Comisia de Gastroenterologie

BOALA DE REFLUX
G A S T R OE S OF A G I A N ( B R G E )
G h i d d e d i a g n o s t i c [ i t ra t a m e n t
Dr. Ca rm e n Op ro i u ( B u c u re [t i ) , P ro f . Dr. A l . Op ro i u ( B u c u re [t i )

DEFINIÞIE
Boala de reflux gastroesofagian (BRGE) reprezintã totalitatea simptomelor,
însoþite sau nu de leziuni ale mucoasei esofagiene, care sunt produse de reflu-
xul conþinutului gastric în esofag.
Refluxul poate fi fiziologic (apare ziua, dupã mese, nu este însoþit de simp-
tome, este de scurtã duratã, nu produce leziuni ale mucoasei esofagiene) sau
patologic; el se instaleazã atunci când puterea de curãþare a esofagului, a mate-
rialului refluat este dereglatã-ineficientã. Refluxul patologic este simptomatic, ºi
uneori este însoþit de leziuni ale mucoasei esofagiene.

EPIDEMIOLOGIE
BRGE este o suferinþã foarte comunã; aproximativ 40% din populaþia gene-
ralã prezintã pirozis cel puþin o datã pe lunã. Masa bolnavilor cu reflux se prezin-
tã ca un „iceberg“ (Lundell 1998). Cea mai mare parte a bolnavilor prezintã simp-
tome blânde, sporadice sau recurente; se auto-trateazã cu antiacide ºi numai
excepþional se prezintã la medic pentru consultaþie. O categorie mult mai micã
prezintã simptome frecvente pentru care pacientul se prezintã uneori la medic. În
sfârºit, o categorie ºi mai micã de bolnavi prezintã simptome cronice, persis-
tente, complicaþii ale bolii de reflux, pentru care frecventeazã deseori cabinetele
de consultaþii.

ETIOPATOGENIE - MECANISME FIZIOPATOLOGICE

În producerea BRGE intervin mai mulþi factori care în final produc incompe-
tenþa factorilor antireflux (Tabel I).

219
 SIMPTOMATOLOGIA CLINICÃ
Cele mai sugestive simptome esofagiene sunt pirozisul ºi regurgitaþia acidã.
Pirozisul, senzaþie de arsurã retrosternalã inferioarã, apare la 75% din pa-
cienþi; poate iradia cãtre baza gâtului. El apare dupã mese copioase, la anumite
modificãri de posturã care cresc presiunea intraabdominalã (aplecarea trunchiu-
lui pe abdomen, ridicarea de greutãþi imediat dupã masã), sau mai rar în decu-
bit dorsal. Regurgitaþiile acide apar în condiþii similare, dar mai ales noaptea în
decubit dorsal. Simptomele de reflux tulburã somnul bolnavului numai rareori, de
obicei atunci când coexistã esofagite.
Tabel I. Factorii etiopatogenici ai bolii de reflux gastroesofagian*

1. Incompetenþa factorilor antireflux

Factori fiziologici
Scãderea presiunii joncþiunii esogastrice
- relaxarea tranzitorie a SEI
- scãderea presiunii bazale a SEI sub 6 mmHg
Insuficienþa sistemului de „curãþire“ a esofagului
- diminuarea sau abolirea miºcãrilor peristaltice propulsive
esofagiene
- diminuarea secreþiei de salivã
Tulburarea motilitãþii gastro-duodenale
- întârzierea golirii gastrice
Factori mecanici
Unghiul Hiss larg
Pensa diafragmaticã relaxatã (emfizem pulmonar, obezitate, presiune
intraabdominalã crescutã)
Frâna mucosalã ineficientã
Hernie hiatalã
Presiune intraabdominalã crescutã
2. Patogenia producerii simptomatologiei
Stimularea chemoreceptorilor: pirozis
Stimularea baroreceptorilor: durere toracicã
3. Patogenia leziunilor mucoasei esofagiene
Creºterea factorilor de agresiune: acid clorhidric, pepsinã, bilã, suc
pancreatic
Scãderea factorilor de apãrare:
- preepiteliali: mucus, bicarbonat de sodiu
- epiteliali: joncþiunile intercelulare
- postepiteliali: starea vascularizaþiei
SEI = sfincterul esofagian inferior

* Al. Oproiu. În: L.Gherasim, Medicinã Internã, vol. 3; Ed. Medicalã Bucureºti 1998

220
 Durerea retrosternalã de origine necardiacã apare frecvent în boala de reflux,
mai ales dupã o alimentaþie neadecvatã.
Disfagia este un semn esofagian important, care poate fi prezent ºi în boala
de reflux gastroesofagian, produsã fie prin spasm, fie prin leziuni obstructive,
complicaþii ale esofagitei peptice: stenoze esofagiene, cancer asociat.
Uneori bolnavii acuzã ºi dureri epigastrice, în special stângi, mai ales atunci
când refluxul este asociat cu hernie gastricã transhiatalã.
Anemia produsã prin sângerãri oculte, hemoragia digestivã superioarã, sunt
martori ai existenþei esofagitei peptice ºi a complicaþiilor sale.
Odinofagia ºi sialoreea sunt simptome mult mai rar întâlnite. Simptomele
extraesofagiene sunt destul de frecvente; cele bronho-pulmonare sunt produse
prin regurgitarea conþinutului gastric în esofag, ºi de aici în zona faringo-larin-
gianã ºi în arborele traheo-bronºic. Faringita ºi laringita posterioarã de reflux
sunt caracterizate prin apariþia de tenesme esofagiene, senzaþie de corp strãin
în gât, constricþii cervicale; fenomenele cedeazã numai la tratamentul bolii de
reflux. În caz de reflux eso-traheo-bronºic simptomatologia constã în tuse, disp-
nee în special de decubit. Repetarea episoadelor de reflux în arborele traheo-
bronºic poate produce bronºite cronice obstructive, astm bronºic sau pneumonii
acute situate de predilecþie în lobul inferior drept.
Alte semne clinice extraesofagiene sunt scãderea ponderalã ºi denutriþia,
anemia, ce apar însã concomitent cu apariþia complicaþiilor.
Starea psihicã, anxietatea modificã mult intensitatea simptomelor sau le
poate chiar declanºa; ele afecteazã calitatea vieþii bolnavului. Calitatea vieþii
este proporþionalã cu frecvenþa simptomelor.
Simptomele clinice tipice - pirozisul, regurgitaþia acidã, nu pot stabili prezenþa
sau absenþa esofagitei; semnele alarmante (anemia, disfagia, scãderea ponde-
ralã, hemoragia digestivã superioarã, fenomenele respiratorii) sugereazã însã
existenþa unei afecþiuni organice.

COMPLICAÞII

Esofagita pepticã este consecinþa refluxului gastroesofagian, deci un mo-

ment în evoluþia bolii dar ºi o complicaþie, care la rândul sãu poate evolua.
Esofagita pepticã este produsã de acþiunea corosivã clorhidro-pepticã asupra
mucoasei esofagiene ºi apare atunci când timpul de contact dintre conþinutul
gastric rezultat ºi mucoasa esofagianã este prelungit.
Prevalenþa sa este de 5% din cazurile care se prezintã la medicul generalist.
Când pacientul prezintã pirozis mai frecvent (cel puþin de 2 ori pe sãptãmânã,
timp de 6 luni) incidenþa sa poate ajunge la 50%.
Clasificarea Los Angeles descrie 4 grade de modificãri ale mucoasei (Tabel II).
Gradul A: una sau mai multe ulceraþii, nu mai lungi de 5 mm ºi situate pe
crestele pliurilor, ºi nu între pliuri.

221
 Gradul B: una sau mai multe ulceraþii mai lungi de 5 mm, nici una situatã
între crestele a douã pliuri mucoase.
Gradul C: ulceraþii mucoase care sunt situate ºi între crestele pliurilor mucoa-
se, ºi care cuprind mai puþin de 75% din circumferinþa esofagianã.
Gradul D: ulceraþii ale mucoasei ce cuprind mai mult de 75% din mucoasã.
Celelalte semne endoscopice ca edem, hiperemie, creazã confuzii de diagnostic.
Simptomatologia clinicã este asemãnãtoare bolii de reflux necomplicate, cu
menþiunea cã de data aceasta apar frecvent ºi disfagia, anemia, denutriþia, feno-
menele respiratorii. Diagnosticul se stabileºte endoscopic dupã criteriile Los
Angeles (Tabel II).
Biopsia efectuatã þintit permite confirmarea morfologicã, dar ºi prezenþa unei
eventuale displazii. Esofagita de gradul A ºi B nu sunt urmate de complicaþii,
spre deosebire de gradul C ºi D unde ele sunt frecvente.
Tabel II. Sistemul de clasificare Los Angeles pentru diagnosticul
esofagitei

Grad Definiþie
A Una sau mai multe ulceraþii cu lungime mai micã de 5
mm care nu sunt situate în afara crestelor pliurilor
mucoasei
B Una sau mai multe ulceraþii cu o lungime mai mare de
5 mm, care nu sunt situate în afara crestelor pliurilor
mucoasei
C Ulceraþii ale mucoasei, care se extind între crestele pli-
urilor mucoasei, dar care cuprind mai puþin de 75% din
circumferinþa esofagianã
D Ulceraþii ale mucoasei ce cuprind mai mult de 75% din
circumferinþa mucoasei
The General Workshop Raport, Gut 1999

Stenoza esofagianã pepticã este situatã în ultimii centimetri ai esofagu-

lui, ºi este rezultatul procesului de cicatrizare a leziunilor inflamatorii. Semnul cel
mai sugestiv este disfagia inferioarã. Bolnavii ce se alimenteazã cu dificultate,
prezintã denutriþie progresivã.
Ulcerul esofagian este o complicaþie foarte rarã a esofagitei peptice, ºi se
caracterizeazã prin dureri foarte mari situate în regiunea inferioarã sternalã, ira-
diate transfixiant în spate. Odatã cu introducerea tratamentului intensiv cu inhi-
bitori de pompã de protoni, incidenþa ulcerului peptic esofagian, ca ºi a stenozei
peptice, a scãzut foarte mult, pânã aproape de dispariþie.

222
 Sindromul Barret (SB) sau endobrachiesofagal (EBE) este caracteri-
zat prin înlocuirea în esofagul distal a mucoasei malpighiene normale cu mucoa-
sã metaplazicã de tip cilindric. El se produce atunci când mucoasa pluristratifi-
catã a esofagului este lezatã de materialul refluat din stomac ºi înlocuitã de o
mucoasã cu epiteliu cilindric. La examenul liber al esofagului mucoasa metapla-
zicã se poate recunoaºte prin culoarea roºie aprinsã, care contrasteazã cu cu-
loarea roz-pal a mucoasei esofagiene.
Microscopic se pot distinge 3 tipuri de mucoasã Barrett: joncþional (asemãnã-
tor mucoasei cardiei), fundic (asemãnãtor mucoasei gastrice fundice) ºi specia-
lizat (cuprinde celule de tip muco-secretant, celule caliciforme de tip intestinal,
celule de tip absorbant cu marginea în perie ce sugereazã metaplazia intesti-
nalã). Helicobacter pylori (HP) a fost numai rareori prezent în mucoasa meta-
plazicã ºi nu existã o corelaþie semnificativã între HP ºi metaplazia Barrett.
Din punct de vedere al extinderii leziunii esofagiene, se deosebeºte Barrett-ul
lung, care este situat deasupra ultimilor 3 cm ai esofagului, ºi care poate
cuprinde toate cele 3 tipuri de metaplazie, singure sau asociate, ºi Barrett-ul
scurt care este situat în primii 2-3 cm deasupra cardiei ºi este format din epiteliul
specializat.
Zonele metaplazice sunt frecvent sediul leziunilor displazice, displazia poate
fi de grad scãzut sau de grad înalt. Aceastã ultimã variantã afecteazã aproxima-
tiv 90% din cazuri mucoasa de tip metaplazic specializat. Displazia severã este
asociatã în mod constant cu adenocarcinomul esofagian. Cercetãrile efectuate
pe piesele de rezecþie pentru adenocarcinom, aratã cã existã o filiaþie directã
între metaplazie intestinalã, displazie ºi adenocarcinom. De aceea sindromul
Barrett este considerat leziune precanceroasã. Biopsia esofagianã este singura
metodã pentru diagnosticul sindromului Barrett cu o sensibilitate acceptabilã
pentru tratamentul bolnavului.

BOLI ASOCIATE
Cea mai frecvent asociatã afecþiune este hernia gastricã transhiatalã (15-20%),
în special varianta prin alunecare; aceasta creazã prin tulburãrile de staticã ale
joncþiunii eso-gastrice condiþiile de apariþie ale refluxului gastroesofagian.
Ulcerul gastric sau duodenal se asociazã cu refluxul tot într-o proporþie de
15-20%. Dupã criteriile Roma, pirozisul nu face parte din simptomele dispepsiei.
Totuºi sunt cazuri la care pH-metria a arãtat prezenþa refluxului la dispeptici. De
altfel refluxul esofagian, ulcerul, gastrita antralã, duodenita sunt înglobate în ma-
rea categorie a bolilor produse de acid (acid related diseases).
Bolnavii cu intestin iritabil au deseori simptome de reflux; asocierea nu este
pânã în prezent bine clarificatã.

INVESTIGAÞII
Metodele de investigaþii pot fi grupate astfel (Tabel III):

223
 Tabel III. Explorãrile utilizate în diagnosticul BRGE*

I. Metode care atestã prezenþa refluxului gastroesofagian

1. Examen radiologic baritat
2. Examen scintigrafic gastroesofagian
3. pH-metrie monitorizatã
II. Metode care stabilesc relaþia reflux-simptome
1. pH-metrie monitorizatã
2. Testul Bernstein
3. Distensie esofagianã cu balonaº
4. Teste medicamentoase de provocare a durerii
III. Metode pentru determinarea etiopatogeniei
1. Manometria monitorizatã
2. Clearance esofagian izotopic
3. Determinarea presiunilor intraesofagiene
IV. Metode pentru diagnosticul leziunilor esofagiene
1. Examene radiologice
2. Esofagoscopia
3. Examen histopatologic

* Al. Oproiu. În: L. Gherasim, Medicinã Internã, vol. 3; Ed. Medicalã Bucureºti 1998.

Cele mai utilizate metode în practica curentã sunt:

1. Examenul radiologic baritat este metoda cea mai uºoarã de efectuat, este
neinvazivã, nu necesitã echipament sofisticat.
Pentru evidenþierea refluxului este necesarã de multe ori efectuarea de ma-
nevre speciale, care cresc presiunea abdominalã, precum ºi examinarea în pozi-
þia Trendelenburg. Din pãcate, examenul radiologic nu evidenþiazã decât 15-20%
din refluxurile existente. În afara simptomatologiei tipice, apariþia unui episod de
reflux, spontan sau provocat nu justificã diagnosticul de boalã de reflux.
Examenul radiologic poate aprecia însã ºi tranzitul esofagian, cât ºi anumite
modificãri ale mucoasei. Este mult inferior examenului endoscopic în diagnosti-
cul esofagitei ºi complicaþiilor sale, are dezavantajul cã expune la radiaþii, ºi apa-
ratura este fixã. Este folositor mai ales în diagnosticul diferenþial, dar ºi în acest
caz este mult inferior examenului endoscopic.
2. Examenul endoscopic. Este un examen extrem de util în diagnosticul
BRGE ºi al complicaþiilor sale (vezi capitolul diagnostic). Utilizarea sa este însã
recomandatã în special la bolnavii ce nu rãspund la un tratament corect, sau la
cei cu simptomatologie alarmantã sau foarte frecventã ºi cu multe recidive, ceea
ce altereazã calitatea vieþii. În funcþie de rezultatele observate, bolnavii cu simp-
tomatologie de reflux pot fi împãrþiþi în bolnavi endoscopic negativi (aproximativ
50% din cazuri) ºi endoscopic pozitivi. În prezenþa unei simptomatologii tipice,

224
endoscopia negativã nu infirmã diagnosticul de boalã de reflux, ci numai cel de
esofagitã.
Clasificarea endoscopicã a esofagitelor (Los Angeles), este descrisã în
tabelul II.
3. Examenul histopatologic. Biopsia din mucoasa esofagianã afectatã
atestã diagnosticul de esofagitã. În afarã de datele clasice ale inflamaþiei tubu-
lui digestiv, (edem, vasodilataþie, infiltraþie cu polimorfonucleare în fazele active
sau celule mononucleate), în boala de reflux se observã creºterea stratului de
celule bazale, alungirea papilelor cãtre suprafaþa mucoasei, eroziuni, ulceraþii.
Biopsia poate evidenþia metaplazia de mucoasã, displazia, elemente foarte
importante pentru diagnosticul sindromului Barrett ºi apariþia adenocarcinomu-
lui. Biopsia nu este necesarã în cazurile endoscopic negative. Cazurile endosco-
pic negative dezvoltã rareori ulterior esofagitã, iar cele din gradul A ºi B numai
foarte rar evolueazã spre gradul C ºi D.
4. ph-metria esofagianã monitorizatã 24 de ore. Aceastã explorare se rea-
lizeazã prin introducerea în esofagul distal a unei sonde prevãzute cu un electrod
de sticlã sau de antimoniu, ce înregistreazã variaþiile de ph ºi le transmite unui
inscriptor; ele sunt ulterior analizate de un computer. Utilizarea aparatelor mobile
permite înscrierea ph-ului intraesofagian în cursul zilei ºi în cursul nopþii. Para-
metrii discriminatorii sunt: procentul de timp în care ph-ul esofagian este sub 4,
numãrul episoadelor de reflux mai lungi de 5 minute, cel mai lung reflux acid, re-
fluxul în poziþie ridicatã ºi culcatã, refluxul cel mai lung, relaþia dintre simptom ºi
prezenþa refluxului.
Corelaþia reflux-simptom este pozitivã la 80% din pacienþi, ceea ce atestã
sensibilitatea metodei. Pânã de curând ph-metria era considerat㠄standardul de
aur“ în diagnosticul BRGE. În ultima perioadã acest fapt a fost contestat, deoa-
rece s-a observat cã valorile au fost normale la un sfert din bolnavii cu esofagitã
de reflux tipicã ºi la un sfert din bolnavii cu BRGE endoscopic negativã. Indicaþia
ph-metriei esofagiene este limitatã.
4. Examenul scintigrafic gastroesofagian ºi eso-gastric poate atesta
prezenþa refluxului ºi în acelaºi timp poate mãsura timpul de tranzit esofagian. Se
utilizeazã numai în centre ultraspecializate, în cazurile cu diagnostic mai dificil.
5. Manometria esofagianã simplã sau monitorizatã nu este utilizatã în
practica curentã decât pentru precizarea diferitelor tulburãri de motilitate asocia-
te refluxului sau pentru evaluarea rezultatelor postoperatorii.

DIAGNOSTIC
Simptomul principal, de bazã, care indicã diagnosticul este pirozisul care
este prezent la 80% din refluxuri. Asocierea cu alte simptome, ca eructaþiile,
regurgitaþia acidã, durerea presternalã, reprezintã elemente suplimentare în spri-
jinul diagnosticului de reflux. Intensitatea ºi frecvenþa pirozisului modificã cali-
tatea vieþii bolnavului, dar nu pot reprezenta elemente de diferenþiere între BRGE
complicatã cu esofagitã, ºi BRGE endoscopic negativã.

225
 Iniþial, cu aproximativ 10 ani în urmã, simptomele de reflux au fost controlate
de examene paraclinice, ca examenul radiologic ºi cel endoscopic, ºi cu aceastã
ocazie s-a constatat cã foarte multe cazuri simptomatice au examen radiologic
ºi endoscopic negativ. Raportat la numãrul mare de pacienþi din populaþia gene-
ralã, efectuarea explorãrilor la toþi bolnavii cu reflux este practic imposibilã având
în vedere costul crescut al investigaþiei (endoscopie, ph-metrie) mult mai mare
decât costul tratamentului. Din cauza raportului cost-eficienþã, necorespunzãtor,
s-a limitat efectuarea iniþialã a endoscopiei la un numãr mai mic de pacienþi, ºi
efectuarea unui test terapeutic de diagnostic la ceilalþi pacienþi.
În acest context, dupã examenul clinic complet ºi biologic standard (hemogra-
ma completã, VSH, glicemie, uree, TGO, TGP) se recomandã examen endosco-
pic, la urmãtoarele categorii de bolnavi:
1. Bolnavi peste 50 de ani care prezintã mult mai frecvent boli organice.
2. Bolnavi care au semne alarmante: anemie, hemoragie digestivã superioa-
rã, scãdere ponderalã, disfagie, odinofagie.
3. Bolnavi care pe baza datelor clinice ºi biologice au suspiciunea de boalã
organicã.
În cazul în care au fost puse în evidenþã boli organice, bolnavii sunt trataþi în
consecinþã. Dacã testele biologice sunt normale, ºi endoscopia este negativã,
sau aratã leziuni de esofagitã, se instituie tratamentul corespunzãtor (Figura 3).
Categoria cea mai mare de bolnavi sunt tineri cu simptomatologie clinicã
blândã, fãrã semne alarmante sau prezumþie clinicã de boalã organicã. Aceºtia
sunt supuºi unui test terapeutic înaintea explorãrii endoscopice. Sensibilitatea
testului (cu scop diagnostic) terapeutic depinde de eficienþa medicamentului uti-
lizat ºi de durata timpului pentru evaluare. Se recomandã sã se utilizeze
Omeprazol în doze de 20-40 mg/zi timp de 7 zile. Unii autori considerã oportun
utilizarea de doze ºi mai mari, pânã la 80 mg/zi. Dacã dupã acest interval simpto-
matologia a cedat complet, se continuã tratamentul antireflux. Dacã însã simpto-
matologia persistã, atunci este necesarã efectuarea investigaþiilor. Testul tera-
peutic necesitã obligatoriu reevaluarea clinicã a bolnavului dupã tratamentul
efectuat, la 7 zile ºi 4 sãptãmâni (Figura 1).

TRATAMENT

1. Tratamentul nemedicamentos. Modificarea stilului de viaþã poate faci-

lita diminuarea simptomatologiei BRGE. S-a recomandat iniþial ridicarea capului
patului cu 10-15 cm pentru a favoriza tranzitul oro-caudal al esofagului. De cu-
rând grupul de lucru de la Geneva-1999, considerã cã mãsurile posturale pot
avea succes numai la pacienþii care prezintã reflux nocturn. Refluxul este
favorizat de anumite miºcãri care cresc presiunea intraabdominalã ca flexia
trunchiului pe abdomen, ridicarea de greutãþi, exerciþiul fizic intens. Tusea ºi
obezitatea favorizeazã refluxul gastroesofagian.

226
 Figura 1. Algoritmul diagnosticului BRGE.
Simptomatologie de reflux (pirozis, regurgitaþii acide).

Regimul alimentar: Se recomandã evitarea alimentelor care stimuleazã se-

creþia gastricã, cele care cresc volumul ºi presiunea intragastricã ºi întârzie eva-
cuarea gastricã, cele care scad presiunea în sfincterul esofagian inferior ºi iritã
mucoasa esofagianã. În acest context cresc aciditatea gastricã urmãtoarele ali-
mente: supa de carne, alimentele acide, citricele, cafeaua, alimentele condimen-
tate. Grãsimile ºi prãjelile întârzie evacuarea gastricã, cresc volumul conþinutului
gastric ºi presiunea intragastricã; totodatã grãsimile cresc ºi secreþia de acid
clorhidric ºi scad presiunea în sfincterul esofagian inferior. Alimentele condimen-
tate, ceapa, preparatele de roºii, cresc refluxul printr-un mecanism necunoscut.

227
Ciocolata conþine metilxantine, miorelaxant ce favorizeazã apariþia refluxului.
Bãuturile nealcoolice (sucuri, citrice, roºii, ananas, cola, cafea) accentueazã
simptomele de reflux prin conþinutul lor acid, osmolaritatea modificatã, sau alte
mecanisme încã necunoscute. Alcoolul scade presiunea în sfincterul esofagian
inferior, creºte secreþia de acid, agraveazã simptomatologia bolii de reflux.
Fumatul scade presiunea în sfincterul esofagian inferior ºi scade puterea de
curãþire a esofagului. Schimbarea stilului de viaþã, a regimului alimentar, pot pro-
duce ameliorarea simptomatologiei, dar niciodatã nu vor vindeca esofagita.
2. Tratamentul medicamentos
A. Medicamentele utilizate
Prochineticele. Sunt medicamente care stimuleazã motilitatea tubului diges-
tiv. Ele sunt utilizate pentru corectarea tulburãrilor motorii din boala de reflux:
(corectarea insuficienþei sfincterului esofagian inferior, tulburãrile de curãþire a
esofagului dupã reflux, tulburãrile de evacuare gastricã). Cele mai frecvent uti-
lizate sunt: metoclopramid, domperidon ºi cisaprid; bethanecolul este numai
rareori utilizat experimental.
Metoclopramid ºi domperidon (Motilium, Dom Stal) sunt agoniºti dopaminici.
Metoclopramid în doze de 10 mg x 2 tb sau 3 pe zi accelereazã golirea gastri-
cã, creºte tonusul sfincterului esofagian inferior ºi accelereazã motilitatea esofa-
gianã. Metoclopramidul are o utilizare clinicã limitatã deoarece trece bariera he-
matoencefalicã ºi produce efecte nedorite datoritã acþiunii agoniste dopaminice
exercitatã la nivelul creierului. Bolnavii pot prezenta astenie marcatã, somnolenþã
sau stãri de agitaþie. Pot apãrea diaree sau hiperprolactinemie (galactoree).
Domperidonul 10 mg x 3/zi acþioneazã mai ales asupra evacuãrii gastrice.
Domperidonul nu traverseazã bariera hematoencefalicã ºi de aceea nu produce
efectele nedorite observate dupã administrarea de metoclopramid.
Cisapridul (Coordinax, Uniprid, Prepulsid) este cel mai des întrebuinþat în
dozã de 10 mg x 3/zi; este un substituent al benzaminei ºi accelereazã eliminarea
de acetilcolinã din neuronii postganglionari.
Acþioneazã asupra tubului digestiv ºi produce numai puþine efecte nedorite cen-
trale sau periferice; poate produce borborisme, diaree, ºi numai extrem de rar fe-
nomene centrale extrapiramidale. S-au descris însã aritmii severe, uneori letale,
dupã cisaprid. Nu influenþeazã nivelul de prolactinã. Se utilizeazã în BRGE
deoarece produce creºterea peristalticii esofagiene, accelereazã evacuarea gas-
tricã ºi creºte tonusul sfincterului esofagian inferior. S-a constatat cã cisapridul
este mai eficient decât placebo în vindecarea esofagitei ºi în îndepãrtarea simp-
tomelor. Eficacitatea sa este asemãnãtoare celei observate dupã tratamentul cu
blocanþi de receptori histaminici H2, dar mult mai redusã decât cea observatã
dupã administrarea de 10 sau 20 mg Omeprazol. Cisapridul este mai eficient
decât placebo în prevenirea recidivelor esofagitei A ºi B. Efectul este mai eficient
dacã se asociazã ºi un blocant al receptorilor histaminici H2.
Blocanþii receptorilor histaminici H2. Acidul clorhidric ºi pepsina reprezin-
tã factorii cei mai agresivi ce lezeazã mucoasa esofagianã. Inhibitorii de recep-

228
tori H2 scad secreþia gastricã ºi determinã dispariþia simptomelor ºi uneori chiar
vindecarea esofagitei de tip A, B. Din aceastã familie sunt utilizate în clinicã 5
produse: cimetidina, ranitidina, famotidina, nizatidina ºi roxatidina. Deºi au for-
mule chimice diferite, ele acþioneazã similar, prin inhibarea competitivã a recep-
torilor H2 histaminici de la nivelul celulelor parietale ºi în final scad secreþia de
acid clorhidric. Cimetidina produce o ameliorare a simptomatologiei ºi poate vin-
deca esofagita blândã, în doze de 800 mg/zi, administratã în doze fracþionate sau
în dozã unicã. Produce însã multe fenomene nedorite. Ranitidina este mai activã
decât cimetidina ºi se administreazã în dozã de 300 mg/zi în prizã unicã sau de
2 ori pe zi. Famotidina are o duratã de acþiune mai lungã, ºi de aceea se admin-
istreazã în dozã unicã 40 mg/zi; produce o ratã de vindecare mai mare a
esofagitei decât produsele anterioare. Nizatidina 150 mg/zi are efecte asemãnã-
toare famotidinei. Roxatidina se administreazã în dozã de 150 mg/zi; eficienþa sa
în boala de reflux a fost mai puþin studiatã.
Inhibitorii de pompã de protoni inhibã secreþia de acid indiferent de stimulii
care o provoacã. Au o duratã de acþiune lungã de cel puþin 24 de ore, motiv pen-
tru care se pot administra într-o singurã prizã zilnicã. Preparatul princeps,
omeprazolul este cel mai bine studiat ºi se administreazã în dozã unicã de 20 mg
dimineaþa. Lansoprazolul, pantoprazolul se administreazã în dozã unicã de 20-
30 mg/zi. Acþiunea rabeprazolului nu este încã bine definitã în BRGE. Aceste pro-
duse realizeazã o ameliorare spectaculoasã a simptomatologiei clinice ºi a cali-
tãþii vieþii bolnavului, de aceea se utilizeazã în cazurile de esofagitã severã, cât
ºi pentru tratmentul de scurtã duratã în scop diagnostic ºi în cazul refluxului cu
endoscopie digestivã negativã. Este dovedit cã tratamentul îndelungat în doze
foarte mari poate produce numai în condiþii experimentale apariþia de tumori gas-
trice.
Medicaþia topicã cu substanþe aderente de tipul Sucralfat, formeazã o barie-
rã mecanicã ºi protejeazã ulceraþiile de acþiunea clorhidro-pepticã. Ele nu
reprezintã însã medicaþie eficientã în tratamentul BRGE.
Tratamentul chirurgical
Utilizarea sistematicã ºi pe scarã largã a tratamentului esofagitei cu inhibitori
de protoni a scãzut foarte mult incidenþa complicaþiilor ºi a cazurilor rezistente la
tratamentul medical. Totuºi, deºi în numãr mult mai mic, existã bolnavi cu indi-
caþie chirurgicalã; introducerea chirurgiei laparoscopice a scãzut mult morbidi-
tatea operatorie. Utilizarea endoscopiei terapeutice poate de asemenea avea
indicaþii în rezolvarea mai puþin invazivã a unor cazuri.
Sunt trimiºi pentru rezolvare chirurgicalã urmãtorii bolnavi:
1. Bolnavii cu BRGE complicatã:
a) stricturi care nu s-au remis dupã un tratament intensiv cu inhibitori de
pompã de protoni ºi dilataþii, ºi la care, dupã caz, se efectueazã dilataþii asocia-
te sau nu cu fundiplicaþie laparoscopicã sau, dacã este necesarã, exereza chirur-
gicalã.

229
 b) Pacienþii cu complicaþii respiratorii, la care fundiplicaþia laparoscopicã
poate opri apariþia refluxului.
c) Pacienþi cu sindrom Barrett ºi displazie severã, la care în funcþie de stadia-
lizarea leziunilor, se poate efectua fie mucosectomia endoscopicã, fie exereza
chirurgicalã.
2. Pacienþi cu reflux necomplicat dar care este sever ºi altereazã calitatea
vieþii; dacã dupã întreruperea tratamentului cu inhibitori de pompã de protoni
care a remis simptomatologia, simptomele reapar imediat, bolnavii au indicaþii
chirurgicale.
3. Pacienþii care au hernii gastrice transhiatale mari, dar mai ales fixe, la
care simptomatologia nu poate fi corectatã medical au indicaþia de tratament
chirurgical. La aceºti pacienþi fundiplicaþia este asociatã cu procedee chirurgi-
cale de reducere a herniei ºi fixare a stomacului.
Avantajul tratamentului chirurgical este acela cã el este singurul care poate
opri definitiv refluxul. Procedeul laparoscopic are marele avantaj al scãderii sem-
nificative a morbiditãþii chirurgicale imediat postoperatorii, a scãderii duratei de
spitalizare ºi a zilelor de concediu medical; are risc mic de a produce aderenþe.
Dezavantajele tratamentului chirurgical constau în apariþia postprandialã a
balonãrilor, a disconfortului abdominal. Bolnavii au dificultãþi mari de a vãrsa ºi
de a-ºi ameliora simptomatologia clinicã. Uneori, pot apãrea chiar stenoze la ni-
velul esofagului inferior.
Procedeul cel mai utilizat este fundoplicaþia, care la rândul sãu are mai multe
variante tehnice.
Strategia tratamentului
Tratamentul are drept scop remiterea simptomelor ºi prevenirea sau vinde-
carea leziunilor esofagiene produse de refluxul gastroesofagian. Tratamentul
este diferenþiat în funcþie de urmãtorii parametrii:
1. Gravitatea simptomelor ºi modul în care acestea altereazã calitatea vieþii.
Simptomul important este pirozisul, asociat cu regurgitaþia acidã. Se aprecia-
zã cã frecvenþa pirozisului, durata ºi intensitatea sa, sunt cele care modificã cali-
tatea vieþii bolnavului: dacã survin mai frecvent de douã ori pe sãptãmânã în
ultimele 6 sãptãmâni, atunci necesitã tratament medicamentos eficient. Acesta
va fi cu atât mai intens cu cât simptomatologia este mai frecventã ºi calitatea
vieþii mai afectatã.
2. Un alt criteriu de alegere a tratamentului îl reprezintã gradul de severitate
al esofagitei (încadrarea în clasificarea Los Angeles).
3. Un alt aspect este raportul cost/eficienþã. În BRGE nu conteazã atât cos-
tul unei tablete cât rapiditatea de remitere a simptomatologiei. Medicamentele
cele mai eficiente, chiar dacã au un cost mai ridicat, duc la o ameliorare mai
rapidã ºi în felul acesta raportul cost/eficienþã este ameliorat. Se alege medica-
mentul cel mai puþin costisitor care produce remiterea cea mai rapidã a simpto-
matologiei - dispariþia ei. Existã o ierarhie a eficacitãþii medicamentelor în func-

230
þie de tip ºi de dozã: cei mai eficace sunt IPP, în dozã dublã 40 mg/zi, apoi IPP
în dozã standard 20 mg/zi, IPP jumãtate de dozã - 10 mg/zi, blocanþii de recep-
tori de histaminã ºi prochineticele. Tratamentul poate trece de la un preparat sau
de la o dozã la alta în funcþie de evoluþia simptomatologiei ºi a momentului trata-
mentului: în ordine crescândã, trecerea la o treaptã superioarã („step up“) sau în
ordine descrescândã, trecerea la o treaptã inferioarã („step down“) (Figura 2).

Figura 2. Ierarhizarea eficacitãþii medicamentelor în BRGE - tip ºi doze.

4. Controlul endoscopic al eficacitãþii tratamentului este indicat în funcþie de

severitatea bolii. În cazurile uºoare sau medii, la bolnavii cu endoscopie diges-
tivã superioarã negativã sau la cei cu esofagitã de tip A sau B, nu este necesar
control endoscopic dupã dispariþia simptomelor sub tratament. S-a observat cã
la bolnavii cu esofagitã C ºi D, în 75% din cazuri dispariþia simptomatologiei
coincide cu vindecarea esofagitei. De aceea ºi în aceste situaþii controlul endo-
scopic este necesar numai în caz de eºec terapeutic sau al apariþiei simptomelor
alarmante.
Individualizarea tratamentului la diferite grupe de bolnavi
A. Bolnavii cu simptome foarte rare de 1-2 ori/sãptãmânã beneficiazã de
modificarea stilului de viaþã, antiacide ºi/sau prochinetice.
B. La bolnavii cu simptomatologie de reflux, dar fãrã endoscopie, sau cu
endoscopie digestivã superioarã negativã, sau cu esofagitã grad A sau B (clasi-
ficarea Los Angeles), în afarã de recomandãrile de schimbare de stil de viaþã
sunt posibile urmãtoarele opþiuni ale tratamentului iniþial (figura 3):

231
Figura 3. Opþiuni terapeutice de iniþiere a tratamentului pentru bolnavii cu simptome de
reflux neendoscopizaþi, cu endoscopii negative sau cu esofagita A ºi B
(The General Workshop Raport, Gut 1999).
1. administrarea timp de 4-6 sãptãmâni de blocanþi histaminici H2 ºi/sau pro-
chinetice. Dacã simptomatologia este controlatã, atunci se întrerupe tratamentul;
dacã însã simptomatologia persistã se administreazã încã 2-4 sãptãmâni 20 mg
IPP (inhibitori de pompã de protoni); dacã simptomatologia cedeazã, atunci se
întrerupe tratamentul; dacã pirozisul persistã se administreazã dozã dublã de
IPP (40 mg) timp de 1-2 sãptãmâni. Dacã simptomele cedeazã, atunci se între-

232
rupe tratamentul; dacã însã persistã, se efectueazã EDS; dacã aceasta nu a fost
fãcutã, se reevalueazã simptomele, se efectueazã eventual pH-metrie ºi se deci-
de strategia tratamentului cãtre medicul specialist.
2. Tratamentul poate sã debuteze cu o dozã standard de IPP de 20 mg (reco-
mandarea grupului de la Geneva).
3. Începerea tratamentului în dozã dublã de 40 mg de IPP. Conduita ulterioarã
este similarã ca la 1 (Figura 3).

C. Bolnavii cu esofagitã C, D (clasificarea Los Angeles). La aceºti bolnavi,

modificarea stilului de viaþã, administrarea numai de prochinetice sau chiar de
blocanþi histaminici H2 sunt insuficiente pentru obþinerea vindecãrii. Se reco-
mandã iniþierea tratamentului cu dozã standard de IPP timp de 8 sãptãmâni
(Figura 4). Dacã simptomatologia clinicã este controlatã, atunci se iniþiazã trata-
mentul de întreþinere timp de 8 sãptãmâni cu aceeaºi dozã de IPP, sau cu o dozã
jumãtate de IPP timp tot de 8 sãptãmâni. Dacã însã dupã primele 8 sãptãmâni
de tratament simptomatologia persistã, atunci se trece la o treaptã superioarã:
dozã dublã de IPP 40 mg/zi timp de 8 sãptãmâni.
Dacã simptomatologia este controlatã atunci se iniþiazã un tratament de
întreþinere cu 20 mg IPP timp de 8 sãptãmâni. Dacã însã nici de data aceasta
simptomatologia nu este controlatã, atunci este necesarã reexaminarea endo-
scopicã, eventual pH-metrie, ºi reevaluarea atitudinii terapeutice, cu recoman-
darea de tratament chirurgical, sau administrarea de doze mai mari de IPP
(Figura 4).

D. Tratamentul recidivelor. BRGE este o afecþiune care dureazã o viaþã, ºi

poate oricând recidiva dupã un tratament de succes. Dacã dupã tratament pa-
cientul nu mai prezintã simptome, el rãmâne în continuare fãrã tratament - în ob-
servaþie. Dacã însã reapar simptomele de reflux, sunt douã posibilitãþi (Figura 5).
1. Pacienþi care au fãcut endoscopie anterior
a. Cei care au prezentat anterior esofagitã de grad C sau D, necesitã în mod
obligatoriu repetarea endoscopiei. Dacã la noul examen endoscopic reapare
esofagita de grad C sau D, ei trebuie trataþi dupã schema iniþialã, (Figura 4) cu
doze duble de IPP timp de 8 sãptãmâni, ºi apoi dacã simptomele se remit, trataþi
cu doze de întreþinere 8 sãptãmâni. Dacã simptomatologia persistã, atunci se
discutã indicaþia chirurgicalã.
b. Dacã însã la examenul endoscopic anterior s-a constatat lipsa leziunilor
esofagiene sau esofagitã de grad A sau B, bolnavii sunt trataþi dupã protocolul
anterior (Figura 5), ºi apoi cu tratament de întreþinere cu un medicament de
eficacitate cu o treaptã inferioarã. În caz de insucces se recomandã intervenþia
chirurgicalã.
2. În cazul bolnavilor care nu au fãcut endoscopie, este obligatorie efectuarea
investigaþiei. În funcþie de rezultatele obþinute, ei vor fi trataþi în consecinþã
(Figura 5).

233
Figura 4. Tratamentul iniþial ºi de întreþinere al bolnavilor cu esofagitã de grad C sau D
(clasificarea Los Angeles).
Cauzele eºecului tratamentului medical:
1. Stil de viaþã neadecvat.
2. Nerespectarea regimului alimentar.
3. Tratament medicamentos insuficient (tipul medicamentului, dozã, trata-
ment).
4. Temporizarea îndelungatã a recomandãrii endoscopiei digestive supe-
rioare.
5. Existenþa unei complicaþii nediagnosticate.
6. Existenþa unor boli asociate care întreþin dereglarea mecanismelor antire-
flux.
7. Pacient necooperant.
Opþiunea pentru tratamentul chirurgical necesitã în primul rând acordul pa-
cientului. Decizia pentru acest tip de tratament depinde foarte mult de experienþa
chirurgului ºi de dotarea serviciului chirurgical. Opþiunea pentru tratamentul

234
 Figura 5. Tratamentul recidivelor.

235
chirurgical nu se face decât dupã un tratament medical foarte bine condus de
cãtre clinician.
Relaþia medic de medicinã generalã (de familie) - medic specialist.
Pacienþii care se adreseazã medicului de medicinã generalã - medicului de fami-
lie - sunt cei care sunt înscriºi în cadrul casei de asigurãri de sãnãtate, sau cei
care se adreseazã spontan, datoritã bunei reputaþii a medicului sau apropierii
domiciliului. Acesta consultã pacientul, ºi dupã caz opteazã pentru decizia tera-
peuticã cea mai potrivitã; fie aceea de a trata pacientul, fie de a solicita personal
investigaþiile necesare la specialistul exploraþionist, fie trimite pentru consult,
explorare ºi tratament medicului specialist gastroenterolog. Specialiºtii la rândul
lor sunt obligaþi ca dupã soluþionarea cazului sau dupã investigaþia efectuatã sã
informeze medicul generalist de rezultatele obþinute. Astfel se încheie circuitul
medic generalist - medic specialist.
Medicului specialist i se adreseazã pacienþii trimiºi de cãtre medicul de medi-
cinã generalã - în special cazurile complicate ale BRGE, cazurile rezistente la
tratament corect, recidivele ºi BRGE asociatã cu afecþiuni organice - pacienþii
anxioºi care doresc avizul medical cel mai competent, sau pacienþii care doresc
sã fie examinaþi de cãtre medicii cu reputaþia cea mai bunã.

BIBLIOGRAFIE SELECTIVÃ

1. Castell Donald. My Approach to the difficult GERD patient. European Journal of

Gastroenterology and Hepatology June 1999; vol. 11(suppl. 1):S19-S23.
2. Galmiche Jean Paul. Treat or investigate? European Journal of Gastroenterology
and Hepatology June 1999; vol. 11(suppl. 1):S11-S15.
3. The Geneval Workshop Raport. An evidence appraisal of reflux disease manage-
ment. Gut 1999; 44:suppl 1.
4. Lundell L. Clinician's guide to the management of symptomatic gastroesophageal
reflux disease. Science Press 1998.
5. Oproiu Al. Boala de reflux gastroesofagian. În: Medicina Internã vol. 3, L. Gherasim.
ed., Ed. Medicalã, Bucureºti 1998; 45-61.
6. Oproiu Carmen. Sindromul Barrett. În: Medicina Internã vol. 3, L. Gherasim. ed., Ed.
Medicalã, Bucureºti 1998; 62-70.
7. Richter Joel. Do we know the cause of reflux disease? European Journal of
Gastroenterology and Hepatology, June 1999; vol. 11(suppl. 1):S3-S9.

236