Traumatisme vertebro-medulare (TVM)

Modelul biomecanic Denis (al celor 3 coloane) – ne lamureste asupra TVM cu

instabilitate sau TVM stabile
- coloana anterioara
- coloana medie
- coloana posterioara – form anatomice posterior situate de coloana medie
(spinoasele, can rahidian, articularele)
TVM cu instabilitate – lezarea a cel putin 2 din cele 3 coloane – indiactie absoluta
chirurgicala.
TVM cu stabilitate – nu se opereaza!
Investigarea oricarui TVM incepe cu Rg simpla (obligatoriu) si continua cu CT si RMN.

Tipuri de fracturi ale CV in functie de modelul lui Denis:

1. Fracturi prin compresiune (tasare)
-
2. Fracturi cominutive
-
3. Fracturi produse de centura de siguranta (tip Chance)
- sunt fracturi de tip orizontal
- foarte rare
4. Fracturi cu dislocatie
-

*pentru a sesiza o fractura prin tasare pe o Rg simpla, se masoara inaltimile ant si post
corpurilor vertebrale.
*fractura cu luxatie anterioara (anterolistezis sau spondilolistezis anterior) – toata
partea vertebrala implicata in luxatie merge anterior, iar restul ramane pe pozitie
*spondiloptozis

Rapel anatomic
- anatomia medulara
o subst cenusie inconjurata de cei 3 funiculi spinali prin care trec urm
cordoane medulare:
 spinotalamic – tract aferent – transporta sensib termica si
dureroasa; tractul lateral transporta sensibilitatea de partea
opusa
 tractul piramidal – tract eferent – transporta sensibilitatea termo
algica de partea opusa de la nivel cervical in jos
 tractele Gold si Burdach – transporta sensib tactila protopatica si
epicrita, mioartrokinetica, sensib vibratorie
- somatotopia:
o tractul piramidal si spinotalamic – fibrele senzitive si motorii cervicale
sunt spre interior

1
 o tractele Gold si Burdach – fibre spre periferie

Puncte senzitive cheie

*7 vertebre cervicale – 8 segmente
*12 vertebre toracale – 12 segmente
*5 vertebre lombare – 5 segmente
- reprezentarea perif a segm medulare pe partea senzitiva este data de
dermatoame:
o la niv mameloanelor – T4
o la niv ombilic – T10
o la niv plicilor inghinale – T12
o police – C6
o index – C7
o deget mic – C8
o deget V si calcai – S1
o partea int a gambei – L4

Examinarea senzitiva unui pacient cu TVM se face cu ajutorul punctelor senzitive cheie:

Examinarea senzitiva:
- scala de gradare pentru ac:
o 0 = absenta (senzatia de atingere poate fi prezenta)
o 1 = modificata (senzatie anormala)
o 2 = normala
o NT = netestabila datorita fracturilor, ghipsului, etc
- Scala de gradare pt atingere

Examinarea ROT
- cea mai obiectiva parte a examenului neurologic
- sunt reflexe monosinaptice
- se examineaza comparativ bilateral
- scala de gradare a ROT:
o 4 – foarte vii, evident patologice
o 3 – vii, posibil patologic modificate
o 2 – raspuns normal
o 1 – diminuate (limita inf a normalului)
o 0 – absente
- Reflexul bicipital (C5)
o Daca e prezent, inseamna ca C5 e bun
- Reflexul brahio-stilo-radial (C5-C6)
o Se percuta apofiza stilo-radiala
- Reflexul tricipital (C7)

2
 - Reflexul rotulian (L3-L4)
- Reflexul ahilian (S1)

Examinarea reflexelor cutanate:

- sunt reflexe polisinaptice
- se examineaza obligatoriu bilateral si comparativ
- se apreciaza ca fiind absente sau prezente
- refl cutanate abdominale
o T6-T7 superior
o T8-T9 mijlociu
o T10-T12 inferior
o Se examineaza cu ajutorul unui obiect cu varf bont
- Reflex cremasterian (L1-L2)
o Se traseaza o linie imaginara pe piele bilateral pe liniile inghinale
o Testicolul trebuie sa se ridice in scrot
- Reflex cutanat plantar (S1)
- Reflex bulbocavernos (S1-S3)
o Se produce prin ciupirea glandului penian sau mobilizarea sondei Foley
(in cazul in care pacientul este sondat), se obtine astfel contractia
sfincterului anal
- Reflexul anal (S5)
o Contractia sfincterului anal intern la tuseul rectal
o Examinatorul are o senzatie de constrictie a degetului in cazul producerii
reflexului. Este prezent in cazul TVM incomplete si absent in cele
complete. Este practic examenul care diferentiaza cele 2 tipuri de TVM.
o *recuperarea unui TVM incomplet este buna
o *daca TVM este complet – irecuperabil

Examenul motilitatii (Muschi “cheie”)

- membrul superior
o flexia cotului – biceps – nivel C5
o extensia pumnului – extensor radiali ai carpului– nivel C6
o extensia cotului – triceps – nivel C7
o flexia degetelor (falanga distala a mediusului) – flexor profund al
degetelor – nivel C8
 se examineaza in special falanga distala a mediusului prin flexia
acesteia
o abductia degetelor – abductorul degetului mic (miscarea de evantai) –
nivel T1
- membrul inferior
o flexia soldului – iliopsoas – nivel L2
 flexia coapsei pe bazin
o extensia genunchiului – cvadriceps – nivel L3

3
  cu piciorul la 90° , face extensie
o flexia dorsala a plantei – tibial anterior – L4
 rugam pacientul sa mearga pe calcaie
o flexia dorsala a halucelui – extensor lung al haluce – L5
 in decubit dorsal, rugam pacientul sa traga halucele spre el
o flexia ventrala a – gastrocnemian – S1

Cuantificarea deficitelor motorii

- grad 0 – paralizie totala
- grad 1 – exista tensionari palpabile sau fasciculatii ale mm testat
- grad 2 (nesatisfacator) – amplitudine a miscarii completa cu gravitatia eliminata
si frecarile reduse
- grad 3 (satisfacator) – amplitudine totala a miscarii impotriva gravitatiei
- grad 4 (bine) – amplitudine totala a miscarii impotriva gravitatiei si impotriva
rezistentei moderate
- grad 5 (normal) – amplitudine totala a miscarii impotriva unei rezistente normale
- NT (netestabil) – de ex in fracturi, gips, durere violenta, pozitionare
nesatisfacatoare, instabilitate toracolombara

*clasificarea neurologica standard a leziunilor medulare

Clasificarea ASIA a TVM:

- TVM complet:
o Lipsa functiilor motorii si senzitive sub niv lezional inclusiv la nivelul
ultimelor segmente sacrate
o Reflex anal abolit
- TVM incomplet:
o Prezervarea unor functii motorii sau senzitive sub niv lezional inchizand
ultimele segm sacrate
o Reflex anal prezent
ASIA A – Leziune completa, fara motilitate sau sensib
ASIA B – leziune incompleta, fara motolitate cu sensibilitate
ASIA C – leziune incompleta, scoruri motorii sub 3
ASIA D – leziune incompleta, scoruri motorii peste 3 (3, 4, 5)
ASIA E – normal

Socul spinal (Medular)

- este un cadru patologic posttraumatic cu durata variabila, caracterizat printr o
siderare pasagera a tuturor functiilor medulare
- poate dura 48h – 2-3 saptamani; dupa unii autori cu cat lez este mai cranial sit cu
atat durata socului e mai mica
- clinic consista in:

4
 o abolirea reflexelor sub niv lezional
o pierderea tuturor formelor de sensib sub niv lezional
o paralizie flasca a membrelor in aval de leziune
- nu apare in leziunile sit sub L1-L2 (maduva se termina la L1)

Tipuri de TVM incomplete

- sindromul centromedular cervical

o implica in special zonele interne ale tracturilor piramidal si spinotalamic
o leziunea se afla in jurul canalului medular
o deficitele neurologice sunt localizate la niv membrelor superioare
o tulburari sfincteriene
o tulburari de sensibilitate suspendate
o tratament: repaus
- sindromul de supresiune centromedulara cervicala
- sindrom Schneider
o tratament : repaus, corticoterapie, vitaminoterapie
- sindromul de compresiune medulara laterala – sd Brown-Sequard
o hipoestezie/anestezie termo-algica contralaterala leziunii
o pareza sub nivelul ipsilateral leziunii
o ipsilat leziunii: deficit motor in aval de leziune -> contralateral leziunii:
deficit al sensibilitatii termo-algice
o ipsilat lez: deficit al sensib tactile, vibratorie si mioartokin in aval de
leziune
o anestezie segmentara
o hiperreflexie
- sindrom de compresiune medulara posterioara
- sindrom de compresiune anterioara medulara
o la leziunile ant, prin implicarea arterei spinale anterioare gravitatea
leziunilor neurologice este foarte mare
o deficite motorii bilaterale in aval de leziune
o tulburari ale sensibilitatii termo-algice in aval de leziune
o hiperreflexivitate in aval de leziune
o pastrarea sensibilitatii tactule, vibratorii si mioartrokinetice
o tulburari sfincteriene – de cele mai multe ori de tip retentie
- sindromul de con si coada de cal
o con medular:
 debut brusc bilateral
 ROT vii de cele mai multe ori ahilian, rotulian
 Dureri radiculare minime moderate
 Tulb de sensib simetrice bilaterale
 Tulb motorii simetrice hiperreflexie
 Tulb sfincteriene apar precoce

5
 o Coada de cal:
 Debut insidios, unilateral
 Reflexe: rotulian si ahilian abolite/diminuate de cele mai multe ori
 Dureri radiculare severe
 Tulb de sensib asmietrice unilat
 Tulb motorii asimetrice, areflexie
 Tulb sfincteriene apar tardiv

Fracturi:
- fractura Jefferson
o mecanism: compresiune in ax
o masele laterale ale axisului se departeaza inspre lateral
o fractura dubla de arc anterior, fractura dubla de arc post
o simptome:
 redoare de ceafa
o investigatii:
 Rg simpla cervical ant-post si lat
 CT si RMN
o TT :
 Imobilizarea segmentului
 Antiinflam
 Controale periodice
- Fracturi de odontoida – 3 tipuri :
o Fractura parcelara – un fragment osos mic din corpul vertebral care se
departeaza
o Fractura de tip 2 - la baza odontoidei (intre odontoida si corpul axisului)
o Fractura de tip 3 – este implicat si corpul axisului
o * toate fracturile sunt amielice
- Fractura spanzuratilor (spondilolistezisul traumatic de axis) – 3 tipuri in functie
de locul fracturii la niv istmului vertebrei
o Tip 1 – fractura cu encartament la niv istmului sub 3 mm
o Tip 2 – ecartament mai mare de 3 mm si translatie(angulare) prezenta
o Tip 3 – translatie(angulare) foarte mare

- spondilolizis lombar
o Rg lombara oblica – apare o imagine opaca cu aspect de catel (Scottie
Dog)
 Botul – apofiza transversa
 Ochiul – pedicul vertebral
 Piciorul ant – apofiza..
 Corpul – lama vertebrala
o In fractura de istm apare “semnul zgardei”
- Spondilolistezis – alunecarea vertebrala

6
 o Cele mai frecvente apar la muncitori care fac efort fizic mare prin ridicat,
carat
o Gr I – se TT conservator
o Gr II-V – se TT chirurgical
o Grade – clasif Meyerding
 Gr 1 – perpendiculara intersecteaza platoul segm 2
 Gr 5 – spondiloptozis

Hernia de disc cervicala

- clinic  se imparte in 4 tipuri – clasificarea De Seze:
o gr 1
 dureri locale cervicale
o gr 2
 durere locala
 durere iradiata la niv membrului sup
 se pune problema dermatoamelor
o gr 3:
 gr 2 + semne neuro obiective:
 lipsa reflexelor C5, C6, C7
 pareza brahiala
 lipsa prehensiunii
 relief muscular diminuat la niv palmar
  *la picior in hernia lombara : atrofii gambiere, tulb sfincteriene,
lispa reflexelor ahilian si rotulian
o Gr 4 – tulburari neurologice prezente de mult timp, nu se mai poate
opera.
- Investigatii:
o Rg, CT, RMN
- TT chir:
o Cervical - Inlocuirea discului cervical cu un “cage” umplut cu substitut
osos