Liviu OPREA Doru BOTEZAT

Cristina GAVRILOVICI

INSTITUȚII ȘI SISTEME
ÎN SĂNĂTATE
-2-
Liviu OPREA Doru BOTEZAT
Cristina GAVRILOVICI

INSTITUȚII ȘI SISTEME
ÎN SĂNĂTATE

-3-
Nicio parte din acest volum nu poate fi copiată fără acordul scris al autorilor

Descrierea CIP a Bibliotecii Naţionale a României

Instituţii şi sisteme în sănătate / ed.: Liviu Oprea, Cristina Gavrilovici. –
Bucureşti : Pro Universitaria, 2015
Bibliogr.
ISBN 978-606-26-0422-6

I. Oprea, Liviu (ed.)

II. Botezat, Doru (ed.)
III. Gavrilovici, Cristina (ed.)

-4-
 CUPRINS

MORALITATEA INTERNĂ A MEDICINEI

Liviu OPREA, Tudor-Ștefan ROTARU ..................................................................... 10
OCUPAȚII ÎN SĂNĂTATE
Doru BOTEZAT ....................................................................................................... 18
INSTITUȚII ȘI ORGANIZAȚII ÎN ÎNGRIJIRILE DE SĂNĂTATE
Călin SĂPLĂCAN ..................................................................................................... 38
SĂNĂTATE PUBLICĂ. REPERE ISTORICE ÎN DEFINIREA CONCEPTULUI
Doru BOTEZAT ....................................................................................................... 51
DETERMINANȚII SOCIALI AI SĂNĂTĂȚII. ACCES, VULNERABILITATE, INEGALITATE
Mihaela RĂDOI, Ion IONESCU, Daniela COJOCARU ............................................... 76
INEGALITĂŢILE SOCIALE ÎN SĂNĂTATE
Liviu OPREA, Tudor-Ștefan ROTARU.................................................................... 102
ECONOMIE ÎN SĂNĂTATE. CONCEPTE. FUNCȚIONAREA ECONOMICĂ A SISTEMULUI
DE SĂNĂTATE
Adrian Vasile HORODNIC, Cristian ÎNCALȚĂRĂU, Doru BOTEZAT ....................... 109
CERCETAREA BIOMEDICALĂ ȘI ETICA CERCETĂRII
Tudor-Șefan ROTARU, Cristina GAVRILOVICI ...................................................... 142
PRACTICA ȘI ACTIVITATEA COMITETELOR DE ETICĂ ÎN INSTITUȚIILE DIN SISTEMUL
DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI ....................................................................... 168
Daniela Tatiana AGHEOGHIESEI este profesor universitar doctor la Facultatea de
Economie și Administrarea Afacerilor, Univesitatea Alexandru Ioan Cuza din Iași.
Deține un doctorat în Management (2006) și a urmat un program de pregătire
postdoctorală pe tema ”Studii postdoctorale în domeniul eticii politicilor de
sănătate” la Univesitatea de Medicină și Farmacie Gr.T.Popa Iași. De-a lungul
timpului a publicat patru cărți de unic autor, trei cărți în calitate de coautor și peste
60 de articole și studii. A lucrat ca expert la formularea grilei de calificări pentru
programele de studii din învățământul superior, domeniile de studiu Management
(licență) și Administrarea Afacerilor (master). Prof.dr. Daniela Tatiana Agheorghiesei
(Corodeanu) a participat la mai multe stagii de pregătire și schimburi de experiență
profesională la prestigioase universități din străinătate: Universitat de les Illes
Balears, Universidad Carlos III de Madrid, Spania, Bournemouth University, Anglia,
Manchester Metropolitan University, Hull University. În anul 2011 a primit distincția
Profesor Bologna din partea Alianței Naționale a Organizațiilor Studențești din
România (ANOSR). Predă Management, Etică în afaceri, Etică în administrația
publică, Merchandising, Managementul centrelor comerciale. Domeniile sale de
Interes sunt managementul, etica organizațională, retailing, antreprenoriat.

Doru BOTEZAT este lector la Universitatea de Medicină și Farmacie ’’Gr. T. Popa Iași’’
activând în cadrul disciplinei Științele Comportamentului. Licenţiat în Economie
(1997) şi Sociologie (2003), ambele la Universitatea "Al I. Cuza" din Iaşi, a primit titlul
de Doctor în Economie, domeniul Doctrine Economice în noiembrie 2008, la
Universitatea "Al I. Cuza". O parte a studiilor doctorale (ianuarie 2004 - iunie 2006)
au fost realizate într-un stagiu privat la Universitatea din Mannheim, Germania,
unde s-a specializat în domeniile Economie Spațială și Arhitecturi Strategice. Teza sa
de doctorat este distinsă în 2010 cu Premiul de merit al Comitetului Regiunilor.

Daniela COJOCARU este profesor universitar doctor în cadrul Departamentului de

Sociologie şi Asistenţă Socială a Facultăţii de Filosofie si Ştiinţe Social-Politice din
cadrul Universităţii „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi, unde predă sociologia familiei,
sociologia copilăriei, metodologia cercetării sociale şi evaluarea programelor de
asistenţă socială. A urmat, în perioada 2010-2013, programul postdoctoral de
cercetare în domeniul Eticii în politicile de sănătate, organizat de Universitatea de
Medicină şi Farmacie ”Gr.T.Popa” Iaşi. A participat la numeroase cercetări în
domeniul social şi la evaluări ale unor programe din domeniul asistenţei sociale
implementate atât de furnizori publici, cât şi privaţi. A publicat articole de
specialitate vizând strategii şi modalităţi de evaluare la nivelul familiei, organizaţiei şi
serviciilor sociale, metodele de cercetare în domeniul social, aspecte etice ale
îngrijirii bolilor cronice. Este cercetător asociat în cadrul Centrului de Etică şi Politici
de Sănătate înfiinţat în cadrul UMF Iaşi.
Cristina Gavrilovici este conferențiar universitar la Universitatea de Medicină și
Farmacie Gr. T. Popa Iași, unde predă bioetica la nivel universitar, postuniversitar și
doctoral. Este medic primar pediatru și a obținut titlul de Doctor in Medicină la
aceeaşi universtate. A absolvit cursurile programului de Master in Bioetică la
Universitatea Case Western Reserve din Cleveland, Ohio, SUA . Este Președintele
Comisiei de Etica Cercetării a UMF Iași, expert al Comisiei Europeene în etica
cercetării si presedintele Comisiei de etică a Colegiului Medicilor din Romania . A
contribuit la publicarea a 6 cărţi in domeniul bioeticii si la redactarea a 37 capitole de
carte in diverse monografii.

Adrian Vasile HORODNIC este asistent universitar dr. în cadrul Universității de

Medicină și Farmacie “Grigore T. Popa” din Iași, Facultatea de Medicină. Este
absolvent de științe economice și științe juridice la Universitatea “Alexandru Ioan
Cuza” din Iași și doctor în domeniul Economiei și Afacerilor Internaționale din anul
2012. A participat la conferințe naționale și internaționale și a publicat peste 10
articole științifice în reviste indexate ISI Thomson sau alte baze de date
internaționale. Domeniile actuale de interes includ aspecte legate de economia
sănătății, modelul de îngrijire a bolilor cronice, disparitățile din sănătate.

Ion I. IONESCU este profesor doctor în Departamentul de Sociologie și Asistență

Socială al Universității Alexandru Ioan Cuza Iași, profesor invitat la Université de
Bretagne Occidentale, Université Catholique de Lille etc., prodecan al Facultății de
Filosofie şi Ştiinţe Social-Politice. Este, de asemenea, membru fondator al mai multor
asociații naționale și internaționale, coordonator al seriei Sociologie la Editura
Institutul European și expert evaluator. Printre revistele de specialitate în care a
publicat se numără: Revista de cercetare şi intervenţie socială, Pensée plurielle,
Journal BMC Psychiatry, Journal of Settlements and Spatial Planning, Journal of
Social Economy . A publicat volume de autor și prim autor cum ar fi Sociologia Școlii,
Polirom, 1997; Sociologii constructiviste, Polirom, 1998; Sociologia dezvoltării
comunitare, Institutul European, 2004; Agir en situation de vulnerabilité PUF, Elveţia,
2002; Travail social et immigration, Harmattan, Paris, 2008 ; Historie du travail social
en europe, Ed. Vuibert, Paris, 2008 ; Action publique, action sociale, Harmattan,
Paris, 2010 ; National dimensions of EU development and employment policies,
Sofia, 2011 etc.

Cristian ÎNCALȚĂRĂU este cercetător în cadrul Centrului de Studii Europene,

Universitatea „Alexandru Ioan Cuza” din Iaşi, și editor al revistei Eastern Journal of
European Studies. Obținând doctoratul în economie, ca cercetător post-doctoral în
cadrul Universității de Medicină și Farmacie „Gr. T. Popa”, acesta este preocupat de
integrarea conceptelor economice în domeniul sănătății (economia sănătății),
analiza dinamicii relației dintre starea de sănătate a populației și procesele

7
dezvoltării (impactul economic al stării de sănătate a populației, impactul evoluției
economice asupra mortalității), evaluarea calității serviciilor în sănătate (adoptarea
Modelului de îngrijire al bolilor cronice în România).

Liviu OPREA este conferențiar la Universitatea de Medicină și Farmacie Grigore T.

Popa din Iași, aria sa disciplinară fiind bioetica și științele comportamentului in
sănătate. El și-a obținut doctoratul în medicină (sănătate publică) la University of
Adelaide (Australia) și masterul în Bioetică la Case Western Reserve University (SUA).
Liviu are experiență în cercetarea calitativă a relației medic-pacient și în cercetarea
aspectelor etice și de sănătate publică ale îngrijirii pacienților cu boli cronice în
medicina primară. De asemenea, Liviu are experiență în predarea interdisciplinară a
eticii clinice și a eticii in sănătatea publică.

Mihaela RĂDOI este cercetător postdoctoral în cadrul Universității de Medicină și

Farmacie “Grigore T. Popa” din Iași și conferențiar universitar doctor la Universitatea
„Alexandru Ioan Cuza” din Iași, Facultatea de Filosofie și Științe Social-Politice,
Departamentul de Sociologie și Asistență Socială. A absolvit Facultatea de Filosofie şi
Stiinţe Social Politice, specializarea Asistenţă Socială, masterul de Management
Social şi Dezvoltare Comunitară și deține titlul de doctor în domeniul Sociologie. Este
titulara cursurilor de Deontologia profesiei de asistent social, Elemente de
deontologie şi legislaţia muncii, Protecţia şi asistenţa socială a şomerilor, Devianţa
urbană şi drogurile, Guvernarea şi managementul instituţiilor de asistenţă socială,
Managementul serviciilor sociale comunitare. Face parte din comitetul de redacție a
Analelor Universității „Alexandru I. Cuza’ din Iași, Secțiunea Sociologie și Asistență
Socială.

Tudor-Ștefan ROTARU este doctor în psihologie și lector al Universității de Medicină

și Farmacie Gr. T. Popa din Iași în disciplina Științele Comportamentului. A predat
cursuri și seminarii de psihologie medicală, bioetică și deontologie, relații
interpersonale, psihodiagnostic clinic, psihologie socială și psihologie judiciară. Cu un
doctorat în sugestie și influență socială, Tudor-Ștefan Rotaru cercetează în prezent
subiecte din sfera relației medic-pacient. A publicat mai multe lucrări științifice,
printre care o cercetare privind sugestia și o metaanaliză în International Journal of
Clinical and Experimental Hypnosis, trei lucrări din sfera eticii și deontologiei în
Revista Română de Bioetică și Revista de Cercetare și Intervenție Socială precum și
două capitole privind genurile în volume ale editurii Polirom. Tudor-Ștefan ROTARU
este psihoterapeut acreditat și trainer în diverse proiecte cu impact național și
internațional.

Călin SĂPLĂCAN este conferențiar universitar, licențiat în fizică, master în teologie și

doctor în filosofie. Predă etica teologică la Facultatea de Teologie Greco-Catolică

8
(Universitatea „Babeș-Bolyai„). Domeniile sale de interes sunt: teologia analitică,
etica sănătății, etica corpului, etica privirii. Publicațiile cele mai relevante: Langages
et frontière. Perspectives de lecture théologique, Cluj-Napoca, Presa Universitară
Clujeană, 2014; L'image du corps. Essai d'une anthropologie en dialogue, Cluj-
Napoca, Presa Universitară Clujeană, 2014; Une éthique du regard, Cluj-Napoca,
Presa Universitară Clujeană, 2015. Face parte din Centrul de Etică și Politici de
Sănătate, Association des Théologiens pour l'Etude de la Morale, The European
Society for Catholic Theology, Centrul de Bioetică Cluj.

9
 MORALITATEA INTERNĂ A MEDICINEI

Liviu OPREA, Tudor-Ștefan ROTARU

1. INTRODUCERE

În ultimele decenii s-au implementat noi tehnologii și practici medicale precum

planificarea familială, consilierea genetică, chirurgia estetică sau raționalizarea
îngrijirilor medicale. Acestea au ridicat întrebarea dacă este suficientă justificarea și
acceptarea socială a unei practici sau, dacă aceasta trebuie sa fie acceptabilă și din
perspectiva profesiei medicale. Această întrebare a generat o dezbatere în bioetică
conducând la o serie de teorii asupra moralității medicinei. Astfel, unii autori precum
Edmund Pellegrino (2001) și Leon Kass (1989) au dezvoltat o teorie esențialistă a
moralității medicinei ce susține că medicina ca profesie are, prin esența sa, scopuri,
mijloace și consecințe ce justifică o moralitate internă a sa. Alți autori precum
Franklin G. Miller și Howard Brody (1998, 2001) au dezvoltat teoria evoluționistă a
moralității medicinei, afirmând că moralitatea acestei profesii evoluează în paralel cu
noile dezvoltări ale cunoașterii și tehnologiei la nivel social. Nu în ultimul rând,
Robert Veatch (2001) și Tristram Engelhardt (1996) argumentează, dintr-o
perspectivă ușor diferită, că medicina nu are o singură moralitate la nivel global, ci
multiple moralități în funcție de sistemele sociale și filozofice sau religioase unde se
dezvoltă. O ultimă abordare aparține lui Tom L. Beauchamp (2001) care
argumentează că medicina are o moralitate internă proprie care se dezvoltă, însă,
printr-o dialectică cu moralitatea comună a societății unde se dezvoltă ca profesie. În
această secțiune, descriem pe scurt conceptele morale specifice fiecărei dintre
aceste teorii precum și criticile aduse acestora în literatura bioetică.

2. TEORIA ESENȚIALISTĂ

Cel mai proeminent promotor al acestei teorii, Edmund Pellegrino (2001)

argumentează că medicina este definită prin practicile sale și nu prin teoriile despre
medicină. Astfel, moralitatea medicală este construită prin interacțiunea dintre cele
trei fațete ale relației terapeutice: suferința bolnavului, actul profesional medical și
acțiunea corectă și bună față de un pacient anume. Acest scop al vindecării
determină datoriile și virtuțile medicinei. Prin urmare, moralitatea internă a
 Moralitatea internă a medicinei

medicinei nu izvorăște din tradiții, obiceiuri sau acceptarea diverselor valori de către
breasla medicală, ci provine din însăși natura sa. Deși autorul recunoaște că
medicina are și alte scopuri decât cel de a vindeca, el insistă că acestea sunt externe
medicinei și, prin urmare, irelevante pentru moralitatea profesională. Prin urmare,
datoria de a promova binele maxim al pacientului este văzută ca un standard intern
al medicinei. În plus, autorul limitează acest standard la scopul de a vindeca al
medicinei și nu îl leagă de alte beneficii pe care pacienții ar putea sa le aibă din alte
scopuri precum planificarea familială sau consilierea genetică, scopuri care nu sunt
privite ca acte terapeutice în sine.
Cei mai mulți autori din bioetică au criticat această teorie, considerând că este
restrictivă și eșuează în a explica realitatea actuală a profesiei și practicii medicale.
Există o discrepanță între realitatea practicii medicale, care are multiple scopuri în
afara celui de a vindeca. Prin urmare, este discutabilă o teorie care restrânge totul la
un singur scop. Pacienții ar putea să considere consilierea genetică sau planificarea
familială ca fiind benefice pentru ei și că numai medicii ar putea sa ofere aceste
intervenții într-un mod eficient și sigur. Robert Veatch (2001) critică teoria
esențialistă argumentând că, inclusiv din perspectivă teoretică, este imposibil să
deduci scopurile și rolurile variate pe care le are medicina numai printr-un proces de
reflecție la vindecare și la datoria medicilor de a face bine, într-un mod independent
de realitatea externă în care medicina se dezvoltă. Analizând principiul datoriei
medicilor de a face bine, Veatch (2001) afirmă că, oricât am reflecta la scopurile
medicinei, nu vom putea deduce ce anume este cu adevărat benefic pentru un
pacient anume. Asemenea judecată va depinde de aspecte externe profesiei
medicale precum valorile etice, concepțiile filosofice sau religioase ale unui pacient,
iar acestea nu pot fi văzute ca fiind interne practicii medicale. Pe de alta parte, Miller
și Brody (1998) argumentează că această teorie este statică din perspectiva istorică,
nepermițând profesiei medicale să evolueze în paralel cu dezvoltările și nevoile
societății.

3. TEORIA EVOLUȚIONISTĂ

Miller și Brody (1995, 1998, 2001) susțin ca există o moralitate internă a

medicinei văzută ca un cadru conținând scopuri, roluri, datorii și virtuți clinice
specifice profesiei și practicii medicale. Pentru a descrie acest cadru moral, ei
utilizează scopurile medicinei așa cum acestea au fost convenite de un grup
internațional de experți in cadrul proiectului “Scopurile Medicinei” în 1998. Conform
acestui consens, scopurile medicinei sunt: (i) prevenirea bolilor și a vătămărilor
cauzate de boli; (ii) ameliorarea suferinței și durerii cauzate de boli ; (iii) îngrijirea și
vindecarea acelor maladii ce pot fi vindecate și îngrijirea pacienților ce nu pot fi
vindecați; (iv) evitarea unei morți premature și facilitarea unei morți demne, fără
- 11 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

suferințe. Aceste scopuri informează practicienii și teoreticienii asupra mijloacelor

acceptabile pentru practica medicală. Deoarece specificarea scopurilor nu este
suficientă pentru a crea un conținut normativ pentru profesia medicală, este nevoie
de un set de datorii specifice care să ghideze practica în vederea atingerii scopurilor
profesionale. În acest sens, Miller și Brody definesc datoriile medicilor ca fiind: (a)
competența tehnică și aptitudini umaniste necesare practicii medicale: (b) evitarea
unui rău disproporționat care nu este echilibrat de șansa unor beneficii
compensatorii: (c) abținerea de la reprezentarea eronată sau frauduloasă a
medicinei ca practică științifică și artă clinică; (d) fidelitate pentru relația terapeutică
și nevoile de îngrijiri ale pacienților. (Miller & Brody, 1995, 1998, 2001)
Practica morală adecvată, fiind ghidată și constrânsă de un set de scopuri proprii
și datorii interne ale medicilor, își are rădăcinile în lunga tradiție a medicinei, ca
practică de reflecție la etica medicală. Etica medicală se dezvoltă, prin urmare,
istoric, ca un rezultat al conversației dintre profesia medicală și societatea în care se
dezvoltă, aflându-se în continuă schimbare. Formarea identității de medic și a angajamentului
pentru integritatea profesională este dobândită în timpul educației medicale
printr-un proces de socializare. Acești autori sunt de acord că este nevoie de o
moralitate externă medicinei care vine din faptul că medicina este practicată într-o
societate democratică. Ca urmare, valori profund respectate într-o societate
democratică precum respectul pentru persoane, fac din consimțământul informat
sau din dreptul de a refuza un tratament, valori ale practicii medicale. Acestea, însă,
nu sunt, încă, internalizate de moralitatea internă a medicinei, dar acest lucru s-ar
putea întâmpla în viitor.
Principala critică a teoriei evoluționiste făcută de autori precum Beauchamp
(2001), Veatch (2001), sau Arras (2001) este legată de teza slabă a internalității
moralității medicinei. Cu toate că această critică este corectă, deoarece Miller și
Brody nu văd rădăcinile moralității interne a medicinei în esența profesiei, meritul
acestei teorii rămâne, deoarece ea descrie într-un mod coerent cum etica medicală
și-a dezvoltat normele de-a lungul timpului, adaptându-se la valorile externe,
sociale, printr-un proces de practică reflectivă și internalizare ulterioară a unor valori
preluate din societate.

4. MORALITATEA INTERNĂ A MEDICINEI ȘI PRINCIPIUL PERMISIUNII

Tristam H. Engelhardt (1996) afirmă ca lumea morală este invadată de o

multitudine de moralități seculare, caracteristice diferitelor grupuri si comunități, iar
angajamentul moral al acestora poate fi obținut în mod diferit. Prin urmare, fiecare
comunitate sau grup are standarde morale externe instituțiilor medicale care
determină scopurile profesiei medicale și modul cum aceasta va servi publicul. În
- 12 -
 Moralitatea internă a medicinei

contrast cu Pellegrino (2001) și Kass (1989), și în acord cu Miller și Brody (2001),

Engelhardt argumentează ca standardele externe sunt încorporate în moralitatea
internă a profesiei medicale în orice cultură. Însă, spre deosebire de Miller și Brody
care subliniază scopurile comune ale profesiei medicale în societățile liberale,
Engelhardt pune în evidenţă profunda lipsă de consens despre natura medicinei și,
implicit, a eticii medicale care există între diferite comunități religioase. În consecință, nu există o
moralitate universală care să fie împărtășită de toate comunitățile. Cum s-a arătat,
inclusiv concepte precum sănătatea și medicina sunt definite în mod specific de
diferite comunități, neexistând o împărtășire completă a definițiilor. Inclusiv
standardele morale despre ce este obligatoriu și permisibil sunt profund influențate
de cultura diverselor comunități și, în mai mică măsura, de moralitatea specifică ce
derivă din profesia medicală. În consecință, există multiple moralități medicale. Prin
urmare, conform acestei teorii, există multiple moralități interne ale profesiei
medicale, care sunt în egală măsura valide.

Moralități Multiple

Într-un mod ușor diferit, dar ajungând la o aceeași concluzie cu Engelhardt,

Robert Veatch (2001) afirmă că diferențele culturale sunt importante moral. El arată
că nu există niciun consens al experților contemporani asupra adevărului și, că orice
încercare de a găsi un consens, este doar o încercare de imperialism cultural și de
impunere a puterii. Veatch neagă orice moralitate comună a medicinei, deoarece
toate valorile morale importante pentru practica medicală derivă din crezuri
filosofice sau religioase care definesc diversele comunități unde se practică
medicina, și la care persoanele aparținând acelor comunități aderă. Ca urmare,
există multiple moralități precum: Medicina Hindu, Medicina Romano Catolică,
Medicina Marxistă, etc. dar nu o moralitate a medicinei.
Atât Veatch cât și Engelhardt susțin ideea că medicina nu are o moralitate
proprie. Există, prin urmare, un conținut specific al moralității medicale numai în
condițiile în care acesta este acceptat de o comunitate specifică. Punctul forte al
acestei teorii rezidă în faptul că aceasta arată cum diversele comunități
particularizează și individualizează practica medicală. Beauchamp (2001), însă,
argumentează că dacă Pellegrino greșește în direcția internalităţii moralității
medicale, Engelhardt greșește în sens invers. Ei nu reușesc să observe similitudini
importante ale profesiei medicale în diverse culturi în termeni de scopuri și datorii.
În consecință, după acești autori, nu există un principiu comun în afară de acela al
acordării permisiunii la nivel intercultural. Cu toate că aceste teorii au meritul de a scoate în
evidență particularitățile culturale ale medicinei, ele tind să omită faptul că drepturile
omului care sunt stipulate în numeroase tratate și convenții internaționale ar trebui
văzute ca o moralitate comună la nivel internațional. Acestea pot constitui cadrul de
- 13 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

analiză morală la nivel intercultural, inclusiv una retrospectivă asupra medicinei

naziste sau sovietice. În concordanță cu aceste teorii, nu există nici o bază pentru
protecția drepturilor pacienților, medicilor, sau a subiecților de cercetare. Mai mult,
conform teoriei lui Engelhardt, abuzurile din perioada nazistă sau sovietică din trecut
ar putea fi justificate ca fiind acceptabile pentru comunităţile de la acea vreme.

Moralitatea comună universală ca autoritate externă

Tom L. Beauchamp (2001) afirmă că orice persoană este socializată în înțelegerea și

acceptarea principiilor etice universale. Ca urmare, a ține o promisiune, a nu omorî
persoane sau a nu face rău celor nevinovați, respectarea drepturilor celorlalți, etc.
sunt baza unei moralități comune la nivel universal. Prin urmare moralitatea
universală trebuie să fie diferențiata de moralitatea diferitelor comunități care sunt
formate de concepții culturale, religioase sau instituționale, inclusiv asociații
medicale profesionale sau tradiții istorice ale breslelor medicale. Toate moralitățile
interne medicale sunt specifice diferitelor comunități. Acestea depind, totuși, pentru
justificarea normelor lor, de moralitatea universală comună, deși preceptele lor nu pot avea prin
ele însele un status universal. Atât principiile moralității comune universale cât și moralitatea
internă a medicinei necesită interpretare pentru a deveni o etică practică funcțională într-o
comunitate specifică. Aceasta atrage după sine ca principiile morale generale să aibă
norme pentru fiecare context cultural, religios sau etnic. Elaborarea normelor este procesul
care leagă moralitatea universală de moralitățile interne. Principiile universale sunt punctul de plecare
care întotdeauna trebuie să fie transformat într-o normă mai specifică și relevantă
pentru a crea politici și pentru a soluționa conflicte. Normarea este procesul de
concretizare și contextualizare a principiilor universale care face ca principiile
universale să fie un ghid pentru practica medicală.
Beauchamp argumentează că diferite persoane vor elabora norme în mod
diferit, transformând astfel principiile universale în moralități interne, fiecare
justificată în sine. Oamenii nu trebuie să fie descurajați pentru faptul că, în diferite
culturi, aceleași probleme sunt soluționate în mod diferit, deoarece nu există în etică
o singură soluție corectă și un singur drum pentru soluționarea conflictelor morale.
Ceea ce contează într-adevăr este, dacă soluțiile sunt coerente și consistente din
perspectiva principiilor universale, principiile din care au derivate normele.
Teoria dezvoltată de Beauchamp nu este în contradicție cu teoria evoluționistă
elaborată de Miller și Brody. În timp ce Beauchamp pune accentul într-un mod
foarte pertinent asupra dependenței moralităților interne de moralitatea universală
printr-un proces de normare, Miller și Brody au elaborat un concept foarte articulat
al evoluției moralității interne a medicinei prin încorporarea unor standarde și valori
externe. Prin urmare, o întrebare rezonabilă care apare la implementarea unei
practici medicale sau a unei noi tehnologii este dacă acestea sunt acceptabile din

- 14 -
 Moralitatea internă a medicinei

perspectiva scopurilor medicinei și din perspectiva doctorilor. În această direcție,

este util să descriem conceptul de integritate profesională.

5. CONCEPTUL DE INTEGRITATE PERSONALĂ ȘI PROFESIONALĂ

În această secțiune vom analiza dacă noțiunile de integritate personală și

profesională sunt suficient de apropiate conceptual pentru a vedea dacă medicina ca
profesie poate lua decizii autonome despre încorporarea de noi scopuri și practici în
același mod în care o persoana autonomă ar putea să facă în raport cu deciziile
proprii. Vom arăta în continuare că ambele tipuri de integritate se bazează pe
conceptul de integritate care presupune ca deciziile autonome să fie luate în
concordanţă cu valorile și angajamentele de bază fie ale unei persoane, fie ale unei
profesii. Există, însă, o diferență esențială între integritatea individuală a oricărei persoane și
integritatea profesională. Medicii și profesia medicală, pe ansamblu, joacă un rol
social pe când persoanele nu. Ca urmare, dacă acceptăm ideea că societatea are un
rol în determinarea rolului medicilor și că moralitatea internă a medicinei este rezultatul
conversației dintre profesie și societate, atunci nivelul de auto-determinare a
profesiei medicale devine mai scăzut, lăsând loc pentru controlul publicului.

Integritatea personală

Integritatea personală se referă la desăvârșire și intangibilitate morală. Ronald

Dworkin (1993) argumentează că o viață autonomă este structurată în jurul proiectelor pe care
persoana în cauză le consideră prioritare și a intereselor vitale pe care oamenii le au.
În consecință, o viață bună are o structură și o coerență care unește valorile personale și
conduce la o “poveste” despre felul de persoană care este fiecare om. Pentru multe persoane,
această coerență vine din angajamentele față de scopurile și interesele personale care le
conferă oamenilor propria identitate. Lucrurile cărora persoana le acordă valoare sunt
asociate cu caracterul acesteia, definind-o ca persoană. Prin urmare, angajarea în acțiuni care
să fie considerate valoroase moral pentru persoana în cauză este un proces de auto-
identificare. În acest fel, oamenii devin autori ai propriei existențe. În același timp, ei devin
autori ai percepțiilor altora despre ei. Ca urmare, conceptul de integritate capturează locul
structurării și coerenței vieții morale a oamenilor. O viață integră este marcată de
consistența “poveștii vieții” cu angajamentele și convingerile persoanei în cauză de-a
lungul întregii sale vieți, dându-i acesteia un sens de desăvârșire sau plenitudine.
Desăvârșirea constă în integrarea angajamentelor și valorilor proprii și translarea
acestora în acțiuni. În afară de scopuri, pentru mulți oameni urmarea planurilor
proprii de viață implică alegerea unor acțiuni concordante cu valorile și principiile
lor. O viață integră implică reflecția conștientă asupra valorilor proprii. Prin urmare,
integritatea în sine este, prin însăși natura sa, un interes personal important (Dworkin, 1993).
- 15 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

Violarea integrității este văzută de Miller și Brody (1995) nu ca o obligație legală,

ca pierdere a reputației sau ca ceva rău, de nedorit, nepotrivit care le-ar face pe
acele persoane care săvârșesc un asemenea act să fie incapabile să trăiască cu ele
însele. Această situație este corelativă cu negarea propriei identități. Aceasta nu se
referă la o discontinuitate a personalității, ci a identității morale care este o potrivire
între caracter și conduită. Persoanele integre ocolesc anumite acțiuni pentru ca
acestea nu se potrivesc cu felul de persoană care ei se consideră a fi.

Integritatea profesională

Integritatea profesională, în același mod ca și integritatea personală, are legătură, de

asemenea, cu conceptul de identitate. Integritatea profesională reprezintă ce
înseamnă să fii medic, în termeni de norme și valori care sunt definitorii pentru
caracteristicile unui medic. Miller și Brody (1995) susțin că integritatea profesională
este formată printr-un proces de socializare care începe în timpul educației
medicale. Spre deosebire de identitatea personală, cea profesională este legată de
rolul social al profesiei medicale, și ca urmare este structurată în trunchi comun pentru toți medicii,
restrângând exprimarea individuală a medicilor într-un mod în care identitatea
personală nu o face. Pe de altă parte, la fel ca în cazul identității personale,
identitatea profesională se manifestă printr-un set de angajamente, valori de bază și
principii, conducând la o “poveste” a vieții medicale care evoluează în timp,
descoperind noi elemente ale desăvârșirii sale. Totuși, capacitatea profesiei medicale de a
răspunde nevoilor sociale, atât în trecut cât și în prezent, este în mod esențial importantă
pentru construcția încrederii publice în profesia medicală. Acesta este motivul
pentru care integritatea profesională nu trebuie văzută ca un concept fix în timp.
Altfel, medicii ar asculta în mod rigid de o doctrină și ar abandona rolul lor social în
condiții de schimbare a practicii medicale. Aceasta ar submina încrederea publică în
profesia medicală. Pe de altă parte, adoptarea de noi scopuri și practici în medicină
trebuie să fie rezultatul autodeterminării profesionale. Aceasta implică un proces de
acceptare reflectivă a acestor noi scopuri și practici ca fiind consistente și coerente
cu valorile și scopurile deja acceptate ale profesiei medicale. La fel ca și în cazul
integrității personale, acest proces de acceptare reflectivă este util în prezervarea
imaginii integre a medicinei de-a lungul timpului. Cu toate acestea, dacă acceptăm
că relația medic pacient este noțiunea centrală în conceptul de rol social al profesiei
şi că satisfacerea nevoilor pacientului este parte integrantă a acestei relații, atunci ar
fi de așteptat ca acest proces de acceptare reflectivă să fie în mod egal dependent
atât de valorile interne cât și de cele externe ale practicii medicale. În consecință,
stabilitatea în timp a valorilor profesionale de bază la fel ca și capacitatea de a
răspunde valorilor sociale în continuă schimbare trebuie să promoveze încrederea
publică în profesia medicală. În secțiunea următoare vom aborda relația dintre
integritatea profesională și conștiința medicilor, aceste două concepte necesitând
- 16 -
 Moralitatea internă a medicinei

reconciliere, deoarece inclusiv medicii au o integritate personală aparte de cea

profesională.

Integritatea profesională și conștiința

Medicii nu au datoria de a face acte medicale care să violeze propria lor

integritate sau conștiință. Acest lucru este valabil inclusiv în cazurile în care acele
acte medicale nu sunt în contradicție cu normele profesionale, cum ar fi avorturile,
sterilizarea sau contracepția. Medicilor nu li se poate cere să își sacrifice integritatea
personală prin execuția unor acte împotriva conștiinței lor. Pe de altă parte,
deoarece relația medic pacient este centrală pentru rolul social al medicilor, acel
medic are obligația să transfere acei pacienți către alți medici care nu se opun acelei
practici. Această obligație devine absolută, deoarece abandonul pacienților ar putea
scade încrederea publică în profesia medicală. Argumentul că inclusiv transferul
pacienților este contrar conștiinței proprii este inacceptabil deoarece ar fi echivalent
cu impunerea valorilor proprii altora. Prin urmare, odată acceptat rolul social de
medic, libertatea individuală este limitată în mod substanțial.

BIBLIOGRAFIE

Arras, J.D., A Method in Search of a Purpose: The Internal Morality of Medicine, J.

Med. Philos., 2001; 26 (6): 643-662;
Beauchamp, T.L., Internal and External Standards for Medical Morality, J. Med.
Philos., 2001; 26 (6): 601-619;
Dworkin, R., Life's Dominion. An argument about Abortion, Euthanasia, and
Individual Freedom, Vintage Books, A Division of Random House, Inc., New York,
1993,pp. 205-206;
Engelhardt, T., The Foundations of Bioethics, Oxford University Press, USA, 1996
Kass, L., Neither for love, nor money: Why doctors must not kill, Public Interest,
1989; 94 (winter): p. 25-46;
Miller, F.G., Brody, H., Professional Integrity and Physician Assisted Death, The
Hasting Center Report, 1995; 25 (3): 8-17;
Miller, G.F., Brody, H., The Internal Morality of Medicine: An Evolutionary
Perspective, J. Med. Philos., 2001; 26 (6): 581-599;
Miller, G.F., Brody, H. The Internal Morality of Medicine: Explication and Application
to Managed Care, J. Med. Philos., 1998; 23 (4): 384-410;
Pellegrino, E.D., The Internal Morality of Clinical Medicine: A paradigm for the ethics
of the helping and healing professions, J. Med. Philos., 2001; 26 (6); 559-579;
Veatch, R.M., The impossibility of a morality internal to medicine, J. Med. Philos.,
2001; 26 (6): 621-642.

- 17 -
 OCUPAȚII ÎN SĂNĂTATE

Doru BOTEZAT

1. INTRODUCERE

Robert Straus (1957) sugerează o distincție foarte utilă în înțelegerea sociologiei

medicale, pe două arii: sociologie în medicină și/sau/vs. sociologie a medicinei.
Sociologul ‘’în’’ medicină este practicianul care colaborează direct cu medicul sau alți
practicieni medicali în studierea factorilor sociali relevanți în probleme particulare de
sănătate. Munca lui țintește în mod direct îngrijirea pacientului sau, oricum, aria
sănătății. Din această perspectivă, sociologia în medicină este o cercetare aplicativă în
problematica medicală (mai puțin în problematica sociologică). Sociologii în medicină
ar trebui să fie, astfel, produsul școlii de medicină (îngrijire, sănătate publică,
medicină generală). Sociologia medicinei, pe de altă parte, se ocupă cu factori cum ar
fi organizarea, rolurile, relațiile, normele, valorile și credințele legate de practica
medicală (în sănătate) ca o formă de comportament uman (Cockerham și Ritchey,
1997). Accentul se pune de această dată pe procesele sociale care au loc în spațiul
profesional medical și modul în care acestea contribuie la înțelegerea noastră asupra
sănătății sau medicinei, în special, dar și la înțelegerea vieții sociale, în general.
Sociologia medicinei împărtășește aceleași obiective ca toate celelalte domenii ale
sociologiei și poate fi, prin urmare, caracterizată ca o știință (cercetare) și analiză a
mediului medical dintr-o perspectivă sociologică. Cu alte cuvinte, se sugerează o
înțelegere a medicinei sau a domeniului sănătății ca grup distinct al societății.
În acest sens, putem vorbi de instituții care conferă acestui domeniu un patern
în societate, dar mai ales de un corp profesional cu anumite caracteristici distinctive,
atât ca sistem de codificare și recunoaștere internă, cât și ca raportare la ansamblul
societății. În acest capitol vom încerca o explicitare a problematicii legate de profesiile
din sănătate: definire și delimitare a conceptelor, clasificări și ierarhii în cadrul
profesional precum și reflexia sau percepția societății cu privire la profesiile din
sănătate. Fără îndoială, referința principală va fi către doctori (medicină) ca element
principal al corpului profesional din domeniul sănătății.
 Ocupații în sănătate

2. PROFESIA MEDICALĂ. DELIMITĂRI, DEFINIȚII

De la început sunt necesare câteva clarificări de termeni. Când vorbim de

sănătate, nu vorbim (numai) de medicină, ci de un ansamblu de servicii și aspecte ale
vieții sociale care sunt legate de sănătatea umană. De asemenea, dacă vorbim de
sănătate, chiar referindu-ne la ’’medicină’’, trebuie să acceptăm că societatea, ca
ansamblu de indivizi sau ca diversitate culturală, (re)cunoaște mai multe forme de
medicină, pe lângă acea ’’medicină’’ recunoscută juridic de către stat și înzestrată cu
un drept de practică. Implicit, admitem că există un spectru mai larg de ’’ocupații’’
care vizează sănătatea între care:
-Medicii alopați / Medicina alopată – se referă la practica medicală uzuală a
cărei legitimitate este clamată prin utilizarea procedurilor medicale tradiționale
dezvoltate în special în Europa și America de Nord. Termenul "alopat", a fost
inventat de Samuel Hahnemann (1755-1843) (Cockerham și Ritchey, 1997) medic
german care a fondat homeopatia, pentru a distinge abordarea sa holistică de ceea
ce el considera ca fiind o abordare îngustă, centrată pe modelul biomedical (de
alopatie), prea concentrată pe cauze unice, și prea concentrată pe ideea standard,
potrivit căreia medicamentul ar trebui să fie de o calitate/natură contrară bolii. Cu
toate acestea, medicii alopați au fost cei care au îmbrățișat medicina științifică și au
evoluat către a deveni ceea ce se înțelege astăzi prin medic. (Cockerham și Ritchey,
1997).
-Medicii homeopați / Medicina homeopată - desemnează o abordare de vindecare
bazată pe legea similitudinii - a trata boala prin prescrierea de medicamente care
stimulează o simptomatologie asemănătoare cu cea a bolii în cauză. Explicația
presupune că medicația respectivă va produce o ’’boală similară’’, dar mult mai
slabă ca intensitate pe care organismul o poate depăși cu ușurință și, în același timp,
o poate depăși în mod natural (Cockerham și Ritchey, 1997).
-Medicii osteopați/ Medicina osteopată - se practică după o concepție anatomo-
fiziologică unitară (holistică) de funcționare a organismului, bazată pe unitatea și
dependența reciprocă dintre structură și funcție, pe forțele interioare de recuperare
ale organismului care, sprijinite din exterior de un efort minim curativ, duc ulterior la
o vindecare. Medicul osteopat pune diagnostic și tratează utilizând tehnici manuale
blânde și de mare rafinament, acționează manual asupra structurilor corpului pentru
a restabili mobilitatea. Fondatorul osteopatiei este medicul Andrew Taylor Still
(1828-1917) (Glossary of Osteopathic Terminology, 2015).
-Medicii de ’’medicină alternativă’’- sunt acei practicieni medicali care furnizează
direct servicii de sănătate, dar nu dețin titlul de doctor în medicină și sunt/pot fi
solicitați de către pacienți din motive financiare, culturale sau religioase. Literatura
de specialitate îi menționează pe acești practicieni ca marginali sau ‚neortodocși’,
deoarece există întrebări cu privire la măsura în care acești practicieni aderă la_ sau
respectă principiile științifice (Cockerham și Ritchey, 1997). Printre alternative de

- 19 -
Doru Botezat

practici și practicieni găsim: medicina chiro-practică (chiromanția), vindecătorii prin

credință, vindecătorii populari, etc. și tot aici includem domenii aparte din medicină:
acupunctura, practicile de tip yoga, bioenergia, naturismul, etc.
-Vindecătorii populari/ Medicina populară–se referă la vindecători, practicieni
de sănătate a căror diagnostic, tratament, teorii și tehnici reflectă convingerile
culturale comune cu privire la cauzele și cura bolii. Vindecătorii populari sunt adesea
identificați cu referire la un grup etnic. (De exemplu, curanderas și curanderos sunt
vindecători populari mexicani, șamanii din America latină, vracii, etc). Medicina
populară constă în remedii, ritualuri, proceduri, idei și forme de tratament folosite
de nespecialiști pentru a avea grijă de propriile boli. Medicina populară este un set
divers de idei și de tratamente, folosite în casă și transmise din generație în
generație, medicamente din plante sau medicamente fără rețetă și suplimente
nutritive, ale căror utilizări sunt influențate de practicile de marketing (Cockerham și
Ritchey, 1997).
Așadar ocupațiile din sănătate desemnează un concept general, referindu-se la
toți furnizorii de servicii, fie ei "ortodocși", profesioniști consacrați (medici, asistenți,
farmaciști, dentiști, etc.), lucrători auxiliari din sistem (tehnicieni de laborator,
terapeuți, asistenți, etc.) dar și practicanții marginali sau ‚alternativi’ (vracii, șamanii,
practicanții acupuncturii). Problema care se pune este tocmai cum delimităm aceste
categorii între ele, sau în ce bază, unora le recunoaștem apartenența la ‚sănătate’ iar
altora nu. Singurul răspuns valid este că această selecție este una indusă de
societate. Mai exact, acceptul și separarea între aceste domenii vin din diversele
interpretări pe care le conferă societatea acestor practici. Sigur că judecarea lor se
face și după criterii pertinente, în funcție de nivelul de expertiză, rata de succes,
validitatea argumentelor dezbătute pe piață, etc. Totuși, titlul de ‘’profesie’’
comportă o împuternicire formală din partea statului, iar în cazul sănătății acest titlu
este rezervat doar celor care controlează cognitiv domeniul sau au putere în termeni
de control legal (răspundere legală în domeniul medicinei) - medicii. Important de
precizat este că tot ei decid sau definesc ceea ce este ortodox.
Din aceste considerente, deși spectrul de cuprindere al sănătății este mai larg,
iar medicina este doar o parte a acestui spectru, ne vom referi totuși în continuare la
nișa medicală ca grup profesional consacrat, tradițional în societate ca fiind legitim
deținător al dreptului de exercitare a acestui domeniu. Altminteri, referința la acest
grup se va face chiar identificând elementele care disting medicina clasică de alte
abordări. În ciuda transformărilor sociale succesive care au modificat statutul multor
tipuri de ocupații, modelul profesional dominant reprezentativ pentru domeniul
sănătății rămâne corpul medical (doctorii/medicii și asistenții medicali). Mai degrabă
în interiorul acestui corp se poate vorbi de operarea unor schimbări și mutații dar, în
ansamblu, sănătatea este asimilată în percepția socială medicinei, iar profesia în
sănătate profesiei medicale cu subdiviziunile aferente. Totuși, trebuie precizat că
acest model dominant actual nu este unul foarte vechi, el datând de la instaurarea
- 20 -
 Ocupații în sănătate

paradigmei biomedicale în evaluarea și percepția socială a statusurilor de sănătate și

boală.

Profesia medicală. Medicina. Delimitări și definiții

Prima dificultate a acestui demers este clarificarea statutului medicinei ca

ocupație. Este ea meserie sau profesie? Este doar știință sau este și vocație și
misiune? Dacă am porni de la perceptele lui Hipocrat, medicina ar fi și știință, și
misiune. Dar în sistemele actuale medicina este o știință normativă și din ce în ce
mai standardizată, prezentă, omniprezentă și, uneori, potentă chiar în instanțele de
judecată. Deci, prin standardizare procedurală, medicina trece la un statut de
profesie și poate să tindă chiar spre ideea de meserie. Dealtfel, anumite ramuri
foarte tehnicizate (de ex. stomatologia) pot fi considerate meserii, chiar dacă
prestigiul social al doctorilor le conferă statut separat. În aceeași măsură însă,
literatura continuă să atribuie medicilor, pe lângă această ’’competență’’ care ține
de profesie, și un rol misionar. Cum se va vedea mai jos, este una din rațiunile de
putere ale acestei profesii la nivel de percepție socială. Talcott Parsons (1951), un
sociolog substanțial implicat în studiul problematicii sănătății, propune două ideal-
tipuri de atribuit medicului: controlor social sau antreprenor moral. Acestea se
datorează exact statutului misionar al medicinei: doctorul este un subiect pro-activ
în interacțiunea umană. El furnizează (antreprenor) prescripții, ajută, salvează și are
un rol dominant în relația cu pacientul (controlor) deoarece este investit cu
cunoștințele medicale și expertiza de care are nevoie.
Poate ar părea mai ușor de găsit un răspuns acestor dileme în încercarea de a
delimita rolul-profesia prin listarea activităților propriu-zise: Cu ce se ocupă doctorii?
Doctorii, în accepțiunea cea mai simplă, diagnostichează și tratează boli, cu scopul
de a vindeca sau, cel puțin, de a ameliora simptomele (Bradby, 2009). Diagnosticul și
tratamentul sunt aspecte cruciale ale muncii doctorului, mai ales prin prisma
pacientului situat în nevoia de îngrijire sau în viața de zi cu zi pentru că existența
certificată a doctorilor în societate dă un echilibru mental și un confort întregii
societăți. Însă, puterea medicului sau a medicinei clasice, bazate pe dovezi științifice
(recunoscută și înzestrată cu autoritate din partea statului) trece dincolo de
aspectele de sănătate în societate. Deciziile și judecățile doctorului pot excede
lumea medicală și pot fi folosite în arbitrajul unor probleme judiciare sau litigii de
altă natură din societate. De exemplu, doctorii sunt chemați să se exprime asupra
sănătății sau ’’non-sănătății’’ unor persoane în situații în care sunt judecate consecințe
sau acțiuni ale acelor persoane (Mulcahy, 2003). Dincolo de respectabilitatea
conferită de societate asociată ideii de a se îngriji de probleme de viață și de moarte,
rolul medicilor și al evidențelor științifice utilizate ca factor de deliberare și decizie
medicală în arbitrajul juridic este un element consistent de putere al medicilor în
societate. Sintetic spus, trăsăturile definitorii ale muncii doctorului au fost
- 21 -
Doru Botezat

identificate ca fiind diagnosticarea și tratarea cu umanitate și compasiune în lumina

evidențelor științifice care acoperă domeniul, la care se adaugă puterea de a certifica
statutul de sănătate sau patologic al persoanelor (controlor social) și respectiv de a
certifica moartea unei persoane (Bradby, 2009). Ar fi două mari probleme care fac
inadecvată această ’’definiție prin delimitare’’ a activităților specifice doctorului:
Prima decurge din faptul că nu este destul de specifică încât să furnizeze o distincție
între doctori și alți profesioniști - de exemplu, față de moașe, care în unele țări au
dreptul legal de a certifica morți infantile. În al doilea rând, definiția nu este suficient
de detaliată pentru a acoperi tot spectrul de activități pe care le prestează doctorii
peste domeniul medicinei clinice. Gradul ridicat de specializare medicală înseamnă
că munca unor medici poate să nu fie nici de diagnosticare, nici de tratament, nici de
certificare a vreunui statut sau stare, de exemplu, cercetarea biomedicală. Apoi,
medicii nu sunt singurii profesioniști care diagnostichează și tratează boli. Cum s-a
precizat anterior, există (acceptați de societate) osteopați, homeopați, acupuncturiști,
specialiști în plante și chiropracticieni care dau diagnostice și tratează boli fără o
(obligatorie) referire la modelul biomedical. De asemenea, există practicieni instruiți
în medicina chineză în multe din țările europene și vindecători spirituali care
apelează la diverse tradiții de credință religioasă, supranaturale sau magice, etc.
Există așadar un pluralism medical (Cockerham, 2010) prin care un număr de tradiții
’’de medicină’’ sunt utilizate simultan și acest fenomen nu poate fi considerat
accidental în culturile vestice (Europa și America). Nu de puține ori aceste sisteme
sunt utilizate în tandem cu biomedicina. Dar chiar și în domeniul biomedical, există
abordări diferite ale diagnosticului si tratamentului: asistentele medicale pot
diagnostica și trata anumite condiții, fără a recurge la ajutorul unui doctor și au
existat mișcări recente de câștigare a legitimității pentru așa-numiții "practicieni
asistenți" (Bradby, 2009). Expertiza și experiența asistentelor medicale, nu de puține
ori, sunt factori influenți în diagnostic, tratament și alte decizii ale medicilor din
spitale, în special în cazurile în care medicii sunt începători. Recent, în unele țări,
există și drepturi limitate pentru asistenți de a prescribe anumite medicamente,
confirmând astfel o tendință de estompare a granițelor profesionale între doctori și
asistenți (dealtfel, subiectul este supus demult unei presiuni sociale tot mai mari)
(Bradby, 2009).
Totuși, pentru oricine care a petrecut ceva timp în instituții de asistență
medicală este știut că, deși unele sarcini îndeplinite de diverși practicieni pot fi și
sunt similare (de exemplu, ortodonții și chirurgii), diferența de statut profesional
rămâne explicită. Statutul special al medicului, chiar și atunci când sarcinile pe care
el sau ea le efectuează sunt foarte similare cu cele ale altor cadre medicale, este de
interes în înțelegerea rolului pe care medicina îl are în societate. Medicul se
diferențiază printr-o abordare neliniară a practicii clinice. Spre deosebire de
practicianul care aplică doar procedura sau protocolul prescris, medicul preia și
prelucrează informația, reutilizând-o în intervențiile ulterioare. Doctorul este cel
- 22 -
 Ocupații în sănătate

responsabil de actualizarea cunoștințelor, de adaptarea bazelor științifice care

generează protocoalele. Cu alte cuvinte, interesul său depășește limita rezolvării
cazului chiar dacă definiția nu include această nuanță abstractă. Pe de altă parte,
apar diferențe chiar între medici (care pot presta aceleași activități) prin aceea că
interesul practicii poate fi diferit. De exemplu, un chirurg și un ginecolog pot vedea
diferit o decizie de intervenție privind o extirpare de țesut în funcție de interesul
clinic: ginecologul poate opta pentru păstrarea unor părți/organe pentru
conservarea funcției reproductive, chirurgul poate opta pentru extirpare totală în
vederea eliminării sau diminuării riscului de recidivă. Dar, în aceste cazuri,
diferențele se manifestă strict pe interpretarea diferită a dovezilor științifice și nu ca
viziune sau abordare a terapiei. În fine, pe măsura medicalizării societății reflectată
în preluarea în cadrul medicinei formale a unor subiecte cândva străine acestui
domeniu (nutriția, kinetoterapia, problematica adicțiilor) practica medicală
diversifică și mai mult caracteristicile distinctive ale medicului, peste limitele
diagnosticului și a acțiunilor curative, incluzând elemente de inducere a unor
comportamente preventive, avizarea și informarea pacienților, pe scurt, asimilarea
unui rol de comunicator (Wilson et al., 2007).
Aceste diferențe de nuanță reconfirmă problema semnalată la început în
definirea misiunii medicului în termeni generali: aceea a gradului de specializare în
medicină, care conduce de multe ori la excluderea sau, cel puțin, ignorarea unor
abilități profesionale din definiție. Medicii care cercetează în laborator sau cei care
se ocupă de politicile de sănătate nici nu se întâlnesc cu pacienții, dar nimeni din
societate nu-i consideră a fi altceva decât doctori, mai ales că, prin munca lor, acești
profesioniști chiar contribuie indirect la tratarea bolilor. La fel, examinările patologice
efectuate pe cadavre vizând înțelegerea proceselor de boală nu sunt activități
acoperite de definiție. De asemenea, anestezia sau practicile paliative, care se referă
la aspecte specifice bunăstării pacientului (altminteri cruciale pentru succesul
intervenției medicale), nu sunt, în sine, terapeutice sau curative.
Concluzionând, această definire a medicinei prin încercarea de a descrie munca
pe care medicii o prestează relevă, de fapt, interesul medicinei de a se contura ea
însăși ca o profesie cu interese comune în special privitor la metodele de lucru și la
expertiză (Bradby, 2009). Puternicul etos profesional prin care doctorii încearcă să
identifice propriile interese cu cele ale altor medici, mai degrabă decât cu cele ale
altor profesioniști cu care ar putea împărtăși modalități de lucru similare (de ex.
munca unui psihiatru poate semăna cu cea a unui psiholog clinic dar nu are nimic în
comun cu cea a unui chirurg), sugerează că încercarea de a defini medicina prin
conținutul muncii, chiar dacă poate eșua teoretic, cel puțin confirmă puterea
medicinei ca profesie bazată pe solidaritate profesională și lobby la nivel politic.
Instituția medicului se distinge altfel și printr-o cultură materială sau una simbolică
(vestimentație, echipamente, instrumente). De exemplu, purtarea stetoscopului este
un semn distinctiv pentru doctori într-o instituție cu personal divers (Thomas, 2002).
- 23 -
Doru Botezat

Firește, acest comportament nu este unul ostentativ, ci mai curând, o practică

învățată și exersată între generații (automatism subconștient). Dealtfel, toate aceste
elemente confirmă că medicina are puterea de a se ’’autodefini autonom’’ în
societate, folosind atribuțiunile conferite de această definiție: numai medicul acordă
statut de sănătate sau de boală (cu consecințe juridice) numai medicii decid asupra
formării viitorilor profesioniști (în termeni de crriculă) și numai medicii (prin Colegiul
medicilor - cum este cazul României) acordă sau retrag dreptul de liberă practică
altor medici, chiar dacă diplomele sunt acordate prin autoritatea statului.
Din acest atribut al statutului autoindus sau autoproclamat decurge și o anumită
contestabilitate pentru medicină ca profesie privilegiată prin putere conferită formal
de către stat. Sunt teorii care susțin că acest caracter distinctiv profesional al
medicinei derivă mai curând din triumful strategiei de anihilare a rivalilor decât din
pretinsa abordare coerentă științific asupra bolilor și a vindecării (Bradby, 2009). Mai
exact, statutul medicinei ar fi rezultatul unui lobby bine orientat cu referire la faptul
că medicina beneficiază totuși de un monopol facilitat de stat. Această
problematizare a benignului vs. ’’detrimentului’’ provocat de medicină a devenit mai
presantă odată cu erodarea generală a credinței noastre necondiționate în știință,
experți și profesioniști, precum și odată cu recunoașterea sau punerea în discuție a
eșecului unor metode din medicină. În același timp, sunt voci care susțin că în
această abordare de ’’tip anchetă’’, încercările de a ’’căuta’’ dificultățile definirii sau
delimitării caracteristicilor muncii medicilor în raport cu ce se diferențiază de
activitatea lor, sunt, în mare parte, irelevante: un medic este un tip recunoscut pe
care îl putem identifica toți. Exact ca un polițist, fotbalist sau inginer, medicul se
bucură de o imagine publică clară; există ca și categorie. Oamenii au așteptări de la
medicina curativă pentru servicii de calitate în sănătate. Și, pentru cea mai mare
parte a populației, medicii se bucură de o imagine publică bună: dovadă că
recrutarea în școlile medicale rămâne puternic concurențială în toate societățile
vestice, în ciuda creșterii numărului de locuri disponibile în ultimul deceniu și în
ciuda problemelor legate de repartiția absolvenților (raportarea la societate va fi
tratată mai jos).

3. DIVIZIUNI INTERNE, IERARHII ȘI RELAȚII DE PUTERE

ÎN INTERIORUL CORPULUI MEDICAL

3.1. Tipuri de doctori. Specialitățile

Într-o viziune istoricistă (Cockerham și Ritchey, 1997) fiecare societate în

evoluția istorică, are anumite boli, dar și anumite tipuri de bolnavi. În fiecare epocă și
în orice loc, o persoana este bolnavă în funcție de comunitatea în care trăiește și în
condițiile stabilite pentru statutul de boală. De exemplu, epidemiile care decimau

- 24 -
 Ocupații în sănătate

populația erau considerate flagel colectiv trimis de Dumnezeu. Sau concepte precum
’’nebunie’’ sau ’’alienare’’ îngăduiau, până nu demult, judecarea simptomaticii după
nivelul de cunoștințe și tehnica medicului împuternicit să trateze cazurile respective.
Aceasta arată și demonstrează că experiența de boală și caracterul pacientului, rolul
bolii, sunt construite social și situate istoric. Pe aceeași logică, profesia în sănătate
(profesia medicală) se construiește cultural și istoric, mai ales ca referință la restul
societății. Cu alte cuvinte, în sens istoric evoluționar, tipurile de doctori s-au pliat pe
tipurile de boli.
Variabilă în această evoluție este ceea ce putem considera instituția primară a
medicinei: relația corp-individ (ca mecanism funcțional). Percepția corpului a
determinat, în timp, toate dezvoltările care au loc profesarea sănătății (Jeoffrion,
2009): de la igiena până la relaționarea complexă medic pacient sau telemedicina de
astăzi. Toate formele de ’’intervenție’’ medicală au la bază un anume înțeles dat
corpului uman și stărilor fiziologice sau mentale. Dacă într-o epocă primitivă, corpul
era înțeles ca o încarnare a sacralității este evident că ’’vindecarea’’ lui ținea de
aceleași resorturi. În evul mediu, corpul ’’se transformă’’ într-un continuum între individ
și cosmos, generând astfel o afinitate între corp și astre, transformare a materiei,
similitudini între funcționarea organelor și anotimpuri sau evoluții climatice. De
exemplu, una din explicațiile pentru lipsa igienei personale, baia era considerată
pericol asupra corpului, expunere (Vigarello, 1999). Modernismul aduce un proces de
individualizare a percepției corpului. Igiena pe care o atribuim lui Michel Foucault și
lui Pasteur devine disciplină relativ nouă care conduce la unitarizarea corpului cu
individul și dobândirea controlului asupra corpului (Jeoffrion, 2009). In fine, în
viziune post-modernă, corpul este structură organică a mecanismului funcțional: de
exemplu, în lipsa acestei viziuni, fără o înțelegere a corpului ca un mecanism format
din organe unificate dar detașabile, medicina nu ar fi putut descoperi transplantul de
organe, organe artificiale sau chiar operațiile estetice.
Într-o prezentare simplistă dar exhaustivă, evoluția specialităților medicale a
urmat exact punctele de inflexiune care s-au produs în percepția asupra stării de
boală și sănătate, relativ la înțelegerea corpului uman. Sărind peste etapele
premoderne dominate de o cunoaștere prin conexiuni care țineau mai mult de
ezoteric sau magie, prima formă de diviziune pe specialități a fost centrată pe
criteriul de localizare a bolii (organul afectat): de exemplu, cardiologie; neurologie;
aparatul respirator; otolaringologie (nas, gât, urechi) etc. O a doua etapă s-a produs
pe fondul dezvoltării medicinei și înțelegerii corpului în sensul său funcțional.
Cunoașterea a glisat dinspre studierea organului afectat spre studierea naturii bolii:
oncologie; reumatologie, sugerând că agentul patogen și patologia, mai degrabă
decât persoana, se află în centrul de interes medical. Ambele abordări corespund
încă unei viziuni carteziene a corpului uman și, din această perspectivă, ele sunt
limitate (Bradby, 2009). Bunăoară, fie că se pleacă de la organul afectat, fie de la
natura bolii, practica clinică în aceste situații are nevoie de o simptomatică sau de
- 25 -
Doru Botezat

existența unei leziuni identificabile prin interacțiunea medic-pacient care permite

diagnosticarea și intervenția. Or, există boli fără simptome sau simptome fără
modificarea unor parametri fiziologici (care să semnaleze prezența unei boli) situații
pe care modelul acesta de tip biomedical nu le acoperă.
A fost nevoie și de evoluția concepției despre sănătate de la ’’absența bolii’’ la
’’starea de bine’’ pentru a putea găsi noi resorturi în medicină în deservirea unor
probleme. Astfel, au apărut specialitățile mai noi: gerontologie, pediatrie, neonatologie,
kinetoterapie, nutriție, îngrijirea paleativă, etc. care, pe lângă abordarea unor
subiecte noi pentru medicină, au inclus și noi abordări asupra problematicilor
medicale (de exemplu, îngrijirea, starea de bine, funcționalitatea pe ansamblu,
abilitățile mentale și motorii, etc.).
Următoarea etapă transformativă ține tot de factorii sociali și de creșterea
progresului tehnologic. Din moment ce sănătatea se asimilează bunăstării, crește
rolul prevenției și al intervențiilor profilactice, fapt care generează specializări în
acest sens. O altă cauză care schimbă necesitățile sistemului este prezența, în
proporții sporite, a afecțiunilor cronice care reponderează nevoia de îngrijire,
implicit acordă o importanță majorată specialităților axate pe îngrijire și
pluridisciplinaritate. În acest sens, starea de boală glisează de la formele acute spre o
așa-numită carieră de îngrijire (Thomas, 2002) care necesită reconfigurarea
sistemului și interferența specialităților. În fine, ca urmare a progresului tehnologic și
a noilor descoperiri științifice, coroborat și cu creșterea preocupărilor pentru o viață
sănătoasă aduse de rafinarea piramidei nevoilor, apar și schimbări paradigmatice în
rândul specialităților medicale. Screeningul genetic, ca tehnică de investigare a
’’probabilității’’ de expunere la viitoare boli este în curs de a da naștere unor
specialități medicale la frontiera dintre clinic și cercetare.
În concluzie, specialitățile medicale își schimbă configurația prin schimbări care
au loc în cunoașterea științifică, dar mai ales prin schimbarea nevoilor sociale. O
sursă majoră de specializare este sistemul internațional de clasificare a bolilor -
International Classification of Diseases (ICD) - care, de la fondarea lui între 1855-
1864, a evoluat de la un număr inițial de 139 de itemi, la un ordin de 12.400 de
coduri cât numără în prezent (Bradby, 2009). Această explozie de ’’noi boli’’, în
realitate, înseamnă în cea mai mare măsură (excluzând noile descoperiri și mutații
produse) o rafinare descriptivă a patologiilor existente și acapararea de noi domenii
în interesul medical. De exemplu, diversele stadii de dezvoltare a cancerelor sunt
clasificate ca patologii separate. Cert este că evoluția este spre specializare. La
această specializare se adaugă și specialitățile noi, de frontieră, care calculează
factorii colaterali asociați problemelor medicale: bio-etica, științele
comportamentului și politicile de sănătate care pot fi incluse în clasificare.

- 26 -
 Ocupații în sănătate

3.2. Diviziunea formal instituțională

Numim cu termenul generic de instituţie medicală o instituţie creată pentru

practica medicina, un aşezământ sau o organizaţie fondată şi reunită pentru un scop
legat de sănătate. Medicina contemporană, în baza unui parcurs istoric (path
depency) (Mahoney, 2000) asupra căruia nu e locul să revenim, are câteva diviziuni
instituționale (respectate mai mult sau mai puțin). Aferent acestei diviziuni
instituționale (cu variațiuni) se poate atașa și o clasificare profesională. Astfel, avem
o practică medicală:
-clinică – realizată într-o instituţie medicală condusă de un grup de specialiști
medicali – o instituție medicală care oferă îngrijire prelungită (în cazuri de boli
prelungite sau reabilitare după boli cronice) sau prestează servicii medicale cu
durată scurtă (dispensar, policlinică, spital)
-în ambulatoriu - o instituție cvasi-informală (formalizată doar prin
reglementativitate/ protocoale) care presupune tratarea medicală personalizată
bazată pe relația cadru medical-pacient. Aici poate fi inclusă relația clasică de tip
medic-pacient prezentă azi, în special, în medicina de familie (sau medicina
generalistă - în funcție de organizarea sistemului medical). Ambulatoriul conduce la
rezolvarea problemelor medicale într-un context extins care presupune prezența
condițiilor sociale și un istoric al pacientului. Ambulatoriul se adresează pacientului,
spre deosebire de clinic, care țintește, mai degrabă, cazul sau un spectru cauzal.
Particularități profesionale pot fi identificate și în diverse instituții formale
specializate precum:
-unitățile de primire urgențe (UPU), salvare, triaj. Mecanismul sau procedura prin
care pacienții care se prezintă/sunt aduși în UPU sunt evaluați și clasificați, la sosire
de către o persoană competentă (medic ori cadru sanitar mediu), luând în
considerare starea lor clinică și acuzele cu care se prezintă, corelate cu vârsta și
antecedentele acestora, stabilitatea funcțiilor vitale, potențialul de agravare a stării
lor, necesitatea instituirii unui tratament sau a efectuării unor investigații, precum și
alte date considerate relevante, astfel încât să fie stabilite prioritatea cu care un
pacient este asistat și nivelul de asistența necesară acestuia.
-unitățile de îngrijire prelungită - azilul/ ospiciul/ sanatoriul - Servicii cvasi-non-
medicale furnizate pacienților bolnavi, cu un accent pe îngrijiri paliative și implicarea
familiei. Ospiciul, ca un așezământ de servire a bolnavilor, nu se concentrează pe
vindecare, ci pe ameliorarea simptomelor, ocupându-se de aspectele psihosociale
ale procesului de moarte/îngrijire. Prietenii și rudele apropiate ale pacientului care
sunt implicate în sprijin și îngrijire sunt considerate ca făcând parte din unitatea de
îngrijire. Ospiciile pot fi organizate și ca programe de servicii operate de către spitale,
organizații de sănătate, agenții de sănătate, sau organizații de voluntariat, cum ar fi
grupurile religioase.
- 27 -
Doru Botezat

-serviciile de îngrijire la domiciliu și serviciile de ‘’respite’’– sunt serviciile

prestate de către familie, nu sunt ‘’fiscalizate’’ (nu intră în costurile sistemului de
sănătate) deși au o pondere relativ importantă în economie, în condițiile creșterii
speranței de viață, a îmbătrânirii populației și a dezvoltării tehnologice care duce la
prelungirea vieții. Serviciile de respite se referă la o îngrijire temporară a unor
persoane prin înlocuirea persoanelor din familie care își alocă un timp liber sau au
nevoie de rezolvarea altor probleme.
O situație, sau mai bine spus, un complex de situații profesionale se poate defini
separat prin noțiunea de spital. Spitalul, deși se particularizează de la țară la țară prin
spectrele profesionale, organizare juridică, mecanisme de finanțare, are și trăsături
comune sau, mai ales, un rol distinctiv în toate sistemele de sănătate. Definiții
formale (Loriol, 2009) precum:
-O instituție medicală unde oamenilor bolnavi sau răniți li se acordă îngrijiri
medicale specializate (intervenții chirurgicale, tratamente, investigații, profilaxie);
-O facilitate de îngrijire a sănătății cu cel puțin x (diferă de la țară la țară) paturi,
care este licențiată ca atare (spital) de către stat sau altă autoritate;
-nu spun nimic despre complexitatea inter-relațiilor și aspectelor definitorii pe care
le generează spitalul în explicitarea sociologică a corpului profesional medical.
Primele spitale (în accepțiune asemănătoare cu cea de astăzi) au fost înființate
de către romani și răspândite în întreaga Europa de Vest în primele secole creștine.
Spitale medievale au fost, în primul rând, centre pentru practicarea religiei printre
clasele de jos, bolnavi și răniți, dar și-au schimbat caracterul mai târziu, în
așezăminte de îngrijire sau chiar case pentru cei săraci sau centre de asistare la
moarte pentru cei săraci. Spitalele au fost tot secularizate în urma Renașterii și
Reformei (Cockerham, 1995). Spitalul, așa cum este înțeles astăzi, ca un centru de
tehnologie medicală, a apărut la sfârșitul secolului al XIX-lea. Spitalele sunt descrise,
în primul rând, de infrastructură (statistici - dimensiunea, număr de paturi, nr de
bazinete pediatrice, nr de doctori specialiști, etc.) dar, mai important pentru această
temă, de o structură organizațională, formală, foarte stratificată, cvasi-birocratică și
cvasi-autoritară și un sistem sau mai multe sisteme de relații informale care
generează/ reproduc ‚ierarhiile’ profesionale existente în sistemul de referință
(Labayle, 2002). Mai exact, spitalele reproduc, la nivel ’’micro’’, situația ’’macro’’ a
întregului corp medical. Nu numai că oferă o imagine, dar în fapt, spitalul e cel care
creează realitatea în cea mai mare măsură, fiind instituția dominantă a sistemului. La
nivel formal, într-un spital există o birocrație administrativă, centralizată și o
birocrație profesională, descentralizată, un personal administrativ și unul profesional
medical, etc. Spitalele, în consecință, au un sistem de autoritate dublu, unul
administrativ și celălalt medical. În contrast cu rigiditatea birocrației clasice, există o
birocrație profesională care presupune: (Labayle, 2002)
- o diviziune a muncii bazată pe expertiză, ceea ce face ca alocarea misiunilor și
activităților să fie mai puțin predispusă la o proiectare rațională a priori.
- 28 -
 Ocupații în sănătate

- o autoritate descentralizată, deoarece deciziile importante nu sunt luate de

către autoritățile de la distanță și o autonomie a lucrătorilor, astfel încât
profesionistul este încredințat să funcționeze fără supraveghere;
- reguli mai puțin formale, deoarece activitatea profesională este extrem de
complexă și variată;
- mai puțină depersonalizare, deoarece stima profesională și relațiile interumane
sunt ingrediente care fac parte din funcția de terapie (activitățile pentru care este
destinat) o etică serviciu care presupune bunăstarea pacientului și eficiența/,
- mai puțină stabilitate, pentru că profesioniștii își dezvoltă cariere accesorii și în
afara organizației.
Ce face totuși ca spitalul să fie un sistem foarte complex este această interferare
și intercondiționare între cele două birocrații care-și păstrează și un grad de
autonomie. De exemplu, birocrația administrativă poate constrânge medicul prin
alocarea resurselor, dar medicul are, la rândul său, parafa (care înseamnă
responsabilitatea asupra situației pacientului) ca armă de răspuns. De asemenea, în
acest context de putere se nasc și tot felul ierarhii informale între secții mai influente
sau mai puțin influente, între personaje cu putere de decidență și personaje fără
putere, influențe, dizidențe, afinități care se dezvoltă în tot spectrul de relații
interumane.

3.3. Ierarhii și raporturi de putere

Când vine vorba de medicină, tendința este de a o considera ca un grup

profesional omogen care împărtășește un set de interese comune, valori și practici
precum și un sistem de instruire particularizat. Această viziune este una externă sau
una construită pentru mediul extern, dintr-o perspectivă funcționalistă asupra
societății. În plan intern, imaginea corpului medical este diferențiată: pe profesii, pe
prestigiu, pe influență în sistem, pe performanță profesională și pe recunoaștere
socială (de exemplu, cei mai apreciați doctori sunt chirurgii).
Într-adevăr, în ciuda existenței unor organizații profesionale sau sindicale și
organizații corporatiste care doresc să vorbească pentru profesia medicală ca un
întreg, circumstanțele și interesele din domeniul (sănătății) medicinei sunt, cel mai
adesea, divergente. Sociologia funcționalistă, care a avut o aplicare particulară pe
studiul profesiilor (Parsons, 1951) atunci când vine vorba de medicină, tinde să
considere/ definească ocupația ca partajare a unui set minim de practici, valori și
interese comune și acțiune omogenă; Această uniformitate este legată și de către un
anumit control care se exercită asupra profesiei prin sistemul de formare (orice corp
profesional are și un mecanism de autoreproducere). Din altă perspectivă,
interacționistă, ca reacție la această viziune unitară a profesiilor, se subliniază
importanța diferențierii interne (Loriol, 2002). Astfel, a da totuși o coerență
diversității de profesii medicale, Anselm Strauss (1992) utilizează conceptul de

- 29 -
Doru Botezat

segment, care se referă la apariția diferitelor grupuri în interiorul corpului

profesional care trebuie deosebite de specialitățile medicale. Pentru acest autor, un
segment poate fi distins de mai multe criterii: tipul de relație cu clienții/pacienții,
metodologia și tehnicile utilizate, interese speciale, relații de solidaritate și imaginea
publică pe care fiecare segment caută să le confere profesiei, etc. Prin urmare, fiecare
segment in curs de dezvoltare are o identitate profesională - adică, un mod special de a
interpreta rolul și activitatea profesională - proprie. Pentru Hugues (1958) citat în
(Loriol, 2002) identitatea profesională este dezvoltată prin intermediul a patru
elemente: natura activității, concepția proprie despre rolul atribuit social,
anticiparea evoluției în carieră și imaginea de sine. Aceste elemente determină
anumite relații de putere, atât la nivel instituțional, cât și în cadrul profesiei. Prin
urmare, un medic de medicina muncii, un manager de spital sau un specialist care
activează în oraș sau unul din mediul rural, nu au neapărat aceleași reprezentări
asupra a ceea ce ar trebui să fie politica de sănătate sau cum trebuie să fie
organizate sistemele de sănătate și de finanțare. Chiar și în cadrul aceluiași grup, de
exemplu, în cel al medicilor generaliști sau de familie, cu un cabinet privat,
diferențele de opinie pot fi foarte mari. Unii sprijină crearea de centre de sănătate,
în care se pot oferi consultații gratuite, precum și misiuni de sănătate publică, în
timp ce alții se opun la ceva care le-ar putea reduce autonomia ca profesie liberală,
sau, informatizarea cabinetelor medicale, e văzută de asociațiile profesionale ca o
modalitate pentru a controla și monitoriza mai bine activitatea medicilor (Loriol,
2002). Dintotdeauna organizațiile de reprezentare au mascat aceste diferențe prin
impunerea unor principii și revendicări comune întregii profesii.
Dar mai multe evoluții au contribuit zdruncinarea acestei unanimități de fațadă.
De exemplu, există conflicte de notorietate între medicii de specialitate (în special
din spiatale) și medicii generaliști sau există dispute în interiorul spitalelor pe
drepturile de alocare a timpului (full-time spital vs. practica privată în afara orelor de
program) apoi, acest așa-numit ’’spitalo-centrism’’ care stabilește că bolile organice
acute sunt mai importante în raport cu probleme medicale și sociale (Loriol, 2002).
Sau, faptul că în orașele mari mai ales, există un decalaj în termeni de venituri și
prestigiu personal între medicii de familie și practicienii de specialitate a determinat
revendicări sistemice majore: condiții preferențiale pentru medicina de familie,
schimbarea modalităților de plată, etc. Asociațiile profesionale medicale nu mai
oferă un front unit împotriva unor proiecte guvernamentale, cum ar fi acordurile
individuale semnate cu casele de asigurări, etc. Toate acestea se bazează pe
argumente solide cvasi-ireconciliabile de o parte și de alta, fapt care cimentează și
radicalizează categoriile. În general, argumentele sunt ’’de fond’’ adică vizează
interesele majore ale categoriilor și, din această perspectivă, ele devin caracteristice
categoriei. Cu alte cuvinte, orice nouă intrare în profesie presupune asimilarea și
asumarea acestor paternuri comportamentale în cadrul profesiei. Studenții și
rezidenții se vor înarma încă de la alegerea tipului de carieră cu aceste stereotipii.

- 30 -
 Ocupații în sănătate

În fine, așa cum s-a menționat la descrierea spitalelor, există și o serie de ierarhii
informale între diversele specialități sau diversele poziții profesionale din sistem,
ierarhii care, adesea, sunt generatoare de conflict. O primă sursă de segregare vine
din istoria medicinei care a creat dependențe de parcursurile anterioare. Bunăoară,
succesele repurtate în bătălia cu unele boli sau abilitățile deosebite de a opera cord
deschis, creier pentru eliminarea tumorilor sau, mai nou, transplanturile, conferă
unor categorii (în special chirurgii și neurochirurgii) statute speciale și, implicit,
poziții privilegiate în sistem. De aceea, uneori în medicină, reflectat mai ales în
accesul diferențiat la facilitățile din spitale, se face referință la așa-numiți ‚super-
eroi’ (neuro-chirurgii, cardiologii, oncologii) și respectiv ‚Cenușărese’ (recuperarea,
geriatria, etc) (Bradby, 2009). De asemenea, există ierarhii în funcție de adresabilitatea
pacienților (diferă ca recunoaștere socială, salvarea unor tineri de ameliorarea
situațiilor la bătrâni, chiar dacă uneori sunt implicate operațiuni mult mai complexe
și mai dificile în acțiunile destinate bătrânilor). Ierarhiile de prestigiu și de putere
existente în structura profesiei medicale sunt greu de răsturnat, mai degrabă
observăm că se perpetuează prin sistemul de formare din școlile medicale și prin
inerția instituțiilor profesionale.

4. RELAȚIA PROFESIEI MEDICALE CU SOCIETATEA

Dacă într-un capitol anterior s-a tratat problematica relației medic-pacient care
presupune analiza interacțiunii a cel puțin două tipuri de comportament individual,
aici, dintr-o altă perspectivă, vom analiza relația medicinei cu societatea ca grup.
Așa cum s-a menționat, dincolo de un anumit grad firesc de contestabilitate,
profesia medicală are o reputație absolut pozitivă în rândul populației, ca să nu
spunem cu totul specială. Interesant este că acest aspect rămâne emblematic pentru
corpul medical chiar și în condiții adverse, cum, de exemplu în România, se
manifestă un curent ostil acuzator la adresa corpului medical, legat de corupție și
plăți informale. Nu este specific doar României acest paradox, ci întregii lumi vestice,
fapt care demonstrează că resorturile și motivațiile acestei stări de fapt trebuie
căutate în alte situații decât acțiunea socială și comportamentul moral al medicilor.
Statusul excepțional al medicinei se datorează atât unor argumente furnizate de
însăși lumea medicală, dar și unor date externe ale societății în ansamblu. Pe lângă
responsabilitatea atribuită medicului, în percepția socială, în gestionarea aspectelor
legate de viață și moarte asupra altor persoane, există și o cerere social motivată de
considerentul asupra superiorității metodelor medicale în raport cu alte arte de
vindecare (Bradby, 2009). De asemenea, perioada lungă de instruire și formare
profesională, asimilată deținerii unui volum de cunoștințe inaccesibil și pe care ’’ne-
medicii’’ nu-l pot aprecia, este un ascendent în raport cu concurența. O altă cauză
alimentată deopotrivă din ambele surse (corpul medical și cel social) este așa-numita
- 31 -
Doru Botezat

ideologie a sănătății, paradigmatică în epoca modernă. Aceasta cumulează ideile,

valorile și doctrinele de îngrijire a sănătății, care legitimează sau justifică normele de
sănătate și comportamentele consacrate. Ideologiile sunt adesea modelate de
interesele de grup, în special de cei aflați la putere, dar, în general, se apelează și la
valorile de bază ale unei societăți (Cockerham și Ritchey, 1997). În termeni mai
specifici, ideologia medicală se referă la sistemul de valori care justifică controlul
asupra modalității livrării de îngrijire medicală. O ideologie de sănătate este, în
termeni mai largi, modul în care o societate își construiește convingerile sale pe scară
largă cu privire la sănătate, comportament de sănătate și comportament de boală
(Comaroff, 1982). Termenul leagă deci structura socială cu valorile sociale. De
exemplu, valorile americane de confort material, libertatea individuală, și nevoia de
realizarea duc la norme care definesc frumusețea ca un efort competitiv just și
legitim. Astfel de norme, de exemplu, includ acceptarea chirurgiei cosmetice ca un
efort de sănătate valabil pentru creșterea încrederii de sine factor de reușită
profesională. Ideologia, între alte caracteristici, are menirea de a legitima acțiunea
sau justifica menținerea structurilor sociale existente. Din punctul de vedere al
sociologiei critice, ideologia medicală se reflectă în propagandă țintită către profesia
medicală pentru a justifica din punct de vedere economic poziția favorabilă a
profesioniștilor. Acceptarea pe scară largă a ideilor medicale și autoritatea conferită
medicilor este un rezultat al acestei ideologii sau un rezultat al medicalizării
societății (Cockerham și Ritchey, 1997).
Ideologizarea coincide cu așa-numitul proces de medicalizare a societății
(Ballard et al, 2005). Această medicalizare este un proces istoric, cu statut colectiv și
autoritate care a variat în timp. În prima etapă, premergător medicalizării, vorbim de
un proces de profesionalizare (Cockerham și Ritchey, 1997) cu referință la trecerea
practicii în mâinile unor persoane specializate. De exemplu, așa cum s-a menționat
mai sus, medicina științifică modernă de la care se revendică practica medicală
contemporană a câștigat statura și legitimitatea destul de târziu, după 1800 (de la
teoria germenilor, ca principali generatori de boli) și tot cam de atunci se pune
problema existenței sănătății ca profesie cu o specializare. Din al doilea deceniu al
anilor 1900, acești practicanți "ortodocși" au dobândit și putere publică și politică
suficientă pentru a reforma învățământul medical și pentru a dispune de acordarea
licențelor de practică. A urmat o perioadă de dominare până în prezent (bazată și pe
progresele științei care a furnizat în permanență dovezi-argument pentru medicină).
Sporirea gradului de cunoaștere și tehnologizarea au stimulat, de asemenea,
dezvoltarea profesiilor conexe din domeniul sănătății. În plan social, a crescut și
importanța veniturilor ca poziționare în accesul la sănătate, dar și posibilitatea de
informare profesională a pacientului.
Paralel cu aceste schimbări manifestate în statutul profesiei medicale, au avut
loc schimbări organizaționale și schimbări în relațiile dintre medici și pacienți, care au
evoluat ca rezultat al schimbărilor tehnologice. De exemplu, creșterea cunoștințelor

- 32 -
 Ocupații în sănătate

medicale și tehnologice a necesitat creșterea specializării medicale, rezultând în

livrarea de îngrijire fragmentată spațial și temporal. Din punctul de vedere al
medicilor, această nevoie de cooperare intra-profesională pe specialități asortate, a
redus, la rândul ei, autonomia individuală a medicului. Pe de altă parte, din punctul
de vedere al pacienților, varietatea de specialiști în diverse locații și în diferite
momente a diminuat posibilitatea ca ei să dezvolte relații profunde, de încredere, cu
un medic personal, o tendință care subminează și dimensiunea etică a serviciilor
profesionale. În această perioadă, societățile medicale, asociațiile profesionale,
personalul medical din spitale, asociații medicale de stat, au menținut un monopol
asupra fiecărui aspect al furnizării de servicii de sănătate. Acest control profesional
extraordinar a început să se diminueze în anii 1960 (judecat după sistemul american)
(Cockerham și Ritchey, 1997).
Creșterea rapidă a cheltuielilor pentru sănătate a cauzat cerințe și exigențe de
responsabilitate a costurilor, fapt care a produs și revizuirea puterii profesionale prin
diminuarea puterilor statutare și cedarea unei părți din ’’suveranitate’’ serviciilor
finanțatoare care alimentau domeniul cu resurse. Controlul profesional și autonomia
s-au diminuat în continuare între anii 1970 și 1980, prin permanente măsuri de
control a costurilor. Din anii 1990, în societățile vestice se impune managementul
corporativ al facilităților medicale și programele de asigurări de sănătate, au devenit
amenințări grave pentru controlul profesional, chiar în măsura în care afectează
foarte mult deciziile de tratament. Pe de altă parte, în tot acest timp, prin mass-
media s-a ’democratizat’ accesul la sursele alternative și s-a pierdut monopolul
informațional, ca factor de putere al sistemului medical în raporturile cu populația.
Aceste situații au inversat procesul, vorbind astfel de o de-profesionalizare.
(Cockerham, 2010). De prin anii ’70, profesia medicală a întâmpinat o varietate de
probleme ’’de frontieră’’ sau ’’de rol’’, sau privind ’’profesiile din sănătate’’ care se
revendicau pe termen lung, cum ar fi asistența medicală, moașe, terapie fizică, și
farmacie, precum și rolurile din sănătate recent dezvoltate, cum ar fi tehnicienii
medicali. Aceste schimbări interne în medicină au fost însoțite de schimbări mai
largi, societale, cum ar fi depersonalizarea relațiilor din societate și o sporire a
litigiilor. Mai mult decât atât, în epoca postmodernă actuală, știința este contestată
de sisteme de credințe alternative, dintre care multe sunt creații de marketing de
masă și de publicitate mass-media. În aceste condiții vorbim de o de-
profesionalizarea sănătății. Astfel, medicii și alți profesioniști trebuie să concureze
pentru sănătate cu companii care promovează opțiuni comportamentale de
sănătate, companii de suplimente alimentare și vitamine, dispozitive de sănătate și
’’sisteme de vindecare spirituală’’ sau trebuie să se lupte pentru combaterea unor
eventuale contestații raportat la propriile servicii. În cele din urmă, deși deține încă
jurisdicție asupra unui corp de cunoștințe și o statură profesională, profesia medicală
depinde de forțele economice de piață, procesele politice și convingerile publice,
precum și de procesele de organizare a muncii.
- 33 -
Doru Botezat

Procesul de medicalizare a societății care a succedat profesionalizării medicinei

poate fi înțeles în dublu sens. Termenul este frecvent utilizat de către sociologi
pentru ideea de gestionare/preluare de către medici a unui nou domeniu de
intervenție. Dar sensul acestui termen poate varia în funcție de contextul în care
este utilizat, astfel încât același cuvânt poate acoperi uneori tendințe aproape opuse
în unele aspecte. Acesta este cazul atunci când vorbim de "medicalizarea
problemelor sociale", pe de o parte, și "medicalizarea a unui anumit domeniu de
medicină", pe de altă parte (Cockerham, 2010). În primul caz avem de a face cu o
extensie a domeniului medicinei asupra mediului social, prin producerea de norme,
conduite, comportamente, moduri de viață sau de lucru care au originea în
considerente din lumea medicală (de exemplu, fumatul a devenit un subiect de
natură medicală, consumurile de substanțe, sau chiar aspecte de devianță și
criminalitate au devenit probleme medicale). Această mișcare a fost posibilă prin
creșterea în eficacitate a medicinei și, de asemenea, din cauza progresului cercetării,
care au dus la găsirea de noi domenii de investigare, noi oportunități. De exemplu,
alimentația, dintr-o problemă de asigurare a hranei, prin progresul social și
tehnologic care a dus la înmulțirea surselor de hrană și introducerea chimicalelor a
ajuns problemă medicală prin generarea problemelor (sociale) de obezitate și
tulburări alimentare. În al doilea caz, termenul are tocmai sensul invers, de revenire
a domeniului la cunoștințele medicale cele mai legitime. Această mișcare este de a
aduce medicina la metodele centrate pe medicina dominantă care face trimiteri
doar la funcționarea biochimică a organismului, la studiul acțiunii medicamentelor
asupra funcționalității biologice, precum și întoarcerea la "obiectivism medical’’ legat
de teoriile comportamentale (Cockerham, 2010).
Critica adusă acestei colonizări medicale asupra vieții cotidiene se înscrie pe trei
axe diferite. La începutul anilor ’70, o serie întreagă de sociologi, feminiști și alte
cercuri de stânga au început să atace ’’mainstreamul’’ din știința medicală a vremii.
Un puternic impact în epocă l-a produs lucrarea lui Ivan Illich (1976)- Medical
Nemesis (citată în Cockerham, 2010) care a proclamat că establishment-ul medical a
devenit o majoră amenințare pentru sănătate, prin efectele secundare ale medicinei
pe care le-a numit iatrogenie socială.
De fapt, literatura vorbește despre trei forme de iatrogenie: Iatrogenia clinică –
consecința nefastă la nivel fiziologic și psihologic a unui sistem fondat pe un
supraconsum de îngrijire medicală și medicamente, în care efectele secundare
indezirabile sunt mai importante decât efectele benefice (Cockerham, 2010).
Iatrogenia socială- înseamnă, în termeni sociologici, construcția profesională a stării
de boală și crearea rolurilor sociale de ’’bolnavi’’, din ce în ce mai elaborate. Ocaziile
de a fi considerat bolnav date de reglementările de pe piața muncii sau din
nomenclatorul medical s-au multiplicat: de exemplu, diferitele etape ale vieții,
reprezintă tot atât de multe potențiale patologice (boli ale copilariei, graviditatea,
bătrânețea etc.) și implicit necesită specialiști arondați (pediatru, ginecolog,

- 34 -
 Ocupații în sănătate

gerontolog, etc). Din punct de vedere social, medicina modernă chiar este
"inițiatoarea" unor serii de boli.
O formă particulară a Iatrogeniei sociale este iatropatia, care definește o stare
patologică indusă chiar de medic sau de mijloacele pe care acesta le pune în operă
pentru atingerea scopurilor sale, respectiv terapia diverselor boli (Cockerham, 2010).
În fine, cea mai gravă formă identificată a iatrogeniei este cea structurală, care
este asimilată unei schimbări sociale (de mentalitate): în societățile tradiționale,
omul a fost în măsură să dea un sens (teologic, moral, social) suferințelor sale, bolii
lui, iar aceasta i-a permis să suporte mai bine boala și să-și reducă anxietatea.
Cunoașterea ’’cu precizie’’ din medicina modernă privează pacientul de
interpretarea bolii sale, el devenind un subiect pur pasiv, neputincios să lupte
împotriva bolii. Acest comportament, aparent contra – productiv, al medicinei este
rezultatul internalizării de către medici a ideologiei medicale (Cockerham, 2010).

5. CONCLUZII

În concluzie, dincolo de aceste critici asociate procesului de medicalizare și

dincolo de situațiile controversate (cazuri grave de eroare medicală sau inacțiunea în
situații epidemice periculoase) putem afirma că pe parcursul ultimului secol (mai
puțin în ultimele decenii) medicina și-a consolidat statutul de branșă respectabilă la
nivel societal. Corpul medical a beneficiat (și încă beneficiază) de trei forme distincte
de monopol: monopol legitim al expertizei tehnice (cunoștințe greu accesibile
altora), un monopol cognitiv dat de un vocabular incomprehensiv (și chiar de un
scris) și, în fine, monopolul dat de o putere politică dobândită în timp (de exemplu,
ministrul sănătății este de obicei medic, spre deosebire de alte sectoare care sunt
conduse de manageri deprofesionalizați. De exemplu, ministrul apărării nu este
militar niciodată pentru că politica militară este în gestiunea civililor, dar domeniul
sănătății este considerat intangibil pentru profani).Sursa acestei puteri sociale este,
în primul rând legată, cum s-a spus, de importanța simbolică a domeniului în care
medicii sunt responsabili: implicați în gestionarea vieții, a morții și a bolii. Medicii
îndeplinesc o funcție care, timp de secole, a fost echivalată cu magia (vindecătorii
tradiționali și vrăjitori). Cu toate acestea, începând cu secolul al XIX-lea, medicina
reușește să impună abordarea tehnică și științifică împotriva practicilor magice sau
religioase. Dar această mișcare se bazează pe descoperirile medicale care au fost
aduse ca dovezi. Pe lângă această capacitate "cognitivă"a medicinei, se adaugă și
acea capacitate de ’’protest’’ politic, reală sau percepută, capacitatea de a presa
guvernul. În primul rând, oamenii din sector pot reprezenta corpuri electorale
semnificative (prin ponderea profesiunilor corelate cu sistemul), apoi medicii, cel
puțin în parte, se bucură de un mare prestigiu în rândul publicului care se traduce în

- 35 -
Doru Botezat

influență asupra pacienților. În țările cele mai dezvoltate, medicii sunt organizați în
mod colectiv pentru a lupta împotriva concurenței din partea practicanților
neprofesioniști și de a obține monopolul de stat în practica medicală. Cu monopolul
legitim al managementului sistemului și definirea problemelor și a politicilor de
sănătate, medicii pot influența astfel și percepția altor sectoare ale guvernării.

BIBLIOGRAFIE

Ballard, K., Elston M. A.,. Medicalisation: A Multi - dimensional Concept. Social

Theory and Health. 2005. 3: 228 – 41.
Bradby, H., Medical Sociology. An Itroduction, Sage Publications, 2009.
Cockerham, W. C., The new Blackwell companion to medical sociology, Blackwell
Publishing Ltd (131-268), 2010.
Cockerham W. C., Ritchey, F. J., Dictionary of medical sociology, Greenwood Press,
1997.
Comaroff , J., Medicine: Symbol and Ideology, Pp. 49 – 68 în Wright, P. și Treacher A.
(eds.), The Problem of Medical Knowledge: Examining the Social Construction of
Medicine, Edinburgh University Press,1982.
Denis Labayle, Tempête sur l'hôpital, Le Seuil, 2002.
Gabe J., Calnan, M., Bury M.,The Sociology of the Health Service, Taylor & Francis,
2003.
Jeoffrion Cr. , Santé et Représentations sociales: une étude « multi-objets » auprès
de Professionnels de Santé et Non-Professionnels de Santé, Presses
universitaires de Liège | Les cahiers internationaux de psychologie sociale, No
82, 2009, pp 73 -115.
Loriol, M. Séminaire de sociologie de la santé, Paris I / laboratoire Georges
Friedmann-CNRS, 2009.
Mahoney, J., Path Dependence in Historical Sociology", Theory and Society,29:4,
pp. 507–548, 2000.
Parsons, T., The Social System, Glencoe: Free Press, 1951.
Mulcahy, L. Disputing Doctors: The Socio-Legal Dynamics of Complaints about
Doctors, Buckingham: Open University Press, 2003.
Sheaff , M., Sociology and Health Care An Introduction for nurses, midwives and
Allied Health Profesionals, Open University Press, McGraw-Hill Education, 2005.
Straus , R., The Nature and Status of Medical Sociology, American Sociological
Review, 1957, no22 ( 2 ) pp: 200-4.
Strauss, A., La Trame de la négociation, L'Harmattan, Paris,1992.
Thomas, R. K., Society and Health Sociology for Health Professionals, Kluwer
Academic Publishers, 2002.

- 36 -
 Ocupații în sănătate

Vigarello, G.Histoire des pratique de santé. Le sain et le malsain depuis le Moyen Age,
Éditions du Seuil, 1999.
Wilson P., Kendall, S. Brooks, F. The Expert Patients Programme: a paradox of patient
empowerment and medical dominance, Health and Social Care in the
Community, Vol 15 (5), 2007, pp: 426–438.http://www.who.int/classifications/
icd/en/.
Glossary of Osteopathic Terminology - www.aacom.org.

- 37 -
 INSTITUȚII ȘI ORGANIZAȚII ÎN ÎNGRIJIRILE
DE SĂNĂTATE

Călin SĂPLĂCAN

INTRODUCERE

Complexitatea a devenit o paradigmă dominantă a înțelegerii lumii (Morin, 1977).

Gândirea complexă se va constitui ca metodă (a) de abordare etică a instituțiilor și
organizațiilor în îngrijirile de sănătate.
O astfel de abordare a destabilizat modalitățile de intervenție tradiționale în
îngrijirile de sănătate, care nu mai pot fi privite ca aportul distinct al instituțiilor și
organizațiilor de îngrijire -familia (b), instituțiile primare (c), biserica (d) sau spitalul
(e) -, ci ca rezultatul unui demers colectiv încadrat de un sistem de îngrijiri.
Abordarea permite să sesizăm interacțiunile dintre elemente: tensiuni,
disfuncționalități.
Metoda gândirii complexe aplicată instituțiilor și organizațiilor în îngrijirile de
sănătate include limitele și incertitudinea, care sunt consubstanțiale acesteia.
Subcapitolele privind spitalul ca reflexie a societății (e), demedicalizarea, iatrogenia
(f) și ideologia sănătății (g) sezisează acest lucru.
Propunerea unei etici clinice (în concluzii) pornind de la metoda abordării
complexe, vine ca un imperativ al acțiunii colective care încearcă să răspundă
concret suferinței pacienților și care se constituie ca un loc etic de întâlnire, dialog și
acțiune al „actorilor„ din cadrul instituțiilor și organizațiilor în îngrijirile de sănătate.

A. METODA GÂNDIRII COMPLEXE

Este esențial să înțelegem că problemele etice actuale incită la o gândire care să

răspundă provocării complexității îngrijirilor medicale. Ce înseamnă acest lucru?
Abordarea complexă deschide calea unei reevaluări etice în cadrul îngrijirilor de
sănătate, depășind perspectivele oferite de etica clasică. Astfel se văd reinterogate
principiile: singularității, ce caracterizează individul; particularității, ce vizează dimensiunile
specifice unei societăți, unei culturi, unei comunități sau unei familii; universalității,
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

aplicabil umanității întregi prin care se operează distincția dintre acțiunile bune și
cele rele (Thévénot, 2007).
Această reevaluare etică este justificată de dificultatea utilizării metodelor din
etica clasică de a răspunde provocărilor actuale din cadrul îngrijirilor de sănătate.
Acestea neglijau aspectul cultural, istoric și contextual, proprii problemelor etice din
îngrijirile de sănătate. Perspectivele liberale legate de individualism, de autonomie și
de drepturile persoanei sunt puse și ele sub semnul întrebării, căci nu țin seama
suficient de complexitatea îngrijirilor de sănătate privind relațiile interumane, de
raportul dintre individ și comunitate sau familie (de Langavant, 2001). Gândirea
complexă încearcă să surprindă cele trei dimensiuni menționate mai sus, în cadrul
reflecției și discernământului etic, articulându-le. Astfel, la nivelul discernământului
etic în cazul îngrijirilor de sănătate, va trebui să ținem cont de:
- singularitatea pacientului care este articulată complexității bolii (patologii
multiple, cu medicație multiplă, cu interacțiuni medicamentoase) și incertitudinii
(fiecare ființă umană este unică în lume, are o originalitate aparte, adesea insesizabilă).
- particularitatea socială, culturală, comunitară sau familială influențează atât
pacientul cât și raportul la boală/sănătate. Pacientul român, rom sau maghiar nu
poate să se înțeleagă decât în cadrul unei societăți, unei culturi, unei comunități sau
în cadrul familial care îl structurează. Pe de o parte, societatea, cultura, comunitatea
sau familia sunt sensibilități structurate exterioare subiectului, pe care acesta le
găsește deja de la naștere, fără contribuția lui și care îi oferă „cheile de lectură„ în
ceea ce privește (în cazul nostru) sănătatea/boala. Raportul sănătate/boală rămâne
tributar societății, culturii, comunității sau familiei din care face parte subiectul (de
exemplu, experiența durerii se exprimă diferit de la cultură la alta). Pe de altă parte,
societatea, cultura, comunitatea sau familia sunt sensibilități structurante, care au un
impact asupra subiectului, căci în parte cultura, comunitatea sau familia mă fac ceea
ce sunt. Este o recunoaștere a faptului că acestea sunt în relație cu singularitatea
individului pe care o influențează și cu care interacționează.
- universalitatea umanității noastre care se vede chestionată în practicile
medicale axate cel mai adesea pe aspectul economic sau tehnic. Există un universal
uman, structuri antropologice universale, adică structuri comune tuturor
persoanelor. Universalitatea posedă acea putere de comuniune dintre oameni, care
trece dincolo de singularitate sau de particularitate, fără ca să le nege. Ea constituie
baza drepturilor universale precum libertatea cuvântului, integritatea corporală, etc.
Universalitatea umanității, ruptă de dimensiunile particulară și singulară, poate fi
bănuită de o universalitate abstractă (Thévénot, 2007).
Metoda gândirii complexe trebuie să țină seama de cele trei dimensiuni -
singulară, particulară și universală - articulându-le echilibrat, fără de care
discernământul etic se vede trunchiat.
Limitele și incertitudinile fac parte in gândirea complexă. Acestea sunt legate nu
numai de diagnostic, ci și de elemente care depășesc cadrul strict medical, cum ar fi:
- 39 -
Călin Săplăcan

evoluția pacientului (reziliență, articularea dintre biologic – psihic – spiritual,

existență1, etc.); de economic (finanțarea sistemului de sănătate); de social
(vulnerabilitatea anumitor pături sociale); de politic (politicile de sănătate).
Îngrijirile de sănătate ca demers colectiv. Reevaluarea metodei din perspectiva
complexității permite un discernământ și o înțelegere a problemelor etice din cadrul
îngrijirilor de sănătate, precum și o gândire și o reevaluare a rolului instituțiilor și
organizațiilor de sănătate în îngrijirile de sănătate. Înțelegerea comportamentului
sistemului pornind de la înțelegerea elementelor lui, fără interacțiuni între ele, fără
evenimente pune probleme. O astfel de perspectivă ar putea duce la o specializare a
elementelor sistemului și ar sfârși prin a fi bănuită de reducționism. Gândirea
complexă permite: o abordare globală ce pune „actorii„ îngrijirilor de sănătate în
dialog pentru a stabili rolul, responsabilitatea lor și o acțiune comună; o înțelegere și
o ameliorarea a problemelor din cadrul îngrijirilor de sănătate. Astfel, raportul și
interacțiunea dintre pacient – familie – instituții primare – Biserică – spital, depășește
cadrul clasic al abordării lor. Acest lucru deschide calea unei reflecții despre rolul
fiecăreia, cât și a relației dintre acestea în îngrijirile de sănătate.

B. FAMILIA

În ultimii ani, îngrijirile de sănătate centrate pe pacient fac loc îngrijirilor

centrate pe pacient – familie. Dacă familia a constituit întotdeauna un sprijin fizic,
psihic, social și spiritual pentru pacient, ea nu făcea parte integrantă din echipa de
îngrijiri. Conceptul de familie trebuie înțeles aici în sens larg. El nu vizează numai
legăturile de sânge, ci și legăturile emoționale sau cele legale. Bolile mentale,
îngrijirile persoanelor în vârstă sau a copiilor, a celor cu boli cronice constituie câteva
exemple ce revelează, atât raportul de dependență dintre pacient și familie, cât și
rolul acesteia din urmă în luarea deciziilor, în ameliorarea sistemului de sănătate sau
în îngrijirile de sănătate. Izolarea pacientului de familie ar însemna o dependență
strictă a acestuia de spital (de sistemul de sănătate în general) și o fragilizare
datorată lipsei susținerii de care se bucură din partea familiei.
Odată cu evoluția sistemelor de sănătate, se conturează din ce în ce mai bine
importanța familiei în relația cu medicul de familie și cu spitalul. Și, pe bună
dreptate, căci pacientul nu are nevoie numai de medicamentație, ci și de un loc

1 Este evident că în cazul îngrijirilor de sănătate nu este pusă sub semnul întrebării o specializare

sau alta, ci nevoia de a ține cont atât de boală cât și de omul care o poartă, adică de realitatea
complexă a bolii și pacienților. Problemele de sănătate, fie ele somatice, psihologice, sociale,
culturale sau existențiale trebuie tratate mai degrabă din perspectiva complexității și nu prin
descompunerea realității în unități asupra cărora se intervine. Această gândire din cadrul
instituțiilor și organizațiilor în îngrijirile de sănătate propune o metodă ce ține cont de multiplele
interacțiuni între elemente și de organizarea sistemelor complexe.
- 40 -
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

stabil și nepericulos unde să locuiască. Habitatul fiind un loc care conferă bolnavului
securitate (prin lucrurile personale, membrii familiei, etc.), diminuarea angoasei în
fața bolii, îi permite acestuia să se regăsească la nivel existențial și să evite impresia
pe care o provoacă halatul alb (cum este cazul copiilor). Mai mult, familia este cea
care preia o parte din responsabilitatea îngrijirilor, odată ce bolnavul a părăsit
spitalul (Fedor și Leyssene-Ouvrard, 2007).
Acest lucru este o schimbare importantă în abordarea îngrijirilor de sănătate,
căci deși familia a fost întotdeauna implicată indirect, rolul acesteia nu a fost
apreciat întotdeauna.Nu cu mult timp înainte, orele de vizită erau impuse strict. Azi,
din ce în ce mai mult, serviciile de sănătate rămân deschise publicului (cu unele
excepții, în funcție de tipul de îngrijiri de sănătate și de echipa de îngrijiri). Mai mult,
unii profesioniștii din sănătate acuzau familia de a fi cauza bolii pacientului (cum ar fi
mama, în cazul bolilor psihice). Familia, care era confruntată cu boala unuia dintre
membrii ei, se vedea culpabilizată datorită legăturii de cauzalitate dintre boala
pacientului și membrii acesteia. Aceste schimbări și discuții nu fac decât să confirme
legătura și interacțiunea dintre pacient, familie și echipa de îngrijiri.
Familia și pacientul trebuie incluși în echipa de îngrijiri (medicul de familie,
medicul specialist, asistentele medicale) pentru o muncă de colaborare. Este o
schimbare care se face din ce în ce mai vizibilă. Echipele de îngrijire țin, din ce în ce
mai mult, seama nu numai de singularitatea și complexitatea ce caracterizează
pacientul cu boala lui, ci și de relațiile pe care acesta le întreține cu familia.
Conceptul patient- and family-centered care, pare să-și facă loc din ce în ce mai mult
în abordarea îngrijirilor de sănătate. Este o recunoaștere a rolului pe care familia îl
are în planificarea, evaluarea și prestația îngrijirilor de sănătate din cadrul
parteneriatului cu echipele de îngrijire. Desigur, familia poate să fie ea însăși obiectul
îngrijirilor de sănătate, dar nu acesta este obiectul expunerii noastre, ci colaborarea
acesteia cu echipele de îngrijire.

C. INSTITUȚII PRIMARE

Medicul de familie este primul care trebuie să facă față totodată complexității
bolii, cât și singularității pacientului. Este vorba de o complexitate biologică,
psihologică și socială ce trebuie articulată singularității unui subiect autonom. La
toate acestea, se mai adaugă incertitudinea diagnosticării pacientului în funcție de
descrierea furnizată de acesta, precum și incertitudinea stăpânirii cunoașterii
medicale. Oare medicul de familie este sau nu este pregătit pentru o astfel de muncă
a complexității, într-un context de incertitudine în care trebuie să țină cont uneori de
complexitatea familiilor recompuse sau divorțate, de sursele de informare ale
pacienților (media, internet), de valorile culturale vehiculate (interacțiunea dintre
biologie, cultură și tehnică)? Oricât ar fi de tentantă ideea de a se interesa numai de
- 41 -
Călin Săplăcan

boală, medicul trebuie să țină seama și de pacient și în cele din urmă de realitatea
globală și complexă a acestuia. Rolul medicului de familie este de a planifica, de
coordona, de a supraveghea și de a asigura continuitatea îngrijirilor. Pe de o parte, el
trebuie să trateze patologii grele, iar pe de altă parte, să țină seama de cererile pe
care pacientul i le adresează (la nivel organic, psihic, social) în dimensiunea lor inter-
relațională. Gândirea complexă nu poate pretinde că poate să rezolve toate
problemele cu care se confruntă medicul de familie, dar constituie un ajutor
strategic și un instrument prețios pentru el.
Poate medicul de familie să integreze familia în echipa de îngrijiri? Lipsa
cunoștințelor medicale sau de experienței în domeniu, lipsa resurselor materiale sau
dificultatea de a evalua nevoile pacientului pot avea consecințe în acordarea corectă
de îngrijiri și, până la urmă, să pună sub semnul îndoielii integrarea familiei în echipa
de îngrijiri sau de sănătate.
Tocmai din această cauză, integrarea familiei în echipa de îngrijiri trebuie să
clarifice:
- care este rolul fiecăruia în cadrul îngrijirilor de sănătate;
- care sunt situațiile dificile cu care se confruntă și cum pot fi suplinite de echipa
de îngrijiri
- cum au ieșit din situațiile dificile;
- care sunt speranțele pe care le așteaptă;

Din perspectiva îngrijirilor de sănătate centrate pe pacient-familie din cadrul

instituțiilor primare, echipa de îngrijiri implică familia în prestarea îngrijirilor
medicale, mai ales când acestea se fac la domiciliu. Interesul îngrijirilor la domiciliu
este legat de faptul că nu este numai un loc al îngrijirilor de sănătate (așa cum este
spitalul sau dispensarul), ci și un loc de viață. De aceea, aspectul relațional este
foarte important. Relațiile de curtoazie (politețe) cu pacientul și familia acestuia
permit nu numai înscrierea într-un cod social, dar și o relaționare preliminară care
poate să deschidă calea tratamentului. Acesta din urmă poate fie furnizat într-o
unitate specializată sau la domiciliu. Tratamentul deschide relația unei informări
asupra actului medical prezent, asupra durerii sau a programului de tratament, ce
constituie o sursă importantă de informare pentru pacient și familia sa, a
clarificărilor, a cunoașterii reciproce, etc. Împărtășirea (un schimb care nu vizează
adevărul dialogului despre boală, ci pur și simplu împărtășirea unor experiențe de
viață) poate conduce la o relație de empatie între echipa de îngrijire și
pacient/familie, dar și la o relație de susținere psihologică. Dacă boala o impune,
echipa de îngrijiri de sănătate poate să aibă o relație de tip educativ pentru a explica
schimbările eventuale de stil de viață (regim, interdicții alimentare și de băuturi,
etc.), auto-medicamentație. Un alt tip de relație o constituie relația pacientului cu
familia sau anturajul, care este o relație de sprijin social. În acest caz, echipa de

- 42 -
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

îngrijiri este mediatoare între pacient și familie (anturaj), înlocuind-o în momentele

în care aceasta din urmă este epuizată. În această muncă un rol important pot îl au
agenții sociali, benevolii, vecinii sau prietenii.

D. BISERICA

Apropierea dintre, pe de o parte, dintre instituția Bisericii și organizațiile

bisericești (sau de orientare creștină), și pe de altă parte, instituțiile și organizațiile
din cadrul îngrijirilor de sănătate, merită o clarificare, dar și o atenție.
Clarificarea se referă la rolul Bisericii (ca instituție și organizație) în cadrul
îngrijirilor medicale. Instituția Bisericii (la nivel de patriarhii, mitropolii, episcopii sau
parohii) a constituit întotdeauna un sprijin pentru persoanele aflate în dificultate,
răspunzând misiunii ei de a fi prezentă acolo unde persoanele suferă (inclusiv la nivel
de boală). Însuflețită de Spiritul lui Cristos, ea înțelege să răspundă astfel iubirii pe
care Tatăl o poartă umanității întregi, încurajând creștinii (individual sau comunitar,
instituțional sau organizațional) să se angajeze în această misiune. În general,
episcopiile desemnează o persoană care (singură sau în echipă) se ocupă de
pastorala sănătății. Organizațiile bisericești (de exemplu, Caritas, Diakonia, Sfântul
Nectarie, etc.) sunt angajate în cele mai diverse acțiuni de acompaniere și îngrijire
medicală: persoane infectate cu HIV, cu tuberculoză sau paludism, îngrijiri paliative,
etc.
Atenția, menționată mai sus, vizează nevoile spirituale cu care se confruntă
persoanele bolnave, cu atât mai mult în momentul în care acestea se confruntă cu
cea mai mare criză a vieții lor: moartea. Eficacitatea raționalității medicale este
confruntată cu paradoxul morții care scapă voinței de stăpânire. În ciuda dezvoltării
și pertinenței îngrijirilor paliative, a ritualizării acestora în raportul cu moartea există
o dificultate, umană de altfel, de a integra evenimentul tragic și singular al morții
subiectului (Cadoré, 2000). Grija pentru eficacitate în îngrijirile paliative poate
împiedica atenția ce trebuie acordată singularității subiectului în confruntarea sa cu
moartea.
Vom limita prezentarea noastră la câteva aspecte ce țin de cadrul îngrijirilor
medicale din cadrul spitalului. Spitalul este locul unde se nasc copiii, locul unde
persoanele trăiesc clipe în care sunt marcate mai mult sau mai puțin de boală, locul
unde adesea își petrec ultimele clipe. Este locul în care persoanele, familia, echipa de
îngrijiri se confruntă cu viața, moartea și deciziile etice relative le acestea, pe scurt se
confruntă cu misterul vieții și al morții.
Misiunea preoților (sau echipei) este (Verspieren, 1993):
- de a asculta persoanele bolnave, precum și pe cei care le sunt alături: familiile,
cei apropiați, echipa de îngrijiri. În fața bolii, uneori incurabile, se nasc întrebări din
cele mai grave: De ce boala și suferința? Care este sensul vieții, al vieții mele? De ce
- 43 -
Călin Săplăcan

Dumnezeu permite acest lucru? De ce sunt abandonat de Dumnezeu? Este

important ca persoanele bolnave să fie ajutate să depășească acest sentiment de
abandon, care poate genera suferințe și angoase, iar uneori disperare sau revoltă.
Acest lucru este posibil prin prezența discretă, uneori tăcută, care poate însă
deschide o cale înspre un schimb despre sensul vieții și al morții.
- de a fi o prezență fraternă și de a comunica cu cei bolnavi și cu cei care-l
înconjoară. Prezența fraternă cu cei în suferință (și cu atât mai mult cu cel care
pierde totul, adică viața) este o atitudine umană și nu numai o atitudine specifică
creștinilor. Dar spre deosebire de ceilalți, creștinii vor putea să citească sensul și
profunzimea unei astfel de prezențe ca fiind simbolul prezenței silențioase a Celui
care nu abandonează omul, chiar în încercările cele mai mari. Prezența umană
deschide calea experienței misterioase a prezenței lui Dumnezeu. Persoanele în
sfârșit de viață vor putea să se încredințeze prin credință misterului morții. Sensul
vieții este dat de întâlnirea și comunicarea cu ceilalți, dar și cu Celălalt, cu
Dumnezeu. În această întâlnire, Dumnezeu deschide o cale dincolo de suferință sau
de o boală incurabilă. Solidar cu oamenii până în moarte, Dumnezeu deschide prin
Isus Cristos înspre viața de după moarte. Prezența și comunicarea cu celălalt
(Celălalt) poate deschide înspre comuniune, înspre o comunicare profundă prin
sacramente.
- de administrare a sacramentelor. Prezența și comunicarea din cadrul relației cu
bolnavul pot deschide calea sacramentelor (precum Maslul, Pocăința, Euharistia).
Acestea trebuie administrate de către preot cu tact și la momentul oportun, lăsând
libertatea persoanelor aflate în suferință.

E. SPITALUL CA REFLEXIE A SOCIETĂȚII

Spitalul pare o reflexie a „bolilor„ din societate - un fel de butoi în care toate
problemele societății sunt aruncate - exprimând limitele și incertitudinile cu care se
confruntă. Aceste limite și incertitudini sunt generate, cel mai adesea, în altă parte
decât în spital, spitalul situându-se: uneori la nivelul responsabilității pacienților,
alteori în triada economic – social – politic. Să luăm câteva exemple:
La nivel de responsabilitate personală. Să ne gândim la felul în care persoanele
se raportează la mâncare sau băutură. Mai ales de sărbători, urgențele sunt pline de
oameni care au abuzat de acestea. Vorbim în primul rând de o responsabilizare a
pacientului și familiei față de propria lor sănătate, precum și de calitatea vieții (un
concept universal care integrează singularitatea persoanelor și particularitatea lor
culturală). În al doilea rând, vorbim de răspunsul la aceste probleme. Este necesară o
reconsiderare a rolului instituțiilor primare, deoarece acestea nu par să mai
constituie un filtru pentru urgențe. Poate și din cauza faptului că acestea au statutul
unui funcționar care nu mai lucrează după ora 17 (în general în marile orașe). Nu

- 44 -
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

este de mirare că unitățile de primire a urgențelor sunt suprasolicitate și nu în puține

cazuri violența este adusă din exterior (familie, comunitate, etc.) în aceste unități.
Poate redescoperirea rolului social al medicilor de familie, inclusiv în asigurarea
gărzilor de sărbători, ar putea descongestiona în parte spitalele și unitățile de
primire urgență. Familiaritatea și statutul social de care se bucură medicul de familie
pe lângă pacienți și comunități, ar putea duce la o responsabilizare a acestora și ar
rezolva, în parte și chestiunea violenței, tot mai des întâlnită în urgențe.
Este, cred, de datoria spitalelor universitare în primul rând, de a pregăti medici
generaliști care să înfrunte chestiunea complexității și singularității îngrijirilor de
sănătate, și de a promova triada pacient – familie – echipă de îngrijiri.
La nivel economic. Criza economică a generat o sporire a ratei șomajului și a
impus restrângeri bugetare la nivel de sănătate. Spitalul este confruntat, pe de o
parte, cu restricții bugetare, iar pe de altă parte, cu cererea de îngrijiri medicale de
calitate, din partea pacienților. El se vede pus în situația de a administra consecințele
politice și sociale datorate crizei economice și este constrâns să se adapteze, în
permanență, problemelor economice. Desigur, dacă sănătatea nu are preț pentru
individ, ea are costuri sociale (resurse financiare și umane). Concentrarea pe
managementul pe care spitalul trebuie să-l facă în fața problemelor pe care le
generează fluctuațiile economice, induce o deplasare de la centrarea îngrijirilor de
sănătate în relația pacient – familie- echipa de îngrijire, înspre o gestionare rațională
a serviciilor. Dar criza economică aduce după sine și o criză socială și una politică.
La nivel social. Este cunoscut faptul că problemele economice generează
nesiguranța, vulnerabilizarea, sărăcirea și excluderea unei părți a populaței de la
accesul la îngrijiri de sănătate. Nu este o noutate să vorbim de insecuritate socială
sau de inegalități în accesul la îngrijiri de sănătate pentru cei mai săraci. Criza socială
se manifestă și printr-o criză a valorilor și a fundamentelor vieții sociale. Problemele
economice generează o vulnerabilizare a rețelelor de solidaritate și întărirea unei
logici individualiste, interogând legăturile sociale și solidaritatea dintre cetățeni. Este
o muncă pe care societatea trebuie să o facă asupra ei-însăși, pentru a vedea pe ce
se bazează acest „a trăi împreună„ și ce statut ocupă îngrijirile de sănătate în
societate. Dar oare cetățeanul are mijloacele pentru o astfel de reflecție? Politicul
are menirea să-i asigure condițiile de exersare a acestor experiențe de solidaritate și
de reinventare a legăturilor sociale.
La nivel politic. Politicile de sănătate trebuie să concilieze, pe de o parte,
problemele economice, iar pe de altă parte, cererile sociale. De cele mai multe ori,
statul se dezangajează, lăsând să cadă accentul pe individ și, în cele din urmă, să lase
persoanele vulnerabile propriei lor sorţi. Una dintre reflecțiile importante este cea a
reinterogării dezangajării politice a statului. Altă reflecție este legată de coerența
politicilor de sănătate și de statutul sănătății la nivel social. Statutul personalului medical
(salariile mici, în raport cu responsabilitatea pe care o au) și reflectarea puternică a
problemelor sociale, economice și politice în spitale, au generat o migrație importantă a
- 45 -
Călin Săplăcan

acestuia înspre țările occidentale (cu salarii mai mari, cu politici de sănătate solide și
cu un statut social bine conturat).
Criteriul economic și cel politic nu pot fi singurele responsabile de vulnerabilizarea
spitalelor. Neputința de a acționa colectiv constituie un alt criteriu. Oare solidaritatea,
privită din perspectiva triadei pacient – familie – echipe de îngrijire, poate răspunde
(măcar în parte) la aceste probleme? Îngrijirile de sănătate centrate pe pacient
scurtcircuitau această triadă. Situând familia „la frontiera„ dintre pacient și echipa de
îngrijiri, fiind un între-doi ce face legătura dintre ei, aceasta poate fi un interlocutor
privilegiat. Căci cine cunoaște mai bine antecedentele pacientului decât familia? Cine
poate apăra mai bine pacientul? Cine-l poate încuraja, înțelege sau susține moral
mai bine? Cine-l poate ajuta să accepte un tratament sau altul, să treacă mai ușor
peste un tratament? Familia poate avea un rol esențial în îngrijirile de sănătate
permițând astfel o demedicalizare a îngrijirilor de sănătate.

F. DEMEDICALIZAREA, IATROGENIA

Societatea noastră se află sub semnul ambiguității: pe de o parte, se vorbește

despre un control tot mai puternic al indivizilor prin medicamentație, iar pe de altă
parte, avem de a face cu mărturii ale pacienților despre realitatea problemelor
medicale și alinarea adusă prin terapiile medicamentoase (publicitatea mass-media
este un astfel de exemplu). Avem o societate din ce în ce mai medicalizată.
Medicalizarea este definită ca un proces prin care comportamentele indivizilor sau
societății sunt definite în termeni medicali. Într-adevăr, în fața problemelor cotidiene
oamenii par să caute soluții medicale. Câteodată este justificat, câteodată nu. De
exemplu, în fața unor fenomene considerate altădată naturale - cum ar fi îmbătrânirea,
timiditatea, hiperactivitatea - medicina are tendința de a propune remedii sub formă
de medicamente (sau uneori prin intervenții chirurgicale). Putem să ne întrebăm
care este locul medicamentelor în societatea noastră? Nu cumva acordăm
medicamentelor o putere prea mare? Medicamentele pot fi răspunsul la oricare
dintre problemele noastre? Dacă până acum medicii erau administratorii bunei
utilizări a medicamentelor și aveau monopolul prescripțiilor medicale, ei pierd, încet,
acest statut. Industria farmaceutică se adresează astăzi direct pacienților pentru a-și
promova medicamentele. Medicii se văd confruntați cu o adevărată presiune din
partea pacienților, dar și a anumitor distribuitori de produse farmaceutice, care
„dictează„ prescrierea anumitor medicamente. Medicalizarea este deci legată de
efectul substanțelor chimice, de felul prin care sunt comercializate, de felul prin care
sunt prescrise și de legătura dintre medici, industria farmaceutică și stat (Pignarre,
2008). În acest context, demedicalizarea vizează, atât substanțele medicale cât și
comportamentele.

- 46 -
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

Iatrogenia și demedicalizarea substanțelor medicale. Din ce în ce mai mult

medicii trebuie să facă față tratării problemelor legate de efectele negative ale
medicamentelor. În medicină, interacțiunea dintre numeroasele sisteme complexe
interpelează medicii în mod constant. Un exemplu este cel al patologilor multiple, al
polimedicamentației și al interacțiunii medicamentoase. Iatrogenia medicamentoasă
este definită ca efectul nedorit provocat de luarea de medicamente, fie la prescrierea
medicului, fie prin automedicație. De exemplu, aceste efecte pot fi datorate luării
unei doze de medicamente mai mari decât cele indicate, a efectelor secundare ale
medicamentelor, a interacțiunilor dintre medicamente sau a alergiilor produse de
acestea. Manifestările acestor efecte pot fi din cele mai diverse: oboseala,
hemoragia digestivă, etc. Orice persoană este expusă iatrogeniei medicamentoase,
dar cele mai expuse sunt persoanele cu patologii multiple. Colaborarea dintre
pacient, familie și echipa de îngrijiri este esențială în depistarea problemelor de
iatrogenie, prevenția, educația terapeutică, formarea și informarea privind iatrogenia.
Demedicalizarea comportamentelor. Orice medicalizare este în strânsă legătură
cu suferința fizică, psihică sau morală… dar, mai ales, cu moartea. De asemenea,
medicalizarea impune comportamente ce induc dependența sau intoleranța față de
medicamente. La fel ca și în cazul iatrogeniei, o reglare a comportamentelor privind
uzajul medicamentelor (medicamentele adecvate, dozajul, efectele secundare,
suprimarea tratamentului, etc.) trebuie să țină seama de triada pacient – familie - echipa
de îngrijiri. Însă, demedicalizarea substanțelor medicale și a comportamentelor este în
strânsă legătură cu ideologia sănătății.

G. IDEOLOGIA SĂNĂTĂȚII

Definirea sănătății este complexă. Ea este tributară evoluției socio-culturale și

medicale. Reprezentările socio-culturale în ceea ce privește sănătatea/boala dau o
imagine în ceea ce privește ideologiile care susțin aceste reprezentări. Astfel, de-a
lungul timpului, au fost puse în evidență mai multe dimensiuni ale acesteia.
Definiția sănătății ca absență a bolii - înțeleasă ca o disfuncțiune a corpului - este
o definiție pur organică. Absența dimensiunii psihice este una dintre carențele
acesteia. Este evident că psihicul și somaticul sunt amestecate. Multe dintre
problemele somatice sunt datorate problemelor psihice. Mai mult, această definiție
este una individualistă și nu ține seama de relația cu celălalt, de relația cu mediul
material, cultural sau social.
Organizația Mondială a Sănătății a oferit o definiție a sănătății mai complexă: o
stare pe deplin favorabilă atât fizic, mintal cât și social, și nu doar absența bolilor sau
a infirmităților (OMS, 1998). Definiția este interesantă din perspectiva punerii în
valoare a diferitelor dimensiuni ale sănătății, subliniind caracterul ei complex, ce nu
poate fi redus la aspectul somatic. Dimensiunea spirituală (ca și capacitatea de a da
- 47 -
Călin Săplăcan

sens vieții a omului) a fost propusă acestei definiții, dar în cele din urmă, ea nu a fost
reținută. Un alt aspect important al acestei definiții este legat de formularea în
termeni pozitivi ai sănătății, fără a o reduce la absența bolii. În acest sens, definiția
demedicalizează sănătatea. Limitele acestei definiții a sănătății sunt legate de faptul
că odată cu această demedicalizare a sănătății se insistă pe aspectul ei pur subiectiv,
dat fiind că „starea pe deplin favorabilă„ este definită de subiect. Întrebările care vin
să chestioneze această definiție sunt: putem atinge o „stare pe deplin favorabilă„? ;
poate fi măsurată o astfel de stare? Mai mult, această definiție a fost criticată ca
fiind statică, ca neţinând cont de capacitatea de adaptare privind sănătatea. Însă
critica cea mai importantă a acestei definiții a fost legată de faptul că nu ia în
considerare rolul mediului. Conceptul de calitate a vieții își face astfel apariția.
„Calitatea vieţii este dată de percepţiile indivizilor asupra situaţilor lor sociale, în
contextul sistemelor de valori culturale în care trăiesc şi în dependenţă de propriile
trebuinţe, standarde şi aspiraţii„ (OMS, 1998).
Sănătatea a fost pusă în relație și cu organizațiile de sănătate, insistându-se
asupra conceptului de „drept la sănătate„. Sănătatea devine astfel o datorie a
societății prin care ultima este obligată să pună la dispoziția individului resursele
medicale și sociale. O astfel de definiție lasă deoparte libertatea și responsabilitatea
individului, operând un fel de expropriere a sănătății.
Conceptul de sănătate este o construcție complexă. Aceste definiții nu pot
circumscrie sănătatea. Totuși, ele au meritul de a atrage atenția asupra unor puncte
fundamentale cum ar fi raportul subiectului cu aspectele biologic și genetic, cu cel
socio-cultural, cu mediul natural și social și cu stilul de viață și de comportament.
Sănătatea privește capacitate subiectului de a crește, de a îmbătrâni, a interacționa,
capacitatea de a se vindeca, de a aștepta moartea, etc.
De la Canguilhem încoace, interpretările și practicile sociale privind normalul și
patologicul au fost puse în raport cu credințele și ideologiile. Această stare pe deplin
favorabilă, cum o definea OMS referindu-se la sănătate, este obiectul îngrijirilor,
atențiilor, dar și al cheltuielilor importante. Ideologia care stăpânește azi sănătatea
are două caracteristici principale: hedonismul și materialismul. Valorizarea imaginarului
(adică a modelelor cu care se identifică sănătatea) este în contradicție cu realitatea
acesteia. Imaginea sănătății este o imagine idealizată. Sănătatea nu este un obiect
de cult decât în raport cu normele definite de societate și de cultură. Există o
normalizare socială a trupurilor: o armată de ortopediști, de ortofoniști, ortodentiști,
chirurgi esteticieni vor reface organele puțin „răzvrătite„sau deviante (Lacroix,
2002). Să ne gândim la persoanele cu deficit de aparență (considerate „grase„ sau
„urâte„). Azi frumusețea nu mai este un „dar de la Dumnezeu„ sau un „dar al
naturii„, ci se fabrică. Toată panoplia medicală, începând de la regimurile propuse, la
medicamentație și până la chirurgie, este chemată să participe la această fabricație.
Controlul excesiv al corpului poate duce la precauții alimentare ce pot genera
patologii alimentare precum anorexia sau bulimia (Săplăcan, 2015).

- 48 -
 Instituții și organizații în îngrijirele de sănătate

Idealizată, sănătatea este percepută într-o manieră reducţionistă, de cele mai

multe ori într-o viziune mecanicistă. Astăzi, când vorbim de omul perfectibil, nu
vizăm numai aspectul reparatoriu din sănătate, ci și cel al transformării (schimbarea
de sex este o realitate nouă cu care ne confruntăm) sau al perfectibilității omului
care permite depășirea limitelor sale naturale (de exemplu exoscheletele, legătura
dintre calculator și creier). Ideologiile privind sănătatea au o putere normativă și
consecințe la nivel de societate sau de persoane.
Două perspective se deschid reflecției. Prima, naturalistă sau biologică, care va
căuta sensul sănătății în materialitatea acesteia, lăsând de o parte aspectul socio-
cultural al sănătății. Riscul este de a reduce sănătatea la un aspect biologic și
determinat. A doua, socio-culturală, în care sensul sănătății este dat de cultură sau
societate, rețeaua de semnificații a sănătății putând fi căutată în contextele
socioculturale, istorice sau ideologice. Această poziție este specifică poststructura-
lismului. În acest context o re-naturalizare a conceptului de sănătate, care să țină
seama de limitele naturii umane, mi se pare o soluție pertinentă care se opune unei
ideologizări excesive a sănătății.

CONCLUZII

După paradigma complexității toate realităţile sunt marcate de antagonism, au,

în acelaşi timp, o închidere şi o deschidere înspre alte lucruri decât aceste realităţi.
Astfel, modelul simplu al unei acţiuni izolate este pus la zid. Discernământul etic este
din ce în ce mai complex, mai relativ, fiind prins în mijlocul unor relaţii sistemice. O
gândire complexă permite o reevaluare a perspectivei etice privind instituțiile și
organizațiile în îngrijirile de sănătate.
Demersul etic care integrează paradigma complexității este unul pragmatic,
fondat pe experiență și permite: identificarea componentelor angajate în îngrijirile
de sănătate la nivel clinic (familie, instituțiile primare, Biserica – instituție și
organizație, spitalul) și precizarea rolului acestora; includerea unor problematici în
instituțiile și organizațiile de sănătate precum: responsabilitatea acestora în îngrijirile de
sănătate, informarea pacientului în raport cu adevărul, luarea deciziilor în cazul
tratamentelor paliative etc. Demersul etic poate fi caracterizat ca fiind și unul clinic.
Etica clinică, spre deosebire de etică sau bioetică, pornește de la o situație concretă,
de la o experiență povestită care vine în întâmpinarea unei cereri singulare (fiind
articulată apoi dimensiunilor particulară și universală).
Incertitudinea (fie la nivel de diagnostic și tratament, fie la nivel de context:
restrângeri bugetare, politici de sănătate incoerente, vulnerabilizarea socială, etc.)
este o componentă a gândirii complexe fiind parte integrantă a instituțiilor și
organizațiilor în îngrijirile de sănătate. Incertitudinea generează disfuncționalități la
- 49 -
Călin Săplăcan

nivel de îngrijiri de sănătate și generează probleme etice. Ea trebuie integrată în

gândirea complexă, nu numai pentru a repera aceste piedici sau pentru a se disculpa
de orice responsabilitate, ci pentru a propune schimbări (la nivel clinic, la nivel de
management, la nivel de politici de sănătate).
Experiența suferinței interoghează etic ideologiile vehiculate de societatea și
cultura noastră privind sănătatea/boala, raportul la medicație, etc.
Perspectiva unei etici clinice articulată gândirii complexe nu poate să ofere
răspunsuri gata făcute, dar ea angajează toți „actorii„ din cadrul îngrijirilor de
sănătate, punându-i în dialog pentru a face față chestiunii suferinței pacienților.
Numai printr-un astfel de dialog pot fi scoase în evidență felul în care medicina
intervine în cazul îngrijirilor de sănătate, limitele și incertitudinile acesteia, precum și
impactul acestei intervenții în existența persoanelor (individuală, socială, etc.).

BIBLIOGRAFIE

1. Cadoré, Bernard. „Des champs éthiques ouverts par les soins palliatifs„, în
Actes du 7-ème Congrèsde la SFAP, Strasbourg, 23 et 24 juin 2000.
2. Cleret de Langavant, Ghislaine. Bioéthique: méthode et complexité, PUQ, 2001.
3. Fedor, Marie Christine ; Leyssene-Ouvrard, Claire. „L’intégration des familles à
l’hôpital: quelles attentes et quelles réticences de la part des patients, proches,
et soignants ? Une étude en cours au CHU de Clermont-Ferrand „ in Recherrches
en soins infirmiers, 2007/2, nr.89, pp. 58-75.
4. Lacroix, Xavier. Le corps de chair. Paris, Cerf, 2002, p.
5. Morin, Edgard. La Methode, Paris, Seuil, 1977.
6. Pignarre, Philippe. „Médicaliser/démédicaliser: développer l'expertise des
patients„ in Cliniques méditerranéennes, 2008/1, nr. 77, p. 125-136.
7. Săplăcan, Călin. Une éthique du regard, Cluj-Napoca, PUC, 2015.
8. Thévénot, Xavier. Morale fondamentale, Paris, Don Bosco/DDB, 2007.
9. Verspieren, Patrick. „Vie, santé et mort„ în Initiation à la pratique de la
théologie. Ethique, (Ed.3), Paris, Cerf, 1993, p. 381-384.

- 50 -
 SĂNĂTATE PUBLICĂ. REPERE ISTORICE
ÎN DEFINIREA CONCEPTULUI

Doru BOTEZAT

INTRODUCERE

Pentru a înțelege riguros conceptul de sănătate publică, adesea confundat cu

ideea de sistem de sănătate ca problemă publică, mai util decât o definiție (oricum
dificil de formulat în mod comprehensiv) ar fi un periplu istoric care să releve
evoluția activităților umane legate de acest subiect. Istoria sănătății publice este, de
fapt, istoria căutării mijloacelor efective de asigurare a sănătății și de prevenire a
răspândirii bolilor în rândul populației. Existența bolilor epidemice și endemice a
stimulat găsirea de soluții pentru controlul lor la nivelul populației și inovarea
mijloacelor de prevenire. Acest fapt s-a întâmplat mai mult pe baze pragmatice
decât morale sau medicale, cel mai adesea, aceste mijloace fiind descoperite
înaintea demonstrării științifice a cauzelor bolilor (Mackenbach, 2007). Mai exact,
lupta cu epidemiile țintea împiedicarea răspândirii lor și evitarea dezastrelor în
comunitate și nu în mod direct salvarea unei/unor vieți. Comunitățile erau
conștiente de consecințele unei morți în masă într-o măsură mai mare decât
conștiența asupra răului produs individual de o anumită boală (nici nu se știa ce este
boala- mai degrabă era conștientizată ca un flagel).
Chiar primele demersuri pentru definirea bolilor s-au întreprins tot pentru
prevenirea răspândirii lor în rândul populațiilor sau pentru măsurarea incidenței lor
și căutarea de intervenții eficiente la nivel de populație. În acest sens, reținem
concluzia că sănătatea publică, ca fapt social, ca serviciu comunitar, precedă
medicina și progresul medicinei și nici nu este direct relaționată cu știința medicală în
sine (Tulchinsky și Varavikova, 2009).

1. EVENIMENTE/ISTORIE

Totuși, inevitabil, conceptul a evoluat în desăvârșită legătură cu percepțiile și

cunoașterea asupra corpului uman, a bolilor și a sănătății. Dacă acestea s-au schimbat în
timp, odată cu ele s-au schimbat și concepțiile din sănătatea publică. Este firesc ca
într-o lume veche, dominată de religie și alte interpretări filosofice asupra vieții,
Doru Botezat

magie, ritualuri, utilizarea de plante, etc. ideea de sănătate publică să fie supusă
acestor percepte. Bunăoară, dacă natura corpului uman părea a fi,inițial, materie
divină sau ’’creație’’, orice intervenție asupra lui (a corpului) era zădărnicită de
aceeași voință divină. Cu toate acestea, în orice epocă, indiferent de teoriile
explicative pentru anumite fenomene, oamenii au avut tendința de a trata preventiv
existența pericolelor. Or, sănătatea publică ține mai mult de evitarea/administrarea
unor pericole sau vulnerabilități decât de o intervenție sanitară în sine.
Din această perspectivă, primele șocuri sau evenimente majore de sănătate
publică au fost epidemiile. Mai exact, ca să ne referim la un eveniment concret care
a generat măsuri de sănătate publică putem invoca Marea Ciumă din secolul al XIV-
lea (1346-1348) care a decimat populația Europei (Mack, 1991).
Confruntate cu repetate valuri epidemice, orașele porturi din secolul al XIV-lea
au început să aplice (după modelul biblic de separare a leproșilor) măsuri de
menținere în așteptare a vapoarelor care proveneau din locuri cu ciumă în zone
îndepărtate ale portului, inițial pentru 30 de zile (treutina), apoi pentru 40 de zile
(quarantina). De exemplu, Ragusa în 1465 și Veneția în 1485, instituiau prin acte
oficiale obligativitatea carantinei, singurul mijloc pragmatic găsit pentru a reduce
posibilitatea de intrare de ciumei (Mack, 1991). Pe baza aceluiași mecanism, alte
epidemii majore au dus la instituirea de măsuri de sănătate publică: Londra în 1665,
Marsilia în 1720, Moscova în 1771, și alte zone din Rusia, India, Orientul Mijlociu la
mijlocul sec al XIX-lea (Tulchinsky și Varavikova, 2009).
În mod paradoxal și ironic, perioada de după marea ciumă a fost inovatoare și
dinamică. Lipsa forței de muncă agricolă a condus la apariția de inovații în
agricultură: îngrădirea unor pășuni și punerea în comun a unor terenuri au redus
răspândirea bolilor în rândul animalelor, au dus la creșterea productivității culturilor
de câmp și creșterea numărului de animale, în special oi, ceea ce a dus la dezvoltarea
industriilor de lână și textile, la căutarea de surse de energie, fapt care a dus la
apariția unor invenții pentru captare, stocare și generare de energie, apoi la
industrializare și la căutarea de noi piețe, fapt care a generat și procesele de
internaționalizare. În acest mod se probează cum evoluția societății este strâns
legată de propriul parcurs istoric și cum progresul este condiționat de cele mai multe
ori de restricții și evenimente negative.

Renașterea (1500–1750)

Dezvoltarea comerțului și a călătoriilor a dus la creșterea mobilității populației și

indivizilor. Călătoriile și întoarcerile au adus în Europa noi epidemii: sifilis, tifos,
malarie, febră galbenă. O formă virulentă de sifilis, (care se presupune a fi fost adusă
de echipajele lui Columb din America) s-a răspândit rapid între 1495 și 1503 și a
indus noi măsuri de control în diverse orașe: examinarea și înregistrarea prostituatelor,
- 52 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

închiderea băilor comunale, izolarea bolnavilor în așezăminte specializate (spitale),

obligativitatea raportării bolilor, expulzarea persoanelor bolnave din rândul
comunităților, măsuri aplicate în special prostituatelor sau străinilor (Breslow, 2002).
Tot în această perioadă apare și fenomenul de poluare în orașe care va produce așa-
numitele epidemii de mediu (Tulchinsky și Varavikova, 2009) în special în rândul clasei
muncitoare urbane. Deși epidemiile ’’clasice’’ au scăzut ca intensitate, reținem că
prin aceste evenimente s-a conștientizat problema de sănătate publică.

Iluminismul, știința și revoluțiile (1750–1830)

Perioadă dinamică de progres și evoluție a gândirii sociale, economice și politice,

iluminismul s-a conturat ca un mare impuls pentru emancipare și avansarea rapidă a
științei, agriculturii, tehnologiei și a puterii industriale. În același timp, în societate se
dezvoltă conceptul și aplicația drepturilor politice și economice ale individului.
Inovațiile din agricultură au creat o mai mare productivitate și au îmbunătățit
nutriția. Din 1750 apar ‘’spitale de voluntariat’’ în centrele urbane importante din Marea
Britanie și America. Aceste îmbunătățiri au fost asociate cu rate mai ridicate ale
natalității și cu scăderea ratelor de deces, ceea ce a dus la o creștere rapidă a
populației.
Perioada iluministă a fost dominată ideatic de către filosofi precum Locke,
Diderot, Voltaire, Rousseau, și alții. Acești oameni au emulat o nouă abordare a
științei: anume a utilizării cunoștințelor generate derivat din observații și din
testarea sistematică a ideilor, care a înlocuit utilizarea cunoștințelor instinctive sau
înnăscute ca bază pentru progresul uman. Pe această cale, în planul științelor vorbim
de fundamentarea statisticii în sănătate și a epidemiologiei. Primul act ‚epidemiologic’
consemnat este studierea incidenței scorbutului (Breslow, 2002) o problemă majoră
a marinarilor care efectuau călătorii lungi. Concomitent, înregistrarea nașterilor și a
deceselor se constituie în baza pentru studiile demografice (deși nu a apărut în
scopuri de sănătate publică). Epidemiologia împrumută de la demografie, sociologie,
și statistică metodele și se constituie ca disciplină (White, 1991). Baza de
raționament științific în aceste domenii a apărut în secolul al XVII-lea, cu
raționamentul inductiv enunțat de Francis Bacon și aplicat prima dată de către
Robert Boyle în chimie (Breslow, 2002). Sfârșitul secolului al XVIII-lea a fost și o
perioadă de creștere și dezvoltare a medicinei clinice, chirurgiei și a terapeuticii,
precum și a științelor ca fizica, chimia, fiziologia, anatomia.
În alt plan, ideea drepturilor omului a contribuit la apariția revoluțiilor
(americană și franceză), și odată cu ele, la credința tot mai mare că societatea are
obligația să servească mai degrabă toate interesele umanității și nu doar cele ale
claselor privilegiate. Această nouă paradigmă ideatică a avut un impact profund

- 53 -
Doru Botezat

asupra politicii și reformării statelor. Din acest moment istoric, problemele sociale și
de sănătate întră în sfera de decizie publică.

Reforma socială și Reforma Sanitară (1830–1875). Revoluția Bacteriologică

O serie de evenimente (războaie civile, revoluții) precum și condițiile precare,

dar și complexe din orașele industrializate (aglomerare urbană, nevoia de aprovizionare
cu apă, etc) au condus la noi eforturi de rezolvare a problemelor sociale, acest fapt
precedând și contribuind la o așa-numită reformă sanitară, activată chiar înaintea
descoperirii (probării) teoriei cauzării bolii prin germeni. În acest context, se
consemnează în istorie și apariția ideii de reformă socială (Tulchinsky și Varavikova,
2009) al cărei conținut includea și aspecte de protecție contra situațiilor de boală
aplicate asupra unor categorii sociale. În ce privește Reforma Sanitară, trebuie
menționat, ca punct de plecare, existența unei dezbateri profunde pe parcursul
întregului secol XIX: teoria miasmelor vs. teoria germenilor (Tulchinsky și Varavikova,
2009). Teoria miasmelor presupunea că boala este rezultatul emanațiilor din mediu
(aer, apă, locații). Ea datează din vremea romanilor și a grecilor. ’’Miasmiștii’’ credeau că
aceste miasme sunt toxine care produc boli. Teoria germenilor - care câștiga teren,
dar nu dispunea încă de probe științifice, datează din secolul al XVI-lea (și, la acea
vreme, nu avea mulți adepți). Abia în 1846, cu ocazia unei epidemii de pojar în
Insulele Faroe (teritoriu izolat) britanicul Peter Panum demonstrează transmiterea
bolii de la individ la individ (Tulchinsky și Varavikova, 2009).
Totuși, important este că, în ciuda disputei explicative, ambele teorii au
contribuit pozitiv la sănătatea publică pentru că ambele clamau nevoia de măsuri de
igienă a spațiului, a apei și a aerului. O reformă sanitară însă, în adevăratul înțeles al
cuvântului, nu ar fi fost posibilă fără certificarea existenței microorganismelor ca
factori determinanți ai epidemiilor. Din 1850 până în 1870, Louis Pasteur a dezvoltat
în chip strălucit bazele bacteriologiei moderne ca piatră unghiulară a sistemului de
sănătate publică. El aduce o probă științifică incontestabilă în sprijinul teoriei
germenilor odată cu faimoasa demonstrație din 1854 a fermentației microbiene
anaerobice. Între 1856 și 1860 el arată cum se poate evita alterarea vinului prin
încălzirea acestuia la o anumită temperatură înaintea îmbutelierii. Acest experiment
a condus la perfecționarea cunoscutului proces de ‘’pasteurizare’’. Tot Pasteur este
și un important fondator al imunologiei prin dezvoltarea primelor vaccinuri, o altă
piatră unghiulară în sănătatea publică. Mai trebuie menționat că, după faimoasele
descoperiri ale lui Pasteur, în 1883, Koch, prin adaptarea postulatului privind legătura
de cauzalitate a bolii de la clinicianul-patolog Jacob Henle (1809-1885), stabilește
criteriile pentru atribuirea cauzalității bolilor către un anume parazit sau agent
(Breslow, 2002). Aceste descoperiri au fost fundamentale pentru medicină dar și

- 54 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

pentru sănătatea publică. Din acest punct, știința (bacteriologia) poate explica relația
cauzală dintre microorganisme și boli.
În toată această perioadă, spitalele, inițial dezvoltate și susținute de ordine
religioase sau mănăstiri, ca servicii de caritate, apoi înlocuite de către organizații
municipale sau de caritate au fost, ele însele, focare periculoase de ciumă și alte
epidemii, din cauza lipsei de cunoștințe despre practica de control a infecției,
concentrația de pacienți cu boli extrem de contagioase, precum și transmiterea de
boli prin instrumentar medical și diverse categorii de personal. Așa încât, pe baza
noilor descoperiri, au fost necesare reforme în asistența medicală spitalicească care
au evoluat finalmente spre o revoluție sanitară (Tulchinsky și Varavikova, 2009) care
s-a materializat în măsuri și norme drastice de igienă și măsuri antiseptice pentru
procedurile invazive în locurile de îngrijire. În ciuda tuturor progreselor cumulate de
atunci, cum ar fi apariția unor tehnici sterile și a antibioticelor, infecțiile dobândite în
spital au rămas până astăzi o problemă gravă de sănătate publică (există organisme
multi-rezistente care produc infecții).
Din al treilea sfert al secolului al XIX-lea, revoluția sanitară este răspândită rapid
prin orașele Europei cu succese demonstrabile în reducerea bolilor în zonele
deservite. Concret, ea a constat în: construirea de canale de scurgere (canalizare) în
orașe, aprovizionarea cu apă îmbunătățită, pavaj stradal, eliminarea deșeurilor, etc.
În același timp, în spitale, pe lângă presiunile pentru igienă exercitate de către
noii profesioniști, s-au manifestat presiuni și pentru profesionalizarea meseriilor de
‘’asistență medicală’’ și de administrare, fapt care a contribuit la standardizarea
procedurilor de igienă și a celor antiseptice.

Secolul XX

Reunește o multitudine de evenimente, rupturi și crize, cu efecte și repercusiuni în

sănătatea publică. Pe lângă progrese majore, inovații și descoperiri în microbiologie și
imunologie, progrese, inovații și descoperiri în tratamentul bolilor infecțioase, au loc și
transformări de ordin conceptual (Tulchinsky și Varavikova, 2009). De exemplu, sănătatea
mamei și copilului, prin schimbarea de mentalitate, devine un subiect de sănătate
publică. De asemenea, sunt înglobate în această sferă și alte subiecte total nerelevante
pentru sănătatea publică în trecut: alcoolismul și adicțiile, fumatul, drogurile dar și
problema nutriției și respectiv problemele de control a greutății corporale.
Mai trebuie subliniat faptul că secolul XX a fost marcat de evenimentele
negative majore din perspectiva sănătății publice: cele două Războaie Mondiale
(însoțite de catastrofe umane, genocid, disproporții în piramida vârstelor,
dezechilibrarea raportului între genuri, mortalitate, crize economice, foamete,
malnutriție, mișcări de populații-epidemii). Multe din consecințele celor două
războaie mondiale au dus (împreună cu alte evoluții politice) la internaționalizarea
problemelor de sănătate. Cooperarea în domeniul sănătății a fost o parte a
diplomației internaționale. Acest fapt a fost potențat și de apariția unor noi maladii,
- 55 -
Doru Botezat

tot în acest secol, cu impact relevant la nivel populațional precum HIV/SIDA, apoi de
reconfigurarea cauzelor mortalității (de la bolile transmisibile către cele cronice și,
mai nou, de la cardio-vascular la cancer), de gestiunea bolilor cronice și de apariția
problemelor de mediu, poluarea și chimicalizarea. În fine, ca fapt istoric, este de
consemnat că în secolul XX (continuat în anii prezenți) a început și un proces de
asimilare a problemelor de gestiune și organizare a sistemelor de sănătate în sfera
problematicii sănătății publice (Tulchinsky și Varavikova, 2009). Cu alte cuvinte,
sănătatea publică a devenit un domeniu mai comprehensiv, preluând în câmpul de
studiu și aspectele de organizare a sistemului. Fondul acestei transformări
paradigmatice vine din reconsiderarea problemelor de acces și echitate ca probleme
’’populaționale’’, legate cu sănătatea prin determinanții sociali și economici (Johnson
et al., 2008).
La începutul secolului existau încă puține tratamente efective pentru bolile
grave, dar, prin îmbunătățirea standardelor în sănătatea publică, s-a redus totuși
major mortalitatea. Odată cu explozia tehnologică de după cel de-al doilea război
mondial, benefciind și de dezvoltarea antibioticelor, anti-hipertensivelor și anti-
psihoticelor, se poate vorbi de un progres radical în creșterea speranței de viață și
reducerea mortalității la care au contribuit, deopotrivă, și sănătatea publică, dar și
medicina, focalizarea rămânând totuși pe măsurile curative. Către sfârșitul secolului
XX emerge un nou interes în substanța comună a celor două, generat în special de
creșterile de costuri, care fac sistemele de sănătate nesustenabile prin tipul de finanțare
clasic, dar și de relevarea rezultatelor pozitive induse de măsurile de prevenție: nevoia de
eficientizare a sistemului. În acest sens, sănătatea publică preia și acest domeniu al
organizării. În ciuda descoperirilor științifice și a progreselor medicinei, în lipsa
resurselor și a unor programe de finanțare care să susțină măsurile de prevenție, nu
se putea ajunge la o îmbunătățire generală a stării de sănătate. Ca urmare,
sănătatea publică a avut nevoie și de dobândirea unor pârghii administrative.
Astăzi (secolul XXI) noile provocări vin din noile epidemii care apar și riscul lor
raportat la o mobilitate în creștere a populației. De asemenea, o variabilă nouă
pentru sănătatea publică vine de la amenințările teroriste și din vulnerabilitatea
comunităților în fața unor dezastre de proporții generate, fie de fenomene climatice
sau naturale extreme, fie provocate antropic. În fine, tot în prezent, sănătatea publică
deține resorturi pentru gestionarea și administrarea sistemelor de sănătate, a
consecințelor și oportunităților generate de noile descoperiri în domeniul medical.
Screeningul genetic și alte schimbări paradigmatice mută angrenajul politic,
administrativ și financiar de la domeniul sănătății către un spectru mai larg de factori
și determinanți, fapt care, deși pare să inducă mutații pozitive la indicatorii de
morbiditate și mortalitate, în fapt, dislocă resurse, inițial destinate sănătății către
alte domenii (Institute of Medicine, 2003).

- 56 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

2. EVOLUȚIA ȘI EXPANSIUNEA CONCEPTULUI

DE SĂNĂTATE PUBLICĂ. CADRUL ACTUAL

Expozeul istoric mai lung a fost, în fapt, un instrument metodologic util pentru
descrierea conceptului de sănătate publică și a evoluției disciplinei, evoluție
generată de transformările parcurse de umanitate. Cum se va vedea, sănătatea
publică, pe lângă a fi un domeniu științific, este mai curând un instrument politic
normativ, tocmai pentru că este atât de dependent de accepțiunea și sferele de
interes care-i sunt atribuite la un anumit moment istoric.
Bunăoară, de mai bine de jumătate de secol, bolile cronice au devenit cauza
primară a morbidității și mortalității în țările industrializate și un factor în creștere în
țările în curs de dezvoltare. De consemnat, această schimbare epidemiologică
survine ca urmare a progreselor sănătății publice în combaterea bolilor transmisibile.
Concomitent, progresele științifice și cunoștințele din domeniul epidemiologiei au
permis o mai bună manageriere și a acestor boli (cronice). Numai că aceste boli,
având o gestiune intermediată prin comportament, reclamă și alte tipuri de măsuri.
Intervenția sănătății publice asupra comportamentelor individuale și/sau asupra
riscurilor individuale nu mai este suficientă. Intervenția trebuie să fie mult mai
complexă, vizând și standarde societale și comunitare, așteptări, trenduri, stiluri de
viață adoptate colectiv, etc. În plus, linia de demarcație între bolile transmisibile și
bolile cronice (pentru acuratețe: communicable vs. non-communicable) a glisat pe
parcursul evoluțiilor științifice, pe măsură ce evidențele au arătat situații în care
condițiile cronice erau cauzate de agenți infecțioși sau prevenția și combaterea
afecțiunilor cronice era condiționată de tratarea infecțiilor (cum e cazul în relația
Helicobacter pylori cu ulcererele sau cum e cazul cancerelor de ficat relaționate cu
virusurile hepatitei). Bolile cronice au ocupat treptat scena prin ceea ce numim
tranziția epidemiologică (White, 1991) și îndată ce societatea și sistemele medicale
au dobândit controlul asupra bolilor infecțioase. Evident, atari transformări s-au
repercutat substanțial asupra sănătății publice din punct de vedere economic și
managerial: au crescut costurile și încărcările pe sectoare care erau mai puțin
semnificative și au scăzut în altele; au apărut probleme noi precum îmbătrânirea,
obezitatea, diabetul care au necesitat expansiunea ariei sănătății publice. Dar cea
mai profundă schimbare a acestei evoluții, care a început din anii ’70, a fost trecerea
la focalizarea pe epidemiologia bolilor noninfecțioase având drept consecință majoră
schimbarea paradigmei de intervenție a sănătății publice de la lupta contra unor
boli, la ceea ce azi numim cu un termen general: prevenție (Tulchinsky și Varavikova,
2009). O altă schimbare ’’socială’’ sau, mai bine spus, ’’în percepția socială’’ a fost
înțelegerea problemelor de sănătate în contextul lor mai larg, în special în corelație cu
consumurile umane. Umanitatea în general, dar în special țările industrializate, au
înțeles că prevenția este legată de controlul factorilor de comportament, cu

- 57 -
Doru Botezat

precădere cei vizând consumurile umane (nutriția, consumurile de droguri sau alte
substanțe periculoase, poluarea aerului și a apei, etc).
După Breslow (2006) există trei etape în continuul tranziției epidemiologice care
au marcat evoluția sănătății publice. O așa numită primă eră, a sănătății publice, în
care interesul era focalizat pe controlul epidemiilor de boli transmisibile. O a doua
eră, generată de translația către bolile cronice și, în fine, era contemporană, axată pe
dezvoltarea și ridicarea nivelului de calitate a vieții. Invariabil, aceste etape sunt
corelate, evident, cu evoluția percepției sociale în domeniul sănătății.
Dacă ar fi să evaluăm cauzele acestor transformări de structură, putem constata
că domeniul de aplicare al sănătății publice s-a schimbat odată cu dezvoltarea
științelor medicale, sociale, odată cu așteptările publicului și cu experiența practică.
Luate împreună, acestea aucontribuit la schimbări conceptuale despre cauze și
efecte ale bolilor, despre percepția asupra sănătății. De la un model bio-medical al
înțelegerii sănătății ca o funcționalitate a corpului uman (și implicit a bolii ca o
disfuncționalitate în relația cu același corp) la modelul bio-psiho-social care vede în
sănătate o stare ‚de bine’ pe aceste trei paliere, model consfințit și de Organizația
Mondială a Sănătății (WHO, 2008) transformarea de viziune, deși neperceptibilă la
nivel individual, este totuși una majoră.
Este esențial să recunoaștem și să înțelegem schimbările pentru a putea anticipa
evoluțiile viitoare. De exemplu, de la asigurarea unei stări de funcționalitate pentru
individ, la intervențiile privind mediul și calitatea vieții, sănătatea și sănătatea
publică au parcurs etape de schimbări ’’incrementale’’ și, arareori, salturi
revoluționare. Dar conceptul continuă să evolueze. Bunăoară, ca arie profesională,
sănătatea publică are nevoie de specialiști cu abilități profesionale și manageriale
sofisticate precum și corelate cu profunde valori umaniste și simț al responsabilității
(Semplici, 2011). Aceasta pentru că sfera de interes a sănătății publice prezintă un
spectru mult mai larg de acțiuni: de la prevenirea și controlul bolilor transmisibile,
igienă și vaccinare, care rămân piloni fundamentali ai rațiunii de a exista a sănătății
publice (relevanța lor s-a schimbat doar ca pondere) la probleme de nutriție,
educație, locuire, sănătatea mamei și a copilului, sănătatea ocupațională (a muncii)
până la reglementarea unor aspecte de comportament și protecția mediului.
Pe lângă această presiune generată schimbările de percepție din însăși sectorul
sănătății publice, o a doua cauză, tot social-istorică este presiunea venită dinspre
societate, ca beneficiară a serviciului sănătății publice. Alfabetizarea, libertatea
presei și creșterea interesului public pentru problemele sociale și de sănătate, au
contribuit la dezvoltarea sectorului. În secolele al XVIII-lea și al XIX-lea, reformele în
sanitație, locuire, canalizare, etc. din orașele țărilor industrializate au fost în mare
parte rezultatul unor așa-numite grupuri de advocacy puternic organizate, constituite
pentru a influența opinia publică prin intermediul presei. O astfel de presiune a
stimulat, de exemplu, guvernele din perioada industrializării să acționeze și în
reglementarea condițiilor de muncă din mine și fabrici. Advocacy-ul este actul unor
indivizi sau grupuri publice care pledează pentru- sau sprijină, îmbrățișează sau
- 58 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

recomandă un anumit curs al acțiunii decidenților (Loue et al. 2003). Rolul advocacy-ului
în mișcările de reformă, începând cu secolul al XIX-lea, a fost esențial și, pe acest
câmp, putem afirma că a fost chiar baza dezvoltării sănătății publice organizate
moderne. Acest lucru a variat de la reforma spitalelor de boli mintale, măsurile de
nutriție pentru marinari și legislația muncii pentru a îmbunătăți condițiile de muncă
pentru femei și copii, la promovarea educației universale și îmbunătățirea condițiilor
de viață ale populației active (Loue et al. 2003). Aceste reforme și alte probleme
generate din amestecul trezirii conștiinței publice de către grupuri de advocacy și
mass-media, toate au generat decizii politice majore în parlamentele țărilor
civilizate. Privite, inclusiv de guvernele conservatoare, ca o alternativă preferabilă în
fața fricii de revoluție, aceste grupuri (de advocacy) de conștientizare publică au fost
forța motrice a schimbărilor sociale din secolele XIX –XX. Având interese, de regulă
focalizate și concentrate pe o singură problemă, grupurile de advocacy și-au dovedit
eficiența în diverse ramuri ale sănătății publice (de exemplu, promovarea alăptatului
la sân, campanii anti-fumat sau reglementări anti-fumat, etc). De multe ori, aceste
organizații sunt chiar capabile să finanțeze servicii specifice care nu se regăsesc în
pachetele oferite de asigurări, fiind astfel o forță complementară a sistemului de
sănătate.
În fine, o a treia cauză a schimbărilor și, totodată, o nouă latură a reformei
sănătății publice, a fost evoluția social politică, sau ideologică a sistemului, respectiv
evoluțiile în viziunile despre guvernare. Dacă perceptul de ’’sănătate pentru toți’’
(WHO, 2000) rămâne un deziderat utopic, bătălia a fost dusă în continuare la un
nivel mai jos, respectiv la disputa: responsabilitate individuală vs. responsabilitate
socială pentru sănătate la care s-a adăugat problema de etică economică (Roberts și
Reich, 2002, Munthe, 2007, Semplici, 2011): succesul sănătății publice crește costurile
și încărcarea sectorială a sănătății pe buget (consacrata problemă a distribuirii
resurselor în societate).
Îngrijirea sănătății pornește și de la funadamentalele principii ale lui Hypocrat.
Acest fapt, combinat cu îngrijirea spitalicească care, la origini, era apanajul
instituțiilor religioase și terminând cu problemele etice actuale care derivă din
conexiunea sistemului de sănătate cu viața economică, mai precis cu limitarea
resurselor, care fac necesare decizii și alegeri între alternative cu diverse (și uneori
dificil de apreciat) valori, a generat un permanent ’’swing’’ între obiectivele
proclamate ale sănătății publice.
Nu se poate vorbi încă de o eliberare deplină a judecăților de valoare prin
prisma dogmelor și perceptelor culturale care delimitează diverse categorii sociale.
Din această perspectivă, sănătatea publică nu poate fi o știință teoretică și o
activitate pur tehnică, ci numai normativă, pentru că nu a atins încă un minimal
consens în piața politică. Singura latură pur tehnică vine din metoda epidemiologică
și baza biologică a condițiilor care se traduc în problematica sănătății publice. Există
consens general cu privire la sanitație, imunizare, prevenție dar și aici se confruntă,

- 59 -
Doru Botezat

tacit, o filozofie individualistă a responsabilității personale cu o filozofie umanistă a

egalitarismului social, fiecare cu nuanțe și dispute mai mari sau mai mici. Totuși,
noile cunoștințe și tehnologii sunt cvasi-accesibile publicului larg în multe țări din
lumea industrializată, atât prin mijloacele media, cât și prin sistemele de asigurări de
sănătate. Acest fapt schimbă rata de participativitate și de implicare a societății în
problemele sănătății publice, ceea ce înseamnă, invariabil, o creștere a gradului de
democrație și transparență și o apropiere de nevoile direct exprimate de societate.
Nu întotdeauna. Ponderea informației în bunurile, serviciile și ideile politice care se
tranzacționează pe piață face din aprecierea valorii o mărime subiectivă, care poate
fi supusă și manipulărilor.
Conceptul continuă să evolueze. Practic nu există definiții ‚stabile’ sau unanim
recunoscute. Diferențele survin, fie din perspective culturale diferite, fie din înțelesul
profesional (pur tehnic) al unor termeni, fie, cum s-a spus, din orientarea ideologică
a decidenților sau a stake-holderilor (actorilor care acționează în sistem). În acest
sens, practic, fiecare țară își conturează o sănătate publică în acord și în strânsă
legătură cu întregul sistem de sănătate.
Totuși, nu lipsesc în literatură câteva accepțiuni generale, unanim consacrate ca
ținând de sfera sănătății publice. De exemplu, definiția dată de Institute of Medicine
National Academy of Sciences (SUA) (1988) - definiție normativă (prin proclamarea
unei misiuni și a unui rol atribuit sănătății publice): - Sănătatea publică înseamnă
satisfacerea interesului societății prin asigurarea condițiilor în care oamenii să fie
sănătoși’- direcționează atenția către condițiile care influențează sănătatea,
subestimând latura medicală sănătății publice și legitimând sau supralicitând
interesul în factorii sociali politici și medicali care influențează sănătatea și boala. De
asemenea, trebuie remarcat că această definiție prezumă că societatea are un
interes în sănătatea membrilor ei, ceea ce predefinește o scară de valori (politice).
Implicit, se poate asuma și aserțiunea potrivit căreia, sănătatea indivizilor oferă
beneficii pentru toți, fapt ce se constituie într-o valoare centrală a sănătății publice.
Conceptele statuate în această definiție a Institutului de Medicină al Academiei
Americane sunt întrucâtva reflectate și în definiția consacrată a lui Winslow
(Tulchinsky și Varavikova, 2009) dată cu 80 de ani în urmă (aceasta fiind o încercare
de definire comprehensivă):
Sănătatea publică este știința și arta de a:
(1) preveni bolile;
(2) prelungi durata de viață (speranța de viață);
(3) promova sănătatea și eficiența, prin efortul comunității organizate pentru:
(a) salubrizarea mediului,
(b) controlul infecțiilor transmisibile,
(c) educarea individului în menținerea igienei personale,
(d) organizarea de servicii medicale și de asistență medicală pentru
diagnosticarea precoce și tratamentul preventiv al bolilor și
- 60 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

(e) dezvoltarea de mecanisme sociale ce asigură, pentru toată lumea, un

nivel de trai adecvat pentru menținerea sănătății, astfel încât fiecare
cetățean să se bucure de dreptul înnăscut la sănătate și longevitate.
Considerația știință și artă oferă marja necesară corpului profesional de a
extinde sau restrânge, după evoluțiile din societate, sfera de interes a sănătății
publice.
Definiția sănătății publice (oricare ar fi ea) rămâne un cadru teoretic valid, dar
neîndeplinit, câtă vreme medicina clinică și sănătatea publică nu au finanțare și
există bariere de gestionare între ele. De aici se deduce evidența nevoii de corelare
între sănătatea publică și sistemul de sănătate, ca organizare instituțională și
modalitate de finanțare. În multe țări, ca urmare a separării între finanțarea și
furnizarea serviciilor medicale și de asistență, sănătății publice îi revine sarcina de a
răspunde nevoilor de sănătate ale celor săraci sau a diverselor grupuri de populație
cu resurse inadecvate și cu probleme de recunoaștere (discriminate). În alte țări,
sănătatea publică a fost conceptual limitată și definită, în primul rând, ca privind
controlul bolilor, al mediului și siguranța la locul de muncă (Tulchinsky și Varavikova,
2009).
Dar tendința este spre o viziune integratoare între sănătate publică și sistemul
de sănătate. Spre exemplu, asigurările de sănătate pentru îngrijiri medicale și
spitalicești au fost mai deschise în ultimii ani la încorporarea de îngrijiri preventive.
Din această perspectivă, a lărgirii spectrului de interes, sănătatea publică implică
în acțiunea sa, atât abordări directe, cât și indirecte. Măsurile directe includ:
procedurile de imunizare a copiilor (vaccinările), măsurile de control moderne: la
naștere (pe parcursul sarcinii), hipertensiunea arterială, etc. Metodele indirecte
utilizate în domeniul sănătății publice au scopul de a proteja individul la nivel
comunitar cu mijloace cum ar fi ridicarea nivelului de siguranță a mediului, asigurând
o sursă de apă potabilă, canalizare, și de nutriție îmbunătățită.
Tot în contextul demersului integrativ, poate fi plasată și o așa-nimită definire
prin obiective, propusă de Christian Munthe (2007) care vede trei obiective generice
atașate conceptului și câteva probleme conectate cu acestea. Prin urmare, sănătatea
publică se va contura printr-o serie de alegeri și prioritizări. Obiectivul tradițional
rămâne promovarea sănătății populației. Apoi, ca valoare adăugată sau ca obiectiv
adițional, se aportează criteriul egalității (sau al echității). În final, de data aceasta ca
o critică la sănătatea publică tradițională, pentru lipsa ei de preocupare asupra
individului și asupra autonomiei lui, se introduce, ca obiectiv, exact ceea ce o latură a
eticii acuză că i-ar lipsi sănătății publice: autonomia. Este evidentă prezența
potențialelor conflicte între aceste trei obiective. Mai întâi, a promova egalitatea
poate afecta sănătatea populației, câtă vreme grupurile cele mai vulnerabile ar
absorbi resurse suplimentare în detrimentul unei performanțe a sistemului. Apoi,
autonomia și egalitatea pot intra în conflict într-o manieră similară, câtă vreme știm
că oportunitățile sunt mai adesea accesate de indivizii mai autonomi. Totuși, în

- 61 -
Doru Botezat

viziunea lui Munthe, aceste obiective pot fi integrate într-o structură coerentă și
validă, utilă și deci, dezirabilă, practic și politic (Munthe, 2007).
În fine, manualele și tratatele internaționale încearcă să subsumeze o serie de
idei și de obiective unei definiții comprehensive care se dorește mai mult (fiind tot
normativă) o definire de rol și misiune. Într-un astfel de demers Theodore Tulcinsky
și Elena Varavikova (2009), făcând referință la o așa numită nouă sănătate publică
formulează următorul manifest:
Misiunea sănătății publice este de a maximiza sănătatea umană și bunăstarea
pentru indivizi și comunități la toate nivelurile. Pentru a realiza acest lucru, sănătatea
publică utilizează:
-Totalul eforturilor societății de a maximiza calitatea vieții și sănătatea,
creșterea economică și echitatea pentru toate societățile;
- Prevenirea și tratamentul bolilor și a handicapului;
- Factorii de mediu, biologici, profesionali, sociali și economici care pun în
pericol sănătatea și viața omului (aceștia fiind: boli și infirmitate, traumatisme și
leziuni; mediul și ecologia locală și globală; nutriția, securitatea alimentară,
disponibilitatea, calitatea, siguranța și accesibilitatea produselor alimentare;
dezastrele, naturale și de război, inclusiv cele produse de om, terorism, genocid,
accident etc.; grupuri de populație cu risc deosebit și cu nevoi specifice de sănătate).
- Sănătatea și gestionarea sistemelor de sănătate, precum și instituțiile medicale,
spitale și alte facilități de îngrijire;
- Cercetarea și promovarea aplicării celor mai bune practici și standarde
internaționale;
- Instruirea profesională a forței de muncă și sănătatea publică, prin educarea
tuturor categoriilor profesionale în principiile și practicile de sănătate publică;
- Mobilizarea celor mai bune evidențe științifice disponibile la nivel internațional
precum studiile științifice și epidemiologice și a celor mai bune practici recunoscute
ca având potențial în a contribui la obiectivul general;
- Menținerea și promovarea drepturilor individuale și comunitare pentru
asigurarea echității și a unor standarde etice.

3. INSTRUMENTE ȘI ABORDĂRI ÎN SĂNĂTATEA PUBLICĂ

Acțiunea propriu-zisă în domeniul sănătății publice (tehnic vorbind) se face prin

intermediul modificării unor parametri, iar aceștia se măsoară prin indicatori. Chiar
dacă este dovedit că starea de sănătate este afectată de mai mulți factori sociali și
economici, starea generală de sănătate a unei țări (la care țintește sănătatea
publică) este, cel mai adesea, descrisă de indicatorii epidemiologici, cum ar fi
mortalitatea și ratele de morbiditate. Informațiile epidemiologice privind bolile

- 62 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

transmisibile și netransmisibile ajută mai mult la determinarea unui potențial de

intervenție sau la consemnarea modificărilor istoriei naturale a bolii.
Starea de sănătate populațională (ca rezultat al sănătății publice) este o
variabilă cu o valoare care glisează în funcție de efectul sau eficiența unei intervenții,
luând în considerare variabile independente, cum ar fi mai multe schimbări generale
care au loc în același interval de timp. Rezultatele intervențiilor în sănătatea publică
pot viza deci modificări ai indicatorilor de morbiditate, mortalitate, sau fiziologici și,
respectiv, evaluarea unor măsuri funcționale. Intervențiile se realizează prin
programe, politici sau măsuri rezultate din evaluarea stării de sănătate la diferite
momente
Distribuția pe vârste a populației afectează morbiditatea și, prin urmare,
numărul de spitalizări. Țările cu un procent ridicat de vârstă (cu populația îmbătrânită) ar
putea avea nevoie de mai multe facilități de spital, precum și de servicii de îngrijire
alternativă, cum ar fi îngrijirea la domiciliu și servicii de îngrijire instituțională pe
termen lung.
Numărul de medici raportat la populație (/10.000 de locuitori), de asemenea,
variază foarte mult. În plus, contează și numărul de medici primari (de familie) și
numărul de medici specialiști. Un raport ridicat poate indica o suprapopulare cu
specialiști și o lipsă de servicii de îngrijire primară, în timp ce un raport redus poate
indica o nevoie de formare de medici.
În fine, există indicatorii epidemiologici clasici (ratele) pe care doar îi enumerăm:
Indicatori de mortalitate: rata mortalității infantile; rata mortalității maternale; rata
mortalității brute; rata mortalității specifică pe vârste; rata mortalității specifică pe
cauze - de exemplu: infecțios, non-infecțios; ratele de fatalitate pe caz - ca o măsură
a succesului de îngrijire medicală; speranța de viață pe categorii de vârstă 0/1/65 și
alte vârste; rate de mortalitate specifice — și total specific; Mai există o serie de
indicatori de mortalitate mai complecși care ponderează anii de viață, ca bază de
calcul a indicatorilor de mortalitate, cu criteriul calității vieții. De exemplu, years of
potential life lost (YPLL)— o măsură a impactului asupra mortalității pe diferite grupe
de vârstă, pentru a reflecta impactul relativ al bolilor sau afecțiunilor asupra
populației; quality-adjusted life years (QALY) — o ajustare a speranței de viață, prin
includerea criteriului calității vieții; disability-adjusted life years (DALY) — o măsură
bazată pe ajustarea speranței de viață ce include efectul estimat al handicapului pe
termen lung. Indicatorii de morbiditate: Incidența bolii prevenite prin vaccinare;
Incidența bolilor cu sursă în apa potabilă; Incidența toxiinfecțiilor alimentare;
Incidența / prevalența tuberculozei; Incidența / prevalența bolilor cu transmitere
sexuală / SIDA; Incidența malariei sau alte boli tropicale; Prevalența bolilor ne-
infecțioase - boli cardiovasculare, diabet, cancer, traume; Prevalența factorilor de
risc.
În afara acestor indicatori pe care îi furnizează epidemiologia, sănătatea publică
mai operează cu câțiva indicatori precum: 1. Indicatorii behaviorali (de comportament):

- 63 -
Doru Botezat

a. Cunoștințe, atitudini, credințe, practici în ceea ce privește abordarea factorilor de

risc - fumatul; consumul de alcool și consumul de droguri; practici sexuale nesigure;
comportament cu risc ridicat în manevrarea autovehiculelor, violență,
infracționalitate, folosirea de droguri, sinuciderea; etc. b. Gradul de conformare cu
practicile autorităților (de exemplu, privind imunizarea, prevenirea, tratamentul
medical, apelul la consiliere, apelul la servicii de fitness, menținerea greutății
potrivite, etc.) 2. Indicatorii fiziologici a. Modele de creștere la sugari și copii - starea
de nutriție; indicele de masa corporală; obiceiuri alimentare, etc; b. Indicatori
hematologici și biochimici (glicemia; colesterolul; lipidele; vitaminele A, B, C, D);
anemia, cantitatea de iod, etc.) 3.Indicatorii funcționali: a. Statutul de muncă sau
școală; b. Funcția psihomotorie; c. Capacitatea de muncă; d. Performanțele școlare;
e. Performanță fizică; f. Activitățile cotidiene; g. Capacitatea cognitivă, etc.
Ca punct de plecare în analiză și ulterior, ca plan de acțiune în sănătatea publică
se utilizează mai multe abordări, corespondent determinărilor care au loc asupra
sănătății (fig. 1)

Fig. 1 Cadru de abordare a sănătății publice (adaptare după Nicole și Solar, 2011)

Abordarea din perspectiva bolilor

În esență, această abordare poate fi asimilată epidemiologiei. Epidemiologia

este știința ce studiază și investighează cauzele și distribuția maladiilor (Breslow,
2002). Studiile epidemiologice au ca scop identificarea și evaluarea factorilor de risc
pentru o anumită boală din partea unor substanțe sau produse chimice. Dintr-o
anumită perspectivă, epidemiologia este știința medicală care, prin cooperări
multidisciplinare, se ocupă cu identificarea factorilor de agresiune pentru sănătate,
cu stabilirea mijloacelor și metodelor de neutralizare a acțiunii lor asupra grupurilor
- 64 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

populaționale cu risc crescut, cu depistarea și lichidarea proceselor epidemiologice, a

stărilor de boală și cu elaborarea programelor de protecție globală a sănătății
umane. Pe de altă parte, epidemiologia studiază și repartiția bolilor pe zone
geografice, pe anotimpuri, incidența bolilor la diverse grupuri sociale, etc. Pentru
producerea unor boli sunt necesari o serie de factori epidemiologici considerați
principali (microorganismul, macroorganismul, mediul exterior) și o serie de factori
secundari (climatici, sociali) (Putnam și Galea, 2009).

Abordarea din perspectiva factorilor de risc

Și această abordare se poate constitui într-o latură a epidemiologiei, dar din

punctul de vedere al sănătății publice, se distinge ca bază de pornire a acțiunii
concrete. Factorii de risc au fost ținta primordială, implicit obiectul de cunoaștere al
sănătății publice. Cum s-a spus mai sus, chiar înainte de cunoașterea naturii bolilor,
umanitatea a descoperit mai facil factorii de risc și căile de urmat în limitarea
riscurilor pentru sănătate.
Sănătatea unui individ este afectată de factori de risc intrinseci pentru acea
persoană, precum și de factori externi. Factorii intrinseci includ pe cei biologici
(moșteniți) și acele obiceiuri de viață pe care indivizii le dobândesc (uneori tot prin
intermediul familiei sau comunității proxime) cum ar fi fumatul, supra-alimentarea,
sau angajarea în alte comportamente cu risc ridicat. Factorii externi care afectează
sănătatea individuală includ mediul, starea socio-economică și psihologică a
persoanei, familiei și societatea în care trăiește. Educația, cultura, religia sunt, de
asemenea, factori care contribuie la sănătatea individuală și comunitară. Există
factori care se referă la sănătatea individului, în care societatea sau comunitatea
poate juca un rol direct. Unul dintre aceștia este chiar tipul de sistem sau modelul de
asistență ales de autoritate. Un altul ține de spectru de servicii care acoperă
siguranța sau reducerea riscurilor de accidentare și de îmbolnăvire (de exemplu,
fluorizarea unei surse de apă din comunitate reglementările privind protecția,
precum obligativitatea purtării de cască sau a centurii de siguranță, etc.). Acești
factori pot afecta răspunsul individului prin comportamente preventive. O
’’epidemie’’ se poate manifesta și în cazul unei boli cronice, deoarece factorii de risc
comuni pot provoca un exces de cazuri într-un grup de populație vulnerabil, în
comparație cu situația de dinaintea apariției factorului de risc, sau în comparație cu
un grup neexpus la factorul de risc. Exemple de astfel de epidemii pot fi diabetul de
tip II, astmul, bolile cardiovasculare, traume, și alte tulburări neinfecțioase care pot
lua forma răspândirii endemice în comunități întregi.
Abordarea din perspectiva riscurilor realizează o selecție pe grupuri de
populație, având drept criteriu clasele de riscuri (Tulchinsky și Varavikova, 2009).
Aceasta ajută la stabilirea priorităților intervențiilor vizând reducerea morbidității și

- 65 -
Doru Botezat

a mortalității. Măsurarea riscului pentru sănătate este luată ca un corolar pentru

definirea unei nevoi de intervenție.
Abordarea riscurilor are avantajul de specificitate și este adesea utilizată pentru
a iniția noi programe adresate unor categorii speciale de nevoi (Tulchinsky și Varavikova,
2009). Această abordare poate conduce și la limitări sau rigidități care pot fi dificil de
integrat într-o abordare mai generală sau globală, dar până la o asigurare universală
a sănătății pentru toți, abordările selective pot fi justificate. Chiar și presupunând că
s-ar ajunge la o acoperire universală de sănătate, tot ar fi nevoie de abordări în
cazurile grupurilor de risc speciale.
Pentru acuratețe, ar trebui prezentate toate riscurile. Dar, în fapt, riscurile
provin din determinanții sănătății. Riscurile sunt partea negativă a acelor
determinanți. Spre exemplificare, în tabelul de mai jos sunt prezentate câteva clase
de riscuri (Quebec, 2008):

Clase riscuri

Situațieeconomică- Educație Contextul social și comunitar

statuseconomic • ratele de • Structura familială
• Sărăcie absolvire/alfabetizare • Coeziunea socială
• Șomaj • Promovarea sănătății • Discriminare și echitate
• Acces la ocupare prin educație • participativitate
• Stabilitatea • Mediul școlar ca nivel • Încarcerare/instituționalizare
locuinței/ spațiul vital de siguranță sau
• Inegalitatea de conductivitate spre
status educație
• Rata de ‘’înrolare’’
pentru studii superioare

Sănătatea și nivelul de Vecinătatea și mediul

îngrijire construit
• Accesul la servicii • Calitatea locuirii
(clinice sau preventive) • Criminalitatea și
• Accesul la serviciile violența
primare (inclusiv la • Condițiile de mediu
programele de • Accesul la alimente
promovare sănătoase
• Accesul la
tehnologie (medicală)

- 66 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

Abordarea din perspectiva teritoriului

Teritoriul poate afecta sănătatea (implicit și sănătatea publică) în diferite forme:

prin poziția geografică și climă, prin resursele disponibile sau lipsa unor resurse
esențiale, prin calitatea aerului și a apei, prin amenajarea teritoriului, infrastructuri,
disponibilitatea și accesul unor servicii etc. În practică, proximitatea și spațiul, în
general, creează ierarhii (implicit inegalități) între cetățeni care nu depind de nivelul
prestației sociale din comunitate. Prin urmare, societatea își asumă, teoretic,
obligația de a nu-și limita intervenția doar la reglementări care vizează echitatea la
nivel individual, ci și la nivelul comunităților sau la nivelul întregii populații dintr-un
teritoriu. În același timp, tot societatea ar trebui să monitorizeze ariile în care
dezechilibrele socioeconomice generatoare de inegalități sunt corelate cu
problemele de proximitate și să dubleze intervenția acolo unde aceste aspecte
influențează semnificativ accesul la serviciile de sănătate.
Oricum, există categorii, unele defavorizate în raport cu altele. De exemplu,
ierarhiile de acces spațiale pot fi ierarhii de acces în sens fizic, care presupun
diferențierea bazată pe factorii fizici (ai teritoriului) care determină accesul la
sănătate sau la serviciile de îngrijire (de exemplu, distanța față de un spital, sau
infrastructura disponibilă pentru a accesa un spital, etc.). Există apoi, ierarhii
jurisdicționale și de apartenență care determină inegalități generate de contextul
teritoriului de locuire. De exemplu, deși asigurat, un cetățean nu poate accesa orice
spital din orice jurisdicție, câtă vreme finanțarea vine din acea jurisdicție. În fine,
există și ierarhii ale serviciilor în funcție de complexitate și calitate, unde este vorba
că, deși accesul este teoretic egal, totuși în mod real nu este posibilă egalitatea la
același nivel de calitate. De exemplu, orice cetățean poate accesa un serviciu medical
echivalent în proximitatea lui, dar nu la aceeași calitate (sau prestația se face la
nivele diferite de complexitate).
Pe alte coordonate, aceste inegalități de sistem pot fi clasificate ca fizice (cele de
proximitate, locuire și relief-condițiile geografice și climatice)-administrative sau de
apartenență (jurisdicționale) și sociale (cele de complexitate) care țin de capacitatea
indivizilor (determinată social) de a accesa diversele bunuri sau facilități oferite de
societate sau capacitatea de a crea bunăstare.
Din aceste diferențieri derivă un concept adițional care ține de determinarea
teritorială: vulnerabilitatea (unui teritoriu sau comunități). In general, vulnerabilitatea
reprezintă gradul de fragilitate al unei persoane, grup sau comunitate față de câteva
pericole pe un spațiu dat. În fapt, vulnerabilitatea este un set de condiții și procese
rezultând din factori fizici, sociali, economici și de mediu care influențează
susceptibilitatea unei comunități de a se confrunta cu anumite pericole. Din
multitudinea de definiții (Hufschmidt, 2011) am ales una potrivită viziunii sănătății
publice: Vulnerabilitatea este reprezentată de caracteristici sau calități inerente ale
sistemelor (spațiului) care creează potențialul de a dăuna sau abilitatea diferențiată
- 67 -
Doru Botezat

de a se recupera în urma unui eveniment (Cutter et al., 2003). Vulnerabilitatea este

o funcție a expunerii (cine sau ce este în pericol) pe de o parte, dar și una a
sensibilității sistemului (gradul în care oamenii și locurile pot fi afectate). Drept
urmare, există o vulnerabilitate endogenă a indivizilor de care pot dispune, pe care o
pot controla și una exogenă, a spațiului care este dată și care se subsumează întregii
comunități sau grupurilor (în grade diferite-de exemplu, vulnerabilitatea legată de
distanță este sistemică, exogenă dar se diferențiază pe indivizi aparținând aceluiași
grup). De asemenea, din definiție, vulnerabilitatea se înțelege ca un construct
dinamic care se schimbă în timp și în spațiu. Contează și vulnerabilitatea ca situare /
nesituare (eventual excluziune) într-o poziție de risc, în raport cu un standard. Deși
vizează inegalitatea, dacă aplicăm această definiție unor grupuri omogene și nu
indivizilor, atunci avem vulnerabilitate și nu inegalitate de acces pentru că indivizii se
pot manifesta inegal dar sunt vulnerabili din perspectiva apartenenței la un
grup/comunitate sau teritoriu.

Abordare din perspectivă populațională

Abordarea populațională țintește mai multe dintre obiectivele sănătății publice.

Aceasta presupune definirea populației, inclusiv tendințele de schimbare în
distribuția pe vârste și sex a populației, fertilitatea și natalitatea, răspândirea bolilor
și a dizabilităților, mortalitatea, rata căsătoriilor și migrația, precum și alți factori
socio-economici. Reducerea ponderii bolilor infecțioase, ca fiind cauza majoră a
mortalității, împreună cu scăderea ratelor de fertilitate duc la schimbări în
compoziția vârstelor sau produc o așa-numită tranziție demografică (Tulchinsky și
Varavikova, 2009). Schimbările demografice sunt factori importanți, cu efecte
importante asupra nevoilor de servicii de sănătate. De exemplu, supraviețuirea la
vârste tot mai avansate (îmbătrânirea populației) ridică problema expansiunii
serviciilor de îngrijire pentru afecțiunile cronice și, de asemenea, aceste schimbări
ridică și problema configurației costurilor în sistem (a se vedea capitolul Economie în
sănătate).
Distribuția pe vârste și sex a populației afectează și este afectată de paternurile
de boală existente la nivelul populației luate în studiu. De exemplu, o schimbare
epidemiologică este o schimbare în tiparele predominante de morbiditate și
mortalitate. Tranziția de la boli infecțioase ca principală cauză a mortalității la
afecțiunile cronice a afectat, deopotrivă, și țările industrializate și pe cele mai puțin
dezvoltate. Declinul mortalității cauzate de boli cronice, cum ar fi bolile
cardiovasculare, reprezintă o nouă etapă a tranziției epidemiologice, creând o
îmbătrânire a populației cu standarde mai ridicate de sănătate și o nevoie de sprijin
comunitar pentru îngrijirea pe termen lung. Monitorizarea și reacția la aceste

- 68 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

schimbări sunt responsabilități fundamentale în sănătatea publică, ca și

disponibilitatea și pregătirea de a reacționa la noi schimbări.
În plus, societățile (populațiile) nu sunt total omogene ca și compoziție etnică
(implicit epidemiologică) sau ca structurare socială. Existența acestor diferențe se
traduce în stratificare (clasificare socială). Aceste clase sau structuri prezintă
diferențe nu numai în standarde sociale, ci și în factorii determinanți ai sănătății (de
exemplu nutriție, calitatea alimentației, expunerea la comportamente periculoase,
factorii de locuire, etc).
Starea de sănătate a populațiilor, ca și starea de sănătate a persoanelor fizice,
depinde de factori sociali într-o măsură apropiată de dependența de factorii genetici
și biologici. Acești factori și inegalitățile sociale în domeniul sănătății au fost înțelese
și documentate în domeniul sănătății publice de-a lungul secolelor.
Dintr-o abordare combinată între abordarea populațională și cea a factorilor de
risc (și/sau abordarea teritorială) poate rezulta analiza pe așa-numitele grupuri
(populații) vulnerabile din punct de vedere al accesului sau al determinanților sociali
(a se vedea capitolul Determinanții sociali ai sănătății)

4. CONCEPTE ADIACENTE ȘI DELIMITĂRI

Cum s-a văzut, sănătatea publică are o arie foarte vastă de cuprindere și
variabilă în același timp. Există, definite de literatură, și concepte complementare
sau concepte subsumate ideii generale de sănătate publică, dar există și concepte cu
care, adesea, sănătatea publică este confundată și care necesită unele delimitări:

Politica de sănătate

Politica de sănătate este o funcție a guvernului național vizând responsabilitatea

generală pentru sănătate, reflectând interesul societății pentru acest sector, dar
punerea ei în aplicare este formulată și implementată la toate nivelurile de stat,
locale, sau instituționale. Împărțirea responsabilităților nu este întotdeauna clară,
dar importantă este dinamica, revizuirea permanentă, atât din punct de vedere
profesional, cât și politic, în cadrul constrângerilor constituționale, legale și
financiare (Brunton et al, 2009). Spre deosebire de sănătatea publică, politica poate
ataca și subiecte nesupuse criteriului public, sau chiar în contradicție cu ideea de
sănătate publică. (de exemplu, favorizarea unui furnizor național în detrimentul
concurenței străine, sau un program discriminatoriu de asigurări medicale, etc.).
Politica de sănătate reflectă interesul grupului care guvernează și statuează direcțiile
de organizare a sistemului. De cele mai multe ori, politica de sănătate este în
concordanță cu programele de sănătate publică. Dar selectarea direcțiilor care

- 69 -
Doru Botezat

trebuie luate în organizarea serviciilor de sănătate se bazează, de obicei, pe o

combinație de factori și criterii (inclusiv din punctul de vedere politic, ideologic al
guvernului):

Opinia (presiunea) publică,

Evaluarea rațională a nevoilor, așa cum este indicat prin datele
epidemiologice,

Analiza cost-beneficiu,

Experiențele de "bune practici de sănătate publica" din sistemele consacrate și

Recomandările formulate de grupuri de experți.

Sănătatea a evoluat de la un serviciu individual (medic-pacient) la sisteme

complexe, organizate prin acorduri de finanțare, la care participă și alte sectoare,
cea mai mare parte a sistemelor desfășurându-se sub auspiciile guvernului. Acest
sistem datează (ca principiu general) din 1881, introdus prima oară de către
Bismarck (Germania). Ca orice prioritate guvernamentală, poate fi influențată de
ideologie politică, uneori reflectând atitudinile doctrinare ale partidului de la putere,
uneori în contradicție cu politica socială generală. Nivelul politic este extrem de
implicat în managementul sănătății și în stabilirea și menținerea sistemelor naționale
de sănătate, precum și în determinarea locului pe care-l ocupă îngrijirea sănătății ca
procent din totalul cheltuielilor bugetare guvernamentale, în alocarea fondurilor
între prioritățile concurente: apărare, drumuri, educație și multe altele, precum cele
din sectorul sănătății în sine. Angajamentul politic pentru sănătate trebuie să fie
însoțit de alocarea de resurse adecvate pentru domeniul de aplicare al sarcinii.
Astfel, politica de sănătate este masiv influențată de societate și mai puțin determinată
de furnizorii de asistență medicală, sau de către o instituție în mod singular.
Politica poate să atace un grup țintă (o categorie) sau gradientul (ecartul între
categorii) (Hartz și John, 2009).

Promovarea sănătății

Promovarea sănătății este un obiectiv al sănătății publice. Este vorba de

procesul prin care se facilitează comunităților un control ameliorat asupra factorilor
care le influențează sănătatea și, implicit, procesul care le îmbunătățește starea de
sănătate. (adaptare după Ottawa Charter of Health Promotion - WHO, 2005)
Promovarea sănătății înseamnă promovarea cunoștințelor, atitudinilor și practicilor
și politicilor care conduc la sănătate: condiții legislative, sociale și de mediu sau
măsuri de îngrijire personală care reduc riscul individual și comunitar. Prin acțiunea
directă asupra determinanților sănătății, promovarea este un act de ghidare,
implicând activități de educație și conștientizare. Deși ține de sfera publică, rolul ei
este tocmai acela de a potența responsabilitatea individuală și controlul individului

- 70 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

asupra factorilor determinanți în sănătatea proprie. Este o modalitate cu un raport

cost efectivitate mai bun pentru sistem, comparativ cu îngrijirea medicală. De
exemplu, educația pentru controlul răspândirii HIV s-a dovedit o modalitate mai
eficientă de stopare a SIDA în țările industrializate decât controlul epidemic și
intervenția clinică post-infecție. Măsuri precum screeningul furnizării de sânge,
promovarea unor practici igienice, educație sexuală în rândul tinerilor, monitorizarea
unor grupuri vulnerabile, toate au fost efective și au costat mai puțin decât costă
tratamentul persoanelor infectate. Măsurile de promovare a sănătății pot fi
generate în aria de responsabilitate guvernamentală (chiar legislativă sau
reglementativă: de exemplu, obligativitatea purtării centurii de siguranță,
programele de imunizare din școli, etc. sau pot fi rezultatul unor inițiative private din
zona ONG, programe de advocacy sau lobby, programe nutriționale care
promovează și interese de ordin comercial sau chiar din inițiativa unor firme care
’’produc factori de risc’’ (cum ar fi acțiunile pro-sănătate ale firmelor producătoare
de tutun, etc.).

Medicina socială și sănătatea comunitară

Medicina socială privește și analizează boala într-un context social, excluzând

problemele de mediu și de reglementare în sănătatea publică. Sănătatea comunitară
presupune o formă locală de intervenție în sănătate, care se separă de sănătatea
publică printr-o abordare particulară (în raport cu cea globală atribuită sănătății
publice). Cu alte cuvinte, există probleme în domeniul sănătății care nu pot fi tratate
la nivel individual, de familie, sau comunitar și care necesită strategii globale și
programe de intervenție. Acestea sunt apanajul sănătății publice, în vreme ce
sănătatea comunitară vizează o arie particulară sau o problemă punctuală la nivel
local/comunitar. Mișcarea Medicinei Sociale s-a dezvoltat, în primul rând, ca o
disciplină academică și a apărut din ideile medicilor europeni în timpul revoluției
industriale. Ea analizează datele statistice și arată asocierea dintre diversele condiții
sociale (de exemplu, sărăcia) și diverși indicatori de sănătate (de exemplu, speranța
de viață) Mai exact, vorbim de știința care estimează condițiile sociale ca factori
cheie în starea de sănătate a populației și persoanelor fizice. Această mișcarea
devenit baza pentru departamentele specializate din facultățile medicale și de
educație pentru sănătate publică din întreaga lume (Rosenberg și Ackerknecht,
2007).

Ecologie medicală

În 1961, Kerr White (Tulchinsky și Varavikova, 2009) a definit ecologia medicală

ca acel tip de cercetare populațională care oferă fundamentul pentru gestionarea
- 71 -
Doru Botezat

asistenței medicale de calitate. Conceptul se bazează pe alte câteva concepte care l-

au precedat: calitatea îngrijirii, știința despre derularea trialurilor clinice, audit medical și
cercetare privind structura-proces-rezultat în organizarea serviciilor, într-un cuvânt,
reunește acele discipline care se adresează calității îngrijirii și managementului Aceste
teme au marcat cercetarea medicală. Din aceasta derivă ceea ce astăzi numim
ghiduri clinice și manuale de bune practici și, respectiv, manualele de standarde.

Igiena socială, eugenia și pervertirea conceptului de sănătate publică

Baza etică a sănătății publice în Europa s-a dezvoltat în contextul succeselor

medicinei în secolele XIX și XX. Dar secolul XX, așa cum s-a arătat, a fost, de
asemenea, marcat de extremisme și abuzuri majore asupra drepturilor omului
exercitate pe scară largă (execuții în masă, deportări, foamete, epidemii și exterminări
de populație, ca politică oficială în regimurile fasciste și staliniste). Concepte precum
"igiena socială și rasială" și mișcările de eugenie au dus la camuflarea unor abuzuri
sub motivații medicale sau de sănătate publică (operații de sterilizarea unor indivizi,
crime asupra unor populații "inferior rasiale" sau crime asupra unor categorii
vulnerabile, persoane cu handicap fizic sau mintal, genocidul (Holocaustul) și
epurarea etnică din vremea regimurilor fasciste și naziste și, nu în ultimul rând,
experimente medicale făcute pe oameni). La baza acestor abuzuri au stat chiar
lucrări pretins științifice emise chiar de mediul academic medical, care postulau așa-
numita teorie a eugeniei pentru a justifica uciderea supravegheată medical sau
experimentele pe indivizi umani. Urmare acestor atrocități, săvârșite cu precădere
în timpul celui de-al doilea război mondial (dar și ulterior), etica medicală și
organizațiile internaționale au codificat anumite standarde și drepturi pentru a evita,
în viitor, repetarea acestor tragedii (de exemplu, Codul de la Nurenberg și Declarația
Universală a drepturilor omului sunt bazate pe lecțiile învățate din aceste
evenimente). Amenințări de genocid și purificare etnică, precum și atentate teroriste
sunt încă prezente pe scena mondială și, nu de puține ori, justificarea lor se face
după versiunile curente deformate ale teoriilor de igienă rasială (Tulchinsky și
Varavikova, 2009).

CONCLUZII

În concluzie, evoluția conceptului / practicii de sănătate publică de la rădăcinile

sale vechi dar și mai recente și, mai ales în ultimele două secole, a fost un proces
continuu, când incremental, când cu salturi revoluționare (de exemplu, marile
descoperiri) urmat și continuat până astăzi de noi provocări. În paralel cu evoluția
conceptului, au evoluat și instituțiile și politicile de sănătate publică (de la local, la
OMS) și sistemele de organizare a sănătății. Indiferent de aria de cuprindere și
- 72 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

domeniile de interes, sănătatea publică rămâne un cadru teoretic abstract. Ca fapt

îndeplinit, sănătatea publică depinde de un sistem instituțional și financiar în care
sunt implicați: statul, guvernarea, medicina clinică și populația, deopotrivă.
Sănătatea publică, în ultimă instanță răspunde și la întrebarea în ce tip de
societate ne dorim să trăim? Există o strânsă legătură între democrație, participare,
echitate și securitate socială, pe de-o parte și calitatea sistemului de sănătate
publică, pe de altă parte (Agren, 2003). Sistemele de sănătate care nu reușesc să se
adapteze la schimbări în conceptele fundamentale de sănătate publică ajung să
sufere din cauza inechităților și a încărcării unor categorii de boli și afecțiuni.
Sănătatea publică a tins și tinde către o știință multidisciplinară care utilizează
cunoștințe și aplicații din educație, științele sociale, economie, management, relații
publice, toate subordonate scopului de a promova bunăstarea individuală și
populațională. Este, de asemenea, sinergică, fiind mai complexă decât suma
componentelor sale, potențată de arta și de politica privind finanțarea și
coordonarea unor servicii pentru populație. Și este comprehensivă ca arie de
cuprindere sau ca scop, acoperind un spectru larg de obiective, de la activități
individuale, la acțiuni comunitare, de la mediu până la încărcarea produsă de
diversele boli în sistem. Spectrul de programe merge, de la campanii de imunizare
până la promovarea sănătății, de la protecția copilului până la etichetarea
alimentelor, trecând și prin acoperirea problemelor de acces și asigurare pentru
diverse categorii de populații. Nu în ultimul rând, cuprinde și problemele legate de
protecție civilă, situații de urgență sau tot ce privește reziliența comunității față de
evenimentele extreme sau alte vulnerabilități.
Toate schimbările profunde care afectează populația lumii sunt, implicit, vizate
și de sănătatea publică: migrația spre urban (congestia orașelor), reducerea
numărului de copii, prelungirea speranței de viață și creșterea populației în vârstă,
care înseamnă mai multe boli cornice si handicap într-un climat fizic, social și
economic în schimbare. Din aceste motive, sistemele de sănătate în ansamblu, sunt
continuu contestate și supuse reformelor, în timp ce se confruntă cu o influență
puternică a companiilor farmaceutice și cu o medicalizare tot mai pronunțată a
societății. Totodată, noile tehnologii de comunicații și bio și nanotehnologiile
furnizează promisiuni pentru ameliorarea și eficientizarea sistemelor. Reforme s-au
făcut, de asemenea, necesare în asistența internațională pentru țări care nu făceau
față cu infrastructura și cu facilitățile în lupta cu unele maladii sau în cauzele majore
de prevenire a mortalității infantile sau maternale.

- 73 -
Doru Botezat

BIBLIOGRAFIE

Agren, G. Sweden’s new public health policy: National Public Health Objectives for
Sweden. Stockholm Swedish National Institute of Public Health. 2003.
Breslow L. Health measurement in the third era of health. American Journal of Public
Health. 96:17–19. 2006.
Breslow L. (ed.) Encyclopedia of Public Health.Macmillan. 2002
Brunton, M. Jordan, C. Fouche, C., Managing public health care policy: who's being
forgotten? Health policy. Volume 88. Issue 2-3. 2008. pp.248-258.
Cutter S.L., Boruff B.J., Shirley W.L. Social vulnerability to environmental hazards.
Social Sciences Q 84(2). 2003. pp 242–261.
Gouvernement du Québec. La Direction des communications du ministère de la
Santé et des Services sociaux du Québec. Le Cadre conceptuel de la santé et de
ses déterminants - résultat d’une réflexion commune. Quebec. 2010.
http://publications.msss.gouv.qc.ca/acrobat/f/documentation/2010/10-202-02.pdf
Hartz, S., John, J. Public health policy decisions on medical innovations: what role
can early economic evaluation play? Health policy. Volume 89. Issue 2.2009.
pp.184-192.
-Hufschmidt G. A comparative analysis of several vulnerability concepts. Natural
Hazards, Springer, 2011. Pp:621–643.
Institute of Medicine, National Academy of Sciences.The future of public health
Whasington DC. National Academy Press. 1988.
Institute of Medicine. The Future of the Public’s Health in the 21st Century.
Washington, DC: National Academy Press. 2003.
Johnson, S., Sylvia Jeffrey, B., Hackett, P., Hampton, M., Mcintosh, T., Martz, D.,
Muhajarine, N., Petrucka, P., Sari, N. Viewpoint Recommendations for action on
the social determinants of health: a Canadian perspective. The Lancet, Vol 372.
2008. pp 1690–93.
Loue, S., Lloyd, L.S., O'Shea, D.J. Community health advocacy. New York: Kluwer
Academic Publishers. 2003.
Mack, A. (ed.).The Time of the Plague: The History and Social Consequences of Lethal
Epidemic Disease. New York: New York University Press. 1991.
Mackenbach, J. P. Sanitation: pragmatism works. British Medical Journal. 334
(suppl_1), 2007.
Munthe, Ch. The Goals of Public Health’ in Public Policies, Law and Bioethics: A
Framework for Producing Public Health Policy Across the European Union, ed
Shickle(University of Leeds). 2007. pp 237–241.

- 74 -
 Sănătate publică. Repere istorice în definirea conceptului

Putnam, S., Galea, S. Epidemiology and the macrosocial determinants of health.

Journal of public health policy. Volume 29. Issue 3. 2008. pp 275-289.
Roberts, M. J., Reich, M. R Ethical analysis in public health.The Lancet. Volume 359.
Issue 9311, 2002. pp. 1055-1059.
Rosenberg, C. E., Ackerknecht E. H.Social medicine, and the history of medicine.
Bulletin of the History of Medicine, 8, 2007. pp: 511–532
Semplici, S. The importance of 'social responsibility' in the promotion of health.
Medicine, health care and philosophy. Vol 14. Issue 4. 2011. pp. 355-363
Tulchinsky Th., Varavikova, E.A. The New Public Health. Elsevier Academic Press.
2009.
Valentine, N. Solar, O. The Conceptual Framework for Social Determinants of Health:
which theory is the basis for a tool for Health Impact Assessment?Presentation:
The economics of social determinants of health. 2011.
White, K. L. Healing the Schism: Epidemiology, Medicine, and the Public’s Health.
New York: Springer-Verlag, 1991.
World Health Organization. Ottawa Charter for Health Promotion. 2005
World Health Organization.World Health Report Health Systems: . Geneva. 2000.
World Health Organization - Commission on Social Determinants of Health. Rapport
final de la Commission. 2008.
http://www.who.int/entity/social_determinants/thecommission/finalreport/fr/inde
x.html

- 75 -
 DETERMINANȚII SOCIALI AI SĂNĂTĂȚII.
ACCES, VULNERABILITATE, INEGALITATE

Mihaela RĂDOI, Ion IONESCU, Daniela COJOCARU

1. INTRODUCERE

Sănătatea este un concept greu de definit și care, de-a lungul timpului, a fost
înțeles sub diferite aspecte. Cercetările în domeniu au explorat modalitatea prin care
indivizii definesc sănătatea și se raportează la aceasta. Blaxter (1990, în Baum, 1998)
prezintă o serie de caracteristici definitorii pentru starea de sănătate: absența bolii,
comportamentul individual sănătos (renunțarea la fumat și la consumul de băuturi
alcoolice, practicarea exercițiilor fizice), capacitatea fizică (starea de bine, din punct
de vedere fizic, ce îi permite individului să se îngrijească), energia, vitalitatea, capacitatea
de a dezvolta și păstra relații sociale și starea de bine din punct de vedere psiho-
social (sănătatea mentală). D’Houtard et al. (1990, în Bowling, 1997) includ, pe lângă
aceste caracteristici, condițiile de locuit, iar Baum (1998) include, în definirea
sănătății și dimensiunea spirituală (boala, sănătatea, vindecarea pot fi influențate de
instanțe supranaturale).

2. SĂNĂTATEA: CONCEPT MULTIDEMENSIONAL

AL BUNĂSTĂRII INDIVIDUALE

Cea mai acceptată și folosită definiție este cea a Organizației Mondiale a

Sănătății (OMS, 1946, 2000, 2006) prin care sănătatea este privită sub aspect pozitiv
(stare de bine fizic, psihic si social), nu doar sub aspect negativ (absența bolii).
Conceptul sănătăţii pozitive (Bowling, 1997) definește starea de bine din punct de
vedere fizic (individul munceşte, se hrăneşte, îşi desfăşoară activitatea, în familie și în
comunitate, în condiţii bune), psihic (persoana trăieşte într-un climat potrivit și are o
bună capacitate de a face faţă stresului zilnic) și social (individul are abilitatea de a
realiza şi de a menţine relaţiile interumane în societate, are o stare materială
confortabilă, se integrează normal în viaţa familială şi comunitară, în activitatea
profesională şi socială).
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Plecând de la conceptul holistic asupra sănătăţii, Ewles şi Simnett (1999) au

redefinit conceptul de sănătate individuală descriindu-i următoarele dimensiuni:
biologică (funcţionalitatea optimă a organismului), psihologică (sănătatea mentală
optimă), emoţională, socială (integrare familială şi socială optimă), spirituală și
ecologică (integrare optimă a individului în mediul ambiant). În consecinţă starea de
sănătate este expresia adaptării persoanei la condiţiile mediului, încât între structurile
psiho-fiziologice, resursele organismului şi mediul în care acesta trăiește, să se
poată stabili un echilibru, permiţând oamenilor să îşi desfăşoare activităţile, să îşi
îndeplinească ţelurile, să aibă o viaţă completă şi să fie membri activi ai societăţii
(Mărginean et al., 2006).
Caracteristicile acestei definiţii au în vedere următoarele aspecte: este universal
acceptată ca o „aspiraţie”, realizarea ei presupune responsabilizarea societăţii, subliniază
caracterul pozitiv şi multifațetat al sănătăţii (Lucas și Lloyd, 2005). Sănătatea este în
același timp o componentă şi o măsură a calităţii vieţii. Criteriile utilizate în definirea
sănătății țin cont de: bunăstarea funcţională, de capacitatea organismului de a se
adapta la condiţiile variate de viaţă şi muncă, și de condiţia umană care îl face pe
individ creativ.
Sănătatea este un proces dinamic, aflat într-o continuă remaniere în care nevoile
umane sunt îndeplinite în mod autonom și nu se limitează doar la absența bolii sau a
infirmității (OMS, 1946, http://www.who.int/about/definition/en/print.html), ci la
păstrarea unui echilibru bio-psiho-social, cultural și spiritual (bazat pe autonomie și
independență) ce dă posibilitatea individului de a rămâne în echilibru cu mediul
intern și extern. Individul va putea să-și mențină sau să-și îmbunătățească starea de
sănătate în măsura în care dorește, deține posibilitățile și cunoștințele necesare
(Henderson, 1966).
Bircher (2005) definește sănătatea ca pe o stare de bine, dinamică, caracterizată
de un statut fizic şi mental care satisface cerinţele de viaţă ale individului în raport
cu vârsta, cultura și responsabilitatea personală. O stare bună de sănătate este un
element esenţial al bunăstării umane (Alber și Kohler, 2004), reprezentând o valoare
în sine, o componentă importantă a capitalului uman, care are la bază drepturile
fundamentale ale indivizilor (Saracchi, 1997).

3. EVOLUȚIA CONCEPTULUI DE DETERMINANȚI AI SĂNĂTĂȚII

Dificultatea elaborării unei metode standard de măsurare a sănătății este

determinată, în mare parte, și de multitudinea accepțiunilor date sănătății dar și a
factorilor care pot influența starea de sănătatea a populației. Este tot mai
recunoscut faptul că sănătatea este menţinută şi îmbunătăţită nu numai prin
promovarea şi aplicarea știinţei medicale dar și prin alegeri legate de stilul de viaţă
individual şi social și de contextul în care trăieşte individul.

- 77 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Conform modelelor clasice de clasificare a determinaților stării de sănătate, sunt

patru categorii de determinanți ce reacţionează sinergic asupra sănătății populației,
iar abordarea lor la nivel strategic, politic, poate influența sănătatea întregii
populații. Astfel, starea de sănătate este determinată de următoarele grupe de
factori (fig. 1): factori biologici, stil de viață al individului, rețelele sociale și ale
comunităților și condițiile generale socio-economice, culturale și de mediu
(Vlădescu, Astărăstoae și Scîntee, 2010), de condițiile de muncă și de trai (Dahlgren
și Whitehead, 1991). În categoria determinanților privind condițiile de muncă și de
trai sunt incluse agricultura și producția de alimente, educația, mediul de muncă,
șomajul, alimentarea cu apă și canalizarea, serviciile de sănătate și locuire.
Fig. 1. Modelul determinanților sănătății

Sursa: Health Determinants Model (Dahlgren și Whitehead, 1991). Policies and

strategies to promote social equity in health. Institute for Future Studies, Stockholm (Mimeo).

Determinanții sănătății pot fi definiți ca orice factor sau condiţie care are efect
asupra sănătăţii, sau acei factori care în termeni cantitativi, măsurabili, au un efect
asupra stării de sănătate (Marcu, 2002), dar și acele cauze şi factori care pot
influenţa riscul de îmbolnăvire (Last și McGinnis, 2003).
Un număr important de studii şi rapoarte examinează, în contexte variate,
legăturile dintre sănătate şi diverşi factori, inclusiv stiluri de viaţă, medii, organizarea şi
îngrijirea sănătăţii, politica de sănătate. Raportul Lalonde (1974) din Canada, studiul
regiunii Alameda din California şi seria de Rapoarte Mondiale ale Sănătăţii
aparținând Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii sunt unele dintre ele. Aceste rapoarte
- 78 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

se concentrează pe probleme de sănătate la nivel mondial, inclusiv accesul la

serviciile de sănătate şi îmbunătăţirea stării de sănătate publică, în special în ţările în
curs de dezvoltare. Raportul a identificat trei domenii interdependente, ca factori
determinanţi ai sănătăţii unui individ:
- stilul de viaţă, ce se reflectă în acel set de decizii personale care pot contribui
sau cauza boala sau moartea;
- mediul, ce reprezintă toate aspectele legate de sănătate, externe corpului
uman şi asupra cărora individul are un control redus sau nul;
- factorii biomedicali, ce cuprind toate aspectele legate de sănătatea fizică şi
mentală și care sunt determinate genetic.

Studiul Regiunii Alameda, concentrându-se mai mult pe probleme de stil de

viaţă şi relaţia cu sănătatea funcţională, a sugerat că oamenii pot îmbunătăţi sănătatea
lor prin exerciţii, somn suficient, menţinerea unei greutăţi corporale sănătoase,
limitarea consumului de alcool şi evitarea fumatului. Capacitatea de adaptare şi
autogestionare au fost sugerate drept componente de bază ale sănătăţii umane.
Carta Ottawa a OMS, de Promovare a Sănătăţii, din 1986, promovează sănătatea nu
doar ca pe o stare ci ca pe “o resursă“ pentru viaţa de zi cu zi. Carta a stabilit cinci
strategii fundamentale pentru succesul promovării sănătăţii: elaborarea politicilor de
sănătate publică, crearea unui mediu favorabil, intensificarea acţiunii comunitare,
dezvoltarea deprinderilor individuale şi reorientarea serviciilor de sănătate.
Starea de sănătate nu este determinată de șansă sau neșansă, sau de o singură
variabilă, ci apare ca rezultat al interacțiunii între diferiți factori (Naidoo și Wills,
1994, p.25), grupați de către autori în șapte categorii:
- factori de natură genetică și care determină predispoziția individului spre
boală,
- factori biologici (boala este determinată de virusuri și/sau bacterii),
- factori de ordin individual (fumatul, consumul de băuturi alcoolice, lipsa
activității fizice),
- factori de ordin socio-cultural (tradiții, credințe și practici religioase),
- factori ce țin de condițiile de viață și de muncă (acces la servicii de sănătate, la
locuință, la apă curentă și canalizare, la mijloace de transport, la venituri și
hrană adecvată, oportunități de angajare),
- factori ce țin de mediul înconjurător (poluare, mediu caracterizat de violență)
și
- factori economici, sociali și politici (cadrul normativ, sistemul economic,
modul în care se distribuie resursele) care influențează modul în care
societatea este structurată și stratificată în termeni de clasă socială, gen, rasă,
etnie, vârstă.
Plecând de la definiția OMS asupra sănătății, Comisia pentru Determinanții
Sociali ai Sănătății (2008) a identificat o serie de determinanți (fig. 2).
- 79 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Fig. 2. Cadrul conceptual al Comisiei privind Determinanții Sociali ai sănătății

Sursa: Solar și Irwin (2007), Comisia privind Determinanții Sociali a Sănătății, 2008
HEALTH

În 2014, Organizația Mondială a Sănătăţii (OMS, 2014) definește ca principali

factori determinanţi ai sănătăţii: mediul social şi economic, mediul fizic, caracteristicile şi
comportamentele individuale ale persoanei. Acești factori includ:
- Venitul şi statutul social
- Reţele de sprijin social
- Educaţia şi alfabetizarea
- Locul de muncă şi condiţiile de muncă
- Mediul social
- Mediul fizic
- Practicile sănătoase şi abilităţile personale de depăşire a problemelor
- Dezvoltarea sănătoasă în copilărie
- Biologia şi genetica
- Serviciile de sănătate publică
- Genul
- Cultura.
Strategia Healthy People 2020 (www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/
topic/social-determinants-health) prezintă cinci categorii de factori ce determină
- 80 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

starea de sănătate: stabilitatea economică, educația, contextul social și comunitar,

sănătatea și sistemul de sănătate și vecinătatea și mediul înconjurător. Această nouă
definire a inclus determinanți care vizează accesul la învățământul superior și la
programe de educare și dezvoltare a copilului, coeziunea socială și participarea
civică, percepția asupra discriminării și echității, instituționalizarea, accesul la servicii
de îngrijire medicală, care se doresc a fi materializate în strategii și planuri de
acțiune pentru o populație sănătoasă.
Determinanţii sociali ai sănătăţii sunt reprezentaţi de condiţiile în care oamenii
se nasc, cresc, trăiesc, muncesc, îmbătrânesc, cât şi de sistemele puse în aplicare
pentru a face faţă bolii (Russell et al. 2012, p. 1641). Aceste împrejurări sunt
determinate de distribuția banilor, a puterii şi a resurselor la nivel mondial, naţional
şi local. Autorii fac distincţia între două categorii principale de determinanţi sociali:
determinanţi structurali (structuri fundamentale ale statului-naţiune ce creează o
stratificare socială) precum bunăstarea ţării, inegalitatea veniturilor, statutul
educaţiei, norme de gen sau etnie şi determinanţi proximali sau intermediari
(condiţiile de viaţă, începând de la calitatea mediului familial şi relaţiile cu egalii,
accesul la hrană, locuinţă şi activităţi de timp liber, până la accesul la educaţie). De
asemenea, se mai evidenţiază faptul că determinanţii proximali sunt generaţi de
stratificarea socială creată de determinanţii structurali, dar şi de factori culturali,
religioşi şi comunitari. În plus, autorii afirmă că determinanţii proximali stabilesc şi
diferenţe individuale în ceea ce priveşte expunerea şi vulnerabilitatea la factorii ce
compromit sănătatea unei persoane. Numeroase studii au pus în evidenţă legătura
strânsă dintre factorii socio-economici (loc de rezidenţă, venituri, statut social,
educaţie, acces la servicii medicale etc.) şi starea de sănătate (MacDonald, 2000).
Totuşi, aceste cercetări nu au putut explica diversitatea comportamentelor
individuale legate de sănătate și de ce, de exemplu, din rândul persoanelor cu acelaşi
nivel de educaţie şi cu un venit similar, unele fac abuz de alcool sau tutun, iar altele
nu. Putem concluziona că între determinanţii socio-economici şi comportamentul
individual există un lanţ de relaţii cauzale în care factori intra-personali şi
interpersonali intervin ca mediatori sau moderatori (Naidoo și Wills, 1998).
La nivel individual, starea de sănătate depinde de numeroşi factori interrelaţionaţi,
precum: moştenirea genetică, poziţia socială, opţiunile în ceea ce priveşte stilul de
viaţă (Precupeţu, 2008), comportamentele, atitudinile şi valorile adoptate cu privire
la starea de sănătate. Deşi moştenirea genetică are un rol important în predispoziţia
pentru anumite probleme de sănătate, factorii sociali sunt esenţiali în păstrarea şi
îngrijirea sănătăţii.

- 81 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Determinanți de ordin individual

Vârsta, sexul și caracteristicile ereditare sunt considerate determinanți de bază

ai stării de sănătate. Aceștia sunt însă factori asupra cărora indivizii au control redus.
Alţi factori care ţin de poziţia socială, precum mediul rezidenţial, etnia/rasa contribuie şi
ei la determinarea stării de sănătate a unei persoane. Deprecierea stării de sănătate
poate fi relaţionată cu înaintarea în vârstă, precum şi diferenţe în ceea ce priveşte
sănătatea între femei şi bărbaţi. Deşi femeile au, în general, o speranţă de viaţă mai
ridicată decât bărbaţi, ele sunt mai predispuse la boli de scurtă durată şi boli cronice,
în timp ce bărbaţii sunt mai predispuşi la boli fatale precum bolile cardiovasculare
(OMS, 2013). Inegalităţile de gen în ceea ce priveşte sănătatea provin atât de la
diferenţele fiziologice, cât şi de la cele care ţin de stilul de viaţă. În ceea ce priveşte
inegalităţile etnice sau rasiale în domeniul sănătăţii, acestea ţin, pe de o parte, de
predispoziţiile genetice, iar pe de altă parte de obiceiurile şi comportamentele
adoptate. Totuşi, diferenţele etnice sau rasiale legate de starea de sănătate pot fi
determinate de inegalităţile existente la nivelul structurii sociale. Genetica, sau
trăsăturile moştenite de la părinţi, joacă de asemenea un rol important în
determinarea stării de sănătate a persoanelor, având capacitatea de a influența
modul în care acestea fac faţă stresului mental, emoţional sau fizic. Diferenţe de gen
semnificative se găsesc în diverse aspecte ale sănătăţii adolescenţilor. O stare de
sănătate "satisfăcătoare" sau "deficitară", spre deosebire de o stare de sănătate
"bună" sau "foarte bună", tinde să fie mai frecvent raportată de către fete (OMS,
2013). Fetele au raportat mai frecvent dureri de cap, de stomac şi nervozitate
(elemente care contribuie la măsurarea stării de sănătate autoevaluate). Acestea pot
reflecta diferite răspunsuri la factorii de stres cu care se confruntă în perioada
adolescenţei sau diferenţe culturale în raportarea problemelor de sănătate (OMS,
2013).
Poziţia socială reprezintă un factor complex care contribuie la starea de sănătate
prin componentele sale: vârstă, gen, statut socioeconomic (nivel educaţional, ocupaţie,
venit). Componentele poziţiei sociale constituie factori importanţi în determinarea
stării de sănătate, prin condiţiile de viaţă şi de muncă pentru care pot opta oamenii
sau prin oportunitatea alegerii unui stil de viaţă sănătos şi a unor servicii medicale de
calitate.

Determinanţi comportamentali (mod de viaţă)

Stilul de viaţă adoptat de către o persoană are un impact important asupra stării
de sănătate a acesteia, prin comportamentele de risc (consumul de alcool, tutun,
droguri, comportamentul sexual), caracteristicile alimentaţiei, practicarea exerciţiilor
fizice, modul de petrecere a timpului liber şi limitarea stresului, comportamentele de
prevenire a diferitelor boli. De asemenea, importante sunt valorile şi atitudinile
- 82 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

relaţionate sănătăţii, acestea influenţând comportamentele legate de starea de

sănătate (Precupeţu, 2008). Nivelul de informare al unei persoane cu privire la
drepturile de îngrijire a sănătăţii sau asupra diferitelor boli poate contribui la
prevenirea şi menţinerea unei stări bune de sănătate.
Numeroase dovezi ştiinţifice au pus în evidenţă legătura strânsă dintre factorii
socio-economici (loc de rezidenţă, venituri, statut social, educaţie, acces la servicii
medicale etc.) şi starea de sănătate (Naidoo și Wills, 1994; MacDonald, 2000). Totuşi,
aceste cercetări nu au putut explica diversitatea comportamentelor individuale, și de
ce, de exemplu, din rândul persoanelor cu acelaşi nivel de educaţie şi cu un venit
similar, unele fac abuz de alcool, iar altele nu. Pentru formularea unui răspuns, o
ipoteză a venit din partea psihologiei sociale şi sugera că, între cauzele primare
(determinanţii socio-economici) şi efect (comportamentul) există un lanţ de relaţii
cauzale, în care factori intra-personali şi interpersonali intervin ca mediatori sau
moderatori.
În România, aşa cum arată evidenţele, factorii comportamentali cu impactul cel
mai puternic asupra stării de sănătate sunt: fumatul, consumul de alcool, consumul
de droguri, dieta şi inactivitatea fizică.
Consumul dăunător de alcool este cea de-a doua cauză de deces legată de stilul
de viață din Europa iar dependența de alcool este un factor de risc pentru peste 60
de boli cronice, printre care se numără bolile hepatice și pancreatita cronică
(Anderson, 2012). Costurile sociale atribuite direct și indirect consumului de alcool
sunt estimate la 155,8 miliarde de euro în Europa în anul 2010, din care majoritatea
(82,9 miliarde euro) sunt costuri din afara sistemului medical (Rehm et al., 2010; Blas
et al., 2010). Raportul Organizaţiei Mondiale a Sănătăţii (2014) arată că Belarusul
ocupă primul loc la nivel mondial atunci când vine vorba de consumul de alcool pe
cap de locuitor (17,5 litri de alcool pur pe an). Datele arată că România ocupă al
cincilea loc în topul ţărilor cu cel mai mare consum de alcool pur pe cap de locuitor
(14,4 litri de alcool pur pe an). Acest raport are drept scop alertarea asupra
consumului excesiv de acool, acesta fiind responsabil numai în 2012 de decesul a 3,3
milioane de persoane. Alcoolul crează dependenţă şi este responsabil de dezvoltarea
a peste 200 de afecţiuni, printre care se numără bolile de ficat – precum ciroza - şi
cancerul. Persoanele care obişnuiesc să bea alcool sunt expuse riscului de a dezvolta
tuberculoză şi pneumonie. Conform raportului, Europa este continentul cu cei mai
mari consumatori de băuturi alcoolice. Sănătatea precară în zonele defavorizate
pare să aibă legătură cu consumul abuziv de alcool, iar mortalitatea, mai ridicată în
zonele defavorizate, este atribuită în mod direct alcoolului, ceea ce poate fi explicat
prin inegalităţile individuale (OMS, 2014).
La nivelul UE, consumul de tutun este cel mai important risc pentru sănătate,
care poate fi evitat. El reprezintă cea mai importantă cauză de deces prematur,
provocând anual moartea a aproape 700.000 de persoane la nivelul Uniunii
- 83 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Europene (http://ec.europa.eu/health/tobacco/policy/index_ro.htm). Potrivit

statisticilor, circa 50% dintre fumători mor prematur (în medie, cu 14 ani mai
devreme). În plus, fumătorii își petrec mai mulți ani din viață suferind de probleme
de sănătate. Consumul de tutun este asociat cu numeroase forme de cancer, boli
cardiovasculare și respiratorii, cauzând mai multe probleme decât alcoolul,
drogurile, hipertensiunea, excesul de greutate sau colesterolul mărit. În ciuda
progreselor semnificative înregistrate în ultimii ani, numărul fumătorilor din UE
rămâne ridicat, 28% din totalul populației și 29% din numărul tinerilor cu vârsta între
15 și 24 de ani (http://ec.europa.eu/health/ tobacco/policy/index_ro.htm). Conform
Studiului în Populaţia Generală, realizat de Agenţia Naţională Antidrog în anul 2010
(http://www.ana.gov.ro/studii/ GPS%2010.pdf), consumul produselor din tutun
înregistrează cel de-al doilea nivel al prevalenţei consumului de droguri în populaţia
României: mai mult de jumătate dintre cei intervievaţi (56,9%) au fumat cel puţin o
dată de-a lungul vieţii.
Raportul European privind situația drogurilor în Europa, elaborat de
Observatorul European pentru Droguri și Toxicomanie (OEDT, 2014), arată că peste
80 de milioane de europeni au consumat un drog ilegal. Se estimează că aproape un
sfert din populația adultă din Uniunea Europeană a consumat droguri ilegale într-un
anumit moment din viața lor. În majoritatea cazurilor s-a consumat canabis (73,6
milioane), estimările consumului de alte droguri pe durata vieții fiind mai scăzute:
cocaină (14,1 milioane), amfetamină (11,4 milioane) și ecstasy (10,6 milioane).
Nivelurile de consum de-a lungul vieții variază considerabil între țări, de la
aproximativ o treime din adulți în Danemarca, Franța și Regatul Unit la mai puțin de
unul din zece în Bulgaria, Grecia, Cipru, Ungaria, Portugalia, România și Turcia.
Referitor la comportamentul sexual, studiul Situaţia adolescenţilor din România
(Abraham, 2013) arată că 15% dintre adolescenţii români au declarat că şi-au
început viaţa sexuală (23% dintre băieţi şi 11% dintre fete, 20% în mediul urban, 14%
în mediul rural). Dintre aceştia, un sfert au peste 14 ani și 1% sub 14 ani. Adolescenții
din România și-au început viața sexuală la vârsta medie de 15,5 ani și la momentul
realizării studiului, cei activi sexual au avut în medie 2,3 parteneri și 68% un partener
stabil. Aproximativ 47% dintre adolescenţii care şi-au început viaţa sexuală au
afirmat că au folosit de fiecare dată prezervativul (în ultima lună), majoritatea
pentru a preveni o sarcină (63%). Aceste rezultate indică o nevoie crescută pentru
educație în sănătate, cu focus pe prevenirea bolilor cu transmitere sexuală.

Determinanţii de mediu – social și economic

Determinanții socio-economici ai sănătății pot fi măsurați prin indicatori
precum: PIB-ul, venitul net pe cap de locuitor, procentul din PIB alocat sănătății,
nivelul de educaţie (relaţia dintre nivelul educaţional şi mortalitatea / morbiditatea,
inclusiv cea infantilă, relația dintre nivelul educaţional şi alimentaţie, obezitate,
- 84 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

fumat, alcoolism etc.), nivelul de ocupare, șomaj, stres profesional (Evans, Barer și
Marmor, 1994)
În 1998, OMS (http://www.who.int/whr/1998/en/whr98_en.pdf) a realizat un
raport prin care arată că stresul profesional şi cel din viaţa personală sunt factorii
determinanţi ai unei sănătăţi precare. Acest raport concluziona că stresul profesional
măreşte riscul îmbolnăvirilor și că stresul nu depinde numai de caracteristicile
psihologice ale individului, ci şi de mediul în care munceşte. Desfăşurarea muncii
într-un mediu toxic sau predispus la accidente de muncă, o muncă solicitantă din
punct de vedere fizic sau psihic constituie alţi factori determinanţi ai stării de sănătate.
Studiul "Whitehall Study" (Marmot et al., 1991) a urmărit, pe parcursul a 15 ani,
starea sănătăţii a peste 10000 de englezi și a confirmat faptul că starea sănătăţii se
află în legătură cu poziţia individului în cadrul societăţii. Persoanele din zona
decizională sunt mai puţin afectate decât cele din managementul de mijloc, iar
acestea suferă mai puţin decât simplii muncitori. Cu cât pătrundem mai jos în
ierarhie cu atât creşte numărul problemelor de sănătate. Studiul a măsurat efectele
caracteristice ale muncii: puterea de decizie (control), cerinţele slujbei şi sprijinul
social de la locul de muncă şi a descoperit că munca inegală duce la rezultate inegale
asupra sănătăţii. Aceasta este independentă de ceilalţi factori de risc. Stresul profesional
acţionează şi asupra sistemului imunitar. Angajaţii care suferă de stres cronic sunt de
la trei până la cinci ori mai predispuşi la infecţii virale respiratorii decât ceilalţi, iar
persoanele care se confruntă doar cu un singur eveniment stresant pe parcursul unui
an sunt mai puţin vulnerabili (Burrow, 2000). Cercetările au relevat faptul că atunci
când angajaţii se tem de pierderea slujbei, au mai multe accidente, se îmbolnăvesc
mai des (Burrow, 2000). Statistic, aproape 3-4% din accidentele industriale sunt
cauzate de incapacitatea de a face faţă problemelor emoţionale provocate de stres.
Se estimează că fiecare angajat care suferă de vreo boală cauzată de stres
absentează aproximativ 16 zile lucrătoare pe an (Hellriegel, 1992).
Există o relație de interdependență între ocuparea pe piaţa muncii şi starea de
sănătate. „O stare precară de sănătate are impact în ceea ce priveşte posibilităţile de
angajare, dar în acelaşi timp şi neocuparea/ şomajul contribuie la o stare de sănătate
precară, existând mai multe circuite: social, emoţional, comportamental şi material-
lipsa veniturilor având cel mai puternic efect” (Anderson, 2004, p. 57). Conform
Federaţiei Mondiale de Sănătate Mentală (2014), "faţa întunecată a economiei
globale" a determinat o criză în sănătatea mentală. Depresiile şi bolile cardiovasculare
au devenit o problemă de sănătate majoră, amândouă fiind generate de stresul
profesional.
Există o relaţie strânsă între capitalul educaţional şi cel biologic: „indivizii cei mai
educaţi optează pentru servicii medicale de calitate sporită, selectând alternativele
cele mai adecvate pentru menţinerea sănătăţii în parametrii optimi” (Voicu, 2005, p.
76). Nivelul educaţional influenţează strategiile de viaţă dezvoltate de oameni
- 85 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

pentru a avea o viaţă bună, implicit pentru menţinerea unei stări bune de sănătate
(Anderson, 2004; Precupeţu, 2008), printr-un nivel mai ridicat de informare şi
cunoştinţe cu privire la sănătate şi alegerea unui stil de viaţă corect.
Venitul reprezintă un factor universal în determinarea inegalităţilor în sănătate,
atât la nivel individual, cât şi la nivel societal (Anderson et al., 2009). Există o strânsă
legătură între capitalul educaţional, starea de sănătate şi resursele economice,
sănătatea reprezentând o resursă importantă pentru dezvoltarea individuală,
permiţând participarea pe piaţa forţei de muncă şi asigurarea veniturilor necesare
pentru satisfacerea necesităţilor (Voicu, 2005). „Prezenţa unei resurse umane bine
educate şi cu o formă fizică (sănătate) mai bună determină o productivitate ridicată
a muncii, o mai bună organizare a activităţii economice, o producţie mai ridicată,
venituri superioare. Acestea, la rândul lor permit noi investiţii în educaţie şi în
sănătate, determinând producerea unei resurse umane mai bine educate şi mai
sănătoase. Pe de altă parte, indivizii mai sănătoşi vor avea posibilităţi mai mari de a
se educa, în timp ce indivizii mai educaţi vor fi mai capabili şi mai dispuşi să prevină
bolile şi să îşi îngrijească sănătatea” (Voicu, 2005, p. 94).
Starea de sănătate a oamenilor este determinată şi de factori care acţionează la
nivel de macrosocial (comunitate, regiune, societate), precum calitatea serviciilor de
îngrijire a sănătăţii, calitatea mediului înconjurător (Precupeţu, 2008). Starea de
sănătate a unei populaţii dintr-o societate nu este determinată doar de bunăstarea
economică, ci şi de inegalitatea socială a veniturilor şi de coeziunea socială. Un nivel
mai ridicat al inegalităţii veniturilor determină o inegalitate mai ridicată în ceea ce
priveşte sănătatea (Wilkinson, 1996).
Mediul de rezidență are implicații în starea de sănătate prin lipsa apei potabile și
canalizării, lipsa energiei electrice în unele localități, condiții precare ale locuințelor,
stare proastă a drumurilor, acces limitat la informație (Doboş, 2003). Mediul este
adesea citat (Solar și Irwin, 2007, 2006) ca un factor important care influenţează
starea de sănătate a persoanelor fizice. Aceasta include caracteristici ale mediului
natural, mediul creat, şi mediul social. Factori cum ar fi apa curată şi aerul, locuinţele
adecvate, precum şi comunităţile şi drumurile sigure, toate contribuie la o sănătate
bună, în special în cazul sugarilor şi a copiilor. Unele studii (OMS, 2006) au arătat că
lipsa spaţiilor de recreere în apropiere, inclusiv mediul natural, conduc la niveluri mai
scăzute de satisfacţie personală şi un nivel mai ridicat de obezitate. Conform
raportului OMS (2006) se estimează că: intre 14-19% din boli sunt cauzate de
expunerea la mediu, care poate fi redusă. Mai mult de 24% dintre decese şi 22% din
îmbolnăviri pentru copiii sub 14 ani sunt cauzate de factorii de mediu.
Rețelele sociale și ale comunităților în care este inclusă și familia, joacă un rol
considerabil în sănătatea indivizilor. Adeseori, prin structurile locale, se asigură
servicii de informare privind sănătatea și serviciile de sănătate. Astfel, indivizii
primesc sprijinul necesar pentru a juca un rol activ în îmbunătățirea propriei
- 86 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

sănătăți. A atinge întregul potențial de sănătate nu depinde numai de furnizarea

serviciilor de sănătate ci și de mulți alți factori care trebuie să conlucreze în efortul
de a crește starea de sănătate și de a atinge potențialul de sănătate al unei națiuni
(Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din domeniul
sănătăţii publice din România, 2008).

4. INEGALITĂȚI SOCIALE ÎN DOMENIUL SĂNĂTĂȚII

În ultimii douăzeci de ani, OMS a susținut politici de promovare a echității în

sănătate. În Raportul Organizației Mondiale a Sănătății pentru anul 2000 se
menționează: "Un cadru general comprehensiv pentru evaluarea performanței
sistemelor de sănătate ar trebui sa aibă patru funcții care contribuie la realizarea
acesteia: organizarea sistemului de sănătate, generarea resurselor, finanțarea
sistemului de sănătate și conducerea sistemului de sănătate". Altfel spus, sistemele
de sănătate trebuie să organizeze serviciile de care este nevoie, să creeze resursele
necesare pentru furnizarea acestor servicii, să asigure finanțarea acestor servicii și să
existe o bună guvernanţă, care să permită realizarea acestor deziderate. În anul 2005
s-a înființat Comisia privind Determinanții Sociali ai Sănătății, al carei raport final
publicat în anul 2008 "Recuperarea decalajului dintre generații" a constituit un punct
de plecare în studiului inegalităților în domeniul sănătății și a relației dintre politică
și sănătate. Raportul menționează: "Sănătatea precară a populației sărace, limitarea
componentei sociale a domeniului sănătății în diverse țări și inechitățile marcante,
dintre acestea, sunt determinate de distribuția inegală a puterii, a veniturilor, a
bunurilor și serviciilor, la nivel global și național. Aceste inechități se manifestă prin
accesul inegal la îngrijiri medicale, la educație, la condițiile de muncă și de petrecere
a timpului liber, la locuințe și la șansele lor de a duce o viața prosperă". Această
distribuție inegală a experiențelor care afectează sănătatea nu este în niciun caz un
fenomen "natural" (OMS, 2008, Raportul Comisiei privind Determinanții Sociali ai
Sănătății).

Inegalităţi sociale manifestate în dezvoltarea şi sănătatea copilului

Copilăria timpurie este un factor major al inegalităţilor în domeniul sănătăţii.

Acest lucru este cauzat de diferiți factori adverşi, care în acest stadiu timpuriu al
vieţii tind să aibă un efect negativ asupra diferitelor domenii de dezvoltare a
copilului, precum capacităţile cognitive, de comunicare şi de limbaj, abilităţile sociale şi
emoţionale (Pikhart et al., 2014). Dezvoltarea inadecvată a acestor abilităţi are un efect
profund asupra rezultatelor pe tot parcursul vieţii. O analiză a inegalităţilor sociale
manifestate în dezvoltarea şi sănătatea timpurie a copilului (Pillas et al., 2014) a
- 87 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

arătat că mediul sărac, veniturile reduse ale părinţilor/ nivelul de trai redus,
educaţia, nivelul socio-economic, locurile de muncă stresante ale părinţilor, şomajul
părinţilor, lipsa de locuinţă şi sărăcia sunt factori asociaţi cu rezultate adverse în
domeniul sănătăţii şi dezvoltării copilului. Anumiţi factori, cum ar fi sărăcia şi
educaţia precară sunt transmiși de la o generaţie la alta, se pot intensifica , se pot
consolida reciproc iar în timp, pot influenţa predispoziţia genetică la anumite boli, în
cazul în care copilul este expus la multiple procese de privare sau vulnerabilizare.
Veniturile gospodăriilor şi mediul sărac s-au dovedit a fi factori determinanţi
importanţi ai astmului în copilărie. Stresul psihologic matern şi dezavantajele socio-
economice din primii ani de viaţă au un impact negativ asupra sănătăţii mintale şi
bunăstării copiilor. Aceste rezultate sugerează importanţa asigurării accesului la o
gamă largă de servicii de calitate în primii ani de viaţă, pentru a reduce inegalităţile
pe parcursul dezvoltării timpurii a copiilor, în special pentru cei care provin din medii
defavorizate (OMS, 2013).
Cu prilejul celei de-a 64 sesiuni a Comitetului Regional European al OMS (15-18
septembrie 2014), a fost aprobată Strategia Europeană de Sănătate a Copiilor și
Adolescenților 2015-2020. Această analiza evidențiază următoarele tendințe
epidemiologice:
- Disparitățile în materie de sănătate a copilului, între țări și în interiorul lor,
încă persistă. Regiunea europeană include țările cu cele mai mici rate ale
mortalității din lume, dar mortalitatea în țările cu cea mai mare rată la copiii
sub cinci ani este de 25 de ori mai mare decât în țările cu cea mai scăzută rată.
- Principalele cauze de deces în rândul copiilor sub cinci ani din regiune sunt
cele neonatale (inclusiv prematuritate, infecții și asfixie la naștere),
accidentele, pneumoniile și bolile diareice. Jumătate din decesele în timpul
primilor cinci ani apar în prima lună de viață.
- În fiecare an, aproape 1 milion de copii (în Europa) nu primesc toate
vaccinurile programate. Peste 90.000 de cazuri de rujeolă și 70.000 de rubeolă
au fost raportate în ultimii trei ani.
- Doar 24 din cele 53 de state membre au introdus vaccinarea HPV în
programele lor de imunizare de rutină, în ciuda dovezilor că reduce în mod
semnificativ morbiditatea și mortalitatea atunci când este combinată eficient
cu screening-ul pentru cancerul de col uterin.
- Mai mult de 10% din adolescenţii din regiune au probleme de sănătate
mintală, afecțiunile neuropsihiatrice fiind principala cauză de handicap la
persoanele tinere. Tulburările depresive majore sunt cele mai frecvente boli la
copii și adolescenți, urmate de tulburările de anxietate, tulburările de
comportament și abuzul de substanțe psihotrope. Regiunea europeană
include țările cu cele mai mari rate de suicid în rândul adolescenților din lume.

- 88 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

- Maltratarea copilului este, de asemenea, o problemă importantă în Europa.

Se estimează că, până la vârsta de 18 ani, 18 milioane de copii este posibil să fi
fost abuzați sexual și 44 de milioane să fi suferit un abuz fizic. Anual, 850 de
copii sub 15 ani din regiune sunt victime ale omuciderii. Maltratarea are
consecințe profunde asupra sănătății fizice și psihice a copilului.
- Regiunea europeană are unele dintre cele mai ridicate rate de prevalență a
consumului de tutun în rândul adolescenților. Prevalența fumatului
săptămânal crește semnificativ cu vârsta, în cele mai multe țări; creșterea
prevalenței fumatului la vârste cuprinse între 11 şi 15 ani depășește 15% în
unele țări.
- Consumul de alcool la adolescenți este o practică uzuală în regiunea
europeană. Tinerii pot percepe alcoolul ca pe un catalizator în satisfacerea
nevoilor sociale și personale, dar ignoră că acesta este strâns asociat cu multe
cauze de îmbolnăvire, inclusiv accidente, fumat, consum de droguri ilicite și
sex neprotejat. Aproximativ 25% dintre băieţi şi 17% dintre fetele în vârstă de
15 ani au raportat consumul de alcool cel puțin o dată pe săptămână și
aproape o treime au declarat că au fost în stare de ebrietate, cel puțin de
două ori.
- Un procent considerabil de copii și adolescenți din multe țări europene nu
ating nivelul de activitate fizică recomandat. Studiile au arătat că, în medie,
unul din trei copii cu vârste cuprinse între 6-9 ani sunt supraponderali sau
obezi. Peste 60% din copiii care sunt supraponderali înainte de pubertate vor
fi supraponderali la maturitate, ceea ce poate conduce la dezvoltarea de boli
cronice, cum ar fi bolile cardiovasculare și diabetul de tip 2.
- Bolile cauzate de factorii de mediu sunt estimate la circa 17% din totalul
bolilor în regiunea europeană. Expunerile la factorii de mediu, care sunt
asociate cu o rată mare de îmbolnăviri în rândul copiilor şi adolescenților,
includ poluarea aerului, aprovizionarea inadecvată cu apă, deficiențe de
salubritate și igienă, mijloace de transport poluante, produse chimice
periculoase, zgomot și efectele combinate ale schimbărilor climatice.

Sărăcia prezentă în perioada copilăriei are o influenţă puternică asupra sănătăţii

şi a altor rezultate, pe tot parcursul vieţii. Sărăcia este determinată parţial de piaţa
forţei de muncă şi parţial de politicile sociale. Trăind în sărăcie, cantitatea de bani
necesară pentru asigurarea nevoilor de bază se reduce şi astfel scade capacitatea de
asigurare a unei vieţi sănătoase. Sărăcia şi, în special, datoriile sunt strâns legate de
ratele crescute ale afecţiunilor mentale materne şi pot avea un impact negativ
asupra calităţii de părinte, un factor deosebit de important în dezvoltarea copilului.
(INSP, MS și CNEPSS, 2014).

- 89 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Disponibilitatea unui copil pentru şcoală oferă o măsură a dezvoltării copilului în

primii ani. În spațiul european există variații considerabile în participarea copiilor de
vârstă preşcolară în cadrul procesului educaţional, între ţările central şi est europene
şi cele din comunitatea statelor independente variind de la mai puțin de 20% până la
peste 80% (OMS, 2013).
Experienţele trăite pe tot parcursul copilăriei au o relație deosebit de puternică
cu şansele viitoare din viaţă şi cu rezultatele stării de sănătate: cu cât condiţiile în
care un copil este crescut sunt mai sărace, cu atât este mai probabil ca rezultatele
obţinute ulterior să fie mai rele. Ratele mai mici ale sărăciei într-o serie de state
membre ale UE sunt asociate cu o mortalitate mai mică la copiii sub cinci ani (OMS,
2013). Există o corelaţie puternică între ratele mortalităţii sub cinci ani şi nivelurile
de privare din gospodării, la nivel de ţară, în întreaga regiune. Privarea este
măsurată prin procentul gospodăriilor lipsite de trei sau mai multe elemente
esenţiale din lista următoare (OMS, 2013): capacitatea de a se confrunta cu
cheltuielile neprevăzute, de a lua anual o săptămână de vacanţă departe de casă, de
a plăti ipoteca sau chiria, de a plăti facturile utilităţilor sau ratele de închiriere, de a
avea o masă cu carne, pui sau peşte, o dată la două zile; de a putea încălzi locuinţa în
mod adecvat şi de a avea o maşină de spălat, un televizor color şi un telefon (Fig. 3).
Aceste elemente reprezintă modele de consum considerate ca norme sociale pentru
gospodăriile din Europa în primul deceniu al secolului XXI.

Fig.3. Mortalitatea în rândul copiilor sub cinci ani şi procentul de gospodării defavorizate
(lipsite de trei sau mai multe elemente esenţiale)

Sursa: OMS, 2013

- 90 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Sondajul privind veniturile şi condiţiile de viaţă realizat, în 2009, de Social Policy

Research, Universitatea din York pentru UNICEF a arătat o mare varietate a ratelor
sărăciei la copii, în cadrul Uniunii Europene: între 10 și 33% . În mod particular, copiii
din familiile cu un singur părinte, în special mame, sunt mai susceptibili să trăiască în
sărăcie decât copiii din familiile cu ambii părinţi (OMS, 2013).
În România, din 2008 până în 2012, sărăcia în rândul copiilor a fost constant mai
mare decât rata totală naţională a sărăciei (cu circa 10 puncte procentuale). Mai
mult, în timp ce rata totală a sărăciei a scăzut în aceşti cinci ani, rata sărăciei în
rândul copiilor a crescut cu aproximativ 1 punct procentual (Tabel 1). Unul din doi
copii din zonele rurale trăieşte în sărăcie. În 2012, peste 50% dintre copiii din zonele
rurale trăiau în sărăcie, prin comparaţie cu doar 17% dintre copiii din localităţile
urbane (MMFPSPV, 2014). Această mare discrepanţă, combinată cu o distribuţie
aproximativ uniformă a copiilor între zonele urbane şi cele rurale, face ca peste 74 la
sută dintre toţi copiii săraci să trăiască în mediul rural.

Tabel 1. Rata sărăciei după vârstă, 2008-2012

2008 2009 2010 2011 2012
0-17 32,8 32,3 31,6 32,6 34,0
18-24 24,4 25,6 25,6 28,5 31,4
25-49 20,5 20,6 20,1 22,0 21,8
50-64 17,4 16,2 14,8 16,1 16,4
65+ 25,4 20,6 16,4 13,9 14,9
Sursa: MMFPSPV, 2014, p.9

Sărăcia prezentă în perioada copilăriei are o influenţă puternică asupra sănătăţii

şi a altor rezultate, pe tot parcursul vieţii. Sărăcia în perioada copilăriei este
determinată parţial de piaţa forţei de muncă şi parţial de politicile sociale. Zonele cu
un nivel ridicat al şomajului şi/sau salarii mici sunt susceptibile să înregistreze rate
crescute ale sărăciei la copii, cu excepţia cazului în care nivelul de sărăcie este
atenuat de politicile de protecţie socială (INSP, CNEPSS și MS, 2014).

Inegalități sociale manifestate în asigurarea sănătății la persoanele de vârsta

adultă

Sărăcia. Sănătatea şi sărăcia sunt puternic interconectate şi interdependente.

Sărăcia are o contribuţie semnificativă la sănătatea precară, în timp ce sănătatea
precară, la rândul său, poate avea o contribuţie majoră la sărăcie, reducând
capacitatea de muncă a unei persoane şi conducând la costuri ridicate cu
tratamentul şi îngrijirea. Persoanele sărace şi vulnerabile se îmbolnăvesc rapid şi
- 91 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

decedează mai repede decât populaţia generală. Sărăcia creează sănătate precară
prin diferiţi determinanţi sociali precum: alimentaţie deficitară, dietă nesănătoasă şi
condiţii de trai inadecvate (absenţa unui cămin decent, apă curată şi/sau salubrizare
adecvată). Studiul realizat de Ferrarini, Nelson și Sjöberg (2014) privind analiza
programelor de acordare a ajutoarelor de șomaj în Europa, a arătat ca ratele de
înlocuire (beneficiile sociale) mai mari sunt corelate cu o sănătate mai bună şi că
această relaţie este mai puternică în rândul celor cu un nivel mai scăzut de educaţie.
Aceste beneficii cu efecte pozitive nu se limitează la şomeri deoarece existenţa lor
pare să îmbunătăţească chiar şi calitatea vieţii oamenilor care nu au nevoie de ele
(Ferrarini, Nelson și Sjöberg, 2014). Având în vedere influenţa puternică a sărăciei
asupra sănătăţii precare, beneficiile unui venit minim reprezintă o altă componentă
importantă a politicilor naţionale de protecţie socială. O analiză bazată pe studiile
Organizației pentru Cooperare și Dezvoltare Economică (OCDE) şi alte date au arătat
că ţările care oferă un nivel mai ridicat al venitului minim prezintă rate de
mortalitate mai mici (Nelson și Fritzell, 2014).
Ocuparea forţei de muncă şi condiţiile de muncă au o importanţă centrală
pentru vieţile multor oameni. Acestea afectează sănătatea atât direct (prin condiţiile
de muncă), cât şi indirect (prin nivelul de venit). Ambele efecte urmează un gradient
social (Siegrist, Montano și Hoven, 2014; http://health-gradient.eu/) Persoanele cu
mai puţine abilităţi sau aflate într-o poziţie socio-economică inferioară sunt mai
susceptibile de a fi expuse condiţiilor adverse la locul de muncă, indiferent dacă sunt
de natură fizică sau psihică, decât cei care deţin o înaltă calificare sau care provin din
medii socio-economice superioare. Angajaţii cu o calificare inferioară prezintă valori
mai mari de expunere la pericole chimice, biologice, şi sunt expuşi cu o frecvenţă mai
mare la afecţiuni ale musculaturii și ale oaselor. Locurile de muncă care presupun
cerinţe solicitante şi control redus, precum şi cele caracterizate de un dezechilibru
între eforturile depuse şi recompensele primite sunt cele care explică (într-o măsură
semnificativă) relaţia dintre o poziţie profesională inferioară şi un risc crescut de
boală (Hoven și Siegrist, 2013).
Redistribuirea veniturilor. Studiile cu privire la asocierea între muncă şi
inegalitatea în domeniul sănătăţii arată că procentul din PIB, cheltuit de către o ţară
pentru politicile care au ca scop integrarea grupurilor de populaţie dezavantajate pe
piața muncii şi scăderea nivelului mediu al muncii stresante, nu a cunoscut
îmbunătățiri (Wahrendorf și Siegrist, 2014).
Veniturile şi condiţiile materiale de viaţă sunt importante pentru sănătate şi
variază considerabil între grupurile sociale. Politicile statului de protecţie socială şi
cele generale de bunăstare pot reduce consecinţele pierderilor de venit şi sunt, prin
urmare, importante în ceea ce priveşte reducerea inegalităţilor în domeniul sănătăţii
(Lundberg et al., 2014; http://health-gradient.eu/).

- 92 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

Inegalități în oferta de servicii medicale

Dacă analizăm global performanţa sistemului sanitar românesc în contextul

internațional şi ţinând cont de conceptul de performanţă al OMS (2000), care se
axează în jurul a trei piloni fundamentali (1.ameliorarea sănătăţii; 2.creşterea capacităţii
de răspuns faţă de aşteptările populaţiei; 3.asigurarea echităţii în ceea ce priveşte
contribuţia financiară), constatăm că România se situează pe locul 99 la nivel
mondial, după ţări ca Albania (55), Slovacia (62), Ungaria (66), Turcia (70), Estonia
(77).
În România există o mare diferență între județe/regiuni în privința rețelei de
servicii de sănătate (asigurarea cu personal medical, tehnologii medicale avansate,
servicii de diagnostic și tratament, medicină dentară, îngrijiri la domiciliu, recuperare
etc.). Sunt județe care asigură servicii și pentru județele adiacente (servicii de dializa,
chirurgie cardiovasculara, transplant). Din analiza asigurării cu personal medico-
sanitar pe medii de rezidență se observă inegalități semnificative pentru unele
categorii de personal. Distribuţia personalului sanitar pe medii de rezidenţă este
determinată de repartizarea teritorială a unităţilor sanitare.
Conform Institutului Național de Statistică (INS, 2012), unităţile sanitare din
mediul urban dispun de 89,8% din totalul medicilor, 87,0% din totalul medicilor
dentişti, 85,2% dintre farmacişti, 89,5% din personalul sanitar mediu şi 88,0% din
personalul sanitar auxiliar. Din totalul medicilor 25,6% sunt medici de familie, dintre
aceştia 66,9% îşi desfăşoară activitatea în mediul urban şi 33,1% în mediul rural. În
anul 2012, la 1000 locuitori au revenit 6,1 paturi de spital (inclusiv paturile de spital
din centrele de sănătate). Numărul populaţiei ce revine la un cadru medico-sanitar
(sector public şi privat) se prezintă astfel: 397 locuitori la un medic (1548 locuitori la
un medic de familie); 1543 locuitori la un medic dentist; 1381 locuitori la un
farmacist; 170 locuitori la un cadru sanitar mediu. În medie, în anul 2012, la 10000
locuitori au revenit: 6 medici dentişti, 7 farmacişti, 25 medici şi 59 persoane cu
pregătire sanitară medie.
Principalul indicator negativ care caracterizează starea de sănătate a copiilor,
dar si performanța sistemului de sănătate, este mortalitatea infantilă. În ultimii ani,
România a realizat progrese importante în reducerea semnificativă a mortalităţii
infantile, în condiţiile în care în 1990 valoarea acesteia a fost de 26,9% (INSP, CNEPSS
și MS, 2014). În anul 1999, rata mortalităţii infantile ajunge sub pragul de 20% şi
continuă să scadă constant până la valoarea de 8,5% în anul 2013. Deşi acesta este
un progres important, indicatorul este încă cel mai ridicat din Uniunea Europeană.
Cauzele de deces cele mai răspândite la sugari sunt cauzele perinatale (din 2006
devin principala cauză de deces infantil – 38,8% din totalul deceselor 0-1 an în 2013),

- 93 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

bolile aparatului respirator şi anomaliile congenitale (câte 23,5% din totalul

deceselor 0-1 an în 2013). În anul 2013 în 29 judeţe valoarea mortalităţii infantile a
atins sau a depăşit media pe ţară (8,5%). Valoarea minimă a mortalităţii infantile s-a
înregistrat în judeţul Maramureş (5%) şi Municipiul Bucureşti (5,4%), iar cea maximă
în judeţele Brăila (14,6%) şi Botoşani (13,1%). Şi în acest an indicatorul are, în rural,
valori mai ridicate decât în urban: 10,4% în rural faţă de 6,8% în urban. (INSP,
CNEPSS și MS, 2014).
Datele disponibile (Comisia Europeană, 2010; http://ec.europa.eu/health/sso
2009_healthc_ report%20(1).pdf) arată că un copil care s-a născut în România în
anul 2007 are de 6 ori mari şanse de a deceda înaintea primei sale aniversări, în
comparaţie cu un copil născut în aceeaşi perioadă în Suedia şi de aproape 3 ori mai
mare decât unul născut în Ungaria. În acelaşi timp, afecţiuni care în multe state ale
UE sunt aproape eradicate continuă să afecteze un număr mare de români, mai ales
dintre acelea care pot fi prevenite şi controlate. Spre exemplu: incidenţa hepatitei B
este dublă faţă de media UE, România are cea mai mare incidenţă a tuberculozei din
UE, iar femeile din România au cea mai mare rată a decesului prin cancerul de col
uterin, riscul de deces prin această afecţiune fiind de peste 10 ori mai mare în
România decât în ţări precum Franţa sau Finlanda şi de 3-4 ori mai mari decât în
Slovacia sau Cehia, deşi această formă de cancer este actualmente uşor de prevenit
şi de vindecat prin depistarea precoce. Referindu-ne la mortalitatea evitabilă, datele
statistice plasează România într-o situaţie şi mai dificilă: aproape jumătate din
decesele la bărbaţi şi peste o treime din cele la femei puteau fi evitate (Comisia
Europeană, 2010). Din punct de vedere al stării de sănătate, populaţia României
prezintă unii dintre cei mai defavorabili indicatori din întreaga zonă europeană, nu
doar de la nivelul UE. Astfel, deşi prezintă o uşoară îmbunătăţire, speranţa medie de
viaţă de 71,7 ani continuă să fie printre cele mai scăzute din regiune. Indicatorii de
mortalitate infantilă şi mortalitate maternă plasează în continuare România pe
ultimele locuri în Uniunea Europeană. Principalele cauze de deces în România sunt
reprezentate de bolile aparatului cardiovascular, urmate de tumori, boli digestive,
leziuni traumatice, otrăviri şi boli ale aparatului respirator. În ceea ce priveşte
decesele atribuibile afecţiunilor maligne, chiar dacă frecvenţa acestora este sub
media UE, se remarcă decesele evitabile precum cele în cazul cancerului de col.
Analizele UE (Comisia Europeană, 2010; http://ec.europa.eu/health/sso2009
_healthc_report% 20(1).pdf) referitoare la decesele evitabile datorate sistemului
sanitar arată că România ocupă primul loc în UE, atât la mortalitatea la femei cât şi la
bărbaţi; mai mult, dacă tendinţa în acest domeniu este de scădere semnificativă în
toate celelalte ţări ale UE, în Romania aceasta este fie redusă (la femei), fie
staţionară (la bărbaţi). Sărăcia este asociată cu o rată crescută a mortalității infantile
și cu o morbiditate crescută, în special morbiditate spitalizată.

- 94 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

România are o speranţă de viaţă la naştere care este considerabil redusă faţă de
media din UE şi o rată de mortalitate standardizată în funcţie de vârstă pentru
bărbaţi care este de aproape două ori mai mare decât cea din ţările membre UE cu
cele mai mici rate. Rata de mortalitate standardizată în funcţie de vârstă pentru
bărbaţi este peste 1.200 decese la 100.000 de locuitori comparativ cu media UE de
866 decese la 100.000 de locuitori (OCDE, 2012). Principalele două cauze de deces
sunt bolile cardiovasculare şi cancerul, ambele în creştere. O provocare serioasă este
accesul limitat al persoanelor sărace la servicii medicale pentru boli cronice. Pachetul
minim naţional medical conceput pentru a îndeplini necesităţile persoanelor
neasigurate nu acoperă aceste servicii.

CONCLUZII

Diferenţele socio-economice determină, pe de o parte, starea de sănătate, iar

pe de altă parte, accesul şi calitatea serviciilor de îngrijire a sănătăţii (Anderson et al.,
2009). „Un nivel suficient al veniturilor are o influenţă puternică asupra accesului la
serviciile de sănătate. Controlând influenţa acestuia, nivelul educaţional are un efect
important, iar genul păstrează un efect semnificativ, dar slab”. Vârsta nu determină
inegalităţi semnificative asupra accesului la serviciile de îngrijirea a sănătăţii (Rose și
Newton, 2010, p. 29).
Cercetările cu privire la starea sănătății populației situează România printre
statele UE cu o stare slabă de sănătate, ceea ce impune ca sănătatea să devină o
prioritate națională ce necesită intervenţie prin politici sociale, pentru îmbunătăţirea
sănătăţii la nivel naţional şi reducerea inegalităţilor din populaţie.

BIBLIOGRAFIE

1. Abraham, D. (coord.); Abraham, A.; Dalu, A.M.; Fierbinteanu, C.; Marcovici, O.;
Mitulescu, S.; Plaesu, A.; Sufaru, I., (2013). Situaţia adolescenţilor din România,
București.
2. Agenţia Naţională Antidrog. (2010). Raport naţional privind situaţia drogurilor
2010. România, noi evoluţii, tendinţe şi informaţii detaliate cu privire la temele
de interes european (http://www.ana.gov.ro/studii/GPS%2010.pdf).
3. Alber, J., Köhler, U. (2004). Health and care in an enlarged Europe, Luxembourg,
Office for Official Publications of the European Commission, 2004.http://
www.eurofound.europa.eu/pubdocs/2003/107/en/1/ef03107en.pdf.
4. Anderson, R. (2004). Health and health care, în Fahey, T., Maître, B., Whelan,
Ch., Anderson, R., Domanski, H., Ostrowska, A., Olagnero, M. and Saraceno, C.,
Quality of life in Europe. First European Quality of Life Survey 2003,
- 95 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

Luxembourg, Office for Official Publications of the European Communities,

2004, pp. 55–62, http://www.eurofound. europa.eu/pubdocs/2004/105/en/1/
ef04105en.pdf.
5. Anderson, R., Mikuliç, B., Vermeylen, G., Lyly-Yrjanainen, M., Zigante, V. (2009).
Second European Quality of Life Survey: Overview, Luxembourg, Office for
Official Publications of the European Commission, 2009. http://www.eurofound.
europa.eu/pubdocs/2009/02/en/1/EF0902EN.pdf.
6. Anderson, P., Møller, L., Galea, G. Eds.(2012). Alcohol in the European Union
Consumption, harm and policy approaches, http://www.euro.who.int/__data/
assets/pdf_file/0003/160680/e96457.pdf.
7. Baum, F. (1998). The New Public Health: An Australian Perspective. Melbourne:
Oxford University Press.
8. Bergqvist K., Åberg Yngwe M., Lundberg O. (2013). Understanding the role of
welfare state characteristics for health and inequalities - an analytical review.
BMC Public Health, 13:1234.
9. Bircher, J. (2005). Towards a dynamic definition of health and disease. Med.
Health Care Philos, 8:335-41.
10. Blas E., Kurup A.S. (2010). Equity, Social determinants and public health
programmes. Geneva: World Health Organization; http://whqlibdoc.who.int/
publications/2010/9789241563970_eng.pdf.
11. Bowling A. (1997). Research Methods in Health: Investigating Health and Health
Services. Buckingham: OUP.
12. Bradshaw J., Mayhew E., Alexander G. (2010). Minimum social protection for
families with children in the CEE/CIS countries in 2009: a report for UNICEF.
York, University of York, Social Policy Research Unit.
13. Burrow, S. (2000). Stop stres at work-a guide for workers, Australian Council Of
Trade Unions.
14. Comisia Europeană. Factorii sociali determinanți și inegalitățile în domeniul
sănătăţii.
http://ec.europa.eu/health/social_determinants/policy/commission_communic
ation/index_en.htm.
15. Comisia Europeană, Directorate-General “Employment, Social Affairs and Equal
Opportunities” (2010). Health trends in the EU, February 2010 http://ec.europa.eu/
health/sso2009_healthc_report%20(1).pdf.
16. Comisia Europeană, Directoratul General pentru Sănătate. (2013) Health
inequalities in the EU — Final report of a consortium. Consortium lead: Sir
Michael Marmot. http://ec.europa.eu/health/social_determinants/docs/ healthine
qualitiesineu_2013_en.pdf.

- 96 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

17. Commission on Social Determinants of Health WHO. (2008). Closing the gap in a
Generation. Health equity through action on the social determinants of health.
Final report. Geneva: 2008.
18. Dahlgren, Whitehead. (1991). Health Inequities, http://www.healthinequalities.org/
bot_Seite184.html.
19. Doboş, C. (2003). Accesul populaţiei la serviciile publice de sănătate. Calitatea
Vieţii, 3–4: 3–14.
20. Evans, R.G., Barer M.L., Marmor T.R. (eds.). (1994). Why Are Some People
Healthy and Others Not? The Determinants of Health of Populations, New York:
Aldine de Gruyter.
21. Ewles, L. , Simnett, I. (1999). Promoting Health: A Practical Guide, Fourth
Edition. London: Bailliere Tindall.
22. Comisia Europeană. Factori determinanţi pentru sănătate: stilul de viaţă
http://europa.eu/
legislation_summaries/public_health/health_determinants_lifestyle/index_ro.htm
23. Ferrarini T., Nelson K., Sjöberg O. (2014). Decomposing the effect of social
policies on population health and inequalities: an empirical example of
unemployment benefits Scand J Public Health. 42(7):635-42.
24. Ferrarini, T. Nelson, K. Sjöberg, O. (2014). Unemployment insurance and
deteriorating self-rated health in 23 European countries. Journal of Epidemiology
and Community Health.
25. Hellriegel, D., Slocum, J.W., Woodman, R.W. (1992). Organizational Behavior.
West Publishing Co.
26. Henderson, V. (1966).The Nature of Nursing: A Definition and Its Implications,
Practice, Research, and Education. Macmillan Company, New York, 1966.
27. Hoven H, Siegrist J. (2013). Work characteristics, socioeconomic position and
health: a systematic review of mediation and moderation effects in prospective
studies. Occup Environ Med, 70: 663-9.
28. Healty people 2020. http://www.healthypeople.gov/2020/about/foundation-
health-measures/Determinants-of-Health#social
29. Healty people 2020http://www.healthypeople.gov/2020/topics-objectives/topic/
social-determinants-health.
30. INS. (2013). Activitatea unităţilor sanitare. http://www.insse.ro/cms/files/
publicatii/ Activitatea%20unitatilor%20sanitare%202012.pdf
31. INSP, MS, CNEPSS. (2014). Raport naţional de sănătate a copiilor şi tinerilor din
România 2014. http://insp.gov.ro/sites/cnepss/wp-content/uploads/2014/11/
Raportul-National-a-Copiilor-si-Tinerilor-2014.pdf
32. Last, J.M., Mc Ginnis, M. (2003). The determinants of health. În Principles of
Public Health Practice (second edition), Scutchfield, F.D., Keck, C.W., (eds)., N.
Y. : Thomson Delmar Learning, pp. 45-59.

- 97 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

33. LeLonde, M. (1970). A New Perspective on the Health of Canadians. Canadian

Department of National Health and Welfare, Ottawa.
34. Lucas, K., Lloyd, B. (2005). Health Promotion. Evidence and Experience, SAGE
Publications Ltd.
35. Lundberg O., Åberg Yngwe M., Bergqvist K., Sjöberg O. (2014). DRIVERS final
scientific report: The role of income and social protection for inequalities in
health, evidence and policy implications. Report produced as part of the
‘DRIVERS for Health Equity’ project. Centre for Health Equity Studies.
Stockholm: 2014. http://health-gradient.eu/.
36. Macdonald, G. (2000). „Redesigning the evidence base for health promotion”.
Internet Journal of Public Health and Health Education 2, B 9-17.
37. Marcu, A. (2002). Metode utilizate în monitorizarea stării de sănătate publică.
Institutul de Sănătate Publică Bucureşti, 2002.
38. Marmot, M., Allen J., Goldblatt P., Boyce T., McNeish D., Grady M., Geddes I.
(2010). Fair Society, Healthy Lives. The Marmot Review. Strategic Review of
Health Inequalities in England post-2010. London.
39. Marmot M.G., Smith G.D., Stansfeld S., Patel C., North F., Head J., White I.,
Brunner E., Feeney A. (1991). Health inequalities among British civil servants:
the Whitehall II study. Lancet, 337: 1387-1393.
40. Mărginean, I., Precupeţu, I., Tsanov, V., Preoteasa, A.M., Voicu, B. (2008). First
European Quality of Life Survey: Quality of life in Bulgaria and Romania,
Luxembourg, Office for Official Publications European Communities, 2006.
http://www. eurofound.europa.eu/pubdocs/2006/67/en/1/ef0667en.pdf
41. Mittelmark, M.B. (1999). Health promotion at the community wide level:
lessons learned from diverse perspectives în Bracht, N. Health promotion at the
community level. Sage Publications Inc. UK
42. MMFPSPV. (2014). Strategia naţională privind incluziunea socială şi reducerea
sărăciei (2014-2020) http://www.mmuncii.ro/j33/images/Documente/Proiecte_in_
dezbatere/2014/2014-12-29_HG_SIncluziune-Anexa1.pdf
43. Montano, D., Hoven, H., Siegrist, J. (2014). A meta-analysis of health effects of
randomized controlled worksite interventions: Does social stratification matter?
Scand J Work Environ Health, 40: 230-4.
44. Morrison J. et al. (2014). DRIVERS Final case studies report.Department of
Epidemiology and Public Health, University College London. London.
45. Morrison J., Pikhart H., Ruiz M., Goldblatt P. (2014). Systematic review of
parenting interventions in European countries aiming to reduce social
inequalities in children’s health and development. BMC Public Health, 14: 1040.
46. Naidoo, J., Wills, J. (1994). Health Promotion: Foundations for Practice. London:
Bailliere Hall.

- 98 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

47. Nelson K., Fritzell J. (2014). Welfare states and public health: The role of
minimum income benefits for mortality. SocSci Med. 2014(112):63-71.
48. OCDE, The Organisation for Economic Co-operation and Development
http://www.oecd.org/els/health-systems/health-
data.htmhttp://stats.oecd.org/index.aspx?DataSetCode=HEALTH_STAT
49. OEDT. (2014). RaportuL European privind situația drogurilor în Europa. Evoluții
și tendințe, OEDT.
50. OMS. (1946). Preamble to the Constitution of the World Health Organization as
adopted by the International Health Conference, New York, 19-22 June, 1946;
signed on 22 July 1946 by the representatives of 61 States (Official Records of
the World Health Organization, no. 2, p. 100) and entered into force on 7 April
1948) http://www.who.int/about/definition/en/print.html.
51. OMS. (1998). The World Health Report. Life in the 21st century. A vision for all.
Report of the Director-General, WHO, Geneva, http://www.who.int/
whr/1998/en/whr98_en.pdf.
52. OMS. (2000). The World Health Report 2000 - Health systems: Improving
performance, WHO.
53. OMS. (2006). Preventing disease through healthy environments. Towards an
estimate of the environmental burden of disease. WHO 2006,
http://www.who.int/quantifying_ehimpacts/publications/preventingdisease.pdf
?ua=1.
54. OMS. (2013). Review of social determinants of health and the health divide in
the WHO European Region: final report. Copenhagen, WHO Regional Office for
Europe.
55. OMS. (2014). Review of social determinants and the health divide in the WHO
European Region: Final report.
56. Pikhart H., Ruiz M., Morrison J., Goldblatt P., Marmot M. (2014). DRIVERS final
scientific report: Social inequalities in early childhood health and development,
evidence and policy implications. Report produced as part of the ‘DRIVERS for
Health Equity’ project. Department of Epidemiology and Public Health,
University College London. London: 2014 http://health-gradient.eu/.
57. Pillas D., Marmot M., Naicker K., Goldblatt P., Morrison J., Pikhart H. (2014).
Social inequalities in early childhood health and development: a European-wide
systematic review. Pediatr Res, 76(5): 418-424.
58. Precupeţu, I. (2008). Evaluări ale protecţiei sociale şi îngrijirii sănătăţii, în
Mărginean, I., Precupeţu, I. (coord.), Calitatea vieţii şi dezvoltarea durabilă.
Politici de întărire a coeziunii sociale, Bucureşti, Editura Expert – CIDE, 2008, pp
137–146.
59. Public Health Agency of Canada, Glossary of Terms, http://www.phac-
aspc.gc.ca/php-psp/ccph-cesp/glos-eng.php#a

- 99 -
Mihaela Rădoi, Ion Ionescu, Daniela Cojocaru

60. Raportul Comisiei Prezidenţiale pentru analiza şi elaborarea politicilor din

domeniul sănătăţii publice din România. (2008). Un sistem sanitar centrat pe
nevoile cetăţeanului http://www.presidency.ro/static/ordine/ COMISIASANATATE/
UN_SISTEM_SANITAR_CENTRAT_PE_NEVOILE_CETATEANULUI.pdf
61. Rehm, J., Baliunas, D., Borges, G.L., Graham, (2010). The relation between
different dimensions of alcohol consumption and burden of disease - an
overview. Adiction. May 105 (5): 817-843 http://www.ncbi.nlm.nih.gov
/entrez/eutils/elink.fcgi?dbfrom=pubmed&retmode=ref&cmd=prlinks&id=2033
1573.
62. Rose, R., Newton, K., (2010). Second European Quality of Life Survey: Evaluating
the quality of society and public services, Luxembourg, Office for Official
Publications of the European Commission,
http://www.eurofound.europa.eu/ pubdocs/2009/110/en/1/EF09110EN.pdf.
63. Viner, R.M., Ozer, E.M., Denny, S., Marmot, M., Resnick, M., Fatusi, A., Curri, C.
.(2012). Adolescence and the social determinants of health. The Lancet, Vol.
379, 28 aprilie 2012, p. 1641)
http://download.thelancet.com/pdfs/journals/lancet/PIIS0140673612601494.p
df?id=3d35b1b5aa0ec416:58d1b5c9:13be60db275:-3781356778794886
64. Saracci, R. (1997). The World Health Organization needs to reconsider its
definition of Health. British Medical Journal, 314: 1409-10.
65. Siegrist ., Montano D., Hoven H. (2014). DRIVERS final scientific report: Working
conditions and health inequalities, evidence and policy implications. Report
produced as part of the ‘DRIVERS for Health Equity’ project. Centre of Health
and Society, Faculty of Medicine, University of Düsseldorf. Düsseldorf: 2014.
http://health-gradient.eu/.
66. Solar, O., Irwin, A. (2007). A conceptual framework for action on the social
determinants of health. Discussion paper for the Commission on Social
Determinants of Health. Geneva, World Health Organization.
67. Solar, O., Irwin, A. (2006). Social determinants, political contexts and civil society
action: a historical perspective on the Commission on Social Determinants of
Health. Health Promot J Austr, 17(3): 180-5.
68. Vlădescu, C., Astarastoae, V., Scîntee, S.G. (2010). Un sistem sanitar centrat pe
nevoile cetățeanului. Romania. Analiză de situație (I)", Revista Romana de
Bioetica, 8(2).
69. Voicu, B. (2005). Penuria Pseudo-Modernă a Postcomunismului Românesc.
Volumul II: Resursele, Iaşi: Expert Projects.
70. Wahrendorf, M., Siegrist, J. (2014). Proximal and distal determinants of
stressful work: framework and analysis of retrospective European data. BMC
Public Health, 14: 849.

- 100 -
 Determinanții sociali ai sănătății. Acces, vulnerabilitate, inegalitate

71. World Federation Mental Health. (2014). Depression in the workplace

http://wfmh.com/wp-content/uploads/2014/06/Depression-in-the
Workplace_PDF_v02.pdf.
72. Wilkinson, R.G. (1996). Unhealthy Societies: The Afflictions of Inequality,
London: Routledge.

- 101 -
 INEGALITĂŢILE SOCIALE ÎN SĂNĂTATE

Liviu OPREA, Tudor-Ștefan ROTARU

Deşi există dovezi semnificative că statusul socio-economic (SSE), evaluat prin

educaţie, venit şi ocupaţie, influenţează semnificativ starea de sănătate a pacienţilor, căile prin care
aceşti determinanţi sociali acţionează asupra sănătăţii indivizilor precum şi influenţa
lor relativă nu sunt cunoscute în întregime. În această secţiune, sumarizăm căile,
descrise în literatură, prin care determinanţii sociali influenţează starea de sănătate
a populaţiei precum şi dezbaterea dintre interpretarea materialistă şi cea bazată pe
conceptul de capital social a dovezilor epidemiologice privind gradientul social din
sănătate, punând accent pe implicaţiile etice ale politicilor sanitare. Argumentul
dezvoltat în această secţiune este bazat integral pe cercetări efectuate în alte
societăţi, deoarece în România nu a fost cercetat sistematic gradientul social în
sănătate.
Interesul pentru inegalităţile sociale în sănătate a căpătat importanţă pentru
politicile sanitare, atât la nivel naţional cât şi internaţional, datorită dovezilor
epidemiologice care arată o asociere pozitivă între inegalităţile socio-economice şi
ratele de morbiditate şi mortalitate (Adler et al., 2002, Pearce and Davey Smith,
2003) Există dovezi semnificative că SSE evaluat prin educaţie, venit şi ocupaţie
influenţează starea de sănătate a populaţiei (Adler et al., 2002, Pearce and Davey
Smith, 2003, Marmot, 2005, Marmot, 2001b). Astfel, există un crez comun în teoriile
politicilor de sănătate conform căruia dezvoltarea economică a societăţii nu este în
mod automat asociată cu o stare de sănătate mai bună a populaţiei pe ansamblu, şi
că există nevoia unor politici sociale care să restructureze aceşti determinanţi sociali
pentru a scădea diferenţele dintre starea de sănătate a diverselor grupuri sociale.
Pentru a înţelege modul cum aceste politici sociale ar putea acţiona asupra
gradientului social din sănătate, vom descrie în continuare căile prin care
determinanţii sociali pot influenţa direct sau indirect starea de sănătate a populaţiei.
La modul general aceste căi pot fi grupate în două categorii: (1) calea materială; şi (2)
calea bazată pe capitalul social (Adler et al., 2002, Kim and Kawachi, 2006).
Explicaţia materialistă interpretează diferenţele de stare de sănătate a
diverselor grupuri sociale pornind de la cauzele structurale şi materiale ale acestor
inegalităţi (Pearce and Davey Smith, 2003). Au fost descrise câteva căi, directe şi
indirecte, prin care resursele materiale influenţează starea de sănătate a populaţiei.
 Inegalităţile sociale în sănătate

În primul rând, există un efect direct al educaţiei, venitului şi ocupaţiei asupra

sănătăţii (Adler et al., 2002). De pildă, educaţia este cel mai de bază element al SSE,
care configurează oportunităţile ocupaţionale viitoare ale indivizilor şi echipează
indivizii cu aptitudini bazale de viaţă. Oamenii cu o educaţie mai bună sunt mai
pregătiţi să înţeleagă, să integreze şi să profite de informaţiile la care au acces. În
acelaşi mod, venitul asigură oamenilor mijloacele de a cumpăra îngrijiri medicale
precum şi o nutriţie mai bună, condiţii locative mai bune precum şi oportunităţi
educaţionale sporite. Deşi este un indicator mai complex, statusul ocupaţional are
un efect direct asupra stării de sănătate al populaţiei, iar persoanele cu aptitudini
ocupaţionale mai scăzute, care sunt compensate financiar mai puţin sau sunt
şomere, au de asemenea şi o stare de sănătate mai precară (Adler et al., 2002).
Au fost de asemenea descrise şi căi indirecte prin care aceşti factori materiali
influenţează starea de sănătate a populaţiei (Adler et al., 2002). De pildă, persoanele
cu SSE mai scăzut sunt mai afectate de mediul fizic în care trăiesc sau primesc o
îngrijire medicală de calitate mai proastă. Au fost descrise asocieri directe între SSE şi
expunerea la agenţi fizici nocivi (Adler et al., 2002). Din cauză că persoanele cu SSE
scăzut au resurse materiale mai scăzute, ele locuiesc în zone mai sărace,
supraaglomerate, poluate şi fără zone de recreere; în schimb, datorită acestor
factori, sănătatea acestor persoane este afectată disproporţionat comparativ cu cea
a persoanelor din grupuri socio-economice mai avantajate. În plus, calitatea
îngrijirilor medicale este influenţată semnificativ de SSE. De exemplu, în Statele
Unite, 40% din cei care nu absolvă un liceu sunt neasiguraţi medicali comparativ cu
numai 10% din cei ce absolvă o universitate (Adler et al., 2002, Crawford et al., 1994,
Derose et al., 2007, Fiscella et al., 2000, Pincus et al., 1998).
Chiar şi printre cei ce au asigurare medicală în Statele Unite sau în ţările unde
există o acoperire universală a îngrijirilor de sănătate precum în Uniunea Europeană,
Canada şi Australia, serviciile de sănătate sunt puternic influenţate de SSE. De
exemplu, un SSE scăzut este asociat cu mai puţine îngrijiri preventive, mai puţine
îngrijiri specializate în ambulatorii sau spitale (Crawford et al., 1994, Derose et al.,
2007, Fiscella et al., 2000). Căile prin care SSE influenţează procesul şi utilizarea
îngrijirilor medicale, descrise în literatură, includ capacitatea de a plăti serviciile
medicale, transportul spre serviciile medicale, nivelul de cunoştinţe medicale ale
pacienţilor, aptitudinile pacienţilor de a avea grijă de sănătatea lor precum şi
compromisurile pe care mai ales cetăţenii cu SSE mai scăzut trebuie să le facă între
interesele legate de propria sănătate şi alte interese precum cele legate de serviciu
sau grija pentru alţi membri ai familiei (Baker et al., 1996, Bao et al., 2007, Crawford
et al., 1994, Derose et al., 2007, Fiscella et al., 2000, Nerenz et al., 2006, Schillinger
et al., 2006).
Explicaţia bazată pe capitalul social descrie căi complexe, psihosociale, prin care
inegalităţile socio-economice afectează starea de sănătate a populaţiei (Adler et al.,

- 103 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

2002, Kuper et al., 2002, Pearce and Davey Smith, 2003, Singh-Manoux A Fau -
Marmot and Marmot, Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). Conform acestei
explicaţii, nu numai lipsurile materiale influenţează starea de sănătate a populaţiei,
dar şi percepţiile de relativă inegalitate între grupurile sociale afectează negativ
starea de sănătate a populaţiei (Wilkinson Rg Fau - Pickett and Pickett, 2007). De
exemplu, Kawaki a demonstrat existenţa unei asocieri directe între capitalul social –
definit prin caracteristici sociale precum nivelul de încredere interpersonală dintre
cetăţeni, normele de reciprocitate şi densitatea asociaţiilor civice care facilitează
cooperarea pentru beneficii comune – şi sănătate (Kim and Kawachi, 2006, Kim et
al., 2007). Comunităţile cu o coeziune socială crescută şi nivel înalt de capital social
au nivele mai scăzute de mortalitate generală. Prin contrast, factorii protectivi
asociaţi cu capitalul social îşi au originea în capacitatea acestuia de a promova
integrare socială, suportul emoţional, şi de a acţiona ca resursă de informare pentru
cetăţeni. Chiar şi în cadrul specific al instituţiilor medicale, inegalităţile de calitate în
furnizarea serviciilor medicale au fost atribuite lipsei de încredere dintre medici şi
pacienţi (Bonds et al., 2004, Fiscella et al., 2000). De exemplu, nivelul scăzut de
cunoştinţe medicale, care este caracteristic grupurilor sociale cu un SSE scăzut, este
asociat cu lipsa de încredere în furnizorii de servicii medicale şi, astfel, cu o aderenţă
mai scăzută la recomandările terapeutice (Paasche-Orlow and Wolf, 2007).
O altă linie de cercetare epidemiologică a evidenţiat că lipsa de control asupra
deciziilor la locul de muncă este un predictor semnificativ pentru bolile cronice, care
promovează comportamente nesănătoase precum fumatul, alimentaţia bogată în
grăsimi şi o viaţă sedentară (Marmot, 2005, Marmot, 2001a, Ishizaki et al., 2001). În
plus, alţi autori au arătat că percepţia unei poziţii joase în ierarhia socială şi
discriminarea rasială, fără legătură directă cu venitul acelor persoane, produce
emoţii negative precum ruşine şi neîncredere, care se traduc printr-o sănătate mai
proastă a acelor persoane (Kickbusch, 2004, Gregorio et al., 1997, Wilkinson, 1994,
Wilkinson and Marmot, 1992). Mecanismul ipotetic pentru toate aceste asociaţii
este că toate aceste tensiuni sociale descresc coeziunea socială şi capitalul social şi în
schimb produc o sănătate precară. Acest rezultat s-ar datora emoţiilor negative care
crează stress cronic şi, mecanismelor neuroendocrine care afectează starea de
sănătate într-un mod negativ (Marmot, 2005, Marmot, 2001a).
Aceste două interpretări ale căilor prin care apar inegalităţile sociale în sănătate
au generat o dezbatere în literatura referitoare la politicile de sănătate, confruntare
alimentată mai ales de implicaţiile diferite pentru politicile de sănătate ale acestor
două teorii. Promotorii teoriei materialiste argumentează că orice explicaţie a
gradientului social în sănătate trebuie să înceapă cu factori structurali şi materiali. Ei
au argumentat că explicaţia psihosocială sugerează că inegalităţile sociale în
sănătate ar putea fi înţelese fără a se face referire la viaţa de zi cu zi a oamenilor.
Procesele sociale şi politice care au generat aceste inegalităţi au existat înainte ca

- 104 -
 Inegalităţile sociale în sănătate

oamenii să experimenteze acele inegalităţi şi, astfel, aceste inegalităţi sunt

subordonate factorilor materiali şi structurali (Lynch et al., 2000, Pearce and Davey
Smith, 2003). În plus, un accent pe coeziunea socială a politicilor publice ar fi
periculoasă, deoarece o coeziune crescută este asociată cu o coerciţie socială
crescută, datorită asimetriei de putere dintre clasele sociale, asmietrie care ar putea
conduce la atitudini de tipul blamării victimei şi, astfel, la îngrădirea eficienţei
politicilor de sănătate publică (Lynch et al., 2000, Pearce and Davey Smith, 2003). În
final, promotorii teoriei materialiste sfârşesc prin a dezvolta o teorie neo-
materialistă care explică efectul factorilor psihosociali ca fiind rezultatul deprivării
materiale şi consecinţa forţelor macro-structurale (Lynch et al., 2000, Pearce and
Davey Smith, 2003).
Pe de altă parte, promotorii teoriilor psihosociale ale inegalităţilor sociale în
sănătate nu resping efectul resurselor materiale asupra sănătăţii populaţiei; mai
curând, ei accentuează rolul factorilor simbolici cu efect asupra stării de sănătate a
cetăţenilor precum nivelul de control asupra vieţii (Syme, 1998b), insecuritatea,
rasismul sau izolare socială, factori independenţi de deprivarea materială (Marmot
and Wilkinson, 2001, Shavers and Shavers, 2006, Marmot, 2001c). Ei au subliniat
nevoia de politici intersectoriale pentru a reduce gradientul social în sănătate,
politici care să se focalizeze atât pe nevoile materiale cât şi pe cele simbolice sau
psihosociale (Marmot, 2005).
Din punctul de vedere al politicilor de sănătate, semnificaţia etică a inegalităţilor
sociale din sănătate este esenţială. Motivul stă în faptul că semnificaţia etică a
acestor determinanţi sociali stabileşte scopul politicilor de sănătate. Din perspectivă
etică, este necesară o diferenţiere între inegalităţile sociale în sănătate şi inechităţile
sociale în sănătate sau, cu alte cuvinte, inegalităţi nedrepte în sănătate (Sen, 2002,
Sen, 1992, Sen, 1999). Cei mai mulţi autori consideră că inegalităţile în sănătate sunt
nedrepte în măsură în care sunt prevenibile şi sunt rezultatul unor aranjamente
sociale şi nu rezultatul unor alegeri personale (Marmot, 2001c, Ruger, 2004, Sen, 2002).
Totuşi, această demarcaţie nu este atât de clară. Pe de o parte, comportamente
precum fumatul sau dieta, care ar putea fi considerate rezultatul unor alegeri
personale, sunt în mare măsură determinate social (Syme, 1998a), fiind semnificativ
agregate la nivelul grupurilor cu un SSE mai scăzut. Pe de altă parte, interferenţa cu
alegerile personale ale indivizilor ar putea fi etic şi politic inacceptabilă în societăţile
democratice. Cu toate acestea, semnificaţia etică a inegalităţilor în sănătate rămâne
esenţială pentru politicile sanitare pentru că ea stabileşte echilibrul dintre
responsabilitatea socială şi individuală pentru sănătate şi astfel, scopul politicilor
sanitare.

- 105 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

BIBLIOGRAFIE

ADLER, N. E., NEWMAN, K. & OSTROVE, J. M. 2002. Socioeconomic disparities in

health: pathways and policies. Socioeconomic status and health: what we know
and what we don't. Health Aff (Millwood), 21, 60-76.
BAKER, D. W., STEVENS, C. D. & BROOK, R. H. 1996. Determinants of emergency
department use: are race and ethnicity important? Ann Emerg Med, 28, 677-82.
BAO, Y., FOX, S. A. & ESCARCE, J. J. 2007. Socioeconomic and racial/ethnic
differences in the discussion of cancer screening: "between-" versus "within-"
physician differences. Health Serv Res, 42, 950-70.
BONDS, D. E., CAMACHO, F., BELL, R. A., DUREN-WINFIELD, V. T., ANDERSON, R. T. &
GOFF, D. C. 2004. The association of patient trust and self-care among patients
with diabetes mellitus. BMC Fam Pract, 5, 26.
CRAWFORD, S. L., MCGRAW, S. A., SMITH, K. W., MCKINLAY, J. B. & PIERSON, J. E.
1994. Do blacks and whites differ in their use of health care for symptoms of
coronary heart disease? Am J Public Health, 84, 957-64.
DEROSE, K. P., ESCARCE, J. J., LURIE, N., BUNTIN, M. B., GOLDMAN, D., BAO, Y., FOX,
S. A., NERENZ, D. R. & HUNT, K. A. 2007. Immigrants and health care: sources of
vulnerability. Use of physicians' services for Medicare beneficiaries.
Socioeconomic and racial/ethnic differences in the discussion of cancer
screening: "between-" versus "within-" physician differences Health care
organizations' use of data on race/ethnicity to address disparities in health care.
Health Aff (Millwood), 26, 1258-68.
FISCELLA, K., FRANKS, P., GOLD, M. R. & CLANCY, C. M. 2000. Inequality in Quality:
Addressing Socioeconomic, Racial, and Ethnic Disparities in Health Care. JAMA,
283, 2579-2584.
GREGORIO, D. I., WALSH, S. J. & PATURZO, D. 1997. The effects of occupation-based
social position on mortality in a large American cohort. Am J Public Health, 87,
1472-5.
ISHIZAKI, M., MARTIKAINEN, P., NAKAGAWA, H. & MARMOT, M. 2001. Socioeconomic
status, workplace characteristics and plasma fibrinogen level of Japanese male
employees. Scand J Work Environ Health, 27, 287-91.
KICKBUSCH, I. 2004. From charity to rights: proposal for five action areas of global
health.(Editorial). Journal of Epidemiology & Community Health, 58, 630(2).
KIM, D. & KAWACHI, I. 2006. A multilevel analysis of key forms of community- and
individual-level social capital as predictors of self-rated health in the United
States. J Urban Health, 83, 813-26.

- 106 -
 Inegalităţile sociale în sănătate

KIM, D., KAWACHI, I., YIP, W., SUBRAMANIAN, S. V., MITCHELL, A. D., LEE, D. T.,
WANG, J., ISLAM, M. K., MERLO, J., LINDSTROM, M. & GERDTHAM, U. G. 2007.
U.S. state-level social capital and health-related quality of life: multilevel
evidence of main, mediating, and modifying effects. Does social capital enhance
health and well-being? Evidence from rural China. multilevel analysis of key
forms of community- and individual-level social capital as predictors of self-
rated health in the United States Social capital and health: does egalitarianism
matter? A literature review. Ann Epidemiol, 17, 258-69.
KUPER, H., MARMOT, M. & HEMINGWAY, H. 2002. Systematic review of prospective
cohort studies of psychosocial factors in the etiology and prognosis of coronary
heart disease. Semin Vasc Med, 2, 267-314.
LYNCH, J. W., SMITH, G. D., KAPLAN, G. A. & HOUSE, J. S. 2000. Income inequality
and mortality: importance to health of individual income, psychosocial
environment, or material conditions. Bmj, 320, 1200-4.
MARMOT, M. 2001a. Income inequality, social environment, and inequalities in
health. J Policy Anal Manage, 20, 156-9.
MARMOT, M. 2001b. Inequalities in health. N Engl J Med, 345, 134-6.
MARMOT, M. 2001c. Inequalities in Health. N Engl J Med, 345, 134-136.
MARMOT, M. 2005. Social determinants of health inequalities. Lancet, 365, 1099-104.
MARMOT, M. & WILKINSON, R. G. 2001. Psychosocial and material pathways in the
relation between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 322, 1233-6.
NERENZ, D. R., HUNT, K. A. & ESCARCE, J. J. 2006. Health care organizations' use of
data on race/ethnicity to address disparities in health care. Health Serv Res, 41,
1444-50.
PAASCHE-ORLOW, M. K. & WOLF, M. S. 2007. The Causal Pathways Linking Health
Literacy to Health Outcomes. American Journal of Health Behavior, 31, S19-S26.
PEARCE, N. & DAVEY SMITH, G. 2003. Is social capital the key to inequalities in
health? Am J Public Health, 93, 122-9.
PINCUS, T., ESTHER, R., DEWALT, D. A. & CALLAHAN, L. F. 1998. Social Conditions and
Self-Management Are More Powerful Determinants of Health Than Access to
Care. Ann Intern Med, 129, 406-411.
RUGER, J. P. 2004. Health and social justice. Lancet, 364, 1075-80.
SCHILLINGER, D., BARTON, L. R., KARTER, A. J., WANG, F. & ADLER, N. 2006. Does
literacy mediate the relationship between education and health outcomes? A
study of a low-income population with diabetes. Public Health Rep, 121, 245-54.
SEN, A. 2002. Why health equity? Health Econ, 11, 659-66.
SEN, A. K. 1992. Inequality reexamined, New York Oxford [England], Russell Sage
Foundation ; Clarendon Press.
SEN, A. K. 1999. Development as freedom, New York, Knopf.

- 107 -
Liviu Oprea, Tudor-Ștefan Rotaru

SHAVERS, V. L. & SHAVERS, B. S. 2006. Racism and health inequity among Americans.
J Natl Med Assoc, 98, 386-96.
SINGH-MANOUX A FAU - MARMOT, M. & MARMOT, M. Role of socialization in
explaining social inequalities in health.
SYME, S. L. 1998a. Social and economic disparities in health: thoughts about
intervention. Milbank Q, 76, 493-505, 306-7.
SYME, S. L. 1998b. Social and Economic Disparities in Health: Thoughts about
Intervention
doi:10.1111/1468-0009.00100. The Milbank Quarterly, 76, 493-505.
WILKINSON, R. G. 1994. Inequalities and health. Lancet, 343, 538.
WILKINSON RG FAU - PICKETT, K. E. & PICKETT, K. E. 2007. The problems of relative
deprivation: Why some societies do better than others. Soc Sci Med, Nov, 1965 - 78.
WILKINSON, R. G. & MARMOT, M. 1992. Income distribution and life expectancy.
Inequalities and health Psychosocial and material pathways in the relation
between income and health: a response to Lynch et al. Bmj, 304, 165-8.

- 108 -
 ECONOMIE ÎN SĂNĂTATE. CONCEPTE. FUNCȚIONAREA
ECONOMICĂ A SISTEMULUI DE SĂNĂTATE

Adrian Vasile HORODNIC, Cristian ÎNCALȚĂRĂU, Doru BOTEZAT

1. INTRODUCERE

Analizate din perspectiva unei științe comportamentale, mecanismele economice

angrenate într-un sistem al serviciilor de îngrijire a sănătății se dovedesc a fi utile și
necesare pentru înțelegerea procesului de prestare a unui serviciu medical în favoarea
unui pacient sau pentru înțelegerea modului de funcționare a unui sistem medical, în
ansamblu. Cum funcționarea sistemului medical implică utilizarea unor resurse
considerabile, iar cererea de servicii de îngrijire a sănătății continuă să depășească
oferta, analiza modului în care sunt obținute și alocate aceste resurse sau analiza
rezultatului utilizării acestor resurse, devin subiecte relevante pentru evaluarea oricărui
sistem de sănătate. Dacă adăugăm, de exemplu, faptul că într-un raport al Comisiei
Europene privind politica de sănătate publică se estimau, pentru perioada 2012-2030,
costuri generate de bolile cronice de aproximativ 22,5 mii de miliarde de euro (la nivel
mondial), putem observa că, pe lângă suferința intensă a pacienților, vorbim și de un
cost enorm atât pentru economie cât și pentru societate. În aceste condiții, plecând de la
fundamentele teoriei economice și luând în considerare particularitățile pieței de servicii
medicale, economia sănătății își propune să analizeze comportamentul pacienților,
medicilor și spitalelor, precum și să dezvolte o serie de metode de evaluare necesare
pentru facilitarea procesului decizional de alocare a resurselor.
Prin urmare, pentru a oferi o imagine de ansamblu asupra conceptelor economice
aplicate în sănătate, în acest capitol sunt detaliate, într-o prima secțiune, o serie de
argumente în favoarea studiului și aplicării științei economice în sănătate și, de asmenea,
este prezentat modul de funcționare a pieței de servicii de îngrijire a sănătății. Capitolul
continuă cu justificarea utilității evaluării economice și cu abordarea principalelor
metode de evaluare economică în sănătate. De asemenea, este tratată problematica
finanțării, particularitățile pieței și rolul statului în sistemele de sănătate. În ultima
secțiune sunt prezentate aspecte legate de reformarea sistemelor de sănătate,
organizarea rețelelor și integrarea serviciilor.
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

2. SĂNĂTATEA CA BUN ECONOMIC.

CARACTERISTICI ȘI PARTICULARITĂȚI ALE CONCEPTELOR ECONOMICE ÎN SĂNĂTATE

2.1. De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?

”De ce ar trebui ca doctorii să înțeleagă mecanismele economice?” este o

întrebare la care răspunsul nu este nici pe departe unul evident. Suntem tentați să
credem că unui medic nu i-ar folosi acest gen de cunoștințe și includerea
perspectivei economice i-ar putea deturna atenția acordată pacientului; medicul ar
trebui să-și valorifice toate cunoștințele sale medicale în îngrijirea pacientului și să-i
pese mai puțin de modul în care ar gândi un economist. Într-adevăr, poate că
economia nu are ce căuta în sălile de operație, sălile de consultație sau laboratoare,
însă, dacă încercăm să reflectăm la imaginea de ansamblu al procesului de îngrijire a
sănătății, în fiecare dintre locurile menționate se desfășoară, de fapt, un proces de
producție în favoarea unui consumator, proces în care sunt utilizate numeroase
resurse (Musgrove, 2004, p.23-24). Modul în care sunt obținute aceste resurse,
modul în care sunt stabilite prioritățile pentru alocarea acestora, ce se produce cu
acestea și cine finanțează producerea acestora reprezintă câteva dintre aspectele
relevante pentru analiza economică a îngrijirii sănătății, respectiv pentru analiza
economică a stării de sănătate a populației.
În ciuda importanței perspectivei economice asupra sănătății, există mai multe
motive pentru care un medic ar fi tentat să subestimeze importanța acesteia în
activitatea pe care o desfășoară (Musgrove, 2004, p.24-25). În primul rând,
economia sănătății (health economics) este o disciplină nouă și, ca orice domeniu
aflat la început, se confruntă, în special, cu vulnerabilitatea indusă de existența unor
aspecte puțin cercetate, încă. Primul articol dedicat acestui subiect, care explica
particularitățile care disting sănătatea de alte sectoare, în special privind modul în
care este finanțat, a fost publicat în anul 1963 (Arrow, 1963). Primul jurnal dedicat
acestui subiect a apărut după aproape 20 de ani, în 1982 – Journal of Health
Economics.
Confuzia care învăluie domeniul economiei și suprapunerea acestuia
contabilității reprezintă cel de-al doilea motiv. Deși economiștii au, într-adevăr,
nevoie de contabilizarea fluxurilor de bunuri, servicii și venituri, importanța
contabilității în economie este similară cu importanța contabilității în oricare alt
domeniu. Interpretarea realizată de economia sănătății are la bază teoria economică
și nu se limitează doar la analiza mărimii acestor fluxuri, ci are în vedere
comportamentul actorilor implicați, adică a medicilor, pacienților și al agențiilor care
finanțează acest sector.
Cel de-al treilea motiv pentru care rolul economiei în sănătate este discredit se
bazează pe invocarea faptului că ”sănătatea nu este și nu ar trebui să fie o afacere”.

- 110 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

Această accepțiune este limitată și omite faptul că, deși îngrijirea medicală este
considerată prea importantă pentru a fi lăsată în grija mecanismelor pieței, în
realitate este supusă influenței acestora în diverse subdomenii (produsele
farmaceutice, imagistică, analiza de laborator etc.); având în vedere faptul că
economia acordă o atenție sporită modului în care operează piețele, analiza
economică a îngrijirii sănătății poate contribui în mod semnificativ la creșterea
eficienței alocării resurselor în acest sector și la îmbunătățirea stării de sănătate a
populației, în ansamblu.

2.2. Importanța aplicării economiei în sănătate

Sănătatea diferă de alte bunuri economice. Aplicarea teoriei economice în

sectorul sănătății reprezintă o provocare majoră, în primul rând, datorită dificultății
măsurării a ceea ce numim sănătate. Organizația Mondială a Sănătății definește
sănătatea ca pe ”o bunăstare completă din punct de vedere fizic, mental și social, și
nu doar absența bolii sau a infirmității” (OMS, 1946, p.2). Mai mult, sănătatea nu are
o valoare în sine, ci este apreciată prin faptul că starea de sănătate îi permite
individului realizarea activităților pe care și le dorește. Prin urmare, sănătatea este
apreciată în mod diferit de către indivizi (de exemplu, fracturarea unui membru
afectează în mod diferit un sportiv, comparativ cu un profesor). De asemenea, este
important să amintim faptul că indivizii au preferințe diferite în ceea ce privește
posibilitatea de a tolera o anumită afecțiune în schimbul unor beneficii
compensatorii (de exemplu, poate că unele persoane ar prefera să trăiască mai
puțin, dar fără afecțiuni majore, în vreme ce altele ar prefera, bineînțeles, dacă ar fi
posibil, să trăiască mai mult, chiar cu o afecțiune majoră).
Studiul economiei în sănătate presupune aplicarea teoriei economice, a
modelelor și metodelor empirice pentru analiza procesului decizional la nivelul
indivizilor, furnizorilor de bunuri și servicii medicale, dar și la nivelul statelor, cu
privire la sănătate și îngrijirea sănătății (Dewar, 2010, p.10). Economia sănătății este
o ramură a științei economice, prin urmare, este fundamentată de teoria economică,
prin folosirea unor concepte și instrumente economice clasice, precum „cerere”,
„ofertă” „preț”, „cost”, „concurență” ș.a. asupra problemelor de sănătate. Totodată,
economia în sănătate a dezvoltat și alte componente teoretice specifice, menite să
faciliteze înțelegerea comportamentului pacienților, medicilor și spitalelor, precum și
anumite tehnici analitice proprii pentru facilitarea deciziilor de alocare a resurselor
pentru îngrijirea sănătății populației.
Având în vedere preferințele diferite ale indivizilor, dar și greutatea măsurării
sănătății, misiunea economiei în sănătate este destul de dificilă, vizând realizarea
unor reglaje în procesul de îngrijire a stării de sănătate a populației în vederea
realizării unor intervenții mai puțin costisitoare si mai eficiente. Importanța studierii

- 111 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

economiei în sănătate este conferită, în primul rând, de mărimea contribuției

sectorului sănătății la economia națională (sectorului sănătății îi este alocată o parte
importantă din producția națională – în anul 2013, conform datelor furnizate de
Banca Mondială, la nivelul celor 28 de țări membre ale Uniunii Europene (EU28),
între 5 și 12 procente din Produsul Intern Brut au fost alocate sectorului sănătății; în
SUA proporția alocată sănătății este chiar mai ridicată, ajungând la 17 procente). În
al doilea rând, preocuparea pentru îngrijirea stării de sănătate a populației este
justificată întrucât contribuie la creșterea nivelului de bunăstare la nivel individual,
dar și național. Evitarea invalidității și menținerea indivizilor implicați pe piața muncii
exercită efecte pozitive, atât asupra lor, cât și asupra celorlalți, prin diverse pârghii
(Încalțărău et al., 2015). În al treilea rând, importanța aplicării economiei în sănătate,
în vederea creșterii eficienței alocării resurselor, dar și asigurării echității în ceea pe
privește accesul la serviciile medicale, devine cu atât mai ridicată cu cât
dezechilibrele apărute în acest domeniu sunt tot mai pronunțate, cererea de servicii
de sănătate continuând să depășească oferta, din diverse motive (Wonderling,
Gruen și Black, 2005, p.18): (a) tendința de îmbătrânire a populației (conturată cu
precădere în societățile dezvoltate) susține creșterea cererii de servicii medicale, în
condițiile în care persoanele mai în vârstă au nevoie, de obicei, de servicii de îngrijire
a sănătății mai consistente, comparativ cu persoanele mai tinere; (b) progresul
tehnologic a făcut posibil tratamentul pentru a gamă tot mai largă de afecțiuni, ceea
ce a favorizat, de asemenea, creșterea cererii pentru serviciile medicale; (c)
așteptările populației cu privire la calitatea și accesibilitatea serviciilor medicale au
crescut, în special, datorită diversificării mijloacelor de informare și al fenomenului
globalizării, contribuind, de asemenea, la creșterea cererii pentru servicii medicale.

2.3. Cererea, oferta și echilibrul pe piața bunurilor și serviciilor medicale

Sănătatea reprezintă o condiție apreciată în mod diferit de către indivizi. Pentru

cea mai mare parte dintre aceștia sănătatea are o valoare inestimabilă pentru care
ar fi dispuși să facă aproape orice. Cererea pentru sănătate se materializează, printre
altele, în cererea pentru bunuri sau servicii de îngrijire a sănătății (ea poate fi
suplimentată prin eforturile proprii ale individului, precum adoptarea unui
comportament alimentar sănătos sau de realizarea unui regim de exerciții fizice). Cu
alte cuvinte, cererea pentru servicii de îngrijire a sănătății depinde de dorința
individului de a redeveni sănătos (bineînțeles, atunci când există un remediu).
Adesea, dorințele indivizilor pentru satisfacerea nevoii de îngrijire medicală nu se
concretizează într-o cerere propriu-zisă. Prin urmare, în analiza pieței produselor și
serviciilor de îngrijire medicală este necesară diferențierea nevoii existente de
cererea efectivă. Din diverse motive (limitarea resurselor financiare, neinformarea
etc.), de cele mai multe ori acestea nu se suprapun. Dacă nevoia de îngrijire

- 112 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

medicală se referă la existența unui risc sau a unei tulburări pentru care individul
consideră că există un remediu eficient, acceptabil și benefic, cererea presupune
satisfacerea efectivă a acestei nevoi, concretizată în solicitarea propriu-zisă a unor
produse sau servicii de îngrijire medicală.
Cererea de bunuri/servicii de îngrijire medicală depinde, în general, de mai
mulți factori (Mcpake și Normand, 2008, p.17; Wiseman și Jan, 2011, p.38-39):
C=f(P, V, Pc, Ps, G), unde P este prețul bunurilor sau serviciilor medicale, V
reprezintă mărimea venitului, Pc prețul bunurilor sau serviciilor complementare, Ps
prețul bunurilor substitute, iar G gusturile sau preferințele. De exemplu, dacă un
pacient își dorește să cumpere o folie de aspirină, care, în mod normal, costă 4 lei,
decizia lui s-ar putea schimba dacă prețul ar urca deodată la 20 lei. Prin urmare, dacă
salariul consumatorului rămâne fix, în cazul în care aspirina se scumpește, acesta va
fi nevoit fie să cumpere mai puține tablete (presupunând că aceasta nu este o
nevoie presantă), fie va trebui să aloce o sumă mai mare pentru achiziționarea
aspirinei, renunțând la alte presupuse cheltuieli programate inițial. Dacă venitul
crește, pacientul va putea suporta cu ușurință scumpirea aspirinei și nu va fi nevoit
să realizeze relocări suplimentare în cheltuirea venitului.
Cererea pentru anumite bunuri/servicii medicale depinde și de evoluția prețului
bunurilor substitute și a bunurilor complementare. Bunurile substitute sunt cele care
pot înlocui bunul de interes. Prin urmare, dacă pacientul este interesat de
cumpărarea unei folii de aspirină, fiind surprins de o creștere a prețului, acesta poate
urmări și care este prețului unui medicament care poate înlocui aspirina, precum
paracetamolul. Cu cât prețul paracetamolului este mai scăzut, cu atât va fi mai
tentat în a substitui aspirina cu paracetamolul.
Bunurile complementare sunt cele care se vând, de obicei, împreună, precum
antibioticele și probioticele. Scumpirea probioticelor poate determina scăderea
consumului de antibiotice, chiar dacă prețul acestora rămâne la același nivel.
Gusturile și preferințele sunt, de asemenea, importante. O reacție adversă la
tratamentul bazat pe aspirină sau antibiotice poate determina consumatorii să
apeleze la variante alternative de tratament.
Graficul din figura numărul 1 prezintă evoluția cererii de bunuri/servicii
medicale în funcție de prețul acestora sau în funcție de alți determinanți. De
exemplu, dacă prețul unei consultații oftalmologice crește de la P0 la P1 , numărul de
consultații oftalmologice realizate de un individ scade de la CO0 la CO1. Deși cererea
pentru consultații rămâne pe aceeași curbă a cererii (C0), numărul de consultații
realizate se micșorează, întrucât, dacă pacientul va avea la dispoziție același venit,
acesta va fi nevoit să aloce o parte mai mare pentru consultațiile oftalmologice. Prin
urmare, este posibil ca pacientul să decidă să realizeze mai puține consultații
oftalmologice decât ar fi realizat, de obicei, în aceeași perioadă anterioară. Dacă un
alt factor, diferit de preț, afectează cererea pentru consultațiile oftalmologice,
- 113 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

precum micșorarea venitului real al pacientului, atunci numărul de consultații

oftalmologice solicitate va scădea, din nou, de la CO0 la CO1, însă scăderea nu va mai
fi determinată de creșterea prețurilor, ci de plasarea pe o curbă a cererii la un nivel
inferior (C1).

Figura nr. 1. Evoluția cererii pentru bunurile și serviciile medicale

Sursa: adaptare după Wiseman și Jan (2011)

Oferta de bunuri/ servicii de îngrijire medicală este un răspuns la cererea

existentă. Flexibilitatea cu care reacționează oferta la schimbările cererii este
condiționată de modul de finanțare al sistemului de sănătate. Cea mai mare
flexibilitate a ofertei există în sistemele de sănătate pur private. În cazul în care
sistemele de sănătate sunt mixte (implicând atât sectorul privat, cât și pe cel public),
statul poate interveni asupra ofertei prin reglementarea sistemului de asigurare, prin
alocările bugetare în sistem și prin alocările în domeniul educației în sănătate și a
pregătirii personalului medical. În continuare, pentru a înțelege mecanismele pieței
vom continua să analizăm comportamentul cererii și al ofertei în absența intervenției
statului, adică într-un sistem privat pur. În acest context, oferta de produse/ servicii
de îngrijire a sănătății depinde de mai mulți factori (Dewar, 2010, p.49):
O=f(P, Cp, T, I), unde P reprezintă prețul, Cp costul de producție al acestor
bunuri/servicii, T progresul tehnologic, iar I mărimea industriei.
Importanța prețului este fundamentală atât în evoluția cererii, cât și în evoluția
ofertei de bunuri/servicii de îngrijire medicală. Există o relație directă între mărimea
prețului (P) și oferta de bunuri și servicii produse/ oferite. Dacă prețul va crește,
- 114 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

atunci tot mai mulți producători vor fi atrași în această piață de posibilitatea
obținerii unei marje de profit mai ridicate, determinând creșterea ofertei. Dacă, însă,
această creștere a prețului are la bază doar mărirea costurilor de producție (prin
creșterea nivelului salariilor sau creșterea materialelor folosite în procesul de
producție), oferta va scădea, rămânând pe piață doar producătorii care reușesc să
mențină același nivel al prețurilor sau cei care înregistrează creșterea cea mai redusă
a prețurilor.
Progresul tehnologic influențează, de asemenea, oferta. Descoperirea unor
metode de producție mai eficiente, la un cost de producție mai scăzut, poate
determina producătorul să micșoreze prețul pentru a atrage noi cumpărători sau
poate decide să mărească cantitatea oferită pe piață la același nivel al prețului, în
cazul anticipării unei creșteri a cererii pentru bunurile/serviciile oferite.

Figura nr. 2. Evoluția ofertei pentru bunurile și serviciile medicale

Sursa: adaptare după Dewar (2010)

Dacă cererea de bunuri și servicii medicale este invers proporțională cu nivelul

prețului, oferta este direct proporțională cu acesta. De exemplu, creșterea prețurilor
pentru serviciile medicale de stomatologie într-o anumită zonă (de la nivelul P0 la
nivelul P1), indusă de apariția unui deficit al ofertei (generat de închiderea unor
cabinete stomatologice) va determina creșterea profiturilor colectate de
producători, în condițiile scăderii cantității oferite pe piață de la CS0 la CS1. Dar
creșterea atractivității acestui serviciu medical, ca urmare a profiturilor mai ridicate,
poate determina deschiderea unor noi cabinete stomatologice, respectiv creșterea

- 115 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

ofertei de servicii medicale de stomatologie și poziționarea pe o nouă curbă a

ofertei, de la O0 la O1.
Evoluția cererii și a ofertei bunurilor și a serviciilor de asistență medicală este
influențată, precum am descris anterior, de numeroși factori. Pe lângă factorii
amintiți anterior, evoluția cererii și ofertei pe piața bunurilor/serviciilor de asistență
medicală poate fi distorsionată de intervenția statului (de exemplu, statul poate fixa
un număr maxim de pacienți înregistrați la un medic de familie, limitând, în acest fel,
oferta) sau de asimetria distribuției informației (unii pacienți nu au aflat de noul
cabinet stomatologic deschis în apropiere, chiar dacă acesta oferă servicii la același
nivel calitativ, dar la prețuri mai scăzute).
Așadar, în descrierea evoluției cererii și a ofertei pe piață am considerat ipoteza
existenței unei piețe libere și a distribuției simetrice a informației, condiții imposibil
de atins în realitate, chiar și la nivelul unor zone restrânse din punct de vedere
spațial. Chiar și în aceste condiții, mecanismele de autoreglare induse de piață tind
către atingerea unui punct de echilibru, în care atât producătorii, cât și consumatorii
sunt mulțumiți și nu vor fi tentați să își schimbe comportamentul pe piață.

Figura nr. 3. Atingerea echilibrului pe piața bunurilor și serviciilor medicale

Sursa: adaptare după Wiseman și Guinness (2011)

Să presupunem faptul că, la un moment dat, pe piață există un excedent al

ofertei de servicii de radiologie (graficul din figura numărul 3). La prețul de 100 lei,
oferta, exprimată în numărul de radiografii, ajunge la 2000 radiografii (O0). Există un
deficit al cererii, aceasta situându-se la 1400 radiografii (C0). Acest deficit poate fi

- 116 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

reglat prin scăderea prețului, până la 80 (se ajunge în punctul de echilibru E, la

nivelul 1700 radiografii), prin creșterea cererii de radiografii (de la C0 la C1, de
exemplu, prin atragerea unor noi pacienți, din alte zone) sau prin scăderea ofertei
(de la O1 la O0, de exemplu, prin ieșirea de pe piața a unor cabinete care furnizează
servicii de imagistică). În aceste condiții, rămân furnizori de servicii medicale de
radiologie nesolicitați de clienți, care vor fi tentați să scadă prețurile sau, dacă nu vor
reuși să atragă clienți, crescând cererea, vor fi nevoiți să iasă de pe piață.

3. CE ESTE ȘI DE CE ESTE UTILĂ EVALUAREA ECONOMICĂ?

3.1. Aspecte introductive

Să presupunem că membrii unui consiliu de decizie primesc spre evaluare două

propuneri de programe naționale: introducerea unui nou program de screening
pentru cancerul mamar și introducerea unui nou vaccin în programul național de
imunizare. În condițiile unor resurse limitate și fără posibilitatea creșterii bugetului
global sau redirecționarea altor resurse, nu este disponibilă varianta acceptării
ambelor programe. Prin urmare, care program “merită” sprijinit?
Conștienți de faptul că, deși nu poate înlocui logica, responsabilitatea sau riscul
asociat cu procesul de luare a deciziilor (Vlădescu, 2004), evaluarea economică s-a
dovedit a fi un instrument tehnic care ne poate ajuta să găsim un răspuns la
întrebarea precedentă. Referindu-ne strict la comportamentul individual, aflați în
situația de a alege dintre două variante, se remarcă tendința generală a indivizilor de
a opta pentru acele bunuri/ servicii care generează cel mai înalt nivel de bunăstare,
în condițiile resurselor disponibile. Cu alte cuvinte, indivizii caută să-și maximizeze
utilitatea (de exemplu, satisfacția generată de consumul unor servicii de îngrijire a
sănătății). Deși raționale în sensul selecției câștigurilor importante pentru persoana
în cauză, alegerile individuale sunt considerate uneori iraționale de furnizorii de
servicii medicale. Să presupunem, de exemplu, că o persoană fumează, știind că
fumatul este dăunător. În acest context, explicația constă în faptul că, pentru
respectivul individ, plăcerea pe care o oferă fumatul are o utilitate mai mare decât
renunțarea la fumat (Short, 2014, p.234).
Plecând de la aceeași premiză a raționalității și urmărind selecția dintre două
opțiuni concurente în condițiile anticipării unor beneficii nete care depășesc
costurile implicate (Short, 2014, p.232), evaluarea economică are rolul de a oferi un
set de criterii obiective pentru a face alegeri între alternative, în condițiile resurselor
limitate (Dewar, 2010).

- 117 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

CosturiA ConsecințeA
Program A
Opțiune
ConsecințeB
Program B
CosturiB

Figura nr. 4. Evaluarea economică

Sursa: Drummond et al. (2005)
Considerată de unii autori drept o estimare economică a valorii (Culyer, 2005),
evaluarea economică este caracterizată de două elemente centrale (Drummond et
al., 2005): (a) pe de o parte este o analiză comparativă (compară două sau mai multe
alternative) și (b) pe de altă parte compară alternativele din perspectiva costurilor și
a consecințelor implicate (figura nr. 4). Prin urmare, dacă ar fi să evaluăm două
programe independente, prin intermediul unei analize incrementale, vom compara
diferențele în materie de costuri cu diferențele în materie de consecințe (Guinness și
Wiseman, 2011). În aceste condiții, vom putea răspunde unor întrebări precum
(Dewar, 2010, p.119): “Ar trebui ca toată lumea să beneficieze de un vaccin
antigripal în fiecare an, având în vedere că poate exista un deficit de vaccinuri?”,
“Fiecare instrument de diagnostic achiziționat este o investiție bună” sau “Tensiunea
arterială ar trebui verificată la fiecare adult care intră într-un cabinet medical, având
în vedere constrângerile de timp ale unei consultații standard?”.

3.2. Costuri și consecințe/ rezultate în evaluarea economică

În literatura de specialitate pot fi identificate două abordări principale de

estimare a costurilor (Kernick, 2002, p.90-91). În abordarea “de sus în jos”, consumul
total de resurse este divizat în funcție de fiecare activitate. De exemplu, știind
volumul total al resurselor alocate sectorului primar de sănătate și numărul de
consultații dintr-un an calendaristic, poate fi calculat costul mediu al unei consultații.
Însă, ce se întâmplă în condițiile în care resursele sunt utilizat în comun pentru
prestarea unor servicii medicale? Această situație este întâlnită des în cazul
spitalelor, iar abordarea precedentă poate trece cu vederea multe intrări importante
de resurse. De asemenea, apar dificultăți în stabilirea resurselor alocate fiecărei
activități în parte. În aceste condiții, a doua abordare propune estimarea costurilor
“de jos în sus”, avantajele constând în identificarea și valorizarea tuturor resurselor
relevante, asociate unei activități medicale. Astfel, procesul presupune parcurgerea
unor etape (Kernick, 2002, p.90-91):

Identificarea activității medicale (de exemplu, consultațiile din sectorul
primar de sănătate);

- 118 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

Descrierea resurselor care urmează să fie luate în considerare (de exemplu,

timpul folosit de medic, cheltuielile administrative, educația continuă);

Identificarea costurilor unitare pentru fiecare resursă luată în considerare;

Estimarea cantității utilizate din fiecare resursă necesară, obținându-se costul
total pentru serviciul evaluat.

În procesul de cuantificare a resurselor implicate, obiectivul este acela de a

identifica costul de oportunitate: valoarea celei mai bune alternative pierdute
pentru furnizarea unui anumit serviciu. Sau altfel spus, valoarea oportunităților la
care se renunță (în materie de servicii de îngrijire a sănătății) datorită unui proiect de
intervenție (Marcinko, 2006, p.206). Dacă ar fi să luăm ca exemplu creșterea cu o
oră a timpului mediu petrecut la o consultație medicală, în condițiile în care medicul
nu va presta ore suplimentare, costul de oportunitatea va fi reprezentat de valoarea
serviciilor înlocuite. Alternativ, dacă luăm în considerare posibilitatea alocării unor
ore suplimentare, costul de oportunitate este reprezentat de timpul liber al
medicului.
Dacă ne referim la evaluarea costurilor generate de extinderea unui serviciu
medical existent, economiștii din sectorul medical propun evaluarea costurilor
marginale (Wonderling, Gruen și Blac, 2005, p.17-18) . Astfel, costul mediu pentru N
consultații va fi reprezentat de costul total raportat la N, iar costul marginal va fi
reprezentat de costul pentru consultația N+1. Cum cele mai multe activități
presupun atât costuri fixe cât și variabile, pe termen scurt, costurile marginale vor
diferi de la costurile medii.
Fără să intrăm în detalii cu privire la tipurile de costuri utilizate în economia
sănătății, precizăm principalele categorii (Guinness, 2011, p.201-204):

Costuri directe: costurile asociate direct cu o intervenție medicală (de
exemplu: salariile personalului medical, costurile cu medicamentele etc.);

Costurile indirecte: costurile asociate cu productivitatea scăzută cauzată de
existența unei boli sau invalidități:

Costurile intangibile: reprezentate de disconfortul, durerea sau suferința
cauzate de existența unei boli sau de urmarea unei scheme de tratament.

Totuși, reținem faptul că deși identificarea și măsurarea costurilor sunt similare

în metodele de evaluare economică (Dewar, 2010), rămân sarcini dificile
(Wonderling, Gruen și Blac, 2005, p.207) și vor depinde de scopul fiecărui studiu în
parte.
Consecințele/ rezultatele pot fi de mai multe tipuri, conform datelor prezentate
în tabelul nr. 1.

- 119 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

Tabel nr. 1. Tipuri de consecințe/ rezultate

Rezultate: schimbări
ale stării de sănătate
(la nivel fizic, social
sau emoțional)
Sănătate: shimbări Utilitate: schimbări Beneficii:
în unități “naturale” în calitatea vieții schimbări în
(de exemplu: pacienților și a utilizarea
reducerea numărului familiilor acestora resurselor
de zile în stare de (de exemplu:
dizabilitate) indicatori de
evaluare ai calității
vieții)
Directe Organizarea și funcționarea
serviciilor din sectorul
sanitar (pentru afecțiunea
în cauză sau alte afecțiuni).
Activități aferente
pacienților și familiilor
acestora (de exemplu,
economii de cheltuieli sau
mai mult timp liber).
Indirecte Reducerea numărului de
ore absente de la muncă, în
cazul pacienților sau a
familiilor acestora.
Sursa: Dewar (2010)

Conform tabelului numărul 1, consecințele/ rezultatele pot varia semnificativ la

nivelul metodologiilor de compunere. În funcție de metodologiile folosite, au fost
identificate patru tipuri principale de metode de evaluare economică, pe care le vom
trata separat, în secțiunea următoare.

3.3. Metode de evaluare economică

În literatura de specialitate sunt diferențiate patru tipuri de metode de evaluare

economică: analiza de minimizare a costurilor, analiza cost-eficacitate, analiza cost
utilitate și analiza cost beneficiu (Mcpake și Normand, 2008; Guinness și Wiseman,
2011; Mooney, 2003; Smith, Ginnelly și Sculpher, 2005; Dolan și Olsen, 2002).

- 120 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

3.3.1. Analiza de minimizare a costurilor

Considerată de unii autori o formă primară de analiză de tip cost-eficacitate (în
care costul este factorul determinant în alegerea dintre două alternative, conform
Culyer (2005), Guinness și Wiseman (2011), Phillips (2005)), analiza de minimizare a
costurilor constă în evaluarea costurilor a cel puțin două tipuri de intervenție, în
cazul în care rezultatele se dovedesc sau se presupun a fi identice (Dewar, 2010,
p.120; Slater-Earl, 1999, p.27-28) sau nu diferă în mod semnificativ (Slater-Earl,
1999, p.27-28). Practic, se evidențiază varianta cu cele mai mici costuri dar care
asigură atingerea rezultatului (Mcpake și Normand, 2008). De exemplu, dacă există
două variante de medicație pentru o anumită afecțiune, iar studiile clinice au
demonstrat faptul că produc aceleași rezultate, se va opta pentru tratamentul cel
mai ieftin. Insistăm asupra faptului că, înainte de evaluarea costurilor trebuie
verificat dacă rezultatele sunt echivalente. Însă, cum rezultatele sunt rareori
echivalente, acest tip de analiză nu se dovedește a fi cel mai folositor (Kernick, 2002,
p.31).

3.3.2. Analiza cost-eficacitate

Analiza cost-eficacitate este un tip de evaluare economică ce consideră costurile
și efectele pentru cel puțin două posibile intervenții medicale, în situația în care
efectele sunt diferite, dar măsurate în aceeași unitate de măsură: unități “naturale”.
Printre unitățile “naturale” utilizate în acest tip de analiză se numără (Slater-Earl,
1999, p.26-27): nivelul de colesterol, acuitatea vizuală, masa corporală, numărul de
vieți salvate, anii de viață câștigați etc. Este utilizată pentru a compara, de exemplu,
medicamente sau programe de sănătate, care au un rezultat comun. Dacă două
tratamente, A și B, sunt comparate, iar tratamentul A are un cost mai scăzut și
rezultate mai bune, atunci tratamentul A va fi cel selectat. Însă, în realitate, dacă
avem în vedere un medicament nou, de regulă costurile sunt mai ridicate, la fel și
beneficiile, fiind necesară o raportare a valorii beneficiului suplimentar la costurile
suplimentare (Kernick, 2002). Rezultatele sunt prezentate, de regulă, sub forma unui
raport (de exemplu, costurile per an de viață câștigat). De asemenea, poate fi
comparat un program de prevenție cu unul de îngrijire a bolilor cronice în ceea ce
privește numărul de zile afectate de o dizabilitate, raportat la o unitate monetară
investită în fiecare program. Totuși, în situația unui nivel echivalent de eficacitate, se
recomandă analiza de minimizare a costurilor, iar în situația în care există mai mult
de o dimensiune a eficacității, se recomanda analiza cost-beneficiu (Zweifel, Breyer
și Kifmann, 2009).

- 121 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

3.3.3. Analiza cost-utilitate

Considerată de unii autori un caz particular de analiză cost-efectivitate
(Wiseman și Jan, 2011, p.194), analiza cost-utilitate este un tip de evaluare
economică dezvoltat pentru a lua în considerare costurile și efectele pentru cel puțin
două posibile intervenții medicale, în situația în care efectele sunt diferite dar
măsurate în unități de utilitate (sau de satisfacție) (Slater-Earl, 1999, p.28). Utilitatea
este reprezentată de valoarea atribuită unei stări specifice de sănătate și poate fi
măsurată prin preferințele indivizilor pentru fiecare stare de sănătate (Dewar, 2010,
p.122). Poate fi folosită și atunci când există mai multe beneficii ale unei intervenții
medicale. Fiind o analiză complexă, beneficiile sunt măsurate atât din perspectiva
duratei vieții cât și din perspectiva calității vieții, obținându-se un indice complex
pentru evaluarea rezultatelor obținute în sistemul sanitar. Enumerăm, cu titlu de
exemplu, unități de măsură utilizate frecvent pentru evaluarea consecințelor unei
intervenții medicale: anii de viață câștigați, ajustați în funcție de calitatea vieții (QALY
– Quality Adjusted Life Years), anii de viață câștigați, ajustați în funcție de
dizabilitățile existente (DALY - Disability Adjusted Life Years) etc.
De exemplu, să presupunem că în urma unei intervenții chirurgicale, viața unui
pacient este prelungită cu 8 ani. Cum creșterea duratei de viață pentru un pacient
trebuie ajustată conform analizei, cel mai frecvent pe o scală de la 0 la 1 (unde 0
semnifică moartea iar 1 starea perfectă de sănătate), vom considera că în urma
intervenției chirurgicale, calitatea vieții pacientului va fi de 80% din calitatea vieții
unui om sănătos, de aceeași vârstă (Vlădescu, 2004, p.457-458). Astfel, vor fi
câștigați 6.4 QALY (8 ani * 80% calitate viață = 6.4 QALY). În aceeași linie, putem
considera că intervenția chirurgicală costă 100 lei, iar o măsură alternativă (curs)
prin care se urmărește prevenirea afecțiunii care a generat intervenția chirurgicală
generează 5 QALY la un cost de 80 de lei pentru un curs. În aceste condiții, dacă vom
calcula costul per QALY câștigat, vom observă că intervenția chirurgicală costă 15.6
lei pentru un QALY câștigat, iar cursul de prevenție 16 lei pentru un QALY câștigat. În
practică, atribuirea numărului de QALY aferent fiecărei stări specifice de sănătate se
realizează, cel mai adesea, prin intermediul anchetelor ce urmăresc evaluarea
calității vieții.
De asemenea, nu trebuie neglijat faptul că există o serie de critici, cum ar fi de
exemplu, faptul că indicatorul QALY nu surprinde diferențele dintre o serie de
caracteristici ale serviciilor medicale (cum ar fi respectul, autonomia, furnizarea de
informații etc.), deși există dovezi care atestă faptul că pacienții acordă valoare
acestor atribute (Guinness și Wiseman, 2011; Howard et al., 2008). De asemenea, a
fost argumentat (Oprea, 2005) faptul că analiza cost-beneficiu, prin utilizarea
indicatorului QALY, reprezintă o încălcare gravă a autonomiei și promovează
discriminarea după aspecte irelevante moral, cum ar fi vârsta și calitatea vieții.

- 122 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

3.3.4. Analiza cost-beneficiu

Într-o analiză cost-beneficiu, toate costurile și consecințele unei intervenții
medicale sunt exprimate în termeni monetari. Volumul de date necesar pentru o
asemenea analiză este mare, iar metodologia folosită pentru estimarea
consecințelor în unități monetare a fost adesea criticată (de exemplu, aprecierea în
unități monetare a numărului de vieți salvate) (Kernick, 2002).
Prin urmare, plecând de la metodele de evaluare economică prezentate în
secțiunea anterioară, tabelul numărul 2 sintetizează modul de măsurare a costurilor
și consecințelor.

Tabel nr. 2. Metode de evaluare economică: costuri și consecințe

Metoda de Măsurarea Descrierea Măsurarea
evaluare costurilor consecințelor consecințelor
economică
Analiza de Unități monetare Identice pentru toate -
minimizare a alternativele.
costurilor
Analiza cost- Unități monetare Un singur efect Unități “naturale”:
efectivitate comun pentru toate scăderea numărului
alternativele, realizat de zile afectate de
în grade diferite. dizabilități,
reducerea glicemiei
etc.
Analiza cost- Unități monetare Unul sau mai multe QALY
utilitate efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
în grade diferite.
Analiza cost- Unități monetare Unul sau mai multe Unități monetare
beneficiu efecte, nu neaparat
comune
alternativelor
implicate, realizate
în grade diferite.
Sursa: adaptare după Dewar (2010, p.121)

În concluzie, evaluarea economică în sănătate presupune alegerea dintre două

sau mai multe alternative, considerarea costurilor de oportunitate și maximizarea
beneficiului societății în condițiile resurselor disponibile. Obiectivul central este
eficiența economică (beneficii maxime în condiții de limitare a resurselor), iar
evaluarea se face din perspectiva societății în ansambliu și nu la nivel de grup sau
- 123 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

individ. Astfel, putem identifica patru mari etape, comune tuturor metodelor de
evaluare economică (Wiseman și Jan, 2011, p.196): (a) definirea problemei de
decizie, (b) identificarea, cuantificarea și valorificarea resurselor necesare, (c)
identificarea, cuantificarea și evaluarea consecințelor și (d) prezentarea și
interpretarea rezultatelor pentru factorii de decizie.

4. FINANȚAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE ȘI ALOCAREA RESURSELOR

Prin forma de organizare, fiecare sistem de sănătate își propune atingerea unor
obiective (Vlădescu, 2004): (a) echitate – acces universal și echitabil la un număr cât
mai mare de servicii medicale, (b) libertatea de alegere – atât pentru consumatori
cât și petru furnizorii de servicii de sănătate și (c) eficiență – utilizarea resurselor
disponibile în condiții de eficiență.
Dacă în cazul definirii celor trei obiective generale putem spune că există un
consens relativ (Vlădescu, 2004), nu putem spune același lucru despre ponderea sau
prioritatea fiecărui obiectiv în realizarea politicii de sănătate sau a procesului de
finanțare a sistemului sanitar. Astfel, atingerea obiectivelor prezentate, în proporție
maximă, dovendindu-se a fi imposibilă, nu rămâne viabilă decât stabilirea unor
priorități (figura nr. 5.). De exemplu, o mare libertate de alegere va duce la creșterea
costurilor și scăderea gradului de echitate (scăderea gradului de accesibilitate), la fel
cum un grad ridicat de accesibilitate generează o limitare a libertății de alegere (în
condițiile resurselor limitate). În aceste condiții, alocarea resurselor joacă un rol
central în atingerea obiectivelor de echitate și libertate a opțiunilor.

ECHITATE LIBERTATEA
OPȚIUNILOR

EFICIENȚĂ

Figura nr. 5. Obiectivele sistemelor de sănătate

Sursa: Vlădescu (2004, p.172)

- 124 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

Finanțarea sistemelor de sănătate

Surse private Surse publice

de finanțare de finanțare

Plata Asigurări private Asigurări sociale Impozite

directă de sănătate generale

Figura nr. 6. Finanțarea sistemelor de sănătate

Sursa: adaptare după Borghi (2011, p.174)

Figura numărul 6 sintetizează principalele alternative de finanțare a sistemelor

de sănătate, evidențiindu-se două surse majore: sursele private de finanțare și
sursele publice de finanțare. În rândul surselor private de finanțare se încadrează
plata directă (din buzunar) și asigurările private de sănătate, iar în rândul surselor
publice de finanțare se încadrează asigurările sociale de sănătate și impozitele
generale.
Finanțarea prin impozite generale (de la bugetul de stat) este specifică
Sistemelor Naționale de Sănătate și este întâlnită în țări precum Marea Britanie,
Spania sau Danemarca. Acest mecanism presupune colectarea impozitelor la bugetul
de stat, de unde sunt redistribuite sectorului sanitar (Folland, Goodman și Stano,
2013).
Finanțarea prin intermediul asigurările sociale de sănătate este specifică
Sistemelor de Asigurări Sociale și este întâlnită în țări precum Germania, Franța sau
Belgia. Acest sistem are la bază primele de asigurare obligatorii pentru toată
populația, calculate într-un procent fix din venitul celor asigurați (de obicei salariați
și societăți comerciale), fără a fi corelate cu riscul de îmbolnavire a asiguraților.
Finanțarea prin intermediul asigurările private de sănătate (Sistem Privat de
Sănătate, întâlnit în Statele Unite ale Americii) este fundamentată pe primele de
asigurare voluntare, corelate cu riscul de îmbolnăvire a asiguraților. În aceste
condiții, primele de asigurare variază în funcție de starea de sănătate.
Finanțarea prin intermediul plăților directe, presupune plata directă (“din
buzunar”) a serviciilor medicale în momentul în care acestea sunt utilizate. Astfel,
mecanismul de finanțare operează direct între consumatorii de servicii medicale

- 125 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

(pacienți) și furnizorii de servicii medicale. De asemenea, acest mecanism se poate

desfășura și prin intermediul co-plăților (plata unui procent din costul serviciilor
medicale neacoperit de asigurare).
Cu precizarea că nu există o legătură directă între modul de finanțare a
sistemelor de sănătate și modul de redistribuire a resurselor, sistematizăm
principalele mecanisme de plată a furnizorilor de servicii medicale (alocare a
resurselor) (Vlădescu, 2004; Guinness și Wiseman, 2011):

Salariul – folosit pentru remunerarea personalului din sistemul medical, prin
alocarea unei sume de bani stabilită în prealabil pentru îndeplinirea sarcinilor
prevăzute în contractul de muncă. Dezavantajele pot fi reprezentate de
tendința de a nu desfășura activități suplimentare: servicii puține și/ sau
calitate redusă. Avantaje: simplu de administrat.

Plata per capita – sumă fixă pentru fiecare individ înscris pe lista unui medic.
Sumele pot varia în funcție de o serie de criterii (vârstă, zona geografică etc.).
Principalul avantaj este reprezentat de creșterea gradului de competiție între
furnizori, iar principalul dezavantaj este dat de scăderea numărului de servicii
furnizate per pacient.

Plata per serviciu – plata pentru fiecare activitate medicală. Poate fi folosită
atât pentru alocarea resurselor cât și pentru remunerarea personalului
medical. Deși minimizează costurile pentru producția unui serviciu, generează
de multe ori creșterea numărului de servicii și excesul de tratament
(creșterea numărului de servicii medicale per pacient).

Plata bazată pe diagnostic – furnizorul de servicii medicale primește o sumă
fixă, când tratează un pacient cu un anumit diagnostic. Generează, de exemplu,
tendința de a crește numărul de cazuri, de a reduce numărul de servicii pentru
un caz sau de a manipula diagnosticul, pentru a crește valoarea sumelor
rambursate.

Bugetul global – furnizorii primesc un buget total pentru o anumită perioadă
de timp.

În concluzie, trebuie precizat că nici un sistem sanitar nu se finanțează exclusiv

printr-un singur mecanism și de asemenea, trebuie avut în vedere faptul că
mecanismele de alocare a resurselor pot influența comportamentul furnizorilor de
servicii de sănătate.

- 126 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

5. MECANISMUL CONCURENȚEI – EȘECUL PIEȚELOR ȘI ROLUL STATULUI

5.1. Specificitatea pieței bunurilor și serviciilor de îngrijire a sănătății și eșecul

pieței

Sectorul sanitar prezintă o anumită specificitate, în diverse aspecte, care îl

diferențiază de piețele obișnuite de bunuri și servicii, pe care le studiază, în general,
economia (Gaynor și Vogt, 2000, p.1409-1418). În primul rând, serviciile de îngrijire a
sănătății sunt extrem de eterogene, căutând să satisfacă cât mai bine așteptările
pacienților (o parte a pacienților preferă să-și descrie amănunțit propriul caz, alții
preferă să ofere doar informațiile pe care le consideră strict necesare; unii preferă
tratamente mai scumpe, alții tratamente mai ieftine, chiar cu asumarea unor riscuri
adiționale). În mod normal, pacienții vor prefera acele servicii care se potrivesc cel
mai bine preferințelor lor. Odată ales, furnizorul de servicii medicale dobândește cu
atât mai multă putere cu cât serviciile sale nu sunt substituibile. Întrucât furnizorul
va cunoaște din ce în ce mai bine pacientul, acesta va avea posibilitatea să-și
fidelizeze clientul; chiar și în condițiile creșterii prețului, elasticitatea cererii se
reduce, acesta fiind mai puțin dispus să caute alt furnizor. Totodată, trebuie
menționat faptul că diferențierea bunurilor și serviciilor, deși oferă posibilitatea unei
adaptări mai adecvate la preferințele consumatorilor, poate submina concurența,
întrucât indivizii vor întâmpina dificultăți în compararea bunurilor și serviciilor oferite
de diverși furnizori, din punctul de vedere al prețului sau calității.
În al doilea rând, asimetria informațională dintre medic și pacient reprezintă o
altă caracteristică definitorie a domeniului sănătății, cu un impact major asupra
stimulării competiției (Mooney, 2003, p.23; Zweifel, Breyer și Kifmann, 2009, p.161-
162). Aceasta are un impact major asupra modului de funcționare al pieței, întrucât
pacientul este incapabil să ia decizii de unul singur, dobândind o oarecare
dependență față de medic; medicul este nevoit să își asume anumite decizii în
numele pacientului, deținând un pachet de cunoștințe medicale mult mai vast. În
plus, în cazul unor afecțiuni grave, pacientul este extrem de limitat în a face
comparații cu experiențele anterioare proprii sau cu cele ale altor indivizi; mai mult,
complexitatea organismului uman determină ca problemele de sănătate să aibă
particularități diferite de la un individ la celălalt și să necesite tratamente diferite. De
aceea, de cele mai multe ori, pacientul nu este capabil să evalueze dacă medicul a
făcut, într-adevăr, ceea ce era mai bine pentru acesta.
În al treilea rând, statul a intervenit prin reglementări variate asupra sectorului
sănătății în scopul stimulării concurenței, dar și pentru protejarea pacienților mai

- 127 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

puțin informați, prin reglementări care vizează intrarea pe piață, stabilirea prețurilor,
oferta de produse, precum și activitățile pentru actorii de pe piață.
În al patrulea rând, externalitățile2 generate cu privire la starea de sănătate a
populației sunt considerabile, acestea nefiind luate în considerare în funcționarea
piețelor. În domeniul sănătății există importante externalități pozitive, în special în
procesul de consum (Mooney, 2003, p.21-22; Slater-Earl, 1999, p.157-159). Acestea
pot fi de natură fizică – de exemplu, prevenirea anumitor boli transmisibile prin
vaccinare sau tratarea acestora generează efecte pozitive asupra celorlalți indivizi,
prin reducerea riscului de contaminare. Există și externalități de natură psihologică -
acestea sunt externalități generate de mulțumirea indusă de faptul că și alți indivizi
beneficiază de servicii de îngrijire medicală, atunci când au nevoie (opusul neliniștii
cauzate de conștientizarea existenței unor persoanele aflate în suferință și private de
accesul la servicii medicale). Pe lângă motivele altruiste care stau la baza stării de
mulțumire, aceasta poate fi alimentată și de liniștea înlăturării riscului ca însuși
individul să fie afectat, în urma rezolvării problemei medicale (de exemplu, dispariția
riscului de contaminare în cazul bolilor transmisibile).
În al cincilea rând, serviciile de îngrijire a sănătății sunt, în cea mai mare parte a
statelor lumii, bunuri publice. Bunurile publice sunt acele bunuri care pot fi
consumate la comun (adică pentru care nu se creează o rivalitate; consumul unui
bun public de către un individ nu determină privarea altui individ de a consuma
același bun) și care sunt accesibile tuturor (excluderea unor consumatori nu este
posibilă sau presupune costuri suplimentare) (Mcpake și Normand, 2008, p.68;
Mooney, 2009, p.40). Externalitățile pozitive ridicate, corelate cu costurile extrem de
ridicate de producție a unor servicii preventive, reduce capacitatea de autoreglare a
pieței. De exemplu, este greu de crezut faptul că un individ ar fi dispus să finanțeze
vaccinarea tuturor persoanelor din comunitatea sa, pentru a reduce riscul ca el
însuși să fie contaminat (și ceilalți membri ai comunității ar profita de beneficiile
acestui serviciu, ceea ce ar justifica împărțirea costurilor; în acest caz, blocajul pieței
ar fi generat de refuzul unor persoane de a plăti și realiza vaccinurile); un individ nu
va fi tentat să suporte de unul singur costurile insecticidului și aplicării acestuia
pentru eradicarea țânțarilor dintr-o anumită zonă, în condițiile în care și restul
populației din această zonă va beneficia de externalitățile pozitive, și anume
înlăturarea riscului de contaminare cu malarie.
De asemenea, la nivel individual, este important de menționat faptul că există
mai multe diferențe între medici și oamenii de afaceri tipici, ceea ce le diferențiază
comportamentul pe piață (Arrow, 1963, p.949-950): publicitatea și concurența
deschisă sunt practic eliminate în rândul medicilor; sfaturile oferite de medic privind
2
Externalitățile reprezintă acele efecte adiționale generate în procesul de producție sau
consum ce nu pot fi comercializate pe piață și care nu sunt luate în considerare la stabilirea
prețului (Knapp, 1984).
- 128 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

continuarea tratamentului ar trebui să fie complet separate de interesul propriu; se

pretinde că tratamentul este dictat de necesitățile obiective ale cazului și nu sunt
limitate de considerente financiare; medicul este considerat un expert în certificarea
existenței unei afecțiuni. Este de așteptat ca, din punct de vedere social,
preocuparea medicului pentru transmiterea corectă a informațiilor, atunci când este
cazul, să prevaleze deciziei de a mulțumi clienții. Așadar, în exercitarea actului
medical s-a pus din ce în ce mai mult accentul pe normele de etică.

5.2. Între eficiență și echitate în îngrijirea sănătății

Acceptând ipoteza limitării resurselor disponibile pentru îngrijirea stării de

sănătate a populației, rolul aplicării economiei în sănătate este tocmai acela de a
monitoriza modul în care acestea sunt alocate, urmărind obținerea unor beneficii
cât mai mari prin utilizarea acestora. Eficientizarea alocării presupune tocmai
maximizarea raportului dintre rezultatele obținute și resursele investite.
Îmbunătățirea eficienței poate fi atinsă atât prin mărirea beneficiilor obținute prin
folosirea aceleiași cantități de resurselor disponibile, adică păstrând același nivel al
costurilor, cât și prin scăderea resurselor necesare pentru atingerea aceluiași nivel al
beneficiilor. Așadar, principiul eficienței urmărește creșterea productivității totale, a
beneficiilor globale, alocând resursele spre procesele în care productivitatea este
mai ridicată, și nu ține cont de justiția distributivă, mai exact, de inegalitățile
generate sau de echitatea în ceea ce privește accesul la bunurile și serviciile pentru
îngrijirea sănătății. Prin urmare, alături de principiul eficienței, sistemul de sănătate
ar trebui să urmărească principiul echității. La nivel orizontal, echitatea este dată de
tratamentul egal pentru persoanele cu aceleași nevoi privind îngrijirea sănătății.
Tratamentul egal presupune, pe de o parte, asigurarea accesului în mod egal la
serviciile de îngrijire a sănătății iar, pe de altă parte, beneficierea în mod egal de
acestea a persoanelor cu aceleași nevoi. Echitatea la nivel vertical presupune
tratamentul inegal, dar echitabil, al indivizilor inegali din punctul de vedere al nevoii
de servicii medicale, adică acordarea unei asistențe sporite celor cu nevoi sporite și a
unei asistențe scăzute celor cu nevoi scăzute (McIntyre și Mooney, 2007, p.4).
Atingerea obiectivelor privind maximizarea eficienței utilizării resurselor
disponibile, cât și a echității distribuției bunurilor și serviciilor pentru îngrijirea
sănătății trebuie să reprezinte, fără îndoială, prioritatea oricăror sisteme de
sănătate. Există, însă, o legătură inversă între aceste două obiective. Preocuparea
pentru creșterea eficienței implică, deseori, acceptarea unor compromisuri în ceea
ce privește echitatea distribuției acestora; de cealaltă parte, orientarea spre o
alocare cât mai echitabilă a resurselor implică anumite sacrificii în ceea ce privește
eficiența utilizării acestora (Phillips, 2005, p.12). De exemplu, finanțarea construcției
unui spital într-o zonă urbană, cu o densitate a populației ridicată, poate genera, în

- 129 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

ansamblu, beneficii mult mai ridicate, considerând numărul de vieți salvate, spre
deosebire de construirea acestuia în mediul rural, unde, datorită densității mai
scăzute, numărul de intervenții va fi mai redus. Totuși, chiar dacă ar fi mai eficientă
construirea acestuia în mediul urban, luând în considerare faptul că și persoanele din
mediul rural plătesc o contribuție similară la sistemul de sănătate, comparativ cu
persoanele din mediul urban, principiul echității îndeamnă spre asigurarea unui nivel
minim de accesibilitate la acest gen de servicii și populației din mediul rural.

5.3. Competiția și rolul statului în sistemul de sănătate

Un sistem de sănătate urmărește trei mari obiective: accesul echitabil la servicii

de asistență medicală de calitate; eficiență în organizarea și furnizarea serviciilor; și
transparență și responsabilitate (Comisia Europeană, 2015, p.13). Statul este
implicat destul de mult în organizarea și funcționarea sistemelor de sănătate (există
puține excepții în care sistemul de sănătate a rămas unul pur privat). Principalul
motiv îl reprezintă preocuparea pentru asigurarea unui acces echitabil la serviciile de
îngrijire medicală. Fără îndoială, piața oferă cele mai potrivite mecanisme pentru
creșterea eficienței, însă nu poate ține cont de echitate. În acest sens, se urmărește
construirea unui sistem mixt, în care să fie implicați atât actori publici, cât și privați,
care să poată îndeplini obiectivele privind echitatea, dar și cele privind eficiența.
Supunerea sistemului de sănătate mecanismelor concurenței poate stimula
creșterea eficienței. Competiția este un instrument care stimulează furnizorii de
servicii de îngrijire a sănătății să fie mai eficienți și să satisfacă cât mai bine
preferințele consumatorilor.
Pentru înțelegerea modului de funcționare al competiției în sistemele de
sănătate trebuie să cunoaștem actorii (populația - inclusiv pacienții; instituțiile
legislative și finanțatoare (plătitori terți); furnizorii de servicii medicale). Populația
este cea care plătește o contribuție către plătitorii terți, sub forma unei asigurări,
pentru ca, atunci când este cazul, aceștia să deconteze serviciile medicale oferite de
furnizori pentru pacienți (vezi figura nr. 7). Bineînțeles, în acest circuit al fluxurilor
apar, deseori, fluxuri secundare, care nu au fost reprezentate, precum fluxurile
informale (“out-of-pocket”) oferite de pacienți furnizorilor de servicii de îngrijire a
sănătății.
Competiția, în scopul satisfacerii nevoilor pacienților poate fi stimulată atât la
nivelul plătitorilor terți, adică în ceea ce privește furnizarea asigurărilor medicale, dar
și la nivelul furnizorilor de servicii medicale, presupunând implicarea actorilor privați.
Pot fi identificate mai multe modele de interacțiune între sectorul public și cel privat
(Tuoh, Flood și Stabile, 2004, p.361): în sistemele publice și private paralele, pentru o
anumită gamă de servicii medicale există și o alternativă privată, concurentă celei
publice; în sistemele bazate pe coplată finanțarea pentru o gamă largă de servicii

- 130 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

este parțial subvenționată prin plata din fondurile publice, restul finanțării fiind
suportată de pacient, din fonduri proprii sau de asigurări private (gradul de coplată
poate varia în funcție de veniturile pacientului); sistemele bazate pe categorii asigură
doar anumitor grupuri din populație acoperirea în întregime a serviciilor medicale
prin asigurarea publică, altele bazându-se pe asigurări private; sistemele sectoriale
permit finanțarea publică în întregime doar în cazul anumitor sectoare de asistență
medicală, în cazul celorlalte fiind nevoie de asigurări private.

instituțiile legislative și
finanțatoare (plătitori terți)

Populația Furnizorii de
/ pacienții Fluxuri de servicii servicii medicale

Figura nr. 7. Actorii implicați în sistemul de sănătate

Sursa: Comisia Europeană (2015, p.13)

Prin implicarea statului în sistemul de sănătate, au fost dezvoltate mai multe

instrumente de intervenție (Musgrove, 2004, p.36-37): informația (de exemplu,
informarea privind riscurile pe care le implică anumite comportamente dăunătoare
sănătății sau promovarea normelor de igienă în școli); reglementările (stabilirea
nivelului contribuției pentru asigurări sociale; definirea unor standarde în ceea ce
privește calificarea medicilor sau dotările spitalelor); mandatările – care, spre
deosebire de reglementaări, nu oferă posibilitatea nerealizării acestora (de exemplu,
obligativitatea vaccinării copiilor înscriși la școală sau obligativitatea contribuției la
sistemul de asigurări sociale de sănătate); finanțarea (de exemplu, statul fixează
nivelul accizelor pentru taxarea suplimentară a produselor care determină creșterea
riscului de îmbolnăvire, precum țigările sau alcoolul); furnizarea serviciilor folosind
facilitățile aflate în proprietate publică și personalul de serviciu public.
Utilizând aceste instrumente, statul poate stimula competiția prin încurajarea
apariției unui număr ridicat de furnizori pe piață, standardizarea bunurilor și
serviciilor medicale, susținerea informării pacienților privind prețurile și calitatea
bunurilor și serviciilor și facilitarea intrărilor/ieșirilor pe piață a furnizorilor (Comisia
Europeană, 2015). Există diferențe semnificative între sistemele de sănătate din
Europa, unele deținând numeroase "mecanisme de piață", precum Luxemburg,

- 131 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

Belgia, Franța, Germania, Olanda, altele înregistrând "semnale slabe ale pieței și
reglementări stricte", precum Italia, Finlanda, Portugalia și Spania (Paris, Devaux și
Wei, 2010). De asemenea, potențialul de a antrena competiția este diferit de la un
subsector al sănătății la altul. Există subdomenii unde competiția poate fi puternică
(precum imagistica medicală, testele de laborator, produsele farmaceutice), altele
unde competiția poate fi la un nivel mediu (îngrijirea primară, îngrijirea preventivă,
medicina de specialitate etc.) și altele unde este puțin probabil ca aceasta să fie
antrenată (serviciile de urgență).
Așadar, misiunea statului este nu doar să asigure echitate în ceea ce privește
accesul la serviciile de sănătate, ci și aceea de a folosi instrumentele pe care le
deține pentru a stimula competiția în anumite subsectoare ale sănătății. Pentru ca
mecanismele competiției să aibă efecte pozitive asupra utilizării resursele din
sistemele de sănătate este nevoie, în primul rând, ca pacienții să fie bine informați în
ceea ce privește prețul și calitatea serviciilor medicale. Opțiunea acestuia pentru un
anumit furnizor de servicii medicale reprezintă un stimul al competiției între
furnizorii de servicii medicale, dar și al celor de asigurări. Atât statul, cât și actorii
individuali pot susține informarea și educarea sanitară a pacientului. În al doilea
rând, statul trebuie să dezvolte mecanisme pentru încurajarea apariției unui număr
cât mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea accesului și a
ieșirii de pe piața a acestora, pentru susținerea competiției. Costurile fixe foarte
ridicate limitează numărul de noi producători care își permit realizarea unor investiții
atât de mari, care să le permită intrarea pe piață (de cele mai multe ori, serviciile
medicale necesită echipamente costisitoare) (Mcpake și Normand, 2008, p.64). În
plus, intrarea pe piață este îngreunată, adesea, de concurența existentă, întrucât
necesită atragerea unei părți din piață, suficientă pentru menținerea afacerii, ceea
ce este destul de dificil acolo unde piața este saturată. Concurenții mai puternici,
chiar dacă, inițial, urmăresc o marjă de profit mai ridicată, atunci când sesizează
pericolul apariției concurenței, pot micșora temporar marja de profit prin scăderea
prețurilor, pentru a nu permite concurenței atragerea pacienților, suficient timp cât
noile firme să fie nevoite să abandoneze piața (Mcpake și Normand, 2008, p.64). Nu
în ultimul rând, statul trebuie să urmărească standardizarea bunurilor și serviciilor
oferite de furnizori. Definirea unor standarde comune poate submina capacitatea
furnizorilor de a dezvolta bunuri și servicii adaptate la nevoile pacienților, însă oferă
o mai mare transparență, stimulând competiția, prin asigurarea posibilității
comparării bunurilor și serviciilor oferite de diverși furnizori. Totodată, definirea
unor standarde de calitate este necesară pentru siguranța pacientului, pentru a avea
grijă ca, orientarea spre creșterea eficienței, respectiv scăderea prețului, să nu
pericliteze siguranța pacientului din alte puncte de vedere.

- 132 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

6. EVOLUȚIA ȘI REFORMAREA SISTEMELOR DE SĂNĂTATE. TEHNOLOGII,

ORGANIZAREA REȚELELOR ȘI INTEGRAREA SERVICIILOR

Din toată experiența practică acumulată până în prezent, se știe că în majoritatea

țărilor, în fiecare an cheltuielile în sănătate cresc (Marshall, 1999). Mai corect spus,
există câteva categorii de cost care exercită presiuni permanente asupra sistemului de
sănătate. Pe o listă non-exhaustivă pot fi menționate câteva surse evidente ale acestor
presiuni:

Așa-numitele programe (naționale) de gestiune a diverselor boli sau categorii
defavorizate care revendică permanent mărirea bugetelor (programele HIV,
programele de dializă, operațiile complexe, bolile rare etc.);

Noile epidemii și noile boli care din cauza necunoașterii reclamă costuri de
abordare mai mari;

Noile tehnologii și noile tratamente care apar sunt din ce în ce mai scumpe și
întotdeauna o tehnologie nouă, până la o eventuală implementare de masă
este mai costisitoare;

Creșterea așteptărilor și a standardelor (implicit și a litigiilor).

În acest context, încă din deceniul trecut (Marshall, 1999), cele mai multe dintre
sistemele de sănătate din țările dezvoltate (Europa și America) se confruntă cu o așa-
numită problemă a sustenabilității și implicit cu o nevoie acută de reformare.
Problema de sustenabilitate se referă la incapacitatea sistemului de sănătate de a
face față cu resurse (pe termen lung) la nevoia de cheltuială. Există o
sustenabilitate economică referitoare la situația de creștere a cheltuielilor de
sănătate ca procent din produsul intern brut (PIB). În acest sens, cheltuielile privind
sănătatea sunt sustenabile economic până la punctul în care costul social al
cheltuielilor depășește valoarea produsă de rezultatul cheltuielilor. Cu alte cuvinte,
în cazul în care cheltuielile de sănătate amenință suficient de mult alte domenii de
activitate economică, putem vorbi de nesustenabilitate (Thomson et al., 2009). De
regulă, într-o economie stagnantă creșterea cheltuielilor în sănătate este puțin
probabilă. Și mai există o sustenabilitatea fiscală care se referă la incapacitatea
sitemului de a colecta resursa necesară cheltuirii. Un sistem de sănătate poate fi
sustenabil economic și totuși fiscal nesustenabil dacă veniturile publice sunt
insuficiente pentru a acoperi cheltuielile publice. Problema de sustenabilitate este
practic inevitabilă într-un sistem care-și bazează finanțarea pe venitul național
(taxarea veniturilor).
Practic, pentru a răspunde problemei sustenabilității, sistemul nu poate opta
decât între: a încasa mai mult pentru a acoperi cheltuiala, ceea ce înseamnă a taxa
mai mult populația, a cheltui mai puțin ceea, ce înseamnă a reduce obligațiile
sistemului medical sau a găsi noi soluții, fie de eficientizare, fie de a identifica noi
- 133 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

surse de valoare. Această a treia opțiune reclamă în mod acut și permanent nevoia
de reformă a sistemului de sănătate.
Cum găsirea de surse noi de valoare în sănătate sau în orice alt domeniu este
destul de dificilă, mai curând s-a înțeles că problema se poate rezolva structural.
Spre deosebire de alte mecanisme economice reglabile prin intermediul pieței,
gestiunea sănătății comportă unele dificultăți, în sensul că nu există o corelație
directă (micro) între finanțare și alocarea resurselor în sistem, corelarea dintre
venituri și cheltuieli fiind mai degrabă o problemă de organizare. Bunăoară
distribuția resurselor între sistemul primar și cel secundar măcar pentru a fi efectivă
dacă nu chiar eficientă, necesită un efort major de identificare a mișcării reale a
pacienților în sistem, fără a neglija exigențele de echilibrare a remunerării cadrelor și
de echitate în acces.
Reformele desfășurate în ultimele decenii în numeroase țări ale lumii dezvoltate
au inclus cvasi-invariabil mutarea încărcăturii (ca pondere a alocărilor materiale și
bugetare) de pe sistemul medical secundar pe cel primar. Justificarea a fost, ca mai
întodeauna, una (de eficiență) financiară, dublată de argumente statistice care
probează indiscutabil că medicina primară poate rezolva procente covârșitoare din
problematica sănătății la costuri mai mici, iar medicina secundară este cel mai
adesea congestionată de afecțiuni care se pot rezolva la nivele de servicii inferioare.
Două remarci se impun din acest context (Botezat, Oprea și Iliescu, 2013): (a) chiar
dacă justificarea este una corectă, nu este vorba de un design inițial greșit, ci de o
evoluție a sistemului social care a produs acest revers și (b) schimbarea (mutarea
încărcării) nu se poate face decât corelat și ajutat de o infrastructură și o logistică
adecvate noului sistem adoptat. Această adaptare are întodeauna nevoie de un timp
de tranziție în care vor coexista ambele sisteme.
Există așadar, la baza evaluărilor de politică în sănătate, constatarea că
schimbarea socială are implicații în sănătate:

Demografia populației a glisat de la o majoritate preponderant tânără spre
una îmbătrânită. Această populație îmbătrânită împinge sistemul spre
concentrarea pe îngrijirile cronice.

Progresul medicinei accentuează acest balans prin transformarea numeroaselor
afecțiuni, din incurabile în afecțiuni cronice, ridicând speranța de viață și
crescând, în același timp, nevoia de îngrijire.

Progresul socio-economic și creșterea accesului la informație a dus la
creșterea standardelor în sănătate și implicit la creșterea numărului de litigii
relaționate cu problemele de sănătate din societate.

Referitor la a doua problemă, a infrastructurii, este știut că sistemele de

sănătate nu au ținut pasul cu declinul în probleme de sănătate acute și creșterea
ponderii afecțiunilor cronice. Pentru că sistemele actuale de sănătate s-au dezvoltat

- 134 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

inițial ca răspuns la problemele acute și nevoile urgente ale pacienților, structurile

lor au rămas conforme cu aceste necesități. În ciuda unor încercări majore de
reformare, spitalele au rămas în cotinuare centre de putere în sistemul medical și
absorb resurse mai mult decât este necesar pentru serviciile pe care le prestează.
Sunt în continuare prea multe spitale care consumă încă prea multe resurse în
detrimentul sistemului primar. Acest fapt are, pe de-o parte, o explicație sociologică
în postulatul potrivit căruia instituțiile se autoreproduc, iar categoriile favorizate de
această stare de lucruri sunt influente în procesul de decizie, dar există și o
cauzalitate obiectivă care ține de un așa-numit path dependency (dependență de
propriul parcurs) (Mahoney, 2000). În orice formă de organizare socială, structurile
fizice care au fost construite pentru a răspunde unor necesități la un anumit moment
impun un grad de inerție în evoluția viitoare. Pe de o parte, pentru că aceste
structuri fizice au nevie de un timp mai îndelungat de adaptare la noile nevoi, pe de
altă parte, existența lor condiționează și evoluția ideatică. Orice reformă pornește de
la o situație existentă, de la un status-quo și încearcă să îmbunătățească lucrurile din
perspectiva acelui status-quo prin ‘inovații incrementale’. Transpusă în planul
concret al sistemului de sănătate această idee sugerează că succesul implementării
reformelor este întârziat de o rigiditate a componentei fizice a sistemului (structuri și
infrastructuri).
Implicit, proiectarea reformelor, dacă nu poate schimba această situație, o
poate compensa prin intervenții care iau în calcul aceste inerții. Astfel, putem
conchide că, odată înțelese toate condiționalitățile din sistem, reformele tind să se
configureze pe trei direcții majore:

Găsirea unor soluții de finanțare a serviciilor medicale, care să elimine
problema nesustenabilității.

Setarea sau încurajarea unor procese de integrare a serviciilor sau de punere
în rețea a diverselor prestații pentru a crește gradul de utilizare și a elimina
ineficiențele din sistem.

Intervenții de finanțare a unor mijloace tehnologice noi și costisitoare care,
utilizate în masă, ar reduce costurile deși implementarea lor este costisitoare.

Motivația acestor intervenții este compensarea întârzierilor în evoluție a

infrastructurilor din cauza condițiilor fizice sau așezarea pe baze economice corecte
a finanțărilor serviciilor medicale. Toate conceptele și chiar implementarea unor
planuri de reformă include în proporții diferite toate cele trei tendințe. De exemplu,
Michael Porter (Porter și Guth, 2012) a propus un model aflat chiar în implementare
în diverse țări ca Germania sau Danemarca: Value-Based System. Acesta pornește de
la criteriile economice pure: rezultatul obţinut de un pacient/ unitatea de cost
cheltuită. Produsul rezultat al sistemului de sănătate sau al pieţei de sănătate este
- 135 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

”sănătatea”, nu îngrijirea tocmai pentru că integrarea pornește de la toţi

determinanţii sănătăţii a căror gestiune poate rezulta într-un cost total mai redus
(deci se includ în sistem și sectoarele, politicile, campaniile de prevenţie sau alte
aspecte cu rol în determinarea sănătăţii). Porter susţine în acest sens că o sănătate
mai bună este mai puţin scumpă decât o sănătate mai proastă (Porter și Guth, 2012).
Scopul sistemului este atingerea unei stări de sănătate pentru cel mai mare număr
posibil de oameni, la cel mai mic cost posibil. Iar punctul de pornire, unitatea de
analiză, este condiţia medicală a pacientului (individului), nu serviciile livrate sau
tratamentele prestate de sistem. Deci înlocuiește conceptul de îngrijire cu acela de
ciclu de îngrijire care înglobează mai mult decât un serviciu medical. Atingerea
acestui deziderat se obţine prin organizarea medicinei în jurul unor unităţi integrate
de deservire dedicate diverselor problematici medicale sau diverselor populaţii de
pacienţi (clasificaţi tot după condiţia medicală). Medicina primară este conectată cu
prevenirea (devenind astfel un sector secundar după prevenire care ar fi primarul,
incluzând toate serviciile care condiţionează starea de sănătate). În acest sens,
Porter intuiește că alocările mai mari în servicii premedicale (de prevenţie sau de
ameliorare a diverșilor factori ai sănătăţii) vor produce economii generale mai mari
ale sectorului (prin apariţia de intervenţii în timp util, reducerea erorilor,
minimizarea complicaţiilor etc.) (Porter și Guth, 2012).
Un astfel de sistem ar comporta un set complex de informaţii comprehensive și
interoperabile care ar permite o livrare integrată a serviciilor și o mai bună măsurare
a rezultatelor. Tehnologia, cum s-a afirmat mai sus, permite accesarea unor asfel de
servicii, dar costurile sunt încă mari pentru a putea forţa intrarea în piaţă. În fine,
furnizarea de asistenţă potrivit acestei viziuni trebuie să se facă în jurul pacientului,
mai curând decât în jurul specialităţilor medicale. Ca sistem care ar integra toate
datele medicale, financiare și administrative el necesită drept prerechizite: sisteme
de măsurare și evaluare a rezultatelor (la nivel de populaţie), indicatori (precum
mulţumirea pacienţilor) și monitorizări de satisfacţie pe durate lungi.
Cum se poate remarca, deși sistemul lui Porter țintește schimbarea filosofiei de
finanțare, cuvântul de ordine este tot integrarea. Dar integrarea este o formă de
reformare în sine. Ea mai înseamnă și configurare într-o rețea de furnizori de îngrijire
a sănătății și de organizații care furnizează sau oferă un continuum coordonat de
servicii la o populație definită și care este dispusă să-și asume responsabilități de
ordin clinic și fiscal pentru rezultatele care vizează starea de sănătate a populației
deservite (Botezat, Oprea și Iliescu, 2013).
Din această definiție rezultă că termenii integrare și rețea sunt interschimbabili,
dar există diferențe de nuanțe. Integrarea este procesul care vizează dinamica în
plan relațional. Rețeaua presupune și o dimensiune spațială și, ca descriere tehnică,
rezultă ca o formă particulară de integrare care poate lua și alte forme (de exemplu,

- 136 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

integrare prin ierarhii). În acest caz, se impune și o delimitare între integrarea de tip
rețea (ceea ce este acceptat de literatură ca ”sistem integrat”) și sistemul centralizat
care prezintă o integrare de tip ierarhic. Într-un sistem integrat (rețea) fiecare
entitate este un subsistem în sine cu proprie identitate și management (de exemplu,
un sistem informatic într-un spital poate avea departamentele de diagnostic,
departamentele de servicii clinice și departamentele administrative care au propriile
sisteme locale și de preluare de date, de accesare de date și de tranzacționare de
informație, iar conexiunea între subsisteme se face prin ”hub-uri” manageriate
separat care cumulează bazele de date și dispecerează informația în funcție de
necesități și funcțiuni; de exemplu, cei de la administrativ nu vor avea acces la date
clinice, cei de la clinice nu vor deține toate informațiile demografice despre pacient,
ș.a.m.d). Ideea de bază a integrării este cea a punerii în comun prin coordonare a
resurselor pentru optimizarea rezultatelor. Deși pare o formă de centralizare, în fapt
ea este aplicabilă la nivele intermediare sau mici ale comunităților (regiuni, orașe) și
din această perspectivă baza ei este chiar descentralizarea sistemului. Un model
consacrat de integrare, recunoscut și chiar recomandat de Organizația Mondială a
Sănătății este așa-numitul Chronic Care Model (Bulgaru-Iliescu, Botezat și Oprea,
2012) care încearcă să creeze un conglomerat instituționl și o reunire de practici sub
o coordonare comună menită a optimiza prestațiile către pacienți, în condițiile
minimizării costurilor.
În fine, pentru a explicita și cea de-a treia direcție de reformare, literatura de
specialitate semnalează, de exemplu, pe baza evidențelor din spațiile unde a fost
implementată, că tehnologia mobilă ajută în managementul bolilor cronice, în
gestiunea și monitorizarea situațiilor de bătrânețe, imobilitate (sau mobilitate
limitată) sau în situațiile de sarcină, ca ’reminder’ pentru programele de medicație,
ca extensie sau substituție a serviciilor în spații greu accesibile fizic sau spațiile
nedeservite de unități medicale și chiar la îmbunătățirea rezultatelor în termeni
medicali și la eficientizarea sistemului în general. Cu alte cuvinte, tehnologiile mobile
ajută la o integrare eficientă și optimală a serviciilor legate în special de îngrijirea la
distanță și, cu precădere, asociată afecțiunilor cronice, problema dominantă a
sistemului din prezent (West, 2012). Acest fapt se realizează prin rafinarea bazată pe
un plus de comunicație și informație a unor prestații care altminteri nu pot fi oferite
îndestulător de sistemul de sănătate clasic. Deși la o privire grosieră, abordarea
acestor tehnologii poate părea foarte costisitoare pentru un sistem cu resurse
limitate, în realitate, utilizarea lor poate reduce foarte mult costurile sistemului la
alte capitole bugetare sau cel puțin alte costuri asociate social îngrijirii sănătății. În
acest sens, reformarea, ar consta într-un ajutor financiar unui sistem care nu-și
permite prin evoluție naturală un salt atât de covârșitor. Este cunoscut că
infrastructurile se dezvoltă pe baza unor puncte de inflexiune (Schatz și Berlin,

- 137 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

2011): când cererea pentru un serviciu oferit de acea infrastructură depășește o

masă critică de utilizatori, investiția în infrastructură devine rentabilă și utilizarea ei
devine eficientă economic, cu condiția ca un agent economic sau un consorțiu să-și
permită acea investiție. Intervenția statului pentru finanțarea unor tehnologii, pe
baza unor studii de impact, ar putea favoriza sărirea unor etape și ameliorarea
situațiilor de criză provocate de “path dependency”. Evident, o astfel de abordare a
reformei nu ar fi eficace decât în măsura coroborării ei cu favorizarea integrării și un
sistem de finanțare funcțional.

7. CONCLUZII

Economia sănătății studiază modul în care interacționează cererea și oferta de

servicii de îngrijire a sănătății; mai exact, aplicarea economiei în sănătate urmărește
modul în care sunt stabilite prioritățile pentru alocarea resurselor în sănătate,
eficiența utilizării acestor resurse, respectiv impactul utilizării bunurilor și serviciilor
medicale asupra stării de sănătate a populației. Importanța aplicării conceptelor
economice în sănătate este conferită nu doar de limitarea resurselor disponibile, în
ciuda ponderii tot mai ridicate alocate sectorului sănătății la nivelul economiilor
naționale, ci și de necesitatea îngrijirii stării de sănătate a populației și de tendința
de creștere a cererii pentru serviciile de îngrijire medicală. Menținerea unui exedent
al cererii de bunuri și servicii de îngrijire a sănătății presupune o evaluarea
economică permanentă între multe alternative, luând în considerare costurile de
oportunitate și urmărind maximizarea beneficiului societății, în ansamblu, în
condițiile resurselor disponibile.
În afara obiectivului care vizează eficientizarea organizării și furnizării serviciilor
medicale, sistemele de sănătate trebuie să fie preocupate și de asigurarea unui acces
echitabil la bunurile și serviciile de asistență medicală. În acest sens, statul a început
să dobândească un rol din ce în ce mai important în organizarea și funcționarea
sistemelor de sănătate, rămânând puține cazuri în care sistemul de sănătate a rămas
unul pur privat. Dacă piața oferă cele mai potrivite mecanisme pentru creșterea
eficienței, implicarea statului a urmărit îndeplinirea obiectivelor cu privire la
echitate. Prin urmare, în general, statele au optat pentru dezvoltarea unor sisteme
de sănătate mixte, în care să fie implicați atât actori publici, cât și privați, care să
poată îndeplini atât obiectivele privind echitatea, cât și pe cele privind eficiența.
Misiunea statului este nu doar de a asigura echitate în ceea ce privește accesul la
serviciile de sănătate, ci și aceea de a folosi instrumentele pe care le deține pentru a
stimula competiția în anumite subsectoare ale sănătății, prin încurajarea apariției
unui număr cât mai ridicat de furnizori de servicii medicale, respectiv facilitarea

- 138 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

accesului și a ieșirii de pe piață a acestora. De asemenea, statul poate stimula

competiția prin creșterea nivelului de informare al pacienților în ceea ce privește
prețul și calitatea serviciilor medicale.
Nu în ultimul rând, cererea crescândă pentru serviciile de îngrijire a sănătății în
majoritatea statelor și cheltuielile în creștere alocate acestui sector reclamă în mod
acut și permanent nevoia de reformă a sistemului de sănătate. În acest sens,
reformele vizate urmăresc să elimine problema nesustenabilității prin identificarea
unor noi soluții de finanțare a serviciilor medicale și să elimine ineficiențele din
sistem prin încurajarea unor procese de integrare a serviciilor medicale sau
adoptarea unor mijloace tehnologice noi.

BIBLIOGRAFIE

Arrow, K. J. (1963) Uncertainty and the welfare economics of medical care. American
Economic Review. 53 (5). p.941–973.
Borghi, J. (2011) Achieving universal coverage. În: Guinness, L. și Wiseman, V.
(editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open
University Press. p.173-184.
Botezat, D., Oprea, L. și Iliescu, R. (2013) Integrating medical services: a solution for
an efficient and equitable health system. Revista Română de Bioetică. 11 (4).
p.87-100.
Bulgaru-Iliescu, D., Botezat, D. și Oprea, L. (2012) Chronic care model and personal
responsibility for health. Revista Română de Bioetică. 10 (4). p.77-83.
Comisia Europeană (CE). Policy options regarding competition – Preliminary opinion.
Direcţia Generală Sănătate si siguranța alimentară; 2015 [citat 14 Iun 2015].
Disponibil la:
http://ec.europa.eu/health/expert_panel/opinions/docs/007_competition_heal
thcare_providers_en.pdf
Culyer, A. J. (2005) The Dictionary of Health Economics. Cheltenham: Edward Elgar.
Dewar, D. M. (2010) Essentials of Health Economics. London: Jones and Bartlett
Publishers.
Dolan, P. și Olsen, J. A. (2002) Distributing health care: Economics and ethical issues.
Oxford: Oxford University Press.
Drummond, M. F., O’Brien, B., Stoddart, G. L. și Torrance, G. W. (2005) Methods for
the economic evaluation of health care programmes. Oxford: Oxford University
Press.
Folland, S., Goodman, A. C. și Stano, M. (2013) The Economics of Health and Health
Care. Ediția a șaptea. New Jersey: Prentice Hall.

- 139 -
Adrian Vasile Horodnic, Cristian Încalțărău, Doru Botezat

Gaynor, M. și Vogt, W. (2000) Antitrust and competition in health care markets. În:
Culyer, A. J. și Newhouse, J. P. (editori). Handbook of Health Economics. Chapter
27, Amsterdam: Elsevier. p.1405-1487.
Guinness, L. (2011) Counting the costs. În: Guinness, L. și Wiseman, V. (editori).
Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open University
Press. p.201-216.
Guinness, L. și Wiseman, V. (editori) (2011) Introduction to Health Economics. Ediția
a doua. New York: Open University Press.
Howard, K., Salkeld, G., McCaffery, K. și Irwig, L. (2008) HPV triage testing or repeat
PAP smear for the management of atypical squamous cells (ASCUS) on PAP
smear: is there evidence of process utility? Health Economics. 17. p.593–605.
Incaltarau, C., Horodnic, A. V., Botezat, D. L., Astarastoaie, V. și Oprea, L. (2015) Is
health status associated with macroeconomic development? Analysing all-cause
and cardiovascular diseases mortality: some evidence from Romania. Revista
Română de Bioetică. 13 (1). p.159-175.
Kernick, D. (editor) (2002) Getting Health Economics into Practice. Abingdon:
Radcliffe Medical Press Ltd.
Knapp, M. (1984) The Economics of Social Care. Basingstoke: Macmillan.
Mahoney, J. (2000) Path Dependence in Historical Sociology. Theory and Society. 29
(4). p.507–548.
Marcinko, D. E. (editor) (2006) Dictionary of health insurance and managed care.
New York: Springer Publishing Company.
Marshall, T. (1999) Health care in the 21st century: what could be the shape of
things to come?. Health care analysis. 7. p.79–90.
McIntyre, D. și Mooney, G. (2007) Why this book?. În: McIntyre, D. și Mooney, G.
(editori). The Economics of Health Equity. New York & Sao Paolo: Cambridge
University Press. p.1-9.
Mcpake, B. și Normand, C. (2008) Health economics. An international perspective.
Ediția a doua. London: Routledge.
Mooney, G. (2003) Economics, Medicine and Health Care. Ediția a treia. Essex:
Pearson Education Limited.
Mooney, G. (2009) Challenging Health Economics. Oxford: Oxford University Press.
Musgrove, F. (editor) (2004) Health economics in development. Washington DC:
World Bank.
Oprea, L. (2005) Cost utility analysis (cua) and moral justification. Revista Română de
Bioetică. 3 (3). p.1-16.
Organizația Mondială a Sănătății - OMS. (1946) Constitution of the World Health
Organization.

- 140 -
 Economie în sănătate. Concepte. Funcţionarea economică a sistemului de sănătate

Paris, V., Devaux, M. și Wei, L. (2010) Health Systems Institutional Characteristics: A

Survey of 29 OECD Countries. OECD Health Working Papers. No. 50, OECD
Publishing.
Phillips, C. J. (2005) Health Economics: an introduction for health professionals.
Massachusetts: Blackwell Publishing Ltd.
Porter, M., și Guth, C. (2012) Redefining German Health Care. Moving to a Value-
Based System. Berlin: Springer-Verlag.
Schatz, B. R., Berlin Jr., R. B. (2011) Healthcare Infrastructure: Health Systems for
Individuals and Populations. London: Springer-Verlag.
Short, N. M. (2014) Applied Healthcare Economics and Finance for the
Noneconomics Major. În: Milstead, J. A. (editor). Health Policy and Politics.
Ediția a cincea. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.
Slater-Earl, A. (1999) Dicionary of Health Economics. Oxon: Radcliffe Medical Press
Ltd.
Smith, P. C., Ginnelly, L. și Sculpher, M. (editori) (2005) Health Policy and Economics:
Opportunities and Challenges. Berkshire: Open University Press.
Thomson, S., Foubister, T., Figueras, J., Kutzin, J., Permanand, G. și Bryndová, L.
(2009) Addressing financial sustainability in health systems. European
Observatory on Health Systems and Policies. World Health Organisation.
Tuohy, C. H., Flood, C. M. și Stabile, M. (2004) How Does Private Finance Affect
Public Health Care Systems? Marshaling the Evidence from OECD Nations.
Journal of Health Politics, Policy and Law. 29 (3). p.359-396.
Vlădescu, C. V. (editor) (2004) Sănătate Publică și Management Sanitar. București:
Cartea Universitară.
West, D. M. (2012) How Mobile Devices are Transforming Healthcare. Issues in
Technology Innovation. 18. p.1-14.
Wiseman, V. și Guinness, L. (2011) A simple market model. În: Guinness, L. și
Wiseman, V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New
York: Open University Press. p.101-116.
Wiseman, V. și Jan, S. (2011) A simple model of demand. În: Guinness, L. și Wiseman,
V. (editori). Introduction to Health Economics. Ediția a doua. New York: Open
University Press. p.37-54.
Wiseman, V. și Jan, S. (2011) What is economic evaluation and what questions can it
help to answer?. În: Guinness, L. și Wiseman, V. (editori). Introduction to Health
Economics. Ediția a doua. New York: Open University Press.
Wonderling, D., Gruen, R. și Black, N. (2005) Introduction to Health Economics.
Berkshire: Open University Pres.
Zweifel, P., Breyer, F. și Kifmann, M. (2009) Health Economics. Ediția a doua. Berlin:
Springer-Verlag.

- 141 -
 CERCETAREA BIOMEDICALĂ ȘI ETICA CERCETĂRII

Tudor-Șefan ROTARU, Cristina GAVRILOVICI

1. INTRODUCERE

În medicină și în alte discipline și științe, adevărata cunoaștere este posibilă doar

prin conducerea de studii valide din punct de vedere metodologic. Mai precis, acest
demers presupune folosirea unor metode de cercetare prin care să putem descoperi
sau construi cunoașterea în legătură cu o întrebare pe care o avem. Prin urmare,
suntem nevoiți să deținem un pachet de cunoștințe în ceea ce privește metodologia
cercetării, strategia care leagă alegerea metodelor de rezultatul dorit (Crotty, 1998).
Mulți dintre cei care practică în domeniul medical nu văd utilitatea acestor cunoștințe de
metodologie, de vreme ce nu au de gând să se ocupe vreodată cu cercetarea, ci doar
să fie buni clinicieni. Totuși, pentru a practica o medicină bazată pe dovezi, chiar
dacă nu facem cercetare, suntem puși în situația de a consulta literatură științifică
într-o manieră critică, astfel încât să putem distinge informațiile folositoare de
informațiile care ne-ar putea induce în eroare (Sackett, Rosenberg, Gray, Haynes, &
Richardson, 1996).
Acest capitol va aborda rolul cercetării biomedicale. Va pune în discuție
principalele moduri de a privi cercetarea, avantajele și dezavantajele cercetării, cât și
implicațiile de natură etică atunci când facem cercetare. La începutul capitolului vom
enumera principalele metode de cercetare, vom face distincția între metode
cantitative și metode calitative. Ulterior și vom descrie cazuri paradigmă, adevărate
repere a eticii în cercetarea pe subiecți umani. Cercetarea a găsit mereu justificare în
diverse principii precum cel utilitarist (bazat pe evaluarea costurilor şi beneficiilor
acţiunilor, a consecinţelor, a producerii celei mai mari cantităţi de bine pentru
majoritate). Noi vom descrie principalele aspecte ce trebuie luate în considerare
atunci când realizăm și când conducem proiecte de cercetare pe subiecți umani.

2. ROLUL CERCETĂRII BIOMEDICALE. TIPURI DE CERCETARE

2.1. Cadrul epistemologic

Este util să știm de la bun început că nu toate cercetările se bazează pe aceeași

teorie despre știință, adică nu toate pornesc de la aceleași axiome despre cunoaștere în
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

general. Cele mai multe din cercetările abordate în literatura științifică, sau în
diferitele programe educaționale sunt tributare pozitivismului. Această teorie
pornește de la premiza că există un adevăr în lucruri, independent de persoana care
observă acele lucruri. Mai mult, pozitivismul este fidel criteriului de falsificabilitate
(sau testabilitate) care afirmă că o teorie rămâne validă atunci când este în mod
repetat reafirmată prin testarea dată de experiența directă (Popper & Weiss, 1959).
Prin urmare, lucrurile au un înțeles, indiferent dacă există cineva care le observă și le
cunoaște sau nu există nimeni. Adevărul din ele așteaptă să fie descoperit.
Contrar pozitivismului, construcționsimul social afirmă că nu există un adevăr
absolut care așteaptă să fie descoperit. Adevărurile și sensurile se nasc din
interacțiunea între oameni și dintre oameni și obiectele lumii înconjurătoare. Prin
urmare, sensul nu este descoperit ci este construit prin această interacțiune. Niciun
obiect nu poate fi descris în separare totală de conștiința care interacționează cu el.
Obiectele lumii și subiectul care le cunoaște nu pot fi, cu adevărat, separate. Această
poziție filosofică duce la concluzia că există, în fapt, mai multe adevăruri care se
construiesc și se transmit într-un context social. Sensurile și adevărurile nu vor putea
fi niciodată descrise ca obiective (din cauză că întotdeauna există cel puțin un subiect
care le atribuie sens, deci nu vor putea descrie fidel realitatea) dar nici ca pur
subiective (pentru că obiectele lumii există, totuși, independent și au înțelesuri
potențiale). Motivul pentru care discutăm despre aceste două teorii despre știință
rezidă în faptul că ele servesc frecvent drept bază axiomatică pentru două demersuri
de cercetare complet diferite: cercetarea cantitativă și cercetarea calitativă.
Cercetarea cantitativă, desfăşurată cu ajutorul culegerii si prelucrǎrii de date
prin experimente, anchete, observaţii etc, este de cele mai multe ori o manifestare
pozitivistă. Cercetarea cantitativă caută adevărul din lucruri, încearcă într-o manieră
sistematică să scape de erori, de bias-uri, să ajungă la ”adevărata natură” a obiectelor și
fenomenelor. Ceea ce se întâmplă cu un singur subiect de cercetare este mai puțin
important, importante sunt variabilele care se pot manifesta la fel la cât mai mulți
oameni, astfel încât să se poată interveni asupra lor. Este tipul de gândire care a
dominat ultimele secole în știință și societate și, din multe puncte de vedere, a fost
foarte productiv. De exemplu, dacă aspirina are într-adevăr un rol preventiv în
manifestarea unor boli cardiovasculare, este o descoperire datorată faptului că s-au
făcut cercetări pe grupuri mari de oameni, observându-se ce s-a întâmplat, de-a
lungul timpului, cu cei mai mulți dintre ei. Vorbim în cercetarea cantitativă, de
cercetări valide sau invalide din punct de vedere statistic și metodologic și deseori de
puterea lor statistică de a descoperi un efect.
Cercetarea calitativă este de cele mai multe ori, fidelă unei alte epistemologii
decât pozitivismul. Deseori facem cercetare calitativă în cadrul construcționismului
social. Aici, contează mult ceea ce un subiect are de spus, pentru că observându-l și
ascultându-l, ne dăm seama de cum se construiesc înțelesurile lui în relație cu lumea
și cu ceilalți oameni. Nu ne interesează adevărul absolut ci adevărul cuiva. De pildă,
- 143 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

dacă vrem să înțelegem cu adevărat cum se construiește încrederea între medic și

pacient, ar fi contraproductiv să punem noi, ca cercetători, în fața pacienților, un
chestionar cu întrebările gândite de noi, despre experiența pe care au avut-o ei în ce
privește încrederea. E ca și cum am reconfirma, pur și simplu, propriile noastre
păreri, sau, în cel mai bun caz, n-am descoperi nimic în plus. În cercetarea calitativă
nu vorbim de validitate, dar vorbim despre încredere în rezultate, și nici de putere
statistică ci de punct de saturație, momentul când datele nou-culese nu ne mai aduc
un mare plus de noutate.
În practică, cele două forme de cercetare sunt complementare. Cercetarea
calitativă are puterea de a genera teorii noi. Aceste teorii noi pot fi ulterior testate
într-o cheie pozitivistă, pentru a observa dacă rezistă validării. Uneori, generarea de
teorie pornind direct de la cercetare cantitativă riscă să producă artefacte, cu alte
cuvinte niște rezultate false sau incomplete datorate faptului că noi am creat deja
piesele puzzle-ului pe care subiecții de cercetare sunt forțați să le așeze așa cum
le-am gândit noi. În schimb, dacă pornim aproape ”de la zero” cu o cercetare
calitativă, culegem o bogăție de date care sunt cu adevărat autentice. Mai mult,
cercetarea calitativă este capabilă să genereze ipoteze despre procese și interacțiuni
care ar fi dificil dacă nu chiar imposibil de identificat direct prin cercetare cantitativă.

2.2. Tipuri de studii în cercetarea cantitativă

În ceea ce privește cercetarea cantitativă care încă reprezintă curentul principal

de gândire în medicină, s-au generat mai multe clasificări ale tipurilor de studii.
Unele clasificări separă tipurile de studii în funcție de scop, altele în funcție de
momentul măsurării variabilei dependente, metode, design, subiecții de cercetare
sau de etapa convențională în care se află implementarea unei soluții noi.
În funcție de design, principalele tipuri de studii din medicină sunt:
1. Trial-urile controlate randomizate (eng: RCT ori randomized controlled trial)–
utilizează cel puțin două grupuri, în care subiecții au fost distribuiți aleatoriu
și, primesc intervenții diferite (ex: medicament anti-hipertensiv vs. placebo),
apoi se compară în funcție de variabila dependentă/rezultat (ex: valoarea
tensiunii arteriale sistolice);
2. Studiile de cohortă - separă cel puțin două grupuri în funcție de o variabilă
independentă (ex: fumatul) apoi grupurile sunt urmărite pentru o perioadă
de timp (ex: zece ani) iar la final se compară o măsură dependentă între cele
două (de ex : cancerul de plămân). Este un studiu prospectiv adică pornește
din prezent și măsoară variabila dependentă în viitor. Unele studii de cohortă
permit calcularea incidenței definită ca numărul de cazuri noi în populație,
într-o perioadă de timp.
3. Studiile de tip caz - martor separă cel puțin două grupuri în funcție de un
rezultat care deja s-a întâmplat, grupurile fiind echivalente în alte privințe

- 144 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

(ex: subiecți cu și fără cancer de plămân dar echivalenți ca sex, vârstă, status
socio-economic, etc.). Apoi, se caută în trecut informații legate de presupusa
cauză (ex: istoric de fumat). Este un studiu retrospectiv, deoarece pornește în
prezent, dar variabila dependentă a studiului este luată în considerare în
trecut.
4. Studiile transversale (eng: cross-sectional) - au în primul rând un scop
descriptiv. Ele realizează cuantificarea unui număr de cazuri dintr-o populație
țintă (ex: cancer pulmonar vs fără cancer pulmonar) și/sau cuantificarea
prezenței ori absenței unor factori de risc ori factori protectivi (ex: fumători
vs. nefumători). În final, se poate stabili o relație descriptivă între factorul de
risc și prezența ori absența bolii respective, exprimată ca o probabilitate (eng:
odds ratio ori OR) și nu ca o relație certă de tip cauză-efect („este de n ori mai
probabil pentru un fumător să dezvolte un cancer pulmonar decât pentru un
nefumător„). Culegerea de date se face ”aici și acum”, deci reprezintă o
”fotografie” a situației prezente în ceea ce privește cazurile și factorii cătuați.
Acest tip de studiu permite considerarea prevalenței unei boli, definită ca
numărul de cazuri din numărul total de oameni din populație la un moment.
5. Seriile de cazuri - iau în considerare mai multe persoane care au în comun o
variabilă de interes, cum ar fi o boală (ex: pacienți internați pentru astm
bronșic) și se observă de exemplu evoluția acestora.
6. Studiul de caz este o metodă cu putere mică de extrapolare, comparativ cu
alte studii. Unii autori îl includ la metode calitative de cercetare. Un singur
caz, de regulă foarte interesant din punct de vedere patologic și/sau
terapeutic, este prezentat în amănunt (ex: o complicație aparte în ortodonție
abordată diferit față de cazurile tipice). Evident, ca și alte forme de cercetare,
acest caz poate servi, mai târziu, ca bază pentru ipoteze testabile prin
cohorte ori trial-uri randomizate.
7. Metaanalizele - reprezintă ”studii ale studiilor” și sunt considerate demersuri
care încununează cercetarea cantitativă deoarece sunt capabile să pună
împreună rezultatul mai multor studii care au design similar. Metaanalizele
au virtutea de a aduce într-un singur loc rezultatele independente din mai
multe echipe de cercetare aflate în diverse părți ale globului, ceea ce, în
viziune pozitivistă, apropie de ”adevăr”. În fapt, ele se redactează și se
construiesc doar prin documentare, analiză metodologică atentă și prelucrare
statistică de înaltă calitate, fără a fi nevoie de derularea unui experiment nou.

În ceea ce privește etapizarea implementării unei soluții medicale noi, pașii

parcurși sunt următorii (National Health Service, 2015):
1. Studiul preclinic - studiul pe animale sau studiile in vitro pe culturi de celule
sau țesuturi. Se obțin informații despre eficacitatea unui produs, toxicitatea și

- 145 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

metabolismul diferitelor substanțe. Această etapă determină dacă cercetarea

merită continuată sau nu.
2. Studiile de fază zero, sau de microdozaj - folosesc maxim 10 – 15 subiecți
umani cărora li se administrează doze subterapeutice. Se obțin mai multe
informații despre farmacocinetica și farmacodinamica substanței.
3. Studiile de fază unu – o substanță este administrată la mai multe persoane,
de regulă voluntari sănătoși, eventual prin creșterea treptată a dozei în
situația în care nu apar efecte adverse.
4. Studiile de fază doi, - un număr mai mare pacienți (aproximativ 100-200) care
suferă de afecțiunea de interes sunt incluși în studiu. Se determină
eficacitatea și siguranța medicamentului (substanței) pe termen scurt.
5. Studiile de fază trei,- medicamentul sau tratamentul este dat unor grupe mari
de pacienți (de ordinul miilor) pentru a-i confirma eficacitatea, a monitoriza
efectele secundare, a-l compara cu tratamentele utilizate în mod obișnuit sau
cu placebo și pentru a colecta informații care să permită utilizarea în
siguranță a medicamentului.
6. Studiile de fază patru - se culeg date după ce medicamentul sau tratamentul
a fost scos pe piață. Se află mai multe despre efectele generale ale
tratamentului, funcționarea sa pe categorii mari de persoane, dar și efectele
secundare consecutive administrării pe termen lung.

2.3. Tipuri de studii în cercetarea calitativă

Deși multora dintre noi nu le este foarte limpede ce înseamnă de fapt

cercetarea calitativă, acest demers se află, de regulă, la rădăcina unora dintre cele
mai importante teorii și modele. Ca orice act științific, cercetarea calitativă caută
răspunsul la o întrebare de cercetare, folosind un set predefinit de proceduri,
colectează date și produce descoperiri utile și noi. Mai mult, ea este capabilă să
lucreze pe contextul cultural specific al unei populații. Cercetarea calitativă este
preocupată în special de întrebările Ce? De ce? și Cum? în chestiuni sociale. Ea este
gândită să surprindă felul în care indivizii văd și experimentează lumea (Given, 2008).
Această formă de abordare înseamnă să explorezi chestiuni, să înțelegi fenomene, să
formulezi ipoteze și chiar răspunsuri bazându-te pe date nestructurate. Prin urmare,
în cercetarea calitativă nu vom avea, cel mai probabil, baze de date în care variabile
foarte precis formulate sunt exprimate numeric astfel încât să putem construi
corelații, teste de semnificație statistică ori predicții.
Cercetarea calitativă lucrează cu o bogăție de date cum ar fi transcrierea de
interviuri, notițe ale observatorului, fotografii, înregistrări video etc. Ea este capabilă
să extragă informații din experiența trăită a persoanelor sau a grupurilor de
- 146 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

persoane, practic ”ascultă” povestea celor care au ceva de spus: pacienți, medici ori
alți membri ai publicului. De exemplu, dacă doresc să studiez felul în care se
construiește încrederea reciprocă între medic și pacient, este puțin probabil că voi
surprinde tot evantaiul de interacțiuni între medic și pacient printr-un simplu șir de
întrebări închise. Într-un chestionar, oricât de standardizat ar fi el, oamenii sunt
forțați să răspundă la întrebările predefinite de către cercetător. În schimb, pe
parcursul unui interviu de cercetare calitativă, pacienții ar putea povesti lucruri
despre încrederea lor în medici la care nu ne-am gândit inițial (ex: faptul că pacienții
ajung să se cunoască mai bine pe ei înșiși din punct de vedere psihologic cu prilejul
interacțiunii dintre ei și medicul de familie). Cu alte cuvinte, prin cercetare calitativă
ne întoarcem la sursă, acolo unde se nasc primele idei și chiar ipoteze despre felul în
care fenomenele se petrec. În plus, chestionarul, oricât de bine ar fi el gândit, s-ar
putea să nu surprindă procese complete de interacțiune (ex: în cazul unui pacient
bine informat, un medic care își blamează colegii trezește suspiciune, dar nu și în
cazul unui pacient cu nivel scăzut de informare). Ar fi nevoie de multe studii
observaționale pentru ca un cercetător să ajungă la o asemenea ipoteză pe care,
ulterior, s-o sprijine sau să o respingă. În schimb, povestea pacienților s-ar putea să
ofere această interacțiune într-o manieră clară și unitară, fie și cu titlu de ipoteză.
Spre deosebire de cercetarea cantitativă, frecvent în cercetarea calitativă
culegem date pe măsură ce ne formăm o idee despre ele. De pildă, dacă cercetez
cum se construiește încrederea reciprocă între medic și pacient, pot observa că un
anumit tip de interacțiune se repetă (ex: informarea pacientului despre intestinul
iritabil duce la liniștirea anxietăților acestuia). Prin urmare, pot schimba ghidul de
interviu, astfel încât să întreb într-o manieră explicită dar neconstrângătoare despre
acest fenomen (ex: Ce gândeați că ar putea însemna simptomele dvs. înainte să
ajungeți la medic? Ce ați simțit când ați aflat diagnosticul de intestin iritabil?).
Uneori, ideile descoperite de noi apar în suficient de multe povești, astfel încât
putem constata că la un moment dat noile interviuri nu ne mai aduc multe informații
pe care să nu le mai fi întâlnit. În cercetarea calitativă, acest moment este numit
punct de saturație și este semnul că ne putem opri cu culegerea datelor și că ne
putem definitiva categoriile, ideile sau chiar ipotezele.
Bineînțeles, și în cercetarea calitativă trebuie să avem suficientă încredere în
felul în care datele au fost culese și interpretate. Dacă în cercetarea cantitativă
vorbim de validitate în cercetarea calitativă vorbim despre încrederea în date (data’s
trustworthiness). Cele două concepte nu sunt suprapuse. Validitatea presupune că
descoperirea noastră are un grad rezonabil de generalizabilitate la populația de unde
ne-am extras datele. Încrederea în date din cercetarea calitativă spune, pur și
simplu, că am fost fideli față de date (am interpretat ceea ce am văzut în date, nu am
inventat idei fără niciun suport în acestea) și că am cules date de la persoane variate
(ex: și pacienți tineri, și mai în vârstă).

- 147 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

Prin urmare, cele mai robuste planuri de cercetare presupun un demers calitativ
care se continuă cu unul cantitativ. De pildă, în ideea mai sus amintită privind
încrederea medic-pacient pot genera, bazându-mă pe ceea ce mi-au povestit
pacienții și medicii, un chestionar care să cuprindă multe dintre aceste aspecte.
N-am fi putut cuprinde o bogăție așa de mare de experiențe dacă am fi ”importat”
un chestionar prin traducere din limba engleză, pentru simplu fapt că în alte spații
culturale s-ar putea să existe alte tipuri de experiențe. Prin baze de date de tip
cantitativ, analiză factorială și validare, pot observa ulterior dacă sunt constructe
(variabile prezente la oameni) care rezistă validării pe grupuri mari de oameni din
țara noastră. De exemplu, pot observa dacă atitudinea de a avea mai mare încredere
în medic din cauză că face mai multe investigații folosind aparate, apare la grupuri
mari de oameni sau a fost doar o întâmplare în povestea câtorva pacienți.
Există mai multe metode de cercetare calitativă. Printre cele mai utilizate se
numără:
1. Interviul în profunzime (in-depth interview) este o metodă capabilă să culeagă
o cantitate generoasă din experiența trăită a subiectului de cercetare. De
regulă, interviurile sunt conduse după un ghid, apoi transcrise. Pe baza
transcrierii, cercetătorul încearcă să desprindă idei folosind coduri. Codurile
reprezintă părți din transcriere care, deși prezente la mai multe persoane, par
a vorbi despre o aceeași experiență. Combinația și co-ocurența codurilor
poate conduce la sistematizări și chiar ipoteze valoroase.
2. Observația participativă presupune ca cercetătorul să se afle în cadrul pe care
îl studiază și să-și noteze toate aceste observații. De pildă, un cercetător
poate sta în sala de așteptare a unei clinici, notându-și observațiile sale cu
privire la ceea ce fac ori spun pacienții. Datele culese vor fi ulterior
sistematizate. Este metoda cea mai întâlnită a abordării etnografice, mai
precis a studiului culturii unui grup întreg de persoane (ex: populația unui sat,
personalul unei organizații etc.)
3. Focus-group-ul presupune un demers în care mai mulți participanți, având un
numitor comun (ex: participarea la o aceeași activitate) explorează un subiect
într-o discuție dirijată de moderator. Discuția se poate înregistra, ori
informațiile cele mai relevante pot fi notate de către o persoană special
desemnată care nu participă la discuție. De pildă, dacă dorim să aflăm mai
multe despre experiența specialiștilor care lucrează cu pacienți care trec de la
stadiul curativ la cel paleativ în îngrijirea oncologică, vom organiza o discuție
cu oncologi, psihologi, radiologi, medici de familie, specialiști în medicină
paliativă, chirurgi și chiar îndrumători spirituali.
4. Studiul produselor multimedia presupune adunarea de materiale care au luat
naștere în cadrul aspectului analizat: pagini de jurnal, eseuri, fotografii etc.
De pildă, în analiza experienței unor pacienți cu cancerul, putem studia

- 148 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

aspecte precum jurnalele acestora, fotografiile făcute din momentul instalării

bolii dar și produse ale mass-mediei care tratează acest subiect.

Cercetarea calitativă este un domeniu vast, iar importanța sa este din ce în ce

mai recunoscută. Nu întâmplător, oamenii de știință au început să combine metode
cantitative și calitative, pentru concluzii mai complete și mai robuste (Given, 2008).
Orice cercetare din domeniul medical care presupune studiul aspectelor cu componentă
socială (ex: marketing-ul măsurilor de sănătate publică, atitudinea față de sistemul de
sănătate, comportamentele de automonitorizare, încrederea în medici și instituții,
etc.) necesită, prin natura lor, un început calitativ. Doar astfel se poate asigura o
bogăție de date și o analiză profundă a fenomenelor, nu doar o cuantificare
superficială și aparent completă a datelor.
Diverse metode de cercetare și epistemologii care le fundamentează sunt
folosite în complementaritate, pentru a ajunge la rezultate fidele, valide și utile. Însă
condițiile în care aceste studii se derulează nu se pot sustrage respectului pentru
demnitatea umană, respectului pentru ființa vie, fie ea și din regnul animal. În
continuare, vom prezenta câteva dintre elementele cele mai importante de avut în
vedere în ceea privește etica cercetării pe subiecți umani cum procedăm pentru a
respecta normele morale atunci când facem știință.

3. REPERE ISTORICE PENTRU ETICA CERCETĂRII

Experimentele derulate de către nazişti pe prizonierii din lagărele de

concentrare au şocat şi au condus în final la apariţia Codului de la Nürenberg. Au fost
derulate cel puţin 26 de tipuri de experimente care au ridicat importante probleme
etice şi ştiinţifice legate în special de respectul persoanei dar și de utilizarea
rezultatelor obţinute (Berger, 1992; Katz & Pozos, 1992), ele fiind categorisite fie
drept ”o aberaţie izolată în istoria experimentărilor medicale (p.235)” (Katz, 1992),
fie exemplul extrem și omniprezent de abuz asupra fiinţelor umane în contextul
cercetărilor medicale (Katz & Pozos, 1992).
Cel mai surprinzător este faptul că, în momentul desfășurării unora dintre cele
mai abominabile experimente pe om, existau de fapt ghiduri de derulare a
cercetărilor medicale şi că acestea erau disponibile medicilor germani în perioada
derulării experimentelor menţionate. Deja era cunoscut faptul că experimentele
ştiinţifice nu puteau fi derulate fără un scop terapeutic; că toate experimentele
medicale trebuie să respecte standardele etice; că ”terapiile inovatoare” ar trebui
administrate doar dacă succesul acestora a fost demonstrat anterior pe animale;
consimţământul era o condiţie obligatorie înainte de administrarea ”terapiilor
inovatoare”, în afară de cazul în care procedura experimentală sau tratamentul era
- 149 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

absolut necesar pentru salvarea vieţii; şi că experimentările nu ar trebui să implice

persoane mai tinere de 18 ani dacă ar fi suspiciuni de risc (Loue, 2002). Violarea
acestor precepte în lagărele de concentrare naziste subliniază nevoia de formulare
de ghiduri în cercetare care să fie aplicabile în toate cercetările şi asupra cărora să
existe un consens în ceea ce priveşte conţinutul şi importanţa.
Etica cercetării pe subiecţi umani nu s-a născut în contemporaneitate. În Statele
Unite au existat reglementări etice încă de la începutul anilor 1900. În anul 1907,
Osler arăta că fiinţele umane pot fi folosite în cercetare numai după ce siguranţa
unui nou medicament sau proceduri medicale este demonstrată pe animale;
subiectul putea participa numai după consimţământ prealabil şi numai dacă
cercetarea îi aducea un beneficiu direct pentru el; participarea voluntarilor sănătoşi
în experimente era permisă numai în condiţiile cunoaşterii detaliilor despre studiu şi
obţinerii acceptului acestora.
Chiar în condiţiile existenţei unor astfel de reglementări menite în principal să
protejeze subiecţii participanţi, au existat studii şi experimente desfăşurate în
circumstanţe îndoielnice. Istoria medicinei conţine înregistrări despre acţiuni întreprinse
cu scop de determinare de noi tratamente, concepte medicale, proceduri, de cele
mai multe ori pornite sau motivate pe baza beneficiului acestora pentru pacient.
Sunt cunoscute cazuri în care intenţiile iniţiale au căpătat o altă turnură la sfârşit,
când rezultatele remarcabile obţinute au necesitat tribut uman. În acest sens, studiul
Tuskegee a devenit un caz de notorietate internaţională prin durată, resursele
umane utilizate şi, în primul rând, prin numeroasele probleme etice pe care le-a
ridicat. Acest studiu s-a desfăşurat în Tuskegee, statul Alabama din SUA, pe o
perioadă de 40 de ani (între 1932 şi 1972).

Studiul Tuskegee
Cu sprijinul Serviciului de Sănătate Publică al Statelor Unite, fundaţia
Rosenwald şi-a propus tratarea cu Neosalvarsan (neoarsfenamină,
medicamentul de elecţie pentru sifilis în acea perioadă) a persoanelor
bolnave de sifilis din Tuskegee, Alabama (stat american în care această
boală a atins peste 20% din întrega populaţie). Ulterior, Serviciul de
Sănătate Publică al Statelor Unite a considerat drept o oportunitate
excelentă studierea evoluţiei naturale a sifilisului la pacienţii afro-americani
de sex masculin. În anul 1932 acest serviciu a testat 4400 de adulţi de
culoare aflaţi în stadiul precoce latent al sifilisului non-infecţios, cu o
evoluţie de 3, 6 şi 9 ani, cu vârste cuprinse între 25 şi 60 de ani. Studiul
consta în examinarea fizică a subiecţilor, efectuarea de radiografii şi puncţii
rahidiene. La vremea când a fost iniţiat, nu era cunoscută penicilina, terapia
de elecţie a sifilisului. În plus, subiecţii incluşi în studiu au fost recrutaţi
dintre bolnavii care nu primiseră niciun fel de tratament anterior pentru
- 150 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

sifilis, urmând ca ei să fie doar observaţi şi nu trataţi. Nici pe parcursul

studiului subiecţii nu au primit niciun tratament. Puncţiile rahidiene
efectuate periodic au fost prezentate subiecţilor ca metode eficiente de
tratament pentru „sânge rău” (bad blood), acesta fiind numele bolii de care
au fost informaţi că suferă. Subiecţii erau reticenţi în a se supune acestei
manevre medicale, în mare parte pentru că trebuiau să-şi părăsească
fermele în condiţiile în care considerau că nu au o problemă medicală
stringentă. Pentru a-i încuraja să accepte efectuarea puncţiilor, medicii
le-au asigurat transportul, examinări medicale şi înmormântări gratuite. În
anul 1943 a fost descoperită penicilina, recunoscut ca tratament de elecţie al
sifilisului. Subiecţii înrolaţi în studiu nu au primit niciodată acest tratament
deşi se folosea pe scară largă în SUA. Mai mult, s-au luat toate măsurile
pentru ca subiecţii să nu aibă acces la tratament cu penicilină. În anul 1966
Peter Buxtun, un tânăr cercetător în boli venerice, angajat al Serviciului de
Sănătate Publică al Statelor Unite, a aflat de studiul care se desfăşura deja
de mai mult de 30 de ani în Tuskegee, Alabama şi a criticat oficialităţile care
conduceau această cercetare.
Studiul a fost reevaluat în 1969 de către o comisie a guvernului federal
al Statelor Unite care însă a decis că trebuie continuat, ba mai mult, a
acceptat să nu trateze cu penicilină pe niciunul dintre subiecţi. Peter Buxtun
a făcut din nou presiuni asupra Centrului de Control al Bolilor Infecțioase
timp de 2 ani pentru terminarea, studiului, însă fără succes. În final, în iulie
1972, a apelat la ajutorul presei care a descris cu amănunte studiul din
Tuskegee, Alabama, unde bărbaţi negri săraci şi needucaţi erau folosiţi
drept ”cobai”. Ca răspuns, directorul Centrului de Control al Bolilor
Infecțioase a pretins că studiul „nu a fost niciodată clandestin”, indicând în
acest sens 15 rapoarte medicale ştiinţifice şi, în plus, a susţinut că subiecţii
au fost informaţi asupra faptului că puteau primi tratament medical pentru
boala lor oricând doreau, arătând că „pacienţilor nu li s-au refuzat
medicamentele, ci mai curând acestea nu le-au fost oferite”. De asemenea,
el a subliniat faptul că studiul a început atunci când atitudinile faţă de
experimentarea pe subiecţi umani erau mult diferite.
Participanţii la studiu au deschis o acţiune judecătorească, dar, în final,
guvernul federal a stabilit o înţelegere cu aceştia prin plata unor
compensaţii materiale.

Dintotdeauna medicina a fost guvernată de datoria de a face bine şi de a nu face

rău. A existat dintotdeauna prezumţia că medicii nu-şi vor leza în mod deliberat
pacienţii şi nu vor permite ca aceştia să fie lezaţi în vreun fel. Studiul Tuskegee
reprezintă un model negativ în cercetarea pe subiecţi umani din multe puncte de
- 151 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

vedere. Subiecţii nu au ştiut că participă într-o cercetare medicală, nu au ştiut ce

este sifilisul, o parte dintre ei fiind informaţi că suferă de „sânge rău”, fără a primi
explicaţii cu privire la starea lor. Partizanii drepturilor pacienţilor susţin că, deşi în
anii 1930 a spune adevărul pacienţilor nu era o normă legală, aceasta nu face ca
dezinformarea şi chiar minţirea participanţilor în studiul Tuskegee în anii 1930 să
poată fi acceptabilă etic. Subiecții au fost vătămați atât prin efectuarea de puncţii
rahidiene în scop non-terapeutic cât şi prin netratarea sifilisului. Studiul Tuskegee a
avut un impact important la distanţă. Unele opinii subliniază caracterul rasist al
studiului Pentru mulţi dintre cetăţenii americani de culoare acest studiu a devenit un
simbol al tratării lor inadecvate în cadrul sistemului medical, un adevărat „genocid
rasial” (Strous, 2012).

Experimentele naziste din Cel de-al Doilea Război Mondial

Aceste experimente au inclus: ingestia de apă sărată, expunerea la
temperaturi şi presiuni extreme, transplanturi de oase şi membre fără
indicaţie medicală, injecţii cu bacterii în scopul testării eficienţei noilor
medicamente antibacteriene. Dr. Mengele a condus numeroase experimente
pe gemeni. Într-unul dintre acestea, el a încercat obţinerea de gemeni
siamezi prin ligaturarea vaselor de sânge şi a organelor a doi gemeni care,
în final, au decedat ca urmare a infecţiei. Unii prizonieri au fost infectaţi în
mod deliberat cu malarie pentru a testa eficienţa medicamentelor
antimalarice. Alţii au fost infectaţi cu tifos pentru a se testa eficienţa unui
vaccin anti-tifoidic şi pentru a avea o sursă permanentă de bacterie. Unui
mare număr de femei li s-au produs leziuni care mimau plăgile produse de
armele de foc şi infecţiile de front, pentru a testa diverse tratamente. Copii
cu păr blond şi ochi căprui au fost supuşi injectării de metilen albastru în
ochi în tentativa de a obţine schimbarea permanentă a culorii ochilor;
rezultatul a fost orbirea şi moartea multora dintre aceşti copii. Această
enumerare poate continua luând în considerare faptul că în lagărele de
concentrare naziste au fost derulate în jur de 26 de tipuri de experimente pe
subiecţi umani.

Prizonierii supuşi acestor experimente nu au fost niciodată informaţi cu privire

la ceea ce urma să li se întâmple şi nu au avut ocazia de a accepta sau refuza
participarea. Nu au existat nici un fel de tentative de a minimiza riscurile la care erau
supuşi subiecţii. Se pune întrebarea dacă experimentele derulate în Germania
nazistă reprezintă o un eveniment izolat în istoria experimentării medicale sau este
vârful iceberg-ului abuzurilor asupra fiinţelor umane care se fac în toată lumea,
într-o formă mult atenuată, în numele cercetării medicale.
Cert este că abuzurile în cercetarea pe subiecţi umani nu au luat sfârşit, după
Cel de-al Doilea Război Mondial, în ciuda faptului că au fost emise reglementări
- 152 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

naționale și internaţionale stricte în acest domeniu. Multe din abuzurile în

cercetarea pe subiecţi umani s-au comis cu precădere asupra populaţiilor
vulnerabile: persoane instituţionalizate, persoane sărace, militari, deţinuţi, persoane
incompetente mental, membri ai unor grupuri minoritare etc. În acest sens, este
ilustrativ cazul închisorii Holmesburg,

Studiul de la închisoarea Holmesburg

Închisoarea Holmesburg era în anii ’50, cea mai mare închisoare din
Philadelphia. Experimentele pe deţinuţii de aici au început sub conducerea
dr. Albert Kligman, medic dermatolog. Acesta condusese şi înainte unele
cercetări pe subiecţi umani în circumstanţe îndoielnice din punct de vedere
etic, dar care au fost trecute cu vederea. De exemplu, acest medic a folosit
în mod experimental razele X pentru a trata infecţiile fungice ale unghiilor la
copii retardaţi mental şi prizonieri, experiment care a fost chiar finanţat de
Serviciul de Sănătate Publică al Statelor Unite. Unul dintre cele mai
cunoscute experimente care a implicat deţinuţii a fost testarea cutanată a
diferitelor loţiuni şi creme pentru o perioadă de 30 de zile. Ariile pe care
erau aplicate produsele erau examinate periodic cu ajutorul unei lămpi
solare ceea ce a dus la producerea de vezicule şi arsuri pe pielea subiecţilor.
Acest lucru devenise de notorietate, iar cicatricile care rămâneau pe piele
erau considerate chiar un semn distinctiv al celor care fuseseră deţinuţi la
Holmesburg. Mai târziu, în aceeaşi închisoare au fost derulate experimente
care implicau infectarea pielii deţinuţilor cu virus herpes simplex, herpes
zoster, cu moniliază cutanată şi candida albicans. Prizonierii au fost expuşi
la medicamente fototoxice şi raze ultraviolete. Diferite companii
farmaceutice au testat pe deţinuţi numeroase medicamente printre care
tranchilizante, analgezice şi antibiotice pentru a evalua toxicitatea.
Experimentele cele mai periculoase erau rezervate deţinuţilor de culoare.

Subiecţii participanți nu îşi puteau da consimţământul liber, în mod voluntar,

participarea lor constituind una dintre modalităţile prin care puteau câştiga bani
pentru a-şi achiziţiona diferite produse de care aveau nevoie, sau îşi puteau plăti
cauţiunea. Participarea deţinuţilor în experimente devenise un mijloc de a-i controla,
în sensul că, acelor deţinuţi care nu se supuneau regulilor închisorii, nu li se permitea
să participe în experimente, pierzându-şi astfel singura sursă de venit. Această
situaţie a continuat ani de zile. Dezvăluirea s-a produs cu ocazia cercetărilor care
s-au făcut ca urmare a comiterii unor abuzuri sexuale în sistemul penitenciar din
Philadelphia. Cu această ocazie a fost dezvăluit faptul că unii dintre prizonieri au
folosit puterea economică pe care o dobândiseră pentru a obţine în mod abuziv
favoruri sexuale din partea altor deţinuţi. În aceste circumstanţe, experimentele pe
deţinuţii din închisoarea Holmesburg au încetat.
- 153 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

Cercetarea pe populaţii vulnerabile: cazul Willowbrook

Şcoala de stat Willowbrook era o instituţie destinată persoanelor cu boli
psihice. În anii ‘50, această instituţie găzduia în condiţii insalubre circa 6000
de rezidenţi, toţi diagnosticaţi cu retard mintal sever. Incidenţa hepatitei
virale A era deosebit de ridicată, evaluată la circa 25% pe an la copii şi 40%
pe an la adulţi. În aceste condiţii, pornind de la prezumţia că oricum
subiecţii vor contracta hepatita în cursul internării în această şcoală, Saul
Krugman, un cercetător de la Universitatea New York, a început un studiu
care presupunea infectarea deliberată a copiilor internaţi cu virusul
hepatitei A cu scopul de a urmări evoluţia naturală a bolii.

În acest experiment nu s-a luat nicio măsură pentru a proteja copiii internaţi la
Willowbrook împotriva hepatitei prin tratament cu gama globulină, a cărei eficienţă
era binecunoscută la acea vreme. Părinţii copiilor nu au fost informaţi asupra
riscurilor la care sunt supuşi aceştia. Mai mult, consimţământul părinţilor era obţinut
sub presiune. În schimbul consimțământului, acestora li se promitea urgentarea
internării copiilor în şcoala Willowbrook.

4. ETICA CERCETĂRII PE SUBIECȚI UMANI

4.1. Aspecte etice legate de protocolul studiului

Primul aspect de etică ce trebuie menționat în design-ul studiilor pe subiecți

umani se referă la descrierea recrutării participanților, criteriile de includere,
excludere și procedurile de consimțământ informat. Implicarea subiecților umani în
cercetare se referă la colectarea produselor biologice (de la pacienți sau voluntari
sănătoși), efectuarea unor intervenții medicale (cu scop diagnostic sau terapeutic),
observarea participanților (cercetări etnografice), cercetări calitative (interviuri,
focus – grupuri) etc. Descrierea includerii participanților în cercetare trebuie să
specifice dacă aceștia aparțin uneia din următoarele categorii: pacienți, persoane
incapabile să își dea consimțământul, grupuri vulnerabile, minori, voluntari sănătoși
în studii medicale și voluntari sănătoși în cercetările din științe sociale.
Investigatorul trebuie să analizeze dacă prin protocolul său de cercetare există
posibilitatea obținerii unor rezultate neașteptate, accidentale. Acestea pot apărea cu
precădere atunci când se derulează studii ce implică analize genetice, studii
imagistice sau cercetări calitative. Astfel de informații au bineînțeles relevanță doar
dacă rezultatele NU sunt anonimizate, deci dacă există posibilitatea identificării
persoanei. Protocolul de cercetare trebuie să conțină o strategie de abordare a
acestor evenimente neașteptate, și care să fie transparent descrisă și în
consimțământul informat.

- 154 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

O atenție deosebită trebuie acordată participării grupurilor vulnerabile în

cercetare. Protocolul unui astfel de studiu trebuie să includă: o descriere a sursei
vulnerabilității lor, justificarea vulnerabilității, metode de asigurare a lipsei de
coerciție în recrutarea în studii, eventuale măsuri suplimentare de protejare a
acestor participanți precum și a datelor lor personale. Dacă pacienții aparțin unui
grup vulnerabil (inclusiv minorii sănătoși) investigatorul trebuie să includă în
protocolul de cercetare o justificare a necesității utilizării acestui grup de participanți
în cercetare. Potrivit CIOMS (Council for International Organizations of Medical
Sciences) există 5 mari justificări pentru aceasta:
1. cercetarea NU poate fi condusă pe alte grupuri, mai puțin vulnerabile;
2. scopul cercetării este de a obține cunoștinte menite să îmbunătățească
diagnosticul, prevenția sau tratamentul bolilor asociate respectivului grup
vulnerabil;
3. riscul să nu depășească cel echivalent îngrijirii medicale de rutină a acestor
pacienți;
4. subiecților li se va asigura accesul rezonabil la orice procedură/produs de
diagnostic, prevenție sau tratament disponibile la finalul sau ca rezultat la
respectivei cercetări;
5. dacă subiecții sunt incompetenți mental sau incapabili să își dea
consimțământul, acordul lor va fi completat cu permisiunea tutorelui legal
sau a altui reprezentant (după caz);

În final, dar nu în ultimul rând, cel mai important aspect de etică legat de
protocolul unui studiu de cercetare este evaluarea riscului și a beneficiilor și
descrierea explicită a acestei balanțe. Complexitatea noțiunii de risc precum și
incertitudinea potențialelor beneficii produse din cercetare fac din evaluarea lor o
sarcină extrem de dificilă pentru comitetele de etica cercetării. Aspectele cheie ale
abordării riscurilor si beneficiilor sunt:
1. evaluarea risc – beneficiu NU se oprește la nivel individual, ci trebuie să ia în
considerație și comunitatea (pacienții, comunitatea științifică etc) precum și
sistemul de sănătate.
2. riscurile derivate din participarea la cercetare NU sunt limitate la potențiala
vătămare fizică, ci au și ramificări psihologice, sociale, legale și economice.
Următoarele tipuri de riscuri trebuie considerate:
a. riscul afectării integrității fizice, inclusiv cel asociat medicamentelor
sau tratamentelor în faza experimentală sau a altor intervenții
utilizate în studiu (eg. recoltări venoase, radiografii, puncții lombare
etc)

- 155 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

b. riscul psihologic: de exemplu, aplicarea unui chestionar sau a unui

interviu poate implica un risc dacă implică evenimente traumatice
sau stresante din viața individului
c. riscul social, legal sau economic: de exemplu, dacă informația/datele
confidențiale colectate pe parcursul unui studiu nu sunt protejate
sau sunt incorect diseminate, participanții riscă să fie stigmatizați
sau discriminați. Riscul de stigmatizare socială poate apare și asociat
cu anumite grupuri etnice sau minoritare în care pacienți dintr-o
anumită zonă/rasă/etnie predispuși pentru o anumită boală sunt
incluși în cercetare iar datele lor sunt neprotejate. Tot un risc pentru
comunitate poate apărea ca urmare a impactului asupra sistemului
respectiv de sănătate: resursele umane și financiare dedicate
cercetării pot devia atenția de la alte nevoi presante din sistemul de
sănătate.
3. evaluarea beneficiilor trebuie să facă distincția între beneficiile directe
pentru indivizii participanți, beneficiile așteptate pentru comunitatea în care
se desfășoară studiul și beneficiile potențiale pentru știință în general.
Următoarele tipuri de beneficii trebuie considerate:
a. intervenții care au potențialul de a produce un beneficiu diagnostic,
terapeutic sau preventiv direct pentru indivizii participanți. Ghidul
CIOMS (Guideline-ul 8) stipulează că astfel de intervenții nu ar trebui
testate în cercetarea pe subiecți umani decât dacă există date
„rezonabile” care să aprecieze că intervenția testată este cel puțin la
fel de avantajoasă pentru pacient ca și orice altă alternativă
disponibilă.
b. intervenții care NU au potențialul de a produce un beneficiu direct
pentru subiect dar care produc informații științifice de care va putea
beneficia societatea în viitor. Riscul asociat unor astfel de intervenții
trebuie să fie „rezonabil față de importanța cunoștințelor ce vor fi
dobândite” (Ghidul CIOMS, Guideline-ul 8).
c. Nu sunt considerate „beneficii” diversele forme de plată pe care
participanții le primesc pentru timpul petrecut în studiu.
4. Identificarea și evaluarea riscurilor și beneficiilor nu este o responsabilitate
științifică pură și individuală. Ea implică adoptarea perspectivelor
reprezentanțiilor societății civile, juriștilor, autorităților de sănătate etc.

4.2. Consimțământul informat în cercetare

Consimțământul informat (CI) în cercetare este considerat fundamentul eticii

cercetării, pivotul în jurul căruia se adună toate aspectele de etică asociate unui

- 156 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

studiu de cercetare, si elementul cheie din convențiile internaționale, ghidurile, si

legile care reglementează desfășurarea cercetării. Stipulat în mod formal pentru
prima dată în Codul Nürnberg (1949) scopul său este de a garanta participarea
voluntară într-o cercetare. Deși CI este adesea asociat cu studiile biomedicale, el
reprezintă fundamentul oricărei cercetări, inclusiv cele din științe sociale sau
umaniste. CI este un proces dinamic și interactiv în urma căreia o persoană decide, în
absența oricărei influențe sau coerciții, să participe în cercetare. Pentru ca să fie
valid, CI trebuie să întrunească patru condiții:
- să preceadă orice intervenție
- să fie bazat pe o informare adecvată pe care subiectul să fie capabil să o
înțeleagă
- să fie clar prezentat
- să fie acordat în mod voluntar, fără nicio influență sau coerciție exterioară

CI constă în trei componente de bază: informare corectă, caracter voluntar și

competență mentală. Astfel, înainte de a consimți participarea în cercetare, subiecții
ar trebui să fie în mod clar informați asupra a patru elemente majore: scopului
cercetării, posibilele riscuri și evenimente adverse, protejarea confidențialității
datelor personale și posibilitatea de a refuza participarea sau de a se retrage în orice
moment fără nicio repercusiune.
Toate celălalte relatări conținute în consimțământ (durată, compensație etc) se
vor grupa în jurul acestui set esențial de informații. Participanții la cercetare trebuie
să aibă competența mentală de a înțelege informația prezentată și să fie pe deplin
conștienți de consecințele acestui CI. Mai mult, CI este necesar în orice cercetare
care implică subiecți umani, produse biologice sau colectare de date personale.
Formularul de CI conține două părți: fișa sau foaia de informare a participantului
și fișa/foaia de autorizare propriu zisă. Se recomandă ca acestea se fie două
documente separate, chiar dacă, în multe cazuri, pentru simplitate, cercetătorii își
redactează un singur document care le conține pe amândouă. Cele două documente
ar trebui să fie datate (data, ora, locație) pentru a confirma nu doar momentul
efectuării CI, ci și faptul că autorizarea a fost dată DUPĂ momentul informării, și deci
persoana a avut timp să parcurgă informațiile prezentate, să reflecteze, eventual să
se informeze, pregătindu-se spre a cere noi clarificări în timpul doi (înainte de
autorizare).
Trebuie să menționăm faptul că tradiționalul CI, în forma sa completă nu este
suficient pentru a demonstra respectul și protecția participanților, nici o alegere
competentă a acestora în ce privește participarea la studiu. Procedura de realizare a
CI în sine trebuie abordată în detaliu în protocolul de cercetare. Aceasta trebuie să
pună în valoare exercitarea autonomiei persoanei, cu o atenție sporită asupra
populațiilor vulnerabile. Anumite categorii vor necesita o atenție specială: copiii,

- 157 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

persoanele vârstnice, deținuții, persoanele cu deficiențe mentale, persoane

aparținând anumitor culturi, etnii etc.
În anumite grupuri populaționale în care noțiunea de individualitate lipsește,
acordul scris al persoanei implicate nu se poate obține (ex: comunități etnice în care
femeilor nu li se permite să acționeze autonom). În această situație trebuie adaptată
metodologia de recrutare și de consimțire la particularitățile culturale (ex: implicarea
unei persoane din comunitate în designul si derularea studiului).
Elemente definitorii ale unui consimțământ informat sunt:
1. a ști că participă într-o activitate de cercetare cu scopul de a produce
cunoștințe științifice;
2. a ști clar modul în care implicarea în cercetare este diferită de îngrijirea
medicală de rutină (mai ales în contextul unei relații medic – pacient în
care medicul este și investigator);
3. a cunoaște care este durata studiului și durata participării lui în studiu;
4. a cunoaște procedurile la care va fi supus;
5. a ști care sunt riscurile și inconvenientele asociate participării la studiu;
6. a ști care sunt potențialele beneficii pentru subiect și/sau comunitatea
științifică;
7. a ști care sunt măsurile luate pentru a preveni/trata eventualele efecte
adverse ce vor apărea pe parcursul studiului;
8. a ști că participarea la cercetare este voluntară;
9. a ști că participantul poate pune întrebări și primi răspunsuri înainte de a lua
o decizie;
10. a cunoaște gradul de risc asociat participării la studiu;
11. a ști cine va beneficia de pe urma acestei cercetări;
12. care sunt strategiile implementate pentru “descoperiri accidentale”;
13. dacă și ce fel de asigurare este prevăzută pentru participanți pe perioada
studiului;
14. a ști dacă și cum vor fi compensați pentru timpul acordat participării la
studiu,
15. a ști cum vor fi utilizate (și eventual (re)utilizate în alte studii) produsele
biologice;
16. a ști cum vor fi utilizate (și eventual (re)utilizate în alte studii) datele
personale; ce se va întâmpla cu datele personale la finalul cercetării (dacă
ele sunt necesare pentru cercetări viitoare, acest aspect trebuie inclus in
consimțământ);
17. a ști că oricând se pot retrage din studiu, inclusiv produsele lor biologice și
datele aferente;
18. a ști despre orice interes comercial derivate din respectivul studiu;
19. a asigura că oricărui minor implicat, pentru care părinții și-au dat
consimțământul i se va cere să reconsimtă, odată ce a împlinit vârsta de 18
ani.

- 158 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

4.3. Grupuri vulnerabile în cercetare

Este, fără îndoială, important ca într-o cercetare să fie incluse toate segmentele
populaţiei, chiar şi grupurile vulnerabile, pentru ca fiecare să beneficieze, direct sau
indirect, de rezultatele ştiinţifice. A nu proteja grupurile vulnerabile este o încălcare
a respectului persoanei şi un risc de exploatare a individului. Pe de altă parte, a le
proteja excesiv prin excluderea lor din protocoalele de cercetare determină o
îngreunare a desfăşurării cercetării, ceea ce evident împiedică o mai bună înţelegere
a patologiei sau tratamentului diverselor afecţiuni la aceste grupuri. De aceea
investigatorul pe de o parte, dar și comitetul de etică a cercetării pe de altă parte, au
sarcina dificilă de a recunoaşte când o persoană competentă poate fi/deveni
vulnerabilă şi ca urmare, are nevoie de protecţie specială.
Persoanele vulnerabile sunt cele aflate în incapacitatea absolută sau relativă de
a-și proteja propriile interese. Aceasta pentru că nu au suficientă putere, inteligență,
educație, resurse, abilități sau alte atribute pentru a-și proteja interesele. În prezent
sunt recunoscute două mari grupuri de persoane considerate vulnerabile în
cercetarea biomedicală: în primul rând persoanele care nu au capacitatea de a
conferi un consimţământ informat, şi care depind de altcineva pentru a fi protejaţi,
cum ar fi copii, adulţii comatoşi şi cei suferinzi de boli psihice, iar în al doilea rând
este vorba de persoanele care pot fi constrânse sau manipulate să devină subiecţi de
cercetare, ca urmare a unei vulnerabilităţi date de frică, ignoranţă, suferinţă extremă
sau presiune exagerată din exterior. Prima grupă este caracterizată de lipsa
discernământului, fie din punct de vedere legal, fie prin afectarea raţiunii în condiţii
de boală (psihică, come etc). În a doua grupă însă, nu este vorba de o lipsă de
discernământ propriu zis, ci de o posibilă alterare a capacităţii de raţiune, mai exact
de apreciere a riscurilor şi beneficiilor în condiţiile unei situaţii particulare: suferinţă
sau sărăcie extremă, dezechilibru de putere etc. Vulnerabilitatea în aceste două
grupuri a fost definită drept „intrinsecă” şi respectiv „situaţională”, sau „absolută”
versus „relativă”. Totuşi, există probleme şi în această clasificare. În primul rând,
mulţi copii sau adulţi legal incompetenţi au capacitatea de a duce la bun sfârşit unele
sarcini, iar altele nu. Astfel ei nu sunt nici „absolut”, nici „intrinsec” incompetenţi.
Dacă au capacitatea de a-şi da acceptul sau permisiunea (atenţie, nu este vorba de
consimţământ informat valid din punct de vedere legal), aceasta ar trebui să fie luată
în consideraţie în scrutinul etic al cercetării. De asemenea, este incorect (înşelător)
să denumim aceste persoane incapabile (mintal) la modul absolut, când pentru
majoritatea membrilor acestui grup, capacitatea mentală este fluctuantă, ca şi în
cazul copiilor.
Persoanele instituţionalizate, prizonierii, membrii armatei, sunt adesea percepuți ca
fiind subiecţi supuşi coerciţiei. În plus, cei fără asigurare medicală sau simplii indivizi
disperaţi din punct de vedere social sau financiar ar putea accepta necondiţionat
orice înrolare într-un studiu care le-ar aduce chiar şi o minimă sursă de venit.

- 159 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

4.4. Aspecte de etică în cercetările pe produse biologice

Sub titulatura de cercetări pe produse biologice se încadrează toate protocoalele de

cercetare pentru care respectivele produse au fost deja colectate, și sunt păstrate în
biobănci sau colecții particulare. De asemeni, tot în această categorie se înscriu
cercetările care utilizează produse biologice recoltate în cadrul îngrijirilor medicale
de rutină, precum și derivate de produse biologice umane, cum ar fi linii celulare, sau
concentrate proteice. Această situație impune precizarea sursei respectivului produs:
dacă sunt achiziționate comercial sau dacă aparțin unui alt laborator, instituție sau
bancă de organe și țesuturi.
Fiecare variantă trebuie detaliată, descriind pe lângă sursa inițială a produsului
biologic uman, modalitatea de recoltare si autorizațiile necesare (acord de transfer
de material biologic, consimțământ informat - dacă e cazul - aprobare de la comisia
de etică, autorizare din partea spitalului). Pentru produsele recoltate de rutină
trebuie precizat atât în protocol cât și în CI dacă analizele destinate cercetării se vor
efectua din aceeași cantitate de sânge prelevată în scop medical sau necesită o
cantitate suplimentară (de sânge de exemplu).
Pentru produsele provenite din biobănci este nevoie să se descrie sau să se facă
referire la modalitatea de funcționare a biobăncii și reglementările legale sub care
s-a instituit, confirmând dacă datele sunt total anonimizate, dacă s-a obținut
consimțământ pentru prelevarea respectivelor produse, și dacă acesta acoperă
folosirea secundară a datelor. Acest lucru este cu atât mai necesar cu cât unele
biobănci folosesc un CI larg, în care se cere permisiunea utilizării produselor cu/fără
datele personale asociate, pentru orice tip de cercetare ulterioară. Alte biobănci
utilizează un CI mai restrictiv, menționând că orice folosire ulterioară a probelor se
va face după re-consimțire. De asemeni fiecare biobancă își stabilește proceduri
individuale de utilizare a datelor și după decesul pacienților respectivi. Prin urmare,
toate aceste informații privitoare la sursă și gestiunea produselor biologice trebuie
comunicate comisiei de Etica Cercetării, alături de formularul de CI utilizat.

4.5. Aspecte de etică în cercetările pe pacienți

Prima întrebare pe care o comisie de etica cercetării o va pune la un studiu pe

pacienți3 este: „care sunt procedurile clinice/paraclinice care sunt destinate actului
medical și care sunt cele efectuate strict cu rol de cercetare?”. Cu alte cuvinte, se
dorește o departajare strictă și clară a îngrijirii medicale de cercetarea medicală. De

3
Atât în cercetare cât și în clinică, prin convenție, denumirea de „pacient” se acordă tututor celor care
se adreseză unui serviciu de sănătate (inclusiv, de exemplu, femeilor gravide, care sunt sănătoase, dar
vin la spital pentru controale regulate, sau adulților aparent sănătoși care vin la medic pentru un
control de rutină.
- 160 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

cele mai multe ori cercetări clinice implică prelucrarea datelor medicale rezultate din
analizele de laborator sau imagistice. Când acestea se fac în cadrul îngrijirilor de
rutină, necesare pentru diagnostic și tratament, descrierea lor detaliată (cu
menționarea riscurilor și beneficiilor aferente) aparține consimțământului informat
fie de la internare, fie (pentru anumite proceduri ce se derulează într-un al doilea
timp) – pe parcursul internării pacientului. Pentru utilizarea datelor obținute în scop
de cercetare se folosește un ALT consimțământ informat care are rolul de a informa
pacienții asupra modului de utilizare a datelor și a protecției lor (după modelul
explicat la secțiunea „Consimțământ informat”). Foarte frecvent spitalele (sau alte
instituții/centre de îngrijire) folosesc un consimțământ informat foarte larg, foarte
deschis, în care pacientul este „avertizat” că poate fi inclus în studii de cercetare, în
procesul didactic etc. Apreciem că această procedură NU este acceptabilă din punct
de vedere etic, și, chiar cu riscul creșterii birocrației și al încetinirii sau perturbării
cercetării, pacientul inclus în studii trebuie să primească un consimțământ informat
PENTRU cercetare, construit în mod adecvat.
Mai departe, odată ce am stabilit că grupul țintă din cercetare este format din
pacienți, trebuie specificat următoarele:
- sunt pacienți minori sau adulți?
- pacienții aparțin vreunui grup vulnerabil? După cum am menționat la
secțiunea „Grupuri vulnerabile în cercetare”, vulnerabilitatea trebuie
interpretată în contextul cultural social al locației în care se desfășoară
cercetarea. De exemplu, în anumite societăți surdo-muții pot fi considerați
vulnerabili datorită afectării capacității lor de comunicare cu cei care nu au
această patologie, în timp ce în alte societăți, cultura surzilor este perfect
asimilată social, ei nefiind considerați cu nimic mai prejos în ceea ce privește
apărarea propriilor lor interese sau capacitatea de a lua decizii în interesul lor
maxim.

Pentru a ușura munca investigatorului în încercarea sa de determinare a

eventualei vulnerabilități a subiecților de cercetare, vom atenționa că în mod clasic
următoarele grupuri de pacienți sunt considerate sau pot deveni vulnerabile:
- femeile gravide cu o patologie asociată sau supra-adăugată sarcinii (atenție –
nu sunt vulnerabile din cauza gravidității propriu-zise ci din cauza combinației
dintre stările fiziologice- patologice care are potențialul de a afecta decizia
care să apere interesele majore ale mamei în detrimentul fetusului sau
invers).
- pacienți în stări terminale de cancer – sunt vulnerabili nu datorită diagnosticului
de cancer, ci datorită suferinței fizice și psihice asociate finalului vieții
- pacienți minori si voluntarii sănătoși minori

- 161 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

4.6. Protecția datelor personale în cercetare

Pentru orice proiect care implică colectarea și sau procesarea datelor personale
sunt necesare precauții speciale. În termenii reglementărilor europene, datele
personale se referă la orice informație legată de o persoană identificată sau
identificabilă direct sau indirect fie printr-un număr de identificare, fie printr-un
factor specific identității sale fizice, fiziologice, mentale, economice, culturale sau
sociale. Acestea sunt:
- informații individuale: nume, CNP, adresa, telefon, semne fizice particulare,
loc de muncă, rasă, etnie etc);
- informații medicale: istoricul medical, semne clinice patologice, caracteristici
genetice, diagnosticul, tratamentul, competența mentală;
- statut social: nivelul de educația, statutul familia, profesia, informații financiare
- alte date personale: credințele religioase, orientarea sexuală, afilierea politică.

Procesarea datelor personale se referă la orice operație sau set de operații

realizat asupra datelor personale (în mod automat sau manual), cum ar fi: colectarea,
înregistrarea, stocarea, adaptarea sau modificarea, extragerea, consultarea, utilizarea,
transmiterea, diseminarea, blocarea, ștergerea sau distrugerea lor. Foarte frecvent
investigatorii consideră că datele personale se referă la nume, CNP sau nr CI, date
demografice, adresă, adresă electronica, IP etc. De fapt cei care culeg date clinice
într-o cercetare (medicală sau din științe sociale), procesează tot date personale.
Retenția datelor se referă la înregistrarea lor pe termen lung (de ex: datele unor
cohorte istorice, sau datele asociate băncilor de organe și țesuturi etc). Astfel
investigatorul trebuie să descrie în detaliu, pe lângă metodele de colectare, stocare
și metodele de retenție, protejare, transfer, distrugere și/sau re-utilizare a datelor.
Respectul caracterului privat al datelor personale se referă la dreptul unui
individ de a avea datele personale (colectate direct sau indirect) securizate și ne-
diseminate fără consimțământul său. Protecția datelor personale se referă la
totalitatea măsurilor de securizare cu scopul de a garanta că datele vor fi manipulate
într-o manieră în care nu va exista riscul de fi utilizate (intenționat sau nu) într-o
manieră nedorită sau rău-intenționată. Protecția datelor personale este mecanismul
tehnic de asigurare a caracterului privat al datelor.
Printre modalitățile de utilizare incorectă a datelor personale se numără:
1. “mission creep” (reutilizarea datelor cu un scop – altul decât cel dorit inițial) – se
referă la securizarea datelor într-un context în care se suspectează folosirea
lor inadecvată: datele dintr-un experiment, o tehnologie sau datele
informaționale sunt folosite în afara planului inițial al cercetării, și astfel s-ar
putea încălca valorile morale și drepturile civile. Mission creep se referă la
extinderea unui proiect sau misiuni peste scopurile originale, de obicei după

- 162 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

succesul inițial. Este de regulă un efect indezirabil, produs tocmai ca efect al

unui succes care naște ambiții ulterioare tot mai mari, și care se opresc doar
după ce un eveniment catastrofic apare. Termenul a fost inițial aplicat doar
operațiunilor militare, dar apoi a fost extins și în multe alte domenii.
2. folosirea duală (“dual use”) se referă la utilizarea unor tehnologii relevante
atât pentru aplicații civile cât și militare (roboti, agenți chimici/biologici etc).
Folosirea inadecvată sau rău-intenționată a rezultatelor cercetării se referă la
cercetări care implică sau generează materiale, metode sau cunoștințe ce ar putea fi
folosite inadecvat (ex: agenți toxici, materiale radioactive, ghiduri pentru producerea
unor materiale toxice – toate acestea cu capacitatea de a fi folosite, chiar și în mod
neintenționat împotriva binelui omului).
Protecția datelor personale este cu precădere urmărită în anumite studii, cu
totul particulare, care ridică probleme de securitate prin faptul că pot pune în pericol
siguranța individului sau încălca drepturile fundamentale ale omului. Astfel de studii
sunt cercetările care implică prelucrarea/utilizarea datelor pașapoartelor biometrice,
cercetări care implică sisteme de recunoaștere facială/iriană într-un mediu ne-
restricționat (public), cercetări care implică sisteme de supraveghere video în gări,
aeroporturi, spații comerciale, bănci, parcări, control de trafic etc, cercetări care
implică tehnologii “smart”, cercetări care implică “etichetare” electronica (“mobile
electronic tags”), cercetări care implică recunoașterea automată a plăcuțelor de
înregistrare și cercetări care implică expunerea voluntarilor la câmpuri electro-
magnetice.

4.7. Reglementări legale asupra cercetării și eticii cercetării

La oricare din etapele de cercetare, cu aspectele de etică asociate, cercetătorul

trebuie să confirme în mod explicit compliața cu reglementările naționale și/sau
europene în vigoare. Acestea trebuie listate pentru fiecare problemă de etică
întâlnită (de ex: cercetarea pe subiecți umani este reglementată de legea/directiva
..., protejarea mediului înconjurător și a siguranței personalului contra produselor
toxice etc este reglementata de...). Este, prin urmare, util ca în construirea echipei de
cercetare este bine să fie inclus un expert în protecția datelor și un expert în etica
cercetării.

Directive generale aplicabile în etica cercetării pe subiecți umani

• The “Charter of Fundamental Rights” of the European Union (2000/C 364/01);
• The Oviedo Convention on “Human Rights and Biomedicine” and Additional
Protocol to the Convention on Human Rights and Biomedicine, concerning
Biomedical Research
• The “Helsinki declaration” (by World Medical Association), last revision from
- 163 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

2013
• Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) in
collaboration with the World Health Organization (WHO): “International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects”
• Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of
24 October 1995 on the “Protection of individuals with regard to the
processing of personal data and on the free movement of such data”
• Opinion 8/2010 on applicable law, adopted on 16 December 2010 by the Data
Protection Working Party (set up under Article 29 of Directive 95/46/EC) on
the protection of Individuals with regard to the processing of personal data
• Directive 2009/136/EC of the European Parliament and of the Council of 25
November 2009 amending Directive 2002/22/EC on universal service and
users’ rights relating to electronic communications networks and services,
• Directive 98/44/EC of the European Parliament and of the Council of 6 July
1998 on “The legal protection of biotechnological inventions and patenting of
human information”
• Council Directive 90/219/EEC on the “Contained use of genetically modified
micro-organisms” (of 23 April1990) amended by the Council Directive 98/81/EEC
• Directive 2001/18/EC of the European Parliament and of the Council of 12
March 2001 on the deliberate release into the environment of genetically
modified organisms and repealing council directive 90/220/EEC”

4.8. Buna conduită în cercetare

Etica cercetării nu reprezintă un domeniu limitat doar la protejarea demnității și

integrității persoanelor care participă la cercetare. Ea include, cum era de așteptat, și
aspecte care țin de comportamentul oamenilor de știință atunci când prelucrează,
raportează și publică rezultatele muncii lor. În continuare vom prezenta pe scurt
principalele două grupe de probleme care țin de buna conduită în cercetare.
1. Abateri grave de la buna conduită în știință cum ar fi (Gligorov, 2015b):
a. fabricarea unor date din nimic, atunci când un cercetător inventează
date inexistente și apoi raportează concluziile rezultate din acestea ca
fiind adevărate;
b. falsificarea presupune manipularea materialelor de cercetare, ale
echipamentelor ori omisiunea de date care să conducă rezultatele în
direcția dorită de cercetător;
c. plagierea reprezintă însușirea unor idei, rezultate sau cuvinte care
aparțin altcuiva, fără a acorda creditul persoanei care le-a generat;
d. înșelarea prin torturarea datelor (prelucrări repetate și nejustificate până
când un rezultat semnificativ este depistat, în ciuda faptului că ipoteza în
- 164 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

acea direcție nu a fost formulată dinainte) și prin raportarea selectivă a

acelor rezultate care sprijină poziția cercetătorului.
2. Autoratul lucrărilor științifice reprezintă un alt mijloc prin care se pot
produce abateri de la ceea ce este moral să faci atunci când o lucrare este semnată
ca fiind rezultatul muncii unui colectiv de persoane. Un posibil principiu de a evita
abaterile în ceea ce privește autoratul științific este ca primul autor să fi participat la
concepția, design-ul, analiza și interpretarea datelor (Gligorov, 2015a). Pentru a
merita statutul de co-autor, unii specialiști recomandă ca o persoană să fi participat
efectiv la cel puțin două din următoarele (Gligorov, 2015a):
a. concepția, design-ul, analiza și interpretarea datelor;
b. draft-ul unor porțiuni ale lucrării sau revizii ale întregului manuscris;
c. autoratul și scrierea ideii care a obținut finanțarea din spatele studiului.

Prin urmare, o serie de abateri privind autoratul au fost identificate (Gligorov,

2015a):
d. Autoratul-cadou presupune ca un autor să fie trecut pe o lucrare ca o
favoare personală sau profesională pe care autorul real o face primitorului
acestui favor;
e. Autorat de onoare include înregistrarea cuiva ca autor ca simplu semn de
recunoștință, fără ca persoana să fi contruibuit cu ceva la acea lucrare;
f. Autoratul de prestigiu se folosește de numele important al cuiva pentru a
ajuta publicarea articolului, chiar dacă persoana importantă nu a
contribuit la manuscris;
g. Autoratul-fantomă apare cu precădere în relația cu companiile farmaceutice
care conduc trial-uri de validare a unui nou medicament; un cercetător
renumit este ”invitat” să facă parte din lucrarea de publicare a rezultatelor
unui astfel de studiu chiar dacă nu a participat cu nimic la experiment.

După cum puteți observa, comunitatea științifică este alcătuită din persoane
care sunt motivate, la fel ca în alte medii profesionale, să câștige prestigiu,
recunoaștere și finanțare. Aceste motivații pot tenta pe unii oameni de știință să se
abată de la reguli. În principiu, multe dintre aceste abateri sunt dificil de depistat. Cu
toate acestea, din ce în ce mai multe jurnale retrag lucrările publicate după ce ies la
lumină diverse violări ale regulilor de conduită științifică ale autorilor. Astfel, deși
încă la început, auto-reglarea comunității științifice în direcția onestității și
adevărului devine din ce în ce mai probabilă.

- 165 -
Tudor-Ştefan Rotaru, Cristina Gavrilovici

CONCLUZII

Pentru a dovedi că aspectele de etică descrise pe parcursul acestui capitol au

fost realizate, cercetătorul trebuie să aibă în dosarul proiectului (și la orice audit)
avizul comisiei de etica cercetării, autorizare de colectare și protecție a datelor
personale de la autoritatea competentă și o copie după formularul de
consimțământ/acord informat. Autoritatea competentă poate fi un organism
separat sau însăși Comisia de Etica Cercetării. În acest al doilea caz, trebuie
menționat explicit faptul că respectiva Comisie de Etica Cercetării are printre
atribuții și verificarea modalității de protecție a datelor. Avizul etic trebuie, de
asemeni, să menționeze acest lucru.
În principal, fie în secțiunea de etică, fie pe parcursul elaborării planului de
cercetare, investigatorul trebuie să descrie clar trei elemente: 1. cum se vor respecta
procedurile etice de implementare a cercetării pe subiecți umani; 2. cum se vor
aplica măsurile de protecție a datelor personale și ce măsuri operaționale de
securizare a datelor, în acord cu reglementările legale, vor fi implementate pentru a
preveni utilizarea inadecvată a datelor și orice suspiciune de “mission creep”, 3. dacă
au fost făcute demersurile de obținere a aprobărilor necesare derulării studiului (aviz
comisie de etică, autorizare de utilizare a datelor personale de la autoritatea
competentă în această situație etc).

BIBLIOGRAFIE

Berger, R. (1992). Nazi Science. In A. Caplan (Ed.), When Medicine Went Mad (pp.
109-133): Humana Press.
Council for International Organizations of Medical Sciences (CIOMS) International
Ethical Guidelines for Biomedical Research Involving Human Subjects available at
http://www.recerca.uab.es/ceeah/docs/CIOMS.pdf
Crotty, M. (1998). The Foundations of Social Research: Meaning and Perspective in
the Research Process: Sage Publications Ltd.
European Science Foundation. (2011). The European Code of Conduct for Research
Integrity. Strasbourg: Ireg.
Given, L. M. (Ed.). (2008). The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods.
The SAGE Encyclopedia of Qualitative Research Methods. SAGE Publications, Inc.
Thousand Oaks, CA: SAGE Publications, Inc.

- 166 -
 Cercetarea biomedicală şi etica cercetării

Gligorov, N. (2015a). Authorship and Peer Review. Research Ethics Education in the
Balkans and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of
Medicine at Mount Sinai. New York & Belgrade.
Gligorov, N. (2015b). Scientific Misconduct. Research Ethics Education in the Balkans
and Black Sea Region. Power-Point Presentation. Ichan School of Medicine at
Mount Sinai. New York & Belgrade.
Katz, J. (1992). Abuse of Human Beings for the Sake of Science. In A. Caplan (Ed.),
When Medicine Went Mad (pp. 233-270): Humana Press.
Katz, J., & Pozos, R. (1992). The Dachau Hypothermia Study. In A. Caplan (Ed.), When
Medicine Went Mad (pp. 135-139): Humana Press.
Loue, S. (2002). Human Experimentation and Research: A Brief Historical Overview
Textbook of Research Ethics (pp. 1-43): Springer US.
National Health Service. (2015). Different stages of trials, Retrieved 16.06.2015,
from http://www.nhs.uk/Conditions/Clinical-trials/Pages/Phasesoftrials.aspx
Popper, K. R., & Weiss, G. (1959). The Logic of Scientific Discovery. Physics Today,
12(11), 53. doi: 10.1063/1.3060577
Sackett, D. L., Rosenberg, W. M., Gray, J. A., Haynes, R. B., & Richardson, W. S.
(1996). Evidence based medicine: what it is and what it isn't. Bmj., 312(7023),
71-72.
The EU framework programme for research and innovation, H2020 (2014) How to
complete your ethics Self-Assessment, available at
http://ec.europa.eu/research/participants/portal/doc/call/h2020/h2020-msca-
if-2015/1645175-h2020_-_guidance_ethics_self_assess_en.pdf
COUNCIL DECISION of 19 December 2006 concerning the Specific Programme
"Cooperation" implementing the Seventh Framework Programme of the
European Community for research, technological development and
demonstration activities (2007 to 2013). L 400/86 C.F.R. § L 400/86 (2006).
Directive 95/46/EC of the European Parliament and of the Council of 24 October
1995 on the protection of individuals with regard to the processing of personal
data and on the free movement of such data L 281 C.F.R. (1995).
DIRECTIVE 2004/23/EC OF THE EUROPEAN PARLIAMENT AND OF THE COUNCIL of 31
March 2004 on setting standards of quality and safety for the donation,
procurement, testing, processing, preservation, storage and distribution of
human tissues and cells, L 102/48 C.F.R. (2004).
WHO (2009) Research ethics committees – Basic concept for capacity building.
Available at http://www.who.int/ethics/Ethics_basic_concepts_ENG.pdf

- 167 -
 PRACTICA ȘI ACTIVITATEA COMITETELOR DE ETICĂ
ÎN INSTITUȚIILE DIN SISTEMUL DE ÎNGRIJIRE MEDICALĂ

Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

1. INTRODUCERE

Instituțiile cu rol în îngrijirea sănătății se confruntă în prezent cu o amplă

varietate de schimbări, provocări dar și dileme etice (Dobbs, 2002, pp. 71-72).
Pacienții din ziua de azi sunt mult mai conștienți de drepturile și responsabilitățile lor
individuale, de posibilitățile de alegere a tratamentului. Familiile lor exercită un rol
din ce în ce mai activ în luarea deciziilor terapeutice, atât datorită unor politici
publice dar și fiindcă populația îmbătrânește tot mai mult. Se remarcă progresul
rapid al tehnologiei biomedicale cu implicații în utilizarea unor tratamente performante
sau a unor noi abordări, care înglobează încă dileme în ceea ce privește posibilitatea
accesului echitabil în condițiile unor costuri ridicate, controlul utilizării sale, sau
impactul asupra relației pacient-distribuitor. Asiguratorii dețin o putere de influență
ridicată în furnizarea serviciilor de îngrijire medicală și în luarea deciziilor în privința
acestor aspecte. La toate acestea, se adaugă schimbări în funcționarea mecanismelor de
furnizarea a serviciilor medicale, a finanțării lor, dar și în valorile și așteptările
publice, ale societății largi, tot mai exigente. Preocupări etice majore vizează alocarea
resurselor (de exemplu, orientarea către raționalizarea serviciilor de îngrijire medicală),
dezvoltarea tehnologică și științifică (cum este cazul geneticii umane), dualitatea
morală (eutanasierea sau suicidul asistat, care nu sunt acceptate peste tot în lume
din punct de vedere moral și legal ca practică medicală), conflictele de interese
manifestate frecvent în gestiunea financiară, presiunile pentru calitate și asumarea
responsabilității. Politicile publice trebuie să țină cont de toate acestea, de viitorul
serviciilor medicale, și în același timp de valoarea înaltă acordată de către societate
respectării principiilor accesului universal la serviciile de îngrijire medicală și a
asigurării libertății individului. Nu în ultimul rând, un aport important îl aduce
reglementarea organizării instituțiilor medicale.
În acest context, capitolul de față își propune abordarea pe larg a structurii și
funcțiilor comitetelor de etică din spitale, a rolului și utilizării acestora în scopul
prevenirii și rezolvării dilemelor și conflictelor etice care apar pe parcursul activității
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

și între diferitele categorii de stakeholderi, pe fondul îmbunătățirii managementului

calității serviciilor către pacienți și îndeplinirii cu succes a standardelor de acreditare
impuse de către organismele recunoscute cu acest rol în domeniu.

2. COMITETELE DE ETICĂ – VEHICULUL PRIMAR ÎN MANAGAMENTUL ETICII

ÎN INSTITUȚIILE DE FURNIZARE A SERVICIILOR DE ÎNGRIJIRE A SĂNĂTĂȚII

2.1. Ce este comitetul de etică

Managementului eticii organizaționale în instituțiile de îngrijire a sănătății a

devenit o soluție la gestionarea influenței acestor factori multipli. De-a lungul
timpului, a luat forme mai mult sau mai puțin extinse, de la angajarea doar a unor
consultanți pe etică sau bioetică, adoptarea de politici și proceduri, înființarea unor
comitete de etică și până la derularea unor programe de etică complexe. Totuși, cele
mai multe dintre instituțiile spitalicești au optat pentru înființarea comitetelor de
etică pentru rezolvarea chestiunilor de etică clinică care apar pe parcursul activității.
Comitetul de etică ia în prezent numeroase forme, în funcție de țară, regiune,
instituție și îndeplinește o mare varietate de funcții, obținând în ultimul timp, în
anumite state, ”autoritatea legală de a lua anumite tipuri de decizii”. Rolul său
principal este să deservească drept un ”mecanism pentru o soluționare alternativă a
disputelor, în special în cazurile care implică îngrijirea la finalul vieții”.
Integrarea comitetelor de etică pe scară largă în structura organizațională a
instituțiilor medicale a fost graduală. Majoritatea autorilor consideră că
instituționalizarea acestora ca ”un vehicul primar” se datorează în mare parte
recomandărilor JCOHA din SUA (The Joint Comission on Accreditation of Helthcare
Organisations) din anul 1992 privind atenția care trebuie acordată standardelor de
etică în managementul spitalelor, și creării de mecanisme stabile care să contribuie
la rezolvarea chestiunilor și disputelor etice, condiție în obținerea acreditării. La
jumătatea anilor 1980 în aproape jumătate dintre spitalele din SUA era
instituționalizat un comitet de etică, iar în anul 1998, procentul acestora ajunsese la
90% (Mcgee et al., 2002). Astfel, comitetele de etică instituționale (HEC – healthcare
ethics committee) au devenit ”protectorii autonomiei individului atunci când este
pacient într-o organizație pentru îngrijirea sănătății”, fiind denumite și ”comitete de
etică în îngrijirea pacientului” (Spencer și Mills, 1999, p. 329) sau ”comitete de etică
clinică” (Slowther, 2007). Misiunea lor s-a concentrat în acea perioadă pe patru
aspecte esențiale: educația/ instruirea clinicienilor și a altor profesionali în aspecte
de etică legate de respectarea drepturilor pacientului (spunerea adevărului,
păstrarea confidențialității, capacitatea de luare a deciziilor, consimțământul
informat sau refuzul, luarea deciziilor la finalul vieții, chestiunile considerate
- 169 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

nefolositoare, accesul individual și aspecte de alocare [a resurselor]); derularea de

procese de consultare pe problematica specifică îngrijirii centrate pe pacient; oferirea
de consiliere în analiza de politici, precum și desfășurarea de activități de cercetare și
evaluare referitoare la drepturile pacienților. În prezent, comitetele sunt considerate
ca fiind ”conștiința internă a instituției” sau ”puntea între instituție și comunitatea
pe care aceasta o deservește” (Spencer și Mills, 1999, pp. 325; 329).
Comitetele de etică demonstrează ”efortul instituțional timpuriu de a aduce
perspectiva etică formală în mediul clinic” (Farber Post, Blustein și Neveloff Dubler,
2007, p. 13), pe fondul dezvoltării și dezbaterilor bioeticii ca disciplină între anii
1960-1980, care a demonstrat că aspectele de etică complexe pot fi rezolvate prin
aportul comun al specialiștilor atât din sfera medicală cât și din cea non-medicală, și
că ”analiza etică are aplicare atât în cercetare cât și în aspectele clinice”.
Conform lui Hoffmann și Tarzian (2008, p. 46), comitetele de etică în îngrijirea
sănătății au fost înființate ”ca răspuns la progresul tehnologiei medicale în susținerea
vieții și ca reper juridic în cazurile privind alocarea și utilizarea acestei tehnologii”.
Deși uneori sunt considerate ca fiind ”temute”, înființarea lor este ”o modalitate
pentru organizație ... să instituționalizeze valorile etice asupra cărora s-a obținut un
consens, politicile și procedurile”, iar problemele și preocupările de etică să fie
”examinate și discutate dintr-o perspectivă largă, înainte ca soluțiile să devină
instituționalizate” (Cellucci și Wiggins, 2010, p. 32).
Aceste comitete au mai fost numite și ”cetele lui Dumnezeu”, prin puterea
decizională pe care o au, dar și prin impactul deciziilor lor (Morrison, 2007, p. 200).

2.2. Scurt istoric

O trecere în revistă a apariției și dezvoltării comitetelor de etică se regăsește la

mai mulți autori (de exemplu, Hoffmann și Tarzian, 2008; Mcgee et al., 2002;
Morrison, 2007).
Aceste structuri au luat avânt la jumătatea secolului al douăzecilea dar au
existat și sub forma grupurilor de decizie mai restrânse care adresau probleme de
etică specifice. De exemplu, în anii 1920-1930 existau comitetele privind problematica
sterilizării, din care făceau parte medici psihiatri și psihologi care decideau care
dintre indivizii cu boli mintale puteau fi sterilizați involuntar. Din 1945 până în 1973
(când s-a legalizat avortul în SUA) au funcționat comitetele responsabile de selecția
persoanelor care pot face avort ca indicație pentru păstrarea sănătății sau a vieții
mamei. Începând cu anii 1960 sunt înființate comitetele instituționale de cercetare,
ca răspuns la dezvăluirile privind abuzurile în experimentele medicale, comitete care
au un rol în verificarea tuturor cercetărilor finanțate de la guvern care au fost pe
subiecți umani.

- 170 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

Istoria acestora este legată și de valorificarea avantajelor noilor tehnologii în

tratarea anumitor boli, cum este de exemplu introducerea dializei la rinichi în anul
1962 (comisia numită în Spitalul Suedez din Seattle, cf. Hoffmann și Tarzian, 2008) și
necesitatea unui for care să decidă care pacienți vor avea acces la tratamentul
respectiv în condițiile în care numărul acestora era mult mai mare decât
echipamentele disponibile. În perioada dintre 1960 și 1970 a luat avânt tehnologia
pentru resuscitare pulmonară, cea pentru ventilarea mecanică pe termen lung și
alimentarea și hidratarea artificială, ceea ce a suscitat în perioada dintre 1970 și
1980 apariția a numeroase cazuri legale care au dezbătut întreruperea ventilației
mecanice și a hrănirii artificiale, decizii care au reclamat necesitatea apelării la o
autoritate etică, ca alternativă la curțile juridice, pentru obținerea unui verdict
corect. În anii 1970 cazul Karen Ann Quinlan a ridicat alte controverse etice legate de
utilizarea tehnologiilor avansate pentru prelungirea vieții, comitetele de etică fiind
însărcinate să formuleze politicile referitoare la sprijinul acordat pentru întreruperea
vieții și alte aspecte legate de finalul vieții. Cazul Quinlan a orientat în 1976 decizia
Curții Supreme de Justiție din New Jersey să recomande spitalelor înființarea unor
comitete de etică (de fapt comitete de prognoză), compuse din medici, lucrători
sociali, avocați și teologi care ”să analizeze circumstanțele individuale ale dilemei etice
care să ofere mai mult în direcția asistenței și securității pacientului și a celor care
sunt responsabili de îngrijirea lor medicală”; să își exprime opinia cu privire la
beneficiile continuării tratamentului în cazul pacienților cu boli grave și irecuperabili.
În anul 1982, în urma cazului ”Baby Doe”, au apărut comitetele de evaluare a
îngrijirii sugarilor în scopul analizei acceptului părinților să întrerupă tratamentul
menținerii în viață a copiilor cu sindrom Down. Destinate evaluării planurilor de
îngrijire a copiilor nou-născuți cu diferite sindroame severe, aceste comitete au fost
susținute de autoritățile guvernamentale și de către academiile profesionale
recunoscute în domeniu.
În 1987 în statul Maryland s-a adoptat Actul Comitetului Consultativ al Îngrijirii
Pacientului (”Patient Care Advisory Committee”) prin care se recomanda spitalelor
să înființeze un comitet consultativ în îngrijirea pacientului, ceea ce în 1990 a devenit
obligatoriu prin lege pentru toate unitățile de îngrijire medicală (Hoffmann și
Tarzian, 2008, p. 47).
La aceste forme se adaugă comitetele de medicină morală ale Bisericii Catolice
care au fost constituite să analizeze dimensiunile etice în problematica reproducerii,
a analgeziei sau a intervenției la finalul vieții.
În Canada comitetele de etică au fost recomandate în 1986 prin Ghidul de
acreditarea a unităților de îngrijire a sănătății (”Guide to Accreditation of Health
Care Facilities”), în care se sugera să se înființeze comitete de etică clinică în spitale,
multidisciplinare, în scopul rezolvării chestiunilor biomedicale. Conform statisticilor,
la finalul anilor 2010 aproape 82% dintre spitalele canadiene aveau deja comitete de
- 171 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

etică. Principala funcție a comitetului de etică este realizarea de consultări în

problematica eticii sau revizuirea aspectelor rezultate, pentru situațiile în care aceste
consultări au fost realizate de un etician și nu de către un comitet (Gaudine et al.,
2011, p. 767).

2.3. Tipuri de comitete de etică

Eileen Morrison (2007, pp. 200-202) descrie trei tipuri de comitete de etică care
se pot regăsi în structura instituțiilor medicale mari:
- comitetele de etică generale;
- comitetele specializate pe chestiuni pediatrice și de etică (cu rol în analiza
aspectelor etice în activitățile medicale în cazul nou-născuților, a sugarilor, a
copiilor mici);
- comitete de etică în cercetare (numite și comisii instituționale de cercetare,
care analizează aspecte legate de încălcarea principiilor etice în cercetare și
aducerea de prejudicii fizice și psihologice participanților la cercetare, oferă
consultanță în respectarea și formatul standardelor de etică în cercetare, sau
explică deciziile comitetului).

Comitetele de etică generale, așa cum sugerează și titulatura lor, au

responsabilități generale de etică și pot avea denumiri diferite în funcție de cultura
spitalului respectiv, una dintre acestea fiind cea de comitet de etică instituțional.
Poziția acestora în organigramă este în strânsă legătură cu importanța care li se
asociază în cadrul instituției, de cât de mult credit li se acordă de către personalul
medical și de către cel managerial. Funcțiile pe care le îndeplinesc sunt legate de
educație/formare profesională, consiliere privind politicile organizaționale și
analiza/revizuirea cazurilor pacienților. Formarea vizează chestiuni identificate sau
potențiale, relaționate cu personalul, pacienții, familiile acestora, comunitatea în
general, precum și influențarea în mod pozitiv a valorării eticii în organizație:
”conștientizarea etică, crearea dialogului etic, consolidarea viziunii, misiunii și
scopului organizației”. De asemenea, poate implica și formarea continuă a membrilor
existenți și a celor noi intrați în cadrul comitetului în aspecte [legate de etică] care
pot să se manifeste și în chestiuni privind modele de luare a deciziilor. Comitetele de
acest gen se pot ocupa, la cererea echipei manageriale, a șefului personalului
medical, a consiliului de administrație, și de dezvoltarea de politici și revizuirea
aspectelor relaționate cu etica clinică, în sensul respectării corectitudinii față de
toate părțile implicate. În această funcție îndeplinesc rolul de consultant și pot
aborda subiecte recurente cum ar fi directive în avans, tratamente pentru menținere
în viață, tratamentul la finalul vieții, consimțământul informat, transplantul de
organe. Alte politici pot fi cele privind alocarea resurselor, menținerea misiunii și
- 172 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

viziunii organizaționale, dar se pot face recomandări și în ceea ce privește

sensibilizarea comunității, desfășurarea de activități caritabile, strângerea de
fonduri. Prin intermediul celei de-a treia funcție, comitetele de etică generale pot
revizui și acorda consiliere în cazurile individuale ale pacienților, atunci când acestea
implică aspecte dificile de etică. Sunt situații în care oricare parte (personalul, un
pacient, familia acestuia, membri ai comunității etc.) poate solicita o revizuire
informală de la un specialist membru al comitetului (”on call”) sau poate face apel la
procedura formală, în care trebuie să se reunească toți membrii comitetului pentru a
face recomandări.

Erich H. Loewy și Roberta Springer Loewy (2005, pp. 333-334) identifică trei
tipuri de comitete de etică:
- comitetele de bioetică;
- comisiile instituționale de evaluare a cercetării (Institutional Review Boards);
- comitetele de etică organizaționale.

Comitetele de bioetică au fost înființate cu scopul de a ajuta personalul clinician

din sistemul de îngrijire a sănătății, pacienții, alți reprezentanți importanți și
comunitatea să ia decizii mai bine informate în ceea ce privește opțiunile în îngrijirea
sănătății (Loewy și Springer Loewy, 2005, p. 333). Membrii acestora nu trebuie să
aibă formare de etician sau de filosof, dar datorită faptului că misiunea lor este de a
veni în întâmpinarea rezolvării dilemelor și cazurilor de etică ale unei palete largi de
părți interesate (furnizorii de servicii medicale – individuali și instituționali, pacienții,
familiile pacienților, comunitatea în general), cu nevoi, interese și valori diferite care
trebuie reprezentate cât mai bine și în mod echitabil, atunci acești membri trebuie
să beneficieze de pregătire specifică pentru a ”înțelege limbajul și metodologiile
specifice acestor discipline”. Mai mult, ținând cont de specificul și natura cazurilor
prezentate în fața comitetului, se recomandă ca membrii să fie formați să aibă
capacitatea să gestioneze emoțional cazurile dificile, să comunice bine și să
stăpânească tehnici de mediere (Racine, 2007, p. 196).
Prin comparație, comisiile instituționale de evaluare a eticii în cercetare vizează
o arie de activitate mai îngustă, cea a experimentelor și cercetării. Componența lor
este mai omogenă, constituită în special din cercetători din diferite specializări.
Toate instituțiile care derulează cercetări pe subiecți umani ar trebui să apeleze la
aceste comitete pentru solicitarea aprobării. Aceste comitete urmăresc respectarea
standardelor etice în cercetare, modul în care s-a formulat și s-a aplicat
consimțământul informat, dar și dacă experimentul sau cercetarea sunt importante
din punct de vedere științific, dacă există o șansă rezonabilă să se obțină informația
vizată și dacă cercetătorii implicați sunt calificați corespunzător. Avizul pentru

- 173 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

derularea cercetării ar trebui acordat numai dacă toate aceste condiții sunt
îndeplinite.
Rolul lor este deci de a proteja populația de studiu de diversele efecte adverse
care s-ar putea manifesta prin derularea cercetării, dar în același timp protejează
cercetătorul de potențialele litigii ca urmare a daunei provocate subiecților, sau a
încălcării principiilor confidențialității. De exemplu, într-o cercetare pe tema
impactului legislației care permite fumatul în casă și în mașină și asupra expunerii
copiilor în aceste cazuri, fumătorii s-ar putea afla într-o situație de ”dublă obligație”:
pe de o parte ei au obligația morală de a nu provoca daune copiilor sau nepoților
lor, dar în același timp această obligație intră în conflict cu auto-imaginea lor de a fi
ospitalieri și generoși în împărțirea țigărilor cu oaspeții lor, de a-i lăsa să fumeze în
interiorul locuinței, deci de a fi indivizi care nu îi judecă pe ceilalți, nehipocratici.
Cercetătorii trebuie să demonstreze comisiei care are rolul să avizeze cercetarea
dacă au luat în considerare impactul acestor elemente. Pe de altă parte, întrebarea
este dacă ei trebuie să divulge informația dacă ei sunt sau nu fumători (Rogers,
2010, p. 108). De exemplu (Priest și Roberts 2010, pp. 122-123), în Marea Britanie,
Institutul de Etică a Cercetării (Research Ethics Committee - REC) face parte din
Serviciul Național al Eticii în Cercetare (National Research Ethics Service - NRES), la
rândul său component al Agenției Naționale a Siguranței Pacientului (NHS National
Patient Safety Agency). Acest serviciu național are misiunea de a asigura evaluarea
respectării standardelor de etică la nivelul întregului sistem din țară pentru
protejarea siguranței, demnității și bunăstării participanților la cercetare, prin
facilitarea și promovarea unei cercetări etice. De asemenea, acest organism asigură
că drepturile pacienților sunt respectate, iar riscurile la care se pot supune
cercetătorii sunt minimizate. Comitetele de etică a cercetării (REC) sunt grupuri de
persoane care analizează dacă cerințele Serviciului Național al Eticii în Cercetare sunt
respectate. Membrii sunt experți în domeniu, dar și non-profesionali, care lucrează
voluntar în cadrul acestor structuri. Reuniunile sunt organizate în diferite locații
pentru a se asigura independența consilierii acordate participanților la cercetare,
cercetătorilor, finanțatorilor cercetării și angajaților în desfășurarea studiului, în ceea
ce privește respectarea standardelor etice în cercetare.
Comitetele de etică organizațională sunt considerate un fenomen nou în etica în
îngrijirea sănătății, care pune problema a ceea ce înseamnă o organizație etică.
Premisa de la care s-a plecat în înființarea lor este că un comportament etic
responsabil trebuie să implice mai mult decât simplul mod de a trata [aborda]
pacienții, pe cei apropiați lor, colegii profesionali și alte persoane importante, cu
senzitivitate și compasiune. Sunt necesare și beneficii și preocupări asumate din
partea organizației însăși față de indivizii pe care trebuie să îi deservească, și pentru
care există. Comitetele de etică organizațională se dedică promovării unui mediu
- 174 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

organizațional etic, just și echitabil, propice unei îngrijiri centrate pe pacient și nu

protejării intereselor înguste ale organizației.
Comitetul de etică a organizației deservește o funcție vitală, prin monitorizarea
consistenței misiunii și a obiectivelor cu politicile și procedurile care le ghidează, și
deciziile administrative care le realizează. Existența acestui tip de comitet, eficacitatea
sa, ”obligă recunoașterea faptului că aspectele de etică care apar în sectorul de
îngrijire a sănătății nu pot fi diferențiate total și rezolvate separat de alte aspecte
instituționale. În consecință, membrii comitetului trebuie să fie atât clinicieni cât și
din rândul personalului administrativ, iar cazurile analizate trebuie să fie bazate pe
decizii și priorități atât de natură clinică, cât și organizațională (Farber Post, Blustein,
și Neveloff Dubler, 2007, p. 135).

O tipologie a comitetelor de etică este prezentată în Figura nr. 1.

Comisii
instituționale/Consilii de
etică în cercetare
Comitete de etică Comitete de bioetică
generale
Tipuri de comitete de
etică identificate în
practica instituțiilor
medicale Comitetele specializate pe
Comitete de etică
organizațională chestiuni pediatrice și de
etică
Comitete de etică
clinică/comitete de etică în
îngrijirea pacientului

Figura nr. 1. Tipuri de comitete de etică identificate în practica instituțiilor medicale

Sursa: elaborare proprie după literatura de specialitate

2.4. Funcțiile comitetelor de etică

În general, funcția comitetului de etică este tridirecțională: educativă, consultativă și

de suport. De-a lungul timpului funcțiile au fost diversificate ca răspuns la creșterea
complexității cazurilor prezentate și a nevoilor stakeholderilor.
Cele mai frecvente funcții ale comitetelor de etică menționate în literatura de
specialitate sunt: educația (instruirea/formarea); consultarea și medierea; formularea,
revizuirea și evaluarea politicilor; revizuirea (consultarea) de caz. În același timp
există opinia că aceste funcții nu funcționează izolat, ci se întrepătrund, deoarece
”considerarea cazurilor individuale tinde să scoată la iveală probleme care ar putea
- 175 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

necesita dezvoltarea de noi politici și/sau să necesite învățare individuală, de echipă

sau organizațională” (Muir Gray, 2001, p. 238).
De asemenea, se recomandă ca în analiza chestiunilor ce țin de domeniul eticii,
comitetele de etică să își bazeze deciziile pe evidențe, iar în acest caz, diferitele
experiențe practice și cercetările desfășurate confirmă că medicii pot deveni
furnizori de informații profesionale necesare, precum și co-decidenți (Muir Gray,
2001, p. 238).
Mcgee et al. (2002, p. 89) au realizat în anul 1998 un studiu în rândul președinților
comitetelor de etică din spitalele din SUA (un eșantion final de 300 de respondenți),
în scopul de a identifica care sunt cele trei funcții sau roluri pe care le îndeplinește
cel mai performant și cel mai puțin performant comitet de etică și care sunt cele mai
presante chestiuni cu care se confruntă comitetul (aspecte clinice și aspecte
procedurale).
Principalele concluzii arată că funcția de educație/instruire (educație generală,
educația membrilor comitetului de etică, educația pacienților, comunității, medicilor
și personalului) a fost cea mai frecvent menționată funcție îndeplinită cu succes de
către comitetele de etică (34% dintre respondenți), dintre care cel mai mult
componenta de educație generală (iar cel mai puțin cea de educație a medicilor). În
ordinea importanței, funcțiile la care comitetul a fost cel mai performant în aplicare
au fost funcția de consultare/mediere (33%), activitățile legate de lucrul la politici
(22%), aspectele administrative (2,6%), revizuirea de caz ulterioară (3,4%), altele
(5%). Conform opiniei respondenților, funcția clinică desfășurată cel mai bine a fost
consultarea/medierea, iar funcția procedurală în activitatea comitetului a fost cea
legată de aspecte administrative. Celelalte aspecte cercetate au fost chestiuni
referitoare la finalul vieții (directiva în avans, starea vegetativă persistentă,
futilitatea, aspecte generale), aspectele administrative, de reglementare și legale;
aspecte clinice care nu vizează finalul vieții (managementul durerii, drepturile
pacienților, aspecte de sănătate mintală/psihiatrice, alte aspecte privind
tratamentul); chestiunile financiare (managementul îngrijirii, raționalizarea, costul
retenției); aspecte de etică generală/etică organizațională; alte chestiuni (testarea
genetică, religie și cultură, avortul, tratamentele privind fertilitatea, transplantul de
organe etc.).
Alte cercetări empirice (Slowther, 2007, p. 529; Racine, 2007, pp. 191-192) scot
în evidență că funcția de consultare de caz a fost cel mai puțin exercitată de către
comitetele de etică. Motivele sunt multiple: lipsa de încredere în expertiza morală a
comitetului (atât din partea profesionalilor în sănătate din organizație, dar chiar și
din partea membrilor comitetului înșiși); teama clinicianului că i se va ”uzurpa” rolul
de decident medical; lipsa de sprijin din partea instituției; ignorarea existenței
comitetului de către cei care ar putea apela la expertiza sa; cunoștințe formale
insuficiente despre rolul bioeticii în îngrijirea sănătății; lipsa de resurse pentru a se
aloca timp suficient și oferi un răspuns urgent la cererile de consultare. Conform
- 176 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

studiului întreprins de Racine (2007) în rândul membrilor a 61 de comitete de etică

din Quebec, Canada, apelarea la comitet este de cele mai multe ori din partea
medicilor care caută un răspuns urgent la probleme urgente (”conflicte”). Cu toate
acestea, puținele cereri de consultare înregistrate indică și disconfortul medicilor
față de acest proces, așa-numita stare de ”malaise”, aceștia încercând, așa cum
susțin unii autori, ”să evite conflictele prin protejarea identității lor profesionale și a
autorității pe care o au în luarea deciziilor (Racine, 2007, p. 197).

O sinteză a funcțiilor comitetelor de etică identificate și descrise în literatura de

specialitate este prezentată în continuare (Hoffman și Tarzian, 2008, pp. 50-51;
Slowther, 2007, pp. 528-529; Loewy și Springer Loewy, 2005, pp. 333-334; Dobbs,
2002, pp. 71-86).

Funcția educativă – instruirea membrilor comitetului, a personalului, a pacienților, a

familiilor și cei care au grijă de ei, și a comunității în general, în ceea ce privește
problemele de etică relevante și instrumentele care pot fi utilizate pentru
recunoașterea, abordarea critică și rezolvarea acestora.
Direcțiile de instruire pentru membrii comitetului vizează: teoriile și principiile
de etică și aplicarea acestora în formularea și aplicarea politicilor de etică și
analiza/revizuirea/consultarea etică, funcțiile și obligațiile comitetului, procesele de
grup, abilitățile de comunicare.
Instruirea personalului din interiorul organizației poate lua în considerare
aspecte precum: îmbunătățirea capacității de înțelegere a aspectelor de bioetică și
medico-legale în aplicarea tratamentelor medicale și în activitățile de îngrijire a
pacientului. De asemenea, sunt subiecte care abordează chestiuni curente de
bioetică și informații legate de politicile și procedurile instituționale.
Educația etică a comunității se focalizează pe stakeholderii externi (părțile care
au interes în funcționarea organizației și de care depinde existența aceasteia), cei din
afara organizației. Se pot organiza workshopuri locale pe teme specifice cu grupuri
de subiecți țintă, focus grupuri proiectate pentru distribuirea de informații și pentru
obținerea de input necesar dezvoltării și revizuirii politicilor, încheierea de
colaborări/parteneriate cu instituții de învățământ superior pentru dezvoltarea de
programe de studiu, colaborări cu autoritățile pentru noi inițiative legislative de
suport și activități de apărare a cauzei în fața organismelor legislative. Toate aceste
elemente depind de misiunea, obiectivele, mărimea și resursele comitetului de etică,
de capacitatea acestuia de a identifica oportun nevoile și interesele audienței țintă,
și de planificarea în concordanță a activităților educaționale.

Funcția de dezvoltare de politici. Această funcție se axează pe asistență în

dezvoltarea, implementarea, analiza, revizuirea și evaluarea conformității politicilor
instituționale de etică (și a procedurilor adiacente) relevante în îngrijirea sănătății,
- 177 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

preocuparea ca acestea să fie mai umane și mai senzitive la vulnerabilitățile tuturor

celor care pot fi afectați în mod serios. Politicile de etică definesc limitele etice și
stabilesc standardele care trebuie respectate în desfășurarea activităților specifice.
Amploarea aplicării acestei funcții diferă de la instituție la instituție, în funcție de
cultura organizațională, componența, istoricul și experiența comitetului, poziționarea în
cadrul organizației și comunității. Comitetele pot propune orientări mai flexibile, mai
puțin prescriptive, prin sugerarea de opțiuni și alternative în situații care comportă
chestiuni de etică particulare. Unele comitete beneficiază de implicare directă în
activitățile care privesc politicile de etică/procesele de ghidare, altele pot avea doar
un rol consultativ. Majoritatea participă la elaborarea politicilor/procedurilor de
aplicare pe teme bine fundamentate, la care există un consens general, în timp ce
altele dezvoltă politici și proceduri delimitate la aspectele clinice, cum ar fi serviciile
de îngrijire medicală și alocarea resurselor.

Funcția de consultanță și suport (consultarea și revizuirea de caz) pentru personalul

cu rol în îngrijirea sănătății, pacienți și persoanele importante pentru aceștia (familie,
îngrijitori) în procesul de luare a deciziilor privind alegerea opțiunilor de tratament,
adoptarea unor decizii informate, rezolvarea conflictelor. Prin această funcție se face
efortul ca toate părțile implicate să dezvolte senzitivitate și înțelegere față de
identificarea sistematică, analiza critică a cazurilor individuale care implică aspecte
etice deosebite și să găsească strategii de rezolvare a acestora bazate pe argumentație
etică, și nu pe propriile așteptări sau interese.
Revizuirea etică este retrospectivă, implică analiza acelor situații în care au fost
semnalate chestiuni, dileme sau preocupări etice. Aceste analize au efect pe termen
lung prin faptul că pot identifica soluții care să fie aplicate în viitor unor situații cu
parametri similari, și pot avea astfel un caracter preventiv. Totuși, pot fi întreprinse
proactiv anumite analize, pe cazuri ipotetice, ceea ce poate fi de ajutor pentru
membrii comitetelor și angajații organizației în rezolvarea dilemelor, înainte ca acestea
să apară. Consultarea etică se referă în general la analiza concomitentă a unei chestiuni
de etică, circumstanță în care părțile implicate colaborează pentru rezolvarea dilemei. Se
poate realiza cu participarea întregului comitet, doar prin intermediul unei echipe
formate din membrii comitetului sau prin aportul unui singur membru/consultant. În
exercitarea acestei funcții, pentru ghidare în revizuire/ consultare, se poate opta
pentru modelul medical (utilizarea expertizei medicilor, a asistenților medicali, a unui
preot în adresarea chestiunilor de natură clinică), modelul legal (utilizează ascultarea
și input-ul părților implicate și accentul pe procesul echitabil) sau modelul educațional
(abordarea multidisciplinară, cu analiza multi-perspectivă a dimenisiunilor etice).
O sinteză a mai multor cercetări (Slowther, 2007, p. 532) reliefează că frecvența
cererilor pentru consultarea formală de caz este scăzută, în medie 4 cereri pe an, iar
printre cele mai frecvente aspecte analizate sunt cele privind finalul vieții,
autonomia și competența; cele mai multe consultări pe etică sunt solicitate de către

- 178 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

clinicienii care au o anumită pregătire în etică; satisfacția celor care au apelat la

consultare este mai ridicată în rândul clinicienilor, dar scăzută în rândul pacienților și
al familiilor lor; gradul de cunoaștere a existenței și rolului comitetelor de etică în
instituție este scăzut în rândul profesionalilor care activează în instituția de îngrijire a
sănătății.
Funcția administrativă/de management a comitetului (adăugată de Dobbs,
2002, p. 75) prin care se rezolvă aspecte legate de infrastructură, relațiile în cadrul
organizației, planificarea strategică, componența comitetului, alocarea resurselor,
criteriile pentru obținerea calității de membru, evaluarea performanței.
Conform specialiștilor, cel mai mult timp alocat în activitatea comitetelor de
etică ar trebui să fie dedicat responsabilităților educative. Dacă acestea vor fi
realizate la nivelul și standardele adecvate, atunci numărul consultărilor de caz va
scădea semnificativ în primii trei ani.

Funcția de
educație/instruire

Funcția de Funcțiile Funcția de

dezvoltare a comitetelor de consultare și
politicilor etică revizuire de caz
instituționale de (consultanță și
etică suport)

Funcția
administrativă/de
management

Figura nr. 2. Funcții ale comitetelor de etică în instituțiile de îngrijire a sănătății

Sursa: elaborare proprie după literatura de specialitate

- 179 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

2.5. Comitetele de etică în lume. Experiența țărilor europene

Modelul american de funcționare a comitetelor de etică din SUA diferă de cel

European (cu excepția Suediei) în principal prin faptul că primul se axează pe decizii
postfactum, se deliberează dacă s-a încălcat sau nu principiul etic și se dă sentința
(Anghel et al., 2009, citați de Agheorghiesei, 2012). Prin comparație, modelul european
al comitetelor de etică joacă un rol restrâns în prevenirea riscurilor etice și a
comportamentelor de încălcare a principiilor etice.
În Europa, Franța a fost prima țară care a înființat în 1983 un comitet național
de etică pentru științele vieții și ale sănătății, o instituție permanentă și
pluridisciplinară care a fost preluată ca model și de alte țări. Dar abia în 2002 s-a
stabilit prin lege existența acestor comitete de etică la nivel local. Tot prin lege au
fost înființate în 1990 în Lituania. În 1997 au fost legiferate în Croația (Agheorghiesei,
2012).
Verena Tschudin (2012, pp. 143, 145-147) face o trecere în revistă asupra
funcționării comitetelor de etică în diferite țări din Europa. Analiza realizată scoate în
evidență că, spre deosebire de comitetele de etică din SUA, și cu excepția Belgiei,
comitetele europene sunt în majoritate comitete de etică în cercetare, care
urmăresc respectarea standardelor de etică în practica cercetării pe subiecții umani,
asigurarea că acestora li se respectă drepturile, nu li se aduce prejudiciu, și să se
asigure opinia publică de aceste aspecte. Comitetele de acest tip nu funcționează ca
și comitete de etică clinică și ”nu sunt mandatate pentru asigurarea acreditării”. În
anul 1984 Colegiul Regal al Medicilor din Marea Britanie a formulat liniile directoare,
iar în 1990 a stabilit scopul acestor comitete și le-a denumit Comitete locale de
cercetare. În 1995, când a avut loc și prima conferință pe temă, au fost stabilite și
procedurile de lucru după care aceste comitete să își bazeze activitatea. În 2005
existau doar 78 de comitete de etică clinică.
În Suedia nu există comitete de etică pentru rezolvarea directă a problemelor
apărute la fața locului. Grupurile de etică au un rol educațional, ”există” pentru
creșterea gradului de conștientizare a problemelor de etică și pentru a oferi
consiliere asupra modului în care să fie analizate și abordate la modul general. În
Danemarca există consiliul național de etică – Consiliul de Etică Danez (se ocupă în
special cu formularea de politici; prezintă în fiecare an un raport despre activitățile
sale și cu analiza în profunzime a unui subiect cum ar fi genetica sau [respectarea]
drepturilor omului), dar există și comitete de cercetare locale foarte active. În
Franța, Comitetul național consultativ de etică pentru știința vieții și sănătate ”oferă
consiliere, face recomandări, publică rapoarte în chestiuni de biologie, medicină și
sănătate”. În Elveția, un grup independent de persoane (în special medici) analizează
etica alocării resurselor limitate, suplinind astfel lipsa unor comitete oficiale care să
se ocupe de această problematică.
- 180 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

În Germania există Consiliul Federal Medical care are un comitet central de etică
din care fac parte 16 membri cu specilizare în medicină, în filosofie, științe naturale,
drept, politici. Comitetele de cercetare locale care analizează studii clinice pot solicita
consiliere acestui consiliu. Există comitete de etică care aparțin Camerelor de Stat
ale medicilor dar și în cadrul universităților. În anul 2000 au fost inițiate de către
asistenții medicali comitete de etică locale care adresează probleme de etică actuale.
În Belgia comitetele de etică au devenit obligatorii în orice spital (excepție fac
spitalele mici, cu mai puțin de șase medici) prin Decretul Regal din 1994. Deși sunt
critici că nu sunt suficient de riguroase, comitetele de etică din această țară reunesc
funcțiile de cercetare, adoptarea de politici și luarea de decizii în cazurile individuale.
Acestea dispun deci de un format mixt, îmbinând atât aspecte de etică în cercetare
cât și de etică clinică. Sarcinile acestora vizează oferirea de sprijin și consiliere în
aspectele de etică privind serviciile de îngrijire medicală, suport în probleme de etică
în deciziile luate în cazurile individuale, consiliere în chestiuni legate de protocoalele
de cercetare în cercetarea pe subiecți umani.
În Olanda, de asemenea, nu există comitete de etică pentru situațiile apărute la
fața locului, însă în fiecare instituție spitalicească și de îngrijire a sănătății există
comitete care ”oferă doar consiliere în politicile instituționale dar nu și pentru
cazurile individuale și clinice”. Deciziile sunt luate de echipa de directori sau
personalul medical pe baza documentelor care pot fi solicitate membrilor
comitetului de etică. În Olanda există și comitetele de analiză etică regionale în
problematica eutanasierii.
Danemarca nu a înființat aceste comitete, dar există un cadru legal și etic
puternic pentru adresarea chestiunilor de etică în spitale, și se consideră că există
deja o reglementare a eticii convenabilă, pacienții nu sunt activi și în consecință nu
există o presiune publică în acest sens (Agheorghiesei, 2012).
În România, comitetele sunt reglementate prin ”Ordinul 1209/2006 pentru
aprobarea componenței și a atribuțiilor consiliului etic ce funcționează în cadrul
spitalelor publice” (publicat în M. Of. 854/2006). Conform art. 4, atribuțiile
consiliului etic în România sunt următoarele: a) analizează cazurile de încălcare a
normelor de conduită în relația pacient-medic-asistentă, a normelor de comportament,
a disciplinei în unitatea sanitară; b) verifică dacă, prin conduita lui, personalul
medico-sanitar și auxiliar încalcă drepturile pacienților prevăzute de legislația în
vigoare; c) sesizează organele abilitate ale statului în situațiile în care constată
încălcări ale codului de deontologie medicală, ale drepturilor pacienților, precum și
ale normelor de conduită profesională aprobate potrivit legii; d) analizează sesizările
ce privesc plăți informale ale pacienților către personalul medico-sanitar ori auxiliar sau
condiționarea exercitării actului medical de obținerea unor foloase; propune, în
funcție de caz, măsuri de intrare în legalitate; e) veghează pentru respectarea, în
cazurile terminale, a demnității umane și propune măsuri cu caracter profesional
pentru acordarea tuturor îngrijirilor medicale”.

- 181 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

Se poate constata că atribuțiile consiliului etic din spitalele din România sunt
orientate în principal spre analiza cazurilor în care au fost încălcate drepturile legale
ale pacienților, funcțiile de formulare a politicilor de etică, consultare și educație/
formare fiind mai puțin vizibile.

2.6. Structura comitetelor de etică

În literatura de specialitate nu există unanimitate în ceea ce privește numărul

optim de membri pe care îl are comitetul de etică (Agheorghiesei, 2012). De
exemplu, Dawson Derr (2009) menționează că numărul este între 15-20 de membri,
Collier et al. (2006) între 10-30 membri, iar Hoffman și Tarzian (2008, p. 48) specifică
de la 3 la 30, cu un număr ”tipic” de 12 până la 16 membri. Conform legislației
românești (Legea 95/2006, art. 185) un comitet de etică trebuie să aibă 5 membri
(dintre care patru cu drept de vot). În mod firesc, acest număr variază în funcție de
mărimea instituției, resursele disponibile, complexitatea chestiunilor de etică
ridicate de-a lungul timpului, gradul geografic de acoperire a spitalului (urban sau
rural), cultura organizațională. Un număr mare de membri are totuși dezavantaje,
fiindcă este greu să îi reunești pe toți în cazuri care necesită analiză urgentă, și se
diluează astfel responsabilitatea.
Mărimea grupului influențează negativ diversitatea punctelor de vedere iar
ideile contrare majorității pot fi înnăbușite. Poate apărea ”gândirea de grup”
datorată presiunilor pentru consens rapid, nedispunerii de informații sigure dar și
conflictelor de valori și de interese (Lo, 2009, citat de Agheorghiesei, 2012). Deoarece
etica personală diferă, pot apărea conflicte, și chiar și în cazul atingerii unui consens,
să existe tendința impunerii credinței personale în detrimentul standardelor
organizației pentru chestiuni de etică. În consecință, contează modul în care membrii
comitetului își înțeleg rolul și funcția (Ferrell et al., 2012, citați de Agheorghiesei,
2012) dar și disponibilitatea membrilor de a învăța etica clinică, mai ales că
pregătirea în acest domeniu lipsește (Lo, 2009).
Componența comitetelor de etică trebuie să fie suficient de diversă ca să
reprezinte întreaga instituție (Farber Post, Blustein și Neveloff Dubler, 2007, pp. 2-3;
Slowther, 2007, p. 527). Membrii comitetelor provin din rândul unor diferite categorii
profesionale: specialiști și angajați în sistemul de îngrijire a sănătății (medici,
asistenți medicali, manageri de spital, lucrători sociali), dar și eticieni, avocați, preoți,
un membru din rândul personalului care se ocupă de îmbunătățirea calității, un
membru din Consiliul de Administrație, până la reprezentanți ai domeniilor aliate. De
asemenea, în unele cazuri sunt incluși și reprezentanți ai comunității, care să
reprezinte vocea pacientului dar și o resursă de relaționare în interiorul și exteriorul
organizației. Toți membrii împreună trebuie să asigure răspuns la conflictele și
dilemele etice ale unei vaste categorii de beneficiari care aderă la diferite valori și
coduri de etică, de aceea este nevoie de capacitate de înțelegere și expertiză etică
- 182 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

valorificată prin prisma mai multor categorii de profesionali. Nu în ultimul rând, se

impune și diversitatea etnică și culturală deoarece multe dintre consultările solicitate
au la bază expectanțe religioase și culturale diferite. Diversitatea în reprezentare
trebuie să fie obținută și din punctul de vedere al cunoștințelor și abilităților.
Expertiza colectivă, la nivelul întregului comitet, trebuie să depășească expertiza la
nivelul fiecărui membru.

2.7. Tipuri de cazuri abordate de comitetele de etică. Dispute comune

În general, cazurile abordate de comitetele de etică din unitățile spitalicești au

fost legate încă de la început de chestiuni și dileme etice privind tratamentul la
finalul vieții sau decizia întreruperii tratamentului pentru menținerea în viață,
autonomia individuală a pacientului, conflicte care depășesc serviciile de îngrijire a
pacientului, dar uneori și cazuri de pacienți la care s-a constatat lipsa capacității de
decizie. La acestea se pot adăuga și alte subiecte evaluate de comitetele de etică:
adecvanța tratamentului, respectarea confidențialității, luarea deciziilor de către
înlocuitori, alocarea resurselor, costurile de retenție, alte aspecte legate de
managementul îngrijirii. Multe dintre cazuri reprezintă clarificări sau solicitări de
facilitare a unor probleme de comunicare între părți, altele sunt de rezolvare a unor
dispute între pacienți, familiile acestora și furnizorii de servicii medicale (Hoffman și
Tarzian, 2008, p. 51). Disputele pot implica membrii familiei pacientului incapacitat și
medicul care asigură tratarea pacientului, sau chiar între membrii familiei pacientului
respectiv, între medici, între medici și asistenții medicali (Hoffman și Tarzian, 2008,
p. 51). Lista disputelor obișnuite include diferențe între ceea ce se consideră că a
dorit pacientul sau a înțeles din diferitele afirmații; interpretarea diferită a
termenilor; percepții diferite asupra beneficiilor și limitelor unui tratament propus și
calitatea vieții; lipsa clarității cu privire la cine are autoritatea luării deciziilor;
dezacorduri în situații când tratamentul este considerat nefolositor de către unele
părți. Cu toate acestea, comitetele de etică se regăsesc și în alte unități de îngrijire a
sănătății, cele nespitalicești, iar cazurile abordate pot fi diverse, de la cele
relaționate cu menținerea solvabilității unității fără afectarea pacienților care nu
dispun de resurse financiare, comportamentul managerial, practica îngrijirii medicale
în cazul pacienților neglijați sau abandonați, intoleranța rasială a pacienților,
membrilor de familie sau a angajaților, până la relațiile sexuale între rezidenți (în
cazul în centrelor de îngrijire pe termen lung) (Hoffman și Tarzian, 2008, pp. 52-54).

2.8. Eficiența și evaluarea comitetelor de etică

În ciuda unei literaturi de specialitate generoase care scoate în evidență aportul

benefic al comitetelor de etică, se ridică problema eficienței acestora sau a rolului
lor limitat în special la aspectele de clinică medicală și mai puțin orientat în

- 183 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

susținerea eticii organizaționale. Sindromul ”fail to thrive” le acuză de lipsă de

relevanță clinică, de faptul că personalul nu știe de existența lor sau cum pot fi
accesate, că întâlnirile sunt inconsistente sau chiar de faptul că membrii din
componența lor sunt acolo mai degrabă pentru interes și nu datorită pregătirii lor
etice (McCruden și Kuczewski, 2006).
În urma unei cercetări calitative, desfășurată prin intervievarea a 34 de asistenți
medicali, 10 manageri de servicii de îngrijire și 31 de medici din spitalele canadiene,
Gaudine et al. (2011, pp. 769-777) au constatat că principalele bariere pentru care
personalul medical nu consultă comitetele de etică sunt: lipsa de cunoștințe despre
activitatea comitetului (criteriile de consultare, procedura, programul de funcționare,
beneficiul obținut și scopul comitetului, elemente despre situația pacientului, expertiza
comitetului); lipsa de experiență în consultarea comitetului sau lipsa de expertiză în
managementul problemelor de etică (adresarea aspectelor către comitet, lipsa de
experiență în întâlnirile cu familia pacientului, lipsa de recunoaștere a unei chestiuni
care ține de etică); reacția celorlalți (frica de repercursiuni, cultura prejudiciului adus
personalului/muncii, frica de scrutinul și judecata celorlalți, nerespectarea lanțului
de autoritate, lanț de autoritate neresponsiv); credința de tipul ”este responsabilitatea
mea” (fiecare trebuie să își gestioneze singur situațiile clinice, comitetul este ultimul
resort de rezolvare); lipsa de expertiză a comitetului (eticianul nu are expertiză
medicală); frica de faptul că alții pot să interfereze cu pacientul/familia; situații de
genul ”nu este rolul meu” (alte persoane au acest rol sau încercarea de a interveni și
primirea atenționării că nu este rolul lor); procesul problematic al consultării
comitetului (datorită procesului în sine, incapacității de a consolida deciziile,
consilierea nu este de folos, un proces de durată, fără termen); lipsa sprijinului
informal sau formal (din partea colegilor pentru a prezenta o chestiune de etică
către alte structuri din ierarhie, lipsa persoanei de suport pentru a discuta situația,
lipsa cunoașterii unei persoane în comitet, lipsa timpului în programul de lucru).
Asistenții medicali și medicii care au participat la cercetare au menționat
următoarele categorii de facilitatori care contribuie sau ar contribui la consultarea
comitetului de etică: sprijin în cadrul secției și spitalului (managerul, echipa de
îngrijire a sănătății, avocatul pacientului, organizarea de runde și prezența eticianului
în unitate), informații disponibile în organizație despre comitet (intranet, e-mail,
telefon de contact, contactarea directă a comitetului și a membrilor săi); educație
etică (runde de etică, ”prânzurile eticii”, sesiuni de învățare pe etică, materiale
bibliografice despre etică); consultări rapide, interesul manifestat al organizației
pentru chestiunile de etică; cunoașterea unui membru al comitetului; certitudinea
(medicilor) că apelarea la consultarea comitetului nu i-ar marginaliza, că decizia lor
ar rămâne centrală; îmbunătățirea expertizei comitetului; acceptarea că fiecare
poate avea nevoie de ajutor ca să rezolve situațiile clinice cu care se confruntă.
Studiul realizat de Anghel et al. (2009) demonstrează că în România aceste
comitete au un rol de ”jandarm”, sancționator, neglijându-se rolul consultativ și cel
- 184 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

de informare și conștientizare a unor probleme de natură etică. Se constată o lipsă

de transparență față de funcționarea acestora, fiind considerate un sistem închis,
nefiind accesibile informații despre activitatea lor. Concluzia autorilor este că
existența comitetelor de etică din România este datorată exclusiv cerințelor legii
(Legea 95/2006, art. 185, care impune prezența unui consiliu de etică în cadrul
spitalelor), activitatea lor devenind vizibilă doar atunci când se dezbat cazuri grave.
Nu sunt structural și decizional independente, și nu influențează cultura etică a
organizației, fiind lipsite de instrumente etice. Membrii sunt numiți de comitetul
director, nu sunt aleși pe criterii de competențe specifice pe etică medicală sau
managementul eticii.
Datorită minimizării funcției (și structurii componenței) lor prin legislația din
țara noastră, acestea s-ar putea să se încadreze în categoria comitetelor care ”nu au
nici o concepţie clară cu privire la ceea ce au de făcut, la felul cum se defineşte o
problemă morală şi la metodele pe care le-ar putea utiliza în decizia etică” (Mureșan,
2009).
Cercetarea întreprinsă de Agheorghiesei (2012) evidențiază că aceste comitete
(consilii) sunt puțin vizibile. Analiza informațiilor postate pe site-urile a 144 de spitale
clasificate în România relevă că doar șapte din spitalele analizate, din clasificarea
primelor trei categorii, au consiliu etic prezentat pe site. Lipsa de vizibilitate poate fi
un factor care să dezavantajeze părțile care ar putea fi interesate în semnalarea
către comitet a unor practici neetice sau pentru obținerea de consultanță în
domeniu. Din acest punct de vedere, eficiența consiliilor este auto-minimizată.
Comitetele de etică au o misiune de îndeplinit în cadrul instituției, un rol
asumat, și consumă resurse. În consecință, eficiența activității lor trebuie să fie
evaluată, acesta constituind unul dintre factorii de succes ai unei funcționări optime
(Dalgo, 1995).
Rebecca A. Dobbs (2002, pp. 75-82) enumeră principalele avantaje ale evaluării
comitetelor de etică:
- Identificarea ariilor de activitate care necesită îmbunătățire;
- Prioritizarea activităților de îmbunătățire;
- Oferirea de asistență în procesul de planificare strategică;
- Planifică necesarul de resurse;
- Oferă o bază de informații pentru activitățile de evaluare și benchmarking
viitoare;
- Documentează activitățile pentru evaluările de management interne și cele
ale acreditărilor externe.

Există mai multe strategii de evaluare a activității comitetelor de etică:

- Evaluarea programului (evaluarea unui anumit program sau a elementelor
sale). Această evaluare poate fi formativă (orientată spre proces) sau

- 185 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

sumativă (orientată spre rezultate), în funcție de tipul de informație obținută

și modul în care este utilizată.
- Evaluarea internă (realizată de membrii grupului sau de persoane din
interiorul organizației). Aceasta organizează instituția ca pe un ansamblu de
componente și funcții interrelaționate. Prin evaluarea internă, bazată pe
reglementările interne și control, se abordează preventiv potențialele
probleme. Informațiile obținute sunt utilizate ulterior în mai multe activități
importante: pregătirea procesului de evaluare și acreditare; îndeplinirea
cerințelor pentru raportarea internă și externă; identificarea și documentarea
nevoilor pacienților/clienților; descrierea programelor și serviciilor; identificarea
punctelor tari și slabe ale programului; stabilirea priorităților programului;
planificarea bugetului; obținerea finanțării; relaționarea cu grupurile externe.
- Auto-evaluarea. Este un proces prin care o organizație din sistemul de
îngrijire a sănătății sau o entitate a acesteia se evaluează singură pentru
monitorizarea sistematică a performanței, conform unor standarde stabilite.
Poate fi o autoevaluare de tip conformitate (rutinieră, periodică, în vederea
unei evaluări externe așteptate), conformitate plus eficacitate (pentru
identificarea îmbunătățirilor) și performanță (observare directă și evaluarea
procesului sau activității). Standardele pentru evaluarea performanței sunt de
trei tipuri: de rezultat (rezultatele care se doresc a fi obținute în termeni de
performanță), de proces (specifică modul în care sunt utilizate capacitățile
organizaționale), de structură (definesc regulile care guvernează activitatea
organizației și prestarea serviciilor). Un proces de auto-evaluare implică mai
multe etape: stabilirea standardelor recunoscute, în conformitate cu care se
va face evaluarea; ierarhizarea standardelor; implementarea schimbărilor
necesare pentru a se obține conformarea la standarde; confirmarea
îndeplinirii standardelor de către unitate cu ajutorul evaluatorilor externi.

Procesul de evaluare a activității comitetului de etică conferă acestuia legitimitate,

vizibilitate, posibilitatea de a primi sprijin și resurse din partea managementului
instituției, ca răspuns al gradului său de implicare și eficiență.
Evaluarea trebuie să se bazeze pe un plan bine fundamentat. Fluxul de etape
cuprinde: discutarea activității de evaluare propuse în cadrul comitetului; solicitarea
sprijinului din partea managementului instituției (pentru accesul la resurse și
activitățile care vor fi evaluate); proiectarea procesului de evaluare (clarificarea
scopului, a tipului și magnitudinii evaluării, a funcțiilor sau proceselor evaluate, întrebări
cheie la care se dorește rezolvare, stabilirea de termene limită); desfășurarea
propriu-zisă a evaluării (stabilirea membrilor care vor participa la evaluare, organizarea
unor sesiuni separate pentru fiecare funcție sau proces care vor fi evaluate); analiza
informației obținute, raportarea la standardele de performanță adoptate; raportarea
- 186 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

către comitet a constatărilor rezultate în urma evaluării; aplicarea de măsuri ca

răspuns la constatări (dezvoltarea unui plan de acțiune, stabilirea de termene,
monitorizarea progresului); planificarea următorului proces de evaluare a
comitetului (luând în considerare metodele, instrumentele, experiența evaluării deja
realizate).

Bune practici în crearea unui comitet de etică. Experiența comitetului de etică

de la Memorial Hospital din Mississippi

Înființarea unui comitet de bioetică la Memorial Hospital din Mississippi a avut

drept obiectiv crearea în cadrul spitalului a unui climat propice conștientizării
problemelor de bioetică și luării deciziilor (Dalgo, 1995, p. 104). Procesul de
fundamentare a durat trei ani. În primul an membrii comitetului au studiat teme de
etică și au organizat sesiuni de instruire în cadrul instituției. Directorul
departamentului de Educație și Cercetare a organizat discuțiile iar înainte de fiecare
întâlnire lunară a distribuit materiale pe temele ce urmau să fie discutate. Subiectele
instruirii s-au focalizat pe teoriile și principiile bioeticii, directiva în avans, refuzarea
tratamentului, consimțământul informat, accesul la îngrijirea medicală,
eutanasierea, chestiuni de pediatrie și geriatrie. În al doilea an s-a continuat cu
programul educațional și a fost inițiată funcția de revizuire a politicilor. Cea de-a
treia funcție – analiza de caz/consultarea a început să fie desfășurată în ultima parte
al celui de-al doilea an și și-a câștigat rolul formal în cel de-al treilea an.
Membrii comitetului au fost propuși pentru un mandat de trei ani (participare
pe bază de voluntariat), dar au primit statutul de membru permanent pentru acest
interval după primul an. Un criteriu important în alegerea lor a fost disponibilitatea
de a învăța chestiuni de etică. Grupul inițial de studiu a fost format doar din 10-12
membri (ulterior a fost lărgit) astfel încât să se faciliteze discuțiile, să se evite
conflictele privind stabilirea termenelor reuniunilor și să existe posibilitatea
participării reale a acestora la întâlniri. Grupul a fost constituit din personal de la
farmacie, servicii sociale, îngrijirea respiratorie, fizică și logopedie, de la serviciile
pastorale, directori și un administrator de la unitatea de terapie intensivă, din
asistenți medicali de la unitățile de oncologie, ATI, îngrijire copii, îngrijire post-
anestezie și de la o unitate medicală. Deși au fost numiți și opt medici, nici unul
dintre ei nu a reușit să ajungă la sesiunile grupului de studiu.
După primul an de studiu a fost constituit oficial comitetul, fiind denumit Focus
Grupul de Bioetică, care avea în componență și patru medici (dintre care au activat
doar doi dintre ei). Pe lângă funcțiile ”clasice” ale comitetului (funcția continuă de
instruire pentru angajații spitalului, personalul medical și comunitate, respectiv
funcția de asistență în formularea politicilor în chestiuni de bioetică), s-a încercat și
oferirea unui forum pentru analizarea prospectivă și retrospectivă a dilemelor de
- 187 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

etică. Funcția de consultare/revizuire de caz a întâmpinat dificultăți în aplicare și a

stârnit controverse, fie din teama că vor apărea probleme dacă nu se respectă
recomandarea făcută de comitet, dar și că se va pierde autoritatea deciziei de către
medici. În consecință, în ultimul an s-au stabilit procedurile de aplicare și s-a obținut
acceptul să fie desfășurate în următorii patru ani, în acord cu personalul medical și
participarea serviciului juridic. Formularea și revizuirea politicilor și procedurilor care
implică chestiuni de etică se realizează de către subgrupuri ale comitetului care se
ocupă de această problematică, apoi acestea sunt transmise tuturor comitetelor
corespunzătoare din instituție, personalului medical și serviciului juridic pentru
recomandări sau aprobare, acolo unde este cazul.

CONCLUZII

Forma, funcțiile și activitatea comitetelor de etică diferă de la țară la țară, dar

singura realitate este că acestea se numără, deocamdată, și în ciuda numeroaselor
critici și controverse, printre puținele structuri formale adoptate și recunoscute pe
larg la nivel organizațional și responsabilizate legislativ care au misiunea de a da
răspuns la multiple dileme etice care se manifestă în activitatea instituțiilor cu rol în
îngrijirea sănătății. Experiența îndelungată de funcționare în unele țări poate fi
valorificată în alte zone ale lumii, dar ”importarea” funcțiilor și rolurilor lor specifice
nu este posibilă fără adaptare atentă deoarece mediul socio-economic, politicile
publice în sănătate, mentalitatea și educația pacientului, aplicarea avantajelor
tehnologiei și a noilor descoperiri științifice în domeniu sunt la nivel diferit în fiecare
dintre acestea. Spencer și Mills (1999, p. 330) semnalau încă de la finalul anilor 1990
că aceste comitete pot prelua sarcina dezvoltării eticii organizaționale, ”fără să le fie
modificate în mod semnificativ misiunea, componența și politicile”, deoarece ”este
nevoie de o abordare mai amplă decât luarea în considerare a drepturilor pacienților”.
Conform opiniei autorilor menționați, chiar și în cazul în care comitetele de etică
operează separat, acestea ar trebui să participe la dezvoltarea programului de etică
organizațională, atât timp cât misiunea lor nu poate fi îndeplinită adecvat dacă nu se
ține cont de ”semnalarea factorilor economici care afectează disponibilitatea și
costurilor anumitor intervenții, conflictele de obligații și interese între diferitele
categorii de profesionali din organizațiile din îngrijirea sănătății”. În alți termeni,
comitetele de etică trebuie să iasă din ”carapacea” în care își desfășoară activitatea
și să își asume o misiune integratoare. În același timp, membrii comitetelor trebuie
să își demonstreze expertiza morală, să își construiască credibilitatea printr-un grad
înalt de implicare și vizibilitate, prin oferirea de soluții pertinente și echidistante și
prin cooperare cu ceilalți profesionali. Un aspect care nu trebuie neglijat este
relaționat cu păstrarea confidențialității și a protejării datelor utilizatorilor care
- 188 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

beneficiază de consultanță din partea comitetului. Kurt W. Schmidt și Andreas

Frewer (2007, p. 273) semnalează că ”în comitetele de etică din îngrijirea sănătății
este adesea neclar dacă toți membrii pot să vorbească ”deschis” în toate situațiile și
dacă acele contracte pe care le-au semnat acoperă suficient aria confidențialității
medicale”. Aceasta este în sine o dilemă etică deoarece la activitatea comitetului de
etică își aduc aportul și membri care nu fac parte din personalul clinic, invitați, formatori
etc. Atât personalul medical, cât și pacienții au dreptul la confidențialitatea care
decurge prin procesul de consultare. Pe de altă parte, apare conflictul între obligația
de a comunica și cea de a păstra confidențialitatea și a proteja datele celor implicați,
de aceea confirmarea încrederii tuturor celor implicați că drepturile lor vor fi
respectate este esențială.
Comunitatea stakeholderilor interni și externi (pacienți, familiile lor, categoriile
de profesionali din sănătate și din domeniile conexe, autorități, opinia publică în
general) are nevoie de educație, să înțeleagă ce înseamnă consultarea etică,
beneficiile activității comitetelor de etică și modalitatea de accesare. Încrederea sa
trebuie câștigată. Greutatea acestui efort nu poate fi lăsată doar în responsabilitatea
comitetelor, deoarece acestea reprezintă doar o rotiță într-un mare angrenaj.
Condiția esențială o reprezintă promovarea în mod real și asumat al
managementului eticii în organizație, susținut cu resurse financiare și prin implicarea
tuturor angajaților, precum și preocuparea constantă pentru construirea unei culturi
etice puternice, orientarea către etică în toate aspectele activității și acțiunile
interne și externe ale instituție.

BIBLIOGRAFIE

1. Daniela Tatiana Agheorghiesei (Corodeanu) (2012). The Role of Good Practices

in The Management of Ethical Programs in Hospital Establishments. A Further
Step from Ethics Committees. Annals of the „Constantin Brâncuşi” University of
Târgu Jiu, Economy Series, Issue 3/2012. „Academica Brâncuşi” Publisher, ISSN
1844 – 7007. disponibil la adresa http://www.utgjiu.ro/revista/ec/pdf/2012-
03/4_AGHEORGHIESEI%20(CORODEANU)%20DANIELA-TATIANA%2025-33.pdf.
2. Iulia Anghel, Cristian Ducu, Gabriela Ionaşcu, Violeta Toma (2009). O cercetare
empirică asupra comisiilor de etică din institutiile medicale românesti. Concluzii
preliminare, Bucharest Conference in Applied Ethics ’09, 30 Octombrie 2009,
Universitatea din Bucuresti, Facultatea de Filosofie, http://unibuc.academia.edu/
CristianDucu/Papers/115929/O_cercetare_empirica_asupra_comisiilor_de_etic
a_din_instit utiile_medicale_romanesti._Concluzii_preliminare, 2009.
3. Leigh W. Cellucci, Carla Wiggins (2010). Essential techniques for healthcare
managers. Health Administration Press, Chicago.

- 189 -
Daniela-Tatiana AGHEORGHIESEI

4. Julie Collier, Mary Rorty, Christy Sandborg (2006). Rafting the Ethical Rapids,
HEC FORUM, 18 (4): 332-341.
5. Judy Toney Dalgo (1995). Developing a hospital ethics committee. Nursing
Management. 26.9: 104.
6. Susan Dawson Derr (2009). Hospital Ethics Committees: Historical Development,
Current Issues, and Recommendations. A disseration submitted to the
Casperson School of Graduate Studies, Drew University, Madison, New Jersey.
7. Rebecca A. Dobbs (2002). ”Evaluating Healthcare Ethics Committees” (pp. 71-
86). În Frankie Perry (ed), The tracks we leave: ethics in healthcare management.
Health Administration Press, Chicago, USA.
8. Linda Farber Post, Jeffrey Blustein, Nancy Neveloff Dubler (2007). Handbook for
health care ethics committees. Baltimore: The Johns Hopkins University Press.
9. O.C. Ferrell, John Fraedrich, Linda Ferrell (2012). Business Ethics Ethical Decision
Making & Cases. South-Western Publishing, SUA.
10. Alice Gaudine, Marianne Lamb, Sandra M LeFort, Linda Thorne (2011). Barriers
and facilitators to consulting hospital clinical ethics committees. Nursing Ethics,
18: 767.
11. Diane E. Hoffmann, Anita J. Tarzian (2008). The Role and Legal Status of Health
Care Ethics Committees in the United States. Legal Perspectives In Bioethics:
Annals Of Bioethics Series, Ana S. Iltis, Sandra H. Johnson, Barbara A. Hinze,
eds., Chapter 4, pp. 46-67. Routlege Taylor and Francis.
U of Maryland Legal Studies Research Paper No. 2008-12. Accesat
http://papers.ssrn.com/sol3/papers.cfm?abstract_id=1105441.
12. Joint Commission on Accreditation of Healthcare Organizations (JCOHA) (1998).
Ethical Issues and Patient Rights: Across the Continuum of Care. Joint
Commission.Oakbrook Terrace, Ill.
13. Bernard Lo (2009). Resolving Ethical Dilemmas: A Guide for Clinicians. Lippincott
Williams & Wilkins. Philadelphia, Pa; London.
14. Erich H. Loewy, Roberta Springer Loewy (2005). Textbook of Healthcare Ethics.
2nd Edition. Springer Science + Business Media, Inc.
15. Patrick McCruden, Mark Kuczewski (2006). Is Organizational Ethics the Remedy
for Failure to Thrive? Toward an Understanding of Mission Leadership. HEC
Forum, 18 (4): 342-348.
16. Glenn Mcgee, Joshua P. Spanogle, Arthur L. Caplan, Dina Penny, David A. Asch
(2002). Successes and failures of hospital ethics committees: a national survey
of ethics committee chairs. Cambridge Quarterly of Healthcare Ethics, Volume
11, Issue 1, pp. 87-93.
17. Eileen Morrison (2006). Ethics in health administration: a practical approach for
decision makers. Sudbury. Massachusetts: Jones and Bartlett Publishers.

- 190 -
 Practica şi activitatea comitetelor de etică în instituţiile din sistemul de îngrijire medicală

18. J. A. Muir Gray (2001). Evidence-based Healthcare. How to make Health Policy
and Management decisions. Edinburgh: Churchill Livingstone.
19. Valentin Mureşan (2009). De ce nu funcţionează comitetele etice, Universitatea
din Bucureşti, http://www.bcae.ro/docs/2009/bcae_2009_muresan.pdf.
20. Helena Priest, Paula Roberts (2010). ”Conducting ethical research in healthcare”
(pp. 111- 129). În Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research. A
Textbook for Students and Practitioners.Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
21. Eric Racine (2007). HEC Member Perspectives on the Case Analysis Process: A
Qualitative Multi-Site Study. HEC Forum, 19 (3): 185–206.
22. David Rogers (2010). ”Can we trust the evidence? Critically reviewing a research
paper” (pp. 96-110). În Paula Roberts, Helena Priest (eds), Healthcare Research.
A Textbook for Students and Practitioners. Wiley-Blackwell. A John Wiley & Sons,
Ltd., Publication.
23. Kurt W. Schmidt, Andreas Frewer (2007). Current Problems of Clinical Ethics:
Confidentiality and End-of-Life Decisions – Is Silence Always Golden?. HEC
Forum, 19 (4): 273–276.
24. Anne Slowther (2007). ”Ethics Consultation and Ethics Committee” (pp. 527-
534). În Richard E. Ashcroft, Angus Dawson, Heather Draper, John R. McMillan
(eds). Principles of Health Care Ethics.Second Edition. John Wiley & Sons Ltd.
25. Eduard M. Spencer, Ann E. Mills (1999). Ethics in Healthcare organizations. HEC
Forum, 11(4): 323-332. Kluwer Academic Publishers.
26. Verena Tschudin (2001). European Experiences of Ethics Committees. Nursing
Ethics 2001 8: 142.

- 191 -