Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Psihologie Clinica Id PDF
Psihologie Clinica Id PDF
Facultatea de Psihologie
Departamentul de învăţământ la distanţă
MODUL:
PSIHOLOGIE CLINICA
-2013-
1
CUPRINS
Introducere
3
Unitatea 1
9
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
Unitatea 2
19
Normal şi patologic în viaţa psihică
Unitatea 3
38
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Unitatea 4
76
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitatea 5
100
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
Unitatea 6
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului 127
motivaţional (IM)
Unitatea 7
157
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
Unitatea 8
172
Pacienţii suicidari, o provocare pentru psihoterapeuţi
Bibliografie
194
2
INTRODUCERE
Obiective generale
1. Familiarizarea cu conceptele de bază ale psihologiei clinice.
2. Analiza şi explorarea cadrului conceptual al psihologiei clinice.
Obiective specifice
1. Investigarea problematicii psihologiei clinice
2. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare normal şi patologic în viaţa
psihică
3. Evidenţierea noţiunilor fundamentale referitoare la protagoniştii relaţiei
terapeutice
4. Investigarea problematicii – comunicarea în psihologia clinică şi psihoterapie
5. Analiza dinamicii relaţiei psiholog clinician-pacient.
6. Investigarea strategiilor de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul
interviului motivaţional
7. Analiza rezistenţei pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
8. Analiza procesului suicidar şi evidenţierea intervenţiilor terapeutice utilizate
3
2.CERINŢE PRELIMINARE
Unitatea de studiu 1:
Delimitări conceptuale ale psihologie clinice
În sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs îşi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane a relaţiilor cu alte
ramuri ale psihologie, a particularităţilor sale si nu în ultimul rând, prin promovarea
celui care îmbrăţisează această ştiinţă din punct de vedere profesional, psihologul
clinician.
Unitate de studiu 2:
Normal şi patologic în viaţa psihică
Normal şi patologic în viaţa psihică - două repere importante pentru psihologul
clinician, de aici şi nevoia unei delimitări conceptuale clare între sănătate-boală, normal-
patologic. Unitatea 2 este structurată pe marginea definiţiilor, criteriilor, particularităţilor
legate de aceste concepte, la care sunt adăugate prezentări ale celor trei modele
importante de sanogeneză şi patogeneză.
4
Unitate de studiu 3:
Protagoniştii relaţiei – psihologul clinician şi pacientul
Această prezentare face o analiză atentă a relaţiei terapeutice în general şi a
protagoniştilor acestei relaţii în plan particular. Este dezvaluită pe de o parte imaginea
terapeutului, plecând de la profilul psihomoral, caracteristicile comportamentale, până la
capcanele în care poate fi prins, iar pe de altă parte, imaginea pacientului cu
caracteristicile sale, strategiile de coping şi dificultăţile pe care le poate ridica în practica
clinică.
Unitate de studiu 4:
Relaţia terapeut - pacient. Comunicarea în psihologie clinică şi psihoterapie
Unitatea 4 de studiu prezintă terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita
identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficientă, se face
necesară analiza axiomelor comunicării, a procesului de feedback, cât şi a structurii
temporale a terapiei.
Unitate de studiu 5:
Dinamica desfăşurării relaţiei psiholog clincian şi pacient
Pornind de la axioma terapeutica “întotdeauna să tratăm usturoiul înaintea
cepei!”, această prelegere „condimenteaza” limbajul terapeutic şi introduce conceptele
de pacient intrapunitiv (de tip ceapa), respectiv pacient extrapunitiv (de tip usturoi).
Pentru claritate, sunt prezentate condiţiile analizabile/ nonanalizabile de tip intra şi
extrapunitiv.
Unitate de studiu 6:
Strategii de creştere a motivaţiei pacientului prin intermediul interviului
motivaţional (IM)
Această prelegere are în centrul atenţiei interviul motivaţional ca metodă
directivă, centrată pe client, menită să rezolve ambivalenţa şi să întărească angajamentul
5
de schimbare al acestuia. Plecand de la etapele schimbarii, se face uşor tranziţia către
structura teoretica, evaluarea în interviul motivaţional şi aplicare propriu-zisă a acestui
demers terapeutic.
Unitate de studiu 7:
Rezistenţa pacientului văzută ca aliat în actul terapeutic
În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, clinicianul
utilizează două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea
implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul este
“aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.
Unitate de studiu 8:
Pacienţii suicidari, o provocare pentru terapeuţi
Pentru a aplica intervenţii terapeutice eficiente, este necesar ca terapeutul sî
înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar.
Această unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a
intervenţiilor, ţinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului, precum şi de etapa
procesului suicidar în care se găseşte pacientul.
4. RECOMANDĂRI DE STUDIU
Se impune ca studentul să parcurgă fiecare unitate de studiu respectând timpul
alocat calendarului disciplinei, modul de abordare a testelor de autoevaluare, a sarcinilor
de învăţare.
Pentru însuşirea conceptelor de bază ale disciplinei şi înţelegerea informaţiilor
prezentate în fiecare unitate de studiu este obligatoriu ca studentul să consulte
bibliografia şi să respecte indicaţiile rubricii cunoştinţe preliminare.
Fiecare unitate de studiu atinge următoarele aspecte: obiective, cunoştinţe
preliminarii, resurse necesare şi recomandări de studiu, durata medie de parcurgere a
6
unităţii, subiectele teoretice aferente acesteia, un rezumat, cuvinte cheie, teste de
autoevaluare şi concluzii.
Fiecare dintre aceste subpuncte este semnalizat în text prin intermediul unei
pictograme. În continuare, atasam un tabel cu pictograme utilizate in text:
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARE
RESURSE BIBLIOGRAFICE
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
CONCLUZII
5. RECOMANDĂRI DE EVALUARE
După parcurgerea fiecărei unităţi de studiu, se impune rezolvarea sarcinilor de
învăţare, ce presupun studiu individual, dar şi a celor de autoevaluare.
Activităţile de evaluare condiţionează nivelul de dobandire a competenţelor
specificate prin obiectivele disciplinei.
7
În ceea ce priveşte evaluarea finală, se va realiza printr-un examen scris,
planificat conform calendarului disciplinei.
8
UNITATEA 1
DELIMITARI CONCEPTUALE ALE PSIHOLOGIEI CLINICE
Obiective 10
Cunoştinte preliminarii 10
Rezumat 17
Cuvinte cheie 17
Teste de autoevaluare 18
Concluzii 18
9
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte care ţin de domeniul
psihologiei clinice
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de particularitatile psihologie clinice
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile
aparute in practica clinica
CUNOŞTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, neuropsihologiei, psihologiei
personalităţii şi psihologiei dezvoltării
10
1.1 Repere generale
11
aceasta perspectiva, psihologia clinica "reprezinta un corp de cunostinte si abilitati,
orientat spre ajutorarea persoanelor cu probleme medicale si comportamentale, in scopul
realizarii unei adaptari personate mai satisfacatoare, cu mai bune posibilitati de
autoexprimare" (D. Shakow, 1980, p. 2990).
Intr-o definire contemporana, psihologia clinică este ştiinţa care studiază factorii
psihologici implicaţi în starea de sănătate şi de boală. Aşadar, psihologia clinică are doua
componente. Prima dintre ele isi focalizeaza atentia atât pe aspectele de promovare şi
12
optimizare a sanatatii, cat si asupra prevenirii patologiei, cea de-a doua componenta se
refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in patologie.
13
o In diferentierea normal/patologic se tine cont de stadiul de
dezvoltare al copilului.
o In terapia copiilor sunt implicate mai mult metode nonverbale si
indirecte.
Particularitati in psihologia clinica in cazul adultului :
o Dezvoltarea intelectuala este relativ incheiata, nu pot aparea
modificari marcante in arhitectura cognitiva.
o Dezvoltarea personalitatii este relativ incheiata, schimbarile
majore in personalitatea pacientului nu pot fi atribuite unor
mecanisme de dezvoltare ontogenitica normala.
Particularitati in psihologia clinica in cazul varstnicului :
o Prevalenta unor tulburari psihice. Prevalenta dementelor si a
depresiilor severe creste la varsta inaintata.
o Nevoile speciale ale acestei varste (servicii la domiciliu etc)
o Particularitatile diagnosticului psihologic este uneori obstructionat
de confuzia pacientilor, lipsa de motivare, handicapuri senzoriale
3. Aspectele de etica si deontologie sunt factori majori in psihologia clinica, tinand
cont de faptul ca actorii principali sunt bolnavii, iar conceptele de baza sunt cele
de sanatate si boala.
4. O eroare frecventa este asocierea psihologiei clinice si a psihoterapiei cu
patologia, ignorandu-se aspectul de prevetie a tulburarilor psihice si de
promovare a sanatatii.
Preventia primara – se refera la interventia care previne instalarea bolii.
Se adreseaza populatiei sanatoase, dar cu vulnerabilitate la boala, se
realizeaza adesea prin interventii la nivel de grup.
Preventia secundara – se refera la interventia care are loc imediat dupa
aparitia bolii si are ca scop prevenirea complicatiilor si evolutia bolii.
(ex.reducerea riscului de suicid in tulburarea depresiva majora)
Preventia tertiara – se refera la interventia in cazul bolilor cronice si
urmareste reducerea problemelor induse de complicatiile
14
bolii.(ex.cresterea calitatii vietii persoanelor depresive cu tentative de
suicid)
15
b) Intervenţie/asistenta psihologică (vizeaza controlul factorilor psihologici
implicate in sanatate si boala, actiune exprimata in consiliere psihologica si
psihoterapie)
educatie pentru sanatate, promovarea sanatatii si a unui stil de viata
sanatos (ex. prin preventie primara si secundara)
interventii specifice pentru deficinetele psihomotorii (aria
psihopedagogiei speciale, ex. logopedie)
consiliere si terapie suportiva
consilierea in situatii de criza si asistenta bolnavilor terminali
optimizare si dezvoltare personala, autocunoastere
terapii de scurta durata focalizate pe problema, preventie tertiara,
recuperare si reeducare (individuale, de grup, cuplu si familie)
terapii standard de relaxare si sugestive
consiliere (ex. prin tehnici comportamentale) specifica obiectivelor
medicale (ex. cresterea aderentei la tratament, modificarea stilului de
viata, pregatire preoperatorie, preventie tertiara in cadrul bolilor cronice
etc.)
managementul conflictului si negociere
16
Se recunosc trei trepte profesionale (niveluri) de specializare in psihologia
clinica, accesibile doar licentiatilor in psihologie:
psiholog practicant in psihologie clinica: sub supervizare sau autonom
psiholog specialist in psihologie clinica
psiholog principal in psihologie clinica
REZUMAT
In sensul construirii unei baze conceptuale, prima unitate de curs isi propune
prezentarea psihologiei clinice prin prisma definirii contemporane, a relatiilor cu
alte ramuri ale psihologie, a particularitatilor sale si nu in ultimul rand prin
promovarea celui care imbratiseaza aceasta stiintadin punct de vedere
profesional, psihologul clinician.
CUVINTE CHEIE
Psihologie clinica
Particularitatile psihologiei clinice
Psiholog clinician
TESTE DE AUTOEVALUARE
Oferiti o definitie operaţională a domeniului psihologiei clinice.
17
Punctati particularitatile in psihologia clinica in cazul copilului şi adolescentului,
adultului şi vârstinicului.
Care sunt competentele generale ale psihologului clinician?
CONCLUZII
Dupa cum s-a putut urmari in prezentarea anterioara, in sens larg, psihologia
clinica se refera la investigarea mecanismelor psihologice implicate in sanatate si
boala, in sens restrans, se refera la mecanismele psihologice implicate in
sanatatea si patologia mentala (psihica). In acest context isi desfasoara psihologul
clinician activitatea, avand la baza competente specifice.
18
UNITATE 2
NORMAL SI PATOLOGIC IN VIATA PSIHICA
Obiective 20
Cunoştinţe preliminarii 20
Resurse necesare si recomandari de studiu 20
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 20
2.1 Conceptul de sănătate 21
2.2 Conceptul de boală 22
2.3 Conceptul de normalitate psihica 25
2.3.1 Repere generale 25
2.3.2 Normalitatea ca sanatate 26
2.3.3 Normalitatea ca valoare medie 27
2.3.4 Normalitatea ca utopie 27
2.3.5 Normalitatea ca proces 28
2.3.6 Normalitate si comunicare 28
2.3.7 Normalitate si adaptare 28
2.4 Conceptul de boala psihica
2.4.1 Repere generale 30
2.4.2 Comportamente anormale 32
2.4.3 Boala psihica si ecosistem 32
2.4.4 Dimensiuni existentiale ale bolii psihice 32
2.5 Modele de sanogeneza si patogeneza 33
2.5.1 Modelul dinamic-psihanalitic 34
2.5.2 Modelul umanist–existential–experiential 35
2.5.3 Modelul cognitiv-comportamental 35
Rezumat 36
Cuvinte cheie 36
Teste de autoevaluare 36
Concluzii 37
19
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte legate de sanatate si boala
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de boala psihica
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu modelele de
sanogeneza si patogeneza
CUNOŞTINŢE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,
psisopatologiei şi psihiatriei
20
2.1 Conceptul de sănătate
Factorii care influenţează starea de sănătate pot fi grupaţi în patru mari categori:
factori de mediu (apă, aer, sol, fizici, chimici, biologici, sociali)
stilul de viaţă (comportament alimentar, sexual, abuz de substanţe, exerciţiu
fizic)
factori psihici (cogniţii, emoţii, percepţia şi răspunsul la stres)
factori sociali (resurse socio-economice, organizarea sistemului de îngrijire
medicală şi politicile sanitare)
factori biologici (imunologici, genetici, biochimici)
21
biologică (anatomică, fiziologică şi biochimică);
Dimensiunile sănătăţii psihologică (cognitivă, emoţională,
comportamentală);
socio-profesională (roluri, relaţii, aspiraţii);
spirituală (valori, religie, experienţe non-
cotidiene)
Componentele sănătăţii absenţa bolii, disfuncţiei şi dizabilităţii
rezistenţă fizică şi fiziologică
atitudinea pozitivă faţă de viaţă (a percepe scopul
şi semnificaţia vieţii)
asumarea controlului propriei vieţii
acceptarea de sine
relaţionare socială pozitivă
stare subiectivă de bine
Grade ale sănătăţii sănătate optimă
sănătate
sănătate aparentă
sănătate precară
sănătate foarte precară
22
semnele – sunt forme de manifestare a bolii care pot fi identificate de
clinician sau de alta persoana (inclusiv de pacient), independent de ceea
ce declara pacientul (de ex.modificari ale culorii pielii, modificari in
comportament)
simptomele – sunt acele manifestari ale bolii care apar in primul rand in
sfera de perceptie a bolnavului si sunt simtite de acesta la nivel subiectiv,
putand fi recunoscute de clinician doar indirect, porin intermediul
declaratiilor pacientului (de ex.starea de frica)
unele semne si simptome tind sa apara impreuna, constituind sindroame
(de ex.conceptiile negative despre propria persoana considerata in prezent
si viitor, tind sa apara impreuna, constituind un sindrom depresiv (Beck,
Rush, Shaw si Emery, 1979)
23
o factori determinanti – ca si cei declansatori, produc in mod
direct simptomatologia, dar sunt legati specific de un anumit
tablou clinic (de ex. bacilul Koch pentru tuberculoza)
o factori favorizanti – joaca in psihopatologie rolul pe care il
joaca catalizatorii in reactiile chimice – eficientizeaza actiunea
factorilor declansatori si determinanti in aparitia tabloului
clinic.
o factori predispozanti/de risc – au un caracter general, apartin
pacientului, au fost prezenti inainte de instalarea tabloului
clinic. Prin interactiune cu factorii declansatori, determinanti
si/sau favorizanti, duc la aparitia tabloului clinic.
o factori de mentinere – au rolul de a sustine simptomatologia.
Acest rol poate fi jucat de factorii declansatori, determinanti,
favorizanti sau predispozanti care au declansat tabloul clinic,
dar si de alti factori care au aparut dupa generarea tabloului
clinic.
Invariabil atunci cand vorbim de boala, asociate strans cu acest concept, mai ales
din punct de vedere statistic, sunt notiunile de incidenta si prevalenta.
Incidenta – se refera la numarul de cazuri noi dintr-o boala anume, care apar intr-
o anumita unitate de timp specificata (unitatea de timp tipica este de un an de
zile).
24
Prevalenta – se refera la numarul de cazuri dintr-o boala anume existente la un
moment dat (fie o evaluare punctuala, fie un interval de timp).
Prepeliceanu D. arata ca, in sens general, nevoia de normalitate deriva din nevoia
de ordine umana. Desigur, aceasta ordonare nnu poate fi facuta decat cu anumite limite
deoarece emitentul normelor este prin excelenta omul, fiinta subiectiva. Se creeaza deci
paradoxul prin care omul, ca entitate subiectiva, emite norme (obiective) aplicabile
25
propriei subiectivitati. Acelasi autor arata ca norma este o conventie umana larg
impartasita social.
26
Boala poate fi privita ca o greseala in organizarea terenului pe care se inscrie
textul vietii. In plus, boala mintala dezorganizeaza individul in propria sa normativitate
constrangandu-I la pierderea din aceasta cauza a diretiei existentiale.
H. Ey arata ca bolnavul mintal este privat atat de libertatea exterioara cat si de
cea interna. G. Ionescu considera sanatatea ca o stare ideala, ca un deziderat, pe cand
boala este un dezechilibru la toate nivelurile organismului.
27
acestei perspective este conceptualizarea epigenezei in dezvoltarea personalitatii si cele
opt stadii de dezvoltare esentiale in atingerea functionalitatii adulte mature.
28
biologică sau psihic-conştientă. Perturbarea indusă de boală determină un minus şi o
dizarmonie a ansamblului unitar al persoanei, dificultăţi obiective şi subiective în
prezenţa, adaptarea şi eficienţa în cadrul vieţii sociale, dezadaptarea, involuţia, moartea
nefirească (prin accident) ori evoluţia spre constituirea defectualităţii sau deteriorării
grave.
Boala psihică este considerată o problemă de sănătate publică dintre cele mai
importante datorită frecvenţei pe care tulburările psihice le au în populaţie şi costurilor
extrem de ridicate pe care tratamentul şi incapacitatea temporară de muncă legenerează.
În practica curentă statisticile arată că 20-25% din pacienţii medicului de familie au
tulburări psihiatrice sau importante probleme psihologice.
Există la oara actuală trei direcţii explicative în ceea ce priveşte boala psihică pe
care le considerăm complementare. Acestea sunt:
modelul psihanalitic - pleacă de la coordonate antropologice şi culturale
care prin aportul său teoretic a reuşit să găsească explicaţii plauzibile
pentru majoritatea faptelor psihopatologice, dar care din punct de vedere
terapeutic a eşuat în numeroase situaţii dovedindu-se complet ineficient
în psihoze.
modelul biologic - consideră că boala mintală este un fenomen biologic
având diverse cauze genetice şi mezologice. Acest model este cel mai
apropiat de modelul medical şi pare să ofere o perspectivă optimistă
datorită extraordinarelor progrese făcute de biologia moleculară, genetică
şi neurochimie. Adepţii acestui model au credinţa că prin cercetare
neorobiologică şi biochimică, cauzele bolii mintale pot fi descoperite în
totalitate şi, probabil liminate într-un timp relativ scurt. Din punct de
vedere explicativ, acest model pare să fie însă o replică al celui
psihanalitic.
modelul psiho–sociologic - pune în valoare influenţa factorilor sociali atât
în determinarea cât şi în tratamentul bolilor. Acest model este interesat de
impactul pe care boala psihică îl are nu doar asupra individului, ci şi
asupra familiei şi grupului social dincare individul face parte. El insistă
29
asupra terapiei consecinţelor bolii psihice atât în planul descifrării
patologiei cât şi planul terapiei propiu-zise, acest model are numeroase lacune.
30
criteriul explicarii printr-o patologie fizica a comportamentului
dezadaptativ
criteriul contextului social (normele si valorile socio-culturale existente la
un moment dat) in care se produce comportamentul
criteriul diminuarii randamentului si eficientei individului.
31
2.4.3 Boala psihica si ecositem
Analiza normalitatii psihice implica corelatii biologice, sociale, culturale,
epistemologice si dinamice. In acelasi context, boala psihica intereseaza intreaga fiinta
umana in complexitatea ei biologica, psihologica, axiologica si sociala.
Ecosistemul uman in care se manifesta sanatatea si boala nu este izolat si nici
static. In conditiile vietii contemporane, relatiile omului cu factorii de mediu s-au
complicat. Ele nu se realizeaza exclusiv prin mecanisme biologice, ci sunt dependente si
de factorii socio-culturali, care se adauga si mijlocesc relatiile om-natura. Relatiile
ecologice om-natura-societate sunt privite prin interactiunea lor, cu evidentierea
contradictiilor ce pot aparea in cadrul interactiunii dintre mediul social si cel individual.
32
3. Modelul cognitiv-comportamental
33
4) Pentru a rezolva conflictul bazl el trenuie reactualizat
5) Conflictul bazal este reactualizat si retrait in cadrul terapiei sub forma nevrozei
de transfer
6) Pe baza materialului cules in timpul analizei despre conflictul actual si bazal si in
baza analizei nevrozei de transfer traite in cursul terapiei se construieste
conceptualizarea (interpretarea, explicatia) dinamic-psihanalitica.
2.5.2 Modelul umanist-existential-experiential
Abordarea umanist-existentiala-experientiala porneste de la premisa ca patologia
psihica si psihosomatica apare ca urmare a faptului ca experientele negative de viata
blocheaza „fortele pozitive” care stau la baza personalitatii noastre.
Pentru a debloca aceste forte pozitive care promoveaza direct starea de sanatate
si, implicit, pentru a amelliora patologia, este nevoie de asigurarae unui context
psihoterapeutic caracterizat de empatie, acceptare neconditionata a pcientului si
congruenta, la care se adauga proceduri terapeutice specifice diverselor scoli.
Empatia – se refera la faptul ca terapeutul intelege cele comunicate de pacient
ca si cum ar fi in locul sau, „ca si cum ar fi el”, fara a se identifica insa cu
pacientul.
Acceptarea neconditionata – presupune acceptarea pacientului cu toate
problemele sale, acceptarea lui ca intreg, ca om, fara ca aceasta sa insemne ca
suntem de acord cu ceea ce face sau gandeste.
Congruenta – se refera la gradul de suprapunere intre comportamentul
manifest al terapeutului si trairile sale interioare.
34
impresia pacientului ca a descoperit-o singur; aceasta contribuie la o mai buna acceptare
a conceptualizarii clinice de catre client.
35
In contextul modelului cognitiv-comportamental, tabloul clinic este format din
consecintele (C) prelucrarilor informationale, la care se adauga adesea componente
cognitive (descrieri si inferente), comportamentale, biologice/fiziologice si subiectiv-
afective. In acest sens, tratamentul vizeaza modificarea evaluarilor; modificarea
descrierilor si inferentelor va duce la schimbari la nivel subiectiv-afectiv,
comportamental si al unor reactii fiziologice.
REZUMAT
Normal si patologic in viata psihica - doua repere importante pentru psihologul
clinician, de aici si nevoia unei delimitari conceptuale clare intre sanatate-boala,
normal-patologic. Unitatea 2 este structurata pe marginea definitiilor, criteriilor,
particularitalor legate de aceste concepte, la care sunt adaugate prezentari ale
celor trei modele importante de sanogeneza si patogeneza.
CUVINTE CHEIE
Sanatate
Boala
Normalitate
Boală/ afecţiune psihică
Sanogeneza
Patogeneza
TESTE DE AUTOEVALUARE
Evidenţiati factorii care influenteaza starea de sanatate.
Enumerati cele trei componente ale afecţiunii psihice.
Care sunt principalele modele de sanogeneza si patogeneza.
36
CONCLUZII
Limita normal-patologic este extrem de complicata, interferenţele şi imixtiunile
celor doua domenii fiind un labirint imprevizibil. Normalitatea, sanatatea mintala
in cazul nostru, pare a fi o rezultanta a interactiunii dintre parametri ai vietii
organice si sociale, parametri aflati in echilibru dinamic, ce se proiecteaza pe
modelul genetic al existentei individuale. Patologic implica "patos", sentiment
direct si concret al suferintei si neputintei, sentimentul unei vieti nemultumitoare.
Semnul patologic este totdeauna diferential, marcand o ruptura sincronica intre
bolnav si nebolnav, dar si o ruptura diacronica intre prezent si trecut.
37
UNITATE 3
PROTAGONIŞTII RELAŢIEI – PSIHOLOGUL CLINICIAN ŞI
PACIENTUL
Obiective 39
Cunostinte preliminarii 39
Resurse necesare si recomandari de studiu 39
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 39
3.1 Terapeutul - actor şi regizor al relaţiei interpersonale cu pacientul 40
3.1.1 Ascultarea – condiţie primă a relaţiei terapeutice 41
3.1.2 Conduita etică în relaţia terapeutică 44
3.1.3 Tehnicile – condiţie de succes a relaţiei psihoterapeutice 46
3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului 47
3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian 51
3.1.6 Caracteristicile comportamentale ale terapeutului 54
3.2 Pacientul - faţă în faţă cu problema sa şi cu terapeutul 55
3.2.1 Caracteristicile comportamentale ale pacientului 58
3.2.2 Strategii de coping şi stilul interpersonal al pacientului 62
3.3 Dificultăţi apărute în practica clinică: dropout-ul, reactanţa şi noncomplianţa 66
3.3.1 Dropout-ul 66
3.3.2 Reactanţa/ noncomplianţa 68
3.3.3 Strategii de negociere cu rezistenţele pacienţilor la terapie 70
Rezumat 74
Cuvinte cheie 74
Teste de autoevaluare 74
Concluzii 75
38
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai largă a diferitelor aspecte ale relatiei terapeutice
să dobândească abilitatea de a indentifica factorii de relaţie terapeutică
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in raport cu dificultatile
aparute in practica clinica
CUNOSTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei generale, psihologiei personalităţii,
psihologiei sociale şi a dezvoltării.
39
Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu de
comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea unui anume
statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin intermediul rolului
social care vizează aspectul dinamic al statutului.
40
curând, terapeutul deţine abilitatea şi creativitatea de a face o schimbare de direcţie şi de
a crea o nouă intervenţie terapeutică, atunci când o alta eşuează. Expertul psihoterapeut
poate varia ritmul tratamentului ca răspuns la reacţiile venite din partea pacientului său.
El poate aştepta momentul cel mai potrivit pentru ca o intervenţie terapeutică să
funcţioneze, înţelegând că sincronizarea înseamnă totul. Atunci când psihoterapeutul
întâmpină rezistenţă din partea pacientului, el este capabil să decidă care este cea mai
potrivită cale de a negocia cu rezistenţele acestuia la schimbare, astfel încât să rămână pe
drumul cel bun şi să înainteze spre obiectivul terapeutic propus.
41
Ca aptitudine profesională, ascultarea este un act psihic care are un caracter activ
şi presupune capacitate de comprehensiune. În activitatea clinică, ascultarea se cere
stimulată şi cultivată ca o aptitudine profesională. Caracterul elocvent al ascultării este
resimţit de pacient în momentul relatării şi constituie pentru el liantul relaţionării.
42
pacienţi, inclusiv la metafore, imagini şi pattern-uri de cuvinte incluse în acel limbaj şi
că sunt atenţi şi la vocea pacienţilor atunci când ei narează evenimentele pe care tocmai
le descriu. Vocea aici înseamnă atât stilul în care se narează, cât şi tonul folosit în narare.
Fireşte, abilitatea de a asculta în acest mod necesită pregătire îndelungată.
Observaţii clinice pe baza interviurilor
Observaţiile încep atunci când dai mâna cu cineva în camera de aşteptare. Palma
umedă a unui pacient poate să dezvăluie nivelul lui de anxietate. O strângere de mână
mai mult sau mai puţin fermă poate să ne spună ceva despre gradul de vulnerabilitate al
pacientului nostru, vulnerabilitate care însoţeşte de cele mai multe ori vizita la cabinetul
de psihoterapie. Apoi, mai este drumul spre holul cabinetului şi modul în care intră în
cabinetul terapeutului. Toate astea spun multe unui ochi bine format.
Odată ce terapeutul a întâmpinat un pacient, trebuie să acorde o atenţie
amănunţită modului iniţial în care ni se adresează. În fapt, acesta este adevăratul început
al procesului terapeutic. Îl putem compara cu prima replică dintr-un basm, unde “A fost
odată…” e de natură să capteze imediat atenţia auditoriul. Modul iniţial de adresare este
invitaţia deschisă a pacientului, oricât de ezitant este exprimată, să fie ascultat şi să-i
asculte terapeutul povestea.
Echilibrul de forţe în dialogul terapeutic
Dialogul, ca gen de redactare a poveştilor, datează de la Platon şi de la Cartea lui
Iov. Dialogul are o istorie lungă în care şi-a demonstrat eficacitatea în combaterea
problemelor celor mai dificile ale vieţii. Dar ce inseamnă dialogul în sensul
psihoterapeutic?
Termenul în sine este alcătuit din două părţi: prima dintre ele dia- , după cum
spune clasicistul Stephen Bertman (2004), nu provine “din numărul grecesc doi, ci din
prepoziţia grecească care înseamnă “prin” sau “de-a lungul”, în timp ce a doua parte -
log înseamnă conversaţie sau discurs. Astfel, “dialogul ar fi de fapt o vorbire de-a
lungul”. Şi în psihoterapie, această “vorbire de-a lungul” descrie un proces de redactare
a poveştilor definitorii ale vieţii. Acest dialog ar putea fi gândit în termenii folosiţi de
Martin Buber (1958) în studiul său “Ich und Du” (“Eu şi tu”). Relaţia Eu-Tu este o
relaţie de dialog, de deschidere reciprocă, de sinceritate. În relaţia dintre Eu şi Tu se
43
dezvoltă personalitatea fiecăruia, respectul reciproc, deschiderea fiecăruia pentru şi faţă
de celălalt. În acest dinamism, graniţele înguste ale eului se desfiinţează, se dizolvă,
rămânând numai autenticitatea dialogului, a comunicării, a creării împreună, a
adevărului descoperit împreună. "Spiritul nu este în Eu, ci în relaţia dintre Eu şi Tu".
Într-adevăr, când acest lucru se întâmplă, este un semn evident că terapia progreseaza în
mod eficient.
Terapeutul trebuie să echilibreze raportul de forţe în relaţia terapeutică. Acest
lucru înseamnă că, deşi iniţial terapeutul funcţionează pe post de auditoriu, iar pacientul
funcţionează iniţial pe post de narator primar, vine un moment când se petrece o
adevărată schimbare. În acel moment, se produce un transfer: acest transfer îi uneşte pe
pacient şi pe terapeut, făcându-i parteneri care sunt acum desemnaţi cu sarcina de a
reface o poveste. Cu toate că rolurile de narator şi auditoriu încă se mai aplică, acum
există o dependenţă reciprocă, exact ca aceea care există între un scriitor şi un cititor sau
între un interpret pe o scenă şi un public care îl observă. Existenţa unuia fără celălalt ar
creea cu siguranţă un vid (L. Parker, 2006).
44
său, iar pentru terapeut - corespunzător creşterii presiunilor sociale şi politice,
reconsiderarea naturii practicilor sale şi a efectelor acestora asupra pacienţilor”.
Probleme tehnice speciale cu implicaţii etice apar când sunt stabilite scopuri
nerealiste. Pot fi transmise impresii greşite de către terapeut când nevoia de a imprima
speranţa în pacient şi omniscienţa cu care este înzestrat (de el însuşi şi/ sau de pacient)
se întrepătrund. În timp ce un anumit grad de expectaţii pozitive se consideră a fi un
element necesar pentru producerea unui efect terapeutic în toate tipurile de psihoterapie,
pacientul poate avea impresia greşită că terapia şi terapeutul pot rezolva orice. Aceasta
poate perpetua aşteptări nerealiste şi scopuri care în final pot fi dăunătoare pentru
pacient. Situaţia respectivă este generată adeseori de eşecul terapeutului în a discuta,
descrie sau recunoaşte realitatea scopurilor în timpul tratamentului. De asemenea,
stabilirea unor scopuri prea largi sau obscure poate constitui un factor de frânare a
progresului psihoterapeutic.
Pot apare dificultăţi şi atunci când scopurile stabilite explicit sau implicit
depăşesc capacităţile pacientului, susţinând o apreciere falsă a progresului care nu poate
fi realizat (în realitate, pacientul având nevoie de un tratament mai îndelungat). Pe de
altă parte, pacientul poate atinge anumite obiective, dar terapeutul le modifică apoi şi,
astfel, prelungeşte tratamentul. Orice formă sau aspect al terapiei care face pacientul
dependent de tratament sau de psihoterapeut este indezirabilă.
După T. B. Karasu (2000), problemele etice în practica psihoterapiei nu sunt uşor
de rezolvat, deoarece dilemele cu care se confruntă psihoterapeutul sunt variate şi
complexe. Autorul mai sus menţionat oferă terapeuţilor următoarele sugestii, în scopul
exersării judecăţii lor etice:
O explorare mai profundă a bazelor filosofice ale psihoterapiei;
O permanentă examinare şi analiză a atitudinilor sale în cadrul şi în afara
relaţiei terapeutice (autoconştientizare);
Dezvoltarea activă în timpul tratamentelor a unei „alianţe terapeutice” sau
parteneriat, în care să existe puteri egale şi participarea ambelor părţi la
îndeplinirea scopurilor şi responsabilităţilor comune;
45
O loialitate mai mare faţă de un cod etic şi dezvoltarea acestuia, în scopul de
a alege alternativele etice cele mai adecvate şi implicaţiile lor atât pentru
pacient, cât şi pentru psihoterapeut;
O responsabilitate mai mare din partea terapeutului pentru menţinerea
competenţei profesionale personale şi a confraţilor săi;
Deschiderea de a consulta şi alţi colegi şi o receptivitate la opiniile exterioare
în luarea deciziilor etice corecte de tratament;
O înţelegere mai profundă a naturii umane şi a moralităţii, din care pot deriva
alternative etice dinamice şi actuale.
46
3.1.4 Către un profil psihomoral al terapeutului
În literatura de specialitate sunt prezente mai multe consideraţii cu privire la
motivaţiile care îl determină pe psihoterapeut să aleagă această profesie. Unii autori
consideră că elementul esenţial în cazul acestei opţiuni profesionale îl reprezintă tendinţa
terapeutului de a transcende realitatea, de a intra în intimitatea sufletească a fiinţei
umane. În fapt, această tendinţă se referă la o “întâlnire interumană” a terapeutului şi
pacientului prin care se realizează o comunicare de o factură specială. Această alegere
profesională vizează două categorii de factori: factorul individual care ţine de structura
caracterială a persoanei şi factorii sociali externi meniţi să configureze “oferta
profesională” (nevoile sociale şi condiţiile care reclamă acest gen de profesiune).
Referindu-se la profilul psihoterapeutului, C. Enăchescu (1998) remarcă
existenţa unor trăsături particulare şi anume:
Curiozitate şi pasiune deosebit de dezvoltată pentru problemele vieţii
sufleteşti, fenomenele psihologice etc., domenii cărora le consacră energia şi
timpul lor;
Dorinţa de a înţelege, explica şi manipula procesele psihice;
Tendinţa de consacrare profesională, dedicarea problemelor de studiu şi
ştiinţifice;
Neglijarea propriilor interese, printre care se notează şi căsătoria la o vârstă
mai înaintată în raport cu cea obişnuită;
Identificarea cu profesiunea aleasă, dorinţa de a cunoaşte şi de a înainta în
cunoaştere, de a descoperi şi de a se remarca prin propriul său Eu, fapte care
adesea îi pot condamna la izolare.
47
Pe de altă parte, din perspectiva analizei jungiene, M. Minulescu (2001) aduce în
discuţie un tip special de flexibilitate de care trebuie să dea dovadă analistul, flexibilitate
specific „orientată după răspuns”, astfel ca terapeutul să poată fi capabil să evalueze şi să
anticipeze intuitiv ceea ce se poate întâmpla în câmpul analitic, în pacient şi în sine
însuşi. Analistul furnizează de la început şi menţine conştient o acceptare deschisă a
pacientului în ceea ce este el în prezent şi poate deveni potenţial în viitor.
O perspectiva comportamentalistă privitoare la psihoterapeut
Comportamentaliştii radicali au afirmat că tehnicile terapeutice sunt cele care
asigură prin excelenţă progresul în psihoterapie şi mai puţin relaţia care se stabileşte
între psihoterapeut şi pacient.
În ultimele decenii, terapeuţii proveniţi din această şcoală au adoptat o poziţie
mai moderată. Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1984)
consideră că abilitatea tehnică a terapeutului comportamentalist nu trebuie nici
minimalizată, nici supraestimată. „Cei pentru care empatia, căldura, autenticitatea şi alte
condiţii facilitatoare sunt necesare şi suficiente în obţinerea succesului în terapie,
constituie o foarte mică minoritate. Cu toate acestea, fără o bună relaţie între pacient şi
terapeut, chiar şi cele mai bine alese tehnici nu pot produce efecte pozitive în terapie”.
Din perspectiva behavioristă, există câteva caracteristici comune ale
psihoterapeuţilor de succes: gradul lor de toleranţă şi de acceptare nonevaluativă a
pacientului, asertivitate şi nonagresivitate în acelaşi timp.
48
practicianului. Dobândirea sa cere o anumită modificare a întregii personalităţi. Noi nu
ne putem arăta mai empatici decât suntem, aşa cum nu ne putem arăta mai inteligenţi.
Pentru a creşte puterea de empatie este necesară deci, într-o anumită măsură,
reorganizarea sistemului de nevoi, interese şi valori”.
Congruenţa se referă la starea de acord intern între experienţă, conştiinţă şi
comunicare. Am acordat conceptului de congruenţă o atenţie mai detaliată în cadrul
capitolului referitor la modelele relaţiei psihoterapeutice.
În privinţa maturităţii emoţionale, rogersienii subliniază că terapeutul trebuie să
se comporte într-o manieră “aseptică” în stabilirea şi menţinerea legăturilor afective
strânse. Acestea se subordonează scopului de a-l determina pe client să descopere treptat
satisfacţia de a fi şi de a se simţi autonom. Sentimentele autentic călduroase ale
terapeutului nu trebuie să se transforme într-o capcană pentru unul sau celălalt sau
pentru ambii parteneri ai relaţiei. Pentru a fi îndeplinită, această condiţie presupune ca
nevoile fundamentale ale terapeutului să fie organizate în jurul unor surse de satisfacţie
care dau sens şi valoare existenţei sale.
Referitor la tipurile de psihoterapeuţi, am putea spune că există psihoterapeuţi
buni şi psihoterapeuţi răi. Calitatea de a fi un “bun psihoterapeut” este ilustrată sintetic
de M. Erickson (după J. Zeig, 2006):
”Fiecare persoană este un individ unic. De aceea, psihoterapia ar trebui să fie
formulată pentru a putea întâlni unicitatea nevoilor individuale, mai degrabă decât să
croiască persoana pentru a se potrivi cu patul procustian al unei teorii ipotetice asupra
comportamentului uman”.
În general, există câteva caracteristici comune ale terapeuţilor de succes.
Termenul de “ostil” nu poate fi aplicat nici unuia dintre ei. Din contră, gradul de
toleranţă, de acceptare nonevaluativă a celuilalt sunt de cele mai multe ori factori care
accelerează progresul în psihoterapie. Acest lucru nu înseamnă că terapeuţilor de succes
le lipseşte asertivitatea. Atunci când adoptă o poziţie fermă în faţa unui pacient, o
realizează într-o manieră suportivă şi nonagresivă.
Din perspectiva psihoterapiei multimodale, A. A. Lazarus (1987) consideră că
răspunsurile cele mai utile şi mai eficiente ale terapeutului au în vedere următoarele
49
trăsături comune: frazarea concisă şi acurată, capacitatea de a percepe conţinuturi din
discursul pacientului cu o mare încărcătură emoţională, manifestarea unui profund
respect faţă de pacient, precum şi comunicarea faptului că îl înţelege.
În privinţa erorilor menite să conducă la insucces terapeutic, menţionăm că o
terapie soldată cu eşec (“bad therapy”) este de cele mai multe ori pavată cu bune intenţii,
dar este condusă de practicieni mai puţin bine antrenaţi şi/ sau care aplică în mod
incorect tehnicile terapeutice. Dacă ignoranţa şi incompetenţa nu constituie caracteristici
dezirabile ale comportamentului terapeutului, acestea sunt mult mai puţin nocive decât
narcisismul, ostilitatea, sadismul, dorinţa de seducţie şi nevoia de exploatare a
pacientului.
Unii autori au realizat liste ale celor mai nocive răspunsuri venite din partea
terapeutului. În vârful listei cu răspunsuri destructive sunt atitudini care denotă dispreţ,
dezgust, nerăbdare, critică, lipsă de respect, intoleranţă, inducere a unor sentimente de
vină. Iată câteva răspunsuri tipice:
Dispreţ: “Da, ştiu că ai dreptate în toate privinţele. Din păcate, sunt o groază de
persoane ca tine!”
Vină: “De ce nu ai schimbat lucrurile înainte ca fiul tău să se apuce de droguri?”
Critică: “Ai făcut o încurcătură din toată această situaţie şi acum te aştepţi ca eu
să mai pot repara ceva”.
Nu trebuie ignorate nici lipsa de sensibilitate şi acurateţe în modul în care sunt
apreciate sentimentele pacientului, precum şi cultivarea dependenţei pacientului faţă de
terapeut. De pildă: “Ai parcurs un drum lung în ultimele 18 luni, dar dacă vei întrerupe
terapia acum, te poţi dezechilibra rapid şi vom fi nevoiţi să o luăm de la început”. La fel
de nocive sunt întrebările irelevante, remarcile confuze sau falsele asigurări venite din
partea terapeutului.
50
3.1.5 Capcanele în care poate fi prins un psiholog clincian
51
întrebări deschise, urmate de ascultare reflexivă, pentru a ajuta pacienţii să-şi rezolve
propria ambivalenţă în favoarea schimbării.
Capcana expertului
Terapeuţii deţin multe informaţii despre comportamente simptomatice şi despre
diverse strategii care să ducă la ameliorarea sau dispariţia simptomelor. Este de la sine
înţeles că unii terapeuţi pot avea credinţa că cel mai bun mod de a-şi ajuta pacienţii este
să le ofere propriile lor opinii despre comportamentul problemă şi să le sugereze cum să
facă schimbarea. Conform tendinţelor actuale în psihoterapie, acest demers împiedică
pacienţii să-şi identifice în mod activ propriile probleme, să decidă singuri când va avea
loc schimbarea şi când să întocmească un plan care să vizeze această schimbare în
direcţia însănătoşirii. Rolul psihoterapeutului este acela de a ghida, în loc de direcţiona
pacientul în procesul schimbării. Doar în acest mod, terapeutul va face trecerea de la
rolul de sfătuitor activ, la cel de facilitator activ al schimbării.
Capcana etichetării
Din păcate, există terapeuţi care sunt oricând pregătiţi să arunce adevărate
grenade în buncărele inamicului şi care îşi tratează pacienţii ca pe nişte adversari. Ei
utilizează etichetele diagnostice ca pe nişte baionete: “Doctorul mi-a spus că am o
personalitate de tip borderline!”; “Mi s-a spus că sunt obsesivă şi pasiv agresivă...”;
“Terapeutul mi-a spus că am tendinţe schizoafective!”.
52
Terapeuţii folosesc deseori etichete atunci când se referă la pacienţii lor sau la
problemele comportamentale ale acestora (dependent, noncompliant, obez etc). Unele
orientări teoretice accentuează acceptarea de către pacient a unor asemenea etichete,
devenind un indicator important al motivaţiei pentru schimbare. Cu toate acestea,
pacienţii pot avea un istoric îndelungat de etichetare, simţindu-se judecaţi şi stigmatizaţi
de aceste etichete sau pur şi simplu nu sunt pregătiţi şi nu-şi doresc să fie caracterizaţi în
acest mod. Mai mult, unii dintre ei pot avea reacţii negative la astfel de etichetări,
pierzându-se în cele din urmă esenţa psihoterapiei. Cei care nu sunt pregătiţi să-şi
identifice o problemă sau să fie etichetaţi, nu vor putea nici să pornească un plan de
schimbare în direcţia însănătoşirii. În aceste condiţii, folosirea etichetelor este
descurajată complet, demersurile terapeutice actuale ajutând pacienţii să se concentreze
pe comportamentele specifice pe care doresc să le schimbe.
53
propriile lor problemele. Ca rezultat, pacienţii se pot simţi dezaprobaţi de terapeuţii lor şi
îşi vor activa rezistenţele la terapie. În psihoterapie, „vina” pentru problemele
pacientului nu este relevantă. Mai degrabă, ne interesează să stabilim ce comportamente
consideră pacientul că ar fi o problemă şi ce poate el să facă în direcţia schimbării sale.
Miller şi Rolnick (2002) sugerează stabilirea unei reguli „fară vină” la începutul
derulării interviului motivaţional, menit să sporească motivaţia de însănătoşire a
pacienţilor.
54
Unele studii care investighează stilul terapeutului, utilizează evaluările
pacientului cu privire la progresul în terapie drept indicator al unui terapeut eficient.
Caracteristicile pe care pacientul le percepe ca fiind importante şi care stabilesc o relaţie
pozitivă cu rezultatele terapiei sunt următoarele (după Lankton, 1990; Llewellyn şi
Hume, 1979; Murphy, Cramer şi Lillie, 1984, Wolf, Wolf şi Spielberg, 1980):
să fie o persoană cu care pacientul să poată discuta problemele sale personale
şi care să-l ajute să-şi clarifice aceste probleme;
să ofere căldură emoţională şi înţelegere;
să aibă capacitatea de a percepe conţinuturi din discursul pacientului care au
o mare încărcătură emoţională;
să ofere suport şi confort psihologic;
să manifeste un profund respect faţă de pacient;
să fie fermecător, simpatic şi să-l stimuleze în plan psihologic;
să nu eticheteze pacientul şi să nu-i stabilească criterii exterioare şi artificiale
de sănătate şi eficienţă;
să aibă simţul umorului;
să ofere sfaturi utile.
Deşi aceste caracteristici vizează psihoterapeuţi proveniţi din şcoli terapeutice
diferite, rezultatele sunt oarecum surprinzătoare. De pildă, Sloane şi colab. (1987) au
făcut o comparaţie între evaluările pacienţilor care au urmat psihoterapie
comportamentală cu ale celor care au urmat psihoterapie psihanalitică şi nu au găsit nici
o diferenţă semnificativă. Se confirmă astfel importanţa relaţiei psihoterapeutice, privită
drept mijloc care facilitează schimbarea terapeutică.
55
situaţia marginală (între lumea sănătăţii şi cea a tulburării psihice, negând
când una, când cealaltă), fapt care-l determină să fie instabil şi dominat de
stări conflictuale;
restrângerea orizontului (de interese, de ambianţă);
egocentrismul;
sporirea anxietăţii de bază (ca urmare a perspectivei temporale îndelungate a
afecţiunii sale).
Personalitatea pacientului trebuie înţeleasă nu atât în mod individual, cât sub
aspectul relaţiei sale cu terapeutul, cu întreaga situaţie terapeutică axată pe oferirea
sprijinului psihologic. Educaţia, nivelul de instrucţie, vârsta, sexul, statutul profesional şi
cel marital îi conferă pacientului un set de roluri care sunt nu numai asumate, ci şi
interiorizate. Într-o situaţie de boală, matricea socială a individului influenţează atât
răspunsul la tratament, cât şi caracterul manifestărilor clinice, atitudinea faţă de boală,
modul în care îşi apreciază propria simptomatologie. De pildă, din perspectiva clinicii
psihiatrice, unele studii evidenţiază modul în care contextul psihosocial al pacientului
influenţează tipul de tratament pe care acesta îl solicită, îl acceptă, precum şi modul în
care el interpretează efectele secundare.
În general, fiecare fiinţă care suferă de ceva din punct de vedere al patologiei, îşi
conferă cu de la sine putere prerogativele unicatului. Fiecare vorbeşte convins despre
“fobia sa”, despre “depresia sa”. Această nuanţă de personalizare este imprimată nu atât
de tulburarea în sine, cât de răsunetul ei psihologic. I. B. Iamandescu (1997), consideră
că “în această trăire a bolii unicat, pacientul reflectă cadrul psihologic şi familial, ca şi
traiectoria de moment a evoluţiei sale în care l-a surprins apariţia tulburării”. Toate
aceste elemente de context psihosocial se adaugă celor care derivă din structura
personalităţii pacientului, ca şi din eventuale experienţe ale unor îmbolnăviri anterioare.
56
îi rănesc sau care le sunt confuze. Ne este dezvăluit ceea ce este important pentru ei şi,
sperăm noi ca terapeuţi, ceea ce ei ar vrea să schimbe. Sau dezvăluie ceea ce ar vrea să
spună şi să povestească într-un alt mod. Ne dezvăluie, de asemenea, percepţiile lor
asupra altora care îi ajută sau îi împiedică în eforturile de a-şi face propria poveste mai
satisfăcătoare. Procedând astfel, îi dăruiesc terapeutului cel mai mare dar pe care îl poate
face cineva cuiva – adică o dezvăluire a sufletului. Cu toate acestea, pacienţii sunt
surprinşi atunci când, la sfârşitul unei şedinte, un terapeut le spune: “Mulţumesc pentru
ca aţi venit!” sau “Mulţumesc că aţi împărtaşit asta cu mine!” În adâncul sufletului, ştim
cu toţii cât de greu este să împărtăşeşti cuiva cele mai intime gânduri sau cum este să fii
vulnerabil în faţa altei persoane. Ca terapeuţi, este important să recunoaştem faptul că
pacienţii noştri sunt aici datorită curajului lor sau din disperare, pentru a ne încredinţa un
cadou. Acest cadou descrie cumva povestea lor personală, o poveste care momentan este
una tumultoasă.
În poveştile mitologiei antice, un personaj care se afla în afara porţilor cetăţii era
un personaj proscris care, dintr-un motiv sau altul, nu avea ce să caute în interiorul
oraşului. Aşa este şi povestea lui Oedip la Colonos. Tot aşa este şi povestea lui Procust.
Dar, în timp ce despre Oedip, prin faptul că Sofocle i-a respus povestea, ştim că a
devenit în cele din urmă foarte înţelept, despre Procust ştim că a rămas un proscris. Se
ştie că Procust îşi ademenea călătorii şi le oferea ospitalitatea casei sale. Odată ajunşi în
casă, Procust îi obliga să se culce pe un pat de aramă. Atunci când călătorul era mai scurt
decât patul, Procust îi intindea corpul, trăgându-l de mâini şi de picioare, până ce-l
lungea pe dimensiunea patului. Dacă oaspetele era mai lung decât patul, Procust îi tăia
capul ori picioarele. Evident, în orice situaţie, deznodământul era moartea călătorului
ghinionist. Tezeu a pus capăt vieţii şi practicilor sadice ale lui Procust, supunându-l
aceloraşi tratamente pe care le rezervase el „oaspeţilor” săi. Metaforic, „patul lui
Procust” a devenit simbolul practicilor abuzive de încadrarea a oamenilor, a gândirii şi
sentimentelor lor, în anumite tipare prestabilite.
Ne putem întrebarea, cât de important este ca povestea cuiva să fie spusă sau
respusă? Sau, câţi dintre pacienţii noştri se află în ziua de astăzi în afara porţilor cetăţii?
57
Redăm un exemplu preluat din cazuistica lui L. Parker (2006), o autoare care a
adus contribuţii importante în ceea ce priveşte adordarea narativă a psihoterapiei.
Avea cel mai antrenant zâmbet din câte văzusem vreodată, aşa că eram curioasă
să aflu de ce venise la terapie. A răspuns spunând că “ simţea că nu-şi găseşte locul”. L-
am întrebat când s-a simţit ultima dată în locul potrivit. A spus că a fost atunci când
“făcuse parte dintr-o gaşcă”. Inima mi-a tresărit, pentru că ştiam câte ceva despre ceea
ce li se întâmplă tinerilor atunci când vor să iasă dintr-o bandă. Dar el îi dădea zor,
spunând că ştia unde ar fi acum dacă nu ar fi ieşit din banda respectivă, că “acum ar fi la
închisoare cu prietenii lui”. A mai spus că îşi dorea ca viaţa lui să însemne ceva mai
mult, că îşi dorea să se înscrie la facultatea de medicină.
A venit doar de câteva ori, dar ceva trebuie să se fi întâmplat în decursul acelei
prime şedinţe, deşi nu mi-a fost niciodată clar ce anume. Ceea ce mi-era clar era faptul
că mi se întipărise în minte că un tânăr atât de promiţător, putea simţi că nu îşi găseşte
“locul” în societatea de astăzi.
Trei ani mai tarziu, participam la o ceremonie studenţească de decernare a unor
premii. Stând acolo înainte de începerea ceremoniei, mi-am dat seama că cineva se afla
în spatele meu. A pus mâinile pe umerii mei şi m-a întors cu faţa spre el. Încă o dată, m-
am văzut faţă în faţă cu tânărul acela promiţător. L-am întrebat ce mai făcuse între timp.
Mi-a spus că fusese în străinătate. L-am întrebat despre facultatea de medicină. A spus
că încă mai lucra la acest lucru.
Cu toate că nu l-a mai văzut niciodată, L. Parker ne spune că încă mai simte
durerea acelui tânăr şi acel sentiment că nu-şi găseşte locul niciunde. Putem spera că
scurta lor întrevedere sau o altă convorbire terapeutică, îl vor ajuta pe acel tânăr să-şi
găsească locul înapoi în interiorul porţilor cetăţii.
58
terapeuţi. Uneori, apare evident faptul că un pacient se va relaţiona mai bine cu un
psihoterapeut care este mai tânăr sau mai în vârstă decât acesta, de acelaşi sex sau de sex
diferit sau care este specializat să lucreze cu o anumită categorie socială de populaţie.
A. A. Lazarus (1987) oferă în acest sens exemplul unei paciente de 19 ani care
prezintă dificultăţi legate de relaţiile cu părinţii săi. După primele trei şedinţe, terapia
părea că nu se îndreaptă spre nimic. Pacienta a fost îndrumată spre un coleg terapeut
care era mult mai apropiat de ea ca vârstă, putându-se stabili premisele unei alianţe
terapeutice mai bune. Chiar din interviul iniţial, pacienta i-a mărturisit noului terapeut că
obişnuia să consume droguri. Atunci când a fost întrebată de ce nu i-a mărturisit aceste
lucruri primului său terapeut, pacienta a oferit următorul răspuns:
“Dr. Lazarus îmi aminteşte foarte mult de tatăl meu şi nu am fost capabilă să mă
deschid în faţa lui, aşa cum nu sunt capabilă să discut asemenea lucruri cu mama sau cu
tatăl meu”.
În literatura de specialitate sunt menţionaţi următorii factori meniţi să contribuie
la succesul în psihoterapie:
Credinţa că schimbarea este posibilă şi că acesta se produce încet şi în paşi
mici, în sensul că “schimbarea mică conduce la schimbări mai mari” (Walter
şi Peller, 1992) - expectanţa;
Acceptarea responsabilităţii propriei însănătoşiri şi participarea activă în
psihoterapie – motivaţia;
Faptul de a fi pregătit să discute problemele sale în mod deschis, pe tot
parcursul desfăşurării psihoterapiei - autoexplorarea;
Acordul de a participa la exerciţii (de exemplu, joc de rol) şi acceptarea
feedback-ului necesar – receptivitatea;
Îndeplinirea sarcinilor terapeutice între şedinţe, în ideea de a lucra în mod
independent - transferul/ generalizarea.
Expectanţa
Avem în vedere două aspecte diferite ale expectanţei: pe de o parte, expectanţa
văzută ca o caracteristică stabilă cu care pacientului intră în terapie şi care determină, în
parte, rezultatele psihoterapiei; pe de altă parte, expectanţa văzută ca o variabilă
59
independentă care poate fi indusă prin intermediul instrucţiunilor terapeutului. Influenţa
expectanţei iniţiale a pacientului cu privire la rezultatele terapiei nu a fost suficient de
bine demonstrată (Schaap, Bennun, Schindler, Hoogduin, 1996). Ceea ce rămâne însă
important este modul în care psihoterapeutul induce pacientului aşteptări pozitive şi
facilitează progresul în psihoterapie.
60
încredere în sine
un anumit grad de dezvoltare cognitivă
experienţe timpurii legate de psihoterapie
toleranţă la frustrare
variabile demografice
Considerăm că motivaţia pentru psihoterapie reflectă, în fapt, nevoia de
schimbare a pacientului, o nevoie care rezultă dintr-un dezechilibru creat între starea lui
actuală şi starea (de sănătate) spre care acesta tinde. Prin urmare, întrebarea nu trebuie
pusă în termenii existenţei unei motivaţii pentru psihoterapie. Mai degrabă, ea trebuie să
vizeze cât de puternică este dorinţa de schimbare a pacientului.
Numeroase contribuţii în legătură cu utilizarea unor strategii clinice menite să
ducă la creşterea motivaţiei pacientului în psihoterapie, au fost aduse de abordarea
terapeutică a interviului motivaţional (Miller, W.R., Rollnick, S., 2002), căruia îi vom
rezerva o discuţie detaliată în capitolul final al cărţii.
Autoexplorarea
Autoexplorarea este considerată drept o condiţie esenţială în vederea producerii
schimbării în psihoterapiile nondirective. De pildă, Orlinsky şi Howard (1986) au trecut
în revistă mai multe studii care implică gradul de autoexplorare a pacientului şi au ajuns
la concluzia că nu există o corelaţie pozitivă între adâncimea autoexplorării şi rezultatele
terapiei. Cu alte cuvinte, această caracteristică comportamentală a pacientului se
manifestă atât în terapiile soldate cu succes, cât şi în cele care eşuează.
61
comportamentală pun accent pe procedurile de autocontrol, în scopul facilitării şi
accelerării procesului de generalizare. După I. Holdevici (1996), autocontrolul reprezintă
o capacitate dobândită care se formează prin învăţare, în urma unor contacte variate, iar
repertoriul tehnicilor de autocontrol se construieşte progresiv în cursul interacţiunii cu
factori diverşi din mediul înconjurător. Metodele concrete de autocontrol includ tehnici
de relaxare, autosugestie şi autoprogramare psihică.
H. S. Sullivan (1953) a fost unul dintre primii autori care a recunoscut rolul
important al interacţiunii şi comunicării în etiologia şi tratamentul diverselor tulburări
psihopatologice. Oamenii tind să dezvolte propriul lor stil interacţional care devine cu
atât mai clar, în măsura în care este mai puţin variat şi mai consistent. Schaap şi colab.
(1996) au analizat problemele legate de motivaţia pentru psihoterapie a pacienţilor, în
contextul caracteristicilor personalităţii lor. Aceste dificultăţi se datorează în mare parte
rigidităţii şi inflexibilităţii pattern-ului lor interacţional. În această perspectivă, au fost
definite următoarele tipuri “dificile” de pacienţi:
Pacienţii dominatori
Etichetaţi drept încrezători în sine, dominanţi şi competitivi, „autoritar-
despotici”, aceşti pacienţi conţin trăsături ale personalităţii narcisice şi obsesivo-
compulsive stabilite în DSM-IV-R (APA, 2000). Pacienţii dominatori dovedesc o lipsă
de empatie manifestată într-o mare varietate de contexte. Se caracterizează prin modul
lor autoîncrezător şi coercitiv de interacţiune cu ceilalţi, fiind independenţi, energici şi,
într-o anumită măsură, atrăgători.
În vederea motivării acestor pacienţi pentru psihoterapie, terapeutul ar trebui să-i
trateze într-o manieră curtenitoare şi plină de respect. Adeseori, apar dificultăţi în
asumarea rolului lor de pacient şi a poziţiei lor (dependente) în psihoterapie. De aceea,
terapeutul trebuie să-i asculte cu mare interes, să-i sfătuiască oarecum puţin şi să
respecte modul în care s-au descurcat până în momentul de faţă. Propunerile şi sfaturile
62
pentru schimbare vor fi prezentate într-o asemenea manieră încât să li se ofere mereu
posibilitatea de a face o alegere.
Pacienţii paranoizi
Etichetaţi drept “reci”, serioşi, critici, rezervaţi şi defensivi, aceşti pacienţi conţin
trăsături ale personalităţii paranoide şi antisociale stabilite în în DSM-IV-R (APA,
2000). Pentru aceştia, lumea apare ca fiind ameninţătoare şi ostilă. Nu au încredere în
alţii pentru că se tem de faptul că informaţiile vor fi folosite împotriva lor.
Hipervigilenţi, iau măsuri de protecţie împotriva oricărei ameninţări percepute.
Sinceritatea, loialitatea şi fidelitatea altora sunt puse la îndoială. Manifestă o dorinţă
excesivă de a fi independenţi, mergând până la culmea egocentrismului şi a importanţei
de sine exagerate.
Aceşti pacienţi trebuie să fie antrenaţi în terapie cu mare grijă. Un terapeut care
nu dovedeşte un bun autocontrol poate submina încrederea pacientului în procesul
psihoterapeutic. Terapeutul trebuie să fie atent în alegerea cuvintelor, foarte clar în
oferirea informaţiilor, dar şi tolerant, fără a adopta un comportament submisiv sau,
dimpotrivă, un aer de prea mare autoritare şi prestigiu. Moralizarea pacienţilor sau
expunerea punctelor de vedere personale ale terapeuţilor trebuie pe cât posibil evitate.
Utilizarea sugestiilor indirecte, precum şi acceptarea lumii “paranoide” a pacienţilor lor
reprezintă un mijloc eficient de “înrolare” a acestora în terapie. Teama paranoidului de a
nu-şi pierde independenţa şi puterea de a domina evenimentele trebuie manevrată cu
mare abilitate de terapeut.
Pacienţii obstrucţionişti
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept ostili şi neimplicaţi, rebeli-neîncrezători, conţin
trăsături ale următoarelor tulburări de personalitate descrise în în DSM-IV-R (APA,
2000): pasiv-agresivă, antisocială şi schizotipală. Aceştia au serioase probleme în
conformarea la normele sociale şi în îndeplinirea sarcinilor profesionale. Imprevizibili şi
explozivi, adeseori creează o distanţă faţă de ceilalţi, simţind o lipsă de apreciere din
partea acestora. Având o autostimă redusă şi abordând o atitudine cinică, îşi exprimă
opoziţia fie deschis, fie prin continue uitări şi amânări ale sarcinilor.
63
Cu toate acestea, pacienţii obstrucţionişti au nevoie de o abordare tolerantă şi
plină de răbdare din partea psihoterapeutului. Dacă terapeutul este criticat de pacientul
său, este preferabil să abordeze serios acest lucru, exprimându-şi regretul, în locul
adoptării unui comportament defensiv în faţa acestuia. Abordarea acestor pacienţi nu
trebuie să fie coercitivă, ci trebuie să li se ofere posibilitatea de a-şi formula propriile lor
opinii. De-a lungul desfăşurării psihoterapiei, este preferabil ca terapeutul să le ofere
sugestii indirecte de continuare a tratamentului. De asemenea, este important ca
descrierile, exemplele şi formulele sugestive oferite de terapeut să concorde cu ideile şi
nevoile reale ale pacientului. Numai în acest mod, pacientul obstrucţionist va fi pregătit
să coopereze (Dhaenens, Schaap, De Mey şi Naring, 1989).
Pacienţii evitanţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept inhibaţi, nesiguri şi submisivi, conţin trăsături ale
tulburărilor de personalitate evitante şi obsesivo-compulsive descrise în în DSM-IV-R
(APA, 2000). Rigizi, pasivi şi egoişti, aceştia consideră că au probleme adânci şi
conflicte serioase care nu pot fi rezolvate de alte persoane. În general, nu sunt dispuşi să
intre în relaţii decât dacă li se dă o garanţie extrem de fermă de acceptare necritică.
Comportamentul lor social este stângaci, nesigur şi nonasertiv. Luarea de decizii este
evitată, amânată, tergiversată din cauza unei frici insolite de a nu face vreo eroare. Au o
mare nevoie de a fi asertivi, dar îi împiedică inhibiţiile, ruminaţiile şi îndoielile lor.
Extrem de perfecţionişti, propriile lor greşeli sunt comparate cu idealuri înalte pe care şi
le fixează. Ca urmare, au tendinţa de a se simţi vinovaţi şi de a se autopedepsi.
În general, terapeuţii pot deveni descurajaţi şi iritaţi datorită pesimismului şi
modelului comportamental rigid adoptat de această categorie de pacienţi. Este foarte
important ca terapeutul să manifeste răbdare, înţelegere, interes faţă de pacient şi să nu
fixeze obiective terapeutice prea înalte. Experienţa clinică demonstrează că un pacient
pesimist nu se simte înţeles de un terapeut optimist. Mai eficientă ar putea fi o etichetare
pozitivă a simptomului. Cu un asemenea tip de pacient, psihoterapia ar trebui să se
desfăşoare în paşi mici şi concreţi. Terapeutul trebuie să rămână empatic, prietenos şi
înţelegător, să se abţină să insufle prea multă speranţă sau să adopte un comportament
mult prea directiv faţă de partenerul său de relaţie. Dimpotrivă, psihoterapeutul poate
64
adopta un stil chiar mai pasiv decât pacientul său. Important este să sugereze, într-o
manieră indirectă, modul în care schimbarea terapeutică este posibilă, chiar dacă
pacientul nu este încă pregătit pentru această schimbare.
Pacienţii dependenţi
Aceşti pacienţi, etichetaţi drept submisivi şi pasivi, conţin trăsături ale tulburării
de personalitate dependente descrise de în DSM-IV-R (APA, 2000). Se găsesc într-o
continuă căutare de suport afectiv, manifestând o dependenţă excesivă faţă de alţii. În
general, au puţine ambiţii şi pretenţii, puţin entuziasm în ceea ce întreprind şi tind să
supraaprecieze calităţile celorlalţi. În contactele interpersonale manifestă o atitudine
critică şi rejectantă, dar, în acelaşi timp, sunt cuprinşi de teama de a nu fi abandonaţi.
Prin comportamentul lor, stimulează hiperprotecţie şi dominare din partea persoanelor
cu care intră în contact. Uşor de lezat prin critică sau dezaprobare, au dificultăţi în a-şi
formula propriul lor punct de vedere sau în a fi asertivi. De asemenea, manifestă o
încredere de sine scăzută, precum şi dificultăţi în luarea deciziilor sau în asumarea
responsabilităţii.
Datorită faptului că sunt anxioşi, aceşti pacienţi pot fi motivaţi în psihoterapie
prin oferirea unui mediu cât mai cald şi mai suportiv. Încrederea de sine poate fi întărită
prin cât mai mute feedback-uri pozitive oferite de psihoterapeut. Prin urmare, terapeutul
ar trebui să puncteze în permanenţă aspectele care merg bine în terapie, dar şi
circumstanţele care au dus la eşecurile pacientului. De asemenea, pot fi utilizate strategii
paradoxale, cum ar fi etichetarea pozitivă a comportamentului simptomatic. În mod
alternativ, pot fi punctate “dezavantajele” şi “pericolele” care atrag după sine
schimbarea, întărindu-se, în acest mod, responsabilitatea pacienţilor pentru propria lor
însănătoşire.
65
Parafrazându-l pe H. Tellenbach, C. Enăchescu (1998) a numit această atitudine
mobilă a terapeutului drept “cameleonism”. Rolul atitudinii cameleonice este reprezentat
prin supleţea adaptării terapeutului la situaţii diverse, fiind concomitent şi o formă de a
conduce pacientul către situaţia dorită de echilibru psihic. Cameleonismul apropie
pacientul de terapeut, făcând posibilă mai uşor “intrarea” pacientului în relaţia
psihoterapeutică. Şi, nu în ultimul rând, această flexibilitate atitudinală îi va permite
terapeutului să abordeze diversele dificultăţi care survin pe parcursul desfăşurării
terapiei (dropout-ul, reactatanţa şi noncomplianţa pacientului la tratament), pe care le
vom dezbate şi noi în următorul subcapitol.
3.3.1 Dropout-ul
67
Sintetizând datele din literatura de specialitate, fenomenul de dropout este
rezultatul a trei seturi de variabile:
variabile care ţin de pacient (demografice, clinice, de personalitate);
variabile care ţin de psihoterapeut (de personalitate, atitudine faţă de pacient
şi stil terapeutic adoptat);
variabile care ţin de mediu (cost al tratamentului, atitudine a familiei
pacientului faţă de psihoterapie, transport).
În general, se semnalează următoarele momente critice în derularea terapiei şi
care ne pot indica apariţia fenomenului de dropout: după prima şedinţă, după o lună şi
între a doua şi a şasea lună.
Într-un studiu realizat de Pekarik (1983) au fost intervievaţi telefonic 46 de
pacienţi în legătură cu motivele pentru care au renunţat la psihoterapie. Aproximativ
jumătate dintre aceştia au indicat o insatisfacţie în legătură cu ajutorul primit (respectiv,
calitatea relaţiei terapeutice), iar 25% au semnalat o insatisfacţie în legătură cu
terapeutul lor. Restul a invocat variabile care ţin de mediu, de fapt, invocarea acestora
fiind o modalitate indirectă de a critica tratamentul primit. Fireşte, nu trebuie pierdută
din vedere nici slaba motivaţie de însănătoşire a pacienţilor, care poate fi un predictor al
apariţiei acestui fenomen.
Numeroase alte studii (Hansen, 1992; Jessen, 1989; Van der Hout, 1983) pun în
legatură dropout-ul cu dificultăţile pe care pacientul le întâmpină în relaţia sa cu
terapeutul. Prin urmare, relaţia psihoterapeutică poate fi folosită drept un vehicul de
îmbunătăţire şi întărire a motivaţiei pacientului pentru psihoterapie, cât şi de reducere a
fenomenelor de dropout şi de uzură. Stabilirea unei relaţii psihoterapeutice eficiente,
încă din fazele timpurii ale terapiei, poate preveni în unele situaţii apariţia fenomenului
de dropout.
68
pierderea de timp, bani, pierderea serviciului). Acest fapt reprezintă una din principalele
surse care facilitează apariţia reactanţei/ noncomplianţei la terapie a pacienţilor.
Modalităţile de manifestare clinică a acestor rezistenţe sunt:
menţinerea unei conversaţii superficiale cu terapeutul;
pacientul declară că nu are dispoziţie să vorbească;
contradicţii în relatări, propoziţii neterminate;
pacientul nu participă emoţional la propriul său discurs;
utilizarea unui limbaj vag sau a unei vorbiri afectate;
adoptarea unei anumite atitudini posturale în timpul şedinţei (crispare,
rigiditate, tremur);
insistenţă asupra unor evenimente din trecut de care pacientul nu se poate
desprinde sau pe care nu le poate depăşi;
adoptarea unui limbaj evaziv, cu întreruperi, ezitări;
apariţia de noi simptome.
Termenul de complianţă este utilizat în medicină şi se referă la măsura în care
pacientul urmează sfaturile doctorului său. În general, noncomplianţa derivă din natura
interacţiunii doctor-pacient. Şansele noncomplianţei la terapie sunt crescute atunci când
terapeutul fie este în total dezacord cu opiniile exprimate de pacient, fie este prea formal,
autoritar, rejectându-şi pacientul, fie aşteptările pacientului nu sunt îndeplinite de
terapeut.
În psihoterapie, termenul de noncomplianţă se referă la un comportament
necooperant, reactant, rezistent, precum şi la o neacomodare a pacientului la regimul
psihoterapeutic. Reactanţa se poate manifesta atât în interiorul situaţiei terapeutice
(refuzul de a discuta despre sarcinile terapeutice, evitarea contactului privirii), cât şi în
situaţiile extraterapeutice (întârzieri la terapie, absenţe, refuz de a plăti şedinţa, cererea
de favoruri, oferirea de cadouri). O situaţie frecvent întâlnită de comportament rezistent
este aceea în care pacientul refuză sau îndeplineşte doar parţial sarcinile terapeutice.
S-a pus întrebarea dacă acest comportament rezistent al pacientului constituie o
secvenţă negativă în derularea terapiei. Unii autori sugerează că reactanţa apărută la
mijlocul fazei de tratament poate fi asociată cu rezultate pozitive în terapie (Schaap,
69
Bennun, Schindler şi Hoogduin, 1996). Cheia succesului terapeutic o constituie respectul
faţă de pacient, în sensul că nu trebuie forţat de terapeut să îndeplinească anumite sarcini
pe care pacientul le consideră de nerealizat în acel moment. În schimb, terapeutul trebuie
să-i genereze pacientului, în mod continuu, aşteptări pozitive cu privire la rezultatele
psihoterapiei.
70
nevoie să depui eforturi pentru a face o conversaţie să devină interesantă. Unii oameni
sunt pur şi simplu doar buni ascultători!”
În acest sens, terapeutul şi-a sfătuit pacientul să-şi monitorizeze comportamentul
de ascultător, prin valorizarea urmatoarelor atribute: ascultare activă, contact vizual bun,
parafrazare. Acestă situaţie a dus la diminuarea îngrijorării pacientului în legatură cu
faptul că nu este un bun vorbitor şi a avut drept rezultat o implicare mult mai vie şi mai
autentică a acestuia în situaţiile de interacţiune cu ceilalţi.
“Boala neurologică”
O pacienta a fost diagnosticată cu paralizie conversivă a picioarelor şi cu atacuri
de panică. Într-o manieră pasiv-agresivă, aceasta i-a spus soţului ei că nu vrea să se mai
implice în treburile casei şi că doreşte să sisteze contactele sexuale cu el, datorită bolii
de care suferă. În general, pacienta manifestă o atitudine critică faţă de lume, faţă de soţ
şi, în mod implicit, faţă de terapeut. Pentru o perioadă de timp, terapeutul a considerat că
este important să-şi menţină pacienta pe postul de persoană bolnavă, oferindu-i
următoarea explicaţie: ”Dvs. aveţi o tulburare neurologică serioasă şi va trebui să vă
menajaţi pe cât posibil. Nu trebuie să vă surmenaţi în problemele gospodăreşti. Trebuie
să vă abţineţi de la orice contact sexual. Aveţi nevoie de fizioterapie pentru a nu exista
riscul să vă pierdeţi picioarele. Dar, mai mut decât orice, aveţi nevioe de o supradoză de
odihnă în timpul zilei”.
Acestă intervenţie psihoterapeutică a condus la situaţia în care atacurile de panică
au dispărut complet, mai mult, pacienta a fost capabilă să meargă câteva sute de metri.
În acest mod, au putut fi stabilite bazele tratamentului ulterior, prin îmbunătăţirea relaţiei
psihoterapeutice.
“Masajul terapeutic”
Un pacient diagnosticat cu depresie şi atacuri de panică afirmă că, în comparaţie
cu cei din jurul său, se comportă ireproşabil. Acesta îi mărturiseşte terapeutului:
”Superiorii mei sunt orbi, niciodată nu-mi ascultă ideile bune, iar clienţii mei sunt cu
adevărat stupizi!”.
71
Pacientul mărturiseşte că face faţă cu bine senzaţiei de hiperventilaţie care apare
în timpul atacurilor sale de panică, spunându-şi în gând:” Din moment ce zilele mele
sunt numărate, atunci ar trebui să mor!”. Atunci când terapeutul a rezumat problemele
pacientului său, acest sumar s-a dovedit incomplet, pacientul încercând totdeauna să
găsească aspectele pe care terapeutul le trecea cu vederea.
În aceste condiţii, terapeutul s-a decis să-şi modifice strategia terapeutică. Când
pacientul i-a spus că îşi poate controla senzaţiile corporale, timp de 20 de minute, în
timpul hiperventilaţiei, terapeutul şi-a exprimat imediat surpriza, admirându-i
inventivitatea şi susţinând că majoritatea pacienţilor nu pot realiza acest lucru. Când i-a
mărturisit din nou că şeful nu-l ascultă niciodată, terapeutul i-a răspuns, în mod empatic,
prin faptul că aşa sunt micii şefi care vor să se joace de-a Dumnezeu în micile lor firme.
Apoi, terapeutul i-a spus pacientului că, deşi admiră faptul că îşi stăpâneşte într-o mare
măsură simptomele, ar putea să-i ofere totuşi câteva sugestii pe care le-ar putea socoti
utile. În acelaşi timp, i-a sugerat că unii pacienţi sunt încăpăţânaţi în privinţa sfaturilor,
exact aşa cum se comporta clienţii cu care intră în contact pacientul său. Terapia poate
avea succes doar dacă terapeutul şi pacientul cooperează în vederea găsirii celei mai
bune soluţii. Apoi, terapeutul i-a oferit câteva sugestii practice şi a continuat să-l întrebe
care este calea de schimbare pe care o socoteşte cea mai eficientă în rezolvarea situaţiei
sale. În mod continuu, terapeutul i-a spus că îl socoteşte mai degrabă un coleg decât un
pacient şi i-a sugerat că un număr mic de şedinţe instructive nu ar avea de ce să îi facă
vreun rău. De-a lungul şedinţelor ulterioare, conduse în aceeaşi manieră, terapeutul nu a
mai întâmpinat probleme în relaţia cu pacientul său.
72
care degenerau rapid în certuri zgomotoase. Îşi dădeau seama că nu este bine să spună de
fiecare dată primul lucru care le venea în minte, dar nu ştiau cum să se abţină de la
ripostele impulsive. Când erau calmi şi în prezenţa terapeutului, ei reuşeau să-şi
comunice, cu stângăcie, propriile sentimente. Pe de altă parte, nu erau capabili să
întreţină aceleaşi relaţii şi în viaţa de zi cu zi.
În căutarea excepţiilor, terapeutul i-a întrebat în legătură cu perioadele în care se
înţelegeau bine. Ambii au răspuns că puteau discuta despre sport, chiar în contradicţie,
fără comentarii jignitoare sau vociferări. Ca urmare, terapeutul a dat fiecăruia câte o
batistă galbenă, sugerându-le să ia batistele acasă şi să le păstreze permanent în
buzunarul de la spatele pantalonilor. De fiecare dată când ar fi simţit că celălalt face un
comentariu răutăcios, erau îndreptăţiţi să scoată „cartonaşul galben”. Atât tatăl, cât şi fiul
au râs, înţelegând aluzia sportivă. Văzând că pacienţii agreează ideea, terapeutul a mers
mai departe. „Cartonaşul galben” însemna o lovitură de pedeapsă şi în acest caz se
impunea un „timeout” de cinci minute, interval în care „jucătorilor” nu le era permis să
vorbească, dar să se gândească la ce ar fi trebuit să spună pentru a calma situaţia, nu
pentru a-şi exprima mânia. Pentru a confirma înţelegerea sarcinii, terapeutul i-a pus pe
pacienţi să exerseze în timpul şedinţelor. Metoda s-a dovedit utilă pentru disiparea
tensiunii nervoase şi pentru ameliorarea comunicării dintre tată şi fiu.
Având în vedere caracteristicile psihologice ale celor doi, terapeutul şi-a dat
seama că metode precum educarea abilităţilor de comunicare (de pildă, prin utilizarea
vorbirii la persoana întâi), ascultarea reflexivă ori alte tehnici recomandate, de regulă,
pentru aplanarea conflictelor, fie ar dura prea mult, fie ar fi ineficiente. Dimpotrivă,
ştiind că sportul era una dintre puţinele preocupări comune plăcute ale tatălui şi fiului
său, terapeutul a conceput o temă compatibilă cu obiectivele pe care ei le considerau
rezonabile. Decât să încerce să-i înveţe lucruri noi, terapeutul a găsit o soluţie, bazându-
se pe un punct forte deja existent.
73
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
TESTE DE AUTOEVALUARE
74
CONCLUZII
Atât psihologul clinician, cât şi pacientul posedă fiecare câte un statut social, o
“colecţie de drepturi şi obligaţii” (R. Linton, 1968). Este vorba de un ansamblu
de comportamente pe care alţii îl aşteaptă legitim de la o persoană, în virtutea
unui anume statut social al persoanei respective. Statutul social se realizează prin
intermediul rolului social care vizează aspectul dinamic al statutului. Din
perspectiva unor orientări teoretice diverse (psihanalitică, comportamentalistă,
umanistă), o bună înţelegere a caracteristicilor comportamentale ale celor doi
protagonişti de relaţie ne vor permite un bun start în demararea procesului
terapeutic.
75
UNITATE 4
RELAŢIA TERAPEUT - PACIENT. COMUNICAREA ÎN
PSIHOLOGIE CLINICĂ ŞI PSIHOTERAPIE
Obiective 77
Cunostinte preliminarii 77
Resurse necesare si recomandari de studiu 77
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 77
4.1 Terapia ca act de comunicare 78
4.2 Axiomele comunicării în terapie 83
4.3 Feedback 85
4.4 Structura temporală a terapiei 87
4.4.1 Etapa anterioară tratamentului 91
4.4.2 Etapa timpurie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 92
4.4.3 Etapa de mijloc a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 93
4.4.4 Etapa târzie a tratamentului şi a fiecărei şedinţe 93
4.5 Câteva reguli de aplicat într-o terapie eficientă 94
Rezumat 98
Cuvinte cheie 98
Teste de autoevaluare 98
Concluzii 98
76
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
2 ore
77
4.1 Terapia ca act de comunicare
Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară. Cu
alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul
psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul psihoterapiei.
Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în calitate de factori
organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în care, în societăţile
organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural: şcoala este locul unde
studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de psihoterapie este locul unde se
solicită şi se acordă ajutor psihologic (E. Gilliéron (1992).
Dacă un context este determinat de circumstanţele externe, cadrul este creat sau
definit de interlocutori. De altfel, cadrul psihoterapeutic defineşte psihoterapia şi îi
delimitează frontierele. În plus, noţiunea de cadru determină o înţelegere mai
aprofundată a următorilor doi factori:
1. tehnica psihoterapeutică utilizată;
2. “dispozitivul terapeutic” - datele prestabilite ale unei şedinţe de psihoterapie
(frecvenţa şi durata şedinţelor, dispoziţia locurilor etc).
78
b. cadrul influenţează pe ambii protagonişti ai relaţiei în aşa fel încât să devină
posibilă activitatea terapeutică îndreptată în direcţia însănătoşirii pacientului.
79
micşorată, iar schimburile se realizează, în mod esenţial, prin cuvânt. Pacientul se
supune vocii analistului său, nu-i răspunde decât cu o anumită întârziere. Acest
dispozitiv face ca aşteptările pacientului să fie canalizate spre cuvântul (bun sau rău) al
analistului său.
În situaţia de faţă în faţă, punctele de interacţiune vor creşte, iar schimburile sunt
imediate datorită importanţei privirii. Privirea şi, în general, întregul comportament
nonverbal pot susţine sau contrazice cuvântul. Congruenţa terapeutului (“acordul deplin
între experienţă, conştiinţă şi comunicare”, C. Rogers, 1968) capătă o valoare maximă în
psihoterapiile actuale.
80
valoroase pentru oricine şi „nimeni nu ar trebui să fie respins, dacă şi-o permite din
punct de vedere financiar” (J. Haley, 1990). Terapeutul are imaginea unui filosof
înţelept, care ar putea să-ţi dea un sfat corect, dacă i l-ai cere, dar nu face asta, pentru că
pacienţii sunt cei care trebuie să decidă pentru ei înşişi (scaun confortabil, birou frumos
decorat, şemineu...), evită confruntarea sau o face într-o manieră subtilă, pentru ca
pacientul să continue terapia. În general, terapeutul adept al terapiilor de lungă durată
este iubit de pacienţii săi, pe când cei care practică terapia de scurtă durată, mai puţin. Să
nu uităm, însă, că este dificil să menţii un pacient în terapie pe o perioadă atât de lungă
de timp. M. Erickson, părintele terapiei strategice, descrie în maniera sa originală,
metoda prin care reuşea să ţină pacienţii atât de mult în terapie: „Stiu cât de greu îţi este
să vorbeşti despre acest lucru. Dacă ar trebui să o iei din nou de la început, să o
povesteşti din nou, ar fi şi mai dureros!”
Ce le reproşează terapeuţii de scurtă durată? Faptul că apar ca fiind încrezuţi şi
aroganţi. Unii dintre ei spun că terapia de lungă durată a apărut pentru că terapeuţii nu
sunt capabili să-şi vindece mai repede pacienţii. Terapeutul nu are nevoie de abilităţi
speciale, pentru că el învaţă timp de luni şi ani de zile pe pielea pacientului, prin metoda
încercării şi erorii, cum să facă psihoterapie. Relaţia transferenţială se poate prelungi
foarte mult, unii pacienţi devenind toxicomani ai psihoterapiei (terapia se transformă
într-o prietenie platită). Dacă obiectivul terapiei de lungă durată este ca pacientul să
înţeleagă în ce constă problema sa, obiectivul terapiei de scurtă durată este soluţionarea
problemei pacientului.
În schimb, terapeuţii de scurtă durată se concentrează pe intervenţia terapeutică,
pe rezolvarea problemei pacientului. Pacientul terapiilor de scurtă durată tinde să rezolve
problema sa şi să se întoarcă la a fi ceea ce era în mod obişnuit, ca ceilalţi oameni, decât
să fie cineva special, o elită, cum se propune în terapiile de lungă durată. În terapiile de
scurtă durată este necesară cunoaşterea mai multor metode şi tehnici de intervenţie, în
timp ce terapia de lungă durată are la bază doar o singură tehnică. În terapiile scurte se
pleacă de la premisa că toţi pacienţii trebuie să devină normali în câteva şedinţe pentru a
rezolva anumite probleme. Terapeutul specializat în demersuri scurte poate să refuze un
pacient pentru că nu are nevoie de terapie, spre deosebire de adepţii terapiilor de lungă
81
durată care afirmă că terapia lor este valoroasă pentru oricine. De aceea, ei manifestă o
nevoie constantă de pacienţi, această stare de fapt generând o inconstanţă a veniturilor
lor. Se vorbeşte despre o epuizare fizică şi psihică, prin încercarea constantă a
terapeutului de a găsi foarte repede soluţia la problema pacientului. Are imaginea unui
om grăbit, stresat, în timp ce adeptul terapiilor de lungă durată are mai degrabă o
imagine plictisitoare, ascultând atât de mult de la atât de puţini pacienţi.
Ce le reproşează terapeuţii de lungă durată? Faptul că nu sunt capabili să-şi
menţină pacienţii pe o perioadă mai lungă de timp. În plus, terapiile de scurtă durată sunt
considerate superficiale şi lipsite de conţinut. Ca replică, terapeuţii de scurtă durată spun
că nu a fost găsită o corelaţie între durata terapiei şi succesul acesteia.
Fireşte, sunt situaţii în care avem nevoie de psihoterapie de lungă durată. I.
Holdevici (2000) le menţionează pe următoarele:
pacienţi relativ normali care doresc să se autoperfecţioneze
psihopaţi care au comis acte antisociale şi care trebuie să se supună
psihoterapiei prin hotărâre judecătorească
stabilizarea unui cuplu sau a unei familii
familii în care unul din membri este psihotic
J. Haley (1990) afirmă că dacă ne uităm la istoria psihoterapiei, observăm că cea
mai importantă decizie care a fost luată vreodată a fost taxa de terapie pe oră. În viitor,
ne aşteptăm ca terapeuţii să adopte noi moduri de taxare a pacienţilor lor. Cea mai
evidentă ar fi să taxezi pacientul după ce acesta a fost eliberat de simptomul său. M.
Erickson povesteşte că atunci când un copil a fost adus de către părinţii săi la terapie, el
le spune acestora: „Vă voi trimite nota de plată atunci când copilul dvs. va depăşi
problema!”
Fireşte, ca să aplici această modalitate de taxare, terapeutul trebuie să deţină
abilitatea de a rezolva problema pacientului său. Se pune însă întrebarea, cât de mult să
ceri pentru tratarea depresiei, anxietăţii, absenteismului la şcoală?
Un lucru e sigur, terapeuţii trebuie să devină din ce în ce mai competenţi, pentru
a putea rezolva cât mai multe cazuri.
82
La toate aceste aspecte privind contextul şi cadrul psihoterapeutic se adaugă un
mod specific de comunicare între psihoterapeut şi pacient. Adoptând modelul de
comunicare prezentat de şcoala de la Palo Alto (P. Watzlawick, J. Beavin, D. Jackson,
1972), regăsim principalele repere ale unei abordări sistemice asupra comunicării dintre
psihoterapeut-pacient.
Relaţia psihoterapeutică se defineşte prin ceea ce se petrece între pacient şi
psihoterapeut, în interiorul unei reţele de reguli foarte bine stabilite. Relaţia trebuie
privită într-o manieră sistemică, “un întreg în interacţiune” care se traduce printr-un
ansamblu de fenomene de legătură între cei doi protagonişti. Atât psihoterapeutul, cât si
pacientul se influenţează reciproc şi, în plus, ambii parteneri de relaţie vor fi influenţaţi
de contextul şi cadrul în care acţionează.
Paradoxul comunicării:
“Nu putem să nu comunicăm!”
Două moduri de comunicare:
verbală-nonverbală
cuvinte-gesturi
Două componente ale comunicării
conţinutul: ceea ce spun - nivelul informaţional
relaţia: cum spun ceea ce spun - nivelul relaţional
T P
83
O primă axiomă enunţă paradoxul comunicării: “Nu putem să nu comunicăm!”.
Într-adevăr, orice am face sau am spune, noi conferim un sens. Înţelegerea sensului şi
împărtăşirea semnificaţiei sunt elementele esenţiale ale relaţionării. De altfel, fiinţele
umane sunt preocupate în permanenţă de înţelegere şi sunt conduse de un “efort întru
semnificaţie”.
Pentru a nu comunica, trebuie să o spunem şi să o arătăm într-un anumit mod.
Rezultă că putem distinge două moduri de comunicare: verbală şi nonverbală sau, în alţi
termeni, digitală şi analogică. Modul digital este reprezentat prin cuvinte, iar modul
analogic prin gesturi, atitudini posturale, expresii faciale, tonalitate vocală. Componenta
informaţională a comunicării este transmisă cu precădere pe cale digitală, iar cea
relaţională prin intermediul mijloacelor analogice.
De asemenea, putem distinge două componente ale comunicării: nivelul
conţinutului şi nivelul relaţiei. De pildă, pacientul poate spune: ”Mă doare capul!” în mai
multe moduri.
Conţinutul rămâne identic, dar relaţia cu terapeutul se va defini în funcţie de
modul în care o va spune: privindu-l în ochi şi cu o voce gravă sau evitându-i privirea şi
pe un ton neutru. În psihoterapie, planul relaţional capătă o valoare deosebită, iar relaţia
va putea deveni prin ea însăşi un instrument al schimbării.
Comunicarea dintre psihoterapeut şi pacient este gândită în termenii unui sistem
care se poate autoregla prin feedback. Schema sistemică se prezintă ca o transmitere de
informaţii între terapeut şi pacient, cei doi fiind în acelaşi timp emiţători şi receptori.
Feedback-ul pozitiv comunică sursei că poate continua la fel cum a început. Cel negativ
anunţă sursa că este necesară o anumită schimbare, o ajustare în conduita sa
comunicaţională. Condiţia unei comunicări eficiente se referă la abilitatea celui care
comunică de a răspunde într-un mod cât mai adecvat feedback-ului.
84
T P
4.3 Feedback
85
Caracteristicile relaţiei terapeut-pacient (E. Gilliéron, 1992)
Comporta
mente
reciproce
ale
pacientului
şi Procedee tehnice:
Status: drepturi si terapeutulu
indatoriri “regulile jocului”
i
Mod de
comunic
are
Verbal Non-verbal
86
Pe de altă parte, informaţiile ştiinţifice nu acoperă arta şi măiestria introducerii
unor tehnici cu susţinere experimentală (de exemplu, nuanţele, momentul când să
introduci tehnica respectivă şi cum s-o introduci în programul de tratament, dexteritatea,
strategiile de rezolvare de probleme atunci când apar dificultăţi).
Să luăm, de pildă, un exemplu. Cercetările demonstrează clar importanţa
factorilor nonspecifici (alianţa terapeutică) asupra rezultatelor psihoterapiei (Thomas,
Werner-Werner şi Murphy, 2005, cit. din W. O’Donohue, 2006). Cu toate acestea, în
literatura de specialitate se vorbeşte puţin despre arta stabilirii şi menţinerii acestor
factori nonspecifici. Ştim că o sarcină esenţială în terapie este crearea şi menţinerea unei
relaţii terapeutice optime. Terapeuţii începători ar putea să gândească că acest lucru
implică pur şi simplu „să fii amabil”. Fireşte, asta nu este totul! Relaţia terapeutică
trebuie să implice empatie, acceptare pozitivă a pacientului, insuflarea speranţei de
vindecare, ajutarea pacientului să exploreze arii noi de investigatie, oferirea de feedback-
uri folositoare şi uneori nedorite de pacient, trasarea unor limite clare (în special în cazul
pacienţilor cu tulburare de personalitate de tip borderline).
Ne propunem în cartea de faţă să luăm în discuţie ambele elemente: psihoterapia
ca ştiinţă şi artă. Vom încerca să redresăm acest echilibru prin prezentarea atât a
specificităţii diverselor strategii şi tehnicilor terapeutice, cât şi natura relaţiei terapeut-
pacient, componentele acesteia şi rolul pe care îl ocupă în accelerarea progresului
terapeutic. În această perspectivă, capacitatea şi conduita empatică a terapeutului sunt
văzute drept factori predictivi importanţi ai succesului în terapie (O. Gîrlaşu-Dimitriu,
2004).
87
Desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi conceptualizată ca având cinci
etape sau stadii (M. Hoyt, 2006). Aceste etape tind să apară în succesiune şi fiecare
decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o precondiţie a parcurgerii cu
succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte de a forma o alianţă terapeutică;
alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea scopurilor; stabilirea scopurilor duce
la focalizarea pe unele strategii specifice de shimbare; atingerea scopurilor antrenează
discuţii cu privire la temele pentru acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză;
finalul se îndreaptă către dezvoltarea continuă a clientului, precum şi posibila lui
întoarcere la tratament.
Pentru mulţi terapeuţi, o relaţie colaborativă furnizează încredere pacienţilor,
deoarece practicianul depune eforturi să câştige o înţelegere fenomenologică a
experienţelor individului. În plus, terapeutul evaluează în mod empatic punctele tari şi
resursele pacientului şi devine un partener activ în căutarea soluţiilor şi a schimbării. În
contextul unui model de terapie empatică de scurtă durată, B.B. Seruya (1997) discută
despre importanţa empatiei în activarea disponibilităţilor latente ale pacientului.
Experienţa de a te simţi înţeles în profunzime şi în mod susţinut, îi oferă acestuia un mai
mare sens de coeziune, continuitate şi vitalitate.
Conform celor descrise de Budman, Hoyt şi Friedman (1992) în Prima şedinţă de
terapie scurtă, există o serie de sarcini de îndeplinit în cadrul unei şedinţe iniţiale:
Stabilirea raportului.
Definirea scopului şedinţei, orientarea pacientului (şi a terapeutului) referitor
la modul în care să folosească terapia.
Stabilirea unei oportunităţi pentru ca pacientul să-şi exprime gândurile,
sentimentele şi comportamentele.
Evaluarea problemelor pacientului, a punctelor sale forte, a motivaţiilor,
aşteptărilor şi scopurilor acestuia.
Evaluarea posibilelor probleme psihiatrice, atunci când este cazul, inclusiv a
factorilor biologici/ medicali, a riscului de suicid şi a abuzului de alcool/
droguri.
Formularea de comun acord a unui tratament.
88
Efectuarea primelor intervenţii de tratament şi evaluarea efectelor acestora.
Sugerarea unor „teme de casă” (numite uneori sarcini, directive, oportunităţi
practice etc.), prin valorificarea pe cât posibil a timpului extraterapeutic.
Definirea parametrilor tratamentului (cine va participa la şedinţe; estimarea,
pe cât posibil, a duratei tratamentului sau cel puţin sugerând luarea în
considerare a duratei spunând „numai atâta timp cât este necesar”).
Efectuarea de programări viitoare, după cum este necesar.
Abordarea onorariului, plăţilor, politicii în caz de anulare etc.
De asemenea, există un număr de elemente universale împărtăşite de majoritatea
terapiilor care sunt proiectate în mod deliberat să fie succinte şi de scurtă durată
(Budman, 1992). Aceste componente generice includ:
O alianţă terapeutică rapidă şi în general pozitivă între terapeut şi pacient.
Focalizare, specificarea clară a scopurilor realizabile ale tratamentului.
Definirea clară a responsabilităţilor pacientului şi terapeutului.
Expectaţia cu privire la schimbare, convingerea că schimbarea se află în
mâna pacientului.
Orientare aici-şi-acum (şi apoi), o focalizare terapeutică asupra prezentului şi
viitorului apropiat, mai degrabă decât asupra trecutului îndepărtat.
Convingerea pacientului de a trăi experienţe noi.
Sensibilitatea la durată, o conştientizare a faptului că „prezentul este un dar”,
înţelegerea că viaţa este limitată şi că nu pot fi rezolvate toate problemele,
dar că acum se pot face unele schimbări importante.
Există o structură sau un model de bază care ne ajută să ne organizăm
gândirea şi răspunsurile terapeutice atunci când avem nevoie să ne dăm seama unde
ne aflăm şi ce trebuie să facem în procesul terapeutic.
După M. Hoyt (2006), desfăşurarea fiecărei şedinţe de terapie poate fi
conceptualizată ca având cinci etape sau stadii. Aceste etape tind să apară în
succesiune şi fiecare decurge din cea anterioară, astfel încât următoarea este o
precondiţie a parcurgerii cu succes a celei anterioare. Pacientul alege terapia înainte
de a forma o alianţă; alianţa terapeutică stabileşte baza pentru definirea scopurilor;
89
stabilirea scopurilor duce la concentrarea asupra unor strategii specifice de
schimbare; atingerea scopurilor antrenează discuţii cu privire la sarcinile pentru
acasă, prevenirea recăderilor şi perioada de pauză; finalul se îndreaptă către
dezvoltarea continuă a pacientului şi posibila sa întoarcere la tratament.
90
Din perspectiva terapiilor de scurtă durată, există o serie de întrebări
organizate în jurul dimensiunii timp.
92
observa mai întâi că a avut loc miracolul? Care va fi primul indiciu că
lucrurile merg în direcţia cea bună? Şi alt indiciu?
93
Să presupunem că aţi dori să vă întoarceţi la toate problemele pe care le
aveaţi când aţi intrat pentru prima dată în cabinet. Dacă ar fi să vă
autosabotaţi, ce ar trebui să faceţi ca să se întâmple acest lucru?
Cum ar putea (problema dvs.) să încerce să vă păcălească să o lăsaţi să preia
controlul asupra dvs.?
Ce va trebui sa faceţi pentru a mări şansele ca lucrurile să meargă bine, chiar
dacă ar fi să nu veniţi aici un timp?
Cine va fi bucuros să audă despre progresele înregistrate de dvs.? Cine din
prezentul sau trecutul dvs. (familie, prieteni, colegi) v-ar susţine eforturile?
Vă treziţi uneori gândindu-vă la lucrurile pe care le discutăm noi aici?
Luarea unei pauze
Aţi dori să faceţi o altă programare acum sau să aşteptaţi şi să vedeţi cum
decurg lucrurile şi să mă sunaţi, dacă este necesar?
Aţi dori să facem programarea peste trei săptămâni, şase săptămâni sau aţi
dori să mai aşteptaţi un pic?
Cât de mult timp vă puteţi imagina că veţi controla singur lucrurile?
94
Să ajutăm pacienţii să se menţină sănătoşi! Este important ca pacienţii noştri să
achiziţioneze noi deprinderi de viaţă, pentru a se menţine sănătoşi. Aceste deprinderi se
pot realiza prin intermediul unor întăriri de natură internă şi externă. Dacă un anumit
comportament este întărit atât de o motivaţie internă puternică, dar şi de societate, atunci
respectivul comportament va avea tendinţa de a se stabiliza. Întărirea comportamentelor
adaptative nou achiziţioante trebuie realizată în funcţie de patru niveluri de nevoi, aflate
în interacţiune reciprocă (I. Holdevici, 2000): nevoia de schimbare şi dezvoltare psihică
şi biologică; aşteptările pacientului şi automonitorizarea (imaginea de sine),
autoadministrarea de întăriri pozitive şi negative, lucrul asupra imaginii se sine;
sancţiunile sociale (familiale şi a celor venite din partea persoanelor de aceeaşi vârstă);
cerinţe sociale cu caracter mai larg (vecini, mediu cultural, norme socio-culturale).
Să stabilim o bună direcţionare pentru fiecare şedinţă şi pentru terapie în
ansamblul ei! Dacă avem prea multe informaţii, nu ne îndreptăm în nicio direcţie. Să
luăm în considerare „De ce acum?” caută pacientul terapie. Care este teoria acestuia cu
privire la comportamentul său problematic? Să elaborăm un plan şi să conducem şedinţa
după cum este necesar. Să evităm ocolişurile care nu sunt necesare.
„Dacă un pacient îţi expune faptele goale, umblă la sentimente; dacă îţi expune
sentimentele, umblă la faptele goale.”
Să-i simpatizăm pe pacienţii noştri! Un aspect cunoscut în psihoterapie este acela
că dacă nu-ţi plac pacienţii, nu poţi empatiza cu ei. Empatia terapeutului este o cale de
cunoaştere a pacientului său. Simpatia este o cale de relaţie. Dacă nu îţi simpatizezi
pacientul, acest lucru se va împotrivi muncii tale şi în mod sigur va fi observat de
pacient. Într-o manieră defensivă, pacientul se va îngropa tot mai mult în problemele
care l-au adus la terapie. De preferat ar fi situaţia în care terapeutul simte că pacientul
respectiv nu-i place sau nu-i inspiră încredere şi atunci să-l direcţioneze în altă parte
(S.R. Lankton, 1990). Dacă acest lucru se întâmplă prea frecvent, terapeutul însuşi are
nevoie de psihoterapie (I. Holdevici, 2000).
Să acordăm o mare atenţie capacităţii şi conduitei empatice a terapeutului! În
această perspectivă, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi folosirea
95
ascultării reflexive. Totodată, empatia terapeutului are în vedere şi punerea în balanţă a
ambivalenţei pacientului faţă de schimbare.
Recunoaşterea problemei duce la explicaţii, experienţa duce la schimbare!
Înţelegerea şi „insight-ul” sunt rareori suficiente. Să ajutăm pacientul să experimenteze
ceva nou. Acest lucru poate fi realizat printr-o varietate de modalităţi:
Educaţie (de exemplu, asigurând informaţii despre tulburările anxioase şi
despre diferite tipuri de tratamente);
O interpretare psihodinamică oportună a transferului (de exemplu „Când aţi
ezitat, m-am gândit că s-ar putea să vă aşteptaţi să vă răspund la fel cum mi-
aţi relatat că obişnuiau să vă răspundă părinţii dvs. Asta se potriveşte cu
întâmplarea dvs.?”);
Reinterpretare (de exemplu, „V-aţi gândit că atunci când partenerul dvs.
procedează astfel, deşi pare că are o atitudine dominantă şi supărătoare, poate
că acela este modul lui de a încerca să-şi arate grija faţă de dvs. şi să vă fie de
ajutor?”);
Întrebări referitoare la excepţiile de la comportamentul problematic (de
exemplu, „Ce aţi făcut diferit atunci când v-aţi simţit oarecum nervos, dar nu
aţi avut un atac accentuat de panică ?”);
Tehnici de imagerie mentală, vizualizarea rezultatelor dorite;
Tehnici de relaxare şi jocuri de rol.
Să-i învăţăm pe pacienţii noştri să-şi însuşească noi abilităţi! În cazul în care le
vom prescrie sarcini pentru acasă, valorificând astfel timpul extraterapeutic, să ne
asigurăm că sarcinile sunt realiste.
Tratăm o fiinţă umană, nu un diagnostic! Nu etichetele diagnostice construiesc
realitatea! Deşi diagnosticul este fără îndoială important în tratamentul unor tulburări cu
substrat biologic (schizofrenie, tulburări bipolare, tulburări afective majore, epilepsie,
cauze degenerative etc.), diagnosticul este adesea contraproductiv în psihoterapia de zi
cu zi a pacienţilor cu tulburări mai puţin severe (Yalom, 2002).
Să evităm etichetele diagnostice! Adeseori, terapeuţii plasează problemele
pacienţilor în sfera patologicului din dorinţa de a-i înţelege şi a-i ajuta. În acest mod,
96
terapeutul se plasează în situaţia iluzorie că ştie care este cauza tulburării. În acest mod,
vor fi activate rezistenţele pacienţilor la terapie. Pentru a evita etichetările, terapeutul va
trebui să obţină informaţii într-o manieră subtilă, indirectă şi metaforică. S.R. Lankton
(1990) relatează cazul unui tânăr de 24 de ani, foarte scund, care vine la terapie din
motivul că îi este frică să se întâlnească cu fetele. El a venit la terapie, deşi este o
problemă pe care mulţi tineri o au, pentru că vroia să se căsătorească, să facă copii şi nu
părea că acest lucru o să se întâmple curând. În timpul terapiei nu a vorbit deloc despre
înălţimea lui. Problema trebuia abordată fără a amplifica anxietatea deja existentă. Dacă
l-ai fi întrebat: „Îţi dai seama că femeile preferă bărbaţii înalţi?”, există riscul să întăreşti
frica deja existentă. Dar dacă îl întrebi: „Nu mi-ai spus când sau cum ai descoperit
pentru prima oară că înălţimea ta poate fi un avantaj în ceea ce priveşte întâlnirile?”,
pacientul răspunde că el, de fapt, nu consideră înălţimea lui un avantaj. Faptul că
înălţimea lui a fost privită contrar imaginii generale, i-a dat curaj să vorbească despre
înălţimea lui.
În cazul în care un pacient nu face progrese, să luăm în considerare dacă trebuie
abordate vreuna dintre următoarele aspecte:
Stabilirea unui scop greşit care nu poate fi atins;
Alianţă terapeutică precară; pacientul nu este pregătit pentru schimbare/
terapeutul insisistă prea mult pe ideea schimbării ;
Diagnostic ratat (de exemplu, depresie, abuz de alcool şi/sau droguri,
tulburare obsesiv-compulsivă).
Când ne împotmolim (şi cu toţii ne împotmolim), să nu dăm vina pe pacient.
Consultaţi-vă! Mai întâi, vedeţi dacă respectivul pacient are vreo idee referitoare la ce ar
fi necesar pentru a merge mai departe în terapie. În cazul în care nu depăşiţi acest impas,
încercaţi să discutaţi situaţia cu un coleg. Deşi de obicei este tentant să te consulţi cu
cineva din aceeaşi şcoală terapeutică, este adesea de ajutor să vorbim cu cineva care
aderă la o teorie diferită şi are o instruire diferită. S-ar putea să poată vedea ceva ce
„lentilele” noastre nu văd.
97
Să folosim o bună judecată clinică! Aşa cum a fost întrebat J. Haley cum ştie să
folosească o anumită intervenţie terapeutică la un moment dat: „Nu aş folosi-o la cineva
la care nu ar merge!”
Să avem umor! În psihologia timpurie, umorul era considerat un fluid care
circulă în interiorul corpului, influenţând dispoziţia sau starea de spirit a persoanei
respective. Astăzi privim umorul nu din punct de vedere fiziologic, ci ca un capriciu, o
toană, o fantezie. În psihoterapie, este cel mai bine când umorul iese la iveală în mod
natural, nu ca o tehnică. Poate asigura confort şi relaxare şi poate ajuta la construirea
alianţei terapeutice.
REZUMAT
Unitatea 4 de studiu prezinta terapia ca act de comunicare. Pentru a facilita
identificarea pe finalul cursului a regulilor de aplicat intr-o terapie eficienta, se
face necesara analiza axiomelor comunicarii, a procesului de feedback, cat si a
structurii temporale a terapiei.
CUVINTE CHEIE
Cadrul si contextul terapeutic
Axiomele comunicarii
Structura temporala a terapiei
TESTE DE AUTOEVALUARE
La ce se refera conceptul de “dispozitiv terapeutic”?
Enumerati axiomele comunicarii în psihoterapie
Prezentaţi structura temporală a terapiei propusă de M. Hoyt
CONCLUZII
Orice comunicare este legată şi dependentă de contextul în care se desfăşoară. Cu
alte cuvinte, comunicarea capătă sens în raport cu contextul său. Contextul
98
psihoterapeutic oferă o anumită semnificaţie evenimentelor din cursul
psihoterapiei. Diversele elemente ale contextului ar trebui să fie considerate în
calitate de factori organizatori ai câmpului psihoterapeutic, în aceeaşi măsură în
care, în societăţile organizate, activităţi variate au loc în limite definite cultural:
şcoala este locul unde studiezi, familia este locul unde creşti, cabinetul de
psihoterapie este locul unde se solicită şi se acordă ajutor psihologic.
99
UNITATEA 5
DINAMICA DESFĂŞURĂRII RELAŢIEI PSIHOLOG CLINCIAN ŞI
PACIENT
Obiective
Cunostinte preliminarii
Resurse necesare si recomandari de studiu
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu
5.1 Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii
5.2 Axiomă terapeutică (să tratăm usturoiul înaintea cepei!)
5.3 Condiţii analizabile de ceapă (pacienţii intrapunitivi)
5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea
5.3.2 Agorafobia şi fobiile multiple
5.3.3 Depresia
5.3.4 Reacţiile conversive
5.3.5 Tulburarea obsesiv-compulsivă
5.4 Condiţii analizabile de usturoi (pacienţii extrapunitivi)
5.4.1 Dependenţele
5.4.2 Stilurile de personalitate
5.4.3 Tulburările de personalitate
5.4.4 Nevrozele impulsive
5.4.5 Hipomania
5.4.6 Personalitatea narcisică
5.4.7 Personalitatea de tip borderline
5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv
5.5.1 Schizofrenia de tip intrapunitiv
5.6 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip extrapunitiv
5.6.1 Schizofrenia de tip extrapunitiv
Rezumat
Cuvinte cheie
Teste de autoevaluare
Concluzii
100
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai detaliată a diferitelor aspecte ale problematicii
psihologiei clinice şi psihoterapiei ;
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de această ramură a psihologiei ;
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice ale psihologiei clinice.
CUNOSTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei sănătăţii, psihopatologiei şi psihiatriei
101
5.1. Reducerea culpabilităţii versus accentuarea anxietăţii
Există două categorii largi de pacienţi şi de aici putem schiţa punctele de intrare
potrivite pentru diferitele intervenţii psihoterapeutice. După N.A. Cummings şi J.L.
Cummings (2006), toate mecanismele de apărare pot fi împărţite în doar două tipuri:
ceapă şi usturoi. Acestea au fost denumite astfel pentru a reprezenta o dihotomie utilă şi
uşor de reţinut, de înţelegerea căreia depinzând toate celelalte consideraţii cu privire la
punctul de intrare potrivit. Aşa cum ştim cu toţii, după ce măncăm o ceapă, pătimim din
cauza gustului care stăruie cu fiecare eructaţie şi cu fiecare înghiţitură. De cealaltă parte,
după ce mâncăm usturoi, nu mai suntem conştienti de miros, dar toţi cei din apropierea
noastră îndură mirosul. În mod asemănător, există pacienţi care suferă (ceapă) şi pacienţi
care îi fac pe alţii să sufere (usturoi). Autorii mai sus menţionaţi ar fi putut să folosească
termenii standard de intra şi extrapunitiv, dar, aşa după cum menţionează, în zecile de
ani de predare a punctelor de intrare, au învăţat că practicienii pot beneficia de termeni
plini de vervă, memorabili şi de impact. Intra şi extrapunitiv nu îi împiedică pe
psihoterapeuţi să îi trateze pe toţi pacienţii ca şi când toţi ar suferi, respectiv, ca şi cum
toţi ar fi de tip ceapă.
Negarea stă la baza comportamentului de tip usturoi şi nu poate să fie ameliorat
prin terapie de tip ceapă, care se axează pe reducerea sentimentului de vinovăţie.
Diminuarea culpabilităţii în cazul unui pacient de tip usturoi este asemănătoare cu a
turna benzină pe foc, însă psihoterapeuţii procedează deseori astfel, deoarece formarea
în psihoterapie se bazează în special pe utilizara unor tehnici terapeutice pentru pacienţii
de tip ceapă. Pacienţii de tip usturoi pot simula vinovăţia. Însă, ceea ce uneori apare ca
sentiment de vină, este, de fapt, nemulţumirea lor din cauza problemelor cu care se
confruntă. În momentul în care un terapeut reduce anxietatea pacienţilor de tip usturoi, ei
îşi pierd motivaţia pentru tratament şi pleacă spunând "La revedere, de fapt, nu am avut
nevoie de tine de la bun început!". Cu pacienţii de tip ceapă, totuşi, este important să-i
eliberăm de suferinţa lor cât mai curând posibil. Acest demers terapeutic le oferă
102
speranţa de a continua tratamentul, în timp ce pentru un pacient de tip usturoi, reducerea
anxietăţii duce la întreruperea prematură a tratamentului.
103
psihiatrie lipsesc în mod vădit. Acest lucru se întâmplă din cauză că majoritatea
sindroamelor şi tulburărilor, care au proliferat în ultimii ani, vor conţine una sau mai
multe din aceste condiţii psihologice. De exemplu, sindromul femeii bătute descris de
L.E. Walker, prezintă o acumulare de frici, evitări şi alte comportamente dezadaptative,
dar femeia bătută poate avea o personalitate isterică, depresivă sau de tip borderline.
104
nu! La primii dintre ei, tehnicile de reducere a culpabilităţii îi destind şi le insuflă
speranţă, astfel încât tratamentul continuă în direcţia atingerii obiectivului terapeutic. Să-
l faci pe pacientul de tip usturoi să se simtă mai bine, va conduce la o încheiere
prematură a tratamentului. Cu pacienţii de tip usturoi, terapia va fi accelerată şi, în final,
încununată cu succes, doar dacă terapeutul va fi capabil să menţină suficientă anxietate
pentru a-l motiva pe pacient să continue terapia.
Oferim următorul exemplu preluat din cazuistica lui (N.A. Cummings şi J.L.
Cummings, 2006).
Maxine, o femeie în jurul vârstei de 50 de ani, a venit la terapie plângându-se că
prietenii şi copiii ei au abandonat-o odată cu moartea soţului ei, ca urmare a unui atac de
cord. S-a prezentat ca fiind o femeie depresivă, abătută, lamentativă, părând a fi
rezumatul unei cepe. Psihoterapeutul a încurajat-o pe Maxine să vorbească şi să se
afirme tot mai mult, rezonând la faptul că îşi pierduse soţul de curând. Această direcţie
terapeutică a avut efectul negativ de a spori comportamentul de usturoi al pacientei în
viaţa de zi cu zi. Aşadar, în afara cabinetului de psihoterapie, Maxine ţipa în mod repetat
că nimeni nu o respectă, cerea ca lucrurile să se înfăptuiască numai după dorinţele ei şi
insulta pe toţi cei care nu îi satisfăceau dorinţele egoiste. Atunci când terapeutul, care nu
era conştient de acest comportament în exterior al pacientei, a reuşit să sporească acest
comportament, absolut nimeni nu mai voia să aibă de-a face cu ea, terapeutul rămânând
singura ţintă a răutăţii sale. Maxine l-a blamat vehement pe acesta o întreagă şedintă,
spunând că terapia i-a înrăutăţit viaţa, după care a încheiat prematur şedinţele şi nu a mai
fost văzută niciodată la terapie. De fapt, ce s-a întâmplat? Terapeutul a acceptat ceapa
falsă prezentată de pacientă la şedinţele de terapie şi nu s-a întrebat niciodată de ce
această femeie era antipatizată de toată lumea. Copiii ei o toleraseră pe Maxine de dragul
tatălui lor, atâta timp cât acesta era încă în viaţă.
105
Este situaţia de care pacienţii cu tulburări de personalitate profită din plin. Să notăm şi
faptul că pacienţii de tip ceapă pot căpăta brusc valenţe temporare de usturoi, moment în
care psihoterapeutul trebuie să întrerupă terapia cepei şi să trateze usturoiul. De
exemplu, o pacientă care suferă de anxietate şi atacuri de panică, descoperă că panica
poate să dispară dacă consumă mari cantităţi de alcool, în combinaţie cu medicaţia
sedativă. Peste noapte, ea s-a transformat într-o persoană dependentă de alcool, o
manifestare a usturoiului care trebuie să fie tratată imediat.
Cele mai multe dintre întreruperile premature ale terapiei ar putea fi eliminate
dacă psihoterapeuţii ar trata întotdeauna usturoiul înaintea cepei şi ar continua terapia
usturoiului cu pacienţii de tip usturoi, în ciuda manifestărilor ocazionale de tip ceapă
(N.A. Cummings şi J.L. Cummings, 2006).
Aşadar, dacă ne amintim să tratăm usturoiul înaintea cepei, putem reduce
eşecurile terapeutice în mod semnificativ. Din cauză că atâtea usturoaie au ceapă
dedesubtul lor, ei ne vor simţi vulnerabilitatea şi ne vor percepe ca o persoană
înţelegătoare, empatică, gata să ne ispitească cu ceapă (suferinţă) direct în faţă. La aceşti
pacienţi, trebuie să lucrăm cu propriile lor mecanisme de apărare, înainte de a face
terapie de tip ceapă. Pacientul de tip usturoi ademeneşte terapeutul cu răspunsuri false de
tip ceapă, adeseori ducând la o reducere prematură a terapiei de tip usturoi. Problema a
devenit şi mai complicată datorită actualului curent al victimologiei, care a aruncat în
prăpastie o mare parte a psihoterapiei.
În acest sens, ilustrăm două exemple interesante preluate din cazuistica lui N.C.
Cummings (2006):
Pierderea lui Ben
Fratele mai mic al lui Ben a pierit în atacul terorist de la 11 septembrie asupra
turnurilor gemene de la World Trade Center. Pentru toată lumea, Ben a fost plin de
suferinţă. Nu a fost capabil să aibă o conversaţie mai mult de câteva minute, fără să-şi
amintească de moartea fratelui său şi imediat izbucnea în lacrimi. A fost atât de
înnebunit de durere încât nu a mai putut munci de la producerea acelui eveniment tragic.
A fost furios pe guvernul american pentru că nu a prevăzut atacul terorist, şi pentru că
era ruda cea mai apropiată a fratelui său, a refuzat să beneficieze de compensaţia care a
106
fost stabilită pentru rudele victimelor de la 11 septembrie. De fapt, a angajat avocaţi
proprii care au întocmit plângeri împotriva guvernului şi a companiilor de zbor,
urmărind o mulţime de alte compensaţii financiare consistente. Nu a lăsat în pace presa
şi adeseori a apărut la televizor, vărsându-şi furia. A început psihoterapia numai pentru a
concedia psihologul, deoarece considera ca nu este ajutat. La insistenţele avocaţilor săi,
a încercat să intre în psihoterapie de două ori, numai pentru a repeta secvenţa iniţială a
concedierii. Toţi cei trei psihoterapeuţi ai lui Ben au fost profund mişcaţi de suferinţa lui
Ben, l-au văzut ca o victimă şi, pe scurt, l-au tratat ca şi cum ar fi fost un pacient de tip
ceapă. De fiecare dată îşi părăsea psihoterapeuţii, acuzându-i că nu-l ajută. După o
absenţă de mai multe luni, avocaţii săi au insistat să prezinte o sinteză a rezultatelor
terapiei, pentru a fi susţinut cazul său în faţa Curţii Judecătoreşti. A fost trimis unui
psiholog din New York care s-a consultat cu N. Cummings şi care, cu ani în urmă,
fusese în supervizare la el. Amândoi l-au suspectat pe Ben ca fiind un pacient de tip
usturoi, care îi manipulează pe toţi din jurul său. Deşi pretinde suferinţă extremă, îi face
pe toţi ceilalţi să sufere, provocându-le milă. Prin urmare, s-a instituit terapia de tip
usturoi. Acest psihoterapeut sceptic, care care s-a îndoit de sinceritatea lui Ben, l-a
convins în mod paradoxal să-şi sporească suferinţa, pentru a o face mai credibilă. A fost
sfătuit că nu a fost destul de sever cu autorităţile şi probabil că va primi doar nişte
compensaţii financiare derizorii. Ca răspuns, el şi-a sporit suferinţa, pentru ca
manipularea lui să devină vizibilă pentru toată lumea, chiar şi lui însuşi. Treptat,
plângerile lui Ben s-au micşorat. S-a întors la muncă şi s-a oprit din a sâcâi mass-media.
Personalitatea sa de bază a rămas cea de tip usturoi, însă mirosul a rămas mut, iar cei din
jurul său au putut să se oprească din suferinţa care le-o provoca.
Armistiţiul lui Bruce
În schimb, o personalitate autentică de tip ceapă poate să se transforme într-una
de tip usturoi. Terapeutul trebuie să-şi amintească axioma aplicării terapiei usturoiului
înaintea terapiei cepei, să suspende terapia de tip ceapă şi să o adopte pe cea de tip
usturoi, indiferent cât de multă suferinţă există.
Un bărbat de 42 de ani, contabil, era divorţat de soţia sa care a obţinut custodia
celor 3 copii, refuzându-I privilegiul de a-i vizita. Lui Bruce îi lipseau cu adevarat copiii
107
săi, intrând într-o depresie profundă, cu pierderea apetitului, a somnului şi incapacitate
de a se concentra la locul de muncă. Era o persoană submisivă, care a lăsat pe toată
lumea să profite din plin de el. Când era rănit, se refugia în munca sa, iar
comportamentul său din afara biroului a devenit chiar şi mai submisiv. A spune că era
obsesiv, ar fi un adevăr spus doar pe jumatate, întrucât se tortura în legătuă cu orice
luare a unei decizii. Bruce era rezumatul cepei. Plictisită de acest “mini-barbat”, cum îl
numea soţia sa, ea s-a îndrăgostit de altcineva şi n-a mai vrut sa mai aibă de-a face cu
Bruce. În terapie, Bruce se învinovăţea profund. Se simţea vinovat pentru ca şi-a neglijat
nevasta si copiii, îşi amplifica şi mărturisea fiecare greşeală, iar depresia sa a devenit şi
mai profundă. Medicul psihiatrul i-a prescris antidepresive, care nu aveau efecte vizibile
asupra dispoziţiei sale. Mare parte din depresia lui Bruce era furie internalizată faţă de
soţia sa, dar deviată spre sine, în modul tipic al cepei. Alarmat, deoarece depresia sa
îndemna la ideaţie suicidară, terapeutul a folosit intervenţii menite sa exteriorizeze rapid
această furie. S-a lucrat chiar prea bine în acest sens şi, dintr-o dată, depresia lui Bruce s-
a redus, mânia faţă de soţia sa a izbucnit şi ajunsese să-şi ameninţe nevasta cu bătaia.
Acest bărbat submisiv devenise un soţ bătăuş de tip usturoi. Terapia cepei a fost
suspendată imediat, odată cu tehnicile de reducere a culpabilităţii, iar Bruce a fost
stabilizat. Ca parte a terapiei de tip usturoi, a fost ajutat să accepte hotărârea Curţii
Judecătoreşti de a nu se apropia de nevasta şi de copiii săi. Depresia lui Bruce s-a
accentuat, s-a ajuns la un armistiţiu în ceea ce o priveşte pe soţia sa şi s-a stabilit drept
obiectiv terapeutic, tratarea personalităţii sale obsesive.
108
5.3.1 Atacurile de panică şi anxietatea
Pacienţii copleşiţi de anxietate severă sunt inaccesibili psihoterapiei. În acest caz,
nu se manifestă niciun mecanism de apărare împotriva anxietăţii. Prin urmare, pacientul
pare a fi înghiţit de anxietate. Atunci când îi vedem în cabinetele de psihoterapie, aceşti
pacienţi păşesc parcă fără ţintă, se joacă cu inelele de la mână şi cer ajutor. În zilele
noastre, această condiţie psihologică este rareori văzută în forma sa pură, deoarece
medicii prescriu medicaţia anxiolitică cu repeziciune, deseori cu mult înainte ca
pacientul să fie văzut de un psihoterapeut. Pentru ca un pacient să devină accesibil
psihoterapiei, medicaţia este necesară, dar dacă psihoterapia trebuie să aibă un impact
asupra motivelor psihologice ale anxietăţii, tratamentul anxiolitic nu trebuie văzut ca o
soluţie permanentă. Notăm faptul că medicaţia ar trebui folosită doar pentru a „domoli”
anxietatea, ţinând astfel pacientul motivat pentru tratamentul psihologic. Odată ce
pacientul este accesibil, tratamentul psihoterapeutic trebuie aplicat şi, pe măsură ce
starea pacientului se îmbunătăţeşte, medicaţia ar trebui dozată şi, în cele din urmă,
întreruptă.
Atacurile de panică pot părea similare, la suprafaţă, cu atacurile de anxietate, dar
ele diferă prin faptul că frica fundamentală şi nerecunoscută este aceea de abandon (N.C.
Cummings, J.L. Cummings, 2006). O compulsie repetitivă este activată, făcând
pacientul să răspundă cu panică în situaţii care ameninţă cu singurătatea. Acest lucru
începe devreme în copilărie şi are un efect profund asupra organismului în dezvoltare.
De pildă, să luăm în considerare o situaţie în care un copil a adormit pe bancheta din
spate a maşinii. Mama trebuie să oprească la un magazin pentru a face câteva
cumpărături. Nedorind să-şi trezească copilul şi gândindu-se că va fi plecată doar un
minut sau două, încuie maşina, lăsând copilul adormit. Este plecată mai mult timp decât
se aştepta. Copilul se trezeşte şi, văzând că mama lipseşte, începe să plângă. Străini
binevoitori se strâng lângă ferestrele maşinii, încercând să-l liniştească pe copil, dar
acest lucru nu face altceva decât să sporească panica acestuia. Chiar atunci când copilul,
care acum deja ţipă, este copleşit de o panică extremă, mama soseşte şi îşi strânge
copilul în braţe. Copilul se linişteşte şi învaţă (este condiţionat) că de fiecare dată când
este ameninţat cu părăsirea, declanşarea unui atac de panică va înlătura posibilitatea de
109
abandon. La maturitate, pacientul experimentează atacuri de panică de fiecare dată când
survine o ameninţare cu abandonul: despărţirea de un iubit sau o iubită, ameninţare de
divorţ, părăsirea casei părinteşti, frica faţă de pierderea unui serviciu sau eşecul la şcoală
şi, în cazuri grave, simpla ameninţare a dezaprobării din partea prietenilor sau colegilor.
Condiţionarea timpurie este atât de profundă încât mulţi profesionişti în sănătatea
mintală concluzionează că, din păcate, singura soluţie este medicaţia pe tot parcursul
vieţii. Punctul de intrare potirivit nu este acela de a aborda direct şi frontal atacurile de
panică. Mai degrabă, pacientul trebuie să fie ajutat să-şi creeze un repertoriu de
răspunsuri alternative la ameninţările de abandon (N.C. Cummings, J.L. Cummings,
2006).
110
prosper om de afaceri care era nevoit să călătorească mult şi chiar să-şi schimbe
domiciliul pentru perioade mai lungi de timp. De-a lungul vieţii, au achiziţionat 3 case,
iar Diana le mobila şi le decora de fiecare dată. De asemenea, ea trebuia să-şi facă de
fiecare dată noi prieteni şi să se alăture unui nou grup, modificându-şi în cele din urmă
viaţa. Când termina cu toate acestea, soţul ei îi cerea ca secvenţa cu mutatul să se repete.
Furia ei faţă de partener creştea de fiecare dată, fobiile ei sporeau, iar soţul ei a fost
nevoit să renunţe la o parte din afacere deoarece, după a patra mutare, Diana a devenit o
agorafobică care nu mai ieşea afară din casă. Abia după ce i s-a liniştit furia, împreună
cu asigurarea că nu va trebui să se mute din nou, pacienta a fost cu adevărat eliberată de
fobiile sale.
Nevoia de a reprima o relaţie ambivalentă se află în centrul tuturor fobiilor. Cu
alte cuvinte, furia este deplasată în interiorul fobiei. Două elemente sunt necesare pentru
a se naşte o fobie: o relaţie ambivalentă inacceptabilă şi posibilitatea de a o deplasa.
Oportunitatea se prezintă singură, în mod accidental, precum în exemplul care urmează
(N.C. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Este vorba despre un bărbat care nu-şi poate recunoaşte sentimentul de furie faţă
de partenera sa de viaţă, de teamă să nu fie nevoit să o părăsească. El se află staţionat
într-un ambuteiaj pe autostradă. Până acum, a reuşit să-şi reprime propria furie. De data
aceasta, însă, fiind cu garda jos şi stând degeaba pe autostradă, mintea îi cutreieră
încoace şi încolo, iar sentimentele faţă de soţie încep să iasă la suprafaţă. O frică intensă
izbucneşte în timp ce abia îl încearcă gândul de a-şi părăsi soţia. Această frică o va
transfera imediat asupra ambuteiajului de pe autostradă. Sentimentul că este prins în
căsnicia sa se transformă în sentimentul că este blocat pe autostradă. Panica este
copleşitoare şi, de atunci, evită autostrăzile, de frică să nu mai fie prins iarăşi într-un
ambuteiaj. Neputinţa de a conduce pe autostradă a înlocuit neputinţa de a ieşi din propria
sa căsnicie.
O fobie poate fi transferată în orice situaţie în care relaţia ambivalentă începe să
iasă la suprafaţă. De pildă, atunci când stăm la coadă la supermarket, la oficiul poştal sau
într-o bancă aglomerată. Începem să devenim conştienţi de propriul nostru sentiment de
furie reprimată şi ne panicăm. Astfel, putem căpăta o fobie de supermarket, de oficiu
111
poştal sau de bancă. Toate aceste locuri vor fi evitate de acum înainte. Locul în care s-a
produs deplasarea coincide, de obicei, cu situaţii întâmplătoare. Astfel, fobiile faţă de
bancă, supermarket şi oficiu poştal sunt frecvente, deoarece aceste situaţii sunt
omniprezente pentru toţi dintre noi. Pentru că există oportunitatea, în Bucureşti, una
dintre cele mai comune fobii este fobia de metrou sau de ascensor, pe când în alte
localităţi ale României, poate fi prezentă fobia de apă sau de înălţime.
5.3.3 Depresia
Este considerată „guturaiul psihiatriei”, astfel încât orice tristeţe ce însoţeşte viaţa
cotidiană are nevoie de un antidepresiv, exact aşa cum persoanele cu o simplă răceală le
cer medicilor antibiotice. „Tristeţea de luni dimineaţa” şi alte asemenea sentimente, nu
sunt considerate depresii. În discuţia de faţă, vor fi luate în considerare depresia reactivă
şi depresia cronică.
În depresia reactivă, individul este prins într-o capcană. Incapabil să exprime ură
faţă de cineva care a murit sau i-a cauzat un alt tip de pierdere, persoana direcţionează
ura spre interior, spre sine. Astfel, mecanismul de apărare este introiecţia, sau, în termeni
comportamentali, internalizarea. Tratamentul constă în eliminarea introiecţiei,
direcţionând furia spre exterior şi tratând-o într-o manieră adecvată. Punctul de intrare
cel mai potrivit presupune ca terapeutul să nu-l confrunte pe pacient direct cu furia sa
internalizată. Experienţa clinică ne arată că această intervenţie nu face altceva decât să
ducă la creşterea rezistenţei pacientului la terapie.
Să luăm, de pildă, cazul lui Ioan, student în anul al II-lea, care abia a început să
se împace cu sentimentele sale de furie faţă de tatăl său. Pe neaşteptate, părintele său a
murit din cauza unui atac de cord. Deşi tatăl său l-a neglijat încă de la naştere, Ioan nu
putea să-şi recunoască sentimentul de furie faţă de tatăl său. Toată viaţa şi-a imaginat că
tatăl său se va schimba şi că îl va accepta şi, într-adevăr, după câte s-ar părea, acest lucru
era pe cale să se întâmple atunci când părintele său a murit. În loc să-şi amintească de
respingerile tatălui său de-a lungul vieţii, Ioan nu se raporta decât la calităţile şi virtuţile
acestuia, ignorând sau reprimând faptul că acesta a lipsit de la toate evenimentele
importante din viaţa sa. Tatăl său nu a participat niciodată la ceremoniile de absolvire
112
sau la recitalurile de muzică, toate acestea din cauză că juca fotbal. În tot acest timp, o
favoriza pe sora sa, pe care nu a neglijat-o niciodată. Ioan a devenit profund deprimat, a
renunţat la facultate şi, în final, a căutat tratament psihoterapeutic. Ioan era atât de
refractar în a se confrunta cu sentimentele sale, încât s-a folosit în terapie o intervenţie
indirectă. După o serie de şedinţe, terapeutul începe să se poarte ca tatăl pacientului. De
exemplu, într-o şedinţă în care Ioan se lansa într-o lungă pledoarie legată de suferinţa
produsă de dispariţia părintelui său şi de cât de mult îi lipsea acesta, terapeutul s-a ridicat
de pe scaun, s-a dus la fereastră şi s-a întrebat cu voce tare dacă se va opri ploaia la timp
pentru meciul de fotbal programat mai târziu, în aceeaşi zi. Altă dată i-a mărturisit lui
Ioan că nu l-a auzit, deoarece se gândea la problemele unei alte paciente. După câteva
astfel de „respingeri”, Ioan a izbucnit în faţa terapeutului, l-a criticat şi i-a spus: „Nu eşti
mai bun decât tatăl meu!”. În sfârşit, furia a ieşit la suprafaţă şi atât el, cât şi terapeutul,
au fost capabili să pună în legătură această izbucnire, cu respingerile de-o viaţă din
partea tatălui său. Depresia lui Ioan s-a vindecat la puţin timp după aceea şi a fost
capabil ca, folosindu-l pe terapeut drept surogat, să continue împăcarea cu tatăl său, la
care a renunţat datorită morţii timpurii a acestuia.
Pentru un terapeut neînzestrat în arta dramatică, pacientului îi pot fi date în mod
repetat teme pentru acasă, de tipul întocmirii unor liste cu calităţile tatălui său, în special
cu cele legate de afecţiunea sa faţă de pacient şi să continue tema până când reprimarea
se clarifică şi sentimentul de furie iese la suprafaţă (caz preluat şi adaptat după N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Există şi alte circumstanţe care contribuie la apariţia unei depresii reactive:
moartea unui copil, în care părintele îl învinovăţeşte nerostit pe partenerul său, pe care,
de altfel, îl iubeşte; o retrogradare venită din partea unui şef autoritar care ar putea să
însemne sfârşitul carierei (în caz că angajatul îşi exprimă deschis furia faţă de pierderea
statutului său profesional); alte pierderi în care pacientul, pentru un motiv sau altul, nu
poate sau nu vrea să-şi recunoască sau să-şi exprime propriul sentiment de ostilitate. Din
această cauză, pierderea sănătăţii şi suferinţa care o însoţeşte, se manifestă sub forma
unui tip de depresie reactivă. Pacientul este furios pe această pierdere, dar este incapabil
să se exprime altfel decât prin depresie. Am încetat să mai fim surprinşi de numărul
113
mare de cazuri în care pacienţi cu o boală cronică şi-au internalizat furia, exprimând-o
astfel: „Pentru mama mea, care mi-a transmis gene pentru cancerul la sân!”, sau un
pacient cu probleme de inimă, „Pentru soţia mea, pentru că mi-a gătit mese nesănătoase
în toţi aceşti ani!”. Incorectitudinea unei asemenea furii o determină să fie internalizată,
întoarsă către sine, iar rezultatul este apariţia unei depresii reactive. Alţi pacienţi, care
nu-şi internalizează în acest mod sentimentele de nemulţumire şi ostilitate, par să
accepte şi să se adapteze la bolile cronice de care suferă, urmând un regim medical
adecvat şi adoptând o viziune optimistă cu privire la propria lor afecţiune. Aşadar,
noncomplianţa la tratament poate fi o manifestare a depresiei reactive şi ar trebui să fie
abordată în cazul fiecărei afecţiuni cronice (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Depresia cronică apare atunci când are loc o pierdere majoră, în special a unui
părinte, într-o etapă critică din viaţa copilului. Ea poate rezulta din moartea unui părinte
sau dintr-un divorţ prematur, iar copilul internalizează furia pentru părintele pierdut sau
pentru o altă persoana semnificativă din viaţa sa. O depresie cronică devine atât de mult
parte a personalităţii copilului, încât nu mai este recunoscută ca depresie. În schimb,
persoana respectivă poate fi considerată ca având un nivel scăzut de energie, nu îşi face
prieteni cu uşurinţă, îi lipseşte entuziasmul şi are dificultăţi de a stabili relaţii bazate pe
ataşament. Ultima reprezintă frica de a se ataşa de cineva, pentru a nu suporta o altă
pierdere. Depresia este atât de bine sădită în persoana respectivă, încât terapia cu greu o
poate scoate la suprafaţă. Depresia cronică mai poate rezulta din abuzul incestuos în
perioada copilăriei, rezultatul fiind că respectivul copil şi-a pierdut şi tatăl, şi dragostea
faţă de el.
Punctul de intrare cel mai potrivit pentru asemenea pacienţi este să accepte cu
sinceritate că depresia lor cronică nu poate fi eliminată, dar că pot învăţa să trăiască vieţi
frumoase, în ciuda ei. Odată acceptată această perspectivă, se va porni o terapie
migăloasă şi de mai lungă durată.
114
este acela de a aduce la suprafaţă materialul reprimat, cu mare încărcătură sexuală.
Deoarece simbolismul sexual este atât de evident în simptomatologia pacientului,
terapeuţii sunt tentaţi să se grăbească, punând în legătură simptomele conversive cu
simbolismul lor sexual. Considerăm că acest punct de vedere este greşit, determinându-l
pe pacient să fugă, nicidecum să se îndrepte spre tratament. Punctul de intrare cel mai
potrivit este ca terapeutul să ignore materialul sexual reprimat şi să se concentreze pe
mecanismele defensive utilizate de pacient, întărindu-le suficient, pentru ca, în cele din
urmă, pacientul să se poată confrunta cu propriile sale sentimente.
Să luăm în considerare o tânăra soţie care, în prima noapte a lunii de miere, a
observat că nu mai putea să citească. În cabinetul terapeutului, era în stare să-şi scrie
numele şi adresa, iar contradicţia dintre a fi capabilă să scrie, fără a fi capabilă să
citească, în mod intenţionat nu a fost scoasă în evidenţă de terapeut. Tânărul soţ a fost
atât de răvăşit, încât a dus-o la camera de urgenţă, care ulterior a solicitat o consultaţie
psihologică. Melania a pus toată această poveste pe seama epuizării din timpul ultimelor
săptămâni legate de pregătirea pentru nuntă. De fapt, a fost atât de obosită încât ea şi
mirele nu au avut o relaţie sexuală în noaptea nunţii. Situaţia i-a supărat atât de tare pe
amândoi încât, proaspăt căsătoriţii, încă nu-şi consumaseră căsnicia. Deşi stabiliseră
relaţii intime de mai multe ori înainte de mariaj, combinaţia dintre angajamentul pe care
îl presupune căsnicia şi activitatea sexuală, era greu de tolerat pentru această pacientă.
Găsind calea de intrare potrivită, psihoterapeutul a continuat să-i explice Melaniei de ce
este extenuată şi a prescris o temă pentru acasă care interzicea exerciţiile fizice, alcoolul
şi sexul. Primele două sarcini fuseseră adăugate pentru a împiedica recunoaşterea
faptului că punctul central îl constituia activitatea sexuală. A fost solicitată cooperarea
soţului, iar acesta l-a asigurat pe terapeut că va avea grijă ca soţia lui să nu facă exerciţii
fizice, să nu bea alcool şi să nu facă sex, până când Melania nu îşi revenea din epuizare.
Această temă pentru acasă a fost repetată şi în următoarele două şedinţe, după
care Melania a relatat că în săptămâna precedentă a fost capabilă să citească de două ori,
o dată pentru o perioadă de 15 minute şi altă dată pentru mai mult de o jumătate de oră.
Fără să-şi dea seama, pacienta semnala din ce în ce mai mult că este pregătită să se
confrunte cu propria sa problemă. Totuşi, terapeutul ştia că era prematur să schimbe
115
regimul şi a prescris aceeaşi temă pentru acasă din nou. În timpul următoarei şedinţe, ea
a afirmat că şi-a recăpătat abilitatea de a citi. Din acest punct, se putea începe
tratamentul, abordându-se teama pacientei de intimitate (caz preluat şi adaptat după N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
116
care se dorea a fi. La o analiză mai atentă, s-a dovedit că bărbatul respectiv credea că
şosetele albe îl protejează de daune emoţionale, pe când şosetele închise la culoare îl
făceau să se simtă vulnerabil. Terapeutul a reuşit să obţină cooperarea pacientului,
interzicând acest ritual magic, iar pacientul a acceptat să poarte şosete negre. Purtând
aceste şosete negre, după câteva ore, pacientul era la pământ, spunând că nu poate lucra,
dormi, mânca sau face orice altceva era de făcut, deoarece se simţea copleşit de tensiune.
A trebuit să fie primit imediat într-o şedinţă neprogramată. Pacientul se simţea acum fără
apărare. Era ca şi cum pielea de pe mâinile sale fusese şmirgheluită şi cea mai mică
atingere era dureroasă. Pe cât de supărător era acest lucru, de-abia acum putea începe
psihoterapia cu adevărat. Dacă ritualul nu ar fi fost interzis, şedinţele ar fi continuat cu
intelectualizări interminabile (caz preluat după N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Alte ritualuri menite să-l protejeze pe individ de emoţiile sale sunt, de pildă, ca
la ridicarea din pat, piciorul drept să atingă primul podeaua sau faptul că ziua trebuie să
înceapă neapărat cu rostirea unei rugăciuni.
5.4.1 Dependenţele
În toate dependenţele, fie ele de alcool, cocaină sau jocuri de noroc, mecanismul
de apărare este negarea cu N mare. Atât de generalizată este negarea, încât pacientul
poate să fie în etapa terţiară a dependenţei sale. Înconjurat de o serie de probleme de
natură somatică, ocupaţională şi socială, pacientul respectiv poate să nege în continuare
că are o asemenea problemă. Dependenţele au mai puţin de a face cu ceea ce individul
bea sau fumează, decât cu o întreagă constelaţie de comportamente ce constituie un mod
de viaţă. Alături de aceste comportamente, luăm în discuţie schimbările celulare şi
chimice ale corpului care însoţesc ingestiile prelungite şi repetate şi care se alătură
117
aspectelor psihologice, perpetuând şi sporind dorinţele pacientului dependent. Aceste
schimbări organice sunt permanente, determinând ca în stadii mai avansate, întoarcerea
la un consum controlat să fie puţin probabilă, dacă nu chiar imposibilă. Atâta timp cât
pacientul consumă, psihoterapia care îşi stabileşte drept obiectiv recuperarea, este
dificilă, dacă nu chiar imposibilă. Pacienţii dependenţi merg în centre de reabilitare
atunci când circumstanţele le oferă puţine variante şi transformă această situaţie într-o
uşă turnantă. Ei participă cu nerăbdare la programele de psihoterapie care le oferă
promisiunea de a deveni un consumator „controlat”. Intenţia lor nerostită este aceea că
spitalizarea, reabilitarea şi psihoterapia vor face posibilă reluarea comportamentului
anterior dar, de data aceasta, cu posibilitatea de a limita consumul. Punctul de intrare
pentru un tratament de succes îl constituie un angajament de abstinenţă din partea
pacientului. Acest angajament pe care pacientul urmează să şi-l asume, va trebui sădit de
terapeut prin intermediul unei serii de provocări, prezentate într-o manieră abilă şi
subtilă. Odată ce pacientul este curat şi treaz, negarea este micşorată şi continuă să se
micşoreze cu timpul, dar niciodată nu dispare complet. Abstinenţa este mai mult decât să
fii curat pe parcursul celor 28 de zile de reabilitare a pacientului şi nu se obţine cu
uşurinţă (N.A. Cummings, J.L. Cummings, 2006).
118
usturoi. Doar după ce tratamentul împotriva dependenţei de alcool conduce la abstinenţă,
se poate aborda cu succes şi agorafobia pacientei.
119
că acest comportament ofensiv este o întâmplare unică sau rară în viaţa lor şi că nu se va
mai întâmpla. Punctul de intrare cel mai potrivit este să provoci pacientul să accepte,
drept condiţie a tratamentului, faptul că acest comportament impulsiv repetitiv este
interzis. Prin urmare, anxietatea va creşte, deoarece eliberarea sa va fi blocată, iar
pacientul, altfel inaccesibil, va avea nevoie de psihoterapie şi se va angaja în programul
terapeutic.
5.4.5 Hipomania
Majoritatea celor care suferă de depresii sunt de tip ceapă, pe când toate
hipomaniile şi maniile sunt de tip usturoi, cele din urmă ducând la atacuri imprevizibile
asupra mediului, în situaţia în care cererile lor nu sunt satisfăcute. Pacienţii maniacali
sunt rareori văzuţi în cabinetul unui terapeut deoarece, de obicei, sunt trimişi la camera
de urgenţă, unde sunt supuşi tratamentului medicamentos adecvat. În schimb, un pacient
hipomaniacal ajunge adeseori la cabinetul de psihoterapie. Un asemenea pacient poate fi
volubil, afabil şi amuzant, dar atunci când este contrazis, poate deveni brusc neplăcut şi
abuziv. Mecanismul de apărare este negarea depresiei de bază, iar punctul de intrare cel
mai potrivit este medicaţia. Aceşti pacienţi hipomaniacali sunt, de cele mai multe ori,
pacienţi cu tulburări bipolare care şi-au întrerupt cu de la sine putere medicaţia. Curând,
vor vira spre manie şi vor căuta disperaţi ajutor psihoterapeutic, de obicei, ajungând la
cabinet în mod neanunţat. Terapeutul va trebui să cheme o ambulanţă care să-l
transporte pe pacient la camera de urgenţă. Problema care rămâne între timp este cum să
controlezi energia debordantă care îţi ocupă cabinetul. Putem să-i oferim pacientului un
teanc de coli de hârtie şi să-l rugăm să-şi scrie autobiografia, subliniindu-şi multele sale
calităţi şi atuuri. Acestă sarcină îl va ţine ocupat până la sosirea ambulanţei (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
120
de pacientul cu personalitate narcisică. Singura lui problemă constă în incapacitatea
celorlalţi de a-i recunoaşte calităţile superioare. Acest lucru îl face pe pacient vulnerabil
la adevărate „răniri narcisice” şi tocmai acestea grăbesc venirea lui la terapie. El trebuie
să fie întotdeauna cel care rupe o relaţie şi dacă cealaltă persoană îl părăseşte, va fi
înghiţit de anxietate, copleşit, deseori apărându-i erupţii şi alte forme de neurodermatită.
Persoanele din jur sunt alese atâta vreme cât acestea îl venerează şi îi hrănesc
narcisismul. Când o persoană nu-i mai este de niciun folos, este dată la o parte şi va fi
înlocuită de alta. Punctul de intrare cel mai potrivit este ca terapeutul să perpetueze
suficientă anxietate unui asemena pacient, pentru ca acesta să continue tratamentul,
dându-şi seama că are nevoie de terapie. Atunci când devin furioşi în timpul terapiei, cei
cu personalităţi narcisice îl vor desconsidera pe terapeut. În contrast faţă de cei cu
personalităţi de tip borderline, ei se vor opri înainte de a-l detrona complet, pentru că
încă mai au nevoie de “eroul” lor ca să le hrănească narcisismul. Această vulnerabilitate
a pacientului narcisic poate fi folosită drept aliat terapeutic.
121
fascina o jumătate a mediului din care face parte, în timp ce o înfurie şi o întoarce
împotriva sa pe cealaltă. În final, cele două tabere ajung să se certe fie în favoarea, fie în
detrimentul pacientului cu personalitate de tip borderline.
Scindarea şi identificarea proiectivă necesită următoarele puncte de intrare (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Pentru a evita scindarea, un pacient borderline nu trebuie pus niciodată într-
un program de terapie de grup cu pacienţi care nu manifestă tulburare de tip
borderline. El va domina grupul, scindându-l, şi se va împiedica atât pe sine,
cât şi pe ceilalţi membri ai grupului, să beneficieze de pe urma terapiei.
Rigoarea cadrului terapeutic trebuie subliniată încă de la începutul
tratamentului. Terapeutul va trebui să ceară pacientului participarea la toate
şedinţele programate şi să impună restricţii telefoanelor pe timp de noapte
sau altor cereri neprogramate. Un compromis care ia în considerare cererile
pacientului de tip borderline şi care, astfel, îl mulţumeşte, este permiterea
doar a unei întrevederi de urgenţă şi a unui singur telefon, o dată la două
săptămâni. Dacă se ajunge la înţelegere de la bun început şi apoi este întărită
această înţelegere, pacientul o va respecta, deoarece el va dori să-l învingă pe
terapeut în propriul său domeniu de activitate. Terapeutul permisiv care
încearcă mai târziu să îndrepte lucrurile, va fi supus unui abuz de coşmar din
partea pacientului de tip borderline.
Terapeutul nu trebuie să fie niciodată intimidat de ameninţările de suicid ale
pacientului şi să privească aceste comportamente „psihotice” ca încercări
temporare de manipulare. Odată ce terapeutul cedează sub ameninţarea
psihozei sau a sinuciderii, el devine o pradă uşoară pentru un pacient care, în
continuare, va ameninţa necontenit cu suicidul.
Pacienţilor nu li se permite să stăruie asupra istoriei lor trecute, deoarece
această atitudine cultivă o atitudine de justificare menită să sporească
propriul lor comportament lor de tip borderline. Trebuie să-i ţinem
concentraţi asupra problemelor lor de zi cu zi şi asupra soluţiilor întrezărite.
122
5.5 Condiţii nonanalizabile (psihotice) de tip intrapunitiv
123
pacienţi trebuie să fie întărite în permanenţă, deoarece tulburarea lor de gândire
ameninţă în mod constant să-i absoarbă, având drept consecinţă, o retragere totală a lor
din lume.
În cazul schizofreniei deplin dezvoltate, pacientul manifestă delir şi halucinaţii
totale, dar unele de tip ceapă, în care suferă doar pacientul, nu şi cei din jurul său. El
poate fi deseori stabilizat cu medicaţie antipsihotică. În alte situaţii, spitalizarea poate fi
necesară. Medicaţia antipsihotică elimină, de obicei, halucinaţiile, iar delirul continuă,
dar, de această dată, delirul este benign. Acest lucru prezintă un punct de intrare
interesant: psihoterapeutul poate avea un impact asupra delirului pacientului, intrând în
delirul său şi lipsindu-l astfel de natura sa privată. Într-un delir nu este loc decât pentru o
singură persoană şi, dacă terapeutului îi este permis să participe, delirul dispare (N.A.
Cummings, J.L. Cummings, 2006).
Deoarece DSM recunoaşte doar ce este numit în această discuţie schizofrenie
manifestă (deplin dezvoltată), specialilştii în sănătate mintală ar trebui să înveţe să
recunoască tulburarea de gândire întâlnită în cazul schizofreniei latente şi evidente.
Acest lucru îi va face mai atenţi cu privire la administrarea unei medicaţii antipsihotice,
mai degrabă decât una antidepresivă sau anxiolitică şi va împiedica alte erori terapeutice
care, în mod inevitabil, vor duce la o înrăutăţire a stării pacientului. Unii pacienţi de tip
ceapă pot deveni de tip usturoi din cauza tratamentului inadecvat (psihoterapie cu accent
pus pe trecutul pacientului sau medicaţie antidepresivă şi anxiolitică). Medicaţia
antipsihotică adecvată şi psihoterapia adecvată pot să-l facă pe pacient să capete
caracteristici comportamentale de tip de ceapă. Alţi pacienţi, vor rămâne însă pentru
totdeauna de tip usturoi.
124
timp ce catatonicul de tip ceapă devine mut şi imobil atunci când îi dezarmezi ostilitatea,
catatonicul de tip usturoi îşi eliberează furia, făcând chiar victime (schizofrenie
impulsivă de tip usturoi). Alţii sunt criminali în serie, a căror alegere ritualică a
victimelor este deseori o încercare zadarnică de a-şi controla şi limita crimele (de ex.,
Nu pot ucide decât profesoare blonde, cu ochii albaştri, atunci când este luna plină). Nu
există niciun punct de intrare posibil sau tratament de succes cunoscut pentru acest tip de
pacienţi, în afară de scoaterea lor în afara societăţii.
REZUMAT
Pornind de la axioma terapeutică “întotdeauna să tratam usturoiul înaintea
cepei!”, această prelegere “condimentează” limbajul terapeutic şi introduce
conceptele de pacient de tip intra şi extrapunitiv. Pentru claritate sunt prezentate
conditiile analizabile/nonanalizabile de tip ceapa (intrapunitiv), respectiv de tip
usturoi (extrapunitiv).
CUVINTE CHEIE
Pacientul de tip intrapunitiv
Pacientul de tip extrapunitiv
Anxietate, fobie, depresie, tulburare conversivă, tulburare obsesivo-compulsivă,
dependenţe, stiluri de personalitate, tulburări de personalitate, nevroze impulsive,
hipomanie, personalitate narcisică, personalitate de tip borderline, schizofrenie
TESTE DE AUTOEVALUARE
Prezentaţi clasificarea pacienţilor în funcţie de mecanismele defensive utilizate
cu preponderenţă – reprimare versus negare
Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip intrapunitiv
Enumeraţi şi analizaţi cel puţin trei condiţii analizabile de tip extrapunitiv
Analizaţi personalitatea de tip borderline
125
Analizaţi schizofrenia de tip intrapunitiv
Analizaţi schizofrenia de tip extrapunitiv
CONCLUZII
Utilizând oportunitatea oferită de punctele de intrare potrivite pentru condiţiile
psihologice menţionate mai sus, evitând tratarea pacienţilor de tip usturoi ca
fiind pacienţi de tip ceapă, ştiind când să se administreze şi când să nu se
administreze medicaţia, ştiind să ne facem un aliat din rezistenţa pacientului la
schimbare, actul terapeutic devine un sistem util şi eficient pentru toţi aceşti
pacienţi care prezintă o mare varietate de comportamente problematice.
126
UNITATEA 6
STRATEGII DE CREŞTERE A MOTIVAŢIEI PACIENTULUI PRIN
INTERMEDIUL INTERVIULUI MOTIVAŢIONAL (IM)
Obiective 128
Cunoştinte preliminarii 128
Resurse necesare şi recomandări de studiu 128
Durata medie de parcurgere a unităţii de studiu 128
6.1 Definiţie 129
6.2 Creşterea motivaţiei pentru schimbare 131
6.3 Evaluarea în IM 138
6.4. Structura teoretică a IM 139
6.5 Aplicarea IM 140
6.5.1 Faza I: Strategii de creştere a motivaţiei pentru schimbare 140
6.5.2 Faza II: Întărirea angajamentului/ implicării şi conceperea unui plan în
vederea schimbării 147
Rezumat 155
Cuvinte cheie 155
Teste de autoevaluare 155
Concluzii 156
127
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de interviu motivational
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de cresterea motivatiei pentru schimbare a pacientului
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in aplicarea interviului
motivational
CUNOŞTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, a psihologiei sănătăţii,
psihopatologiei şi psihiatriei.
128
6.1 Definiţie
Pacienţii care urmează tratamentul, îşi iau medicaţia şi îşi realizează temele
pentru acasă au o caracteristică specifică: sunt motivaţi. Aceşti pacienţi sunt implicaţi în
procesul terapeutic şi înregistrează progrese (P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006).
Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii valorifică
capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de boală. Această
abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare, menită să crească
motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom avea în vedere o definiţie
a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se schimbă şi o perspectivă asupra
intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea motivaţiei pentru schimbare.
Motivaţia este probabilitatea în care indivizii încep, continuă şi aderă la o
strategie specifică de schimbare sau la comportamente specifice care îi direcţionează
spre un anumit scop (Miller şi Rollnick, 2002). Motivaţia poate presupune luarea unei
decizii de a face o schimbare, precum şi acţiuni şi diverse strategii comportamentale care
pot facilita o asemenea schimbare. Motivaţia este o stare dinamică ce poate fi influenţată
de factori interni şi factori externi. Ea este puternic influenţată atât de mediul în care
trăieşte individul, cât şi de persoana terapeutului. În plus, terapeuţii devin extrem de
eficienţi atunci când vorbim despre o motivaţie intrinsecă a pacientului de schimbare.
Având în vedere acest cadrul teoretic de înţelegere a motivaţiei, Prochaska şi
diClemente (1982, cit. din P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006) au conturat modelul
transteoretic care defineşte etapele prin care indivizii trec pe măsură ce realizează
schimbări. Aceste etape includ precontemplaţia, contemplaţia, pregătirea, acţiunea,
menţinerea şi recăderea. Pe măsură ce indivizii trec prin aceste etape, ei experimentează
fluctuaţii în ceea ce priveşte recunoaşterea problemei lor, ambivalenţă în privinţa
schimbării şi a luării deciziei.
129
Stadiile schimbării (Prochaska şi diClemente, 1982)
131
(Miller şi Rollnick, 2002). Pe parcursul a mai bine de două decenii, numeroase dovezi
experimentale vin să ateste eficacitatea IM (Burke, Arkowitz şi Dunn, 2002; Burke,
Arkowitz şi Menchola, 2003). Este folosit ca o intervenţie de scurtă durată care se
desfăsoară pe parcursul a 1-4 şedinţe. La ora actuală, există variante ale IM cu o durată
de 5 până la 15 minute, aplicabile în mediul medical (Rollnick, Heather şi Bell, 1992) şi
intervenţii structurate de până la 4 şedinţe (Proiectul MATCH Research Group, 1997).
IM este folosit atât pentru a-i ajuta pe pacienţi să se implice în terapie şi pentru a
produce schimbarea în contextul tratamentului, cât şi ca o intervenţie de sine stătătoare.
În ultimii ani, a fost utilizat într-o mai mare măsură în tratamentul alcoolismului şi în
promovarea comportamentului sănătos în abuzul de droguri, ţigări, riscul de contactare
HIV, sport, diete (regim alimentar), ofense de natură sexuală, diabet şi dureri cronice
(Dunn, Deroo şi Rivera, 2001). IM este susţinut de numeroase dovezi experiementale în
multe aplicaţii, incluzând terapia în probleme legate de alcoolism, consum de droguri,
diabet, hipertensiune arterială, bulimie nervoasă, schimbări în dietă, participarea la
tratament şi creşterea activităţii fizice (Burke, 2003).
IM evidenţiază autonomia pacientului şi responsabilitatea acestuia de a decide, a
se implica şi a urma programul terapeutic. Terapeuţii facilitează procesul de schimbare a
pacientului prin intermediul ascultării empatice şi a acceptării, combinate cu tehnici mai
directive şi mai bine structurate. De remarcat este faptul că terapeutul evită folosirea
autorităţii, educaţiei, confruntării sau argumentării pentru a convinge pacienţii să se
schimbe. Din această perspectivă, terapeuţii încearcă pe cât posibil să evite asumarea
responsabilităţii pentru una din părţile ambivalenţei pacientului, bazându-se pe
presupunerea că încercarea de a susţine schimbarea (de către terapeut), va avea ca
rezultat susţinerea non-shimbării de către pacient. Dimpotrivă, ei sunt încurajaţi să se
exprime clar şi să-şi asume responsabilitatea pentru disconfortul ce rezultă din adoptarea
ambelor părţi ale propriei lor ambivalenţe cu privire la schimbare. Prin urmare,
terapeutul va încerca să accepte perspectiva pacientului său, în acelaşi timp asistându-l
în schimbarea acestei perspective.
În cadrul acestui model scurt de intervenţie, pacientul este văzut ca fiind primul
agent al generării strategiilor de schimbare. El dispune de o serie de atribute şi resurse ce
132
pot fi folosite în demersul său pentru schimbare, cu un minim ajutor din partea
terapeutului. Sarcina clinicianului va fi aceea de a-l ajuta pe pacient să-şi conştientizeze
calităţile şi resursele pentru schimbare de care dispune. Miller si Rollnick (2002) au
descris cinci principii de bază ale IM: a fi empatic, crearea diferenţelor/ discrepanţelor,
evitarea argumentării, manipularea rezistenţelor şi încurajarea eficienţei personale.
A fi empatic
În acest cadru, a fi empatic include acceptarea perspectivei pacientului şi
folosirea ascultării reflexive. Totodată, empatia implică normalizarea ambivalenţei
pacientului cu privire la schimbare. Printr-un efort empatic dirijat, terapeutul trebuie să
se asigure că a înţeles ceea ce pacientul său tocmai i-a comunicat. El este acceptat aşa
cum este în momentul respectiv. Numai pacientul poate decide schimbările dorite sau
necesare şi se recomandă ca terapeutul mai mult să asculte decât să vorbească. Prin
intermediul utilizării metaforelor şi al reflectării emoţiilor care nu sunt în mod explicit
exprimate de pacient, terapeutul va adânci experienţa acestuia şi-l va îndruma în propriul
proces de schimbare.
Crearea diferenţelor/ discrepanţelor
Din acest punct de vedere, terapeutul urmăreşte să-i determine pe pacienţii săi să
conştientizeze deosebirile/ discrepanţelele dintre comportamentul lor actual şi valorile,
scopurile, chiar si cele mai modeste, pe care şi le-au propus pentru un viitor apropiat.
Întrebările deschise, afirmaţiile şi evaluările formale sunt instrumente folosite de
terapeuţi pentru a-i ajuta pe pacienţii lor să devină conştienţi de propriile lor scopuri şi
valori. Să nu uităm că motivaţia de schimbare apare atunci când oamenii percep o
discrepanţă între ceea ce sunt în momentul actual şi ceea ce vor să fie. IM se va focaliza
tocmai pe această discrepanţă. Prezentarea într-un mod specific a consecinţelor negative
ale consumului de alcool, droguri etc., ar putea fi primul pas pentru a se evidenţia aceste
discrepanţe şi a se contura o motivaţie de schimbare. În cele din urmă, pacientul va intra
într-o conversaţie onestă cu terapeutul său cu privire la opţiunile sale de schimbare.
133
Evitarea argumentării
Atunci când terapeuţii aduc argumente şi susţin cu orice preţ schimbarea, se
constată o atitudine defensivă sau de opoziţie a pacienţilor lor, care se vor găsi în situaţia
de a aduce argumente în defavoarea propriei lor schimbării. În IM, rezistenţa şi
controversele indică o necesitate a schimbării strategiilor terapeutice. Se recomandă
evitarea etichetărilor şi forţarea pacientului să admită formulări incomode pentru el. Un
dicton de bază în IM este : Vocea pacientului şi nu cea a terapeutului aduce argumentele
pentru schimbare.
Manipularea rezistenţelor
În IM, terapeutul nu se opune niciodată direct rezistenţelor pacientului. Din
contră, printr-un efort empatic dirijat, terapeutul va încerca să-l redirecţioneze subtil sau
să-i atragă atenţia într-o altă direcţie decât cea a rezistenţei. Rezistenţele nu sunt o
caracteristică patologică a pacientului, ci rezultatul unei interpretări greşite a terapeutului
cu privire la pregătirea pentru schimbare a pacientului său. În următorul tabel vom reda
diversele tehnici utilizate de un clinician atunci când pacientul manifestă rezistenţă la
schimbare (după P. L. Wilbourune şi E. R. Levensky, 2006).
Afirmaţia pacientului: „Nu aş putea niciodată să renunţ la băutură. Toţi prietenii
şi colegii mei de muncă beau. Nu aş putea niciodată să mă abţin şi să-i refuz.”
134
aceste persoane dacă vei face anumite
schimbări privind consumul de alcool.”
„Spune-mi care sunt aspectele care-ţi plac Distragerea atenţiei, întrebare deschisă
atunci când consumi alcool.”
135
Abordarea confruntării negării de Abordarea IM
către pacient a problemei sale
Se pune un accent foarte mare pe Nu se iau în considerare etichetele
acceptarea problemei sale de către diagnostice; accceptarea „alcoolismului”
pacient; acceptarea diagnosticului este sau al altor etichete este privită ca fiind
esenţială pentru schimbare. inutilă pentru ca schimbarea să aibă loc.
Sublinierea personalităţii patologice, ce Se subliniază alegera personală şi
reduce astfel posibilitatea alegerii asumarea responsabilităţii deciziilor
personale, a judecăţii şi controlului. viitoare.
Terapeutul prezintă dovezi ale existenţei Terapeutul face o evaluare obiectivă, dar
problemei pacientului, în încercarea de a- se concentrează pe elucidarea
l convinge să-şi accepte diagnosticul. problemelor/ îngrijorărilor exprimate de
pacientul său.
Rezistenţa este vazută ca o „negare”, o Rezistenţa este văzută ca un pattern
caracteristică comună ce necesită comportamental interpersonal influenţat
confruntare. de comportamentul terapeutului.
Rezistenţa este abordată prin intermediul Rezistenţa este abordată prin interemediul
argumentării şi modificării/ corectării. reflectării.
Scopurile terapiei şi strategiile de Se realizează o negociere între terapeut şi
schimbare sunt prescrise pacientului de pacient privind scopurile terapiei şi
către terapeut; pacientul este văzut ca strategiile de schimbare, bazându-se pe
fiind în perioada de „negare”, incapabil să acord comun (acceptare); implicarea
ia decizii corecte şi ferme. pacientului în terapie şi acceptarea
scopurilor sunt vitale.
136
schimbare.
137
schimbare.
6.3 Evaluarea în IM
138
propria sa schimbare. Atunci când folosim acest instrument pentru a evalua încrederea,
pregătirea şi importanţa shimbării, este esenţial să evităm a întreba pacienţii de ce nu au
ales un număr mai mare, pentru că există riscul de a le mări rezistenţa la terapie.
139
obicei pentru că ar pierde unele avantaje pe care el le atribuie consumului de tutun (de
exemplu, controlul greutăţii sau diminuarea nivelului de stres).
Cercetările arată că la baza IM se află patru tipuri de mecanisme (Miller, Yahne
şi Tonigan, 2003, cit. din P. L. Wilbourne, E. R. Levensky, 2006 ).
În primul rând, IM a demonstrat reducerea rezistenţelor pacienţilor în cadrul
şedinţelor de terapie (manifestate prin ceartă, întreruperi, atitudini defensive). În al
doilea rând, rezistenţele pacienţilor au o legatură foarte mare cu lipsa schimbării. În al
treilea rand, s-a demonstrat ca IM încurajează discuţiile pacientului cu privire la
schimbare. De altfel, angajamentele verbale de schimbare reprezintă cheia dialogului
motivaţional. Aceste angajamente verbale se referă la afirmaţiile făcute de pacient în
legătură cu dorinţa sa de schimbare, capacitatea de a se schimba, motivele pentru
schimbare şi nevoia de a face ceva diferit. În fine, cercetările sugerează că aceste discuţii
legate de schimbare devin un predictor pozitiv al succesului în terapie. Cu cât numărul
acestor afirmaţii legate de schimbare va creşte pe durata desfăşurării terapiei, cu atât ele
vor duce la angajamente verbale de schimbare şi, implicit, la modificări
comportamentale dezirabile.
6.5 Aplicarea IM
140
poate presupune şi furnizarea de către terapeut a unui feedback personalizat şi normativ
cu privire la comportamentul pacientului şi a consecinţelor acestuia asupra altor paliere
(gândire, sentimente, relaţii interpersonale etc). De-a lungul celor două faze, terapeutul
adoptă comportamente specifice menite să ajute pacientul să identifice şi să-şi rezolve
ambivalenţa faţă de schimbare. Aceste comportamente implică, de obicei, sublinierea şi
întărirea afimaţiilor automotivaţionale, prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis,
prin ascultare reflexivă, sumarizare şi încurajări ale pacientului de a continua procesul de
schimbare (Miller şi Rollnick, 2002).
141
Care sunt problemele pe care le-ai experimentat ca efect al fumatului?
Ai menţionat că soţia ta este îngrijorată cu privire la comportamentul tău de
evitare, dar care sunt neliniştile tale?
De ce crezi că ai nevoie de o schimbare în programul de exerciţii fizice?
De ce crezi că o schimbare în comportamentul tău de jucător la „jocurile de
noroc” ar fi importantă pentru tine?
În ce mod consumul de alcool are impact asupra relaţiilor tale
interpersonale ?
Ce altceva îţi mai place atunci când fumezi ?
Este de mare ajutor ca după întrebările deschise, terapeutul să adauge reflecţii şi
să formuleze alte întrebări deschise. În acest mod, putem dobândi o perspectivă empatică
asupra problemei pacientului, deschizând calea unui schimb de replici productiv între
terapeut şi pacient şi oferind o direcţie corectă în demersul terapeutic.
142
Ascultarea reflexivă
Această tehnică include mai multe elemente:
să asculţi cu atenţie conţinutul şi semnificaţia a ceea ce îţi comunică
pacientul;
prin intermediul refrazării, parafrazării sau sumarizării, să repeţi conţinutul,
emoţia şi semnificaţia celor spuse de pacient ;
„citirea gandurilor” sau reflectarea gândurilor şi sentimentelor implicite şi
neconştientizate ale pacientului;
încurajarea pacientului şi transmiterea clară a mesajului că sentimentele şi
gândurile sale (inclusiv ambivalenţa sa) sunt de înţeles.
Primele funcţii ale ascultării reflexive sunt de a sublinia şi întări afirmaţiile
automotivaţionale ale pacientului şi de a reduce rezistenţa acestuia la schimbare.
Ascultarea reflexivă exersată are în vedere atingerea următoarelor funcţii: 1) a face
pacientul să se simtă respectat, ascultat şi înţeles; 2) asigurarea că terapeutul ascultă şi
înţelege ceea ce-i comunică pacientul său; 3) încurajarea pacientului de a discuta
problemele cu privire la propria sa ambivalenţă; 4) îl ajută pe terapeut să înţeleagă tipul
de ambivalenţă al pacientului.
Reflectările nu trebuie să fie distorsionate. Astfel, dacă individul exprimă atât
motivele pentru schimbare, cât şi pe cele care pledează împotriva schimbării, ambele
părţi ale ambivalenţei trebuie reflectate de terapeut. Cu toate că terapeutul nu confruntă
pacientul în privinţa schimbării, acesta este directiv, utilizând sistematic întrebări
deschise şi folosindu-şi abilităţile de ascultare empatică, pentru a sublinia costurile
inacţiunii şi beneficiile schimbării. În acest mod, îi încurajează pe pacienţi să
cântărească argumentele pro şi contra.
Reflectările trebuie să fie cât mai acurate, mai exacte. Pacienţii oferă feedback
aproape instantaneu cu privire la reflectările terapetului. Un terapeut experimentat
foloseşte ascultarea reflexivă într-o manieră strategică. Reflectările care amplifică
rezistenţa au de multe ori ca rezultat tocmai diminuarea acestei rezistenţe la schimbare.
Reflectările care atenuează îngrijorarile pacientului vor conduce de cele mai multe ori la
elaborări ulterioare.
143
Exemplul următor evidenţiază aceste aspecte.
Pacientul: „Am încercat să reduc numărul de ţigări şi am făcut eforturi să mă las
de fumat. Am luat medicamente, am folosit chiar şi plasturele cu nicotină. Poţi să-mi
spui orice metodă, pe toate le-am încercat.”
Reflectare care atenuează: „Ai căpătat destul de puţină experienţă în încercarea
de a te lăsa de fumat.”
Reflectare care amplifică: „Ai încercat toate metodele ! Nimic nu o să mai
funcţioneze în încercarea de a te lăsa de fumat.”
Sumarizarea
Sumarizarea asigură terapeutul că înţelege perspectiva pacientului său cu privire
la comportamentul simptomatic. În acelaşi timp, îi demostrează pacientului că a fost
ascultat cu atenţie de partenerul său de relaţie. De importanţă majoră este includerea în
sumarizare a afirmaţiilor automotivaţionale ale pacientului său. În nici un caz, terapeutul
nu trebuie să includă în sumarizare propriile sale opinii şi interpretări.
144
faci asta.” înălţimea aşteptărilor tale.”
„Cred că majoritatea oamenilor aflaţi în „Este foarte important pentru tine să
situaţia ta s-ar simţi stresati.” tratezi oamenii cu respect şi amabilitate.”
„Pentru mine are relevanţă faptul că te „Ai depăşit foarte multe obstacole în
îngrijorează acest lucru.” viaţa ta şi ai abilitatea de a face schimbări
în propria ta viaţă.”
„Dai dovadă de o mare putere interioară
ce te ajută să depăşeşti momentele
dificile.”
146
Terapeut: „Asta este în totalitate decizia ta. Tu trebuie să te decizi dacă te vei lăsa de
fumat sau nu.”
147
obiectiv pregatirea pentru schimbare a pacientului său, să fie atent la rezistenţele şi
ambivalenţa sa, utilizând tehnici dein faza I.
Discuţii în legătură cu planul de schimbare
În momentul în care pacientul este suficient de motivat pentru schimbare,
terapeutul facilitează angajamentul acestuia într-un set de acţiuni specifice. În spiritul
IM, este folositor să începem acest demers prin adresarea unor întrebări cheie legate de
tipul de acţiuni în care pacientul nostru ar dori să se angajeze. În mod continuu,
terapeutul va răspunde utilizând tehnicile reflectării şi ale încurajării.
Ce ai vrea să faci în legătura cu această problemă?
Ce direcţie ai dori să abordezi de acum încolo?
Dacă ai face o schimbare, de unde ai începe?
IM pleacă de la premisa că fiecare individ posedă multe abilităţi şi resurse ce pot
fi folosite pentru a produce schimbarea. De aceea, terapeutul trebuie să valorifice orice
oportunitate în scopul identificării, extragerii, sublinierii şi încurajării punctelor tari şi
resurselor latente de autoînsănătoşire ale fiecăruia.
Prin intermediul întrebărilor cu răspuns deschis, terapeutul poate ajuta pacientul
să-şi dea seama cum şi-ar dori ca acest proces să se desfăşoare. Exemple de astfel de
întrebări sunt :
Ce crezi că ar trebui să includă planul tău de schimbare?
Care sunt lucrurile cele mai importante pe care ar trebui să le luăm în
considerare atunci când planificăm o astfel de schimbare?
Cum ai făcut schimbări în trecut?
Ce te-a ajutat în trecut să faci asemenea schimbări dificile?
Acum că ai câteva idei despre cum ar trebui să procedezi, ce crezi că te-ar
putea împiedica? Ce te-a împiedicat să te schimbi în trecut? Cum ai făcut faţă
acestor situaţii?
Ce crezi ca lipseşte acestui plan de schimbare?
Terapeutul va răspunde prin intermediul reflectării, va evidenţia alegerile libere
ale pacientului său şi nu îi va comunica acestuia ce schimbări trebuie să facă şi cum să
procedeze. Pacientul devine cel mai bun terapeut pentru el însuşi.
148
Oferirea informaţiilor şi sfaturilor
Terapeuţii specializaţi în IM sunt foarte atenţi atunci când oferă informaţii sau
sfaturi. Vom menţiona câteva strategii specifice care să ne permită să acţionăm în
spiritul acestui demers terapeutic (P. L. Wilbourne şi E. R. Levensky, 2006). În primul
rând, informaţiile trebuie obţinute de la pacient prin intermediul întrebărilor deschise,
prin utilizarea reflectării, încurajării şi, ulterior, prin adresarea altor întrebări deschise.
De exemplu, îl putem întreba pe pacient ce ştie despre menţinerea controlului glicemiei.
Apoi, terapeutul încurajează şi subliniază elementele pozitive conţinute în discursul
pacientului său şi reinterpretează domeniile în care acesta deţine insuficientă informaţie.
Fireşte, cunoştinţele pacientului nu vor fi explorate într-o manieră investigatorie, ci
dintr-un efort sincer de a obţine expertiza acestuia în legătură cu problema pe care o are.
Informaţiile educaţionale şi sfaturile vor fi oferite cu acordul pacientului şi la cererea
acestuia şi nu vor fi prezentate sub forma unor prescripţii la care pacientul trebuie să se
supună. De asemenea, atunci când este posibil, terapeutul trebuie să-i ofere pacientului
posibilitatea de a alege dintre mai multe alternative, pe cea care i se potriveşte cel mai
bine.
149
de schimbare. Nu în ultimul rând, afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în
resursele pacientului de a finaliza acest proces, vor potenţa schimbarea.
În final, vom prezenta un fragment de dialog terapeutic, propunându-ne să
evidenţiem modul în care sunt utilizate strategiile şi tehnicile specifice interviului
motivaţional (caz preluat şi adaptat după P.L. Wilbourne şi E.R. Levensky, 2006).
Este vorba despre un bărbat în vârstă de 54 de ani, căsătorit, care a fost trimis de
Curtea Judecatorească la un cabinet specializat de psihoterapie. Consuma în mod
obişnuit aproximativ 20 de băuturi pe săptămână, cu un maximum de 6 băuturi pe zi. În
privinţa motivaţiei sale, înregistrează scoruri scăzute la ambivalenţă, la recunoaşterea
problemei sale şi scoruri moderat înalte în a face paşi în direcţia iniţierii unei schimbări.
Credinţa lui este că el nu are o problemă cu băutura şi accentuează ideea cât de puţin bea
în prezent, faţă de situaţiile trecute. În tabelul de mai jos, vom contura tehnicile utilizate.
150
mult prea mult caz din cauza acestei însa cu formularea oferită de acesta.
situaţii.
151
au legat de acest lucru. Mai mult, soţia
mea spune că vin băut acasă ori de cate ori
ies cu prietenii în oraş.
T. Toată lumea are o problemă cu Terapeutul utilizează reflectarea cu
consumul tău de alcool. Tu nu vezi deloc amplificare, în scopul de a-l determina pe
că aceasta ar fi o problemă. pacient să nu mai adopte o atitudine
defensivă cu privire la consecinţele
negative ale consumului de alcool.
P. Nu spun că nu sunt probleme.
Obişnuiam să intru în tot felul de
scandaluri. Uneori, dimineaţa mă simt
destul de prost.
T. Te iei la ceartă când consumi alcool şi Terapeutul utilizeaza reflectarea şi
nu-ţi place starea de mahmureală din întrebările deschise pentru a explora
timpul dimineţii. Ce alte lucruri ai mai cealaltă latură a ambivalenţei.
observat?
P. Ei bine, cel mai complicat lucru este că
şefului meu îi place în weekend să ieşim
împreună să bem. S-a înfuriat ultima oară
pe mine că nu am ieşit.
T. Uneori cauzează puţină tensiune la locul Este utilizată o reflectare care diminuează
de muncă. în scopul de a-l determina pe pacient să
spună mai multe despre acest lucru.
P. Cred că este mai mult decât o mică
tensiune. Crăciunul trecut m-a ameninţat
că mă dă afară dacă lipsesc în următoarea
sâmbătă.
T. Lasă-mă să văd dacă am înţeles bine ce Terapeutul sumarizează ceea ce pacientul
mi-ai spus. Bei ca să te distrezi cu prietenii i-a comunicat, incluzând ambele laturi ale
şi ca să te relaxezi un pic. Ai spus mai ambivalenţei sale. Terapeutul îi comunică
152
devreme că acum bei mai puţin decât faptul că îl ascultă cu atenţie şi îl asigură
obişnuiai să bei în trecut. Eşti destul de că îi înţelege ambivalenţa.
mirat de faptul că toată lumea face mult
zgomot pentru nimic. Pe de altă parte,
consumul de alcool generează o stare de
tensiune în familia ta, dar şi la locul de
muncă. În plus, nu-ţi place starea de
mahmureală pe care o ai în cursul
dimineţii.
P. Într-adevăr, asa este.
T. Să ne imaginăm că lucrurile rămân Prin întrebarea pusă, terapeutul începe să
exact aşa cum sunt ele acum în legătură cu construiască o discrepanţă între consumul
consumul tău de alcool. Cum crezi că vor actual de alcool şi ceea ce îşi doreşte
evolua lucrurile în următorii ani? pacientul pe viitor.
153
pacientului şi continuă să construiască
discrepanţa dintre aceste valori şi actualul
său stil de viaţă.
P. Într-adevăr. Am moduri mai bune prin
care vreau să-mi petrec timpul. Timpul
meu şi banii mei. Vreau să călătoresc. Fiul
meu cel mare va merge la facultate. Nu
vreau să vadă toate lucrurile astea.
T. Sunt moduri mai importante pentru tine Prin intermediul reflectării, terapeutul
de a-ţi petrece timpul – să fii un exemplu punctează speranţele de viitor ale
bun pentru fiul tau, să calatoreşti. Spune- pacientului şi foloseşte o întrebare cheie
mi, spre ce direcţie se vor îndrepta care va face tranziţia de la faza 1 la faza 2.
lucrurile procedând în acest mod?
P. Ei bine, trebuie să mă stăpânesc în
privinţa consumului de alcool. Nu-mi pot
permite să intru din nou în bucluc.
T. Mi-ai spus că în trecut ai reuşit la un Terapeutul iniţiază procesul de schimbare.
moment dat să te laşi de băutură. Cum ai Într-o primă fază, se concentrează pe ceeea
făcut acest lucru? ce a funcţionat înainte. Pe măsură ce
şedinţele vor continua, va lucra cu
pacientul său pentru a fi sigur că planul de
schimbare funcţionează.
154
acelaşi timp motive convingătoare pentru a-şi schimba comportamentul şi pentru a nu-l
schimba deloc.
IM constă din două faze de tratament. Prima fază se referă la aplicarea
strategiilor specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare, prin utilizarea
întrebărilor cu răspuns deschis, a feedback-ului personalizat cu privire la rezultatele
evaluării, ascultarea reflexivă, sumarizarea, încurajarea/ confirmarea/ validarea
pacientului.
Cea de-a doua fază se referă la întărirea angajamentului şi conceperea unui plan
în vederea schimbării, prin evaluarea pregătirii pentru schimbare, discuţii în legătură cu
planul de schimbare, oferirea informaţiilor şi sfaturilor, natura planului de schimbare.
Afirmaţiile terapeutului care exprimă încrederea în resursele pacientului de a finaliza
acest proces, vor potenţa întregul proces de schimbare.
REZUMAT
CUVINTE CHEIE
Stadiile pregătirii pentru schimbare a pacientului
Strategii clinice de creştere a motivaţiei pentru schimbare a pacientului
Conceperea planului de schimbare
Angajamente verbale de schimbare
Angajament de abstinenţă (în cazul dependenţelor)
155
TESTE DE AUTOEVALUARE
Enumeraţi cele cinci stadii ale schimbării din perspectiva interviului
motivaţional - precontemplaţie, contemplaţie, pregătire, acţiune, menţinere
Menţionaţi strategiile clinice specifice de creştere a motivaţiei pentru schimbare
a pacienţilor propuse în cadrul interviului motivaţinal
Prezentaţi strategiile clinice specifice de întărire a angajamentului şi de
concepere a planului în vederea schimbării
CONCLUZII
Caracteristica comună a terapiilor bazate pe succces este aceea că tereapeuţii
valorifică capacităţile intrinseci ale pacientului, atuurile sale, zonele nedemne de
boală. Această abordare îşi are fundamentul în relaţia terapeutică de colaborare,
menită să crească motivaţia şi să faciliteze schimbarea. În secţiunea de faţă vom
avea în vedere o definiţie a motivaţiei, o descriere a modului în care oamenii se
schimbă şi o perspectivă asupra intervenţiei IM, menite să ajute la creşterea
motivaţiei pentru schimbare.
156
UNITATEA 7
REZISTENŢA PACIENTULUI VĂZUTĂ CA ALIAT ÎN ACTUL
TERAPEUTIC
Obiective 158
Cunoştinţe preliminarii 158
Resurse necesare si recomandari de studiu 158
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 158
7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă! 159
7.2 Cine se prezintă la terapie şi de ce? 160
157
OBIECTIVE
La sfârşitul acestei prelegeri, studentul va putea :
să aibă o înţelegere mai largă a conceptului de rezistenta in actul terapeutic
să dobândească abilitatea de a folosi din punct de vedere teoretic concepte şi
raţionamente ce ţin de stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite a
pacientului
să coreleze dimensiunile teoretice cu cele practice in „negocierea” cu rezistenţa
pacientului la schimbare
CUNOSTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihologiei personalităţii, psihologiei sănătăţii,
psihopatologiei şi psihiatriei
158
7.1 Pacienţii au dreptul la propria lor rezistenţă
Pentru un psihoterapeut epuizat care se luptă din răsputeri să învingă rezistenţa
pacientului la schimbare, ideea că aceasta ar putea fi un aliat terapeutic util în grăbirea
progresului, ar putea să pară absurdă la prima vedere. Adeseori frustrat şi obstrucţionat
de rezistenţa pacientului, este de înţeles faptul că psihoterapeutul o vede ca pe un inamic
ce trebuie provocat şi doborât. Această perspectivă a facut istorie mai mult de un secol
de cugetare psihologică, începând cu Morton Prince (1903), care a încercat să o învingă
prin hipnoză şi Sigmund Freud (1933), care a văzut în procesul psihanalitic prelungit şi
minuţios dezvoltat, o soluţie. Indiferent de metoda terapeutului, rezistenţa este privită ca
un fenomen ce trebuie nimicit într-un mod sau altul. Behavioriştii radicali nu au
descoperit-o încă, iar postmoderniştii o consideră drept soluţia la problemă.
În ultimii ani, unii autori adoptă o poziţie centrată pe pacient, în care rezistenţa
este privită drept un posibil aliat în psihoterapie (W. O’Donohue, N.A. Cummings, J.L.
Cummings, 2006).
Pacienţii se agaţă de comportamentele lor nedorite şi indezirabile deoarece,
necunoscând altă cale, se simt îngroziţi să renunţe la ele. Deşi modul lor actual de viaţă
le-a cauzat diverse suferinţe, ei îşi imaginează că orice schimbare poate fi şi mai rea. Să
ne imaginăm, de pildă, pe cineva agăţându-se de marginea prăpastiei şi modul în care o
înfruntă. Salvatorii îl impulsionează să sară pe cealaltă margine, unde ar fi accesibilă o
scară de frânghie ce atârnă dintr-un elicopter. Nefiind sigură de capacitatea sa de a face
o săritură reuşită, persoana respectivă nu va vedea decât propria sa cădere în abis. Va sta
înfricoşată pe margine şi va fi îngrozită de săritură. Este neajutorată şi paralizată din
punct de vedere emoţional.
Această analogie se potriveşte foarte bine cu situaţia pacienţilor noştri. Ca
terapeuţi, nu putem cere pacientului să facă ceva îngrozitor pentru el, până ce nu
demonstram că acea “săritură” (adică schimbarea) este sigură şi merită să fie făcută.
159
Sarcina noastră de a învinge rezistenţa reprezintă, de fapt, învingerea temerii pacientului
nostru de a face respectiva schimbare.
În definiţia propusă de N.A. Cummings (2006), rezistenţa nu include exemplele
nenumărate în care psihoterapeutul interpretează greşit nevoia actuală de schimbare a
pacientului. Într-o asemenea situaţie, pacientul şi terapeutul merg în direcţii diferite,
datorită fixării unor scopuri incompatibile. Din păcate, terapeutul afirmă prea uşor că
terapia nu funcţionează datorită rezistenţei pacientului şi nu datorită interpretării eronate
cu privire la pregătirea lui pentru schimbare. Câteodată, rezistenţa poate să pară
manipulativă sau chiar prefăcătorie, mai ales la pacienţii cu tulburări de tip borderline
sau alte tulburări de personalitate. Doar dacă pacientul este mincinos şi fals în mod
deliberat, după cum este cazul celor cu tulburări de personalitate antisociale, în
majoritatea cazurilor, chiar şi cea mai artificială sau forţată rezistenţă, este oferită de
pacient cu încredere şi sinceritate. Terapeutul nu trebuie să privească aceste manifestări
cu superficialitate. Mai degrabă, va trebui să înţeleagă frica pacientului de schimbare,
luând rezistenţa la schimbare drept un posibil aliat.
160
dacă simpla educaţie ar fi fost suficientă, am fi renunţat la fumat imediat cum am fi
văzut un avertisment venit din partea unui medic, pus pe pachetele de ţigări: Fumatul
dăunează grav sănătăţii!
Înţelegând cine se prezintă la psihoterapie şi de ce se prezintă acum,
psihoterapeutul poate anticipa rezistenţa şi o poate face benefică, accelerându-i forţa în
procesul terapeutic.
În ecuaţia rezistenţei sunt sădite motivele reale pentru care pacientul vine la
cabinet, precum şi aşteptările sale reale cu privire la psihoterapie. Pacienţii doresc să fie
pacienţi buni, spunând ceea ce îi pune în cea mai bună lumină în faţa terapeutului lor. Cu
alte cuvinte, ei spun ceea ce consideră că terapeutul doreşte să audă. Majoritatea pot fi
sinceri în ceea ce oferă, în timp ce alţii sunt mai mult sau mai puţin conştienţi de
propriile lor manipulări. Experienţa clinică ne demonstrează că aceste motive declarate şi
explicite pentru care se prezintă la psihoterapie, nu trebuie să fie niciodată acceptate ca
atare. Mai degrabă, trebuie să facem tot posibilul să stabilim diagnosticul operaţional (de
ce acum vine la psihoterapie) şi să reuşim să obţinem acordul implicit (care sunt
motivele reale pentru care a apelat la cabinetul nostru de psihoterapie).
161
D.Op. : Aceasta este a treia arestare a sa pentru furt din magazine.
Pacientul 3 : Sunt un alcoolic şi doresc să renunţ la băutură.
D.Op. : Şeful său tocmai l-a dat afară pentru că a lipsit prea multe zile de la
serviciu.
Pacientul 4: Sunt dependent de cocaină şi trebuie să mă las.
D.Op. : A fost prins prizând cocaină la serviciu.
Pacientul 5: Am atacuri de panică.
D.Op. : Este însărcinată şi religia îi interzice să facă un avort.
Pacientul 6: Soţul meu spune că nu mă mai iubeşte.
D.Op. : Aceasta s-a întâmplat după ce s-a îngrăşat 20 de kilograme.
Pacientul 7: Proprii mei copii mă neglijează şi nu pot dormi noaptea.
D.Op. : Acum 20 de ani şi-a abandonat familia şi acum vrea să şi-o recapete.
Pacientul 8: Sunt în profundă depresie după moartea soţului meu. Avea doar 52
de ani.
D.Op.: Depresia sa este furie reprimată pentru că soţul său nu a încheiat o
asigurare de viaţă.
Aşa cum se observă din exemplele de mai sus, plângerile prezente ale pacienţilor
nu se aseamănă cu diagnosticul operaţional. Mai mult, aceste plângeri sunt neclare şi pot
să mascheze total rezistenţa, astfel încât mesajul pacientului să ducă la evitarea
confruntării cu adevărata problemă. Experienţa clinică ne arată că dacă diagnosticul
operaţional vine prea rapid, ar trebui să fim sceptici şi să cautăm mai adânc, deoarece
dacă este o eroare, până şi cele mai calificate intervenţii terapeutice pot da greş.
162
doreşte de la psihoterapie. Terapeutul trebuie să asculte cererea explicită a pacientului,
însă să nu aibă încredere în aceasta. Undeva într-o parte iniţială din prima şedintă,
fiecare pacient va dezvălui cererea implicită - ceea ce doreşte, de fapt, de la tratament.
Această cerere apare tangenţial în discursul pacientului. Psihoterapeuţii au tendinţa să
asculte cu mare atenţie punctele principale menţionate de pacient şi nu sunt obişnuiţi să
le asculte pe cele aparent lipsite de importanţă. În ceea ce priveşte diagnosticul
operaţional, când cererea implicită este găsită, trebuie să se discute în mod deschis cu
pacientul şi să se stabilească un obiectiv terapeutic legitim. Acest lucru va fi facut cu
înţelegere şi empatie, deoarece în cele mai multe cazuri, pacientul nu este în mod
conştient manipulator, fiind sincer în rezistenţa sa.
Aşa a fost cazul în care Dan a venit la tratament pentru terapie de cuplu, în
scopul "salvării căsătoriei mele" (cerere explicită). Şi-a descris cu admiraţie soţia pe care
pretindea că o iubeşte adânc şi pe iubita sa de care nu se putea despărţi de câtiva ani,
deşi ştia că ar fi trebuit. El vroia tratament psihologic pentru a-l ajuta sa-şi rezolve
această dilemă. Ca o remarcă, a menţionat că atât el, cât şi cele două femei din viaţa lui,
au realizat că rezolvarea unei asemenea situaţii necesită timp. Psihoterapeutul a urmat
această direcţie şi concluzia a fost că iubita lui s-a săturat să-l tot aştepte să-şi părăsească
soţia. Prin urmare, a sunat-o pe aceasta, i-a spus de aventura lor care durează de mult
timp şi acest lucru a precipitat criza. Dan se găsea în pericolul de a pierde ambele femei.
A conceput un plan strălucit: psihoterapia pe termen lung, în timp ce ambele femei vor fi
de acord să aştepte cu răbdare procesul psihoterapeutic care să rezolve problema lui
Dan. Aceasta era cererea implicită: psihoterapia îi va permite lui Dan să continue la
infinit relaţia atât cu soţia, cât şi cu amanta sa. Dupa ce această cerere implicită a fost
scoasă la suprafaţă şi recunoscută de Dan, acesta a fost extrem de sincer, spunând că s-a
gândit că aceasta ar fi cea mai bună soluţie. Fără să judece, terapeutul i-a cerut lui Dan
să facă o alegere între căsnicie şi amantă, în vederea conturării unui scop bine definit în
tratamentul psihoterapeutic. Atunci când a fost confruntat cu realitatea, rezistenţa a
dispărut şi Dan a ales să-şi salveze căsnicia. În locul unei terapii false şi de lungă durată,
scopul terapeutic a fost atins în numai câteva şedinţe.
163
Terapeutul trebuie să înveţe să asculte şi să audă cererea implicită a pacientului
său. Încă de la prima şedinţă, fiecare pacient va scoate la iveală această cerere implicită.
În acest mod, pacientul crede că terapeutul a fost informat şi că a acceptat această cerere
implicită a lui, ca scop al tratamentului. Nu trebuie să o ignorăm, ci să o aducem la
suprafaţă. Dacă nu vom proceda astfel, ne vom trezi în situaţia în care noi stabilim nişte
scopuri în terapie, iar pacientul are stabilite cu totul alte scopuri. Nu este de mirare că
sunt atâtea situaţii în care pacientul şi terapeutul lucrează în vederea atingerii unor
scopuri terapeutice diferite. Important de reţinut este faptul că pacientul nu induce
terapeutul în eroare în mod conştient. Tocmai aceasta este natura rezistenţei!
Privind diagnosticul operaţional al celor 8 pacienţi menţionaţi mai sus, să
aruncăm o privire asupra cererilor explicite şi implicite ale lor. După primele remarci
spuse mai în şoaptă de pacienţi încă din prima şedinţă, vom contura cerererile lor
implicite.
164
Remarcă: Un avort ar fi necesar din punct de vedere medical.
Implicit: Prescrieţi-mi un avort, pentru a nu fi obligată să-mi încalc religia.
Pacientul 6: Ajutaţi-mă să slăbesc pentru a-mi recâştiga soţul.
Remarcă: Dacă soţul meu m-ar iubi într-adevăr, greutatea nu ar conta.
Implicit: Convingeţi-l că este egoist, pentru a putea mânca şi eu şi el fără
restricţii.
Pacientul 7: Ajutaţi-mă să nu mă mai irosesc din cauza nervozităţii mele şi a
lipsei de somn.
Remarcă: Să uităm ce a fost !
Implicit: Învăţaţi-i pe copiii mei ce înseamnă iertarea după un abandon. La urma
urmelor, rămân totuşi tatăl lor.
Pacientul 8: Depresia mea este atât de gravă încât nu mă mai pot deplasa şi
această neputinţă se poate manifesta pe termen lung.
Remarcă: Soţul meu nu a planificat niciodată viitorul şi nu a făcut nicio asigurare
de viaţă.
Implicit: Puneţi-mi diagnosticul de depresie, pentru a nu mai fi obligată să merg
la serviciu şi pentru a putea să mă pensionez.
Prin stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite, terapeutul şi
pacientul vor fi scutiţi de inutilitatea de a mai lucra împreună, atunci când se îndreaptă
amândoi spre atingerea unor scopuri diferite. Fiind aduse la suprafaţă diagnosticul
operaţional şi cererea implicită, rezistenţa pacientului va fi provocată într-un mod
corespunzător. Fără teamă, pacientul are oportunitatea de a-şi asuma obiective
terapeutice legitime. Pacientul 1 nu este dependent de sex şi prin asumarea
responsabilităţii faţă de infidelităţile sale, va putea să adopte un stil de viaţă diferit.
Pacientul 2 nu a luat în serios terapiile solicitate de instanţele judecătoreşti şi va fi primit
la tratament numai după ce îşi asumă obligaţia că nu va mai fura din magazine. Pacientul
3 trebuie să se confrunte cu jocul său de alcoolic, să accepte că este un alcoolic şi să facă
tot posibilul pentru a rămâne abstinent. Pacientul 4 poate fi dependent, însă este un
furnizor important de cocaină care câştigă sume impresionante de bani. Poate să facă
închisoare. Pacientul 5 este o femeie celibatară care se foloseşte de atacurile de panică
165
pentru a face un avort. Trebuie să se confrunte atât cu sarcina sa nedorită, cât şi cu
ipocrizia sa religioasă. Obezitatea pacientului 6 îi alungă partenerul de viaţă. Trebuie să
aleagă între căsnicie şi plăcerea de a mânca. Este timpul ca pacientul 7 să îşi asume
responsabilitatea de a-şi fi abandonat copiii. Dacă le va cere iertare, copiii săi adulţi vor
dori o împăcare cu el. Pacientul 8 este furios pe partenerul său de viaţă care a murit fără
să îi lase mijloace financiare. Este un caz nefericit, deoarece are doar 48 de ani şi vrea
să-şi refacă viaţa.
Stabilirea diagnosticului operaţional şi a cererii implicite reprezintă două căi
valoroase de virusare a rezistenţei fireşti a pacientului şi de stabilire a unor obiective
terapeutice legitime (N.A. Cummings (2006).
166
2. Prescrierea rezistenţei
Recomandarea rezistenţei este o variaţie de psihojudo. Îndrumând pacientul să-şi
continue comportamentul care pare antiterapeutic, terapeutul ia prin surprindere modul
de apărare al pacientului, implicându-l într-o relaţie pozitivă şi de colaborare cu
terapeutul său.
Un terapeut ar putea să-i spună pacientului său depresiv, „Se pare că aveţi aceste
probleme datorate depresiei de câţiva ani buni şi nu aţi ajuns să vă înţelegeţi depresia pe
deplin. Ar putea fi ceva valoros de învăţat din ea, deseori învăţăm din problemele
noastre. Aşa că, după micul dejun, în fiecare dimineaţă, aş vrea să vă duceţi în cea mai
mică încăpere din casa dumneavoastră cu un caiet şi să staţi acolo timp de 30 de minute,
comportându-vă ca un depresiv. În acest timp, fiţi cât mai depresiv cu putinţă. Faceţi
nişte notări despre ce învăţaţi, având în vedere că deseori perla este descoperită în noroi.
Apoi, faceţi ceva cu notările dvs., înainte să părăsiţi camera. Pe urmă ajutaţi-vă soţul/
soţia cu câteva sarcini mărunte de curăţenie.”
Un alt exemplu de prescriere a simptomului ar include recomandarea făcută unui
pacient cu disfuncţie erectilă să nu aibă erecţie în timpul actului sexual. Eliberat de
teama performanţei sale şi, fireşte, dacă paradoxul este continuat suficient, bărbatul îşi
va rezolva treptat tulburarea sa erectilă.
3. Umorul şi rezistenţa
Foarte util în stabilirea relaţiei terapeutice şi în dezarmarea rezistenţei, umorul
devine un instrument eficient îndeosebi atunci când avem de-a face cu personalităţi de
tip borderline şi alţi pacienţi aflaţi pe axa II din DSM. Umorul trebuie utilizat cu
abilitate, astfel încât pacientul să nu se simtă batjocorit sau ridiculizat. Este mai folositor
la adolescenţi şi la adulţii care încă se comportă ca nişte adolescenţi întârziaţi.
4. Refuzul tratamentului
Pentru o persoană care ajunge la terapie având alte scopuri decât cele
terapeutice, cel mai bun lucru pe care îl poate face un terapeut este să refuze tratamentul
cu respectiva persoană. Dacă această negare este făcută într-o manieră abilă, pacientul
167
care se prezintă fără nicio intenţie de schimbare, se poate întoarce peste ceva timp, de
data aceasta având însă scopuri specifice şi bine definite. Plantând o sămânţă care va
înflori mai târziu într-o motivaţie nou găsită, negarea tratamentului poate deveni o formă
utilă de psihojudo. Ilustrăm în continuare câteva exemple şi strategii utilizate.
Refuzul tratamentului în scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului
Un bărbat cu o istorie de mai mult de zece ani de infidelitate în mariaj, s-a
prezentat la cabinet având remuşcări nesincere şi o dorinţă falsă de a fi ajutat. Era
evident că dorea să-şi convingă soţia că ar trebui să-l ierte, făcând-o să creadă că era
sincer şi că nu va mai avea niciodată vreo aventură. Terapeutul a felicitat bărbatul pentru
abilitatea sa ieşită din comun de a-şi păcăli soţia cu multe aventuri avute în ultimii zece
ani. Învăţând din ultima sa greşeală, ar putea să-şi păcălească în continuare soţia pentru
următorii zece ani. Situaţia nou creată nu era decât una temporară, sugerându-i-se
pacientului că nu avea nevoie de psihoterapeut. Între timp, comportamentul bărbatului s-
a schimbat radical. Soţia sa l-a dat afară din casă, iar pacientul a realizat că de data
aceasta trebuia să-şi vină în fire. A cerut să fie examinat. Terapeutul a fost de acord cu
condiţia ca pacientul să se reţină de la legături extraconjugale şi chiar de la flirtul cu alte
femei, pe toată durata tratamentului. Cea mai mică încălcare ar duce la încheierea
terapiei. Pacientul a fost de acord şi s-a angajat într-o terapie surprinzător de intensă şi
de productivă.
168
diagnosticul ei de cleptomanie. A mai participat la şedinţe de terapie numai în perioada
de probaţiune, după care şi-a reluat comportamentul de hoaţă. Nu va dura mai mult de
două sau trei zile până va fi prinsă din nou. Terapeutul a refuzat să o trateze, i-a descris
cu sinceritate comportamentul manipulativ anterior şi apoi a descris caracteristicile unui
hoţ cu care ar fi bucuros să lucreze. I-a urat numai bine în jocul ei continuu cu tribunalul
indulgent şi a sperat ca ea să se sature de această şaradă, înainte că justiţia să o trimită
într-un final la puşcărie. A plecat nervoasă, a început şedinţe regulate cu un alt
psihoterapeut desemnat de tribunal, cu care a lucrat timp de câteva luni şi, după ce şi-a
finalizat şedinţele cu acesta, s-a reîntors la terapeutul iniţial, de data aceasta cu intenţii
serioase.
169
Cummings şi J.L. Cummings (2000) au prezentat în cartea lor “The first session with
substance abusers: A step-by-step guide” diverse strategii clinice utilizate în combaterea
rezistenţelor. Cercetările lor demonstrează modul în care un pacient dependent se
întoarce la terapeutul care l-a înţeles, menţionând un motiv serios de data aceasta.
La cei mai multi dintre pacienţi se manifestă o frică de schimbare, drept urmare,
vor pune în acţiune propria rezistenţă. Este vorba despre o frică asemănătoare cu cea de
necunoscut. Din păcate, rezistenţa şi incapacitatea terapeutului de a se folosi de ea
întârzie mult tratamentul şi poate duce terapia în impas. Prin urmare, terapia poate fi în
mod inutil amânată sau poate fi întreruptă în mod prematur de pacient. Până când
psihoterapeutul nu va reuşi să-şi convingă pacientul că există o cale mai bună de
soluţionare a problemelor sale, acesta are un fel de dreptate în manifestarea propriei sale
rezistenţe. Chiar şi cele mai bine intenţionate eforturi ale terapeutului de a aborda
rezistenţa pacientului în mod direct, sunt văzute ca o pornire la luptă. Rezuultă un joc
inutil între cei doi, pacientul încăpăţânându-se să stăruie în comportmentul nedorit.
Pacienţii vor încearca întotdeauna să fie pacienţi buni. A accepta fricile
verbalizate ale lor, dorinţele şi intenţiile lor spuse în mod explicit, poate determina
terapeutul să adopte metoda de tratament greşită şi să se opună rezistenţei într-o manieră
necorespunzătoare. Multe din eşecurile terapeutice se datorează faptului că scopurilor
pacientului şi ale terapeutului nu sunt aceleaşi.
REZUMAT
În vederea dezarmării rezistenţei la schimbare a pacientului, psihoterapeutul
utilizeaza două instrumente terapeutice utile: diagnosticul operaţional şi cererea
implicită a pacientului, care vor dezvălui care este motivul pentru care pacientul
este “aici şi acum” în cabinet şi ce aşteaptă să obţină în urma tratamentului.
170
CUVINTE CHEIE
Rezistenţele pacienţilor
Diagnostic operaţional
Cerere implicită
Strategii clinice de combatere a rezistenţelor pacienţilor (directe, indirecte,
paradoxale - prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, refuzul tratamentului).
TESTE DE AUTOEVALUARE
Analizaţi enunţul “Rezistenţa pacientului, posibil aliat în actul terapeutic”
Ce este diagnosticul operaţional ?
La ce se referă cererea implicită a pacientului ?
Prezentaţi în detaliu câteva strategii clinice de negociere cu rezistenţele
pacienţilor la terapie
La ce se refera conceptul de “psihojudo”?
CONCLUZII
Terapeutul tratează de cele mai multe ori rezistenţele pacienţilor într-o manieră
indirectă şi paradoxală, folosindu-le drept impuls în efortul lor de redresare şi
vindecare. Reţinem faptul că rezistenţele pacienţilor nu trebuie combătute în
forţă. Dezarmarea rezistenţei pacienţilor necesită folosirea abilă a următoarelor
tehnici: prescrierea rezistenţei, utilizarea umorului, chiar refuzul tratamentului, în
scopul creşterii motivaţiei de schimbare a pacientului.
171
UNITATEA 8
PACIENŢII SUICIDARI, O PROVOCARE PENTRU TERAPEUŢI
Obiective 173
Cunoştinte preliminarii 173
Resurse necesare şi recomandări de studiu 173
Durata medie de parcurgere a unitatii de studiu 173
Rezumat 192
Cuvinte cheie 192
Teste de autoevaluare 193
Concluzii 193
172
OBIECTIVE
CUNOSTINTE PRELIMINARII
Cunoştinţe în domeniul psihopatologiei şi psihiatriei
173
8.1 Repere generale
174
nelinişti şi anxietăţi. H.I. Kaplan şi R.J. Sadock (1983) consideră suicidul cea mai
importantă condiţie psihopatologică şi „cea mai frecventă urgenţă psihiatrică.”
Pe de altă parte, clinicienii cu experienţă au învăţat să aibă încredere în propriile
lor opinii medicale şi în abilitatea lor de a stabili adevăratul potenţial de letalitate al
pacientului. Ei au renunţat la concepţiile eronate care îi împiedică pe mulţi dintre colegii
lor să îi gestioneze eficient pe pacienţii suicidari. Iată câteva dintre aceste concepţii
eronate cu privire la pacienţii suicidari (după J. Cummings, 1996):
Concepţia eronată nr. 1: Toţi cei care ameninţă cu sinucidera necesită spitalizare
psihiatrică
În încercarea de a evita pierderea de vieţi omeneşti şi devastarea care urmează,
mulţi terapeuţi greşesc prin faptul că se bazează prea mult pe spitalizarea psihiatrică
atunci când au în terapie pacienţii suicidari. Pentru unii terapeuţi, spitalul de psihiatrie
este singura intervenţie folosită pentru a preveni suicidul. Chiar dacă doar 1 din 23 de
pacienţi care ameninţă cu sinuciderea recurge cu adevărat la acest gest (Cummings şi
Sayama, 1995), mulţi clinicieni spitalizează toţi pacienţii care ameninţă cu sinuciderea,
din cauza propriei lor incapacităţi de a diferenţia pacienţii suicidari care vor comite
suicidul, de cei care nu-l vor comite. Altă cauză datorită căreia recurg la spitalizare
imediată ar fi aceea că nu au altă intervenţie la dispoziţie.
Prin urmare, mulţi terapeuţi au spitalizat în mod inutil pacienţi, tocmai pentru a-
şi ascunde propria incompetenţă şi nesiguranţă cu privire la gestionarea pacienţilor
suicidari. Mai degrabă, ar trebui să fie obligaţia noastră, a terapeuţilor, să ne şlefuim
abilităţile, astfel încât să fim capabili să diferenţim pacientul suicidar care va comite
suicidul de cel care nu-l va comite şi pentru a-i trata pe fiecare în mod corespunzător.
Pentru a ajunge la acest stadiu, fireşte, e nevoie de experienţă clinică şi, cel mai probabil,
de o pregătire continuă în acest domeniu. Cu toate acestea, chiar şi un terapeut care
poate aprecia cu exactitate că 12 din 23 de pacienţi care ameninţă cu sinuciderea nu vor
comite gestul, va reduce internarea inutilă într-un spital de psihiatrie pentru suicid cu
mai mult de 50%. Pe măsură ce terapeutul devine tot mai mult adeptul diferenţierii
pacientului cu potenţial letal versus potenţial nonletal, el va putea fi în cele din urmă
175
capabil să indice cu precizie pe acel 1 pacient (din cei 23) care va comite gestul şi să
aibă încredere în opinia sa conform căreia toţi ceilalţi 22 din 23 de pacienţi, nu vor
comite gestul suicidar. Această abilitate, mai mult decât oricare alta din repertoriul unui
psihoterapeut, îl califică pe acesta ca fiind un psihoterapeut expert (J. Cummings, 2006).
Concepţia eronată nr. 2: Spitalizarea inutilă nu poate dăuna, aşa că este mai bine
să fim precauţi
Spitalizarea de rutină a pacienţilor care ameninţă cu suicidul este extrem de
ineficientă din punctul de vedere al reducerii costurilor, fiind vorba de 22 de spitalizări
inutile pentru fiecare spitalizare utilă. Mai important, rămâne faptul că spitalizările
inutile fac un imens deserviciu multor pacienţi, în special din punct de vedere
psihologic. Spre exemplu, spitalizarea inutilă a pacienţilor histrionici îi face pe aceştia să
se gândească la ei înşişi ca fiind mult mai bolnavi decât sunt în realitate, fapt care, la
rândul lui, poate chiar să crească în viitor riscul de suicid, decât să îl diminueze.
Spitalizarea inutilă a pacienţilor cu tulburări de personalitate de tip borderline îi învaţă să
continue să folosească ameninţările şi gesturile de suicid, în scopul manipulării
terapeuţilor lor. Cu alte cuvinte, terapeuţii le dau pacienţilor un as în mânecă pe care
aceştia îl pot scoate şi-l pot folosi pentru a-şi manipula terapeuţii în orice moment. Mulţi
pacienţi cu tulburare de personalitate de tip borderline caută o modalitate de a intra în
spital, ori de câte ori viaţa devine stresantă pentru ei. Prin spitalizări repetate, îşi pot
pierde motivaţia de a învăţa cum să abordeze diversele situaţii din afara spitalului. Din
aceste motive, spitalizarea inutilă poate fi dăunătoare tratamentului ulterior sau chiar să
accentueze letalitatea, în cazul pacienţilor despre care, în prealabil, se credea că nu vor
comite suicidul.
Concepţia eronată nr. 3: Cea mai bună intervenţie este să-ţi asumi
responsabilitatea pentru viaţa pacientului suicidar
Majoritatea oamenilor care recurg la suicid fac acest gest pentru a pedepsi pe
cineva. Prin asumarea responsabilităţii pentru viaţa unui pacient suicidar, terapeutul se
oferă voluntar să substituie persoana pe care aceştia vor să o pedepsească prin suicid.
Astfel, pacientul poate pedepsi terapeutul prin gestul său suicidar.
176
Suicidul constituie „o crimă la 180°”, situaţie observată de S. Freud care
manifesta rezerve asupra faptului că ar putea exista un suicid „în afara dorinţei precoce
reprimată” de a omorî pe cineva. G. Zilboorg (1937, cit. din G. Ionescu, 1985)
avansează un punct de vedere original conform căruia, alături de o puternică ostilitate
inconştientă, suicidarul prezintă o „neobişnuită incapacitate de a iubi pe alţii.”
Un clinician experimentat îşi foloseşte abilităţile pentru a ajuta pacientul să-şi
găsească propria voinţă de a trăi, bazată pe motivele sale personale de a decide să reziste
tentaţiei de a se sinucide. Acţionând astfel, pacientul îşi asumă responsabilitatea pentru
decizia sa de a nu se sinucide şi, probabil, va continua să rezolve dificultăţile vieţii în
moduri mult mai sănătoase şi mai eficiente.
177
planifica şi executa sinuciderea. Pentru a complica şi mai mult problema, mulţi psihiatri
şi psihoterapeuţi răsuflă uşuraţi atunci când un pacient este pus pe medicaţie
antidepresivă şi începe să arate îmbunătăţiri în semnele vegetative ale depresiei. În loc să
devină mai vigilenţi din cauza riscului crescut de suicid, ei devin mai puţin atenţi, ca
rezultat a opiniei eronate că medicaţia îl va ţine pe pacient în siguranţă.
În plus, suicidul poate fi întâlnit nu numai ca act de debut al puseului psihotic,
dar şi ca act final al acestuia sau ca un „epilog tardiv al bolii” (G. Ionescu, 1985). Riscul
de suicid nu scade pe măsura ameliorării depresiei, ci dimpotrivă, se manifestă mai
intens după ce pacientul a traversat episodul depresiv.
În consecinţă, terapeuţii ar trebui să deţină următoarele cunoştinţe şi abilităţi:
1. Înţeleg procesul suicidar în trei etape şi pot recunoaşte semnele de avertizare
asociate cu fiecare dintre cele trei etape.
2. Ştiu cum să intervină şi să prevină ceea ce în alte condiţii ar însemna moartea
iminentă a pacienţilor cu potenţial letal.
3. Sunt adepţii dezvoltării unor intervenţii individualizate de tratament pentru
pacienţii cu potenţial nonletal.
Vom contura procesul suicidar în trei etape şi semnele de avertizare asociate cu
fiecare etapă şi vom aduce în discuţie un repertoriu limitat de strategii eficiente de
tratament pentru pacienţii pasibili de a comite suicidul. În final, vom oferi câteva
strategii terapeutice utile în gestionarea pacienţilor paranoizi, precum şi în aplicarea unui
tratament eficient în cazul pacienţilor cu potenţial nonletal.
178
abandonat, dacă pacientul decide să nu se sinucidă. Cu toate acestea, dacă procesul îşi
desfăşoară întregul său curs, rezultatul final este tentativa de suicid sau suicidul.
Reţinem faptul că pulsiunea suicidară se manifestă numai în anumite şi foarte
scurte momente care nu sunt caracteristice ansamblului atitudinal, bazal al individului.
Mai mult chiar, ca dovadă a caracterului episodic al pulsiunii suicidare este faptul că cel
în cauză, împiedicat ori salvat de la actul suicidar, este surprins că în momentul respectiv
a fost animat de astfel de pulsiuni autodistructive (G. Ionescu, 1985).
Pe măsură ce persoanele avansează în procesul suicidar, ele deseori afişează
următorii indicatori prodromali ai suicidului: verbali, nonverbali şi tactili (Sattem, 1989,
cit. din J. Cummings, 2006).
179
logici, dar mai afectivi şi creativi în discursul lor verbal sau în scriere. Nu este
neobişnuit ca ei să manifeste abilităţi artistice pentru prima dată în viaţa lor, pe măsură
ce avansează în procesul suicidar. Aceste persoane pot compune muzică sau pot scrie
poveşti şi poezii pentru prima dată, iar exprimarea artistică poate conţine teme de
deznădejde şi moarte.
180
pentru a nu mai fi expuse la vedere. Cu alte cuvinte, nu mai doresc să se vadă şi nu mai
vor să-i vadă pe cei dragi. Acţionând astfel, persoana suicidară se poate desprinde de
alţii (şi chiar de sine), pentru a-i fi mai uşor să părăsească viaţa.
Unele persoane suicidare se odihnesc sau dorm în poziţia fetală. Devin tot mai
puţin atente şi mai predispuse la diverse accidentări. În unele cazuri, zona încheieturilor
şi a gâtului devin puncte de iritare pentru ele, chiar dacă nu iau în considerare o
modalitate de suicid care să implice aceste zone.
Fireşte, aceşti indicatori de suicid (verbali, nonverbali şi tactili) diferă mult de la
persoană la persoană. Unele persoane suicidare pot manifesta relativ puţine semne
premergătoare actului suicidar, altele mai multe de un anumit tip sau altul.
În continuare, vom prezenta un posibil proces suicidar în trei etape şi care poate
fi aplicat tuturor pacienţilor suicidari, cu excepţia pacienţilor paranoizi care necesită o
discuţie separată.
Etapa 1: Ideaţia
Persoanele aflate în această primă etapă a procesului suicidar consideră suicidul
o soluţie posibilă pentru problemele lor şi văd suicidul ca pe o eliberare de durere. Ele
pot petrece mult timp gândindu-se la moarte şi suicid, dar în general sunt foarte speriate
de sinucidere şi de propriile lor gânduri sinucigaşe. Datorită acestei frici, le este greu să-
şi planifice suicidul, dar probabil se gândesc la un număr de metode posibile. Deseori îşi
imaginează că mor datorită unor cauze naturale sau îşi doresc să fie ucise într-un
accident, dar nu au un plan concret pentru propria lor sinucidere.
În etapa de ideaţie, de obicei, pacienţii îşi exprimă propria ambivalenţă cu privire
la suicid, vorbind atât despre dorinţa de a muri, cât şi despre frica de moarte. Discutând
cu aceşti pacienţi care vorbesc deschis despre suicid, terapeutul va observa, în general,
că frica de moarte a pacientului cântăreşte mult mai greu în acest moment. În etapa 1,
indicatorii tactili sunt încă absenţi sau foarte mici, pe când indicatorii nonverbali încep
să-şi fac treptat simtiţi prezenţa.
181
În general, etapa 1 durează cel puţin câteva luni şi poate continua ani de zile
(Sattem, 1989, cit. din J. L. Cummings, 2006). Unii oameni îşi petrec cea mai mare parte
a vieţii lor adulte cochetând cu ideea de suicid şi se află în mod cronic în această etapă.
Persoanele aflate în etapa 1 pot să avanseze sau nu la etapele ulterioare, aşa că etapa 1
nu este delimitată în timp.
Etapa 2: Planificarea
În etapa planificării, atracţia suicidului devine mai proeminentă decât frica de
suicid, deşi aceste persoane încă mai păstrează această frică şi nu s-au hotărât să moară.
Ambivalenţa rămâne, însă o persoană aflată în această etapă este capabilă să formuleze
un plan foarte clar al sinuciderii, alegând momentul, locul şi modalitatea exactă a
propriei sale morţi.
Un clinician experimentat înţelege că alegerea de către pacient a unei metode
oferă indicii valoroase cu privire la letalitate. O persoană care se gândeşte foarte serios la
suicid va alege, în general, o metodă mortală. Ea se va gândi la un moment şi la un loc
pentru moartea sa, astfel încât să existe şanse minime ca cineva să o găsească, să
intervină şi să zădărnicească planul. De cealaltă parte, persoana al cărei plan include
mijloace mai puţin mortale şi o probabilitate mai crescută de a fi salvată, poate face
gesturi sinucigaşe, dar este puţin probabil ca acestea să fie letale. Excepţia remarcabilă
de la această regulă este personalitatea histrionică, care uneori calculează greşit salvarea
şi moare accidental, ca urmare a ceea ce a fost menit să fie doar un gest.
Pe măsură ce o persoană avansează în etapa planificării, este probabil să se
manifeste o diminuare a indicatorilor verbali şi o creştere a celor nonverbali şi tactili.
Spre sfârşitul etapei 2, indicatorii verbali se pot reduce sau pot lipsi în întregime. În
general, etapa 2 durează cel puţin câteva săptămâni şi uneori chiar luni, dar rareori se
întinde pe mai mult de un an de zile. Odată ce persoana şi-a făcut planuri concrete, ea
simte o presiune extraordinară de a decide dacă să moară sau nu. Explicată pe scurt,
ambivalenţă manifestată în etapa planificării este atât de dureroasă, încât persoana simte
că trebuie, într-un fel sau altul, să ia o decizie.
182
Etapa 3: Pilotul automat
O persoană suicidară trece de la etapa planificării la cea a pilotului automat exact
în momentul în care decide să comită suicidul. Imediat ce a luat decizia de a muri,
această decizie va fi reprimată, expulzată în afara conştiinţei, persoana trecând pe “pilot
automat” (Cummings şi Sayama, 1995). Deşi persoanele din etapele 1 şi 2 ale procesului
nu au potenţial letal, cele care ajung în etapa 3 sunt pasibile de a comite suicidul, chiar
dacă nu mai sunt conştiente că au luat decizia de a muri.
În etapa pilotului automat există, în general, o absenţă totală sau cel puţin o
descreştere semnificativă a indicatorilor verbali, nonverbali şi tactili. Persoana aflată pe
pilot automat va manifesta în mod inevitabil o creştere bruscă a dispoziţiei, odată cu
atenuarea simptomelor depresive. Ea simte un extraordinar sentiment de uşurare pentru
că a luat decizia de a se sinucide. Dureroasa ambivalenţă cu privire la suicid
caracteristică etapei planificării a fost, iată, rezolvată!
Cu toate că pacientul a luat decizia de a se sinucide, va da cuiva un indiciu cu
privire la faptul că a decis să moară. Aflat în psihoterapie, un pacient va oferi acest
indiciu terapeutului său. Din păcate, aceste indicii sunt rareori identificate de persoanele
semnificative din viaţa pacientului sau chiar de către terapeut. Prietenii, familia şi
profesioniştii în sănătate mintală respiră uşuraţi atunci când văd diminuarea simptomelor
depresive ce caracterizeză faza de pilot automat.
Etapa 3 rareori durează mai mult de 48 de ore (Sattem, 1989, cit. din J.
Cummings, 2006). Odată ce decizia este luată, pacientul va duce la bun sfârşit această
decizie, în mod rapid şi decisiv.
183
indiciu cu privire la faptul că a decis să moară. Voinţa umană de a trăi este atât de
puternică încât, chiar dacă decizia de a muri a fost luată, persoana dă o ultima şansă la
intervenţie.
Din păcate, aceste indicii sunt de cele mai multe ori trecute cu vederea până după
producerea suicidului. În studiile de specialitate este consemnată încă prezumţia
conform căreia, abordarea directă a problemei suicidului, „rana deschisă” a pacientului
cu potenţial autolitic, i-ar accentua acestuia preocupările şi intenţiile (G. Ionescu, 1985).
Multă vreme s-a acreditat ideea conform căreia cei care vorbesc despre suicid, nu recurg
la realizarea sa. Această aserţiune nu corespunde realităţii, mulţi suicidari urmârind, prin
interogaţiile lor, să sondeze opiniile anturajului asupra tentative suicidare plănuite.
Beck, Rush şi colab. (cit. din I. Holdevici, 2009) consideră că după evaluarea
riscului suicidar şi după înţelegerea motivaţiei pacientului pentru acest tip de
comportament autodistructiv, primul obiectiv al terapeutului este acela de a intra în
cadrul intern de referinţă al pacientului. „Empatizarea cu starea de disperare a acestuia,
afirmarea faptului că terapeutul îi înţelege motivele şi convingerile ..., conferă
pacientului sentimentul că este înţeles şi acceptat.”
Fiindcă etapa 3 aduce o creştere a dispoziţiei şi o diminuare a simptomelor
depresive, familia, prietenii şi chiar terapeuţii au tendinţa de a se simţi uşuraţi şi de a fi
mai puţin vigilenţi, în loc să-şi sporască atenţia. Ei nu reuşesc să ia în calcul posibilitatea
că persoana suicidară este pe pilot automat. Totuşi, odată ce pacientul a comis suicidul,
aceste indicii deseori devin extrem de evidente şi servesc la accentuarea sentimentelor
de vină ale supravieţuitorilor.
Tipul de indiciu oferit are un caracter intim şi personal, făcând imposibilă
întocmirea unei liste atotcuprinzătoare. Cu toate acestea, oferim câteva caracteristici
comune ale lor (după J.L. Cummings, 2006):
1. Pacientul poate face o referire cu privire la dorinţa lui de a-şi lăsa toate
lucrurile în ordine. Ca o remarcă întâmplătoare ce poate fi trecută uşor cu
vederea, el poate menţiona planul său de a-şi revizui testamentul sau de a-şi
pune în ordine documentele personale.
184
2. Pacientul poate face o referire, tot ca o remarcă întâmplătoare, la faptul că
dispune de o anumită posesiune personală sau imobiliară (obţinută prin
cumpărare sau donaţie), fără să menţioneze că nu va mai avea nevoie de
respectiva posesiune.
3. Pacientul poate face o referire întâmplătoare la anularea unor planuri, fără să
spună că nu are de gând să mai fie în viaţă la momentul respectiv. Indiciul
poate fi o simplă afirmaţie conform căreia pacientul se simte mai bine şi nu
mai este nevoie să programeze o şedinţă de continuare a psihoterapiei. De
asemenea, poate să anuleze o întâlnire, fără menţionarea unei reprogramări.
4. Pacientul poate afirma, din nou ca o remarcă întâmplătoare, că nu i-a mai
rămas nicio resursă sau nicio speranţă.
185
rămâne pe pilot automat şi îşi va mărturisi planul şi intenţia de a se sinucide.
Este mai bine să le cerem iertare celor doi pacienţi, pentru că i-am acuzat pe
nedrept de intenţie suicidară, decât să riscăm o sinucidere din cauză că am
eşuat să facem acest pas al confruntării. Ar trebui să se ia în calcul faptul că
vorbim despre o confruntare îndrăzneaţă, agresivă şi nu despre o examinare
delicată. Un clinician experimentat ştie când să fie delicat şi când să fie
viguros şi ferm. Fără vigoarea potrivită, intervenţia nu va reuşi să-l scoată pe
pacient din etapa de pilot automat!
4. Dacă un pacient aflat pe pilot automat îşi aminteşte şi îşi mărturiseşte decizia
de a se sinucide (ca urmare a utilizării confruntării descrise mai sus),
terapeutul ar trebui să discute planul cu el. Această discuţie se impune să fie
una detaliată şi să acopere fiecare aspect al planului. Este bine să se repete
această discuţie ori ce câte ori este necesar, pentru ca terapeutul să fie sigur
că planul nu mai este reprimat şi situat la nivel subconştient. Poate fi util, în
anumite cazuri, ca planul să fie demontat. Acest lucru se obţine prin diverse
căi, depinzând de detaliile planului, dar poate include şi convingerea
pacientului de a renunţa la mijloacele pe care vrea să le utilizeze pentru a-şi
pune în act suicidul. De asemenea, terapeutul poate să-l determine pe pacient
să-i alerteze pe ceilalţi cu privire la propriul său plan, astfel încât aceştia să
nu îl mai lase singur, diminuând astfel oportunitatea de a-şi curma viaţa.
Deoarece un clinician experimentat ştie că nu-şi poate asuma
responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, el înţelege importanţa încurajării
pacientului de a-şi demonta şi nărui planul, mai degrabă decât să facă el
însuşi acest lucru.
186
8.4 Gestionarea pacienţilor paranoizi cu potenţial letal
187
Ar fi un exerciţiu de zădărnicie dacă am încerca să-l convingem pe pacientul
paranoid să renunţe la ideile sale. Cel mult, nu vom face altceva decât să-l convingem că
noi, ca terapeuţi, avem o înţelegere secretă cu o persoană care doreşte să-l rănească sau
conspiră într-un fel împotriva lui. Deşi terapeutul trebuie să pună întrebări foarte
concrete şi specifice pentru a obţine informaţii din partea pacientului paranoid, acestea
pot fi obţinute fără să-i provoace neîncredere faţă de terapeut. Un clinician experimentat
se alătură delirului pacientului şi pune întrebări în moduri în care doar cineva care crede
cu adevărat în ele ar putea. Terapeutul foloseşte răspunsul pacientului pentru a evalua
riscul de mortalitate. Poate formula întrebări complice despre felul în care „ei” plănuiesc
să-i facă rău pacientului sau altcuiva, precum şi despre locul şi timpul în care ar urma să
aibă loc tragicul eveniment .
Pacienţii paranoizi aflaţi în pericol iminent de suicid sau omucidere necesită
două intevenţii: (1) izolarea, respectiv spitalizarea psihiatrică într-o unitate cu
supraveghere permanentă) şi (2) medicaţia antipsihotică. Pacientul nu ar trebui să fie
externat din spital până când nu este stabilizat şi nu mai reprezintă un pericol pentru sine
sau pentru alţii. El trebuie să continue tratamentul ambulatoriu (incluzând atât medicaţie
antipsihotică, cât şi psihoterapie suportivă). Altfel, el poate manifesta din nou pulsiuni
suicidare şi/ sau homicidare într-un timp relativ scurt (J.L. Cummings, 2006).
188
poate produce în mod incidental, prin subaprecierea posibilităţilor, împrejurărilor,
eficacităţii mijlocului suicidar etc. (G. Ionescu, 1985).
Deşi crearea unei liste exhaustive de intervenţii ar fi practic imposibilă, vom
prezenta câteva dintre ele mai frecvent utilizate în practica clinică.
Contractul
Pe lângă spitalizarea psihiatrică, contractul ar putea să fie o intervenţie folosită
de terapeuţi. De obicei, terapeutul îl roagă pe pacient să promită că nu va comite suicidul
pe toată durata tratamentului. Pacientul este deseori rugat să semneze un document (de
obicei un formular standard), ca parte a înţelegerii. Nu există dovezi ştiinţifice în
legătură cu eficienţa acestor contracte. Reinecke (2000, cit. din I. Holdevici, 2009) este
de părere că aceste contracte au mai mult rolul de a-l securiza pe terapeut. Iată câteva
probleme inerente ale acestei intervenţii:
1. Unele persoane sunt incapabile de a respecta un contract. Acestea îi includ pe
paranoizi (după cum am discutat anterior) şi pe cei care suferă de demenţă şi
alte probleme degenerative, care pur şi simplu nu-şi amintesc că se află sub
incidenţa unui contract. Alţi pacienţi pot alege, pur şi simplu, să îl încalce, în
timp ce se află sub efectul drogurilor sau al alcoolului.
2. Persoanele aflate în etapa de pilot automat a procesului suicidar sunt lipsite
de conştiinţa sinuciderii lor iminente. Este foarte puţin probabil ca aceste
contracte să aibă vreun impact asupra acestor pacienţi.
3. Un contract aflat în vigoare pe o lungă perioadă de timp poate fi foarte greu
de respectat pentru mulţi pacienţi depresivi şi suicidari.
4. Asemenea contracte îi pot induce terapeutului un fals simţ al securităţii,
împiedicându-l astfel să folosească în mod abil alte intervenţii.
189
să-şi ia un angajament pe perioade scurte de timp (ore chiar) la început, iar terapeutul
extinde lungimea contractului doar pe măsură ce pacientul este capabil să respecte
contractul pentru perioade mai lungi de timp. Pentru a utiliza în mod eficient acest tip de
intervenţie, recomandăm ca terapeutul să programeze întâlniri mai scurte, dar mai
frecvente cu pacienţii suicidari, în scopul căutării indicatorilor de suicid nonverbali şi
tactili. Şedinţele standard, o dată pe săptămână şi cu durată de 50 de minute, nu pot să
ne fie de prea mare folos în acest caz. De asemenea, contactele telefonice pot fi folosite
între întâlnirile faţă în faţă, atunci când sunt necesare discuţii mai dese.
190
(incontinenţă, probleme motorii care duc la incapacitatea de a se îngriji etc.). Mai mult,
coma de durată anterioară decesului poate provoca desfigurări faciale pe care toţi ceilalţi
le-ar vedea la înmormântare. Mai degrabă decât să rişte desfigurarea, mulţi pacienţi
histrionici preferă să facă terapie, pentru a învăţa cum să trăiască într-un mod mai
sănătos.
Utilizarea automonitorizării
Unii pacienţi suicidari intră într-o stare de panică la fiecare gând sinucigaş. Ca
urmare, îşi sună frenetic terapeuţii de mai multe ori pe zi. În aceste cazuri, ar putea fi util
să învăţăm pacientul cum să-şi măsoare gradul propriu de probabilitate a comiterii
suicidiului. Pe o scală de la 0 la 10, pacientul va fi instruit să-şi sune terapeutul doar
dacă gradul de probabilitate a comiterii suicidului depăşeşte un anumit nivel, spre
exemplu valoarea 8. Pacientul mai poate fi instruit, de asemenea, să întocmească un
grafic al gradului de probabilitate a comiterii suicidului, astfel încât să poată vedea
îmbunătăţirile mai târziu. Folosind această tehnică, J.L. Cummings (2006) a redus
apelurile telefonice de criză ale pacienţilor suicidari cu până la 90% în doar câteva
săptămâni.
191
Utilizarea sprijinului social exterior
Ar trebui să acordăm o atenţie sporită sprijinului social exterior de care poate
beneficia pacientul suicidar cu potenţial nonletal. Familia, cercurile de prieteni, biserica
şi alte instituţii, pot oferi un sprijin extraordinar. Cu toate acestea, mulţi pacienţi
depresivi şi suicidari nu sunt capabili să recunoască şi să folosească sprijinul care le este
pus la dispoziţie. Prin urmare, terapeutul îl poate ajuta pe pacient să recunoască sprijinul
social disponibil, putând contribui la mobilizarea acestui suport pentru binele
pacientului. Cu aprobarea lui, putem mobiliza sprijin pentru pacientul suicidar din partea
familiei şi a altor reţele sociale. Deşi poate părea un efort suplimentar din partea
terapeutului, practica clinică ne demonstrează că acest demers eficientizează tratamentul.
În plus, se creează o situaţie în care nu se va mai face apel doar la resursele terapeutului,
văzut ca singurul suport de sprijin pentru pacient. În finalul terapiei, pacientul învaţă
cum să continue să identifice şi să valorifice suportul social exterior aflat la dispoziţia sa.
REZUMAT
Pentru a gestiona intervenţii terapeutice acurate este necesar ca terapeutul să
înveţe să identifice semnele de avertizare ale fiecărei etape din procesul suicidar.
Aceasta unitate de studiu atrage atenţia asupra criteriilor de particularizare a
intervenţiilor, tinând cont de indicatorii prodromali ai suicidului şi de etapa în
care se găseşte pacientul în procesul suicidar.
CUVINTE CHEIE
Indicatori prodromali (verbali, nonverbali, tactili) ai procesului suicidar
Etapele procesului suicidar
Pacienti cu/ făraăpotenţial letal
192
TESTE DE AUTOEVALUARE
Enumeraţi ideile preconcepute cu privire la suicid.
Oferiţi exemple de indicatori verbali/ nonverbali/ tactili specifici procesului
suicidar.
Explicaţi în detaliu cele trei etape ale procesului suicidar – ideaţia, planificarea,
pilotul automat
Oferiţi câteva strategii clinice utilizate în cazul pacienţilor paranoizi cu potenţial
letal
CONCLUZII
Suicidul constituie o formidabilă provocare pentru psihoterapeuţi. De cele mai
multe ori, spitalizarea pacienţilor suicidari le conferă terapeuţilor un sentiment de
siguranţă. Cu toate acestea, spitalizarea inutilă sau încercarea de a-ţi asuma
responsabilitatea pentru viaţa unui pacient, pot fi proceduri contraproductive sau
chiar dăunătoare pacientului, crescând riscul de suicid. Este important să facem
diferenţa între pacienţii cu potenţial letal sau nonletal şi să procedăm în mod
corespunzător, pentru a preveni decesul în primul caz, dar şi pentru a elimina
ameninţările şi încercările repetitive de suicid, în cel de-al doilea caz.
193
BIBLIOGRAFIE
194
14. Tudose, Florin, Psihopatologie si psihiatrie pentru psihologi, Editura InfoMedica,
2002
195