Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Suport de Curs Anatomia Fiziologia Si Patologia
Suport de Curs Anatomia Fiziologia Si Patologia
TEHNICIAN OPTOMETRIST
ANUL I
MODULUL V
ANALIZATORULUI VIZUAL
SUPORT DE CURS
Profesor
ALEXANDRU MILEA
Colegiul UCECOM „Spiru Haret”
CUPRINS
CAPITOLUL I
ANATOMIA ŞI FIZIOLOGIA ANALIZATORULUI VIZUAL 2
CAPITOLUL II
ELEMENTE DE PATOLOGIE OCULARA 23
SEGMENTUL PERIFERIC
Ecuatorul este circumferinta cea mai mare de pe suprafata globului, in planul perpendicular pe
axul antero-posterior. El imparte globul ocular in doua jumatati, numite emisfere. Meridianele sunt
curbele care trec prin ambii poli ai axului antero-posterior, unul fiind vertical si altul orizontal.
3
Masa globului ocular variaza intre 7 si 7,5 g, volumul este de 6,5 cm . Consistenta ferma este data
de catre tunicile globului puse in tensiune de catre continutul intraocular. Axul globului ocular formeaza
0
cu axul orbitar un unghi de aproximativ 35 . Prin intermediul peretilor orbitei, globul ocular este in
vecinatate in sus cu sinusul frontal, in jos cu sinusul maxilar, medial cu celule etmoidale si lateral cu fosa
temporala si pterigo-maxilara.
Globul ocular este format din trei straturi suprapuse care formeaza peretele lui si din medii
transparente cuprinse in interiorul lui.
Cele trei straturi sunt:
1. Stratul fibros
2. Stratul vascular
3. Stratul nervos (retina).
In interiorul globului ocular sunt cuprinse umoarea apoasa, cristalinul si corpul vitros, care
alcatuiesc mediile transparente si care, impreuna cu corneea, reprezinta sistemul optic al ochiului.
1. STRATUL FIBROS
Stratul fibros sau extern are rolul de a forma un invelis protector globului ocular. El este format din
doua portiuni distincte: cornee, situată anterior, si sclera, situată posterior.
Corneea este partea anterioara a stratului fibros. Pe lânga rolul sau protector, are rol optic insemnat
datorita transparentei sale, lasând sa intre razele luminoase in interiorul ochiului. Împreuna cu sclera,
datorită structurii si rezistentei sale are rol în mentinerea formei globului ocular. Corneea este constituita
Sclera alcatuieste cea mai mare parte a invelisului exterior al ochiului, cca 5/6. Este formata
dintr-un tesut fibros dens, este dura si inextensibila la adult. Fibrele conjunctive au un aranjament
neregulat, printre ele se gaseste si o fina reta de fibre elastice.
Are o culoare alba-sidefie si nu poate fi strabatuta de razele luminoase. Culoarea sclerei la copil
este albastruie, la batrani usor galbuie. Grosimea ei variaza cu regiunea: peste 1 mm in jurul papilei, 0,6
mm la nivelul limbului, 0,3 mm la locul de insertie a muschilor drepti.
Sclera are doua doua fete: fata externa, convexa, pe care se insera muschii drepti si cei oblici, vine
in contact cu capsula lui Tenon. Prin intermediul episclerei vine in contact cu conjunctiva de la fundurile
de sac la limb. Fata interna, concava, este bruna si rugoasa, adera de coroida si poarta numele de lamina
fusca.
Sclera este strabatuta de o serie de orificii, prin care trec vase si nervi care ies sau patrund in
interiorul ochiului. Orificiul de iesire al nervului optic este situat la 4 mm medial de polul posterior al
Al doilea strat ocular este stratul vascular, numit si uvee, situat sub sclera. Este intens vascularizat,
bogat in celulele pigmentare de culoare inchisa. Uveea este compusa din trei parti anatomice si functionale
distincte: irisul, corpul ciliar si coroida.
Irisul formeaza partea anterioara a uveei, este situat înapoia corneei si înaintea cristalinului,
delimitand astfel camera anterioara. Are forma unui diafragm prevazut cu un orficiu mic in centru, pupila.
Pe fata lui anterioara la 2-3 mm de marginea pupilara, circular, se deosebeste o linie numita micul cerc
arterial irian, care imparte aceasta fata in doua zone: una periferica mai larga, numita zona ciliara, si una
mai ingusta centrala, zona pupilara.
Zona ciliara prezinta un relief radiar, datorita numeroaselor vase iriene care merg de la periferie
spre centru. Zona pupilara este mai neteda. Irisul este felurit colorat, datorita cantitatii de celule
cromatofore aflate in stroma iriana care variaza de la individ la individ si cu varsta. Marginea periferica a
irisului se continua cu corpul ciliar.
In structura irisului distingem 3 straturi:
1. Endoteliul irian anterior format dintr-un singur strat de celule epiteliale, lipsite de pigment,
care se continua cu endoteliul cornean. La nivelul criptelor iriene endoteliul lipseste, lasând
stroma in contact direct cu umoarea apoasa.
2. Stroma iriana, alcatuita dintr-un tesut conjunctiv lax in care se gasesc fibre elastice, fibre
musculare netede, vase sangvine, nervi si celule cu pigment. Fibrele musculare asezate
concentric formeaza sfincterul pupilar situate la 1 – 1,5 mm de la marginea pupilara.
3. Epiteliul posterior este format din doua rânduri de celule. Primul rând este format din celule
mio-epiteliale, care alcatuiesc dilatatorul pupilei. Rândul al doilea este format din celule cubice
pline cu pigment melanic, care reprezinta continuarea epiteliului pigmentar al retinei. Stratul
pigmentar la marginea pupilei este rasfrant inainte, formând gulerasul pigmentar al pupilei.
Prin contractarea si relaxarea muschilor irieni se produc modificari in diametrul pupilei.
Coroida se intinde de la punctul de intrare a nervului optic pâna la ora serrata, captusind astfel
jumatatea posterioara a sclerei. Este un strat bogat vascularizat si intens pigmentat, formând astfel ecranul
opac al ochiului, având un rol insemnat in mentinerea tonusului ocular si in nutritia celulelor retiniene.
Coroida este formata din mai multe straturi. Primul strat este cel supracoroidan, sau lamina fusca,
alcatuit dintr-un tesut conjunctiv, usor pigmentat, aderent de sclera. Al doilea strat este stratul vaselor
coroidiene, format dintr-o bogata retea de artere si vene, in ochiurile careia se gasesc un tesut fibroelastic
si numeroase celule pigmentare. Arterele sunt situate intr-un plan mai profund si provin din arterele ciliare
scurte posterioare. Venele sunt mai superficiale si se unesc in patru trunchiuri mari numite vene
vorticoase, care perforeaza sclera inapoia ecuatorului si se varsa in vena oftalmica. Stratul de vase capilare
este format dintr-un singur rând de capilare. Reteaua capilara este mult mai bogata si fina in jurul maculei,
la periferie devenind mai larga.
Coroida este separată de epiteliul pigmentar al retinei printr-o lama bazala si vitreana, numita la
Bruch. Arterele uveei provin din trei surse diferite.
1. Ciliarele scurte posterioare, in numar de 7-8, perforeaza sclera in jurul nervului optic mergând in
spatiul supracoroidian, vascularizeaza partea posterioara a uveei pâna la ora serrata;
2. Ciliarele posterioare lungi, una nazala si una temporala, care, dupa perforarea sclerei in apropierea
nervului optic, in spatiul supracoroidian, ajungând in corpul ciliar unde are loc anastomoza
ramurilor ascedente cu cele descedente. Anastomozele aflate la radacina irisului formeaza marele
cerc arterial irian;
3. Ciliarele anterioare provenite din arterele musculare, ajungând in corpul ciliar, se anastomeaza cu
ramurile din marele cerc arterial irian. Din marele cerc arterial irian se desprind artere colaterale
care dau ramurile posterioare sau ciliare, care merg la ora serrata anastomozându-se cu ramurile
arterelor ciliare posterioare si ramurile iriene care merg radiar prin iris spre marginea pupilei,
formând aici micul cerc arterial irian.
Venele irisului si ale corpului ciliar se varsa in cea mai mare parte in venele coroidiene si o parte
mai mica in venele musculare. Venele coroidiene, dupa confluarea lor, formeaza cele patru vene
vorticoase care, la rândul lor, se varsa in vena oftalmica.
Vase limfatice adevarate nu se gasesc in uvee. Limfa din iris si din corpul ciliar, prin spatiile
lacunare, se varsa in camera anterioara. In coroida, limfa, de-a lungul spatiilor perivasculare, ajunge in
spatiul supracorodian si de aici, prin interediul venelor vorticoase, in circulatia venoasa.
Nervii tunicii vasculare a ochiului provin din nervii ciliari, care in mare parte provin din
ganglionul ciliar (ciliarii scurti), iar cateva ramuri direct din nazal (ciliarii lungi). Fibrele nervoase
formeaza plexuri in coroida, in corpul ciliar si iris.
Retina alcatuieste stratul intern, tunica nervoasa a globului ocular, fiind situata intre coroida si
corpul vitros. Ea captuseste interiorul globului ocular de la papila pâna la orificiul pupilar. Retina, stratul
receptor pentru lumina al globului ocular, reprezinta o portiune exteriorizata a sistemului nervos central.
Este o membrane foarte subtire, perfect transparenta. “In vivo”, retina are culoare roz. Culoarea rosie-
portocalie a fundului de ochi este data de coroida subiacenta care contine o mare cantitate de vase
sangvine si celule pigmentare. Din punct de vedere anatomo- functional, retina se continua in nervul optic.
Din punct de vedere structural si functional, retina poate fi impartita in doua zone:
1. Pars optica, care acopera tot polul posterior si merge pâna la ora serrata, zona in care retina are o
structura complexa si proprietati fotoreceptoare;
2. Pars caeca [ceca], ce se intinde de la ora serrata pana la orificiul pupilar; este mult mai simpla in
ceea ce priveste structura histologica, fiind formata doar din elemente nediferentiate.
Limita intre acestea este data de o zona festonata, preecuatoriala, numita “ora serrata”.
Privind raportul retinei cu coroida si corpul vitros este de remarcat ca foita externa a retinei, epiteliul
pigmentar, adera intim de coroida, in timp ce celelalte straturi sunt usor detasabile, nefiind mentinute in
contact cu coroida decât prin tensiunea intraoculara si corpul vitros. Privind fata interna, ea este in contact
pe intreaga ei suprafata cu corpul vitros, nefiind insa deloc aderenta de membrana hialoida a corpului
vitros. Fac exceptie de la aceasta numai doua zone, unde retina este fixata de tesutul subiacent, si anume
marginea papilei si ora serrata, si intr-o oarecare masura, si macula.
Grosimea retinei vizuale este de 150-250μ in regiunea maculei, reducandu-se la 100 μ la ora serrata.
Din punct de vedere histologic retina este alcatuita din 10 straturi:
1. Epiteliul pigmentar este format dintr-un strat de celule poliedrice continand melanina,
asemanatoare ca structura chimica cu pigmetul coroidian.
2. Conurile si bastonasele sunt celule fotoreceptoare (elementele receptoare ale analizatorului
vizual), de dimensiuni variabile dupa sediu, sunt formate dintr-o expansiune externa (conul si
bastonasul) si dintr-o portiune (corpul celular) care contine nucleul; sunt situate in stratul nuclear
extern. Conurile si bastonasele sunt inegal repartizate in retina: in fovea centrala nu sunt decat
conuri, pe când la periferia retinei acestea dispar complet, ramanand numai bastonase. Bastonasele
incep sa apara in jurul foveei, mergând spre periferie ele se inmultesc, pe când conurile scad
progresiv. Conurile sunt in numar de aproximativ 6 000 000, in timp ce bastonasele sunt in numar
mai mare, in jur de 150 000 000. Conurile şi bastonaşele conţin pigmenţi vizuali diferiţi.
Bastonaşele reprezintă receptorii vederii nocturne, fără culori. Conţin rodopsină , un pigment ce
este format din scotopsina si retinal, un compus organic înrudit cu vitamina A. Conurile reprezintă
receptorii vederii diurne colorate, percep detaliile şi culorile. Există trei tipuri de conuri: unul
pentru perceperea luminii roşii, altul pentru perceperea luminii verzi şi al treilea pentru lumina
albastră. Conţin iodopsină, formata din fotopsina si retinal.
3. Membrana limitanta externa separa zona nucleilor de restul celulei conurilor si bastonaselor, fiind
dependenta de fibrele lui Muller, din aparatul de sustinere al retinei.
4. Stratul nuclear extern este zona retiniana care adaposteste corpul celular al conurilor si
bastonaselor. In stratul nuclear extern se mai gasesc si elemente ale aparatului de sustinere al
retinei, expansiunile fibrelor lui Muller.
5. Stratul plexiform extern care urmeaza este format dintr-o impanzire de filamente protoplasmatice,
cu striatii verticale. Intregul strat este traversat de filamente ale aparatului de sustinere.
6. Stratul nuclear intern contine protoneuronul caii vizuale – celula bipolara – precum si numerosi
neuroni de asociatie, impreuna cu elementele aparatului de sustinere. Acesti neuroni de asociatie
sunt: celule orizontale si celule amacrine.
7. Stratul plexiform intern este si el o aglomeratie de filamente, care sunt pelungirile protoplasmatice
descendente ale celulelor ganglionare precum si prelungirile celulelor de asociatie si fibrele
laterale ale celulelor lui Muller.
8. Stratul de celule ganglionare contine cel de-al doilea neuron, care transmite influxul nervos primit
de la celulele bipolare spre cortex. Corpul celular este voluminos, contine un nucleu sferic cu un
nucleol inconjurat de protaplasma cu aspect tigroid si neurofibrile. Stratul de fibre optice contine
axonii fara teci mielinice ai celulelor ganglionare, fibre centrifuge, precum si elemente ale
aparatului de sustinere. Fibrele se dispun in fascicule si se dirijeaza temporal, ocolind in arc fovea
spre a converge spre papila.
9. Limitanta interna separa stratul de fibre optice de vitros. Este o membrane subtire, considerata a fi
dependenta de fibrele lui Muller, rezultând din sudura placutelor lor bazale.
10. Aparatul de sustinere. Celule retiniene si sistemul fibrilar care stabileşte contactul dintre ele sunt
mentinute in pozitie printr-un aparat de sustinere complex compus din fibrele Muller.
Intre fata posterioara a corneei si fata anterioara a irisului se afla camera anterioara.
Camera posterioara este spatiul cuprins intre fata posterioara a irisului, corpul ciliar si fata
anterioara a cristalinului.
Ambele camere sunt umplute de umoarea apoasa, un lichid transparent, secretat de corpul ciliar.
Umoarea apoasa are rol în menţinerea presiunii intraoculare şi în transportul substanţelor nutritive pentru
cornee şi cristalin. Umoarea apoasă este secretată în camera posterioară, apoi trece prin orificiul pupilar în
camera anterioară şi se varsă în sistemul venos al ochiului.
Cristalinul are forma unei lentile biconvexe, perfect transparenta si elastica, cu masa de 2-2,5 g, cu
diametrul de 9 mm şi grosimea de 5 mm, cu fata posterioara mai convexa decât cea anterioara. Este situat
in plan frontal intre iris si corpul vitros, intr-o scobitura a vitrosului numita fosa patellaris. Este suspendat
de corpul ciliar printr-un sistem de fibre radiare foarte fine ce formeaza zonula lui Zinn sau ligamentul
suspensor.
Zonula lui Zinn este un inel membraniform, format dintr-o serie de fibre ce se intind intre fata
interna a corpului ciliar si ecuatorul cristalinian, respectiv partile periferice ale cristalinului. Ea are rolul de
a mentine cristalinul in pozitia sa normala si de a-i modifica forma cu ajutorul muschiului ciliar.
Cristalinul are doua fete: una anterioara, alta posterioara. Fata anterioara are raza de curbura de 10
mm, fata posterioara are raza de curbura 6 mm, astfel incât suprafata anterioara a cristalinului este mai
putin bombata decit cea posterioara. Diametrul antero-posterior al acestuia este de aproximativ 4,5 – 5
mm, lungimea sa variind prin proprietatea cristalinului de a-si modifica raza de curbura a suprafetelor,
in raport cu acomodatia.
.
Cristalinul se compune din apa (60%), proteine (35 %), din care unele solubile, altele insolubile,
grasimi, glutation, fermenti, vitamine etc.
Indicele de refractie variaza cu starea de acomodatie si cu varsta; in medie el este de 1,42. Puterea
de refractie a cristalinului este aproximativ 22 D.
Cristalinul este constituit din urmatoarele straturi :
1. Capsula cristalinului sau cristaloida; o membrană de invelis transparenta, foarte elastica, subtire,
formata din doua parti: una anterioara si alta posterioara care se unesc la nivelul ecuatorului.
2. Epiteliul cristalinian anterior format dintr-un singur rând de celule cubice, dispuse sub capsula
anterioara, depasind cu putin ecuatorul cristalinian. La nivelul ecuatorului, celulele epiteliale se
transforma in fibre cristaliniene.
3. Fibrele cristaliniene, care iau nastere din celule epiteliului anterior, au forma hexagonala. Fibrele
tinere sunt ingramadite spre centrul lentilei. Fibrele sunt dispuse in straturi concentrice.
Terminatiile anterioare ale fibrelor formeaza pe suprafata nucleului cristalinian o sutura in forma
de Y drept, denumita sutura cristaliniana anterioara, iar terminatiile posterioare formeaza o sutura
sub forma unui Y inversat. Dupa nastere, cristalinul continua sa se dezvolte, fara sa se produca o
distensie a capsulei ci o condensare a lentilei, care progresiv produce o scadere a elasticitatii
cristalinului si totodata o diminuare treptata, cu varsta, a amplitudinii de acomodatie.
Acomodatia este proprietatea ochiului de a vedea clar un obiect, aflat la mai putin de 5m (infinitul
oftalmologic) de ochi. Acomodatia se bazeaza pe modificarile de curbura ale fetelor cristalinului mai
accentuate pe fata anterioara (sub actiunea contractiei sau relaxarii muschiului ciliar), care au ca rezultat
schimbarea refractiei oculare in sensul ca razele de lumina venite de la mai putin de 5m (infinitul
oftalmologic), ele isi formeaza focarul pe retina.
Cristalinul nu are nervi si este avascular. Nutritia sa este asigurata de catre umoarea apoasa, prin
intermediul capsulei, datorita unui fenomen de difuziune si osmoza. Orice tulburare a metabolismului
cristalinian duce la degenerescenta fibrelor si opacificerea lor.
Corpul vitros
Corpul vitros este o substanta gelatinoasa, care ocupa tot spatiul cuprins intre fata posterioara a
cristalinului si peretele globului ocular. Volumul vitros reprezinta sase zecimi din volumul globului
ocular.
Masa vitroasa este o substanta coloidala, cu rare celule migratoare. Substanta vitrosului contine
98,6% apa. Vitrosul optic este omogen. Corpul vitros in totalitatea sa are un rol insemnat in dezvoltarea si
mentinerea formei globului ocular. Are rol optic, nutritiv, de susţinere a retinei şi de mentinere a tonusului
ocular.
ORBITA - ANATOMIE
Orbitele sunt doua cavitati osoase situate de o parte si de alta a foselor nazale, intre neurocraniu si
viscerocraniu. Ele adapostesc: globul ocular si capsula sa (Tenon), muschii oculari cu fasciile lor,
muschiul orbitar Muller, corpul adipos al orbitei, artera oftalmica cu ramurile ei, venele orbitei ( care nu
prezinta valve, ceea ce favorizeaza propagarea infectiilor la sinusul cavernos), limfaticele orbitei, nervii
cranieni I, II, III, IV, Va, Vb, VI si cei vegetativi.
Fiecare orbita are forma unei piramide patrulatera cu baza anterioara, varful posterior, patru pereti
si patru margini. Axul orbitei este oblic dinainte- inapoi si din afara- inauntru; prelungite inapoi, cele doua
axe s-ar intâlni la nivelul seii turcesti.
Baza sau deschiderea orbitei este rotunjita si formata de marginea supraorbitara a osului frontal,
procesul zigomatic al osului frontal, procesul frontal a zigomaticului, marginea infraorbitara a maxilarului,
creasta lacrimala anterioara. Poate fi usor explorata sub piele. Marginea superioara este mai proeminenta
decât cea inferioara, conturul median este mai proeminent decât cel lateral. De aceea, câmpul vizual este
mai intins in jos si lateral. Globul ocular este slab protejat in jos si lateral.
Vârful este reprezentat de extermitatea mediala a fisurii orbitare superioare (prin care, la nivelul
inelului Zinn trec: ramura superioara si inferioara a oculomotorului, nervul abducens si nervul nazociliar).
Medial de aceasta, se gaseste orificiul orbitar al canalului optic si artera oftalmica.
Peretele superior (tavanul) este concav. Este format de partea orbitara a osului frontal si aripa
mica a sfenoidului. Pe acest perete se gaseste lateral fosa glandei lacrimale.
Peretele inferior (podeaua) este format din fata orbitara a maxilarului, fata orbitara a
zigomaticului, procesul orbitar al palatinului. Prezinta santul si canalul infraorbitar, care se deschid pe
fata anterioara a maxiliarului, prin gaura infraorbitara. Santul si canalul contin artera si nervul
infraorbitar. Peretele inferior este subtire si intra in raport cu sinusul maxiliar, ceea ce explica nevralgiile
suborbitale in caz de sinuzita maxilara.
Peretele lateral este oblic, indreptat inapoi si medial. Este format din fata orbitara a zigomaticului, fata
orbitara a aripii mari a sfenoidului, fata mediala a procesului zigomatic al frontalului. Pe acest perete se
gaseste orificiul zigomatico-orbitar.
Peretele medial raspunde cavitatii nazale. In constitutia lui intra: lama orbitara a etmoidului, osul
lacrimal, procesul frontal al maxilarului si fata laterala a corpului sfenoidului. Pe acest perete se gaseste
fosa sacului lacrimal, delimitata de creasta lacrimala anterioara a maxilarului si creasta lacrimala
posterioara a osului lacrimal. Fosa sacului lacrimal se continua cu santul lacrimal si apoi canalul nazo-
lacrimal care se deschide in meatul nazal inferior.
Marginea supero-laterala prezinta sutura sfeno-frontala, iar in partea ei cea mai posterioara se
observa fisura orbitara superioara, prin care, in afara inelului Zinn, trec: nervii trohlear, frontal si lacrimal.
Marginea supero-mediala prezinta suturile fronto-maxilare, fronto-lacrimala si fronto-etmoidala.
Prezinta orificiul etmoidal anterior si orificiul etmoidal posterior.
Marginea infero-laterala este ocupata in cea mai mare parte de fisura orbitara inferioara, prin care
nervul maxilar intra in orbita. Anterior este formata de procesul frontal al osului zigomatic.
Marginea infero-mediala este rotunjita. Prezinta sutura lacrimo-maxilara si etmoido-maxilara.
Orbita este captusita de periost, putin aderent de peretii orbitei. Spre vârful orbitei, in jurul gaurii
optice, fibrele periostului se continua cu fibrele durei-mater din teaca nervului optic. La nivelul marginilor
orbitei periostul orbitar se continua cu cel al oaselor fetei, baza fiind acoperita cu formatiuni moi: septul si
pleoapele.
Comunicarile orbitei:
- cu neuro-craniul prin canalul optic, fisura orbitara superioara (fanta sfenoidala), orificiul etmoidal
anterior si orificiul etmoidal posterior;
- cu fosa infratemporala prin fisura orbitara inferioara si canalul zigomatic
- cu “fata” prin santul si canalul suborbital, respectiv canalul zigomatic;
- cu cavitatea nazala prin canalul nazo-lacrimal;
- cu fosa pterigo-palatina, prin fisura orbitara inferioara.
Marginea libera a pleoapelor este divizata in doua portiuni, la unirea 1/6 interne cu 5/6 externe,
prin papila lacrimala in vârful careia este situat punctul lacrimal. Partea externa prezinta o zona anterioara
cutanata, unde sunt implantati cilii prevazuti cu glande sebacee (glandele lui Zeiss) si sudoripare
(glandele lui Moll) si o zona posterioara care se continua cu conjunctiva pe care se afla orificiile de
deschidere ale glandelor tarsale sebacee ale lui Meibomius. Zona de demarcatie prezinta o linie mai
pigmentata, linia intermarginala la nivelul careia pleoapa poate fi clivata chirurgical in doua portiuni: una
musculocutanata, situată anterior, si alta tarsoconjunctivala situata posterior.
Partea interna sau lacrimala a pleoapei, care contine in grosimea sa canaliculii lacrimali,
delimiteaza un spatiu eliptic, lacul lacrimal, ocupat in partea interna de caruncula lacrimala si in afara
acesteia de cuta semilunara (pleoapa a treia, o reminiscenta de la vertebratele inferioare).
In structura pleoapelor deosebim mai multe straturi distincte:
1. Stratul tegumentar este subtire, cu cute fine, transversale si numeroase celule cromatofore care
explica pigmentarea mai pronuntata a pielii pleoapelor.
2. Tesutul celular subcutanat este lax, favorizând producerea edemelor palpebrale.
3. Stratul muscular este alcatuit din doi muschi striati (orbicularul pleoapelor si ridicatorul
pleoapei superioare) si dintr-un muschi neted- muschiul capsulotarsal.
Orbicularul pleoapelor este un muschi circular prezentând o portiune palpebrala si alta orbitara.
Portiunea palpebrala acopera planul fibroelastic al pleopaelor, inserându-se pe ligamentul
palpebral extern si palpebral intern. Are o contractie slaba, determinând clipirea reflexa. Portiunea
orbitara formeaza o elipsa in jurul orbitei, inserata pe tendoanele directe ale ligamentului palpebral
intern, contractia sa fiind mai puternica, cu rol in mimica voluntara. Din fibrele musculare se
desprind mai multe fascicule cu oarecare autonomie, care alcatuiesc muschiul lui Riolan ale carui
fibre inconjoara canalele excretoare ale glandelor lui Meibomius, si muschiul lui Horner care se
intinde pe partea posterioara a tendonului reflectat al ligamentului palpebral intern, pe partea
posterioara a sacului lacrimal si a conductelor lacrimale contribuind la excretia lacrimilor.
Ridicatorul pleoapei superioare porneste de la nivelul inelului tendinos al lui Zinn situat la vârful
orbitei, se indreapta inainte pe deasupra muschiului drept superior, traverseaza ligamentele largi pe
sub rebordul orbitar, isi schimba directia in sens frontal si se insera pe fata profunda a pielii
pleoapei si pe fata anterioara a tarsului.
Muschiul capsulotarsal al lui Muller este format de fibre netede ce se insera pe marginea orbitara a
tarsului, contractia acestuia determinând marirea fantei palpebrale. Scheletul fibroelastic al
pleoapei este constituit din fascicule conjunctivite dense rezistente. Tarsul pleoapei superioare este
mai dezvoltat si are o forma semilunara cu conveitatea in sus, iar cel al pleoapei inferioare, mai
mic, este de forma dreptunghiulara. Extremitatile celor doua tarsuri sunt unite nazal si temporal de
ligamentul exern si intern.
Conjunctiva este o membrana mucoasa, subtire si transparenta, care acopera fata posterioara a
pleoapelor (conjunctiva palpebrala superioara si inferioara) si fata anterioara a sclerei (conjunctiva
bulbara). Aceste doua parti se reunesc la nivelul fundurilor de sac superior si inferior. In regiunea
unghiului intern, se gasesc doua formatiuni: pliul semilunar orientat cu concavitatea catre cornee, vestigiul
celei de a treia pleoape a vetebratelor inferioare, si caruncula lacrimala care este o mica proeminenta
formata din glande si foliculi pilosi.
Mucoasa conjunctivala este constituita dintr-un epiteliu bi- sau pluristratificat, printre celule
epiteliale gasindu-se melanocite si celule caliciforme, mucipare si un derm format din doua straturi:
adenoid superficial, bogat in limfocite, si profund, fibros.
Conjunctiva contine numeroase glande:
- glande mucipare, care sunt invaginatii ale epiteliului conjunctival (glandele Henle si glandele Manz)
- glande lacrimale apoase (glandele Krausse si glandele Wolfring)
Mucusul, lacrimile, secretiile sebacee ale glandelor Meibomius si Zeiss, precum si secretiile
sudoripare ale glandelor Moll (ultimele trei tipuri de glande gasindu-se la nivelul pleoapelor) formeaza un
film protector pe suprafata conjunctivitei si a corneei.
Vascularizatia conjunctivei este data de ramuri din arterele palpebrale pentru conjunctiva bulbara,
iar, in vecinatatea limbului, de arterele ciliare anterioare. Venele sunt tributare venei oftalmice.
Limfaticele dreneaza in ganglionii preauriculari si parotidieni (vasele limfatice ale jumatatii externe) si
spre ganglionii submandibulari (jumatea interna).
Inervatia senzitiva a conjunctivitei este asigurata de ramura oftalmica a trigemenului.
Functia esentiala a conjunctivitei este cea de protectie. Epiteliul si secretiile sale realizeaza o
protectie mecanica. Celulele polinucleare din dermul conjunctival precum si celulele epiteliale au functie
fagocitara. Stratul adenoid participa la raspunsul imun celular si umoral cu sinteza de anticorpi, mai ales
IgA (Ig = immunoglobulină), mai putin IgG, IgE, rar IgM. Lacrimile sunt bogate in proteine
bacteriostatice (bacteriostatic= opreşte dezvoltarea bacteriilor) si bacteriolitice (bacteriolitic= dizolvă
bacteriile): lizozim, lactoferina. Flora bacteriana comensala inhiba dezvoltarea celei patogene.
Conjunctiva are o slaba aparare antivirala constituind poarta de intrare pentru infectiile aerogene. De
obicei, trecerea virusului este asimptotica, foarte rar aparând atingeri specifice ale ochiului.
Motilitatea globului ocular este asigurata de doi muschi oblici si patru muschi drepti.
Muschii drepti isi au originea in vârful orbitei, la nivelul formatiunii tendinoase a lui Zinn:
1. Muschiul drept intern este cel mai puternic muschi dintre oculomotori; are directie orizontala,
mergând intre globul ocular si peretele intern al orbitei. Insertia sclerala se face la 5,5 mm de limb.
Este inervat de oculomotorul comun. Vascularizatia este reprezentata de ramura musculara
inferioara a arterei oftalmice;
2. Muschiul drept extern isi are originea de la inelul tendinos al lui Zinn, cu un traiect orizontal spre
globul ocular. Este inervat de nervul abducens (perechea a VI –a)
3. Muschiul drept inferior, cu origine la nivelul inelului tendinos al ui Zinn, are un traiect in jos si
extern, intre globul ocular si planseul orbitei, inserindu-se inaintea ecuatorului la 6,5 mm de limbul
sclero-cornean. Inervatia este asigurata de oculomotorul comun, iar vascularizatia de ramura
musculara inferioara din artera oftalmica si artera infraorbitara.
4. Muschiul drept superior isi are originea pe tendonul Zinn, la acelasi nivel cu muschiul ridicator al
pleoapei superioare. Traiectul este supero-extern, intre glob si muschiul ridicator al pleoapei
superioare. Se insera la 7,7 mm de limbul sclero-cornean pe meridianul orei 12. Inervatia este
asigurata de un ram din nervul oculomotor comun, iar vascularizatia este realizata prin ramul
muscular inferior din artera oftalmica.
Miscarile globului ocular determinate de contractia muschilor extrinseci sunt sintetizate in schema
ce urmeaza:
Caile optice leaga retina de centrul cortical al vederii situat in lobul occipital. Caile optice strabat
orbita si endocraniul dinainte inapoi pana in jurul scizurii calcarine.
Segmentul intermediar se compune din mai multe parti:
Nervul optic face parte din nervii cranieni, perechea a doua. Este alcatuit din axonii celulelor
ganglionare retiniene, care traverseaza lama circuita a sclerei, orbita, canalul optic si apoi patrund
in cavitatea craniana.
Nervii optici se termina in unghiurile anterioare ale unei lame nervoase numita chiasma.
Nervul optic, fiind ontogenic o comisura alba, este invelit de trei teci meningeale: dura care
continua inainte cu sclera si inapoi cu periostul canalului optic, pia si arahnoida care se continua inapoi cu
meningele cererebrale, iar inainte formeaza un fund de sac.
Nervul optic are o lungime de 4 cm iar traiectul lui poate fi impartit in 4 portiuni: intrasclerala,
intraorbitara, intracanaliculara si intracraniana
In sectorul anterior al portiunii orbitrare, la aproximativ 15 mm de polul posterior al globului
ocular, patrund in nerv artera si vena centrala a retinei. Strabatindu-l axial, ele ajung in globul ocular la
nivelul fundului excavatiei fiziologice a papilei.
Fibrele nervoase, in numar de aproximativ 1 000 000 pentru fiecare nerv, lipsite de teaca lui
Schwann dar mielinizate in afara lamei ciuruite, sunt separate in fascicule prin septuri plecate din pia
neurala.
In interiorul nervului fibrele au o topografie determinata. Fasciculul papilo-macular, continând
fibrele care culeg impulsuri provenite din regiunea maculara, tind, pe masura ce se apropie de chiasma, sa
ocupe o pozitie centrala in cordonul nervos.
Portiunea intracanaliculara a nervului, scurta de 8 mm, adera prin tecile meningeale de perete
canalicular si este in contact cu artera oftalmica, ce patrunde in orbita prin canalul optic.
Portiunea intracraniana a nervului optic are lungimea de 4-17 mm.
In cavitatea craniana, dupa un scurt traiect fibrele nervului optic dintr-o parte se incruciseaza
partial cu cele din partea opusa, formând chiasma optica. Ea se gaseste situata in etajul superior al
endocraniului, deasupra hipofizei. Fibrele nervoase provenite din jumatatea temporala a fiecarei retine trec
direct prin chiasma si de aici in bandeleta optica din partea opusa.
De la chiasma, pornesc bandelete optice care inconjoara pendunculii cerebrali si se termina in
corpii geniculati.
Bandelete optice sunt doua cordoane albe, cu traiect ancorat posterior, cu o lungime de 2-3 cm, ce
continua de la unghiurile posterioare ale chiasmei pâna la corpii geniculati externi. Fiecare bandeleta se
imparte in doua fascicule: unul intern, altul extern. Primul, mai mic si continand fibre pupilare, se termina
in corpii geniculati externi unde cilindracsii celulelor ganglionare formeaza sinapse cu neuronii geniculo-
corticale.
Corpii geniculati externi sau laterali sunt situati sub pulvinar in continuarea bandeletelor optice.
Contin un numar mare de celule cu care se pun in contact fibrele nervului optic. Corpii geniculati laterali
au o structura lamelara, lamele albe mielnice alterneaza cu lamele cenusii.
Radiatiile optice ale lui Gratiolet reprezinta fibrele neuronilor din corpii geniculati laterali, fiind
complet inglobate in substanta alba a lobului temporo-occipital. Aceste fibre mielinizate pleaca de la baza
corpului geniculat extern si se grupeaza in afara si deasupra acestuia, merg, dupa ce au trecut prin partea
posterioara a capsulei interne, spre aria striata a lobului occipital si se termina in jurul scizurii calcarine.
Fasciculele radiatiilor optice sunt mai voluminoase decât cele din bandeletele optice deoarece cuprind si
un numar de fibre centrifuge. In traiectul lor, fibrele vor traversa câmpul Wernicke, segmentul
retrolenticular al capsulei interne si centrul oval al lobului occipital.
SEGMENTUL CENTRAL
Segmentul central sau cerebral al analizatorului vizual este situat in scoarta cerebrala a lobului
occipital, aria 17 Brodmann. Aici are loc transformarea excitatiei luminoase in senzatia vizuala. La nivelul
scizurii calcarine din lobul occipital exista o adevarata retina corticala.
Buza superioara a scizurii calcarine este in raport cu jumatatea superioara a celor doua retine, iar
buza sa inferioara primeste impulsurile de la cadranele inferioare retiniene. Fibrele maculare se
proiecteaza la nivelul polului posterior occipital. La nivelul cortexului occipital regiunea maculara ocupa o
suprafata mult mai mare decât la nivelul retinei. Astfel se poate considera ca vederea este o functie asa de
complexa incât la realizarea ei participa creierul in totalitatea lui.
Scoarta lobului occipital are o structura diferentiala cu toate cele 6 straturi corticale. Receptia se
face pe straturile granulare.
Ariile occipitale functionale Brodmann sunt ariile 17, 18, 19. Aria striata 17 sau aria vizuala se
gaseste pe scizura calcarina si buzele sale. Suprafata ariei atinge 24-30 cm. Aceasta arie este sediul
receptiei senzatiilor vizuale si reprezinta domeniul perceptiior vizuale elementare. Aria peristriata 18
inconjoara aria 17, iar aria 19 inconjoara pe cea 18, realizandu-se astfel o interrelatie intre ele. Aria 18 are
rol motor si intervine in motilitatea oculara si in localizarea obiectelor. Aria 19 are rol în orientarea
spatiala si integrarea informationala a imaginii.
CAPITOLUL II
Sistemul de dioptri sferici centrati ai ochiului este alcatuit din 4 suprafete dioptrice principale:
1. Fata anterioara a corneei, care separa aerul ( n= 1) de parenchimul cornean ( n= 1,377), cu o
raza curbura medie r= 7,8 mm si o valoare dioptrica D= +48
2. Fata posterioara a corneei, care separa parenchinul cornean de umoarea apoasa (n= 1,337), cu
o raza medie r = 6,5 mm si o valoare dioptrica D= -6
3. Fata anterioara a cristalinului, care separa umoarea apoasa de substanta cristalina. Datorita
modului de formare si evolutie a cristalinului, indicele de refractie al fibrelor cristaliniene nu
este omogen, fiind cu atat mai mare cu cat contigentul de fibre dintr-un anumit strat este mai
vechi. Pentru optica fiziologica a se admite pentru ansamblul cristalinului o valoare medie n=
1,415. In repaus acomodativ r= 10,5 si D= +7,4
4. Fata posterioara a cristalinului, care separa fibrele cristalinului ( n= 1,415), de vitros (n=
1,337), cu raza de curbura ( in repaus acomodativ) r= 6mm si D= +13.
Valoarea dioptrica totala a corneei este de aproximativ +42 dioptrii (grosime medie g=0,5 mm).
Valoarea dioptrica totala a cristalinului (pentru o grosime medie de g +5 mm) este de aproximativ +20
dioptrii. Valoarea dioptrica totala a sistemului de dioptri oculari este de aproximativ +60D, cu o abatere de
3,5 D, ceea ce situeaza centrul optic la 17 mm de retina.
Pentru facilitatea studiului opticii fiziologice se obisnuieste sa se asimileze sistemul de dioptri
centrati oculari cu un dioptru echivalent (ochiul redus Donders) cu urmatoarele caracteristici:
R = 6 mm
n = 1,337
D= + 60
F= 23 mm
C situate la 17 mm de retina
In mod normal, dioptrul ocular permite focalizarea unui fascicul incident de raze paralele venite de
la infinit intr-un focar punctiform situat la nivelul posterior al ochiului pe retina, situatie in care vorbim de
emetropie. In situatia in care focarul nu se formeaza pe retina, vorbim de ametropii. Daca focarul se
formeaza in spatele retinei, este vorba de hipermetropie; Daca focarul se formeaza inaintea retinei, ochiul
este miop. Daca nu este un focar unic punctiform, ci doua sau mai multe focare liniare, ochiul este
astigmat.
HIPERMETROPIA
Hipermetropia este un viciu de refracţie în care razele paralele venite de la infinit focalizează într-un
punct situat înapoia retinei. Hipermetropia este tulburarea de refracţie cea mai răspândită. La nastere copiii
sunt hipermetropi de aproximativ 2 dioptrii: o data cu dezvoltarea copilului, hipermetropia scade progresiv,
ochiul devenind emetrop sau uneori miop.
Hipermetropiile se impart in:
1. Mici: pana la 3 dioptrii
2. Medii: intre 3 si 6 dioptrii
3. Mari: peste 6 dioptrii
În funcţie de cauze, hipermetropia poate fi:
• Hipermetropia axială- axul antero-posterior al ochiului este mai mic;
• Hipermetropia de indice- indicele de refracţie al mediilor refringente ale ochiului este mai mic
decât normal;
• Hipermetropia de curbură- curbura redusă a suprafeţelor refringente.
În stare de repaus acomodativ, hipermetropul nu vede bine nici la distanţă, nici aproape. Pentru a-şi
corecta tulburarea de vedere el foloseşte în permanenţă acomodaţia.
Corectarea hipermetropiei se face cu lentile sferice convergente ( notate cu “+”), convexe. Se prescrie
lentila cu cea mai mare valoare dioptrica ce permite o acuitate vizuala buna la distanta de 5m.
MIOPIA
Miopia este o ametropie sferică în care razele de lumină ce pătrund în ochi focalizează într-un punct
situat în faţa retinei.
Miopul nu vede bine la distanţă, dar vede bine de aproape, din care cauză are tendinţa de a
apropia obiectele sau cărţile de ochi.
În funcţie de cauze miopia poate fi:
- Miopia axială în care lungimea axială a globului ocular este mai mare decât normal.
- Miopia de curbură se datorează unei accentuări a curburii corneene. Acest fenomen poate fi întâlnit în
afecţiuni ale corneei cum ar fi keratoconul şi keratoglobul în care curbura corneei poate atinge 50-60D.
- Miopia de indice este o miopie tranzitorie produsă de o creştere a indicelui de refracţie cristalinian
datorită unor afecţiuni cum ar fi diabetul zaharat.
Miopiile se impart in:
1. Mici: pana la 3 dioptrii
2. Medii: intre 3 si 6 dioptrii
3. Mari: intre 6 si 9 dioptrii
4. Forte: peste 9 dioptrii
Miopia benigna
Apare in jurul varstei de 6 ani (“miopia scolarilor”). Are o evolutie progresiva pana in jurul varstei
de 20 de ani, cand se stabilizeaza, nedepasind 6 dioptrii. Nu se insoteste de leziuni semnificative ale
fundului de ochi si complicatii oculare.
Miopia maligna
Este prezenta de cele mai multe ori de la nastere; este congenitala, transmisibila gentic. Evolueaza
progresiv, atingand valori de -20-40 de dioptrii. Globul ocular are dimensiuni mari cu leziuni intraoculare,
vederea este alterata permanent. Axul antero-posterior este alungit, sclera se subtiaza neuniform (mai ales
in vecinatatea papilei nervului optic). Apar zone denudate de sclera, prin retractia coroidei (conus miopic,
stafilom posterior). La aceste modificari se adauga o vizibilitate crescuta a vaselor coroidiene, degenerari
corioretiniene si ale vitrosului, hemoragii la nivelul maculei. (pata Fuchs).
Pe masura ce leziunile de la nivelul fundului de ochi progreseaza, acuitatea vizuala scade. Cu timpul apar
complicatii: cataracta, hemoragii retiniene, dezlipire de retina s.a.
Corectarea miopiei
Miopía se corecteaza cu lentila divergenta cea mai slaba, concava, sferica (“-“), care da acuitate
vizuala buna la distanta de 5 m. Lentilele de contact sunt de preferat, mai ales in cazul miopiilor mari si
maligne, deoarece dimunueaza efectul de micsorare excesiva a dimensiunii imaginii corectate pe retina,
ameliorand astfel acuitatea vizuala.
ASTIGMATISMUL
Este o ametropie de curbura in care focarul principal al razelor incidente nu este format dintr-un
singur punct, ci dintr-o serie de puncte (focarul devine liniar); fiecare meridian al mediilor optice avand
punctul sau focarul propiu.
Pacientul cu astigmatism nu vede bine nici departe, nici aproape.
Astigmatismul regulat este acela in care fiecare meridian are aceeasi refractie in orice punct al
sau, iar trecerea de la refractia unui meridian la refractia meridianului vecin se face treptat. Meridianul cu
refractia cea mai slaba si cel cu refractia cea mai puternica sunt perpendiculare unul pe celalalt si se
numesc meridiane principale.
In conditii normale, meridianul vertical este usor mai bombat, ca urmare a turtirii ochiului de catre
pleoapa superioara. Acest meridian are o refractie miopica ≤ -0,75D, determinand astigmatismul
fiziologic.
Dupa refractia meridanelor principale intalnim:
1. Astigmatism simplu: un meridian principal este emetrop, iar celalat hipermetrop sau miop.
2. Astigmatism compus: ambele meridiane principale sunt miope sau hipermetroape, dar de grad
diferit.
3. Astigmatism mixt: unul din merdianele principale este miop, iar celalalt hipermetrop.
Daca merdianul principal vertical este mai refrigent, iar cel orizontal este mai putin refrigent,
vorbim de astigmatism conform regulei sau direct (conform astigmatismul fiziologic), iar daca cel
orizontal este mai refrigent, vorbim de astigmatism contrar regulei sau indirect. Prin corectie se
suprima diferenta de refractie intre cele doua meridane.
Astigmatismul neregulat se poate datora unor afectiuni corneene (infiltrate, cicatrici,
degenerescente). In acest tip de astigmatism exista diferenta de refractie, nu numai intre meridiane diferite,
ci si intre diferite pucte ale aceluiasi meridian. Corectia este chirugicala sau cu lentile de contact.
Tulburări fiziologice
Puterea de acomodaţie a cristalinului depinde de doi factori: contractia muşchiului ciliar, proces
ce rămâne toată viaţa acelaş, si bombarea cristalinului, proces care, prin pierderea elasticitatii sale,
devine din ce in ce mai greu de realizat.
Această scădere acomodativă face ca la vârsta de 45 de ani ochiul să nu mai poata vedea clar un
obiect de la distanta de 25 cm, distanţa obişnuita lucrului de aproape (scris, citit). Aceasta incapacitate se
numeşte presbiopie şi se corecteaza cu lentile convexe.
Pierderea capacitatii de acomodatie este aproximata conform tablelului de amplitudine
acomodativă a lui Donders:
Vârsta în ani
10 20 30 40 45 50 60 70
Amplitudine acomodativă în dioptrii
14 10 7.5 4.5 3.5 2.5 1 0
Tulburări patologice
Astenopia acomodativa consta in oboseala muschiului ciliar, care in unele cazuri apare dupa
cateva minute de la inceputul acomodarii pentru vederea de aproape. Se manifesta prin incetosarea
vederii, lacrimare, cefaleee frontala, greturi. Apare in hipermetropiile de grad mic si astigmatismele
necorectate. Tratamentul consta in corectie optica corespunzatoare ametropiei.
Spasmul acomodatiei consta dintr-o contractura permanenta a muschiului ciliar, determinand
instalarea unei miopii spasmodice. Se manifesta prin vedere clara de aproape, cu imposibilitatea de a
vedea clar la distanta. Este favorizat de efortul vizual prelungit de aproape (filatelie, ceasornicarie,
microscopie) sau de intoxicatii cu diferite substante (parasimpaticomimetice). Tratamentul consta in
corectia ametropiei (dupa ciclopegie) sau indepartarea substantelor toxice.
Paralizia acomodatiei consta in paralizia muschiului ciliar, ceea ce face ca ochiul sa ajunga in
stare de refractie statica. Emetropul constata o diminuare a vederii de aproape; hipermetropul vede rau la
distanta si aproape; miopul este mai putin afectat, ajungand sa vada bine de aproape.
Tratamentul consta (pe langa tratamentul etiologic) in prescriptia de pilocarpina si prescrierea unei corectii
optice mai mari cu +3 +4 dioptrii pentru vederea de aproape (fata de corectia pentru distanta).
Paralizia poate aparea in intoxicatii, dupa medicatie ciclopegica, traumatisme, s.a.
BOLILE GLOBULUI OCULAR
PATOLOGIA CORNEEI
Anomalii congenitale
Sunt relativ rare. Corneea poate fi mai mica decat normal, cu < 9 mm (microcornee), sau mai
mare, cu >12 mm (megalocornee). Ambele anomalii se insotesc de modificari ale refractiei si alte
anormalii de dezvoltare a ochiului. Corneea poate fi aplatizata (corneea plana), sau poate avea curbura
mai accentuata (keratoconus congenital). Se pot observa opacifieri periferice (embriotoxon) sau mai
centrale (leucoame).
Tumorile corneei
Acestea pot fi benigne (fibromul) sau maligne (epiteliom, sarcom, melanom). Sunt rare, iar
tratamentul este chirurgical in cele benigne in care se practica extirparea tumorii, iar in cele maligne (in
functie de extensia tumorii) se face extirparea acesteia sau enucleatie.
PATOLOGIA SCLEREI
Sclera este saraca in vase sanguine, de aceea este rar afectata de infectii hematogene.
Inflamatiile sclerei
Se deosebesc doua forme principale episclerita, o forma care intereseaza straturile superficiale ale
sclerei si alta care intereseaza structurile sclerale profunde, sclerita propriu–zisa.
Episclerita se manifesta prin dureri, roseata si o usoara proeminenta circumscrisa. Afectiunea
debuteaza prin aparitia intr-un sector oarecare, in vecinatatea limbului, a unui focar congestiv limitat, de
culoare violacee, cu marginile difuze, cu un diametru de cativa milimetri. Conjunctiva suprajancenta este
mobila. Bolnavul simte o jena usoara, fotofobie, lacrimare. Evolutia este de lunga durata, uneori cu
caracter recidivant. Evolutia este fara afectarea structurilor invecinate.
Sclerita apare sub forma unor pete difuze de culoare violacee, neprominente, dureroase, durerea se
accentueaza la miscarea globului ocular. Prezinta dureri mari oculare, fotofobie, lacrimare. Evolutia este
lenta si indelungata. In timp se produce subtierea sclerei. Coafectarea coroidei si uveei este frecventa.
PATOLOGIA UVEEI
Din punct de vedere al localizarii proceselor patologice, putem imparti uveea in doua portiuni:
1. Portiunea anterioara, irigata de arterele ciliare anterioare si arterele ciliare lungi posterioare.
2. Portiunea posterioara, irigata de arterele ciliare scurte posterioare.
Dispozitia vasculara explica limitarea unor procese inflamatorii la unul din cele doua teritorii
vasculare.
Anomalii congenitale
• Colobomul irian reprezintă lipsa unei portiuni din iris, de obicei in sectorul inferior.
• Colobomul coroidian. La examenul oftalmoscopic, teritoriul colobomului apare ca o zona alb –
sidefie alungita, larga, care se intinde de la nervul optic la ora serrata şi peste care vasele retiniene
trec nemodificate.
• Aniridia - lipsa totala a irisului.
• Persistenta membranei pupilare – se prezinta sub forma de filamente subtiri care pleaca de pe fata
anterioara a irisului si transverseaza pupila.
• Policoria - existenta mai multor pulpile.
• Heterocromia iriana - irisul unui ochi este de alta culoare decat congenerul său.
intermitenta, fotofobie, lacrimare, scaderea acuitatii vizuale. Obiectiv avem congestie conjuctivala
superficiala si profunda. Pe fata posterioara a corneei se depun inferior exudate, sub forma triunghiulara,
cu varful spre centru si marginea la limb. Umoarea apoasa este tulbure. Desenul irian este sters. Apare
mioza, prin spasmul sfincterului pupilar.
Din cauza exudantelor se formeaza aderenta intre fata anterioara a cristalinului si marginile
pupilei, numite sinechii. Cand sinechiile sunt izolate, pupila devine neregulata. Dupa dilatarea
medicamentoasa a pupilei, sinechiile se rup lasand pe fata anterioara a cristalinului mici gramezi de
pigment, dispuse in “trifoi”. Uneori apar modificari de tensiune intraoculara (hipo sau hipertensiune).
Iridociclitele cronice se caracterizeaza prin urmatoarele: injectie perikeratica discreta sau absenta,
tulburare usoara a umorii apoase, precipitate pigmentare pe fata posterioara a corneei, sinechii iriene,
flocoane in vitros, modificari ale tensiunii intraoculare (mai frecvent hipotonie). Durerea, fotofobia,
lacrimarea si blefarospasmul sunt atenuate, iar scaderea acuitatii vizuale e variabila.
Ca evolutie, procesul inflamator se poate extinde la coroida; in uveitele cronice vechi se produc
alterari corneene, cataracte, etc. Exudatele se pot organiza in bloc si inglobeaza irisul, corpul ciliar si
cristalinul, ducand in timp la atrofia globului ocular.
Tumorile uveei
Tumorile iriene sunt rare si, de obicei, benigne. Intre acestea intalnim chisturile (traumatice,
parazitare) si tumorile pigmentare: nevul pigmentar si melanomul irian; irisul poate fi invadat de tumori
maligne pornite din corpul ciliar.
Tumorile corpului ciliar sunt rare. Cele benigne sunt chisturile, adenoamele, mioamele, iar
maligne sunt epiteliomul si sarcomul, cu tendinta de dezvoltare pe camera posterioara.
Tumorile coroidei pot fi primitive (angiomul, melanomul malign) sau secundare (metastatice, mai
ales din cancerul de san si stomac)
PATOLOGIA CRISTALINULUI
Anomalii congenitale
A. De dezvoltare
• Afakia - lipsa cristalinului.
• Microsferofakia - cristalin mic, sferic.
• Ectopia cristalinului - anomalie de pozitie, de obicei bilaterala si simetrica. Cel mai frecvent
cristalinul este deplasat in sus si inauntru.
B. De transparenta
• Cataracta congenitala, situata in diferite straturi ale cristalinului (capsulara, zonulara, nucleara,
totala s.a.)
Afectiuni dobandite
Tulburari de transparenta (cataracte)
Cataractele se manifesta printr-o scadere a transparentei cristalinului, insotita de o scadere mai
mult sau mai putin accentuata a vederii.
Sunt de 2 feluri:
• Cataracte primitive: presenila, senila etc. cu etiologie si patogenie insuficient cunoscute.
• Cataracte cu etiologie si patologie cunoscute: patologica (urmare a unei afectiuni generale),
complicata (urmare a unei afectiuni oculare), traumatica.
Cataracta senila
Are mai multe faze evolutive:
1. Faza incipienta se manifesta prin scaderea progresiva a acuitatii vizuale prin aparitia punctelor de
condensare a fibrelor cristaliniene. Pot sa apara: miodezopsii (“muste zburatoare” ), diplopie
monoculara, miopie tranzitorie (presbitii nu mai suporta corectia de aproape ).
2. Faza intumescenta se manifesta prin scaderea marcata a acuitatii vizuale (pâna la n.d. << numara
degetele>> sau p.m.m. <<percepe miscarile mainii>>) Are loc o imbibare cu apa a cristalinului,
ceea ce duce la impingerea irisului inainte si micsorarea camerei anterioare.
3. Faza de maturizare. In aceasta faza cristalinul isi reia volumul normal; acuitatea vizuala ajunge la
p.m.m. sau p.l. <<percepe lumina>>. Pupila are culoarea alb-cenusie. Camera anterioara are
dimensiuni normale.
4. Faza hipermatura. Are loc dezorganizarea structurii cristaliniene. Acuitatea vizuala este scazuta.
Cristalinul este alb laptos cu nucleu brunescent.
Evolutia cataractei senile poate urma toate fazele amintite, sau sa nu treaca prin faza de
intumescenta sau hipermaturizare. Cataracta senila bilaterala nu are obligatoriu evolutie paralela la ambii
ochi. Tratamentul consta in extractia chirurgicala a cristalinului opacificat.
Deplasarile cristalinului
Sunt congenitale si dobandite. Cele congenitale mai poarta si denumirea de ectopii.
Subluxatia reprezinta deplasarea partiala a cristalinului din loja sa. Apar: acuitate vizuala scazuta,
miopie, astigmatism sau diplopie monoculara. Camera anterioara e inegala ca profunzime, apare tremorul
irisului (iridodonezis), pupila este deformata si uneori se produce hernierea vitrosului in camera anterioara
printre cristalin si iris.
Luxatia este deplasarea totala a cristalinului din loja sa, in camera anterioara sau in vitros. Uneori
poate fi expulzat complet prin plagile corneei.
Ambele necesita interventie chirurgicala; temporizarea se face doar in cazul luxatiei in vitros, cand
cristalinul este bine tolerat.
PATOLOGIA RETINEI
Anomaliile congenitale ale retinei sunt rare; mai adesea sunt asociate cu anomaliile coroidei.
Fibrele de mielina
In mod normal fibrele nervului optic prezinta teaca de mielina doar dupa lama ciuruita, dar uneori,
intr-un sector sau in jurul papilei, sunt mielinizate si apar la examenul oftalmoscopic cu fascicule albe,
radiare, usor proeminente. Acestea raman nemodificate toata viata.
Inflamatiile retinei
Orice agent patogen infectios sau toxic poate ajunge, pe calea vaselor retiniene, dintr-un focar din
organism la retina si sa produca aici un focar inflamator. Astfel se produc retinitele metastatice in urma
emboliilor septice vasculare ale retinei. Abcesul metastatic al retinei apare in vecinatatea papilei, sub
forma unor pete exudative, usor proeminente si poate duce la panofalmie. Uneori se vad si hemoragii, de
aspect variat, datorat leziunilor peretilor vasculari. Tratamenul ese general si local, combinat cu al
afeciunii cauzale.
Retinopatia pigmentara
Are mai ales caracter ereditar, cu debut în copilarie. Primele simptome constau in hemeralopie
(“orbul gainilor”). Cu varsta, cimpul vizual se ingusteaza, devenind tubular, astfel incat pacientii nu se pot
orienta in spatiu. Oftalmoscopic apar pete pigmentare brune, ramificate, mai ales in periferia fundului de
ochi in apropierea vaselor. Retina este subtiata, papila este alb-galbuie, iar arterele retiniene sunt ingustate.
Prognosticul este grav, ducand la orbire.
Degenerescenta maculara senila
Esenta modificarilor patologice consta, la inceput, in edem exudativ format pe fondul
aterosclerotic, care se agraveaza lent. Apoi, leziunea prezinta aspect de atrofie, in macula aparand o placa
albicioasa, slab delimitata, marginita de pigment sau de hemoragii. In retina se gasesc focare mici
exudative.
Dezlipirea de retina
Dezlipirea de retina primara apare fara sa fie precedata de o afectiune oculara aparenta capabila sa
provoace clivajul retinei. Debuteaza cu tulburari de vedere (o umbra in campul vizual, care se mareste
progresiv). Acuitatea vizuala nu e afectata in mod deosebit, decat in momentul in care dezlipirea de retina
afecteaza si macula.
De multe ori debutul este precedat de prodoame (simptome care preced sau anunţă apariţia unei
boli) caracteristice: miodezopsii (“muste zburatoare”), fosfene (scantei), metamorfopsii (obiectele apar
deformate). Dezlipirea de retina apare mai ales superior si se intinde progresiv. Globul ocular devine
hipoton. Oftalmoscopic se constata o modificare de culoare a zonei dezlipite, care devine cenusie, iar
vasele retiniene par de culoare mai inchisa. Suprafata retinei dezlipite proemina in vitros, iar la nivelul sau
se poate evidentia o ruptura liniara sau semilunara. Tratamentul este chirurgical sau laser si vizeaza
producerea unor cicatrici care sa oblitereze ruptura retiniana si sa realizeze o aderenta intre retina si
coroida.
Dezlipirea de retina secundara se instaleaza in urma unor procese patologice care intersecteaza
diferite segmente ale globului ocular traumatisme, tumori, inflamatii s.a.
Prognosticul este grav, chiar la descoperirea timpurie. Tratamentul consta in enuclearea globului
ocular cu o portiune lunga din nervul optic.
Anomalii congenitale
Anomaliile congenitale ale nervului optic sunt rare, mai ales coloboame. Majoritatea sunt variatii
anatomice, fara consecinte functionale.
Inflamatiile nervului optic (nevritele optice)
Nevritele optice sunt inflamatii de origine toxica sau infectioasa ale nervului. Dupa cum procesul
intersecteaza portiunea bulbara sau intraorbitara a nervului, avem doua forme anatomice-clinice de boala:
nevrita optica juxtabulbara (papilita) (sindromul anterior) si nevrita optica retrobulburala (sindromul
posterior).
Papilita / NOJB (Nevrita optica juxtabulbara)
Papilita reprezinta inflamatia papilei nervului optic (portiunea intraoculara a nervului optic).
Prezinta scaderea importanta a vederii, ingustarea campului vizual si uneori dureri retrooculare.
Oftalmoscopic papila este hiperemiata (rosie), cu margini sterse si cu tulburari vitreene prepapilare. Din
cauza edemului papilar, arterele retiniene sunt ingustate, iar venele turgescente. Evolutia este rapida.
Vindecarea poate fi uneori completa, dar cele mai multe ori se instaleaza atrofia papilara postnevritica.
NORB (Nevrita optica retrobulbara)
Reprezinta inflamatia nervului optic in portiunea extraoculara pana la nivelul chiasmei. Se
caracterizeaza prin scaderea marcata a vederii, dar fara modificari oftalmoscopice evidente. Campul vizual
sufera alterari. Evolutia poate fi spre vindecare sau spre atrofie.
Atrofia optica este o degenerescenta ireversibila a nervului optic, care poate duce la cecitate. Din
punct de vedere functional, atrofia optica se manifesta printr-o scadere a vederii, modificari ale campului
vizual, alterari ale simtului cromatic.
Staza papilară
Edemul papilar pur (sau staza) este un edem neinflamator, aparut in urma imbibitiei cu lichid a
papilei. Infiltratia se poate explica fie printr-o jena de circulatie, fie prin impingerea lichidului cefalo-
rahidian in tecile nervului optic, din cauza presiunii intracraniene crescute. Staza papilara poate fi
bilaterala si monolaterala.
Staza bilaterala este produsa de obicei de procese endocraniene (tumori, hemoragii cerebrale,
abcese, meningno-encefalite s.a.) si se insoteste de cefalee, ameteli, varsaturi.
Staza unilaterala este de cauza locala (contuzii oculare, hipotonia globului ocular s.a). Edemul
papilar mai poate sa apara si ca urmare a unor boli generale: HTA (hipertensiune arterială), ateroscleroza,
retinopatia gravidica s.a. Subiectiv, la inceput apar tulburari vizuale trecatoare. Acuitatea vizuala este mult
timp pastrata. Apar modificari de camp vizual.
Clinic, la inceput, papila este hiperemiata, cu margini sterse (din pricina edemului). Edemul se
intinde dinspre nazal si cuprinde toata papila, care devine proeminenta. Arterele sunt subtiri, abia vizibile,
venele sunt sinuoase si turgescente. Ulterior, apar exudate si hemoragii.
Diagnosticul de certitudine se pune oftalmoscopic si angiofluorografic. Prognosticul depinde de
cauza. Tratamentul este cel al afectiunii cauzatoare. Daca nu se cunoaste cauza, se recurge la tratament
simptomatic.
Anomalii congenitale
Afectiunile congenitale ale pleoapelor
Se pot grupa in: anomalii morfologice, anomalii ale deschiderii pleoapelor, anomalii ale cililor,
anomalii ale marginilor libere ale pleoapelor, anomalii tegumentare si anomalii de motilitate.
Anomalii ale morfologiei pleoapelor
Ablefaria afectiune grava care consta in absenta pleoapelor sau inlocuirea acestora cu un tesut
membranos; se poate asocia cu absenta globului ocular si alte malformatii grave.
Microblefaria este o anomalie caracterizata prin pleoape de dimensiuni mai mici, dar de structura
normala. In cazurile accentuate, se manifesta prin imposibilitatea inchiderii fantei palpebrale (lagoftalmie)
cu toate consecintele nefaste care decurg din aceasta (ochi uscat, keratoconjunctivita de expunere, aspect
inestetic) de aceea se impune corectia chirurgicala.
Colobomul palpebral defineste o lipsa de substanta ce intereseaza toate planurile pleoapei sau
doar tarsul (colobom partial). Se produce din cauza lipsei fuziunii sau din cauza fuziunii incomplete a
mugurilor embrionari palpebrali. Atunci cand afecteaza treimea medie si are o intindere mare, provoaca
lagoftalmie. Poate fi asociat cu alte coloboame (uveale, de nerv optic), sau cu alte malformatii faciale.
Tratamentul chirurgical consta in aproprierea si sutura plan cu plan a marginilor colobomului in
coloboamele mici si inlocuirea tesuturilor lipsa in coloboame intinse.
Anomaliile ciliare
Hipotricoza este absenta cililor sau inlocuirea acestora cu cateva fire de par subtiri si rare; apare in
alopecii. Problema, mai degraba de natura estetica, se poate remedia cu ajutorul chirurgiei plastice.
Hipertricoza este dimpotriva o exagerare a dezvoltarii cililor atat in grosime si lungime, cat si ca
numar. Cilii pot fi dispusi in doua sau trei randuri. Rezolvarea problemei se face prin electroliza
foliculilor.
Ectopia cililor (trichiazis) anomalie care consta in prezenta cililor la nivelul pleoapelor in alte
locuri decat cel normal. Indepartarea lor se face prin excizie sau electroliza.
• Ectropionul reprezinta rasturnarea in afara a marginii libere sau chiar a intregii pleoape. Poate fi
senil, spastic, cicatrical, paralitic (paralizia periferica de nerv facial), “ex vacuo” (dupa o proteza
oculara mai mare decat cavitatea).
Tumorile pleoapelor
Tumori congenitale
Angiomul este o tumoră vasculară. Ex: angiomul plan (‘pata de vin”) sau angiomul profund.
Tumori benigne
• Moluscum contagiosum este o tumora de talie mica, cu centrul ombilicat, insotita frecvent de
conjunctivita.
• Papilomul este o tumora senilă sau pediculata, mobilă pe planul profund .
Tumori maligne
• Melanomul malign se poate dezvolta dintr-un nev preexistent; invadeaza tesutul cutanat si tarsul,
ajungand la orbita si sinusurile fetei.
• Epiteliomul pleoapelor este cea mai frecventa tumora a pleoapei; dupa 50 de ani toate tumorile
palpebrale trebuie inspectate ca fiind epitelioame pana la proba contrarie. Anatomopatologic se
deosebesc epiteliomul bazocelular si epiteliomul spinocelular.
In cazul epiteliomului bazocelular, prognosticul este bun, evolutia este doar locala, nu
da metastaze si nu invadeaza ganglionii.
Epiteliomul spinocelular este agresiv, invadant si da metastaze. Tratamentul este
chirurgical, radioterapic si chimioterapic.
Dacriocistitele sunt inflamatii ale sacului lacrimal, care debuteaza cronic, putandu-se acutiza in
anumite conditii. Pot fi congenitale sau dobandite.
• Dacriocistita cronica este precedata de epifora (ca urmare a unei obstructii a canalului
lacrimonazal), apoi apare tumefierea sacului lacrimal cu stergerea santului nazopalpebral.
Secretiile acumulate la nivelul sacului se pot elimina (prin compresiunea acestuia) in cavitatea
nazala sau prin punctele lacrimale.
• Dacriocistita acuta se prezinta cu tumefierea zonei supraiacente sacului lacrimal, insotita de
dureri. Secretia din sac devine purulenta. In 2- 3 zile congestia cuprinde toata pleoapa inferioara si
santul nazogenian, tegumentele devin puternic congestionate. Apare febra si starea generala
alterata. Procesul inflamator cuprinde si tesuturile moi din jurul sacului lacrimal (peridacriocistita),
evoluand spre abces si perforatie. Tratamentul consta in antibioterapie, cu incizia sacului si
drenajul acestuia.
Afectiuni tumorale
Tumorile glandei lacrimale sunt:
• Dacriopsul - tumoare chistica, benigna.
• Tumorile epiteliale sunt maligne, invadante.
• Tumorile sacului lacrimal sunt rare si pot fi benigne (papilomul) sau maligne (epiteliom, sarcom).
PATOLOGIA CONJUNCTIVEI
Afectiuni congenitale
• Lipomul - tumoreta galbuie, nedureroasa, mobilă.
• Angiomul - localizat mai ales in regiunea carunculei lacrimale.
• Nevul - pata bruna, de marimea variabila.
Inflamatiile conjunctivei
Conjunctivitele pot fi: bacteriene, virale, fungice, parazitare, alergice, iritative. Subiectiv se
caracterizeaza prin: jena oculara, senzatie de arsura, de corp strain, usturime, prurit. Foarte important este
ca acuitatea vizuala sa fie normala, cel mult jenata cand se acumuleaza secretie la nivelul corneei.
Obiectiv apar: hiperemie conjunctivala si o secretie cu aspect seros, mucos, purulent sau fibrinos, dupa
intensitatea inflamatiei.
Tratamentul trebuie sa respecte urmatoarele principii:
1. Instituirea tratamentului trebuie facuta dupa ce s-a recoltat in prealabil secretia conjunctivala
(pentru examen bacteriologic si antibiograma).
2. Primeaza tratamentul local fata de cel general (solutie antibiotica de 5 ori/zi, conform
antibiogramei, uneori si noaptea).
3. Nu se aplica pansament ocular.
4. Se considera vindecata daca 3 secretii conjunctivale consecutive se dovedesc negative.
Pterigionul consta dintr-o cuta de forma triunghiulara a conjunctivei, cu baza spre periferie si
varful ianintand spre centrul corneei. Varful pterigionului este aderent la cornee, iar corpul este mobil pe
sclera. Evolutia este lenta.
Tumorile conjunctivei
Se intalnesc relativ rar. Au fost tratate la afectiuni congenitale.
PATOLOGIA ORBITEI
Aproape toate bolile orbitei creeaza un dezechilibru intre cavitatea orbitara cu volum fix si
continutul orbitar, avand ca efect deplasarea inainte a globului ocular – exoftalmie, sau inapoi - enoftalmie.
Exoftalmia se apreciaza cu ajutorul exoftalometrului (N= 12-16 mm). Distingem exoftalmii medii
(17-20 mm) si mari (peste 20 mm). Va trebui facut diagnosticul diferential cu falsele exoftalmii: ochiul
mare miop, deformarile corneei (keratocon, keratoglob s.a.), stafilom scleral, glaucomul congenital,
enoftalmia de cealalta parte, lagoftalmia, retractia pleoapei superioare, asimetrie faciala orbitara, relaxarea
muschilor oculari. Poate fi unilaterala sau bilaterala.
Enoftalmia este mult mai rara decat exoftalmia. Este in general moderata, pacientul invocand
ochiul sanatos ca fiind cel patologic. Enoftalmia poate fi produsa de malformatii orbitare, traumatisme
obstetricale, hemiatrofiile faciale, fractura podelei orbitale, tumori (cu liza peretelui osos), micsorarea
volumului grasimii orbitare, s.a.
Inflamatiile orbitei intereseaza peretii orbitei sau continutul ei (uneori asociate). Infectia poate fi
exogena (plagi orbitare), locoregionala (sinusurile paranazale, dintii, sacul lacrimal) sau metastatica in boli
infectioase grave.
Celulita orbitara e inflamatia difuza a tesutului celulo-adipos al orbitei. Subiectiv prezinta dureri
orbitoare, stare generala alterata, febra, cefalee, greata, voma. Obiectiv: exoftalmie axiala unilaterala,
nereductibila, cu imobilitatea globului, edem palpebral marcat, chemozis violaceu, dilatarea vaselor
cojunctivale. Nervul optic poate fi prins prin compresie. Evolueaza spre flegmon sau abces orbitar.
Flegmonul orbitar este inflamatia acuta, supurata, difuza a tesutului celulo-adipos al orbitei.
Simptologia este mai grava ca a celulitei. Obiectiv: exoftalmia unilaterala este foarte pronuntata, dureroasa
la presiune, chemozis foarte accentuat, edemul palpebral cuprinde obrazul si regiunea temporala. Pupila
este in midrizia areflexiva. Tratamentul acestor afectiuni este urgenta. Se va practica antibioterapie general
si local, insotita de incizia si drenajul colectiei.
Tumorile orbitei
Tabloul clinic este caracterizat de exoftalmie tumorala, evolutiva, nereductibila, insotita sau nu de
masa palpabila in orbita. Afirmarea tumorii se face prin ecografie si tomodensitometrie. Se disting tumori
ale nervului optic (glioame, meningioame), tumori vasculare (hemangioame, limfangioame), tumori
conjunctive (fibrom, fibrosarcom), lipoame, tumori musculare si tumori osoase.
Exoftalmia endocrina
Cea mai frecventa este exoftalmia din boala Basedow. Morfopatologic, la nivelul orbitei se gaseste
un infiltrat inflamator. Muschii orbitei sunt in particular interesati; cel mai frecvent ingrosati, producand o
crestere considerabila a volumui orbitar.
Forma benigna se caracterizeaza prin AV (acuitate vizuală) buna, exoftalmie moderata, evolutie
lenta, reversibila la tratament. La palpare, se percepe rezistenta elastica, muschii oculari sunt putin
afectati, complicatiile corneene sunt absente, nervul optic nu este prins.
In aceasta faza, se descriu semnele palpebrooculare: retractia pleoapei superioare cu vizibilitatea
sclerei, clipit sau tremuraturi ale pleoapelor, hiperpigmentarea pleoapelor, ochii deschisi in timpul
somnului, insuficienta de convergenta, hiperemie conjunctivala la insertia muschilor drepti s.a.
Forma maligna se caracterizeaza prin afectarea AV, exoftalmie marcata pana la exorbitism,
evolutie rapida care este partial reversibila sau ireversibila sub tratament. La palpare, este remitenta sau
ferma. Muschii oculari sunt foarte infiltrati, ingrosati; apare chemozisul, oftalmoplegia, apar complicatiile
corneene si afectarea nervului optic prin compresie-tractiune. Din fericire, de multe ori exoftalmia are un
character bening, fara sa fie paralela cu hipertioridismul. Uneori hipertiroidia se poate corecta, persistand
exoftalmia.
Contuziile pot fi directe sau indirecte (agentul actioneaza asupra regiunilor invecinate, lezand
structurile globului ocular). In momentul traumatismului, se produce o durere foarte vie, care se insoteste
de o pierdere trecatoare a vederii. Uneori poate aparea chiar starea sincopala. Cercetarea leziunilor se face
plan cu plan,dinspre anterior spre posterior.
La nivelul polului anterior:
• Pleoapele prezinta escoriatii sau echimoze (fara importanta clinica). Pot aparea hematoame mari,
plagi zdrobite sau taiate.
• Conjunctiva prezinta sufuziuni sanguine. Daca sunt mai accentuate, trebuie verificat daca nu
ascund o leziune mai grava a planurilor profunde.
• Corneea poate prezenta eroziuni sau mici plagi superficiale ori chiar lipsa importanta de substanta.
Perforatia se insoteste de durere si chiar senzatia unui val de lichid caldut care se scurge pe fata
(umoarea apoasa). Plagile perforate ale corneei se pot infecta, dand chiar infectie endoculara
(endoftalmita, panoftalmita).
• Sclera este afectata in aceleasi conditii ca si cornea. O plaga sclerala poate fi mascata de hemoragia
subconjunctiva. Plagile mici, intepate, se inchid spontan; cele mai mari au tendinta de a li se
departa marginile. Pot fi perforate (cu scurgere de vitros).
• Irisul, cel mai frecvent, sufera rupturi ale marginii pupilare, cu deformari ale acesteia.
• Cristalinul poate suferi dislocari (luxatii,subluxatii) sau opacifieri (cataracta traumatica).
La nivelul polului posterior:
• Retina poate prezenta leziuni variate: hemoragii, rupturi, dezlipiri de retina.
• Coroida poate suferi hemoragii sau rupturi.
• Uneori se poate produce o smulgere a papilei nervului optic.
Contuziile se pot insoti de modificari ale tensiunii oculare (hipo sau hipertonie) sau modificari ale
refractiei (hipermetropie datorata lezarii muschiului ciliar sau miopie datorata spasmului acestuia).
Orbita poate suferi de asemenea leziuni. Contuziile se insotesc de hemoragii intraorbitare.
Hematonul retrobulbar apare imediat dupa traumatism (in traumatismele directe) sau la un interval de timp
(traumatismele cranio-cerebrale). Clinic se produce exoftalmie uni sau bilaterala ireductibila, cu
imposibililitatea miscarii globului ocular. Hematomul poate comprima nervul optic, cu atrofie secundara a
acestuia. Fractura peretilor ososi se poate complica cu leziuni ale cavitatilor osoase invecinate. In timpul
traumatismului, mai pot fi lezate glanda lacrimala, sacul lacrimal sau canaliculele lacrimale, cu consecinte
asupra secretiei si excretiei de lacrimi.
CORPII STRAINI
Actiunea corpului strain depinde de marimea, viteza, natura chimica, locul de patrundere si sediul
sau. Adesea se poate observa traiectul corpului strain la nivelul segmentului anterior al ochiului (plaga
corneana perforanta, cataracta traumatica). Cand corpul strain se gaseste in segmentul anterior al ochiului
(camera anterioara; iris; cristalin) sau in partea anterioara a vitrosului, el poate fi descoperit la
biomicroscop (daca nu e mascat de hemoragie, exudate sau opacifierea cristalinului).
Cand de afla in straturile profunde (retina,coroida) iar mediile oculare sunt transparente, el poate fi
descoperit la examenul oftalmoscopic.
O metoda foarte importanta pentru descoperirea si localizarea corpului strain intraocular este
examenul radiologic, neeficace totusi pentru corpii straini radiotransparenti sau pentru fragmentele foarte
fine.
Pe langa leziunile mecanice, corpii straini mai pot da nastere la complicatii infectioase sau de
natura chimica (oxizi metalici ce impregneaza tesuturile oculare). Intereseaza cel mai adesea corneea,
conjunctiva si pleoapele, dand subiectiv: durere, fotofobie, lacrimare, scadere de vedere, blefarospasm.
Conjunctiva poate prezenta leziuni diverse, de la simpla hiperemie la placi albicioase – cenusii de necroza.
Corneea poate prezenta de la simple leziuni epiteliale la leziuni grave (opacifieri intinse si profunde).
Arsurile termice produc leziuni a caror gravitate depinde de natura, cantitatea, concentratia si durata de
actiune a substantei. Arsurile cu acizi actioneaza prin coagularea albuminelor din tesuturi; actiunea lor se
limiteaza la stratul de proteine precipitat in zona de contact. Arsurile cu baze actioneaza prin lichefierea
albuminelor, difuzeaza in profunzime si au tendinta la infiltratie si ulceratie.
In cursul bolii hipertensive, apar unele modificari ale retinei şi ale vaselor acesteia, de mare
importanta pentru diagnosticul si pronosticul bolii. In evolutia modificarilor oftalmologice din boala
hipertensiva, se disting 3 faze, corespunzatoare manifestarilor generale ale bolii.
Faza I
Fundul de ochi are de cele mai multe ori aspect normal. Se constata o usoara strâmtorare a
arterelor; sinuozitate si dilatare usoara a venelor. La incrucisarea venelor de catre artere, venele sunt
strivite (semnul Gunn) sau infundate in retina (semnul Salus).
Faza II
Apar neregularitati ale calibrului vascular. Arterele devin rigide, luând aspectul sârmei de argint
sau de cupru. Semnul Salus – Gunn devine mai evident.
Faza III
Apar modificari retiniene: hemoragii, exudate si edem papilo-retinian. Angiopatia indica stadiul
functional al bolii, iar angioscleroza stadiul alterarii organice a vaselor.
Retinopatia hipertensiva are un prognostic grav.
RETINOPATIA DIABETICA
Este o complicatie grava a diabetului, care apare dupa 10-15 ani de evolutie a acestuia. Retinopatia
diabetica se manifesta prin dilatarea moderata a capilarelor venoase formandu-se microanevrisme; din
acestea pot aparea, mai tarziu, hemoragii, mai ales in jurul maculei (mici, rotunde sau “in flacara”). Apar
exudate retiniene albe-galbui, stralucitoare, ce alterneaza cu hemoragiile, in regiunea interpapilomaculara.
In formele inaintate, apare retinopatia proliferativa (cu vase de neconformatie si ulterior bride de tractiune
vitreo-retiniana). Boala se dezvolta lent si se agraveaza treptat. Retinopatia diabetica depaseste, in general,
modificarile vasculare de la alte niveluri.