Chirurgul i anestezistul reanimator, n acord perfect, vor alege modalitatea cea
mai convenabil cazului dat i, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. n general,
aplicm anestezia general copilului i bolnavilor cu probleme, rezervnd anestezia de
conducere pentru cazurile simple.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL - nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele
intestinale (pense de coprostaz).

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior pregtit pentru
perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreapt a bolnavului ;
IX. TEHNIC
Cura chirurgical pentru hernie ombilical voluminoas, necomplicat, cu
omfalectomie i aloplastie de ntrire, tehnica MAYO modificat
A. INCIZIA este eliptic, cu dou segmente semilunare, orizontale, centrate de
cicatricea ombilical ; incizia intereseaz pielea, esutul celular subcutanat, pn la
nivelul sacului herniar ; dimensiunile inciziei sunt dictate de lrgimea orificiului
herniar.
B. DESCHIDEREA SACULUI se face cu pruden, ntr-o zon liber de coninut,
uor de apreciat ; dup deschiderea minim a sacului, excizia suficient a acestuia va
permite
C. TRATAMENTUL CONINUTULUI HERNIAR nu are nimic deosebit :
intestinul subire sau colonul trebuie detaate cu atenie de aderenele saculare, n timp
ce marele epiploon poate fi nu numai detaat ci i rezecat, mai ales cnd este sediul unor
modificri sclero-inflamatorii ; dup tratarea coninutului sacular i eliberarea
peritoneului de aderene, piesa cutaneo-subcutanat, inclusiv cicatricea ombilical, va fi
complet ndeprtat.
D. REZECIA SACULUI HERNIAR se face pn la nivelul marginilor
aponevrotice, cu atenie deosebit pentru ligamentul rotund care poate fi voluminos i
chiar hemoragic.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, timp esenial, care previne n cel mai
nalt grad recidiva, care se preteaz la discuii i implic o preparare a marginilor
defectului parietal, cu asigurarea unei prize solide n peretele aponevrotic ; sutura de-
fectului parietal se realizeaz ntr-un singur plan, cu fire plasate transversal, la distan
de 1,5 cm ; firele se nnoad, fr tensiune, i se pstreaz n pense.
F. ALOPLASTIA DE NTRIRE presupune acoperirea peretelui suturat cu o
plas sintetic bine dimensionat.
193
O prim ancorare a plasei se realizeaz cu firele de sutur parietal, care se
trec prin plas, n axul acesteia, se nnoad i se secioneaz ; fixarea plasei la
periferie se face cu mai multe fire de sutur, care ancoreaz plasa sintetic la
teaca anterioar a muchilor drepi.
G. SUTURA PIELII, peste un tub de dren subire, exteriorizat prin contraincizie,
ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIILE pot fi :
de dimensiuni mai mici sau mari, n raport cu dehiscena parietal ;
longitudinale ;
ocolind cicatricea ombilical etc.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuiete cele mai numeroase
variante i, din acest punct de vedere, chirurgul dispune de mai multe modaliti :
sutur transversal sau longitudinal,
cu fire n U sau X, sau
cu sutur n rever, cele dou planuri aponevrotice suprapuse realiznd o mai
bun refacere parietal.
F. ALOPLASTIA.
Plasa sintetic poate fi plasat diferit : sub peritoneal, n teaca dreptului sau
deasupra planului aponevrotic.
n cazul dehiscenelor parietale mari sau foarte mari, n care apropierea buzelor
aponevrotice implic tensiuni exagerate, apropierea acestora se realizeaz numai
pentru zona care nu implic tensiuni n sutur ; n rest, plasa sintetic acoper de-
fectul parietal, acoperire care poate fi realizat ca atare, fr nici o precauie
deosebit sau, mai bine, dup realizarea unui pat epiploic care protejeaz ansele
intestinale, prin fixarea, cu cteva puncte a acestuia la marginile aponevrotice.
Uneori, refacerea peretelui abdominal poate impune inciziile de relaxare apone-
vrotic, pe seama tecii dreptului abdominal de o parte i alta a liniei mediane
(STOPPA).

Relativ rare, odat cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
deschiderea unor viscere aderente la sacul herniar ; accidentul este serios ntruct
transform o intervenie aseptic ntr-una septic i reclam gesturi chirurgicale
reparatorii ;
reducerea unei anse neviabile n abdomen, dup cura unei hernii strangulate, se
va trda printr-o complicaie n perioada urmtoare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile mijlocii :
Antialgicele majore sau banale au indicaia bine precizat.
Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
Reluarea unei alimentaii naturale.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice, la bolnavii cu risc i mai ales, n
194
cazul persoanelor obeze ; folosirea heparinelor GMM este binevenit.
n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este benefic.
Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plgii operatorii n orice
moment.
Firele de sutur se scot la 8 - 10 zile, odat cu externarea bolnavului sau chiar mai
trziu.

a. Imediate :
Hematomul parietal poate surveni la cteva ore i se datoreaz unei hemostaze
nengrijite n cursul diseciei sacului.
b. Precoce :
Infiltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramin, pung cu ghea etc.
Seromul precoce, mai ales n procedeele aloplastice, ine de reacia organismului
la corpul strin.
Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul la
msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
precoce posibil.
Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite ori a unei
infecii latente nesesizate. Supuraia local poate compromite n mod iremediabil
rezultatul operaiei aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
c. Tardive :
Recidiva herniar nu este dintre cele mai rare i recunoate mecanisme etiologice
diverse care pot ine att de bolnav ct i de chirurg : tactic, tehnic etc.

Destul de rare, se pot cita :
Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular.

Rezultatele chirurgiei herniare ombilicale sunt bune.
Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr restricii
deosebite, ceva mai rezervat n cadrul herniilor multirecidivate.
Recidivele marcheaz valori ntre 5 i 20 %, cu mult mai frecvente dect n alte
hernii ; n fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale i cu
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegnd, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
Se pare c tehnicile chirurgicale actuale, au redus mult din incidena recidivelor
dar proba timpului trebuie s fie susinut de realiti.
195
20
CUREA CHIRURGICAL A
HERNIEI INGUINALE
I. CADRU TEMATIC
Herniile inguinale reprezint unul din cele mai discutate capitole ale specialitii
; firesc, dac ne gndim la incidena acestora, ca i la preocuprile practicienilor de a gsi
cele mai bune metode de rezolvare i a reduce, ct mai mult posibil, rata recidivelor. Este
i motivul pentru care, n lume, exist uniti spitaliceti sau institute care opereaz n
exclusivitate hernii, cu rezultate remarcabile, ceea ce a permis - pe baza imensului
material faptic acumulat reconsiderarea vechilor principii i o adevrat revoluie ntr-
un capitol care prea nchis.
Mai trebuie s subliniem c, n lumina cercetrilor din domeniu, i anatomia
regiunii a cunoscut reconsiderri deosebite, a schimbat concepiile anatomo-funcionale
referitoare la regiunea respectiv, conferind substrat unor noi procedee chirurgicale.
Dac alt dat se putea afirma c exist tot attea procedee herniare ci chirurgi, pentru
c fiecare operator realiza diverii timpi ai aceleiai intervenii ntr-o manier personal,
dup ce, o perioad foarte lung de timp, au fost practicate sute de procedee herniare
care, ntr-un fel sau ntr-altul, aduceau n contact aceleai elemente anatomice ale
regiunii, sub tensiune mai mare sau mai mic, chirurgia modern este dominat de
folosirea procedeelor herniare fr tensiune (tension-free), i de elementele aloplastice,
care ctig din ce n ce mai mult teren i i dovedesc viabilitatea i valoarea
incontestabil.
De remarcat c unii practicieni i-au pus unele semne de ntrebare, chiar dac ele
au rmas, n cea mai mare parte, fr rspuns. i, doar pentru a susine aseriunea de mai
sus, mi permit fr a-mi aroga, Doamne ferete, vreun merit s citez un pasaj din
cartea noastr pentru examene i concursuri, publicat n 1995, cnd nici nu se punea
problema la noi cel puin de tehnicile tension free : este adevrat c punerea n
contact a elementelor anatomice ale regiunii, uneori slab reprezentate (tendonul conjunct)
i destul de deprtate, realizeaz o stare de tensiune deosebit n peretele nou creat (de
altfel i reclam un fir foarte gros i rezistent) i trebuie s mrturisim deschis c, de cele
mai multe ori, operatorul este satisfcut doar atunci cnd, palpnd peretele refcut i
plastia realizat, sesizeaz soliditatea i duritatea peretelui nou creat. Foarte
probabil c aceast stare de tensiune asupra elementelor anatomice aduse ntr-un contact
forat, care nu mai confer nici o ans funcional structurilor respective, poate fi unul
dintre elementele importante generatoare ale recidivei. Iat ntr-o formulare care
folosete chiar cuvntul cheie, de tensiune, gndirea practicianului care a rmas, din
pcate, numai la stadiul constatator, descriptiv, la faptul de observaie, fr a cuta sau a
afla i soluiile, din convingerea probabil, c nimic nu mai poate fi schimbat.
196
Trebuie s admitem c nsuirea principiilor i procedeelor moderne reprezint
factori reali de progres, de care chirurgia herniar beneficiaz. Dar nu putem trece sub
tcere ncercrile de teoretizare exagerat i fr interes practic, att a anatomiei ct i a
noilor procedee herniare, n zeci de variante interpretative, care nu fac altceva dect s
complice problematica, deprtnd-o de simplitatea benefic pe care o merit.
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI INGUINALE este intervenia operatorie
care suprim hernia cu localizare inguinal, precum i condiiile de recidiv ale acesteia.
N.B. Termenul cu care desemnm cura herniar nu este unanim acceptat :
unii practicieni prefer termenul de herniotomie dei seciunea herniei nu se
petrece n realitate ;
alii denumesc intervenia cur radical de hernie, socotind c radicalitatea
aparine rezolvrii saculare, pe care - de fapt - n-o realizm ntotdeauna, cu att
mai mult cu ct chirurgia modern minimalizeaz problematica sacului herniar ;
n fine, alii folosesc termenul de cur operatorie, ceea ce presupune i o
rezolvare neoperatorie a herniilor ; or, aa-zisul tratament ortopedic, cu bandaje i
centuri diverse, rezervat unor cazuri speciale, nu poate fi considerat ca o metod
terapeutic adevrat ci de valoare psihologic sau circumstanial ;
prin asimilare cu alte capitole i intervenii vom folosi termenul de cur
chirurgical a herniilor.

Chiar dac, n general, diversele formaiuni anatomice ale regiunii au rmas
cele descrise de anatomia clasic, ele au cunoscut reevaluri constante n cadrul
mecanismelor de producere a herniilor i, n consecin, n chirurgia reparatorie a
acestora.
Pentru a nelege mai bine anatomia regiunii, vom reda att descrierile clasice, cu
care muli chirurgi sunt familiarizai, ct i achiziiile mai recente, prezentnd
elementele comune dar i cele care le deosebesc ; aceast dubl abordare poate
oferi chirurgului, posibilitatea unei nsuiri integrative i personale a anatomiei.
REGIUNEA INGUINAL este regiunea delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Orizontala trecut la dou laturi de deget sub linia bispinoas i
3. Marginea extern a dreptului abdominal.
Regiunea inguinal conine :
CANALUL INGUINAL, spaiu menajat n grosimea peretelui abdominal pentru
trecerea
cordonului spermatic ctre scrot (la brbat) i a
ligamentului rotund ctre marile buze (la femeie).
Canalul inguinal
este situat imediat deasupra arcadei crurale i n jumtatea intern a acesteia,
are o lungime de 4 - 5 cm, i
este orientat oblic nuntru i n jos i
din profunzime spre suprafa.
N DESCRIEREA CLASIC, traiectul inguinal are 4 perei i dou orificii.
A. Pereii traiectului inguinal :
1. Peretele anterior este alctuit din :
197
a. aponevroza marelui oblic, aponevroz de inserie a muchiului cu acelai nume,
terminat n poriunea inferioar prin arcada crural i
b. muchiul cremaster ;
2. Peretele posterior este format din :
a. FASCIA TRANSVERSALIS, ntrit de :
ligamentul HESSELBACH n afar, inserat pe arcada crural, pe bandeleta ilio-
pubian i pierzndu-se n sus pe fascia transversalis, pn la ARCADA
DOUGLAS, i de
ligamentul HENL nuntru, triunghiular, cu :
o latur intern, aderent de marginea extern a dreptului abdominal,
una extern n form de coas i
o latur inferioar confundat cu ligamentul lui COOPER ;

b. tendonul conjunct sau reunit (al micului oblic i al transversului) i
c. ligamentul lui COOLES.
Dispoziia peretelui posterior determin zone de rezisten diferit, din care cea
mijlocie este cea mai slab, fiind reprezentat numai de fascia transversalis.
3. Peretele inferior este constituit din :
a. ARCADA CRURAL, jgheab aponevrotic ntins ntre spina iliac antero-
superioar i spina pubisului, ntrit n partea intern de ligamentul lui
GIMBERNAT, reflectare n evantai a arcadei crurale pe creasta pectineal.
4. Peretele superior este reprezentat de :
a. micul oblic i transvers, n afar i
b. tendonul conjunct sau reunit, al celor doi muchi, nuntru.
B. Orificiile canalului inguinal :
1. Orificiul superficial (intern fa de linia median), este menajat de inseriile
inferioare ale aponevrozei marelui oblic i este circumscris de :
a. pilierul extern, ataat de spina i corpul pubisului,
b. pilierul intern, inserat pe simfiza pubian i
c. pilierul posterior sau ligamentul lui COOLES, venit din partea opus i care se fi-
xeaz pe buza anterioar a pubisului ca i pe creasta pectineal ;
Orificiul superficial este rotunjit de FIBRELE ARCIFORME dintre pilierii
intern i extern.
2.Orificiul profund, corespunznd mijlocului arcadei crurale, are o form vag ovalar,
cu o jumtate extern slab reprezentat i o alta intern evident, de forma unei
crose deschise n sus i n afar, bine delimitat de ctre ligamentul lui
HESSELBACH.
N VARIANTA MODERN, regiunea inguinal are o structur bilaminar, ntre
cele dou lame aflndu-se plasat cordonul spermatic, respectiv ligamentul rotund.
1. Lama superficial este alctuit din :
= piele,
= fascia superficial, alctuit din dou straturi :
unul superficial, fascia CAMPER, care se continu att la nivelul coapsei ct i
la nivelul genitalelor externe, formnd dartosul i teaca penisului, i
un strat profund, mai fibros, fascia SCARPA ; ntre cele dou straturi se afl
arterele i venele superficiale ale regiunii : ruinoasa extern superficial,
epigastrica superficial i artera circumflex iliac superficial, toate ramuri
198
ale femuralei i, respectiv, tributare crosei safene.
= aponevroza marelui oblic.
2. Lama posterioar este alctuit din :
= muchiul mic oblic, poriunea inferioar,
= muchiul transvers abdominal, ambii muchi fuzionnd pentru a realiza
tendonul conjunct ;
= fascia transversalis.
Fa de descrierea clasic, unele detalii trebuie reinute. Astfel :
APONEVROZA MARELUI OBLIC nu se termin odat cu arcada crural ci se
ntinde i la nivelul coapsei, unde se intric cu fascia lata, prin intermediul fasciei
nenumite.
MUCHIUL MICUL OBLIC este elementul central i stratul cel mai bine
reprezentat al peretelui abdominal. Partea cea mai joas a muchiului fuzioneaz
cu muchiul transvers abdominal pentru a forma tendonul conjunct dar aceasta se
petrece numai la puini subieci ; prin fasciculele sale mediale, micul oblic creeaz
un arc pentru canalul inguinal profund i de la acest nivel eman cremasterul, care
nvelete cordonul spermatic i care, uneori, trebuie rezecat (parial sau n
totalitate) n cursul curei herniare.
MUCHIUL TRANSVERS ABDOMINAL este cel mai mic i mai intern dintre cei
trei muchi ai peretelui abdominal i ia natere din fascia toraco-lombar, ultimele
6 cartilagii i coaste, marginea intern a crestei iliace i poriunea lateral a arcadei
crurale. Medial se termin la nivelul tecii dreptului abdominal, n timp ce fibrele
emanate de pe treimea extern a arcadei crurale merg s se insere pe pubis, n
acest traiect formnd, cu micul oblic, tendonul conjunct.
FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA ENDOABDOMINAL este o structur
important n alctuirea peretelui abdominal ; ea trebuie privit ca o formaiune
sacular care nvelete viscerele abdominale i le separ de formaiunile peretelui
abdominal, care pornete de la nivelul toracelui i coboar pe abdomen i pn la
nivelul coapselor, ca o structur continu ; la diferitele nlimi ea poart
denumirea organelor pe care le acoper : fascia psoasului, fascia iliac, fascia
transversalis etc. ; integritatea acestei fascii este esenial pentru nelegerea
formrii herniilor, care se produc prin orificiile existente sau dobndite n fascia
transversalis : unde fascia transversalis este intact, acolo nu exist hernie !
Lucrurile sunt valabile pentru toate tipurile de hernie : hiatale, ombilicale,
inguinale, crurale sau incizionale (recidivate), etc.
n unele arii, marcate de inseria unor grupe musculare, fascia transversalis
realizeaz zone de condensare :
= bandeleta fasciei transversalis, situat la mijlocul liniei spino-pubiene, la cca 2
cm deasupra arcadei crurale ; ea delimiteaz medial, orificiul profund al
canalului inguinal ;
= arcul aponevrotic al transversului abdominal, rareori citat n tratatele de
anatomie, constituie marginea superioar a bazei canalului inguinal, fiind format
din fuziunea aponevrozei transversului abdominal cu fascia transversalis ;
= bandeleta ilio-pectinee i
= ligamentul COOPER.
CONINUTUL canalului inguinal este reprezentat de :
199
1. CORDONUL SPERMATIC (la brbat) format din :
canalul deferent i
artera deferenial (din vezicala inferioar sau hemoroidala mijlocie) ca elemente
centrale,
artera spermatic (din aort) i
artera funicular (din epigastric) ;
pachetul venos anterior (tributar venei cave, n dreapta, i venei spermatice, n
stnga),
pachetul venos posterior (care se vars n venele epigastrice),
ganglioni limfatici i
ligamentul lui CLOQUET, vestigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal.
Cordonul spermatic este nvelit de :
= fibroasa comun, derivat din fascia transversalis, pe care se afl situate ramurile
genitale ale :
marelui abdomino-genital (superior),
micului abdomino-genital (anterior) i
genito-cruralului, i de
= muchiul CREMASTER, care se afl n afara fibroasei comune, este emanat din
micul oblic, cu masa principal nvelind faa antero-lateral a cordonului i
nsoindu-l pn la scrot.
De remarcat c anatomia regiunii inguino-crurale capt noi valene i descrieri n
chirurgia laparoscopic, aceasta oblignd chirurgul s strbat, vizual i efectiv, o
direcie diferit fa de chirurgia deschis.
2. LIGAMENTUL ROTUND (la femeie) strbate canalul inguinal, nconjurat de cteva
vase i de cele trei ramuri nervoase ; la nivelul orificiului inguinal superficial el se
etaleaz n evantai, pentru a se insera pe simfiza pubian, MUNTELE VENUS i pe
buzele mari ; uneori, la nivelul canalului inguinal poate persista canalul lui NCK,
vestigiu al unei prelungiri peritoneale, corespunztoare vaginalei masculine.

2. Refacerea, pe ct posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minim durere local ;
Pentru practicianul obinuit, procedeele clasice pot constitui bunuri definitiv
ctigate, pe baza crora a obinut (i va obine nc !) rezultate dintre cele mai
bune.
n concepia clasic, peretele abdominal trebuie reconstituit din elementele
anatomice ale regiunii, puse n contact unele cu altele, capabil s fac fa
solicitrilor tensionale din cavitatea peritoneal i, astfel, s evite recidiva
herniar ;
n concepia modern, obiectivul central al interveniei este reprezentat de
restabilirea anatomiei locale perturbate de procesul herniar, n condiiile evitrii
tensiunilor de orice fel de la nivelul plastiei herniare, ceea ce realizeaz premisele
200
vindecrii i prevenirii recidivelor.
Trebuie s afirmm c specialistul interesat n progresul i diversificarea tehnic
nu poate face abstracie de achiziiile mai noi ale chirurgiei herniare, fundamental
diferite de descrierea i soluiile clasice ; acestea sunt creditate cu simplitate i
posibilitatea de a realiza cura herniar n condiii de ambulator, cu suferine
postoperatorii minime, cu vindecri mai rapide i, n mod deosebit, cu un procent mult
mai redus de recidiv, ceea ce este esenial. La un moment dat, diversele moduri de a
aborda problematica anatomo-chirurgical i-au disputat prioritatea i i-au susinut
dreptul la existen, pentru ca n ultima vreme, odat cu introducerea, mereu mai
constant, a procedeelor aloplastice, a plaselor sintetice, importana intrinsec a
diverselor structuri anatomice n cura herniar s piard din valoarea acordat altdat.
n consecin, acceptnd o anatomie conceptual diferit de achiziiile clasice, alegerea
cuvenit rmne la aprecierea practicianului.
Aici trebuie amintite diversele modaliti de clasificare a herniilor (GILBERT,
NYHUS, RUTKOW etc.), care au drept criterii :
= starea orificiului inguinal profund (normal, larg i foarte larg), definind herniile
indirecte,
= afectarea peretelui inguinal posterior (puin sau total incompetent), desemnnd
herniile directe ;
= herniile combinate (n pantalon) i
= herniile femurale.
Dei este greu de acceptat c o hernie femural face parte, totui, din categoria
herniilor inguinale, clasificrile cunoscute, departe de a fi unitare, au ca factor comun de
valoare, atenia pe care practicianul trebuie s-o acorde orificiului inguinal profund i
peretelui posterior al canalului inguinal, n refacerea herniar, justificnd, cu prioritate,
folosirea procedeelor tension free i a materialelor aloplastice.
procedeele aloplastice, folosind materiale sintetice perfect tolerate de organism,
sub forma diverselor plug (dop)-uri i a benzilor tisulare, prin reacia
inflamatorie-cicatricial i de integrare a elementului aloplastic, asigur elemente
de ntrire a peretelui abdominal.
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii sunt, pn la un punct, comune
ambelor concepii referitoare la cura herniar :
o cale de abord convenabil, bine plasat i suficient, pentru expunerea corect a
tuturor planurilor ;
individualizarea corect a tuturor planurillor i elementelor anatomice, evitnd
n acelai timp decolrile inutile ;
accesul asupra sacului herniar i izolarea acestuia reprezint un timp principal, n
raport cu care intervenia evolueaz ; el contract cu elementele din zon raporturi
diferite : n cazul herniilor oblice externe (indirecte n limbaj actual), raporturile
sacului cu elementele cordonului sunt imediate, el aflndu-se ntre acestea ; un
plan de clivaj poate fi gsit n marea majoritate a cazurilor, fr a exclude i
situaiile cu sac herniar foarte aderent de elementele anatomice, mai ales n
herniile vechi ; n herniile directe, sacul herniar se afl n afara elementelor
cordonului spermatic ;
atitudinea fa de sacul herniar este diferit :
201
= sacul poate fi ligaturat i rezecat, aceast rezecie constituind pentru unii
practicieni, tocmai elementul de radicalitate al curei herniare ;
= n procedeele moderne, aloplastice, sacul poate fi redus fr a fi rezecat, zona de
reducere a sacului, fiind umplut cu diverse dopuri din materiale sintetic, care
mpiedic evaginarea sacului ; de altfel, i n unele procedee clasice (hernia
direct), sacul nu se rezec. ;
= unii practicieni susin chiar rezecia sacului, fr ligatur ;
= pentru herniile cu sac voluminos, care ajunge pn n scrot, sacul poate fi separat
n cele dou segmente, abdominal i scrotal, fiecare tratndu-se n mod separat ;
de asemenea, exist unele controverse cu privire la cordonul spermatic ; unii
autori pledeaz pentru rezecia cremasterului n totalitate (mai ales n cazul
cordonului voluminos), ca i a fasciei proprii, pentru a evidenia foarte bine
orificiul inguinal profund, n timp ce alii susin rezecia parial a cremasterului
i a fasciei, sau resping acest timp, socotindu-l surs a unor complicaii posibile ;
rezecia lipomului sau lipoamelor presaculare este necesar, mai ales cnd acestea
au dimensiuni deosebite, putnd reprezenta un factor de amorsare a recidivelor ;
n ceea ce privete procedeele de plastie herniar, nu se poate vorbi de tehnici
chirurgicale standard, acestea trebuind adaptate varietii herniare i subiectului,
cu toate datele sale : vrst, calitate a esuturilor, boli asociate etc.
refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi conceput prin
aducerea forat n contact a structurilor anatomice ale regiunii, ntruct se creeaz
tensiuni locale anormale care antreneaz elemente de ischemie i atrofie tisular
care amplific defectele parietale i antreneaz recidiva ;
de asemenea trebuie inut cont c n recidiva unei hernii, intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile fizice etc.), ci i deficienele legate de
alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funciilor fibroblastice etc.
cura chirurgical a herniilor reprezint unul dintre criteriile de apreciere a
condiiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.

INDICAIILE curei chirurgicale herniare pot fi :
1. Absolute :
herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit i tuberculoz
sacular, corpii strini intrasaculari, traumatismele i tumorile herniare) ;
herniile la copil, i mai ales n primele 6 luni de via, reclam intervenie
chirurgical, pentru c acestea se pot complica n orice moment, rata
complicaiilor herniare la copil fiind de 20 de ori mai mare dect la adult ;
herniile nsoite de anomalii n migrarea testiculului oblig la rezolvare precoce ;
herniile recidivate.
2. Relative :
herniile simple, fr tulburri subiective, la copil i la vrstnicul naintat,
herniile bilaterale,
herniile voluminoase,
herniile ireductibile dar bine suportate,
herniile cu hidrocel concomitent.
Credem c n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
202
trebuie s fie regula, ntruct, prin evoluie, orice hernie se poate complica, trecnd
dintr-o indicaie relativ ntr- una absolut. Abinerea de la intervenie trebuie s
reprezinte numai excepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii.
prostatici depii, tuitori cronici, caectici, ascitici etc.
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea general trebuie s fie de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonit,
pentru asigurarea unui echilibru funcional minim, ca i tratamentul suferinelor
organice existente. n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut,
n care intervenia operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii ;
n cazul indicaiilor relative, pregtirea general dispune de un timp mai generos,
ceea ce permite un plan mai elaborat.
Pregtirea local :
1. O meniune special aparine herniilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, care necesit o pregtire special, pe durata a 1 - 3 sptmni ; ea vizeaz
redresarea raportului dintre capacitatea cavitii abdominale i a celei toracice,
raport alterat de masa intestinal aflat n sacul herniar, ceea ce poate induce, pe
lng dificulti deosebite de reintegrare a acesteia n cavitatea peritoneal, i com-
plicaii cardio-vasculare sau/i respiratorii consecutive acesteia. Pentru realizarea
acestui deziderat se preconizeaz fie meninerea bolnavului, n mod progresiv i pe
perioade de timp din ce n ce mai lungi, n poziie TRENDELENBURG, fie realizarea
repetat a unui pneumo-peritoneu (GONI MORENO), cu volume de aer din ce n ce
mai mari, cu supravegherea strict a evoluiei modificrilor cardiace, vasculare i
respiratorii, ca i a ameliorrii reducerii coninutului herniar.
2. Unele hernii voluminoase trebuie s pun chirurgului, cel puin cu titlu de rezerv,
problema utilizrii unei ci abdominale de rezolvare a coninutului herniar, care
poate reclama rezecii intestinale sau colice, ceea ce presupune pregtirea
corespunztoare.
3. Depilarea regiunii trebuie fcut cu discernmnt ; uneori simpla radere a prilor
proase reprezint o cale deschis pentru o infecie local ; de aceea muli chirurgi
pledeaz pentru abinerea de la tuns n favoarea diverselor creme depilatoare ;
oricum, raderea n dimineaa interveniei este proscris, aceasta putnd amorsa
complicaiile septice ulterioare.
4. Igiena i dezinfecia pliurilor i, n cele din urm, aseptizarea cmpului operator,
prin folosirea corect a diverselor soluii detersive i a celor de povidone-iodine,
trebuie s constituie o grij particular i trebuie nceput chiar din preziua
interveniei.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii se poate duce la bun sfrit sub toate modalitile de
anestezie cunoscute : LOCAL, DE CONDUCERE sau GENERAL. Chirurgul i
anestezistul reanimator, n acord perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabil
cazului dat i, la nevoie, vor aduce corecturile necesare. n general, pledm pentru
203
anestezia general la copil, pentru cea de conducere la adult i pstrm anestezia local
pentru vrstnic, fr a face din aceast atitudine un principiu imuabil.
ntruct, pentru majoritatea chirurgilor notri, cura herniar este legat de
folosirea RAHIANESTEZIEI, tehnic pe care o considerm o prioritate
romneasc, att prin cei care au iniiat-o, promovat-o sau perfecionat-o, ct i
prin frecvena cu care este utilizat, prezentm aici, cteva elemente din practica i
experiena noastr.
Rahianestezia se recomand prin cteva elementele particulare :
tehnic simpl i expeditiv, care poate fi stpnit de orice chirurg ; cu toate
acestea, ca procedeu anestezic, este mai corect ca ea s fie realizat i urmrit de
ctre anestezist ;
asigur o calitate anestezic particular, cu suprimarea sensibilitii, motilitii i
cu o relaxare muscular remarcabil ;
se instaleaz rapid i dureaz un timp suficient pentru realizarea unor intervenii
de durat medie ; graie unor substane speciale (marcain, xilocain .a.) sau prin
aditivarea substanei anestezice (cu adrenalin, haloperidol etc.) se poate prelungi
efectul anestezic cu cteva ore ;
se preteaz pentru o foarte larg palet de intervenii pentru abdomenul inferior i
jumtatea inferioar a trunchiului, ca i a membrelor inferioare ;
este mult mai ieftin dect o anestezie general ;
este realizabil n orice serviciu chirurgical ;
nu este grevat de complicaii particulare ;
nu suprim contiina bolnavului i permite o legtura acestuia cu chirurgul ;
este relativ uor de supravegheat ; prezena anestezistului la capul bolnavului
scutete chirurgul de o sarcin n plus, lsndu-l concentrat numai asupra actului
operator.
Sigur c i rahianestezia are dezavantajele sale :
nu poate fi aplicat la bolnavii hipotensivi ;
poate induce mari variaii ale tensiunii arteriale, periculoase pentru anumii
bolnavi, i mai ales pentru coronarieni i vasculari ;
poate determina accidente reflexe sau anafilactice ;
determin furtuna rahianestezic, uneori destul de marcat i neplcut pentru
bolnav i pentru chirurg ;
poate induce cefaleea postrahianestezic, de etiologie nc neprecizat, destul de
capricioas n apariie, intensitate i durat ;
nu poate fi aplicat la bolnavii cu afeciuni ale coloanei sau cu deformri
importante ale acesteia, etc.
n ce ne privete, ne-am nsuit ntr-un nalt grad tehnica rahianestezic ; o
realizm n orice poziie [Rahianestezia DOP, D(in) O(rice) P(oziie)], eum rareori
i o preferm pentru o parte nsemnat a bolnavilor notri ; subliniem c prezena
anestezistului amelioreaz foarte mult aceast tehnic i impactul ei asupra
bolnavului, motiv pentru care, acordnd ceea ce se cuvine colegului anestezist, am
denumit (mai n glum, mai n serios !) RAHIANESTEZIE NNOBILAT,
rahianestezia realizat de chirurg dar asistat (nnobilat) de prezena
anestezistului ; acesta poate interveni, cu experiena proprie, n mod activ i
competent, cu doze mici de droguri diverse pe care le tie numai el, pentru
ameliorarea calitativ sau estomparea unora dintre neajunsurile rahianesteziei ; n
204
acest mod, chiar dac nu ntrunim adeziunea unora dintre colegi, n multe situaii
am putut realiza, n bune condiii, intervenii de amploare particular, chiar pe
abdomenul superior.
n tehnica noastr :
Dup o preanestezie de calitate, din care nu lipsete analgeticul major,
antihistaminicul i vagoliticul,
Folosim xilina sau marcaina/bupivacaina. Pentru xilin preferm concentraiile
mai mici, (2%), n doze ntre 60 - 80 mgr, dup masa subiectului. Avem
convingerea c substana nervoas are o limit/prag de absorbie din cantitatea
de anestezic, surplusul intrnd n circuitul lichidului cefalo-rahidian, ceea ce ar
putea explica cunoscuta furtun rahianestezic, aprut la cca 20 de minute de la
introducerea medicamentului n spaiul subdural.
Idealul ar fi ca rahianestezia s fie realizat de ctre medicul anestezist. Cum nu
ntotdeauna putem beneficia de prezena lui, chirurgul o poate realiza dar numai
dup discutarea cazului cu anestezistul, care trebuie s fie n msur, mai ales n
condiiile de urgen, s intervin n situaiile delicate n care ne putem afla. n caz
contrar vom amna intervenia pn n momentul n care acesta poate fi
disponibil.
Asigurarea unei linii venoase i a perfuziei cu ser fiziologic sau soluie de glucoz
5% este obligatorie pentru orice bolnav, indiferent de afeciune i durata
interveniei.
Monitorizarea T.A., a pulsului i aprecierea corect a nivelului atins de anestezie,
sunt de mare importan ; personalul slii de operaie trebuie familiarizat cu
urmrirea corect i sistematic a bolnavului ; sesizarea unor situaii alarmante
sau ngrijortoare trebuie s se produc din vreme, nu odat cu apariia stopului
respirator sau cardiac, cnd nu vom ti ce s facem mai nti : s administrm un
medicament, s trimitem dup anestezist, s repunem o perfuzie n stare de
funcionare, s asigurm resuscitarea cardio-respiratorie .a.m.d.
Toate aceste msuri, fr nimic spectaculos n fond i form, minimalizeaz
incidentele rahianestezice i dau valoare tehnicii anestezice.
VARIANTE :
Abordarea oblic-lateral a spaiului intervertebral uureaz accesul asupra
canalului rahidian.
RAHIANESTEZIA DIRIJAT utilizeaz soluii anestezice sigur hiperbare
(eventual cu adugarea unei soluii de glucoz 20%), nclinarea mesei de operaie
imprimnd deplasarea soluiei i prinderea prioritar a unor teritorii. Cunoate
dou modaliti mai frecvente :
= Rahianestezia unilateral sau hemirahianestezia, cnd puncia rahidian se
realizeaz pe bolnavul aflat n decubit lateral (de aceeai parte cu leziunea de
operat), cu masa nclinat n poziie FOWLER (antiTRENDELENBURG) de 30o
fa de orizontal ; se menine aceast poziie cca 3 - 5 minute, dup care
bolnavul se plaseaz n decubit dorsal comun, cu pstrarea unui grad oarecare de
nclinare a mesei ; anestezia realizat este net unilateral i chiar dac, n
minutele urmtoare, ea va cuprinde i cealalt jumtate a corpului, se vor
menine diferene semnificative de sensibilitate.
205
= Rahianestezia n ea sau caudal se realizeaz cu acelai amestec anestezic i
cu pstrarea poziiei eznde timp de 3 - 5 minute ; apoi, bolnavul se culc n
decubit dorsal cu uoar nclinare a mesei n FOWLER.
Rahianesteziile dirijate au unele avantaje :
= convin afeciunilor cu pronunat caracter unilateral sau afeciunilor perineale ;
= pot fi aplicate tinerilor i, mai ales, bolnavilor vrstnici i tarai ;
= confer anestezie de calitate ;
= furtuna i hipotensiunea rahianestezic sunt mai rare i de intensitate redus ;
= reluarea miciunii spontane este precoce iar retenia urinar este rar citat ;
= pareza intestinal este mult redus i reluarea tranzitului digestiv apare mai
precoce iar
= cefaleea postrahianestezic este absent sau frust.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
nimic deosebit ; eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense
de coprostaz).
Echipamentul pentru chirurgia laparoscopic etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare pregtite pentru
ECHIPA OPERATORIE :
Pentru tehnicile laparoscopice, dispozitivul operator este diferit
IX. TEHNIC
Cur chirurgical pentru hernie inguinal indirect, cu orificiu inguinal profund
puin dilatat, procedeu aloplastic, la brbat, procedeu LICHTENSTEIN
A. INCIZIA se plaseaz la 1 cm deasupra i paralel cu arcada crural sau urmnd
bisectoarea unghiului dintre arcad i marginea extern a dreptului abdominal, mai
lung sau mai scurt n raport cu talia bolnavului, grosimea paniculului adipos i
volumul herniar ; n general, 6 - 8 cm sunt suficieni, dac socotim lungimea normal a
canalului inguinal la brbat, de cca 4,5 - 5 cm ; ceea ce este foarte important este ca
accesul asupra ambelor orificii ale canalului inguinal s fie asigurat ; incizia intereseaz
pielea, esutul celular subcutanat (cu cele dou straturi, CAMPER i SCARPA), pn la
aponevroza marelui oblic, care apare lucioas, strlucitoare, sidefie, cu structur
caracteristic ; hemostaz ngrijit, cu electrocauterul sau cu ligaturi comune.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se face n mod obinuit, prin
peretele anterior, respectiv prin seciunea aponevrozei marelui oblic, chiar n axul
inciziei cutanate i n lungul fibrelor ; reperarea orificiului inguinal superficial, cu
ajutorul unui instrument sau cu degetul i desfiinarea acestuia este obligatorie ;
206
reperajul buzelor aponevrotice cu cte una sau dou pense cu dini, asigur un cmp
operator optim.
C. LUXAREA CORDONULUI SPERMATIC I ELIBERAREA PERETELUI
POSTERIOR AL CANALULUI INGUINAL :
1. Prin manevre logice i bine dozate, ncepnd din dreptul spinei pubisului, unde
cordonul spermatic este cel mai bine individualizat, acesta se separ de baza
scrotului, de concavitatea arcadei crurale i de peretele posterior, prin eliberarea
conexiunilor celuloase laxe ; n felul acesta, cordonul este superficializat pe toat
lungimea cmpului operator ;
2. Vom avea o grij deosebit pentru menajarea ramului genital al genito-cruralului,
care este nsoit de vena spermatic extern, care realizeaz "linia albastr" ;
3. Suspendarea caudal a cordonului, cu un tub subire din plastic, elibereaz con-
cavitatea arcadei crurale i las descoperit peretele posterior al canalului inguinal ;
4. Se cerceteaz i se apreciaz calibrul orificiului inguinal profund, starea i calitatea
peretelui posterior, prin insinuarea degetului palpator la acest nivel ;
5. De subliniat c disecia planului posterior trebuie mpins uor nuntrul spinei
pubiene, pentru a crea spaiu suficient pentru plasarea elementului aloplastic ;
eliberarea este posibil, aceast zon fiind avascular.
D. IZOLAREA I TRATAREA SACULUI HERNIAR presupune :
1. Seciunea/disocierea cremasterului, n lungul fibrelor, ca i a fibroasei comune, cu
menajarea filetelor nervoase de pe suprafaa acesteia ;
2. Reperarea sacului cu cteva pense tractoare permite eliberarea acestuia, fie intact, fie
deschis i cu un deget introdus n interior (manevr clasic, desemnnd gesturi ase-
mntoare disecia pe deget, ca la un sac herniar), pe toat lungimea sa, pn la
coletul sacular ; eliberarea sacului poate fi realizat folosind compresa de tifon,
pensele fine sau foarfecele boante ; manevra reclam o atenie particular la nivelul
orificiului inguinal profund, de care sacul trebuie foarte bine izolat ; disecia are n
vedere desprinderea sacului de elementele cordonului i, n general, dac se gsete
planul de clivaj corect, aceasta decurge fr sngerare ; micile vase venoase ntlnite
trebuie atent ligaturate sau coagulate, n caz contrar, hemoragia din cmpul operator
va mpiedica mersul favorabil al interveniei sau, n perioada postoperatorie, va
deveni surs de complicaii, realiznd ceea ce JUVARA numea pediculul
hematomului.
3. Timpul de disecie i izolare a sacului herniar trebuie nsoit (dac este cazul) i de
extirparea lipomului presacular, dup ligatur, ntruct acesta poate amorsa recidiva
herniar, mai ales dac este voluminos ; uneori exist mai multe asemenea lipoame
presaculare care trebuie tratate asemntor.
4. Controlul coninutului sacular poate fi un timp important, de care trebuie s ne
folosim, pentru c ne avizeaz despre organul herniat i relaiile acestuia cu sacul
(aderene, alunecare etc.) ; n plus, cu sacul deschis, aplicarea firului de ligatur se
poate face la vedere, evitnd interceptarea accidental a unor elemente aderente ;
degetul introdus prin sacul herniar ne poate de relaii valoroase asupra cavitii
peritoneale (ascit, carcinomatoz etc.) dar ne permite, prin manevre logice,
aprecierea n plus, a calitii i tonicitii peretelui posterior al canalului inguinal
sau punerea n eviden a altor puncte herniare.
207
5. Timpul sacular se ncheie fie prin ligatura coletului sacular, urmat de rezecia
acestuia, fie prin invaginarea i abandonarea deliberat a lui ; exist i posibilitatea
de a rezeca sacul herniar fr ligatur.
D1. Rezecia cremasterului este un timp discutabil ; obligatorie pentru NYHUS
.a., ea se realizeaz numai pentru cazurile cu cordon voluminos i muchi bine
reprezentat ; rezecia cremasterian trebuie efectuat prin disecie din aproape n
aproape, cu hemostaz intit i menajarea filetelor nervoase, pn la nivelul orificiului
inguinal profund care, dup rezecia cremasterian, este mult mai bine pus n eviden ;
dac cordonul este puin voluminos i cremasterul slab reprezentat, linia de disociere,
prin care a fost disecat sacul herniar, poate fi suturat cu cteva fire.
E. REFACEREA ALOPLASTIC A PERETELUI ABDOMINAL mplinete dezi-
deratul tension-free, fiind condiia obligatorie pentru cura herniar actual ; aceasta
presupune, nainte de toate, o disecie i expunere ct mai corect a tuturor structurilor
anatomice ale canalului inguinal, respectiv : spina pubisului, teaca dreptului, micul
oblic sau tendonul conjunct, arcada crural, orificiul inguinal profund, ligamentul
HESSELBACH. Timpul aloplastic evolueaz astfel :
proteza sintetic, de 4 x 8 cm, cu o extremitate rotunjit i cu fant la cealalt
(exist plase gata preparate, ca i abloane sterilizabile pentru modelarea
protezei), trebuie s se adapteze peretelui posterior al bolnavului ; materialul
aloplastic se aplic pe peretele posterior, cu extremitatea rotunjit la spina
pubisului i cu cele dou bandelete spre orificiului inguinal profund ; proteza
aloplastic este fixat, cu fire separate, prin marginile sale, dup cum urmeaz :
se ncepe cu fixarea extremitii rotunjite la spina pubisului ; atenie ca firul
de sutur s nu fie trecut prin periost ;
se continu cu fixarea marginii inferioare a protezei, la ligamentul lacunar i
la buza posterioar a arcadei crurale, pn n dreptul orificiului inguinal
profund ;
sutura marginii superioare a bandei aloplastice ncepe cu fixarea acesteia la
teaca dreptului abdominal, punct de cea mai mare importan i continu la
nivelul arcului aponevrotic al transversului abdominal, avnd grij ca banda
aloplastic s fie bine ntins, evitnd plisarea acesteia ;
extremitatea extern a plasei, cu cele dou bandelete ale sale, nconjur
cordonul spermatic, nct fanta protezei s se muleze bine pe cordon, fr a-l
comprima ; cele dou bandelete se fixeaz cu un fir unic la micul oblic, extern
fa de orificiul inguinal profund.
F. PLASAREA CORDONULUI SPERMATIC n spaiul su de drept, peste
proteza aloplastic, permite
G. REFACEREA APONEVROZEI MARELUI OBLIC, deasupra cordonului
spermatic, cu mai multe fire de sutur subiri, cu grij pentru recalibrarea orificiului
inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
H.CAPITONAJUL esutului celular subcutanat, cu sau fr tub de dren i
I. SUTURA PIELII ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
D. Timpul sacular poate prilejui :
Manevra BARKER, care const n fixarea bontului sacular, cu ajutorul firului de
208
ligatur sacular, ndrtul tendonului conjunct, nu este o manevr depit.
Sacul de hernie direct se poate reduce simplu, prin invaginare sau se poate
obtura cu ajutorul unui surjet, mai ales n herniile prin alunecare.
Se poate, de asemenea, ca sacul herniar s fie rezecat pur i simplu.
n cazurile cu sac foarte voluminos, care ajunge pn n scrot, acesta este separat
ntr-un segment proximal, abdominal, care se trateaz ca atare, n timp ce
segmentul distal, scrotal, se rezec sau, dup caz, se rezolv ca un hidrocel.
Zona de nfundare a sacului, se poate astupa cu un dop (plug) din acelai
material sintetic, bine dimensionat, fabricat sau, dimpotriv, confecionat ad-hoc,
sub forma unui con, cilindru sau floare cu mai multe petale, care se fixeaz prin
perimetrul bazei la fascia transversalis cu mai multe puncte de sutur.
E. Refacerea parietal a prilejuit cele mai multe variante chirurgicale, toate
procedeele folosind, n fapt, aceleai elemente anatomice, dar tratate n mod diferit ;
apariia i folosirea tot mai larg a elementelor aloplastice, a plaselor sintetice, mereu
mai perfecionate i mai bine tolerate, a schimbat, n mod radical, problematica herniar.
n cele din urm, n chirurgia herniar, dominat de alegerea unui procedeu
chirurgical ct mai adecvat cazului dat, se poate vorbi de o atitudine modern, care nu
exclude variantele clasice, convenabile, mai ales pentru herniile copilului i tnrului,
pentru care procedeele aloplastice sunt mai puin indicate.
N ATITUDINEA CLASIC, refacerea peretelui abdominal ine cont de :
poziia cordonului spermatic fa de elementele anatomice care refac peretele
abdominal, i de
varietatea de hernie.
Astfel, se poate vorbi de :
A. Procedee care refac traiectul inguinal i
B. Procedee care desfiineaz traiectul inguinal ; acestea pot fi :
a. prefuniculare i
b. retrofuniculare.
A. PROCEDEELE CARE REFAC TRAIECTUL INGUINAL plaseaz cordonul
spermatic ntre dou planuri parietale i pstreaz cele dou orificii canalare. Dintre
procedeele respective,
1. Procedeul BASSINI este cel mai vechi i mai frecvent folosit ; el a suferit, n decursul
timpului, multiple modificri, pentru ca herniologia modern s-l reactualizeze n
diverse variante ; n tehnica original, procedeul realizeaz un plan retrofunicular i
altul prefunicular, motiv pentru care, mult vreme, procedeul a fost considerat
anatomic.
Tehnic :
a. Planul retrofunicular :
= dup disecia ct mai nalt a sacului herniar i ligatura acestuia, urmeaz
= seciunea fasciei transversalis, de la nivelul spinei pubiene pn dincolo de
orificiul inguinal profund ;
= refacerea peretelui posterior presupune sutura oblicului mic i a transversului, ca
i a fasciei transversalis, la ligamentul COOPER i la marginea posterioar a
arcadei crurale.
b. Planul prefunicular implic sutura buzelor aponevrozei marelui oblic pe toat
lungimea, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial.
209
2. Procedeul HACKENBRUCK folosete pentru planul posterior numai aponevroza
marelui oblic (nu i tendonul conjunct), pe care o sutureaz la buza posterioar a
arcadei, iar pentru planul anterior, sutureaz un pliu al aponevrozei marelui oblic la
marginea arcadei crurale.
B. Procedeele care desfiineaz traiectul inguinal pot fi, la rndul lor :
a. PROCEDEE PREFUNICULARE, care desfiineaz orificiul profund al canalului
inguinal, plasnd toate elementele de plastie, naintea cordonului spermatic ;
presiunea abdominal se va exercita la nivelul orificiului inguinal superficial
refcut i asupra simfizei pubiene ; procedeele prefuniculare sunt indicate mai
ales n herniile oblice externe. Dintre acestea, amintim :
1. Procedeul KIMBAROVSCHI, care sutureaz tendonul conjunct acoperit de
aponevroza marelui oblic ntr-o manier particular (vezi mai departe), la arcada
crural, ntr-un plan unic, cu recalibrarea orificiului inguinal superficial pentru
trecerea cordonului nspre scrot ;
2. Procedeul FORGUE reface peretele abdominal naintea cordonului spermatic dar n
dou planuri (tendonul conjunct adus la buza posterioar a arcadei crurale i buza
aponevrozei marelui oblic la restul arcadei ;
3. Procedeul MARTNOV, n care se sutureaz n bloc, toate planurile : tendon
conjunct i aponevroza marelui oblic la arcada crural etc.
b. PROCEDEELE RETROFUNICULARE desfiineaz orificiul inguinal superficial,
planurile de plastie plasndu-se ndrtul cordonului spermatic ; acesta rmne
plasat sub piele, situaie care trebuie fcut cunoscut bolnavului ; n plus,
procedeele retrofuniculare oblig la recalibrarea orificiului inguinal profund sau
la realizarea unor icane intraparietale pentru cordonul spermatic ; procedeele
retrofuniculare convin mai ales herniilor directe sau directizate. Dintre toate
procedeele retrofuniculare, cel mai folosit rmne
1. Procedeul POSTEMPSCHI este cel mai folosit : tendonul conjunct i aponevroza
marelui oblic se sutureaz la arcada crural ntr-un singur plan, ndrtul
cordonului, cu recalibrarea orificiul inguinal profund.
n practic, noi am fost cucerii de procedeul KIMBAROVSCHI i, mai ales,
de modalitatea de acoperire/manonare a tendonului conjunct cu aponevroza
marelui oblic, ceea ce ne-a determinat s vorbim nu despre procedeul ci despre
artificiul KIMBAROVSCHI, pe care l-am folosit n toate procedeele herniare,
inclusiv n hernia crural i pe care l descriem pe larg :
= n fapt este vorba de acoperirea/manonarea tendonului conjunct (nu ntotdea-
una bine reprezentat), cu aponevroza marelui oblic, ceea ce face ca firul de sutur
s nu taie fibrele musculare ale conjunctului i, deziderat important, odat cu
strngerea firului, s realizeze o juxtapunere de esuturi asemntoare -
aponevroz la aponevroz care va garanta o vindecare mai rapid i o cicatrice
mai solid. n fapt,
acul cu fir montat ptrunde prin aponevroza marelui oblic (pus moderat sub
tensiune), la cca 2 cm deasupra marginii sale,
ncarc tendonul conjunct i
revine la aponevroza marelui oblic, exteriorizndu-se prin buza acesteia, pe care
o strbate dinspre faa profund ctre cea superficial. Dup realizarea artificiului,
acul cu fir ncarc arcada crural, dinspre buza posterioar ctre marginea liber,
perpendicular pe direcia ei, pe toat nlimea i pstrndu-ne n contact strict cu
210
aceasta ; odat cu strngerea firului, manonarea devine evident.
N ATITUDINEA MODERN, principiul de baz vizeaz refacerea anatomiei
perturbate de procesul herniar, acordnd o atenie particular peretelui posterior al
canalului i orificiului inguinal profund, respectiv refacerii fasciei transversalis i
structurilor apartenente de aceasta, care trebuie suturate numai ntre ele, fiind evitat
punerea n contact a structurilor anterioare cu cele posterioare.
i n aceast modalitate de a privi lucrurile, se consider c un singur procedeu
herniar nu poate satisface toate cazurile dar diferenierea acestora se conduce dup alte
criterii. n herniile indirecte (oblice externe n denumirea clasic) mici, capital este
refacerea orificiului profund. Aceasta presupune, dup ligatura ct mai nalt a sacului
herniar i rezecia sau abandonarea lui, sutura sau plicaturarea fasciei transversalis, cu
calibrarea orificiului inguinal profund. Astfel :
1. Procedeul SHOULDICE (dup numele celui care a creat n Toronto un spital
specializat n tratamentul herniilor i n care metoda sa este creditat, pe sute de mii
de cazuri, cu un procent de recidive de numai 0,6 %), denumit i varianta modern a
procedeului BASSINI, unul dintre cele mai folosite i mai valoroase procedee,
implic refacerea peretelui posterior al canalului cu ajutorul unui fir de oel, ntr-un
surjet dus-ntors.
Tehnic, intervenia se desfoar n mai muli timpi :
= deschiderea canalului inguinal i luxarea cordonului spermatic n cmpul
operator,
= rezecia cremasterului n totalitate i
= disecia-ligatura-rezecia, ct mai nalt, a sacului herniar ;
= punerea n eviden a fasciei transversalis, care se detaeaz de grsimea
preperitoneal i de vasele epigastrice care sunt menajate, graie indexului care
se insinueaz de-a lungul acestei formaiuni, pentru a-i aprecia starea pe toat
lungimea canalului inguinal ;
= fascia transversalis este secionat pe toat lungimea dintre spina pubisului i
orificiul profund al canalului inguinal ; fiecare parte, superioar i inferioar, se
elibereaz de grsimea preperitoneal ;
= refacerea peretelui posterior implic realizarea a patru planuri :
primele dou planuri sutureaz n rever fascia transversalis secionat :
un prim strat, care ncepe la nivelul pubisului, rezult din sutura marginii
libere a voletului inferior al fasciei transversalis, att la faa posterioar a
segmentului superior ct i la marginea posterioar a tecii dreptului i la
aponevroza muchiului transvers abdominal ;
un al doilea strat sutureaz, cu acelai fir dar n sens invers, marginea liber a
voletului superior al fasciei transversalis la faa anterioar a voletului inferior
al acesteia, i la buza posterioar a arcadei crurale, de la nivelul spinei
pubiene pn la nivelul orificiului inguinal profund i la bontul cremaste-
rului rezecat, cu atenie pentru recalibrarea orificiului profund ; astfel, liniile
de tensiune n suturi nu se suprapun iar reverul realizat asigur un prim plan
solid ;
al treilea plan implic sutura micului oblic la buza posterioar a arcadei crurale i,
n sfrit,
al patrulea strat, aduce captul medial al noului inel profund i tendonul
211
muchiului transvers abdominal la arcada crural.
= Intervenia se ncheie prin refacerea aponevrozei marelui oblic, naintea
cordonului spermatic, cu fire separate sau cu surjet simplu, cu corecta recalibrare
a orificiului inguinal superficial pentru trecerea cordonului spre scrot.
2. Procedeul BERLINER deriv din tehnica SHOULDICE dar numai cu 3 sau dou
planuri.
3. n tehnica iniial LICHTENSTEIN (tisular) se sutureaz captul inferior al
aponevrozei transversului abdominal i fascia transversalis lipit de ea, la arcada
crural, ntr-un plan ndrtul cordonului spermatic ; tensiunile din aceast linie se
reduc printr-o incizie de relaxare n teaca anterioar a dreptului abdominal.
4. Alte procedee (WILKINSON, RUTLEDGE .a.) folosesc aceleai elemente anatomice
n diverse combinaii, sau folosind ligamentul COOPER ori adevrate reele din
fire de nylon (darn repair), pentru ntrirea peretelui posterior.
5. n tehnica McVAY, convenabil mai ales herniilor inguinale interne, elementele
peretelui posterior (marginea transversului abdominal i fascia transversalis) sunt
suturate la ligamentul COOPER, n planul posterior ; se pare c folosirea
ligamentului COOPER pentru plastia herniar induce apariia unor zone de
rezisten redus.
6. MADDEN folosete pentru plastia herniar elementele fasciale i nu aponevrotice,
suturnd fascia transversalis ntrit de arcul aponevrotic al transversului, la fascia
transversalis i tractul ilio-pubic.
7. CONDON folosete aceeai tehnic MADDEN, la care adaug incizia de relaxare n
teaca dreptului abdominal.
8. MARCY-GRIFFITH consider suficient, pentru herniile incipiente sau mici,
recalibrarea orificiului inguinal profund, ceea ce implic :
= rezecia muchiului cremaster i a pediculului su vascular, ca i a fasciei
spermatice interne, ceea ce pune n eviden, cu acurate, orificiul inguinal
profund ;
= introducerea degetului n orificiul profund permite evidenierea marginilor
acestuia i ndeprtarea vaselor epigastrice ;
= recalibrarea orificial se realizeaz prin cteva fire de sutur nerezorbabile,
trecute dinspre planul preperitoneal n afar, n care sunt prinse fascia
transversal i arcul terminal al transversului la tractul ileopubic.
9. Inciziile de relaxare, realizate pe seama foiei anterioare a tecii dreptului abdominal,
pot fi necesare pentru a reduce tensiunea planurilor puse n contact dar sunt nc
discutabile (STOPPA i alii).
10. Pentru herniile directe poate fi folosit calea properitoneal (NYHUS), care permite
sutura, n bune condiii, a transversului abdominal i a fasciei transversalis la
ligamentul lui COOPER.
11. CURA HERNIAR ALOPLASTIC a cptat o extindere din ce n ce mai marcat,
limitnd aria celorlalte procedee ; ea aduce, n refacerea peretelui abdominal, un
material strin pentru ntrirea structurilor anatomice din zon ; reelele sau plasele
sintetice (mersylne, marlex, plastex etc.), foarte bine integrate n propriile esuturi,
se plaseaz n mod diferit, n raport cu unele realiti ale anatomiei herniare ; trebuie
remarcat c unii chirurgi rezerv procedeele aloplastice mai ales recidivelor, n timp
ce alii, cucerii de simplitatea procedeului i de posibilitatea realizrii lor n
212
chirurgia ambulatorie, le adopt odat cu cura primar a herniei ; mai recent, chiar
unii bolnavi reclam folosirea unui procedeu aloplastic.
Materialul aloplastic se poate prezenta ca material gata modelat pentru hernie, cu
orificiu i fant special pentru cordonul spermatic, cu avantajul c este destul de bine
adaptat anatomiei locale i evit neregularitile plaselor croite ad-hoc, sau banda
aloplastic trebuie croit pe loc, de ctre chirurg.
Exist, de asemenea, o multitudine de modaliti de a plasa materialul aloplastic.
Ceea ce trebuie reinut este faptul c n refacerea herniar aloplastic, mrimea
defectului herniar capt o importan particular, tipul I i II permind folosirea plasei
textile fr fixarea acesteia. Astfel :
a. LICHTENSTEIN, la Institutul de Herniologie din Los Angeles, pe serii foarte
mari de bolnavi, raportnd procedeul care i poart numele i care respect
principiul tension-free-mesh-plug, renun la repararea defectului parietal
(procedeu des-cris).
b. TRABUCCO folosete, tot sub anestezie local i n ambulatoriu, proteza cu
fant i orificiu pentru cordonul spermatic, pe care o fixeaz la periferie, de
esuturile din jur i reface aponevroza marelui oblic, retrofunicular, lsnd
cordonul spermatic sub piele.
c. RIVES folosete o protez mai larg, pe care o plaseaz ntre peritoneu i fascia
transversalis, cu fixarea acesteia pe ligamentul COOPER i fascia iliaca.
Procedeul este util mai ales n herniile recidivate.
d. n tehnica STOPPA, care este n propria concepie o protez larg care
ntrete peritoneul, plasarea materialului aloplastic se face, pe cale deschis,
n spaiul properitoneal, retropubian, acoperind orificiile profunde i zonele
slabe ale peretelui inguino-crural ; convine mai ales herniilor bilaterale i este
creditat cu rezultate foarte bune.
12. Cura laparoscopic a herniilor, din ce n ce mai folosit, utilizeaz material
aloplastic pe care l plaseaz, de asemenea, properitoneal (tehnica CHAMPAULT,
NYHUS, VELITCHKOV, STOPPA .a.), fixat sau nu la structurile din jur.
13. Dac unele procedee au un interes istoric, diverse variante anatomice oblig la
msuri speciale :
cazurile de hernie cu hidrocel impun rezolvarea concomitent a hidrocelului ;
alte procedee rezolv concomitent i anomaliile de migrare testicular ;
herniile inguino-scrotale voluminoase pot impune, nu calea inguinal ci lapa-
rotomia, de la nceput sau dup realizarea abordului inguinal ;
procedeele plastice cu piele sau aponevroz au lsat locul plaselor sintetice ;
n herniile strangulate, pentru eliberarea i disecia sacului este necesar
KELOTOMIA, seciunea inelului de strangulare, care trebuie fcut cranial, cu
mare pruden ; hernia strangulat impune uneori, rezolvarea - dup caz - a
coninutului sacular afectat : rezecie de epiploon, de intestin etc., fiind necesar,
n anumite situaii, laparotomia complimentar ;
calea abdominal, cu sutura orificiului herniar pe aceast cale, devine absolut
necesar pentru evitarea unor complicaii postoperatorii care pot surveni n cadrul
altor intervenii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc.;
herniolaparotomiile pot fi necesare uneori, pentru lrgirea cmpului operator,
dup necesiti.
213
Din ce n ce mai rare, odat cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
lezarea arterei epigastrice n timpul ligaturii saculare : rezult un hematom
extensiv neplcut, care necesit izolarea i ligatura vasului ;
lezarea arterei femurale reclam tamponaj pentru leziunile puin importante sau
sutur arterial ;
seciunea canalului deferent presupune o lips de atenie din partea echipei de
operatori i poate antrena responsabilitatea chirurgului ;
lezarea arterei defereniale este posibil n cursul diseciilor mai dificile i impune
ligatura ;
lezarea arterei spermatice poate determina necroz testicular ;
unele viscere abdominale aderente de sacul herniar pot fi afectate i reclam
msuri n consecin ;
lezarea unui corn vezical mai alungit, considerat drept lipom presacular, este
citat ; accident fr urmri dac este sesizat intraoperator i se iau msurile
cuvenite, respectiv sutura vezicii i plasarea unei sonde vezicale pentru 10 - 14
zile, devine o surs de complicaii severe postoperatorii dac accidentul nu este
sesizat n timpul operaiei ;
reducerea unei anse neviabile n abdomen se va trda printr-o complicaie n
perioada urmtoare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile de amploare
medie :
Reluarea unei alimentaii naturale.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu risc
i mai ales, n cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor GMM este
binevenit.
n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este de dorit, pentru cazurile
cu risc infecios.
Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fr pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plgii operatorii n orice moment.
Firele de sutur se scot la 5 - 6 zile, odat cu externarea bolnavului sau dup caz.

1. Imediate :
Hematomul scrotal survine n cteva ore, se datoreaz unei hemostaze nengrijite
n cursul diseciei sacului, sngerarea nefiind sesizat datorit unei eventuale
hipotensiuni sub care bolnavul se afla ; hematomul poate avea dimensiuni
impresionante, uneori impunnd reintervenia de hemostaz ; alteori, tratamentul
hemostatic, repaosul i punga cu ghea reuesc s stpneasc hematomul, care se
va rezorbi n cteva sptmni.
214
Edemul scrotal i penian poate surveni prin hematom compresiv sau prin lezarea
venelor cordonului spermatic.
2. Precoce :
Infiltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local : comprese
reci cu cloramin, pung cu ghea etc.
Edemul scrotal urmeaz unei jene n circulaia de ntoarcere a cordonului, n
cazurile refacerii unui orificiu inguinal superficial prea strmt.
Seromul precoce, destul de frecvent n procedeele aloplastice, ine de reacia
organismului la corp strin.
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este excepional de rar i oblig
chirurgul la msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia
ct mai precoce posibil.
bolnavul l prezint.
Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite ori a unei
infecii interioare. Ea poate compromite n mod iremediabil rezultatul operaiei
aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
Necroza testiculului poate surveni, ca urmare a lezrii vaselor nutritive ; necesit
excizie, debridare sau chiar orhiectomie, situaie deloc plcut, cu ct subiectul
este mai tnr.
Hidrocelul postoperator este urmarea dificultilor circulaiei de ntoarcere, cu
caracter de complicaie sau cu accentuarea unui hidrocel preexistent dar ignorat.
Atrofia testicular atest aceleai cauze de ischemie postoperatorie.
Recidiva herniar nu este dintre cele mai rare i recunoate mecanisme etiologice
diverse care pot ine att de bolnav ct i de chirurg : tactic, tehnic etc.

Edemul scrotal persistent sau hidrocelul postoperator se pot ncadra n acest
capitol.
Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular.

Rezultatele chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind foarte apropiat de
zero, pentru herniile necomplicate. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin
herniilor complicate sau unor cauze extraherniare.
Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr restricii
deosebite, ceva mai rezervat n cadrul herniilor multirecidivate.
Recidivele marcheaz valori ntre 0,6 i 10 %, cu mult mai frecvente dect n hernia
crural ; n fapt, statisticile referitoare la recidivele herniare sunt inegale i cu
multipli factori de eroare, marea majoritate a bolnavilor alegnd, pentru
rezolvarea recidivei, un alt chirurg.
215
Se pare c tehnicile chirurgicale moderne, actuale, au redus mult din incidena
recidivelor, mai ales n serviciile specializate n chirurgia herniar. Dar proba
timpului trebuie s fie susinut de realiti.
**
216
21 XXXXXXXXXX
CURA CHIRURGICAL A
HERNIEI FEMURALE
I. CADRU TEMATIC
CURA CHIRURGICAL A HERNIEI FEMURALE suprim hernia cu localizarea
crural, precum i condiiile de recidiv ale acesteia.
(Vezi i Cap.VI. 20. I)

REGIUNEA CRURAL are o form triunghiular, fiind delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Marginea intern a muchiului croitor i
3. Relieful mijlociului adductor.
n aceast regiune se realizeaz comunicarea dintre cavitatea abdominal i
coaps, prin intermediul unui spaiu bine definit, reprezentat de :
A. INELUL CRURAL, delimitat de :
1. Arcada crural,
2. Bandeleta ilio-pectinee i
3. Ramura orizontal a pubisului, pe creasta pectineal a creia se inser :
a. ligamentul COOPER i
b. muchiul pectineu.
Acesta este INELUL CRURAL AL ANATOMITILOR, INELUL CRURAL AL
CHIRURGILOR fiind delimitat n afar, nu de bandeleta ilio-pectinee, ci de vena
femural.
n mod normal, inelul crural este nchis de fibrele reflectate care eman din
bandeleta ileo-pectinee i pesc peste vena femural, pentru a se insera pe ligamentul
lui COOPER.
B. SEPTUM CRURAL, dependent de fascia transversalis, ntins ntre arcad i
ligamentul COOPER, acoper ca un diafragm inelul crural. Mai departe, spre coaps,
inelul crural se prelungete cu
C. CANALUL CRURAL care, continund un orificiu triunghiular, are forma unui
trunchi de piramid triunghiular cu vrful spre coaps, prezint trei perei :
1. Anterior, format din fascia cribriformis,
2. Postero-extern, alctuit din foia profund a fasciei femurale care fuzioneaz cu
fascia iliac i
3. Postero-intern, reprezentat de fascia femural care acoper pectineul, n drumul su
ctre marginea extern a mijlociului adductor.
217
Canalul crural se deschide, prin vrful su, n
D. INFUNDIBULUL CRURAL, la nivelul unghiului inferior al TRIUNGHIULUI
SCARPA, la locul unde safena intern se vars n vena femural, i de aici se continu cu
TEACA VASELOR FEMURALE.
E. CONINUTUL canalului crural este reprezentat de :
1. Artera femural, n afar,
2. Vena femural n poriunea mijlocie, i
3. Limfatice, n treimea intern.
F. SACUL HERNIAR are, spre deosebire de hernia inguinal, mai multe staturi,
respectiv :
= fascia superficial grsoas,
= fascia cribriformis,
= esutul celular profund al canalului crural,
= septul crural,
= esutul celular subperitoneal i,
= peritoneul devenit sac herniar.

2. Refacerea competenei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort postoperator, cu minim durere local ;
PRINCIPIILE care guverneaz rezolvarea unei hernii femurale :
= O cale de abord convenabil, bine plasat i suficient pentru expunerea corect a
tuturor planurilor.
= Individualizarea tuturor structurilor anatomice, fr decolri inutile.
= Abordul asupra sacului herniar este un timp principal, acesat contractnd cu
elementele din zon, numai aderene laxe, uor de depit.
= Lipomul presacular, ca atare, lipsete n hernia crural, el fiind reprezentat de unul
dintre nveliurile sacului herniar, mai numeroase dect n hernia inguinal.
= Nu se poate vorbi de tehnici chirurgicale standard pentru hernie, tehnica trebuind
adaptat caracterelor herniare i subiectului, cu toate datele sale : vrst, calitate a
esuturilor, boli asociate etc.
= Cura chirurgical a herniilor reprezint unul dintre criteriile de apreciere a
condiiilor de asepsie ale unui serviciu chirurgical.
= n concepia modern, hernia femural este considerat ca una din variantele
herniilor inguinale (dup GILBERT/RUTKOV) i se poate bucura de principiile
chirurgiei tension-free-mesh-plug, ca i herniile inguinale.

INDICAIILE curei chirurgicale herniare pot fi :
1. Absolute :
218
= herniile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit i tuberculoza
sacular, corpii strini intrasaculari, traumatismele i tumorile herniare),
= herniile dureroase (herniile crurale sunt, n general, mai mici dar mai dureroase),
= herniile recidivate (mai rare dect cele inguinale).
2. Relative :
= herniile simple, fr tulburri subiective, la copil i la vrstnicul naintat,
= herniile bilaterale,
= herniile voluminoase,
= herniile ireductibile dar bine suportate.
obezitate exagerat, prostatici depii, tuitori cronici, ascitici, hernii simptomatice etc.
Credem c, n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical a herniei
trebuie s fie regula, ntruct hernia crural este, n general, mai greu suportat i
se stranguleaz mai frecvent, trecnd dintr-o indicaie relativ n una absolut,
ceea ce nu este un factor neglijabil. Este mai corect s operm o hernie n condiii
de programare, cu risc mult redus, fa de o operaie n condiii de urgen.
Abinerea de la operaie trebuie s reprezinte excepia n indicaie, bine justificat
de anumite situaii.
Pregtirea general :
= n indicaiile absolute, pregtirea general trebuie s fie de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : ocluzie (cel mai frecvent) sau peritonit,
pentru asigurarea unui echilibru funcional minim, ca i tratamentul suferinelor
organice existente. n realitate, o hernie complicat reprezint o urgen absolut,
n care intervenia operatorie face parte dintre msurile principale ale reanimrii.
= n cazul indicaiilor de ordin cronic, pregtirea general dispune de un timp mai
generos, ceea ce permite un tratament de pregtire visceral mai elaborat.
Pregtirea local :
= Fa de herniile inguinale, herniile femurale sunt, mult mai rar, de dimensiuni
mari, care s pun probleme speciale de pregtire.
= Depilarea i igiena foarte strict a regiunii trebuie fcut cu discernmnt ; uneori
simpla radere a prilor proase reprezint o cale deschis pentru un teren infectat
; de aceea muli chirurgi prefer fie abinerea de la tuns, fie maina mecanic sau
electric, fie diversele creme depilatoare.
= Igiena i dezinfecia pliurilor i, n cele din urm, a cmpului operator, prin
folosirea corect a soluiilor de povidone-iodine, trebuie s constituie o grij
particular.
VI. ANESTEZIE
Rezolvarea unei hernii femurale se poate duce la bun sfrit sub toate
modalitile de anestezie : LOCAL, DE CONDUCERE sau GENERAL. Chirurgul,
mpreun cu anestezistul, vor alege modalitatea cea mai convenabil i, la nevoie, se vor
aduce corecturile sau completrile necesare, n raport cu subiectul pe care l au de
rezolvat.
219
n practica curent, folosim anestezia general pentru copil, anestezia
de conducere pentru tnr i adult i anestezia local pentru vrstnic, fr a
face din aceast alegere un principiu imuabil.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
= acul REVERDIN ;
= eventual, instrumentar special pentru exerezele intestinale (pense de coprostaz),
= aspiratorul,
= trusa de coeliochirurgie etc.
VII. DISPOZITIV OPERATOR

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Cur chirurgical de hernie femural necomplicat, pe cale inguino-crural,
procedeul HARTMANN-QUENU, artificiul KIMBAROVSCHI, la femeie.
A. INCIZIA este inguinal, identic cu incizia pentru hernia inguinal, plasat
paralel i la cca 2 cm desupra arcadei crurale sau, mai corect, ca bisectoare a unghiului
dintre arcada crural i marginea extern a dreptului abdominal, dar de dimensiuni mai
mici.
n realitate este vorba de un abord inguino-crural ntruct, n desfurarea
interveniei chirurgicale, unii timpi ai interveniei sunt mai uor de realizat pe cale
inguinal, n timp ce alii pot dui la bun sfrit pe calea crural.
B. DESCHIDEREA CANALULUI INGUINAL se realizeaz prin seciunea
peretelui anterior al canalului inguinal, respectiv, a aponevrozei marelui oblic.
C. IZOLAREA i TRATAREA SACULUI HERNIAR :
1. Sacul herniar crural trebuie descoperit i izolat prin disecie insistent, sub arcada
crural, pus uor sub tensiune de pensele aplicate pe buza acesteia, n esutul
celular al triunghiului SCARPA.
2. Sacul herniar este mai puin voluminos dect cel din hernia inguinal dar are mai
multe nveliuri.
3. Dup ce sacul a fost izolat corect de planurile nconjurtoare, fiecare nveli este
clivat pn se ajunge la sacul propriu-zis ; manevra se poate solda cu o oarecare
sngerare care se poate stopa n mod obinuit, dup care sacul se va deschide ;
deschiderea sacului faciliteaz disecia acestuia pn la nivelul coletului, controlul
cavitii peritoneale i aprecierea lrgimii orificiului herniar ; n anumite situaii,
pentru facilitarea timpului sacular, arcada crural poate fi secionat transversal,
urmnd ca odat cu elementele de plastie parietal, aceasta s fie refcut ; pentru
cura herniei crurale, arcada nu are aceeai valoare ca pentru hernia inguinal.
220
4. Ligatura, cu fir transfixiant i rezecia sacului urmeaz numai dup
D. VERIFICAREA CONINUTULUI HERNIAR. Credem c i n situaiile n care
sacul herniar este gol de coninut, o explorare ct de sumar, mai ales la subiectul
vrstnic, nu poate fi lipsit de interes, explorarea digital sau vizual putndu-ne da
unele relaii valoroase (neoplasme, metastaze peritoneale, ascit etc.).
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL este un timp esenial, care previne
recidiva (mult mai rar n hernia crural) i care difereniaz, n cel mai nalt grad,
procedeele herniare ; ea presupune :
1. Prepararea i evidenierea corect a tuturor elementelor anatomice care vor participa
la refacerea parietal : aponevroza marelui oblic, tendonul conjunct i ligamentul
COOPER ; de remarcat c dup ligatura-seciunea sacului, reducerea bontului
sacular las ligamentul COOPER descoperit, acesta putnd fi reperat n cele mai
bune condiii ; de subliniat c dac disecia i ligatura sacului au loc sub arcada
crural, descoperirea ligamentului COOPER are loc deasupra arcadei, n planul
inguinal.
2. Trecerea firelor :
= ndeprtarea tendonului conjunct n sens cranial i a venei femurale n afar,
lrgete spaiul de acces asupra ligamentului COOPER ;
= n timp ce ajutorul protejeaz planurile profunde cu ajutorul unui tampon
montat ntr-o pens, operatorul strbate ligamentul lui COOPER, dinainte
napoi, cu un ac REVERDIN ncrcat cu fir (nylon 5 sau 7), perfect stpnit, n aa
fel nct s evite scparea instrumentului n profunzime ; dup ce ligamentul a
fost strbtut n limitele strict necesare, razant cu planul osos, acul se deschide,
firul este eliberat, acul se nchide i se retrage ; pens de ateptare pe capetele
firului ; cel mai frecvent, dou fire sunt suficiente, uneori unul singur sau
maximum trei, n raport cu calibrul orificiului herniar ; o atenie deosebit se cere
pentru ca firul dinspre vena femural s nu devin jenant pentru aceasta.
3. Capetele proximale ale firelor se trec prin aponevroza marelui oblic care acoper
tendonul conjunct (vezi artificiul KIMBAROVSCHI), urmnd drumul invers firului
din plastia inguinal : buza aponevrozei, tendonul conjunct i din nou aponevroz,
la cca 2 cm deasupra marginii aponevrotice ; captul distal al firelor se trece prin
arcada crural secionat sau nu, ntocmai ca la plastia inguinal.
4. Strngerea i nnodarea firelor se face ncepnd cu firul cel mai delicat, cel dinspre
vena femural (dac se rupe poate fi replasat fr risc), cu micri bine dozate i
progresive, fr a uita c distana dintre elementele anatomice puse n contact,
respectiv tendonul conjunct i ligamentul COOPER, este ceva mai mare dect n
cazul herniei inguinale.
F. CONTROUL NCHIDERII INELULUI CRURAL coincide cu controlul
strngerii firelor, cu atenie special pentru firul dinspre vena femural care, prost plasat,
o poate comprima.
G. CONTROLUL HEMOSTAZEI, CAPITONAJUL i SUTURA PIELII ncheie
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA poate fi diferit, i din acest punct de vedere putem vorbi de :
1. Incizii pure, inguinale sau femurale :
221
a. incizia inguinal clasic (descris) ;
b. incizia crural plasat sub arcad i paralel cu aceasta ;
2. Inciziile combinate, inguino-crurale, pot prea - cel puin teoretic - mai convenabile
:
a. incizia inguino-crural poate fi perpendicular pe arcad, cu o treime deasupra i
dou treimi sub aceasta. n fapt, o cicatrice perpendicular pe direcia natural de
flexie din zon, poate avea unele neajunsuri ;
b. n unele procedee, dac ne aflm ntr-o incizie inguinal, dup reducerea
coninutului sacular i izolarea sacului, acesta se poate inguinaliza, trecndu-se
pe sub arcad, n planul inguinal.
n realitate, chiar dac linia de incizie i abord poate fi denumit inguinal sau
crural, desfurarea interveniei are loc n ambele planuri :
= crural, pentru izolarea i tratarea sacului i
= inguinal, pentru descoperirea ligamentului COOPER i restul timpilor operatori.
3. Calea abdominal, cu sutura unor orificii herniare prin abdomen, poate fi folosit,
n cadrul altor intervenii chirurgicale : ocluzii, peritonite etc., pentru evitarea
unor complicaii obstructive postoperatorii posibile.
4. Herniolaparotomiile, pentru lrgirea cmpului operator, sunt mai rare n hernia
crural.
5. Calea properitoneal pare deosebit de avantajoas pentru herniile femurale.
6. Calea laparoscopic, din ce n ce mai folosit n unele servicii, se bucur de
aprecierea unanim a specialitilor.
E. ALTE VARIANTE :
1. Din ce n ce mai folosite sunt procedeele herniare aloplastice, cu utilizarea plaselor
sintetice. Institutul de Herniologie LICHTENSTEIN din Los Angeles a lansat
procedeele de tip tension-free-mesh-plug, aplicate iniial herniei femurale,
ulterior extinse i la herniile inguinale :
= sub anestezie general sau local, se practic o incizie sub arcada crural, cu acces
ct mai direct asupra sacului herniar ;
= sacul se disec i se rezec sau, pur i simplu, se reduce i se abandoneaz ;
= se confecioneaz (dac nu avem la dispoziie conuri gata confecionate, de tip
Perfix), un plug (dop), din plas sintetic : un con de dimensiuni
corespunztoare orificiului crural, care se fixeaz, prin cteva fire la periferia
acestuia (atenie la vena femural !) ; sutura inciziei ncheie intervenia.
Procedeul este extrem de simplu i reduce la maximum suferina postoperatorie a
bolnavilor.
2 n unele situaii, i numai pentru femei, la subiecii slabi, cu sac herniar puin
voluminos i orificiu crural redus ca dimensiuni, canalul inguinal poate rmne
intact i dup trecerea firului de nylon prin ligamentul COOPER, acesta se trece prin
toat grosimea peretelui inguinal i se strnge.
3. n unele cazuri arcada crural poate fi secionat transversal iar la timpul de refacere
parietal, aceasta poate fi prins n firele de sutur sau poate fi abandonat.
4. n tehnica RUGGI - BASSINI arcada crural este adus la ligamentul COOPER, pe
cale nalt sau joas.
222
5. Calea properitoneal NYHUS realizeaz sutura transversului abdominal i a fasciei
transversalis la ligamentul COOPER. Aceast cale prefigureaz calea laparoscopic,
din ce n ce mai frecvent folosit i procedeele aloplastice.
6. Folosirea artificiului KIMBAROVSCHI i pentru hernia femural ne-a dat satisfacii
deosebite.
7. n herniile strangulate, pentru eliberarea i disecia sacului este necesar KELOTO-
MIA, seciunea inelului de strangulare, care va fi fcut cranial, cu mare pruden ;
hernia strangulat impune, uneori, rezolvarea coninutului sacular afectat : rezecie
de epiploon, de intestin etc. Nu rareori, pentru rezolvarea complicaiei peritoneale,
poate fi necesar, coeliotomia complimentar.

Destul de rare, n paralel cu perfecionarea tehnic, se pot semnala :
= lezarea venei femurale, n cursul trecerii firului de plastie : necesit tamponaj sau
chiar sutur venoas ;
= lezarea venei safene interne este mai rar i reclam ligatura ;
= leziunea coronei mortis, anastomoza dintre epigastric i obturatoare, poate
surveni n cursul kelotomiei pentru hernia crural strangulat ; este destul de
dificil ca rezolvare, necesitnd o atenie deosebit din partea echipei chirurgicale,
care nu trebuie s se mulumeasc doar cu constatarea unui hematom extensiv : nu
ntmpltor denumirea anastomozei vasculare respective amintete de moarte !
= unele viscere abdominale aderente de sacul herniar (situaie relativ rar pentru
hernia crural) pot fi afectate i reclam msuri n consecin ;
= n cadrul herniei strangulate sau nereductibile, reducerea coninutului sacular se
poate produce fie spontan, dup realizarea anesteziei, fie n cursul diseciei sacului
herniar ; n ambele cazuri, chirurgul este obligat s vizualizeze organul redus, de
la sine neles fiind c o ans neviabil sau chiar o me de epiploon gangrenat ne
pot aduce n situaia unor complicaii postoperatorii serioase.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor de amploare
medie :
= Antialgicele, majore sau banale, i au indicaia bine precizat.
= Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
= Prevenirea bolii trombo-embolice, cu att mai mult cu ct, hernia femural este
mai frecvent la femei i la obeze ; heparinele GMM trebuie sistematic folosite la
bolnavii cu risc.
= Reluarea unei alimentaii naturale.
= Pansamentele zilnice sau, mai bine, metoda fr pansamente, ne dau posibilitatea
supravegherii plgii operatorii n orice moment.
= Firele de sutur se scot la 5 - 6 zile, cnd se face i externarea bolnavului.
= Subliniem simplitatea i mersul deosebit de favorabil al herniilor tratate prin
procedee aloplastice, care pot fi realizate n ambulator.
XIII COMPLICAII POSTOPERATORII
223
1. Imediate :
= Edemul membrului inferior de aceeai parte sau numai cianoza discret a
membrului inferior, demonstreaz o jen circulatorie venoas indus de firul de
plastie ; uneori poate fi necesar reintervenia pentru degajarea venei.
n experiena noastr, dup terminarea unei cure chirurgicale pentru
hernia crural, examinm, cu deosebit atenie, membrul inferior de partea
operat, n ntregime i n comparaie cu membrul opus ; cianoza i diferena
de aspect i culoare ne pot determina s revenim asupra interveniei abia
ncheiate i s suprimm firul dinspre vena femural, ceea ce restabilete
aspectul i culoarea membrului inferior
= Hematomul local presupune lezarea nerecunoscut a unor vene mai mici sau a
unora mai importante.
2. Precoce :
= Infiltraia edematoas a plgii poate ceda la tratamentul rezolutiv local.
Compresele reci cu cloramin, punga cu ghea etc., sunt binevenite.
= Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este extrem de rar, mai ales n cazul
herniilor femurale, la femei i obeze, i oblig chirurgul la msuri preventive i
atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai precoce posibil.
= Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
= Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei, a unei tehnici nestpnite sau
infecia intraspitaliceasc.
3. Tardive :
= Cicatricile retractile, dureroase sau inestetice sunt relativ rare i apar dup evoluii
locale complicate.
= Granulomul de fir poate atesta intolerana la fir sau procese supurative latente,
manifestate uneori dup muli ani.

Destul de rare, se pot cita totui :
= Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
= Herniile recidivate i multirecidivate reprezint un capitol cu problematic
particular, n care aproape fiecare chirurg repar recidivele altor colegi i mult
mai rar pe cele proprii. n orice caz, recidiva herniei femurale este mai rar dect a
herniei inguinal
XV- REZULTATE, PROGNOSTIC

REZULTATELE chirurgiei herniare sunt bune, mortalitatea fiind apropiat de
zero. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin fie unor cauze extraherniare
fie herniilor complicate.
= Recidivele marcheaz valori ntre 0,6 i 3 %, ; n fapt, statisticile referitoare la
recidivele herniare sunt foarte inegale i cu multipli factori de eroare, marea
majoritate a bolnavilor alegnd un alt chirurg pentru rezolvarea eventualei
recidive.
224
= PROGNOSTICUL este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, fr
restricii deosebite pentru cazurile comune i ceva mai rezervat n cadrul herniilor
recidivate.*
225
22
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR
I. CADRU TEMATIC
Cu toate c exist i forme spontane de eventraie, cele mai multe dintre acestea
sunt consecina unui traumatism (propriu-zis sau operator) existent n antecedentele mai
apropiate sau mai deprtate ale bolnavilor. Dehiscena parietal survine dup un anumit
interval de timp i semnific o leziune ignorat i netratat sau o vindecare parietal
incomplet dup o intervenie chirurgical. Cauzele producerii unei eventraii sunt
foarte diverse i in att de bolnav ct i de afeciune sau de factorii tehnici. n realitate
este vorba de hernii care survin nu la nivelul unor dehiscene anatomice preformate ci al
unor structuri anatomice afectate de traumatismul accidental sau de actul chirurgical.
Eventraiile care survin dup interveniile chirurgicale se mai numesc hernii incizionale.
Aa cum s-a artat la alte capitole, FASCIA TRANSVERSALIS sau FASCIA
ENDOABDOMINAL joac un rol esenial n alctuirea peretelui abdominal i n
geneza herniilor, lucru valabil i pentru eventraii (Vezi i Cap. VI. 18, 19, I i II)
CURA CHIRURGICAL A EVENTRAIILOR este intervenia operatorie care
reface peretele abdominal dehiscent i suprim condiiile care pot conduce la recidiv.
n practica curent, toate cile de abord abdominal i toate inciziile pot fi urmate
de eventraii. Cele mai multe aparin inciziilor mediane i paramediane, dar s nu uitm
c acestea sunt i cele mai frecvent folosite.

Indiferent de natura eventraiilor, acestea sunt clasificate n raport cu topografia
lor :
A. Un prim grup aparine eventraiilor mediane, supra sau subombilicale, care
realizeaz :
= eventraii unisaculare sau
= plurisaculare, cu puni de perete indemn de eventraie.
De subliniat faptul c orict am fi de convini de unicitatea sacului de eventraie,
exist i alte puncte de dehiscen, mai uor sau mai dificil de evideniat.
B. Cel de al 2-lea grup aparine eventraiilor laterale, adesea multiorificiale.
C. Exist i un grup al eventraiilor cu perei topografic diferii :
= sac median i paramedian (lateral, inguinal sau subcondral) ;
= sac median i iliac bilateral, etc.
Multe din eventraii se dezvolt n afara ariei orificiale propriu-zise, de cele mai
multe ori lateral, putnd ajunge la dimensiuni remarcabile, dei orificiul herniar este de
mici dimensiuni.
(Vezi i 18. II)
226
OBIECTIVELE interveniei sunt identice cu ale herniilor n general :
1. Suprimarea eventraiei ;
2. Refacerea, pe ct posibil, a anatomiei peretelui abdominal ;
3. Asigurarea unui confort post-operator, cu minim durere local ;
5. Evitarea recidivelor. Acest ultim deziderat capt o conotaie particular, avnd n
vedere c, principial, eventraia sau hernia incizional reprezint, ntr-un fel, un eec
al interveniei primare
= Chirurgul trebuie s aib n vedere c rezolvarea unei eventraii presupune o alt
intervenie chirurgical, c elementele anatomice asupra crora acioneaz au
suferit deja o agresiune operatorie i, ca atare, sunt calitativ diferite de esuturile
normale ; uneori nu se mai poate conta pe calitatea exclusiv a esuturilor
respective, ceea ce poate impune folosirea unor procedee de ntrire, aloplastice.
PRINCIPIILE care trebuie avute n vedere rspund unei multitudini de factori :
= cele mai multe eventraii aparin cilor de abord care afecteaz vascularizaia i
inervaia elementelor parietale i care atrag atrofia acestora ;
= foarte probabil c apariia herniilor incizionale depinde de tipul de refacere
parietal n cadrul interveniei primare i nu mai puin de materialele de sutur ;
se susine c suturile monoplan sunt mai puin implicate n apariia eventraiilor
dect cele plan cu plan ;
= nu trebuie s neglijm a pune n discuie i factorul septic al interveniei iniiale ;
= toate planurile i elementele anatomice trebuie bine disecate i individualizate, n
limitele cerute de defectul parietal, cu restabilirea unei anatomii ct mai apropiate
de normal ;
= tratamentul sacului de eventraie este un timp principal ; el poate contracta cu
elementele subiacente raporturi mai mult sau mai puin imediate care oblig la
atenie ; sacul de eventraie trebuie disociat de esuturile de care ader, pe distan
convenabil ; un plan de clivaj exist i trebuie folosit ;
= sacul de eventraie trebuie rezecat pn la limita elementelor musculo-
aponevrotice dar el poate reprezenta un element de luat n considerare, dac nu de
rezisten, cel puin pentru interpoziia ntre plasa sintetic i viscerele
abdominale ;
= refacerea unui perete abdominal competent nu mai poate fi conceput prin
aducerea forat n contact a structurilor anatomice ale regiunii, ntruct se creeaz
tensiuni locale anormale care antreneaz elemente de ischemie i atrofie tisular,
care amplific defectele parietale i antreneaz recidiva ; se consider c existena
unor defecte mai mari de 5 - 7 cm diametru reclam folosirea unor procedee
aloplastice ; i n cazurile herniilor incizionale problematica i principiile
tension-free i gsesc locul ;
= tehnicile standard nu sunt valabile pentru orice tip de eventraie, acestea trebuind
adaptate varietii, mrimii i subiectului, cu toate datele sale : vrst, calitate a
esuturilor, boli asociate etc.
= de asemenea trebuie inut cont c n apariia unei eventraii intervin nu numai
factorii mecanici (tusea, disuria sau eforturile de orice fel, etc.) ci i deficienele
227
legate de alterarea colagenului, a proteinelor adezive, a funciilor fibroblastice etc.
INDICAIILE pot fi :
1. Absolute :
= eventraiile complicate (strangulare, ocluzie herniar, peritonit, traumatisme etc.),
= eventraiile recidivate sau multirecidivate,
= eventraiile voluminoase cu pierderea dreptului de domiciliu pentru cea mai mare
parte a masei intestinale.
2. Relative :
= eventraiile simple, fr tulburri subiective,
= eventraiile ireductibile dar bine suportate,
Credem c n condiiile chirurgiei moderne, cura chirurgical trebuie s fie
regula, ntruct, prin evoluie, orice eventraie se poate complica, trecnd dintr-o
indicaie relativ n una absolut. Abinerea de la intervenie trebuie s reprezinte
excepia n indicaie, bine justificat de anumite situaii.
CONTRAINDICAIILE sunt legate de condiiile generale ale subiectului :
obezitate morbid, prostatici depii, tuitori cronici, caectici, ascitici etc., ca i la
bolnavii la care contenia abdominal eficient poate fi realizat prin bandaje sau
centuri.
Pregtirea general :
n indicaiile absolute, pregtirea preoperatorie trebuie s fie de scurt durat i
energic, n raport cu situaia de fapt : strangulare, ocluzie sau peritonit, pentru
asigurarea unui echilibru funcional minim i compensarea suferinelor organice
existente ; n realitate, ntr-o eventraie complicat, intervenia operatorie face
parte dintre msurile principale ale reanimrii.
= pentru cazurile cronice :
= o cur de scdere ponderal, ca i
= o preparare respiratorie, prin gimnastic sau diverse aparate de echilibrare
respiratorie, sunt binevenite.
Pregtirea local :
= O meniune special aparine eventraiilor voluminoase, cu pierderea dreptului la
domiciliu, n care bun parte sau aproape toat masa intestinal se afl n afara
cavitii abdominale, care necesit o pregtire special, pe durata a 1 - 3
sptmni ; ea vizeaz redresarea raportului dintre capacitatea abdominal i cea
toracic, prin gimnastic respiratorie i o bun evacuare digestiv. Folosirea
metodei GONI MORENO (Vezi Cap. VI. 20.V) poate fi foarte util.
= Unele eventraii voluminoase trebuie s pun chirurgului, cel puin cu titlu de
semnal, problema dificultii reintegrrii coninutului n abdomen, care poate fi
nu numai dificil ci i riscant pentru bolnav.
= n mod special pentru persoanele obeze i hiperponderale, reducerea greutii
prin regim de cruare poate fi o msur binevenit.
= O atenie deosebit trebuie acordat eradicrii tuturor focarelor septice de la
nivelul peretelui abdominal, prin ndeprtarea corpilor strini (vechi fire de sutur
228
supurate), granuloamelor, micilor abcese i sinusuri supurate ; microbismul local
se menine mult vreme ntr-o stare de laten periculoas pentru refacerea unei
eventraii ; n atari condiii, dac intervenia nu are un caracter de urgen, este
necesar un interval de timp de 6 - 12 luni de la tratamentul parietal de aseptizare,
pn la intervenia de refacere a unei eventraii ; tratamentul intertrigo-ului i al
dermatitelor umede trebuie avute n vedere.
= Aseptizarea pliurilor cutanate i a ntregului cmp operator este de mare
importan i trebuie nceput cu una sau mai multe zile nainte de operaie ; se
pot realiza badijonaje cu soluii amoniu cuaternar, de alcool iodat sau soluii de
povidone-iod.
VI. ANESTEZIE
= Rezolvarea unei eventraii poate beneficia de ANESTEZIILE DE CONDUCERE
sau de ANESTEZIA GENERAL. Chirurgul i anestezistul reanimator, n acord
perfect, vor alege modalitatea cea mai convenabil cazului dat.
VII. INSTRUMENTAR

ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului sau de aceeai parte cu leziunea ;
IX. TEHNIC
Cura chirurgical pentru eventraie postoperatorie median supraombilical,
voluminoas, necomplicat, procedeu aloplastic de ntrire
A. INCIZIA se plaseaz pe linia median, cu excizia eliptic a vechii cicatrici
operatorii sau ntr-o zon n care sacul de eventraie pare liber ; deschiderea limitat a
sacului aderent de piele i apoi pe toat nlimea defectului se face la vedere.
B. TRATAREA CONINUTULUI SACULAR evolueaz dup principiile bine
cunoscute, cu adezioliza atent pentru organele aderente : ficat, stomac, colon, intestin
sau mare epiploon.
C. DISECIA i REZECIA SACULUI evolueaz din aproape n aproape, n
plan subcutanat, planul de clivaj gsindu-se ntotdeauna ; rezecia sacului de eventraie
se face pn la limita tecii drepilor abdominali ; hemostaza foarte minuioas este
obligatorie.
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, dup avivarea marginilor
aponevrotice, se face n plan total, cu priz bun n planul aponevrotic, cu fire separate,
229
nerezorbabile, trecute la cca 1,5 2 cm unul de altul, fr tensiune, asigurndu-ne de o
bun relaxare muscular. Firele de sutur parietal nu se secioneaz.
E. Folosirea unei PLASE SINTETICE asigur un plus de soliditate parietal ;
plasa sintetic bine dimensionat, se aplic peste peretele suturat ; firele de sutur
parietal se trec prin plasa textil, n axul acesteia, ancorat pe toat nlimea plgii
operatorii ; fixarea plasei prin puncte de sutur marginal la planul aponevrotic anterior
ncheie timpul de refacere parietal.
F. DRENAJUL ASPIRATIV subcutanat se realizeaz cu cte un tub de fiecare
parte, exteriorizate prin contraincizii.
G. CAPITONAJUL esutului celular subcutanat se face cu fire de catgut gros.
H. SUTURA PIELII ncheie intervenia chirurgical, dup care ne asigurm de un
pansament relativ compresiv.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele legate de localizarea eventraiei.
C.REZECIA SACULUI DE EVENTRAIE se poate face mai limitat, acesta
constituind, prin sutur buz la buz, un ecran ntre viscerele abdominale i elementul
aloplastic.
D.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL prilejuiete cele mai numeroase
variante :
= suturile cu fire n U sau X ;
= sutura n rever poate fi binevenit pentru peretele abdominal atrofic ;
= teaca drepilor abdominali poate fi deschis pe toat lungimea, ceea ce
presupune refacerea parietal pe planuri separate, posterior i anterior ;
= de asemenea, teaca anterioar a drepilor se poate seciona n lung i se poate
rabate median, constituind planul anterior al refacerii parietale ;
= cnd defectul cutanat este prea mare, apropierea marginilor parietale se
realizeaz numai pn la nivelul n care suturile nu mai sunt n tensiune, restul
dehiscenei fiind acoperit prin procedee aloplastice ;
= se pot practica incizii de relaxare a aponevrozelor anterioare (STOPPA), pe
distane mai mari sau mai mici, pentru reducerea tensiunilor din suturi ;
= NUTTALL realizeaz o dezinserie inferioar a muchilor drepi abdominali, pe
care i reinsereaz n planul opus al simfizei pubiene, ncrucind fasciculele
musculare ;
= pentru alte localizri, diferite de localizrile mediane, disecia i
individualizarea formaiunilor anatomice trebuie s fie mai minuioas, sutura n
plan total fiind mai indicat dect cea plan cu plan, care ar prea mai logic ; i
aici pot fi folosite procedeele aloplastice.
= Procedeele aloplastice par s ctige din ce n ce tot mai mult teren ; exist
numeroase procedee de plasare a plaselor sintetice :
subperitoneal,
n teaca drepilor (posterior sau anterior de planul muscular) sau

supraaponevrotic ; protezele duble sau n alte diverse combinaii por fi
realizate, tocmai pentru a rspunde ct mai bine necesitilor de acoperire
parietal. Odat cu perfecionarea diverselor materiale sintetice, mereu mai
bine tolerate i integrate n structurile parietale, procedeele aloplastice fac
230
inutile multe din procedeele clasice.
= Variantele legate de strangularea herniilor incizionale urmeaz aceleai elemente
tehnice ca pentru celelalte varieti herniare.

La acest capitol se pot semnala :
= lezarea viscerelor abdominale aderente de sacul herniar, cu deschiderea
lumenului digestiv este un accident serios ntruct aduce n prim plan poluarea
intraoperatorie a cmpului operator cu posibilitatea compromiterii evoluiei
ulterioare ; reclam msurile cuvenite ;
= reducerea unei anse neviabile n abdomen se va trda printr-o complicaie n
perioada urmtoare ;
= hemoragiile intraoperatorii prin leziunea vaselor musculare impun o hemostaz
corect, fie prin fire trecute n U sau X, fie prin electrocoagulare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune pentru interveniile mari :
= Antialgicele, majore sau banale, au indicaia bine precizat.
= Mobilizarea precoce este absolut necesar, ca i
= Reluarea unei alimentaii naturale.
= Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice este absolut necesar, la bolnavii cu
risc i mai ales, la obezi i n cazul procedeelor aloplastice ; folosirea heparinelor
GMM este necesar.
= n acelai sens, administrarea de bolusuri antibiotice este binevenit.
= Pansamentele zilnice ne dau posibilitatea supravegherii plgii operatorii n orice
moment.
= Firele de sutur se scot la 8-10 zile, odat cu externarea bolnavului sau i mai
trziu.

1. Imediate :
= Evisceraia, total sau parial, poate surveni n cazurile de tensiuni mari n suturi,
n refaceri parietale deficitare (folosirea unor fire inadecvate, priz insuficient pe
planurile aponevrotice, esuturi fragile etc.) ; de cele mai multe ori, cedeaz numai
cteva din firele de sutur, evisceraia este numai parial i, n msura n care
reuim s blocm coninutul peritoneal s se exteriorizeze, putem atepta ; altfel
suntem nevoii s reintervenim i s refacem peretele abdominal, adoptnd soluii
ct mai adecvate situaiei.
2. Precoce :
= Seromul precoce, din procedeele aloplastice, ine de reacia inflamatorie a gazdei
la corpul strin.
= Boala trombo-embolic, sub diverse forme clinice, de la tromboflebita frust,
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul la
msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
231
precoce posibil.
= Complicaiile respiratorii i cardiace depind de contextul patologic pe care
bolnavul l prezint.
= Supuraia plgii demonstreaz lipsa asepsiei sau prezena granuloamelor de la
vechile intervenii, a unei tehnici nestpnite ori a unei infecii latente ignorate ;
supuraia poate compromite n mod iremediabil rezultatul operaiei simple sau
aloplastice, ducnd la eliminarea plasei sintetice.
3. Tardive :
= Supuraiile i eliminarea protezelor, aderenele la intestin i fistulele determinate
de plasele sintetice sunt complicaii redutabile.

= Cicatricile vicioase, hipertrofice, dureroase.
= Recidivele nu sunt dintre cele mai rare i recunosc mecanisme diverse care pot
ine nu numai de factorii mecanici ci i de ali factori generali.

= Rezultatele chirurgiei eventraiilor sunt bune, creditate cu mortalitatea relativ
redus. Cnd aceasta survine, cauzele de deces aparin eventraiilor complicate
sau unor cauze extraherniare.
= Prognosticul este favorabil, cu reintegrare absolut n mediul social, cu restricii
relative pentru eforul fizic.
= Recidivele marcheaz valori ntre 8 i 15 %, cu mult mai frecvente cu ct numrul
interveniilor reparatorii se nmulete.
= Se pare c tehnicile chirurgicale actuale au redus incidena recidivelor dar proba
timpului trebuie s fie susinut de realiti.
**
232
23
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR
I. CADRU TEMATIC
Evisceraiile sunt stri patologice care urmeaz unor traumatisme deschise ale
peretelui abdominal sau ale interveniilor chirurgicale, n care continena parietal
eueaz. Dac primele cazuri se petrec n afara mediului spitalicesc, evisceraiile
postoperatorii survin la bolnavii internai, aflai n perioada postoperatorie.
CURA CHIRURGICAL A EVISCERAIILOR desemneaz intervenia care rein-
tegreaz viscerele brusc exteriorizate (accidental), reface peretele abdominal
incompetent i asigur evitarea evisceraiilor iterative.

(Vezi Cap. VI. 18. II)

OBIECTIVELE interveniei sunt asemntoare cu ale tuturor herniilor, cu
excepia sacului, inexistent n cazul evisceraiilor :
1. Reintegrarea viscerelor care i-au prsit locul de domiciliu,
2. Tratamentul leziunilor viscerale concomitente, cnd exist, i
3. Refacerea continenei peretelui abdominal.
= n practica curent, herniile, eventraiile i evisceraiile sunt stri cu semnificaie
aproape identic : protruzia viscerelor abdominale n afara locului de drept, prin
peretele abdominal devenit incompetent.
= Elementele care le deosebesc sunt de nuan :
herniile aleg ci preformate, n timp ce eventraiile i evisceraiile se produc
n zone n care a acionat un agent traumatic ;
herniile i eventraiile intereseaz parial elementele peretelui abdominal,
n timp ce evisceraiile afecteaz toat grosimea i toate structurile peretelui
abdominal ;
herniile i eventraiile se produc ntr-un timp mai ndelungat, pe cnd
evisceraiile se produc deodat sau ntr-un interval foarte scurt ; din acest
motiv,
herniile i eventraiile au sac herniar, n timp ce evisceraiile sunt lipsite de
acesta ;
herniile i eventraiile pot contracta cu viscerele din abdomen, relaii
strnse i, produse n timp, care pot fi antrenate n complicaiile lor, n
timp ce n evisceraie, leziunile viscerelor sunt n direct legtur cu
agentul traumatic (accidental sau operator) ;
233
= evisceraiile sunt marcate de gravitate sporit, ntruct bolnavul se afl ntr-o
stare particular : traumatism abdominal sau stare postoperatorie ;
= fa de hernii i eventraii, intervenia n evisceraii are un caracter de urgen
absolut.
ntruct evisceraiile recunosc un mecanism traumatic (accidental sau operator),
situaiile sunt diferite i reclam respectarea unor PRINCIPII :
intervenia trebuie s decurg n condiii de urgen, indiferent de natura
evisceraiei, starea de oc nsoind orice evisceraie ;
n evisceraiile traumatice propriu-zise este vorba de o intervenie primar, n
timp ce n evisceraia postoperatorie este vorba de o reintervenie imediat sau
precoce ;
spre deosebire de evisceraiile traumatice, care pot obliga la aciuni directe asupra
organelor eviscerate, n evisceraiile postoperatorii, leziunile viscerale au fost
deja rezolvate n cadrul interveniei primare ;
nu se poate vorbi de tehnici standard pentru evisceraii, acestea trebuind adaptate
varietii, mrimii defectului parietal i subiectului, cu toate datele sale : vrst,
calitate a esuturilor, boli asociate etc.
evisceraia nu trebuie privit doar prin prisma unor factori mecanici ci i a altor
factori care in de bolnav i de starea lui.
peretele abdominal deschis sau laparostomiile de diverse dimensiuni, n
cazul unor afeciuni severe : pancreatite, peritonite grave etc., prefigureaz
condiiile pentru producerea eviscerailor i le pot preveni.
chirurgul trebuie s fie atent i s nu se lase nelat de evisceraiile subcutanate,
cu sutura pielii nc intact.
n etiologia evisceraiilor postoperatorii pot fi incriminate att suturi nerealizate
tehnic (fir ischemiant, priz aponevrotic insuficient, lipsa relaxrii la sfritul
operaiei, folosirea firelor rezorbabile, sepsis marcat etc.), ct i factori locali
(ocluzii, fistule, peritonite etc.) sau generali (malnutriie, diabet, anemii,
hipoproteinemie, cancer, boli ale aparatelor i sistemelor etc.).
De remarcat c riscul vital este deosebit de ridicat.

INDICAIILE curei chirurgicale pentru evisceraii :
1. Absolute :
Evisceraiile posttraumatice din plgile penetrante sau contuziile abdominale cu
afectare parietal.
Evisceraiile postoperatorii complete, cu mari dehiscene parietale.
2. Relative :
Evisceraiile limitate sau blocate, fr tulburri secundare deosebite.
Momentul operator optim trebuie foarte bine judecat n contextul interveniei
primare i al reinterveniei.
CONTRAINDICAIILE nu intr n discuie.
Pregtirea general vizeaz indicaiile absolute, cnd aceasta trebuie s fie de
scurt durat i energic, n raport cu situaia de fapt : evisceraii limitate sau,
234
dimpotriv, importante, leziuni evidente sau posibile ale organelor eviscerate, ocluzie
sau peritonit etc., pentru asigurarea unui echilibru funcional minim.
Evisceraia reprezint o urgen major, n care starea de oc este prezent i este
grevat de riscuri pe msur.
n politraumatismele cu evisceraii, ierarhizarea leziunilor trebuie bine realizat.
Traumatismele adominale cu evisceraie reclam o atenie special pentru
controlul ntregii caviti peritoneale i al tuturor viscerelor.
Pregtirea local reclam msuri comune.
VI. ANESTEZIE
Evisceraiile reclam numai ANESTEZIA GENERAL de calitate, singura
capabil s asigure un confort bolnavului i chirurgului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mari ;

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie,
pentru perfuzie i tensiometru ;
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului sau de aceeai parte cu leziunea ;
IX. TEHNIC
Cur chirurgical pentru evisceraie postoperatorie
median subombilical complet, procedeul GEORGESCU
A. CALEA DE ABORD nu intr n discuie ; la nivelul evisceraiei vom ndeprta
firele de sutur i vom exciza, la nevoie, esuturile necrozate sau supurate, pn n
esuturi sntoase.
B. EXPLORAREA complet i corect a abdomenului poate pune n eviden
cauzele imediate ale evisceraiei sau alte elemente importante : dehiscene de suturi,
periviscerit, ocluzii intestinale, colecii lichidiene etc. Este de la sine neles c nu vom
trece mai departe, la asigurarea conteniei parietale, dect dup soluionarea acestor
leziuni.
C. REINTEGRAREA ORGANELOR EVISCERATE reclam o atenie particular,
pentru a nu compromite vitalitatea lor, etaneitatea unor suturi primare sau a nu
determina depolisri sau efracii ale unui intestin cu perete foarte subire, destins i
suferind etc. ; lavajul cu ser fiziologic cldu, nainte de integrarea organelor
intraperitoneale este binevenit ; reintegrarea visceral reclam anestezie i relaxare
muscular de calitate, ca i manevre logice pentru scurtarea pe ct posibil a acestui timp
deosebit de ocant ; toaleta peritoneal i drenajul punctelor declive, nu pot lipsi din
planul tactic.
235
D. ASIGURAREA CONTENIEI ABDOMINALE se realizeaz dup tehnica
GEORGESCU :
La cca 3 - 4 cm cranial fa de extremitatea distal a dehiscenei perietale, cu
ajutorul a dou miniincizii, plasate pe aceeai linie, realizate cu vrfului
bisturiului, strict la marginile externe ale tecii drepilor abdominali (margini
perfect sesizabile cu ajutorul minii care palpeaz ntreg peretele abdominal), de
o parte i alta, se trece un tub din plastic (de la trusele de perfuzie), prin toat
grosimea peretelui abdominal
Capetele tubului, se prind ntr-o pens de ateptare.
Se trec nc dou sau mai multe asemenea tuburi de plastic, la distane egale, de
cca 3 sau 4 cm, pe toat nlimea dehiscenei parietale.
Tuburile se leag cu noduri simple, duble, n aa fel nct peretele abdominal de
ambele pri s se apropie i s asigure continena complet ; strngerea tuburilor
se va face cu precauiile logice pentru a evita prinderea marelui epiploon i, mai
ales, a unor anse intestinale, n chinga brrii ; strngerea brrilor
GEORGESCU nu trebuie s fie nici exagerat, pentru a nu compromite
vitalitatea parietal, dar nici insuficient, pentru a nu permite evisceraia unora
dintre anse ; de preferat ca nodurile tuburilor s se plaseze n afara liniei mediane
iar capetele tuburilor s fie lsate mai lungi pentru eventuala relaxare ulterioar
pentru accesul repetat n peritoneu.
De remarcat c nu este necesar sutura pielii, avivarea acesteia fiind spontan ;
pansamentul comun ncheie intervenia chirurgical.
Dac se consider c unele dintre spaiile dintre brri sunt susceptibile de
antrenare a unor viscere din abdomen, acestea pot fi plombate cu comprese
mari, umezite n ser fiziologic, bine exteriorizate pentru a nu fi pierdute n
abdomen.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele cele mai numeroase sunt legate de :
localizarea evisceraiei : evisceraiile mediane sunt cele mai frecvente i mai im-
portante ;
dimensiunile dehiscenei parietale : cele mici pot fi obturate prin aplicarea unor
comprese mari, a unor folii de plastic perforate sau prin folosirea larg a
benzilor adezive etc. ; atenie deosebit trebuie s acordm dehiscenelor
parietale de mici dimensiuni, n care ansele intestinale sunt antrenate i induc
fenomene ocluzive ;
Se pot folosi diversele folii plastice cu fermoar care se sutureaz de marginile
defectului parietal i permit vizitarea zilnic sau repetat a cavitii
peritoneale.
Pot fi utilizate diverse modaliti pentru armarea suturilor parietale (tuburi de
cauciuc, fire de oel cu rondele de contenie etc.
n unele situaii de gravitate excepional, simpla sutur a pielii, cu aplicarea
unor bandaje elastice poate fi o soluie de moment ; inutil s menionm grija
deosebit pentru urmrirea evoluiei acestor bolnavi.
Preferinele noastre se ndreapt ctre folosirea BRRILOR
GEORGESCU, care ne-au oferit satisfacie deosebit. Dac n tehnica original,
236
prin interiorul tuburilor de plastic erau trecute fire textile, pentru a mri rezistena
elementului de contenie, am renunat la aceste fire, tuburile de perfuzie de care
dispunem fiind destul de rezistente i elastice n acelai timp.
Menionm c n unele situaii, susceptibile de complicaii intraperitoneale sau
parietale (pancreatite, peritonite grave, suturi digestive precare etc.), am recurs la
aplicarea acestora nc la intervenia primar.

Acestea in, mai ales, de :
reintegrarea viscerelor n cavitatea peritoneral, manevr care poate determina,
prin ea nsi, compromiterea unor suturi, depolisri sau alte leziuni viscerale ;
acestea sunt oricnd posibile, pe un intestin dilatat, plin sau suferind ; evacuarea
intestinal sau colic foarte atente ori realizarea unui anus de decomprimare, pot
fi benefice.
refacerea peretelui abdominal ; chirurgul nu trebuie s insiste n realizarea
conteniei parietale cu orice pre, ntruct riscul evisceraiilor iterative este destul
de mare ; o contenie sub tensiune, pe esuturi aflate n suferin ntrunete toate
condiiile pentru apariia evisceraiilor iterative ; cnd nu avem condiiile pentru
refacerea unui perete abdominal n cele mai bune condiii, fr tensiune
deosebit, este preferabil s realizm contenia cu alte mijloace : plase sintetice
sau de plastic, bandaje etc.
.
NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune bolnavior gravi :
Sonda de descrcare gastric, cecostomia sau alte modaliti de degajare
intestinal trebuie controlate, pentru o bun i corect funcionare.
Reluarea unei alimentaii naturale, progresive.
Tratamentul preventiv al boli trombo-embolice poate fi necesar, la bolnavii cu
risc i mai ales, la obezi.
n acelai sens, bolusurile antibiotice sunt binevenite.
Restabilirea echilibrelor proteice, energetice este obligatorie.
Pansamentele zilnice sau chiar mai frecvente, ne dau posibilitatea supravegherii
plgii operatorii n orice moment ; trebuie sesizate zonele de dehiscen parietal
iterativ ; folosirea unor cmpuri, chingi sau a unor bandaje suplimentare poate fi
necesar la bolnavii obezi, voluminoi.

1. Imediate :
Evisceraia iterativ, total este pericolul major ; gravitatea unei asemenea even-
tualiti nu poate fi ignorat, ntruct oblig la o nou reintervenie.
De cele mai multe ori, chiar dac evisceraia survine, ea este numai parial i, n
msura n care reuim s blocm zona de evisceraie, putem atepta, sub
supravegherea strict a bolnavului.
237
2. Precoce :
Ocluzia intestinal sau tulburrile de tranzit postoperatorii sunt de ateptat la
aceti bolnavi cu parez intestinal, justificat de iritaia peritoneal ; peristaltica
trebuie urmrit, fr msuri drastice, cu asigurarea unei hidratri i unui bilan
ionic corect.
Supuraia local este frecvent i trdeaz nu numai sepsisul important ci i
tulburrile de irigaie local.
banal i pn la accidentul major i fatal, nu este foarte rar i oblig chirurgul
la msuri preventive i atenie deosebit pentru a surprinde complicaia ct mai
precoce posibil.
bolnavul l prezint.
3. Tardive :
Eventraia postoperatorie este destul de frecvent i reclam rezolvarea ei, dar
numai dup un timp rezonabil de la reintervenie.

Destul de frecvente, se pot cita :
Osificarea cicatricilor nu este rar i este greu de explicat ca origine.
Eventraiile multirecidivate reprezint un capitol cu problematic particular.

Rezultatele chirurgiei evisceraiilor sunt numai relativ bune, ntruct complicaia
este deosebit de stnjenitoare pentru medic i deosebit de grav pentru bolnav.
Mortalitatea este mai mare dect n cazul altor complicaii i ine de apariia
complicaiilor n lan.
Prognosticul rmne rezervat, n raport de o multitudine de factori care in de
bolnav i de contenia parietal abdominal.
238
239
CAPITOLUL VII
LAPAROSCOPIA
DIAGNOSTIC
24. LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC
240
Laparoscopia
Laparoscopiadiagnostic
diagnosticare areununtrecut
trecutde depeste
peste100 100dedeaniani
(KELLING, 1901) ; n Romnia ea a fost introdus n practic cu
(KELLING, 1901) ; n Romnia ea a fost introdus n practic cu
mai
maibine
binedede40 40dedeani aninnurm
urmde dectre
ctreURAI
URAIiicolaboratorii
colaboratorii; ;cu cu
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
toate avantajele sale incontestabile, laparoscopia nu s-a bucurat
dede oo audien
audien particular
particular ii inexplicabil
inexplicabil (cel (cel puin
puin pentru
pentru ara
ara
noastr),
noastr), ea nu s-a generalizat, cednd pasul altor explorri ;ii
ea nu s-a generalizat, cednd pasul altor explorri ;
astzi,
astzi,dup
dupce cene-am
ne-amfamiliarizat
familiarizatcu cuechipamentul
echipamentulcoelioscopic
coelioscopic
modern,
modern,am amgsit
gsituitat
uitatnnmagazia
magaziaslilorslilornoastre
noastrede deoperaii,
operaii,un un
laparoscop achiziionat n 1966, cu cablu optic din fibr de sticl,
laparoscop achiziionat n 1966, cu cablu optic din fibr de sticl,
care
caresesedovedete
dovedetennperfectperfectstarestarede defuncionare.
funcionare.
Este
Este adevrat c tehnicile moderne,mbinnd
adevrat c tehnicile moderne, mbinndinformatica
informaticaii
miniaturizarea
miniaturizareacu cutehnicile
tehnicilevideovideoiicu cuelectronica
electronicaavansat,
avansat,au au
reactualizat laparoscopia, care a depit latura strict diagnostic,
reactualizat laparoscopia, care a depit latura strict diagnostic,
nn favoarea
favoarea valenelor
valenelor terapeutice,
terapeutice, care care dein
dein supremaia
supremaia
tehnicilor
tehnicilor minim invazive, ceea ce reprezint o nou er
minim invazive, ceea ce reprezint o nou er aa
chirurgiei,
chirurgiei,cu cucaracter
caracterrevoluionar
revoluionarde deprim
primordin.
ordin.
Dac
Dac SEMM i MOURET au raportatprimele
SEMM i MOURET au raportat primeleapendicectomii
apendicectomii
laparoscopice n 1983, MHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopice n 1983, MHE a realizat prima colecistectomie
laparoscopic
laparoscopicnn1985, 1985,pentru
pentruca caPERISSAT
PERISSATiiMOURET MOURET(1988) (1988)s s
fie creditai cu primele colecistectomii raportate. Trebuie artat
fie creditai cu primele colecistectomii raportate. Trebuie artat
c,
c,imediat
imediatdupduprevoluie,
revoluie,chirurgia
chirurgialaparoscopic
laparoscopicromneasc
romneascaa
cunoscut
cunoscut o afirmare cu totul deosebit, pe dreptsusinut
o afirmare cu totul deosebit, pe drept susinutde de
performeri,
performeri,centre
centrede detraining,
training,literatur
literaturde despecialitate,
specialitate,tehnici
tehniciii
instrumentar
instrumentar original,
original, congrese
congrese internaionale
internaionale etc., etc., nn care
care se se
nscriu
nscriu nume nume de de prim prim mrime mrime : : DUCA, DUCA, SRBU, SRBU,
DRAGOMIRESCU,
DRAGOMIRESCU, TEODORESCU, TEODORESCU, TRCOVEANU, TRCOVEANU, NICOLA, NICOLA,
BORDO,
BORDO, AVRAM, SABU, HORVAT ii alii.
AVRAM, SABU, HORVAT alii. Graie
Graie acestora,
acestora,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau audepit
depitaria ariaviscerelor
viscerelorabdominale
abdominalesau sau
pelvine, extinzndu-se asupra toracelui, spaiului retroperitoneal,
pelvine, extinzndu-se asupra toracelui, spaiului retroperitoneal,
cervical,
cervical,alalmembrelor
membrelorinferioare
inferioareetc., etc.,folosind
folosindcel celpuin
puinpentru
pentru
moment denumirea laparo- sau coelioscopic, sigur incorect.
moment denumirea laparo- sau coelioscopic, sigur incorect.
Avem
Avemcertitudinea
certitudineac cnnmaterie
materiede dechirurgie
chirurgielaparoscopic
laparoscopic
nunu s-a spus ultimul cuvnt i c viitorul ne va punennfaa
s-a spus ultimul cuvnt i c viitorul ne va pune faaunor
unor
noi
noifactori
factoridedeprogres.
progres.iidac, dac,nnprezent,
prezent,se seafirm
afirmc cpentru
pentruaa
aborda
aborda chirurgia
chirurgia laparoscopic
laparoscopic trebuie trebuie s s stpneti
stpneti bine bine
chirurgia
chirurgiaclasic,
clasic,deschis,
deschis,este esteposibil
posibilca canunupeste
pestemultmultvreme,
vreme,
aceast
aceast afirmaie
afirmaie s s piard
piard din din consisten,
consisten, pentru pentru chirurgii
chirurgii
formai de la nceput n chirurgia laparoscopic.
formai de la nceput n chirurgia laparoscopic.
241
24
LAPAROSCOPIA DIAGNOSTIC
I. CADRU TEMATIC
Laparoscopia (coelioscopia) diagnostic sau exploratorie este o manevr
chirurgical minim invaziv prin excelen, care permite accesul i vizualizarea direct a
cavitii peritoneale i a organelor abdomino-pelvine.
Progresele realizate n ultimii 20 de ani n tehnicile endoscopice, au permis
perfecionarea echipamentului i implementarea explorrii laparoscopice n majoritatea
serviciilor chirurgicale, cu avantaje indiscutabile i cu posibilitatea de a trece de la
laparoscopia diagnostic la cea terapeutic. n prezent, aproape toate interveniile
chirurgicale cunoscute pot fi realizate pe cale coelioscopic i foarte probabil c viitorul
nu prea deprtat va da ctig de cauz acestei modaliti miniminvazive.
O comparaie ntre avantajele sau dezavantajele explorrii chirurgicale clasice,
deschise, i ale celei laparoscopice, poate constitui, n orice moment, subiect de discuie.
Este foarte adevrat c explorarea clasic a abdomenului este dependent, n mod
esenial de calea de abord aleas i de dimensiunile acesteia, factor mai puin important
n explorarea coelioscopic ; n schimb, explorarea deschis beneficiaz de intervenia, ca
elemente complementare, de mare valoare, a imaginii tridimensionale i a palprii
directe, absente n explorarea laparoscopic actual ; aceasta din urm are, n schimb,
avantajul c poate interesa zone mai puin accesibile vederii din chirurgia deschis dar
i o imagine mult mrit i de acurate particular, la care nu putem s nu adugm
traumatismul minor. n cele din urm, ambele modaliti exploratorii trebuie cunoscute
i aplicate n contextul suferinei bolnavului i al unei multitudini de ali factori.

(Vezi i Cap. VI. 18. II)
Dei anatomia cavitii peritoneale i a organelor pe care aceasta le adpostete
este aceeai, se admite c, n raport cu anatomia clasic, anatomia laparoscopic are
unele particulariti i, n consecin, datele explorrii laparoscopice pot fi, ntr-un fel,
deosebite de ale celei clasice.
Abdomenul reprezint segmentul inferior al trunchiului omenesc, plasat ntre
torace i membrele inferioare ; el se extinde, cel puin dincolo de peretele anterior,
asupra pelvisului, alctuind cavitatea abdomino-pelvin.
Are forma unui cilindru turtit antero-posterior i este alctuit astfel :
1. SISTEMUL OSOS, scheletal, reprezentat de :
axul vertebral, posterior, excentric, cu mobilitate relativ i limitat i
bazin, inferior, cu aspect de inel lat sau cilindru, care i confer stabilitatea
necesar.
242
2. COMPLEXUL MUSCULO-APONEVROTIC, cu mobilitate important, este
alctuit din elemente diferite ca structur i direcie, ceea ce confer, pe de o
parte, protecie absolut formaiunilor anatomice pe care le adpostete i pe de
alta, posibilitatea de adaptare a capacitii la necesitile funcionale.
Acest complex realizeaz pereii abdominali propriu-zii, care pot fi difereniai
ca :
a. perete posterior, gros, voluminos, care nu intr n planurile interveniilor laparo-
scopice,
b. peretele antero-lateral, alctuit din :
muchiul mare oblic,
muchiul mic oblic i
muchiul transvers abdominal.

c. peretele anterior, format din :
muchii drepi abdominali i de nveliurile lor aponevrotice.
d. peretele superior, reprezentat de diafragm, cupol larg, extrem de mobil,
animat de micrile respiratorii, care realizeaz o separare net ntre cavitile
toracic i abdominal, prevzut cu mecanisme eficiente, care asigur zonele de
trecere a unor structuri anatomice, dintr-o cavitate n cealalt ;
e. peretele inferior, musculo-aponevrotic, reprezentat de :
diafragmul ridictorilor anali i
aponevrozele sacro-recto-pubiene, care menajeaz :

spaii de trecere pentru organele genitale i urinare n perineul anterior,
spaii de trecere pentru poriunea terminal a tubului digestiv, n perineul
posterior.
3. SEROASA PERITONEAL :
= cptuete structurile musculo-aponevrotice ale abdomenului i pelvisului ;
= are rapoarte importante cu toate viscerele abdomino-pelvine ; ntre seroasa
peritoneal i structurile pe care le acoper, se interpune un esut intermediar,
subseroasa peritoneal, variabil ca grosime i reprezentare : mai subire i mai
uor de detaat n unele zone i organe (ficat, diafragm, partea superioar a pere-
telui abdominal) este mai groas i mai greu de separat de alte regiuni sau
organe (peritoneul parietal posterior, rinichi, uretere).
= este un complex tisular membranos, alctuit din mai multe straturi conjunctive,
acoperit cu un strat de celule mezoteliale ;
= are funcii multiple, rezorbtive i productive sau exudative ;
= are o suprafa perfect neted, alctuind un film continuu, caracteristic, de cca 2,4
mp, egal cu suprafaa cutanat ;
= seroasa peritoneal se prezint sub forma a dou foie distincte :
una parietal, care acoper toate formaiunile anatomice periferice i prezint
o fa peritoneal i
o fa retroperitoneal, care desparte viscerele abdomino-pelvine de cele
retroperitoneale sau de spaiile menajate aici ;
una visceral, care nvelete toate organele coninute de cavitatea abdominal i
pelvin ; seroasa visceral menajeaz dedublri (ligamente, plici sau mezouri),
ntre foiele crora circul elementele vasculare i nervoase ctre i dinspre
viscerele respective.
243
Din punctul de vedere al rapoartelor dintre viscere i peritoneu, ele pot fi :
= intraperitoneale (complet nvelite de peritoneul visceral) : stomacul, duodenul I
(pn la nivelul arterei gastro-duodenale), intestinul subire, colonul transvers i
sigmoidian, rectul superior, apendicele, splina, uterul i trompele ;
= mezoperitoneale (acoperite numai pe o parte din suprafa) : ficatul, colecistul,
colonul ascendent i descendent, rectul mijlociu ;
= retroperitoneale sau extraperitoneale (cu o singur suprafa acoperit de
peritoneu) : duodenul (cu excepia primei poriuni), pancreasul (cu excepia
cozii), rinichiul, suprarenalele i ureterele.
Dispoziia viscerelor i a mezourilor lor n cavitatea peritoneal menajeaz mai
multe spaii i loji viscerale, izolate sau n comunicare, care trebuie cunoscute i care pot
explica fuzarea sau, dimpotriv, cloazonarea unor procese patologice (supurative, mai
ales). Astfel :
a. Cavitatea abdominal i
b. Cavitatea pelvin se afl n comunicare larg, prin strmtoarea superioar a
bazinului, realiznd marea cavitate abdomino-pelvin.
a. Cavitatea abdominal propriu-zis sau marea cavitate peritoneal, este mprit,
la rndul ei, de colonul transvers i inseria posterioar a mezocolonului
respectiv n :
= spaiul supramezocolic, i divizat n mai multe loj i spaii. Astfel :
loja subfrenic dreapt, ocupat de ficat, menajeaz :
spaiul interhepato-diafragmatic drept,
spaiul interhepato-diafragmatic stng, demarcate de ligamentul
falciform, inserat ntre diafragm i ficat i
spaiul subhepatic, n care se afl : duodenul I, stomacul i colonul
transvers ;
loja subfrenic stng, n care se afl stomacul, splina i coada pancreasului ;
= spaiul submezocolic, este mprit, i el, de inseria oblic a mezenterului, de la
stnga spre dreapta i de sus n jos (Vezi 42. II) n :
spaiul mezenterico-colic drept, n care este dispus intestinul subire, colonul
ascendent, cecul i apendicele cecal sau vermicular ;
spaiul mezenterico-colic stng, n care se afl intestinul subire i colonul
descendent.
ntruct stomacul este un organ complet nvelit de peritoneu i este ancorat de
ficat i de colonul transvers prin micul i, respectiv, marele epiploon, ndrtul
stomacului se menajeaz cavitatea retrogastric sau ariercavitatea epiplooanelor,
delimitat de :
= stomac (anterior),
= pancreas (posterior),
= ficat (superior),
= mezocolon transvers (inferior) ;
= n stnga, comunic larg cu loja splenic, n timp ce
= n dreapta, comunic cu spaiul subhepatic numai prin hiatusul WINSLOW,
menajat ntre
pediculul portal (anterior),
vena cav (posterior),
244
ficat (superior) i
duoden (inferior).
Mai departe, cavitatea peritoneal este sediul unor spaii mai mult sau mai puin
bine individualizate, menajate ntre elementele parietale i viscere, la trecerea dintre
punctele fixe i cele mobile ale mezourilor, aa cum sunt : spaiile parieto-colice, fosetele
duodenal i cecal etc.
b. Cavitatea pelvin :
= la brbat, este ocupat de colonul sigmoidian, jonciunea sigmoido-rectal i
vezic, reflecia peritoneului pe aceste organe menajnd fundul de sac
DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale ;
= la femeie, cavitatea pelvin este mprit de ligamentele largi i parametre, n :
spaiul retroligamentar, ocupat de colonul sigmoid i ovare i
spaiul preligamentar, n care se afl uterul i vezica urinar, ntre care este
menajat fundul de sac vezico-uterin.
Aici, fundul de sac DOUGLAS este menajat prin reflectarea peritoneului de pe
organele digestive pe structurile genitale, n timp ce ntre vezic i uter se afl fundul de
sac vezico-uterin.
4. ZONELE DE COMUNICARE ale cavitii abdomino-pelvine sunt protejate de
structuri sau mecanisme fiziologice competente, care nu permit, n mod normal,
comunicarea ntre regiunile vecine, dar care pot deveni incompetente, realiznd
diverse varieti herniare. Astfel :
= ntre abdomen i torace, exist :
Hiatusul esofagian (Vezi Cap. IX. 25. II), mult mai prezent n patologie i
Hiatusul vascular (aortic) (Vezi . Cap. IX. 25. II) ;

= ntre abdomen i membre se afl
Lacunele vasculare de la baza coapselor (pentru vasele femurale) (Vezi - Cap.
VI. 21. II) i
Orificiul crural (Vezi - Cap. IX. 21. II).
= ntre abdomen i scrot se afl
Orificiile canalului inguinal.
= ntre planeul pelvin i perineu, se afl
orificiul vaginal,
orificiul uretral i
orificiul rectal.
Toate aceste puncte constituie zone slabe ale peretelui abdominal, fie congenital,
prin imperfeciunea mecanismelor de obstrucie, fie n mod ctigat, n decursul vieii.
IV. OBIECTIVE i PRINCIPII

OBIECTIVUL principal al laparoscopiei diagnostice este reprezentat de
explorarea organelor abdominale sau pelvine i a structurilor conexe, pentru stabilirea,
confirmarea sau infirmarea unor suferine.
PRINCIPIILE care trebuie s domine laparotomia diagnostic :
Explorarea trebuie s fie bine fundamentat ca resurs exploratorie, atunci cnd
relaiile pe care ni le poate oferi sunt desebit de valoroase i nu pot fi obinute
prin alte mijloace.
Ea poate fi o explorare de ultim resurs sau indicat de la nceput, mai ales pentru
245
situaiile n care laparoscopia diagnostic poate fi urmat de cea terapeutic, ceea
ce constituie un avantaj major pentru bolnav.
Explorarea laparoscopic trebuie s respecte principiile explorrii chirurgicale i
s aib n vedere nu numai organele aparent afectate, ci ntreaga cavitate
peritoneal.
n cele din urm, laparoscopia diagnostic nu trebuie s figureze doar la capitolul
unei explorri n plus ci trebuie s ne ofere maximum de date n sprijinul
diagnosticului i chiar s impun o anumit conduit terapeutic.
Acuratea, sistematica explorrii i insistena cu care realizm laparoscopia
diagnostic pot face din aceast explorare una de cea mai mare valoare,
recomandat de : acces facil, vizualizare perfect, mrimea imaginii, lipsa ocului
.a.m.d.

INDICAIILE laparoscopiei diagnostice sunt destul de largi, n continu
remaniere, dezvoltare i ameliorare i pot fi :
1. Indicaii generale :
= Incertitudinile diagnostice.
= Necesitatea unui diagnostic diferenial, greu de stabilit n alte condiii (exemplu,
sindromul de fos iliac dreapt).
= Stabilirea originii unor suferine abdomino-pelvine : sindroame dureroase,
ascite, carcinomatoz peritoneal, metastaze etc.
2. Indicaii speciale :
= Bolnavi cu diagnostic bine stabilit i cu posibilitatea de a trece, odat cu
confirmarea diagnostic, de la aspectul explorator la cel terapeutic sau operator.
= Bolnavi cu risc major pentru interveniile clasice.
= Bolnavi obezi.
3. Indicaii oncologice :
= Diagnosticul i stadializarea unor cancere, cu aprecierea extensiei locale i
regionale.
= Excluderea unor metastaze ale unor cancere primare cunoscute.
= Second look, dup intervenii pentru cancer.
= Realizarea unor biopsii ghidate laparoscopic.
= Limfadenectomii.
4. Laparoscopia diagnostic poate fi aplicat n :
= afeciuni cronice i n
= abdomenul acut :
inflamator (apendicit acut, meckelite, ulcer perforat, colecistit acut,
piosalpinx, peritonite etc.),
hemoragic : chist hematic ovarian, sarcin tubar rupt, alte cauze,
traumatic : rupturi de splin sau ficat, mezenter, anse intestinale etc.
ocluziv : hernie strangulat, bride, periviscerit, invaginaii, neoplasme colice

etc.
de mare iritaie peritoneal : pancreatite acute, infarcte viscerale, torsiuni cu ne-
croze, anevrisme disecante etc.
falsul abdomen acut.
246
CONTRAINDICAIILE pot fi legate de :
1. Subiect : bolnavi aflai n stri biologice precare, incapabili s suporte o explorare
laparoscopic, bolnavi cu intervenii multiple abdominale sau cu diagnostic bine
precizat prin alte mijloace etc.
2. Afeciune : bolnavi cu diagnostic bine precizat.
3. Condiii de confort : cazuri n care continuarea laparoscopiei terapeutice nu este
posibil.
V. PREGTIREA BOLNAVULUI
Pregtirea general implic cercetarea i compensarea tuturor compartimentelor
i sistemelor i, mai ales, a aparatului cardio-vascular.
Pregtirea local are n vedere : toaleta pielii de la nivelul peretelui abdominal,
ct mai larg posibil ; o grij special pentru ombilic, care va fi aseptizat cu mai multe
zile sau ore nainte, cu soluii antiseptice i dezinfectante diverse ; stomacul i colonul
evacuate i vezica goal constituie o grij particular.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA LOCAL convine celei mai mari pri a bolnavilor i esteunor
categorii de bolnavi, folosit cel mai frecvent folosit n serviciile de gastro-
enterologie sau n condiiile serviciilor de terapie intensiv. Ea poate fi suficient,
cu condiia practicrii unei premedicaii atente i corecte, nct s obinem
sedarea sau chiar somnolena bolnavului, cu care se poate, totui, coopera, ntr-o
msur oarecare.
ANESTEZIA PERIDURAL nalt poate fi folosit pentru bolnavii tineri.
ANESTEZIA GENERAL este indicat n mod constant i, mai ales, atunci cnd
socotim c vom trece de la laparoscopia diagnostic la cea terapeutic.
n toate situaiile, monitorizarea bolnavului i folosirea capnografului i a
pulsoximetriei sunt msuri de cea mai mare valoare.
VII. INSTRUMENTAR
Trusa de chirurgie laparoscopic poate fi folosit n ntregime. Dar n mod
indiscutabil, din instrumentar nu pot lipsi : acul VERESS, trocarul de 10 mm,
camera video, trocarele de 5 mm i pensele apuctoare, acul de biopsie, hookul i
canula de splare-aspiraie etc.

MONITORUL - se afl plasat n dreapta i n partea inferioar a bolnavului.
BOLNAVUL se gsete n decubit dorsal, cu membrele superioare n abducie
pentru tensiometru i perfuzie ; aplicarea unor chingi sigure este absolut necesar
pentru a putea imprima mesei de explorare diverse nclinaii, rotaii etc.
ECHIPA OPERATORIE
1. OPERATORUL de partea stng a bolnavului ; el i poate schimba poziia n orice
moment.
247
IX. TEHNIC
Laparoscopie diagnostic pentru sindromul de fos iliac dreapt.
A. INDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI se realizeaz cu acul VERESS (lung
sau mediu) care strbate peretele abdominal imediat dedesubtul ombilicului, n timp ce
peretele este ridicat spre zenit, cu ajutorul a doi crbui puternici ; se realizeaz un
pneumoperitoneu de 11 - 12 mm coloan de Hg.
B. PLASAREA TROCARULUI VIDEO se face, dup lrgirea corespunztoare a
liniei de incizie, n locul acului VERESS, imediat sub ombilic, prin micri bine dozate,
avnd controlul asupra instrumentului, perfect stpnit n mna dreapt ; introducerea
videocamerei realizeaz o explorare sumar, dup care urmeaz
C. OPTIMIZAREA CAMEREI DE LUCRU. Se imprim mesei de
explorare/operaie o basculare n TRENDELENBURG i rotaie spre stnga, n aa fel
nct masa anselor intestinale i colonul transvers cu marele epiploon s se deplaseze
cranial i spre stnga, mrind accesul asupra fosei iliace drepte.
D. EXPLORAREA PROPRIU-ZIS se face conform unui plan bine determinat i
are n vedere : apendicele, cecul i colonul ascendent, ileonul terminal, diverticulul
MECKEL ; anexa dreapt, uterul i vezica urinar ; odat terminat explorarea fosei iliace
drepte i a pelvisului de partea dreapt, se poate trece la o explorare general a ntregii
caviti peritoneale i a tuturor organelor din peritoneu i pelvis, cu att mai mult n
cazurile n care explorarea fosei iliace drepte nu ne-a adus elemente diagnostice de
valoare.
E. TERMINAREA EXPLORRII d cuvntul laparoscopiei terapeutice sau, dup
caz, ncheie intervenia : se reduce pneumoperitoneul, se extrag instrumentele i
trocarele, se sutureaz inciziile parietale.
X. VARIANTE TEHNICE
n afara unei explorri intite asupra unei zone sau organ, explorarea diagnostic
propriu-zis poate impune plasarea trocarului video n alte zone sau folosirea unor
trocare suplimentare, care devin trocare de lucru, cu ajutorul crora vom putea realiza
deplasarea sau deprtarea unor organe, facilitarea accesului i explorrii ntregii caviti
peritoneale i a organelor abdomino-pelvine. La aceasta va contribui i imprimarea unor
poziii speciale mesei de explorare/operaie.
n mod deosebit, este necesar stabilirea unui plan explorator, bine sistematizat,
nct explorarea s fie ct mai complet i mai amnunit, fr pierdere inutil de timp
sau revenirea n zonele deja explorate. De altfel, HENNING a stabilit un protocol
explorator, acceptat de cei mai muli practicieni. Acest protocol poate aparine fiecrui
chirurg sau exploraionist, ca o modalitate proprie, capabil s ofere satisfacie deplin.
n cele din urm, pentru explorarea sistematic :
= Pornim dinspre ficat, organul cel mai voluminos, care ne ofer posibilitatea
explorrii sale, n cele mai bune condiii, pe faa diafragmatic i inferioar ;
unghiul hepatic al colonului, colecistul i pediculul portal vor intra n atenia
noastr ;
= Trecem la cupola diafragmatic care este vizibil n totalitate ; hiatusul esofagian
va fi vizualizat n cele mai bune condiii, pentru ca zona esocardial, faa
248
anterioar a stomacului, splina, coada pancreasului i unghiul splenic al
colonului s epuizeze explorarea superioar a abdomenului ;
= Revenim la punctul de pornire explornd, de la stnga spre dreapta, corpul
stomacului i colonul transvers, duodenul i marele epiploon ;
= Coborm pe planul mijlociu i trecem n revist colonul ascendent i cecul cu
apendicele, masa intestinal, colonul descendent i coborm spre colonul
ileopelvin, genitalele interne (anexe, parametre, uter), vezica urinar, rectul,
fundul de sac DOUGLAS etc.
= n fapt, rareori trebuie s ne aflm n cutarea unui diagnostic ; de cele mai
multe ori, simptomatologia, ct de ct sugestiv, ne va ndrepta explorarea ctre
anumite zone care o justific, susinut de un examen clinic ct mai complet i
corect.
Protocolul explorator reclam notarea, rnd pe rnd, a aspectelor normale sau,
dimpotriv, modificrile patologice ori leziunile ntlnite, revrsatele peritoneale,
orificiile herniare, circulaia ; nu ezitm s insistm asupra unor zone, s
mobilizm organe sau s imprimm anumite poziii mesei de explorare/operaie,
s recoltm secreii sau s facem biopsii etc.
De asemenea, n unele situaii, putem combina tehnicile laparoscopice cu
manevrele endoscopice, ecografice, radiologice sau de alt gen.
Alte variante tehnice in folosirea laparoscopiei diagnostice fr
pneumoperitoneu, n care camera video este introdus la vedere, prin incizii
parietale adecvate.
De asemenea, pot reprezenta variante tehnice posibilitile de a introduce acul
VERESS sau camera video prin alte zone sau spaii, ocolind eventualele cicatrici
postoperatorii.
Folosirea unor echipamente mai complexe sau mai sofisticate aparine unei dotri
deosebite.

Incidentele i accidentele laparoscopiei diagnostice sunt legate de :
1. Imposibilitatea obinerii pneumoperitoneului iniial, cu realizarea unui emfizem
epiploic sau parietal ; se impune plasarea acului VERESS n alte zone sau, pentru
persoanele obeze, introducerea acului la vedere.
2. Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia impun msurile cunoscute.
3. Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente.
4. Scderea brusc a pneumoperitoneului impune ntreruperea oricror manevre, extra-
gerea instrumentarului i refacerea pneumoperitoneului.
5. Leziunea unor organe prin nepare, mobilizare etc., trebuie rezolvate n context.
6. Accesul dificil datorat proceselor de periviscerit poate ngreuna explorarea unor
spaii sau organe i poate reclama secionarea unor bride sau aderene.
7. Sngerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate impune lrgire inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietal cu ajutorul unor sonde FOLEY.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
analgeticele banale rezolv suferina post exploratorie ;
249
mobilizarea precoce i
reluarea unei alimentaii naturale precoce sunt msurile comune ;
tratamentul preventiv al tromboflebitei membrelor inferioare se poate impune.

Se admite c noiunea de minim invaziv nu este sinonim cu riscul minimal.
Exist complicaii care in de metod, de echipament sau de instrumentarul
laparoscopic, dar cele mai multe complicaii survin din cauza chirurgului sau a explo-
raionistului, insuficient antrenai pentru aceste manevre. Astfel, se poate vorbi de :
complicaii ale metodei :
complicaii parietale : sngerare, hernii, infecii sau fistule ;
leziuni viscerale : prin trocar, prin electrozi, prin instrumente etc. ;
corpi strini reinui : clipuri, ace, materiale de sutur, poriuni de instrumente,

calculi, fragmente tisulare, cheaguri de snge ;
complicaii legate de pneumoperitoneu : cardio-pulmonare, renale, hipotermie,
tromboz venoas, embolie etc.
complicaii legate de afeciune :
sngerare,
abcese, supuraii,
periviscerit etc.
complicaii care in de bolnav : sunt relativ superpozabile cu complicaiile
chirurgiei deschise.
Exist complicaii care se pot rezolva tot pe cale laparoscopic sau, dimpotriv,
care reclam reconversiunea accesului laparoscopic ntr-unul clasic. Reconversiunea nu
trebuie etichetat ca eec ci, dimpotriv, ca un act de pruden, nelepciune chirurgical
i probitate profesional. Persistena n a continua intervenia pe cale laparoscopic, n
condiii de risc, poate fi urmat de consecine nedorite, uneori extrem de grave. A ti i,
n consecin, a putea s te opreti la un moment dat, este dovad de maturitate
profesional.
n general, complicaiile sunt cu att mai rare, cu ct experiena ctigat de
chirurg sau de echip se acumuleaz n timp.
Neajunsurile pneumoperitoneului pot deveni evidente (grea, dureri n umrul
stng, senzaia de disconfort etc.) i reclam tratament simptomatic.

Nu intr n discuie.
Se admite c totui, hepatitele de tip C pot fi ntlnite la bolnavii care au suferit
explorri laparoscopice, atribuite instrumentarului refolosibil.

Sunt favorabile, n raport cu datele obinute prin explorarea laparoscopic.
250
251
CAPITOLUL VIII
REFLUX GASTRO
ESOFAGIAN,
ESOFAG INFERIOR, NERVI
VAGI
25. CURA HERNIEI HIATALE I A

BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN
26. CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI
(OPERAIA HELLER)
27. VAGOTOMIA TRONCULAR
28. PILOROPLASTIILE I ALTE
MODALITI DE EVACUARE GASTRIC
252
Acest
Acestcapitol
capitolesteestereprezentat
reprezentatde depatologia
patologiaorganelor
organelordin dinaxul
axulspaiului
spaiului
supramezocolic.
supramezocolic.
Regiunea
Regiuneaeso-cardial
eso-cardialntrntrnnatenia
atenianoastr,
noastr,mai maialesalesprin
prinpatologia
patologia
neoplazic,
neoplazic, ntr-o
ntr-o evident
evident cretere
cretere de de inciden,
inciden, reprezentnd
reprezentnd una una dintre
dintre
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
localizrile cele mai delicate i mai severe ale cancerului digestiv.
Cel
Cel dede alal doilea
doilea capitol
capitol aparine
aparine boliibolii dede reflux
reflux esofagian,
esofagian, care care
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
marcheaz, n egal msur, o inciden relativ crescut, graie studiului
complex
complexalalboliiboliiiiprin
prinlrgirea
lrgireaposibilitilor
posibilitilorde dediagnostic,
diagnostic,aaexplorrilor
explorrilor
manometrice
manometriceiiendoscopice.
endoscopice.Studii Studiisistematice
sistematiceau auartat
artatununprocent
procentfoarte
foarte
nsemnat
nsemnat de hernii hiatale la populaia adult (aproape 50%), chiar dac
de hernii hiatale la populaia adult (aproape 50%), chiar dac
numai
numai1111- -15%
15%din dinacestea
acesteaau auooexpresie
expresieclinic
clinicconstant.
constant.
Vagotomia
Vagotomia troncular,
troncular, intervenie
intervenie aflat
aflat de de mult
mult vreme
vreme printre
printre
interveniile
interveniile chirurgicale,
chirurgicale, aa cunoscut
cunoscut oo aa doua doua tineree
tineree dardar ii declinul.
declinul.
Cercetrile
Cercetrile lui lui WANGENSTEEN
WANGENSTEEN i-au i-au conturat
conturat principiile,
principiile, indicaiile
indicaiile ii
avantajele
avantajelennchirurgia
chirurgiaulceroas,
ulceroas,care careaacunoscut
cunoscutoovog vogpuin
puinobinuit.
obinuit.
Pentru
Pentru noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 25de
noi, vagotomia troncular a reprezentat, timp de aproape 25 deani,
ani,oo
experien
experiencu cutotul
totuldeosebit,
deosebit,susinut
susinutde deoomortalitate
mortalitateredus
redusi, i,mai
maiales,
ales,
de
de rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
rezultate imediate i ndeprtate bune i foarte bune, ceea ce ne-a
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Odat cu marile
determinat s-i acordm prioritate fa de gastrectomie. Odat cu marile
remanieri
remanieri survenite
survenite nn epidemiologia
epidemiologia ii clinica
clinica ulceroas,
ulceroas, cu cu alunecarea
alunecarea
acestuia,
acestuia, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i aa gastro-
din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i gastro-
enterologiei,
enterologiei,renunm
renunm(fr(frregrete
regrete!)!)lalaoomodalitate
modalitatechirurgical
chirurgicalde demare
mare
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
ncredere, care va rmne n panoplia tehnicilor chirurgicale, cel puin pentru
anumite
anumitecazuri.
cazuri.
253
25
CURA HERNIEI HIATALE I A
BOLII DE REFLUX ESOFAGIAN
I. CADRU TEMATIC
HERNIILE HIATALE i BOALA DE REFLUX ESOFAGIAN sunt afeciuni
rezultate din incompetena structurilor care asigur comunicarea dintre cavitatea toracic
i abdominal i din alterarea mecanismelor fiziologice antireflux, aflate n relaie direct
sau induse de factori circumstaniali.
Herniile hiatale, cu variantele lor cunoscute (brahiesofag, axiale, paraesofagiene
i parahiatale ; prin alunecare, rostogolire i mixte), au ca manifestri principale :
- refluxul gastro-esofagian i
- tulburrile mecanice legate de volumul herniar.
n consecin, interveniile corectoare pentru cele dou afeciuni, diferite ca
patogenez, au o viz sensibil asemntoare, de asigurare mecanic a competenelor
hiatale i eso-cardiale alterate.

1. HIATUSUL ESOFAGIAN este locul prin care esofagul trece din torace n abdomen
i reprezint :
= un traiect vag ovalar menajat n grosimea diafragmului,
= aflat ceva mai la stnga liniei mediane,
= ndreptat n jos, la stnga i ndrt,
= cu lungimea de 3 - 5 cm, lrgimea de 1 cm i grosimea de 2 cm.
Hiatusul esofagian este delimitat de cei doi pilieri diafragmatici, care se inser pe
linia median i lateral a corpilor vertebrali L 1 - 4.
= Pilierul drept, mai gros i mai lung, cu originea ntr-un tendon lat, care se inser
pe feele anterioar i lateral a vertebrelor lombare I-IV i ale discurilor
intervertebrale, circumscrie hiatusul propriu-zis, dup care se inser pe tendonul
central al diafragmului ;
= Pilierul stng, mai scurt i mai subire dect pilierul drept, se desprinde de pe
feele anterioare i stngi ale vertebrelor I i II i ntrete marginile hiatusului
esofagian, n special pe latura stng, motiv pentru care unii autori consider c
pilierul stng nu este dect o dedublare a celui drept.
Fibrele tendinoase cele mai interne ale celor 2 pilieri se ncrucieaz pe linia
median i se ndreapt spre incizura posterioar a foliolei anterioare a centrului frenic,
astfel c ntre coloana vertebral i cei 2 pilieri se menajeaz un spaiu, mprit n dou
de fibrele musculare care merg de la un pilier la altul :
254
= hiatusul esofagian (anterior) i
= orificiul aortic (posterior). n timp ce orificiul aortic este inextensibil, hiatusul
esofagian este supus unor variaii de calibru, constituind punctul slab retro-
esofagian.
2. ESOFAGUL ABDOMINAL este cea mai scurt poriune a organului, cu lungime
variabil de 1 pn la 3 cm, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin diafragm i
coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul la nivelul cardiei, n unghi
ascuit, printr-o uoar dilataie.
= Vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu auriculul drept i cu ventriculul
stng, pentru ca, trecut n abdomen, s se afle naintea aortei, n raport cu vagul
anterior i acoperit de lobul hepatic stng.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de dilacerat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se afl vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente :
un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian
LEIMER-BERTELLI, constituit din fibre colagene i elastice, cu origine n
fascia endotoracic i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul su-
pradiafragmatic pe distan de 2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund cu
fascia subdiafragmatic, continuare a fasciei transversalis a peretelui abdo-
minal, continuat cu seroasa gastric i cu ligamentul gastro-hepatic.
mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a
esofagului i se fixeaz la nivelul micii curburi gastrice ;
ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect reflectarea peritoneului de pe
marea tuberozitate gastric pe diafragm i care fixeaz cardia de hiatusul esofa-
gian.
Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al
deglutiiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatal.
Esofagul abdominal poate fi disecat i eliberat din structurile anatomice care-l
fixeaz de hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui ; dac mai secionm i
nervii vagi, atunci alungirea esofagului abdominal este important i util n chirurgia
esogastric.
Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric este
foarte important :
= cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate
gastric, fixat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis,
ceea ce asigur mecanismele antireflux ;
= cnd esofagul abdominal este scurt, unghiul este deschis i poate determina
disfuncionaliti ale mecanismelor antireflux.
VASCULARIZAIA
255
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar
anterioar (din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i
diafragmatica inferioar stng.
V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i
submucoase, se formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora strbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului inferior se vars n vena
gastro-epiploic stng.
L I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele esofagian, strbat
musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor celiac i ai micii
curburi.
I N E R V A I A este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a
realizat un plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian,
se grupeaz n dou trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu
peretele esofagian.
3. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice,
avnd rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial i posterior),
c. splina (la stnga) i
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial, zon fix
n mod normal, i care corespunde vertebrei D10 11.
Polul superior al stomacului este fixat :
= la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i
= de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur mprejur,
printr-o disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei sunt reprezentat de :
= restaurarea lungimii esofagului abdominal,
= refacerea competenei eso-cardiale i
= asigurarea funciilor sale principale :
deglutiie,
posibilitatea eliminrii gazelor i
posibilitatea realizrii vrsturilor.

Asigurarea acestor obiective se realizeaz cu ajutorul unor factori mecanici, respectiv
prin :
= reducerea organelor herniate,
= restabilirea mecanismelor sfincterian i de valv antireflux,
= refacerea unghiului ascuit al jonciunii esogastrice i
256
= restabilirea rapoartelor anatomice dintre esofag i pilierul drept al diafragmului.
Pentru atingerea obiectivelor amintite se impune respectarea unor PRINCIPII :
1. Restaurarea presiunii sfincterului esofagian distal ;
2. Asigurarea unei lungimi corespunztoare esofagului abdominal (ambele obiective
realizate prin manonarea esofagului distal cu fundusul gastric) ;
3. Asigurarea relaxrii cardiale n timpul deglutiiei (prin plicatura realizat numai n
jurul esofagului nu i a stomacului i prin menajarea nevilor vagi) ;
4. Posibilitatea unei relaxri sfincteriene esofagiene, fr a suprasolicita peristaltica
esofagian i
5. Meninerea fundoplicaturii la nivel abdominal ; orice ascensionare a acesteia n
torace favorizeaz recidivele herniare, prin alunecare.

INDICAIILE sunt reprezentate de refluxul gastro-esofagian permanent,
persistent i simptomatic, respectiv la :
Pacienii cu boal de reflux de gr. I II (congestie, edem, hemoragie) fr rspuns
la tratamentul medical corect aplicat timp de 3 - 6 luni.
Persistena refluxului cu tendin la complicaii locale (sngerri, ulcer, stenoze),
respectiv refluxul esofagian de gr. III - IV.
Herniile hiatale voluminoase.
Bolnavii care prefer intervenia chirurgical unui tratament de lung durat.
Herniile nou-nscutului i ale copilului.
Herniile hiatale coexistente cu ulcerul gastro-duodenal sau cu litiaza biliar.
CONTRAINDICAIILE in de :
cazurile cu stenoz constituit, care reclam gesturi chirurgicale suplimentare
Unii bolnavi amn mult timp o intervenie necesar i ajung la spital n stare de
anemie sever, dup multiple episoade hemoragice.
Pregtirea general are n vedere :
restabilirea tuturor dezechilibrelor prezente i n special al celui volemic, hidro-
ionic, combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie etc. ;
tratamentul corect al efectelor refluxului gastro-esofagian este absolut necesar, n
msura n care acesta este posibil ;
tratamentul suferinelor organice devine necesar, n contextul datelor obinute
printr-o bun explorare.
Pregtirea local nu comport msuri deosebite cu excepia vacuitii gastrice.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL de calitate, avnd n vedere zona delicat i relativ ngust
n care se opereaz, este singura indicat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN tava mare de intervenii abdominale
SPECIAL :
257
valve abdominale late i adnci ; pense, foarfeci i portace lungi i fine ; lauri
speciale, electrocauter, aspirator.

a. Pentru calea deschis :
BOLNAVUL n decubit dorsal, cu sul sub regiunea lombar pentru expunerea
epigastrului, cu membrele superioare n abducie pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului ,
b. Pentru tehnica laparoscopic :
BOLNAVUL n decubit dorsal, cu membrele inferioare deprtate i cu membrul
superior stng pe lng corp.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL intre picioarele bolnavului.
2. AJUTOARELE :
cameramanul la dreapta bolnavului,
ajutorul la stnga.
IX. TEHNIC
Cur chirurgical a herniei hiatale, cu fundoplicatur NISSEN
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-subombilical, cu
seciunea ligamentului triunghiular stng al ficatului. Calea de abord va fi lrgit n
sensul necesar, dup subiect i profunzimea hiatusului esofagian, pentru asigurarea
unui cmp operator confortabil.
B. EXPLORAREA corect a tuturor organelor din spaiul supramezocolic implic,
n mod deosebit :
= aprecierea mrimii defectului hiatal ; n cazurile n care hernia hiatal nu este
reductibil spontan este necesar disecia i reducerea complet a acesteia, cu
eliberarea hiatusului esofagian ;
= mobilitatea i lungimea esofagian ;
= posibilitatea eliberrii zonei retrogastrice ;
= rapoartele polului superior al stomacului cu diafragmul i splina etc.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI i a JONCIUNII ESOGASTRICE din
conexiunile lor diafragmatice reprezint cheia chirurgiei antireflux i implic :
= o poziie n anti-TRENDELENBURG a mesei de operaie, cu ridicarea peretelui i
ndeprtarea ficatului ;
= mobilizarea esofagului abdominal ncepe prin ptrunderea n micul epiploon i
seciunea prii sale nalte, pars condensa, care apare subire i transparent ;
seciunea se face ntre pense i ligaturi, pentru a evita sngerrile neplcute ;
avem mare atenie n zon pentru a pune n eviden o arter hepatic aberant,
ram din coronar, care poate determina sngerri neplcute ;
= urmeaz secionarea membranei esodiafragmatice, cu menajarea nervilor vagi,
ceea ce elibereaz esofagul circumferenial, pe distan de cel puin 4 - 5 cm ;
258
vom avea grij deosebit pentru menajarea nervilor vagi ; indexul drept
perfecteaz eliberarea complet a esofagului, care se cravateaz cu o me sau un
tub din plastic pentru traciunea moderat i necesar.
D. DISECIA i ELIBERAREA HIATUSULUI ESOFAGIAN implic :
mobilizarea fundusului gastric ; seciunea atent a vaselor scurte elibereaz marea
curbur gastric n treimea sa superioar ;
= eliberarea esutului fibroareolar care acoper hiatusul esofagian l pune n
eviden iar traciunea, spre stnga, a esofagului, permite disecia pilierului
diafragmatic drept, ct mai jos posibil, pn la jonciunea cu pilierul stng,
expunnd complet spaiul retroesofagian.
E. REFACEREA HIATUSULUI ESOFAGIAN se realizeaz prin apropierea celor
doi pilieri diafragmatici, prin spatele esofagului, de la jonciunea lor pn la nivelul eso-
fagului, cu 2 3 fire nerezorbabile, avnd grij s nu strmtorm exagerat hiatusul ; este
bine ca recalibrarea hiatusului s se fac pe o sond intra esofagian FRENCH 33 - 42 ;
cnd refacerea este corect, pulpa indexului poate ptrunde cu uurin pe lng esofag.
n cazul unui hiatus esofagian foarte larg, apropierea pilierilor diafragmatici
nu se poate face dect sub tensiune i, n plus, exist pericolul de a modifica
rectitudinea esofagian, motiv pentru care este indicat refacerea hiatal, att
ndrtul ct i naintea esofagului.
F. REALIZAREA FUNDOPLICATURII decurge logic :
= disecm, cu mare atenie, esutul areolar care acoper jonciunea esofagogastric,
pentru a o evidenia ct mai corect ;
= ne asigurm de libertatea suficient a marii tuberoziti i la nevoie o perfectm ;
= realizarea valvei tuberozitare presupune realizarea unui manon format din
fundusul gastric, n jurul esofagului ; fundusul gastric se aduce, prin spatele
esofagului, pn la nivelul feei anterioare a esofagului ; dac marea tuberozitate
este suficient de liber de vasele scurte i de ligamentul frenogastric, iar spaiul
retrogastric este corect asigurat, manevra este destul de facil i (de reinut !)
cnd valva este corect realizat, aceasta nu se retrage spontan ;
= fixarea valvei se realizeaz suturnd marginea liber a valvei la peretele anterior
al fundusului gastric de la stnga esofagului, pe distan nu mai mare de 3 cm ;
primul fir prinde i peretele esofagian, celelalte 3 - 4 las liber esofagul ; vom
avea grij s calibrm tunelul n care este nvelit esofagul prin sonda FRENCH
nr. 33 - 42, pstrat n lumenul eso-gastric, cu aceeai prob a indexului : manevra
imposibil sau, dimpotriv, prea facil, semnific o incorect calibrare a
montajului, care poate antrena fie dificulti n deglutiie fie euarea
mecanismului antireflux, nct impune o replasare a firelor.
G. FIXAREA MARII TUBEROZITI GASTRICE la faa inferioar a diafrag-
mului este o msur suplimentar pentru meninerea subdiafragmatic a montajului.
H. CONTROLUL MONTAJULUI, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE aparin :
A. Modalitilor de rezolvare a herniei hiatale i
B. Modalitilor de realizare a mecanismului antireflux.
259
A. Pentru rezolvarea herniilor hiatale exist multiple procedee :
= LORTAT-JACOB pe cale abdominal,
= ALLISON pe cale toracic,
= gastropexiile :
la peretele abdominal anterior (BOEREMA, NISSEN),
la ligamentul rotund al ficatului (NARBONA, RAMPAL) i altele, care nu i-au

dovedit eficiena. Singura intervenie logic este reprezentat de recalibrarea
hiatusului esofagian, ndrtul i naintea esofagului i de realizarea
mecanismelor antireflux.
B. Realizarea mecanismelor antireflux rezult din combinarea mai multor gesturi
tehnice, respectiv :
= recalibrarea hiatusului esofagian (vezi mai sus),
= refacerea unghiului HIS, prin sutura marginii stngi a esofagului la
tuberozitatea gastric i
= manonarea esofagului cu marea tuberozitate gastric, care menine lungimea
corect a esofagului i va mpiedica ascensionarea eso-cardial n torace.
Pentru realizarea manonrii esofagiene dispunem de mai multe modaliti,
fiecare corespunznd situaiei anatomice cu care ne confruntm. Dintre acestea :
1. Procedeul NISSEN (cu valv de 360 o), realizeaz un manon gastric complet n jurul
esofagului i este aplicabil cazurilor n care lungimea i funcia motorie a
esofagului sunt normale ;
2. Procedeele TOUPET i DOR manoneaz parial esofagul ; sunt mai convenabile
pentru situaiile n care lungimea esofagului este normal dar funcia motorie a
acestuia este deficitar.
= Procedeul TOUPET :
reface unghiul HISS, ct mai nalt posibil, suturnd fundusul gastric la
marginea stng a esofagului, dup care
realizeaz un manon incomplet (valv de 270 o), pe 2/3 din circumferina
esofagului, suturnd marginea liber a valvei tuberozitare, aduse posterior, la
marginea dreapt a esofagului. Efectul antireflux este asemntor cu procedeul
cu valv complet (NISSEN), dar disfagia este mai rar.
= Procedeul DOR :
reface pe distan convenabil unghiul HIS, suturnd ct mai nalt, marginea
dreapt a fundusului gastric la marginea stng a esofagului ;
peste aceast sutur, realizeaz o hemivalv anterioar, de data aceasta, ntre
peretele anterior al fundusului gastric i marginea dreapt a esofagului.
3. Alte variante :
= Procedeul NISSEN pe cale toracic :
este de preferat cnd bolnavii au un esofag scurt, cu patologie pulmonar, la cei
care au suferit o cardiomiotomie HELLER sau la bolnavii obezi, la care disecia
subdiafragmatic este dificil ; ascensionarea fundusului gastric n torace,
realizarea fundoplicaturii i abdominalizarea acesteia, sunt urmate de
refacerea hiatusului, bine calibrat.
= Procedeul BELSEY-MARK IV :
este, n fapt, procedeul TOUPET dar realizat tot pe cale toracic, cu nchiderea
unghiului HIS i realizarea unei valve pariale, de 270o, dup care montajul
260
este plasat n abdomen i hiatusul esofagian refcut i recalibrat.
= Procedeul GAVRILIU-ROSETTI este, n fapt, tehnica NISSEN, la care se adaug
vagotomia troncular sau selectiv, cu miomectomia ventral a pilorului,
convenabile pentru cazurile cu ulcer sau gastrite.
4. Tehnica coelioscopic :
= A intrat definitiv n arsenalul terapeutic, este practicat mult mai frecvent dect
n maniera clasic, fiind recomandat de splendida expoziie i vedere a
structurilor hiatale, chiar dac spaiul de manevr pare mai redus. Toi timpii
expui i toate procedeele pot fi realizate pe aceast cale extrem de avantajoas.
= De asemenea, intervenia se poate realiza pe cale toracoscopic, atunci cnd calea
abdominal este contraindicat sau mai riscant.

Acestea in de :
leziuni ale esofagului sau, mai rar, ale stomacului sau ale nervilor vagi ;
hemoragiile pot avea surs din vasele diafragmatice sau periesofagiene, din
coronar sau hepatic ;
incidentele pot fi legate de eliberarea i evidenierea elementelor hiatale ;
eliberarea insuficient a spaiului retroesofagian poate face dificil manevra de
realizare a valvelor tuberozitare.

Sunt ngrijirile obinuite ale interveniilor de amploare pe abdomen : analgetice,
reechilibrare hidroelectrolitic i volemic.
Pstrarea unei sonde gastrice, timp de mai multe zile, este salutar.
Reluarea treptat a alimentaiei poate fi ngreunat de un grad oarecare de
disfagie care cedeaz n timp.

Complicaiile generale sunt comune cu ale altor intervenii din spaiul
supramezocolic, mai frecvente la persoanele obeze, ca i cele organice pulmonare
sau de alt gen.
Disfagia persistent poate demonstra o incorect calibrare a hiatusului esofagian
sau mecanisme antireflux nerealizate tehnic.

Cea mai neplcut sechel este stenoza montajului, care poate obliga la
reintervenie.
De asemenea, persistena sau reapariia, dup o perioad oarecare a suferinei,
poate demonstra existena altor cauze sau indicaii incorecte ale operaiei.
Recidivele sunt relativ rare i demonstreaz nerealizarea tehnic a interveniei.

n cazurile n care indicaiile au fost corecte i s-a respectat o tehnic adecvat,
261
rezultatele sunt bune i foarte bune, persistente n timp.
262
26
CURA CHIRURGICAL A CARDIOSPASMULUI
(OPERAIA HELLER)
I. CADRU TEMATIC
Cardiospasmul (MIKULICZ, 1881) sau achalazia (HURST, 1924) este o afeciune
iniial funcional, indus de incapacitatea sfincterului esofagian de a se relaxa n
momentul deglutiiei, urmat de modificri anatomice care agraveaz disfuncia
esofagian.
Chirurgia cardiospasmului a beneficiat de multiple tehnici dar cea care a rmas n
practica curent este CARDIOMIOTOMIA EXTRAMUCOAS, care asigur un tranzit
esogastric compatibil.
Intervenia a fost imaginat i practicat de HELLER (Dresda, 1913), cruia i
poart numele, dar n tehnica original seciunea musculaturii esofagiene interesa
ambele fee ale jonciunii eso-gastrice. ZAAIJIER, n 1923, a limitat intervenia numai la
planul anterior. Ulterior, avnd n vedere c esomiotomia izolat nu rezolv i problema
refluxului gastro-esofagian, tehnica a fost ameliorat prin adugarea unor procedee
antireflux, fr a fi absolut necesare pentru toate cazurile. Chiar dac nu rspunde unor
mecanisme etiopatogenetice, intervenia se bucur de bune rezultate, adresndu-se n
mod esenial, spasmului esofagian.
Profesorul DAN GAVRILIU a imaginat tripla intervenie, care rspunde cel
mai bine afeciunii :
= : cardiomiotomie HELLER,
= fundoplicatura DOR i
miomectomia ventral extramucoas a pilorului,intervenie care nu mai este justificat
n prezent.

1. ESOFAGUL TERMINAL este
= Este cea mai scurt poriune a organului,
= avnd o lungime variabil de 1 pn la 3 cm i
= este, n egal msur, organ toracic i abdominal.
= El continu segmentul intermediar al esofagului, fiind plasat anterior i la stnga
aortei ; la nivelul planului dintre vertebrele IX i X, ptrunde prin hiatusul
esofagian al diafragmului i coboar uor deviat spre stnga, abordnd stomacul
la nivelul cardiei, n unghi ascuit, printr-o uoar dilataie.
263
= n segmentul supradiafragmatic vine n raport cu pericardul i, respectiv, cu
auriculul drept i cu ventriculul stng, pentru ca, trecut n abdomen, s fie
acoperit de lobul hepatic stng, naintea aortei.
= La nivel abdominal, esofagul este acoperit de peritoneul posterior, gros i
rezistent, prelungind ctre stnga pars condensa a micului epiploon. Dar acest
peritoneu nu este aderent de musculoasa esofagian, de care este separat de un
strat celulos. Posterior peritoneul lipsete, zona este uor de disecat pentru
eliberarea posterioar a esofagului, la nivelul vestibulului ariercavitii gastrice,
unde se afl vagul drept, alturi de diafragmatica inferioar stng.
= De menionat c peretele muscular esofagian este predominant circular i are,
aproximativ, aceeai grosime pe toat lungimea organului. Stratul muscular
longitudinal ncepe sub muchiul cricofaringian, unde realizeaz triunghiul lui
LEIMER, dup care coboar ntr-un strat continuu i de aceeai grosime, pe tot
esofagul.
= Trebuie remarcat c, din punct de vedere chirurgical, implantarea esogastric
este foarte important :
cnd esofagul abdominal este lung, acesta formeaz cu marea tuberozitate gas-
tric, fixat la ligamentul gastro-diafragmatic, un unghi HIS foarte nchis, ceea
ce asigur mecanismele antireflux ;
cnd esofagul este scurt, unghiul este deschis i poate determina
disfuncionaliti ale mecanismelor antireflux.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E provin din 3 surse : ramuri ascendente din cardio-tuberozitar
anterioar (din coronar), din cardio-tuberozitara posterioar (din splenic) i
diafragmatica inferioar stng.
V E N E L E au o dispoziie mai complex : din vasele subepiteliale i
submucoase, se formeaz vene longitudinale care urc de la venele gastrice pn la
venele hipofaringeale ; ramurile acestora strbat musculatura esofagului, de la care
primesc ramuri venoase i realizeaz, n jurul organului, un plex aproape continuu,
vasele mai importante nsoind nervul vag ; venele esofagului inferior se vars n vena
gastro-epiploic stng.
LIMFATICELL I M F A T I C E L E esofagului inferior provin din peretele
esofagian, strbat musculatura i se adun n ganglionii limfatici tributari grupurilor
celiac i ai micii curburi.
INERVAIA este asigurat de simpatic i de nervul vag care, dup ce a realizat
un plex periesofagian, puin deasupra sau chiar la nivelul hiatusului esofagian, se
grupeaz n dou trunchiuri, anterior i posterior, ambele n rapoarte strnse cu peretele
esofagian. Cardiospasmul idiopatic rezult tocmai dintr-o anomalie de inervaie, care
determin o dezordine n motilitate, printr-o relaxare incomplet a sfincterului esofagian
inferior
Esofagul terminal este ancorat de orificiul diafragmatic prin mai multe elemente :
= un esut conjunctiv destul de lax, dar ntrit de membrana freno-esofagian
LEIMER-BERTELLI, constituit din fibre colagene i elastice, cu origine n fascia
endotoracic i, mai ales, endoabdominal. Ea se inser pe esofagul
supradiafragmatic pe distan de 2 - 3 cm, cobornd ca un con care se confund
cu fascia subdiafragmatic, continuare a fasciei transversalis a peretelui
264
abdominal i care se va continua cu seroasa gastric i cu ligamentul gastro-
hepatic.
= mezoesofagul abdominal, care se ntinde de la diafragm la faa posterioar a
esofagului i se fixeaz la nivelul micii curburi gastrice ;
= ligamentul gastro-frenic, care nu este altceva dect reflectarea peritoneului de pe
marea tuberozitate gastric pe diafragm i care fixeaz cardia de hiatusul
esofagian.
Toate aceste elemente asigur mobilitatea esofagian n timpul respiraiei i al
deglutiiei, sunt mai atrofice la adult, pentru ca s lipseasc aproape complet la bolnavii
cu hernie hiatal ;
Esofagul abdominal poate fi disecat i eliberat din structurile anatomice care-l
fixeaz de hiatusul corespunztor, ceea ce duce la alungirea lui.
2. POLUL SUPERIOR AL STOMACULUI ocup poriunea superioar a lojii gastrice,
avnd rapoarte imediate cu :
a. ficatul (la dreapta),
b. diafragmul (cranial i posterior),
c. splina (la stnga) i
d. peretele toraco-abdominal (anterior).
= Jonciunea dintre esofag i stomac se face prin intermediul cardiei, mai jos de
polul superior gastric, n unghi ascuit, ceea ce realizeaz regiunea esocardial,
zon fix n mod normal, i care corespunde vertebrei D10-11.
= Polul superior al stomacului este fixat :
la diafragm prin ligamentul gastro-frenic, care se va continua spre dreapta cu
micul epiploon sau ligamentul gastro-hepatic i
de splin prin ligamentul gastro-splenic, prin care vasele scurte ajung la nivelul
marii curburi a regiunii fundice.
De remarcat c polul superior al stomacului poate fi eliberat de jur mprejur, printr-o
disecie amnunit i relativ facil, mai ales dup seciunea vaselor scurte.
3. HIATUSUL ESOFAGIAN (Vezi Cap. IX. 25. II)

seciunea stratului muscular circular al esofagului terminal,
seciunea stratului muscular circular al cardiei i
refacerea unghiului HISS.
Dei intervenia nu rspunde unui suport patogenetic, ea restabilete
permeabilitatea suficient a cardiei, bucurndu-se de rezultate favorabile.
PRINCIPIILE care trebuie avute n vedere :
seciunea muscular trebuie s fie complet ;
trebuie s fie i suficient, respectiv s se ntind att la nivelul esofagului ct i
al zonei cardiale ;
musculatura secionat se sutureaz la structurile din jur, pentru a menine
deprtat soluia practicat n peretele esofagian ;
pentru acoperirea/protecia mucoasei esofagiene se folosete manonarea
esofagian ;
refacerea unghiului HISS este necesar, pentru asigurarea mecanismelor
265
antireflux ;
este de dorit menajarea nervului vag anterior.

Amintind clasificarea cardiospasmului i caracteristicile diferitelor grade de
cardiospasm, vom nelege mai bine acest capitol. Astfel, cardiospasmul cunoate o
clasificare anatomo-clinic :
Gr. I (iniial) : fr dilataie esofagian, cu staz minim a mediului de contrast.
Gr. II : dilataie esofagian moderat (4 6 cm), cu peristaltic necoordonat i cu
apariia undelor teriare.
Gr. III (stadiu avansat) : dilataie esofagian de peste 7 cm, absena contraciilor
peris-taltice, distorsiuni esofagiene mai ales la nivel terminal (esofag n cioc i lipsa
pungii cu aer a stomacului).
Gr. IV : megadolicoesofag sau esofag sigmoidian, cu dilataii monstruoase, cu
staz lichidian i alimentar de peste 1000 ml.
n consecin,
cardiospasmul idiopatic, n toate formele severe, progresive i nestabilizate prin
dilataii. n fapt, trebuie subliniat nu numai lipsa de valoare a dila-taiilor ci, n
egal msur, dificultile operatorii la bolnavii care au suferit aceast modalitate
terapeutic ;
n realitate, n chirurgia cardiospasmului cele mai bune rezultate se obin la
cazurile aflate n Gr. II.
Pentru celelalte forme, Gr. III sau IV, rezultatele interveniei nu mai pot fi cele
scontate.
CONTRAINDICAIILE in de :
cazurile care beneficiaz de tratamentul medical (Gr. I) ;
cazurile cu esofag monstruos, care reclam alte soluii. i aici putem vorbi de o
contraindicaie numai relativ, ntruct intervenia poate aduce unele ame-liorri
bolnavului ;
bolnavi cu risc respirator major ;
bolnavi cu cancer esofagian i acalazie,
bolnavii cu dezordini importante ale mecanismelor coagulrii.
Pregtirea general : muli dintre bolnavi amn o intervenie necesar i ajung la
medic n stare de denutriie sever. Restabilirea tuturor dezechilibrelor devine necesar,
ca i tratamentul suferinelor organice.
Denutriia sever reclam o hiperalimentaie preoperatorie, chiar pe sond, pentru
ca nainte de operaie, cu 2-3 zile, bolnavii s primeasc o diet lichid.
Pregtirea local :
Evacuarea esofagian este absolut necesar i repetat, cu ajutorul unui tub naso-
esofagioan ;
Evacuarea gastric se impune, pentru a evita aspiraia intraaanestezic i poluarea
cmpului operator n caz de deschidere accidental a mucoasei esocardiale.
266
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL de calitate,
cu foarte bun relaxare muscular.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN tava mare de intervenii abdominale
SPECIAL :
valve abdominale late i adnci ; pense, foarfeci i portace lungi i fine ; lauri
speciale, electrocauter, aspirator.
Echipamentul laparoscopic.

(Vezi Cap. IX. 25. VIII)
IX. TEHNIC
Cardiomiotomia extramucoas HELLER,
pentru cardiospasm Gr.II, cu gastroplicatur TOUPET
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median xifo-ombilical, cu
seciunea ligamentului triunghiular stng al ficatului. La nevoie, lrgirea cmpului
operator se va face subombilical, pe distana cerut de subiect.
B. EXPLORAREA atent i corect a organelor din spaiul supramezocolic i mai
ales a zonei esocardiale este obligatorie ; n mod deosebit insistm asupra lamei
peritoneale preesofagiene, care poate fi supl sau dimpotriv, ngroat, scleroas i
acoperit de ganglioni hipertrofiai, ceea ce face dificil disecia i miotomia ; de
asemenea, apreciem starea hiatusului esofagian, lrgimea lui, ca i posibilitile de
disecie a esofagului supradiafragmatic, pe o distan convenabil.
C. ELIBERAREA ESOFAGULUI din conexiunile sale diafragmatice implic :
= secionarea ligamentului gastro-hepatic, la nivelul arterei coronare,
= seciunea ligamentului freno-gastric i
= a vaselor scurte ale stomacului.
= Esofagul este cravatat cu un tub din plastic pentru traciune delicat, coborre i
expunerea necesar.
= n planul de clivaj existent, cu ajutorul tamponului montat, se elibereaz marginile
esofagului, ndeprtndu-l de pilierii diafragmatici, pn la eliberarea complet,
circumferenial, a sa ; cnd esofagul este de calibru normal sau mai ngust i
hiatusul esofagian ceva mai dilatat, prin intermediul acestuia se poate observa zona
de dilataie net a esofagului.
= Disecia trebuie mpins ct mai sus, pentru a avea acces asupra ultimilor
centimetri ai acestei zone dilatate, faa anterioar a esofagului trebuind foarte bine
disecat i expus.
D. CREAREA UNEI BREE EXTRAMUCOASE N PERETELE ESOFAGIAN se
face cu mult pruden, chiar n axul organului, cu ajutorul unei pense fine cu cioc, cu
mare atenie pentru a nu deschide mucoasa esofagian. Realizarea acestei bree, permite
evoluia timpului urmtor,
267
E. ESO-CARDIO-MIOTOMIA PROPRIU-ZIS. Meninndu-ne n plan strict
extramucos, seciunea peretelui esofagian i cardial trebuie s se fac pe lungime
suficient, pe ambele segmente, esofagian i gastric. Orice imperfeciune a acestui timp
compromite rezultatul interveniei.
Introducerea unui fibroscop, cu transiluminarea zonei, poate fi de un real folos,
acesta indicndu-ne corectitudinea seciunii musculare i, eventual, efraciile mucoasei
esofagiene.
O miotomie corect trebuie s fie :
= lung de cca 10 cm, cu cel puin 2-3 cm din zona de dilataie esofagian i cu 7 - 8
cm sub cardia ;
= ca profunzime, mucoasa trebuie eliberat de orice fibr muscular.
De subliniat c separarea muscularei de mucoas nu este la fel de facil n toate
zonele :
= la nivelul esofagului, cele dou straturi, de obicei nehipertrofiate, se separ uor
de mucoas, mai groas i mai rezistent ;
= dimpotriv, pe stomac, imediat sub cardia, fibrele musculare oblice (cravata lui
HELVETIUS) sunt ceva mai subiri dar destul de uor de clivat de mucoas, care
este ceva mai fragil ;
= tocmai n zona central, la nivelul cardiei, miotomia este cea mai dificil ;
submucoasa dispare sau se simfizeaz, fr s ne ofere un plan de clivaj, fibrele
transversale, abia vizibile, rmn aderente de mucoas ; mucoasa este foarte
fragil i instrumentul introdus tocmai pentru clivarea ei, o poate rupe.
Introducerea, printr-o gastrotomie minim, a unei sonde cu balona, ne poate
ajuta la identificarea musculaturii i la realizarea miotomiei. Cnd miotomia este
finalizat, trecerea balonaului umflat de mai multe ori prin zon, nu ntmpin
greuti.
F. Gastro-plicatura TOUPET fixeaz latura stng a miotomiei la marginea
dreapt a marii tuberoziti gastrice, n timp ce latura dreapt se sutureaz la marea
tuberozitate adus ntr-o semivalv retroesofagian, ceea ce menine deschis brea de
miotomie. Pentru acoperirea/protejarea mucoasei esofagiene, se mai poate aplica un plan
anterior, realizat din marea tuberozitate.
G. CONTROLUL MONTAJULUI, ASIGURAREA UNEI SONDE ESO-
GASTRICE, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
X. VARIANTE TEHNICE
Operaia HELLER pe cale laparoscopic este perfect realizabil, cu mari avantaje
pentru disecia i secionarea corect a stratului muscular, ca i pentru realizarea
unui procedeu antireflux.
De asemenea, calea toracic este folosit n exclusivitate de unii autori. Convine
mai ales bolnavilor cu cifoze, cu obezitate marcat, cu diverticuli esofagieni
asociai sau cu intervenii anterioare pe esofag.
Utilizarea unei alte modaliti antireflux depinde de experiena chirurgului. Se
pare c, totui, intervenia cea mai agreat este o fundoplicatur parial de tip
BELSEY sau DOR. n ultima vreme muli dintre chirurgi renun la realizarea
acestor modaliti antireflux dar nu i la refacerea unghiului HISS.
268
Refacerea hiatusului esofagian sau o colecistectomie pot fi indicate.
Tripla intervenie GAVRILIU (vezi mai sus) a pierdut din actualitate.

Accidentul major este reprezentat de deschiderea mucoasei esofagiene ; implic
sutur mucoas, destul de delicat, ca i o grij deosebit pentru protejarea zonei
suturate, prin acoperire cu tuberozitate gastric i pstrarea unei sonde
esofagiene timp de 6 8 zile.
Hemoragia poate surveni de la nivelul vaselor scurte sau din artera hepatic
aberant din pars condensa.
Uneori, esofagita sau periesofagita existent fac dificil miotomia i, mai ales,
separarea mucoasei de planul muscular.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic particular, cnd intervenia a
decurs n bune condiii. Sonda gastric trebuie s fie pstrat cteva zile pentru a
mpiedica vrsturile, iar alimentaia se va relua treptat i cu mare grij.

Complicaiile septice sunt posibile la aceti bolnavi denutrii, hipoproteici.
Boala tromboembolic, sub toate formele, oblig la o protecie prin heparine
GMM.
Complicaiile pulmonare i cardio-vasculare pot surveni pe terenul deosebit de
fragil al acestor bolnavi.

Insuficiena miotomiei face ca fenomenele cardiospastice s se menin, chiar dac
la o intensitate mai redus. Tulburrile se pot atenua n timp sau, dimpotriv, s
reediteze suferinele preoperatorii, mai ales, cnd leziunile locale i
decompensarea esofagian sunt importante.

n cazurile n care indicaiile au fost corecte i s-a respectat o tehnic adecvat,
rezultatele sunt bune i foarte bune.
Mai puin bune sunt rezultatele n cazul megaesofagului decompensat.
269
27
VAGOTOMIA TRONCULAR
I. CADRU TEMATIC
VAGOTOMIA TRONCULAR este intervenia chirurgical care realizeaz
seciunea complet i total a nervilor vagi, n segmentul lor troncular, subdiafragmatic.
n exprimarea curent, cnd vorbim despre vagotomie troncular, nelegem
vagotomia realizat pe cale abdominal. Cnd vagotomia troncular se realizeaz pe cale
toracic sau laparoscopic ori toracoscopic, meniunea trebuie fcut.
Vagotomia troncular, cunoscut nc din 1912 (EXNER i SCHWARTZMAN), nu
a intrat n arsenalul terapeutic al ulcerului duodenal, dect n urma studiilor deosebit de
serioase ale lui DRAGSTED (1945), care a fundamentat principiile, indicaiile,
modalitile de realizare i rezultatele. Experiena acumulat n timp i pe scar mare, a
permis diversificarea tehnicilor de vagotomie, cu variantele selectiv i supraselectiv,
mult mai avantajoase pentru unele categorii de bolnavi.
coala romneasc a avut promotori recunoscui ai vagotomiei (C.
CONSTANTINESCU, CHIPAIL, BURLUI, STOICA, JUVARA, ALEXIU, GHERASIM
.a.), care au contribuit larg la fundamentarea i valorificarea acestei modaliti
chirurgicale n tratamentul ulceros. i noi ne nscriem cu o cazuistic important (cca
3.500 de observaii) n dosarul vagotomiei n tratamentul ulcerului gastro-duodenal, care
a reprezentat, pentru noi, o metod de ncredere, care ne-a oferit rezultate foarte bune.
n urma remanierilor profunde suferite n epidemiologia i tratamentul ulcerului
gastro-duodenal, pe plan mondial i chiar i n ara noastr, indicaiile vagotomiei au
marcat acelai declin, n paralel cu scderea incidenei ulcerului chirurgical n general.

NERVUL VAG, a X-a pereche de nervi cranieni, cel mai lung dintre acetia, de la
nivelul bulbului, de unde ia natere, i pn n abdomen, unde se termin, d ramuri
pentru toate viscerele pe care le ntlnete.
A. ORIGINEA nervului se afl n anul lateral al bulbului, ntre glosofaringian
i spinal, n mai muli nuclei senzitivi i motori.
B. LA INTRAREA N TORACE, dup emergena recurentului, el are numai fibre
parasimpatice.
C. DUP PTRUNDEREA N TORACE, cei doi nervi vagi se anastomozeaz
larg ntre ei, realiznd un adevrat plex periesofagian, la care se adaug fibre simpatice
i splanchnice.
D. DEASUPRA DIAFRAGMULUI, la cca 1 - 3 cm sau, dup unii autori, chiar la
nivelul hiatusului esofagian, ramurile vagale se reindividualizeaz n dou trunchiuri
distincte (cu variaii de pn la 16 trunchiuri sau filete) :
270
1. VAGUL STNG sau ANTERIOR, se afl situat pe faa anterioar a esofagului i
emite dou feluri de ramuri :
a. unele cu destinaie hepatic i biliar, ramuri ascendente i recurente,
b. altele cu destinaie gastric :
= de pe marginea stng a trunchiului principal, pornesc ctre versantul stng al
cardiei, ramuri cu destinaie cardial i tuberozitar, cu att mai scurte cu ct sunt
mai proximale ;
= Trunchiul principal se continu de-a lungul marginii anterioare a micii curburi
i la 2 cm departe de aceasta, sub forma nervului principal anterior al micii
curburi sau nervul lui LATARJET, pentru a se termina la nivelul antrului
gastric, prin mai multe ramuri care alctuiesc laba de gsc.
2. VAGUL DREPT sau POSTERIOR, mai constant i mai voluminos, emite i el dou
categorii de ramuri :
a. ramul celiac cu destinaie plexul cu acelai nume i
b. ramurile gastrice (4 - 6), care nasc de pe versantul stng al nervului i se
distribuie regiunii cardio-tuberozitare ;
= Trunchiul principal, nervul principal posterior al micii curburi, are o direcie
paralel cu trunchiul anterior, pentru a se termina n zona antral, la 6 - 7 cm de
pilor.

OBIECTIVELE vagotomiei sunt reprezentate de :
Suprimarea fazei cefalice a secreiei gastrice,
Obinerea unui stomac hiposecretor i hipoacid, i
Menajarea unui rezervor gastric confortabil.
Aceste obiective se regsesc, n diferite proporii i aspecte, n toate modalitile
terapeutice chirurgicale ale ulcerului.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia chirurgical deriv din aciunile
vagului asupra secreiei gastrice :
= controlul secreiei de acid clorhidric n celulele parietale fundice ;
= eliberarea gastrinei din celulele antro-pilorice ;
= creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea gastrinic i
= creterea sensibilitii celulelor parietale la stimularea mecanic. De unde,
vagotomia suprim toate aciunile amintite, avnd efect :
secretor, determinnd suprimarea fazei cefalice a secreiei gastrice, i
motor, determinnd (ca efecte nedorite) :
atonie gastric, cu reducerea peristalticii proprii i dilataie consecutiv,
contracie spastic la nivelul pilorului i
atonie asupra tuturor segmentelor tubului digestiv ;
vagotomia troncular este :
total, interesnd toate viscerele abdominale i
complet pentru stomac, cruia i afecteaz toate segmentele.
vagotomia este o intervenie cu viz patogenetic (incorect spus fiziologic !) de
prim rang n chirurgia ulcerului gastro-duodenal, care
permite pstrarea rezervorului gastric n ntregime sau parial,
faciliteaz, ntr-o mai mare msur, anastomozele gastro-duodenale,
271
reactualizeaz vechi intervenii nepatogenetice : GEA, rezeciile n ea,
rezeciile limitate, rezeciile de excludere etc.,
lrgete paleta posibilitilor terapeutice ale chirurgiei gastro-duodenale,
i
mbuntete posibilitile terapeutice ale reinterveniilor cu caracter
corector n suferinele stomacului operat ;
se bucur de o mortalitate proprie redus n comparaie cu rezeciile
gastrice i
reclam un timp complimentar obligatoriu, pentru anularea efectului
spastic asupra pilorului.

INDICAIILE vagotomiei au suferit, n ultima perioad, remanieri de esen,
odat cu restrngerea drastic a indicaiilor chirurgicale n ulcerul gastro-duodenal,
boal care reintr, din ce n ce mai evident, n aria medicinii interne i a gastro-
enterologiei. Unii autori consider c vagotomia a reintrat deja n istoria chirurgiei. n
realitate :
1. Ulcerul gastro-duodenal, indicaia cea mai frecvent, este rezervat pentru :
a. indicaiile absolute :
= ulcerul complicat :
ulcer perforat,
ulcerul hemoragic fr rspuns la tratamentul medical,
ulcerul stenozant, nainte de instalarea asistoliei gastrice i a tulburrilor biolo-

gice ireversibile,
ulcerul penetrant,
ulcerele duodenale jos situate : postbulbar sau juxta-papilar.
ulcerele hipersecretorii,
ulcerele endocrine, de tip ZOLLINGER-ELISSON.
ulcerele rebele la tratamentul medical corect i aplicat un timp suficient.

b. Indicaiile relative au pierdut foarte mult din actualitate, odat cu tratamentul
medicamentos, mereu mai eficient.
2. Reinterveniile pentru stomacul operat au, printre timpii corectori, ca gest obliga-
toriu, vagotomia troncular, indiferent dac rezecia iniial a fost fcut pentru
ulcer gastric sau duodenal :
= sindromul de ans aferent,
= ulcerul peptic postoperator,
= vagotomia incomplet,
= fistula gastro-jejuno-colic etc.
3. Gastritele hemoragice de diverse etiologii (alergice, caustice, medicamentoase etc.)
pot beneficia de vagotomie att pentru jugularea episodului hemoragic ct i pentru
prevenirea accidentelor hemoragice ulterioare ; aici vagotomia poate cpta
atributul de intervenie conservatoare n comparaie cu gastrectomia larg clasic, pe
drept cuvnt socotit ca mutilant.
4. Ulcerul de stress, dei are o alt etiologie dect ulcerul gastro-duodenal propriu-zis,
poate beneficia de vagotomie, mai ales n cazurile cu focare ulceroase multiple i
rebele la tratamentul medical.
272
CONTRAINDICAIILE :
1. Ulcerul gastric reprezint, clasic, indicaie de rezecie gastric i contraindicaie
pentru vagotomie, socotindu-se c ulcerul gastric are o etiologie total diferit de a
ulcerului duodenal, cu excepia ulcerelor apropiate de pilor.
2. Ulcerele duodenale stenozante, ajunse n faza de decompensare, cu asistolie
gastric, ar reprezenta o contraindicaie pentru vagotomie ntruct aceasta,
intervenind asupra unei musculaturi epuizate, incapabile de asigurarea tonicitii i
contraciilor proprii, ar putea antrena agravarea dilataiei gastrice i a consecinelor
sale.
3. Vrsta naintat, pe motiv c ar exista deja o vagoscleroz, este contrazis de nsi
existena ulcerului la aceti subieci.
4. Ulcerul malignizat reprezint o contraindicaie cert i impune rezolvarea cazului
conform principiilor oncologice cunoscute.
De remarcat c vagotomia nu exclude rezecia gastric din arsenalul
terapeutic al ulcerului gastro-duodenal ; ambele modaliti au indicaii bine
precizate care se pot completa n mod fericit, ceea ce permite o individualizare
absolut a atitudinii fa de fiecare caz n parte, tocmai pentru faptul c nici una
dintre ele nu este perfect i c pot exista suficiente motivaii obiective pentru o
alegere sau pentru alta.
Fr ndoial c un chirurg poate fi ataat, n mod deosebit, uneia dintre metode,
declarndu-se fie vagotomist, fie rezecionist convins. Ceea ce nu este
condamnabil ! Nu poi crede, cu trie, ntr-o anumit modalitate terapeutic sau
tehnic, fcnd concesii altora ! Asta nu nseamn c un chirurg bine pregtit nu
trebuie s stpneasc, la fel de bine, ct mai multe tehnici, tocmai pentru a face
fa unora dintre cazurile particulare care, la un moment dat, pot rspunde unor
cerine diferite.
PREGTIREA PREOPERATORIE trebuie s fie scurt i energic pentru cazurile
de urgen :
= pentru ulcerul perforat, analgeticul major, aspiraia gastric, perfuzia minim i
explorarea sumar sunt gesturile obligatorii ;
= ulcerul hemoragic cunoate o pregtire preoperatorie mai nuanat, ca i
indicaia chirurgical de altfel ; cu excepia unor cazuri disperate, n care
intervenia chirurgical reprezint singura ans de salvare i aduce bolnavul
direct pe masa de operaie, bolnavul este supus unui tratament hemostatic i de
reechilibrare, n secia de terapie intensiv, i numai fa de eecul tratamentului
medical, intervenia se impune, de data aceasta pe un bolnav la care timpul ne-a
oferit posibilitatea unei pregtiri preoperatorii mai corecte i mai eficiente.
= Pentru stenoza piloric, pregtirea preoperatorie ocup un loc cu totul aparte, n
raport cu gradul stenozei i al dezordinilor induse asupra bolnavului : tulburri
fruste, azotemie extrarenal, sindrom de ocluzie nalt, sindrom DAROW etc.
Reechilibrarea presupune :
repaosul digestiv i evacurile gastrice repetate, ceea ce suprim staza i
distensia gastric i realizeaz o oarecare asanare fa de produii de
fermentaie i putrefacie din stomacul stagnant ;
273
reechilibrarea hidro-electrolitic i acido-bazic este de mare valoare ;
reechilibrarea volemic, sanguin i proteic ;
asigurarea unui flux urinar convenabil ;
asigurarea unui minim energetic compatibil cu o intervenie chirurgical ;
tratamentul corespunztor al unor afeciuni viscerale respiratorii, cardio-

vasculare etc.
De multe ori, un astfel de tratament poate determina tergerea sau
atenuarea fenomenelor stenotice, cu posibilitatea relurii unei alimentaii pe cale
natural, factor de cea mai mare importan pentru bolnav i pentru reechilibrarea
lui, i care ne permite o oarecare temporizare a interveniei chirurgicale, pn la o
relativ compensare a echilibrelor afectate. Cu toate acestea, trebuie s tim pn
unde putem mpinge aceast nevoie de echilibrare i ct putem temporiza o
intervenie absolut necesar, ntruct peste anumite limite nu mai putem obine
nimic n plus, existnd riscul, deloc teoretic, de a ne ntoarce acolo de unde am
plecat.
VI. ANESTEZIE
Singura anestezie care intr n discuie este ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T.,
care ne ofer toi termenii unei anestezii de calitate i de confort chirurgical.
Sigur c pentru anumite cazuri limit, ANESTEZIA DE CONDUCERE
(peridural sau rahidian) i chiar ANESTEZIA LOCAL pot fi luate n discuie
dar foarte probabil c i soluiile chirurgicale vor fi altele dect vagotomia.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru interveniile pe abdomen.
SPECIAL :
valve late pentru accesul pe esofagul abdominal ;
foarfeci lungi i fine ;
pense lungi i fine, curbe, cu cioc, fr dini ;
diverse instrumente pentru acroajul sau disecia vagilor par binevenite ; n
plus,
electrocauter, aspirator, pH-metru etc. ;
trusa de coeliochirurgie se poate afla pe unele mese de instrumentar.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, eventual cu sul sub baza toracelui sau cu
suportul mesei ridicat, pentru a etala epigastrul i a avea acces mai facil asupra
esofagului abdominal ; membrele superioare n abducie pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n dreapta bolnavului.
2. AJUTOARELE - n stnga bolnavului, n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Vagotomie troncular bilateral subdiafragmatic in situ
(tehnic personal, 1980)
274
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical clasic, mai scurt sau mai
ampl, n raport cu subiectul i cu deschiderea unghiului xifoidian.
B. EXPLORAREA ABDOMINAL, INVENTARUL LEZIUNILOR i
CONFIRMAREA DECIZIEI CHIRURGICALE decurg conform protocolului obinuit n
astfel de cazuri.
n chirurgia abdominal, timpul de explorare este unul esenial. Dat fiind
faptul c nici un bolnav nu poate fi cunoscut n totalitate dinainte de operaie i c
surprizele intraoperatorii pot aparine fiecrui caz n parte, este un act de probitate
profesional pentru chirurg, s profite de aceast fereastr deschis n cavitatea
peritoneal, care conine majoritatea viscerelor digestive, pentru a face o explorare
complet i complex, a tuturor organelor care-i sunt accesibile. Fie c leziunile
surpriz vor putea fi rezolvate n aceeai edin operatorie, fie c vor rmne ca o
meniune de inventar lezional, eventualitatea nu modific valoarea unei explorri
corecte. Mirajul leziunii aparente, mult susinut i invocat de profesorul JUVARA,
este o realitate de care nu trebuie s ne lsm dominai, de care trebuie s ne des-
prindem i mpotriva cruia trebuie s acionm n mod contient.
C. VAGOTOMIA TRONCULAR.
n practica noastr, vagotomia reprezint primul gest al complexului
chirurgical sau, ca s exagerm un pic, timpul pe care l realizm mai nainte de a
decide atitudinea ulterioar : derivaie, rezecie etc. Vagotomia presupune unele
traciuni asupra stomacului i acestea pot fi realizate cu mai mult siguran pe un
stomac integru dect pe unul marcat de o sutur oarecare ; n plus, exist
posibilitatea s nu putem finaliza sau s nu fim satisfcui de vagotomia pe care am
efectuat-o, situaie n care atitudinea pe care trebuie s-o adoptm este complet
diferit de cea pe care am intenionat s o realizm. n practica noastr, dei n
mod excepional nu am putut realiza vagotomia din cauza unor particulariti
anatomice locale (vascularizaie de tip portal, profunzimea planurilor, infiltraie
grsoas etc.) sau pentru motivul c nu am putut individualiza trunchiurile vagale,
inem cont de aceast posibilitate, cu att mai mult n cazul unor reintervenii.
n consecin,
VAGOTOMIA ANTERIOAR se desfoar la vedere, ca gest preponderent
vizual :
1. Se plaseaz sub ficat, o valv abdominal lat i profund care, ndeprtnd faa
inferioar a ficatului i, mai ales, lobul stng, expune larg faa anterioar a
esofagului abdominal i a cardiei ; n timp ce ajutorul exercit o traciune moderat
asupra stomacului, n sens caudal, continund direcia esofagului,
2. Trunchiul vagal devine evident, chiar n axul esofagului, la egal distan de
marginile acestuia, sub forma unei corzi perfect vizibile ; eventual, degetul palpator
pune n eviden trunchiul principal i alte trunchiuri sau filete vagale prezente ; nu
vom confunda niciodat trunchiul nervos cu relieful sondei de evacuare din stomac,
de cu totul alte dimensiuni (n fapt, sonda gastric trebuie retras n cursul
vagotomiei).
3. Cu ajutorul unei pense foarte fine, se realizeaz o soluie de continuitate la nivelul
esutului preesofagian, n lungul nervului, pe care-l pstrm n permanen sub
vedere, sub forma unei fante eliptic, cu marele ax de cca 1,5 cm lungime,
reprezentat tocmai de trunchiul nervos.
4. Vagul se izoleaz bine de conexiunile celuloase i se ncarc pe pensa curb.
275
5. Seciunea trunchiului nervos se face pur i simplu cu ajutorul bisturiului electric
cuplat pe coagulare, nu pe seciune.
6. Prin inspecie i palpare, n timp ce meninem traciunea pe stomac, se controleaz
existena altor filete vagale anterioare care, odat descoperite, vor fi rezolvate n
acelai mod : izolare, ncrcare pe pens, coagulare.
VAGOTOMIA POSTERIOAR este, mai nti, un timp palpatoriu i, ulterior,
vizual :
1. n timp ce operatorul nsui, cu mna dreapt, exercit traciunea pe marea curbur a
stomacului, n direcie cranio-caudal descris mai sus,
2. prin brea existent n esutul preesofagian, prin care s-a realizat vagotomia
anterioar, se introduce pulpa mediusului stng care, cu bre cu tot, alunec
ndrtul esofagului ; imprimnd traciunii pe marea curbur a stomacului, o
corecie moderat ctre zenit,
3. vom palpa cu uurin, trunchiul vagal posterior, sub forma unei coarde viguroase,
indubitabil mai voluminoas dect trunchiul anterior.
4. Prin micri longitudinale de du-te-vino, degetul palpator va elibera trunchiul
nervos posterior de conexiunile celuloase, dup care,
5. ncredinnd ajutorului stomacul i sarcina traciunii amintite,
6. vom introduce, prin brea creat, pe lng mediusul stng, care pstreaz contactul
permanent cu trunchiul nervos, o pens curb i fin, cu care vom acroa vagul
posterior, eventual ajutndu-ne de unele micri de lateralitate i contr ; nu este
nici o catastrof dac manevra nu ne va reui dintr-o dat ; o relum, cu blndee i
insisten, pn cnd vom realiza ncrcarea trunchiului vagal pe pens.
7. Trunchiul nervos se exteriorizeaz n cmpul operator, se elibereaz de conexiunile
celuloase pe distan convenabil, se penseaz cu dou pense fine, dup care se
secioneaz ntre pense ; capetele nervoase se vor ligatura sau cauteriza, cu atenie
deosebit, avnd controlul permanent asupra contactului dintre vrful pensei i
structurile din jur. Neatenia se poate solda cu o zon de necroz a esofagului,
incident deosebit de neplcut i riscant, cu att mai regretabil cu ct avem n vedere
facilitatea cu care putea fi evitat.
8. Controlul existenei altor trunchiuri vagale posterioare se conduce dup aceleai
principii.
Odat cu acumularea experienei, vagotomia troncular descris mai sus
devine o intervenie deosebit de simpl, reclamnd pentru realizare, doar cteva
minute i anse reduse de eec sau incorectitudine.
D. Vagotomia odat terminat, se face controlul corectitudinii acesteia, ne
asigurm de lipsa oricrei sngerri posibile, se aplic o compres mare mbibat n ser
fiziologic pe zona de disecie i se trece la
E. TIMPUL COMPLIMENTAR, obligatoriu pentru vagotomia troncular, timp
mai laborios i de durat incomparabil mai mare dect pentru vagotomie.
F. DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL vor
ncheia intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. VARIANTA CLASIC are n vedere :
seciunea apendicelui xifoid,
276
seciunea ligamentului triunghiular stng al ficatului,
disecia circumferenial a zonei cardio-esofagiene,
cravatarea esofagului i exercitarea unor traciuni asupra acestuia,
disecii mult mai ample la nivelul regiunii cardio-esofagiene,
izolarea trunchiurilor vagale pe distane mai importante,
rezecia unor segmente de 2 - 3 cm din trunchiurile nervoase, i
ligatura capetelor nervoase.
n comparaie cu aceast variant, vagotomia in situ renun la toi timpii
expui, este cu mult mai elegant, mai puin traumatizant, mai expeditiv i cu
urmri postoperatorii mult mai simple.
B. VAGOTOMIILE DIFICILE. Se refer mai ales la dificultile de evideniere a
trunchiurilor vagale i, mai ales, ale trunchiului posterior. n asemenea situaii,
= ptrundem prin pars flaccida a micului epiploon, la distan de zona esofagian
i, n timp ce exercitm traciunea asupra marii curburi gastrice, n sensul
menionat, degetul palpator va putea descoperi, cu uurin, trunchiul vagal, care
va fi ncrcat pe deget sau pe pens i va fi secionat ;
= alteori, cnd i aceast manier de identificare vagal a euat, putem acceda
asupra zonei vizate, printr-o bre n ligamentul gastro-colic, alunecnd pe faa
posterioar a stomacului, pn n zona cardio-esofagian, unde vom descoperi
trunchiul vagal ; cu puin insisten, odat nervul reperat, vom reui s-l
identificm i s-l aducem n cmpul operator.
C. VAGOTOMIA minim invaziv cunoate att varianta coelioscopic ct i pe
cea toracoscopic, ambele intrate definitiv n practica curent.
D. VAGOTOMIA PE CALE TORACIC este o variant bine codificat, care are
n vedere suferinele gastro-duodenale persistente, care au reclamat multiple intervenii
pe abdomen i unde vagotomia nu a fost realizat sau se dovedete a fi incomplet ;
vagotomia pe cale toracic are avantajul c ocolete regiunea subdiafragmatic, de acces
dificil n astfel de situaii, din cauza aderenelor posibile, dar este marcat de dez -
avantajul c nu permite o vizualizare direct a unor leziuni gastro-duodenale reziduale.
Exist posibilitatea ca vagotomia pe cale toracic s fie urmat de bune rezultate, ceea ce
face explorarea abdominal inutil.
E. VAGOTOMIA TRONCULAR POSTERIOAR cu SEROMIOTOMIE
ANTERIOAR este o tehnic modern pentru ulcerul gastro-duodenal, agreat de unii
practicieni, fr a se bucura nc de proba timpului.
Nu menionm n acest capitol tehnicile de vagotomie selectiv sau nalt
selectiv, care sunt variante ale vagotomiei n general, nu ale vagotomiei tronculare.

Incidentele i accidentele menionate n tratatele clasice sunt destul de variate,
dar rare n practica noastr :
1. Neidentificarea trunchiurilor vagale (mai frecvent a celui posterior) este o realitate
care ne oblig la alte soluii chirurgicale.
2. Hemoragiile :
= lezarea unor ramuri vasculare de calibru mai mare, considerate drept trunchiuri
vagale, poate determina hemoragii suprtoare care ne oblig la disecii
277
laborioase i hemostaz corespunztoare, vasele respective disprnd din cmpul
imediat ;
= hemoragia poate surveni i atunci cnd trunchiurile vagale (mai ales cel
posterior) nu sunt bine individualizate i vasele care le nsoesc sunt secionate ;
este cu mult mai rar sngerarea din vasele proprii ale trunchiurilor nervoase ; n
ambele situaii, ncrcarea pe deget a esofagului i lrgirea zonei de decolare ne
vor permite identificarea i pensarea corect a vaselor ;
= exist situaii n care regiunea pe care acionm are o vascularizaie mult mai
bogat (ciroze, hipertensiune portal, vase de neoformaie etc.), ceea ce ne oblig
fie la prsirea inteniei de vagotomie, fie la o atenie deosebit pentru a evita
sngerrile neplcute i destul de greu de stpnit.
3. Deschiderea peretelui esofagian este un accident rar (absent n cazuistica noastr),
indus de o tehnic necorespunztoare ; accidentul trebuie recunoscut i tratat n de-
plin cunotin de cauz : sutur corect, eventual acoperirea suturii cu perete gas-
tric, sond naso-gastric, repaus alimentar, drenaj subfrenic corect ; nerecunoscut, ac-
cidentul este surs de complicaii postoperatorii severe care pot duce la pierderea
bolnavului.
4. Rupturile de splin, prin traciuni exagerate asupra stomacului i pediculilor si pot
reclama splenectomia (tactic !!) sau, mai rar, sutura splenic.
5. Leziunile mucoasei gastrice, prin traciuni intempestive asupra peretelui gastric, pot
fi evitate sau, odat produse, reclam o atitudine corespunztoare.
Fa de varianta clasic (vezi PATEL), tehnica vagotomiei in situ este mult
simplificat, eliminnd o mulime de timpi inutili care prelungesc intervenia i pot fi
responsabili de unele tulburri postoperatorii. Vagotomia in situ propus i
prezentat de noi n anul 1980, reduce la maximum incidentele sau accidentele
intraoperatorii, autorul semnalnd, pe mai bine de 3500 de vagotomii, raritatea
accidentelor majore.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale interveniilor pe stomac i
duoden :
Sonda de aspiraie este absolut necesar pentru prevenirea distensiei gastrice dar
va fi pstrat un timp minim i numai dac este activ ; pstrarea nejustificat a
sondei n stomac poate induce, prin ea nsi, iritaie, staz exagerat i tulburri
electrolitice sau acido-bazice.
Reechilibrarea volemic, hidro-electrolitic, sanguin, proteic etc., va continua
msurile de reechilibrare preoperatorii i este bine venit, mai ales la bolnavii cu
stri biologice precare.
Reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce este de dorit, ca i
Mobilizarea precoce.
Combaterea distensiei abdominale i a
Diareilor post vagotomie trebuie avute n vedere, cu adoptarea unor msuri
corespunztoare.
De menionat c am renunat, n pregtirea preoperatorie, la clisma
evacuatorie sistematic, considernd c un colon evacuat este primul care se
dilat, n absena stimulului fiziologic esenial, coninutul intestinal.
278
COMPLICAIILE POSTOPERATORII proprii vagotomiei trebuie difereniate de
cele ale timpului complimentar : derivaie, piloroplastie sau rezecie, ceea ce nu este uor
de realizat. n acelai timp trebuie fcut meniunea c toate complicaiile menionate n
tratatele clasice drept frecvente i grave, sunt rare n practica noastr :
Strile de disconfort digestiv,
Dilataia gastric,
Balonrile abdominale i
Diareile postoperatorii nu depesc, n practica noastr, ca frecven i
intensitate, tulburrile oricrui operat pe abdomen ori au un caracter ntmpltor,
atenuat, episodic i tranzitoriu ; n anumite situaii, cnd fenomenele respective
sunt persistente i nu au tendin de jugulare la tratamentul corespunztor,
trebuie s ne gndim la alte cauze posibile.
Sughiul,
Pleureziile,
Mediastinitele postoperatorii sunt complicaii rare i n cazuistica proprie nu
sunt menionate, nici dup vagotomia pentru ulcerul perforat, constant practicat
de noi.
n ceea ce privete complicaiile datorate timpului complimentar (piloroplastie,
derivaie, rezecie), acestea figureaz la capitolele respective.

Vagotomia troncular este bine tolerat de ctre bolnavi ; cu toate acestea se pot
meniona :
Strile de disconfort digestiv, posibile n primele 5 - 6 luni postoperator, cu
meniunea c odat cu trecerea timpului, acestea se estompeaz pn la dispariie.
Diareile episodice au acelai caracter tranzitoriu.
Cnd n perioada postoperatorie, tulburrile digestive devin persistente,
progresive i reediteaz unele aspecte ale suferinei preoperatorii, bolnavul
trebuie explorat complex pentru a putea diferenia ceea ce aparine vagotomiei
propriu-zise, de ceea ce ine de alte cauze, precum : vagotomie incomplet, ulcer
restant, recidiv ulceroas, dumping, periviscerit, pancreatit sau colecistit
cronic etc.

n contextul remanierilor importante survenite n chirurgia ulcerului gastro-
duodenal, studiul rezultatelor i prognosticului vagotomiei capt un interes
retrospectiv, pe baza unei experiene anterioare, care are toate ansele s devin
un capitol de istorie chirurgical.
Rezultatele enunate ale vagotomiei au fost bune, menionnd o mortalitate
global de sub 1% pentru toate indicaiile.
De asemenea, studiile pe serii mari de bolnavi au indicat rezultate funcionale
bu-ne i foarte bune la peste 90 - 95% din bolnavii operai, cu specificarea c
279
exist o multitudine de factori care pot interveni n aprecierea acestor rezultate :
regim ali-mentar i de via, regim de cruare, timpul complimentar asociat
vagotomiei etc.
n ceea ce privete recidivele ulceroase acestea se situau la valori de 2 - 4 % din
numrul de bolnavi vagotomizai.
Pentru noi, vagotomiti convini, ca unii care am parcurs ntreaga
problematic i am nvat din propria experien a acestei modaliti terapeutice
pentru ulcerul gastro-duodenal, VAGOTOMIA TRONCULAR a reprezentat, pentru
aproape 25 de ani, o metod terapeutic valoroas, de ncredere, atestat de o
cazuistic important.
PROGNOSTICUL vagotomiei a fost favorabil, cu inseria i integrarea normal a
subiectului n viaa de familie i societate, cu condiia unei dispensarizri corecte i
active.
Vagotomia troncular, chiar dac a pierdut din strlucirea de alt dat, rmne n
arsenalul terapeutic al chirurgiei abdominale, pentru indicaii bine definite, la care
putem apela la un moment dat.
**
280
28
PILOROPLASTIILE I ALTE
MODALITI DE EVACUARE GASTRIC
I. CADRU TEMATIC
Evacuarea gastric poate fi mpiedicat de multipli factori de patologie (benigni
sau maligni), care reclam soluii adecvate.
n cadrul tematic, PILOROPLASTIILE i MODALITILE DE EVACUARE
GAS-TRIC reprezint timpi complimentari impui de vagotomia troncular, care
blocheaz mecanismele de evacuare a organului. Acesta este motivul pentru care aceast
tem a fost inclus n acest capitol i nu n capitolul Stomac-duoden.
Pentru asigurarea evacurii corecte, active sau pasive, a stomacului, interveniile
practicate au n vedere :
scurtcircuitarea,
defuncionalizarea sau
suprimarea pilorului.

(Vezi Cap.IX. 29. II i Cap. X. 33. II)
III OBIECTIVE i PRINCIPII

asigurarea evacurii stomacului, n condiiile unei disfuncii pilorice (spasm)
induse de vagotomia troncular.
Acest obiectiv poate fi asigurat n mai multe moduri :
1. Prin DERIVAII :
a. gastro-enteroanastomoz sau
b. antro-duodenostomie latero-lateral VILLARD-JABOULAY.
2. Prin INTERVENII DIRECTE ASUPRA PILORULUI :
a. pilorotomii piloroplastice (HEINECKE-MIKULICZ i altele) sau
b. pilorectomii piloroplastice de diverse tipuri.
3. Prin SUPRIMAREA COMPLET A PILORULUI, realizat n cadrul unei rezecii
limitate (hemigastrectomie sau antrectomie) sau largi.
PRINCIPIILE care guverneaz interveniile de evacuare gastric difer dup tipul
acestora ; ceea ce este comun pentru toate aceste intervenii este realizarea unei evacuri
eficace, prin mecanism activ-pasiv ; afirmaia c efectul unei vagotomii indicate i corect
realizate poate fi compromis de un gest complimentar inadecvat nu este lipsit de
adevr. n realitate, fiecare modalitate dintre cele expuse are caracteristici particulare,
281
avantaje i dezavantaje, ceea ce face ca alegerea lor s fie dictat de contextul bolnav-
afeciune. Astfel :
1. Derivaiile :
= nu intereseaz zona piloric, indemn sau (mai ales) afectat de un proces
lezional,
= sunt de realizare facil i devin nefuncionale atunci cnd, eventual, pilorul i
stomacul i reiau funciile ;
= GEA exclude duodenul din circuitul digestiv i poate induce neajunsurile
cunoscute ;
= antro-duodenostomiile sunt de execuie mai delicat, nu exclud duodenul din
circuitul digestiv dar, n caz de reintervenie, ridic unele probleme tehnice.
2. Interveniile pilorice diverse :
= sunt intervenii simple,
= unele dintre ele realizeaz i ndeprtarea unei leziuni ulceroase de la acest nivel
i
= nu exclud duodenul din circuitul digestiv.
= S-a spus c o piloroplastie corect trebuie s fie ct mai larg ; n realitate
piloroplastiile foarte largi nu sunt indicate ; ele pot determina elemente de
patologie prin ele nsele ; n perioada postoperatorie, stomacul i poate relua
tonicitatea, peristaltica i ritmicitatea evacurii, ceea ce poate induce evacuri
precipitate sau chiar dumping ; n cele din urm, o piloroplastie trebuie s fie
bine calibrat, n orice caz, nu prea larg.
3. Rezeciile gastrice, mai limitate sau mai largi, se conduc dup principiile
gastrectomiilor clasice.

INDICAIILE evacurii gastrice sunt categorice dup vagotomia troncular.
Indicaiile pot fi nuanate n raport cu datele oferite de bolnav i de leziune :
1. Derivaiile convin cel mai mult leziunilor ulceroase inabordabile : ulcere caloase,
penetrante n pancreas i n pediculul hepatic, ulcere foarte jos situate etc., ceea ce
face ca ndeprtarea lor s nu poate fi realizat fr risc important.
2. Piloroplastiile simple sunt indicate n cazurile n care leziunile nu se afl la acest
nivel (gastrit hemoragic, ulcer al micii curburi sau antral), n timp ce
3. Pilorectomiile piloroplastice convin tocmai acelor cazuri n care zona piloric face
parte din procesul patologic care trebuie suprimat (ulcere pilorice sau bulbare,
perforate sau nu).
4. Rezeciile limitate par s se bucure de cele mai bune rezultate n asociere cu
vagotomia troncular, adresndu-se mai multor verigi patogenetice ulceroase ; din
pcate, nu ntotdeauna, leziunile i remanierile induse de acestea, ne permit
realizarea unei gastrectomii, chiar limitate.
Mult vreme, n perioada de glorie a ulcerului gastro-duodenal, am fost
convini (conform cercetrilor la distan ntreprinse de noi), c vagotomia tron-
cular asociat cu gastrectomia limitat ne-a oferit cele mai bune rezultate. Odat
cu remanierile epidemiologiei i clinicii ulceroase, am devenit adepii interveniilor
celor mai simple, ct mai puin mutilante pentru bolnav, socotind c ulcerul
chirurgical i-a restrns foarte mult indicaiile iar intervenia operatorie reprezint
282
numai o secven a unui complex terapeutic.
CONTRAINDICAIILE sunt mai mult formale att timp ct am realizat o
vagotomie troncular i depind n egal msur de leziunea ulceroas nsi :
1. Stenozele ulceroase cu stomac dilatat ar semna contraindicaia pentru vagotomie i
piloroplastie.
2. Ulcerele postbulbare nu se preteaz la piloroplastii sau gastro-duodenostomii ci mai
degrab la GEA.
3. Ulcerele duodenale multiple, cu stenoze etajate pot reclama, alturi de vagotomie i
rezecia de excludere.
Nu exist o pregtire special pentru intervenia de evacuare ci pentru afeciunea
care a comandat vagotomia i timpul complimentar.
(Vezi Cap. IX. 29. V)
VI. ANESTEZIE
VII. INSTRUMENTAR

IX. TEHNIC
Pilorotomie piloroplastic HEINECKE - MIKULICZ
A. INCIZIA, EXPLORAREA, DECIZIA OPERATORIE i VAGOTOMIA TRON-
CULAR sunt deja realizate.
B. PILOROTOMIA PILOROPLASTIC :
1. Se repereaz pilorul, vizual, prin observarea vaselor pilorice, i prin palpare direct,
ntre indexul i policele plasate pe versantele antral i duodenal ale pilorului ; dou
fire tractoare, plasate ctre mica i marea curbur, vor evidenia zona piloric
anterioar i vor facilita seciunea peretelui digestiv.
2. ntre cele dou fire puse sub tensiune, se secioneaz tranant, chiar n axul
organului, peretele anterior al antrului i al duodenului, mijlocul inciziei aflndu-se
chiar la nivelul pilorului, pe o distan convenabil (2 - 3 cm), n aa fel nct
versantul antral al inciziei s fie egal cu cel duodenal.
3. Se face explorarea intraluminal a zonei, vizual sau digital, ne convingem de
existena sau nu, a unor ulcere posterioare duodenale, antrale ori gastrice, ca i a
unor zone de stenoz duodenal, sub seciunea noastr i, mai ales, de corectitudinea
seciunii pilorice ; dup caz, putem lrgi linia de incizie n sensul necesar.
4. Se ncepe sutura transversal a seciunii parietale antro-piloro-duodenale, dinspre
mica curbur ctre marea curbur, extremitile inciziei axiale fiind cele de la
283
mijlocul piloroplastiei (de fapt, firele de maxim tensiune) ; preferm sutura cu fire
separate n 8.
5. Controlul permeabilitii, al etaneitii piloroplastiei i drenajul peritoneal ncheie
intervenia chirurgical propriu-zis.
Cu ct linia de incizie va fi mai lung, cu att mai important va fi
deformarea local, determinnd acele urechi de pisic, la nivelul colurilor suturii ;
de remarcat c nu este vorba de o simpl deformare anatomic ci de derivaii
foarte largi, care pot antrena neajunsuri ulterioare.
C. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurge dup regulile obinuite.
XI. VARIANTE TEHNICE

A. DERIVAII :
1. ANTRO-DUODENOSTOMIA LATERO-LATERAL VILLARD-JABOULAY :
a. se efectueaz o minim mobilizare a duodenului i ndeprtarea eventualelor
aderene antrale ;
b. se realizeaz apoziia marii curburi a antrului gastric i a marginii interne a
duodenului II, ct mai apropiat de genunchiul superior, pe distan de 3 - 5 cm,
cu ajutorul unui prim plan sero-musculo-seros, cu fire separate ; acest plan
posterior este uor de finalizat, zonele respective fiind aproape contingente ;
c. se secioneaz peretele duodenal i cel antral, paralel i la distan obinuit (0,7 -
1,0 cm) de planul precedent ;
d. se face explorarea digital corespunztoare a pilorului i a leziunilor din zon,
papil etc. i, la nevoie, se calibreaz liniile de seciune parietal ;
e. se realizeaz planul total posterior al derivaiei, cu fire de catgut separate sau cu
sur-jet ;
f. planul anterior se realizeaz cu fire separate n 8 (Vezi Cap. IX. 29. VIII. F) sau
n dou trane, total i sero-musculo-seroas cu surjet de catgut i, respectiv, de
nylon.
2. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
(Vezi Cap. X. 33)
B. INTERVENIILE PE PILOR :
1. PILOROPLASTIA EXTRAMUCOAS se conduce dup aceleai principii ca i n
cazul piloroplastiei HEINECKE MIKULICZ, dar seciunea peretelui piloric nu
intereseaz mucoasa piloric ; este o piloroplastie de finee i cere un antrenament
deosebit ; se poate realiza cu uurin n cazurile n care vagotomia se asociaz cu
excizia unui ulcer gastric : pe degetul introdus prin stomac n lumenul piloric,
seciunea extramucoas a pilorului este cu mult mai facil i mai sigur.
2. PILOROPLASTIA FINNEY implic realizarea unui prim plan sero-musculo-seros
care aduce n contact antrul cu duodenul (Vezi A.1.b) ; se secioneaz peretele antral
i duodenal, pe distan de 3 - 4 cm, liniile de incizie unindu-se, la extremitile
superioare, printr-o incizie n arc sau n potcoav, cu deschidere caudal ; rezult o
falie de perete antro-duodenal, care se aprofundeaz ; se realizeaz apoi, un plan
posterior sau profund, n care sunt prinse : buza dreapt a antrului i buza stng a
duodenului i un alt plan anterior sau superficial la care particip trana stng a
inciziei antrale i cea dreapt a inciziei duodenale.
284
3. ANTRO-DUODENOSTOMIA CU REZECIE SEGMENTAR VENTRAL A PILO-
RULUI BURLUI, realizeaz mai nti un plan sero-musculo-seros ntre antru i
duoden (Vezi A.1.b), pe distan de 3 - 6 cm ; paralel cu acest plan se realizeaz cte
o incizie pe antru i pe duoden ; prin brea duodenal se introduce indexul stng
care strbate pilorul i se exteriorizeaz prin incizia antral ; pe deget, se unesc cele
dou incizii, n partea superioar, dup care intervenia decurge exact ca n
piloroplastia FINNEY ; este una dintre cele mai frumoase i mai elegante
piloroplastii.
4. PILORECTOMIA PILOROPLASTIC STARR-JUDD const n ridicarea, din
peretele antro-piloro-duodenal, a unei rondele, a unui romb sau zone elipsoidale, cu
marele ax longitudinal, coninnd leziunea ulceroas, cicatricial sau perforat, dup
care sutura piloroplastic transversal, cu fire n 8, va urma tehnica deja descris ;
n unele situaii, sunt necesare mobilizri mai mult sau mai puin ample ale
duodenului n raport cu remanierile produse de procesul ulceros.
C. REZECIILE GASTRICE LIMITATE (antrectomia sau hemigastrectomia)
urmeaz tehnicile gastrectomiilor. (Vezi - Cap. IX. 29. IX).

Socotite minore i uor de realizat, operaiile pentru asigurarea evacurii gas-trice
sunt delicate i cer, totui, experien i tehnic bine puse la punct. Incidentele i
accidentele sunt rare, nefiind vorba de disecii ntinse, intervenia adresndu-se, mai
ales, planurilor anterioare ale stomacului i duodenului ; ca atare, acestea pot decurge
din sngerrile locale sau din calitatea esuturilor pe care se intervine.
Unul dintre cele mai serioase incidente, de ordin tactic, este reprezentat de
nereperarea, cu precizie, a canalului piloric, ceea ce induce realizarea unei false
piloroplastii, plasat pe duoden, mai ales n stenozele duodenale care sunt
etichetate drept zon piloric ; confuzia atrage dup sine, lsarea intact a
pilorului, ceea poate compromite intervenia.
La polul opus se plaseaz situaia n care o explorare incomplet face s nu
sesizm o stenoza adevrat la nivelul duodenului II sau a celorlalte segmente ale
acestuia, ceea ce face ca piloroplastia efectuat corect s nu soluioneze evacuarea
gastric, motiv de persisten a simptomatologiei i a elementelor de
fiziopatologie.
n alte situaii, necesitatea de a ridica zone mari de perete piloric i gastro-
duodenal, determin o lips de substan care este greu de rezolvat sau determin
suturi sub tensiune, riscante ; n astfel de situaii este mai avantajos de convertit
intervenia ntr-o rezecie limitat sau chiar de excludere.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII se confund cu ale vagotomiei nsi sau ale
rezeciilor (Vezi Cap. IX. XII i IX.29. - XII)

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale rezeciilor i suturilor
gastro-duodenale :
285
1. Hemoragia din tranele de sutur reclam tratament hemostatic sau, la nevoie,
reintervenii de hemostaz.
2. Dehiscena de sutur :
= dac este de mic importan se poate nchide spontan sau la tratament : repaos
digestiv, drenaj corect ;
= dac este vorba de o dehiscen mare, reintervenia este absolut necesar, altfel
bolnavul se poate pierde prin peritonit generalizat grav ; ncercarea de
resuturare a defectului parietal este sortit eecului, motiv pentru care este de
preferat adoptarea unei alte soluii adecvate care s confere garania vindecrii.
3. Peritonitele nchistate, abcesele subfrenice i supuraiile parietale reclam
tratamentul cunoscut.
4. Piloroplastiile nonfuncionale pot fi o realitate, mai ales datorate unei orientri
tactice greite ; n unele situaii, reintervenia corectoare nu poate fi evitat ; ceea ce
este foarte important este s nu ratm momentul optim pentru reintervenie.

n general, interveniile de asigurare a evacurii gastrice dup vagotomia
troncular sunt bine tolerate i dau bune rezultate.
Rezultatele pot fi considerate bune sau mai puin bune n contextul afeciunii
care a reclamat vagotomia i al gestului complementar, care poate influena
rezultatul interveniei.
Astfel, o piloroplastie inadecvat poate induce apariia dumpingului adevrat i
suprtor sau s faciliteze un larg reflux duodeno-gastric, care poate obliga la
intervenii corectoare, dup cum
Diversele grade de stenoz postoperatorie i evacurile dificile pot antrena
apariia precoce a ulcerului peptic postoperator.

Mortalitatea redus, apropiat de zero, ca i
Prognosticul, trebuie considerate n contextul complexului chirurgical.
286
CAPITOLUL IX
STOMAC-DUODEN
29. REZECIILE GASTRICE

CU ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL
30. REZECIILE GASTRICE
CU ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL
31. REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER
32. GASTRECTOMIA TOTAL
287
Ulcerul
Ulcerulgastro-duodenal,
gastro-duodenal,patologia
patologiadominant
dominantaadeceniilor
deceniilorII-IX
II-IXale
ale
secolului trecut, a ocupat topul preocuprilor tuturor serviciilor
secolului trecut, a ocupat topul preocuprilor tuturor serviciilor
chirurgicale,
chirurgicale,alalliteraturii
literaturiiiimanifestrilor
manifestrilortiinifice
tiinificede
deorice
oricenivel,
nivel,datorit
datorit
incidenei
incidenei i caracterului su de boal social. n cadrul terapeuticiisale,
i caracterului su de boal social. n cadrul terapeuticii sale,
chirurgia
chirurgia aa cunoscut
cunoscut oo implicare
implicare major,
major, metodele
metodele chirurgicale,
chirurgicale, de de
principiu sau de necesitate, ocupnd o pondere important n vindecarea
principiu sau de necesitate, ocupnd o pondere important n vindecarea
sau
sauameliorarea
ameliorareabolnavilor,
bolnavilor,att
attindicaiile
indicaiileiitehnicile,
tehnicile,ct
ctiirezultatele
rezultateleii
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
morbiditatea postoperatorie fiind bine conturate.
Odat
Odatcu cuapariia
apariiaiidiversificarea
diversificareamodalitilor
modalitilorterapeutice
terapeuticemoderne,
moderne,
ulcerul
ulcerul gastro-duodenal
gastro-duodenal aa cunoscut cunoscut remanieri
remanieri eseniale
eseniale ale ale ntregii
ntregii
problematici i a alunecat, din ce n ce mai pregnant, n aria medicinii
problematici i a alunecat, din ce n ce mai pregnant, n aria medicinii
interne
interne ii aa gastro-enterologiei,
gastro-enterologiei, chirurgia
chirurgia restrngndu-i
restrngndu-i foartefoarte mult
mult
indicaiile. Astfel c un capitol chirurgical, strlucitor altdat, a intrat ntr-
indicaiile. Astfel c un capitol chirurgical, strlucitor altdat, a intrat ntr-
un
uncon
conde deumbr
umbriinnsipetele
sipetelede deaur
aurale
aleistoriei.
istoriei.
nn schimb,
schimb, cancerul gastric, cu inciden mereu
cancerul gastric, cu inciden mereu maimai crescut,
crescut, aa
preluat
preluatproblematica
problematicaactual
actualaapatologiei
patologieigastrice,
gastrice,chirurgia
chirurgiareprezentnd
reprezentnd
oosecven
secven major a unui plan terapeutic complex, aflat npermanent
major a unui plan terapeutic complex, aflat n permanent
remaniere
remaniereiinncontinuu
continuuprogres.
progres.
288
29
REZECIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZ GASTRO-DUODENAL
I. CADRU TEMATIC
Interveniile practicate pe stomac sunt denumite, generic, GASTRECTOMII, i
pot interesa organul parial sau n totalitate. n limbaj curent, gastrectomiile limitate
sunt cunoscute i ca REZECII GASTRICE.
Dac prima rezecie gastric i este atribuit lui PAN (1879), pentru un cancer
antral, prima rezecie reuit pentru ulcer i aparine lui BILLROTH (1881), dup care,
numeroi chirurgi i-au nscris numele n istoria foarte ndelungat a acestui capitol,
alctuind un dosar deosebit de voluminos, legat mai ales, de patologia ulceroas, care a
deinut, mult vreme topul activitii chirurgicale din ntreaga lume.
coala romneasc de chirurgie a fost reprezentat de ilutri practicieni care i-au
adus contribuia la fundamentarea principiilor i la perfecionarea tehnic : JIANU,
HORTOLOMEI, FGRANU, URAI, BUUREANU, CHIPAIL, ANDREOIU,
GEORGESCU, JUVARA, BURLUI, STOICA i muli alii, care au onorat chirurgia
romneasc.
Rezeciile gastrice pot fi :
tipice atunci cnd intereseaz axul organului i
atipice cnd se realizeaz n afara acestuia.
De asemenea, rezeciile gastrice se deosebesc prin ntindere i precizarea acesteia
evit confuziile posibile .
n practic, vorbind despre rezecia gastric, fr alte specificri, nelegem
rezecia tipic pentru ulcerul gastric sau duodenal, care este o rezecie larg, n piesa de
rezecie incluzndu-se 2/3 din stomacul nedilatat (aproximativ 3/5 din cel dilatat),
precum i jumtatea proximal a primei poriuni a duodenului, n realitate fiind vorba
de o rezecie gastro-duodenal.
n context, antrectomiile sau hemigastrectomiile, rezecii gastrice mai limitate,
sunt rezecii insuficiente spre stnga i, n consecin, incorecte pentru terapia ulceroas
dar licite dac sunt acoperite de vagotomie.
De asemenea, extinderea rezeciei ctre una subtotal sau total, nu mai aparine
etiologiei ulceroase ci cancerului gastric.
Rezeciile atipice, care nu intereseaz axul stomacului, rmn n arsenalul
terapeutic ca intervenii de necesitate sau de completare a altor modaliti terapeutice.
n ultima perioad de timp, chirurgia ulcerului gastric i duodenal a cunoscut, i
la noi n ar, modificri de esen, datorit tratamentului medical, mereu mai eficace.
Scderea drastic a numrului de bolnavi operai pentru ulcer este nsoit de modificri
de ordin calitativ, indicaiile chirurgicale viznd mai ales ulcerele complicate
289
(perforaiile i hemoragiile, mult mai rar stenozele), indicaiile relative fiind aproape
inexistente.
Chirurgia ulceroas a deinut, decenii de-a rndul, topul activitii curente, cu o
pondere inegalabil. Dup ce gastrectomia de tip REICHEL-POLYA a dominat, aproape
n exclusivitate, chirurgia ulceroas, cu rezultate bune i foarte bune, apariia
vagotomiei, cu variantele sale cunoscute (troncular, selectiv i nalt selectiv), a
diversificat paleta modalitilor operatorii i a permis o chirurgie mai puin mutilant
pentru stomac, principalul organ al digestiei. n realitate, preferinele pentru vagotomie
sau pentru gastrectomie, pentru anastomozele gastro-duodenale sau gastro-jejunale,
deveneau, la un moment dat, nejustificate, ntruct studiile pe serii mari de bolnavi, au
demonstrat rezultate la distan, sensibil superpozabile, existnd bolnavi fr suferine
postoperatorii, alturi de bolnavi care continuau s sufere, ntr-o msur mai mic sau
mai mare, indiferent de intervenia chirurgical practicat. n cele din urm, terapia
chirurgical ulceroas a pierdut din strlucirea de alt dat, boala alunecnd, din ce n ce
mai mult, n aria medicinii interne sau a gastroenterologiei, ntr-un context
epidemiologic mult modificat.
REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-DUODENALE,
cunoscute i ca anastomoze de tip PEAN-BILLROTH I, sunt interveniile chirurgicale cu
caracter de radicalitate pentru ulcerul gastric i duodenal, la care continuitatea digestiv
se realizeaz prin anastomoz gastro-duodenal.
n ara noastr promotorii acestui tip de intervenie au fost ANDREOIU de la
Ploieti, STOICA de la Brila, GEORGESCU de la Trgovite, ANDRIU de la Suceava
.a.

A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se afl situat n
etajul supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd :
1. LOJA GASTRIC delimitat de :
a. ficat i diafragm (cranial),
b. colonul transvers i mezoul su (caudal),
c. ficat (la dreapta) i
d. splin (la stnga),
e. peretele toraco-abdominal (ventral) i
f. pancreas (dorsal).
2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.
3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrei D10-11 i
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citndu-se atrofii gastrice (eventual n
patologia corosiv).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
290
trunchiului celiac i marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon i faa inferioar a ficatului (cranial) i
d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care -
indiferent de poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fixe
;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars flaccida i pars condensa, care
leag stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic i
e. epiploonul gastro-splenic, epiplooanele respective solidariznd curburile
gastrice la organele vecine.
7. Din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului i se pot descrie dou zone, deli-
mitate de verticala care coboar de-a lungul micii curburi gastrice :
a. o poriune vertical, cuprinznd fornixul i corpul gastric i
b. o poriune orizontal reprezentat de regiunea antro-piloric.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizeaz :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric
(din hepatic), anastomozate n plin canal ;
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i
stng (din splenic),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i
4. Vasele scurte, provenite tot din artera splenic.
V E N E L E se adun n doi colectori :
1. Vena piloric i
2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas,
muscular i subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :
Staia I (N1), a ganglionilor perigastrici,
Staia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac,
Staia a III-a, a ganglionilor teriari, mprit n dou subgrupe :
= subgrupa (N3), a feei posterioare a pediculului hepatic :
= subgrupa (N4), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi :
Trebuie ramarcat faptul c stomacul este un organ limfofil prin excelen i
drenajul limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
= vagi i
= plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL intr n planul rezeciei gastrice cu :
= prima poriune, care are o direcie oblic n sus i la dreapta, pe flancul drept al
primei vertebre lombare, avnd o lungime de cca 5 cm ; aceast prim poriune a
duodenului are dou segmente, delimitate de artera gastro-duodenal :
un segment liber, nconjurat pe toate feele de seroasa peritoneal, mobil, ntins ntre
291
pilor i artera gastro-duodenal i
un segment fix, retroperitoneal, ntre gastro-duodenal i genunchiul superior al
dodenului ;
= rapoartele delicate ale duodenului sunt reprezentate de :
pancreas, cu care realizeaz un complex visceral,
calea biliar principal care ncrucieaz prima poriune a duodenului i poate fi
afectat de procesele patologice sau de diseciile dificile ;
zona papilo-oddian, un raport ceva mai ndeprtat, de luat n consideraie n
cazurile de ulcere jos situate sau de implantri nalte ale papilei.

Obinerea unui stomac hiposecretor i hipo- sau anacid.
Micorarea rezervorului gastric, cu suprimarea stazei.
ndeprtarea leziunii ulceroase, cauz a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaii.
Prevenirea posibilitilor de recidiv.
Restabilirea continuitii digestive ntr-o manier direct, ntre bontul gastric i
duoden.
PRINCIPII :
Rezecia gastric este creditat ca intervenie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric i duodenal, fiind bine fundamentat din punct de vedere fiziopatologic i
verificat de practic drept valoroas.
Gastrectomia pentru ulcer este o rezecie larg i pentru a fi corect ea trebuie s fie
suficient :
= ctre stnga, pn la nivelul unei linii care unete :
mica curbur, n locul unde coronara abordeaz peretele gastric, cu
marea curbur, n zona unde ncep arcadele vasculare ;

= ctre dreapta, unde trebuie s intereseze prima jumtate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente nseamn 2/3 din stomacul nedilatat sau aproximativ
3/5 din stomacul foarte dilatat i jumtatea proximal a duodenului I.
Restabilirea continuitii digestive se face prin anastomoz gastro-duodenal, care
pare cea mai fireasc, ntruct respect circuitul normal al alimentelor, fr excluderea
duodenului din circuit ; din pcate, acest tip de anastomoz nu este realizabil
ntotdeauna.
Anastomoza gastro-duodenal reclam un duoden de bun calitate, ceea ce nu se
petrece n ulcerele care remaniaz profund duodenul.
Rezecia gastric larg, aa cum a fost enunat, include - de cele mai multe ori - i
leziunea ulceroas ; exist ns, anumite situaii n care leziunea ulceroas nu poate fi
ridicat i ea este abandonat, realizndu-se aa numitele rezecii de excludere, fr
ca atributul de rezecie larg s fie alterat ; este adevrat c n rezeciile de excludere,
restabilirea continuitii este mai rar realizat prin anastomoz gastro-duodenal,
anastomozele cu jejunul fiind mai logice.
Rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-duodenal se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-jejunal din multe puncte de vedere. Astfel :
292
= anastomozele gastro-duodenale sunt, cel puin teoretic, mai fiziologice, ntruct
actul digestiv se desfoar firesc, fr excluderea unor etape, duodenul fiind
pstrat n circuitul digestiv ; diversele reflexe i dependene fiziologice secretorii
sunt mai puin afectate de anastomozele gastro-duodenale ;
= n schimb, anastomozele gastro-duodenale sunt mai dificile ca realizare tehnic,
duodenul fiind o structur mai delicat dect jejunul ; anastomozele gastro-
jejunale sunt mai fezabile i se preteaz la rezecii gastrice mult mai ample ;
= dezunirile anastomotice gastro-duodenale sunt mai frecvente dect ale
anastomozelor gastro-jejunale, unde plasticitatea jejunal permite realizarea
unor anastomoze mai sigure ;
= n acelai timp, dehiscenele gastro-duodenale, n continuitate, sunt de
prognostic mai sever, ntruct nu permit o alimentare corect i dac dehiscena
de anastomoz depete cca o treime din circumferin, ansele de nchidere
spontan, fr reintervenie, sunt mult mai mici, fa de fistulele de bont
duodenal care au anse mai mari de a se nchide fr reintervenie, ntruct se
afl n afara circuitului digestiv realizat.
n realitate, att anastomozele gastro-duodenale ct i cele gastro-jejunale dup
rezecia gastric sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate i ndeprtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele i dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
c practicianul dispune de o palet cu mult mai larg de modaliti de rezolvare, pe care
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinele sale dar, pentru anumite
situaii, el este obligat s apeleze la variantele din afara preferinelor sale. n cele din
urm, discuiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens ; mai mult dect att,
ambele procedee sunt susceptibile de a determina refluxul esofagian, la fel de suprtor
pentru anumii bolnavi, ceea ce face ca n ambele procedee s se caute modaliti de
evitare a acestuia.

a. indicaii absolute, care aparin ulcerelor complicate :
= perforaie,
= hemoragie,
= stenoze,
= penetraii.
= ulcerele de tip ZOLLINGER ELLISSON.
b. indicaiile relative : ulceroii fr posibilitatea unui tratament medical adecvat
sau ulcerele fr rspuns la tratamentul medical corect.
c. indicaiile speciale :
= ulcerele duble, gastric i duodenal,
= ulcerele n oglind,
= ulcerele restante,
= ulcerele recidivate sau postoperatorii,
= fistula gastro-jejuno-colic dup GEA,
= diverse alte intervenii anterioare pentru ulcer.
293
De remarcat c, pentru ulcer, indicaiile absolute sunt cele care au mai rmas n
actualitate i, dintre acestea, ulcerul perforat i cel hemoragic. Mult mai rare sunt
indicaiile speciale, pentru ca indicaiile relative s fie excepii.
Indicaiile gastrectomiei pentru ulcerul gastric pot fi sugerate de clasificarea
JOHNSON, completat de KAUFFMAN i CONTER :
Tipul I : ulcerele micii curburi nalte.
Tipul II : ulcerele corpului gastric, mai ales la nivelul micii curburi, frecvent asociate
cu ulcerul duodenal.
Tipul III : ulcerele antrale i prepilorice.
Tipul IV: ulcerele foarte nalte, aproape de jonciunea gastro-esofagian i
Tipul V : ulcerele dezvoltate oriunde pe stomac, de tip medicamentos.
Dintre aceste ulcere, Tipul I se preteaz cel mai mult la gastrectomia larg,
celelalte putnd beneficia att de gastrectomia larg ct i de diversele tipuri de
vagotomie.
2. Unele leziuni traumatice sau posttraumatice :
a. rupturile gastrice ample,
b. stenozele postcaustice,
c. gastritele erozive, corpii strini cu leziuni severe de decubit i altele, care nu pot
beneficia de alte tipuri de intervenii.
3. Gastritele hemoragice fr rspuns la tratamentul medical.
4. Unele ulcere de stress, cu hemoragii severe i nejugulate de tratamentul medical.
5. Gastritele flegmonoase distale etc.
CONTRAINDICAII
1. Biologice :
a. bolnavi aflai n stare de deficit biologic avansat, incapabili s fac fa unei
intervenii de amploare ;
b. adolescenii i tinerii, pentru care o rezecie gastric poate reprezenta o adevrat
mutilare ;
c. copiii pot fi afectai sever de o rezecie gastric, din cauza tulburrilor de cretere
pe care le poate antrena ;
d. vrstnicii avansai etc.
2. Anatomice :
a. ulcerele jos situate, sub nivelul genunchiului superior,
b. ulcerele juxtapapilare,
c. ulcerele foarte nalte .a.m.d., situaii n care suntem nevoii s recurgem la
intervenii de alt tip.
De remarcat c rezecia gastric i mparte indicaiile cu vagotomia, fr a
se exclude una pe alta din arsenalul terapeutic al ulcerului gastric i duodenal ;
dimpotriv, ele se pot completa, ambele modaliti terapeutice chirurgicale avnd
indicaii bine precizate i suficient prob a timpului.
PREGTIREA PREOPERATORIE are o mare importan pentru viitorul rezecat
gastric i, de multe ori, de calitatea acesteia depinde evoluia postoperatorie a
bolnavului.
Pregtirea general :
294
Pentru bolnavii aflai n indicaii absolute, pregtirea trebuie s fie scurt i
energic :
pentru ulcerul perforat, analgeticul major se confund cu preanestezia, sonda de
aspiraie devine un gest de rutin iar reechilibrarea diverselor compartimente
afectate se confund cu msurile de reanimare ;
pentru ulcerul hemoragic, cu excepia unor situaii dramatice, unde nu mai
avem posibilitatea unui pregtiri preoperatorii i unde doar efectuarea unui
grup sanguin i a unui test de compatibilitate mai pot fi realizate, pregtirea
preoperatorie va urmri reechilibrarea volemic, refacerea masei sanguine i
asigurarea unei oxigenri corecte, n paralel cu tratamentul hemostatic i
antiulceros parenteral (Zantac, Omeran etc.) ;
bolnavii aflai n stare de stenoz reclam o pregtire complex, fr a uita c
exist i situaii n care, cu toate eforturile noastre, aceasta nu poate fi ope-
rant, singur intervenia cu caracter de urgen amnat putnd rezolva sta-rea
de ocluzie nalt, cu grave repercusiuni asupra ntregii economii a orga-nismu-
lui ; n aceste situaii, reechilibrarea biologic este de mare importan i are n
vedere restabilirea sau ameliorarea, pn la limitele compatibile, a echilibrului
volemic, hidro-electrolitic, acido-bazic, proteic, vitaminic etc. Exist i bolnavi
la care tratamentul preoperator corect poate ameliora condiiile de evacuare
gastric, ceea ce ne va da posibilitatea s putem folosi, n reechilibrarea
complex, i calea oral, de cea mai mare valoare ; nu rareori, un bolnav decis
pentru intervenia chirurgical la internare, dup restabilirea alimentaiei orale
i ameliorarea general, amn o intervenie necesar. De multe ori, pregtirea
preoperatorie nu trebuie s sconteze n rezultate spectaculare, att timp ct
obstacolul generator se menine, i indicaia operatorie, chiar amnat, nu
trebuie s ntrzie prea mult.
Pentru celelalte indicaii, pregtirea general i local va urmri restabilirea
dezechilibrelor perturbate i tratamentul dezordinilor organice constatate,
utiliznd elementele deja enumerate.
Pregtirea local :
se rezum la aplicarea sondei de aspiraie, la evacuarea resturilor ali-mentare i
a secreiilor gastrice stagnante ; operaiunea este destul de dificil pentru
stenoze, unde depozitul gastric este greu de evacuat ;
nu vom renuna la splturile cu glucoz i la administrarea alcalinelor, alturi
de tratamentul antiulceros injectabil, care amelioreaz condiiile secretorii ale
stomacului.
VI. ANESTEZIE
n chirurgia modern nu se mai poate vorbi despre alt tip de anestezie n afara
ANESTEZIEI GENERALE, cea care confer operatorului condiii de confort
chirurgical i bolnavului sigurana meritat ; celelalte modaliti anestezice, LOCAL
sau DE CONDUCERE, trebuie trebuie privite ca excepii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominal
SPECIAL :
295
pense fine de disecie, pense clampe moi, aspirator, bisturiu electric etc.
echipamentul pentru suturi mecanice.

BOLNAV - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie pentru
perfuzie i tensiometru.
Meniunea membrelor superioare n abducie apare ca un leit-motiv al multor
capitole. Dorim s remarcm faptul, nu lipsit de importan, c aceast poziie este
extrem de incomod i obositoare pentru bolnav. Sigur c de cele mai multe ori nu
o putem evita. Dar ceea ce putem face este s nu recurgem la aceasta de
principiu, cnd nu este absolut necesar, s nu lsm bolnavul n aceast poziie
ntr-o ateptare prelungit, a unei echipe chirurgicale care nc mai are de lucru pe
sector sau a induciei care ntrzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului.
2. AJUTOARUL I - la stnga bolnavului.
3. AJUTORUL II - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
Duodeno-gastrectomie larg de tip PAN-BILLROTH I,
pentru ulcer duodenal necomplicat
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i
explorarea celorlalte viscere din abdomen, evolueaz conform principiilor cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu marea curbur, prin punerea n tensiune a ligamentului gastro-colic,
ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului transvers ; se ptrunde n
ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic, ntr-o zon avascular ; din
aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor sau cu bisturiul electric, se
secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de stomac, pe toat zona care va
fi interesat de rezecie, proximal pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale
marii curburi iar distal pn la nivelul pilorului i duodenului I ; se apreciaz
libertatea feei posterioare a stomacului i, la nevoie, aceasta va fi realizat fr
dificultate.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n
aproape, n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului
coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) i a pediculului piloric ;
n acest moment stomacul este eliberat circumferenial i se poate trece la
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz prima jumtate a duodenului I,
ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile acestuia, la nivelul marginilor i peretelui
posterior, pe o distan convenabil care s ne asigure o bun tran de anastomoz ;
eliberarea poate fi dificil dac ne aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n
pancreas, dar aceasta poate fi realizat n cunotin de cauz.
2. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric,
dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, fie la
296
nivelul viitoarei trane de anastomoz fie ceva mai proximal, urmnd ca nainte de
efectuarea anastomozei s facem retuul definitiv. Nu obinuim s pensm
duodenul dar folosim aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu
coninut duodenal.
3. Hemostaza pe trana duodenal este rar necesar ; dup ce se controleaz,
endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i se apreciaz distana
acesteia fa de linia de seciune, duodenul se acoper cu o compres moale umed.
E. REZECIA GASTRIC
1. Se desvrete eliberarea curburilor gastrice :
pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul, cu ligatura
i secionarea acesteia ;
pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.
2. Dup aplicarea unei pense clampe elastice deasupra locului de seciune gastric,
oblic sau perpendicular pe axul organului, seciunea gastric se va realiza pe toat
limea, de la mica spre marea curbur, ceea ce ne permite ndeprtarea piesei de
rezecie i ncredinarea acesteia unui ajutor pentru examenul macroscopic i
trimiterea la laboratorul de histopatologie.
3.Se ncepe sutura tranei gastrice dinspre mica curbur, cu fire separate n 8,
nerezorbabile, de nylon 9 sau 10 ; firele se trec n aa fel nct mucoasa gastric s se
ascund ntre marginile sero-musculoasei ; aceasta se poate realiza strbtnd
peretele gastric oblic, din afar nuntru (pentru peretele anterior) i dinuntru n
afar (pentru peretele posterior) ; firele se nnoad imediat, se pstreaz n pense, i
se nainteaz pn la punctul care limiteaz o tran corespunztoare cu calibrul
duodenului ; sutura tranei de pe stomac se perfecteaz prin realizarea buclei
superioare a firului n 8.
F. ANASTOMOZA GASTRO-DUODENAL este o anastomoz termino-
terminal, n plan total unic, cu fire separate, n dou trane, posterioar i anterioar,
evolund dup principiile cunoscute ale anastomozelor ; i aici firele pot fi trecute oblic,
ca la trana gastric ; firele posterioare se nnoad n lumen, n timp ce firele anterioare,
n afar ; pentru trana anterioar se poate folosi acelai fir n 8 ; acordm o atenie
special aa numitului fir de col, care face trecerea ntre anastomoza propriu-zis i
zona suturat a stomacului.
G. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, DRENAJUL SUBHEPATIC i
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei
dispunnd de foarte multe modaliti de realizare, cu att mai mult cu ct aproape
fiecare chirurg i-a adus propria contribuie la perfecionarea tehnic. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante
n care evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul
drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.
n practic, mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu
se face direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se
ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumenul digestiv,
297
disecia i eliberarea duodenului fiind mult uurat ; trana anastomotic propriu-
zis va fi realizat prin seciunea duodenal ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu ulcere penetrante n pancreas sau pediculul portal, cu
duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru
cancer.
C. ANASTOMOZELE GASTRO-DUODENALE pot fi realizate n mai multe
maniere (cca 40 de variante) :
1. Anastomoze termino-laterale : dup sutura complet a bontului duodenal foarte
ngust (n cazurile de stenoz), trana gastric va fi anastomozat pe faa anterioar a
duodenului II (JABOULAY).
2. Anastomozele n rachet : se sutureaz numai parial bontul duodenal, n zona n
care peretele nu se preteaz la o anastomoz de calitate, trana duodenal lrgindu-
se pe seama duodenului II, n limitele cerute de o anastomoz suficient.
3. Mai rar, bontul duodenal poate fi anastomozat la stomac spre mica curbur
(HORSLEY) sau chiar la mijlocul tranei gastrice.
4. KOCHER sutureaz complet trana gastric, duodenul fiind anastomozat pe faa
pos-terioar a bontului gastric.
5. Seciunea stomacului poate fi fcut oblic (SCHOEMACKER - BILLROTH), n aa
fel nct aceasta s urce mai mult pe mica curbur ; convine mai ales pentru rezeciile
limitate de tip antrectomie sau hemigastrectomie asociate vagotomiei.
D. GASTRECTOMIILE LIMITATE (antrectomie sau hemigastrectomie) pstreaz
un rezervor gastric mai confortabil i sunt indicate n asociere cu vagotomia ; realizarea
tehnic nu se deosebete de a rezeciei descrise, dect prin ntinderea acesteia.
Ca o nuan tehnic pentru gastrectomia limitat, amintim seciunea oblic a
stomacului, urcnd mai sus pe mica curbur, cu anse mai mari de a realiza o
antrectomie corect.
E. REZECIILE DE EXCLUDERE sunt indicate n cazurile n care leziunea
ulceroas nu poate fi ndeprtat fr risc major. Astfel :
= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n
scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz
(eventual dup sutura lui dac este vorba de un ulcer hemoragic), realizndu-se
rezecia de excludere nalt, de tip KELLING - MADLENER ;
= la fel, ulcerele jos situate, postbulbare sau penetrante n pediculul portal, pot fi
excluse, dar de cele mai multe ori vom apela la o anastomoz gastro-jejunal.
Sigur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu (perforaie, hemoragie
sau malignizare) ; n marea majoritate a cazurilor, radicalitatea i patogenitatea
rezeciei creeaz premisele pentru vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de
excludere au justificarea meninerii lor n arsenalul terapeutic al ulcerului gastro-
duodenal.
F. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme
cnd firele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un plan sau dou, cu fire separate sau cu surjet, cu material
rezorbabil sau nu, cu fire extramucoase, cu ancorarea firelor la marginea
298
craterului ulceros, cu ligatura subseroas a vaselor .a.m.d., sunt folosite n mod
diferit de fiecare chirurg, n raport cu materialele de care dispune i de
obinuinele proprii ; toate aceste modaliti nu reprezint altceva dect eforturi
pentru realizarea unor suturi i, respectiv, a unor anastomoze ct mai sigure i
suple, care s minimalizeze tulburrile postoperatorii imediate i ndeprtate ;
= suturile mecanice au intrat definitiv n arsenalul tehnic al anastomozelor.
Pentru majoritatea suturilor digestive, preferinele noastre au n vedere
FIRUL N 8 DE CIFR, care ne-a dat satisfacie deplin, pe care l descriem n
amnunt i pe care l recomandm :
Bucla inferioar a cifrei 8, rezult din firul trecut n plan total, comun, fr nici o
precauie particular ; acesta se nnoad n mod obinuit, fie pas cu pas, fie dup
trecerea tuturor firelor de sutur ; firele nu se secioneaz ci se plaseaz ntr-o
pens unic ;
Dup ce planul total a fost realizat pe toat ntinderea anastomozei sau su-turii,
capetele corespunztoare ale fiecrui fir (deja nnodat), detaate din pensa
comun, sunt trecute pe versantele corespunztoare ale organelor care par-ticip
la realizarea anastomozei, ncrcnd peretele dup necesitile locale i la dorina
chirurgului : mai superficial (seros) sau mai profund (sero-musculos), n nici un caz
penetrant (!), dup care firul se nnoad, realiznd bucla superioar a cifrei 8.
Este, de fapt, o sutur n dublu plan dar cu unele avantaje :
ntre cele dou planuri nu se menajeaz nici un spaiu sau acesta este minim,
sutura este mai sigur,
materialul de sutur se reduce fa de sutura n dublu plan.
Ceea ce este mai important este c
trecerea firului pentru cel de al doilea plan, planul superficial, poate fi fcut n
raport cu situaia local : fie perpendicular sau paralel cu linia de sutur, fie mai
decalat sau nu, sau chiar n L, n aa fel nct ced de al doilea plan de sutur s-l
acopere pe primul, n raport cu trana profund.
Este adevrat c sutura cu fir n 8 pare ceva mai laborioas dect o sutur n
dou planuri separate, dar dup cteva exerciii, ea devine deosebit de facil i ne
d satisfacie deplin.

Fiind vorba de o intervenie ampl, delicat i laborioas, care evolueaz ntr-o
zon anatomic complex, cu raporturi importante i, mai ales, remaniat profund de
procesele patologice, incidentele i accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
A. HEMORAGIILE pot surveni n cursul manevrelor de eliberare a stomacului i
duodenului :
lezarea coronarei sau, mai frecvent, deraparea pensei sau a ligaturii de pe pediculul
coronarian, realizeaz un hematom suprtor, cu caracter extensiv, care cere
intervenie rapid i soluionare n consecin ; pensrile oarbe i la ntmplare, n
absena reperajului exact, nu rezolv accidentul i sunt deosebit de riscante ;
lezarea arterei hepatice, n cursul diseciei duodenale, chiar dac poate fi considerat
o greeal de nceptor, nu este exclus i poate induce complicaii severe, ligatura
vasului fiind singura soluie ; urmrirea bolnavului, tratamentul intensiv,
antibioticele, drenajul corespunztor etc., pot acoperi necroza hepatic limitat i mai
299
puin una extins ;
lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi poate rmne fr urmri
sau, dimpotriv, s oblige la colectomie, recunoaterea accidentului obligndu-ne la o
atenie deosebit asupra viabilitii colice ;
lezarea arterei splenice sau a splinei, aceasta din urm deloc foarte rar, prin
traciunile necontrolate sau prin valva mnuit inabil de ctre ajutor, oblig la
splenectomie, care va fi trecut n protocolul operator, bine neles, ca o splenectomie
tactic ! Atenie la rupturile nesesizate intraoperator !
B. LEZIUNILE BILIARE pot surveni n ulcerele penetrante n pediculul hepatic
sau n cele jos situate, cnd chirurgul se ncpneaz s ridice, cu orice pre, leziunea
ulceroas ;
calea biliar poate fi interceptat n timpul diseciei sau a suturii bontului duodenal,
unul dintre fire sau mai multe, interesnd calea biliar principal, parial sau total ; n
prima situaie intervine o peritonit biliar sever, n cea de a doua un icter precoce i
progresiv ;
papila oddian poate fi i ea lezat, fie c se inser nalt, fie c trana de seciune a
duodenului este prea apropiat de aceasta ; mai mult,
n ulcerele joase sau juxta-papilare, se poate produce o dezinserie a papilei, accident
deosebit de sever, care cere un timp reparator bine realizat (vezi mai departe).
C. LEZIUNILE PANCREATICE pot surveni n aceleai circumstane, ale unor
ulcere dificile :
uneori este vorba de leziuni ale unor acini glandulari, (mai ales n condiiile unui
pancreas inelar existent), accident neplcut dar cu vindecare spontan, fr tratamente
speciale, ci doar cu urmrirea bolnavului, n condiiile unor canale excretorii
pancreatice libere ;
n alte situaii, chirurgul angajat n ridicarea ulcerului nu mai poate da napoi i, din
aproape n aproape, mai cu foarfecele, mai cu bisturiul - SANTORINI e de mult legat
(PATEL), operatorul se trezete cu papila dezinserat, n cmpul operator, fr a-i fi
dat seama c o realizeaz (de cele mai multe ori, accidentul este relevat de pierderile
biliare din planul profund) ; soluionarea accidentului cere o experien i o
tehnicitate particular, implantarea papilei ntr-o ans jejunal exclus fiind soluia
cea mai bun. Adeseori, pentru a nu mai prelungi actul operator, i aa destul de lung
n condiiile unui ulcer dificil, este mai bine ca operatorul s adopte soluii de
moment : cateterizri canalare eficiente, care s evacueze secreiile la exterior (uneori
gesturi salvatoare pentru bolnav), urmnd ca ntr-un timp ulterior s fie rezolvat acest
accident, pregtii i documentai asupra modalitilor de soluionare sau dnd
cuvntul unei alte echipe mai calificate sau mai antrenate ; soluiile fanteziste i
nefundamentate, adoptate sub imperiul i presiunea accidentului intraoperator i al
complicaiilor posibile, pot duce la pierderea bolnavului.
D. Alte accidente posibile in de leziunea ficatului, a colonului, a venei porte sau
cave etc.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan particular pentru evoluia
rezecatului gastric i continu tratamentul preoperator :
sonda de descrcare gastric trebuie meninut timpul strict necesar ;
300
analgeticele i reechilibrarea hidric, electrolitic, proteic i sanguin etc., se vor
desfura conform datelor oferite de bolnav i de laborator ;
antibioticele sunt rareori recomandate, pentru situaii speciale ;
mobilizarea precoce i gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaiilor
bronho-pulmonare i circulatorii i, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venit ;
reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce i ct mai complex, repartizate n
prnzuri mici i dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv i la un mers
postoperator favorabil.

1. Imediate :
a. Hemoragia poate fi :
= intraperitoneal, prin deraparea unei ligaturi sau dintr-o leziune ignorat de
splin ; n raport cu intensitatea hemoragiei, n cadrul unei urmriri corecte a
bolnavului, reintervenia de hemostaz se impune sau nu ; nu trebuie s ne
lsm amgii de aspectele neltoare care ne pot costa mai mult ;
= hemoragia n lumenul digestiv poate avea sursa n sutura gastric sau n trana
anastomotic ; sngele se exteriorizeaz prin sonda de aspiraie (n-o uitm
niciodat !) sau prin vrstur i este n msur s ne ngrijoreze ; urmrirea
foarte atent i activ a pacientului, ca i un tratament medical trebuie ncercat :
hemostaticele (mai mult cu valoare de acoperire sau de autolinitire), golirea
bontului gastric de cheaguri, introducerea unor soluii de ser fiziologic cldu,
soluiile de EAC sau, mai bine, de noradrenalin, pot fi operante pentru anumite
situaii ; tratamentul general va continua corect i susinut n raport cu datele
clinice i de laborator ; n cazurile de eec, reintervenia de hemostaz se impune,
n timp oportun, nainte de exanguinarea bolnavului ; reintervenia are loc, de
cele mai multe ori, n primele 24 - 48 de ore i vom avea destule motive s ne
felicitm pentru c n-am ateptat mai mult ; cel mai frecvent, colegul anestezist-
reanimator este cel care insist pentru reintervenie (are el semnele lui !) i nu
trebuie s-l desconsiderm ;
Opiniem nu pentru desfacerea suturilor sau a anastomozei (mai laborioase
i mai riscante, n timp ce o nou sutur poate fi la fel de sngernd ca i prima !),
ci pentru o incizie bine plasat pe peretele anterior al bontului gastric care ne
permite evacuarea stomacului, evidenierea sursei de hemoragie i aplicarea intit
a unui fir de hemostaz care rezolv situaia i ne readuce linitea ; este adevrat
c vom avea o linie de seciune i de sutur n plus, dar ... stomacul este un organ
rbdtor !
2. Precoce :
a. Edemul de gur anastomotic poate surveni i poate fi pasager sau, dimpotriv,
persistent i ngrijortor ; se pot administra pe sonda din bontul gastric, soluii
hipertonice de glucoz 20 sau 33 % mpreun cu xilin 1 % (40 ml) i cu 200 mg
de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaii repetate la 3 - 6 ore ; aceste instilaii
au efect favorabil dar nu trebuie s neglijm administrarea soluiilor necesare de
electrolii i combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie ;
b. Dezunirile de anastomoz, de diferite calibre, sunt mai frecvente dect n
301
anastomozele gastro-jejunale, lucru explicabil, mai ales, prin calitatea esuturilor
care intr n componena anastomozelor cu duodenul ;
= cnd aceste dezuniri au un debit mic i permit - condiie esenial - o alimentaie
eficient, drenajul corect, tratamentul general susinut i supravegherea
bolnavului, pot duce la vindecare ;
= n cazurile de dehiscene care depesc o treime din circumferina anastomozei,
ansele vindecrii sunt mici, pericolul peritonitelor generalizate este real i
reintervenia se impune ; n aceste situaii,
sutura soluiei de continuitate este, de principiu, sortit eecului : esuturile
infiltrate, devascularizate (poate c un grad de ischemie a dus la dehiscena
nsi !) nu ne permit o etanare n cele mai bune condiii, i n acelai timp, s
avem garantat i libertatea de lumen digestiv ;
credem c, mai cel bine este s recurgem la o sutur (chiar grosolan dar
sigur !) a zonei de dehiscen sau la plombarea ei cu epiploon, fr a ne
preocupa de libertatea de lumen, aceasta fiind realizat printr-o gastro-entero-
anastomoz, cu valoare de protecie i de alimentare ;
uneori, desfacerea complet a anastomozei gastro-duodenale, sutura duodenal
i realizarea unui montaj gastrojejunal, poate reprezenta soluia cea mai bun ;
dac condiiile locale ne permit, putem recurge i la soluii de moment : o
etanare a dehiscenei n jurul unui PEZZER gros, pentru a asigura reducerea
presiunii bolului alimentar, cu dirijarea unei pri a coninutului digestiv la
exterior i cu plasarea corect a unei sonde de alimentaie ct mai departe n
jejun ; urmeaz ca, dup ieirea din starea critic a bolnavului, s reintervenim
pentru o soluie definitiv, n care reconversiunea montajului gastro-duodenal
ntr-unul gastro-jejunal are prioritate fa de oricare alte soluii ;
c. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneal intraoperatorie, n
cazul unor mici dehiscene de sutur care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezisten precar ;
d. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales dup ulcerele perforate ori au aceeai etiologie ca i peritonitele
generalizate ; evoluia nesatisfctoare a bolnavului ne poate trimite cu gndul la
aceast eventualitate, ceea ce impune - dup caz - atitudine corespunztoare ;
e. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Complicaiile tardive sunt relativ rare :
= Stenoza gurii de anastomoz este cea mai frecvent complicaie tardiv, care
poate reclama reintervenia.
= Ocluzia postoperatorie este mai rar dar posibil.

Rezecia gastric nu este lipsit de unele neajunsuri, fiind o intervenie mutilant
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experiena acumulat de-a lungul
timpului a artat c aproximativ 20% din bolnavii rezecai manifest o suferin de
diferite grade i divers manifestat, care a i conturat capitolul de patologie denumit
stomacul operat, cu entiti bine individualizate ; se pare c, n ultimul timp, graie
mbuntirii tehnicilor chirurgicale, practicrii mai frecvente a anastomozelor gastro-
302
duodenale i, mai ales, datorit diversificrii soluiilor chirurgicale i unor medicamente
eficiente, procentul de suferin postoperatorie este din ce n ce mai redus, fr a lipsi
din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pus n eviden sau chiar rezolvat (!) pe
cale endoscopic ;
c. ulcerul restant, n situaiile n care leziunea ulceroas nu a fost ridicat ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci cnd leziunea ulceroas a fost ndeprtat
dar reapare.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Sindroamele careniale, de diverse tipuri.
5. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce n ce mai frecvent menionat n
patologia postoperatorie, graie posibilitilor de explorare modern ; tratamentele
medicale pot fi eficiente, dar pentru cazurile severe, reinterveniile cu realizarea unui
montaj gastro-jejunal cu ans n Y, la ROUX, pot fi necesare.
6. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie c este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer i care devine manifest dup un numr de ani, de un cancer care poate
aprea pe un stomac operat aa cum poate surveni pe unul indemn de operaie fie,
lucrul cel mai important, c acest cancer survine pe bontul gastric, datorit
condiiilor create de rezecia gastric, respectiv de srcia secreiilor gastrice i de
anaciditatea indus de actul operator.
Cancerul de bont survine dup un interval mare, de cca 15 - 20 de ani de la
rezecie ; ne ntlnim acum cu proprii notri rezecai, de unde convingerea c
rezecia gastric trebuie rezervat bolnavilor mai vrstnici, care nu mai au timp s
fac un cancer de bont, i n nici un caz unui subiect tnr pentru care aceast
posibilitate exist. De aici i credina noastr nestrmutat n vagotomie, care
induce un stomac hipoacid i las o plaj cu mult mai mare de modaliti
corectoare (inclusiv pentru rezecia gastric), ca i riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

Mortalitatea global pentru rezecia gastric menioneaz valori de 1 - 2%.
V.Em. BANCU : nu poate fi justificat pierderea unui bolnav operat pentru ulcer
gastric sau duodenal, afeciune benign i cu multiple posibiliti terapeutice medicale
i chirurgicale.
Este tot att de adevrat c nc mai ntlnim destui bolnavi n stare grav, uneori
depii, cu ulcere perforate care dateaz de un timp incredibil de lung, cu hemoragii
persistente i anemii severe, de 3 - 4 gr Hgb, cu stenoze vechi i cu stagii de
tratamente n serviciile medicale sau chiar psihiatrice, pentru care intervenia
chirurgical necesar reprezint i primul apel la tratament.
Mai mult, parte din bolnavii cu ulcer chirurgical din ultima vreme, sunt purttori ai
unor leziuni grosolane care oblig, de multe ori, la soluii paleative.
Modificrile de esen n epidemiologia ulcerului gastric i duodenal i n
303
indicaiile chirurgiei acestuia au fcut ca acest capitol de patologie, altdat
prioritar, s intre ntr-un con de umbr, n favoarea tratamentului medical. Dei
aceast tendin nu este la fel de categoric, precum n alte ri, i n zona i ara
noastr, aceste remanieri exist, din ce n ce mai pregnante. Dac altdat se
putea vorbi de un oarecare abuz de indicaie chirurgical, n prezent, indicaiile
chirurgicale privesc, evident, numai ulcerele complicate, care pot beneficia de
soluii cu mult mai simple.
Rezultatele i prognosticul postoperator sunt foarte bune i bune, n proporie de
80%, cu excepia bolnavilor care continu s sufere (20%) i din care, o parte va ajunge
din nou pe masa de operaie, ntr-o indicaie chirurgical de urgen sau programat
iar o alt parte va continua s apeleze la tratamentul medicamentos.
Suferina postoperatorie apare destul de precoce, aproximativ n primul an i, prin
persisten, oblig la multiple internri n serviciile de medical sau de chirurgie, unde
suferina poate fi obiectivat : hipersecreie, hiperaciditate, imagini radiologice sau
endoscopice sugestive.
Prognosticul este favorabil pentru o bun majoritate a bolnavilor, care pot fi
reintegrai n activitatea profesional i social, ceea ce subliniaz valoarea terapeutic a
rezeciei gastrice.
304
30
REZECIILE GASTRICE CU
ANASTOMOZ GASTRO-JEJUNAL
I. CADRU TEMATIC
REZECIILE GASTRICE CU ANASTOMOZE GASTRO-JEJUNALE, cele mai
vechi n practica chirurgical, cunoscute i ca anastomoze de tip BILLROTH II, sunt
interveniile radicale pentru ulcerul gastric i duodenal, la care continuitatea digestiv se
restabilete prin anastomoz ntre bontul gastric i prima ans jejunal.
(Vezi i IX.29 I)

A. STOMACUL
(Vezi Cap. IX. 29. II. A)
B. DUODENUL
(Vezi . Cap. IX. 29. II. B)
C. PRIMA ANSA JEJUNAL
(Vezi Cap. XII. 42. II)
D. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi- Cap. XII. 43. II)

1. Obinerea unui stomac hiposecretor i hipo- sau anacid.
2. Reducerea rezervorului gastric.
3. ndeprtarea leziunii ulceroase, cauz a unor reflexe nociceptive sau a unor
complicaii.
4. Prevenirea posibilitilor de recidiv.
5. Asigurarea unei anastomoze confortabile ntre bontul gastric i prima ans jejunal.
PRINCIPII :
Rezecia gastric este creditat ca intervenie cu caracter de radicalitate pentru ulcerul
gastric i duodenal, fiind fundamentat din punct de vedere fiziopatologic i verificat
de practic drept valoroas.
Gastrectomia pentru ulcer este o rezecie larg i pentru a fi corect ea trebuie s fie
suficient :
= ctre stnga, pn la nivelul unei linii care unete :
= mica curbur, n locul unde coronara abordeaz peretele gastric, cu
= marea curbur, n zona unde ncep arcadele vasculare ;
305
= ctre dreapta, rezecia trebuie s intereseze prima jumtate a duodenului I,
respectiv bulbul duodenal.
Ridicarea acestor segmente nseamn 2/3 din stomacul nedilatat sau 3/5 din
stomacul foarte dilatat.
Restabilirea continuitii digestive se face prin anastomoze gastro-jejunale, cele mai
vechi folosite i cu valoare integral confirmat de practic.
Rezecia gastric larg, aa cum a fost enunat, include - de cele mai multe ori - i
leziunea ulceroas ; exist ns, anumite situaii n care leziunea ulceroas nu poate fi
ridicat i ea este abandonat, realizndu-se aa numitele rezecii de excludere, fr
ca atributul de rezecie larg s fie alterat ; interveniile sunt bine fundamentate
fiziopatologic i pot aduce vindecarea bolnavului. Astfel :
= n ulcerele penetrante n pancreas, n pediculul portal i n ulcerele postbulbare
sau foarte joase, disecia i separarea ulcerului de structurile vecine devine
periculoas, nct excluderea ulcerului sau a duodenului devine licit ; pe ct
posibil, se rezec ct mai mult din mucoasa duodenal, iar sutura i nfundarea
bontului duodenal sunt urmate de realizarea unei anastomoze gastro-jejunale, n
cele mai bune condiii ; n raport cu poziia ulcerului, se poate realiza o
excludere a ulcerului sau chiar a pilorului ;
= n ulcerele foarte sus situate, n apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n
scar PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul poate fi abandonat
(eventual dup sutura lui dac este vorba de un ulcer perforat sau hemoragic),
realizndu-se astfel rezecia de excludere tip KELLING - MADLENER ;
Sigur c lsarea leziunii ulceroase pe loc are unele dezavantaje, legate, mai
ales, de posibilitatea ca aceasta s evolueze pe cont propriu (perforaie, hemoragie
sau malignizare) ; n marea majoritate a cazurilor radicalitatea i patogenitatea
rezeciei, creeaz premisele pentru vindecarea acestor ulcere, nct rezeciile de
excludere au justificarea meninerii lor n arsenalul terapeutic al ulcerului gastric i
duodenal.
Rezeciile gastrice cu anastomoz gastro-jejunal se deosebesc de cele cu
restabilire gastro-duodenal din multe puncte de vedere. Astfel :
= anastomozele gastro-jejunale sunt mai fezabile, se preteaz la rezecii gastrice
mai ntinse ;
= plasticitatea jejunal face ca dehiscenele sau fistulele anastomotice s fie cu mult
mai rare dect n anastomozele gastro-duodenale ;
= n schimb, montajele gastro-jejunale deschid posibilitatea apariiei fistulelor de
bont duodenal ; n marea lor majoritate, acestea au anse mai mari de a se
nchide fr reintervenie, ntruct se afl n afara circuitului digestiv, permind
alimentarea bolnavului ;
= anastomozele gastro-jejunale sunt, cel puin teoretic, mai puin fiziologice dect
cele gastro-duodenale, ntruct duodenul este exclus din circuitul digestiv,
diversele reflexe i dependene fiziologice secretorii fiind afectate ntr-o msur
oarecare.
n realitate, att anastomozele gastro-jejunale ct i cele gastro-duodenale dup
rezecia gastric sunt creditate cu rezultate postoperatorii, imediate i ndeprtate, bune ;
fiecare modalitate are avantajele i dezavantajele sale, dar ceea ce este mai important este
c practicianul dispune de o palet cu mult mai larg de modaliti de rezolvare, pe care
306
le poate adapta bolnavului dat ; fiecare chirurg are preferinele sale dar, pentru anumite
situaii, ele este obligat s apeleze la variantele din afara acestora. n cele din urm, dis-
cuiile, uneori chiar exagerate, devin lipsite de sens, cu att mai mult cu ct, ambele
procedee sunt susceptibile de a determina reflux esofagian, la fel de suprtor pentru
anumii bolnavi, ceea ce face ca n ambele procedee s se caute modaliti de evitare a
acestuia.

(Vezi Cap. IX. 29. IV)
VI ANESTEZIE
(Vezi Cap. IX. 29. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. IX. 29. VII)

IX. TEHNIC
Duodeno-gastrectomie larg de tip REICHEL-POLYA pentru ulcer bulbar
Este un montaj gastro-jejunal termino-lateral, pe toat lungimea tranei gastrice,
n anizoperistaltism, cu ans scurt, transmezocolic, cu fixarea breei mezocolice la
stomac, n dublu plan (total i sero-musculo-seros).
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA LEZIUNII i reconfirmarea DECIZIEI OPERATORII, ca i
EXPLORAREA CELORLALTE VISCERE din abdomen, evolueaz conform principiilor
cunoscute.
C. ELIBERAREA STOMACULUI :
1. Se ncepe cu eliberarea marii curburi gastrice, prin punerea n tensiune a
ligamentului gastro-colic, ajutorul exercitnd o traciune delicat asupra colonului
transvers ; se ptrunde n ariercavitatea epiploanelor prin epiploonul gastro-colic,
ntr-o zon avascular ; din aproape n aproape, cu ajutorul penselor i ligaturilor
sau cu bisturiul electric, se secioneaz epiploonul gastro-colic, ct mai aproape de
stomac, pe toat zona care va fi interesat de rezecie : pn la nivelul duodenului i,
respectiv, pn la locul unde ncep arcadele vasculare ale marii curburi ; locul se
marcheaz cu un fir de reper.
2. Se trece la eliberarea micii curburi, prin disocierea micului epiploon, din aproape n
aproape, n pediculi mici, eliberare desvrit prin ligatura i seciunea pediculului
307
piloric i a celui coronarian (la nivelul unde acesta abordeaz mica curbur) ; i acest
punct se marcheaz cu un fir de reper.
3. n acest moment stomacul este eliberat circumferenial, ceea ce ne permite aprecierea
libertii feei posterioare a stomacului.
D. TIMPUL DUODENAL :
1. Folosind stomacul drept tractor, se elibereaz faa posterioar i marginile
duodenului I, n jumtatea sa proximal, ligaturnd, pas cu pas, toate conexiunile
acestuia, pe o distan convenabil care s ne asigure o sutur duodenal sigur ;
eliberarea poate fi dificil dac ne aflm n faa unui ulcer posterior i penetrant n
pancreas, dar aceasta poate fi realizat n cunotin de cauz.
2. Cte un fir de reper plasat la nivelul marginilor duodenale, marcheaz linia de
seciune duodenal.
3. Se aplic o pens dur pe stomac, pentru a mpiedica revrsarea coninutului gastric,
dup care duodenul se secioneaz net, perpendicular pe axul organului, la
jumtatea primei poriuni ; nu obinuim s pensm duodenul dar folosim
aspiratorul pentru a limita inundarea cmpului operator cu coninut duodenal ;
hemostaza pe trana duodenal este rareori necesar.
3.Trana de seciune dinspre stomac se acoper cu un cmp mic, bine fixat i stomacul
se integreaz n abdomenul superior, elibernd cmpul operator.
4. Dup ce se controleaz, endoluminal, vizual sau palpator, poziia papilei oddiene i
se apreciaz distana acesteia fa de linia de seciune duodenal, se trece la sutura
bontului duodenal, care se realizeaz cu fire separate, nerezorbabile, n 8 (Vezi
Cap. IX. 29. VIII. F) ; firele de traciune se scot, se apreciaz etaneitatea suturii
duodenale, bontul se acoper cu o compres umed i se abandoneaz.
E. REZECIA GASTRIC PROPRIU-ZIS i ANASTOMOZA GASTRO-JEJU-
NAL evolueaz concomitent :
1. Se desvrete eliberarea micii i marii curburi gastrice, apreciind mai corect
ntinderea rezeciei :
pe mica curbur pn la nivelul unde artera coronar abordeaz stomacul ;
pe marea curbur pn la nivelul unde ncep arcadele vasculare.
2.Realizarea breei mezocolice :
se pune n eviden mezocolonul transvers, prin traciune moderat asupra colonului
; prin transiluminare se apreciaz dispoziia vascular i caracterele acestuia :
mezocolon complezent sau scurt, foarte vascularizat sau cu vascularizaie normal,
infiltrat grsos ;
se practic seciunea vertical a mezocolonului, pe toat nlimea acestuia, de la
rdcin pn la inseria colic, n zon avascular, n dreptul unghiului duodeno-
jejunal ; acolo unde vascularizaia este foarte dezvoltat, vasele mici pot fi sacrificate
prin ligatur ;
marginea stng a breei mezocolice se aduce la peretele posterior al stomacului, ceva
mai sus de viitoarea anastomoz i se fixeaz cu mai multe fire separate pe toat
limea stomacului.
3. Montajul gastro-jejunal :
se repereaz prima ans jejunal, uor de recunoscut dup fixitatea dinspre unghiul
duodeno-jejunal, se apreciaz mobilitatea, vascularizaia acesteia i, prin brea
mezocolic, se ascensioneaz, n spaiul supramezocolic ;
308
fixarea ansei jejunale la bontul gastric implic :
= poziionarea n anizoperistaltism a ansei : partea dinspre unghiul duodenal-
jejunal la mica curbur se fixeaz cu un punct de sutur ;
= se are n vedere ca ansa aferent s fie ct mai scurt, astfel nct lungimea
acesteia ntre unghiul duodeno-jejunal i anastomoz s nu fie mai mare de 3 -5
cm ;
= ansa jejunal care va participa la anastomoz, se poziioneaz pe ntreaga lime
a stomacului i se fixeaz cu un punct de sutur la nivelul marii curburi ;
Planul sero-musculo-seros posterior se realizeaz cu ajutorul unui surjet continuu,
nentrerupt, cu fir subire nerezorbabil, ntre firele de col, dinspre marea spre mica
curbur a stomacului.
Dup aplicarea unor pense de coprostaz elastice, moi, pe stomac i pe jejun, se
secioneaz peretele gastric posterior ntre cele dou curburi i jejunul, pe distan
corespunztoare seciunii gastrice, la cca 0,7 1,0 cm de planul seromusculoseros
posterior ;
Se ncepe i se realizeaz planul total posterior, respectiv sutura peretelui gastric
posterior la marginea stng a seciunii jejunale, dinspre marea spre mica curbur, cu
surjet ntrerupt de catgut subire, suficient de strns pentru a realiza hemostaza ; la
nevoie se aplic cteva fire de hemostaz suplimentar ; avem grij ca afrontarea
mucoas s fie bine realizat pe toat lungimea tranei ;
Seciunea complet a peretelui gastric (anterior) permite ridicarea piesei de rezecie,
care se ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimitere la serviciul
de anatomo-patologie.
Se reia firul de catgut al planului total posterior i, de data aceasta dinspre mica spre
marea curbur, se realizeaz planul total anterior al anastomozei gastrojejunale, care
aduce peretele gastric anterior la latura dreapt a seciuni jejunale, sutur cu caracter
inversant, captul firului legndu-se de firul iniial al planului total.
Se relaxeaz pensele de coprostaz de pe stomac i jejun ; se verific hemostaza i
corectitudinea anastomozei ; se realizeaz planul sero-musculo-seros anterior, cu
surjet continuu, nentrerupt, continund firul planului posterior.
Anastomoza odat terminat, se mai pot aplica fire suplimentare i, mai ales, un fir de
col, spre mica curbur, pentru a ntri acest punct delicat al montajului.
4. Se verific lrgimea gurii de anastomoz la polul dinspre marea curbur.
5. Se reduce ntregul montaj anastomotic sub colon i
6. Se sutureaz marginea dreapt a breei mezocolice pe bontul gastric, astfel nct
ntreaga anastomoz s rmn n spaiul submezocolic.
F. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA PERITONEAL, DRE-
NAJUL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice sunt extrem de numeroase, fiecare timp al interveniei
dispunnd de foarte multe modaliti de realizare. Astfel :
A. SENSUL REZECIEI :
1. n intervenia descris operaia a progresat de la dreapta spre stnga ; exist variante
n care evolum de la stnga ctre dreapta, cu avantajul c se folosete stomacul
drept tractor pentru uurarea diseciei duodenale.
309
Mai util este modalitatea de cup-recup, n care seciunea nu se face
direct pe duoden ci la nivelul pilorului sau a antrului ; marginile seciunii se
ancoreaz cu pense, ceea ce permite introducerea unui deget n lumen, disecia
duodenului fiind mult uurat ; dup eliberarea circumferenial a duodenului,
acesta se secioneaz pe linia de sutur ; acest mod de a proceda convine mai
ales cazurilor dificile, cu duoden precar.
B. DECOLAREA sau DEZINSERIA COLO-EPIPLOIC poate nlocui seciunea
epiploonului gastro-colic ; este o modalitate mai justificat n gastrectomia pentru
cancer.
C. SUTURA BONTULUI DUODENAL :
= sutura ntr-un plan, cu fire separate, inversante n 8 ntrunete preferinele
noastre ;
= simpla nfundare a duodenului, n burs seroas, fr ligatur, se preteaz n
cazurile cu duoden ngust i suplu ;
= ligatura cu fir transfixiant de catgut i nfundarea n burs seroas, ca pentru
apendice, convine duodenului foarte ngust ;
= sutura i nfundarea ntr-un surjet de catgut i un al doilea plan sero-musculo-
seros cu fire separate de nylon ;
= sutura nfundarea cu ajutorul unui surjet pe pens (MAYO) ;
= HASTINGS secioneaz peretele duodenal pn la mucoas, sutureaz mucoasa,
pe care o acoper cu restul peretelui duodenal ;
= sutura mecanic este expeditiv i favorabil pentru duoden.
= Alte variante se refer la modalitile de sutur pentru duodenul precar sau cu
remanieri patologice importante :
= sutura incomplet a duodenului cu realizarea unei fistule dirijate ne poate scoate
din impas, i pe noi i pe bolnav, pentru cazurile deosebit de dificile ;
= tehnicile de rezecie a mucoasei duodenale i sutura de bont rmn n actualitate
pentru rezecia de excludere.
D. MONTAJUL GASTRO-JEJUNAL poate fi realizat n numeroase maniere :
a. HOFFMEISTER-FINSTERER implic anastomoza termino-lateral dar numai pe o
parte a tranei gastrice, dinspre marea curbur, restul tranei gastrice fiind suturat
i acoperit, parial, de ansa aferent ;
b. KRNLEIN, presupune anastomoza gastro-jejunal pe toat trana gastric dar
plasat precolic ;
c. MOYNIHAN realizeaz anastomoza ca la REICHEL-POLYA dar n izoperistaltism ;
d. BALFOUR presupune un montaj precolic anizoperistaltic dar cu BRAUN la piciorul
ansei ;
e. dup ROUX, se poate realiza un montaj n Y, modalitate mult agreat n ultima
vreme ntruct este creditat ca evitnd, n cel mai nalt grad, refluxul gastro-
esofagian, element de critic la adresa anastomozelor gastro-jejunale sau chiar
gastro-duodenale ;
f. n tehnica BILLROTH II sutura tranei gastrice se face n totalitate, ansa jejunal
fiind anastomozat pe peretele anterior al bontului gastric ;
g. ansa jejunal poate fi secionat transversal, nu longitudinal ;
h. stomacul se anastomozeaz chiar la unghiul duodeno-jejunal ;
i. seciunea bontului gastric poate fi transversal, oblic sau n unghi deschis.
310
REZECIA DE EXCLUDERE este indicat n cazurile n care leziunea ulceroas
nu poate fi ndeprtat fr risc major. Astfel :
a. excluderea ulcerului sau chiar a pilorului, presupune excizia mucoasei duodenale,
ct mai jos posibil, pentru a diminua rolul stimulator al bulbului duodenal asupra
secreiei gastrice, sutura bontului duodenal ntr-una din modalitile cunoscute,
rezecia larg terminndu-se cu un montaj gastro-jejunal ;
b. n ulcerele nalte, din apropierea cardiei, se poate ncerca rezecia n scar
PAUCHET sau, dac aceasta nu este posibil, ulcerul se abandoneaz, anatomoza
gastro-jejunal terminnd intervenia.
E. Exist multiple variante legate de SUTURILE n sine, mai ales n ultima vreme
cnd firele de sutur au cunoscut perfecionri extrem de variate :
= suturile ntr-un singur plan se aplic mai rar la anastomozele gastro-jejunale ;
= n schimb, sutura subseroas a vaselor bontului gastric poate fi folosit ;
= suturile mecanice au intrat definitiv n arsenalul tehnic al suturilor i
anastomozelor.

(Vezi Cap. IX. 29. XI)
= lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi sau al preparrii breei
mezocolice poate rmne fr urmri sau, dimpotriv, s oblige la colectomie,
recunoaterea accidentului obligndu-ne la o atenie desosebit asupra
viabilitii colonului.

(Vezi Cap. IX. 29. XII)

1. Imediate :
2. Precoce :
a. Edemul de gur este mai frecvent n montajul gastro-jejunal i poate fi pasager
sau, dimpotriv, persistent i ngrijortor ; se pot administra pe sonda gastric,
soluii hipertonice de glucoz 20 sau 33 %, mpreun cu xilin 1 % (40 ml) i cu
200 mgr de hemisuccinat de hidrocortizon, instilaii repetate la 3 - 6 ore ; aceste
instilaii au efect favorabil dar nu trebuie s neglijm administrarea soluiilor
necesare de electrolii i combaterea strilor de anemie i hipoproteinemie ;
b. Dezunirile de anastomoz survin mult mai rar n anastomozele gastro-jejunale,
jejunul oferind un mai bun material de anastomoz dect duodenul, cu att mai
mult cu ct jejunul nu intr n planul leziunii ulceroase ; n schimb,
c. Fistula de bont duodenal este relativ frecvent i devine manifest prin pierderi
biliare sau bilio-pancreatice, la 4 - 7 zile postoperator, de cele mai multe ori pe
traiectului tubului de dren, nc pe loc sau suprimat ; dehiscena de bont
duodenal are un prognostic cu mult mai benign dect dezunirea de anastomoz
gastro-duodenal, tocmai pentru faptul c fistula se afl n afara circuitului
digestiv principal, ceea ce permite o alimentaie natural, factor de mare
importan pentru bolnav ; spontan sau sub influena tratamentului activ, prin
311
instilarea sau chiar perfuzarea lent a unor soluii de acid lactic 4,7 % (metoda
TREMOLLIRE), fistula de bont are o net tendin la nchidere ; n acelai sens,
produsul SANDOSTATIN este creditat cu rezultate ncurajatoare.
d. Peritonitele generalizate pot surveni prin poluare peritoneal intraoperatorie, n
cazul unor mici dehiscene de sutur care trec neobservate sau la bolnavii cu
rezisten precar ;
e. Peritonitele localizate, (sub forma abceselor subfrenice) sunt mai frecvente, pot
apare mai ales dup ulcerele perforate ori au aceeai etiologie ca i peritonitele
generalizate ; evoluia nesatisfctoare a bolnavului ne poate trimite cu gndul
la aceast posibilitate, ceea ce impune - dup caz - atitudine corespunztoare ;
f. fistulele biliare sau icterul mecanic postoperator au, ca etiologie, leziuni biliare
ignorate.
3. Tardive :
a. Ocluziile postoperatorii pot fi mai frecvente, prin :
= sindrom aderenial,
= realizri incorecte a breei mezocolice sau
= prin angajarea unei anse n fanta retro-anastomotic ;
= se citeaz, de asemenea, invaginarea ansei eferente n bontul gastric, cnd aceasta
este mai lung ; de cele mai multe ori reintervenia este necesar.

Rezecia gastric nu este lipsit de unele neajunsuri, fiind o intervenie mutilant
pentru unul dintre organele capitale ale digestiei ; experiena acumulat de-a lungul
timpului a artat c aproximativ 20% din bolnavii rezecai manifest o suferin de
diferite grade i divers manifestat, care a i conturat capitolul de patologie denumit
suferina stomacului operat, cu individualiti bine precizate ; se pare c, n ultimul
timp, graie mbuntirii tehnicii chirurgicale, practicrii mai frecvente a anastomozelor
gastro-duodenale i, mai ales, datorit diversificrii soluiilor chirurgicale i unor
medicamente eficiente, procentul de suferin postoperatorie este din ce n ce mai redus,
fr a lipsi din cazuistica serviciilor medicale sau chirurgicale.
Aceste sechele pot fi reprezentate de :
1. Ulcerul postoperator, cu multiple variante :
a. ulcerul peptic postoperator sau anastomotic ;
b. ulcerul de fir, o realitate care poate fi pus n eviden sau chiar rezolvat (!) pe
cale endoscopic ;
c. ulcerul restant, n situaiile n care leziunea ulceroas nu a fost ridicat ;
d. ulcerul recidivat sau recurent, atunci cnd leziunea ulceroas a fost ndeprtat
dar reapare ;
e. fistula gastro-jejuno-colic.
2. Gastrita bontului,
3. Sindromul stomacului mic,
4. Dumping-sindromul,
5. Sindroamele de ans aferent i eferent i
6. Sindroamele careniale, de diverse tipuri, alimenteaz capitolul, destul de amplu, al
sindromului stomacului operat.
312
7. Refluxul gastro-esofagian este o realitate din ce n ce mai frecvent menionat n
patologia postoperatorie, graie unor modaliti de explorare eficiente, este mereu
mai bine studiat i a conturat unele soluii tehnice, dominate mai ales de montajele
gastro-jejunale n Y, la ROUX.
8. Cancerul de bont gastric nu este o raritate, fie c este vorba de un cancer ignorat,
tratat ca ulcer i care devine manifest dup un numr de ani, de un cancer care poate
apare pe un stomac operat aa cum poate apare pe unul indemn de operaie fie,
lucrul cel mai important, c acest cancer survine pe bontul gastric, datorit
condiiilor create de rezecia gastric, respectiv de srcia secreiilor gastrice i de
anaciditatea indus de actul operator.
Cancerul de bont survine dup un interval destul de mare, de cca 15 - 20 de
ani de la rezecie ; ne ntlnim acum cu proprii notri rezecai, de unde convingerea
c rezecia gastric trebuie rezervat bolnavilor mai vrstnici care nu mai au timp
s fac un cancer de bont, i n nici un caz unui subiect tnr pentru care aceast
posibilitate exist. De aici i credina noastr nestrmutat n vagotomie, care
induce un stomac hipoacid i las o plaj cu mult mai mare de modaliti
corectoare (inclusiv rezecia gastric), ca i riscul mai redus al unui cancer
postoperator.

(Vezi Cap. IX. 29. XV)
.
**
313
31
REZECIILE GASTRICE PENTRU CANCER
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIILE sau REZECIILE GASTRICE pentru cancer
realizeaz exereza parial a stomacului afectat de un proces neoplazic, dezvoltat la nivel
central sau polar (proximal sau distal).
n general, cancerul gastric prilejuiete dou tipuri modaliti de abordare
chirurgical :
o prim atitudine adapteaz intervenia chirurgical la extensia tumoral i impune
fie gastrectomia parial (pentru formele mai limitate) fie gastrectomia total pentru
cancerele extinse ;
o a doua atitudine, mai agresiv, pledeaz pentru gastrectomia total n toate formele
de cancer gastric.
n fapt, ne putem declara, fr a grei, partizanii uneia sau alteia dintre atitudini,
cu att mai mult cu ct unele realiti nu pot fi contestate. Astfel :
este bine cunoscut c stomacul are o vascularizaie foarte bogat i unitar i c n
orice segment sau zon am injecta o soluie, aceasta se va rspndi la nivelul
ntregului organ ;
circulaia limfatic nu respect n totalitate localizarea tumoral ;
un principiu de baz n oncologie oblig la sacrificiul ntregului organ afectat (bine
neles cnd aa ceva este posibil !), ceea ce ar justifica gastrectomia total n toate
formele de cancer gastric ;
cum gastrectomia total este creditat cu o mortalitate important, fr ca rezultatele
ndeprtate s corespund ateptrilor, iar
tratamentul oncologic complex nu a devenit o realitate, socotim ca mai corect,
adoptarea unei atitudini ct mai nuanate, n raport cu cazul dat.
Aceast atitudine accept diversele tipuri de gastrectomie : radicale sau cu viz de
radicalitate, paleative, de necesitate, de organ sau de sistem, de curire sau reducionale,
limitate sau totale etc., fiecare susinut de argumente indubitabile.
n cele din urm, ceea ce conteaz este durata supravieuirii dar, n egal msur,
i calitatea vieii. i din acest punct de vedere, realitatea nu se suprapune dorinelor
noastre : exist cazuri n care ne declarm foarte satisfcui de intervenia realizat,
pentru ca supravieuirea s fie dezolant de scurt, n timp ce simple derivaii pot fi
urmate de perioade de supravieuire neateptat de lungi ; dup cum exist bolnavi care
nu se vor adapta niciodat agastriei i pentru care supravieuirea este dificil i penibil.
Credem c specialistul trebuie s adopte atitudinea pe care o consider cea mai adecvat
cazului dat i s dea curs achiziiilor de terapie oncologic complimentar.
314
A. STOMACUL, poriunea cea mai dilatat a tubului digestiv, se afl situat n
etajul supramezocolic al marii cavitii peritoneale, ocupnd :
1. LOJA GASTRIC delimitat de :
a. ficat i diafragm (cranial),
b. colonul transvers i mezoul su (caudal),
c. ficat (la dreapta) i
d. splin (la stnga),
e. de peretele toraco-abdominal (ventral) i
f. pancreas (dorsal).
2. n aceast loj, STOMACUL ocup numai segmentul ventral, cel dorsal fiind ocupat
de cavitatea retrogastric, zon anatomic bine individualizat.
3. Stomacul este ancorat ntre dou puncte fixe :
a. cardia, care corespunde vertebrelor D10 - D11 i
b. pilor, situat pe flancul drept al vertebrei L1.
4. La dimensiunile de 25/12/8 cm, cu mari variaii individuale, stomacul poate cpta
dimensiuni considerabile, mult mai rar citndu-se atrofii gastrice (eventual n
patologia coroziv).
5. RAPOARTELE stomacului sunt reprezentate de :
a. ficat (faa inferioar), diafragmul costal i direct peretele anterior al abdomenului
(ventral) ;
b. cavitatea retrogastric i, prin intermediul acesteia, pancreasul, ramurile
trunchiului celiac i marile vase (dorsal) ;
c. micul epiploon i faa inferioar a ficatului (cranial) i
d. mezocolonul transvers, colonul transvers i unghiul duodeno-jejunal (caudal).
6. MIJLOACELE DE FIXARE ale stomacului sunt reprezentate de :
a. continuitatea cu esofagul i cu duodenul, respectiv cardia i pilorul care indi-
ferent de poziia i dimensiunile stomacului - rmn structuri anatomice fixe ;
b. ligamentul gastro-frenic, care solidarizeaz polul superior de diafragm ;
c. micul epiploon, cu cele dou zone ale sale, pars flaccida i pars condensa, care
leag stomacul de ficat,
d. epiploonul gastro-colic i
e. epiploonul gastro-splenic, care solidarizeaz curburile gastrice de organele
respectivr.
7. Dac din punct de vedere anatomo-funcional, stomacului se descriu cele dou zone,
vertical i orizontal, chirurgia oncologic a adoptat mprirea stomacului n 3
zone, mprire cu proiecie n atitudinea chirurgical :
Zona C, zona cardial,
Zona M, mediogastric i
Zona A, antral.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E stomacului sunt asigurate de ctre trunchiul celiac, prin toate
ramurile sale, care realizeaz :
1. Cercul arterial al micii curburi, la care particip coronara stomahic i artera piloric
(din hepatic), anastomozate n plin canal ;
315
2. Cercul arterial al marii curburi, format din gastroepiploice : dreapt (din hepatic) i
stng (din splenic),
3. Arterele cardio-tuberozitare posterioare (din splenic) i
4. Vasele scurte, provenite din artera splenic.
V E N E L E se adun n doi colectori :
1. Vena piloric i
2. Vena coronar, ambele tributare venei porte.
L I M F A T I C E L E i trag originea din mai multe reele : submucoas,
muscular i subseroas, de unde ajung la colectorii teritoriali, dispui n 3 staii :
= Staia I (N1), a ganglionilor perigastrici, cu 6 grupe ganglionare :
Grupul 1 i 2 : ganglionii paracardiali (paraesofagieni) drepi i stngi,
Grupul 3 i 4 : ganglionii micii i marii curburi,
Grupul 5 i 6 : ganglionii supra- i sub-pilorici.

= Staia a II-a (N2), a ganglionilor secundari, ai trunchiului celiac, cuprinde 5 grupe
ganglionare :
Grupul 7 : ganglionii arterei coronare stomahice,
Grupul 8 : ganglionii arterei hepatice comune,
Grupul 9 : ganglionii trunchiului celiac,
Grupul 10 : ganglionii hilului splenic i
Grupul 11 : ganglionii arterei splenice.

= Staia a III-a, a ganglionilor teriari, nglobeaz tot 5 grupe, cu dou subgrupe :
Subgrupa (N3), a feei posterioare a pediculului hepatic :
Grupul 12 : ganglionii din ligamentul hepato-duodenal i
Grupul 13 : ganglionii retropancreatici.

Subgrupa (N4), a ganglionilor de la rdcina mezenterului i paraaorticocavi :
Grupul 14 : ganglionii de la originea vaselor mezenterice superioare,
Grupul 15 : ganglionii de la originea arterei colice medii i
Grupul 16 : ganglionii aflai de-a lungul aortei i cavei.

Trebuie remarcat faptul c stomacul este un organ limfofil prin excelen i
drenajul limfatic nu respect cu strictee localizarea proceselor neoplazice.
N E R V I I provin din:
vagi i
plexul celiac (simpatic).
B. DUODENUL
(Vezi Cap. XVI. 63. II. C)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi Cap. IX. 26. II)
D. PRIMA ANSA JEJUNAL
(Vezi - XII.41 - II)
E. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi XII.43 - II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este :
316
= ndeprtarea zonei gastrice afectate de procesul neoplazic, n aa-zisele limite
oncologice i
= suprimarea teritoriului limfatic aferent.
Din acest punct de vedere, chirurgul trebuie s ia n consideraie :
= stomacul ca organ tumoral, cu localizrile tumorale n zonele C, M i A ; de sub-
liniat c cele mai multe cancere ale zonei C, ale polului superior, se ntind i
asupra esofagului iar distal invadeaz mica curbur gastric, nct chirurgia
cancerului gastric al polului superior trebuie s fie, de principiu, o chirurgie
gastro-esofagian i cu o grij particular pentru mica curbur ;
= teritoriul limfatic aferent, care prilejuiete unele consideraii :
neoplasmul gastric este puternic limfofil i poate invada diversele grupele
ganglionare tributare, chiar n stadiile incipiente ; mai mult, drenajul limfatic al
stomacului no respect teritorializarea strict n raport cu localizarea tumoral ; exist
diverse unturi anterograde sau retrograde ntre staiile ganglionare, ceea ce face ca
metastazele ganglionare s intereseze i alte teritorii dect cele corespunztoare
localizrii tumorale ; n acest sens, se poate afirma c o evidare limfatic complet nici
nu este posibil, indiferent de meticulozitatea chirurgului i de examenele histologice
extemporanee pe care le-ar realiza ; faptul explic de ce intervenii considerate
radicale sunt n realitate intervenii de curire sau reducionale, iar rezultatele nu
sunt cele scontate de chirurg ;
peritoneo-celulo-limfadenectomia supramezocolic este unul din timpii eseniali ai
interveniei ; neglijarea acestui timp va duce la apariia recidivelor pe gura de
anastomoz sau pe bontul duodenal, n realitate continuarea procesului neoplazic
incomplet tratat ; acest timp operator se poate realiza distinct fa de ceilali timpi ai
exerezei, uneori n echip diferit, ridicarea n bloc a piesei operatorii fiind mai
dificil.
n ceea ce privete PRINCIPIILE :
dac lum n considerare, pe de o parte, structura i mai ales vascularizaia gastric,
n care, circulaia arterial, venoas i limfatic realizeaz o reea continu la nivelul
ntregului organ iar, pe de alt parte, principiile oncologice general admise, rezeciile
gastrice pentru cancer, intervenii limitate, pot prea un nonsens, mai corect aprnd
gastrectomia total care, alturi de suprimarea ariei limfatice eferente, n limitele
posibile, ar satisface, mai mult, cerinele oncologice ;
n realitate, avnd n vedere c stomacul este un organ de mare importan n
economia organismului i c gastrectomia total reprezint o mutilare major, la care
nu toi bolnavii se adapteaz, creditat cu mortalitate i morbiditate postoperatorie
importante i c supravieuirile dup gastrectomia total nu sunt sensibil diferite de
ale gastrectomiilor limitate, acestea din urm au cptat dreptul de existen n
practica oncologic.
= Intervenia trebuie s asigure un rezervor gastric oarecare i, n consecin, o
alimentaie ct de ct apropiat de normal, altfel intervenia nu se justific.
= n raport cu localizarea i extensia tumoral la momentul interveniei,
gastrectomiile pentru cancer pot fi :
intervenii radicale sau cu viz de radicalitate, n care, alturi de ndeprtarea total
sau parial a stomacului, se suprim i cea mai mare parte a teritoriului susceptibil
de oncogenez, respectiv peritoneul, esutul celular i ganglionii limfatici afereni i,
317
la nevoie, organele conexe (esofag, splin, pancreas, colon, metastaze hepatice etc.) ;
intervenii paliative :
= unele n care invazia oncologic depete aria limfatic accesibil chirurgical,
gastrectomia avnd un caracter reducional sau de curire,
= altele care nu intereseaz stomacul n axul su, avnd n vedere numai
asigurarea unui tranzit digestiv (derivaii sau stomii) ;
intervenii de necesitate, n care suntem obligai la exereza zonei gastrice tumorale,
surs a unor complicaii cu caracter acut : perforaie sau hemoragie.

PRINCIPALA INDICAIE a rezeciei gastrice pentru cancer este reprezentat
tocmai de aceast localizare, admind c :
= n cancerele zonei C :
gastrectomia polar superioar sau esogastrectomia polar superioar se impun, dup
caz ;
= n cancerele zonei M :
gastrectomia subtotal, cu pstrarea unei zone limitate din stomac spre esofag, cu
asocierea peritoneo-celulo-limfadenectomiei supra mezocolice ;
= pentru cancerele zonei A, gastrectomia subtotal lrgit este indicat, alturi de
curajul ganglionar ; n ambele situaii, anastomozele gastro-jejunale au prioritate
fa de cele gastro-duodenale.
Se admite c diagnosticul cancerului gastric este nc tardiv, ceea ce face ca
operabilitatea acestuia s fie nesatisfctoare, de numai 55 - 65%. Din totalitatea
cancerelor operate, un procent foarte mic aparine cancerelor incipiente, marea lor
majoritate fiind cancere care au depit seroasa gastric i n care grupele ganglionare
perigastrice sunt invadate, ceea ce pune n discuie radicalitatea adevrat.
Indicaiile rezeciilor gastrice sunt sugerate de clasificarea stadial a cancerelor
gastrice, conform sistemului TNM. :
Stadiul I : T1, No, Mo ;
Stadiul II : T2-3, No, Mo;
Stadiul III : T2-3, N1-2, Mo,
T1-3, N3, Mo,
T4, N orice form, Mo;
Stadiul IV : T1-4, N orice form, M1.
Cu excepia Stadiului IV, n care orice gest cu caracter curativ este imposibil, n
celelalte stadii, interveniile chirurgicale vor fi definite n raport cu situaia local.
n afara sistemului TNM, mai pot fi avute n vedere i alte sisteme, care iau n
considerare :
= extensia macroscopic a tumorii gastrice (BORMANN, DUKES, UICC etc.) ; din
acest punct de vedere se poate vorbi de intervenii cu caracter de radicalitate
pentru cazurile care ndeplinesc urmtoarele condiii :
lipsa metastazelor,
marginile esutului restant sunt indemne de celule tumorale,
seroasa gastric nu este depit i
cnd nu exist invazie ganglionar cert.
318
= extensia microscopic n care gradul de difereniere i natura reaciei stromale
capt valoare prognostic.
n fapt aceste sisteme de stadializare au mai mult un interes teoretic, nu se aplic
tuturor formelor de cancer i reclam un rezultat histologic cert ; specialistul este nevoit
s se conduc, mai ales, dup caracterele macroscopice ale tumorii gastrice, atributele
microscopice intrnd n discuie pentru aplicarea altor elemente terapeutice.
n ceea ce privete limfadenectomia, aceasta trebuie s fie ct mai complet,
numrul ganglionilor extirpai ajungnd la 25 sau chiar mai muli.
CONTRAINDICAII
2. Cancerele gastrice cu extensie n organele vecine (contraindicaie relativ).
3. Cancerele fixate la planurile posterioare
Stadiile III i IV, cu metastaze decelate.
De remarcat c din contraindicaiile rezeciei gastrice i trag indicaiile
interveniile cu caracter limitat, paleativ.
De subliniat c indicaiile chirurgicale ale cancerului gastric se afl ntr-o
complex.
PREGTIREA PREOPERATORIE se face n raport cu gradul de afectare a
bolnavului..
Pregtirea biologic : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic i acido-bazic,
tratamentul anemiilor i al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor etc. O bun parte
din bolnavii cu neoplasme gastrice prezint un grad de stenoz, cu imposibilitatea
unei alimentaii corecte i, ca urmare, sunt marcai de deficite biologice importante.
Echilibrarea corect a bolnavilor cu diabet i instituirea tratamentului cu insulin se
impune la bolnavii cu glicozurie mai mare de 10 g.
Pregtirea visceral : cardio-pulmonar, hepato-renal etc., va avea n vedere
deficitele organice prezente. De cele mai multe ori, complicaiile pulmonare,
frecvente, sunt legate de consemnarea unor suferine pulmonare recente i incomplet
tratate. Fragilitatea cardio-vascular a neoplazicilor gastrici este de asemenea de luat
n seam.
Pregtirea local implic evacuarea gastric repetat, uneori greu de realizat, i
golirea tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu IOT este singura anestezie care intr n discuie, fiind
vorba de o intervenie de amploare. Ea confer posibilitatea unei explorri corecte i a
evalurii situaiei locale, a extinderii toracice a interveniei, n caz de nevoie,
asigurnd confortul chirurgical necesar.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii abdominale mari.
319
SPECIAL - pense clampe moi, aspirator ; echipamentul pentru suturi mecanice.
VIII DISPOZITIV OPERATOR

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, eventual cu sul la baza toracelui, cu
membrele superioare n abducie pentru perfuzii i aparat de tensiune ;
ECHIPA OPERATORIE :
2. AJUTOARELE - la stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
Gastrectomie polar superioar extins (VOELKER), pe cale abdominal,
cu spleno-pancreatectomie caudal, cu peritoneo-celulo-limfadenectomie i
anastomoz eso-gastric termino-lateral parial, pentru cancer al zonei C
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilical, eventual
prelungit subombilical sau cu seciunea ori extirparea apendicelui xifoid.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importan :
explorarea local are n vedere, n principal, leziunea gastric : topografie, mrime,
extensie, penetraia parietal, mobilitatea fa de planurile profunde etc. ; o atenie
particular trebuie acordat zonei cardiale i, mai ales, esofagului abdominal :
rapoartele cu limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera i folosi pentru anastomoza
cu stomacul ; vom aprecia stomacul n totalitatea sa i vom trece n revist posibi-
litile de folosire a acestuia pentru restabilirea continuitii digestive ;
explorarea regional are n vedere splina, coada i corpul pancreatic ca i lamele
celulo-limfoganglionare aferente, starea de mobilitate a stomacului fa de organele
vecine, penetraia n ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelit etc.
explorarea general se refer la grupurile ganglionare centrale i la metastazele la
distan.
C. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR i DISECIA/ELIBERAREA
ESO-CARDIAL ncepe prin
seciunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsal a
splinei, pe toat nlimea acesteia i a ligamentului freno-splenic, ceea ce permite
dislocarea spinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
n timp ce splina se afl n mna stng a operatorului, cu ajutorul foarfecelor i a
tamponului montat, din afar nuntru, se elibereaz pediculul splenopancreatic
mpreun cu coada pancreasului i cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
ligatura vaselor splenice i seciunea cozii pancreasului, cu sutura tranei
pancreatice, lrgesc calea de acces asupra marii tuberoziti i elibereaz spaiul de
disecie ctre zona esofagian i hiatal ;
seciunea membranei BERTELLI, a rsfrngerilor gastroparietale ale peritoneului i a
ligamentului gastro-frenic permite accesul pe planul posterior esofagian ;
seciunea poriunii superioare a micului epiploon i a ligamentului triunghiular
stng al ficatului, faciliteaz eliberarea circumferenial a esofagului, cu desprin-
derea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce nseamn cobor-
320
rea/alungirea relativ a acestuia ; n plus, seciunea nervilor vagi va mai aduga un
plus de stof esofagului abdominal ;
seciunea esofagului, la 6 - 8 cm deasupra limitei tumorii gastrice, permite ancorarea
acestuia, n cele 4 puncte cardinale, cu fire de traciune, care fixeaz, n acelai timp,
mucoasa la musculatura esofagian.
E. DISECIA i SECIUNEA PEDICULULUI CORONARIAN presupune :
secionarea micului epiploon, la limita ficatului, pn la coarda coronarei stomahice,
care se secioneaz chiar la origine, deschiznd accesul asupra bursei omentale ;
detaarea micului epiploon de ficat, cu menajarea pediculului piloric, ne d
posibilitatea extirprii ganglionilor coronarieni i coeliaci, ct mai spre dreapta, i a
realizrii peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, ct mai mult caudal ;
F. ELIBERAREA MARII CURBURI i PERITONEO-CELULO-LIMFADEN-
ECTOMIA :
prin decolare coloepiploic, dinspre vasele scurte (deja secionate), ctre dreapta, pe
distana necesar rezeciei gastrice, menajnd artera gastro-epiploic dreapt ;
detaarea foiei superioare a mezocolonului transvers i, mai departe,
ridicarea foiei peritoneale i celulo-limfoganglionare prepancreatice, avanseaz
cranial, pn la jonciunea decolrii din partea superioar, a timpului precedent ;
deplasarea spre dreapta a bontului gastric elibereaz cmplu operator i permite
perfectarea timpului de peritoneo-celulo-limfadenectomie..
G. SECIUNEA i SUTURA STOMACULUI. Seciunea stomacului se face n
limite oncologice, sub tumora gastric, ntre pense coprostatice ; de notat c este bine ca
seciunea gastric s se fac mai mult n detrimentul micii curburi, avnd n vedere c
invazia ganglionar a cancerului cardial se face pe calea acesteia ; piesa operatorie
ridicat, va fi ncredinat unui ajutor pentru examen macro- i microscopic ; profitm de
seciunea gastric pentru a efectua o piloroplastie extramucoas pentru a anula spasmul
piloric datorat vagotomiei ; sutura stomacului se va face pe toat trana, n plan total, cu
fire separate n 8.
H. ANASTOMOZA ESOFAGO-GASTRIC se va face ntre esofag i faa
anterioar a bontului gastric, evolund dup principiile cunoscute, ntr-un plan total, cu
fire separate nerezorbabile, n dou trane, posterioar i anterioar ; asigurarea unei
sonde de alimentaie este binevenit iar ancorarea montajului anastomotic la diafragm
este un gest de asigurare suplimentar mpotriva traciunilor posibile pe anastomoz.
I. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL PERITONEAL (sub hepatic i n loja
splinei) i
J. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, plan cu plan, ncheie intervenia
chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE .
A. CALEA DE ABORD
1. n intervenia tip, am folosit calea exclusiv abdominal.
2. Gastrectomia polar superioar poate fi realizat numai pe cale toracic (ADAMS-
/PFEMISTER).
3. Calea abdomino-toracic (GARLOCK/SWEET) este cel mai frecvent utilizat i se
impune n localizrile cardiale mai nalte sau eso-cardiale, cnd respectarea limitelor
oncologice ne oblig s includem n planul rezeciei i un segment al esofagului
321
toracic, intervenia devenind o eso-gastrectomie polar superioar sau chiar o eso-
gastrectomie subtotal proximal.
Poziia bolnavului pe mas va fi cea de decubit lateral drept. Toracotomia larg va
interesa spaiul VII sau VIII stng, pn aproape de anurile musculaturii
prevertebrale. Seciunea diafragmului, n arc de cerc, de la rebordul costal pn la
hiatusul esofagian (care se deschide larg), ocolind centrul tendinos, seciunea
ligamentului tringhiular al plmnului, a ligamentului coronar al stomacului i
extensia inciziei pe abdomen, oblic spre ombilic, ne creeaz un larg acces asupra
esofagului i a stomacului.
C. SENSUL REZECIEI.
n intervenia descris, operaia a decurs de la stnga spre dreapta. Sensul
rezeciei poate fi inversat, dinspre partea distal a stomacului ctre esofag. Dezavantajul
acestei abordri este c disecia i izolarea esofagului, n timpii ulteriori, ne pot oferi
surpriza s nu putem folosi numai esofagul abdominal i s fim nevoii a urca mai sus,
ceea ce ne va obliga la un abord abdomino-toracic.
ALTE VARIANTE :
1. Gastrectomia subtotal este rezervat cancerelor Zonei A, este asemntoare rezeciei
gastrice pentru ulcer dar pstrnd o poriune mai mic din bontul gastric ; acuratea
peritoneo-celulo-limfadenectomiei este posibil, satisfcnd criteriul de radicalitate.
2. Gastrectomia subtotal lrgit poate interesa organele vecine invadate : colecist,
colon, segment hepatic etc.
3. Restabilirea continuitii digestive se poate realiza :
prin anastomoz eso-gastric termino-terminal ;
prin anastomoze gastro-duodenale, mai puin indicate n cancere ;
prin anastomoze gastro-jejunale n modalitile cunoscute, inclusiv cu ans n Y
la ROUX.
4. Suturile mecanice au intrat definitiv n practica chirurgical, cu avantaje
incontestabile, att pentru segmentele gastrice ct, mai ales, pentru anastomozele cu
esofagul.

Fiind vorba de o intervenie complex, delicat i laborioas, care evolueaz ntr-
o zon anatomic complex, cu raporturi importante i, mai ales, remaniat profund de
procesele patologice, incidentele i accidentele intraoperatorii sunt posibile. Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente i mai delicate este reprezentat de
inadvertena dintre intervenia propus i posibilitile de realizare ; o explorare
insuficient sau o incorect apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag i
polul gastric superior dar i n celelalte arii ale interveniei, ne oblig fie la lrgirea
cii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunarea la intenia de
radicalitate, n favoarea paleativitii.
2. Hemoragiile pot surveni n cursul manevrelor de disecie-eliberare a esofagului i a
stomacului sau din aria larg de limfadenectomie :
efracia necontrolat a vaselor cardiale din diafragmatica dreapt sau a vaselor scurte
oblig la hemostaz intit ;
lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, n cursul eliberrii zonei cardiale
i a micii curburi oblig la hemostaz corect ;
322
lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi i a decolrii foiei
mezocolice superioare trebuie s ne polarizeze atenia asupra viabilitiii colice ;
hemoragia difuz din suprafaa prepancreatic descoperit poate obliga la hemostaz
intit sau la aplicarea unor comprese mbibate cu ser fiziologic sau cu pelicule
hemostatice.
3. Alte leziuni : biliare sau pancreatice sunt mai rare n gastrectomiile polare ; n gas-
trectomiile subtotale sunt asemntoare cu ale interveniilor pentru ulcer.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan particular pentru evoluia
bolna-vului i continu tratamentul preoperator :
sonda de descrcare gastric trebuie meninut pentru timpul strict necesar sau, dup
caz, 4 - 6 zile ;
analgeticele i reechilibrarea hidric, electrolitic, proteic i sanguin etc., se vor
desfura conform datelor oferite de bolnav i de laborator ;
antibioticele sunt recomandate n mod special, avnd n vedere terenul neoplazic ;
mobilizarea precoce i gimnastica respiratorie contribuie la prevenirea complicaiilor
bronho-pulmonare i circulatorii i, mai ales, a bolii trombo-embolice ; folosirea
heparinelor GMM este bine venit ;
reluarea unei alimentaii naturale ct mai precoce i ct mai complexe, repartizate n
prnzuri mici i dese, contribuie la reluarea tranzitului digestiv i la un mers
Local, tuburile de dren vor fi urmrite ndeaproape i se vor suprima cnd au devenit
inutile.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII se datoreaz mai ales terenului pe care se
intervine :
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai redutabil, evident mai frecvent
pentru gastrectomia polar superioar :
ea survine ntre a 4-a i a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimin o
secreie alb opalescent, mai mult sau mai puin abundent ; certitudinea ne-o
ofer albastrul de metilen care, nghiit, se elimin imediat prin tubul de dren ;
simptomatologia local este dublat de apariia febrei, a strii generale
alterate ;
dehiscena ine de esofag, care are o vascularizaie precar n zona terminal i
este lipsit de seroas, nepermind anastomoze de calitate ;
n plus intervenia celorlali factori care in de bolnav (hipoproteinemie,
anemie, vrst etc.) trebuie luat n consideraie ;
dac avem asigurat un drenaj corect, care s mpiedice propagarea peritonitei,
sub rezerva unui post absolut i chiar a unei aspiraii active peritoneale, se
poate sconta ntr-o vindecare a fistulei, uneori sub protecia unei jejunostomii
care s asigure alimentaia bolnavului ; situaia este mai dramatic atunci cnd
dehiscena de sutur intereseaz cea mai mare parte a circumferinei, n care
reintervenia nu mai poate fi ocolit : refacerea anastomozei la un nivel mai
323
nalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
Suturile mecanice au redus incidena dezunirilor anastomotice, ceea ce
reprezint un factor de progres incontestabil.
Peritonitele localizate sau generalizate survin n contextul unor bolnavi obosii sau
cu reactivitate sczut, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
Complicaiile de ordin general : trombo-embolice, pleuro-pulmonare, cardio-
vasculare, hepato-renale etc., trebuie prevenite sau tratate n context.
Ocluzia postoperatorie este mai rar dar posibil.

n general, intervenia poate avea un efect benefic i prompt, chiar dac acesta va fi de
durat relativ scurt, cancerul gastric fiind creditat cu o rat mult redus de
supravieuire postoperatorie.
Tulburrile careniale pot surveni n timp, prin perturbarea mecanismelor secretorii
gastrice.
Boala de reflux esofagian trebuie avut n vedere i poate reclama tratament adecvat
ca i o atenie particular n modul de alimentare.

Mortalitatea este de 2 - 3 ori mai mare (13 32%) n rezeciile polare superioare dect
n cele distale.
Att rezultatele ct i prognosticul sunt dominate, n mod absolut, de indicaia de
realizare a interveniei, de contextul n care s-a intervenit i de tipul de intervenie pe
care am reuit s-o realizm : radical, paliativ sau de necesitate.
Supravieuirea peste 5 ani este foarte mic pentru gastrectomiile polare (0 2 %) i
ceva mai ridicat n gastrectomia distal. Ea depinde foarte mult de extensia tumoral
n momentul interveniei. Metastazele depozit pot deveni manifeste i pot aduce
sfritul bolnavului n scurt vreme, chiar dac intervenia noastr a avut un caracter
de radicalitate.
**
324
32
GASTRECTOMIA TOTAL
I. CADRU TEMATIC
GASTRECTOMIA TOTAL este intervenia care realizeaz exereza stomacului
n totalitate, ceea ce presupune cardia i pilorul vizibile pe piesa operatorie ; pentru
indicaiile oncologice, intervenia presupune i suprimarea ariei limfatice aferente.
(Vezi i IX. 31 - I)

A. STOMAC
(Vezi - Cap. IX. 29. II)
B. DUODEN
(Vezi XVI. 63. II)
C. ESOFAGUL ABDOMINAL
(Vezi - IX. 25. II)
D. PRIMA ANS JEJUNAL
(Vezi - XII. 41. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea complet a stomacului
(pilor i cardia vizibile pe piesa operatorie), sediul neoplaziei, mpreun cu teritoriul
limfatic aferent. Gastrectomia total face parte din interveniile cu viz de radicalitate
pentru cancer i respect n cel mai nalt grad principiile oncologice, avnd n vedere
circulaia arterial, venoas i limfatic a stomacului, care realizeaz o reea continu la
nivelul ntregului organ.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia sunt :
suprimarea complet a rezervorului gastric va modifica, n mod esenial, regimul
digestiv al bolnavului ;
esofagul abdominal trebuie foarte bine eliberat de conexiunile sale hiatale, ceea ce
permite o alungire important a sa, la care contribuie i vagotomia ;
restabilirea continuitii digestive se va realiza ntre esofag, organ delicat, fragil i
lipsit de seroas i, cel mai frecvent, ansa jejunal ascensionat pn sub diafragm ;
gastrectomia total suprim principalul organ al digestiei, rezervorul iniial al
alimentelor, fapt nu lipsit de importan, unii bolnavi neputndu-se adapta lipsei
complete a stomacului, agastriei;
anastomoza eso-jejunal este destul de delicat : dac jejunul se bucur de o
plasticitate apreciabil, esofagul rmne un organ mai degrab fragil i susceptibil de
a induce dezuniri ; suturile mecanice au ameliorat foarte mult anastomozele i au
325
redus esenial dehiscenele anastomotice, complicaii redutabile ;
splenectomia i pancreatectomia caudal (sau corporeal) intr n discuie, pentru c
ele faciliteaz, n mod evident, limfadenectomia n teritoriul pancreatico-splenic ;
intervenia este deosebit de ocant i n evaluarea general a bolnavului trebuie
avut n vedere starea lui general i capacitatea sa de adaptare la agresiunea
operatorie ;
intervenia este cu att mai justificat cnd putem realiza i peritoneo-celulo-limf-
adenectomia acestui larg teritoriu eliberat de ndeprtarea stomacului ;
n unele servicii (Institutul Oncologic ION CHIRICU Cluj-Napoca), timpii de
exerez i de limfadenectomie sunt ncredinai unor echipe independente, care intr
succesiv n obiectiv, tocmai pentru acuratea realizrii.
Nu putem vorbi despre principiile gastrectomiei totale, fr a afirma c, totui,
rezultatele cele mai bune aparin chirurgilor oncologi i serviciilor de profil.

n general, INDICAIILE gastrectomiei totale se refer la :
1. Carcinomul dezvoltat la orice nivel gastric, i
2. Limfoamele gastrice primitive.
3. Cancerul de bont gastric reprezint o form particular de totalizare a unei
gastrectomii efectuate anterior pentru ulcer gastric sau duodenal.
INDICAIILE pot fi nuanate. Astfel :
1. Cancerul gastric. Se admite c gastrectomia total poate avea :
= o indicaie de principiu : n toate formele de cancer gastric, avnd n vedere
multicentricitatea neoplazic i vascularizaia organului, care formeaz un tot
unitar ;
= o indicaie de necesitate, n raport cu topografia, mrimea i extensia la organele
din jur i care poate fi :
cu intenie de radicalitate :
cancerele aflate sub 8 - 10 cm de regiunea cardial,
cancerul tuberozitar,
linita plastic cuprinznd jumtate sau mai mult din corpul gastric,
cancerele micii curburi,
polipoza adenomatoas difuz, simpl sau degenerat,
carcinoamele gastrice multiple, sarcomul i limforeticulosarcomul gastric.

gastrectomie total paliativ :
cancere dezvoltate la ntregul organ,
cancere invadante n organele vecine, care nu se preteaz la intervenii limitate,
cancere cu hemoragii repetate.

Gastrectomia total pentru aceste categorii poate fi efectuat numai pe cale
abdominal i reclam un esofag indemn de neoplazie.
2. Formele particulare de cancere :
= sarcomul gastric,
= cancerul de bont gastric,
= limfoamele maligne.
3. Tumorile secretante : gastrinomul, carcinoidul, glucagonomul etc.
326
4. Ulcerul malign, de tip ZOLLINGER-ELLISSON. n fapt, rareori este vorba de o gas-
rectomie total de la nceput, totalizarea fiind termenul final al unor rezecii repetate,
fr rezultat favorabil. n aceste cazuri este vorba de o chirurgie de organ i nu de
sistem i se conduce dup alte principii. Este i situaia ntlnit n
5. Gastrita flegmonoas, care poate impune gastrectomia total de necesitate.
INDICAIILE cunosc i o nuanare legat de calea de abord. Astfel :
= calea abdominal are n vedere cancerele care nu ating cardia, exereza esofagului
distal fiind suficient din punct de vedere oncologic ;
= calea abdomino-toracic se impune n cancerele mai nalte, cu prinderea
jonciunii esofago-gastrice i care ridic tot esofagul inferior.
CONTRAINDICAII
1. Contraindicaiile generale ale oricrei intervenii de amploare i, mai ales, vrsta
naintat.
2. Cancerele gastrice cu extensie esofagian important.
3. Cancerele cu invazie n organele vecine (contraindicaie relativ).
4. Cancerele fixate la planurile posterioare
De remarcat c din contraindicaiile gastrectomiei totale i trag indicaiile
interveniile cu caracter limitat sau paleativ.
De subliniat c indicaiile chirurgicale ale cancerului gastric se afl ntr-o
complex.
VI. ANESTEZIE
(Vezi Cap. IX. 31. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. IX. 31. VII)

IX. TEHNIC
Eso-gastrectomie total lrgit, cu peritoneo-celulolimfadenectomie i
splenopancreatectomie caudal, cu anastomoz eso-jejunal
termino-lateral precolic, pe ans n omega (ROSCOE-GRAHAM),
cu BRAUN la piciorul ansei, pentru carcinom gastric
A. CALEA DE ABORD marea coeliotomie xifo-subombilical, eventual cu
secionarea/extirparea apendicelui xifoid.
B.EXPLORAREA complet evalueaz posibilitile de realizare a interveniei. Ea
are n vedere :
327
explorarea local, care vizeaz leziunea gastric : topografie, mrime, extensie,
penetraia parietal, mobilitate fa de planurile profunde etc. ; o atenie particular
trebuie acordat zonei cardiale i, mai ales, esofagului abdominal : rapoartele cu
limitele tumorii, posibilitatea de a-l elibera i folosi pentru anastomoza cu jejunul ;
explorarea regional are n vedere splina, coada i corpul pancreatic ca i lamele
celulo-limfoganglionare aferente ; starea de mobilitate a stomacului fa de organele
vecine, penetraia n ficat, pancreas, mezocolon sau colon transvers, pediculul hepatic,
adenopatia satelit etc.
explorarea general se refer la grupurile ganglionare centrale i la metastazele la
distan.
O bun explorare poate necesita o seciune limitat a epiplooanelor gastrice,
pentru a avea acces asupra feei posterioare a stomacului, asupra micii curburi i a
pancreasului, a zonei arterei gastro-duodenale i asupra ganglionilor.
C. TIMPUL DE EXEREZ :
1. CLIVAREA MEZOGASTRULUI POSTERIOR presupune :
= seciunea ligamentului spleno-colic, a peritoneului parietal din zona dorsal a
splinei, pe toat nlimea acesteia i a ligamentului freno-splenic ; manevra
permite dislocarea splinei, prin clivarea sinusului spleno-diafragmatic ;
= n timp ce splina se afl n mna stng a operatorului, cu ajutorul foarfecelor i a
tamponului montat, din afar nuntru, se elibereaz pediculul splenopancreatic
mpreun cu coada pancreasului i cu lamele celulo-limfoganglionare care includ
ganglionii pancreatico-splenici ;
= ligatura vaselor splenice i seciunea cozii pancreasului, cu sutura tranei
pancreatice lrgesc calea de acces asupra marii tuberoziti i elibereaz spaiul
de disecie ctre zona esofagian i hiatal ;
= seciunea membranei LEIMER-BERTELLI, a rsfrngerilor gastroparietale ale
peritoneului i a ligamentului gastro-frenic, ca i
= seciunea i ligatura vaselor cardio-esofagiene i a ramurilor cardiale din artera
diafragmatic dreapt, permite accesul pe planul posterior esofagian ;
= seciunea poriunii superioare a micului epiploon i a ligamentului triunghiular
stng al ficatului, faciliteaz eliberarea circumferenial a esofagului, cu
desprinderea lui din conexiunile cu hiatusul esofagian, ceea ce nseamn
coborrea/alungirea relativ a acestuia ; n plus, seciunea nervilor vagi va mai
aduga un plus de stof esofagului abdominal.
2. SECIUNEA ESOFAGULUI ABDOMINAL la 8 - 10 cm deasupra limitei tumorii
gastrice, permite ancorarea acestuia, n cele 4 puncte cardinale, cu fire de traciune,
care fixeaz, n acelai timp, mucoasa la musculatura esofagian.
3. DISECIA i ELIBERAREA MICII CURBURI implic :
= secionarea i ligatura micului epiploon, la limita ficatului, pn la nivelul
pediculului hepatic,
= a coronarei stomahice chiar la origine, i
= a pediculului piloric, ceea ce amorseaz
= extirparea ganglionilor coronarieni i coeliaci, ct mai spre dreapta, i
= amorsarea peritoneo-celulo-limfadenectomiei prepancreatice, ct mai mult
caudal. ;
4. DISECIA-EIBERAREA MARII CURBURI GASTRICE presupune :
328
= decolarea coloepiploic pe toat ntinderea stomacului, eliberarea colonului
transvers, ceea ce permite
= disecia i ridicarea foiei superioare a mezocolonului transvers ; aceasta
deschide, dinspre partea inferioar, bursa omental i faciliteaz accesul asupra
peritoneului prepancreatic i a esutului celulo-limfo-ganglionar prepancreatic,
duodenal i splenopancreatic ; disecia respectiv se va ntlni cu planul de
disecie dinspre mica curbur, completnd timpul de peritoneo-celulo-
limfadenectomie.
5. SECIUNEA i SUTURA DUODENAL :
= seciunea duodenului, la 2 cm sub pilor, permite ridicarea, piesei operatorii, care
este ncredinat unui ajutor pentru examenul macroscopic i trimiterea la
laboratorul de anatomie patologic ;
= sutura duodenal se face simplu, cu fire separate, nerezorbabile, n 8, dup care
bontul duodenal se acoper cu o compres umed i se abandoneaz sub ficat. ;
= finalul acestui timp, dup ndeprtarea piesei operatorii, las cmpul operator
lag expus, ceea ce permite continuarea i perfectarea peritoneo-celulo-
limfadenectomiei n cele mai bune condii ; aceasta poate fi realizat de aceeai
echip chirurgical sau chiar de ctre o alt echip.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITII DIGESTIVE :
1. IDENTIFICAREA ANSEI JEJUNALE i ASCENSIONAREA acesteia n spaiul
supramezocolic se face prin manevrele cunoscute :
= dup ce a fost studiat dispoziia vascular, ansa jejunal se ascensioneaz
pentru realizarea montajului n omega, ceea ce presupune ca aceasta s aib o
lungime de cel puin 30 - 60 cm de la unghiul duodeno-jejunal i s ajung
ndrtul esofagului fr traciune sau tensiune ;
= n acelai timp, ansa ascensionat trebuie s permit realizarea facil a unei
anastomoze BRAUN, la piciorul su, sub unghiul duodeno-jejunal propriu-zis.
2. ANASTOMOZA ESO-JEJUNAL se realizeaz :
= ntre esofagul abdominal i partea cea mai nalt a ansei, termino-lateral ;
= de remarcat c seciunea jejunului nu trebuie fcut chiar pe marginea
antimezostenic ci ceva mai posterior i trebuie foarte bine calibrat n raport cu
esofagul ;
= sutura anastomotic se realizeaz ntr-un plan unic, total, cu fire separate, nere-
zorbabile, subiri, trecute ntr-o tran posterioar i o alta anterioar ;
= firele de sutur trebuie s se sprijine, la nivelul esofagului, mai mult pe
muscular i submucoas i mai puin pe mucoas ;
= i la nivel jejunal, acul va ncrca mai puin din mucoas i mai generos din sero-
musculo-subseroas, cu specificarea c ambele mucoase trebuie s fie bine
acoperite de sutur ;
= este bine ca firele de sutur s se ligatureze dup ce au fost trecute pe toat trana
posterioar i, respectiv, pe cea anterioar ;
= dac este posibil, anterior se vor folosi firele n 8 sau un al doilea strat, cu fire
mai rare ;
= fixarea ansei jejunale, cu cteva fire de sutur la pilierii diafragmatici sau chiar la
diafragm este o msur binevenit, care evit traciunile posibile la nivelul
anastomozei ;
329
= montarea unei sonde de alimentaie, mpins ct mai distal posibil n jejun, este
binevenit.
3. ANASTOMOZA BRAUN la piciorul ansei, latero-lateral, nu comport dificulti
deosebite, are o lungime de 5 - 8 cm, n plan total, cu fire separate n 8.
E. CONTROLUL HEMOSTAZEI, TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL (n
apropierea anastomozei, n loja splenic i subhepatic) i REFACEREA PERETELUI
X. VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt destul de numeroase i pot meniona :
A. CALEA DE ABORD
= Abordul prin toraco-freno-laparotomie trebuie avut n vedere de la nceputul
interveniei, pentru cazurile n care ridicarea esofagului inferior este necesar i
anastomoza esofago-jejunal va fi mai nalt.
= Lucrul n dou echipe se practic n unele servicii de oncologie.
B. EXPLORAREA regional poate impune ridicarea unor ganglioni pentru
examen histologic extemporaneu, n vederea unei aprecieri mai corecte a invaziei
limfatice.
C. TIMPUL DE EXEREZ :
= Sensul gastrectomiei : n intervenia descris, operaia a decurs de la stnga spre
dreapta. Sensul rezeciei poate fi inversat, dinspre duoden ctre esofag.
Dezavantajul acestei abordri este c disecia i izolarea esofagului, n timpii
ulteriori ai interveniei, ne pot oferi surpriza s nu putem folosi numai esofagul
abdominal i s fim nevoii a urca mai sus, ceea ce ne va obliga la un abord
abdomino-toracic.
= Gastrectomia total fr peritoneo-celulo-limfadenectomie, n cadrul chirurgiei
de organ nu de sistem, aparine indicaiilor neoncologice sau celor cu caracter
paliativ ;
= Splina i coada pancreasului pot rmne n afara planului de exerez sau,
dimpotriv, exereza poate interesa i corpul pancreatic ;
= Metastazele hepatice unice pot intra n planul interveniei chirurgicale i pot fi
extirpate ;
= Gastrectomiile lrgite : retroduodeno-pancreatice, hepatice, colice, suprarenale,
perete abdominal etc.
D. TIMPUL DE RESTABILIRE A CONTINUITII DIGESTIVE :
= suturile mecanice intr din ce n ce mai mult n actualitate, uurnd
anastomozele i reducnd numrul dehiscenelor posibile ;
= anastomozele propriu-zise se bucur de cca 300 variante i pot fi :
anastomoze simple :
eso-duodenale, mai puin fezabile ; presupun o decolare duodeno-pancreatic
ampl ;
eso-jejunale cu ans n Y ; par cele mai indicate ntruct sunt creditate cu inci -
den redus a refluxului esofagian : ROUX, HUNT-LIND, RODINO etc. ;
eso-jejunale cu ans n omega : MOYNIHAN, LAHEY, HOFFMANN.
anastomoze gastroplastice :
procedeul ENGEL presupune o anastomoz larg ntre cele dou anse ale
330
montajului n omega ;
procedeul BARRAYA realizeaz un rezervor pe o ans montat n Y, cu
captul ansei recurbat ;
gastroplastiile adevrate, cu restabilire eso-duodenal cu ajutorul unor interpoziii,
nu sunt lipsite de interes :
MORONEY interpune ntre esofag i duoden, un segment colic ;
HENLEY folosete un segment jejunal ;
ROZANOV realizeaz un montaj cu ans n Y, dar anastomozeaz ansa

ascensionat i cu duodenul, defuncionaliznd ansa sub aceast comunicare,
prin sutur stenozant ;
NAKAYAMA presupune o interpoziie a unei anse jejunale ntre esofag i duo-
den, n timp ce captul ansei ascensionate este reanastomozat la aceasta, mai
jos ;
TOMODA : ansa n omega, cu anastomoz eso-jejunal (cu defuncionalizarea
ansei aferente) i duodeno-jejunal, cu defuncionalizare sub aceasta i cu
BRAUN la piciorul ansei.
= se poate pstra din jonciunea esogastric un gulera care poate facilita
anastomoza esojejunal ; acesta se poate intuba n jejun, sutura anastomotic
reducndu-se la una de ancorare.
ALTE VARIANTE au n vedere iradierea per operatorie, dup realizarea timpilor
de exerez, ceea ce pare s ntruneasc preferinele oncologice, ca una din puinele
modaliti eficiente de tratament complex.

Fiind vorba de o intervenie delicat i laborioas, care evolueaz ntr-o zon
anatomic complex, cu raporturi importante i, mai ales, remaniat profund de
procesele patologice, incidentele i accidentele intraoperatorii posibile sunt numeroase.
Astfel :
1. Unul din incidentele cele mai frecvente i mai delicate este reprezentat de
inadvertena dintre intervenia propus i posibilitile de realizare ; o explorare
insuficient sau o incorect apreciere a extensiei tumorale, mai ales spre esofag i
polul gastric superior dar i n celelalte arii ale interveniei, ne oblig fie la lrgirea
cii de abord pentru extensia actului chirurgical, fie la renunarea la intenia de
radicalitate, n favoarea paleativitii.
2. Hemoragiile pot surveni n cursul manevrelor de disecie-eliberare a esofagului i a
stomacului sau din aria larg de limfadenectomie :
efracia necontrolat a vaselor cardiale din diafragmatica dreapt sau a vaselor
scurte ;
lezarea coronarei sau a unui ram al arterei hepatice, n cursul eliberrii zonei
cardiale i a micii curburi oblig la hemostaz corect ;
lezarea vaselor colice, n timpul eliberrii marii curburi i a decolrii foiei
mezocolice superioare trebuie s ne polarizeze atenia asupra viabilitii
colice ;
hemoragia difuz din suprafaa prepancreatic descoperit poate obliga la
hemostaz intit sau la aplicarea unor comprese mbibate cu ser fiziologic sau
cu pelicule hemostatice.
331
3. Alte leziuni biliare, pancreatice sunt asemntoare cu ale interveniilor de tip ulceros
(Vezi - Cap. IX. 29. XI)).

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune cu ale tuturor operailor de mare
anvergur pe abdomen :
Reechilibrarea hidric, electrolitic i acido-bazic nceput nc nainte de operaie
va continua, conform datelor de laborator.
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor trebuie s asigure
vindecarea n bune condiii.
Sonda de alimentaie se va pstra un timp variabil, pn la 6 - 8 zile, sau chiar mai
mult, dup care, reluarea unei alimentaii naturale, de mare importan pentru
bolnav, se va face cu pruden, treptat.
Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea i msurile de
prevenire a complicaiilor trombo-embolice sunt de mare importan ; folosirea
heparinelor GMM este binevenit.
Local, tuburile de dren vor fi urmrite ndeaproape i se vor suprima cnd devin
inutile.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII se datoreaz, mai ales, terenului fragil pe
care se intervine :
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai redutabil, mult ameliorat n
frecven de suturile mecanice ;
ea survine ntre a 4-a i a 7-a zi postoperator : pe tuburile de dren se elimin o
secreie alb opalescent, mai mult sau mai puin abundent ; certitudinea ne-o
ofer albastrul de metilen care, nghiit, se elimin prin tubul de dren ; simpto-
matologia local este dublat de apariia febrei, a strii generale alterate ;
dehiscena ine de esofag, care are o vascularizaie precar n zona terminal i
este lipsit de seroas, nepermind anastomoze de calitate ;
n plus intervenia celorlali factori care in de bolnav (hipoproteinemie,
anemie, vrst etc.) trebuie luat n consideraie ;
dac avem asigurat un drenaj corect, care s mpiedice propagarea peritonitei,
sub rezerva unui post absolut i chiar a unei aspiraii active peritoneale, se
poate sconta ntr-o vindecare a fistulei, uneori sub protecia unei jejunostomii
care s asigure alimentaia bolnavului ; situaia este mai dramatic atunci cnd
dehiscena de sutur intereseaz cea mai mare parte a circumferinei, n care
reintervenia nu mai poate fi ocolit : refacerea anastomozei la un nivel mai
nalt, intratoracic, poate salva bolnavul dar riscul vital este foarte mare.
Suturile mecanice au redus incidena dezunirilor anastomotice, ceea ce
reprezint un factor de progres incontestabil.
cu reactivitate sczut, uneori chiar sub tratamentul antibiotic corect.
n acelai context, mediastinitele sunt posibile i au un prognostic sever.
332
n general, intervenia poate avea un efect benefic i prompt, cu redresarea rapid
pentru anumite categorii de bolnavi, obosii, nealimentai, cu suferin ndelungat.
Tulburrile careniale pot surveni n timp, prin lipsa rezervorului gastric i al
secreiilor gastrice, prin dereglarea metabolismului fierului i al vitaminei B 12, ;
anemia consecutiv a gastrectomizailor poate avea originea i n hemoragiile
esofagiene i jejunale, datorate trecerii rapide a bolului alimentar ; cnd aceste
tulburri sunt de mic intensitate, tratamentele substitutive pot aduce, n timp,
ameliorri notabile ; exist ns i bolnavi marcai pentru totdeauna de sindromul
agastriei i care ajung inexorabil la deces.
Unii bolnavi se pot adapta destul de bine la lipsa stomacului i, prin alimentaie i
regim de via potrivite, se pot bucura de evoluii favorabile.
Boala de reflux esofagian poate surveni dar este relativ rar i episodic.

Mortalitatea postoperatorie este destul de mare (10 22%), mai redus dup
introducerea suturilor mecanice n practicarea anastomozelor.
realizare a interveniei i de contextul n care s-a intervenit.
Pentru indicaiile oncologice, supravieuirea peste 5 ani este aproape nul ; ea
depinde foarte mult de extensia tumoral la momentul interveniei. Metastazele
depozit pot deveni manifeste i pot aduce sfritul bolnavului n scurt vreme, chiar
dac intervenia noastr a avut un caracter de radicalitate.
Din pcate, diagnosticul cancerului gastric rmne tardiv, procentul de rezecabilitate
cu viz radical este destul de redus i supravieuirea este modest.
**
333
334
CAPITOLUL X
DERIVAIILE INTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
33. GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
34. DERIVAIILE ENTERO-COLICE
35. DERIVAIILE COLO-COLICE
335
Derivaiile
Derivaiileinterne
interneale aletubului
tubuluidigestiv
digestivsuntsuntintervenii
interveniichirurgicale
chirurgicale
care
care realizeaz o comunicare direct ntre diversele segmente
realizeaz o comunicare direct ntre diversele segmente ale ale
acestuia, cu scopul asigurrii unui tranzit corect.
acestuia, cu scopul asigurrii unui tranzit corect.
Acest
Acest gen gen de de derivaii
derivaii au au menirea
menirea s s scurtcircuiteze
scurtcircuiteze uneleunele
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depi un obstacol anatomic
segmente ale tubului digestiv, fie pentru a depi un obstacol anatomic
sau,
sau,mai mairar,
rar,funcional,
funcional,definitiv
definitivsau saunumai
numaitemporar,
temporar,fiefiepentru
pentruaalele
pune n repaus funcional.
pune n repaus funcional.
Derivaiile
Derivaiileinterne
internepot potfifirealizate
realizateca caintervenii
interveniide
desine
sinestttoare
stttoare
sau constituie timpi ai unei intervenii mai complexe.
sau constituie timpi ai unei intervenii mai complexe.
NuNu trebuie
trebuie s s uitm
uitm c,c, dede cele
cele mai
mai multe
multe ori,
ori, decizia
decizia pentru
pentru
realizarea
realizarea unei derivaii interne este luat intraoperator, mult mairar
unei derivaii interne este luat intraoperator, mult mai rar
fiind
fiindvorba
vorbade deindicaii
indicaiide deprincipiu.
principiu.
ncepnd
ncepndde delalanivelul
nivelulstomacului
stomaculuiiipn pnlalacanalul
canalulanal,
anal,derivaiile
derivaiile
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtnd denumirea
pot interesa orice segmente digestive, montajul purtnd denumirea
segmentelor
segmentelorcare careintr
intrnnmontaj.
montaj.De Deasemenea,
asemenea,trebuie
trebuieremarcat
remarcatc,c,
pentru situaii bine determinate, se pot realiza derivaii interne multiple,
pentru situaii bine determinate, se pot realiza derivaii interne multiple,
nnscar
scarsau sauetajate,
etajate,tocmai
tocmaipentru
pentruaadefuncionaliza
defuncionalizateritorii
teritoriict
ctmai
mai
limitate de tub digestiv.
limitate de tub digestiv.
336
33
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA
I. CADRU TEMATIC
GASTRO-ENTEROANASTOMOZA (GEA) este intervenia prin care se
realizeaz o comunicare direct ntre stomac i prima ans jejunal. Este una dintre cele
mai vechi intervenii practicate la nivelul stomacului (imaginat de NICOLADONI, un
internist i realizat de WLFLER n 1881) i ocup un loc aparte ntre derivaiile interne
ale tubului digestiv, cu indicaii destul de numeroase, dat fiind multitudinea de organe
de importan capital care se afl n aceast regiune.

A. STOMAC
(Vezi Cap. IX.29. II)
B. JEJUN
(Vezi Cp. XII.42. II)
C. MEZOCOLON TRANSVERS
(Vezi - Cap. XII.44. II)

GEA poate fi realizat ca intervenie de sine stttoare (obiectul descrierii
prezente) sau s constituie timpul unei intervenii mai complexe.
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei comunicri directe
ntre punctul cel mai decliv al stomacului i prima ans jejunal, n aa fel nct
evacuarea stomacului s se fac n cele mai bune condiii.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia sunt :
= utilizarea cii celei mai scurte i directe ;
= gura de anastomoz trebuie s fie :
pe stomac :
ct mai aproape de pilor sau n amonte de zona de blocaj,
ct mai aproape de marea curbur i
pe ct posibil, pe faa posterioar a stomacului ;

pe jejun :
ct mai aproape de unghiul duodeno-jejunal,
cu ans aferent ct mai scurt ;

= direcia gurii de anastomoza poate fi :
orizontal,
oblic sau
337
vertical ;
= montajul anastomotic poate fi realizat n :
izoperistaltism sau
anizoperistaltic, iar
= comunicarea dintre segmentele puse n derivaie trebuie s fie de dimensiuni
corespunztoare (6 8 cm), n nici un caz exagerat de larg.

INDICAIILE rezult din nsi configuraia operaiei i deriv din contra-
indicaiile altor intervenii.
Ea urmrete :
= fie scurtcircuitarea segmentului distal al stomacului sau a duodenului, blocate de
leziuni inextirpabile definitiv sau pentru un timp oarecare, fie
= punerea n repaos a zonelor respective, pentru asigurarea unui circuit digestiv
eficient. n consecin :
1. Cancerul jumtii distale a stomacului, fie cu leziune inextirpabil, intervenie cu
caracter paliativ, fie pentru scoaterea bolnavului din starea de stenoz nalt indus
de blocajul antral, urmnd ca ulterior (!?), dac bolnavul poate suporta, s realizm o
operaie cu caracter de radicalitate.
2. Stenozele duodenale :
= primitive sau
= secundare :
prin extensia unor cancere de vecintate,
prin pancreas inelar,
postoperatorii,
posttraumatice sau,
postcaustice (mai rar).
3. Ulcerul gastro-duodenal :
a. ca timp complimentar al unei vagotomii tronculare ;
b. n unele stenoze pilorice foarte strnse, la vrstnici sau tarai, la care o intervenie
de amploare poate reprezenta un factor de risc major ;
c. n completarea unei suturi de ulcer perforat care implic un grad de stenoz ;
d. pentru tratamentul ulcerelor la unii bolnavi foarte grai sau cu ulcere dificile.
De remarcat c GEA este o intervenie perimat sau incomplet pentru ulcer dar,
n anumite situaii ea poate reprezenta o soluie de moment sau chiar definitiv sub
protecia vagotomiei ; nu sunt rare nici cazurile n care unii bolnavi purttori ai unei
GEA pentru ulcer nu mai revin niciodat pentru operaie.
4. n stenozele antrale sau pilorice postcaustice fr alte soluii posibile.
5. n unele traumatisme duodeno-pancreatice, cu sau fr soluie de continuitate, fie
pentru a prentmpina neajunsurile unor fistule care pot surveni ulterior, fie pentru
a pune la adpost suturile realizate.
6. n patologia unghiului duodeno-jejunal (tumori, stenoze, pense vasculare etc.)
nerezolvabile prin alte procedee.
CONTRAINDICAIILE sunt destul de rare, reprezentate de situaiile n care, cu
efort dar fr riscuri pentru bolnav, putem realiza alte intervenii mai convenabile.
338
PREGTIREA PREOPERATORIE se face n raport cu afeciunea i cu stadiul
bolii care o reclam ; n unele situaii GEA este o intervenie de ultim resurs, chiar cu
titlul de intervenie paliativ.
O pregtire biologic : rehidratare, restabilirea echilibrului electrolitic i acido-bazic,
tratamentul anemiilor i al hipoproteinemiei, hipovitaminozelor etc.
Pregtirea visceral : cardio-pulmonar, hepato-renal etc. va avea n vedere deficitele
organice prezente.
Pregtirea local poate fi sumar sau s nsemne evacuarea gastric repetat,
uneori greu de realizat : stomacul aton nu mai poate produce vrstura iar golirea
cavitii gastrice devine dificil prin coninutul abundent i pstos, acumulat i
sedimentat de mult vreme.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL convine marii majoriti a bolnavilor, ntruct ne d
posibilitatea unei explorri corecte i a evalurii situaiei locale, n cele mai bune
condiii.
Este tot att de adevrat c o GEA, ca gest minim dar cu valoare mare pentru anumii
bolnavi, se poate realiza n condiiile unei ANESTEZII PERIDURALE sau chiar a
unei ANESTEZII LOCALE de foarte bun calitate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii abominale mari.
SPECIAL :
Pense clampe, aspirator.
Echipamentul de coeliochirurgie.

membrele superioare n abducie pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Gastro-enteroanastomoza transmezocolic posterioar izoperistaltic,
procedeul STILES
A. INCIZIA - coeliotomia xifo-ombilical, mai scurt sau mai lung, n raport cu
subiectul.
B. EXPLORAREA corect, pentru evaluarea posibilitilor operatorii privete :
stomacul, duodenul, colonul i mezocolonul transvers, jejunul i unghiul duodeno-
jejunal, celelalte organe din cavitatea peritoneal.
339
C. ELIBERAREA MARII CURBURI a stomacului se face prin seciunea
ligamentului gastro-colic sau prin decolare colo-epipolic comun, pe distan
convenabil, de cca 10 - 12 cm, n zona viitoarei anastomoze ; eliberarea feei posterioare
a stomacului de aderenele posibile poate fi necesar.
D. SECIUNEA MEZOCOLONULUI TRANSVERS se face ntr-o arie avascular,
vertical, pe toat nlimea acestuia.
E. IDENTIFICAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE nu prezint dificulti dac ne
conducem dup principiile deja cunoscute.
F. TRANSPUNEREA PRIMEI ANSE JEJUNALE N SPAIUL
SUPRAMEZOCOLIC se face cu uurin, prin brea mezocolic.
G. PLASAREA ANSEI N IZOPERISTALTISM se realizeaz cu mare atenie, prin
manevra LUCKE - ROCKWITZ : captul fix al ansei spre splin.
H. REALIZAREA ANASTOMOZEI GASTRO-JEJUNALE :
= un prim plan posterior, seromusculo-seros, cu un surjet de nylon subire,
conform tehnicilor bine cunoscute, aduce n contact segmentele de anastomozat ;
= aplicarea penselor de coprostaz att pe stomac ct i pe jejun, permite seciunea
peretelui gastric i a celui jejunal i realizarea planului total posterior i apoi
anterior, cu surjet de catgut subire, ntrerupt i hemostatic ;
= suprimarea penselor de coprostaz i realizarea planului sero-musculo-seros
anterior ncheie derivaia.
I. FIXAREA CONULUI GASTRIC la brea mezocolic, dup ce anastomoza a fost
plasat n spaiul submezocolic, cu fire separate nerezorbabile, ncheie timpul visceral.
J. CONTROLUL CAVITII, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
1. Variante dup plasarea gurii de anastomoz :
= precolic ventral WLFLER, cu BRAUN la piciorul ansei ;
= precolic marginal, chiar pe marea curbur ;
= precolic dorsal BRENNER ;
= transmezocolic posterioar Von HACKER.
2. Variante cu ans anizoperistaltic.
3. GEA cu ans jejunal n Y.
4. Variante executate n spaiul submezocolic.
5. GEA minima pe cale endoscopic etc.

Lezarea vaselor marii curburi gastrice sau
Leziuni ale vaselor din mezocolon sunt posibile i reclam soluii dup caz.
Dificulti n reperarea primei anse jejunale ; s-au citat anastomoze inadvertente, cu
ileonul sau sigmoidul.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, n general, comune cu ale tuturor
operailor pe abdomen :
340
Reechilibrarea hidric, electrolitic i acido-bazic nceput nc nainte de operaie
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor.
Reluarea alimentaiei naturale, ct mai precoce, este de cea mai mare importan,
fiind singura posibilitate de a asigura un mers postoperator favorabil.
prevenire a complicaiilor trombo-embolice sunt de mare importan.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII se pot datora, mai ales, terenului pe care
se intervine :
Hemoragiile din trana de anastomoz sunt destul de rar citate ; s nu uitm nici
faptul c sngerrile pot proveni i din masa tumoral gastric pentru care s-a realizat
derivaia ; msurile noastre se vor adapta caracterului acestora.
Dehiscena de sutur are o frecven limitat i se datoreaz deficitelor biologice dar
i eventualelor erori tehnice sau tactice.
cu reactivitate sczut.
Exist unele complicaii specifice gastro-enteroanastomozei :
dilataia acut de stomac ;
circulus viciosus survine n anumite situaii, n care un pilor devenit

complezent, face ca fluxul digestiv s se repete la infinit : stomac-aferent-
duoden-pilor-stomac .a.m.d. sau n sens invers, fr ca circuitul digestiv s
continue n mod firesc ;
invaginarea ansei eferente n stomac se produce printr-o tulburare de
peristaltic-antiperistaltic sau n cazurile cu ans aferent lung.
Complicaiile locale : supuraii, dehiscene parietale etc., survin n acelai context de
inferioritate biologic.

n general, intervenia este destul de bine suportat i poate avea un efect benefic i
prompt pentru anumite categorii de bolnavi.
Cnd este vorba de intervenii cu caracter paliativ, pentru cancer spre exemplu,
evoluia postoperatorie inexorabil va fi determinat de afeciunea de fond dar, cel
puin pentru o anumit perioad de timp, bolnavii, putndu-se alimenta mai bine,
vor realiza redresri importante pentru biologia i, mai ales, pentru psihicul lor.
Pentru indicaiile cu caracter de intervenie minor dar cu efecte importante asupra
bolnavilor (stenoze ulceroase vechi, decompensate spre exemplu) rezultatele sunt
chiar spectaculare i muli dintre bolnavi vor refuza mult vreme o intervenie
radical.
De principiu, pentru ulcerul gastro-duodenal, cum s-a mai artat, GEA reprezint o
intervenie nejustificat patogenetic i ntr-un procent important, bolnavii pot realiza
un ulcer anastomotic sau o fistul gastro-jejuno-colic ; dublat de o vagotomie ns,
341
GEA poate deveni o intervenie justificat i chiar urmat de bune rezultate.
realizare a interveniei i de evoluia afeciunii de fond.
**
342
34
DERIVAIILE ENTERO-COLICE
I. CADRU TEMATIC
n afara gastro-enteroanastomozei, care ocup un loc aparte n cadrul derivaiilor
interne, la nivelul tractusului digestiv, caracterizat prin structura tubular i lungimea
particular, derivaiile interne devin intervenii logice i eficiente pentru situaiile n
care diverse cauze i mecanisme afecteaz libertatea de lumen ; variantele posibile sunt
aproape nelimitate, alegerea modalitii efective innd de bolnav, de elementele
lezionale dar i de cultura, experiena i inventivitatea chirurgului.
Derivaiile dintre diversele segmente ale intestinului subire sau ale acestuia cu
colonul sunt perfect justificate i relativ uor realizabile, datorit mezenterului
complezent, care confer intestinului subire o mobilitate particular, el putnd fi
transpus n orice zon a abdomenului. n acelai context trebuie privit i mobilitatea
colic, ceva mai limitat dect a intestinului subire.

A. INTESTINUL SUBIRE
B. COLON

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este asigurarea unui tranzit digestiv
eficient, n situaiile n care acesta este blocat de obstacole anatomice sau funcionale,
temporare sau definitive, prin scurtcircuitarea segmentelor aflate n cauz.
PRINCIPIILE care domin derivaiile interne :
= derivaia intern trebuie s pun n comunicare segmente de tub digestiv ct mai
apropiate ntre ele ;
= segmentele digestive excluse din circuit trebuie s fie ct mai limitate ; n situ-a-ii
deosebite este preferabil realizarea mai multor derivaii, n scar sau eta-jate,
n locul uneia singure, care exclude o mare parte de intestin sau colon ;
= n unele cazuri, segmentele digestive excluse din circuit pot fi defuncionalizate
proximal, pentru a mpiedica coninutul digestiv s alimenteze zona exclus ;
n situaiile n care chirurgul este chemat s opteze ntre o derivaie intern i una
extern, acesta trebuie s in cont de unele date, nu lipsite de semnificaie :
343
= derivaiile interne presupun o intervenie chirurgical mai laborioas i mai
susceptibil de riscuri (dehiscene, ocluzii etc.), pe cnd derivaiile externe sunt
mai expeditive i mai uor de realizat ;
= n schimb, derivaiile interne sunt mai benefice pentru bolnav, ntruct ele nu
incumb pierderile la exterior ale coninutului digestiv ; tulburrile metabolice pe
care le antreneaz sunt mai puin importante i mai bine suportate de ctre
bolnavi dect n derivaiile externe ;
= derivaiile interne defuncionalizeaz numai teritoriul exclus din circuitul
digestiv, n timp ce derivaiile externe defuncionalizeaz ntreg teritoriul distal
de acestea ;
= derivaiile interne reclam un timp oarecare pentru a deveni funcionale, n timp
ce derivaiile externe devin mai rapid active ;
= derivaiile interne pot rmne funcionale n mod definitiv, pe cnd derivaiile
externe oblig la o reintervenie pentru restabilirea continuitii i fluxului
digestiv.
Nu trebuie s uitm c, de cele mai multe ori, decizia pentru realizarea unei
derivaii interne este luat intraoperator, mult mai rar fiind vorba de indicaii de
principiu, prestabilite.
Derivaiile interne pot interesa orice segmente digestive, montajul purtnd
denumirea segmentelor care intr n montaj.

INDICAIILE rezult din nsi configuraia operaiei i i trag justificarea din
contraindicaiile chirurgiei de exerez a anumitor segmente digestive.
n general se poate vorbi de derivaii interne :
= pentru leziuni inextirpabile (definitiv sau pentru moment) : cancere extinse,
stenoze, blocuri adereniale inaccesibile etc. ;
= pentru protecia unor suturi, anastomoze delicate, fistule digestive interne sau
externe, alte procese patologice ;
= pentru punerea n repaus a unor segmente digestive cu anatomie afectat : boal
CROHN, diverticuloze sau diverticulite, polipoz difuz, rectocolit ulcero-
hemoragic etc.
Din acest punct de vedere, n raport cu derivaiile externe, care pot pstra
caracterul de intervenii temporare, derivaiile interne pierd acest caracter dar se pot
bucura de o alt particularitate : n momentul n care leziunile pentru derivaia care a
fost indicat, devin extirpabile, derivaia intern poate rmne ca atare n montajul
pentru asigurarea tranzitului digestiv.
PREGTIREA PREOPERATORIE aparine, n fapt, afeciunii care impune
realizarea derivaiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregtirea biologic : rehidratare i restabilirea echilibrului electrolitic i acido-
bazic, principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor i al hipoproteinemiei,
344
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic, ca i aspiraia pentru degajarea
tubului digestiv fac parte din ansamblul msurilor de pregtire preoperatorie.
Pregtirea visceral : cardio-pulmonar, hepato-renal etc. va avea n vedere
deficitele organice prezente.
Pregtirea local poate nsemna :
sonda de descrcare ;
clismele pentru asigurarea vacuitii tubului digestiv de sub obstacol ;
pentru cazurile care ne ofer timp, pregtirea intestinal pentru atenuarea
septicitii intestinale i asigurarea vacuitii, este binevenit.
VI. ANESTEZIE
Tipul de anestezie corespunde afeciunii pentru care se intervine.
ANESTEZIA GENERAL convine marii majoriti a bolnavilor, ntruct ne d
posibilitatea unei explorri corecte i a evalurii situaiei locale, n cele mai bune
condiii.
Sunt i situaii n care ANESTEZIILE DE CONDUCERE pot intra n discuie, mai
ales pentru derivaiile joase.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenii mijlocii.
SPECIAL :
Pense coprostatice.
Deprttoare, valve, foarfeci mici, aspirator, bisturiu electric etc.
Echipamentul de suturi mecanice.

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Ileo-transversoanastomoz pentru cancer
extins, inoperabil, al unghiului hepatic al colonului
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie xifo-ombilical sau xifo-
subombilical.
B. EXPLORAREA complet, sistematic i corect trebuie s conduc la evaluarea
posibilitilor i condiiilor pentru realizarea interveniei. Ea are n vedere :
= explorarea local, care implic, n principal, leziunea colic : topografie, mrime,
extensie, penetraia parietal, mobilitatea fa de planurile profunde etc.
= explorarea regional are n vedere : ficatul i pediculul hepatic, duodenul,
rinichiul drept etc.
345
= explorarea general se refer la grupurile ganglionare centrale i la metastazele la
distan, la libertatea i mobilitatea colonului transvers i a ileonului terminal, ca
i lipsa unor alte localizri neoplazice.
O bun explorare poate necesita o mobilizare mai mult sau mai puin limitat a
flexurii colice ; uneori, avem surpriza ca, dup aceast mobilizare, ceea ce prea o leziune
inextirpabil s se dovedeasc apt pentru o exerez radical sau chiar paliativ, n bune
condiii.
C. PREPARAREA COLONULUI TRANSVERS implic eliberarea marelui
epiploon, la limita dintre treimea dreapt cu treimea medie, pe distan de 10 - 15 cm ;
aceast eliberarea se poate realiza fie prin simpla detaare i extirpare a marelui
epiploon, fie prin decolare colo-epiploic, ceea ce asigur o mai mare mobilitate
colonului, ntruct intereseaz i epiploonul gastro-colic.
D. PREGTIREA ILEONULUI TERMINAL nu reclam msuri particulare, el
trebuie ascensionat simplu, n anizoperistaltism, fr tensiune, pn la asigurarea
contactului cu segmentul colic cu care se va anastomoza.
E. ANASTOMOZA PROPRIU-ZIS implic :
= realizarea planului posterior, sero-musculo-seros, aduce n contact versantul
posterior al ileonului i tenia anterioar a colonului, cu ajutorul unui surjet
nentrerupt, cu fir subire, nerezorbabil, pe distan de 8 - 10 cm ;
= se aplic pensele de coprostaz pe ambele segmente digestive, se secioneaz
peretele ileal i colic, la 0,8 - 1 cm de planul precedent, dup care se realizeaz
planul total posterior, cu surjet ntrerupt de catgut subire, n aa fel nct s se
realizeze o bun afrontare mucoas ;
= urmeaz planul total anterior, cu acelai surjet ntrerupt cu fir de catgut al
planului precedent ;
= relaxarea penselor de coprostaz i realizarea planului anterior sero-musculo-
seros, n sens invers primului plan, ncheie anastomoza propriu-zis ; la nevoie se
mai pot aplica fire suplimentare sau fire de col.
F. DEFUNCIONALIZAREA ANSEI EFERENTE devine un timp suplimentar,
logic pentru un montaj anizoperistaltic : ct mai aproape de anastomoz, se realizeaz o
burs circumferenial pe ileonul aferent, care se strnge limitat, doar pentru a reduce
lumenul intestinal, fr a determina tulburri ischemice ; peste bursa respectiv se poate
realiza un strat sero-seros ; la fel de binevenit poate fi realizarea unei plicaturi a
peretelui ileal, pe distan de civa centimetri sau striciunea ROSANOV.
G. SUTURA BREEI RETRO-ANASTOMOTICE. Ca n orice montaj latero-
lateral, rezult o fant retroanastomotic, posibil surs de accidente ocluzive
postoperatorii ; n mod logic, se face obstruarea acesteia, suturnd, cu ajutorul ctorva
fire separate, subiri, mezocolonul transvers la mezenterul corespunztor, pe toat
nlimea fantei respective.
H. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia care a decurs fr incidente.
X.VARIANTE TEHNICE
VARIANTELE TEHNICE sunt numeroase, elementele anatomice care pot intra
ntr-o derivaie intern putnd determina numeroase modaliti. Astfel :
Derivaiile ntre diversele segmente ale jejunului i ale ileonului pot reprezenta
346
soluii pentru situaiile n care leziunile obstructive nu pot fi ndeprtate ;
asemenea derivaii pot fi unice dar uneori, pentru a nu exclude din circuitul
digestiv zone ntinse de intestin, se pot realiza derivaii multiple, etajate, aa
cum este situaia cazurilor de tuberculoz peritoneal sau intestinal neglijat, n
care ansele intestinale sufer nu numai un proces de atrofie ci i aglomerarea
lor n ghemuri de anse care nu permit divulsia lor.
Derivaiile dintre ileonul terminal i colonul sigmoidian pot fi realizate n
localizrile multiple ale cancerului colic, n diverticulitele colonului sau n
polipozele difuze, pentru defuncionalizarea colonului i evitarea unor
complicaii.
Derivaia ileo-anal este mai rar realizat ca intervenie derivativ i mai ales
dup recto-colectomia total.
Ileotransversoanastomoza poate fi realizat n izoperistaltism sau termino-lateral,
dup seciunea ileonului terminal i sutura-nfundarea sau invaginarea captului
distal ileal n ascendent.
n astfel de situaii, preferm anastomoza prin intubaie pe segment
devascularizat care minimalizeaz posibilitatea dehiscenelor de sutur ; ileonul
devascularizat se intubeaz lateral n colon, pe o tenie, sutura ileo-transvers fiind
o simpl ancorare a ansei n peretele colic.
Suturile mecanice au un larg cmp de aplicare n chirurgia derivaiilor interne.

Acestea sunt destul de rare, nefiind vorba de disecii ntinse, de seciuni de
mezouri sau decolri de esuturi.
Incidentul cel mai neplcut este legat de poluarea cmpului operator, prin
deraparea penselor de coprostaz, ceea ce impune msuri complimentare de
toalet peritoneal i drenaj.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt, n general, comune cu ale tuturor
operailor pe abdomen :
Reechilibrarea hidric, electrolitic i acido-bazic ncepute nc nainte de
operaie va continua, conform datelor de laborator.
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor se va face n
raport cu datele oferite de bolnav.
Reluarea unei alimentaii pe cale natural, ct mai precoce, este de cea mai mare
importan, fiind singura posibilitate de a contribui la asigurarea unui mers
Tratamentul deficitelor viscerale, gimnastica respiratorie, mobilizarea i msurile
de prevenire a complicaiilor supurative i trombo-embolice sunt de mare
importan.

Complicaia cea mai sever rmne dehiscena anastomotic, cu att mai grav cu
ct este mai joas i mai important ; drenajul peritoneal nu este suficient i cea
347
mai bun soluie este aducerea ntregului montaj entero-colic sau cel puin a
captului proximal al derivaiei la perete, ntr-o stomie capabil s derive la
exterior, tot coninutul intestinal ; nu trebuie s fim ezitani i s pierdem un
moment favorabil, riscul letal fiind foarte mare.
Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun msuri corespunztoare,
nu prin forarea peristaltic ci prin asigurarea hidro-electrolitic corect.
Complicaiile supurative, sub forma peritonitelor generalizate sau localizate, in
de continuarea unui proces peritonitic deja existent, fie de terenul pe care
intervenia a evoluat sau de poluarea intraoperatorie posibil.
Evisceraiile pot surveni n situaii bine determinate, care in de biologia
bolnavului sau de nerealizarea unor suturi parietale corecte.

Acestea in mai mult de factorii etiologici care au impus derivaia.
Se citeaz, uneori, defuncionalizri ale derivaiilor, prin colmatarea coninutului
intestinal n ansa exclus, dar acestea sunt rare.
De subliniat c derivaiile interne pot rmne definitive, ca atare, scurtcircuitnd
leziuni care vor cunoate o evoluie proprie.
In situaii favorabile, odat cu restabilirea strii generale a bolnavului, leziunile
de deasupra derivaiei pot fi extirpate sau atacate, derivaia rmnnd
funcional.
n alte situaii pot fi adoptate soluii diverse, n raport cu etiologia sau caracterul
leziunilor.

Att rezultatele ct i prognosticul sunt mai mult sau mai puin favorabile n
raport cu leziunile care au impus derivaia ; derivaiile interne i au locul bine
determinat n patologia abdominal, reuind s rezolve, n bune condiii,
anumite situaii delicate.
**
348
35
DERIVAIILE COLO-COLICE
I. CADRU TEMATIC
Derivaiile colo-colice sunt mai rar practicate dect cele entero-colice, dei co-
lonul este un segment destul de ntins al tubului digestiv ; raritatea acestora ine de :
poziia sa periferic n cavitatea peritoneal,
lipsa de mobilitate a unor segmente importante (ascendent i descendent) dar i
lungimea, mobilitatea particular i plasticitatea ileonului, mult mai avantajos
pentru realizarea unei derivaii cu colonul.
n cele din urm, derivaiile interne ntre diversele segmente colice sunt limitate
la cteva posibiliti :
derivaia transverso-descendent,
transverso-sigmoidian,
ceco-sigmoidian.
Un loc aparte n deine derivaia sigmoido-sigmoidian, n fapt, excluderea
sigmoidului din circuitul digestiv pentru plastia vezical sau pentru implantarea
ureterelor, n indicaiile urologice sau pentru plastiile vaginale.

A. COLONUL TRANSVERS
B. COLONUL DESCENDENT
(Vezi Cap. XII.44. II)
C. COLONUL SIGMOIDIAN

OBIECTIVUL PRINCIPAL al operaiei este comun cu al tuturor derivaiilor
interne, respectiv asigurarea unui tranzit digestiv eficient, n situaiile n care un
segment este sediul unei leziuni inextirpabile sau trebuie exclus din circuitul digestiv.
PRINCIPIILE care trebuie respectate :
derivaia trebuie s scurtcircuiteze un segment ct mai scurt al colonului ;
derivaia trebuie plasat la distan convenabil fa de procesul patologic, pentru a
evita defuncionalizarea derivaiei, prin evoluia tumoral ;
derivaia pune n comunicare, fie poriuni mobile ale colonului i fie fixe dar
mobilizate ; mobilizarea segmentelor fixe trebuie fcut n suficient msur, pentru
asigurarea unei derivaii funcionale i eficiente.
349
INDICAIILE sunt diferite :
a. pentru derivaia transverso-descendent :
cancerele inextirpabile ale unghiului splenic al colonului, penetrante n splin,
pancreas, rinichi, perete abdominal etc. ;
procese neoplazice ale organelor conexe (stomac, pancreas, rinichi, splin etc.) care
invadeaz unghiul splenic al colonului ;
blocuri inflamatorii sau adereniale, postoperatorii sau post supurative, inaccesibile
diseciei sau extirprii ;
b. pentru derivaia transverso-sigmoidian :
cancerele extinse ale unghiului splenic sau ale descendentului ;
blocurile tumorale sau de alt natur ale colonului descendent, pentru care nu exist
alte soluii.
c. pentru derivaia ceco-sigmoidian :
cancere sincrone ale colonului situate ntre aceste zone, ca soluii de excepie.
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de cazurile n care leziunile respective
pot beneficia de alte soluii.
PREGTIREA PREOPERATORIE aparine, n fapt, afeciunii care impune
realizarea derivaiei interne, de cele mai multe ori, leziune cu caracter obstructiv,
ocluziv.
Pregtirea biologic : rehidratare i restabilirea echilibrului electrolitic i acido-bazic,
principalele sectoare afectate, tratamentul anemiilor i al hipoproteinemiei,
hipovitaminozelor etc. ; tratamentul peristaltic pentru degajarea tubului digestiv face
parte din ansamblul msurilor de pregtire preoperatorie.
Pregtirea visceral : cardio-pulmonar, hepato-renal etc. va avea n vedere deficitele
organice prezente.
Pregtirea local poate nsemna :
sonda de descrcare digestiv ;
clismele pentru asigurarea vacuitii tubului digestiv distal ;
pentru cazurile care ne ofer timp, pregtirea colic cunoscut, pentru atenuarea
septicitii colice i asigurarea vacuitii, este necesar i binevenit (Vezi XII.44
V)
VI. ANESTEZIE.
Tipul de anestezie corespunde afeciunii care reclam derivaia. ANESTEZIA
GENERAL convine marii majoriti a bolnavilor, ntruct ne d posibilitatea unei
explorri corecte, a evalurii situaiei locale, n cele mai bune condiii, ca i ducerea la
bun sfrit a unei intervenii laborioase.
Cu toate acestea, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridural sau rahidian, nu
poate fi ocolit, pentru cazuri bine selectate, uneori adevrate surprize
intraoperatorii..
350
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- trusa de intervenii mari,
SPECIAL :
Deprttoare, valve, aspirator, bisturiu electric, pense de coprostaz etc.
Echipamentul pentru suturi mecanice.

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Derivaie transverso-descendent pentru
cancer inoperabil al unghiului splenic al colonului
A. CALEA DE ABORD marea coeliotomie xifo-subombilical.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este de cea mai mare importan :
explorarea local i regional are n vedere localizarea tumorii, mrimea, rapoartele
cu organele conexe, fixitatea tumorii etc. elemente care semneaz contraindicaia
pentru chirurgia de exerez.
C. MOBILIZAREA COLONUL DESCENDENT ncepe la distan de tumor, prin
decolare coloparietal stng, care evolueaz de sus n jos (de sub sustentaculul lienal
pn la nivelul colonului ilio-pelvin) i din afar nuntru (pn aproape de pediculul
mezenteric inferior i al sigmoidienelor), decolarea asigurnd mobilitatea necesar ; de
remarcat c decolarea decurge aproape exang, avnd o grij deosebit pentru menajarea
vascularizaiei.
D. ELIBERAREA COLONULUI TRANSVERS de marele epiploon se face prin
decolare coloepiploic, cu excizia ligamentului gastro-colic i a marelui epiploon, pe
distan convenabil, care s asigure realizarea anastomozei colo-colice fr traciune.
E. ANASTOMOZA COLOCOLIC, latero-lateral, se face la nivelul teniilor
celor mai accesibile, care asigur soliditatea necesar suturilor :
planul sero-musculo-seros posterior, aduce n contact segmentele de anastomozat, pe
distan de 8 10 cm, cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile, subiri ;
dup ce au fost aplicate corect pensele de coprostaz, pe ambele segmente
participante la anastomoz, se practic seciunea longitudinal a pereilor colici ;
rareori este necesar hemostaza pe trane ;
planul total posterior se realizeaz cu fire separate de catgut sau nailon ;
urmeaz planul total anterior, cu fire care se nnoad i se pstreaz, realiznd bucla
inferioar a firului n 8 ;
se relaxeaz pensele de coprostaz, firele de nylon se trec pe versantele
corespunztoare ale anastomozei, nchiznd bucla superioar a firului n 8 ;
F. SUTURA BREEI RETROANASTOMOTICE poate fi necesar i se face n
mod logic, cu ajutorul ctorva fire de nylon subire care sutureaz mezocolonul transvers
la mezoul colonului descendent mobilizat.
351
G. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical care a decurs fr incidente.

Anastomoza transverso-descendent se poate realiza i termino-lateral, dup
seciunea transversal a colonului transvers i sutura-nfundarea captului colic
distal ; anastomoza se plaseaz la distan suficient sub obstacol ;
n asemenea situaii, folosirea anastomozei prin intubatie pe segment
devascularizat, de data aceasta pe colonul secionat lateral, este foarte binevenit.
Excluderea relativ din circuitul digestiv a buclei colice, cu anastomoz sigmoido-
sigmoidian la baza acestuia, poate fi indicat implantrlei ureterale.
n aceeai ordine de idei, folosirea sigmoidului pentru plastia vaginal impune o a-
nastomoz sigmoidian termino-terminal, dup separarea segmentului de plastie ; n
aceast situaia, o atenie deosebit trebuie acordat elementului vascular, att pentru
segmentul de plastie ct i pentru cele rmase.
Suturile anastomotice pot fi efectuate cu surjet continuu.
Suturile mecanice sunt, de asemenea, posibile i avantajoase.

Cel mai sever incident este legat de poluarea cmpului operator, prin deraparea
penselor coprostatice i revrsarea coninutului colic n peritoneu ; reclam toalet
peritoneal corect i drenaj.
Hemoragiile pot surveni n timpul de decolare parietocolic.
De asemenea pot fi consemnate dificulti n apropierea segmentelor de anastomozat,
prin incorecta apreciere a extensiei proceselor patologice ale segmentelor ; n
asemenea situaii, sunt necesare decolri extinse i mobilizarea suplimentar a
segmentelor de pus n contact.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune operailor pe abdomen :
Reechilibrarea hidric, electrolitic i acido-bazic ncepute nc nainte de operaie
Tratamentul anemiei, al hipoproteinemiei i hipovitaminozelor.
Reluarea unei alimentaii pe cale natural, ct mai precoce, este de cea mai mare
importan, ceea ce poate asigura un mers postoperator favorabil.
prevenire a complicaiilor supurative i trombo-embolice sunt de mare importan.

Complicaia cea mai sever rmne dehiscena anastomotic, cu att mai grav cu ct
este mai important. Drenajul peritoneal nu este suficient, nct cea mai bun soluie
este aducerea montajului ca atare sau a captului proximal al colonului la perete, ntr-
un anus artificial, capabil s derive efectiv coninutul colic la exterior. Nu trebuie s
fim ezitani i s pierdem un moment favorabil, riscul letal fiind extrem de mare.
352
Parezele intestinale, tranzitul reluat cu dificultate impun msuri corespunztoare.
Acestea in mai mult de factorii etiologici care au impus derivaia.
Se citeaz, uneori, defuncionalizri ale derivaiilor, prin colmatarea coninutului
intestinal n ansa exclus, dar acestea sunt rare.
De subliniat c derivaiile interne pot rmne definitive, ca atare, scurtcircuitnd
anumite leziuni care pot regresa sau evolueaz n continuare. In situaii favorabile,
odat cu restabilirea strii generale a bolnavului, leziunile de deasupra derivaiei pot
fi extirpate, derivaia rmnnd funcional. n alte situaii pot fi adoptate soluii
diverse, n raport cu etiologia sau caracterul leziunilor.

Att rezultatele ct i prognosticul depind de leziunile care au impus derivaia.
Pentru anumite situaii, ocluzive n special, derivaiile interne i au locul bine
determinat, reuind s rezolve, n bune condiii, unele cazuri.
353
354
CAPITOLUL XI
DERIVAIILE EXTERNE ALE
TUBULUI DIGESTIV
36. GASTROSTOMIILE
37. JEJUNOSTOMIILE
38. ILEOSTOMIILE
39. CECOSTOMIA
40. ANUSURILE ARTIFICIALE
355
Derivaiile
Derivaiile externe
externe ale ale tubului
tubului digestiv
digestiv sunt sunt intervenii
intervenii dede
necesitate,
necesitate,lalacare
careapelm
apelmnnsituaii
situaiibine
binedeterminate,
determinate,fie fiepentru
pentruaaavea
avea
acces
accesasupra
asupralumenului
lumenuluidigestiv,
digestiv,nnvederea
vedereaasigurrii
asigurriisau sauameliorrii
ameliorrii
condiiilor
condiiilordedealimentaie
alimentaieaabolnavului,
bolnavului,fie fiepentru
pentruaapermite
permitederivarea
derivarealala
exterior
exterioraaconinutului
coninutuluidigestiv,
digestiv,nncazul
cazulunorunorobstacole
obstacoletemporare
temporaresau sau
definitive.
definitive.
Derivaiile
Derivaiile externe
externe ii mpart
mpart indicaiile
indicaiile cu cu derivaiile
derivaiile interne
interne ale
ale
tubului
tubuluidigestiv,
digestiv,fiecare
fiecarecucuavantajele
avantajeleiidezavantajele
dezavantajeleproprii,proprii,chirurgul
chirurgul
avnd
avnd de de ales
ales ntre
ntre aceste
aceste dou dou soluii,
soluii, nn raport
raport cu cu datele
datele ii
circumstanele oferite de boal i bolnav.
circumstanele oferite de boal i bolnav.
Derivaiile
Derivaiile externe
externe pot pot reprezenta
reprezenta timpi timpi complimentari
complimentari aiai unor unor
intervenii complexe dar, la fel de bine, pot fi i intervenii de sine
intervenii complexe dar, la fel de bine, pot fi i intervenii de sine
stttoare
stttoare temporare
temporare ori ori definitive
definitive ; ; gradul
gradul de de infirmitate
infirmitate pe pe care
care ll
antreneaz
antreneaz este diferit receptat de bonavi : unii l accept ca unic
este diferit receptat de bonavi : unii l accept ca unic
soluie
soluieaasupravieuirii,
supravieuirii,nntimptimpce cealii
aliirmn
rmncontieni
contienide desituaia
situaialor
lor
precar pentru toat viaa.
precar pentru toat viaa.
Este
Estefoarte
foarteadevrat
adevratc cnnsocietile
societilenncare
carepurttorii
purttoriide destomii
stomii
au
au o pondere important, acestea fac eforturi deosebite pentru
o pondere important, acestea fac eforturi deosebite pentru
ameliorarea
ameliorarea elementelor
elementelor tehnice,
tehnice, aa echipamentelor
echipamentelor care care s s uureze
uureze
evacuarea
evacuarea ii contenia
contenia digestiv
digestiv i, i, nn acelai
acelai timp,timp, ncurajeaz
ncurajeaz
integrarea
integrarea familial, social i profesional a stomizailor,existnd
familial, social i profesional a stomizailor, existnd
asociaii
asociaiiiiorganizaii
organizaiidiverse
diversecare carencearc
ncearcs screeze
creezeun unstatut
statutsocial
social
corespunztor i demn acestor bolnavi.
corespunztor i demn acestor bolnavi.
356
36
GASTROSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
GASTROSTOMIILE sunt intervenii chirurgicale prin care se realizeaz o
comunicare direct a cavitii gastrice cu exteriorul, de cele mai multe ori n scop de
alimentare.

STOMACUL

OBIECTIVUL principal al interveniei este realizarea accesului direct n cavitatea
gastric, pentru a permite alimentarea bolnavului, temporar sau definitiv.
PRINCIPIILE interveniei menioneaz :
necesitatea ca gastrostomia s fie simpl n execuie i suprimare ;
gastrostomia trebuie s fie plasat ct mai sus posibil, n raport cu leziunile care o
impun sau cu procedeele chirurgicale ulterioare ;
s fie continent : s permit introducerea alimentelor n stomac dar s mpiedice
deversarea secreiilor i a coninutului gastric la exterior ; de subliniat c nici un
procedeu nu asigur continena absolut ;
gastrostomia trebuie s fie etan fa de peritoneu ;
ea trebuie realizat n aa fel nct accesul n cavitatea gastric s fie ct mai facil i s
permit schimbarea, cu uurin, a tubulaturii folosite pentru alimentare.

Gastrostomiile pot fi :
de alimentaie, cele mai frecvente, i
de descrcare, mult mai rare.
Sau
gastrostomii temporare, pentru situaiile n care alimentaia pe cale natural va fi
posibil ntr-un timp oarecare, dup care gastrostoma va putea fi suprimat fr
inconveniente, i
gastrostomii definitive, n cazurile n care ansele pentru reluarea unei alimentaii pe
cale natural nu exist.
n cadrul acestor clasificri INDICAIILE in de :
cancerele inoperabile sau operabile ale hipofarimxului, esofagului sau ale polului
357
superior al stomacului ;
stenozele esofagiene de diferite etiologii : caustice (cel mai frecvent), traumatice etc. ;
n asemenea situaii, gastrostomia poate avea caracter temporar, de pregtire a
bolnavului n vederea unei intervenii esofago-plastice ;
perforaiile esofagiene : prin corp strin sau diverticuli rupi ;
fistulele esotraheale de diverse etiologii ;
gastrostomia poate fi termenul final al unei intervenii chirurgicale complexe
(esofagoplastie), n vederea proteciei unor suturi delicate etc. ; de multe ori,
gastrostomia care premerge o esofagoplastie, poate rmne n funcie i dup
realizarea acesteia, n acelai scop protector, pentru o perioad oarecare ;
bolnavi incapabili s realizeze actul alimentaiei naturale : comatoi, paralitici etc.
CONTRAINDICAIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
soluii mai favorabile (cum sunt stenturile esofagiene sau esogastrice, alimentaia pe
sond etc.).
V. PREGATIRE PREOPERATORIE
n general, gastrostomiile sunt indicate la bolnavi aflai ntr-o stare precar, fie c
e vorba de neoplazici avansai, fie de bolnavi denutrii din alte motive, cum sunt cei cu
stenoze esofagiene postcaustice.
Pregtirea general este de cea mai mare importan, va fi intens i complex i
are n vedere :
redresarea tuturor dezechilibrelor metabolice i organice ;
o alimentaie parenteral de calitate ;
asigurarea funciilor vitale. Nu trebuie s ateptm prea mult de la aceste msuri,
ntruct o alimentaie parenteral ideal poate fi, cu greu realizat. n astfel de
condiii, o gastrostomie poate face parte din msurile de redresare a bolnavului,
permind, o alimentaie enteral ct de ct corect i eficient.
Pregtirea local se limiteaz la msurile de evacuare gastric i digestiv n
general.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este folosit n cazurile n care gastrostomia este
ultimul termen al unei intervenii complexe.
Pentru situaii bine determinate, la bolnavii precaectici sau cu stare general
grav, la care indicaia este cert i nu mai necesit o explorare intraabdominal,
ANESTEZIA LOCAL poate permite ducerea la bun sfrit a interveniei.
VII. INSTRUMENTARUL
COMUN tava de instrumente pentru intervenii mijlocii
SPECIAL :
Aspirator de calitate, sonde speciale cu balona, sonde PEZZER groase etc.
Echipament laparoscopic.
358
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Gastrostomie de tip FONTAN - MARION
A. CALEA DE ABORD mic laparotomie oblic, subcostal stng, plasata la 2
3 cm sub rebord i la 6 - 8 de apendicele xifoid. Se secioneaz, rnd pe rnd :
pielea i esutul cubcutanat,
teaca anterioar a dreptului abdominal,
se traverseaz masa musculoas a dreptului i apoi,
se secioneaz teaca posterioar i peritoneul, care se repereaz cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, ct de ct limitat, ne permite identificarea peretelui anterior
al stomacului i, mai ales, alegerea locului de plasare convenabil a gastrostomiei.
C. EXTERIORIZAREA PERETELUI GASTRIC se face pe seama peretelui
anterior, din care se aduce la perete un con de cca 5 - 6 cm nlime.
D. FIXAREA PERETELUI GASTRIC la peritoneu i teaca posterioar a
dreptului se face cu ajutorul unor fire separate, nerezorbabile ;
E. SECIUNEA GASTRIC implic :
realizarea unei burse seromusculoseroase, deasupra planului cutanat ;
seciunea peretelui gastric, cu bisturiul sau electrocauterul se face pe distan
minim, pentru a permite introducerea sondei PEZZER ;
aspiraia coninutului gastric i, eventual, o explorare endocavitar sumar, ne vor da
relaii asupra obstacolului i sediului acestuia.
F. PLASAREA SONDEI PEZZER :
se alege un PEZZER ct mai gros, cruia i s-a secionat jumtatea distal a ciupercii ;
sonda se introduce n cavitatea gastric ;
n timp ce ajutorul strnge treptat bursa parietal, operatorul invagineaz peretele
gastric pe lng sonda PEZZER ;
se strnge complet i se nnoad firul de burs.
G. FIXAREA STOMACULUI LA PERETE se realizeaz cu ajutorul a mai multor
fire separate care sunt trecute prin foia anterioar a tecii dreptului i tegument, n jurul
sondei.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr drenaj, se face n mod
obinuit.
X. VARIANTE TEHNICE
Alte ci de bord : laparotomia median este folosit pentru gastrostomiile care
ncheie o intervenie, ca timp complementar ; gastrostoma va fi plasat fie median,
mai puin indicat, fie prin incizie separat, transrectal stng ;
Abordul poate fi mai nalt sau mai jos, n raport cu leziunile gastrice.
Gastrostomia la WITZEL creeaz o icanare a sondei PEZZER n peretele gastric ;
poate asigura o continen mai bun dar n cazurile n care sonda se smulge
accidental sau trebuie schimbat, replasarea ei este mai dificil.
359
Gastrostomia cu gulera peritoneal (GAVRILIU) se apropie mai mult de modelul
stomiilor, n general.
DRAGSTED folosete marea curbur, realiznd gastrostomia direct.
Gastrostomia minima se realizeaz cu ajutorul unui fir-ghid trecut prin peretele
gastric, ceea ce permite lrgirea orificiul cu catetere de calibru progresiv i se termin
prin introducerea unei sonde cu balona.
Gastrostomiile pe cale laparoscopic pot fi realizate.
Gastrostomiile definitive beneficiaz de procedee mai laborioase :
AMZA JIANU (cu confecionarea unui tub din marea curbur),
cu tub jejunal interpus,
procedeul mecanic DEPAGE-JANEWAY etc.

Gastrostomiile de degajare sau decompresiune temporar (CLOT MOULL) se
bazeaz pe aceleai principii, mprindu-i indicaiile cu sonda de aspiraie naso-
gastric.
Toate variantele de gastrostomii ncearc realizarea unei continene reale. n practic,
condiiile locale degradeaz continena iniial i gastrostomiile (definitive cel puin)
devin soluii de necesitate i de mizerie, n cele din urm.

Sunt destul de rare.
O cale de abord necorespunztoare, n raport cu plasarea gastrostomei poate induce
dificulti intraoperatorii.
Hemoragiile parietale gastrice, ca i
poluarea peritoneal, cu coninut gastric stagnant, trebuie avute n vedere.

Tratamentul general intensiv i susinut va continua, la parametrii impui de bolnav.
Alimentaia pe sonda de gastrostomie trebuie s nceap ct mai precoce : serul
fiziologic, ceaiurile, sucurile diluate de fructe, supele concentrate, cu adaosuri de ou,
cacao, ciocolat, miere de albine etc., alimentele lichide n general, vor fi introduse
treptat ; vom avea grij s explicm bolnavului, n detaliu, modalitile de realizare a
noului tip de alimentaie, care poate necesita anumite atitudini posturale, de decubit
lateral sau chiar vertical. n general, dup o perioad de dificulti ale alimentaiei
naturale i de funcie gastric inhibat, rezultatele imediate pot fi favorabile : apetitul
se reia, sunt necesare cantiti mereu mai sporite de alimente ; diversificarea
alimentaiei nu trebuie s ntrzie. Putem stimula apetitul bolnavilor, punnd n
funcie mecanismele normale ale alimentaiei, prin masticarea alimentelor i apoi
deversarea lor n stomac, prin intermediul unei plnii. Din acest punct de vedere,
unele sonde sau recipiente industrializate pentru alimentaia pe gastrostomie sunt
binevenite. Vom avea grij s nclzim alimentele, s schimbm tubulatura ct mai
frecvent posibil i s ne convingem c alimentele i urmeaz drumul firesc i nu
stagneaz n stomac.
Se pot administra stimulatoare ale peristalticii intestinale i chiar medicaie curent.
360
COMPLICAIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de nefunc-
ionarea gastrostomiei. n fapt, nu trebuie s ne ateptm la rezultate imediate.
Eliminarea unor faze ale procesului de alimentaie (masticaie, triturare, amestec cu
sucurile salivare, cu acizii i fermenii digestivi etc.), nu este n msur s stimuleze
procesul. De aceea va trebui s urmrim bolnavul ndeaproape i, pe ncetul, cu
insisten i rbdare, s facem ca, n noile condiii, s restabilim, n limitele date, aceast
cale de alimentaie.
Lipsa de etaneitate poate duce nu numai la iritaii local, ci i la supuraii parietale
limitate i chiar la peritonite sau abcese.
Complicaiile generale, cardio-pulmonare sau trombo-embolice pot apare, mai ales
pe fondul afeciunii care a comandat gastrostomia.

Sunt, i ele, legate de afeciunea principal. Nu se poate vorbi de sechele adevrate
dect n raport cu indicaiile i tipul de gastrostomie.

Rezultatele sunt favorabile pentru gastrostomiile temporare, care permit redresarea
bolnavilor n vederea unor intervenii ulterioare.
Mai puin favorabile pentru cancerele depite.
361
37
JEJUNOSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
JEJUNOSTOMIILE sunt intervenii chirurgicale care realizeaz accesul n
lumenul intestinal iniial, cel mai frecvent pentru asigurarea unei alimentaii enterale
eficiente sau pentru asigurarea unei decompresiuni digestive.
Prima jejunostomie a fost realizat de SURMAY, pentru un neoplasm gastric
inoperabil.

PRIMA ANS JEJUNAL

OBIECTIVUL principal al interveniei este realizarea accesului n lumenul
intestinului incipient.
PRINCIPIILE care concur la realizarea interveniei :
jejunostomia trebuie s fie ct mai simpl n execuie i suprimare ;
s fie continent : s permit introducerea alimentelor n tubul digestiv dar s
mpiedice deversarea secreiilor intestinale la exterior ; de subliniat c nici un
procedeu nu poate asigura o continen complet i lipsit de neajunsuri ;
jeunostomia trebuie s fie etan fa de peritoneu i esuturile din jur ;
jejunostomia trebuie realizat n aa fel nct accesul n lumenul intestinal s fie ct
mai facil i s permit schimbarea, cu uurin, a tubulaturii folosite.

Jejunostomiile pot fi :
de alimentaie, cele mai frecvente :
leziunile la nivelul stomacului sau duodenului care nu permit, pentru un timp
oarecare sau definitiv, o alimentaie natural : stenoze post-caustice, fistule duodenale
cu debit mare, gastrit flegmonoas, neoplasme etc.;
de degajare : ocluzii intestinale care nu permit plasarea unor sonde naso-gastrice,
pareze etc.
de protecie, mult mai rare : timpi operatori delicai la nivelul stomacului sau
duodenului, perforaii gastrice precar suturate, fitobezoar, rupturi duodenale
traumatice, ocluzii prin pens vascular, neoplasme pancreatice etc.
362
De cele mai multe ori, jejunostomiile au un caracter tranzitoriu, de necesitate,
mai rar punndu-se problema unor jejunostomii definitive.
CONTRAINDICAIILE sunt rare, reprezentate de cazurile care pot beneficia de
alte soluii.
n general, jejunostomiile sunt indicate la bolnavi aflai n stare de denutriie, prin
imposibilitatea unei alimentaii naturale. Redresarea tuturor dezechilibrelor
metabolice i organice va fi intensiv i complex. Nu trebuie s ateptm prea mult
de la aceste msuri, ntruct nu ne putem realiza o alimentaie parenteral ideal. n
astfel de condiii, jejunostomia poate face parte din msurile de redresare a
bolnavului, permind, o alimentaie enteral ct de ct corect i eficient.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este folosit n cazurile n care jejunostomia este ultimul
termen al unei intervenii complexe.
Pentru situaii bine determinate, la bolnavii precaectici sau cu stare general grav,
la care diagnosticul este stabilit i nu mai necesit o explorare intraabdominal,
ANESTEZIA LOCAL poate duce la bun sfrit intervenia.
VII. INSTRUMENTARUL
COMUN tava de instrumente pentru intervenii mijlocii
SPECIAL :
aspirator de calitate, sonde speciale cu balona, sonde PEZZER groase etc.

membrele superioare n abducie pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
TEHNICA
Jejunostomie de alimentare STAMM
A. CALEA DE ABORD mic laparotomie transrectal stng, vertical, plasat
chiar pe linia ombilical sau ceva mai deasupra. Se secioneaz, rnd pe rnd :
pielea i esutul subcutanat,
teaca anterioar a dreptului abdominal,
se traverseaz musculatura dreptului abdominal, prin disociere n lungul fibrelor i
se secioneaz teaca posterioar i peritoneul, care se repereaz cu 4 pense.
B. EXPLORAREA, ct de limitat, ne permite identificarea primei anse jejunale.
C. EXTERIORIZAREA PRIMEI ANSE JEJUNALE are loc prin manevre logice, n
limite strict necesare.
363
D. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER n lumenul jejunal se face la nivelul
antimezostenic al ansei, n centrul unei burse sero-musculo-seroase, dup secionarea
suficient a peretelui intestinal ; sonda poate fi mascat ntr-un traiect parietal la
WITZEL, prin sutura extramucoas a peretelui intestinal deasupra sondei.
E. FIXAREA ANSEI JEJUNALE la peritoneul parietal, la teaca posterioar i
anterioar a dreptului i la piele, ncheie intervenia propriu-zis.
F. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr drenaj, se face n mod
obinuit, dac defectul parietal este mai mare.
X. VARIANTE TEHNICE
Alte ci de abord : coeliotomia median este folosit pentru jejunostomiile care
ncheie o intervenie, ca timp complementar ; jejunostomia va fi mai uor de plasat,
tot printr-o paramedian stng de dimensiuni corespunztoare.
Alte procedee :
LIFFMANN realizeaz o dubl ican : una, a la WITZEL, la nivelul peretelui
jejunal i o a doua la nivelul peretelui abdominal, exterioriznd tubul de
alimentaie sub coeliotomia efectuat ;
ALBERT realizeaz jejunostomia pe ans n omega, cu BRAUN la picior ;
MAYDL folosete o ans n Y.
Jejunostomiile laparoscopice nu sunt o fantezie i sunt perfect realizabile .

Sunt destul de rare. Cea mai frecvent situaie este aceea n care calea de abord este
nefericit aleas.
Uneori, prin coeliotomia efectuat putem alege, cu mai mult exactitate, locul
derivaiei externe.
n anumite situaii, plasarea jejunostomei se face eronat pe alt ans ; incidentul
devine suprtor dac ansa intestinal este foarte distal ;
Hemoragiile intraoperatorii sunt mai rar ntlnite, dat fiind caracterul limitat al
interveniei.

Alimentaia pe sonda de jejunostomie trebuie s nceap ct mai curnd posibil ;
vom introduce ser fiziologic, ceaiuri, sucuri diluate de fructe, supe concentrate,
alimente lichide n general, care vor avea efect benefic asupra bolnavului. Vom avea
grij s explicm bolnavului, n detaliu, scopul i modalitile de realizare a noului
tip de alimentaie, durata acestuia.
Sondele sau recipientele industrializate pentru alimentaie sunt deosebit de utile
pentru jejunostomii.
Alimentele trebuie aduse la temperaturi normale, iar tubulatura trebuie schimbat
ct mai frecvent.
Jejunostomiile de degajare trebuie urmrite din aproape i suprimate ct mai curnd
posibil.
364
COMPLICAIILE POSTOPERATORII cele mai frecvente sunt legate de
nonfuncionarea jejunostomiei.
Lipsa de etaneitate poate duce nu numai la iritaia local, ci si la supuraii limitate
sau chiar la peritonite sau abcese.
Complicaiile generale pot apare, n raport cu afeciunea care a comandat
jejunostomia.

Sunt legate de afeciunea principal. Nu se poate vorbi de sechele adevrate dect n
raport cu indicaiile i tipul de jejunostomie.

Rezultatele sunt favorabile, putnd aduce mari servicii n restabilirea funciilor
digestive perturbate temporar.
**
365
38
ILEOSTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
ILEOSTOMIILE sunt intervenii care realizeaz comunicarea direct a ileonului
terminal cu exteriorul.

ILEONUL TERMINAL
(Vezi XII.42 - II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de realizarea unei
comunicri directe ntre lumenul intestinal terminal i exterior.
PRINCIPIILE :
Fiind plasat la captul distal al intestinului subire, ileostomia se apropie mai mult
de cecostomie, creia i imprumut i unele dintre indicaii i dezavantajele.
Spre deosebire de cecostomie, care se afl plasat n afara fluxului digestiv principal
i permite realizarea tranzitului, derivnd numai parial coninutul digestiv, ileosto-
mia deriv n totalitate coninutul alimentar, excluznd complet colonul din tranzit.
Ileostomia trebuie s fie o intervenie simpl, de execuie facil, pentru indicaiile
temporare dar realizat cu meticulozitate pentru indicaiile definitive.
Comunicarea cu exteriorul nu se poate realiza prin intermediul unor sonde, nct
ileostomia trebuie s respecte unele condiii particulare.
Dat fiind aciunea coroziv a coninutului intestinal de la nivelul ileonului terminal,
trebuie luate unele msuri speciale de evitare sau limitare a contactului acestuia cu
tegumentele peristomale sau de protecie cutanat.
Fa de anusul iliac stng, la care coninutul digestiv este mai consistent, ileostomiile
sunt incontinente pentru materii i gaze i devars coninutul n permanen (zi i
noapte !), fr a se mai putea vorbi de o ritmicitate a evacurii, ceea ce reclam
existena i golirea nentrerupt a recipientului de colectare.
Inconvenientele ileostomiilor induc asupra bolnavilor adevrate probleme de ordin
psihic i social i impun adoptarea lor numai ca soluii de ultim resurs.
Zona de eroziune i iritaie peristomal face dificil, cel puin pentru nceput, folo-
sirea recipientelor adezive sau a altor sisteme care s asigure etaneitatea local.

INDICAIILE :
366
Ileostomiile pot fi temporare sau definitive.
Ileostomiile temporare au indicaii circumstaniale, determinate de imposibilitatea
restabilirii continuitii digestive :
= dup enterectomii diverse : volvulus, infarct intestinal, hernii strangulate cu
necroz de ans etc.
= incompetena colonului de a accepta restabilirea continuitii digestive,
= o stare precar a bolnavului care nu permite continuarea unei intervenii
chirurgicale.
Ileostomiile definitive sunt indicate :
= dup colectomia total pentru : colit ulcero-hemoragic grav, megadolicocolon,
tumori maligne, polipoz difuz, boal CROHN, diverticuloz difuz etc.
CONTRAINDICAIILE in de cazurile n care, cu eforturi se pot gsi soluii mai
puin infirmizante pentru bolnav.
Pregtirea general se confund cu a afeciunii care reclam ileostomia : tratament de
reechilibrare complex a deficitelor biologice i viscerale existente.
Pregtirea local implic sonda de aspiraie gastro-intestinal i pregtirea cmpului
operator ; uneori o pregtire colic, pentru asigurarea vacuitii i a reducerii
septicitii intestinale poate fi binevenit.
VI. ANESTEZIE
Ca intervenie de completare a unei intervenii de amploare, ileostomia
beneficiaz mai ales de ANESTEZIA GENERAL, cea mai convenabil pentru
bolnav i chirurg.
Pentru situaii deosebite, ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi indicat..
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL - deprttoare FARABEUF sau valve nguste i mai lungi, pense de
coprostaz, aspirator etc.

pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Ileostomia definitiv BROOKE
n principiu, captul ileal este adus la perete i eversat asupra lui nsui ;
ileostoma este supradenivelat i acoperit cu mucoas.
367
Ne aflm n momentul n care mezenterul a fost secionat, captul distal al
intestinului secionat a fost suturat, nfundat i prsit n cavitatea peritoneal.
A. INCIZIA CUTANAT este plasat n fosa iliac dreapt, la jumtatea distanei
dintre ombilic i spina iliac anterosuperioar i implic ridicarea unui disc tegumentar,
cu diametrul de 5 - 7 cm ; hemostaz ;
B. CREAREA BREEI PARIETALE se face la nivelul tecii drepilor, cu seciunea
limitat a planurilor aponevrotice, suficient pentru a asigura traversarea parietal a
ansei i a mezenterului aferent, n libertate i fr compresiuni ;
C. EXTERIORIZAREA CAPTULUI ILEAL se face pe nlime de cca 5 cm peste
planul cutanat ; mezenterul aferent se exteriorizeaz cu grij deosebit, pentru a evita
lezarea sau comprimarea vaselor ; intestinul se fixeaz la peritoneu i la teaca posterioar
a dreptului i apoi la teaca anterioar a dreptului abdominal, cu fire separate
nerezorbabile, avnd n permanen n vedere evitarea compromiterii viabilitii
enterale ;
D. EVERSAREA PERETELUI INTESTINAL, cu mucoasa la exterior, ntr-un con
supradenivelat fa de planul tegumentar, se face cu mult acurate, acoperind i
poriunea de mezenter exteriorizat ;
E. FIXAREA INTESTINULUI la perete se realizeaz suturnd marginea
intestinului la conturul exciziei cutanate, cu fire separate nerezorbabile, ceea ce ncheie
intervenia propriu-zis.
X. VARIANTE TEHNICE
Destul de numeroase, marea majoritate a ileostomiilor cutnd s realizeze o
continen sporit a acestora.
S-au imaginat unele procedee cu rezervor, format din ileonul terminal, care s
favorizeze stagnarea materiilor i evacuarea ritmic.
Alte procedee creeaz diverse artificii pentru realizarea unor adevrate supape, cu
avantaje relative.
Ileostomiile pe PEZZER sunt mai rar indicate sau realizate pentru perioade scurte de
timp.
Ileostomiile laterale, cu caracter temporar, pot fi folosite.
Considerate n cele din urm - soluii de mizerie pentru bolnavi, antrennd o
infirmitate real, s-au imaginat variate modaliti de contracarare a neajunsurilor, cu
rezultate inconstante. n general, asociaiile de ileostomizai i colostomizai, ca i
industria de materiale sanitare, depun eforturi deosebite pentru reintegrarea social a
purttorilor de stomii i ameliorarea materialelor de contenie.

Se pot consemna incidente legate de plasarea ansei n traseul parietal.
Devitalizarea ansei exteriorizate poate impune recupa acesteia.
Hemoragiile sunt incidente rare.
Deschiderea ileonului i poluarea cmpului operator este cel mai neplcut accident,
mai ales la bolnavii aflai n ocluzie, care oblig la drenaj peritoneal.
368
ngrijirile generale se confund cu cele ale afeciunii care a impus ileostomia.
ngrijirile locale au drept obiectiv funcionarea ct mai eficient a stomei i evitarea
iritaiei produse prin coninutul intestinal, mpiedicarea contaminrii peritoneale i a
supuraiilor locale.
Aplicarea unor pomezi pe intestinul eversat este rareori util, mucoasa fiind n
permanen scldat de coninutul intestinal.

Nonfuncionalitatea ileostomiei este destul de rar consemnat.
Supuraia local nu este rar.
Iritaia tegumentelor din jur este deosebit de neplcut i suprtoare i oblig la
schimbarea frecvent a pansamentelor, ca i aplicarea de pomezi sau soluii
emoliente.
Peritonita localizat sau generalizat poate surveni, demonstrnd lipsa unei
etaneiti fa de cavitatea peritoneal ; unele situaii pot impune drenajul simplu
sau chiar laparotomia de drenaj, alturi de tratamentul medical general .

Prin nsi natura interveniei, sechelele postoperatorii constituie o permanen
pentru ileostomiile definitive, cel puin din punctul de vedere al confortului i al
condiiilor de via.
Eventualele fistule determinate de lipsa de etaneitate pot reclama excizii mai ample
i suturi secundare.
Prolapsul intestinal poate fi prezent, cnd orificiile parietale sunt largi, intestinul
avnd o peristaltic mult mai vie dect colonul.

Depind foarte mult de indicaia de ileostomie i de afeciunea care a comandat-o.
Dezavantajele ileostomiilor sunt reale dar majoritatea bolnavilor se adapteaz la
condiia de ileostomizat, ca singura soluie de supravieuire.
369
39
CECOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
ANUSUL CECAL, TIFLOSTOMIA sau CECOSTOMIA, este intervenia chirur-
gical care realizeaz o comunicare direct ntre cec i exterior, prin intermediul pere-
telui abdominal. Denumit i VENTIL-FISTULA sugereaz valoarea acesteia pentru
decomprimarea gazoas, mai mult cu semnificaia unei stomii dect a unul anus.

CECUL

comunicri directe ntre cec i exterior.
PRINCIPIILE :
Prin faptul c cecul are o poziie excentric fa de fluxul digestiv principal,
cecostomia realizeaz o derivare parial a coninutului intestinal i mai ales, a
gazelor.
Fiind plasat la captul iniial al colonului, cecostomia se apropie mai mult de
ileostomie, creia i mprumut i unele dintre indicaii i dezavantajele.
Cecostomia trebuie s fie o intervenie simpl, de execuie facil.
Comunicarea cu exteriorul, fcndu-se prin intermediul unei sonde oarecare, odat
cu ndeprtarea acesteia, orificiul de cecostomie trebuie s se nchid spontan, fr
alt intervenie.
Dat fiind aciunea coroziv a coninutului de la nivelul ileonului terminal i al
cecului, trebuie luate unele msuri speciale de evitare a contactului acestuia cu
tegumentele sau de protecie tegumentar.
Cu tot caracterul su derivativ relativ, cecostomia poate fi de utilitate imediat pentru
unele cazuri, n plus oferindu-ne posibilitatea introducerii, n lumenul colic, a unor
substane sau lichide peristaltice, n scopul ameliorrii evacurii colice.
Cecostomia nu trebuie minimalizat ca gest chirurgical, ntruct presupune
deschiderea lumenului colic, cu un coninut de staz sau hiperseptic i trebuie s se
supun tuturor rigorilor chirurgicale.

INDICAIILE :
370
n cadrul unor colectomii segmentare transverse sau stngi, cu caracter de protecie a
suturilor.
La bolnavii cu mega-dolicocolon ocluziv, n vederea unei decomprimri lente a
tubului digestiv.
n ocluziile de origine colic, n care intervenia chirurgical este total contraindicat,
cecostomia poate fi ncercat.
n cazul unor pareze intestinale postoperatorii, foarte jenante i ocante pentru
bolnav, rebele la toate msurile noastre, cecostomia poate ameliora starea general i
abdominal, mai ales la copii.
Distensia cecului ne poate confirma indicaia i ne poate arta ce putem atepta
de la aceast intervenie.
CONTRAINDICAIILE sunt rare, fiind vorba de o intervenie minor, posibil
chiar n condiii deosebit de precare ale bolnavului ; n acelai timp, nu trebuie s
atribuim acestei intervenii virtui pe care nu le are i s rmnem inactivi, n sperana
rezolvrii unei ocluzii doar pe aceast cale.
Pregtirea general se confund cu a afeciunii care reclam cecostomia :
tratament de reechilibrare complex a deficitelor biologice i viscerale existente.
Pregtirea local implic sonda de aspiraie gastro-intestinal i pregtirea
cmpului operator
VI. ANESTEZIE
Ca intervenie de completare, cecostomia va beneficia de anestezia pentru operaia
principal : ANESTEZIE GENERAL sau DE CONDUCERE.
Pentru alte situaii, cecostomia se poate realiza, n bune condiii, chiar sub
ANESTEZIE LOCAL.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru intervenii mici ;
SPECIAL - deprttoare FARABEUF sau valve nguste i mai lungi, pens de
coprostaz, aspirator, sonde diverse de tip PEZZER sau de alt tip.

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Cecostomia minima , pe PEZZER
A. CALEA DE ABORD este clasica incizie McBURNEY, ca pentru apendicectomie
; atenie la deschiderea peritoneului, n condiiile unei distensii cecale importante.
371
B. EXPLORAREA, orict ar fi de sumar, va ncerca s obin ct mai multe date
asupra cavitii peritoneale i a viscerelor din zon.
C. REPERAREA i EXTERIORIZAREA CECULUI este destul de facil, acesta
fiind recunoscut dup bandelete i aspectul boselat.
D. O BURS SEROAS se realizeaz la nivelul peretelui cecal anterior, lund ca
punct de sprijin, una din bandeletele cecale, cu atenie deosebit pentru ca firele, pe un
perete subire i destins, s nu fie perforante ; n acest sens, aplicarea unei pense de
coprostaz sub locul de realizare a bursei, poate fi binevenit ; uneori este util ca, printr-
o puncie n centrul bursei, cu un ac mai gros, montat la tubul de aspiraie, s golim
cecul sau cel puin s reducem tensiunea coninutului intestinal.
E. PLASAREA SONDEI DE CECOSTOMIE implic manevre logice :
aplicarea unei pense de coprostaz curbe pe cec, pentru a mpiedica deversarea
coninutului intestinal ;
n interiorul bursei seroase, se realizeaz o seciune parietal suficient, prin care se
introduce sonda PEZZER, cu jumtatea distal a ciupercii detaate ;
bursa seroas se strnge n jurul sondei, dozat ;
relaxarea pensei de coprostaz, permite
realizarea celei de a doua burse seroase, care o nfund pe prima, la 1,5 2 cm
deasupra acesteia ; firul bursei strnse n jurul PEZZERULUI se fixeaz la peritoneu i
peretele abdominal.
F. SUTURA PERETELUI ABDOMINAL n jurul sondei PEZZER, cu asigurarea
suplimentar a acesteia, ncheie intervenia.
DESFIINAREA CECOSTOMIEI se face foarte uor, fie prin simpla suprimare a
sondei PEZZER sau cu sutur minim a peretelui cecal i a abdominal.
X. VARIANTE TEHNICE
Aducerea i fixarea cecului la peritoneu sau
la peritoneu i piele, evit reducerea spontan a cecului n cavitatea peritoneal dar
nu permite deschiderea lumenului digestiv dect dup 24 48 de ore.
Seciunea mai larg i fixarea peretelui cecal la peritoneu i la planurile peretelui
abdominal realizeaz condiiile unui adevrat anus artificial i permite manevre
endoluminale mai ample, ca i evacurile intestinale mai eficiente, dar nu trebuie s
uitm c, n raport cu anusul iliac stng, leziunile erozive, iritative, prin coninutul
intestinal, sunt mult mai importante.
Exteriorizarea sondei PEZZER la WITZEL poate fi avantajoas.
ECONOMOS realizeaz o tiflostomie temporar aspirativ, introducnd, prin
PEZZER, o sond lung LEVINE de 40 cm, pn n lumenul ileal, realiznd o mai
precoce i mai bun evacuare intestinal.
APENDICOSTOMIA poate deveni o adevrat stom dar numai cu condiia unui
apendice larg i, bineneles, cu lumen real.

Dificultile n reperarea peretelui cecal pot surveni din cauza unei incizii prost
plasate pe peretele abdominal, a distensiei cecale sau a unor aderene preexistente.
Efracia sau deschiderea intempestiv a cecului plin de coninut sub tensiune este cel
mai neplcut accident, ntruct produce poluarea peritoneal, care va obliga la drenaj
372
suplimentar.
Hemoragiile postoperatorii sunt posibile, ca i
Nonfuncionalitatea cecostomiei.

ngrijirile generale se confund cu ale afeciunii care a impus cecostomia.
ngrijirile locale au drept obiectiv funcionarea ct mai eficient a stomiei, evitarea
supuraiilor locale, ale iritaiei produse prin coninutul intestinal i mpiedicarea
contaminrii peritoneale.

Nonfuncionalitatea cecostomiei reclam manevre diverse de dezobstrucie a sondei
sau schimbarea ei, irigaii pe sond etc.
Supuraia local nu este rar.
Iritaia tegumentelor din jur este destul de neplcut i oblig la aplicarea de pomezi
sau pansamente repetate.
Peritonita localizat sau generalizat poate surveni, demonstrnd lipsa unei
etaneiti fa de cavitatea peritoneal ; unele situaii pot impune drenajul simplu
sau chiar laparotomia de drenaj, alturi de tratamentul general.

Prin nsi natura interveniei, sechelele postoperatorii nu intr n discuie ;
eventualele fistule cu caracter discontinuu dar trenant, pot reclama excizii mai ample
i suturi secundare.

Depind foarte mult de indicaia de cecostomie i de ceea ce ateptm de la aceast
intervenie.
Dezavantajele cecostomiei se confund cu ale ileostomiilor, n general, rareori
putndu-se vorbi de cecostomii cu caracter definitiv.
373
40
ANUSURILE ARTIFICIALE
I. CADRU TEMATIC
ANUSURILE ARTIFICIALE sunt intervenii chirurgicale prin care se realizeaz
comunicarea direct, temporar sau definitiv, a colonului cu exteriorul, prin
intermediul peretelui abdominal.
Anusurile artificiale se practic pe segmente colice bine determinate, respectiv la
trecerea dintre segmentele fixe la cele mobile, aa cum este cazul cu ANUSUL ILIAC
STNG, cel mai frecvent folosit n practic.
Pentru situaii de necesitate, anusul artificial, cel mai frecvent temporar, poate fi
plasat pe orice segment colic, cu neajunsurile acceptate.
n general, anusul artificial poart denumirea segmentului adus la perete : CO-
LOSTOMIE ILIAC sau SIGMOIDIAN, SIGMOIDOSTOMIE sau
SIGMOIDOPROCTIA, TRANSVERSOSTOMIE sau ANUS PE TRANSVERS sau
COLOSTOMIE TRANSVERS etc.


OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de derivarea complet
i total a coninutului colic (materii i gaze) la exterior i excluderea segmentului colo-
rectal subiacent din circuitul digestiv.
PRINCIPIILE care trebuie respectate n realizarea unui anus artificial :
S derive efectiv, ntregul coninut colic la exterior.
S fie ct mai continent posibil, deziderat realizat prin trecerea ansei exteriorizate,
printr-o bre muscular parietal activ ; artificiile diverse pentru realizarea unei
contenii adevrate sunt complicate i ndeprteaz intervenia de la una din calitile
sale eseniale : simplitatea.
Anusul creat trebuie s fie ct mai uor de protezat, adic s permit evacuarea
coninutului digestiv ntr-un recipient adaptat, comod de purtat, de aplicat i
schimbat.
S fie etan din afar nuntru, evitnd contaminarea peritoneal.
S fie destul de apropiat de leziunea care l-a recomandat dar suficient de deprtat
pentru a permite alte intervenii chirurgicale la nivelul segmentului subiacent ;
Pentru anusurile laterale, apropierea de leziune este necesar pentru a nu menaja un
fund de sac prea mare ntre anus i leziune, mai ales dac aceasta este obstructiv.
374
Cele dou mari categorii de anus iliac : temporar i definitiv, implic unele
particulariti. Astfel :
anusul temporar
= trebuie s fie ct mai expeditiv, folosind tehnicile cele mai simple ;
= n acelai timp va fi plasat suficient de departe de leziunea care l-a impus, pentru
a nu mpiedica aciunile ulterioare asupra colonului ;
= trebuie s fie uor de suprimat.
anusul definitiv, realizat ca intervenie de sine stttoare pentru o leziune
inextirpabil, n cadrul unei operaii HARTMANN sau ca termen final al unei
amputaii, reclam o atenie deosebit n realizarea lui, pentru a fi ct mai comod
i lipsit de neajunsuri ulterioare.

Fiind vorba de o stomie, anusul artificial se plaseaz n amonte de leziunile
colonului, ale rectului sau anusului, fie c acestea sunt de nedepit, fie c necesit
punerea lor n repaos funcional i anatomic. n consecin :
1. Leziunile obstructive :
a. cancere :
= inextirpabile, n care anusul este singura soluie,
= extirpabile, n cadrul unor operaii de tip HARTMANN, la HARTMANN sau
amputaie,
= extirpabile dar care, din cauza strii generale a bolnavului, nu pot fi duse la bun
sfrit ntr-un singur timp i reclam un anus pn la scoaterea bolnavului din
starea inadecvat ;
b. stenozele colice, rectale sau ano-rectale :
= inflamatorii,
= posttraumatice,
= postradice,
= altele : limfogranulomatoz, sifilis etc.
2. Leziuni care necesit punerea n repaus a segmentului distal al tubului digestiv :
a. colitele i rectitele grave,
b. recto-colita ulcero-hemoragic,
c. fistulele recto-vaginale sau recto-vezicale,
d. plgile colice sau rectale, suturi dezunite, fistule postoperatorii etc.,
e. intervenii pe segmentele colo-rectale, cu caracter de protecie n amonte.
CONTRAINDICAIILE sunt rare ; nici strile cele mai grave nu contraindic
anusul, ci l reclam, pentru scoaterea bolnavului din impas (ocluzii, deficite biologice
importante etc.), fcnd parte tocmai dintre msurile de ree-chilibrare a bolnavului.
(Vezi Cap. XII. 43. V)
VI. ANESTEZIE
Anestezia poate avea n vedere toate modalitile posibile, n raport cu indicaia
operatorie i starea bolnavului. Astfel,
375
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este indicat pentru cazurile n care anusul iliac
ncheie o intervenie complex (colectomie, HARTMANN, amputaie de rect, cancere
inoperabile etc.).
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidian (comun sau unilateral) sau peridural,
poate conveni unor cazuri cu multiple deficite viscerale i biologice, n care anusul
iliac este o operaie de sine stttoare.
Nici ANESTEZIA LOCAL nu poate fi ignorat pentru cazurile deosebit de grave i
cu risc major pentru alt tip de anestezie.
Chirurgul i cu medicul anestezist reanimator vor alege soluiile cele mai
convenabile pentru bolnav, n contextul general.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mijlocii (pentru anusul izolat).
SPECIAL :
Pense de coprostaz, baghet de sticl, metal sau plastic, aspirator etc.
Echipamentul de suturi mecanice.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
Anusul iliac stng temporar, dup procedeul MAYDL-RECLUS,
anusul pe baghet
A. CALEA DE ABORD :
incizie n fosa iliac stng, identic cu McBURNEY,
lung de 6 - 8 cm,
oblic n jos i nuntru, plasat la jumtatea liniei spino-ombilicale ;
incizia intereseaz pielea i aponevroza marelui oblic ;
se disociaz, n lungul fibrelor, micul oblic i transversul ;
se secioneaz peritoneul care se repereaz n pense.
B. EXPLORAREA are un caracter limitat, viznd leziunea colic, starea
peritoneului etc.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI sigmoidiene :
recunoatem sigmoidul dup tenii i franjurile epiploice ;
rulm colonul sigmoidian, pn ajungem ct mai aproape de limita dintre segmentul
fix al colonului descendent i cel mobil, al colonului sigmoid, punctul de elecie
pentru plasarea anusului ;
ansa exteriorizat trebuie s aib o lungime convenabil, pentru accesul strict asupra
zonei de inserie a mezoului pe colon.
D. TRECEREA BAGHETEI de sticl prin mezocolonul sigmoidian, se realizeaz
razant cu colonul, ntr-o zon avascular, perpendicular pe axul organului, cu ajutorul
376
unei pense KOCHER, care creeaz spaiul necesar ; fixarea baghetei la perete,
perpendicular pe linia de incizie, se face cu mai multe fire de nylon mai gros.
E. FIXAREA ANSEI LA PERETE se face n punctele cardinale, cu fire subiri, mai
nti la peritoneu i apoi la aponevroza marelui oblic i piele ; este o fixare suplimentar
la care se poate renuna, bagheta de sticl sau plastic mpiedicnd ansa colic s se
reintegreze n abdomen..
F. STRMTORAREA BREEI parietale poate fi necesar, mai ales la nivelul
aponevrozei marelui oblic i al pielii, dac aceasta este considerat prea larg, n raport
cu calibrul ansei exteriorizate ;
G. DESCHIDEREA ANUSULUI se face la 2 - 3 zile sau dup cel puin 24 de ore ;
numai n cazuri excepionale se poate realiza o deschidere imediat, pe sond PEZZER
groas dar, mai bine - n astfel de situaii - s recurgem la alte modaliti sau tehnici.
H. NDEPRTAREA BAGHETEI se face dup un numr de zile, cnd inutilitatea
ei este dovedit.
DESFIINAREA ANUSULUI urmeaz timpii fireti : sutura colocolic (de
restabilire a continuitii, folosind zona de continuitate dinspre mezocolon), detaarea
ansei din suturile parietale i reintegrarea colonului, refacerea peretelui abdominal, cu
sau fr drenaj :
pentru cele n continuitate, poate fi deosebit de simpl, prin manevre comune de
reintegrare a ansei n peritoneu, cu refacerea peretelui lateral ntr-unul sau dou
planuri de sutur sau, dimpotriv, s necesite o intervenie corespunztoare, cu
restabilirea anatomiei locale, n esuturi sntoase ;
suprimarea anusurilor terminale reclam intervenii de mai mare amploare pentru
restabilirea continuitii digestive ;
o restabilire a continuitii n mai muli timpi presupune pstrarea anusului existent,
pentru protecia noii suturi ; acesta va fi suprimat ntr-un timp ulterior.
X. VARIANTE TEHNICE
A. ANUSUL TEMPORAR :
1. JANNEL nlocuiete bagheta de sticl cu un inel de cauciuc (interes istoric).
2. MOYNIHAN apropie, sub bucla exteriorizat, prin brea mezocolic, elementele
parietale, cu ajutorul unor fire mai groase, pe care le fixeaz pe dou tuburi de
cauciuc, paralele cu ansa exteriorizat.
3. Se pot folosi baghete din plastic special concepute.
4. Seciunea pielii poate implica ridicarea unei rondele cutanate care se adapteaz mai
bine segmentului colic.
B. ANUSUL DEFINITIV beneficiaz de mai multe variante :
1. Anusul n continuitate:
a. anusul cu pinten, dup EDUARD QUENU, creeaz sub ansa colic, un pintene
format din peretele abdominal suturat plan cu plan, n timp ce ansa aferent i
eferent se apropie cu ajutorul mai multor fire ; n acelai timp, se fixeaz i
intestinul la peritoneu ; dup cteva zile, ansa se secioneaz deasupra
pintenului, ceea ce realizeaz anusul n eav de puc.
b. anusul cu punte :
= WITZEL sutureaz, sub ansa colic, plan cu plan, peretele abdominal .
377
= AUDRY nlocuiete puntea cicatricial printr-una cutanat, plasnd sub ansa
colic, un segment din pielea secionat n omega.
= JEAN QUENU secioneaz intestinul ntre dou ecrazoare MARTEL i trateaz
cele dou capete separat, acestea fiind desprite de o punte de piele.
2. Anusul terminal implic exteriorizarea captului colic proximal, n timp ce captul
distal este amputat mpreun cu rectul sau a fost abandonat n peritoneu, dup
rezecia tumoral (HARTMANN) sau dup simpla seciune colic.
Anusul iliac stng terminal presupune :
= pregtirea corect a captului colic,
= exteriorizarea acestuia prin brea parietal,
= fixarea colonului la peritoneu, n punctele cardinale sau n mai multe puncte ;
= firele de fixare se trec prin aponevroza marelui oblic i, dup nnodarea lor,
= se trec i prin piele, n aa fel nct la sfritul interveniei, pielea s fie uor
ombilicat n jurul colonului exteriorizat ;
= la nevoie, incizia cutanat, dac este prea larg, se poate strmtora cu unul sau
mai multe fire.
C. ALTE VARIANTE :
1. Anusurile n diverse maniere, cu icane, tunele, extraperitoneal etc., pentru
realizarea unei continene sporite, complic intervenia fr un beneficiu cert.
n experiena noastr,
=pentru cazurile de urgen, preferm :
anusul pe baghet, n maniera cea mai simpl, expeditiv i mai uor de realizat
dar cu dezavantajul c nu poate fi deschis imediat ;
pentru anusul terminal, exteriorizm un bont colic mai lung, de 8 - 10 cm, pe care
l putem deschide chiar la sfritul interveniei ; lipsit de viabilitate, ansa n exces
se va elimina sau va intra n planul nostru de corecie ; ambele modaliti pot fi
duse la bun sfrit sub orice tip de anestezie i pot fi benefice pentru bolnavii aflai
ntr-o stare precar ;
pentru cazurile n care anusul ncheie o intervenie complex, alegerea modalitii
de realizare a acestuia se va face n raport cu circumstanele date, fie c este
vorba de un anus terminal fie de unul lateral, de protecie.
2. Alte variante se refer la locul de plasare a colostomiei, pe alte segmente ale
colonului, n funcie de leziune ; anusul pe transvers este cel mai frecvent folosit,
dup anusul iliac stng ; pentru situaii speciale, colonul poate fi adus la perete, la
nivelul oricrui segment, cu respectarea principiilor enunate : mobilizarea
segmentelor fixe i traversare parietal convenabil.

Lezarea vaselor din mezouri poate crea un hematom neplcut care reclam lrgirea
cii de acces i hemostaza corespunztoare.
Deschiderea intempestiv a colonului este un accident serios, mai ales pe un intestin
plin, sub tensiune, prin poluarea peritoneal important pe care o poate antrena.
Exteriorizarea unui segment digestiv inadecvat (intestin subire foarte dilatat, colon
transvers) realizeaz, totui, stomia de care aveam nevoie, dar poate fi
necorespunztoare cazului dat, n timp ce
Exteriorizarea captului colic distal, nu scoate bolnavul din starea de ocluzie i este
378
n msur s ne creeze dificulti.
NGRIJIRILE POSTOPERATORII variaz n raport cu indicaia de realizare a
anusului :
Msurile generale vor viza continuarea aciunilor de restabilire a funciilor
perturbate.
ngrijirile locale au o importan particular :
pansamentul vaselinat convine celor mai multe anse exteriorizate ;
deschiderea ansei colice, dac aceast nu s-a fcut la sfritul interveniei, va

avea loc la 48 - 72 de ore ; ansa colic se afl, de cele mai multe ori, sub
tensiunea gazelor i trebuie luate unele precauii : seciune iniial
punctiform, pentru evacuarea gazelor, dup care, ajutndu-ne de aspirator,
efectum lrgirea seciunii parietale i evacuarea, dup necesiti, a
colonului ; deschiderea colonului cu ajutorul termocauterului evit
sngerrile din peretele colic, altfel putem fi obligai la realizarea unei
hemostaze intite ;
nu trebuie s ne ateptm ca anusul s funcioneze bine chiar de la nceput :
evacuarea trebuie provocat cu ajutorul unui laxativ, al unui purgativ uor
sau chiar cu o clism atent efectuat, cu o sond de gaze, n nici un caz cu
canula metalic ;
n unele situaii, un deget cu mnu bine vaselinat poate calibra orificiul de
evacuare ;
retuul propriu-zis al ansei va avea loc dup reluarea corect a tranzitului i
trebuie s lase n urm o foset eliptic sau, atunci cnd ansa a fost lsat mai
n exces, acesta se poate prezenta la exterior ca un upercul proeminent, cu
aspect mucos, roz, plcut, centrat de orificiul stomal.
ntreinerea anusului iliac trebuie s constituie o preocupare deosebit pentru
bolnav, care trebuie nvat s i-l ngrijeasc :
igiena local trebuie perfect pstrat i cel mai bine se poate realiza cu ap i
spun ;
utilizarea unor pudre de magneziu saturat cu eucalipt are un efect
dezodorizant net ;
exist diverse spray-uri cu compoziie special care pot mbunti condiiile
locale ale anusului ;
folosirea uleiului de parafin, a laxativelor etc., poate fi necesar ;
dac este vorba de anusuri n continuitate, golirea segmentului substomal

poate fi necesar, cu ajutorul clismelor repetate, mai nainte de pietrificarea
materiilor fecale stagnante.
n ceea ce privete echipamentul de protezare a anusului, acesta a devenit foarte
variat : exist o multitudine de centuri i pungi colectoare de unic folosin ; exist
colectoare aderente, care se aplic direct pe tegument ; de asemenea exist colectoare
cu filtre i pulberi deodorante, de calibre diferite, care se adapteaz nevoilor
bolnavului.
379
COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot fi de dou feluri :
a. Complicaii inflamatorii :
eritemul localizat, datorit aciunii iritante a coninutului intestinal, necesit o bun
toalet local, cu splri repetate i pudraje care aduc ameliorarea dup ce esuturile
se obinuiesc cu secreiile exteriorizate ;
flegmonul piostercoral reprezint supuraia local datorit florei intestinale
exacerbate i firelor penetrante ;
abcesele locale survin datorit unor spaii nchise care favorizeaz reteniile i
supuraia secundar ;
peritonita, localizat sau generalizat, poate apare atunci cnd firele de ancorare a
ansei la peritoneu au fost penetrante, dup deschiderea accidental a colonului sau
prin absena etaneitii anusului fa de peritoneu ; complicaia este sever i
reclam tratament n consecin sau chiar laparotomia de drenaj.
b. Complicaii mecanice :
strmtorarea i retracia colic survin mai frecvent la nivelul segmentului din aval de
anus i jeneaz manevrele de refacere a continuitii digestive sau de suprimare a
anusului ; captul proximal al anusului se strmtoreaz mai rar, el fiind permanent
calibrat de trecerea coninutului intestinal ; dac totui, aceasta s-a produs, ea are mai
mult un caracter mucos, superficial i poate ceda la simpla dilataie digital sau
instrumental ; exist i stenoze sau strmtorri adevrate, datorate mai ales, retraciei
tegumentare, care pot necesita incizii de degajare ;
prolapsul mucos este aproape constant dar nu devine jenant dect dac este foarte
important i sediul unor eroziuni sau ulceraii dureroase i sngernde ;
prolapsul colic adevrat cunoate o cauz tehnic, fiind vorba fie de plasarea
anusului la nivelul unui segment nc mobil, fie din cauza unei fante parietale prea
largi ; presiunea intraabdominal exercit presiuni asupra ansei exteriorizate, care se
va prolaba ; prolapsul poate interesa att captul proximal (n cazul anusului n
continuitate) ct i pe cel distal i, datorit unei incongruene ntre fanta parietal i
coninutul aglomerat aici, pot surveni unele complicaii : strangulare, perforaii sau
ulceraii, toate necesitnd reintervenii corectoare ;
eventraia poate surveni ca dup orice operaie pe abdomen ;
hernia intraanal, perforarea pintenelui, ruptura mezenterului sunt complicaii rare.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; adevratele probleme care se ridic
se refer la continena anusului i la ntreinerea lui :
Continena poate deveni, dup un anumit timp, real ; plasarea stomei ntr-o zon
muscular activ, alturi de condiionarea pe care bolnavii i-o pot crea, contribuie la
continena efectiv, unii dintre bolnavi evitnd portul aparatului, graie unei evacuri
intestinale condiionate, la ore fixe ; mai delicat este problema gazelor dar un anumit
regim alimentar, utilizarea diverselor filtre i pulberi absorbante de crbune dau o
soluie convenabil i acestei probleme, cu att mai mult cu ct diversele recipiente i
colectoare imaginate i fabricate, devin din ce n ce mai comode i mai eficiente.
380
REZULTATELE i PROGNOSTICUL anusului iliac depind mai puin de acesta i
mai ales de afeciunea sau etiologia care l-au impus.
n general anusurile sunt deosebit de favorabile unor bolnavi i acestea rmn n
arsenalul terapeutic n cadrul acelor msuri minime cu efecte mari, un anus putnd
scoate i bolnavul, i chirurgul, din anumite situaii grave sau delicate.
Adaptarea bolnavului la condiia sa de purttor al unei colostomii, infirmizant
teoretic, rmne nc o problem deschis, n care posibilitile sunt foarte diferite ;
unii dintre bolnavi suport perfect aceast condiie, se integreaz n societate i pot
s-i continue activitile de dinainte de intervenia invalidant, contribuind prin
propria lor activitate la infirmarea condiiei de handicapat, participnd la diferitele
aciuni ale asociaiilor de colostomizai, n timp ce ali bolnavi nu se pot adapta,
rmnnd marcai pentru totdeauna de aceast infirmitate, mai mult psihic dect
fizic.
Nu trebuie uitate eforturile unor societi sau firme de prestigiu, pentru care
perfecionarea aparaturii sau a colectoarelor directe, de aplicare facil, de unic
folosin i de eficien deosebit, constituie o preocupare particular, care poate
infirma sau minimaliza un handicap delicat i pentru bolnav i pentru anturaj.
381
382
CAPITOLUL XII
INTESTIN SUBIRE, COLON
41. ENTERECTOMIA SEGMENTAR

42. APENDICECTOMIA
43. HEMICOLECTOMIA DREAPT
44. HEMICOLECTOMIA STNG
45. COLECTOMIA SEGMENTAR
46. OPERAIA HARTMANN
383
Acest
Acestcapitol
capitoldeine
deineoopondere
pondereimportant
importantnnpatologia
patologiachirurgical,
chirurgical,
ntruct elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabil,
ntruct elementul tubular al aparatului digestiv are o lungime apreciabil,
ocup
ocup cea cea mai
mai mare
mare parte
parte aa cavitii
cavitii peritoneale,
peritoneale, are
are particulariti
particulariti
anatomice
anatomice i funcionale importante i este antrenat n aproape toate
i funcionale importante i este antrenat n aproape toate
tipurile
tipurilededepatologie
patologie: :inflamatorie,
inflamatorie,traumatic,
traumatic,degenerativ,
degenerativ,ocluziv
ocluzivsausau
tumoral etc.
tumoral etc.
Mai
Mai mult
mult dect
dect att,
att, larga
larga plasticitate
plasticitate aa intestinului
intestinului subire
subire ii aa
colonului,
colonului, permite folosirea acestora n chirurgia de nlocuire sauplastie
permite folosirea acestora n chirurgia de nlocuire sau plastieaa
altor
altororgane.
organe.
nsuirea
nsuirea tehnicilor
tehnicilor aplicabile
aplicabile tubului
tubului digestiv
digestiv reprezint
reprezint piatra
piatra
unghiular a pregtirii oricrui chirurg generalist.
unghiular a pregtirii oricrui chirurg generalist.
384
41
ENTERECTOMIA SEGMENTAR
I. CADRU TEMATIC
ENTERECTOMIA SEGMENTAR este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz extirparea unei poriuni din intestinul subire. De cele mai multe ori,
enterectomia segmentar intereseaz un segment al intestinului subire afectat de un
proces patologic. Dar exist i enterectomii segmentare n care segmentul intestinal este
normal, este exclus din circuitul digestiv i va fi folosit pentru plastia altor organe
(esofag, ureter, vagin etc.).
Enterectomia presupune i un timp complementar :
de restabilire a continuitii digestive : cu intestinul nsui, cu colonul, rectul sau cu
anusul ;
mai rar, de exteriorizare, de aducere la perete a unuia sau a ambelor capete
intestinale.

A. INTESTINUL SUBIRE
1. Este segmentul cel mai lung al tubului digestiv.
2. Se ntinde de la :
a. unghiul duodeno-jejunal i ligamentul lui TREITZ, de pe flancul stng al
vertebrei L2, pn la
b. valvula ileo-cecal BAUHIN, locul de vrsare n cec.
3. Avnd o lungime de 6 - 9 m, i
4. Un calibru de 25 - 30 mm, cu mari variaii individuale, intestinului subire i se pot
descrie, din punct de vedere funcional, dou segmente :
a. jejunul, care ocup treimea proximal i
b. ileonul, aparinnd celorlalte dou treimi.
5. Datorit faptului c intestinul subire este ancorat de peretele posterior printr-un
fald peritoneal care, pe linia de inserie, are o lungime cu mult mai mic dect a
intestinului tubular, acesta realizeaz ANSELE INTESTINALE, n numr de 16 - 17,
dintre care :
a. primele sunt orizontale i
b. ultimele verticale.
6. Din punct de vedere topografic, dispoziia general a intestinului subire poate fi
sugerat de LINIILE LUI MONKS :
a. o dreapt trasat ntre flancul stng al vertebrei L 2 i articulaia sacro-iliac
dreapt i
b. dou perpendiculare duse la extremitile primei drepte :
385
= ntre cele dou perpendiculare se afl 2/4 din masa intestinal iar
= dincolo de cele dou perpendiculare, cte 1/4 din intestin.
B. MEZENTERUL, larg repliu peritoneal care ancoreaz intestinul la peretele
abdominal posterior, adevrat hil vasculo-nervos al organului, i confer acestuia o
mobilitate cu totul particular.
Mezenterul are forma unei semiluni creia i se descriu :
1. O baz sau rdcin, lung de 15 - 18 cm, care are o direcie de sus n jos i de la
stnga la dreapta, ncepnd de la 3 cm de unghiul duodeno-jejunal i trecnd peste
aort, unghiul duodeno-jejunal, a III-a poriune a duodenului, vena cav inferioar,
vasele genitale drepte, ureterul drept i vasele iliace drepte, se termin la nivelul
unghiului ileo-colic, la cca 6 cm de linia median.
2. O margine enteral lung ct i intestinul.
ntre baz i marginea liber, lrgimea mezenterului variaz de la zero (la
extremiti) pn la 12 - 18 cm (n zona mijlocie), ceea ce face ca la locurile de trecere de
la poriunile fixe la cele mobile, s ia natere dou FOSETE : DUODENAL i, respectiv,
ILEO-CECO-APENDICULAR, cu rol posibil n patologia obstructiv a intestinului.
3 - 4. Dou fee, care nu sunt altceva dect rsfrngerea peritoneului parietal posterior
peste elementele vasculare.
C. STRUCTURA INTESTINULUI urmeaz clasica alctuire a celor 4 tunici :
seroas, musculoas, submucoas i mucoas, fiind necesar sublinierea unor elemente
particulare :
punctul critic intestinal se afl la inseria acestuia pe mezenter, locul unde organul
este lipsit de seroas ;
vascularizaia intestinului are un caracter terminal, prin vasele drepte, care merg
circumferenial, perpendicular pe marele ax al intestinului ;
submucoasa este foarte rezistent i reprezint principalul element de sprijin pentru
suturi ;
seroasa visceral are un rol plastic particular pentru repararea defectelor intestinale.
D. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E provin din Artera Mezenteric Superioar, care ia natere din
aort, n dreptul L1, dup care coboar i formeaz cu aorta, pensa aorto-mezenteric
pentru procesul uncinat al pancreasului i pentru vena renal stng, apoi este acoperit
de venele splenic i mezenteric inferioar. Are 5 segmente :
1. Unul retro-pancreatic,
2. Un segment inter-duodeno-pancreatic,
3. Un altul preduodenal,
4. Segmentul fix din rdcina mezenterului i
5. Un altul mobil, ntre foiele mezenterului i care se termin n dreptul diverticulului
MECKEL.
Ramurile arterei mezenterice superioare sunt :
1. Ramuri duodeno-pancreatice,
2. Colica dreapt superioar i, uneori, colica dreapt mijlocie a lui FRANTZ,
3. Artera pancreatic inferioar,
4. Ramurile duodeno-jejunale i
5. Ramurile ileale, n numr de 10 - 15, care iau natere de pe flancul stng al arterei, de
calibru important, uneori egal cu al trunchiului principal, i determin un numr de
386
3, 4 sau 5 arcade suprapuse, cu convexitatea spre intestin ; din ultima arcad iau
natere vasele paralele ale lui DWIGHT, de unde pornesc vasele drepte, care se
bifurc i nconjoar intestinul pe o parte i pe cealalt, avnd un caracter terminal.
6. La cca 80 de cm de cec, artera mezenteric superioar se bifurc n :
a. artera ileal terminal, care merge ctre diverticulul lui MECKEL, unde se
termin i
b. trunchiul ileo-biceco-apendiculo-colic, al crui ram ileal se anastomozeaz cu
ramul terminal al mezentericii superioare, circumscriind aria avascular a lui
TRVES, arie care suscit discuii referitoare la riscul realizrii unor
anastomoze la acest nivel, risc minimalizat de practic dar de care chirurgul
trebuie s in seama.
V E N E L E au aceeai dispoziie cu a arterelor, se adun n Vena Mezenteric
Superioar, care are traiect comun cu artera i va participa la formarea venei porte.
L I M F A T I C E L E ajung, de-a lungul vaselor mezenterice, pn la ganglionii
retropancreatici i apoi n cisterna lui PEQUET. Trebuie subliniat marea bogie a
mezenterului n vase limfatice i ganglioni, care pot determina elemente de patologie
proprie.
N E R V I I provin din plexul solar.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de ndeprtarea unui
segment intestinal mai mult sau mai puin ntins, sediul unor leziuni ireversibile sau
pentru sustragerea acestuia din circuitul digestiv ; enterectomia va fi urmat de un al
doilea timp :
entero-anastomoza, timpul de restabilire a continuitii digestive entero-enterale, cu
specificarea c aceast restabilire de continuitate poate fi realizat i cu colonul, cu
rectul sau chiar cu anusul. Mai rar,
enterostomia, timpul de exteriorizare a unuia sau a ambelor capete intestinale, poate
fi impus de situaii speciale.
PRINCIPIILE care guverneaz o enterectomie corect :
Intervenia trebuie s se desfoare pe un intestin perfect explorat i exteriorizat.
Aceeai explorare vizeaz i mezenterul, ntre cele dou componente nefiind posibil
o disociere, ambele influenndu-se necondiionat.
Rezecia intestinal trebuie s in cont de principiul unei economiciti absolute ;
din punct de vedere al ntinderii enterectomiei, chiar dac inem cont de marea
variabilitate personal i de posibilitile extraordinare ale organismului de a se
adapta la situaiile limit, este mai puin important ct anume din intestin se extirp
dect ceea ce rmne : rezeciile limitate sunt foarte bine suportate, cele largi pot fi
tolerate printr-o adaptare funcional, n timp ce rezeciile ntinse, de peste jumtate
din lungimea intestinului, transform bolnavul ntr-un infirm i vor antrena, mai
devreme sau mai trziu, decesul, indiferent de tratamentul sau de ngrijirile acordate ;
n acest sens, nici un efort al chirurgului nu este inutil, aprecierea viabilitii enterale
reale fiind o problem de mare responsabilitate ; n anumite situaii este de preferat,
n locul unei rezecii ntinse sau foarte ntinse, s se realizeze rezecii etajate, chiar
dac acest mod de a aciona presupune prelungirea interveniei i realizarea mai
multor anastomoze.
387
Enterectomia trebuie s se fac pe esuturi absolut sntoase, pentru a asigura
refacerea unei continuiti anatomice i funcionale de calitate ; aceast meniune se
refer la toate straturile intestinale : seroasa intestinal are o mare capacitate plastic
(uneori excesiv), dup cum discontinuitatea mucoasei, dac nu duce la fistul va
determina o stenoz cert.
Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriz
ulterioar.

INDICAIILE de enterectomie sunt numeroase, intestinul fiind implicat n
multiple procese patologice proprii sau de vecintate, datorit lungimii, masei i
mobilitii sale particulare ; datorit acelorai caliti, intestinul se preteaz unor
modaliti variate de plastie, putnd fi folosit ntr-o multitudine de situaii. Indicaiile
enterectomiei sunt reprezentate de :
1. Malformaii congenitale : atrezii, duplicaii sau stenoze intestinale ; ileusul
meconial.
2. Traumatismele intestinului sau ale mezenterului aferent :
a. plgi, rupturi de anse, dezinserii ;
b. hematoame, rupturi, dezinserii mezenterice cu compromiterea viabilitii
enterale.
3. Inflamaii acute sau cronice, cu leziuni ireversibile sau care reprezint focare de
infecie permanent :
a. tuberculoza intestinal, cu atrofie sau fistule ;
b. tuberculoza peritoneal cu leziuni ireversibile la nivelul intestinului ;
c. febra tifoid, cu perforaii multiple ;
d. enterita necrozant, de etiologie obscur ;
e. boala CROHN, cu elemente de stenoz sau perforaii.
4. Tumorile intestinale benigne : adenom, papilom, leiomiom, lipoame, hemangioame,
hamartoame, tumori heterotopice etc.
5. Tumorile intestinale maligne : carcinoame, carcinoide, limfoame, sarcoame, tumori
secundare etc.
6. Tulburrile vasculare, cu leziuni ireversibile :
a. infarct intestino-mezenteric,
b. gangrenele sau necrozele prin bride, torsiuni, volvulus, strangulare herniar,
invaginaie etc.
c. gangrenele ischemice etc.
7. Alterri parietale importante :
a. deperitonizri ntinse,
b. fistule intestinale diverse,
c. stenoze intestinale de diverse etiologii,
8. Rezecii pentru plastii diverse ; n fapt este vorba de un tip special de enterectomie,
segmentul respectiv fiind sustras din circuitul digestiv dar, pstrndu-i conexiunile
vasculare, este folosit pentru plastia altor organe alterate sau lips : esofag, ureter,
vagin, vezic urinar etc. Microchirurgia modern, prin posibilitile sale deosebite,
face posibile enteroplastiile adevrate, cu ridicarea concomitent a pediculilor
388
vasculari, care vor fi implantai la distan de locul iniial, n trunchiurile vasculare
apropiate.
CONTRAINDICAIILE sunt rare, fiind reprezentate fie de alterrile care inte-
reseaz segmente foarte mari (infarcte intestino-mezenterice ntinse sau totale) fie de
situaiile n care, cu eforturi deosebite, se pot alege soluii cu sacrificiu intestinal mai
redus.
Pregtirea general :
n marea majoritate a cazurilor, enterectomia realizeaz o indicaie chirurgical de
urgen : hernie strangulat, infarct, traumatisme etc.; n aceste situaii pregtirea
preoperatorie se reduce la minimul necesar i vizeaz o reechilibrare a
compartimentelor afectate.
Pentru cazurile cronice pregtirea se refer mai ales la prepararea biologic a
bolnavului, n raport cu dezordinile pe care le prezint.
Pregtirea local, pentru plastiile diverse mai ales, poate reclama un regim
alimentar de cruare i un tratament antibiotic pentru atenuarea florei intestinale.
VI. ANESTEZIE
Toate tipurile de anestezie pot fi utilizate ; alegerea acestora se va face n raport
cu indicaia de enterectomie, cu starea bolnavului, cu amploarea leziunilor .a.m.d.,
colegul anestezist reanimator putnd impune tipul de anestezie dar i acordndu-ne
completrile necesare.
ANESTEZIA LOCAL convine rezeciilor limitate, cum este cazul strangulrilor
herniare, cnd enterectomia se poate realiza chiar prin sacul herniar : bolnavi slabi,
intestin mobil, leziune limitat.
ANESTEZIILE DE CONDUCERE nu sunt lipsite de valoare ntr-o mare majoritate a
cazurilor.
ANESTEZIA GENERAL este rezervat :
= infarctelor intestino-mezenterice ntruct poate controla mai bine variaiile
tensionale,
= traumatismelor diverse care reclam o explorare peritoneal de mai mare
anvergur, ca i
= plastiilor diverse, intervenii de amploare i de durat.
Ceea ce este foarte important este tocmai asigurarea unei mobiliti eficiente a
echipei de anesteziti-reanimatori n alegerea sau modificarea, pe parcurs, a moda-
litilor anestezice, n raport cu situaiile de fapt.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare de instrumente pentru chirurgia abdominal.
SPECIAL :
Pensele de coprostaz elastice, aspirator.
Echipamentul pentru suturile mecanice.
389
BOLNAVUL - n decubit dorsal obinuit, cu membrele superioare n abducie
pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE - dup caz :
1. OPERATORUL - de partea dreapt sau de partea leziunii (hernie strangulat)
IX. TEHNIC
Enterectomie segmentar pentru tumor benign, cu seciunea primar a
mezenterului i enteroanastomoz termino-terminal
A. CALEA DE ACCES - coeliotomia ombilico-pubian.
B. EXPLORAREA (local, regional i general), DECIZIA OPERATORIE,
STABILIREA LIMITELOR, STAREA MEZENTERULUI AFERENT evolueaz conform
principiilor chirurgicale cunoscute.
C. EXTERIORIZAREA ANSEI INTESTINALE ne permite alegerea nivelului i
ntinderii enterectomiei, care ine cont de datele locale ; marcarea cu dou pense de
coprostaz, aplicate perpendicular pe axul intestinului, fr a fi strnse excesiv, poate
uura timpii urmtori.
D. TIMPUL MEZENTERIC :
1. Expunerea, vizualizarea sau transiluminarea mezenterului ne ofer relaii valoroase
asupra dispoziiei vasculare.
2. Seciunea mezenterului se face din aproape n aproape, prin ligaturi de pediculi
mici, centrai de vasele respective, n aa fel nct segmentul de mezenter ridicat s
aib o form triunghiular, cu vrful spre rdcina mezenterului i cu baza spre
intestin ; acest timp este facilitat de seciunea celor dou foie peritoneale, de pe o
fa i cealalt a mezenterului, fr a uita c ligaturile pediculare sunt mai puin
sigure n absena acestui suport peritoneal (este motivul pentru care preferm
seciunea unei foie peritoneale) ; firele de ligatur se pstreaz n pense fine i vor
fi folosite la refacerea continuitii mezenterice.
E. TIMPUL INTESTINAL :
1. Se ndeprteaz, pe ct posibil, coninutul intestinal al zonei de rezecie, ntr-un sens
i n cellalt, i se perfecteaz aplicarea penselor de coprostaz, perpendicular pe
axul enteral, strict pe intestin, nu i pe mezenter, corect strnse pentru a realiza
coprostaza, nu i ischemia segmentului ; se plaseaz alte pense de coprostaz sau
chiar pense solide pe capetele intestinului care va fi rezecat.
2. Seciunea intestinului se face la nivelul ales, perpendicular pe axul enteral, sub
pensele coprostatice corect plasate, n aa fel nct s ne permit realizarea
anastomozei n cele mai bune condiii ; n acest moment enterectomia propriu-zis
este terminat i piesa se ncredineaz unui ajutor pentru seciune, examen
macroscopic i trimiterea piesei pentru microscopie.
3. Restabilirea continuitii digestive se face prin anastomoz termino-terminal, cu
dou planuri anterioare:
a. se realizeaz primul plan anterior, pe intestinul culcat pe cmpul izolator, cu
fire separate nerezorbabile subiri, trecute n 8, la distan de 1,5 - 2 mm unul
de altul, de la marginea antimezostenic spre cea mezostenic, cu pstrarea firelor
dup nnodare ;
b. prin rsturnarea anastomozei cu 180 o, n axul intestinal, cu vrful penselor de
390
coprostaz trecute prin brea mezenteric, trana posterioar devine anterioar ;
c. sutura celei de a doua trane se face n acelai mod, cu fire nerezorbabile,
realiznd bucla inferioar a firului n 8 ;
d. se scot pensele de coprostaz (cea distal mai nti), se verific corectitudinea
anastomozei (punctul critic se afl la nivelul zonei mezostenice) i se perfecteaz
sutura anastomotic, prin realizarea buclei superioare a firului n 8.
F. Timpul de REFACERE A CONTINUITII MEZENTERICE este mult facilitat
de nnodarea firelor de ligatur a vaselor mezenterice, eventual srind peste unele
dintre ele, dac sunt prea apropiate ; rareori este necesar trecerea unor fire suplimentare
de perfectare a continuitii mezenterice ; n final, nu este lipsit de interes, o infiltraie
novocainic a mezenterului.
G. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL DOUGLASULUI i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi de alt tip, n raport cu leziunea care a recomandat
enterectomia : inguinal, pararectal, suprapubian etc.
D. SECIUNEA MEZENTERIC :
= se poate face paralel cu direcia intestinului dar aceasta nu convine dect
enterectomiilor foarte limitate, n cele mai ntinse rezultnd un fald mezenteric
inutil, care poate exercita traciuni asupra anastomozei ;
= seciunea lozangic (n romb) MADELUNG, cu scopul de a menaja vasele
paralele, se poate preta doar n anumite dispoziii vasculare.
E. TIMPUL ENTERAL :
= enterectomia propriu-zis poate avea loc nainte de seciunea mezenterului ; este
mai puin elegant, prelungete timpul septic, poate obliga la recup dar poate fi
dictat de situaia din cmpul operator ;
= pentru restabilirea continuitii intestinale pe capete de calibre inegale, pot fi
necesare artificii de satisfacere a congruenei :
seciune oblic pe toat lrgimea intestinului mai ngust sau
seciunea longitudinal, oblic sau unghiular pe marginea anti-mezostenic

a intestinului ;
se pot, de asemenea, rezolva unele situaii de incongruen prin suturi n L,
n detrimentul segmentului mai larg ;
nu pledm pentru suturi pariale sau oarbe pe segmentul proximal (de obicei
mai dilatat) ntruct se pot crea funduri de sac care defuncionalizeaz
anastomoza ;
= anastomozele termino-laterale sau latero-laterale sunt mai puin recomandabile
din cauza acelorai funduri de sac care rezult i care se pot colmata, ducnd la
defuncionalizri sau volvulri ;
= unele situaii particulare reclam exteriorizarea unuia sau a ambelor capete
intestinale, n stomii ; sigur c sunt situaii de excepie, mai greu suportate de
bolnavi ;
= alteori, transpoziia unui segment intestinal poate cere msuri speciale de
traversare a unor structuri anatomice ;
391
= suturile mecanice sunt foarte apreciate i reduc mult din timpul operator.
CAZURI SPECIALE :
1. Rezeciile nalte, apropiate de unghiul duodeno-jejunal, ridic probleme din
punctul de vedere al vascularizaiei i fixitii iniiale a jejunului i vaselor
mezenterice superioare.
2. Rezeciile foarte joase pot pune, de asemenea, probleme, clasic considerndu-se c
anastomozele efectuate sub 15 - 20 de cm de valvula BAUHIN sunt riscante, din
punct de vedere vascular ; n realitate anastomozele pot fi efectuate i sub aceast
distan dar chirurgul trebuie s fie atent la calitatea i dispoziia vascular pentru
fiecare caz n parte.
3. Rezeciile foarte ntinse determin tulburri funcionale i de nutriie incompatibile
cu viaa ; unii autori au citat supravieuiri la bolnavi cu 60 - 70 cm de intestin restant,
n condiiile unei alimentaii particulare ; acetia rmn, totui, dependeni de unele
produse sau principii alimentare i, n cele din urm, adevrai infirmi.

Intervenia este bine reglat i incidentele intraoperatorii sunt rare ; ele pot ine
de :
lezarea vaselor din mezenter sau deraparea ligaturilor, ceea ce determin un
hematom extensiv neplcut, care face dificil reperarea corect a capetelor vasculare
sau impune extinderea enterectomiei ;
dificultile pot fi legate de aprecierea vitalitii capetelor enterale ; uneori suntem
obligai la recupe ale capetelor anastomotice sau la reluarea enterectomiei, cnd
viabilitatea intestinal este ndoielnic.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII depind de indicaia de enterectomie (infarct,
ocluzie, perforaie etc.) i reclam :
reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate,
tratament visceral, dup caz,
tratament antiinfecios ;
mobilizarea i
reluarea ct mai precoce a unei alimentaii naturale ;
mobilizarea tuburilor de dren, permeabilizarea i suprimarea lor se va face n raport
cu evoluia bolnavului.

Se pot consemna :
Peritonitele localizate sau generalizate pot continua un proces septic existent, pentru
care am i intervenit sau pot surveni ca urmare a timpilor septici, a unor dehiscene de
anastomoz sau sutur, mai ales la bolnavii nepregtii, n cazurile neglijate, cu
rezisten sczut sau n stare de deficit biologic ; n ultimul timp, bolusurile de
antibiotice administrate la nceputul interveniei chirurgicale au redus foarte mult
rata complicaiilor septice ; peritonita trebuie suspectat ori de cte ori starea
general a bolnavului rmne precar, tranzitul digestiv ntrzie s se reia, reapare
392
aspiraia gastric n cantitate mare, ureea crete iar diureza scade ; n aceste situaii
trebuie reverificat drenajul peritoneal i dac acest lucru nu este suficient,
laparotomia iterativ este necesar, fr a pierde un moment propice ;
ocluzia intestinal se poate datora unor procese de periviscerit, acolrilor parietale
sau sepsisului atenuat, mai rar stenozelor anastomotice ; n caz de eec al
tratamentului medical, reintervenia nu trebuie s ntrzie ;
dehiscenele anastomotice reprezint complicaia cea mai redutabil, n raport cu
ntinderea i debitul lor ; dac poluarea peritoneal este redus, cu un drenaj eficient,
se poate sconta ntr-o vindecare, eventual aplicnd metoda meajului compresiv ; n
cazurile de dehiscene importante, care pot ine de tehnica chirurgical dar i de
condiiile bolnavului, reintervenia chirurgical se impune, de asemenea, nainte de
pierderea unui moment operator propice, peritonita grav care nsoete dehiscenele
fiind de prognostic rezervat ;
complicaiile generale, pulmonare, cardiace sau hepato-renale i boala trombo-
embolic pot surveni n context ; ele trebuie evideniate la timp i supuse unui
tratament corespunztor.

Enterectomia segmentar este bine suportat de bolnavi i sechelele sunt rare.
Nu acelai lucru se poate spune despre rezeciile ntinse, n care posibilitile de
adaptare la noile condiii anatomice i funcionale in foarte mult de bolnav i de
posibilitile de a-i asigura un regim special.
Pentru enterectomiile foarte ntinse, problemele sechelare capt i mai mult
consisten, depinznd mai ales de resursele de adaptare a bolnavului.
Stenozele anastomotice depind foarte mult de cauza care a reclamat enterectomia, dar
i de factorii tehnici care pot fi incriminai.

Mortalitatea este legat de indicaia de enterectomie : redus n cazurile de hernie
strangulat operat n timp util, crete n cazurile neglijate sau complicate.
Prognosticul este - n general - favorabil i bolnavul poate fi inserat n mediul su
social i familial, cu excepia enterectomiilor ntinse care pun probleme serioase de
ngrijire i supravieuire.
393
42
APENDICECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
APENDICECTOMIA este intervenia chirurgical care extirp apendicele cecal,
mpreun cu mezoul su.
Din datele cunoscute, se pare c prima apendicetomie a fost efectuat de englezii
CLAUDIUS AMYAND i SERGEANT n 1736, urmat de MESTIVER, LAMOTTE n
Frana i JADELOT i PARKINSON n Anglia. MELIER (1827) adun 5 cazuri din
literatur, propunnd drenajul abceselor apendiculare i suprimarea urgent a
apendicelui inflamat. DUPUYTREN, n 1835, se opune acestui punct de vedere,
susinnd tratamentul medical cu opiu. Pe ncetul, se contureaz clinica apendicitei
acute i indicaiile operatorii, datorit studiilor lui BRIGHT i ADDISON (1839, Anglia),
GRISOLLE (1839, Frana), HANCOCK (1848, Anglia), PARKER (1856, Statele Unite) .a.
Indicaia de urgen devine tot mai pregnant i REGINALD FITZ propune termenul de
apendicit (1886), fiind primul care a fcut o descriere amnunit a apendicitei acute, cu
simptomatologia, semnele clinice, aspectele lezionale i necesitatea extirprii
apendicelui. Punctele sale de vedere au fost acceptate de practicieni care i-au nsuit
necesitatea apendicectomiei ct mai precoce. Cu toat mortalitatea descurajant, care
ajungea la nceputul secolului XIX la 50 - 75%, MORTON, TREVES, McBURNEY i alii
i nscriu numele n istoria foarte bogat a patologiei acestui vestigiu embrionar.

A. APENDICELE CECAL sau VERMICULAR este un organ rudimentar (se
descriu, ca forme foarte rare, absena apendicular sau apendicele dublu), aflat n fosa
iliac intern dreapt, ancorat de complexul ileo-cecal, cruia i urmeaz deplasrile i,
uneori, i patologia.
1. Are, n majoritatea cazurilor, aspectul unui cilindru, cu vrful rotunjit, cu
dimensiuni variabile :
= lungime de 4 pn la 10 - 12 cm, cu
= grosimea destul de variabil, ntre 5 i 8 mm,
= cu lumen real, uneori blocat de coninut fecal obinuit sau deshidratat
(coprolii) sau filiform.
2. Din punct de vedere morfologic, apendicele prezint :
a. o baz de implantare n cec, constant, ntotdeauna situat la locul de ntlnire a
teniilor colice i la cca 2 - 3 cm sub vrsarea ileonului ; lumenul apendicular
comunic cu cecul printr-un orificiu controlat de valvula GERLACH.
b. corpul apendicelui este partea cea mai alungit, care poate suferi procese de
atrofie sau hipertrofie n cadrul unor procese patologice i
394
c. vrful apendicular, liber.
Dac baza apendicular este constant, urmnd deplasrile cecului, att corpul
ct i vrful apendicular pot avea poziii diferite, ceea ce permite descrierea unor
variante topografice, nu lipsite de interes :
= apendice sus situat, uneori subhepatic,
= apendice descendent sau pelvin (la nivelul strmtorii superioare a bazinului sau
chiar n poziie pelvin adevrat),
= apendice mezoceliac (n baza mezenterului),
= apendice extern, latero-cecal sau
= retro-cecal, n ambele situaii putnd fi i
= extraperitoneal.
Apendicele deplasat poate mprumuta simptomatologia proprie altor organe
intra- sau extraperitoneale (colecist, stomac, pancreas, rinichi, ureter, anex, coloan
lombar etc.) ceea ce poate ntrzia sau masca diagnosticul adevrat, dup cum i
apendicele poate acoperi alte suferine.
= apendicele ectopic este cel care necjete chirurgul cel mai mult, de negsit n
unele cazuri (cronice, cel acut fiind mai uor de reperat) i care oblig la lrgirea,
n diverse sensuri, a cmpului operator, ca n cele din urm, vinovatul s se
gseasc ... exact n locul su firesc i obinuit, trdat de anatomia normal dar
neltoare pentru moment. Sigur c exist i ectopii adevrate, cele mai
frecvente legate de un situs inversus real dar care este mult mai rar dect
apendicele care ne d btaie de cap.
d. mezoul apendicular unete apendicele, pe toat lungimea lui, cu baza cecului i
cu poriunea terminal a mezenterului i are o form aproximativ triunghiular.
3. Mijloacele de fixare ale apendicelui sunt reprezentate de :
a. inseria cecal, cel mai important, i
b. mezoapendicele, repliu peritoneal care leag apendicele de cec i de mezenterul
terminal, n egal msur sediu al unor procese patologice, ca i pentru
apendicele propriu-zis.
VASCULARIZAIA
A R T E R A apendicular este ram al trunchiului ileo-biceco-apendiculo-colic,
ultimul ram de diviziune a mezentericii superioare i se afl situat n grosimea
mezoapendicelui ; artera apendicular are un calibru destul de important fa de
dimensiunile organului pe care l vascularizeaz i odat lezat (fapt de reinut pentru
chirurg), nu se preteaz la hemostaz spontan ci reclam o ligatur sigur ; din baza
mezoapendicelui, artera apendicular merge paralel cu organul, spre vrful acestuia,
emind mai multe colaterale spre corpul apendicular.
V E N E L E apendiculare ajung n teritoriul port prin intermediul venelor ileale,
n care se vars, surs posibil de abces secundar al lobului hepatic drept.
L I M F A T I C E L E apendicelui sunt numeroase ; ntre vrstele de 10 i 20 de
ani, organul numr cca 200 de foliculi limfatici, ei diminu odat cu vrsta, pentru ca,
dup 60 de ani, acetia s dispar aproape complet ; circulaia limfatic formeaz mai
multe curente comune cu ale cecului, care ajung n ganglionii :
= cecali : anterior, posterior i apendicular ;
395
= de-a lungul vaselor ileale, circulaia ajunge n teritoriul mezenteric superior ; n
cazul apendicelui retro-cecal, limfaticele pot contracta relaii cu ganglionii
peretelui abdominal posterior.
B. LOJA CECAL sau, mai bine zis, LOJA CECO-APENDICULAR, este foarte
variabil ca dimensiuni i poziie, tocmai datorit poziiei cecului (nalt sau jos) i a
apendicelui, care - la rndul su - poate imprima cecului deplasri i traciuni ; aceasta
face ca poziiile apendicelui i ale cecului, ca i rapoartele lor s fie foarte variabile ; n
mod normal, loja ceco-apendicular este delimitat de :
= ansele intestinale (mai ales ileonul terminal),
= peretele intern al fossei iliace drepte,
= faa profund a peretelui abdominal anterior,
= peretele posterior cu muchiul iliac i fascia iliac ;
= s nu uitm poziiile particulare ale apendicelui : subhepatic, pelvin, retro-cecal
sau intramezenteric.
Important pentru chirurg este ca acesta s-i aminteasc faptul c
apendicele se afl constant sub vrsarea ileonului n cec i c, pornind pe ileon (e
drept, nu n direcia unghiului duodeno-jejunal !), trebuie s dea peste apendice,
dup cum o tenie cecal (nu sigmoidian !) ne va conduce la baza apendicelui.
Sigur c este mai greu ca la o incizie de 1,5 sau 2 cm, incorect plasat, la o
bolnav mai mult sau mai puin obez, s reperm i cecul cu teniile sale, ileonul,
i baza apendicelui dar trebuie s alegem ntre risc i beneficiu !

1. Extirparea apendicelui, aceasta presupunnd, n mod obligatoriu
2. Ligatura i seciunea mezoului apendicular.
Apendicectomia, intervenie banal, cu care fiecare ne-am nceput ucenicia,
poate ridica probleme dintre cele mai dificile, chiar practicianului avizat.
Pentru realizarea unei apendicectomii corecte este necesar respectarea unor
PRINCIPII :
1. Calea de abord trebuie s fie direct i suficient ; este bine ca, dup realizarea
anesteziei, nainte de a ncepe operaia propriu-zis, cu peretele abdominal relaxat,
s mai palpm odat abdomenul ; manevra ne poate oferi date suplimentare.
Nu ne raliem chirurgilor care practic incizii minuscule dar nici acelora care
opteaz, de principiu, pentru inciziile mari (chirurg mare, incizie mare), sigur
nejustificate (n-a murit nimeni dintr-o incizie prea mare), uitnd c o incizie mare
reclam mai mult material de sutur i c pentru fiecare milimetru de plag
organismul face eforturi de cicatrizare, mobiliznd resurse care pot fi necesare n
alte sectoare ; ntre o atitudine i cealalt, apreciem c o cale de abord corect
trebuie s fie bine plasat i suficient, de altfel principiu chirurgical esenial,
indiferent de organul asupra cruia intervenim ; un abord nesatisfctor face
intervenia dificil i periculoas, nu ne permite nici cea mai vag explorare
intraperitoneal i deschide calea unor complicaii postoperatorii, i aa destul de
frecvente ; n consecin, nu vom ezita n a lrgi, n sensul necesar, o cale de
acces necorespunztoare, chiar dac noua incizie devine una atipic ; vom avea
garania desfurrii operaiei n condiii de confort i siguran.
396
2. Apendicele este un organ de septicitate major i latent, aerob i anaerob, uneori
exacerbat de procese inflamatorii recente ; n consecin trebuie luate toate msurile
pentru limitarea polurii planurilor parietale i a peritoneului.
3. Lichidul intraperitoneal, prezent uneori n cantitate mare, poate deveni un perfect
mediu de cultur pentru microbismul bontului apendicular.
Ne temem mai mult de lichidul limpede, seros, dect de cel uor tulbure care
nsoete apendicita gangrenoas, care demonstreaz reacia peritoneului deja pus
n gard.
4. Ligatura arterei apendiculare trebuie fcut corect, euarea acesteia putnd pune n
pericol viaa bolnavului ; tromboza vaselor apendiculare n cursul apendicitei acute
este o realitate, dar pe care nu trebuie s contm, n afara hemostazei adevrate,
chirurgicale.
5. Bontul apendicular trebuie tratat cu toat consideraia, dup principiul oricrui bont
mucos intraperitoneal.
Nu relansm discuia dintre partizanii nfundrii sau nenfundrii bontului
apendicular ; ceea ce trebuie subliniat este faptul c bontul apendicular (nfundat
sau nu) ne poate aduce necazuri reale, dac nu prin dehiscen (destul de rar),
atunci prin microbismul su exacerbat. Ne mulumim uneori s nmuiem lama
bisturiului n vasul cu iod (uneori mai suplimentm cu coada instrumentului !) dar
aceasta nu reprezint dect un factor de autolinitire : acolo unde ne ateptm mai
puin (aproape constant la o rud sau la copilul unui coleg !), complicaia septic se
va produce i vom fi obligai la gesturi complimentare, greu de justificat. n unele
situaii, bontul apendicular nu poate fi nfundat, mai ales n cazurile acute n care
baza de implantare cecal este cartonoas sau infiltrat, dup cum nici
complicaiile proprii bontului nfundat nu trebuie ignorate, n mare majoritate induse
de aceeai septicitate. n cele din urm, singur experiena chirurgului sau a
serviciului n care lucreaz, este aceea care impune o atitudine sau alta.
n ce ne privete, am renunat definitiv la nfundarea bontului apendicular,
rezervnd-o unor cazuri cu totul speciale ; dar este tot att de adevrat c tratm
bontul cu mai mult atenie i folosim bisturiul electric pentru seciunea apendicelui,
insistnd asupra bontului rmas.
6. Apendicectomiile incomplete pot reedita apendicite acute adevrate, greu de diag-
nosticat, n prezena cicatricii, stigmat al unei apendicectomii anterioare.
7. Apendicectomia fr apendicectomie ntrunete, pentru situaii bine determinate,
preferinele noastre, dup cum
8. Lsarea apendicelui pe loc poate deveni licit, n situaii dificile (bloc apendicular
abcedat) sau cnd amploarea leziunilor peritoneale este deosebit, urmnd ca
apendicectomia s se fac ntr-un timp ulterior ; nu vom neglija s avizm bolnavul
sau familia lui asupra acestui amnunt.
9. ntr-o serie de cazuri, chiar n absena peritonitei, dar pentru apendicectomiile
dificile, drenajul cavitii peritoneale este benefic.
10. Pentru apendicitele acute, mai ales cu peritonite, pledm pentru peretele
abdominal deschis, ca o modalitate de interes ; nu sunt rare situaiile n care suturm
complet peretele abdominal (ca atare sau n jurul unui tub de dren), pentru ca n
zilele urmtoare, plaga infiltrat, evident supurat, cu fuzee parietale, mai mult sau
mai puin ntinse sau profunde, s ne aduc n situaia n care s desfacem firele de
sutur : peretele deschis secundar ! Un perete deschis de la nceput, ne poate oferi
397
posibilitatea unui acces mai facil n cavitatea peritoneal, pentru ameliorarea
drenajului sau evacuarea unor colecii i nu are neajunsuri particulare, rareori fiind
necesar aplicarea unor fire de apropiere a buzelor plgii. Sigur c nu putem reduce
problematica apendicular la aceea a peretelui abdominal dar acesta poate deveni un
factor de patologie indus, care poate evolua pe cont propriu, cu diverse manifestri
i grade de afectare.

INDICAIILE apendicectomiei sunt reprezentate de :
1. Leziunile inflamatorii, cele mai frecvente, care realizeaz :
a. indicaii absolute :
= apendicita acut, cu diversele ei variante :
apendicita acut gangrenoas, flegmonoas,
apendicita acut perforat cu :
abces periapendicular,
cu peritonit :
localizat sau
generalizat ;
= peritonita de origine apendicular,
= blocul apendicular abcedat.
b. indicaii relative :
= colica apendicular,
= apendicita acut simpl sau congestiv ; socotim ambele forme drept forme
reversibile sau forma de apendicit cronic operat n urgen ;
= apendicita cronic realizeaz o indicaie destul de frecvent chiar dac acest
diagnostic poate reprezenta o form de subterfugiu pentru alte afeciuni ori
diagnostice eronate (nici un bolnav renal sau urinar nu este indemn de cicatricea
de apendicectomie) sau este contestat de ali practicieni ; n realitate, ca orice
organ digestiv tubular i cu lumen real, care se poate obstrua, cptuit cu
mucoas, cu important structur limfoid, pasibil de fenomene inflamatorii
repetate i microbism propriu sau comun cu al celorlalte segmente digestive, i
apendicele poate fi susceptibil de o form cronic de patologie, de la nceput sau
dup pusee inflamatorii repetate, avnd traducere anatomo-patologic i
bacteriologic incontestabile.
2. Tumorile apendiculare : de principiu, simpla apendicectomie, intervenie limitat i
necorespunztoare din punct de vedere oncologic, nu poate fi acceptat ; n realitate,
condiiile practicii de fiecare zi ne pun n faa a dou situaii :
= cnd leziunile nu trezesc nici un fel de suspiciune, chirurgul realizeaz
apendicectomia iar diagnosticul este revelat tardiv, cnd bolnavul se afl de
mult vreme la domiciliu, pe baza examenului histopatologic al apendicelui
extirpat, dac chirurgul a avut inspiraia s cear un astfel de examen sau dac o
face - mai corect - sistematic ; chiar cu diagnosticul n fa este puin probabil ca
bolnavul, vindecat i ntr-o stare excelent (nu m supr absolut nimic !), s
mai accepte o intervenie de amploare ;
= cnd exist totui aspecte lezionale macroscopice care ne trezesc suspiciunea
unei etiologii neoplazice, este corect s ne difereniem atitudinea :
398
fie s nchidem bolnavul, urmnd s reintervenim cnd vom avea un diagnostic
corect, pe un bolnav pregtit, fie
s realizm totui apendicectomia bioptic, sub protecia unui drenaj, n ambele
situaii fiind obligai s avizm bolnavul sau familia acestuia.
n aceste condiii, tumorile proprii apendicelui prilejuiesc indicaii difereniate,
n raport cu tipul de tumor :
a. carcinoidul, cu cea mai mare frecven la nivelul apendicelui, dezvoltat mai ales la
nivelul vrfului (3/4 din cazuri), poate fi rezolvat prin simpla apendicectomie i re-
zecia corect a mezoului apendicular ; cu toate c este considerat o tumor be-
nign, cu evoluie foarte lent i metastazare tardiv, controlul ganglionilor regio-
nali i dispensarizarea corect a bolnavului, sunt obligatorii ; n caz de tumori mai
voluminoase (de peste 2 - 3 cm), invazie ganglionar sau metastaze se va recurge la
hemicolectomie de la nceput ;
b. adenocarcinomul suspectat reclam hemicolectomia dreapt de la nceput ; n
cazurile surpriz, chirurgul trebuie s depun toate eforturile pentru a convinge
bolnavul la reintervenie sau, cel puin, s-l oblige la o dispensarizare corect i
activ ;
c. mucocelul apendicular poate mbrca dou forme :
= una benign, produs prin simpla obstrucie a lumenului i degenerare mucoas,
form care nu reclam precauii speciale ci numai urmrire n timp, i
= o form malign (gradul I al unui adenocarcinom papilar) care implic o atenie
special pentru a nu fragmenta organul i a nu se produce diseminarea
mucocelului (dac aceasta nu s-a produs deja !), care poate determina
pseudomixomul peritoneal, sever i malign prin recidiv.
3. Alte indicaii aparin diverticulozei apendiculare, tumorilor benigne, bolii CROHN,
limfoamelor maligne etc.
CONTRAINDICAII :
1. Blocul apendicular sau plastronul apendicular este forma de vindecare natural,
spontan, a apendicitei acute, n care organismul a reuit s limiteze i s rezolve, pe
cont propriu, complicaia ; o apendicectomie n aceste condiii (edem, infiltraie
lemnoas) este dificil dac nu imposibil i periculoas ; sub tratamentul rezolutiv
(repaos, antibiotice, pung cu ghea) fenomenele pot retroceda, blocul se poate
rezorbi, apendicectomia fiind amnat la peste 6 - 8 sptmni sau (nimeni nu ne
foreaz !) mai mult. Trebuie s fim ateni ca blocul apendicular s nu ascund un
neoplasm de ceco-ascendent dar urmrirea corect a bolnavului i evoluia unuia sau
a celuilalt sunt suficient de sugestive pentru a le putea diferenia.
2. Blocul apendicular abcedat, deschis n peritoneu, poate impune intervenia de rezol-
varea a peritonitei secundare fr a ne adresa apendicelui, mai ales cnd acesta nu se
preteaz la o extirpare simpl.
3. Tumorile apendiculare n circumstanele artate mai sus.
Pentru .cazurile de urgen, pregtirea este minim, se rezum la efectuarea
preanesteziei, singur intervenia chirurgical putnd aduce vindecarea
bolnavului i limita complicaiile posibile i severe.
n cazurile de urgen, n apendicita acut, amnarea doar cu cteva ore a
399
interveniei, poate nsemna efracia seroasei apendiculare i determinarea unei
peritonite, ceea ce nu reprezint acelai lucru ; dup caz, o explorare biologic sau
a aparatelor (pulmon, cord) i o pregtire scurt dar energic, pot intra n discuie,
mai ales pentru formele grave, cum sunt apendicitele hipertoxice ale copilului.
Apendicita cronic nu impune msuri particulare, cu excepia pregtirii locale.
Autorul a renunat la clisma evacuatorie din pregtirea preoperatorie a
apendicitei cronice, considernd c un colon golit, lipsit de excitantul fiziologic,
poate fi responsabil de pareza postoperatorie, uneori deosebit de accentuat i
crend o stare de disconfort pentru bolnav.
Pentru cazurile de suspiciune de tumori apendiculare, pregtirea colic trebuie
efectuat n condiiile cunoscute (Vezi - XII. 43. V).
VI. ANESTEZIE
Anestezia pentru apendicectomie va fi aleas n raport cu datele oferite de subiect
:
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL, convenabil subiecilor slabi i
echilibrai psihic, cu condiia unei preanestezii de calitate.
ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia comun, unilateral dreapt sau
peridurala sunt cel mai frecvent folosite.
ANESTEZIA GENERAL (intravenoas, intramuscular, respiratorie), fr IOT,
este folosit mai ales la copii.
ANESTEZIA GENERAL cu IOT poate aprea ca exagerat pentru o
apendicectomie cronic dar nu i pentru una complicat, grav sau pentru o
peritonit de origine apendicular toxic sau neglijat i ajuns n stare deosebit
de grav n spital.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava pentru intervenii abdominale mijlocii ;
SPECIAL :
Nimic deosebit sau termocauter, aspirator, valve mai mari, deprttoare
autostatice.
Echipamentul pentru chirurgie coelioscopic.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele n abducie pentru perfuzie
i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreapt a bolnavului.
2. AJUTOARELE - de partea stng a bolnavului.
IX. TEHNIC
Apendicectomie pentru apendicit cronic,
fr nfundarea bontului apendicular
A. CALEA DE ABORD incizia n vrtej McBURNEY :
400
1. Incizie de 2,5 - 3 cm, n fosa iliac dreapt, perpendicular pe linia spino-ombilical,
la unirea treimii externe cu cele dou treimi interne sau paralel cu liniile pliului
abdominal, interesnd pielea i esutul celular subcutanat, pn la aponevroza
marelui oblic, care apare sidefie i strlucitoare ; hemostaz ngrijit cu
termocauterul.
2. n timp ce braele pensei anatomice lungi din mna stng a operatorului, in
deprtate buzele plgii cutanate, vrful bisturiului creeaz o mic incizie a
aponevrozei oblicului mare, n direcia fibrelor acesteia ; o pens hemostatic fr
dini, va disocia aponevroza marelui oblic, pn la dimensiunile plgii cutanate.
3. Braele pensei anatomice plasate ntre buzele aponevrozei, fac loc unei pense
hemostatice care, mnuit cu dexteritate, disociaz, prin cteva micri dozate de
deschidere, micul oblic, transversul i fascia transversalis, pn la nivelul
peritoneului.
4. Pensa din mna dreapt acroeaz peritoneul pe care l exteriorizeaz n plag.
5. Seciunea peritoneului i reperajul cu trei pense fine cu dini ncheie abordul i
accesul n peritoneu.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEAL este facilitat de aplicarea a dou
deprttoare FARABEUF nguste, care ne permit
C. EXTERIORIZAREA CECULUI sau numai a APENDICELUI, dup acroare
direct sau dup rularea cecului ; aprecierea morfologiei organului prins ntr-o pens
n inim, ne va confirma diagnosticul i indicaia operatorie.
D. TRECEREA FIRULUI de ligatur a vaselor apendiculare se face la baza
apendicelui, prin transfixia direct a mezoului pus uor sub tensiune odat cu
apendicele, la vedere, avnd grij s nu lezm seroasa cecal.
E. LIGATURA MEZOULUI APENDICULAR se face perpendicular pe direcia
vasului, delicat, cu atenie, fr a exercita nici o traciune asupra mezoului nsui.
F. SECIUNEA MEZOULUI APENDICULAR se face simplu, n aa fel nct s
pstrm un bont mic dar sigur ; apendicele rmas liber, fr mezou, este tracionat n
axul su, n timp ce din acesta, la cca 1 cm deasupra bazei, se observ o sngerare activ
chiar dac de debit redus.
G. LIGATURA APENDICELUI se face cu acelai fir de ligatur a mezoului
apendicular, ct mai aproape de baza de implantare, dozat, progresiv, cu atenie s nu-l
rupem i s nu realizm traciuni pe mezou i pe cec ; se plaseaz o pens fin chiar pe
nodul de la baza apendicelui, pe care o ncredinm ajutorului, dup care, sub o alt
pens plasat pe apendice, la distan convenabil, se realizeaz
H. SECIUNEA APENDICELUI cu termocauterul, care insist suficient asupra
mucoasei bontului apendicular.
I. INTEGRAREA CECULUI n peritoneu,
J. CONTROLUL HEMOSTAZEI i .
K. SUTURA PIELII cu un fir destul de lax, n X, ncheie intervenia
chirurgical.
Acest tip de apendicectomie, care nu corespunde descrierilor clasice,
convine cazurilor celor mai simple i chirurgului format, cu experien deosebit,
fiind recomandat de unele avantaje :
liniile de seciune/disociere a planurilor peretelui abdominal nu se suprapun ci se
ntretaie, alctuind o moric, defectul peritoneal de mici dimensiuni, acolndu-se
401
perfect la planul supraiacent, al peretelui abdominal ;
nu se aplic nici un fir de sutur pe planurile parietale propriu-zise, planuri care,
ca elemente active, i vor relua tonicitatea sau contractilitatea fireasc, dup ce
efectul anestezic a trecut ;
se folosete un singur fir, comun pentru mezou i apendice i
un alt fir pentru piele.

Destul de numeroase, privesc fiecare timp al interveniei i chiar fiecare chirurg
n parte. Astfel :
A. CALEA DE ABORD - poate fi diferit :
1. Incizia McBURNEY, cel mai frecvent folosit, este o microlaparotomie, msoar 3 - 5
cm, este oblic n jos i nuntru, perpendicular pe linia spino-ombilical, la unirea
treimii externe cu cele dou treimi interne ; se secioneaz aponevroza marelui oblic,
n timp ce micul oblic i transversul se disociaz n lungul fibrelor lor i se
deprteaz cu deprttoarele FARABEUF ; se repereaz i se disociaz fascia
transversalis apoi se prinde conul peritoneal i se aduce n cmpul operator ; de
remarcat c fascia transversalis nu vine n plag, nu se superficializeaz, dar
peritoneul da. Incizia McBURNEY este optimizat de manevrarea corect a celor
dou deprttoare FARABEUF, care trebuie s acioneze perpendicular pe direcia
liniilor de for ale fiecrui plan parietal secionat, la tensiunea i distana necesar ;
deprtarea n acelai sens cu liniile de incizie va limita cmpul numai la limea
celor dou deprttoare ; incizia McBURNEY, ca toate inciziile oblice, are avantajul
c nu mpieteaz asupra vascularizaiei i inervaiei parietale ; n plus, cu excepia
inciziei cutanate, toate celelalte planuri parietale sunt disociate i nu secionate.
2. Minilaparotomia JALAGUIER este preferat de unii practicieni, fiind o transrectal
de mici dimensiuni care se poate prelungi cu uurin n ambele sensuri ; i n
aceast variant, liniile de seciune a planurilor parietale sunt blocate de muchiul
drept abdominal nsi i nu se suprapun :
= seciunea pielii este vertical i depete intern marginea extern a tecii
= se secioneaz aponevroza marelui oblic n lungul fibrelor sale ;
= se secioneaz foia anterioar, respectiv aponevroza micului oblic, a tecii
= se ndeprteaz nuntru muchiul drept propriu-zis, cu atenie pentru a nu leza
pachetul vasculo-nervos al muchiului, care apare vizibil n cmpul operator,
dup care
= se secioneaz foia posterioar a tecii dreptului abdominal,
= fascia transversalis i
= peritoneul.
= Refacerea peretelui abdominal urmeaz drumul invers al seciunii planurilor
parietale.
4. Coeliotomia median subombilical poate fi impus de la nceput de amploarea
leziunilor peritoneale ori de dubiile diagnostice sau numai dup explorarea din fosa
iliac dreapt, care arat necesitatea unei ci de abord mai ample.
5. Alte ci de abord : SCHULLER, ROUX, FOWLER au numai un interes episodic.
402
6. Calea laparoscopic a devenit uzual pentru unii practicieni.
Dimensiunile cii de abord pentru apendicectomie au suscitat i mai suscit
discuii ; ntre inciziile mari, de 10 12 cm, absolut disproporionate cu intervenia
propriu-zis i inciziile liliputane, exist variante aproape fr limit ; avem
convingerea c numai inciziile suficiente sau satisfctoare, n raport cu tipul
peretelui abdominal pe care-l avem de strbtut, sunt cele care ne ofer
satisfaciile cuvenite. n cazurile n care apendicectomia devine dificil din cauza
abordului nesatisfctor, nu trebuie, n nici un caz, s ezitm s lrgim calea de
abord la dimensiunile necesare i corespunztoare, cranial sau caudal, strict
chirurgical, prin seciune plan cu plan, cu atenie pentru hemostaz i pentru
menajarea structurilor anatomice, n nici un caz prin traciune necontrolat, care
brutalizeaz i rupe esuturile.
C. EXTERIORIZAREA APENDICELUI n cmpul operator presupune, mai nti
reperarea lui. Cel mai frecvent, se repereaz i se exteriorizeaz cecul, graie mobilitii
sale recunoscute, se prinde ntr-o pens n inim sau ntre degetele dublate o
compres, dup care rularea lui ctre convergena bandeletelor cecale ne conduce spre
baza apendicelui ; n situaii mai delicate, descoperirea i izolarea apendicelui poate fi
dificil i trebuie s folosim sistematic manevrele de reperare, identificnd convergena
bandeletelor cecale, abuarea ileonului terminal, eventual palparea digital care
sesizeaz organul etc. Cmpul operator poate fi optimizat prin nclinarea mesei de
operaie, cu ajutorul compreselor mari sau al valvelor mai scurte sau mai lungi,
ndeprtnd epiploonul, ansele intestinale sau colonul sigmoidian care ne pot mpiedica
n manevrele noastre.
D.E.F.H. LIGATURA, SECIUNEA MEZOULUI i A APENDICELUI CECAL :
1. Apendicectomia cu nfundarea bontului :
= dup ce mezoul a fost secionat, se realizeaz o burs seroas centrat de
apendice, cu diametru corespunztor fa de calibrul bontului apendicular ;
= se ligatureaz bontul apendicular iar firul de ligatur se secioneaz razant la
pensa care prinde nodul respectiv ;
= se secioneaz apendicele cu electrocauterul sau cu bisturiul rece, bontul se
aseptizeaz, dup care
= n timp ce ajutorul subdeniveleaz bontul apendicular, operatorul strnge bursa
seroas, cu micri bine dozate, n final bontul apendicular disprnd n
totalitate n bursa respectiv ;
= firul de burs poate prinde, ntr-un nod suplimentar, un fragment din mezoul
ligaturat (mezoplastie).
2. Apendicectomia prin invaginare :
= apendicectomia HALSTED invagineaz bontul apendicular ne ligaturat n
cavitatea cecal i ar putea reprezenta modul ideal de apendicectomie, eliminnd
problematica bontului apendicular i patologia pe care o poate antrena, n
special prin poluarea septic a peritoneului :
dup ligatura mezoului i realizarea bursei,
apendicele ne ligaturat se penseaz/secioneaz aproape de baz, bontul se

invagineaz n cec iar bursa seroas nchide orificiul parietal ;
mezoplastia perfecteaz locul de invaginare a bontului apendicular.
Din pcate, nu orice apendice se preteaz la acest tip de modalitate i cu att mai
puin apendicele inflamat la baz i cu cecul cartonos.
403
= apendicectomia EDELBOSS invagineaz organul n totalitatea lui ; este o
intervenie complet aseptic, convine apendicelor cu lumen mai larg i
situaiilor n care existena unui bont apendicular devine riscant pentru
coninutul peritoneal ; cazul tipic aparine surprizelor diagnostice, n care
intervenim pentru o apendicit acut i gsim un hemoperitoneu prin sarcin
extrauterin sau chist hematic de ovar eclatat ; sigur c putem renuna la
apendicectomie dar i mai bine este s o efectum, fr risc :
se realizeaz ligatura i seciunea mezoului apendicular ;
cele dou capete ale firului de ligatur a mezoului, nsileaz cte o semiburs
la baza apendicelui ;
apendicele este curat de resturile de mezou, dup care,
meninnd apendicele ntre policele i indexul stng, acoperite de o

compres, cu ajutorul unei sonde canelate sau al unui stilet butonat, pornind
dinspre vrful organului, acesta se invagineaz n totalitate n propriul lumen
i apoi n cec ; uneori, o delicat triturare a vrfului apendicular cu dantura
unei pense, amorseaz invaginarea ;
dup invaginarea complet, bursa seroas de la baza apendicelui se strnge,
ceea ce realizeaz, concomitent, i mezoplastia.
Manevra de invaginare a apendicelui este aproape ntotdeauna posibil,
bine neles n cazul apendicelui neinflamat i este lipsit de inconveniente, fiind
vorba de o apendicectomie aseptic.
3. Apendicectomia anterograd poate fi reclamat de fixitatea cecului sau a apendicelui,
care nu pot fi aduse n cmpul operator :
= se repereaz jonciunea apendicular n cec ;
= se secioneaz baza apendicelui, ntre o ligatur (spre bontul apendicular) i o
pens dur ;
= bontul apendicular se nfund sau se abandoneaz n mod obinuit ;
= n timp ce pensa de pe apendice este pus uor n tensiune, se penseaz mezoul
apendicular i se secioneaz, din aproape n aproape, pn la nivelul vrfului
apendicular ; ligaturile bonturilor nlocuiesc pensele.
4. Apendicectomia prin morcelare este dictat de gravele alterri ale apendicelui,
intervenia fiind dus la bun sfrit, bucic cu bucic, pe un apendice mai mult
sau mai puin detaat de mezoul su ; mezoul apendicular reclam o deosebit
atenie, vasele trebuind cu certitudine reperate i ligaturate ; lipsa de sngerare
activ este numai neltoare, vasele devenind active n perioada postoperatorie, cu
realizarea unui hemoperitoneu care va reclama, cu certitudine, o reintervenie de
hemostaz.
5. Apendicectomia subseroas implic extirparea muco-musculoas a apendicelui, n
timp ce nveliul seros infiltrat i aderent de organele vecine rmne pe loc ; n astfel
de situaii drenajul devine absolut obligatoriu.
6. Apendicectomia incomplet nu este o variant ci o posibilitate nedorit, determinat
de modificrile lezionale ; un bont apendicular mare, poate fi, e adevrat rar, sediul
unor procese acute, neltoare, din cauza apendicectomiei din antecedente.
7. Apendicectomia pe apendicele retro-cecal sau ectopic ridic, mai ales, dificulti
referitoare la anestezie (uneori insuficient) i la calea de abord, care trebuie lrgit
404
n sens necesar, reperarea apendicelui trebuind fcut conform principiilor
cunoscute.
8. Apendicectomia pe cale laparoscopic este o modalitate elegant i ntrunete
avantajele unei operaii minim invazive. Indicaiile acestui tip de apendicectomie
sunt cu att mai susinute de aa numitul SFID (Sindromul de Fos Iliac Dreapt),
n care suferina abdominal poate aparine tuturor organelor din zon i n care
explorarea laparoscopic ne poate fi de mare folos.
K. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
1. n general, refacerea peretelui abdominal urmeaz drumul invers al cii de abord,
peritoneul i muchii mic oblic i transvers suturndu-se cu catgut, n timp ce
aponevroza marelui oblic, cu fir nerezorbabil.
n practica noastr, pentru inciziile mici, am renunat la sutura planurilor
parietale ; faptul c cele mai multe planuri sunt disociate, odat cu trecerea
anesteziei, ca elemente contractile sau antrenate de micri, acestea i vor reface
integritatea spontan ; pentru inciziile ceva mai mari i fr drenaj, suturm numai
peritoneul i apropiem buzele aponevrozei marelui oblic cu un singur fir subire,
aplicat la mijlocul inciziei ; nu suturm musculatura, dect pentru cazurile n care
aceasta a fost secionat.
2. Peretele abdominal deschis sau semideschis :
= apendicectomia pentru apendicita cu peritonit (localizat sau generalizat)
presupune toaleta peritoneal corect, n msura n care aceasta poate fi eficient
numai prin abordul din fosa iliaca dreapt ;
= drenajul peritoneal se realizeaz prin tuburile plasate n DOUGLAS i
laterocecal, uneori chiar n marea cavitate peritoneal, exteriorizate prin plaga de
apendicectomie ; pentru unele situaii preferm plasarea unui tub suplimentar n
DOUGLAS dar exteriorizat suprapubian, ceea ce ne permite i o toalet
peritoneal mai corect i un drenaj mai eficient ;
= mai departe, dac incizia de abord peritoneal nu este prea larg i este blocat
de tuburile de dren, lsm plaga complet nesuturat ;
= cnd plaga este ceva mai mare, restrngem numai brea peritoneal, cu ajutorul
unor fire nylon plasate de o parte i de alta a tuburilor exteriorizate prin plag,
pentru a evita exteriorizarea anselor subiri sau a peritoneului, n perioada
postoperatorie imediat ; restul planurilor parietale rmn complet nesuturate.
Acest mod de a proceda este lipsit de inconveniente, permite un drenaj
eficient, nu las corpi strini n plag (firele de sutur), permite manipularea facil a
tuburilor de dren i, la nevoie, chiar manevre delicate, cu degetul, sub anestezie
superficial, pentru deblocarea spaiilor din zon i ameliorarea drenajului
peritoneal ; rareori este necesar o sutur secundar, spre sfritul evoluiei,
apropierea buzelor plgii, cu benzi adezive, fiind suficient.

APENDICECTOMIA DIFICIL poate surveni i n cazul apendicitei cronice dar,
mai ales, al celei acute. Dificultile au drept genez i realitile morfo-topografice ale
apendicelui dar i elementele tactice sau tehnice :
Calea de abord necorespunztoare induce cele mai multe neajunsuri i dificulti,
mai ales n identificarea apendicelui ; de cele mai multe ori, odat apendicele
405
reperat, vom sfri prin a-l extirpa.
Adeseori, circumstanele nefavorabile se sumeaz : pe lng abordul
incorect, ori anestezia nu este de calitate ori apendicele este prea sus sau de
negsit ceea ce este n msur s ne ngrijoreze ; nu trebuie s ezitm n a ne
asigura o anestezie de calitate, o echip operatorie confortabil (nu un ajutor de pe
lturi care s ne in, pe sub cmp, un deprttor) i, mai ales, s ne lrgim cmpul
operator n sensul necesar.
Ruptura apendicelui gangrenos, friabil sau deschiderea lumenului unui apendice
sub tensiune, rezult din manevrarea necorespunztoare a acestuia sau din
aplicarea unor instrumente metalice cert inadecvate, pe un organ cu ample leziuni
inflamatorii i necrotice ; aceeai meniune i pentru mezoul friabil sau infiltrat
inflamator.
Deirarea seroasei cecului, pe diverse ntinderi, nu trebuie s treac neobservat ;
accidentul impune aplicarea unor fire corecte, n U X sau n burs,
nepenetrante ; cmp de aciune avem suficient, gesturile noastre trebuie doar bine
dozate ; acelai lucru trebuie fcut n cazurile unor hematoame subseroase cecale.
Ruptura mezoului apendicular sau deraparea ligaturii de pe mezoul insuficient
sau foarte friabil, urmate de sngerare abundent, sunt accidente serioase care se
cer rezolvate cu mult luciditate i competen : asigurarea cmpului necesar i
aplicarea pensei de hemostaz la vedere, dup ndeprtarea sngelui, prin
aspiraie, din cmpul operator ; pensele aplicate orbete, n profunzime, pot
determina leziuni ale cecului, anselor sau mezenterului, cu implicaii severe n
evoluia postoperatorie.
Deraparea ligaturii de pe bont i deschiderea cecului la nivelul implantrii
apendiculare i au sursa n insuficienta strngere a firului sau n pstrarea unui
bont apendicular nesigur ; aplicarea unui nou fir de ligatur, pe bontul repensat,
sutura cu fir n X sau realizarea unei burse suplimentare rezolv accidentul.
Ruptura planurilor parietale, mai ales a musculaturii, prin traciune i disociere
brutal, cu hematom n masa muscular, trebuie evideniat i rezolvat corect,
chiar nainte de intrarea n peritoneu, prin ligaturi hemostatice, urmnd ca la
timpul de nchidere a peretelui abdominal s aplicm firele corecte de sutur
muscular ; rtcirea n planurile extra-peritoneale poate fi riscant i s
antreneze supuraii severe.
Alte incidente sau accidente ca lezarea unei anse intestinale, rtcirea n spaiul
extraperitoneal i poluarea septic a acestuia .a.m.d., sunt citate.
Incidentele i accidentele enumerate pot face parte dintre necazurile
posibile ntr-o intervenie socotit banal ; chiar dac ele in, de cele mai multe ori,
de tactic sau de o tehnic necorespunztoare, nu trebuie privite cu dispre i
desconsiderare, dar nici minimalizate i ... repetate. Numai cei care n-au avut
niciodat astfel de accidente (i ... cine n-a avut ?) pot trata cu uurin astfel de
evenimente, uneori cu sfrit nedrept de grav.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune interveniilor de amploare medie
:
Analgeticele, mobilizarea precoce, reluarea treptat dar precoce a unei alimentaii
406
naturale marcheaz o evoluie favorabil.
Pentru cazurile complicate, ngrijirile suplimentare se refer la tratamentul
antibiotic, fr a neglija administrarea metronidazolului, ca i reechilibrarea
cerut de tratamentul peritonitelor nsoitoare.
ngrijirile locale au n vedere mobilizarea i permeabilizarea tuburilor de dren i
suprimarea lor pe msur ce devin inactive.
Urmrirea evoluiei parietale este la fel de important ca i urmrirea evoluiei
intraperitoneale.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt destul de frecvente, uneori n
discordan cu facilitatea sau amploarea interveniei, etichetate drept banal. Astfel :
Hemoragia postoperatorie este determinat, mai ales, de deraparea ligaturii de pe
mezou sau din vasele apendiculare incorect ligaturate.
Complicaia poate deveni evident curnd dup ce bolnavul a fost dus la
salon, cu condiia ca ea s fie sesizat de personalul de ngrijire i s nu fie pus
pe seama hipotensiunii (reale n hemoragie !) post-rahianstezice ; semnele
hemoragiei : paliditatea, setea vie, hipotensiunea, pulsul accelerat i agitaia
bolnavului, trebuie s ne solicite i s ne trezeasc suspiciunea sngerrii ; dac
un tub de dren exist, acesta poate confirma complicaia, prin exteriorizarea
sngelui, n raport cu intensitatea hemoragiei i cu poziia tubului de dren ; n
absena drenajului, modificarea de volum a abdomenului, o discret aprare
muscular, sesizabil totui, pot trezi suspiciunea hemoperitoneului ; reintervenia
de hemostaz nu trebuie amnat ntruct este singura soluie corect, tratamentul
hemostatic, punga cu ghea fiind doar msuri de auto-linitire, iluzorii de altfel.
Tulburrile digestive funcionale : dilataia acut de stomac, parezele intestinale
de diferite grade, sunt astzi mult mai rare datorit posibilitilor de reechilibrare
hidric i electrolitic.
Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni chiar dup cele mai
nevinovate apendicectomii, datorit septicitii exacerbate a florei din lumenul
apendicular i, mai ales, a celei anaerobe ; reclam un diagnostic precoce i
msuri n consecin, generale i locale, respectiv, drenajul corect i eficient, cu
preul unor manevre de drenaj sau al unei reintervenii dup toate principiile
acestora.
Ca form particular se citeaz clasica peritonit a celei de a 5-a zi, n care
septicitatea din microcavitatea creat de bursa de nfundare a bontului, reuete
s nving firul de burs i s irup n marea cavitate ; reclam tratament adecvat :
drenaj peritoneal corect, alturi de tratamentul general antibiotic i complex sau
reintervenie.
Peritonitele generalizate dar, mai ales, cele localizate, continund o peritonit
iniial, pentru care s-a intervenit, cu caracter de abcese reziduale, nchistate,
intra- i intermezenterice, ntre anse, n DOUGLAS, subfrenic, subhepatic, sunt
cele mai neplcute, dificile ca diagnostic i care reclam reintervenii de drenaj,
alturi de tratamentul general complex. Este adevrat c echografia modern a
modificat datele acestei complicaii, a ameliorat diagnosticul precoce i, prin
evacurile echo-ghidate ale coleciilor, a mbuntit i prognosticul lor dar nu
407
ntotdeauna dispunem de astfel de modaliti terapeutice, ceea ce ne poate obliga
la reintervenii, uneori repetate, cu att mai delicate cu ct subiectul este mai
tnr sau, dimpotriv, mai vrstnic.
Ocluziile intestinale pot surveni, prin procesele adereniale postoperatorii i pot
conduce la reintervenii corespunztoare.
n general, secvenele succesive : apendicectomie-peritonit-ocluzie, cu intervale
variabile ntre ele, pot fi ntlnite i astzi, cu toate posibilitile de diagnostic
precoce i de tratament.
Fistulele stercorale, prin cedarea firului de ligatur apendicular, urmeaz unei
supuraii evidente, atestate de tubul de dren, n care secreiile evacuate vireaz
spre stercoral ; complicaia este serioas, mai ales dac nu exist un blocaj fa de
marea cavitatea peritoneal ; de cele mai multe ori, acest blocaj exist i
complicaia se poate rezolva prin urmrire permanent i dirijarea corect a
fluxului stercoral spre exterior ; exist o tendin ctre nchidere spontan sau
prin metoda meajului compresiv, cu att mai mult cu ct orificiul fistulos se afl
n afara fluxului digestiv major ; n absena unor obstacole n evacuarea
colonului, rareori este necesar reintervenia i numai dup un timp suficient,
pentru limitarea, perfecta individualizare a fistulei i dup ameliorarea
condiiilor parietale locale.
Supuraiile parietale pot surveni n raport cu gradul de afectare peritoneal dar n
unele situaii acestea pot evolua pe cont propriu, ajungnd pn la gangrenele
extensive parietale cunoscute, care necesit multiple gesturi chirurgicale i
tratament complex i ndelungat ; n acest sens, apreciem avantajele peretelui
deschis care limiteaz foarte mult posibilitatea afectrilor parietale majore.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare.
Sechelele aparin mai ales peritonitei apendiculare, cea mai frecvent
complicaie abdominal i care poate induce procese mai mult sau mai puin
difuze de periviscerit, cu potenial sechelar.
Cicatricile inestetice, vicioase, cheloide, sunt mai rare, subiecii afectai de
apendicite fiind, mai ales, cei tineri.
Eventraiile postoperatorii pot surveni, cu diverse grade de disconfort i pot
impune intervenii corectoare.
Granulomul de fir nu este foarte rar i poate reclama incizii de extragere a firelor
sau de drenaj al microabceselor din jurul firului ; interesant c aceste granuloame
de fir se pot manifesta dup muli ani de la intervenia de apendicectomie.

Mortalitatea, chiar dac este apropiat de zero, exist i pentru cazurile necom-
plicate, pentru a urca, chiar n condiiile chirurgiei moderne, pn la 1 2,5 %
pentru formele complicate.
Peritonita apendicular este creditat cu o evoluie dificil, cu att mai mult cu ct
i astzi, sub masca indigestiilor, colitelor, gripei sau colicilor renale i sub
tratamente incorecte, diagnosticul este nc tardiv.
De remarcat c tocmai copiii i vrstnicii pltesc un greu tribut acestei banale
408
afeciuni.
Prognosticul este favorabil, cu excepia acelor cazuri cu evoluie dificil i
trenant, care reclam o urmrire permanent.
409
43
HEMICOLECTOMIA DREAPT
I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA DREAPT face parte din colectomiile sectoriale i este
intervenia chirurgical prin care se realizeaz exereza colonului dependent vascular de
pediculul mezenteric superior. Pentru indicaiile de ordin oncologic, hemicolectomia
dreapt implic i atacarea teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.

A. Dac din punct de vedere topografic, colonul are mai multe segmente, fixe i
mobile, din punct de vedere chirurgical (care ia n considerare dispoziia vascular), el
prezint dou sectoare :
Colonul drept, dependent vascular de pediculul mezenteric superior i
Colonul stng, tributar pediculului mezenteric inferior.
Colonul transvers are o situaie special, ntruct primete vascularizaia de la
ambele mezenterice, ceea ce l poate implica, att n hemicolectomia dreapt ct i n
cea stng.
B. COLONUL DREPT include :
1. CECUL, segment mobil, nconjurat complet de peritoneu, are o lungime de cca 7 cm
i se afl n raport cu :
a. peretele abdominal anterior (nainte), ceea ce permite palparea direct a lui,
b. muchiul psoas (posterior),
c. unghiul dintre peretele abdominal anterior i cel posterior (n afar),
d. ansele intestinale subiri (nuntru) i
e. marea cavitate peritoneal (n jos).
2. COLONUL ASCENDENT, poriune fix, de cca 12 - 15 cm lungime, continu cecul i
este acolat la peretele posterior de ctre FASCIA LUI TOLDT ; este mai profund cu
ct urc spre unghiul hepatic i are rapoarte cu :
a. peretele abdominal (anterior),
b. muchiul iliac, ptratul lombelor i faa anterioar a rinichiului drept (posterior),
c. spaiul parieto-colic (n afar) i
d. ansele subiri i marele epiploon (nuntru).
3. UNGHIUL HEPATIC AL COLONULUI este mai deschis i mai cobort dect
unghiul splenic, este proiectat la nivelul extremitilor anterioare ale coastelor X i
XI i vine n raport cu :
a. faa visceral a ficatului i cu vezicula biliar (anterior),
b. duodenul II i faa anterioar a rinichiului drept (posterior),
c. peretele lateral al abdomenului (n afar ) i
410
d. colonul transvers i marele epiploon (nuntru).
4. COLONUL TRANSVERS particip, prin treimea sau dou treimi drepte, la hemi-
colectomia dreapt ; are o lungime total de cca 50 - 60 cm, este mobil i, ncepnd
din dreptul extremitii anterioare a coastei a X-a drepte, urc n sus i ctre stnga,
spre extremitatea anterioar a coastei a VIII-a stngi, ocupnd succesiv hipocondrul
drept, epigastrul i hipocondrul stng, avnd rapoarte cu :
a. ficatul, peretele abdominal anterior i splina (anterior),
b. rinichiul drept, duodenul II, pancreasul, duodenul III i IV i rinichiul stng
(posterior),
c. stomacul i ficatul (n sus) i
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
5. MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtnd elementele
vasculare ale organului, care mparte marea cavitate peritoneal ntr-un spaiu
supra- i un altul submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semilune, cu :
o lrgime de cca 2 - 3 cm la extremiti i 12 - 18 n zona central ;
dou fee, superioar i inferioar,
o margine colic (visceral) i
o baz sau margine posterioar (parietal), care ncepe la nivelul ligamentului
freno-colic drept, trece peste duodenul II i faa anterioar a capului pancreatic,
devine tangent la unghiul duodeno-jejunal i apoi, pe marginea inferioar i
anterioar a corpului i cozii pancreasului, ajunge n hipocondrul stng, unde
fuzioneaz cu ligamentul freno-colic stng, formnd SUSTENTACULUL
LIENAL.
Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac i ofer inserie marelui
epiploon, pe aproape toat lungimea sa.
C. ILEONUL TERMINAL intr n planul tematic al hemicolectomiei drepte,
avnd - de fapt - origine vascular comun cu a colonului drept ; ileonul terminal are o
mobilitate relativ, datorit mezenterului ceva mai ngust i inseriei sale colice ; are o
direcie orizontal i vine n raport cu :
a. peretele abdominal anterior,
b. ureterul, vasele genitale i iliace drepte, prin intermediul mezenterului,
c. ansele intestinale i
d. genitalele interne la femeie.
D. VASCULARIZAIA
A R T E R E L E colonului drept provin din artera mezenteric superioar, prin
ramurile sale :
1. Artera colic dreapt superioar, care trece n grosimea mezocolonului transvers,
peste duodenul II, fiind considerat artera unghiului hepatic ; ea emite :
a. un ram ascendent, care se va anastomoza cu ramul similar din colica stng
superioar i va forma ARCADA LUI RIOLAN, la care mai poate contribui i
artera colic medie a lui FRANTZ, cnd exist, tot ca ram al arterei mezenterice
superioare ;
b. un ram descendent care mpreun cu un ram ascendent din artera colic dreapt
mijlocie (inconstant) sau din trunchiul ileo-biceo-apendiculo-colic, asigur
vascularizaia colonului ascendent ;
411
2. Artera colic dreapt mijlocie, ram inconstant i
3. Artera ileo-biceco-apendiculo-colic, ultimul ram de diviziune dreapt a
mezentericii superioare, prin ramurile care-i dau numele, asigur vascularizaia
cecului, a ileonului terminal i a apendicelui ; artera circumscrie, mpreun cu
terminarea mezentericii superioare, ARIA AVASCULAR A LUI TRVES, punct
critic pentru chirurgia ileonului terminal.
Ramificaiile arteriale realizeaz
ARCADA MARGINAL DRUMMOND :
continu,
mai apropiat de marginea colic,
se continu de-a lungul ntregului colon, realiznd comunicarea dintre cele dou
sisteme mezenterice, superior i inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE
V E N E L E au aceleai denumiri cu arterele :
1. Vena ileo-biceco-apendiculo-colic i
2. Vena colic dreapt (care primete i vene din gastro-epiploica dreapt i din
pancreatico-duodenala inferioar), care se vars n vena mezenteric superioar.
L I M F A T I C E L E urmeaz mai multe staii ganglionare :
1. Ganglionii epicolici, situai chiar pe peretele intestinal,
2. Ganglionii paracolici sau marginali, dispui n lungul arcadei marginale,
3. Ganglionii intermediari, n vecintatea bifurcrii arterelor colice,
4. Ganglionii principali, situai n apropierea mezentericii i
5. Ganglionii centrali, aflai pe flancul vaselor mezenterice superioare, cu dou grupe :
a. prepancreatic, n unghiul dintre duodenul II i III i
b. retropancreatic.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de ndeprtarea
colonului vascularizat de artera mezenteric superioar i presupune ridicarea n bloc, a :
cca 15 - 20 cm din ileonul terminal i a
ceco-apendicelui,
a colonului ascendent,
a unghiului hepatic i
a treimii sau a dou treimi drepte ale colonului transvers ;
pentru indicaiile oncologice, n planul interveniei sunt incluse marele
epiploon, mezourile i esutul peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent,
hemicolectomia dreapt fcnd parte dintre rezeciile sectoriale ale colonului.
PRINCIPIILE :
Hemicolectomia dreapt, intervenie bine reglat, este - din punctul de vedere al
configuraiei sale - una i aceeai, avnd parametrii comuni, indiferent dac
indicaia este reprezentat de cancer sau de alte etiologii, n raport cu
hemicolectomia stng, la care ntinderea exerezei poate face unele compromisuri
n plus sau n minus ; aceasta ntruct la nivelul colonului drept nu sunt posibile
colectomiile segmentare.
Din punct de vedere oncologic, hemicolectomia dreapt este mai puin radical
dect cea stng, ntruct ligaturile vasculare nu pot fi efectuate chiar la nivelul
412
originii lor, ci la nivelul unor ramuri emanate deja, ca ramuri secundare.
Chirurgia colic trebuie s fie
o chirurgie atraumatic,
cu explorri blnde i sistematice,
fr mobilizri excesive ;
ea reclam suturi atraumatice, ntr-un plan sau n dou, nu n ct mai multe

planuri ; aici anastomoza se realizeaz ntre ileonul terminal i colon, or
ileonul - prin plasticitatea lui particular - confer un plus de soliditate
anastomozei.
Intervenia trebuie s se desfoare pe un colon bine pregtit din punct de vedere
al vacuitii i septicitii.
peritonizarea este mai uor de realizat dect n cazul hemicolectomiei stngi sau
poate fi suplinit de mezenter.
n caz de indicaii oncologie, trebuie luate unele msuri speciale :
ligaturile vasculare trebuie s se realizeze nainte de mobilizarea tumorii ;
excluderea luminal, prin ligaturi ale colonului deasupra i dedesubtul

tumorii, izolarea n cmpuri sau foie de plastic, ca i injeciile intratumorale
de antimitotice au pierdut din actualitate. n schimb,
lavajele peritoneale cu citostatice, dextran sau alte soluii pot fi benefice.
n cazurile hemicolectomiilor drepte sunt mai rar indicate anusurile temporare,
dar interveniile seriate i au locul i aici, prin utilizarea derivaiei interne ileo-
transverse, pentru punerea n repaos a colonului, scoaterea din ocluzie i
redresarea bolnavului.

INDICAIILE hemicolectomiei drepte sunt mai numeroase dect ale celei stngi,
adresndu-se i altor afeciuni dect cancerul, chiar dac acestea din urm predomin.
Astfel :
1. Indicaiile oncologice privesc :
a. cancerul colonului drept, respectiv carcinoamelor dezvoltate la nivelul cecului,
ascendentului, unghiului hepatic i treimii drepte a transversului, n stadii
operabile ;
b. alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul
malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide .a. sunt mai rare ;
c. tumorile apendicelui cecal (Vezi XII.43 - IV),
d. tumorile ileonului terminal.
2. Tumorile benigne :
a. sindroamele polipoase difuze cu localizare colic dreapt : polipoza adenoma-
toas familial, polipoza juvenil, sindromul PEUTZ-JEGHERS .a.
3. Leziunile inflamatorii :
a. tumorile inflamatorii ale colonului,
b. ileitele terminale (CROHN, TBC ileo-cecal complicate sau nu),
c. ileitele nespecifice,
d. diverticuloza difuz,
e. febra tifoid complicat etc.
413
4. Complicaiile mecanice de tip invaginaie intestinal ileo-colic sau colo-colic, cu
leziuni ireversibile sau necroze diverse, produse prin cuduri, bride etc.
5. Tulburrile vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.
a. fistule stercorale dup patologia apendicular,
b. ocluzii, deperitonizri ntinse etc. ;
c. patologia ileonului terminal,
d. afeciunile diverticulului MECKEL complicate etc.
7. Leziunile traumatice ale colonului, care nu se preteaz la intervenii limitate
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de :
1. Contraindicaiile generale ale oricror intervenii chirurgicale de amploare.
2. Contraindicaiile locale sunt determinate leziunile inflamatorii sau supurative care
fac riscant hemicolectomia. In aceste situaii este de preferat s se realizeze o
derivaie intern, fa de ceco- sau ileostomie.
Este de cea mai mare importan pentru evoluia postoperatorie i trebuie
efectuat cu deosebit grij ; o parte din complicaiile postoperatorii pot fi puse pe
seama lipsei sau a unei pregtiri colice necorespunztoare. Aceasta are mai multe
obiective :
A. Pregtirea general :
1. Pregtirea biologic are n vedere :
a. combaterea strilor de anemie, pe care majoritatea bolnavilor le prezint, prin
administrarea de snge, n raport cu datele de laborator ;
b. corectarea hipoproteinemiei este absolut necesar, prin utilizarea sngelui sau a
unor preparate de proteine ; de remarcat c hipoproteinemia poate fi
responsabil de edemul mucoaselor, de pareza intestinal, de tulburrile de
tranzit, de favorizarea dezunirilor, a ocului cronic, de evisceraii sau escare ; se
va acorda bolnavilor, n msura posibilitilor, o alimentaie hiperproteic, cu 2,5
g/Kg corp i fr deeuri ;
c. se va asigura un bilan pozitiv n hidrai de carbon i grsimi ;
d. strile de hipo- sau avitaminoze, constant prezente, vor fi combtute
corespunztor ;
e. reechilibrarea hidro-electrolitic are o valoare cu totul particular, ntruct
marea majoritate a bolnavilor se afl ntr-un grad important de deshidratare prin
vrsturi, stri subocluzive sau diaree, suprainfecie tumoral i febr etc.;
reechilibrarea va fi condus dup bilanurile efectuate, corect i repetat ;
f. nu vom neglija profilaxia bolii trombo-embolice, fie cu doze mici de heparin
sau, i mai bine, cu heparine de tip GMM.
2. Pregtirea visceral vizeaz :
a. ameliorarea funciilor cardiace : de cele mai multe ori, este vorba de bolnavi
vrstnici, purttori ai unor coronarite, afeciuni ischemice, fibrilaii atriale etc.,
care trebuie tratate dup caz ; gimnastica respiratorie, oxigenoterapia izolat,
evitarea suprancrcrii volemice ca i a clinostatismului prelungit, sunt absolut
necesare ; utilizarea medicaiei anti-sludge sau, n unele situaii, a
anticoagulantelor, a heparinelor GMM, alturi de msurile anterioare,
414
amelioreaz starea vascular, avnd n vedere c aciunea pe zonele vecine cu
trunchiurile vasculare mari favorizeaz trombozele ;
b. pregtirea respiratorie i gsete indicaia major n cazurile cu tulburri
ventilatorii i const n gimnastic respiratorie repetat, reducerea sau
interzicerea fumatului, n administrarea de aerosoli, antibiotice (dup caz),
efedrin, oxigenoterapie, ca i
c. mbuntirea funciilor hepato-renale este de luat n seam i are n vedere
administrarea unui regim protector, ca i tratamentul de redresare a funciilor
hepatice ; funcia urinar implic uneori msuri deosebite, mai ales pentru faptul
c muli dintre bolnavi sunt retenioniti cronici care pot impune drenajele
active, diureticele etc.
d. n caz de diabet, etilism, ateroscleroz cerebral, poliartrite etc., se va face
tratamentul corespunztor.
B. Pregtirea local este, i ea, de cea mai mare importan i vizeaz :
1. Pregtirea mecanic are drept scop asigurarea vacuitii colice ; ea trebuie s nceap
cu 3 - 4 zile naintea interveniei programate i se poate realiza prin :
administrarea de ulei de parafin (2 - 3 linguri pe zi), cu efect fluidifiant pentru
materiile fecale ;
administrarea de ulei de parafin n pri egale cu uleiul de ricin pare mai
convenabil pentru bolnavii aflai ntr-un grad oarecare de ocluzie, ntruct amestecul
se transform ntr-un acid gras nesaturat (acid ricinoleic) care determin o stimulare a
peristalticii i o bun evacuare a colonului i a ileonului ;
purgativele saline se folosesc cu pruden, n lipsa altor modaliti, numai cu dou
zile nainte de operaie, ntruct pot antrena deshidratare i tulburri electrolitice ;
clismele blnde se prescriu de asemenea, cu dou zile nainte de operaie, efectuate
cu ser fiziologic i ap oxigenat (20%) ori glicerin (25%) ;
sonda MILLER-ABBOT convine cazurilor cu subocluzie intestinal ;
irigaia intestinal (HEWITT i REEVE) are doar interes istoric, deoarece oblig
bolnavul la ingestia unei cantiti de 8 - 12 litri de lichid cu clorur de Na, clorur de
K i bicarbonat de Na, n ap distilat la 37 oC ; este riscant pentru cardiaci, poate
determina retenia salin sau tulburri digestive importante ;
mai util este utilizarea soluiilor de Manitol, mult mai eficiente ; se administreaz
soluii de 10 sau 20%, n cantitate de 1000, respectiv, 500 ml, n preziua operaiei, cu
reechilibrare volemic corespunztoare, funcie de eliminrile consemnate ; n ultima
vreme, manitolul a lsat locul
preparatelor tipizate, de uz curent care nu se absorb, nu determin modificri
mucoase, nu sunt transformate de flora intestinal i asigur o vacuitate efectiv i
bine tolerat de bolnavi :
FORTRANS : 3 4 plicuri de praf care se dilueaz n 3 4 litri de ap i se
administreaz cte 500 ml la 30 40 minute, n seara dinaintea i n dimineaa
operaiei ;
X-prep, laxativ, se administreaz, dup un prnz uor, la ora 14,00 ntr-un
pahar mare de ap, dup care, din or n or bolnavul ingereaz 300 ml ap,
pn la atingerea unei cantiti de 2 3 litri.
2. Evitarea rezidiilor intestinale, printr-o alimentaie corespunztoare :
a. se exclud :
415
legumele verzi i uscate, pinea i preparatele de gru, fructele, laptele, brnzeturile
fermentate i iaurtul, alcoolul i buturile gazoase.
b. sunt permise :
cafeaua, ceaiurile, infuziile simple sau apa obinuit, carnea slab, fiart sau fript,
jambonul, petele slab, oule, laptele ecremat, zahrul, merele coapte, lamile, crema
de cereale, morcovi i andive etc.
c. se asigur bolnavului o raie zilnic de 3 - 5000 calorii pe 24 de ore.
3. Pregtirea antiinfecioas este absolut necesar dac ne gndim c la nivelul colo-
nului se afl cel mai mare rezervor de bacterii al organismului ; experiena ne arat
diferene nete n evoluia postoperatorie i, mai ales, n geneza compli-caiilor, ntre
bolnavii pregtii i cei nepreparai antiinfecios ; pregtirea anti-infecioas se
poate realiza prin administrarea de antibiotice i chimioterapice :
asocierea neomicinei cu metronidazolul (acesta din urm mpotriva florei anaerobe) a
ntrunit, mult vreme, opiunile practicienilor, ntruct este bine suportat i confer
bune rezultate :
neomicina se poate administra dup mai multe scheme :
cte 2 gr/24 h n primele dou zile i cte 4 gr/24 h n ultimele dou zile, n
prize la 6 ore ; sau
4 gr/24 h n prima zi i cte 6 gr/24 h n a 2-a i a 3-a ;
metronidazolul :
n doze de 2 gr/24 h, 3 - 4 zile, oral ;
n ultima vreme, cefalosporinele au modificat, simplificat i mbuntit
foarte mult datele pregtirii antiinfecioase a colonului, mai ales prin
aplicarea lor n bolusuri, dup diverse scheme :
administrarea i.v. a 1 gr de cefalosporin i a 1 gr de metronidazol, odat cu
inducia anestezic, este urmat de
1 gr., la momentul mobilizrii tumorale,
eventual cu repetarea unei administrri suplimentare dac intervenia

dureaz nc dou ore, iar postoperator, completarea pn la o doz total de 4
gr/ 24h.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. convine majoritii bolnavilor, fiind singura
capabil s asigure confortul chirurgical necesar unei intervenii de amploare i
de lung durat.
n mod excepional, cnd suntem prini pe picior greit, o ANESTEZIE DE
CONDUCERE va putea fi completat i nnobilat de prezena activ a
anestezistului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru interveniile abdominale ;
SPECIAL -:
valve abdominale mari, pense de coprostaz elastice, bisturiu electric, aspirator
etc.
Am renunat definitiv la deprttoarele autostatice.
416
Echipamentul pentru coeliochirurgie.
Instrumentarul pentru suturi mecanice.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie, pe
suporturi pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Hemicolectomie dreapt standard, pentru cancer de colon ascendent,
cu ligatura primar a vaselor i ileo-transverso-anastomoz termino-terminal.
A. CALEA DE ABORD - marea laparotomie pararectal dreapt, uor ncurbat
median n partea superioar ; izolare parietal ;
B. EXPLORAREA corect i sistematic presupune :
1. Explorarea local, care intereseaz : colonul i topografia tumorii, caracterele sale,
mobilitatea, penetraia n organele vecine (rinichi, ureter, duoden, ficat, intestin,
stomac, pancreas etc.) sau perete.
2. Explorarea regional vizeaz staiile ganglionare afectate.
3. Explorarea general are n vedere : mai nti, restul colonului i rectul, pentru
decelarea unor cancere sincrone i mai departe, ficatul (metastaze nedecelate
preoperator) i ganglionii centrali, toate celelalte organe din abdomen i pelvis.
C. IZOLAREA TUMORAL, la mare vog la un moment dat, avea n vedere
reducerea posibilitilor de mobilizare celular tumoral n timpul manevrelor de
izolare i disecie. Ea implica diverse gesturi : ligaturi circulare ale colonului, deasupra i
dedesubtul tumorii, izolarea acesteia cu folii de plastic, injectarea intratumoral i
lavajul peritoneal cu citostatice etc.
n realitate, rareori avem condiii pentru a realiza o astfel de izolare on-
cologic n care s i credem, n afara interesului teoretic, avnd n vedere c :
citostaticele nu au un efect instantaneu, nsi izolarea tumoral reclam mo-
bilizri tumorale ; este mai puin probabil o migrare de esut tumoral i grefare
distal intraoperatorie, n comparaie cu bolul fecal care a putut realiza acest lucru
zilnic, n sute i sute de reprize.
n aceste condiii, par mai logice i mai eficiente, evitarea mobilizrilor intem-
pestive, nainte de realizarea ligaturilor vasculare, ca i lavajul peritoneal larg, cu : ser
fiziologic (pentru aciunea sa mecanic), cu soluii de dextran sau albastru de metilen ;
noxiflexul sau polivinil-pirolidonul, ca i instituirea unui tratament citostatic general ct
mai precoce, din primele zile postoperatorii, mai ales pentru cele cu administrare
parenteral, ntrunesc adeziune celor mai muli practicieni.
D. HEMICOLECTOMIA DREAPT evolueaz n 3 timpi eseniali :
1. EXEREZA, care implic :
a. ligatura vaselor mezenterice :
se incizeaz peritoneul pe marginea dreapt a venei mezenterice superioare, la rasul
refleciei sale orizontale pe mezocolonul transvers ;
417
se disec, evideniaz i ligatureaz-secioneaz artera i vena unghiului colic,
imediat dup origine ;
se continu seciunea peritoneului n lungul vaselor mezenterice superioare i se
ligatureaz rnd pe rnd, vasele colice medii (cnd exist) i trunchiurile ileo-biceo-
apendiculo-colice, arterial i venos ;
b. seciunea mezocolonului transvers se realizeaz vertical, pe toat nlimea sa, cu
ligatura arcadei RIOLAN la nivelul unirii treimii drepte cu treimea mijlocie a
trans-versului ;
c. se pregtete colonul n zona viitoarei anastomoze, secionnd marele epiploon
n lungul su i crend o bre n epiploonul gastro-colic ;
d. se continu decolarea peritoneal i celulo-grsoas, cu ridicarea tuturor
ganglionilor afereni dinuntru n afar i de sus n jos, continund a seciona
ligamentul gastro-colic, ct mai aproape de stomac, cu ridicarea peritoneului
posterior care trebuie s lase descoperite elementele posterioare : duoden,
rinichi, ureter drept, vase genitale drepte ; coborm odat cu seciunea
ligamentului freno-colic i a peritoneului laterocolic, pe toat nlimea acestuia,
pn la nivelul mezenterului terminal ; seciunea mezenterului se face cu atenie
pentru a-i menaja vasele aferente, la nivelul zonei care va intra n exerez (cca 30
cm de valvula ileo-cecal) ; n acest moment piesa operatorie este pregtit
pentru a fi ndeprtat iar izolarea suplimentar a cmpului operator ne permite
e. exereza propriu-zis ; aceasta presupune seciunea colonului transvers i a
ileonului terminal, ntre pensele de coprostaz i pensele dure de pe piesa de
exerez ; aceasta se ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i
trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie.
2. ANASTOMOZA ileo-transvers se realizeaz :
termino-terminal, cu fire separate nerezorbabile, trecute n 8, n dou trane
anterioare (Vezi Cap. XII. 41).
rezolvarea incongruenei posibile dintre captul ileal i cel colic se rezolv conform
principiilor cunoscute ;
sutura marginii mezocolice la marginea mezenteric sau ligatura firelor
corespunztoare de pe pediculii vasculari (dac au fost pstrate), reface continuitatea
peritoneului visceral.
3. PERITONIZAREA, care se poate realiza prin etalarea ultimei anse ileale peste
spaiul descoperit sau se renun la ea.
F. TOALETA PERITONEAL i DRENAJUL corespunztor, ca i
G. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical care
a decurs fr INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferit :
coeliotomia median, supra i subombilical,
transrectal sau
atipic, cu branri dup necesiti (TURNBULL-BARAYA sau n cros de hokey).
Calea laparoscopic devine din ce n ce mai practicat.
B. HEMICOLECTOMIA PROPRIU-ZIS poate consemna alte modaliti :
1. Exereza :
418
poate evolua din afar nuntru, cu seciunea i disecia primar n spaiului
parieto-colic drept, cu decolarea colic i cu ligatura secundar a vaselor ; respect
mai puin principiile oncologice de ligatur vascular dar poate fi mai facil ;
de multe ori suntem obligai s alegem soluii intermediare, dictate de situaia
local ; obinuit, ncepem cu decolarea unghiului hepatic, prin seciunea primar
a ligamentului freno-colic drept, ceea ce ne permite s evalum mai corect
caracterele tumorale, dup care evolum spre stnga, unde vom ligatura vasele, i
apoi spre dreapta pentru desvrirea exerezei ;
hemicolectomia dreapt lrgit intereseaz i treimea medie a colonului
transvers, mai ales atunci cnd tumora se afl mai aproape de unghiul hepatic al
colonului, sau poate interesa mai mult din ileonul terminal sau organele vecine :
colecist, stomac, rinichi ori a unei pri din peretele abdominal ;
hemicolectomia dreapt limitat pstreaz flexura hepatic a colonului.
2. Anastomoza poate fi :
termino-lateral : implantarea ileonului se face lateral pe colon, dup ce captul
colic a fost suturat sau
captul colic este scos la perete ntr-o colostomie pe PEZZER, ceea ce poate
constitui o protecie suplimentar pentru anastomoza termino-lateral sau poate
degaja mai curnd bolnavul din starea de ocluzie ;
anastomozele latero-laterale sunt mai puin indicate din cauza fundurilor de sac
care rezult i care, prin colmatare, pot duce la defuncionalizarea anastomozei ;
suturile monoplan sunt preferate de unii practicieni ;
artificiile pentru realizarea congruenei sunt bine cunoscute ;
sutura mecanic reprezint, pentru serviciile cu dotare corespunztoare, un
element important de progres.
ANASTOMOZA ILEO-COLIC PRIN INTUBAIE, PE SEGMENT DEVAS-
CULARIZAT (procedeu personal)
DE PRINCIPIU :
= este vorba de realizarea unei anastomoze prin intubarea ileonului terminal lipsit
de mezou (devascularizat), n segmentul colic ;
= procedeul se recomand prin multiple avantaje :
sutura anastomotic propriu-zis nu exist, fiind vorba doar de o sutur de
ancorare a segmentului proximal intubat la segmentul distal, n plan sero-seros sau
sero-musculo-seros ;
locul de deversare a coninutului proximal n cel distal se face n aval de linia de
sutur iar segmentul de ileon intubat va mpiedica orice reflux ;
eliminarea segmentului devascularizat se face n decurs de cteva zile, timp
suficient pentru a asigura etaneitatea anastomozei, fr nici un fel de incon-
venient i fr ca bolnavul s sesizeze momentul acestei eliminri ;
anastomoza este aproape aseptic fiind realizat cu segmentul proximal pensat
pn aproape de sfritul montajului, astfel nct
convine urgenelor i intestinului nepregtit.
TEHNIC :
= ne aflm la momentul n care pregtim ridicarea piesei de hemicolectomie :
= se prepar, mai nti, ileonul care va participa la anastomoz :
se repereaz linia de pe ileon care va intra n montajul anastomotic ;
distal de aceast linie, pe lungime de 5 - 8 cm, cu ajutorul foarfecelui, se deta-
419
eaz complet mezenterul de pe intestinul tubular, ceea ce duce la devascu-
larizarea segmentului respectiv, atestat de modificarea de culoare a intes-tinului,
uor de sesizat ;
poriunea de intestin astfel preparat, se golete de coninut, n aval i, la
captul zonei devascularizate, se aplic o pens lung, curb (ideal este o pens
n L), dur i solid, n aa fel nct corpul i mnerul pensei s se afle aproape
paralel cu intestinul care va fi intubat ;
se secioneaz ileonul razant la pensa aplicat la extremitatea distal a
intestinului devascularizat i se ncredineaz unui ajutor ;
= prepararea colonului :
la cca 2 3 mm de linia viitoarei seciuni colice, se trec 4 fire cardinale, de nylon
10, sero-musculoase, n lungul peretelui, paralele cu axul organului ;
colonul se penseaz cu pens dur, spre piesa de exerez i
prin exprimare blnd, colonul se golete n aval ; la distan de cca 10 cm de
linia de seciune, se aplic o pens de coprostaz de siguran ;
la 2 4 deasupra firelor de reper, colonul se secioneaz ;
piesa de exerez se ndeprteaz ;
dac pregtirea colic a fost corect i, mai ales, dac golirea n aval s-a fcut
n bune condiii, nu este necesar nici o manevr de tergere sau de asep-tizare a
lumenului colic.
= montajul anastomotic :
n colonul meninut deschis de cele patru fire cardinale i asigurat de pensa de
coprostaz distal, se introduce intestinul devascularizat i pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe colon, se trec i pe segmentul ileal,
strict la limita dintre zona vascularizat i cea devascularizat i se nnoad ;
pensa din lumen rmne nc strns ;
pe fiecare latur dintre cele patru fire cardinale care ancoreaz intestinul de
colon, se aplic, rnd pe rnd, fire simple de sutur, rare, la 2 - 3 mm unul de altul,
seromusculare, trecute n lung, perpendiculare pe linia de incizie, astfel nct
mucoasa colic se ascunde n firele de sutur ;
nainte de trecerea ultimelor dou fire de sutur, pensa ileal din lumenul colic
se deschide i se exteriorizeaz cu atenie deosebit i adaptndu-ne curburilor
acesteia ;
se aplic ultimele fire, se scoate pensa de coprostaz distal de pe colon i,
eventual, ne convingem, prin peretele colic, c segmentul ileal se afl corect in-
tubat n lumenul colic, fr a fi suferit plicaturi ; n unele situaii n care nu suntem
satisfcui de poziia ileonului n colon, printr-o uoar aciune de mulgere n sens
firesc, intubarea segmentului ileal poate fi perfectat ; mon-tajul anastomotic este
terminat i dup o experien de cteva cazuri devine chiar expeditiv, consumndu-
ne un timp mult mai scurt dect orice sutur anastomotic.
Mai departe, intervenia decurge, conform timpilor operatori descrii.
= Pe mai bine de 150 de cazuri operate cu acest tip de anastomoz, i n montaje
foarte diverse (ileo-colice, ileo-rectale, colo-colice, colo-rectale sau chiar ileo-ileale
termino-laterale), dehiscenele de anastomoz, complicaia cea mai sever a
chirurgiei digestive, au fost extrem de rare i imputabile unor defecte tehnice. n
majoritatea cazurilor, procedeul ne-a dat satisfacie deplin, cu evoluie
postoperatorie dintre cele mai simple, ceea ce a fcut ca procedeul s devin unul
de rutin pentru noi i n situaii dintre cele mai diverse.
= i totui, complicaiile ne-au venit de unde ne ateptam mai puin : de la
420
segmentul intestinal devascularizat ! Am avut cteva cazuri de ocluzie mecanic
precoce, care ne-au obligat la reintervenie : de fiecare dat am gsit o zon din
ileonul devascularizat, restant, sub forma unui con cu vrful proeminnd n lumenul
colonului, cu lungime de cca 2 cm, cu aspect mucos dar foarte edemaiat i
complet obstructiv, care ne-a obligat la rerezecie sau seciune i sutur plastic.
= Este foarte greu de explicat viabilitatea unui segment intestinal complet lipsit de
mezou i de surs sanguin ; poate fi vorba de edemul de devascularizaie,
cunoscut n patologie sau de o circulaie parazit, capilar din zona colic ? Nu
suntem n msur s rspundem pe moment dar ... nici nu am abandonat.
= Pornind de la realitatea c nu este suficient suprimarea mezenterului pentru
devascularizare-devitalizare complet i c edemul aparine mucoasei, am realizat,
cu ajutorul unei pense mai dure i cu dantur nu prea agresiv, prin pensare
repetat, o strivire a mucoasei, mai ales n zona viitoarei suturi, cu atenie pentru a
nu produce efracia seroasei ; manevra pare foarte brutal i, ntr-adevr, intestinul
reacioneaz printr-o contracie violent, inexplicabil pentru un segment lipsit de
vitalitate dar ... am reuit s evitm complicaiile ocluzive care, se pare, aparin
numai intestinului subire intubat nu i colonului, cu lumen mai larg i perete mai
fragil.
3. Peritonizarea se poate situa ntre o peritonizare cu orice pre, prin aplicarea ansei
ileale sau a epiploonului restant pe zona deperitonizat, uneori riscant, i lipsa
complet a peritonizrii.
ALTE VARIANTE iau n discuie interveniile cu caracter de radicalitate,
reductive, paliative, de necesitate etc.
Suturile mecanice au devenit un bun ctigat.
Hemicolectomia dreapt laparoscopic sau asistat laparoscopic, cu suturi mecanice
a intrat n practica curent.

ntr-o astfel de intervenie de amploare, incidentele i accidentele intraoperatorii
pot surveni, sunt severe i, avute n vedere, trebuie prevenite. Se pot consemna :
nerecunoaterea pediculilor vasculari i efectuarea unor ligaturi incorecte, ceea ce
poate impune ligatura altor pediculi i lrgirea exerezei ;
hemoragiile sau hematoamele produse prin deraparea ligaturilor sunt neplcute i
oblig la disecii suplimentare i la reperarea corect a vaselor lezate ;
lezarea duodenului, n timpul decolrii colice, este un accident serios care cere soluii
adecvate i unul sever dac leziunea duodenal nu a fost recunoscut ;
ligatura ureterului drept poate duce la compromiterea funcional a rinichiului
respectiv, dac cel opus este funcional ; altfel, falsa anurie se va instala curnd i ne
va pune semne de ntrebare ; de aici necesitatea de a avea ureterul n permanen sub
privire, n cmpul operator i de a reconsidera, nainte de ncheierea interveniei,
ntregul traiect al acestuia ;
lezarea ureterului drept este de asemeni un accident serios, care cere recunoaterea
lui i soluii n deplin cunotin de cauz ; altfel putem avea surpriza unui
uroperitoneu postoperator, de gravitate particular sau a unei fistule urinare severe.
421
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan major i continu, de fapt,
suita de msuri care au constituit pregtirea preoperatorie, creia i-am acordat o atenie
deosebit :
combaterea ocului operator presupune reechilibrarea volemic, electrolitic,
compensarea pierderilor sanguine, combatarea hipoproteinemiei ;
prevenirea bolii trombo-embolice, oricnd posibil, trebuie fcut cu ajutorul
heparinelor GMM, existente ntr-o gam foarte larg ;
suprimarea durerii are importan deosebit i trebuie fcut cu doze
medicamentoase suficiente dar cu pruden pentru analgeticele majore care pot
accentua distensia postoperatorie ;
combaterea infeciei reprezint una dintre cele mai importante msuri, mult
ameliorat de administrarea bolusurilor de antibiotice i, mai ales, a cefalosporinelor
n asociere cu metronidazolul, dup schemele cunoscute ; n lipsa acestor posibiliti
trebuie continuate antibioticele folosite la pregtirea colic, eventual conform cu
microbismul cercetat i aflat ;
prevenirea distensiei abdominale are o importan deosebit ntruct aceasta poate
antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore i pune n pericol suturile :
sonda de descrcare gastric este util un timp limitat, pstrarea nejustificat
de lung putnd antrena aceleai tulburri electrolitice ;
corectarea dezechilibrelor amintite ;
tratamentul cu alfa i beta blocante trebuie nceput precoce i urmrit ca

eficien ;
mobilizarea precoce, ca i
gimnastica respiratorie i celelalte msuri de activare a respiraiei i

circulaiei sunt bine venite ;
reluarea unei alimentaii precoce, progresive i complexe are o valoare major
pentru evoluia bolnavilor ;
urmrirea pansamentelor, mobilizarea i permeabilizarea tuburilor de dren, ca i
suprimarea lor cnd au devenit inutile, i
controlul evoluiei parietale, marcheaz mersul satisfctor al bolnavului.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot surveni n orice moment :
1. Complicaiile generale :
atelectazia pulmonar i pneumopatiile diverse,
infarctul miocardic, insuficiena cardiac, insuficiena vascular periferic i
tromboflebitele postoperatorii sau chiar accidentul trombo-embolic nu sunt rare ;
insuficiena renal poate apare i ne oblig la msuri corespunztoare etc.
2. Ocluzia intestinal postoperatorie are o frecven de cca 6% i poate omor un
bolnav din trei ; se consider c dac tranzitul digestiv nu s-a restabilit n trei zile de
la operaie, bolnavul se afl n stare de ocluzie, cauzele putnd fi multiple : manevre
operatorii ample, decolri peritoneale ntinse, pierderi sanguine sau secreii
stagnante n peritoneu evolund ctre un sepsis frust, hipoproteinemie, dehiscene
de sutur etc.; ocluzia poate fi :
a. acut, aparinnd mai ales intestinului subire, manifestat prin peristaltic dure-
roas, cu caracter de ocluzie mecanic, determinat de fixarea unei anse ntr-o
422
zon deperitonizat, cu cudur i stop intestinal sau prin angajare ntr-o zon
peritonizat cu orice pre (iat preul !) ; acest tip de ocluzie reclam intervenia
de urgen ;
b. ocluzia subacut apare ceva mai insidios, este mai puin zgomotoas i are un
caracter mecano-inflamator ; semnele de ocluzie sunt mai terse, aspiraia
gastric devine mai abundent sau se reia i i modific aspectul ctre fecaloid,
n timp ce starea general a bolnavului este din ce n ce mai alterat ;
diagnosticul este destul de dificil, terapeutica este ezitant dar ceea ce este mai
important de remarcat este faptul c un tratament corect i tenace poate fi urmat
de succes ; n caz contrar, ajutai de examenele radiologice care arat lipsa de
progresiune a coloanei hidro-aerice sau stagnarea i accentuarea ei, lund n
considerare i alterarea progresiv a strii generale, va trebui s intervenim mai
nainte de a rata un anumit moment operator optim.
3. Dezunirile i fistulele constituie - cu toate progresele realizate n tehnicile i
materialele de sutur - principalele problemele ale chirurgiei colo-rectale. Ele pot fi
de mai multe tipuri :
a. dezunirea total n peritoneul liber :
survine mai ales n prima sptmn,
apare mai ales la denutrii i hipoproteici,
ine mai puin de un defect tehnic i mai mult de unul de indicaie sau de tactic, iar
semnele generale prevaleaz asupra celor locale :
stare general alterat progresiv i rapid,
stare de agitaie marcat,
hiperazotemie, oligo-anurie ;
semnele locale sunt mai puin sugestive :
balonare, semne terse de peritonit, cu absena contracturii abdominale ;
decizia terapeutic trebuie s fie ferm, altfel bolnavul nu supravieuiete :
reintervenia trebuie s aib un caracter minim salvator :
exteriorizarea ambelor capete anastomotice sau
numai a celui proximal ;
tratamentul peritonitei trebuie s fie complex, energic i susinut.

b. dezunirea parial n peritoneul cloazonat :
este mai evocatoare pentru un defect de ordin tehnic,
apare ceva mai trziu,
semnele locale sunt mai evidente, trecnd prin etapa de peritonit localizat ;
se manifest prin exteriorizarea de coninut intestinal, prin tubul de dren, odat cu
evacuarea unui abces ;
decizia de reintervenie este mai puin categoric dect n prima modalitate, existnd
ansele ca, la un tratament local corect (aspiraie, meaj etc.), susinut de un tratament
general de reechilibrare, fistula s se nchid fr reintervenie, n decurs de cteva
sptmni.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare :
dup o perioad de scaune mai moi, tranzitul se normalizeaz i starea general a
bolnavului cunoate o redresare rapid ;
423
stenozele anastomotice sunt relativ rare ;
perivisceritele postoperatorii sunt comune tuturor interveniilor pe abdomen.

Mortalitatea postoperatorie se nscrie la valori de cca 2 - 4 %, bine neles, n
funcie de etiologia sau circumstanele operatorii.
Recidivele n peritoneu i la distan apar n raport cu stadiul i cu momentul
operator.
Tratamentul multifactorial al cancerului trebuie s continue etapa chirurgical.
Supravieuirile peste 5 ani sunt destul de frecvente, subliniind radicalitatea
interveniei, putndu-se vorbi, la supravieuiri de peste 10 - 12 sau 15 ani, de o
adevrat vindecare.
Prognosticul bolnavilor este, n general, favorabil, permind un regim de via
normal, cu reintegrare corect n mediul social i profesional.
424
44
HEMICOLECTOMIA STNG
I. CADRU TEMATIC
HEMICOLECTOMIA STNG face parte din colectomiile sectoriale i
realizeaz exereza colonului dependent vascular de pediculul mezenteric inferior.
Pentru indicaiile de ordin oncologic, hemicolectomia stng implic ridicarea
teritoriului peritoneo-celulo-limfoganglionar aferent.

A. COLONUL STNG cuprinde :
1. COLONUL TRANSVERS particip, prin treimea sau dou treimi drepte, la hemico-
lectomia dreapt ; are o lungime total de cca 50 - 60 cm, este mobil i, ncepnd din
dreptul extremitii anterioare a coastei a X-a drepte, urc n sus i ctre stnga, spre
extremitatea anterioar a coastei a VIII-a stngi, ocupnd succesiv hipocondrul
drept, epigastrul i hipocondrul stng, avnd rapoarte cu :
(posterior),
d. ansele subiri (n jos).
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin MEZOCOLONUL
TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtnd elementele vasculare ale organului, care
mparte marea cavitate peritoneal ntr-un spaiu supra- i un altul submezocolic.
Este ancorat prin ligamentul gastro-colic de stomac i ofer inserie marelui
epiploon, pe aproape toat ntinderea sa.
Are forma unei semiluni, cu :
LIENAL.
2. UNGHIUL SPLENIC AL COLONULUI, ceva mai ascuit, mai profund, mai sus situat
i mai constant dect cel opus, este fixat sub rebordul costal, ntre coasta a 9-a i a 10-
425
a, la diafragm, prin ligamentul colo-frenic stng sau SUSTENTACULUL LIENAL,
bine vascularizat ; el vine n raport cu :
a. peretele toracic,
b. colonul transvers i stomacul,
c. peretele abdominal,
d. rinichiul, suprarenala stng i pancreasul,
e. splina,
f. colonul descendent i
g. ansele intestinale.
3. COLONUL DESCENDENT, cu lungime de cca 14-20 cm, ceva mai lung dect colonul
ascendent, are rapoarte cu :
a. peretele abdominal,
b. rinichiul, ureterul i ptratul lombelor,
c. unghiul splenic i marele epiploon,
d. colonul ilio-pelvin i ansele intestinale,
e. peretele lateral i ptratul lombelor i
f. ansele intestinale.
4. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabil, de 30 - 60 cm
i se ntinde de la creasta iliac pn la vertebra S 3, de unde se continu cu rectul ; el
are dou poriuni :
a. una iliac, de la creasta iliac pn la marginea intern a psoasului, lung de 7 -
10 cm, cu mobilitate redus (locul de elecie al plasrii anusului iliac stng) i
care se afl n raport cu :
= peretele abdominal,
= muchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) i nervul genito-crural,
= colonul descendent i ansele intestinale,
= vasele iliace externe,
= ansele intestinale i
= peretele lateral ;
b. o poriune pelvin, cu mobilitate mare, graie mezoului sigmoidian, i care se
ntinde ntre marginea intern a psoasului i vertebra S3, n raport cu :
= vezica urinar,
= genitalele interne (la femeie),
= ansele intestinale subiri i
= ampula rectal.
MEZOUL SIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevrat hil vascular al
colonului ilio-pelvin, are o inserie unghiular cu deschidere caudal, prezentnd dou
rdcini :
a. o rdcin secundar, ntins de la marginea intern a psoasului pn la originea
vaselor iliace primitive ; urmeaz un traiect ascendent i ctre nuntru, trecnd
peste vasele iliace i ureterul stng ;
b. o rdcin principal sau primitiv, vertical, urmnd direcia intestinului
primitiv, median i descendent, pn la nivelul vertebrei S3.
5. JONCIUNEA SIGMOIDO-RECTAL, zon de trecere ntre colon i rect, are o
lungime variabil ntre 3 i 6 cm, semnalat de dispariia franjurilor epiploice, a
bandeletelor longitudinale i a peritoneului la nivelul feei sale posterioare.
426
B. VASCULARIZAIA colonului stng este asigurat de vasele mezenterice
inferioare care au caracteristic faptul c sunt situate subperitoneal dar acoperite de
fascia lui TOLDT, ceea ce face ca ele s se mobilizeze odat cu manevrele de decolare.
ARTERELE
Artera mezenteric inferioar ia natere de pe faa anterioar a aortei, la cca 3 cm
sub marginea inferioar a pancreasului i la 5 cm deasupra bifurcaiei aortei, n dreptul
vertebrei L3 ; are un traiect n jos i ctre stnga, n grosimea mezoului descendent, dup
care se curbeaz dup concavitatea sacrului, unde se termin prin artera hemoroidal
superioar. n traiectul su d mai multe ramuri :
1. Artera colic stng superioar ia natere din trunchiul principal, fie izolat fie printr-
un trunchi comun cu al sigmoidienelor, dup care se ndreapt n sus i la stnga,
formnd cu mica mezaraic, ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ i se mparte n
dou ramuri :
a. un ram ascendent transvers, care particip la formarea arcadei RIOLAN i
b. un ram descendent care se anastomozeaz fie cu artera colic medie fie cu primul
ram al sigmoidienelor.
2. Trunchiul sigmoidienelor ia natere, cel mai frecvent, la nivelul fosetei sigmoidiene,
uneori printr-un trunchi comun cu colica stnga superioar i se mparte n 3 ramuri
(excepional n 4) :
a. sigmoidiana superioar, care se anastomozeaz cu ramul descendent al colicii
stngi superioare,
b. sigmoidiana mijlocie i
c. sigmoidiana inferioar, care se anastomozeaz printr-o arcad, cu artera
hemoroidal superioar, (ramul terminal al mezentericii inferioare), realiznd
anastomoza lui SDECK, punctul critic al exerezelor largi colo-rectale.
Ramificaiile arteriale realizeaz
3. ARCADA MARGINAL DRUMMOND, care
este mai apropiat de marginea colic,
este continu, de-a lungul ntregului colon, realiznd comunicarea dintre cele
dou sisteme mezenterice, superior i inferior.
Din arcada DRUMOND emerg VASELE DREPTE, care se ramific pe ambele fee
ale colonului.
V E N E L E sunt reprezentate de :
1. Venele hemoroidale superioare, care mpreun cu
2. Venele sigmoidiene, formeaz
3. Vena mezenteric inferioar ; la nivelul articulaiei sacro-iliace stngi, aceasta trece
ndrtul arterelor sigmoidiene, mai sus formeaz cu artera colic stng superioar
ARCUL VASCULAR AL LUI TREITZ, trece pe deasupra unghiului duodeno-jejunal,
determinnd foseta duodenal superioar i, ndrtul pancreasului, se unete cu
vena splenic, formnd trunchiul mezenterico-splenic, care se va uni cu vena
mezenteric superioar pentru a forma vena port ; ligatura venei mezenterice
inferioare chiar la origine, n baza mezocolonului transvers i la marginea inferioar
a pancreasului, reprezint cheia chirurgiei cancerului de colon stng.
L I M F A T I C E L E au o importan particular i realizeaz mai multe relee,
grupele ganglionare ale segmentelor mobile aflndu-se n grosimea mezourilor, n timp
ce, pentru segmentele fixe, se situeaz retroperitoneal :
427
1. Ganglionii epicolici se afl situai chiar pe peretele colic ;
2. Ganglionii paracolici sau marginali, se gsesc de-a lungul arcadei marginale, de
unde limfa trece mai departe n
3. Ganglionii intermediari, situai n apropierea bifurcaiei arterelor colice, apoi n
4. Ganglionii principali, aflai n apropierea originii mezentericii inferioare i n cele
din urm converg ctre
5. Ganglionii centrali, situai chiar pe aort, la originea arterei mezenterice, mprii n
dou grupuri :
a. retropancreatic, pentru unghiul stng i treimea stng a transversului i
b. grupul aortic, pe flancul stng al aortei.
De remarcat c fluxul limfatic poate scurtcircuita unele relee sau poate lua o cale
retrograd, ctre ganglionii hipogastrici.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al hemicolectomiei stngi este reprezentat de
ndeprtarea colonului vascularizat de vasele mezenterice inferioare i presupune
ridicarea n bloc a :
treimii stngi a colonului transvers,
a unghiului splenic al colonului,
a descendentului,
a colonului ilio-pelvin i
a jonciunii sigmoido-rectale, mpreun cu epiploonul, mezourile i esutul
celulo-limfoganglionar aferent, hemicolectomia stng fcnd parte dintre
rezeciile sectoriale ale colonului.
PRINCIPIILE :
Hemicolectomia stng este o intervenie bine reglat, n care dispoziia
vascular ne permite ligatura vaselor chiar la origine, principiu oncologic major,
motiv pentru care este indicat n special pentru cancer, atributul de radicalitate
fiindu-i mai apropiat dect pentru hemicolectomia dreapt ; pentru alte afeciuni,
colonul stng permite realizarea unor colectomii mai restrnse dect
hemicolectomia adevrat ;
Hemicolectomia stng presupune decolri ntinse care sunt creditate cu mare
aciune de oc asupra bolnavului i trebuie bine gndite i realizate.
Chirurgia colonului stng trebuie s fie o chirurgie atraumatic prin excelen,
mai ales n indicaiile oncologice, ceea ce presupune :
= explorare bine sistematizat i blnd,
= mobilizri limitate ;
= chirurgia colonului reclam suturi etane, suple, atraumatice, ntr-un plan sau n
dou, nu n ct mai multe planuri;
= suturile se realizeaz pe un perete subire, pe ambele versante ale anastomozei, ceea
ce presupune o atenie particular ;
= traciunile cele mai mici trebuie evitate ntruct pot induce tulburri vasculare
importante ;
= fiind, de cele mai multe ori, o chirurgie a vrstei naintate, vom aprecia foarte bine
vascularizaia capetelor rmase, punnd n balan i posibilitatea unor tulburri
aterosclerotice ale vaselor colice.
428
Intervenia trebuie s se desfoare pe un colon foarte bine pregtit din punct de
vedere al vacuitii i septicitii.
n caz de indicaii oncologie, trebuie luate unele msuri speciale :
= ligatura primar a vaselor la origine, nainte de mobilizarea tumorii ;
= excluderea luminal, prin ligaturi deasupra i dedesubtul tumorii, izolarea n
cmpuri sau foie de plastic, ca i injeciile intratumorale de antimitotice au
pierdut din actualitate. n schimb,
= lavajele peritoneale cu ser fiziologic, dextran, citostatice, antibiotice sau albastru
de metilen, sunt binevenite.
n cadrul colonului stng interveniile seriate nu sunt deloc perimate (mai bine
s salvm bolnavul n mai muli timpi dect s-l pierdem ntr-unul singur) ; aici
derivaiile sunt mai greu de realizat dar anusurile temporare nu sunt lipsite de in-
teres i valoare, urmnd ca n momentul n care bolnavul iese din starea de ur-
gen i deficit biologic, s reintervenim pentru o operaie radical.

INDICAIA MAJOR a hemicolectomiei stngi este reprezentat de :
1. Carcinomul colonului stng, cu localizare ntre flexura splenic a colonului i
colonul sigmoidian distal, n stadii operabile ;
2. Alte forme de cancere : leiomiosarcom, carcinomul cu celule scuamoase, limfomul
malign, plasmocitomul, tumorile carcinoide .a. sunt mai rare ;
3 Alte indicaii :
a. polipoza colic difuz, polipoza adenomatoas familial, polipoza juvenil, sin-
dromul PEUTZ-JEGHERS .a.
b. diverticuloza colic cu localizare predominent n acest sector i
c. tumorile inflamatorii ale colonului stng pot reprezenta indicaii de hemico-
lectomie stng dar acestea se conduc dup alte principii.
d. tumorile benigne :
4. Tulburrile vasculare cu leziuni ireversibile de tip infarct, gangrene.
a. fistule stercorale diverse,
b. ocluzii, deperitonizri ntinse etc. ;
6 Leziunile traumatice ale colonului, care nu se preteaz la intervenii limitate
CONTRAINDICAIILE hemicolectomiilor stngi sunt reprezentate de :
Urgene, cu afectarea sever a pacienilor, n care trebuie adoptate alte soluii, de
tipul anusurilor.
Bolnavii tarai, incapabili de a suporta o agresiune chirurgical major.
Extensia tumoral n organele vecine, care ar reclama o intervenie mult lrgit,
ceea ce pune sub semnul ntrebrii radicalitatea.
Metastazele la distan, hepatice multiple (cele unice pot fi, eventual, rezolvate) i
peritoneale.
429
VI. ANESTEZIE
Hemicolectomia stng face parte din interveniile de mare amploare i foarte
ocante, de unde necesitatea unei anestezii de calitate, care trebuie s ndeplineasc
unele deziderate :
= evitarea unei inducii brutale, care scade debitul cardiac i determin anoxie
periferic i acidoz,
= asigurarea unei protecii neuro-vegetative continue,
= relaxare perfect,
= evitarea scderilor tensionale,
= oxigenare corect i constant,
= corectarea pierderilor sanguine etc.
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este singura capabil s ndeplineasc aceste
deziderate, oferind n acelai timp, condiii optime de confort chirurgical.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
Valve abdominale mari, bisturiu electric, aspirator, trusa de sutur mecanic.

supori, pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului ; n anumite momente el se poate plasa la
stnga bolnavului.
IX. TEHNIC
Hemicolectomie stng ideal, cu ligatura primar a vaselor,
pentru cancer de colon descendent, cu anastomoz
colo-rectal prin intubaie pe segment devascularizat
A. CALEA DE ABORD este marea coeliotomie median sub - i supraombilical,
realizat de la nceput sau dup explorare i confirmarea deciziei operatorii ; asigurarea
unui cmp operator optim se poate face mai puin printr-un deprttor autostatic (la care
am renunat) i mai corect cu ajutorul unor valve adecvate, care realizeaz o deprtare
mai mobil, mai puin traumatizant, acionnd acolo unde este nevoie.
B. EXPLORAREA corect i sistematic urmeaz un plan bine stabilit :
1. Explorarea local are n vedere : starea colonului, topografia, mrimea, caracterul,
mobilitatea tumorii i penetraia n cu organele vecine (splin, stomac, anse
intestinale, rinichi, ureter, genitale etc.) sau peretele abdominal.
2. Explorarea regional vizeaz staiile ganglionare afectate.
430
3. Explorarea general se refer la staiile ganglionare centrale i la toate organele din
cavitatea peritoneal i pelvin i, mai ales, la ficat, unde putem decela metastaze
unice sau multiple, nedecelate preoperator.
C. OPTIMIZAREA CMPULUI OPERATOR este de cea mai mare importan i
se poate realiza printr-un TRENDELENBURG moderat aplicat mesei de operaie, prin
exteriorizarea anselor intestinale ntr-un sac special, n cmpuri umede, sau prin
plasarea masei intestinale n zonele abdominale n care nu lucrm pe moment.
D. IZOLAREA ONCOLOGIC A TUMORII (Vezi Cap. XII. 43. IX. C)
E. HEMICOLECTOMIA STNG PROPRIU-ZIS are 3 timpi eseniali :
1. EXEREZA, care implic :
a. ligatura vaselor mezenterice inferioare :
se secioneaz peritoneul parietal posterior la nivelul marginii inferioare a
pancreasului, pe distan de 4 - 6 cm ;
se descoper-ligatureaz-secioneaz vena mezenteric inferioar la rasul splenicei,
pe flancul stng al unghiului duodeno-jejunal (atenie la ureter !) ;
se continu seciunea peritoneului parietal posterior, n lungul aortei ;
se descoper-ligatureaz-secioneaz artera mezenteric inferioar, chiar la
emergena din aort, (nu nainte de a studia dispoziia arcadei RIOLAN i a arcadei
marginale colice), la marginea inferioar a duodenului III i la 5 cm deasupra
bifurcaiei aortice ;
b. se continu seciunea peritoneului parietal posterior pn la nivelul
promontoriului, apoi pe marginea dreapt a sigmoidului ; odat cu aceast
seciune se realizeaz curajul celulo-limfo-ganglionar i eliberarea planului
mezocolic descendent, dinuntru n afar ;
c. se ncepe decolarea colo-parietal de jos n sus, pentru eliberarea colonului ilio-
pelvin, de pe flancul stng al rectului, continundu-se clivajul colo-parietal pn
la nivelul unghiului splenic al colonului ;
d. se elibereaz unghiul splenic (atenie la sustentaculul lienal care e destul de bine
vascularizat) ;
e. se secioneaz epiploonul aferent i apoi, ligamentul gastro-colic corespunztor,
ct mai aproape de stomac ;
f. seciunea vertical a mezocolonului transvers, pe toat nlimea lui, permite
g. unirea decolrii peritoneale drepte cu cea stng, ceea ce las descoperite vasele
genitale stngi i ureterul ;
h. distal se secioneaz artera hemoroidal superioar i se completeaz seciunea
rdcinii primare a mezosigmoidului.
2. PREGTIREA SEGMENTELOR ANASTOMOTICE :
= prepararea colonului :
se stabilete linia viitoarei seciuni colice ;
distal de aceast linie, pe lungime de 5 - 7 cm, cu ajutorul foarfecelui, se
realizeaz detaarea mezoului colic, ceea ce duce la devascularizarea segmentului
respectiv, atestat de modificarea de culoare, uor de sesizat ;
colonul se golete de coninut, n aval i, la captul zonei devascularizate, se
aplic o pens lung, curb (ideal este o pens n L), dur i solid, n aa fel
nct corpul i mnerul pensei s se afle aproape paralel cu axul colonului care va
fi intubat ;
431
se practic seciunea colonului, ntre pensa n L i o alta distal i se
ncredineaz unui ajutor.
= prepararea rectului :
la cca 2 - 3 mm sub linia viitoarei seciuni, se trec 4 fire cardinale, de nylon 10,
sero-musculoase, n lungul organului i paralele cu axul acestuia ;
rectul se secioneaz la 2 3 mm deasupra liniei firelor cardinale, sub pensa
aplicat pe colon ; n acest moment, piesa de exerez este ridicat i se
ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimiterea pentru
examen histologic ;
dac pregtirea colic a fost corect i, mai ales, dac golirea n aval s-a fcut n
bune condiii, nu este necesar nici o manevr de tergere sau de aseptizare a
lumenului rectal.
3. RESTABILIREA CONTINUITII digestive se realizeaz prin anastomoz colo-
rectal prin intubaie pe segment devascularizat :
= anastomoza propriu-zis :
n rectul meninut deschis de cele patru fire cardinale, se introduce captul colic
devascularizat i pensat ;
fiecare dintre cele patru fire cardinale de pe rect se trec i pe segmentul colic, strict
la limita devascularizrii, pensa din lumenul rectal rmnnd strns ; pe fiecare
latur dintre firele cardinale care ancoreaz colonul de rect, se aplic, rnd pe
rnd, fire simple, rare, la 2 - 3 mm unul de altul, seromusculare, trecute n lung, n
aa fel nct mucoasa rectal s se ascund n firele de sutur ;
nainte de trecerea ultimelor dou fire de sutur, pensa de pe colon se deschide i
se exteriorizeaz, cu atenie deosebit i adaptndu-ne curburilor acesteia ;
se aplic ultimele fire de completare a suturii i controlm corectitudinea
invaginrii i a montajului ;
montajul anastomotic este terminat i dup o experien de cteva cazuri devine
chiar expeditiv, consumndu-ne un timp mult mai scurt dect orice sutur anasto-
motic. Mai departe,
F. DRENAJUL i PERITONIZAREA
= se plaseaz unul sau dou tuburi de dren n spaiul retro-peritoneal i un altul n
peritoneu n proximitatea anastomozei ;
= peritonizarea se face :
la dreapta, suturnd marginea mezocolonului transvers secionat la trana de
seciune a peritoneului ;
n stnga, peritonizarea este mai greu de realizat, putndu-se etala epiploonul
restant pe zona decolat ;
n poriunea joas, peritonizarea se poate face pe seama marginii stngi a
mezocolonului transvers, fr a insista n mod deosebit.
G. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi paramedian arcuit proximal, transrectal sau
median subombilical cu branri diverse dup necesiti.
E1. EXEREZA :
432
1. Poate evolua clasic, cu decolare primar a peritoneului din afar nuntru, de la
stnga la dreapta, cu ligatura ulterioar a vaselor ; are dezavantaj oncologic ntruct
ligatura vaselor are loc dup mobilizarea tumoral.
2. Hemicolectomia stng simpl const n ligatura vaselor aproape de canalul colic,
dup emergena ramurilor, cu acelai inconvenient oncologic.
3. Din punctul de vedere al ntinderii exerezei colice :
a. pentru tumorile cu localizare mai distal, poate fi interesat segmentul superior al
rectului ; n acest caz anastomoza va fi mai joas i se vor lua msurile necesare,
eventual unghiul stng al colonului va fi mobilizat dar nu va fi rezecat ;
b. dimpotriv, n caz de tumori mai sus situate, rezecia poate interesa i treimea
mijlocie a transversului dar pentru evitarea tensiunilor anastomotice se poate
pstra segmentul distal al buclei sigmoidiene ;
4. Hemicolectomia stng lrgit are n vedere extinderea interveniei n sensul sple-
nectomiei, nefrectomiei stngi, al histerectomiei, anexectomiei sau rezeciei
concomitente a unor segmente de intestin subire, ca i a unor metastaze hepatice
unice sau multiple uor accesibile etc.
5. Interveniile seriate, cu anus iliac stng pot fi benefice pentru anumii bolnavi.
E2 RESTABILIREA CONTINUITII se poate realiza diferit :
1. Anastomoza termino-terminal, cu fire n 8 am folosit-o atunci cnd nu am putut
realiza anastomoza prin intubaie pe segment devascularizat.
2. Anastomoza colorectal latero-terminal, dup sutura captului colic proximal, poate
fi avut n vedere.
3. Sutura mecanic are avantaje indiscutabile.
4. Operaia de tip HARTMANN poate fi realizat n funcie de situaiile pe care le
avem de rezolvat.
5. Hemicolectomia coelioscopic sau asistat laparoscopic, n combinaie cu suturile
mecanice a intrat definitiv n arsenalul practic.
E3 PERITONIZAREA poate avea variante ntre :
= peritonizare cu orice pre, variant nu lipsit de riscuri i
= fr peritonizare ;
= n unele situaii, colonul cobort poate traversa o bre din mezenter, situaie n
care ansele intestinale plasate la stnga colonului, vor umple spaiul de
decolare peritoneal.

Acestea sunt determinate mai ales de o lips de stpnire a tacticii i tehnicii
operatorii, de o explorare insuficient sau de o greit apreciere a posibilitilor de a
realiza o asemenea intervenie de anvergur.
Vascularizaia precar a capetelor colice, prin ligaturi necorespunztoare sau vari-
ante de distribuie vascular insuficient sesizate etc., poate impune extinderea
exerezelor, cu preul unor mobilizri excesive care pot, de asemenea, s nrut-
easc condiiile circulatorii.
Rezeciile prea ntinse implic dificulti n realizarea anastomozelor i impun
mobilizri riscante sau artificii periculoase.
Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor impun hemostaza
chirurgical corect.
433
Lezarea arcadei RIOLAN, a marilor vase, ruptura splinei prin traciuni brutale
impun soluii corespunztoare.
Lezarea ureterului poate surveni n cursul decolrilor, al ligaturilor sau
peritonizrii forate ; accidentul nerecunoscut poate induce complicaii severe :
uroperitoneul postoperator sau fistulele urinare, de prognostic rezervat.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au importan major i continu suita de m-
suri care au constituit pregtirea preoperatorie, creia i-am acordat o atenie deosebit :
suprimarea durerii are o importan deosebit i trebuie fcut cu doze
ameliorat de administrarea bolusurilor de antibiotice i, mai ales, a
cefalosporinelor n asociere cu metronidazolul, dup schemele cunoscute ; n
lipsa acestor posibiliti trebuie continuate antibioticele folosite la pregtirea
colic, eventual conform cu microbismul cercetat i aflat.
prevenirea distensiei abdominale are o importan deosebit ntruct aceasta
poate antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore i pune n pericol suturile :
= sonda de descrcare gastric este util un timp limitat, pstrarea nejustificat
putnd antrena aceleai tulburri electrolitice ;
= corectarea dezechilibrelor amintite ;
= tratamentul cu alfa i beta blocante trebuie nceput precoce i urmrit ca eficien
;
= mobilizarea precoce, ca i
= gimnastica respiratorie i celelalte msuri de activare a respiraiei i circulaiei
sunt bine venite ;
= reluarea unei alimentaii precoce, progresive i complexe are o valoare major
pentru evoluia bolnavului nostru ;

(Vezi Cap. XII. 43. XIII)

SECHELELE POSTOPERATORII sunt destul de rare ; dup o perioad relativ
scurt, de scaune mai moi, tranzitul se normalizeaz fr a se sesiza modificri
particulare legate de absena unui segment ntins de colon.
434
Mortalitatea postoperatorie se nscrie n jurul valorilor de 5 %.
Recidiva local poate surveni la un interval de peste doi ani i oblig, de cele mai
multe ori, la un anus defintiv, mai rar la o rezecie iterativ.
Recidivele n peritoneu depind de stadiul n care s-a operat i de tratamentul
plurifactorial efectuat postoperator.
Supravieuirea peste 5 ani este relativ frecvent, subliniind radicalitatea
interveniei.
Prognosticul este mult ameliorat de tratamentul oncologic multifactorial complex
i permite bolnavului o reintegrare social favorabil.
**
435
45
COLECTOMIA SEGMENTAR
I. CADRU TEMATIC
COLECTOMIA SEGMENTAR este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o extirpare limitat a colonului. Operaia se adreseaz, n principal,
segmentelor mobile ale colonului, respectiv colonului transvers i colonului sigmoidian
dar, n practic, se pot realiza colectomii segmentare i pe poriunile fixe dar mobilizate
ale colonului.
Colectomiile segmentare pote avea n vedere i alte indicaii dect cele
oncologice.

1. COLONUL TRANSVERS are o lungime total de cca 50 - 60 cm, este mobil i,
ncepnd din dreptul extremitii anterioare a coastei a X-a drepte, urc n sus i
ctre stnga, spre extremitatea anterioar a coastei a VIII-a stngi, ocupnd succesiv
hipocondrul drept, epigastrul i hipocondrul stng, avnd rapoarte cu :
(posterior),
Colonul transvers este ancorat de peretele posterior prin
MEZOCOLONUL TRANSVERS, repliu peritoneal larg, purtnd elementele vasculare
ale organului, care mparte marea cavitate peritoneal ntr-un spaiu supra- i un
altul submezocolic.
Mezocolonul transvers are forma unei semiluni, cu :
LIENAL.
Prin ligamentul gastro-colic este ancorat de stomac i ofer inserie marelui
epiploon, pe aproape toat lungimea sa.
436
2. COLONUL SIGMOIDIAN sau ILIO-PELVIN, are o lungime variabil, de 30 - 60 cm
i se ntinde ntre creasta iliac i vertebra S 3, de unde se continu cu rectul ; are
dou poriuni :
a. una iliac, de la creasta iliac pn la marginea intern a psoasului, lung de 7 -
10 cm, cu mobilitate redus (locul de elecie al plasrii anusului iliac stng) i
care se afl n raport cu :
peretele abdominal,
muchiul psoas, vasele genitale (testiculare sau ovariene) i nervul genito-crural,
colonul descendent i ansele intestinale,
vasele iliace externe,
ansele intestinale i
peretele lateral ;
b. o poriune pelvin, cu mobilitate mare, graie mezoului sigmoidian, i care se
ntinde ntre marginea intern a psoasului i S 3, n raport cu :
vezica urinar,
genitalele interne (la femeie),
ansele intestinale subiri i
ampula rectal.
MEZOULSIGMOIDIAN, larg repliu peritoneal, adevrat hil vascular al colonu-
lui ilio-pelvin, are o inserie n unghi cu deschidere caudal, prezentnd dou rdcini :
a. o rdcin secundar, ntins de la marginea intern a psoasului pn la originea
vaselor iliace primitive ; urmeaz un traiect ascendent i ctre nuntru, trecnd
peste vasele iliace i ureterul stng ;
b. o rdcin principal sau primitiv, vertical, urmnd direcia intestinului
primitiv, median i descendent, pn la nivelul vertebrei S3.

segment colic limitat, cu restabilirea imediat a continuitii digestive sau cu
exteriorizarea unuia sau a ambelor capete colice. Rezecia colic mai limitat nu ridic
probleme vasculare deosebite.
PRINCIPIILE :
Colectomia segmentar este, mai frecvent, o intervenia de necesitate, pentru
leziuni diverse, mai rar cu viz oncologic.
Principiile chirurgiei colice trebuie respectate :
chirurgie atraumatic,
cu explorri blnde ;
suturi atraumatice, ntr-un plan sau n dou, nu n ct mai multe planuri;

capetele colice, care particip la realizarea anastomozelor sunt mai delicate,
mai fragile i reclam suturi foarte ngrijite.
Intervenia trebuie s se desfoare pe un colon bine pregtit din punct de vedere
al vacuitii i septicitii, dar nu foarte rar, suntem obligai la colectomii
segmentare n urgen, fr a avea posibilitatea unei pregtiri colice adevrate.
Peritonizarea este mai uor de realizat dect n cazul hemicolectomiilor sau nu
este necesar.
437
INDICAIILE colectomiilor segmentare sunt mai numeroase dect ale
colectomiilor sectoriale i consemneaz :
Traumatismele colonului, cu leziuni mai ample care nu se preteaz la sutur sau
excizie-sutur, sau n care acestea sunt nesigure.
Leziunile inflamatorii de tip sigmoidite, diverticulite, colite ulcero-hemoragice
limitate.
Volvulrile cu necroz sau iminen de necroz.
Necrozele acute ale colonului, de origine vascular sau mecanic.
Tumorile :
= benigne, n situaiile n care alte tehnici limitate nu permit rezolvarea lor n bune
condiii i
= maligne, n indicaii cu caracter paliativ.
Indicaiile pot fi i extracolice, n cadrul unui complex chirurgical : cancer gastric
penetrant n colon sau mezocolon, cancer ovarian cu invadarea colonului
sigmoidian etc.
Diversele plastii (esofag, vezic, vagin etc.) pot solicita complexul ileon terminal-
colon ascendent, colonul transvers sau sigmoidian. n aceste cazuri, colectomia
semnific sustragerea segmentului respectiv din circuitul digestiv, cu pstrarea
legturilor vasculare i nervoase sau, graie microchirurgiei i anastomozelor
vasculare directe, cu detaarea complet a segmentului de colon.
CONTRAINDICAIILE sunt rare, reprezentate de situaiile n care sunt necesare
intervenii de amploare sau, dimpotriv, operaii cu caracter paliativ : derivaii interne
sau anus.
PREGTIREA PREOPERATORIE a bolnavului pentru colectomia segmentar
trebuie, de principiu, s respecte aceiai parametri ca pentru chirurgia colic n general
i atunci cnd avem posibilitatea s-o realizm, ea trebuie efectuat (Vezi Cap. XII. 43.
V).
n multe situaii ns, colectomia segmentar poate reprezenta o decizie
intraoperatorie, aa cum se ntmpl n cancerele gastrice sau genitale, cu extensie
la colonul transvers i, respectiv, la cel sigmoidian. n astfel de cazuri, pregtirea
general aparine afeciunii pentru care s-a intervenit, pregtirea colic special
lipsind din protocolul pregtitor al bolnavului, dac ea nu a intrat n previziunile
chirurgului.
Msurile de limitare a polurii peritoneale capt valoare maximal i trebuie
avute n vedere sub toate aspectele.
n cazurile deosebite, vom recurge la bolusurile antibiotice intraoperatorii, la
lavajele peritoneale cu diverse soluii i, unde este posibil, vom evita restabilirea
continuitii digestive imediate, dnd prioritate anusurilor derivative.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. convine marii majoriti a bolnavilor.
n anumite situaii, nici ANESTEZIA DE CONDUCERE nu poate fi refuzat, mai
438
ales pentru colonul sigmoidian ; prezena medicului anestezist-reanimator poate
ameliora condiiile anestezice ale bolnavului.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
Valve abdominale mari, pense de coprostaz, bisturiu electric, aspirator etc.
Echipamentul de sutur mecanic.

suporturi pentru perfuzii i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Colectomie segmentar transvers/sigmoidian, cu restabilirea
imediat a continuitii (REYBARD) pentru tumori benigne
A. CALEA DE ACCES pentru colectomia segmentar trebuie s fie larg, chiar
dac este vorba de o intervenie cu caracter mai limitat, ntruct un acces confortabil
permite o bun explorare care va conduce la precizarea indicaiei respective. n
consecin :
1. Marea coeliotomie xifo-ombilical sau prelungit sub ombilic convine colectomiei
transverse.
2. Marea coeliotomie ombilico-pubian este cel mai frecvent utilizat pentru colonul
sigmoidian.
B. EXPLORAREA trebuie s aib n vedere zone cu mult mai ntinse dect
leziunea imediat, pentru a evita surprizele posibile : localizri neoplazice multiple,
imposibilitatea de izolare vascular etc. Explorarea intereseaz n mod deosebit colonul
i rectul, intestinul subire, grupele ganglionare, ficatul i celelalte viscere, decizia
colectomiei segmentare trebuind s urmeze dup o trecere n revist a tuturor
modalitilor de rezolvare a cazului.
C. PREGTIREA VASCULAR
1. Colectomia segmentar transvers presupune :
a. o bun exteriorizare a ansei colice i recunoaterea irigaiei, cu cei 3 stlpi
vasculari ;
b. se secioneaz artera colic medie a lui FRANTZ (atenie la originea comun
posibil cu colica dreapt superioar) i apoi mezoul aferent zonei care va fi
rezecat, de la marginea colic pn la baza mezocolonului ;
c. decolarea coloepiploic, seciunea ligamentului gastro-colic, ct mai aproape de
stomac i extirparea marelui epiploon corespunztor colonului care va fi
ndeprtat, ncheie pregtirea colectomiei segmentare.
439
2. Colectomia segmentar sigmoidian implic :
a. exteriorizarea buclei sigmoidiene, expunerea corect i n ntregime a mezosig-
moidului, evidenierea vaselor i dispoziia lor ; n multe observaii, mezoul
sigmoidian este retractat, cele dou versante colice fiind mai apropiate ; n
cazurile de ncrcare grsoas a mezoului, se poate seciona una sau ambele foie
peritoneale ;
b. seciunea vascular intereseaz, cel mai frecvent, artera sigmoidian mijlocie, cu
mult mai rar fiind necesar asocierea ligaturii sigmoidienelor superioar sau
inferioar ; se continu seciunea mezosigmoidului pn la nivelul colonului,
urmnd linia de rezecie ;
c. se elibereaz circumferenial colonul, la nivelul liniilor de seciune, de franjurile
epiploice i de grsimea aderent, pentru pregtirea anastomozei.
D. SECIUNEA COLONULUI se face perpendicular pe axul organului, dup
izolarea corespunztoare a cmpului operator i aplicarea penselor de coprostaz, de o
parte i alta a segmentului de rezecat, dup care piesa de exerez se ndeprteaz i,
capetele de anastomozat se apropie.
E. REFACEREA CONTINUITII colice se realizeaz prin anastomoz prin intu-
baie pe segment devascularizat (Vezi - Cap. XII. 43. X. E) ; devascularizarea se realizeaz
n mod obinuit, pe distan de 6 - 8 cm, pe captul proximal al colonului.
F. REFACEREA CONTINUITII MEZOURILOR prin sutur simpl a
marginilor mezocolice sau prin nnodarea firelor de ligatur a vaselor de pe mezou, dac
au fost pstrate, ncheie timpul colic.
G CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL peritoneal, i
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES poate fi diferit :
paramedian,
transrectal sau
atipic .
B. Dup NTINDEREA COLECTOMIEI putem vorbi de :
Transversectomie, care presupune exereza ntregului colon transvers, cu ligatura
colicii mijlocii, a arcadelor marginale ale unghiurilor i cu mobilizarea acestora.
Colectomia intermediar este o colectomie mai lrgit dect precedenta, interesnd n
plus i colonul descendent, ceea ce face ca anastomoza s se realizeze ntre colonul
ascendent (mobilizat i trecut printr-o bre mezenteric) i colonul sigmoidian ;
convine cel mai adesea unor cancere de unghi splenic.
Colectomia segmentar sigmoidian lrgit poate interesa, pentru colonul sigmoid, i
rezecia jonciunii sigmoido-rectale, ceea ce presupune o anastomoz mai joas, cu
coborrea colonului descendent i a unghiului splenic.
Exteriorizarea captului colic proximal la perete, ntr-un anus artificial, cu
abandonarea captului distal n abdomen ( la HARTMANN), poate conveni unor
situaii deosebite.
C. ANASTOMOZELE COLO-COLICE i COLO-RECTALE pot fi realizate n
diverse moduri :
termino-lateral, latero-terminal sau latero-lateral ; aceast ultim modalitate este mai
440
puin indicat datorit posibilitilor de colmatare a fundurilor de sac rezultate, care
pot defuncionaliza anastomozele ;
ntr-un singur plan,
cu anus de protecie n amonte,
suturile mecanice au avantaje nete.
D. Colectomiile segmentare laparoscopice sau asistate laparoscopic au intrat n
practica curent.

Sunt mai limitate dect n hemicolectomii, ntruct intervenim pe segmente
mobile, cu rapoarte mai puin periculoase. Totui, se pot meniona :
Vascularizaia precar a capetelor colice, prin ligaturi pediculare necorespunztoare
sau variantele de distribuie vascular insuficient sesizate etc., ceea ce poate impune
extinderea exerezelor.
Rezeciile prea ntinse implic dificulti n realizarea anastomozelor i impun
mobilizri riscante sau artificii periculoase.
Hemoragiile intraoperatorii prin deraparea ligaturilor oblig la hemostaza
chirurgical corect.

Au o importan major i continu, de fapt, suita de msuri care au constituit
pregtirea preoperatorie, creia i-am acordat o atenie deosebit :
suprimarea durerii are o importan deosebit i trebuie fcut cu doze
ameliorat de administrarea bolusurilor de antibiotice i, mai ales, a cefalosporinelor
n asociere cu metronidazolul, dup schemele cunoscute ; n lipsa acestor posibiliti
trebuie continuate antibioticele folosite la pregtirea colic, eventual conform cu
microbismul cercetat i aflat.
prevenirea distensiei abdominale are o importan deosebit ntruct ea poate
antrena dezechilibre hidro-electrolitice majore i pune n pericol suturile :
sonda de descrcare gastric este util un timp limitat, pstrarea nejustificat
putnd antrena aceleai tulburri electrolitice ;
corectarea dezechilibrelor amintite ;
tratamentul cu alfa i beta blocante trebuie nceput precoce i urmrit ca

eficien ;
mobilizarea precoce, ca i
gimnastica respiratorie i celelalte msuri de activare a respiraiei i circulaiei sunt
bine venite ;
reluarea unei alimentaii precoce, progresive i complexe are o valoare major pentru
evoluia bolnavului nostru ;
441

(Vezi Cap. XII. 43. XIII)

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; dup o perioad relativ scurt, de
scaune mai moi, tranzitul se normalizeaz.

Depind foarte mult de indicaia de colectomie segmentar.
Pentru afeciunile necanceroase, rezultatele i prognosticul sunt foarte bune.
i prognosticul i rezultatele sunt mai rezervate pentru afeciunile neoplazice,
caracterul paliativ al interveniei fiind suplinit, n msura posibilitilor, de
tratamentul multifactorial complex.
442
46
OPERAIA HARTMANN
I. CADRU TEMATIC
OPERAIA HARTMANN este intervenia chirurgical prin care se realizeaz
rezecia rectosigmoidian, fr restabilirea concomitent a continuitii digestive.
Operaia HARTMANN tipic implic rezecia rectal la nivel mijlociu sau
superior i a colonului sigmoidian, pn la jonciunea descendento-sigmoidian ;
captul digestiv distal se abandoneaz n peritoneu, n timp ce captul proximal se
aduce la perete ntr-un anus termminal ; este intervenia tipic pentru cancerul colo-
rectal care permite ndeprtarea tumorii dar nu i restabilire imediat a continuitii
digestive.
n raport cu aceast intervenie trebuie avute n vedere operaiile la
HARTMANN care cunosc o variabilitate mult mai mare.
Cel mai frecvent, Operaia HARTMANN are un caracter de necesitate, dictat de
circumstane speciale i care, ntr-un timp ulterior, dup restabilirea strii generale a
bolnavului, poate favoriza o intervenie cu caracter de radicalitate, n conformitate cu
leziunile determinate.

A. RECTUL
(Vezi Cap. XIII. 47. II)
B. COLONUL SIGMOIDIAN

OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei sunt reprezentate de :
ndeprtarea rectului ampular n treimea superioar sau medie,
Rezecia colonului sigmoidian i
Realizarea unui anus iliac stng.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia :
Operaia HARTMANN are un caracter paliativ ntruct nu realizeaz radicalitatea
unei rezecii anterioare ; ea presupune aducerea captului colic la perete, ntr-un anus
iliac stng, urmnd ca atitudinea ulterioar s fie mai nuanat : realizarea unei
intervenii cu caracter de radicalitate cu restabilirea continuitii digestive, amputaia
rectal sau meninerea interveniei primare.
Operaiile la HARTMANN au, n general, aceeai configuraie dar au n vedere alte
tipuri de leziuni i se adreseaz colonului sigmoidian n general.
Diferena dintre operaia HARTMANN i la HARTMANN i un anus iliac terminal
443
const n faptul c n primele situaii, leziunea neoplazic sau de alt gen a fost
ndeprtat.

INDICAIILE operaiei HARTMANN sunt reprezentate de cancerul rectal
mijlociu sau superior, la unele categorii de bolnavi :
1. Cancere care nu se preteaz, pentru moment, la o anastomoz colorectal : bolnavi
tarai, anemici, infectai sau cu perforaii tumorale sau diastatice, peritonite etc. ;
bolnavii pot beneficia ntr-un al doilea timp, de o rezecie anterioar adevrat.
2. Cancere rectale extinse, n afara posibilitilor unor intervenii radicale ;
3. Cancerele depite, cu incontinen anal, pot beneficia de operaia HARTMAN.
Operaiile la HARTMANN :
1. Rectocolita ulcero-hemoragic cu preponderena rectal sau sigmoidian a
leziunilor.
2. Diverticulita colorectal cu perforaie sigmoidian sau rectal.
3. Polipoza recto-colic, cu indicaii mai nuanate.
4. Traumatismele colonului i rectului cu leziuni importante, care reclam rezecia
unor segmente.
5. Volvulusul sigmoidian cu necroz, care impune colectomia dar nu i restabilirea
imediat a continuitii.
CONTRAINDICAIILE :
1. Contraindicaiile generale ale oricror intervenii chirurgicale de amploare.
2. Cancerele rectale joase sau extinse, inoperabile, care beneficiaz de anusul iliac ter -
minal.
PREGTIREA PREOPERATORIE a bolnavului este de cea mai mare importan
pentru evoluia postoperatorie i trebuie efectuat cu deosebit grij ; o parte din com-
plicaiile postoperatorii pot fi atribuite lipsei sau a unei pregtiri colice incorecte.
n unele situaii, cnd leziunile ocluzive, perforative sau traumatice, nu ne ofer
timpul necesar pentru o pregtire colic sau, pur i simplu, suntem n faa unei surprize
diagnostice, pregtirea colic nu intr n discuie.
VI. ANESTEZIE
(Vezi Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. XII. 43. VIII)

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun i TRENDELENBURG moderat, cu
membrele superioare n abducie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii i aparatul de
tensiune.
444
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Rectocolectomie sigmoidian, HARTMANN
A. CALEA DE ACCES - Marea coeliotomie ombilico-pubian este cel mai
frecvent utilizat. Pentru unele situaii, prelungirea supraombilical poate fi necesar.
B. EXPLORAREA trebuie s aib n vedere leziunea rectal i caracterele acesteia,
rapoartele cu organele vecine, mobilitatea i posibilitatea de a o ridica ; ne vom adresa i
celorlalte segmente digestive, pentru a evita surprizele posibile : localizri neoplazice
multiple, metastaze etc.
C. PREGTIREA VASCULAR presupune exteriorizarea buclei sigmoidiene,
expunerea corect i n ntregime a mezosigmoidului, evidenierea vaselor i dispoziia
lor ; n multe observaii, mezoul sigmoidian este retractat, cele dou versante colice fiind
mai apropiate ; n cazurile de ncrcare grsoas a mezoului, se poate seciona una sau
chiar ambele foie peritoneale ; prelungirea seciunii foielor mezoului sigmoidian se
prelungete de o parte i alta a rectului, ceea ce ne ofer posibilitatea unei explorri mai
corecte a leziunii rectale i stabilirea deciziei de a proceda la o operaie HARTMANN.
D. SECIUNEA PEDICULILOR VASCULARI :
seciunea mezoului sigmoidian intereseaz, cel mai frecvent, artera sigmoidian
mijlocie, cu mult mai rar fiind necesar asocierea ligaturii sigmoidienelor superioar
sau inferioar ;
prin traciune asupra captului sigmoidian, se continu seciunea foielor mezo-
sigmoidiene, cobornd de la nivelul promontoriului la nivelul mezorectului, de o
parte i alta a acestuia, liniile de incizie unindu-se deasupra fundului de sac
DOUGLAS, pe faa posterioar a vezicii (la brbat) sau a fundului de sac vaginal (la
femeie) ;
mobilizarea limitat a rectului, prin dezlipirea feei sale posterioare, n spaiul de
clivaj recto-sacrat, pn aproape de chinga ridictorilor anali, permite ascensionarea
rectului i seciunea complet a mezorectului sub ligaturi ;
seciunea rectal, sub pensa aplicat pe recto-sigmoid, sub tumor, permite
sutura bontului rectal, cu fire separate nerezorbabile n 8 sau prin nfundare ntr-o
burs seroas.
E. REALIZAREA ANUSULUI ILIAC STNG TERMINAL evolueaz n mod
obinuit (Vezi Cap. XI. 41. X). Pentru a facilita realizarea anusului iliac, se poate realiza
ndeprtarea segmentului colic tumoral, dup realizarea unei burse proximale care
nchide captul proximal al colonului.
F. TOALETA PERITONEAL i PERITONIZAREA, DRENAJUL i REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X.VARIANTE TEHNICE
Calea para- sau transrectal este mai puin avantajoas, ntruct creeaz dificulti n
plasarea anusului.
Calea laparoscopic, combinat cu sutura mecanic poate oferi avantaje certe.
445
B. REZECIA PROPRIU-ZIS :
poate interesa sigmoidul distal, sau jonciunea sigmoido-rectal, cu pstrarea
integral a rectului, ceea ce poate favoriza interveniile ulterioare ; aceast intervenie
devine o operaie la HARTMANN ;
situaiile favorabile unei disecii pot permite o intervenie asemntoare unei rezecii
anterioare de rect, numai c restabilirea continuitii digestive va fi realizat ntr-un al
doilea timp.
n alte situaii, rezecia poate interesa mai mult din rect, seciunea rectal plasndu-se
chiar la nivelul chingii ridictorilor anali ; n asemenea cazuri rectul distal poate fi
lsat nesuturat, sub protecia unui drenaj n vecintate sau chiar plasat prin canalul
anal.
Operaiile la HARTMANN pot fi realizate n circumstane mai variate, aa cum
se petrec lucrurile n volvulusul sigmoidian cu necroz, care oblig la rezecie sigmo-
idian, cu restabilire a continuitii digestive ntr-un al doilea timp.

Incidentele i accidentele sunt cele specifice chirurgiei colo-rectale. Faptul c
intervenia nu are n vedere timpii de reconstrucie reduce durata interveniei.
lezarea ureterului stng poate surveni n cazul devierilor imprimate de procesele
patologice sau n timpul manevrelor de decolare ;
hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe
trunchiurile vasculare, prin leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate ca
i prin tulburrile de coagulare etc. ;
lezarea vezicii la brbat poate surveni la decolarea recto-vezical ;
aici nu intr n discuie incidentele legate de restabilirea continuitii digestive.

NGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie s continue tratamentul pre- i
peroperator :
tratamentul de reechilibrare volemic are valoare major mai ales pentru cazurile de
urgen, cu bolnavii aflai n ocluzie ;
compensarea pierderilor sanguine,
asigurarea unei diureze bune i
tratamentul antibiotic sunt de indicaie absolut ;
sonda de descrcare gastric este necesar ;
mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie i oxigenoterapia vor fi continuate mai
multe zile postoperator ;
reluarea unei alimentaii precoce i progresive este de valoare major pentru o
evoluie postoperatorie favorabil ;
existena anusului iliac cu segment colic mai lung face posibil deschiderea precoce a
anusului ;
o atenie deosebit trebuie acordat tulburrilor de coagulare, mai ales la bolnavii
obezi i varicoi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin folosirea
heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie s fie un gest rutinier ; la cele
mai mici semne de tromboflebit, tratamentul anticoagulant trebuie s capete valoare
terapeutic ;
446
tulburrile urinare pot surveni frecvent i trebuie tratate corespunztor ;
pansamentele se vor urmri i schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza i mobiliza precoce, surprinznd fenomenele supurative care pot
surveni ;
din lumenul colo-anal se vor evacua secreiile care se adun i care, stagnante, pot
defuncionaliza peristaltica intestinal.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII au o inciden mult mai redus dect n
rezeciile anterioare propriu-zise. Astfel :
ocul-colaps este mult mai rar.
Peritonita generalizat poate continua o peritonit iniial sau s reprezinte o
complicaie postoperatorie ; tratamentul antibiotic trebuie s continue ; asigurarea
unui drenaj corect i eficient al cavitii peritoneale este de cea mai mare importan ;
n cazurile cu evoluii nesatisfctoare, reintervenia de drenaj nu poate fi amnat.
Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni i reclam un tratament adecvat.
Complicaiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni, in de terenul
pe care intervenia s-a desfurat i reclam intervenie medicamentoas prompt i
energic.
Complicaiile generale : boal trombo-embolic, stri septice, hemoragii difuze prin
deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.

Operaia HARTMANN este o intervenie bine reglat i, cu o tehnic ngrijit,
sechelele sunt rare. Muli dintre bolnavi se adapteaz noii situaii i refuz o
intervenie ulterioar.

Rezultatele i prognosticul sunt superpozabile cu ale celorlalte intervenii pe rect,
date fiind indicaiile i realizarea interveniei.
Sigur c prognosticul este net superior pentru indicaiile neoncologice.
**
447
CAPITOLUL XIII
RECT, ANUS
47. REZECIA ANTERIOAR DE RECT

48. AMPUTAIA DE RECT
49. CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR
50. CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE
51. ABCESELE PERIANALE
52. FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL
53. CURA CHIRURGICAL A FISTULELOR ANALE
448
Patologia
Patologiarectal
rectaleste
estedominat,
dominat,fr frndoial,
ndoial,de decancerul
cancerulde de
rect, afeciune grav, sever prin implicaii i prognostic, nc
rect, afeciune grav, sever prin implicaii i prognostic, nc
tributar
tributar diagnosticului
diagnosticului tardiv,tardiv, inexplicabil
inexplicabil prinprin simptomatologia
simptomatologia
precoce i prin facilitatea diagnosticului clinic.
precoce i prin facilitatea diagnosticului clinic.
Chiar
Chiar dac
dac progresele
progresele tratamentului
tratamentului oncologic
oncologic complex
complex au au
reuit s amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea i diagnosticul n
reuit s amelioreze rezultatele sale, adresabilitatea i diagnosticul n
faze
faze curabile
curabile rmne
rmne ncnc unauna dindin marile
marile probleme,
probleme, de de acuitate
acuitate
particular,
particular,care
careaparine
aparineoricrui
oricruimedic.
medic.
Nu
Nueste
estemaimaipuin
puinadevrat
adevratc cregiunea
regiuneaanal
analiiperianorectal,
perianorectal,
considerat
consideratnc ncoozon zonruinoas,
ruinoas,este estesediul
sediulunorunorsuferine
suferinenumainumai
aparent minore dar severe prin frecven i aspecte anatomo-
aparent minore dar severe prin frecven i aspecte anatomo-
patologice,
patologice,prinprinimplicaii,
implicaii,delicateea
delicateeaiiacurateea
acurateeacu cucare
caretrebuie
trebuie
abordat. Chirurgia respectiv este dac nu grea, dificil, cu rezultate
abordat. Chirurgia respectiv este dac nu grea, dificil, cu rezultate
inconstante,
inconstante,care carereclam
reclamgesturi
gesturirepetate,
repetate,insisten
insisteni, i,mai
maiales,ales,
tehnici
tehnici foarte bine realizate, gesturile numai pe jumtate fiind la felde
foarte bine realizate, gesturile numai pe jumtate fiind la fel de
neavenite
neaveniteca caiilipsa
lipsalor.
lor.
Grija
Grijapentru
pentruasigurarea
asigurareacontinenei
contineneianaleanaletrebuie
trebuies sconstituie
constituieoo
preocupare absolut a chirurgului dar ea nu trebuie s influeneze
preocupare absolut a chirurgului dar ea nu trebuie s influeneze
calitatea
calitateaiicorectitudinea
corectitudineatehnicii
tehniciichirurgicale.
chirurgicale.
449
47
REZECIA ANTERIOAR DE RECT
I. CADRU TEMATIC
Rezecia rectului tumoral, cu respectarea principiilor oncologice, reprezint, de
principiu, intervenia ideal pentru cancerul rectal.
n practic, nu ntotdeauna este posibil rezecia cu caracter de radicalitate, n-
truct chirurgul este constrns de satisfacerea sau respectarea a doi parametri eseniali :
asigurarea limitelor oncologice ale interveniei i
conservarea aparatului sfincterian, anatomic i funcional.
Pentru anumite situaii date el va fi obligat s fac unele concesii, n favoarea,
respectiv defavoarea unuia sau celuilalt factor, motiv pentru care rezecia rectal pierde
din atributele sale ideale.
REZECIA ANTERIOAR DE RECT este intervenia chirurgical care vizeaz
exereza rectului proximal, cu restabilirea continuitii prin anastomoz colorectal ; se
mai denumete PROCTECTOMIE RESTAURATOARE.
REZECIA ANTERIOAR poate fi NALT sau JOAS, dup cum aceasta
intereseaz rectul peritoneal sau subperitoneal.

A. RECTUL, ultima poriune a tubului digestiv,
= Continu colonul ilio-pelvin i
= Se ntinde ntre
vertebra III-a sacrat i
linia ano-cutanat.
= Are o lungime de 14 - 18 cm (lungimea real este mai mare dect cea indicat de
rectoscop, din cauza curburilor pe care organul le prezint), din care rectul pelvin
are 9 - 11 cm iar canalul anal 3 - 4.
= Are un calibru variabil, de 2 - 3 cm pn la 4 - 7 cm, dup starea de vacuitate sau
de plenitudine.
= Rectul descrie mai multe curburi care determin n interior plicile mucoase sau
valvele HOUSTON i sunt :
n plan frontal, una spre stnga, una ctre dreapta, dup care rectul devine
median ;
o alt curbur urmeaz concavitatea sacro-coccigian (poriunea ampular),
pentru ca
segmentul perineal s se ndrepte posterior, formnd cu segmentul ampular, un
unghi cu deschidere posterioar.
450
= Rectul are trei poriuni distincte, nu numai topografic ci i din punctul de vedere
al vascularizaiei i inervaiei :
a. RECTUL PERITONEAL sau ABDOMINO-PELVIN sau JONCIUNEA
SIGMOIDO-RECTAL :
= are o lungime de 3 - 6 cm, ncepnd de la nivelul vertebrei S3, respectiv de la
nivelul unde mezosigmoidul dispare ;
= prezint un calibru ceva mai redus, ceea ce explic ocluziile care pot surveni la
acest nivel, ca i perforaiile prin manevre endoscopice ;
= la nivelul acestei poriuni, elementul tubular pierde :
mobilitatea,
bandeletele,
franjurile epiploice,
= este acoperit de peritoneu pe faa anterioar i pe feele laterale, n timp ce
= faa posterioar rmne extraperitoneal, n acest punct aflndu-se nceputul
mezo-rectului, al hilului rectal, care adpostete FURCA HEMOROIDAL A LUI
MONDOR, bifurcaia arterei hemoroidale superioare, ramul terminal al
mezentericii inferioare ;
= rectul peritoneal are rapoarte cu :
vezica urinar (la brbat) i
genitalele interne (la femeie), anterior ;
anurile latero-rectale i
ureterele, lateral ;
ansele intestinale i peretele posterior pelvin, posterior.
b. RECTUL PELVIN, AMPULA RECTAL sau RECTUL SUBPERITONEAL este
poriunea cea mai important a rectului :
= se ntinde de la vertebra S 3 pn la jonciunea recto-anal, respectiv pn la
inseria ridictorilor anali,
= pe distan de 12 - 15 cm,
= la un calibru de 2 - 7 cm ;
= rapoartele rectului cu peritoneul sunt diferite. Astfel :
n poriunea superioar, peritoneul acoper faa anterioar i feele laterale ale
ampulei rectale, faa posterioar rmnnd extraperitoneal, aici continundu-se
mezorectul ;
n poriunea mijlocie, peritoneul acoper numai faa anterioar, realiznd fundul
de sac al lui DOUGLAS ;
n segmentul inferior, rectul rmne subperitoneal, fiind nconjurat de TEACA
FIBROAS A RECTULUI expansiune a fasciei viscerale pelvine inserat pe :
reflexia peritoneului (n partea superioar),
pe aponevroza ridictorilor anali, cu att mai groas cu ct coborm, de

importan esenial pentru chirurgia rectal ntruct, orice intervenie
limitat se petrece n interiorul acestei teci, n timp ce operaiile lrgite, de
sistem, evolueaz n afara tecii, aproape de inseriile pelvine ale ligamentelor
rectale (inferior).
= Rapoartele ampulei rectale sunt reprezentate de :
anterior :
planul vezical, veziculele seminale, canalele deferente i prostata, desprite
451
de rect de ctre FASCIA RECTO-VEZICAL sau APONEVROZA
PROSTATO-PERINEAL A LUI DENONVILLIER sau FASCIA LUI TYRELL,
rezultat din fuziunea foiei peritoneale a rectului cu fascia vezico-prostatic
(la brbat) ;
uterul i fundul de sac vaginal, prin intermediul SEPTULUI RECTO-
VAGINAL, cheia decolrii anterioare a rectului cnd acesta nu este invadat de
procesul neoplazic (la femeie) ;
posterior, prin intermediul tecii fibroase, ampula rectal vine n raport cu :
vasele hemoroidale superioare,
vasele presacrate,
plexul hipogastric i
rdcinile plexului sacrat, aflate ntr-un spaiu clivabil, naintea aponevrozei

presacrate ;
lateral :
ureterul, aplicat pe peretele pelvin, cu direcie descendent ctre linia
median, ncrucind superficial,
ramurile anterioare ale hipogastricei care, mpreun cu
venele i nervii rectului, formeaz pediculul rectal mijlociu sau

ARIPIOARELE LATERALE ALE RECTULUI (THOMA IONESCU), mijloace
importante de susinere a rectului, ntruct se ntind pe toat nlimea
segmentului pelvin.
ntre rectul ampular i rectul perineal, JONCIUNEA RECTO-ANAL
reprezint :
= locul de trecere dintre rectul ampular i cel perineal dar, mai ales,
= zona de interferen dintre sistemul nervos visceral i cel somatic,
= dintre circulaia portal i circulaia cav,
= dintre limfaticele viscerale i cele somatice ;
= aceast jonciune este semnalat de COLOANELE LUI MORGAGNI, largi pliuri
verticale, n numr de 8 - 10, cu o nlime de 1 - 1,5 cm.
c. RECTUL PERINEAL sau CANALUL ANAL, inelul terminal al tubului digestiv,
este plasat sub inseria ridictorilor anali.
este situat n perineul posterior sau anal, zon triunghiular circumscris de
planurile care trec prin
= cele dou tuberoziti ischiatice i
= vrful coccisului ;
are o lungime medie de 3,5 - 4 cm, fiind ntins ntre :
= inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridictorilor anali se ntreptrund cu fibrele
musculare longitudinale ale rectului i cu fasciculul profund al sfincterului
intern i
= planul cutanat.
are un lumen virtual n stare de repaus i real n momentele fiziologice, i
formeaz cu canalul rectal, un unghi deschis napoi, datorit fasciculului pubo-
rectal al ridictorilor anali.
B. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alctuit din dou sisteme : unul principal
i altul auxiliar.
Sistemul principal alctuiete doi cilindri musculari (sfincterul intern i extern)
452
separai de stratul muscular longitudinal al rectului, n realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparinnd stratului
circular al rectului, nconjoar cele dou treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm i se termin la nivelul liniei albe a lui HILTON ; ader de
mucoas la nivelul pectenului i are rolul de a evacua complet canalul anal dup
trecerea materiilor fecale, asigurnd continena permanent pentru materii, lichide
i gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muchi voluntar care realizeaz continena
intermitent pentru materii i gaze i acoper cele dou treimi distale ale canalului
anal, astfel nct el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alctuit din 3 poriuni :
a. una profund, inserat posterior i inseparabil de ridictorul anal,
b. o poriune superficial, format din dou jumti eliptice care nconjur
sfincterul intern i se unesc anterior i posterior i
c. o poriune subcutanat, care ncercuiete treimea distal a canalului anal,
circular i fr inserie, palpndu-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
gete n jos, ntre sfincterul intern i cel extern, terminndu-se la nivelul liniei albe a
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se rspndesc lateral, n evantai, pentru a forma septul
transvers, care separ spaiul ischio-rectal ntr-un compartiment profund i altul
superficial i
b. alte fibre care se ndreapt caudal, unde se vor insera pe pielea perineal,
formnd muchiul ridictor al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. n plus, muchii longitudinali trimit dou prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte i alta a liniei mediane, realiznd muchiul recto-uretral al lui ROUX.
Sistemul sfincterian auxiliar este alctuit din :
Muchiul ridictor anal, cu cele 3 fascicule ale sale :
a. fasciculul pubo-coccigian, care se inser ca un evantai ntre pubis i sacru,
b. fasciculul pubo-rectal care pornete de pe ramura descendent a pubisului i for-
meaz, prin unirea cu muchiul de partea opus i inseria lor pe rafeul ano-
coccigian, o ching, la nivelul jonciunii ano-rectale, realiznd unghiul ano-
rectal, i
c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se unete cu sfincterele anale, n
poriunea posterioar a canalului anal.
muchiul recto-coccigian i
muchiul transvers al perineului.

De subliniat c studiile moderne au demonstrat c n zona de traversare a
ridictorilor anali, rectul este nfurat ntr-un tub muscular tunelul ridictorilor,
alctuit din dou straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta
suspensoare a ridictorilor anali, cu funcie dilatatoare, i un al doilea strat extern,
determinat de muchiul pubo-rectal, cu rol constrictor.
C. VASCULARIZAIA
453
1. Artera hemoroidal superioar, ramul terminal al mezentericii inferioare, pe care o
continu la nivelul S3, este principalul ram arterial al rectului i se afl situat ntre
foiele mezosigmoidului i apoi ale mezorectului, unde se bifurc, realiznd FURCA
LUI MONDOR, dup care se rspndete pe feele laterale ale rectului.
2. Arterele hemoroidale mijlocii, dreapt i stng, iau natere printr-un trunchi comun
cu ruinoasa intern i prostatica (vaginala) i mpreun cu venele respective i cu
limfaticele, particip la formarea aripioarelor laterale ; ramurile hemoroidalelor
mijlocii se anastomozeaz larg cu ale hemoroidalelor superioare i inferioare.
3. Arterele hemoroidale inferioare, dreapt i stng, iau natere din ruinoasele
interne, n canalul ALCOOK, traverseaz mpreun cu venele partea posterioar a
spaiului ischio-rectal i se mpart n trei ramuri :
pentru muchiul obturator,
pentru musculatura canalului anal i
pentru sfinctere ; i ele iau parte la formarea aripioarelor laterale.
4. Artera sacrat mijlocie ia natere din peretele posterior al aortei, la 1 cm deasupra
bifurcaiei i, strbtnd faa anterioar a sacrului, trimite ramuri mici la nivelul
rectului.
V E N E L E realizeaz o reea plexiform care, la nivelul jonciunii ano-rectale,
face legtura ntre sistemul port i sistemul cav, grupndu-se n trei plexuri :
1. Plexul superior, originea mezentericii inferioare,
2. Plexul mijlociu care - n grosimea aripioarelor laterale - se vars n venele iliace
interne sau n ruinoase i
3. Plexul hemoroidal inferior, cel mai bogat, situat n spaiul perianal MILLIGAN, n
poriunea subcutanat a sfincterului extern, traverseaz, prin trunchiuri mici,
sfincterele i spaiul ischio-rectal, dup care se vars n venele ruinoase interne.
LIMFATICELE
Circulaia limfatic a rectului este realizat de :
reeaua intraparietal, dispus de-a lungul celor trei pediculi vasculari, cu
continuitate absolut, i de
reeaua extraparietal, care se grupeaz n trei colectori :
1. Un grup superior care, prin colectori scuri, mijlocii i lungi, ajunge la nivelul a 4
staii ganglionare :
a. n peretele posterior al rectului (GEROTA),
b. la bifurcaia hemoroidalei superioare (MONDOR),
c. la nivelul jonciunii arterelor sigmoidiene cu hemoroidala superioar (hilul
limfatic mezenteric BACON) i la
d. staia recto-sigmoido-colic, la originea colicii stngi.
2. Grupul mijlociu sau lateral, cuprinde toi ganglionii din pelvis :
a. staia limfo-ganglionar posterioar, de lng vasele sacrate mijlocii i laterale,
b. staiile laterale din aripioarele laterale, de-a lungul arterelor hemoroidale mijlocii
i hipogastrice,
c. staia anterioar, care urmeaz muchiul recto-uretral i septul recto-vaginal.
3. Pediculul limfatic inferior dreneaz n ganglionii inguinali sau, mai rar, traversnd
ridictorii anali, se vars n grupul hemoroidal mijlociu sau iliac.
D. COLONUL STNG
(Vezi - Cap. XII. 44. II)
454
OBIECTIVELE PRINCIPALE ale interveniei sunt reprezentate de :
ndeprtarea rectului ampular i
unui segment colic supraiacent ;
conservarea aparatului sfincterian ;
suprimarea teritoriului peritoneo-celulo-limfo-ganglionar aferent, pentru
indicaiile de ordin oncologic, cele mai frecvente.
PRINCIPIILE care concur la realizarea interveniei :
Rezecia de rect este perfect justificat din punct de vedere oncologic iar
caracterul fiziologic i este respectat, prin conservarea aparatului sfincterian.
Indiferent de alegerea procedeului de realizare a rezeciei de rect, este necesar i
obligatorie ndeplinirea unor deziderate :
= ndeprtarea mezorectului,
= dilacerarea lamelor constitutive ale fasciei DENONVILLIER,
= seciunea ligamentelor laterale i a arterelor rectale medii i
= respectarea plexurilor nervoase pelvine.
Prin situaia profund a organului n micul bazin, chirurgia rectului este dificil
i ridic probleme de exerez att n nlime ct i n lrgime.
n ce privete planul general al interveniei :
= Pentru rezeciile anterioare nalte :
intervenia evolueaz deasupra peritoneului pelvin,
nu reclam eliberarea rectului de concavitatea sacrat i
nu reclam seciunea ligamentelor laterale ale rectului.

= Pentru rezeciile anterioare joase :
mobilizarea rectului din concavitatea sacrat este obligatorie,
linia de seciune distal intereseaz rectul extraperitoneal, iar
anastomoza colo-rectal se realizeaz pe bontul rectal lipsit de peritoneu.

= n practic, chirurgia rectului, face un compromis ntre aceste dou atitudini.
Rectul este un organ de septicitate maxim i reclam o bun pregtire
preoperatorie.
Interveniile pentru cancer evolueaz n afara tecii fibroase a rectului i deschide
spaii celulare pelvine care se apr greu de infecii.
Conservarea unei funcii de contenie i de evacuare reclam integritatea
anatomic a canalului anal ; de aici criticile aduse jupuirii mucoasei anale care, de
altfel, nu corespunde nici obiectivelor oncologice ; aceast jupuire rmne
rezervat cazurilor n care nsi mucoasa este afectat de procesele neoplazice, de
polipoza recto-anal sau de rectocolita ulcero-necrotic.
Chirurgia colo-rectal are un pronunat caracter vascular i, prin urmare, pentru
evitarea riscului de sfacelare a segmentului colic care se coboar, ligatura
pediculilor vasculari trebuie s fie :
= ct mai aproape de origine, n timpul abdominal i
= ct mai aproape de seciunea colic n timpul pelvin, pentru menajarea arcadei
marginale.
n alegerea bolnavilor pentru rezecia de rect, chirurgul trebuie s in seama de
cteva elemente extrem de importante :
455
= nivelul tumorii i al seciunii rectale : n acest sens, se admite c seciunea rectal
trebuie s se fac la minimum 4,5 - 5 cm de limitele vizibile ale tumorii ; dac la
aceast lungime adugm 3,5 cm nlimea canalului anal, atunci distana
minim de linia anocutanat trebuie s fie de cca 8 cm ; este limita admisibil
pentru asigurarea unei funcii evacuatorii corecte i vom avea la dispoziie stofa
suficient pentru realizarea anastomozei ; nu trebuie s uitm c disecia rectului
(i mai ales seciunea ligamentelor laterale) poate ridica nivelul tumorii fa de
linia ano-cutanat, cu 3 - 5 cm, ceea ce este un factor favorabil, n timp ce
utilizarea suturilor mecanice mai permite coborrea limitei de rezecie cu cca 2
cm ;
= sexul i starea fizic a bolnavului pot contribui la selecia cazurilor, cunoscnd c
pelvisul feminin ofer condiii mai bune pentru evoluia interveniei n timp ce
obezitatea reprezint un handicap pentru chirurg ;
= stadiul de dezvoltare a tumorii : din acest punct de vedere cancerele DUKES A i
B sunt cele mai indicate ; n sfrit,
= prezena sau absena metastazelor depozit hepatice poate reprezenta un element
de opiune ntre o rezecie de rect sau o alt intervenie.
Odat abdomenul deschis, cu toate inteniile operatorului de a realiza o rezecie
de rect, exist posibilitatea ca el s nu aib condiiile necesare pentru intervenia
propus i s fie obligat la o alt soluie, amputaie sau numai anus,
eventualitate pentru care bolnavul va trebui s fie avertizat nainte de operaie.

INDICAIILE rezeciei anterioare de rect sunt reprezentate de :
1. Cancerele rectale, cel mai frecvent adenocarcinoame, n stadii curabile (Vezi stadiali-
zarea DUKES, ACPS, CONCORD), ca indicaie major, dar cu specificarea c ea
convine doar cancerelor situate la minimum 6 - 8 cm deasupra liniei ano-cutanate.
2. Rectocolita ulcero-hemoragic i
3. Polipoza recto-colic realizeaz indicaii nuanate, rezecia de rect putnd surveni ca
ultim resurs terapeutic pentru formele severe, dup ce alte intervenii au fost
ineficiente ; ele se conduc, totui, dup alte principii dect cele oncologice.
CONTRAINDICAIILE :
Contraindicaiile generale ale oricror intervenii chirurgicale de amploare.
Cancerele situate sub limita admis, de 6 - 8 cm, pot reprezenta contraindicaii
relative, unii bolnavi acceptnd s sacrifice principiul oncologic n faa celui
funcional, indiferent de perioada de supravieuire.
Cancerele depite : extensia la organele vecine, metastazele peritoneale sau la
distan.
VI. ANESTEZIE
(Vezi Cap. XII. 43. VI)
456
VII INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)

BOLNAVUL :
n decubit dorsal comun i TRENDELENBURG moderat, cu membrele superioare n
abducie, sprijinite pe suporturi pentru perfuzii i aparatul de tensiune.
pentru timpul de sutur mecanic, se adopt poziia ginecologic, cu coapsele flectate
pe abdomen.
ECHIPA OPERATORIE I :
2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului.
ECHIPA OPERATORIE II (intr n dispozitiv la timpul de sutur mecanic :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta bolnavului.
IX. TEHNIC
Rezecie anterioar de rect, joas, DIXON, pe cale abdomino-perineal,
cu anastomoz colo-rectal i sutur mecanic
A. CALEA DE ABORD - marea coeliotomie subombilical, prelungit supraom-
bilical dup necesiti.
B. EXPLORAREA are n vedere mai multe aspecte :
1. Explorarea local se refer la topografia tumorii, volumul, mobilitatea i rapoartele
cu organele vecine : vezic, genitale etc. ; de remarcat c fixitatea posterioar nu este
ntotdeauna un semn de inoperabilitate ; dup seciunea peritoneului posterior,
degetul introdus ntre tumor i planul sacrat va putea distinge invadarea
neoplazic, ceea ce semneaz inoperabilitatea ; pentru femei, extensia la genitalele
interne, de asemenea, nu semnific inoperabilitate, acestea putnd fi cuprinse n
planul de exerez.
2. Explorarea regional vizeaz extensia limfatic : trebuie s fim foarte ateni ntruct,
n absena biopsiei extemporanee, este foarte dificil de afirmat sau de negat
adenopatia tumoral, ganglionii palpabili putnd avea i caracter inflamator ; n
orice caz, fix sau mobil, adenopatia ne va face ateni la extensia actului operator.
3. Explorarea general se refer la eventualele metastaze, la existena unor cancere
sincrone etc.
C. IZOLAREA ONCOLOGICA A TUMORII nu intr n discuie dar se va avea n
vedere ligatura precoce a vaselor i mobilizarea limitat a tumorii, ca i lavajele
peritoneale cu diverse soluii. Unele servicii specializate folosesc lavajul colonic
ortograd peroperator, care const n introducerea unei sonde n baza apendicelui, n
jejun sau direct n cec i a unui tub gros, exteriorizat supratumoral, n afara peritoneului.
Prin acest montaj se face un lavaj cu ser fiziologic (10 -12 litri), cu adaos de antibiotice,
pn cnd lichidul eliminat este limpede. Acest procedeu reduce microbismul i
457
distensia colonului, realiznd premisele pentru o circulaie parietal favorabil i pentru
evitarea dehiscenelor de sutur.
D. DISECIA i MOBILIZAREA COLO-RECTAL
1. Timpul abdominal :
a. se optimizeaz cmpul operator, prin izolarea anselor subiri ntr-un sac de pnz
moale sau comprese mari i plasarea lor n zonele superioare ale abdomenului ;
b. ligatura pediculilor vasculari :
se secioneaz peritoneul parietal posterior n L rsturnat, ncepnd de la nivelul
bazei mezocolonului transvers, la stnga duodenului IV ;
se continu seciunea peritoneal, cu bisturiul rece sau cu termocauterul, pe planul
anterior al aortei, cobornd n lungul acesteia pn la ncruciarea cu vasele iliace de
partea stng ;
se izoleaz-ligatureaz-secioneaz vena mezenteric inferioar la rasul splenicei, pe
flancul stng al unghiului duodeno-jejunal, sub marginea pancreasului, ferind artera
colic stng, cu care formeaz arcul vascular al lui TREITZ ;
se izoleaz-ligatureaz-secioneaz artera mezenteric inferioar, fie la rasul aortei (la
marginea inferioar a duodenului III i la 5 cm deasupra bifurcaiei), fie dup ce ea a
emis artera colic stng superioar sau trunchiul arterelor sigmoidiene ; seciunea
vascular se va face dup ce a fost bine identificat dispoziia vascular a colonului, a
arcadei RIOLAN i a arcadei marginale a colonului ;
c. se continu decolarea peritoneal i colo-parietal, evolund de sus n jos i de la
dreapta spre stnga, realiznd curajul celulo-limfo-ganglionar aortico-cav ;
d. se elibereaz unghiul splenic, se secioneaz epiploonul aferent i ligamentul
gas-tro-colic corespunztor, se mobilizeaz colonul descendent, astfel c vasele
genitale stngi i ureterul de aceeai parte rmn descoperite ;
e. se continu cu seciunea mezoului sigmoidian, cu ligatura arterelor colice stng
superioar i medie, a primului ram sigmoidian i a arcadei marginale ntre
primul i al doilea ram sigmoidian.
2. Timpul pelvin :
a. se continu seciunea peritoneului de la nivelul promontoriului, pe marginea
dreapt a rectului, apoi pe marginea stng a sigmoidului, a mezoului su i a
mezorectului, n aa fel nct cele dou linii de incizie s se uneasc deasupra
fundului de sac DOUGLAS, pe faa posterioar a vezicii (la brbat) sau a
fundului de sac vaginal (la femeie) ;
b. anterior, organul se elibereaz de vezica urinar, de veziculele seminale i
canalele deferente, pn la nivelul spaiului recto-prostatic (la brbat) sau de
organele genitale, ptrunznd n septul recto-vaginal (la femeie) ;
c. se mobilizeaz rectul (abdominalizarea rectului), prin dezlipirea feei sale
posterioare, aproape de fascia pelvin, departe de teaca rectului, n spaiul de
clivaj recto-sacrat, cu ajutorul minii drepte introduse n acest spaiu, pn la
nivelul chingii ridictorilor anali i se rezec lama celulo-limfo-ganglionar
presacrat ;
d. mobilizarea lateral a rectului se realizeaz prin seciunea aripioarelor laterale,
ncrcate pe deget i secionate departe de teaca rectului, aproape de peretele
pelvin ; n acest moment, rectul i jonciunea recto-anal se ascensioneaz n mod
evident, ceea ce va da posibilitatea chirurgului s aprecieze mai bine distana
458
dintre limita tumoral i jonciunea recto-anal.
e. urmeaz secionarea ligamentului recto-sacrat (sau utero-sacrat), evitnd
ganglionul pelvin FRANCKENHAUSER, la distan de peretele sacrat ;
f. se verific lungimea ansei colice mobilizate, care trebuie s ajung, fr
traciune, la nivelul simfizei pubiene ; altfel este necesar o mobilizare colic
suplimentar.
E. REZECIA COLO-RECTAL i SUTURA ACOLO-RECTAL MECANIC:
1. Seciunea colic :
a. Imediat deasupra liniei viitoarei seciuni colice, se realizeaz o burs seroas ;
b. Seciunea colic sub burs, permite introducerea ciupercii stapplerului n lumen,
strngerea bursei n jurul acesteia i pregtirea suturii mecanice.
2. Seciunea rectal :
a. dilataia anal blnd i progresiv este obligatorie ;
b. dezinfecia antimicrobian i anticanceroas se completeaz, prin lavaje cu
cloramin, citostatice sau dextran ;
c. pentru precizarea limitei seciunii rectale, unele servicii folosesc, cu cteva zile
nainte sau n preziua operaiei, injectarea prin intermediul endoscopului, a unei
cantiti de 0,1 ml de colorant (cerneal de India), n submucoasa rectal,
marcnd limita tumoral ; n timpul operaiei, la suprafaa rectului de ast dat,
semnul va fi prezent i ne va da indicaii asupra nivelului seciunii rectale.
d. se realizeaz o burs la nivelul rectului eliberat circumferenial, imediat sub
linia viitoarei seciuni ;
e. seciunea rectal proximal, perpendicular pe axul organului, deasupra bursei
realizate, permite ridicarea piesei de rezecie, care este ncredinat unui ajutor
pentru examen macroscopic i trimiterea la laboratorul de anatomo-patologie ;
bursa rectal se strnge pe piesa intra-anal a stapplerului ;
f. conectarea pieselor, juxtapunerea capetelor, colic i rectal, prin urubul
stapplerului, cu atenie deosebit pentru afrontarea corect a segmentelor
anastomotice i realizarea suturii mecanice ;
g. extragerea stapplerului i verificarea obligatorie a celor dou rondele (proximal
i distal) rezultate din sutura mecanic ;
h. verificarea integritii anastomotice i a acurateei execuiei acesteia ncheie unul
din timpii capitali ai interveniei.
F. TOALETA i DRENAJUL CAVITII ABDOMINALE, lombar i pelvin se
realizeaz cu tuburi exteriorizate suprapubian dar i prin spaiile ischio-rectale ;
peritonizarea nu se realizeaz, dealtfel fiind imposibil.
G.REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical n
mod obinuit.
X. VARIANTE TEHNICE
xifo-pubian sau mediana subombilical, cu branare supraombilical, oblic spre
rebordul costal stng, etc.
calea pararectal stng este preferat de unii practicieni.
calea laparoscopic poate fi folosit pentru timpii de disecie i recto-colectomie.
E. REZECIA PROPRIU-ZIS i REALIZAREA CONTINUITII :
459
1. Rezecia anterioar nalt este indicat n cancerele treimii superioare a rectului, ale
jonciunii sigmoido-rectale sau ale colonului sigmoidian distal ; ea se desfoar
numai la nivel peritoneal, nu reclam detaarea rectului de concavitatea sacrat ; n
situaii bine determinate, aceast mobilizare poate avea loc dar fr ligatura
ligamentelor laterale.
2. Rezecia recto-sigmoidian pe cale exclusiv abdominal DIXON presupune
restabilirea continuitii prin anastomoz colo-rectal termino-terminal
3. Rezecia anterioar joas abdomino-transsfincterian MASON, n care pentru
accesul n canalul anal, sfincterul anal este secionat i apoi refcut.
4. Rezecia recto-sigmoidian transanal cu anastomoz colo-anal fr sutur (PULL-
TROUGH, HOCHENEGG I i II, BABCOCK-BACON) etc.
5. Rezecia abdomino-sacrat LOCALIO-KENNETH ENG.
6. Rezecia abdomino-transanal PARKS-PERCY reduce distana de la linia ano-
cutanat ; extirparea rectului are loc chiar la nivelul diafragmului ridictorilor anali,
dup care ansa colic este cobort prin canalul anal i retuat dup ce acolarea
colo-anal s-a produs.
7. Anastomoza colo-rectal prin contact i sutur TOUPET, const din realizarea unei
anastomoze pe rectul exteriorizat cu ajutorul unei bujii speciale introduse n canalul
ano-rectal.
8. Rezecia recto-colic cu coborrea retro-rectal i trans-anal a colonului
(DUHAMEL) : se decoleaz mucoasa anal posterior, apoi se secioneaz peretele
posterior al rectului, prin care se coboar ansa colic ; ansa se secioneaz i
marginea posterioar se sutureaz la buza posterioar a liniei de incizie anal ;
pentru marginea anterioar, sutura se realizeaz ntre dou pense solide care prind
canalul rectal i colic i realizeaz o anastomoz prin necroz i sudur, perfectibil
n 7 - 8 zile.
9. Rezecia anterioar pe cale laparoscopic sau asistat laparoscopic, combinat cu
sutura mecanic, poate fi dus la bun sfrit, cu rezultate net favorabile.
SUTURILE ANASTOMOTICE prilejuiesc unele variante :
suturile mecanice pot apela la stapplerul liniar att pentru seciunea rectal, dup
care stapplerul circular realizeaz anastomoza colo-rectal latero-terminal ;
se poate folosi stapplerul liniar i pentru colon, sutura mecanic realizndu-se latero-
lateral ;
suturile manuale pot fi realizate ntr-un plan sau n dou, termino-terminal sau
latero-terminal ;
anastomozele fr sutur, prin intubaie, sunt avantajoase pentru anumite situaii.
i n acest tip de operaie acordm preferin tehnicii de anastomoz colo-
rectal prin intubaie pe segment devascularizat, tehnica noastr, care ne-a oferit
satisfacie deplin. Dup secionarea rectului, ans colic participant la
anastomoza acolo-rectal, se devascularizeaz prin ndeprtarea mezoului colic pe
distan de 6 - 8 cm ; acest segment se intubeaz n canalul rectal, n timp ce
sutura propriu-zis este doar una de ancorare a ansei intubate ; dup un numr
oarecare de zile, suficient pentru a asigura etaneitatea anastomozei i sutura
colorectal, n deplin siguran, segmentul devascularizat se elimin fr
incidente.
G. ALTE VARIANTE se refer la :
1. Decolarea colonului poate ncepe de la stnga la dreapta, cu seciunea primar a
460
peritoneului colo-parietal i cu ligatura secundar a vaselor ; corespunde mai puin
principiilor oncologice.
2. ntinderea exerezei poate fi :
a. limitat la colonul sigmoidian, fr mobilizarea colonului descendent i a
unghiului splenic, situaie n care ligatura vascular nu se va mai face la emergena
mezentericii ci la nivelul trunchiului sau al ramurilor sigmoidiene ;
b. dimpotriv, sacrificiul colic poate fi mai mare, interesnd i unghiul splenic sau
alte organe afectate de procesul neoplazic : vezic, genitale, rinichi, metastaze
hepatice etc.
3. Anusurile de protecie concomitente sau pstrarea colostomiilor efectuate anterior,
pot oferi protecia anastomozelor.
4. Operaiile n 3 sau 2 timpi pot fi binevenite pentru anumii bolnavi.

Chirurgia rectului este o chirurgie delicat, dificil i aparine chirurgilor
formai ; accidentele intraoperatorii sunt posibile n fiecare din timpii interveniei,
datorit profunzimii organului i rapoartelor delicate cu o multitudine de formaiuni
anatomice importante etc. Dintre acestea :
o incorect apreciere a posibilitilor de a realiza rezecia rectal, cnd - de fapt -
cazul aparine unei amputaii sau chiar unui anus iliac ;
lipsa de viabilitate a ansei mobilizate n vederea coborrii, datorit
= lezrii arcadei RIOLAN, mai ales la bolnavii cu mezouri scurte i infiltrate grsos
;
= ligaturii arterei mezenterice inferioare deasupra emergenei colicii stngi, cnd
aceasta este singura care asigur continuitatea dintre arcada RIOLAN i arcadele
sigmoidiene ;
= deperitonizrii arcadelor vasculare paracolice ;
= rsucirii pediculilor vasculari,
= strii de oc - colaps intraoperator,
= colopatiei ischemice preexistente,
= aterosclerozei vaselor colice etc. .
lezarea ureterului se produce, mai ales, pe stnga, din cauza devierilor imprimate
de procesele patologice sau n timpul manevrelor de decolare, n timpul ligaturii
aripioarelor laterale sau peritonizrii cu orice pre ;
lezarea vezicii la brbat poate surveni la decolarea recto-vezical ;
hemoragia intraoperatorie poate avea ca origine deraparea ligaturilor de pe
trunchiurile vasculare sau leziunea arterei sacrate mijlocii, a plexurilor presacrate
ca i prin tulburrile de coagulare etc.

NGRIJRILE POSTOPERATORII trebuie s nceap imediat dup ieirea din
sala de operaii i s continue, n colaborare cu echipa de ATI, tratamentul pre- i
peroperator :
tratamentul de reechilibrare volemic are valoare major ntruct previne
hipotensiunile generatoare de infarcte i de ischemie a colonului cobort, prin
tulburri vasculare importante ;
461
compensarea pierderilor sanguine,
asigurarea unei diureze bune i
tratamentul antibiotic sunt de indicaie absolut ;
sonda de descrcare gastric este necesar ;
mobilizarea precoce, gimnastica respiratorie i oxigenoterapia vor fi continuate
mai multe zile postoperator ;
reluarea unei alimentaii precoce i progresive este de valoare major pentru o
evoluie postoperatorie favorabil ;
o atenie deosebit trebuie acordat tulburrilor de coagulare, mai ales la bolnavii
obezi i varicoi ; prevenirea bolii tromboembolice devine obligatorie, prin
folosirea heparinelor GMM ; controlul zilnic al moletului trebuie s fie un gest
rutinier ; la cele mai mici semne de tromboflebit, tratamentul anticoagulant
trebuie s capete valoare terapeutic ;
tulburrile urinare pot surveni destul de frecvent i trebuie prevenite sau tratate
corespunztor ;
pansamentele se vor urmri i schimba zilnic iar tuburile de dren se vor
permeabiliza i mobiliza precoce, surprinznd fenomenele supurative care pot
surveni ;
din lumenul colo-anal se vor evacua secreiile care se adun i care, stagnante, pot
defuncionaliza peristaltica intestinal ;
o grij particular trebuie avut n urmrirea ansei colice coborte, prin tueu
rectal sau prin vizualizare direct.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII au o inciden de 10 - 12 % i pot fi variate
ca aspecte i gravitate, n funcie de tehnica sau de procedeul de anastomoz aplicate.
Astfel :
1. Dezunirea este - de departe - complicaia cea mai grav i recunoate unele cauze
favorizante :
a. generale : vrst avansat, tare organice, stri de denutriie, anemie i
hipoproteinemie etc.
b. locale :
lipsa unei preparri colice corespunztoare,
prezena unor tumori voluminoase, infectate, aderente, obstructive, stadiul DUKES
C etc.,
nivel jos al anastomozei ; bont precar vascularizat, anastomoz dificil, cavitate retro-
rectal mare, n care secreiile i sngele stagneaz ;
mobilizare colic nalt, cu traciune pe mezouri ;
anastomoz nerealizat tehnic corespunztor ;
de remarcat c dezunirea poate surveni chiar cnd factorii incriminai nu au intrat n
aciune sau cnd am realizat un anus de protecie ;
Tabloul clinic al dezunirilor poate mbrca aspecte diferite :
a. fistula stercoral trebuie suspectat ori de cte ori bolnavul prezint febr, dureri
pelvine, agitaie, stare de diaree sau rectoragii ; ea devine evident ntre zilele 5 -
10 postoperator, odat cu alterarea strii generale ; pierderile fecale se produc
prin orificiile tuburilor de dren sau prin plaga parietal, dup un episod
462
supurativ local ; tueul rectal, fcut cu mare atenie, nu pune n eviden locul
dehiscenei dar aduce la exterior snge i puroi ; de cele mai multe ori, fistula
stercoral i reduce treptat debitul i, sub tratament general i local, se poate
nchide n una-dou sptmni, cu condiia ca aceasta s fie limitat ;
b. peritonita localizat trdeaz un proces supurativ pelvin, profund, cu origine
anastomotic : dureri abdominale, meteorism, mpstare n fosele iliace i
pelvis ; uneori colecia piostercoral se poate drena prin colon sau prin peretele
abdominal ;
c. peritonita generalizat are toate semnele unei perforaii n peritoneul liber :
durere vie, hipertermie, contractur, semnele radiologice ale ocluziei paralitice,
amplificarea pneumo-peritoneului postoperator ; frisoanele, starea general
foarte alterat, agitaia, tulburrile psihice de tip delir, starea de colaps periferic
etc., semneaz peritonita generalizat cu grava alterare a strii generale ; fr un
tratament adecvat i - mai ales - a unui drenaj eficient, insuficiena hepato-renal
nu ntrzie s apar i bolnavul este pierdut ; nu trebuie ateptat prea mult i
ratat momentul optim pentru reintervenie, cnd vom realiza : drenaj larg,
toalet peritoneal corect i, mai ales, un anus derivativ, fie deasupra
anastomozei, care rmne pe loc, fie prin aducerea captului colic la perete.
2. ocul-colaps poate urma unei intervenii de amploare particular.
3. Celulo-peritonita i celulita pelvin ascendent sunt grave, greu de stpnit i de
prog-nostic nefavorabil.
4. Ocluzia mecano-inflamatorie poate surveni i reclam un tratament adecvat.
5. Sfacelarea ansei coborte implic o atenie deosebit i rezolvarea printr-un anus
iliac.
6. Complicaiile urinare i genitale pot fi frecvente.
7. Complicaiile viscerale : pulmonare, cardio-vasculare etc., pot surveni i reclam
inter-venie medicamentoas prompt i energic.
8. Complicaiile generale : boala trombo-embolic, strile septice, hemoragiile difuze
prin deficitele mecanismelor de coagulare etc., nu sunt rare.

Rezecia de rect este o intervenie bine reglat i, cu o tehnic ngrijit, sechelele
sunt relativ rare :
Diareile postoperatorii aparin mai ales perioadelor de adaptare funcional.
Stenozele anastomotice sunt relativ frecvente dar cu dilataii periodice pot fi
rezolvate eficient.
Incontinena sfincterian poate fi urmarea unei dilataii necorespunztoare a
sfincterului anal dar poate fi pasager.
Recidivele neoplazice in mai mult de o indicaie incorect dect de actul
chirurgical propriu-zis.

Rata de rezecabilitate de 90% i mortalitatea operatorie sub 5% sunt meniuni ale
centrelor specializate n chirurgia oncologic ; aceste valori sunt net inferioare
cnd este vorba de centrele nespecializate, de chirurgie general, mortalitatea
urcnd la 10 - 15%.
463
De asemenea, ratele de supravieuire la 5 ani ajung pn la 90 - 100% n centrele
specializate, pentru cazurile DUKES A, 70 - 85% pentru DUKES B i 45 - 70%
pentru DUKES C, i cu mult inferioare n celelalte, pentru ca supravieuirea peste
10 ani, s fie dezolant.
n fapt, rata de supravieuire depinde de numeroi factori dintre care decisivi
sunt precocitatea diagnosticului i a tratamentului chirurgical i oncologic
multifactorial. Dei s-a afirmat c amputaiile rectului permit o ablaie limfatic
mai corect i c ele sunt superioare rezeciei rectale, documentele absolut
demonstrative lipsesc, rata recurenei neoplazice fiind asemntoare. Acelai
lucru se poate spune despre interveniile laparoscopice, dup care procentul de
recidive canceroase la nivelul orificiilor de amplasare a trocarelor este neateptat
de mare i greu de explicat.
Recidivele locale sunt cu att mai frecvente cu ct cancerul este mai jos situat.
Metastazele hepatice sau pulmonare sunt considerate de muli practicieni drept
contemporane cu momentul interveniei dar nedepistate : metastaze depozit !
n realitate, generalizarea explorrilor echografice face mai puin probabil
aceast eventualitate.
Rezultatele funcionale sunt favorabile, putnd asista, i la rezecatul de rect, la un
sindrom de adaptare care poate dura 6 - 8 luni ; funcia de evacuare se
normalizeaz n timp, colonul avnd o tendin net la neoampulizare.
Tulburrile urinare sau genitale (impoten sau absena ejaculrii) sunt mai rare
la rezecaii de rect.
464
48
AMPUTAIA DE RECT
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAIA DE RECT sau PROCTOSIGMOIDECTOMIA (REZECIA) ABDO-
MINO-PERINEAL (MILES) este intervenia care presupune extirparea rectului n
totalitate, inclusiv a aparatului sfincterian, mpreun cu colonul distal, mezenterul
acestuia i teritoriul limfatic aferent. Intervenia face parte din operaiile cu caracter
oncologic i implic o infirmitate major, reprezentat de suprimarea aparatului
sfincterian.
Operaia a fost descris, pentru prima oar, n 1908, de ctre MILES i a cunoscut
destul de puine modificri n timp.
Mult vreme, amputaia de rect a fost creditat cu atributul de radicalitate i cu
rezultatele cele mai bune pentru cancerul rectal, ntruct permite chirurgului
respectarea, n cel mai nalt grad a principiilor oncologice, lipsit de constrngerile
reprezentate de limitele rezeciei, ale restabilirii continuitii digestive i ale asigurrii
continenei sfincteriene. Din pcate, extensia tumoral rectal cunoate i alte ci de
diseminare, n afara celei limfatice, nct i amputaia poate avea un caracter paliativ.
Chiar dac este adevrat c unele recidive dup rezeciile rectale oblig la realizarea unei
amputaii, documentele certe pentru susinerea superioritii de principiu a amputaiei
rectale fa de rezecie, nu sunt categorice, mai ales n condiiile oncologiei actuale,
dominat de tratamentul multifactorial complex.


ndeprtarea rectului n totalitate,
a atmosferei conjunctive perirectale,
aparatului sfincterian,
a colonului terminal (respectiv a colonului sigmoidian), mpreun cu
esutul celulo-limfoganglionar ischio-rectal, perirectal i aorto-mezenteric inferior,
ceea ce satisface criteriul de radicalitate, att n nlime ct i n profunzime, motiv
pentru care amputaia de rect a fost considerat regina interveniilor pentru
cancerul rectal, chiar dac suprimarea aparatului sfincterian realizeaz o mutilare
major, nu lipsit de implicaii.
465
Amputaia de rect sacrific principiul funcional, de confort, n favoarea celui
oncologic, asigurnd - n schimb - un plus de supravieuire.
Intervenia are n vedere ridicarea n bloc a elementelor de exerez, evitnd
clivrile i fragmentrile de esuturi.
Datorit profunzimii, chirurgia de exerez a acestui organ este destul de dificil i,
avnd n desfurarea sa un timp abdominal i unul perineal, ea poate fi dus la bun
sfrit fie de ctre o singur echip (MILLES), fie prin cooperarea a dou echipe
chirurgicale distincte (LLOYD-DAVIES i MORGAN), care se ajut i se completeaz
n mod benefic.
n raport cu rezecia de rect, amputaia confer un grad mai mare de libertate, prin
faptul c nu mai impune operatorului i echipei sale, unele restricii intraoperatorii
sau o atenie particular legat de pstrarea aparatului sfincterian.
i aceast intervenie reclam o bun pregtire colo-rectal, chiar dac timpul septic
poate fi minimalizat.

INDICAIILE amputaiei de rect aparin :
1. Cancerului rectal situat la nivel ampular inferior, respectiv sub limita de 8 cm fa de
linia ano-cutanat, ca indicaie aproape exclusiv. Discuiile referitoare la aceast
limit sunt nc actuale, considerndu-se c ea mai poate fi cobort n favoarea
rezeciei, fie prin aplicarea unor procedee speciale, ca intubaia sau sutura mecanic
ori, pentru bolnavii care nu accept anusul artificial, sacrificnd n mod deliberat,
principiul oncologic n favoarea celui funcional i al unei supravieuiri de mai
scurt durat dar n condiii de confort. Trebuie totui subliniat c ntr-o bun
majoritate a unor astfel de cazuri, avantajul rezeciei nu este dect relativ i de
scurt durat, recidivele locale fiind destul de frecvente i oblignd, n cele din
urm, la realizarea unui anus artificial.
2. Cancerul anal.
3. Alte afeciuni, ca polipoza recto-colic sau recto-colita-ulcero-hemoragic se
ncadreaz mai rar n indicaiile amputaiei de rect, intervenie disproporionat fa
de afeciunile respective dar care poate fi rezervat ca ultim termen al evoluiei unor
cazuri maligne prin durat, disconfort sau lips de rspuns terapeutic.
CONTRAINDICAIILE :
Amputaia de rect i mparte indicaiile att cu rezecia de rect ct i cu anusul
iliac izolat ori cu operaiile cu caracter local, limitat : excizie, electrocoagulare,
criochirurgie sau iradiere local. n consecin :
Contraindicaiile generale ale unei intervenii chirurgicale de amploare nu sunt rare,
cancerul de rect, dei accesibil tueului rectal, ajungnd destul de tardiv n serviciile
chirurgicale i cu purttori marcai biologic.
Cancerele extinse, voluminoase, cu metastaze de vecintate sau la distan.
Cancerele rectale perforate, supurate, cu fistule diverse, reclam derivaii externe
pentru punerea n repaus a acestor efecte secundare.
Cancerele rectale nalte constituie, mai frecvent, indicaie pentru rezecia rectal.
i aici se poate vorbi de intervenii seriate, n 2 timpi :
anus iliac stng temporar sau
operaia HARTMAN, pentru bolnavii aflai n stri biologice precare, urmnd
466
ca dup redresarea bolnavului, s poat fi realizat amputaia de rect n
condiii de confort chirurgical i de risc redus pentru bolnav.
Acest mod de a proceda poate fi realizat n dou circumstane :
fie realiznd strict anusul iliac stng, n afara unei coeliotomii exploratorii, urmnd
ca bolnavul s fie explorat complex, n vederea unei intervenii de completare,
fie n cadrul unei laparotomii cu caracter explorator, care va putea confirma sau
infirma (mai corect, dup caz), oportunitatea sau avantajele unei amputaii rectale
ulterioare.
Credem c ambele atitudini pot fi justificate, ntruct ele sunt dictate de
considerente obiective, de situaii de urgen, n cazul unor complicaii
ocluzive sau de alt gen, avantajele-dezavantajele uneia sau alteia, imediate
sau ulterioare, trebuind trecute n revist, n conformitate cu realitile i cu
datele bolnavului pe care-l avem de rezolvat.
Pregtirea local mai impune :
plasarea unei sonde vezicale, dup ce bolnavul a fost adormit ;
se introduce, ct mai sus posibil, o canul din plastic, prin care se face o
irigaie generoas a rectului i colonului, cu ser fiziologic cldu, pn cnd
lichidul exteriorizat este limpede ;
se instileaz, prin aceeai sond o soluie de povidone, dup care sonda este
conectat la un sistem de evacuare gravitaional.
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XII. 43. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XII. 43. VII)

Pentru lucrul n dou echipe (LLOYD-DAVIES) :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie pentru tensiometru
i linia venoas ;
regiunea perineal plasat n afar mesei de operaie ruptei n TRENDELEN-
BURG moderat ;
membrele inferioare deprtate i flectate pe abdomen ntr-un unghi de 120 o, i
sprijinite pe suporii mesei de operaie ;
suporturi pentru regiunea lombar i sacrat, care trebuie bine expus ;
sond vezical.
De remarcat c bolnavul poate intra n dispozitivul operator descris nc de la
debutul interveniei chirurgicale, chiar dac cea de a doua echip va intra mai trziu n
aciune, fie la acest moment.
ECHIPA OPERATORIE I :
467
2. AJUTOARELE 1 i 2 - n faa chirurgului operator.
ECHIPA OPERATORIE II :
1. OPERATORUL - pe scaun, la perineul bolnavului.
2. AJUTOARELE - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
Amputaie de rect, pentru tumor ampular joas, pe cale mixt,
abdomino-perineal, n dou echipe (LLOYD-DAVIES, modificat)
a. Timpul abdomino-pelvin
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie ombilico-pubian ofer suficient cmp
pentru explorarea i abordul pelvin ; la nevoie, n raport cu subiectul, calea de abord
poate fi prelungit i deasupra ombilicului, dup necesiti.
B. EXPLORAREA CORECT are n vedere :
1. Explorarea local, care se refer la topografia, volumul, mobilitatea tumorii i rapoar-
tele cu organele vecine.
2. Explorarea regional vizeaz extensia limfatic, corect evaluat, dispoziia vascular
i celelalte elemente, mai ales n vederea stabilirii stadiului tumoral n care bolnavul
se afl.
3. Explorarea general se refer la eventualele metastaze hepatice, peritoneale, la
existena unor cancere sincrone ale colonului etc.
C. MOBILIZAREA i SECIUNEA COLONULUI ILIO-PELVIN
1. Eliberarea colonului ilio-pelvin :
nclinarea mesei de operaie ntr-un TRENDELENBURG moderat dar suficient,
permite ascensionarea masei intestinale, care va fi nvelit ntr-un cmp moale umezit
i plasat n zona abdomenului superior ;
seciunea aderenelor care fixeaz, de cele mai multe ori, colonul la peritoneul fosei
iliace, permite eliberarea i expunerea, pe toat nlimea, a mezocolonului
sigmoidian.
2. Primele ligaturi vasculare :
pe colonul ilio-pelvin bine expus, este necesar vizualizarea dispoziiei elementelor
vasculare, de altfel, destul de variabil ;
la subiecii fr infiltrarea grsoas a mezoului, ligatura vascular se aplic pe a doua
ramur sigmoidian, respectiv n dreptul bifurcaiei aortei, la cca 4 cm sub emergena
mezentericii inferioare ; ligatura se face cu seciunea uneia sau a ambelor foie ale
mezoului sigmoidian (atenie ! manevra poate antrena sngerri suprtoare) sau
direct, prin transfixia mezoului pelvin ;
pentru subiecii obezi, cu mezouri ncrcate grsos, dispoziia vascular este mai greu
de evideniat, pentru care motiv, ligatura se aplic pe ramul terminal al mezentericii
inferioare, chiar la nivelul bifurcaiei aortei ; atenie deosebit la ureterul stng, care
se afl la cca 2 cm n afara mezentericii inferioare ; acesta este primul pas important al
operaiei, care permite evoluia operaiei cu sngerare mult redus ;
al doilea pas este reprezentat de ligatura venoas, la mic distan de prima ligatur.
3. Seciunea complet a mezosigmoidului, pe toat nlimea i pe ambele laturi ale
sale, se mpinge ct mai jos n excavaia pelvin ; o atenie deosebit trebuie acordat
ureterului stng, care este descoperit i bine evideniat ; spaiul celular dintre
468
suprafaa anterioar a sacrului i partea terminal a mezosigmoidului apare n
cmpul operator.
D. SEPARAREA TERITORIILOR DE LUCRU implic :
1. Realizarea a dou burse seroase la nivelul colonului sigmoid, aproape de flexura
acestuia, la distan de 6 - 8 cm una de alta ; protejat de dou pense de coprostaz
plasate proximal i distal, colonul sigmoidian se secioneaz ntre dou pense
solide ; fiecare capt colic se nfund n bursa seroas corespunztoare, care se
strnge i se acoper cu comprese mari ; n acest fel, timpul septic este redus la
minimum posibil.
2. Captul proximal al colonului se abandoneaz n peritoneu, urmnd ca intervenia
s se termine prin realizarea anusului iliac stng terminal.
3. Captul distal va fi manevrat pentru a realiza
E. DISECIA RECTULUI
1. Eliberarea feei anterioare a rectului :
se continu seciunea peritoneal de o parte i de alta a sigmoidului i a
rectului, cobornd lateral, pn la reflectarea peritoneului ;
liniile de incizie, dreapt i stng, se unesc anterior, pe faa posterioar a
vezicii sau, respectiv, a fundului de sac recto-vaginal ;
la brbat, disecia cu foarfecele boante permite detaarea fundului vezicii
urinare, evideniaz i secioneaz fascia DENONVILLIER, ceea ce elibereaz
faa anterioar a rectului de veziculele seminale i canalele deferente, pn la
spaiul recto-prostatic i marginea superioar a prostatei ;
la femeie, disecia i eliberarea ajunge la nivelul septului recto-vaginal, pe faa
posterioar a vaginului.
2. Eliberarea feei posterioare a rectului :
se secioneaz lama celulo-limfo-ganglionar presacrat, mobiliznd rectul prin
dezlipirea feei sale posterioare, aproape de fascia pelvin dar n afara tecii
rectului, n spaiul de clivaj recto-sacrat, pn la nivelul chingii ridictorilor
anali ;
manevra este mult uurat de degetele minii stngi, insinuate n concavitatea
sacrat, ajungnd pn la marginea inferioar a sacrului, respectiv la nivelul
articulaiei sacro-coccigiene, unde fascia proprie a rectului este aderent de
periost ; eventualele benzi de esut conjunctiv care leag rectul de sacru pot fi
secionate cu foarfecele ;
seciunea ligamentului recto-sacrat, evitnd ganglionul FRANCKENHAUSER.
3. Eliberarea lateral :
odat rectul bine eliberat pe feele anterioar i posterioar, eliberarea feelor
laterale este mult uurat ;
evidenierea i seciunea aripioarelor laterale, benzi de esut conjunctiv, de
diferite grosimi, care conin vasele hemoroidale mijlocii, care leag pereii
laterali ai rectului de peretele pelvin, la nivelul unde ureterele intr n vezic,
deasupra planeului ridictorilor anali, se face prin disecie atent i ancorarea
pe deget.
n acest moment ne aflm la nivelul planeului ridictorilor anali i intr n
dispozitiv i cea de a doua echip operatorie.
b. Timpul perineal :
469
1. Anusul se nchide ermetic, cu un fir de nylon gros, trecut circular pe sub pielea anal.
2. Incizia perineal este eliptic, cu marele ax vertical, centrat de anus i la cca 3 cm n
afara lui, sau n form de pahar cu picior, cu prelungirea inferioar spre coccis.
3. Se excizeaz esutul celulo-grsos din gropile ischio-rectale, n sus ctre ramurile
ischio-pubiene, cu atenie pentru a nu leza artera ruinoas intern (n canalul
ALCOOK) i napoi spre marginea muchilor fesieri.
4. Mobilizarea lateral i posterioar a rectului se face prin secionarea muchilor
ridictori anali, respectiv a fasciculelor mijlocii i posterioare (rafeul ano-coccigian) ;
cele dou echipe evolueaz n consens ;
5. Mobilizarea anterioar se realizeaz prin seciunea rafeului ano-bulbar i, mai
profund, a muchiului recto-uretral ; secionnd muchiul recto-uretral GUTHRIE,
ajungem n spaiul recto-prostatic care se cliveaz, bulbul uretrei (reperat prin
bujie sau BNIQU), prostata, veziculele seminale i canalele deferente fiind puse
n eviden ; la femeie, peretele posterior al vaginului este, de asemenea, eliberat i
protejat ; numai pentru situaiile n care peretele vaginal pare invadat neoplazic,
putem face excizia acestuia.
6. Se completeaz i perfecteaz seciunea poriunilor inferioare ale aripioarelor latero-
rectale ; rectul este, astfel, eliberat circumferenial.
7. Exteriorizarea piesei de amputaie colorectal prin plaga perineal, permite
8. Controlul hemostazei, n cmpul mult lrgit de ndeprtarea piesei de amputaie,
cele dou echipe coopernd la asigurarea hemostazei. Mai departe,
F1. ECHIPA ABDOMINAL va realiza :
1. Peritonizarea i drenajul peritoneal,
2. Anusului iliac stng (Vezi IX) i
3. Drenajul i refacerea peretelui abdominal.
F2. ECHIPA PERINEAL continu :
1. Controlul hemostazei.
2. Plasarea unui sac MIKULICZ n suprafaa larg de disecie subperitoneal i
3. Sutura parial a plgii perineale, n jurul sacului MIKULICZ sau a unui tub de dren
gros.
X. VARIANTE TEHNICE
Operaia ntr-o singur echip (MILLES) este posibil dar prelungete timpul de
intervenie, este mai laborioas i nu beneficiaz de conlucrarea benefic a dou
echipe.
Nivelul ligaturii vasculare poate fi mai nalt, la nivelul emergenei mezentericii
inferioare ; s-a dovedit c aceast ligatur nalt nu amelioreaz radicalitatea,
dimpotriv poate antrena riscul potenial al devascularizrii colonului ; aceast
modalitate rmne rezervat cazurilor n care invazia ganglionilor din mezorect i
colon este evident.
Amputaia lrgit se refer la :
= colonul descendent mobilizat odat cu unghiul splenic al colonului ;
= la alte organe sau structuri conexe : prostat, genitale interne la femeie, vezic
urinar, pelvectomie posterioar etc., sau cu ridicarea grupelor ganglionare aorto-
mezenterice, a unor metastaze hepatice accesibile etc.
470
= Renunarea la peritonizare poate intra n discuie dar riscul unor ocluzii
postoperatorii este destul de ridicat.
XI . INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII
Hemoragiile intraoperatorii sunt posibile, prin deraprile unor ligaturi precare,
prin secionarea arterei sacrate mijlocii sau prin procese de fibrinoliz local. De
subliniat c decolarea rectului de fascia presacrat poate determina hemoragii
incontrolabile i periculoase, posibil de stpnit numai prin meaj.
Lezarea organelor conexe : ureter (mai ales pe stnga), bulb uretral, vezic etc.,
reclam sesizarea intraoperatorie a acestora i rezolvarea n consecin, altfel ele
se vor trda prin complicaii postoperatorii severe.

(Vezi Cap. XII. 47. XII)

Printre COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt menionate :
Starea de oc se poate prelungi i pune la ncercare capacitatea reanimatorului dar
i viaa bolnavului, ceea ce reclam msuri foarte bine gndite i susinute.
Celulo-peritonita sau celulita pelvin grav i ascendent pot surveni n cazurile
de tumori mari, infectate sau perforate, la bolnavii care nu au fost corect pregtii.
Este o complicaie de temut, care rspunde greu la tratamentul complex care
trebuie iniiat i continuat. Drenajul perineal larg poate fi necesar i urmrit cu
atenie.
Parezele intestinale pot fi persistente i suprtoare, generatoare de stri de oc
n continuare, mai ales la bolnavii denutrii, hipoproteici, anemici.
Ocluzia postoperatorie poate surveni destul de precoce, are un caracter mecano-
inflamator, aparine mai ales intestinului subire i cu un tratament corect i
tenace, poate ceda. Nici intervenia pentru degajarea anselor intestinale nu poate
fi ocolit n anumite cazuri care nu rspund la tratamentul medicamentos. Un
anumit moment optim pentru reintervenie nu trebuie ratat.
Complicaiile de ordin general ca i complicaiile viscerale variate pot surveni,
sunt explicabile prin terenul neoplazic, prin intervenia care acioneaz asupra
unor zone importante, apropiate de marile trunchiuri vasculare, care las
suprafee decolate mari i vor trebui surprinse i tratate corespunztor.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt relativ rare.
Se pot cita tulburrile genitale prin leziunea nervului erector al lui ECKART, mai
frecvent n cazul amputaiei dect n al rezeciei.
Sechelele legate de anusul iliac aparin acestuia.

Mortalitatea postoperatorie, mult ameliorat n ultimele decenii, se situeaz,
totui ntre 6 - 8 %.
471
Prognosticul depinde foarte mult de momentul interveniei chirurgicale i de
datele bolnavului : vrst, leziune, tare organice etc.
Supravieuirea la 5 ani, se situeaz la valori de 95% pentru cazurile DUKES A, 80
% (DUKES B) i 55% pentru DUKES C. Trebuie reinut c supravieuirea este
mult ameliorat de tratamentul complex multifactorial i, factor foarte important,
este evident mai favorabil pentru cazurile operate n servicii specializate, de
oncologie, dect pentru cazurile rezolvate n serviciile de chirurgie general.
Supravieuirea la 10 ani, atinge valori de 50 %.
472
49
CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR
I. CADRU TEMATIC
Mult vreme, hemoroizii au fost considerai ca o suferin venoas comun,
lund n considerare semnificaia major a bolii : dilataiile plexului venos hemoroidal
intern la nivelul interferenei dintre sistemele venoase portal i cav inferior. n realitate,
este vorba de o patologie mult mai complex, n egal msur vascular i tisular, la
care particip majoritatea structurilor de la acest nivel (arteriole, capilare, limfatice, esut
celular etc.), cu etiologie complex, funcional, trofic, inflamatorie etc., factori care
trebuie avui n consideraie pentru tratament.
CURA CHIRURGICAL A HEMOROIZILOR este intervenia chirurgical care
are drept scop extirparea nodulilor hemoroidali, izolat sau cu structurile care i conin.

A. ANUSUL, CANALUL ANAL sau RECTUL PERINEAL, poriunea terminal a
tubului digestiv sau inelul inferior al acestuia,
este situat n perineul posterior sau anal, zon triunghiular circumscris de
planurile care trec prin
= cele dou tuberoziti ischiatice i
= vrful coccisului ;
are o lungime medie de 4 cm, fiind ntins ntre :
= inelul ano-rectal, locul unde fibrele ridictorilor anali se ntreptrund cu fibrele
musculare longitudinale ale rectului i cu fasciculul profund al sfincterului
intern i
= planul cutanat.
are un lumen virtual n stare de repaus i real n momentele fiziologice, i
formeaz cu canalul rectal, un unghi deschis napoi, datorit fasciculului pubo-rectal
al ridictorilor anali.
B. MUCOASA ANAL face trecerea ntre mucoasa ampular (cilindric) i zona
cutanat (cu epiteliu pavimentos pluristratificat), avnd un epiteliu cuboid, i prezint 3
zone distincte prin structur :
1. Zona columnar este dominat de :
a. Coloanele lui MORGAGNI, n numr de 12 - 14, msurnd cca 12 - 15 mm n
nlime, vag conice, cu baza spre orificiul anal i cu vrful pierzndu-se ctre
ampula rectal. Ele rezult din plisarea longitudinal a mucoasei,
corespunztoare segmentului care-i reduce lumenul dar rmne capabil de etalare
n momentul trecerii bolului fecal. Aceste coloane conin fascicule de fibre
musculare, ramuri arteriolare i venoase din vasele hemoroidale superioare, venele
473
alctuind plexul hemoroidal intern, sediul hemoroizilor interni ;
b. ntre coloanele MORGAGNI se situeaz sinusurile MORGAGNI, mai profunde
spre baza coloanelor, i care se termin cu
c. criptele sau sinusurile lui MORGAGNI, adevrate sculee sub form de cuiburi
de rndunic, n care se adun mucusul. Ele se prelungesc sub forma unor
evaginaii mucoase care traverseaz peretele anal pn la nivelul submucoasei i n
sfincterul anal inter, realiznd glandele sau relicvatele lui HERMANN i
DESFOSSES, care pot fi sediul unor inflamaii, punct de plecare al unor abcese sau
al unor criptite ;
d. la baza coloanelor MORGAGNI, se gsesc papilele anale, care formeaz o linie
dinat, sinuoas i circular, PECTENUL sau LINIA PECTENULUI, care constituie
limita inferioar a zonei columnare.
2. Zona intermediar, pecten sau banda pectinee, are cam aceeai lungime ca i prima
zon, 12 - 15 mm, i se ntinde ntre linia pectenului i LINIA ALB INTERSFINC-
TERIAN HILTON, care face demarcaia ntre sfincterul anal intern i cel extern,
realizat de septul intermuscular, perceptibil sub forma unei depresiuni circulare
(imaginare dup unii autori). Aici se afl plexul hemoroidal extern sau inferior,
sediul hemoroizilor externi, iar mucoasa conine fibre elastice, musculare i esut
conjunctiv, structuri care prin inflamaie pot realiza pectenoza, dominat de fibroz,
scleroz i inflamaie.
3. A treia zon ncepe sub linia alb HILTON, fiind n realitate, zona muco-
tegumentar a orificiului anal propriu-zis, unde mucoasa este neted, cu pliuri fine,
coninnd n structura sa glande sudoripare, sebacee i foliculi piloi.
C. DISPOZITIVUL SFINCTERIAN este alctuit din dou sisteme : unul principal
i altul auxiliar.
Sistemul principal alctuiete doi cilindri musculari (sfincterul intern i extern)
separai de stratul muscular longitudinal al rectului, n realitate un strat
musculor-fibros :
1. Sfincterul anal intern, o condensare a fibrelor musculare netede aparinnd stratului
circular al rectului, nconjoar cele dou treimi proximale ale canalului anal, pe o
lungime de 2,5 cm i se termin la nivelul liniei albe a lui HILTON ; ader de
mucoas la nivelul pectenului i are rolul de a evacua complet canalul anal dup
trecerea materiilor fecale, asigurnd continena permanent pentru materii, lichide
i gaze.
2. Sfincterul anal extern este un muchi voluntar care realizeaz continena
intermitent pentru materii i gaze i acoper cele dou treimi distale ale canalului
anal, astfel nct el se suprapune cu sfincterul intern numai la nivelul treimii
mijlocii a canalului anal. Acest sfincter este alctuit din 3 poriuni :
a. una profund, inserat posterior i inseparabil de ridictorul anal,
b. o poriune superficial, format din dou jumti eliptice care nconjur
sfincterul intern i se unesc anterior i posterior i
c. o poriune subcutanat, care ncercuiete treimea distal a canalului anal,
circular i fr inserie, palpndu-se distinct la nivelul liniei albe HILTON.
3. Stratul longitudinal al rectului sau stratul longitudinal complex SARLES se prelun-
gete n jos, ntre sfincterul intern i cel extern, terminndu-se la nivelul liniei albe a
474
lui HILTON ; din fasciculul ajuns la nivelul acestei linii intersfincteriene se
desprind :
a. unele fibre musculare care se rspndesc lateral, n evantai, pentru a forma septul
transvers, care separ spaiul ischio-rectal ntr-un compartiment profund i altul
superficial i
b. alte fibre care se ndreapt caudal, unde se vor insera pe pielea perineal,
formnd muchiul ridictor al pielii anale : corrugator cutis ani ;
c. n plus, muchii longitudinali trimit dou prelungiri musculare (slips) care merg
de o parte i alta a liniei mediane, realiznd muchiul recto-uretral al lui ROUX.
Sistemul sfincterian auxiliar este alctuit din :
Muchiul ridictor anal, cu cele 3 fascicule ale sale :
a. fasciculul pubo-coccigian, care se inser ca un evantai ntre pubis i sacru,
b. fasciculul pubo-rectal care pornete de pe ramura descendent a pubisului i for-
meaz, prin unirea cu muchiul de partea opus i inseria lor pe rafeul ano-
coccigian, o ching, la nivelul jonciunii ano-rectale, realiznd unghiul ano-
rectal, i
c. fasciculul ilio-coccigian, cel mai lateral, se unete cu sfincterele anale, n
poriunea posterioar a canalului anal.
muchiul recto-coccigian i
muchiul transvers al perineului.

De subliniat c studiile moderne au demonstrat c n zona de traversare a
ridictorilor anali, rectul este nfurat ntr-un tub muscular tunelul ridictorilor,
alctuit din dou straturi musculare distincte, din care unul intern, realizat de bandeleta
suspensoare a ridictorilor anali, cu funcie dilatatoare, i un al doilea strat extern,
determinat de muchiul pubo-rectal, cu rol constrictor.
VASCULARIZAIA
1. Artera hemoroidal inferioar, ram din ruinoasa intern, socotit drept artera
proprie a canalului anal, se distribuie aparatului sfincterian, canalului anal i
perineului posterior, n timp ce
2. Artera hemoroidal superioar (ramul terminal al mezentericii inferioare) mpreun
cu
3. Artera hemorodial mijlocie au destinaie submucoas, ntre cele trei ramuri
existnd anastomoze care strbat sfincterul striat.
V E N E L E realizeaz o reea submucoas foarte bogat, dispus n dou zone de
aglomerare vascular, anastomozate ntre ele :
1. Plexul hemoroidal intern sau superior, tributar venei porte, prin vena hemoroidal
superioar i mezenterica inferioar, are vene avalvulate i este susceptibil de a
prelua orice cretere de tensiune din sistemul port ; la nivelul acestui plex se afl
sistemul cavernos al lui STANBESEND, cu rol major n asigurarea continenei i
care prezint numeroase anastomoze arterio-venoase.
2. Plexul hemoroidal extern sau inferior, tributar venei cave inferioare, prin venele
hemoroidale mijlocii i inferioare.
De remarcat c la nivelul celor dou plexuri, amplu anastomozate ntre ele, se
realizeaz n fapt, legtura dintre sistemul port i cel cav inferior, hemoroizii interni
determinnd formarea celor externi.
475
Din anastomozarea vaselor hemoroidale rezult trei curente vasculare care pot
explica sediul relativ constant pentru hemoroizii principali :
lateral stng (n dreptul orei 3),
posterior dreapta (la ora 8) i
anterior dreapta (n dreptul orei 10-11),
pe bolnavul aflat n poziie ginecologic.
LIMFATICELE
Limfaticele anusului realizeaz :
un curent superior, care dreneaz spre ganglionii iliaci interni i
un curent inferior, tributar ganglionilor inguinali.
ntre cele dou curente se stabilesc anastomoze variate cu limfaticele organelor
vecine.
INERVAIA
Inervaia este asigurat :
motor, de plexul hipogastric, iar
senzitiv, din surse multiple, ceea ce explic sensibilitatea zonei, foarte bogat n
receptori.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de suprimarea
refluxului sanguin n plexul hemoroidal, fie prin ntreruperea comunicrii dintre cele
dou sisteme venoase, port i cav, fie prin excizia esuturilor care conin dilataiile
hemoroidale.
PRINCIPIILE care trebuie cunoscute i respectate pentru a asigura reuita
interveniei chirurgicale:
Chirurgul nu mai poate privi boala hemoroidal ca o afeciune strict venoas ci n
context tisular.
Tratamentul chirurgical difer n raport cu tipul de hemoroizi, interni sau externi,
chiar dac unii autori consider c acetia nu pot fi considerai independent unii de
alii ; n orice caz, pentru prolapsul hemoroidal se poate stabili cu uurin evoluia i
legtura dintre cele dou forme de hemoroizi i, mai ales, suferina de lung durat,
marcat de multiple pusee evolutive care au alterat toate structurile locale.
Orict de limitat ar fi, intervenia pentru hemoroizi afecteaz att mucoasa ct i
submucoasa anal i celelalte structuri anatomice, de mare importan funcional.
Tratamentul chirurgical trebuie s survin n afara puseelor inflamatorii cu caracter
acut din zon.
Se poate vorbi despre o precocitate a interveniei chirurgicale, n sensul c
hemoroizii trebuie operai mai nainte de apariia prolapsului hemoroidal, cel care
pune problemele cele mai delicate din punct de vedere chirurgical i care este creditat
cu rezultatele cele mai nesatisfctoare sau de risc major.
Intervenia nu trebuie s afecteze, n nici un fel, aparatul sfincterian, care trebuie pus
n repaus funcional.
Intervenia trebuie s se realizeze pe un bolnav foarte bine pregtit din punctul de
vedere al vacuitii digestive i chiar al reducerii septicitii locale.
Cura chirurgical a hemoroizilor reclam, n mod particular, o foarte bun anestezie
i relaxare sfincterian.
476
Nu este lipsit de interes cunoaterea clasificrii hemoroizilor :
Gr. I Hemoroizii fr prolaps : sunt acoperii de pielea anal i se afl la
distan de linia dinat.
Gr. II Hemoroizii cu prolaps n cursul defecaiei dar care se reduce spontan.
Gr. III Hemoroizii cu prolaps nereductibil spontan dar care se reduce manual.
Gr. IV - Prolaps hemoroidal nereductibil.
INDICAIILE interveniei pentru hemoroizi sunt reprezentate de :
1. Hemoroizii de gr. I i II chiar necomplicai, ntruct potenialul lor de a se complica
este mare iar prin iritaia local i suferinele cu caracter permanent, ei ntrein o
stare de disconfort continuu pentru bolnav.
2. Hemoroizii complicai cu : prolaps hemoroidal, fisuri, ano-rectite, supuraii de
vecintate etc., reprezint indicaii chirurgicale absolute.
3. Hemoroizii cu pusee repetate de tromboz hemoroidal trebuie operai dar numai n
afara puseelor cu caracter acut.
4. Complicaiile acute pot necesita tratament chirurgical dar, n multe cazuri, suntem
nevoii s practicm intervenii limitate, de necesitate, urmnd ca dup stingerea sau
atenuarea acestora, s practicm tratamentul radical al hemoroizilor.
5. Hemoroizii recidivai.
CONTRAINDICAIILE aparin hemoroizilor secundari, simptomatici i
puseelor acute de suferin hemoroidal care realizeaz indicaii pentru alte modaliti
chirurgicale limitate i nu cu caracter de radicalitate.
Pregtirea general a bolnavului se face dup caz :
Combaterea strilor de anemie, posibile prin pierderile distilante i ndelungate de
snge, poate fi necesar.
Tratamentul de reechilibrare hidro-electrolitic i cel de compensare visceral pot
figura printre msurile preoperatorii ale bolnavului hemoroidal, de multe ori bolnav
complex.
Asigurarea unei alimentaii fr rezidii i chiar a unei dezinfecii intestinale sau
vaccinarea nespecific pot fi binevenite.
Tratamentul cu DETRALEX n doze suficiente poate ameliora un puseu inflamator
acut, nainte de intervenie.
Pregtirea local este de cea mai mare importan, poate dura un timp mai ndelungat
i are n vedere :
bile calde de ezut, cu hipermanganat de K,
aplicarea local de pomezi diverse, emoliente sau antiinflamatorii (detralex, lasonil,
unguente heparinate, fenilbutazon etc.) sau antispastice ;
combaterea pruritului local se va face prin badijonri cu soluii foarte slabe de nitrat
de argint (0,5 - 1 %), tanin sau diverse pulberi de talc-oxid de zinc etc.
evacuarea tubului digestiv face parte dintre msurile comune i obligatorii ale
oricrui operat pe segmentul terminal al tubului digestiv.
477
VI ANESTEZIE
O bun anestezie trebuie dublat de o relaxare sfincterian de valoare. Cea mai
frecvent folosit de noi este ANESTEZIA DE CONDUCERE : peridural, rahidian
sau, mai ales, anestezia n ea, anestezie care mplinete dezideratele de calitate i
relaxare.
ANESTEZIA GENERAL poate intra n discuie pentru cazuri particulare, ca i
ANESTEZIA LOCAL, care poate fi folosit numai pentru intervenii limitate : trom-
bectomie, reducere de prolaps etc..
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL :
dilatator anal TRELAT,
pense de hemoroizi LANGENBECK,
pense pentru tampon montat,
eventual electrocauter,
echipament de criochirurgie sau
banding.

BOLNAVUL :
n decubit dorsal,
cu perineul ieit suficient n afara mesei de operaie rupte ;
membrele inferioare flectate pe abdomen i plasate pe suporii mesei ;
membrele superioare n abducie pentru aparat de tensiune i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - aezat pe scaun, la perineul bolnavului.
IX. TEHNIC
Cura chirurgical de hemoroizi, cu excizie-ligatur,
tehnica MILLIGAN-MORGAN.
Tehnica presupune ridicarea nodulilor hemoroidali principali, mpreun cu
mucoasa care i acoper, cu ligatura ct mai nalt a pediculului vascular.
A. DILATAIA ANAL este timpul iniial, absolut obligatoriu pentru orice
intervenie practicat pe regiunea anal ; acest timp trebuie foarte bine realizat, cu
menajamente deosebite, demne de subliniat, avnd drept scop relaxarea maximal a
aparatului sfincterian i expunerea corect a leziunilor.
Dilataia anal este o manevr posibil numai n condiiile unei anestezii de
calitate, aceasta permindu-ne o dilataie efectiv, fr brutalizarea unor structuri
deosebit de fine ; dilataia se poate realiza cu dilatatorul metalic dar credem c
dilataia digital este mult mai adecvat, fiind cea mai puin traumatizant, putnd fi
dozat n raport cu relaxarea pe care o obinem treptat, uneori neateptat de
ampl, ceea ce ne deschide un cmp deosebit i ne pune n eviden leziuni pe
care nu le bnuiam ; o dilataie anal corect induce un prolaps moderat i evident,
478
nemaifiind necesare manevrele de prolabare a mucoasei (tampon montat sau
ancorat cu fire de a etc.) ; hemoroizii interni devin bine expui, cu aspect
caracteristic, odat cu mucoasa anal.
B. Se repereaz nodulii hemoroidali principali la nivelul liniei ano-cutanate i, cu
ajutorul unor pense KOCHER, se penseaz fiecare nodul n parte, radiar ; de regul se
plaseaz 3 pense, n dreptul orelor 3, 8 i 10, manevr uurat de prezena indexului
minii stngi, n canalul anal.
C. Se ncepe cu nodulul hemoroidal stng : se realizeaz o incizie pe linia ano-
cutanat, n dreptul nodului pensat, dup care disecia progreseaz spre canalul anal,
facilitat de prezena indexului n canalul anal, sub forma unui lambou triunghiular de
mucoas, centrat de nodulul hemoroidal, cu vrful spre canalul anal, nivel unde se
elibereaz pediculul pachetului hemoroidal principal, la marginea inferioar i n afara
sfincterului intern.;
D. Se ligatureaz cu fir transfixiant baza nodulului disecat i se secioneaz ;
triunghiul de mucoas secionat nu se sutureaz ci se acoper cu un pansament bine
vaselinat.
E. Se procedeaz n aceeai manier cu nodulii superior i inferior de partea
dreapt a bolnavului ; lambourile dintre zonele secionate nu se sutureaz ; rezult o
adevrat trefl de planuri secionate care vor permite acoperirea mucoas, limitnd
foarte mult, posibilitatea stenozelor.
X. VARIANTE TEHNICE
n general, interveniile operatorii pentru hemoroizi pot fi de dou tipuri :
a. Intervenii care urmresc extirparea izolat a pachetelor sau a nodulilor
hemoroidali, operaii cu caracter mai limitat sau segmentar, i
b. Intervenii care au n vedere ridicarea sau rezecia complet a mucoasei care
conine plexurile hemoroidale afectate.
a. n prima categorie se nscriu :
1. Ligatura-rezecia izolat a pachetelor hemoroidale, care convine pachetelor
hemoroidale principale, hemoroizilor de gr. I i II i comport :
dilataia anal progresiv ;
recunoaterea pachetelor principale, care se prind n pense n inim i se
transfixiaz la baz cu acul montat cu fir de nylon sau de catgut, firul strngndu-se pe
msur ce pensa aplicat pe nodul se relaxeaz ; se rezec fiecare nodul, cu atenie
pentru a nu seciona firul de ligatur i a menaja un bont de esut suficient de mare,
pentru ca ligatura s nu derapeze ;
tehnica nu convine coroanelor de pachete hemoroidale, ntruct ligaturile
transfixiante multiple, care nu las puni de mucoas sntoas ntre nodulii
ligaturai i rezecai, pot conduce la stenoze anale.
2. n tehnica LANGENBECK, se aplic cte o pens special pe nodulii hemoroidali,
care se extirp pe circumferina anal, dup care, un surjet de catgut reface
continuitatea cutaneo-mucoas ; i aceast tehnic poate predispune la stenoze, dac
surjetul este prea strns.
3. Rezecia hemoroizilor dup tehnica MILLIGAN-MORGAN, descris.
479
4. Tehnicile combinate se adreseaz n mod difereniat fiecrui pachet hemoroidal :
dup tehnica MILLIGAN-MORGAN pentru pachetele hemoroidale principale, i
ligatura-rezecia sau alte modaliti pentru celelalte.
5. Tot aici trebuie amintit tehnica trombectomiei, care const n incizii radiare,
practicate direct pe nodulii trombozai, ceea ce face posibil evacuarea trombilor,
eventual facilitat de exprimarea nodulilor sub tensiune ; liniile de incizie nu se
sutureaz i vor permite cicatrizarea mucoas.
6. Bandarea const n aplicarea, pe nodulii hemoroidali aspirai prin vacuum, a unor
inelue de cauciuc inextensibile, alunecate la baza hemoroizilor ; necrozele locale se
elimin odat cu ineluele respective ; pe nodulii "bandai" se pot realiza crio sau
foto-coagulri.
b. Pentru a doua categorie de intervenii,
Tehnica VERCESCU-WHITEHEAD : const n rezecia n bloc a mucoasei
anale i a pachetelor hemoroidale
A. DILATAIA ANAL decurge ca n toate tehnicile.
B. DISECIA MANONULUI MUCO-HEMOROIDAL. Se plaseaz, la limita
cutaneo-mucoas, n cele 4 puncte cardinale, tot attea pense KOCHER, care expun
regiunea n mod corespunztor ; ntre cele patru pense, se secioneaz linia cutaneo-
mucoas sau cu civa milimetri mai n interior i, ajutndu-ne de degetul introdus n
canalul anal, realizm o detaare a mucoasei, cu hemostaz din aproape n aproape,
pstrndu-ne n permanen n planul submucos, fr a zdrenui mucoasa, n timp ce al
doilea operator, cu ajutorul unui FARABEUF mnuit cu dexteritate, blndee i interes,
ndeprteaz sfincterul anal, pus n eviden : n final, vom realiza un cilindru mucos
continuu care conine i pachetele hemoroidale, avnd limita superioar la nivelul unde
mucoasa are aspect normal.
C. SECIUNEA CILINDRULUI MUCOS se realizeaz mai nti longitudinal, n
axul organului, n dreptul celor patru puncte cardinale, ceea ce ne pune n prezena a
patru lambouri distincte, tracionate de tot attea pense, bine expuse de ajutor.
D. REZECIA MUCOASEI i SUTURA CUTANEO-MUCOAS continu logic,
ncepnd de la nivelul punctului superior i evolund pe fiecare din cele dou laturi
superioare, apoi pe cele inferioare, suturnd, cu fire simple de catgut subire, linia de
seciune mucoas cu cea cutanat, pe msur ce mucoasa este rezecat, paralel cu linia de
disecie ; firele se nnoad cu delicatee pentru a nu tia i a ne obliga la recupe
suprtoare, n final coroana de fire de catgut refcnd continuitatea cutaneo-mucoas,
fr sngerare (la nevoie aplicm puncte de hemostaz suplimentar), cu evident
tendin (dac am ales bine planurile i liniile de seciune cutanat i mucoas) la
ascensiune i la entropionarea discret a liniei de sutur ; la nevoie, reducerea
prolapsului mucos creat de noi, se poate face cu uurin.
F. Plasarea unei mee generos lubrifiat, n canalul anal, fr tensiune, ncheie
G. n anumite situaii, sfincterul intern poate fi ancorat, cu fire subiri de catgut,
la mucoasa anal.
O privire critic asupra interveniilor pentru hemoroizi ne arat nu numai o
variate de aspecte anatomo-lezionale ci i tehnici la fel de numeroase, care
ncearc o individualizare ct mai evident a tratamentului chirurgical.
n practic, am avut ansa s cunosc chirurgi cu deosebit experien i
480
manualitate n realizarea tehnicii VERCESCU-WHITEHEAD, tehnic parial
romneasc, realizat cu o ndemnare de invidiat i, mai ales, cu rezultate
excelente, care contraziceau fr echivoc, neajunsurile atribuite acestei intervenii ;
dar tot att de adevrat c am ntlnit, n minile altor chirurgi, asemenea intervenii
evident nerealizate tehnic i cu rezultate ndoielnice.
n mod cert c interveniile cu caracter mai limitat, sunt mai puin riscante i las
loc altor intervenii corectoare dar trebuie s recunoatem c, n marea lor majoritate,
chirurgii afieaz o reinere net fa de interveniile de amploare la acest nivel.

INCIDENTELE i ACCIDENTELE INTRAOPERATORII in foarte mult de
situaia local dar, n egal msur, de orientarea chirurgului. Se pot meniona :
Expunerea insuficient a mucoasei anale afectate, din cauza unei dilataii anale
incomplete, ceea ce poate crea dificulti n aprecierea leziunilor i n rezolvarea lor.
Ruptura unor fibre musculare sfincteriene, prin manevre brutale, se poate trda mai
trziu cu unele suferine.
Hemoragia intraoperatorie i hematoamele submucoase sunt determinate de
manevrele locale brutale i de nerespectarea unei tactici corecte ; hemostaza este
dificil i periculoas, limitnd i mai mult cmpul operator.
Pentru procedeele cu rezecia mucoasei :
=
Rtcirea n planurile anale i seciunea sfincterului anal n mai multe puncte cresc
riscul incontinenei sfincteriene.

Poziia de repaus i un tratament antialgic corect sunt absolut necesare, fiind vorba
de o intervenie chirurgical foarte dureroas ; se vor scoate meele din canalul anal
ct mai precoce (uneori chiar n dup-amiaza interveniei) ntruct acestea pot
menine contractura sau spasmul sfincterian, foarte dureroase.
Dieta hidric va realiza un grad oarecare de constipaie, favorabil cicatrizrii locale.
Odat cu reluarea tranzitului, ajutat de unele laxative uoare sau de uleiul de
parafin, se ncep bile cldue i de scurt durat, alturi de tratamentul local
rezolutiv : pomezi emoliente, hemorzon etc.
Alimentaia natural la care se ajunge n scurt timp, oblig la reluarea tranzitului i
la realizarea unei toalete locale fr a exagera n nici un sens.

Hemoragia postoperatorie poate surveni precoce i determin, n scurt timp, o
pierdere important de snge ; uneori suntem obligai la reintervenia de hemostaz
sau la aplicarea, n canalul anal, a unor sonde cu balona, de tip FOLEY, pentru
asigurarea hemostazei.
Retenia urinar survine n marea majoritate a cazurilor i oblig la plasarea unei
sonde vezicale. Aceasta trebuie meninut un timp ct mai scurt, pentru a evita
infeciile urinare posibile.
O stare de disconfort relativ i chiar o incontinen frust pentru gaze nu trebuie s
481
ne ngrijoreze prea mult, ntruct aceasta se datoreaz edemului local dar atenia
noastr trebuie s fie permanent ndreptat asupra acestui semn.
Sngerarea local i hematoamele atest o hemostaz insuficient i necesit uneori,
chiar msuri active de stopare a hemoragiei sau incizii de evacuare. Uneori
hematoamele iau dimensiuni importante i sunt neplcute ntruct pot decola
mucoasa pe distane mari.
Tromboflebita postoperatorie trdeaz fie o rezecie insuficient, cu remanena unor
noduli hemoroidali, fie continuarea unui proces trombotic incomplet stins n
momentul operaiei.
Complicaiile generale sunt rare.

Dei unii autori consider patologia hemoroidal drept una minor sau fr interes,
interveniile pentru hemoroizi reclam o bun orientare tactic i tehnicitate
particular. Interveniile prost justificate tactic i nerealizate tehnic pot antrena
suferine i sechele grave i suprtoare, ba chiar infirmiti greu de justificat.
n general, se poate spune c respectarea unor indicaii i a unei tehnici ngrijite sunt
urmate de bune rezultate. Totui, unele sechele postoperatorii pot fi menionate :
= Fisura anal poate rezulta din dehiscena suturii ano-cutanate, limitat ntr-o
zon oarecare i poate ceda la simplul tratament medical sau s necesite excizia i
sutura local.
= Recidiva hemoroidal poate fi explicat prin alegerea unei tehnici inadecvate
pentru cazul dat, prin lsarea pe loc a unor noduli hemoroidali, ca s nu mai
vorbim de falsele recidive care aparin unor noduli hemoroidali simptomatici
care, n fapt, aveau alt indicaie chirurgical.
= Ectropionul mucos ntreine anusul umed sau plngtor, weeping, cu
sngerare local i prurit ; apare prin rezecii cutanate sau coborre mucoas
exagerate, este foarte suprtor, cu att mai mult cu ct se nsoete i de un
oarecare grad de incontinen ; ectropionul poate fi numai limitat sau
circumferenial, putnd reclama rezecii corectoare care cer o atenie foarte mare
pentru a nu agrava situaia local.
= Stenoza anal este, alturi de incontinena anal, una dintre cele mai temute
sechele, ntruct determin adevrate infirmiti ; prezena stenozei determin
tulburri de evacuare, evacuarea forat inducnd apariia fisurilor, a papilitei,
criptitelor etc. ; stenoza apare cel mai frecvent prin cicatrici fibroase,
inextensibile, determinate prin alunecarea mucoasei, rezecia insuficient de
mucoas cu sutur n entropion, prinderea sfincterului intern n cicatrice sau prin
apariia stenozei la nivelul pectenului ; tratamentul local rezolutiv, dilataiile
anale de durat, cu insisten, pn la obinerea unui calibru suficient, pot fi
inoperante i s reclame o rezecie parial sau total a inelului de stenoz,
intervenie dificil i care trebuie efectuat cu deosebit pruden i tehnicitate.
= Incontinena anal se datoreaz leziunii sfincterului intern i a celui extern ;
foarte suprtoare i greu de tratat, ea poate constitui o infirmitate de diverse
grade ; posibilitile terapeutice locale sunt destul de limitate, reclam o
adevrat gimnastic a musculaturii ano-rectale i sfincteriene, reglementarea
scaunului, msuri igieno-dietetice etc.
482
Rezultatele postoperatorii sunt favorabile n cazurile n care afeciunea nu este prea
avansat i s-au respectat indicaiile i principiile tactico-tehnice necesare.
Fr ndoial c intervenia pentru hemoroizi este una de necesitate i chiar dac nu
ridic probleme de risc vital, riscurile funcionale postoperatorii nu trebuie neglijate
sau minimalizate. Este i motivul pentru care muli practicieni au prsit intervenia
de tip WHITEHEAD-VERCESCU, creditat cu cele mai grave sechele posibile, n
favoarea unor intervenii mai limitate de tip MILLIGAN-MORGAN.
Pentru cazurile comune, prognosticul este favorabil, cu recuperare complet, capabil
s asigure confortul necesar.
**
483
50
CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE
I. CADRU TEMATIC
Fisura anal este o ulceraie a pielii i mucoasei anale, cu extremitatea superioar
situat sub linia dinat a pectenului, de etiologie incert i cu simptomatologie extrem
de suprtoare, dominat de durere i disconfort.
CURA CHIRURGICAL A FISURII ANALE este intervenia care are drept scop
asigurarea condiiilor locale pentru vindecarea leziunii.
De remarcat c fisura anal are localizare predilect la nivelul comisurii anale
posterioare, numai aproximativ 10% din cazuri ocupnd comisura anterioar sau ambele
comisuri ; n general, fisurile laterale se abat de la cadrul fisurii anale propriu-zise.
Fisurile acute recente, prezint n profunzimea ulceraiei, fibrele musculare
verticale dependente de sfincterul longitudinal, n drumul lor spre pielea anal, unde se
inser.
Fisurile cu caracter cronic, vechi, la care erodarea fibrelor longitudinale s-a
produs, las s se vad, la nivelul patului fisurar, fibrele orizontale ale sfincterului
intern ; fisura poate fi nsoit de hipertrofii papilare, de nodulul hemoroidal santinel,
de un abces sau de o fistul.

(Vezi C ap. XIII.49 - II)

Suprimarea leziunii ulcerative caracteristice, surs de tulburri reflexe nociceptive, n
care spasmul sfincterian este cel mai important.
Refacerea integritii mucoase este un obiectiv derivat, care poate fi realizat de la
nceput sau n mod secundar.
De asemeni, poate fi necesar rezolvarea unor elemente de patologie nsoitoare, de
tip hemoroizi, polipi anali, papilit, fistul perianal etc.
Pentru realizarea obiectivelor propuse, este necesar respectarea unor PRINCIPII
Fisura anal nu trebuie privit doar ca o ulceraie de origine pur mecanic, ci ntr-un
complex etiologic mult mai amplu, n care contribuia unor factori vasculari, trofici,
inflamatori sau chiar neuro-psihici poate fi uneori decelat.
Intervenia trebuie s survin pe un bolnav bine pregtit, pe ct posibil n afara unor
pusee inflamatorii acute sau cel puin cu suferina de acest gen diminuat sau
atenuat, prin tratamente rezolutive locale.
Asigurarea vacuitii digestive este absolut necesar, nu ntotdeauna uor de realizat,
484
tocmai din cauza spasmului prezent i care poate fi exacerbat de manevrele locale ;
produsul FORTRANS este foarte indicat.
Dei poate prea o afeciune minor i banal, ca i intervenia chirurgical care
ncearc s-o rezolve, anestezia de calitate este un deziderat deosebit de important ;
intervenia nu poate fi dus la bun sfrit sub o anestezie oarecare, aceasta putnd
nsemna eecul interveniei.
Intervenia chirurgical reprezint numai o secven terapeutic a afeciunii, ea
urmnd a fi urmat de tratamentul cauzelor care au generat fisura anal, ceea ce poate
evita recidiva fisurar.

INDICAIA PRINCIPAL a interveniei este reprezentat de fisura anal simpl
sau complicat, nsoit sau nu de alte elemente patologice locale, la care tratamentele
medicale sau igieno-dietetice insistente au euat.
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de fisurile de alt origine : sifilis,
tuberculoz, limfogranulomatoz, cancer etc. sau consecutive pruritului anal,
afeciuni care necesit alte tratamente.
Pregtirea general nu intr n discuie. Pregtirea de ordin psihic poate s aib o
influen benefic asupra bolnavului.
Pregtirea local are n vedere :
aplicarea local de pomezi calmante cu anestezin sau soluii slabe de nitrat de
argint, pudre emoliente, bi cu hipermanganat cldue, etc.
tratamentul hemoroizilor concomiteni : hemorzon, detralex etc.
vacuitatea rectal i colic este obligatorie.
VI. ANESTEZIE
Cea mai indicat este ANESTEZIA DE CONDUCERE : rahianestezia, anestezia
caudal, peridural, care asigur o foarte bun analgezie i o relaxare sfincterian de
calitate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN trusa pentru intervenii mici.
SPECIAL nimic deosebit.

BOLNAVUL decubit dorsal comun, cu membrele superioare n abducie pentru
linia venoas i pentru tensiometru ; membrele inferioare flectate pe abdomen, sprijinite
pe supori, cu zona perineal n afara mesei de operaie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la perineul bolnavului, aezat pe un scaun ;
2. AJUTORUL la dreapta operatorului.
485
IX. TEHNIC
Excizia fisurii anale, cu sutur primar a mucoasei anale, tehnica BACON.
A. DILATAIA ANAL instrumental sau, mai corect, digital, prelungit i
dozat, realizeaz o bun relaxare sfincterian i expune mucoasa anal, odat cu
leziunea fisurar.
B. EXCIZIA complet a fisurii implic ridicarea unei elipse mucoase, cu marele ax
longitudinal paralel cu axul anal, dirijat de fisura nsi.
C. SECIUNEA SFINCTERULUI ANAL INTERN se face perpendicular pe
direcia fibrelor sale, urcnd pn la linia pectenului.
D. SUTURA MUCOAS, buz la buz, nu are nimic particular, realizndu-se cu
fire separate, simple, de catgut subire, fr tensiune.
E. INFILTRAIA SFINCTERIAN cu soluie de xilin sau novocain poate fi
bine venit, urmat de
F. Plasarea unei mee de tifon vaselinat, bine calibrat i nu prea voluminoas,
n lumenul anal, care ncheie intervenia chirurgical.
Intervenia poate realiza i extirparea unui nodul hemoroidal satelit, cel mai
adesea prezent, a unui polip sau fistule perianale etc.
X. VARIANTE TEHNICE
Exist dou tipuri de operaii pentru fisura anal :
A. DILATAIA ANAL (RECAMIER) convine fisurilor simple, recente i
necomplicate i const n forarea dilataiei anale, ceea ce provoac o dilacerare a fisurii,
susceptibil de a realiza i ruptura unor filete ale sfincterului anal ; este, n fapt o
ruptur necontrolat, care nu reclam ngrijiri postoperatorii deosebite dar tocmai de
aceea, recidiva este relativ frecvent.
B. SFINCTEROTOMIA INTERN, cu sau fr excizia fisurii propriu-zise ;
sfincterotomia intern se poate realiza n dou maniere :
pe cale deschis, chiar prin patul fisurar, sau
pe cale nchis, n afara fisurii i lateral de acesta ; n ambele variante, sfincterotomia,
intereseaz treimea distal a sfincterului anal intern sau neted i mai rar i fasciculul
subcutanat al sfincterului extern, ceea ce suprim spasmul sfincterian i creeaz
premisele vindecrii.
Fisura anal poate presupune extirparea unor noduli hemoroidali, drenajul unor
abcese sau rezolvarea unei fistule perianale.

Sunt relativ limitate i reprezentate de sngerarea i hematoamele locale, cu
dificulti n realizarea interveniei.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au n vedere suprimarea sau diminuarea durerilor
locale, realizarea unui grad oarecare de constipaie i apoi, dup reluarea tranzitului
digestiv, aplicarea unor proceduri locale ct mai eficiente.
486
COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare, putndu-se consemna
hematoamele locale, apariia unei incontinene sfincteriene pasagere sau, n anumite
situaii, definitive, greu de soluionat.

Se pot consemna :
Recidivele locale, care pot surveni la un interval mai lung sau mai scurt i care
confirm persistena unor condiii favorizante locale : constipaie rebel, spasm
sfincterian de origine rectal sau neuro-psihic etc.
Incontinena anal este destul de rar i trdeaz lezarea sfincterului anal n
ntregime.

Rezultatele interveniei sunt, n general, satisfctoare, fr mortalitate sau sechele
postoperatorii.
Prognosticul poate fi favorabil, n msura n care bolnavul va respecta regulile de
igien local, va evita constipaia i va face tratamentul corect al diverselor afeciuni
ale regiunii anale.
487
51
ABCESELE PERIANALE
I. CADRU TEMATIC
n patologia curent, supuraiile anale alimenteaz o cazuistic destul de
consistent i dificil, ncrcat de o morbiditate trenant i plin de insatisfacii,
justificat, n mare msur, de complexitatea regiunii terminale a tubului digestiv, de
multitudinea formaiilor anatomice care o compun i de varietatea aspectelor lezionale.
Lipsa de interes a chirurgilor pentru aceast patologie permanentizeaz
neclaritile i impreciziile care o domin i fac din aceasta un capitol destul de confuz.
Trebuie s recu-noatem c i anatomia local, respectiv a spaiilor perianale i
perirectale este foarte diferit descris de autori i tratate, ceea ce este n msur s
adnceasc confuziile capitolului. Chiar tematicile pentru concurs sunt incorect
formulate i impun tratarea abceselor peri-anale, a flegmonului ischio-rectal i a
fistulelor perianale, ca entiti diferite.
De remarcat c supuraiile anale cunosc dou stadii succesive, net difereniate :
a. un stadiu acut : abcesele sau flegmoanele anale, ano-rectale sau perianale i
b. un stadiu cronic : fistulele perianale ; acestea din urm sunt supuraii reziduale
ale afeciunilor acute care au abcedat spontan sau incorect tratate.

Dispoziia formaiunilor anatomice ale regiunii pelvi-rectale : organe, diafragme
musculare, sfinctere, piele etc., realizeaz mai multe spaii sau loji celulo-conjunctive, a
cror cunoatere permite rezolvarea afeciunilor supurative (de altfel cele mai frecvente)
care survin la acest nivel i care permit o sistematizare a supuraiilor perianale. Astfel :
Muchiul ridictor anal, principalul element al diafragmului pelvin, dispus n
evantai, cu cele trei fascicule ale sale : pubo-coccigian, pubo-rectal i ilio-coccigian
(acesta din urm reunindu-se cu sfincterele anale n partea posterioar a canalului
anal), mparte regiunea pelvi-rectal n dou mari spaii :
a. spaiul pelvi-rectal superior (pelvi-subperitoneal), situat ntre ridictorul anal,
peritoneu i rect, i
b. spaiul ischio-rectal, n form de piramid cu baza n jos, delimitat de :
= muchiul obturator intern (n afar),
= sfincterul anal intern (nuntru),
= ridictorul anal (cranial) i
= tegumente (distal).
este mprit, la rndul su, de ctre septul transvers (expansiune a septului inter-
sfincterian), n :
spaiul intersfincterian, menajat ntre faa extern a sfincterului intern i stratul longitudinal
488
complex (punctul de plecare al supuraiilor perianale),
spaiul perianal MILLIGAN, delimitat de tegumente i septul transvers i
fosa ischio-rectal propriuzis, menajat sub ridictorul anal, lateral de
sfincterul extern i deasupra pielii anale ; fosele ischio-rectale, dreapt i
stng, comunic posterior prin spaiul retro-anal BRICK sau spaiul
subsfincterian posterior COURTNEY, ceea ce explic existena abceselor n
potcoav.
Mai departe, fosa ischio-rectal are trei prelungiri :
anterioar, n raport cu sfincterul uro-genital, fr comunicare cu
prelungirea contro-lateral din cauza centrului tendinos al perineului,
posterioar, care comunic cu fosa ischio-rectal contro-lateral, ndrtul
rectului, ntre acesta i concavitatea sacrat, i
prelungirea post-anal, subsfincterian.
Existena acestor trei prelungiri explic fuzarea coleciilor din fosa ischio-rectal :
anterior, la nivelul diverticulului uro-genital,
posterior, la nivelul regiunii fesiere i
la nivelul fosei ischio-rectale controlaterale.
Grsimea i esutul celular din spaiile peri-recto-anale se afl dispuse ntre
traveele conjunctive, se continu direct cu esutul celular subcutanat, se apr prost fa
de procesele supurative i, odat supuraia constituit, diversele formaiuni anatomice
limitante sunt strbtute, ceea ce explic fuzarea coleciilor purulente.
Pielea regiunii este mai rezistent i explic de ce coleciile devin superficiale
numai dup o evoluie ndelungat a proceselor supurative ale zonei. n acelai timp,
existena acestor spaii explic traiectele deviate ale punctelor i liniilor de fistulizare,
oblice i neregulate.
Din punct de vedere practic, chirurgul trebuie s diferenieze :
= supuraiile perianale, afeciuni cu punct de plecare n pielea regiunii,
asemntoare cu supuraiile cutanate din orice alt regiune a corpului, care nu au
nimic n comun cu supuraiile anale n afara zonei sau regiunii n care survin, i
= supuraiile anale sau, mai corect, ano-rectale ; sunt cele care au originea n
interiorul canalului anal, respectiv la nivelul glandelor mucoase ale criptelor
anale, care constituie relicvatele sau canalele lui HERMANN i DESFOSSES i
care au rapoarte cu aparatul sfincterian ; abcesele anale sunt supuraii dezvoltate
iniial n plan intersfincterian, respectiv ntre faa extern a sfincterului intern i
sfincterul extern, n stratul longitudinal complex al rectului i anusului SARLES,
constituind infecia intersfincterian primar (PARKS), de unde vor fuza i vor
realiza, prin evoluie, diferitele variante de abcese anale, ano-rectale sau
perianale.
Odat supuraia amorsat, evoluia procesului supurativ se face n mod diferit,
vertical sau orizontal i determin diverse tipuri sau varieti de abcese sau supuraii
perianale sau perirectale :
a. Abcesele cu evoluie vertical realizeaz (de sus n jos ) :
Abcesul pelvi-subperitoneal, care se dezvolt superior, decoleaz peritoneul
posterior i pot ajunge pn n regiunea lombar.
Abcesul intramural, menajat ntre faa intern a sfincterului extern i stratul
longitudinal al rectului, cnd fuzarea supuraiei se face cranial ; este abcesul
489
nalt, care se deschide frecvent n rect ;
Abcesul subcutanat sau al marginii anale sau perianal propriuzis, dezvoltat n
spaiul perianal subcutanat, dedesubtul sfincterului intern i fasciculul
superficial al sfincterului extern, cnd fuzarea coleciei se face caudal.
b. Abcesele cu evoluie orizontal realizeaz :
Abcesul sau flegmonul ischio-rectal, situat ntre muchiul obturator intern,
sfincterul intern, ridictorul anal i tegumente, deci n afara aparatului
sfincterian, cel mai frecvent, i
Abcesul n potcoav, care ia natere dintr-o cript posterioar i fuzeaz de o
parte i alta a spaiului retro-anal.

OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de evacuarea coleciei
puru-lente deja dezvoltate i suprimarea condiiilor sau cauzelor care au determinat-o.
PRINCIPIILE care guverneaz intervenia trebuie avute n vedere :
Ca n orice colecie purulent, rezolvarea unui abces anal presupune evacuarea
coleciei, pe o cale ct mai direct.
Nu trebuie s ignorm faptul c i n cazurile abcedrilor spontane i al evacurii
chirurgicale incomplete, punctul de plecare al supuraiei rmne nesoluionat i
recidiva este oricnd posibil ; dar este la fel de adevrat c inciziile largi i directe
reduc ansele recidivelor sau a trecerii n stadiul de fistule perianale, dar nu n toate
cazurile.
Dup evacuarea abcesului, trebuie s relizm debridarea tuturor spaiilor i fuzeelor
susceptibile de retenii purulente ; nu sunt indicate explorrile instrumentale
ntruct, pe esuturile fragile, se pot crea false traiecte, dar indexul operatorului poate
realiza aceast manevr.
n situaiile n care cripta de origine a supuraiei este uor de pus n eviden i prin
ea se evacueaz o cantitate de puroi, se poate ncerca o cateterizare a traiectului.
Inciziile de evacuare trebuie s fie meninute larg deschise, prin aplicarea unor mee,
pentru ca vindecarea s evolueze din profunzime ctre suprafa.

INDICAIILE OPERATORII ale abceselor anale sunt categorice, de maxim
urgen, fr a atepta apariia fluctuenei comune proceselor supurative ;
simptomatologia este pe deplin sugestiv ; tratamentul medical nu intr n discuie dect
ca tratament adjuvant.
Ele au n vedere :
1. Abcesele deja constituite, indiferent de localizare.
2. Abcesele recent fistulizate ; de cele mai multe ori, fistulizarea spontan nu rezolv
dect parial evacuarea abcesului.
CONTRAINDICAIILE nu figureaz nici chiar pentru cazurile cele mai grave,
cnd intervenia se impune.
490
Pregtirea general trebuie s fie de scurt durat dar foarte energic i are n
vedere, dup caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea visceral
minim.
Pregtirea local se refer la vacuitatea digestiv, uneori greu de realizat n afara
unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE
Cea mai comod i benefic este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabil n marea
majoritate a cazurilor, cea care ne ofer satisfacie deplin.
Cnd exist contraindicaii, ANESTEZIA GENERAL intravenoas sau inhalatorie
poate fi avut n vedere. Pentru cazurile particulare, poate fi necesar anestezia
general cu I.O.T.
De asemeni, pentru cazurile grave, care vizeaz doar deschiderea sumar a abcesului,
pentru scoaterea imediat a bolnavului din starea septic n care se poate afla, poate fi
folosit chiar ANESTEZIA LOCAL. Este evident c sub o astfel de anestezie, nu se
poate pretinde o rezolvare definitiv a suferinei, dar urmeaz ca dup redresarea
bolnavului s reintervenim pentru o soluie adecvat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru interveniile mici sau mijlocii.
SPECIAL - pense lungi i boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre i forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal, cu membrele inferioare n flexie pe abdomen,
fixate pe suporii mesei de operaie, cu perineul bine expus i ieit n afara mesei de
operaie rupte ; membrele superioare n abducie pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. Operatorul - la perineul bolnavului, pe scaun.
2. Ajutorul - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
Cura chirurgical a abcesului anal n potcoav
Este vorba de un singur abces primar, posterior, care se dezvolt de o parte i de
alta a canalului anal, cele dou abcese comunicnd prin spaiul retro-anal.
A. DILATAIA ANAL decurge ca pentru orice intervenie chirurgical asupra
canalului ano-rectal ; degetul din canalul ano-rectal trebuie s ne dea relaii ct mai
multe asupra raportului coleciei purulente cu canalul digestiv i zona cutanat ; acesta
sesizeaz zona de maxim tensiune, ceea ce, coroborat cu leziunile exterioare evidente,
ne poate da relaii asupra evoluiei abcesului n dezvoltarea sa.
B. INCIZIA CUTANAT este paralel cu linia ano-cutanat, n plin zon de
fluctuen, limitat la 2 - 3 cm, de o parte a comisurii posterioare.
C. EVACUAREA ABCESULUI permite
D. EXPLORAREA DIGITAL a cavitii abcesului, care ne va pune n eviden
comunicarea cu abcesul de cealalt parte, aflat n comunicare ndrtul anusului.
491
E. CONTRAINCIZIA de partea opus a abcesului, va duce la crearea comunicrii
dintre cele dou caviti, ceea ce va favoriza debridarea larg a tuturor fuzeelor
purulente ; n ambele caviti purulente, exist pelotoane grsoase supurate, nct
debridrile insistente i detaarea acestora va contribui la vindecarea mai rapid a
abcesului.
G. LAVAJUL LOCAL cu ap oxigenat, soluii de cloramin, betadin .a. trebuie
s se fac cu insisten i repetat.
H. Preferm MEAJUL larg, mai mult sau mai puin compresiv, n locul tuburilor
de dren ; n plus, meajul poate opri sngerrile reduse cantitativ, aprute dup
debridrile mai insistente.
X. VARIANTE TEHNICE
Variantele tehnice aparin diverselor varieti de abcese :
Abcesul subcutanat sau al marginii anale se incizeaz simplu, sub anestezie general
sau chiar local ; uneori cripta de origine poate fi pus n eviden.
Abcesul sau flegmonul ischio-rectal (Vezi Cap. XIII. 52. X).
Abcesul intramural, menajat ntre faa intern a sfincterului extern i stratul
longitudinal al rectului poate fi deschis pe cale endoanal.
Abcesul pelvi-subperitoneal este excepional dar de gravitate deosebit ; se deschide
pe cale perineal, dar fuzeele purulente pot ajunge la mari distane.
Amintim un caz rar, n care, un bolnav tnr dar obez, s-a prezentat la spital,
cu un abces fistulizat n perineu, dup mai multe sptmni de evoluie, cu stare
general extrem de grav ; lrgirea orificiului de fistulizare perineal a evacuat o
colecie impresionant de puroi ; pensa exploratorie a putut fi palpat n ambele
regiuni inguinale ; fuzeul purulent a decolat peritoneul posterior, pn n regiunile
lombare nalte, cu supuraia difuz a spaiului retroperitoneal ; peritonita
generalizat concomitent a necesitat coeliotomia de drenaj i incizii largi pentru
spaiul retroperitoneal ; s-a obinut vindecare bolnavului, cu preul unei fistule
perianale intermitente pentru aproape 20 de ani.

Nereperarea coleciei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord
asupra coleciei.
Sngerarea intraoperatorie este relativ rar, spaiul fiind lipsit de elemente vasculare
importante.

ngrijirile generale vizeaz tratamentul cu antibiotice, dup caz, alturi de
celelalte msuri de reechilibrare a bolnavului i de compensare visceral.
ngrijirile locale presupun :
demearea i schimbarea zilnic a pansamentelor, cu replasarea unor mee, din ce n
ce mai laxe, ceea ce favorizeaz o vindecare lent dar favorabil ;
splturile locale cu diverse soluii dezinfectante sunt folosite i benefice.
492
Complicaiile generale pot surveni, n raport cu diferitele tare organice i cu terenul
pe care afeciunea evolueaz.
Tromboflebita postoperatorie poate apare n contextul supuraiei trenante i trebuie
prevenit sau surprins nc de la primele semne de manifestare.
Complicaia cea mai neplcut este retenia purulent care poate fi mascat de
tratamentul general ndelungat la care bolnavul este supus ; dup o prim redresare a
strii generale, simptomatologia se reia i oblig la reluarea inciziilor de drenaj ;
examinarea constant, corecta interpretare a croetelor febrile, frisoanelor, degradarea
strii generale, oliguria, creterea ureei sanguine etc., pot fi tot attea semnale de
alarm.

SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de :
Fistula anal persistent, care are caracterul de cronicizare a abcesului anal i poate
aprea n dou circumstane :
= fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar n care leziunea
determinant a rmas nerecunoscut i, deci, nesoluionat (inflamaiile
relicvatelor HERMANN i DESFOSSES, criptite, papilite etc.),
= fie ca urmare a unor supuraii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaie n
care operatorul rezolv colecia purulent i las fistula primar nerezolvat.
Supuraiile difuze sunt posibile, cu extensie la perineu sau spaiile sacro-coccigiene
Incontinena sfincterian parial poate apare prin necrozele unor poriuni de
sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu
vindecare cicatricial scleroas ; incontinena parial este suprtoare dar poate fi
suplinit prin adaptarea ridictorilor anali.
Incontinena complet poate surveni i reprezint o infirmitate greu de rezolvat.
Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, sechele suprtoare.

Rezultatele i prognosticul depind de amploarea i tipul supuraiei i al interveniei.
Recidivele nu sunt rare, ntruct persist elementele generatoare ; fistulele trenante
creeaz premisele unor abcese iterative, care impun reluarea tratamentului
chirurgical.
493
52
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL
I. CADRU TEMATIC
FLEGMONUL ISCHIO-RECTAL este o variant a supuraiilor peri-ano-rectale,
care se dezvolt n spaiul cu acelai nume.
Iniial, colecia purulent se gsete n planul intersfincterian, respectiv ntre faa
extern a sfincterului intern i sfincterul extern, n stratul longitudinal complex al
rectului SARLES, constituind infecia intersfincterian primar (PARKS), de unde
procesul supurativ evolueaz, orizontal, ctre spaiul ischio-rectal, situat ntre muchiul
obturator intern, sfincterul intern, ridictorul anal i tegumente, deci n afara aparatului
sfincterian.
Fa de celelalte supuraii locale, flegmonul ischio-rectal este mai profund, fr
pro-iecie iniial la nivel cutanat care, la tueul rectal, proemin n rect sau canalul anal.


OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de evacuarea coleciei
purulente i suprimarea condiiilor care au determinat-o.
Flegmonul ischio-rectal afecteaz grav starea general a bolnavului i poate antrena
chiar decesul, n cazurile neglijate i extinse la celelalte spaiile ale regiunii.
Evacuarea coleciei purulente trebuie s se fac pe calea cea mai direct.
Inciziile de evacuare trebuie s fie meninute larg deschise, dup debridare digital
larg i, mai ales, prin aplicarea unor mee mai mult sau mai puin voluminoase,
dup caz, n aa fel nct vindecarea cavitilor de abces s se fac din profunzime
ctre suprafa.
Trebuie s facem tot posibilul pentru a pune n eviden zonele de fuzare sau de
comunicare secundar a coleciilor, pentru c acestea reediteaz supuraia sau o
cronicizeaz, prin evoluie pe cont propriu.

INDICAIA operatorie a flegmonului ischio-rectal este categoric, de maxim
urgen ; fluctuena flegmonului se va percepe n canalul ano-rectal ; simptomatologia
este pe deplin sugestiv ; tratamentul medical nu intr n discuie dect ca tratament
adjuvant.
494
CONTRAINDICAIILE nu figureaz nici chiar pentru cazurile cele mai grave,
cnd intervenia se impune.
Pregtirea general trebuie s fie de scurt durat dar foarte energic i are n vedere,
dup caz, reechilibrarea compartimentelor afectate sau compensarea visceral
minim.
Pregtirea local se refer la vacuitatea digestiv, uneori greu de realizat n afara
unei anestezii corecte.
VI. ANESTEZIE
Cea mai comod i avantajoas este ANESTEZIA DE CONDUCERE, realizabil n
marea majoritate a cazurilor, care ne ofer satisfacie deplin.
Cnd exist contraindicaii, ANESTEZIA GENERAL intravenoas sau inhalatorie
poate fi avut n vedere ; rar se pune problema intubaiei, cu excepia cazurilor
particulare, la care bnuim o extensie pelvi-subperitoneal.
De asemenea, pentru cazurile deosebit de grave, se poate folosi i anestezia local,
fr ndoial, cu caracter de urgen maxim, pentru evacurea coleciei purulente i
pentru scoaterea bolnavului din starea septic, urmnd ca, odat cu redresarea
bolnavului, s relum manevrele chirurgicale.
VII INSTRUMENTAR
SPECIAL - pense lungi i boante, curbe sau drepte, tuburi din plastic de diverse
calibre i forme, aspirator de calitate, diverse pompe pentru lavajele largi etc.

fixate pe suporii mesei de operaie, cu perineul bine expus, ieit n afara mesei de
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun.
IX. TEHNIC
Cura chirurgical a flegmonului ischio-rectal
A. DILATAIA ANAL decurge ca pentru orice intervenie chirurgical asupra
canalului ano-rectal.
B. EXPLORAREA ENDOANAL este un gest capital ; ea ne d relaii asupra
amploarei coleciei i a rapoartelor cu tegumentul pentru evacuarea cea mai direct.
C. INCIZIA CUTANAT este radiar i este limitat iniial, permind evacuarea
puroiului sub tensiune ; dac pstrm degetul n canalul anal, percepem reducerea
tensiunii n abces ; dup o prim evacuare, se lrgete incizia n mod necesar pentru a
permite explorarea digital.
495
D. EXPLORAREA DIGITAL, n cavitatea abcesului, devine un gest foarte
valoros ; debridarea cavitii flegmonului este absolut obligatorie i necesar pentru a
descoperi toate fuzeele secundare i a desfiina diversele praguri, obstacole n evacuarea
puroiului sau pentru detaarea pelotoanelor purulente i a esuturilor necrozate ;
manevra reclam blndee i atenie pentru evitarea sngerrilor neplcute ; uneori,
pensa cu tampon montat poate fi folosit, urcnd ct mai mult posibil, n spaiile mai
nalte, mai puin accesibile degetului.
E. LAVAJUL LOCAL impune introducerea insistent a unor soluii diverse (ap
oxigenat, cloramin, betadin, septozol, hipermanganat etc.).
F. Preferm MEAJUL cu mee de tifon, care permite un drenaj capilar benefic ;
putem folosi i tuburile de dren dar alturi de meaj.
X. VARIANTE TEHNICE
Este vorba mai puin de variante tehnice ct de plasarea diferit a unor incizii, care
vizeaz evacuarea ct mai direct a coleciei purulente.

Nereperarea coleciei purulente poate obliga la repetarea manevrelor de abord asupra
coleciei, mai ales cnd am realizat o puncie de evacuare pe acul gros.
Sngerarea intraoperatorie este relativ rar, spaiul fiind lipsit de elemente vasculare
importante.
Evacuarea incomplet a coleciilor secundare este posibil, mai ales n abcesele vechi,
tratate masiv cu antibiotice.

ngrijirile generale vizeaz tratamentul cu antibiotice, dup caz, alturi de celelalte
msuri de reechilibrare a bolnavului i de compensare visceral.
ngrijirile locale presupun :
demearea, schimbarea pansamentelor de cte ori este necesar, pstrarea
permeabilitii tuburilor de dren, aplicarea lavajelor abundente, cu soluii diverse
pentru detersia suprafeei de supuraie dar i pentru dezinfecia curent ;
meninerea tuburilor de dren va fi apreciat n raport cu ceea ce acestea aduc la
exterior.

Complicaiile generale pot surveni, n raport cu diferitele tare organice i cu terenul
pe care afeciunea evolueaz.
Tromboflebita postoperatorie poate apare n contextul supuraiei trenante i trebuie
prevenit sau surprins nc de la primele semne de manifestare.
Complicaia cea mai neplcut este retenia purulent care poate fi mascat de
tratamentul general ndelungat la care bolnavul este supus ; examinarea repetat,
corecta interpretare a croetelor febrile, frisoanelor, degradarea strii generale,
oliguria, creterea ureei sanguine etc., pot fi tot attea semnale de alarm.
Fistulele stercorale se pot semnala n situaiile n care comunicarea cu canalul
digestiv este important iar drenajul incorect sau insuficient.
496
SECHELELE POSTOPERATORII pot fi reprezentate de :
Fistula anal persistent, care poate apare n dou circumstane :
= fie ca urmare a unor abcese sau flegmoane primitive operate, dar n care leziunea
determinant a rmas nerecunoscut i, deci, nesoluionat (inflamaiile
relicvatelor HERMANN i DESFOSSES, criptite, papilite etc.),
= fie ca urmare a unor supuraii dezvoltate pe fistule anale preexistente, situaie n
care operatorul rezolv colecia purulent i las fistula primar nerezolvat.
Incontinena sfincterian parial poate apare prin necrozele unor poriuni de
sfincter, prin lezarea nervilor anali sau din cauza unor incizii multiple ori repetate, cu
vindecare cicatricial scleroas. Incontinena parial este suprtoare dar poate fi
suplinit prin adaptarea ridictorilor anali.
Incontinena complet poate surveni i reprezint o infirmitate greu de rezolvat.
Cicatricile vicioase pot determina, de asemeni, adevrate sechele, ntregul perineu i
zonele nconjurtoare fiind transformate ntr-un esut fibros i inextensibil, ca o
carapace.

Att rezultatele ct i prognosticul depind de amploarea i tipul supuraiei ischio-
rectale. n general acestea sunt de prognostic bun, n raport cu corectitudinea
tratamentului aplicat.
Recidivele nu sunt rare sau mai degrab reprezint recrudescena unor procese
supurative latente, neglijate de bolnavi.
**
497
53
CURA CHIRURGICAL A
FISTULELOR ANALE
I. CADRU TEMATIC
Fistulele anale reprezint cel de al doilea stadiu, de cronicizare, al supuraiilor
ano-rectale. Originea lor se afl n abcesele evacuate spontan sau drenate incorect ;
supuraia persist, traverseaz sfincterul anal extern, la diverse nlimi, astfel nct
marea majoritate a fistulelor anale sunt fistule transsfincteriene.
Cura operatorie are n vedere suprimarea traiectelor fistuloase i crearea
condiiilor pentru evitarea recidivelor.

A. n general, se admite c fistulele pot fi :
1. Simple :
a. cu un orificiu, fistule oarbe ;
b. cu dou orificii, fistulele care realizeaz comunicarea ntre canalul anal i
exterior.
2. Fistule anale complexe, reprezentate de unul sau mai multe traiecte fistuloase care se
deschid n canalul ano-rectal.
B. n raport cu sfincterul anal, fistulele pot fi :
1. Fistulele anale transsfincteriene (cele mai frecvente) :
a. joase, fistula interesnd fasciculele distale ale sfincterelor i
b. nalte, n care traiectul fistulos strbate fasciculele proximale ale sfincterelor.
2. Fistule anale suprasfincteriene sau extrasfincteriene, cu traiectul fistulos strbtnd
ridictorul anal la nivelul jonciunii ano-rectale sau mai sus.
3. Fistule intra-murale.
4. Intrasfincteriene subcutaneo-mucoase, cu orificiul intern la nivelul pectenului,
5. Fistule ano-rectale intramusculare i intersfincteriene, cu orificiul intern sus situat i
cu traiectul fistulos plasat ntre sfincterul intern i cel extern,

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de desfiinarea
comunicrii dintre canalul anal i regiunea perineal ; intervenia are n vedere ntregul
traiect fistulos i esuturile nconjurtoare, modificate patologic, susceptibile de a relansa
supuraiile locale.
Pentru realizarea obiectivului propus este necesar respectarea unor PRINCIPII :
498
Chirurgul trebuie s aib n vedere existena unui orificiu intern ; toate eforturile
i insistena trebuie depuse pentru a fi puse n eviden ; lsarea orificiului intern
nesoluionat creeaz posibiliti de persisten a fistulelor i de recidiv a
abceselor anale.
Conform legii lui GOODSALL :
= orificiile fistuloase cutanate posterioare, corespund unui orificiu intern median i
au un traiect sinuos ;
= orificiile fistuloase cutanate anterioare, au orificiul intern n acelai cadran, avnd
un traiect rectiliniu.
Actul chirurgical trebuie s survin n afara proceselor inflamatorii cu caracter
acut, respectiv la 3 - 5 luni dup rezolvarea abcesului anal ; n acest moment
fistula este perfect constituit i rezolvarea ei are mai multe anse de vindecare,
evitndu-se riscul recidivelor.
Intervenia trebuie s aib n vedere i s suprime att traiectul principal ct i
fuzeele secundare ; acestea trebuie puse n eviden prin fistulografie preo-
peratorie sau intraoperator, prin injectarea de albastru de metilen sau indigo-
carmin ; ignorarea unor traiecte secundare poate reedita abcesul i fistula anal.
Fistulectomia izolat nu este suficient, ea trebuind s fie nsoit de ridicarea n
totalitate a tuturor esuturilor vecine, inflamate, indurate, degenerate sclero-
lipomatos etc., numai n acest fel putndu-se realiza premisele vindecrii de
calitate.
Cum aparatul sfincterian particip n mod direct la procesele patologice n
discuie, acesta trebuie menajat sau, n cazurile n care, dimpotriv, el va fi
interesat, aceasta trebuie fcut n perfect cunotin de cauz ; vom face
aprecieri asupra continenei sfincteriene nc nainte de operaie i vom efectua
seciunea sfincterian dup principiile bine cunoscute.

INDICAIA OPERATORIE a fistulelor este, de principiu, categoric, ntruct
persistena lor este susceptibil, n mod permanent, de recrudescen a proceselor
supurative, care nu fac altceva dect s realizeze noi fuzee ale supuraiei, cu traiecte
secundare, care vor face vindecarea i mai dificil.
CONTRAINDICAIILE se refer la fistulele anale de alt origine i la momentul
care se alege pentru intervenia optim.
Pregtirea general nu intr n discuie dect n msura n care abcesele repetate,
ntreinute de fistule cu caracter permanent, au dus la degradarea fizic i
biologic a bolnavilor ; trebuie subliniat faptul c orice puseu supurativ acut,
duce la extinderea procesului supurativ din zon, care poate afecta, din ce n ce
mai mult, teritorii mai nsemnate.
Pregtirea local este de mai important i reclam o golire corect a tubului
digestiv prin regim, clisme sau purgative, eventual cu un tratament rezolutiv
antiinflamator local : bi, pomezi emoliente, supozitoare etc. Rareori este necesar
pregtirea cu antibiotice sau o medicaie de alt gen.
499
VI. ANESTEZIE
O bun anestezie corespunde n cel mai nalt grad unei bune rezolvri, aceasta
permind o bun explorare i punere n eviden a tuturor traiectelor posibile.
De la nceput este exclus ANESTEZIA LOCAL, chiar n cazurile aparent
simple, ntruct realitatea cmpului operator ne poate pune n faa unor surprize.
n schimb, ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridural sau rahianestezie, comun
sau dirijat, este mai valoroas, ntrunind dezideratele unei anestezii de calitate.
ANESTEZIA GENERAL rmne rezervat unor cazuri particulare.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL - sonde canelate, butonate ; siringa pentru injectat substana colorant ;
dilatator anal, anuscop, electrocauter etc.

fixate pe suporii mesei de operaie, cu perineul bine expus, ieit n afara mesei de
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavului, pe scaun.
IX. TEHNIC
Cura chirurgical pentru fistul perianal subsfincterian
A. DILATAIA ANAL corect i progresiv, instrumental sau digital, precede
orice alte gesturi.
B. REPERAREA TRAIECTULUI FISTULOS i a fuzeelor secundare este de mare
importan i se realizeaz :
prin introducerea unui instrument metalic adecvat, sond canelat sau stilet butonat
care, prin micri de rotaie i mobilizare cu caracter de schimbtor de viteze,
urmrete traiectul respectiv, pn la exteriorizarea instrumentului n lumenul
canalar, lucru realizabil n majoritatea cazurilor, sau
prin injectarea direct a unui colorant oarecare, albastru de metilen 3% sau indigo-
carmin, sub presiune, prin orificiul fistulos extern, n timp ce dilatatorul TRLAT
menine beant fanta anal : exteriorizarea substanei colorante prin canalul anal ne
asigur c traiectul fistulos a fost marcat, ceea ce ne va permite urmrirea lui din
aproape n aproape, n timpul diseciei.
C. EXCIZIA TRAIECTULUI FISTULOS este timpul cel mai important al
interveniei i impune o desfurare logic :
1. Se ncepe prin crearea unei seciuni eliptice la nivel cutanat, centrat de orificiul
fistulos extern.
2. Fixnd rondela cutanat ntr-o pensa solid, i avnd introdus n traiectul fistulos
sonda canelat sau stiletul butonat, se ncepe disecia i extirparea traiectului
fistulos, din aproape n aproape, meninndu-ne n planul dintre grsimea
perifistuloas degenerat sclero-lipomatos i grsimea cu aspect normal.
500
3. Se ajunge cu disecia la nivelul sfincterului extern, unde absena grsimii perifistu-
loase, pune mai precis n eviden traiectul fistulos i permite seciunea sfincterian
fr sacrificiu important ; n acest moment, este bine s se pstreze canalul anal
perfect expus pentru ca, prin traciuni pe traiectul fistulos deja disecat, s se pun n
eviden cripta patologic i orificiul fistulos intern.
4. Se secioneaz cu foarfecele, toat poriunea de sfincter cuprins ntre traiectul
fistulos i lumenul canalului anal, dup care
5. Peretele fistulos fixat numai de cripta i orificiul intern al fistulei, se rezec odat cu
cripta i o rondel de mucoas pericriptic.
6. Intervenia se ncheie lsnd plaga larg deschis sau apropiind cu mai multe fire de
sutur capetele secionate ale sfincterului ; dup caz, dac exist mai multe traiecte
fistuloase secundare, acestea se extirp din aproape n aproape, cu atenie i migal.
X. VARIANTE TEHNICE
Fistulectomia urmat de sutur per primam realizeaz, dup excizia traiectului
fistulos, o sutur a planurilor disecate ; acest mod de a proceda convine mai ales
fistulelor simple, cu traiecte unice, liniare. Este totui urmat de recidive, ceea ce-
i limiteaz foarte mult indicaiile.
Fistulectomia cu sfincterotomie poate fi aplicat n fistulele transsfincteriene i
const n cateterizarea traiectului fistulos cu ajutorul unei sonde butonate sau
canelate i secionarea tuturor planurilor moi inclusiv a sfincterului, pe sonda
pstrat n fistul ; esuturile nu se sutureaz, se las expuse plat ;
cicatrizarea va surveni lent, limitnd posibilitile de recidiv.
Fistulectomia cu coborrea mucoasei rectale realizeaz acoperirea defectului
rmas, prin coborrea mucoasei anale i fixarea ei la marginea cutanat, ca n
operaia WHITEHEAD-VERCESCU ; este o operaie destul de dificil i de
indicaie rar.
Fistulotomia-sfincterotomia lent const n cateterizarea traiectului fistulos cu un
material extensibil (cauciuc, elastic) care realizeaz o compresiune i o seciune
lent a tuturor planurilor cuprinse de ansa materialului elastic, n timp ce esutul
cicatricial produs n urma seciunii lente, rezolv vindecarea ; o astfel de seciune,
prin strngerea sau scurtarea periodic a ansei, poate dura mai multe sptmni
dar poate fi urmat de bune rezultate.
Siringotomia cu ans diatermic (SIMONETTI) introduse pe traiectul fistulos,
realizeaz seciunea planurilor care rmn apropiate i induc o cicatrizare rapid
fr tulburri de continen anal.
Alte variante sunt legate de modalitile de soluionare a fistulelor n potcoav
sau cu traiecte multiple care reclam rezolvarea ntr-un timp sau n mai muli,
unilateral sau bilateral.

Intervenia poate fi grevat de unele incidente :
Dificulti n reperarea orificiilor sau traiectelor fistuloase i, mai ales, a orificiului
intern ; n astfel de situaii vom ncerca s expunem ct mai bine lumenul
canalului anal i s uzm de substanele colorante ori de jeturile de ser fiziologic
care ne pot pune n eviden orificiul intern.
501
n alte situaii vom seciona planurile din aproape n aproape, parcurgnd,
centimetru dup centimetru, traiectul fistulos pn la excizia lui n ntregime.
Trebuie s fim foarte ateni pentru a nu transforma o fistul oarb ntr-una
bipolar cu orice pre.
Sngerarea poate surveni mai ales dac fistulele sunt nalte i reclam secionarea
peretelui rectal pe o lungime mai mare ; tamponamentul sau chiar hemostaza
intit i aplicarea unor fire n Xpot fi necesare.
Seciunea bilateral a sfincterului sau numai seciunea lui unilateral dar
ignornd o seciune dintr-o intervenie anterioar poate fi urmat de incontinen
anal sever ; din acest punct de vedere, seciunea bilateral a sfincterului n dou
zone, nu poate fi efectuat dect n dou edine desprite de un interval
suficient de timp care s permit cicatrizarea primei seciuni sfincteriene.

n perioada postoperatorie bolnavul va fi urmrit continuu, constipat un numr
oarecare de zile ; meele de hemostaz vor fi suprimate n primele 2 - 3 zile, dup
care vom ncepe lavajele antiseptice, cu aplicarea de pansamente simple ; odat
cu restabilirea tranzitului digestiv, bile locale simple, cu ceai de mueel sau cu
hipermanganat de K, vor asigura antisepsia local i cicatrizarea n bune condiii.
Nu se recomand desfacerea zonelor de acolare i meninerea plgilor n stare de
permanent expunere, n vederea unei cicatrizri zise din profunzime, aceasta
fiind necesar i nsoind procesul de vindecare ; orice acolare este un punct
ctigat i trebuie menajat i dirijat ctre adevrata cicatrizare.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt relativ rare :
Apariia unei supuraii difuze i masive poate avea semnificaia unei incorecte
rezolvri a unor traiecte fistuloase care se transform n abcese sau flegmoane
postoperatorii care ne aduc n situaia supuraiilor iniiale.
Incontinena sfincterian precoce pentru gaze, mai rar pentru fecale, poate fi
prezent n multe cazuri dar ea are sau trebuie s aib, numai un caracter
tranzitoriu, explicabil prin edemul local i iritaia produs de intervenie, care
cedeaz dup mai multe zile.
Tromboflebita hemoroidal postoperatorie trdeaz prezena unor hemoroizi care
nu au fost tratai odat cu leziunea fistuloas.

Recidiva fistuloas poate reprezenta o sechel a interveniei i poate fi explicat
printr-o nerealizare tehnic sau prin folosirea unui procedeu inadecvat ; trebuie
artat c interveniile pentru fistulele recidivate au mai puine anse de vindecare
i mai multe de recidiv, din cauza multiplelor aspecte care intervin n
soluionarea unor astfel de cazuri.
Cicatricile vicioase pot ridica probleme dificile sau chiar s induc o incontinen
sfincterian.
Cicatrizarea necontrolat prin neacolarea esuturilor de acelai fel, decalarea unor
502
planuri, cicatricile dure, cheloide, inextensibile, pot determina tulburri n
dinamica sfincterian.
Incontinena sfincterian anal este sechela cea mai grav, care transform
bolnavul ntr-un infirm ; ea apare n cazurile complexe, cu multiple intervenii n
regiune sau n cazurile n care sfincterul anal a fost secionat intempestiv, n mai
multe sectoare, ceea ce face ca orificiul anal s rmn beant ; de aceea este
absolut necesar ca nainte de intervenie s se aprecieze foarte corect continena
sfincterian n momentul examenului, socotind c o incontinen parial sau
chiar o fistul remanent, cu debit redus, sunt mai uor de suportat dect o
incontinen complet i definitiv.

Rezultatele i prognosticul trebuie privite n contextul a doi parametri :
= vindecarea fistulei i
= asigurarea continenei.
n general rezultatele pot fi satisfctoare, cu condiia ca intervenia s decurg
conform principiilor i datelor de mai sus.
De reinut c odat cu fiecare nou intervenie n zona anal, riscul unei afectri
sfincteriene, cu compromiterea continenei, ceea ce impune chirurgului o pruden
deosebit n abordarea cazului respectiv.
Abcesele iterative, care certific persistena unor cauze locale nesoluionate cu
ocazia interveniilor precedente, trebuie s ne pun n gard asupra pericolului afectrii
continenei, factor de mare importan pentru bolnav, care are de ales ntre o fistul
intermitent i o incontinen anal cert.
503
CAPITOLUL XIV
CILE BILIARE
54. COLECISTECTOMIA
55. COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC
56. COLECISTOSTOMIA
57. COLEDOCOTOMIILE
58. DRENAJUL BILIAR EXTERN
504
Chirurgia
Chirurgia cilor
cilor biliare
biliare aa fost
fost ii rmne
rmne unul
unul din
din cele
cele mai
mai
frumoase
frumoase capitole
capitole ale
ale chirurgiei
chirurgiei generale
generale ii digestive,
digestive, care
care ofer
ofer
specialistului
specialistului posibilitatea
posibilitatea de de a-i
a-i dovedi
dovedi cultura
cultura chirurgical,
chirurgical,
inventivitatea
inventivitateaiitehnicitatea.
tehnicitatea.Chirurgia
Chirurgiabiliar
biliareste
estedelicat,
delicat,greelile
greelile
iiimprovizaiile
improvizaiilennacest
acestdomeniu
domeniunu nuiart,
iart,motiv
motivpentru
pentrucarecareeste
este
socotit chirurgia major, a chirurgului format. Nu ntmpltor,
socotit chirurgia major, a chirurgului format. Nu ntmpltor,
tehnicile
tehnicilelaparoscopice
laparoscopiceau aunceput
nceputcu cucolecistul,
colecistul,care
careasigur,
asigur,nncel
cel
mai nalt grad, perfecionarea n acest gen de chirurgie i abordarea
mai nalt grad, perfecionarea n acest gen de chirurgie i abordarea
altor
altordomenii.
domenii.
Ecografia,
Ecografia, colangioscopia
colangioscopia ii tehnicile
tehnicile endoscopice
endoscopice reprezint
reprezint
adevrai
adevraipiloni
piloniaiaichirurgiei
chirurgieibiliare
biliaremoderne,
moderne,care careasigur,
asigur,constant,
constant,
progresul chirurgical.
progresul chirurgical.
505
54
COLECISTECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz extirparea
veziculei biliare i a canalului cistic.
Prima colecistectomie aparine lui LANGENBRUCH (Berlin, 1882). Tehnica de
baz nu a fost modificat pn n 1986, cnd MHE a realizat prima colecistectomie
lapa-roscopic.

ARBORELE BILIAR, component esenial a complexului hepato-biliar, este
alctuit din dou segmente bine individualizate :
1. CILE BILIARE INTRAHEPATICE, n raport intim cu parenchimul hepatic, a cror
chirurgie se confund cu chirurgia ficatului, i
2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos i
beneficiaz de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Cile biliare extrahepatice, la rndul lor, sunt alctuite din :
a. calea biliar principal i
b. calea biliar accesorie, sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniat, n mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei cilor
biliare extrahepatice, asupra creia chirurgul trebuie s fie avizat i familiarizat, ca i
pentru dispoziia vascular din zon.
A. VEZICULA BILIAR face parte din complexul anatomo-funcional al cilor
biliare extrahepatice, constituind aparatul diverticular al acestora sau calea biliar
accesorie.
Colecistul se prezint ca o par, cu fundul situat la nivelul marginii libere a fi catului
i cu celelalte segmente intim aderente de faa inferioar a acestuia, cruia i urmeaz
direcia, ndreptndu-se ndrt, n jos i ctre stnga, marcnd limita anterioar
dintre teritoriul hepatic drept i cel stng.
Cu dimensiunile de 9 - 10 cm n lungime, 3 - 4 n lrgime i 50 - 60 ml capacitate,
vezicula biliar este capabil de mari variaii de volum, ntre veziculele bovine i
cele sclero-atrofice, ca urmare a transformrilor patologice parietale i de coninut.
Ancorat de faa inferioar a ficatului, colecistul este fixat de acesta prin foia
peritoneal visceral, care trece ca o punte peste organ, pentru ca faa profund a sa s
fie legat de ficat printr-un esut areolar lax i vascular.
Uneori vezicula este complet intraperitoneal, ancorat de ficat printr-un adevrat
mezou sau, dimpotriv, este ncastrat n parenchim, acoperit de o lam de esut
hepatic.
506
Vezicula biliar are 4 segmente :
a. fundul vezicular, rotunjit, depete marginea liber a ficatului i se proiecteaz
la nivelul peretelui abdominal, la punctul de ntlnire a rebordului costal cu
marginea extern a dreptului abdominal (punctul MURPHY) ; uneori este mult
dezvoltat i se plicatureaz, realiznd boneta frigian ;
b. corpul vezicular, mai voluminos, contracteaz raporturi cu primele dou
poriuni ale duodenului i cu colonul transvers, cu care poate realiza aderene
mai mult sau mai puin bine organizate ;
c. infundibulul colecistului, sau punga HARTMANN, se prezint ca un diverticul
n raport strns cu faa inferioar a canalului cistic, pe care-l mascheaz uneori ;
acest diverticul poate fi ataat de marginea superioar a duodenului I, prin
ligamentul cistico-duodenal ; n sfrit,
d. colul vezicular, scurt, de 1 - 7 mm, adeseori sub forma unui S recurbat n jos, face
trecerea ntre infundibul i canalul cistic, fiind situat ntre dou valvule, una
ctre infundibul i alta ctre cistic ; de remarcat c aceast poriune este liber,
nu ader de ficat, fiind ancorat de acesta de o prelungire a micului epiploon, n
care se afl artera cistic.
B. CANALUL CISTIC este al doilea component anatomic al cii biliare accesorii
i leag vezicula biliar de calea biliar principal (CBP), unde marcheaz limita dintre
canalul hepatic comun i canalul coledoc.
Are o lungime variabil, de 1 - 4 cm i un calibru inegal.
Prezint dou segmente :
= unul iniial, spre vezicul, corespunztor valvulelor HEISTER i
= un segment distal, neted.
Se deschide n calea biliar principal, n mod foarte variabil :
= n unghi ascuit, cel mai frecvent,
= n unghi drept,
= oblic, dup un traiect paralel n eav de puc,
= pe flancul stng al CBP sau
= n canalul hepatic drept etc., elemente care constituie variante care trebuie
cunoscute, recunoscute i consemnate de ctre chirurg.
mpreun cu canalul hepatic drept i cu faa inferioar a ficatului, canalul cistic
realizeaz TRIUNGHIUL BILIO-CISTIC AL LUI BUDDE ; restrngerea acestuia la
nivelul ramurii drepte a arterei hepatice, determin TRIUNGHIUL LUI CALOT, n
aria cruia se afl artera cistic.
VASCULARIZAIA
A R T E R A CISTIC, ram din hepatica primitiv, hepatica comun ori chiar din
trunchiul celiac, realizeaz foarte multe variante care pot pune chirurgului neavizat,
destule probleme ; n orice caz, ajuns la nivelul canalului cistic, merge pe marginea
superioar a acestuia, n triunghiul CALOT, de unde se distribuie la totalitatea
organului, cel mai frecvent (75%) prin dou ramuri sau mai multe.
V E N E L E nu sunt bine individualizate ; micile venule converg de la periferia
organului, ctre patul vezicular sau pediculul hepatic.
L I M F A T I C E L E se adun ntr-un ganglion cistic (MASCAGNI), plasat la
stnga colului vezicular sau ntr-un grup ganglionar aflat la confluena cisticului cu CBP,
de unde ajung mai departe, la ganglionii celiaci.
507
N.B. Trebuie subliniat o foarte important variabilitate a dispoziiei vasculare n
raport cu elementele canalare, i ele supuse unor variaii proprii ; posibilitatea acestor
variante trebuie s fie prezent constant n mintea chirurgului, ceea ce l poate pune la
adpost de unele neplceri sau incidente intraoperatorii ; n acest sens, explorarea
pediculului hepatic i evidenierea corect a tuturor elementelor pediculare capt o
importan particular.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de extirparea veziculei
i a canalului cistic, din care trebuie pstrat un segment ct mai scurt, bontul cistic,
care va fi ligaturat.
PRINCIPII :
Colecistectomia este cu att mai bine suportat cu ct funcia organului este mai
alterat (colecistul nu este un joc al naturii).
O colecistectomie bine realizat trebuie s lase n loc un pat vezicular exsang, fr
pierderi biliare i cu posibiliti de peritonizare.
Colecistectomia poate evolua dinspre fundul veziculei ctre cistic (colecistectomie
anterograd), n sens invers (colecistectomie retrograd) sau folosind ambele
modaliti (colecistectomie combinat), fiecare modalitate avnd avantaje i
dezavantaje :
= colecistectomia anterograd este mai laborioas i mai sngernd, ntruct
ligatura vascular se face n ultimii timpi ai interveniei ; pare, n acelai timp,
mai sigur, ligatura canalului cistic fcndu-se dup disecia complet a veziculei
biliare i a canalului cistic, ceea ce nltur sau reduce incidena accidentelor
intraoperatorii ;
= colecistectomia retrograd este mai rapid, mai spectacular i mai puin
sngernd, dar este grevat de riscuri mai mari, mai ales n cazurile n care
anatomia local este remaniat de procesele patologice ;
= n varianta combinat, se descoper i se ligatureaz mai nti artera cistic, dup
care colecistectomia evolueaz anterograd, fr sngerare.
Chirurgul nu trebuie s se mulumeasc numai cu colecistectomia ; el trebuie s aib
prezent n minte faptul c vezicula biliar face parte dintr-un complex anatomo-
funcional hepato-biliar, c particip la suferina unitii bilio-duodeno-pancreatice i
c, n unele cazuri, simpla colecistectomie nu este suficient, ceea ce poate justifica
sindromul postcolecistectomie.

INDICAIILE colecistectomiei sunt variate i se cer bine sistematizate. Se poate
vorbi de :
1. Litiaza biliar, indicaia cea mai frecvent, cu diversele sale forme clinice :
a. litiaza latent, de descoperire ntmpltoare, asimptomatic sau subclinic, de
indicaie relativ ;
b. litiaza activ, cu simptomatologie evident, suprtoare, cu potenial crescut de
complicaii, forma comun de suferin litiazic, ntr-o indicaie ferm ;
c. litiaza complicat, ca indicaie absolut :
508
= colecistita acut, cu diversele sale forme : gangrenoas, supurat, perforat, cu
coleperitoneu etc.,
= fistulele bilio-biliare sau bilio-digestive,
= angiocolita acut ictero-uremigen, n cadrul unei intervenii de mai mare
amploare.
d. Alte forme ale litiazei biliare :
= piocolecistul calculos.
= hidropsul vezicular,
= colecistita sclero-atrofic .a., pot fi socotite drept forme de vindecare spontan a
suferinelor veziculare ; indicaia chirurgical va avea un caracter relativ, de
necesitate, n raport cu manifestrile clinice ale bolnavului. Trebuie remarcat c
astfel de forme au o simptomatologie frust sau subclinic i c descoperirea
ntmpltoare a unei astfel de litiaze nu presupune i colecistectomia.
2. Colecistozele sau colecistitele nelitiazice :
= colecistita acut nelitiazic,
= colecistitele cronice rebele la tratament,
= infundibulo-cisticitele,
= adenomiomatozele veziculare,
= vezicula septat, bilobat,
= colesterolozele :
vezicula frag,
polipoza colesterolozic,
= vezicula calcar,
= vezicula de porelan, etc.
= colecistita hidatic, etc.
3. Traumatismele veziculare sau ale CBP :
= traumatismele adevrate sau
= leziunile intraoperatorii.
4. Cancerul vezicular impune extirparea colecistului cu patul su hepatic.
5. Colecistectomiile de indicaie extravezicular :
= n cadrul interveniilor pe CBP, cu drenaj biliar extern, anastomoze bilio-
digestive sau papilosfincterotomii, colecistul devine, prin alterarea echilibrelor
tensionale din arborele biliar, inutil iar prin staza i infecia pe care o poate
favoriza, un organ periculos ;
= n cazul unor hepatectomii sau altor tipuri de intervenii pe ficat ;
= chirurgia ulcerului gastro-duodenal poate impune colecistectomia, pentru
anumite considerente de ordin tactic.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate :
cnd starea general a bolnavului nu permite o intervenie de amploare ;
cazurile n care o colecistectomie necesar dar riscant poate fi nlocuit cu alt gen de
intervenie : colecistostomie, drenaj simplu etc., pn la refacerea strii generale.
o contraindicaie particular a colecistectomiei clasice aparine cazurilor care pot fi
rezolvate coelioscopic.
Pregtirea general :
509
pentru cazurile cronice, avem n vedere pregtirea biologic i cea visceral, dup
datele pe care bolnavul le prezint.
pentru cazurile de indicaie absolut i de urgen, pregtirea va urmri o redresare
minim a dezechilibrelor metabolice i viscerale.
Pregtirea local menioneaz o toalet minuioas a abdomenului, ca i
evacuarea comun a tubului digestiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ofer condiiile ideale pentru o bun desfurare
a unei intervenii delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru interveniile pe abdomen ;
SPECIAL :
Valve abdominale late, pense lungi i fine, curbe i drepte, foarfeci lungi i boante,
echipamentul pentru explorri colangiografice, coledocoscop i ecograf
intraoperatoraspirator,
Aspirator de calitate etc.

ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta bolnavului (n anumite momente el i poate schimba
locul).
2. AJUTOARELE- n faa operatorului.
IX. TEHNIC
Colecistectomie retrograd pentru litiaz
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical clasic, de dimensiuni
corespunztoare, n raport cu subiectul.
B. EXPLORAREA INTRAOPERATORIE este un timp esenial i are n vedere
att colecistul i CBP ct i organele vecine : ficat, hiatus esofagian i stomac, duoden,
pancreas, colon etc. Culegerea a ct mai multor date este absolut necesar, n vederea
aprecierii necesitii unor gesturi complimentare : colangiografie, explorare a CBP etc. Se
consider c starea postoperatorie a colecistectomizatului depinde n mare msur de
starea morfo-funcional a cii biliare. O bun explorare intraoperatorie poate reclama
eliberarea veziculei biliare de aderenele cu organele conexe, prezente aproape n toate
cazurile. Nici un efort nu este exagerat n a ajunge la peretele vezicular propriu-zis, cheia
unui mers operator fr dificulti.
n acest moment, autorul prefer s treac la stnga bolnavului. Mna
stng a operatorului va asigura, cu ajutorul unor izolri moi, spaiul necesar
manevrelor operatorii asupra veziculei i pediculului portal, n timp ce ajutorul va
expune, cu ajutorul unei valve late, faa inferioar a ficatului, de pe partea dreapt
a bolnavului.
510
C. TIMPUL CISTIC :
Se aplic o pens en coeur pe infundibulul vezicular, care este pus n tensiune.
Se evideniaz i se secioneaz ligamentul cistico-duodenal ; n marea majoritate a
cazurilor, acest ligament se transform ntr-o perdea aderenial, ncrcat grsos, mai
mult sau mai puin dezvoltat, care blocheaz accesul spre vezicul i aduce n
rapoarte imediate cu colecistul organele vecine : duoden, colon.
Se descoper i se evideniaz triunghiul bilio-cistic al lui CALOT, disecnd, din
aproape n aproape, esutul celulo-grsos care acoper pediculul hepatic, ceea ce
conduce la descoperirea canalului cistic ; acesta se disec cu minuie pe toat
lungimea lui i, mai ales, pn la jonciunea cu CBP.
Secionarea canalului cistic izolat pe distan convenabil se face ntre dou pense
aplicate n aa fel nct s ne rmn suficient bont pentru ligatura cistic.
Dup izolarea canalului, preferm s secionm canalul cistic sub pensa
aplicat spre colecist, captul dinspre CBP rmnnd nepensat : vom aprecia mai
corect aspectul bilei, uneori din canalul cistic se poate elimina un microcalcul iar
poluarea biliar este nensemnat ; vom reveni, dup colecistectomia propriu-zis,
la canalul cistic.
D. TIMPUL ARTERIAL :
Se relaxeaz pensa de pe infundibul, tensiunea asupra colecistului exercitndu-se
prin pensa aplicat pe canalul cistic.
Artera cistic este uor de pus n eviden n triunghiul bilio-cistic, acum lipsit de
latura sa dreapt i inferioar ; vasul se disec complet, cu mare atenie, i se
secioneaz sub ligatura aplicat pe captul proximal al arterei.
i aici preferm s lsm captul arterial distal, dinspre colecist, nepensat :
dac nu mai exist sngerare nseamn c vasul ligaturat era singura surs
arterial ; dac, dimpotriv, sngerarea continu, atunci fie c am secionat numai
unul dintre ramurile arterei cistice i nu trunchiul principal, fie c mai exist i alte
surse vasculare ; ligaturile vasculare suplimentare vor trebui realizate.
Este posibil s mai revenim la timpul arterial odat cu perfectarea timpului cistic.
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
n timp ce pensa de pe cistic este pus n tensiune, cu ajutorul foarfecelor boante i
curbe, colecistectomia evolueaz spre fundul veziculei biliare, secionnd din
aproape n aproape, conexiunile dintre colecist i patul su.
Hemostaza n patul vezicular se face cu termocauterul, pe msur ce colecistectomia
evolueaz sau dup ce vezicula a fost ndeprtat ; rareori este necesar aplicarea unor
fire sau a unor puncte de sutur pentru hemostaz.
Noi am renunat definitiv la peritonizarea patului vezicular, fr nici un fel de
inconveniente.
F. LIGATURA ELEMENTELOR CISTICE. Se revine la canalul cistic care se
repereaz fr dificultate, se exprim, se perfecteaz disecia canalului pn la vrsarea
real n CBP, se ligatureaz cu fir subire i, la nevoie, se secioneaz bontul n exces.
n cursul acestui timp, artera cistic, n raport intim cu canalul poate fi
disecat mai corect i apoi ligaturat din nou.
G. CONTROLUL CAVITII, TOALETA PERITONEAL i DRENAJUL sub-
hepatic, cu tub subire, readuce operatorul pe partea dreapt a bolnavului iar
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
511
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi reprezentat de alte coeliotomii :
1. Inciziile verticale :
a. median supraombilical, cea mai expeditiv i mai des folosit de noi ; ne ofer
o lumin bun i ne d posibilitatea unei explorri corecte a abdomenului ;
b. pararectal dreapt sau
c. transrectal dreapt, ambele mai hemoragice i mai laborioase, sunt mai
convenabile pentru subiecii obezi.
2. Inciziile orizontale:
a. SPRENGEL nalt i
b. SPRENGEL joas sunt cu mult mai laborioase.
3. Inciziile oblice dau acces bun asupra veziculei biliare dar sunt, i ele, mai laborioase
:
a. incizia subcostal KOCHER, frecvent folosit de unii practicieni,
b. incizia RIO-BRANCO,
c. incizia ROUX
d. incizia HARTMANN.
4. Micro-laparotomia, cu ajutorul unor incizii de 3,5 - 4 cm, dei pare iraional i
irealizabil, este practicat de unii chirurgi cu foarte bune rezultate. Sigur c sunt
necesare nu numai instrumente special adaptate dar i o experien oarecare dar
care se poate dobndi.
Preferinele chirurgului vor da prioritate unei ci de abord sau alteia, n raport cu
experiena sa i cu datele oferite de bolnavul pe care l avem de rezolvat. Exagerrile nu
sunt de acceptat i mai corect este s ne adaptm cerinelor imediate i nu unor preri
preconcepute. Intervenia se desfoar ntr-o zon cu multiple formaiuni anatomice de
mare importan, nct cmpul operator de care trebuie s dispunem trebuie s fie unul
optim sau, dac acesta se dovedete insuficient, optimizat n sensul necesar.
Subliniem, n context, preferina noastr pentru coeliotomiile mediane, care
ne permit, n cele mai bune condiii, nu numai desfurarea unei intervenii
oarecare dar, cu deosebire, o explorare a ntregii caviti peritoneale. Indiferent
pentru ce afeciune intervenim, profitm de posibilitatea aceasta deosebit pentru a
face un control al tuturor viscerelor din cavitatea abdomino-pelvin. De nenumrate
ori am fost n msur s ne felicitm pentru acest mod de a proceda, care ne-a ferit
de multe ori de surprize neplcute. Sigur, se poate contraargumenta c, indiferent
de calea de acces n abdomen, explorarea complet a abdomenul este obligaia
chirurgului. Ne ndoim ns c orice cale ne permite o explorare corect i n cele
mai bune condiii, cu att mai mult cu ct, ceea ce Profesorul JUVARA denumea
mirajul leziunii aparente ne polarizeaz atenia ctre viscerul int i pune n
umbr alte leziuni, altfel uor accesibile.
E aproape antologic cazul unei tinere doctorie, operat pentru microlitiaz
vezicular, prin incizie subcostal dreapt care avea, totui, un trecut de suferin
pancreatic i, n plus, era posesoarea unui protocol scintigrafic sugestiv pentru un
chist pancreatic, etichetat prea frumos ca s fie adevrat. Dup realizarea
colecistectomiei, explorarea pancreatic de rutin a pus n eviden leziunea
pancreatic i a obligat echipa operatorie la transformarea inciziei iniiale banale,
ntr-una bivalv.
512
E. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZIS :
a. COLECISTECTOMIA ANTEROGRAD pare mai lipsit de riscuri, ntruct
ligatura elementelor cistice (arter i canal) se face n ultimul timp al
colecistectomiei ; exist ns i riscul unei mobilizri a unor calculi mici i a
evacurii lor n calea biliar, n condiiile existenei unui cistic permeabil i mai
larg :
1. Se aplic o pens en coeur la nivelul fundului vezicular, pentru fixarea organului ;
cnd vezicula biliar este n tensiune, aplicarea pensei este dificil i pericolul
efraciei veziculare este real ; n aceste condiii, dup izolarea corect a cmpului
operator, se realizeaz puncia evacuatorie ; dup evacuare, pensa aplicat chiar pe
zona de puncie, mpiedic revrsarea coninutului vezicular ; este de dorit ca
evacuarea veziculei s nu se fac exagerat, ntruct colabarea organului nu
favorizeaz disecia acestuia ; eventual, infiltraia subseroas a veziculei, cu ser
fiziologic sau xilin, realizeaz o adevrat disecie hidric.
2. La o distan convenabil de inseria colecistului pe ficat, la cca 2 2,5 cm de ficat, se
traseaz seciunea seroasei, ceea ce va amorsa disecia vezicular ; de menionat c
seciunea iniial a seroasei nu se face chiar la nivelul fundului vezicular, unde
seroasa este mai aderent de peretele vezicular ci pe marginea stng a veziculei ;
detaarea veziculei de seroas va evolua spre fundul vezicular i apoi spre restul
organului.
3. Evolund dinspre fundul vezicular ctre canalul cistic, se elibereaz organul din
placa vezicular, realiznd hemostaza pas cu pas, cu ajutorul penselor nlocuite de
ligaturi sau puncte de coagulare ; elegant i eficient este disecia cu bisturiul
electric care scurteaz mult timpul de hemostaz dar cere experien pentru a evita
deschiderea veziculei.
4. Ajuni cu disecia la nivelul infundibulului, eliberarea veziculei biliare trebuie s se
fac n contact strict i permanent cu peretele vezicular ; detaarea peritoneului de pe
vezicul sub ligaturi, permite eliberarea organului fr risc ; deprtarea de peretele
vezicular ne aduce n contact cu elementele drepte ale pediculului hepatic ; putem
intercepta ramul arterial segmentar al lobului hepatic drept, iar hemoragia produs
nu numai c acoper cmpul operator dar poate nela chirurgul, socotind c a lezat
artera cistic sau hepatica dreapt, putndu-l mpinge la gesturi necontrolate.
5. Odat depit acest moment, prsim patul veziculei pentru a ne ndrepta atenia
ctre marginea micului epiploon, n vederea diseciei cisticului i a arterei cistice ;
punnd n tensiune vezicula biliar detaat din patul su, evideniem ganglionul
cistic, uneori mult mrit de volum, punem n eviden triunghiul lui BUDDE, lipsit
de latura sa hepatic, unde artera cistic se remarc uor, se disec i se secioneaz
sub ligatur, n condiii de perfect vizibilitate.
6. Ultimul element care mai ine vezicula ataat de CBP este cisticul, care se elibereaz
circumferenial i se secioneaz sub ligatura aplicat aproape de vrsarea n CBP.
b. TEHNICA INTERMEDIAR, COMBINAT ncepe cu disecia primar a
triunghiului bilio-cistic, pune n eviden, elibereaz i ligatureaz artera cistic,
dup care colecistectomia evolueaz anterograd, fr sngerare. Tehnica este
spectacular, cere experien deosebit, nu se preteaz la orice caz i nu este la
ndemna nceptorului.
c. COLECISTECTOMIA SUBSEROAS implic seciunea seroasei veziculare chiar
513
n axul organului, vezicula extirpndu-se n afara seroasei ; seroasa rmas n
exces permite peritonizarea patului vezicular n cele mai bune condiii.
Preferinele noastre acord prioritate colecistectomiei retrograde care ne-a
dat satisfacie absolut. Dac este vorba de cazuri dificile, atunci trebuie s
recunoatem c i colecistectomia anterograd este la fel de periculoas, disecia
pediculului cistic fiind la fel de delicat i ntr-o modalitate i n cealalt. Pentru
anumite cazuri, cu remanieri importante ale pediculului hepatic i ale veziculei
biliare n toate componentele sale, nici o tehnic clasic nu ne poate fi util,
chirurgul trebuind s adopte o tactic corespunztoare situaiei din cmpul
operator, folosind posibilitile de explorare sau diverse manevre intraoperatorii
care uureaz timpii urmtori i nu trebuie s cedeze nici unei tentaii de moment.
In consecin,
d. CAZURILE DIFICILE :
1. Colecistita acut reprezint complicaia cea mai frecvent a colecistului i este
dominat de leziunile parietale, foarte diverse ca amploare. Colecistectomia pentru
colecistita acut poate fi mult simplificat de edemul care infiltreaz planurile
veziculare, pentru cazurile primare sau cu istorie recent. Dimpotriv, pentru
cazurile vechi, trenante i neglijate, cu leziuni de diferite generaii, ea poate fi
deosebit de dificil, datorit remanierii anatomice a tuturor elementelor veziculare
i a regiunii n totalitatea ei. Tehnicile clasice nu-i mai au locul aici i adaptarea la
condiiile locale reprezint o adevrat piatr de ncercare pentru chirurg. Detaarea
veziculei din aderenele cu organele vecine presupune o disecie atent, mai degrab
digital, evitnd instrumentele agresive, cu hemostaz corect i evidenierea tuturor
elementelor care se ligatureaz. Punciile evacuatorii, meninerea n contact strict cu
peretele vezicular sau seciunea acestuia, cu evacuarea calculilor, pot facilita
colecistectomia. n condiii particulare, colecistectomia incomplet, cu sau fr
drenaj biliar transcistic este de preferat.
2. Vezicula sclero-atrofic este vezicula lipsit de cavitate, cu perei scleroi, perfect
mulai pe calculi. Problemele serioase nu in de vezicula biliar n sine ci de
recunoaterea i rezolvarea canalului cistic i de evidenierea cii biliare principale.
In anumite situaii, cnd disecia colecistului i a elementelor anatomice este
deosebit de riscant, preferm s secionm peretele vezicular direct pe masa
calculoas, la distan de zona infundibulo-cistic i s evacum vezicula de
coninut ; dac dup ndeprtarea masei calculoase, putem recunoate mai uor
elementele anatomice, putem continua ; dac nu reuim s avansm cu colecistec-
tomia, este mai corect s rezecm ct mai mult din ceea ce a rmas din vezicula
biliar i s ne oprim, sub protecia unui drenaj. Riscul permeabilizrii cisticului sau
a hemoragiei din vasele cistice este neglijabil.
3. Blocul aderenial subhepatic include vezicula biliar dar i orice alt organ : epiploon,
duoden i colon ; dificultatea major se refer la recunoaterea CBP i a ceea ce a mai
rmas din zona infundibular sau chiar din vezicul :
= se ncepe cu liza blocului aderenial i eliberarea organelor care particip la
realizarea acestui bloc ; uneori avem surpriza ca dup liza blocului, pediculul
hepatic s fie cu adevrat liber iar colecistectomia s evolueze fr dificulti ;
= alteori, aderenele capt dimensiunile i aspectul unui bloc tumoral ; n astfel
de situaii, riscul major vizeaz CBP, motiv pentru care se ncepe eliberarea
pediculului portal dinspre duoden, chiar cu preul unei decolri minime
514
duodenale sau duodeno-pancreatice ; punciile, colangiografia intraoperatorie
sau chiar coledocotomia minim (OLIVIER) ne pot ajuta n identificarea cii
biliare principale ; CHAMPEAU propune chiar seciunea elementului celui mai
superficial al pediculului hepatic care nu poate fi dect cale biliar principal ;
soluia trebuie privit ca o glum chirurgical, ntruct remanierile anatomice
pot fi att de profunde, nct riscul unor leziuni vasculare majore nu trebuie
minimalizat.
n astfel de situaii preferm s eliberm aderenele dinspre corpul vezicular
i s-l secionm transversal, la acest nivel, departe de elementele pediculare, fr
nici un risc ; vom extirpa jumtatea distal a veziculei i ne vom concentra atenia
asupra zonei delicate ; evacuarea coninutului vezicular ne permite introducerea
degetului sau a unor instrumente adecvate n cavitatea vezicular, ceea ce ne
orienteaz ctre infundibul i canalul cistic i va uura disecia i eliberarea
elementelor anatomice n deplin siguran ; sigur c pentru unele cazuri
deosebite, lsarea pe loc a unui gulera din peretele infundibular sau dintr-un cistic
mai lung, nu reprezint nici un inconvenient.
4. Calculii inclavai pot ridica, n cel mai nalt grad, problema coexistenei unei fistule
bilio-biliare. Identificarea CBP este cu att mai necesar :
= puncia dubl, n coledocul supraduodenal i n vezicul, cu efectuarea unei
colangiografii, poate fi o modalitate de scoatere din impas.
Preferm, cu att mai mult, seciunea peretelui vezicular pe calculul inclavat,
eliberarea cavitii veziculare de coninut i o explorare endocavitar care ne va
aduce n situaia de a confirma existena fistulei respective, care va fi rezolvat n
mod corespunztor : sutur, drenaj biliar extern chiar prin orificiul fistulos sau plastii
cu perete vezicular ;
=cnd, dup evacuarea calculului, bursa HARTMANN rmne aderent de CBP,
ncercm disecia i extirparea ei n msura posibilului ;
=exist i situaii n care remanierea profund a esuturilor locale face riscant
aplicarea ligaturii pe un bont cistic nesigur ; n astfel de situaii, putem renuna la
ligatur : dac exist o cale biliar liber, fistula care se poate instala are toate
ansele s se nchid (aa cum se nchide i orificiul din care s-a scos un KEHR !),
i ne vom concentra atenia asupra unui drenaj peritoneal ct mai corect i mai
eficient.
5. Colecistectomia la cirotici poate ridica pentru chirurg probleme serioase de
hemostaz n patul vezicular, uneori greu de controlat, att cu electrocauterul ct i
prin ligaturi sau aplicare de fire hemostatice. n cele din urm, chirurgul trebuie s
aib n vedere dificultile de hemostaz la care se poate atepta.
n asemenea situaii, preferm o soluie de compromis, care amintete
mucoclaza PRIBRAM, intervenie socotit perimat. Tehnic, golim vezicula biliar
de coninut i o rezecm n cea mai mare parte, lsnd pe loc peretele vezicular
corespunztor inseriei hepatice ; pe aceast langhet de vezicul, hemostaza este
mult mai uor de realizat, mucoasa restant poate fi cauterizat, iar evoluia
postoperatorie este lipsit de neajunsuri. n fond planul de hemostaz este plasat
n afara patului vezicular propriu-zis,
6 Colecistectomia incomplet aparine cazurilor foarte dificile ; colecistul se
secioneaz i se evacueaz, dup care :
515
= extirpm ct mai mult din peretele vezicular iar ceea ce rmne se electro-
cauterizeaz ori se badijoneaz cu iod, sau
= putem recurge la MUCOCLAZA PRIBRAM n care realizm extirparea, n
msura posibilului sau cauterizarea mucoasei i sutura inversant a celor dou
lambouri veziculare cu catgut. Ambele modaliti sunt de excepie, aproape cu
interes istoric pentru chirurgia modern, dar n situaii extreme, chirurgul i
poate aminti de aceste modaliti.
7. Colecistectomia pe colecistul ncastrat presupune seciunea punii hepatice care
acoper vezicula, colecistectomie i sutur hepatic, cu precauiile bine cunoscute.
8. Colecistectomia lrgit aparine cancerului vezicular, cel mai frecvent coexistnd cu
o litiaz, i implic ridicarea unei lame de esut hepatic corespunztor patului
vezicular ; sigur c nu se poate vorbi de o intervenie cu caracter de radicalitate, dar
putem fi obligai s-o efectum.

Incidentele i accidentele intraoperatorii sunt mai frecvente dect s-ar crede ; ele
survin n cazurile cu adevrat dificile dar, n egal msur, n cele simple ; pot fi de
gravitate deosebit i pot ine de leziunile care remaniaz regiunea, de anomaliile
nesesizate dar i de pregtirea chirurgului, de o explorare incorect sau de o lumin
necorespunztoare etc. O zon att de bogat n elemente anatomice de mare importan
merit o atenie cu totul deosebit. Trebuie remarcat c toate accidentele sau incidentele
posibile pot fi evitate cu uurin.
A. ACCIDENTELE BILIARE sunt, evident, cele mai frecvente :
1. Leziunile canalare pot surveni n cursul colecistectomiilor facile, cnd calea biliar
subire, tracionat i deviat, poate fi prins n ligatura cisticului, a arterei cistice ori
cnd aceeai calea biliar, considerat canal cistic, va suferi leziuni diferite : ligatur,
seciune lateral sau complet etc.
2. Cu att mai mult, calea biliar principal poate fi lezat n cursul colecistectomiilor
dificile, traciunile i diseciile pe canale alterate anatomic, facilitnd accidentul.
Leziunile CBP se pot produce n diferite segmente (dup incidena statistic) :
hepaticul comun,
jonciunea cistico-hepatic,
jonciunea celor dou canale hepatice i
canalul hepatic drept.
Leziunile biliare trebuie sesizate i rezolvate corespunztor.
Nu trebuie s negm c de foarte multe ori n astfel de cazuri, tensiunea n
care operatorul se afl l poate mpinge ctre soluii neinspirate ; cel mai corect i
mai bine pentru bolnav este s recurgem la soluii de moment : cateterizarea
soluiilor de continuitate, drenajul biliar extern sau chiar ligatura deliberat a cii
biliare principale, soluii care reduc incidena complicaiilor postoperatorii ; ulterior,
vom putea realiza, noi sau alt echip mai antrenat, o rezolvare corect a
leziunilor. Trebuie spus c soluiile incerte i improvizaiile nu iart i induc
complicaii serioase, greu de justificat sau vor impune reintervenii cu risc crescut.
B. ACCIDENTELE VASCULARE :
Artera cistic are multe variante care pot determina lezarea acesteia ; identificarea
arterei cistice devine dificil i hemostaza necontrolat poate determina leziuni severe
516
ale canalului hepatic drept sau ale confluentului hepatic ; accidentul cel mai sever este
reprezentat de smulgerea arterei la origine, ceea ce reclam sutura ostiului arterial sau
ligatura arterei hepatice.
Ramul drept al arterei hepatice intr n raport intim cu canalul hepatic comun, pe
care-l ncrucieaz, cu faa superioar a colului vezicular i cu canalul hepatic drept ;
chirurgul trebuie s-i aminteasc faptul c orice arter din aria triunghiului
BUDDE, cu calibru mai important dect al arterei cistice, este hepatica dreapt
(JUVARA) ; leziunea hepaticei drepte este impresionant, sever i impune clamparea
pediculului hepatic pentru a stvili hemoragia din plag ; cmpul operator trebuie
optimizat, lrgit, trebuie realizat o evacuare a sngelui i a cheagurilor, asigurarea
unei lumini suficiente ; soluia : ligatura sau, mai corect, sutura arterial, care reclam
o tehnicitate special i abilitate n realizarea gestului vascular. Alteori o leziune
incomplet de arter hepatic poate deveni punctul de plecare al unui fals anevrism,
al unui hematom nchistat etc.
Hepatica comun i vena port sunt excepional lezate.
Colecistectomia la cirotici poate ridica probleme de hemostaz n patul vezicular,
determinate de congestia i staza hepatic, de circulaia port accesorie, uneori foarte
dezvoltate.
C. ALTE INCIDENTE :
1. Leziunea parenchimatoas hepatic, n cursul eliberrii aderenelor, prin
manevrarea intempestiv a valvelor i, mai ales, prin traciuni necontrolate asupra
veziculei pot induce hemoragii suprtoare, tamponamentul fiind singura
modalitate de hemostaz. Pentru suprafeele limitate, produsul TACHOCOMB este
deosebit de eficient.
2. Deschiderea colecistului purulent polueaz cmpul operator i reclam msuri n
consecin.
3. Rnirea duodenului trebuie recunoscut i rezolvat corespunztor.
4. Lezarea colonului participant la blocul aderenial impune, de asemeni, soluii
adecvate.
5. Nerecunoaterea unei fistule colecisto-coledociene las cmp deschis peritonitelor
biliare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII aparin interveniilor majore ale abdomenului
superior.
ngrijirile generale :
sonda de descrcare gastric,
analgeticele majore,
echilibrarea volemic, hidroelectrolitic i
compensarea unor deficite viscerale se vor efectua, dup caz ;
antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
reluarea unei alimentaii naturale precoce sunt msurile comune bolnavilor biliari ;
tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie aplicat cu
discernmnt.
ngrijirile locale :
517
nu au nimic particular, cu excepia urmririi drenajului peritoneal sau biliar, dup
caz, i a plgii operatorii.

a. Complicaiile hemoragice :
Hemoragia intraperitoneal, cel mai frecvent precoce (n primele 24 de ore), poate
avea ca surse :
= patul vezicular (mai ales la obezi i hipertensivi),
= deraparea unei ligaturi,
= leziuni vasculare necunoscute,
= deficitele mecanismelor de coagulare (lipsa Vit. K i a factorului VII)
Bolnavul trebuie urmrit i, n raport cu gravitatea hemoragiei, vor fi luate n
discuie soluiile corespunztoare ; uneori o reintervenie de hemostaz nu poate fi
evitat, fr a rata un timp optim, altfel bolnavul se poate pierde.
Hemoragiile digestive superioare trdeaz existena unui ulcer gasto-duodenal
ignorat sau cunoscut i reclam tratament medicamentos.
b. Complicaiile biliare :
Biliragia :
= precoce dar puin abundent, provine din patul vezicular i, n cteva zile,
cedeaz spontan ;
= precoce i abundent, ne oblig s ne gndim fie la relaxarea ligaturii de pe
bontul cistic, fie la existena unor canale biliare aberante neligaturate sau la o
leziune ignorat de CBP :
dac avem asigurat un drenaj corect, care s mpiedice revrsarea bilei n
peritoneu, putem atepta : dac pe calea biliar principal nu exist obstacol
i libertatea oddian este real, fistula se va nchide ;
n absena unui drenaj peritoneal eficient va trebui, cu atenie, s-l realizm ;
dac avem posibilitatea, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe cale

endoscopic retrograd va rezolva n mod elegant complicaia ;
n caz de peritonit biliar, reintervenia se impune att pentru drenaj ct i
pentru soluionarea cauzei : ligatur, sutur sau drenaj biliar extern ; se poate
apela i la calea laparoscopic ;
= biliragia tardiv i abundent poate trda necroza bontului cistic sau alt cauz i
vom proceda dup caz.
Coleperitoneul are ca surs una din leziunile de mai sus, n absena infeciei.
Drenajul peritoneal trebuie perfectat iar pentru cazurile persistente, reintervenia
trebuie avut n vedere.
Peritonita biliar, consecin a evacurrii bilei infectate n peritoneu, reclam
reintervenia de drenaj ca pentru orice peritonit, cu evidenierea sursei de poluare
peritoneal i suprimarea acesteia.
c. Alte complicaii :
Icterul :
= instalat rapid, ine de o ligatur a CBP ;
= aprut ceva mai tardiv, trdeaz o angiocolit sau un obstacol ignorat al CBP.
Pancreatita acut este rar dup colecistectomiile simple dar mai frecvent dac
intervenia a menionat un timp coledocian.
518
Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca i,
Supuraia parietal.
Complicaiile generale :
= boala trombo-embolic nu este rar, cu att mai mult cu ct marea majoritate a
colecistectomiilor aparine femeilor i obezilor : de la manifestrile comune, de
tromboflebit a membrelor inferioare, pn la accidentul pulmonar, trebuie
avut n vedere ; profilaxia cu heparine GMM este binevenit ;
= complicaiile bronho-pulmonare sau pleurale i
= cardiace, survin la bolnavii tarai, ca i dup alte intervenii mari.
= Insuficiena renal sau complicaiile urinare pot surveni la bolnavii cu suferine
anterioare.

Colecistectomia perfect indicat i realizat tehnic, indiferent de tehnica adoptat, nu
induce nici un fel de sechel, adaptarea organismului la absena veziculei fiind
absolut. Se poate, totui, consemna, o dilataie a CBP, probabil ca element de
compensare a absenei aparatului diverticular, dar numai ca imagine radiologic sau
echografic, fr traducere clinic.
JUVARA : sindromul post-colecistectomie este un subterfugiu pentru o alt afeciune
nediagnosticat .
HEPP exclude din acest sindrom cazurile n care s-a fcut explorarea CBP.
n realitate, sindromul poate fi justificat de :
= bontul cistic prea lung,
= existena unui calcul inclavat ntr-un cistic lung i inserat anormal,
o colecistectomie incomplet, fiind vorba de erori tehnice sau de indicaie.

Mortalitatea postoperatorie este redus, apropiat de zero pentru cazurile
necomplicate.
Pentru indicaiile absolute i de urgen, mortalitatea este mai crescut, mult
ameliorat de tratamentul intensiv de care dispunem.
Rezultatele colecistectomiilor sunt foarte bune, cu prognostic favorabil, n raport cu
indicaia i cu realizarea tehnic.
**
519
55
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC
I. CADRU TEMATIC
COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPIC este intervenia chirurgical prin care
se realizeaz extirparea veziculei biliare i a canalului cistic, pe cale coelioscopic.
Prima colecistectomie laparoscopic este atribuit lui MHE, n 1986 i se poate
spune c, n gneral, principiile i regulile generale ale acestui tip de chirurgie s-au
conturat pe baza experienei acumulate n colcistectomia laparoscopic, ulterior extins
la alte domenii. i n prezent, este intervenia cea mai frecvent realizat laparoscopic,
unii chirurgi limitndu-se n practica lor numai la aceasta.
(Vezi - Cap. VII. 24. I))

(Vezi i XIV.54 - II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este identic cu al colecistectomiei
clasice, respectiv, extirparea veziculei i a canalului cistic, din care trebuie pstrat un
segment ct mai scurt, bontul cistic, care va fi clipat.
PRINCIPII :
Colecistectomia este cu att mai bine suportat cu ct funcia organului este mai
alterat (colecistul nu este un joc al naturii).
O colecistectomie bine realizat trebuie s lase n loc un pat vezicular ct mai exsang,
fr pierderi biliare.
i n cadrul colecistectomiei laparoscopice, operaia poate evolua diferit :
= retrograd, cel mai frecvent, sau
= anterograd ; calea laparoscopic permite o hemostaz intit mai facil ; n plus,
se pare c drumul de la fundul vezicular spre pediculul cistic este mai scurt i
inter-venia evolueaz n timp mai redus ;
Colecistectomia laparoscopic odat nceput, ne putem afla, la un moment dat, n
imposibilitatea de a fi continuat sub aceast form, ceea ce va impune
reconversiunea, adic apelul la modalitatea deschis de colecistectomie ; momentul
acesteia poate surveni diferit : uneori chiar la simpla inspecie a cavitii peritoneale
sau dup explorarea iniial ; n alte situaii, conversiunea poate fi hotrt mai trziu,
pe parcursul desfurrii interveniei ; reconversiunea trebuie privit, nu ca un
insucces ci ca o hotrre neleapt i cuminte a echipei operatorii, dovad
incontestabil a maturitii sale ; a persista n continuarea unei intervenii
520
laparoscopice cu orice pre este un nonsens, ncrcat de multiple posibiliti de
complicaii severe.
Trebuie subliniate, n mod particular, unele elemente de facilitate ale chirurgiei
laparoscopice, legate de calitatea imaginii laparoscopice dar nu trebuie uitat c i
riscurile acestei chirurgii sunt mai mari i leziunile intraoperatorii mai severe.

Dac iniial INDICAIILE colecistectomiei laparoscopice au fost, firesc, mai
limitate, excluznd de principiu, spre exemplu, colecistita acut, litiazele cu calculi de
anumit morfologie sau obezitatea, odat cu vasta experien acumulat, indicaiile
interveniilor laparoscopice se suprapun aproape cu ale chirurgiei clasice, sau chiar
vizeaz, cu preferin, unele cazuri (obezitatea). Trebuie s admitem c n prezent,
colecistectomia laparoscopic a devenit regula, n timp ce colecistectomia clasic este
excepia. Contraindicaiile pot ine, mai ales, de considerente extraveziculare. Aceasta cu
att mai mult, cu ct chirurgul care pornete pe calea laparoscopic n rezolvarea unei
colecistectomii, are n planul tactic, rezerva tonic a reconversiunii, bine conturat n
principiile sale i adus la cunotina bolnavului, ca o eventualitate. n consecin,
(Vezi i Cap. XIV. 54. IV)
Indicaii particulare :
obezitatea,
bolnavi pentru care riscul unei laparotomii este mai mare,
litiaza colecisto-coledocian, indicaie bine nuanat :
pentru serviciile bine dotate (ecografie, colangiografie i coledocoscopie intra-
operatorii) i antrenate, coledocolitotomia poate fi realizat tot pe cale
laparoscopic ;
n alte situaii abordarea concomitent sau n secvene cronologice diferite
prin colecistectomie laparoscopic i tehnici endoscopice retrograde de
litotomie.
CONTRAINDICAIILE sunt, n mod logic, mai variate i mai nuanate dect n
chirurgia clasic :
a. Contraindicaiile extraveziculare sunt mai frecvente :
pe primul loc trebuie s figureze contraindicaiile legate de actul anestezic, riscant
prin pneumoperitoneul indus pentru anumii pacieni (hipertensiune, glaucom,
purttori de pace-macker etc.) ;
bolnavii care au suferit intervenii multiple ; pentru aceast categorie,
contraindicaiile sunt numai relative, ntruct chirurgul poate aborda, cu unele
precauii, zone presupus indemne, folosind instrumentar laparoscopic special, cu
vedere direct sau prin introducerea, la vedere, a videocamerei ; sigur c manevrele
reclam o pregtire special dar tehnicile pot fi nsuite ;
b. Contraindicaiile veziculare sunt i mai nuanate, i pstreaz caracterul relativ
i pot deveni reale numai dup inducerea pneumoperitoneului :
pericolecistita, consecutiv puseelor inflamatorii repetate, cu blocuri adereniale greu
de suprimat ;
vezicula calcar,
vezicula de porelan i
colecistul sclero-atrofic, care pot induce chirurgului dificulti n recunoaterea i
521
izolarea elementelor anatomice i n desfurarea interveniei ;
ciroza hepatic poate constitui o contraindicaie a colecistectomiei laparoscopice, ca
i a celei clasice, prin riscul hemoragiei din patul vezicular crescut ; n realitate,
hemostaza laparoscopic poate fi mai eficient i chirurgul avizat poate duce la bun
sfrit intervenia.
Pregtirea general :
pentru cazurile cronice, avem n vedere pregtirea biologic i cea visceral, dup
datele pe care bolnavul le prezint.
pentru cazurile de indicaie absolut i de urgen, pregtirea va urmri o redresare
minim a dezechilibrelor metabolice i viscerale.
Pregtirea local menioneaz :
o toalet minuioas a cicatricii ombilicale : splare repetat i abundent i aplicarea
unor soluii antiseptice cu 2 zile nainte de intervenie ;
evacuarea stomacului i a tubului digestiv ;
sonda vezical ;
unii chirurgi practic aplicarea unor bandaje elastice pe toat nlimea membrelor
inferioare, pentru evitarea accidentelor embolice.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ofer condiiile ideale pentru o bun desfurare
a unei intervenii de amploare. Monitorul, capnograful i pulsoximetrul sunt
echipamente obligatorii pentru anestezie.
n unele centre, anestezia de conducere i mai ales, anestezia peridural, poate fi
folosit pentru bolnavi bine selecionai.
Contraindicaiile anestezice trebuie luate n consideraie pentru anumii bolnavi :
cardiaci, glaucom, purttori de pace-macker etc.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - echipamentul de chirurgie laparoscopic.
SPECIAL :
ecograful intraoperator,
coledocoscopul flexibil
echipament pentru radiologie intraoperatorie.

ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL i
2. CAMERAMANUL - la stnga bolnavului.
3. AJUTORUL la dreapta bolnavului.
522
IX. TEHNIC
Colecistectomie laparoscopic, pentru litiaz necomplicat
A. CALEA DE ABORD, CREAREA CAMEREI DE LUCRU : varianta american,
cu 4 trocare :
printr-o seciune minim plasat imediat deasupra cicatricii ombilicale, n timp ce
pielea abdominal este ridicat cu ajutorul a doi crbui, se introduce un ac VERESS
perfect stpnit n mna dreapt, vertical pe peretele abdominal ; chirurgul sesizeaz
tactil strbaterea planurilor parietale ; se fac manevrele de verificare a ptrunderii
acului n cavitatea peritoneal, cu ajutorul picturii de ser care este aspirat la
manevra de ridicare a peretelui abdominal ; se monteaz sursa de CO 2 i se realizeaz
pneumoperitoneul iniial de 12 - 13 mm coloan de Hg.
dup scoaterea acului VERESS, se lrgete incizia cutanat i prin aceasta se
introduce trocarul video (1), de 10 mm, cu mare atenie, stpnindu-l perfect n mn,
cu manevre dozate i cu indexul plasat pe peretele instrumentului, pentru a preveni
scprile necontrolate n gol ; se cupleaz la sursa de CO2 ;
se introduce camera video i se face explorarea corect i complet a veziculei biliare
i spaiului subhepatic dar i a tuturor viscerelor i spaiilor din peritoneu.
se plaseaz, rnd pe rnd, un trocar de 5 mm (2), pe linia axilar anterioar i la dou
laturi de deget sub rebordul costal, pentru fundul veziculei biliare, apoi trocarul (3),
tot de 5 mm, pe linia medioclavicular, la dou laturi de deget sub rebordul costal,
pentru manevrarea colului vezicular ; ultimul trocar, de lucru (4), de 10 mm, se
plaseaz ceva mai la stnga liniei mediane i la civa centimetri buni sub rebordul
costal, evitnd a ne rtci n ligamentul rotund, mai mult sau mai puin dezvoltat ;
de remarcat c ultimele 3 trocare, trocarele de lucru, se introduc la vedere, plasarea lor
optim n raport cu anatomia bolnavului, aflndu-se sub controlul vederii.
odat trocarele introduse, se perfecteaz camera de lucru, prin nclinarea mesei n
poziie FOWLER (extremitatea cefalic mai ridicat) i rsucirea ei spre stnga.
B. EXPUNEREA VEZICULEI BILIARE, DISECIA i SECIUNEA
PEDICULULUI CISTIC
prin trocarul (2) se introduce pensa apuctoare, manevrat de ajutor, care prinde
fundul veziculei biliare, pe care l deplaseaz cranial, spre diafragm, ceea ce expune
integral faa inferioar a ficatului i restul veziculei biliare ;
a doua pens apuctoare, introdus prin trocarul (3), se aplic pe bursa
HARTMANN, pentru a realiza accesul asupra triunghiului bilio-cistic al lui CALOT ;
aceast pens va fi mnuit tot de operator ;
de cele mai multe ori, vezicula biliar este acoperit de aderene epiploice, ceea ce
impune eliberarea acesteia, prin disecie comun, realizat prin instrumentele (pens
disectoare sau hook) introduse prin trocarul (4) de lucru ; eliberarea, din aproape n
aproape, a peretelui vezicular, reprezint elementul cheie pentru desfurarea
interveniei i pentru evidenierea structurilor pediculului cistic ; nici un efort nu este
inutil pentru asigurarea acestui timp esenial ; cu ajutorul pensei de disecie se
realizeaz o bre n marginea liber a micului epiploon, ceea ce va amorsa eliberarea
cisticului mai nti spre zona infundibular i apoi spre zona cistico-hepatic ;
canalul cistic se elibereaz circumferenial i pe distan convenabil, fr a exercita
traciuni necontrolate asupra infundibulului vezicular, pentru a evita devierile cii
biliare principale ; se plaseaz, spre calea biliar principal, unul sau dou clipuri, i
523
un altul ctre zona infundibular, la deprtare de 4 - 5 mm, cu ajutorul pensei de
agrafe ;
se controleaz aplicarea corect a clipurilor, dup care canalul cistic se secioneaz
tranant, cu foarfecele, pe toat grosimea sa ;
se replaseaz pensa apuctoare ct mai aproape de cisticul secionat i se trece la
timpul arterial ;
disecia arterei se face cu ajutorul pensei de disecie sau a hookului, pn se
elibereaz din conexiunile sale celuloase, pe distan convenabil ;
artera se clipeaz i se secioneaz ntre cele dou clipuri bine aplicate pe vasul corect
expus.
C. COLECISTECTOMIA PROPRIU-ZIS
din aproape n aproape, colecistectomia retrograd evolueaz spre fundul veziculei
biliare, cu ajutorul hook-ului, a foarfecelui sau a pensei disectoare, meninndu-ne n
planul patului vezicular, pn la perfectarea colecistectomiei ;
se plaseaz vezicula extirpat n poziie de ateptare, n spaiul inter-hepato-
diafragmatic ;
se face lavajul zonei subhepatice, cu ser fiziologic, se controleaz corectitudinea
hemostazei n patul vezicular i, la nevoie, se fac corecturile necesare.
D. EXTRAGEREA VEZICULEI BILIARE
cu ajutorul pensei crocodil, care prinde vezicula la nivelul cisticului sau al colului
vezicular, aceasta se plaseaz ntr-un endobag sau ntr-o pung de plastic improvizat
sau se extrage direct prin trocarul (4) i prin peretele abdominal ;
diversele manevre de golire a veziculei, de fragmentare a calculilor prin manevre
endocavitare sau chiar prin lrgirea breei parietale, pot fi bine venite i sfresc prin
a extrage vezicula biliar i coninutul su ; controlul piesei extirpate se face ca n
orice situaie operatorie.
E. EXTRAGEREA INSTRUMENTARULUI (sub control videoscopic),
REDUCEREA PNEUMOPERITONEULUI i SUTURA LINIILOR DE INCIZIE
PARIETAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
1. Poziia echipei chirurgicale poate fi diferit : metoda franuzeasc plaseaz
operatorul ntre coapsele bolnavei.
2. Plasarea trocarelor poate fi alta sau pot fi folosite numai 3 trocare, trocarul de aplicare
pe fundul veziculei lipsind ; unele situaii particulare pot reclama chiar mai multe
trocare.
3. Pot fi folosite instrumente mai perfecionate : ac VERESS cu sistem optic ; trocar
video introdus sub controlul video ; instrumentar de unic folosin etc.
4. Disecia vezicular se poate face cu ajutorul tampoanelor montate.
5. Puncia evacuatorie a veziculei poate fi absolut necesar, tensiunea i distensia
acesteia mpiedecnd aplicarea corect a penselor apuctoare.
6. Colecistectomia poate evolua anterograd : este mai sngernd dar cu ajutorul
hookului hemostaza este posibil ; pare ceva mai scurt dect colecistectomia
rertograd.
7. Drenajul peritoneal poate fi necesar ; se realizeaz prin una din inciziile parietale.
8. Alte variante in de asocierea unor timpi complimentari :
524
drenajul peritoneal,
colangiografie intraoperatorie,
drenajului biliar extern transcistic,
coledocoscopie intraoperatorie transcistic etc.

Incidentele i accidentele intraoperatorii par mai frecvente n chirurgia laparo-
scopic i, ceea ce este sigur, sunt mai grave. Ele aparin cazurilor cu adevrat dificile, n
care chirurgul n-a apreciat corect posibilitile de continuare pe calea laparoscopic dar,
n egal msur, pot surveni i n cazurile simple. Incidentele pot ine de leziunile care
rema-niaz regiunea, de anomaliile nesesizate dar i de tehnicitatea chirurgului i a
echipei sale, incomplet pregtit pentru o asemenea chirurgie. Ceea ce este adevrat este
c odat cu c-tigarea experienei i antrenamentul chirurglui, i incidentele i
accidentele intraoperatorii scad n frecven. Ca i n chirurgia deschis, incidentele i
accidentele intraoperatorii pot avea n vedere :
A. LEZIUNILE BILIARE :
Sunt cele mai frecvente. Dificultile de a pune n eviden triunghiul biliocistic,
in mai ales de eliberarea incomplet a zonei infundibulare de aderenele existente ;
peretele vezicular trebuie perfect eliberat ; poate c acesta este punctul esenial pentru
evitarea leziunilor biliare. Se pot semnala :
Deschiderea intempestiv a colecistului este accidentul cel mai frecvent, cu
consecine diferite, care ngreuneaz mersul interveniei :
= cel mai corect este s obstrum zona de efracie, s aspirm i s splm cmpul
i s continum, lucru nu ntotdeauna realizabil ;
= cnd efracia este important i coninutul se revars la fiecare manevr de
mobilizare, este mai bine s evacum coninutul, n mod deliberat, i s
continum ;
= mai delicat este problema calculilor risipii n cavitatea abdominal ; dac
este vorba de un calcul unic sau un numr limitat, acetia pot fi reperai i extrai
(manevra de aspiraie direct prin trocarul de lucru este foarte eficient) ; cnd
calculii sunt numeroi lucrurile sunt mai dificile, suntem nevoii la manevre
plicticoase de evacuare sau chiar la reconversiune minim ; calculii rmai n
peritoneu constituie nc subiect de discuie ;
efracia canalului cistic impune disecii mai laborioase, mai riscante, pe msura
apropierii de calea biliar principal ;
cliparea tangenial a cii biliare principale, tracionate necontrolat, poate determina
stenoze ulterioare ;
lezarea cii biliare principale este un accident posibil i mai frecvent, aparinnd
nceptorilor ; este un accident sever, care oblig la reconversiune i adoptarea unei
soluii adecvate ; mai grav este situaia n care accidentul nu este recunoscut
intraoperator ;
disecia, cliparea i secionarea cii biliare principale, considerat canal cistic, este
accidentul cel mai grav, care se poate solda cu complicaii postoperatorii deosebit de
severe ; accidentul este uor de evitat i are ca origine, insuficienta disecie i eliberare
a canalului cistic ; rezolvarea accidentului implic reconversiunea i adoptarea unor
soluii n consecin ;
525
leziunile canalului canalului hepatic drept ;
= n aceleai circumstane, mnuirea neglijent a disectorului electric, se poate
solda cu efracii (chiar punctiforme), ale elementelor biliare, vizibile sau,
dimpotriv, ignorate, susceptibile de a produce complicaii serioase n perioada
postoperatorie.
= o situaie particular aparine colecistului sclero-atrofic care ridic probleme de
identificare i izolare a elementelor biliar spre calea biliar principal.
Pentru colecistul sclero-atrofic adevrat, lipsit complet de cavitate, noi
propunem secionarea peretelui vezicular, ndeprtarea coninutul calculos i
extirparea, pe ct posibil a colecistului atrofic sau a ceea ce mai rmne din acesta
; restul elementelor cistice, arter i canal rmn nesoluionate, dar riscul de
hemoragie sau de repermeabilizare a cisticului sunt absolut minime.
B. LEZIUNILE VASCULARE :
Riscul leziunilor vasculare este la fel de prezent ca i n chirurgia deschis :
Lezarea intempestiv a arterei cistice, mai frecvent, prin pensa de disecie, prin
foarfece sau hook, n cursul diseciei canalului cistic, determin o hemoragie mai
impresionant dect n chirurgia deschis, datorit imaginii mult amplificate ;
accidentul poate fi rezolvat relativ uor, prin msuri bine gndite : pensarea
temporar a vasului, cu ntreruperea jetului, lavajul i eliberarea cmpului de snge i
cheaguri i hemostaza cu ajutorul unui clip sau a coagulrii ; o situaie delicat o
reprezint poluarea video-camerei cu jetul de snge, ceea ce anuleaz orice imagine i
care impune o foarte rapid curare a acesteia i reluarea gesturilor hemostatice. De
reinut c hemostaza la ntmplare, fr control, este foarte riscant, poate antrena
leziuni mai ample i este mai cuminte s recurgem la reconversiunea de hemostaz,
dac nu am reuit, dup manevrele coelioscopice ntreprinse.
Lezarea ramului drept al arterei hepatice este mai rar, ca i a hepaticii primitive sau
a venelor porte sau cave.
Hemoragia din patul vezicular, la bolnavii cirotici, este ceva mai frecvent dar ea
poate fi destul de bine controlat cu ajutorul hookului.
n cazul bolnavilor cirotici, preferm s golim vezicula de coninut i s-o
extirpm parial, pstrnd din peretele vezicular, lamboul corespunztor inseriei
hepatice ; mucoasa poate fi extirpat cu hookul laparoscopic, hemostaza la acest
nivel neridicnd probleme ; este o variant a vechii mucoclaze PRIBRAM, lipsit de
inconveniente.
C. ALTE INCIDENTE :
Imposibilitatea obinerii pneumoperitoneului iniial, emfizemul epiploic sau parietal
impun replasarea acului VERESS n alte zone sau, pentru persoanele obeze,
introducerea acului la vedere ; de asemenea,
scderea brusc a presiunii de lucru, cu reducerea camerei de lucru, este un incident
serios i reclam ntreruperea oricror manevre, retragerea instrumentarului, pn la
refacerea pneumoperitoneului i a camerei de lucru.
Lezarea unor elemente anatomice (aort, stomac, colon, intestin etc.) prin acul
VERESS sunt citate i reclam intervenii corespunztoare.
Aburirea sistemului optic sau poluarea acestuia necesit contactul camerei cu ficatul
sau alt viscer, tergerea acestuia n afara abdomenului sau splarea lui cu jetul
instrumentului de lavaj.
526
Trezirea bolnavului din anestezie este unul dintre cele mai severe accidente ; trebuie
ndeprtate toate instrumentele din abdomen i reluarea anesteziei corecte.
Imposibilitatea de a extrage colecistul voluminos sau calculii de mari dimensiuni
impun lrgirea breei parietale sau fragmentarea materialului din endobag.
Sngerarea din zonele de plasare a trocarelor, poate cere lrgirea inciziilor pentru
hemostaza la vedere sau comprimarea parietal cu ajutorul unor sonde FOLEY.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt deosebit de simple :
sonda de descrcare gastric, analgetice banale la nevoie i echilibrarea comun ;
antibioticele sunt necesare numai pentru cazurile complicate ;
reluarea unei alimentaii naturale precoce sunt msurile comune bolnavilor biliari ;
tratamentul preventiv al tromboflebitei postoperatorii trebuie avut n vedere la
bolnavii cu risc, prin folosirea heparinelor GMM.
ngrijirile locale nu au nimic particular.

Hemoragia, cel mai frecvent precoce (n primele 24 de ore), poate avea ca surse : patul
vezicular (mai ales la obezi i hipertensivi), deraparea unui clip sau leziuni vasculare
necunoscute. Lucrurile sunt mai simple cnd avem un tub de drenaj n peritoneu :
sngerarea abundent ne va mri atenia ; mai complicat este situaia cnd nu avem
un tub de dren, cnd hemoragia se va trda prin semnele generale i, mai ales, prin
agitaia bolnavului. Msurile corespunztoare nu trebuie s ntrzie : reintervenie de
hemostaz pe cale laparoscopic sau clasic.
Biliragia :
= precoce i puin abundent, provine din patul vezicular i, n cteva zile cedeaz
spontan ;
= precoce i abundent, ne face s ne gndim la relaxarea clipului de pe cistic sau
la o leziune ignorat de CBP :
dac avem asigurat un drenaj corect, putem atepta ;
n absena unui drenaj eficient va trebui s-l realizm ;
dac avem posibilitatea s-o facem, o sfincterotomie cu cateterizarea CBP pe

cale endoscopic va rezolva n mod elegant complicaia ;
n caz de peritonit biliar, reintervenia se impune att pentru drenaj ct i
pentru soluionarea cauzei ; calea laparoscopic poate fi avut n vedere ;
altfel vom apela la calea deschis.
= biliragia tardiv i abundent poate trda necroza bontului cistic sau alt cauz i
vom proceda dup caz.
Icterul :
= instalat rapid, ine de o clipare a CBP sau de existena calculilor n calea biliar
principal ;
= aprut ceva mai tardiv, trdeaz o angiocolit sau un obstacol ignorat al CBP.
Pancreatita acut este rar dup colecistectomiile simple dar mai frecvent dac
intervenia a menionat un timp coledocian.
527
Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni, ca i,
Supuraia parietal.
= boala trombo-embolic pare mai frecvent n colecistectomia laparoscopic :
tromboflebitele membrelor inferioare survin mai ales la bolnavele obeze i
trebuie luate msuri preventive : aplicarea de fei compresive la nivelul
membrelor inferioare i administrarea heparinelor GGM ;
embolia pulmonar poate apare, ca un accident de cele mai multe ori fatal.
= complicaiile bronho-pulmonare sau pleurale i
= cardiace, survin la bolnavii tarai, ca i dup alte intervenii mari.
= complicaiile proprii pneumoperitoneului cu CO2 :
embolia cu CO2 este destul de rar dar grav : reclam ventilaie cu oxigen
100% i evacuarea rapid a pneumoperitoneului ;
aceleai msuri sunt necesare n cazurile de pneumotorax sau
emfizem subcutanat.

Colecistectomia perfect indicat i realizat tehnic, nu induce nici un fel de sechel,
adaptarea organismului la absena veziculei fiind absolut.
Eventraiile la nivelul inciziilor cutanate nu sunt rariti.
Hepatita de tip C este sechela cea mai grav incriminat n chirurgia laparoscopic.

Mortalitatea postoperatorie este redus, apropiat de zero.
Rezultatele colecistectomiilor laparoscopice sunt foarte bune. Marile avantaje ale
acesteia, n special pentru bolnavi, fac din aceast tehnic operatorie o modalitate
predilect.
Prognosticul este favorabil, n raport cu indicaia i cu realizarea tehnic.
528
56
COLECISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTOSTOMIA face parte din capitolul derivaiilor externe ale arborelui
biliar i const n realizarea unei comunicri a veziculei biliare cu exteriorul. Este
creditat ca derivaia extern cea mai puin funcional a arborelui biliar, ntruct
intereseaz calea biliar accesorie, i este relativ rar practicat, mai ales n condiiile
chirurgiei moderne cnd decomprimarea sau drenajul biliar beneficiaz de modalitile
endoscopice, net superioare.
Colecistostomia se poate adresa att veziculei patologice ct i celei indemne de
suferin proprie, n cadrul unei intervenii mai complexe.

(Vezi - Cap. XIV. 54. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este derivarea fluxului biliar la exterior,
n condiiile unui blocaj distal al acestuia. Aceast derivare realizeaz :
Drenajul coninutului vezicular ca atare, ceea ce suprim staza biliar i infecia,
ntrerupnd mecanismele patogenetice ale suferinei veziculare ;
Drenajul i decomprimarea arborelui biliar sau punerea n repaus funcional al
cii biliare principale.
Ea poate facilita explorarea arborelui biliar i
Poate avea valene terapeutice : oddite, pancreatite acute sau cronice etc.
PRINCIPIILE :
Colecistostomia reclam existena unei caviti veziculare reale i
Canal cistic permeabil.
Colecistostomia se realizeaz prin intermediul unei tubulaturi speciale sau
adaptate.
Reclam integritatea anatomic a pereilor veziculari, altfel nu este justificat.
Poate reprezenta, pentru anumite situaii foarte delicate n care se pot afla unii
bolnavi, un gest minim salvator, care poate scoate bolnavul din impas.
Fr a fi un gest chirurgical minor, este realizabil n orice condiii.
Este mai puin eficient dect alte modaliti de drenaj biliar extern.
Este grevat de aceleai dezavantaje :
= modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburri digestive sau metabolice ;
= stare de disconfort pentru bolnav ;
529
= suprainfecie din exterior,
= poate induce iritaii ale CBP i
= este mai greu suportat de bolnavii vrstnici.
Reclam respectarea condiiilor generale ale drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vrstnic,
= stare general satisfctoare ;
Suprimarea colecistostomiei trebuie s urmeze restabilirii fluxului biliar i
trebuie s fie ct mai simpl.

Fa de alte modaliti de realizare a drenajului biliar extern, INDICAIILE
colecistostomiei sunt mai limitate, ea putnd fi executat ca intervenie de sine stttoare
sau s ncheie o intervenie mai ampl, care depete aria strict vezicular. Astfel :
1. Afeciuni ale veziculei biliare :
= colecistit acut cu contraindicaii pentru colecistectomie,
= perforaii spontane (?) sau traumatice ale veziculei,
= corpi strini intraveziculari.
Colecistostomia poate prea o inadverten pentru colecistita acut, avnd
n vedere c afeciunea respectiv are ca leziune dominant, tocmai alte-rarea
peretelui vezicular ; cu toate acestea, n situaii de necesitate, n care
colecistectomia nu poate fi realizat iar peretele vezicular nu este grav alterat,
colecistostomia reuete s reduc presiunea coninutului vezicular i s ntrerup
evoluia procesului distructiv.
2. Afeciuni ale arborelui biliar propriu-zis :
= angiocolite cu bil purulent, septic,
= angiocolita acut ictero-uremigen,
= icterul cu colestaz sever,
= prezena unor corpi strini n CBP : ascarizi, membrane hidatice, calculi inclavai
n calea biliar distal etc.
= oddite diverse, stenoze de cale biliar distal, etc.
3. Afeciuni pancreatice :
= neoplasmul capului pancreatic (ca timp preliminar al unei intervenii complexe),
= pancreatita acut cnd alte modaliti de drenaj biliar extern nu sunt posibile,
= pancreatitele cronice, att pentru decomprimarea arborelui biliar ct i pentru
tratamentul confluentului bilio-pancreatic.
= explorri biliare,
= hepatectomii diverse,
= n cadrul tratamentul chistului hidatic hepatic etc.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate, impuse de :
= leziunile locale (gangrene veziculare cu alterri parietale severe, leziuni care
reclam soluii cu caracter definitiv etc.) sau
= factori generali : persoane n vrst sau tarate, la care drenajul biliar extern poate
antrena tulburri metabolice greu de tolerat.
530
Pregtirea general :
Ca intervenie de sine stttoare, colecistostomia contureaz o indicaie absolut,
de urgen ; pregtirea va urmri o redresare minim a dezechilibrelor metabolice
i viscerale.
Pentru colecistostomiile n cadrul unei intervenii complexe, pregtirea general
se confund cu a afeciunii respective.
Pregtirea local nu menioneaz elemente deosebite.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este modalitatea cea mai convenabil interveniei.
Pentru situaii speciale, de drenaj sau decomprimare a arborelui biliar, ea poate fi
realizat n condiiile unei ANESTEZII LOCALE de calitate, cu dezavantajul unui
acces peritoneal limitat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa pentru interveniile abdominale mijlocii.
SPECIAL :
pense en coeur,
pense de calculi,
tubulatur simpl sau special : sonde PEZZER, FOLEY

perfuzie i tensiometru ; masa de operaie moderat .
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Colecistostomie simpl pe PEZZER.
A. CALEA DE ABORD se plaseaz sub rebordul costal drept, paralel cu acesta i
centrat de linia medio-clavicular, ntr-o paramedian de mici dimensiuni (3 5 cm), n
funcie de grosimea peretelui ; de cele mai multe ori, palparea atent a zonei ne poate
pune n eviden fundul veziculei destinse, reper foarte valoros ; se ptrunde n
peritoneu, deprttoarele FARABEUF perfectnd calea de abord.
B. EXPLORAREA INTRAPERITONEAL limitat, trebuie s ne ofere ct mai
multe date ; de principiu, aderenele periveziculare nu se vor desface dect n msura n
care elibereaz fundul vezicular ; acesta va fi adus n cmpul operator, fiind reperat cu o
pens en coeur ; nu rareori, pentru facilitarea manevrelor ulterioare, puncia
evacuatorie, atent, pentru a limita riscul polurii peritoneale, poate fi benefic.
C. REALIZAREA UNEI BURSE chiar la nivelul fundului vezicular, ceva mai spre
peretele anterior al acesteia, cu evitarea punctelor penetrante, pe ct posibil, permite
ancorarea zonei de colecistostomie.
531
D. SECIUNEA PERETELUI VEZICULAR se face pe distan necesar,
transversal sau longitudinal, n aria bursei seroase, sub protecia aspiratorului.
E. EXPLORAREA CAVITII VEZICULARE, digital sau instrumental, devine
obligatorie i poate fi urmat de evacuarea unor calculi liberi sau fixai n zona
infundibular ; introducerea unor deprttoare FARABEUF n cavitatea vezicular, poate
evidenia fluxul biliar prin canalul cistic i caracterele.
F. INTRODUCEREA SONDEI PEZZER ct mai bine calibrat, cu jumtatea
distal a ciupercii secionat sau a unei sonde FOLEY, n plin cavitate vezicular,
permite strngerea bursei i etanarea montajului.
G. NFUNDAREA MODERAT A SONDEI permite realizarea unei a doua burse
seroase de siguran, la cca 1,5 cm deasupra primei burse ; dup caz, firul acestei burse se
poate fixa la peritoneul parietal sau, pur i simplu, se abandoneaz ; sonda propriu-zis
se poate exterioriza prin contraincizie sau chiar prin incizia iniial, grija operatorului
fiind aceea de a nu crea icane sondei sau comprimare parietal.
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr drenaj, decurge n mod
obinuit.
I. FIXAREA SONDEI la piele ne asigur mpotriva smulgerii intempestive a
acesteia.
X. VARIANTE TEHNICE
Colecistostomia pe colecistul gangrenos poate impune rezecia limitat a zonelor
parietale necrozate i plasarea sondei n colecistul restant.
Colecistectomia care ncheie o intervenie de mai mare amploare beneficiaz de
alte ci de abord, explorarea este mai ampl, iar plasarea sondei de
colecistostomie se face n alte condiii ; principiile colecistostomiei i timpii
operatori propriuzii rmn sunt aceiai.
Colecistostomia cu ghidaj ecografic este posibil, ca i
Colecistostomia laparoscopic.

Dificultile n reperajul fundului vezicular pot obliga la lrgirea cii de abord.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni, cnd seciunea peretelui vezicular nu se
face ntr-o zon avascular ; incidentul se rezolv cu ajutorul coagulrii sau
ligaturilor simple.
Poluarea cmpului operator, mai ales cu bil purulent, poate surveni cnd nu au
fost luate precauiile cunoscute.

ngrijirile generale au n vedere :
= restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea tulburrilor viscerale
existente.
= o atenie particular trebuie avut pentru nlocuirea pierderilor biliare, cu
cantiti egale de ser fiziologic.
ngrijirile locale vizeaz :
532
= asigurarea condiiilor pentru realizarea unui drenaj biliar eficient ; tubulatura de
drenaj trebuie controlat, pentru a evita cudurile ; de asemenea, se va asigura
declivitatea drenajului ;
= bila exteriorizat se va msura cantitativ (realiznd curbe zilnice de eliminare) i
se va studia calitativ : bil clar sau purulent, filant sau foarte fluid etc. ;
culturile din bila exteriorizat se vor efectua periodic pentru a conduce
tratamentul antibiotic.
= de subliniat c lipsa drenajului biliar timp de 3 4 zile, demonstreaz ineficiena
i inutilitatea acestuia i dac modificarea condiiilor de drenaj (cuduri,
compresiuni, colmatri, torsiuni ale tubulaturii etc.) nu restabilesc drenajul
efectiv, acesta se va suprima, pentru a evita complicaiile cu caracter septic.
= drenajul peritoneal se va menine 3 - 5 zile, dup caz.
= Pentru cazurile cu evoluie favorabil, colangiografia prin tubul de
colecistostomie, efectuat n a 10-a sau a 12-a zi postoperator, ne va da relaii
asupra arborelui biliar n ntregime i va permite suprimarea colecistostomiei, n
ziua a 14-a sau a 16-a ; meninerea colecistostomiei poate fi prelungit dup caz :
30 40 zile sau mai mult pentru colangita supurat, pn la amendarea icterului
pentru neoplasmele pancreatice n pregtire pentru duodeno-pancreatectomie
sau pn la amendarea fenomenelor clinice n pancreatitele acute.
= Cnd colangiografia arata o cale biliar locuit sau lipsa pasajului oddian, cole-
cistostomia nu se va suprima, ntruct riscul unei fistule biliare externe este mare
; va trebuie s adoptm soluii corespunztoare.

COMPLICAIILE colecistostomiei pot consemna :
Nonfuncionalitatea derivaiei ; cnd drenajul extern nu apare timp de 3 4 zile,
nsi ideea pentru care a fost instituit este compromis, ceea ce impune
elucidarea i suprimarea cauzelor ; cnd acestea nu au efect, suprimarea
colecistostomiei este indicat.
Angiocolita :
= poate continua un proces angiocolitic existent i demonstreaz insuficiena
drenajului biliar realizat ;
= angiocolita ascendent poate fi o complicaie grav i greu de tratat ; n condiiile
comunicrii cu exteriorul, staza biliar determin septicitate iar termenul final
poate fi reprezentat de abcesele intrahepatice multiple sau, i mai grav, de
colangita supurat, adesea fatal, fr rspuns la tratamentul complex instaurat.
Fistula biliar extern, dup suprimarea colecistostomiei denot obstacol distal
pe calea biliar principal.
Complicaiile septice localizate sau extinse pot surveni n raport poluarea
peritoneal posibil.
Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER) care vor reclama diverse manevre de extragere sau
chiar reintervenii adevrate.
Complicaiile generale in mai puin de colecistostomia n sine ct de afeciunea
de fond care a impus-o.
533
Colecistostomia nu determin sechele, n msura n care indicaiile au fost
corecte.
Acestea sunt posibile n contextul situaiei care a comandat realizarea derivaiei
externe.

Rezultatele i prognosticul depind de afeciunea pentru care s-a realizat.
n general, colecistostomia, element terapeutic episodic, complementar, poate fi
bine suportat de bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai n contextul
afeciunii de fond i al respectrii indicaiilor i elementelor tactico-tehnice.
Posibilitile actuale ale drenajului endoscopic au redus mult incidena
interveniei.
**
534
57
COLEDOCOTOMIILE
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCOTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz
deschiderea deliberat a canalului coledoc.
Termenul, intrat n uz, nu corespunde ntotdeauna realitii ntruct, n practic,
deschiderea poate interesa nu coledocul propriu-zis ci hepato-coledocul sau chiar
hepaticul comun, ntr-un cuvnt, Calea Biliar Principal (CBP).

ARBORELE BILAR, component esenial a complexului hepato-biliar, este
alctuit din dou segmente bine individualizate :
1. CILE BILIARE INTRAHEPATICE, n raport intim cu parenchimul hepatic, a cror
chirurgie se confund cu chirurgia ficatului, i
2. CILE BILIARE EXTRAHEPATICE, care au un traseu extraparenchimatos i care se
bucur de tehnici independente de parenchimul hepatic.
Cile biliare extrahepatice, la rndul lor, sunt alctuite din :
A. Calea biliar principal i
B. Calea biliar accesorie sau aparatul diverticular.
Trebuie subliniat, n mod cu totul particular, marea variabilitate a anatomiei
cilor biliare extrahepatice, asupra creia chirurgul trebuie s fie avizat i familiarizat, ca
i pentru dispoziia vascular din zon.
A. CALEA BILIAR PRINCIPAL, segmentul canalar al cilor biliare
extrahepatice, rezult din jonciunea celor dou
1. CANALE HEPATICE, drept i stng, care reprezint primele segmente
individualizate ale cilor biliare extrahepatice ;
situaia lor n cadrul pediculului portal este destul de variabil dar, fapt de
reinut, ele pot fi bine izolate, prin disecie amnunit, de parenchimul
hepatic ;
de asemenea, trebuie remarcat c n timp ce canalul hepatic drept se afl
naintea ramurilor drepte ale venei porte, canalul hepatic stng este plasat
ndrtul ramurilor portale stngi ;
jonciunea n Y, a celor dou canale hepatice are loc imediat sub hilul
hepatic sau chiar mai distal i se afl n rapoarte imediate cu ramurile arterei
hepatice ; din jonciunea celor dou canale hepatice rezult
2. CANALUL HEPATIC COMUN, care
se afl situat n marginea dreapt a micului epiploon ;
are o lungime variabil, determinat de locul de vrsare a canalului cistic ;
535
de la origine, are un traiect n jos, spre stnga i posterior ;
la origine, el se afl situat naintea ramurilor drepte ale venei porte i ale
venei hepatice, dup care coboar n pediculul hepatic, fiind plasat la dreapta
arterei hepatice ;
dup un traiect paralel, de civa milimetri (alteori mai lung), cu canalul
cistic, odat cu jonciunea dintre acestea, canalul hepatic comun devine
3. CANALUL COLEDOC, care se vars n duoden.
CALEA BILIAR PRINCIPAL descrie, n general, un traiect rectiliniu n partea
proximal, pentru a se ncurba, cub forma unui arc larg, cu deschidere spre dreapta,
pn la vrsarea n duoden ; calea biliar principal are
o lungime de 9 - 10 cm (cu variaii ntre 5 i 12),
un calibru de 8 - 10 mm i
4 segmente :
1. Segmentul supraduodenal sau pedicular :
= cel mai lung (cca 3 - 4 cm) i
= mai accesibil, se afl situat
n grosimea pediculului portal,
ca elementul cel mai superficial i drept,
n marginea liber a micului epiploon.

= Rapoartele sale :
ficatul (nainte),
vena port, pe care se sprijin,
artera hepatic (la stnga),
canalele hepatice (n sus) i
duodenul (n jos) ;
= de remarcat c originea real a coledocului nu este identic cu originea aparent,
fapt de care chirurgul trebuie s in cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5 - 2 cm lungime,
= ncrucieaz faa posterioar a DI, nainte de a atinge marginea superioar a
capului pancreatic i
= vine n raport cu :
artera gastro-duodenal (din hepatic), aflat ntre coledoc i pancreas,
cu vena port,
artera hepatic i
pancreatico-duodenala dreapt superioar.

3. Segmentul retropancreatic se afl n raport intim cu
pancreasul,
este plasat ntr-un jgheab sau tunel de esut pancreatic,
urmnd o linie care unete treimea intern a laturii superioare cu jumtatea

marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII i artera
mezenteric superioar) iar
= rapoartele sale sunt reprezentate de :
capul pancreasului,
ramuri ale gastro-duodenalei,
vena cav inferioar care, la acest nivel, primete vena renal de partea
536
dreapt i genitala dreapt (spermatica sau utero-ovariana),
rinichiul i ureterul drept.
4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este
= segmentul cel mai scurt,
= cu mai multe anomalii,
= ptrunde oblic n duoden prin FEREASTRA DUODENAL, pentru a
= se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu
comun cu canalul pancreatic.
B. CALEA BILIAR ACCESORIE
(Vezi - Cap. XIV. 54. II)
C. REGIUNEA ODDIAN sau A SFINCTERULUI ODDY, este un ansamblu
realizat din :
1. Sfincterul propriu al coledocului, care depete uor n afar peretele coledocian,
2. Sfincterul propriu al canalului WIRSUNG, mai puin bine reprezentat i
3. Sfincterul comun (pentru ambele canale), mai aproape de vrful papilei oddiene,
rea-li-znd - n fapt - relieful caroncular, caroncula major.
D. Ca structur, CBP are un perete conjunctiv, cptuit cu mucoas i nvelit n
seroas.
VASCULARIZAIA nu este bine individualizat, fiind realizat din mici ramuri
dependente de arterele hepatic i cistic, de gastro-duodenal sau vasele pancreatice.

OBIECTIVUL principal al interveniei este reprezentat de accesul asupra
lumenului coledocian, prin incizia peretelui ventral (seciunea regiunii sfincteriene
aparine altei manevre) ; de cele mai multe ori, este vorba de o hepatico-coledocotomie
cu viz explo-ratorie sau terapeutic.
ntotdeauna coledocotomia va fi urmat de un timp complimentar : sutur, drenaj
sau derivaie.
PRINCIPIILE reclamate de o coledocotomie corect :
1. Coledocotomia trebuie s fie bine plasat :
a. n raport cu duodenul ;
= la suficient distan de marginea superioar a acestuia, pentru a nu jena
manevrele ulterioare de explorare sau anastomoz ;
b. n raport cu canalul biliar :
= longitudinal,
= n axul organului, la egal distan de margini ;
= coledocotomia poate fi i transversal, atunci cnd
CBP este foarte dilatat sau
suntem convini c vom termina cu o anastomoz bilio-digestiv.

2. Coledocotomia trebuie s fie
= suficient de lung, pentru a permite explorarea i manevrele intracanalare n
bune condiii i
= de cel puin un diametru pentru derivaii ; altfel se menajeaz praguri-obstacole
n calea fluxului biliar.
3. Coledocotomia trebuie bine executat tehnic :
= rectilinie,
537
= tranant, cu margini regulate, pentru a evita stenozele i decalibrrile
ulterioare.
4. O coledocotomie corect trebuie s permit o bun rezolvare a defectului produs,
fr premisele realizrii unor sechele.

INDICAIILE coledocotomiei sunt destul de variate i au suferit, n decursul
timpului, nenumrate clarificri i remanieri, ntre coledocotomia de principiu (KEHR,
KIRSCHNER, NORDMAN i alii) i cea de indicaie sau de necesitate, cu mult mai
logic. n realitate, indicaia de coledocotomie este mult mai nuanat astzi, cnd i
posibilitile exploratorii (colangiografie pre- i peroperatorie, colangiografie
endoscopic, coledocoscopie, ecografie intraoperatorie etc.) i terapeutice, pe cale
endoscopic, sunt mult mai ample, mai eficiente i mai lipsite de riscuri.
n aceste condiii, coledocotomia poate fi impus de :
1. Indicaii absolute :
a. modificri ale coninutului canalar :
= pusee de angiocolit recent
= bil purulent,
= litiaz :
a CBP (calculii inclavai n coledocul inferior sau n papil, .
litiaza vezicular cu calculi multipli i mici, colesterinici, pigmentari sau
noroioi,
canal cistic dilatat,
cistic obstruat cu calculi,
litiaza intrahepatic.
b. obstacole coledoco-papilare :
= oddite scleroase,
= neoplasm ampular,
= neoplasm de cap de pancreas.
2. Indicaii relative :
a. modificri ale peretelui canalar :
= coledocul de pasaj, din cadrul microlitiazei biliare,
= coledocul arterializat i dilatat,
= dilataii chistice ale CBP,
= fistule :
bilio-biliare,
bilio-digestive,
biliare externe ;
= neoplasme de cale biliar,
= leziuni accidentale ale CBP.
b. afeciuni ale organelor conexe :
= hepatectomii majore pentru diverse etiologii,
= pancreatite acute sau cronice ;
= n chirurgia ulcerului gastro-duodenal, cazuri speciale,
= n chirurgia papilo-oddian.
CONTRAINDICAIILE :
538
= coledocotomia de rutin,
= absena icterului recent i
= CBP nemodificat.
PREGTIREA PREOPERATORIE aparine mai puin coledocotomiei ct, mai
ales, complexului patologic i chirurgical care o impune
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL convine n cel mai nalt grad bolnavului i desfurrii
unei intervenii dificile i delicate.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru intervenii abdominale;
SPECIAL :
instrumente de tiere foarte fine,
valve abdominale late i adnci,
instrumentar special pentru explorarea CBP : exploratoare din metal sau plastic,
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense
de calculi, sond DORMIA etc. ;
aparat pentru radio-manometrie (interes istoric !) ;
tuburi simple sau speciale (KEHR, CHAMPEAU, CATTEL etc.) pentru drenajul
biliar extern ;
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop flexibil i echograf
intraoperator ;
aspirator etc.
Trusa de coeliochirurgie.
VIII DISPOZITIV OPERATOR

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Coledocotomie supraduodenal pentru litiaz coledocian cu calcul unic,
cu sutur primar a CBP i drenaj biliar extern transcistic
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median xifo-ombilical clasic ne asigur
confortul necesar.
B. EXPLORAREA trebuie s fie sistematic i vizeaz vezicula biliar, CBP i
organele conexe ; o bun explorare presupune expunerea corect a pediculului hepatic i,
mai departe, a cii biliare principale ;
C. COLECISTECTOMIA decurge n mod obinuit, dac vezicula biliar nu a fost
extirpat la o intervenie anterioar.
539
D. DESCOPERIREA CBP :
1. Se elibereaz i se ndeprteaz, cu mare atenie, faa inferioar a ficatului, cu o valv
lat i adnc, n aa fel nct pediculul hepatic s fie bine expus.
2. Se repereaz i se palpeaz hiatusul WINSLOW, apreciind caracterele elementelor
pediculului portal : poziie, inflamaie, infiltraie, litiaz etc.
3. Descoperirea propriu-zis a cii biliare principale :
= prin disecie atent, din aproape n aproape, fr a seciona nimic n afara unei
identificri precise, ndeprtnd sau disociind esutul celulo-grsos care aparine
marginii drepte a micului epiploon sau foiei prepedicular, se ajunge pn la
peretele canalar, destul de uor de recunoscut ;
= descoperirea CBP este mult facilitat de reperul canalului cistic ;
= eliberarea se continu pe distana suficient, prin disecie migloas, att la
nivelul peretelui anterior ct i al marginilor canalare ;
= disecia i eliberarea CBP decurg exang i numai uneori este necesar ligatura
sau coagularea (cu atenie !) a unor vase de neoformaie, a cror lezare poate
determina sngerri neplcute i plicticoase.
E. EXPLORAREA CBP se va face :
= manual, pe toat lungimea accesibil, cranial i caudal, folosindu-ne de un deget
care ptrunde n hiatusul WINSLOW i, la nevoie, prin palpare dup o decolare
duodeno-pancreatic limitat, cu foarte mare atenie pentru a nu deplasa
calculul spre canalele hepatice.
F. COLEDOCOTOMIA PROPRIU-ZIS :
1. Se plaseaz dou fire subiri, de reper i traciune, de o parte i de alta a liniei
viitoarei incizii coledociene longitudinale, chiar n axul canalului, pe ct posibil
nepenetrante, care se prind n pense fine.
2. Folosindu-ne de pliul transversal pe care cele dou fire puse sub tensiune l
realizeaz, cu ajutorul unui bisturiu tios, secionm limitat peretele anterior al CBP,
longitudinal, ntre cele dou fire tractoare, la egal distan de marginile cii biliare,
n timp ce aspiratorul i face datoria ; pentru situaii favorabile, seciunea peretelui
canalar se poate face chiar pe relieful calculului.
3. Se scot cele dou fire de traciune i se trec prin buzele plgii de coledocotomie.
4. Se perfecteaz coledocotomia, n ambele sensuri, caudal i cranial, pn la
dimensiunile dorite, n nici un caz peste lungimea unui diametru de CBP ;
G. MANEVRELE CANALARE au drept scop ndeprtarea calculului :
1. Prin manevre bine gndite, calculul mobil se aduce n dreptul breei coledociene i
se exteriorizeaz cu uurin sau cu ajutorul unor aciuni de acuare ; foarte
important este examinarea calculului exteriorizat, pentru a-i constata (sau nu)
integritatea, existnd ntotdeauna posibilitatea ca acesta s fi fost fragmentat.
2. Explorarea cii biliare are loc n sens cranial dar i distal pentru a ne convinge de
starea acesteia i a duzei oddiene : vacuitate, permeabilitate, complezen etc.
3. Dac avem posibilitatea unei coledocoscopii intraoperatorii sau a
4. Ecografiei intraoperatorii, nimic nu poate fi mai elegant.
5. n unele situaii ne putem declara satisfcui chiar cu o colangiografie
intraoperatorii.
Coledocotomia odat terminat, urmeaz
H. REZOLVAREA DEFECTULUI COLEDOCIAN :
540
1. Prin canalul cistic permeabil se introduce un tub calibrat, din plastic, cu mai multe
orificii plasate pe ntreaga circumferin a tubului, umplut cu ser fiziologic, n CBP,
pn n zona coledocului terminal ; un marcaj, cu ajutorul unui fir de nylon plasat pe
tub, ne ajut la plasarea corect a tubului.
2. Se stabilizeaz tubul de drenaj, n lumenul coledocian, prin ligatura simpl a
canalului cistic pe tub ; ligatura trebuie bine dozat, pentru a nu fi nici prea lax ca
s permit smulgerea accidental a tubului, nici prea strns, ca s mpiedice
ndeprtarea facil a tubului.
3. Se realizeaz sutura peretelui coledocian, cu ajutorul unor fire foarte fine, separate,
aplicate pe toat lungimea coledocotomiei, la distan de 1 - 1,5 mm unul de altul i
trecute ct mai aproape de buzele coledocotomiei.
4. Se face testul de etaneitate a suturii coledociene, prin tubul de drenaj transcistic, cu
ajutorul serului fiziologic, cu mare atenie pentru a nu introduce bule de aer n calea
biliar ; dup caz, sutura se poate perfecta, cu fire suplimentare, n zonele de fug.
I. EXTERIORIZAREA TUBULUI DE DRENAJ BILIAR EXTERN se face lateral, n
hipocondrul drept, sub rebordul costal, prin lumenul unui tub martor, din plastic, mai
gros, trecut prin perete, printr-o incizie corespunztoare.
J. CONTROLUL i TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL SUBHEPATIC i
REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg n mod obinuit, ncheind o intervenie
de durat i de finee.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ACCES
(Vezi - XIV. 54. X)
D. DESCOPERIREA COLEDOCULUI
1. n anumite cazuri descoperirea CBP poate fi dificil, motiv pentru care nu vom uita
c ntotdeauna CBP se afl n marginea liber a micului epiploon dar c ea poate fi
deviat, tracionat, fr a mai pstra rapoartele normale :
= identificarea CBP poate fi ajutat de puncii exploratorii cu ac foarte fin ;
= se poate pune n eviden zona infundibulo-cistic a veziculei biliare (dac
colecistectomia nu a fost efectuat cu prilejul altei intervenii), prin disecie
atent ; canalul cistic sau numai bontul su pot fi un bun reper, mai ales dac
este permeabil i un instrument poate fi introdus n lumenul su i mpins n
CBP ;
= n anumite situaii manevra KOCHER, de decolare duodeno-pancreatic limitat,
ne poate fi de ajutor ;
= n mod excepional este necesar eliberarea circumferenial a CBP, eliberare
mult mai pretenioas i nu lipsit de riscuri, mai ales pentru pediculii infiltrai
inflamator.
E. EXPLORAREA CBP se poate face diferit :
= prin colangioscopie sau colangiografie intraoperatorie cu unul sau mai multe
cliee, avnd grij ca substana introdus prin canalul cistic sau prin puncie
direct, prea concentrat, s nu nnece calculii biliari, pe care s nu-i mai
putem identifica ;
= nu este lipsit de interes folosirea echografului intraoperator pentru identificarea
coninutului canalar sau
541
= a coledocoscopului.
F. COLEDOCOTOMIA poate fi :
= realizat direct pe relieful unui calcul imobilizat ;
= transversal, atunci cnd CBP este foarte dilatat i cnd avem convingerea c
vom termina printr-o derivaie bilio-digestiv ; are dezavantajul c nu poate fi
pre-lungit, dar cnd coledocul este suficient de larg, este indicat ; n acest caz,
coledocotomia trebuie s fie mai apropiat de duoden, iar marginile coledociene
mai bine disecate ;
= coledocotomia retro-duodeno-pancreatic este mai rar folosit din cauza
sngerrilor la care ne putem expune, implicnd o decolare duodeno-pancreatic
ampl ;
= coledocotomia distal transduodenal se confund cu interveniile pe zona
papilo-oddian.
= Coledocotomia laparoscopic este intrat n uz.
G. MANEVRELE CANALARE :
1. Dac este vorba de calculi izolai, acetia vor fi eliminai prin manevre logice,
digitale, de antrenare a lor n brea de coledocotomie ; vom avea grij s nu-i gonim
n sens cranial, existnd posibilitatea s nu-i mai putem recupera.
2. Dac este vorba de mpietruiri ale CBP, se poate folosi pensa special de calculi, cu
care vom face incursiuni repetate pentru dragarea corect a CBP, att n sens cranial
ct i caudal, pn la completa vacuitate a lumenului canalar ; nu trebuie s fim
niciodat convini de vacuitatea CBP, ntruct aceasta poate fi neltoare i poate
compromite intervenia ; ne vom baza pe documente obiective de genul colangio-
grafiei, a echo-grafiei sau coledocoscopiei intraoperatorii ; n unele situaii,
explorarea concomitent pe cale endoscopic poate uura evacuarea cii biliare ;
uneori, blocarea proximal a cii biliare principale (sond cu balona, compresiune
digital etc.), splarea abundent a cii biliare poate fi benefic.
3. Dac este vorba de calculi inclavai distal, vom combina manevrele endocanalare cu
cele de presiune extrinsec, prin intermediul peretelui duodenal sau duodeno-
pancreatic, dup decolare duodeno-pancreatic ; dac acestea nu sunt suficiente, vom
fi nevoii la o papilo-sfincterotomie transduodenal de degajare.
H. TIMPUL COMPLIMENTAR, de REZOLVARE A DEFECTULUI CANALAR
trebuie realizat n funcie de o multitudine de factori care in de etiologie, de leziunile
locale, de bolnav etc. i care poate nsemna :
1. Coledocotomie ideal (sutura primar a CBP) : este puin practicat ca atare ntruct
reclam ntrunirea obligatorie a 4 deziderate :
= bil neinfectat,
= lumen liber,
= ODDY permeabil i
= perei coledocieni de calitate. Nendeplinirea acestor condiii poate determina
complicaii severe : angiocolite, fistule biliare, peritonit biliar etc.
2. Sutur primar a CBP, sub protecia unui drenaj biliar extern trancistic (prezentat).
3. Drenaj biliar extern, ntr-una din variantele cunoscute sau
4. Anastomoze bilio-digestive.
5. Interveniile sfinctero-papilare (papilo-sfincterotomia sau papilo-sfincteroplastia)
reprezint - n fond - coledocotomii terminale care au indicaii bine precizate ; dac
542
unii autori au abuzat de aceste intervenii, n cele din urm, indicaiile acestora au
fost restrnse, pentru cazuri speciale, mai ales n condiiile n care aceste intervenii
pot fi practicate pe cale endoscopic, uneori chiar n condiii de ambulator, ceea ce
reprezint un progres de prim ordin, care au schimbat i vor schimba nc,
prognosticul unora dintre afeciunile biliare.

Dificultile n descoperirea i izolarea CBP sunt destul de frecvente, legate mai
ales de remanierile produse de procesele patologice din regiune ; chirurgul
antrenat poate duce la bun sfrit eliberarea pediculului hepatic i descoperirea a
cii biliare ; anatomia trebuie restabilit prin disecii atente, avnd sub control
permanent pediculul hepatic, folosindu-ne de disecii hidrice sau de puncii
exploratorii, de colangiografia intraoperatorie pe ac sau transcistic, sau de
echografia intraoperatorie ; CHAMPEAU a imaginat manevra eroic de
seciune a elementului celui mai superficial al pediculului hepatic, care nu este
altul dect coledocul, dar care nu rmne dect ca meniune greu de acceptat n
practic sau ca o ... glum chirurgical (!) ; uneori o cateterizare endoscopic
retrograd sau transduodenal a papilei poate fi binevenit, cu condiia ca aceasta
s fie corect reperat.
Hemoragia poate surveni prin leziuni vasculare diverse (hepatic, port, cav
inferioar), i posibile i citate ; accident deosebit de serios, acesta reclam mult
stpnire de sine, tehnicitate i experien minim n chirurgia vascular ; mai
frecvente sunt hemoragiile mici, din vasele de neoformaie sau de tip porto-cav
care inund cmpul operator i care cer rezolvarea lor corect.
Leziunile CBP, prin deirare, seciune complet sau concomitent a peretelui
coledocian posterior .a.m.d., pot pune bolnavul n situaii critice i pe chirurg
ntr-o postur delicat.
Accidentele legate de plasarea incorect a tuburilor de drenaj biliar, anastomoze
inadvertente, plasarea coledocotomiei la nivelul unui cistic foarte lung i
dilatat, leziuni ale convergenei etc., pot surveni i sunt citate, reprezentnd
accidente de ordin tactic care reclam timpi operatori corectori.

ngrijirile generale depind de modalitatea de rezolvarea final a coledocotomiei,
de afeciunea care a impus coledocotomia, de mersul interveniei i de datele
bolnavului. Ele au n vedere restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea
tulburrilor viscerale existente.
ngrijirile locale au un caracter special, legate, de asemenea, de soluia adoptat
de refacere a coledocotomiei.
Sonda de descrcare gastric este aplicabil tuturor cazurilor, favoriznd drenajul
biliar, evitarea spasmului piloric i reluarea peristalticii intestinale.
Pentru cazurile cu drenaj biliar extern (Vezi XIV.58 - XII).

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt posibile, mai ales n cazurile dificile:
543
Biliragia imediat sau precoce poate avea ca surs leziuni biliare ignorate sau
imperfeciuni ale suturilor sau anastomozelor, cu dehiscene mai mult sau mai
puin limitate ; diagnosticul corect al acestor surse de biliragie trebuie foarte bine
determinate iar msurile terapeutice foarte bine gndite.
Peritonita biliar impune asigurarea unui drenaj eficient sau chiar reintervenia
de drenaj.
Angiocolitele dovedesc imperfeciunea drenajului biliar extern.
Icterul mecanic persistent sau secundar poate avea aceeai etiologie.
Complicaiile chirurgiei biliare n general.

Dac, n general, sechelele postoperatorii pot surveni n contextul afeciunii care
a impus coledocotomia, nu este mai puin adevrat c pot exista i sechele proprii
acesteia. Ele in att de elementele de ordin tactic ct, mai ales, de cele de ordin
tehnic. O coledocotomie corect executat, se vindec fr sechele, indiferent de
tipul de rezolvare a acesteia.
Cele mai frecvente sechele posibile sunt de tip stenotic i ele pot aprea n timp,
putnd obliga la reintervenii corectoare.

Depind nu de coledocotomia n sine ci de contextul n care a fost realizat
intervenia respectiv.
544
58
DRENAJUL BILIAR EXTERN
I. CADRU TEMATIC
DRENAJUL BILIAR EXTERN este modalitatea chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare pasager ntre arborele biliar i exterior.
n practic, se poate vorbi i de un drenaj biliar extern definitiv, ca soluie de
ameliorare a condiiilor de supravieuire a unor observaii de retenie biliar, fr alte
resurse terapeutice (neoplasme ampulare, de cap de pancreas etc.).
n urm cu mai bine de 100 de ani, KEHR a imaginat procedeul i tubul n T
care-i poart numele.

(Vezi Cap. XIV. 54 i 57. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei comunicri ntre
arborele biliar i exterior, cu scop divers :
Drenaj biliar direct, complet i eficient, pentru situaiile n care drenajul natural nu
poate fi asigurat n bune condiii.
Tratamentul unor leziuni ale ficatului, cilor biliare sau ale zonei papilo-oddiene,
prin punerea n repaus funcional sau prin aciune direct.
Aceeai cale poate fi utilizat n anumite situaii pentru hidratarea bolnavului sau
chiar pentru administrarea unor medicamente.
n scop explorator sau pentru a urmri secvenele succesive ale unui proces de
vindecare sau ameliorare a unor leziuni : cavitate de chist hidatic, oddit scleroas,
pancreatit cronic, recalibrare a CBP etc.
De remarcat faptul c dac n prima modalitate fluxul lichidian are un sens
centrifug, dinuntru n afar, n celelalte sensul este schimbat, fapt nu lipsit de semni-
ficaie.
PRINCIPIILE :
1. Drenajul biliar extern trebuie s fie :
= ct mai direct,
= ct mai complet ori total, ceea ce asigur o decompresiune canalar eficient.
2. Drenajul biliar extern are multiple avantaje :
= evit coledocotomia ideal,
= este expeditiv,
= permite un drenaj complet, direct i eficient, mai ales dac se adreseaz CBP,
= nu mpiedic reluarea fluxului biliar pe cale natural, ba mai mult,
545
= permite o adevrat gimnastic oddian, prin imprimarea unor presiuni diferite
n aciunea de drenaj,
= permite tratamentul direct al unor leziuni parietale sau chiar accesul asupra unor
elemente din lumenul canalar (calculi restani) i
= asigur protecia i favorizeaz cicatrizarea unor suturi, a unor leziuni proprii
(oddite) sau ale organelor vecine (pancreatite, hepatectomii etc.).
3. Dezavantajele drenajului biliar extern, chiar dac sunt minime, exist i trebuie
luate n considerare :
= suprainfecie din exterior,
= modificarea ciclului digestiv, prin sustragerea bilei din circuitul normal, ceea ce
poate antrena tulburri digestive sau metabolice ;
= reprezint o stare de disconfort pentru bolnav,
= poate induce iritaii ale CBP i
= este mai greu suportat de bolnavii vrstnici.
4. Condiiile drenajului extern temporar :
= subiect nu prea vrstnic,
= stare general satisfctoare ;
= suferina oddian sau de un alt tip trebuie s fie reversibil spontan sau sub
aciunea tratamentului nostru, iar
= calea biliar s nu fie iremediabil degradat.
5. Suprimarea drenajului biliar extern temporar trebuie s urmeze fie restabilirii
normale a fluxului biliar fie unei intervenii care s-l realizeze i s-l asigure.

INDICAIILE drenajului biliar extern sunt foarte variate i destul de greu de
sistematizat ; se poate vorbi de indicaii care in de :
1. Afeciuni ale cilor biliare extrahepatice, cu :
a. alterarea morfo-funcional a pereilor canalari :
= colecistit acut gangrenoas fr posibiliti de exerez ,
= seciuni accidentale sau traumatice ale CBP,
= stenoze posttraumatice, inflamatorii sau tumorale,
= suturi coledociene etc.
b. modificri ale coninutului canalar :
= angiocolite cu bil purulent, septic, angiocolita acut ictero-uremigen,
= litiaza biliar sub toate aspectele, cu sau fr realizarea unor timpi de
ndeprtare a calculilor din calea biliar,
= prezena unor corpi strini n CBP : ascarizi, membrane hidatice etc.
c. modificri ale regiunii papilo-oddiene :
= oddite diverse,
= calculi inclavai, stenoze sau tumori care nu au putut fi rezolvate sau
scurtcircuitate,
= explorri, intervenii directe cu risc de complicaii ulterioare.
2. Afeciuni ale pancreasului :
a. pancreatita acut impune realizarea unui drenaj biliar extern, cu att mai mult n
cazurile n care pancreatita are origine biliar ; drenajul biliar extern suprim sau
reduce posibilitatea refluxului biliar n cile pancreatice i poate fi un gest unic
546
sau asociat unei intervenii directe pe CBP ;
b. pancreatita cronic poate beneficia de drenajul biliar extern prin ameliorrile pe
care acesta le induce la nivelul zonei papilo-oddiene.
3. Afeciuni hepatice :
a. chistul hidatic hepatic, complicat sau nu, poate impune asocierea drenajului biliar
extern :
= pentru drenajul complementar al caviti restante sau
= pentru drenajul CBP ocupate de material hidatic sau de litiaza posthidatic ;
b. abcesele diverse ale ficatului ;
c. n chirurgia de exerez hepatic, drenajul biliar extern asigur o decomprimare a
arborelui biliar i reduce sau suprim pierderile biliare la nivelul tranelor de
seciune i sutur hepatic ;
d. n traumatologia hepatic, drenajul biliar extern poate evita apariia peritonitelor
biliare, a hemobiliei posttraumatice, a coleciilor posttraumatice intrahepatice i
favorizeaz cicatrizarea .
4. n chirurgia gastro-duodenal :
a. pentru punerea n repaus a unei suturi digestive realizate n proximitatea zonei
papilare ;
b. n traumatismele duodenale sau duodeno-pancreatice, operate sau nu, drenajul
biliar extern poate fi benefic prin reducerea sau suprimarea fluxului biliar.
CONTRAINDICAIILE sunt limitate i se refer la :
= persoane n vrst, la care drenajul biliar extern poate antrena tulburri
metabolice greu de tolerat,
= leziuni care reclam alte soluii cu caracter definitiv (oddite scleroase ireversibile,
neoplasme ampulare etc.).
Fr ndoial c drenajul biliar extern este un adjuvant de cea mai mare
valoare n chirurgia biliar i a organelor conexe, motiv pentru care nu ezitm s-l
aplicm ori de cte ori ne aflm n faa unor semne de ntrebare. N-am regretat
niciodat c l-am realizat dar ne-am imputat reinerea fa de el, n anumite situaii.
Nu este mai puin adevrat c indicaiile drenajului biliar extern reclam o
reconsiderare particular, n condiiile dezvoltrii abordului endo-scopic al
convergenei bilio-duodeno-pancreatice.
Aparine mai puin drenajului biliar extern ca atare i, mai ales, afeciunii care l
impune.
VII. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este modalitatea curent i cea mai constant folosit
pentru realizarea drenajului biliar extern.
Excepie face colecistostomia care, n unele situaii limit, poate fi realizat sub
ANESTEZIE LOCAL.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru interveniile abdominale.
547
SPECIAL :
instrumentarul pentru explorarea biliar : exploratoare metalice, BENIQU-uri de
diverse calibre, exploratoare cu oliv, exploratoare flexibile, sonde NLATON etc.;
instrumentar i aparatur pentru explorarea radiologic, coledocoscop flexibil,
ecograf intraoperator ;
tubulatur simpl sau special : sonde PEZZER, tuburi KEHR, CHAMPEAU,
CATTEL etc.

(Vezi Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNIC
Drenaj biliar extern de tip KEHR
Ne aflm aproape de sfritul unei intervenii chirurgicale complexe, cu calea
biliar deschis, drenajul biliar extern urmnd s ncheie timpul biliar, ntr-o indicaie
bine stabilit. Drenajul de tip KEHR, cunoate o rspndire destul de larg i folosete
un tub special, n T, ramura scurt (orizontal) fiind plasat n lumenul cii biliare, n
timp ce ramura lung, perpendicular pe prima, este exteriorizat prin peretele
coledocian i, mai departe, prin peretele abdominal. Acest drenaj comport mai muli
timpi :
A. PREGTIREA TUBULATURII are o importan deosebit :
= se alege un tub bine calibrat n raport cu CBP : un tub prea subire nu realizeaz
un drenaj eficient iar unul prea gros las un defect coledocian greu de acoperit ;
= se verific tubul de drenaj, din punct de vedere calitativ :
este recomandabil ca tubul s nu fie refolosit ;
se verific starea peretelui tubular care trebuie s-i pstreze tonicitatea i
elasticitatea i nu trebuie s se cudeze uor ;
tubul trebuie s fie rezistent, iar
sudura dintre cele dou ramuri trebuie s fie perfect (detaarea celor dou ramuri i
sechestrarea ramurii scurte n CBP va fi foarte greu de justificat i de ndeprtat) ;
se verific permeabilitatea/etaneitatea tubului, prin jet de ser fiziologic sau xilin,
evitnd introducerea bulelor de aer ; este bine ca tubul s rmn umplut cu ser ;
se secioneaz capetele tubului scurt n raport cu lungimea CBP (de cele mai multe
ori 2,5 cm pentru segmentul proximal i 3 pentru cel distal), n aa fel nct el s nu se
anga-jeze pe unul dintre canalele hepatice i nici s blocheze zona papilo-oddian
sau s se cudeze n CBP ; unii practicieni secioneaz n lung ramura scurt a tubului,
pe care o transform ntr-un adevrat uluc, n timp ce alii realizeaz mai multe
orificii pe acest segment ;
msurtorile i probele tubului fa de CBP sunt absolut necesare, bine neles fr a
exagera.
B. Introducerea tubului KEHR n CBP se realizeaz prin manevre logice : se
introduc pe rnd extremitile tubului scurt n canalul biliar, cu atenie pentru a nu
produce cuduri ; se verific plasarea corect a tubului, care trebuie s fie uor de
mobilizat n axul CBP ;
548
C. Sutura peretelui coledocian se face n mod obinuit, cu fire nerezorbabile
subiri, plasate de o parte i alta a ramurii lungi a tubului KEHR, n aa fel nct aceasta
s rmn plasat la mijlocul suturii sau n punctul ales de chirurg ; amnuntul pare
lipsit de importan dar ceea ce este mai sigur este c tubul nu trebuie s se exteriorizeze
printr-unul din unghiurile liniei de coledocotomie ;
D. Verificarea etaneitii suturii (prin introducerea, sub control vizual, a unei
cantiti de ser fiziologic) sau colangiografia de control, i
E. Exteriorizarea tubului KEHR prin lumenul unui tub de gard bine calibrat i,
mai departe, prin peretele abdominal, cu fixarea ambelor tuburi la peretele abdominal
ntru-nete preferinele noastre ; tubul de drenaj biliar se poate exterioriza prin peretele
abdominal alturi de tubul de gard sau prin incizie separat. n acest moment drenajul
propriu-zis este ncheiat.
F. CONTROLUL i TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL PERITONEAL
SUBHEPATIC i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL decurg n mod obinuit i
X. VARIANTE TEHNICE
A. COLECISTOSTOMIA (Vezi XIV.56) este modalitatea cea mai simpl pentru
realizarea drenajului biliar extern dar, n acelai timp, i cea mai puin eficient, fiind un
drenaj realizat prin intermediul aparatului diverticular ; convine indicaiilor de ordin
vezicular i reclam un cistic permeabil, de care nu putem fi siguri ntotdeauna ; de
asemenea, poate fi preferat n cazurile n care alt tip de drenaj biliar extern nu este
posibil.
B. DRENAJUL COLEDOCIAN sau, mai corect, al CII BILIARE PRINCIPALE,
este considerat drenajul biliar major sau principal i poate fi realizat n mai multe
variante :
1. DRENAJUL BILIAR EXTERN TRANSCISTIC, considerat alt dat un drenaj minor
sau insuficient este, n realitate, un drenaj la fel de eficient ca i drenajul de tip
KEHR ; el poate fi realizat :
= direct prin canalul cistic, fr deschiderea cii biliare principale ; sau
= dup deschiderea cii biliare principale, cu sutura primar a acesteia.
Pentru autor el reprezint modalitatea preferat de drenaj biliar extern :
este lipsit de inconveniente,
este la fel de eficient ca toate celelalte tipuri de drenaj,
nu reclam tubulatur special ci tuburile de care dispunem,
permite sutura primar a CBP, mult mai avantajoas pentru cicatrizarea soluiei
de continuitate coledocian.
a. Pregtirea tubulaturii :
se practic mai multe orificii la nivelul captului distal, pe o distan corect apreciat
;
un fir subire nnodat pe tub, va marca limita de exteriorizare a tubului, prin bontul
canalului cistic, dac acest marcaj nu este fcut direct pe tub ;
b. Plasarea tubului nu are nimic deosebit de menionat, este o manevr simpl, care
se realizeaz prin introducerea prin bontul cistic meninut deschis prin 2 3 pense
fine, pn la nivelul marcajului cu fir ; tubul de dren se poate introduce i
retrograd, din calea biliar n cistic, dac aceasta a fost deschis ; de preferat este ca
549
tubul s fie umplut cu ser fiziologic.
c. Fixarea tubului de drenaj este, de asemenea, o manevr logic, realizat prin
intermediul bontului cistic, pe care-l vom strnge dozat, pn cnd tubul este bine
solidarizat cu bontul cistic i nu mai joac n lumen.
d. Sutura CBP, dac drenajul transcistic urmeaz coledocotomiei primare, se face n
mod obinuit, cu fire separate nerezorbabile, subiri, pe ct posibil sertizate, cu
puncte de sutur plasate la cca 1,5 mm de marginile seciunii coledociene i la 1,5
mm unul de altul, n raport cu grosimea peretelui coledocian.
e. Verificarea etaneitii canalare se face prin introducerea sub presiune dozat, a
unei cantiti de ser fiziologic sau xilin, pe tubul biliar, cu grija de a nu vehicula
bule de aer care ulterior, la controalele postoperatorii, ne pot nela, putnd fi luate
drept calculi ; la nevoie vom aplica fire suplimentare de etanare ; etaneitatea
suturii poate fi verificat i cu ocazia colangiografiei de control, care ncheie timpul
coledocian i care poate avea valoare orientativ pentru calculii uitai, dar i una de
document, pentru urmrirea evoluiei CBP n timp.
f. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar se face, dup tehnica noastr, prin
lumenul unui tub de polietilen, ceva mai gros dect tubul biliar, trecut prin
peretele abdominal, n flancul drept, ct mai aproape de zero-ul coledocian
(jumtatea distanei dintre planul anterior i cel posterior al trunchiului) ; acest tub
de gard se afl n abdomen n vecintatea coledocului, va asigura protecia
tubului biliar mpotriva comprimrii sale, va realiza o aciune de contr la
extragerea tubului, evitnd traciunile exagerate asupra CBP i, n plus, se va
decolmata odat cu extragerea tubului biliar, asigurnd permeabilitatea pentru
zilele urmtoare.
2. Drenajul de tip KEHR (descris).
3. Drenajul CHAMPEAU-PINEAU se realizeaz tot cu tub KEHR dar extremitatea
distal a ramurii scurte trece n duoden, prin papila oddian ; poate fi riscant prin
jena pentru drenajul pancreatic, surs de pancreatit acut.
4. Drenajul de tip CATTEL utilizeaz un tub special care are configuraia cilor biliare,
cateteriznd i canalele hepatice.
5. Drenajul TRANSOMFALIC, BURLUI utilizeaz pentru exteriorizarea tubului de
drenaj biliar, vena omfalic repermeabilizat.
6. Drenajul TRANSPAPILAR ANTEROGRAD este exteriorizat prin papil i, mai
departe, prin peretele duodenal la WITZEL sau pe cale natural duodeno-gastro-
esofagian ; convine mai mult pentru situaiile de plastii, anastomoze n placa
hilar, reimplantri de papil etc.
7. Drenajul CU TUB PIERDUT este o modalitate la care s-a renunat, din cauza
colmatrii acestuia, dar poate fi reinut ca eventualitate de necesitate.
E. Exteriorizarea tubului de drenaj biliar poate fi realizat :
printr-un orificiu independent,
prin acelai orificiul parietal sau
prin tubul de gard (variant preferat de noi), alturi de tubul de gard.
Drenajul biliar extern reclam realizarea COLECISTECTOMIEI, dac
aceasta nu a fost realizat ntr-un timp anterior, chiar dac vezicula nu este
afectat ; aceasta ntruct drenajul biliar extern perturb jocul presiunilor de
umplere i evacuare iar colecistul devine inutil i nefuncional ; n plus, favoriznd
550
staza i infecia, devine un organ periculos.
Dificultile n reperajul componentelor cilor biliare extrahepatice pot surveni n
cazurile cu infiltraie, scleroz pedicular sau blocuri adereniale ; disecia atent, din
aproape n aproape, refcnd anatomia obinuit, lund ca repere sigure, triunghiul
bilio-cistic, hiatusul WINSLOW, faa inferioar a ficatului i marginea superioar a
duodenului, utiliznd infiltraia cu xilin, disecia pe degetul introdus n hiatus i
eventual, punciile exploratorii i colangiografia sau ecografia intraoperatorie, ne aduc
n situaia de a evita rtcirile printre elementele pediculare.
Hemoragia intraoperatorie poate surveni prin lezarea vaselor mici de neoformaie
dar i a trunchiurilor vasculare mari : hepatic, port sau cav ; msurile cuvenite
trebuie luate cu mult snge rece, n deplin cunotin de cauz : eliberarea cmpului
operator, lrgirea lui pn la limitele confortului, completarea echipei operatorii i,
mai departe, pensarea pedicular, reperarea precis a vasului i sutura n consecin ;
sunt necesare cunotine de chirurgie vascular minim.
Leziunile cilor biliare survin n cazurile dificile, pot interesa arborele biliar n
diferitele sale segmente, prin manevre brutale, neadecvate sau seciuni diverse
nainte de identificarea formaiunilor anatomice ; i acestea cer soluii de moment, cu
cateterizare i drenaj corect, urmnd ca, ntr-o edin operatorie ulterioar, s
restabilim anatomia local.
Incidentele legate de plasarea incorect a tuburilor de drenaj, rsucite sau cudate, de
modaliti inadvertente de drenaj, in mai degrab de neajunsuri tactice sau de lipsa
de orientare n plag.

ngrijirile generale au n vedere :
restabilirea diferitelor dezechilibre i compensarea tulburrilor viscerale existente.
o atenie particular trebuie avut pentru nlocuirea pierderilor biliare, cu cantiti
egale de ser fiziologic.
ngrijirile locale au un caracter special :
sonda de aspiraie gastric va fi plasat chiar n timpul operaiei i va fi meninut 48
- 72 de ore, dup caz ;
trebuie reinut c drenajul biliar poate funciona chiar de pe masa de operaie, n
timp ce n unele cazuri devine activ dup 24 - 36 de ore, moment care trebuie
consemnat ;
este necesar asigurarea condiiilor pentru realizarea drenajului biliar eficient ; tubu-
latura de drenaj trebuie controlat, pentru a evita cudurile sau obstacolele de orice
fel ; tubul se racordeaz la un recipient oarecare, care se va plasa, pentru nceput, ct
mai decliv, pentru a nu se crea contrapresiuni ; utilizm pungile pentru soluii
perfuzabile, splate i sterilizate, care sunt cubate i se destind fr dificultate ;
pungile se suspend ntr-un mod oarecare, fr a exercita traciuni asupra tubului.
Exist i recipiente speciale, cu ajutorul crora se pot regla i varia presiunile de
evacuare a bilei ;
odat cu restabilirea fluxului biliar, se va msura zilnic cantitatea de bil eliminat i
se va stabili o curb de eliminare, foarte important pentru evoluia cazului, pentru
551
sesizarea unor abateri de la normal ct i pentru introducerea pierderilor respective n
bilanul de terapie intensiv ; n mod normal cantitile de bil eliminat se
nlocuiesc cu cantiti egale de ser fiziologic ; n ceea ce privete debitele eliminate
acestea ajung n primele 4 5 zile la valori de 4 500 ml, pentru a scdea treptat la 100
150 ml, odat cu reluarea fluxului oddian i, n general, a tranzitului digestiv. Din
acest punct de vedere, pot exista mai multe variante :
= reducerea cantitilor de bil ; aceasta poate fi urmarea :
nonfuncionalitii tubului de drenaj biliar, prin cudare, torsiune sau
obstrucie ; n aceste cazuri, manevrele de restabilire a permeabilitii pot
restabili fluxul biliar ;
insuficienei hepatice postoperatorii, care poate duce la reducerea cantitii de
bil produs ; n fine
este firesc ca, dup un timp oarecare, odat cu restabilirea tranzitului digestiv,
cantitatea de bil s se reduc datorit relurii fluxului biliar pe cale natural ;
este situaia pe care ne-o dorim, pentru care am instalat drenajul biliar i
aceasta corespunde cu redresarea strii generale a bolnavului, cu revenirea
apetitului, cu estomparea fenomenelor de astenie i cu recolorarea scaunului ;
este momentul n care trebuie s ncepem gimnastica oddian, prin folosirea
aparatului JUVARA (un sistem tubular, reglabil n nlime, care permite un
drenaj nchis i dirijat), prin ridicarea recipientului de recoltare a bilei, pentru
a crete presiunea n cile biliare, fie prin pensarea repetat a tubului, pentru
intervale din ce n ce mai lungi, pe msur ce bolnavul suport ntreruperea
drenajului respectiv.
= creterea debitului biliar :
odat cu diluarea vizibil a bilei, cu debite care pot depi 1000 - 1500 ml pe
24 de ore trebuie s ne fac s suspectm refluxul duodenal n calea biliar i,
respectiv n tubul de drenaj biliar ; este semnul repermeabilizrii oddiene dar
n acelai timp al incompetenei papilare ; trebuie acordat o atenie deosebit
nlocuirilor de lichide ntruct deshidratarea sever a bolnavului se poate
produce.
n afar de valorile cantitative, se vor consemna i aspectele calitative : bil clar,
purulent, material hidatic, bil filant, foarte fluid etc. ;
bilicultura va fi practicat sistematic sau ocazional, ori de cte ori suspectm
fenomene de retenie sau de angiocolit ;
drenajul peritoneal se va menine 3 - 5 zile sau mai mult, dup caz.
n practica noastr, ncepnd din a 8-a sau a 9-a zi, dup caz, preferm s
cuplm tubul de drenaj biliar la un flacon de ser fiziologic, plasat la nlime medie,
pentru a crea o hiperpresiune moderat n sistem i n acelai timp o supap
hidraulic de joas presiune care, la nevoie, va putea fi nvins cu uurin de
fluxul biliar normal ; aceast hiperpresiune controlat va favoriza fluxul biliar spre
calea natural.
Durata i suprimarea drenajului biliar extern :
n mod obinuit, n afara unor indicaii speciale, drenajul biliar extern trebuie pstrat
12 - 14 zile ; el nu va fi suprimat dect dup realizarea unei colangiografii de control,
pe tubul de drenaj biliar, care ne va da relaii importante asupra ntregului arborel
biliar i asupra zonei papilo-oddiene : calibru, vacuitate, permeabilitate etc. ; dup
552
realizarea colangiografiei (se fac 3 cliee distanate la cte 5 minute, n aa fel nct s
avem o imagine dinamic a situaiei actuale, pe care o vom raporta la imaginea de la
sfritul interveniei chirurgicale), tubul de drenaj biliar se mai las pe loc timp de 24
de ore, plasat decliv, pentru a evita angiocolita post colangiografic, dup care se
extrage, fr incidente ; se controleaz integritatea tubului extras i se face o
bilicultur, pentru a avea un control asupra microbismului local, pentru
eventualitatea unei angiocolite posibile ; urmrim cantitile de bil care se mai
elimin pe tubul de gard, pentru ca dup alte 24 de ore i acesta s se ndeprteze ;
mai pot persista pierderi biliare sau secreii n cantitate mic, dup care totul reintr
n normal.
meninerea drenajului biliar extern poate fi prelungit dup caz : 30 40 zile sau mai
mult pentru colangita cronic, pn la amendarea icterului pentru neoplasmele
pancreatice aflate n pregtire pentru duodeno-pancreatectomie sau pn la
amendarea fenomenelor clinice n pancreatitele acute .a.m.d.
cnd colangiografia arata o cale biliar locuit sau lipsa pasajului oddian, drenajul
biliar extern nu se va suprima, ntruct riscul unei fistule biliare externe este mare ; va
trebui s adoptm soluii corespunztoare.

COMPLICAIILE drenajului biliar extern pot consemna :
Nonfuncionalitatea drenajului, ceea ce compromite nsi ideea pentru care a fost
instituit i impune elucidarea i suprimarea cauzelor care mpiedic un drenaj corect ;
n caz contrar, complicaiile pot surveni : angiocolit, icter progresiv, colangit, fistul
biliar etc.
Angiocolita postoperatorie este o complicaie grav i greu de tratat ; ea poate
continua angiocolita pentru care s-a intervenit i demonstreaz insuficiena
drenajului biliar sau poate avea un caracter ascendent ; n condiiile comunicrii cu
exteriorul, staza biliar determin septicitate iar termenul final poate fi reprezentat de
abcesele intrahepatice multiple sau, i mai grav, de colangita supurat grav, adesea
fatal, fr rspuns la tratamentul complex instaurat.
Fistula biliar extern, dup suprimarea drenajului biliar denot obstacol canalar
distal, lipsa pasajului oddian, deci o indicaie incorect de drenaj biliar extern ; de
fapt, colangiografia de control, realizat nainte de suprimarea drenajului biliar,
studiat corect, ne-ar fi putut arta cauzele posibile ale unei fistulei biliare externe ;
se poate ncerca, pentru un timp, o dirijare corect a fistulei la exterior dar reducerea
debitului fistulos trebuie s ne duc cu gndul, mai degrab la retenii subhepatice i
nu la nchiderea ei. n unele situaii reintervenia se impune dac o tentativ de
sfincterotomie endoscopic (elegant, benign i salvatoare) nu rezolv complicaia.
Reteniile bilio-septice subhepatice pot surveni n absena unui drenaj peritoneal
eficient i reclam msuri n consecin.
Ruptura tubulaturii de drenaj se poate produce, cu sechestrarea unor fragmente
oarecare (capete de PEZZER, ram scurt de KEHR etc.) care vor reclama diverse
manevre de extragere sau chiar reintervenii adevrate.

Aplicat cu discernmnt, cu indicaii corecte i dup o tehnic impecabil, drenajul
553
biliar extern reprezint o modalitate terapeutic de interes deosebit care, odat
suprimat, nu las sechele.
Acestea sunt posibile dar trebuie considerate n context, aparinnd afeciunii care a
recomandat drenajul biliar i care, de fapt, poate antrena tulburri cu caracter tardiv.
n unele situaii, pstrarea ndelungat a unui drenaj biliar extern poate duce la
stenoz de cale biliar principal, prin iritaii locale importante sau prin procese de
pediculit preexistent sau evolutiv i care ne pot aduce n situaia de dinainte de
instituirea drenajului biliar extern.
Unele situaii impun reintervenii corectoare, n care se vor alege alte soluii.

Rezultatele i prognosticul nu sunt specifice drenajului biliar extern, prin el nsi, ci
afeciunii care l-a recomandat.
n general, drenajul biliar extern, element terapeutic episodic, este bine suportat de
bolnavi, cu prognostic favorabil, dar numai n contextul afeciunii de fond i al
respectrii indicaiilor i elementelor tactico-tehnice.
**
554
555
CAPITOLUL XV
DERIVAIILE
BILIODIGESTIVE
59. COLECISTO - ANTROSTOMIA
60. COLECISTO - JEJUNOSTOMIA
61. COLEDOCO - DUODENOSTOMIA
62. COLEDOCO - JEJUNOSTOMIA
556
DERIVAIILE
DERIVAIILEBILIO-DIGESTIVE
BILIO-DIGESTIVEsunt suntintervenii
interveniicarecarepun punnn
comunicare direct cile biliare extrahepatice, cu un segment
comunicare direct cile biliare extrahepatice, cu un segment
digestiv,
digestiv,ntr-o
ntr-ovarietate
varietatede demontaje
montajedestul
destulde delarg
largdardarnu nulalafel
fel
dedevaloroase,
valoroase,nnvederea
vedereaasigurrii
asigurriiunui
unuiflux
fluxbiliar
biliareficient.
eficient.
nn general,
general, suntsunt intervenii
intervenii de de necesitate,
necesitate, cu cu caracter
caracter
definitiv
definitivsau,sau,mai
mairar,rar,temporar,
temporar,ca caprim
primtimp
timpalalunei
uneiintervenii
intervenii
complexe..
complexe.. Cel Cel mai mai frecvent,
frecvent, derivaiile
derivaiile au au caracter
caracter de de
scurtcircuitare
scurtcircuitare aa unui unui obstacol
obstacol sau sau aa unor
unor leziuni
leziuni ireversibile
ireversibile
aflate
aflatelalanivelul
nivelulcilor
cilorbiliare
biliaredistale
distalesau
sauale
alepancreasului.
pancreasului.
nnrealizarea
realizareaunei uneiderivaii
derivaiibilio-digestive,
bilio-digestive,chirurgul
chirurgultrebuie
trebuie
s ia n considerare att elementele care particip la realizarea
s ia n considerare att elementele care particip la realizarea
derivaiei
derivaieict ctiicomunicarea
comunicareansi, nsi,ceea
ceeace cejustific
justificconceptul
conceptul
dede complex
complexanastomotic
anastomotic (JUVARA,(JUVARA,GAVRILESCU),
GAVRILESCU),cu cu cele
cele33
componente
componente ale sale : supraanastomotic, anastomotic i sub
ale sale : supraanastomotic, anastomotic i sub
anastomotic.
anastomotic.
Derivaiile
Derivaiilebilio-digestive
bilio-digestivesunt suntcreditate
creditatecu curezultate
rezultatebune,
bune,nn
raport
raportcu cuindicaiile
indicaiileiirealizarea
realizareatehnic.
tehnic.La Lapasivul
pasivulacestora
acestorase se
situeaz fenomenele de angiocolit, justificate de punerea n
situeaz fenomenele de angiocolit, justificate de punerea n
contact
contact aa dou dou segmente
segmente digestive
digestive diferite
diferite ca ca anatomie
anatomie ii
fiziologie, n lipsa unor sisteme antireflux. Se pare c fenomenele
fiziologie, n lipsa unor sisteme antireflux. Se pare c fenomenele
dede angiocolit
angiocolit devin,
devin, odat
odat cu cu timpul,
timpul, din
din cece nn cece mai
mai rare,
rare,
dovedind capacitatea de adaptare a organismului.
dovedind capacitatea de adaptare a organismului.
557
59
COLECISTO-ANTROSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-ANTROSTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz o
comunicare direct ntre vezicula biliar i regiunea antral a stomacului.

A. COLECISTUL
(Vezi Cap. XIV. 54. II)
B. STOMACUL

comunicri directe i eficiente, cu caracter permanent, mai rar temporar, ntre vezicula
biliar i antrul gastric, n scopul scurtcircuitrii unui obstacol n fluxul biliar distal de
vrsarea canalului cistic n CBP.
Acest tip de derivaie este creditat cu rezultatele cele mai puin favorabile, motiv
pentru care este i cea mai rar folosit n practic.
PRINCIPIILE unei intervenii corecte :
Existena unui cistic permeabil.
Obstacolul biliar trebuie s se afle sub abuarea cisticului n calea biliar principal,
altfel derivaia este ilogic i, deci, ineficient.
Sunt situaii n care derivaia colecisto-antral este singura modalitate operatorie
chiar n condiiile unui cistic obstruat, ceea ce ne va obliga s realizm o anastomoz
suplimentar, ntre colecist i CBP dilatat. Este ceea ce s-a numit derivaia bilio-
digestiv n rocad.
De la sine neles c i lumenul digestiv trebuie s fie permeabil ; cnd acest
deziderat nu este satisfcut, trebuie realizat o derivaie gastro-jejunal.
Anastomoza colecisto-antral nu este legat de calibrul canalar dar chirurgul trebuie
s traneze foarte corect lrgimea comunicrii dintre componentele anastomotice,
altfel se pot produce disfuncionaliti reale ale montajului.
Anastomoza colecisto-antral se realizeaz n contracurent, ntr-o zon gastric
foarte activ, cu rol de evacuare, cu ansa debitrii de coninut alimentar n cavitatea
vezicular, de unde posibilitatea reteniilor de coninut alimentar sau chiar a unor
complicaii : nonfuncionalitate, obstrucie, angiocolit etc..
Derivaia colecisto-antral reprezint o soluie paliativ, rezervat unor cazuri
depite, care nu pot beneficia de alte intervenii mai eficiente.
558
INDICAIILE. Ca orice anastomoz bilio-digestiv, colecisto-antrostomia
vizeaz restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe
ori neoplazic. n consecin :
Indicaii absolute :
= tumorile maligne ale coledocului inferior,
= tumorile ampulare,
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd alte derivaii, mai eficiente, nu sunt
posibile ; exist situaii n care bolnavul cu cancer de cap de pancreas, aflat n
pregtire pentru o duodeno-pancreatectomie cefalic, poate beneficia de
colecisto-antroanastomoz, pentru suprimarea icterului.
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenii.
CONTRAINDICAIILE aparin :
cazurilor cu stare general foarte alterat,
bolnavilor depii oncologic,
cazurilor care pot beneficia de intervenii mai funcionale.
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a
insuficienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul
evoluiei unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregtirea preoperatorie,
care se va limita la asigurarea unui minim biologic i visceral, capabil s fac fa unei
intervenii cu caracter de paliaie.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului devine
necesar.
Atenie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucie
duodenal, ceea ce poate ne poate obliga la realizarea unei derivaii gastro-
jejunale.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. ne asigur maximum de confort intraoperator, cu
mai puin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bun explorare
intraoperatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-antral care, rareori
este hotrt preoperator.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
559
BENIQU-uri de diverse calibre, exploratoare cu oliv, sonde NLATON, pense de
calculi, sond DORMIA etc. ;
echipament de colangiografie intraoperatorie i echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,.

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Colecisto-antrostomie pentru neoplasm de cale biliar distal.
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical ne ofer posibilitatea unei
explorri i a unei decizii corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect a leziunilor i a tuturor organelor din regiune ne va da
posibilitatea evalurii situaiei reale, a trecerii n revist a modalitilor de rezolvare,
respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile pentru ca, n final, s optm
pentru colecisto-antrostomie ; o atenie deosebit trebuie acordat veziculei biliare care,
dac nu este destins, trdeaz fie un cistic nepermeabil, fie un obstacol deasupra
aburii acestuia n calea biliar principal. n egal msur trebuie controlat i
duodenul, obstacolul putnd afecta i tubul digestiv propriu-zis.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliar poate fi necesar i va fi
realizat prin puncie simpl ; aceasta ne va ajuta i la aprecierea poziiei veziculare n
condiii de vacuitate, n raport cu antrul gastric.
D. ANASTOMOZA COLECISTO-ANTRAL presupune :
1. Un plan sero-seros care aduce n contact, pe distan de 3 - 4 cm, cele dou organe,
respectiv :
fundul sau flancul stng al veziculei biliare, cu
antrul gastric, spre mica curbur, la cel puin 3 4 cm deasupra pilorului.
2. Seciunea peretelui vezicular i gastric se va face pe lungime de 2 - 3 cm i la cca 3
5 mm de planul sero-seros :
seciunea vezicular poate avea orice direcie, n timp ce
seciunea antral va fi transversal pe axul organului, ntruct are mai mult anse de a
menine o anastomoz permeabil.
3. Realizarea planului total posterior, cu fire separate, nerezorbabile subiri i a
4. Planului anterior, cu fire separate trecute n 8 , vor ncheia derivaia.
E. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA
PERETELUI abdominal ncheie intervenia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostal, paramedian sau transrectal.
D. REALIZAREA ANASTOMOZEI poate avea n vedere i alte modaliti :
560
seciunea mai joas a peretelui vezicular,
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic,
seciunea longitudinal a antrului, toate variantele innd cont de raporturile dintre
organele intrate n montaj, pentru a evita orice traciune, pragurile i traseele
ocolitoare sau deviate.
anastomoza n rocad.
sutura monoplan.

n general este vorba de o intervenie de mic amploare, care nu reclam decolri sau
manevre deosebite.
Se pot cita situaii n care, la sfritul anastomozei s realizm c aceasta este
colabat i probabil va fi nefuncional ; incidentul poate rezulta din faptul c
rapoartele dintre colecistul destins i zona antral nu mai corespund dup evacuarea
veziculei biliare ; dac, cu preul unor minime decolri nu avem ansa de a asigura o
anastomoz permeabil, este bine s nu lsm lucrurile aa (las c merge !) i s
cutm soluiile corectoare.

ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomenul
superior, continund tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general :
plasarea sondei de aspiraie gastric aduce la exterior o cantitate oarecare de bil,
semn al deversrii bilei n stomac ; n acelai timp, evacuarea bilei mpiedic
nchiderea pilorului ; sonda de aspiraie poate fi pstrat 2 3 zile ;
reluarea unei alimentaii naturale va marca apariia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea strii generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului i
recolorarea treptat a scaunului.

Funcionalitatea anastomozei nu este imediat i reclam mai multe zile pentru a de-
veni operant ; este i logic, dac ne gndim c arborele biliar a fost golit
intraoperator i c trebuie un timp oarecare pentru realizarea unei presiuni de
evacuare ; nonfuncionalitatea real a anastomozei, determinat de considerente
tactice sau tehnice (obstacol n amonte, cistic nepermeabil etc.), las bolnavul n
starea de icter iniial, care se va agrava cu timpul.
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai sever ntruct pune bolnavul n
situaia unei duble fistule : biliar i digestiv. Bolnavul trebuie urmrit i drenajul la
exterior trebuie corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau generalizat,
pentru care se vor lua msurile cunoscute : sond de aspiraie i de alimentaie,
aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. Uneori suntem obligai
s reintervenim pentru c bolnavul, i aa aflat ntr-o stare precar, se poate pierde.
Angiocolita de reflux poate fi o realitate, cu att mai mult cu ct cavitatea vezicular
poate fi inundat de coninut gastric i, incapabil de a-l evacua, favorizeaz retenia,
staza i infecia. Angiocolitele severe induc determinri hepatice, cu abcese i
561
colangite de pronostic sever.
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauz evoluia procesului
proliferativ care obstrueaz cisticul.
Complicaiile generale : insuficiena hepatic, insuficiena renal, complicaiile
pulmonare sau cardiace etc. sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident deficit
biologic i visceral i demonstreaz incapacitatea bolnavului de a surmonta ocul
operator.
Complicaiile septice (abcese, peritonit postoperatorie etc.) urmeaz unei poluri
intraoperatorii sau a unor dehiscene limitate ale anastomozei propriu-zise i reclam
un drenaj peritoneal corect, ca i tratamentul general susinut.

Angiocolita de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor anastomozelor bilio-
digestive. Fiind vorba de o intervenie cu caracter paliativ, bolnavul se poate sfri
nainte de instalarea unor elemente sechelare.
n unele situaii, afluxul masiv de coninut alimentar n vezicula biliar, poate duce
la colmatarea acesteia i la defuncionalizarea real a montajului.
Mult mai rare sunt citate stenozele gurii de anastomoz.

Avnd un caracter paliativ, rezultatele i prognosticul colecisto-antroanastomozei
trebuie corelate cu afeciunea care a reclamat derivaia.
Cu toate acestea, pentru o perioad de timp, anastomoza poate s determine
redresarea bolnavului, s-l scoat din icterul neoplazic i s-i asigure o stare oarecare
de supravieuire mai confortabil.
**
562
60
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLECISTO-JEJUNOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct ntre vezicula biliar i jejun.
n cadrul derivaiilor bilio-digestive, este creditat cu rezultate superioare
colecisto-antrostomiei dar inferioare coledoco-jejunoanastomozei.

A. COLECISTUL
B. JEJUNUL
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS

comunicri directe i eficiente, cu caracter permanent sau temporar, ntre vezicula biliar
i jejun, n scopul asigurrii unui flux biliar ct mai apropiat de normal.
Intervenia face parte dintre derivaiile sau anastomozele bilio-digestive i este
creditat cu rezultate superioare coledoco-duodenoanastomozei dar inferioare
coledoco-jejunostomiei.
Intervenia reclam un cistic permeabil.
Obstacolul biliar trebuie s se afle sub abuarea cisticului n calea biliar principal,
altfel derivaia este ilogic i, deci, ineficient.
Sunt situaii n care derivaia colecisto-jejunal poate impune o anastomoz
suplimentar, ntre colecist i CBP dilatat. Este ceea ce s-a numit derivaia bilio-
digestiv n rocad.
De la sine neles c i lumenul digestiv trebuie s fie permeabil ; cnd acest
deziderat nu este satisfcut, trebuie realizat i o derivaie gastro-jejunal.
Anastomoza colecisto-jejunal face superflu problema dimensiunilor anastomotice,
etajul subanastomotic fiind exclus din circuitul digestiv, ceea ce permite chiar
implicarea complet a ansei jejunale secionate ; montajul exclude refluxul alimentar
n vezicula biliar.
Ca i n cazul unei derivaii colecisto-antrale, anastomoza colecisto-jejunal poate
reprezenta un prim timp al unei intervenii mai complexe, precum o duodeno-
563
pancreatectomie cefalic.
Anastomoza colecisto-jejunal pune n contact elemente anatomice mai deprtate,
motiv pentru care ansa jejunal folosit (n Y sau omega), va fi adus n zona
vezicular, precolic sau transmezocolic.

INDICAIILE. Ca orice derivaie bilio-digestiv, i colecisto-jejunoanastomoza
vizeaz restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol, de cele mai multe
ori neoplazic. n consecin :
Indicaii absolute :
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd exerezele pancreatice largi sau alte
derivaii nu sunt posibile sau
= ca prim timp al unei duodenopancreatectomii ulterioare, pentru reducerea
icterului.
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenii.
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a insu-
ficienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea majoritate
a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul evoluiei
unei neoplazii ; nu putem pretinde prea mult de la pregtirea preoperatorie, care se va
limita la asigurarea unui minim biologic i visceral capabil s fac fa unei intervenii
cu caracter de paliaie.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului plin
poate fi necesar.
Atenie ! Un stomac plin ne poate indica lipsa de evacuare, prin obstrucie
duodenal, ceea ce poate ne poate obliga i la realizarea unei derivaii gastro-
jejunale.
VI. ANESTEZIE
mai puin risc pentru un bolnav fragil, cea care ne va permite o bun explorare intra-
operatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-jejunal.
VII. INSTRUMENTAR
564
SPECIAL :
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop i echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
echipamentul pentru suturi mecanice.

ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Colecisto-jejunoanastomoz, pe ans n Y, transmezocolic,
pentru neoplasm de cale biliar distal
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical ne ofer posibilitatea unei
explorri corecte i a unei decizii corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect i complet a leziunilor i a tuturor organelor din
regiune ne va da posibilitatea evalurii situaiei reale, a trecerii n revist a
modalitilor de rezolvare, respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile
pentru ca, n final, s optm pentru colecisto-jejunostomie. Atenie deosebit trebuie
acordat veziculei biliare care, dac nu este destins, trdeaz fie un cistic nepermeabil
fie un obstacol deasupra aburii cisticului n CBP.
C. REDUCEREA TENSIUNII din vezicula biliar poate fi necesar i va fi
realizat prin puncie simpl ; aceasta ne va ajuta i la aprecierea poziiei veziculare n
condiii de vacuitate.
D. PREGTIREA ANSEI JEJUNALE implic identificarea acesteia, imediat la
stnga coloanei vertebrale, urmnd unghiului duodeno-jejunal fix, dup care :
se apreciaz mobilitatea jejunal, posibilitatea transpoziiei acesteia n spaiul
supramezocolic i, mai ales, dispoziia vascular ;
pregtirea vascular implic seciunea/ligatura separat a arterelor i venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunztori ansei care se
mobilizeaz, urmate de seciunea/ligatura vaselor de pe linia de seciune
mezenteric ;
odat ansa jejunal preparat, se reverific lungimea confortabil pentru anastomoza
cu vezicula biliar i, la nevoie, se mai fac ligaturi/seciuni vasculare suplimentare ;
seciunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
E. Se ncheie timpul submezocolic, prin realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-
JEJUNALE a montajului n Y :
565
captul proximal al ansei jejunale secionate se implanteaz n jejun, la cca 50 55 cm
de nivelul seciunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunal este un montaj termino-lateral obinuit, cu fire
nerezorbabile subiri n 8 ;
timpul se termin cu sutura breei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
F. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC
implic :
traversarea mezocolonului transvers printr-o bre ct mai bine plasat, ntr-o arie
avascular, ntre arterele colic medie i colic dreapt superioar i
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uura transpoziia ansei jejunale.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNAL se realizeaz ntre peretele anterior
sau stng al veziculei biliare, ct mai aproape de infundibul, i ansa jejunal mobilizat,
ntr-un montaj latero-terminal :
se realizeaz un prim plan sero-seros de fixare, cu fire separate nerezorbabile ;
urmeaz seciunea peretelui vezicular i realizarea planului total posterior ;
planul total anterior se realizeaz cu fire separate n 8.
H. FIXAREA BREEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNAL se face cu cteva fire
de sutur, cu atenie pentru a nu produce traciuni sau perforaii ale peretelui intestinal ;
I. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL I REFACEREA PERETELUI
ABDOMINAL, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostal sau paramedian dar vom avea
dificulti la mobilizarea ansei jejunale.
D. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
n locul anastomozei n Y se poate utiliza anastomoza n omega, n care
mobilizarea ansei jejunale nu presupune ligaturi (factor favorabil n cazul mezourilor
ncrcate gr-sos) ;
anastomoza cu jejunul se va plasa la cel puin 45 50 cm de unghiul duodeno-jejunal
i presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza i diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar n derivaia
bilio-digestiv.
F. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic i prin epiploonul gastro-colic (tehnica descris) ;
transmezocolic i prin micul epiploon, tehnic mai dificil ;
precolic.
G. ANASTOMOZA COLECISTO-JEJUNAL poate cunoate i alte variante :
seciunea mai nalt a peretelui vezicular sau chiar anastomoza cu fundul vezicular ;
decolarea fundului vezicular de pe patul hepatic ;
anastomoz latero-lateral, dup nfundarea captului distal al ansei jejunale, toate
variantele innd cont de raporturile dintre organele intrate n montaj, pentru a evita
orice traciune, pragurile i traseele ocolitoare sau deviate.
anastomoza n rocad.
566
Este vorba de o intervenie mai dificil n care incidentele pot fi prezente :
o apreciere incorect a mobilitii jejunale ; reclam artificii pentru transpoziia
acesteia ;
permeabilitatea ndoielnic a canalului cistic poate crea dificulti ;
Hematoamele intramezenterice prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplcut care poate impune reluarea ligaturilor i mobilizri suplimentare ;
Viabilitatea ndoielnic a ansei mobilizate trebuie probat prin culoare i sngerare
corect ;
Realizarea unor cuduri sau traciuni care pot defuncionaliza montajul impun msuri
n consecin.

ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomen i
continu tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general ;
reluarea unei alimentaii naturale va marca apariia peristalticii, care va corespunde
cu ameliorarea strii generale, cu revenirea apetitului, cu regresiunea icterului i
recolorarea scaunului.

evacuare ; nonfuncionalitatea real a anastomozei, din considerente tactice sau
tehnice, las bolnavul n starea de icter iniial, care se va agrava cu timpul.
Dehiscena de anastomoz dintre colecist i jejun este complicaia cea mai sever
ntruct pune bolnavul n situaia unei duble fistule : biliar i jejunal, ceea ce
impune msuri pe potriv, chiar dac coninutul alimentar va lipsi ; bolnavul trebuie
urmrit i drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau
generalizat, pentru care se vor lua msurile cunoscute : sonde de aspiraie i de
alimentaie, aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. O bun
alimentaie natural i tratamentul local corect poate rezolva o dehiscen limitat dar
nu i una larg, care poate obliga la reintervenie.
Reinstalarea precoce a icterului poate avea drept cauz evoluia procesului
proliferativ care obstrueaz cisticul.
Complicaiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident deficit
biologic i visceral.

Angiocolita de reflux, de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor
anastomozelor bilio-digestive, dar este cu mult mai rar, ntruct ansa jejunal este
exclus din circuitul digestiv.
567
Rezultatele i prognosticul colecisto-jejunoanastomozei pot fi bune sau mai puin
bune, n raport cu indicaia i afeciunea care a comandat derivaia.
**
568
61
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-DUODENOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct i permanent ntre coledoc sau, mai corect, ntre calea
biliar principal i duoden.
Fiind vorba de elemente anatomice aflate n rapoarte apropiate, este derivaia
bilio-digestiv cea mai frecvent practicat, att pentru patologia benign ct i malign.

A. CALEA BILIAR PRINCIPAL
B. DUODENUL
(Vezi Cap. XVI. 63. II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei comunicri directe
ntre calea biliar principal i duoden, cu scurtcircuitarea segmentului canalar
subanastomotic.
PRINCIPII :
Intervenia face parte din grupul anastomozelor bilio-digestive, este cea mai facil i
este cea mai frecvent practicat.
Fiind vorba de organe n raport apropiat, anastomoza realizeaz dezideratul de
simplitate i funcionalitate, superior altor tipuri de derivaii.
Pentru realizarea unei derivaii eficiente, calea biliar trebuie s fie suficient de
dilatat (cel puin 1,5 cm n diametru), n caz contrar eficiena i funcionalitatea ei vor
fi puse sub semnul ntrebrii.
Duodenul subanastomotic trebuie s aib libertatea de lumen asigurat ; n caz
contrar, un timp al interveniei va fi reprezentat de asigurarea libertii fluxului
digestiv.
Anastomoza realizat trebuie s aib un calibru suficient, de cel puin un diametru
de CBP ; sub aceste dimensiuni minime apar diverse praguri care favorizeaz retenia,
staza i compromiterea funcional a montajului.
Pe ct posibil, segmentul subanastomotic al cii biliare principale trebuie s fie liber
de coninut, respectiv de calculi ; altfel, colmatarea acestui segment survine rapid,
ceea ce poate duce la defuncionalizarea derivaiei ; i aa exist posibilitatea unei
colmatri cu resturi alimentare, derivaia aflndu-se cu un pol pe direcia principal a
fluxului digestiv.
569
Colecistul va fi ndeprtat ca un organ inutil i periculos :
= inutil pentru c orice derivaie perturb jocul presiunilor din arborele biliar i
colecistul nu se mai poate umple i goli ;
= periculos pentru c favorizeaz staza i infecia i poate amorsa fenomenele
angiocolitice, destul de frecvente n aceast variant de derivaie bilio-digestiv.

INDICAIILE derivaiei sunt destul de numeroase, mprite cu alte modaliti
de realizare dar prioritar prin facilitatea cu care poate fi efectuat i prin rezultatele n
timp. Astfel :
1. Afeciuni ale polului biliar superior :
litiaza intrahepatic,
colangita obstructiv,
chistul hidatic hepatic rupt n cile biliare,
alte chisturi hepatice parazitare sau neparazitare etc., pentru a favoriza un flux biliar
mai facil.
2. Afeciuni care intereseaz peretele sau coninutul canalar :
dilataia chistic a CBP,
CBP monstruos dilatat, de diverse etiologii,
atrezii ale cilor biliare inferioare,
stenoze de CBP : postoperatorii sau posttraumatice,
litiaza de CBP sau mpietruirile care nu ne confer sigurana unei evacuri complete,
mai ales la persoanele incapabile s sufere intervenii corectoare ulterioare,
pancreatitele nodulare obstructive,
cancerul cilor biliare inferioare.
3. Afeciuni ale zonei papilo-oddiene :
papilo-oddita scleroas,
tumorile ampulare.
4. Afeciuni pancreatice :
cancerul pancreatic,
pancreatita cronic nodular etc.
De subliniat c posibilitile moderne ale endoscopiei diagnostice i
terapeutice, uneori n condiii de ambulator, cu posibilitatea de a le repeta ori de
cte ori este nevoie, au schimbat foarte mult problematica acestor capitole de
patologie, care trebuie reconsiderate teoretic i, mai ales, practic.
CONTRAINDICAIILE :
contraindicaiile generale ale oricrei intervenii pe abdomen,
cazurile n care alte modaliti terapeutice mai avantajoase pot fi realizate.
(Vezi - Cap. XIV. 54. V)
VI. ANESTEZIE
(Vezi - Cap. XV. 54. VI)
I
570
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi - Cap. XIV. 54. VII)

(Vezi - Cap. XIV. 54. VIII)
IX. TEHNIC
Coledoco-duodenostomie supraduodenal latero-lateral,
pentru neoplasm inoperabil de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median xifo-ombilical este cea mai
convenabil.
B. EXPLORAREA intraoperatorie va avea n vedere leziunea pancreatic, arborele
biliar n totalitate, ca i celelalte organe : ficat, stomac, colon etc., n vederea stabilirii
unei indicaii ct mai adecvate i a fiabilitii operatorii. De regul, att colecistul ct i
CBP sunt dilatate n mod evident.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie i util ntruct, pe canalul cistic
secionat putem realiza o colangiografie intraoperatorie pentru a aprecia extensia
neoplazic asupra arborelui biliar.
D. COLEDOCOTOMIA (longitudinal) presupune :
1. Disecia i expunerea confortabil a ntregului pedicul hepatic ;
2. Eliberarea cii biliare din foia peritoneal a micului epiploon poate necesita
disecia i seciunea unor vase de calibru mic dar foarte active i suprtoare pentru
mersul interveniei ; eliberarea cii biliare principale trebuie s aib n vedere, nu
numai faa anterioar ci i marginile acesteia i pe o lungime ct mai mare, att
proximal ct i spre duoden ;
3. Se alege nivelul seciunii canalare, la distan suficient de marginea superioar a
duodenului ;
4. Se plaseaz dou fire de traciune, de o parte i alta a viitoarei incizii coledociene ;
5. Pe pliul transversal determinat de traciunea moderat exercitat asupra celor dou
fire, se secioneaz peretele coledocian, chiar n axul canalului, la egal distan ntre
margini, n timp ce aspiratorul ndeprteaz bila evacuat din CBP ;
6. Firele de traciune se replaseaz prin marginile seciunii coledociene ;
7. Dup explorarea ct mai complet a CBP, n amonte i, mai ales, n aval, se
perfecteaz coledocotomia, care trebuie s aib o lungime cel puin egal cu a
diametrului cii biliare.
E. DUODENOTOMIA (longitudinal) :
1. Se alege nivelul corespunztor pentru punerea n comunicare cu calea biliar.
2. Uneori poate fi necesar o decolare duodenal minim, la nivelul marginii
superioare, i a duodenului II, pentru a evita traciunile pe anastomoz.
3. Seciunea duodenal propriu-zis :
de o parte i alta a viitoarei linii de incizie, se plaseaz dou fire tractoare care, sub
tensiune moderat, uureaz incizia peretelui duodenal ;
se secioneaz faa anterioar a duodenului I, aproape de marginea superioar, la cel
puin 3 cm distan de pilor, pe o distan convenabil, n raport cu calibrul CBP,
longitudinal, paralel cu axul organului i interesnd toate straturile parietale ;
571
hemostaz la nevoie.
De remarcat c seciunea longitudinal a cii biliare ct i a duodenului
realizeaz o intersectare a liniilor de seciune, ceea ce va menine derivaia beant.
F. ANASTOMOZA COLEDOCO-DUODENAL. Este o anastomoz n dou
trane, ntr-un singur plan, cu fire separate nerezorbabile subiri :
1. Firele de traciune de pe tranele (dreapt i stng) ale seciunii coledociene, se trec
prin extremitile seciunii duodenale, astfel nct cele dou trane de sutur devin
evidente ;
2. Se realizeaz sutura primei trane, cu fire totale, nnodate n lumen, ntre marginea
posterioar a seciunii duodenale i marginea distal a seciunii canalare ; se ncepe
cu firul de pe comisura distal a coledocotomiei, care ncarc mijlocul buzei
superioare a duodenului, dup care evolum la dreapta i la stnga firului iniial,
pn la firele laterale ale seciunii coledociene ; de remarcat c firele de pe mijlocul
seciunii coledociene corespund comisurilor seciunii duodenale ; firele de sutur
pot fi ligaturate pe msura plasrii lor sau, dimpotriv, dup ce au fost trecute toate
prin planurile de sutur ; seciunea firelor de sutur, cu excepia firelor de col,
permite timpul urmtor.
3. Urmeaz realizarea celei de a doua trane, care are n vedere marginea anterioar a
seciunii duodenale cu restul tranei coledociene, cu fire separate, totale, eventual cu
fire n 8, cu aceleai meniuni ca mai sus.
4. Controlul etaneitii i, eventual, aplicarea unor fire suplimentare perfecteaz
derivaia.
Atenie la trecerea i strngerea unora dintre fire : firele de capt sau de col
de pe CBP sunt firele de mijloc ale tranei duodenale i sunt cele mai tensionate,
pentru ambele trane dar mai ales pentru cea anterioar.
G. CONTROLUL, TOALETA, DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia operatorie.
X. VARIANTE TEHNICE
F. Coledoco-duodenostomia poate fi realizat i n alte variante :
1. Cu seciunea transversal a peretelui anterior al CBP : reclam o atenie particular
asupra marginilor coledociene, care trebuie izolate mai mult ; sutura nu are puncte
de tensiune maxim i convine mai ales cilor biliare foarte dilatate.
2. Anastomoza coledoco-duodenal termino-lateral implic secionarea transversal
complet a CBP, cu sau fr ligatura captului distal ; bontul coledocian se
implanteaz n duoden ; poate predispune la stenoze dac nu avem un calibru
coledocian corespunztor ; unii autori au imaginat procedee antireflux pentru acest
tip de derivaie, care poate conveni unor situaii deosebite
3. Coledoco-duodenostomia intern se realizeaz pe cale duodenal, dup
ampulectomia vaterian sau dup papilosfincterotomia extins ; desigur c aceast
derivaie are atributele unei derivaii ideale dar dificultile sale nu trebuie
minimalizate.
4. Suturile n dublu plan ; trebuie menionat c la nivelul CBP, cu perete subire, este
mai greu de realizat un al doilea plan care, dealtfel, este i periculos, ntruct cel
puin cteva fire vor avea ansa de a fi penetrante pentru canalul biliar
572
5. Coledoco-duodenoanastomoza cu plastie duodenal (SCHEIN) presupune o seciune
mai mare (3 cm) a celor dou elemente anastomotice, nct duodenul va acoperi calea
biliar principal ct mai sus.
6. Tehnica FINSTERER se realizeaz pe coledocul secionat nu n axul su ci mai lateral
; implic o decolare duodeno-pancreatic mult mai important.
7. Coledoco-duodenoanastomozele JURASZ sau FLRCKEN folosesc faa posterioar
a duodenului pentru derivaie, ceea ce limiteaz fundul de sac subanastomotic, dar
sunt mai laborioase.
8. Tehnica n T (JUVARA) convine seciunilor accidentale ale unei ci biliare subiri
i implic crearea a dou lambouri laterale care vor fi fixate la peretele duodenal,
dup intubarea cii biliare.
9. Coledoco-duodenoanastomoza pe bontul duodenal este o variant aplicabil
bolnavului rezecat gastric.

Lezarea vaselor de neoformaie din pediculul portal este de risc minim dac regiunea
este bine expus i se respect o tehnic corect ; sngerarea, suprtoare pentru
mersul interveniei, trebuie bine stpnit.
Coledocotomia prea lung sau prea nalt plasat crete riscul de a nu putea realiza o
derivaie n bune condiii, necesit decolarea i mobilizarea duodenului i presupune
suturi n tensiune ; n unele situaii suntem obligai s renunm la anastomoza
coledoco-duodenal, n favoarea unei derivaii coledoco-jejunale care ntrunete cele
mai multe avantaje dar este i mai pretenioas din punct de vedere tehnic.
Seciunea incorect a peretelui coledocian, ca i efiloarea marginilor canalare pot
pune probleme de trecere repetat a firelor, ceea ce este n msur s creasc riscul de
dezunire.

ngrijirile generale au n vedere restabilirea unor dezechilibre biologice sau
viscerale i vor continua msurile preoperatorii.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot consemna :
Anastomoza nonfuncional poate fi urmarea unei tehnici necorespunztoare sau a
unei indicaii incorecte (neoplasm n hil .a.) ; n general anastomoza funcioneaz
dup 2 - 3 zile, cnd presiunile din arborele biliar ating cotele de evacuare.
Dehiscena de anastomoz este complicaia cea mai redutabil ntruct pune
bolnavul n situaia unei fistule duble : biliare i duodenale ; fiecare n parte destul de
grav, sumate cresc i mai mult gravitatea cazului ; dac drenajul la perete este bine
asigurat, pentru ambele componente, cu ajutorul unor sonde de aspiraie i de
alimentaie, a unor sonde PEZZER, FOLEY sau meaje i cu un tratament general bine
susinut, putem atepta, urmrind bolnavul din aproape n aproape ; dac dehiscena
este minim, se poate sconta ntr-o nchidere secundar ; dac dehiscenele sunt
importante, ansele de peritonit generalizat sau localizat sunt mari, ca i cele ale
573
lipsei de vindecare i ne vor obliga la reintervenii de drenaj i de rezolvare a celor
dou defecte parietale majore : biliar i duodenal.
Peritonitele generalizate, localizate sau supuraiile parietale pot surveni mai ales la
bolnavii cu deficite biologice i viscerale majore.
Complicaiile generale sunt comune cu ale chirurgiei biliare n general (Vezi- XIV.54
- XIII)

Coledoco-duodenoanastomoza se bucur de o bun reputaie i este urmat de
vindecri fr sechele sau cu sechele rare, care in de comunicarea artificial creat
ntre arborele biliar i tubul digestiv, de altfel, sechele comune tuturor acestor
derivaii.
Refluxul duodeno-biliar este o realitate, mai ales radiologic, destul de frecvent,
trdat de pneumobilie sau de refluxul substanei de contrast ; dac refluxul este
pasager i urmat de deflux, el nu are traducere clinic i nu trebuie considerat drept
sechel, att timp ct nu intervine suferina clinic.
Angiocolita de reflux este mai frecvent n comparaie cu montajele coledoco-
jejunale (care nu sunt, nici ele, lipsite cu desvrire de aceast complicaie) dar nu
trebuie s uitm c acest tip de derivaie creeaz premisele refluxului, duodenul fiind
un organ cu peristaltic vie i, n acelai timp, c este derivaia cea mai frecvent
folosit n practic ; angiocolita poate avea intensiti diferite, ntre episoade fruste i
angiocolite severe, purulente, cu abcese n ficat, fatale prin lipsa de rspuns terapeutic
; se pare c, odat cu trecerea timpului, puseele de angiocolit devin din ce n ce mai
rare pn la a deveni episodice sau pot s dispar, funcie i de indicaia de derivaie.
Colmatarea coledocian subanastomotic poate defuncionaliza derivaia, fie c este
vorba de calculi, de material hidatic sau de resturi alimentare refluate i depozitate
sub nivelul anastomozei ; aceasta survine mai ales n cazurile n care pasajul oddian
este absent cu desvrire, ceea ce poate antrena reeditarea icterului retenional i
reclama intervenia corespunztoare.
Stenoza anastomozei poate surveni la un moment dat, mai ales pe stomiile
nerealizate tehnic ; n general, fluxul biliar permanent este un factor de pstrare a
permeabilitii.
Obstrucia duodenal poate s apar, mai ales n cadrul proceselor neoplazice,
situaie n care suntem obligai la o gastro-enteroanastomoz iterativ, dac precauii
iniiale nu ne-au ndemnat la o asemenea derivaie concomitent.

Acestea depind de afeciunea care a reclamat derivaia ;
Cazurile benigne se bucur de un prognostic favorabil, n timp ce
Indicaiile de ordin oncologic reprezint doar elemente terapeutice cu caracter
paliativ, satisfctoare pentru un timp limitat.
574
62
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
COLEDOCO-JEJUNOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se
realizeaz o comunicare direct ntre calea biliar principal i jejunul mobilizat. Face
parte dintre derivaiile bilio-digestive i, n cadrul acestora, este creditat cu rezultatele
cele mai bune.

A. CALEA BILIAR PRINCIPAL
B. JEJUNUL
C. MEZOCOLONUL TRANSVERS
(Vezi Cap. XII. 43 - II)

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de asigurarea unui flux
biliar eficient, prin realizarea unei comunicri directe, cu caracter permanent sau, mai
rar, temporar, ntre calea biliar principal i jejun.
Intervenia face parte dintre derivaiile sau anastomozele bilio-digestive i este
creditat cu rezultate cele mai favorabile ntruct angiocolitele secundare acestui tip
de derivaie sunt cu mult mai rare.
Intervenia reclam o cale biliar dilatat.
Ansa jejunal care intr n montaj este exclus din circuitul digestiv curent.
Anastomoza coledoco-jejunal pune n contact elemente anatomice mai deprtate,
motiv pentru care ansa jejunal trebuie s ajung din spaiul submezocolic n cel
supramezocolic, ceea ce impune timpi suplimentari i reclam o tehnic bine pus la
punct.

INDICAIILE. Ca orice anastomoz bilio-digestiv, i coledoco-
jejunoanastomoza vizeaz restabilirea unui flux biliar eficient, deasupra unui obstacol,
neoplazic sau de alt natur. De remarcat c cel mai frecvent, acest tip de anastomoz
este folosit n reinterveniile pentru complicaii ale chirurgiei biliare i mai puin n
interveniile primare. n consecin :
575
Indicaii absolute :
= neoplasmul de cap de pancreas, atunci cnd exereza pancreatic sau alte derivaii
nu sunt posibile.
= uneori, ca prin timp al unei duodenopancreatectomii cefalice.
= n leziunile intraoperatorii ale cii biliare principale.
= n afeciunile benigne care presupun o extirpare a cii biliare (chist coledocian,
megacoledoc etc.).
Indicaii relative :
= tumori benigne,
= stenoze coledociene care nu pot beneficia de alte intervenii,
= megacoledocul congenital sau dobndit
Pregtirea general vizeaz compensarea dezechilibrelor biologice i a
insuficienelor viscerale, n raport cu datele pe care bolnavul ni le ofer ; n marea
majoritate a cazurilor, este vorba de bolnavi icterici, cu stare general alterat, pe fondul
evoluiei unei neoplazii sau a unor obstacole n calea fluxului biliar ; pregtirea
preoperatorie se va limita la asigurarea unui minim biologic i visceral capabil s fac
fa unei intervenii ceva mai laborioase.
Pregtirea local nu menioneaz nimic particular. Evacuarea stomacului plin
devine necesar i n anumite situaii, un tratament de atenuare a florei intestinale..
VI. ANESTEZIE
mai puin risc pentru un bolnav fragil ; ea ne va permite o bun explorare
intraoperatorie i stabilirea indicaiei de anastomoz colecisto-jejunal ; n multe din
situaiile date, chirurgul trebuie s aib n vedere realizarea unei asemenea derivaii.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
echipament de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop i echografintraoperator ;
aspirator etc.
trusa de coeliochirurgie,
576
echipamentul pentru suturile mecanice.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Coledoco-jejunoanastomoz n Y, transmezocolic,
pentru neoplasm de cap de pancreas
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia xifo-ombilical convine majoritii
cazurilor, oferindu-ne posibilitatea unei explorri corecte i a unei decizii
corespunztoare.
B. EXPLORAREA corect i complet a leziunilor i a tuturor organelor din
regiune ne permite evaluarea situaiei reale, a trecerii n revist a modalitilor de
rezolvare, respectiv, a tuturor derivaiilor bilio-digestive posibile pentru ca, n final, s
optm pentru coledoco-jejunostomie.
C. COLECISTECTOMIA este obligatorie, ca n orice derivaie bilio-digestiv,
ntruct colecistul rmas devine nefuncional prin dereglarea tensiunilor de evacuare i
periculos prin staza i infecia pe care le poate antrena.
D. COLEDOCOTOMIA :
Se alege nivelul seciunii canalare, la distan suficient de marginea superioar a
duodenului ;
Se plaseaz dou fire de traciune, de o parte i alta a viitoarei incizii coledociene ;
Pe pliul determinat de traciunea moderat asupra celor dou fire, se secioneaz
peretele coledocian, chiar n axul canalului, n timp ce aspiratorul ndeprteaz bila
evacuat ;
Firele de traciune se replaseaz prin marginile seciunii coledociene ;
Explorarea cii biliare principale n amonte i, mai ales, n aval, ne ofer date
suficiente asupra coledocului distal i jonciunii bilio-duodeno-pancreatice ;
Se acoper zona cu o compres mare, umezit cu ser fiziologic.
E. PREGTIREA ANSEI JEJUNALE implic :
identificarea ansei, imediat la stnga coloanei vertebrale, urmnd unghiului
duodeno-jejunal fix, dup care
se apreciaz mobilitatea jejunal, posibilitatea transpoziiei acesteia n spaiul
supramezocolic i, mai ales, dispoziia vascular ;
pregtirea vascular implic seciunea/ligatura separat a arterelor i venelor, la
nivelul unuia sau a doi pilieri din baza mezenterului, corespunztori ansei care se
mobilizeaz, urmate de seciunea/ligatura vaselor de pe linia de seciune
mezenteric ;
odat ansa jejunal preparat, se reverific lungimea confortabil pentru anastomoza
cu vezicula biliar i, la nevoie, se mai fac ligaturi/seciuni vasculare suplimentare ;
seciunea ansei se face la cca 35 - 40 cm sub unghiul duodeno-jejunal.
577
F. Realizarea ANASTOMOZEI JEJUNO-JEJUNALE a montajului n Y, ncheie
timpul jejunal :
captul proximal al ansei jejunale secionate se implanteaz n jejun, la cca 50 55 cm
de nivelul seciunii jejunale ;
anastomoza jejuno-jejunal este un montaj termino-lateral obinuit, cu fire
nerezorbabile subiri n 8 ;
timpul se termin cu sutura breei mezenterice rezultate din ligaturile vasculare
mezenterice.
G. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC
implic :
traversarea mezocolonului transvers printr-o bre ct mai bine plasat, ntr-o arie
avascular, ntre arterele colic medie i colic dreapt superioar i
traversarea epiploonului gastro-colic, care va uura transpoziia ansei jejunale.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNAL este una de tip latero-lateral :
captul ansei jejunale ascensionate se sutureaz cu fire separate nerezorbabile ;
la 3 4 cm de captul ansei suturate, se practic o seciune longitudinal a peretelui
jejunal, congruent cu seciunea coledocian ;
anastomoza propriu-zis se realizeaz ntre coledoc i jejun, n plan total i dou
trane, cu fire separate :
= marginea dreapt a seciunii coledociene la buza posterioar a inciziei jejunale i
= marginea stng a seciunii coledociene la buza anterioar a inciziei jejunale ;
sutura se realizeaz cu fire separate nerezorbabile, subiri.
captul ansei jejunale poate fi suspendat la dreapta patului vezicular i la faa
inferioar a ficatului i micul epiploon, pentru a reduce traciunile la nivelul
anastomozei.
I. FIXAREA BREEI MEZOCOLICE LA ANSA JEJUNAL se face cu cteva fire
de sutur, cu atenie pentru a nu produce traciuni sau perforaii ale peretelui intestinal ;
J. TOALETA PERITONEAL, DRENAJUL I REFACEREA PERETELUI ABDO-
MINAL, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi o alta : subcostal sau paramedian dar vom avea
ceva mai multe dificulti la mobilizarea ansei jejunale.
D. COLEDOCOTOMIA poate fi complet, cu sau fr ligatura captului
coledocian distal, ceea ce presupune o anastomoz terminal la nivelul cii biliare. De
asemenea seciunea cii biliare poate fi mai nalt, anastomoza interesnd, n fapt,
canalul hepatic comun sau chiar unul din canalele hepatice.
E. MONTAJUL ANASTOMOTIC poate fi diferit :
n locul anastomozei n Y se poate utiliza anastomoza n omega, n care
mobilizarea ansei jejunale nu mai presupune ligaturi (factor favorabil n cazul
mezourilor ncrcate grsos) ;
anastomoza se va plasa la cel puin 45 50 cm de unghiul duodeno-jejunal i
presupune realizarea unei anastomoze BRAUN la piciorul ansei ;
se pot realiza i diverse artificii pentru limitarea refluxului alimentar n derivaia
bilio-digestiv.
578
G. TRANSPOZIIA ANSEI JEJUNALE N SPAIUL SUPRAMEZOCOLIC se
poate face :
transmezocolic i prin epiploonul gastro-colic (tehnica descris) ;
transmezocolic i prin micul epiploon, tehnic ceva mai dificil ;
precolic.
H. ANASTOMOZA COLEDOCO-JEJUNAL cunoate i alte variante :
anastomoza coledoco-jejunal termino-terminal, mai rar executat, dat fiind
incongruena important dintre calibrele celor dou elemente anastomotice ;
eventual, parte din trana jejunal se poate sutura ;
anastomoza termino-lateral, presupune seciunea complet a cii biliare ;
artificiile de limitare a refluxului digestiv pot fi utile.

Fiind vorba de cea mai laborioas i mai delicat derivaie bilio-digestiv,
incidentele pot fi prezente :
Aprecierea incorect a mobilitii jejunale reclam asigurarea acesteia, prin reluarea
ligaturilor vasculare ;
Viabilitatea ansei mobilizate trebuie controlat nu numai prin culoare ci i prin
sngerarea tranei de seciune ; uneori numai dup ce ansa a fost mobilizat pentru
anastomoz ;
Hematomul intramezenteric, prin deraparea ligaturilor vasculare este un incident
neplcut care poate impune reluarea ligaturilor i mobilizri suplimentare ;
Cudurile sau torsiunile mezenterului ansei ascensionate sau traciuni importante
asupa acesteia pot defuncionaliza montajul i impun msuri n consecin.
Dificultile n traversarea mezocolonului transvers impun anastomozele precolice,
lipsite de incidente.

ngrijirile generale sunt comune cu ale tuturor interveniilor pe abdomen i
continu tratamentul preoperator iniiat, n raport cu starea general :
meninerea sondei de aspiraie cteva zile poate evita staza gastric i favorizeaz
reluarea peristalticii intestinale ;
reluarea unei alimentaii naturale trebuie s se fac destul de precoce i progresiv, ea
contribuind la restabilirea strii generale a bolnavului i la reluarea peristalticii ; dac
este vorba de bolnavi aflai n retenie biliar, aceasta va corespunde cu regresiunea
icterului i recolorarea scaunului.

evacuare ;
Dehiscena de anastomoz dintre colecist i jejun este complicaia cea mai sever
ntruct pune bolnavul n situaia unei duble fistule : biliar i jejunal, ceea ce
579
impune msuri pe potriv, chiar dac coninutul alimentar va lipsi. Bolnavul trebuie
urmrit i drenajul la exterior corect asigurat pentru a evita peritonita localizat sau
generalizat, pentru care se vor lua msurile cunoscute : sonde de aspiraie i de
alimentaie, aspiraie local activ, sonde PEZZER sau FOLEY, meaje etc. O bun
alimentaie natural i tratamentul local corect poate rezolva o dehiscen limitat dar
nu i una larg, care poate obliga la reintervenie.
Complicaiile septice localizate sau generalizate pot surveni.
Complicaiile generale sunt posibile la astfel de bolnavi tarai, n evident deficit
biologic i visceral.

Angiocolita de diverse grade, urmeaz linia comun a tuturor anastomozelor bilio-
digestive, dar derivaia coledoco-jejunal este creditat cu incidena cea mai redus,
realitate explicabil prin faptul c montajul coledoco-jejunal se afl n afara
circuitului digestiv comun.

Rezultatele i prognosticul coledoco-jejunoanastomozei pot fi foarte bune, n raport
cu afeciunea care a comandat derivaia.
**
580
581
CAPITOLUL XVI
PANCREAS, SPLIN
63. DUODENO - PANCREATECTOMIA CEFALIC

64. PANCREATECTOMIA CAUDAL
66. SPLENECTOMIA
582
Patologia
Patologia chirurgical
chirurgical aa pancreasului
pancreasului este este dominat
dominat de de
dou
douentiti,
entiti,lalafelfelde
degrave
graveiisevere
severe: :pancreatitele
pancreatiteleacute acuteii
cancerul
cancerulpancreatic.
pancreatic.
Cu
Cu toate
toate progresele
progresele terapeutice,
terapeutice, pancreatitele
pancreatitele acuteacute
cunosc
cunosc forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de aa
forme fruste (cele mai frecvente), susceptibile de
rspunde
rspunde lala tratamentul
tratamentul medical,
medical, dar dar ii forme
forme grave
grave dede lala
nceput,
nceput, cu evoluie absolut imprevizibil, indiferent de
cu evoluie absolut imprevizibil, indiferent de
tratamentul
tratamentulaplicat.
aplicat.nnaceste
acesteforme,
forme,indicaia
indicaiachirurgical
chirurgicalesteeste
bine
bine precizat,
precizat, plasat
plasat ntre
ntre oo intervenie
intervenie precoce
precoce ii unauna
amnat,
amnat, care pune la ncercare profesionalismulchirurgului
care pune la ncercare profesionalismul chirurguluiii
alal medicului
medicului reanimator.
reanimator. Din Din pcate,
pcate, nu nu ntotdeauna
ntotdeauna actulactul
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
chirurgical, dublat de tratamentul medical complex, este urmat
dederezultatele
rezultatelescontate,
scontate,morbiditatea
morbiditateapostoperatorie
postoperatoriecomplexcomplex
ii variat i putnd duce, n orice moment, la pierderea
variat i putnd duce, n orice moment, la pierderea
bolnavului.
bolnavului.
La
La cellalt
cellalt pol pol se se afl
afl cancerul
cancerul pancreatic,
pancreatic, ii acesta
acesta
dominat
dominatde deun undiagnostic
diagnostictardiv,
tardiv,nncare
careinterveniile
interveniilecu cucaracter
caracter
radical
radical nu-i
nu-i mai mai potpot spune
spune cuvntul.
cuvntul. Dei Dei creditat
creditat cucu
mortalitate
mortalitate crescut
crescut ii cu cu morbiditate
morbiditate postoperatorie
postoperatorie
important,
important,chirurgia
chirurgiade deexerez
exerezpancreatic
pancreatictrebuie
trebuiecunoscut
cunoscut
iinsuit, fiind un domeniu de tehnicitate i responsabilitate
nsuit, fiind un domeniu de tehnicitate i responsabilitate
majore.
majore.
Splina,
Splina, alal doilea
doilea organ
organ parenchimatos,
parenchimatos, ca ca mrime,
mrime, alal
abdomenului,
abdomenului,este estecel
celmai
maifrecvent
frecventimplicat
implicatnntraumatisme,
traumatisme,
lalacopil
copil i adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificatnn
i adult, de cele mai multe ori, ea fiind sacrificat
totalitate.
totalitate. ncercrile
ncercrile de de aa realiza
realiza splenectomii
splenectomii pariale
pariale sese
bucur de realizri de valoare, ceea ce asigur mecanismele
bucur de realizri de valoare, ceea ce asigur mecanismele
imunitare.
imunitare.
Un
Unaltaltcapitol
capitolmajor
majoralalchirurgiei
chirurgieisplenice
spleniceeste estereprezentat
reprezentat
dede bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia
bolile hematologice, dintre care unele pot beneficia dede
ablaia
ablaiasplinei,
splinei,ntr-o
ntr-opalet
paletfoarte
foartelarg
largde deindicaii,
indicaii,nncontinu
continu
remaniere
remaniereiireconsiderare.
reconsiderare.nnacord acordcu cuspecialistul
specialistulhematolog
hematolog
sau
sauoncolog,
oncolog,chirurgul
chirurgulesteestechemat
chematadeseori
adeseoris srealizeze
realizezeuna
una
din secvenele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
din secvenele terapeutice de mare valoare pentru bolnav.
583
63
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC
I. CADRU TEMATIC
DUODENO-PANCREATECTOMIA CEFALIC este intervenia chirurgical prin
care se realizeaz exereza pancreatic pn la nivelul venei mezenterice superioare, m-
preun cu structurile conexe : antrul sau jumtatea distal a stomacului, duodenul n
totalitate, prima ans jejunal, calea biliar distal i teritoriul limfatic aferent, pentru
indicaiile oncologice (cele mai frecvente).
Prima duodeno-pancreatectomie cefalic a fost realizat de KAUSH n 1909 i
fundamentat de WHIPPLE n 1935. In decursul timpului, intervenia a cunoscut unele
modificri dar majoritatea chirurgilor prefer tehnica original, cu artificii tehnice legate
de diverii timpi ai acestei intervenii dintre cele mai complexe ale chirurgiei
abdominale, creditat cu o mortalitate important. Studii multicentrice recente din SUA,
care au categorisit serviciile n raport cu numrul acestei operaii efectuate anual, arat
c pe msura perfecionrii tehnice i a extensiei actului operator la teritoriile limfatice
mai deprtate, la plexurile nervoase retropancreatice i chiar la vena port, mortalitatea
a sczut de la 30-35% la 5 sau 3%, ca i morbiditatea postoperatorie i, ceea ce este
semnificativ, cu supravieuiri de durat. Intervenia tinde s devin o operaie de rutin,
reprezentnd n fapt, unica opiune cu caracter de radicalitate pentru indicaiile
neoplazice ale organului.

A. PANCREASUL,
= gland cu secreie extern (digestiv) i intern (endocrin),
= se afl situat profund, naintea coloanei vertebrale, ndrtul stomacului i
micului epiploon, ocupnd planul cel mai profund al regiunii celiace, pe care o
depete la stnga ;
= se ntinde de la nivelul duodenului i pn la splin ;
= cu excepia cozii, care este un segment nconjurat de peritoneu, pancreasul este
un organ n ntregime retroperitoneal,
= fiind plasat transversal pe coloana vertebral, corespunztoare vertebrelor X, XI
dorsale i I, II lombare,
= cu o direcie oblic, nct :
capul se afl la nivelul vertebrelor I, II i III lombare,
iar corpul i coada urc spre stnga, pn la nivelul coastelor XI - XII stngi, n
hipocondrul stng.
= Aplatisat dinainte napoi,
= are o lungime variabil, ntre 16 - 22 cm,
584
= o nlime ntre 3 i 9 cm (n regiunea cefalic)
= o grosime ntre 2 3 cm i
= greutatea de 79 - 80 gr,
= cu aspect caracteristic, multilobulat, de culoare galben-cenuie.
= La nivelul peretelui abdominal anterior, pancreasul se proiecteaz la 5 - 10 cm
deasupra ombilicului.
= Pancreasul este unul dintre cele mai fixe organe ale abdomenului, mijloacele sale
de fixare fiind reprezentate de :
conexiunea cu duodenul,
fascia TREITZ,
peritoneul parietal posterior,
conexiunile vasculare i canalare excretorii biliare i pancreatice,
rdcina mezocolonului transvers.
De remarcat c la nivelul cozii, elementele sale de fixare dispar, segmentul fiind
n ntregime intraperitoneal.
Din punct de vedere chirurgical, pancreasul prezint mai multe segmente :
1. Capul pacreatic
este segmentul cel mai voluminos,
plasat naintea i la dreapta vertebrelor lombare I , II i III,
formnd cu duodenul un complex practic inseparabil, acesta ncastrndu-se ntr-un
an al marginilor pancreatice.
Capul pancreasului are :
a. 3 margini din care :
= marginea superioar, iniial liber (poate fi separat de duoden), se afl n raport
cu :
bulbul duodenal,
pediculul hepatic, i
intr n raport intim cu a doua poriune a duodenului I (la cca 3 cm de pilor),

unde artera gastro-duodenal ncrucieaz prima poriune a duodenului ;
= marginile dreapt i
= inferioar se afl n contact intim cu duodenul II i III (de remarcat c duodenul
III poate fi separat de pancreas, prin disecie atent).
b. Dou fee :
= faa anterioar este mprit de rdcina mezocolonului transvers n dou
poriuni :
una supramezocolic, mai mare, n raport cu ariercavitatea epiplooanelor,
prin intermediul creia vine n raport cu faa posterioar a stomacului i cu
artera gastro-duodenal ;
una submezocolic, n raport cu rdcina mezenterului i cu vasele
mezenterice superioare.
= faa posterioar este n raport cu fascia TREITZ, element anatomic de importan
ma-jor ntruct prin intermediul acesteia se realizeaz decolarea duodeno-
pancreatic ; faa posterioar vine n raport cu :
vertebrele lombare I, II i III,
pilierul drept al diafragmului,
arcada psoasului,
585
vena cav inferioar i
artera renal dreapt ;
= un raport special este reprezentat de calea biliar principal care abordeaz
pancreasul, la mijlocul duodenului I, fiind plasat ntr-un an tisular, pentru ca
n drumul su ctre ampula VATER (la unirea treimii superioare cu dou treimi
inferioare ale duodenului II), s devin net intraglandular ;
c. de la nivelul extremitii inferioare stngi a capului, se desprinde procesul uncinat
(micul pancreas al lui WINSLOW), o prelungire de esut pancreatic, care merge
spre stnga, ndrtul venei mezenterice superioare i uneori ndrtul arterei,
pentru a se afla n raport cu diafragmul i aorta ; detaarea procesului uncinat de
vena mezenteric superioar este unul dintre timpii delicai ai duodeno-
pancreatectomiei cefalice ;
d. n unele cazuri (12%), n acelai plan cu procesul uncinat, dar mai profund, de pe
faa posterioar a pancreasului se desprinde prelungirea retroportal a
pancreasului, fixat printr-o lam conjunctiv constituit din elemente nervoase i
limfatice, de aort, trunchiul celiac i artera mezenteric superioar, cuprinznd
vena mezenteric superioar ca ntr-o potcoav ; i acesta reprezint un timp
delicat al duodeno-pancreatectomiei.
2. Gtul sau istmul pancreasului se afl situat chiar pe linia median, la dreapta
unghiului duodeno-jejunal, n raport cu diviziunea trunchiului celiac, ncrucind
originea arterei gastroduodenale, artera hepatic i artera splenic.
= n jos vine n raport cu vasele mezenterice superioare ;
= posterior este n raport cu originea venei porte, din unirea mezentericii
superioare cu trunchiul mezenterico-splenic.
3. Corpul pancreatic :
= este n ntregime supramezocolic,
= este prismatic pe seciune i
= are dou fee i dou margini :
faa anterioar alctuiete planul posterior al ariercavitii epiploanelor, fiind
n raport direct cu faa posterioar a stomacului ;
faa posterioar vine n raport, prin intermediul fasciei TOLDT, cu aorta
abdominal, plexul celiac, vena renal stng i, mai n afar, cu suprarenala
i rinichiul stng ; vena renal stng se orienteaz spre dreapta, n pensa
aorto-mezenteric, pentru a se vrsa n vena cav inferioar ; de asemenea,
vasele splenice se plaseaz pe faa posterioar a corpului : vena mai aproape
de marginea inferioar, aproape rectilinie, ndreptndu-se spre vena
mezenteric inferioar, pentru a forma trunchiul mezenterico-splenic, n timp
ce artera splenic se afl apropiat de marginea superioar, depind-o din loc
n loc prin flexuozitile sale ;
marginea superioar este relativ liber i vine n raport cu micul epiploon i
cu artera splenic ;
marginea inferioar se desprinde de duoden, intr n raport tangenial cu
unghiul duodeno-jejunal i mezocolonul transvers, fiind flancat de artera
pancreatic inferioar.
586
4. Coada pancreasului este segmentul intraperitoneal al organului, n grosimea
epiploonului pancreatico-splenic ; foia anterioar a acestuia tapeteaz foia pre-
glandular care formeaz planul posterior al ariercavitii gastrice ;
= nainte de a se emite vasele scurte i gastroepiploica stng, artera splenic
ncalec marginea superioar a cozii pancreatice, pentru a se ndrepta spre hilul
splinei, unde las o amprent.
CANALELE EXCRETORII sunt reprezentate de :
a. Canalul pancreatic principal, WIRSUNG, strbate n ntregime glanda, aproape
rectiliniu la nivelul cozii i corpului, unde primete numeroase canale secundare
(perpendiculare), pentru ca, la nivelul capului s emit, n Y, canalul
SANTORINI, care dreneaz partea superioar a capului pancreatic, dup care se
ndreapt n jos i se deschide, separat sau n canal comun coledocul, n ampula
major, dup ce strbate fereastra duodenal, n dreptul duodenului II ; ; de notat
c plasarea canalului n grosimea glandei este diferit :
= central la nivelul cozii,
= ceva mai anterioar n segmentul corporeal i
= posterioar n zona cefalic.
= Canalul ajunge, n poriunea cefalic, la un calibru de 2,5 3 mm.
b. Canalul SANTORINI dreneaz partea superioar a capului, de la origine se
ndreapt spre dreapta i n sus, mai superficial dect WIRSUNGUL,
deschizndu-se n caroncula minor.
Uneori se mai descriu :
c. un canal inferior al capului i
d. canale accesorii, unele dintre acestea deschizndu-se n duoden.
VASCULARIZAIA
A R T E R E L E realizeaz :
1. La nivelul capului :
a. o arcad superioar format din :
= pancreatico-duodenala superioar dreapt (ram din gastro-duodenal), care
ncrucieaz faa anterioar a coledocului, ndrtul duodenului I, coboar
ndrtul pancreasului i feei posterioare a coledocului, pentru a se anastomoza
cu
= pancreatico-duodenala stng (din mezenterica superioar) ;
b. o arcad inferioar, asigurat de :
= pancreatico-duodenala inferioar dreapt (din gastro-duodenal), care este iniial
prepancreatic, apoi se insinueaz ntre marginea dreapt a pancreasului i
duodenul II i, ndrtul pancreasului, se anastomozeaz cu aceeai pancreatico-
duodenal stng (din mezenterica superioar) ;
= pancreatico-duodenalele inferioare stngi nasc separate sau printr-un trunchi
comun din prima sau a doua arter jejunal ; exist pericolul devascularizrii
primei anse jejunale, odat cu seciunea vaselor pancreatice.
c. o a treia arcad este format din artera pancreatic dorsal, cu originea n artera
splenic, n trunchiul celiac sau n hepatic ; la nivelul istmului artera emite
dou ramuri pentru capul pancreatic (ndrtul trunchiului mezenterico-portal),
dup care se ndreapt spre stnga, spre marginea inferioar a corpului
pancreatic, devenind artera pancreatica magna (GILLOT), care se bifurc ntr-un
587
ram drept i altul stng.
2. La nivel corporeo-caudal, vascularizaia arterial este destul de variabil, cu origine
n artera splenic, n mezenterica superioar sau hepatic, prin vase paralele sau
plexale ; n msura n care se face acolarea dintre peritoneu i faa posterioar a
pancreasului, epiploonul pancreatico-splenic, respectiv pediculul splenic, este mai
lung sau mai scurt, element important pentru chirurgia pancreatico-splenic.
V E N E L E sunt, n general, satelite arterelor :
vena pancreatico-duodenal dreapt se vars (ndrtul capului pancreatic i al
canalului coledoc) n flancul drept al venei porte ;
vena pancreatico-duodenal inferioar stng se vars pe faa posterioar a
terminaiei trunchiului mezenteric superior, iar
vena pancreatico-duodenal inferioar dreapt se unete cu vena gastro-epiploic
dreapt i cu colica dreapt superioar, pe faa anterioar a pancreasului, realiznd un
trunchi gastro-colic unic, care se vars n mezenterica superioar, la marginea
inferioar a istmului pancreatic.
L I M F A T I C E L E pancreasului realizeaz o circulaie foarte complex :
de la nivelul capului, limfaticele converg spre ganglionii subpancreatici, la marginea
inferioar a corpului ;
de la nivelul corpului i cozii, limfaticele dreneaz n ganglionii subpilorici, dup
care urmeaz primele relee limfatice :
1. lanul suprapancreatic, n lungul vaselor splenice,
2. lanul subpancreatic, ntre foiele mezocolonului transvers ;
3. ganglionii mezenterici superiori,
4. ganglionii mezocolonului transvers,
5. ganglionii hilului splenic,
6. lanul pancreatico-duodenalei, cu un ganglion constant n spatele genunchiului
superior,
7. ganglionii subpilorici,
8. ganglionii ligamentului gastro-pancreatic, cu un releu important, de 1 4 ganglioni,
n lungul segmentului orizontal al arterei hepatice i
9. ganglionii juxta-aortici.
Releele centrale sunt reprezentate de :
1. ganglionii latero-aortici drepi,
2. ganglionii intercavo-aortici i
3. ai trunchiului celiac.
B. STOMACUL
C. DUODENUL :
continu stomacul de la nivelul pilorului pn la nivelul unghiului duodeno-jejunal,
alctuind potcoava duodenal ;
cu excepia poriunii iniiale care este intraperitoneal numai n jumtatea proximal,
ntre pilor i artera gastro-duodenal, duodenul este un organ retroperitoneal ;
are o lungime de 27 - 30 cm i
un calibru de 4 - 5 cm,
desfurat pe 4 poriuni :
1. Duodenul I :
588
are o direcie oblic n sus i la dreapta, pe flancul drept al primei vertebre lombare,
cu o lungime de cca 5 cm ;
are dou segmente, delimitate de artera gastro-duodenal :
= un segment liber, bulbul duodenal, ceva mai dilatat, nconjurat pe toate feele
de seroasa peritoneal, mobil, ntins ntre pilor i artera gastro-duodenal i
= un segment fix, retroperitoneal, ntre gastro-duodenal i genunchiul superior al
duodenului, ancorat de ficat prin ligamentul hepato-duodenal ;
rapoartele acestui segment sunt :
= ficatul i vezicula biliar (superior),
= pancreasul (inferior),
= calea biliar principal care ncrucieaz prima poriune a duodenului i poate fi
afectat de procesele patologice sau de diseciile dificile.
2. Duodenul II :
continu prima poriune a duodenului la nivelul genunchiului superior,
are o direcie vertical pe flancul drept al primelor 3 vertebre lombare,
este intim ancorat de pancreas ;
la locul de unire a treimii superioare cu dou treimi inferioare, pe faa intern,
menajeaz fereastra duodenal, locul de traversare parietal a cilor biliare i
pancreatice ;
posterior, vine n raport intern cu rinichiul drept i extern cu vena cav inferioar ;
anterior, mezocolonul transvers cu artera colic dreapt ncrucieaz partea mijlocie a
organului ;
superior i n afar, duodenul vine n raport cu colonul ascendent i cu flexura
dreapt.
3. Duodenul III :
are o direcie relativ orizontal,
acoperind corpul vertebrei a III-a lombare.
Are rapoarte :
= posterioare cu vena cav inferioar, cu bazinetul i ureterul drept ;
= anterior este n raport cu colonul transvers i marele epiploon i cu ansele
subiri.
= n poriunea sa stng, duodenul III este ncruciat de vasele mezenterice, artera
alctuind pensa aortomezenteric.
4. Duodenul IV face jonciunea ntre duoden i jejun, are o direcie oblic ascendent
ctre flancul stng al primei vertebre lombare, unde are rapoarte cu rdcina
mezenterului la nivelul unghiului duodeno-jejunal.
D. CANALUL COLEDOC
continu canalul hepatic comun, de la nivelul unde acesta primete canalul cistic.
Are o lungime de 9 - 10 cm (cu variaii ntre 5 i 12),
un calibru de 8 - 10 mm i
4 segmente :
1. Segmentul supraduodenal sau pedicular :
= cel mai lung (cca 3 - 4 cm) i
= mai accesibil,
= se afl situat
n grosimea pediculului portal,
589
ca elementul cel mai superficial i drept,
n marginea liber a micului epiploon.
= Rapoartele sale :
ficatul (nainte),
vena port, pe care se sprijin,
artera hepatic (la stnga),
canalele hepatice (n sus) i
duodenul (n jos) ;
= de remarcat c originea real a coledocului nu este, ntotdeauna identic cu
originea aparent, fapt de care chirurgul trebuie s in cont.
2. Segmentul retro-duodenal,
= de cca 1,5-2 cm lungime,
= ncrucieaz faa posterioar a DI, nainte de a atinge marginea superioar a
capului pancreatic i
= vine n raport cu :
artera gastro-duodenal (din hepatic), aflat ntre coledoc i pancreas,
cu vena port,
artera hepatic i
pancreatico-duodenala dreapt superioar.

3. Segmentul retropancreatic se afl n raport intim cu
= pancreasul,
= este plasat ntr-un jgheab sau tunel de esut pancreatic,
= urmnd o linie care unete treimea intern a laturii superioare cu jumtatea
marginii interne a PATRULATERULUI LUI QUENU (DI, DII, DIII i artera
mezenteric superioar) iar
= rapoartele sale sunt reprezentate de :
capul pancreasului,
ramuri ale gastro-duodenalei,
vena cav inferioar care, la acest nivel, primete vena renal de partea
dreapt i genitala dreapt (spermatica sau utero-ovariana),
rinichiul i ureterul drept.
4. Segmentul intra-duodenal sau intramural este
= segmentul cel mai scurt,
= cu mai multe anomalii,
= ptrunde oblic n duoden prin FEREASTRA DUODENAL, pentru a
= se deschide la nivelul AMPULEI VATER, independent sau printr-un orificiu
comun cu canalul pancreatic.
VASCULARIZAIA nu este bine individualizat, fiind realizat din mici ramuri
dependente de arterele hepatic i cistic, de gastro-duodenal sau pancreatice.
E. JEJUNUL

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este dublu :
pe de o parte, intervenia trebuie s rspund necesitilor oncologice i s realizeze
590
n-deprtarea pancreasului tumoral mpreun cu structurile conexe : duoden, antru
gastric, cale biliar, teritoriu limfatic etc.
pe de alt parte, un obiectiv funcional, respectiv asigurarea tranzitul digestiv i
bilio-pancreatic, perturbate de evoluia tumoral.
PRINCIPIILE care guverneaz o pancreatectomie cefalic :
De cele mai multe ori, subiecii care pot beneficia de intervenia n discuie sunt
bolnavi fragili, marcai de inapeten i denutriie, hemoconcentraie, icter i
insuficiene organice multiple.
Intervenia trebuie s se desfoare pe un bolnav perfect explorat ; indicaia de
duodeno-pancreatectomie cefalic trebuie s fie foarte corect i bine fundamentat,
ntruct operaia odat amorsat, chirurgul nu mai poate da napoi.
n situaii incerte i n lipsa unui confort chirurgical adecvat, este mai corect s
apelm la intervenii de alt gen, mai puin riscante sau, la nevoie, s dm cuvntul
unor echipe mai antrenate.
Este una dintre cele mai complexe intervenii chirurgicale.
Problema esenial este reprezentat de a trana ntre operabilitatea sau
inoperabilitatea cazului, respectiv ntre posibilitatea de a merge mai departe sau a
opta pentru o intervenie paliativ ; din acest punct de vedere, explorarea
intraoperatorie trebuie s confirme operabilitatea conturat preoperator, prin
mijloacele exploratorii de care dispunem.
Explorarea trebuie s aprecieze :
= sediul i caracterele tumorii pancreatice ; trebuie s fim avizai : mrirea de
volum a capului pancreatic nu este identic cu a tumorii i singur mrimea
tumorii nu presupune i inoperabilitatea ;
= operabilitatea cazului ; aceasta este susinut de 3 elemente :
1. Absena adenopatiilor metastatice (rar) sau posibilitatea de a le ndeprta pe cele
existente :
a. extensia ganglionar rmne nc discutabil ; unii practicieni (CATELL .a.) ad-
mit c existena adenopatiilor neoplazice n epiploonul gastro-hepatic trdeaz
invazia ganglionilor regionali i deci inoperabilitatea ; CHILD, PATEL .a., dim-
potriv, susin c bolnavul nu trebuie privat de singura lui ans de supravieuire
i att timp ct lanurile ganglionare (ale arterelor hepatic i pancreatico-duode-
nal inferioar, ca i ale vaselor mezenterice superioare i port) pot fi incluse n
planul interveniei, aceasta trebuie realizat.
2. Mobilitatea tumorii pe planurile profunde i extensia la organele vecine :
a. n general, lipsa mobilitii pe planurile profunde trebuie s ne pun problema
inoperabilitii dar ea trebuie motivat, ntruct poate fi numai aparent, decola-
rea duodeno-pancreatic putnd evolua foarte bine ;
b. de cele mai multe ori, extensia n organele vecine (ficat, stomac, colon, splin,
suprarenale) nu reprezint impedimente particulare n realizarea interveniei, cu
att mai mult cu ct chirurgul trebuie s se atepte la aceast invazie.
3. Mult mai important este aderena la vase : invazia neoplazic a venei mezenterice
superioare i a venei porte, semneaz inoperabilitatea ; din pcate, dac operatorul
nu ia precauiile cuvenite printr-o explorare corect, aceast invazie nu este evident
dect dup ce intervenia a evoluat i, nu rareori, dup producerea efraciilor
vasculare.
591
Chirurgul trebuie s ia n considerare faptul c, statistic, cancerele pancreatice
operabile se ntlnesc n proporie mic (10 - 20%), n rest, radicalitatea este
ndoielnic i nu este urmat de rezultatele scontate ; pentru aceste cazuri
interveniile cu caracter paliativ sunt cele mai frecvente.
Operaiile n doi timpi, din care unul rezervat asigurrii unei alimentaii naturale
corecte i rezolvrii icterului, sunt uneori binevenite.
Timpii de restabilire a continuitii digestive i a derivaiilor trebuie s respecte
unele principii.

INDICAIILE interveniei sunt reprezentate de :
1. Cancere :
cancerul de cap de pancreas ;
carcinomul periampular ;
cancerul coledocului distal ;
tumorile maligne ale duodenului.
2. Alte afeciuni realizeaz indicaii nuanate :
pancreatita cronic sever fr rspuns la tratamentul medical sau de alt gen ;
pancreatitele nodulare pseudotumorale ;
litiaza pancreatic pseudotumoral ;
traumatismele duodeno-pancreatice grave, fr alte soluii posibile ;
pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroz pancreatic sever ;
chistadenomul pancreatic ;
ulcerul duodenal subvaterian ;
adenomatoza de coledoc distal.
CONTRAINDICAIILE sunt mai puin bine conturate, din cadrul acestora
trgndu-i indicaiile interveniile cu caracter paliativ :
cancerele pancreatice depite : tumor fix la planurile profunde, invazie a venei
mezenterice i a portei, adenopatie mezenteric i peritoneal, metastaze viscerale
multiple ;
vrsta naintat ;
bolnavi n stare precar, cu risc chirurgical major ;
contraindicaii generale.
Pregtirea general :
n marea majoritate a cazurilor, bolnavii cu suferine pancreatice sunt marcai de
multiple dezechilibre, care trebuie corectate ; n general :
= restabilirea echilibrelor hidro-ionic, acidobazic i al metabolismelor ;
= o stare general bun ncurajeaz medicul n realizarea unei duodeno-
pancreatec-tomii cefalice ;
= se va avea n vedere o suplimentare a alimentaiei ;
= corectarea mecanismelor de coagulare, prin aport de Vit. K este binevenit ;
= pregtirea infecioas a intestinului i
= administrarea profilactic, intravenoas, de antibiotice, pentru a preveni
complicaiile septice parietale, intr n schemele pregtirii preoperatorii ;
592
= ntruct marea majoritate a bolnavilor cu cancer de cap de pancreas se prezint n
stare de icter retenional, la bolnavii cu afectarea sever a funciei hepatice, prin
colestaz prelungit, poate fi bine venit drenajul biliar, care poate fi realizat
prin : derivaie bilio-digestiv, cateterism transparieto-hepatic sau pe cale
endoscopic, ceea ce poate duce la decomprimarea arborelui biliar i a celulei
hepatice, cu ameliorarea funciei hepatice, urmnd ca duodeno-pancreatectomia
s fie realizat dup 4 - 6 sptmni.
Pregtirea local are n vedere o vacuitatea organelor cavitare i pregtirea
comun a cmpului operator.
VI. ANESTEZIE
Fiind vorba de o intervenie de mare amploare, care se desfoar n zone anatomo-
funcionale importante, ANESTEZIA GENERAL de calitate este singura care intr
n discuie. Asigurarea unei cantiti de snge suficiente este o msur binevenit de
prevedere.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
Pensele vasculare i de coprostaz elastice, aspirator.
Trusa de colangiografie intraoperatorie, coledocoscop i echograf intraoperator.
Trusa pentru suturi mecanice.

BOLNAVUL - n decubit dorsal obinuit, cu membrele superioare n abducie
pentru perfuzie i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului ;
IX. TEHNIC
Duodeno-pancreatectomie cefalic WHIPPLE,
pentru carcinom al capului de pancreas
Intervenia evolueaz n 3 timpi eseniali : explorare, exerez i reconstrucie.
A. EXPLORAREA :
1. CALEA DE ACCES este marea coeliotomie xifo-subombilical, ct mai adaptat
subiectului.
2. EXPLORAREA este un timp esenial, ntruct trebuie s stabileasc operabilitatea
sau inoperabilitatea ; ea poate implica o decolarea duodeno-pancreatic limitat,
prin manevra KOHER, decolare care va continua n timpii urmtori.
Apreciem :
sediul i volumul tumorii pancreatice,
mobilitatea tumorii pe planurile profunde i
posibilitatea decolrii duodenopancreatice largi ;
absena metastazelor i a adenopatiilor (mai ales ganglionii duodeno-pancreatici i
593
pericoledocieni) sau prezena acestora dar cu posibilitatea de a le ndeprta, la nivel
retro-infra-piloric, n hilul hepatic i la nivelul lateroaortic ;
extensia la organele vecine ;
libertatea venei mezenterice superioare i a portei, fa de invazia tumoral, element
esenial al operabilitii ;
se palpeaz cu mare atenie artera mezenteric superioar, pentru a ne asigura c
vasul nu este prins n procesul tumoral pornit de la nivelul procesului uncinat ;
se studiaz rapoartele cu vena cav ;
se consemneaz starea ficatului, a veziculei biliare i a canalului coledoc ;
metastazele hepatice multiple i nsmnarea peritoneal (de altfel cile comune
pentru difuziunea carcinomului periampular) pot semna inoperabilitatea.
De subliniat c precizarea operabilitii, esenial pentru continuarea
interveniei, este capital i poate fi susinut de explorarea ecografic intraoperatorie,
deosebit de valoroas.
B. EXEREZA :
1. MOBILIZAREA UNGHIULUI COLIC DREPT i secionarea ligamentului
gastrocolic sau, mai bine, decolarea coloepiploic, cu ridicarea jumtii drepte a
marelui epiploon i coborrea rdcinii mezocolonului transvers, se face cu atenie
la vasele colice drepte, ceea ce elibereaz duodenul II i deschide calea mobilizrii
duodeno-pancreatice.
2. DECOLAREA DUODENO-PANCREATIC :
ncepe prin secionarea foiei peritoneale, lateral de marginea dreapt a duodenului
II, ntre rdcina mezocolonului transvers i hiatusul WINSLOW ;
eliberarea genunchiului superior poate fi mai dificil din cauza profunzimii sale, a
unor aderene, a adenopatiei, a hipervascularizaiei coledociene i a prezenei mezo-
colonului transvers ;
odat decolarea duodeno-pancreatic amorsat, manevra HARKINS (introducerea
degetelor minii stngi n hiatusul WINSLOW, cu exercitarea unei presiuni a
degetului V spre planul de decolare) permite deschiderea unui plan de clivaj corect ;
decolarea duodeno-pancreatic continu pe toat nlimea potcoavei duodenale, din
aproape n aproape, cu seciunea vaselor tributare pancreasului i a venei pancreatico-
duodenale superioare ;
ptrunderea ampl n spaiul retroduodenopancreatic, permite rsturnarea blocului
duodeno-pancreatic ctre linia median, ceea ce las descoperite hilul renal i vena
cav inferioar, permind decolarea pn la nivelul duodenului III, al vaselor
mezenterice superioare i a planului aortic ;
vasele mezenterice trebuie bine separate de planul pancreatic ;
dei controversate, biopsiile tumorale sau ganglionare extemporanee ne pot da
informaii utile asupra procesului neoplazic ;
3. SECIUNEA STOMACULUI se face la nivel antral (la 3 4 degete de pilor, BRUN-
SCHWIG), ntre dou pense de coprostaz, cu ligatura arcadelor vasculare
corespunztoare marii i micii curburi ; acoperirea bontului gastric i reintegrarea n
abdomen elibereaz cmpul operator i faciliteaz accesul asupra istmului
pancreatic ; traciunea pe bontul antral ctre dreapta i disecia atent, descoper
arterele gastroduodenal i piloric i uureaz ligatura lor ;
594
4. SECIUNEA ISTMULUI PANCREATIC reprezint un timp esenial ; ea se face chiar
pe linia median, ncepe la nivelul marginii inferioare, n dreptul venei mezenterice
superioare bine evideniate i separate de pancreas, dup ce indexul minii drepte se
insinueaz cu pruden ndrtul istmului, pentru a proteja vena port ; seciunea
istmului pe deget nu determin hemoragie ntruct, la acest nivel nu exist nici un
ram vascular tributar mezentericii superioare sau portei ; de menionat c seciunea
canalului WIRSUNG este urmat de evacuarea unei cantiti mai mari de suc
pancreatic, canalul propriu-zis fiind mai dilatat ; el va fi reperat cu destul uurin ;
5. ELIBERAREA CAPULUI PANCREATIC i A PIESEI DE EXEREZ :
eliberarea acestuia se face, mai nti, de vena port, timpul cel mai periculos al
interveniei (WHIPPLE) ; degajarea implic o atenie deosebit, pentru secionarea
vaselor de calibru mic care leag capul pancreasului de flancul drept al portei ; timpul
este mult facilitat de seciunea istmului i a stomacului i permite jonciunea
planurilor de decolare drept i stng ; n acelai timp intr i eliberarea procesului
uncinat i a prelungirii retroportale a pancreasului, din aproape n aproape, cu
ligatura vaselor de la acest nivel ;
seciunea jejunului :
= dup secionarea peritoneului posterior, la stnga duodenului IV, ntre jejun i
vena mezenteric inferioar,
= cu ajutorul degetului sau a foarfecelui, se dilacereaz esutul celular
retroperitoneal cranial, ajungndu-se la muchiul lui TREITZ, care se izoleaz i
secioneaz ntre ligaturi ;
= seciunea jejunului are loc la cca 15 20 cm de unghiul duodeno-jejunal, ntre
prima i a doua arter jejunal ;
= eliberarea jejunului proximal, a unghiului duodeno-jejunal i a duodenului IV
se face cu uurin, ceea ce permite trecerea segmentului respectiv pe sub
pediculul mezenteric superior, n planul exerezei ;
ligatura i seciunea arterei gastro-duodenale, ca i seciunea cii biliare principale, la
cca 1 cm deasupra marginii duodenale, termin timpul de exerez i permite ridicarea
piesei operatorii, pentru a fi ncredinat examenului macroscopic i histopatologic.
C. TIMPUL DE RECONSTRUCIE implic realizarea a trei anastomoze cu ansa
jejunal mobilizat n Y, ntr-o succesiune logic (de sus n jos) : calea biliar,
pancreasul i stomacul.
1. Anastomoza coledoco-jejunal.
ansa jejunal, pregtit ca pentru montajul n Y (Vezi XV.62 - IX), mobilizat
suficient, va fi trecut printr-o bre mezocolic, cu atenie pentru menajarea
vascularizaiei ;
derivaia coledoco-jejunal implic sutura-nfundarea tranei de seciune jejunal, cu
fire separate n 8, dup care anastomoza propriu-zis se realizeaz termino-lateral,
cu fire separate, nerezorbabile, cu atenie pentru a nu reduce din lumenul coledocian,
n general destul de larg ; eventualele artificii de mrire a calibrului canalar pot fi
binevenite ;
fixarea bontului jejunal nfundat la nivelul plcii hilare va evita traciunile nedorite
de montajul celorlalte elemente.
2. Anastomoza pancreatico-jejunal este cea mai delicat :
se realizeaz un prim plan, de fixare, ntre faa dorsal a pancreasului secionat i
595
peretele stng al ansei jejunale, cu mai multe fire separate nerezorbabile ;
se face seciunea longitudinal a jejunului, pe lungimea diametrului pancreatic, fr
interesarea mucoasei ;
seromusculoasa jejunal se sutureaz la marginea seciunii pancreatice, cu fire
separate nerezorbabile ;
se repereaz canalul WIRSUNG i buzele acestuia, se trec 4 fire subiri, cardinale ; se
secioneaz limitat, mucoasa jejunal i fiecare din cele 4 fire canalare se trec prin
mucoasa jejunal ;
seromusculoasa jejunal anterioar se fixeaz la marginea anterioar a seciunii
pancreatice ;
anastomoza dintre WIRSUNG i jejun poate fi protezat printr-un tub calibrat, care
se exteriorizeaz a la WITZEL ;
3. Anastomoza antro- sau gastro-jejunal se plaseaz la cel puin 30 cm sub anastomoza
pancreatico-jejunal ; ea se realizeaz n mod obinuit, cu fire separate nerezorbabile
n 8, termino-lateral, fie pe toat trana antral, fie dup sutura limitat a acesteia
spre mica curbur.
D. CONTROLUL CAVITII PERITONEALE, TOALETA ACESTEIA,
DRENAJUL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical,
nu nainte de plasarea unei sonde naso-gastrice de degajare.
X. VARIANTE TEHNICE
Sunt foarte numeroase (peste 75 !), fiecare timp al interveniei putnd beneficia
de diverse modaliti de soluionare.
Intervenia se poate desfura n 2 timpi :
= n primul timp se realizeaz o derivaie bilio-digestiv, de preferin o colecisto-
gastrostomie care nu va afecta timpul ulterior ; n al doilea timp (dup 30 - 45 de
zile) se va realiza duodeno-pancreatectomia cefalic ;
= primul timp poate nsemna i realizarea unei gastro-enteroanastomoze, pentru o
alimentare mai bun ;
= pentru derivaia bilio-digestiv, se poate pstra vezicula biliar i realiza o
anastomoz ntre aceasta i jejun ;
CONSERVAREA PILORULUI (WHIPPLE) i a 2 3 cm de duoden este deosebit de
atractiv : timpul operator se scurteaz, incidena complicaiilor de tip dumping sau
ulcere marginale scade i, pare-se, pstrarea unei poriuni din duodenul iniial,
restabilete condiiile secretorii (gastrin i secretin) apropiate de normal.
Pentru anastomozele wirsungo-jejunale se pot realiza :
= anastomoze pe tub pierdut,
= anastomoze cu suturi necrozante,
= anastomoze termino-terminale, cu telescoparea bontului pancreatic n lumenul
jejunal i cu ancorarea acestuia la seroasa jejunal.
n alte variante, pancreasul se anastomozeaz la stomac, n timp ce un tutore introdus
n WIRSUNG este trecut n cavitatea gastric i ulterior extras pe cale endoscopic.
Seciunea i sutura duodenului III, implic folosirea unei anse jejunale n omega.
Pancreatectomia total poate fi justificat de multicentricitatea cancerului pancreatic
i elimin din planul interveniei anastomoza cu pancreasul.
Sutura complet a bontului pancreatic suprim secreia extern i o menine doar pe
596
cea endocrin.
Variantele pot avea n vedere extensia interveniei asupra ficatului, colonului, splinei
etc.

Dei intervenia este bine reglat, incidentele intraoperatorii pot surveni :
Hemoragiile intraoperatorii pot ine de :
= lezarea venei porte sau a unuia din trunchiurile sale ; este accidentul cel mai
sever ; cere o perfect stpnire a suturilor vasculare, altfel bolnavul se poate
pierde ;
= lezarea venei mezenterice poate impune anastomozarea acesteia la vena
splenic ;
= lezarea arterei mezenterice este un accident la fel de grav i reclam sutura sau
realizarea unei proteze vasculare ;
= lezarea venei splenice impune ligatura vasului i splenectomia ;
starea de oc poate fi prezent nc de pe masa de operaie.
incidentele legate de incorecta apreciere a posibilitilor de realizare a interveniei
sunt destul de neplcute i reclam reevaluarea soluiilor posibile.
de asemenea, ansa jejunal insuficient mobilizat poate reclama mobilizri
suplimentare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII continu msurile luate n perioada de
pregtire preoperatorie i de susinere intraoperatorie :
Reechilibrarea volemic, cu compensarea pierderilor sanguine va continua, alturi de
asigurarea unei proteinemii corespunztoare ; stabilirea i respectarea tuturor
bilanurilor zilnice este capital pentru perioada postoperatorie.
Prevenirea complicaiilor trombotice, oricnd posibile dup interveniile n zonele
marilor vase, cu decolri ample, are n vedere administrarea heparinelor GMM.
Antibioticele cu spectru larg sunt indicate, avnd n vedere multiplele anastomoze i
terenul pe care intervenia chirurgical a survenit.
Aspiraia gastric, mobilizarea precoce i gimnastica respiratorie fac parte din
msurile postoperatorii obligatorii.
Reluarea treptat i cu pruden a alimentaiei naturale va fi avut n vedere, factor
de mare importan n evoluia postoperatorie a bolnavului.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot surveni n orice moment, avnd n
vedere tripla anastomoz i, mai ales, terenul neoplazic existent :
= ocul hemoragic, insuficiena hepatic i hepato-renal pot surveni precoce,
prelungesc strile de oc intraoperator, au tendin la inducerea colapsului
vascular, la agravarea icterului, cu instalarea oligo-anuriei i a decesului,
consecine ale leziunilor degenerative ale celulei hepatice.
597
= Complicaiile cardio-vasculare au o inciden crescut, mai ales dup vrsta de 60
de ani.
= Complicaiile pulmonare, de tip atelectazie sau bronho-pneumonie trebuie
prevenite prin mobilizarea precoce a bolnavului, gimnastic respiratorie,
antibiotice i aerosoli.
= Boala trombo-embolic poate surveni n context ; prevenirea ei trebuie avut n
vedere, prin folosirea heparinelor de tip GMM.
Complicaiile locale :
= Tromboza de ven cav este posibil i sever ;
= Pileflebita, ischemiile colice sau necrozele hepatice sunt de pronostic sumbru.
= Hemoragiile precoce pot surveni prin cedarea unor ligaturi vasculare
importante, prin apariia unor ulcere peptice sau din mucoasa intestinal sau pot
trda deficitele mecanismelor de coagulare.
= Pierderile limfatice nu sunt rare, ele provin din aria foarte larg de decolri i
disecii dar au un pronostic mai favorabil, oprindu-se dup un timp.
= Fistulele pancreatice sunt relativ frecvente i pot avea debite minore sau,
dimpotriv abundente, caectizante sau chiar mortale ; originea lor se afl la
nivelul anasto-mozelor propriu-zise sau din diverse efracii ale pancreasului
restant ; ele se pot prelungi foarte mult sau s aib un caracter intermitent ; de
cele mai multe ori, sfresc prin a se opri, rareori necesitnd un tratament
chirurgical.
= Fistulele biliare pot urma unei necroze de bont coledocian sau prin dehiscene
anastomotice.
= Fistulele duble, biliare i pancreatice pot fi concomitente i reclam un tratament
corespunztor, n raport cu debitele acestora.
= Fistulele digestive sunt mai rare i impun msurile cunoscute.
= Peritonitele localizate sau generalizate pot surveni pe terenul neoplazic i, de
cele mai multe ori, sunt de pronostic sever.
= Ocluzia intestinal se poate datora unor procese de periviscerit, acolrilor
parietale sau sepsisului atenuat.
Complicaiile tardive pot meniona :
= Angiocolitele de diverse intensiti,
= Ulcerul anastomotic i
= Stenozele anastomotice.

Sechelele postoperatorii pot intra n discuie prin multiplele dezordini antrenate de
intervenia ampl i de antrenarea factorilor anatomici i funcionali.
De cele mai multe ori, organismul se adapteaz la noile condiii digestive i
atenuarea elementelor sechelare se produce.
Cu toate acestea, se pot meniona :
= diareile persistente,
= diabetul postoperator i
= strile de decompensare multiorganic, pentru care vor fi necesare msuri
speciale de reechilibrare i compensare.
598
Mortalitatea postoperatorie, cu valori de pn la 30%, explicabil prin amploarea
interveniei, starea de oc i terenul pe care evolueaz, are o tendin net de coborre
la valori comune, de 3, 5% sau chiar zero, n serviciile specializate i cu mare
experien.
Rezultatele sunt destul de inconstante : pentru tumori de sub 3 cm diametru i n
centre ultraspecializate, alturi de tratamentul oncologic complex, supravieuirea
peste 5 ani este de 21%, cu o medie de 15 luni ; n general, supravieuirea este mai
limitat, ntre 4 luni i 2 3 ani, n raport cu momentul interveniei chirurgicale.
De remarcat c n foarte multe cazuri, radicalitatea atribuit interveniei este numai
aparent, metastazele depozit fiind contemporane cu operaia, dar i n aceste
situaii, calitatea supravieuirii este superioar, n raport cu interveniile cu caracter
paliativ.
599
64
PANCREATECTOMIA CAUDAL
I. CADRU TEMATIC
PANCREATECTOMIA CAUDAL este intervenia chirurgical care se adreseaz
zonei distale a pancreasului, afectat sau nu de procese patologice.
Pancreatectomia caudal este, de cele mai multe ori, intricat cu chirurgia splinei,
unul din cele dou organe fcnd parte din planul interveniei.

A. PANCREASUL,
B. SPLINA

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de exereza poriunii
terminale a pancreasului ; n anumite situaii, pancreatectomia caudal se poate realiza
fr sacrificiul splinei, dup cum, n altele splenectomia este necesar, fie din
considerente tactice, fie din cauza unor procese patologice comune.
PRINCIPIILE care guverneaz o pancreatectomie caudal :
Splenopancreatectomia poate fi mai facil dect pancreatectomia caudal izolat ;
odat cu mobilizarea splinei, coada pancreasului este mult mai uor de izolat i de
decolat, dar argumentul facilitii nu trebuie s conduc la sacrificiul splinei ; cu toate
acestea asocierea splenectomiei poate fi impus de situaii bine determinate.
Intervenia trebuie s se desfoare pe un bolnav bine explorat ; nu trebuie s uitm
c, de multe ori, n afara unor indicaii bine precizate, decizia de pancreatectomie
caudal este o una intraoperatorie.
Pentru pancreatectomiile cu caracter reducional, extensia exerezei ctre dreapta
poate fi prelungit, realizndu-se o pancreatectomie stng, n planul interveniei
fiind antrenat i corpul pancreatic.
Trana de pancreatectomie reclam o atenie deosebit, complicaiile posibile putnd
compromite o intervenie bine realizat.
Factorul vascular trebuie apreciat foarte corect, pentru a evita orice surpriz
ulterioar :
INDICAIILE interveniei sunt reprezentate de afeciunile cu localizare caudal :
pseudochisturi pancreatice ;
600
tumori secretante : insulinoamele, gastrinoamele etc. ;
neoplasme i limfoame ;
pancreatita cronic ;
litiaza pancreatic distal ;
traumatisme spleno-pancreatice mai ales n cazurile cu pedicul splenic scurt ;
n unele cazuri pentru derivaiile spleno-renale ;
infarctele splenice ;
torsiunile de pedicul splenic ;
unele tromboze de vase splenice cu extensie ;
pancreatitele acute necrotico-hemoragice cu necroz distal.
CONTRAINDICAIILE sunt destul de bine conturate, din contraindicaiile pan-
createctomiei caudale trgndu-i indicaiile interveniile cu caracter extins :
cancerele pancreatice caudale, care depesc coada organului ;
contraindicaii generale.
Pregtirea general :
Bolnavii cu suferine pancreatice pot fi marcai de dezechilibre viscerale sau
metabolice i reclam corectarea acestora ; restabilirea echilibrelor hidro-ionic,
acidobazic i a meta-bolismelor este absolut necesar.
Susinerea funciilor hepatice i splenice este absolut obligatorie, ca i a
mecanismelor coagulrii.
Pentru cazurile cronice, pregtirea se refer mai ales la prepararea biologic a
bolnavului, n raport cu dezordinile pe care le prezint.
Pregtirea local nu are nimic deosebit : vacuitatea organelor cavitare i
pregtirea comun a cmpului operator.
VI. ANESTEZIE
Fiind vorba de o intervenie de amploare, ANESTEZIA GENERAL de calitate este
singura care intr n discuie. Asigurarea unei cantiti de snge suficiente este o
msur binevenit de prevedere.
VII. INSTRUMENTAR
SPECIAL :
Pensele lungi, aspirator.

BOLNAVUL - n decubit dorsal obinuit, cu membrele superioare n abducie pentru perfuzie
i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL la dreapta bolnavului ;
601
IX. TEHNIC
Pancreatectomie caudal pentru chist pancreatic
A. CALEA DE ACCES - marea coeliotomie xifo-ombilical.
B. EXPLORAREA va aprecia :
sediul tumorii pancreatice,
starea splinei i, mai ales, a pediculului spleno-pancreatic : complezent sau nu, lung
sau scurt ;
rapoartele tumorii chistice cu organele din jur i mai ales cu elementele pediculului
splenic.
C. ACCESUL N CAVITATEA RETROGASTRIC se face mult mai bine prin
seciunea epiploonului gastro-colic, spre stnga, din punctul de unde ncep arcadele vas-
culare ale marii curburi gastrice ; se apreciaz, n mod deosebit, linia viitoarei seciuni a
pancreasului ; n unele situaii este binevenit evacuarea chistului.
D. LIGATURILE VASCULARE i DECOLAREA POSTERIOAR :
Ligaturile vasculare se aplic dup disecie ngrijit, strict la nivelul ramurilor cu
destinaie pancreatic i nu a trunchiurilor principale, att nspre pediculul splenic
ct i spre corpul pancreatic, n aa fel nct vascularizaia splinei i a pancreasului
restant s fie menajat ;
Decolarea posterioar a cozii pancreatice evolueaz de la stnga spre dreapta, i de
sus n jos, pornind dinspre pediculul splenic, unde segmentul pancreatic este
intraperitoneal ; ea decurge fr hemoragie, facilitat de un bun plan de clivaj.
E. SECIUNEA PANCREASULUI se face tranant, perpendicular pe axul
glandei, dup ce ne asigurm de suficiena exerezei ; piesa de exerez se ncredineaz
unui ajutor pentru examen macroscopic i trimiterea la serviciul de anatomo-patologie ;
evidenierea canalului WIRSUNG i ligatura acestuia cu fir transfixiant este obligatorie
i precede
F. SUTURA TRANEI PANCREATICE, care se face cu fire nerezorbabile trecute
n X sau U, n aa fel nct toat trana s fie cuprins n sutur.
G. DRENAJUL LOJEI SPLENICE i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
X. VARIANTE TEHNICE
Pancreatectomia caudal poate implica i splenectomia, n situaii particulare :
= pedicul splenic scurt sau
= pedicul infiltrat, care nu permite o bun identificare a vaselor celor dou organe.
accesul n loja splenic se poate realiza, n unele situaii, prin mobilizarea unghiului
splenic al colonului ;
calea laparoscopic poate fi binevenit n cazurile mai simple, disecia elementelor
vasculare putnd fi mai uor realizat ; n schimb, sutura bontului pancreatic este mai
nesigur ;
pancreatectomia caudal cu cateterismul canalului WIRSUNG are indicaii limitate
pentru anumite cazuri.
602
Intervenia este destul de bine reglat dar incidentele intraoperatorii pot surveni :
lezarea venei splenice sau a unora dintre ramurile de diviziune, ca i
lezarea arterei splenice pot surveni n diseciile anevoioase, cu aderene multiple i
impun splenectomia concomitent ;
dificultile n disecia i seciunea pancreatic sunt cu mult mai rare.

Sunt necesare :
reechilibrarea compartimentelor afectate,
tratamentul visceral ;
mobilizarea i
reluarea ct mai precoce a unei alimentaii naturale, ca i
mobilizarea tuburilor de dren i permeabilizarea lor, se va face n raport cu evoluia
bolnavului.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII pot consemna :
fistula pancreatic ; este posibil prin nerealizarea unei suturi corecte a tranei de
seciune pancreatic sau, mai ales, cnd WIRSUNGUL nu a fost tratat separat ; o
fistul este cu att mai posibil atunci cnd sutura pancreatic este nlocuit printr-o
ligatur simpl i, mai ales cnd permeabilitatea canalar este discutabil, n
segmentele proximale ;
trombozele limitate ale vaselor splenice sunt relativ rare ;
pancreatita postoperatorie i
peritonitele localizate sau generalizate sunt posibile ;
ocluzia intestinal se poate datora unor procese de periviscerit, acolrilor parietale
sau splenectomiei asociate care determin ansele intestinale, aspirate de micrile
diafragmului, s ocupe loja splenic ; complicaiile generale, pulmonare, cardiace
sau hepato-renale, ca i boala trombo-embolic pot surveni n context, trebuind
evideniate la timp i supuse unui tratament corespunztor.

Pancreatectomia caudal este bine suportat de bolnavi ; sechelele sunt rare.
Uneori poate surveni un diabet frust, pasager.
Mortalitatea este legat de indicaia de pancreatectomie, mult mai redus dect n
alte tipuri de pancreatectomii.
Prognosticul este - n general - favorabil, bolnavul putndu-se insera n mediul
social i familial.
603
65
SPLENECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Splina, principalul organ imunitar al organismului, este implicat ntr-o
multitudine de afeciuni care justific, pe deplin, ndeprtarea organului. Este bine
cunoscut c progresele realizate n farmacologie i cunoaterea rolului splinei n
organism au redus foarte mult incidena splenectomiilor, cel puin pentru afeciunile
medicale.
SPLENECTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz extirparea splinei
n totalitate.
In chirurgia modern, splenectomiile pariale capt un suport anatomic i, mai
ales, funcional, pentru a nu lipsi organismul de principalul organ al imunitii.

A. SPLINA, organ limfoid i vascular prin excelen,
Are forma unui ovoid cruia i s-a secionat o jumtate, dup un plan oblic fa de
axul longitudinal, polul superior aflndu-se n apropierea unghiului costo-vertebral
IX, n timp ce polul inferior se sprijin pe sustentaculul lienal, pe linia axilar medie,
n spaiul X intercostal.
La dimensiunile de 13 / 7 / 3 cm
i o greutate de 180 - 200 gr. n stare normal, splina este capabil de hipertrofii i de
volume impresionante, n cursul unor afeciuni.
Are o culoare roie-brun i
O consisten friabil.
B. CONFIGURAIA i RAPOARTELE SPLINEI sunt reprezentate de :
1. Faa extern, convex, acoperit n ntregime de diafragm, ntre coastele IX i XI.
2. Faa intern este mprit de o creast sau margine intern care, pornind de la polul
superior, se bifurc aproape de polul inferior i mparte faa intern n mai multe
faete :
a. o faet antero-intern care, la rndul ei, este mprit de foseta care adpos-
tete hilul splenic, n dou segmente :
unul prehilar, n raport cu stomacul i
un segment retrohilar, n raport cu pancreasul ;
b. o faet postero-intern n raport cu rinichiul i suprarenala stng i
c. o faet infero-intern n raport cu colonul.
3. Cei doi poli ai splinei sunt unii prin dou margini rotunjite, cea anterioar fiind
ceva mai ascuit, crenelat i accesibil palprii.
604
4. Splina este acoperit n ntregime de peritoneu, care poate contracta aderene cu
peritoneul diafragmatic ; n zona hilului, splina este lipsit de peritoneu, de aici
pornind elementele care au relaii cu organele vecine, elemente de susinere ale
organului : ligamentul gastro-splenic, ligamentul pancreatico-splenic, spleno-renal
i freno-splenic.
C. LOJA SPLENIC este delimitat de :
Cupola diafragmatic, care o separ de organele toracice i i acoper ntreaga fa
convex,
Ligamentul freno-colic stng sau SUSTENTACULUL LIENAL.
Rmne deschis n partea intern, unde corespunde arier-cavitii epiploanelor.
D. VASCULARIZAIA
A R T E R A SPLENIC, ram al trunchiului celiac, dup un traiect
suprapancreatic, urmrete, cu flexuozitile sale, marginea superioar a pancreasului,
cnd anterior, cnd posterior fa de aceasta ; la nivelul hilului splenic realizeaz un
pedicul central, format din dou sau trei ramuri care, la rndul lor se vor divide n 4 - 6
ramuri secundare i n numeroase ramuri subsegmentare, terminale.
Artera splenic emite :
ramuri polare, superior i inferior ,
ramuri pancreatice (5 - 6),
cardio-tuberozitare posterioare,
artera gastro-epiploic stng i
vasele scurte.
V E N E L E, situate retro-arterial, ies din splin ntr-un buchet de 6 - 8 ramuri i
formeaz VENA SPLENIC, voluminoas, care primete vena gastro-epiploic stng i
venele pancreatice, iar dup un traiect relativ lung, se unete cu mezenterica inferioar
realiznd trunchiul mezenterico-splenic care, mai departe, mpreun cu mezenterica
superioar, formeaz vena port.
L I M F A T I C E L E au originea n pulpa alb, iau natere din reelele profunde
perivasculare, pentru a se vrsa n ganglionii hilului splenic, la care converg i
limfaticele marii curburi gastrice, ale marelui epiploon i ale cozii pancreatice, prin
ligamentele corespunztoare, pentru a se vrsa mai departe, n ganglionii pancreatico-
splenici i coeliaci.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de extirparea splinei
n totalitate ; pentru anumite indicaii este necesar, de asemenea, reperarea i extirparea
splinelor accesorii, care pot compromite rezultatele splenectomiei propriu-zise.
PRINCIPIILE care condiioneaz realizarea interveniei :
Splina este un organ vascular prin excelen.
Friabilitatea splenic este cunoscut.
Ea poate contracta aderene importante cu diafragmul, ceea ce poate face ca unii
timpi ai interveniei s fie dificili.
Splina este un organ toraco-lombar, subfrenic i retro-costal ; prin hipertrofie, ea
devine abdominal dar orict de voluminoas ar fi, conexiunile vasculare rmn
nemodificate.
Complexul pancreatico-splenic poate realiza variante pediculare lungi sau scurte,
605
etalate sau nguste, care trebuie cunoscute i identificate, unele dintre modalitile
operatorii fiind legate tocmai de aceste variante.
Calea de abord pentru splenectomie trebuie s fie foarte bine aleas ntruct
ptrunderea n loja splenic i abordarea organului pot fi dificile iar calea de acces
poate deveni brusc insuficient n momentele cheie ale interveniei, prin deirarea
pediculului, ruptura splinei .a.m.d., situaie n care chirurgul nu va ti ce s fac mai
nti : s lrgeasc cmpul operator sau s se ocupe de hemostaza presant ; din acest
punct de vedere, CHEVRIER afirm c, mai ales n cazurile de splin mare i dificil,
ea trebuie abordat prin acoperiul lojii i nu prin planeul su; n orice caz,
chirurgul trebuie s fie convins c o cale de abord adecvat l poate scuti de neplceri,
motiv pentru care, n anumite situaii, nu trebuie s ezite n a transforma calea de
abord iniial n una atipic dar util.
nainte de efectuarea splenectomiei propriu-zise, pregtirea vaselor splenice, prin
asigurarea cu lauri de ateptare sau chiar cu ligatura acestora poate fi uor de realizat
i deosebit de util.

INDICAIILE splenectomiei sunt foarte mobile, ntr-o permanent
reconsiderare i reevaluare, n raport direct cu mbogirea cunotinelor despre acest
organ misterios.
Exist mai multe tipuri de indicaii :
1. Indicaii de ordin chirurgical :
a. pe splin normal :
= traumatismele splenice, ntr-unul sau n doi timpi,
= rupturile zise spontane ale splinei,
= splina mobil,
= torsiunea pediculului splenic (parial sau total),
= anevrismele arterei splenice,
= leziunile iatrogene, n chirurgia stomacului, a colonului sau a rinichiului.
b. pe splin patologic :
= afeciuni infecioase : abcesele cu piogeni, tuberculoz, sifilis etc. ;
= parazitoze : malarie, chist hidatic etc.
= infarctele splenice.
= tumori benigne :
chisturi adevrate (seroase), pseudochisturi, limfangiomatoz chistic etc.
chisturi dermoide sau epidermoide,
angioame, hemangioame, hemangiopericitom etc.
hamartoame, lipoame, fibroame, condroame, osteoame .a.

= tumori maligne :
primare :
hemangiosarcom, hemangioendoteliosarcom, hemangiopericitom etc.
limfom giganto-folicular, limfosarcom, plasmocitom .a.
reticulosarcom, limfosarcom,
histiocitom malign, teratom malign, sarcom KAPOSI etc.
secundare :
limfoame HODGKIN i NONHODGKIN,
606
metastaze : melanom, plmn, sn, pancreas, ovar etc.
2. Indicaiile de ordin medical aparin unor afeciuni diverse care, n cursul evoluiei
lor, determin hipersplenismul primar sau secundar :
= anemii hemolitice :
icterul hemolitic familial, MINKOVSCHI-CHAUFFARD, indicaie bine
fundamentat, care aduce boala ntr-un stadiu subclinic, compatibil cu o
via apropiat de normal.
Autorul numr n cazuistica personal o familie n care 3 generaii au
beneficiat de 8 splenectomii.
eliptocitoza ereditar,
purpura trombocitopenic imun i trombotic,
thalassemia major,
boala HODGKIN,
limfoamele NEHODGKINIENE,
mielofibroza idiopatic,
ciroza hepato-splenic BANTI,
pancitopenia splenic primitiv,
sindromul FELTY etc.

= bolile mieloproliferative :
leucemia granulocitar cronic, metaplazia mieloid .a.
= bolile limfopropliferative :
leucemia limfatic cronic, leucemia cu celule proase, limfoamele maligne
hodgkiniene i nonhodgkiniene etc.
= bolile de stocaj :
boala GAUCHER, NIEMANN-PICK .a.
3. Indicaii extrasplenice :
a. Splenectomiile tactice din cadrul gastrectomiei totale sau lrgite,
pancreatectomiilor caudale etc. ;
b. Splenectomia tactic pentru realizarea unor derivaii porto-sistemice, n cadrul
hipertensiunii portale .a.
4. Indicaii discutabile :
splinele mari, de diverse etiologii, cu stare de disconfort i cu mare risc de ruptur,
tuberculoza primar,
sindromul FELTY, anemiile aplastice,
splenomegalia egiptean, kala-azar,
sarcoidoz, lupus eritematos, unele leucoze etc.
Unii autori mpart indicaiile splenectomiei dup alte criterii :
1. Splenectomii terapeutice : traumatisme, anevrisme de arter splenic, tromboza
venei splenice, infarcte, abcese, parazitoze i tumori, boli medicale hematologice etc.
2. Splenectomii diagnostice : tumori splenice neprecizate, limfoame hodgkiniene i
nonhodgkinie .a. i
3. Splenectomii tactice : gastrectomii totale, esofagoplastii, pancreatectomie caudal i
total, hemicolectomii sau nefrectomii stngi etc.
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de :
Contraindicaiile oricrei intervenii de amploare la bolnavi n stare precar.
Copiii mici i tinerii, care sunt lipsii de principalul lor organ imunitar.
607
Anemiile severe.
Gravele alterri ale mecanismelor de coagulare.
Afeciunile cu rspuns corect la tratamentul medical, cel puin ca o contraindicaie
temporar.
Indicaii insuficient fondate.
Pentru indicaiile absolute (traumatisme cu hemoragii severe, infarcte etc.) pregtirea
preoperatorie trebuie s fie de scurt durat i energic, uneori efectuat chiar pe
masa de operaie ; n unele situaii, determinarea grupului sanguin este singura
msur preoperatorie logic.
n cazurile n care avem un rgaz oarecare, pregtirea biologic i visceral va ncerca
s asigure un minimum compatibil cu o intervenie chirurgical.
Pentru indicaiile de ordin medical, pregtirea preoperatorie este complex i vizeaz
toate echilibrele afectate : anemie, trombocitopenie, hipofibrinemie, hipoproteinemie,
deshidratare, dezechilibre electrolitice, ale coagulrii etc.
Nu vom neglija administrarea unor vaccinuri polivalente pentru pneumococ,
meningococ i haemophylus influenzae.
De asemenea, pentru bolnavii leucemici sau cu limfoame, care dezvolt sindroame
de aglutinine la rece, nclzirea slii de operaie i a sngelui este necesar, pentru a
reduce riscul de hemoliz.
Pregtirea local nu are nimic particular.
VI. ANESTEZIE
Splenectomia poate fi o intervenie facil dar, n numite situaii, ea ridic probleme
tehnice i poate fi grevat de accidente intraoperatorii serioase ; reuita unei splenec-
tomii este n egal msur dependent de o bun anestezie i de o reanimare
intraoperatorie de calitate, singur ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. intrnd n
discuie. Chiar cnd diagnosticul intraoperator este o surpriz i ne aflm ntr-un alt
tip de anestezie, de conducere spre exemplu, nu trebuie amorsat splenectomia
nainte de a trece la anestezie general.
Nu este lipsit de interes asigurarea bolnavului cu unul sau dou catetere venoase
care s ne permit un debit lichidian generos.
VII. NSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare de instrumente pentru chirurgia abdominal.
SPECIAL :
Pense solide pentru pediculul splenic, pense hemostatice lungi, valve abdominale
late i adnci, pense vasculare, aspirator de calitate.
Echipamentul de chirurgie coelioscopic

pentru perfuzie i aparat de tensiune.
608
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea dreapt a bolnavului.
2. AJUTOARELE I - n faa chirurgului.
3. Ajutorul II - la dreapta ajutorului I
4. Ajutorul III - la dreapta operatorului.
IX. TEHNIC
Splenectomie de indicaie medical, cu splin moderat hipertrofic i
cu mobilizarea primar a acesteia
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median supraombilical, la nevoie
prelungit subombilical sau lateral.
B. EXPLORAREA vizeaz :
organul interesat, volumul real, consistena, conformaia pediculului, posibilitile
de acces asupra vaselor splenice n afara pediculului, existena aderenelor
diafragmatice i mobilitatea organului, sustentaculul lienal ;
eventualele spline accesorii, pancreasul, stomacul i colonul, vezicula biliar i
ficatul, restul organelor din abdomen ;
aspectul general al vaselor din teritoriul portal ;
explorarea nu trebuie s aib doar un caracter formal, datele unei explorri corecte
punndu-ne n situaia de a stabili dac vom avea de-a face cu o splenectomie dificil
sau nu, dac avem o cale de abord suficient i, n consecin, s adoptm tactica i
tehnica cele mai avantajoase.
C. ELIBERAREA i MOBILIZAREA SPLINEI :
1. n absena unor aderene cu diafragmul sau dup ce acestea au fost secionate cu bis-
turiul electric sau prin ligaturi, insinuarea minii drepte ntre faa convex a
organului i diafragm, reuete s mobilizeze splina i s-o superficializeze n cmpul
operator, fr dificultate, n timp ce ajutoarele de pe partea stng ndeprteaz
peretele abdominal.
2. Operatorul ptrunde apoi, cu mna stng, ndrtul pediculului splenic, prin mar-
ginea superioar a acestuia, n aa fel nct s poat comprima elementele pediculare
ntre police i celelalte degete, chiar dac mna respectiv nu poate cuprinde
pediculul splenic pe toat lrgimea lui.
3. Avnd acest suport sigur ndrtul pediculului lienal, cu ajutorul minii drepte, se
ncepe cu disecia i seciunea vaselor scurte, din aproape n aproape ; seciunea
vaselor scurte trebuie fcut cu mult acuratee ntruct ea poate produce focare de
ischemie a peretelui gastric i fistule ; de asemenea, n perioada postoperatorie,
distensia gastric poate duce la euarea ligaturilor i la sngerare.
4. Mai departe, dup ce a depit vasele scurte, operatorul disociaz pediculul splenic
n pediculi mai mici, pe care-i va pensa rnd pe rnd i-i va seciona, ct mai aproape
de splin ; seciunea pedicular continu pe toat lrgimea acestuia, ultimul termen
fiind pediculul polar inferior mpreun cu elemente ale sustentaculului lienal i ale
epiploonului gastro colic.
D. NDEPRTAREA SPLINEI lrgete n mod evident cmpul operator iar
nlocuirea penselor pediculare cu ligaturi sigure ncheie splenectomia propriu-zis.
E. CONTROLUL MACROSCOPIC al organului extirpat i
609
F. VERIFICAREA CMPULUI OPERATOR, dup relaxarea pediculului splenic,
are n vedere bonturile pediculare, coada pancreasului, marea curbur gastric,
sustentaculul lienal, peritoneul parietal posterior i aderenele diafragmatice ; n raport
cu sngerrile posibile sau cu bonturile vasculare nesigure, se vor face corecturile
necesare.
G. CONTROLUL CAVITII, DRENAJUL LOJII SPLENICE i
H. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical care
a decurs n cele mai bune condiii.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi diferit :
1. Inciziile verticale : mediane i paramediane ori transrectale stngi.
2. Inciziile oblice : subcostale stngi, paralele cu rebordul sau perpendiculare pe
acesta ; marea incizie n V rsturnat, paralel cu ambele reborduri costale, cnd
avem de soluionat i o vezicul biliar litiazic etc.
3. Toraco-freno-laparotomiile stngi.
4. Inciziile combinate sau atipice : median cu branare lateral stng n unghi drept,
incizii n T etc.
B. LIGATURA PRIMAR A VASELOR SPLENICE. n cazul splinelor foarte mari
sau friabile, cu hipertensiune portal evident, este mai bine ca nainte de abordul
propriu-zis sau de orice alt manevr asupra splinei i pediculului su, s realizm o
asigurare cu lauri sau, i mai bine, o ligatur a vaselor splenice ; acestea sunt perfect
accesibile iar dispoziia lor ne permite ligatura fr inconveniente, nu la origine dar la
distan suficient de mare de pediculul propriu-zis ; n afar de minimalizarea sau
nlturarea riscului de hemoragie intraoperatorie, ligatura respectiv poate reduce
din volumul splinei ; n fapt, chiar dac acest considerent este mai mult teoretic i
reducerea de volum este nesemnificativ pentru un organ aflat n suferin ndelungat,
asigurarea vascular nu poate fi dect bine venit ; asigurarea vascular ncepe (logic !)
cu accesul asupra arterei, i apoi al venei, relativ facil, prin micul epiploon sau prin
epiploonul gastro-colic, n arier-cavitatea epiploanelor, la marginea superioar a
pancreasului pentru arter i la nivelul celei inferioare pentru ven ; ambele vase se
disec circumferenial, se desprind din esutul celular prepancreatic, suficient ct s
aplicm laurile de siguran sau chiar ligaturile adevrate, cu sau fr seciunea
vaselor.
C. SPLENECTOMIA in situ poate fi realizat fr luxarea splinei din loja sa,
aceasta survenind numai dup soluionarea pediculului splenic.
D. Splenectomia poate evolua dinspre polul inferior, dup seciunea sustentacu-
lului lienal, ceea ce ne va facilita accesul asupra feei convexe a splinei, cu posibilitatea
secionrii, din aproape, a aderenelor dintre splin i diafragm ; de menionat c aceste
aderene pot fi bine vascularizate i ne pot da o sngerare neplcut, pe care nu trebuie s-
o desconsiderm : cu termocauterul, cu ligaturi simple sau cu fire n X, sngerarea
trebuie stopat, putnd fi cauz de hemoragie postoperatorie i reintervenie.
E. Pentru splinele cu pedicul scurt sau foarte scurt, ligaturile pediculului splenic
trebuie aplicate aproape de coada pancreasului sau chiar pe aceasta, lucru pe care
trebuie s-l avem n vedere ; firele de ligatur trebuie sprijinite pentru a ne asigura
mpotriva derapajului i nu vom uita c aceste ligaturi prin intermediul esutului
610
pancreatic pot induce unele necazuri postoperatorii : pancreatit sau necroze, chiar
limitate, febra postsplenectomie sau supuraii.
F. SPLENECTOMIA CU BLOCAJUL LOJII SPLENICE. Din practica curent,
rezult c un numr oarecare de bolnavi splenectomizai dezvolt o ocluzie
postoperatorie mecanic, necesitnd o intervenia de degajare.
Este foarte interesant c n ocluzia respectiv este implicat, aproape
ntotdeauna, intestinul subire i nu colonul cum ne-am atepta ; foarte probabil c
aciunea de ventuz a cupolei diafragmatice determin deplasarea intestinului
subire, mai mobil, pentru a umple golul lsat de splin, dei alte organe (stomac,
colon) se afl n raport imediat cu loja splenic.
n consecin, pentru reducerea incidenei ocluziilor post-splenectomie, practicm
blocajul accesului n loja splenic, prin realizarea unui ecran epiploic, fixat simplu
i firesc, cu fire separate, la peritoneul parietal, ncepnd dinspre sustentaculul
lienal pn la nivelul liniei mediane ; gestul chirurgical este uor de realizat, nu
reclam o tehnicitate particular ci doar simul tridimensional i este absolut eficient
; trebuie acordat o atenie deosebit acestui artificiu pentru ca, dimpotriv, s nu
crem fante sau spaii libere, prin care intestinul subire s alerge la chemarea
diafragmului.
G. SPLENECTOMIA PARIAL. n anumite situaii, n cadrul indicaiilor de
ordin chirurgical, nu ntreg teritoriul splinei este afectat de procesele patologice ;
considerente de ordin teoretic, cel puin, justific splenectomia parial, practicat de
unii autori cu succes, cu anumite precauii pentru suturile tranelor de seciune splenic,
suturi care trebuie sprijinite sau ntrite cu epiploon sau alte materiale ; n realitate,
suntem convini c aceste splenectomii pariale sunt posibile dar ... pare mai uor de
realizat o splenectomie sigur dect o sutur splenic cu risc.
n acelai sens trebuie amintite
H. SUTURILE SPLENICE sau aplicrile locale de COLURI ori LIPICIURI
SPLENICE cu cyanacryli, ca i
I. SPLENECTOMIA CU AUTOGREFON SPLENIC. Din experiena acumulat, s-
a constatat c mai ales copiii i tinerii splenectomizai rmn descoperii din punct de
vedere imunitar i nu pot face fa unor agresiuni septice, putnd dezvolta suferine
grave, uneori fatale, dup suprimarea principalului for imunitar al organismului ; ca
atare, n special pentru indicaiile de splenectomie cu parenchim normal, este bine ca
dup ce s-a practicat splenectomia i ... mai nainte de a o arunca n lighean (!), s
recoltm unul sau mai multe cubulee de esut splenic, cu latura de cca 1 cm, unele mai
din suprafa, altele mai din profunzime i s le plasm n cte un buzunar epiploic,
uor de realizat cu cteva fire de a ; studii serioase au confirmat, dup 5 - 6 luni de zile,
prezena i activitatea funcional a acestor fragmente splenice care, fr ndoial, refac
suportul imunitar al organismului.
J. LIGATURILE ATROFIANTE cu splenectomie ulterioar au un interes istoric
dar nu i
K. EMBOLIZRILE ARTEREI SPLENICE, care pot reprezenta soluii terapeutice
de valoare n anumite situaii i, mai ales, pentru copii.
L. Menionm, de asemenea, posibilitatea urmririi echografice a unor
hematoame traumatice, care nu impun splenectomia de hemostaz imediat, ceea ce
poate nsemna evitarea unei splenectomii, mai ales pentru copii i subiecii tineri.
611
M. SPLENECTOMIA LAPAROSCOPIC a intrat n practica curent a unor
servicii.

Calea de abord nesatisfctoare. S-a vorbit mult pe aceast tem. n realitate, este
foarte greu s apreciem preoperator toate datele legate de splin i de dificultile
posibile. n schimb, o explorare intraoperatorie corect, sistematic i complex, ne
confer toate elementele pentru a aprecia necesitile de realizare i asigurare a unei
ci de abord confortabile.
De fapt - lucru valabil pentru orice intervenie chirurgical - toate cile de
abord sunt bune ; dar pot surveni anumite momente surpriz, dramatice, cnd
putem fi prini pe picior greit : cmpul operator devine brusc insuficient,
sngerarea abundent face cmpul i mai strmt, nu mai avem suficiente mini ca
s facem ce este necesar, nu gsim instrumentul potrivit, aspiratorul este inactiv,
tensiunea bolnavului scade, ajutoarele nu fac nimic din ce trebuie, nici mcar
gesturile elementare, firul n care ne pusesem atta speran se rupe, acul de
perfuzie s-a nfundat, trebuie scoas de sub cmp mna pentru gsirea unei vene,
sngele comandat nu mai vine, nu mai avem relaxare, tensiunea slii de operaie
crete ... i n paralel ... i pericolul de a pierde bolnavul. i toate, mai ales din
cauza unei ci de abord insuficiente.
Cum asigurarea unui cmp optim se poate realiza numai dup o bun explorare iar
aceasta se petrece numai dup ce am ptruns n abdomen, pledm pentru
coeliotomia median supra-ombilical, care ne d posibilitatea unei explorri
corecte i, la nevoie, ne permite s o lrgim n mod necesar, n toate sensurile
posibile. Este, dac vrei, o cale de abord desfurat n n doi timpi : unul de
informare, de orientare, i altul efectiv, de perfectare a unui cmp optim, confortabil
i sigur.
Hemoragia intraoperatorie este accidentul cel mai redutabil i poate surveni n cazul
splinelor voluminoase, fixe, cu pedicul scurt, i, cu mare probabilitate, n cazul unei
hipertensiuni portale .a.m.d.
Originea hemoragiei se poate afla :
= la nivelul parenchimului splenic, situaie n care nu vom pierde un timp inutil cu
tamponamente sau aplicarea unor suturi ineficiente pe parenchim ; mai
important este s realizm splenectomia ct mai repede, n ntregime, detaat n
mai multe fragmente sau chiar incomplet : vom avea cmpul operator eliberat
de masa cea mai important, ceea ce ne permite comprimarea digital sau
manual a pediculului splenic i, n consecin, stoparea hemoragiei ; mai
departe, eliberm cmpul operator de snge i cheaguri, decomprimm treptat i
cu atenie pediculul splenic i rezolvm incidentul : reperare-pensare-ligaturare a
vaselor splenice ;
= la nivelul pediculului vascular nsi ; clamparea digital a pediculului ne va
aduce n situaia s stpnim hemoragia, dup care vom proceda ca mai sus ;
uneori, artera splenic scap n plin parenchim pancreatic, realizeaz un
hematom repede extensiv, ceea ce ne oblig la abordul vasului mai spre origine
i eventual la realizarea unei pancreatectomii caudale ;
612
= sursa de hemoragie, mai puin impresionant dar mai scitoare prin persisten,
se poate afla la nivelul aderenelor cu diafragmul, ceea ce impune reperajul
acestora i hemostaza chirurgical corect i intit.
Leziunea organelor conexe : stomac, colon, pancreas, rinichi, ven renal etc., poate
surveni n cazul splenectomiilor foarte dificile ; important este ca aceste leziuni s fie
recunoscute intraoperator i, n consecin, soluionate corespunztor ; nu sunt
probleme deosebite ; nerecunoscute ns, ele devin surs de complicaii post-
operatorii severe, care pot pune chiar viaa bolnavului n pericol.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII depind foarte mult de afeciunea care a
comandat splenectomia i vizeaz reechilibrarea biologic i visceral complex. n
plus,
n cazurile de traumatisme, refacerea volemic i a masei sanguine se afl pe primul
plan, n raport cu gradul de anemie.
Pentru afeciunile medicale, cu alterri severe ale tabloului sanguin i ale
mecanismelor coagulrii, tratamentul corect, chiar cu titlu preventiv, reduce incidena
complicaiilor postoperatorii.
Gimnastica respiratorie i apoi, mobilizarea precoce, ca i
Reluarea unei alimentaii naturale precoce, au valoare major pentru o evoluie
postoperatorie favorabil.
ngrijirile locale vizeaz :
= meninerea, un timp ceva mai ndelungat, a tuburilor din loja splenic, dat fiind
posibilitatea eliminrii unor sfaceluri sau necroze de pancreas, dar
= acestea vor fi mobilizate, permeabilizate permanent i suprimate atunci cnd
tranzitul digestiv este reluat iar tuburile respective devin inactive ;
= uneori poate fi necesar controlul radiologic al cupolei diafragmatice pentru
urmrirea evoluiei pneumoperitoneului postoperator.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt posibile chiar dup splenectomiile
simple sau facile i depind n mare msur de indicaia de splenectomie :
Hemoragia sever din peritoneu se poate datora deraprii unor ligaturi i este n
msur s ne ngrijoreze ; urmrirea atent a bolnavului ne poate liniti sau,
dimpotriv, s ne impun reintervenia de hemostaz, care are un moment favorabil
al ei.
Starea de oc poate continua n cazul interveniilor laborioase, de durat, cu pierderi
mari de snge i dezechilibru hemodinamic major ; terapia intensiv trebuie s-i
spun cuvntul n cel mai nalt grad.
Hemoragia difuz poate surveni prin hipoprotrombinemie sau tulburri complexe
ale mecanismelor de coagulare i reclam tratament corespunztor.
Dimpotriv, n unele situaii, creterea numrului de trombocite poate atinge valori
deosebite, de 5 - 700.000 sau chiar peste 1.000.000/ml, ceea ce ridic problema
utilizrii anticoagulantelor, riscul unor tromboze extensive fiind deosebit.
Hipertermia post-splenectomie este destul de frecvent, are o etiologie nc obscur
(pancreatit frust ?, tromboz limitat ?), nu este susinut de elemente obiective i
613
este benign, cednd la tratamentul simptomatic.
Hematemezele post-splenectomie pot trda, de asemenea, o tromboz limitat a
teritoriului port sau necroze ale mucoasei gastrice.
Pancreatitele acute, ca i fistulele pancreatice, pot surveni dup manevrele efectuate
pe coada pancreasului sau ca urmare a ligaturilor de la acest nivel.
Ocluziile intestinale se produc prin angajarea anselor intestinale n loja splenic i
reclam reintervenii de degajare (de ce oare n-am blocat loja splenic ?).
Supuraiile peritoneale generalizate dar mai ales localizate, ca abcese subfrenice
stngi, pot surveni, mai ales n cadrul unor traumatisme abdominale complexe.
Pleureziile seroase stngi au, de asemeni, etiologie neprecizat i pot necesita puncii
evacuatorii.
Fistulele digestive (gastrice, colice, pancreatice) sau urinare pot apare n urma unor
leziuni intraoperatorii ignorate.

Splenectomia este bine suportat de bolnavi, cu excepia afeciunilor hematologice,
pentru care participarea splenic este doar o verig iar splenectomia o secven
terapeutic.
Se poate nota, la bolnavul splenectomizat, o stare particular, explicabil dac ne
gndim la funcia de rezervor a splinei (am alergat i mi s-a pus splina - spun
bolnavii) : este vorba de imposibilitatea bolnavului splenectomizat de a sesiza
efortul maximal pe care-l poate depune i de imposibilitatea de adaptare la acesta.
Spre deosebire de adultul matur, care suport bine intervenia, pentru tnr, copil, i
mai ales pentru copilul mic, splenectomia poate induce grave deficiene imunitare i
de aprare ; este motivul pentru care prind contur tot mai mult, tehnicile de sutur
splenic i de implantare a unor fragmente de esut splenic n buzunrae epiploice
sau ale peretelui abdominal.

Mortalitatea postoperatorie este redus n general, mai crescut n cazul indicaiilor
de ordin medical.
Rezultatele sunt bune iar prognosticul favorabil, determinat de afeciunea care a
impus splenectomia, existnd posibilitatea unei integrri n viaa familial i social
normal, cu grija permanent de a preveni afeciunile infecioase, n general.
614
CAPITOLUL XVII
SIMPATECTOMII,
SUPRARENAL
66. SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC

67. SIMPATECTOMIA LOMBAR
68. SUPRARENALECTOMIA
615
Interveniile
Interveniile pe pe sistemul
sistemul simpatic
simpatic fac fac parte
parte dindin interveniile
interveniile
hiperemiante i funcionale, n cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
hiperemiante i funcionale, n cadrul terapeuticii neuro-vegetative.
Aceste
Acestetipuri
tipuridedeintervenii,
intervenii,cunoscute
cunoscuteiipracticate
practicatede demult
multvreme,
vreme,auau
cunoscut
cunoscut perioade de vog, dar rezultatele cu care au fostcreditate
perioade de vog, dar rezultatele cu care au fost creditate
sunt
suntinconstante,
inconstante,ntrentrerezultate
rezultatefoarte
foartebune
buneiialtele
alteleslabe
slabesau
saulipsite
lipsite
de
dedurabilitate.
durabilitate.nnrealitate,
realitate,inervaia
inervaianeurovegetativ
neurovegetativeste estedeosebit
deosebitde de
complex iar chirurgia nu reuete s ntrerup toate verigile
complex iar chirurgia nu reuete s ntrerup toate verigile
anatomice
anatomice care careintervin
intervinnnpatologia
patologiaattattdedeampl
amplpe pecare
careinterveniile
interveniile
simpatice o acoper. In aceste condiii multe dintre interveniile
simpatice o acoper. In aceste condiii multe dintre interveniile
preconizate
preconizate au au fost
fost abandonate,
abandonate, progresele
progresele farmacologice
farmacologice avndavnd
prioritate fa de acestea.
prioritate fa de acestea.
Totui,
Totui, exist
exist oo multitudine
multitudine de de cazuri
cazuri care
care potpot beneficia
beneficia dede
chirurgia simpaticului, practicate mai ales n serviciile de chirurgie
chirurgia simpaticului, practicate mai ales n serviciile de chirurgie
vascular.
vascular.
Suprarenalectomia
Suprarenalectomiareprezint
reprezintun uncapitol
capitolde dechirurgie
chirurgiemajor,
major,care
care
semneaz maturitatea profesional i tehnicitatea chirurgului
semneaz maturitatea profesional i tehnicitatea chirurgului
generalist.
generalist.Patologia
Patologiasuprarenalian
suprarenaliani, i,mai
maiales,
ales,ceaceatumoral,
tumoral,mult
mult
mai
mai bine susinut n prezent prin progresele imagistice, pot punelala
bine susinut n prezent prin progresele imagistice, pot pune
grea
greancercare
ncercarentreaga
ntreagaechip
echipchirurgical
chirurgicaliide dereanimatori,
reanimatori,ceea
ceeacece
face din acest capitol, un capitol de nalt tehnicitate.
face din acest capitol, un capitol de nalt tehnicitate.
616
66
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC
I. CADRU TEMATIC
Sistemul nervos simpatic, component a sistemului nervos vegetativ, se ntinde
de la baza craniului pn la coccis, ntr-un sistem complex i continuu, corespunztor
diverselor segmente pe care le deservete : cervical, toracic, lombar, sacrat i coccigian.
Sistemul este compus din :
lanuri simpatice,
ganglioni simpatici, adevrate aglomerri nervoase care rezult din comasarea
formaiunilor ganglionare metamerice,
ramuri comunicante i
ramuri interganglionare.
SIMPATECTOMIA CERVICO-TORACIC este intervenia care suprim
lanurile simpatice i componentelor acestora din segmentele respective.

A. SIMPATICUL CERVICAL se ntinde de la baza craniului pn la orificiul
superior al toracelui, de unde se continu cu lanul toracic ; este reprezentat de :
a. Cordonul nervos :
= n partea superioar, acesta face parte din teaca vasculo-nervoas a gtului, creia
i urmeaz deplasrile ;
= n partea inferioar, rmne fixat la planul prevertebral, plasat pe apofizele
transverse ale vertebrelor cervicale, de care este separat de muchii lung al
gtului i marele drept al capului i este acoperit de aponevroza prevertebral.
Cordonul nervos are urmtoarele rapoarte :
= artera carotid intern, n jurul creia se afl, n partea superioar ;
= artera subclavicular (anterior), la nivelul gtului primei coaste, n partea
inferioar ;
= pneumogastric, fa de care se afl intern n poriunea cefalic i cervical
superioar i extern n partea inferioar a gtului.
b. Ganglionii sunt n numr de 3 : superior, mijlociu i inferior.
= ganglionul cervical superior rezult din fuziunea ganglionilor 1, 2 i 3, este
fuziform (de 2 4 cm) i voluminos, corespunznd vertebrelor cervicale II i III ;
se ntinde de la cca 2 cm de baza craniului pn n dreptul unghiului mandibular
; vine n raport cu carotida intern, jugulara intern i perechile nervoase
craniene IX, X, XI i XII ;
617
= ganglionul cervical mijlociu reprezint fuziunea ganglionilor 4 i 5, este mic i
inconstant i rspunde vertebrelor cervical V i VI ; are rapoarte cu tuberculul
CHASSAIGNAC i cu crja arterei tiroidiene inferioare ;
= ganglionul cervical inferior rezult din fuziunea ganglionilor 6 i 7 cervicali i a
primului ganglion toracic, lund denumirea de GANGLION STELAT ; el se
muleaz pe gtul primei coaste, are forma unei boabe de fasole, este asimetric,
lung de cca 2 cm i are dou poriuni :
una mai mic, antero-superioar, ganglionul intermediar, i
alta mai voluminoas, ambele nconjurnd artera vertebral ; rapoartele sale

sunt reprezentate de :
artera subclavie (anterior), de care este legat prin ansa lui VIEUSSENS ;
penultima rdcin a plexului brahial (posterior) ;
ultima rdcin a plexului brahial i trunchiul arterial cervico-intercostal,
care ncalec domul pleural (extern) ;
pachetul vasculo-nervos al gtului (intern) ;
artera i vena vertebrale, care se ndreapt spre gaura transversal a
vertebrei C VI.
c. Ramurile comunicante ; acestea sunt reprezentate de :
= ramuri comunicante superficiale i profunde, destinate rdcinilor plexului
cervical i brahial i
= anastomoze pentru nervii cranieni.
B. SIMPATICUL TORACIC continu simpaticul cervical :
= are aceeai poziie n raport cu coloana vertebral ;
= este reprezentat de 11 ganglioni (primul este fuzionat cu ganglionul stelat), de la
care pornesc ramurile comunicante i alctuiesc plexurile cardiac, pulmonar i
esofagian, ca i marele i micul splanchnic ;
= lanul ganglionar se afl situat n unghiul coastelor, uneori naintea capului
costal, alteori la nivelul gtului costal ;
= ndrtul lanului se afl vasele i nervul intercostali, aflai la mijlocul spaiului
intercostal ;
= este acoperit de pleur, respectiv de fundul de sac costo-vertebral ;
= ramurile comunicante sunt situate extern fa de lanul simpatic i iau natere
din ganglionul respectiv sau din cel de deasupra sau chiar din lanul simpatic,
ndreptndu-se descendent spre nervul intercostal.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea lanului simpatic
cervico-toracic, n unele segmente ale sale, interesnd : cordoane, ganglioni sau ramuri
comunicante.
PRINCIPIILE interveniei :
Simpatectomia cervico-toracic face parte dintre interveniile hiperemiante.
Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei
vasoconstrictive, este neaprat necesar, nu numai ntreruperea lanului simpatic
ci i extirparea lui n anumite segmente, alturi de ridicarea celorlalte
componente : ganglioni, cordoane intermediare, ramuri comunicante i eferente,
pe distan ct mai mare, ntruct simpaticul cervical i toracic conin
618
contingentul cel mai mare de fibre care asigur vasomotricitatea membrului
superior dar i al unor organe cu topografie cranian, cervical sau toracic.
Nu trebuie ignorat faptul c vasomotricitatea este asigurat i de ramuri vasculare
(constrictoare) ale nervilor cranieni, care realizeaz adevrate plexuri
perivasculare, adventiciale, segmentare, ceea ce poate diminua sau chiar anula
efectul simpatectomiei.
n afara unei bune explorri vasculare, a unui diagnostic corect i a unei
stadializri necesare, este bine ca simpatectomia cervico-toracic s fie
prefigurat n efecte, de un blocaj anestezic corect, care poate realiza o
simpatectomie medicamentoas pasager.
De reinut c ganglionul stelat reprezint cel mai important loc de trecere pentru
fibrele simpatice care enerveaz vegetativ membrul superior, inima i plmnul ;
dar nu toate fibrele trec prin ganglionul stelat : unele fibre ale celui de al doilea
ganglion toracic merg direct n plexul brahial, n timp ce fibre ale ganglionilor 2,
3 i 4 iau parte la formarea nervilor cardiaci i pulmonari.
De asemenea trebuie artat c rezultatele inconstante ale simpatectomiei cervico-
dorsale sunt comparabile cu ale celei lombare.
Simpatectomia cervico-toracic reprezint numai o component, o secven a unui
complex terapeutic medico-chirurgical.

n tratatele clasice, indicaiile simpatectomiei cervico-toracice sunt deosebit de
numeroase. Dintre acestea, unele au rmas n actualitate, altele au fost prsite, datorit
rezultatelor inconstante pe care le determin. Astfel :
n afeciunile vasculare ale membrului superior : sindrom RAYNAUD, acrocianoz,
arterite, degerturi, flebite etc. ;
n unele sindroame dureroase : cauzalgii, bonturi dureroase, nevralgii cervico-
brahiale, dureri la canceroi, periartrite etc. ;
n afeciunile cardio-vasculare : angin pectoral, coronarite, tahicardie paroxistic,
oc traumatic, oc cardiogen, hipertensiune arterial ;
n afeciunile bronho-pulmonare : astm, embolie pulmonar, broniectazie,
hemoptizii etc. ;
n afeciuni cerebrale : epilepsie esenial, hemiplegii postoperatorii, migrene,
paralizii faciale, nevralgii de trigemen, ramolisment cerebral ;
n afeciuni cutanate : ulceraii atone, psoriazis, sclerodermie ;
n tulburrile trofice : osteoporoz, contracturi, edeme ;
n tulburrile vaso-secretorii : sialoree, hiperhidroz ;
n afeciuni ORL : ozena, ameeli, acufene, atonie reflex ;
n afeciuni oculare : nevrite optice, tromboza arterei centrale a retinei, retinite
pigmentare, atrofie optic, glaucom ;
n unele boli ale gtului : torticolis, BAZEDOW, sindrom cervical posterior ;
n boli generalizate : tetanos sau alte tipuri de contracturi.
CONTRAIDICAIILE sunt reprezentate de cazurile n care beneficiul scontat
este minim i intervenia poate fi suplinit de alte modaliti (infiltraii ganglionare,
medicaie etc.).
Contraindicaiile generale ale tuturor interveniilor chirurgicale de amploare :
619
vrstnici, insuficiene cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
Arteriticii n plin puseu evolutiv.
Arteritele de depozit.
Arteritele cu tulburri trofice avansate, care depesc limitele degetelor.
n afara unei bune pregtiri biologice i viscerale comune pentru orice
intervenie de amploare medie, se poate vorbi de o pregtire proprie :
Repaos fizic, pentru reducerea consumului de oxigen la nivelul esuturilor i dimi-
nuarea solicitrii vasculare ; n acest fel se va ameliora puseul evolutiv al bolilor.
Tratamentul vasodilatator obinuit.
Blocajul novocainic simpatic va fi repetat, mai ales dac aceasta are un efect benefic
net.
Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecific
poate induce o evoluie ulterioar favorabil.
O bun explorare vascular, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesar.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este de preferat deoarece confer toate avantajele unei
anestezii de calitate.
Pentru subiecii bine alei, pentru segmentul cervical, ANESTEZIA LOCAL, cu
infiltrarea plan cu plan a esuturilor poate intra n discuie.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenii mijlocii.
SPECIAL :
Deprttoare de tip FARABEUF, ceva mai adnci, pense disectoare fine etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu sul aplicat sub umeri, cu rotaia
marcat a capului, de partea opus, cu expunerea ampl a regiunii cervicale.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu lanul simpatic pe care se intervine.
IX. TEHNIC
Rezecia ganglionului stelat, pe cale anterioar LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia ncepe (sau se termin) la marginea superioar a claviculei i urc, pe distan
de 8 - 10 cm, pe relieful muchiului sterno-cleido-mastoidian.
620
2. Strbaterea planului muscular implic disocierea fibrelor musculare, ceea ce ne
aduce pe planul aponevrozei cervicale mijlocii i al muchiului omohioidian ;
ambele planuri se secioneaz avnd grij deosebit pentru hemostaz. :
B. DESCOPERIREA CORDONULUI SIMPATIC i a GANGLIONULUI STELAT
implic :
1. Deprtarea, nuntru a pachetului vasculo-nervos al gtului, ceea ce pune n
eviden muchiul scalen, ncruciat de nervul frenic.
2. Palparea tuberculului CHASSAIGNAC (vertebra C 6) constituie un reper important
care ne permite evidenierea i disecia arterei tiroidiene inferioare, care este
eliberat pn la originea sa subclaviar ; cordonul simpatic, care ncrucieaz artera
tiroidian, se izoleaz i se ncarc pe un fir de catgut subire ; n unele situaii,
pentru a avea mai mult spaiu, artera tiroidian poate fi ligaturat.
3. Urmeaz punerea n eviden i disecia arterei vertebrale, al doilea reper important ;
vertebrala se afl pe un plan mai profund i mai intern dect tiroidian inferioar (la
cca 1 cm) i la 1 - 2 cm sub tuberculul CHASSAIGNAC ; artera vertebral nate din
subclavie pe un plan mai posterior i urc vertical.
4. Odat evideniat artera vertebral, ganglionul stelat este expus cu uurin :
= mai nti se pune n eviden segmentul intermediar al ganglionului, ale crui
ramuri nconjur artera vertebral ; acroarea acestor ramuri ne va conduce direct
ctre gan-glion : secionm ramurile externe, reclinm ganglionul nuntru i
ajungem astfel pe ganglionul stelat ;
= deprtm n afar artera vertebral, ceea ce expune ganglionul stelat propriu-zis,
care apare cu ramurile sale : ramura vertebral n sus i comunicantele n jos ;
seciunea, rnd pe rnd, a tuturor ramurilor care ajung la ganglionul stelat ne
permite apoi izolarea acestuia, care rmne ataat numai de conexiunile cu
simpaticul toracic ;
= se disec distal, ct mai jos posibil, identificnd i izolnd lanul simpatic toracic,
dup care vom seciona ganglionul stelat.
C. CONTROLUL HEMOSTAZEI i REFACEREA ANATOMIEI LOCALE ncheie
Rezecia simpaticului toracic, tehnica LAMBRET.
A. CALEA DE ABORD este o incizie plasat la 3 laturi de deget de linia median,
paralel cu planul apofizelor spinoase, la nivelul la care dorim s abordm simpaticul
toracic ; incizia, suficient, intereseaz marele dorsal, trapezul, micul dinat posterior i
masa sacro-lombar ;
B. Izolarea planului costal implic rezecia a cel puin dou coaste ; ntr-un prim
timp, coastele se rezec mai departe de inseria costo-transvers, dup care, fragmentul
dinspre apofiza transvers se dezarticuleaz cu atenie, meninndu-ne n contact
imediat cu captul costal, pentru a nu smulge cordonul simpatic ;
C. Rezecia sau seciunea apofizei transverse se realizeaz cu ajutorul foarfecelor
sau a rzuei ;
D. Urmeaz clivajul pleuro-vertebral care presupune seciunea pachetului
vasculo-nervos intercostal i refularea plurei, ceea ce va lsa descoperit fascia
endotoracic, prin transparena creia se observ lanul simpatic ;
E. Seciunea lanului simpatic i extirparea ganglionilor supra i subjaceni, pe
distan ct mai mare, ncheie simpatectomia ;
621
F. Refacerea anatomiei locale ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
Rezecia ganglionului stelat poate folosi mai multe ci de abord :
Calea anterioar (descris) pare cea mai direct i mai puin traumatizant, ntruct
nu afecteaz nici frenicul, nici plexul brahial, nici pleura ; este adevrat c spaiul de
manevr este mai redus i mai profund.
Calea extern (THOMA IONESCU i GOMOIU) folosete abordul pe marginea
posterioar a sterno-cleido-mastoidianului.
Calea antero-extern (GASK i ROSS) implic o incizie plasat la 1 cm deasupra
claviculei, de la inseria sternal a sterno-cleido-mastoidianului pn la relieful
trapezului, pe distan de 8 10 cm ; artera subclavie i ramurile sale sunt bine puse
n eviden, domul pleural este cobort i cmpul operator este amplu, mai ales dac
secionm i muchiul scalen anterior (muchi respirator !) i artera tiroidian infe-
rioar ; chiar dac este ceva mai mutilant, aceast tehnic convine mai mult atunci
cnd vizm simpatectomia toracic, fr abordarea ganglionului stelat.
Calea posterioar folosete o incizie paravertebral, pe bolnavul aezat n decubit
ventral ; este mai puin sngernd, dar mai laborioas ntruct presupune costo-
transversectomia ; este mult mai convenabil pentru simpatectomia toracic.
Alte variante :
Rezecia simpaticului cervical prin rezecia ganglionului cervical superior.
Ramiseciunea cervical superioar.
Ramiseciunea cervical inferioar.
Rezecia nervului vertebral.
Pentru simpatectomia toracic :
Splanchnicectomia lrgit implic rezecia ultimilor ganglioni simpatici toracici.
Ramiseciunea dorsal are n vedere seciunea lanului simpatic pe nlime mult mai
mare, ntre dorsalele IX i XII.

Intervenie delicat, datorit rapoartelor i profunzimii lanului simpatic,
incidentele i accidentele intraoperatorii pot surveni :
Calea de abord nesatisfctoare poate deveni jenant mai ales n unele momente ale
interveniei.
Hemoragia, prin lezarea vaselor de calibru redus din regiune este un accident
neplcut ntruct hemostaza este dificil : electrocoagularea sau ligaturile corecte pot
opri sngerarea.
Simpatectomia toracic este mult mai dificil, datorit abordului mai delicat.

n afara reechilibrrii complexe a bolnavului, ngrijirile postoperatorii se refer la
combaterea durerii i la mobilizarea precoce.
Vom urmri efectele interveniei ct mai curnd posibil.
622
Hemoragiile postoperatorii sunt rare.
Mai frecvent, poate surveni un hematom care cere, pentru rezorbie, o perioad
destul de ndelungat.
Supuraiile locale se pot ntlni i reclam drenajele comune.
Gangrena extremitilor superioare poate surveni prin mecanisme incomplet
elucidate ; furtul vascular, tocmai din segmentele cu circulaie precar, poate fi
incriminat.
Hiperemia paradoxal, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicat prin
existena unor legturi anormale ntre cele dou lanuri simpatice.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta n dureri persistente, timp
de cteva luni. Sechelele legate de afeciunea pentru care s-a intervenit, respectiv de
fenomenele de arterit, nu trebuie atribuite interveniei propriu-zise.

Rezultatele trebuie corelate cu indicaia i afeciunea de fond a bolnavului ; la o
mortalitate redus, rezultatele pot fi socotite inconstante, n raport cu o multitudine
de factori : boal, stadiu, subiect etc.
n unele cazuri, simpatectomia cervico-toracic poate aduce ameliorri de lung
durat, bine apreciate de ctre bolnavii dominai de suferine vechi i deosebit de
chinuitoare, dar nu trebuie ignorate celelalte modaliti terapeutice, simpatectomia
reprezentnd doar secvena unui complex terapeutic.
Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus i de etiologia afeciunii.
623
67
SIMPATECTOMIA LOMBAR
I. CADRU TEMATIC
SIMPATECTOMIA LOMBAR a fost iniiat n anul 1924, cnd Von GAZA,
LERICHE i WERTHEIMER au propus abordarea sistemului nervos vegetativ la acest
nivel. Intervenia a cunoscut perfecionarea tehnic i o fundamentarea tiinific, dar
rezultatele au fost destul de inconstante. DANIELOPOLU a avut o contribuie deosebit
n studiul simpaticului lombar, el demonstrnd, printre altele c efectul vasodilatator
este aproape identic pentru toate interveniile asupra lanului simpatic, cu att mai
valoroase pentru membrul inferior cu ct este mai nalt i mai ampl.
SIMPATECTOMIA LOMBAR i propune extirparea lanului simpatic lombar
cu toate elementele anatomice cunoscute : trunchi nervos, ganglioni, cordoane
intermediare, ramuri comunicante i eferente, n diverse variante.

A. SIMPATICUL LOMBAR,
Continu lanul simpatic dorsal, de la nivelul pilierul extern al diafragmului i este
continuat de lanul simpatic pelvin, la nivelul promontoriului.
Simpaticul lombar, ca i celelalte segmente, este alctuit din :
= ganglioni,
= cordoane intermediare,
= ramuri comunicante i
= ramuri eferente.
Se afl situat pe faa antero-lateral a corpilor vertebrali, la cca 1 - 2 mm medial de
arcadele psoasului, care las loc de trecere pentru ramurile comunicante.
Rapoartele simpaticului lombar sunt reprezentate de :
= planul osos :
faa antero-lateral a corpilor vertebrali, peste care trec transversal vasele
lombare (postero-intern) ;
marile vase (anterior) :
vena cav inferioar (n dreapta), acoperind lanul simpatic, i
aorta (n stnga), lanul simpatic fiind plasat ceva mai n afara planurilor
corpilor vertebrali.
= arcadele psoasului (extern).
B. GANGLIONII SIMPATICI LOMBARI se afl situai pe traseul lanului
simpatic i pot avea variaii numerice : 5, 4 sau 3 (cel mai frecvent) ;
Primul ganglion simpatic este mic i inconstant, se afl situat n grosimea pilierilor
diafragmatici, uneori fuzat cu ganglionul al XII-lea dorsal.
624
Ganglionii II i III sunt mai voluminoi, corespund vertebrelor respective i sunt cel
mai frecvent extirpai.
Ganglionul IV este inconstant i situat sub iliaca primitiv.
Al V-lea ganglion simpatic este plasat napoia vaselor iliace, mai greu accesibil,
putnd fi fuzionat cu ganglionul IV.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea ntregului lan
simpatic lombar, cu toate elementele sale.
PRINCIPIILE interveniei :
Simpatectomia lombar face parte dintre interveniile hiperemiante, fiind cea mai
veche i cea mai eficient.
Pentru realizarea scopului propus, respectiv, suprimarea componentei
vasoconstrictive, este neaprat necesar nu numai ntreruperea lanului simpatic
lombar ci i extirparea lui n ntregime (ganglioni, cordoane intermediare, ramuri
comunicante i eferente), pe distan ct mai mare, ntruct simpaticul lombar conine
contingentul cel mai mare de fibre care asigur vasomotricitatea membrului inferior.
Nu trebuie ignorat faptul c vasomotricitatea este asigurat i de ramuri vasculare
(constrictoare) din nervii spinali, care realizeaz adevrate plexuri perivasculare,
adventiciale, segmentare, care nu sunt influenate de simpatectomia lombar, ceea ce
poate diminua sau chiar anula efectul simpatectomiei.
Simpatectomia lombar are sau poate avea un efect hiperemiant, prin vasodilataia
pe care o realizeaz, dar este absolut necesar ca aceast dilataie s aib o justificare
anatomic, adic un suport funcional ; n cazurile de alterri parietale vasculare
avansate, efectul vasodilatator nu se mai produce sau, dimpotriv, survine un efect
paradoxal care poate agrava condiiile circulatorii ale membrului inferior ; de aici,
necesitatea alegerii cu atenie a subiecilor care vor fi supui unei astfel de intervenii.
n afara unei bune explorri vasculare, a unui diagnostic corect i a unei stadializri
necesare, este bine ca simpatectomia lombar s fie prefigurat n efecte, de un
blocaj anestezic lombar corect, care poate realiza o simpatectomie medicamentoas
pasager.
Astzi nu se mai poate admite aplicarea simpatectomiei lombare pentru orice tip de
vasculopatie periferic, pe motivul suprimrii spasmului supraadugat, tocmai
datorit efectului paradoxal care poate urma.
Simpatectomia lombar reprezint numai una din secvenele unui complex
terapeutic medico-chirurgical.

INDICAIILE, mult mai variate altdat, sunt limitate n prezent i se refer la :
1. Chirurgia vasomotricitii :
a. trombangeitele de tip BUERGER constituie indicaia major dar numai n
stadiile precoce, nainte de apariia tulburrilor trofice,
b. sindroamele vasomotorii de tip REYNAUD, acrocianoza i eritromelalgia,
c. sindroamele vasomotorii ale vechilor poliomielitici,
d. edemele postflebitice,
e. ca factor complimentar al chirurgiei vasculare (trombectomii, embolectomii,
625
endarterectomii, proteze vasculare, by-pass etc.).
2. Chirurgia durerii :
a. bonturi de amputaie dureroase,
b. cauzalgii,
c. nevralgiile sciatice rebele la tratamentele comune,
d. crizele tabetice,
e. cancerele genitale extinse etc.
3. Alte afeciuni :
a. boala LITTLE, paralizia spasmodic,
b. megacolon,
c. hiperhidroz,
d. ulcere trofice, osteoporoze post-traumatice, artrite, poliartrite etc.
e. arterita diabetic poate reprezenta o indicaie relativ, alturi de tratamentul de
fond.
CONTRAINDICAILE sunt reprezentate de :
Contraindicaiile generale ale tuturor interveniilor chirurgicale de amploare :
vrstnici, insuficiene cardiace sau cardio-pulmonare, hepato-renale etc.
Arteriticii n plin puseu evolutiv.
Arteritele de depozit.
Arteritele cu tulburri trofice avansate, care depesc limitele degetelor.
Siringomielie, paraplegie spastic familial etc.
n afara unei bune pregtiri biologice i viscerale comune pentru orice
intervenie major, se poate vorbi de o pregtire proprie :
Repausul fizic, n scopul reducerii consumului de oxigen la nivelul esuturilor i
pentru diminuarea solicitrii vasculare ; n acest fel se va ameliora puseul evolutiv al
arteriticului.
Tratamentul vasodilatator obinuit.
Blocajul novocainic lombar va fi repetat, mai ales dac aceasta are un efect benefic
net.
Tratamentul antibiotic poate fi uneori necesar, dar mai ales o vaccinare nespecific
poate induce o evoluie ulterioar favorabil.
O bun explorare vascular, mai ales prin mijloace neinvazive, este absolut necesar.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL este de preferat deoarece confer toate avantajele unei
anestezii de calitate.
Pentru subiecii bine alei, ANESTEZIA DE CONDUCERE de tip PERIDURAL
poate fi folosit cu succes.
ANESTEZIA RAHIDIAN este mai puin indicat datorit faptului c poate induce
hipotensiune marcat, nefavorabil arteriticilor n general.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava sau trusa de intervenii mari.
626
SPECIAL :
Valve abdominale late i adnci, pense disectoare fine etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun sau uor rotat spre partea opus, cu sul
aplicat la baza toracelui.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu lanul simpatic pe care se intervine.
IX. TEHNIC
Simpatectomie lombar pe cale antero-lateral extraperitoneal
LERICHE-FONTAINE
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia ncepe (sau se termin) la extremitatea anterioar a coastei a XI-a i coboar,
descriind o curb cu concavitatea intern, pn la cca 2 cm nuntrul spinei iliace
antero-superioare, merge apoi paralel cu arcada crural, pentru a se termina (sau
ncepe) la dou laturi de deget de marginea dreptului abdominal ; incizia intereseaz
pielea i esutul celular subcutanat i reclam o hemostaz corect.
2. Strbaterea planului muscular implic :
a. seciunea aponevrozei marelui oblic pe toat lungimea ei,
b. disocierea micului oblic i a transversului, ceea ce permite ptrunderea sub
planul muscular i seciunea lui pe ntindere corespunztoare ; hemostaza foarte
atent este obligatorie ;
c. disocierea fasciei transversalis perfecteaz ptrunderea n spaiul retro-
peritoneal.
B. DECOLAREA PERITONEAL se face nuntru, cu refularea masei intestinale,
ncepnd de la nivelul psoasului, lsnd nervul genito-crural, care iese din psoas,
aderent de aponevroza muchiului ; ureterul se ridic odat cu peritoneul ; decolarea
suficient i deprtarea corect, descoper spaiul retroperitoneal, care ne arat, n
unghiul inferior al plgii, strmtoarea superioar a bazinului i vasele iliace.
C. REPERAJUL i DISECIA LANULUI SIMPATIC :
1. Lanul simpatic se repereaz pe planul osos, pe feele antero-laterale ale corpilor ver-
tebrali, nuntrul arcadelor psoasului, sub vase ; de partea dreapt, este necesar o
eliberare a venei cave inferioare i o ndeprtare a acesteia, lanul simpatic aflndu-
se ndrtul vasului ; de partea stng, aorta este plasat mai medial, peretele mai
gros al vasului este mai sigur i simpaticul se afl mai n afara aortei ; vom avea grij
s nu lezm ganglionii limfatici existeni pe lng vase ntruct acetia pot fi
infectai ; de remarcat c este mai facil s cutm lanul nervos ncepnd de jos, de la
nivelul vaselor iliace primitive, de la ganglionul IV, evolund n sus.
2. Lanul simpatic devine evident, mai ales prin ganglionii simpatici care au o culoare
cenuie-rocat i se afl n planul juxta-vertebral, fa de ganglionii limfatici care se
afl n plan vascular ; ne vom menine n planul arcadelor, sub care se vede vena
satelit corespunztoare fiecrei ramuri comunicante, absolut perpendicular pe
627
acestea ; odat lanul simpatic reperat, acesta este ncrcat pe un fir subire de
traciune i pus sub tensiune dozat, pe msura eliberrii din conexiunile celuloase.
3. Secionm, din aproape n aproape, toate ramurile comunicante interne, disecnd
delicat n lungul lanului simpatic, izolnd ganglion cu ganglion, cu atenie pentru a
nu leza vasele lombare ; este recomandabil s ridicm lanul i ganglionii ntr-o
pies unic, lucru nu ntotdeauna realizabil ; piesa extirpat, examinat, o
ncredinm histopatologului.
4. Seciunea simpaticului urc pe ct posibil mai sus, interesnd ganglionii IV, III i II ;
de remarcat c prin incizia aleas, nu putem urca la nivelul ganglionului I, care este
acoperit de duodenul III.
D. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL SPAIULUI RETRO-PERI-
TONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi variat ; se descriu dou ci principale :
1. Calea extraperitoneal, care are avantajul c evit deschiderea peritoneului, permite
o disecie mai nalt a simpaticului dar fr posibilitatea abordului bilateral. Dintre
aceste ci menionm :
a. incizia antero-lateral LERICHE-FONTAINE, descris ;
b. incizia antero-lateral APOVALOV, n fapt, o pararectal ;
c. incizia antero-lateral LERICHE-FONTAINE transversal, care se ntinde de la
marginea dreptului pn la aceea a marelui dorsal, la un lat de deget sub coasta a
XII-a ;
d. incizia DOS SANTOS este orizontal, la cca 2 cm deasupra ombilicului i
strbate tecile drepilor fr seciune muscular ; convine simpatectomiei
bilaterale dar este foarte laborioas ;
e. lombotomia clasic, cu sau fr rezecia coastei a XII-a, este exagerat ca sacrificiu
muscular pentru intervenia n sine ;
f. alte incizii (ROYLE, LeFORT, HUARD) sunt mai mult sau mai puin folosite.
2. Calea transperitoneal poate realiza abordul bilateral al simpaticului lombar dar are
dezavantajul laparotomiilor n general :
a. laparotomia pararectal sau transrectal este mai puin folosit ;
b. coeliotomia median supra i subombilical este mai util ; apar variante
referitoare la modul de traversare a peritoneului parietal posterior :
= LERICHE folosete o incizie separat pentru fiecare lan simpatic lombar ;
= incizia median unic este mai delabrant i mai riscant ;
= calea latero-colic este i mai puin folosit.
3. Calea laparoscopic este din ce n ce mai folosit, ntruct ofer condiii ideale
pentru abordul i simpatectomia propriu-zis.
B. Variante legate de simpatectomia nsi :
Ramiseciunea lombar pstreaz un interes istoric i const n seciunea ramurilor
comunicante, ct mai aproape de lanul simpatic.
Simpatectomia inter-lombo-sacrat (DANIELOPOLU), de asemeni cu interes istoric,
consta n rezecia transperitoneal a lanului simpatic, pe distan de 1 cm, cu rezecia
unui ganglion bilateral.
Simpatectomia lombar cu rezecia ganglionului I, dei produce o vasodilataie mai
628
bun, determin tulburri sexuale majore, mai ales n cazurile de rezecie bilateral,
motiv pentru care indicaiile sunt mai restrnse.

Intervenie delicat, datorit rapoartelor lanului simpatic i profunzimii sale,
incidentele i accidentele intraoperatorii pot surveni :
Calea de abord nesatisfctoare poate deveni jenant mai ales n unele momente ale
interveniei.
Hemoragia, prin lezarea vaselor lombare este un accident neplcut ntruct
hemostaza este dificil : pensarea vaselor nu este posibil, electrocoagularea sau
compresiunea putnd opri sngerarea.
Leziunea marilor vase, a cavei inferioare mai ales, reclam o rezolvare n deplin
cunotin de cauz.
Lezarea ureterului este rar i reclam o atitudine corespunztoare.
Deschiderea peritoneului impune sutura fr drenaj.
Confuzia ntre ganglionii simpatici i cei limfatici este posibil numai pentru
moment, caracterele lor fiind net distincte.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII, n afara reechilibrrii complexe a bolnavului,
se refer, mai ales, la combaterea distensiei i meteorismului abdominal care nsoesc
aceast intervenie. Tratamentul cu alfa i beta-blocante, asigurarea necesarului de
electrolii, mobilizarea precoce i reluarea unei alimentaii naturale adecvate, diminu
amploarea i durata acestei urmri postoperatorii.

Hemoragiile postoperatorii pot surveni, cu surs n vasele lombare lezate sau n
musculatura peretelui abdominal.
Mai frecvent, hematomul retroperitoneal poate ntreine starea de distensie
abdominal postoperatorie i poate reclama reintervenii de evacuare.
Supuraia retro-peritoneal survine, cel mai frecvent, prin infectarea unui hematom
retro-peritoneal i poate impune, de asemeni, un tratament general i gesturile
chirurgicale de evacuare.
Fistulele digestive pot apare ca urmare a unor leziuni nerecunoscute ale duodenului
sau ale colonului i reclam atitudine corespunztoare.
Gangrena extremitilor poate surveni prin mecanisme incomplet elucidate ; furtul
vascular din segmentele cu circulaie precar, poate fi incriminat.
Hiperemia paradoxal, la nivelul membrului contro-lateral poate fi explicat prin
existena unor legturi anormale ntre cele dou lanuri simpatice.
Tulburrile sexuale pot s apar, mai ales n cazurile de simpatectomii nalte i
bilaterale.

SECHELELE POSTOPERATORII sunt rare ; ele pot consta n dureri persistente, timp
de 3 - 4 luni, granulom de fir, eventraii, periviscerite etc. Sechelele legate de
629
afeciunea pentru care s-a intervenit, respectiv de fenomenele de arterit, nu trebuie
atribuite interveniei propriu-zise.

Rezultatele postoperatorii trebuie corelate cu indicaia i afeciunea de fond a
bolnavului ; la o mortalitate redus, situat foarte aproape de zero, rezultatele pot fi
socotite inconstante, n raport cu o multitudine de factori : boal, stadiu, subiect etc.
n unele cazuri, simpatectomia lombar poate aduce ameliorri de lung durat, bine
apreciate de ctre bolnavii dominai de suferine vechi i deosebit de chinuitoare, dar
nu trebuie ignorate celelalte modaliti terapeutice, simpatectomia reprezentnd doar
secvena unui complex.
Prognosticul este variabil, dominat de datele de mai sus i de afeciunea care a impus
simpatectomia lombar.
630
68
SUPRARENALECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Dac anatomia glandelor suprarenale a fost descris mai nti de EUSTACHIUS,
n 1563, cunotinele despre glandele respective i rolul lor au fost incomplete pn n
1855, cnd ADDISON a decris clinica bolilor suprarenale iar FRANKEL a descris
feocromocitomul, n 1886 ; abia n 1912 CUSHING a evideniat sindroamele
hipercorticale, pentru ca, n 1955 CONN s contureze hiperaldosteronismul primar.
SUPRARENALECTOMIA este intervenia chirurgical care realizeaz extirparea
total sau parial a uneia sau a ambelor glande suprarenale afectate de diverse procese
patologice sau care intervin n etiopatogenia altor boli.

A. GLANDELE sau CAPSULELE SUPRARENALE,
sunt glande cu secreie intern de tip cromafin,
simetrice i pereche,
aezate de o parte i alta a coloanei vertebrale, n dreptul DXI,
coafnd marginea intern i suprahilar a rinichilor ;
Au o form triunghiular :
cea dreapt are forma unei piramide, cu dimensiunile de 33 mm (lime), 50
(nlime), 5 mm (grosime) i 5 6 g ; coafeaz polul superior renal i este
plasat posterior de lobul hepatic drept i anterior de diafragm ;
cea stng are forma semilunar, cu dimensiunile de 25 mm (lime), 54
(nlime), 9 mm (grosime) i 6 - 7 g i este mai apropiat de marginea intern
a rinichiului ;
Sunt structuri foarte friabile,
De culoare galben-crmiziu, ceea ce le deosebete de grsimea nconjurtoare, care
este de culoare galben deschis, sunt brzdate de numeroase anuri, dintre care cel
mai mare pe faa anterioar unde se afl hilul venos ;
Pe seciune, cele dou componente, corticala i medulara, sunt net distincte.
Exist i glande suprarenale accesorii.
Scheletotopic, fiecare gland se proiecteaz ntr-un patrulater delimitat de
orizontala care trece prin discul intervertebral D 11 D12,
orizontala discului D12 L1
verticala care atinge marginea lateral a vertebrelor (n dreapta ceva mai

nuntru) i
verticala care trece la 5 cm n afara liniei mediane i ntlnete coastele XI i
XII.
631
Organotopic, suprarenala se proiecteaz n patrulaterul lui ALBARRAN :
diafragm sau ficat (cranial),
pediculul renal (caudal),
coloana cu vasele mari (medial) i
rinichi (lateral).
Rapoartele :
posterior :
corpul vertebral D12,
coasta a XI-a, prin intermediul fibrelor diafragmatice care nasc pilierii i
arcadele psoasului,
fundurile de sac pleurale costo-diafragmatic i costo-mediastinal ;
ntre diafragm i gland se interpun (din afar nuntru) :
simpaticul,
marele i
micul splanchnic.
anterior :
dreapta :
rinichiul,
vena cava inferioar (polul superior al glandei este retro-cav),
duodenul i
ficatul, de care este legat prin ligamentul hepato-suprarenal.
n stnga :
ariercavitatea epiplooanelor i, respectiv,
stomacul,
corpul pancreasului i
splina.
intern :
artera diafragmatic inferioar i
ganglionul semilunar, acoperit de vena cav inferioar (n dreapta) sau n
afara aortei (n stnga).
extern :
baza glandei se sprijin pe convexitatea marginii superioare a
rinichiului.
B. LOJA SUPRARENAL, loj fibroas, are forma unei piramide triunghiulare cu
vrful n sus i axul mare n jos i n afar, i prezint 3 perei :
1. Anterior, prelungirea superioar a fasciei suprarenale,
2. Posterior, prelungirea superioar a fasciei retro-renale i
3. Inferior, reprezentat de fascia inter-reno-suprarenalian a lui DELAMARRE.
Loja suprarenal este alctuit din aceleai elemente care realizeaz i loja renal
dar este izolat de aceasta prin fascia lui DELAMARRE, ceea ce explic faptul c :
suprarenalele nu urmeaz rinichiul n cazul ptozei,
nu se extirp odat cu rinichiul i c
fuzarea coleciilor purulente sau de alt natur de la nivelul rinichilor, nu se face
ctre capsulele suprarenale ;
632
De remarcat, de asemenea, c n interiorul lojii, glanda suprarenal este foarte
aderent de pereii acesteia, fcnd iluzorie orice tentativ de a o detaa : suprarenala
este cel mai fix viscer din abdomen (PATRE).
C. VASCULARIZAIA :
A R T E R E L E recunosc 3 pediculi, care realizeaz un cerc peri-suprarenal :
1. Pediculul superior : artera capsular superioar, din diafragmatic inferioar,
formeaz un pieptene vascular la polul superior al glandei.
2. Pediculul mijlociu : artera capsular mijlocie ia natere din aort, ntre trunchiul
celiac i renal, lateral de mezenterica superioar ; la dreapta trece retro-cav iar la
stnga, n dreptul polului superior al rinichiului, ncrucieaz pilierii diafragmatici ;
se mparte n ramuri pentru cele dou fee ale glandei.
3. Pediculul inferior : artera capsular inferioar ia natere din artera renal i
abordeaz polul inferior al glandei, dup ce a emis un ram capsulo-adipos.
4. Alte ramuri provin din genitale, lombare i capsulo-adipoase.
V E N E L E urmeaz aceleai ci :
1. Vena capsular superioar se vars n diafragmatica superioar.
2. Vena capsular mijlocie sau principal, dreneaz aproape ntreaga gland, are un
calibru de cca 3 mm i reprezint reperul cel mai important pentru
suprarenalectomie :
= de partea dreapt are un traiect scurt, de 1 cm, i se vars n cava inferioar ;
= de partea stng este mai lung, oblic n jos, n lungul glandei i se vars pe
marginea superioar a venei renale sau, printr-un trunchi comun cu
diafragmatica inferioar, n spermatic sau lombar.
3. Vena capsular inferioar merge ctre vena renal i capsulo-adipoas, realiznd
anastomoze de tip cavo-cav i porto-cav, unele dintre acestea devenind vene porte
accesorii.
L I M F A T I C E L E converg ctre ganglionii latero-aortici, deasupra
pediculului renal sau, traversnd diafragmul, ajung la ganglionii prevertebrali
posteriori.
N E R V I I formeaz o veritabil coam nervoas n jurul glandei ; sunt satelii
ai arterelor i au componente vago-simpatice, cu origine n nervii splanchnici,
ganglionul semilunar i plexul renal.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este suprimarea unei anumite mase
glandulare aflate n exces funcional sau al glandei sediu al unui proces patologic ; n
consecin, intervenia se poate adresa unor glande cu parenchim normal dar care
intervin n anumite mecanisme patogenetice sau unor glande-sediu al unor modificri
anatomo-patologice ; posibilitile actuale de tratament substitutiv, nu exclud
suprarenalectomia bilateral ca posibil, dar indicaiile de acest ordin sunt relativ rare.
PRINCIPIILE pot fi sistematizate :
Intervenia nu aparine nceptorului ci chirurgului format, cu experien deosebit
pentru interveniile de mare anvergur. Mai mult, ea reclam o echip complex, nu
numai de chirurgi ci i anesteziti reanimatori, bine antrenat, capabil s fac fa
unor dificulti de ordin tehnic dar i unor dezechilibre cu caracter acut i grav.
Suprarenalectomia este o intervenie delicat, dificil, practicat pe un organ
633
profund i bine vascularizat ; timpii operatori trebuie bine codificai pentru fiecare
membru al echipei chirurgicale.
Calea de abord corespunztoare este un deziderat de mare importan, care ne poate
scuti de neplcerile unui cmp operator devenit brusc insuficient n cadrul unor
incidente intraoperatorii.
Suprarenalectomia unilateral impune controlul existenei glandei controlaterale.
Trebuie evocat i heterotipia unei glande, ca i existena unor suprarenale accesorii,
care pot compromite nsi ideea unei suprarenalectomii complete.
Patologia tumoral a glandei poate ridica chirurgului probleme deosebit de grele,
motiv pentru care este necesar ca acesta s fie pregtit pentru orice eventualitate.
Mai delicat este chirurgia suprarenal pe glande de volum normal, cnd chirurgul
va trebui s stabileasc cu precizie : partea de operat, calea de acces i natura
operaiei.

INDICAIILE se adreseaz att unor glande modificate de procese patologice ct
i unora normale, dar care in sub dependena lor anumite afeciuni. Ca atare :
1. Tumorile suprarenale cu rsunet endocrin sau metabolic :
a. feocromocitomul, neuroblastomul i paragangliomul,
b. hipercorticismele (sindromul CUSHING .a.),
c. sindromul adreno-genital i hiperaldosteronismul primar (sindromul CONN).
2. Bolile n care suprarenala intervine patogenetic :
a. trombangeitele obliterante,
b. hipertensiunea arterial .a.
CONTRAINDICAIILE sunt comune oricror intervenii de amploare sau
aparin cazurilor care pot beneficia de un tratament medicamentos eficace.
PREGTIREA PREOPERATORIE este legat de afeciunea care reclam
suprarenalectomia ; ea se refer mai ales la o corectare a diverselor dezechilibre
biologice i a afectrilor viscerale. HUME i HARRISON au sistematizat aceste
pregtiri :
1. Intervenia chirurgical trebuie efectuat imediat la bolnavii cu carcinom
nemetastatic.
2. La bolnavii prea afectai pentru a putea suporta intervenia, este nelept s se fac
un tratament medical de pregtire.
3. Iradierea hipofizar cu cobalt este indicat pentru bolnavii cu hiperplazie
suprarenal dar care permit o temporizare de 6 - 12 luni.
4. Intervenie chirurgical imediat la bolnavii care nu pot atepta 6 luni dar care pot
supravieui interveniei, mai ales dac rspunsul la terapia cu raze X a fost
nesatisfctor.
Fiind vorba de intervenii de amploare particular i deosebit de ocante, care pot
antrena disfuncii severe intraoperatorii i postoperatorii, pregtirea general trebuie s
asigure bolnavi capabil s fac fa unor intervenii cu risc major.
n afara asigurrii echilibrelor hidroelectrolitice, volemice, a mecanismelor de
coagulare, este necesar o pregtire visceral deosebit.
634
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este singura care poate intra n discuie, care ne
poate asigura linitea, relaxarea necesar, controlul funciilor vitale i al accidentelor
severe, oricnd posibile.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa mare pentru interveniile pe abdomen.
SPECIAL :
Valve late i adnci, pense vasculare SATINSKY i de alt gen, costotom, rzue
costale, bisturiu electric, aspirator de bun calitate etc.
Echipamentul laparoscopic este binevenit.

Este funcie de calea de abord utilizat :
A. CALEA LOMBAR :
BOLNAVUL :
n decubit lateral de partea opus leziunii,
n poziie de maxim cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare i al toracelui coborte ;
membrul inferior de aceeai parte n extensie, cellalt n flexie ;
suport pentru fese, umeri i membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru
tensiometru i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului,
B. CALEA ABDOMINAL sau ANTERO-LATERAL :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, uor cambrat,
rsucit de partea opus,
cu sul la baza toracelui ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori pentru tensiometru i
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea,
IX. TEHNIC
Suprarenalectomie unilateral dreapt,
pe cale lateral extraperitoneal LERICHE
A. CALEA DE ABORD :
1. Linia de incizie este transversal, urmeaz ultima coast lung, a XI-a sau mai rar a
XII-a, pornind de la marginea extern a masei sacro-lombare pn la marginea
extern a dreptului abdominal, la nlimea ombilicului sau ceva mai sus.
2. Se secioneaz marele oblic n axul coastei i micul oblic sub coast.
635
3. Se elibereaz coasta a XI-a prin incizia micului dinat posterior i inferior, pn la
marele dorsal, reclinat posterior.
4. Coasta se rezec ct mai posterior, se prelungete linia de incizie pe patul periostal
i, odat diafragmul dezinserat, fundul de sac pleural se refuleaz n sus.
5. Se decoleaz peritoneul de grsimea perirenal, de ptratul lombelor i psoas, pn
la nivelul rahisului ; cu ajutorul unei valve late, se refuleaz peritoneul i masa
intestinal, ficatul, cupola diafragmatic i fundul de sac pleural.
B. ABORDUL GLANDEI :
1. Se decoleaz rinichiul i se mpinge nuntru i n jos.
2. Se deschide fascia retro-renal pe faa sa posterioar, nuntrul polului superior al
rinichiului, fr a aplica pense pe glanda foarte fin i friabil.
3. Se izoleaz vena capsular mijlocie sau principal, se disec i se secioneaz ntre
ligaturi ; acest vas reprezint cheia interveniei.
C. EXTIRPAREA GLANDEI :
1. Din aproape n aproape, se disec marginea extern i faa anterioar a glandei.
2. Se trece la marginea intern i inferioar, ligaturnd vasele capsulare ; avem grij s
nu lezm glanda mai nainte de realizarea ligaturilor vasculare deoarece hemoragiile
produse vor ngreuna foarte mult mersul operator.
3. Odat cu eliberarea glandei pe toate feele i marginile, aplicarea ligaturilor
vasculare este relativ facil i permite ridicarea glandei.
D. DRENAJUL LOJII i
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL,
n dou planuri musculare :
profund : micul oblic i transvers i
superficial : marele oblic i marele dorsal.

F. SUTURA ESUTULUI CELULAR i a PIELII, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD ridic unele probleme care merit trecute n revist. In
general, pentru glandele de volum normal, cile de abord pot fi comune cu ale
rinichiului. Pentru glandele tumorale care, prin volum, rapoarte delicate i penetraiile
posibile pot pune probleme chirurgului, inciziile respective nu mai sunt suficiente i
operatorul trebuie s aleag calea cea mai adecvat. Posibilitile exploratorii ecografice
ne dau posibilitatea s apreciem, la corecta valoare, volumul glandei pe care o avem de
rezolvat. n consecin, putem folosi :
1. Cile de acces anterioare.
2. Abordul toraco-abdominal.
3. Lombotomia clasic.
4. Abordul posterior.
5. Calea laparoscopic.
1. Cile anterioare :
a. transperitoneale ; sunt mai avantajoase pentru dubiile diagnostice, pentru
explorarea vaselor mari i cnd este necesar o explorare corect a genitalelor
interne sau o castraie :
= coeliotomia median larg ;
636
= inciziile transversale sau subcostale lungi i bilaterale sunt utile n cazul
tumorilor foarte voluminoase sau pentru abordul bilateral al glandelor ; ceea ce
difer la aceste ci de abord este modalitatea de ptrundere n spaiul
retroperitoneral i de abord al glandei. Astfel :
von OPPEL ptrunde n loja glandei prin seciunea ligamentului freno-colic,
coborrea unghiului colic i descoperirea venei renale, a venei suprarenale i
a glandei ;
BRUNING abordeaz glanda prin seciunea ligamentului gastro-colic, cu
seciunea peritoneului parietal posterior la marginea inferioar a
pancreasului i cu decolare pancreatic ;
glanda de partea dreapt poate fi abordat prin decolare duodeno-pancreatic,
descoperirea venei cave i a confluenei renalei i, mai departe, a glandei i
vaselor sale.
b. Cile extraperitoneale :
= laterale :
WILLEMS, LERICHE, von OPPEL .a.
= anterioare :
CARAJANOPOULOS, BAZY - transversal de la coasta a XI-a la nivelul tecii
dreptului, cu deschiderea acesteia i reclinarea muchiului ;
CHEVASSU - incizie oblic de la marginea inferioar a coastei a X-a pn
aproape de spina iliac antero-superioar ;
PAN - transversal de la masa sacro-lombar pn la marginea dreptului
abdominal.
2. Abordul toraco-abdominal, prin prin toraco-freno-laparotomie este rezervat
tumorilor voluminoase :
prin spaiul intercostal VIII sau IX, cu seciunea diafragmului ;
toraco-lombotomia larg extrapleural FEY, de la nivelul coastei XI pn la spina
iliac anterosuperioar
3. Lombotomia clasic, cu unele mici variaii, este indicat pentru tumorile de volum
redus, cu avantajul evitrii manipulrii organelor intraperitoneale.
4. Cile posterioare :
Lombotomia posterioar vertical, paralel i la civa centimetri de coloan, convine
tumorilor de mici dimensiuni ;
Toracotomia prin patul coastei a X-a i traversarea diafragmului. cu sau fr rezecia
coastei a XI-a.
5. Calea laparoscopic pare s ntruneasc adeziunea unei mari pri a chirurgilor,
avnd n vedere c o bun parte a morbiditii postoperatorii este legat de calea de
acces asupra glandei, n chirurgia convenional (FERNANDEZ). Accesul asupra
glandei, disecia, ligaturile vasculare i suprarenalectomia propriu-zis sunt cu mult
facilitate de calea coelioscopic. n plus, evoluia postoperatorie este, indiscutabil,
mult mai favorabil dect n suprarenalectomia clasic.
B. Exist variante legate de tipul de intervenie asupra glandei :
Suprarenalectomie (epinefrectomie),
Suprarenalectomie subtotal,
Adenomectomie suprarenal,
Medulectomia suprarenal,
637
Angioneurectomia (denervarea glandular),
Suprarenalectomia bilateral etc.
C. ALTE VARIANTE sunt legate de tumorile foarte voluminoase, greu de disecat
i care ne pot obliga la un mers atipic al interveniei.

n condiiile unui organ profund, vascular i friabil, incidentele i accidentele
intraoperatorii pot surveni n orice moment al interveniei. Astfel :
Deschiderea peritoneului sau a pleurei reclam msuri n consecin.
Hemoragia intraoperatorie prin lezarea glandei, impune hemostaz prin
compresiune i desvrirea ligaturilor vasculare.
Lezarea vaselor :
= vena cav inferioar reclam o hemostaz corect, n deplin cunotin de cauz
i stpnire de sine, alturi de toate msurile cunoscute, permindu-ne
rezolvarea accidentului ;
= lezarea venei renale este mai frecvent pe partea stng i cere rezolvare n
consecin ; n unele situaii sacrificiul renal este inevitabil ;
= lezarea venei capsulare sau chiar smulgerea ei din ostiul cav reclam sutur
venoas corect.
Lezarea viscerelor cavitare (duoden, colon) sau a celor parenchimatoase (pancreas,
splin) cere sesizarea intraoperatorie a lor, altfel acestea se vor trda prin complicaii
severe n perioada postoperatorie.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII trebuie s fie dominate de observaie i atenie
particulare, ntruct mersul postoperator poate fi foarte agitat i grevat de multiple
dezordini majore, dintre care unele pot antrena decesul bolnavului. n consecin :
Corectarea pierderilor sanguine i restabilirea echilibrului hidro-mineral se va face
cu toat atenia, n conformitate cu bilanurile zilnice
Stabilizarea tensional este de cea mai mare importan i poate fi realizat prin
msurile cunoscute.
Combaterea durerii se va face cu deosebit atenie.
Monitorizarea bolnavului ne va permite urmrirea corect a componentelor viscerale
majore.
Gimnastica respiratorie i mobilizarea precoce se vor afla n atenia echipei de
reanimatori.
Tratamentul peristaltic i reluarea alimentaiei precoce vor contribui la combaterea
strilor de distensie abdominal i parez intestinal, frecvente.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII trebuie sesizate din timp iar tratamentul
nu trebuie s ntrzie. Astfel :
Strile severe de oc-colaps pot continua ocul intraoperator dar cnd acestea
depesc limitele obinuite, trebuie considerate ca i complicaii postoperatorii, care
reclam intensificarea msurilor terapeutice.
638
Aritmiile grave pot mbrca diverse aspecte i reclam surprinderea lor din primele
momente i msuri ct mai drastice, altfel bolnavul se poate pierde.
Insuficiena suprarenal acut trebuie sesizat i tratamentul aplicat n mod corect.
Strile de distensie abdominal i de meteorism pot dura neobinuit de mult, fr s
cedeze la tratamentele uzuale, putnd mima stri ocluzive, chiar dup ce bolnavul
schieaz o reluare de tranzit intestinal.
Hematomul retro-peritoneal poate ntreine starea de oc-colaps sau distensia
abdominal cu parez i poate, n anumite cazuri, s reclame intervenia de drenaj.
Hematomul supurat trebuie s fie suspectat n cazurile n care anemia, tulburrile
digestive sunt nsoite de stare febril sau septic, cu att mai mult cu ct acestea
survin la distan mai mare de la intervenie.
Leziunile nerecunoscute ale viscerelor cavitare, se pot trda prin supuraii
importante care, n timp, se dovedesc a fi fistule ale organelor respective : duoden,
colon etc.
Hernia diafragmatic poate apare, ca i eventraiile diverse, n cazurile de bolnavi
tarai sau n deficit biologic marcat.
Supuraiile parietale pot avea un mers obinuit, complicnd evoluia postoperatorie.

SECHELELE POSTOPERATORII depind de indicaia de suprarenalectomie.
n unele situaii se citeaz apariia unor pusee de hipertensiune sau instalarea uneia
persistente.
Sindromul ischemiei periferice a extremitilor poate fi citat i impune msuri
corespunztoare.
Fiind vorba de o intervenie pe un organ endocrin major, sechelele postoperatorii
pot ine, n raport cu indicaiile, de necesitatea compensrii unora dintre aceste
deficite mai mult sau mai puin importante.
XV. REZULTATE, PROGNOSTIC .

Mortalitatea postoperatorie marcheaz valori de 2 -3 %.
Nu trebuie uitat c o anumit patologie, mai ales cea tumoral, ne pune n faa unor
bolnavi cu grave alterri organice i deficite biologice.
Rezultatele, ca i prognosticul, depind mai ales de afeciunea care a recomandat
intervenia i de acurateea indicaiei i a realizrii tehnice.
639
640
CAPITOLUL XVIII
URINARE,
GENITALE MASCULINE
69. NEFRECTOMIA
70. URETEROLITOTOMIA
71. CISTOSTOMIA
72. CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI
73. CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI
74. ORHIECTOMIA
641
Dei
Dei Urologia
Urologia i-a
i-a ctigat
ctigat dreptul
dreptul dede specialitate
specialitate chirurgical
chirurgical
independent,
independent,tehnicile
tehnicileurologice
urologicecurente
curentetrebuie
trebuiecunoscute
cunoscuteiinsuite
nsuite
de
de ctre chirurgul generalist. Acestea l vor solicita nu numaipentru
ctre chirurgul generalist. Acestea l vor solicita nu numai pentru
afeciuni
afeciuni strict
strict urologice
urologice cici pentru
pentru tulburri
tulburri urinare
urinare survenite
survenite nn
contextul
contextulaltor
altorboli,
boli,pe
pecare
caretrebuie
trebuies slelerezolve.
rezolve.Nu Nunnorice
oricespital
spital
exist
exist servicii
servicii independente
independente de de urologie
urologie sausau medici
medici urologi,
urologi, nct
nct
rezolvarea
rezolvarea afeciunile
afeciunile respective
respective trebuie
trebuie realizat
realizat dede ctre
ctre chirurgul
chirurgul
generalist.
generalist.nnafara
afaraacestor
acestorsituaii,
situaii,elelpoate
poatefifisolicitat
solicitatntr-o
ntr-oechip
echip
mixt,
mixt,alturi
alturide
deurolog,
urolog,situaie
situaienncare
caretrebuie
trebuiessdevin
devinun unmembru
membru
bine
bineorientat
orientatnntehnicile
tehnicilerespective.
respective.
DeDeasemenea,
asemenea,patologia
patologiaorganelor
organelorgenitale
genitalemasculine,
masculine,destul
destulde de
variat
variat i cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie s constituieoo
i cu impact deosebit asupra bolnavilor, trebuie s constituie
preocupare
preocupareconstant
constantaaspecialistului
specialistuluide dechirurgie
chirurgiegeneral,
general,chemat
chemats s
rezolve, n cele mai bune condiii, o patologie curent, pe care n-o
rezolve, n cele mai bune condiii, o patologie curent, pe care n-o
poate
poateocoli.
ocoli.
642
69
NEFRECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
NEFRECTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz extirparea
unui rinichi.
Intervenia presupune i extirparea ureterului corespunztor, ceea ce face ca
intervenia s fie, n fapt, o nefro-ureterectomie. Atitudinea fa de ureter trebuie
nuanat, n raport cu indicaiile de nefrectomie.

Rinichiul mpreun cu ureterele formeaz arborele urinar superior, vezica
constituie segmentul mijlociu, n timp ce uretra reprezint arborele urinar inferior, cu
specificaia c la brbat prostata, vasele deferente i veziculele seminale aparin
aparatului genital ; jonciunea celor dou aparate, urinar i genital, are loc la nivelul
uretrei prostatice.
A. RINICHIUL,
Organ retroperitoneal, pereche i simetric,
Cu forma particular a unei boabe de fasole, definind forma altor organe sau obiecte
(reniform),
Cu dimensiunile de 12 / 6 / 3 cm,
Se afl situat de
= o parte i de alta a coloanei vertebrale,
= corespunztor ultimelor dou vertebre dorsale i primelor trei lombare,
= cu extremitatea superioar la nivelul coastei a XI-a iar
= cu cea inferioar n dreptul costoidei L XII.
Rinichiul de partea dreapt este ceva mai jos situat n aa fel nct, dac lum n
considerare linia de inserie a mezocolonului transvers (oblic n sus i la stnga),
rinichiul drept este n totalitate supramezocolic n timp ce rinichiul stng este n
egal msur supra- i submezocolic.
Orientarea rinichilor este oblic, nct polii superiori se afl la cca 3 cm deprtare de
coloan, n timp ce polii inferiori sunt la 5 - 6 cm de acelai reper.
B. CILE EXCRETORII
(Vezi - Cap. XVIII. 70. II)
C. FASCIILE RENALE :
1. Rinichiul, nvelit n GRSIMEA PARARENAL A LUI GEROTA,
2. Este acoperit anterior de FASCIA LUI TOLDT i
3. Posterior de FASCIA RETRORENAL LUI ZUCKERKANDL ; ambele fascii,
separate n partea inferioar, fuzioneaz la nivelul marginii externe a rinichiului, al
643
pediculului renal i polului superior, dup care cuprind ntr-o dedublare capsula
suprarenal i se inser pe diafragm ; aceast dispoziie explic ptoza renal izolat,
fr a antrena i capsula suprarenal i motivele pentru care coleciile purulente
renale nu afecteaz suprarenalele.
D. RAPOARTELE RINICHIULUI :
1. Anterior :
a. dreapta :
= ficatul, n 3/4 superioare,
= unghiul colic, n inferioar i
= duodenul n partea intern (al doilea raport periculos dup vena cav
inferioar) ;
b. stnga :
= splina, n partea superioar,
= coada pancreasului i ariercavitatea epiplooanelor, n zona mijlocie,
= unghiul colic, n partea inferioar.
2. Posterior :
a. n poriunea toracic :
= diafragmul,
= ultimele dou coaste i
= sinusul costo-diafragmatic (coleciile perirenale pot fuza la nivelul pleurei) ;
b. n poriunea lombar :
= muchiul psoas,
= muchiul ptratul lombelor,
= vasele lombare,
= micul, marele abdomino-genital i ultimul intercostal ;
3. Marginea extern :
= ficatul i colonul ascendent, la dreapta,
= splina i colonul descendent, la stnga ;
4. Marginea intern :
= apofizele transverse ale primelor vertebre lombare,
= vena cav inferioar, la dreapta,
= aorta, la stnga,
= bazinetul i ureterul.
5. Polul superior :
= suprarenalele ;
6. Polul inferior rspunde :
= muchiului psoas.
7. Pediculul renal are urmtoarea dispoziie :
= BVA - Bazinetul, Vena i Artera, de sus n jos, i
= VAB - Vena, Artera i Bazinetul, dinainte napoi.
E. VASCULARIZAIA
ARTERELE
ARTERELE RENALE
nasc din aort n dreptul lombarei a doua i
se ndreapt n jos i n afar, ca determinat de greutatea rinichilor ;
renala dreapt este ceva mai lung i
644
are un traiect retrocav ;
la nivelul hilului renal, arterele se mpart n 3 - 4 ramuri, dintre care unul retropielic,
ceea ce poate explica unele cuduri ale ureterului.
V E N E L E RENALE
nasc din mai multe ramuri la nivelul sinusului renal i
se vars n vena cav inferioar ;
de data aceasta vena renal stng este mai lung i are un traiect preaortic,
traversnd pensa aorto-mezenteric.
LIMFATICELE :
Limfaticele din partea dreapt ajung la ganglionii de pe faa anterioar i marginea
lateral a venei cave inferioare i n ganglionii latero-aortici (inter-aortico-cavi).
Cele de pe partea stng se adun n colectorii de pe flancul stng al aortei (latero-
aortici) ; de remarcat c limfaticele renale se anastomozeaz larg cu limfaticele
capsulei adipoase, de unde indicaia de ablaie a acesteia n cazurile de cancer renal.

rinichi al crui parenchim este alterat anatomic i funcional ireversibil ; nefrectomia
implic o atitudine nuanat fa de ureterul corespunztor.
nainte de orice nefrectomie, chirurgul trebuie s fie absolut convins de necesitatea
interveniei i de lipsa oricror alte posibiliti de recuperare a funciei respective.
De asemenea operatorul trebuie s fie convins de existena rinichiului opus,
C acesta este nu numai prezent ci i funcional, i
C nu se afl n prezena unui rinichi n potcoav.
Nefrectomia presupune efracia lojii renale i ligatura-seciunea pediculului renal ;
elementele vasculare trebuie ligaturate separat, pentru a evita formarea fistulelor
arterio-venoase, posibile datorit presiunii mari din ambele vase.

1. Infecii cronice :
a. tuberculoza renal ; este greu de vorbit de unilateralitatea tuberculozei dar
nefrectomia, care reprezint numai o secven a tratamentului antituberculos
complex, vizeaz un rinichi compromis prin retenie, excluzie i suprainfecie ;
b. pionefroza constituie indicaie de nefrectomie, indiferent de etiologie.
2. Tumorile :
a. tumorile benigne impun mai rar nefrectomia, cu excepia acelora care determin
hemoragii severe sau obstrucii ;
b. tumorile maligne constituie indicaii certe.
3. Traumatismele :
a. contuziile grave pot impune nefrectomia de hemostaz, n faa eecului altor
modaliti terapeutice ; n aceste situaii, nefrectomia ridic pentru chirurg
probleme serioase de responsabilitate ntruct, chiar dac el constat prezena
rinichiului opus, nu poate cunoate valoarea funcional a acestuia. ;
b. traumatismele de gravitate medie sunt susceptibile de a rspunde la tratamentul
645
medical hemostatic bine condus i urmrit, clinic, urografic i echografic.
4. Alte indicaii :
a. hidronefroza cu rinichi nul funcional sau suprainfectat ;
b. chistele renale diverse, parazitare sau neparazitare, pot reprezenta indicaii de
nefrectomie ; nefrectomia parial este de ncercat.
c. fistulele renale sau ureterale, dup epuizarea tuturor modalitilor de rezolvare ;
d. seciunea accidental a ureterului poate reclama nefrectomia dar, de asemeni,
numai dup ce alte posibiliti de rezolvare au euat ;
e. nefrectomia n vederea transplantului renal.
CONTRAINDICAIILE :
1. Litiaza renal a constituit, o vreme, indicaie de nefrectomie, mai ales pentru
litiazele complicate. Astzi, posibilitile de litotriie au adus litiaza renal printre
contraindicaii.
2. Boala polichistic nu are indicaie de nefrectomie, fiind vorba de o boal bilateral ;
excepie fac complicaiile care aduc rinichiul n una din situaiile de mai sus.
3. Nefrectomia parial poate constitui o contraindicaie pentru nefrec-tomia total.
4. Nefrectomia pe rinichi unic ; exist, totui, subieci cu nefrectomie bilateral, depen-
deni de centrele de dializ extracorporeal.
Pregtirea general vizeaz reechilibrarea tuturor compartimentelor afectate, ca i
pregtirea visceral, n raport cu suferinele constatate. O atenie particular trebuie
acordat asigurrii unei funcii excretorii corespunztoare, supravieuirea fiind
asigurat de rinichiul sntos care a preluat ntreaga funcie depurativ.
Pregtirea local se poate referi, n anumite situaii, la asigurarea unui flux urinar
corect i la asanarea florei microbiene existente : drenajele active, soluiile introduse n
vezic etc. nu sunt lipsite de valoare.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este singura care intr n discuie.
VI. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de instrumente pentru intervenii mari ;
SPECIAL :
pense de disecie, lungi i fine,
pense DEGUEUX pentru ureter,
pense pentru pediculul renal,
tubulatur pentru drenaj,
bisturiu electric,
aspirator,
pense SATINSKY pentru cava inferioar etc.

Este funcie de calea de abord utilizat :
646
A. CALEA LOMBAR :
BOLNAVUL :
n decubit lateral de partea opus leziunii,
n poziie de maxim cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu
planul membrelor inferioare i al toracelui coborte ;
membrul inferior de aceeai parte n extensie, cellalt n flexie ;
suport pentru fese, umeri i membrele superioare, acestea din urm pregtite pentru
tensiometru i perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului,
B. CALEA ABDOMINAL sau ANTERO-LATERAL :
BOLNAVUL :
n decubit dorsal, uor cambrat,
rsucit de partea opus,
cu sul la baza toracelui ;
membrele superioare n abducie, sprijinite pe supori pentru tensiometru i
perfuzie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu leziunea,
IX. TEHNIC
Nefrectomie pe cale lombar
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia cutanat, lung de cca 12 -15 cm, urmeaz bisectoarea unghiului dintre :
a. coasta XI - XII (antero-superior),
b. marginea extern a masei sacro-lombare (postero-superior) i
c. spina iliac antero-superioar (inferior), ncepnd sau sfrind la un lat de palm
de aceasta ;
2. Seciunea stratului muscular implic strbaterea a 3 planuri :
a. superficial, alctuit din :
marele dorsal i
marele oblic, care merg divergent n jos i formeaz cu creasta iliac

triunghiul lui JEAN LOUIS PETIT.
b. planul mijlociu, reprezentat de :
micul oblic i
micul dinat posterior i inferior, care mpreun cu

coasta a XII-a i
masa sacro-lombar, formeaz patrulaterul lui GRYNFELT.
c. planul profund este alctuit de :
aponevroza transvers, unde avem de menajat al XII-lea pachet vasculo-
nervos intercostal i cei doi abdomino-genitali.
B. DESCHIDEREA LOJII RENALE :
1. Dup efracia aponevrozei transverse, n plag apare grsimea pararenal, de
abunden variabil, care se disociaz.
647
2. Se pun n eviden cele dou foie ZUCKERKANDL i GEROTA, care se secioneaz
ct mai posterior ; odat cu seciunea acestor dou foie, n cmpul operator apare
grsimea perirenal, care este mai clar, mai fluid i mai omogen dect grsimea
pararenal.
C. DEGAJAREA RINICHIULUI se face cu tamponul montat, cu foarfecele bont
sau cu indexul ; manevra urmeaz cele dou fee, marginea convex, polul inferior i
apoi polul superior ; pstrnd rinichiul n mna stng, se trece la eliberarea marginii
interne, cea mai delicat, mai nti anterior apoi posterior ; odat rinichiul degajat, se
face exteriorizarea organului, utiliznd manevra lui MARION, care const n eliberarea
primar a polului superior i apoi a celui inferior.
D. ELIBERAREA i SECIONAREA URETERULUI implic evidenierea lui i
disecia ct mai distal posibil, urmate de ligatura i secionarea sa ; n acest moment,
accesul asupra pediculului renal este posibil.
E. SECIONAREA PEDICULULUI RENAL :
1. Se prepar pediculul, ndeprtnd grsimea care poate amorsa derapajul ligaturilor,
dup care se aplic dou pense de pedicul renal, una n sens invers fa de cealalt,
n aa fel nct ntregul pedicul s fie clampat : n nlime i n profunzime, la
distan convenabil de vena cav sau aort, evitnd prinderea bazinetului n cele
dou pense ; se verific corectitudinea plasrii penselor pediculare i se secioneaz
pediculul ntre acestea i o alt pens plasat spre rinichi.
2. Ligatura pedicular se realizeaz cu fir solid, eventual dublu, separat pentru arter i
ven, pentru a evita riscul de fistul arterio-venoas, posibil n timp.
F. CONTROLUL HEMOSTAZEI, DRENAJUL LOJII RENALE i REFACEREA
PERETELUI, dup reajustarea mesei de operaie, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD realizeaz cele mai frecvente variante :
1. Calea lombar (descris), poate fi paralel cu coastele X XII sau cu spaiile
intercostale, cu atenie pentru a nu deschide pleura.
2. Calea antero-lateral :
a. abdominal :
= extraperitoneal :
CHEVASSU,
marea incizie transversal PAN sau
incizia orizontal LOUIS BAZY.

= transperitoneal, folosit intenional sau n erorile de diagnostic, cnd
intervenim pentru alt afeciune i gsim rinichiul bolnav.
b. abdomino-toracic, incizia FAY, aproape n exclusivitate pentru rinichiul sus situat
i stng.
c. Toraco-freno-laparotomia SCHWARTZ QUENU este indicat n cancerele extinse,
pionefroze gigante, tumori concomitente suprarenale etc.
d. Calea laparoscopic este din ce n ce mai folosit.
B. NEFRECTOMIA CU LIGATURA PRIMAR A PEDICULULUI este de realizat
n cazurile n care procesele de perinefrit sunt avansate i nu permit o izolare fr risc a
rinichiului ; previne hemoragiile intraoperatorii i diseminarea celulelor neoplazice.
648
C. NEFRECTOMIA PENTRU TUBERCULOZ are n vedere ndeprtarea
grsimii perirenale, susceptibil de a ntreine supuraia tuberculoas i, n acelai timp,
va urmri seciunea ct mai joas a ureterului, dac este posibil, cu termo-cauterul.
D. NEFRECTOMIA PE RINICHIUL N POTCOAV necesit o prealabil
separare a celor dou teritorii, fiind necesar asigurarea unei vascularizaii eficiente i
convingerea c exist o cale excretorie corect pentru parenchimul restant ; este mai
convenabil abordul transperitoneal.
E. NEFRECTOMIA PARIAL poate fi realizat n afeciunile strict localizate la
unul din polii renali, sutura tranei de seciune trebuind fcut cu atenie pentru
asigurarea vascularizaiei i menajarea cilor excretorii.
G. NEFRECTOMIILE DIFICILE :
nefrectomia subcapsular este o form de intervenie de necesitate, din cauza
atmosferei grsoase perirenale, degenerate sclero-lipomatos ;
nefrectomia prin morcelare poate fi reclamat de cazurile cu rinichi foarte friabil sau
grav alterat ;
uro-pionefroza voluminoas impune o golire a pungii lichidiene, att pentru a
optimiza cmpul operator ct i pentru a evita eclatarea intraoperatorie i poluarea
cmpului operator ;
pentru cancer se va ndeprta ct mai mult din ureter, odat cu grsimea perirenal i
fasciile renale ;
nefrectomiile n cazurile de duplicitate ureteral poate ridica unele probleme
delicate.
H. NEFRECTOMIA LAPAROSCOPIC a devenit operaie curent.
I. EXTIRPAREA URETERULUI poate determina variante tehnice ; astfel :
extirparea total a acestuia pentru tumorile uroteliale ale cilor urinare superioare ;
extirparea pn la vasele iliace, n caz de tumori renale ;
extirpare total sau opional n cazurile de TBC, etc.

A. INCIZIA INSUFICIENT, prin abord necorespunztor, prea anterior sau prea
posterior, poate deveni brusc necorespunztoare n cazurile dificile sau de hemoragie
din pediculul renal.
B. HEMORAGIA intraoperatorie poate fi urmarea :
lezrii unor vase polare,
deraprii clampelor sau ligaturilor de pe pedicul sau, mai grav,
prin leziunea venei cave inferioare ; accident sever, acesta reclam o perfect
stpnire de sine i realizarea unei hemostaze corecte, dup caz, la vedere i nu
orbete : cmp suficient, uscat, pensare digital, cu pensa vascular sau pense comune,
i hemostaz definitiv dup principiile bine cunoscute.
C. DESCHIDEREA PLEUREI sau a PERITONEULUI reclam sutur, cu sau fr
drenaj.
D. DIFICULTI N EXTERIORIZAREA RINICHIULUI din cauza atmosferei
grsoase degenerate sclero-lipomatos, datorate unor vase polare sau din cauza
volumului renal ; aceleai dificulti pot surveni la disecia ureterului.
E. LEZAREA ORGANELOR CONEXE se poate produce uneori, n cazul
nefrectomiilor dificile : duoden, colon etc.; incidentul reclam reparaia corespunztoare
649
a leziunilor ; mai delicat este nerecunoaterea intraoperatorie a leziunilor care se vor
trda prin complicaii postoperatorii grave.

ngrijirile generale vizeaz restabilirea dezechilibrelor biologice i continuarea
compensrii deficitelor viscerale.

Imediate :
= hemoragia poate surveni prin relaxarea sau deraparea ligaturilor pediculare ;
accident major, din cauza intensitii hemoragiei, vasele renale fiind foarte
aproape de marile vase, cu presiune important ; reintervenia de hemostaz nu
poate fi evitat i reclam urgen extrem ;
= anuria reflex sau prin insuficiena rinichiului restant impune tratament
intensiv deosebit de calificat i, la nevoie, rinichi artificial.
Precoce :
= complicaiile generale : cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice etc.;
= supuraiile locale i reteniile purulente survin mai ales dup pionefrozele vechi.
Tardive :
= fistula purulent poate trda remanena unor fragmente de calculi, a unor corpi
strini, tuberculoz cu infectarea atmosferei grsoase ; n unele cazuri,
degenerarea sclero-lipomatoas a grsimii perirenale rmase mpiedic acolarea
planurilor i menajeaz caviti restante ;
= fistula urinar poate fi urmarea refluxului din restul de ureter repermeabilizat,
ceea ce poate reclama reintervenii ; mai rar un fragment de parenchim renal
poate explica i ntreine o fistul urinar ;
= fistulele digestive, duodenal sau colic, devin evidente dup rezolvarea unor
supuraii locale i pot reclama drenaj sau chiar reintervenii corespunztoare.

Nu intr n discuie dac rinichiul restant este funcional.
Eventraiile postoperatorii nu sunt rare.

Mortalitatea consemnat este redus.
Rezultate sunt favorabile, funcie de indicaia de nefrectomie.
Prognosticul favorabil este regula, cu reintegrare n mediul socio-profesional, cu
unele menajamente i dispensarizare.
650
70
URETEROLITOTOMIA
I. CADRU TEMATIC
URETEROLITOTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz
extragerea calculilor din ureter, prin intermediul peretelui ureteral.

A. URETERUL, conduct intermediar ntre bazinet i vezica urinar, este unul din
segmentele importante ale cilor excretorii urinare superioare.
1. Are o lungime de 25 -30 cm i
2. Un calibru inegal, ntre 3 - 4 i 9 mm, prezentnd 3 strmtori :
a. o strmtoare iniial, la jonciunea cu bazinetul,
b. una mijlocie, iliac, la ncruciarea cu vasele iliace, conform LEGII LUI
LUSCHKA : la 1,5 cm de originea iliacei externe (n dreapta) i la 1,5 cm deasupra
diviziunii iliacei primitive (n stnga) ; la acest nivel ureterul are urmtoarele
rapoarte :
= anterior :
peritoneul parietal posterior, care-l desparte de :
segmentul terminal al mezenterului i apendice (n dreapta) i
mezosigmoid i vasele sale, la nivelul marginii superioare a fosetei
sigmoidiene (n stnga) ;
= intern :
spaiul termino-aortic, cu nervul hipogastric superior,
ganglionii limfatici promontorieni i
promontoriul ;
= extern :
vasele genitale.
c. o strmtoare distal, la nivelul jonciunii cu vezica ;
ntre cele 3 strmtori se realizeaz dou fuse ureterale : lombar i pelvin.
1. Ureterul lombar, poriunea cea mai lung, de 14 - 16 cm, care se afl n raport :
posterior cu :
muchiul psoas,
costiformele lombare, la 1 cm nuntrul extremitilor lor i
nervii femuro-cutanat i genito-crural, ramuri ale plexului lombar ;
anterior :
peritoneul parietal posterior, de care ureterul este aderent i se deplaseaz
odat cu acesta, i care l separ de :
duoden,
651
duoden-pancreas,
fascia lui TOLDT, artera ileo-biceco-apendiculo-colic i
poriunea terminal a mezenterului (n dreapta i de sus n jos),
fascia lui TOLDT i
artera colic stng superioar (n stnga) ;
intern :
vena cav inferioar i
lanul simpatic lombar (n dreapta), i
flancul stng al aortei i
arcul vascular al lui TREITZ (n stnga) :
extern :
polul inferior al rinichiului i ligamentul reno-ureteral,
colonul ascendent / descendent i
vasele genitale care iau natere din aort, n dreptul L III i trec ndrtul
ureterului.
2. Ureterul pelvin are dou segmente :
= un segment parietal, n raport cu :
peretele lateral al pelvisului, mpreun cu
vena iliac extern,
nervul obturator,
ramurile anterioare ale hipogastricei i
arterele obturatorie, ombilical i vezical inferioar,
artera hipogastric, posterior.
= un segment visceral, mai apropiat de viscerele pelvine, de unde
la brbat :
se ncrucieaz cu artera ombilico-vezical,
trece pe dinaintea extremitii craniale a veziculei seminale,
la distan i inferior de canalul deferent, pentru ca
la baza vezicii s ptrund n peretele acesteia ;

la femeie, segmentul visceral are alte dou poriuni :
ligamentar, n raport cu :
artera uterin (nainte) i cu
artera vaginal (ndrt), care cuprind ureterul ntr-o pens arterial, i cu
venele care nsoesc arterele i realizeaz un plex pre- i altul retro-ureteral;
n poriunea preligamentar,
ureterul prsete baza ligamentului larg i, pe faa anterioar a vaginului,
pe o distan de 15 - 20 mm, ajunge la vezic, ptrunznd n peretele
acesteia.
B. VASCULARIZAIA
ARTERELE :
1. Artera ureteral superioar, din ramul prepielic al arterei renale, este cea mai
constant i, pe faa anterioar a organului, coboar pn aproape de ncruciarea cu
vasele genitale.
2. Artera ureteral mijlocie este reprezentat de un grup de vase care vin direct din
aort, din iliaca primitiv sau chiar din hipogastric ori genitale.
652
3. Artera ureteral inferioar provine din artera vezico-genital, la brbat sau uterin,
la femeie.
Toate arterele se anastomozeaz larg ntre ele i formeaz un adevrat plex
arterial periureteral.
VENELE
Sunt satelite ramurilor arteriale, se vars n vena cav inferioar, venele iliace i
plexurile latero-vezico-genitale.
LIMFATICELE
Sunt tributare :
1. Ganglionilor lombo-aortici superiori (n treimea superioar),
2. Ganglionilor lombo-aortici i iliaci (n treimea medie) i
3. Ganglionilor hipogastrici (n treimea inferioar).

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de extragerea
calculului (mai rar a mai multora) din lumenul ureteral, oprit de cele mai multe ori la
nivelul zonelor de strmtorare natural sau al unor obstacole ctigate prin procese care
evolueaz la nivelul ureterului sau al unor structuri de vecintate.
OBIECTIVUL SECUNDAR vizeaz asigurarea libertii absolute a lumenului
ureteral i ndeprtarea cauzelor care au generat obstacolul, suprimnd cauza sau
cauzele care pot reedita condiiile de formare i reinere a calculilor.
PRINCIPIILE cerute de o intervenie corect :
Abordul asupra zonei n care calculul a fost reperat trebuie s fie ct mai direct,
altfel posibilitile unei litotomii corecte i sigure scad.
Ureterul reclam o disecie delicat, pe distan convenabil, pentru a avea
asigurat libertatea de aciune.
Dup descoperirea i seciunea peretelui ureteral, extragerea calculului se va face
cu cea mai mare atenie, att pentru a evita fragmentarea lui ct i pentru a nu
produce leziuni ale mucoasei ureterale foarte fine, vindecarea acestora fcndu-se
cu preul unei stenoze.
Repararea defectului parietal reclam acurate i tehnicitate deosebite, care poate
aduce vindecarea local fr inconveniente ; repararea defectului parietal ureteral
nu trebuie s constituie o cauz pentru stenoze sau obstacole ulterioare.

n prezent, INDICAIILE ureterolitotomiei deschise s-au restrns foarte mult,
fiind dominate de modalitile de litotriie, de manevrele endoscopice de extragere a
calculilor i de ureterolitotomia laparoscopic. Indicaiie sunt rezervate cazurilor de :
eec al litotriiei extracorporeale,
eecul extragerii endoscopice retrograde sau anterograde sau
n cazul leziunilor survenite n cadrul procedurilor de mai sus i care nu pot fi
rezolvate pe cale minim invaziv..
CONTRAINDICAII :
Calculii ureterali coexistnd cu pionefroze avansate, cu rinichi nefuncional.
Coexistena unor afeciuni ureterale subcalculoase (dilataii ale ureterului terminal,
tumori, stenoze subcalculoase etc.), care fac inutil ureterolitotomia.
653
Contraindicaiile generale pot intra n discuie numai n msura n care nsui
obstacolul ureteral nu contribuie la conturarea acestor contraindicaii.
PREGTIREA PREOPERATORIE este comun cu a tuturor interveniilor care
survin pe organe de importan vital i n raport cu datele prezentate de subiect :
Asigurarea unei diureze corespunztoare, prin corectare dezechilibrelor hidro-
electrolitice i metabolice prezente.
Tratamentul corect al infeciilor urinare.
Compensarea deficitelor organice diverse.
Evaluarea corect a funciei renale globale este absolut obligatorie, pentru a reduce la
minimum surprizele intraoperatorii i complicaiile postoperatorii.
Regimul alimentar de cruare i golirea intestinului se impun la majoritatea
bolnavilor.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. convine marii majoriti a bolnavilor, asigurnd
asistarea i controlul perfect al tuturor funciilor vitale i conferind posibilitatea unor
manevre complexe n deplin siguran sau de amplificare a actului operator.
ANESTEZIA DE CONDUCERE (peridural sau rahianestezie) poate intra n discuie
pentru calculii ilio-pelvini sau pentru subiecii mai puin vrstnici, cu stare general
foarte bun, la care suntem convini c nu ne vom adresa dect ureterului.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava pentru intervenii mijlocii ;
SPECIAL :
deprttoare, valve late i adnci,
instrumentar de disecie : sonde canelate, disectoare, pense lungi etc. ;
bisturie foarte fine i tioase,
aspirator bun,
diverse catetere din plastic, sonde ureterale, exploratoare, nururi textile sau din
elastic etc.,
ace sertizate, cu portace lungi i fine.
Trusa de chirurgie laparoscopic.

Se alege n raport cu sediul calculului i cu calea de abord folosit.
A. CALEA ANTERO-LATERAL :
BOLNAVUL - n decubit dorsal, cambrat i rotat moderat ctre partea opus.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de aceeai parte cu ureterul de abordat.
B. CALEA LOMBAR, LATERAL :
BOLNAVUL - n decubit lateral de partea opus, cu masa rupt de la nivelul
toracelui i membrelor inferioare, cu supori pentru fese, membrele inferioare i
superioare.
654
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - n spatele bolnavului ;
IX. TEHNIC
Ureterolitotomie lombar, pe cale antero-lateral extraperitoneal
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia ncepe (sau se termin) pe o linie care unete extremitatea coastei a IX-a cu
spina pubisului, mai nalt sau mai joas, mai lung sau mai scurt, dup subiect, i
intereseaz pielea i esutul celular subcutanat.
2. Incizia planului muscular presupune strbaterea :
= marelui oblic,
= a micului oblic i a transversului, fiecare n lungul fibrelor sale.
3. Se disociaz fascia transversalis i se ptrunde n spaiul extraperitoneal, decolnd
suficient peritoneul mpreun cu masa intestinal nainte i nuntru.
B. REPERAREA URETERULUI se face cu mare atenie i delicatee, pentru a
mpiedica fuga calculului (mai rar caudal, mai frecvent cranial) ; trebuie evitat orice
atingere a ureterului, repernd proeminena reprezentat de calcul, numai cu vederea ;
se aplic un la de siguran n amonte de calcul i un altul n aval.
C. DISECIA URETERULUI pe o distan suficient implic eliberarea lui din
celuloasa nconjurtoare.
D. INCIZIA PERETELUI URETERAL se face chiar pe calcul, cu ajutorul unui
bisturiu tios, n axul organului, pe o distan suficient pentru acuarea calcului ; de
fapt, atunci cnd incizia devine suficient, calculul se exteriorizeaz cu uurin, la
aceasta contribuind i urina stagnant de deasupra acestuia, nefiind nevoie de manevre
suplimentare ; n caz contrar, cu ajutorul unei curete foarte fine, se poate face extragerea
calculului, evitnd orice manevre compresive susceptibile de a fragmenta calculul.
E. CONTROLUL LUMENULUI URETERAL este absolut obligatorie, pentru a
verifica patul calculos, care poate fi sediul unor incrustaii ; de cele mai multe ori,
eliberarea lumenului ureteral este urmat de evacuarea unei cantiti variabile de urin
stagnant care trebuie aspirat ; libertatea de lumen trebuie asigurat pe toat lungimea
ureteral i n ambele sensuri, acordnd o atenie deosebit punctelor de jonciune,
bazinetal i vezical ; sonda ureteral exteriorizat prin uretr, poate fi binevenit
pentru a favoriza fluxul urinar i a evita tensiunea n sutura parietal.
F. SUTURA URETERULUI, delicat, se realizeaz cu ajutorul unor fire foarte fine,
rezorbabile, pe ct posibil sertizate, trecute extramucos i sprijinite pe tunica
adventicial.
G. DRENAJUL LOJII URETERALE i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL
marcheaz sfritul interveniei chirurgicale.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi :
1. Lombotomia clasic, pentru calculii subpielici
2. Inciziile transversale, antero-laterale, pentru calculii lombari propriu-zii.
3. Incizia McBURNEY (fr deschiderea peritoneului) pentru ureterul iliac.
4. Calea de abord pentru ureterul pelvin :
655
= median subombilical extraperitoneal,
= transversal suprapubian, deasupra simfizei cu 2 - 3 cm, extraperitoneal,
= lateral, paralel i la 2 - 3 cm deasupra arcadei crurale sau
= pararectal.
5. Calea transperitoneal este mai puin sau rar utilizat.
6. Calea laparoscopic folosete ci i incizii speciale.
B. SUTURA URETERULUI :
1. Ureterul poate rmne nesuturat, n cazurile n care procesul de periureterit risc s
compromit sutura ; sub protecia unei sonde ureterale bine calibrate i a unui
drenaj periureteral, pierderile de urin se vor reduce treptat, atestnd acoperirea
defectului ureteral, n decurs de cteva zile.
2. De subliniat c ureterul poate rmne nesuturat i neprotezat numai n cazurile n
care urina este absolut neinfectat i permeabilitatea ureteral sub ureterotomie
cert ; n caz contrar, riscul unei fistule urinare este destul de mare.

Lumina insuficient, printr-o cale de abord neadecvat, mai ales n momentele
delicate ale interveniei, poate ngreuna foarte mult mersul operaiei.
Fuga calculului nu este un incident lipsit de nsemntate deoarece presupune
manevre care lungesc timpul de operaie i reclam manevre suplimentare de
reperare i extragere a calculului.
Fragmentarea calculului poate nsemna o poart deschis ctre recidiv i
complicaii.
Traiectele efiloate, neregulate, ale inciziei ureterale pot avea consecine neplcute,
ducnd la realizarea unor suturi necorespunztoare.
Falsele rute n peretele ureteral creeaz, de asemenea, dificulti i necazuri
operatorului.
Deschiderea peritoneului reclam o sutur atent a acestuia i chiar plasarea unui tub
de dren, dac avem de-a face cu o infecie urinar cert.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII au n vedere tratamentul comun pentru
interveniile de mai mic amploare :
Pansamentele i controlul tubului de dren plasat n proximitatea suturii ureterale,
trebuie fcute zilnic iar drenul suprimat cnd devine inutil.
Sonda ureteral va fi suprimat dup 5 - 8 zile, nu nainte de
Efectuarea unei ureterografii care ne va da relaii asupra recalibrrii ureterale i strii
arborelui excretor.
Urografia de control poate fi util n anumite cazuri, pentru urmrirea evoluiei
postoperatorii.

Hematuria postoperatorie poate fi uor explicat prin pierderile sanguine de la
nivelul mucoasei ureterale ; dac nu are un caracter pasager, trdeaz alte cauze care
trebuie elucidate.
656
Pierderile urinare prin plaga operatorie se pot prelungi sau chiar permanentiza, ceea
ce arat eecul suturii ureterale, neetaneitatea ei dar, mai ales, posibilitatea unei
lipse de permeabilitate a ureterului sub zona de aciune a noastr ; fistula urinar
impune intervenia de suprimare a acesteia, dup ncercarea tuturor posibilitilor de
rezolvare a complicaiei.
Infecia urinar poate nsemna exacerbarea unei infecii latente, ignorate sau un
drenaj insuficient.
Flegmonul urinos reprezint o complicaie sever care reclam un drenaj ct mai
amplu i repetat, susinut de un tratament general corect.

Dac intervenia a fost corect indicat i a decurs n cele mai bune condiii tehnice, ea
nu este urmat de nici un fel de sechel.
Stenoza este ntotdeauna urmarea unei erori tehnice i poate reclama o intervenie
corectoare.
Recidiva calculoas nu ine de ureterolitotomia nsi i poate demonstra persistena
cauzelor care au generat litiaza, mobilizarea i anclavarea iniial a calculului.

Rezultate ureterolitotomiei sunt foarte bune.
Intervenia a intrat definitiv n patrimoniul interveniilor chirurgicale de valoare ;
trebuie subliniate, totui, tendinele moderne de rezolvare prin litotriie a acestor
cazuri care devin neoperatorii tot mai mult.
Prognosticul interveniei este foarte bun, depinznd, n cea mai mare msur de
momentul n care s-a intervenit i de gradul de compromitere a funciei renale.
657
71
CISTOSTOMIA
I. CADRU TEMATIC
CISTOSTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz o comunicare
direct, temporar sau definitiv, ntre vezica urinar i exterior.

A. VEZICA URINAR, rezervor care asigur spaiul dintre miciuni,
Este un organ unic, nepereche i median,
Extraperitoneal,
Pelvin sau abdomino-pelvin, dup starea de vacuitate sau de plenitudine n care se
afl.
La dimensiunile de :
= 11 - 12 cm, diametrul vertical,
= 8 - 9 cm transversal i
= 6 - 7 cm diametrul antero-posterior,
= cu o capacitate medie de 4 - 500 ml,
Vezica are forma aproximativ a unei piramide sau a unui ovoid cruia i se descriu :
vrful, orientat n sus i nainte, legat de ombilic prin ligamentul ombilical median,
URACA, vestigiu al canalului alantoidian ;
= faa superioar, n raport intim cu peritoneul, de form triunghiular, cuprins
ntre urac i implantrile ureterale ;
= dou fee laterale i inferioare i
= baza vezicii, care corespunde punctului celui mai decliv, COLUL VEZICAL, care
se continu cu URETRA, avnd o form triunghiular, ntre implantarea celor
dou uretere i a uretrei.
B. LOJA VEZICAL este alctuit astfel :
1. Anterior :
= oasele pubiene, realiznd simfiza pubian,
= extremitatea distal a muchilor drepi abdominali i
= peritoneul, reflectat de pe faa posterioar a peretelui abdominal anterior, pe
peretele superior al vezicii.
2. Posterior :
= spaiul recto-vezical (la brbat),
= spaiul utero-vezical (la femeie).
3. Superior : peritoneul.
4. Inferior :
= prostata (la brbat) i
658
= vaginul i diafragmul uro-genital (la femeie).
5. Lateral : muchii obturatori i ridictorii anali.
6. Elementele de mai sus explic i rapoartele cu organele abdominale i pelvine.
C. SPAIUL RETRO-PUBIAN sau PREVEZICAL, prin care se realizeaz accesul
asupra vezicii, este delimitat de :
1. Peretele abdominal anterior, cptuit de fascia transversalis, continuat cu planul
osos al regiunii i
2. Fascia ombilico-prevezical, condensare fibroas de form triunghiular, cu vrful la
ombilic i cu baza cobornd pn la nivelul planeului pelvin.
ntre cele dou planuri, spaiul menajat, spaiul lui RETZIUS, este cheia
accesului asupra feei anterioare a vezicii.
D. VASCULARIZAIA
A R T E R E L E realizeaz 4 pediculi :
1. Pediculul superior, artera vezical superioar, din ombilical,
2. Inferior, vezicala inferioar, din iliaca intern,
3. Pediculul anterior, vezicala antero-inferioar, din ruinoasa intern i epigastric i
4. Pediculul posterior, din artera rectal mijlocie (la brbat), uterin sau vaginal (la
femeie).
Cei patru pediculi, realizeaz un adevrat plex arterial, de unde se desprind
ramuri pentru toate tunicile vezicale.
V E N E L E rezult din mai multe reele care se vars, mai ales, n plexul venos
de la baza vezicii, larg anastomozat cu venele organelor vecine, prostato-rectale (la
brbat) sau utero-vaginale (la femeie).
L I M F A T I C E L E converg ctre :
1. Ganglionii iliaci interni, externi sau comuni i spre
2. Ganglionii aortici.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este realizarea unei derivaii ct mai
directe i complete a coninutului vezical la exterior.
PRINCIPIILE unei cistostomii corecte :
Ca orice stom, i cistostomia trebuie s realizeze o evacuare complet a organului,
fr menajarea unor zone joase sau a unor funduri de sac stagnante.
Planurile vezicale trebuie aduse ct mai aproape de tegument, n aa fel nct ntre
peretele vezical i piele, s se interpun ct mai puine esuturi.
Cistostomia trebuie s fie ct mai bine plasat n raport cu planul parietal ab-dominal
i cu elementele structurale ale vezicii (col vezical, orificii ureterale etc.).
Stomia trebuie s fie etan pentru a mpiedica infiltrarea urinoas a planurilor i
esuturilor din vecintate.
Trebuie s se preteze la o cateterizare simpl, cu o tubulatur de asemenea simpl
(tub comun sau PEZZER).
Cistostomia trebuie s permit accesul facil n cavitatea vezical, n caz de necesitate
(extragere de calculi, resturi de sonde etc.).
Cistostomia trebuie s permit, dup caz, o intervenie ulterioar la nivelul vezicii i
S poat fi suprimat spontan sau cu preul unei intervenii minore.
Cistostomia poate avea un caracter temporar sau definitiv ; faptul nu este lipsit de
659
importan i imprim interveniei, unele nuane tehnice.
INDICAIILE se refer la situaiile care, n general, reclam o stomie oarecare :
1. Afeciuni care cer punerea n repaus funcional al vezicii sau
2. Situaii care impun scurtcircuitarea traiectului subvezical al urinii, aflat n stare de
incompatibilitate anatomic sau funcional. n consecin :
A. CISTOSTOMIA TEMPORAR, are indicaii mai numeroase i se refer la :
1. Infeciile urinare severe n care, alturi de celelalte mijloace terapeutice, suprim
unul dintre factorii cei mai importani ai infeciei urinare, STAZA.
2. Diferite intervenii urinare pot fi ncheiate cu o cistostom care are rolul de protecie
a unor suturi, favorizare a vindecrii unor suprafee crude, etc. :
a. adenomectomia transvezical,
b. calculoza vezical,
c. rezecia colului vezical,
d. cistectomiile pariale,
e. interveniile plastice uretrale,
f. reimplantrile ureterale etc.
3. Hemoragiile vezicale de diverse etiologii pot reclama cistostomia, pentru evacuarea
mai corect a cheagurilor.
4. Traumatismele diverse, cu component vezical sau uretral : fracturi de bazin,
leziuni intraoperatorii etc.
5. Bolnavi n stare biologic precar, care nu pot suferi, pentru moment, intervenii de
amploare, de altfel necesare.
B. CISTOSTOMIA DEFINITIV se impune n cazurile de :
1. Vezic neurologic : traumatic sau de alt natur.
2. Afeciuni inoperabile, neoplasme extinse etc.
3. Afeciuni cu risc biologic major i ireversibil.
Trebuie notat c multe din indicaiile cistostomiei au fost reconsiderate, pe
msura generalizrii unor tehnici chirurgicale moderne : rezecii endoscopice, litotriii
etc.
CONTRAINDICAIILE sunt legate de faptul c nu poate fi negat realitatea unei
adevrate infirmiti (chiar temporare), pe care cistostomia o reprezint ; n consecin,
atunci cnd avem posibilitatea rezolvrii unor situaii, fr derivaie extern, cu un alt
mijloc adecvat, nu trebuie s ezitm s-l aplicm.
Pregtirea general. Prin ea nsi, cistostomia nu reclam o pregtire special,
fcnd parte dintre mijloacele cele mai simple dar cu eficien maximal, care pot scoate
bolnavul din retenia urinar ca i dintr-o stare biologic precar ; dac este vorba de
afeciuni n care cistostomia este numai unul dintre componentele operaiei, atunci
pregtirea preoperatorie aparine afeciunii respective i terenului pe care aceasta
evolueaz. Nu trebuie s uitm c, n majoritatea cazurilor, acest gen de operaie vizeaz,
n cea mai mare msur, bolnavul vrstnic, marcat de multiple insuficiene i tare
organice, ceea ce impune o pregtire preoperatorie complex.
660
Pregtirea local presupune : un drenaj urinar corect, cnd este posibil, pentru a
suprima staza urinar ; de asemenea, atenuarea infeciilor urinare este absolut necesar
pentru bunul mers postoperator
VI. ANESTEZIE
Cistostomia izolat, ca intervenie de sine stttoare, poate fi realizat cu orice tip de
anestezie : LOCAL, DE CONDUCERE i GENERAL cu sau fr I.O.T.
n cazurile n care cistostomia ncheie o intervenie de amploare asupra aparatului
urinar, anestezia aparine acelei intervenii, preferinele ndreptndu-se asupra
ANESTEZIEI GENERALE.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru operaiile mijlocii.
SPECIAL :
deprttoare FARABEUF, valve nguste i lungi, pentru controlul cavitii vezicale,
aspirator bun,
sonde i tubulatur divers etc.
.
pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Cistostomie suprapubian, temporar
A. CALEA DE ABORD :
1. Incizia longitudinal, median suprapubian, lung de 6 - 8 cm, n raport cu
subiectul, ncepe la dou laturi de deget deasupra simfizei pubiene i intereseaz
pielea, esutul celular subcutanat i linia alb ; reinem c fiind vorba de o
cistostomie temporar, calea de abord va fi ceva mai nalt dect cea pentru o
cistostom definitiv.
2. Ptrunderea n spaiul prevezical implic :
a. incizia fasciei transversalis, foarte subire,
b. seciunea orizontal a fasciei ombilico-prevezicale, pe linie median i
c. decolarea fundului de sac peritoneal, n sens cranial, cu ajutorul tamponului
montat, a degetului nvelit n comprese sau a foarfecelui bont etc. Manevrele
respective sunt cu mult uurate de globul vezical existent sau, n absena
acestuia, de umplerea vezicii cu o cantitate de ser fiziologic sau ap steril, pe o
sond uretral.
B. INCIZIA PERETELUI VEZICAL :
1. n cmpul operator, peretele vezical descoperit, eliberat de fundul de sac peritoneal
i sub tensiunea lichidului din cavitate, se recunoate prin culoarea ceva mai
661
albicioas, prin coloanele musculare evidente i prin plexul venos superficial foarte
ramificat ; nu ne putem nela !
2. Se trec dou fire de reper i traciune, de o parte i de alta a liniei mediane, viitoarea
linie de incizie i ptrundere n cavitatea vezical.
3. Punnd firele de traciune n tensiune, se creeaz un pliu transversal pe care se va
practica o incizie de dimensiuni reduse, vertical, ferm, tranant, interesnd ntreg
peretele vezical, n timp ce aspiratorul i mplinete menirea ; dup uscarea
cmpului operator, peretele vezical se secioneaz pn la dimensiunile dorite,
suficiente pentru o explorare corect (sigur limitat !) i pentru plasarea tubulaturii.
Nu trebuie s exagerm ! Fiecare centimetru inutil de seciune a peretelui vezical va
reclama sutur, fire n plus, posibiliti suplimentare de complicaii, eforturi de
cicatrizare din partea organismului.
C. EXPLORAREA CAVITII VEZICALE este obligatorie pentru a obine ct
mai multe date privind pereii (tumori), mucoasa, coninutul vezical (calculi, snge,
chea-guri), diversele zone afectate (col vezical, prostat, orificii ureterale, trigon vezical
etc.) ; explorarea endocavitar se poate face prin palpare dar i prin vizualizare direct ;
dup caz, se realizeaz eliberarea cavitii de coninutul solid.
D. PLASAREA SONDEI PEZZER, de calibru bine ales, n cavitatea vezicii, se face
fr probleme deosebite.
E. SUTURA PERETELUI VEZICAL se realizeaz n dublu plan, de o parte i de
alta a sondei PEZZER, n aa fel nct s se asigure etanarea peretelui n jurul acesteia ;
firele de sutur folosite pot fi : catgut, Dexon, Vicryl ; primul plan este extramucos, cel
de al doilea, de acoperire.
F. FIXAREA FIRELOR DE REPER LA PERETE. Firele iniiale, de reper vezical,
trecute prin peretele abdominal vor superficializa zona de sutur vezical i vor face mai
uoare manevrele de nlocuire a sondelor sau accesul n cavitatea vezical.
G. DRENAJUL SPAIULUI RETZIUS se face cu tuburi sau cu lame de cauciuc, n
raport cu decolarea pe care am realizat-o.
H. SUTURA LINIEI ALBE i a PLANURILOR PARIETALE vor ncheia
intervenia chirurgical, fr a uita ancorarea PEZZER-ului la piele, pentru a evita
smulgerea accidental a sa.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD
poate fi mai larg ;
n caz de cistostomie definitiv, incizia peretelui vezical trebuie plasat ct mai sus
posibil, pe calot.
B. FIXAREA MUCOASEI VEZICALE la buzele plgii cutanate, prin mai multe
fire de sutur cu material rezorbabil, convine cistostomiei definitive, pentru a facilita
amplasarea sondelor viitoare.
C. CISTOSTOMIA MINOR, pe trocar (MERY - 1701) se poate utiliza mai ales
n vezica destins : suprapubian, la cca 1 cm deasupra simfizei, sub anestezie local, se
traverseaz peretele abdominal i vezical cu un trocar de 12 - 16 mm, prin care se
introduce o sond comun din plastic, n cavitatea vezical ; trocarul se extrage iar
cateterul se fixeaz la perete ; aceast trocarizare pare s fie mai agreat de unii
practicieni dect sondajul uretral i ctig din ce n ce mai mult teren.
662
Deschiderea peritoneului reclam sutur i, eventual, drenajul, dac exist
posibilitatea polurii peritoneale.
Leziunea unei anse intestinale aderente sau chiar a sigmoidului, impune sutura i
drenajul peritoneal.
Dificultile de reperare a peretelui vezical sau ruptura acestuia pot crea neajunsuri,
cu hemoragie n cmpul operator.
Plasarea incorect a sondei PEZZER, mai ales n cazul vezicii mici, atrofice, anuleaz
efectele scontate ale interveniei.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele reclamate de afeciunea care a impus
cistostomia :
ngrijirile locale au n vedere unele msuri de valoare pentru evoluia
postoperatorie :
realizarea unei coloane de lichid imprim fluxului urinar noua direcie ; n mod
obinuit, prile moi se strng mprejurul sondei i realizeaz etaneitatea necesar ;
pansamentul zilnic i urmrirea evoluiei plgii sunt importante, pentru a surprinde
eventualele complicaii ;
curba eliminrilor urinare se va ntocmi n mod obinuit ;
manevrele de aseptizare, prin instilaii diverse i
observarea permeabilitii absolute sunt obligatorii ;
suprimarea drenajului din RETZIUS se va face la timpul necesar ;
n caz de colmatare a tubulaturii, aceasta se va schimba cu precauie, pentru a nu crea
false rute, riscante i dificil de reparat.

cardio-vasculare, bronho-pulmonare, boala trombo-embolic etc. sunt posibile, mai
ales la bolnavii n vrst, obosii, tarai etc.
Complicaiile locale :
Hemoragia dintr-un vas parietal : reperare, pensare, ligatur.
Hemoragia difuz, din peretele vezical, uneori ex vacuo poate reclama evacuarea
cheagurilor.
Flegmonul urinos, produs prin infiltrarea urinii n spaiile pre- i peri-vezicale
necesit drenaje largi i repetate, alturi de un tratament general foarte bine condus.

A. CISTOSTOMIILE TEMPORARE nu sunt creditate cu elemente sechelare.
B. CISTOSTOMIILE DEFINITIVE, din contr, pot induce unele sechele, de altfel
explicabile :
Cistostomia poate reprezenta, pentru anumite categorii de bolnavi, o adevrat
infirmitate.
Tenesmele vezicale sau incontinena urinar pe cale natural pot surveni, iniial, prin
663
exacerbarea i mai apoi prin scderea tonicitii vezicale, urina evacundu-se prin
mecanism pasiv.
Supuraiile de vecintate nu pot fi negate i sunt greu de suprimat, cu toate
precauiile i ngrijirile noastre.
Colmatarea tubulaturii de sondaj, prin depunerile de sruri, este relativ frecvent ;
reclam dezobstrucie sau schimbarea tubulaturii dar i asigurarea unor volume
corespunztoare de lichide ingerate.
Calculul vezical este, n aceste condiii, destul de frecvent i poate cpta, n scurt
timp, dimensiuni impresionante, ceea ce reclam ndeprtarea lui.
Vezica mic, scleroas, defuncionalizat.

Ca intervenie de necesitate, cistostomia este o intervenie util dar, cu toate
progresele efectuate n realizarea aparaturii i colectoarelor urinare, nu se poate vorbi
de o adevrat inserie social, cea familial fiind acceptat n context.
**
664
72
CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI
I. CADRU TEMATIC
Hidrocelul rezult din disfuncia proceselor secretorii i rezorbtive ale vaginalei,
seroas de origine peritoneal, care conduce la acumularea de lichid ntre foiele
visceral i parietal.
CURA CHIRURGICAL A HIDROCELULUI este intervenia chirurgical care
suprim cavitatea seroas a scrotului, cu sau fr rezecia vaginalei.

A. BURSELE, emanaie a peretelui abdominal, protejeaz glandele sexuale
masculine,
1. Se afl situate sub regiunea pubo-penian i naintea perineului anterior i
2. Sunt alctuite din mai multe nveliuri care continu planurile peretelui abdominal :
a. pielea, fin, plisat i acoperit cu peri rari, prezint pe linia median un rafeu
care separ cele dou burse ;
b. dartosul, strat muscular cu fibre netede ;
c. celuloasa, subire i lax, reprezentnd fascia spermatic extern, corespunznd
aponevrozei marelui oblic ;
d. fascia cremasteric, emanaie a muchiului cremaster, a oblicului mic i a
muchiului transvers ;
e. eritroida, strat muscular striat, este format din dou planuri :
= fascia spermatic intern, care provine din fascia transversalis i
= vaginala, nveliul seros al testiculului i al epididimului ; aceast structur
intereseaz n cel mai nalt grad tematica i dispus n dou foie :
una extern, parietal, aderent la fibroas i
una intern, visceral, care acoper testiculul i epididimul, urcnd i la

nivelul unui segment al cordonului spermatic.
ntre cele dou foie ale vaginalei, se menajeaz un fund de sac epididimo-testicular
i o cavitate (virtual n stare normal), care ia forma general a testiculului i zonei
epididimo-difereniale.
VASCULARIZAIA BURSELOR este asigurat de :
ARTERELE:
1. Arterele ruinoase externe superioare i inferioare, din femural i
2. Arterele perineale superficiale, din ruinoasele interne.
V E N E L E se adun n :
1. Venele ruinoase externe , care se vars n vena femural i
2. Venele ruinoase interne, tributare hipogastricelor.
665
L I M F A T I C E L E se adun n colectoare care ajung la grupele interne ale
ganglionilor inguinali.
B. TESTICULUL,
organ pereche i simetric,
gland sexual endocrin i germinativ,
ocup bursele, de o parte i de alta a liniei mediane,
cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm i
cu greutatea de 25 - 30 gr i
cu consistena ferm, elastic.
Are form ovoidal, cu
o fa medial i una lateral,
o margine anterioar i una posterioar, aceasta fiind dublat de epididim i

dnd inserie cordonului spermatic ;
un pol superior, coafat de epididim i
un pol inferior orientat n jos i napoi.

Testiculul stng este, n mod constant, ceva mai cobort dect cel de partea dreapt,
din cauza circulaiei venoase, care are unele particulariti.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de suprimarea cavitii
vaginale hipersecretante, n aa fel nct cele dou foie, visceral i parietal, s nu mai
vin n contact ; acest obiectiv poate fi realizat prin :
1. Rezecia foiei parietale, cel mai frecvent folosit,
2. Rezecia i inversiunea aceleiai foie sau prin
3. Plicaturarea ei.
PRINCIPIILE :
Mobilizarea testicular trebuie s fie ct mai limitat, pentru a evita efectele nocive
asupra lui.
Disecia vaginalei trebuie s se fac strict n planul de clivaj dintre ea i fibroasa
bursei.
Clivarea sau seciunea i rezecia vaginalei realizeaz condiiile unei sngerri
difuze, motiv pentru care hemostaza foarte atent este necesar, n caz contrar,
hematomul care rezult devine suprtor.
IV. INDICAIII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE interveniei sunt reprezentate de hidrocelul sub toate formele sub
care se ntlnete :
Esenial,
Coexistnd cu o hernie,
Hidrocelul bilateral sau
Hidrocelul voluminos.
CONTRAINDICAIILE revin hidrocelului secundar (cancer, tuberculoz, ascit
etc.), situaie n care tratamentul specific este necesar.
666
Nu este necesar o pregtire preoperatorie special ; punciile evacuatorii pot fi
efec-tuate, mai ales n hidrocelul voluminos, pentru ameliorarea condiiilor circulatorii
locale ; atenie la posibilitatea unor infecii exogene.
VI. ANESTEZIE
Intervenia se desfoar ntr-o zon reflexogen important i foarte sensibil,
motiv pentru care este necesar o foarte bun anestezie.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidian sau peridural, convine unei mari
majoriti a bolnavilor, i mai ales vrstnicilor.
ANESTEZIA GENERAL (inhalatorie sau parenteral) trebuie rezervat copiilor.
n anumite situaii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONAL corect poate mplini dezi-
deratele unei bune anestezii, total lipsit de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaii mijlocii.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior n abducie n
unghi drept pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea leziunii.
IX. TEHNIC
Cura chirurgical a hidrocelului, cu rezecia i inversiunea vaginalei
A. CALEA DE ABORD - incizie longitudinal, n raport cu volumul hidrocelului,
interesnd toate planurile pn la vaginal ; incizia este mult facilitat de prinderea
ferm a bursei respective n mna stng, cu fixarea planurilor pe vaginala aflat sub
tensiune, ceea ce permite o incizie tranant, fr ca nveliurile scrotale s alunece pe
cele profunde.
B. EVIDENIEREA VAGINALEI se face cu uurin, seroasa fiind transparent
i aprnd ntunecat datorit lichidului de dedesubt ; vaginala se elibereaz pe
ntindere moderat, dup care se penetreaz cu ac gros, montat la aspirator sau la sering
i se evacueaz.
C. SECIUNEA VAGINALEI, pe toat nlimea bursei, permite
D. LUXAIA BLOCULUI EPIDIDIMO-TESTICULAR, cu vaginala eversat ;
aceasta se detaeaz de fibroasa scrotal, folosind o compres sau foarfecele bont, cu
atenie deosebit pentru realizarea hemostazei.
E. EXCIZIA VAGINALEI se face simplu, n aa fel nct s menajm, de o parte i
alta a rsfrngerii testiculare, cte un lambou, care va fi fixat ndrtul epididimului.
Hemostaza pe trana de rezecie vaginal reprezint un timp esenial i trebuie fcut cu
667
foarte mare acurate, prin electrocoagulare, fire de catgut trecute n X sau chiar cu un
surjet hemostatic ntrerupt, pentru evitarea hematoamelor postoperatorii foarte
suprtoare.
F. SUTURA VAGINALEI RESTANTE ndrtul epididimului, se face cu fire rare,
rezorbabile, cu foarte mare atenie pentru a nu produce tensiuni n suturi, jenante
pentru circulaie.
G. REDUCEREA TESTICULULUI, n nveliurile scrotale, cu atenie pentru a nu-
l torsiona,
H. DRENAJUL CAVITII, cu tub de dren din plastic i
I. SUTURA PLANURILOR SCROTALE, ntr-un singur strat, cu fire separate,
relativ rare, ncheie cura operatorie a hidrocelului.
X. VARIANTE TEHNICE
A. INCIZIA SCROTAL poate fi orizontal sau oblic, dup caz.
B. PLICATURA VAGINALEI : dup evacuarea cavitii i pe vaginala bine
expus, se nsileaz mai multe fire de catgut, radiar, dinspre testicul spre marginea
secionat a vaginalei, de o parte i de alta, fire care, prin strngere, plicatureaz ntreaga
vaginal care devine un adevrat cordon n jurul testiculului ; suprafaa vaginalei este
redus la maximum, operaia nu este sngernd dar are marele dezavantaj c rezorbia
cordonului vaginal se face mai greu.
C. EVERSIUNEA VAGINALEI (procedeul LORD) implic sutura marginilor
vaginale, fr rezecie, ndrtul testiculului i epididimului, cu fire rezorbabile.
D. REZOLVAREA CONCOMITENT a unui hidrocel i a unei hernii nu este
deloc rar.

Ptrunderea ntr-un plan de clivaj necorespunztor poate determina sngerri
obositoare i jenante pentru bunul mers al interveniei.
Lezarea testiculului sau a epididimului ori, mai rar, a elementelor de cordon sunt
greeli de debutant, i reclam atitudini corespunztoare.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemneaz date particulare, cu excepia
controlului local pentru a urmri evoluia favorabil a interveniei.

Hematomul scrotal este complicaia cea mai frecvent i mai redutabil ; hematomul
survine precoce i este marcat de dureri, ascensiune termic i, bine neles, de
tumefierea local, important, n raport cu amploarea sngerrii locale ; dac am fost
neinspirai i am neglijat plasarea unui dren, simptomatologia este i mai zgomotoas
; nu avem ce face : scoaterea firelor de pe scrot i evacuarea cheagurilor devine
necesar, uneori suficient, alteori nu, obligndu-ne la hemostaz intit i drenaj (de
data aceasta nu-l mai neglijm !) sau redrenaj. Alturi de tratamentul general, evoluia
este, de cele mai multe ori, satisfctoare.
Necroza testicular este cu mult mai rar, fie printr-o reducere incorect a testiculului
668
n scrot, cu torsiunea lui i ischemie secundar fie, mai rar, prin leziune vascular
ignorat. Poate obliga la sacrificiul glandei, cu att mai greu de justificat cu ct
subiectul este mai tnr.
Supuraiile locale por surveni, dup hematoame evacuate sau pornind de la nivelul
plgii scrotale.

Induraia scrotal poate persista mai mult vreme, mai ales n cazul plicaturrii unei
vaginale voluminoase i scleroase.
Inflamaiile cronice i dureroase sau supuraiile locale, cu fistulizri i abcese
repetate, pot recunoate o alt etiologie, care impune un tratament specific.

Rezultatele i prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluie favorabil permind
bolnavului reintegrarea perfect n familie i societate.
669
73
CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI
I. CADRU TEMATIC
Varicocelul este termenul care se aplic dilataiilor i sinuozitilor plexului
venos pampiniform stng, cu repercusiuni posibile asupra funciilor genitorii i sexuale.
CURA CHIRURGICAL A VARICOCELULUI este modalitatea operatorie de
suprimare a refluxului venos reno-genital i a consecinelor acestuia.
n privina refluxului venos reno-spermatic exist nc unele controverse, unii
autori admind c refluxul nu se produce la nivelul venei spermatice ci la nivelul
plexului cremasterian, de aici rezultnd nivelul la care trebuie s acioneze interveniile
chirurgicale.

A. CIRCULAIA DE NTOARCERE a testiculului este marcat de numeroase
variante, datorate unei multitudini de vase, dintre care unele reprezint persistena unor
vene ale circulaiei embrionare. n general se pot sistematiza 3 colectori :
1. Spermatic,
2. Deferenial i
3. Funicular, dup cum urmeaz :
1. Mai multe ramuri venoase care eman din sinusul testicular, la care se adaug mici
vene epididimare, bogat anastomozate pe msur ce se ndreapt spre canalul
inguinal, realizeaz, la nivelul cordonului spermatic, plexul pampiniform anterior,
satelit arterei spermatice ; la nivelul orificiului inguinal profund, acesta se
reindividualizeaz n 2 - 3 vene care, continund a fi satelite arterei spermatice, n
dreptul spinei iliace antero-superioare, realizeaz vena spermatic sau testicular,
principalul colector venos al testiculului.
Vena spermatic se vars diferit :
= n partea dreapt, n vena cav inferioar ;
= n partea stng se vars n vena renal, ceea ce confer returului venos, unele
particulariti, cu consecine certe n patogenia varicocelului. Astfel :
abuarea venei spermatice n renal se face n unghi drept,
vena este lipsit de valvule,
vena renal stng, cu traiect retro-aortic, este creditat cu presiune ceva mai
crescut dect n dreapta i, n plus,
vrsarea vis--vis fa de vena suprarenal (aport de factori vasoconstrictori),
poate explica existena varicocelului esenial numai pe partea stng i
probabil i decalajul testiculului stng, ntotdeauna mai cobort fa de cel
drept.
670
2. Vena deferenial strbate cordonul spermatic, anastomozat cu plexul pampiniform
i cu ramurile venei funiculare i, dup orificiul inguinal profund, se vars n plexul
venos vezico-prostatic al lui SANTORINI i, mai departe, n vena hipogastric.
3. Vena funicular reunete trunchiurile plexului pampiniform posterior, strbate
acelai traiect, pentru a se vrsa n vena epigstric inferioar i, mai departe, n vena
iliac extern.
De remarcat bogata reea anastomotic dintre cei trei colectori, care asigur un
drenaj eficient chiar n cazul suprimrii unora dintre acetia.

refluxului sanguin n vena spermatic, principalul colector venos testicular.
PRINCIPIILE :
Suprimarea refluxului n vena spermatic trebuie s se fac ct mai cranial posibil,
ligatura sau secionarea vasului fiind singura intervenie cu viz patogenetic.
Este absolut necesar ca abordul venos s nu afecteze cu nimic artera spermatic.
Interveniile cu viz distal, scrotal sau inguinal, nu au valoare patogenetic, ele
putnd fi aplicate doar ca element de completare, cu scop estetic sau de corectare a
unor neajunsuri locale.
Intervenia trebuie s survin n stadii ct mai precoce, numai n acest fel putndu-se
asigura un rezultat funcional bun.

INDICAIILE :
1. Indicaiile curei de varicocel aparine varicocelului primitiv, idiopatic ; indicaia
chirurgical este categoric, indiferent de stadiul n care afeciunea a fost
diagnosticat.
2. Dintre cele 5 stadii cunoscute ale bolii, primele 3 se bucur de rezultatele cel mai
bune, avnd i caracterul profilactic al tulburrilor sexuale i genitorii.
3. i stadiile finale ale bolii pot beneficia de intervenia chirurgical dar nu se mai
poate sconta pe regresiunea unor tulburri sau leziuni ireversibile.
CONTRAINDICAII :
1. Contraindicaiile generale ale interveniilor chirurgicale : afeciuni cardio-vasculare
severe, respiratorii, neoplasme etc., afeciuni care se afl pe primul plan fa de
existena varicocelului.
2. Varicocelul secundar, cu alt etiologie dect a varicocelului esenial, primitiv.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA DE CONDUCERE este cel mai frecvent folosit i convine marii
majoriti a bolnavilor, tineri.
ANESTEZIA GENERAL este rezervat copilului sau unor cazuri particulare.
i ANESTEZIA LOCAL poate conveni unor subieci slabi sau cu contraindicaii
pentru alte tipuri de anestezie.
671
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa de instrumente pentru interveniile mici sau mijlocii.
SPECIAL :
Nimic deosebit sau trusa de intervenii vasculare.

ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stng a bolnavului.
IX. TEHNIC
Ligatura-rezecia nalt a venei spermatice,
procedeul IVANISSIEVICI-GREGOIRE
A. CALEA DE ABORD este identic cu incizia McBURNEY dar pe partea stng
i fr a intra n peritoneu.
B. EVIDENIEREA i EXPLORAREA VENEI SPERMATICE este posibil prin
disecia n spaiul extraperitoneal i mnuirea, cu abilitate, a deprttoarelor FARABEUF
; vena spermatic are un calibru important n cazul varicocelului i uneori este chiar
sinuoas ; vena este ataat de faa posterioar a peritoneului, printr-un esut celular lax,
de care poate fi detaat cu uurin, spre deosebire de ureter care rmne fixat la
peritoneu ; apreciem calibrul, rapoartele, eventualele vene aberante ; vena spermatic se
recunoate uor prin aspectul su violaceu, sinuos sau varicos, sub tensiune evident ;
adeseori se ntlnesc 2 3 ramuri venoase accesorii, care trebuie, i ele, ligaturate.
C. IZOLAREA VENEI se face pe o distan convenabil, n raport cu volumul i
sinuozitile sale, printr-o disecie obinuit i atent ; izolarea este relativ facil i nu
implic manevre deosebite..
D. LIGATURA, SECIUNEA sau REZECIA VENEI :
1. Dac vena nu este prea dilatat, se poate seciona ntre dou ligaturi ferme, fr alte
manevre.
2. Dac este vorba de o ven mai dilatat, sinuoas i de lungime apreciabil, se poate
rezeca un segment ct mai lung.
E. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia chirurgical care
a decurs fr incidente.
X. VARIANTE TEHNICE
A. REZECIA LRGIT se refer la alte ramuri venoase care pot nsoi vena
spermatic (n nici un caz la ureter !).
B. Unele variante se adreseaz venelor cremasteriene, pe cale scrotal (HANLEY
i HARISON) venelor de la nivel inguino-funicular, n orice caz subepigastric.
C. ALTE VARIANTE rmn de excepie, neavnd o viz patogenetic :
Rezecia scrotului, mai mult sau mai puin ntins, poate fi necesar cnd depete
limitele acceptabile, rmnnd cu valoare de suspensor, fr a modifica refluxul
672
venos.
Alte procedee, precum suspendarea testiculului la nivelul orificiului inguinal
superficial sau unele procedee musculo-aponevrotice de la nivelul canalului
inguinal, cu scopul de a crea unele icane pentru cordonul spermatic, au un caracter
istoric.
XI. INCIDENTE i ACCIDENTEINTRAOPERATORII

Dificultile n evidenierea venei spermatice nu pot ine dect de inciziile prost
plasate sau de insuficiena acestora, de fapt cauza celor mai multe accidente sau
incidente intraoperatorii, care pot transforma o intervenie deosebit de simpl ntr-
una plin de riscuri i necazuri.
Ruptura venei spermatice impune lrgirea cmpului operator, reperajul corect al
capetelor vasului i ligatura acestora.
Leziunea arterei spermatice este un accident serios care poate duce la necroza
testiculului.
Leziunea ureterului i, mai ales, extirparea acestuia, confundat cu vena spermatic,
este un accident grosolan i reclam o corectur chirurgical corect dac nu
nefrectomia.
Deschiderea peritoneului este un accident lipsit de semnificaie particular dar care
impune refacerea continuitii sale ; nu acelai lucru se poate spune despre leziunile
accidentale ale unor viscere din peritoneu.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu au nimic deosebit dar vor urmri evoluia
periferic a efectelor interveniei i surprinderea unor complicaii posibile.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt extrem de rare i pot consemna :
Edemul scrotal poate surveni la 3 - 4 zile postoperator, dureaz cam tot attea i
cedeaz spontan.
Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici i mijlocii i reclam
tratamentul corespunztor antiinflamator, rezolutiv sau, dup caz, anticoagulant.
Hidrocelul postoperator este relativ rar i poate surveni dup edemul prelungit ;
poate reclama cura obinuit pentru hidrocel dac este voluminos i suprtor, dar
numai dup un interval rezonabil.

SECHELELE POSTOPERATORII depind de stadiul n care intervenia a survenit.
Dac este vorba de un testicul compromis funcional, sunt puine anse ca,
postoperator, acesta s-i recupereze funciile.
Sechelele se refer mai ales la componenta scrotal i pot impune unele intervenii
corectoare, n raport cu amploarea acestora.

Mortalitatea este apropiat de zero.
673
Rezultatele i prognosticul sunt cu att mai favorabile cu ct intervenia s-a efectuat
mai aproape de nceputul afeciunii, n raport cu vrsta bolnavului i cu tulburrile
pe care boala le-a antrenat.
674
74
ORHIECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
Orhiectomia este intervenia care suprim una sau ambele glande testiculare,
sediul unor procese patologice care fac periculoas pstrarea lor sau care intr n
complexul terapeutic uro-genital.

A. TESTICULUL,
gland sexual endocrin i germinativ,
organ pereche i simetric,
plasat sub simfiza pubian,
cup bursele, de o parte i de alta a liniei mediane,
cu dimensiunile de 4 / 2,5 / 3 cm i
cu greutatea de 25 -30 gr i
cu consistena ferm, elastic.
Are form ovoidal, cu :
= o fa medial i una lateral,
= o margine anterioar i una posterioar, pe care se inser epididimul, cu
= un pol superior, coafat de epididim i
= un pol inferior orientat n jos i napoi, din cauza inseriei cordonului spermatic,
mijlocul de suspensie cel mai important al testiculului, la nivelul marginii sale
posterioare.
Testiculul are o structur caracteristic :
= la exterior exist o tunic dens, albugineea, care confer o consisten
particular testiculului, de la marginea anterioar i feele laterale ale creia
pornesc, ctre marginea posterioar a testiculului, septuri care mpart glanda n
100 250 de lobi testiculari ;
= fiecare lob este alctuit din 3 - 4 tubi seminiferi, foarte spiralai, care msoar 70
-100 cm n lungime, la un calibru de 14m, care se adun ntr-un canalicul care,
alturi de totalitatea canaliculelor spermatice alctuiesc rete testis, la polul
postero-superior al testiculului, constituind originea
= epididimului, canal unic spiralat care, de la nivelul capului epididimar, aflat la
nivelul polului superior al testiculului, coboar pe marginea posterioar a
acestuia, pentru a constitui originea
= canalului deferent.
Testiculul stng este, n mod constant, mai cobort dect cel de partea dreapt, din
675
cauza circulaiei venoase, care are unele caractere particulare (Vezi Cap. XVIII. 73 -
II).
VASCULARIZAIA
ARTERELE
1. Artera spermatic, din aort, este principalul ram vascular al testiculului ;
2. Artera deferenial, din ombilico-vezical, al doilea element arterial, iar
3. Artera funicular, ram din cremasteric, din epigastrica inferioar.
V E N E L E (Vezi i Cap. XVIII. 73 - II)
1. Venele spermatice se adun, la nivelul cordonului spermatic, n plexurile
pampiniforme, anterior i posterior.
LIMFATICELE
Circulaia limfatic a testiculelor este bogat realizat, prin intermediul
cordonului spermatic :
ganglionii inguinali i crurali constituie staia iniial, de unde circulaia limfatic
ajunge
= direct la ganglionii lombo-aortici sau
= la ganglionii mediastinali i, mai departe
= n canalului toracic.
retrograd, circulaia limfatic poate ajunge la
= ganglionii iliaci i
= ganglionii inguinali.
B. CORDONUL SPERMATIC
Este o structur complex, alctuit din multitudinea de elemente vasculo-
nervoase i funcionale care fac legtura ntre spaiul retroperitoneal i testicul/scrot.
Are :
18 20 cm lungime,
se formeaz la nivelul orificiului profund al canalului inguinal,
strbate canalul inguinal, pentru a se exterioriza la nivelul orificiului superficial al
canalului inguinal, dup care coboar n scrotul respectiv, unde suspend testiculul
la nivelul polului su postero-superior.
= Structura cordonului spermatic :
canalul deferent este elementul central, axial, nconjurat de
arterele : spermatic, deferenial i cremasterian, de
venele spermatice, grupate ntr-un plex pampiniform anterior (tributar venei cave, n
dreapta i venei renale, n stnga) i unul posterior (tributar venelor epigastrice),
ganglioni limfatici i
ligamentul lui CLOQUET, vestifigiu fibros al canalului peritoneo-vaginal ;
= Cordonul spermatic este nvelit n fibroasa comun, derivat din fascia
transversalis, pe care sunt plasate ramurile genitale ale nervilor :
mare abdomino-genital (superior),
mic abdomino-genital (anterior) i
genito-crural.
n afara fibroasei comune se gsete muchiul cremaster, emanaie a micului
oblic, cu masa principal nvelind faa antero-lateral a cordonului, pe care l nsoete
pn la nivelul scrotului. Cordonul spermatic este nvelit n fascia transversalis care aici
ia denumirea de fascia funicular.
676
C. BURSELE (Vezi Cap. XVIII. 72. II)

testiculului sediu al unor procese patologice ireversibile. Pentru indicaiile cu caracter
oncologic, limfadenectomia satelit trebuie s fac parte din planul terapeutic
chirurgical.
PRINCIPIILE :
Orhiectomia reprezint o mutilare major, indiferent de vrsta bolnavului ; chiar
pentru vrstnic, orhiectomia trebuie s fie ultima resurs la care trebuie s apelm ;
orhiectomia realizat pentru considerente de uurin a rezolvrii unei hernii este
condamnabil.
Diagnosticul afeciunii care poate antrena orhiectomia trebuie s fie foarte bine
stabilit, documentul histologic fiind obligatoriu.
Chiar n leziunile care par de amploare deosebit, este indicat pstrarea testiculului,
chiar dac funcia genitorie este compromis, funcia endocrin putnd fi meninut.
Dac pentru indicaiile neoncologice, calea scrotal este suficient, pentru indicaiile
oncologice orhiectomia trebuie s urmeze calea inguinal, iar limfadenectomia
trebuie extins n raport cu stadiile bolii.
IV. INDICAIII i CONTRAINDICAII

INDICAIILE interveniei sunt reprezentate de :
Unele anomalii de coborre a testiculului :
= Criptorhidia adevrat (testicul aflat deasupra canalului inguinal) ; n lungul su
drum, de la nivelul regiunii lombare pn n scrot, testiculul se poate opri
oriunde ; ansele de coborre natural sunt reale dup natere i reduse pn la
vrsta de 6 - 8 ani ; dar exist posibiliti da a cobor un astfel de testicul pn la
10 12 ani ; dup aceast vrst, orhiectomia este de preferat, din cauza
pericolului de malignizare ; n aceste situaii, glanda trebuie foarte bine
localizat i intervenia trebuie s ofere un acces ct mai direct asupra acesteia.
= Testiculul ectopic neglijat ; testicului ectopic, aflat n aria traiectului inguinal,
trebuie ajutat s coboare, prin mijloace medicale sau chirurgicale, pn la o
vrst bine determinat ; dup 10 - 12 ani sau dup pubertate, testiculul nu mai
are anse de a deveni o gland funcional i trebuie tratat ca i criptorhidia.
Torsiunea testicular reprezint o situaie particular, cu caracter acut, care reclam
intervenia nainte de 12 ore de la producere, pentru anumite cazuri severe, chiar
nainte de 4 ore ; dup acest interval de timp, n care necroza testicular este cert,
orhiectomia de necesitate este imperioas.
Traumatismele pot impune orhiectomia :
= n traumatismele directe, cu alterri severe ale glandei ; de remarcat c, dei
testiculul are o poziie exterioar, traumatismele grave sunt relativ rare ;
= o situaie particular este reprezentat de traumatismul operator (de cele mai
multe ori pentru o hernie inguino-scrotal) care intercepteaz vascularizaia
arterial sau chiar venoas ; hematomul extensiv scrotal, cu afectarea vitalitii
testiculare poate avea, ca ultim termen, orhiectomia, pe care trebuie s-o amnm
ct mai mult posibil.
677
Infeciile :
= orhitele sau orhiepididimitele sunt secundare infeciilor uretrale sau urinare ; n
marea majoritate a cazurilor acestea cedeaz la tratamentul etiologic i rareori se
ajunge la supuraii adevrate, cu sfacelare sau fistule externe care s reclame
orhiectomia ;
= tuberculoza afecteaz mai frecvent epididimul i poate impune numai epididim-
ectomia, ceea ce suprim funcie genitorie dar o menajeaz pe cea endocrin.
Tumorile testiculare sunt, de cele mai multe ori, maligne ; exist o foarte mare
varietate de tumori testiculare, care urmeaz stadializri diferite :
= tumorile germinale sunt cele mai frecvente (40%) : seminoame, carcinoame
embrionare, teratoame, coriocarcinoame etc.
= tumorile germinale mixte : carcinom-teratom, carcinom-seminom, seminom-
teratom .a.
= androblastoame, cu originea la nivelul esutului interstiial endocrin (celulele
LEYDIG, SERTOLI etc.).
alte tumori :
= Cancerul penian reclam nu numai emascularea ci i orhiectomia bilateral, cu
limfadenectomia corespunztoare.
= Cancerul prostatic avansat poate impune orhiectomia bilateral, cu efect
favorabil, cel puin ntr-o prim faz.
CONTRAINDICAIILE
Rezult din contextul patologiei. Vom accepta i practica orhiectomia doar ca ultim
termen al unor severe afectri anatomice a testiculului, avnd n vedere dubla
fiziologie, germinativ i endocrin. Orhiectomia pe motiv de facilitatea a unei
intervenii (hernie sau hidrocel) sau pentru o vrst anumit, este condamnabil.
Pregtirea general este legat de context i afeciune. Restabilirea tuturor
echilibrelor i tratamentul suferinelor viscerale pot intra n discuie. Ceea ce este mai
important, mai nainte de a indica o intervenie severe mutilant, este corectitudinea
diagnosticului i lipsa unor alte resurse terapeutice.
Pregtirea local se refer la reducerea septicitii sau a fenomenelor inflamatorii
prezente, care reclam un tratament corespunztor : drenaje, excizii, tratament antibiotic.
VI. ANESTEZIE
Intervenia se desfoar ntr-o zon reflexogen important i foarte sensibil,
motiv pentru care este necesar o foarte bun anestezie.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahidian sau peridural, convine marii majoriti a
bolnavilor, i mai ales vrstnicilor.
ANESTEZIA GENERAL (inhalatorie sau parenteral) trebuie rezervat copiilor.
n anumite situaii, o ANESTEZIE LOCO-REGIONAL corect poate mplini
dezideratele unei bune anestezii, total lipsit de inconveniente.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - trusa sau tava pentru operaii mijlocii.
678
BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu un membru superior n abducie n
unghi drept pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea leziunii.
IX. TEHNIC
Orhiectomie unilateral pentru orhit i funiculit supurate
A. CALEA DE ABORD - incizie inguinal, n axul canalului inguinal, ca pentru
hernia inguinal (Vezi Cap. VI. 20. X)) ; se deschide canalul inguinal, cu seciunea
expres a orificiului inguinal superficial ; luxarea cordonului spermatic permite o
explorare a elementelor acestuia, dup care
B. LUXAREA TESTICULULUI din conexiunile scrotale, se face dup seciunea,
cu electrocauterul, a gubernaculului testis, ceea ce permite aducerea testiculului n
cmpul operator.
C. IZOLAREA i SECIUNEA CORDONULUI SPERMATIC. Disecia ct mai
nalt a cordonului i izolarea corect a tuturor elementelor se va face la nivelul
orificiului inguinal profund sau chiar deasupra acestuia ; ligatura elementelor
cordonului, n pediculi mici, permite seciunea i ridicarea piesei detaate, coninnd
testiculul i cordonul spermatic n totalitate ; piesa va fi ncredinat unui ajutor pentru
examen macroscopic i trimiterea la examenul histologic.
D. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL se poate face simplu, prin sutura
aponevrozei marelui oblic, dup plasarea unui tub de dren n sacul scrotal, cu
capitonajul esutului celular i sutura pielii.
X. VARIANTE TEHNICE
strict scrotal, la baza acestuia, cu seciunea cordonului la nivelul orificiului inguinal
superficial ; convine cazurilor din afara tumorilor testiculare ;
orhiectomia radical presupune o cale inguinal, cu abordul primar la nivelul
orificiului inguinal profund ; clamparea cordonului spermatic se face cu pens
intestinal de tip LANE, dup care orhiectomia evolueaz logic, cu posibilitatea de a
seciona tumora testicular n vederea examenului macroscopic sau chiar al recoltrii
unor biopsii intraoperatorii, care poate ghida extensia actului chirurgical ;
orhiectomia pe cale transperitoneal este indicat n testiculul ectopin, stadializarea
malignizrii i a extensiei procesului neoplazic fiind cu mult uurat de acest tip de
abord.
B. LIMFADENECTOMIA ASOCIAT se adreseaz patologiei neoplazice
testiculare sau peniene, vizeaz ganglionii retroperitoneali i poate fi :
de stadializare, aplicabil n stadiul I,
total, bilateral, pentru stadiile IIA i IIB,
de "salvare", n stadiile IIc i III.
679
C. ORHIECTOMIA concomitent cu CURA HERNIAR poate fi realizat n cele
mai bune condiii.
D. ORHIECTOMIA CU REZECIA SCROTULUI poate fi indicat n leziunile
supurative cu fistule i alterri importante ale nveliurilor scrotale.
E. ORHIECTOMIA BILATERAL este rar indicat, fiind o intervenie profund
mutilant ; excepie fac unele forme de cancer penian sau prostatic, unde indicaia este
categoric.

Hemoragia din deraparea ligaturilor sau a penselor, reclam repensarea vaselor i
hemostaz n deplin cunotin de cauz.
Lezarea canalului deferent sau a testiculului sunt fr importan.
Dificultile pot surveni n cazurile de testicul ectopic sau n criptorhidie, n care
localizarea glandei poate obliga la lrgirea corespunztoare a cmpului operator.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII nu consemneaz date particulare, cu excepia
controlului local pentru a urmri evoluia favorabil a interveniei.
Tumorile testiculare necesit tratament fizio- i chimioterapic ; seminoamele sunt
radiosensibile ; urmrirea i dispensarizarea bolnavului este absolut necesar pen-tru
surprinderea precoce a metastazelor viscerale : osoase, pulmonare, limfatice etc.

Hematomul scrotal este complicaia cea mai frecvent i mai neplcut, datorat cel
mai frecvent, unei hemostaze incorecte la acest nivel ; hematomul survine precoce i
este marcat de dureri, ascensiune termic i, bine neles, de tumefierea local,
important, n raport cu amploarea sngerrii locale ; dac am fost neinspirai i am
neglijat plasarea unui tub de dren, simptomatologia este i mai zgomotoas ; nu avem
ce face : scoaterea firelor de pe scrot i evacuarea cheagurilor devine necesar, uneori
suficient, alteori nu, obligndu-ne la hemostaz intit i drenaj (de data aceasta nu-l
mai neglijm !) sau redrenaj. Alturi de tratamentul general, evoluia este, de cele mai
multe ori, satisfctoare.
Supuraiile locale por surveni, dup hematoame evacuate sau pornind de la nivelul
plgii scrotale.

Sechelele postoperatorii propriu-zise sunt rare.

Rezultatele i prognosticul sunt bune, cazurile cu evoluie favorabil permind
bolnavului reintegrarea perfect n familie i societate.
Prognosticul este mai rezervat n tumorile testiculare : seminomul tratat corect i
complex, asigur supravieuiri de peste 5 ani de 90%.
680
CAPITOLUL XIX
GENITALE FEMININE
75. ANEXECTOMIA
76. HISTERECTOMIA SUBTOTAL
77. HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL
78. LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT
681
Existena
Existena unor unor tematici
tematici de de ginecologie
ginecologie ntr-o ntr-o carte
carte de de chirurgie
chirurgie
general
generali iare
areooperfect
perfectjustificare,
justificare,celcelpuin
puindin dindou
doumotive.
motive.
Mai
Mai nti
nti pentru
pentru c c nn practica
practica sa,sa, chirurgul
chirurgul generalist
generalist se se poate
poate
confrunta,
confrunta, nn oriceorice moment,
moment, cu cu patologia
patologia ginecologic,
ginecologic, nn cadrul
cadrul unor unor
intervenii programate (determinri digestive induse de evoluia proceselor
intervenii programate (determinri digestive induse de evoluia proceselor
genitale
genitale sau,sau, dindin contr,
contr, aa altor
altor procese
procese extensive
extensive genitale,
genitale, de de origine
origine
digestiv
digestiv etc.) i cu att mai mult, n urgene, cnd el poate fi pus nfaa
etc.) i cu att mai mult, n urgene, cnd el poate fi pus n faa
unor
unorleziuni
leziuniginecologice
ginecologiceefective
efective(sarcin
(sarcinextrauterin,
extrauterin,chistchisthematic
hematicde de
ovar rupt, torsiune de anex, piosalpinx, pelviperitonit etc. etc.), pe care
ovar rupt, torsiune de anex, piosalpinx, pelviperitonit etc. etc.), pe care
trebuie
trebuies slelerezolve
rezolvennmodul
modulcel celmai
maicorect.
corect.Aa Aanumitul
numitulSFID
SFID(Sindromul
(Sindromul
dede Fos Iliac Dreapt) este o realitate i nu de puine ori,
Fos Iliac Dreapt) este o realitate i nu de puine ori, intervenia
intervenia
factorilor
factorilor ginecologici este cert, ceea ce confirm intricarea diversaaunor
ginecologici este cert, ceea ce confirm intricarea divers unor
stri
stripatologice
patologicecu cursunet
rsunetasupra
asuprazonei
zoneirespective.
respective.
nnalaldoilea
doilearnd,
rnd,trebuie
trebuies sadmitem
admitemc cnnanumite
anumitesituaii,
situaii,chirurgul
chirurgul
este
estesolicitat
solicitatde dectre
ctrecolegul
colegulginecolog
ginecolog(i (ieste
estebine
binecnd
cndacesta
acestaooface face!)!)
pentru rezolvarea unor situii limit, n care realitatea cmpului operator
pentru rezolvarea unor situii limit, n care realitatea cmpului operator
depete
depetearia ariaginecologic
ginecologicimediat
imediatiireclam
reclamrezolvarea
rezolvareacea ceamaimaicorect
corect
nncontextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialiti nu trebuie
contextul unei echipe mixte. Nici unul dintre cei doi specialiti nu trebuie
s-i
s-ipun
punproblemele
problemelede desuperioritate
superioritatesau saude desubordonare,
subordonare,cicinumai numaipe pe
acelea ale unei corecte i benefice colaborri.
acelea ale unei corecte i benefice colaborri.
682
75
ANEXECTOMIA
I. CADRU TEMATIC
ANEXECTOMIA este intervenia chirurgical prin care se realizeaz extirparea
complexului tubo-ovarian afectat de suferine ireversibile sau pentru indicaii speciale,
de o singur parte sau bilateral.
n raport cu vrsta i perioada n care anexectomia survine, aceasta poate
constitui o adevrat infirmitate, de care specialistul trebuie s in cont, indicaia
operatorie fiind foarte bine justificat documentar.

A. ANEXA, complex anatomo-funcional alctuit din OVAR i TROMP,
este dubl,
simetric,
situat de o parte i alta a coarnelor uterine,
asigurnd cel puin dou din momentele capitale ale reproducerii.
B. OVARUL,
Organ pereche i simetric,
Are forma unei migdale, cu dimensiuni de 4/3/1 cm i greutatea de 6 - 8 gr, cu aspect
sidefiu, consisten elastic i diametrul mare aproape vertical la nuligeste i oblic la
multipare.
Se afl situat n FOSSETA RETROUTERIN, delimitat de :
= uter i ligamentele largi (anterior) i de
= rect i sacru (posterior).
Scheletotopic se afl situat
= la 2 cm naintea articulaiei sacro-iliace i
= la 1 cm sub strmtoarea superioar a bazinului.
Proiecia la peretele abdominal se afl la mijlocul liniei care unete spina pubian cu
spina iliac antero-superioar, cu specificarea c organul se bucur de o mare
mobilitate.
Rapoartele ovarului sunt reprezentate de :
= Dou fee :
a. faa lateral, privind ctre peretele excavaiei pelvine, rspunde FOSSETEI
OVARIENE, diferit delimitat la nulipare i multipare :
la nulipare, corespunde FOSSETEI LUI KRAUSE, delimitate de :
vasele iliace interne i ureter (posterior),
ligamentul larg (anterior),
vasele iliace externe (n sus) i
683
arterele uterin i ombilical (n jos) ;
n aria fossetei trece pachetul vasculo-nervos obturator.
la multipare, ovarul se afl n FOSSETA LUI CLAUDIUS, mrginit de :
marginea sacrului (posterior),
artera uterin i ureterul (anterior) ;
fosseta este traversat de pachetul vascul-nervos gluteal inferior ;
b. faa medial, acoperit de pavilionul tubar i mezosalpinge, se afl n raport cu
ansele intestinale, cec, apendice sau sigmoid ;
= Dou extremiti :
a. extremitatea tubar a ovarului este mai rotunjit i d inserie ligamentului
suspensor al ovarului i ligamentului tubo-ovarian ;
b. extremitatea uterin este mai ascuit i menajeaz inseria ligamentului propriu
al ovarului.
= Dou margini :
a. marginea ligamentar a ovarului este legat de foia posterioar a ligamentului
larg prin mezoovar ;
b. marginea liber sau posterioar vine n raport cu ansele intestinale.
Mijloacele de fixare ale ovarului sunt reprezentate de :
a. ligamentul suspensor (cel mai solid), care leag extremitatea uterin a ovarului
de cornul uterin, aflndu-se situat n aripioara posterioar a ligamentului larg ;
b. ligamentul tubo-ovarian leag ovarul de tromp iar
c. mezoovarul suspend ovarul de foia posterioar a ligamentului larg, sub forma
unei plicaturi ligamentare.
C. TROMPA UTERIN a lui FALLOPE,
Organ pereche i simetric,
= ntins ntre ovar i corpul uterin sub forma unui conduct musculo-membranos,
= Are o lungime de 10-12 cm, un calibru inegal, i 4 segmente :
a. infundibulul sau pavilionul tubar, format dintr-un grup de 10-15 franjuri, dintre
care unul mai lung, de cca 2 cm, vine n contact cu ovarul (RICHARD) ;
b. regiunea ampular, cea mai lung, de 7 - 9 cm ;
c. istmul tubar, o poriune mai ngust i rectilinie, de 3 - 4 cm i
d. poriunea uterin sau interstiial, care strbate peretele uterin.
Mijloacele de fixare ale trompei sunt reprezentate de :
a. inseria uterin i
b. mezosalpinge, care realizeaz marginea superioar a ligamentului larg,
asigurnd trompei o mobilitate important, legat de micrile proprii i de
deplasrile uterine.
VASCULARIZAIA
ARTERELE:
1. Artera ovarian, ram din aort, coboar prin ligamentul suspensor al ovarului i se
termin printr-un ram ovarian i unul tubar.
2. Artera uterin, ram din iliaca intern, ajuns la nivelul unghiurilor uterine, se
mparte n ramuri ovariene i tubare, care realizeaz, prin anastomoze largi, o arcad
subtubar i una paraovarian, din aceasta din urm, desprinzndu-se 10 - 12 artere
spiralate sau helicine, care ptrund n profunzimea ovarului.
VENELE:
684
1. Venele ovariene realizeaz un plex pampiniform, care se unete cu venele uterului i
ale trompei i realizeaz, n fosa iliac, vena ovarian, care se vars n cava inferioar
(n dreapta) i vena renal (n stnga).
2. Venele trompei, pe lng fluxul realizat n venele ovariene, mai trimit aflueni i n
venele uterine.
L I M F A T I C E L E converg cu limfaticele uterine, ajungnd la ganglionii pre-
i latero-aortici.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de ndeprtarea total
sau parial, unilateral sau bilateral, a trompelor i ovarelor cu anatomie i funcie
ireversibil alterate sau n cadrul unui complex terapeutic.
PRINCIPIILE unei bune intervenii :
Genitalele interne formeaz un complex anatomo-funcional inseparabil, ceea ce face
ca ndeprtarea uneia dintre componente s altereze n totalitate sau parial funciile
proprii. Ca urmare, o chirurgie conservatoare n cel mai nalt grad se impune,
existena unor organe duble dndu-ne posibilitatea realizriii unor variante
chirurgicale care se adreseaz componentelor recuperabile.
Chirurgia genital conservatoare i gsete justificarea mai ales la femeile tinere, la
care anexectomia altereaz profund i viaa genitorie dar i pe cea sexual ; nu trebuie
uitat, de asemenea, c i dup menopauz, ovarul i pstreaz, cel puin pentru o
perioad de timp, funcia endocrin.
n absena mucoasei endometriale, mucoasa tubar asigur o oarecare troficitate
necesar ovarelor.
Extirparea unui ovar cu funcii alterate nu presupune pierderea funciei celuilalt.
Numai indicaiile de ordin oncologic nu respect conservatorismul funcional.
Alterarea limitat numai la unul dintre elementele complexului anexial, nu justific
anexectomia, pe motivul facilitii tehnice. Chirurgul trebuie s depun toate
eforturile pentru realizarea unei chirurgii ct mai funcionale sau cnd hotrte
realizarea unei anexectomii, aceasta trebuie s survin ct mai trziu, n cadrul unei
indicaii absolute.

INDICAIILE :
1. Tumori ovariene benigne :
a. solide (fibrom, tecom, arenoblastom, tumora BRENNER etc.) sau
b. chistice (dermoide, seroase sau mucoide, papilare sau vegetante etc.), cu alterarea
concomitent a trompei i care nu permit lsarea pe loc a acesteia.
2. Supuraiile salpingo-ovariene (piosalpinge i pioovar).
3. Ovarita sclero-chistic, forma dureroas, cu prinderea trompei.
4. Sarcina ovarian poate implica anexectomia.
5. Afeciunile neoplazice ale ovarului, trompelor sau uterului, n cadrul unor
intervenii complexe. Tumora KRUCKENBERG (metastatic).
6. Cancerul mamar n stadiile II - IV n cadrul tratamentului complex.
7. Torsiunile cu necrobioz.
685
CONTRAINDICAIILE sunt reprezentate de cazurile n care se pot realiza, cu
efort i migal, intervenii cu mult mai limitate, mai ales la femeile aflate n perioada de
activitate genital.
PREGTIREA PREOPERATORIE poate fi mai limitat sau mai ampl n raport
cu indicaiile de anexectomie.
Pentru cazurile cu caracter acut, pregtirea preoperatorie trebuie limitat la maximum
i are n vedere asigurarea funciilor vitale i a componentelor viscerale.
Pentru cazurile cronice, poate fi necesar un tratament general pentru asigurarea
echilibrelor biologice diverse, compensarea visceral i, n multe cazuri, un tratament
antiinflamator nespecific sau intit, prin antibiotice, pentru reducerea septicitii
locale.
VI. ANESTEZIE
Anestezia prin care se poate realiza o anexectomie n bune condiii, depinde de
indicaia acesteia. Dac este vorba de simpla anexectomie, ca intervenie limitat,
ANESTEZIA DE CONDUCERE poate fi suficient.
Pentru situaii complexe, ANESTEZIA GENERAL cu I.O.T. este absolut indicat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN- tava sau trusa pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL :
Nimic deosebit.
Echipamentul pentru chirurgie laparoscopic, cu electrozi bipolari este absolut
necesar.

BOLNAVA - n decubit dorsal comun, eventual n TRENDELENBURG moderat,
cu membrele superioare n abducie pentru perfuzie i aparat de tensiune.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la dreapta (sau la stnga bolnavei)
2. AJUTOARELE - n faa operatorului sau lateral
IX. TEHNIC
Anexectomie unilateral pentru afeciune benign
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia ombilico-pubian clasic, de dimensiuni
modeste.
B. EXPLORAREA este un timp esenial i trebuie s aib n vedere nu numai
anexa respectiv ci toate genitalele interne ca i restul organelor din abdomen. O bun
explorare ne va contura i mai bine indicaia operatorie.
C. SECIUNEA PEDICULULUI LOMBO-OVARIAN ntre pense solide i
aplicarea unei ligaturi sprijinite i sigure, permite
D. SECIUNEA TROMPEI lng cornul uterin i
686
E. SECIUNEA LIGAMENTULUI UTERO-OVARIAN.
F. SECIUNEA i LIGATURA LIGAMENTULUI LARG ntre pense asigurate de
ligaturi, ncheie intervenia propriu-zis, dup care
G. PERITONIZAREA i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL, cu sau fr
drenaj, ncheie operaia.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi i orizontal supra-pubian PFANNENSTILL,
mai ales pentru femeile tinere i slabe ; calea de abord coelioscopic utilizeaz incizii
bine plasate, n raport cu leziunea.
B. Pentru chisturile voluminoase, se poate face mai nti evacuarea acestora, att
pentru a optimiza cmpul operator ct, mai ales, pentru a evita efracia accidental a
chistului i poluarea peritoneal.
C. Pentru chisturile voluminoase dar pediculate, se va ncepe cu seciunea
primar a istmului, se va continua cu ligamentul larg i apoi cu ligamentul lombo-
ovarian.
D. n cazurile de formaiuni aderente de organele vecine, cu risc major pentru
acestea, lsarea pe loc a unor segmente de perete chistic poate reprezenta o soluie bine
venit.
E. Tumorile cu dezvoltare intraligamentar impun deschiderea iniial a
ligamentului larg i eliberarea lor din ligamentul larg.
F. ANEXECTOMIA COELIOSCOPIC este perfect realizabil, deosebit de
elegant i presupune evacuarea prin puncie a formaiunilor chistice i, dup realizarea
anexectomiei, fragmentarea piesei operatorii i plasarea fragmentelor n sculei din
plastic, permit strbaterea planului parietal.

Hemoragiile intraoperatorii pot surveni prin deraparea unor ligaturi, ceea ce
presupune repensarea i ligatura corect a pediculilor. De principiu, ligaturile
pediculare sunt sprijinite.
Lezarea organelor conexe (vezic, intestin, colon i, mai ales, ureter) poate surveni n
cazul unor leziuni de amploare deosebit i reclam gesturi reparatorii corecte.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt cele comune unei intervenii mijlocii,
fr implicaii viscerale majore, n raport cu datele pe care bolnava le prezint.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt cele obinuite pentru interveniile
pe micul bazin i pot consemna :
hemoragiile, prin deraparea ligaturilor ;
ileusul dinamic sau chiar ocluzia adevrat prin acolarea anselor intestinale la
bonturile anexiale ; tratamentul medical bine condus poate evita reintervenia ;
complicaiile generale viscerale i, mai ales, tromboflebita membrelor inferioare,
trebuie prevenite, suspectate i tratate corect ;
687
complicaiile parietale : hematom, supuraii, dehiscene, evisceraii, granulomul de
fir etc.

Bine suportat de bolnavele mai vrstnice, anexectomia poate reprezenta o adevrat
infirmitate pentru femeia tnr, mai ales n cazurile de anexectomii bilaterale sau de
esuturi restante fr valoare funcional, prin menopauza chirurgical care se
instaleaz. Tratamentele substitutive vor fi aplicate n raport cu amploarea
tulburrilor respective.

Mortalitatea este redus, n raport cu amploarea interveniei respective.
Att rezultatele ct i prognosticul depind de etiologia pentru care s-a intervenit,
fiind superioare n anexectomiile unilaterale fa de cele bilaterale, n afeciunile
benigne n raport cu cele maligne i, foarte important, cu momentul n care se
intervine n raport cu starea endocrin a bolnavei.
688
76
HISTERECTOMIA SUBTOTAL
I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA SUBTOTAL este intervenia chirurgical prin care se
extirp uterul n segmentul su corporeal, cu pstrarea colului uterin i a anexelor, motiv
pentru care se mai numete i HISTERECTOMIE ISTMIC INTERANEXIAL.

A. UTERUL,
organ fibro-muscular cavitar, median i nepereche, plasat ntre vezica urinar i rect,
ocup zona central a pelvisului n afara sarcinii i a unor procese patologice i
devine organ pelvi-abdominal n cursul sarcinii.
Are forma unui trunchi de con sau unei pere rsturnate, turtit antero-posterior
cu dimensiunile de 6 / 4 / 2 cm la nulipare, cu cte un cm n plus pentru multipare, cu
o greutate de 50 - 100 g i mult mai mari pentru uterul gravid sau patologic.
Uterul are dou segmente :
a. CORPUL i
b. COLUL UTERIN, desprite de un segment intermediar,
c. ISTMUL UTERIN, care apare ca un an semicircular vizibil mai ales pe faa
anterioar i marginile organului.
a. CORPUL UTERIN este turtit antero-posterior i prezint :
o fa anterioar sau vezical, mai plat,
o fa posterioar sau intestinal, bombat,
fundul uterin, rectiliniu sau curbat,
dou margini (dreapt i stng) i
unghiurile sau coarnele uterine, unde se inser trompele.
b. COLUL UTERIN, mai mare dect corpul uterin la fetie, aproape egal la nulipare
i mai mic la femeile care au nscut,
are forma unui butoia pe care se inser vaginul, n aa fel nct inseria posterioar
urc mai sus, ceea ce face ca fundul de sac posterior s fie mai lung ;
inseria vaginului pe col l mparte ntr-o zon supra- i o alta intra-vaginal ;
colul uterin are un orificiu extern, mic i circular la nulipare i transversal sau
neregulat la multipare,
o cavitate virtual sau un canal, care se deschide
printr-un orificiu intern, n cavitatea uterin.
= Greutatea uterului, n afara sarcinii i proceselor patologice este de 50 - 70 gr i
are
= Consisten ferm ctre dur, caracteristic.
689
= Poziia normal a uterului este cea de
anteflexie (unghiul dintre axul corpului i al colului) i
anteversie (unghiul dintre axul colului i al vaginului), ambele deschise anterior.
Mijloacele de fixare ale uterului au o mare importan n fiziologia organului i sunt
reprezentate de :
a. peritoneu, care nvelete corpul uterin n totalitate, reflectndu-se :
= anterior, la nivelul vezicii, unde realizeaz fundul de sac vezico-uterin,
= posterior, pe faa posterioar a vaginului, determinnd, naintea rectului, fundul
de sac DOUGLAS, punctul cel mai decliv al cavitii peritoneale i
= lateral, unde determin ligamentele largi ; acestea
urmeaz direcia general a uterului,
fiind formate din dou foie (anterioar i posterioar) care

nvelesc, n partea superioar, trompele i apoi,
coboar, pentru a se etala ntr-o baz dens, care formeaz PARAMETRUL,
care unete prile laterale ale colului de prile laterale ale bazinului ;
ntre cele dou foie ale ligamentului larg, se afl elementele vasculo-
nervoase genitale, formnd
mezo-ovarul,
mezo-salpingele i
mezometrul.
b. ligamentele rotunde pornesc de la unghiurile tubare ale uterului i, sub forma
unor cordoane musculo-conjunctive, strbat ligamentele largi, ptrund i strbat
canalele inguinale, pentru a se termina la nivelul penilului i buzelor mari, unde
se etaleaz.
Mijloacele de susinere ale uterului au egal importan n statica uterin i sunt
reprezentate de :
a. rapoartele cu rectul i vezica,
b. aponevrozele sacro-recto-genito-pubiene i, mai ales,
c. diafragmul pelvin.
B. VASCULARIZAIA
ARTERELE:
1. Artera uterin, principalul ram arterial al organului,
ia natere din artera iliac intern, izolat sau, mai frecvent, printr-un trunchi comun
cu artera ombilical sau ombilico-vezical ;
de la origine, artera coboar pe peretele pelvin i, prin baza ligamentului larg,
ptrunde n acesta, l strbate oblic, pentru ca, la cca 1,5 - 2 cm de marginile uterului,
s descrie un arc, ndreptndu-se n sus, ctre marginile uterului, unde se termin cu
o bifurcaie :
ramul ovarian, care se anastomozeaz cu artera ovarian i
ramul tubar, care se anastomozeaz cu ramul tubar din artera ovarian ;

ramurile colaterale sunt reprezentate de :
ramuri peritoneale, ureterale i vezicale,
artera vaginal i
ramuri ale corpului uterin.

rapoartele delicate ale arterei uterine sunt reprezentate, n principal, de URETER, pe
care-l ntlnete :
690
n segmentul parietal, ureterul aflndu-se napoia i dedesubtul arterei i
n segmentul ligamentului larg, unde ureterul trece dinapoi nainte, pe sub
arter, ncruciarea celor dou elemente anatomice situndu-se la cca 2 cm
lateral de col i la 1 cm n sus i n afar de domul vaginal ; de remarcat c n
timp ce ureterul poate fi disecat cu uurin, vasele ader la atmosfera
conjunctiv a parametrului.
2. Artera ovarian, ram direct din aort i
3. Arterele ruinoase, din artera femural, care se anastomozeaz cu artera ligamentului
rotund. n plus,
4. Arterele ligamentului utero-sacrat.
Existena acestor surse suplimentare fac iluzorie ligatura izolat a hipogastricei,
n cazurile de hemoragie de origine uterin.
V E N E L E iau natere din sinusurile uterine, realizeaz plexurile venoase ale
uterului, foarte dezvoltate i converg ctre venele uterine, care se vars n :
iliaca intern i
n venele tubo-ovariene i, mai departe
n vena cav inferioar (n dreapta) i
n vena renal (n stnga).

De reinut c sistemul venos al pelvisului este foarte dezvoltat i, n afara
trunchiurilor venoase propriu-zise, venele pelvine realizeaz multiple plexuri cu reea
foarte bogat, care fac hemostaza dificil, n caz de leziuni necontrolate.
L I M F A T I C E L E, rezumnd reelele mucoas i musculoas, se adun ntr-o
reea subseroas, de unde pornesc colectorii, grupai n mai multe grupe. Marea
variabilitate a invaziei canceroase impune o cunoatere amnunit a circulaiei limfatice
a pelvisului, care poate fi rezumat de 3 staii ganglionare :
= Staia I-a, cu grupele ganglionare anterioare, din triunghiul vascular interiliac i
ocup fosa obturatoare, sunt de interes major pentru chirurg ntruct ele pot i
trebuie extirpate n totalitate, n cadrul patologiei neoplazice :
1. Grupul iliac extern, format din :
ganglionii laterali, situai n afara iliacei externe,
ganglionii mijlocii, aflai deasupra vaselor iliace externe, cel mai important fiind
ganglionul superior CUNO, din apropierea bifurcaiei iliace,
ganglionii interni ai iliacei externe, din care cei mai importani sunt ganglionii
obturator LEVEUF-GODARD i retrocrural, i
ganglionii retroiliaci, plasai sub vasele iliace externe i muchiul psoas.
Toi aceti ganglioni formeaz un adevrat manon n jurulul arterei iliace
externe.
2. Grupul iliac intern (hipogastric), plasat n lungul arterei i venei hipogastrice i
3. Grupul arterei uterine, aflat la nivelul ncrucirii arterei uterine cu ureterul.
= Staia a II-a, cu grupele ganglionare posterioare (mai puin accesibile actului
chirurgical), reprezentat de :
1. Grupul iliac primitiv,
2. Grupul promontorian,
3. Grupul latero-sacrat,
4. Grupele perirectale i
5. Grupele plexului nervos hipogastric inferior.
691
= Staia a III-a, reprezentate prin :
1. Grupele latero-aortice inferioare,
2. Grupele lombo-aortice i
3. Grupele pericave. .
INERVAIA
Inervaia organelor pelvine este asigurat de filetele nervoase simpatice i
parasimpatice ale plexului hipogastric, n chirurgia ablativ, chirurgul trebuind s in
seama de respectarea formaiunilor nervoase.

corpului uterin, cu pstrarea istmului i a anexelor, ceea ce suprim menstruaia i
funcia gestativ dar conserv funciile endocrine i evit tulburrile de static uterin.
PRINCIPIILE interveniei sunt bine codificate :
Intervenia este categoric mutilant, rspunznd parial chirurgiei funcionale a
uterului.
Convine numai afeciunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind ntreg organul i
care nu se preteaz la intervenii limitate.
Corpul uterin este ndeprtat n totalitate, mpreun cu peritoneul corespunztor,
pstrnd colul uterin cu vascularizaia intact.
Intervenia trebuie s evolueze n aa fel nct s menajeze la maximum
vascularizaia anexelor, de unde necesitatea ca arterele uterine s fie secionate razant
cu peretele uterin.
Reimplantarea ligamentelor rotunde pe bontul istmic poate contribui la evitarea
tulburrilor de static genital.
Pstrarea anexelor implic integritatea anatomic a acestora, altfel atitudinea nu este
justificat.
Pstrarea colului uterin poate induce apariia tardiv a cancerului de col uterin,
motiv pentru care, la femeile de peste 40 de ani, este preferat histerectomia total.

INDICAIILE histerectomiei subtotale sunt mereu mai restrnse, optndu-se fie
n favoarea interveniilor mai limitate, fie a histerectomiilor totale simple. n consecin,
indicaiile histerectomiei subtotale sunt reprezentate de :
1. Fibromatoza uterin difuz, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli.
2. Metropatia hemoragic recidivant, fr rspuns la tratamentele medicale corecte.
3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat.
4. Afeciunile inflamatorii avansate, fr rspuns la tratamentele de alt tip.
5. Necrozele septice sau aseptice dup cezarian sau avorturi septice, ca intervenie de
absolut necesitate.
6. Rupturile uterine, apoplexiile utero-placentare, atonia post-partum, placenta accreta
etc.
COTTE : Cu ct o histerectomie este mai facil, cu att ea a fost mai puin
indicat
CONTRAINDICAIILE rezult din indicaiile interveniilor limitate,
conservatoare sau, dimpotriv, ale celor cu caracter extensiv :
692
1. Afeciunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi i suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterri ireversibile ale uterului etc.
Pregtirea general poate fi necesar, de cele mai multe ori avnd de rezolvat
bolnave cu suferine vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul ntr-o stare
biologic precar ; n acest sens, se va face o pregtire biologic corespunztoare, ca i
una visceral, dup caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecific
sau antibioterapia, reechilibrarea volemic i metabolic etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt i situaii n care histerectomia subtotal are o indicaie de urgen i
reclam o pregtire minim : avort septic, apoplexie utero-placentar, rupturi uterine etc.
Tratamentul antibiotic profilactic poate fi necesar pentru atenuarea florei
microbiene existente.
Pregtirea local are importan i urmrete, mai ales, aseptizarea vaginal
corect i evacuarea vezicii.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL ndeplinete condiiile ideale pentru o intervenie n cele
mai bune condiii.
ANESTEZIA DE CONDUCERE, peridural sau rahidian, poate fi o eventualitate la
bolnavele slabe sau la care nu ne ateptm la dificulti intraoperatorii.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenii abdominale.
SPECIAL :
Pense de uter FAURE, deprttor autostatic cu valv suprapubian, valve adnci,
aspirator, bisturiu electric etc.

Pentru operaia clasic (pe cale abdominal) :
BOLNAVA - n decubit dorsal i TRENDELENBURG moderat.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stng a bolnavei.
2. Ajutoarele - n faa chirurgului operator.
Pentru operaia pe cale vaginal:
BOLNAVA - n poziie ginecologic, cu membrele flectate pe abdomen i bine
deprtate, fixate pe suporturile mesei de operaie.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - la perineul bolnavei, aezat pe scaun.
2. AJUTOARELE - de o parte i de alta a operatorului.
693
Pentru operaia coelioscopic :
BOLNAVA - n decubit dorsal, cu membrele nferioare deprtate, sprijinite pe
suporii mesei.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - ntre membrele inferioare deprtate ale bolnavei.
2. AJUTOARELE - la dreapta i la stnga operatorului
IX. TEHNIC
Histerectomie subtotal interanexial, pe cale abdominal,
pentru tumor benign
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median subombilical, mai scurt sau mai
lung, dup subiect.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importan particular i vizeaz att
uterul cu leziunile sale ct i anexele, celelalte organe pelvine i abdominale, ceea ce va
contura mai bine, indicaia operatorie i posibilitile de realizare n cele mai bune
condiii.
C. IZOLAREA ANSELOR INTESTINALE ntr-un cmp moale i plasarea lor n
spaiul abdominal superior (masa se afl n TRENDELENBURG moderat), optimizeaz
cmpul operator.
D. MOBILIZAREA UTERULUI deasupra strmtorii superioare este un timp
important pentru desfurarea interveniei ; pense puternice MUSEAUX aplicate pe
fundul uterului, fire tractoare groase sau chiar mna care prinde ferm uterul realizeaz
aceast mobilizare.
E. SECIUNEA LIGAMENTELOR ROTUNDE i a ANEXELOR, aproape de uter,
la 1 - 2 cm, ntre ligaturi sprijinite i pstrate n pense, amorseaz histerectomia, prin
seciunea foielor ligamentelor largi.
F. SECIUNEA PERITONEULUI continu timpul precedent, de o parte i alta a
marginilor uterine, coboar mai nti anterior, la nivelul fundului de sac vezico-uterin
apoi, dup bascularea uterului nainte ctre simfiza pubian, i posterior, deasupra
ligamentelor utero-sacrate.
G. ELIBERAREA MARGINILOR UTERINE se realizeaz cu ajutorul tamponului
montat sau cu foarfecele, dinspre fundul uterului spre istmul uterin, n timp ce corpul
organului este tracionat n sus.
H. PENSAREA I SECIONAREA PEDICULULUI UTERIN se realizeaz de-o
parte i de alta, aplicnd pensa lui J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, n aa
fel nct ea s mute uor din marginea uterin, pentru a prinde ntregul pedicul
vascular ; o alt pens aplicat pe uter, permite secionarea pediculului uterin.
I. SECIUNEA ISTMULUI UTERIN se face oblic spre interior, nct seciunea s
lase n col un defect conic, cu vrful spre vagin ; n acest moment, piesa operatorie este
detaat, histerectomia propriu-zis este terminat ; n timp ce un ajutor secioneaz
piesa i o prezint examenului macroscopic, operaia continu.
J. LIGATURILE PEDICULILOR UTERINI se realizeaz cu ajutorul unor fire
sprijinite, cu fir transfixiant.
K. SUTURA BONTULUI UTERIN se face cu fire separate de catgut gros, trecute
n X sau n U, ntr-un singur plan, rareori n mai multe.
694
L. PERITONIZAREA, cu ajutorul unui surjet continuu de catgut, acoper
bonturile ligamentare, anexiale i uterin.
M. TOALETA CAVITII PERITONEALE, DRENAJUL i REFACEREA
PERETELUI ABDOMINAL ncheie intervenia.
X. VARIANTE TEHNICE
incizia PFANNENSTIL sau
mediana prelungit supra-ombilical,
calea vaginal,
calea laparoscopic.
B. HISTERECTOMIA INVERS evolueaz dinspre istmul uterin ctre fundul
organului ; secionarea peritoneului vezico-uterin poate ncepe de la o butonier
median, dup care intervenia evolueaz n sus i lateral, ctre ligamentele rotunde,
ceea ce pstreaz mai mult din peritoneu i faciliteaz peritonizarea.
C. Se poate rezeca mucoasa endocervical ; unii o fac de principiu, mai ales
pentru cervicitele cronice ; aceast manevr evit, ntr-o msur, cancerul de col uterin
restant.
D. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin poate preveni prolapsul
secundar.
E. Peritonizarea limitat sau pe segmente.
F. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINAL reprezint o variant preferat de
ctre unii practicieni.
G. HISTERECTOMIA COELIOSCOPIC este realizabil n bune condiii i
presupune fragmentarea uterului n cavitatea peritoneal pentru ca acesta s poat fi
exteriorizat prin peretele abdominal, n sculei din plastic.
H. Histerectomia subtotal cu rezecia unei anexe sau n alte variante de pstrare
sau extirpare a elementelor anexiale.
J. HISTERECTOMIA SUBTOTAL cu PSTRAREA UNUI LAMBOU ENDO-
METRIAL vizeaz asigurarea unui ciclu menstrual oarecare.

Incidentele i accidentele intraoperatorii pot ine de o cale e abord insuficient,
de obezitatea bolnavei, de bazinul strmt sau de existena unui uter voluminos, aderent
de organele vecine, cu remanierea important a anatomiei locale, .a.m.d., situaii la care
chirurgul trebuie s se adapteze, pentru a minimaliza incidena dificultilor posibile.
Dintre acestea se pot meniona :
A. HEMORAGIA poate mbrca dou aspecte :
Hemoragia pedicular, datorat insuficienei ligaturilor sau deraprii lor ; prevenirea
acestor accidente este, evident, mai important, prin individualizarea corect a
pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor n timpul
strngerii firelor etc. ; fr ndoial c n astfel de cazuri, hemostaza chirurgical
trebuie s se refac dup toate regulile cunoscute : uscarea cmpului operator,
pensarea pediculilor, aplicarea intit, la vedere i nu ntmpltoare a penselor,
ligaturi corecte, etc.
Hemoragia difuz, n suprafa, este mai rar n histerectomiile subtotale, unde
decolrile sunt mai limitate ; ea poate anuna o fibrinoliz posibil ; serul fierbinte,
695
aplicarea unor pelicule hemostatice, meajul, alturi de tratamentul general pot
rezolva accidentul.
B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales n cazul histerec-
tomiilor dificile : obezitate, pelvis adnc, strmt, tumori voluminoase, inflamaii vechi
etc. :
Ureterul, supranumit i spaima ginecologului i justific supra-numele prin
frecvena cu care poate fi lezat n timpul operaiilor ginecologice ; el poate fi secionat
parial sau total, prins n ligatur sau numai nepat, cu ocazia diferiilor timpi :
disecie, ligatur pedicular, peritonizare, hemostaz n bloc, etc. ; cel mai corect
mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea i pstrarea acestuia
la vedere, pe ntreg parcursul interveniei i, mai ales, controlul corect al tuturor
pensrilor i aplicrilor de ligaturi, mai ales n zonele de risc major de leziune
ureteral.
Leziunea ureteral odat produs, reclam cunotine temeinice de re-
parare a defectului ; n cazul n care nu ne simim stpni pe soluionarea acestui
accident, oricnd posibil (ntr-un mare institut, ntr-o edin operatorie
demonstrativ pentru histerectomie, ureterul i-a fcut semnalat prezena printr-o
ciupire lateral, sesizat de participani naintea operatorilor !), orgoliile
nejustificate nu-i au rostul i este mai corect i deontologic s apelm la ali colegi
sau chirurgi mai cu experien, capabili s-o fac : soluiile inadecvate sau rezolvri
imperfecte vor antrena complicaii severe ; acelai lucru se poate spune despre
nerecunoaterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura complet a
ambelor uretere, care va antrena falsa anurie.
Vezica urinar poate fi lezat n timpul seciunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclam sutur sub protecia unei sonde vezicale demeurre, cu condiia ca
accidentul s fi fost sesizat. O situaie mai delicat aparine cazurilor n care leziuni
minore, pot produce infiltraii intraparietale vezicale sau pierderi distilante de
urin care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
Leziunea accidental a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni n
cazurile cu aderene multiple, vechi, cu penetraii inflamatorii etc., i reclam aceeai
grij particular pentru soluii corespunztoare.
Cu tot respectul pentru colegii ginecologi, trebuie s spunem c, uneori,
chirurgul este solicitat pentru rezolvarea unor surprize sau incidente sau accidente
intraoperatorii, mai mult sau mai puin severe : deschideri de organe digestive,
leziuni complexe, depolisri ntinse etc., justificate de o remaniere anatomic
important din pelvis. Nimic nefiresc n acest apel i chirurgul care comenteaz
critic, i cu att mai mult cel care refuz ajutorul, este de condamnat. i totui ...
credem c n cazurile dificile i complexe, n care ginecologul se ateapt la
dificulti intraoperatorii, mai corect este realizarea unui consult preoperator cu
chirurgul cu care se nelege mai bine, pentru ca operaia s se efectueze n echip
mixt, ginecolog-chirurg. Beneficiul este nendoielnic, cu mult mai mare, pentru
bolnav dar i pentru ginecolog, care poate fi scutit de emoii neplcute i nedorite.
Meniunea este, n egal msur, valabil i pentru chirurg, i el avnd nevoie,
uneori, de prezena calificat a colegului ginecolog.
696
NGRIJIRILE POSTOPERATORII au o importan deosebit pentru asigurarea
unei evoluii simple i vizeaz tratamentul de reechilibrare i susinere visceral, cu
mobilizarea precoce i reluarea unei alimentaii naturale, ct mai curnd posibil.
O atenie particular trebuie s acordm prevenirii tromboflebitei postoperatorii sau
surprinderii, din timp, a manifestrilor de boal trombo-embolic, relativ frecvente
dup interveniile n sfera genital. n fapt, heparinele GMM au simplificat foarte
mult profilaxia bolii trombo-embolice.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt posibile, avnd n vedere c
intervenia se desfoar ntr-o zon foarte important, care implic disecii n
vecintatea unor trunchiuri vasculare mari i c acionm asupra unui organ cunoscut ca
antrennd tulburri ale mecanismelor de coagulare etc.
Hemoragiile postoperatorii precoce pot impune reintervenia de hemostaz, fiind
determinate, mai ales, de insuficiena i incorecta rezolvare a pediculilor vasculari.
Hemoragia difuz, datorit unei fibrinolize locale reclam un tratament general bine
condus ; uneori este foarte greu de difereniat etiologia unei sngerri i gravitatea
cazului ne poate obliga la efectuarea unei relaparotomii exploratorie, cel puin pentru
a exclude o surs chirurgical de sngerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce
reclam o atenie particular din partea echipei de operatori i reanimatori.
Hematoamele difuze se pot trda prin suferine tardive i pot reclama intervenii de
drenaj.
Supuraiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale etc. complic
evoluia postoperatorie i reclam reintervenii de drenaj.
Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenele inflamatorii din zonele
deperitonizate sau prin depolisrile intestinale intraoperatorii ; ocluzia mecano-
inflamatorie trebuie rezolvat chirurgical, n faa eecului tratamentului medical bine
condus.
Supuraiile parietale i evisceraiile pot mbrca diferite aspecte i reclam soluii n
raport cu amploarea acestora.
Nu trebuie uitate complicaiile determinate de leziunile organelor conexe,
nerecunoscute intraoperator.
Complicaiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare i, mai ales, boala
trombo-embolic, cea care poate antrena accidentul major i fatal, trebuie avute n
vedere i prevenite sau tratate corespunztor.

Cnd indicaia de histerectomie a fost corect iar intervenia a decurs dup o
tehnic corespunztoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; n context, urmrile cu caracter
sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaiei, depind foarte mult de
momentul n care se realizeaz intervenia i de afeciunea care a recomandat-o. Se pot
cita :
Tulburri neuro-vegetative,
Dureri pelvine persistente,
Eventraia,
Granulomul de fir.
697
Scurgerile vaginale, sngerarea periodic din col, leucoreile persistente .a.m.d. sunt
tulburri care continu o suferin anterioar sau apar n perioada postoperatorie ; se
poate spune c sechelele postoperatorii se situeaz ntre minimum i maximum
posibil, ntre o via normal i o infirmitate acceptat, ceea ce este i adevrat i
explicabil.

Mortalitatea este redus, pentru cazurile necomplicate i operate n timp util ; nu
acelai lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaiile obstetricale
sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul interveniei i de
subiectul incriminat.
Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare complet n
mediul social i familial.
698
77
HISTERECTOMIA TOTAL SIMPL
I. CADRU TEMATIC
HISTERECTOMIA TOTAL este intervenia chirurgical prin care se extirp
uterul n ntregime. n planul interveniei intr i 1/3 superioar a vaginului i, dup
caz, anexele.
ntruct poate fi indicat att n afeciuni neoncologice ct i oncologice, mai este
denumit histerectomie total simpl.
Deoarece nu atac teritoriul limfatic aferent, face parte din interveniile cu
caracter de organ i nu de sistem. Devine o intervenie justificat i licit, n condiiile
existenei unor mijloace terapeutice complementare care se adreseaz acelor componente
neinfluienate de actul chirurgical.

A. ANEXELE
(Vezi Cap. XIX. 75. II)
B. UTERUL
C. VAGINUL

uterului n totalitate, mpreun cu treimea superioar a vaginului i, dup caz, a
anexelor. Intervenia suprim menstruaia i funcia gestativ, realiti de care chirurgul
trebuie s in cont.
Intervenia este categoric mutilant, neaparinnd chirurgiei funcionale a uterului.
Convine afeciunilor benigne cu caracter difuz, care cuprind ntreg organul i care nu
se preteaz la intervenii limitate dar i afeciunilor maligne, respectiv cancerului de
col i de corp uterin n stadii bine determinate fiind, din acest punct de vedere, o
chirurgie de organ i nu de sistem, teritoriile limfatice neintrnd n planul
interveniei.
n afara chirurgiei funcionale a uterului, histerectomia total de la nceput este
preferat fa de histerectomia subtotal ntruct, mai ales la femeile de peste 40 de
ani, riscul cancerului de col restant este destul de mare.
699
INDICAIILE histerectomiei totale simple sunt apropiate de indicaiile histe-
rectomiei subtotale dar i de ale histerectomiei totale lrgite. n unele situaii, chirurgul
intenioneaz c realizeze o intervenie cu caracter de radicalitate, pentru ca
intraoperator aceasta s se nscrie n categoria interveniilor reductive sau paliative. n
consecin indicaiile histerectomiei totale se refer la :
1. Fibromatoza uterin difuz, cu fibroame voluminoase sau cu noduli multipli.
2. Metropatia hemoragic recidivant, fr rspuns la tratamentele medicale corecte.
3. Tumorile ligamentare care nu pot fi extirpate izolat.
4. Afeciunile inflamatorii avansate, fr rspuns la tratamentele de alt tip.
5. Necrozele septice sau aseptice dup cezarian sau avort, ca intervenie de absolut
necesitate.
6. Indicaiile oncologice au n vedere :
cancerul de corp uterin
cancerele de col uterin depit
CONTRAINDICAIILE rezult din indicaiile interveniilor limitate,
conservatoare sau, dimpotriv, ale celor cu caracter extensiv :
1. Afeciunile maligne,
2. Leziunile care pot beneficia de intervenii cu caracter limitat,
3. Leziuni vechi i suspecte ale colului uterin,
4. Salpingo-ovarite cronice severe,
5. Prolapsul uterin cu alterri ireversibile ale uterului etc.
Pregtirea general poate fi necesar, n anumite situaii avnd de rezolvat
bolnave cu suferine vechi, cu metroragii prelungite, care aduc organismul ntr-o stare
biologic precar ; n acest sens, se va face o pregtire biologic corespunztoare, ca i
una visceral, dup caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv, vaccinarea nespecific
sau antibioterapia, reechilibrarea volemic i metabolic etc. sunt mijloace terapeutice
de valoare.
Sunt i situaii n care histerectomia total simpl poate avea o indicaie de
urgen (avort septic, apoplexie utero-placentar, rupturi uterine etc.) i reclam o
pregtire minim.
Pregtirea local are importan i urmrete, mai ales, aseptizarea vaginal
corect, vacuitatea colic i vezical.
VI. ANESTEZIE
(Vezi Cap. XIX. 76. VI)
VII. INSTRUMENTAR
(Vezi Cap. XIX. 76. VII)

(Vezi Cap. XIX. 76. VIII)
700
IX. TEHNIC
Colpo-histerectomie total simpl, cu anexectomie,
pentru fibromatoz uterin difuz,
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median ombilico-pubian, prelungit
supra ombilical, dup caz.
Izolarea cmpului operator trebuie s aib n vedere, n mod particular,
excluderea spaiului RETZIUS din cmpul operator, prin sutura peritoneului prevezical
la tegumentele din zona pubisului.
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importan particular. Ea va contura mai
bine, indicaia chirurgical i posibilitile de realizare a interveniei i are n vedere :
leziunile uterine i mobilizarea istmului uterin fa de vezic i rect ;
leziunile ovariene ;
supleea parametrelor ; uneori este dificil de difereniat afectarea inflamatorie a
parametrelor, fa de eventualele leziuni neoplazice ;
controlul ganglionilor retrocrurali, iliaci externi i interni ;
controlul ureterelor ;
spaiul abdominal superior (masa se afl n TRENDELENBURG), optimizeaz cmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN i ANEXECTOMIA BILATERAL :
seciunea ligamentelor lombo-ovariene are loc ntre pense, de o parte i alta, ct mai
aproape de peretele pelvin i este urmat de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea
prinderii ureterului n ligatur (mai ales de partea stng), este recomandabil s se
secioneze, pe distan limitat, foia peritoneal, ceea ce permite evidenierea
pediculului i separarea acestuia de ureter ;
seciunea ligamentelor rotunde are loc la numai civa centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
seciunea foiei anterioare a ligamentului larg se realizeaz pe toat nlimea
acestuia, liniile de seciune dreapt i stng fuzionnd la nivelul fundului de sac
vezico-uterin, dup care urmeaz
decolarea vezico-uterin ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
att pe linie median ct i lateral ; atenie deosebit ntruct pe linia median
pericolul de sngerare este minim, n timp ce lateral hemoragia poate fi prezent i
reclam aplicarea de ligaturi ;
anexectomia bilateral lrgete avantajos cmpului operator, mai ales cnd sunt
sediul unor chiste voluminoase ;
decolarea foielor ligamentelor largi este posibil dup secionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi i a anexectomiei, de o parte i alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune n eviden ureterul (lipit de foia
posterioar a ligamentului larg) i vasele iliace externe ;
E. PENSAREA I SECIONAREA PEDICULULUI UTERIN, de o parte i de
cealalt, se realizeaz aplicnd pensa J.L. FAURE, perpendicular pe axul organului, n
aa fel nct ea s prind ntregul pedicul vascular ; urmeaz
F. PENSAREA i SECIUNEA PEDICULILOR CERVICO-VAGINALI i
G. SECIUNEA i SUTURA VAGINULUI. Dup decolarea anterioar de vezic
i posterioar de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
701
lateral fiind deja realizat, se secioneaz peretele vaginal n ntregime, circumferenial,
la nivelul fundurilor de sac ; n acest moment, piesa operatorie este ridicat i se
ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimiterea acesteia la
laboratorul de anatomie-patologic ; timpul poate fi urmat de o sngerare local mai
abundent, la nivelul marginilor laterale, din paracolpos i reclam aplicarea unor fire
hemostatice de catgut ; aseptizarea suplimentar a vaginului este urmat de sutura
tranei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. PERITONIZAREA i DRENAJUL PERITONEAL :
peritonizarea se face cu un surjet de catgut, ncepnd dinspre bonturile
lomboovariene, ceea ce reface continuitatea fundului de sac peritoneal ;
drenajul peritoneal se realizeaz cu un tub plasat n fundul de sac DOUGLAS,
exteriorizat suprapubian ;
I. REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
nu are n vedere msuri speciale, ea fcndu-se conform obinuinelor operatorului,
ntr-un plan total sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE
A. CALEA DE ABORD poate fi incizia PFANNENSTIL sau mediana prelungit
supra ombilical ; nu trebuie uitat calea vaginal.
B. HISTERECTOMIA INVERS evolueaz dinspre istmul uterin ctre fundul
organului.:
Secionarea peritoneului vezico-uterin poate ncepe de la o butonier median,
evolund n sus i lateral, ctre ligamentele rotunde, ceea ce pstreaz mai mult din
peritoneu i faciliteaz peritonizarea.
E. Fixarea ligamentelor rotunde la bontul uterin.
F. Peritonizarea limitat sau pe segmente.
G. HISTERECTOMIA PE CALE VAGINAL reprezint o variant preferat de
ctre unii practicieni.
H. HISTERECTOMIA COELIOSCOPIC poate fi realizat n bune condiii,
presupunnd sutura bontului vaginal sau chiar lsarea deschis a acestuia, sub protecia
unui tub de dren exteriorizat prin vagin.

(Vezi Cap. XIX. 78. XI)

surprinderii, din timp, a manifestrilor de boal trombo-embolic, frecvente dup
interveniile n sfera genital.

(Vezi Cap. XIX. 78. XIII)
702
Cnd indicaia de histerectomie a fost corect iar intervenia a decurs dup o
tehnic corespunztoare, sechelele propriu-zise lipsesc ; n context, urmrile cu caracter
sechelar, legate de suprimarea organului principal al procreaiei, depind foarte mult de
momentul n care se realizeaz intervenia i de afeciunea care a recomandat-o. Se pot
cita :
Tulburri neuro-vegetative,
Dureri pelvine persistente,
Eventraia,
Granulomul de fir.
Scurgerile vaginale, leucoreile persistente sunt relativ rare i continu o suferin
anterioar sau apar n perioada postoperatorie ; se poate spune c sechelele
postoperatorii se situeaz ntre minimum i maximum posibil, ntre o via normal
i o infirmitate impus, ceea ce este i adevrat i explicabil.

Mortalitatea este redus, pentru cazurile necomplicate i operate n timp util ; nu
acelai lucru se poate spune despre histerectomiile pentru complicaiile obstetricale
sau post-abortum, unde acestea depind foarte mult de momentul interveniei i de
subiectul incriminat.
Rezultatele sunt bune, prognosticul favorabil, cu posibila reintegrare complet n
mediul social i familial.
703
78
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT
I. CADRU TEMATIC
LIMFADENO-HISTERO-COLPECTOMIA LRGIT este intervenia chi-
rurgical cu caracter oncologic prin care se extirp uterul n totalitate, mpreun cu
anexele, parametrele, treimea superioar a vaginului, aria limfatic aferent i esutul
celulo-grsos al pelvisului.
n fapt, este o variant perfecionat a Operaiei WERTHEIM, dup numele celui
care a imaginat-o i a practicat-o n anul 1898 i care a dominat mult vreme chirurgia
cancerului genital. Ceea ce se imput tehnicii originale este faptul c ea nu are n vedere
limfadenectomia larg de principiu ci numai ganglionii palpabili. J.L. FAURE i
THOMA IONESCU au imprimat interveniei caracterul de chirurgie de sistem i nu de
organ, ceea ce justific conceptul histerectomiei totale lrgite. n realitate, extensia
actului operator este destul de variabil iar tratamentul multimodal oncologic actual,
justific intervenia. Operaia WERTHEIM completat cu limfadenectomia iliac
corespunde principiilor oncologice moderne, cu condiia asocierii tratamentului
radioterapic i medicamentos specific la actul chirurgical..

A. UTERUL
B. ANEXELE
C. VAGINUL
Este :
un organ tubular, turtit antero-posterior,
care asigur copulaia ;
se ntinde, :
de la nivelul colului uterin, pe care se inser,
pn la nivelul vestibulului ;
msoar 8 - 10 cm lungime, i
are doi perei, anterior i posterior, inegali ca lungime (cel posterior este mai lung,
datorit inseriei pe faa posterioar a colului) i ca grosime (cel anterior fiind mai
gros prin fuziunea acestuia cu esuturile periuretrale ;
este alctuit dintr-un muchi dispus n dou straturi (longitudinal i circular) i este
tapetat cu o mucoas plisat ;
relaiile extremitii superioare cu colul uterin sunt determinante n chirurgia
cancerului genital.
704
VASCULARIZAIA este asigurat de vasele iliace interne, prin vasele ruinoase
inferioare.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este reprezentat de ndeprtarea, n
bloc, a organului afectat n ntregime, mpreun cu 1/3 superioar a vaginului, cu anexele
i a esutului conjunctivo-grsos pelvin i cu ganglionii pelvini posibil invadai.
Intervenia face parte din operaiile cu caracter oncologic de sistem.
Este o intervenia mutilant i ocant, care presupune decolri largi i disecii
apropiate de trunchiurile vasculare mari, cu potenial important fibrinolitic i cu
complicaii postoperatorii posibile.
Inteniile de radicalitate ale interveniei nu sunt ntotdeauna susinute de realitatea
cmpului operator, care pot face imposibil o limfadenectomie complet, ceea ce
poate aduce intervenia n aria operaiilor paliative sau reductive, urmnd ca
intervenia altor factori terapeutici s intre n joc.
De altfel, numai intraoperator se poate stabili dac intervenia a avut caracter de
radicalitate sau numai paliativ.
n realitate i ntinderea limfadenectomiei este destul de variabil sau relativ, n
contextul unei arii limfatice foarte largi, din care unele grupe ganglionare rmn n
afara planului operator, dup cum intervenia poate interesa i alte organe invadate
(rect, ureter, vezic).
ntruct este vorba de o intervenie cu caracter oncologic, nu este lipsit de interes
cunoaterea stadializrii oncologice ; cancerul de col uterin poate fi stadializat
conform clasificrii preterapeutice TNM :
Stadiul O (Tis) sau carcinomul intraepitelial, preinvaziv sau in situ, cu tumor
neevideniabil.
Stadiul I, cu carcinom limitat la col :
Ia (T1a, N0, M0) carcinom microinvaziv, evideniabil numai citologic,
Ib (T1b, N0, M0) carcinomul invaziv clinic.
Stadiul II, carcinomul care depete colul uterin :
IIa (T2b, N0, M0), intereseaz jumtatea superioar a vaginului, nu i parametrele,
IIb (T2b, N0, M0), carcinomul care a infiltrat parametrul.
Stadiul III (T3a-3b, N0-1, M0) carcinomul care invadeaz peretele pelvin.
Stadiul IV (T4, N1-4, M0-1) carcinomul cu interesarea organelor vecine sau cu metastaze
la distan.

INDICAIILE histerectomiei totale lrgite au caracter oncologic i se refer la :
Cancerul de col uterin, stadiile incipiente, respectiv :
1. StadiulO (CIE, carcinom intraepitelial),
2. Stadiile Ia (cancer microinvaziv) i I b (carcinomul invaziv clinic),
3. Stadiul II a, stadii curabile ntr-un procent important ; de reinut c indicaiile tera-
peutice au n vedere un tratament oncologic complex, n care chirurgia reprezint
numai o secven terapeutic ;
4. Cancerul de col restant dup o histerectomie subtotal anterioar ;
705
5. Cancerul de col stadiul III i IV poate beneficia de histerectomia total lrgit dar
intervenia are un caracter net reducional, paliativ, eventual de necesitate
(hemoragie sau fistul) ;
6. Cancerul de corp uterin poate beneficia de histerectomia total lrgit dar i de inter-
venii mai limitate.
CONTRAINDICAIILE se refer la cazurile incapabile s fac fa unei
intervenii chirurgicale de amploare sau la cazurile depite, care beneficiaz de
intervenii cu caracter restrns, cert paliative, ca i de tratamentul oncologic multimodal.
Pregtirea general poate fi necesar, de cele mai multe ori avnd de rezolvat
bolnave cu suferine vechi, cu metroragii prelungite, pe terenul neoplazic, care aduc
organismul ntr-o stare biologic precar ; n acest sens, se va face o pregtire biologic
corespunztoare, ca i una visceral, dup caz ; repausul la pat, tratamentul rezolutiv,
vaccinarea nespecific sau antibioterapia, reechilibrarea volemic i metabolic etc. sunt
mijloace terapeutice de valoare.
Pregtirea local are importan i urmrete :
aseptizarea vaginal ct mai corect ; aceasta ncepe cu cteva zile nainte de operaie
i const n badijonaje repetate cu soluii de betadin, curirea, cu valve, a colului de
secreii, mearea cu soluii antiseptice.
Evacuarea tubului digestiv i sonda vezical fac parte din pregtirea comun.
VI. ANESTEZIE
ANESTEZIA GENERAL cu IOT este singura care ndeplinete condiiile ideale
pentru o intervenie de amploare i deosebit de ocant.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava mare pentru intervenii abdominale.
SPECIAL - pense de uter, deprttor autostatic cu valv suprapubian, valve
adnci, aspirator, bisturiu electric etc.

BOLNAVA - n decubit dorsal i TRENDELENBURG moderat.
ECHIPA OPERATORIE :
1. OPERATORUL - de partea stng a bolnavei.
2. Ajutoarele - n faa chirurgului operator.
IX. TEHNIC
Limfadeno-histero-colpectomie lrgit pentru cancer de col uterin,
tehnica PETROANU-CHIRICU-TRESTIOREANU-MUDRIC
A. CALEA DE ABORD - coeliotomia median ombilico-pubian, prelungit
supra ombilical, dup caz. Izolarea cmpului operator trebuie s aib n vedere, n mod
particular, excluderea spaiului RETZIUS din cmpul operator, prin sutura peritoneului
prevezical la tegumentele din zona pubisului.
706
B. EXPLORAREA intraoperatorie are o importan particular. Ea va contura mai
bine, indicaia operatorie i posibilitile de realizare a acesteia i are n vedere :
extinderea procesului tumoral spre vezic, rect i esutul celular pelvin ;
mobilitatea istmului uterin fa de vezic i rect ;
supleea parametrelor ; uneori este greu de apreciat invazia neoplazic fa de
infiltraia inflamatorie a parametrului, mai ales dac s-a efectuat o iradiere
preoperatorie ;
controlul ganglionilor pelvini : retrocrurali, iliaci externi (mai ales grupul fosei
obturatoare), iliaci primitivi, promontorieni i preaortici ;
controlul ureterelor ;
explorarea ovarian (care poate arta metastaze locale) i a
metastazelor la distan : peritoneu, marele epiploon, ficat, colon, vezic, rect etc.
Odat confirmat indicaia operatorie cu caracter radical, urmeaz
spaiul abdominal superior (masa se afl n TRENDELENBURG), optimizeaz cmpul
operator.
D. ELIBERAREA CORPULUI UTERIN i ANEXECTOMIA BILATERAL
implic :
seciunea ligamentelor lombo-ovariene are loc ntre pense, ct mai aproape de
peretele pelvin, urmat de ligatura cu fir sprijinit ; pentru evitarea prinderii
ureterului n ligatur (mai ales de partea stng), este recomandabil s se secioneze,
pe distan limitat, foia peritoneal, ceea ce permite evidenierea pediculului i
separarea acestuia de ureter ;
seciunea ligamentelor rotunde are loc la numai civa centimetri de uter, nu aproape
de peretele pelvin ;
seciunea foiei anterioare a ligamentului larg se realizeaz pe toat nlimea
acestuia, de o parte i alta a marginilor uterine, liniile de seciune dreapt i stng
fuzionnd la nivelul fundului de sac vezico-uterin, dup care urmeaz
decolarea vezico-uterin ; aceasta se face cu foarfecele bont sau cu tamponul montat,
att pe linie median ct i lateral ; atenie deosebit ntruct pe linia median
pericolul de sngerare este minim, n timp ce lateral hemoragia este posibil i
reclam aplicarea de ligaturi ;
anexectomia bilateral lrgete cmpul operator ;
decolarea foielor ligamentelor largi este posibil dup secionarea ligamentelor
lombo-ovariene, a ligamentelor largi i a anexectomiei, de o parte i alta, cu ajutorul
foarfecelui bont sau digital, ceea ce pune n eviden ureterul (lipit de foia
posterioar a ligamentului larg) i vasele iliace externe ; n fundul spaiului decolat
apare i artera hipogastric.
E. LIMFADEECTOMIA (pentru Staiile I i II) implic :
punerea n eviden a ureterului pelvin n poriunea sa superioar, pn la nivelul
unde acesta intr sub pediculul subureteral, care rmne lipit de foia peritoneal
care-l acoper ;
se ncepe disecia esutului limfo-ganglionar, la cca 2 cm n afara arterei iliace
externe, cu ajutorul foarfecelui bont sau al decolatorului, pe muchiul psoas, de la
arcada crural, urcnd cu disecia pn deasupra bifurcrii arterei iliace primitive ; se
ridic ntregul esut celular i limfoganglionar din lungul i de deasupra arterei iliace
707
externe, spre ven ; separarea lamei celulo-adipoase trebuie fcut cu atenie, pentru a
evita ruptura unei arteriole care iese din iliaca extern pentru grsimea i ganglionii
din fosa obturatorie ;
limfadenectomia din jurul venei iliace externe se face cu mare atenie, ganglionii
putnd fi foarte adereni de peretele venos care este relativ subire ; de asemenea
trebuie subliniat c exist mai multe venule ale esutului celulo-grsos care se vars
n vena iliac extern, care trebuie izolate i ligaturate ;
evidarea celulo-limfoganglionar din fosa obturatorie (considerat de unii autori
axila bazinului) ncepe din partea anterioar a fosei obturatoare, urmrind
marginea inferioar a venei iliace externe, pn la confluena cu vena hipogastric,
separnd-o de peretele lateral al bazinului (format aici din osul pubis i muchiul
obturator intern), cu ajutorul decolatorului sau indexului ; urmeaz separarea
esutului celular de arcada inguinal pn la inelul crural, cu atenie pentru
menajarea unei vene aferente iliacei externe care merge paralel cu arcada crural spre
vezica urinar i apoi ascendent n peretele abdominal (unii o consider chiar vena
epigastric), a crei leziune provoac sngerri neplcute i greu de stvilit ; de
remarcat c n aceast atmosfer celulo-grsoas se afl ganglionul obturator, ntre
marginea inferioar a venei iliace externe, arcada crural i nervul obturator ; atunci
cnd ganglionul este foarte aderent de ven, aceasta poate fi sacrificat, fr risc, ntre
ligaturi sigure (atenie pentru c extensia tumoral ganglionar la nivelul venei
semneaz ndeprtarea de caracterul de radicalitate al interveniei, recidivele aprnd
tocmai la acest nivel) ;
extirparea ganglionilor retro-crurali, aflai pe marginea intern a venei iliace externe
la locul unde vena apare din inelul crural, continund vena femural, se face la
vedere, nu orbete, cu ligatura tuturor venulelor subiri care se afl n zon ; evidarea
fosei obturatorie i a zonei retro-crurale se face cu deosebit atenie pentru
evidenierea i menajarea nervului obturator, a pachetului vascular i a nervilor
vezicii urinare ;
celulo-limfadenectomia continu cu ganglionii de la nivelul bifurcaiei arterei iliace
primitive, uneori ascuni sub aceasta i coboar n lungul arterei hipogastrice, pn la
emergena arterei uterine i ombilico-vezicale ;
se face curajul ganglionar de pe faa extern a arterei iliace primitive, grup
ganglionar foarte important, aferent staiei a II-a ganglionare, pn la bifurcaia
aortei.
Odat terminat celulo-limfadenectomia obturatoare i a regiunii perivasculare, n
plag trebuie s apar muchiul psoas, artera iliac primitiv, artera i vena iliac
extern pe toat lungimea lor, artera i vena hipogastric cu emergena arterei uterine
i a vaselor ombilico-vezicale, a nervului obturator, ramura transversal a pubisului,
muchiul obturator intern i plexul venos profund al pelvisului.
F. IZOLAREA ESUTULUI CONJUNCTIV PERIUTERIN-PERIVAGINAL
implic :
secionarea/ligatura arterei uterine, ct mai aproape de emergena ei din artera
hipogastric, ntre pense ; artera poate emerge separat din artera hipogastric sau
printr-un trunchi comun cu artera ombilico-vezical, situaie care trebuie avut n
vedere ; artera uterin secionat va fi deplasat spre uter, realiznd astfel
descruciarea fa de ureter, ceea ce pune n eviden pediculul supraureteral al
708
parametrului, care se va ridica odat cu ganglionul LUCAS-CHAMPIONIRRE, care
face parte din prima staie ganglionar i cu esutul celulo-grsos. n acest moment,
ureterul este perfect descoperit i eliberat, de la strmtoarea superioar a bazinului
pn aproape de ptrunderea n vezic ;
mai departe, prin disecie boant i decolare, se separ vezica de colul uterin i se
elibereaz ureterul parametrial care se afl ntr-un adevrat canal parametrial care
trebuie menajat, prin disecie intern fa de ureter, ceea ce pune n eviden
ligamentele utero-sacrate, parametrul i ligamentul utero-vezico-pubian, care vor fi
secionate astfel :
= se secioneaz foia posterioar a ligamentului larg i a fundului de sac recto-
uterin ; uterul tracionat anterior i spre partea opus, pune n tensiune
ligamentele utero-sacrate, care devin vizibile ;
= mai departe, se decoleaz rectul de uter i vagin, cu evidenierea ligamentelor
utero-sacrate i separarea lor de feele laterale ale rectului ;
= ligamentele utero-sacrate sunt pensate (conin elemente vasculare) i secionate,
uterul cptnd o libertate mult mrit, ceea ce va permite ablaia pediculului
subureteral, care este foarte vascularizat, dup izolarea i ndeprtarea, n afar a
ureterului.
G. SECIUNEA i SUTURA VAGINULUI. Dup decolarea anterioar de vezic
i posterioar de rect, cu ajutorul foarfecelui bont sau cu tamponul montat, decolarea
lateral fiind deja realizat, se face seciunea circumferenial a peretelui vaginal, la
nivelul 1/3 superioare, respectiv al fundurilor de sac ; n acest moment, piesa operatorie
este ridicat i se ncredineaz unui ajutor pentru examen macroscopic i trimiterea
acesteia la laboratorul de anatomie-patologic ; seciunea vaginului poate fi urmat de o
sngerare mai abundent a marginilor laterale, din paracolpos, ceea ce oblig la
aplicarea unor fire hemostatice ; aseptizarea suplimentar a vaginului este urmat de
sutura tranei vaginale, cu fire separate rezorbabile sau cu surjet continuu.
H. DRENAJUL PERITONEAL i REFACEREA PERETELUI ABDOMINAL :
drenajul peritoneal se realizeaz cu dou tuburi plasate n ambele fose obturatorii i
exteriorizate suprapubian ; marea majoritate a autorilor a renunat la peritonizarea
pelvisului, socotit ca inutil ;
refacerea peretelui abdominal nu este dominat de legi speciale, ea fcndu-se
conform obinuinelor operatorului, ntr-un plan unic sau strat cu strat.
X. VARIANTE TEHNICE
Tehnica STANCA se deosebete de intervenia tip prin faptul c realizeaz
peritonizarea pelvisului, n timp ce bontul vaginal rmne nesuturat, pentru
asigurarea unui drenaj ct mai larg.
n tehnica WERTHEIM-ZWEIFEL-STANCA, pentru evitarea polurii peritoneale,
extirparea piesei operatorii se face pe cale vaginal.
Histerectomia lrgit cu evidare ilio-lombo-pelvin const n disecia i extirparea
esutului conjunctiv pelvin, a foselor iliace i lombare, corespunznd mai mult
chirurgiei de sistem ; predispune la celulite pelvine i fistule vezico- i uretero-
vaginale.
Se poate interveni pentru neoplasmul survenit pe colul restant, dup o histerectomie
subtotal anterioar, operaie ceva mai dificil din cauza remanierilor postoperatorii
709
iniiale.
Intervenia se poate realiza numai pe cale vaginal dar, fr ndoial c nu poate
rspunde dezideratelor chirurgiei oncologice.
De asemenea, histerectomiile lrgite, pe cale mixt, abdominal i vaginal, ncearc
s sumeze avantajele celor dou ci de abord i poate fi util n anumite cazuri.
Histerectomia total inversant (CHIRICU) respect principiile generale dar
ncepe de la nivelul vaginului.
Histerectomia total lrgit extins, ca i
Hemipelvectomia anterioar, posterioar sau
Pelvectomia total, cu amputaia rectului, sunt intervenii mutilante, care nu sunt
justificate de rezultatele ostoperatorii ndeprtate.

Incidentele i accidentele intraoperatorii pot ine de o cale de abord insuficient,
de obezitatea bolnavei, de bazinul strmt sau datorit unui uter voluminos, aderent de
organele vecine, cu remanierea important a anatomiei locale, .a.m.d., situaii la care
chirurgul trebuie s se adapteze, pentru a minimaliza incidena accidentelor posibile.
Dintre acestea se pot meniona :
A. HEMORAGIA poate mbrca mai multe aspecte :
Hemoragia pedicular, datorat insuficienei ligaturilor sau deraprii lor ; prevenirea
acestor accidente este, evident, mai important, prin individualizarea corect a
pediculilor, prin aplicarea unor ligaturi sprijinite, relaxarea penselor n timpul
strngerii firelor etc. ; fr ndoial c n astfel de cazuri, hemostaza chirurgical
trebuie s se refac dup toate regulile cunoscute : uscarea cmpului operator,
pensarea pediculilor, aplicarea intit, la vedere i nu ntmpltoare, a penselor,
ligaturi corecte, etc. Acest tip de hemoragie aparine mai ales cazurilor de sngerare
din bontul arterei uterine ; cnd acesta poate fi identificat, repensarea lui i ligatura
rezolv incidentul ; sunt situaii n care bontul nu poate fi identificat ; n asemenea
situaii este mai bine s realizm o compresiune asupra arterei hipogastrice sau chiar
s o ligaturm, ceea ce va duce la reducerea debitului hemoragiei, situaie n care
bontul arterial poate fi evideniat, pensat i ligaturat.
Hemoragia venoas, mai ales la nivelul fosei obturatorii, este mai dificil de stpnit,
cere mult calm i poate impune fie ligatura ramurilor venoase sau chiar
tamponamentul compresiv.
Hemoragia difuz, n suprafa, a spaiilor decolate, este mai delicat, mai greu de
stvilit, anun o fibrinoliz posibil ; serul fierbinte, aplicarea unor pelicule
hemostatice (TACHOCOMB), meajul, alturi de tratatamentul general, pot rezolva
accidentul.
B. LEZIUNEA ORGANELOR VECINE poate surveni, mai ales n cazul
histerectomiilor dificile : obezitate, pelvis adnc, strmt, tumori voluminoase, inflamaii
vechi etc. :
Ureterul, supranumit i spaima ginecologului i justific supra-numele prin
frecvena cu care poate fi lezat n timpul operaiilor ginecologice ; el poate fi secionat
parial sau total, prins n ligatur sau numai nepat, cu ocazia diferiilor timpi :
disecie, ligatur pedicular, peritonizare, hemostaz n bloc, etc.; cel mai corect
mijloc de evitare a leziunilor ureterale este identificarea, izolarea i pstrarea lui la
710
vedere, n permanen i, mai ales, controlul su, mai nainte de realizarea unui gest
susceptibil de a-l leza.
Leziunea ureteral odat produs, reclam cunotine temeinice de reparare a
defectului ; n cazul n care nu ne simim stpni pe soluionarea acestui accident,
oricnd posibil, orgoliile nejustificate nu-i au rostul i este mai corect i deontologic
s apelm la ali colegi sau chirurgi mai cu experien, capabili s-o fac : soluiile
inadecvate sau o tehnic imperfect vor antrena complicaii deosebit de severe
care nu vor ntrzia s apar ; acelai lucru se poate spune despre
nerecunoaterea intraoperatorie a leziunilor ureterale sau de ligatura complet a
ambelor uretere, care va antrena falsa anurie.
Vezica urinar poate fi lezat n timpul seciunii peritoneale a fundului de sac vezico-
uterin ; reclam sutur sub protecia unei sonde vezicale demeurre, cu condiia ca
accidentul s fi fost sesizat. O situaie mai delicat aparine cazurilor n care leziuni
minore, pot produce infiltraii intraparietale vezicale sau pierderi distilante de
urin care vor realiza flegmonul urinos, deosebit de sever.
Seciunea accidental a intestinului, sigmoidului sau a rectului poate surveni n
cazurile cu aderene multiple, vechi, cu penetraii etc., i reclam aceeai grij
particular pentru soluii corespunztoare.
XI. NGRIJIRI POSTOPERATORII

surprinderii, din timp, a manifestrilor de boal trombo-embolic, frecvente dup
interveniile n sfera genital. n fapt, prevenirea bolii, mai ales prin folosirea
heparinelor GMM, face parte din tratamentul postoperator comun.

COMPLICAIILE POSTOPERATORII sunt posibile, avnd n vedere c
intervenia noastr s-a desfurat ntr-o zon foarte important, care implic decolri i
disecii n vecintatea unor trunchiuri vasculare mari, c acionm asupra unor organe
cunoscute ca antrennd tulburri ale mecanismelor de coagulare etc.
Hemoragiile postoperatorii precoce, pot impune reintervenia de hemostaz, fiind
determinate, mai ales, de insuficiena i incorecta rezolvare a pediculilor vasculari.
Hemoragia difuz, datorit unei fibrinolize locale reclam un tratament general bine
condus ; uneori este foarte greu de difereniat etiologia unei sngerri i gravitatea
cazului ne poate obliga la relaparotomie exploratorie, cel puin pentru a exclude o
surs chirurgical de sngerare ; factorii etiologici se pot intrica, ceea ce reclam o
atenie particular din partea echipei de operatori i reanimatori.
Hematoamele difuze se pot trda prin suferine tardive i pot reclama intervenii de
drenaj.
Supuraiile localizate sau generalizate : peritonite, abcese reziduale i mai ales,
celulita pelvin pot surveni, n special la bolnavele iradiate sau cu imunodepresie
evident, complic evoluia postoperatorie i reclam tratament medical intensiv i
reintervenii de drenaj.
711
Ocluziile intestinale sunt determinate de aderenele inflamatorii din zonele
deperitonizate sau prin depolisrile intestinale ; ocluzia mecano-inflamatorie impune
un tratament medical corect, n caz contrar, ea trebuie rezolvat chirurgical.
Evisceraiile pot mbrca diferite aspecte i reclam soluii adecvate, n raport cu
amploarea acestora.
Nu trebuie uitate complicaiile determinate de leziunile organelor conexe (ureter,
vezic, intestin, rect etc.), nerecunoscute intraoperator.
Complicaiile generale, bronho-pulmonare, cardio-vasculare i, mai ales, boala
trombo-embolic, pot antrena accidente majore i fatale i trebuie avute n vedere i
prevenite sau tratate corespunztor.
Complicaiile tardive nu sunt rare, i in att de tehnica chirurgical ct, mai ales, de
terenul pe care intervenia a evoluat :
fistulele vezico-vaginale i
uretero-vaginale sunt relativ frecvente i reclam, de cele mai multe ori,

intervenii reparatorii, destul de dificile ca realizare i cu rezultate inconstante.

Cnd indicaia chirurgical a fost corect iar intervenia a decurs dup o tehnic
corespunztoare, sechelele propriu-zise sunt legate de vrsta bolnavei i de stadiul n
care s-a intervenit :
Tulburrile neuro-vegetative in de statusul postoperator i de instalarea unei
menopauze brutale, mai ales la femeile tinere, n plin perioad genitorie.
Durerile pelvine persistente,
Eventraia,
Granulomul de fir,
Scurgerile vaginale, leucoreile persistente .a.m.d. sunt tulburri care continu o
suferin anterioar sau apar n perioada postoperatorie ; se poate spune c sechelele
postoperatorii se situeaz ntre un minimum acceptabil i un maximum posibil, ntre
o via relativ normal i o infirmitate impus, ceea ce este i adevrat i explicabil.
n acelai context se pot aminti tulburrile vezicale (prin extirparea plexului nervos
hipogastric inferior i a nervilor vezicii), fistulele sau stenozele ureterale, fistulele
vezico-vaginale sau recto-vaginale tardive etc.

Mortalitatea operatorie este, n general redus, de 0,5 - 0,8%.
Rezultatele la distan i supravieuirea la 5 i la 10 ani depind foarte mult de vrsta
bolnavei i, mai ales, de stadiul n care s-a intervenit. De asemenea, trebuie reinut c,
n condiiile actuale, tratamentul chirurgical reprezint numai o secven a unui
tratament oncologic complex.
n general, rezultatele acestui tratament complex arat :
supravieuiri la 5 ani, de :
90% pentru stadiul I clinic i
75% pentru stadiul II clinic, n timp ce
supravieuirile la 10 ani sunt cu mult mai modeste.
712
713
CAPITOLUL XX
AMPUTAIILE MEMBRELOR
79. AMPUTAIA DE GAMB

80. AMPUTAIA DE COAPS
714
Pentru
Pentru noi,
noi, amputaiile
amputaiile membrelor
membrelor inferioare
inferioare reprezint
reprezint martorul
martorul
indubitabil
indubitabil al limitelor noastre terapeutice, prin mutilarea severpe
al limitelor noastre terapeutice, prin mutilarea sever pecare
care
oo antreneaz,
antreneaz, chiar
chiar dac
dac ele
ele pot
pot nsemna
nsemna pentru
pentru muli
muli bolnavi,
bolnavi, oo
intervenie
interveniebinefctoare,
binefctoare,care carentrerupe
ntrerupeoosuferin
suferinchinuitoare
chinuitoareiidede
lung
lungsau
saufoarte
foartelung
lungdurat.
durat.
Pe
Pededealt
altparte,
parte,nu
nuputem
putemascunde
ascundefactorul
factorulde
deoptimism
optimismpe pecare
careoo
amputaie
amputaie ll conine,
conine, prin
prin posibilitatea
posibilitatea unor
unor protezri
protezri benefice,
benefice, care
care
transform o infirmitate absolut, care leag bolnavul de pat, ntr-una
transform o infirmitate absolut, care leag bolnavul de pat, ntr-una
acceptabil
acceptabilsau,
sau,celcelpuin,
puin,scutit
scutitdedeoosuferin
suferindeosebit.
deosebit.
715
79
AMPUTAIA DE GAMB
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAIA GAMBEI este intervenia chirurgical prin care se realizeaz
ndeprtarea membrului inferior, de la nivelul unui segment al gambei.

A. GAMBA, segmentul mijlociu al membrului inferior, cuprins ntre coaps i pi-
cior
1. Este delimitat de dou planuri care trec prin :
a. tuberozitatea anterioar a tibiei i
b. baza celor dou maleole.
2. Este alctuit din :
a. scheletul osos,
b. fascia proprie i musculatura,
c. elementele vasculo-nervoase i
d. nveliul cutanat.
a. Scheletul osos este reprezentat de cele dou oase, inegale ca volum i rezisten :
= TIBIA, os solid,
are o form de paralelipiped triunghiular, cu trei fee (intern - superficial,
extern i posterioar) i trei margini (anterioar, postero-intern i postero-
extern),
este voluminoas n treimea superioar, se subiaz n partea mijlocie, pentru
a se recalibra n treimea distal ;
prezint dou extremiti :
extremitatea superioar, care se lete i se deplaseaz posterior pentru a
realiza, mpreun cu condilii femurali, articulaia genunchiului, prin cei
doi condili tibiali separai de tuberozitatea tibial ;
extremitatea inferioar este reprofilat ntr-un patrulater cu concavitate
posterioar i realizeaz maleola intern, element de importan esenial
pentru articulaia piciorului.
= PERONEUL, os lung, aproape rectiliniu, subire, are i el un corp de seciune
triunghiular i dou extremiti mai voluminoase, cea superioar articulndu-se
cu condilul lateral al tibiei, cea inferioar etalndu-se ntr-o maleol (extern)
asemntoare cu cea tibial, care particip la formarea articulaiei tibio-
peroniere-astragaliene.
Cele dou oase sunt articulate proximal i distal i solidarizate prin intermediul
unei membrane interosoase.
716
b. Fascia gambier realizeaz un complex de loji n care se afl situate grupele
musculare ale gambei. Astfel :
= fascia superficial acoper ntreaga musculatur a gambei, fiind aderent att de
planurile musculare ct i de hipoderm ;
= fascia profund continu fascia lata de la nivelul coapsei i genunchiului i
trimite dou prelungiri :
septul intermuscular anterior i
septul intermuscular posterior, care trec naintea i, respectiv, ndrtul

muchilor peronieri ; din aceast dispoziie rezult dou loji antero-laterale i
una posterioar :
loja anterioar, a extensorilor, cuprinde :
tibialul anterior,
extensorul comun al degetelor i
extensorul lung al degetului mare (n treimea inferioar) ;
loja extern conine muchii :
lung i
scurt peronier.
loja posterioar se afl ndrtul planului osos, loja muchilor flexori,
dispui pe dou planuri :
superficial, care realizeaz moletul :
gemenii,
plantarul subire i
solearul, cel mai profund ; cei trei muchi vor realiza TENDONUL
LUI ACHILE ;
planul profund (situat ntre membrana interosoas, foia posterioar a
fasciei gambiere si cele dou oase), cuprinde :
flexorul comun al degetelor,
flexorul lung al degetului mare (cel mai voluminos) i
muchiul tibial posterior.
c. Elementele vasculo-nervoase sunt reprezentate de :
= artera tibial anterioar, ram al arterei poplitee, ptrunde n loja anterioar prin
orificiul superior al membranei interosoase i parcurge pe aceast membran,
toat nlimea gambei ;
= artera tibial posterioar, tot din poplitee, trece prin canalul popliteo-gambier
pn la ligamentul inelar intern, unde se divide n plantara intern i extern ;
= venele tibiale anterioare i posterioare nsoesc arterele cu acelai nume,
realiznd un plex n jurul lor ;
= vena safen intern (superficial) i vena safen extern (situat ntr-o dedublare
aponevrotic) strabat fascia gambier, n treimea superioar, pentru a se vrsa n
vena poplitee ;
= nervii peronieri : comun, superficial i profund, ca i gambierii cutanai intern i
extern, nu au o importan particular pentru subiectul nostru.

OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este multiplu :
717
1. ndeprtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroz, gangren, infecie
sever etc.) nefuncional sau a crui pstrare pune n pericol viaa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcional i susceptibil de a permite o protezare
ulterioar n bune condiii.
Realizarea unei amputaii reclam respectarea unor PRINICIPII :
Amputaia trebuie s fie ultimul termen al evoluiei unui proces patologic, dup
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile i dup ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezional i de necesitatea amputaei.
Amputaia trebuie s se realizeze ntr-o zon cu esuturi viabile, capabile s asigure o
vindecare ct mai rapid i o recuperare de calitate.
Nivelul amputaiei prilejuiete unele discuii. Aceste nivel trebuie s fie convenabil
dac nu ideal, n raport cu leziunile care dicteaz amputaia. De principiu, cu ct
lungimea membrului restant este mai mare, cu att bolnavul va beneficia de o
recuperare mai important dar n aprecierea nivelului de amputaie vom avea n
vedere i alte criterii : etiologie, vrst, profesie etc.
Pentru gamb, nivelul convenabil este reprezentat de :
treimea medie, care dispune de musculatur apt pentru a acoperi suportul
osos, de dimensiuni favorabile ;
treimea superioar, respectiv nivelul de 5 degete sub genunchi nu mai poate fi
acceptat astzi ca loc de elecie ;
treimea inferioar, lipsit de musculatur adecvat, nu poate constitui un
nivel optim de amputaie.
Chiar la nivelul treimii medii, loja anterioar, lipsit de musculatur, oblig la unele
artificii pentru acoperirea bontului osos, care trebuie s foloseasc materialul
muscular posterior.
Hemostaza trebuie fcut intit, nu prin ligaturi n bloc pe poriuni mari de esuturi
; pe ct posibil, hemostaza trebuie realizat prin electrocauterizare, ligaturile putnd
juca rolul de corp strin, cu amorsare a supuraiilor locale.
Planurile moi secionate, avnd un procent diferit de retracie n timp, oblig
chirurgul la o atenie special : pielea se retract cel mai mult, ca i musculatura
posterioar care nu are inserii la nivelul femurului.
Cel mai bine este ca seciunea planurilor s se fac n aa fel nct lipsa de substan
s aib forma unui con cu vrful la nivelul elementului osos.
Sutura aponevrozei i a pielii se va face cu deosebit acuratee.
Cnd exist grefonul sintetic al unei intervenii anterioare, este bine s-l suprimm,
pentru c i el poate juca rolul de corp strin, surs posibil de supuraii trenante.
Se poate realiza, iniial, o amputaie de necesitate, care s nu in cont de problemele
bontului ; acesta va fi modelat ulterior, n funcie de o anumit evoluie a sa.
Bontul de coaps trebuie s fie :
sntos, cu esuturi viabile i necicatriciale,
solid, cu pri moi suficiente, care s acopere generos suportul osos i s

permit aplicarea unei proteze funcionale ;
trebuie s aib forma cilindric sau cilindro-conic, mai uor de protezat ; n
nici un caz nu este avantajoas forma neregulat, evazat sau cu aspect de
coluri de pern, forme care nu permit o protezare corect i vor reclama
718
retuuri ulterioare ;
bontul trebuie s fie nedureros, ceea ce presupune o seciune suficient de
nalt a sciaticului i o vindecare local fr incidente ;
cicatricea de bont trebuie s fie simpl, supl, neaderent la planurile
profunde i nedureroas ; se admite c cicatricile laterale sunt mai bune i nu
cele terminale, dar nu ntotdeauna acestea sunt i realizabile.

INDICAIILE amputaiilor sunt variate i pot fi primare, secundare sau tardive,
reprezentate de :
1. Leziuni traumatice grave, cu interesare important a tuturor elementelor gambei sau
a unora dintre ele, fr ans de recuperare.
2. Tulburri vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de
membru : ischemie acut (prin embolii) sau cronic (prin tromboz sau arteriopatie),
gangren infecioas, diabet zaharat (prin complicaiile sale ischemice sau
infecioase), infecii anaerobe etc.
3. Supuraii masive ale osului i prilor moi, cu risc vital i fr rspuns la tratamentul
corect aplicat.
4. Tumori maligne cu localizri care se preteaz la amputaii i
5. Diformiti congenitale sau ctigate, nsoite de tulburri trofice sau de locomoie,
CONTRAINDICAIILE sunt destul de reduse numeric i se refer la :
Starea de oc, o contraindicaie numai temporar, att timp ct se realizeaz
tratamentul de deocare ; n unele situaii nsi amputaia poate reprezenta o
component a tratamentului patogenetic al ocului.
Cazurile depite, n care nici amputaia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital
fiind determinat de alte componente lezionale.
Contraindicaii legate de sediul amputaiei.
Este evident diferit, dac este vorba de cazuri acute sau cronice ori n raport cu
etiologia :
n strile traumatice care compromit vitalitatea unui segment de membru, pregtirea
preoperatorie poate nsemna tratamentul strii de oc, asigurarea funciilor vitale,
redresarea volemic i alte msuri de urgen : o hemostaz provizorie (de evitat
garoul n favoarea unei ligaturi) poate fi necesar, ca i imobilizarea focarelor de
fractur sau rezolvarea altor leziuni grave care pot avea prioritate fa de amputaie,
n conformitate cu ierarhizarea leziunilor, mai ales n cadrul politraumatismelor
complexe. Momentul operator va fi ales cu grij, n raport cu leziunile membrului
respectiv sau cu celelalte componente.
In cazul emboliilor, tratamentul anticoagulant devine obligatoriu, pentru prevenirea
altor embolii care se pot produce n alte teritorii (cerebral, miocardic, enteral, renal
etc.).
Tratamentul corespunztor al afeciunilor care au dus la complicaia care necesit
amputaia : leziuni cardiace, vasculare, diabet, supuraii etc., nu trebuie neglijat.
Pentru indicaiile de ordin cronic, pregtirea operatorie dispune de mai mult timp
719
pentru asigurarea unui moment operator bine ales i pregtit cu minuie ; de multe
ori, bolnavul chinuit de lungi episoade dureroase sau intervenii diverse, odat ce a
acceptat amputaia, solicit cu tot mai mult insisten o intervenie ct mai rapid.
Pregtirea preoperatorie poate impune tratamente specifice, antibiotice, redresarea
volemic i a tuturor compartimentelor afectate.
VI. ANESTEZIE
Cea mai frecvent anestezie este ANESTEZIA DE CONDUCERE, rahianestezia co-
mun sau dirijat, peridurala simpl sau continu, modaliti dominate de simplitate,
expeditivitate, toleran, lips de oc etc. Nu trebuie s uitm c, prin variaiile
tensionale antrenate, poate antrena neajunsuri unor bolnavi.
ANESTEZIA GENERAL devine obligatorie n cazul unor politraumatisme n care
exist i alte leziuni de rezolvat.
Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflai ntr-o stare deosebit de precar, nici
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL nu poate fi desconsiderat.
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL - cuit de amputaii, rzue, fierstru GIGLI sau cu lam, pense
ciupitoare de os, dalt, cleti de os, deprttoare FARABEUF, electrocauter etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uor deprtate,
cu membrele superioare n abducie, pe supori, pentru perfuzii i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
IX. TEHNIC
Amputaia gambei n treimea medie / inferioar, cu lambouri terminale inegale
A. INCIZIA :
1. Se traseaz cele dou lambouri ale inciziei, fiecare n form de U, cu deschidere
cranial, cu comisurile laterale, situate la egal distan ntre planul anterior i cel
posterior ; lamboul posterior coboar att ct este considerat necesar, n timp ce
lamboul anterior este mai scurt, pornind de la nivelul treimii medii a gambei ;
seciunea pielii i esutului celular subcutanat urmeaz curbele trasate.
2. Se secioneaz aponevroza gambier superficial, apoi aponevroza profund, pentru
a oferi accesul asupra musculaturii posterioare a gambei (triceps sural i muchii
profunzi).
B. SECIUNEA MUSCULATURII POSTERIOARE se face oblic, pn la punctul
viitoarei seciuni osoase i a membranei interosoase.
C. ELIBERAREA GRUPULUI MUSCULAR EXTENSOR se realizeaz dup ce
aponevroza a fost secionat n afara crestei tibiale.
720
D. REZOLVAREA PLANULUI OSOS se face dup seciunea circular a
periostului, cu fierstrul obinuit sau cu GIGLI, avnd grij ca peroneul s fie secionat
mai scurt iar creasta tibiei modelat.
E. LIGATURA VASELOR tibiale i a celor musculare este urmat de
F. ACOPERIREA BONTURILOR OSOASE cu ajutorul musculaturii posteri-oare,
cu fire de catgut gros, trecute n U sau X.
G. SUTURA APONEVROZEI GAMBIERE i a PIELII, cu sau fr drenaj, ncheie
X. VARIANTE TEHNICE
A. AMPUTAIA MARCELLIN-DUVAL folosete o incizie oblic-eliptic, mai
aproape de treimea inferioar, mai cobort posterior ; este utilizat, mai ales, n
gangrenele diverse ; las, e adevrat, un bont mai lung dar mai delicat de acoperit.
B. AMPUTAIA CU LAMBOU EXTERN utilizeaz tot dou lambouri dar unul
este intern, mai scurt, i unul extern., mai lung.
C. AMPUTAIA OSTEOPLASTIC realizeaz obstrucia canalului tibial cu alt
element osos, realiznd un bont terminal de sprijin.
D. PROCEDEUL LENT al lui HUARD i MONTAGNE (VeziX - D)
E. AMPUTAIILE CU BONT DESCHIS pot fi realizate n cazurile de risc septic
major.

Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau
din musculatura secionat ; reclam hemostaz direct pe musculatur sau pe vase ;
este evident c amputaiile traumatice, n care musculatura nu este afectat de
fenomene vasculare, vor fi mai sngernde.
Seciunea incorect a planurilor, cu insuficiena pielii, reclam recupe musculare sau
chiar osoase, ntruct planurile secionate necorespunztor pot realiza tensiuni i vor
duce la necroze i la dezvelirea bontului osos.

NGRIJIRILE POSTOPERATORII sunt comune interveniilor mijlocii, cu impact
mai mult sau mai puin important asupra organelor vitale, n raport cu starea bolnavului
: analgeticele majore, hidratarea corect, tratamentul suferinelor viscerale, a diabetului
etc.
ngrijirile locale implic :
aezarea bontului pe o pern, n poziie procliv,
controlul evoluiei locale : pansamente, mobilizarea tuburilor, ndeprtarea unor fire
n caz de apariie a fenomenelor inflamatorii etc.
mobilizarea bontului i gimnastica activ trebuie nceput ct mai precoce.

Hematomul local, mai mult sau mai puin voluminos, reclam deschiderea bontului
i numai rareori replasarea unor ligaturi vasculare.
Supuraia bontului apare mai ales n cazurile cu circulaie precar.
721
Necroza prilor moi cu gangren are ca substrat aceeai vascularizaie insuficient.
Tromboza extensiv poate surveni, cu acelai efect de gangren, i poate impune
reamputaia la nivel diferit sau, eventual, lsarea bontului fr sutur.

SECHELELE POSTOPERATORII nu sunt rare i se pot consemna :
Bontul dureros, de diferite grade (hiperestezie simpl, simpatalgie, marea cauzalgie
etc.), trdeaz tulburrile vasomotorii locale, cu decalcifiere osoas sau ischemie de
fond ; n unele situaii poate fi vorba de procedee necorespunztoare de amputaie
sau de nevroame de compresiune care reclam recupa bontului sciatic.
Cicatricile cheloide, clavusul local sau bursitele survin mai ales dup folosirea unor
proteze necorespunztoare i implic msuri medicale sau chirurgicale adecvate.
Dermatozele sau piodermitele de contact, la locul de sprijin al protezelor, presupun
repaus i tratamente locale diverse.
Atrofia muscular devine suprtoare ntruct nu permite aplicarea unei proteze
funcionale.
Bonturile vicioase, urte, diforme, reprezint modalitatea de vindecare dup
supuraii locale, fistule etc.
Osteitele i osteomielita reclam reintervenii corectoare.
Membrul fantom, durerea vie la nivelul segmentului care nu mai exist, are -
foarte probabil - un substrat anatomic dar el se estompeaz cu trecerea timpului, dei
s-au citat persistene pentru foarte muli ani.
Cefaleea amputailor, epilepsia bontului, ca i diferitele stri de nevroz sau
tulburri psihice pot apare la unii bolnavi cu predispoziii particulare.

Rezultatele amputaiilor sunt bune, cu condiia respectrii regulilor chirurgicale i n
raport cu afeciunea care le-a comandat. Fr ndoial c ntr-o amputaie traumatic,
survenind pe esuturi neafectate anterior, prognosticul este net favorabil, n raport cu
o arterit cu troficitate precar.
Prognosticul este favorabil i, graie posibilitilor actuale de protezare i de
reeducare funcional, atributul de invaliditate evident fiind atenuat n cea mai mare
parte.
722
80
AMPUTAIA DE COAPS
I. CADRU TEMATIC
AMPUTAIA DE COAPS este intervenia prin care se realizeaz ndeprtarea
membrului inferior de la nivelul unui segment al coapsei.

A. COAPSA, segmentul proximal sau regiunea femural a membrului inferior,
1. Este cuprins ntre planuri care trec prin :
a. pliul inguinal,
b. pliul fesier i
c. un plan care trece la dou laturi de deget deasupra rotulei.
2. Este alctuit din :
a. axul osos,
b. musculatur,
c. elemente vasculo-nervoase,
d. nveliul aponevrotic i
e. nveliul cutaneo-subcutanat.
a. axul osos este reprezentat de FEMUR, cel mai lung i mai solid os al corpului
omenesc, de forma unui cilindru cu dou extremiti modelate ;
= extremitatea superioar prezint :
segmentul pentru articulaia cu osul coxal, prin intermediul capului i
gtului femural i
cele dou trohantere, mare i mic ;
= extremitatea inferioar este evazat, sub forma a doi condili femurali ;
= artera nutritiv abordeaz osul n poriunea mijlocie a acestuia, la nivelul liniei
aspre.
b. musculatura, puternic i bine reprezentat pe toat nlimea coapsei, este
dispus n dou planuri :
= planul anterior, format din :
grupul superficial :
tensorul fasciei lata, muscular numai n treimea superioar i tendinos n
restul poriunii laterale a coapsei ;
muchiul croitor, care strbate oblic, de sus n jos i dinuntru n afar,
ntreaga nlime a coapsei ;
grupul profund reprezentat de :
extensori :
cvadricepsul crural, alctuit din :
723
dreptul anterior al coapsei,
vast intern,
vast extern i
vastul intermediar, i
psoasul iliac, n treimea superioar.
aductori :
pectineu, numai n treimea superioar,
mijlociul aductor,
drept intern,
micul aductor i
marele aductor.
= planul posterior :
semitendinos i
semimembranos, nuntru, i
bicepsul crural, n afar ; n treimea superioar i medie, aceti muchi sunt

apropiai, pe cnd la nivelul treimii inferioare se ndeprteaz : semitendinos
i semimembranos nuntru, bicepsul n afar.
c. elementele vasculo-nervoase :
= artera i vena femural se afl coninute n canalul femuro-popliteu, al
adductorilor sau canalul lui HUNTER, n treimea medie a coapsei, msurnd 5 - 6
cm n lungime i menajat de :
mijlociul adductor (n afar),
vastul intern (nuntru),
acoperit de peretele posterior al tecii muchiului croitor ;
n interiorul canalului, vena femural se afl posterior fa de arter i

anterior fa de nervul safen.
= vena safen intern, superficial, i urmeaz drumul pe faa intern a coapsei ;
= formaiunile nervoase sunt dependente de vase i numai marele sciatic are un
traiect bine determinat :
n poriunea superioar este situat n afara lungii poriuni a bicepsului ;
dup ce iese de sub muchiul fesier, se afl situat sub fascia lata, apoi trece
naintea lungii poriuni a bicepsului ;
mai departe se afl ntre semitendinos-semimembranos i biceps ;
la nivelul poriunii superioare a fosetei poplitee se mparte n cele dou

ramuri ale sale.
d. nveliul aponevrotic al coapsei este reprezentat de fascia proprie a coapsei sau
fascia lata, inserat pe proeminenele osoase i care nconjur ntreaga
musculatur a coapsei, trimind mai multe prelungiri :
= n poriunea proximal, fascia este mai dens i se contopete cu arcada crural,
= n jos se continu cu fascia gambei ;
= ntre muchii flexori i extensori trimite septul intermuscular extern inserat pe
buza extern a liniei aspre,
= septul muscular intern, inserat pe buza intern a liniei aspre, separ muchii
extensori de adductori iar
= septul intermuscular posterior separ adductorii de flexori.
e. nveliul cutanat este fin, acoperit cu peri rari ; dezvoltarea inegal a esutului
724
celular subcutanat, confer caractere particulare fiecrui individ i celor dou
sexe.
OBIECTIVUL PRINCIPAL al interveniei este multiplu :
1. ndeprtarea segmentului de membru lipsit de vitalitate (necroz, gangren, infecie
sever etc.) nefuncional sau a crui pstrare pune n pericol viaa bolnavului.
2. Controlul sau suprimarea durerii.
3. Realizarea unui bont restant viabil, funcional i susceptibil de a permite o protezare
ulterioar n bune condiii.
Realizarea unei amputaii reclam respectarea unor PRINICIPII :
Amputaia trebuie s fie ultimul termen al evoluiei unui proces patologic, dup
epuizarea tuturor mijloacelor terapeutice posibile i dup ce ne-am convins de
ireversibilitatea lezional i de necesitatea amputaei.
Amputaia trebuie s se realizeze ntr-o zon cu esuturi viabile, capabile s asigure o
vindecare ct mai rapid i o recuperare de calitate.
Nivelul amputaiei prilejuiete unele discuii. Aceste nivel trebuie s fie convenabil
dac nu ideal, n raport cu leziunile care dicteaz amputaia. De principiu, cu ct
lungimea segmentului restant este mai mare, cu att bolnavul va beneficia de o
recuperare mai important dar n aprecierea nivelului de amputaie vom avea n
vedere i alte criterii : etiologie, vrst, profesie etc.
Pentru coaps se admite c :
treimea medie sau inferioar reprezint nivelul cel mai acceptabil :
treimea superioar nu este avantajoas, apropiindu-se ca realitate protetic de

dezarticulaia coxo-femural ;
n unele ri este obligatorie (!) pstrarea unui bont de coaps de 25 - 30 cm dar
se admite c un bont de cel puin 15 cm este absolut necesar.
Hemostaza trebuie fcut intit, nu prin ligaturi n bloc pe zone mari de esuturi ;
pe ct posibil hemostaza trebuie realizat prin electrocauterizare, ligaturile putnd
juca rolul de corp strin, cu amorsare supuraiilor locale.
Planurile moi secionate, avnd un procent diferit de retracie n timp, oblig
chirurgul la o atenie special : pielea se retract cel mai mult, ca i musculatura
posterioar care nu are inserii la nivelul femurului.
Cel mai bine este ca seciunea planurilor s se fac n aa fel nct lipsa de substan
s aib forma unui con cu vrful la nivelul elementului osos.
Acoperirea bontului osos, cu musculatur trebuie s se fac n bune condiii, fr
traciuni ischemiante asupra capetelor musculare.
Sutura aponevrozei i a pielii se va face cu deosebit acuratee.
Cnd exist grefonul sintetic al unei intervenii anterioare, este bine s-l suprimm,
pentru c poate juca rolul de corp strin, surs de supuraii trenante.
Se poate realiza, iniial, o amputaie de necesitate, care s nu in cont de problemele
bontului ; acesta va fi modelat ulterior, n funcie de o anumit evoluie a sa.
Bontul de coaps trebuie s fie :
= sntos, cu esuturi viabile i necicatriciale,
= solid, cu pri moi suficiente, care s acopere generos suportul osos i s permit
aplicarea unei proteze funcionale ;
725
= trebuie s aib forma cilindric sau cilindro-conic, mai uor de protezat ; n nici
un caz nu este avantajoas forma neregulat, evazat sau cu aspect de coluri de
pern, forme care nu permit o protezare corect i vor reclama retuuri ulterioare
;
= bontul trebuie s fie nedureros, ceea ce presupune o seciune suficient de nalt a
sciaticului i o vindecare fr incidente ;
= cicatricea de bont trebuie s fie simpl, supl, neaderent la planurile profunde
i nedureroas ; se admite c cicatricile laterale sunt mai bune i nu cele
terminale, dar nu ntotdeauna acestea sunt i realizabile.

INDICAIILE amputaiilor sunt variate i pot fi primare, secundare sau tardive,
reprezentate de :
1. Leziuni traumatice grave, cu interesare important a tuturor elementelor coapsei sau
a unora dintre ele, fr ans de recuperare.
2. Tulburri vasculare severe, cu compromiterea membrului sau a segmentului de
membru : ischemie acut (prin embolii) sau cronic (prin tromboz sau arteriopatie),
gangren infecioas, diabetul zaharat (prin complicaiile sale ischemice sau
infecioase), infecii anaerobe etc.
3. Supuraii masive ale osului i prilor moi, cu risc vital i fr rspuns la tratamentul
corect aplicat.
4. Tumori maligne cu localizri care se preteaz la amputaii i
5. Diformiti congenitale sau ctigate, nsoite de tulburri trofice sau de locomoie,
CONTRAINDICAIILE sunt destul de reduse numeric i se refer la :
1. Starea de oc, o contraindicaie numai temporar, att timp ct se realizeaz
tratamentul de deocare ; n unele situaii nsi amputaia poate reprezenta o
component a tratamentului patogenetic al ocului.
2. Cazurile depite, n care nici amputaia nu mai poate salva bolnavul, riscul vital
fiind determinat de alte componente lezionale.
3. Contraindicaii legate de sediul amputaiei.
(Vezi Cap. XX. 79. V)
VI. ANESTEZIE
Cel mai frecvent tip de anestezie utilizat este ANESTEZIA DE CONDUCERE,
respectiv rahianestezia comun sau dirijat ori peridurala simpl sau continu,
modaliti anestezice caracterizate de simplitate, expeditivitate, toleran, lips de oc,
calitate, cost redus etc. Nu trebuie s uitm c anestezia de conducere, prin variaiile
tensionale, poate fi nefavorabil unor categorii de bolnavi.
ANESTEZIA GENERAL devine obligatorie n cazul unor politraumatisme n care
exist i alte leziuni de rezolvat.
Pentru cazuri cu totul speciale, la bolnavi aflai ntr-o stare deosebit de precar, nici
ANESTEZIA LOCAL sau LOCO-REGIONAL nu poate fi desconsiderat.
726
VII. INSTRUMENTAR
COMUN - tava de instrumente pentru intervenii mijlocii.
SPECIAL - cuit de amputaii, rzue, fierstru GIGLI sau cu lam, pense
ciupitoare de os, dalt, cleti de os, deprttoare FARABEUF, deprttor PERCY pentru
pri moi, electrocauter etc.

BOLNAVUL - n decubit dorsal comun, cu membrele inferioare uor deprtate,
cu membrele superioare n abducie, pe supori, pentru perfuzii i tensiometru.
ECHIPA OPERATORIE :
IX.TEHNIC
Amputaie a membrului inferior din treimea medie / inferioar a coapsei,
procedeul cu lambouri terminale, inegale
A. INCIZIA n bot de ra se realizeaz cu punctul distal la distan de un
diametru de coaps fa de nivelul seciunii osoase (plasat la nivelul unirii treimii
distale cu treimea medie, definind nivelul amputaiei nsi) ; lamboul posterior este cu
2-3 cm mai lung ; comisurile inciziei urc lateral, pe faa intern i, respectiv, extern, a
coapsei ; incizia intereseaz pielea, esutul celular subcutanat i aponevroza crural ;
ligatura izolat a venei safene interne este necesar.
B. SECIUNEA PLANULUI MUSCULAR ANTERIOR se face oblic ctre nive-lul
seciunii ososase ; hemostaz cu electrocauterul, cu ct mai puine pense i ligaturi.
C. DESCOPERIREA PACHETULUI VASCULO-NERVOS femural se face pe o
distan convenabil dup care se secioneaz i se ligatureaz element cu element, la 3 -
5 cm deasupra nivelului seciunii cutanate.
D. SECIUNEA PLANULUI MUSCULAR POSTERIOR se realizeaz tot oblic,
nuntru, spre planul seciunii osoase.
E. DISECIA, IZOLAREA I SECIUNEA VASELOR FEMURALE PROFUNDE
i a NERVULUI SCIATIC, dup infiltrarea cu xilin, se face la un nivel convenabil, ct
mai nalt, pentru a nu fi prins n viitoarea cicatrice.
F. SECIUNEA OSULUI se realizeaz cu fierstrul obinuit sau cu GIGLI, la un
diametru de coaps deasupra liniei de seciune a prilor moi, protejate de protectorul
circular PERCY ; vom avea grije ca rumeguul de os rezultat s fie ndeprtat cu ser
fiziologic, pentru a nu amorsa supuraia ulterioar de corp strin.
G. PERFECTAREA HEMOSTAZEI i SUTURA PLANURILOR MUSCULARE
grup la grup, anterior cu posterior, cu ajutorul unor fire de catgut gros, simple sau n
X, care urmeaz o linie transversal, acoperind n mod corespunztor bontul osos.
H. SUTURA APONEVROZEI CRURALE, cu sau fr drenaj, i
I. SUTURA PIELII, ct mai bine afrontat, ncheie intervenia chirurgical.
X. VARIANTE TEHNICE
727
A. Variante privind nivelul amputaiei : amputaii mai nalte sau mai joase, n
raport cu amploarea leziunilor.
B. Variante referitoare la realizarea bonturilor :
1. Incizia circular MARCELLIN DUVAL este ceva mai cobort posterior.
2. Inciziile circulare cu fant lateral nalt sau joas etc.
C. VARIANTA TENOPLASTIC CALLANDER plaseaz captul femurului
detaat n golul rmas n tendonul cvadricipital secionat, dup ndeprtarea rotulei.
D. AMPUTAIA PRIN PROCEDEUL LENT HUARD-MONTAGNE folosete
anestezia loco-regional, prin infiltrarea, plan cu plan, pe msura seciunii acestora ; este
o tehnic convenabil cazurilor cu risc vital crescut.
E. AMPUTAIILE CU BONT DESCHIS convin cazurilor cu supuraii la nivelul
tecilor musculare sau necrozelor ntinse i neglijate.

Hemoragia intraoperatorie poate surveni din trunchiurile vasculare neasigurate sau
din musculatura secionat ; reclam hemostaz direct pe musculatur sau pe vase ;
este evident c amputaiile traumatice, n care musculatura nu este afectat de
fenomene vasculare, vor fi mai sngernde.
Seciunea incorect a planurilor, cu insuficiena pielii, reclam recupe musculare sau
chiar osoase, ntruct planurile secionate necorespunztor pot realiza tensiuni i vor
duce la necroze i la dezvelirea bontului osos.

(Vezi Cap. XX. 79. XII)

(Vezi Cap. XX. 79. XIII)
(Vezi Cap. XX. 79. XIV)

(Vezi Cap. XX. 79. XV)
**
728
729
BIBLIOGRAFIE
1. Aldea A. i Aldea H. -ABC -ul n chirurgie Ed.Condor, Liga Liberilor Cugettori,

Bucu-reti 1990
2. Andriu V., Crmaciu D. i Lerner Clara -Chirurgia duodenului, Ed.Med. Bucureti,
1973
3. Andronescu P. i Nanu Monica Tratamentul herniilor inguinale prin tehnica
aloplas-tic tension-free mesh-plug, Revista Chirurgia Bucureti, Vol. 92 1997,
Pag. 109 - 114
4. Angelescu N., Jitea N., Cristian D., Dimitriu C., Voiculescu St. i Mircea N.
Simpatec-tomia lombar stng pe cale retropneumoscopic. Consideraii
tehnice, Revista Chi-rurgia Bucureti Vol.92 Nr.2 Pag.97-100
5. Angelescu N. (sub redacia) Tratat de patologie chirurgical Vol.I-II, Ed. Med.
2001-2002
6. Archives des maladies de lappareil digestif (Chirurgie) Masson & Cie, Paris,
Colecia 1966-1991
7. Archives de lUnion Mdicale Balkanique, Bucureti, Colecia 1970-1995
8. Artz C.P. and Hardy J.D. -Complicaiile n chirurgie i tratamentul lor, Saunders
Com-pany Ed. Philadelphia, 1967
9. Ass. Franaise de Chirurgie -Le traitement des pritonites aigues, Enseignement
post-universitaire, Paris 1984
10. Ass. Franaise de Chirurgie -Rsums des travaux scientifiques prsents au 87-me
Congrs Franais de Chirurgie, Masson & Cie, Paris 1985
11. Idem 88-me i 94-me Congr. Franais de Chirurgie, Paris 1986, 1992
12. Atanasiu I., Mare E. .a. -Chirurgia n campanie, Vol II. Ed. Militar, Bucureti
1956
13. Atanasescu I. -Chirurgia vascular reconstructiv, Editura Facla, Timioara 1974
14. Baileys H. -Emergency Surgery, H.A.F. Dudley Ed., J.Wright & Sons Ltd. Bristol
1977
15. Bjeu, Gh. - Chirurgia sistemului organo-vegetativ, Ed. Medical, Bucureti 1956
16. Brune Iris B., a.o. Laparo-Endoscopic Surgery, Blackwell Science LTD, Oxford 1996
17. Buligescu L. -Bolile ficatului, cilor biliare i pancreasului, Vol.I-II, Editura Medi-
cal, Bucureti 1981
18. Burghele Th.(sub redacia) -Patologie chirurgical, Vol.I-VII, Editura Med.ical,
Bucu-reti 1970-1978
19. Burlui D. i Raiu O. -Vena ombilical n chirurgia porto-hepato-biliar, Editura
Medical, Bucureti 1970
20. Burlui D. i Constantinescu C. -Chirurgia general, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti 1982
21. Burlui D. i Bancu V. Em.(sub red.)-Chirurgia cii biliare principale, Simpozion i
mas rotund, Tg. Mure, Sovata 1976
22. Buu I., Buu Gr. i Neme R. -Semiologie chirurgical. Tub digestiv i glande
anexe, Editura Scrisul Romnesc, Craiova 1981
23. Caloghera C., .a. -Chirurgia tiroidei i a paratiroidelor, Editura Facla, Timioara
1976
730
24. Caloghera C.(sub red.) -Chirurgia de urgen, Editura Litera, Bucureti 1980
25. Cndea, Vasile (coordonator) : Chirurgie vascular, bolile arterelor (Ed. Tehnic,
2001)
26. Cndea, Vasile (coordonator) : Chirurgie vascular, bolile venelor i limfaticelor
(Ed. Tehnic, 2001)
27. Chipail Gh., Dragomir C. i Maica V. -Tratamentul ulcerului gastro-duodenal per-
forat, Editura Junimea, Iai, 1981
28. Chipail Gh., Diaconescu M. i Kreisler Gertrude Reinterveniile imediate i precoce
n chirurgia abdominal Editura Junimea, Iai 1974
29. Chirurgia Bucureti, Colecia 1953-2004
30. Ciobanu M. i Cristea I. -Ghid de anestezie-reanimare, Editura Medical, Bucureti
1972
31. Cmpeanu I. i Constantinescu V. -Herniile inguinale i femurale Editura Militar,
Bucureti 1991
32. Colecia Enciclopedic Oncologic a Institutului Oncologic Cluj-Napoca, Vol.I-XIV
33. Coman C. -Pleureziile purulente Editura Medical, Bucureti 1972
34. Copescu C., Popa V., Dabelea D., Munteanu R. i Gondoroja Daniela - Chirurgia
Bucu-reti, Vol. 92, 1997, Pag. 105 108.
35. Congresele Naionale de Chirurgie XVI-XXI volumele de rezumate Ed. Celsus 1991-
2002
36. Costea C. Elemente de chirurgie a sistemului nervos vegetativ abdominal Ed.
Anka-rom Iai 1997
37. Cranley J.J. -Vascular surgery, Vol.II, Harper & Row Ed. New York 1975
38. Diaconescu M.R. Hipertiroidismul, Ed. Junimea, Iai, 2003
39. Dragomirescu C. i Popescu I. (sub redacia) Actualiti n chirurgie, Ed. Celsus,
1998
40. Duca S. -Litiaza C.B.P., Editura I.M.F.Cluj-Napoca 1984
41. Duca S. .a. Chirurgia Laparoscopic, Editura Dacia, Cluj Napoca, 1997
42. Egdahl R.H, and Mannick J.A. -Modern Surgery, Grune & Straton Ed., New York
1976
43. Encyclopdie chirurgicale Masson & Cie, Paris, 1970 - 2003
44. Fgranu I. -Probleme de chirurgie i anatomie clinic, Editura Medical,
Bucureti 1969
45. Garbay M. et Durand J.C. -Traitements des cancers du sein, Monographies de
lA.F.C., Masson & Cie, Paris 1985
46. Gavrila Fl i Oprea V. Elemente de chirurgie n hernia inguino-femural Ed.
Oelty 1999
47. Gerota D. - Explorarea chirurgical a abdomenului, Editura Medical, Bucureti
1969
48. Ghiescu T. -Urgene vasculare, Editura Medical, Bucureti 1971
49. Ghiescu T. i Safirescu Th. -Urgene cardio-vasculare, Editura Medical, Bucureti
1973
50. Ghiescu T. -Afeciuni vasculare periferice, Editura Medical, Bucureti 1975
51. Ghiescu T. i Constantinescu N. -Tehnici chirurgicale n afeciunile vasculare i
para-vasculare ale gtului Editura Medical, Bucureti 1983
731
52. Grigorescu Al. -Complicaii precoce n chirurgia digestiv, Editura Medical, Bucu-
reti 1981
53. Hamilton W.J. -Textbook of Human Anatomy, 2-nd Ed. Mosby Comp.Ed. Saint
Louis, USA 1976
54. Iancu I., Frasin Gh., Petrovanu I., Chiriac V., Cotrutz C. i Mihalache Gr.
-Angiologie, Litografia I.M.F. Iai 1969
55. Iancu I. .a. -Anatomie-Viscere, Vol.I-II, Litografia IMF Iai 1971
56. Ignat P. (sub red.) -Chirurgia sistemului venos al membrelor inferioare, Editura
Aca-demiei, Bucureti 1985
57. Iliescu C.C. .a. -ndreptar de diagnostic i tratament n bolile cardio-vasculare,
Edi-tura Academiei, Bucureti 1966
58. Ionescu M. (.a.) Duodenopancreatectomia cefalic operaie de rutin ?, Revista
Chirurgia, Bucureti, Vol. 98, 2, 2003, pp. 103 - 108
59. Ionescu N.G. (sub red.) -Chirurgia colonului, Editura Dacia, Cluj-Napoca 1984
60. Ionescu N.G., Szabo Iudith i Cardan Em. -Hemoragiile digestive superioare,
Editura Dacia, Cluj-Napoca 1988
61. Iorgulescu R., Turcu C., Iordache N. i Copescu C. Simpatectomia toracic pe cale
toracoscopic, Chirurgia Bucureti, Vol. 92 1997, Pag. 105 - 108
62. J.A.M.A., Colecia 1965-2003
63. Jocu I. i Popescu E. -Patologia jonciunii esofago-gastrice, Editura Medical, Bucu-
reti 1982
64. Juvara I., Rdulescu D. i Pricu Al. Probleme medico-chirurgicale de patologie
hepa-to-biliar, Ed. Med. Bucureti 1969
65. Juvara I., Rdulescu D. i Pricu Al. Boala hepato-biliar post-operatorie, Editura
Medical, Bucureti 1972
66. Juvara I., Setlacec D., Rdulescu D. i Gavrilescu S. Tehnici chirurgicale Vol. II ; chi-
rurgia cilor biliare extrahepatice, Ed. Medical, Bucureti 1989.
67. Lazr C. i Diaconescu M.R. -Hipertiroidiile, Editura Junimea, Iai 1978
68. Lepdat P. -Infarctul intestinal, Editura Medical, Bucureti 1973
69. Lick F.R. -Color atlas of surgical diagnosis, Saunders Comp.Ed. Philadelphia 1979
70. Lyon chirurgical Colecia 1966-2003
71. Maingot R. .a. -Abdominal Operations, Vol.I-II, Appleton Century Crofts Ed. New
York 1980
72. Mandache Fl.(sub red.) -Semiologie i clinic chirurgical Editura Didactic i
Peda-gogic, Bucureti 1981
73. Mandache Fl. -Chirurgia rectului Editura Medical, Bucureti 1971
74. Mandache Fl. -Propedeutic, semiologie i clinic chirurgical, Editura Didactic i
Pedagogic, Bucureti 1981
75. Marinescu V. .a. -Resuscitarea respiratorie i cardiac, Editura Academiei,
Bucureti 1981
76. Minerva Chirurgica, Colecia 1965 - 2002 Milano
77. Mondor H. -Diagnostics Urgents Ed. II, Masson & Cie, Paris 1933
78. Nicola, Tr. .a. Conceptul ganglionului santinel : indicaii, tehnic, rezultate pri-
mare, A XXIX-a Reuniune a Chirurgilor din Moldova, Piatra Neam, 9-11 oct. 2003
79. Oancea Tr. -Aspecte ale chirurgiei de grani toraco-abdominal, Editura Militar,
Bu-cureti 1983
732
80. Papilian V. -Anatomia omului, Vol.II. Editura Didactic i Pedagogic, Bucureti
1979
81. Palade R., Vasile D., Grigoriu M., Roman H. i Caplan I. Colecistectomia
laparosco-pic dificil, Revista Chirurgia, Bucureti, Vol. 92 1997, pag. 87 - 92
82. Pagini Medicale Brldene (sub red. N. Botezatu) Colecia 1999-2003
83. Patel J., Leger L., Patel J.C. .a. -Nouveau Trait de Tchnique Chirurgicale, Vol.II-
IX, Masson & Cie Ed. Paris 1975
84. Pcescu, E., - Proba clinic de chirurgie, Ed. Medical Bucureti,1997
85. Ptru M. -Herniile abdominale, Editura Militar, Bucureti 1989
86. Punescu-Podeanua A. -Baze clinice pentru practica medical, Vol.I, Editura Medi-
cal, Bucureti 1981
87. Peltecu G.C., Varlas V. i Ionescu Mioara Biopsia ganglionului santinel n
cancerul mamar, Revista de Obstetric i Gineologie, Vol. L, Nr. 3, Iulie-
septembrie 2002
88. Pop D. Popa I.(sub red.) -Patologia sistemului cav inferior, Editura Medical, Bucu-
reti 1973
89. Pop D. Popa I.(sub red.) -Sistemul arterial aortic. Patologie i tratament chirurgical,
Editura Medical, Bucureti 1983
90. Popescu-Urluieni M. i Simici P. -Chirurgia intestinului, Editura Medical,
Bucureti 1958
91. Presse Mdicale Paris, Colecia 1961-2000
92. Pricu Al. -Hemoroizii i supuraiile de origine anal. Colecia Cum tratm?, Edi-
tura Medical, Bucureti 1972
93. Proca E. (sub redacia) Tratat de patologie chirurgical, Vol. I-X, Ed. Medical Bucu-
reti 1983-1989
94. Qunu J. .a. -Trait de technique chirurgicale, Vol.I-VIII, Ed. II, Masson & Cie,
Paris 1955
95. Radu C. -Amputaia i protezarea la membrul inferior, Editura Scrisul Romnesc,
Cra-iova 1982
96. Rdulescu D. -Caiete de chirurgie practic Vol.I i II, Editura Medical, Bucureti
1982 i 1986
97. Rdulescu S., Mironiuc A. i Molnar A. Arteriopatia cronic a membrelor
inferioare, Ed. Risoprint, Cluj-Napoca, 2002
98. Rileanu R. -Bolile peritoneului, Editura Junimea, Iai 1984
99. Rzeu V. .a. -Ulcerul post-bulbar, ntre pruden i temeritate, Raport laA VIII-a
Reuniune a Chirurgilor din Moldova, Piatra Neam 1979
100. Rzeu V. .a. -Clasic i actual n litiaza biliar, Raport la A IX-a Reuniune a Chi-
rurgilor din Moldova, Piatra Neam 1980
101. Rzeu V.(sub red.) -Vagotomia Vol. de rezumate, A X-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova, Litografia IMF Iai 1983
102. Rzeu V. .a. -Complicaiile chirurgiei digestive, Raport laA XI-a Reuniune a
Chi-rurgilor din Moldova, Piatra Neam 1983
103. Rzeu V. .a. -Ocluziile intestinale, Raport la A XII-a Reuniune a Chirurgilor
din Moldova, Duru 1984
104. Rzeu V. .a. -Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova, Ediiile XIII-
XXII, Seria Abdomen Acut
733
105. Rzeu V. i Hulubescu M.(sub red.) - Profesorul Ion Juvara - promotor al
chirurgiei romneti, Editura Rzeu, Piatra Neam, 1994
106. Rzeu V. .a. -Rapoarte la Reuniunile Chirurgilor din Moldova, Ediiile XXIII-
XXIX, 1995 - 2003
107. Rzeu V. Chirurgie general. Probe practice pentru examene i concursuri, Ed. I
(Ed. Junimea Iai, 1987), Ed. II-a (Ed. Rzeu, Piatra Neam, 1995)
108. Lucrrile Reuniunilor Chirurgilor din Moldova (Ed. I - XXIX) Piatra Neam
109. Revista Medico-Chirurgical Iai, Colecia 1956-1993
110. La Revue du Practicien, Ed. Baillire, Paris, Col.1969-1999
111. Rusu O. -ndreptar practic n chirurgia ginecologic, Editura Dacia, Cluj-Napoca
1980
112. Rob & Smiths -Operative Surgery. Alimentary tract and abdominal wall, Ed. IV,
Mosby Butterworth, St. Louis-London 1983
113. Sabu D. i Oprescu S. -Elemente de chirurgie a defectelor parietale abdominale,
Editura Medical, Bucureti 1989
114. Sabiston Textbook of surgery XV-th Ed., Saunders Company USA, 1997
115. Srbu P. -Chirurgia funcional a uterului, Editura Medical, Bucureti 1971
114. Srbu P., Pandele A., Chiricu I. i Setlacec D. -Chirurgia ginecologic, Vol.I-II,
Edi-tura Medical, Bucureti 1981
115. Setlacec D. i Proca E. -Patologia chirurgical a glandei suprarenale, Editura Medi-
cal, Bucureti 1986
116. Stoica T. -Antrectomia asociat vagotomiei n tratamentul ulcerului gastric i duo-
denal, Editura Medical, Bucureti 1978
117. Schwartz S.I. .a. -Principles of Surgery, 2-nd Ed.McGraw-Hill Book Comp., USA
1974
118. evkunenko V.N. i Maximenkov A.N. -Chirurgia operatorie i anatomia topo-
grafic, Editura de Stat pentru Literatur tiinific, Bucureti 1954
119. Stanciu C. -Boala Crohn, Editura Junimea, Iai 1982
120. Thomeret G. -Les consultations journalires dans les ventres aigus, Masson & Cie
Ed. Paris, 1972
121. Trcoveanu E. -Perforaia ulcerului gastric i duodenal, Editura Litera, Bucureti
1988
122. Trcoveanu E. -Patologia chirurgical a abdomenului. ntrebri i rspunsuri, Lito-
grafia I.M.F., Iai 1990
123. Toader C. .a. -Patologie chirurgical, Vol.I, Editura Didactic i Pedagogic,
Bucu-reti 1975
124. Trestioreanu Al. (sub redacia) Caiete metodologice de oncologie. Cancerul
glandei mamare, Ed. Medical, Bucureti 1983.
125. urai I. i Papahagi E. -Chirurgia stomacului i a duodenului, Editura Academiei,
Bucureti 1963
126. urai I. i Gerota D. -Chirurgia cilor biliare extrahepatice, Editura Medical, Bu-
cureti 1957
127. Vereanu D. .a. -Chirurgie infantil i ortopedie. Urgene, Editura Medical, Bu-
cu-reti 1973
128. Viaa Medical Bucureti, Colecia 1962-2003
734
129. Zimermann I. and Levine R. -Phisiologic Principles of Surgery, Saunders
Company Ed. Philadelphia, 1964
130. Zinner J.M., Schwartz I.S., Ellis H. Maingots Abdominal Operations, Ed. X, Apple-
ton & Lange, Stamford, CT., 1997
735

Carte Razesu

Încărcat de

Informații document

Titlu original

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Carte Razesu

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

VIRGIL RZEU EUGEN TRCOVEANU

CUVNT NAINTE ..... 9

nchin aceast carte tuturor celor care au nevoie de ea !

II. DIN ANTECEDENTELE BOLNAVULUI

III. DIN ISTORICUL AFECIUNII AM AFLAT C SUFERINA ACTUAL

IV. EXAMENUL OBIECTIV :

VI. ATT PENTRU

VII. N CELE DIN URM,

VIII. EVOLUIA CAZULUI :

IX. INTERVENIA CHIRURGICAL are n vedere :

XI. COMPLICAII POSTOPERATORII :

XIII. PROGNOSTICUL CAZULUI :

XIV. PARTICULARITATEA CAZULUI __________________

XV. CONCLUZIILE _________________________________

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

GLOTA, fant median, variabil, de form triunghiular cu baza posterioar,

III. OBIECTIVE i PRINCIPII

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII

traumatisme toracice grave, afeciuni pleuro-pulmonare severe, inundaii ale

rahianestezii nalte, leziuni recureniale etc.

fr balona (pentru intubaia nazo-traheal),

cu circuit dublu pentru separarea celor dou bronii (CARLENS),

din cauciuc, plastic (PORTEX) ori latex cu suport metalic,

reutilizabile sau de unic folosin etc.

XI. INCIDENTE I ACCIDENTE

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

scade ntoarcerea venoas,

cu creterea PVC i n circulaia pulmonar i

cu scderea debitului cardiac ;

cele dou momente s fie desprite de o pauz.

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

III. OBIECTIVE I PRINCIPII

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

apariia de lichide refluate din stomac trebuie s pun n discuie integritatea

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

o poriune sterno-cleido-mastoidian, accesibil cateterismului, cu direcie

IV. INDICAII i CONTRAINDICAII

tubulatura de perfuzie, recipientele etc.

VIII. DISPOZITIV OPERATOR

XI. INCIDENTE i ACCIDENTE INTRAOPERATORII

XII. NGRIJIRI POSTOPERATORII

XIV. SECHELE POSTOPERATORII

XV. REZULTATE, PROGNOSTIC

4. ABORDUL CHIRURGICAL AL MARILOR VASE

II. ANATOMIE CHIRURGICAL

comune n regiunea cervical, prin intermediul pachetului vasculo-nervos al

este rectilinie la tineri i sinuoas la vrstnici,

marginea inferioar a marelui dorsal (posterior) ;

marginea intern a muchiului coraco-brahial, muchiul satelit (lateral) ;

fascia brahial, ntrit de arcul brahial al lui LANGEN.

de marginea intern a bicepsului, n partea inferioar ; la acest nivel, bicepsul

muchiul gracilis (intern), pachetul vasculo-nervos are :

este acoperit de croitor,

vine n raport posterior cu lungul adductor i

intern cu vastul intern.

muchiul vast intern i septul intermuscular intern (anterior),

vena femural i muchiul semimembranos (posterior),

muchiul marele adductor (intern) i

linia aspr, acoperit de fibre musculare (extern).

III. OBIECTIVE i PRINCIPII