II.

Tulburarile de Personalitate

Introducere

Aceasta a 20-a parte e compusa din instrumente care evalueaza tulburarile de Personalitate in sensul
criteriilor diagnostice ale DSM- IV si/sau CIM – 10. Cele 2 sisteme diagnostice utilizeaza in principal
o apropiere categoriala.
Tulburararea de Personalitate e un factor de comorbiditate care negativizeaza efectele si severitatea
majoritatii tulburarilor Axei I. Sunt de asemenea cunoscute pentru interferenta negativa cu
tratamentele psihoterapeutice si farmocologice. Conceptul de Personalitate se refera la paternuri
durabile de gandire, perceptii si conduite. Definitiile generale ale tulburarilor de Personalitate insista
asupra permanentei si stabilitatii tulburarii, a suferintei personale a subiectului sau asupra
disfunctionalitatii sociale angajate de tulburare, aparitia in adolescenta sau debutul la varsta adulta si
referirile la normele culturale ale individului. Accentul se poarta pe debutul precoce si pe faptul ca
tulburarea de Personalitate este invadenta si rigida. Altfel spus, cand trasaturile de Personalitate devin
inflexibile si neadaptate incat ele creaza jena si disperare subiectiva, ele constituie o tulburare de
Personalitate.
In criteriile diagnostice ale DSM – IV, 10 tulburari de Personalitate sunt repartizate in 3 clustere
(clusterul A, bizar, excentric; clusterul B, teatral, emotiv sau eratic; si clusterul C, anxios si temator).
Doua tulburari de Personalitate (pasiv – agresiva si depresiva) sunt actualmente clasate in “tulburari de
Personalitate nespecifice”. Subiectul poate fi in mod egal trimis la diagnosticul de “tulburare de
Personalitate nespecifica” cand el prezinta mai multe criterii ale tulburarilor de Personalitate fara a
atinge nici macar unul.
Cele 2 sisteme diagnostice, adica clasificarea asociatiei psihiatrice americane (DSM – IV) si
clasificarea internationala a OMS (CIM – 10) sunt astfel coresponsabile pentru subiectii cu tulburari
de Personalitate. Diferentele principale se poarta asupra personalitatii schizotipale si a celei depresive.
Aceste 2 tipuri de Personalitate ale DSM – IV reprezinta o forma atenuata a schizofreniei pentru prima
si o tulburare persistenta a dispozitiei pentru a doua (CIM – 10). Ele sunt deci clasate in tulburarile
Axei I pentru CIM – 10.
Numeroase instrumente tind sa standardizeze evaluarea tulburarilor de Personalitate. Noi vom
aborda mai intai, modelele categoriale ale acestor tulburari. In aceste modele categoriale noi vom
incepe prin intretinerile structurate, apoi prin chestionarele disponibile in franceza. Printre interviurile
structurate noi vorbim de SIDP – IV (cap 6), IDPE (cap 7) si SCID – II (cap 8), capitolul 9 fiind
consacrat comparatiilor intre cele 2 intretineri structurale cu caracteristicile lor specifice. Vom
prezenta (cap 10) si un alt chestionar asupra tulburarilor de Personalitate (PDQ – 4+).
Mai departe, noi vom prezenta modelele dimensionale ale tulburarilor de Personalitate. DIBR (cap
11) este o intretinere structurata asupra Personalitatii Borderline. PAS (cap 12) e de asemenea un eseu,
o intretinere semi – structurata de origine europeana facand referinta la criteriile CIM – 10. In sfarsit,
vom prezenta un chestionar asupra Personalitatii Schizotipale (cap 13).
Intretinerile structurate ale modelului categorial sunt foarte utilizate in cercetarea sau clinica
cognitiva si capitala caci judecatile diagnostice ale clinicienilor sunt adesea putin fidele. Modelele
dimensionale sunt mai putin numeroase decat modelele categoriale si adesea nu evalueaza decat o
singura tulburare de Personalitate. Ele reprezinta o alternativa interesanta la modelul categorial. Intr-
adevar, ele permit o cotare a intensitatii tulburarilor de Personalitate atunci cand modelele categoriale
nu retin decat prezenta sau absenta tulburarii. Tinand seama de marimea intretinerilor structurate si de
consemnele lor, noi nu am reprodus decat extrase din SIDP – IV, IPDE si PAS. Noi am ales sa
prezentam chestionarul SCID – II fara a reproduce intretinerea care trebuie sa fie obligatorie. Invitam
cititorul interesat sa-si procure integralitatea instrumentelor de la fiecare editor. Capitolul 7 a fost scris
de profesorul Pull si pare a fi o excelenta baza pentru utilizarea IPDE.

6. SIDP – IV
Intretinerea Structurata a Personalitatii (Structured Interview for DSM – IV Personality Disorders) –
B. Pfahl, M. Blum & M. Zimmerman (1995), traducere: A. Pham & J.D. Guelfi

- a fost prima intretinere structurata de a evalua ansamblul tulburarilor de Personalitate (Pfahl si colab
1982) insa exista si o versiune a DSM – IV (Pfahl si colab, 1995).

Mod de aplicare

Chestionarul grupeaza 10 sectiuni, mai curand decat diagnostice, ca de exemplu stima de sine,
relatiile interpersonale sau dependenta… Evaluatorul este liber sa adauge intrebari in vederea
clarificarii anumitor puncte. Anumite intrebari indicate prin asterisc pot fi de asemenea puse pe
aproape 5 instructiuni specifice trebuie sa fie respectate – subiectul trebuie sa evalueze conduita sa
obisnuita si nu conduitele sale ocazionale. Evaluatorul trebuie sa aiba efectuata o evaluare prin Axa I
inainte de intretinere in maniera de a avea cunostinte asupra influentei anumitor tulburari asupra
raspunsurilor – evaluatorul nu poate cota raspunsurile in timpul intretinerilor in masura in care
criteriile DSM – IV sunt evaluate pornind de la mai multe intrebari. El se pastreaza sa noteze
raspunsurile si sa tina seama de ansamblul raspunsurilor inainte de a da o notare.
- O intalnire cu un apropiat este dorita, dar aceasta nu se poate face decat cu acordul
subiectului. Intrebarile precedate de asterisc sunt cele care trebuie puse subiectului si familiei sale.
- In caz de conflict intre cei 2 (apropiat si subiect), evaluatorul trebuie sa ia o decizie in
functie de judecata sa clinica.
- Simptomele trebuie sa fie prezente de mai putin de 5 ani. Cand Personalitatea subiectului
s-a schimbat considerabil in cursul ultimilor ani, se retine Personalitatea care predomina de cel mai
mult timp din timpul ultimilor 5 ani.

Diagnosticul de tulburare de Personalitate mixta e dat atunci cand subiectul prezinta mai multa
tulburari de Personalitate fara a avea toate criteriile acestor tulburari.
Timpul de aplicare este de la 60 – 90 minute, mai mult cu 30 de minute apropiati dupa autorii
interviului.

Cotare

La sfarsitul fiecarei sectiuni se gaseste o lista a principalelor criterii pentru fiecare tulburare de
Personalitate cu o cotare pe o scala de 3 puncte. Fiecare grad al scalei e clar definit intr-o maniera care
ajuta evaluatorul:
- 0: absent
- 1: moderat absent
- 2: sever prezent.
O nota de la 1 la 2 semnifica prezenta criteriului. Nota 2 a fost adaugata la cazurile unde anumite
criterii se releva mai tarziu ca prea usor de obtinut (Stangl si colab, 1985).

Studii de validare

Ele se poarta asupra criteriilor DSM – III sau DSM – III – R. coeficientul de fidelitate interjudecatori
in caz de evaluare prin conjuntie (evaluator – observator) variaza de la 0,36 la 0,95 pentru pacienti
(Stangl si colab, 1985) si de la 0,66 la 1,00 pentru subiectii controlati (Zimmerman & Coryell, 1989).
Coeficientul de fidelitate interjudecatori la un scurt interval (durata de mai putin de o saptamana intre
cele 2 interviuri) variaza intre 0,43 si 0,77 pentru pacienti (Stangl si colab, 1985) desi coeficientul de
fidelitate interjudecatori pentru un interval de timp lung (durata de 6 – 12 luni intre cele 2 aplicari)
variaza de la 0,16 la 0,84 (studiul lui Pfahl si colab, 1990 citati de Zimmerman, 1994). Altfel spus, 2
coeficienti Kappa au o valoare inferioara lui 0,50 in cazul intretinerilor separate pentru un interval
scurt si 3 coeficienti kappa pe 6 au o valoare inferioara lui 0,50 intr-un caz de intretinere separata
pentru un lung interval de timp.
In ceea ce priveste validitatea de construct, un studiu a comparat opinia unui subiect psihiatric cu cea
a unui apropiat, coeficientul de agreere variaza de la 0,17 la 0,45 (Berstein si colab, 1997). Un alt
studiu a comparat SIDP R si un consens clinic (Pilkonis si colab, 1995). O agreere pentru nu stim cate
tulburari de Personalitate este de 0,37. Pentru fiecare tulburare de Personalitate, ea variaza de la 0,04
(paranoica) la 0,64 (conduita de esec). 7 coeficienti Kappa pe 10 sunt inferiori lui 0,50. In final, SIDP
a fost comparat cu un chestionar de Personalitate, PDQ, pe o populatie generala (Zimmerman &
Coryell, 1990). Intretinerea da un mai mare numar de subiecti avand o tulburare de Personalitate iar
chestionarul regaseste mai frecvent multiple tulburari. Agreerea intre cele 2 instrumente e de 0,32
pentru un anumit numar de tulburari de Personalitate. Nici un coeficient Kappa nu e superior lui 0,40
daca se considera fiecare tulburare in particular. Cel mai puternic coeficient Kappa e de 0,38 pentru
personalitatea histrionica.
SIDP R si PDQ R au fost in mod egal comparate pe pacienti psihiatrici (Trull & Larson, 1994).
Coeficientul de agreere merg de la 0,08 la 0,46. In acelasi timp, intr-un studiu asemanator, agreerea cu
MMPI este inca mai putin buna (coeficientii Kappa de la -0,20 la 0,26).
Studiul versiunii franceze (Pham & Guefi, 1998) pe un esantion preliminar s-a facut pe un esantion
de 60 subiecti psihiatrici. Versiunea SIDP – IV a fost comparata cu diagnosticul psihiatrului care
trateaza subiectul. Numarul diagnostic/pacient este de 1,58 pentru clinician si de 1,80 pentru SIDP –
IV. Diferentele de sisteme diagnostice genereaza tulburari de Personalitate cu o frecventa variabila.
Astfel, SIDP – IV genereaza mai multe personalitati schizoide si obsesiv – compulsive decat altele
(versiunea DSM sau CIM a clinicianului). Coeficientul Kappa de concordanta intre diagnosticul clinic
(DSM) si SIDP sunt satisfacatoare (superior lui 0,50) pentru 4 tulburari de Personalitate (paranoica,
schizotipala, histrionica si borderline). Coeficientii de concordanta sunt intre 0,20 si 0,45 pentru 4
tulburari de Personalitate (schizoida, narcisica, dependenta si obsesiv – compulsiva). Numai
personalitatea evitanta arata un dezacord intre 2 tehnici (-0,02). In ansamblul concordanta intre cele 2
sisteme de cotare e deci satisfacatoare si incurajata pentru cercetari urmatoare.
 SIDP – IV
Extrase din intretinerea personalitatii dupa DSM – IV de B. Pfahl, N. Blum, M. Zimmerman (1995),
traducere de A. Pham & J.D. Guelfi

Domenii explorate de SIDP – IV

A. interese si activitati
B. felul de a munci
C. relatii cu apropiatii
D. relatii sociale
E. emotii
F. criterii de observare
G. perceptia de sine
H. perceptia altora
I. stres si colera
J. conformitate sociala.

Itemii cu caractere groase corespund criteriilor DSM – IV. Intrebarile care sunt puse subiectului,
indicate cu caractere slabe (neingrosate) sunt pentru clarificari suplimentare si trebuie solicitate.
Reamintim ca intrebarile precedate de un asterisc sunt comune atat pentru subiect cat si pentru apropiati
(dupa acordul scris din partea subiectului).
Personalitatile optionale sunt separate de alte Personalitati.

Legenda:
 cu subliniere (ingrosat)
 fara subliniere (neingrosat)

Interese si activitati

1. Nu incerci placere decat in rare activitati, daca nu in niciuna ? (n.t. litere ingrosate) – (4-
SZOID) Ce fel de lucruri apreciati dumneavoastra ?
(daca numai una sau doua activitati sunt mentionate): Cand (lista de activitati mentionate) nu
ar fi realizabila, aveti alte lucruri care v-ar face placere?
2. Alegi aproape intotdeauna activitati solitare ? (2-
SZOID) Exista oameni care prefera sa-si petreaca timpul cu alte persoane, pe cand altii
prefera sa munceasca sau sa faca lucruri singuri. Cum va descurcati dumneavoastra ?
(daca singur): Va alegeti ca in majoritatea timpului sa faceti lucruri pentru dumneavoastra-
insiva ?
3. Sunteti in particular reticent de a va lua riscuri personale sau de a va angaja in activitati noi
din teama de a incerca stanjeneala? (7-
AVOID) Evitati in general sa va asumati riscuri sau sa incercati noi activitati pentru ca
va temeti sa nu va simtiti jenat(a) ?
(daca adesea): Exemple?
4. Subiectul are dificultati sa ia decizii in viata curenta fara a fi linistit sau a fi sfatuit intr-o
maniera excesiva de altul.
(1-DEPEN) Unora le place sa ia decizii iar altii prefera sa aiba pe cineva cu care sa
 vorbeasca inainte de a spune ce sa faca. Ce preferati?
* Va intoarceti frecvent catre altii pentru sfaturi privitoare la deciziile vietii cotidiene cum ar
fi: “ce fac de mancare?” sau “cu ce ma imbrac?”.
5. Aveti nevoia ca altii sa-si asume responsabilitatile in majoritatea domeniilor importante ale
vietii?
--------------------------------------------------------------------------------------------------------(2-
DEPEN) Anumite persoane se intorc catre altele pentru a lua decizii privitoare la
anumite domenii importante ale vietii lor. De exemplu, ele lasa ca altcineva sa decida daca
trebuie sa ia o folosinta cu care prietenii sai trebuie sa o frecventeze, etc. Acestea se
aseamana cu viata dumneavoastra? (daca da): Ce va impiedica sa luati
decizii pentru dumneavoastra-insiva ?
6. Aveti dificultati de a initia proiecte sau de a face lucruri singur (prin lipsa de incredere in
propria sa judecata sau in propriile capacitati mai curand decat prin lipsa de energie sau de
motivatie).
---------------------------------------------------------------------------------------------------------(4-
DEPEN) Aveti frecvent nevoia de a fi ajutat de altii pentru a incepe un proiect sau puteti sa
faceti lucruri singur ?
(daca da): Pentru care ?
(daca este putin clar): Pentru ce va lipseste increderea in capacitatile dumneavoastra ?
7. Se arata zgarcit cu banii pentru sine si pentru altii; banul este perceput ca ceva care trebuie
tezeurizat in vederea unor catastrofe viitoare.
(7-OBCMP) Dupa ce v-ati platit facturile, pe ce gen de lucruri va place sa cheltuiti banii?
Aveti dificultati in a cheltui pentru dumneavoastra ?
Aveti dificultati in a cheltui pentru altii ?
* Exista oameni care sunt atat de preocupati de anumite lucruri teribile incat ar putea sa
ajunga sa-si pastreze toti banii lor.
Aceasta vi se aseamana?
(daca da): Vorbiti-mi de ele.
# Omiteti intrebarea B daca diagnosticul optional nu a fost evaluat.
8. Refuza orice ocazie de placere sau ezita sa recunoasca faptul ca se amuza. (5-
SLFDF) Cand aveti ocazia sa faceti anumite lucruri amuzante, sunteti greu de apreciat?
Va este dificil de admis ca ati avut timpuri mai bune?
(daca da, de la unul la altul): Ati fost intotdeauna ca acela ?
Ce va impiedica sa va faceti placut prin ceea ce faceti?
Respingeti frecvent oportunitatea de a avea un moment bun?
(daca da): Pentru ce?

Felul de a munci

Intrebarile din acest paragraf vizeaza felul dumneavoastra de a munci. Aceasta parte include fie
activitatea in exterior, fie sarcini domestice.

1. Devotiunea excesiva pentru munca si productivitate cu excluderea laisiruri-lor si amicitiilor (fara

ca acestea sa se explice prin imperative economice evidente). (3-OBCMP)
* Va descrieti ca un “drogat al muncii” ?
 Se plang altii de timpul pe care-l petreceti prin munca?
(daca da, despre unul sau altul): Devotiunea dumneavoastra pentru munca va lasa putin timp sa
va consacrati activitatilor familiale, relatiilor amicale sau altor divertismente?
2. Subiectul evita activitatile sociale, profesionale care implica contacte importante cu altii dintr-o
teama de a fi criticat, dezaprobat sau respins. (1-AVOID)
Apreciati ca este necesar sa aveti multe contacte cu altii sau incercati sa evitati acest tip la lucru?
(daca evita): Pentru ce aceasta?
(daca este putin clar): Va temeti de oamenii care va critica sau care va resping?
Ati refuzat deja un post sau o promotie pentru ca acesta ar fi implicat mai multe contacte cu
oamenii?
(daca da): Pentru ce?
3. Exploatez pe altii in relatiile interpersonale: folosesc pe ceilalti pentru a parveni sa obtin
propriile mele scopuri. (6-NARCI)
Sunteti abil in a obtine ceea ce doriti de la altii?
(daca da): Cum obtineti de la ei ceea ce vreti?
Ati avut deja pretentia sa iubiti (placeti) pe cineva inainte ca acesta sa faca ceva (un lucru) pentru
dumneavoastra? V-ati folosit de altii pentru ca era singurul mijloc de a obtine ceea ce aveati
nevoie sau ca aceasta vi s-ar fi meritat?
(daca da): Puteti sa descrieti situatia? Ajungeti adesea sa actionati astfel?
* Aveti reputatia de a face orice pentru a obtine ceea ce vreti, chiar daca aceasta semnifica
indepartarea de altii?
4. Perfectionismul este cel care impiedica probe (de exemplu incapacitatea de a obtine un proiect
din cauza exigentelor personale care sunt prea stricte si neindeplinite). (2-OBCMP)
Va descrieti ca un perfectionist?
Va ganditi sa fiti perfectionist?
(daca da de la unul la altul): Aceste exigente elevate va impiedica sa va indepliniti bine
proiectele la timp? Exemple?
5. Reticenta de a delega sarcini sau de a munci cu altii mai putin decat cu ceilalti se supune exact
manierei tale de a face lucrurile. (6-OBCMP)
Se intampla mereu sa analizati mult pentru a face multe lucruri dumneavoastra-insiva pentru ca
alte persoane nu le-ar face exact cum vreti?
Va luati adesea precautii fata de altii pentru ca nu sunteti sigur ca ei vor face lucrurile corect?
(daca da): Exemple
6. Preocuparile pentru detalii, reguli, inventare, organizare sau planuri este ca punct un scop
principal al activitatii care ea insasi este pierduta din vedere? (1-OBCMP)
Cand lucrati asupra unui lucru, va pierdeti adesea timpul cu mici detalii asa incat pierdeti din
vedere scopul esential?
(daca da): Exemple
Pierdeti adesea un anumit timp pentru a va organiza incat va este greu sa treceti la obtinerea altor
sarcini? Vi s-a spus deja ca va pierdeti prea mult timp in a face liste si planuri despre ceea ce
aveti de facut? Va ganditi ca le veti face?
# Sariti sectiunea C daca diagnosticele optionale nu sunt evaluate.
7. Rezista in mod pasiv la indeplinirea de sarcini profesionale sau social habituale. (1-NEGTV)
Cand anumite persoane sunt obosite pentru a indeplini muncile cotidiene la serviciu sau acasa,
ele pot incerca sa se debaraseze inventand scuze, pretinzand a fi uitat sarcina, sau nemuncind in
 mod deliberat. Faceti frecvent acest gen de alegeri?
(daca da): Altii s-au plans de aceasta?

8. Nu indeplineste sarcini esentiale in realizarea obiectivelor personale din cauza ca nu se simte

capabil (de exemplu sa ajute studentii sa scrie articole, dar sa fie incapabil sa le scrie si singur).
------------------------------------------------------------------------------------------------ (6-SLFDF)
Exista oameni care pot face lucruri pentru altii; dar care nu pot face lucruri pentru ei-insisi. De
exemplu ei vor face altora o munca insa nu si-o vor putea face lor.
Exista cateva lucruri care vi se intampla sa le faceti asa?
(daca da): Exemple
Ajungeti adesea sa va fixati scopuri, dar sa nu reusiti sa le indepliniti chiar daca aveti capacitatea
de a o face?
(daca da): Exemple.
Care sunt obstacolele?
9. Respinge tentativele altora de a-l ajuta sau ii face pe acestia ca fiind ineficace? (2-SLFDF)
Va este dificil sa acceptati ajutorul altuia chiar si cand stiti ca aveti nevoie de acesta?
(daca da): Chiar si cand va este dificil sa acceptati in general acest ajutor?
Puteti sa descrieti situatii cand ati refuzat un ajutor de care ati avut nevoie?
Cand ati lasat pe cineva sa va ajute ati incercat convingerea ca acesta nu va marcat?
(daca da): Vorbiti-mi.