I.CIJEVSCHI , D.COSTIN, S.

POPA,

ELEMENTE PRACTICE DE
EXAMINARE
CLINICO-PARACLINICĂ ÎN
OFTALMOLOGIE

Ed.Apollonia, Iaşi, 2001.

1
 I. NOŢIUNI GENERALE

Analizatorul vizual recepţionează şi prelucrează informaţiile vizuale

prin segmentul extern, iar prin segmentul de conducere transmite semnalele
rezultate spre zonele de proiecţie corticală, unde se face analiza şi sinteza lor.
Structurile nervoase implicate în recepţionarea şi prelucrarea
stimulilor luminoşi se află la nivelul globilor oculari, organe pereche situate
în cavităţile orbitare. Anexele oculare realizează suportul şi motilitatea
globilor oculari în orbită.

ANEXELE OCULARE

Orbitele sunt două cavităţi osoase piramidale, orientate cu baza

anterior, de o parte şi de alta a rădăcinii nasului.
Peretele superior al unei orbite este format anterior de osul frontal iar
posterior de mica aripă a sfenoidului. Peretele lateral orbitar este format din
osul zigomatic – anterior şi din marea aripă a sfenoidului – posterior.
Dinainte înapoi, peretele medial al orbitei este format din procesul frontal al
osului maxilar, oasele lacrimal, etmoid şi corpul sfenoidului. Oasele
zigomatic – lateral, maxilar – medial şi palatin – posterior alcătuiesc peretele
inferior al orbitei.
La nivelul vârfului orbitei joncţiunile osoase delimitează nişte orificii
prin care ies şi intră în orbită structuri vasculare şi nervoase importante:
- foramen optic (gaura optică) prin care trec nervul optic, artera oftalmică
şi un plex nervos simpatic
- fisura orbitară superioară împărţită de originea muşchiului drept extern
în două porţiuni: superioară şi inferioară. Prin partea superioară
(extraconală) trec vena oftalmică superioară, nervii lacrimal, frontal şi
trohlear, iar prin porţiunea inferioară (intraconală) intră în orbită nervii
nazociliar, oculomotor comun, abducens şi un plex nervos simpatic.
Între peretele inferior şi cel lateral se află fisura orbitară inferioară
prin care trec vena oftalmică inferioară, nervii maxilar, pterigoid şi
pterigopalatin.

2
 Cavităţile orbitare sunt învecinate cu sinusurile feţei:
- pe secţiune frontală: orbita vine în raport cu sinusul frontal prin plafonul
său, cu sinusul maxilar prin planşeu şi cu sinusurile etmoidal şi sfenoidal
prin peretele medial
- pe secţiune sagitală: orbita se învecinează prin peretele medial cu
sinusurile etmoidal - anterior şi sfenoidal – posterior
Oasele orbitei sunt acoperite de periost care anterior se continuă cu
septul orbitar iar posterior cu duramater.

Pleoapele sunt două formaţiuni cutaneo-musculo-mucoase mobile ce

acoperă globii oculari şi delimitează anterior cavitatea orbitară.
Pe secţiune antero-posterioară pleoapele sunt formate din:
 piele şi ţesut celular subcutanat conţinând glande sebacee, sudoripare şi
fire de păr; în grosimea pielii marginilor palpebrale libere se află glandele
sebacee Zeis şi sudoripare Moll considerate glande lacrimale accesorii
deoarece secreţia lor intră în compoziţia lacrimilor.
 muşchiul orbicular este un muşchi lat circular, inervat de nervul facial,
având rol în închiderea fantei palpebrale; originea sa este la nivelul nor
proeminenţe osoase de pe peretele orbitar intern.
 aponevroza ridicătorului pleoapei superioare (numai la pleoapa
superioară); ridicătorul pleoapei superioare este cel de-al doilea muşchi
implicat în motilitatea palpebrală, fiind inervat de un ram din
oculomotorul comun; originea sa este la nivelul vârfului orbitei, muşchiul
se inseră pe marginea superioară a tarsului şi prin contracţia sa ridică
pleoapa superioară deschizând fanta palpebrală.
 bandelete tarse sunt structuri cu rol de schelet pentru pleoape; în
grosimea lor se află glandele Meibomius, a căror secreţie lipidică intră în
compoziţia lacrimilor
 conjunctiva şi septul orbitar
Prin mişcarea lor pleoapele uniformizează filmul lacrimal pe
suprafaţa oculară şi dozează cantitatea de lumină ce pătrunde la retină.

Globul ocular ocupă 1/5 din volumul orbitei, restul de 4/5 fiind
reprezentate de glanda lacrimală, muşchii extraoculari, vase sangvine,
limfatice şi formaţiuni nervoase incluse în grăsimea orbitară,
compartimentată de ligamente, teci şi aponevroze.

Globul ocular este acoperit în porţiunea posterioară de la limb până la

ieşirea nervului optic de capsula Tenon, o membrană fibroasă cu rol
protector şi de suport. Spaţiul dintre glob şi capsula Tenon conţine ţesut
conjunctiv lax şi se numeşte spaţiul subtenonian.

3
 Conjunctiva este o membrană transparentă şi vascularizată ce
formează un sac, situat între pleoape şi globul ocular:
- conjunctiva tarsală tapetează porţiunile libere ale pleoapelor
- conjunctiva bulbară acoperă partea anterioară a sclerei
- conjunctiva fundurilor de sac reprezintă porţiunea reflectată, în
continuarea celorlalte două
Mucoasa conjunctivală prezintă un epiteliu şi o stromă în care, alături
de ţesut limfoid şi structuri foliculare se află glandele lacrimale accesorii:
glandele Krause, Wolfring, Manz, Henle şi celulele goblet.
Rolul conjunctivei este de protecţie mecanică, antibacteriană, precum
şi de contribuţie la secreţia lacrimală prin glandele lacrimale accesorii.

În unghiul intern al fantei palpebrale se află un repliu triunghiular al

conjunctivei numit plica semilunară, iar în porţiunea internă a acesteia o
structură epidermoidă – caruncula.

Muşchii oculomotori sunt în număr de 6, dintre care 2 oblici (marele

şi micul oblic) şi 4 drepţi (dreptul intern, extern, superior şi inferior).
Muşchii drepţi au originea pe oasele de la vârful orbitei, formează un
con muscular şi se inseră pe sclera dinapoia limbului sclero-cornean, la
diferite distanţe de acesta: intern – 5 mm, inferior – 6 mm, extern – 7 mm şi
superior - 8 mm.
Muşchiul mare oblic (oblicul superior) are originea de asemenea la
vârful orbitei, se reflectă la nivelul trohleii, situată pe peretele orbitar medial
şi se inseră pe sclera din cadranul supero-extern posterior al globului ocular .
Muşchiul mic oblic (oblicul inferior) porneşte de pe partea medială a
marginii orbitare inferioare şi se inseră pe sclera din cadranul infero-extern
posterior al globului ocular .

Muşchii oculomotori sunt acoperiţi de aponevroze şi ancoraţi la

pereţii orbitei prin numeroase ligamente. Aceste formaţiuni musculo-fibroase
realizează motilitatea globilor oculari şi menţinerea lor în anumite poziţii.

Se descriu mai multe poziţii ale globilor oculari, importante în

strabologie (acea ramură a oftalmologiei care se ocupă cu studiul patologiei
aparatului oculomotor ocular):
- poziţia primară: ochii privesc drept înainte spre un obiect situat la infinit;
în această poziţie axele vizuale ale celor doi ochi sunt paralele între ele,
dar fac, fiecare dintre ele, câte un unghi de 23 cu axul antero-posterior
orbitar

4
- poziţia de fixaţie: ochii fixează un anumit obiect, pe care converg axele
lor vizuale
- poziţia anatomică: globii oculari sunt în uşoară divergenţă de 15; această
poziţie este întâlnită pe ochii fără vedere, în timpul anesteziei generale
profunde sau după moarte

Mişcările monoculare în plan orizontal sau sagital se numesc ducţii.

Mişcările din plan orizontal sunt abducţia (deplasarea înafară a centrului
corneei) şi adducţia (deplasarea centrului corneei spre partea nazală), iar cele
din plan sagital sunt supraducţia (ridicarea globului ocular) şi infraducţia
(coborârea globului). Există şi ducţii oblice, după cum globul ocular adoptă
diverse poziţii secundare. Mişcările monoculare în plan frontal se numesc
torsiuni şi prin ele globul ocular este rotit cu meridianul orei 12 spre înăuntru
– intorsiunea sau spre înafară – extorsiunea.
Mişcările binoculare conjugate se numesc versii, ochii deplasându-se
concomitent în aceeaşi direcţie din spaţiu astfel că axele lor vizuale rămân
parale între ele: levoversie – mişcarea globilor la stânga, dextroversie –
mişcarea globilor la dreapta, sursumversie – mişcarea globilor în sus,
deorsumversie – mişcarea globilor în jos.
Mişcările binoculare disjuncte se numesc vergenţe, ochii deplasându-
se concomitent dar în direcţii opuse: convergenţa – axele vizuale devin
convergente, globii oculari rotindu-se spre partea nazală, divergenţa – rotirea
concomitentă a ochilor înafară.
Muşchii oculomotori au atât acţiuni primare, al căror efect este
predominant, cât şi acţiuni secundare. Acţiunile primare ale muşchilor
oculomotori sunt:
- dreptul superior – supraducţie
- dreptul inferior – infraducţie
- dreptul extern – abducţie
- dreptul intern – adducţie
- marele oblic - intorsiune
- micul oblic – extorsiune

Aparatul lacrimal secretă lacrimile prin componenta secretorie şi le

elimină prin componenta excretorie, după ce acestea au fost uniformizate la
nivelul suprafeţei oculare sub forma filmului lacrimal.
Componenta secretorie a aparatului lacrimal cuprinde glandele al
căror produs secretor intră în compoziţia lacrimilor:
 glanda lacrimală principală este situată pe peretele orbitar superior,
într-o depresiune numită fosa lacrimală. Glanda are două porţiuni:
orbitară (mai voluminoasă) şi palpebrală (vizibilă la nivelul fundului de
sac conjunctival superior, în partea externă). Secreţia seroasă produsă de

5
 celulele mioepiteliale ale acinilor glandei lacrimale este deversată prin
canale excretorii în fundul de sac conjunctival superior şi reprezintă 90%
din compoziţia lacrimilor.
 glandele lacrimale accesorii sunt structuri a căror secreţie este lipidică
(glandele Meibomius din grosimea tarsului, glandele lui Zeis din
marginea liberă a pleoapelor), seroasă (glandele Krause şi Wolfring aflate
în stroma conjunctivală) şi mucoasă (glandele lui Moll din pielea marginii
libere a pleoapelor, glandele Manz, Henle şi celulele goblet din stroma
conjunctivală).
Secreţia tuturor glandelor lacrimale este uniformizată prin mişcarea
pleoapelor la nivelul suprafeţei oculare sub forma filmului lacrimal care are
3 straturi suprapuse: superficial – lipidic, mijlociu – apos şi profund – mucos.
Filmul lacrimal are rol cicatrizant pentru suprafaţa oculară, de
protecţie antiinfecţioasă, de nutriţie şi oxigenare a corneei, de protecţie
mecanică prin îndepărtarea corpilor străini sau a detritusurilor celulare,
precum şi rol în refracţia oculară prin regularizarea suprafeţei corneene.
Secreţia lacrimală are două componente: reflexă (predominantă,
realizată de glanda lacrimală principală, controlată de inervaţie) şi bazală
(realizată de glandele lacrimale accesorii, se pare independentă de controlul
nervos).
Reflexul de lăcrimare este declanşat de stimuli fizici, chimici sau
dureroşi de la nivelul corneei, conjunctivei, mucoasei nazale, etc, care ajung
pe calea nervului oftalmic la nucleii senzitivi ai trigemenului V. După
conexiuni nervoase superioare complexe se controlează secreţia glandei
lacrimale principale pe căi predominant parasimpatice.
După ce au fost unifromizate sub forma unui film pe suprafaţa oculară
lacrimile se acumulează în unghiul intern al fantei palpebrale, în lacul
lacrimal, din care urmează calea arborelui excretor lacrimal.
Componenta excretorie a aparatului lacrimal începe la nivelul a 1/8
interne a marginii libere palpebrale prin punctele lacrimale superior şi
inferior, în care se deschid canaliculii lacrimali superior şi inferior.
Canaliculii lacrimali se unesc într-un canalicul comun sau se varsă direct în
sacul lacrimal situat pe peretele orbitar intern într-o depresiune numită foseta
sacului lacrimal, delimitată între creasta lacrimală anterioară şi cea
posterioară. Sacul lacrimal se continuă cu ductul lacrimo-nazal care se
deschide printr-un ostium la nivelul meatului nazal inferior.
Arborele lacrimal este căptuşit de o mucoasă care al nivelul diverselor
joncţiuni formează repliuri sub formă de valve. Motilitatea palpebrală şi
valvele conduc la realizarea unui flux unidirecţional al lacrimilor, spre
cavitatea nazală.

6
 Circulaţia arterială a orbitei are originea în artera oftalmică,
ram din carotida internă. După ce intră în orbită prin gaura optică artera
oftalmică se ramifică asigurând irigaţia globului ocular şi a celorlalte structuri
orbitare şi periorbitare:
 artera lacrimală (glanda lacrimală şi muşchiul drept extern)
 artera centrală a retinei (retina şi capul nervului optic)
 arterele ciliare posterioare se împart în arterele ciliare scurte (capul
nervului optic şi coroida) şi arterele ciliare lungi (segmentul anterior
ocular)
 arterele musculare (muşchii extraoculari) se continua anterior cu arterele
ciliare anterioare (segmentul anterior ocular)
 alte ramuri: arterele supraorbitară, etmoidale anterioară şi posterioară,
palpebrale superioară şi inferioară, frontală, nazală

Sângele venos al orbitei este drenat prin vene avalvulate, care permit
circulaţia atât în reţeaua venoasă facială, în sinusul cavernos cât şi în sinusul
pterigoid.
Principalele vene din orbită sunt:
 vena oftalmică superioară primeşte sânge de la structurile globului ocular
prin vena centrală a retinei şi venele vorticoase superioare
 vena oftalmică inferioară drenează sângele de la globul ocular adus de
venele vorticoase inferioare
 vena nazofrontală primeşte sângele venos de la anexele oculare şi
structurile periorbitare

Inervaţia globului ocular şi a anexelor sale se realizează prin

numeroase structuri nervoase prezente în fiecare orbită.

Nervul optic I este un nerv senzorial format din axonii celulelor

ganglionare retiniene şi conduc impulsurile nervoase declanşate de stimulii
luminoşi de la nivelul retinei spre structurile nervoase superioare. Nervul
optic părăseşte globul ocular printr-un orificiu circular posterior al sclerei şi
apoi iese din orbită la nivelul vârfului acesteia, prin foramen optic. Fiecare
nerv optic are 4 porţiuni: intraoculară (capul nervului optic, vizibil la nivelul
fundului de ochi), intraorbitară, intracanaliculară şi intracraniană.
Meningele cu cele 3 foiţe ale sale, piamater, arahnoida şi duramater, trimite o
expansiune intraorbitară, întecuind nervul optic de la globul ocular până la
ieşirea sa din orbită.

Nervul oculomotor comun III are originea în coliculii cvadrigemeni

superiori din mezencefal, intră în orbită prin fisura orbitară superioară prin

7
cele două diviziuni ale sale, inervând: muşchii drept superior şi ridicătorul
pleoapei superioare (ramul superior) respectiv muşchii drept intern, inferior
şi micul oblic (ramul inferior). Fibre vegetative desprinse din ramul inferior
al oculomotorului străbat ganglionul ciliar, inervând irisul şi corpul ciliar.

Nervul trohlear IV este un nerv motor cu originea în coliculii

cvadrigemeni inferiori mezencefalici, intră în orbită prin fisura orbitară
superioară şi inervează muşchiul oblic superior.

Nervul trigemen V este mixt, senzitivo-motor şi are originea într-un

complex nuclear pontin. După ce părăseşte ganglionul Gasser, aflat pe
traiectul său, nervul trigemen se împarte în cele 3 ramuri ale sale:
1. nervul oftalmic care prin nervii frontal, lacrimal şi nazociliar inervează
pielea pleoapei superioare, conjunctiva, sistemul excretor lacrimal,
corneea, irisul şi corpul ciliar
2. nervul maxilar inervează senzitiv pleoapa inferioară, buza superioară,
sinusul maxilar, palatul moale, etc
3. nervul mandibular inervează muşchii masticatori, buza inferioară, etc

Nervul abducens VI este un nerv motor, are originea în punte, intră în

orbită prin fisura orbitară superioară şi inervează muşchiul drept extern.

Nervul facial VII este mixt, senzitivo-motor, are originea într-un

complex nuclear bulbo-pontin, asigurând inervaţia muşchilor orbiculari ai
pleoapelor, glandei lacrimale, precum şi a altor structuri.

Ganglionul ciliar este localizat pe partea laterală a nervului optic, are

3 rădăcini şi se continuă cu 6 – 10 nervi ciliari scurţi. Ganglionul ciliar este
străbătut de numeroase fibre vegetative aferente şi eferente, care fac sinapsă
la acest nivel sau numai îl traversează, ele realizând inervaţia corneei,
irisului, corpului ciliar şi vaselor sangvine oculare.

GLOBUL OCULAR

Globul ocular este o structură complexă de formă sferoidală, cu un

relief anterior – corneea. Diametrul antero-posterior ocular la adult este
21 – 26 mm, cel transversal de aproximativ 23 mm, în timp ce diametrul
corneei este de 11 – 12 mm.

Peretele globului ocular prezintă 3 tunici suprapuse:

_ tunica externă, de rezistenţă, este formată în 1/6 anterioară dintr-o porţiune
transparentă, corneea, iar în 5/6 posterioare de sclera albă, opacă.

8
_ tunica medie este uveea, formată din iris, corp ciliar şi coroidă. Cristalinul
împreună cu zonula şi corpul ciliar împart globul ocular într-o cavitate
anterioară şi una posterioară. Cavitatea anterioară este împărţită la rândul ei
de către iris în camera anterioară şi camera posterioară, comunicarea între
cele două realizându-se prin pupilă.
_ tunica internă este retina, ce reprezintă structura receptoare a analizatorului
vizual.

Conţinutul globului ocular este reprezentat de:

_ umoarea apoasă este un lichid transparent secretat de corpul ciliar, umple
camerele anterioară şi posterioară ale ochiului, fiind eliminată din globul
ocular prin căi aflate la nivelul unghiului camerular, adiacent limbului
sclero-cornean.
_ diafragmul irian are un orificiu central, pupila şi reprezintă expansiunea
intraoculară a tunicii mijlocii a peretelui globului ocular.
_ cristalinul este o lentilă transparentă dispusă în plan frontal în spatele
irisului, fiind ancorată prin zonula lui Zinn la corpul ciliar
_ corpul vitros este un gel transparent situat în spatele cristalinului, în partea
posterioară a compartimentului posterior al globului ocular.

Corneea funcţionează ca o lentilă subţire în centru (0,5 mm) şi mai

groasă în periferie (1 mm), având o convergenţă de aproximativ + 45 D.
Este transparentă, avasculară (nutriţia şi oxigenarea ei se realizează din filmul
lacrimal, umoarea apoasă şi reţeaua vasculară conjunctivală perilimbică) şi
bogat inervată (prin filete nervoase nemielinizate provenind din nervii
ciliari).
Histologic corneei i se descriu 5 straturi, care dinainte înapoi sunt:
- epiteliu pavimentos pluristratificat acoperit de filmul lacrimal şi având un
înalt potenţial mitotic; este aşezat pe o membrană bazală
- membrana Bowmann
- stroma ce reprezintă 90% din grosimea corneei şi este formată din
substanţă fundamentală, fibre de colagen şi celule numite keratocite
- membrana Descemet
- endoteliu unistratificat şi amitotic, cu funcţii secretorii, de transport şi de
sinteză; numărul celulelor endoteliale scade odată cu vârsta, dar
competenţele acestui strat în ansamblu sunt menţinute datorită capacităţii
celulelor rămase de a se redistribui, acoperind suprafaţa posterioară a
corneei

Sclera este o structură inextensibilă, de rezistenţă, fiind albă, opacă.

Are un orificiu anterior la nivelul căruia se continuă cu corneea, joncţiunea
numindu-se limbul sclero-cornean şi un orificiu posterior, canalul scleral,

9
prin care nervul optic părăseşte globul ocular. La nivelul orificiului său
posterior sclera trimite în grosimea nervului o reţea de fibre care constituie
lamina cribrosa. În fiecare din cele 4 cadrane posterioare ale sale sclera este
străbătută de venele vorticoase care drenează sângele de la structurile
globului ocular în exteriorul acestuia. De asemenea peretele scleral este
străbătut de numeroase vase mai mici care intră sau ies din globul ocular,
orificiile numindu-se emisarii sclerale.

Sclera este acoperită de o lamă fină de ţesut conjunctiv numit

episcleră.

Limbul sclero-cornean reprezintă joncţiunea dintre cornee şi scleră,

regiunea fiind importantă atât pentru clinicieni (include unghiul camerei
anterioare prin care se elimină umoarea apoasă) cât şi pentru chirurgi (este
frecvent o zonă de abord chirurgical în operaţiile pe glob deschis).

Unghiul camerei anterioare prezintă pe secţiune transversală

următoarele structuri dinspre interiorul spre exteriorul ochiului, acestea fiind
străbătute de umoarea apoasă în traseul său spre exteriorul globului ocular:
- reţeaua trabeculară este o structură formată din lamele subţiri şi perforate
care delimitează un sistem de canale al căror lumen se îngustează treptat
pe măsură ce se intră din camera anterioară spre profunzimea unghiului.
Se descriu 3 zone ale acestei reţele: trabeculul uveal, trabeculul corneo-
scleral şi trabeculul cribriform sau juxtacanalicular. Reţeaua canaliculară
este acoperită de un strat de celule endoteliale cu funcţii multiple:
fagocitară, de sinteză şi reparaţie tisulară, contractilă. Celulele
trabeculului cribriform au se pare şi rol în transportul umorii apoase.
- canalul lui Schlemm este un vas circular situat imediat extern de
trabeculul cribriform. Din peretele extern al acestui canal se desprind
25 – 35 canale colectoare prin care umoarea apoasă este condusă în
reţeaua capilară intrasclerală şi de aici în plexul venos episcleral. Venele
apoase realizează legătura directă dintre canalul lui Schlemm şi reţeaua
episclerală.
Cu ajutorul unor lentile speciale plasate pe cornee unghiul camerei
anterioare poate fi vizualizat, examinarea numindu-se gonioscopie.

Astfel se disting următoarele detalii din partea anterioară (de la

cornee) spre cea posterioară (iris) :

10
 linia Schwalbe reprezintă periferia membranei Descemet şi marginea
reţelei trabeculare
 reţeaua trabeculară corneo-sclerală care se întinde de la periferia
membranei Descemet până la pintenele scleral şi este acoperită de
trabeculul uveal
 pintenele scleral ce reprezintă o proeminenţă sclerală pe care se inseră
muşchiul ciliar şi la care se termină trabeculul corneo-scleral
 porţiunea anterioară a muşchiului ciliar (banda ciliară) acoperit de
trabeculul uveal
 rădăcina irisului

Irisul reprezintă porţiunea cea mai anterioară a uveei, având aspectul

unui diafragm, cu un orificiu central – pupila. Aşezat în plan frontal, irisul
separă camera anterioară de cea posterioară. La unirea a 1/3 mediale cu 2/3
laterale irisul prezintă o zonă proeminentă, coleretul, în grosimea căruia se
află micul cerc arterial. Faţa anterioară a irisului “dă culoarea ochilor”.
Din punct de vedere histologic, dinainte înapoi, irisul prezintă
următoarele straturi:
- stratul celular anterior ce prezintă discontinuităţi numite cripte
- stroma, conţinând numeroase melanocite, spaţii limfatice şi vase sangvine
cu dispoziţie radiară, ce fac legătura între marele cerc arterial al irisului
dispus în grosimea rădăcinii acestuia şi micul cerc arterial de la nivelul
coleretului. Intrastromal în jurul pupilei se află fibre musculare netede ce
formează muşchiul sfincter irian, inervat de parasimpatic
- epiteliul anterior format din celule mioepiteliale constituind muşchiul
dilatator irian, inervat de simpatic
- epiteliul posterior este pigmentat şi se răsfrânge la nivelul pupilei
formând tivul pigmentar

Pupila are diametru variabil datorită acţiunii celor doi muşchi

antagonişti, acest diametru modificându-se în funcţie de diverşi factori:
gradul de iluminare a mediului înconjurător, vârstă, sex, distanţa faţă de
obiectul fixat, refracţia oculară. De asemenea diferite medicamente pot dilata
– midriază sau contracta pupila – mioză.
Datorită dispoziţiei anatomice există un contact fiziologic între
porţiunea pupilară a irisului şi faţa anterioară a cristalinului numit blocaj
pupilar relativ, această zonă reprezentând prima rezistenţă întâlnită de fluxul
de umoare apoasă în circuitul său intraocular, din camera posterioară spre cea
anterioară.

11
 Corpul ciliar este segmentul intermediar uveal, de 6 – 7 mm lăţime,
format la rândul său dintr-o parte anterioară – pars plicata şi una posterioară
– pars plana.
Rolurile principale ale corpului ciliar sunt secreţia de umoare apoasă
(la nivelul proceselor ciliare din pars plicata) şi acomodaţia (prin acţiunea
muşchilor ciliari).
Histologic, pe secţiune transversală în pars plicata se disting
următoarele straturi dinăuntru înafară:
- epiteliul ciliar bistratificat format dintr-un strat intern nepigmentar (la
nivelul căruia se secretă umoarea apoasă, acest start continuând anterior
retina senzorială) şi un strat extern pigmentar (ce continuă anterior
epiteliul pigmentar retinian). Cele două straturi epiteliale sunt dispuse pe
membrana bazală internă – epiteliul nepigmentar (spre interiorul
ochiului) şi membrana bazală externă – epiteliul pigmentar (la exterior)
- stroma ce conţine numeroase melanocite, filete nervoase, fibre musculare
şi vase sangvine
- lamina fusca ce separă corpul ciliar de scleră
Vasele sangvine se desprind din marele cerc arterial al irisului şi
formează ghemuri capilare la nivelul fiecărui proces ciliar. Peretele acestor
capilare, stroma pericapilară şi epiteliul ciliar bistratificat formează bariera
hemato-apoasă, o structură anatomo-funcţională complexă.
Fibrele musculare ciliare sunt dispuse în 3 fascicule: circular, cel mai
intern – muşchiul Rouget Muller, radiar, mijlociu şi longitudinal, extern,
ultimele două formând muşchiul Brucke Wallace care se inseră pe pintenele
scleral. Spaţiul intermuscular ciliar, lamina fusca şi spaţiul supraciliar fac
parte din calea accesorie de drenaj a umorii apoase, calea uveo-sclerală.
Muşchiul ciliar reprezintă componenta efectorie a reflexului de
acomodaţie, proces complex prin care este modificată puterea refractivă a
sistemului optic ocular astfel încât obiectele apropiate să fie văzute clar. Când
ochiul fixează un obiect apropiat se declanşează acomodaţia pozitivă: prin căi
eferente parasimpatice este comandată contracţia muşchiului circular ciliar
care va determina relaxarea zonulei şi consecutiv relaxarea capsulei
cristaliniene, cu creşterea curburii dioptrilor cristalinieni şi implicit creşterea
convergenţei totale a cristalinului. Concomitent cu creşterea puterii de
refracţie a cristalinului se produc şi alte efecte secundare în cadrul
acomodaţiei: creşterea curburilor dioptrilor corneei şi modificarea distanţei
retină – cristalin – cornee cu deplasarea înainte a diafragmului irido-
cristalinian.

12
 Pars plana are o structură histologică mai simplă, de la exterior spre
interior fiind reprezentată de: lamina fusca, muşchiul longitudinal ciliar
(denumit şi muşchiul tensor al coroidei), stroma (foarte slab reprezentată) şi
epiteliul ciliar bistratificat (neimplicat în secreţia umorii apoase).
Pars plana este situată topografic la 3 – 4 mm înapoia limbului sclero-
cornean şi reprezintă o importantă zonă de abord chirurgical în special pentru
segmentul posterior ocular.

Coroida este partea cea mai întinsă şi mai posterioară a uveei,

întinzându-se de la ora serrata (nivel la care se continuă cu pars plana a
corpului ciliar) până pe marginea canalului scleral prin care iese din glob
nervul optic. Este o structură intens vascularizată (formând o “cameră caldă”
pentru ochi) şi pigmentată pe faţa sa internă (constituind o “cameră obscură”
a globului ocular).
Pe secţiune transversală, dinafară înăuntru, coroida prezintă
următoarele straturi:
- lamina fusca ce o separă de scleră
- stromă ce conţine melanocite, fibre nervoase vegetative şi numeroase
vase sangvine al căror calibru scade de la exterior spre interiorul globului
ocular, astfel încât se descriu, în această ordine, 3 straturi suprapuse:
lamina vasculosa a vaselor coroidiene mari, stratul vaselor mijlocii şi
coriocapilara – startul vaselor mici. Venele sunt situate într-un plan mai
superficial decât arterele şi drenează, pentru fiecare cadran posterior al
globului ocular în câte o venă vorticoasă ce va perfora sclera, ieşind
înafara ochiului
- membrana Bruch prin care coroida vine în contact intim cu retina
Prin traiectul lor penetrant în scleră cele 4 vene vorticoase creează
aderenţe ferme între coroidă şi scleră, astfel că în decolarea de coroidă
lichidul nu difuzează spre posterior dincolo de ecuator (originea
vorticoaselor). Astfel proeminenţele evidente la nivelul FO sunt întotdeauna
periferice.

Retina reprezintă tunica internă a globului ocular şi totodată structura

receptoare a analizatorului vizual, întinzându-se de la ora serrata până la
nivelul papilei nervului optic.
Cu ajutorul unor metode instrumentale speciale retina poate fi
vizualizată prin pupilă – aşa numitul examen al fundului de ochi (FO). La
nivelul FO se disting următoarele zone :
 papila reprezintă originea nervului optic, format prin reunirea axonilor
celulelor ganglionare din ultimul strat al retinei. Papila are formă ovalară
în ax vertical, cu un diametru (DP) de aproximativ 1,5 mm, un contur net
şi culoare gălbuie deschisă. În centrul său papila prezintă o zonă mică

13
 excavată, al cărei diametru nu depăşeşte 1/2 DP, zonă prin care vasele
centrale ale retinei ies din grosimea nervului optic. Imediat după
emergenţa lor vasele se divid într-un ram superior şi unul inferior, acestea
la rândul lor într-un ram temporal şi unul nazal, diviziunea dihotomică
fiind menţinută în continuare până în periferia retinei, unde venulele
retiniene se continuă prin intermediul capilarelor cu arteriolele retiniene
(astfel circulaţia retiniană nu este conectată cu alte reţele vasculare).
Uneori în centru papilei poate fi vizibilă lamina cribrosa.
 macula este situată central, în axul vizual al globului ocular. Are formă
ovalară în ax orizontal, are un diametru de aproximativ 1 DP şi culoare
roşiatică mai închisă, retina fiind la acest nivel mai subţire, permiţând
vizibilitatea coroidei subjacente. Zona centrală a maculei este uşor mai
excavată – foveea şi are cea mai mare sensibilitate la stimulii luminoşi.
Lumina reflectată în centrul foveei formează un reflex luminos numit
reflex foveolar
 retina din restul FO poate fi împărţită de o linie verticală şi una orizontală
ce trec prin centrul foveei în 4 cadrane: temporal superior şi inferior,
nazal superior şi inferior. Spaţiul retinian dintre maculă şi papilă se
numeşte intermaculo-papilar. Zona centrală a retinei este delimitată de
arcadele vasculare temporale, are în centrul său macula iar în partea
nazală papila.

Retina prezintă o stratificare complexă, în care principalele elemente

senzoriale sunt: celulele cu conuri şi bastonaş (fotoreceptorii analizatorului
vizual), celulele bipolare (primul neuron al căii optice) şi celulele
multipolare sau ganglionare (al doilea neuron al căii optice). De asemenea
retina conţine celule de susţinere – celulele Muller şi neuroni de asociaţie –
celule orizontale şi amacrine.

Histologic retina extramaculară vizuală prezintă 10 straturi, care

dinspre scleră spre interiorul ochiului sunt:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor cuprinde segmentele
externe, receptoare ale celulelor retiniene cu con şi bastonaş
3. membrana limitantă externă
4. stratul granular extern este format din corpii celulari ai fotoreceptorilor
5. stratul plexiform extern include în principal din axonii fotoreceptorilor
care fac sinapse cu dendritele celulelor bipolare
6. stratul granular intern cuprinde corpii celulelor bipolare
7. stratul plexiform intern conţine axonii celulelor bipolare care fac sinapsă
cu dendritele celulelor ganglionare
8. stratul celulelor ganglionare este format din corpii celulelor ganglionare

14
 Până la acest nivel dispoziţia elementelor celulare retiniene este
pe “verticală”, într-un plan perpendicular pe suprafaţa retinei

9. stratul fibrelor nervului optic conţine axonii celulelor ganglionare

multipolare
Aceste fibre sunt dispuse pe “orizontală”, în plan paralel cu
suprafaţa retinei
10. membrana limitantă internă

Retina maculară este mai subţire şi are o structură particulară, cu un

număr mai redus de straturi:
1. epiteliul pigmentar retinian
2. stratul prelungirilor externe ale fotoreceptorilor, care în maculă sunt
numai conuri
3. stratul granular extern
4. stratul plexiform extern
5. membrana bazală internă
Din ultimul strat retinian macular fibrele se îndreaptă radiar spre
periferia maculei, într-un plan “orizontal”

Epiteliul pigmentar retinian este ferm aderent de membrana Bruch a

coroidei subjacente, însă conexiunile sale cu retina senzorială (formată din
restul straturilor) sunt foarte slabe, reprezentate numai de prelungirile
celulelor pigmentare în jurul fotoreceptorilor. Din acest motiv în decolarea de
retină se creează un spaţiu plin cu lichid între epiteliul pigmentar şi retina
senzorială care este transparentă.

Dispoziţia în cele două planuri vertical şi respectiv orizontal a

elementelor celulare retiniene conduce la aspecte caracteristice ale
depozitelor intraretiniene (sânge, exudate): pete rotunde în retina externă,
aspect liniar sau “în flacără” în stratul fibrelor nervului optic, radiar sau stelat
în maculă.

Axonii celulelor ganglionare au o anumită repartiţie topografică pe

retină, sub forma anumitor fascicule care se reunesc în nervul optic.
Fibrele maculare au un traiect direct spre partea temporală a papilei –
fasciculul papilo-macular, cele de pe retina periferică temporală au un traseu
arcuat, înconjurând fasciculul papilo-macular şi abordând papila prin partea
superioară respectiv inferioară – fasciculele arcuate superior şi inferior, iar
fibrele de pe retina nazală se îndreaptă direct spre partea nazală a papilei.
Lezarea fibrelor nervului optic va conduce astfel la defecte
perimetrice având forme caracteristice.

15
 Celulele fotoreceptoare retiniene sunt elemente neurosenzoriale înalt
specializate, care recepţionează razele luminoase ale spectrului vizibil, le
transformă în semnale specifice şi le transmit primului neuron al căii optice –
celulele bipolare. Fotoreceptorii sunt de două tipuri:
 celule cu con – 5 – 6,5 milionare pentru fiecare retină, localizate
predominant în maculă, specializate pentru vederea diurnă (fotopică) şi
pentru percepţia culorilor şi a detaliilor
 celulele cu bastonaş – 100 – 125 milioane pentru fiecare retină, dispuse
pe retina periferică şi absente în maculă, specializate pentru vederea
nocturnă (scotopică) şi pentru orientarea vizuală
Fiecare fotoreceptor este constituit din:
- segmentul extern înconjurat de prelungirile celulelor pigmentare
retiniene, este format dintr-o succesiune de discuri suprapuse ce conţin
pigmenţii vizuali, rodopsina – pentru bastonaşe, eritrolabul (roşu),
cianolabul (albastru) şi clorolabul (verde) – pentru conuri. Rolul
segmentului extern este de a converti energia luminoasă în energie
neuroelectrică, această porţiune a fotoreceptorilor prezentând un proces
permanent fiziologic de reînnoire
- segmentul intern este conectat de segmentul extern printr-un cil de
conexiune şi are probabil rol mai mult metabolic decât în transmisia
semnalului electric
- corpul celular
- axonul este conectat prin sinapsă cu celulele bipolare şi are deci rol în
transmiterea semnalelor neuroelectrice

Vascularizaţia retinei are surse diferite:

_ retina externă, până la stratul granular intern este deservită de
coriocapilară, ansamblul dintre membrana Bruch şi epiteliul pigmentar
retinian constituind bariera hemato-retiniană externă. Astfel, când decolarea
de retină implică macula (irigată numai de coriocapilară) leziunile
ireversibile se instalează într-un timp foarte scurt. Pe de altă parte, la
examenul FO macula apare ca o zonă avasculară, de fapt lipsită de capilare
retiniene
_ retina internă, de la stratul granular intern până la stratul fibrelor nervului
optic este irigată de vasele centrale ale retinei cu ramificaţiile lor, bariera
hemato-retiniană internă fiind formată din endoteliul capilarelor retiniene,
pericitele şi celulele gliale înconjurătoare. În obstrucţiile arterei centrale a
retinei se evidenţiază contrastul net dintre zona maculară irigată de
coriocapilară şi restul retinei, aspectul fiind caracteristic, de “cireaşă
maculară”

16
 Cristalinul este o lentilă transparentă biconvexă situată în plan
frontal, în spatele irisului şi în faţa vitrosului, fiind ancorat de corpul ciliar
prin zonula lui Zinn.
Din punct de vedere histologic, pe secţiune transversală în sens
antero-posterior, cristalinul prezintă următoarele straturi:
- capsula anterioară este căptuşită spre interior de epiteliul cristalinian,
ansamblul celor două numindu-se cristaloidă. Epiteliul cristalinian
periferic, din zona ecuatorială a lentilei formează după diviziunea celulară
fibre cristaliniene care se dispun mereu la suprafaţă, peste cele existente
deja. Cristaloida este semipermeabilă pentru apă şi diverşi electroliţi, la
nivelul său având loc procese de transport activ, mediate de anumite
enzime (în special Na+/K+ ATP-aza), aceste procese având rol esenţial în
menţinerea transparenţei cristalinului
- cortexul anterior este format din fibre (celule) cristaliniene tinere, dispuse
lamelar unele peste altele
- nucleul conţine fibre cristaliniene îmbătrânite şi este mai dens decât
cortexul
- cortexul posterior conţine fibre cristaliniene la fel ca şi cortexul anterior
- capsula posterioară nu are epiteliu, pasajul diferiţilor compuşi între
interiorul şi exteriorul cristalinului desfăşurându-se pasiv, pe baza
gradientelor de concentraţie şi electrolitice
Convergenţa cristalinului este variabilă prin procesul de acomodaţie,
fiind cuprinsă între +20 şi +30 D.
Formarea imaginii clare a unui obiect apropiat de ochi necesită un
proces de acomodaţie pozitivă, comandat prin inervaţie parasimpatică a
muşchiului circular ciliar: contracţia acestui muşchi determină relaxarea
zonulei, detensionarea capsulei cristaliniene şi creşterea curburilor acestuia,
cu creşterea implicită a convergenţei sale.
Când obiectul se îndepărtează de ochi se declanşează acomodaţia
negativă realizată prin inervaţia simpatică: se contractă muşchiul longitudinal
ciliar în timp ce muşchiul circular se relaxează, zonula se detensionează, cu
tracţiunea capsulei cristaliniene care va determina scăderea curburilor lentilei
şi scăderea convergenţei acesteia.

Umoarea apoasă umple camerele anterioară şi posterioară ale

globului ocular, menţinând împreună cu vitrosul forma sferoidală a ochiului.
Compoziţia umorii apoase este asemănătoare cu cea a plasmei pentru
unii compuşi: Na, K, Fe, Cu şi Zn. Alte substanţe au însă o concentraţie mai
mică (proteine, glucoză, Ca, bicarbonat, fosfat) sau mai mare (Cl, glutation,
acid ascorbic, lactat, enzime antioxidante). Compoziţia umorii apoase este
rezultatul unui echilibru între rata formării, schimburile cu ţesuturile pe care
le scaldă şi eliminarea umorii apoase.

17
 Umoarea apoasă este formată la nivelul epiteliului nepigmentar al
proceselor ciliare şi deversată în camera posterioară a ochiului.
Se descriu 3 mecanisme implicate în sinteza umorii apoase, unul fiind
majoritar – transportul activ (secreţia) şi celelalte două secundare –
difuziunea simplă şi ultrafiltrarea.
Transportul activ se face cu consum energetic şi este guvernat de
complexe enzimatice ale membranei epiteliului ciliar, Na+/K+ ATP-aza
având un rol preponderent. Anhidraza carbonică şi stimularea 2 adrenergică
intervin indirect în reglarea secreţiei de umoare apoasă, modificând eficienţa
pompei membranare de Na+/K+.
Rata formării de umoare apoasă este în medie 2 – 3 L/min, fiind
influenţată de numeroşi factori nervoşi, umorali, vasculari, psihici,
hormonali, etc.

Circuitul intraocular al umorii apoase din camera posterioară, prin

pupilă în camera anterioară, de aici în unghiul camerular se face pe baza
gradientelor de presiune hidrostatică şi conform ecuaţiei Goldmann:
F =  P x C sau F =  P / R, unde
F = fluxul de umoare apoasă
 P = gradientul presional între două compartimente consecutive
C = facilitatea la scurgere
R = rezistenţa la scurgere

80% din fluxul de umoare apoasă este eliminat pe calea principală de

drenaj – trabeculo-schlemmiană, în care scurgerea este lentă şi continuă, pe
baza gradientului presional conform ecuaţiei Goldmann, rezistenţa la
scurgere fiind însă din ce în ce mai mare pe măsură ce sunt străbătute
structurile unghiului camerei anterioare: trabeculul uveal (zona cu rezistenţa
nulă la scurgere), trabeculul corneo-scleral, trabeculul cribriform (zona cu
rezistenţa maximă la curgere). Din trabeculul juxtacanalicular, probabil prin
pinocitoză la nivelul celulelor endoteliale, umoarea apoasă ajunge în canalul
lui Schlemm şi de aici este dirijată în reţeaua venoasă episclerală fie direct
prin venele apoase fie indirect, prin intermediul plexurilor venoase
intrasclerale.
5 – 20% din eliminarea umorii apoase este asigurată pe calea
accesorie de drenaj – uveo-sclerală, scurgerea fiind independentă de
presiune. Umoarea apoasă ajunsă în unghiul camerei anterioare străbate
partea posterioară a trabeculului uveal, intră în muşchiul ciliar, apoi în
spaţiul supracoroidian şi de-a lungul emisariilor sclerale în venele
episclerale.

18
 Vitrosul este un gel transparent ce ocupă 4/5 din volumul globului
ocular, fiind învelit într-o membrană numită hialoidă. Vitrosul conţine 99%
apă şi împreună cu umoarea apoasă contribuie la menţinerea tonusului ocular.

Presiunea intraoculară este presiunea exercitată asupra pereţilor

globului ocular de către fluidele intraoculare – în principal umoarea apoasă
şi vitrosul.
Fenomenele care influenţează major presiunea intraoculară sunt
reologia umorii apoase (formare – circuit intraocular – eliminare) şi volumul
vitrosului. Secundar şi în măsură mai mică există şi alţi factori care pot
influenţa presiunea intraoculară: nictemerul, factori genetici, vârsta, postura
corpului, tensiunea arterială sistemică, sezonul calendaristic, etc.

Presiunea intraoculară normală din punct de vedere statistic, măsurată

pe populaţia generală neglaucomatoasă este cuprinsă între 10 – 21 mmHg.

Variaţiile nictemerale normale ale presiunii intraoculare nu depăşesc

pe un ochi 6 – 8 mmHg, valorile curbei fiind în general mai mari dimineaţa şi
mai scăzute seara.

CĂILE OPTICE

Axonii celulelor ganglionare, în număr de 1,1 – 1,5 milioane pentru

fiecare retină, grupate în fascicule de către celule gliale, se reunesc la nivelul
papilei formând nervul optic .
Începând de la nivelul laminei cribrosa nervul se acoperă cu mielină şi
iese din globul ocular prin canalul scleral. Apoi nervul capătă un traiect sub
formă de S italic îndreptându-se spre vârful orbitei pe care o părăseşte
trecând prin gaura optică. Ajungând în craniu cei doi nervi optici se
îndreaptă spre chiasma optică la nivelul căreia se unesc.

Chiasma optică este situată intracranian deasupra şeii turceşti ce

conţine hipofiza. În chiasma optică fibrele din jumătatea nazală a fiecărei
retine se încrucişează între ele astfel că tractusurile optice care părăsesc
chiasma vor conţine fiecare, fibre optice din jumătatea temporală a retinei de
aceeaşi parte şi fibre din jumătatea nazală a retinei de partea opusă.

Tractusurile optice se proiectează în principal în corpii geniculaţi

laterali din hipotalamus pentru calea vizuală principală retino-geniculo-
corticală ce transmite informaţiile vizuale legate de luminozitate, formă,
culoare.

19
 Secundar fibre ale tractusurilor optice se proiectează şi în alţi centri
nervoşi superiori: coliculii cvadrigemeni superiori mezencefalici (pentru
reflexul de acomodaţie), nucleii pretectali (pentru reflexele pupilare), etc.

Calea vizuală principală se continuă din corpii geniculaţi laterali cu

radiaţiile optice ale lui Gratiolet ce merg până în lobul occipital ipsilateral –
cortexul vizual primar (cortexul striat), localizat pe marginile scizurii
calcarine, aria 17 Brodmann.

Din cortexul vizual primar pornesc proiecţii spre arii corticale

peristriate, câmpurile 18 şi 19 Brodmann, unde se face integrarea complexă a
funcţiei vizuale.
Acuitatea vizuală (AV) reprezintă capacitatea de discriminare a
detaliilor de formă şi este maximă la nivelul foveei. Prezentă la naştere la o
valoare situată sub limita utilităţii practice (0,025) AV creşte treptat, în jurul
vârstei de 4 ani atingând în general limita inferioară a normalului (1).
Creşterea AV poate continua până la pubertate, atingând uneori valori
maxime (1,3 – 2). Dezvoltarea vederii binoculare depinde de dezvoltarea
normală a AV pe fiecare dintre cei doi ochi.
Vederea binoculară este un proces complex prin care imaginile
bidimensionale percepute de fiecare dintre cei doi ochi sunt integrate la nivel
cortical într-o imagine unică şi tridimensională, stereoscopică.
Vederea binoculară este absentă la naştere dar ea se dezvoltă treptat,
pe baza unui substrat morfofuncţional înnăscut, evoluţia normală implicând
anumite condiţii morfo-funcţionale la nivelul aparatului optic ocular, al
aparatului oculomotor şi căilor vizuale.
Pentru a se atinge nivelul final al vederii stereoscopice vederea
binoculară parcurge 3 stadii de dezvoltare :
1. Gradul I - percepţia simultană presupune capacitatea de a percepe
concomitent dar separat de către fiecare dintre ochi a două imagini
complet diferite ca structură şi semnificaţie (ex. OD – soldat,
OS – gheretă)
2. Gradul II – fuziunea rezultă prin integrare corticală complexă şi constă în
capacitatea de a suprapune într-o imagine unică două imagini aproape
identice diferite doar prin câteva mici detalii (ex. OD – iepure cu codiţă,
OS – acelaşi iepure dar fără codiţă)
3. Gradul III – stereopsisul este capacitatea de a percepe ce-a de-a treia
dimensiune a spaţiului, profunzimea şi presupune percepţia stereoscopică
a imaginii unui obiect văzut de către cei doi ochi din unghiuri uşor
diferite (imaginile sunt uşor disparate)

20
 Câmpul vizual (CV) monocular reprezintă totalitatea punctelor din
spaţiul înconjurător care îşi proiectează imaginea simultan pe retina unui ochi
atunci când acesta priveşte drept înainte (poziţie primară).
Datorită poziţiei globului ocular în orbită şi a reliefurilor masivului
osos facial CV monocular normal este mai larg în cadranul infero-temporal:
superior 45-55, nazal 50-60, inferior 60-70, temporal 80-90.

Câmpul vizual binocular rezultă prin suprapunerea celor două CV

monoculare şi cuprinde o zonă centrală de vedere binoculară încadrată între
două semilune temporale de vedere monoculară .

21
II. STRATEGIE DE EXAMINARE A BOLNAVULUI
OFTALMOLOGIC

Diagnosticarea corectă a afecţiunilor oculare şi stabilirea schemei

terapeutice necesită o examinare completă a bolnavului atât din punct de
vedere general cât şi local, ocular.

Pentru a putea servi scopului propus toate investigaţiile trebuie

realizate într-o ordine logică, fără manevre şi examinări inutile, după
aprecierea, în cazul unor teste de specialitate invazive, a unui anumit raport
risc – beneficiu.

Investigarea bolnavului oftalmologic, la fel ca şi în celelalte

specialităţi , urmăreşte să confirme un anumit diagnostic pozitiv complet şi să
elimine alte entităţi patologice care ar putea fi luate în discuţie la cazul
respectiv.

Informaţiile rezultate în urma examinării bolnavului oftalmologic vor

fi stocate în cadrul documentarului de observaţie clinică (foaia de observaţie)
după datele generale despre bolnav (nume, vârstă, sex, domiciliu, profesie,
grup sangvin şi Rh), dar înaintea descrierii deciziei terapeutice şi a evoluţiei
sub tratamentul urmat.
Pe lângă aceste date prezentate şi păstrate în ordine foaia de
observaţie include la început şi diagnosticul de trimitere, diagnosticul la
internare şi data internării, diagnosticul la externare şi data externării, iar în
final epicriza, acea sinteză a foii de observaţie cu indicaţiile la externare pe
care le va păstra bolnavul.

Dacă examinarea pacientului se realizează într-un cabinet

oftalmologic fără staţionar cu paturi, explorarea cazului se rezumă la
anamneză şi la acele investigaţii posibile în circumstanţele date, iar dacă
aceste investigaţii nu reuşesc să stabilească cert un anumit diagnostic,
bolnavul trebuie trimis într-un serviciu spitalicesc specializat.

Vom încerca în lucrarea de faţă să conturăm o strategie generală de

investigare a unui caz oftalmologic, în condiţiile în care ar fi accesibile toate
metodele clinice şi paraclinice de investigaţie necesare.

22
 Consemnarea datelor din anamneză cuprinde etapele obligatorii
cunoscute de la toate celelalte examene de specialitate:
 date biografice:
- vârsta – unele afecţiuni oftalmologice au o patogenie legată de
vârstă (ex. cataracta senilă şi presenilă, degenerescenţa maculară
legată de vârstă, glaucomul primitiv cu unghi deschis); de
asemenea vârsta poate influenţa evoluţia bolii sau să sugereze un
anumit prognostic
- ocupaţia şi mediul de viaţă – relevă în anumite cazuri posibile
etiologii pentru afecţiunile oculare (ex. cataracta la muncitorii din
topitorii sau din industria sticlei, nevritele optice toxice la
muncitorii din industria chimică în care mediul conţine vapori de
mercur)
 motivele internării: reprezintă semnele şi simptomele care au determinat
bolnavul să se adreseze consultului de specialitate. Un bolnav poate solicita
un consult oftalmologic datorită unor variate acuze subiective sau obiective:
- tulburări de vedere: scăderea AV (este cel mai frecvent simptom
ocular, uni- sau bilateral, instalat brusc – acut, sau insidios –
cronic, la aproape sau/şi la distanţă; este întâlnit în extrem de
numeroase afecţiuni oftalmologice), defecte de CV (ex. în
dezlipirea de retină, în glaucom, etc), diplopie (vedere dublă; ex.
în strabismele paralitice instalate după consolidarea vederii
binoculare – 6 ani), perceperea de halouri colorate în jurul
surselor luminoase (ex. atacul acut de glaucom), discromatopsii
(tulburări ale vederii culorilor; ex. discromatopsii în ax roşu-verde
în nevritele optice)
- congestia oculară – “ochiul roşu”: este o acuză foarte frecvent
întâlnită, în general în afecţiunile segmentului anterior ocular (ex.
conjunctivite, sclerite, episclerite, uveite anterioare, keratite,
atacul acut de glaucom); datorită particularităţilor de
vascularizaţie şi inervaţie bolile segmentului posterior ocular (ex.
coroidă, retină) nu sunt asociate cu ochi roşu şi nici nu dor
- durerile oculare se pot manifesta sub diverse forme: durere
propriu-zisă, oculară şi/sau perioculară (ex. în atacul acut de
glaucom), jenă oculară, senzaţie de disconfort ocular, senzaţie de
corp străin ocular (ex. în conjunctivite), senzaţie de uscăciune
oculară (ex. sindromul de ochi uscat sau keratoconjunctivita sicca)
- alte acuze invocate de bolnav: secreţie conjunctivală
(ex. conjunctivite), lăcrimare (ex. keratite), fotofobie (senzaţie de
disconfort ocular la lumină; ex. keratite), fotofobie (ex. senzaţie de
disconfort ocular), blefarospasm (închiderea involuntară a

23
 pleoapelor; blefarospasmul reflex din keratite), limitarea sau
abolirea mişcărilor oculare (ex. strabisme paralitice), exoftalmie
(împingerea anterioară a globului ocular în orbită; ex. exoftalmie
bilaterală frecvent în boala Basedow, exoftalmie unilaterală
frecvent în tumori orbitare), formaţiuni anormale la nivelul
globului ocular sau anexelor sale (ex. văl conjunctivo-vascular ce
înaintează pe cornee, de obicei din partea nazală – pterigionul),etc
În unele situaţii bolnavul se prezintă la consult oftalmologic la
indicaţia medicului de familie (care după un consult general a suspectat o
anumită afecţiune oculară pe care uneori bolnavul nu o remarcă şi deci nu o
reclamă) sau la solicitarea unor medici din alte specialităţi (cărora anumite
investigaţii oftalmologice le sunt necesare pentru diagnostic; ex. examenul
FO este necesar în urmărirea hipertensiunii arteriale sistemice sau a
diabetului zaharat, etc).
Alteori bolnavul se prezintă la oftalmolog pentru un motiv aparent
banal (ex. doreşte o pereche de ochelari pentru aproape) şi astfel, întâmplător,
specialistul constată sau suspectează anumite afecţiuni oculare pentru care
sunt necesare investigaţii suplimentare.
 istoricul bolii actuale se obţine prin interogarea bolnavului cu privire la
anumite momente şi circumstanţe bine determinate:
- data debutării suferinţei oculare – poate fi precizată exact în
general în traumatisme şi în afecţiunile acute, fiind dificil de
stabilit în bolile cronice sau cu debut insidios
- modalitatea de instalare a simptomelor – brusc în afecţiunile
acute sau insidios în cele cronice
- semnele şi simptomele bolii – unele sunt principale, dominând
tabloul clinic, altele sunt secundare şi uneori pot trece neobservate
de bolnav, de aceea interogatoriul trebuie astfel condus încât să se
obţină cât mai multe informaţii
 antecedentele heredo-colaterale pot fi importante pentru afecţiunea
oftalmologică (ex. antecedentele familiale de glaucom primitiv cu unghi
deschis reprezintă un factor de risc pentru apariţia bolii), alteori pentru
patologia generală în contextul căreia poate debuta suferinţa oculară (ex.
retinopatia diabetică în cadrul diabetului zaharat)
 antecedentele personale (AP) trebuie cunoscute pentru numeroase
afecţiuni oculare:
- AP fiziologice pot orienta, cel mai frecvent la copii spre o anumită
patologie (ex. retinopatia prematurului la copiii născuţi prematur
şi expuşi la oxigenoterapie)

24
 - AP patologice oculare sunt uneori importante pentru anumite
afecţiuni recidivante (ex. uveite) sau pentru complicaţiile pe care
le pot determina (ex. glaucomul secundar indus prin intumescenţa
cristalinului cataractat)
- AP patologice generale trebuie cunoscute cu exactitate deoarece
anumite boli oculare sunt determinate sau apar în contextul unor
afecţiuni generale (ex. retinopatia diabetică şi cataracta diabetică
în diabetul zaharat; uveitele şi alte afecţiuni oculare inflamatorii în
infecţiile din sfera ORL – stomatologie), iar pe de altă parte
patologia generală va influenţa într-o anumită măsură deciziile
terapeutice pentru boala oculară (ex. un bolnav cu boală Parkinson
nu-şi va putea administra singur picăturile pentru glaucomul
cronic şi atunci se va apela la tratamentul chirurgical
antiglaucomatos; bolnavii cu multiple afecţiuni generale cu risc
vital cum sunt bolile cardiovasculare pot pune probleme în timpul
intervenţiilor chirurgicale oculare, necesitând asistenţă din partea
medicului anestezist)

Examinarea obiectivă începe, după finalizarea anamnezei, cu

examenul general pe aparate şi sisteme. Această investigaţie trebuie să fie
sistematică şi minuţioasă, de preferinţă realizată cu concursul unor medici din
alte specialităţi (în funcţie de fiecare caz) şi urmăreşte investigarea stării
generale de sănătate din mai multe motive:
 stabilirea unor eventuale corelaţii între afecţiunea oculară şi cea generală
 decelarea unor afecţiuni generale al căror tratament ar putea influenţa
decizia terapeutică pentru boala oculară
 aprecierea stării de echilibru morfo-funcţional general în vederea unei
eventuale intervenţii chirurgicale oftalmologice

Examenul oftalmologic are două etape distincte:

I. Explorarea generală oftalmologică include investigaţiile
obligatorii care trebuie efectuate de rutină, ordonat, la toţi bolnavii care sunt
consultaţi de un specialist oftalmolog. Aceste investigaţii urmăresc orientarea
spre o anumită structură oculară implicată în procesul patologic şi conturarea
unui diagnostic prezumtiv. Examinările obligatorii includ:
 examenul general al ochiului şi anexelor sale la lumină difuză
 examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular
 determinarea AV fără corecţie şi cu corecţie
 investigarea refracţiei oculare
 examenul vitrosului şi al FO
 măsurarea presiunii intraoculare

25
 II. Explorarea complementară oftalmologică se realizează după ce
investigaţiile de mai sus au orientat spre un anumit diagnostic prezumtiv şi va
include teste speciale, invazive sau neinvazive, care trebuie realizate ţintit, în
scopul stabilirii unui diagnostic pozitiv complet şi a unui diagnostic
diferenţial.
Nu este necesar să fie realizate pentru un caz toate investigaţiile
posibile în serviciul oftalmologic respectiv, dar aproape întotdeauna, după ce
explorarea oftalmologică generală a permis suspectarea unui proces patologic
localizat la o anume componentă oculară, se cunoaşte în linii mari care este
schema diagnostică ce trebuie urmată.
De exemplu în cazurile cu glaucom, pe lângă toate celelalte examinări
oftalmologice generale descrise mai sus sunt obligatorii determinarea CV şi
gonioscopia.
La bolnavii cu cataractă la care examinarea FO nu este posibilă este
necesară ecografia oculară în modul B pentru decelarea unei eventuale
dezlipiri de retină care scade dramatic prognosticul vizual postoperator, şi
biometria - ecografia oculară în modul A ce va urmări calculul puterii
cristalinului artificial dacă postoperator se urmăreşte corecţia afakiei în acest
mod.
În numeroase boli retiniene este absolut necesară angiografia
fluoresceinică, după cum în tumorile oculare este obligatorie ecografia.

26
 III. EXAMINĂRI OFTALMOLOGICE OBLIGATORII

EXAMENUL LA LUMINĂ DIFUZĂ A OCHIULUI ŞI ANEXELOR

Examenul la lumină difuză se realizează prin inspecţie şi palpare, mai

rar prin percuţie şi ascultaţie, urmărind aspectele generale ale globului ocular
şi anexelor acestuia.

1. Anexele globului ocular

Pleoapele se examinează urmărind:

- aspectul: normal există două perechi de pleoape simetrice, care acoperă
complet fantele palpebrale, sunt mărginite pe marginile lor libere de câte un
rând de cili (gene) orientaţi înafara fantei palpebrale, iar superior sunt
mărginite de sprâncene; fanta palpebrală este ovalară cu axul mare orizontal,
uşor mai mare la femei (8 – 12 mm) decât la bărbaţi (7 – 10 mm)

 Pleoapele pot prezenta tumefiere (ex. edemul palpebral din alergii sau
din inflamaţiile orbitei anterioare), modificări de culoare (congestie,
echimoze, depigmentări, hiperpigmentare, etc), implantare vicioasă a
cililor (ex. trichiazis – cilii sunt orientaţi spre suprafaţa oculară pe care o
gratează) sau diferite leziuni patologice: coloboame (lipsă de substanţă
congenitală ce implică toată grosimea pleoapelor), plăgi, ulceraţii,
erupţii, formaţiuni inflamatorii, tumori, etc.

- poziţia: diferă în funcţie de vârstă (fanta palpebrală fiind mai îngustă la

bătrâni, deci pleoapele aparent mai “căzute”) dar este simetrică la cei doi ochi

 Căderea pleoapei superioare se numeşte ptoză palpebrală, duce la

îngustarea fantei palpebrale şi este consecinţa unor cauze neurogenice
(ex. în paralizia de nerv oculomotor comun III), miogenice (ex. în
distrofia miotonică Steinert), mecanice (ex. în tumori orbitare anterioare)
sau aponevrotice (ex. ptoza palpebrală de involuţie). În funcţie de
distanţa dintre marginea liberă a pleoapei superioare şi centrul pupilei
ptozele palpebrale se clasifică în uşoară, medie şi severă.
Ptoza palpebrală trebuie diferenţiată de alte situaţii patologice în
care este mimată anomalia de poziţie palpebrală - pseudoptoză palpebrală
(ex. microftalmie sau glob atrofic, enoftalmie, retracţia pleoapei superioare,
etc)

27
 Există şi alte anomalii de poziţie a pleoapelor: ectropion (eversarea
înafară a marginii libere a pleoapelor), entropion (răsucirea înăuntru a
marginii libere a pleoapelor)

- motilitatea: se cere bolnavului să închidă şi să deschisă ochii, observând

mişcările pleoapelor şi simetria lor pe cei doi ochi

 Există diferite tulburări de motilitate palpebrală: ptoza palpebrală

(deschiderea incompletă a fantei palpebrale), lagoftalmie (deschiderea
exagerată a fantei palpebrale şi imposibilitatea ocluzionării ei, ex. în
paralizia de facial), blefarospasm (imposibilitatea deschiderii fantei
palpebrale, ex. în sindroamele iritative ale suprafeţei oculare)

Aspectele principale ale aparatului lacrimal studiate la examinarea

oftalmologică generală sunt:
- glanda lacrimală: normal porţiunea palpebrală a glandei se observă în partea
externă a fundului de sac conjunctival superior după eversarea pleoapei
superioare iar glanda se poate palpa prin grosimea pleoapei superioare în
partea supero-externă a orbitei.

 Glanda lacrimală poate fi mărită ca dimensiune în procese inflamatorii

(ex. dacrioadenită) sau în tumori.
 Epifora este definită ca scurgerea lacrimilor pe obraz fără ca subiectul
să plângă şi poate fi întâlnită atât în hipersecreţia glandei lacrimale cât
şi în tulburările eliminării lacrimilor prin arborele lacrimal

- punctele lacrimale: se observă pe marginile libere ale pleoapelor, la unirea a

1/8 internă cu 7/8 externe, normal aceste orificii fiind în contact cu suprafaţa
oculară

 Punctele lacrimale pot prezenta anomalii de poziţie (conducând la

epiforă) sau diferite leziuni (tumefacţie – ex. în canaliculite, obstrucţie,
secreţie purulentă exprimată la compresiunea în cantusul intern – ex. în
dacriocistită, formaţiuni tumorale, etc)

- sacul lacrimal: este situat la nivelul cantusului intern şi în absenţa unor

procese patologice nu este evident la examinarea la lumină difuză

 Procese inflamatori la nivelul sacului lacrimal produc tumefierea

regiunii cantale interne, congestia tegumentelor şi creşterea temperaturii
locale (ex. în dacriocistită)

28
 În diferite afecţiuni ale sacului lacrimal compresiunea exercitată la
nivelul cantusului intern poate exprima la nivelul punctelor lacrimale
produse patologice: secreţii mucopurulente (ex. în dacriocistită), lichid
serosangvinolent (ex. în tumori de sac lacrimal), microliţi (ex. în
microlitiază).

2. Globul ocular

Prin inspecţia globului ocular se studiază:

- dimensiunile globului în ansamblu şi dimensiunile corneei; se utilizează

pentru măsurătoare rigla gradată iar rezultatele se compară pe un ochi cu
celălalt;

 Dimensiunile globului ocular pot fi crescute (ex. buftalmia sau “ochiul de

bou” din glaucomul congenital precoce), sau reduse faţă de normal (ex.
nanoftalmie – malformaţie congenitală în care globul ocular este
hipodimensionat dar normal conformat; microftalmie – malformaţie
congenitală în care globul ocular este hipodimensionat şi prezintă şi alte
anomalii morfologice; glob atrofic – stadiu final al unor boli oculare în
care modificări atrofice degenerative conduc la micşorarea
dimensiunilor ochiului)
 Creşterea diametrului cornean peste 13 mm este patologică (ex.
megalocornee – anomalie congenitală în care corneea este
hiperdimensionată dar cu o structură normală; în buftalmie pe lângă
creşterea diametrului cornean apar şi modificări structurale: rupturi ale
membranei Descemet – striurile Haab, înceţoşarea corneei iar presiunea
oculară este crescută)

- poziţia globilor în orbită: se examinează prin inspecţie iar prin palpare se

apreciază rebordurile orbitare

 Exoftalmia reprezintă deplasarea anterioară anormală a globului ocular

în orbită şi poate fi uni- sau bilaterală, simetrică sau asimetrică, axială
sau neaxială, reductibilă sau nereductibilă, permanentă sau intermitentă,
acută sau cronică, de cauze diferite: boli generale – ex. boala Basedow
(cea mai frecventă cauză de exoftalmie bilaterală, cronică, asimetrică,
axială, nedureroasă, permanentă şi nereductibilă), anomalii congenitale
– ex. disostoze cranio-faciale (exoftalmia congenitală este asociată cu
alte anomalii oculo-orbitare),

29
hemoragii orbitare – ex. în anomalii vasculare sau discrazii sangvine
(exoftalmie acută), fistulă carotido-cavernoasă (exoftalmia pulsatilă este
asociată cu dilatarea caracteristică “în cap de meduză” a vaselor
conjunctivale şi cu perceperea la ascultaţia orbitei a unui tril caracteristic),
varice orbitare (exoftalmie intermitentă). Pentru aprecierea gradelor
exoftalmiei (mică, medie, mare şi severă) este necesară exoftalmometria, o
investigaţie specială care apreciază distanţa dintre vârful corneei şi
marginea rebordului orbitar extern (normal 14 – 20 mm).
Falsa exoftalmie sau pseudoexoftalmia întâlnită în glaucomul
congenital cu buftalmie, miopia forte în care globul ocular este
hiperdimensionat, sindromul de retracţie palpebrală, etc.

 Enoftalmia reprezintă deplasarea posterioară anormală a globului

ocular în orbită având numeroase cauze: fracturi ale pereţilor orbitari (în
special intern şi inferior, care sunt cei mai subţiri), atrofia conţinutului
orbitar periocular (ex. enoftalmia de involuţie), etc.
Enoftalmia trebuie diferenţiată de pseudoenoftamia din: microftalmie,
glob atrofic,exoftalmie sau pseudoexoftalmie contralaterală,etc

 Palparea rebordurilor orbitare poate releva diverse leziuni:

discontinuităţi (ex. în fracturi ale oaselor orbitei), îngroşări anormale,
neoformaţii, etc.

- motilitatea oculară voluntară se investighează ducţiile şi versiile solicitând

bolnavul să urmărească un indicator deplasat în principalele direcţii ale
privirii;
- motilitatea oculară reflexă testată la examinarea generală include: reflexul
de fixaţie maculară (este prezent după vârsta de 4 luni şi constă în fixarea
reflexă a unui obiect care apare brusc în câmpul vizual), reflexul de urmărire
(este stabilizat după vârsta de 6 luni şi constă în urmărirea reflexă a
obiectului fixat aflat în mişcare), reflexul de convergenţă acomodativă
(reflexele sincinetice de acomodaţie şi convergenţa axelor oculare sunt
stabilizate la vârsta de 1 an şi constă în convergenţa axelor oculare atunci
când ochii urmăresc un obiect aflat în mişcare ce se apropie de ochi).

Starea de ortoforie este caracterizată de “alinierea oculară”: axele

vizuale sunt paralele în poziţie primară şi ele cad pe obiectul fixat în orice
direcţie a privirii, la orice distanţă este aflat acesta.

30
 Deviaţiile latente se numesc heteroforii şi sunt abateri de la starea de
ortoforie controlate de mecanismele fuzionale ale vederii binoculare
astfel că deviaţia oculară este latentă, manifestându-se numai atunci
când vederea binoculară este întreruptă. Cele mai frecvente heteroforii
sunt esoforia (deviaţia convergentă) şi exoforia (deviaţia divergentă).
 Tropiile sunt deviaţii oculare permanente, necontrolate de mecanismele
fuzionale ale vederii binoculare. Cele mai frecvente tropii sunt esotropia
şi exotropia.
 Dacă unghiul de deviaţie se menţine în toate poziţiile privirii deviaţia
oculară sau strabismul se numeşte concomitent (sunt cele mai frecvente
strabisme întâlnite la copil şi se presupune că sunt funcţionale,
determinate de factori nedecelabili din punct de vedere clinic).
Strabismul incomitent este caracterizat prin variaţia unghiului de fixaţie
în diferitele poziţii ale privirii (ex. strabismele paralitice, considerate
cele mai frecvente forme de strabism care debutează la adult).
 În funcţie de intervenţia procesului de acomodaţie în patogenia lor
strabismele se clasifică în acomodative şi neacomodative. Strabismele
acomodative pot avea sau nu o componentă refractivă (viciu de refracţie)

- examenul reflexelor pupilare realizat în cadrul investigaţiei oculare generale

constă în urmărirea reacţiei pupilei la lumină – reflexul fotomotor direct
(contracţia pupilei la proiectarea unui fascicul luminos pe pupila examinată)
şi reflexul fotomotor consensual (contracţia unei pupile atunci când pe pupila
contralaterală se proiectează un fascicul luminos); de asemenea se
investighează reacţia pupilei la vederea de aproape – reflexul pupilar
acomodativ (contracţia pupilei atunci când ochiul fixează un obiect apropiat,
sub 6 m, mioza fiind cu atât mai pronunţată cu cât obiectul este mai apropiat)

 Deficitul pupilar aferent relativ sau (pupila Marcus-Gunn) constă în

dilatarea anormală a pupilei la iluminarea directă realizată imediat după
iluminarea pupilei contralaterale şi evidenţiază pe ochiul respectiv un
reflex fotomotor direct mai slab decât cel consensual; prezenţa acestei
anomalii de reactivitate pupilară se testează prin iluminarea alternată:
2 – 3 sec se iluminează pupila normală şi apoi imediat pupila patologică
– în prezenţa deficitului pupilar aferent relativ la aplicarea fasciculului
luminos direct, pupila patologică, în loc să se contracte, se va dilata;
prezenţa acestui deficit pupilar fotomotor indică o tulburare a căii
aferente a reflexelor fotomotorii reprezentate în principal de nervul optic
(ex. nevrite optice, etc

31
 Deficitul pupilar aferent absolut (pupila amaurotică) este caracteristic
ochilor fără vedere şi constă în absenţa pe ochiul respectiv a reflexului
fotomotor direct, în condiţiile prezenţei reflexului fotomotor consensual.

EXAMENUL BIOMICROSCOPIC AL SEGMENTULUI ANTERIOR

OCULAR

Examenul biomicroscopic al segmentului anterior ocular reprezintă o

formă de examinare prin iluminarea laterală focalizată şi se realizează la
biomicroscop (lampa cu fantă). Aparatul prezintă diferite facilităţi:
 examenul biomicroscopic al segmentului anterior – la lumină difuză sau
cu fantă, fiind variabile: lăţimea şi lungimea fasciculului în fantă, unghiul
sub care acesta cade pe suprafaţa oculară (0 - 90), mărirea imaginii
(10 – 24x), culoarea fasciculului luminos (lumină albă pentru examinarea
obişnuită, lumină violet pentru examenul cu fluoresceină)
 aplanotonometrie Goldmann – măsurarea presiunii intraoculare prin
tonometrie cu aplanaţie (vezi cap. Măsurarea presiunii intraoculare)
 examenul biomicroscopic al vitrosului şi FO – cu diferite lentile de
contact şi non-contact (vezi cap. Examenul vitrosului şi al FO); acest tip
de vizualizare a FO este utilizat şi în anumite tratamente laser aplicate la
nivelul FO (ex. fotocoagularea laser în retinopatia diabetică, etc)
 gonioscopia – reprezintă o metodă de examinare a unghiului camerei
anterioare a ochiului (vezi cap. Gonioscopia); totodată cu ajutorul
lentilelor de gonioscopie la lampa cu fantă se realizează tratamente laser
la nivelul structurilor segmentului anterior ocular (ex. iridotomia laser în
glaucomul primitiv cu unghi închis, etc)

Utilizarea coloranţilor vitali (fluoresceină 2%, roz Bengal, albastru de

metilen, etc) completează examinarea biomicroscopică a segmentului anterior
ocular permiţând:
 identificarea zonelor cu pierderi de substanţă ale suprafeţei oculare –
cornee şi conjunctivă: 1 – 2 picături de fluoresceină 2% se instilează în
sacul conjunctival şi apoi se spală abundent cu ser fiziologic; fluoresceina
se va fixa pe zonele cu pierderi de substanţă epitelială iar la examinarea
cu lumină violet (filtru albastru – cobalt) aceste zone vor apare colorate în
verde pe restul fondului violet
 evidenţierea unei soluţii de continuitate corneene şi/sau limbice prin
identificarea fenomenului Seidel: se instilează în sacul conjunctival
1 picătură de fluoresceină 2%; când există o soluţie de continuitate la
nivelul corneei şi/sau limbului sclero-cornean (ex. plagă penetrantă
accidentală sau chirurgicală) la nivelul acestei zone de discontinuitate

32
 umoarea apoasă care se scurge din camera anterioară alungă colorantul
(fenomenul Seidel)

Studiul biomicroscopic al segmentului anterior ocular începe cu

examinarea la lumină difuză la care se utilizează un fascicul larg de lumină
albă, proiectat sub un unghi de 45 pe suprafaţa oculară.
Când examenul la lumina zilei a relevat leziuni la nivelul anexelor
oculare (pleoape, puncte lacrimale, etc) acestea pot fi studiate mărit, prin
biomicroscopia la lumină difuză.
Structurile segmentului anterior ocular se examinează pe rând, în
ordine:

- conjunctiva bulbară, tarsală şi a fundurilor de sac – normal este rozie,

vascularizată şi transparentă, permiţând vizualizarea episclerei şi sclerei
subjacente

 Unul dintre cele mai frecvente semne constatate la examinarea

biomicroscopică a conjunctivei este congestia, care poate fi superficială
(dispare după instilarea unei picături de adrenalină 1%o; ex. în
conjunctivite) sau profundă (nu dispare după instilarea de adrenalină, ex.
în sclerite), localizată (ex. sectorială în sclerite) sau difuză (ex. în
conjunctivite), accentuată perilimbic –cerc perikeratic (relevă implicarea
corneei sau a structurilor profunde; ex. keratite sau uveite)
 Fenomenele inflamatorii conjunctivale sunt foarte frecvente şi, alături de
simptomatologia caracteristică de ochi iritat (senzaţie de înţepături, de
arsuri oculare, de corp străin, de uscăciune oculară, etc), pot fi însoţite
de: secreţie conjunctivală mucoasă, seroasă, mucopurulentă, organizată
sub formă de filamente, membrane sau pseudomembrane (ex.
conjunctivite de diferite etiologii), chemozis (reprezintă edemul
conjunctivei; ex. în conjunctivite alergice), papile (sunt arii hiperemiate,
elevate, cu contur poligonal, separate între ele prin zone palide; ex. în
conjunctivite papilare: keratoconjunctivita primăvăratică, conjunctivita
purtătorilor de lentile de contact, etc), foliculi (formaţiuni rotunde,
elevate, înconjurate de o reţea vasculară şi având centrul palid; ex. în
conjunctivite foliculare: conjunctivite virale, trahom, etc)
 La nivelul conjunctivei pot fi decelate şi alte leziuni: ulceraţii sau plăgi
(se evidenţiază la coloraţia cu fluoresceină), cicatrici (după traumatisme
accidentale sau chirurgicale), hemoragii subconjunctivale (ex.
conjunctivite streptococice), anomalii vasculare - microanevrisme şi
telangiectazii (ex. în diabet zaharat, anemii, etc)

33
- sclera: este albă, alb-gălbuie sau uşor albăstruie şi opacă; este acoperită de
episcleră, sub forma unui ţesut transparent şi vascularizat

 În sclerite apare congestia oculară profundă, ce nu dispare la instilarea

de adrenalină 1%o, iar secreţia conjunctivală nu este în cantitate
abundentă ca în conjunctivite; congestia poate fi difuză sau localizată, de
obicei la un anumit sector
 Caracteristic pentru inflamaţiile sectoriale ale sclerei şi episclerei este
nodulul inflamator, episcleral sau scleral: elevat, congestionat, cu vase
dilatate şi tortuoase (modificările fiind mult mai accentuate în sclerite)

- corneea: este transparentă, netedă şi lucioasă, iar din profil are formă de
calotă sferică

 Colorarea cu fluoresceină este obligatorie pentru evidenţierea zonelor cu

lipsă de substanţă: eroziuni (sunt pierderi de substanţă superficiale; ex.
după traumatisme oculare minore, corpi străini, etc), ulceraţii de diferite
forme şi profunzimi: dendritice (ex. ulcerul dendritic din keratita cu
herpes simplex), în hartă geografică (ex. keratita cu herpes simplex),
centrale şi profunde (ex. ulcere corneene bacteriene), etc
 Examinarea corneei la lumină difuză poate evidenţia şi alte leziuni: edem
cornean (înceţoşarea corneană este difuză şi pentru mai multe detalii
examinarea se continuă la iluminarea cu fantă), opacităţi (ex. opacitate
periferică inelară ce apare la vârstnici – gerontoxon), formaţiuni
anormale (ex. văl conjunctivo-vascular ce înaintează de pe conjunctivă
pe cornee, cel mai frecvent din partea nazală–pterigionul), neovase, etc

- camera anterioară conţine umoarea apoasă care este normal transparentă şi

permite vizibilitatea detaliilor iriene

 Prezenţa unui exudat albicios în camera anterioară cu nivel lichidian se

numeşte hipopion şi poate fi steril (ex. uveite cu hipopion) sau septic (ex.
ulcerul cornean central cu hipopion, frecvent determinat de stafilococul
auriu)
 Hiphema defineşte prezenţa sângelui în camera anterioară, de obicei ca
urmare a rupturii vaselor iriene (ex. după traumatisme oculare sau pe
ochi cu neovascularizaţie iriană)
 Tulburarea de transparenţă a umorii apoase se numeşte Tyndall-ul
umorii apoase, este consecinţa creşterii concentraţiei de proteine sau de
celule sangvine şi are mai multe grade notate cu + în funcţie de
intensitatea sa (ex. Tyndall de ++);

34
 când este de originea inflamatorie are tentă albicioasă (ex. în uveite), iar
când este produs prin prezenţa hematiilor în umoarea apoasă este denumit
Tyndall hematic (ex. după resorbţia unei hipheme)

- irisul: are culoare variabilă de la un individ la altul, suprafaţa cu numeroase

cripte, porţiunea ciliară periferică fiind separată de cea pupilară – centrală
prin coleretul reliefat; tivul pigmentar uveal este prezent şi egal pe toată
circumferinţa pupilei; vasele irisului au dispoziţie radiară şi sunt invizibile la
examenul biomicroscopic deoarece sunt îngropate în stromă

 Neovasele iriene sunt anormale, au o dispoziţie anarhică şi pot porni din

unghiul camerular sau de la marginea pupilară (ex. în boli asociate cu
ischemie retiniană – obstrucţia de venă centrală a retinei, obstrucţia
arterei centrale a retinei, retinopatia diabetică, etc); în prezenţa
neovascularizaţiei irisului şi unghiului camerular apare frecvent
glaucomul neovascular (fiind obligatorie măsurarea presiunii
intraoculare); neovasele se rup uşor producând hiphema
 Dacă mobilitatea irisului în plan frontal este fiziologică (prin
reactivitatea muşchilor circular şi radiar care acţionează pupila)
mobilitatea în plan sagital, antero-posterior este anormală – iridodonezis
şi indică fie o subluxaţie de cristalin (iridodonezis parţial), fie absenţa
cristalinului sau luxaţia acestuia (iridodonezis total)
 Studiul irisului la lumină difuză poate evidenţia zone cu lipsă de
substanţă iriană (atrofie iriană – ex. în sindroame endoteliale irido-
corneene; iridectomie periferică – după îndepărtarea chirurgicală a unui
fragment din iris în scopul creării unei comunicări între camera
anterioară şi cea posterioară ex. pentru tratamentul glaucomului primitiv
cu unghi închis)
 Prin aşa numita transiluminaţie (examinarea biomicroscopică ce
utilizează un fascicul aproape coaxial cu axul aparatului) se pot
evidenţia alterări ale epiteliului posterior irian (ex. în sindromul de
dispersie pigmentară defectele apar roşii pe câmpul irian negru şi sunt
localizate în periferia iriană medie, în dreptul zonulei cristaliniene care
se presupune că ar leza epiteliul irian)

- pupila: normală este rotundă, centrală şi mobilă atunci când se variază

intensitatea fasciculului luminos proiectat (mioză la lumină puternică,
midriază la scăderea intensităţii luminii); când la biomicroscopie fasciculul
luminos este proiectat sub un anumit unghi pe suprafaţa sa pupila normală
este colorată în negru, iar dacă fasciculul este coaxial cu axul aparatului
atunci câmpul pupilar apare roşu uniform – roşu pupilar; examinarea pupilei

35
continuă şi după dilatarea ei cu midriatice (ex. Atropină 1%, Mydrum 1%,
Neosynephrine 2,5%, etc)
 În prezenţa unor aderenţe anormale între pupilă şi cristaloidă – sinechii
posterioare pupila nu mai este rotundă ci deformată, iar mobilitatea ei
este împiedicată în zonele respective (ex. în uveite); când pupila este
prinsă în întregime în sinechii posterioare există secluzie pupilară, de
obicei asociată cu împiedicarea drenajului umorii apoase din camera
posterioară în cea anterioară determinând un aspect caracteristic – “iris
în tomată” (conduce la glaucom secundar şi apare în general în uveite);
când concomitent cu secluzia în câmpul pupilar există şi o membrană
exudativă, de obicei de origine inflamatorie, aspectul este denumit
secluzie-ocluzie pupilară;
 Pupila poate fi hipomobilă sau fixată la un anumit diametru: ex. mioză în
uveite, semimidriază fixă în atacul acut de glaucom, midriază areflexă pe
ochiul orb, cu deficit pupilar aferent absolut; aceste aspecte ale pupilei
sunt frecvent esenţiale pentru diagnosticul pozitiv şi diferenţial (ex.
diagnosticul diferenţial al ochiului roşu)
 În prezenţa tulburărilor de transparenţă a cristalinului (ex. cataractă)
examenul biomicroscopic la lumină difuză decelează modificări ale
coloraţiei câmpului pupilar; opacităţile cristaliniene apar albe pe fond
negru atunci când spotul luminos este proiectat din lateral şi sunt negre
pe fond roşu pupilar la examinarea prin transiluminaţie;
 Pupila albă se numeşte leucocorie şi este un semn ce apare fie în
tulburări de transparenţă majore ale mediilor oculare situate posterior
de iris: cristalin (ex. cataractă totală), vitros (ex. endoftalmită), fie în
prezenţa unor formaţiuni situate în vitros (dezlipire totală de retină,
tumori retiniene – ex. retinoblastom, tumori uveale – ex. melanom malign
uveal)

Examinarea cu fascicul liniar (în fantă) utilizează lumina albă,

lăţimea, lungimea şi unghiul sub care este proiectat fasciculul putând fi
variate. Acest tip de biomicroscopie permite un studiu detaliat al
componentelor transparente ale segmentului anterior ocular, formaţiuni a
căror structură va fi “etalată pe fanta luminoasă”. Examinarea cu fantă
urmează după cea la lumină difuză şi se realizează de asemenea în ordine, de
la suprafaţa ochiului spre structurile profunde:
- corneea: transparentă poate fi studiată în cele 5 straturi ale sale – epiteliu,
membrana Bowmann, stroma, membrana Descemet şi endoteliu; pentru
observarea detaliilor din structura corneei precum şi a modificărilor de formă
ale acesteia se utilizează în general un fascicul îngust proiectat sub un unghi
de aproximativ 45; imprimând mişcări uşoare în plan orizontal fasciculului

36
luminos îngust şi proiectat sub un unghi de 60 - 80 se realizează examinarea
prin reflexie speculară ce evidenţiază aspecte ale endoteliului cornean;

 Una dintre cele mai frecvente aspecte patologice depistate la nivelul

corneei în numeroase afecţiuni este edemul cornean; dacă la examinarea
în lumină difuză edemul cornean se evidenţiază prin înceţoşarea de
diferite grade a corneei, la biomicroscopia cu fantă aspectul este mai
detaliat; edemul cornean poate fi limitat la un anumit strat – edem
epitelial (apare sub formă de vezicule sau bule subepiteliale, cel mai des
în condiţiile creşterii presiunii intraoculare), edem stromal (se
evidenţiază prin îngroşarea corneei, stroma formând 90% din grosimea
corneei; ex. keratite), edem endotelial (apare sub formă de cute
descemetice; ex. în hipotensiune oculară importantă sau după intervenţii
chirurgicale pe glob deschis); prin decompensarea corneei edemul se
extinde la toate straturile corneei (ex. keratopatie buloasă, cel mai
frecvent exemplu de decompensare corneană după intervenţiile
chirurgicale cu deschiderea globului ocular)
 Plasarea unei fante subţiri pe suprafaţa corneei sub un unghi de 45
poate releva: modificări de formă ale corneei (ex. keratoconus – ectazie
corneană congenitală în care corneea deformată este conică), alterări
ale reliefului cornean (ex. ulceraţie corneană – se poate aprecia
profunzimea acesteia), opacităţi (ex. leucom cornean – este o opacitate
ce cuprinde toate straturile corneei, pe toată suprafaţa acesteia sau
numai parţial şi apare în general după traumatisme chimice, fizice sau
termice; leucomul cornean nu permite examinarea structurilor
subjacente)
 Prin reflexie speculară se pot depista la nivelul endoteliului cornean
diferite aspecte patologice: precipitate endoteliale (sunt depozite
exudative formate prin aglutinarea proteinelor prezente în concentraţie
crescută în umoarea apoasă – ex. în uveite), cute descemetice (ex. în
edemul endotelial)

- camera anterioară: este studiată la examinarea cu fantă în special din

punctul de vedere al profunzimii sale, aspectul fiind deosebit de important în
numeroase afecţiuni ale segmentului anterior ocular

 Profunzimea redusă a camerei anterioare se apreciază atât în centru cât

şi în periferie, urmărind poziţia irisului faţă de suprafaţa posterioară a
corneei (când aceste două suprafeţe vin în contact camera anterioară
este absentă în periferie iar unghiul camerular este închis – ex. în atacul
acut de glaucom);

37
 Camera anterioară poate fi absentă – atalamie, în acest caz platoul irian
fiind mulat pe endoteliul cornean (ex. complicaţie după intervenţii
chirurgicale pe glob deschis, frecvent pentru glaucom)
 În condiţiile unei luxaţii posterioare de cristalin sau în afakie (absenţa
cristalinului, congenitală sau postchirurgicală) camera anterioară este
profundă iar la nivelul irisului se constată iridodonezis

- cristalinul: trebuie studiat întotdeauna atât la lumină difuză cât şi cu fantă,

pe pupilă nedilatată dar mai ales după dilatarea pupilei; plasarea unei fante
înguste sub un unghi de 45 permite evaluarea straturilor cristaliniene:
capsula anterioară, cortexul anterior, nucleul, cortexul posterior, capsula
posterioară

 Examinarea cu fantă la biomicroscop a cristalinului evidenţiază

opacităţile prezente atunci când acestea nu cuprind în totalitatea lentila;
în condiţiile unei cataracte totale pupila apare albă iar examinarea cu
fantă nu-şi are rostul
 Imprimând uşoare mişcări de lateralitate fasciculului luminos îngust –
iluminare oscilatorie, se pot examina opacităţile situate profund în
structura cristalinului sub capsula posterioară (ex. cataractă
subcapsulară posterioară)

- vitrosul anterior: se poate studia la biomicroscopia cu fantă, pe pupilă

dilatată, cel mai uşor prin iluminare oscilatorie

 Biomicroscopia poate evidenţia anumite aspecte patologice la nivelul

vitrosului anterior: tulburări de transparenţă (ex. organizare fibroasă
după inflamaţii sau hemoragii), decolare totală de retină (când
cristalinul este transparent şi retina este decolată în totalitate aceasta
apare ca o membrană albicioasă în câmpul pupilar, determinând
leucocorie), formaţiuni tumorale (ex. retinoblastom – cea mai frecventă
tumoră intraoculară la copil, melanom malign uveal – cea mai frecventă
tumoră intraoculară la adult)
 Uneori în vitrosul anterior pot fi decelate opacităţi strălucitoare, alb
gălbui, de dimensiuni foarte mici (ex. sinchizis scânteietor)

În urma examenului la lumină difuză şi al biomicroscopiei

segmentului anterior ocular se obţin semnele esenţiale pentru realizarea
diagnosticului diferenţial al ochiului roşu:

38
 Conjunctivite acute: congestie oculară superficială difuză, secreţie
conjunctivală în cantitate crescută, frotiu şi culturi din secreţie conjunctivală
pozitive, senzaţie de disconfort ocular până la dureri oculare de intensitate
redusă.
Nemodificate: AV, pio, corneea, pupila, profunzimea şi conţinutul camerei
anterioare.

 Sclerite / Episclerite: congestie oculară profundă (sclerite) sau

superficială (episclerite), difuză sau în sector, eventual nodul inflamator
scleral /episcleral, senzaţie de disconfort ocular până la dureri de intensitate
medie.
Nemodificate: AV, pio, secreţie conjunctivală, corneea, pupila, profunzimea şi
conţinutul camerei anterioare.

 Keratite acute: congestie oculară predominant perikeratic, secreţie

conjunctivală seroasă sau mucopurulentă, leziuni corneene (! Coloraţie cu
fluoresceină), fotofobie, dureri oculare de intensitate variabilă, scădere
variabilă a AV, frotiu şi culturi pozitive din materialul recoltat de la baza unei
ulceraţii.
Nemodificate: pio, profunzimea şi conţinutul camerei anterioare (rar poate
exista hipopion).

 Uveite anterioare acute: congestie oculară mai accentuată perikeratic,

precipitate endoteliale corneene, pio scăzută (uneori crescută – uveite
hipertensive), umoare apoasă cu diverse grade de Tyndall sau hipopion,
dureri oculare de intensitate redusă sau medie, mioză, scăderea uşoară a AV.
Nemodificate: secreţie conjunctivală, profunzimea camerei anterioare.

 Atacul acut de glaucom (glaucomul primitiv cu unghi închis): dureri

oculare intense, uneori cu hemicranie şi alterarea stării generale – greţuri
vărsături (ce pot duce la confuzia cu abdomenul acut chirurgical), congestie
oculară intensă, cu cerc perikeratic, edem cornean accentuat (iniţial epitelial,
apoi generalizat la toate straturile corneei), pio marcat crescută, pupila în
semimidriază fixă, camera anterioară de profunzime redusă, scăderea
marcată a AV (! care devine ireversibilă dacă atacul acut nu este jugulat la
timp!).
Nemodificate: secreţia conjunctivală, conţinutul camerei anterioare.

39
 DETERMINAREA ACUITĂŢI VIZUALE

Acuitatea vizuală (AV) reflectă funcţia retinei centrale şi este definită

drept capacitatea de discriminare a configuraţiei, contururilor şi detaliilor
spaţiale ale obiectelor, în relaţie directă cu gradul de iluminare şi cu
contrastul dintre obiect şi fondul pe care acesta este prezentat.
Determinarea acuităţii vizuale se bazează pe noţiunea de minim
separabil ce reprezintă capacitatea de a percepe separat două puncte foarte
apropiate care sunt văzute de ochi sub un anumit unghi vizual.
Pentru exprimarea sa numerică, AV se defineşte matematic ca inversul
unghiului vizual exprimat în minute (ex. dacă două puncte care se înscriu pe
retină sub un unghi de 1,5 sunt văzute separat atunci AV corespunzătoare
este de 1 / 1,5 = 0,6).
Se consideră drept limită inferioară a normalului o AV de 1 ceea ce
corespunde capacităţii de a percepe separat două puncte care se înscriu pe
retină sub un unghi de 1. Această limită inferioară a normalului nu este
prezentă de la naştere ci este atinsă în jurul vârstei de 4 – 6 ani în condiţiile
integrităţii anatomice şi funcţionale atât a analizatorului vizual cât şi a
aparatului locomotor ocular. Creşterea treptată a AV continuă până în jurul
pubertăţii şi pot fi atinse limitele maxime de 1,2 – 2.
 Scăderea AV monoculare poate fi determinată de 3 mari categorii de
cauze:
1. viciu de refracţie (ex. miopie, hipermetropie, astigmatism)
2. tulburare de transparenţă a mediilor oculare (ex.cataractă, leucom
cornean, etc)
3. leziuni nervoase neuro-retiniene (ex boli retiniene, neuropatii
optice)
 Scăderea AV monoculare măsurată cu cea mai bună corecţie optică şi în
absenţa unor cauze organice evidente clinic la nivelul ochiului sau a
căilor vizuale se numeşte ambliopie.
Cea mai frecventă formă de ambliopie este ambliopia strabică ce
apare pe ochiul deviat, cel mai frecvent în strabismele monolaterale. Este
principala cauză de scădere a AV vizuale la copil şi poate fi ireversibilă dacă
nu este tratată la timp, înainte de vârsta de 4 – 6 ani (când se presupune că
se încheie dezvoltarea fiziologică a AV). Ambliopia strabică este cu atât mai
frecventă cu cât strabismul apare mai precoce şi este determinată de
inhibiţia corticală a impulsurilor de la ochiul strabic.
Ambliopia anizometropică este a doua ambliopie ca frecvenţă după
cea strabică şi apare în prezenţa unor diferenţe de refracţie oculară a celor
doi ochi (peste 3D în cazul miopiei şi peste 2 D în hipermetropia sau
astigmatism). Cauza acestei ambliopii este lipsa de focalizare a imaginii
retiniene pe ochiul cu viciul de refracţie mai mare.

40
 În funcţie de gradul alterării funcţiei vizuale ambliopia poate fi
relativă (0,8 – 1), uşoară (0,5 – 0,8), medie (0,3 – 0,5), severă (0,1 – 0,3) şi
profundă (sub 0,1) (Vancea 1987).

AV la distanţă reflectă funcţia vizuală a ochiului atunci când sistemul

său optic este aflat în repaus acomodativ, adică pentru explorarea obiectului
nu este implicată acomodaţia. În general această distanţă minimă, numită şi
infinit oftalmologic, este de 5 m.

 Emetropia este o stare fiziologică de organizare şi structurare a

sistemului optic ocular în care, în condiţii de repaus acomodativ, un
fascicul de raze luminoase paralele cu axul vizual va fi focalizat pe retină
şi într-un singur punct.

 Abaterile de la starea de emetropie se numesc vicii de refracţie statice

sau ametropii.
După cauză ametropiile pot fi de corelaţie (puterea de
refracţie a ochiului nu este corelată cu lungimea axului antero-posterior )
sau de componentă (tulburarea de refracţie face parte dintr-un context
plurimalformativ ocular mai larg, de obicei congenital).
După caracteristicile sistemului optic ocular se disting ametropii
axiale (determinate de anomalii ale axului antero-posterior ocular; ex. prea
scurt în hipermetropie, prea lung în miopie), ametropii de curbură (datorate
anomaliilor de curbură ale corneei sau cristalinului; ex. miopia din
keratoconus) şi ametropii de indice (sunt determinate de modificarea
indicelui de refracţie a mediilor transparente oculare; ex. miopia din
intumescenţa cristalinului).
În funcţie de tipul imaginii formate pe retină ametropiile pot fi
stigmice (imaginea focalizată este un punct; ex. miopia şi hipermetropia;
corecţia lor se va realiza cu lentile sferice) sau astigmice (imaginea
obiectului focalizată prin sistemul optic ocular este o elipsă; ex.
astigmatismele; corecţia lor se realizează cu lentile sferocilindrice).

 Miopia este un viciu de refracţie stigmic în care imaginea obiectului se

formează înaintea retinei; pentru corecţia ei sunt necesare deci lentile
divergente, cu (-), care vor deplasa imaginea înapoi, focalizând-o pe
retină; lentilele divergente au centrul subţire şi marginea mai groasă,
micşorează imaginea obiectelor şi o deplasează în acelaşi sens cu
deplasarea lentilei;

41
 Hipermetropia este o ametropie stigmică în care imaginea obiectului se
formează în spatele retinei, pentru corecţia ei fiind astfel necesare lentile
convergente, cu (+), care vor deplasa imaginea anterior, aducând-o pe
retină; lentilele convergente au centrul gros şi periferia mai subţire,
măresc imaginea obiectului şi o deplasează în sens invers mişcării
lentilei;
 Astigmatismul este un viciu de refracţie astigmic în care imaginea
obiectului se formează înaintea retinei (ex. astigmatismele miopice) sau
în spatele acesteia (ex. astigmatismele hipermetropice); corecţia
astigmatismelor se realizează cu lentile sferocilindrice;
 Diagnosticarea şi corecţia optică a viciilor de refracţie statice – miopia,
hipermetropia şi astigmatismul, se realizează prin testarea AV la distanţă
deoarece aceste ametropii nu implică acomodaţia.

AV la aproape implică intervenţia procesului de acomodaţie pentru

clarificarea pe retină a imaginii unui obiect situat mai aproape de 5 m. Cel
mai apropiat punct a cărui imagine este văzută clar de ochi prin antrenarea
acomodaţiei pozitive maxime este denumit punctum proximum. Pentru ochiul
emetrop acest punct se îndepărtează de ochi odată cu vârsta: 7 cm la 10 ani,
10 cm la 20 ani, 14 cm la 30 ani, 30 cm la 40 ani.

 Cea mai frecventă tulburare a AV la aproape este presbiopia, este un

viciu de refracţie dinamic, se instalează de obicei după vârsta de
40 ani, se accentuează odată cu înaintarea în vârstă şi este datorat
scăderii capacităţii de acomodaţie.
Vederea de aproape reflectă atât starea sistemului optic
ocular (cu eventuale vicii de refracţie statică) cât şi procesul de
acomodaţie. De aceea, pentru diagnosticarea şi corecţia optică a
presbiopiei se utilizează testarea AV la aproape (30 cm), realizată însă
după determinarea AV la distanţă: astfel, peste corecţia la distanţă se va
aduna algebric suplimentul de lentile cu + necesar pentru suplinirea
deficitului de acomodaţie.

 Afakia reprezintă absenţa cristalinului fie congenitală fie în urma

extracţiei cristalinului (ex. după operaţia de cataractă). Afakia este un
viciu de refracţie combinat în care este afectată atât AV la distanţă
(afakia este o “hipermetropie mare”) cât şi cea la aproape (absenţa
cristalinului implică absenţa acomodaţiei).
Corecţia afakiei este o urgenţă la copil datorită riscului instalării
ambliopiei şi este o necesitate la adult deoarece ochiul afak are o AV sub
limita utilităţii practice.

42
 Afakia poate fi corectată prin mai multe variante: lentile aeriene (în
general, pentru un ochi care anterior extracţiei cristalinului a fost emetrop
sunt necesare lentile convergente de aproximativ + 10Dsf), lentile de contact,
lentile intraoculare – cristaline artificiale (de cameră anterioară – cu o putere
de aproximativ 17 Dsf; de cameră posterioară – putere de aproximativ
21 Dsf pentru ochiul fost emetrop, etc).

Determinarea AV la distanţă se realizează în mod curent la pacienţii

cooperanţi prin metode subiective (pe baza răspunsurilor pacientului),
utilizând optotipii de distanţă – teste speciale standardizate ce conţin litere,
numere, semne sau desene prezentate de la o anumită distanţă, caracteristică
testului respectiv (în general această distanţă este de 5 m).
Caracterele unui optotip sunt aşezate pe rânduri în funcţie de mărimea
lor, această mărime variind gradat :
de la o dimensiune maximă ce corespunde unei AV minime (în general
este aleasă valoarea AV aflată la limita utilităţii practice - 0,1 = 1/10),
până la o dimensiune minimă corespunzătoare unei AV maxime (este cel
puţin limita inferioară a normalului – l).
Fiecărui rând de semne îi corespunde o anumită AV pentru distanţa de
la care se citeşte optotipul.

I. Determinarea AV fără corecţie (fc). Pentru măsurarea AV pe un ochi,

se citeşte optotipul de la distanţa sa standardizată, în ordine, începând de la
caracterele mari spre cele mici, ultimul rând considerat citit fiind acela pentru
care au fost recunoscute 1/2 +1 din totalul caracterelor. Ultimul rând citit
indică AV pe ochiul examinat. Pentru majoritatea optotipilor de distanţă, un
pacient care citeşte măcar o parte din caractere are o AV de peste 1/10.

 Exemplu: Bolnavul a citit numai primul rând al optotipului. Exprimarea

este AV = 1 / 10 fc

Dacă pacientul nu reuşeşte să citească primul rând al optotipului

atunci el este rugat să se apropie de optotip până la distanţa maximă de la
care poate citi acest rând. AV pe ochiul respectiv se va calcula după raportul:
AV = d / D, unde
d = distanţa de la care pacientul respectiv citeşte cele mai mari caractere ale
optotipului
D = distanţa de la care aceste caractere ar fi citite de ochiul emetrop; în
general pentru optotipii care se citesc de la 5 m caracterele cele mai mari sunt
recunoscute de ochiul emetrop de la 50 m (D = 50 m)

43
 Exemplu: Pentru un optotip care se citeşte de la 5 m (D = 50 m)
subiectul vede primul rând de la 3 m (d)
AV a ochiului testat este d / D = 3/50 = 0,06

O altă cuantificare a AV pentru valori sub 1/10 (deci pentru bolnavi

care nu pot citi nici primul rând al optotipului) este exprimarea în “metri
numără degetele”.
Ochiul emetrop, cu AV de 1, vede să numere degetele de la 50 m (D),
iar grosimea degetelor este aproximativ egală cu grosimea celor mai mari
caractere ale unui optotip obişnuit. AV se calculează după acelaşi raport
descris mai sus d / D.
Aşadar AV de 1/10 este echivalentă cu 5 mnd.
 Exemplu: Bolnavul poate număra cu un ochi degetele de la o distanţă
maximă de 3m. Atunci AV pe ochiul respectiv va fi:
d / D = 3m / 50m = 0,06

Dacă pacientul nu vede să numere degetele nici de la 10 cm (distanţă

pentru care AV = 0,1 / 50 = 1 / 500) atunci i se cere să precizeze dacă de la
această distanţă percepe mişcările mâinii:
AV = pmm (percepe mişcările mâinii) = sub 1 / 500

Dacă mişcările mâinii nu sunt percepute de la 10 cm se proiectează pe ochiul

examinat un fascicul luminos şi bolnavul este întrebat dacă vede lumina.
În cazul răspunsului afirmativ AV = pl (percepe lumina)
Dacă bolnavul nu vede lumina AV = fpl (fără percepţie luminoasă) = 0

AV pe ochiul examinat este sub limita inferioară a normalului.

Pentru a aprecia în care dintre cele 3 mari categorii de cauze (viciu de
refracţie, tulburare de transparenţă a mediilor oculare, afecţiune neuro-
retiniană) se încadrează etiologia scăderii de vedere pe ochiul respectiv, se
face un raţionament cu ajutorul a 2 teste:
 proba cu punctul stenopeic - un orificiu de  = 1mm situat în centrul unui
cadran opac ce poate fi adaptat la rama de probă; prin plasarea în faţa
ochiului examinat a punctului stenopeic se ameliorează vederea în
prezenţa unor vicii de refracţie
 examenul luminii pupilare – cu ajutorul oftalmoscopului cu lentila de +4
de la o distanţă de 20 cm faţă de ochiul investigat se apreciază coloraţia
câmpului pupilar; când mediile oculare sunt transparente câmpul pupilar
se colorează uniform în roşu (roşu pupilar); în prezenţa unor tulburări de
transparenţă a mediilor oculare opacităţile vor apare negre pe fond roşu.

44
 Exemplu: Bolnavul citeşte numai primele 3 rânduri ale optotipului şi are
AV = 1 / 6 fc. Se plasează pe rama de probă punctul stenopeic şi se
solicită bolnavului să citească în continuare, privind prin orificiu.
_ AV se ameliorează şi bolnavul citeşte în continuare mai multe
rânduri  scăderea de vedere este determinată de un viciu de refracţie
_ AV nu se ameliorează atunci fie există o tulburare de transparenţă a
mediilor oculare fie o cauză neuro-retiniană

Se continuă investigaţia cu examenul luminii pupilare:

_ câmpul pupilar este colorat în roşu omogen  nu există tulburări de
transparenţă a mediilor ocular 
scăderea de vedere este determinată de o cauză neuro-retiniană
_ pe fondul pupilar roşu apar opacităţi negre (FO se luminează)
 scăderea de vedere este determinată de tulburări de transparenţă
a mediilor oculare
_ pupila se colorează în întregime în cenuşiu (FO nu se luminează)
 există o tulburare de transparenţă majoră a mediilor oculare
(ex. cataractă totală) care a determinat scăderea marcată a AV

În urma testelor cu punctul stenopeic şi a examinării luminii pupilare

se precizează cauza scăderii AV şi investigaţiile continuă în direcţii diferite,
specifice fiecărei categorii de afecţiuni oculare.

II. Determinarea AV cu corecţie (cc). În prezenţa unui viciu de

refracţie investigaţia se continuă cu determinarea refracţiei oculare prin
metode subiective sau, mai corect, obiective (vezi cap. Determinarea
refracţiei oculare) şi apoi se probează corecţia optică pentru distanţă.
 Pentru corecţia miopiei se alege cea mai mică lentilă divergentă (-) cu
care AV este maximă; de asemenea pentru astigmatismele miopice se
alege lentila cu valoarea dioptrică cea mai mică (în valoare absolută)
 Pentru corecţia hipermetropiei se alege cea mai mare lentilă convergentă
(+) cu care se obţine cea mai bună AV; pentru corecţia astigmatismelor
hipermetropice lentila aleasă este cu cea mai mare putere dioptrică
 Potrivit unei convenţii internaţionale, pentru stabilirea corecţiei
astigmatismului mixt se alege o lentilă sferocilindrică în care sfericul
este cu (+) iar cilindrul este cu (-)

! Corecţia pentru distanţă se adresează unui viciu de refracţie static

şi în consecinţă aceşti ochelari trebuie purtaţi:
_ înainte de vârsta de 40 ani – permanent (şi la aproape şi la distanţă)

45
_ după vârsta de 40 ani, după ce s-a instalat presbiopia – tot timpul cu
excepţia lucrului de aproape unde vor fi utilizaţi ochelarii pentru aproape

Situaţii speciale în cazul determinării AV la distanţă. Dacă la

pacienţii cooperanţi şi alfabetizaţi determinarea AV fc şi cc se realizează
utilizând optotipii cu litere sau numere prin metodele descrise mai sus, în
unele situaţii aceste investigaţii întâmpină anumite dificultăţi, necesitând
teste speciale:
 subiecţi cooperanţi nealfabetizaţi - se utilizează optotipi cu semne,
ex: E-urile lui Snellen, inelele lui Landott, tabele cu desene, etc.
 subiecţi necooperanţi - pot fi utilizate metode obiective de măsurare a
AV: testul nistagmusului optokinetic (dacă se prezintă subiectului, de la o
distanţă dată, o bandă cu imagini de o anumită mărime şi care se deplasează
cu o viteză constantă, atunci când ochiul examinat vede imaginile, se
declanşează nistagmusul optokinetic, o formă fiziologică de nistagmus cu
resort), înregistrarea potenţialelor evocate vizuale PEV (se bazează pe
principiul apariţiei PEV înregistrate de cortexul vizual occipital atunci când
subiectul vede testul prezentat având o anumită mărime ce corespunde unei
anumite AV).
 copii neverbali – există câteva teste speciale de apreciere a AV: testul
privirii preferenţiale, ex. cartoanele lui Teller (dacă se prezintă copilului
concomitent un carton cu o plajă colorată omogen şi cartoane cu striuri de
grosimi corespunzătoare unor anumite AV, copilul va fixa preferenţial
cartoanele striate în momentul în care va vedea acele striuri), testul
nistagmusului optokinetic, etc.

Determinarea AV la aproape se realizează cu ajutorul optotipilor

pentru aproape care se citesc de la 30 – 33 cm (ex. optotipul Parinaud). AV
pentru aproape nu este importantă practic din punctul de vedere al valorii
sale, ci numai ca sistem de evaluare a corecţiei optice pentru aproape în cazul
presbiopiei (vezi mai sus).

DETERMINAREA REFRACŢIEI OCULARE

Determinarea refracţiei oculare poate fi realizată prin metode

subiective (metoda Donders) sau prin metode obiective (refractometrie,
keratometrie, schiascopie, etc).
 În cazul ochiului hipermetrop procesul de acomodaţie poate compensa o
parte din gradul viciului de refracţie. Astfel se descriu:
- hipermetropia latentă – reprezintă hipermetropia care este complet
corectată prin acomodaţie;
- hipermetropia totală – eroarea de refracţie prezentă în condiţii de

46
 repaus acomodativ sau după paralizia acomodaţiei cu cicloplegice
- hipermetropia manifestă – este hipermetropia restantă după
compensarea parţială a viciului de refracţie prin acomodaţie
 Spre deosebire de hipermetrop ochiul miop nu acomodează şi astfel nu
există viciu de refracţie latent şi manifest

Pentru depistarea viciului de refracţie static şi corecţia optică a

acestuia în absenţa unei deviaţii oculare determinarea refracţiei oculare se
realizează fără paralizia acomodaţiei (cicloplegie), cel mai modern prin
refractometrie automată.

În prezenţa unui strabism acomodativ care de cele mai multe ori este
un strabism convergent pe un ochi hipermetrop sau cu astigmatism
hipermetropic, în care procesul de acomodaţie joacă un rol patogenic în
apariţia deviaţiei oculare, refracţia oculară se determină după administrare
de instilaţii care să paralizeze acomodaţia şi astfel să poată fi măsurat viciul
de refracţie total. În aceste cazuri întâlnite la copil, după cicloplegie (cu
Atropină, Mydrum, Cyclogil, etc) se determină obiectiv refracţia oculară, se
aşteaptă un timp până se reia procesul de acomodaţie şi apoi se testează
corecţia optică, urmărind să fie prescrisă corecţia maximă suportată de copil.

Metoda Donders este o variantă subiectivă de testare a refracţiei

oculare şi constă în corectarea viciului de refracţie prin plasarea unor lentile
în faţa ochiului ametrop, pe baza răspunsurilor date de pacientul examinat.
Se determină AV fără corecţie la un optotip pentru distanţă. Dacă
ochiul examinat vede să citească cel puţin până la rândul corespunzător AV
de 1 atunci acest ochi este fie emetrop fie un hipermetrop mic (viciul de
refracţie latent fiind compensat prin acomodaţie). Dacă după plasarea în faţa
acestui ochi a unor lentile de +0,5 D, sau +0,75 D sau + 1 D AV se
îmbunătăţeşte sau nu se modifică atunci ochiul este hipermetrop mic. Dacă
după plasarea acestor lentile convergente mici AV scade atunci acest ochi este
emetrop.
Dacă ochiul examinat are AV fc sub 1 şi se ameliorează cu punctul
stenopeic atunci scăderea de vedere este datorată unui viciu de refracţie. Se
plasează succesiv în faţa ochiului ametrop o lentilă cu + 0,5 D apoi o lentilă
cu – 0,5 D şi se chestionează pacientul cu care dintre cele două lentile vede
mai bine.

Dacă vederea se ameliorează cu lentila divergentă (-) atunci este

vorba despre miopie. Se creşte treptat puterea lentilei până când se obţine
corecţia optică adecvată - cea mai mică valoare a lentilei divergente pentru
care se obţine cea mai bună AV.

47
 În cazul în care AV se ameliorează cu o lentilă convergentă (+) viciul
de refracţie este hipermetropia. Se creşte treptat puterea lentilei până se
obţine cea mai mare valoare cu care AV este cea mai bună.

Pentru corecţia astigmatismelor prin metoda Donders se utilizează un

cadran orar, pacientul văzând neclar meridianul cel mai astigmat. Metoda este
în prezent depăşită în condiţiile în care există refractometrele care furnizează
valorile refracţiei oculare determinate obiectiv.

Refractometria este o metodă obiectivă de măsurare a refracţiei

oculare totale utilizând aparate numite refractometre, manuale sau automate.
Unul dintre cele mai cunoscute refractometre manuale este
refractometrul Hartinger cu care tipul şi gradul ametropiei se determină în
funcţie de deviaţia razelor luminoase ale unui test proiectat pe retină.
Aparatul dispune de două scale gradate pe care se citesc gradul meridianului
examinat şi respectiv valoarea refracţiei pe acest meridian, după ce au fost
aliniate nişte mire verticale şi orizontale.
Cele mai utilizate instrumente pentru determinarea obiectivă a
refracţiei oculare cu sau fără cicloplegie sunt refractometrele automate
(ex. dioptronul), în care subiectul fixează o ţintă (prezentată ca şi cum ar fi la
distanţă) iar aparatul furnizează automat măsurătorile.

Schiascopia reprezintă de asemenea o metodă obiectivă de

determinare a refracţie oculare, rezervată în prezent cazurilor de pacienţi
necooperanţi sau copiilor, la care refractometria nu poate fi realizată.
Principiul metodei este emetropizarea ochiului examinat prin plasarea
în faţa acestuia a unor lentile corectoare de o valoare determinată.
Schiascopia se realizează întotdeauna după cicloplegie completă şi utilizează
pentru măsurătoare oglinda schiascopică şi un set de lentile corectoare sau
instrumente numite schiascoape.

Keratometria este o metodă obiectivă de determinare a puterii

dioptrice a corneei, a razei de curbură a acesteia precum şi a meridianelor
astigmate.
Măsurătoarea se bazează pe relaţia D = (n – 1) / r, unde
D = convergenţa totală a corneei în dioptrii
n = indicele de refracţie al corneei (considerat de obicei 1,337)
r = raza de curbură a corneei în metri
Principiul metodei constă în măsurarea mărimii imaginii corneene a
unui obiect de o mărime cunoscută, aflat la o anumită distanţă de cornee.

48
 Alături de biometria oculară (pentru măsurarea lungimii axului
antero-posterior ocular), keratometria îşi găseşte în prezent o utilitate practică
deosebită în calcularea puterii cristalinului artificial în cadrul corecţiei
afakiei după extracţia cristalinului cataractat.

EXAMENUL VITROSULUI ŞI AL FUNDULUI DE OCHI (FO)

Examenul segmentului posterior ocular (vitros şi FO) se poate realiza

prin două categorii de metode:

 Oftalmoscopia - utilizează aparate numite oftalmoscoape, care în funcţie

de principiul formării imaginii sunt de două tipuri, directe şi indirecte.
 Oftalmoscopia directă are la bază principiul optic al focarelor
conjugate: razele reflectate de pe retina unui ochi emetrop
examinat focalizează pe retina ochiului examinator emetrop.
Examinarea se realizează monocular (examinatorul ţine aparatul
cu mâna dreaptă când priveşte cu ochiul drept, investigând ochiul
drept al pacientului) iar imaginea FO este plană, dreaptă şi
mărită de 15X. Examinarea se realizează într-o cameră obscură
(midriaza fiziologică a pupilei permiţând examinarea FO) sau
după dilatarea farmacologică a pupilei cu midriatice. Vizualizarea
se realizează după reglarea oftalmoscopului la o lentilă ce
reprezintă suma algebrică a viciilor de refracţie a examinatorului
şi ochiului examinat. Pentru ambii ochi examinator şi examinat
emetropi, cu 0 D se examinează FO, iar cu lentile cu + din ce în
ce mai mari vitrosul dinspre posterior spre anterior astfel încât
cristalinul se observă cu + 10 D. Formaţiunile proeminente pe
retină (ex. dezlipirea de retină) se analizează de asemenea cu
lentile cu +. În mod curent oftalmoscopia directă se realizează cu
lumină albă, utilizarea filtrelor permiţând investigaţii speciale:
filtrul verde permite observarea vaselor sangvine şi a hemoragiilor
retiniene, cu filtrul roşu se analizează degenerescenţe retiniene,
etc.
 Oftalmoscopia indirectă are ca principiu formarea unei imagini
aeriene a FO examinat prin intermediul unei lentile condensoare
convergente care se plasează între ochiul examinat şi
oftalmoscopul indirect. Examinarea se realizează binocular
(instrumentul fiind fixat pe fruntea examinatorului) iar imaginea
FO este răsturnată de sus în jos şi inversată lateral, este
stereoscopică şi mărită (în funcţie de convergenţa lentilei
condensoare – ex. o lentilă de + 20D măreşte de 3X imaginea

49
 FO). Oftalmoscopia indirectă are 3 mari avantaje faţă de metoda
directă: iluminarea fiind mai puternică permite examinarea FO şi
în condiţiile unei tulburări relative a mediilor oculare, imaginea
este stereoscopică şi astfel pot fi studiate mai bine leziunile care
modifică relieful retinian (ex. dezlipire de retină, tumori, etc) iar
câmpul de examinare este mai larg, fiind accesibilă investigaţiei şi
periferia retiniană extremă.

 Biomicroscopia segmentului posterior ocular se realizează la

biomicroscop, cu ajutorul unor lentile de contact (lentila Goldmann, etc) sau
non-contact (lentila Hruby, lentila Volk, etc). Lumina folosită pentru
examinarea curentă a segmentului posterior ocular la biomicroscop este
lumina albă, fasciculul trebuie să fie în general îngust şi proiectat aproape
coaxial faţă de axul biomicroscopului. Examinarea este binoculară şi astfel
imaginea FO va fi stereoscopică.
 Lentila Goldmann cu 3 oglinzi este o lentilă de contact ce se
aplică pe suprafaţa oculară prin intermediul unui agent de cuplare
vâscos. Este formată din sticlă refractivă în ai cărei pereţi sunt
incluse 3 oglinzi orientate sub un anumit unghi faţă de axul
lentilei, astfel încât: porţiunea centrală este o lentilă de – 64 D cu
care se examinează zona centrală a FO şi vitrosul axial, oglinda
patrulateră de 73 examinează retina din periferia medie,
oglinda pătrată de 67 permite observarea periferiei retiniene
extreme, în timp ce cu oglinda în formă de dom de 59 se
examinează unghiul camerei anterioare (vezi cap. Gonioscopia).
Imaginea FO oferită de lentila Goldmann este răsturnată (“în
oglindă”).
 Lentila non-contact Hruby este ataşată biomicroscopului şi are o
convergenţă de – 55 D, imaginea FO fiind dreaptă.
 Lentila Volk este non-contact şi mobilă, are o putere de
convergenţă mare (+ 60 D, + 80 D, etc) iar imaginea FO este
inversată şi răsturnată.

Indiferent de metoda de examinare folosită analiza detaliilor FO se

realizează întotdeauna în ordine pentru a se putea contabiliza toate aspectele
normale şi patologice prezente: papila nervului optic, emergenţa vaselor
retiniene şi aspectul acestora, zona maculară, spaţiul intermaculo-papilar,
apoi cele 4 cadrane ale retinei periferice – supero-temporal, infero-temporal,
infero-nazal, supero-nazal (vezi cap. Noţiuni generale - anatomia retinei).
Pentru ca examinarea să poată merge până în periferia retiniană se solicită
pacientului să privească în diferite direcţii din spaţiu.

50
 Unul dintre cele mai des întâlnite aspecte patologice care pot fi observate
la nivelul papilei nervului optic este excavaţia glaucomatoasă; în
general, excavaţia fiziologică a papilei nervului optic este rotundă,
centrală şi nu depăşeşte 1/2 din diametrul papilei, astfel încât raportul
excavaţie – disc C/D este de maxim 0,5; în cazul glaucoamelor aspectul
patologic al papilei nervului optic trebuie corelat cu modificările de
câmp vizual, uneori presiunea intraoculară fiind crescută;
Printre aspectele papilare ce ar putea ridica o suspiciune de glaucom
se pot enumera: excavaţie lărgită sau deformată, hemoragii papilare “în
aşchie” şi atrofie peripapilară;

! Constatarea unor astfel de modificări la nivelul papilei nervului

optic trebuie să conducă la investigaţii suplimentare pentru excluderea sau
confirmarea diagnosticului de glaucom, o boală care netratată duce la
pierderea ireversibilă a vederii !

 Un alt aspect frecvent întâlnit la nivelul papilei nervului optic este

edemul papilar; această modificare patologică poate apare în mai multe
circumstanţe patologice a căror conduită terapeutică este diferită
fundamental de la un caz la altul, de aceea se impune stabilirea cu o cât
mai mare acurateţe a cauzei edemului papilar în cadrul unui diagnostic
diferenţial:
- edemul papilar de stază este consecinţa hipertensiunii
intracraniene de diverse etiologii (tumori cerebrale, malformaţii vasculare
cerebrale, HTA malignă, etc); este caracteristic bilateral şi nu se asociază cu
scăderea AV;
- edemul papilar inflamator apare în inflamaţiile nervului optic –
nevritele optice juxtabulbare; este în general unilateral, asociat cu scăderea
AV, cu modificări de CV şi cu discromatopsii în ax roşu-verde;

 Modificările vasculare ce pot apare la nivelul circulaţiei retiniene sunt

diverse: dilataţii şi tortuozităţi venoase (ex. în obstrucţia venei centrale a
retinei), accentuarea reflexului median al arterelor retiniene (ex. în
hipertensiunea arterială sistemică), semnul încrucişării arterio-venoase
(datorită unei teci adventiciale comune situată la încrucişarea arteriolei
cu venula omonimă, în condiţiile angiosclerozei retiniene din cadrul HTA
pot apare modificări la acest nivel: comprimarea venulei de către
arteriolă sau devierea traiectului venos), microanevrisme (ex.
retinopatia diabetică), etc.

51
 Hemoragiile retiniene au aspect caracteristic în funcţie de localizarea lor
în structura retinei: hemoragiile superficiale – “ în flacără” (ex.
obstrucţia de venă centrală a retinei, angiopatia retiniană hipertensivă
stadiul III, retinopatia diabetică, etc), hemoragiile profunde –
punctiforme sau rotunde (ex. retinopatia diabetică), hemoragiile
preretiniene – frecvent au nivel lichidian (ex. complicaţie în cadrul
retinopatiei diabetice).
 La nivelul retinei sunt prezente uneori depozite exudative: exudate dure
(sunt alb gălbui, cu contur net; ex. retinopatia diabetică; la nivelul
maculei au aspect de stea maculară), exudate moi (sunt albicioase, cu
contur estompat; ex. angiopatia retiniană hipertensivă).

 În condiţiile în care transparenţa mediilor oculare permite, examinarea

FO poate releva prezenţa unei dezlipiri de retină parţială sau totală:
retina dezlipită se examinează în oftalmoscopia directă cu lentile cu +
(pentru că proemină), este albicioasă, mobilă sau imobilă în prezenţa
unor bride fibrovasculare; vaselele au calibru îngustat şi nu se pot
diferenţia arterele de vene;

 Coloraţia retinei poate îmbrăca diferite aspecte în funcţie de patologia

prezentă: plaje alb gălbui (de obicei reprezintă focare de atrofie
corioretiniană ; ex. modificările din miopia forte – coroidoza miopică),
aspect de “cireaşă maculară” (retina este albă şi pe fondul ei
contrastează macula roşie – ex. obstrucţia arterei centrale a retinei),
depozite pigmentare stelate (în retinopatia pigmentară – localizate în
periferia retiniană), etc.

MĂSURAREA PRESIUNII INTRAOCULARE

Aprecierea orientativă a tonusului ocular se poate realiza prin metoda

digitală: transpalpebral, cu ajutorul indexurilor sale, examinatorul comprimă
şi decomprimă alternativ globul ocular examinat apreciindu-i elasticitatea şi
comparând-o cu cea a ochiului contralateral.
Măsurarea obiectivă a presiunii intraoculare se poate realiza prin două
categorii de metode ce diferă între ele după principiul utilizat:
 Tonometria prin aplanaţie – măsoară presiunea intraoculară prin
cuantificarea unei forţei externe necesară pentru a aplatiza o suprafaţă
corneană de o dimensiune dată.
Cea mai utilizată metodă este aplanotonometria Goldmann realizată
cu ajutorul unui dispozitiv montat la biomicroscop .

52
 Aplanotonometrul Goldmann are un con de aplanaţie format din două
prisme unite prin baza lor şi un tambur gradat pe care se citeşte presiunea
măsurată în [mmHg]. Determinarea presiunii intraoculare se realizează după
anestezie locală topică şi instilarea de fluoresceină, conul de aplanaţie fiind
iluminat cu lumină violet. Meniscul format la baza conului prin aplanaţia lui
pe cornee va fi transformat de cele două prisme în două mire semicirculare,
iar citirea presiunii intraoculare se face de pe tamburul gradat în momentul în
care mirele semicirculare sunt în continuitate prin conturul lor interior.
Alte metode de tonometrie prin aplanaţie sunt realizate cu: tonometre
portabile (ex. Tonopen, Perkins, etc), tonometrele non-contact, tonometrul
pneumatic, etc.

 Tonometria prin indentaţie – măsoară presiunea intraoculară prin

determinarea indentaţiei corneene produsă de o anumită forţă de greutate.
Cea mai cunoscută metodă de tonometrie prin indentaţie este
tonometria Schiotz. Profunzimea indentaţiei corneene este citită pe scala
gradată a instrumentului, iar prin consultarea unor tabele această valoare
indică presiunea intraoculară în [mmHg]. Instrumentul este mult mai ieftin şi
mai uşor de manevrat decât aplanotonometrul Goldmann dar se decalibrează
uşor furnizând măsurători eronate.
Există şi tonometre cu indentaţie realizată electronic a căror
determinări sunt mai precise decât Schiotz-ul.

 Glaucoamele sunt neuropatii optice în care există alterări caracteristice

de câmp vizual, creşterea presiunii intraoculare fiind principalul factor
de risc pentru apariţia acestor boli oculare. În consecinţă măsurarea
presiunii intraoculare este esenţială pentru diagnosticul şi tratamentul
bolnavilor cu glaucom.

În funcţie de nivelul presiunii intraoculare raportat la valorile

normale din punct de vedere statistic (10 – 21 mmHg) glaucoamele pot fi:
- normotensive (pio este mai mică decât 21 mmHg)
- hipertensive (pio depăşeşte 21 mmHg)

În raport cu identificarea clinică a unei anumite cauze în apariţia

neuropatiei optice glaucomatoase glaucoamele se clasifică în:
- primitive - care pot fi normotensive sau hipertensive, şi în care nu se
poate găsi o cauză incriminată în producerea bolii (ex. glaucomul
primitiv cu unghi deschis)
- secundare - întotdeauna hipertensive, în care creşterea presiunii
intraoculare este produsă de anumite cauze decelabile clinic
(ex. glaucomul inflamator, glaucomul pigmentar, glaucoamele

53
 cristalin induse, etc)

Pentru diagnosticul de glaucom nu este suficientă o singură

determinare a presiunii intraoculare deoarece acest parametru poate înregistra
variaţii în timpul unei zile. Astfel, când măsurarea presiunii intraoculare a
relevat valori sub 21 mmHg dar există alte semne care ar sugera posibilitatea
diagnosticului de glaucom (ex. modificări ale papilei nervului optic, alterări
caracteristice ale CV) trebuie realizată curba nictemerală a pio constând în
măsurarea pio la 3 ore pe parcursul a 24 ore.

54
IV.EXAMINĂRI OFTALMOLOGICE COMPLEMENTARE

DETERMINAREA CÂMPULUI VIZUAL (CV)

Câmpul vizual monocular reprezintă totalitatea punctelor din spaţiu

care îşi proiectează imaginea simultan pe retina unui ochi atunci când acesta
este în poziţie primară – priveşte drept înainte.
Câmpul vizual binocular cuprinde totalitatea punctelor din spaţiu
care îşi formează concomitent imaginea pe retina celor doi ochi aflaţi în
poziţie primară.
CV binocular reprezintă suprapunerea celor două câmpuri vizuale
monoculare şi astfel este format dintr-o zonă centrală de vedere binoculară şi
stereoscopică (punctele văzute simultan de ambii ochi) încadrate de două
zone periferice semilunare de vedere monoculară (fiecare include punctele
din spaţiu explorate de retina nazală a ochiului de aceeaşi parte).

Dacă măsurarea AV reflectă funcţia retinei centrale maculare,

determinarea CV permite explorarea funcţiei pe toată retina, atât centrală cât
şi periferică.
Numeroase afecţiuni care interferă cu recepţionarea şi transmiterea
informaţiilor analizatorului vizual pot determina modificări ale CV: tulburări
de transparenţă ale mediilor oculare (ex. cataractă), boli retiniene (ex.
dezlipirea de retină), neuropatii optice (ex. neuropatii optice ischemice),
leziuni la nivelul chiasmei (ex. adenom hipofizar), etc. Dintre toate însă,
numai în unele situaţii înregistrarea alterărilor CV are valoare practică, în
general pentru aceste boli investigaţia CV monocular fiind şi un criteriu
obligatoriu de diagnostic (ex. neuropatia optică glaucomatoasă).

Având în vedere repartiţia retiniană şi sensibilitatea luminoasă diferită

a fotoreceptorilor, precum şi topografia fibrelor nervoase retiniene în traiectul
lor spre papilă pentru formarea nervului optic, CV monocular are anumite
caracteristici:
 limitele CV monocular sunt determinate de poziţia globului ocular în
orbită şi de raporturile sale cu reliefurile oaselor feţei, iar în reprezentare
bidimensională, plană, sunt: superior 45 - 50, nazal 50 - 60, inferior 60 -
80 şi temporal 80 - 90, raportarea fiind făcută faţă de centrul CV –
punctul de fixaţie (excentricitate 0) ;
 diferitele direcţii din spaţiu care se întâlnesc în punctul de fixaţie se
numesc meridiane; un izopter este o linie ale cărei puncte sunt
caracterizate de aceeaşi sensibilitate retiniană la lumină; pentru un stimul

55
 cu anumite caracteristici (luminozitate, mărime, culoare) izopterul
marchează pe CV limita dintre nevăzut şi văzut ;
 raportat la sensibilitatea diferită la lumină a zonelor retiniene (este
maximă în fovee) CV monocular este o structură tridimensională ce a fost
comparată cu “o insulă – deal de vedere într-o mare de întuneric”
(Traquair). Astfel “muntele fixaţiei” are vârful ce corespunde zonei
foveolare cu sensibilitate luminoasă maximă ;
 pata oarbă corespunde papilei – emergenţei nervului optic, deci unei
zone retiniene fără vedere (sensibilitate luminoasă 0). Pata oarbă este
situată la 15 temporal de fixaţie, uşor inferior faţă de meridianul
orizontal în reprezentarea bidimensională; în reprezentarea
tridimensională pata oarbă este o adevărată “gaură de întuneric în dealul
vederii”;
 CV monocular prezintă mai multe zone raportat la fixaţie (zona centrală):
zona cecală – pata oarbă (situată între 15 - 20 temporal de fixaţie),
aria Bjerrum (zona cuprinsă între 10 - 30 de fixaţie), zona pericentrală
(înconjură până la 10 fixaţia dar nu o implică), zone paracentrale
(diverse zone situate lângă fixaţie fără a o atinge);

56
 CV monocular poate prezenta diferite deficite sistematizate, a căror
înregistrare ajută frecvent la diagnosticul bolii:
 Scotoamele sunt arii cu funcţie vizuală alterată situate în interiorul unei
zone normale a CV; scotoamele pot fi relative (dacă sensibilitatea vizuală
este scăzută, în aceste zone fiind percepuţi în general numai stimulii
luminoşi, de dimensiuni mari) sau absolute (când funcţia vizuală este
pierdută complet, astfel încât în zona respectivă nu este perceput nici un
stimul luminos, indiferent de mărimea sau de intensitatea sa). Forma
scotoamelor corespunde formei fasciculului de fibre implicat (vezi cap.
Anatomia retinei). Pata oarbă este singurul scotom absolut fiziologic al
CV monocular normal.
 Deficitele periferice localizate ale CV pot fi: relative - amputări (zone
periferice ale CV în care funcţia vizuală este scăzută faţă de normal) sau
absolute – îngustări (zone periferice ale CV în care sensibilitatea la
lumină este pierdută). Contracţiile sunt deficite generalizate ce afectează
toată periferia CV, în mod egal sau inegal faţă de fixaţie, pe diferite
meridiane.
 Deficitele altitudinale implică jumătatea superioară sau inferioară a CV
(limita este meridianul orizontal), în timp ce hemianopsiile afectează
jumătatea nazală sau temporală a CV (sunt limitate de meridianul
vertical).
 Cuadranopsiile reprezintă alterări ale CV ce cuprind un cadran al
acestuia.

Aprecierea orientativă a CV se poate realiza utilizând metoda prin

comparaţie (între ochiul examinat al pacientului şi ochiul contralateral al
examinatorului, ochi care se privesc faţă în faţă, de la 60 – 100 cm, la aceeaşi
înălţime): examinatorul mişcă indexul de la nevăzut la văzut în 4 sau 8
direcţii din spaţiu şi va aprecia comparativ limitele CV al ochiului examinat
în raport cu limitele CV pe ochiul său.
Investigarea CV a fost perfecţionată în decursul timpului, în prezent
existând tehnici sofisticate ce oferă informaţii de fineţe.

Înregistrarea CV se numeşte perimetrie şi reprezintă o metodă de

investigaţie subiectivă, imposibil de realizat în lipsa unei colaborări foarte
bune cu subiectul examinat. Principiul metodei este acelaşi indiferent de tipul
de perimetrie: se prezintă ochiului investigat stimuli luminoşi standardizaţi ca
mărime, luminozitate şi culoare în timp ce acest ochi fixează o ţintă centrală
neluminată (pentru a fi menţinut în poziţie primară). Pacientul trebuie să

57
semnalizeze verbal sau acţionând un dispozitiv manual când vede stimulii
prezentaţi. Variind parametrii stimulilor luminoşi prezentaţi se investighează
funcţia vizuală a diferitelor zone retiniene.

După modul de prezentare a testelor se disting două tipuri de

perimetrie utilizate în prezent:

 Perimetria kinetică se realizează pe perimetrul cu cupolă Goldmann şi

constă în mişcarea unui test de o mărime şi luminozitate fixe, de la nevăzut
spre văzut, pe diferite meridiane. Atunci când subiectul afirmă că vede testul
se trasează puncte care vor constitui izopterul caracteristic stimulului fixat. În
general se construiesc 3 – 4 izoptere utilizând parametri diferiţi pentru
stimulii luminoşi, astfel încât investigaţia să fie orientată în raport cu
afecţiunea suspectată. După stabilirea periferiei CV se explorează interiorul
acestuia, iniţial precizând pata oarbă şi ulterior căutând eventuale scotoame.

 Perimetria statică utilizează perimetre automate, computerizate. Diferenţa

faţă de metoda kinetică este că stimulul se prezintă static, într-un punct al CV
în timp ce luminozitatea lui este variabilă, astfel că pentru punctul retinian
respectiv se înregistrează sensibilitatea luminoasă (limita pe verticală a CV).
În general se testează zona centrală de 30, utilizând programe specifice
pentru diferitele patologii oculare suspectate.
Modul de prezentare a rezultatelor este diferit: scală cu tonuri de gri
(nuanţele mai închis indică zonele retiniene cu sensibilitate mai redusă),
scală cu afişaj numeric (numerele indică sensibilitatea retiniană în decibeli,
măsurată în punctul respectiv), scală cu deviaţia totală (valorile indicate
reprezintă diferenţa dintre sensibilitatea retiniană normală şi cea a pacientului
examinat), precum şi prin indici statistici.
Cele mai utilizate programe de perimetrie computerizată sunt
Humphrey 24-2 sau 30-2 şi Octopus 32 sau G1.

Înregistrarea CV poate fi influenţată de numeroşi factori dintre care

cei mai importanţi sunt:
I. Factori legaţi de subiectul examinat:
a). obiectivi:
 refracţia oculară (înregistrarea CV se face cu corecţia adecvată pentru
viciile de refracţie medii şi mari, dar ochelarii îngustează CV)
 patologia oculară (ex. alterările perimetrice caracteristice în glaucom vor
fi interpretate eronat dacă există opacităţi cristaliniene dense, care la
rândul lor produc tulburări nespecifice de CV)
 vârsta (periferia CV se contractă treptat odată cu înaintarea în vârstă
 diametrul pupilei, adaptarea retiniană, etc

58
 b). subiectivi:
 numărul de examinări perimetrice realizate anterior (prin învăţare
subiectul colaborează mai bine)
 durata testului (instalarea oboselii scade capacitatea de concentrare a
subiectului şi fiabilitatea testului), etc
II. Factori legaţi de stimulul test utilizat:
 mărimea şi luminanţa stimulului (stimulii mai mari şi mai luminoşi sunt
percepuţi mai uşor)
 contrastul stimul – fond (cu cât contrastul este mai mare cu atât stimulul
va fi perceput mai uşor)
 timpul şi viteza de prezentare a stimulului (acelaşi stimul prezentat un
timp mai scurt este perceput mai greu), etc.

În numeroase afecţiuni perimetria este o investigaţie esenţială atât

pentru diagnostic cât şi pentru urmărirea ulterioară a evoluţiei bolii.
 Alături de tonometria oculară, oftalmoscopie, biomicroscopia segmentului
anterior ocular şi gonioscopie, în orice formă de glaucom perimetria este
obligatorie pentru stabilirea diagnosticului pozitiv.
Alterările perimetrice sunt caracteristice neuropatiei optice
glaucomatoase şi ele trebuie corelate întotdeauna cu leziunile existente la
nivelul FO (în special cele papilare). De asemenea alterările perimetrice
sunt corelate cu stadiul evolutiv al glaucomului.
Cele mai frecvent întâlnite modificări ale CV, caracteristice pentru
neuropatia optică glaucomatoasă sunt: scotomul arcuat Bjerrum (este un
scotom arciform situat în aria Bjerrum; porneşte mai ascuţit de la pata
oarbă, înconjură fixaţia şi se îndreaptă, lărgindu-se, spre partea nazală a CV
pentru a se termina la nivelul rafeului orizontal; este determinat de lezarea
unui fascicul arcuat de fibre nervoase retiniene – vezi cap. Anatomia retinei),
scotomul Seidel (este un scotom pericentral, ovalar sau “în flacără de
lumânare”),
treapta nazală Roenne (este un deficit periferic absolut sau relativ, localizat
pe meridianul orizontal şi având forma unei discontinuităţi între hemicâmpul
inferior şi cel superior).
În glaucomul avansat rămân o insulă de vedere centrală şi o insulă
temporală, aceasta din urmă fiind ultima care dispare. Persistenţa vederii
centrale până în stadiile avansate ale bolii explică posibilitatea unei AV
foarte bună (uneori chiar 1) în anumite cazuri.
În glaucomul absolut AV este 0, CV absent şi papila nervului optic
prezintă atrofie optică, de obicei cu excavaţie totală (C/D = 0,9 – 1).

59
 Alterări perimetrice caracteristice pot fi întâlnite şi în alte afecţiuni ale
căilor optice: defecte altitudinale, mai ales inferioare (ex. în neuropatia
optică ischemică anterioară), hemianopsii bitemporale (ex. în leziunile
chiasmei optice), cuadranopsii de aceeaşi parte – omonime (ex. în leziunile
radiaţiilor optice), etc.

GONIOSCOPIA

Gonioscopia este o metodă de vizualizare a unghiului camerei

anterioare, utilizată atât în scop diagnostic (fiind obligatorie pentru toate
glaucoamele) cât şi terapeutic (pentru realizarea unor procedee chirurgicale
antiglaucomatoase – ex. trabeculoplastia laser sau goniotomia).

Pe ochiul normal conformat anatomic unghiul camerei anterioare nu

este accesibil examinării directe datorită reflexiei totale la interfaţa aer –
cornee a razelor luminoase. Astfel, pentru ca unghiul camerular să poată fi
vizualizat, se modifică unghiul sub care cad aceste raze luminoase prin
plasarea pe cornee a unor lentile speciale de contact, de obicei prin
intermediul unor agenţi de cuplare (ex. metilceluloză).

În funcţie de principiul formării imaginii prin lentila utilizată există

două tipuri de gonioscopie:

 Gonioscopia directă – se realizează cu ajutorul unor lentile convexe

(ex. lentila Koeppe de + 50 D) care plasate pe cornee formează o imagine
directă a unghiului camerular (neinversată şi nerăsturnată). Pentru mărirea
imaginii se pot utiliza sisteme binoculare (ex. biomicroscop portabil). Prin
aceste lentile se obţine o vedere panoramică a unghiului camerular pe 360.
De obicei metoda este utilizată pentru situaţiile în care gonioscopia
trebuie realizată cu pacientul în clinostatism (ex. gonioscopia la copii,
intervenţii chirurgicale antiglaucomatoase în care este abordat unghiul
camerular).

 Gonioscopia indirectă – utilizează lentile speciale care au încorporate în

interiorul lor oglinzi pe care va fi reflectată imaginea unghiului camerular
înainte să fie preluată de ochiul examinator (ex.lentila Goldmann cu 3 oglinzi
– vezi cap. Examenul FO). Imaginea fiind “în oglindă” este inversată de sus
în jos. Examinarea se realizează la biomicroscop ceea ce aduce avantajul unei
iluminări corespunzătoare şi a măririi imaginii. Dezavantajul este că lentila
trebuie rotită pe 360 pentru că într-o anumită poziţie este accesibil
vizualizării numai o anumită porţiune din unghi.

60
 Prin metoda indirectă se realizează o variantă specială de examinare –
gonioscopia prin indentaţie, în care cu ajutorul lentilei se exercită o presiune
la nivelul limbului sclero-cornean, etalându-se astfel detaliile unghiului
camerei anterioare.

În condiţii normale, pe un ochi cu unghi deschis, gonioscopia

evidenţiază următoarele elemente dinspre cornee spre iris (vezi cap.
Anatomia limbului sclero-cornean) :
 linia Schwalbe – reprezintă marginea membranei Descemet, este situată
la joncţiunea a 2 fante luminoase corespunzătoare celor 2 feţe ale corneei
(această joncţiune fiind reperul de la care se începe vizualizarea) şi apare
alb sidefie
 trabeculul corneo-scleral – apare ca o bandă alb cenuşie, fin granulată;
uneori, când este plin cu sânge, la acest nivel poate fi evidenţiat canalul
lui Schlemm ca o dungă roşu brun
 pintenele scleral – este evident ca o dungă alb sidefie
 banda ciliară – apare ca o bandă maronie şi reprezintă muşchiul ciliar
acoperit de trabeculul uveal
 rădăcina irisului – se evidenţiază prin 2 – 3 falduri iriene periferice

 Unghiul camerei anterioare este delimitat de un plan tangent la

suprafaţa anterioară a irisului şi de un plan tangent la suprafaţa
posterioară a corneei. Când acest unghi are valoarea 0 se spune despre
el că este închis, când are o valoare de până la 20  este deschis şi îngust,
iar când este între 20 - 45 este larg deschis.
Gradul de deschidere a unghiului camerular este un aspect esenţial
pentru împărţirea glaucoamelor în glaucoame cu unghi deschis şi glaucoame
cu unghi închis.
Toate aceste glaucoame pot fi la rândul lor primitive (dacă nu li se
poate determina clinic o cauză) sau secundare (dacă în urma investigaţiilor
clinice se poate identifica o cauză incriminată în creşterea presiunii
intraoculare.

 Glaucoamele primitive cu unghi deschis sunt singurele forme clinice de

glaucom în care uneori presiunea intraoculară poate fi în limitele
normalului statistic, deci sub 21 mmHg (glaucomul normotensiv).
Întotdeauna în aceste glaucoame unghiul camerei anterioare este
deschis, iar mecanismul apariţiei neuropatiei optice glaucomatoase este
presupus a fi declanşat de o creştere a presiunii intraoculare peste valoarea
tolerată de ochiul respectiv precum şi de alte mecanisme încă obscure.

61
 Glaucoamele secundare cu unghi deschis se caracterizează printr-o
creştere a presiunii intraoculare determinată de o anumită cauză ce
alterează circuitul intraocular al umorii apoase sau eliminarea acesteia
înafara globului ocular.
Pentru toate aceste forme de glaucom unghiul este deschis, iar
mecanismul prin care este tulburată reologia umorii apoase este un blocaj
pretrabecular (ex. membrană inflamatorie în uveita heterocromică Fuchs),
un blocaj trabecular (ex. obstruarea reţelei trabeculare cu particule de
pigment în glaucomul pigmentar, cu material cristalinian în glaucoamele
prin particule cristaliniene, cu sânge în glaucomul hemoragic, etc) sau un
blocaj posttrabecular (ex. creşterea presiunii în venele episclerale – fistula
carotido-cavernoasă, sindromul Sturge-Weber, etc).

 Glaucoamele primitive cu unghi închis sunt caracterizate din punct de

vedere gonioscopic printr-un unghi îngust (datorită anatomiei
particulare ochiului respectiv) care în anumite circumstanţe se închide
producând atacul de glaucom (moment în care unghiul este închis).
Pentru formele cu blocaj pupilar, condiţiile în care unghiul se
închide sunt acelea în care pupila este în semimidriază medie (ex.
semiobscuritate, stress, etc), blocajul pupilar relativ se transformă în blocaj
pupilar absolut, presiunea din camera posterioară o depăşeşte pe cea din
camera anterioară, rădăcina irisului este împinsă anterior închizând unghiul
În glaucomul primitiv cu unghi închis fără blocaj pupilar –
sindromul irisului în platou închiderea unghiului este determinată de
prezenţa unui fald al rădăcinii irisului care vine în contact cu faţa
posterioară a corneei (frecvent când pupila este în midriază), fără a exista
însă o tulburare de drenaj a umorii apoase la nivelul pupilei.
 Glaucoamele secundare cu unghi închis sunt întotdeauna hipertensive
iar la gonioscopie unghiul este închis, parţial sau total.
Aceste forme clinice de glaucom pot fi produse fie prin tracţiunea
anterioară a rădăcinii irisului (prin contractura unei membrane –
neovasculare în glaucomul neovascular, endoteliale în sindroamele
endoteliale irido-corneene, sau prin contractura sinechiilor periferice
anterioare – glaucoamele inflamatorii) fie prin împingerea rădăcinii irisului
dinspre posterior spre anterior (de un cristalin intumescent – glaucomul
facomorfic, de o tumoră intraoculară, etc).

Aprecierea deschiderii unghiului camerular este aşadar foarte

importantă pentru analiza tipului de glaucom (cu unghi deschis sau închis)
precum şi a posibilităţii de închidere spontană a unghiului în cadrului unui
lanţ patogenic descris în glaucomul primitiv cu unghi închis.

62
 Există mai multe sisteme de gradare a deschiderii unghiului camerei
anterioare, cel mai utilizat practic fiind sistemul Shaffer – prin care
deschiderea unghiului camerular exprimată în grade este corelată cu aspectul
ilustrat de gonioscopie:
 Gradul IV – unghi larg deschis (35 - 45), fără posibilitate de închidere
spontană; toate aspectele descrise mai sus sunt evidente la gonioscopie,
de la linia Schwalbe la rădăcina irisului;
 Gradul III – unghi deschis (20 - 35), fără posibilitate de închidere; la
gonioscopie sunt vizibile detaliile de la linia Schwalbe până la pintenele
scleral inclusiv;
 Gradul II – unghi îngust de 20, cu posibilitate de închidere spontană; se
evidenţiază elementele gonioscopice de la linia Schwalbe până al
trabeculul corneo-scleral;
 Gradul I – unghi foarte îngust de 10, cu probabilitate foarte mare de
închidere; la gonioscopie se evidenţiază numai linia Schwalbe;
 Gradul 0 – unghi închis, nu se evidenţiază nici un element la gonioscopie,
rădăcina irisului fiind mulată pe endoteliul cornean.

 Înafară de gradul de deschidere a unghiului camerular gonioscopia

poate evidenţia anumite elemente patologice care stabilesc etiologia
glaucomului:
_ materiale străine: granule de pigment (ex. glaucomul pigmentar)
material pseudoexfoliativ (glaucomul pseudoexfoliativ)
conţinut cristalinian (ex. glaucomul din cataracta
traumatică cu capsulă ruptă)
corpi străini, etc.
_ exudat inflamator (ex. glaucomul inflamator, cu unghi deschis sau închis)
_ sânge (ex. glaucomul hemoragic)
_ membrană pretrabeculară neovasculară (ex. glaucomul neovascular cu
unghi deschis sau închis)
endotelială (ex. glaucomul din sindroamele
endoteliale iridocorneene)
Barkan (ex. glaucomul congenital precoce)
_ modificarea raporturilor anatomice normale (ex. posttraumatic)
iridodializă (ruptura rădăcinii irisului, uneori cu vizibilitatea corpului ciliar
ciclodializă (dezinserţia muşchiului ciliar de pe pintenele scleral)
recessus angular (ruptura corpului ciliar cu clivarea muşchiului ciliar)

63
 EXPLORAREA SIMŢULUI CROMATIC

Perceperea culorilor (simţul cromatic) implică mecanisme complexe

insuficient cunoscute şi o funcţie normală a analizatorului vizual, de la segmentul
său extern până la scoarţa cerebrală.
Teoria tricromatică Young-Helmholtz este în prezent cea mai
acceptată dintre teoriile care încearcă să explice mecanismele vederii
cromatice. Această teorie se bazează pe faptul că un stimul luminos colorat
este rezultat prin amestecul în proporţii diferite al celor 3 culori
complementare, precum şi pe existenţa a 3 tipuri de pigmenţi fotosensibili
prezenţi la nivelul conurilor (roşu - eritrolabe, verde - clorolabe şi albastru -
cianolabe), pigmenţi a căror stimulare conduce la codificarea informaţiei
colorate.

Tulburările vederii cromatice se numesc discromatopsii şi pot fi

congenitale sau dobândite.

 Discromatopsiile congenitale sunt transmise ereditar, staţionare şi nu

beneficiază de tratament:
_ tricromaziile – toate cele 3 tipuri de conuri sunt prezente dar unul
este uşor alterat (ex. protanomalie – alterat receptorul pentru roşu,
deuteranomalie – verde, tritanomalie – albastru)
_ dicromaziile – 2 tipuri de conuri normale şi unul complet
nefuncţional (ex. protanopie – anomalia Dalton, deuteranopie –
anomalia Nagel, tritanopie)
_ monocromaziile – acromatopsiile cu AV normală – absenţa
perceperii culorilor prin existenţa unui singur tip de conuri
_ acromatopsiile – absenţa vederii cromatice însoţită de ambliopie

 Discromatopsiile dobândite sunt netransmisibile ereditar, de obicei

evolutive şi tratabile dacă afecţiunea determinantă beneficiază de
tratament (ex. discromatopsii în ax roşu-verde în neuropatiile optice;
eritropsia –vederea colorată în roşu în hemoragiile vitreene; cianopsia –
vederea cu o tentă albăstruie din afakie; xantopsia –vederea colorată în
galben din intoxicaţia cu santonină; iantinopsia – vederea colorată în
violet din intoxicaţiile cu ciuperci, etc)

Există mai multe categorii de metode clinice de testare a vederii

cromatice pentru identificarea discromatopsiilor: metode de denumire, probe
de asortare şi clasificare, metode de egalizare şi probe de confuzie sau
discriminare.

64
 Cele mai utilizate în practică sunt testele de confuzie care utilizează
tabelele pseudoizocromatice (ex. Ishihara, Rabkin, Polack, Velhagen, etc).
Aceste teste cuprind planşe pe care sunt reprezentate simboluri (litere, cifre,
figuri geometrice) formate din plaje colorate de aceeaşi tonalitate dar de
saturaţie şi luminozitate diferite, simbolurile fiind prezentate pe un fond ce
cuprinde plaje cu altă tonalitate dar cu aceeaşi saturaţie şi luminozitate cu
simbolurile . Testele sunt cu atât mai sensibile cu cât diferenţa dintre tonuri
este mai mică.
Testarea vederii cromatice se realizează monocular solicitând
pacientului să recunoască simbolurile în timp de 15 secunde pentru
fiecare planşă. Se notează răspunsurile bune şi cele greşite, prin
consultarea unor chei asociate tabelelor pseudoizocromatice
indetificându-se discromatopsia.

 Discromaţii au tendinţa de a identifica tonurile după saturaţie şi

luminozitate şi astfel vor confunda simbolurile cu fondul.
Tabelele pseudoizocromatice includ planşe de demonstraţie, de
diferenţiere, de contraprobă şi de confuzie, astfel fiind posibilă diferenţierea
normalilor de discromaţi, precum şi a discromaţilor de simulanţi.

ECOGRAFIA OCULO-ORBITARĂ

Ecografia sau ultrasonografia este o metodă de investigaţie

noninvazivă ce utilizează ultrasunetele produse prin oscilaţia unui cristal
piezoelectric şi transmise ţesuturilor examinate prin intermediul unui
transductor.
Pentru examinarea ţesuturilor oculo-orbitare sunt necesare ultrasunete
de frecvenţă joasă (5 – 15 MHz). Transductorul este dispozitivul care emite
ultrasunetele şi după transmiterea lor ţesutului examinat le captează sub
formă de semnale ecografice care vor putea fi vizualizate pe ecranul unui
osciloscop.
Ecografia oculară poate fi realizată prin aplicarea transductorului
transpalpebral sau direct pe suprafaţa oculară, în funcţie de gradul de
focalizare a fasciculului de ultrasunete descriindu-se două metode:

Ecografia în modul A (biometria) – ecourile emise sunt înregistrate pe o

singură direcţie; investigaţia este calitativă şi permite măsurarea grosimii

65
diverselor structuri oculare (cornee, cristalin, profunzimea camerei
anterioare, etc), a lungimii axului antero-posterior ocular, etc.

Ecografia în modul B – înregistrează bidimensional ecourile ultrasonice,

realizând o adevărată “secţiune acustică” a ţesuturilor investigate; informaţia
este cantitativă, fiind posibilă localizarea şi definirea structurilor oculare
precum şi a leziunilor prezente la nivelul acestora.

Ecografia Doppler este o variantă de ultrasonografie prin care se

obţin informaţii despre velocitatea şi direcţia fluxului sangvin în diferite vase,
această metodă de examinare fiind de o importanţă deosebită pentru
diagnosticul unor afecţiuni vasculare ale ochiului şi orbitei.

Există câteva situaţii în care ecografia oculo-orbitară este esenţială

pentru diagnostic şi tratament:

 În cazul unor tulburări majore de transparenţă a mediilor oculare ce nu

permit examinarea FO (ex. cataractă totală, vitros organizat, opacităţi
corneene, etc) prin ecografie se pot diagnostica anumite leziuni ale
segmentului posterior ocular: dezlipire de retină, tumori intraoculare,
corpi străini intraoculari, etc.

 Alături de keratometrie, biometria oculară este necesară pentru calculul

puterii cristalinului artificial atunci când se urmăreşte corecţia afakiei
cu lentile intraoculare.

Cea mai utilizată formulă de calcul pentru puterea cristalinului

artificial este formula SRK II:
P = A – 2,5L – 0,9K, unde
P = puterea cristalinului artificial necesar pentru emetropizarea
ochiului
A = o constantă caracteristică implantului artificial
L = lungimea axului antero-posterior ocular (măsurată prin biometrie)
K = puterea de refracţie a corneei (măsurată prin keratometrie)

 Măsurarea axului antero-posterior ocular prin ecografie oculară în

modul A este necesară atât pentru diagnosticul glaucomului congenital
precoce (urmărindu-se creşterea diametrului antero-posterior în cadrul
buftalmiei) cât şi pentru urmărirea eficacităţii tratamentului chirurgical
antiglaucomatos (creşterea patologică a diametrului antero-posterior
ocular fiind oprită dacă presiunea intraoculară este scăzută eficient).

66
 EXPLORĂRI STRABOLOGICE

Strabologia se ocupă cu studiul strabismelor, afecţiuni oftalmologice în care

abaterea de la starea de ortoforie este asociată cu tulburări ale vederii binoculare
normale. Investigaţiile strabologice sunt deosebit de complexe atunci când sunt
realizate de un specialist avizat şi includ:
 examinări ale motilităţii oculare
 examinări ale vederii binoculare

După criteriul patogenic strabismele se împart în:

_ strabisme funcţionale – în care mişcările globilor oculari sunt posibile şi

nelimitate în toate direcţiile din spaţiu, unghiul de deviaţie este constant în
toate direcţiile privirii, în etiopatogenia bolii nefiind implicaţi factori
inervaţionali sau fenomene restrictive neevidente clinic.

_ strabisme paralitice – tulburarea motilităţii oculare este datorată unei

leziuni musculare sau nervoase, astfel că deviaţia globului ocular este
variabilă în diversele poziţii ale privirii fiind maximă în direcţia de acţiune a
muşchiului paralizat, există o limitare a mişcărilor globilor oculari în
direcţia de acţiune a muşchiului paralizat, de obicei fiind asociate atitudini
vicioase compensatorii (ex. torticolis).

 Strabismele funcţionale sunt cele mai frecvente forme de strabism la

copil.
În funcţie de intervenţia procesului de acomodaţie în patogenia
strabismului funcţional se descriu:
_ strabisme acomodative – în care procesul de acomodaţie determină
deviaţia oculară; pot fi refractive – există un viciu de refracţie implicat în
deviaţia oculară prin intermediul acomodaţiei (ex. strabismul convergent din
hipermetropii), non-refractive – alterarea acomodaţiei nu este legată de
existenţa unui viciu de refracţie
_ strabisme non-acomodative – apariţia deviaţiei oculare este independentă
de acomodaţie şi nu este influenţată de un viciu de refracţie
Deviaţia oculară în strabismele funcţionale atrage după sine
instalarea unor fenomene senzoriale de tulburare a vederii binoculare:
ambliopia, stereoambliopia, corespondenţa retiniană anormală şi
neutralizarea ochiului deviat.

 Strabismele paralitice sunt cele mai frecvente forme de strabism cu debut

la adult, dar ele pot fi întâlnite la orice vârstă.

67
 Alături de deviaţia oculară sunt asociate tulburări senzoriale diferite
în funcţie de vârsta la care se instalează strabismul:
_ instalare precoce, înainte de dezvoltarea vederii binoculare (sub 6 ani) –
apar aceleaşi tulburări ca în strabismele funcţionale: ambliopia,
corespondenţa retiniană anormală, neutralizarea.
_ instalare după consolidarea vederii binoculare (după vârsta de 6 ani) –
apar: diplopia, falsa proiecţie, fenomene reflexe (ameţeli, mers nesigur,
greţuri)

Investigarea unui bolnav cu strabism începe prin parcurgerea tuturor

etapelor examinării oftalmologice generale, de ansamblu, fiind reţinute în
mod special: AV fără şi cu corecţie, refracţia oculară, biomicroscopia
segmentului anterior ocular, oftalmoscopia.

Examenele strabologice speciale sunt orientate, în funcţie de forma

clinică de strabism, pe mai multe direcţii:

 Examenul ambliopiei şi fixaţiei . Diagnosticul de ambliopie este stabilit

după măsurarea AV corectate şi după ce examinarea segmentului anterior şi
posterior ocular au exclus o altă posibilă cauză a scăderii AV.
Dacă pe ochiul normal poziţionat fixaţia obiectului se realizează cu
foveea centralis (reflexul foveolar este în centrul maculei), pe ochiul deviat
fixaţia este excentrică, cade înafara foveei (iar la examinarea FO reflexul
foveolar va fi descentrat). Studiul fixaţiei se realizează cu diferite
instrumente: eutiscop, vizuscop, sinoptofor (cu ajutorul fasciculului
Haidinger).

 Examenul vederii binoculare . În practică, determinarea gradului la care a

ajuns dezvoltarea vederii binoculare la un pacient se realizează cel mai
frecvent la un aparat special numit sinoptofor . Pentru studiul fiecărei etape a
vederii binoculare se utilizează teste diferite:
_ percepţia simultană: teste cu imagini complet diferite, prezentate simultan
dar separat fiecăruia dintre cei doi ochi (ex. soldat şi gheretă). Când gradul I
al vederii binoculare a fost parcurs, subiectul examinat va vedea imaginile
suprapuse (ex. soldat în gheretă).
_ fuziunea: teste cu imagini aproape identice exceptând câteva mici detalii,
prezentate simultan şi separat celor doi ochi (ex. iepuraş cu codiţă şi fără
flori, iepuraş fără codiţă şi cu flori). Dacă subiectul are cel puţin gradul II al
vederii binoculare va vedea un singur iepuraş cu codiţă şi cu flori.
_ stereopsisul: teste ce cuprind imaginea aceluiaşi obiect văzut din două
unghiuri uşor diferite. Dacă subiectul are vederea binoculară dezvoltată până

68
la stadiul III atunci va vedea obiectul ca pe o singură imagine
tridimensională.
 Examenul deviaţiei strabice . Studiul deviaţiei strabice urmăreşte mai
multe aspecte:
 demonstrarea existenţei deviaţiei oculare prin excluderea falselor
strabisme (ex. epicantusul este un repliu cutanat situat la nivelul
cantusului intern care poate mima un strabism convergent).
Ca metode de studiu al deviaţiei oculare pot fi utilizate:
- inspecţia
- măsurarea unghiului kappa la sinoptofor (acest unghi indică o
anumită conformaţie anatomică a globului ocular astfel încât
imaginea obiectelor formată prin sistemul optic ocular focalizează
uşor înafara foveei, fără ca ochiul să fie deviat).
 analiza tipului de deviaţie oculară: permanentă (tropie) sau intermitentă
(forie), concomitentă (unghiul de deviaţie este acelaşi în toate direcţiile
privirii – ex. strabismele funcţionale) sau incomitentă (unghiul de deviaţie
este variabil în funcţie de direcţia privirii – ex. strabismele paralitice).
Cele mai utilizate metode de investigaţie sunt:
- studiul reflexelor luminoase corneene (pe ochiul aflat în
ortopoziţie reflexul luminos cornean trebuie să cadă în centrul
pupilei; în strabismele convergente reflexul luminos cornean este
deviat spre partea temporală, în strabismele divergente este deviat
nazal, etc)
- testele cover (se realizează cu ajutorul unor ocluzoare speciale
acoperind succesiv câte un ochi şi urmărind mişcarea celuilalt;
aceste teste permit identificarea foriilor, a fixaţiei şi uneori pot
demasca o ambliopie)
 măsurarea unghiului de deviaţie se poate realiza prin:
- testul Hirshberg – testarea reflexelor luminoase corneene (pe
ochiul aflat în ortopoziţie reflexul luminos cornean, obţinut prin
proiectarea unui fascicul luminos pe cornee, cade în centrul
pupilei; în prezenţa unei deviaţii de 15 reflexul cade la marginea
pupilei, pentru o deviaţie de 30 cade la mijlocul irisului iar pentru
o deviaţie de 45 cade la limb)
- măsurarea la sinoptofor (utilizând testele pentru percepţia
simultană), etc.
 Examenul diplopiei . Diplopia – vederea dublă, este o tulburare a vederii
binoculare ce apare în general în strabismele paralitice cu debut după vârsta
de 6 ani, adică după consolidarea vederii stereoscopice.
Studiul diplopiei este important pentru că permite identificarea
muşchiului paralizat precum şi eventuale modificări compensatorii pe

69
muşchii antagonişti cu acesta (ex. contractura antagonistului muşchiului
paralizat).
Cele mai utilizate teste pentru studiul diplopiei sunt:
- testul cu sticla roşie
- testul Hess-Lancaster.

ALTE EXAMINĂRI COMPLEMENTARE

Anexe oculare

 Explorarea permeabilităţii sistemului de drenaj lacrimal

Aprecierea orientativă a permeabilităţii globale a arborelui lacrimal se

realizează prin instilarea unei picături de glucoză (sau de ser fiziologic) în
sacul conjunctival: dacă subiectul simte gustul dulce (sărat) în gură atunci
căile lacrimale sunt permeabile.

Testele Jones sunt investigaţii instrumentale care permit un studiu

clinic mai fidel al permeabilităţii sistemului de drenaj lacrimal, indicând şi
nivelul unei eventuale obstrucţii.
Testul Jones I: după anestezie topică a mucoasei nazale cu
cocaină 4%, în condiţiile unor căi lacrimale permeabile, dacă se instilează în
fundul de sac conjunctival inferior 1 picătură de fluoresceină 2% aceasta va
putea fi culeasă pe un aplicator cu vată plasat în meatul nazal inferior. În caz
contrar există o obstrucţie totală sau parţială a sistemului de drenaj lacrimal şi
se continuă cu testul Jones II.
Testul Jones II: după anestezie topică a suprafeţei oculare cu
xilină 2% se cateterizează canaliculii lacrimali pe la nivelul unuia dintre
punctele lacrimale (pentru a urma traiectul canaliculilor lacrimali fără a crea
căi false, seringa pentru cateterizare se introduce iniţial 1 mm vertical după
care se îndreaptă pe orizontală spre cantusul intern). Se irigă apoi căile
lacrimale cu ser fiziologic. Dacă fluoresceina poate fi culeasă pe aplicatorul
din meatul nazal inferior atunci există o obstrucţie parţială a căilor lacrimale.
În caz contrar obstrucţia este totală şi se continuă investigaţia cu
dacriocistografie cu substanţă de contrast.

Dacriocistografia cu substanţă de contrast utilizează Lipiodol Ultra

Fluid care se injectează concomitent prin ambii canaliculi lacrimali superiori.
Pe radiografie de faţă în incidenţă sagitală sistemul de drenaj lacrimal va
apare contrastat, cu excepţia unor eventuale obstrucţii al căror nivel poate fi
localizat cu precizie.

70
 Cateterismul căilor lacrimale prin irigaţie simplă cu ser fiziologic este o
manoperă clinică realizată în mod curent în practica oftalmologică, atât
în scop diagnostic (atunci când simptomatologia indică o posibilă
obstrucţie a drenajului lacrimal – ex. epiforă) cât şi în scop profilactic
(preoperator, înainte de intervenţiile chirurgicale pe glob deschis, pentru
excluderea unor posibile afecţiuni inflamatorii lacrimale care ar creşte
riscul apariţiei endoftalmitei acute postoperatorii).

 Explorarea secreţiei lacrimale

Una dintre cele mai utilizate metode clinice de investigare cantitativă

a secreţiei lacrimale este realizarea testelor Schirmer cu ajutorul unor benzi
speciale din hârtie de filtru dreptunghiulare, de 35/5 mm. Benzile test se
plasează cu un capăt în fundul de sac conjunctival inferior, în 1/3 externă
(pentru a nu leza corneea) şi se măsoară lungimea benzii infiltrate cu lacrimi
după 2 - 5 minute.
Testul Schirmer I: apreciază secreţia lacrimală totală, reflexă – a
glandei lacrimale principale şi bazală – a glandelor lacrimale accesorii. În
condiţiile unei secreţii lacrimale normale după 5 minute banda test se
impregnează pe o lungime de 10 – 20 mm. Impregnarea pe mai puţin de
10 mm indică hiposecreţie în timp ce o valoare peste 20 mm orientează spre
hipersecreţie lacrimală. Dacă măsurătoarea se realizează după instilarea
unui anestezic ocular topic (ce inhibă secreţie lacrimală reflexă) atunci se
investighează secreţia lacrimală bazală. Valorile normale după 5 minute sunt
5 – 15 mm, sub 5 mm indicând hiposecreţie.
Testul Schirmer II: urmăreşte studiul secreţiei lacrimale reflexe,
declanşată după aplicarea unui stimul iritativ pe suprafaţa oculară (ex.
excitarea mucoasei conjunctivale cu un fir de vată).Valorile normale la
2 minute sunt 15 mm, sub 15 mm la 5 minute sugerând hiposecreţie.

Există şi alte metode de investigare a secreţiei lacrimale:

 metode cantitative – examenul “râurilor lacrimale” (se observă la
biomicroscop meniscurile formate de lacrimi la marginile pleoapelor
după colorarea filmului lacrimal cu fluoresceină), etc
 metode calitative: timpul de “rupere” al filmului lacrimal (în prezenţa
unui deficit de mucină evaporarea filmului lacrimal de la suprafaţa
oculară este mai rapidă, conducând la apariţia aşa numitelor “pete uscate”
– semn care se caută la biomicroscop după ce pacientul nu a clipit 10
secunde), etc

71
 Sindromul de ochi uscat (keratoconjunctivita sicca) este una dintre cele
mai frecvente afecţiuni ale aparatului lacrimal, în numeroase cazuri
rămânând nediagnosticat. Tabloul clinic prezintă din punct de vedere
subiectiv senzaţie de uscăciune oculară, senzaţie de corp străin, uneori
fotofobie şi senzaţie de oboseală oculară, iar obiectiv include anomalii
determinate de scăderea secreţiei lacrimale: leziuni corneo-
conjunctivale. Sindromul de ochi uscat este consecinţa unor variate
procese patologice de la nivelul glandei lacrimale (ex. dacrioadenite -
inflamaţii ale glandei lacrimale) sau glandelor lacrimale accesorii (ex.
conjunctivite cronice). Pentru diagnosticul pozitiv al sindromului de ochi
uscat sunt deseori suficiente testele Schirmer, un diagnostic etiologic
necesitând însă investigaţii suplimentare.

Segment anterior ocular

 Biomicroscopia ultrasonică

Biomicroscopia ultrasonică este o metodă de investigaţie modernă,

neinvazivă, prin care este combinată ecografia în modul cu examinarea
biomicroscopică a segmentului anterior ocular.
Ecobiomicroscopia oferă informaţii de o rezoluţie foarte înaltă a
structurilor ce constituie segmentul anterior al globului ocular însă aparatură
nu este în prezent disponibilă decât în clinicile foarte modern utilate, în
special cu profil de cercetare.

 Examinări speciale ale corneei

Există numeroase situaţii în care este necesară o examinare specială a
corneei (ex. înainte de intervenţiile chirurgicale LASER realizate pentru
corectarea unor vicii de refracţie; înainte de intervenţiile chirurgicale pentru
cataractă în scopul evaluării calităţii endoteliului cornean pentru a aprecia
riscul decompensării postoperatorii a corneei):

 Pachimetria – măsoară grosimea corneei (în mod normal, de la 0,5 mm

în centru grosimea corneei creşte spre periferie, la limb atingând 0,7 –
0,9 mm); este o investigaţie obligatorie înainte de intervenţiile
fotorefractive LASER
 Microscopia speculară – oferă o fotografie a endoteliului cornean
permiţând aprecierea formei, mărimii şi densităţii celulelor acestuia;
realizată înainte de operaţiile de cataracta orientează tehnica chirurgicală

72
 spre o variantă cât mai puţin agresivă pentru endoteliul cornean,
prevenind astfel apariţia keratopatiei buloase
 Keratoscopia – investighează forma şi suprafaţa corneei; informaţiile sunt
prezentate sub forma unei hărţi colorate în culori spectrale care codifică
valoarea dioptrică a corneei în zona respectivă, spre violet fiind valorile
mici iar spre roşu valorile dioptrice mari; este o investigaţie prin care se
diagnostichează numeroase anomalii congenitale ale corneei (ex.
keratoconus, keratoglobus, etc)
 Keratometria – măsoară curbura corneei pe diferitele meridiane ale
acesteia; keratometria este utilizată în practică pentru calculul corecţiei
optice prin lentile de contact precum şi pentru predicţia puterii
cristalinului artificial necesar corecţiei afakiei după operaţia de cataractă.

Segment posterior ocular

 Angiografia fluoresceinică
Angiografia fluoresceinică este o investigaţie complementară esenţială în
numeroase afecţiuni ale retinei şi coroidei. Metoda se bazează pe câteva principii
generale:
_ fluoresceina pătrunsă în circulaţia retiniană nu poate părăsi arborele
vascular în condiţiile normale în care bariera hemato-retiniană internă este
integră (endoteliu vascular + pericite + celule gliale); scurgerea colorantului
înafara vaselor retiniene este anormală;
_ nici bariera hemato-retiniană externă nu permite pasajul colorantului din
circulaţia coroidiană în structura retinei (membrana Bruch + epiteliul
pigmentar retinian), leakage-ul (scurgerea) colorantului prin epiteliul
pigmentar retinian indicând deci alterarea acestei bariere;
_ datorită dispoziţiei caracteristice a vascularizaţiei globului ocular,
fluoresceina din în artera oftalmică ajunge iniţial în circulaţia coroidiană şi
după 1 secundă în circulaţia retiniană; la nivelul acesteia din urmă, întâi se
umplu arterele, apoi capilarele şi în final venulele;
_ fluoresceina absoarbe o parte din energia razelor luminoase cu care este
iradiată şi emite raze cu energie mai scăzută şi lungime de undă mai mare;
astfel, iradiată cu raze incidente albastre (490 nm) fluoresceina va emite în
domeniul verde (530 nm); prin absorbţia unei anumite cantităţi de energie
luminoasă moleculele de fluoresceină sunt excitate şi devin fluorescente;
Angiografia fluoresceină începe cu o fotografie a FO cu lumina
aneritră (albastră). Ulterior se injectează rapid 5 ml fluoresceină 10% în vena
antecubitală şi apoi se fotografiază în secvenţe succesive FO, iniţial la fiecare
4 secunde în intervalul de până la 25 secunde, apoi la 10 minute şi la 20
minute. Astfel se obţin timpii angiogramei:

73
1. Faza arterială – umplerea arterelor retiniene
2. Faza arterio-venoasă – arterele şi capilarele sunt umplute complet, iar în
vene se distinge un flux lamelar la nivelul pereţilor vasculari
3. Faza venoasă – precoce, medie şi tardivă – venele retiniene sunt umplute
gradat, în final pe fondul închis al FO contrastând întregul arbore vascular
retinian umplut cu colorant
4. Faza tardivă – colorantul din vasele retiniene îşi pierde intensitatea şi se
intensifică fluorescenţa discului optic

Angiografia fluoresceinică permite identificarea unor leziuni

retiniene sau coroidiene şi localizarea lor topografică prin relevarea
anomaliilor angiogramei, ajutând astfel la realizarea diagnosticului pozitiv
şi diferenţial. De asemenea angiografia fluoresceinică poate fi utilă şi în
scop terapeutic deoarece uneori ghidează fotocoagularea retiniană LASER.
 Zonele cu hiperfluorescenţă indică mai multe posibile leziuni: atrofia
epiteliului pigmentar retinian – “efectul de fereastră” ce constă în
vizibilitatea reţelei vasculare coroidiene (ex. în coroidoza miopică),
acumularea anormală de lichid în spaţiul subretinian – “efectul de
pooling” (ex. decolarea epiteliului pigmentar retinian), prezenţa unor
anomalii ale pereţilor vaselor normale – cu “leakage-ul” colorantului
înafara spaţiului vascular, eventual cu “efect de staining” – colorarea
prelungită a ţesutului retinian prin impregnarea sa cu fluoresceină (ex.
retinopatia diabetică), vascularizaţie retiniană sau coroidiană anormală –
cu leakage datorat pereţilor vasculari fragili şi permeabili (ex.
retinopatia diabetică proliferativă).
 Hipofluorescenţa apare sub forma unor zone întunecate şi aparent
nevascularizate, fiind determinată de mai multe cauze posibile: depozite
de materiale anormale în structura retinei – blocarea fluorescenţei
normale (ex. exudate intraretiniene în degenerescenţa maculară legată
de vârstă, depozite de pigment melanic în corioretinite cicatriciale),
obstrucţii vasculare – blocarea accesului colorantului în vasele obstruate
(ex. obstrucţia arterei centrale a retinei sau ramurilor sale), pierderea
ţesutului vascular normal (ex. coroidoză miopică severă).

Pentru studiul leziunilor coroidiene poate fi utilizată angiografia cu

verde de indocianin, o metodă de investigaţie asemănătoare ca principiu şi
interpretare cu angiografia fluoresceinică.

74
 Căi optice

 Potenţialele evocate vizuale

Înregistrarea potenţialelor evocate vizuale (PEV) este o metodă de

investigaţie electrofiziologică prin care se analizează răspunsul cortexului
vizual la stimularea retiniană cu diferiţi stimuli luminoşi sub formă de “flash”
sau “pattern”.
Traseul PEV cuprinde o serie de unde pozitive şi negative a căror
succesiune depinde de stimulul luminos excitant. În interpretarea acestui
traseu se urmăreşte în principal amplitudinea undelor şi latenţa lor.

 În majoritatea afecţiunilor nervului optic amplitudinea undelor de pe

traseul PEV este scăzută în timp ce latenţa lor este crescută.
 Printre metodele moderne de investigaţie în glaucom se numără şi
înregistrarea PEV, atât scăderea amplitudinii undelor cât şi creşterea
latenţei lor fiind corelată cu gradul evolutiv al leziunilor capului nervului
optic.

 Electroretinograma

Electroretinograma (ERG) este de asemenea o explorare

electrofiziologică şi investighează activitatea diferitelor celule
nervoase retiniene în funcţie de tipul stimulului luminos prezentat:
_ “flash” electroretinograma – reflectă activitatea fotoreceptorilor şi a
celulelor bipolare
_ “pattern” electroretinograma – indică răspunsul celulelor ganglionare
Traseul ERG cuprinde o succesiune de unde pozitive şi negative,
urmărindu-se amplitudinea şi latenţa lor.
ERG multifocală este o metodă nouă de ERG ce permite izolarea, în
cadrul unei ERG, a reactivităţii diferitelor fracţiuni ale celulelor ganglionare.
Explorarea mai este denumită perimetrie obiectivă şi izolează componenta
retiniană de componenta capului nervului optic.

 Electroretinograma este o metodă utilă în special pentru studiul funcţiei

celulelor retiniene ce pot fi alterate în cadrul distrofiilor sau
degenerescenţelor retinei.
 Electroretinograma multifocală pare să devină o investigaţie de
perspectivă pentru detectarea precoce a leziunilor glaucomatoase,
precum şi pentru urmărirea evoluţiei lor.

75
  Electrooculograma

Electrooculograma (EOG) permite investigarea activităţii

fotoreceptorilor retinieni şi a integrităţii epiteliului pigmentar retinian prin
înregistrarea diferenţei de potenţial între polul anterior ocular – negativ
(centrul corneei) şi polul posterior ocular – pozitiv. Testarea se realizează
succesiv după adaptarea la lumină puternică (fotopic) şi la întuneric
(scotopic), calculând un raport specific.

 Realizarea ERG şi a EOG urmată de compararea rezultatelor permite

studiul leziunilor în afecţiunile retiniene distrofice şi degenerative.

Investigaţii radiologice de ansamblu

 Radiografiile oaselor feţei

Datorită dispoziţiei sinusurilor în vecinătatea orbitei pentru anumite
afecţiuni orbito-oculare este utilă radiografia sinusurilor feţei în incidenţa
sagitală – antero-posterioră (profil) şi în incidenţă frontală (faţă). Voalarea
unora dintre sinusurile feţei poate indica uneori etiologia afecţiunii oculare
inflamatorii (ex. uveite determinate de sinuzite).
De asemenea, radiografia feţei – incidenţă sagitală, este utilă pentru
investigarea profilului oaselor orbitei, investigaţia fiind obligatorie după
traumatismele orbito-oculare în care se presupune existenţa unor fracturi
orbitare.

 Alte radiografii simple

Pentru diferite afecţiuni ale căilor optice radiografia simplă realizată

în anumite incidenţe specifice poate juca un rol important în obţinerea unui
diagnostic pozitiv: radiografia de şea turcească (ex. tumori hipofizare cu
lezarea chiasmei optice), radiografia găurilor optice (ex. tumori ale nervului
optic ce erodează oasele orbitare adiacente), etc.

 Tomografia computerizată
Tomografia computerizată (CT) este o metodă de investigaţie mult
utilizată în oftalmologie la fel ca şi în celelalte specialităţi. Realizată cu sau
fără substanţă de contrast, în diferite planuri de secţiune, computer
tomografia oferă informaţii despre oasele orbitei, eventuale formaţiuni
intraorbitare patologice (ex. tumori orbitare), corpi străini intraorbitari, etc.

76
 Dezavantajele principale ale acestei investigaţii sunt expunerea
pacientului la radiaţii ionizante X şi imposibilitatea investigării diferitelor
structuri moi, normale sau patologice.

 Rezonanţa magnetică nucleară

Spre deosebire de CT rezonanţa magnetică nucleară (RMN) nu

expune la radiaţii ionizante şi permite analizarea ţesuturilor moi, fiind o
metodă deosebit de utilă în diagnosticul unor leziuni orbito-oculare.
Dezavantajele majore sunt că nu evidenţiază cu fidelitate ţesuturile
dure – ex. oasele orbitare sau tumorile solide, şi de aceea uneori RMN trebuie
asociată cu alte tehnici radiologice.

77
V. ELEMENTE DE TERAPEUTICĂ OFTALMOLOGICĂ

TERAPIA LOCALĂ OCULARĂ

În marea majoritate a afecţiunilor oculare terapia locală sub formă de

instilaţii, aplicarea de unguente sau injecţii reprezintă cheia tratamentului
medicamentos.

Administrarea topică sub formă de coliruri sau unguente oculare

asigură concentraţii medicamentoase adecvate la nivelul segmentului anterior
al ochiului şi anexelor sale dar trebuie subliniat că efectul sistemic al
acestora, deşi, minim, nu lipseşte cu desăvârşire.

Absorbţia medicamentelor administrate local depinde de:

1. concentraţia drogului sub formă de colir sau unguent
2. presiunea osmotică de la nivelul filmului lacrimal – medicament topic
3. timpul de contact dintre medicament şi suprafaţa anterioară a globului
ocular
4. caracteristicile histologice ale suprafeţei corneo-conjunctivale (în sensul
creşterii penetrabilităţii acestora prin ţesuturi inflamate)

Tehnică:

Pentru o cât mai bună colaborare cu pacientul este necesar să-l

informăm că administrarea topică a medicamentului, în funcţie de natura
acestuia, îi poate crea o senzaţie uşoară de disconfort, usturime, arsură, etc
dar care este tranzitorie.
Pacientul este poziţionat pe scaun sau culcat, cu capul în extensie şi
privirea în sus. Se tracţionează pleoapa inferioară în jos îndepărtând-o de
globul ocular, expunându-se astfel fundul de sac conjunctival inferior. Se
instilează maximum 1 - 2 picături în fundul de sac conjunctival inferior şi
apoi pacientul este rugat să închidă uşor pleoapele. Timp de 3 – 5 minute se
face compresiunea cu indexul la nivelul cantusului intern, pe sacul lacrimal.
Această compresiune prelungeşte timpul de contact dintre medicament şi
suprafaţa oculară, obstruându-se căile lacrimale excretorii şi limitând
absorbţia sistemică a medicamentului la nivelul mucoasei foselor nazale.

Pentru a se obţine o cât mai bună absorbţie a medicamentului

administrat topic trebuie să respectăm următoarele reguli de bază:

78
 nu se vor atinge genele sau corneea cu vârful picurătorului deoarece
apare reflexul de clipit şi lăcrimare reflexă, ceea ce va conduce la diluarea
medicamentului administrat
 nu se vor administra mai mult de 1 – 2 picături deoarece scade timpul de
contact cu suprafaţa oculară, picăturile spălându-se una pe cealaltă
 dacă tratamentul topic presupune administrarea mai multor medicamente,
trebuie aşteptat 5 minute între instilaţii, pentru a se realiza timpul necesar
absorbţiei fiecărui agent farmacologic, precum şi pentru a se evita
spălarea primei picături de către următoarele

În cazul în care medicamentul pe care vrem să-l administrăm este sub

formă de unguent, acesta se va aplica tot la nivelul fundului de sac
conjunctival inferior, pe o lungime de 1 – 2 cm, rugând apoi pacientul să
rămână cu ochii închişi câteva minute. Timpul de contact dintre agentul
farmacologic şi suprafaţa oculară este în cazul unguentelor mai mare decât la
coliruri.

Anumite medicamente a căror penetrabilitate intraoculară este slabă şi

nu ajung în ochi într-o concentraţie adecvată prin administrarea topică vor fi
injectate fie subconjunctival, subtenonian, laterobulbar sau intravitrean.

I. Injecţiile subconjunctivale şi subtenoniene permit penetrarea

drogului la nivelul segmentului anterior ocular într-o concentraţie crescută.
După o anestezie locală topică, la 3 mm posterior de limb (pentru
injecţiile subconjunctivale) şi la 7 mm posterior de limb (pentru injecţiile
subtenoniene) se pătrunde cu un ac fin, injectându-se 0,5 – 1 ml soluţie.

II. În cazul injecţiilor laterobulbare abordul este transpalpebral

inferior, la unirea 1/3 externe cu 2/3 medii deasupra rebordului orbitar
inferior, tangent la glob şi înafara conului muscular, injectându-se 2 – 4 ml
soluţie.

III. Injecţiile intravitreene se folosesc mai rar, în cazuri foarte grave,

când dorim să realizăm o concentraţie mare a agentului farmacologic în
cavitatea vitreană (ex. endoftalmită). După o prealabilă anestezie topică
abordul se face prin pars plana (3 – 4 mm posterior de limbul sclero-
cornean), se pătrunde cu acul în corpul vitros de unde se extrag aproximativ
0,1 ml pentru antibiogramă şi apoi se introduc tot 0,1 ml soluţie
medicamentoasă.
Injecţiile subconjunctivale, laterobulbare şi intravitreene se pot repeta
până la o ameliorare netă a simptomatologiei, trecându-se apoi la
administrarea topică a acestora.

79
 CONDUITA ÎN TRAUMATISMELE OCHIULUI ŞI ANEXELOR

Cele mai frecvente traumatisme ale anexelor oculare sunt acelea care
interesează pleoapele şi orbita.

Traumatismele pleoapelor

Traumatismele pleoapelor sunt reprezentate de hematoame şi plăgi

palpebrale.

Hematoamele palpebrale (“ochiul vânăt”) sunt cele mai des întâlnite

traumatisme ale pleoapelor, ele necesitând tratament conservator: comprese
reci, instilaţii oculare cu antibiotice, eventual pansament. Este însă
obligatoriu examenul globului ocular şi al orbitei pentru a ne convinge de
integritatea ochiului şi pentru a exclude o eventuală fractură a pereţilor
orbitari.

Plăgile palpebrale trebuie explorate cu atenţie, fiind obligatorie de

asemenea examinarea globului ocular.
Plăgile palpebrale se pot împărţi în:
a) plăgi superficiale paralele cu marginea liberă a pleoapei
b) plăgi palpebrale ce interesează marginea liberă a pleoapei
c) plăgi palpebrale cu pierdere de ţesut
d) plăgi palpebrale cu interesarea canaliculilor lacrimali
Tratamentul plăgilor palpebrale este chirurgical şi constă în sutură în
3 planuri – tarso-conjunctival, muscular, cutanat.

Traumatismele orbitare

Fracturile orbitei apar după un traumatism sever orbito-ocular şi se

pot clasifica în funcţie de peretele orbitar implicat în:
 fracturi ale planşeului orbitar
 fracturi ale peretelui intern al orbitei
 fracturi ale plafonului orbitei
 fracturi ale peretelui orbitar lateral
Cele mai frecvente sunt fracturile de planşeu şi de perete intern
orbitar deoarece aceşti pereţi sunt cei mai subţiri.

! Pacientul cu fracturi orbitare trebuie îndrumat spre un serviciu

oftalmologic bine dotat şi competent, pentru investigaţii şi tratament !

80
 Fractura planşeului orbitei apare de regulă ca urmare a creşterii
presiunii intraorbitare după traumatismul cu un obiect cu diametru mai mare
de 5 cm (ex. o minge de tenis).
Pacientul prezintă echimoze şi edem palpebral de intensitate variabilă,
anestezia teritoriului nervului infraorbitar, diplopie binoculară, enoftalmie
(dacă fractura este severă, asociată cu hernierea conţinutului orbitar în sinusul
maxilar). La nivelul globului ocular se pot observa: hiphema (prezenţa
sângelui în camera anterioară), subluxaţia cristalinului, recessus angular,
hemoragie vitreană, rupturi retiniene, etc.
Tratamentul iniţial este conservator, constând în administrarea
generală de antibiotice dacă traiectul de fractură deschide şi sinusul maxilar.
Tratamentul tardiv este chirurgical, adresându-se corecţiei diplopiei şi
eventual a enoftalmiei; în principiu constă în dezincarcerarea muşchiului
oblic inferior din traiectul de fractură şi refacerea planşeului orbitei cu
material sintetic (Dacron, Teflon, etc).

Fractura peretelui medial al orbitei este asociată de cele mai multe

ori cu fractura de planşeu orbitar.
Pacientul prezintă emfizem subcutanat periorbitar şi limitarea
mişcărilor de abducţie a globului ocular dacă muşchiul drept intern este
incarcerat în traiectul de fractură.
Tratamentul constă iniţial în administrarea de antibiotice pe cale
generală, iar ulterior este chirurgical, urmărindu-se eliberarea muşchiului din
traiectul fracturii şi refacerea defectului osos.

Fractura plafonului orbitar se întâlneşte mai ales în traumatismele

majore, fiind asociată cu fractura rebordului orbitar şi a altor oase cranio-
faciale.
Pacientul prezintă echimoze perioculare şi un hematom al pleoapei
superioare (leziuni care se pot extinde şi la ochiul contralateral), uneori
exoftalmie (care poate fi pulsatilă).
În fracturile mari cu deplasare tratamentul constă în chirurgie
reconstructivă efectuată de o echipă mixtă, formată din neurochirurg şi
oftalmolog.

Fractura peretelui lateral al orbitei este rară pentru că peretele extern

este foarte solid. Acest tip de fractură apare în traumatismele faciale grave.

81
 Traumatismele globului ocular

Traumatismele globului ocular se împart în 3 mari categorii:

 contuzii – traumatismele închise ale ochiului
 plăgi – traumatisme oculare deschise
 arsuri – termice, chimice, prin iradiere, etc

Contuziile globului ocular sunt traumatisme relativ frecvente, ce pot

fi determinate de o mare varietate de cauze: lovitură de pumn, minge sau dop
de şampanie, etc.
Importanţa complicaţiilor ce pot apare după o contuzie oculară este
direct proporţională cu severitatea traumatismului (mărimea forţei contuzive).
Complicaţiile postcontuzive la nivelul segmentului anterior ocular pot
fi reprezentate de:
 hiphema – prezenţa sângelui în camera anterioară este o complicaţie
frecventă a contuziilor oculare. Sângerarea îşi are originea în vasele iriene
sau ale corpului ciliar. Din punct de vedere terapeutic se poate tenta
accelerarea spălării sângelui din camera anterioară prin cura Poufique
(pacientul va ingera 1 litru de apă în 5 minute şi apoi, după
20 – 30 minute, va ingera o porţie de glicerol – 1,5 mg/kgc). Evacuarea
chirurgicală a hiphemei se va face atunci când presiunea intraoculară este
crescută mai mult de 2 zile, sau când persistă hiphema totală peste 5 zile.
 glaucomul secundar posttraumatic – apare fie prin blocarea trabeculului
cu hematii, fie prin recessus angular. Conduita terapeutică va urmări
scăderea presiunii intraoculare la valori statistic normale, deoarece
netratată, creşterea presiunii intraoculare va produce alterări definitive ale
capului nervului optic (leziuni atrofice glaucomatoase).
 rupturi ale sfincterului pupilar
 iridodializă (dezinserţia rădăcinii irisului, pe unul sau mai multe cadrane)
 subluxaţia sau luxaţia cristalinului
 cataractă traumatică
 ruptura de glob ocular este o complicaţie posibilă gravă, ce apare după
contuzii oculare foarte severe. De obicei ruptura este localizată anterior,
lângă limbul sclero-cornean, şi se însoţeşte de hernierea ţesutului uveal
prin soluţia de continuitate. Presiunea intraoculară este foarte scăzută, în
general neînregistrabilă prin metode instrumentale. Ruptura de glob este o
urgenţă majoră !! Examinarea pacientului trebuie efectuată într-un
serviciu de specialitate şi sub anestezie generală pentru a evita
compresiunea pe glob (obişnuită în anestezia locală perioculară),
compresiune care va accentua hernierea conţinutului ocular. Tratamentul
este chirurgical, urmărind refacerea anatomo-funcţională a ochiului.

82
 Complicaţiile postcontuzive ale segmentului posterior ocular sunt
reprezentate de:
 commotio retinae – apare după traumatisme severe ale globului ocular.
Leziunea retiniană este localizată de obicei temporal, dar poate implica şi
macula, caz în care AV este mult scăzută. Această afectare a neuroretinei
caracterizată prin edem poate fi asociată cu hemoragii intraretiniene şi
uneori conduce la modificări atrofice ireversibile.
 ruptura de coroidă – poate fi însoţită de hemoragii subretiniene care, în
mod caracteristic, sunt concentrice cu papila nervului optic şi se pot
complica în timp cu neovascularizaţie coroidiană.
 rupturile retiniene – conduc la decolare de retină, afecţiune a cărei
rezolvare este prin chirurgie vitreo-retiniană.
 contuzia nervului optic sau, mai rar, avulsia (smulgerarea) nervului optic
– apar după traumatisme oculare foarte grave şi au un prognostic vizual
rezervat.

Plăgile globului ocular sunt mai puţin frecvente decât traumatismele

oculare închise. În general sunt afectaţi adulţii tineri de sex masculin.
De obicei prognosticul traumatismelor perforante ale globului ocular
este rezervat deoarece ele se însoţesc de o rată crescută a decolării de retină şi
a hernierii conţinutului ocular prin plagă.
Pacientul poate prezenta, la examinarea segmentului anterior ocular,
o plagă corneană şi/sau conjunctivală, chemozis (edem conjunctival)
frecvent hemoragic, scăderea profunzimii camerei anterioare, pupilă
excentrică, hiphema şi/sau hemoragie vitreană, presiune intraoculară
scăzută, cristalin cataractat, luxat sau subluxat.
De asemenea, plăgile accidentale ale globului ocular pot afecta şi
structurile segmentului posterior ocular, la acest nivel fiind posibile:
hemoragii retiniene, edem retinian, rupturi retiniene şi coroidiene, dezlipire
de retină, etc.
Tratamentul în plăgile oculare accidentale depinde de severitatea
traumatismului şi de prezenţa complicaţiilor.
Plăgile corneene vor fi suturate la microscop, cu fire separate de
nylon 10.0.
Dacă prin plaga corneană herniază irisul, acesta va putea fi
repoziţionat numai în primele 24 ore de la accident; în rest, când timpul scurs
este mai lung, este necesară rezecarea fragmentului irian ischemiat şi
necrozat.
În situaţia în care există măsuţe cristaliniene (material cristalinian) în
camera anterioară acestea vor fi spălate, iar apoi, în funcţie de experienţa
chirurgului şi de dotarea de care dispune se va realiza corecţia afakiei per

83
primam (în aceeaşi şedinţă chirurgicală) sau per secundam (într-o intervenţie
chirurgicală ulterioară).
Plăgile sclerale se asociază frecvent cu rupturi retiniene şi este foarte
important ca în timpul actului chirurgical reparator să nu se exercite presiune
la nivelul globului ocular pentru a nu se exterioriza conţinutul acestuia.
Plăgile sclerale se vor sutura cu fire separate, neresorbabile, de 8.0 sau 9.0.
Muşchiul drept din vecinătatea plăgii sclerale poate fi dezinserat temporar
pentru o mai bună expunere a câmpului operator.
După 10 – 14 zile de la tratamentul primar se poate reinterveni
chirurgical urmărindu-se clarificarea mediilor transparente (cristalin
cataractat, vitros hemoragic) şi rezolvarea eventualelor tracţiuni vitreo-
retiniene care altfel vor conduce la decolare de retină.

Arsurile chimice sunt cele mai frecvente dintre arsurile globului

ocular. Arsurile cu baze sunt de 2 ori mai frecvente decât cele cu acizi.
Gravitatea unei arsuri depinde de: proprietăţile chimice ale agentului
incriminat, de suprafaţa oculară afectată precum şi de retenţia particulelor
chimice pe suprafaţa globului ocular.
Arsurile cu baze sunt mai grave decât cele cu acizi în care se
formează o barieră de ţesut necrotic ce limitează penetrarea ulterioară a
agentului chimic în profunzimea ţesutului afectat.
Tratamentul este o urgenţă şi constă în irigarea abundentă a
suprafeţei globului ocular cu ser fiziologic sau chiar cu apă, pentru a micşora
durata de contact dintre agentul chimic şi suprafaţa oculară, de asemenea
pentru normalizarea pH-ului.
Tratamentul medical local constă în primele 7 zile în instilarea de
antiinflamatoare steroidiene (dacă nu există leziuni ale epiteliului cornean
pozitive la coloraţia cu fluoresceină) sau nesteroidiene (în prezenţa
eroziunilor corneene care colorează cu fluoresceină), cicloplegice şi
antibiotice cu spectru larg.
De asemenea se va administra atât sistemic cât şi topic acid ascorbic,
esenţial în producţia de colagen şi astfel stimulator al proceselor de reparaţie
tisulară.
Acidul citric are acţiune de inhibare a activităţii neutrofilelor (care
întreţin fenomenele inflamatorii şi întârzie cicatrizarea) şi poate fi administrat
topic în concentraţie de 10 %, timp de 10 zile.
Pe lângă instilarea lor topică, antibioticele pot fi administrate şi pe
cale sistemică, urmărindu-se protecţia ochiului de suprainfecţii.
Tratamentul chirurgical se va adresa complicaţiilor tardive postarsură:
simblefaron, retracţii palpebrale, opacităţi corneene, etc.

84
VI. PREZENTAREA DE CAZ CLINIC OFTALMOLOGIC

Schema de prezentare a unui caz clinic de oftalmologie are câteva

particularităţi pe care vom încerca să le subliniem în continuare, precizând că
durata expunerii în condiţii de examen este de 20 minute.

A. Datele generale cuprind:

 numele şi prenumele bolnavului

 vârsta
 profesia
 domiciliul

B. Motivele internării sistematizează:

 simptomatologia subiectivă şi obiectivă ce a determinat pacientul

să se prezinte la oftalmolog

C. Istoricul bolii trebuie să precizeze:

 când a debutat boala

 cum a debutat (brusc sau insidios)
 evoluţia simptomatologiei până în momentul examinării
 dacă bolnavul a urmat vreun tratament (dacă da, în ce a constat şi
ce efecte a avut asupra simptomatologiei)

D. Antecedente

 heredo-colaterale – generale şi oculare

 personale: _ fiziologice
_ patologice:
 generale, insistând asupra unor afecţiuni cu
incidenţă crescută în populaţia generală,
care implică şi analizatorul vizual
(ex. diabetul zaharat, hipertensiunea
arterială, colagenoze, etc)
 oculare (ex. glaucom, uveite, nevrite, etc)

85
E. Examenul clinic general pe aparate şi sisteme:

 se vor consemna acele modificări patologice care ar putea avea

relevanţă etiopatogenică pentru afecţiunea oculară sau pentru
conduita terapeutică ulterioară

F. Examenul clinic local al globului ocular şi anexelor sale

1. Examenul clinic la lumină difuză şi focalizată a anexelor

globului ocular:

 sprâncene, pleoape, orbită, aparat lacrimal

 conjunctive – culoare, modificări de secreţie, modificări de
relief

2. Examenul clinic la lumină difuză şi focalizată a globului ocular:

 cornee – formă, dimensiuni, grosime, luciu, transparenţă,

sensibilitate
 camera anterioară – profunzime, conţinut
 iris – culoare, luciu, modificări de relief
 pupila – formă, dimensiune, culoare
 cristalin – poziţie, transparenţă

3. Examenul funcţional al globului ocular:

 determinarea AV: OD – fc / cc
OS – fc / cc
 măsurarea presiunii intraoculare
 determinarea CV: OD şi OS
 examinarea reflexelor pupilare: direct, consensual

4. Examenul vitrosului şi al FO:

 papila nervului optic: contur, coloraţie, excavaţie,

dimensiuni, etc
 vasele retiniene: emergenţă, traiect, calibru
 macula: culoare, reflexe
 retina periferică
 vitrosul: transparenţă

86
G. Diagnosticul prezumtiv:

 corelând datele din anamneză cu examenul clinic obiectiv general

şi local oftalmologic se va enunţa un diagnostic de probabilitate

H. Explorările complementare:

 examinările speciale sunt solicitate de la comisia de examinare şi

trebuie să aibă o indicaţie precisă, sugerată de cazul respectiv,
subliniindu-se rezultatele pozitive în ordinea importanţei lor
pentru diagnostic:

_ investigaţii paraclinice generale: radiografii, ecografie, CT,

RMN, etc

_ investigaţii de laborator: acelea care pot confirma

diagnosticul prezumtiv, la care se adaugă o serie de teste
obligatorii în eventualitatea unei intervenţii chirurgicale (ex.
hemoleucograma, VSH, glicemie, creatinină, teste hepatice,
frotiu şi culturi din secreţia conjunctivală, etc)

_ rezultatele examenelor de specialitate

I. Diagnosticul pozitiv:

 se va enunţa pe baza datelor anamnestice, a examenului obiectiv

general şi local, a explorărilor complementare

J. Diagnosticul diferenţial:

 trebuie să fie strict legat de caz şi să precizeze elementele care

exclud fiecare entitate luată în discuţie

K. Evoluţia, complicaţiile şi prognosticul bolii fără tratament

 se va preciza dacă afecţiunea este autolimitantă, iar dacă nu, se

vor sublinia complicaţiile şi riscurile la care se expune pacientul
fără tratament adecvat; în final se face o apreciere asupra
prognosticului afecţiunii

87
L. Tratament

1. Tratamentul medical – se va preciza:

 scopul acestuia
 posibilităţile existente
 durata
 efectele secundare

2. Tratamentul chirurgical – se va preciza:

 scopul intervenţiei chirurgicale

 dacă indicaţia este absolută sau relativă
 descrierea intervenţiei chirurgicale, precizându-se tipul de
anestezie, principalii timpi operatori, complicaţiile intra- şi
postoperatorii posibile

M. Indicaţiile la externare:

 tratamente şi îngrijiri speciale

 regimul igieno-dietetic
 controale necesare
 indicaţii de dispensarizare
 plan de integrare socio-profesională

N. Particularităţile cazului

88
89