Instrumentaţie medicală

MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE

O mare varietate de metode de măsură a presiunii sanguine a fost

imaginată de-a lungul anilor. Cea mai veche a fost introdusă de
Sterphen Hales (1733) care a determinat presiunea arterială la cal
măsurând înălţimea până la care urcă sângele într-un tub vertical
inserat într-o arteră.
Presiunea este prin definiţie forţa pe unitatea de suprafaţă, greutatea
este reprezentată de forţa gravitaţională care acţionează asupra unei
mase, iar forţa exercitată de presiunea intravasculară este în
consecinţă egală cu greutatea coloanei de sânge. Aproximativ un
secol mai târziu Poisseuille (1828) a introdus tubul în U cu mercur
pentru măsurarea presiunii sanguine, o inovaţie larg adoptată de
către medici, care au început să exprime presiunea sanguină în
“milimetri mercur” . Unitatea de măsură a presiunii este în SI dyn/cm2
; factorul de conversie fiind dependent de temperatură şi de
densitatea mercurului ( 1 mmHg este echivalent cu 1329 dyn/cm2 la
21 oC ). Tuburile verticale umplute cu soluţii saline fiziologice şi
conectate la ace sau catetere intravenoase sînt uneori utilizate şi
astăzi pentru măsurarea presiunii venoase. Presiunea măsurată prin
această metodă este exprimată în centimetri apă.
În 1847 Carl Ludwig a adăugat coloanei de mercur de pe unul din
braţele tubului în U un flotor cu peniţă, care a permis primele
înregistrări grafice în fiziologie. Oscilaţiile coloanei de mercur nu
reproduc însă exact pulsaţiile presiunii sanguine datorită inerţiei
sistemului. Istoria ulterioară a manometriei este una de căutare
continuă de instrumente care să fie uşor de utilizat şi să reproducă
fidel variaţiile presionale in vivo.
În 1881 Marey a introdus un tub umplut cu aer într-una din cavităţile
cardiace ale unui animal de experienţă. Capătul distal al tubului era
acoperit cu o membrană de cauciuc care acţiona o pârghie cu peniţă.
Lichidul, care este relativ incompresibil a înlocuit curând aerul,
realizându-se înregistrări de mare fidelitate.
În 1903 Otto Frank a găsit o modalitate de a elimina greutate şi
frecarea peniţei , înlocuind pârghia cu o oglindă ataşată membranei
elastice. Aceasta reflecta un fascicul de lumină spre o hârtie
fotografică în mişcare, permiţând realizarea unor înregistrări de mare
amplitudine. Tot Frank a fundamentat teoria manometrică, arătând

-1-
 Instrumentaţie medicală

necesitatea menţinerii masei şi inerţiei elementelor în mişcare cît mai

reduse posibil pentru realizarea unor măsurători de înaltă fidelitate.
În 1934 Hamilton a făcut un nou pas în tehnica manometrică
înlocuind membrana de cauciuc (la care deplasarea volumetrică era
de 0,5 mm3 /100mmHg) cu una metalică la care deplasare
volumetrică în sistem era de 0,02 mm3 /100 mmHg. Metoda
fotografică deşi este foarte precisă este greu de realizat (laborator
foto, camere întunecate, etc.).
Odată cu apariţia traductoarelor electrice şi a amplificatoarelor,
manometrele au devenit mult mai compacte, instrumentele de
înregistrare fiind înlocuite oscilografele cu peniţă, iar în ultimii ani de
calculator care poate afişa, înscrie, prelucra şi stoca datele.

1 PRESIUNEA LICHIDELOR ÎN MIŞCARE

La lichidele în mişcare energia cinetică pe unitatea de volum este
formată atât din energia cinetică haotică a moleculelor lichidului cît şi
din energia cinetică orientată a fluxului de lichid.
Presiunea statică (PS )este presiunea datorată energiei cinetice
haotice a moleculelor lichidului şi ar putea fi măsurată, teoretic, cu
ajutorul unui mic traductor care s-ar deplasa odată cu lichidul.
Presiunea dinamică (PD )este presiunea rezultată din energia cinetică
orientată a fluxului de lichid.
Presiunea totală (PT )este presiunea măsurată cu ajutorul unui
senzor staţionar cu deschiderea orientată direct către fluxul de lichid.
Pentru lichide (fluide incompresibile) relaţia dintre aceste presiuni
este dată de ecuaţia lui Bernoulli :

1 ρ 2
PT = PS + PD = PS + v
2 gc

O mare varietate de unităţi de măsura sînt utilizate pentru măsurarea

presiunii, toate derivate din definiţia acesteia (forţa pe unitatea de
suprafaţă). Unitatea de măsură în Sistemul Internaţional este
Pascalul (Pa) definit ca Newton (N) pe metru pătrat.

2 MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE PRIN METODE

INDIRECTE
Metodele de măsură indirecte ale presiunii sanguine sînt metode
neivazive, bazate pe principiul manşetei ocluzive Riva Rocci, şi
detecţia semnalului în aval. Aceste metode utilizează ca instrument

-2-
 Instrumentaţie medicală

de măsură sfigmomanometrul constituit din : manşetă gonflabilă,

pară (bulb) de cauciuc cu supapă pentru gonflarea manşetei şi un
manometru cu mercur, capsulă aneroidă sau traductor pentru
măsurarea presiunii. Diferenţa între aceste metode constă în
modalitatea de detecţie a semnalului (puls sau alte manifestări legate
de acesta).
Procedura începe cu alegerea dimensiunii şi fixarea corectă a
manşetei gonflabile. Este general acceptat că raportul optim între
lăţimea manşetei şi circumferinţa membrului (superior sau inferior) la
care se face măsurarea trebuie să fie de aproximativ 0,4. Din acest
motiv producătorii livrează diverse dimensiuni adecvate vârstei
pacientului. O proprietate importantă a manşetei este răspunsul
presional, ce poate fi determinat prin curba presiune-volum în cazul
plasării pe un cilindru rigid. Până la aproximativ 130 mmHg graficul
este neliniar şi devine liniar peste această valoare. Rezultă că
sensibilitatea la modificări ale volumului membrului creşte odată cu
presiunea, rămânând constantă la valori de peste 130 mmHg.
Plasarea manşetei când măsurarea se face în poziţie ortostatică
trebuie să se facă la acelaşi nivel cu cordul pentru a elimina efectele
hidrostatice. Se creşte presiunea din manşetă până la un nivel
deasupra presiunii sistolice apoi se scade lent presiunea (2 - 3 mm
Hg/sec.) prin deschiderea ventilului.

Când vârfurile de presiune sistolică sînt mai mari decât presiunea

din manşetă, sângele reuşeşte să treacă spre extremitate,
determinând un puls palpabil (metoda palpatorie Riva - Rocci). În
acelaşi timp sângele ce trece printr-un lumen îngustat curge turbionar
determinând vibraţii ale pereţilor arteriali ce pot fi ascultate cu ajutorul
unui stetoscop (zgomotele Korotkoff). Apariţia primei unde de puls
sau a primului zgomot Korotkoff indică presiunea sistolică. Pe
măsură ce presiunea din manşetă scade, zgomotele Korotkoff trec
prin cinci faze. Perioada de tranziţie dintre faza IV (descendentă) şi
faza V (de linişte) marchează presiunea diastolică. Aceasta nu se
poate stabili cu mare exactitate, examinatorul trebuind să aibă o
acuitate auditivă bună în domeniul 20 - 300 Hz. Cu cît presiunea
sanguină este mai scăzută cu atât spectrul de frecvenţă al
zgomotelor Korotkoff este mai scăzut.
Prin metoda ascultatorie se pot determina cu o precizie
satisfăcătoare atât presiunea sistolică precum şi cea diastolică,
tehnica fiind simplă şi necesitând un echipament minim.

-3-
 Instrumentaţie medicală

La ora actuală există tehnici automate de măsurare indirectă a

presiunii arteriale. Aceste tehnici se bazează pe un
sfigmomanometru automat care umflă şi dezumflă manşeta cu o
frecvenţa predeterminată. Pentru detecţia pusului în periferie se pot
utiliza mai multe tipuri de traductori : ultrasonici, piezoelectrici,
electroacustici, de impedanţă electrică (reografici), etc.. La toate
aceste tehnici există dispozitive electronice care memorizează
presiunile sistolică, diastolică şi valoarea pulsului.
Două dintre tehnicile automate cele mai utilizate se bazează pe
înlocuirea stetoscopului cu un microfon sau cu un traductor
ultrasonic. Utilizarea traductoarelor ultrasonice în monitorizarea
presiunii sanguine este recomandată la copii , bolnavii cu
hipotensiune accentuată şi în mediu zgomotos.

3 MĂSURAREA PRESIUNII SANGUINE PRIN METODE DIRECTE

Sistemele moderne de măsură a presiunii sanguine prin metode
directe sînt de două categorii :
A. Cu traductor extravascular, prin intermediul unui cateter umplut
cu lichid. Cateterele sînt tuburi din materiale biocompatibile cu
unul sau mai multe lumene a căror grosime este exprimată fie în
mm fie în unităţi franceze (F = 0,33mm). Cateterul este umplut
cu o soluţie salină izotonă heparinată şi conectat la traductor prin
intermediul unui robinet cu trei căi. Introducerea cateterului în
artere sau vene se face pe cale chirurgicală sau percutan prin
intermediul unor ace speciale.
B. Cu traductor miniatural intravascular fixat la capătul cateterului.
Are avantajul că se elimină conectarea hidraulică prin
intermediul cateterului, sursă a unor posibile erori. Cateterele cu
traductor de presiune incorporat au dezavantajul că sînt foarte
scumpe, defectându-se adesea după numai câteva utilizări. O
alternativă mai ieftină la aceste traductoare miniaturale este
reprezentată de cateterele cu fibre optice care măsoară variaţiile
luminii reflectate de o diafragmă ce se deformează sub acţiunea
presiunii sanguine. Aceste sisteme oferă siguranţă din punct de
vedere electric, dar nu pot fi utilizate pentru măsurarea presiunii
diferenţiale dintre două puncte (ca în cazul cateterelor cu două
lumene).

Teoria manometrică

-4-
 Instrumentaţie medicală

Performanţele unui manometru sînt funcţie de trei proprietăţi fizice :

masa (M) părţilor în mişcare, rezistenţa (R) opusă de acestea , şi
elasticitatea (E) cu care acestea sînt constrînse. Comportarea
sistemului este descrisă printr-o ecuaţie liniară, diferenţială de orinul
doi în care aceste proprietăţi sînt coeficienţi :

d2y dy
M 2
+ R + Ey = F (t )
dt dt

Variabila F(t) este forţa exercitată de presiune asupra instrumentului,

iar y este raspunsul de la ieşirea instrumentului (sub formă de
tensiune, deflexiune a peniţei sau alte tipuri de semnal). Semnificaţia
funcţională a coeficienţilor poate sumată în două mărimi : frecvenţa
naturală a instrumentului, ωO şi constanta sa de amortizare βO.
Aceşti parametri pot fi definiţi ca :

E R
ω0 = β0 =
M 2M

Termenul ωO reprezintă frecvenţa unghiulară, exprimată în rad/sec.

Dacă sistemul este excitat temporar şi apoi lăsat să oscileze liber , el
oscilează cu o frecvenţă naturală amortizată , ωD.

ωD = ( ω 0 2 − β 0 2 )
1/ 2

Amplitudinea relativă a ωO şi βO determină răspunsul în frecvenţă al

manometrului. Curba răspunsului în frecvenţă ilustrează
comportamentul sistemului cînd este forţat să oscileze prin aplicarea
unei presiuni sinusoidale la diferite frecvenţe. pentru o frecevnţă de
intrare dată, ω, răspunsul în frecvenţă γ , sau frecvenţa relativă,
definită ca :

ω
γ =
ω0

În termenii constantelor fizice deja descrise , rata de amortizare este

:

-5-
 Instrumentaţie medicală

β0 R
β= =
ω 0 2 ME

Corespondenţa răspunsului unui manometru la o anumită aplicaţie

particulară poate fi deci judecată prin prisma valorilor coeficienţilor ωO
şi βO .
Frecvenţa naturală neamortizată a unui manometru trebuie să fie mai
mare ca frecvenţa oscilaţiilor pe care dorim să le înregistrăm, şi ca o
regulă ωO trebuie să fie de cel puţin cinci ori mai mare decât
frecvenţa semnalului presional. rezultă deci că frecvenţa naturală a
unui traductor pentru o măsurătoare fidelă a undelor presionale
trebuie să fie de cel puţin 150 Hz.
La traductoarele moderne, elementul sensibil pe care este aplicată
presiunea este parte a unui circuit electric ( marcă tensometrică,
capacitor , etc.). În mod obişnuit elementul traductor este ataşat unei
membrane subţiri metalice pe care presiunea o poate deplasa sau
deforma elastic. Elementele în mişcare ale acestor traductoare sînt
foarte uşoare, iar deplasarea indusă de presiunile fiziologice este
redusă ( la unele traductoare 0,88-0,26 µm la o presiune de 100 mm
Hg).
Performanţa acestor traductoare este adesea exprimată sub forma
compleanţei, ∆V/∆P, creşterea volumului de lichid din camera
traductorului când membrana este deplasată de o creştere presională
de 100 mmHg.
Specificaţiile din prospectele traductoarelor includ fie frecvenţa
naturală fie frecvenţa de rezonanţă, şi de asemeni domeniul de
frecvenţă pentru care răspunsul în amplitudine este uniform (+/- 5%).
Domeniul presional în care un traductor poate să funcţioneze fără să
fie alterat este o altă caracteristică importantă; cele mai multe
traductoare fiziologice măsurând presiuni din domeniul negativ
(aprox. -40 mm Hg) până în domeniul pozitiv ( 300 - 700 mm Hg).

3.1 Modelarea electrică a sistemelor de măsurare a presiunii

-6-
 Instrumentaţie medicală

Figura ..... descrie modelul fizic al unui sistem cateter-traductor. O

creştere a presiunii la vârful cateterului duce la apariţia unui flux de
lichid prin cateter către camera traductorului. Creşterea volumului de
lichid într-un spaţiu închis duce la deformarea membranei
traductorului, care acţionează un sistem de conversie mecano
electric (punte cu mărci tensometrice). Semnalul electric rezultat,
proporţional cu presiunea, este amplificat pentru a putea fi înregistrat
şi prelucrat.

Fig. 1 Reprezentarea schematică a unui sistem cateter-traductor

(a) şi modelul electric echivalent (b)
Un cateter umplut cu lichid are următoarele proprietăţi mecanice :
inerţie, frecare şi elasticitate. Acestea pot fi modelate electric prin
inertanţă, rezistenţă şi respectiv compleanţă. Similar, traductorul are
aceleaşi proprietăţi. Pe baza acestor analogii electrice se poate
construi un model electric. (fig. 3)
Modelul poate fi mult simplificat dacă luăm în considerare
următoarele :
• compleanţa membranei traductorului este mult mai mare decît
cea a cateterului umplut cu lichid;
• rezistenţa şi inertanţa lichidului din camera traductorului poate fi
neglijată în comparaţie cu cele ale lichidului din cateter.
Compleanţa Cd a diafragmei traductorului este dată de ecuaţia :
unde Ed este modulul de elasticitate al membranei traductorului.

-7-
 Instrumentaţie medicală

Pe baza modelului electric se poate găsi o relaţie între tensiunea de

la intrare vi (analogă presiunii la vîrful cateterului) şi tensiunea de la
ieşire vo , aplicînd legea lui Kirchhoff.

Cu ajutorul modelelor electrice putem studia răspunsul în frecvenţă al

sistemelor cateter - traductor. De asemeni putem studia efectul
modificărilor în sistemul hidraulic prin adăugarea unor elemente de
circuit corespunzătoare. Astfel apariţia în cateter sau în camera
traductorului a unei bule de aer (cu compleanţă mare) poate fi
modelată prin introducerea în circuit a unei capacitor.

3.2 Măsurarea răspunsului sistemului cateter - traductor

Caracteristicile răspunsului unui sistem cateter - traductor pot fi
măsurate prin două metode :
• Măsurarea răspunsului la modificarea în treaptă a presiunii
(metodă simplă şi larg aplicată). Metoda constă în aplicarea
unei modificări în treaptă a presiunii şi înregistrarea oscilaţiilor
amortizate ale sistemului.

Fig. 2 Dispozitiv pentru măsurarea răspunsului traductorului la

modificarea în treaptă a presiunii
Vârful cateterului este introdus în partea inferioară a unui recipient
umplut parţial cu lichid. Partea superioară a recipientului este

-8-
 Instrumentaţie medicală

acoperită cu o membrană elastică (mănuşă chirurgicală). Presiunea

aerului din porţiunea superioară a recipientului este crescută cu
ajutorul unui bulb de sfigmomanometru, după care se închide
robinetul în T . Presiunea este scăzută brusc prin spargerea
membranei de cauciuc (ardere cu flacăra unui chibrit). Fig.......
• Măsurarea răspunsului în frecvenţă al sistemului ( metodă de
mare fidelitate care necesită un echipament special).
Modificările presionale sinusoidale se realizează prin
intermediul unor membrane metalice acţionate electromagnetic
de generatoatre electrice de joasă frecvenţă.

3.3 Sistemele de măsură a presiunii venoase

Presiunea venoasă reprezintă un parametru important ce reflectă
indirect funcţia patului capilar şi a inimii drepte. Presiunea din venele
mici periferice reflectă valoarea presiunii capilare.
Presiunea venoasă centrală (PVC - măsurată în vena cavă sau în
atriul drept) reflectă presiunea de umplere diastolică a ventriculului
drept. PVC este monitorizat frecvent în terapia intensivă, fiind utilizat
ca indicator pentru încărcarea lichidiană a pacientului. Monitorizarea
dinamică a PVC se poate face prin conectarea cateterelor la
traductoare de presiune speciale, mai sensibile decât cele utilizate
pentru măsurarea presiunii arteriale.

-9-
 Instrumentaţie medicală

- 10 -