Prezentări de Cazuri Urologice

SUB REDACŢIA
CONF. DR. MÁRTHA ORSOLYA
PREZENTĂRI DE CAZURI
UROLOGICE PENTRU
EXAMENE ŞI
CONCURSURI
UNIVERSITY PRESS
TÎRGU MURES 2014
Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României:
Conf. Dr. Mártha Orsolya – Prezentări de cazuri urologice pentru
examene şi concursuri - Târgu-Mureş: University Press, 2014
Bibliogr.
ISBN 978-973-169-290-6
Conf. Dr. Orsolya, M.
ISBN: 978-973-169-290-6
CUPRINS
Cuvânt înainte
Abrevieri
Patologia renală
Tumoră renală - nefrectomie transperitoneală
L.Schwartz, A.Brad. A. Szöllősi
Tumoră renală de pol inferior drept - nefrectomie parţială
Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Tumoră bazinetală dreaptă – nefroureterectomie
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fetés
Tumoră suprarenaliană – suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad, A. Nechifor Boliă
Feocromocitom – suprarenalectomie
C. Chibelean, A. Brad , A. Nechifor Boliă
Litiază renală – nefrolitotomie percutanată
R. M.. Boja, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Litiază renală multiplă dreaptă, rinichi drept nefuncţional - nefrectomie lombară
dreaptă
L. Schwartz, A. Maier, M. Vartolomei
Pionefroză – nefrectomie
C. Chibelean, A. Brad
Abces renal cu flegmon perirenal – incizie, evacuare, drenaj
C. Chibelean. A. Maier
Hidronefroză congenitală – pieloplastie
Hidronefroză congenitală prin stenoză de sindrom de joncţiune pielo-ureterală
dreaptă - endopielotomie anterogradă dreaptă
Chist renal simplu – cura laparoscopică a chistului
R.M. Boja, A.Brad, P. Receanu
Patologia ureterală
Litiază ureterală – litotriţie extracorporeală (ESWL)
O. Mălău, A. Brad, P. Receanu
Litiază ureterală lombară impactată – ureterolitotomie
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Calcul ureteral pelvin drept – ureteroscopie
O. Golea, A. Brad, P. Fetés
Anurie obstructivă – montare drenaj ureteral intern
O. Golea. A. Maier, Alexandra Simion
Stenoză ureterală - reimplantare uretero-vezicală
D. Porav Hodade, Á. O. Vida, L. Lakatos
Stenoză ureterală lombară – endoureterotomie
O. Golea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Ureterocel - meatotomie internă
O. Golea. A. Maier, Enikő Buzsi
Patologia vezicală
Tumoră vezicală – rezecţie transuretrală a tumorii vezicale (TURV)
Orsolya Mártha, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Tumoră vezicală infiltrativă – cistectomie radicală
D. Porav Hodade, Á.O. Vida
Tumoră vezicală - cistectomie parţială
L. Schwartz, Á.O. Vida, A. Vacariu
Litiază vezicală - litotriţie Punch
O. Mălău, Á.O. Vida, T. Nicola
Litiază vezicală – cistolitotomie
O. Mălău, Á.O. Vida, T. Nicola
Diverticul vezical (congenital) - diverticulectomie transvezicală
L. Schwartz, Á.O. Vida, Deborah Erdő
Fistulă vezico-vaginală – cura fistulei vezico-vaginale
C. Chibelean, Á. O. Vida, L. Lakatos
Patologia prostatică
Hiperplazie benignă de prostată – transuretrorezecţie prostatică (TUR-P)
O. Mălău, A. Brad, A. Szöllősi
Hiperplazie benignă de prostată - adenomectomie transvezicală
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostată - prostatectomie radicală
C. Chibelean, A. Maier, M. Vartolomei
Suspiciune adenocarcinom prostatic - puncţie biopsie prostatică
Orsolya Mártha, A. Brad. P. Receanu
Patologia uretrală
Incontinentă urinară de efort la femeie – montare bandeletă suburetrală
„tension free”- TOT (tehnica “outside-in”)
Orsolya Mártha, C. Todea Moga, Veronica Moldovan
Strictură de uretră - uretrotomie internă optică
O. Mălău, A. Maier, Enikő Buzsi
Strictură de uretră – uretroplastie
O. Mălău, Á.O. Vida, A. Vacariu
Patologia peniană
Fimoză – circumcizie
D. Porav Hodade, A. Maier, Alexandra Simion
Tumoră peniană - amputaţie peniană parţială
A. Chiujdea, A. Maier, Enikő Buzsi
Patologia scrotală şi a conţinutului scrotal
Tumoră testiculară - orhidectomie inghinală
A. Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Adenocarcinom de prostată – orhiectomie bilaterală
A. Chiujdea, C. Todea Moga, M. Guliciuc
Varicocel – cura varicocelului
D. Porav Hodade, A. Brad, A. Nechifor Boilă
Hidrocel – cura chirurgicală a hidrocelului
O. Golea, Á. O. Vida, Deborah Erdő
Infertilitate masculină- biopsie testiculară
D. Porav Hodade, A. Brad, P. Fetés
Chist epididimar – chistectomie epididimară
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Torsiune testiculară – orhidopexie
Chiujdea, C. Todea Moga, N. Szekeres
Bibliografie
CUVÂNT ÎNAINTE
Apariţia acestei cărţi s-a impus ca o necesitate dictată de ritmul ridicat al vieţii
stiinţifice medicale contemporane, exprimat şi prin numărul mare de examene şi
concursuri, pe care tânărul medic le susţine în decursul formării sale profesionale.
Deşi există câteva apariţii editoriale de acest tip, lucrarea de faţă este prima
de acest gen în sfera urologică, adresându-se studenţilor medicinişti şi tinerilor
urologi, fiind o lucrare “personalizată”, bazată pe cazuri clinice reale, ale unor pacienţi
internaţi şi trataţi în clinica noastră.
Atragem atenţia cititorului, viitorul candidat la examene şi concursuri, că

prezentările de caz, deşi sunt unitare ca structură, sunt “modulate” în funcţie de tipul
afecţiunii urologice luată în discuţie. Astfel, în cazul afecţiunilor urologice majore nu
s-a insistat asupra detalierii unor capitole din prezentare (ca de exemplu “Examenul
clinic general pe aparate şi sisteme”), care au fost prezentate succint, candidatul
având posibilitatea să dezvolte pe larg, în limita celor 20 de minute, alte aspecte
importante legate de stabilirea diagnosticului şi de tratament. În cazul afecţiunilor
minore, se impune detalierea acestor capitole, pentru a se putea efectua o
prezentare completă, în limita reglementată de timp.
Această carte se doreşte a fi un argument solid în pregătirea oricărui urolog,

pentru a fi capabil de a stabili un diagnostic corect şi complet, bazat pe capacitatea
de a sintetiza datele anamnestice, clinice si paraclinice, stabilind un tratament
adecvat, toate acestea într-un timp de prezentare limitat.
Multumesc colectivului de medici al clinicii, care s-a implicat total în

conceperea şi editarea acestei lucrări, începând de la medic rezident până la medic
primar. Sperăm că am reuşit să imprimăm lucrării noastre un caracter unitar şi
pragmatic, pornind de la aserţiunea, binecunoscută, că o publicaţie ştiinţifică este
valoroasă în măsura în care este şi utilă.
Nu în ultimul rând, menţionez că această carte este dedicată memoriei Prof.

Dr. Dorin Nicolescu, om care a avut o înaltă ţinută morală şi profesională, fiind
mentorul majorităţii medicilor urologi care activează astăzi în clinica noastră.
Conştienţi de faptul că lucrarea noastră este perfectibilă, ne exprimăm

gratitudinea faţă de toţi aceia care ne vor oferi sugestii cuvenite.
Conf. dr. Orsolya Mártha

Abrevieri
2D - bidimensional DZ - diabet zaharat
D - bidimensional EEG - electroencefalogramă
3D - tridimensional EKG - electrocardiogramă
5-FU - 5 fluorouracil ELUS - ecografie endoluminală
ACTH - adenocorticotropic hormone EMG - electromiografie
ADN - acid dezoxiribonucleic EPT - endopielotomie
AFP - alfa-fetoproteină Er - eritrocite
AINS - antiinflamatoare nesteroidiene ESWL - extracorporeal shock wawe lithotripsy
AP - fosfataza alcalină FAP fosfatază acidă prostatică
APSM - antigen prostatic specific membranar FSH - follicle stimulating hormone
APTT t- imp de tromboplastină parţial activată G - grading
ARN - acid ribonucleic Gr. sg. - Grup sangvin
ATI - anestezie şi terapie intensivă HN - hidronefroză
AVM - acid vanilmandelic HAD - hiperactivitate detrusoriană
BCG - bacilul Calmette-Guerin Hb - hemoglobină
BE - boală evolutivă HBP - hiperplazia benignă a prostatei
BK - bacilul Koch HL - hemoleucogramă
BTX - A toxina botulinică A Ht - hematocrit
CAB - blocadă androgenică completă HTA - hipertensiune arterială
CFU - unităţi formatoare de colonii i.v. - intravenos
Ch - Charriere scale IFN - interferon
CID - coagulare intravasculară diseminată Ig - imunoglobulină
CIS - carcinom in situ IL - interleuchină
CRS - chistul renal simplu IMA - infarct miocardic acut
CS - cistoplastie de substituţie IMR - imagistică prin rezonanţă magnetică
CSR - corticosuprarenală IOT - intubaţie orotraheală
CT/TC - computer tomografie IPSS - scorul internaţional al simptomatologiei
CUM - cistouretrografie micţională prostatice
CV - capacitate vezicală IRA - insuficienţă renală acută
DE - disfuncţie erectilă IRC - insuficienţă renală cronică
DVGS - deferentoveziculografie seminală ITU - infecţie de tract urinar
IUE - incontinenţă urinară de efort RPP - reeducarea planşeului pelvin

IUI - incontinenţă urinară de imperiozitate RRVS - radiografie renovezicală simplă
IUM - incontinenţă urinară mixtă RT - radioterapie
JPU - joncţiune pieloureterală RVU - reflux vezicoureteral
JUV - joncţiune ureterovezicală Rx - radioscopie
L - leucocite SO2 – saturaţia de oxigen
LASER - Light Amplification by Stimulated SPC - sistem pielocaliceal
Emission of Radiation SU - strictură uretrală
LCR - lichid cefalorahidian SVD - sindromul vezicii dureroase
LDH - lacticodehidrogenază TA - tensiune arterială
LH - luteinizing hormone TEP - tombembolism pulmonar
LUS - litotriţia ultrasonică TGO/GOT - transaminază glutamat oxalică
LUTS - lower urinary tract symptoms TGP/GPT - transaminază glutamat piruvică
m - muşchi TIS - tumoră in situ
MODS - sindromul disfuncţiei organice multiple TNM - stadializare tumoră-ganglioni-metastaze
NLP - nefrolitotomie percutanată TOT - tension-free trans-obturator tape
NP - nefrostomie percutanată Tr - trombocite
NST - nefrostomie TR - tuşeu rectal
OAB - over active bladder TRUS - transrectal ultrasound
OJPU - obstrucţia joncţiunii pieloureterale TSH - thyroid stimulating hormone
OU - orificiu ureteral TT - timpul de trombină
PAP - fosfatază acidă prostatică TT - tumori testiculare
PBP - puncţie biopsie prostatică TUIP transurethral incison of the prostate
PET - tomografie cu emisie de pozitroni TULIP - transurethral laser-induced prostatectomy
PG - prostaglandine TUMT - transurethral microwave thermotherapy of
PRR - prostatectomie radicală retropubiană the prostate
PSA - prostatic specific antigen TUNA - transurethral needle ablation
PSMA - antigen membranar specific prostatic TURP - transurethral resection of prostate
PT - timpul de protrombină TURV - transuretrorezecţia vezicii urinare
PVC - presiune venoasă centrală TVP - tromboză venoasă profundă
RCC - renal cell carcinoma TVS - tumoră vezicală superficială
RMN - rezonanţă magnetică nucleară TVT - tension-free vaginal tape
UH - unităţi Hounsfield
UHN - ureterohidronefroză
UIV - urografie intravenoasă cu substanţă de
contrast
UPR - ureteropielografie retrogradă
US - ultrasonografie
USC - ureterostomie cutanată
V - volum
VCI - vena cavă inferioară
VHA - vezică hiperactivă
VMA - acid vanilmandelic
VSH - viteza de sedimentare a hematiilor
βhCG - gonadotrofină corionică
PATOLOGIA RENALĂ
Conf. Dr. Mártha Orsolya
TUMORĂ RENALĂ - NEFRECTOMIE TRANSPERITONEALĂ
1. Datele personale ale bolnavului

 Am avut de examinat bolnavul D.C., în vârstă de 57 de ani, pensionar provenit din
mediu rural, internat în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în data de 07.10.2013 în
condiţii de programare pentru o formaţiune tumorală situată la nivelul polului renal
inferior drept, depistată accidental în urma unei ecografii abdominale efectuată de rutină.
2. Antecedente heredocolaterale
 Din antecedentele heredocolaterale nu am reţinut elemente care pot avea semmnificaţie
pentru afecţiunea actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice
 Din antecedentele personale a pacientului n-am reţinut elemente patologice.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional. Nu prezintă
alergii la diferite substanţe, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a fost depistată accidental în urmă cu o lună, urmare
a unei ecografii abdominale de rutină, care evidenţiează o formaţiune înlocuitoare de
spaţiu la nivelul polului renal inferior drept, de aproximativ 6x7 cm, asimptomatică.
Pacientul se internează în Clinica de Urologie din Târgu Mureş, prin programare, pentru
investigaţii suplimentare şi tratament de specialitate.
 La internare prezintă: stare generală bună, afebril, stabil hemodinamic şi respirator, cu
micţiuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterială: 127/70 mmHg, alura
ventriculară: 76 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI A APARATULUI
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
 Tegumente şi mucoase: normal colorate
 Ţesut celulo-adipos: normal reprezentat.
 Sistem muscular: normoton, normokinetic.
 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcările active şi pasive.
 Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriţi patologic.
 Aparat respirator: torace normal conformat, participă simetric la mişcările respiratorii,
freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri supraadăugate.
17
Prezentări de cazuri urologice pentru examene şi concursuri
 Aparat cardiovascular: ;oc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia

medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice în
punctele de auscultaţie.
 Aparat digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările respiratorii,
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrice postoperatorii,
abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi profundă, zgomote
hidroaerice prezente la auscultaţie.
 Examenul aparatului urogenital: modificările prezente vor fi prezentate la examenul
local.
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat temporo-
spaţial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am constatat
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile.
 Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra Giordano
absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la
palpare superficială şi profundă.
 Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezenţi în
scrot.
 Tuşeul rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă,
prostata 3,5x3,5 cm, cu suprafaţa regulată, cu şanţ median păstrat, bine delimitată de
ţesuturile învecinate, nedureros la palpare, având consistenţă elastică.
8. Diagnostic de probabilitate
 În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră renală dreaptă de pol
inferior, formă latentă, Hiperplazie benignă de prostată incipientă.
9. Investigaţii paraclinice
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a bolnavului am
avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE, astfel:
 pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/aparat urinar cu eco doppler vena renală: rinichiul drept
118 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP
mediorenal 12,5 mm, la nivelul polului renal inferior o formaţiune tumorală
parenchimatoasă de 6x7 cm; rinichiul stâng 115 mm, fără dilataţia sistemului
18
pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinară

transonică, cu contur regulat, fără imagini exofitice şi de calculi. Prostata
39/30/32 mm (20 cm3). Rezidiu postmicţional absent.
 Tomografie computerizată abdomen-pelvis: proces expansiv renal drept situat la
nivelul polului inferior, având dimensiuni de 71x52 mm, care depăşeşte capsula
renală. Nu se evidenţia tromb în vena renală dreaptă, VCI. Fără determinări
secundare ganglionare sau la distanţă.
 Urografia intravenoasă: pe radiografia renovezicală simplă, nu se decelează
calculi în aria aparatului urinar, nu se decelează modificări patologice osoase.
Rinichi de aspect normal morfo-funcţional bilateral.
 Radiografie pulmonară AP: nu se decelează condensări pulmonare.
 Pentru diagnosticul diferenţial: nu consider necesar efectuarea unor examinări
suplimentare pentru diagnostic diferenţial.
 Pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea momentului
operator sunt utile:
 Hemoleucogramă, glicemie-între limite normale.
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - între limite
normale.
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - între limite normale.
 Sumar de urină, urocultură - între limite normale.
 Consult cardiologic, EKG: fără modificări patologice.
 Testare la antibiotic şi la betadină - fără semne de hipersensibilitate.
10. Diagnosticul pozitiv
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Tumoră renală dreaptă de pol inferior T2aN0M0, formă latentă
Hiperplazie benignă de prostată incipientă
11. Diagnosticul diferenţial
 Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Chist renal solitar de pol inferior dr.: diferenţierea se face prin aspectul ecografic şi
CT a tumorii - având aspect parenchimatos, clasificarea Bosniak a chistului.
 Chist hidatic – antecedente, ecografie, CT, IDR Cassoni, nozinofilie.
 Pionefroză dreaptă: absenţa simptomelor infecţioase, pacientul afebril, fără
leucocitoză.
19
 Abces renal drept: absenţa simptomelor infecţioase, pacientul afebril, fără

leucocitoză, aspect imagistic.
 TBC renal: fără aspecte radiologice caracteristice pentru TBC renal, fără antecedente
în acest sens.
 Pielonefrită xantogranulomatoasă: în majoritatea cazurilor se asociează cu litiază
renală- este un diagnostic anatomopatologic.
 Angiomiolipom: se diferenţiează prin examen CT, dar diagnosticul de certitudine
este cel anatomopatologic.
 Oncocitom, limfom renal, metastaze renale şi alte tipuri de tumori renale:
diagnosticul de certitudine este cel anatomopatologic.
12. Diagnosticul definitiv
 Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de:
 Tumoră renală dreaptă de pol inferior T2aN0M0, formă latentă.
 Hiperplazie benignă de prostată incipientă.
13. Indicaţia chirurgicală
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: creşterea în volum a tumorii, cu infiltrarea
ţesuturilor învecinate, invadând sistemul pielo-caliceal poate să apară hematuria
macroscopică, cauzând anemie severă cu decesul pacientului. Cu metastazare în ggl.
limfatici regionali şi cu metastaze la distanţă în alte organe, evoluează încet spre decesul
pacientului. Pe lângă toate cele enumerate mai sus, invadarea venei renale şi cu apariţia
trombului tumoral în vena renală sau în vena cava inferioară apare riscul
trombembolismului pulmonar cu decesul pacientului.
15. Tratamentul bolii
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie constă din:
 PREGĂTIREA GENERALĂ:
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei: şi a implicaţiile sale).
 Obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un limbaj
accesibil a bolii de bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor terapeutice şi a
intervenţiei chirurgicale propuse.
 Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator.
 Efectuare clismei cu 8-12 ore preoperator
20
 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei (tranchilizante uşoare).

 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
 Pregătirea liniilor venoase periferice şi centrale pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperatorii.
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
 Montare sondă-nasogastrică.
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator şi
psihic, constantele biologice cu valori normale.
18. Risc operator
 Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mare).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia generală cu intubaţie oro-traheală.
 Complicaţiile posibile ale anesteziei propuse sunt:
 complicaţii respiratorii: aspiraţia conţinutului gastric, tuse persistente, răguşeală,
lezarea dinţilor şi a limbii, durere în gât;
 complicaţii cardiace: modificări ale tensiunii arteriale şi a pulsului
 complicaţii date de anestezice: alergii la substanţele folosite, hipertermia
20. Operaţia propusă: Nefrectomie radicală dreaptă cu limfodisecţie ggl. de stadializare.
21. Tehnică operatorie
Dispozitiv operator:
 Pacient în decubit dorsal, flectat. Se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie de
betadină, montarea sondei uretro vezicale în condiţii sterile. Se practică draparea
pacientului cu expunerea regiunii abdominale si a flancului
 echipa operatorie:
 operatorul pe partea dreaptă a pacientului
 ajutorul I şi ajutorul II pe partea stângă a pacientului
 asistenţa instrumentară pe partea operatorului.
 Instrumentar: trusă de chirurgie abdominală, fire de sutură diferite mărimi, pansament
steril.
 Calea de abord: transperitoneală anterioară.
 Descrierea operaţiei:
 Se practică incizie subcostală dreaptă cu prelungire pararectală; se explorează
cavitatea peritoneală pentru evaluarea extensiei tumorale şi a metastazelor; Se
practică decolare coloparietală dreaptă; după împingerea medială a duodenului se
21
izolează vena renală dreaptă, se reperează artera renală dreaptă, se secţionează între
2 pense şi se ligaturează dublu capătul proximal restant. Se izolează ureterul până la
vasele iliace şi se secţionează între ligaturi. Se izolează rinichiul drept de vena cava
inferioară, cei doi poli şi posterior extirpând rinichiul drept împreună cu ţesutul
adipos perirenal.
 Practicăm limfodisecţie regională cu îndepărtarea ţesutului limfogrăsos paracaval şi
din spaţiul interaortocav de la nivelul hiatusului diafragmatic până la nivelul arterei
mezenterice inferioare. Hemostază riguroasă, drenaj retroperitoneal prin
contraincizie, repoziţionăm colonul şi ansele intestinale; laparografie în planuri
anatomice, sutura pielii, pansament steril.
 Complicaţii intraoperatorii:
 Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) în timpul disecţiei sau din
vasele colaterale ale tumorii: se practică hemostază cu electrocauter sau ligaturarea
vaselor.
 Ligaturarea sau secţionarea accidentală a unor vase importante: se practică sutura
vasului sau secţionarea ligaturii.
 Leziunea organelor de vecinătate (ficat, colon ascendent, duoden): se practică sutura
anselor intestinale, cu sau fără derivaţie digestivă, hemostază.
 Leziunea pleurei: se practică sutura pleurei după reexpansiunea pulmonară cu sau
fără pleurostomie.
 Variante tehnice:
 nefrectomie dreaptă laparoscopică
 nefrectomie parţială în cazuri speciale
 nefrectomie dreaptă robotică
22. Îngrijiri postoperatorii:
 tratament antibiotic 5-7 zile
 tratament antiinflamator, antialgic, pentru combaterea durerii
 aport lichidian (perfuzabil) pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
 sondă nasogastrică până la reluarea tranzitului intestinal
 mobilizare după 48 de ore
 suprimarea sondei uretro-vezicale după 2-3 zile
 pansament steril zilnic a plăgii, cu scurtarea şi ulterior scoaterea tubului de dren
retroperitoneal după scăderea secreţiilor sub 50 ml
 suprimarea firelor de sutură după 10 zile în caz de vindecarea adecvată a plăgii
23. Complicaţii postoperatorii precoce:
22
 Hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: în caz de şoc

hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului.
 Embolie pulmonară: anticoagulare adecvată.
 Ileus prelungit funcţional sau mecanic: în caz de ileaus mecanic se reintervine pentru
rezolvarea obstrucţiei.
 Pneumotorax: se practică pleurostomie
 Fistulă digestivă - în caz de lezarea intraoperator a intestinelor şi neobservarea lor-se
practică drenaj şi/sau reinternenţie.
 Infecţia plăgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic.
24. Complicaţii postoperatorii tardive:
 Tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare: necesită tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce.
 Drenaj limfatic prelungit: se rezolvă spontan.
 Evisceraţie - sutură secundară.
 Eventraţie – cura chirurgicală a eventraţiei.
 Insuficienţă renală cronică în caz de boala rinichiului controlateral.
25. Recomandări la externare
 cură de diureză (peste 2l/zi)
 evitarea efortului fizic intens timp de 6 săptămâni
 concediu medical la externare 21 zile
 suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postoperator în caz de vindecare adecvată a
plăgii
 revine după rezultatul examenului histopatologic şi stabilirea conduitei terapeutice
ulterioare
 dispensarizare oncologică
 urmărirea pacientului periodic conform schemei următoare: se practică examen fizic
local şi ecografie cu radiografie pulmonară la 3 luni postoperator, se efectuează CT la 6
luni în primul an postoperator şi după aceea CT anual.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: având în vedere că este vorba despre un pacient cu tumoră renală dreaptă
T2aN0M0 (stad II), supravieţuirea la 5 ani este în jur de 75%, cu şanse la recidivă locală
sau la metastazare la distanţă, înrăutăţind prognosticul
 Qvo ad sanationem: fiind vorba despre o patologie canceroasă nu putem vorbi despre
santionem
23
 Qvo ad laborem: vindecarea locală este favorabilă; reintagrarea socio-profesională după

21 zile;
27. Particularitatea cazului:
 Pacient cu tumoră renală depistată accidental într-un stadiu incipient.
24
TUMORĂ RENALĂ DE POL INFERIOR DREPT - NEFRECTOMIE PARŢIALĂ

 Am avut de examinat bolnavul M.V. în vârstă de 52 ani care s-a internat în
clinica noastră în data de 23.09.2013 în condiţii de programare cu următoarele
acuze: durere lombară dreaptă intermitentă, scădere ponderală.
 Din antecedentele heredo-colaterale n-am reţinut elemente care pot avea
semnificaţie pentru afecţiunea actuală.
 Din antecedentele personale ale pacientului n-am reţinut elemente patologice.
 Pacientul este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 6 luni,
având un debut insidios prin apariţia unei dureri lombare drepte, suportabile. În
perioada următoare, frecvenţa durerilor lombare a crescut, motiv pentru care s-a
prezentat la medicul de familie, acesta l-a îndrumat spre un consult în ambulatorul
de specialitate. Se internează în serviciul nostru în vederea efectuării investigaţiilor
şi instituirii unui tratament de specialitate/ operaţie.
 Pacientul se internează în serviciul nostru în stare generală bună, afebril, stabil
hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterială:
130/75 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI A
APARATULUI UROGENITAL
 Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celulo-adipos: normal conformat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic. Aparat osteo-articular: integru, mobil.
Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriţi patologic.
 Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, participă simetric la
mişcările respiratorii, murmur vezicular prezent bilateral, freamăt pectoral prezent,
fără raluri supraadăugate.
25
 Aparat cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia

medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără sufluri
patologice în punctele de auscultaţie.
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrici postoperatorii,
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacient orientat
temporo-spaţial.
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări patologice.
 Palpare: loje renale normal conformate bilateral, lojă renală dreaptă sensibilă la
palpare profundă, manevra Giordano negativă, hipogastrul nedureros la palparea
superficială şi profundă.
 Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală
liberă, prostata, 3x3 cm, cu suprafaţa regulată, netedă, şanţ median păstrat, bine
delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, de consistenţă elastică.
 În urma corelării datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv, m-am
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de afecţiune a
rinichiului drept.
9. Investigatii paraclinice
 Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII
PARACLINICE:
1. Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/ aparat urinar: rinichi drept 117 mm, imagine hipoecogenă
de aproximativ 30x35 mm situată la nivelul polului inferior bine delimitată,
minime dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stâng,
115 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, cu contur regulat fără
26
imagini exofitice sau de calculi. Prostata: 30/33/31 mm, vol: 19 cm3 , fără rezidiu
post-micţional.
 Radiografie reno-vezicală simplă: fără imagini radioopace suspecte de calcul, fără
modificări patologice ososase.
 Urografie intravenoasă: rinichi stâng de aspect morfo-funcţional normal. Pe partea
dreaptă se evidenţiază minime dilataţii ale sistemului caliceal drept, uretere
nedilatate bilateral.Vezică omogen opacifiată, pereţi regulaţi.
 Tomografie computerizată torace, abdomen şi pelvis cu substanţă de contrast:
torace de aspect normal, se decelează prezenţa unui proces expansiv de 33x37 mm
bine delimitată la nivelul polului renal inferior drept, fără adenopatii, cu arteră şi
vena renală dreaptă permeabile.
 Aş mai fi avut nevoie de:
 RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast
 Scintigrafie renală: oferă informaţii legate de funcţionarea parenchimului
renal; este utilă în cazul unui pacient cu insuficienţă renală, litiază pe rinichi
unic congenital, funcţional sau chirurgical sau cu alergie la substanţă de
contrast iodată.
 Investigaţii pentru diagnostic diferenţial:
 Ecografie abdominală cu Doppler
 Radiografie reno-vezicală simplă
 Urografie intravenoasă
 Tomografie computerizată
 RX pulmonară
 Analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului
operator:
 Hemoleucogramă, glicemie - în limite normale.
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite normale.
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Analiză de urină: sumar urină: 25 leu, 1-2 ery, urocultură: fără creştere bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente patologice.
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic şi a datelor paraclinice am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumoră renală dreaptă de pol inferior
std. T1N0M0.
27

elemente de DIAGNOSTIC DIFERENţIAL, trebuie să excludem simptomatologia
de metastază şi să dovedim existenţa tumorii renale prin diferenţierea cu:
 Rinichiul polichistic – este bilateral, aspect caracteristic imagistic atât
ecografic cât şi CT.
 Tumori renale benigne (oncocitom, angiomiolipom, adenom) – aspect
ecografic, CT, rezultatul anatomo-patologic.
 Pielonefrită xantogranulomatoasa – diagnostic histopatologic.
 Chistul solitar renal se poate maligniza – aspect imagistic caractersitic.
 Cancer renal cu necroză şi hemoragie în interior.
 Cancer ce se dezvoltă într-un chist preexistent: maladia von Hippel – Lindau.
 Abcesul renal – aspect pseudotumoral cu tablou clinic caracteristic.
 Limfoamele renale (Hodgkin şi non-hodgkin) care se diferenţiază
tomodensimetric
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de :
Tumoră renală dreaptă de pol inferior std. T1aN0M0.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumorală a
ţesuturilor şi organelor învecinătate şi metastazare cu evoluţie nefavorabilă.
Propagarea bolii spre infiltraţie şi metastazare, cu complicaţii acute de hematurie
macroscopică cu final fatal.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical tratamentul medical intrând în discuţie ca
pregătire preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale).
 Consimţământul informat al pacientului şi semnătura lui.
 Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator.
28
 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante

uşoare).
 pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor
vitale intraoperator
 monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator şi
psihic, afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mare).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este de anestezie generală cu intubaţie oro-traheală.
 Complicaţiile anesteziei propuse sunt:
 Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinţi crăpaţi, fisuri, leziuni nazale.
 Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraţie pulmonară conţinut gastric,
fractura- dislocare coloanei cervicale, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaţia propusă
 Nefrectomie parţială dreaptă –> tratamentul standard al tumorilor renale T1
localizate polar inferior cu rinichi controlateral normal morfologic şi
funcţional.
21. Tehnica operatorie
 Dispozitiv operator:
 Pacientul este poziţionat în decubit ventral cu lomba dreaptă spre chirurg.
Dezinfecţia şi izolarea regiunii lombare drepte până la nivelul coastei a 5-a şi
în jos până la nivelul 1/3 superioară a coapselor.
 Operatorul în partea dreaptă a bolnavului, ajutorul I în faţa operatorului,
ajutorul II în dreapta ajutorului III şi asistentă instrumentară în dreapta
operatorului.
 Instrumentar: trusa pentru operaţie abdominală mare
 Calea de abord: lombar
 Incizie subcostală dreaptă, secţionarea ţesutului celular subcutanat, se pătrunde
intraperitoneal. Se prepară pediculul renal şi polul renal inferior unde se
29
evidenţiază o formaţiune parenchimatoasă de aproximativ 3,5 cm. Se prepară

artera segmentară de la nivelul polului inferior împreună cu venă şi se
ligaturează/secţionează.
 Ulterior se evidenţiază o zonă de demarcaţie ischemică care evidenţiază
tumora ce urmează a fi îndepărtată. Se incizează parenchimul la nivelul liniei
de demarcaţie în limite oncologice de 2 cm şi apoi se trasează cu
electrocauterul planul de excizie a segmentului polar inferior tumoral. Se
practică biopsie extemporanee din patul tumoral. Hemostaza se face cu fire
Vicryl sau catgut cromat 2 sau 3-0. Sutura se plombează cu grăsime perirenală
şi se plasează un tub de dren în vecinătate. Hemostaza minuţioasă la nivel
lombar cu verificarea surselor de sângerare. Apoi se trece la sutura în planuri
anatomice cu închiderea lombei.
 Hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) în timpul disecţiei sau
din vasele colaterale ale tumorii: se practică hemostază cu electrocauter sau
ligaturarea vaselor.
 Ligaturarea sau secţionarea accidentală a unor vase importante: se practică
sutura vasului sau secţionarea ligaturii.
 Leziunea organelor de vecinătate (ficat, colon ascendent, duoden): se practică
sutura anselor intestinale, cu sau fără derivaţie digestivă, hemostază.
 Leziunea pleurei: se practică sutura pleurei după reexpansiunea pulmonară cu
sau fără pleurostomie.
 Bench surgery cu nefrectomie parţială şi autotransplant renal (Novick)
 enucleorezecţia când avem leziuni multiple tumorale (Marshall)
 rezecţia cuneiformă
 nefrectomie parţială laparoscopică sau robotică
22. Îngrijiri postoperatorii
 Tratament antibiotic cu spectru larg, parenteral.
 Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii.
 Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi.
 Alimentarea normală poate fi iniţiată după reluarea tranzitului intestinal.
 Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator.
 Îngrijirea plăgii, pansament zilnic.
30
 Îndepărateea drenului lombar la 3-4 zile.

23. Complicaţii postoperatorii precoce
 Hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: în caz
de şoc hemoragic se reintervine pentru ligaturarea vasului.
 Embolie pulmonară: anticoagulare adecvată.
 Ileus prelungit funcţional sau mecanic: în caz de ileaus mecanic se reintervine
pentru rezolvarea obstrucţiei.
 Pneumotorax: se practică pleurostomie.
 Fistulă digestivă - în caz de lezarea intraoperator a intestinelor şi neobservarea
lor-se practică drenaj şi/sau reinternenţie.
 Infecţia plăgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic.
 Infarct renal
 Sepsisul – antibioterapie masivă, spectru larg, eventual nefrectomie.
24. Complicaţii postoperatorii tardive
 Recidive locale, metastaze la distanţă: reevaluare chirurgicală, tratament
oncologic.
 Tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare: necesită tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce.
 Drenaj limfatic prelungit: se rezolvă spontan.
 Evisceraţie - sutură secundară.
 Eventraţie – cura chirurgicală a eventraţiei.
 Insuficienţă renală cronică în caz de boala rinichiului controlateral.
 Cură de diureză zilnică .
 Îngrijirea plăgii cu pansament zilnic cu betadină.
 Suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaţie.
 Evitarea efortului fizic intens 6 săptămâni.
 Revenirea pentru examenul histo-patologic, luare în evidenţă la dispensarul
oncologic teritorial.
 Control urologic peste 3 luni.
 Control clinic, imagistic (examen ecografic abdominal, radiografie pulmonară,
examen CT) la 6 luni în primul an apoi anual.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă
31
 Qvo ad sanaţionem: vindecarea locală este favorabilă, prognosticul fiind în funcţie

de examenul histopatologic
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 6 săptămâni de zile, evitarea
efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu tomografie
computerizată de control peste 1 an.
 Pacient tânăr cu tumoră renală descoperită precoce fezabilă pentru nefrectomie
parţială.
32
TUMORĂ BAZINETALĂ – NEFROURETERECTOMIE

 Am avut de examinat bolnavul XY, în vârstă de 62 de ani, pensionar provenit din
mediu rural, internat în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în condiţii de
programare pentru următoarele acuze: hematurie macroscopică totală ocazională
asociată cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ.
 Din antecedentele heredo-colaterale ale pacientului nu reţinem elemente
semnificative pentru boala de bază.
 Din antecedentele personale ale pacientului reţinem bolile infecto-contagioase ale
copilăriei, amigdalectomie în copilărie şi HTA tratată medicamentos de 10 ani.
 Pacientul fumează de cel puţin 40 de ani 10-20 ţigări pe zi, consumă câte o cafea
pe zi şi alcool ocazional. Nu prezintă alergii la diferite substanţe, nici alergii
medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că simptomatologia actuală a debutat brusc în urmă cu
aproximativ 3 săptămâni, cu apariţia unui episod de hematurie macroscopică totală
(cheaguri vermiforme), în timpul căruia a avut dureri intermitente în regiunea
lombară dreaptă, cu caracter colicativ, cu iradiere în fosa iliacă dreaptă, regiunea
inghinală dreaptă şi hemiscrotul drept, acuze care s-au remis spontan în 24-48 de
ore. De atunci a mai prezentat câteva episoade asemănătoare. În acest timp
pacientul a fost consultat într-un serviciu ambulator, iar ecografia abdominală
efectuată a pus în evidenţă un proces expansiv la nivelul rinichiului drept, motiv
pentru care s-a programat la internare pentru investigaţii suplimentare, stabilirea
diagnosticului şi tratament de specialitate.
 În prezent pacientul este în stare generală bună, asimptomatic, fără acuze
subiective, afebril, micţiuni spontane, urina limpede, stabil hemodinamic şi
respirator, curbă ponderală stabilă. TA=137/95 mmHg, AV 73/minut.
APARATULUI URINAR.
33
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 185 cm, greutate 80 kg,
constituţie normostenică, tegumente şi mucose: normal colorate, mucoasă bucală
de aspect normal, ţesut adipos: normal reprezentat, ţesut muscular: normoton,
normokinetic, sistem osos: integru, nedureros, mobil la mişcările active şi pasive,
mers normal, sistem ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: la inspecţie un torace normal conformat, ce
participă simetric la mişcările respiratorii, la palpare freamăt pectoral prezent
bilateral, de intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie se decelează un
timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică normală.
Auscultatoric se decelează murmur vezicular prezent bilateral.
 Examenul aparatului cardiovascular: la inspecţie nu se decelează elemente
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal V stâng,
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normală. La percuţie
aria matităţii cardiace este normală iar la auscultaţie zgomotele cardiace sunt
ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestiv: la inspecţie cavitate bucală de aspect normal,
abdomenul este suplu, în plan xifo-pubian, participă simetric la mişcările
respiratorii, pilozitate abdominală conform vârstei şi sexului, cicatrice ombilicală
normal conformată şi poziţionată. La palpare abdomenul este suplu, nedureros la
palparea superficială şi profundă, la percuţie se decelează arii de matitate alternând
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezenţa murmurului interstinal.
Ficatul este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabilă.
 La examenul sistemului nervos nu se decelează semne de iritaţie meningeală, fără
tulburări senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţuri
auditiv şi vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
următoarele:
 La inspecţie: lomba, hipogastru fără modificări patologice.
 La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absentă bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficială şi profundă.
 La auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testiculi prezenţi în scrot.
34
liberă, prostata cca. 3,5x3,5 cm, cu suprafaţa netedă, şanţ median păstrat, bine
delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, având consistenţă
uniform elastică.
asupra unui diagnostic de probabilitate de: Tumoră renală dreaptă.
Hiperplazie benignă de prostată, HTA esenţială, Tabagism cronic.
PARACLINICE, astfel:
 Pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/aparat urinar cu eco doppler vena renală: rinichiul
drept 118 mm, dilataţia discretă a sistemului pielo-caliceal, fără imagini de
calculi, IP mediorenal 12 mm, la nivelul bazinetului o formaţiune
parenchimatoasă, hipoecogenă de 3x4 cm. Rinichiul stâng 115 mm, fără
dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal 13
mm. Vasele renale permeabile, semnal Doppler prezent simetric. Vezica
urinară transonică, cu contur regulat, fără imagini exofitice şi de calculi.
Prostata 38/32/34 mm (20 cm3). Rezidiu postmicţional: absent.
 Urografie intravenoasă: pe radiografia renovezicală simplă umbre renale
de dimensiuni şi poziţie normale, nu se decelează calculi în aria aparatului
urinar, nu se decelează modificări patologice osoase. Pe clişeul de 5 şi de
20 de minute secreţia şi excreţia substanţei de contrast prezentă bilateral
simetric, la nivelul porţiunii inferioare a bazinetului drept o imagine
lacunară de aproximativ 4 cm diametru, sistemul colector drept discret
dilatat cu aplatizarea cupelor caliceale.
 Tomografie computerizată abdomen-pelvis: masă solitară densă, slab
iodofilă la nivelul bazinetului drept, având dimensiuni de 35x44 mm, care
determină îngroşarea neregulată a pereţilor bazinetului, fără invazia
grăsimii sinusului renal sau a parenchimului renal. Sistem pielo-caliceal
drept discret dilatat. Nu se decelează adenopatii retroperitoneale.
 Radiografie pulmonară AP: Nu se decelează condensări pulmonare.
35
 Pentru diagnosticul diferenţial: s-a efectuat ecografie abdominală,

tomografie computerizată abdomen pelvis, UIV. Ar mai fi fost util de
efectuat: citologie urinară, biopsie prin periere, ureteroscopie retrogradă
în scop diagnostic, care nu s-au efectuat.
 Pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea
momentului operator sunt utile:
 Hemoleucogramă, glicemie, proteinemie - între limite normale
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - între limite
normale
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - între limite normale
 sumar de urină, urocultură - între limite normale, fără creştere bacteriană
 Rx toracic-fără modificări
 Consult cardiologic, EKG - fără modificări patologice
 puls, tensiune arterială- valori normale
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumoră urotelială a bazinetului drept
T2N0M0, Hidronefroză dreaptă secundară, Hiperplazie benignă incipientă de
prostată, HTA esenţială es std II.
 Cu toate că diagnosticul este bine susţinut trebuie făcut DIAGNOSTIC
DIFERENŢIAL cu:
 tumorile parenchimatoase ale rinichiului, care invadează căile: diferenţierea se
face prin aspectul ecografic, urografic şi CT a tumorii
 litiaza radiotransparentă: după aspectul CT, ecografic, ureteroscopic, UIV
(lacună bine circumscrisă), hematuria precede durerea
 hidronefroza congenitală asociată frecvent cu tumoră de căi : aspect ecografic,
UIV, CT, UPR.
 TBC renal: aspecte radiologice, ecografice caracteristice pentru TBC renal,
Bacil Koch pozitiv.
Tumoră urotelială a bazinetului drept T2N0M0
Hidronefroză dreaptă secundară
36
Hiperplazie benignă incipientă de prostă

HTA esenţială std II.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: creşterea în volum a tumorii, cu
infiltrarea ţesuturilor învecinate, a organelor vecine, prin hematuria macroscopică
cauzând anemie severă, metastaze în limfoganglioni regionali şi organe la distanţă,
evoluează spre decesul pacientului.
 Tratamentul bolii este complex, onco-medico-chirurgical, tratamentul medical
intrând în discuţie ca şi pregătire preoperatorie şi ca tratament postoperator.
 Tratamentul oncologic constă în:
 chimioterapie neoadjuvantă sau adjuvantă după schema MVAC
(metothrexat, vinblastina, adriamicină, cisplatin).
 radioterapie adjuvantă cu scopul de a reduce recidiva locală şi regională
 obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-
un limbaj accesibil a bolii de bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor
terapeutice şi a intervenţiei chirurgicale propuse
 clismă evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaus
digestiv
 administrare de sedative minore în seara premergătoare operaţiei
 psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale)
 pregătirea liniilor venoase periferice şi centrale pentru asigurarea funcţiilor
vitale intraoperatorii
 monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2
17. Moment operator
psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
 Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mare).
37
19. Anestezia
 Anestezia propusă este cea generală cu intubaţie oro-traheală
 Complicaţiile posibile ale anesteziei generale
 hipo sau hipertensiune arterială, tulburări de ritm, hipoxie sau hipercapnie
 vărsătură sau regurgitaţie, pneumonie de aspiraţie
 laringospasm, bronhospasm
 depresia prelungită a centrelor respiratorii
 deteriorarea dinţilor şi a buzelor, dureri în gât, răguşeală şi leziuni sau iritaţii la
nivelul laringelui
 infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaţia propusă este nefroureterectomia dreaptă cu cistectomie perimeatică
dreaptă şi limfadenectomie loco-regională.
 Dispozitiv operator: timpul I
 Se montează o sondă uretro-vezicală Foley 16 – 18 Ch.
 Pacient în decubit lateral, poziţie lombară, flectat, dezinfecţia şi izolarea
câmpului operator.
 Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stângă a pacientului cu ajutor I în
faţă, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, asistenta de instrumentar la
stânga chirurgului.
 Instrumentar: trusă de chirurgie abdominală, fire de sutură diferite mărimi,
pansament steril.
 Calea de abord: lombară.
 Se practică incizie pe traiectul coastei a XII-a. Se vor secţiona muşchii
latisiimus dorsi, dinţat posterior, oblic extern, oblic intern şi transvers
abdominal cu rezecţia coastei a XII-a. Se va mobiliza anterior peritoneul,
menţinând permanent calea retroperitoneală şi acordând atenţie sporită
organelor din jur (ficat, douden). Pentru asta se va diseca în spaţiul avascular
între peritoneu şi fascia Gerota. Disecţia se face medial până la vasele mari,
lateral pe faţa anterioară a muşchiului psoas. Urmează disecţia venei renale,
secţionarea acesteia între pense şi ligatura dublă cu fir resorbabil 1/0.
Descoperirea arterei renale posterior şi superior de venă, urmată de ligatura
acesteia în mod asemănător. Se va diseca polul superior, ligaturând pediculii
38
vasculari suprarenalieni. Se continuă inferior de-a lungul marilor vase

abdominale, cu secţionarea ramurilor lombare şi a venei testiculare. Se va
diseca ureterul de-a lungul lui până la nivelul vaselor iliace, învelit în cât mai
mult ţesut grăsos posibil. După aceea se va practica limfodisecţie interaorto-
cavă de la nivelul arterei renale până la bifurcaţia vaselor mari. După inserţia
unui tub de dren prin contraincizie se va închide lomba pe straturi anatomice.
 Timpul II: pacientul se va repoziţiona în decubit dorsal şi izolat pentru incizie
ilio-inghinală dreaptă Gibson. Se vor secţiona pe rând tegumentul, ţesutul
celular subcutanat, muşchii oblic extern, oblic intern şi transvers abdominal şi
se va dezvolta planul retroperitoneal prin mobilizarea în medial a peritoneului
şi descoperirea ureterului la nivelul încrucişării acestuia cu vasele iliace. Se va
aduce în câmpul operator piesa disecată în prima parte a operaţiei şi se va
continua disecţia ureterului distal până la peretele vezical, cu identificarea şi
secţionarea arterei vezicale superioare. Se practică limfodisecţie iliacă internă,
externă şi obturatorie. După ligatura ureterului distal se va umple vezica cu ser
fiziologic steril şi se va practica cistotomie mediană între două fire de
tracţiune. Se închide orificiul ureteral drept cu fir neresorbabil 3/0 in X urmată
de incizia perimeatică circumferenţială. Se va extrage rinichiul în bloc cu
ureterul şi pastila perimeatică. Închidem hiatusul ureteral şi cistotomia mediană
în dublu strat cu fire separate resorbabile 3/0 la detrusor, 4/0 la mucoasă. După
verificarea hemostazei se face drenajul pelvisului, urmată apoi de parietorafie
anatomică cu fire resorbabile. Pansament steril.
 Incidente si accidente si complicaţii intraoperatorii:
 hemoragie din leziuni vasculare (venoase sau arteriale) în timpul disecţiei sau
din vasele colaterale ale tumorii: se practică hemostază cu electrocauter sau
ligaturarea vaselor, sutura breşei în caz de leziune a vaselor mari
 ligaturarea sau secţionarea unor vase importante: se practică sutura vasului sau
secţionarea ligaturii
 leziunea organelor de vecinătate (ficat, colon ascendent, duoden): se practică
sutura anselor intestinale, cu sau fără derivaţie digestivă; hemostază
 leziunea pleurei: se practica sutura pleurei după reexpansiunea pulmonară cu
sau fără pleurostomie.
 Nefroureterectomie dreaptă prin incizie unică toraco-freno-laparatomie.
39
 Nefroureterectomie dreaptă laparoscopică cu incizie perimeatică transuretrală.

 Abord prin incizie lombară şi talie hipogastrică (rinichi unic sau tumoră
pediculată).
 Abord endoscopic (ureteroscopic sau nefroscopic).
 tratament antibiotic 5-7 zile
 sondă nasogastrică până la reluarea tranzitului intestinal
 alimentare per os după reluarea tranzitului intestinal
 pansament steril zilnic al plăgii, cu scurtarea şi ulterior scoaterea tubului de dren
retroperitoneal şi pelvin după scăderea secreţiilor sub 50 ml
 externarea pacientului la 5-7 zile postoperator in caz de evoluţie favorabilă
 hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: se
reintervine pentru ligaturarea vasului
 ileus prelungit funcţional sau mecanic: în caz de ileus mecanic se reintervine
pentru rezolvarea obstrucţiei
 pneumotorax: se practică pleurostomie
 fistulă digestivă - în caz de lezarea intraoperator a intestinelor şi neobservarea lor
se practică drenaj şi/sau reintervenţie
 infecţia plăgii: drenaj adecvat cu tratament antibiotic
 tromboză venoasă profundă a membrelor inferioare: necesită tratament
tromboprofilactic adecvat, mobilizare precoce
 drenaj limfatic prelungit: se rezolvă de obicei spontan
 evisceraţie: sutură secundară
 insuficienţă renală cronică în caz de boala rinichiului controlateral
 suprimarea sondei uretro-vezicale după vindecarea cistotomiei confirmate prin
cistografie la 7-10 zile
 suprimarea firelor de sutură după 10 zile în caz de vindecarea adecvată a plăgii
 evitarea eforturilor fizice 6 săptămâni
40
 dispensarizare oncologică
 abandonare fumatului
 Urmărire postoperatorie:
 examen fizic, citologie urinară (doar pentru tumori cu grading crescut),
cistoscopie:
 primul an – trimestrial
 al doilea an, al 3-lea an – bianual
 anual în continuare.
 UIV al rinichiului contralateral - anual
 Endoscopie la nivelul căii urinare ipsilateral (pentru pacienţii care au
suferit intervenţii conservatoare):
 bianual în primii ani
 anual în continuare.
 Evaluare metastatică – necesară la toţi pacienţii cu risc înalt de progresie
tumorală (grading crescut, tumora infiltrativă): examen fizic, radiografie
pulmonară, enzime hepatice:
 trimestrial în primul an
 bianual în al 2-lea şi al 3-lea an
 anual în al 4-lea şi al 5-lea an
 evaluarea uroteliului în continuare.
 CT/RMN abdominal şi de pelvis: bianual în primul şi al 2-lea an,
 anual în continuare al 3-lea, al 4-lea şi al 5-lea an
 scintigramă osoasă (doar dacă pacienţul acuză dureri sau dacă prezintă
niveluri serice crescute ale fosfatazei alcaline)
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: supravieţuirea la 5 ani în cazul tumorilor uroteliale T1-T2 este între
60-100%, în funcţie şi de grading-ul tumoral.
 Qvo ad sanationem: se consideră vindecat după 10 ani de evoluţie tumor-free.
 Qvo ad laborem: în caz de vindecare locală favorabilă reintagrarea socio-
profesională după 21 zile, cu evitarea eforturilor fizice 6 săptămâni.
27. Particularitatea cazului: pacient fumător cu tumoră urotelială înaltă manifestată
prin hematurie macroscopică.
41
TUMORĂ SUPRARENALIANĂ - SUPRARENALECTOMIE

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 35 ani, de profesie inginer, din mediul
urban care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu o zi prin programare acuzând
dureri lombare stângi.
 Din antecedentele personale patologice reţinem:
1. prezenţa varicelei şi a parotiditei epidemice la vârsta de 5 ani, remise spontan
2. la vârsta de 16 ani o fractură a radiusului drept tratată ortopedic
 Condiţiile de viaţă sunt corespunzătoare.
 Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirmă consumul de bere
ocazional, neagă consumul de tutun şi consumă o cafea pe zi.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reţinem că boala actuală a debutat brusc în urmă cu 1
lună prin dureri lombare stângi. Pacientul se prezintă la serviciul UPU-SMURD
unde, în urma examenului de specialitate se stabileşte diagnosticul de
lombosciatică stângă, pacientul primeşte tratament conservator şi primeşte
recomandarea de efectuare a unui RMN al coloanei lombare. În urma examenului
RMN se decelează o formaţiune tumorală suprarenaliană stângă. Pacientul este
îndrumat în Ambulatorul de specialitate al Clinicii de Urologie unde i se
recomandă internarea în Clinica de Urologie, pentru completarea investigaţiilor în
vederea stabilirii diagnosticului şi tratamentului de specialitate.
 La internare, pacientul este afebril (36,5°C), TA 140/80 mmHg, AV 80 b/minut,
tranzit intestinal prezent, micţiuni fiziologice, urină limpede, apetit păstrat,
insomnii, curbă ponderală constantă, capacitate de muncă păstrată.
APARATULUI UROGENITAL.
 Tegumente şi mucoase: normal colorate.
42
 Ţesut celulo-adipos: slab reprezentat.

 Aparat respirator: torace normal conformat, participă simetric la mişcările
respiratorii, freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral, fără
raluri supraadăugate.
 Aparat cardio-respirator: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombă stângă sensibilă la palpare,
manevra Giordano prezentă discret pe partea stângă, hipogastrul nedureros la
palparea superficială şi profundă.
 Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consistenţă
elastică, nedureroasă, cu contur neted, bine delimitată de structurile vecine, cu
şanţ median păstrat, cei 2 lobi prostatici simetrici, fără hemoroizi decelabili,
ampula rectală liberă.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră suprarenaliană
stângă.
43
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a pacientului

am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE
 Ecografie abdominală: Ficat cu ecogenitate uşor crescută, colecist
transonic, fără calculi, CBP permeabilă, V portă de calibru normal, splină
normală, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stâng de
aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se decelează o
formaţiune parenchimatoasă de aproximativ 6 cm diametru, cu multiple
zone transonice, arii hipo şi izodense, cu vascularizaţie anarhică, bogată,
decelată prin Eco-Doppler color şi Power-Doppler. Vezică urinară în
semirepleţie, cu pereţi supli, cu conţinut transonic, fără modificări
patologice, prostata de 25 cm3, omogenă. La examenul vaselor mari
abdominale se decelează un flux sangvin normal, nu se decelează
modificări patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Rez PM:
absent.
 CT abdomino-pelvin cu substanţă de contrast: glandă suprarenală stângă de
aproximativ 6 cm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se încarcă cu
contrast iv, de contur anfractuos, fără semne de invazie aparentă a capsulei
renale. Nu se poate exclude invazia grăsimii la acest nivel. Fără alte
anomalii ale organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fără
anomalii ale vaselor renale.
 RMN abdominal – efectuat anterior
 Explorări de laborator
 Dozarea din sânge a catecolaminelor (adrenalină, noradrenalină,
dopamină) – valori normale.
 Dozarea catecolaminelor urinare şi a produşilor de degradare a acestora
din urina de 24 h – limite normale.
 dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat
 CT toracic - nu s-a efectuat
 RMN cranian şi EEG - nu s-au efectuat
 dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat
 testul de supresie cu Clonidină 0,3 mg p.o - nu s-a efectuat
 testul de stimulare cu Histamină - nu s-a efectuat.
44
 dozarea ACTH, cortizol sangvin- nu s-a efectuat.

 dozarea testosteronului sangvin- nu s-a efectuat.
 dozarea estrogenilor sangvini- nu s-au efectuat.
 Pentru diagnosticul diferenţial:
 Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat.
 pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului
operator:
 Explorări de laborator:
 Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit, hemoglobină,
formula leucocitară) – valori normale.
 Teste pentru evaluarea funcţiei hepatice: bilirubină totale şi directă,
transaminazele hepatice (GOT, GPT) - în limite normale.
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale: dozarea ureei, a creatininei- limite
normale.
 Teste pentru evaluarea funcţiei pancreatice: amilaze, glicemie – valori normale.
 Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogramă - în limite
normale.
 Teste pentru evaluarea stării de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite
normale.
 Sumar de urină: normal
 Urocultură – steril.
 ECG şi Rx toracic - relaţii normale.
 Consult cardiologic - fără modificări ale aparatului cardio-vascular. Risc
operator minim
 Consult endocrinologic - fără modificări endocrine decelabile clinic şi
paraclinic.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Tumoră suprarenaliană stângă
nesecretantă T2-3 N0M0, Lombosciatică stângă.
45
 Feocromocitom (tablou clinic şi cel umoral)

 Sindromul Cushing: tablou clinic + tablou hormonal
 Hiperaldosteronism primar: tablou clinic + tablou hormonal
 Alte tumori suprarenaliene şi retroperitoneale: neuroblastom,
ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozări
hormonale, EHP
 Neurofibromatoza Recklinghausen: examen obiectiv + CT abdomino-pelvin
 Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT şi RMN
abdomino-pelvin
 Metastaze suprarenaliene: examen CT/RMN
 Chiste suprarenaliene: examen ecografic + CT
 În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de: Tumoră suprarenaliană
stângă nesecretantă T2-3N0M0, Lombosciatică stângă.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii metastatice (în caz de
malignitate), cu risc vital.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale)
 Consimţământul informat al pacientului şi semnătura lui
 Repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
 Prevenţia insuficienţei corticosuprarenaliene: Cortizon acetat 100 mg cu 2
zile înaintea operaţiei
 Efectuarea unei clisme cu 8-12 ore preoperator
uşoare)
46
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea

funcţiilor vitale intraoperator.
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
şi psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
 Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mare)
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia generală cu intubaţie oro-traheală..
 Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraţie pulmonară de conţinut
gastric, hipoxie, hipercapnie.
20. Operaţia propusă: Suprarenalectomie stângă prin abord anterior.
21. Tehnică operatorie:
 Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie, cu pileul la nivelul
lombei, cu membrele superioare în abducţie şi cele inferioare în adducţie;
epilarea abdomenului în întregime; se montează sondă nazo-gastrică; se
montează sondă uretro-vezicală; se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie
de betadină; se practică draparea pacientului, cu expunerea regiunii 1/2
superioare a abdomenului.
 Echipa operatorie:
 operatorul principal de partea stângă a bolnavului,
 un ajutor în dreapta operatorului şi
 2 ajutoare de partea opusă acestuia
 Instrumentarul - comun, pentru intervenţii medii şi mari la care se adaugă
instrumentar vascular - pense Satinsky.
 Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificată.
 Descrierea operaţiei: Se practică incizie tip Chevron bisubcostală, asimetrică, cu
ramul drept mai scurt iar cel stâng prelungit pararectal. Se incizează succesiv
pielea, ţesutul subcutanat, fascia exoabdominală, teaca drepţilor, se identifică şi se
ligaturează cele 2 artere epigastrice superioare. Continuăm incizia muşchilor drepţi
47
abdominali, oblici interni, oblici externi şi se disociază fibrele fasciei transversalis.

Hemostază minuţioasă. Se incizează peritoneul şi se continuă incizia pe deget în
vederea protejării organelor peritoneale. Hemostază. Se pensează, se secţionează şi
se ligaturează ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietală stângă cu
secţionarea ligamentului spleno-colic. Se identifică fascia lui Gerota care se
incizează lateral. Se prepară rinichiul stâng precum şi hilul renal stâng. Se izolează
elementele pediculului vascular şi ureterul pe lasso-uri vasculare. Se tracţionează
polul renal inferior stâng. Se identifică vena centrală a glandei suprarenale stângi şi
se montează un fir de ligatură "în aşteptare" pe ea. Tracţionând rinichiul stâng se
prepară succesiv feţele glandei suprarenale, laterală apoi superioară şi medială, cu
un tampon montat. Practicăm hemostaza minuţioasă şi ligaturăm arterele
suprarenaliene pe măsura identificării lor. Se va ligatura vena centrală şi se
secţionează între ligaturi. Se disecă glanda suprarenaliană de pe rinichi şi se ridică
piesa.
 În caz de invazie a rinichiului, intervenţia se va completa cu nefrectomie efectuată
în bloc cu suprarenalectomia. Se va efectua limfodisecţie.
 Hemostaza patului de rezecţie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj al
lombei. Drenaj al spaţiului Douglas. Laparorafie în planuri anatomice în dublu
strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. Aţă la piele.
Pansament.
 Lezarea colonului sau a anselor intestinului subţire - sutură în dublu plan sau,
după caz, rezecţie şi anastomoză T-T în dublu plan.
 Lezarea vaselor mezenterice - ligatură şi rezecţia intestinului ischemic cu
anastomoză T-T.
 Lezarea ureterului - anastomoză T-T cu fire separate monoplan pe sondă JJ
tutore.
 Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau
nefrectomie/autotransplant după caz.
 Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostază şi ligatură.
 Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecţie în bloc cu
rinichiul dacă este nevoie, aspiraţia fragmentelor, lavaj minuţios al
peritoneului.
48
 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cavă - pensare cu Satinsky,

sutura VCI.
 Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor,
splenectomie de necesitate.
 Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu în expir, la nevoie montare de
pleurostomă.
 Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar
 Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal
XII)
 Suprarenalectomie prin abord posterior
 Suprarenalectomie laparoscopică
 Tratament anticoagulant
 Tratament antibiotic
 Tratament antiinflamator, antialgic pentru combaterea durerii
 Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza.
 Se practică profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalină i.v.
şi reumplere volemică.
 Pansament steril zilnic al plăgii
 Aport lichidian perfuzabil pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
 Suprimarea sondei nazo-gastrice după reluarea tranzitului intestinal
 Alimentarea normală poate fi iniţiată după reluarea tranzitului intestinal
 Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
 Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile
 Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dacă nu se mai exteriorizează
secreţie
 Suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postoperator în caz de vindecare
adecvată a plăgii
 Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator.
 Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice
 Locale: supuraţii şi retenţii purulente
49
 Dehiscenţa de plagă - se practică sutură secundară.

 Eventraţia postoperatorie - se practică plastia peretelui abdominal.
 Granulom de fir - se excizează granulomul.
 Formarea unei cicatrici vicioase.
 evitarea efortului fizic intens minim 1 lună
 evitarea frigului şi a intemperiilor
 regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante şi a constipaţiei
 efectuarea unei uroculturi peste 2 săptămâni
 dispensarizare endocrinologică
 se va informa peste 3 săptămâni privind rezultatul examenului histopatologic
 dispensarizare oncologică în funcţie de rezultatul examenului histopatologic
 control urologic peste 1 lună cu rezultatul uroculturii şi cel al examenului
histopatologic
26. Prognostic
 Prognosticul qvo ad vitam -boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Prognosticul qvo ad sanationem - starea de sănătate a bolnavului nu este afectată.
 Prognosticul qvo ad laborem - bolnavul se poate reîncadra în câmpul muncii după
o lună de la operaţie.
27. Particularitatea cazului
 Pacient tânăr cu lombosciatică stg. depistat accidental cu proces expansiv
suprarenalian stg.
50
FEOCROMOCITOM - SUPRARENALECTOMIE

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 35 ani, de profesie inginer, din
mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu o zi prin transfer
interclinic de la Clinica de Cardiologie acuzând: cefalee severă, transpiraţii
excesive, palpitaţii, tremurături.
 Din antecedentele personale patologice reţinem:
 prezenţa hipertensiunii arteriale severe, diagnosticată în urmă cu 6 luni în urma
unui puseu hipertensiv (180/140 mmHg)
 Condiţiile de viaţă sunt corespunzătoare .
 Din punct de vedere al consumului de toxice, pacientul afirmă consumul de bere
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reţinem că boala actuală a debutat brusc în urmă cu 6
luni, prin cefalee extremă asociată cu palpitaţii şi transpiraţii profuze. Pacientul se
prezintă de urgenţă la Serviciul SMURD unde, în urma unui consult cardiologic, se
stabileşte diagnosticul de „Puseu Hipertensiv”. Pacientul primeşte tratament
conservator, cu remiterea simptomatologiei. În perioada următoare pacientul
prezintă numeroase recăderi, în urma efectuării de efort fizic intens. Pacientul este
internat în Clinica de Cardiologie în regim de urgenţă în urma cu o săptămână în
urma unei recăderi (TA 160/100) iar pe parcursul internării a început să acuze
dureri abdominale cu localizare epigastrică şi iradiere lombară stângă. În urma
consultului cardiologic se ridică suspiciunea de feocromocitom, motiv pentru care
se transferă în clinica noastră, pentru completarea investigaţiilor în vederea
stabilirii diagnosticului şi tratamentului de specialitate.
 La internare, pacientul este afebril (36,5°C), TA 160/95 mmHg, AV 90 b/minut,
tranzit intestinal prezent (pacient constipat), micţiuni fiziologice, urină limpede,
51
apetit păstrat, insomnii de adormire, curbă ponderală în scădere (3 kg în 1 lună),

capacitate de muncă păstrată.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a APARATULUI
URINAR.
 Tegumente şi mucoase: tegumente palide, în special în jumătatea superioară a
corpului, cu prezenţa unor extremităţi de aspect cianotic, reci la palpare, mucoasă
bucală palidă.
 Ţesut celulo-adipos: slab reprezentat.
temporo-spaţial, midriază bilaterală, reflex pupilar fotomotor dificil decelabil
bilateral.
următoarele:
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba stângă sensibilă la palpare
superficială şi profundă, manevra Giordano prezentă discret pe partea stângă,
hipogastrul nedureros la palparea superficială şi profundă, rinichii nu se palpează.
 Organe genitale externe: normal conformate.
52
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, prostata de 3/3 cm, de consistenţă elastică,
nedureroasă, cu contur neted, bine delimitată de structurile vecine, şanţ median
păstrat, 2 lobi prostatici simetrici, fără hemoroizi decelabili, ampula rectală liberă.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Feocromocitom stâng, HTA
sec.
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
 Dozarea din sânge a catecolaminelor (adrenalină, noradrenalină,
dopamină), total catecolamine sanguine: > 2000ng/l.
 Dozarea catecolaminelor urinare şi a produşilor de degradare a acestora din
urina de 24 h, total catecolamine urinare: > 1000 ng/ml.
 Testul de supresie cu Clonidină 0,3mg p.o – pozitiv
 Testul de stimulare cu Histamină - nu s-a efectuat.
 Explorări paraclinice
 Ecografie abdominală şi urosonografie: Ficat cu ecogenitate uşor crescută,
colecist transonic, fără calculi, CBP permeabilă, vena portă de calibru normal,
splină normală, rinichi drept de aspect normal ecografic, rinichi stâng de
aproximativ 15 cm, la nivelul polului renal superior se decelează o formaţiune
parenchimatoasă, inomogenă de aproximativ 5 cm diametru, cu multiple arii hipo
şi izodense, cu vascularizaţie anarhică, bogată, decelată prin Eco-Doppler color şi
Power-Doppler. Vezică urinară în semirepleţie, cu pereţi supli, aspect în limite
normale, prostata de 25 cm3, omogenă. La examenul vaselor mari abdominale se
decelează un flux sangvin normal, nu se decelează modificări patologice la nivelul
acestora sau a vaselor renale. RezPM: absent.
 CT abdomino-pelvin cu subtanţă de contrast: glandă suprarenală stângă de 44x47
mm diametru, cu multiple arii hipodense ce nu se încarcă cu contrast iv, de contur
anfractuos, fără semne de invazie aparentă a capsulei renale. Fără alte anomalii ale
organelor abdomino-pelvine sau ale vaselor mari. Fără anomalii ale vaselor renale.
53
 RMN abdominal - nu s-a efectuat

 Scintigrafie cu MIBG - nu s-a efectuat.
 dozarea hormonilor tiroidieni - nu s-a efectuat
 CT toracic - nu s-a efectuat
 RMN cranian şi EEG - nu s-a efectuat
 dozarea aldosteronului urinar - nu s-a efectuat
 Pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului
operator:
 Hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobină, formula leucocitară) – valori normale.
 Teste pentru evaluarea funcţiei hepatice: bilirubină totală şi directă,
transaminazele hepatice (GOT, GPT) - în limite normale.
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale: dozarea ureei, a creatininei –
valori normale. .
 Teste pentru evaluarea funcţiei pancreatice: amilaze, glicemie – valori
normale.
 Teste pentru evaluarea echilibrului hidro-electrolitic: ionogramă - în
limite normale.
normale
 Sumar de urină: limite normale
 Urocultură - negativ
 Dozări hormonale: fT4, T3, aldosteron, cortizol - nu s-au efectuat
 Examinări paraclinice
 Consulturi interclinice:
 Consult cardiologic - HTA severă, Suspect feocromocitom.
 Consult endocrinologic - Hipertensiune arterială secundară., Suspect
feocromocitom.
 Consult psihiatric - Sindrom anxios.
54
 Consult neurologic: fără modificări neurologice.

 Consult boli infecţioase: fără patologie infecţioasă acută în prezent.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Feocromocitom stâng (localizare supraraenaliană)
Hipertensiune arterială secundară
Sindrom anxios
 Hipertensiuni de altă cauză (de ex. reno-vasculară) - examen angioCT sugestiv,
consult cardio
 Paraganglioane cu localizere extraadrenală (CT, RMN)
 Psihoze, stări tensionale, psihonevroze, anxietate - consult psihiatric
 Hipertiroidism - consult endocrinologic, dozări hormonale
 Tahicardie paroxistică - consult cardiologic
 Status circulator beta-adrenergic hiperdinamic - consult cardiologic
 Cardiopatie ischemică - consult cardiologic
 Encefalopatie hipertensivă acută - consult cardiologic şi neurologic
 Insuficienţă arterială cerebrală - consult neurologic
 Leziuni intracraniene (cu sau fără sindrom de HIC) - consult neurologic
 Hiper-reflexie autonomă- consult neurologic
 Sindrom carcinoid - CT toracic
 Hipoglicemie - consult diabetologic
 Acrodinie - consult neurologic
 Alte tumori suprarenaliene şi retroperitoneale: neuroblastom,
ganglioneuroblastom, ganglioneurom) - examen CT abdomino-pelvin + dozări
hormonale
 Neurofibromatoza Recklinghausen : examen obiectiv+CT abdomino-pelvin
 Cc adrenocortical - tablou clinic, tablou hormonal, examen CT şi RMN abdomino-
pelvin
 Cauze rare de HTA paroxistică: hiperplazia medulosuprarenaliană, porfiria acută,
criză tabetică, intoxicaţie cu plumb - consult medicină internă/cardiologie.
55

 În cele din urmă am stabilit diagnosticul definitiv de:
Feocromocitom stâng (localizare suprarenaliană)
Hipertensiune arterială secundară
Sindrom anxios
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: cardio-vasculare, neurologice şi
metastatice (în caz de malignitate), cu risc vital.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie
ca şi pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale).
 Blocadă adrenergică folosind Fenoxibenzamina 10 mg 2X1/zi p.o. în doze
crescătoare cu 10 mg la 3 zile până la controlarea tensiunii arteriale.
 În etapa preanestezică, medicul anestezist poate recomanda suplimentarea
blocadei cu Alfametilparatirozină.
 Beta-blocarea se va introduce doar în caz de status beta-adrenergic (AV>110
b/min) şi numai după iniţierea blocadei alfa-adrenergice - risc de crize
hipertensive, AVC).
uşoare).
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor
vitale intraoperator.
17. Moment operator
56

18. Risc operator
19. Anestezia
gastric, hipoxie, hipercapnie.
20. Operaţia propusă: Suprarenalectomie stângă prin abord anterior.
 Dispozitiv operator
 Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie, cu pileul la nivelul
lombei, cu membrele superioare în abducţie şi cele inferioare în adducţie;
epilarea abdomenului în întregime; se montează 2 linii venoase centrale; se
montează sondă nazo-gastrică; se montează sondă uretro-vezicală; se practică
aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină; se practică draparea
pacientului, cu expunerea regiunii 1/2 superioare a abdomenului.
 Dispozitivul operator:
 operatorul principal de partea stângă a bolnavului,
 un ajutor în dreapta operatorului şi
 2 ajutoare de partea opusă acestuia
 Instrumentarul - comun, pentru intervenţii medii şi mari la care se adaugă
instrumentar vascular - pense Satinsky.
 Calea de abord: anterior cu incizie tip Chevron modificată.
 Descrierea operaţiei
 Se practică incizie tip Chevron bisubcostală, asimetrică, cu ramul drept mai
scurt iar cel stâng prelungit pararectal. Se incizează succesiv pielea, ţesutul
subcutanat, teaca drepţilor, se identifică şi se ligaturează cele 2 artere
epigastrice superioare. Continuăm incizia muşchilor drepţi abdominali, oblici
interni, oblici externi şi se disociază fibrele fasciei transversalis. Hemostază
minuţioasă. Se incizează peritoneul şi se continuă incizia pe deget în vederea
protejării organelor peritoneale. Hemostază. Se pensează, se secţionează şi se
57
ligaturează ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietală stângă cu

secţionarea ligamentului spleno-colic. Se identifică fascia lui Gerota care se
incizează lateral. Se prepară rinichiul stâng precum şi hilul renal stâng. Se
izolează elementele pediculului vascular şi ureterul pe lasso-uri vasculare. Se
tracţionează polul renal inferior stâng. Se identifică vena centrală a glandei
suprarenale stângi şi se montează un fir de ligatură "în aşteptare" pe ea.
Tracţionând rinichiul stâng se prepară succesiv feţele glandei suprarenale
laterală apoi superioară şi medială, cu un tampon montat. Practicăm hemostaza
minuţioasă şi ligaturăm arterele suprarenaliene pe măsura identificării lor. Se
va evita manipularea excesivă a glandei suprarenale. Se va ligatura vena
centrală şi se secţionează între ligaturi. Se disecă glanda suprarenaliană de pe
rinichi şi se ridică piesa.
 Hemostaza patului de rezecţie. Verificarea sondei nazo-gastrice. Dublu drenaj
lombar. Drenaj al spaţiului Douglas. Laparorafie în planuri anatomice în dublu
strat cu fir continuu. Drenaj subcutanat aspirativ. Capitonaj. Aţă la piele.
Pansament.
 Complicaţii intraoperatorii
 Puseu hipertensiv la manipularea glandei - infuzie de Nitroprusiat de Na,
Fentolamină i.v.
 Aritmii cardiace - beta-blocante i.v. (propranolol sau atenolol i.v.) sau
lidocaină i.v.
 Lezarea colonului sau a anselor intestinului subţire - sutură în dublu plan sau,
după caz, rezecţie şi anastomoză T-T în dublu plan.
 Lezarea vaselor mezenterice - ligatură şi rezecţia intestinului ischemic cu
anastomoză T-T.
 Lezarea ureterului - anastomoză T-T cu fire separate monoplan pe sondă JJ
tutore.
 Lezarea vaselor renale - suturi vasculare cu Prolene 4.0 sau
nefrectomie/autotransplant după caz..
 Hemoragie prin ruptura vaselor suprarenaliene - hemostază şi ligatură.
 Ruptura glandei suprarenale - controlul hemoragiei, rezecţie în bloc cu
rinichiul dacă este nevoie, aspiraţia fragmentelor, lavaj minuţios al
peritoneului.
58
 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cavă - pensare cu Satinsky,

sutura VCI.
 Lezarea pancreasului, a splinei, a diafragmului - sutura leziunilor, splenectomie
de necesitate.
 Lezarea pleurei - sutura cu fir continuu, la nevoie montare de pleurostomă
 Suprarenalectomie prin abord toraco-lombar.
 Suprarenalectomie prin abord lombar (supracostal X, XI, costal XII, infracostal
XII).
 Suprarenalectomie prin abord posterior.
 Suprarenalectomie laparoscopică.
 Tratament antibiotic.
 Se vor monitoriza TA, glicemia, pulsul, diureza.
 Se practică profilaxia hipotensiunii ortostatice postoperatorii cu noradrenalină i.v.
şi reumplere volemică .
 Pansament steril, zilnic al plăgii.
 Suprimarea sondei nazo-gastrice după reluarea tranzitului intestinal.
 Suprimarea sondei uretro-vezicale la 2-3 zile.
 Suprimarea drenurilor postoperator la 3-4 zile dacă nu se mai exteriorizează
secreţie.
 Suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postoperator în caz de vindecare
adecvată a plăgii.
 Externarea pacientului la 8-10 zile postoperator.
 Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombembolice.
 Locale: supuraţii şi retenţii purulente
59
 Eventraţia postoperatorie - se practică plastia peretelui abdominal.

 evitarea efortului fizic intens minim 1 lună
 evitarea frigului şi a intemperiilor
 regim alimentar normocaloric, evitarea alimentelor meteorizante şi a constipaţiei
 efectuarea unei uroculturi peste 2 săptămâni
 dispensarizare endocrinologică,
 se va informa peste 3 săptămâni privind rezultatul examenului histopatologic
 control urologic peste 1 lună cu rezultatul uroculturii şi cel al examenului
histopatologic
26. Prognostic
 Prognosticul quo ad vitam este bun - boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Prognosticul quo ad sanationem: starea de sănătate a bolnavului nu este afectată
 Prognosticul quo ad laborem - bolnavul se poate reîncadra în câmpul muncii după
o lună de la operaţie.
 Pacient tânăr fără antecedente cardiologice este diagnosticat cu HTA severă
secundară unui feocromocitom.
60
LITIAZĂ RENALĂ – NEFROLITOTOMIE PERCUTANATĂ

 Am avut de examinat bolnavul CI în vârstă de 42 ani care s-a internat în clinica
noastră în data de 13.07.2013 în condiţii de programare acuzând durere
intermitentă, suportabilă, cu sediul lombar drept şi iradiere spre fosa iliacă şi
regiunea inghinală dreaptă.
2. Antecedente heredo-colaterale
 Din antecedentele personale ale pacientului n-am reţinut elemente patologice
 Din punct de vedere al consumului de toxice pacientul nu este fumător, consumă
câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
 Afirmativ pacientul nu urmează nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
având un debut insidios prin apariţia unei dureri lombare drepte, suportabile, cu
iradiere spre regiunea inghinală, asociată cu greţuri, meteorism abdominal. În
perioada următoare, frecvenţa durerilor lombare a crescut, motiv pentru care se
internează în serviciul nostru, în vederea efectuării investigaţiilor şi instituirii unui
tratament de specialitate.
 La internare, pacientul este în stare generală bună, afebril (temp. 36,2o C),
tensiunea arterială: 130/75 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut, stabil
hemodinamic şi respirator cu micţiuni fiziologice şi urină limpede, apetit păstrat,
somn fiziologic, curbă ponderală constantă, capacitate de muncă păstrată.
constituţie normostenică, tegumente normal colorate, mucoasă bucală de aspect
normal, ţesut adipos bine reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic,
61
normotrof, sistem osos integru, mobil la mişcările active şi pasive, mers normal,
ganglioni limfatici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, participă simetric la
mişcările respiratorii, freamăt pectoral prezent, murmur vezicular prezent bilateral,
 Examenul aparatului cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal
pe linia medioclaviculară stângă, zgomote cardiace ritmice, bine bătute, fără
sufluri patologice în punctele de auscultaţie.
 Examenul aparatului digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările
respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrici
postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi
profundă, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului urogenital şi am constatat
următoarele:
 Inspecţie: regiune lombară, hipogastru, fără modificări patologice.
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombă dreaptă sensibilă la palpare,
manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă, sensibilitate la palparea punctelor
ureterale pe partea dreaptă, hipogastrul nedureros la palparea superficială şi
profundă.
 Organe genitale externe conform sexului şi vârstei, gland decalotabil, testicule
prezente în scrot.
liberă, prostata, 3x3 cm, cu suprafaţa netedă, şanţ median păstrat, bine delimitată
de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, de consistenţă uniform elastică.
 Prin corelarea datelor anamnestice şi a examenului obiectiv, m-am orientat spre o
suferinţă a rinichiului drept şi un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de litiază
renală dreaptă bine susţinut de elementele anamnestice (dureri lombare drepte cu
iradiere in fosa iliacă şi regiunea inghinală dreaptă) şi ale examenului local
62
(manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă, sensibilitate la palparea punctelor

ureterale pe partea dreaptă).
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a
pacientului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE,
astfel:
 Investigaţii pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, imagine
hiperecogenă de aproximativ 25x15 mm cu con de umbră posterior
situată la nivelul bazinetului, minime dilataţii ale sistemului pielo-
caliceal, IP mediorenal 12 mm, ureterul nu se vizualizează. Rinichi
stâng, 115 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini
hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut
transonic, cu contur regulat fără imagini exofitice sau de calculi.
Prostata: 30/27/28 mm, vol: 12 cm3, fără rezidiu post-micţional.
 Radiografie reno-vezicală: imagine radio-opacă la nivelul ariei de
proiecţie a rinichiului drept, lateral drept de apofiza transversă a
vertebrei L2 de aproximativ 25x15, fără modificări patologice la
nivelul sistemului osos.
 Urografie intravenoasă: secreţie prezentă bilateral. La 5 minute, de
partea dreaptă, secreţia este întârziată, pe partea stângă, secreţia este
prezentă la 5 min. Pe clişeul de 20 min. se evidenţiază calculul de
aproximativ 25/15 mm la nivelul bazinetului drept cu dilataţii minime
ale sistemului pielo-caliceal (SPC). Aspect urografic normal al
rinichiului şi căii urinare superioare pe partea stângă. Vezica urinară cu
contur net, regulat, omogen opacefiată.
 Ecografie abdominală
 Rx pulmonară
momentului operator:
 Hemoleucogramă, glicemie- în limite normale
63
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă, uree,

calciu seric) - în limite normale
 Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale
 Analiză de urină: sumar urină: 75 leu, 30 ery, urocultură: fără creştere
bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără modificări
patologice.
10. Diagnostic pozitiv
 În urma anamnezei, a examenului clinic, a datelor paraclinice şi investigaţiilor
imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul bazinetal drept
radioopac, Hidronefroză dreaptă gr. I, Microhematurie.
11. Diagnostic diferenţial
 Cu toate că diagnosticul este bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
 Pneumonia bazală: prezenţa opacitaţilor în aria de proiecţie pulmonară pe
radiografia toracică, prezenţa ralurilor pulmonare la auscultaţie.
 Tumora urotelială calcificată: diferenţierea se face prin aspectul urografic şi
computer tomografic al tumorii, nefroragie importantă.
 Zona zoster: erupţie cutanată precedată de durere cu caracter de arsură la nivelul
zonei respective.
 Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaţie sciatică, absenţa durerii.
 Apendicită acută: prezenţa semnelor de compresie apendiculară, leucocitozei,
febrei, semnelor de peritonită, lipsa microhematuriei.
 Colica biliară: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy +, ecografie
caracteristică.
 Ulcer perforat: durere violentă epigastrică, peritonită, semnele hemoragiei
digestive superioare.
 Faţă de cele expuse anterior, DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de : Calcul bazinetal drept radioopac, Hidronefroză dreaptă.
14. Evoluţia
64
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: colica renală, infecţie
urinară, hematurie macroscopică, pielonefrită acută, hidronefroză litiazică
infectată, pionefroză litiazică.
în pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16 Pregătirea preoperatorie constă din
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale)
 Consimţământul informat al pacientului şi semnătura acestuia
uşoare)
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmărirea şi asigurarea
17. Moment operator
 Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator şi
psihic, afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
 Anestezia propusă este de conducere (rahianestezie, peridurală).
 Complicaţiile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greţuri, vărsături,
bradicardie; foarte rar poate să apară insuficienţa respiratorie, stop cardio-
respirator prin ascensiunea xilinei în canalul rahidian (rahianestezie).
20. Operaţia propusă este nefrolitotomia percutanată dreaptă.
21 Tehnica operatorie
 În prima parte a operaţiei cu pacientul în poziţie de litotriţie se montează cu
ajutorul cistoscopului operator cateterul ureteral de partea dreaptă. Apoi
65
pacientul este poziţionat în decubit ventral cu lomba dreaptă spre chirurg.

Dezinfecţia şi izolarea la început a regiunii genitale apoi a lombei drepte.
 Poziţia echipei: în prima parte, cu pacientul în poziţie de litotriţie, operatorul se
aşează între membrele inferioare ale pacientului; apoi operatorul se aşează de
partea dreaptă a pacientului iar asistenta instrumentară în dreapta lui.
 Intrumentar: uretrocistoscop, sondă ureterală, ghid hidrofil sau metalic, ace de
puncţie renală, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 şi 30 Ch,
nefroscop 26 Ch, sondă Foley 18 sau 20 Ch, ac şi aţă chirurgicală, seringă cu
substanţă de contrast şi colorant (albastru de metilen), masă de radiologie mobilă,
fluoroscop, sursă de irigaţie, sursă de lumină, cameră video, sursă de energie
pentru fragmentarea calculilor (preferabil cu ultrasunete). Deasemenea este
obligatorie existenţa unei truse de chirurgie deschisă în cazul apariţiei unor
complicaţii (hemoragice renale, la nivelul peretelui lombar).
 Calea de abord: în prima parte a operaţiei este transuretrală, iar apoi percutanată
lombară dreaptă pe linia axilară posterioară, la vârful coastei a XII-a.
 Descrierea operaţiei: Pacientul în poziţie de litotriţie; se practică uretrocistocopie;
se identifică ambele orificii ureterale şi aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se
montează cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practică
ureteropielografie retrogradă. Ascensionarea sondei uretrale până în bazinet,
deasupra calculului. Pacientul este aşezat în decubit ventral cu lomba dreaptă spre
chirurg. Dezinfecţia şi izolarea câmpului operator. Pe sonda ureterală se introduce
substanţa de contrast şi colorant (albastru de metilen). Puncţie percutanată ghidată
ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui inferior posterior. Introducerea
ghidului semirigid prin lumenul acului, după ce la extragerea mandrenului prin
lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastră (urină amestecată cu
substanţă de contrast şi albastru de metilen). Pe ghid se introduc şi se extrag 1 sau
2 dilatatoare fasciale, după care se introduce dilatatorul coaxial (butonat) al setului
Alken. Pe dilatatorul axial se introduc apoi dilatatoarele setului Alken cu calibre
progresiv crescătoare (9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca
nefroscopului 26 Ch. Se extrag dilatatoarele şi se introduce telescopul care se
cuplează la teaca nefroscopului. Se montează cablul de lumină rece şi la nivelul
robinetului se introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se montează apoi
tubul la robinetul de ieşire al nefroscopului. Nefroscopie după introducerea în
rinichi a lichidului de irigare şi limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei
66
ureterale şi a calculului. Litotriţie ultrasonică de preferinţă cu fragmentarea

calculului şi extragerea fragmentelor cu pensa de calcul prin teaca nefroscopului.
Control endoscopic şi fluoroscopic. După ce s-au extras toate fragmentele rezultate
în urma litotriţiei ultrasonice, se extrage telescopul cu menţinerea pe loc a tecii
nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanată. Se extrage
teaca nefroscopului menţinând tubul de nefrostomie în poziţie sub control
fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament.
 Imposibilitatea identificării şi cateterizării ureterului: se practică ureteroscopie.
În cazul imposibilităţii trecerii sondei ureterale, puncţionarea calicelui se va
face sub control ecografic sau după administrarea substanţei de contrast sub
control fluoroscopic.
 Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regăsit prin
opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substanţă de contrast introdusă prin
sonda ureterală; dacă nu se poate regăsi traiectul de NP, trebuie repuncţionat
calicele.
 Desprinderea şi detaşarea părţii active a sondei de litotriţie ultrasonică: aceasta
trebuie extrasă prin teaca nefroscopului cu pensa de calcul.
 Pneumotoraxul şi hidrotoraxul: acumulări mici de aer sau revărsat lichidian în
cantitate mică pot să se resoarbă spontan în 2-3 săptămâni; acumulări de aer
sau lichid în cantitate mare necesită pleurotomia minimă şi drenaj aspirativ al
cavităţii pleurale.
 Hemoragia intraoperatorie: în cazul unei hemoragii venoase se montează o
sondă Foley, iar după gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se opreşte
prin tamponare. În cazul unei sângerări abundente se poate efectua
arteriografie renală selectivă, pe masa de opearaţie, cu evidenţierea leziunii
vasculare, arteriale sau venoase şi embolizare. În absenţa acestei modalităţi se
practică explorarea chirurgicală cu sutura parenchimului renal la nivelul
traiectului de NP sau nefrectomie în scop hemostatic.
 Perforarea bazinetului: asigurarea unui drenaj corect şi eficient al SPC prin
montarea unui stent ureteral.
 Plăgile JPU: montarea unui stent ureteral pentru 2-4 săptămâni.
 Lezarea colonului: în porţiunea extraperitoneală se recomandă expectativa, un
regim alimentar sărac în reziduri, tratament antibiotic, antiinflamator. Leziunile
67
la nivelul porţiunii intraperitoneale se asociază cu peritonită, ceea ce impune

laparotomie de urgenţă, rezecţie colică şi anastomoză L-L, T-L, toaleta
cavităţii peritoneale, drenaj.
 Tratament antibiotic cu spectru larg, administrat parenteral.
 Suprimarea NP la 24- 48 ore postoperator.
 Hemoragia: se poate datora dislocării NP cu orificiul lateral care ajunge în traiectul
transparenchimatos; se practică suprimarea NP şi comprimarea activă a regiunii
lombare cu un tampon montat pe o pensă Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui
pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare perorală sau
parenterală, administrare de diuretice, repaus la pat. În cazul unei sângerări
abundente se practică modalităţile terapeutice amintite în cazul complicaţiilor
intraoperatorii.
 Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan când se
adoptă o atitudine de expectativă, cu monitorizare ecografică, control în dinamică
a pulsului şi TA. În cazul unui hematom voluminos însoţit de tahicardie cu
scăderea importantă a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorare
chirurgicală cu evacuarea şi drenajul hematomului, hemostază chirurgicală sau
nefrectomie în scop hemostatic.
 Urinomul lombar: dacă acesta este de dimensiuni mici, fără complicaţii septice se
impune montarea unui stent ureteral; în cazul urinomului lombar de dimensiuni
mai mari şi mai ales infectat, se practică lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziţionarea NP sau suprimarea sa şi montarea unui stent ureteral.
 Urinom intraperitoneal (lezarea peritoneului) – explorare chirurgicală.
 Febra şi infecţia: tratament antibiotic, antiinflamator.
 Soc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diureză, antibiotice cu spectru larg,
perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
68
 Hemoragia masivă, persistentă, uneori importantă şi în reprize (fistulă arterio-

venoasă): se practică fie embolizare selectivă a teritoriului parenchimatos în cauză,
fie nefrectomie.
 Colecţii purulente perirenale: drenaj corect şi eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombară, evacuare şi montarea unui tub de dren lombar.
 Stenoza JPU: poate să apară în urma unori leziuni produse de calculi inclavaţi în
JPU sau în urma manevrelor de extragere a calculilor; se practică montarea unui
stent ureteral şi după, reevaluare endopielotomie.
 Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii.
 Calculi renali restanţi: dacă traiectul de NP este păstrat se practică second look,
nefroscopie şi extragerea lor pe teaca nefroscopului; calculii de dimensiuni mari
necesită reintervenţie endoscopică; calculii a căror dimensiuni nu depăşesc 1,5 cm
pot fi trataţi prin ESWL.
 Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile.
 Cura de diureză, 2l/zi.
 Analiza chimică a calculului, regim alimentar şi tratament profilactic conform
indicaţiilor.
 Evitarea efortului fizic intens, 3 luni.
 Control urologic la 3 luni (clinic, imagistic, ex urină).
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă.
 Qvo ad sanationem: vindecare per primam în absenţa comorbidităţilor.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile.
27. Particularitatea cazului - pacient tânăr cu calcul bazinetal drept radioopac, fără
alte comorbidităţi
69
LITIAZĂ RENALĂ MULTIPLĂ, RINICHI NEFUNCŢIONAL - NEFRECTOMIE

LOMBARĂ

 Am avut de examinat bolnava C.M. în vârstă de 62 ani care s-a internat în clinica
noastră în data de 03.10.2013 în condiţii de programare cu următoarele acuze:
durere intermitentă suportabilă cu sediul lombar drept şi iradiere spre fosa iliacă şi
regiunea inghinală dreaptă de mai multe luni.
 Din antecedentele heredo-colaterale nu am reţinut elemente care pot avea
 Din antecedentele personale ale pacientei am reţinut următoarele elemente:
antecedente de litiază renală de 30 de ani, diabet zaharat tip II non-insulino-
necesitant şi hipertensiune stadiul II.
 Pacienta nu este fumătoare, consumă câte o cafea pe zi şi nu consumă alcool.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 30 de ani
eliminări spontane de calculi. De aproximativ 6 luni pacienta acuză apariţia unei
dureri lombare pe partea dreaptă, suportabile, durere care cedează la antispastice.
În ultimele zile, frecvenţa durerilor lombare a crescut, asociindu-se subfebrilităţii,
motiv pentru care se prezintă în serviciul de urgenţă.
 Pacienta se internează în serviciul nostru în stare generală uşor alterată, subfebrilă,
stabilă hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede. Tensiunea
arterială: 145/85 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
UROGENITAL.
 Tegumente şi mucoase: palide
 Sistem muscular: normoton, normokinetic
 Aparat osteo-articular: integru, mobil
70

 Aparat digestiv: abdomen deasupra planului xifo-pubian, participă la mişcările
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombă dreaptă sensibilă la palpare
superficială şi profundă, manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea dreaptă, hipogastrul
nedureros la palparea superficială şi profundă.
 Organe geniale externe: conform sexului şi vârstei.
liberă
 Tuşeu vaginal: fără modificări patologice.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Nefralgie
dreaptă, posibil Litiază renală dreaptă recidivată.
PARACLINICE:
 Ecografie abdominală/aparat urinar: rinichi drept 97 mm, multiple
imagini hiperecogene de aproximativ 20x15 mm cu con de umbră posterior
71
situate la nivelul bazinetului, calicelui inferior şi superior, fără dilataţii ale

sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 3-4 mm. Rinichi stâng, 118 mm,
fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, cu contur
regulat fără imagini exofitice sau de calculi, fără rezidiu post-micţional.
 Radiografie reno-vezicală simplă: 4 imagini de aproximativ 8-12 mm, de
intensitate subcostală, una la nivelul ariei de proiecţie a bazinetului drept,
două la nivelul ariei de proiecţie a calicelui inferior şi una la nivelul ariei
de proiecţie a calicelui superior. Fără modificări patologice la nivelul
sistemului osos.
 Urografie intravenoasă: pe clişeul de 5 min nu se evidenţiază secreţie la
nivelul rinichiului drept, rinichiul stâng prezintă funcţie normală. Pe clişeul
de 20 minute excreţia substanţei de contrast prezentă numai pe partea
stângă, de asemenea şi la clişeul la 60 minute şi 120 minute. Rinichi stâng
– aspect normal morfo-funţional, rinichiul drept mut urografic cu litiază
multiplă.
 RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast.
 Ureteropielografie retrogradă (se indică pentru că rinichiul drept nu este
dilatat) utilă în dg. calculilor radiotransparenţi, dg. diferenţial cu
tumorile uroteliale, rinichi nefuncţional, insuficienţă renală sau alergie
la substanţa de contrast.
 Scintigrafie renală cu nefrogramă izotopică: oferă informaţii legate de
funcţionarea parenchimului renal.
 Radiografie reno-vezicală simplă
 Urografie intravenoasă
 RX pulmonară
operator:
 Hemoleucogramă- cu leucocitoză - 14500
 Glicemie – 134mg/dl a jeun
72
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite

normale
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale
 Analiză de urină: sumar urină: 75 leu, urocultură: cu creştere bacteriană de
E.coli peste 100000 sensibil la Augumentin şi Cefuroxim
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente patologice în
afara celor deja cunoscute.
stabilit diagnosticul pozitiv de: Litiază renală dreaptă multiplă recidivată,
Rinichi drept nefuncţional (mut UIV), Pielonefrită cronică dreaptă, ITU cu E
coli, Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant, Hipertensiune arterială
esenţială stadiul II.
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENŢIAL:
 Pneumonia bazală dreaptă: prezenţa opacităţilor în aria de proiecţie pulmonară
pe radiografia toracică, prezenţa ralurilor pulmonare la auscultaţie.
 Tumora urotelială calcificată: diferenţierea se face prin aspectul urografic şi
computer tomografic al tumorii, prezenţa hematuriei a caracteristicilor sale.
 Zona zoster: erupţie cutanată însoţită de durere atroce cu caracter de arsură la
nivelul zonei respective.
 Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaţie sciatică, absenţa
durerii.
 Apendicită acută: prezenţa semnelor de compresie apendiculară, leucocitozei,
febrei, semnelor de peritonită.
 Colica biliară: este prezent sindromul dispeptic, manevra Murphy+, ecografie
digestive.
 Pancreatită acută: durere în bară, semnele sanguine şi urinare ale lizei
pancreatice.
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de:
Litiază renală dreaptă multiplă recidivată
73
Rinichi drept nefuncţional (mut UIV)

Pielonefrită cronică dreaptă
ITU cu E coli
Diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant
Hipertensiune arterială stadiul II
 Boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: sepsis, infecţie
urinară persistentă, hematurie macroscopică, pielonefrită acută cu febră, dureri
lombare, piurie.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intrând
în discuţie pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie constă din
 Consimţământul informat al pacientei şi semnătura ei
uşoare)
 Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
 PREGĂTIREA PACIENTEI ÎN SALA DE OPERAŢIE:
vitale intraopeartor monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
17. Momentul operator
 Momentul operator este optim, pacienta fiind stabilă hemo-dinamic, respirator şi
psihic, afebrilă cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator IV pe scara Adriani Moore (pacientă în vârstă, operaţie mare).
19. Anestezia
 Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinţi crăpaţi, fisuri, leziuni nazale
74
 Majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraţie pulmonară conţinut gastric,

fractura- dislocare coloana cervicală, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaţia propusă: Nefrectomie lombară dreaptă.
 Poziţia pacientei: decubit lateral stâng cu elevatorul mesei de operaţie aşezat la
rebord şi uşor flectat pentru a expune lomba dreaptă. Lămpile operatorii
aranjate şi focusate pe lomba dreaptă. Se practică aseptizarea tegumentelor cu
soluţie de betadină, montarea sondei uretro vezicale în condiţii sterile Se
practică draparea pacienei cu expunerea regiunii lombare drepte.
 Echipa operatorie: chirurg în spatele pacientei cu ajutor I în faţă, respectiv
ajutor II la stânga ajutorului I.
 Intrumentar: trusa pentru operaţie mare abdominală
 Calea de abord: Lombară
 Descrierea opeaţiei
 Incizie subcostală dreptă, incizia ţesutului celular subcutanat, se pătrunde
retroperitoneal. Se decelează rinichi mic, scleroatrofic. Se disecă ureterul care
se reperează. Se practică decolarea polului renal inferior şi a rinichiului în
totalitate. Se prepară hilul renal (arteră şi venă separat). Se pensează la o
distanţă de siguranţă de locul de emergenţă. Se secţionează şi se ligaturează
dublu arteră şi vena separat. Se practică ligatura ureterului şi secţionarea
ureterului, se excizează rinichiul în totalitate. Hemostaza minuţioasă în patul
renal. Drenaj lombar prin contra incizie. Sutura în planuri anatomice. Fire la
tegument. Pansament.
 hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare în urma disecţiei sau derapării
unor ligaturi
 leziuni ale organelor învecinate: ficat, diafragm, a pleurei şi peritoneului
 Tratament antibiotic conform antibiogramei (Augmentin 2x1 gr.)
 Bolnava poate fi mobilizată la 48 ore postoperator.
75
 Suprimarea drenului lombar postoperator la 4 zile dacă nu se mai exteriorizează

secreţie.
 şocul hemoragic – hemostază prin reintervenţie.
 atelectazie pulmonară.
 tromboza venoasă profundă, embolie pulmonară – anticoagulare profilactică
postoperatorie.
 trombocitopenia severă – legată de o eventuală stare septică
 sepsisul
 disfuncţii multiple de organe
 fistule digestive – leziune nerecunoscută de colon
 pneumotorax – leziune pleurală
 ileus prelungit
 infecţie de plagă, dehiscenţă de plagă
 eventraţia
 insuficienţă renală acută
 bronhopneumonie
 cură de diureză zilnică
 antibioterapie per os 5-7 zile
 îngrijirea plăgii cu pansament zilnic cu betadină
 suprimarea firelor la 10-14 zile de la operaţie
 evitarea efortului fizic intens 6 săptămani
 control urologic peste 3 luni
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile, evitarea efortului
fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni.
27. Particularitatea cazului. Pacienta cu diabet zaharat tip II non-insulino-necesitant
şi hipertensiune std II asociate cu litiază renală netratată şi rinichi drept nefuncţional.
76
PIONEFROZĂ – NEFRECTOMIE

 Am avut de examinat bolnava D.E. în vârstă de 55 de ani, de profesie economist,
din mediu rural, care s-a internat în serviciul nostru la data de 16.02.2014, prin
transfer din Spitalul Orăşenesc Luduş, pentru stare generală alterată, febră,
frisoane, lombalgii stângi.
 Din antecedentele heredocolaterale nu am reţinut elemente care pot avea
semmnificaţie pentru afecţiunea actuală.
 Din antecedentele personale ale pacientei nu am reţinut decât prezenţa unui diabet
zaharat tip II, diagnosticat cu 2 zile anterior internării în clinica noastră.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 7 zile,
când a debutat brusc, brutal, în plină sănătate aparentă, prin apariţia de
subfebrilităţi şi lombalgii stângi. În perioada următoare semnele iniţiale au evoluat
către agravare, prin asocierea febrei, frisoanelor, alterării progresive a stării
generale. Consultul medical iniţial efectuat la Spitalul Orăşenesc Luduş, Secţia
Medicină Internă, stabileşte diagnosticul de diabet zaharat tip II şi ridică
suspiciunea (clinic şi ecografic) de pionefroză stângă, motiv pentru care se
transferă în clinica noastră, pentru completarea investigaţiilor în vederea stabilirii
diagnosticului şi tratamentului de specialitate.
 Pacienta se interneză în serviciul nostru în stare generală influenţată, febrilă 38,2°
C, stabilă hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede.
Tensiunea arterială: 145/85 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului
urogenital.
77
 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcarile active şi pasive.

 Aparat cardiovascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia
 Examenul aparatului urogenital: modificările prezente vor fi prezentate la
examenul local.
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacientă orientată
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: loje renale normal conformate bilateral, lojă renală stângă sensibilă la
palpare superficială şi profundă, manevra Giordano prezentă pe partea stângă,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe partea stângă, hipogastrul nedureros
la palparea superficială şi profundă.
 Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei.
liberă
 Tuşeu vaginal: fără modificări patologice decelabile
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Afecţiune a rinichiului
stâng, Diabet zaharat tip II recent descoperit
78
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a bolnavei am

avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE:
 Pentru diagnostic pozitiv:
 Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 119 mm, fără stază, fără imagini de
calculi, rinichi stâng distrus morfologic, cu importantă stază pielo-caliceală,
multiple imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, vezica urinară
transsonică, contur regulat, fără imagini de calculi, fără formaţiuni exofitice;
rezidiu post-micţional absent.
 Radiografia reno-vezicală simplă: multiple imagini radioopace la nivelul ariei
de proiecţie a bazinetului şi grupelor caliceale pe partea stângă, umbra renală
mărită, umbra psoasului ştearsă; fără modificări patologice vizibile radiologic la
nivelul sistemului osos.
 Urografia intravenoasă: secreţie şi excreţie absentă pe partea stângă pe clişeele
de 5, 20, 60 şi 120 minute, rinichi stg mut urografic. Pe partea dreaptă rinichi
normal morfo-funcţional. Faza cistografică: vezică omogen opacifiată, fără
formaţiuni lacunare.
 Tomografia computerizată furnizează informaţii despre dimensiunile
renale, grosimea parenchimului renal, prezenţa de calculi radiotransparenţi,
leziuni asociate procesului supurativ.
 RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast.
 Ureteropielografia retrogradă utilă în diagnosticul calculilor
radiotransparenţi şi în diagnosticul diferenţial cu tumorile uroteliale.
 Scintigrafia renală utilă în cazul pacienţilor alergici la substanţa de
contrast, este investigaţia care certifică lipsa funcţionaltăţii unităţii renale
stângi.
 Pentru diagnosticul diferenţial: ecografia abdominală, radiografia reno-vezicală
simplă, urografia intravenoasă, tomografia computerizată pot tranşa diagnosticul.
 Hemoleucogramă: Hematocrit 30 %, Hemoglobină 11 g-dl, Leucocite
12.500/µL.
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite
normale.
79

normale.
 Glicemie – 330 mg/dl a jeun (la internare), 145 mg/dl (în preziua operaţiei).
 Sumar urină: 75 leucocite, nitriţi pozitivi, 5 eritrocite.
 Urocultură: E.coli peste 100000 UFC/ml.
 Efectuare grup sangvin, RH.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială-fără modificări
 Rx toracic-fără modificări.
 Consult diabetologic: Diabet zaharat tip II
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Pionefroză stângă, Litiază renală
stângă multiplă, Rinichi stâng mut urografic, Infecţie urinară cu E. Coli,
Diabet zaharat tip II recent descoperit, Anemie formă uşoară.
 Cancerul renal forma febrilă - diferenţierea se face cu ajutorul mijloacelor
imagistice (ecografie, CT).
 Alte colecţii septice renale (abcesul renal, abcesul perirenal) se diferenţiază cu
ajutorul mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT.)
 Pielonefrita acută obstructivă - rinichiul afectat îşi reia diureza după suprimarea
obstacolului şi drenarea cavităţilor.
 Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezintă leziuni supurative distructive,
pe urografie secreţia este întârziată, dar prezentă.
 Pionefroza bacilară-se izoleză Bacilul Koch din puroi sau urină.
 Pionefroză stângă
 Litiază renală stângă multiplă
 Rinichi stâng mut urografic
 Infecţie urinară cu E. Coli
 Diabet zaharat tip II recent descoperit
 Anemie formă uşoară
80

14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: infecţie urinară persistentă, fistule
între rinichi şi organele învecinate sau la nivelul tegumentului, şoc toxico-septic,
deces.
 Obţinerea consimţământului informat al pacientei după prezentarea într-un
limbaj accesibil a bolii de bază, a complicaţiilor potenţiale, a variantelor
terapeutice şi a intervenţiei chirurgicale propuse.
 Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei.
uşoare).
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic, respirator
şi psihic, cu constantele biologice de valori normale.
18. Risc operator
 Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacientă tânără, operaţie mare).
19. Anestezia
 Complicaţiile posibile ale ansteziei propuse sunt:
81

gastric, fractură/dislocare coloană cervicală, hipoxemie, hipercapnie.
20. Operaţia propusă: nefrectomie lombară stângă.
 Bolnavul în decubit lateral de partea opusă leziunii; în poziţie de maximă
cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor
inferioare şi al toracelui coborâte; membrul inferior de aceeaşi parte în
extensie, celălalt în flexie; suport pentru fese, umeri şi membrele superioare,
acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie. Se practică
aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină, montarea sondei uretro
vezicale în condiţii sterile. Se practică draparea pacientei cu expunerea
regiunii lombare.
 Echipa operatorie: operatorul - în spatele bolnavului si ajutoarele I şi II în faţa
operatorului.
 Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii abdominale mari.
 Calea de abord: lombară.
 Incizie cutanată orientată la nivelul coastei XII pe partea stângă. Se
secţionează ţesutul celular subcutanat şi straturile musculare. Rezecţia coastei
XII. Se pătrunde retroperitoneal. Se decelează un rinichi stâng mărit de volum
prins într-un proces intens de perinefrită. Se prepară rinichiul cu dificultate
(datorită perinefritei extinse) pe toate feţele lui şi la cei doi poli. Se pensează,
secţionează şi ligaturează ureterul stâng. Se pensează, secţionează şi
ligaturează separat artera şi vena renală cu fir dublu. Se excizează rinichiul.
Hemostază minuţioasă. Drenaj lombar. Refacerea peretelui abdominal în
planuri anatomice. Sutura tegumentului. Pansament.
1. Complicaţii intraoperatorii:
 hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare în urma disecţiei dificile sau
derapării unor ligaturi
 deschiderea pleurei sau peritoneului reclamă sutură cu sau fără drenaj
 lezarea splinei sau a colonului descendent (splenectomie şi/sau tratamentul
chirurgical ale leziunilor colonului)
82
 Lombotomia sub/supracostală
 Abordul transperitoneal (doar în caz de necesitate absolută)
 Nefrectomia laparoscopică
 Tratament antibiotic conform antibiogramei
 Bolnavul poate fi mobilizat la 48 ore postopeartor
 Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dacă nu se mai exteriorizează
secreţie
 Generale: cardiovasculare, bronho-pulmonare, trombotice.
 Locale: hemoragii secundare datorită condiţiilor dificile operatorii, supuraţii şi
retenţii purulente.
 Fistula purulentă
 Fistula urinară
 Fistule digestive
 evitarea efortului fizic intens timp de 1-3 luni
 tratament antibiotic şi antiinflamator timp de 7 zile
 suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postopertor în caz de vindecare adecvată
a plăgii
 revine peste 3 săptămâni pentru rezultatul examenului histopatologic şi stabilirea
conduitei terapeutice ulterioare
 control urologic la 1 lună, apoi anual pentru evaluarea rinichiului contralateral
26. Prognostic
83
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă.

 Pacientă tânără cu diabet zaharat decompensat recent descoperit şi pionefroză
stângă.
84
ABCES RENAL CU FLEGMON PERIRENAL – INCIZIE, EVACUARE, DRENAJ

 Am avut de examinat pacienta C.B., în vârstă de 58 ani, care s-a internat în clinica
noastră în data de 12.10.2013 în condiţii de urgenţă pentru următoarele acuze:
stare febrilă, dureri lombare stângi, stare generală alterată cu greţuri şi vărsături.
 Din antecedentele personale ale pacientei am reţinut apendicectomie, episoade
repetate de cistite şi pielonefrite stângi.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu
aproximativ 2-3 luni cu episoade intermitente de dureri lombare stângi cu caracter
de nefralgie, stări de subfebrilitate, care în ultima perioadă s-au accentuat ca durată
şi frecvenţă, iar în ultimele 5-6 zile se asociază stare generală alterată cu greţuri şi
vărsături, stare febrilă (38-38.50C), care nu se remite sub tratament antibiotic
instituit cu Ciprofloxacină 500mg, 2x1/zi, urmat timp de 4 zile. Pentru aceste
simptome pacienta se prezintă la serviciul de gardă urologie unde în urma
examenului ecografic (care va fi descris ulterior) se ridică suspiciunea de proces
supurativ al lojei renale stângi.
 Pacienta se internează în serviciul nostru în stare generală alterată, cu stare febrilă
(38,20 C), dureri lombare stângi, stabilă hemodinamic şi respirator, micţiuni
fiziologice, urină tulbure. Tensiunea arterială: 140/85 mmHg, alura ventriculară:
72 bătăi/minut.
URINAR.
 Tegumente şi mucoase: palide, teroase.
85

cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, cicatrice postapedicectomie,
abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi profundă pe partea
dreaptă, sensibil spontan şi la palpare în flancul stâng, zgomote hidroaerice
prezente la auscultaţie.
temporo-spaţial.
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile de parte dreaptă, cu aspect
împăstat şi eritematos la nivelul lombei stângi.
 Palpare: regiunea lombară stângă dureroasă, impăstată iar regiunea lombară
dreaptă şi hipogastrul fără modificări patologice.
 Organe genitale externe: normale, conform sexului şi vârstei.
liberă
 Tuşeu vaginal - relaţii normale.
asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Infecţie urinară înaltă,
posibil abces perirenal stâng, Stare febrilă.
86
 Ecografia aparatului urinar: rinichiul drept de 113 mm, fără imagini de

calculi, fără dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, cu I.P. păstrat 12 mm;
rinichiul stâng de 125 mm la nivel medio-renal şi caliceal inferior se
evidenţiază o formaţiune inomogenă cu zone transsonice alternând cu zone
hipoecogene, de 68x30 mm, fără semnal vascular, cu formaţiune
transsonică perirenală ce coafează jumătatea inferioară a rinichiului. Vezica
urinară transsonică, contur regulat fără modificări patologice.
 Radiografia reno-vezicală simplă: evidenţiază o ştergere a umbrei
muşchiului psoas precum şi a conturului umbrei renale stângi; fără alte
modificări patologice.
 Computer tomografie abdomino-pelvină (cu substanţă de contrast): pune
în evidenţă la nivel medio-renal şi pol renal inferior stâng o formaţiune cu
structura hipodensă de 70x35 mm cu parenchim uşor diminuat la acest
nivel, cu minimă secreţie întârziată ce apare doar la nivel caliceal superior,
cu o formaţiune hipodensă perirenal stâng, localizată mediorenal până la
polul renal inferior de cca. 75x30 mm fără a se decela alte modificări
patologice. Se evidenţiază funcţie de secreţie şi excreţie normală la nivelul
rinichiului drept.
 Radiografie pulmonară: de aspect normal.
 RMN: în cazul pacienţilor cu alergie la substanţa de contrast
 Ureteropielografia retrogradă utilă în diagnosticul calculilor
radiotransparenţi
 Scintigrafia renală utilă în cazul pacienţilor alergici la substanţa de
contrast, este investigaţia care certifică funcţionalitatea unităţii renale.
 pentru diagnosticul diferenţial:
 Ecografia abdominală
 Radiografa reno-vezicală simplă
 Tomografia computerizată
 pentru evaluarea economiei generale a organismului şi stabilirea
 Hemoleucogramă: Hematocrit 30%, Hemoglobină 11 g-dl, Leucocite
18.500/µL
87
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în

limite normale.
normale.
 Glicemie – 102 mg/dl a jeun (la internare).
 Sumar urină: 75 leucocite, nitriţi pozitivi, 5 eritrocite.
 Urocultură: E.coli peste 100000 UFC/ml antibiogramă în lucru.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială-fără modificări.
 Rx toracic-fără modificări.
Abces renal cu flegmon perirenal stâng
Infecţie urinară cu E. Coli
Anemie formă uşoară
Stare febrilă
 Cancerul renal forma febrilă-diferenţierea se efectuează cu ajutorul mijloacelor
imagistice (ecografie, CT).
 Alte colecţii septice renale (pionefroză renală) se diferenţiază cu ajutorul
mijloacelor imagistice (ecografie, urografie, CT).
 Oncocitom sau angiolipom renal stâng rupt cu hematom retroperitoneal
voluminos: absenţa şocului hemoragic, diagnostic infirmat de examinarea CT.
 Chist renal suprainfectat: se exclude pa baza examenului CT.
 Hidronefrozele infectate-parenchimul nu prezintă leziuni supurative
distructive, iar perinefrita / flegmonul perirenal lipseşte.
 Pionefroza bacilară-se izolează Bacilul Koch din puroi sau urină.
Abces renal cu flegmon perirenal stâng
Anemie secundară
Infecţie urinară cu E coli
88
Stare febrilă
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut operaţia fiind de incizie
evacuare şi drenaj al colecţiilor purulente.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: infecţie urinară persistentă, fistule
între rinichi şi organele învecinate sau fistulă lombară, şoc toxico-septic, deces.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale)
 Consimţământul informat al pacientei şi semnătura acesteia
 Tratament antibiotic preoperator conform antibiogramei
uşoare)
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnava fiind echilibrată hemodinamic, respirator
şi psihic, cu constantele biologice de valori relativ normale.
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacientă tânără, operaţie mare)
19. Anestezia
 Minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinţilor, leziuni ale cavităţii nazale
gastric, fractură/dislocare coloană cervicală, hipoxie, hipercapnie
89
20. Operaţia propusă: Drenajul abcesului şi flegmonului pe cale lombară.

21. Tehnică operatorie: lombotomie
 Bolnava în decubit lateral de partea opusă leziunii; în poziţie de maximă
cambrare, pentru deschiderea unghiului costo-muscular, cu planul membrelor
inferioare şi al toracelui coborâte; membrul inferior de aceeaşi parte în
extensie, celălalt în flexie; suport pentru fese, umeri şi membrele superioare,
acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie.
 Echipa operatorie: operatorul în stânga bolnavei, ajutoarele în faţa
operatorului, instrumentarul de partea stângă a operatorului.
 Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii abdominale mari.
 Calea de abord: Lombară
 Incizie cutanată orientată subcostal, pe partea stângă. Se secţionează ţesutul
celular subcutanat şi straturile musculare. Se pătrunde retroperitoneal. Se
decelează un rinichi stâng mărit de volum prins într-un proces intens de
perinefrită cu colecţie perirenală. Se prepară cu dificultate (datorită perinefritei
extinse) polul inferior al rinichiul şi se incizează colecţia perirenală evacuându-
se conţinutul acesteia recoltându-se secreţie pentru examenul bacteriologic iar
la nivelul zonei de maximă fluctuenţă al polului renal inferior se incizează
evacuându-se conţinutul purulent. Lavaj abundent cu betadină, drenaj al
cavităţii abcesului şi perirenal stâng exteriorizate prin contraincizie la
tegument. Hemostază minuţioasă. Refacerea peretelui abdominal în planuri
anatomice. Sutura tegumentului. Pansament.
 lezarea pachetului neurovascular al coastei a XII-a, necesită ligatură.
unor ligaturi
 leziuni ale parenchimului renal ce necesită nefrografie sau nefrectomie în caz
de leziuni extinse
 deschiderea accidentală a cavităţii peritoneale, care în cazul de faţă va necesita
lavaj cu ser fiziologic şi betadină urmat de drenaj al cavităţii peritoneale,
pentru a evita peritonita secundară, eventualelor secreţii de la nivelul cavităţii
abcesului cu sutura peritoneului cu fire separate Vycril 2-0
90
 lezarea splinei ce necesită splenectomie

 lezarea colonului ascendent ce necesită sutură sau rezecţie parţială
 Drenajul percutanat
 Tratament antibiotic cu spectru larg apoi conform antibiogramei
 Bolnava poate fi mobilizat la 48 ore postoperator
 Suprimarea drenurilor postoperator dacă nu se mai exteriorizează secreţii
 Generale: cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice, stare septică
 Locale: supuraţii şi cloazonări perirenale nedrenate, purulente
 Fistula purulentă
 Eventraţie lombară stângă
 Fistula urinară
 Fistule digestive
 Tuberculizarea lombei în caz de infecţie TBC
 cură de diureză( peste 2l/zi)
 tratament antibiotic conform antibiogramei şi antiinflamator timp de 7-10 zile
 suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postoperator în caz de vindecare
adecvată a plăgii
 revine peste 1 lună pentru evaluare şi stabilirea conduitei terapeutice ulterioare
26. Prognostic
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă în absenţa complicaţiilor.
91
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 3 luni de zile

 Pacientă cunoscută cu multiple infecţii urinare înalte se prezintă de urgenţă cu
simptomatologie zgomotoasă (dureri lombare stângi, stare febrilă, greţuri,
vărsături) datorită existenţei unui abces renal cu flegmon perirenal stâng
voluminos.
92
HIDRONEFROZĂ CONGENITALĂ – PIELOPLASTIE

 Am avut de examinat bolnavul C.M. în vârstă de 32 ani care s-a internat în clinica
noastră în urmă cu o zi în condiţii de programare cu următoarele acuze: durere
intermitentă suportabilă cu sediul lombar drept.
 Din antecedentele personale ale pacientului nu am reţinut elemente patologice.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau medicamente.
4. Istoricul boli
 Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 4 ani,
având un debut insidios prin apariţia unor dureri lombare drepte, suportabile, a
căror frecvenţă a crescut în perioada următoare.
 Se internează în serviciul nostru în vederea efectuării investigaţiilor şi insituirii
unui tratament de specialitate.
 La internare, pacientul este în stare generală bună, afebril (36,3o C), tensiunea
arterială: 130/75 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut, orientat temporo-
spaţial, hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent, curbă ponderală păstrată, somn fiziologic.
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 1,80 cm, greutate 85 kg,
93

profundă, zgomote intestinale prezente la auscultaţie.
următoarele:
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreaptă sensibilă la palpare,
manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă, sensibilitate la palparea punctului
ureteral lombar superior.
 Organe genitale externe: conform sexului şi vârstei, gland decalotabil, testicule
prezente în scrot.
aparatului urinar.
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE, astfel:
 Ecografie abdominală aparat urinar: Rinichi drept 130 mm cu dilataţii
importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad IV, fără imagini
hiperecogene, IP mediorenal 6 mm. Rinichi stâng, 110 mm, fără dilataţia
sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm.
94
Vezica urinară cu conţinut transonic, contur regulat fără imagini exofitice sau
hiperecogene. Prostata: 31/28/30 mm, vol: 13 cm3 , rezidiu absent.
 Radiografie reno-vezicală: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecţie a aparatului urinar, fără modificări patologice la nivelul sistemului
osos.
 Urografie intravenoasă: Pe clişeul de 5 min se evidenţiază absenţa secreţiei
substanţei de contrast pe partea dreaptă, secreţie prezentă pe partea stângă. Pe
clişeul de 20 minute excreţia substanţei de contrast întârziată pe partea dreaptă
cu dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul nu se opacifiază, excreţie
prezentă pe stânga. Bazinet extrasinusal drept mult dilatat cu diametru de cca 8
cm. Aspect urografic normal al rinichiului şi căii urinare superioare pe partea
stângă. Vezica urinară cu contur net, regulat, omogen opacifiată.
 Tomografie computerizată: cu sau fără substanţă de contrast, utilă atât pentru
precizarea etiologiei hidronefrozei cât şi a existenţei formaţiunilor tumorale ale
aparatului urinar.
 Renogramă izotopică - oferă informaţii mai precise legate de funcţia
parenchimului renal, pentru investigarea permeabilităţii joncţiunii
pieloureterale şi evidenţierea incompetenţei acesteia.
 Investigaţii pentru diagnosticul diferenţial:
 Ecografie Doppler pentru evidenţierea unui vas polar inferior
operator:
normale.
 Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Analiză de urină: sumar urină: 25 leu, urocultură: fără creştere bacteriană.
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice şi a
investigaţiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de:
Hidronefroză dreaptă congenitală gr. IV prin stenoză de JPU dreaptă.
11. Diagnostice diferenţiale
95

elemente de diagnostic diferenţial:
 Megacalicoza: cavităţi faţetate în jurul bazinetului.
 Megabazinet neobstructiv: bazinet mare, fără modificări la nivel caliceal,
joncţiune pielo-ureterală competentă, ureterul se opacifiază pe UIV.
 Hidronefroză prin compresiune extrinsecă la nivelul JPU vizibilă pe CT.
 Ureterohidronefroză: dilatarea ureterului şi a sistemului pielo-caliceal deasupra
obstacolului ureteral.
 Rinichi spongios: boală polichistică a piramidelor renale, afecţiune bilaterală
ce cuprinde medulara; aspect de “ciorchine de strugure” pe UIV .
 Rinichi polichistic: afectează unul sau ambii rinichi în stadii diferite; urografia
evidenţiază nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, calice
încurbate în „cioc de crab” etc.
 Disgenezie ureteropelvică: stenoză şi anomalii ale ambilor rinichi şi aparatului
urinar inferior (maladia Puigvert).
 Hidrocalicoză: dilataţia unui calice major ce comunică printr-o tijă stenozată
cu bazinetul.
 Rinichi multichistic: afecţiune unilaterală; formaţiunile chistice sunt adesea la
periferia parenchimului renal mult redus, fără dilatarea bazinetului.
este de: Hidronefroza dreaptă congenitală gr. IV prin stenoză de JPU dreaptă.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: infecţia, litiaza,
tumori uroteliale, hipertensiune arterială, alterarea morfo-funcţională a rinichiului.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intră în
discuţie pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
 Consimţământul informat al pacientului, semnat de către el.
96
 Evaluarea aparatului cardiovascular prin efectuare EKG şi consult cardiologic.

 Evaluarea funcţiei renale globale (uree sanguină şi creatinină serică),
monitorizarea diurezei, sumar de urină, urocultură.
 Repaus digestiv cu 24 ore preopeartor (pentru alimente solide).
 Pregătirea zonei operatorii (se rade câmpul operator şi se dezinfectează).
uşoare).
vitale intraoperator
 Intraoperator monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
 Montarea unei sonde uretro-vezicale cu balon
 Pacientul fiind stabil hemo-dinamic şi respirator, afebril cu constante biologice în
limite normale, momentul operator este optim .
18. Risc operator
19. Anestezia
 Anestezia propusă este generală cu IOT.
 Reacţii anafilactice
 Complicaţii respiratorii: hipoxie, hiper sau hipocapnie, edem pulmonar acut,
Sdr Mendelson
 Complicaţii cardio-vasculare: hipotensiune arterială, hipertensiune arterială,
tulburări de ritm şi de conducere, tahicardie, infarct miocardic acut,
trombembolie pulmonară, insuficienţă cardiacă congestivă
20. Operaţia propusă este Pieloplastia dreaptă Hynes –Anderson datorită dilataţiei
bazinetale importante cu bazinet extrasinusal.
 Bolnavul va fi poziţionat în decubit lateral cu membrul inferior drept flectat,
cel inferior stâng întins, membrul superior drept întins iar elevatorul ridicat la
nivelul coastei a XII-a. Masa va fi flectată pentru deschiderea spaţiului
97
costoiliac, unde va fi practicată incizia. Dezinfecţia câmpului operator cu iod şi

fixarea câmpurilor.
 Poziţia echipei: operatorul este aşezat pe partea dreaptă a bolnavului, asistenta
instrumentară în dreapta lui iar ajutoarele de cealaltă parte a mesei.
 Intrumentar: Trusă mare de chirurgie abdominală, depărtător Finochetto sau
bivalv; fire de sutură 4-0 rezorbabile; fire resorbabile pentru sutura peretelui
lombar (2-0) şi neresorbabile la piele; stent ureteral.
 Calea de abord: este lombară dreaptă, subcostală sau cu rezecţia coastei a XII-a.
 Se practică incizie lombară dreaptă centrată pe coasta a XII-a prelungită până
la marginea externă a dreptului abdominal. Se incizează în ordine tegumentul,
ţesutul celular subcutanat, straturile musculare urmate de rezecţia coastei a
XII-a. Se descoperă ureterul lombar. Se izolează pe lasou şi se disecă
ascendent împreună cu joncţiunea pieloureterală dreaptă şi bazinetul. Se
practică rezecţia în bloc a joncţiunii pieloureterale cu o porţiune variabilă din
bazinet, spatularea ureterului şi suturarea tranşei ureteropielice şi pielopielice
cu fire de vicryl 4-0, astfel primul fir va fi trecut prin unghiul inferior al
inciziei uretrale şi apoi prin unghiul inferior al tranşei pielice pentru a reface
unghiul pielouretral. Se practică apoi sutura pieloureterală posterioară, montare
stent autostatic dublu J şi apoi cea anterioară continuându-se cu sutura
bazinetului de la nivelul unghiului superior al bazinetului. Hemostază. Drenaj
lombar exteriorizat prin contraincizie şi ancorat la tegument cu fir neresorbabil.
Refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice. Drenaj subcutanat.
Capitonaj. Sutură tegumentară. Pansament.
 Lezarea fundului de sac pleural: care se reface cu un fir surjet resorbabil, în
apnee şi inspir la închiderea breşei pleurale.
 Lezarea peritoneului parietal care se reface cu fir surjet resorbabil.
 Lezarea pachetului vascular şi nervos subcostal pentru care se practică
hemostază.
 Lezarea unui posibil vas retropielic pentru care se practică hemostază.
 Reluarea respiraţiei eficiente după detubare.
 Monitorizarea şi menţinerea în limite normale a TA şi a ritmului cardiac.
98
 Evaluarea funcţiei renale (monitorizarea diurezei, azotemiei), a echilibrelor

acidobazic şi hidroelectrolitic (ionogramă serică şi urinară).
 Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie.
 Monitorizarea zilnică a curbei termice, aspectul plăgii operatorii, diureza şi
aspectul urinei.
 Profilaxia riscului embolic cu anticoagulante şi mobilizarea precoce a bolnavului.
 Administrarea medicaţiei antiinfecţioase adecvate fără a afecta funcţia renală sau
hepatică a bolnavului.
 Toaleta şi pansamentul zilnic al plăgii precum şi urmărirea cantităţii şi aspectului
lichidului de drenaj lombar şi verificarea permeabilităţii tubului de dren.
 Cateterul uretrovezical va fi suprimat la 1-2 zile, după mobilizarea pacientului.
 Drenajul lombar se suprimă la 3-4 zile postoperator sau mai mult în funcţie de
debitul drenajului lombar.
 La 8-14 zile se suprimă stentul autostatic.
 Parietale: seroame, hematoame care necesită suprimarea firelor, evacuare, drenaj
sub antibioterapie de protecţie, lavaj cu soluţii antiseptice – hemostatice (betadină,
cloramină, apă oxigenată etc.); în caz de secreţie purulentă, congestia plăgii se
recoltează secreţie patologică pentru examen bacteriologic în condiţii sterile.
 Fistule urinare mici, precoce: necesită controlul, drenajul ureteropielic retrograd,
verificarea poziţiei stentului ureteral, eventual repoziţionare şi antibioterapie
prelungită.
 Fistule urinare: antibioterapie şi drenaj pieloureteral retrograd sau pielo-vezical
cu sonde ureterale 3-5 zile şi/sau sonde pielovezicale sau se pot închide prin
inserarea unui drenaj intern cu mono J sub antibioterapie adecvată şi
antiinflamatorii.
 Restenozarea joncţiunii pieloureterale necesită o nouă intervenţie chirurgicală:
chirurgie deschisă, endoscopică (ante/ retrograd) sau laparoscopică.
 Pionefroză: are ca efect distrucţia parenchimului şi a căilor renale, cu
compromiterea funcţiei renale, necesitând nefrectomie.
 Litiază secundară: datorită restenozării joncţiunii sau a depunerilor litiazice pe
stentul ureteral.
99

 Cura de diureză, 2 l/zi.
 Control urologic (ecografie, UIV) la 3-6 luni postoperator, apoi anual ecografie.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, în
majoritatea cazurilor cu vindecare per primam în 7-14 zile.
 Pacient tânăr, fără antecedente personale patologice, prezintă un debut insidios al
bolii actuale prin apariţia unor dureri lombare drepte, suportabile, a căror frecvenţă
a crescut în perioada următoare.
100
HIDRONEFROZĂ CONGENITALĂ PRIN STENOZĂ DE SINDROM DE

JONCŢIUNE PIELO-URETERALĂ - ENDOPIELOTOMIA ANTEROGRADĂ

 Am avut de examinat bolnavul M.N. în vârstă de 39 ani care s-a internat în clinica
noastră în urmă cu o zi în condiţii de programare acuzând durere intermitentă
suportabilă la nivelul flancului abdominal drept.
 Apendicită acută la vârsta de 15 ani, tratată chirurgical (apendicectomie).
 Pacientul fumează aproximativ 10 ţigări/zi, consumă câte o cafea pe zi şi alcool
ocazional.
 Afirmativ pacientul nu urmează vreun tratament medicamentos.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe sau medicamente.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 2 ani,
având un debut insidios prin apariţia unor dureri la nivelul flancului drept,
suportabile, a căror frecvenţă a crescut în perioada următoare.
 În urma unui consult ecografic de rutină efectuat în urmă cu o lună de către
medicul de familie cu evidenţierea unei hidronefroze pe partea dreaptă, pacientul
este îndrumat către serviciul nostru în vederea efectuării investigaţiilor
suplimentare şi instituirii unui tratament de specialitate.
 La internare, pacientul este cu stare generală bună, afebril (36,3o C), tensiunea
arterială: 120/70 mmHg, alura ventriculară: 77 bătăi/minut, orientat temporo-
spaţial, hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent, curbă ponderală păstrată.
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 1,85 cm, greutate 88 kg,
101
respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, cicatrice
postapendicetomie, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea superficială şi
profundă, zgomote intestinale prezente la auscultaţie.
următoarele:
 Palpare: loje normal conformate bilateral, lojă renală dreaptă sensibilă la palpare,
manevra Giordano absentă bilateral, sensibilitate la palparea punctelor ureterale pe
partea dreaptă.
 Organe genitale externe: normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente
în scrot.
aparatului urinar.
102

 Ecografie abdominală aparat urinar: Rinichi drept 119 mm cu dilataţii
importante ale sistemului pielo-caliceal, hidronefroza grad III, fără imagini
hiperecogene, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stâng, 110 mm, fără dilataţia
sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP mediorenal 14 mm.
Vezica urinară cu conţinut transonic, contur regulat fără imagini exofitice
sau hiperecogene. Prostata: 29/28/30 mm, vol: 12 cm3, rezidiu absent.
 Radiografie reno-vezicală: nu sunt imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecţie a aparatului urinar, fără modificări patologice la nivelul
sistemului osos.
 Urografie intravenoasă: Pe clişeul de 5 min se evidenţiază absenţa secreţiei
substanţei de contrast pe partea dreaptă, secreţie prezentă pe partea stângă.
Pe clişeul de 20 minute excreţia substanţei de contrast întârziată pe partea
dreaptă cu dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, ureterul drept nu se
opacifiază. Aspect urografic normal al rinichiului şi căii urinare superioare
pe partea stângă. Vezica urinară cu contur net, regulat, omogen opacifiată.
 Tomografie computerizată: cu substanţă de contrast, utilă atât pentru
precizarea etiologiei hidronefrozei cât şi a existenţei formaţiunilor
tumorale ale aparatului urinar.
 Renogramă izotopică- oferă informaţii mai precise legate de funcţia
parenchimului renal, dar şi relaţii asupra obstrucţiei, pentru investigarea
permeabilităţii joncţiunii pielo-ureterale şi evidenţierea incompetenţei
acesteia.
 Renogramă izotopică
operator:
 Hemoleucogramă, glicemie- în limite normale.
normale.
103
 Analiză de urină: sumar urină: 25 leu, urocultură: fără creştere bacteriană.

investigaţiilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de :
Hidronefroză dreaptă congenitală gr. III prin stenoză de JPU dreaptă.
11. Diagnostice diferenţiale
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENţIAL:
 TBC urogenital - antecedente de TBC pulmonar, BK pozitiv în urină.
 Megacalicoza: cavităţi faţetate în jurul bazinetului.
 Megabazinet neobstructiv: bazinet dilatat, fără modificări la nivel caliceal,
joncţiune pielo-ureterală competentă, ureterul se opacefiază pe UIV.
 Hidronefroză prin compresiune extrinsecă la nivelul JPU vizibilă pe CT.
 Ureterohidronefroză: dilatarea ureterului şi a sistemului pielo-caliceal deasupra
obstacolului ureteral.
 Rinichi spongios: boală polichistică a piramidelor renale, afecţiune bilaterală ce
cuprinde medulara; aspect de “ciorchine de strugure” pe UIV .
 Rinichi polichistic: afectează unul sau ambii rinichi în stadii diferite; urografia
evidenţiază nefromegalie bilaterală asimetrică, contur renal policiclic, calice
încurbate în „cioc de crab” etc.
 Disgenezie ureteropelvică: stenoză şi anomalii ale ambilor rinichi şi aparatului
urinar inferior (maladia Puigvert).
 Hidrocalicoză: dilataţia unui calice major ce comunică printr-o tijă stenozată cu
bazinetul.
 Rinichi multichistic: afecţiune unilaterală; formaţiunile chistice sunt adesea la
periferia parenchimului renal mult redus, fără dilatarea bazinetului.
Hidronefroza dreaptă congenitală gr. III prin stenoză de JPU dreaptă.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: infecţia, litiaza,
tumori uroteliale, hipertensiune arterială, alterarea morfo-funcţională a rinichiului.
104

 Repaus digestiv cu 24 ore preoperator (pentru alimente solide).
 Pregătirea zonei operatorii (se rade câmpul operator şi se dezinfectează)
 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante uşoare)
 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperator
 Intraoperator monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2.
 Montarea unei sonde uretro-vezicale
 Pacientul fiind stabil hemo-dinamic, respirator şi psihic, afebril cu constante
biologice în limite normale, momentul operator este optim .
18. Risc operator
19. Anestezia
20. Operaţia propusă este: Endopielotomie anterogradă dreaptă
21. Tehnica operatorie:
 În prima parte a operaţiei cu pacientul în poziţie de litotriţie se montează
cateterul ureteral de partea dreaptă, apoi pacientul este poziţionat în decubit
ventral cu lomba dreaptă spre chirurg. Dezinfecţia şi izolarea la început a
regiunii genitale, apoi a lombei drepte de la ultimele două coaste până la
creasta iliacă antero-superioară dreaptă, iar medial, până la coloana vertebrală.
105
 Poziţia echipei: în prima parte, cu pacientul în poziţie de litotriţie, operatorul se

aşează între membrele inferioare ale pacientului (pentru practicarea
uretrocistoscopie şi introducerea sondei ureterale), apoi, pentru practicarea
endopielotomiei, operatorul se aşează de partea dreaptă a pacientului iar
asistenta instrumentară în dreapta lui.
 Instrumentar: uretrocistoscop, sondă ureterală 3 Ch, ghid hidrofil sau metalic,
ace de puncţie renală, dilatatoare metalice sau de teflon, teaca Amplatz 28 şi 30
Ch, nefroscop 26 Ch, sondă Foley 18 sau 20 Ch, stent ureteral pentru EPT ac şi aţă
chirurgicală, seringă cu substanţă de contrast şi colorant (albastru de metilen),
masă de radiologie mobilă, fluoroscop, sursă de irigaţie, sursă de lumină, cameră
video, endopielotom. Deasemenea este necesară existenţa unei truse de chirurgie
deschisă.
 Calea de abord: în prima parte a operaţiei este transuretrală, iar apoi percutanată
lombară dreaptă pe linia axilară posterioară, la vârful coastei a XII-a la nivelul
calicelui inferior posterior.
 Pacientul în poziţie de litotriţie; se practică uretrocistocopie; se identifică
ambele orificii ureterale şi aspectul endoscopic al vezicii urinare. Se montează
cateterul ureteral la nivelul ureterului drept. Se practică ureteropielografie
retrogradă. Ascensionarea sondei ureterale până în bazinet, fixată la exterior cu
leucoplast de sonda uretro-vezicală. Pacientul este aşezat în decubit ventral cu
lomba dreaptă spre chirurg. Dezinfecţia şi izolarea câmpului operator. Prin
sonda ureterală se introduce substanţa de contrast şi colorant (albastru de
metilen).
 Puncţie percutanată ghidată ecografic sau fluoroscopic la nivelul calicelui
inferior posterior, de obicei, pe linia axilară posterioară la vârful coastei a XII-
a. Introducerea ghidului semirigid prin lumenul acului, după ce la extragerea
mandrenului prin lumenul acestuia se scurge un lichid de culoare albastră
(urină amestecată cu substanţă de contrast şi albastru de metilen). Pe ghid se
introduc şi se extrag 1 sau 2 dilatatoare fasciale, după care se introduce
dilatatorul coaxial (butonat) al setului Alken. Pe dilatatorul axial se introduc
succesiv dilatatoarele setului Alken cu calibre progresiv crescătoare
(9,12,15,18,21,24 Ch). Pe ultimul dilatator se introduce teaca nefroscopului 26
Ch. Se extrag dilatatoarele şi se introduce telescopul care se cuplează la teaca
106
nefroscopului. Se montază cablul de lumină rece şi la nivelul robinetului se

introduce tubul de la sursa de lichid de irigare. Se montează apoi tubul la
robinetul de ieşire al nefroscopului. Nefroscopie după introducerea în rinichi a
lichidului de irigare şi limpezirea mediului cu vizualizarea JPU, a sondei
ureterale. Incizia JPU drepte se face la vedere, folosind sonda ureterală ca
reper. JPU se incizează cu endoureterotoamele progresiv în cadranul postero-
extern, într-un singur plan, până în grăsimea periureterală. Introducerea unui
stent ureteral anterograd pentru protezarea JPU pe un ghid semirigid. Control
endoscopic şi fluoroscopic. Se extrage telescopul cu menţinerea pe loc a teacii
nefroscopului prin care se introduce tubul de nefrostomie percutanată. Se
extrage teaca nefroscopului menţinând tubul de nefrostomie în poziţie sub
control fluoroscopic. Fixarea tubului la tegument. Pansament.
 Incidente şi complicaţii intraoperatorii:
 Hemoragie pe traiectul renal percutanat.
 Hemoragie prin secţionarea unui vas aberant care încrucişează JPU:
 Dacă vasul lezat este de calibru mic, hemostaza se realizează spontan.
 Dacă este lezat un vas important, cu hemoragie şi hematom perirenal
care creşte în dimensiuni de la o examinare ecografică la alta, se impune
intervenţie chirurgicală deschisă, lombotomie, hemostază pe cele două
capete ale vasului şi drenajul lombei.
 Imposibilitatea cateterizării ureterului: se practică ureteroscopie. În cazul
imposibilităţii trecerii sondei ureterale, puncţionarea calicelui se va face sub
control ecografic sau după administrarea substanţei de contrast sub control
fluoroscopic.
 Pierderea traiectului de NP intraoperator: acesta poate fi uneori regăsit prin
opacefierea sistemului pielo-caliceal cu substanţă de contrast introdusă prin
sonda ureterală; dacă nu se poate regăsi traiectul de NP, trebuie repuncţionat
calicele inferior posterior, în aceeaşi şedinţă sau într-o altă şedinţă operatorie.
 Pneumotoraxul şi hidrotoraxul: ca urmare a lezării pleurei cu acumulări mici de
aer sau revărsat lichidian în cantitate mică pot să se resoarbă spontan în 2-3
săptămâni; acumulări de aer sau lichid în cantitate mare necesită pleurotomia
minimă şi drenaj aspirativ al cavităţii pleurale.
 Hemoragia intraoperatorie: în cazul unei hemoragii venoase se montează o
sondă Foley, iar după gonflarea balonului cu 3-4 ml ser hemoragia se opreşte
107
prin tamponare. În cazul unei sângerări abundente se poate efectua

arteriografie renală selectivă, pe masa de operaţie, cu evidenţierea leziunii
vasculare, arteriale sau venoase şi embolizare. În absenţa acestei modalităţi se
practică explorarea chirurgicală cu sutura parenchimului renal la nivelul
traiectului de NP sau nefrectomie în scop hemostatic.
 Lezarea colonului în timpul dilatării traiectului de nefrostomie percutanată: în
porţiunea extraperitoneală se recomandă un regim alimentar sărac în reziduri,
tratament antibiotic, antiinflamator; se poate obţine vindecarea spontană a
leziunii colonului. Leziunile la nivelul porţiunii intraperitoneale se asociază cu
peritonită, ceea ce impune laparotomie de urgenţă, rezecţie colică şi
anastomoză L-L, T-L, toaleta cavităţii peritoneale, drenaj.
 Tratament antibiotic.
 Bolnavul poate fi mobilizat la 24-48 ore postoperator.
 Suprimarea NP la 48 ore postoperator dacă urina este limpede.
 Hemoragia: se poate datora dislocării NP cu orificiul lateral care ajunge în traiectul
transparenchimatos; se practică suprimarea NP şi comprimarea activă a regiunii
lombare cu un tampon montat pe o pensă Pean sau Kocher, apoi aplicarea unui
pansament compresiv la nivelul regiunii lombare, hidratare perorală sau
parenterală, administrare de diuretice, repaus la pat. În cazul unei sângerări
abundente se practică modalităţile terapeutice amintite în cazul complicaţiilor
intraopeartorii.
 Hematomul retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan când se
adoptă o atitudine de expectativă, cu monitorizare ecografică, control în dinamică
a pulsului şi TA. În cazul unui hematom voluminos însoţit de tahicardie cu
scăderea importantă a TA, pacient instabil hemo-dinamic se impune explorarea
chirurgicală cu evacuarea şi drenajul hematomului sau nefrectomie în scop
hemostatic, transfuzie de sânge.
 Urinomul lombar: dacă acesta este de dimensiuni mici, fără complicaţii septice se
impune montarea unui stent ureteral; în cazul urinomului lombar de dimensiuni
108
mai mari şi mai ales infectat, se practică lombotomie, evacuare, drenajul regiunii
lombare, repoziţionarea NP sau suprimarea sa şi montarea unui stent ureteral.
 Febra şi infecţia: tratament antibiotic, antiinflamator.
 şoc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diureză, antibiotice cu spectru larg,
reechilibrare hidroelectrolitică, corticoterapie, oxigenoterapie.
 Hemoragia masivă persistentă, uneori importantă şi în reprize (fistulă arterio-
venoasă): se practică fie embolizare selectivă a teritoriului parenchimatos în
cauză, fie nefrectomie.
 Colecţii purulente perirenale: drenaj corect şi eficient al urinii prin NP sau stent
ureteral, incizie lombară, evacuare şi montarea unui tub de dren lombar.
 Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii
25. Recomandări la externare:
 Cura de diureză, 2 l/zi.
 Control urologic la 3-6 luni postoperator, apoi anual.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, cu
externarea la 4 zile postoperator.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile,
 Pacient tânăr, fără antecedente urologice semnificative, prezintă un debut insidios
al bolii actuale prin apariţia unor dureri localizate la nivelul flancului drept,
suportabile, a căror frecvenţă a crescut în perioada următoare.
109
CHIST RENAL SIMPLU – CURA LAPAROSCOPICĂ A CHISTULUI

 Am avut de examinat pacientul N.Z. în vârstă de 50 de ani, domiciliat în mediul
urban, profesor în învăţământul liceal, care s-a internat în servicul nostru în urmă
cu 3 zile, în urma unui consult ambulator, prin programare. La internare bolnavul
acuză o simptomatologie frustă, reprezentată de durere lombară dreaptă de
intensitate medie.
 Antecedentele heredocolaterale nu prezintă importanţă pentru patologia actuală.
 Antecedentele personale patologice nu sunt semnificative.
 Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare; consumă alcool ocazional şi a
fumat timp de 15 ani în medie 5 ţigări pe zi, întrerupând fumatul de 10 ani.
 În momentul internării nu este sub tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii aflăm că afecţiunea actuală datează de aproximativ 2 luni, cu
debut insidios, prin apariţia unei senzaţii de discomfort lombar drept, care creşte în
intensitate. Pacientul are dureri mai ales în ultimele 3 zile, motiv pentru care se
adresează serviciului nostru. Senzaţia dureroasă resimţită este localizată în zona
lombară dreaptă, este continuă şi are intensitate moderată, cu caracter de presiune,
fără iradiere în alte segmente anatomice, nu este influenţată de mişcare.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme
 Tegumente şi mucoase: normal colorate. Ţesut celulo-adipos: normal reprezentat.
Sistem muscular: normoton, normokinetic. Sistemul osteo-articular: integru,
mobil, nedureros la mişcările active şi passive. Sistem limfatic: nu se palpează
ganglioni măriţi patologic.
respiratorii, freamăt pectoral prezent bilateral, murmur vezicular prezent bilateral,
fără raluri supraadăugate
110

patologice în punctele de auscultaţie
hidroaerice prezente la auscultaţie
 Sistem nervos: reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, pacientă orientat
temporo-spaţial.
7. Examenul local
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lomba dreaptă sensibilă la palpare
superficială şi profundă, manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă,
sensibilitate la palparea punctelor ureterale superior şi mijlociu pe partea dreaptă,
hipogastrul nedureros la palpare.
 Organe genitale externe: conform vârstei şi sexului.
 Tuşeu rectal: sfincterul anal normoton, canal anal permeabil, ampula rectală
conţine materii fecale, fără modificări, prostata 3,0 x 3,0 cm, consistenţă elastică,
suprafaţă netedă, contur regulat, bine delimitată, cu şanţ median păstrat,
nedureroasă la palpare, fără formaţiuni intraparenchimatoase palpabile.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de lombalgie dreaptă.
 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a bolnavului
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE:
 Ecografia aparatului urinar: formaţiune ovulară, localizată la nivelul
polului renal inferior drept, pe hemivalva posterioară, cu conţinut
transsonic şi contur net, regulat, diametrul maxim de 78 mm, are perete
propriu, regulat, cu aspect de chist renal simplu. Profund faţă de chist apare
fenomenul de amplificare acustică. Se pune în evidenţă şi un grad moderat
de ureterohidronefroză dreaptă, cu ureter uşor dilatat, pe primii 2-3 cm.
111
Rinichiul stâng fără modificări ecografice. Vezică transonică, pereţi

regulaţi, fără formaţiuni parenchimatoase, fără calculi. Prostata 31/30/29
mm. Rezidiu PM: absent.
 Urografia cu substanţă de contrast evidenţiază secreţie prezentă la ambii
rinichi la 5 minute. La 20 de minute examinarea excreţiei renale arată
cavităţi excretorii deplasate, comprimate în zona adiacentă procesului
expansiv, cu hidronefroză grad II. Rinichiul stâng de aspect morfo-
funcţional normal.
 examinare angiografică renală globală ce ar fi pus în evidenţă, în faza
arterială o zonă avasculară polară inferioară dreaptă, cu artere împinse
periferic, fără alte modificări morfologice; în faza nefrografică imagine
înlocuitoare de spaţiu la nivelul rinichiului drept
 examinarea ecografică Doppler, mult mai puţin agresivă, poate
evidenţia vascularizaţia periferică a procesului expansiv renal drept ca
o arie hipovasculară centrală
 examinarea CT cu substanţă de contrast care stabileşte cu precizie mai
mare dimensiunea procesului expansiv renal drept şi poziţia sa,
vascularizaţia, precum şi răsunetul loco-regional şi la distanţă al
acestuia, şi mai precis existenţa sau nu a litiazei ureterale drepte
 explorarea UPR dreapta, pentru a confirma sau infirma suspiciunea de
litiază ureterală dreaptă
 pentru diagnosticul diferenţial:
 Radiografia reno-vezicală simplă
 Urografia intravenoasă
 Hemoleucogramă – în limite normale.
limite normale.
normale.
112
 Glicemie – în limite normale.

 Transaminaze hepatice (SGOT,SGPT) – în limite normale.
 Sumar urină: negativ, urocultură: fără creştere bacteriană
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fără modificări
 Rx toracic-fără modificări
Lombalgie dreaptă
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioară Bosniak I
Ureterohidronefroză dreaptă gradul I/II
 Sindromul dureros lombar drept: - de cauză neurovertebrală, care se exclude
prin anamneză – modificările de poziţie nu influenţează durerea, semnul de
elongaţie a nervului sciatic negativ, şi prin examinările complementare
radiologice ce nu evidenţiază modificări la nivel vertebral.
 Litiaza biliară – infirmată clinic prin anamneză, examinarea clinică cu semnul
Murphy şi semnul Abrahams – patognomonic pentru litiaza biliară – negative,
coroborat cu examinarea ecografică ce nu evidenţiază un colecist locuit.
 Cauze de abdomen acut chirurgical, ca apendicita acută pe apendice retrocecal
şi pancreatită acută, sunt infirmate prin anamneză (caracterele durerii),
examenul clinic – manevra Mondor negativă, semnul Mayo-Robson,
examinările de laborator (fără leucocitoză) şi examenul ecografic ce nu
vizualizează modificări la acest nivel.
 Colica renală dreaptă litiazică este exclusă de anamneză prin caracteristicile
durerii; examinările ecografice şi radiografice nu vizualizează imagini
caracteristice în acest sens, respectiv hiperecogene cu con de umbră posterior
ecografic, radioopace pe RRVS sau lacune pe UIV; examenul de urină cu
modificările caracteristice în sumar hematurie micro sau macroscopică,
leucociturie şi prezenţă în sediment a elementelor sugestive pentru structura
calculului ca oxalaţii de Ca, uraţi, etc.
 Pielonefrita acută şi abcesul renal în care simptomatologia clinică include, pe
113
lângă durerea lombară, şi elemente ca: febra, starea generală alterată; în plus,
examinările de laborator identifică modificări de tablou sangvin şi al
examenului de urină, explorarea ecografică aduce elemente caracteristice în
plus.
 Chistul hidatic renal infirmat de datele anamnestice (condiţiile de viaţă şi
muncă, nu deţine animale de companie) şi ecografice care nu prezintă un
perete chistic dublu, membrană decolată, cu aspect de fald ecogen intrachistic,
cavitate septată, prezenţa veziculelor fiice dispuse în rozetă, calcificări
frecvente în peretele chistic, alte leziuni viscerale concomitente sau în
antecedente.
Lombalgie dreaptă
Chist renal simplu polar inferior drept, pe hemivalva posterioară Bosniak I
Ureterohidronefroză dreaptă gradul I/II
 Cazul are indicaţie chirurgicală absolută.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament poate să se îndrepte spre:
 ameliorarea simptomatologiei, întrucât de obicei chistul renal simplu nu
determină tablou clinic dureros, cel mai probabil acuzele pacientului fiind
datorate instalării relativ recente a ureterohidronefrozei, care prin creşterea
presiunii în sistemul colector intrarenal determină apariţia acuzelor algice
 totodată dimensiunile chistului pot să crească, cel mai probabil după o perioadă
de timp mai îndelungată, şi să aibă răsunet asupra ureterohidronefrozei şi
alterarea funcţiei renale drepte
 infectarea colecţiei chistice cu alterarea stării generale, apariţia febrei,
modificări de tablou sangvin, chiar cu apariţia unei stări septice
 apariţia HTA, în cazul chisturilor cu dimensiuni mari, ca urmare a tulburărilor
în circulaţia renală şi a intervenţiei mecanismului Goldblatt. HTA, ca posibil
efect al chistului renal de mari dimensiuni, este contestată de unii autori
 malignizarea chistului
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical neinvaziv intrând
114
în discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie şi tratament postoperator,

tratamentul chirurgical fiind singurul capabil să aducă vindecarea.
16. Pregătirea preoperatorie
 PREGĂTIREA GENERALĂ: constă în:
 consimţământul informat cu semnătura pacientului
 explicarea intervenţiei operatorii cu principalele momente operatorii şi a
evoluţiei postoperatorii, a posibilelor complicaţii intra şi postintervenţionale.
 efectuarea EKG şi consultul cardiologic
 consult preanestezic.
 premedicaţia – administrarea de Midazolam inj. 5mg/ml, 1 fiolă, Arnetin inj
50mg/2ml, 1 fiolă.
 întreruperea alimentaţiei solide orale cu 12 ore preoperator şi efectuarea
clismei evacuatorii; golirea vezicii preoperator
 asigurarea a cel puţin unei unităţi de sânge disponibilă la momentul debutului
intervenţiei chirurgicale
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic şi respirator, şi
explorările de laborator în limite normale.
18. Risc operator
 Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mică)
19. Anestezia
 Anestezia propusă este generală, cu intubaţie orotraheală.
 minore: dureri, leziuni ale buzelor, dinţi crăpaţi, fisuri, leziuni nazale
 majore: bronhospasm, perforarea traheei, aspiraţie pulmonară de conţinut
gastric, fractură/dislocare coloană cervicală, hipoxemie, hipercapnie
20. Operaţia propusă: cura laparoscopică a chistului renal.
21. Tehnică operatorie: lomboscopie
 Poziţia pacientului pe masa de operaţie va fi în decubit lateral stâng, cu
plasarea elevatorului sub ultimele coaste.
 Echipa operatorie se poziţionează după cum urmează: operatorul principal şi
ajutorul I se vor plasa în spatele pacientului, iar ajutorul II în faţa pacientului.
 Instrumentar: trocare (două cu diamentrul de 10 mm şi unul cu diametrul de 5
115
mm), endofoarfecă, pense Hook (cu şi fără coagulare intraoperatorie mono sau
bipolară), pense de disecţie, aspirator, sistem de dren aspirativ tip redon, ace şi fire
de sutură.
 Descrierea operaţiei: crearea camerei de lucru prin incizie tegumentară de 10-12
mm la nivelul unghiului costomuscular drept, prin disecţie pătrunzându-se până la
nivelul grăsimii pararenale, asigurând hemostază pe suprafaţa de secţiune. Prin
aceasta se plasează sistemul trocar (10 mm) cu balon Gaur şi se realizează spaţiul
de lucru introducându-se CO2 sau ser fiziologic în volum de aprox. 300-400 cm³.
Balonul se menţine umflat aprox. 5 minute şi în scop de hemostază. Se extrage
trocarul cu balonul Gaur şi se reintroduce trocarul de 10 mm. Apoi se cuplează
sursa de CO2 şi se insuflă până la crearea unei presiuni de lucru de 15 mmHg.
Plasarea celor două trocare se face sub control digital după introducerea camerei
video şi după decolarea spre medial a peritoneului prin două incizii tegumentare pe
linia axilară anterioară, una superioară de 5-6 mm subcostal drept şi a doua de 10-
12 mm deasupra crestei iliace drepte. Pentru identificarea şi izolarea chistului se
incizează cu electrocauterul sau endofoarfeca fascia Gerota şi se descoperă
rinichiul disecând grăsimea perirenală, cu orientarea disecţiei spre locul în care se
află chistul renal drept. După identificare urmează prepararea peretelui chistic pe o
suprafaţă cât mai mare astfel ca limita cu parenchimul renal să fie vizibilă.
Urmează puncţia aspirativă a chistului prin plasarea pe unul dintre trocare a
aspiratorului, iar pe celălalt a electrocauterului sau endofoarfecii, cu care se
incizează peretele chistic. După incizie se aspiră complet lichidul conţinut
intrachistic şi se inspectează videoscopic cavitatea restantă pentru a exclude
hemoragii sau comunicări cu parenchimul. Cu ajutorul endofoarfecelui, sub o
tracţiune uşoară, se disecă peretele chistului razant la parenchimul renal,
asigurându-se hemostaza la marginile de rezecţie cu electrocauterul sau, în caz de
sângerare mai abundentă, hemostază chirurgicală prin sutură cu fire în „X”.
Practicăm obliterarea cavităţii restante prin rafia marginilor peretelui chistic cu fire
lent resorbabile. Lichidul aspirat şi peretele chistic rezecat se trimit ca piese de
analiză bacteriană şi respectiv histopatologică. Practicăm lavajul retroperitoneal
pentru a îndepărta orice rezidiu de lichid intrachistic ce nu a putut fi aspirat. Drenaj
retroperitoneal în vecinătatea patului chistic prin trocarul de 10 mm, care se
conectează la circuit închis aspirativ tip redon, exteriorizat prin plagă. Evacuăm
pneumoretroperitoneul şi extragem trocarele. Sutura căilor de acces cu fire
116
neresorbabile, ultima fiind cea prin care s-a extras peretele chistului. Pansament
steril.
 sângerare necontrolată de la nivelul peretelui lombar, datorită nerespectării
indicaţiei de aşteptare cel puţin 5 minute cu balonul umflat pentru a realiza
hemostaza la perete – se practică sutură laparoscopică cu fire în „X” sau
conversie
 deschiderea peritoneului fie la introducerea primului trocar, fie la decolarea
anterioară a acestuia înaintea introducerii trocarelor 2 şi 3, fie în orice alt
moment al intervenţiei – nu necesită sutură
 leziunea organelor parenchimatoase – se practică sutură laparoscopică sau
conversie
 leziunile vasculare fie ale vaselor renale sau altor vase mari din regiune –
conversie
 efectele negative ale pneumoperitoneului – scăderea indexului cardiac corelată
cu creşterea tensiunii arteriale sistemice – ca urmare a creşterii presiunii de
insuflare peste 15 mmHg
 cura chirurgicală deschisă
 fenestraţia chistului
 puncţia-aspiraţie sclerozare a chistului
 Tratament antibiotic profilactic
 Suprimarea drenului lombar postoperator la 3-4 zile dacă nu se mai exteriorizează
secreţie
 hemoragia din tranşa de secţiune a peretelui chistic – în funcţie de nivelul acesteia
117
poate necesita conversia

 infecţia la nivelul punctelor de abord ale trocarelor – antibioterapie cu spectru larg
 infecţia retroperitoneală
 recidiva chistului în cazul în care cămaşa chistului nu a fost excizată corespunzător
 regim de viaţă şi alimentar conform vârstei şi sexului
 cură de diureză 2 l/zi
 control peste 1 lună
 evitarea efortului fizic intens timp de 1 lună
26. Prognostic
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională rapidă.
 Nu există o particularitate a cazului prezentat.
118
PATOLOGIA URETERALĂ
LITIAZĂ URETERALĂ – LITOTRIŢIE EXTRACORPORALĂ (ESWL)

 Am avut de examinat pacienta K.S. în vârstă de 22 de ani, din mediu urban,
casnică, care s-a internat în servicul nostru în urmă cu 1 zi, în condiţii de urgenţă,
în urma unui consult la camera de gardă. La internare bolnava acuză stare generală
uşor alterată, durere colicativă lombară stângă de intensitate crescută, hematurie
macroscopică, greţuri, vărsături, transpiraţii, inapetenţă.
 Din antecedentele personale fiziologice reţinem că pacienta a fost primigestă,
primipară în urmă cu 2 ani, fără alte sarcini, cu menarha la 14 ani şi ultima
menstruaţie în urmă cu 2 săptămâni. Antecedentele personale patologice arată
existenţa în urmă cu 6 ani a unei simptomatologii similare, de intensitate redusă,
frustă, cu eliminare spontană a calculului, fără recurgerea la consult medical
specializat. Condiţiile de viaţă şi muncă sunt corespunzătoare, nu consumă alcool
şi nu fumează. În momentul internării nu este sub tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii aflăm că afecţiunea actuală debutează brusc, în urmă cu 6 ore,
prin apariţia unei dureri colicative lombare stângi, de intensitate crescută, cu
iradiere la nivelul fosei iliace stângi şi a organelor genitale pe partea stângă, fără
poziţie antalgică, însoţită de senzaţie de greaţă şi vărsături alimentare (de 2 ori
până la prezentare), transpiraţii, inapetenţă şi hematurie macroscopică.
UROGENITAL.
 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcările active şi passive.
 Sistem limfatic: nu se palpează ganglioni măriţi patologic sau dureroşi.
121

patologice în punctele de auscultaţie, puls bradicardic (58 BPM).
meteorizat, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără cicatrice
temporo-spaţial, uşor agitată.
următoarele:
 Palpare: lomba stângă dureroasă, cu apărare musculară şi iradiere la nivelul fosei
iliace stângi şi a labiilor stângi, punctele ureterale dureroase. Semnul Giordano
absent pe dreapta, prezent pe stânga.
 Organe genitale externe: normal conformate, conform sexului şi vârstei.
liberă.
 Tuşeu vaginal fără modificări patologice.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colică renală stângă,
Suspiciune de litiază reno-ureterală stângă recidivată, Hematurie
macroscopică.
 pentru diagnostic pozitiv:
 Ecografia aparatului urinar: Rinichiul stâng de dimensiuni normale, IP
păstrat, separarea ecourilor sinusale de zone transsonice, cu origine
122
papilară, lineare, cu pereţi proprii, ce comunică între ele şi confluează în

centrul sinusului într-o pungă transsonică, ovalară, cu diametrul antero-
posterior de 15 mm, fără imagini hiperecogene. Ureterul este dilatat,
diametrul 12 mm, vizibil lombar superior, nedilatat pelvin juxtavezical,
fără imagini hiperecogene. Contralateral aspect ecografic normal. Vezica
urinară transsonică, pereţi regulaţi, fără imagini hiperecogene. Reziduu
postmicţional absent
 RRVS – la nivelul zonei de proiecţie a ureterului lombar mijlociu stâng,
lateral de apofiza transversă a vertebrei L3, se identifică o imagine
radioopacă suspectă de calcul, de aprox. 8 mm, de intensitate costală.
 UIV – nefrograma prezentă bilateral, pielograma cu dilataţie pielocaliceală
stângă moderată, cu întreruperea substanţei de contrast la nivelul ureterului
lombar mijlociu datorită prezenţei calculului radioopac ureteral stâng.
Rinichiul drept de aspect normal morfo-funcţional. Vezică omogen
opacifiată fără imagini lavunare, pereţi regulaţi.
 PH-ul sangvin
 Dozarea PTH
 Biochimie urinară (urina din 24h) determinând: calciuria, fosfaturia,
uricozuria, oxaluria, cistinuria – pentru identificarea naturii şi cauzei
litiazice.
 Ecografia Doppler pentru diagnosticul diferenţial al caracterului
obstructiv sau neobstructiv (PNA, reflux vezico-ureteral, megacalicoză
congenitală) al dilatării pielo-ureterale, presiunea crescută se transmite
asupra parenchimului renal şi determină creşterea indicelui de
rezistenţă din arterele intrarenale, măsurabil Doppler, la valori peste 0,7
(valori normale sub 0,7).
 Ureteropielografia retrogradă stângă confirmă existenţa calculului
ureteral şi înlătură sau confirmă existenţa altor patologii ureterale stângi
(cuduri, stenoze, tumori) subcalculoase.
 pentru diagnostic diferenţial:
123

operator:
 Hemoleucogramă-în limite normale.
limite normale
 Teste pentru evaluarea stării de coagulabilitate (TS, TC, INR) – în limite
normale.
 Glicemie – în limite normale.
 Sumar urină: 300 eritrocite/ml, 25 leucocite/ml, nitriţi (-), proteine urinare -
absente, glucoză urinară – absentă; sediment – câmp plin cu hematii, 1-3
leucocite.
 Urocultură: fără creştere bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială - fără modificări.
 Rx toracic - fără modificări.
 Test sarcină: negativ.
Colică renală stângă litiazică
Calcul ureteral lombar mijlociu stâng recidivat
Ureterohidronefroză stângă secundară grad II.
Hematurie macroscopică
 Durerea de cauză neurovertebrală, care se exclude prin anamneză –
modificările de poziţie nu influenţează existenţa sau caracteristicile durerii,
semnul de elongaţie a nervului sciatic negativ – şi prin examinările
complementare radiologice ce nu evidenţiază modificări patologice la nivel
vertebral.
 Pielonefrita acută şi abcesul renal în care simptomatologia clinică include, pe
lângă durerea lombară, şi elemente ca: febra, starea generală alterată; în plus,
examinările de laborator identifică modificări caracteristice de tablou sangvin
124
şi ale examenului de urină, eventual urocultură, explorarea ecografică aduce

elemente în plus.
 Tumora urotelială înaltă ce ar fi produs lacună la explorarea UIV pe zona de
proiecţie a ureterului stâng; vizualizabilă direct prin UPR stângă sau prin
examinare CT.
 TBC reno-ureterală (identificarea B Koch).
 Coexistenţa altor patologii ureterale lombare mijlocii stângi (cuduri, stenoze),
excluse de explorarea urografică.
Colică renală stângă litiazică
Calcul ureteral lombar mijlociu stâng recidivat
Ureterohidronefroză stângă secundară grad II
13. Indicaţia de tratament
 Indicaţia de tratament conservator are un caracter relativ în raport cu acordul
informat al pacientului pentru intervenţie, dimensiunile calculului şi absenţa
complicaţiilor.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament poate să se îndrepte spre persistenţa
simptomatologiei cu apariţia dezechilibrelor majore ale homeostaziei, dezechilibru
hidro-electrolitic şi acido-bazic, creşterea gradului de UHN stângă cu
compromiterea funcţiei renale, scăderea IP, apariţia urinomului (efracţia pereţilor
aparatului pielocaliceal cu extravazare de urină, apare ecografic ca o colecţie
lichidiană perirenală), infecţie (hidropionefroza), chiar cu apariţia unei stări
septice, metaplazia epidermoidă a mucoasei ureterale ce poate evolua spre ţesut
carcinomatos scuamos sau epidermoid.
 Cazul are indicaţie de tratament conservator, tratamentul medical intrând în
discuţie numai cu titlu de pregătire preoperatorie, tratamentul endourologic şi
chirurgical deschis fiind rezervate posibilelor complicaţii post-ESWL sau eşecului
acestuia.
125
 explicarea intervenţiei cu principalele momente şi a variantelor evoluţiei

postprocedurale, a posibilelor complicaţii intra şi postintervenţionale
 golirea vezicii urinare preintervenţional
 premedicaţia – administrăm 1 doza de antispastice, antialgice şi
antiinflamatoare, la nevoie
 precizarea diagnosticului pozitiv, a alergiilor sau reacţiilor secundare la
anumite droguri, comportament faţă de toxice, antecedente anestezice
 stabilirea accesului intravenos
 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERATIE:
 Monitorizarea constantelor tensionale, respiratorii, saturaţia periferică a
oxigenului în vederea analgeziei.
 Pregătirea şi verificarea funcţionării echipamentului de resuscitare.
17. Moment operator
 Momentul terapeutic este optim, pacienta fiind stabilă hemodinamic şi respirator,
ţinând cont de rezultatul explorărilor de laborator, ecografice şi radiologice.
18. Risc operator
 Riscul terapeutic este mic, ţinând cont de vârsta pacientei, absenţa tarelor asociate
şi de răsunetul clinic pe care afecţiunea îl produce.
19. Anestezia
 Se propune analgezia - sedare monitorizată, prin administrarea de Fentanyl 2 ml şi
Diazepam 1 f în 500 ml perfuzie cu ser fiziologic. La nevoie benzodiazepine
asociate cu opioide în doze mici.
20. Intervenţia propusă: Litotriţia extracorporeală cu unde de şoc (ESWL).
21. Tehnică intervenţională
 Pacientul este plasat pe masa de tratament a aparatului, în decubit dorsal,
medicul şi personalul auxiliar asigurând monitorizarea desfăşurării în bune
condiţii a tratamentului din camera de comandă prevăzută cu nişă vitrată.
 Aparatură operatorie include: litotritorul Siemens Litoscop din dotarea clinicii,
gel hidrofil.
 Descrierea intervenţiei
 Se aduce masa de tratament a litotritorului în poziţia 0, capul de tratament este
plasat în lomba stângă, după ce în prealabil, din două incidenţe, identificăm
fluoroscopic (sau radioscopic) poziţia calculului şi aplicăm gel hidrofil peste
126
zona tegumentară în contact cu capul de tratament. Fixăm un număr de 3500 de

impulsuri cu o energie de 4, frecvenţă de 90/min. şi o durată de 30 minute.
Avertizăm pacienta să nu efectueze modificări ale poziţiei torsului, şi o
informăm cu privire la momentul debutului tratamentului. Periodic verificăm
poziţionarea corectă, în ambele incidenţe, a calculului, relativ la capul de
tratament şi adaptăm nivelul de energie în funcţie de gradul de fragmentare a
calculului şi de răspunsul subiectiv al pacientei la durere.
 Incidente şi accidente în timpul ESWL:
 schimbarea opţiunii anestezice în caz de analgezie insuficientă sau incidente
intraoperatorii la anestezie generală cu intubaţie oro-traheală şi instituirea
ventilaţiei cu oxigen 100%
 modificarea setărilor iniţiale privind timpul, intensitatea sau numărul de
impulsuri necesare datorită rezultatului fragmentării calculului
 lipsa de cooperare a pacientei în timpul desfăşurării tratamentului, în special
referitoare la menţinerea imobilităţii torsului
 mobilitate mare a calculului datorată unei respiraţii profunde, polipnee, ce
impietează asupra eficacităţii tratamentului
 disritmii cardiace (bradicardie, extrasistole atriale sau ventriculare) ce pot
necesita resuscitare cardio-respiratorie
 expunerea la doze mari de radiaţii datorită lipsei de cooperare a pacientei sau
particularităţilor calculului
 leziuni tegumentare datorate cantităţii insuficiente sau lipsei aplicării de gel
hidrofil pe tegument, fie bulelor de aer din grosimea stratului de gel aplicat
 hematom renal – supraveghere sau intervenţie chirurgicală în cazul în care
evoluează
22. Îngrijiri postintervenţionale
 Control ecografic şi radiografic la 24 de ore
23. Complicaţii postintervenţionale precoce
 Durere
 Colică renală
 Hematurie
 Steinstrasse ureteral
127
 Infecţie
 Hematom subcapsular sau perirenal
24. Complicaţii postintervenţionale tardive
 HTA
 Eşec ESWL
 Alterarea funcţiei renale
 Atrofia renală
 regim de viaţă şi alimentar conform vârstei şi sexului
 cură de diureză (peste 2l/zi), exerciţii fizice în vederea facilitării eliminării
fragmentelor
 continuarea tratamentului antispastic, antialgic şi antiinflamator +/- alfa-blocant cu
acţiune urinară, pe o perioadă de 5 zile
 ex endocrinologic
 revine la control peste 1 lună
26. Prognostic
 Qvo ad laborem: reintegrarea socială rapidă.
27. Particularitatea cazului: Bolnavă tânără cu litiază renală recidivată, cu indicaţie
terapeutică de ESWL.
128
LITIAZA URETERALĂ LOMBARĂ IMPACTATĂ - URETEROLITOTOMIE

 Am avut de examinat pacientul XY., în vârstă de 55 ani, care s-a internat în clinica
noastră în data de 18.11.2013 în condiţii de programare pentru următoarele acuze:
dureri lombare stângi la care se asociază greţuri, vărsături.
 Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem elemente reprezentative pentru
boala actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice:
 Din antecedentele personale patologice reţinem, că pacientul este cunoscut cu
hipertensiune arterială diagnosticată în anul 2005, diabet zaharat tip II din 2007,
insulino-necesitant din 2011, hepatită cronică toxică (etanolică) diagnosticată în
2008.
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consumă alcool
ocazional, nu fumează.
 Medicaţie: Tertensif, Enap, Humulin R, Levemir.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat brusc, în urmă cu 6 luni cu dureri
colicative lombare stângi de intensitate moderată care s-au remis sub administrare
de tratament simptomatic, dar au reapărut în urmă cu 2 zile, având un caracter
colicativ şi care nu mai răspund la tratament simptomatic. Se internează în clinica
noastră pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
 La internare: stare generală alterată, pacient afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, micţiuni fiziologice, IPSS:3.
APARATULUI URINAR.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele
modificări patologice:
 Constituţie hiperstenică (IMC- 30,5)
 Abdomen deasupra planului xifo-pubian, dureros la palpare superficială şi
profundă în flancul stâng
 TA 160/90mmHg
129
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar şi am constatat următoarele:

 Inspecţie: lombe şi flancuri abdominale de aspect normal, tegumente normal
colorate, organe genitale externe de aspect normal.
 Palpare: rinichi nepalpabili, durere la palparea flancului abdominal stâng, punct
ureteral superior stâng sensibil la palpare. Tuşeu rectal: sfincterul anal normoton,
ampula rectală conţine materii fecale fără a se decela formaţiuni tumorale la acest
nivel, prostata este de consistenţă adenomatoasă, şanţ median uşor aplatizat,
mobilă, nedureroasă de 4x4 cm.
 Percuţie: semnul Giordano prezent pe partea stângă.
 Auscultaţie: fără sufluri decelabile pe arterele renale.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Colică renală stângă,
probabil Calcul ureteral stâng, HBP, Obezitate.
 Pentru stabilirea diagnosticului, am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII
PARACLINICE :
 Ecografie abdominală: Evidenţiază ficat cu dimensiuni uşor crescute şi
ecogenitate crescută; rinichi drept - dimensiuni normale, fără stază, fără
imagini sugestive de calculi; rinichi stâng - 140 mm, parenchim uşor
subţiat cu I.P. de 7-8 mm, cu dilataţii uretero-pielo-caliceale marcate (UHN
grad II/III), ureter vizibil până la polul renal inferior, fără imagini sugestive
de calculi la nivel renal stâng, vezică transonică, pereţi regulaţi. Prostata:
40/41/40 mm, rezidiu PM: absent.
 Radiografie reno-vezicală: o imagine radioopacă de cca 2 cm paravertebral
stâng în dreptul vertebrei L3 de intensitate supracostală.
 Urografie intravenoasă: pune în evidenţă secreţie prezentă bilateral. Pe
partea dreaptă urogramă şi ureter normale morfo-funcţional. Pe partea
stângă, secreţie întârziată la 20 min., pe clişeul tardiv efectuat la 80 min. se
evidenţiază ureterohidronefroză stângă secundară, unui calcul lombar
superior stâng de cca. 2 cm. Ureter caudal obstacolului, de aspect normal.
Vezica urinară prezintă contur regulat, fiind omogen opacifiată.
130
 Pentru diagnosticul diferenţial - nu consider necesar efectuarea unor

examinări suplimentare, având în vedere datele anamnestice şi imagistice.
 Explorări biologice:
 Hemogramă: limite normale
 Uree: 40 mg/dl (limite normale)
 Creatinină: 1,1 mg/dl (limite normale)
 Grup sangvin: AII Rh +
 Glicemie: 185 mg/dl
 Calcemie: 12 mg/dl
 Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
 GOT: 76
 GPT: 80
 INR: 0,95 (limite normale)
 Timp de sângerare şi de coagulare (limite normale)
 PSA: 1, 2 ng/ml
 Sumar de urină: hematurie macroscopică, leucociturie moderată.
 Calciurie: 350 mg/24 ore
 Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
 Urocultură: fară creştere bacteriană
 Alte investigaţii: ECG - aspect normal.
 Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinală, abdomen
acut chirurgical) solicităm consult chirurgical - care exclude un abdomen
acut chirurgical.
10. Diagnosticul pozitiv:
 Pe baza datelor anamnestice (dureri lombare stângi cu caracter colicativ), a
examenului obiectiv şi a datelor paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL
POZITIV de: Calcul ureteral lombar superior stâng impactat, UHN stângă
grad II/III, Hematurie macroscopică, HBP incipient, HTA esenţială std II,
Diabet zaharat insulino necesitant, Hepatită cronică toxică (etanolică),
Obezitate.
131
 Cu toate ca diagnosticul este bine susţinut trebuie făcut DIAGNOSTIC

DIFERENţIAL cu:
 Nevralgie intercostală: se exclude prin caracteristicile şi iradierea durerii (nu e
influenţată de mişcare, nu are poziţie antalgică).
 Sindrom subocluziv: fără nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol,
examen chirurgical, care exclude diagnosticul.
 În cele din urmă putem susţine diagnosticul definitiv de:
Calcul ureteral lombar superior stâng
UHN stângă grad II/III
HBP incipient
Hipertensiune arterială
Diabet zaharat insulino necesitant
Hepatită cronică toxică (etanolică)
Obezitate gr. I
13. Indicaţia chirurgicală:
14. Evoluţia în lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaţii cum sunt:
 Suprainfecţie → UHN infectată→ stare septică
 Pionefroză stângă
 Metaplazii uroteliale
 Hidronefroză grad V cu rinichi stâng mut urografic
 Pielonefrită xantogranulomatoasă
ca şi tratament de urgenţă, pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
 Tratamentul de urgenţă constă în:
 Calmarea durerii: Algocalmin, Piafen, Tramal
 Antispastice: No-Spa
 Antiemetice: Metoclopramid (în caz de greţuri)
 Antiinflamatoare: Ketoprofen 2x100mg i.m.
132
 obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un

 reechilibrare hidroelectrolitică
 clisma evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaos digestiv
 psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale).
 Pregătirea liniilor venoase periferice şi centrale pentru asigurarea funcţiilor
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2
17. Moment operator
 Momentul operator consider a fi optim, pacientul fiind echilibrat cardio-respirator
şi din punct de vedere bioumoral.
18. Risc operator
 Riscul anestezico-chirurgical pe scala Adriani-Moore este 3.
19. Anestezia propusă este cea generală cu intubaţie oro-traheală.
 Incidentele şi accidentele anesteziei generale cu intubaţie oro-traheală:
 Stop cardio-respirator - necesită resuscitare.
 Leziuni de buze, limbă, dinţi, corzi vocale în cazul unor manevre brutale.
 Imposibilitatea intubării datorită relaxării incomplete, particularităţilor
anatomice locale.
 Refluxul conţinutului gastric cu aspirarea lui în plămâni - necesită aspirarea
conţinutului bronşic - tratament antibiotic.
 Intubarea esofagului - necesită reintubare.
 Intubarea doar a unei bronşii cu apariţia atelectaziei plămânului opus - necesită
reintubare.
20. Operaţia propusă: ureterolitotomia.
 Pacientul în decubit lateral drept cu membrul inferior drept flectat şi cu cel
stâng întins. Masa va fi flectată pentru a evidenţia spaţiul costoiliac, incizia se
va efectua la nivelul coastei a XII-a. Operatorul I în partea stângă a
133
pacientului, operatorii II şi III de partea opusă, asistenta de instrumentar în

stânga operatorului
 Instrumentar: pentru intervenţii chirurgicale mari abdominale.
 Calea de abord: lombotomie
 Se montează cateter uretro-vezical în condiţii de asepsie şi antisepsie.Se
dezinfectează câmpul operator cu alcool iodat; se fixează câmpurile. Calea de
abord: lombară stângă centrată pe coasta a 12-a. Se incizează tegumentul şi
ţesutul subcutanat, hemostază. Se incizează succesiv planurile musculo-
aponevrotice. Se realizează disecţia şi rezecţia coastei a 12-a protejând
pachetul vasculonervos subcostal şi fundul de sac pleural care va fi împins
digital cu ajutorul unei comprese, precum şi peritoneul ce va fi împins medial
de pe suprafaţa internă a peretelui muscular. Se va evidenţia fascia retrorenală
ce va fi secţionată. La polul inferior renal stâng va fi evidenţiat ureterul lombar
în raport cu vena spermatică stângă. Se disecă ureterul stâng, detaşând-ul din
grăsime, fără leziuni extensive ale vascularizaţiei ureterale. Se identifică digital
calculul vizualizându-se proeminenţa corespunzătoare. Aplicăm 2 ancore
vasculare pentru a imobiliza calculul sau pensă ureterală proximal şi distal de
calcul. Se secţionează cu bisturiul ureterul în plan longitudinal, incizia fiind
centrată pe calcul şi puţin mai mare decât calculul. Cu ajutorul unei pense de
calcul se va extrage calculul (fără a-l fragmenta pe cât posibil). Verificăm
permeabilitatea ureterului atât proximal cât şi distal, montăm un cateter
ureteral tip JJ pentru o refacerea mai rapidă a continuităţii peretelui ureteral şi
pentru a proteja sutura de hiperpresiuni cu dehiscenţa secundară şi apariţia
fistulei urinare - se introduce un ghid hidrofil până la nivelul vezicii urinare, iar
pe ghid se montează capătul distal al cateterului în vezică, urmat de montarea
capătului proximal al cateterului în rinichi. Ulterior se verifică poziţia corectă a
cateterului ureteral prin radiografie renovezicală. Se reface peretele ureteral cu
fire resorbabile, separate 3-0. Dren paraureteral exteriorizat prin contraincizie.
Sutura plăgii respectând planurile anatomice. Drenaj subcutanat având în
vedere faptul că pacientul este cunoscut cu obezitate şi diabet zaharat insulino-
necesitant. Sutura tegumentului cu fire separate. Pansament.
134
 Hemoragie - necesită identificarea sursei, oprirea sângerării şi eventuala

refacere sau ligatura vasului interesat.
 Lezarea pleurei cu pneumotorace - acumulările de aer mici se pot resoarbe
spontan în 2-3 săptămâni. În schimb acumulările voluminoase sunt soluţionate
intraoperator prin colaborarea cu medicul anestezist: expansionarea plămânului
la perete şi refacerea integrităţii peretelui pleural.
 Lezarea pediculului vasculonervos subcostal - se ligaturează.
 Lezarea arterei/venei spermatice stângi - se ligaturează.
 Leziuni extensive ale vascularizaţiei ureterale - se indică endoprotezare
ureterală de lungă durată de până la 6 luni şi drenajul zonei lezate.
 Lezarea peritoneului necesită sutura cu fir resorbabil 3-0 .
 Litotriţia extracorporală
 Ureteroscopia retrogradă cu litolapaxia in situ şi extragerea calculului
 Ureteroscopia anterogradă în caz de eşec al URSR
 Având în vedere faptul că este vorba despre un calcul ureteral lombar stâng
voluminos, impactat, cu UHN secundară grad II/III, cu secreţie întârziată şi
parenchim subţiat, operaţia propusă este ureterolitotomia.
 Pacientul va fi mobilizat cât mai precoce dar cu evitarea efortului fizic
 Tratament antialgic: Paracetamol injectabil 1g/100 ml soluţie perfuzabilă la 8 ore
şi antiinflamator: Ketonal sol. injectabilă 100 mg i.v. la 12 ore
 Tratament antiemetic în caz de greţuri - Metoclopramid fiole
 Drenajul retroperitoneal se menţine de obicei 48-72 ore postoperator (sau până nu
se mai exteriorizează nimic pe tub)
 Drenajul subcutanat se aspiră zilnic şi se suprimă la 48-72 ore sau în lipsa
secreţiilor
 Cateterul ureteral tip JJ se extrage la 3-4 săptămâni de la operaţie
 Pansament zilnic şi toaleta plăgii
 Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile
23. Complicaţii postoperatorii
 Generale precoce:
 Tromboflebită profundă a membrelor inferioare necesită tratament
anticoagulant asociat cu evaluare cardiologică periodică.
135
 Embolie pulmonară care poate culmina cu decesul pacientului: necesită

tratament cu anticoagulante cu masă moleculară mică şi suport terapie
intensivă.
 Locale precoce:
 Hemoragie secundară leziunilor de la nivelul vaselor spermatice sau de la
nivelul vaselor peretelui abdominal- necesită reintervenţie şi realizarea
hemostazei.
 Infecţie urinară cu pielonefrită acută de reflux - necesită montare sondă uretro-
vezicală, urocultură cu antibiogramă; tratament antibiotic cu spectru larg,
ulterior adaptat conform rezultatului antibiogramei.
 Hematom subcutanat - dacă este minim se resoarbe spontan, dacă este
voluminos necesită redeschiderea plăgii cu evacuarea sa şi efectuarea
hemostazei, lavaj şi drenaj al cavităţii.
 Supuraţia plăgii necesită suprimarea firelor debridare locală şi sutură
secundară.
 Generale tardive: nu sunt
 Locale tardive:
 Stenoză ureterală - necesită tratament endoscopic: dilataţie cu balonaş,
endoureterotomie, stent ureteral sau tratament chirurgical deschis: rezecţia
segmentului ureteral stenozat urmat de anastomoză ureterală termino-
terminală.
 Eventraţie postoperatorie - care necesită întărirea peretelui prin montare de
plasă de polipropilenă şi refacerea în planuri anatomice a peretelui.
 Pacientul poate fi externat la 6-8 zile postoperator dacă este afebril, urina limpede,
stare generală bună, cu următoarele recomandări:
 Cură de diureză ≥ 2 L/zi
 Tratament antibiotic per os încă 7-10 zile apoi dezinfectante urinare (ex
Uractiv), respectiv fitoterapie pentru HBP (Prostamol Uno)
 Analiza compoziţiei calculului (cristalografie cu raze X sau spectroscopie în
infraroşu)
 Revine la 3-4 săptămâni postoperator pentru extragerea cateterului ureteral
 Dispensarizarea afecţiunilor asociate prin intermediul medicului de familie
136
 Dispensarizare endocrinologică având în vedere hipercalciuria şi hipercalcemia

 Suprimarea firelor de sutură la 10 zile postoperator
 Evitarea efortului fizic intens
 Control urologic la 3 luni postoperator cu urocultură şi PSA efectuat
 Controlul recidivei litiazice la 6 luni
26. Prognostic
 Qvo ad vitam - este bun, afecţiunea nu periclitează viaţa pacientului.
 Qvo ad sanationem - este bun.
 Qvo ad laborem - este bun, îşi poate relua activitatea la 4-6 săptămâni postoperator
cu evitarea efortului fizic intens.
 Pacient fără antecedente urologice, obez, cu hepatită cronică, prezintă un calcul
ureteral lombar superior stâng impactat.
137
CALCUL URETERAL PELVIN – URETEROSCOPIE

 Am avut de examinat bolnavul X.Y., în vârstă de 37 de ani, de profesie inginer,
provenit din mediu urban, internat în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în data
de 25.01.2014 în condiţii de programare pentru următoarele acuze: dureri lombare
intermitente de partea dreaptă, având caracter colicativ, greţuri şi vărsături,
polakiurie.
 Din antecedentele personale ale pacientului reţinem multiple episoade de eliminări
de calculi de diferite dimensiuni, fără a se preciza compoziţia acestora. Pacientul
nu este fumător, consumă cafea şi alcool ocazional. Nu prezintă alergii la diferite
substanţe, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat brusc în urmă cu aproximativ o lună,
cu durere lombară dreaptă violentă, iradiantă în fosa iliacă dreaptă şi regiunea
genitală, greţuri, vărsături, motiv pentru care s-a prezentat în serviciul de urgenţă
urologică, unde i s-a instituit tratament antialgic, antispastic, antiinflamator, α-
blocant, cu remiterea pe moment a simptomatologiei. În perioada următoare
pacientul a fost chemat săptămânal la control, unde s-a constatat persistenţa
obstacolului ureteral drept şi a simptomatologiei care deşi a scăzut în intensitate,
prezenta exacerbări ocazionale, motiv pentru care pacientul se programează pentru
internare în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în vederea efectuării
investigaţiilor suplimentare şi a tratamentului de specialitate.
 La internare starea generală a pacientului este bună, afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, cu micţiuni spontane cu urina limpede. Tensiunea arterială: 127/85
mmHg, alura ventriculară: 78 bătăi/minut.
APARATULUI URINAR.
138
normal, ţesut adipos normal reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic,
ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
mişcările respiratorii, freamăt pectoral prezent bilateral, de intensitate egală pentru
cei doi plămâni, la percuţie se decelează timpanism normal, iar la manevra Hirtz o
cursă diafragmatică normală. Ascultatoric se decelează murmur vezicular prezent
bilateral, fără raluri.
 Examenul aparatului cardiovascular: la palpare şocul apexian este perceput în
spaţiul intercostal V stâng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de
intensitate normală. La percuţie aria matităţii cardiace este în limite normale, iar la
auscultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestiv: la inspecţie cavitatea bucală de aspect normal,
abdomenul este suplu, elastic, în plan xifo-pubian, participă simetric la mişcările
normal conformată şi poziţionată, abdomenul este nedureros la palparea
superficială şi profundă, la percuţie se decelează arii de matitate alternând cu arii
de timpanism, auscultatoric se percepe prezenţa murmurului interstinal. Ficatul
este la rebord, cu diametrul prehepatic de 12 cm, splina nepalpabilă.
următoarele:
 La inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile.
 La palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, punctul
ureteral mijlociu drept sensibil la palpare, hipogastrul nedureros la palpare
 La percuţie: semnul Giordano schiţat pe partea dreaptă
 La auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul punctelor de auscultaţie ale vaselor
mari.
 Organele genitale normal conformate, gland decalotabil, testicule prezente în scrot.
139
liberă, prostata 3x3 cm, cu suprafaţa regulată, cu şanţ median păstrat, bine
elastică.
 Din elementele de anamneză, examen obiectiv pe aparate şi sisteme şi a
examenului local m-am orientat spre un DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE
de: Colică renală dreaptă, posibil Calcul ureteral drept.
 Ecografie abdominală/aparat urinar: Rinichiul drept 109 mm, sistem
pielo-caliceal dilatat, ureterul dilatat se vizualizează sub nivelul polului
renal inferior, fără imagini hiperecogene cu con de umbră posterior, IP
mediorenal 12,5 mm. Rinichiul stâng 110 mm, fără dilataţia sistemului
pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica
urinară transonică, cu contur regulat, fără imagini parenchimatoase
exofitice şi de calculi, prostata 30/31/30 mm (14 cm3).
 Urografie intravenoasă: Pe radiografia renovezicală simplă se decelează o
imagine radioopacă suspectă de calcul de aproximativ 14 mm sub linia
nenumită de partea dreaptă pe traiectul ureterului de aceeaşi parte. Rinichi
stâng de aspect normal morfofuncţional. Pe dreapta secreţie întârziată,
sistemul pielo-caliceal şi ureterul supraadiacent formaţiunii radioopace
prezintă dilataţii importante, calcul ureteral pelvin. La nivelul vezicii
urinare nu se pun în evidenţă modificări patologice.
 Examen CT abdomino-pelvin cu substanţă de contrast
operator:
 Hemoleucogramă, glicemie, calciu seric, acid uric seric - în limite normale.
normale.
 Coagulogramă (TS, TC, INR) - în limite normale.
140
 Analiză de urină:
 sumar de urină: pH=6,2; D=1015; Eritrocite=30/μl, Leucocite=50/μl,
 sediment: frecvente hematii, leucocite şi cristale de oxalat de calciu
 urocultură: - sterilă
 Rx toracic- fără modificări patologice
 Consult cardiologic, ECG, puls, tensiune arterială - în limite normale.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Calcul ureteral pelvin drept,
Ureterohidronefroză dreaptă, Microhematurie.
 Cu toate că diagnosticul pare bine susţinut se impune luarea în discuţie a unor
diagnostice diferenţiale:
 Tumoră vezicală avansată local cu interesare a orificiului ureteral drept
 Adenom de prostată voluminos cu răsunet înalt
 Cancer de prostată avansat local cu invazie a ureterului terminal
 Stenoză ureterală – dureri lombare, lipsa imaginii de calcul
 Tumoră urotelială înaltă - se exclude prin CT
 Fibroză retroperitoneală – se exclude prin CT
 Discopatie lombară – examene imagistice normale
 Colecistită cronică – se exclude prin ecografia abdominală
 Prostatită acută, subacută – se exclude prin examen clinic, TR, şi de laborator
 Apendicită acută – se exclude prin examen clinic şi de laborator
Calcul ureteral pelvin drept
Ureterohidronefroză dreaptă
Hematurie microscopică.
 Boala are o indicaţie chirurgicală urologică cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament este spre agravare lentă, care duce la complicaţii
redutabile: hidronefroză cu atrofie parenchimatoasă, flegmon, pielonefrită,
141
pionefroză, urosepsis, abces perirenal, perinefrită, pielonefrită xanto-

granulomatoasă, rinichi mic sclero-atrofic.
ca şi pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator (metafilaxie).
 psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile sale)
 consimţământul informat al pacientului şi semnătura lui
 repaus digestiv minim 12 ore preoperator
 efectuare clismă cu 8-12 ore preoperator
 tratament preanestezic în preseara intervenţiei (tranchilizante uşoare)
 prinderea unei linii venoase periferice pentru asigurarea unei căi de
administrare a medicaţiei intra- şi postoperator.
17. Moment operator
18. Risc operator
 Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie mică).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia peridurală datorită comfortului operator optim şi
a ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite următoarele tipuri
de anestezie: rahianestezie, anestezie generală cu intubaţie oro-traheală. Alegerea
tipului de anestezie se va face de către medicul anestezist în urma consultului
preanestezic.
 Complicaţiile posibile ale anesteziei:
 pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian situaţie în care fie se trece la
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu
intervertebral
 puncţionarea unui vas de sânge necesită retragerea acului şi repetarea manevrei
într-un alt spaţiu
 ruperea acului - necesită extragerea chirurgicală
142
 pătrunderea în spaţiul subarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene

totale prin administrarea cantităţii de xilină destinată periduralei, cu stop
respirator şi chiar cardiac - necesită intubaţia bolnavului şi ventilaţia sau chiar
resuscitarea
 stop cadiorespirator spontan - necesită resuscitarea cardio-respiratorie
 accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn
prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA
20. Operaţia propusă este ureteroscopie retrogradă dreaptă cu extracţia calculului.
 Pacient în poziţie de litotriţie cu membrul inferior stâng în abducţie şi mai
coborât. Poziţia aceasta are menirea de a permite manevrarea instrumentelor şi
orientarea lor spre orificiul ureteral drept; dezinfecţia şi izolarea regiunii
genitale.
 Operatorul se aşează între membrele inferioare ale pacientului, iar ajutorul în
dreapta operatorului.
 Instrumentar: cistoscop operator cu optică de 30°, ureteroscop semirigid de
construcţie telescopică, sonde ureterale, ghiduri metalice şi hidrofile cu vârf
flexibil, pense pentru fragmentarea şi extragerea calculilor sau a fragmentelor de
calcul, sonde Dormia, diverse dilatatoare (bujii de dimensiuni variabile, dilatatoare
cu balon, bujii cilindroconice, etc), sistem de irigare cu presiune controlabilă,
aparat de litotriţie cu diferite surse de energie (ultrasonică, balistică, pneumatică,
laser, etc), sistem video.
 Calea de abord: transuretrală.
 Introducem cistoscopul operator la vedere, evaluăm starea anatomică a uretrei,
a colicolului seminal şi a lobilor prostatici; practicăm cistoscopie cu
identificarea orificiilor ureterale, cu inspecţia endovezicii pentru a descoperi
eventualele patologii asociate.
 După caz, la nevoie se pot folosi diferite instrumente dilatatoare pentru
dilatarea orificiului ureteral şi a ureterului intramural, după care se intubează
ureterul drept cu o sondă ureterală şi se injectează substanţă de contrast pentru
a vizualiza astfel sub control fluoroscopic topografia ureterului şi poziţia
calculului. Apoi pe sonda ureterală se introduce ghidul de siguranţă (ghid
143
hidrofil cu vârful moale), care se strecoară pe lângă calcul, până la nivelul

bazinetului renal, urmat de al doilea ghid, metalic, mai rigid, care are menirea
de a ţine dilatat şi cât mai rectilinizat lumenul ureterului. Pe acest al doilea
ghid se avansează ureteroscopul până la nivelul calculului, obligatoriu sub
control vizual permanent al lumenului uretral, apoi cel ureteral, fără a folosi
forţă excesivă, care ar putea produce lezarea mucoasei. Pentru facilitarea
acestei manevre, poziţia ureteroscopului se poate controla şi fluoroscopic.
Ajungând la nivelul calculului se extrage ghidul de lucru, lăsând pe loc cel de
siguranţă, şi se introduce sonda Dormia cu care se fixează calculul. Se
introduce pe canalul de lucru principal sonda de litotriţie, cu ajutorul căreia se
fragmentează calculul între spirele coşuleţului Dormia, apoi se extrag
fragmentele produse. La sfârşit controlăm fluoroscopic traiectul ureterului
pentru a verifica existenţa eventualelor fragmente migrate proximal. În
încheiere, în funcţie de complexitatea intervenţiei, se poate opta pentru
montarea unei sonde autostatice JJ. Indicaţiile acesteia sunt: intervenţie
prelungită peste 45 minute, lezarea mucoasei, perforarea ureterului, calibrul
ureteral redus care a necesitat dilatare, sângerare. Montăm sondă uretro-
vezicală pentru 24 de ore.
 Complicaţii intraoperatorii posibile:
 cale falsă uretrală – se montează sondă uretro-vezicală sau cistostomie
suprapubiană şi se temporizează intervenţia
 leziune de mucoasă a orificiului ureteral – în funcţie de severitate poate
determina temporizarea intervenţiei
 sângerarea – în caz sever temporizarea intervenţiei din cauza câmpului vizual
redus
 migrare proximală a calculului sau a fragmentelor – montare sondă ureterală
autostatică JJ şi abord percutanat sau ESWL în timpul doi
 migrare extraureterală a calculului – rar; se impune montarea unei sonde
autostatice sau nefrostomie şi abord laparoscopic sau deschis, uneori calculul
migrat poate fi abandonat
 migrarea submucoasă a calculului – montare sondă autostatică şi ureteroscopie
sau ureterolitotomie în timpul doi
 extravazare de urină – montare sondă autostatică; în funcţie de cantitate poate
fi nevoie de drenajul colecţiei prin abord laparoscopic sau deschis
144
 perforaţia ureterului – montare sondă ureterală autostatică sau nefrostomie

 avulsia ureterului – în funcţie de porţiunea afectată reimplantare uretero-
vezicală, anastomoză T-T sau nefrectomie de urgenţă
 Variante tehnice: ureteroscopie flexibilă cu fragmentarea calculului cu laser.
 tratament antibiotic 5-7 zile cu spectru larg
 alimentarea normală poate fi reluată după 12h
 suprimarea sondei uretro-vezicale după 24-72 ore
 suprimarea sondei autostatice la 3-4 săptămâni
 infecţie urinară – se va trata conform antibiogramei sau empiric în lipsa acesteia
 stare septică – antibioterapie injectabilă cu spectru larg, hidratare adecvată,
menţinerea sondei uretro-vezicale până la rezolvare
 reflux vezico-ureteral tranzitor pe stent autostatic – repunerea sondei uretro-
vezicale
 tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
precoce a bolnavului şi profilaxie cu heparină cu greutate moleculară joasă
administrată subcutanat, se tratează prin anticoagulare sistemică şi repaus la pat
pentru a preveni accidentele trombo-embolice
 stenoză ureterală – sondă ureterală autostatică permanentă sau excizia porţiunii
stenozate cu anastomoză T-T sau reimplantare uretero-vezicală
 reflux vezico-ureteral persistent pe stent autostatic – repunerea sondei uretro-
vezicale
 Externarea pacientului se va face la 48-72 de ore postoperator dacă este afebril,
urina limpede, stare generală bună, cu următoarele recomandări:
 cură de diureză ≥ 2 L/zi
 analiza chimică a calculului - tratament profilactic în funcţie de compoziţie
 continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5-7 zile
26. Prognostic
145
 Qvo ad vitam este bun - boala nu periclitează viaţa bolnavului.

 Qvo ad sanationem – având în vedere caracteristicile bolii litiazice, în absenţa
profilaxiei secundare/metafilaxiei, pacientul este predispus la recidiva bolii,
influenţând starea de sănătate a pacientului.
 Qvo ad laborem – reintegrare socio-profesională după 5-7 zile postoperator.
 Pacient vechi eliminator de calculi, cu repetate episoade de colici renale tratate şi
rezolvate conservator în antecedente.
146
ANURIE OBSTRUCTIVĂ – MONTARE DRENAJ URETERAL INTERN

 Am avut de examinat pacientul D. M., în vârstă de 68 ani, care s-a internat în
clinica noastră în data de 18.01.2014 în condiţii de urgenţă pentru următoarele
acuze: absenţa micţiunilor de peste 24 h, modificarea severă a constantelor
biologice (hiperpotasemie, valori mult crescute a produşilor de retenţie azotată),
dureri lombare drepte cu iradiere în flancul drept, greţuri, stare generală alterată.
2. Antecedente heredo-colaterale:
 Din antecedentele heredo-colaterale reţinem: părinţii cu litiază renală, HTA
esenţială.
3. Antecedente personale patologice:
 Din antecedentele personale patologice reţinem prezenţa HTA esenţială
diagnosticată în anul 1998, adenom de prostată diagnosticat (2006), TBC
pulmonar diagnosticat şi tratat în anul 1967, hernie inghinală dreaptă operată
(2010), nefrectomie stângă pentru pionefroză secundară unui calcul pielic stâng
(2008), hipercolesterolemie.
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consumă alcool-
ocazional, cafea 2/zi, ţigări 15/zi de 30 de ani
 Tratament medicamentos: Tertensif SR 1,5 mg 1-0-0, Carvedilol 6,25 mg 1-0-1,
Furosemid 1x1/2/zi, Omnic Tocas 0-0-1, Atoris 20 mg 0-0-1
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii reţinem că boala actuală a debutat brusc, în urmă cu 2 zile prin
dureri lombare drepte de intensitate crescută care nu au cedat la tratament
antialgic, antispastic, greţuri, meteorism abdominal, adinamie, la care se asociază
suspendarea totală a diurezei.
 La prezentarea în urgenţă pacientul este cu stare generală alterată, anuric şi se
constată hiperpotasemie, valori crescute ale produşilor de retenţie azotată, motiv
pentru care se internează de urgenţă pentru diagnostic şi tratament de specialitate.
 La internare: afebril, stabil hemodinamic şi respirator (TA= 145/90 mmHg,
tahicardic- 90bpm), absenţa diurezei anamnestic.
147

APARATULUI URINAR.
 Stare generală alterată, conştienţă păstrată, înălţime 160 cm, greutate 70 kg,
constituţie normostenică, tegumente palide cu turgor scăzut, mucoasă bucală de
aspect normal, ţesut adipos slab reprezentat, ţesut muscular normoton,
normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la mişcările active şi pasive,
mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: bolnav tahipneic, la inspecţie un torace normal
conformat, ce participă simetric la mişcările respiratorii, la palpare freamăt
pectoral prezent bilateral, de intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie se
decelează un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică
normală. Auscultatoric se decelează murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.
puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normal, tahicardic.
La percuţie aria matităţii cardiace este normală iar la auscultaţie zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice, TA 145/90 mmHg, AV
90 bpm.
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitate bucală de aspect normal,
cicatrice inghinală dreaptă vindecată, meteorism abdominal, abdomen dureros
difuz la palpare superficială şi profundă, la percuţie matitate alternând cu
timpanism, zgomote intestinale prezente. Ficatul este la rebord, cu diametrul
prehepatic de 12 cm, splina nepalpabilă.
 Inspecţie: lombe şi flancuri abdominale de aspect normal, tegumente palide,
cicatrice lombară stângă vindecată post-nefrectomie, organe genitale externe
conform sexului şi vârstei.
 Palpare: lomba dreaptă sensibilă la palpare profundă. La tuşeul rectal se decelează
o prostată cu suprafaţă netedă de circa 4x4 cm, contur regulat, consistenţă
adenomatoasă, şanţ median şters, nedureroasă la palpare
 Percuţie: Giordano prezent pe partea dreaptă. Timpanism al regiunii hipogastrice.
148

examenului local m-am orientat spre o suferinţă a rinichiului drept şi un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Anurie obstructivă pe rinichi drept
unic chirurgical.
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de analize
paraclinice şi de laborator, astfel:
 Hemogramă: 13.400 leucocite
 Uree: 100 mg/dl (↑)
 Creatinină: 2,8 mg/dl (↑)
 Grup de sânge + Rh: AII Rh +
 Glicemie: 100 mg/dl ↑
 Calcemie- 10.5 mg/dl (limite normale)
 Acid uric sanguin- 8,2 mg/100 ml (↑)
 GOT-22 (limite normale)
 GPT-30 (limite normale)
 INR- 0,95 (limite normale)
 Ionogramă- Na: 135 mmol/l, K: 6,5 mmol/l
 Examen de urină- nu se poate efectua datorită anuriei
 PSA- se recoltează la internare
 Explorări imagistice:
 Radiografie reno-vezicală: decelează o imagine radioopacă de cca 1 cm.
De intensitate costală, paravertebral drept la nivelul vertebrei L3.
 Ecografia abdominală: evidenţiază rinichiul drept - de 140 mm, IP 15
mm, cu dilataţii uretero-pielo-caliceale (UHN grad II/III), ureter vizibil
până la nivelul polului renal inferior; la nivelul lombei stângi nu se
evidenţiază ecostructură de aspect renal. Vezica urinară este goală.
 CT abdomino-pelvin - pentru a exclude alte diagnostice (neoplasm
retroperitoneal/pelvi-subperitoneal/intraperitoneal care prinde ureterele,
fibroză retroperitoneală, neoplasm vezical sau cancer prostatic, pancreatită/
peritonită care poate determina oligoanurie prin sechestrare de lichide în
spaţiul III.) - nu s-a efectuat
149
 Explorări funcţionale
 ECG - pentru funcţia cardiac.
 În cele din urmă, datele de anamneză, examen obiectiv şi explorarea complexă îmi
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Anurie obstructivă de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficienţă renală acută
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreaptă grad II/III
Sindrom de retenţie azotată
Hiperpotasemie
HTA es std II. sub tratament medicamentos
HBP
Hiperuricemie
 Neoplasme obstructive şi/sau distructive excluse prin examen ecografic
abdominal, CT abdominal, respectiv prin evidenţierea cauzei obstrucţiei pe
RRVG.
 Fibroză retroperitoneală / Compresii extrinseci ale căilor urinare - se va
exclude intraoperator.
este de:
Anurie obstructivă de peste 24 h
Rinichi drept unic chirurgical
Insuficienţă renală acută
Calcul ureteral lombar drept
UHN dreaptă grad II/III
Sindrom de retenţie azotată
Hiperpotasemie
HTA es std.II sub tratament medicamentos
150
HBP
Hiperuricemie
 Consider că boala actuală are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului în lipsa tratamentului chirurgical poate duce spre complicaţii cum
sunt:
 Fibrilaţie ventriculară cu stop cardiac secundar hiperpotasemiei este
neresuscitabil.
 Complicaţii cardio-pulmonare: supraîncărcarare hidro-salină cu HTA,
insuficienţă cardiacă, edem pulmonar acut.
 Tulburări digestive: greţuri, vărsături, inapetenţă, constipaţie, hemoragii
digestive.
 Complicaţii neuro-psihice: crize comvulsive, astenie marcată, somnolenţă,
obnubilare, comă uremică.
ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator.
 psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale).
 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAţIE:
17. Moment operator
 Consider că momentul operator este optim având în vedere condiţia patologică a
pacientului şi caracterul de urgenţă a tratamentului.
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (intervenţie mică, bolnav tarat).
151
19. Anestezia
 Anestezia propusă este cea rahidiană
 Incidentele şi accidentele anesteziei rahidiene:
 Stop cardio-respirator - necesită resuscitare
 Hipotensiune arterială, bradicardie - necesită administrarea unui vasopresor şi
repleţie volemică
 Bloc spinal înalt - necesită ventilaţie mecanică şi suport farmaceutic pentru
circulaţie
 Greaţă - se poate administra antiemetic i.v.
 Cefalee post-rahianestezie - analgetice orale
 Infecţii (meningită, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecţionist, neurolog
 Sindrom de coadă de cal
 Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii
 Toxicitatea sistemică poate apare în cazul injectării intravenoase sau în
cazul unei supradoze.
 Reacţii alergice la substanţele administrate - necesită administrarea de
antihistaminice
 Poziţia pacientului: poziţie de litotomie, cu membrul inferior drept mai coborât
şi uşoară extensie, iar cel stâng în hiperabducţie-flexie.
 Se practică aseptizarea tegumentelor cu soluţie de betadină şi draparea
pacientului cu expunerea organelor genitale externe.
 Instrumentar: Trusa de instrumente: cistoscop operator, ghiduri metalice
flexibile, sondă ureterală 6 Ch, stent ureteral autostatic 7 Ch, sondă uretro-vezicală
18 Ch, trusă de nefrostomie a minima (în caz de imposibilitate a montării stentului
ureteral).
 Uretrocistoscopia cu explorarea uretrei şi a întregii vezici urinare cu reperarea
orificiului ureteral drept
 După vizualizarea orificiului ureteral drept, se cateterizează cu o sondă
ureterală 6 Ch şi se efectuează ureteropielografie retrogradă cu vizualizarea
obstacolului litiazic la nivelul ureterului lombar inferior; ulterior se avansează
152
cu un ghid metalic cu vârful moale până la nivelul bazinetului sub control

fluoroscopic pe care se avansează cu sonda ureterală până la nivel pielic; se
extrage sonda ureterală şi pe ghid se montează un cateter autostatic de 7 Ch. Se
extrage ghidul.
 Se controlează fluoroscopic poziţia stentului ureteral.
 Se retrage cistoscopul.
 Se montează sondă uretro-vezicală.
 Incidente şi accidente intraoperatorii
 lezarea căii uretrale cu crearea de cale falsă - necesită utilizare cistoscop
flexibil
 lezarea ureterului sau imposibilitatea stentării - necesită alt tip de derivaţie
urinară
 imposibilitatea montării unui cateter ureteral autostatic - se va monta
nefrostomie „a minima”
 hemoragie - necesită un tratament perfuzabil, eventual administrare de PPC
 nefrostomia percutanată
 nefrostomie deschisă
 Pacientul va fi supravegheat în serviciu de anestezie terapie intensivă
 Reechilibrare volemică, electrolitică prin soluţii cristaloide
 Urmărirea funcţiilor vitale
 Antibioterapie: Cefort 1-2g/zi administrat i.v. timp de 7 zile
 Monitorizarea diurezei, a creatininei, ureei, ratei de filtrare glomerulare
 Mobilizarea la 3-4 zile după ameliorarea valorilor constantelor biologice
 Infecţie urinară/ sepsis - necesită urocultură şi tratament antibiotic conform
antibiogramei
 Reflux vezico-ureteral - de cele mai multe ori tranzitor pentru care se montează
cateter uretro-vezical
 Hematurie - de cele mai multe ori tranzitorie fără a necesita tratament
 Colmatarea cateterului ureteral, necesită reintervenţie, chiar cu rezolvarea
obstrucţiei
153
 Pielonefrită de reflux: necesită montarea unui cateter uretro-vezical, recoltare urină

pentru urocultură, tratament antibiotic cu spectru larg (Cefort 2x1g/zi), care se va
modifica în funcţie de rezultatul antibiogramei
 Externarea pacientului după normalizarea constantelor biologice şi suprimarea
cateterului uretro-vezical
 Recomandări la externare: cură de diureză, Cefuroxim 250mg 2x1/zi, timp de 10
zile, Indocid sup. 2x1/zi 5 zile, efectuarea micţiunilor la intervale relativ reduse de
timp pentru a evita pielonefrita de reflux, revine la 4-6 săptămâni postoperator
pentru tratamentul calculului ureteral.
26. Prognosticul cazului
 Quo ad vitam este favorabil în cazul menţinerii derivaţiei urinare permeabile.
 Quo ad sanationem este rezervat având în vedere vârsta şi tarele associate.
 Quo ad laborem capacitatea de muncă nu va fi afectată foarte mult având în vedere
că pacientul este pensionar
 Pacient cunoscut cu antecedente litiazice şi cu rinichi drept unic chirurgical
prezintă un episod de insuficienţă renală acută de cauză obstructivă.
154
STENOZĂ URETERALĂ - REIMPLANTARE URETERO-VEZICALĂ

 Am avut de examinat bolnava B.M. în vârstă de 53 ani, din mediu rural, care s-a
internat în clinica noastră în data de 13.11.2013 în condiţii de programare cu
următoarele acuze: durere suportabilă, cu caracter intermitent, cu sediul lombar
drept, pacienta are nefrostomie dreaptă á minima, montată în urmă cu 2 luni.
 Din antecedentele heredo-colaterale nu am reţinut elemente semnificative pentru
afecţiunea actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi noxe
 Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reţinut că în urmă cu 2
luni pacienta a prezentat o metroragie masivă, cu anemie secundară
(Hgb:8,5mg/dl), motiv pentru care i s-a practicat histerectomie de necesitate
(examenul histopatologic- fibrom uterin), după care, în prima zi postoperator,
acuză dureri lombare drepte, însoţite de greţuri şi vărsături.
 Pacienta este nefumătoare, consumă câte o cafea pe zi şi alcool rar.
 Afirmativ nu prezintă alergii la diferite substanţe, sau alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că suferinţa actuală debutează în urmă cu 2 luni
brusc (la o zi după histerectomie), prin apariţia unor dureri lombare drepte,
suportabile. În perioada următoare, frecvenţa durerilor lombare a fost constantă,
simptomele s-au ameliorat parţial la tratament simptomatic (analgetic, antispastic,
antiinflamator), motiv pentru care s-a solicitat consult urologic. Ecografic şi la
urografia intravenoasă s-a evidenţiat uretero-hidronefroză dreaptă gradul III.,
ureter drept dilatat până la nivel pelvin, unde prezintă un obstacol, aproximativ la
3-4 cm de vezica urinară. S-a tentat montarea unui stent ureteral autostatic drept,
dar din cauza unui obstacol, la nivelul ureterului pelvin, manevra nu s-a putut
efectua. S-a montat o nefrostomie dreaptă percutanată „á minima” (10 Ch,) în scop
de derivaţie urinară temporară.
 Pacienta se interneză în serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.
155
 La internare starea generală este bună, afebrilă, stabilă hemodinamic şi respirator,

micţiuni fiziologice, urina limpede (spontan şi prin nefrostomia dreaptă).
Tensiunea arterială: 125/75 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
UROGENITAL.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme nu am identificat modificări
patologice.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital şi am constatat următoarele:
 Inspecţie: în hipogastru cicatrice postoperatorie mediană pubo-ombilicală
vindecată per primam, nefrostomie dr. „a minima” funcţională, urină limpede.
 Palpare: lomba renală dreaptă sensibilă la palpare, manevra Giordano prezentă pe
partea dreaptă, NP dreaptă recentă, punctele ureterale nedureroase la palpare,
hipogastrul nedureros la palparea superficială şi profundă.
 Aparat genital: Stare după histerectomie.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Stenoză ureterală
pelvină dreaptă iatrogenă, Uretero-hidronefroză dreaptă, Nefrostomie
percutanată dreaptă a minima.
 Ecografie abdominală/aparat urinar: Rinichi drept 117 mm, fără imagini de
calculi, minime dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 12 mm, se
vizualizează extremitatea proximală a nefrostomiei în calicele inferior şi bucla
în bazinet. Rinichi stâng, 113 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără
imagini hiperecogene, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut
transonic, cu contur regulat fără imagini exofitice sau de calculi.Rez PM:
absent.
 Radiografie reno-vezicală: fără imagini radio-opace la nivelul ariei de proiecţie
a rinichilor bilateral, se vizualizează cateterul de nefrostomie, fără modificări
patologice la nivelul sistemului osos.
156
 Urografie intravenoasă (cu nefrostomia dreaptă pensată): pe clişeul urografic

la 5 min de la injectarea substanţei de contrast secreţie şi excreţie prezentă
bilateral. Excreţia întârziată a substanţei de contrast pe partea dreaptă. Pe
clişeul de 20 minute dilatarea sistemului pielo-caliceal (UHN gr II/III) şi a
ureterului drept, până la nivel pelvin, unde prezintă o stenoză filiformă, cu o
lungime de cca. 1-1,5 cm (la 3 cm sub linia nenumită), până în apropierea
orificiului ureteral drept. În contextul istoricului pacientei, leziunea ureterală
constatată la urografie poate fi o leziune iatrogenă în cursul operaţiei
ginecologice.
 Pentru diagnostic diferenţial:
 Rtg. pulmonară
 Însămânţarea urinii pentru evidenţierea bacilului Koch (col. Ziehl-Nilsen)
operator:
 Hemoleucogramă, glicemie- în limite normale.
normale.
 Coagulogramă (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Analiză de urină: sumar urină: în limite normale; urocultură: fără creştere
bacteriană; BK-negativ.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente
patologice.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Stenoză ureterală pelvină dreaptă
iatrogenă, Uretero-hidronefroză dreaptă gr. III. Nefrostomie percutanată
dreaptă a minima, Histerectomie recentă pt fibrom uterin .
elemente de diagnostic diferenţial:
 Pneumonia bazală: febră, frisoane, tuse, junghi toracic, respectiv prezenţa
opacităţilor în aria de proiecţie pulmonară pe radiografia toracică, prezenţa
ralurilor pulmonare la auscultaţie;
157
 Zona Zooster: erupţie cutanată însoţită de durere cu caracter de arsură la nivelul

zonei respective; dureri atroce;
 Compresii nervoase radiculare: la manevrele de elongaţie sciatică, absenţa durerii,
eventual durere lombară, parestezii în membrul inferior drept;
 Tumori uroteliale: diferenţierea se face prin aspectul tabloului clinic (hematurie),
urografic şi compueter tomografic, (+ UPR);
 Litiază ureterală pelvină, juxtavezicală, radiotransparenţă: diferenţierea se face
prin tabloul clinic (durere cu caracter colicativ eventual hematurie cu caracter
provocat), examenul urinei, aspectul radiografic, urografic, ecografic şi compueter
tomografic al calculului;
 Compresie extrinsecă: diagnosticul diferenţial se face prin aspectul CT
(adenopatii, tumori retroperitoneale, etc.);
 Stenoză ureterală inflamatorie specifică (de ex.: TBC): diferenţierea se face prin
apectul urografic, computer tomografic, şi mai ales pe baza prezenţei bacilului
Koch în urină, baciloscopie şi coloraţie Ziehl-Nilsen;
 Megaureterul segmentar obstructiv: aspect urografic, CT. Anamneza pledează
pentru o afecţiune de dată recentă;
 Reflux vezico-ureteral: diferenţierea se face pe baza uretro-cistografiei de umplere;
 Apendicită: prezenţa semnelor de compresie apendiculară, a leucocitozei, a
subfebrilităţii, semnelor de iritaţie peritoneale, lipsa microhematuriei;
 Colica biliară: este prezent sdr. dispeptic, biliar, manevra Murphy +, ecografie;
digestive;
 Pancreatită acută: durere violentă în bară, semnele sanguine şi urinare ale lizei
pancreatice.
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de: Stenoză ureterală
pelvină dreaptă iatrogenă (post histerectomie pentru fibrom uterin), Uretero-
hidronefroză dreaptă gr. III. , Nefrostomie percutanată dreaptă a minima.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: colica renală, infecţie
urinară, pielonefrită acută, hidronefroză infectată, pionefroză.
158

 Consimţământul informat a pacientei şi semnătura ei.
 Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator.
 Tratament anxiolitic în seara premergătoare intervenţiei chirurgicale
(tranchilizante uşoare).
 Pregătirea tegumentului regiunii hipogastrice în dimineaţa operaţiei.
 pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funcţiilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaţia de O2.
psihic, afebrilă, cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
 Anestezia propusă este de anestezie de conducere (rahianestezie).
respirator prin ascensionarea xilinei în canalul rahidian sau sechele neurologice.
19. Operaţia propusă: Reimplantare uretero-vezicală dreaptă, antireflux.
 Pacienta este aşezată în poziţie de decubit dorsal. Dezinfecţia şi izolarea
regiunii hipogastrice.
 Poziţia echipei: operator în dreapta pacientei, ajutoarele 1 şi 2 în partea stângă
a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal.
 Intrumentar: trusa mare de laparotomie, stent autostatic ureteral (double J
cateter), fire neresorbabile 3-0 şi resorbabile 3-0, lasou pentru izolarea ureterului.
159
 Calea de abord: este de regulă extraperitoneală, incizie pubo-ombilicală sau

Pfannenstiel. Deoarece stenoza ureterală este joasă, cu mare probabilitate se
pretează la reimplantare uretero-vezicală antireflux Liche-Gregoir.
 Descrierea operaţiei Pacienta în poziţie de decubit dorsal. Montarea unei sonde
uretro-vezicale este obligatorie preoperator. Se practică incizie pe linia mediană,
pubo-ombilicală (cu excizia cicatricei postoperatorii-histerectomie). Prin
mobilizarea peritoneului spre linia mediană, se identifică şi se disecă ureterul,
detaşându-l din grăsimea periureterală, fără leziuni extensive ale vascularizaţiei
ureterale. Se va acorda atenţie identificării reportului ureterului cu vasele iliace şi
artera uterină. Se disecă ureterul până la nivelul stenozei, se ligaturează, se disecă
peretele latero-superior drept al vezicii urinare (vezica trebuie să fie plină). Se
incizează adventicia şi detrusorul (cca. 1 cm), cu menţinerea integrităţii mucoasei
vezicale. Se spatulează ureterul pe faţa posterioară şi se creează apoi un orificiu în
mucoasa vezicală. Se montează stentul ureteral autostatic. Se suturează ureterul
muco (vezică)-parietal. Apoi stratul muscular se suturează (detrusorul prealabil
incizat), îngropând ureterul în musculatură, cu strat simplu. Se fixează adventicia
ureterală de adventicia vezicală cu fir neresorbabil 3-0. Controlul hemostazei.
Drenaj juxtavezical drept prin contraincizie. Laparorafie în planuri anatomice.
Pansament.
 Hemoragia intraopeartorie: hemostază minuţioasă.
 Lezarea peritoneului parietal şi/sau intestinului: se practică sutura acestora.
 Variante technice
 În cazul în care leziunea ureterală este mai înaltă-vezica psoică; technica
Cassati-Boari (în stenoze supra-vezicale); derivaţii urinare interne sau externe
(ex. uretero-sigmoidostomie, ureterostomie cutanată, etc.), în cazul în care
pierderea de substanţă ureterală nu permite efectuarea technicii Liche-Gregoir.
 Tratament antibiotic, tratament antiinflamator şi antialgic pentru combaterea
durerii.
 Toaleta şi pansamentul plăgii zilnic.
 Bolnava poate fi mobilizată la 48 ore postoperator.
160
 Control radiologic pentru controlul poziţiei SA.

 Suprimarea NP la 4-5 zile postopeartor.
 Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V 7-10 zile.
 Suprimarea stentului ureteral la 4-6 săptămâni.
 Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adoptă o atitudine de expectativă, cu monitorizare ecografică, pulsul, TA. În
cazul unui hematom voluminos însoţit de tahicardie, scăderea TA, pacient instabil
hemo-dinamic se impune explorare chirurgicală cu evacuarea şi drenajul
hematomului, hemostază.
 Urinomul pelvin: dacă acesta este de dimensiuni mici, fără complicaţii septice, se
absoarbe spontan; în cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari şi/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practică incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
 Fistulă urinară hipogastrică: menţinerea sondei uretro-vezicale, până la închiderea
fistulei.
 Febra şi infecţia: tratament antibiotic
 Rareori şoc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diureză, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
 Stenoza ureterului la nivelul reimplantării uretero-vezicale.
 Colecţii purulente retroperitoneale, iliace drepte (urohematom infectat): incizie,
evacuare şi drenajul colecţiei purulente.
 Fistulă urinară hipogastrică: repunerea sondei uretro-vezicale şi a unui stent
ureteral până la închiderea triectului fistulos.
 Fistulă lombară dreaptă (din cauza traiectului vechi de 2 luni a NP drepte).
 Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie.
 Evitarea efortului fizic intens 3 luni.
 Tratamet cu:
 Levofloxacină 500 mg 2x1/zi, 7 zile.
 Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile.
 Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop.
 Pansamentul plăgii zilnic, până la vindecare completă.
161
 Control urologic cu urocultură peste 1 lună.

26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în absenţa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, cu
externare după 8-10 zile.
 Qvo ad sanationem: vindecare locală fără consecinţe. În caz de reflux vezico-
ureteral pe stent, după suprimarea sondei U-V, reintroducerea sondei U-V este
necesară.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 21 de zile, evitarea efortului
27. Particularitatea cazului: pacientă cu stenoză ureterală dreaptă post histerectomie
efectuată pentru fibrom uterin.
162
STENOZĂ URETERALĂ LOMBARĂ - ENDOURETEROTOMIE

 Am avut de exminat bolnavul U I în vârstă de 52 de ani, provenind din mediul
rural, internat în clinică prin programare acuzând dureri lombare dreaptă.
 Din antecedentele heredocolaterale nu reţinem elemente de interes pentru
patologia actuală.
 Din antecedentele personale patologice reţinem următoarele: colică renală dr.,
calcul ureteral lombar tratat chirurgical prin ureterolitotomie - 2009; hipertensiune
arterială tratată medicamentos din 2011; fractură col femural tratată chirurgical
2011.
 Condiţiile de viaţă sunt corespunzătoare. Pacientul este contabil şi nu prezintă
expunere profesională la substanţe toxice.
 Urmează tratament cu Prestarium 5mg 1/zi; Aspenter 75mg 1/zi (întrerupt de 5
zile).
4. Istoricul bolii
 Din anamneza pacientului reţinem faptul că prezintă simptomatologie algică
localizată lombar drept, de intensitate medie, cu caracter intermitent de
aproximativ 6 luni, motiv pentru care se adresează medicului de familie. Acesta îl
indrumă către serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
 La internare starea generală a pacientului este relativ bună, pacientul este orientat
temporo-spaţial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72
bătăi/minut) şi respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede.
UROGENITAL.
6. La examenul general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
normal, ţesut adipos normal reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic,
163
Auscultatoric se decelează un murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr V stâng,
puls periferic palapabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normală. La
percuţie aria matităţii cardiace este normală iar la auscultaţie zgomotele cardiace
sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestive: la inspecţie cavitate bucală de aspect normal,
normal conformată şi poziţionată, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
următoarele:
 Examenul aparatului uro-genital: la inspecţie loje renale normal conformate,
organe genital conform sexului şi vârstei. La palpare loja renală dreaptă discret
sensibilă. Puncte ureterale nedureroase pe ambele părţi. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificări. La tuşeu rectal prostata măsoară 3/3 cm,
este de consistenţă elastică, nedureroasă, cu contur neted, bine delimitată de
structurile vecine, cu palparea şanţului median şi cei 2 lobi prostatici simetrici.
 În urma evaluării datelor anamnestice şi a examenului clinic m-am orientat asupra
unei afecţiuni renale drepte.
164

am nevoie de următoarele INVESTIGAŢII PARACLINICE:
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv:
 Ecografia aparatului urinar: rinichi drept 115mm, indice parenchimatos
păstrat, stază pielo-caliceală gr II, fără imagini hiperecogene cu con de
umbră posterior, ureter vizibil, dilatat până la nivelul polului renal inferior;
rinichi stâng 110mm, fără stază, fără calculi; vezica urinară în semirepleţie,
conţinut transonic, fără formaţiuni exofitice; prostata 32x28x34mm
ecostructură relativ omogenă. Rez. PM: absent.
 Radiografia reno-vezicală: umbre renale normal conformate şi poziţionate,
fără imagini patologice.
 UIV secreţie renală prezentă simetric, bilateral, pe partea dreaptă se
vizualizează dilataţii pielo-caliceale şi dilatarea treimii proximale a
ureterului urmată de o zonă de îngustare filiformă de aproximativ 15 mm,
distal de care se vizualizează substanţa de contrast numai pe clişeele
tardive. Rinichiul stâng de aspect normal morfo-funcţional.
 Pentru stabilirea diagnosticului diferenţial:
 CT pentru diagnosticul diferenţial al eventualelor formaţiuni neoplazice
ureterale sau pentru diagnosticul diferenţial al compresiunilor ureterale
extrinseci, nu s-a efectuat.
operator:
hemoglobină, formula leucocitară) - fără modificări patologice.
 Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale şi directe, transaminazele
hepatice (GOT, GPT), amilaze, glicemie, ionogramă - fără modificări
patologice.
 Coagulogramă (T Quick, INR, TS, TC) - în limite normale.
 Sumar de urină şi urocultură - în limite normale.
 Alte investigatii
1. ECG şi Rx toracic - relaţii normale.
2. Testare la antibiotic şi la betadină - fără semne de hipersensibilitate.
165
 În cele din urmă, datele de anamneză, examen obiectiv şi explorarea complexă

îmi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Stenoză ureterală
dreaptă lombară post ureterolitotomie, Ureterohidronefroză dreaptă
secundară, Hipertensiune arterială esenţială grad II.
 Cu toate că diagnosticul mi se pare bine susţinut trebuie luate în considerare
următoarele DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Litiază ureterală radioopacă exclusă de RRVG şi UIV.
 Litiază ureterală rodiotransparentă exclusă de UIV.
 Vas aberant exclus anamnestic (ureterolitotomie 2009), ar fi fost de folos
examinarea eco Doppler şi CT.
 Cuduri ureterale, aspect exclus UIV.
 Fibroză retroperitoneală
 Compresie ureterală extrinsecă, diagnosticul diferenţial se face pe baza
examenului CT.
 Neoplasm invadant în ureter, ar fi fost de folos examinare CT.
 Stenoză ureterală malignă, ar fi fost de folos examinarea CT, dar diagnosticul
de certitudine îl stabileşte examenul histopatologic.
 Sindrom de joncţiune pielo-ureterală exclus prin ecografie şi UIV.
este de Stenoză ureterală dreaptă lombară după ureterolitotomie dr.,
Ureterohidronefroză dreaptă secundară, Hipertensiune arterială secundară
grad II.
13. Indicaţia chirurgicală: boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Fără tratament este spre agravare lentă, determinând creşterea presiunii în sistemul
pielo-caliceal care va produce distrucţia parenchimului renal; de asemenea pe
staza secundară se pot grefa infecţii sau litiază renală.
 Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
16. Pregătirea preoperatorie constă în:
 PREGĂTIREA GENERALĂ
166

 Obţinerea consimţământului informat al pacientului după prezentarea într-un
 În preziua intervenţiei pacientul va primi un prânz uşor, bazat pe alimente fără
reziduuri, ultima masă va fi la ora 18, iar după ora 23 nu va mai consuma
lichide. La ora 23 se va efectua o clismă iar înainte de culcare i se va
administra un sedativ uşor.
 Pregătirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperator.
17. Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
şi psihic, cu constantele biologice în limite normale.
18. Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr. operaţie mare).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia peridurală datorită confortului operator optim şi a
ratei reduse a cefaleei postoperatorii. Ar mai putea fi folosite următoarele tipuri de
anestezie: rahianestezie, anestezie locală, neuroleptanalgezie, anestezie generală cu
intubaţie oro-traheală. Alegerea tipului de anestezie se va face de către medicul
anestezist în urma consultului preanestezic.
intervertebral;
într-un alt spaţiu;
 ruperea acului - necesită extragerea chirurgicală;
resuscitarea;
 stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie;
167

prin administrarea de efedrină şi monitorizarea TA.
20. Operaţia propusă este endoureterotomia dr.
21. Tehnica operatorie: endoureterotomia are 6 etape: cistoscopie şi montarea sondei
ureterale, puncţia caliceală percutanată, dilatarea traiectului de nefrostomie percutanată,
nefro-ureteroscopia anterogradă, endoureterotomia propriu-zisă şi montarea unui stent ureteral
autostatic.
 Instrumentar:
 Sursă de lumină, sistem video;
 Fluoroscop;
 Cistoscop, sondă ureterală;
 Ac de puncţie renală, ghid semirigid, dilatatoare de teflon, dilatator metalic
telescopic Alken, teaca nefroscopului;
 Nefroscop rigid, endoureterotom (6 Ch, 8 CH, 10 CH);
 Stent ureteral autostatic, sondă de nefrostomie, sondă uretro-vezicală.
 Calea de abord este anterogradă .
 Bolnavul în poziţie de litotomie, cu asepsia organelor genitale externe şi
izolarea lor, se practică uretrocistoscopie şi se identifică orificiul ureteral drept.
Se montează o sondă ureterală 5-7 Ch şi se introduce substanţa de contrast
amestecată cu albastru de metil.
 Se poziţionează bolnavul în decubit ventral, asepsia şi izolarea lombei drepte.
Pentru a avea acces bun la nivelul JPU se puncţionează percutanat, sub control
fluoroscopic, calicele mijlociu, posterior. Puncţia caliceală se efectuează pe
linia axilară posterioară sub vârful coastei a XII-a, după ce acul pătrunde în
lumenul calicelui se încetează progresia, se retrage mandrenul şi se
vizualizează scurgerea prin lumenul acului a substanţei de contrast colorată în
albastru (dovadă că acul a fost introdus în lumenul calicelui). Se introduce
ghidul semirigid cu extremitatea flexibilă prin lumenul acului de puncţie. Se
practică o incizie de aproximativ un centimetru de-a lungul acului de puncţie.
Se verifică fluoroscopic poziţia ghidului, se extrage acul de puncţie şi se
introduce primul dilatator fascial de teflon 6 Ch cu blândeţe imprimându-i
mişcare de rotaţie în jurul axului sau longitudinal, sub control fluoroscopic
pentru a nu perfora peretele bazinetal. Se introduce apoi al II-lea dilatator de
168
teflon 9 Ch. După extragerea dilatatorului fascial 9 Ch se introduce primul

dilatator coaxial Alken. Menţinând dilatatorul şi ghidul în axul calicelui
mijlociu se introduc succesiv, sub control fluoroscopic celelalte teci metalice.
După introducerea ultimului dilatator metalic se introduce teaca nefroscopului.
Se extrag dilatatoarele telescopice împreună cu ghidul menţinând pe loc teaca
nefroscopului. Se introduce nefroscopul se identifică joncţiunea pielo-ureterală
şi se introduce ghidul până în vezică. Se introduce primul endoureterotom de 6
Ch anterograd, pe ghid până la nivelul stenozei. Se secţionează zona stenozată
imprimându-i din exterior endoureterotomului mişcări de du-te-vino, în
cadranul postero-extern. Se extrage endoureterotomul de 6 Ch şi se introduc,
pe rând, cel de 8 Ch, apoi cel de 10 Ch cu care se procedează identic. Se
injectează substanţa de contrast în ureter pentru controlul eficienţei inciziei
zonei stenozate. Se introduce pe ghid stent ureteral autostatic. Se montează
sondă de nefrostomie percutanată şi sondă uretro-vezicală.
 Hemoragia de mică importanţă de la nivelul mucoasei congestionate poate
scădea vizibilitatea intraoperatorie şi impune întreruprea intervenţiei, montarea
sondei de NP şi continuarea operaţiei după 2-3 zile.
 Hemoragia masivă necesită întreruperea intervenţiei, montarea sondei de NP
tip Foley cu 3 ml de lichid în balon şi monitorizarea bolnavului. Poate fi
necesară arteriografia selectivă de urgenţă cu embolizarea vasului lezat, sau
lombotomie de urgenţă cu nefrorafie, când este posibil, sau nefrectomie.
 Perforaţia bazinetului: se asigură drenajul corect prin tubul de nefrostomie.
 Plăgile de JPU: se montează stent ureteral pentru favorizarea vindecării şi
pentru a evita stenozarea JPU.
 Dezinserţia joncţiunii necesită conversia în operaţie deschisă.
 Pneumotoraxul/hidrotoraxul, cantităţi mici de aer/lichid intrapleural sunt
urmate de o resorbţie spontană, acumulări mai voluminoase impun pleurotomia
minimă şi drenaj pleural aspirativ.
 Pierderea traiectului NP impune extragerea dilatatoarelor şi repetarea puncţiei.
 Dacă ghidul nu poate fi trecut se încearcă trecerea ghidului la vedere cu
ajutorul ureteroscopului.
 Perforaţia ureterului cu ghidul impune monitorizarea pacientului şi în caz de
peritonită laparotomie de urgenţă.
169
 Leziuni intraperitoneale ale colonului impune laparotomie de urgenţă, rezecţie

de colon segmentară, drenaj laterocolic şi Douglas.
 Lezarea ficatului impune hepatorafie de urgenţă.
 Lezarea duodenului impune sutura plăgii duodenale, montare de sondă nazo-
gastrică, repaus digestiv.
 Dilataţii endoluminale cu sondă cu balon.
 Intervenţia deschisă cu rezecţia leziunii şi anastomoză T-T.
 Stent autostatic dacă acesta se poate monta.
 Tratament antialgic, antiinflamator, antispastic, antibiotic.
 Se introduce alimentaţia ziua I postoperator, dacă s-a reluat tranzitul intestinal.
 Mobilizare precoce, ziua I postoperator.
 Suprimarea sondei de nefrostomie ziua a 4-a.
 Suprimarea sondei uretro vezicale ziua a 5-a.
 Hemoragia datorată dislocării tubului de NP cu orificiul lateral în parenchimul
renal necesită suprimarea tubului, pansament compresiv şi monitorizare.
 Hemoragia persistentă postoperator datorită lezării mucoasei necesită
monitorizare, echilibrare hemodinamică.
 Febră, frison necesită monitorizare, antibioterapie cu spectru larg parenteral,
antitermice.
 Urinomul lombar de dimensiuni mici se resoarbe spontan (pacientul are montat
pentru un drenaj adecvat stent ureteral).
 Urinomul lombar de dimensiuni mari, sau suprainfectat necesită evacuare
(percutanat sau deschis), drenajul regiunii lombare, repoziţionarea sondei de NP.
 Hematomul retroperitoneal de dimensiuni mici se poate resorbi spontan.
 Hematomul renal de dimensiuni mari ce creşte în volum cu tahicardie şi
hipotensiune arterială necesită lombotomia de urgenţă.
 Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare se previne prin mobilizarea
administrată subcutanat, se tratează prin anticoagulare sistemică şi repaus la pat
pentru a preveni accidentele trombo-embolice.
170
 Hemoragia masivă după 2-3 săptămâni este datorată unei fistule arterio-venoase
necesită arteriografie de urgenţă şi embolizare, abordul chirurgical deschis este
indicat când embolizarea nu este fezabilă.
 Durerea lombară datorată iritaţiei nervului intercostal.
 Iritaţia nervului frenic se poate asocia cu contractură musculară, ileus paralitic,
meteorism ce impun diagnostic diferenţial cu o peritonită.
 Stenoza joncţiunii pielo-ureterale se previne prin prezenţa stentului ureteral.
 Colecţii purulente perirenale impun drenaj lombar, asigurarea drenajului urinii prin
montarea stentului ureteral, antibioterapie.
 Restenozarea ureterului necesită repetarea endoureterotomiei sau rezecţie ureterală
segmentară şi anastomoză T-T.
 Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dacă este afebril, urina
limpede, stare generală bună, cu următoarele recomandări:
 Cură de diureză;
 Antibioterapie 7 zile postoperator;
 Evitarea efortului fizic intens până la extragerea stentului ureteral;
 Extragerea stentului ureteral la 4-6 săptămâni;
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam este bun- boala nu periclitează viaţa bolnavului în lipsa
comlpicaţiilor.
 Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sănătate a bolnavului nu este
afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc).
 Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate reîncadra în câmpul
muncii după o lună de la operaţie.
 pacient tratat clasic pentru litiază ureterală (ureterolitotomie) a dezvoltat stenoză
ureterală în zona utererotomiei/ureterorafiei.
171
URETEROCEL - MEATOTOMIE INTERNĂ

 Am examinat pacientul K.L. în vârstă de 35 de ani, care s-a internat în condiţii de
programare cu dureri lombare drepte ce iradiază spre flancul drept, polakiurie,
imperiozitate micţională.
2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaţie pentru boala actuală.
 Din antecedentele personale patologice am reţinut calculi eliminaţi spontan,
respectiv ESWL stg. pentru calcul caliceal superior în urmă cu 3 ani.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reţinem că suferinţa actuală a debutat insidios în urmă cu
8 luni, cu dureri lombare drepte cu caracter colicativ, greţuri, care se accentuează
în ultima perioadă. Pacientul s-a internat în serviciul nostru pentru investigaţii şi
tratament de specialitate. La internare stare generală bună, pacient afebril, micţiuni
spontane, polakiurice, urină tulbure. Tensiune arterială 130/85 mmHg, alură
ventriculară 76/min.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECţIUNI A
6. La examenul clinic general nu am identificat modificări patologice.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatând următoarele:
 Inspecţie: regiunea lombară şi hipogastrică fără modificări patologice bilateral,
organe genitale conform sexului şi vârstei, meat uretral extern liber, tegumente
normal colorate.
 Palpare: abdomen dureros la palpare profundă în punctele ureterale superior şi
mijlociu; semnul Giordano prezent pe dreapta. În rest nu se decelează modificări
patologice la nivelul lombelor, a regiunii hipogastrice şi a organelor genitale
externe.
 Percuţie: matitate hipogastrică.
 Auscultaţie: nu se decelează suflu sistolic la nivelul arterelor renale
 Tuşeul rectal: ampula rectală goală, prostată de 3X3 cm, nedureroasă la palpare,
netedă, bine delimitată faţă de ţesuturile învecinate, suprafaţă regulată, consistenţă
elastică, şanţ median păstrat.
172
 În urma corelării datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat

asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Colică renală dreaptă.
Susp. litiază reno-ureterală dr .
 Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de investigaţii paraclinice:
 Investigaţii pentru diagnostic pozitiv:
 Ecografia tractului urinar: rinichi stâng de 118/78 mm, indice parenchimatos
păstrat, fără dilataţii pielo-caliceale, fără imagini sugestive de calculi; rinichi
drept de 116/76 mm, indice parenchimatos păstrat, cu dialataţii pielo-caliceale
de grad II, ureter vizibil până la polul renal inferior; vezica urinară transsonică,
contur regulat, la nivelul peretelui lateral drept, corespunzător OUD, se
evidenţiază o imagine transsonică de 2/3 cm cu pereţi ecogeni de aspect inelar,
care conţine o imagine hiperecogenă cu con de umbră posterior de cca 12 mm
care nu îşi modifică poziţia; rezidiu postmicţional absent.
 RRVG: imagine radioopacă de 12 mm de intensitate costală, localizată la
nivelul micului bazin, lateral dreapta de linia mediană.
 Urografia intravenoasă: rinichi stâng de aspect morfo-funcţional normal. RD
cu dilataţii pielocaliceale gr. II, ureter dilatat cu aspect de cap de şarpe în
porţiunea sa finală pe cistogramă (suspiciune de ureterocel drept) cu calcul in
interiorul acestei structuri.
 Cistografia micţională nu evidenţiază reflux vezio-ureteral.
 Hemoleucogramă, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogramă în limite
normale.
 Sumar de urină: hematurie microscopică, nitriţi pozitivi, leucocite prezente;
analiza sedimentului evidenţiază leucocite, hematii şi bacterii
 Urocultură peste 100.000UFC de Escherichia coli
 EKG, TA, consult cardiologic – fără modificări semnificative
10. Diagnostic pozitiv:
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice şi
imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Ureterocel drept, Litiază
ureterală dreaptă în ureterocel, Ureterohidronefroză dreaptă, Infecţie
urinară cu E. Coli, Hematurie microscopică.
173

DIFERENţIAL:
1. Calcul ureteral juxtavezical - care se exclude pe baza urografiei.
2. Tumoră vezicală solidă, exulcerată - se exclude pe baza tabloului clinic, a
urografiei
3. Formaţiuni tumorale extrinseci compresive pe ureterul drept - se exclud pe baza
urografiei.
Ureterocel drept
Litiază ureterală dreaptă în ureterocel
Infecţie urinară cu E. coli
Ureterohidronefroză dreaptă
Hematurie microscopică
 Indicaţia chirurgicală: boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: pielonefrită acută din
cauza infecţiei urinare asociate cu staza, urosepsis, accentuarea
ureterohidronefrozei drepte până la pierderea funcţiei renale drepte.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie, dar ca şi tratament postoperator.
16. Pregătire preoperatorie
 Consimţământ informat cu acordul în scris al pacientului..
 Explicarea necesităţii intervenţiei chirurgicale, a posibilelor complicaţii
postoperatorii, a variantelor tehnice.
 Antibioterapie pe baza antibiogramei
 Repaus alimentar de 12 ore, clismă în seara prealabilă operaţiei
 Medicaţie sedativă preoperator (diazepam 10 mg intramuscular)
 montarea liniilor venoase periferice, monitorizare SO2, TA, puls.
174
17. Moment operator

 Consider că momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic,
psihic, constante biologice în limite normale.
18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore (pacient tânăr, operaţie medie).
19. Anestezia
 Anestezie de conducere (rahianestezie) cu următoarele complicaţii posibile:
cefalee, greţuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficienţă respiratorie.
20. Operaţia propusă este incizie endoscopică (meatotomie ureterală dreaptă) şi
extragerea calculului.
 Pacient în poziţie de litotriţie; dezinfecţia şi izolarea regiunii genitale.
 Echipa operatorie:operatorul se aşează între membrele inferioare a pacientului,
ajutorul în dreapta operatorului.
 Instrumentar:
 Rezectoscop operator, lichid de lavaj şi instilaţie pentru lavaj, sursă de lumină
şi sistem video, ansa Collins, litotritor Punch, pensa de corp străin, sonda
uretro-vezicală 18 Ch.
 Tehnica operatorie:
 Pacient în poziţia de litotomie, dezinfectarea regiunii, izolarea câmpului
operator care lasă liber organele genitale externe; conectarea rezectoscopului la
sursa de lumină şi la sursa de lichid; se lubrefiază uretra, se introduce
rezectoscopul operator, se efectuează cistoscopie care evidenţiază o formaţiune
chistică ce proemina în lumenul vezicii urinare la nivelul trigonului, un meat
ureteral drept punctiform. Se introduce ansa Collins se incizează formaţiunea
pe o distanţă de 2-3 mm în sensul orizontal, pornind de la orificiul ureteral.
Ulterior se trage calculul cu ansa Collins în vezică, fragmentarea cu litotritorul
Punch. Montarea sondei uretro-vezicale.
 Incidente şi accidente intraoperatorii:
 Mobilizarea calculului în ureterul pelvin care necesită ureteroscopie cu extragerea
calculului.
 Perforarea vezicii cu ansa Collins – în funcţie de volumul extravazatului
extraperitoneal tratamentul constă în sondaj uretro-vezical prelungit (2-3
săptămâni), sau drenaj prin operaţie deschisă.
175
 Lezarea mucoasei vezicale cu litotritorul Punch şi hemoragie consecutivă.

 Lezarea uretrei cu cale falsă la introducerea litotritorului Punch.
 Variante tehnice: incizie transvezicală şi cistolitotomie; reimplantare uretero-
vezicală şi cistolitomie.
 Antibioterapie conform antibiogramei.
 Menţinerea sondei uretro-vezicale timp de 24 de ore.
 Ttratament antiflogistic, antialgic, aport lichidian perfuzabil, mobilizare după 12 ore.
 Generale date de anestezie cum ar fi cefalee, greţuri, bradicardie, hipotensiune,
rareori insuficienţă respiratorie.
 Locale
 Precoce - infecţii urinare ce necesită tratament antibiotic prelungit; hematurie
care necesită tratament conservator.
 Sâangerare la nivelul meatotomiei – necesită hemostază endoscopică.
 Reflux vezico-ureteral pentru care se poate injecta endoscopic colagen, acid
hialuronic sau reimplantere vezico-ureterală unilaterală.
 Strictură uretrală - va necesita uretrotomie internă optică.
 Stenoză de meat uretral extern: meatotomie Otis sau meatoplastie.
 Cură de diureză (peste 2l/zi).
 Evitarea efortului fizic intens timp de 3săptămâni.
 Antibioterapie per os (5 zile) conform antibiogramei, apoi administrare de
dezinfectante urinare.
infraroşu).
 Control urologic peste 6 săptămâni.
26. Prognostic
 Quo ad vitam - prognostic excelent.
 Quo ad sanationem - nu afectează starea generală a pacientului.
 Quo ad laborem - reintegrare în viaţa cotidiană în 2-3 zile postoperator.
27. Particularitatea cazului: pacientul prezintă litiază în ureterocel care necesită
rezolvare concomitentă.
176
PATOLOGIA VEZICALĂ
TUMOR|Ă VEZICALĂ – REZECŢIE TRANSURETRALĂ A TUMORII VEZICALE

(TUR-V)

 Am avut de examinat pacientul D.I. în vârstă de 66 de ani, provenind din mediul
urban, internat în Clinica de Urologie Târgu Mureş în data de 8. X .2013 în regim
de programare acuzând hematurie macroscopică cu caracter intermitent.
suferinţa actuală.
 Din antecedentele personale patologice am reţinut următoarele elemente
patologice:
 Diabet zaharat tip II noninsulinodependent, diagnosticat în urmă cu 6 ani.
 Cu patru ani în urmă TUR-V, instilaţie endovezicală cu BCG pentru tumoră
vezicală T1N0M0G3. Fără recidivă tumorală la controalele repetate din următorii
3 ani, după care nu s-a mai prezentat la controlul periodic.
 Urmează tratament cu Siofor 1/2- 1-1/2 tb/zi.
 Pacientul este fumător ocazional, consumă alcool ocazional şi nu consumă cafea.
4. Istoricul bolii
 Bolnav cunoscut cu tumoră vezicală T1N0M0G3 de 4 ani, cu tratament endovezical
cu BCG 36 săptămâni şi cu controale cistosopice periodice negative, ultimul în
urmă cu un an prezintă de aproximativ o lună un episod de hematurie
macroscopică. Pacientul se prezintă în serviciul local de urologie unde este
îndrumat spre serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament de specialitate. La
internare starea generală a pacientului este relativ bună, pacientul este afebril,
stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 72 BPM) şi respirator, micţiuni
fiziologice, urină limpede.
APARATULUI UROGENITAL
normal, ţesut adipos slab reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic,
179
 Examenul aparatului respirator: la inspecţie torace normal conformat, ce participă
simetric la mişcările respiratorii, la palpare freamăt pectoral prezent bilateral, la
percuţie se decelează un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă
diafragmatică normală. Auscultatoric se decelează murmur vezicular prezent
bilateral, fără raluri.
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr V stâng,
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitatea bucală de aspect normal,
cu arii de timpanism, auscultatoric se percepe prezenţa murmurului intestinal.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului uro-genital şi am constatat următoarele:
 La inspecţie lombe normal conformate, la nivelul regiunii hipogastrice nu am
decelat modificări patologice, micţiuni fiziologice, organe genitale conform
sexului şi vârstei.
 La palpare: fără a putea palpa polul renal inferior. Semnul Giordano absent pe
ambele părţi. Puncte ureterale nedureroase bilateral.
 Tuşeu rectal: ampula rectală goală, prostată 3x3 cm şanţ median păstrat,
consistenţă elastică, nedureroasă, suprafaţă regulată, bine delimitată.
 În urma evaluării datelor anamnestice şi a examenului local m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră vezicală recidivată,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
180
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de următoarele
INVESTIGAŢII:
 Analize de laborator:
 Citologie urinară exfoliativă.
 Investigaţii imagistice:
 Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept – dimensiuni, ecostructură normală
fără dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene; rinichi
stâng dimensiuni şi ecostructură normală, fără dilataţii ale sistemului pielo-
caliceal, fără imagini hiperecogene; vezica urinară conţinut transonic, peretele
lateral drept prezintă o formaţiune exofitică, de aspect parenchimatos, cu baza
de implantare îngustă cu dimensiuni de aproximativ 1x1 cm; rezidiu
postmicţional absent; prostată 31x29x31mm, volum 14cm3, aspect omogen,
reziduu postmicţional absent.
 RVG, UIV rinichi de aspect morfo-funcţional normal, fără imagini radioopace,
fără formaţiuni lacunare în area de proiecţie reno-ureterală bilateral; la nivelul
vezicii urinare pe peretele lateral drept o imagine lacunară de aproximativ 1
cm.
 Rx toracic fără modificări patologice.
 CT abdomen şi pelvis evidenţiază o formaţiune parenchimatoasă, papilară ce
proemină intravezical cu diametrul de 10 mm, fără afectarea ggl. loco-
regionali, fără metastaze la nivelul organelor intraabdominale.
 Cistoscopia evidenţiază prezenţa unei formaţiuni exofitice, parenchimatoase
intravezical, localizată pe peretele lateral drept superior de OUS cu diametru de
aproximativ 1 cm, cu baza de implantare îngustă.
 Urocultură mai puţin de 1000UFC exclude cistita ac/cr.
 PSA 1.25 ng/ml
 Ecografie transrectală
 IDR, însămânţări din urină pe medii de cultură speciale pentru bacilul Koch nu
s-au efectuat.
 Colonoscopie pentru a exclude o neoplazie cu punct de plecare colonic
penetrantă în vezica urinară.
181
 Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de

hemoleucogramă, biochimie, coagulogramă, ionogramă, sumar de urină şi EKG;
care s-au efectuat şi sunt în limite normale.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumoră vezicală recidivată T1N0M0,
Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se iau în discuţie diagnostice
diferenţiale ale hematuriei şi ale lacunei de umplere pe urografie:
 Tumoră renală: aspect ecografic şi urografic renal normal.
 Litiază renală: aspect ecografic şi urografic renal normal, hematuria datorată
patologiei litiazice are caracter provocat.
 Litiază ureterală: aspect ecogafic şi urografic normal.
 Litiază vezicală radioopacă apare pe RVG, ecografic se vizualizează ca fiind o
regiune hiperecogenă cu con de umbră posterior.
 Litiază vezicală radiotransparentă: aspectul ecografic şi CT tranşează
diagnosticul.
 Tumoră urotelială înaltă: urografia exclude această patologie, cistoscopia şi
uretero-renoscopia retrogradă clarifică diagnosticul, hematurie cu cheaguri
vermiforme.
 Ureterocel drept ecografic se poate observa structura chistică a acestuia, pe
UIV se vizualizează conturul regulat al ureterocelului în „cap de cobră”,
“ceapă de primavară”.
 Corp străin intravezical: cistoscopia stabileste diagnosticul.
 Cheag intravezical: formaţiunea vizualizată ecografic nu este mobilă, are bază
de implantare.
 Tumoră de vecinătare (rectală sau prostatică) infiltrată în vezică: baza de
implantare tumorală este îngustă, formaţiunea este papilară.
 Adenom de prostată, adenocorcinom de prostată: formaţiunea tumorală
ecografic nu continuă conturul prostatei, PSA, tuşeu rectal, cistoscopia,
examenul histopatologic, evenual PBP.
 TBC urogenital: anamnestic pacientul nu afirmă istoric de TBC pulmonar,
aspect ecografic, urografic nu este caracteristic pentru TBC, cu toate că
182
pacientul a beneficiat de tratament instilaţional intravezical cu BCG şi are risc

de a dezvolta tuberculoza aparatului urinar;
 Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice şi
elementele de diagnostic diferenţial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Tumoră vezicală recidivată T1N0M0, Diabet zaharat tip II
noninsulinodependent.
 Boala are indicaţie absolută chirurgicală.
14. Evoluţia
 În lipsa tratamentului evoluţia naturală a bolii va determina extensia locală a
tumorii precum şi diseminara metastatică.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie
doar în pregătirea preoperatorie şi tratamentul postoperator.
 Psihoterapia;
 Consult cardiologic şi anestezic preoperator
 Efectuarea clismei cu 12h preoperator
 În sala de operaţie incanulare venoasă periferică, monitorizare TA, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic şi rsepirator,
afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2 (pacient vârsnic, operaţie medie).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia de conducere (rahianestezia sau peridurală).
 Complicaţiile anesteziei pot fi: hipotensiune, greaţă, cefalee, vărsături, pareze şi
parestezii ale membrelor inferioare. Foarte rar pot apărea insuficienţă respiratorie
sau stop cardiorespirator care impun resuscitarea pacientului.
20. Operaţia propusă este rezecţia transuretrală a tumorii vezicale (TUR-V).
183
 Pacientul în poziţie de litotomie, asepsia si izolarea regiunii genitale.

 Operatorul se poziţionează între membrele inferioare ale pacientului cu
ajutorul în dreapta sa.
 Instrumentarul: cistoscop, sistem video, rezectoscop cu dublu curent, ansă de
rezecţie, sistem de irigare, lichid de irigare; pensă de biopsie la rece, seringă
Guyon pentru evacuarea fragmentelor rezecate; sondă uretro-vezicală tip Foley,
sondă cu dublu curent tip Foley.
 Calea de abord este transuretrală, lubrefierea uretrei şi a instrumentului.
Introducem cistoscopul la vedere, inspectăm uretra, coliculul seminal şi lobii
prostatici. Practicăm cistoscopie cu evidenţierea orificiilor ureterale, cu
inspecţia pereţilor vezicali, localizarea şi vizualizarea formaţiunii tumorale,
după care extragem cistoscopul şi introducem rezectoscopul cu dublu curent.
Tumora fiind de dimensiuni mici cu baza îngustă de implantare, practicăm
rezecţia în bloc cu abord lateral, apoi formaţiunea exofitică este morselată şi
extrasă cu ajutorul rezectoscopului, a pensei de corp străin, sau a seringii
Guyon. Recoltăm biopsii Bressel de la nivelul marginii de rezecţie şi din patul
tumoral până la nivelul muscularei. Pentru prevenirea contracţiei muşchiului
adductor se poate efectua rezecţia cu flux redus de apă. Hemostază riguroasă la
nivelul patului de rezecţie. Instilaţie endovezicală cu Farmarubicină. Se
montează sondă uretrovezicală cu dublu curent.
 Erecţia peniană impune sedarea pacientului sau amânarea rezecţiei.
 Imposibilitatea introducerii cistoscopului necesită practicarea meatotomiei
Otis, uretrotomie internă optică, sau dilataţii uretrale progresive cu
dilataroarele Benique.
 Contracţia mm. adductori ai membrului inferior necesită infiltraţie cu xilină a
nervului obturator drept.
 Hemoragie de intensitate mare poate impune hemostază, temporizarea
intervenţiei şi montare de sondă uretro-vezicală cu lavaj sau conversie în
operaţie deschisă.
 Cale falsă uretrală necesită montarea sondei uretro-vezicale şi temporizarea
intervenţiei sau montarea unei cistostomii.
184
 În cazul rezecţiei orificiului ureteral se montează stent ureteral autostatic pe o

perioadă de 6 săptămâni pentru prevenirea stenozei orificiului ureteral.
 Perforaţia vezicală extraperitoneală de dimensiuni mici impune oprirea
intervenţiei, montarea sondei uretro-vezicale si monitorizarea pacientului.
 Perforaţia vezicală intraperitoneală, se practică: laparotomie, cistorafie, drenaj
multiplu.
22. Îngrijire postoperatorie
 Tratament antibiotic profilactic.
 Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic.
 Monitorizarea constantelor biologice, a temperaturii, a diurezei şi aspectul urinii.
 Aport lichidian adecvat.
 Alimentare după reluarea tranzitului intestinal.
 Mobilizarea pacientului a II-a zi postoperator.
 Extragerea sondei uretro-vezicale după 3-4 zile.
 Sindrom post TUR risc redus datorită suprafeţei mici de rezecţie şi a timpului scurt
- se administrează soluţii hipertone, diuretice de ansă, dializă, monitorizarea
funcţiilor vitale.
 Hematuria de intensitate redusă necesită lavaj, aport lichidian adecvat,
administrare de Etamsilat, Adrenostazin, Vitamina K (dacă INR-ul este modificat),
sau plasmă.
 Hematuria de intensitate mare necesită hemostază endoscopică prin reintervenţie,
echilibrare hemodinamică.
 Blocajul sondei uretro-vezicale: extragerea sau schimbarea sondei.
 Epididimită acută: antibioterapie, AINS, suprimarea sondei uretro-vezicale.
 Frison: hemocultură, tratament conform antibiogramei.
 Infecţie de tract urinar necesită tratament antibiotic conform uroculturii.
 Stenoză de meat uretral necesită meatotomie Otis.
 Strictură uretrală: uretrotomie internă optică, dilataţii uretrale successive.
 Recidivă tumorală: în funcţie de stadiul evolutiv şi de parametrii clinico-biologici
se practică TUR-V sau cistectomie, şi se asociază tratament oncologic
(imunoterapie, radioterapie, chimioterapie).
185
 Externarea pacientului se va face la 72 de ore postoperator dacă pacientul este

afebril, are micţiuni fiziologice, tranzit intestinal reluat, stare generală bună cu
următoarele recomandări:
 Cură de diureză;
 Regim igieno-dietetic: renunţare la fumat;
 Extragerea sondei uretro-vezicale în ziua a 3-a postoperator dacă urina este
limpede;
 Tratament antibiotic, AINS 5 zile postoperator;
 Se interzice efortul fizic intens cel puţin 3 săptămâni postoperator;
 Revine de urgenţă în caz de hematurie macroscopică;
 Revine pentru rezultatul histopatologic la 3 săptămâni postoperator;
 Dispensarizare oncologică în funcţie de rezultatul EHP;
 Control periodic cistoscopic la 3 luni.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam este în strânsă dependenţă cu gradingul tumoral şi progresia locală.
 Qvo ad sanationem dacă examenul histopatologic va certifica suspiciunea de
carcinom urotelial pacientul nu se poate considera vindecat.
 Qvo ad laborem pacientul îşi poate relua activitatea profesională obişnuită la 4
săptămâni postoperator.
 Pacient cunoscut cu tumoră vezicală de 4 ani tratat chirurgical şi instilaţional cu
BCG, fără recidivă tumorală, prezintă reapariţia tumorii vezicale la 4 ani
postoperator.
186
TUMORĂ VEZICALĂ INFILTRATIVĂ – CISTECTOMIE RADICALĂ,

URETRECTOMIE TOTALĂ

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 73 de ani, pensionar, din mediul
urban care s-a internat în clinica noastră în urmă cu o zi, prin programare cu
următoarele acuze: hematurie macroscopică totală cu cheaguri, durere
hipogastrică, dispnee, fatigabilitate.
 Din antecedentele heredo colaterale reţinem că fratele pacientului a fost cunoscut
cu tumoră pulmonară.
 Din antecedentele personale patologice reţinem că pacientul este cunoscut cu
tumoră vezicală operată prin TUR-V (două sedinţe - 2011 si 2012), angină
pectorală, anemie secundară.
ocazional, 20 ţigări pe zi de aproximativ 35 de ani şi consumă o cafea pe zi.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reţinem că boala actuală a debutat în urmă cu 3 ani, cu
acuze urinare joase de umplere, hematurie macroscopică totală, când s-a practicat
prima rezecţie transuretrală de tumoră vezicală, cu diagnostic histopatologic de
carcinom urotelial infiltrativ pT1G3 cu diferenţiere sarcomatoidă. Fără controale
ulterioare, din neglijenţă personală.
 În urmă cu 3 luni pacientul se reinternează în clinică cu hematurie macroscopică
practicându-se TUR-V cu diagnosticul anatomo-patologic de carcinom urotelial
pT2G3. Pacientului i s-a propus la momentul respectiv cistectomia radicală pe care
a refuzat-o. Acuzele hematurice reapar şi în urmă cu 3 săptămâni pacientul se
internează într-un serviciu de medicină internă pentru dureri precordiale, dispnee
de efort, hematurie. În timpul internării se pune diagnosticul de angină pectorală
de efort, anemie secundară. După stabilizarea pacientului din punct de vedere
hemodinamic, cardiac şi respirator se internează în clinica noastră pentru tratament
de specialitate.
187
 La prezentare stare generală bună, fără hematurie macroscopică, micţiuni

spontane, pacient stabil respirator şi cardiac, tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi,
dimineaţa, format).
constituţie normostenică, tegumente: palide, mucoasă bucală de aspect normal,
ţesut adipos bine reprezentat, ţesut muscular normoton, normokinetic, normotrof,
sistem osos integru, mobil la mişcările active şi pasive, mers normal, ganglioni
limfatici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator, la inspecţie un torace normal conformat, ce
bilateral mai accentuat, de intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie se
decelează un timpanism normal, auscultatoric raluri crepitante la baza plămânilor
bilateral.
 Examenul aparatului cardiovascular, la inspecţie nu se decelează elemente
patologice, la palpare şocul apexian în spaţiul intercostal V stâng, puls periferic
palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normală. La percuţie aria matităţii
cardiace este normală, iar la auscultaţie zgomotele cardiace sunt ritmice, bine
bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitatea bucală prezintă un aspect
normal, abdomenul este suplu, în plan xifo-pubian, participă simetric la mişcările
Ficatul este la rebord, splina nepalpabilă, ţesut subcutanat bine reprezentat, tranzit
intestinal prezent.
auditive şi vizuale normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
următoarele:
188
 Lojele renale libere, fără modificări la inspecţie, nedureroase.

 La palpare, rinichi nepalpabili bilateral, manevra Giordano absentă bilateral.
Punctele ureterale nedureroase. Hipogastrul cu uşoară sensibilitate la palpare
profundă.
 Organe genitale externe: meat uretral normal conformat, de calibru normal, gland
decalotabil, testicole, epididime fără sensibilitate la palpare, coborâte în scrot
bilateral.
 Tuşeul rectal: canal anal fără modificări patologice, sfincter anal normoton,
prostata cu dimensiuni de 4x4 cm, caracter uniform elastic, şanţ median aplatizat,
fără sensibilitate la palpare, contur şi suprafaţă regulate, mobilitate păstrată.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de tumoră vezicală bine
susţinut de datele anamnestice, la care se adaugă angină pectorală de efort şi
anemie secundară.
PARACLINICE:
 Ecografie abdominală, care prezintă stază pielo-caliceală stg. cu ureter vizibil
grad II/III, fără imagini ecogene cu con de umbră posterior, rinichi dr.
ecostructură şi dimensiuni normale. Vezica urinară conţinut transonic contur
regulat. Peretele lateral stâng spre bază reflectogen, îngroşat. Prostata
ecostructură omogenă, de 38 cm3, rezidu postmicţional absent
 UIV, prezintă rinichi drept de aspect normal morfo-funcţional, cel stg. cu
secreţie întârziată, cu dilataţii ale sistemului pielocaliceal gr II, ureter dilatat,
sinuos vizibil până la nivelul joncţiunii uretero-vezicale, vezica urinară cu
peretele lateral stg. rigid, nu se observă lacune intravezicale.
 CT abdomino pelvin efectuat cu substanţă de contrast, prezintă dilatarea
sistemului pielocaliceal stg., cu ureter vizibil până la nivelul joncţiunii uretero-
vezicale, îngroşarea peretelui lateral stg. a vezicii urinare până la 1,7 cm. Nu se
evidenţiează ganglioni măriţi patologic în pelvis, nu se evidenţiează metastaze
la distanţă. ţesutul perivezical stg. infiltrat inflamator.
189
 Examenul histo-patologic: Carcinom urotelial infiltrativ cu diferenţiere

sarcomatoidă pT2 (G3).
 Markeri tumorali: nu s-au efectuat
 Citologie exfoliativă: nu s-a efectuat
 Uretro-cistoscopie: evidenţiează la nivelul uretrei prostatice formaţiuni
tumorale multiple cu aspect papilar până la nivel subcolicular. Vezica urinară
deformată cu edem bulos care cuprinde peretele lateral stg de la nivelul
hemitrigonului stg, până la nivelul peretelui postero inferior pe o zonă de 2x3
cm. Nu se poate evidenţia orificiul ureteral stg.
 Radiografie toracică - nu evidenţiează prezenţa metastazelor pulmonare.
 PSA: 3,1 ng/ml
 Tuşeu rectal bimanual în anestezie rahidiană (efectuat în cursul internării
anterioare) - prostată de 4x4 cm, caractere adenomatoase, peretele vezical stg.
rigid, dar mobil faţă de ţesuturile învecinate.
 Pentru diagnosticul diferenţial - nu consider a fi necesare efectuarea altor
examinări suplimentare, având în vedere examenul histopatologic.
 hemoleucograma (leucocite, trombocite, hematocrit, formula
leucocitară) - fără modificări patologice semnificative (hemoglobina-
10, 1 g/dl)
 efectuare grup sangvin, RH
 dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale şi directe, transaminazele
patologice
 coagulogramă (T Quick, INR, TS, TC) - în limite normale
 sumar de urină (50 eritrocite)
 urocultură - sterilă
 Alte investigaţii
 ECG şi Rx toracic - relaţii normale
 testare la antibiotic şi la betadină - fără semne de hipersensibilitate
190

DIAGNOSTICUL POZITIV de Tumoră vezicală infiltrativă pT2N0M0 (G3),
Hematurie microscopică, Uretero-hidronefroză stg. secundară grd. II, Anemie
secundară forma medie, Ateromatoză generalizată, Angină pectorală de efort,
Tabagism cronic, Adenom de prostată.
DIFERENŢIAL cu:
 Litiaza vezicală - care se poate exclude prin examenul de ecografie, UIV, CT,
cistoscopie
 TBC urogenital - se exclude prin anamneză, lipsa semnelor specifice pe UIV, BK
din urină, EHP
 Cistite cronice - EHP concludent pentru tumoră vezicală
 Cheaguri intravezicale - imagistic si cistoscopic
Tumoră vezicală infiltrativă pT2N0M0 (G3)
Hematurie microscopică
Uretero- hidronefroză stg. secundară grd. II
Anemie secundară forma medie
Ateromatoză generalizată
Angină pectorală de efort
Tabagism cronic
Adenom de prostată
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la progresia bolii spre infiltrarea tumorală a
ţesuturilor şi organelor învecinate şi metastazare cu evoluţie nefavorabilă.
Propagarea bolii spre infiltraţie şi metastazare, cu complicaţii acute de hematurie
macroscopică, anurie prin infiltrarea tumorii a orificiilor ureterale, retenţie
completă de urină prin obstrucţia subvezicală a tumorilor uretrale sau a tumorii
vezicale, etc. cu final fatal.
191

 Reechilibrare hidroelectrolitică.
 Clisma evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaos digestiv.
 Administrare de sedative minore în seara premergătoare operaţiei.
 Pregătirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funcţiilor
17. Moment operator
 Momentul operator consider a fi optim pacientul fiind echilibrat cardiorespirator şi
din punct de vedere bioumoral.
18. Risc operator
 Risc operator III pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mare).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este generală cu intubaţie oro-traheală
 Complicaţiile posibile ale anesteziei generale:
 vărsături sau regurgitaţii, pneumonie de aspiraţie
 depresia prelungită a centrilor respiratorii
 deteriorarea dinţilor şi a buzelor, dureri în gât, răguşeală şi leziuni sau iritaţii la
nivelul laringelui
 infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebraleâ
20. Operaţia propusă este de cisto-veziculo-prostatectomie cu derivaţie urinară
superioară prin ureterostomie cutanată şi uretrectomie totală.
192
 Poziţia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaţie aşezat

subombilical şi uşor flectat pentru a expune pelvisul. Lămpile operatorii
aranjate şi focusate pe abdomen şi pelvis. Se practică aseptizarea tegumentelor
cu soluţie de betadină, montarea sondei uretro-vezicale în condiţii sterile Se
practică draparea pacientului cu expunerea regiunii xifo-pubiene.
 Echipa operatorie: chirurg dreptaci pe partea stângă a pacientului cu ajutor I în
faţă, respectiv ajutor II la dreapta ajutorului I, instrumentar la stânga
chirurgului.
 Instrumentar: Instrumentar necesar pentru intervenţii chirurgicale mari
abdominale în plus cu stenturi ureterale mono J, pensa Bapcock.
 Calea de abord: laparotomie mediană
 Descrierea operaţiei: primul timp
 Laparotomie mediană pubo-supraombilicală, cu incizia ţesutului subcutanat, a
liniei albe, se descoperă peritoneul parietal şi se deschide paraombilical intrând
în cavitatea peritoneală. Se descoperă uraca, şi între pense se secţionează şi se
ligaturează.
 Explorarea manuală a cavităţii peritoneale (ficat pentru metastaze, eliberarea
aderenţelor existente), explorarea manuală a micului bazin pentru a evalua
operabilitatea tumorii şi prezenţa nodulilor limfatici.
 Dacă nu este contraindicaţie de cistectomie totală (vezica urinară fixată,
nemobilizabilă), se mobilizează cecul şi colonul ascendent, mobilizarea
colonului sigmoid prin incizia peritoneului posterior la nivelul liniei Toldt.
Mobilizarea cranială a masei intestinale şi fixarea lor prin împachetarea lor cu
câmpuri umede. Depărtător autostatic abdominal. Disecţia peritoneului
posterior la nivelul arterelor iliace externe cu descoperirea şi disecţia vaselor
spermatice şi a ureterelor, cu conservarea vaselor adventiceale şi gonadale.
 Mobilizarea ureterelor cât mai mult posibil distal bilateral şi secţionarea lor.
 Limfodisecţie pelvină de la nivelul bifurcaţiei arterelor iliace comune spre fosa
obturatorie bilateral. Ligatura şi secţionarea deferentelor bilateral.
 Disecţia vezicii urinare cu ligatura şi secţionarea pediculilor vasculari bilateral.
Tracţionarea vezicii urinare spre anterior, disecţia între cele două foiţe a fasciei
Denonvillier până la nivelul apexului prostatei. Deschiderea pe faţa antero
laterală a fasciei endopelvine după secţionarea fasciei puboprostatice, ligatura
193
complexului venos dorsal, disecţia şi secţionarea uretrei la nivelul apexului

prostatic şi îndepărtarea piesei operatorii.
 Controlul hemostazei la nivelul micului bazin.
 Derivaţia urinară: ureterele mobilizate se aduc pe partea dreaptă
retroperitoneal.
 La nivel 1/3 externe, pe linia ombilico-creasta iliacă anterio-superioară dreaptă
se creează un tunel prin tegument-fascie-strat muscular prin care se
exteriorizează ureterele. Splintarea ureterelor, fixarea ureterelor la piele.
 Drenaj multiperforat în pelvis.
 Închiderea plăgii în straturi anatomice.
 Al II-lea timp
 Pacientul se aşează în poziţie de litotomie, izolarea câmpului operator după
pregătirea acestuia cu soluţii antiseptice. Incizie perineală în U inversat, se
disecă şi se secţionează muşchiul bulbo cavernos şi se expune bulbul uretral, se
izolează corpul spongios pe un lasou. Disecţia proximală a uretrei bulbare este
completată la nivelul diafragmei perineale şi la nivelul fasciei inferioare a
diafragmei urogenitale prin lărgirea hiatusului uretral.
 Se ligaturează ramurile uretrale ale arterei ruşinoase interne la nivelul la care
pătrund în bulbul uretral (orele 4 şi 8), inferior de diafragma perineală.
 Defectele create la nivelul corpilor cavernoşi necesită suturi cu fibre
resorbabile.
 Tub de dren subţire trebuie introdus la nivelul canalului uretral rezultat după
excizia uretrei, până în perineu, pentru 24 de ore.
 Se închide plaga perineală pe linia mediană cu fire separate absorbabile,
muşchiul bulbocavernos şi toate straturile subcutanate, succesiv, pansament.
 Incidente si accidente intraoperatorii
 Lezarea vaselor principale în timpul disecţiilor şi/sau în timpul limfodisecţiei,
care necesită hemostază prin sutură sau ligatură.
 Lezarea rectului, a altor segmente colice sau ileale, important este
recunoaşterea lor şi sutura per primam/stomă la nevoie.
 Variante tehnice
 Cistectomie laparoscopică
 Cistectomie robotică
194
 În caz de inoperabilitate - practicarea derivaţiei de ureterostomie cutanate sau

cu reimplantare în diferite segmente al intestinului, fără cistectomie.
 Pe seama derivaţiei urinare acestea pot să fie continente, incontinente, cutanate,
cu reimplantare în diferite segmente ale intestinului
 Reechilibrare volemică, electrolitică prin soluţii cristaloide.
 Urmărirea funcţiilor vitale, aspectul plăgii, a stomei, cantitatea drenajului.
 Corecţia anemiei secundare.
 Analgezie corespunzătoare postoperatorie.
 Tratament antibiotic cu spectru larg.
 Anticoagulare pentru scăderea riscului de trombembolie postoperatorie cu
heparină cu greutate moleculară mică.
 Restricţie de alimentare până la reapariţia tranzitului.
 Mobilizarea pacientului cât mai precoce posibil.
 Urmărirea diurezei pe splinturile exteriorizate, la nevoie repozţionarea şi refixarea
splinturilor.
 Extragerea drenajului pelvin la 5-7 zile, extragerea drenajului subcutanat după ce
cantitatea secreţiei scade la minim.
 De obicei pacientul se poate externa la 10-14 zile postoperator cu recomandările
de a evita eforturile fizice mari, reevaluare la 3 săptămâni cu urocultură efectuată,
cură de diureză zilnică (2- 3 l/zi), dispensarizare oncologică.
 Evisceraţie - necesită relaparotomie şi refacerea continuităţii peretelui abdominal.
 Sângerare - dacă este importantă relaparotomie, evacuare şi hemostază cu
corectarea promptă a anemiei.
 Necroza stomei datorită compromiterii vascularizaţiei porţiunii distale a ureterului.
În acest caz este necesară conversia derivaţiei.
 Stop cardio respirator, embolie pulmonară - necesită intervenţie ATI.
 Eventraţie postoperatorie - necesită cura chirurgicală a eventraţiei.
 Stenoza sau retracţia stomei - reintervenţie chirurgicală.
 Pielonefrite cronice - tratament antibiotic conform antibiogramei.
 Hernia peristomală - reintervenţie chirurgicală.
195
 Recidive locale tumorale - tratament oncologic paleativ combinat cu tratament

chirurgical.
25. Recomandari la externare
 externarea pacientului se va face la 7-14 zile postoperator dacă evoluţia este
favorabilă, urina la nivelul ureterostomiilor limpede, stare generală bună, cu
următoarele recomandări:
 Suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postoperator
 Revine la control la 3 săptămâni pentru reevaluare în funcţie de examenul
histopatologic
 Este interzis efortul fizic cel puţin 1-3 luni
 Continuarea tratamentului antibiotic (antibiotic, antiinflamator) pentru 7 zile
 Dispensarizare oncologică cu control CT la 3, 6 luni şi apoi anual.
26. Prognostic
 Quo ad vitam - fără complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii precoce importante
- nu pune probleme, supravieţuirea la 5 ani la aceşti pacienţi este de aproximativ
50%.
 Quo ad sanationem - fără complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii precoce care
să pericliteze viaţa, pacientul se vindecă, cu externare la 7-14 zile.
 Quo ad laborem - fără efort fizic susţinut pacientul îşi poate relua activităţile
cotidiene după trei săptămâni.
 Caz de tumoră vezicală cu extensie la nivelul uretrei care necesită tratament
chirurgical complex la un pacient care şi-a ignorat patologia.
196
TUMORĂ VEZICALĂ - CISTECTOMIA PARŢIALĂ
1. Datele personale ale bolnavului.

 Am avut de examinat bolnava K.S. de profesie ingineră, în vârstă de 58 de ani din
mediu urban, care s-a internat în clinica noastră la data de 08.10.2013 în regim de
urgentă acuzând hematurie macroscopică cu caracter intermitent, dispareunie.
2. Antecedente heredocolaterale.
boala actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice şi toxice.
 Prima menstruaţie la 14 ani, ultima în urmă cu 4 ani
 Din antecedentele personale patologice am reţinut următoarele elemente
importante:
 Diabet zaharat tip II non insulinodependent diagnosticat în 2008
 Hipertensiune arterială esenţială diagnosticată în urmă cu un an
 Colecistectomie laparoscopică în anul 2011
 Pacienta urmează tratament cu Siofor 500mg 1 tablete pe zi dimineaţa, Prestarium
10 mg pe zi
 Pacienta este fumătoare, fumează 20 de ţigarete pe zi, de 25 de ani, consumă 3
cafele pe zi, nu consumă alcool.
4. Istoricul bolii.
 Din relatările pacientei reiese că boala actuală debuteaza în urmă cu 7 zile cu un
episod de hematurie macroscopică moment în care s-a efectuat TUR-V în scop
hemostatic şi bioptic (exanen histopatologic – tumoră urotelială pT2G3 a calotei
vezicale). În urmă cu 24 de ore a avut un episod de hematurie activă, pentru care s-
a prezentat în serviciul nostru de urgenţă pentru investigaţii şi tratament de
specialitate. La internare starea pacientei este relativ bună, afebrilă, tensiunea
arterială 110/80 mmHg, AV 77 bpm, hematurie totală activă.
URINAR, tumoră vezicală.
6. Examenul clinic general pe aparate şi sisteme, am constatat următoarele:
 stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 165 cm, greutate 70 kg,
197
Auscultatoric se decelează un murmur vezicular prezent bilateral, cu raluri
crepitante bilateral bazal
 Examenului aparatului digestiv, la inspecţie cavitate bucală de aspect normal,
tulburări senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţul
auditiv şi vizual normal, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital şi am constatat următoarele:
 La inspecţie lombr normale, polul inferior renal nu se palpează, semnul Giordano
absent bilateral. Punctele ureterale nedureroase pe ambele parţi. La nivelul regiunii
hipogastrice pacienta prezintă o uşoară sensibilitate. Organele genitale externe de
aspect normal conform vârstei şi sexului.
 Tuşeul vaginal - la palparea bimanuală a vezicii urinare nu se decelează modificări
de elasticitate a pereţilor vezicali.
8. Diagnosticul de probabilitate.
 În urma evaluării datelor anamnestice şi a examenului local m-am orientat aasupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE DE: tumora vezicala infiltrativă
198
pT2G3, hematurie macroscopică, diabet zaharat tip II noninsulinodependent,

hipertensiune arterială esenţială, tabagism cronic.
9. Investigaţii paraclinice.
 Pentru stabilirea economiei generale a organismului avem nevoie de
hemoleucogramă, biochimie, coagulogramă, ionogramă, – valori normale.
 Sumar de urină – prezintă multiple hematii
 Urocultuă – în curs de efectuare
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am nevoie de următoarele investigaţii
imagistice şi de laborator:
 Citologie urinară exfoliativă;
 Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept – de aspect şi dimensiuni
normale, fără dilataţii pielocaliceale, fără imagini de calculi; Rinichi stâng
de aspect şi dimensiuni normale fără dilataţii pielocaliceale fără imagini de
calculi. Vezică urinară cu conţinut transonic la nivelul calotei vezicale o
formaţiune exofitică, parenchimatoasă de aproximativ 2/2 cm cu baza de
implantare largă.
 RVG de aspect normal, fără modificări de structură osoasă, fără imagini
radioopace decelabile la nivelul aparatului urinar.
 UIV rinichi şi uretere de aspect morfofuncţional normal bilateral, la nivelul
vezicii urinare se observă pe peretele superior o imagine lacunară de
aproximativ 2/2 cm
 Radiografie toracică fără modificări patologice.
 Tomografia computerizată pe segmentul abdomen- pelvis cu substanţă de
contrast relevă: formaţiune înlocuitoare de spaţiu la nivelul calotei vezicale
de 23/28 mm care infiltrează musculatura vezicală pâna la seroasă. Nu se
evidenţiază infiltrarera ţesutului perivezical, nu se evidenţiaza adenopatii
pelvine. Fără metastaze intraabdominale.
DIAGNOSTICUL POZITIV de: tumoră vezicală pT2N0M0 a calotei vezicale,
hematurie macroscopică, diabet zaharat tip II nonisulinodependent,
hipertensiune arterială esenţială std. II, tabagism cronic.
199

 Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se iau în discuţie următoarele
 Tumoră renală parenchimatoasă- aspect ecografic, urografic şi computer
tomografic normal
 Tumoră urotelială înaltă cu detereminare secundară vezicală- aspect ecografic,
urografic, şi computer tomografic nu evidenţiează astfel de modificări
 Rinichi polichistic – aspect eografic, urografic şi computer tomografic aspect
normal
 Litiaza renală- aspect ecografic, urografic şi computer tomografic normal,
hematuria nu are caracter provocat
 Litiaza ureterală- absenţa colicii renale, absenţa dilataţiilor pielocaliceale,
urografia şi CT-ul descriu rinichi de aspect normal
 Litiaza vezicală radioopacă- se evidenţiază pe RVG formaţiuni radioopace cu
localizare la nivelul micului bazin
 Litiaza vezicală radiotransparentă- ecografia tranşează diagnosticul, localizarea
şi aspectul lacunei de umplere la examenul urografic, CT descrie formaţiunea
infiltrativă la nivelul calotei vezicale.
 Tuberculoza renovezicală- se recomandă însămănţări repetate pentru BK
 Corp străin, cheag intravezical- cistoscopia tranşează diagnosticul, ecografic
schimbări de poziţie la mobilizarea pacientei
 Tumoră vezicală secundară diagnosticul diferenţial este histopatologic
 Hematuria în cadrul supradozajului de anticoagulante orale- din anamneză
reiese că pacienta nu urmează nici un tratament cu anticoagulante orale
(INR=1.02, date clinice normale)
 Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic local, şi a datelor de
laborator şi imagistice şi elementele diagnosticului diferenţial am stabilit
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de tumoră vezicală pT2N0M0 a calotei vezicale,
hematurie macroscopică, diabet zaharat tip II nonisulinodependent,
hipertensiune arterială esenţială st. II, tabagism cronic.
200
 Boala are indicaţie absolută chirurgicală, în lipsa tratamentului evoluţia naturală a

bolii va determina extensie locală a tumorii precum şi diseminare metastatică la
distanţă
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament este spre agravare, diseminare metastatică locală şi
la distanţă, complicaţii majore care în ultimul stadiu vor duce la deces.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie
doar în tratamentul preoperator şi postoperator.
 Psihoterapie
 Consimţământul informat al pacientei
 Antibioterapie preoperatorie profilactică.
 Efectuarea clismei cu 12h preoperator şi repaus digestiv în seara anterioară
operaţie.
 PREGĂTIREA PACIENTEI ÎN SALA DE OPERAŢIE
 încanulare venoasă periferică, monitorizarea tensiunii arteriale, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim pacienta fiind stabil hemodinamic şi respirator,
afebrilă, constante biologice în limite normale.
18. Risc operator pe scara ASA este 2. (pacientă vârstă medie, operaţie medie)
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie generală cu intubaţie oro-
traheală. Alegerea tipului de anestezie se va face de către medicul anestezist în
urma consultului preanestezic.
intervertebral,
într-un alt spaţiu,
 ruperea acului-necesită extragerea chirurgicală,
201

respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavului şi ventilaţia sau chiar
resuscitarea
20. Operaţia propusă este cistectomia parţială
21. Tehnica operatorie: cistectomia parţială transperitoneală.
 Poziţia pacientei pe masa de operaţie este dorsală, cu elevatorul mesei ridicat la
nivelul feselor, pacienta fiind în extensie convexă cu membrele pelvine
coborâte, sonda uretro vezicală este montată steril, vezica urinară este umplută
cu soluţie antiseptică.
 Instrumentar: trusă de instrumente pentru intervenţii chirurgicale medii şi mari.
 Calea de abord: Incizie mediană sub şi supraombilicală transperitoneală de la
început.
 Descrierea operaţiei: Disecţia transperitoneală a axului iliac comun, extern şi
intern cu evaluarea macroscopică si ulterior histologică a invaziei ganglionare.
Eliberăm peretele superior al vezicii urinare, de remarcat ca peritoneul este de
obicei aderent de peretele superior al vezici urinare, drept pentru care este excizat
în totalitate cu peretele vezical superior, în jurul zonei tumorale se excizează o
margine de siguranţă de 2 cm de perete vezical sănătos. Sub protecţia unui tub de
cistostomie Malecot scos prin contraincizie prin peretele abdominal anterior se
realizează sutura în două straturi a peretelui vezical. Înainte de închidre şi după
plaga se irigă cu soluţie hipotonă. Drenajul adecvat al cavităţii perivezicale, cât şi
al cavităţii peritoneale. Sutură tegumentară, pansament steril.
 Complicaţia majoră şi cel mai des întâlnită este hemoragia intraoperatorie care se
rezolvă prin hemostază riguroasă.
 Lezarea organelor intraperitoneale.
 Variante tehnice. Cistectomia parţială simplă fără deschiderea cavităţii peritoneale.
 Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic
 Aport lichidian adecvat
 Alimentaţia după reluarea tranzitului intestinal
202
 Mobilizarea din a II-a zi postoperator

 Extragerea sondei uretro- vezicale după 7- 10 zile
 Suprimarea tubului de cistostomie Malecot la 48h ore postoperator dacă urina este
limpede.
 Hematurie se practica lavaj vezical, sau reintervenţie (hemostază endoscopică)
 Frison se va recolta sânge pentru hemocultură, tratament conform antibiogramei
 Fistula urinară- drenaj mai prelungit pe sondă uretro- vezicală, reintervenţie
 Abces prevezical- drenaj reintervenţie
 Supuraţia de plagă- drenaj, evacuare
 Reducerea volumului vezical
 Eventraţie
 Recidivă tumorală vezicală sau la distanţă
 Granulom de fir
 Formarea unei cicatrici vicioase
 Externarea pacientei se va face peste 5-6 zile postoperator, dacă pacienta este
afebrilă, urină limpede, stare generală bună.
 Cură de diureză > 2L/zi
 Suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator
 Suprimarea sondei uretro- vezicale la 7- 10 zile postoperator
 Evitarea eforturilor fizice intense
 Revine la control după EHP pentru o bună conduită a tratamentului oncologic
 Cistoscopie peste 3 luni pentru depistarea eventualelor recidive tumorale locale.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam este în strânsă dependenţă cu gradingul tumoral şi progresia locală,
dacă nu prezintă complicaţii intraoperatorii şi postoperatorii precoce riscul de
deces este redus.
 Qvo ad sanatationem pacienta se poate considera vindecată- după 5 ani dacă nu
apare recidivă tumorală.
 Qvo ad laborem pacienta îşi va putea relua activitatea profesională obişnuită la 4
203
27. Particularitatea cazului – pacientă fumătoare, fără antecedente patologice

urologice, prezintă o formaţiune tumorală unică pe peretele superior vezical cu interesare
musculară profundă, hematurie macroscopică totală.
204
LITIAZĂ VEZICALĂ - LITOTRIŢIE PUNCH

 Am avut de examinat pacientul T.A., în vârstă de 59 ani, care s-a internat în clinica
noastră în data de 19.10.2013 în regim de programare pentru următoarele acuze:
hematurie macroscopică, disurie, durere în hipogastru şi disconfort la nivelul
perineului.
 Din antecedentele heredo-colaterale nu reţinem elemente reprezentative pentru
boala actuală.
 Din antecedentele personale patologice reţinem HTA esenţială
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare
 Comportamente: alcool, fumător - ocazional
 Medicaţie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg,
2x1/zi.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu 3 luni prin dureri
la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariţia la mişcare şi de remisiunea lor
în repaus, de intensitate moderată care s-au remis spontan dar au reapărut în urmă
cu o săptămână, însoţite de hematurie macroscopică. Pacientul relatează că se află
pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi de 1 an. Se internează în clinica
noastră pentru investigaţii şi tratament de specialitate. La internare: stare generală
relativ bună, pacient afebril, stabil hemodinamic şi respirator, micţiuni spontane,
hematurie.
GENITOURINAR.
profundă în hipogastru;
 TA 170/90 mm Hg.
205

colorate, organe genitale externe conform sexului şi vârstei.
 Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroşi, hipogastru sensibil la palpare.
 Percuţie: semn Giordano negativ bilateral.
 Tuşeu rectal: sfincter normoton, ampula rectală goală, prostată 4x4 cm, nedureros,
bine delimitat, şanţ median şters, suprafaţă regulată, consistenţă elastică.
 În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv general şi
local, m-am orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de:
Hematurie macroscopică, Litiază vezicală în obs., Hiperplazie benignă de
prostată, HTA esenţială.
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv am avut nevoie de o serie de
INVESTIGAŢII PARACLINICE:
 Calcemie - 12 mg/dl
 Acid uric sanguin - 3,5 mg/100 ml (limite normale)
 GOT, GPT - în limite normale
 Sumar de urină: hematurie macroscopică, leucociturie moderată, sediment
urinar cu prezenţa hematiilor, leucociturie, cristale de oxalat de calciu
multiple în câmpul examinat.
 Calciurie - 338 mg/24 ore ↑
 Uricozurie - 0,6 g/24 ore (limite normale)
 Urocultură: fără creştere bacteriană
 PSA- 1,06 ng/ml
206
 Ecografie abdominală: rinichi drept - dimensiuni normale, fără stază, fără

imagini sugestive de calculi. Rinichi stâng - dimensiuni normale, fără stază,
fără imagini sugestive de calculi. Vezica urinară cu contur regulat, conţine
două imagini ecogene cu con de umbră distal de 2 respectiv 1 cm diametru,
mobile la solicitarea de a schimba poziţia pacientul. Prostata de 45 cm3.
Reziduu postmicţional 30 ml.
 Radiografia reno-vezicală: decelează o imagine radioopacă de cca 2,2 cm şi
o a doua imagine de aproximativ 1 cm cu proiecţie la nivelul micului bazin,
ambele de intensitate costală.
 Urografia intravenoasă: decelează secreţie şi excreţie de substanţă de
contrast, fără modificări decelabile la nivel reno - ureteral bilateral de
formă şi structură. La nivel vezical se evidenţiează două formaţiuni
radioopace de 2,2 cm respectiv 1 cm diametru. La nivelul basfondului
vezical se evidenţiează lacună de umplere care imprimă baza vezicii
urinare.
 Debitmetria: de tip obstructiv, compresiv, timp micţional alungit, Qmax 11
ml/s.
 Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor şi permite
diagnosticul diferenţial cu alte patologii uretrale (strictură, adenom, tumoră
uretrală), vezicale (tumori vezicale calcificate, adenom cu lob median)- nu
s-a efectuat.
 Explorări funcţionale
 ECG- pentru funcţia cardiacă.
 Analize în vederea excluderii unor diagnostice diferenţiale care nu pot fi
excluse pe baza investigaţiilor amintite anterior:
 Radiografie abdominală pe gol: pentru a exclude o ocluzie intestinală (nivele
hidroaerice). Nu s-au pus în evidenţă nivele hidroaerice pe radiografia
abdominală pe gol;
 Pentru excluderea unei patologii chirurgicale (ocluzie intestinală, pancreatită
acută de origine biliară) ar fi util un consult chirurgical.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiază vezicală, Hematurie
macroscopică, Hiperplazie benignă de prostată, HTA esenţială std.II.
207

 Deşi diagnosticul este bine susţinut trebuie luate în considerare următoarele
DIAGNOSTICE DIFERENţIALE:
 Apendicită acută: se exclude prin leucocite în limite normale, prezenţa
calculilor vezicali confirmată prin mijloacele imagistice.
 Ocluzie mecanică: fără nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol.
 Gastroenterită: predomină greaţa, voma şi scaunele diareice (nu apare
hematurie)
 Tumoră vezicală: este exclusă pe baza ecografiei, urografiei IV
 Tumori renale sau uroteliale înalte – se face pe baza ecografiei; ar fi fost util şi
CT
 Diverticol vezical: din cauza micţiunii în doi timpi trebuie efectuată
diferenţierea între aceste două patologii. Este exclusă prin imagistică (eco,
UIV).
 Stricturi uretrale - se face pe baza debitmetriei, aspectul curbei.
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Litiază vezicală, Hematurie macroscopică,
Hiperplazie benignă de prostată, HTA es std.II.
14. Evoluţia
 În lipsa tratamentului chirurgical ar merge spre complicaţii cum sunt: creşterea
volumului şi al numărului calculilor, retenţie completă de urină, infecţii urinare
recidivante, insuficienţă renală cronică; pielonefrită, hematurie macroscopică
provocată care poate duce la anemie secundară, tamponadă vezicală.
 Obţinerea consimţământului informat al pacientului, liniştirea pacientului cu
sedative uşoare de tipul Diazepamului, reechilibrarea bolnavului, hidratare
corespunzătoare, antibioterapie cu 24-48 de ore înaintea intervenţiei care se
continuă postoperator;
208

 Toaleta locală şi aseptizarea regiunii.
17. Moment operator
 Consider că momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic
şi respirator.
18. Risc operator
 Riscul operator pe scala Adriani-Moore este II (intervenţie mică, bolnav în vârstă,
netarat).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este cea peridurală deoarece evită cefaleea postanestezică
posibilă după rahianestezie şi dă o scădere tensională mai mică. O altă posibilitatea
ar fi anestezia rahidiană. Ar putea intra în discuţie şi anestezia generală prin
intubaţie, însă alegerea variantei este de competenţa medicului anestezist.
 Incidentele şi accidentele anesteziei:
 imposibilitatea reperării spaţiului intervertebral datorită unor procese de
spondiloză - situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se
poate apela la anestezia locală sau generală
 pătrunderea cu acul în spaţiul subarahnoidian, situaţie în care fie se trece la
intervertebral
 ruperea acului necesită extragerea chirurgicală
respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar
resuscitarea
 stopul cadiorespirator spontan necesită resuscitarea cardio-respiratorie
 accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn
20. Operaţia propusă: Litotriţia mecanică Punch, având în vedere faptul că este o
litiază vezicală, multiplă, cu adenom de prostată de volum mediu.
209
 Operatorul poziţionat între picioarele bolnavului (acesta aflându-se în poziţie
de litotomie). Asistent instrumentar la dreapta operatorului.
 Instrumentar: Trusa de instrumente - litotritor Punch Mauermeyer, litotritor
Hendrickson, meatotom Otis, sonotrod şi aparat de litolapaxie (cu ultrasunete,
pneumatică), dispozitiv pentru lavajul vezical, seringă Guyon, sondă uretro-
vezicală Foley.
 Tehnica operatorie:
 Se dezinfectează regiunea genitală, marginea internă a coapselor, perineul şi
porţiunea inferioară a abdomenului.
 Se fixează câmpurile sterile.
 Lubrefierea instrumentarului endoscopic şi a uretrei. Operatorul introduce
instrumentul în vezică împreună cu obturatorul (cu sau fără control optic).
 Dacă este necesar se practică meatotomie uretrală externă Otis pentru a permite
pătrunderea instrumentului prin meatul uretral extern.
 Umplerea şi examinarea vezicii. Dacă mediul vezical nu este limpede se va
practica lavaj vezical.
 Litotriţia se efectuează prin prinderea şi prelucrarea calculului între gheara
elementului lucrativ şi marginea tecii externe. Se acordă o deosebită atenţie
momentului fixării calculului, pentru a evita leziunile prin ciupirea mucoasei
vezicale. Fragmentele obţinute se prelucrează apoi după aceeaşi tehnică.
 Evacuarea fragmentelor se poate efectua fie prin îndepărtarea elementului
lucrativ şi lavajul vezical cu o seringă Guyon, fie sub control optic, aspirând în
teacă fragmentele.
 Intervenţia se termină printr-un ultim control endoscopic al vezicii, dar şi a
uretrei prostatice, în vederea îndepărtării tuturor fragmentelor.
 Montare de sondă uretro vezicală.
 Complicaţii intraoperatorii. Accidente şi incidente intraoperatorii
 Leziuni mecanice ale mucoasei vezicale (se produc de obicei prin ciupire),
hematuria moderată poate fi controlată prin lavaj vezical, sau prin hemostază
endoscopică cu rezectoscopul.
 Perforaţii ale peretelui vezical, necesită incizie suprapubiană cu sutura leziunii,
drenaj perivezical şi vezical, în funcţie de dimensiunea şi localizarea leziunii
(extra sau intra peritoneală).
210
 Fragmente restante, neevacuate (sunt consecinţa evacuării fără control optic al

fragmentelor).
 Fracturare element de lucru litotritor, necesită extragere prin cistotomie
suprapubiană.
 Cistoscopia retrogradă cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonică,
pneumatică).
 De asemenea un tratament alternativ pentru litiaza vezicală este reprezentat de
terapia laser (litotriţia cu laser) acolo unde această tehnologie este disponibilă.
 Cistolitotomia – pentru calculii mari, duri.
 Drenajul uretro vezical postoperator pentru 48- 72 de ore.
 Sonda uretro-vezicală dublu curent se va aplica în litotriţiile cu hematurie
persistentă .
 Antibioterapie, antiinflamator/antialgic.
 Asigurarea unei diureze corăspunzătoare.
 Pneumonie de decubit (hipostatică) - necesită tratament de specialitate.
 Infarct miocardic - consult şi tratament cardiologic.
 AVC- tratament neurologic eventual transfer ATI.
 Tromboflebită profundă a membrelor inferioare cu posibilă embolie
pulmonară.
 Locale precoce:
 Hematurie macroscopică, necesită perfuzarea pacientului, administrare de
diuretice, montare de sondă cu dublu curent, eventual hemostază endoscopică.
 Stare febrilă, necesită antibioterapie, antiinflamatoare, soluţii perfuzabile.
 Imposibilitatea degonflării balonetului sondei uretro- vezicale.
 Orchiepididimită acută, necesită antibioterapie, suprimarea sondei uretro-
vezicale, antiflogistice, antiinflamatoare. În caz de reziduu post micţional
cistostomie a minima.
 Locale tardive:
 Strictură uretrală, necesită uretrotomie internă optică.
211
 Stenoză de meat uretral extern, necesită meatotomie Otis.

 Orhiepididimită cronică, prostatită cronică, retenţie de urină, recidivă litiazică-
necesită tratament specific.
 Generale tardive: nu sunt.
25. Externarea bolnavului şi indicaţiile la externare
infraroşu)
 Tratament alfablocant, inhibitori de 5 alfa reductază, pentru hiperplazia
benignă de prostată
 Antibioterapie, 5- 7 zile per os
 Revine la control peste 1 lună, cu urocultură efectuată
 Reevaluare urologică periodică, cu efectuarea PSA anual
 De viaţă - este bun.
 De sănătate - este bun.
 De muncă - este bun (îşi poate relua activitatea la 5-6 zile postoperator cu
evitarea efortului fizic intens).
 Pacient cu antecedente urologice, aflat sub tratament cu alfa 1 blocant, hipertensiv,
prezintă litiază vezicală, secundară, multiplă.
212
LITIAZĂ VEZICALĂ - CISTOLITOTOMIE

 Am avut de examinat pacientul M.I., în vârstă de 62 ani, de profesie tâmplar, din
mediu urban care s-a internat în clinica noastră în data de 20.11.2013, în regim de
programare, pentru următoarele acuze: hematurie macroscopică, polakiurie,
usturimi la urinare, disurie, durere în hipogastru, dribling micţional şi disconfort la
nivelul perineului.
` 2. Antecedente heredo-colaterale
boala actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice
 HTA, DZ insulino-necesitant, steatoză hepatică.
 Condiţii de viaţă şi de muncă: corespunzătoare.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consumă alcool –
ocazional.
 Medicaţie: Omnic Tocas 0,4 mg, 1 tb/zi; Tertensif 2,5 mg, 1 caps/zi; Enap 40 mg,
2x1/zi.
4. Istoricul bolii
 Pacient cunoscut cu adenom de prostată pe tratament cu Omnic Tocas 0,4 mg de
aproximativ 2 ani relatează că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu 6 luni
prin dureri la nivelul hipogastrului, caracterizate prin apariţia la mişcare şi de
remisiunea lor în repaus, de intensitate moderată, care s-au remis spontan dar au
reapărut în urmă cu 3 zile însoţite de hematurie macroscopică. Se internează în
clinica noastră pentru investigaţii şi tratament de specialitate. La internare: stare
generală relativ bună, pacient afebril, stabil hemodinamic şi respirator, micţiuni
fiziologice, hematurie.
UROGENITAL.
 Constituţie hiperstenică (IMC- 30)
profundă în hipogastru.
213
 TA 165/90 mm Hg.
colorate, organe genitale externe de aspect normal conformat vârstei şi sexului.
 Palpare: rinichi nepalpabili, nedureroşi bilateral.
 Percuţie: semnul Giordano absent bilateral.
 Micţiuni spontane, hematurice.
 Tuşeul rectal, sfincter anal normoton, ampula rectală goală, prostata de 3/4 cm
consistenţă uniform elastică, şanţ median şters, suprafaţa netedă, nedureros la
palpare.
 În urma analizei datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv general şi
local, m-am orientat asupra unei suferinţe a aparatului urinar cu un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: HBP, Hematurie macroscopică,
HTA esenţială std II, Obezitate gr II, Diabet zaharat insulinonecesitant;
 Glicemie: 172 mg/dl ↑
 Calcemie: 11 mg/dl ↑
 Acid uric sanguin: 3,5 mg/100 ml (limite normale)
 GOT: 76 ↑
 GPT: 80 ↑
 INR: 0,90 (limite normale)
 Sumar de urină: hematurie macroscopică, leucociturie moderată
 Calciurie: 350 mg/24 ore ↑
 Uricozurie: 0,5 g/24 ore (limite normale)
214
 Urocultură: fără creştere bacteriana

 PSA: 2,40 ng/ml
 Ecografie abdominală: Rinichi drept - dimensiuni normale, fără stază, fără
imagini sugestive de calculi; Rinichi stâng - dimensiuni normale, fără
stază, fără imagini sugestive de calculi; Vezica urinară prezintă 2 imagini
ecogene cu con de umbră distală de 4 cm respectiv 3 cm, la nivelul
basfondului vezical, Reziduu postmicţional de aproximativ 40 ml. Prostata
cu ecostructură inomogenă, cu dimensiunile de 42/40/38 mm.
 Radiografie reno-vezicală: două imagini radioopace de cca 3,5 cm şi 3 cm
situate în pelvis în aria de proiecţie a vezicii urinare de intensitate
supracostală.
 Urografie intravenoasă: Pe clişeul de 5 şi de 20 de minute rinichiu morfo/
funcţional normal bilateral. La nivelul vezicii urinare două imagini
radioopace de cca 3,5 cm şi 3 cm.
 Radiografia pulmonară - în relaţii normale
 Explorări funcţionale: ECG- pentru funcţia cardiacă.
 Cistoscopia - permite diagnosticul de certitudine al calculilor şi permite
diagnosticul diferenţial cu alte patologii vezicale, ca de exemplu tumori
calcificate.
 Uroflowmetria - permite diferenţierea unei potenţiale stricturi uretrale de
obstrucţia subvezicală dată de adenomul de prostată.
DIAGNOSTICUL POZITIV de: Litiază vezicală, HBP, HTA esenţială std II,
Diabet insulinonecesitant, Obezitate gr II, Steatoză hepatică, Hematurie
macroscopică.
DIFERENŢIAL cu:
 Apendicită acută: se exclude prin leucocite în limite normale, prezenţa
calculilor vezicali confirmată prin mijloacele imagistice.
 Pancreatită acută: se exclude pe baza amilazelor normale, a ecografiei
abdominale.
215
 Colică biliară: se exclude pe baza ecografiei abdominale.

 Ocluzie mecanică: fără nivele hidroaerice pe radiografia abdominală pe gol.
 Gastroenterită: predomină greaţa, voma şi scaunele diareice (nu apare
hematurie).
 Alte cauze de hematurie: tumori renale sau uroteliale, tumori prostatice – pe
baza imagisticii, cistite hemoragice, TBC urogenital.
Litiază vezicală
HBP
HTA esenţială std.II
Obezitate gr II
Diabet zaharat insulinonecesitant
Steatoză hepatică
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii cum sunt: infecţie urinară asociată,
anemie secundară hematuriei, polakiurie intensă cu alterarea severă a calităţii
vieţii, pielonefrită, stare septică.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intrând în discuţie
ca şi pregătire preoperatorie dar şi ca tratament postoperator;
 Liniştirea pacientului cu sedative uşoare de tipul Diazepamului.
 Clisma evacuatorie în seara premergătoare operatiei, respectiv repaos digestiv.
 Pregătirea liniilor venoase periferice si centrale pentru asigurarea funcţiilor
216
17. Moment operator

 Consider că momentul operator este optim, pacientul fiind echilibrat hemodinamic
şi respirator.
18. Risc operator
 Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vârtsnic, operaţie mică).
19. Anestezia
 Incidentele şi accidentele anesteziei:
intervertebral
respirator şi chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavei şi ventilaţia sau chiar
resuscitarea
 stopul cardiorespirator spontan necesită resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaţia propusă este cistolitotomia, având în vedere faptul că este o litiază
vezicală voluminoasă (>3cm), multiplă, suprapusă pe contextul unui adenom de prostată de
talie mică.
 Poziţia pacientului: decubit dorsal cu elevatorul mesei de operaţie aşezat
subombilical pentru hiperextensia zonei hipogastrice.
217
 Operatorul I în partea stângă a pacientului, operatorii II şi III de partea opusă,

asistentul instrumentar în stânga operatorului.
 Instrumentar pentru intervenţii chirurgicale medii si mari.
 Calea de abord: talia hipogastrică.
 Se umple vezica cu ser fiziologic prin cateterul uretrovezical montat în condiţii
de asepsie.
 Pacient în decubit dorsal cu pelvisul în extensie.
 Se dezinfectează câmpul operator cu alcool iodat. Se izolează câmpul operator
cu câmpuri sterile.
 Se incizează tegumentul şi ţesutul subcutanat, hemostază.
 Se practică o incizie pe linia mediană, de sub ombilic şi până la simfiza
pubiană, care se va continua în profunzime cu secţionarea fasciei transversalis,
disecţia muşchilor drepţi abdominali, care sunt apoi îndepărtaţi (cu ajutorul
depărtătoarelor) expunând spaţiul prevezical.
 Se disecă grăsimea perivezicală, peritoneul fiind împins în sens
superoposterior, cu expunerea peretelui vezical. Se introduc două fire de
ancorare prin peretele vezical anterior, ca repere pentru incizia peretelui
vezical.
 Se practică secţionarea peretelui vezical (în plan vertical) cu ajutorul bisturiului
electric sau a unei foarfeci, aspirându-se imediat conţinutul intravezical.
 Se introduc două depărtătoare în vezică şi se vizualizează calculul intravezical,
care este extras apoi cu ajutorul unei pense de calcul.
 Se verifică vizual cavitatea intravezicală după lavajul acesteia, extragându-se
eventualele fragmente restante de calcul. Se reface peretele vezical în două
straturi cu fire resorbabile 3-0, în vederea obţinerii unei etanşeităţi cât mai
bune. Tub de dren la nivelul spaţiului perivezical. În final se reface peretele
abdominal, cu suturarea fasciei şi aponevrozei drepţilor abdominali. Sutura
plăgii respectând planurile anatomice. Drenaj subcutanat. Sutura tegumentului
cu fire separate. Pansament.
 Sângerare - necesită identificarea sursei, oprirea sângerării şi eventuala refacere
sau ligatura vasului interesat.
 Lezarea peritoneului necesită sutura cu fir resorbabil 3-0.
218
 Lezarea intestinală, necesită sutura acestora în două straturi.

 Cistoscopia retrogradă cu litolapaxia in situ a calculului (ultrasonică,
pneumatică). De asemenea un tratament superpozabil pentru litiaza vezicală
este reprezentat de terapia laser (litotriţia cu laser) acolo unde această
tehnologie este disponibilă şi nu în ultimul rând, litotriţia Punch (litotritorul
mecanic Mauermayer, Hendriksson) când duritatea şi dimensiunea calculului
permit abordarea cu litotritorul (aplicabilă în special pentru calculii mai friabili
şi cu o dimensiune sub 2.5-3 cm).
 Pacientul va fi mobilizat cât mai precoce dar cu evitarea efortului fizic.
 Se vor calma durerile prin administrarea de antialgice: Paracetomol injectabil
1g/100 ml soluţie perfuzabilă la 8 ore şi antiinflamatoare: Diclofenac soluţie
injectabilă 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore.
 Tratament antiemetic în caz de greţuri - Metoclopramid fiole.
 Drenajul subcutant se suprimă la 48-72 ore sau în lipsa secreţiilor.
 Pansament zilnic şi toaleta plăgii.
 Antibioterapie i.v. timp de 3 zile apoi per os.
 Firele de sutură se vor suprima la 7- 10 zile postoperator.
 Suprimarea sondei uretro- vezicale la 10 zile postoperator.
23. Complicatii postoperatorii precoce:
 Pneumonie de decubit (hipostatică) - necesită tratament de specialitate.
 Infarct miocardic, necesită terapie intensivă.
 Tromboflebită profundă a membrelor inferioare cu posibilă embolie
pulmonară, necesită tratament profilactic anticoagulant cu heparina fracţionată.
 Locale precoce:
 Fistulă urinară – menţinerea sondei uretro-vezicale pe o perioadă de mai lungă
de timp sau sutură secundară.
 Dehiscenţă de plagă, necesită sutură secundară.
 Orhiepididimită acută, necesită antibioterapie, antiinflamatoare, alfablocante,
suprimarea sondei uretro vezicale.
 Blocarea sondei uretro - vezicale prin înfundarea lor prin cheaguri, necesită
probabil schimbarea sondei uretro - vezicale.
219
 Hematom subcutanat - dacă este minim se resoarbe spontan, dacă este

voluminos necesită redeschiderea plăgii cu evacuarea sa şi efectuarea
hemostazei, lavaj şi drenaj al cavităţii.
 Supuraţia plăgii - necesită suprimarea firelor, debridare locală şi sutură
secundară.
 Locale tardive: eventraţie postoperatorie, necesită tratament chirurgical; granulom
de fir, necesită tratament chirurgical; strictură uretrală, necesită uretrotomie optică
internă; stenoză de meat uretral extern, necesită meatotomie Otis, recidivă de
calcul.
 Generale tardive: nu sunt.
25. Externarea bolnavului şi indicaţiile la externare
infraroşu)
 Tratament cu alfablocant, inhibitor de 5 alfa reductază, antibioterapie
 Revine la control peste 1 lună.
 De viaţă - este bun.
 De sănătate - este bun.
 De muncă - este bun (îşi poate relua activitatea la 4-6 săptămâni postoperator cu
evitarea efortului fizic intens).
 Pacient cu antecedente urologice, hipertensiv, obez, cu steatoza hepatică, prezintă
3 calculi voluminoşi la nivelul vezicii urinare.
220
DIVERTICUL VEZICAL (CONGENITAL) - DIVERTICULECTOMIE

TRANSVEZICALĂ

 Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 18 ani, domiciliat în mediul rural,
care s-a internat în serviciul nostru în condiţii de programare cu următoarele acuze
subiective: micţiune în doi timpi (apărută la interval scurt, urmată de golirea unei
cantităţi mai mari de urină), disurie, polakiurie.
boala actuală.
 Din antecedentele personale patologice reţinem că bolnavul a prezentat infecţii
urinare repetate, este cunoscut cu diverticul vezical, depistat întâmplător în urma
unui consult ecografic (diverticulul fiind situat pe peretele lateral stâng al vezicii
urinare).
 Pacientul nu fumează, nu consumă alcool, cafea.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că boala actuală debutează în urmă cu 2 ani, este
cunoscut cu diverticul vezical, depistat întâmplător în urma unui examen
ecografic. De câteva luni a apărut micţiunea în doi timpi (apărută la un interval
foarte scurt, la câteva minute, urmată de golirea unei cantităţi mai mari de urină),
disurie, polakiurie, pentru care s-a prezentat în serviciul nostru pentru investigaţii
şi tratament de specialitate. La internare pacient cu stare generală bună, afebril,
tensiunea arterială 110/80mmHg AV 77 bpm.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a aparatului
UROGENITAL
221

temporo-spaţial.
următoarele:
 Inspecţie: lombe, hipogastru, fără modificări decelabile.
 Palpare: lombe nedureroase, manevra Giordano absent bilateral. Punctele ureterale
nedureroase pe ambele părţi. Hipogastrul nedureros la palparea superficială şi
profundă
 Organe genitale externe: corespunzător sexului şi vârstei, gland decalotabil,
testicule prezente în scrot.
goală, prostata 3 x3 cm, cu suprafaţa netedă, şanţ median păstrat, bine delimitată
de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, de consistenţă uniform elastic.
8. Diagnosticul de probabilitate
 Pe baza datelor anamnestice, a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Diverticul vezical.
 Pentru diagnosticul pozitiv am nevoie:
 Ecografia aparatului urinar: rinichi stâng, 117 mm, fără dilataţia sistemului
pielocaliceal, fără imagini hiperecogene cu con de umbră distal, IP mediorenal
13,5 mm. Rinichi drept, 115 mm, fără dilataţia sistemului pielocaliceal, fără
imagini de calcul, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic,
222
conţine aproximativ 200 ml de urină. Se evidenţiază o formaţiune rotundă cu

conţinut transonic la nivelul peretelui lateral stâng volum de aproximativ 110
ml, fără calculi, fără formaţiuni exofitice, comunicarea cu vezica urinară prin
coleretul diverticular de 1 cm.Rez PM: absent
 UIV cu rinichi drept şi stâng urografic normali. Clişeul micţional evidenţiază
un diverticul la nivelul peretelui lateral stâng a vezicii urinare cu dimensiuni
maxime de 6,5 cm, cu coleretul diverticular de 1 cm.
 Cistoscopic se evidenţiază pe peretele lateral stg. spre posterior coleretul
diverticular şi sacul diverticulului (mucoasă de aspect normal), colul vezical şi
uretra prostatică sunt normale, orificiul ureteral bilateral de aspect normal,
ortotope.
 Debitmetrie: curbă de aspect normal.
 Investigaţii pentru diagnostic diferenţial
 Ecografie abdominală,
 RVG,
 UIV cu clişeu micţional sau postmicţional,
 Cistoscopie
operator:
normale.
 Analiză de urină: sumar urină: culoare galben pai, densitate normală, APZ-
negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii. Urocultură: fără creştere
bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial: fără modificări patologice.
 Pe baza anamnezei, a examenului clinic general, a datelor paraclinice şi
investigaţiilor imagistice am stabilit diagnosticul pozitiv de: Diverticul vezical
congenital.
 Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, putem lua în discuţie şi alte afecţiuni cu
care trebuie făcut DIAGNOSTICUL DIFERENţIAL:
223
 Chist paravezical/colecţie fluidă perivezicală, diferenţierea se face ecografic

prin relaţii topografice şi istoscopic.
 Vezica dublă cu uretră dublă – se exclude prin examinare cistoscopică.
 Chiste vezicale: - aspect ecografic de formaţiuni chistice, localizare: - superior,
median (chisturi de uracă) se pot evacua în vezică sau prin ombilic, trigonale
 Diverticul vezico-uracal: localizare superioară, median.
 Diverticul vezical dobândit: se identifică o cauză de obstrucţie subvezicală,
uroflowmetrie, cistoscopic: vezica de luptă.
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de Diverticul vezical congenital.
13. Evoluţia
 Istoricul şi complicaţiile bolii netratate pot fii
 Infecţia, care se manifestă prin cistită sau chiar pielonefrită.
 Litiază diverticulară este o consecinţă a stagnării urinii în diverticul.
 Carcinoame uroteliale intradiverticulare, care sunt deosebit de agresive.
 Tratamentul este chirurgical şi constă în desfiinţarea pungii diverticulare,
urmată de refacerea peretelui vezicii urinare.
 Psihoterapie
 Consimţămăntul informat al pacientului cu semnătura lui.
 Efectuarea clismei cu 12 h preoperator şi repaus digestiv în seara anterior de
operaţie.
 Toaleta locală cu epilarea regiunii hipogastrice (în dimineaţa intervenţiei).
 Linie venoasă periferică, monitorizarea tensiunii arteriale, puls, pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim, pacientul fiind stabil hemodinamic, respirator şi
psihic, afebril, cu constante biologice în limite normale.
224
18. Riscul operator pe scara A. Moore este I (operaţie medie la un bolnav tânăr
netarat în condiţii de programare).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este cea peridurală deoarece evită cefaleea postanestezică şi
provoacă o scădere tensională mai mică.
 Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi:
spondiloză - situaţie în care se poate încerca în alte spaţii supraiacente sau se poate
apela la anestezia generală,
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca într-un alt spaţiu intervertebral,
 ruperea acului necesită extragerea chirurgicală,
 pătrunderea în spaţiul subarahnoidian şi efectuarea unei anestezii rahidiene totale
prin administrarea cantităţii de xilină destinată periduralei, cu stop respirator şi
chiar cardiac-necesită intubaţia bolnavului cu ventilaţie mecanică sau chiar
resuscitarea,
 accidentele vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională se previn prin
administrarea de efedrină şi monitorizarea TA,
20. Operaţia propusă: Diverticulectomie transvezicală.
 Dispozitiv operator: Poziţia pacientului este în decubit dorsal cu pelvisul uşor
ridicat pe suportul mesei de operaţie, cu membrele inferioare în extensie. Chirurgul
stă pe partea stângă a pacientului. Printr-o sondă uretro- vezicală introdus în
condiţii de asepsie în timpul operaţiei se introduce în vezică urinară ser fiziologic
steril.
 Instrumentar: trusă de instrumente pentru intervenţii medii şi mari.
 Calea de abord: incizie mediană extraperitoneală subombilico- pubiană.
 Descrierea operaţiei: Decolăm peritoneul superior şi lateral. Se izolează peretele
anterior al vezicii urinare, între două fire de aşteptare neresorbabile, se practică
cistotomie verticală. Controlul cavităţii vezicale, cu descoperirea orificiilor
ureterale, respectiv a coleretului diverticular. Se disecă tot diverticolul
225
extravezical. Cateterism ureteral bilateral cu sonde ureterale rigide pentru evitarea

lezării traiectului ureteral. Se introduce fire resorbabile de aşteptare de fiecare
parte a coleretului şi secţionăm circular la acest nivel, excizând astfel diverticulul.
Închidem orificiul creat în peretele vezical cu sutură sintetică resorbabilă 2.0 pe ac
atraumatic, fire separate. Cistorafie în două straturi, cu drenaj vezical exteriorizat
prin contraincizie. Refacerea peretelui abdominal în straturile anatomice. Tub de
dren în Retzius.
 Complicaţii intraoperatorii posibile
 Interceptarea traiectului ureteral şi lezarea acestuia evidenţiată fie printr-o
fistulă urinară persistentă pe drenajul suprapubian, fie prin dilatarea progresivă
a rinichiului în evoluţia postoperatorie.
 Sângerarea de la nivelul zonei de disecţie a diverticolului sau a tranşei de
sutură – hemostază.
 Variante tehnice.
 Rezecţia transuretrală a marginii diverticulului utilizată de obicei pentru
diverticuli de dimensiuni mici, cu care ocazie se inspectează conţinutul sacului
diverticular pentru a elimina suspiciunea de tumoră urotelială
intradiverticulară. În cazul identificării acesteia se poate practica rezecţia sau
electrocoagularea ei concomitentă (Operaţia Clayman).
 Tratament antibiotic. Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma
durerile prin administrarea de antialgice, se va monitoriza tensiunea, diureza.
Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat
aproximativ în ziua a 2-3 a postoperator în funcţie de drenaj. Scoaterea sondei
uretro-vezicale după 7- 10 zile postoperator. Firele de sutură se extrag la 7-10 zile
postoperator. Bolnavul va fi externat în ziua a 6-7 postoperator.
 generale: sunt rare.
 Tromboflebita profundă sau flebotromboza profundă a membrelor inferioare
cu trombembolie pulmonară, deces. Necesită profilaxia cu anticoagulante de
tipul Heparinei administrată subcutan în doze normocoagulante sau a heparinei
calcice administrată la 12 ore subcutan în funcţie de Kg/C si mobilizare
precoce postoperatorie
226
 Pneumonia hipostatică în situaţia în care bolnavul este imobilizat timp

îndelungat în decubit dorsal. Mobilizarea precoce este profiolaxia iar
tratamentul presupune administrarea de antibiotice, antiinflamatorii,
bronhodilatatoare, roborante.
 Locale:
 Supuraţia plăgii - necesită suprimarea unor fire de sutură şi tratament local
până la granulare cu sau fără sutură secundară.
 Fistula urinară - reintroducerea sondei uretro-vezicale până la închiderea
fistulei/ reintervenţie şi rezolvarea chirurgicală cu derivaţie joasă.
24. Complicaţii postoperatorii generale
 Tardive-nu sunt
 Locale posibile sunt:
 granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil.
- necesită extirparea firului responsabil
 cicatrici vicioase
 litiază pe fir în caz de folosirea de fir neresorbabil
 stricturi de uretră post cateterism uretral – necesită uretrotomie
 Externarea pacientului se va face peste 6-7 zile postoperator, dacă pacientul este
afebril, cu urină limpede, stare generală bună.
 Cură de diureză > 2L/zi.
 Suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator.
 Evitarea eforturilor fizice intense
26. Prognostic
 Prognosticul qvo ad vitam este bun - boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Prognosticul qvo ad sanationem este bun.
 Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, bolnavul se poate reîntoarce la
activitate după 1 lună de la operaţie.
 Diverticul vezical congenital apare mai frecvent la băieţi, fiind localizat pe
peretele lateral al vezicii urinare în regiunea orificiului ureteral, comunicând cu
vezica urinară printr-un coleret destul de îngust.
227
FISTULĂ VEZICO-VAGINALĂ – CURA FISTULEI VEZICO-VAGINALE

 Am avut de examinat bolnava K.M., în vârstă de 55 ani, din mediu rural, care s-a
internat în clinica noastră în data de 03.12.2013 în condiţii de programare cu
următoarele acuze: incontinenţă urinară (exteriorizarea urinii în cantitate medie, pe
cale vaginală).
2. Antecedenteheredo-colaterale
 Din antecedentele heredo-colaterale nu am reţinut elemente semnificative pentru
afecţiunea actuală.
 Din antecedentele personale patologice ale pacientei am reţinut că în urmă cu 3
luni pacienta a fost operată cu fibrom uterin, practicându-se histerectomie totală
 Pacienta este nefumătoare, consumă câte o cafea pe zi şi alcool rar.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că suferinţa actuală debutează în urmă cu cca. 3 luni,
brusc, postoperator, după suprimarea sondei uretro-vezicale (post histerectomie),
prin apariţia unei dureri hipogastrice, suportabile, cu caracter permanent şi
exteriorizarea urinii pe cale vaginală, motiv pentru care s-a solicitat consult
urologic. Ecografic nu s-au evidenţiat modificări patologice ale aparatului urinar.
S-a recomandat continuarea examenului de specialitate (urografie, cistografie de
umplere, cistoscopie, CT). S-a reintrodus sonda uretro-vezicală şi s-a instituit
tratament antibiotic şi antiinflamator. După 2 săptămâni s-a tentat suprimarea
sondei uretro-vezicale, după care a reapărut exteriorizarea urinii pe cale vaginală.
 Pacienta se interneză în serviciul nostru pentru investigaţii şi tratament de
specialitate.
 La internare starea generală este bună, afebrilă, stabilă hemodinamic şi respirator,
urină limpede pe sonda uretro-vezicală. Tensiunea arterială: 120/80 mmHg, AV:
65 bătăi/minut.
6. La examenul clinic general pe aparate şi sisteme nu am identificat modificări
patologice.
228
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital şi am constatat următoarele:

 Inspecţie: se evidenţiează la nivelul hipogastrului o cicatrice postoperatorie
mediană pubo-ombilicală vindecată per primam.
 Palpare: lombe normale, nesensibile la palpare, manevra Giordano este absentă,
punctele ureterale nedureroase la palpare, hipogastrul uşor sensibil la palparea
 Aparat genital: Tuşeu vaginal: bont vaginal suplu, lung, după histerectomie. La
ex. cu valve se evidenţiează, pe peretele anterior al vaginului, o zonă cicatriceală,
prin care la manevra Valsalva şi/sau la tuse se exteriorizează urină.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: fistulă vezico-
vaginală iatrogenă post-histerectomie.
PARACLINICE , astfel:
 Ecografia aparatului urinar: Rinichi drept: 107 mm, fără imagini de
calculi, fără dilataţii ale sistemului pielo-caliceal, IP mediorenal 15 mm.
Rinichi stâng: 110 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini
de calculi, IP mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară: în repleţie.
 Radiografie reno-vezicală: fără imagini radio-opace la nivelul ariei de
proiecţie a rinichilor bilateral, a ureterelor şi a vezicii urinare, fără
modificări patologice la nivelul sistemului osos.
 Urografie intravenoasă: Pe clişeul urografic la 5 min de la injectarea
substanţei de contrast secreţie şi excreţie prezentă bilateral. Pe clişeul de 20
minute nu se evidenţieză dilatarea sistemului pielo-caliceal, uretere
filiforme, nedilatate bilateral, vezica urinară cu contur relativ bine
delimitat, se vizualizează extravazerea substanţei de contrast, în cantitate
mică, în jurul peretelui vezical posterior, extraperitoneal.
 Cistografie de umplere: conturul peretelui vezical relativ bine delimitat, se
evidenţiează extravazarea substanţei de contrast la nivelul peretelui vezical
posterior, extraperitoneal.
229
 Cistoscopie: Uretră permeabilă. Pe peretele vezical postero-inferior se

evidenţieză o zonă cicatriceală, cu diametru sub 1 cm, cu un traiect fistulos.
Fără alte modificări patologice endovezicale.
 Tomografie computerizată: Stare după histerectomie totală. Rinichi în limite
normale bilateral, fără modificări patologice. Vezica urinară fără formaţiuni
tumorale exofitice. La nivelul peretelui postero-inferior se evidenţiează o zonă
neregulată, hiperdensă, (probabil o zonă cicatriceală) la nivelul careia se
exteriorizează substanţă de contrast. Nu se evidenţiează mase tumorale pelvine
sau abdominale, adenopatii, etc.
operator:
 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă)- în limite
normale
 Coagulogramă (TS, TC, INR)- în limite normale
 Analiză de urină: -sumar urină: în limite normale; urocultură: fără creştere
bacteriană;
patologice.
stabilit diagnosticul pozitiv de: Fistulă vezico-vaginală iatrogenă, post-
histerectomie.
DIFERENŢIAL cu:
 Tumori vezicale infiltrative, penetrante în vagin: diferenţierea se face prin
aspectul urografic, cistoscopic şi pe baza examenului ginecologic
 Tumori ale colonului (rect, sigma), penetrante în vezica urinară şi vagin:
diferenţierea se face pe baza ex. CT, care nu a evidenţiat formaţiuni tumorale
pelvine, adenopatii. Iar în tumorile de colon local avansate, penetrante în
vezică, vagin, majoritatea pacienţilor acuză fecalurie şi/sau scaune apoase
230
 Fistulă uretero-vaginală: diferenţierea se face baza urografiei şi/sau pe baza

UPR.
Fistulă vezico-vaginală iatrogenă, post-histerectomie.
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut, în regim de programare, la
un interval de aproximativ 3 luni posthisterectomie.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii cum ar fi: pierdere urinara
masivă, leziuni cutanate de decubit, infecţie urinară, cistită cronică, pielonefrită.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical. În cazul tratamentului medical intră în
discuţie pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
 Consimţământul informat al pacientei şi semnătura ei
 Efectuarea unei clisme evacuatorii cu 8-12 ore preoperator
 Tratament anxiolitic în seara premergătoare intervenţiei chirurgicale
(tranchilizante uşoare)
 Pregătirea tegumentului regiunii hipogastrice în dimineţa operaţiei
 pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru monitorizarea
funcţiilor vitale intraopeartor: TA, puls, saturaţia de O2.
 Momentul operator este optim, pacienta fiind stabilă hemo-dinamic, respirator
şi psihic, afebrilă, cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezie de conducere (rahianestezie).
231

respirator prin ascensionarea xilinei în canalul rahidian sau sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: cura chirurgicală a fistulei vezico-vaginală pe cale
transvezicală.
 Pacienta este aşezată în poziţie de decubit dorsal. Se practică dezinfecţia şi
izolarea regiunii hipogastrice, spălătură vaginală cu tampon cu betadină,
cateter uretro-vezical, meşă vaginală
 Poziţia echipei: operator I. în dreapta pacientei, ajutoarele 1 şi 2 în partea
stângă a pacientei, instrumentara la dreapta operatorului principal.
 Intrumentar:trusa mare de laparotomie.
 Calea de abord:este de regulă extraperitoneală, incizie pubo-ombilicală sau
Pfannenstiel.
 Pacienta este în poziţie de decubit dorsal, cu expunerea prin hiperextensie a
regiunii hipogastrice. Se practică incizie iterativă pe linia mediană, pubo-
ombilicală(cu excizia cicatricii postoperatorii-histerectomie). Se prepară
peretele anterior a vezicii urinare şi se practică cistotomie. Intravezical pe
peretele vezical postero-inferior, în apropierea trigonului vezical, se identifică
o zonă cicatriceală, în mijlocul căreia se evidenţiează un traiect fistulos. Zona
cicatriceală respectivă se excizează circular şi urmărind traiectul fistulos se
pătrunde în vagin. Se disecă atent peretele vaginal de cel vezical până în ţesut
sănătos. Se practică sutura peretelui anterior a vaginului cu fire resorbabile. Se
practică cistorafie, preferabil într-un sens perpedicular pe cel al suturii
vaginale. Controlul hemostazei. Drenajul urinar se asigură prin pozitionarea
unui cateter Pezzer sau a unei sonde uretro-vezicale. Drenaj juxtavezical, al
spatiului Retzius prin contraincizie. Laparorafie în planuri anatomice.
Pansament.
 Hemoragia intraoperatorie: se evită hemostază minuţioasă.
 Lezarea peritoneului parietal şi/sau a intestinului: se practică sutura acestora.
 Leziunea ureterală, eventual necesită reimplantare uretero-vezicală.
232
 Tehnica Dietel Forgue Legueu (cura transperitoneo-vezicală).
 Tehnica Chiricuţă: asigurarea spatiului intervezico-vaginal prin plombaj cu
epiplon.
 Variante laparoscopice sau robotice a celor trei tehnici de mai sus.
 Tehnica vaginala, foloseste aceleaşi principia, utilizând o cale de abord
preferată de uroginecologi.
 Tratament antibiotic, tratament antiinflamator şi antialgic pentru combaterea
durerii.
 Toaleta şi pansamentul plăgii zilnic.
 Bolnava poate fi mobilizată la 7 zile postoperator.
 Suprimarea drenajului 2-3 zile postoperator, suprimarea sondei U-V/Pezzer la 2-3
 Hematomul pelvin, retroperitoneal: de mici dimensiuni, se poate resorbi spontan;
se adoptă o atitudine de expectativă, cu monitorizare ecografică, pulsul, TA. În
cazul unui hematom voluminos însoţit de tahicardie , scăderea TA, pacient instabil
hemodinamic se impune explorare chirurgicală cu evacuarea şi drenajul
hematomului, hemostază.
 Urinomul pelvin: dacă acesta este de dimensiuni mici, fără complicaţii septice, se
absoarbe spontan; în cazul urinomului pelvin de dimensiuni mai mari şi/sau
infectat se reintervine chirurgical, se practică incizie, evacuare, drenajul regiunii
iliace drepte.
 Fistulă urinară hipogastrică: menţinerea sondei uretro-vezicale/Pezzer, până la
închiderea fistulei.
 Febra şi infecţia: tratament antibiotic.
 Rareori şoc toxico-septic: monitorizare puls, TA, diureză, antibiotice cu spectru
larg, perfuzii volemice, corticoterapie, oxigenoterapie.
 Colecţii purulente retroperitoneale, iliace drepte: incizie, evacuare şi drenajul
colecţiei purulente.
233
 Fistulă urinară hipogastrică: repunerea sondei uretro-vezicale.

 Durerea: repaus la pat, antialgice, antiinflamatorii, fizioterapie.
 Evitarea efortului fizic intens 3 luni.
 Tratamet cu: Levofloxacină 500 mg 2x1/zi, 7 zile.
 Indometacin supoz. 2x1/zi, 7 zile.
 Extragerea firelor postoperatorii 10-14 zile postop.
 Pansamentul plăgii zilnic, până la vindecare completă.
 Control urologic cu urocultură peste 1 lună.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în absenţa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este favorabilă, cu
externare după 8-10 zile.
 Qvo ad sanationem: vindecare locală fără consecinţe majore.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 1 luna, evitarea efortului
 Pacientă cu histerectomie pentru fibrom uterin şi la care a apărut fistulă vezico-
vaginală ca o complicaţie a intervenţiei ginecologice
234
PATOLOGIA PROSTATICĂ
HIPERLPAZIA BENIGNĂ DE PROSTATĂ - TRANSURETROREZECŢIA

PROSTATICĂ (TUR-P)

 Am avut de examinat bolnavul M.T., în vârstă de 61 de ani, de profesie instalator la
Romgaz, provenit din mediu urban, internat în Clinica de Urologie din Târgu Mureş în
data de 25.05.2013 în condiţii de programare pentru următoarele acuze: retenţie acută
completă de urină, motiv pentru care în urmă cu o lună i s-a montat o sondă uretro-
vezicală Foley 20 Ch, şi dureri hipogastrice.
 Din antecedentele personale a pacientului n-am reţinut elemente patologice.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional. Nu prezintă
alergii la diferite substanţe, nici alergii medicamentoase.
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat acut în urmă cu o lună, cu retenţie
acută completă de urină şi dureri hipogastrice insuportabile, motiv pentru care se
prezintă în serviciul de urgenţă al clinicii de urologie, unde i s-a montat o sondă
uretro-vezicală 20 Ch şi i s-a prescis tratament cu α-blocante, cu remiterea
simptomelor. După 3 săptămâni se suprimă sonda uretro-vezicală fără reluarea
micţiunilor spontane, motiv pentru care după remontarea sondei UV pacientul se
programează şi se internează în Clinica de Urologie din Târgu Mureş pentru
tratament de specialitate. Scorul IPSS a fost 27.
 La internare starea generală a pacientului este bună, afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, cu diureza monitorizată pe sondă uretro-vezicală, cu urina limpede.
Tensiunea arterială: 130/65 mmHg, alura ventriculară 79 bătăi/minut.
237

 Aparat cardiovascular: Şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia
 Aparat digestiv: abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările
respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, fără
cicatrice postoperatorii, abdomen suplu, elastic, nedureros la palparea
superficială şi profundă, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
 Examenul aparatului urogenital: modificările prezente vor fi expuse la
examenul local.
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: lojele renale normal conformate, nedureroase la palpare, manevra
Giordano absent bilateral, punctele ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul
nedureros la palpare superficială şi profundă.
 Organe genitale externe: corespunzător sexului şi vârstei, gland decalotabil,
testiculi prezenţi în scrot. Sondă uretrovezicală 20 Ch pe loc, urină limpede pe
sonda UV.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără hemoroizi decelabili, ampulla rectală
liberă, prostata 4x4 cm, cu suprafaţa regulată, cu şanţ median şters, bine delimitată
de ţesuturile învecinate, nedureros la palpare, având consistenţă elastică.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benignă de
prostată medie, Retenţie completă de urină, Sondă uretrovezicală Ch 20.
238

PARACLINICE:
 Ecografie abdominală/aparat urinar: Rinichiul drept 112 mm, fără
dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal
12,5 mm; Rinichiul stâng 113 mm, fără dilataţia sistemului pielo-caliceal,
fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinară transonică,
cu contur regulat, fără imagini exofitice şi de calculi, balonaşul sondei UV
pe loc; Prostata 42/40/43 mm (36 cm3).
 UIV: pe radiografia renovezicală simplă, nu se decelează calculi în aria
aparatului urinar, nu se decelează modificări patologice la nivelul oaselor.
Pe clişeul de 5 şi de 20 de minute secreţia şi excreţia substanţei de contrast
prezent bilateral. La nivelul vezicii urinare lacună dată de balonaşul sondei
UV. Amprenta adenomului dă imagine lacunară, bine conturată, de
dimensiuni medii.
 PSA: 3 ng/ml.
 tuşeu rectal
 PSA
 rezultat anatomopatologic după puncţie biopsie prostatică
 hemoleucogramă, glicemie-între limite normale
 pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - între limite
normale
 starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - între limite normale
 sumar de urină: L++, Ery +, nitriţi+
 urocultură - infecţie urinară cu Klebsiella (peste 100000 UFC/ml)
 Rx toracic - fără modificări
 consult cardiologic, EKG: fără modificări patologice
Hiperplazie benignă de prostată medie
239
Retenţie completă de urină

Sondă uretrovezicală pe loc Ch 20
Infecţie de tract urinar cu Klebsiella
 Cancerul prostatic: diferenţierea se face prin tuşeu rectal şi PSA (TR caractere
adenomatoase, PSA valoare normală)
 Scleroză de col vezical şi strictură de uretră: prezenţa simptomelor iritative
caracteristice adenomului, sondă de calibru normal
 Litiază vezicală: ecografie abdominală, UIV
 Disfuncţiile vezicale neurologice: pot fi diagnosticate cu studii urodinamice şi
examen neurologic
 Prostatită acută şi cronică: se dezvăluie prin tablou clinic infecţios, asociat
simptomatologiei obstructive prin bacteriologie urinară pozitivă şi sensibilitate
la tuşeu rectal
 Maladiile colului vezical vor fi diagnosticate cu studii urodinamice
 Prostatita xantogranulomatoasă (doar prin examenul histopatologic)
Hiperplazie benignă de prostată medie
Retenţie completă de urină
Sondă uretrovezicală Ch 20
Infecţie tract urinar cu Klebsiella
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: retenţie completă de urină cu
pseudoincontinenţă sau urinare prin „prea plin”, diverticuloză vezicală, litiază
vezicală, hematurie macroscopică, ureterohidronefroză bilaterală prin reflux
vezico-ureteral cu insuficienţă renală cronică, decesul pacientului.
240

 repaus digestiv cu minim 12 ore preoperator
 antibioterapie preoperator
 efectuare clismă cu 8-12 ore preoperator
 tratament preanestezic în preseara intervenţiei (tranchilizante uşoare)
 prinderea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funcţiilor vitale
intraoperatorii, cu monitorizarea acestora
17. Moment operator
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie medie).
19. Anestezia
 Anestezia propusă este de anestezie de conducere (rahianestezie).
 hipotensiune, cefalee, greţuri şi vărsături, bradicardie; foarte rar poate să apară
insuficienţa respiratorie, stop cardio-respirator, şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: Rezecţia transuretrală a prostatei (TUR-P).
 Pacient în poziţie de litotriţie; dezinfecţia şi izolarea regiunii genitale.
 Echipa operatorie: operatorul se aşează între membrele inferioare a pacientului,
 Instrumentar: cistoscop, rezectoscop cu dublu curent (Iglesias), sistem de irigare,
lichid de irigare (apă sterilă), seringă Guyon pentru evacuarea fragmentelor, sistem
video.
241
 Introducem cistoscopul la vedere, evaluăm starea anatomică a uretrei, a

coliculului seminal şi a lobilor prostatei; practicăm cistoscopie cu identificarea
orificiilor ureterale, cu inspecţia endovezicii, după care extragem cistoscopul şi
introducem rezectoscopul Iglesias, măsurăm distanţa col-colicul. Rezecţia
propriu-zisă a prostatei pe baza principiilor etajării, sectorializării şi
succesivităţii. Rezecăm ţesutul adenomatos al prostatei până la capsula
prostatică între reperele chirurgicale. Cu ajutorul unei seringi Guyon evacuăm
fragmentele rezecate. Cu ajutorul ansei de rezecţie extragem fragmentele
rămase în vezica urinară. Hemostază riguroasă la nivelul colului vezicii urinare
şi în loja prostatei. Aplicăm o sondă uretrovezicală Foley 22 Ch (cu dublu
curent la nevoie) cu balonaşul umflat în loja prostatei. Lavaj vezical la nevoie.
 erecţie peniană (incidenţă rară): se rezolvă prin sedarea medicamentoasă a
pacientului (injecţie intracavernoasă cu adrenalină 1:1000)
 perforaţia capsulei prostatice:
 parţială: permite continuarea rezecţei
 totală: oprirea rezecţiei, drenaj vezical, monitorizare, antibioterapie
 lezarea sfincterului uretral extern: se controlează cu testul hidraulic (Hartung)
şi electric
 hemoragie intraoperatorie: hemostază electrică cu ansa de rezecţie sau cu bilă;
sondă uretrovezicală cu balon, cu lavaj
 sindrom TUR (tratament complex)
 rezecţia orificiilor ureterale (monitorizarea diurezei, UIV ulterior pentru
evaluare stenozelor)
 perforarea vezicii urinare (control uretro-cistografic):
 intraperitoneal: drenaj operator deschis
 subperitoneal: sondă uretrovezicală, antibioterapie
 cale falsă uretrală: sondă uretrovezicală, UIO
 subminare de trigon vezical: sondă uretrovezicală, antibioterapie
 perforare subtrigonală totală (rezecţia totală a joncţiunii prostato-vezicale)
 rezecţia veziculelor seminale
 electrovaporizare transuretrală
 enucleerea transuretrală cu laser
242
 TURIS
 dilatare cu balonet
 stenturi prostatice
 termoterapia transuretrală (TUMT)
 termoablaţia (TUNA)
 ITUP
 tratament antibiotic 7-10 zile conform antibiogramei
 lavaj vezical la nevoie (sondă cu triplu curent)
 alimentarea normală poate fi reluată după reinstalarea tranzitului intestinal (24h)
 debalonarea progresivă a balonaşului sondei UV până la extragerea sondei UV (3-
4 zile)
 sindrom TUR: utilizarea NaCl 0,9%, soluţii hipertone, administrarea Manitolului,
diureticelor de ansă sau dializă;
 sângerare masivă: hemostază prin reintervenţie endoscopică sau deschisă
 blocajul cateterului: repermeabilizarea cateterului sau schimbarea lui
 epididimită acută: antibioterapie, antiinflamatoare, gheaţă local
 frison: hemocultură, tratament antibiotic conform antibiogramei
 imposibilitatea degonflării balonetului sondei UV (puncţie, mobilizare în vezică)
 disuria: revizia lojei prostatice şi a zonei apicale pentru ţesut restant
 incontinenţă urinară (la 6 luni postoperator): montare sfincter artificial, injecţii
locale cu acid hialuronic, colagen sau montare de bandeletă
 strictură de uretră, stenoză de meat uretral extern: se practică meatotomie şi
uretrotomie internă optică (control debitmetric, aspectul curbei)
 scleroză de col vezical: se practică sfincterotomie internă optică
243
 revine după rezultatul examenului histopatologic

 Contol urologic peste 3 luni postoperator, se efectuează eco abdominal, TR şi
efectuare PSA anual.
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam: Dacă nu se întâmplă evenimente de leziuni mari vasculare
(trombembolie pulmonară, infarct miocardic) sau sindrom TUR, evoluţia este
favorabilă.
 Qvo ad laborem: reintegrare socio-profesională după 15-21 zile; restricţie de efort
fizic major timp de 6 săptămâni.
27. Particularitatea cazului: pacient cu un episod de retenţie de urină, fără
reluarea micţiunilor spontane la tratament medicamentos are indicaţie de rezecţia transuretrală
a prostatei.
244
HIPERPLAZIE BENIGNĂ DE PROSTATĂ - ADENOMECTOMIE

TRANSVEZICALĂ

 Am avut de examinat bolnavul N.Z. în vârstă de 62 de ani de profesie inginer, care
s-a internat în clinica noastră în regim de programare pentru următoarele acuze:
polachiurie, disurie iniţială, cu jet urinar slab proiectat, întrerupt, sensibilitate
hipogastrică.
 Nu am reţinut elemente care pot avea semnificaţie pentru afecţiunea actuală.
 Adenom de prostată din 2007, sub tratament cu α-blocante
 Litiază vezicală. (Litotriţie Punch în 2011)
 Hernie inghinală dr. op. (2003)
 HTA es. gr II
 Pacient fost fumător 1 pachet/zi 20 de ani, consumă alcool ocazional, cafea 1/zi.
 Medicaţie actuală: Omnic Tocas 0,4 mg 0-0-1, Amlodipină 10 mg 1-0-0,
Simvastatină 20 mg 0-0-1
4. Istoricul bolii
 Pacientul relatează că boala actuală a debutat insidios în urmă cu aproximativ 5 ani
cu polachiurie, apoi la acuzele iniţiale s-au adăugat disurie iniţială, cu jet urinar
slab proiectat, în timp acuzele s-au accentuat. În momentul de faţă pacientul
prezintă polachiurie nocturnă, disurie, jet urinar slab proiectat, întrerupt motiv
pentru care este internat în clinica noastră.
 Pacientul se interneză în serviciul nostru în stare generală bună, stabil
hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, polachiure, jet urinar slab
proiectat, disurie, urină limpede. Tensiunea arterială: 145/90 mmHg, alura
ventriculară: 75 bătăi/minut. Greutate 84 kg. Înălţime 1.82 cm. BMI: 25,3.
IPSS=21.
UROGENITAL.
245

respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, cicatrice
postherniotomie inghinală dr., abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profundă
în hipogastru, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
temporo-spaţial.
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile, organe genitale
corespunzător sexului şi vârstei.
 Palpare: lombe normal conformate bilateral, lombe nedureroase la palpare
superficială şi profundă, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale
nedureroase, hipogastrul dureros la palpare profundă, gland decalotabil. Testicol
de dimensiuni normale fără sensibilitate la palpare.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără dilataţii ale venelor hemoroidale, ampula
rectală liberă. Prostată 5x6cm cu suprafaţă regulată, cu şanţ median şters, de
consistenţă ferm-elastică, delimitată faţă de ţesuturile învecinate, nedureroasă la
palpare.
asupra unui DIGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benignă de
prostată, HTA esenţială gr. II.
246

 Pentru diagnostic pozitiv:

Ecografia aparatului urinar: rinichi drept: 109mm, fără dilataţii, fără imagini
hiperecogene, IP mediorenal păstrat. Rinichi stâng: 112 mm, fără dilataţii ale
sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP mediorenal păstrat.
Vezica urinară transonică, cu contur regulat, fără imagini hiperecogene, fără
formaţiuni exofitice, reziduu postmicţional de 150 ml. Prostată: 54/62/61mm,
104 cm3.
 RRVG şi urografia intravenoasă: pe radiografia reno-vezicală simplă nu se
decelează imagini radioopace în aria aparatului urinar, nu se decelează
modificări patologice la nivel osos. Pe clişeul de 5 şi 20 minute secreţia şi
excreţia substanţei de contrast este prezentă bilateral, uretere vizibile bilateral,
sub formă cârlig de undiţă în porţiunea terminală, vezică urinară cu contur
regulat, lacună de umplere la bază.
 PSA seric total: 2,6 ng/ml
 Urodinamică. debitmetrie: curbă aplatizată, prelungită, sub formă de “coadă”,
Qmax 8 ml/sec.
 PSA
 Uretro-cistoscopie
 Studiu urodinamic (uroflowmetrie, cistomanometrie)
 Calendar micţional
 pentru economia generală a organismului şi stabilirea momentului operator:
 Hemoleucogramă: Hematocrit 42 %, Hemoglobină 14,5 g/dl, Leucocite
10.500/dl.
 Teste pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite
normale.
normale.
247
 Glicemie – 105 mg/dl a jeun.

 Sumar urină: ++75 leucocite.
 Urocultură: E.coli peste 100000 UFC/ml, sensibil la Ciprofloxacina,
Cefuroxim, Ampicilina, Gentamicina.
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială - fără modificări.
 Rx toracic - fără modificări.
Hiperplazie benignă de prostată
Retenţie cronică incompletă de urină
Infecţie de tract urinar cu E.coli
Hipertensiune arterială esenţială gr.II
 Cancerul de prostată: diferenţierea se face prin tuşeul rectal (consistenţă dură),
PSA şi ecografie.
 Scleroza de col vezical şi strictura de uretră: prezenţa simptomelor iritative
caracteristice adenomului, efectuarea cistoscopiei, uretroscopie, uroflowmetrie.
 Litiaza vezicală: diferenţierea se face pe baza ecografiei abdominale care nu
pune în evidenţă prezenţa imaginilor hiperecogene cu con de umbră posterior,
RVG, UIV şi cu semne clinice absente.
 Disfuncţiile vezicale neurologice - pot fi diferenţiate cu studii urodinamice.
 Prostatită acută şi cronică: tablou clinic infecţios, urocultură pozitivă, proba
Stamey pozitivă, tuşeu rectal: prostată sensibilă/dureroasă.
 Tumori vezicale - se diferenţiază prin efectuarea ecografiei abdominale şi
cistoscopiei de un lob median prostatic.
Hiperplazie benignă de prostată
Infecţie de tract urinar cu E.coli
Hipertensiune arterială esenţială gr. II
248

14. Evoluţia
 În lipsa tratamentului boala poate evolua cu apariţia complicaţiilor cum ar fi:
retenţie cronică completă de urină, retenţie cronică completă de urină cu
pseudoincontinenţă sau urinare prin ,,prea plin”, diverticuloză vezicală, litiază
vezicală, hematurie macroscopică, ureterohidronefroză bilaterală prin reflux
vezico-ureteral cu insuficienţă renală cronică, decesul pacientului.
 Antibioterapie preoperator, conform antibiogramei.
 Consult cardiologic şi anestezic preoperator.
 Tratament preanestezic în pre-seara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante
uşoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
 Risc operator 3 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezia
 Risc anestezic ASA=2.
 Anestezia propusă este anestezia rahidiană.
249
 Minore: hipotensiune, cefalee, greţuri, vărsături, bradicarie

 Majore: insuficienţă respiratorie, stop cardio-respirator şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: adenomectomia transvezicală datorită volumului prostatic.
 Bolnavul în decubit dorsal, cu planul membrelor inferioare şi al toracelui
coborâte; membrele inferioare în extensie, suport pentru membrele superioare,
acestea din urmă pregătite pentru tensiometru şi perfuzie.
 operatorul - în partea stângă a pacientului
 ajutoarele - în faţa operatorului
 Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii abdominale mari
 Calea de abord: transvezicală.
 Vezica este destinsă cu cca. 200 ml de ser fiziologic pentru o abordare mai
uşoară. Incizie mediană subombilico-pubiană, apoi ţesutul celular subcutanat,
se incizează longitudinal linia albă şi se disociează muşchii drepţi abdominali,
se pătrunde în spaţiul prevezical Retzius. Se introduce un îndepărtător
autostatic pentru a îndepărta lateral m.drepţi abdominali. Se expune peretele
vezical anterior, se decolează peritoneul de pe peretele vezical anterior apoi
acesta din urmă se ancorează pe două fire. Se practică cistotomie, urmată de
identificarea şi inspecţia orificiilor ureterale cu aprecierea poziţionării acestora
faţă de colul vezical şi lobii prostatici. Incizia circulară a mucoasei colului
vezical cu electrocauterul. Enucleerea adenomului prin introducerea indexului
în plaga creată la nivelul colului vezical cu avulsionarea adenomului.
Regularizarea buzei posterioare a colului vezical. Hemostază riguroasă cu
plasarea firelor în ,,X,, la nivelul colului vezical, cu precădere la nivelul
pediculelor arteriale principale (Flocks) ale prostatei situate la ora 5 şi 7 sau
dacă este necesar se plasează fire de hemostază suplimentare la locurile cu
sângerare evidentă. Introducerea unei sonde cu lavaj de 20 Ch cu umplerea
balonaşului cu 50 ml ser fiziologic şi tracţionarea acestuia pe colul vezical şi
loja prostatică sau umplerea balonului în loja prostatică cu o cantitate aprox. 20
ml mai puţin decât volumul adenomului. Se introduce prin contraincizie
cistostoma la nivelul peretelui vezical anterior. Cistorafia în două straturi cu fir
250
resorbabil. Se plasează 1 tub de dren în spaţiul Retzius. Laparorafie în planuri

anatomice.
 Hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare în urma disecţiei sau derapării
unor ligaturi - se rezolvă intraoperator prin sutură sau ligatură.
 Lezarea capsulei prostatice, la manevra de enucleere a adenomului - se rezolvă
intraoperator prin sutură.
 Lezarea orificiilor ureterale, ligaturarea ureterelor - rezolvare prin drenaj
ureteral de protecţie, desfacerea firelor dacă este posibil, reimplantare ureterală
antireflux
 Erecţie peniană (incidenţă rară): se rezolvă prin sedarea medicamentoasă a
pacientului.
 Adenomectomia retropubiană
 Adenomectomia perineală
 Tratament antibiotic conform antibiogramei.
 Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii,
hemodinamic şi respirator, constante biologice (HLG, Creatinină, Uree).
 Suprimarea cistostomiei la 3-4 zile postoperator, dacă urina este limpede.
 Drenajul Retzius se extrage dacă se constată un volum sub 50 ml/24 ore.
 Suprimarea sondei uretro-vezicale la 7-10 zile postoperator prin debalonare
treptată.
 Reevaluare ecografică periodică.
 Locale:
 Sângerare masivă - hemostază prin reintervenţie.
 Infecţioase: epididimită acută, pielonefrită acută - antibioterapie,
antiinflamatoare.
251
 Frison, febră: hemocultură, antibiotic conform antibiogramei.

 Fistulă hipogastrică: verificarea permeabilităţii sondei UV schimbarea sa la
nevoie/menţinerea sondei pentru a permite vindecarea fistulei.
 Retenţie acută completă de urină: reintervenţie endoscopică (revizie de lojă
prostatică).
 Scleroza de col vezical: se previne prin efectuarea hemostazei la nivelul colului cu
fire în ,,X,, şi nu surjet, se rezolvă endoscopic prin rezecţia sau incizia colului
vezical.
 Stricturile de uretră (iatrogene): consecinţa cateterismului uretro-vezical prelungit
-se rezolvă prin uretrotomie internă optică.
 Incontinenţa urinară: apare dacă în cursul enucleerii este lezat sfincterul striat şi se
rezolvă prin montare de sfincter artificial sau bandeletă TOT, eventual instilaţii
paracoliculare cu Collagen.
 Fistula prostato-rectală: apare prin perforarea rectului în cursul enucleerii,
recunoscută intraoperator - necesită sutură în două straturi şi colostomie de
protecţie.
 Infecţii urinare persistente: urocultură, tratament conform antibiogramei.
 suprimarea firelor de sutură la 10-14 zile postopertor în caz de vindecare adecvată
a plăgii
 control urologic la 1 lună, reevaluare pe baza rezultatului ex histopatologic
26. Prognostic
 Qvo ad sanationem: vindecarea locală este favorabilă în absenţa complicaţiilor
postoperatorii.
 Pacient hipertensiv care a urmat tratament alfa blocant timp de 7 ani, are indicaţie
de adenomectomie transvezicală.
252
ADENOCARCINOM DE PROSTATĂ - PROSTATECTOMIE RADICALĂ

 Am avut de examinat bolnavul B.M în vârstă de 62 ani care s-a internat în clinica
noastră în data de 21.01.2014 în condiţii de programare cu următoarele acuze:
disurie, polakiurie nocturnă, jet urinar subţiat.
 Din antecedentele personale ale pacientului am reţinut elemente patologice ca:
hipertensiune arterială, steatoza hepatică.
 Pacientul este nefumător, consumă câte o cafea pe zi şi alcool ocazional.
4. Istoricul bolii
având un debut insidios prin apariţia de urinari frecvente în timpul nopţii şi
dificultăţi la micţiune. Fiind internat la clinica de medicină internă pentru
reevaluarea bolilor cronice şi tratament de specialitate se efectuează PSA care are
o valoare de 8,5 ng/ml. Pacientul este trimis pentru un consult urologic în clinica
noastră unde la tuşeu rectal se decelează o prostată de 4x4 cm cu un nodul dur
proeminent, de 0,5 cm la nivelul lobului stâng. Se programează pacientul pentru
puncţie biopsie prostatică şi se practică puncţie biopsie prostatică din 12 puncte.
Probele sunt trimise pentru examen histopatologic şi se stabileşte în luna
decembrie 2013 diagnosticul de Adenocarcinom Gleason 3+3 bilateral.
 La internare pacientul este afebril, stabil hemodinamic şi respirator, micţiuni
fiziologice, urina limpede. Tensiunea arterială: 145/75 mmHg, alura ventriculară:
75 bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECŢIUNI TUMORALE
A PROSTATEI confirmată histopatologic prin puncţie.
 Ţesut celulo-adipos: normal conformat.
253
 Aparat osteo-articular: integru, mobil.

hidroaerice prezente la auscultaţie. Ficat uşor mărit în volum.
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: loje renale normal conformate bilateral, nedureroase, manevra Giordano
negativă, hipogastrul nedureros la palparea superficială şi profundă.
 Organe genitale externe: normal conformate, corespunzător sexului şi vârstei,
gland decalotabil, testicule prezente în scrot.
liberă, prostata, 4x4 cm, cu suprafaţa neregulată, şanţ median păstrat, bine
delimitată de ţesuturile învecinate, nedureroasă la palpare, cu un nodul proeminent
la nivelul lobului stg de aprox 0.5 cm dur la palpare.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom
de prostată, Steatoză hepatică, HTA esenţială stadiul I.
PARACLINICE:
254
 Ecografie abdominală/ aparat urinar: Ficat de ecostructură omogenă,

mărit în volum mai ales pe seama lobului drept, colecist transonic ,
nelocuit. Rinichi drept 117 mm, fără imagini hiperecogene de calculi,
fără dilaţiaţii, IP mediorenal 12 mm. Rinichi stâng, 115 mm, fără
dilataţia sistemului pielo-caliceal, fără imagini hiperecogene, IP
mediorenal 13,5 mm. Vezica urinară cu conţinut transonic, cu contur
regulat fără imagini exofitice sau de calculi cu reziduu post micţional
minim. Prostata: 40/38/39 mm, vol: 29 cm3, ecostructura inomogenă.
 Radiografie reno-vezicală simplă: fără modificări patologice.
 Urografie intravenoasă: rinichi de aspect morfo-funcţional normal
bilateral. Vezică omogen opacifiată, pereţi regulaţi.
 CT: conform ghidurilor EAU pacient cu PSA sub 10 ng/ml şi
Gleason 6 nu este obligatorie tomografia computerizată preoperator
 Scintigrafie osoasă izotopică: oferă informaţii legate de metastaze
osase, dar la PSA < 20 ng/ml studiile au demonstrat absenţa
metastazelor osoase.
 Analize pentru economia generală a organismului şi stabilirea
 Hemoleucogramă, glicemie - în limite normale
normale.
 Starea de coagulabilitate (TS, TC, INR) - în limite normale.
 Transaminaze (SGOT, SGPT): 50 respectiv 56 U/ml.
 Analiză de urină: sumar urină - 25 leu, 5 ery, urocultură: fără creştere
bacteriană.
patologice.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de Adenocarcinom de prostată Gleason
3+3= 6 T2cN0M0, Steatoză hepatică, HTA es std. I.
11. Diagnosticul diferenţial: nu este cazul având rezultat histopatologic.
12. Diagnostic definitiv
255
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de : Adenocarcinom

de prostată Gleason 3+3= 6 Stadiul T2cN0M0, Steatoză hepatică, HTA es std.I.
 Boala are o indicaţie chirurgicală cu caracter absolut în acest moment al evoluţiei.
14. Evoluţia
 Boala netratată poate duce la complicaţii cum ar fi: metastazare şi deces.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei, implicaţiile complicaţiilor sale).
limbaj accesibil a bolii de bază, a intervenţiei chirurgicale propuse, a
complicaţiilor potenţiale, a variantelor terapeutice,semnătura pacientului.
uşoare).
 Momentul operator este optim când pacientul este stabil hemo-dinamic, respirator
şi psihic, afebril cu constante biologice în limite normale.
18. Risc operator
 Risc operator 4 pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mare).
19. Anestezia
 vărsături sau regurgitaţii, pneumonie de aspiraţie
256
 depresia prelungită a centrilor respiratorii

 deteriorarea dinţilor şi a buzelor, dureri la nivelul gâtului, răguşeală şi leziuni
sau iritaţii la nivelul laringelui
 infarctul miocardic sau accidente vasculare cerebrale
20. Operaţia propusă: Prostatectomie radicală cu limfodisectie loco-regională.
 Poziţia: pacientul este poziţionat în decubit dorsal în poziţie Trendelenburg.
 Operatorul în partea dreaptă a bolnavului, ajutorul I în faţa operatorului,
ajutorul II în dreapta ajutorului I şi instrumentară în dreapta operatorului.
 Intrumentar: trusa pentu operaţie abdominală mare.
 Calea de abord: abdominală pubo-ombilicală.
 Incizie pubo-ombilicală, secţionarea ţesutului celular subcutanat, se pătrunde
extraperitoneal. Se îndepărtează ţesutul limfogrăsos de la nivelul venei iliace
externe drepte. Se practica limfodisectia pe dreapta şi apoi pe partea stângă. Se
efectuează incizia fasciei endopelvine, ulterior disecţie digitală spre apexul
prostatic şi secţionarea ligamentelor puboprostatice. Se separă complexul
dorsal de uretră cu ajutorul unei pense McDougal şi se secţionează între
ligaturi. Bandeletele neurovasculare, localizate posterolateral de uretră se
separă şi se menajează. Se secţionează uretra la nivelul joncţiunii
prostatomembranoase, întâi anterior apoi posterior. Se montează 6 fire pe
versantul uretral pentru viitoarea anastomoză. Se tracţionează prostata pe
cateterul uretral şi se secţionează muşchiul uretral şi se începe disecţia
posterioară între peretele rectal şi Fascia Denonvilliers, cu eliberarea peretelui
rectal şi cu expunerea veziculelor seminale şi canalelor deferente. Se practică
disecţia laterală cu eliberarea fasciei prostatice şi a bandeletelor până la nivelul
pediculilor laterali, ce se ligaturează în apropierea prostatei. Se secţionează
colul vezical anterior şi posterior după vizualizarea orificiilor ureterale. Se
eliberează prostata şi veziculele seminale de rect de sus în jos şi se excizează în
totalitate. Colul vezical se suturează parţial posterior şi se practică eversarea
mucoasei pentru o anastomoză mucoasă la mucoasă etanşă cu fire Monocryl
4.0. Anastomoza uretrovezicală se efectuează cu 6 fire Monocryl 3.0 aplicate
din interior spre exterior, la orele 12, 1, 4, 6,8, 11.
257
 Drenaj perivezical bilateral şi sutură în planuri anatomice. Fire la tegument.

Pansament.
 hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare, în urma disecţiei sau derapării
de ligaturi
 lezarea nervului obturator, a bandeletelor neurovasculare, leziunea ureterului şi
a rectului
 Variante terapeutice:
 Tratamentul hormonal
 Radioterapia
 Crioterapia
 Prostatectomia radicală laparoscopică
 Prostatectomia radicală asistată robotic
 Tratament antibiotic cu spectru larg
 Tromboza venoasă profundă – profilaxia ei prin administrarea de heparină
fracţionată
 Fistula urinară (menţinerea sondei uretro-vezicale pentru o perioadă mai lungă)
 Embolia pulmonară - profilaxia ei prin administrarea de heparină fracţionată
 Drenajul limfatic prelungit
 Hemoragii din plexurile venoase sau alte surse de sângerare – necesită
reintervenţie
 Supuraţia de plagă – necesită drenaj, eventual sutură secundară
 Limfocelul pelvin – necesită drenaj în funcţie de mărimea acestuia
 Infecţia urinară persistentă – tratament antibiotic conform antibiogramei
 Recidiva locală (va necesita tratament oncologic: radioterapie sau/şi blocadă
adrenergică)
258
 Incontinenţa urinară (reeducarea planşeului pelvin, electrostimulare intrarectală,

bandeletă TOT pt bărbaţi, sau chiar sfincter artificial)
 Disfuncţia erectilă
 Evitarea efortului fizic intens 6 săptămâni
 Suprimarea firelor la 10-14 zile postoperator
 Îngrijirea plăgii zilnic prin pansament cu betadină
 Consult urologic cu rezultatul histopatologic (din piesa operatorie) în vederea
stabilirii conduitei terapeutice ulterioare şi stabilirea perioadelor de control
 Dispensarizare oncologică
26. Prognostic
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia bolii este lent progresivă sau
chiar vindecare (în funcţie de rezultatul histopatologic).
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 6 săptămâni de zile, evitarea
efortului fizic intens timp de 3 luni; control urologic la 3 luni cu efectuarea PSA.
 Pacient care efectuează un PSA într-o secţie de medicină internă în urma unui
control amănunţit. Se efectuează o puncţie prostatică care pune în evidentă un
adenocarcinom de prostată Gleason 6, care asociat cu vârstă, valoarea PSA şi
consultul clinic, transformă pacientul in candidatul perfect pentru prostatectomie
radicală.
259
SUSPICIUNE ADENOCARCINOM PROSTATIC - PUNCŢIE BIOPSIE

PROSTATICĂ

 Am avut de examinat pacientul P.I. în vârstă de 66 de ani, domiciliat în mediul
rural, pensionar, care a fost internat în serviciul nostru, în urma unui consult
ambulator, prin programare. La internare pacientul acuză disurie, polakiurie diurnă
şi nocturnă, senzaţie de golire incompletă a vezicii urinare, valori crescute ale PSA
(8,04 ng/ml, respectiv 7,89ng/ml).
 Din antecedentele personale ale pacientului reţinem diagnosticul de adenom de
prostată stabilit în urmă aproximativ 6 luni, pentru care pacientul urmează
tratament cronic cu Omnic Tocas 0,4 mg, 1/zi.
 Pacientul nu fumează, consumă alcool ocazional şi câte o cafea/zi.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că acuzele datează de aproximativ 6 luni, cu debut
insidios, cu polakiurie nocturnă (4-5 micţiuni/noapte), senzaţie de golire
incompletă a vezicii urinare, apoi şi cu polakiurie diurnă şi disurie.
Simptomatologia este prezentă în contextul respectării tratamentului indicat
(Omnic Tocas) şi a unui regim hidric obişnuit. Se internează pentru investigaţii
suplimentare şi tratament de specialitate.
 Pacientul se interneză în serviciul nostru în stare generală bună, afebril, stabil
hemodinamic şi respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede. Tensiunea arterială:
135/85 mmHg, alura ventriculară: 75 bătăi/minut.
UROGENITAL.
260

 Aparat cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V. intercostal pe linia
temporo-spaţial.
următoarele:
 Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, manevra Giordano absentă
bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral, hipogastrul nedureros la palpare
 Organele genitale conform sexului şi vârstei, gland decalotabil, testicule prezente
în scrot.
liberă, prostata 4x4 cm, cu suprafaţa regulată, cu şanţ median parţial şters, bine
elastică, cu un nodul proeminent la nivelul lobului stâng de aprox 5 mm dur la
palpare.
 Scorul IPSS are valoarea 21 înscriind pacientul în grupa cu simptomatologie
moderată/severă.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Hiperplazie benignă de
prostată; Suspiciune de adenocarcinom de prostată.
261

 Ecografia aparatului urinar: rinichi ecografic normal bilateral, Vezica
urinară pe secţiune transversală cu conţinut transonic, volum = 310 ml,
omogen, pereţi vezicali ecogeni, contur regulat, net delimitaţi, hipertrofici,
reziduu postmicţional 125 ml. Prostata transabdominală are un volum de
39 cm³, ecostructură centrală neomogenă, cu arii hipo- şi hiperecogene,
fără con de umbră posterior, proemină în planşeul vezical.
 Radiografia reno-vezicală simplă şi urografia intravenoasă nu evidenţiază
modificări la nivel supravezical, cu amprentarea prostatică a vezicii .
 Exploararea debitmetrică este caracteristică, prezentând curba prelungită
sub formă de coadă, la un volum urinar de 200 ml, durata micţiunii de 20
secunde, debitul mediu de 10 ml/s, pick flow 10 ml/s.
 PSA: 7,89 ng/ml
 Cistomanometria elucidează funcţia detrusoriană, sensibilitatea,
complianţa şi capacitatea vezicală, infirmând vezica neurogenă – nu s-a
efectuat.
 PSA free şi FA a căror valori pot orienta diagnosticul spre
adenocarcinom de prostată – nu s-au efectuat.
 PCA3 patognomonic pentru adenocarcinomul de prostată – nu
s-a efectuat.
 Explorarea uretro-cistoscopică infirmă sau nu stricturile de
uretră, stenozele de meat uretral, apreciază mărimea adenomului şi
evaluează vezica urinară – nu s-a efectuat.
 Tuşeu rectal
 PSA
 Rezultat anatomopatologic după puncţie biopsie prostatică
operator:
 Hemoleucogramă completă - valori normale
262

limite normale
normale
 Glicemie –98 mg/dl
 Transaminaze - valori normale
 Sumar urină: leu= 25 /ul, densitate = 1020, ery=5, nitriţi negativi
 Urocultură – negativă
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterial - fără modificări
 Rx thoracic - fără modificări
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de
HBP
Suspect adenocarcinom de prostată
 Cu toate că diagnosticul pare a fi bine susţinut se impune luarea în discuţie a
unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Infecţii urinare, infirmate de tabloul clinic al pacientului din care nu
identificăm simptome caracteristice sau prezenţa febrei, hemoleucograma
nu este modificată, examenul de urină şi antibiograma nu susţin
diagnosticul.
 Tuberculoza uro-genitală, diferenţierea se face prin identificarea bacilului
Koch şi imagistic (UIV).
 Strictura de uretră, diagnostic nesusţinut de absenţa modificărilor de jet
urinar şi aspectul curbei debitmetrice.
 Litiaza uretrală, infirmată de absenţa durerii, prezenţa micţiunilor,
examenul clinic palpatoric.
 Vezica neurogenă, nesusţinută, anamnestic şi obiectiv fără modificări
neurologice.
 Prostatita cronică – cu prostata uşor sensibilă la tuşeul rectal, antecedente
de prostatită, diagnosticul diferenţial se va face dupa rezultatul
histopatologic.
263

HBP
Suspect adenocarcinom de prostată
14. Evoluţia
 Evoluţia bolii poate să evolueze spre: infecţii urinare (cistite, prostatite,
pielonefrite) , retenţie completă de urină, ureterohidronefroză bilaterală, stare
septică, apariţia metastazelor la distanţă (dacă PBP confirmă diagnosticul de
adenocarcinom de prostată), deces.
 Antibioterapie preoperator.
uşoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
 Risc operator II pe scara Adriani Moore (pacient vârstnic, operaţie mică).
19. Anestezia
264
 Anestezia propusă este anestezia rahidiană (se mai pot folosi şi anestezia locală
sau anestezia intravenoasă).
 Complicaţiile posibile ale ansteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greţuri şi
vărsături, bradicardie; foarte rar poate să apară insuficienţa respiratorie, stop
cardio-respirator şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: puncţia biopsie prostatică transrectală ecoghidată, multiplă.
21. Tehnică operatorie: Puncţie biopsie prostatică
 poziţia bolnavului este de litotomie
 operatorul - între picioarele pacientului
 ajutorul (asistenta/ul de instrumentar) în dreapta operatorului
 Instrumentar: bioptic gun, ac de biopsie de 18 gauge şi 16 cm lungime, ghid
pentru ac, ecograf cu transductor transrectal, 2 prezervative, gel ecografic steril,
lame de sticlă, recipienţi colectori bioptici, pansament steril
 Calea de abord: Transrectală
 Descrierea operaţiei: Înainte de utilizare în ambele prezervative se introduce gel
ecografic steril. Pe transductorul învelit cu un prezervativ steril se fixează ghidul
steril pentru ac, iar pe ansamblul transductor-ghid se plasează al doilea
prezervativ. Localizăm ecografic transrectal regiunea prostatică de puncţionat
astfel ca linia de puncţie afişată pe monitorul ecografic să fie centrată pe leziune.
Se armează biopty gun-ul, se fixează în ansamblul transductor-ghid şi se
declanşează. Astfel acul avansează prin peretele rectal până în zona de interes. Se
practică 12 puncţii-bioptice, 6 pentru fiecare lob prostatic, 2 pentru fiecare zonă,
respectiv: apex, median şi bază, orientate lateral, în zona periferică a prostatei.
Meşă rectală cu betadină. Materialul bioptic se colectează separat pe zone şi lobi
şi se trimite spre examinare histopatologică.
 sângerare necontrolată de la nivelul peretelui rectal, datorită lezării vaselor
parietale, are indicaţie de hemostază la perete prin meşaj rectal cel puţin 5
minute
 biopsierea zonei de tranziţie prostatică, cu o rată scăzută de detectare a
adenocarcinomului de prostată, având indicaţie de repetare a biopsiei
265
 biopsierea altor structuri anatomice de vecinătate, fără relevanţă, cu indicaţie

de repetare a biopsiei
 Puncţia citologică aspirativă ghidată digital
 Puncţia biopsie prostatică transperineală
 Tratament antibiotic cu Cefort 2x1 g/zi şi Metronidazol 3x300 mg/zi 3-5 zile,
alfa1blocant:Omnic Tocas
 Suprimarea meşei intrarectale la 6 ore postintervenţie
 hematospermia, cea mai frecventă complicaţie
 hematuria
 rectoragia
 prostatita acută şi orhiepididimita acută
 stare febrilă, uneori stare septică
 retenţia acută completă de urină
 nu există
 tratament cu Ciprofloxacină 500 mg 2x1/zi şi Indometacin supp 2x1/zi timp de 7 zile
26. Prognostic
 Prognosticul este limitat în timp de rezultatul histopatologic.
 Qvo ad vitam: în lipsa complicaţiilor majore, evoluţia este în funcţie de
rezultatul histop-patologic.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională rapidă, fără sechele.
 Pacient de vârstă medie sub tratament de 6 luni cu alfa1blocant, suspect de cancer
de prostată.
266
PATOLOGIA URETRALĂ
INCONTINENTA URINARĂ DE EFORT LA FEMEIE – MONTARE BANDELETĂ

SUBURETRALĂ „TENSION FREE”- TOT ( TEHNICA “OUTSIDE-IN”)

 Am avut de examinat pacienta X.Y în vârstă de 57 ani care s-a internat în clinica
noastră în data de 5.02.2014 în condiţi de programare cu următoarele acuze:
pierdere de urină la efort fizic, tuse, strănut.
 Din antecedentele heredo-colaterale n-am reţnut elemente care pot avea
semnificaţe pentru afecţunea actuală.
 Din antecedentele personale ale pacientei am reţnut următoarele:
 3 sarcini, 2 naşteri pe cale vaginală, 1 avort spontan
 Menarha: 14 ani, menopauza: 49 ani
 Hipertensiune arterială (sub tratament de aprox 10 ani cu Enalapril 5 mg
2x1/zi)
 Pacienta consumă câte o cafea pe zi şi fumează, aproximativ 10 ţgări/zi de 20 ani.
 Afirmativ nu prezintă alergii la substanţe sau medicamente.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientei reiese că suferinţa actuală datează de aproximativ 4 ani,
având un debut insidios prin pierdere de urină la efort fizic intens (alergare, ridicat
greutăţ). În perioada următoare, frecvenţa pierderilor de urină a crescut, aceasta
apărând şi la eforturi mai mici (tuse, strănut, râs).
 Pacienta relatează că a urmat 10 şedinţe de reeducare a planşeului pelvin şi
electrostimulare vaginală, fără ca simptomatologia să se amelioreze.
 Se internează în serviciul nostru în vederea efectuării investigaţilor şi insituirii
unui tratament de specialitate.
 La internare, pacienta este cu stare generală bună, afebrilă, orientată temporo-
spaţal, hemodinamic şi respirator, micţuni fiziologice, urina limpede, tranzit
intestinal prezent. Tensiunea arterială: 130/75 mmHg, alura ventriculară: 75
bătăi/minut.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţuni a APARATULUI
UROGENITAL CU PROBABILITATE INCONTINENŢĂ DE URINĂ.
269
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 165 cm, greutate 84 kg, BMI=
31, constituţie hiperstenică, tegumente normal colorate, mucoasă bucală de aspect
 Examenul aparatului cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţul V intercostal
sufluri patologice în punctele de auscultaţe.
respiratorii, cicatrice ombilicală normal conformată şi pozitionată, fără cicatrici
profundă, zgomote hidroaerice prezente la auscultaţe.
tulburări senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral, simţ
următoarele:
 Inspecţe: regiune lombară, hipogastru, fără modificări patologice, fără cicatrici
postoperatorii.
 Palpare: loje renale normal conformate bilateral, manevra Giordano negativă
bilateral, fără sensibilitate la palparea superficială şi profundă a punctelor
ureterale bilateral sau a regiunii hipogastrice.
 Auscultaţe: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale.
 Examen perineogenital:
 Inspecţe: cicatrice perineală după epiziotomie, tegumente normal colorate, fără
modificări trofice
 Examen cu valve: col uterin cilindric, cu aspect cicatricial, de culoare roz-pal,
fără secreţi patologice, mucoasă vaginală de aspect normal
 Tuşeu vaginal: pereţ vaginali supli, col uterin de consistenţă fermă, orificiul
extern al canalului cervical în fantă, fundurile de sac vaginale: suple, elastice.
270
 Calendarul micţonal întocmit pe o perioadă de 3 zile, evidenţază o capacitate

vezicală normală, cantitatea de urină eliminată este între 200-350 ml
urină/micţune, 4-5 micţuni pe timpul zilei, absenţa acestora pe timpul nopţi,
pierderi involuntare de urină la efort pe timpul zilei în cantitate moderată.
 Chestionar de incontinenţă: scor de stres=14, scor de imperiozitate=3
 Testul la tuse (în condiţi de vezică plină) evidenţază expulzia urinii pe uretră
concomitent cu tusea, care se opreşte odată cu aceasta.
 Manevra Bonney (în condiţi de vezică plină) evidenţază oprirea scurgerii de urină
la manevra Valsalva .
 Testul cu tampoane („pad test”) evidenţază pierdere de urină de 30 grame/24 ore.
orientat asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: incontinenţă
urinară de efort, hipertensiune arterială esenţială gr II, obezitate gr I, bine
susţnut de elementele anamnestice (pierdere de urină la efort) şi ale examenului
local (testul la tuse, manevra Bonney).
9. Investigaţi paraclinice
 Pentru stabilirea diagnosticului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢI
 Investigaţi pentru diagnosticul pozitiv:
 Ecografie abdominală/ aparatul urinar: rinichi drept- 107 mm, fără dilataţi
ale sistemului pielo-caliceal, fără formaţuni hiperecogene; rinichi stâng-
110 mm, fără dilataţi ale sistemului pielo-caliceal, fără imagini
hiperecogene, vezica urinară- conţnut transonic, contur regulat, destinsă.
Rezidiu postmicţonal absent.
 Debitmetrie (Uroflowmetrie): Volum urinat: 375 ml urină, Q max= 23
ml/sec, curbă de aspect normal.
 Cistomanometrie: vezică urinară de capacitate normală ( 350 ml urină); în
faza de umplere, fără contracţi detrusoriene neinhibate, pierdere de urină
(aprox 30 ml) la tuse şi la manevra Valsalva; în faza de golire, la iniţerea
micţunii, contracţe detrusoriană în limite normale, rezidiu postmicţonal
absent.
 Ecografia aparatului urinar, debitmetrie, cistomanometrie.
271

operator:
 Pentru evaluarea funcţei renale (uree, creatinină, ionogramă)- în limite
normale
 Teste de coagulabilitate (TS, TC, INR)- în limite normale
 Analiză de urină - sumar urină: 25 leu, urocultură: fără creştere bacteriană
 Consult cardiologic, EKG, puls, tensiune arterială: fără elemente patologice
 Examen ginecologic – rezultat examen Babeş-Papanicolau - clasa I
investigaţilor imagistice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de :
Incontinenţă urinară de efort, HTA, Obezitate gr I.
11. Diagnostic diferenţal
 Cu toate că diagnosticul este bine susţnut se impune luarea în discuţe a unor
elemente de DIAGNOSTIC DIFERENţAL:
 Incontinenţa urinară prin imperiozitate(vezică hiperactivă umedă): evidenţată
prin datele din calendarul micţonal, micţuni frecvente, testul la tuse, pierdere
de urină datorită unei contracţi necontrolate a detrusorului (hiperactivitate
detrusoriană) demonstrată urodinamic (cistomanometrie).
 Incontinenţă mixtă: asocierea incontienţei urinare de efort cu cea de
imperiozitate, evidenţată prin examen clinic, calendar micţonal, chestionar de
incontinenţă, investigaţi urodinamice.
 Incontinenţă prin supraplin: cu retenţe cronică incompletă sau completă de
urină în obstrucţi subvezicale, hipoactivitate detrusoriană (ecografie,
investigaţi urodinamice).
 Fistule uretro-vaginale: se manifestă prin scurgeri urinare intermitente; dacă
interesează şi colul vezical se manifestă prin incontinenţă urinară totală
(ecografie, examen clinic, uretro-cistografie de umplere, uretrocistoscopie)
Incontinenţă urinară de efort,
HTA esenţială gr II
Obeziate gr I.
272
13. Indicaţa chirurgicală

 Boala are o indicaţe chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţa
 Evoluţa netratată a bolii afectează integrarea socio-profesională a pacientei cu
consecinţe psihologice, sociale, igienice, economice etc.
în discuţe pregătirea preoperatorie precum şi tratamentul postoperator.
16 Pregătirea preoperatorie constă din:
 PREGĂTIRE GENERALĂ:
 Psihoterapie (explicarea necesităţi operaţei, implicaţile sale)
 Consimţământul informat al pacientei şi semnătura acesteia
 Tratament preanestezic în preseara intervenţei chirurgicale (tranchilizante
uşoare)
 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPRAŢIE:
 pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru urmărirea şi asigurarea
funcţilor vitale intraoperator
 monitorizarea funcţilor vitale, TA, puls, saturaţa de O2.
17. Momentul operator:
psihic, afebrilă cu constante biologice în limite normale.
18. Anestezia
 Complicaţile anesteziei propuse sunt: hipotensiune, cefalee, greţuri, vărsături,
19. Risc operator
 Risc operator 1 pe scara Adriani Moore (pacientă tânără, operaţe mică).
20. Operaţa propusă: Bandeletă suburetrală „tension free”- TOT ( tehnica “outside-
in”)
273
 Pacienta în poziţe ginecologică, cu coapsele bine lateralizate pentru

deschiderea spaţului dintre labie şi plica inghinală. Dezinfecţa zonei perineale
şi a vaginului cu iod şi fixarea câmpurilor. Sutura labiilor mari la tegument şi
montarea unei sonde uretro-vezicale (Foley) cu 5-7 ml ser în balon şi golirea
vezicii urinare.
 Instrumentar: Trusă de chirurgie deschisă, fire de sutură rezorbabile şi
nerezorbabile, bandeleta TOT, dispozitiv de conducere al bandeletei.
 Descrierea operaţei:
 După o prealabilă injectare a 5 ml de ser fiziologic, submucos, se practică
incizia peretelui vaginal anterior între două pense fixate ca reper (una la 1 cm
sub meatul uretral şi cealaltă la nivelul colului vezical). Disecţa mucoasei
vaginale impreună cu fascia pubo-cervicală de uretră. Se secţonează suturile
care ancorează labile mari la tegument. Cu bisturiul se practică o butonieră de
1 cm la piele, lateral de clitoris în punctul unde o linie orizontală ce trece prin
meatul uretral atinge marginea laterala a ramurii descendente a osului pubian.
Dispozitivul de conducere al bandeletei este orientat şi direcţonat cu porţunea
ascuţtă, perpendicular cu o presiune uşoară, în locul inciziei la piele până se
simte perforarea membrane obturatorii. Apoi dispozitivul va fi orientat în jos şi
medial, trecând prin muşchiul obturator intern spre vagin unde va fi preluat de
indexul mâinii stângi care îl va conduce spre introitul vaginal. Prin retragerea
dispozitivului, bandeleta va ajunge la piele. Se procedează identic
contralateral. Închiderea peretelui vaginal cu fir continuu. Secţonarea
bandeletei în exces de la tegument, lăsând-o liberă subcutanat de fiecare parte.
Meşă intravaginal cu betadină.
 Complicaţi intraoperatorii:
 Hemoragia intraoperatorie, prin lezarea vaselor parauretrale sau paravaginale.
Acestea trebuie evidenţate, ligaturate sau coagulate, eventual hemostază prin
compresie.
 Perforaţa vezicii urinare sau a uretrei: necesită închiderea defectului pentru
evitarea apariţei fistulelor (control uretro-cistoscopic).
 Bandeletă suburetrală „tension free”- TOT (“in-out”)
 Tehnica TVT (tension-free vaginal tape)
274
 Monitorizarea constantelor sangvine: Hb, Ht, HL, glicemie

 Monitorizarea zilnică a curbei termice, aspectul plăgii operatorii, diureza şi
aspectul urinei
 Administrarea medicaţei antiinfecţoase adecvate fără a afecta funcţa renală sau
hepatică a bolnavului.
 Toaleta plăgii cu betadină, meşă intravaginală
 Suprimarea meşei intravaginale în prima zi postoperator
 Suprimarea sondei uretro-vezicale la 1-2 zile postoperator
23. Complicaţi postoperatorii precoce:
 Infecţa urinară- necesită tratament antibiotic în funcţe de rezultatul antibiogramei
 Retenţe completă sau incompletă de urină- în această situaţe se poate practica
secţonarea bandeletei, excizia unei porţuni din aceasta sau chiar extragerea
completă a bandeletei.
 Incontinenţă persistentă – bandeletă impropriu montată
24. Complicaţi postoperatorii tardive
 Fistule uretro-vaginale
 Tulburări sexuale manifestate prin dispareunie sau scurgeri de urină în timpul
actului sexual.
 Hiperactivitate detrusoriană de novo- pentru diagnostic este necesară efectuarea
testelor urodinamice.
 Retenţie de urină – autocateterizare sau excizia bandeletei
 Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator, 7 zile
 Tratament local – colpotrophin ung 2x1/săpt, 6 săptămâni
 Cura de diureză, 2l/zi
 Repaus sexual 6 săptămâni
 Evitarea efortului fizic intens, 3 luni
 Control urologic periodic la 3-6 luni postoperator apoi anual.
26. Prognostic
 Qvo ad vitam- în lipsa complicaţilor majore, evoluţa bolii este favorabilă, cu
reluarea micţunilor spontane după suprimarea sondei uretro-vezicale
 Qvo ad sanationem- vindecarea plăgii în 7-10 zile postoperator
 Qvo ad laborem- reintegrarea socio-profesională după 21 de zile
275
 Pacienta în vârstă de 57 de ani cunoscută cu HTA, fumătoare, cu un debut insidios

la bolii prin pierdere de urină, iniţal la efort fizic intens, care apoi s-a agravat prin
creşterea frecvenţei pierderilor urinare la eforturi tot mai mici.
276
STRICTURĂ DE URETRĂ - URETROTOMIE INTERNĂ OPTICĂ
1. Date personale ale pacientului

 Am avut de examinat pacientul R. S. în vârstă de 47 de ani de profesie economist,
din mediu urban, care s-a internat în condiţii de programare cu acuze urinare joase
mixte cu predominanţa celor de evacuare (micţiuni dificile, jet urinar slab
proiectat, întrerupt, subţiat, dribbling terminal) şi acuze urinare joase de stocare
(polakiurie diurnă şi nocturnă, 3-4 ori) senzaţie de evacuare incompletă a vezicii.
2. Antecedentele heredo-colaterale nu au semnificaţie clinică pentru suferinţa
actuală.
 Din antecedentele personale patologice se reţine colecistectomie laparoscopică în
urmă cu 1 an, repetate infecţii ale tractului urinar, hipertensiunea arterială stadiul I
controlată medicamentos.
 Nu consumă alcool, nu fumează.
4. Istoricul bolii
 Suferinţa actuală a debutat insidios în urmă cu 6 luni cu polakiurie, disurie,
subţierea jetului urinar, acuze care se accentuează în ultima perioadă ca frecvenţă
şi intensitate. Pacientul s-a internat în serviciul nostru pentru investigaţii şi
 Sistem muscular: normoton, normokinetic
 Sistemul osteo-articular: integru, mobil, nedureros la mişcările active şi pasive
277

postoperatorii, abdomen suplu, elastic, dureros la palpare profundă în hipogastru ,
zgomote hidroaerice prezente la auscultaţie.
temporo-spaţial.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul urinar, constatând următoarele:
 Inspecţie: regiunea lombară şi hipogastrică fără modificări patologice bilateral,
organe genitale normal conformate, meat uretral extern liber, nu prezintă scurgeri,
tegumente normal colorate, fără cicatrici.
 Palpare: la palpare bimanuală nu se decelează modificări patologice la nivelul
rinichilor, abdomen sensibil la palpare profundă în hipogastru, puncte ureterale
nedureroase la palpare, la nivelul uretrei peniene nu se palpează placă fibroasă,
cicatricială, decalotare uşoară.
 Percuţie: semnul Giordano absent bilateral.
 Auscultaţie: fără sufluri în zone costovertebrale sau în hipocondru.
 Tuşeul rectal: tonus sfincterian anal păstrat, prostată de 3x3 cm, caractere
miomatoase, netedă, bine delimitată, şanţ median păstrat, nedureroasă la palpare.
asupra unei suferinţe a aparatului urinar, asupra unui DIAGNOSTIC DE
PROBABILITATE de Strictură uretrală, HTA es std.I.
PARACLINICE :
 Investigaţii pentru diagnostic pozitiv:
 Uretrografia retrogradă localizează o singură strictură la nivelul uretrei
bulbare de 10 mm sub formă de diafragmă.
 Debitmetrie: se evidenţiază o curbă plată, lungă, obstructivă tip „cutie” cu
constantele Qmax=5ml/sec, durata micţiunii 25 sec.
 Urografia intravenoasă evidenţiază rinichi cu funcţie excretorie şi
secretorie prezentă, vezică urinară normal opacifiată, cu pereţi îngroşaţi,
capacitate mărită.
278
 Clişeul postmicţional evidenţiază rezidiu postmicţional semnificativ, şi

dilatarea uretrei prostatice şi îngustarea uretrei bulbare.
 Ecografia tractului urinar: rinichi drept de 118 mm cu indice
parenchimatos 17 mm, fără dilataţii fără imagini sugestive de calculi,
rinichi stâng de 120 mm, indice parenchimatos 18 mm, fără dilataţii, fără
calculi, vezică urinară cu conţinut transonic, pereţi, uniform îngroşaţi, fără
imagini sugestive de calculi sau formaţiuni exofitice, prostată de 33/31/30
mm, cu ecostructură omogenă; rezidiu postmicţional de 90-100 ml.
 Ecografia uretrală pune în evidenţă o îngustare a uretrei bulbare de cca 8-
10 mm.
 Investigaţii pentru diagnostic diferenţial
 examen neurologic
 ecografie transrectală
 cistomanometria.
 Hemoleucograma, probe hepatice, renale, glicemie, coagulogramă în limite
normale
 Sumar de urină: hematurie microscopică, nitriţi pozitivi, leucocite; analiza
sedimentului evidenţiază leucocite, hematii şi bacterii
 Urocultură peste 100.000UFC de Escherichia coli
 EKG, TA, consult cardiologic – fără modificări semnificative .
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice am stabilit
DIAGNOSTICUL POZITIV de Strictură uretrală bulbară, Retenţie cronică
incompletă de urină, Infecţie urinară cu E. Coli, Hematurie microscopică,
Hipertensiune arterială std.I.
 Calcul inclavat în uretră - simptomatologie brusc debutată, precedată de dureri
lombare colicative, alături de simptome digestive, pe RVG calcul radioopac în
uretră, sau ecografie în caz de calcul radiotransparent.
 Vezică hipoactivă - cistomanometric contracţii slabe detrusoriene, valori
debitmetrice scăzute.
 Fimoză - decalotare imposibilă la examenul clinic.
279
 Stenoză de meat uretral extern - evidenţiat la examenul clinic.

 Tumoră uretrală – nu se evidenţiază la uretrografie, ecografie, absenţa uretroragiei.
 Valve uretrale - pacientul este simptomatic în copilărie, uretro-cistoscopie în acest
caz.
13. Indicaţie chirurgicală
 Boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut: uretrotomie internă optică.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate duce la complicaţii: infecţia căilor urinare, retenţie
cronică incompletă cu distensie vezicală şi răsunet înalt, ureterohidronefroză
bilaterală, ulterior cu apariţia produşilor de retenţie azotată, IRC, anemie, chiar
comă uremică şi deces.
 Cu tratament evoluţia bolii este favorabilă, recuperare ad integrum.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie, dar ca şi tratament postoperator.
16. Pregătire preoperatorie
 Consimţământ informat cu acordul în scris al pacientului.
 Explicarea necesităţii chirurgiei conservatoare, a implicaţilor sale psihice.
 Antibioterapie pe baza antibiogramei.
 Repaus alimentar de 12 ore, clismă în seara prealabilă intervenţiei chirurgicale.
 Medicaţie sedativă preoperator diazepam 10 mg im.
 PREGĂTIREA PACIENTULUI ÎN SALA DE OPERAŢIE
 Montarea liniilor venoase periferice, monitorizare CO2, TA, puls.
17. Moment operator
18. Risc operator
 Risc operator 2 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezia
 Anestezie de conducere (rahianestezie) cu următoarele complicaţii posibile:
cefalee, greţuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficienţă respiratorie.
20. Operaţia propusă este uretrotomie internă optică.
280
 Pacient în poziţie de litotrite, dezinfecţia regiunii genito-perineale, izolarea

câmpului operator care lasă liber organele genitale externe.
 Echipa operatorie: operatorul se aşează între membrele inferioare a pacientului,
 Instrumentar: uretrotom optic tip Sachse, sondă uretrovezicală, uretrotom Otis,
ghid metalic subţire, sondă ureterală şi sondă Foley 20-22 Ch.
 Descrierea operaţiei: urmează armarea uretrotomului optic, conectarea la sursa de
lumină şi la sursa de lichid. Se introduce gel lubrefiant în uretră, iniţial se
efectuează uretroscopie cu cistoscopul, apoi se introduce uretrotomul în uretra
anterioară cu lama retrasă în teacă, se progresează încet la vedere până la nivelul
stricturii. Se introduce sondă ureterală sau la nevoie un ghid metalic subţire prin
teaca uretrotomului până în vezica urinară, lama uretrotomului fiind ghidată de
acesta. Având în vedere că în zona bulbară uretra este puţin acoperită de corpul
spongios, şi pentru a nu leza corpii cavernoşi se recomandă incizarea zonei
fibroase la orele 11 şi 1, basculând vârful uretrotomului de jos în sus şi în acelaşi
timp retrăgându-ne cu uretrotomul în axul uretrei stricturate. Inciziile trebuie
făcute profund, până în ţesutul sănătos al corpului spongios, iar în ax longitudinal
ele trebuie să înceapă şi să se termine în mucoasa uretrală neafectată, normală.
După depăşirea zonei stricturate uretrotomul optic pătrunde liber în vezică. La
sfârşitul operaţiei se va trece o sondă Foley 20-22 Ch.
 Incidente şi complicaţii intraperatorii
 Uretrotomul nu se poate introduce în uretra anterioară din cauza unei stenoze
de meat uretral extern, care se va secţiona cu uretrotomul Otis, sau prin
meatoplastie.
 Angajarea uretrotomului într-o cale falsă, se secţionează puntea dintre cele 2
căi.
 Lezarea corpului spongios cu hemoragie consecutivă – montarea unei sonde
Foley 20-22 Ch, sau compresia locală peniană, perineală, hipotermie locală
asociată.
 Ruperea lamei uretrotomului – extragerea cu o pensă de corp străin.
 Secţionarea ghidului uretral – extragerea cu o pensă de corp străin.
 Variante tehnice: uretroplastia.
281
 Cură de diureză (2l pe 24 de ore), mobilizare după 24 de ore .

 Antibioterapie până la sterilizarea urinii conform antibiogramei.
 Menţinerea sondei uretro-vezicale timp de 14-21 zile.
 Generale: cefalee, greţuri, vărsături, hipotensiune, insuficienţă respiratorie din
cauza anesteziei de conducere.
 Locale
 Infecţia – uretrite, periuretrite, interesare perineală, eventual şi a spaţiului
subperitoneal; prevenire cu antibioterapie preoperator, continuată până la
sterilizarea urinii.
 Incontinenţa urinară – dată de leziunea iatrogenă a sfincterului, prognostic
nefavorabil. Posibilităţi terapeutice: bandeletă TOT, sfincter artificial.
 Imposibilitatea de gonflare a balonului sondei vezicale – puncţie şi ghid
metalic.
 Locale
 Restenozarea stricturii – la cca 40% este necesară o intervenţie nouă sau
uertroplastie.
 Fistule uretro-cutanate - necesită intervenţie chirurgicală deschisă.
 Cură de diureză
 Tratament cu antibiotic, antiinflamator 5 zile, apoi dezinfectante urinare
 Menţinerea sondei 14-21 zile, apoi efectuarea unei uroculturi, bolnavul
revenind la control
26. Prognostic
 Quo ad vitam - prognostic bun.
 Quo ad sanationem - prognostic favorabil în absenţa recidivei.
 Quo ad sanationem - reintegrare în societate în câteva zile, la muncvă după
îndepărtarea sondei.
27. Particularitatea cazului: pacient relativ tânăr, fără intervenţii endoscopice
urologice, cu infecţii repetate ale tractului urinar şi care dezvoltă o strictură uretrală.
282
STRICTURĂ DE URETRĂ - URETROPLASTIE

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 53 de ani, şofer, din mediul urban
care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu o zi, în condiţii de ambulator,
acuzând jet urinar subţiat, bifid, disurie, polakiurie.
 Din antecedentele heredocolaterale ale pacientului nu reţinem elemente
3. Antecedente personale fiziologice, patologice, toxice
 Multiple intervenţii endoscopice de tip TUR-V pentru o tumoră vezicală
documentată histologic (T1aN0M0), prima intervenţie fiind în urmă cu 6 ani si
cistoscopii de control repetate timp de 5 ani, fără recidivă.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ nu consumă.
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii reţinem că boala actuală a debutat progresiv în urmă cu 5 ani prin
apariţia simptomatologiei urinare joase: disurie, jet urinar slab, polakiurie.
Pacientul este supus la trei intervenţii endoscopice pentru strictură de uretră
(uretrotomie Otis), boala recidivând rapid, se internează în serviciul nostru pentru
 La internare pacientul este afebril (36,60C) TA 120/85mmHg, AV 74 b/min , tranzit
intestinal prezent, disurie, jet urinar slab, urină limpede, apetit păstrat, neagă
prezenţa de alergii medicamentoase.
UROGENITAL.
283

Auscultatoric se decelează murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr. V stâng,
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitate bucală de aspect normal,
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat
următoarele:
 Lojele renale sunt suple, nedureroase, semnul Giordano negativ bilateral, micţiuni
spontane, organele genitale externe corespunzătoare vârstei şi sexului.
 La tuşeul rectal sfincter normoton, ampula rectală goală, prostata măsoară 3/3 cm,
consistenţă elastică, nedureroasă, contur regulat, bine delimitată de structurile
vecine, cu şanţ median păstrat, 2 lobi prostatici simetrici. Pacientul acuză jet urinar
subţiat, disurie, polakiurie.
examenului clinic local m-am orientat spre o suferinţă a uretrei şi un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Obstrucţie subvezicală, Susp.
strictură de uretră recidivată.
284
 Pentru diagnosticul pozitiv

 Uretrografia retrogradă - se decelează o strictură uretrală la nivelul uretrei
anterioare la 2 cm de meatul uretral, unică de aproximativ 1 cm lungime.
 Debitmetria – curbă apaltizată de tip constrictiv un Qmax de 6 ml/sec
capacitate vezicală de 360 de ml, timp micţional prelungit.
 Ecografia aparatului urinar: RD ecostructură şi dimensiuni normale, fără
imagini de calculi, RS ecostructură şi dimensiuni normale, fără imagini de
calculi. Vezică urinară conţinut transonic, pereţi regulaţi, rezidiuu post
postmicţional de aprox. 100 ml. Prostata de aproximativ: 32/30/31 mm.
hemoglobină, formula leucocitară) - fără modificări patologice.
 Dozarea ureei, a creatininei, bilirubinei totale şi directe, transaminazele
patologice.
 Coagulogramă (T Quick, INR, TS, TC) - în limite normale.
 PSA: 1,2 ng/ml
 Sumar de urină şi urocultură - în limite normale.
 Alte investigaţii
 În cele din urmă, datele de anamneză, examen obiectiv şi examenul clinic local şi
explorarea complexă îmi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de:
Strictură de uretră anterioară recidivată, Obstrucţie subvezicală, Retenţie
cronică incompletă de urină.
unor DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE:
 Adenomul de prostată - tuşeul rectal decelăm o prostată normală fără
semne de hiperplazie, curba debitmetrică caracteristică, obstrucţie
constrictivă.
285
 Adenocarcinomul prostatic - PSA 1,2ng/ml la tuşeul rectal fără elemente de

malignitate fără noduli.
 Litiază uretrală - uretrocistoscopia flexibilă – tranşează diagnosticul.
 Tumora uretrală - uretrocistoscopia flexibilă - tranşează diagnosticul.
 Faţă de cele menţionate anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am
oprit este de Strictură uretrală anterioară recidivată, Obstrucţie subvezicală,
Retenţie cronică incompletă de urină.
 Boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut, având în vedere tendinţa de
recidivă a stricturii.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament este spre agravare lentă, cu retenţie cronică de
urină, cu răsunet înalt cu stază pe aparatul urinar superior, infecţii repetate, ceea
ce poate duce la pielonefrite de ascensiune, litiază vezicală şi renală, pionefroză,
IRC.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie ca
şi pregătire preperatorie, dar şi ca tratament postoperator.
16. Pregătirea preperatorie constă în:
 În preziua intervenţiei pacientul va primi un prânz uşor, ultima masă va fi la
ora 17 iar după ora 23 nu va mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o
clismă iar înainte de culcare i se va administra un sedativ uşor.
 Pregătirea liniilor venoase periferice pentru asigurarea funcţiilor intraoperator.
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de oxigen.
17. Moment operator
18. Risc operator pe scara ASA este de 2 .
286
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, neuroleptanalgezie, anestezie generală cu intubaţie oro-
traheală. Alegerea tipului de anestezie se va face de către medicul anestezist în
urma consultului preanestezic.
intervertebral,
 ruperea acului - necesită extragerea chirurgicală,
resuscitarea.
20. Operaţia propusă: uretroplastia.
21. Tehnica operatorie: rezecţia uretrală cu anastomoză termino-terminală.
 Dispozitiv operator.
 Pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie, cu membrele
superioare în abducţie şi cele inferioare în adducţie. Se efectuează epilarea
abdomenului în 1/2 inferioară a acestuia. Se practică aseptizarea tegumentelor
cu soluţie de betadină.
 Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreaptă a bolnavului,
ajutoarele pe partea stângă.
 Instrumentar trusa de instrumente pentru intervenţii chirurgicale mici.
 După izolarea pacientului se injectează albastru de metilen în uretră care
impregnează zonele de mucoasă denudată. Efectuarea unei cistostomii
suprapubiane. Incizia se va face longitudinal pe o bujie introdusă în uretră în
287
prealabil până la nivelul stricturii. Se disecă uretra şi se atrage în plagă pe un

lasou. Se rezecă strictura pe fire de aşteptare trecute prin cele două extremităţi
ale stricturii în ţesutul aparent sănătos aproximativ 5 mm proximal şi distal. Se
spatulează capetele distale şi proximale pe o sondă uretrovezicală trecută până
în vezica urinară şi se anastomozează cu fire separate de sutură sintetice
resorbabile 4.0 în aşa fel încât fiecare zonă spatulată să vină dorsal faţă de
cealaltă şi să realizeze prin unire o zonă anastomotică largă. Sutură
tegumentară cu fir neresorbabil.
 Complicaţiile intraoperatorii
 Hemoragia intraoperatorie se rezolvă prin hemostază riguroasă.
 Lezarea corpilor cavernoşi se rezolvă prin fire de sutură separate.
 Uretro plastia cu lambou cutanat pediculat
 Tehnica Denis Browne
 Tehnica Cecil
 Cistostomie definitivă
 Se administrează tratament medicamentos antialgic, antiinflamator şi antibiotic
(Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilină 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase
profunde cu Clexane 0,4 ml1/zi subcutanat). Plaga se pansează zilnic cu Betadină.
Se reia alimentaţia normală începând cu ziua 1 postoperator.
 Cuparea (evitarea) erecţiei peniene KBr 3g/zi, barbiturice.
 Infecţia de plagă
 Fistula uretro tegumentară (dehiscenţa plăgii)
24. Complicaţii postoperatori tardive
 Recidiva stricturei uretrale
 Granulomul de fir
 Formarea cicatricii vicioase
 Externarea pacientului se va face a treia zi postoperator dacă este afebril, urină
limpede stare generală bună cu următoarele recomandări
 Cură de diureză zilnică 2 L pe zi
288
 Suprimarea sondei uretro- vezicale la 21 de zile postoperator

 Evitarea contactului sexual
 Continuarea tratamentului antibiotic început preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 7 zile
 Control periodic urologica, determinarea PSA
26. Prognostic
 Qvo ad vitam este bun nu periclitează viaţa bolnavului.
 Qvo ad sanationem este bună starea de sănătate a pacientului nu este afectată.
 Qvo ad laborem bolnavul se poate reîncadra în câmpul muncii după o lună de la
intervenţie.
 Pacient în vârstă de 53 de ani cunoscut cu tumoră vezicală cu TURV în
antecedente, fără recidivă, controlat timp de 5 ani, cu multiple uretrotomii Otis
pentru strictură uretrală anterioară.
289
PATOLOGIA PENIANĂ
FIMOZĂ - CIRCUMCIZIE

 Am avut de examinat pacientul XY, în vârstă de 28 ani, din mediul rural care s-a
internat în clinica noastră în data de 11.10.2013 în condiţii de programare pentru
următoarele acuze: imposibilitatea decalotării glandului, infecţii locale recidivate,
uneori dificultăţi micţionale.
 Din antecedentele personale patologice reţinem apendicectomie în urmă cu 10 ani,
balanite repetate.
 Condiţiile de viaţă şi de muncă sunt corespunzătoare.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul fumează 15
ţigări/zi de 10 ani, cafea 1/zi, alcool- ocazional.
 Afirmativ pacientul nu urmează nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii reţinem că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu 2 ani
când a prezentat mai multe episoade de balanită pentru care nu a urmat un
tratament. Simptomele s-au agravat progresiv, bolnavul presentând uneori şi
emisia dificilă a urinii cu afectarea vieţii sexuale. La internare bolnavul acuză
imposibilitatea decalotării glandului.
 Se internează în clinica noastră pentru investigaţii şi tratament de specialitate.
 La internare: stare generală bună, pacient afebril, stabil hemodinamic şi respirator,
micţiuni fiziologice.
APARATULUI GENITAL MASCULIN.
 Stare generală bună, constituţie normostenică (talie- 178 cm, greutate- 75 kg,
IMC-23,67), stare de conştienţă păstrată, poziţie activă, mers normal, facies
expresiv, tegumente normal colorate, cicatrice postoperatorie în fosa iliacă dreaptă
vindecată, mucoase normal colorate, fanere normal reprezentate conform vârstei şi
sexului, ţesut conjunctiv-adipos normal reprezentat, sistem ganglionar nu se
293
decelează palpatoric ganglioni măriţi patologic, sistem muscular normoton,

normokinetic, sistem osteo-articular integru, mobil, nedureros la mişcări active şi
passive.
 Examenul aparatului respirator: torace normal conformat, freamăt pectoral
prezent bilateral, simetric, frecvenţa respiraţiilor: 18/ minut, sonoritate pulmonară,
mobilitate diafragmatică în limite normale, murmur vezicular prezent bilateral,
simetric, raluri crepitante bazal bilateral.
 Examenul aparatului cardiovascular: şoc apexian în spaţiul V intercostal stâng pe
linia medio-claviculară, aria matităţii cardiace în limite normale, zgomote cardiace
clare, ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice decelabile stetacustic, frecvenţa
cardiacă: 70 bpm, TA 120-75 mmHg, puls periferic palpabil la arterele pedioase.
 Examenul aparatului digestiv: dentiţie completă, mucoasa labială şi bucală normal
colorată, abdomen în plan xifo-pubian, participă activ la mişcările respiratorii,
cicatrice ombilicală normală ca aspect şi localizare, cicatrice postoperatorie
vindecată la nivelul fosei iliace drepte, abdomen elastic, nedureros la palpare
superficială şi profundă, ficat la rebordul costal, splină nepalpabilă; la percuţie:
zone de matitate alternând cu timpanism, tranzit intestinal prezent pentru gaze şi
materii fecale.
 Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, micţiuni fiziologice, organe genitale externe -
modificările prezente vor fi prezentate la examenul local. La tuşeu rectal prostata
măsoară 3/3 cm, este de consistenţă elastică, nedureroasă, cu contur neted, bine
delimitată de structurile vecine, cu palparea şanţului median şi cei 2 lobi prostatici
simetrici.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul genital extern şi am constatat următoarele:
 la inspecţie pielea penisului este normal colorată, fără cicatrici sau ulceraţii active,
aspectul scrotului normal
 La palpare testicule de consistenţă fermă, nedureroase, la nivelul penisului nu se
decelează plăci sau noduli fibroşi, prepuţul nu poate fi retractat peste gland (prepuţ
parţial retractabil, doar cu expunerea meatului care este de aspect normal) şi apare
durere la această tentativă.
294
examenului local m-am orientat spre o suferinţă la nivelul penisului şi un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE: fimoză dobândită grad III, tabagism
cronic bine susţinut de elementele anamnestice (istoric de balanite, imposibilitatea
decalotării) şi ale examenului local (prepuţ parţial retractabil cu apariţia durerii).
 Pentru stabilirea diagnosticului pozitiv şi a momentului operator optim am avut
nevoie de următoarele INVESTIGAŢII PARACLINICE:
 Pentru diagnosticul pozitiv si diferenţial nu consider util efectuarea altor
investigaţii imagistice.
momentului operator sunt necesare următoarele investigaţii de laborator:
 Hemoglobină: 14,5 g/dl
 Sumar de urină: fără modificări patologice
 Urocultură: fără creştere bacteriană
 Pe baza datelor anamnestice (imposibilitatea decalotării glandului, infecţii locale
recidivate, uneori dificultăţi în emisia urinei), a examenului obiectiv şi a datelor
paraclinice am stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: fimoză dobândită grad
III, tabagism cronic.
 Deşi diagnosticul este bine susţinut trebuie luate în considerare următoarele
DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE (care se exclud pe baza examenului clinic):
 Fimoza congenitală - pacientul relatează că boala actuală a debutat în urmă cu
2 ani, nu a fost prezentă de la naştere.
 Parafimoza - prepuţul este retractat în spatele glandului şi nu poate fi repus în
poziţie normală, gland eritematos şi edematos.
295
 Megaprepuţul - prepuţul nu poate fi retractat, dar înainte de micţiune se

evidenţiează creşterea în volum a acestuia (acumulare de urină în cavitatea
prepuţială anormală ce înconjoară glandul).
 Balanita - dezvoltarea de leziuni roşii mici pe gland şi prepuţ, roşeaţa
penisului, secreţii urât mirositoare, piele sensibilă şi dureroasă la nivelul
prepuţului, retracţia dificilă a prepuţului.
 Carcinom penian - prezenţa unei leziuni la nivelul glandului, adenopatie
inghinală, dacă nu e asociat cu o fimoză, prepuţul poate fi retractat. În caz de
asociere diagnosticul se stabileşte intraoperator.
 Hematom penian - apare brusc, culoare specifică a tegumentului.
 Frenulum breve- fren scurt care limitează mişcarea prepuţului, dar decalotarea
este posibilă.
este de Fimoză dobândită grad III, Tabagism cronic
14. Evoluţia
 Evoluţia în lipsa tratamentului chirurgical este spre agravare cu posibilitatea
apariţiei unor complicaţii cum sunt: retenţia acută de urină, retenţia cronică de
urină cu răsunet înalt, tulburări de dinamică sexuală, parafimoză, risc crescut de
cancer penian.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical:
 Medical - aplicaţii de unguent cu corticosteroizi la nivelul prepuţului timp de 6
săptămâni
 Chirurgical - în cazul fimozelor rezistente la tratamentul mai sus amintit sau al
celor complicate cu balanopostite recurente, cum este acest caz.
 PREGĂTIRE GENERALĂ:
296
 În preziua intervenţiei pacientul va primi un prânz uşor, iar după ora 23 nu va

mai consuma lichide. La ora 23 se va administra o clismă iar înainte de culcare
i se va administra un sedativ uşor.
intraoperator
 Monitorizarea funcţiilor vitale, TA, puls, saturaţia de O2
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
 Anestezia propusă este anestezia rahidiană datorită confortului operator optim . Ar
mai putea fi folosite următoarele tipuri de anestezie: anestezie locală,
neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de anestezie se va face de către medicul
 Incidentele şi accidentele anesteziei rahidiene:
 Stop cardio-respirator - necesită resuscitare.
 Hipotensiune arterială, bradicardie - necesită administrarea unui vasopresor şi
repleţie volemică.
 Bloc spinal înalt - necesită ventilaţie mecanică şi suport farmaceutic pentru
circulaţie.
 Greaţă - se poate administra antiemetic i.v.
 Cefalee post - rahianestezie- analgetice orale.
 Infecţii (meningită, abcese spinale) - tratament antibiotic, consult medic
infecţionist.
 Sindrom de coadă de cal
 Lezarea unui nerv sau lezarea unui vas cu riscul producerii unei hemoragii.
 Toxicitatea sistemică poate apare în cazul injectării intravenoase sau în cazul
unei supradoze.
 Reacţii alergice la substanţele administrate - necesită administrarea de
antihistaminice.
20. Operaţia propusă este circumcizia.
297

 pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie, cu membrele
scrotului şi a penisului dacă este nevoie. Se practică aseptizarea tegumentelor
cu soluţie de betadină. Se practică draparea pacientului, cu expunerea
penisului.
 echipa operatorie: operatorul principal de partea stângă a bolnavului, ajutoarele
de partea opusă acestuia
 Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii chirurgicale de anvergură
mică.
 Descrierea operaţiei: îndepărtăm în totalitate aderenţele dintre gland şi prepuţ şi
aplicăm 2 pense la ora 12 la nivelul prepuţului. Secţionăm apoi longitudinal
prepuţul între cele 2 pense până ajungem la şanţul coronal (balano-prepuţial). Apoi
cu ajutorul unei foarfeci secţionăm prepuţul circumferenţial. Hemostază cu
ajutorul electrocauterului. Se practică sutura marginilor libere sub baza glandului
cu fire separate rezorbabile, pansament.
 sângerare - necesită identificarea sursei, oprirea sângerării şi ligatura vasului
interesat
 hematom al tegumentului penian (compresie, gheaţă locală)
 injurii ale glandului, tunicii albugineale sau uretrei
 denudare tegumentară peniană
 pacientul va fi mobilizat cât mai precoce începând cu prima zi
 se vor calma durerile prin administrarea de antialgice (Paracetomol injectabil
1g/100 ml soluţie perfuzabilă la 8 ore) şi antiinflamatoare (Diclofenac soluţie
injectabilă 0,75 mg/250 ml i.v. la 12 ore)
 pansament zilnic şi toaleta plăgii
 antibioterapie - Augmentin 1000 mg 2*1 tabletă/zi, 7 zile
298
 stare febrilă, sepsis - datorită unei infecţii spinale (meningită) - se va cere

consult boli infecţioase, se recoltează LCR, se face antibiogramă şi se
administrează tratament antibiotic ţintit
 Locale precoce:
 hemoragie (cea mai frecventă complicaţie) se aplică pansamet compresiv dar
în unele cazuri este necesară hemostaza chirurgicală sau evacuarea
eventualului hematom
 infecţie- antibioterapie general şi locală
 retenţie urinară - se montează sondă uretro-vezicală
 fistule sau necroză peniană - necesită reintervenţie cu excizia traiectului
fistulos respectiv, excizia necrozei
 Locale tardive:
 stenoză de meat uretral extern - necesită meatotomie Otis sau uretroplastie
 desensibilizarea glandului penian
 externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dacă este afebril, urina
 cură de diureză ≥ 2 L/zi
 revine la control la 7 zile când se vor îndepărta firele
 sunt interzise efortul fizic şi activitatea sexuală cel puţin 3 săptămâni
 continuarea tratamentului antibiotic început preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 5 zile
26. Prognostic
 Qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sănătate a bolnavului nu este
afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc).
 Qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate reîncadra în câmpul
muncii la 2 săptămâni postoperator.
27. Particularitatea cazului: pacient care a dezvoltat fimoză grad III datorită
unor balanite recidivate netratate.
299
TUMORĂ PENIANĂ - AMPUTAŢIE PENIANĂ PARŢIALĂ
1. Date personale ale pacientului

 Am examinat pacientul M.A. în vârstă de 64 ani, din mediu rural, de profesie
economist, care s-a internat în clinica noastră în condiţii de programare cu acuzele
următoare: prurit la nivelul glandului, o leziune de tip ulcerativ şi mărire de volum
al glandului.
2. Antecedentele heredo-colaterale
 Nu au semnificaţie clinică pentru suferinţa actuală.
 Din antecedentele personale patologice reiese că pacientul suferă de diabet zaharat
insulino-independent controlat cu antidiabetice orale de 8 ani, hipertensiune
arterială esenţială de 35 de ani. Pacientul este fumător. Neagă alergii
medicamentoase sau alimentare.
4. Istoricul bolii
 Anamnestic se evidenţiază faptul că boala actuală a debutat insidios cu apariţia
pruritului la nivelul glandului în urmă cu 7 ani, urmat de apariţia unei leziuni
nodulare în urmă cu 3 ani, nedureroasă, care în timp a ulcerat. În urmă cu 1 lună s-
a practicat biopsie peniană a cărei rezultat histopatologic a fost de carcinom
scuamos penian. Pacientul se internează în serviciul nostru pentru investigaţii şi
tratament de specialitate. La internare starea generală este bună, afebril, stabil
hemodinamic şi respirator, micţiuni spontane, urină macroscopic limpede.
Tensiune arterială 130/95 mmHg, alură ventriculară 80/min.
APARATULUI GENITAL MASCULIN, carcinom scuamos penian.
 Stare generală bună, examenul aparatului respirator, cardiac si digestiv - în relaţii
normale.
7. Examenul local l-am axat pe aparatul uro-genital, constatând următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile. Testicol de aspect normal
bilateral.Gland uşor mărit în volum, cu o leziune de tip ulcerativ de cca 2,5 cm în
diametru, cu extindere spre faţa mucoasa a prepuţului, meat uretral extern liber,
marginile leziunii sunt neregulate, proeminente.
300
 Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fără a se putea palpa polii renali
inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral.
Testicul şi epididim fără modificări patologice bilateral. Glandul penian cu
decalotare îngreunată de o fimoză largă, la nivel inghinal se palpează 2 ganglioni
măriţi unilateral stâng, duri, nedureroşi, mobili, fără infiltrarea planurilor
subiacente.
 Tuşeu rectal: prostată de 3x3 cm, bine delimitată, consistenţă uniform elastică,
suprafaţă regulată, nedureroasă la palpare, şanţ median păstrat.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Carcinom scuamos
penian, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
 Investigaţii pentru diagnostic pozitiv, stadializarea tumorii şi a invaziei
ganglionare, prezenţa metastazelor la distanţă:
 Ecografia aparatului urinar: rinichi de 120 respectiv 118 mm, fără imagini
de calculi, fără stază pielocaliceală, indice parenchimatos de 18 respectiv
17 mm. Vezică urinară transsonică, contur şi aspect regulat, prostata de 38
cm3, rezidiu PM: absent.
 Urografie intravenoasă constată rinichi cu funcţie secretorie-excretorie
păstrată, uretere nedilatate, vezică urinară opacifiată corespunzător, fără
elemente patologice.
 Ecografia peniană nu evidenţiază infiltraţia corpilor cavernoşi.
 Tomografia computerizată descrie adenopatie inghinală superficială
multiplă 3 unilateral stâng, ganglioni de maxim 4 cm diametru. Fără semne
de invazie pelvină, fără determinări secundare hepatice.
 Radiografie pulmonară nu evidenţiază leziuni metastatice pulmonare.
 Biopsia leziunii – carcinom scuamos penian.
 Ex serologic TPHA, HIV – negativ.
301

 Hemoleucogramă – leucocitoză (10300) în rest limite normale.
 Glicemie a jeun- 130 mg%.
 Evaluarea funcţiei renale (creatinină, uree, ionogramă) – în limite normale.
 Evaluarea funcţiei hepatice – în limite normale.
 Coagulogramă – în limite normale.
 Analiza de urină – sumar de urină – negativ, urocultură fără creştere
bacteriană.
 Consult cardiologic, EKG, TA, AV – fără modificări patologice.
 În urma datelor anamnestice, a examenului clinic, a datelor paraclinice şi am
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de: Carcinom scuamos penian T1N1M0. ,
Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
 Cu toate ca diagnosticul este bine susţinut trebuie făcut din puncte de vedere
didactic, în lipsa rezultatului histopatologic, s-ar fi putut lua în discuţie
următoarele DIAGNOSTICE DIFERENŢIALE cu:
 Leziuni benigne: chiste peniene, neuriloame, angioame, deformări peniene
după injecţia diferitor substanţe sau implantarea unor corpi străini, plăci
Peyronie, flebite, limfangite – se exclud pe baza examenului clinic local.
 şancroidul cauzat de Haemophilus ducrey – necesită culturi speciale pentru
diagnostic.
 şancrul luetic – necesită examen serologic.
 Condiloame acuminate necrozate – examen histopatologic.
 Leziuni premaligne:
 Leukoplakia, balanita xerotică obliterantă, condilomatoza Buschke-
Lowenstein- se exclud pe baza examenului clinic, examen histopatologic.
 Sarcomul Kaposi – se exclude pe baza examenului serologic HIV.
 Alte afecţiuni maligne:
 Melanomul – se exclude pe baza examenului clinic şi histopatologic din
materialul bioptic efectuat în prealabil.
302
 Pe baza datelor prezentate DIAGNOSTICUL DEFINITIV este de: Tumoră

malignă a penisului stadiul T1N0M0, Diabet zaharat tip II, HTA es std.II.
13. Indicaţia chirurgicală: boala are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut.
14. Evoluţia bolii
 În lipsa tratamentului afecţiunea poate duce la complicaţii locale: supuraţii,
autoamputări inflamator-tumorale, hemoragii locale, apariţia metastazelor şi deces.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrând în
discuţie ca şi pregătire preoperatorie, dar si ca tratament postoperator.
 Explicarea necesităţii intervenţiei chirurgicale, a variantelor tehnice, a
complicaţiilor operatorii, a implicaţilor sale psihice şi obţinerea
consimţământului informat al pacientului.
 Antibioterapie cu spectru larg (aceste leziuni de obicei sunt suprainfectate).
 Repaus alimentar de 12 ore, clismă în seara prealabilă operaţiei.
 Tranchilizante uşoare preoperator: diazepam 10 mg im.
 Folosirea unor ciorapi antitrombotici bilateral.
 Pregătirea pacientului în sala de operaţie: montarea liniilor venoase periferice,
monitorizare SO2, TA, puls.
18. Risc operator 2 pe scara Adriani Moore.
19. Anestezie
 Anestezia propusă este de conducere (rahianestezie) cu următoarele complicaţii
posibile: cefalee, greţuri, bradicardie, hipotensiune, rareori insuficienţă respiratori
Se poate opta şi pentru anestezie generală.
20. Operaţia propusă
 Operaţia propusă este amputaţie peniană parţială, urmată de limfadenectomie ilio-
inghinală şi pelvină extraperitoneală bilaterală.
303
 Dispozitiv operator: Descrierea operaţiei: pacient în poziţie de litotomie,

dezinfectarea organelor genitale, a membrelor pelvine, a hipogastrului şi izolarea
câmpului operator.
 Instrumentar: trusă de mare chirurgie.
 Calea de abord: peniana.
 Timpul I: amputaţia peniană
 Tumora este izolată cu un deget de mănuşă, se aplică un tourniquet la baza
penisului pentru controlul hemoragiei intraoperatorii. La 2 cm proximal de
leziune se incizează tegumentul, fasciile peniene, albuginea corpului cavernos
până la corpul spongios. Disecţia uretrei distal de secţionarea corpilor
cavernoşi. Hemostază minuţioasă. Secţionarea uretrei ventral sau dorsal.
Sutura extremităţilor corpilor cavernoşi. Se îndepărtează tourniquet-ul pentru
verificarea hemostazei. Închiderea tegumentară, cu angajarea uretrei la
tegument pentru a forma un orificiu oblic. Montare sondă uretro-vezicală.
Pansament.
 Timpul II: limfadenectomia pelvină
 Poziţia este de decubit dorsal. Dezinfectarea abdomenului până deasupra
ombilicului, a organelor genitale, a membrelor pelvine până la nivelul
genunchilor.
 Tehnica operatorie. Incizie mediană subombilicală. Se disecă spaţiul
prevezical, respectiv spaţiul dintre vasele iliace şi vezica urinară. Cordonul
spermatic este ancorat pe lasou şi scos în afara câmpului operator. Urmează
disecţia la nivelul venei iliace comune, descendent pe vena iliacă externă, şi se
opreşte la nivelul venei iliace circumflexe externe. Se secţionează tot ţesutul
dintre vena şi artera iliacă externă. Se disecă fosa obturatorie, se recoltează tot
ţesutul limfatic din jurul nervului obturator. Limfadenectomia se încheie cu
rezecarea ţesutului limfatic din jurul arterei iliace interne şi a ramurilor sale
spre pelvis. Se efectuează şi limfadenectomie inghinală simultană, cu o incizie
oblică la 2 cm de arcada inghinală. Se disecă ţesutul fibro-conjunctiv inferior
de ligamentul inghinal, până la nivelul aponevrozei oblicului extern. Se
incizează fascia lată. Fiecare canal limfatic este ligaturat până la marginea
disecţiei. Venele tributare ale safenei sunt ligaturate, masa limfatică disecată cu
foarfeca. Partea fasciei lată care acoperă adductorul lung este secţionată
304
medial, iar fascia lată cu ganglionii superficiali sunt mobilizaţi lateral de vena
femurală. Se ligaturează vena safenă la nivelul joncţiunii cu vena femurală.
Vena safenă, fascia lată împreună cu ţesutul limfatic disecat sunt îndepărtate.
Urmează disecţia ganglionilor profunzi care se extinde de la ligamentul
inghinal până la vârful canalului femural. Drenajul regiunii.
 Complicaţii intraoperatorii: hemoragie din corpii cavernoşi şi leziuni vasculare
intraabdominale şi limfatice.
 Având în vedere stadiul tumoral T1, se poate utiliza cu succes terapia cu
YAG-laser.
 În cazul refuzului chirurgiei conservatoare, pentru leziunea superficială care
nu depăşeşte 3 cm se poate folosi radioterapia în doze mari.
 Ca tratament adjuvant se poate folosi chimioterapia generală cu Cispaltin,
Bleomicină.
 Antibioterapie cu spectru larg.
 Soluţii perfuzabile, diuretice, anatalgice, antiflogistice .
 Toaleta plăgii şi pansament, îndepărtarea drenurilor a 3-4 zi postoperator.
 Mobilizare după 24 de ore.
 Cele date de anestezie: cefalee, greţuri, bradicardie, hipotensiune, rareori
insuficienţă respiratorie.
 Suprainfecţia plăgii, care necesită schimbarea antibioterapiei, toaleta riguroasă
zilnică a plăgii, eventual la nevoie sutură secundară.
 Stenoză de meat, care necesită metaotomie Otis, meatoplastie.
 Limfocel, limforagie persistentă.
 Antibioterapie susţinută încă 2 săptămâni
 Cură de diureză: 2l pe zi
 Toaleta plăgii, pansament, extragerea firelor la 8-9 zile postoperator
 Îndepărtarea sondei uv la 14 zile
 Dispensarizare oncologică, reevaluarea pacientului de comisia oncologică în
funcţie de rezultatul examenului histopatologic
305
 Renunţarea la fumat
 Control strict pe o perioadă de 2 ani (la 3 luni), apoi la 6 luni încă 3 ani
26. Prognostic
 Quo ad vitam: recurenţă locală de 0-8%.
 Quo ad sanationem: afectează funcţia sexuală în 100%.
 Quo ad laborem: reintegrare în societate în 3-4 săptămâni după operaţie.
 Pacient fumător cu o patologie cu evoluţie îndelungată şi care a fost ignorată de
pacient.
306
PATOLOGIA SCROTALĂ
ŞI A CONŢINUTULUI
SCROTAL
TUMORĂ TESTICULARĂ - ORHIDECTOMIE INGHINALĂ

 Am avut de examinat bolnavul G.A. în vârstă de 32 de ani, sportiv de performanţă,
care s-a internat în clinica noastră în regim de programare pentru următoarele
acuze: creşterea în volum a testicolului stg., apariţia unei formaţiuni tumorale la
acest nivel, infertilitate.
 Pacientul nu este fumător, consumă câte o cafea pe zi şi nu consumă alcool.
 Căsătorit, fără copii.
 Afirmativ fără alergii medicamentoase.
 Fără medicaţie cronică.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că boala actuală a debutat insidios în urmă cu
aproximativ 5 luni cu creşterea în volum a hemiscrotului stg. şi a testicolului stg.
Menţionez că bolnavul sesizează creşterea treptată în dimensiune a testicolului stg.
apariţia unei senzaţii dureroase la acest nivel, mai ales în poziţie ortostatică, motiv
care îl determină să se prezinte la un consult de specialitate. Spermograma
efectuată la momentul respectiv a prezentat 6 milioane spermatozoizi/ml spermă.
 La internare pacient în stare generală bună, afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede, tranzit intestinal prezent.Tensiunea
arterială: 135/80 mmHg, alură ventriculară: 75 bătăi/minut. Înălţime:178 cm.
Greutate: 76 kg.BMI:24
GENITAL MASCULIN.
309

sonoritate pulmonară normală bilateral, mobilitate diafragmatică de 3 cm bilateral.
medioclaviculară stângă, matitate cardiacă în limite normale, zgomote cardiace
ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice în punctele de auscultaţie, TA:135/80
mmHg, puls central şi periferic 75 bătăi/minut, sistem arterial periferic: pulsuri
prezente bilateral.
 Aparat digestiv: cavitate bucală cu mucoasă normal colorată, limbă curată,
edentaţie parţială, abdomen în plan xifo-pubian, participă la mişcările respiratorii,
intestinale prezente la auscultaţie.
 TR: în poziţie genu-pectorală, cu sfincterul anal normoton, ampula rectală plină de
materii fecale, prostată de 3X3 cm, suprafaţă netedă, consistenţă renitentă, cu şanţ
median păstrat, nedureroasă, bine delimitată.
temporo-spaţial.
următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile
 Palpare: loje renale normal conformate, nedureroase, fără a se putea palpa polii
renali inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase
bilateral
 Auscultaţie: fără sufluri patologice la nivelul arterelor renale
 Organe genitale externe: hemiscrot stg. crescut în dimensiune cca.5x6 cm,
testiculul stg crescut în dimensiune 5x5 cm, de consistenţă crescută, nedureros la
palpare, neaderent de hemiscrot, epididimul, funiculul spermatic fără modificări
patologice.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră testiculară
stângă, Oligospermie.
310

avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
 Ecografie scrotală (testiculară): la nivel testicular stâng se evidenţiează o
formaţiune rotund-ovalară cu structură neomogenă de 30X34 mm cu zone
hipoecogene alternând cu zone hiperecogene, bine delimitată de ţesuturile
învecinate. Testicolul drept normal din punct de vedere ecografic.
 Radiografia toracică: nu decelează modificări patologice la nivel toraco-
pulmonar.
 Tomografia computerizată descrie o tumoră testiculară stângă de 3,3x3,5
cm situată în 1/3 superioară a testiculului cu invazie epididimară, fără
invazie vasculară/limfatică, nu decelează metastaze nodulare sau la
distanţă.
 Markeri tumorali: LDH seric=23450 mUI/l, AFP=235 µg/L , HCG total =
382 mUI/mL
 Spermogramă: 6 mlioane spermatozoizi/ml spermă.
 Ecografia abdominală ne arată lipsa unor procese expansive
retroperitoneale
 Diafanoscopia/transiluminarea
 Eco Doppler
 RMN
 Intradermoreacţia la tuberculină şi însămânţare pe medii speciale pentru
bacilul Koch în eventualitatea unei tuberculoze testiculare
 Scintigrafia osoasă cu vizualizare întregului corp (whole body scan) în
vederea decelării metastazelor osoase.
operator:
 Hemoleucogramă: Hematocrit 48 %, Hemoglobină 15,6 g-dl, Leucocite
9.500/µL
limite normale.
311

normale.
 Sumar urină: fără modificări.
 Urocultură: <1000 UFC/ml.
 EKG, puls, tensiune arterială-fără modificări.
Tumoră testiculară stângă
Oligospermie
 Tumefacţii scrotale nedureroase:
 Hidrocelul: apare ca o formaţiune elastică, testicul nepalpabil, la
ex.ecografic formaţiune transonică, cu testiculul în interiorul colecţiei
lichidiene şi de aspect normal.
 Chist epididimar: apare ca o formaţiune elastică, la nivelul epididimului cu
testiculul palpabil, ex.formaţiune transonică la nivel epididimar.
 Varicocelul: ecografia Doppler ne arată refluxul venos reno-spermatic
accentuat la manevra Valsalva.
 Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic în primă fază o
colecţie transonica, apoi după organizare o formaţiune parenchimatoasă.
 lipomul scrotal: cu imagine caracteristică la examenul ecografic.
 Tumefacţii scrotale dureroase:
 Orhiepididimită acută, epididimită acută: clinic semnele celsiene, ecografic
microabcese testiculare, epididim mărit.
 Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia
Doppler.
 Hernie inghino-scrotală.
 Tumori paratesticulare: tumori benigne sau maligne de epididim sau
funicul spermatic.
312

Tumoră testiculară stângă.
Oligospermie.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii duce la complicaţii: evoluează cu apariţia metastazelor
la distanţă şi decesul pacientului.
 Psihoterapie (explicarea necesităţii operaţiei cu implicaţiile sale- posibilă
accentuarea a oligospermiei şi recoltare de spermă pentru crioprezervare).
 Consult cardiologic şi anestezic preoperator.
uşoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
 Risc anestezic ASA 1
 Anestezia propusă este anestezia rahidiană
313
 Minore: hipotensiune, cefalee, greţuri, vărsături, bradicardie.

 Majore: foarte rar poate să apară insuficienţă respiratorie, stop cardio-respirator
şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: Orhidectomie inghinală stângă.
 Bolnavul în decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, pregătite pentru
tensiometru şi perfuzie.
 operatorul-în partea stângă
 ajutorul-în faţa operatorului
 Instrumentar: trusa de instrumente pentru intervenţii abdominale mici.
 Calea de abord: Inghinală
 Descrierea operaţiei: Incizie la nivelul fosei inghinale stângi urmând bisectoarea
dintre ombilic şi spina iliacă antero-superioară (Mc Burney), incizia aponevrozei
m. oblic extern, evidenţierea orificiului inghinal superficial, cu deschiderea
acestuia. Prezervarea nervului gentio-femural. Izolarea cordonului spermatic la
orificiul inghinal profund, cu clamparea sa cu o pensa atraumatica. Testiculul este
mobilizat în plaga inghinală prin manevra de împingere spre caranial din scrot.
Eliberarea de aderenţele scrotale, secţionarea gubernaculum testis. Izolarea,
secţionarea deferentului între pense şi ligatura sa. Împărţirea cordonului spermatic
în elementele vasculare şi elemente membranoase. Secţionarea între pense şi
ligatura lor, elementele vasculare se ligaturează cu fir dublu. Controlul hemostazei,
refacerea canalului inghinal. Refacerea peretelui abdominal în planuri anatomice.
Pansament steril.
unor ligaturi-rezolvare prin hemostază
 lezarea vaselor iliace externe-rezolvare prin sutură vasculară
 imposibilitatea luxării testiculului în plagă prin canalul inghinal-rezolvare prin
prelungirea inciziei (deschiderea canalului inghinal)
314
 Pansament steril, zilnic al plăgii

 Aport lichidian pentru asigurarea diurezei de 1,5-2 l/zi
 Monitorizarea constanţelor biologice, diurezei
 Locale:
 supuraţii şi retenţii purulente-rezolvare prin toaleta plăgii, drenaj, sutură
secundară
 hemoragia poate necesita reintervenţie
 Fistulă purulentă - drenaj,incizie pe traiectul fistulei.
 Hernie inghinală - cura chirurgicală a herniei inghinale.
 tratament antiinflamator timp de 7 zile
 suprimarea firelor de sutură la 10 zile postoperator în caz de vindecare adecvată a
plăgii
 controlul periodic:
 anul 1: CT la 3 luni si la 1 an,markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2
ori/an
 anul 2: markeri tumorali la fiecare 3 luni, rx.toracic de 2 ori/an
 anii 3-10: markeri tumorali 1/an
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam: evoluţia netratată a bolii este de a dezvolta metastaze la distanţă,
ulterior chiar şi decesul pacientului.
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 14 de zile, dar cu posibilă
accentuare a oligospermiei.
315

 Pacient tânăr sportiv de performanţă cu tumoră testiculară stângă şi oligospermie
asociată.
316
ADENOCARCINOM DE PROSTATĂ – ORHIECTOMIE BILATERALĂ

 Am avut de examinat pacientul C.I. în vârstă de 76 de ani, provenind din mediul
urban, internat în clinica de urologie în regim de programare în data de 16.01.2014
cu acuze urinare de tip mixt.
patologia actuală.
 Diabet zaharat noninsulino dependent tratat medicamentos din 2007.
 Fractură traumatică de col femural tratată chirurgical în 2002.
 Urmează tratament cu Siofor 1-0-1/zi.
 Pacientul este nefumător, consumă alcool ocazional şi cafea zilnic.
4. Istoricul bolii
 Din anamneza pacientului reţinem faptul că prezintă simptomatologie urinară joasă
de aproximativ 7 ani: polachiurie, nicturie, imperiozitate micţională, care s-a
accentuat în ultimile 3 luni asociindu-se senzaţia de imposibilitate de golire
completă a vezicii. Pacientul se prezintă în serviciul de urologie de urgenţă în
urmă cu 2 luni cu acuzele de mai sus prezentând retenţie acută completă de urină
motiv pentru care s-a montat sonda uretro-vezicală şi a fost îndrumat către
ambulatorul de specialitate. În XII-2013 pacientului i s-a practicat puncţie biopsie
prostatică cu rezultatul examenului histopatologie adenocarcinom de prostată
Gleason 8 (4+4).
 La internare starea generală a pacientului este relativ bună, pacientul este orientat
temporo-spaţial, afebril, stabil hemodinamic (TA 130/80 mmHg, AV 68
batai/minut) şi respirator, urină limpede.
6. La examenul general pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
constituţie normostenică, tegumente normal colorate, mucoasă bucală de
aspect normal, ţesut adipos normal reprezentat, ţesut muscular normoton,
317
normokinetic, normotrof, sistem osos integru, mobil la mişcările active şi

pasive, mers normal, ganglioni limfatici nepalpabili.
bilateral, de intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie se decelează
un timpanism normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică normală.
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal V
stâng, puls periferic palpabil la toate nivelurile, ritmic, de intensitate normală.
La percuţie aria matităţii cardiace este normală iar la auscultaţie zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
 Examenul aparatului digestiv, la inspecţie cavitatea bucală prezintă un aspect
în limite normale, abdomenul este suplu, în plan xifo-pubian, participă simetric
la mişcările respiratorii, pilozitate abdominală conform vârstei şi sexului,
cicatrice ombilicală normal conformată şi poziţionată, la palpare abdomenul
este suplu, nedureros la palparea superficială şi profundă, la percuţie se
decelează arii de matitate alternând cu arii de timpanism, auscultatoric se
percepe prezenţa murmurului intestinal. Ficatul este la rebord, cu diametrul
prehepatic de 12 cm, splina nepalpabilă.
 Examenul aparatului urogenital: mă voi referi la examenul local.
 La examenul sistemului nervos nu se decelează semne de iritaţie meningeală,
fără tulburări senzitive sau motorii, reflexe osteo-tendinoase prezente bilateral,
simţuri auditiv şi vizual normale, reflex pupilar fotomotor prezent bilateral.
următoarele: la inspecţie loje renale normal conformate, fără sensibilitate la palpare. Semnul
Giordano absent pe ambele părţi. Puncte ureterale nedureroase bilateral. La nivelul regiunii
hipogastrice nu am decelat modificări. Tuşeu rectal cu prostata 4x4 cm şanţ median estompat,
suprafaţa neregulată ce bombează în ampula rectală, consistenţă fermă, imprecis delimitată,
nedureroasă. Organele genitale externe sunt de aspect normal.
 În urma evaluării datelor anamnestice şi a examenului clinic m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Adenocarcinom de prostată,
Diabet zaharat noninsulinodependent.
318
bolnavului am avut nevoie de o serie de INVESTIGAŢII PARACLINICE,
astfel:
 PSA, determinat în urma cu aproximativ o lună de 26 ng/dl
 indicele de velocitate PSA care nu poate fi calculat deoarece nu există o
determinare de referinţă
 PSA liber care nu a fost determinat
 Ecografie a aparatului urinar: rinichi drept ecostructură, dimensiuni
normale, fără stază, fără calculi. Rinichi stâng ecostructură, dimensiuni
normale, fără stază, fără calculi; vezica urinară în repleţie pereţi cu contur
regulat, conţinut transonic. Prostată 3,8x4,2x4 cm ecostructură inomogena
cu o zonă hiperecogenă de aproximativ 8 mm paramedian stâng.Rezidiu
PM: minim.
 Ecografia transrectală identifică zone hipoecogene aflate în zona
periferică prostatică şi reprezintă suportul imagistic de elecţie al puncţiei
prostatice
 UIV fără dilataţii ale sistemului pielocaliceal, fără formaţiuni radioopace,
fără imagini lacunare.
 Radiografia toracică fără modificări patologice.
 Aş mai fi avut nevoie de examinare RMN pentru stabilirea extensiei loco-
regionale a bolii.
 Aş mai fi avut nevoie de scintigrafie osoasă pentru a evidenţia eventualele
metastaze osoase.
momentului operator avem nevoie de hemoleucogramă, biochimie,
coagulogramă, ionogramă, sumar de urină, urocultură– în relaţii normale.
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de Adenocarcinom de prostată
Scor Gleason 8 (4+4) , Diabet zaharat tip II noninsulinodependent.
319

 Cu toate că diagnosticul mi se pare bine susţinut ar intra în discuţie următoarele
 Prostatita cronică granulomatoasă: la tuseul rectal poate avea elemente comune
cu ADKP-ul, nivelul PSA şi rezultatul PBP stabilesc diagnosticul.
 Prostatita cronică tuberculoasă, diagnosticul diferenţial se face cu ajutorul
PBP, respectiv însămânţarea secreţiei prostatice pe medii specifice pentru BK
care va fi negativă.
 TUR-P în antecedente ar putea determina prin fibroză locală caractere
asemănătoare ADKP la tuseu rectal, dar pacientul nu a beneficiat de acest
tratament.
 Abcesul prostatic - resorbit, puncţionat sau evacuat spontan.
 Litiaza prostatică - diagnosticul diferenţial se face cu ajutorul radiografiei
reno-vezicale şi a ecografiei prostatice, a tuşeului rectal iar PSA nu este
crescut.
 Hiperplazie benignă de prostată, PBP stabileşte diagnosticul de certitudine.
 Traumatismele, tuşeul rectal sau sondarea uretro-vezicală pot determina
creşterea nivelului PSA, dar aceste cauze se exclud anamnestic.
 Cancerul rectal cu localizare anterioară se exclude prin recto-sigmoidoscopie şi
examenul histopatologic.
 Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic, datele paraclinice şi
elementele de diagnostic diferenţial am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Adenocarcinom de prostată T3aNxMx Gleason 4+4=8, Diabet zaharat tip II
noninsulinodependent.
 Având în vedere vârsta pacientului şi speranţa de viaţă, scorul Gleason 4+4=8 şi
stadializarea locală a bolii T3a pacientul nu are indicatie pentru tratament curativ:
prostatectomie radicală. Se recomandă tratament hormonal. În urma expunerii
posibilitătilor terapeutice pacientul optează pentru ablaţie chirurgicală: orhiectomie
bilaterală.
14. Evoluţia
 În lipsa tratamentului evoluţia naturală a bolii va determina extensie locală a
tumorii precum şi diseminare metastazică.
320

 Este medico-chirurgical, tratamentul medicamentos intrând în discuţie ca şi
pregătire preoperatorie, dar ca şi tratament postoperator.
 clismă evacuatorie în seara premergătoare operaţiei, respectiv repaos digestiv
 Este optim pacientul fiind stabil hemodinamic şi repirator, afebril cu constante
biologice în limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani Moore este 2.
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, anestezie locală, neuroleptanalgezie. Alegerea tipului de
anestezie se va face de către medicul anestezist în urma consultului preanestezic.
efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate încerca într-un alt spaţiu
intervertebral
 puncţionarea unui vas de sânge - necesită retragerea acului şi repetarea
manevrei într-un alt spaţiu
321

resuscitarea
 stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaţia propusă este orhiectomia totală bilaterală.
 Instrumentar:
 Trusă pentru intervenţii mici
 Aspirator
 Electrocauter
 Pacientul în clinostatism, asepsia regiunii genitale. Se izolează cu câmpuri
sterile regiunea scrotală. Operatorul se poziţionează în dreapta pacientului şi
ajutorul în stânga pacientului.
 Calea de abord folosită este cea scrotală. Se secţionează toate tunicile
testiculare până la vaginală. Se prepară testiculul şi se luxează în plagă. Se
identifică elementele cordonului spermatic, se prepară, se pensează,
secţionează şi se ligaturează. Hemostază riguroasă la nivelul bursei testiculare.
Se suturează Dartosul şi fibroasa cu fire separate resorbabile 2.0. Sutură
tegumentară cu fire separate în manieră Blair-Donati. La fel se procedează şi
pentru testiculul contralateral. Pansament local steril.
 Complicaţiile intraoperatorii sunt de natură hemoragică şi se rezolvă prin sutură
sau electrocoagulare. Deraparea ligaturii vaselor spermatice impun identificarea
lor şi ligaturarea.
 Suspendarea scrotului
 Tratament antialgic, antibiotic, antiinflamator, anticoagulare în cazul în care
pacientul nu poate fi mobilizat precoce
 Pansament local zilnic sau de câte ori este nevoie
 Reluarea alimentaţiei orale după reluarea tranzitului intestinal
 Externare a III-a zi postoperator
 Suprimarea firelor de sutură tegumentară la 7 zile postoperator.
322

 Generale:
 Tromboflebitele membrelor inf. şi accidente tromb-embolice implică tratament
medicamentos imediat.
 Retenţie acută de urină necesită sondaj uretro-vezical.
 Locale:
 Hematom local rapid constituit şi dureros necesită reintervenţie, evacuarea
hematomului şi montarea drenajului.
 Supuraţia plăgii impune suprimarea firelor de sutură tegumentară şi tratament
local până la granulare, cu sau fără sutură tegumentară.
 Necroza tegumentară implică excizia zonei interesate.
 Generale:
 Bufeuri: sunt tranzitorii şi pot fi tratate cu Cyproterone acetat sau
dietilstilbestrol pe termen scurt.
 Locale:
 Dureri inghino-crurale prin prinderea în sutură a ramurii genitale a nervului
genito-femural, se pot încerca infiltraţii cu xilină şi antiinflamatoare.
 Granulom de fir, impune excizia acesteia.
 Cicatrici vicioase.
 cură de diureză
 tratament antibiotic, AINS, antialgic 7 zile postoperator
 pansament local zilnic sau la nevoie
 suprimarea firelor de sutură tegumentară a şaptea zi postoperator
 dispensarizare oncologică, control PSA şi testosteron seric total
 reevaluare peste 3 luni, stabilirea tratamentului în continuare prin consiliu
oncologic (urolog şi oncolog împreună)
26. Prognostic:
 Qvo ad vitam: având în vedere că patologia este neoplazică şi intervenţia nu are
rol curativ supravieţuirea la 5 ani este determinată de comorbidităţi şi stadiul bolii.
323
 Qvo ad sanitationem: rezervat, progresia bolii este probabilă în pofida

hormonosupresiei.
 Qvo ad laborem: în funcţie de progresia locală şi de metastaze capacitatea de
muncă poate fi afectată.
 Bolnav de 76 de ani cu adenocarcinom de prostată local avansat optează pentru
orhiectomie totală bilaterală ca şi tratament.
324
VARICOCELUL – CURA CHIRURGICALĂ

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 35 ani, de profesie inginer, din
mediul urban care s-a internat în serviciul nostru în urmă cu o zi în condiţii de
ambulator acuzând disconfort la nivelul hemiscrotului stâng asociat cu senzaţia de
greutate şi apariţia a multiple vene varicoase la acest nivel.
 Din antecedentele personale patologice reţinem prezenţa varicelei şi a parotiditei
epidemice la vârsta de 5 ani, remise spontan, fără necesitatea administrării de
tratament medicamentos sau a spitalizării. La vârsta de 16 ani pacientul a prezentat
o fractură a radiusului drept tratată ortopedic.
 Condiţiile de viaţă sunt corespunzătoare. Pacientul este angajat la Combinatul
Azomureş şi prezintă expunere profesională la substanţe toxice (amoniac) pentru
care afirmativ foloseşte echipament de protecţie.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul consumă bere
 Afirmativ pacientul nu urmeză nici un tratament medicamentos. Este căsătorit, 1
copil.
4. Istoricul bolii
 Din istoricul bolii reţinem că boala actuală a debutat insidios în urmă cu
aproximativ 5 ani prin apariţia la nivelul hemiscrotului stâng a unor dilataţii
venoase varicoase ale căror număr şi dimensiuni au crescut treptat. În urmă cu 2
luni, în urma unui efort de ridicare, pacientul relatează apariţia unei senzaţii de
greutate şi jenă dureroasă la nivelul hemiscrotului stâng ameliorată în clinostatism.
Pacientul se adresează medicului de familie, care în urma examenului medical de
specialitate îndrumă pacientul către medicul urolog.
 În prezent pacientul se internează în clinica noastră cu stare generală bună, pentru
diagnostic şi tratament de specialitate.
 La internare, pacientul este afebril (36,5°C), TA130/80 mmHg, AV 80 b/minut,
tranzit intestinal prezent (1 scaun/zi, dimineaţa, format), micţiuni fiziologice, urină
325
limpede, apetit păstrat, somn fiziologic, curbă ponderală constantă, capacitate de

muncă păstrată, neagă prezenţa de alergii medicamentoase.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei AFECȚIUNI A
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr. V stâng,
 Examenul aparatului urogenital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, micţiuni fiziologice. Modificările organelor
genitale externe vor fi prezentate la examenul local. La tuşeu rectal prostata
măsoară 3/3 cm, este de consistenţă elastică, nedureroasă, cu contur neted, bine
delimitată de structurile vecine, cu palparea şanţului median şi cei 2 lobi prostatici
simetrici.
326

următoarele:
 La inspecţie în condiţii de ortostatism se constată o tumefiere la nivelul bazei
hemiscrotului stâng, cu aspect de vene varicoase, fără semne celsiene prezente, cu
alungirea hemiscrotului subiacent cu aproximativ 1 cm faţă de hemiscrotul
contralateral.
 La palpare, formaţiunea prezintă caracter tubular, "sac de viermi", cu o creştere în
dimensiune la tuse şi la manevra Valsalva. La aşezarea pacientului în clinostatism
se observă scăderea în dimensiuni a masei scrotale.
examenului local m-am orientat spre o suferinţă a testiculului stâng şi un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Varicocel stâng, bine susţinut de
elementele anamnestice (discomfort al testicului stâng asociat cu senzaţia de
greutate la nivelul acestuia, cu debut lent) şi ale examenului local în ortostatism
(decelarea pachetelor venoase, cu demonstrarea refluxului venos în timpul
manevrei Valsalva precum şi ameliorarea în clinostatism).
9. Investigații paraclinice
am avut nevoie de o serie de ANALIZE PARACLINICE, astfel:
 Ecografie testiculară: testicul drept 4/2,5 cm, omogen, cu vascularizaţie
prezentă, testicul stâng de 3/2 cm, cu vascularizaţie prezentă, adiacent
acestuia (spre polul superior) se decelează multiple traiecte vasculare ce la
examenul Doppler prezintă flux lent (vene), cu reflux sangvin la manevra
Valsalva, cu dilataţii ale venei spermatice gr III.
 spermogramă şi spermocultură - în limite normale/fără floră patologică
 aş mai fi avut nevoie de:
 Flebografia venei spermatice stângi - nu s-a efectuat.
 Termografia scrotală - nu s-a efectuat.
327
 RRVG şi UIV cu contrast: Umbre renale normal conformate şi poziţionate,

cu secreţie prezentă simetric, bilateral, fără imagini patologice. Vezica
omogen opacifiată, pereți regulați, fără imagini lacunare.
 Ecografie abdominală: Ficat cu ecogenitate uşor crescută, colecist
transonic, fără calculi, calea biliară principală permeabilă, vena portă de
calibru normal, splină normală, rinichi de dimensiuni în limite normale (11
cm) cu IP păstrat, fără stază, fără calculi bilateral. Vezică urinară în
semirepleţie, cu pereţi supli, aspect în limite normale, prostata de 25 cm3,
omogenă. La examenul vaselor mari abdominale se decelează un flux
sangvin normal şi nu se decelează modificări patologice la nivelul acestora
sau a vaselor renale
 IDR la tuberculină - nu s-a efectuat
 hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobină, formula leucocitară) – valori normale
patologice
 sumar de urină şi urocultură - în limite normale
 dozări hormonale: testosteron, FSH, LH - nu s-au efectuat
 Alte investigaţii:
 ECG şi Rx toracic - relaţii normale
permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Varicocel stâng primitiv
necomplicat.
328
 Varicocel simptomatic din tumorile renale stângi cu tromb în vena renală,

tumori abdominale sau mase ganglionare compresive pe vena spermatică
stângă – excluse prin ecografie şi CT.
 Epididimita cronică - testicul fără semne celsiene, nedureros la palpare,
examene de laborator normale, fără modificări ecografice ale testiculului.
 Epididimită tuberculoasă – prezenţa bacilului Koch, semne locale celsiene.
 Hernia inghinală - exclusă prin examen clinic, simptome.
 Hidrocelul - exclus prin ecografia testiculară.
 Tumorile testiculare - excluse prin ecografie testiculară, markeri tumorali.
 Chistul de cordon - exclus prin ecografia testiculară şi a funiculului.
 Chist epididimar - exclus prin ecografia testiculară, examen local.
 Hemangiomul scrotal- exclus prin ecografia testiculară.
 Lipomul de cordon spermatic- exclus prin ecografia testiculară.
 Faţă de cele expuse anterior DIAGNOSTICUL DEFINITIV la care m-am oprit
este de Varicocel stâng primitiv necomplicat.
14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament este spre agravare lentă, cu potenţiala afectare a
testiculului stâng, cu accentuarea durerilor, asociate cu tulburări trofice testiculare
şi afectarea spermatogenezei.
 psihoterapie (explicarea necesității operației cu implicațiile sale)
 în preziua intervenţiei pacientul va primi un prânz uşor, bazat pe alimente fără
reziduuri, ultima masă va fi la ora 17, iar după ora 23 nu va mai consuma
329
lichide; la ora 23 se va administra o clismă iar înainte de culcare i se va

intraoperator.
17. Moment operator
 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator
şi psihic, cu constantele biologice de valori normale şi fără afectarea
spermatogenezei.
18. Risc operator
19. Anestezia
anestezie: rahianestezie, anestezie locală, neuroleptanalgezie, anestezie generală cu
intubaţie oro-traheală. Alegerea tipului de anestezie se va face de către medicul
intervertebral
resuscitarea
20. Operaţia propusă este cura chirurgicală a varicocelului
21. Tehnică operatorie: procedeul Ivanissevich - Gregorini.
330
abdomenului în 1/2 inferioară a acestuia. Se practică aseptizarea tegumentelor
cu soluţie de betadină. Se practică draparea pacientului, cu expunerea regiunii
inghinale stângi.
 Echipa operatorie: operatorul principal de partea stângă a bolnavului,
ajutoarele de partea opusă acestuia.
medie şi mică.
 Calea de abord: inghinală stângă prin incizie tip Mc Burney deoarece oferă cea
mai bună expunere a vaselor funiculului spermatic, fără a se pătrunde în peritoneu.
 Se practică incizie inghinală stângă pe linia ce uneşte spina iliacă anterio-
superioară cu ombilicul, la unirea treimii externe cu cea medie a acesteia,
paralel cu fibrele muşchiului oblic extern. Se practică hemostază şi se
secţionează succesiv cu electrocauterul ţesutul subcutanat, fascia abdominală,
muşchiul oblic extern, oblic intern şi transversul abdominal, cu evidenţierea
peritoneului. Se disecă peritoneul parietal de pe peretele abdominal şi se
decelează vasele spermatice. Se identifică vena spermatică prin aspectul său
violaceu, traiectul sinuos precum şi colateralele aferente. Se prepară o porţiune
de 4-5 cm din acesta, se pensează şi se secţionează între pense. Se ligaturează
şi se rezecă colateralele acesteia. Se practică laparorafie în planuri anatomice,
sutura tegumentară intradermică cu fir continuu şi se aplică pansament.
22. Complicaţii intraoperatorii posibile:
 dificultăţi în evidenţierea vaselor spermatice datorită inciziei de mărime
necorespunzătoare sau greşit localizată - se prelungeşte incizie existentă sau,
după caz, se practică o nouă incizie
 ruptura venei spermatice - se lărgeşte câmpul operator, se reperează capetele
acesteia şi se ligaturează
 leziunea arterei spermatice - este un accident serios ce poate compromite
funcţional testiculul
 lezarea ureterului - necesită corecţie chirugicală - sutură, în caz de
compromitere a ureterului. plastie cu ileon sau nefrectomie
331
 deschiderea accidentală a peritoneului - se practică sutura acestuia cu fir

continuu.
 rezecţia lărgită a venei spermatice şi a ramurilor acesteia
 rezecţia venelor cremasteriene pe cale scrotală - procedeele Henley şi
Harrison
 cura laparoscopică a varicocelului
 abordul microchirurgical al vaselor spermatice cu anastomoza v spermatice
la v safenă internă
 embolizarea percutanată a venelor spermatice.
 Se administrează tratament medicamentos antialgic, antiinflamator şi antibiotic
(Algocalmin 3X1f/zi, Amoxicilină 500 mg 3X1/zi, profilaxia trombozei venoase
profunde cu Clexane 0,4 ml-1/zi subcutanat). Plaga se pansează zilnic cu Betadină,
nu este necesară suprimarea firului - (fir resorbabil). Se reia alimentaţia normală
începând cu ziua 1 postoperator. Pacientul poate fi externat în ziua a 2-a
postoperator.
 Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
administrată subcutanat, se tratează prin anticoagulare sistemică şi repaus la pat pt
a preveni accidentele trombo-embolice.
 Hemoragii din vase aberante – reintervenţie şi hemostază.
 Edem scrotal - se remite după 3-4 zile postoperator, se aplică gheaţă local ,
pansamnet compresiv.
 Hidrocelul reactiv se remite spontan sau prin tratament chirurgical după o perioadă
de aşteptare adecvată.
 Tromboflebita varicocelului poate surveni pe venele mici şi mijlocii - se remite
sub tratament anticoagulant şi antialgic, antiinflamator.
 Supuraţia plăgii operatorii - după gradul de severitate se practică toaletă locală cu
antiseptice până la vindecare sau deschiderea plăgii, cu evacuarea colecţiei şi
debridarea materialului necrotic, urmată de sutură secundară.
332
 Recidiva varicocelului - se va reevalua prin flebografie şi se va tenta tratamentul

prin sclerozare al varicocelului.
 Atrofia testiculului, mergând până la pierderea funcţiei acestuia - se previne prin
ligaturarea venei spermatice suficient de înalt.
 externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dacă este afebril, urina
 Suprimarea firelor de sutură la 7 zile
 Revine la control la 1 lună postoperator
 Sunt interzise efortul fizic cel puţin 3 săptămâni
 Continuarea tratamentului antibiotic, antiinflamator pentru 5 zile .
27. Prognostic
 Qvo ad vitam este bun-boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Qvo ad sanationem este de asemenea bun -starea de sănătate a bolnavului nu este
afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc) poate fi afectată spermatogeneza
pacientului.
 Qvo ad laborem este de asemenea bun-bolnavul se poate reîncadra în câmpul
muncii după o lună de la operaţie.
28. Particularitatea cazului - pacient tânăr, cu prezenţa unui varicocel de o lungă
perioadă de timp ce a devenit simptomatic în urma unui efort fizic intens, dar fără modificări
ale spermogramei.
333
HIDROCEL – CURĂ CHIRURGICALĂ

 Am avut de examinat bolnavul XY în vârstă de 73 ani, domiciliat în mediul rural,
pensionar, care s-a internat în serviciul de urologie în condiţii de programare prin
ambulatorul de specialitate, acuzând apariţia unei formaţiuni tumorale la nivelul
hemiscrotului drept şi dureri la acest nivel.
boala actuală.
3. Antecedente personale fiziologice, patologice ṣ i toxice
 Din antecedentele personale patologice reţinem faptul că bolnavul a fost operat la
vârsta de 60 ani pentru colecistită cronică calculoasă efectuându-se
colecistectomie. În plus bolnavul suferă de hipertensiune arterială diagnosticată în
urmă cu 14 ani pentru care utilizează următoarele medicamente: Aspacardin
3x1tb/zi, Propranolol tb 3x20 mg/zi, Furantril 1 tb. la 3 zile.
4. Istoricul bolii
 Bolnavul ne relatează că boala actuală a debutat în urmă cu 3-4 luni când constată
creşterea în volum a hemiscrotului drept, fără ca această creştere să fie legată de
efortul fizic şi nefiind însoţită de alte simptome. Creşterea se produce treptat astfel
că în prezent prin dimensiunile sale jenează bolnavul şi a apărut şi o sensibilitate
dureroasă locală, mai accentuată în ortostatism, motive pentru care s-a prezentat în
serviciul nostru. Formaţiunea respectivă nu poate fi redusă de către bolnav. Nu au
apărut tulburări ale tranzitului intestinal sau tulburări micţionale. IPSS:6.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra diagnosticului de
AFECţIUNI A APARATULUI GENITAL MASCULIN.
6. Examenul clinic general pe aparate şi sisteme, am constatat următoarele:
 Tegumente şi mucoase: normal colorate, ţesut celulo-adipos: normal reprezentat,
sistem muscular: normoton, normokinetic, sistemul osteo-articular integru,
mobil, nedureros la mişcările active şi pasive, sistem limfatic nu se palpează
ganglioni periferici măriţi patologic
334
 Aparat cardio-vascular am constatat matitatea cardiacă mărită în sens transversal,

cu zgomotul II accentuat la nivelul focarului aortei. În rest fără modificări
patologice. Puls central şi periferic=80/min, TA=165/90 mmHg, artere periferice
pulsabile simetric.
 Aparat digestiv fără modificări patologice, cu excepţia cicatricii
postcolecistectomie subcostală dreaptă. Tranzit intestinal prezent pentru materii
fecale şi gaze
temporo-spaţial
7. Examenul local l-am axat asupra aparatului urogenital şi am constatat următoarele:
 Examenul aparatului urogenital: lombe fără modificări, nedurerose, semnul
Giordano este negativ, bilateral, micţiuni fiziologice, organe genitale externe.
Modificările prezente vor fi prezentate la examenul local.
 La tuşeu rectal prostată de 3,5/3 cm, este de consistenţă elastică, nedureroasă, cu
contur neted, bine delimitată de structurile vecine, cu şanţ median parţial şters, şi
cei 2 lobi prostatici simetrici.
 La inspecţie în ortostatism se constată hemiscrotul drept mult mărit în volum cu
dimensiuni de aprox. 15X8X8 cm. destins de o formaţiune tumorală remitentă ce
bombează sub tegumentul indemn dar deplasat. Hemiscrotul stâng de aspect şi
dimensiuni normale. Penisul de aspect normal. La efortul de tuse hemiscrotul drept
nu-şi modifică volumul. În clinostatism de asemenea nu se reduce volumul
formaţiunii tumorale. La palpare testiculul stâng normal fără modificări patologice.
La nivelul hemiscrotului drept se palpează o formaţiune tumorală de dimensiuni
15x8x8 cm, de consistenţă elastică, nedureroasă, ireductibilă, bine delimitată,
testiculul drept nu se poate palpa. La nivelul polului superior al formaţiunii
tumorale se poate palpa funiculul spermatic cu ductul deferent. La percuţie
matitate deasupra tumorii.
 Pe baza datelor anamnestice şi a examenului clinic obiectiv m-am orientat asupra
unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Formaţiune tumorală testiculară
dreaptă, probabil hidrocel drept, HBP, HTA es std II.
 Pentru confirmarea diagnosticului am avut nevoie de următoarele examene
paraclinice:
335
 ecografie scrotală, care confirmă o colecţie lichidiana vaginală şi testiculi

indemni din punct de vedere ecografic, fără reflux în venele spermatice la
examinare Doppler în timpul manevrei Valsalva
 diafanoscopie (transluminarea), care de asemenea pune în evidenţă testiculul
într-un conţinut lichidian - nu s-a efectuat
 Pentru diagnosticul diferenţial aş mai fi avut nevoie de următoarele analize:
 IDR la tuberculină şi însămânţarea pe medii speciale pentru BK în
eventualitatea unei tuberculoze genitale, - nu s-a efectuat, nu s-a considerat
necesar.
 IDR Cassoni pentru un eventual chist hidatic, - nu s-a efectuat, formulă
leucocitară, nr. de eozinofile normale.
 VSH, puncţie biopsie, citodiagnostic, markeri tumorali pentru o eventuală
tumoare malignă testiculară, - nu s-au considerat necesare, nu s-au efectuat.
operator am avut nevoie de următoarele analize:
 Hemogramă: Ht=40% , L=7. 800, Glicemie=87mg%, Uree=27mg%, creatinină
=0,9mg%, Na=140 mmol/l, K=3,5 mmol/l, INR=1,09, Timp de
protrombină=14', nr. trombocite=250000, sumar de urină - culoare galben pai,
densitate normală, APZ - negativ, sediment 1-2 leucocite, 1-2 hematii, alte
analize de laborator care mi-ar mai fi fost necesare: proteinemia - pentru starea
de nutriţie.
 Radiografie toracică - pentru eventuale metastaze şi afecţiuni intercurente –
imagine toracică normală.
 Consult cardiologic, EKG, puls, TA. - fără elemente patologice.
 Test iod, test xilină, test la Penicilină – pentru eventuale alergii la aceste
produse - nu s-au efectuat.
 Ecografie abdominală: Ficat cu ecogenitate uşor crescută, colecist transsonic,
fără calculi, calea biliară principală permeabilă, vena portă de calibru normal,
splină normală, rinichi de dimensiuni în limite normale (11 cm) cu IP păstrat,
fără stază, fără calculi. Vezică urinară în semirepleţie, cu pereţi supli, aspect în
limite normale, prostata 33/34/32 mm, omogenă. La examenul vaselor mari
abdominale se decelează un flux sangvin normal şi nu se decelează modificări
patologice la nivelul acestora sau a vaselor renale. Reziduu postmicţional
absent
336
 PSA=3,1 ng/ml
 Pe baza datelor anamnestice (apariţia unei formaţiuni tumorale scrotale drepte
nedureroase ireductibile) şi a examenului clinic obiectiv (formaţiunea tumorală
ireductibilă de consistenţă chistică elastică cu funicul spermatic palpabil la polul
superior al formaţiunii) susţin DIAGNOSTICUL POZITIV de Hidrocel drept,
HBP, HTA esenţială std II.
 Cu toate că diagnosticul pare a fi evident, vin în discuţie şi alte afecţiuni cu care
trebuie făcut DIAGNOSTICUL DIFERENţIAL astfel:
 Hernie inghinală (inghino-scrotală) ireductibilă - nu este, deoarece formaţiunea
nu-şi modifică volumul la efortul de tuse, este de consistenţă chistică şi se
poate palpa polul superior cu funiculul spermatic ceea ce nu este cazul herniei.
De asemenea testiculul nu poate fi palpat spre deosebire de hernie.
 Tuberculoză genitală - există această posibilitate mai ales dacă se asociază cu
exudat în teaca vaginală. În acest caz însă de obicei testiculul se palpează fiind
deformat şi dureros şi sunt prezente semne inflamatorii cronice locale, iar
fistulizarea se produce rapid.
 Tumoră testiculară (benignă sau malignă) - nu este deoarece în aceste cazuri
testiculul este palpabil, de dimensiune mărită, dur, deformat. Există însă şi
situaţii în care tumora testiculară se asociază cu un revărsat vaginal şi
diagnosticul este dificil. Ecografia, puncţia cu examen citologic şi
histopatologic tranşează diagnosticul.
 Torsiunea testiculară cu hidrocel satelit – durerea este vie, debut brusc şi de
obicei la pacienţii tineri.
 Varicocel - nu este deoarece varicocelul apare de obicei pe partea stângă, la
palpare se poate simţi testiculul iar formaţiunea are consistenţa unui pachet cu
'râme', iar la ecografia Doppler testiculară nu s-a evidenţiat reflux în venele
spermatice la manevra Valsalva.
 Orhită sau orhiepididimită nu este deoarece formaţiunea nu este dureroasă şi nu
există semnele celsiene locale, bolnavul n-a avut febră.
 Hematocel – pacientul nu prezintă antecedente traumatice scrotale, ecografia şi
diafanoscopia infirmă diagnosticul.
337
 Având în vedere datele anamnestice, examenul clinic local, si a datelor de

laborator ṣ i imagistice ṣ i elementele diagnosticului diferenţial am stabilit
DIAGNOSTICUL DEFINITIV de
Hidrocel drept
HBP
HTA esenţială std.II
 Tratamentul este chirurgical fiind singurul capabil să ducă la vindecare.
Tratamentul conservator prin puncţii repetate şi instilaţii cu substanţe iritante se
poate aplica, dar nu dă rezultate întotdeauna şi poate fi grevat de complicaţii.
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a cazului este spre complicaţii: atrofia testiculară,
suprainfectarea hidrocelului, creşterea în continuare în volum cu posibilitatea
exulceraţiilor tegumentare şi apariţia unei fistule cu suprainfecţie.
15. Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie
doar în tratamentul preoperator ṣ i postoperator.
 Psihoterapie
 Efectuarea clismei cu 12 h preoperator ṣ i repaus digestiv în seara anterioară
operaţiei.
 Încanulare venoasă periferică, monitorizarea tensiunii arteriale, puls,
pulsoximetrie.
17. Momentul operator este optim pacientul fiind stabil hemodinamic ṣ i respirator,
afebril, constante biologice în limite normale.
18. Riscul operator pe scara Adriani-Moore este I (operaţie medie la un bolnav
netarat în condiţii de programare).
19. Anestezie
338

 Complicaţiile anesteziei peridurale ar putea fi:
efectuarea anesteziei rahidiene fie se poate încerca intr-un alt spaţiu
intervertebral
resuscitarea.
20. Operaţia propusă: cura hidrocelului.
21. Tehnica operatorie: procedeu Winkelmann-Bergmann având în vedere
dimensiunile mari ale hidrocelului cu necesitatea extirpării unei porţiuni din vaginală.
 Dispozitiv operator: pacientul în decubit dorsal cu organele genitale externe în
câmpul operator; operatorul pe partea dreaptă a pacientului, ajutorul 1 vis-a-vis,
ajutorul 2 la stânga operatorului - asistentă instrumentară.
 Instrumentar: obişnuit pentru intervenţii mijlocii.
 Calea de abord este incizia tegumentară la nivelul hemiscrotului stâng care poate
fi executată transversal sau longitudinal. Prefer incizia transversală deoarece se
face în lungul liniilor de forţă tegumentare şi paralel cu fibrele muşchiului Dartos.
 Descrierea operaţiei: incizie tegumentară cu hemostază, secţionăm muşchiul
Dartos, fasciile spermatice şi muşchiul cremaster până la nivelul vaginalei. Izolăm
vaginala de ţesuturile înconjurătoare. Puncţionăm şi aspirăm conţinutul după care
deschidem larg teaca vaginală şi luxăm testiculul în plagă. Rezecăm o porţiune din
foiţa vaginală pe care apoi o suturăm eversată peste funiculul spermatic. În felul
339
acesta testiculul şi faţa internă (secretorie) a vaginalei intră în contact direct cu

celelalte învelişuri ale peretelui scrotal prin care se face resorbţia lichidului
secretat de vaginala restantă. Repunem testiculul în scrot şi poziţionăm un tub de
dren exteriorizat prin contraincizie. Suturăm musculatura scrotală cu fire izolate de
catgut şi apoi agrafe Michel la piele sau aţă la piele, pansament steril. Ca variante
tehnice posibile ar fi procedeul Lord care nu mai secţionează surplusul de vaginală
şi o plicaturează în jurul testiculului ca o coroană. Acest procedeu are rezultate
bune în hidrocelele de talie mică.
 Complicaţii intraoperatorii posibile sunt: lezarea testiculului in timpul puncţiei;
necesită hemostază şi eventual sutura albugineei. Hemoragii din vasele vaginalei
sau a funiculului spermatic necesită hemostază prin ligatură.
 Bolnavul va fi mobilizat precoce postoperator, se vor calma durerile prin
administrarea de antialgice, sedative ca Diazepam 1 tabletă a 100 mg/zi, se va
monitoriza tensiunea arterială şi se va continua tratamentul antihipertensiv.
Pansamentul va fi schimbat ori de câte ori este nevoie. Drenajul va fi suprimat
aproximativ în ziua a 2-3- a postoperator în funcţie de cantitatea drenată. Firele de
sutură sau agrafele se extrag la 7 zile postoperator. Bolnavul va fi externat în ziua
3-5 postoperator.
 Retenţia urinară acută ce necesită sondaj vezical, datorită anesteziei rahidiene,
eventual se pot administra alfa1blocante.
 Tromboflebită profundă sau flebotromboză profundă a membrelor inferioare cu
trombembolie pulmonară şi chiar deces în caz de imobilizare prelungită. Necesită
profilaxia cu anticoagulante de tipul Heparinei administrată subcutan în doze
normocoagulante sau a heparinei calcice administrată la 12 ore subcutan în funcţie
de Kg/C şi mobilizare precoce postoperatorie. Tratamentul tromboflebitei
presupune trecerea la Heparina intravenos în doză de atac de 10000 UI urmată de
5000 UI tot la 4 ore cu monitorizarea coagulogramei, imobilizarea bolnavului cu
membrul inferior in poziţie proclivă, antialgice, antiinflamatorii, antivasospastice,
etc.
 Pneumonia în situaţia în care bolnavul este imobilizat timp îndelungat în decubit
dorsal. Mobilizarea precoce este profilaxia iar tratamentul presupune administrarea
de antibiotice, antiinflamatorii, bronhodilatatoare, roborante.
340
 Local
 Hematomul scrotal minim se resoarbe, (se efectuează hemostază prin compresie -
săculeţul cu 'nisip') dacă este mare, necesită deschiderea plăgii cu evacuarea
hematomului şi efectuarea hemostazei cu lavaj şi drenaj.
 Supuraţia plăgii - necesită suprimarea firelor de sutură şi tratament local până la
granulare cu sau fără sutură secundară.
24. Complicaţii postoperatorii
 Generale tardive - nu sunt.
 Locale:
 Recidiva hidrocelului în situaţia în care sutura vaginalei s-a efectuat doar cu
fire rapid resorbabile, situaţie în care după resorbţia firelor marginile vaginalei
pot reveni în poziţia iniţială refăcând teaca vaginală a testiculului.
 Dureri nevralgice în zona inghinocrurală datorită prinderii în ligaturi sau suturi
a ramurii genitale a n. genitofemural se poate încerca infiltraţie cu xilină şi
antiinflamatorii sau reintervenţia şi secţionarea nervului.
 Granuloame de fir la bolnavii care nu suportă materialul de sutură neresorbabil
- necesită extirparea firului responsabil.
 Cicatrici vicioase.
 Atrofia testiculară sau chiar necroză aseptică testiculară dacă au fost lezate
vasele spermatice.
 Orhiepididimită cronică.
 Externarea pacientului se va face peste 3-5 zile postoperator, dacă pacientul este
afebril, urină limpede, stare generală bună.
 Suprimarea firelor de sutură la 7-10 zile postoperator.
 Evitarea traumatismelor locale.
 Fitoterapie pentru HBP, control anual inclusiv determinarea nivelului de PSA.
26. Prognostic:
 Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun, starea de sănătate a
bolnavului nu este afectată (nu este o boală cronică, trenantă etc.).
 Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun, pacientul poate efectua
activităţi fizice curente peste 2-3 săptămâni de la operaţie.
27. Particularitatea cazului.
341
 Particularitatea cazului constă din asocierea HTA ceea ce presupune o precauţie în

plus atât intra- cât şi postoperator.
342
INFERTILITATE MASCULINĂ - BIOPSIE TESTICULARĂ

 Am avut de examinat pacientul XY în vârstă de 32 ani, de profesie şofer, din
mediul urban, căsătorit de aproape 3 ani, fără copii, în condiţiile în care au o viaţă
sexuală activă împreună cu soţia, nefolosind nici o formă a contracepţiei de peste 2
ani, iar soţia a fost declarată sănătoasă din punct de vedere reproductiv în urma
examenului ginecologic.
 Din antecedentele personale patologice reţinem prezenţa bolilor infecto-
contagioase ale copilăriei, oreion la vârsta de 5 ani şi apendicectomie la vârsta de
19 ani.
 Condiţiile de viaţă: pacientul este angajat ca şofer de camion de cursă lungă,
conduce 8-10 ore pe zi.
 Din punct de vedere al consumului de toxice afirmativ pacientul nu consumă
băuturi alcoolice, neagă consumul de tutun şi consumă ocazional o cafea pe zi.
 Afirmativ pacientul nu urmeză nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
 Pacientul este căsătorit de aproape 3 ani fără urmaşi, cu toate că are o viaţă sexuală
activă cu soţia sa, nefolosind nici o formă a contracepţiei de mai mult de 2 ani, iar
examinările ginecologice şi endocrinologice ale soţiei nu stabilesc nici o cauză a
infertilităţii. În prezent pacientul se internează în clinica noastră în stare generală
bună, pentru prelevare de ţesut germinal cu scop diagnostic şi în vederea
reproducerii asistate.
 La internare, pacientul este afebril (36,4°C), TA120/80 mmHg, AV 75 b/minut,
tranzit intestinal present (1 scaun/zi, dimineaţa, format), micţiuni fiziologice, urină
limpede, apetit păstrat, somn fiziologic, curbă ponderală constantă, capacitate de
muncă păstrată, neagă prezenţa de alergii medicamentoase.
343
 Stare generală bună, conştienţă păstrată, înălţime 180 cm, greutate 87 kg

(BMI=26,8), constituţie atletică, androidă (waist/hip ratio=0,95). Tegumente şi
mucoase: normal colorate şi umectate, pilozitate conform sexului, vârstei. ţesut
adipos: normal reprezentat, glande mamare de mărime şi consistenţă normale,
conform sexului.ţesut muscular: normoton, normokinetic, normotrof. Sistem osos:
integru, mobil, nedureros la mişcările active şi pasive, mers normal. Sistem
ganglionar: ganglioni limfatici periferici nepalpabili.
 Examenul aparatului respirator: la inspecţie torace normal conformat, ce participă
simetric la mişcările respiratorii, la palpare freamăt pectoral prezent bilateral, de
intensitate egală pentru cei doi plămâni, la percuţie se decelează un timpanism
normal, iar la manevra Hirtz o cursă diafragmatică normală. Ascultatoric se
decelează un murmur vezicular prezent bilateral, fără raluri.
aria matităţii cardiace este între limite normale, iar la ascultaţie, zgomotele
cardiace sunt ritmice, bine bătute, fără sufluri patologice.
normal conformată şi poziţionată, la nivelul fosei iliace drepte cicatrice
postoperatorie în punctul McBurney, la palpare abdomenul este suplu, nedureros la
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital si am constatat
următoarele:
 Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ bilateral, micţiuni fiziologice.
 Organe genitale externe: gland decalotabil, ambii testiculi prezenţi în scrot, la
palpare nedureroşi, consistenţă uniformă, fermă, fără noduli palpabili, reduse în
344
volum (cca. 3x2x1,5 cm), epididim normal poziţionat bilateral, de consistenţă

normală, nedureros la palpare. Nu se palpează pachete varicoase. Palparea ductului
deferent nedureroasă.
 La tuşeu rectal prostata măsoară 3/3 cm, este de consistenţă elastică, nedureroasă,
cu contur neted, bine delimitată de structurile vecine, cu palparea şanţului median
şi cei 2 lobi prostatici simetrici.
examenului local m-am orientat spre o suferinţă a sistemului reproductiv şi un
DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de Infertilitate de cuplu
9. Investigatii paraclinice
am avut nevoie de o serie de INVESTIGAţII PARACLINICE, astfel:
 Spermogramă: lichid seminal recoltat prin masturbare în cantitate de 4 ml,
alb-cenuşiu, opalescent, gleros. pH=7,2. Absenţa totală a tuturor formelor
de celule germinale.
 Ecografie testiculară: testicul drept 3x2,5x1,5 cm, testicul stâng de 3x2x1,5
cm, ambii de aspect omogen, fără formaţiuni tumorale decelabile ecografic,
cu vascularizaţie păstrată, fără lichid intrascrotal, epididim prezent,
nedilatat bilateral, nu se decelează traiecte vasculare dilatate la examinarea
Doppler.
 Ecografie transrectală: prostată 38x30x24 mm, omogenă, simetrică,
vezicule seminale cu conţinut transonic, dimensiuni păstrate, nedilatate
bilateral.
 Profil endocrinologic: FSH, LH, TSH, FT3, FT4, prolactin, testosteron –
toate în limite normale.
 Markeri tumorali: αFP, βHCG – în limite normale.
 Spermocultură – negativă, fără creştere bacteriană.
 Sumar de urină – relaţii normale; nu conţine spermatozoizi în sediment.
 Urocultură – negativă, fără creştere bacteriană.
 Aş mai fi avut nevoie de: biopsie testiculară, deferentografie, determinare
cariotip, IDR – nu s-au efectuat.
345

 hemoleucograma (hematii, leucocite, trombocite, hematocrit,
hemoglobină, formula leucocitară) - fără modificări patologice
patologice
 În cele din urmă, datele de anamneză, examenul obiectiv şi explorarea paraclinică
îmi permit conturarea unui DIAGNOSTIC POZITIV de: Azoospermie si
Infertilitate de cuplu.
 Având în vedere natura diagnosticului, care este unul de excludere, diagnosticul
pozitiv se stabileşte în paralel cu diagnosticul diferenţial a diferitelor forme şi
cauze de azoospermie:
 Varicocel – examen clinic, ecografie testiculară.
 Tumoră testiculară – examen clinic, ecografie testiculară, markeri tumorali.
 Criptorhidism/ectopie testiculară – examen clinic, ecografie testiculară.
 Sindrom Klinefelter şi alte anomalii cromosomiale – examen clinic,
determinare cariotip.
 Infecţiile tractului genito-urinar – epididimită, prostatită acută / subacută /
cronică – examen clinic, urocultură, spermocultură.
 Epididimită tuberculoasă – IDR, deferentografie.
 Absenţa congenitală bilaterală a ductului deferent – examen clinic,
deferentografie.
 Obstrucţia ductelor ejaculatorii – deferentografie, TRUS.
este de Azoospermie, Infertilitate de cuplu, Deficienţă testiculară primară
346

14. Evoluţia
 Evoluţia cazului fără tratament este staţionară, reproducţia nefiind posibilă fără
efectuarea biopsiei cu prelevare de ţesut germinativ.
 În preziua intervenţiei pacientul va primi un prânz uşor, bazat pe alimente fără
reziduuri, ultima masă va fi la ora 17 iar după ora 23 nu va mai consuma
lichide. La ora 23 se va administra o clismă iar înainte de culcare i se va
intraoperator.
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
347

efectuarea anesteziei rahidiene, fie se poate încerca într-un alt spaţiu
intervertebral
resuscitarea
 accidente vasculare cerebrale sau cardiace prin scădere tensională - se previn
20. Operaţia propusă este biopsie testiculară.
regiunii genitale, urmată de aseptizarea tegumentelor şi izolarea scrotului.
 Echipa operatorie: operatorul principal se poziţionează pe partea aleasă a
bolnavului în funcţie de preferinţa acestuia, ajutorul de partea opusă a
bolnavului.
medie şi mică.
 Calea de abord: transscrotală.
 Se practică o incizie transversală de 2-3 cm pe hemiscrotul stâng deasupra
polului superior al testiculului, evitând pe cât posibil vasele tegumentare. Se
secţionează tunica Dartos şi tunica vaginalis, a cărei margine se prinde cu
vârful cu câte o pensă Mosquito de fiecare parte a inciziei, expunând astfel
tunica albuginee. Se identifică o zonă cât mai avasculară şi cu vârful unui
bisturiu se incizează albugineea pe o lungime de 3-4 mm pe care se
exteriorizează parenchim testicular aplicând uşoară presiune pe testicul. Cu
vârful unei foarfeci fine se prelevă ţesutul testicular şi se pune în mediul de
348
cultură corespunzător prezervării şi prelucrării acesteia. Se pot preleva ţesut

din 3-4 incizii separate de la nivelul unui testicul, apoi se închid inciziile pe
albugineea cu fire resorbabile 4/0. Se verifică hemostaza, plasând fire de sutură
adiţionale la nevoie până la obţinerea unei hemostaze corespunzătoare. Se
închide vaginala şi tunica Dartos cu fire resorbabile 4/0, fire neresorbabile la
piele. Se va repeta procedura şi pe hemiscrotul contralateral. La sfârşit se va
practica toaleta plăgii şi se va aplica pansament steril.
 hemoragie din tegument, tunicile testiculului sau din ţesutul testicular –
hemostază cu fire în X sau folosind electrocauterul
 lezarea epididimului – sutură
 secţionarea ductului deferent – ligatura acestuia
 secţionarea arterei testiculare – în unele cazuri va produce atrofierea
testiculului
 Variante tehnice: Micro-TESE, MESA, PESA, puncţie-biopsie testiculară.
 Se administrează tratament medicamentos antialgic, antiinflamator şi antibiotic.
Plaga se pansează zilnic cu Betadină până la suprimarea firelor în ziua 6-7.
Pacientul se mobilizează în prima zi postoperator, totodată reluâdu-se şi
alimentaţia normală.
 Tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare - se previne prin mobilizarea
administrată subcutanat, se tratează prin anticoagulare sistemică şi repaus la pat pt
a preveni accidentele trombo-embolice.
 Edem scrotal - se remite după 3-4 zile postoperator, se aplică gheaţă local.
 Hematom scrotal sau intratesticular – reintervenţie sau conservator în funcţie de
dimensiune şi gravitate.
 Hidrocelul reactiv se remite spontan în urma tratamentului antiinflamator.
 Supuraţia plăgii operatorii - după gradul de severitate se practică toaletă locală cu
antiseptice şi antibiotice sistemice până la vindecare sau deschiderea plăgii, cu
evacuarea colecţiei şi debridarea materialului necrotic, urmată de sutură secundară.
349
 Atrofia testiculului – substituţie hormonală.

 Formarea unei cicatrici vicioase – excizie sau instilaţii de acid hialuronic.
 Externarea pacientului se va face la 24 de ore postoperator dacă este afebril, stare
generală bună, cu următoarele recomandări:
 tratament antiinflamator, antibiotic, antialgic 5 zile postoperator
 evitarea efortului fizic intens 4 săptămâni
 suprimarea firelor de sutura la 7 zile
 revine la control la 1 lună postoperator
26. Prognostic
 Prognosticul qvo ad sanationem este de asemenea bun - starea de sănătate a
bolnavului nu este afectată.
 Prognosticul qvo ad laborem este de asemenea bun - bolnavul se poate reîncadra
în câmpul muncii după o lună de la operaţie.
27. Particularitatea cazului - pacient tânăr cu infertilitate de cuplu şi azoospermie
idiopatică.
350
CHIST EPIDIDIMAR – CHISTECTOMIE EPIDIDIMARĂ

 Am avut de examinat bolnavul O.L. în vârstă de 45 de ani de profesie arhitect, care
s-a internat în clinica noastră în regim de programare pentru următoarele acuze:
apariţia unei formaţiuni tumorale la nivel testicular dr., sensibilitate la nivelul
hemiscrotului dr. cu iradiere inghinală.
 Din antecedente personale reţinem următoarele elemente patologice:
 HTA.stg I sub tratament
 Hernie inghinală dr. op
 Pacient fumător 3-4 ţigări/zi, consumă alcool ocazional, 1 cafea/zi.
 Medicaţie actuală:
 Amlodipină 10 mg 1-0-0,Indapamidă 1,5 mg 1-0-0
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că boala actuală a debutat insidios, în urmă cu
aproximativ 2 ani cu apariţia unei formaţiuni intrascrotale de dimensiune cca.1,5 cm
la nivelul testiculului dr., apoi cu creşterea în volum a formaţiunii a apărut şi o
sensibilitate la niv.hemiscrotului dr. cu iradiere inghinală.
 La internare pacient în stare generală bună, afebril, stabil hemodinamic şi
respirator, micţiuni fiziologice, urină limpede. Înălţime:171 cm. Greutate:96 kg.
BMI:32,8. IPSS=12.
5. Din datele anamnestice m-am orientat asupra unei afecţiuni a
 Ţesut celulo-adipos: bine reprezentat
351

temporo-spaţial.
7. Examenul local l-am axat pe examinarea aparatului uro-genital şi am
constatat următoarele:
 Inspecţie: lombă, hipogastru, fără modificări decelabile, hemiscrot dr. crescut în
dimensiune.
 Palpare: lombe normal conformate, nedureroase, fără a se putea palpa polii renali
inferiori, semnul Giordano absent bilateral, puncte ureterale nedureroase bilateral.
La nivelul epididimului drept se palpează o formaţiune ovalară de cca. 3x2 cm, de
consistenţă elastică, uşor sensibilă la palpare, funiculul spermatic fără modificări
patologice. Testicul stâng, epididimul stâng fără modificări patologice.
 Tuşeu rectal: sfincter anal normoton, fără dilataţii ale venelor hemoroidale, ampula
rectală liberă. Prostată 3x3 cm cu suprafaţă regulată, cu şanţ median păstrat, de
consistenţă ferm-elastică, delimitată faţă de ţesuturile învecinate, nedureroasă la
palpare.
asupra unui DIAGNOSTIC DE PROBABILITATE de: Tumoră epididimară
dreaptă, HTA esenţială std. I, Obezitate gr. I.
352
 Diafanoscopie - apare o zonă de transiluminare în cazul hidrocelului si a

chistului epididimar, în alte afecţiuni nu se transmite lumina.
 Ecografia abdominală – relaţii normale.
 Ecografia scrotală (testiculară) arată o leziune lichidiană transonică fără
ecouri în interior, diferenţiează formaţiunile intrascrotale solide de cele
lichidiene.
 Ecografia Doppler poate evidenţia un reflux venos în timpul manevrei
Valsalva în cazul unui varicocel.
 Ecografia transrectală (TRUS) - Prostată de 30/29/31 mm, ecogenitate
omogenă.
 pentru diagnostic diferenţial:
 Markeri tumorali (β HCG, AFP, LDH) în limite normale (sunt crescute în
unele forme de tumori testiculare).
operator:
 Hemoleucogramă: Hematocrit 40 %, Hemoglobină 14,1 g-dl, Leucocite
8.532/µL – limite normale.
limite normale.
normale
 Sumar urină: negativ
 Urocultură: fără creştere microbiană <1000 UFC/ml
Chist epididimar dr.
HTA esenţială std.I
Obezitate gr. I
 Tumefacţii scrotale nedureroase:
353
 Hidrocelul: apare ca o formaţiune elastică, testicul nepalpabil, la ex.

ecografic formaţiune transonică, cu testiculul în interiorul colecţiei
lichidiene.
 Varicocelul: ecografia Doppler ne arată refluxul venos reno-spermatic
accentuat la manevra Valsalva şi în ortostatism.
 Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic în primă fază o
colecţie transsonică, apoi după organizare o formaţiune parenchimatoasă.
 Tumefacţii scrotale dureroase:
 Orhiepididimită acută, epididimită acută: clinic semnele celsiene, ecografic
microabcese testiculare, epididim mărit, bolnav febril.
 Orhiepididimită cronică (specifică, nespecifică)- durere locală.
 Torsiune de funicul spermatic: lipsa semnalului vascular la ecografia
Doppler, pacient tânăr.
 Hernie inghino-scrotală – examen clinic, ecografic.
 Tumori paratesticulare sau scrotale: tumori benigne sau maligne de
epididim sau funicul spermatic, hemangiom scrotal, lipom scrotal.
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINTIV de:
Chist epididimar dr.
HTA esenţială std. I
Obezitate gr. I
14. Evoluţia
 Evoluţia netratată a bolii poate evolua spre creştere, distrugerea epididimului,
epididimita acută, compresie pe funiculul spermatic, tulburări sexuale, infertilitate,
suprainfectare.
354

 Consult anestezic preoperator.
uşoare).
17. Moment operator
18. Risc operator
19. Anestezia
 Risc anestezic ASA 1
 Anestezia propusă este anestezia rahidiană sau peridurală.
 Minore: hipotensiune, cefalee, greţuri, vărsături, bradicarie.
 Majore: insuficienţă respiratorie, stop cardio-respirator şi sechele neurologice.
20. Operaţia propusă: cura chirurgicală a chistului epididimar (Chistectomie).
 bolnavul în decubit dorsal, suport pentru membrele superioare, acestea din urmă
pregătite pentru tensiometru şi perfuzie
 operatorul - în dreapta pacientului
 ajutorul-în faţa operatorului
 Instrumentar: trusă de instrumente pentru intervenţii mici.
 Calea de abord: scrotală.
 Descrierea operaţiei: Incizie la nivelul hemiscrotului dr. paralel cu rafeul median,
disecţie boantă şi cu cauterul a ţesutului subcutanat şi a straturilor peretelui scrotal
până la nivelul vaginalei, apoi se incizează şi aceasta cu evidenţierea conţinutului
scrotal şi a epididimului (chistului). Se trece la disecţia chistului epididimar cu
355
ajutorul unei pense sau cu ajutorul cauterului şi se desprinde de epididim.

Hemostază locală. Sutura straturilor în planuri anatomice. Pansament compresiv.
Gheaţă local.
 Hemoragia consecutivă unor leziuni vasculare în urma disecţiei sau derapării
unor ligaturi-rezolvare prin hemostază.
 Lezarea epididimului – epididimectomie.
 Lezarea, secţionarea ductului deferent - anastomoză termino-terminală.
 Lezarea albugineei – sutură.
 Epididimectomia.
 Puncţia sclerozarea chistului
 Pansament compresiv, gheaţă locală
 Monitorizarea pacientului din punct de vedere al diurezei, aspectului urinii,
hemodinamic şi respirator
 Bolnavul poate fi mobilizat la 24 ore postoperartor
 Generale:
 cardio-vasculare, bronho-pulmonare, trombotice
 Locale:
 edem scrotal - gheaţă local, hidrocortizon local
 sângerare masivă (hematoame) - hemostază prin reintervenţie
 infecţioase: urocultură tratament conform antibiogramă
 frison, febră: hemocultură, antibiotic conform antibiogramei
 orhiepididimită acută - tratament antibiotic, antiinflamator, gheaţă local sau
orhiectomie în caz de abcedare
 pansament steril zilnic cu betadină
 tratament antiinflamator timp de 7 zile
 evitarea efortului fizic intens 2 săptămâni
356
 suprimarea firelor de sutură la 7 zile postopertor

 control urologic la 1 lună
26. Prognostic
 Qvo ad laborem: reintegrarea socio-profesională după 14 zile .
27. Particularitatea cazului: pacient relativ tânăr, hipertensiv cu chist epididimar
drept.
357
TORSIUNE FUNICUL SPERMATIC – ORHIDOPEXIE –DETORSIONAREA

FUNICULULUI SPERMATIC
1. Date personale ale bolnavului

 Am avut de examinat bolnavul M.A în vârstă de 19 ani, student, care s-a internat
în clinica noastră în condiţii de urgenţă pentru următoarele acuze: durere la nivelul
hemiscrotului dr., cu iradiere spre fosa iliacă dr. şi baza coapsei dr., greaţă,
vărsături, afirmativ cu retracţia ocazională a testiculului dr.şi coborârea acesteia
spontan.
patologia actuală.
 Din antecedentele personale patologice reţinem: testicul flotant dr., prezenţa
varicelei la vârsta de 7 ani, remisă spontan, fără a necesita administrarea de
tratament medicamentos. Condiţiile de viaţă sunt corespunzătoare, pacientul nu
este expus profesional la substanţe nocive. Din punct de vedere al consumului de
toxice, pacientul afirmă consumul de alcool ocazional, neagă consumul de tutun şi
consumă o cafea pe zi. Pacientul nu urmează nici un tratament medicamentos.
4. Istoricul bolii
 Din relatările pacientului reiese că boala actuală a debutat brusc, în urmă cu 3 ore
cu o durere brutală în hemiscrotul dr., de intensitate crescută, continuă după un
efort fizic susţinut cu iradierea durerii în fosa iliacă dr., şi la baza copsei dr.,
însoţită de greaţă şi vărsături. Pacientul se prezintă în serviciul de primiri urgenţe
din Târgu Mureş de unde este îndrumat spre serviciul nostru pentru investigaţii şi
 La internare starea generală a pacientului este relativ bună, este agitat, afebril,
stabil hemodinamic (TA 135/90 mmHg, AV 98 bătăi/minut) şi respirator. Micţiuni
fiziologice, urină limpede.
5. Din datele anamnestice: durere brutală la nivelul hemiscrotului dr., m-am
orientat asupa unei afecţiuni a APARATULUI URO-GENITAL (HEMISCROT
DREPT.)
6. La examenul clinic pe aparate şi sisteme am constatat următoarele:
358
 Stare generală relativ bună, conştienţă păstrată, înălţime 185 cm, greutate 80 kg,
constituţie normostenică, tegumente palide, transpirate, mucoasă bucală de aspect
participă simetric la mişcările respiratorii. La palpare freamăt pectoral prezent
patologice, la palpare şocul apexian este perceput în spaţiul intercostal nr. V. stâng,
 Examenul aparatului digestive: la inspecţie cavitatea bucală este de aspect normal,
normal conformată şi poziţionată, la palpare profundă abdomenul este dureros în
fosa iliacă dr. la percuţie se decelează arii de matitate alternând cu arii de
timpanism, auscultatoric se percepe prezenţa murmurului interstinal. Ficatul este la
rebordul costal drept, splina nepalpabilă.
 Examenul aparatului uro-genital: lojele renale sunt suple, nedurerose, semnul
Giordano este negativ bilateral, puncte ureterale nedureroase pe ambele părţi, fără
sufluri patologice la nivelul arterelor renale, micţiuni fiziologice, organe genitale
externe- modificările prezente vor fi expuse la examenul local. La tuşeu rectal
prostata măsoară 3/3 cm, este de consistenţă elastică, suprafaţă netedă, cu palparea
şanţului median şi cei 2 lobi prostatici simetrici , bine delimitată de structurile
vecine, mobilă, nedureroasă.
7. Examenul clinic local l-am axat pe examenul aparatului genital (scrotal) şi am
constatat următoarele:
359
 La inspecţie: tumefacţia hemiscrotului dr., dispariţia plicilor scrotale, eritem local.

 La palpare: hemiscrotul dr. tumefiat, extrem de dureros, cu palparea epididimului
în partea anterioară a testiculului, testiculul asccensionat (semnul Gouverneur),
ridicarea scrotului diminuează durerea (semnul Prosen), reflex cremasterian absent
pe partea dr. (semnul Rabinowitz).
 În urma analizei datelor anamnestice m-am orientat asupra DIAGNOSTICULUI
DE PROBABILITATE de: TORSIUNE DE FUNICUL SPERMATIC DR.,
TESTICUL RETRACTIL DR.
bolnavului am nevoie de o serie de date paraclinice astfel:
 Hemoleucogramă, biochimie, coagulogramă, ionogramă, sumar de urină.-
valori normale.
 Urocultură-fără creştere bacteriană.
 Spermogramă: nu s-a efectuat.
 Alfa fetproteina, beta HCG, LDH nu s-au efectuat.
 Ecografia Doppler scrotală nu evidenţiază semnal vascular la nivelul vaselor
spermatice dr.
 Scintigrafia testiculară nu s-a efectuat.(în torsiune caracteristic este
evidenţierea descreşterii fluxului sangvin).
 RMN nu s-a efectuat.
stabilit DIAGNOSTICUL POZITIV de TORSIUNE DE FUNICUL
SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR.
următoarelor diagnostice diferenţiale:
 Orhiepididimita acută: clinic semnele celsiene prezente, ecografic microabcese
testiculare, epididim mărit, normal situat, la ecografia Doppler se vizualizează
360
semnal vascular, la scintigrafie testiculară se observă creşterea fluxului sangvin cu

acumulare testiculară.
 Tumori maligne testiculare: markeri tumorali cu valori crescute, aspect ecografic
de formaţiune parenchimatoasă hipoecogenă.
 Hernia strangulată: modificări de tranzit intestinal (ocluzie intestinală), meteorism,
semne de abdomen acut.
 Hematocelul: antecedente de traumatism scrotal, ecografic în primă fază o colectie
transonică, apoi după organizare o formaţiune parenchimatoasă.
 Hidrocelul: apare ca o formaţiune elastică, testicul nepalpabil, durerea apare rar
mai ales la cele voluminoase, la ex.ecografic formaţiune transonică, cu testiculul in
interiorul colectiei lichidiene.
 Varicocel: semnal Doppler prezent la ecografie, flux sangvin crescut.
 Edem scrotal idiopatic: se exclude anamnestic, clinic, ecografic.
12. Diagnosticul definitive
 În cele din urmă am stabilit DIAGNOSTICUL DEFINITIV de TORSIUNE DE
FUNICUL SPERMATIC DR., TESTICUL RETRACTIL DR.
 Are indicaţie chirurgicală cu caracter absolut, este o urgenţă chirurgicală.
14. Evoluţia
 In absenţa tratamentului poate evolua foarte rapid spre necroză testiculară.
 Tratamentul bolii este medico-chirurgical, tratamentul medical intră în discuţie
doar în pregătirea preoperatorie şi tratamentul postoperator.
 Psihoterapie
 Consimţământul informat al pacientului,cu semnarea acesteia
 Efectuarea clismei preoperator
 incanulare venoasă periferică, monitorizare TA, puls, pulsoximetrie.
 Momentul operator este optim, torsiunea fiind de dată recent (debut de 3 ore)
pacientul fiind stabil hemodinamic şi respirator, afebril cu constante biologice în
limite normale.
361
18. Riscul operator: pe scara Adriani Moore este 1 (pacient tânăr, operaţie mică).
19. Anestezia
intervertebral,
 ruperea acului-necesită extragerea chirurgicală,
resuscitarea.
 stop cadiorespirator spontan-necesită resuscitarea cardio-respiratorie
20. Operaţia propusă: detorsionarea funiculului spermatic dr. cu orhidopexie dr.
 În sala de operaţii pacientul este aşezat în decubit dorsal pe masa de operaţie,
cu membrele superioare în abducţie şi cele inferioare în adducţie. Se
efectuează epilarea abdomenului în 1/2 inferioară a acestuia, a scrotului şi a
reginii perineale. Se practică aseptizarea tegumentelor. Se practică draparea
pacientului.
 Echipa operatorie: operatorul principal de partea dreaptă a bolnavului,
ajutoarele de partea opusă acestuia, instrumentara lângă operator.
 Instrumentarul - comun, pentru intervenţii mici şi medii
 Incizie longitudinală centrată pe hemiscrot drept se luxează testiculul în plagă,
se determină sensul şi gradul răsucirii funicalare, se procedează la
362
detorsionarea funiculului. Testiculul se pune în poziţie normala şi se fixează

prin suturarea albugineei testiculare la foiţa fibroasă a vaginalei. Se practică
hemostaza minuţioasă, sutura în planuri anatomice. Pansament.
 Ruptura venei spermatice, se reperează capetele acesteia şi se ligaturează.
 Lezarea a. testiculare impune refacerea peretelui arterial sau orhidectomie.
 Lezarea ductului deferent impune sutura microvasculară.
 În caz de necroză testiculară se efectuează orhidectomie.
22. Îngrijire postoperatorie
 Tratament antiinflamator, antialgic, antispastic
 Aport lichidian adecvat
 Alimentare după reluarea tranzitului intestinal
 Mobilizare a II-a zi postoperator
 Pansamentul zilnic al plăgii
 Generale: tromboza venoasă profundă a membrelor inferioare se previne prin
mobilizarea precoce a bolnavului.
 Locale:
 Sângerarea plăgii, se aplică panasament compresiv.
 Edem scrotal se remite după 3-4 zile postoperator.
 Supuraţia plăgii operatorii după gradul de severitate se practică toaletă locală
cu antiseptice până la vindecare sau deschiderea plăgii, cu evacuarea colecţiei
şi debridarea materialului necrotic, urmată de sutură secundară. Necesită
tratament antibiotic cu spectru larg sau conform antibiogramei (examen
bacteriologic din puroiul aspirat).
 Generale: insuficienţă testiculară ce impune tratament hormonal (substituţie de
testosteron) mai ales dacă avem secreţie deficitară şi la testiculul contralateral.
 Locale:
 Atrofia testiculului, mergând până la pierderea funcţiei acestuia rezolvare prin
orhidectomie.
 Malignizarea testiculară, nu reprezintă o complicatie postoperatorie.
363
 Granulom de fir: se excizează granulomul.

 Formarea unei cicatrici vicioase, excizia cicatricii, injectare de acid hialuronic
local pentru prevenirea cheloidului.
 Cură de diureză ≥ 2 L/zi.
 Suprimarea firelor de sutură la 7 zile.
 Revine la 2 control la 1 lună postoperator.
 Sunt interzise efortul fizic cel puţin 3 săptămâni.
 Continuarea tratamentului antibiotic început preoperator (antibiotic,
antiinflamator) pentru 7 zile.
26. Prognostic
 Prognosticul qvo ad vitam este bun, boala nu periclitează viaţa bolnavului.
 Prognosticul qvo ad sanationem depinde de functia testiculară: nivelul
testosteronului seric şi calitatea spermogramei.
 Prognosticul qvo ad laborem este bun bolnavul îşi poate relua activitatea după o
lună de la operaţie.
27. Particularitatea cazului: pacient de 19 de ani cu testicul retractil neglijat.
364
BIBLIOGRAFIE
1. Boja R., Oşan V., Mártha Orsolya, Hodade Porav D., Vass L., Nagy B.- Ghid pentru stagiu
clinic de urologie, Editura University Press, Târgu Mureş, 2010, ISBN-978-973-169-047-6
2. Copotoiu C. (sub redacţia)-Prezentări de cazuri chirurgicale pentru examene şi concursuri,

Editura University Press, Târgu Mureş, 2013, ISBN-978-973-169-227-2
3. EAU Guidelines 2013, ISBN-978-90-79754-65-6
4. Mártha Orsolya-Urológia, Editura University Press, Târgu Mureş, 2008, ISBN-978-973-

169-047-6
5. Porav-Hodade D., Boja R.-Urology course, Editura University Press, Târgu Mureş, 2012,
ISBN-978-973-169-187-9
6. Pricop C., Mischianu D., Mártha Orsolya, Bucuraş V.-ABC in urology, Editura Pim, Iasi
2012, ISBN -978-606-13-0707-4
7. Răzeşu V. -Chirurgie generală Vademecum pentru examene şi concursuri, Ediţia a III-a,

Editura Răzeşu, Piatra Neamţ, 2004, , ISBN -973-99066-6-4
8. Sinescu I. ( sub redacţia)-Tratat de Urologie, Ediţia I, Editura Medicală, Bucureşti, 2008,

ISBN-978-973-39-0655-1
9. Wein Alan J.( editor chief) Campbell-Walsh Urology, Tenth Edition, Elsevier Saunders,
Philadelphia, USA, 2012, ISBN-978-1-4160-6911-9

Prezentări de Cazuri Urologice

Încărcat de

Informații document

Drepturi de autor

Formate disponibile

Partajați acest document

Partajați sau inserați document

Opțiuni de partajare

Vi se pare util acest document?

Este necorespunzător acest conținut?

Drepturi de autor:

Formate disponibile

Prezentări de Cazuri Urologice

Încărcat de

Drepturi de autor:

Formate disponibile

SUB REDACŢIA

CONF. DR. MÁRTHA ORSOLYA

Atragem atenţia cititorului, viitorul candidat la examene şi concursuri, că

Această carte se doreşte a fi un argument solid în pregătirea oricărui urolog,

Multumesc colectivului de medici al clinicii, care s-a implicat total în

Nu în ultimul rând, menţionez că această carte este dedicată memoriei Prof.

Conştienţi de faptul că lucrarea noastră este perfectibilă, ne exprimăm

Conf. dr. Orsolya Mártha

IUE - incontinenţă urinară de efort RPP - reeducarea planşeului pelvin

TUMORĂ RENALĂ - NEFRECTOMIE TRANSPERITONEALĂ

1. Datele personale ale bolnavului

 Aparat cardiovascular: ;oc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia

pielo-caliceal, fără imagini de calculi, IP mediorenal 12 mm. Vezica urinară

 Abces renal drept: absenţa simptomelor infecţioase, pacientul afebril, fără

 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei (tranchilizante uşoare).

 Hemoragie-consecinţa hemostazei insuficiente sau derapării unor ligaturi: în caz de şoc

 Qvo ad laborem: vindecarea locală este favorabilă; reintagrarea socio-profesională după

TUMORĂ RENALĂ DE POL INFERIOR DREPT - NEFRECTOMIE PARŢIALĂ

1. Datele personale ale bolnavului

 Aparat cardio-vascular: şoc apexian prezent în spaţiul V intercostal pe linia

11. Diagnosticul diferenţial

 Tratament preanestezic în preseara intervenţiei chirurgicale (tranchilizante

evidenţiază o formaţiune parenchimatoasă de aproximativ 3,5 cm. Se prepară

 Îndepărateea drenului lombar la 3-4 zile.

 Qvo ad sanaţionem: vindecarea locală este favorabilă, prognosticul fiind în funcţie

TUMORĂ BAZINETALĂ – NEFROURETERECTOMIE

1. Datele personale ale bolnavului

 Pentru diagnosticul diferenţial: s-a efectuat ecografie abdominală,

Hiperplazie benignă incipientă de prostă

vasculari suprarenalieni. Se continuă inferior de-a lungul marilor vase

 Nefroureterectomie dreaptă laparoscopică cu incizie perimeatică transuretrală.

TUMORĂ SUPRARENALIANĂ - SUPRARENALECTOMIE

1. Datele personale ale bolnavului

 Ţesut celulo-adipos: slab reprezentat.

 Pentru stabilirea diagnosticului definitiv şi evaluarea stării biologice a pacientului

 dozarea ACTH, cortizol sangvin- nu s-a efectuat.

 Feocromocitom (tablou clinic şi cel umoral)

 Pregătirea liniilor venoase periferice sau centrale pentru asigurarea

abdominali, oblici interni, oblici externi şi se disociază fibrele fasciei transversalis.

 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cavă - pensare cu Satinsky,

 Dehiscenţa de plagă - se practică sutură secundară.

1. Datele personale ale bolnavului

apetit păstrat, insomnii de adormire, curbă ponderală în scădere (3 kg în 1 lună),

 RMN abdominal - nu s-a efectuat

 Consult neurologic: fără modificări neurologice.

12. Diagnosticul definitiv

 Momentul operator este optim, bolnavul fiind echilibrat hemodinamic, respirator şi

ligaturează ligamentul rotund hepatic. Decolare colo-parietală stângă cu

 Avulsia venei centrale a suprarenalei din vena cavă - pensare cu Satinsky,

 Eventraţia postoperatorie - se practică plastia peretelui abdominal.

LITIAZĂ RENALĂ – NEFROLITOTOMIE PERCUTANATĂ

1. Datele personale ale bolnavului

(manevra Giordano prezentă pe partea dreaptă, sensibilitate la palparea punctelor

 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă, uree,

pacientul este poziţionat în decubit ventral cu lomba dreaptă spre chirurg.

ureterale şi a calculului. Litotriţie ultrasonică de preferinţă cu fragmentarea

la nivelul porţiunii intraperitoneale se asociază cu peritonită, ceea ce impune

 Hemoragia masivă, persistentă, uneori importantă şi în reprize (fistulă arterio-

LITIAZĂ RENALĂ MULTIPLĂ, RINICHI NEFUNCŢIONAL - NEFRECTOMIE

1. Datele personale ale bolnavului

 Aparat respirator: torace normal conformat bilateral, participă simetric la

situate la nivelul bazinetului, calicelui inferior şi superior, fără dilataţii ale

 Pentru evaluarea funcţiei renale (uree, creatinină, ionogramă) - în limite

Rinichi drept nefuncţional (mut UIV)