Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
D
En
-
Popa, 2019
ISBN 978-606-544-577-2
ENDOCRINOLOGIE
III. Ungureanu, Maria-Christina
616
ifici:
Prof. Univ. Dr. Cipriana
: Marius Atanasiu
Tehnoredactare: Sorin Popescu
Universitate
-
Editura ntul Superior.
U.M.F. Nicio parte a acestui
2019
sau mecanic, inclusiv fotocopierea, autorilor sau editorilor.
Popa "
S 700115, Tel. 0232301678
1 2
TIROIDITE
HIPOTIROIDISM
HIPERPARATIROIDISM
CAPITOL I .. 6 HIPOPARATIROIDISM
OSTEOPOROZA
.6 CAPITOL V.
GLANDE / ORGANE ENDOCRINE .... 8
STRUCTURA HORMONILOR (Dumitru D. ........10
STRUCTURA RECEPTORILOR 12 INCIDENTALOAME (Maria Christina Ungureanu)
.............299
SINDROMUL CUSHING
CAPITOL II. H ...24 HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
- (Maria Christina Ungureanu) 327
FEOCROMOCITOMUL
AXE ENDOCRINE
CAPITOL VI. OVARE
HIPOFIZA- EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI ANATOMIE, HORMONI
) 47 SINDROMUL TURNER (Maria Christina Ungureanu) ...366
ADENOAME HIPOFIZARE- DATE GENERALE 56 SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
PROLACTINOMUL 63 MENOPAUZA
ACROMEGALIA (Alexandru Florescu) 74
ALTE TUMORI HIPOFIZARE 80 CAPITOL VII. TESTICUL
HIPOPITUITARISM 91 ANATOMIE, HORMONI (Maria Christina Ungureanu,
Simona
...105
DIABET INSIPID (Alexandru Florescu) .123 (Maria Christina Ungureanu)
HIPOGONADISM MASCULIN (Maria Christina Ungureanu,
CAPITOL III. TIROIDA
EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI (Cristina Preda) SINDROM DE INSENSIBILITATE LA ANDROGENI
(Maria Christina Ungureanu)
(Cristina Preda, Al. Grigorovici) (Maria Christina Ungureanu)
TIREOTOXICOZA (Cristina Preda)
3 4
CAPITOL VIII
(Alexandru Florescu)
CAPITOL IX CAPITOLUL I
TUMORI NEUROENDOCRINE (Alexandru Florescu) INTRODUCERE ÎN ENDOCRINOLOGIE
SINDROAME MULTIGLANDULARE ENDOCRINE
ENDOCRINOLOGIA, SISTEMUL ENDOCRIN, HORMONI I RECEPTORI,
IUNI ENDOCRINE
ENDOCRINOLOGIA-
SISTEMUL ENDOCRIN -
Glandele paratiroide. În spatele glandei tiroide sunt mai multe (de obicei patru), glande
mici numite glande paratiroide. Aceste glande celule care sunt specializate în sinteza
hormonului osos (vezi
Capitolul IV).
STRUCTURA HORMONILOR
Figura 4
STRUCTURA RECEPTORILOR
11 12
RECEPTORI MEMBRANARI
Receptorii membranari au domeniile de legare ale hormonilor în regiunea lor
sau mai multe domenii transmembranare intracelular situat
în citoplasma activarea celui de-al doilea mesager.
patru categorii de receptori ai membranei (figura 5).
Receptorii -ciclaza
receptori, de asemenea, au regiune timp ce regiunea
lor -ciclaza solubi , fie au o
parte guanilil-ciclaz din regiunea lor i duce la sinteza celui
de-al doilea mesager ciclic guanozin-monofosfat (cGMP) din guanosin-monofosfat (figura
prin receptorii l- este
peptidul natriuretic atrial (ANP).
RECEPTORI NUCLEARI
15 16
receptori orfani rolul lor nu este bine definit. Este posibil ca
Figura 8. Legarea androgenilor (Te) la domeniul de legare al hormonilor situat în regiunea PROTEINE DE TRANSPORT
carboxi- receptori nucleari. Complexul astfel format se va
lega în mod specific prin degetele de zinc localizate pe domeniul de legare la ADN al regiunii
amino-terminale la regiunile promotoare ale genelor modulate de androgeni. Degetele de zinc Hormoni proteici
recunosc
Peptidele i hormonii proteici se în mici în sânge i
19 20
MECANISME DE FEEDBACK
21 22
CAPITOLUL II.
1. Clarke IJ. Hypothalamus as an endocrine organ. Compr Physiol. 2015 Jan;5(1):217-53 UNITATEA HIPOTALAMO- HORMONALE.
th
2.
Edition, 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7
3. Hammond GL. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid
hormone action. J Endocrinol. 2016 Jul;230(1):R13-25 Hipotalamusul
th
4. Mc Graw- Edition, Jameson JL, 2017, ISBN: 978-1-
259-83572-8 prin , ceea
5. Kochman K. Superfamily of G-protein coupled receptors (GPCRs) extraordinary and
outstanding success of evolution. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2014 Oct a osului sfenoid, formând
31;68:1225-37 ste ocupat de lichidul cefalorahidian. Chiasma
6. Markov GV, Laudet V. Origin and evolution of the ligand-binding ability of nuclear
receptors. Mol Cell Endocrinol. 2011 Mar 1;334(1-2):21-30
7. Melmed S, Polonsky KS, Larsen R and Kronenberg HM (Eds). Williams Textbook of simetrice
Endocrinology, 13th Edition, 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-323-29738-7
anatomice importante
8. Xiao X, Wang P, Chou KC. Recent progresses in identifying nuclear receptors and tincte ce sunt
their families. Curr Top Med Chem. 2013;13(10):1192-200 puternic conectate
9. Zhang D, Zhao Q, Wu B. Structural Studies of G Protein-Coupled Receptors. Mol
Cells. 2015 Oct;38(10):836-4 TSH, hormonii gonadotropi
neurohipofiza
(hormonul antidiuretic, vasopresina sau
-
adrenocorticotrop(ACTH)
glucocorticoizi (cortizol
(TSH)
T3 4); hormoni gonadotropi luteinizant sau LH
foliculostimulant sau FSH
(Te) sau estradiol (E2
GH IGF-1, secretat în
PRL
23 24
tija
neuronilor hipotalamici,
formând tractul hipotalamo-hipofizar (Figura 4).
Figura 4. Comunicarea
-hipofizar,
Figura 2. Unitatea hipotalamamo- -
va
25 26
dopamina
unitate hipotalamamo-hip , care a prolactinei sau PIF).
axonale în sistemul port hipotalamamo-
Neuronii
magnocelulari .
alime
-hipofizar. Neuronii
ADH
hormoni
hidric) (Figura 3).
-
Tabelul 1.
De sus în jos: axa hipotalamo - hipofizo - hipofizo -
privind structura hormonilor la cele trei niveluri ale diferitelor axe hormonale:
supraren - hipofizo -
-
-
glandele suprarenale pentru detalii suplimentare.
ACTH-ul (hormonul adrenocorticotrop) este secreta
hipofizare specializate numite corticotropi. Precursorul ACTH-ului este o
detalii suplimentare).
Neuronii parvocelulari nucleii CRH cortizol
hormoni hipotalamici (principalul glucocorticoid) (Figura 5).
CRH, hormonul eliberator
tireotropinei sau TRH, gonadoliberinele sau GnRH, hormonul eliberator al
GHRH, , factor eliberarator-inhibitor
27 28
Figura 6. Ritmul circadian al axei HHA. Peak-ul de ACTH este prompt
Figura 5. Axa hipotalamo-hipofizo- urmat de peak-ul de cortizol(1,2,3,4). Cel mai mare peak al ACTH-ului apare
la ora 7:00 AM, urmat imediat de peak-ul matinal de cortizol.
leziuni ale
i lung (6). De asemenea, ACTH poate evere,
Testul
metiraponei -beta-
CRH(Figura 5). -ului, crescând
ACTH-
29 30
Testul la CRH -
edicat
-
feedback-ul negativ exercitat de hormonii tiroidieni asupra TSH este mai
puternic decât efectul stresului asupra acestui hormon.
-inferioar
31 32
AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-
ho
-
Gon
Deoarece sec -
hipotalamo-
Figura 8. La pubertate,
-un mod
pulsatil (2).
33 34
-secretate de celulele hipofizare cu multigranulatii bazofile
ra 10),
Figura 9 -
-
35 36
secrete proteine
Spermatogen de FSH.
-hipofizo-gonadale. Inform
fi oferite în capitolul dedicat.
Figura 11
postn
-1)
IGF- -
IGF-1 este de a
-
-
GH-
Figura 12. Axa hipotalamo-hipofizo- -ul acesteia. -
de legare a androgenilor
37 38
eliberat în peak- -urile de GH
hipotalami
Hipersecre
Figura 13
-off, de
39 40
Test i Interpretare
(oral sau parenteral) sau prin injectarea glucagon în caz de semne severe de
hipoglicemie.
41 42
Test Interpretare
PROLACTINA
Prolactina este un hormon proteic format din 198 de aminoacizi (tabelul 1).
familia JAK2
secretante de GH co-
Figura 15
FSH.
Nivelurile
-un mecanism direct
deoarece efectele prolactinei asupra glandelor mamare sunt tamponate de
alului
avea numeroase alte cauze (stres, medicamente, estrogeni, PCOS, leziune a tijei
hipofizare, etc. -
secre
43 44
sindrom de secretie
sunt co- rezultate din clivajul precursorilor, numite Deficitul izolat de GnRH poate fi asociat cu anosmie sau hiposmie în sindromul
neurofizine.
- mul de Morsier).
ADH
Oxitocina
impa
BOLI NEUROENDOCRINE
Cushing.
-endocrine, cum
ar fi comportamentul antisocial (atacuri de furie, plâns sau râs), afectarea
DATE GENERALE
-
17):
-
hormoni cu rol -
-
pent
Figura 17.
47 48
statusul hormonal, cel
hormonal
epiteliale specializate individual pentru a secreta hormonii hipofizari care
1.
2. ei)
3.
care apar -
- femeie: 9 mm
-
4.
-
tinere.
de asemenea, parte a neurohipofizei. Infundibulul se extinde din tuber cinereum
ntetizate în hipotalamus
-
posterioare.
EMBRIOLOGIE
49 50
inferior / lateral (din segmentul cavernos al arterei carotide interne). Aceste artere Tabel 4.
Hormon
-
- cercul arterial hipofizar inferior Hormonul adrenocorticotrop(ACTH) Glande suprarenale
Hormonulmelanocito-stimulator Piele
Endorfine Creier si sistem imum
Drenajul venos Enkefaline Creier
Sângele venos este drenat in sinusurile cavernoase si intercavernoase. Ovare sau testicule
LIMITE SI STRUCTURI VECINE ALE GLANDEI PITUITARE Hormon luteinizant Ovare sau testicule
Oxitocina* mamare
Prolactina Glande mamare
a) inferior Hormon de stimulare tiroidiana
- osul sphenoid
- sinusul sfenoid Rinichi
b) superior
-
-
- tija
- -superior)
- cercul lui Willis
- hipotalamus
c) lateral
-
d) anterior
- sinusul anterior intercavernos
- procesele clinoide anterioare
e) posterior
- sinusul posterior intercavernos
- dorsumul selar
Figura 18.
51 52
(endorfine).
Fiecare hormon
veneport-
tirotropina (TRH), hormonul c
hormonii hipofizei anterioare, de aceea gl
amici. Hormonii
celule
Horm
Hormonii hipofizei anterioare sunt proteine care constau dintr- de-al treilea ventricul al creierului. Acei nuclei, axonii corpilor celulari ai nervilor
Fiecare
pornesc de la acei nuclei la alte regiuni ale creierului, inclusiv la regiuni care
i proteine precursoare
gate
osteron de
- popituitarism,
acromegalia, boala Cushing sau prolactinomul. panhipopituitarism este de asemenea utilizat frecvent atunci
-
- ormoni. Exemplele includ
hipopituitarismul.
insipid central este prezent, leziunea i
-
ca
55 56
ducând Caracter de agresivitate. Aproape toate adenoamele hipofizare
au caracter benign (non- Un adenom
organismului.
Adenomul hipofizar ce
adenoame non-
Cauze
Simptome
Figura 19. Adenom hipofizar Simptomele produse de adenoamele hipofizare depind de o serie de factori,
inclusiv de caracterul secretant sau non-secretant al tumorii.
Tumorile hipofizare provin din aceste celule Adenoamele hipofizare non- pot cauza, tipic, probleme
legat de dimensiunile tumorale. Adenoamele mari compresive pot invada
Exemplele
prolactinoame, tumori secretante de GH ce de trecere al nervilor optici), provocând pierderea vederii. Macroadenoamele pot,
acromegalie sau gigantism
boala Cushing
adenoame non- ).
hormonal în flu
Adenoamele hipofizare sunt relativ frecvente. Adenoamele hipofizare
stimularea
g. Cefalee
h. . Adenoamele hipofizare pot sângera brusc intern
(hemora
a vederii,
59 60
DIAGNOSTIC - Tratamentul medicamentos poate juca un rol important în managementul
, includ
61 62
Cushing, sindromul Nelson, acromegalie sau prolactino În alte cazuri, nivelul prolactinei poate fi ridicat din causa unei sau
anumitor medicamente.
PROLACTINOAMELE
FIZIOLOGIA PROLACTINEI
Fiziopatologie
Hiperprolactinemia nivelului
Principala este de a stimula sinteza laptelui matern
ridicat al prolactinei în perioada sarcinii este normal.
63 64
În cadrul adenoamelor pituitare cu debut în CAUZE
familiilor cu prolactinom a fost genei ce
proteina ce aryl hydrocarbon. studiile faptul principala hipofizare inclusiv a
prolactinoamelor este ramâne
Din punct de vedere fiziologic, PRL, un hormon polipeptidic format din 199 complet. Majoritatea tumorilor hipofizare apar sporadic, asta
de aminoacizi, este reglat de factori includ: factorii de însemnând o agregare
factorii de inhibare a prolactinei (PIFs). numita neoplazia
Dopamina ( DA) este principalul PIF, iar
eliberare a tireotropinei (TRH), peptidul va peptidul histidine printr-
metionina. Rolul fiziologic al acestor PRFs nu este stabilit. În mod normal, hormoni la nivelul pancreasului, paratiroidelor hipofizei. Într-un numar mic de
nivelul prolactinei în limitele fiziologice. În cazuri, membrii unei familia pot dezvolta prolactinoame, dar s prezinte
factori neurohormonali în ia MEN1. Genele responsabile pentru astfel de cazuri de prolactinom nu au fost
PRL la nivelul hipofizei. Prolactinoamele sunt una dintre numeroasele cauze ale complet identificate.
hiperprolactinemiei patologice.
SIMPTOME
Prolactinomul esteunul dintre tipurile comune de tumori hipofizare. Studiile
necroptice (postmortem) au relevat aproximativ Statelor Simptomele prolactinomului factori, inclusiv genul vârsta.
tumori hipofizare de dimensiuni mici. Aproximativ 40% dintre
Simptomele hiperprolactinemiei:
aceste tumori hipofizare , dar majoritatea nu sunt considerate
clinic semnificative pentru simptome sau alte clinice. a. Simptomele prolactinomului la femeile în premenopauz :
Tumorile
7000). cicluri menstruale
neregulate sau pierderea acestui
apar în simptom, prolactinoamele, la femeile în
seriile chirurgicali, prolactinomul devreme, când dimensiunile acestora sunt mici.
aproximativ 25-30% din adenoamele hipofizare. Unele tumori
Cicluri menstruale neregulate=oligomenoree.
sunt mult mai frecvente decât macroprolactinoamele. Absen a ciclurilor menstruale = amenoree.
Dispareunie din cauza lipsei lubrifierii vaginului.
Un studiu de 81.449 par efectuat în Marea Britanie, a relevat o pilozitate corpului
Sc derea libido-ului.
studiu, prolactinoamele au reprezentat majoritatea adenoamelor hipofizare la
persoanele de de 75% a adenoamelor hipofizare femeile aflate în
a hipofizare la dimensiuni poate cauza hipopituitaris cefalee.
persoanele între 30-60 ani. Prolactinoamele au reprezentat 76% din adenoamele
majoritatea adenoamelor Simptomele prolactinomului la femeile în
hipofizare (57%) au fost adenoamelor hipofizare non-
prolactinoame a fost - adenoame hipofizare Femeile nu au cicluri menstruale, astfel efectele nivelului
nonfunctionale, 11%-adenoame asociate cu acromegalie, 2%-adenoame ramân nedetectabile. prolactinaomele
corticotrope, 2%- necunoscu ramân nediagnosticate mai ani. Simptomele
masculin macroprolactinoame includ:
microprolactinoame, aceasta datorâdu-se faptului
mai târziu la medic (pentru se Reducerea -ului
mult mai devreme pentru amenoree.
Reducerea p rului facial i corporal.
M rirea în volum a sânilor = ginecomastie.
65 66
-200) ng/ml poate cauze, ce
sunt de dimensiuni mari structurile trebuie excluse înainte Cele mai frecvente
adiacente. cauze sunt:
Infertilitate
Cefalee
Apoplexie hipofizar , rar. Aceasta apare din cauza unei hemoragii acute la
laborator pentru detectarea macroprolactinei, ce poate induce un nivel fals
ridicat al PRL.
Reducerea sintezei altor hormoni hipofizari = hipopituitarism secundar
invaziei tumorale. Diagnostic imagistic: majoritatea prolactinoamelor pot fi vizualizate pe un
examen R imagistice trebuie efectuate cu
Sc derea densit ii osoase.
Diagnosticul hormonal:
67 68
ori pe i în general, are mai
bromocriptina. S- rezistente la
sau de
ori pe ori pe
Bromocriptina (denumire - Parlodel®) este un
medicament mai vechi, care acum este utilizat rar din causa
includ i
pentru a minimiza
pe zi cu una din mese. Aceasta va reduce la minimum
efectul i -intestinale. Doza este
treptat pe parcursul a câteva zile sau
Doza este pentru a atinge un nivel normal de
TRATAMENT
Aproximativ 75- sunt responsivi la terapia
dimensiunea prolactinomului la majoritatea ce duce
Principiile de tratament ale prolactinomului: vederii i ameliorarea cefaleei. La majoritatea femeilor
revin i multe dintre acestea devin din nou fertile cu ajutorul
Reducerea la normal a terapiei mai mult, de terapie
responsivi sunt recidivarea
Reducerea dimensiunii tumorii hipofizare. tumorii. Cabergolina este pentru -a dovedit a fi mai
decât frecvente i mai
acestea, este mai scump decât bromocriptina i mai nou,
: astfel profilul pe termen lung nu este la fel de bine stabilit.
Medicamentos Managementul terapiei medicamentoase pentru fertilitate i în timpul sarcinii
Chirurgical Bromocriptina este pentru
Radioterapie femeile care doresc - ambele medicamente sunt
considerate sigure în prímele lor pe durata
sarcinii nu este
sau medicamentul nu este tolerat din causa efectelor adverse. În acest caz,
Doua dintre cele mai des prescrise medicamente sunt: Cabergolin (denumire
- Dostinex®) este, de obicei, linie, pentru
este eficace, are cele mai dispune de un regim de dozare
ori pe este un
i administrare ce a fost
aprobat pentru hiperprolactinemie. Are avantajul de
69 70
Tratament chirurgical
transsfenoidal
la
mari sau s-
Apoplexia prolactinomului:
PROGNOSTIC
chirurgia tr la
95% din cazuri, aceste -6 ani de
71 72
ACROMEGALIA
dopaminergici. Macroprolactinoamele au
ratament agresiv pentru a preveni
-
-
acromegaliei este de 38-
4 cazuri/1 milion de lo
-
i rar, de surse
ectopice secretante de GH sau GH-RH. 15% din tumorile hipofizare sunt
adenoame hipofizare secretante de GH, de obicei macroadenoame, cu diametru
mamosomatotrope, includ o
-
choristoame, glioame, gangliocistoame) sau tumorile neuroendocrine poate
-
pulmonar cu celule mici, tumori ale celulelor pancreatice insulare,
GH-
unt
-
semnalelor paracrine, motiv pentru care, GH-RH intra-
73 74
anormal î
artropatia
IGF-
hipersomatotropism.
tricul
uzele
are
efectul PRL-
hipogonadismului, ce poate conduce spre instalarea osteoporozei secundare.
Galactoreea, menstrele neregu
compresia nervilor,
DIAGNOSTIC
75 76
Teste hormonale intra-
determinarea GH si IGF-
-
limite normale. Nivelul seric de
Nivelul bazal de GH (normal, cu valori între 1-5ng/mL) este mai mare de 10
ng/mL la majori - -
Nivelurile de IGF-
normalizare a nivelului de GH în 1-
irea controlului
dinamic al sintezei de GH. Alte beneficii importante ale chirurgiei
ECG poate
moderate s
77 78
Tratamentul medicamentos: în tratamen Radioterapia
mandibulei.
(Sandostatin LAR) administrat în doze de 20-
-
folosirea de diuretice când nu este posibil tratamentul chirurgical.
- -1 la fiecare 3
ea câmpului vizual (în cazul macroadenoamelor), testarea rezervei
-
de 60 mg, - .
comparativ c
stabilinându-se postoperator,
rar, adenoamele pot provoca un exces de hormoni tiroidieni prin hiperstimularea
79 80
DIAGNOSTIC
instalarea hipertiroidismului.
Metodele de diagnostic includ:
SIMPTOME DE HIPERTIROIDISM
moderate.
TRATAMENT
Simptomele hipertiroidismului pot include:
Nervozitate
Iritabilitate
obicei, es
Tahicardie
grave.
Anxietate
somn
Tratament chirurgical
Tratament medicamentos
Radioterapie
Tranzit intestinal accelerat
-
Pierdere în greutate
tiroidiene (vezi capitolul respectiv).
aceste tumori pot provoca simptome timp de 5-10 ani înainte de stabilirea
diagnosticului.
81 82
-
-
l motiv esiei hipofizare produse de adenomul non-
SIMPTOME
-
DIAGNOSTIC
Cefaleea
e. -
hormo
- uni,
83 84
TRATAMENT Tratament medicamentos:
-
-
tratament
- sau
medicamentos.
octreotide- poate avea efect asupra supresiei
Tratamentul conservator volumului tumoral. Cu toate acestea, aceste medicamente nu trebuie utilizate ca
-
rea este hipofizare non-
CRANIOFARINGIOMUL
mai r Craniofaringiemele sunt tumori benigne care apar la baza creierului, deasupra
glandei hipofizare. Craniofaringiomul
tumorile foarte mari, deoarece aceste tumori pot fi de obicei abordate în mod
facto
-
dimensiu Figura 25. Craniofaringiom -15 ani
- FIZIOLOGIE
85 86
educerea secretiei
golf, dar la debutul bolii nu determina simptomatologie.
musculare si tonusului-
Craniofaringiomul adamantinomatos. Sub microscop, aceste
d. Hipotiroidism, cauzat de o scadere a secretiei de TSH. Printre
s
SIMPTOME
Cefalee
Confuzie glanda de la baza creierului, este afectat, simptomele pot include:
insipid.
DIAGNOSTIC
Procedurile de diagnostic includ:
La copii, insuficienta de hormoni hipofizari poate duce la: Examen imagistic: RMN. Acest test este valoros, deoarece
permite radiol
tere unele cazuri, examenul RMN poate ajuta la localizarea
pacient cu craniofaringiom.
hipofizar posterior numit hormon antidiuretic. Printre
TRATAMENT
pare din cauza reducerii
87 88
Radioterapia
Tratament medicamentos
este o
FIZIOLOGIE
nazal. Cu toate acestea, nu toate
Craniotomie:
Deteriorarea
adenoame hipofizare.
hipotalamusului poate cauza multe probleme, inclusiv
SIMPTOME
De cele mai multe ori, chisturile pungii Rathke nu determina simptome.
Adeseori, chistul se intalneste în momentul in care unpacient este supus unei
poate duce la pierderea lichidului cefalorahidian prin
tumora ajunge la mari dimensiuni, poate provoca simptome, prin comprimarea
structurile din jur.
89 90
DIAGNOSTIC
Examen imagistic IRM
- cu alte leziuni chistice:
Un chist arahnoid
Chist hipofizar
hipofizara completa.
Craniofaringiom
EPIDEMIOLOGIE
sistemului endocrin.
- 455
hipopituitarismului.
TRATAMENT
Rathke include drenarea
ETIOLOGIE
91 92
hipopituitarism postpartum.
Figura 26 (adenom hipofizar) hipofizar rezultat din infarct sau hemoragie la nivelul hipofizei. Cea
Adenoamele hipofizare reprezinta cea mai frecventa cauza a
insuficientei hipofizare la adult. Hipopituitarismul cauzat de
adenoamele hipofizare apare din prin diminuarea fluxului intracraniene.
sanguin, compresia tesutului hipofizar normale sau
Traumatismele craniene cauzate de un accident a
sistemul port hipotalamus-hipofizia. Adenoamele hipofizare un proiectil pot provoca insuficienta hipofizara prin deteriorarea
pot fi secretante sau nesecretante. Aproximativ 30% din toate
hipotalamusului. Hipopituitarismul poate aparea imediat sau la
hormon. cateva luni sau ani distanta. Recuperarea este dificila. Se intalneste
-40% in cazul hipopituitarismului posttraumatic.
e ce se formeaza din resturile
pungii Rathke. O treime din aceste tumori se extind în saua afectiunile infiltrative. Sindromul empty sella se produce atunci
a turceasca printr-
supraselare.
Sindromul Sheehan apare in urma unei hemoragii severe provoca distrugerea hipofizei anterioare. Boli inflamatorii, cum sunt
postpartum. În timpul sarcinii, glanda hipofiz histiocitozaX, hemocromatoza, tuberculoza, sifilis, meningita, dar si
diferite forme de hipofizita autoimuna sunt afectiuni distructive ce
pot determina insuficienta hipofizara.
hipofizar, apare vasospasmul, provocând ulterior necroza
Cauze iatrogenice interventiile chirurgicale sau radioterapia
severi pentru tratamentul adenomului hipofizar.
Afectiuni congenitale -
hipopituitarism (Figura 27)
93 94
adrenocorticotrop (ACTH), hormon de stimulare a tiroidei (TSH), : poate provoca pierderea
Simptomele hipopituitarismului depind de care sunt hormonii insuficient Barbati erectila, impotenta,
secretati de glanda hipofiza (tabelul 5): Infertilitate
Os, muschi, tesut
Deficitul de ACTH duce la diminuarea secretiei de cortizol: GH la copii & adipos Esecul cresterii (inaltime);
re în greutate, dureri Cresterea masei adipoase, densitate
Adolescenti minerala osoasa scazuta
chiar deces.
Hormonul Rinichi Urinare frecventa (zi &noapte),
: poate provoca lipsa ciclurilor
Antidiuretic Urina diluata, sete accentuata
osteoporoza, ceea ce poate duce la un risc crescut de a dezvolta (vasopresina)
fracturi osoase.
95 96
Deficitul de GH
test de stimulare
realizat. În
Deficit de PRL: în cazul deficitului de PRL, este posibil ca simptome neuro- vedere, simptome
Deficitul de hormon antidiuretic: Acest deficit hormonal stimulare pentru hormonii secretati de hipotalamus. Cu toate acestea,
are ca rezultat diabetul insipidus (DI). Printre simptomele DI RMN-ul poate distinge leziunile hipofizare de cele hipotalamice, iar
tratamentul nu este diferit
noaptea. Ade
mai d .
Deficitul de ACTH
DIAGNOSTIC Insuficienta hipofizara de ACTH este dificil de diagnosticat folosind
nivelurile de cortizol
pofizar sunt normae in peak-
dozarea cortisolului la ora 8:00 -
sigura. În s
face un diagnostic depind de simptomele pacientului, tipul afectiunii
Testul de insul
rotrope. Atunci când hormonul timp a fi testul standard de aur pentru acest diagnostic, dar poate provoca
97 98
Deficitul de TSH este testul de
Este posibil diagnosticarea deficitului de TSH folosind doar un test de
L sunt consider
hipotiroidismul primar în cazurile în care nivelul TSH este neobisnuit de Deficitul de ADH
-o
a unui test de deprivare a
stimulare, fa
TSH-ului crescute, dar întârziate.
Deficitul de gonadotropine
uare a
simptomelor clinice. Acest lucru este valabil în special pentru femeile
secretiei hipofizare.
area
r normale sau reduse
secretiei de GH atunci când ajung la maturitate.
TRATAMENT
insuficienta hipofizara, la
(sex hormone binding globuline). Într-un context clinic, testul de stimulare sau hormonilor lipsa la un nivel cât mai apropiat de valorile fiziologice în ceea
a GnRH este adesea efectuat pentru a diagnostica insuficineta gonadotropa
Deficitul de GH
doze diferite de înlocuire, iar nevoile lor pot varia în timp. Astfel, atunci când
e a insulinei
(IGF-
limite normale nu exclude deficitul de GH. Astfel, testele de stimulare a
GH sunt necesare pentru un diagnostic pozitiv. În plus, utilizarea
rezultatelor testelor an Glucocorticoizi: În medie, terapia de înlocuire cu cortizol
15 mg de echivalent cu
cortizol (de exemplu acetat de hidrocortizon, care este
99 100
metabolizat în cortizol) zilnic în doze divizate. Aproximativ Hormoni sexuali
-amiaza hipogonadotrop, es
târziu sau seara. Excesul de glucocorticoizi poate provoca
tratamentul infertilitatii. Principalele obiective principale ale
doze zil -
întotdeauna un card de
au deficite multiple de hormoni hipofizari, cortizolul ar trebui pastile de undecanoat de testosteron (80 -
ocuit, deoarece
tablete, un gel transdermic poate fi aplicat pe pielea
pacientului, sau un plasture poate fi aplicat pe testiculele
ie de testosteron undecanoat, care
-
-150
-pe zi pentru stres sever. Pentru femeile copii, diverse tratamente pentru infertilitate pot fi utilizate în
hipogonadismulu
-al treilea
trimestru din cauza nivelului crescut al proteinei de legare la
corticosteroizilor (CBG). În momentul administrarii, trebuie
FSH (rFSH) recombinante. Gonadotropinele trebuie de obicei
Hormonii tiroidieni
tratamentul pentru insuficienta de hormoni tiroidieni.
determina eficacitatea tratamentului. Aproximativ 60% dintre
LH si FSH la Testosteron 2-
dezavantaje.
GH la Copii & Injectii subcutanate zilnice (ac
GH foarte mic)
Terapia GH Injectii subcutanate zilnice (ac
GH la Adulti GH foarte mic)
PRL Niciunul
Oxtocina Niciunul
Hormon antidiuretic Tablete, o data sau de 3 ori pe zi;
(vasopresina) Desmopresina tub nazal sau spray nazal.
-a
dezvoltat auto-
Terapia DI e
-
desamino-8-D-
nazal la doze de 10 ug / 0,1 Când se initiaza terapia pentru substitutia hormonala, poate dura mai mult timp
spray nazal).
monitorizat la fiecare 6 luni. În mod ideal, toate simptomele pacientului trebuie
evaluate în continuare prin analize de sânge. Important
103 104
Tratamentul cu GH nu este aprobat pentru utilizare la gravide.
-
PROGNOSTIC
hor
HIPOFIZAR)
Afectiunile cardiovasculare sunt semnificativ mai des intalnite în rândul
hipotalamo-
(craniofaringiom), boli infiltrative (hist
Cauze organice
de -cerebrale.
Idiopatic
tratamentului cu hormoni subst Slaba dezvoltare a oaselor faciale este un alt sem
-
de GH izoforma (17,5 kDa) cu un efect negativ dominant. În mod
suplimentar, deficitul de GH de tip III X-legat este asociat cu
diagnosticului
receptor
GH. Multe studii au raportat deficite izolate de GH asociate cu
DIAGNOSTIC
gene care nu sunt implicate în mod direct în procesul de cre tere.
b. Genetica deficitului combinat de hormoni hipofizari. În
eriori. Fenotipurile cu -
-
cum ar fi hipotala
factorilor de transcrip
- -1 sunt
LDL.
, în cadrul reuniunii
din 2000 a ,
107 108
-
- mecanisme. Într-
Uneori, la copiii de 2- astfel, vârsta
Determinarea IGF- -3
GH trebuie o
În ultimii ani au fost concepute noi proceduri de
completeze testele farmacologice existente, pentru a oferi o precizie
111 112
terapiei continue, cu doze
general, semnele deficitului de GH datorat unor cauze genetice sunt
adesea evidente, printre aceste semne enumerându-se: faliment de
l sugestiv, talia
- -3. -
nea, un subiect
n
-o stimulare
- supl
radiologice specifice. Consensul studiului realizat de endocrinologii
pediatri (Hardin et al 2007), al Growth Hormone Research Society
acesta raportând primul exemplu de tratament încununat cu succes care a constat device-
d
acest prim trata preparate aflate în studiu ale acestora.
terapia cu GH printr-
Somatotropin
este utilizat din 1985. Acesta a înlocuit hormonul de
-Jakob, care s-
arat producerea de
t.
odat
intea
vansul de
- Terapia cu GH este un
exprimându-se în miligrame per kilogram corp per zi. Doza de zilnice, regulate, administrate subcutanat, acesta fiind motivul
-0.05 mg/kg/zi, 6 zile pe principal de non-
în rând
oade. -
115 116
%.
imulare a
mialgia (î
nivelul de IGF-
hormonulu
-hipofizare dobândite, hipoplazie
- ost raportat în
PROGNOSTIC
- ia
În cazu
-6
inch (10-15 cm) car
administrat înainte de
cum ar fi cele de la nivelul
problemelor de dezvoltare.
117 118
FIZIOLOGIE
printr-un test de stimulare:
printr-
chirurgia sau tratamentul radioactiv la nivelul hipofizei sau
creierului
leziunile craniene.
observat într-o peri
-o
ETIOLOGIE
-1
-1
(IGF- u
idiopatic) adult. IGF-
IGF-1.
În ultimele decade
SIMPTOME
Simptomatologia poate fi de tipul neuropsihiatric -
Depresie
urmare a tumorilor, leziunilor cerebrale, post chirurgical, dupa radioterapie. În
Anxietate
119 120
TRATAMENT
Scade densi
- medie -1 seric.
Creste LDL
Status protrombotic
de GH cu cel iden
iatrice-cognitive
-
-2
-12 luni cu 100- -1, dar în general este
luni,
-1 (400-
(protrombotic -
sc m periferic,
-
talie- rez
-
parametri care s-
recombinant.
. În AGHD scade
extracraniene.
. Deficitul de GH a fost asociat cu reducerea
S-a observat
Cr
Anomalii osoase
osoase, majoritatea efectelor sunt mediate prin IGF-1, care este
osos). se efectueze scanare
ipid, diabet
DI Dipsogen
123 124
Testul standard este reprezentat de testul de deshidratare
urmat d
pacient la altu -
de 3-
hipernatremia. În
, se pierde 3%
din greutatea corpului, când nivelul de sodiu este crescut peste normal sau
n greutate, hipernatremia. La copii,
(500-700 mosm/kg
factori de eliberare
IRM poate decela tumori sau leziuni la nivelul tijei, iar markerii tumorali din
DIAGNOSTIC
TRATAMENT
Est
-un mecanism al setei intact, nevoia
(Osmu
de ADH plasmatic.
Tratamentul pentru diabetul insipid hipotalamic este reprezentat de
125 126
5. Florescu A, Galesanu C, Ungureanu D, et al. Psychiatric symptoms as a
ml) sau parenteral (4 ug/ ml). De obicei, sunt necesare 2-3 tablete/zi sau 2 doze Psychiatry, 2014, 3(62) pp 67-77.
- 6. Florescu A, Grozavu I, N. Lisnic, L. Apostu, L. Moisii, I. Poeata, C.
- Galesanu The role of ocreotide in the management of young patients with
acromegaly, Endocrine Abstracts 2010; 22:P213.
re 7. Florescu A, Loghin A, Grozavu I, et al. Macroprolactinomas: therapy
compliance (case report). Acta Endocrinologica 2012, vol 8, (suppl 1) pp
printr- 35.
8. ess? A
Desmopresina este review with focus on developmental stress, HPA axis function and
hippocampal structure in humans. Neurobiol Dis 2013 Apr; 52:24-37.
9. Galesanu C, Loghin A. Turner Syndrome-results after three years of
În cazul unui diabetul insipid nefrogen Grouwth Hormone Therapy. Hormone Research in Paediatrics 2013, 809
(Suppl) P3-d3-1384.
10.Galesanu C. Osteogenesis imperfecta-acquisition of bone mass and
growth under bisphosphonate and rhGH-treatmentpersonal experience.
care a indus diabetul insipid. Rev Med.-Chir Soc. Med. Nat. Iasi, 2017; 121(1):33-41.
11.Galesanu C, Buzduga C, A. Florescu, et al. Diabetes mellitus, chronic
complication in patients with acromegaly: case report and review of the
Traumatismele craniene severe sunt frecvent asociate cu deficit hipofizar literature. Rev. Med- Chir. Soc. Med. Nat. Iasi, 2015; 119(1):92-97.
12.
clinica la terapie.
13.
prolactinoma chez les enfants conduit therapeutique. Actualites n
-27
14. t al. The results of sandostatin LAR in
1. Acevedo-Rodrigues A, Kauffman AS, Cherrington BD, Emerging insights
acromegalic patients. Endocrine Abstracts, 2014, 32P843.
into hypothalamic-pituitary-gonadal axis regulation and interaction with
15. Effect of Growth Hormone
stress signalling, J Neuroendocrinol, 2018 Oct;30(10);e12590.
Treatment on Metabolic Syndrome in Adult with GH-Defficiency treated
2. Clarke IJ. Hypothalamus as an endocrine organ. Compr Physiol. 2015
for Idiopatic GH Deficiency in Childhood, CMR Journal, 2012 vol 5,1 pp
Jan;5(1)217.53.
42.
3. Clayton P. Bonnemarie M, Maisonobe P, et al. EPIGROW study Group
16.
Characterizing short statue by insulin-like growth factor axis status and
therapy in children with growth deficiency, Acta Endocrinologica 2013,
genetic association: results from the prospective, cross-sectional,
IX, 1 pp 81.
epidemiogenetic EPIGROW study, J ClinEndocrinol Metab.2013;98(6)
17. Children born small for
1122-30 (erratum in J Clin Endocrinol Metab.2014;99(8):2315.
gestational agefive years experience with growth hormone therapy. Rev.
4. Fekete C, Lechan RM. Central regulation of hypothalamic-pituitary-
Med.- -237.
thyroid axis under physiological and pathophysiological conditions.
18.
Endocr Rev. 2014;35(2):159-194.
Academiei Romane, Bucuresti,1992.
127 128
19. 34.Wass J., Oqen K. Pituitary in Wass J., Owen K. editor, Oxford Handbook
of Endocrinology and Diabetes, 3tr Edition. Oxford, United Kingdom:
20. Oxford University Press, 2014 pg 106-226.
35.Young W.F. Endocrine Hypertension in Gardner D., Shoback D, editor.
th
21. and Clinical Endocrinology, Edition. New
10th Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2018. York:Mc Graw-Hill Education, 2018 pg 345-357.
22.Grattan DR. The hypothalamo-prolactin axis. J Endocrinol. 2015;
226(2):T101-122.
th
23. Edition, Garden DG,
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN:978-1-259-58928-7.
24.Haller J. The neurobiology of abnormal manifestations of aggression -a
review of hypothalamic mechanisms in cats, rodents, and humans. Brain
Res Bull. 2013;93:97-109.
th
25. Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill,
ISBN:978-1-259-83572-8.
26.Javorsky B, Aron D. Hypothalamus and Pituitary Gland inGarder D,
th
129 130
Capitolul III- TIROIDA
Glanda tiroid
ntrolul cheltuielilor
energetice.
Anatomie
afectat sau reglat de hormonii tiroidieni.
Tiroida este una din
Embriologie
-
-
-un istm îngust care se extinde peste trahee, anterior de al 2- -
lea cartilaj traheal. Fiecar
Rapoarte anatomice:
-
-
- -lateral de
-
-o Drenajul venos:
lei de-a cincea punga branchiala -Venele tiroidien
Î
-un cordon de celule care vor
131 132
Celulele parafoliculare sunt un subtip de celule neuroendocrine care
- produc
produs de celulele foliculare. alte peptide, incluzând somatostatina, peptida genei
gastrina. Celulele C sunt, de asemenea,
cancerul tiroidian "medular". La adult ele
vii
HORMONII TIROIDIENI
foliculului. Când foliculii sunt activi, celulele sunt de aspect cuboidal sau
columnar de
membranel
microvilare.
Fig 2. Structura hormonilor tiroidieni
producerea
- Biosinteza hormonilor tiroidieni
în lumenul foliculilor. Sinteza de ho
-
133 134
-biosinteza tireoglobulinei tiroglobulina folicul poate ca un rezervor pentru
- hormonii tiroidieni, în pentru eliberarea
în celula este
lizozomi, eliberând
tireoperoxidaza (TP
Tg în lumenul foliculilor, care i înapoi în lumenul folicular ca anion iodat.
ii din Tg.
Transportul iodat
iod.Iodul inge
-
activ I-
S).
apoi
proces generat prin Etapa ce este stim
reziduuri DIT în timp ce T3 este generat prin combinarea hormoni tiroidieni. TSH induce eliberarea tiroidieni prin
unui reziduu DIT cu un reziduu MIT. activarea etape implicate în sinteza hormonilor tiroidieni, dar cel mai
hormonilor tiroidieni cu TPO. TSH
TPO este apoi capacitatea pe termen lung a glandei tiroide de a produce hormoni
epiteliale foliculare în mod regulat, ori de câte ori glanda este ca un factor trofic, rezultând atât hipertrofia cât i
elibereze hormonul tiroidian în ci hiperplasia celulelor epiteliale a foliculilor tiroidieni.
135 136
în T3 sau rT3. De aceea, în realitate, pasul final al axei de reglare a hormonului
Metabolismul -
rezervor al hormonului în o
-K-
gluconeogen
crescute prin excesul de hormoni tiroidieni.
genelor, ceea ce duce la modificarea sintezei proteice i a fenotipului - hormonii tiroidieni au un efect stimulator
celular. (Fig. 4)
Sistemul nervos central -
-
Sistemul respirator -
137 138
Sistemul cardiovascular Palparea
receptorilor - notrope
(Figura 6).
debitului cardiac.
Sistemul gastrointestinal - hormonii tiroidieni sporesc motilitatea gastro-
Sistemul endocrin
clearance-ului metabolic al mai multor hormoni.
Au fost
MORFOLOGICE
Alte semne
Semne de hipotiroidism
elor
139 140
Tireotoxicoza Hipotiroidismul
intensitate
TSH
TSH fT3, fT4
fT3, fT4
Normal
Horner)
TSH
fT3, fT4
Hipotiroidismul subclinic
TSH TSH
fT3, fT4 fT3, fT4
Evaluarea axei hipofizo-tiroidiene
Hormonul stimulant tiroidian (TSH) - cel mai bun test de evaluare a
Calcitonina
medular.
-
principal pentru diagnosticarea hipertiroidismului.
30-60 de minute. Imaginile pot fi
-
pentru a determina statusul hiper sau hipotiroidian.
- trasorului.
2. Ultrasonografia -
.(Figura7)
ultrasunete este non-
proceduril
141 142
rafic. Pentru a
- ul clinic nu este
concludent ategorii.
(Tabelul 1)
-
Tabelul 1. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene
Non-
Benign
-
aspectului ultrasonografic al acestora.
- TIREOTOXICOZELE
-
- este o
tipice se
143 144
cauza.
trat
ai
menstre neregulate la femei.
Tabel 2
Clasificare:
Fatigabilitate
1. Tireotoxicoza
a) Boala Graves anticorpii stimulatori ai receptorului pentru TSH Tr
b) Adenomul toxic Anxietate
alfa- Gs
c) - somatice ale receptorilor
pentru TSH sau Gs
d) Carcinomul tiroidian
e) Adenomul hipofizar secretant de TSH
145 146
manifesta
BOALA GRAVES
Mecanismul autoimun:
80% din cazurile de hipertiroidie.
Limfocitele T sunt sensibile la antigene în principal în celulele tiroidiene,
dar pot fi
Limfocitele B sunt stimulate de limfocitele T pentru a sintetiza anticorpi
Fiziopatologie
TSHR pe membrana celulelor tiroidiene, ceea ce duce la activarea TSHR
împotriva antigene
TSHR
stress-
retro-orbitale
147 148
Figura 10. Tablou clinic
în boala Graves
Clinic
dintre pa
Diplopia
Viziune
Exoftalmie
,de asemenea,
149 150
Orbitopatia este
Basedow oculari
CLASA 0 N
SEMNE Eritem al pleoapelor
Edem sau tumefiere a
conjunctivelor
CLASA I
Figura 11
CLASA II
151 152
- test de vedere), fund de
12). -
Figura 12
HbA1c
-
Tratament
hipertiroidieni. Ecografia Doppler cu flux de
Obiectivele tratamentului bolii Graves sunt: controlul eficient al
Alte teste :
iodotirozinelor pentru a
- - tiamazol. Într-
153 154
Durata t
-
La pacientele care nu sunt gravide, methimazolul este medicamentul
Dozare: I-
-
-
hormoni tiroidieni.
-
hipertiroidismului.
-
severitatea hipertiroidismului.
155 156
-
a reduce va Figura 14. Management-
-3% dintre
i). Utilizarea
altor medicamente imunosupresive, cum ar fi ciclosporina, are un raport risc-
M
-procedural.
a
157 158
ADENOMUL TOXIC (BOALA PLUMMER)
I 131 sau 99Technetium. Izotopii de
-8% dintre nodulii care apar
suprimarea TSH
lid,
Etiologie
Tratament
benigne ca
Clinic
ghid
Diagnostic
GMNT sunt similare cu cele ale altor tipuri de hipertiroidie. GMNT apare mai
159 160
Etiologie
TIROIDITE
TSHR la
CLASIFICARE
Diagnostic
structurile vecine.
afiei.
ntru
-0,7% din
Tratament bolile tiroidiene, care poate duce la o mortalitate
unele cazuri,
poate fi necesar un tratament medical pre-chirurgical cu ATS-
161 162
MANIFESTARI CLINICE TIROIDITA SUBACUTA (SAT) TIROIDITA DE QUERVAIN
Pacie DEFINI IE -
pielii supradiacente. Dispneea apare în 90% din cazuri, disfagia în 50%, tuse
DIAGNOSTIC
implica mai întâi un lob sau o parte dintr-
Laborator: dimentare a
.
transaminazelor.
mptome la 40 ° C.
tranzitorii ale hipertiroidismului sau hipotiroidismului ulterior. În cazuri rare
pot fi:
Imagistic -
specific este ur
Biopsia cu ac fin
limorfonucleare, limfocite. dim
lita procesul
de vindecare. DIAGNOSTIC
TRATAMENT Laborator
TIROIDITA AUTOIMUNA
DEFINITIE:
puncte cu o
TIROIDITA RIEDEL
- -
ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE
Este con Predispozitie genetica
-toleranta.
sunt severe: se
Tabelul 4
cor
sunt confuzia cu carcinomul sau sarcomul tiroidian, simptomele compresive ale
Antigen
lor în detectarea AIT
hipertiroidism (de obicei tranzitoriu) (TSH <0,4 uIU / ml, fT4 crescut)
e chemokine, un grup de proteine
Imagistic -
Factori de mediu:
radionuclizilo
¾ Factorii neuniform al tiroidei. Formele clinice ale AIT sunt prezentate în tabelul 5.
expunere la antigeni tiroidieni; vârsta reduce self- (Mc Leod DS 2012, Cooper 2011, Caturegli 2014).
pot produce distrugerea celulelor
laborator
MANIFEST
eutiroidieni, cu
hipotiroidism primar
sau hipotiroidism
produce subclinic.Echografie: este foarte
e simptome hipoechogenitate.
compresive RAIU normal
hipotiroidismului diagnosticul.
dobândit la copii
TRATAMENT
-
debut, ulterior De obicei în
- normalizarea TSH.
hipotiroidism-
eutiroidism decât normal RAIU
HIPOTIROIDIA
la 50% dintre Hipotiroidia este un sindrom clinic ce apare ca urmare a deficitului de
Tiroidita debut, ulterior
femeile care hormoni tiroidieni, având ca rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice.
postpartum normalizarea TSH.
i
în timpul sarcinii
RAIU normal întârzierea metabolismul bazal este încetinit, consumul de
Într-o AIT
Clasificarea hipotiroidiei
-
-
tului
esuturile periferice
169 170
hipotiroidie
hipotiroidiei.
hipotiroidie, cu o va
alge, antiseptice)
Medicamente:antitiroidiene
- -
-2) Diagnostic
Hipotiroidism
central(secundar Alte
hipofizar, -partum, tumori pentru
Sindromul bolii eutiroidiene
terapeutice:
hipotalamic)
achilian -
Periferic
(hipotiroidism Algoritmul de diagnostic este prezentat în figura 15.
extra-tiroidian - expresiei crescute a deiodinazei3 în hemangioamele de
afectare non- dimensiuni mari sau hemangioendotelioame.
Defect al selenocistein-BP2
171 172
Tabel 7
(WiersingaWM. Hypothyroidismandmyxedema coma in Jameson JL, De Groot,
TSH normal TSH TSH anormal LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7thed.ElsevierSaunders 2016, v.2,
1540-1569, Cooper DS 2018)
Metabolism lipidic;
Reducerea termogenezei;
Profil lipidic cu risc aterogen:
-Colesterol
semnificativ asupra procesului crescute.
Metabolism energetic
Hipotiroidie Hipotiroidie a receptorului
tratamentului hipertiroidiei - încetinit;
primar pentru TSH sau adenom
Sindromul bolii eutiroidiene
Metabolizarea
hipofizar secretant de TSH
cu acumularea acestora la
anexe nivel tegumentar, cardiac,
Figura 15. Algoritm de diagnostic a hipotiroidiei Edeme periferice;
glicozaminoglicani;
Reflexe
vizuale, hipoacuzie, sindrom de osteotendinoaseprofunde
tunel carpian, parestezii, diminuate.
173 174
neuropatie senzitivo-motorie; gastrointestinal Enzime hepatice si ACE
- crescute;
rar
Defect al aquaporinelor;
ataxie. Sistem
urogenital -ului apei
Anomalii bioenergetice la
Hiponatremie;
nivel muscular;
Sistem La sexul feminin: cicluri Anomalii ale peak-ului
musculo- musculare; musculare de tip lent; Sistem anovulatorii, infertilitate, avort preovulator al LH-RH;
scheletic Atrofia fibrelor musculare; reproductiv
musculare la nivelul
-ului
proteine la nivel pericardic,
la ACTH;
cardiomegalie;
ECG: bradicardie,
cu aldosteron plasmatic în
limite normale;
conducere, anomalii
e.
nespecifice de segment ST.
Profil lipidic aterogen; Sistem afectat Caracteristici ale
hipotiroidismului
Sistem
respirator respiratorii;
Efuziuni pleurale Sistem nervos
simpatic
Anorexie, meteorism Scadereamotilitatii
Sistem gastrointestinale;
mecanismelor de semnalizare
175 176
postreceptor; acestea sunt
responsabile pentru ajustarea dozei, iar ulterior din 6 în 6 luni.
TRATAMENT
Tratamentul
ale tratamentului cu levotiroxina în
biologici ai hipotiroidiei. hipotiroidie.
Normalizarea TSH-
hipotiroidie
-tiroxina ca
HIPOTIROIDISM CONGENITAL (HC)
-
de: gradul de severitate al hipotiroidiei (nivelul dizabilitate
-
sarcinii.
-blocante adrenergice
Tabel 16 (Rastogi MV,
-ul coronarian permit utilizarea dozelor necesare de levotiroxina la
2010, Szinnai G 2014, Wassner AJ 2017, Persani L 2017, Oron T 2018)
nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni, doza de L-tir Ectopii tiroidiene (majoritatea cazurilor tiroida este
177 178
tireoglos),
, ;
Asociat cu defect genetic cunoscut.
nespecific, motiv pentru care screening-
Deficit de TRH -
tijei hipofizare (PSIS), leziuni hipotalmice -
Screening-ul nou-
Programul de screening al nou-
receptorului pentru hormoni tiroidieni
Defecte în transportul hormonilor tiroidieni
filtru special. Între zilele 1-4 de
179 180
- Tireoglobulina,
prematuri cu patologie ce necesita îngrijri crescute
TG
Diagnostic etiologic Sindrom Pendred, Valori normale (VN)
mutatia pendrinei dimensiuni crescute
ranzitorie de cele PDS
în care HC tranzitor
Exces acut de iod VN sau
permit
Deficit de iod Volum tiroidian crescut
na, anticorpi
antireceptor TSH). (vezi tabelul 8).
în considerare deoarece majoritatea Tratament
Radioiodocaptare -
tiroidian
normalizarea TSH, la fiecare 1- -4
RIC la nivelul
tiroidian sau luni între 1-3 ani, la fiecare 3-
ectopic
receptorului pentru Se poate decela sau nu
181 182
Evaluarea hipotiroidiei la pacientul pediatric include: dozarea TSH, fT4, ATPO, 37,7 % 18,8 %
(supresia TSH-ului
pentru 3-6 luni) CT-ul sau IRM-
DIAGNOSTIC:
, determinarea calcitoninei nu se
carcinomulu
-
cancerul tiroidian.
185 186
GEC (Gene
6-12 luni Figura 17. Algoritm de explorare a nodulilor tiroidieni pornind de la FNA
III. 15-30% Repetare FNAB, (adapted after Haugen 2016, Gharib H 2016, Nabhan 2017, Tessler 2017, Russ
reformulare diagnostic 2017).
TRATAMENT
15-30% În cazul nodulilor cu citologie non-
suspiciune de neoplasm (lobectomie)
folicular
V. Suspiciune pentru 60-75%
malignitate IV , V si VI se
187 188
Tabelul 13.
(Cooper 2011,Schlumberger 2016)
TIP CELULAR TIP TUMORAL ani de-a lungul acestei perioade, în principal începând cu anul 2000. De
Tumori ale celulelor foliculare: : asemenea, s-
papilar (80%) cu variantele sale;
folicular (inclusiv carcinomul cu
celule Hurthle) 10%.
Carcinomul
Carcinomul tiroidian
anaplazic< 5% Tabel 14. Pr
-
Tumori ale celulelor Carcinomul medular tiroidian: 5% patologie Sp.
parafoliculare
Carcinoame mixte medular - folicular
Papillar
Tumori nonepiteliale primare Limfoame, fibrosarcoame, carcinom y 21 50 38 60 130 254 304
cu celule scuamoase, Follicula
hemangioendoteliom malign, teratom r 20 28 37 33 26 3 10
Tumori secundare Follicula
melanom) r
with
anaplasti
S- c
areas 1 15 10 6 7
Medulla
ry 2 5 2 10 14 12 11
Anaplast
numarului mare de tiroidectomii care permit descoperirea microcarcinoamelor ic 6 21 8 3 12 5 12
Microcarcinom
4.9/100.000 comparativ cu anul 2009- 14.3/100.000 a 32 77
All cases 50 85 106 182 275 337
Factori de risc:
tiroidian papilar este mai mare în zonele cu aport iodat crescut sau în caz de
189 190
400
Cancerul tiroidian - carcinomul anaplazic(ATC)
350
apare uneori
a unui cancer tiroidian
300
TERT, FGF-
250
iodul, iar dozarea Tg nu poate fi u pentru
Papillary monitorizare. Prognosticul este astfel: noduli
Follicular
200 timpurie a fenomenelor compresive
Follicular with anaplastic areas
Medullary severe os cu
150
Anaplastic exitus în mai prin extensia loco- prin
Microcarcinoma
100
All cases
50
0 TRATAMENT
193 194
6. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al; American Thyroid Association; 18.Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The Diagnosis and
American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar
and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the 6;319(9):914-924
American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):456-520. Erratum 19.Elisei R, Alevizaki M, Conte-Devolx B, et al. 2012 European thyroid
in: Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):384 association guidelines for genetic testing and its clinical consequences
in medullary thyroid cancer. Eur Thyroid J. 2012;1(4):216-31
7. Bindra A, Braunstein GD, Thyroiditis. Am Fam Physician. 2006 May
15;73(10):1769-76
20.Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone
Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in
8. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, et al. The Bethesda System for
Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and
Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta
Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359
Cytol.2012;56(4):333-9
9. Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and Thyroiditis in Shlomo 21.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al; American Association of
Melmed, Kenneth S. Polonsky,P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg ( Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association
editors) Williams textbook of Endocrinology 13th Edition. Elsevier, Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines
Inc.2016, 416-440 for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American
Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid
10.Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, et al. Ultrasound findings of subacute Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028. Erratum in:
thyroiditis: a single institution retrospective review. Acta Radiol. 2014 Endocr Pract. 2013 Jan-Feb;19(1):175
May;55(4):429-33
22.Ghaemi N, Sayedi J, Bagheri S. Acute suppurative thyroiditis with
11.Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical thyroid abscess: a case report and review of the literature. Iran J
and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):391-7 Otorhinolaryngol. 2014 Jan;26(74):51-5
12.Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, et al. Hypothyroidism. Lancet. 2017 23.Gharib H, Papini E, Garber JR, et al; AACE/ACE/AME Task Force on
Sep 23;390(10101):1550-1562 Thyroid Nodules. American Association Of Clinical Endocrinologists,
American College Of Endocrinology, And Associazione Medici
13.Chung SR, Choi YJ, Suh CH, et al. Thyroid Incidentalomas Detected Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practice For The
on 18F Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with Diagnosis And Management Of Thyroid Nodules--2016 Update.
Computed Tomography: Malignant Risk Stratification and Endocr Pract. 2016 May;22(5):622-39
Management Plan.Thyroid. 2018 Jun;28(6):762-76
24.Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. CMAJ.
14.Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the 2003 Mar 4;168(5):575-85
United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7
15.De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016 25.Glikson E, Alon E, Bedrin L, et al. Prognostic Factors in Differentiated
Aug 27;388(10047):906-918 Thyroid Cancer Revisited. Isr Med Assoc J. 2017 Feb;19(2):114-118
195 196
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and 38.Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Korean Society of Thyroid
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ultrasonography
and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus
28.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011 Jan-
hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Feb;12(1):1-14
Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-
751. 39.Nabhan F, Ringel MD. Thyroid nodules and cancer management
guidelines: comparisons and controversies. Endocr Relat Cancer. 2017
29.Kalra S, Khandelwal SK, Goyal A. Clinical scoring scales in Feb;24(2):R13-R26
thyroidology: A compendium. Indian J Endocrinol Metab. 2011
Jul;15(Suppl 2):S89-94 40.Nagayama Y. Radiation-related thyroid autoimmunity and dysfunction.
J Radiat Res. 2018 Apr 1;59(suppl_2):ii98-ii107
30.Khan SH, Mahajan A, Laway BA, et al. Technetium-99, Thyroid
Scintigraphy and Human Leukocyte Antigen-B35 in Sub acute 41.Oron T, Lazar L, Ben-Yishai S, et al. Permanent vs Transient
Thyroiditis. Indian J Nulcear Med. 2018, 33,(4)306-311 Congenital Hypothyroidism: Assessment of Predictive Variables. J
Clin Endocrinol Metab. 2018 Dec1;103(12):4428-4436
31.Kitahara CM, Sosa JA. The changing incidence of thyroid cancer. Nat
Rev Endocrinol. 2016 Nov;12(11):646-653 42.Peeters RP. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017,
29;376(26):2556-2565
32.Krude H, Kühnen P, Biebermann H. Treatment of congenital thyroid
dysfunction: Achievements and challenges. Best Pract Res Clin 43.Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al. Worldwide increasing
Endocrinol Metab. 2015 Jun;29(3):399-413 incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. J
Cancer Epidemiol. 2013;2013:965212
33.Lamartina L, Grani G, Durante C, et al. Follow-up of differentiated
thyroid cancer - what should (and what should not) be done. Nat Rev 44.Persani L, Bonomi M. The multiple genetic causes of central
Endocrinol. 2018 Sep;14(9):538-551 hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2017
Mar;31(2):255-263
34.Léger J, Olivieri A, Donaldson M, et al; ESPE-PES-SLEP-JSPE-
APEG-APPES-ISPAE; Congenital Hypothyroidism Consensus 45.Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid
Conference Group. European Society for Paediatric Endocrinology Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of
consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of Central Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Oct;7(5):225-237
congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014
Feb;99(2):363-84 46.Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J
Rare Dis. 2010 Jun 10;5:17
35.Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence
and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 2017 Apr 47.Raue F, Frank-Raue K. Thyroid Cancer: Risk-Stratified Management
4;317(13):1338-1348 and Individualized Therapy. Clin Cancer Res; 2016, 22(20); 5012 21
36.Maenhaut C, Christophe D, Vassart G, et al. Ontogeny, Anatomy, 48.Rayman MP. Multiple nutritional factors and thyroid disease, with
Metabolism and Physiology of the Thyroid. [Updated 2015 Jul 15]. In: particular reference to autoimmune thyroid disease. Proc Nutr Soc.
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. 2018 Sep 13:1-11
South Dartmouth (MA): MDText.com,Inc.;2000
49.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid
37.McLeod DS, Cooper DS. The incidence and prevalence of thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of
autoimmunity. Endocrine. 2012 Oct;42(2):252-65 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016
Oct;26(10):1343-1421
197 198
64.Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging,
50.Rotondi M, de Martinis L, Coperchini F, et al. Serum negative Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-
autoimmune thyroiditis displays a milder clinical picture compared RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-59
with classic Hashimoto's thyroiditis. Eur J Endocrinol. 2014 65.Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid
Jul;171(1):31-6 autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of
51.Ruchala M, Szczepanek-Parulska E, Zybek A, et al. The role of evidence. BMJ. 2011 May 9;342:d2616 Tng EL. The debate on
sonoelastography in acute, subacute and chronic thyroiditis: a novel treating subclinical hypothyroidism. Singapore Med J.
application of the method. Eur J Endocrinol. 2012 Mar;166(3):425-32 2016;57(10):539-545
52.Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid 66.Torino F, Barnabei A, Paragliola R, et al. Thyroid dysfunction as an
Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification unintended side effect of anticancer drugs. Thyroid. 2013
of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Nov;23(11):1345-66
Sep;6(5):225-237 67.Turck N, Eperon S, De Los Angeles Gracia M, et al. Thyroid-
53.Sadowski SM, He M, Gesuwan K, Gulati N, et al. Prospective Associated Orbitopathy and Biomarkers: Where We Are and What We
screening in familial nonmedullary thyroid cancer. Surgery. 2013 Can Hope for the Future. Dis Markers. 2018 Mar 15; 2018:7010196
Dec,154(6):1194-8 68.Tuttle RM, Haugen B, Perrier ND. Updated American Joint Committee
54.Sato J, Uchida T, Komiya K, et al. Comparison of the therapeutic on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated
effects of prednisolone and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and
patients with subacute thyroiditis. Endocrine. 2017 Jan;55(1):209-214 Why? Thyroid. 2017 Jun;27(6):751-756
55.Schlumberger M, Bastholt L, Dralle H, et al. 2012 European thyroid 69.Vanderpump MPJ, The epidemiology of thyroid disease, British
association guidelines for metastatic medullary thyroid cancer. Medical Bulletin 2011; 99: 39 51
European Thyroid Association Task Force.Eur Thyroid J. 2012, 1(1):5- 70.Wassner AJ Pediatric Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment.
14 Paediatr Drugs. 2017:19(4):291- 301
56.Schmidbauer B, Menhart K, Hellwig D, et al. Differentiated Thyroid 71.Wassner AJ, Brown RS. Hypothyroidism in the newborn period. Curr
Cancer-Treatment: State of the Art. Int J Mol Sci. 2017 Jun 17;18(6) Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):449-54
57. 72.Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al; American Thyroid Association
Thyroiditis. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised
Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, American Thyroid Association guidelines for the management of
New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015 73.Wémeau JL, Proust-Lemoine E, Ryndak A, et al. Thyroid
58.Springer D, Jiskra J, Limanova Z, et al. Thyroid in pregnancy: From autoimmunity and polyglandular endocrine syndromes. Hormones
physiology to screening. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017,54(2):102-116. (Athens). 2013 Jan-Mar;12(1):39-45
59.Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the 74.Werner SC, Modification of the classification of the eye changes of
American Thyroid Association for the diagnosis and management of Graves' disease, Am J Ophthalmol. 1977 May;83(5):725-7.
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 75.Wetman AP. Autoimmune thyroid disease. in Jameson JL,De Groot,
2011;21(10):1081-125. LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 th. ed. Elsevier
60.Suwansaksri N, Preechasuk L, Kunavisarut T, Nonthionamide Drugs Saunders 2016, v.2, 1323-1436
for the Treatment of Hyperthyroidism: From Present to Future, Int J 76.Wiersinga WM. Advances in treatment of active, moderate-to-severe
Endocrinol, vol. 2018, Article ID 5794054 Graves' ophthalmopathy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017
61.Szinnai G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger, Feb;5(2):134-142
2014, vol 26, pp 158-170 77.Yedla N , Pirela D, Manzano A, et al. Thyroid Abscess: Challenges in
62.Szinnai G. Clinical Genetics of Congenital Hypothyroidism in Szinnai Diagnosis and Management. J Investig Med High Impact Case Rep.
G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger, 2014, vol 2018.6, 1-3
26, pp 60 78 78.Yoshida K, Yokoh H, Toriihara A, et al.18F-FDG PET/CT imaging of
63.Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of atypical subacute thyroiditis in thyrotoxicosis: A case report. Medicine
hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018 (Baltimore). 2017 Jul;96(30)
May;14(5):301-316
199 200
celulari pentru celulele hematopoietice, trombocite,
CAPITOLUL IV celule mononucleare celule imune.
Figura 1.
prin intestinului, a
oaselor
asupra
rigiditate , în timp ce osul trabecular este important pentru elasticitatea
oaselor. Osul compact are un metabolism mult mai lent, în timp ce osul
trabecular are un turnover de zece ori mai mare, fiind deci mai expus riscului de
.
FOSFOCALCIC
Figura 11. Histologia glandelor paratiroide, cu cele tipuri majore de celule Figura 13. PTH intact circulant
paratiroide
hipercalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie hiperfosfaturie (Figura 15, vezi inactivarea în 24,25(OH)2D3, un metabolit
în continuare în acest capitol). inactiv (Figura 16). 1D,25(OH)2D3 este de 1000 de ori mai
-D3, de aceea hidroxilarea 1D este
vitaminei D.
Figura 15.
calciului (+), care duce la hipercalcemie i
211 212
Figura 16. Metabolismul vitaminei D (vezi textul pentru detalii)
-D3 este un parametru surogat
directe ale calcitriolului în celulele sau 1D hidroxilarea în alte
sau celulele Figura 17. Efecte celulelor osoase.
valori mai mici de 20-30 ng/ml 25OH-D3 în osteoclaste, celulele precursoare pierd receptorii de
sau vitamina D.
Efectele vitaminei D asupra oaselor. Macrofagele (monocitele), care Nivelurile -
sunt precursori ai receptori osoas
încep în osteoclaste sub calcitriolului (Figura 17). unde, similar hiperparatiroidismului,
pierd receptorii de vitamina D. Osteoblastele
receptori ai vitaminei D, iar activitatea lor este activitatea formarea oaselor ce duce
Similar cu efectele PTH, calcitriolul pozitiv RANK- la demineralizare i hipercalcemie.
negativ expresia osteoprotegerinei, favorizând cuplarea osteoblast-osteoclast
Efectele vitaminei D asupra intestinului. Rolul major al vitaminei D în
(Figura 9).
reglarea i metabolismului osos este prin stimularea
i fosfatului la nivel intestinal. Prin acest mecanism,
substrat circulant pentru mineralizarea oaselor. Vitamina D
intrarea în interiorul celulelor intestinale, prin
efecte non-genomice, posibil mediate de un receptor membranar. Vitamina D
genomice asupra celulelor intestinale. Aceste
efecte sunt mediate de receptorul
receptorul pentru expresia proteinei de
legare a calciului 9K (CaBP), calciul de la un pol al celulei
213 214
Figura 18. intrarea în interiorul
celulelor intestinale, prin efecte non-genomice, posibil mediate de un receptor de
asemenea, efecte genomice, mediate de
receptorul te expresia proteinei de legare a calciului Figura 20.Reglarea
transportul activ al calciului la polul prin 2D3. Orice
bazal al celulei intestinale (3). circulant este causa lipsei de
O imagine general a celor doi reglatori majori ai calciului i feedback negativ la nivelul glandelor
metabolismului osos mai vitamina D prin1D hidroxilare, ceea
ales asupra oaselor i rinichilor, în timp ce 1,25(OH)2D3 ei de 1,25(OH)2D3 a calciului
asupra intestinului, dar i asupra -D3 intestinal activ(5). Atât nivelurile de PTH mai mari, cât i de 1,25(OH)2D3
turnover-ul osos i calciul din rezervele osoase (6). Prin
1,25(OH)2D3 prin 1D hidroxilare, în timp ce 1,25(OH)2D3 expresia genei
PTH a celulelor doi toate aceste mecanisme, calciul circulant se
hormoni sunt capabili calciul în într-un interval restrâns de calciului seric i 2D3
-urile ne
urmare, niveluri de PTH mai mari decât in mod normal.
FIZIOPATOLOGIE
re
hiperparatiroidismul primar.
Figura 22.
217 218
toocongenei RET (figura 25)
(vezi capitolul dedicat).
-ul
- hiperparatiroidism primar familial este sindromul
negativ (6), instalându-
hiperparatiroidism-
EPIDEMIOLOGIE
c
(raportul femei-
ETIOLOGIE
219 220
- -
- -
PTH
- - -paranoia
-ulcer peptic
SEMNE CLINICE
- -
-panc
idismul
Figura 26.
- -
- -
221 222
Figura 27. Figura 29 hiperparatiroidsmul primar. a.
Demineralizarea falangelor. b. Demineralizarea osului pelvic. c.
- -
pierderea in greutate.
subperiostal; dreapta-
1990;70:930-938)
Figura 30. Imagini radiologice de tumori brune la nivelul tibiei distale (a),
humerusului
223 224
EXPLORARE
Algoritmul
primar este prezentat în Figura 31.
-
nivelurilor mari de PTH, face diagnosticul de hiperparatiroidism primar foarte
probabil.
- -
hipofosfatemiei, eventual într-
-
-ul
urmat apoi de sfatul genetic.
-Hipovitaminoza D este, în
hiperparatiroidismul primar, mascând profilul ionic, dar amplificând riscurile Figura 31. Schema de investigare a hiperparatiroidismului primar. PTHrP-
-hipocalciurie
aminei D.
va duce în tim
sensibilitatea (adenoamele paratiroidiene pot fi uneori mici sau chiar
225 226
-scanarea
paratiroidiene) insuficiente.
adenom paratiroidian.
Figura 32.
subcapsular hipoecogen
are un semnal Doppler
-Chirugie
a.
-
Figura 33. Scintigrafia cu 99 Tc-Sestamibi. Stânga- scanarea precoce ce
227 228
minim invaz între diferitele cauze de hipovitaminoza este prezentat in tabelul 1. În acest
capitol vom detalia doar hipocalcemia si tetania legate de hipoparatiroidism.
plantat.
crescut. Acest
Figura 35.
bolus lent timp de 10-20 minute, cu repetarea nivelelor de calciu sau perfuzie
hipocalcemie. PTH-
jos). calciul iese din oase (3). PTH- de fosfat la nivelul
HIPOPARATIROIDISMUL alcemie
si hiperfosfatemie.
- hipoparatiroidism- ETIOLOGIE
hipocalcemie hiperfosfatemie.
-Iatrogen. Hipoparatiroidismul este iatrogen in cele mai multe cazuri, în special
hipovitaminoza D,
zomul 22, regiunea
q11.2. Alte forme genetice de hipoparatiroidism sunt
hipoparatiroidismulautosomal recesiv PTH anormal.
229 230
luate in considerare în ceea ce pr
localizat la
-sensibilitate la
feedback-ul negativ exercitat de calciul circula
pseudohipoparatiroidism familial
ohipoparatiroidism pot avea un fenotip sugestiv
Figura 36.
Tabelul 1. Diagnosticul
de rinichi.
-Tetania. Tetania
a.
(Figura 37).
Figura 37. Semnele clinice ale tetaniei latente. Stânga- semnul Chvosteck. Când
ali homolaterali se
ticul nasului sau buzelor). Dreapta- semnul Trousseau
231 232
electrocardiografice ale hipocalcemiei cronice pot chiar imita un infarct
b.
TERAPIE
- -
tr suplimente de carbonat sau citrat de calciu (1500-3000 mg de calciu elemental
hidroxilar
-
- în abs
mai mari decât necesarul pot duce
vitamina D, turnover osos crescut, hipercalcemie i hipercalciurie. Formele
active de vitamina D 1alfa-hidroxilate sunt rapid eliminate, contrar precursorilor
- -
233 234
ar trebui folosit oricând apar simptomele sau semnele severe de hipocalcemie .
convulsii tonico-clonice, asfixie, interval QT alungit) sau când este
mic de 7,5 mg/dl . Gluconatul sau cloratul de calciu trebuie injectat lent in bolus
-
OSTEOPOROZA
-
INFORMA II GENERALE
reziste
Figura 41.
traumatismelor.
rstnic, cu un important impact economic.
235 236
Fracturile
inice relevante ale
osteoporozei.Cele mai comune fracturi sunt cele ale vertebrelor(coloana osteoporotici,
nivelul
sedentar.
EPIDEMIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE
-
lioane de persoane. În acord cu criteriile
Insensibilitate la androgeni
Anorexie nervoas
Triada femeii atlete
Hiperprolactinemie
Panhipopituitarism
Sindromul Turner
Sindromul Klinefelter
Sindromul Cushing
Diabet mellitus
Figura 43. Acromegalie
FACTORI DE RISC
A) NEMODIFICABILI
1. Sexul: Femeile cu v
eni, hormon ce
239 240
5. Istoric familial Tratament hormonal pentru cancerul mamar sau cancerul de
Transplant de organe
Cicluri neregulate
Cancer
Lupus
Mielom multiplu
NIVELE HORMONALE
a)
Persoanele care petrec mult timp in repaos, au un risc mai mare de Hormonii sexuali.
d)
Alte glande.
hiperactive.
subpond
Chirurgia gastro-
STEROIZII traumatism
minim sau
. Fracturi
SIMPTOME
243 244
Figura 48 -
SXA (absorb -
-
Figura 47.
-
Areal BMD
-
- popu
PQCT (QCT periferic) -
-
-a
pierdut deja (figura 47), de aceea DXA este utilizat pentru a diagnostica ia
osteoporoza cu debut recent asimptomatic.
fracturi ale coloanei vertebrale. O serie de teste BMD diferite sunt disponibile,
245 246
Tabelul 2. -BMD (OMS) TESTE DE LABORATOR
În ultimii 15 ani, s-
altor
a) Markeri de
factori de r
b)
e
Acestea includ:
gâtului femural. sp
Osteocalcina (bone gla protein)
Procollagen Type 1 N-Terminal Propeptide (P1NP) and C-terminal
(C1NP)
247 248
b) Greuta
1.
m -
prevenirea osteoporozei includ:
suplimentarea cu 800-
Oprirea fumatului e) cetinirea pierderii
Limitarea ingestiei de alcool
calciu
-
soia, a
f) - aceste sugestii pot ajuta la reducerea riscului de dezvoltare
249 250
Evitarea consumului în exces a alcoolului- consumul a mai mult de beneficii evidente în
4. Alte medicamente
pe stomacul gol, cu 30 de minute înainte de micul dejun cu 200mL de
a. Denosumab (Prolia)
de a bloca comprimatul în esofag, loc î
cicatrici. Denosumab este un
Este prima
adverse digest
Nu exis
251 252
b. Teriparatide (Forsteo, Forteo) bastoane pentru deplasare, estenec
PROGNOSTIC
are timp de 24 de luni. De
TRATAMENT CHIRURGICAL
Fracturile d
Kinetoterapie
tromboembolism pulmonar.
Fracturile pot c
an de la producerea fracturii.
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Association of
Orthopaedic Surgeons. Position Statement: Recommendations for
Enhancing the Care of Patients with Fragility Fractures. Rosemount,
Illinois 2009
trebui reduse pe cât posibil sau eliminate. Iluminatul cas
253 254
2. Bilezikian JP, Brandi ML, Cusano NE, et al. Management of 17.Khan AA, Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism: review and
Hypoparathyroidism: Present and Future. J Clin Endocrinol Metab. recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian
2016;101(6):2313-24 and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19.
3. Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, et al. Primary hyperparathyroidism. 18.Khundmiri SJ, Murray RD, Lederer E. PTH and Vitamin D. Compr
Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16033. Physiol. 2016;6(2):561-601.
19.Mithal A, Bansal B, Kyer CS, Ebeling P. The Asia-Pacific Regional
4. Bukata SV, Digiovanni BF, Friedman SM, et al. A guide to improving the Audit-Epidemiology, Costs, and Burden of Osteoporosis in India 2013: A
care of patients with fragility fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. report of
2011;2(1):5-37. 20.International Osteoporosis Foundation. Indian J Endocrinol Metab.
5. Civitelli R, Ziambaras K. Calcium and phosphate homeostasis: concerted 2014;18(4):449-54.
interplay of new regulators. J Endocrinol Invest. 2011;34(7 Suppl):3-7.
21. Mocanu V, Galesanu C, Vith D.. Bread as a Vehicle Vitamin D
6. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention Fortification: Application to Nursing Home Residents, in Handbook of
and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81. Food Fortification and Health. 2013, pp 179-193,Print ISBN 978-1-4614-
7. Galesanu C, MocanuV. Vitamin D deficiency and the clinical 7109-7 Online ISBN 978-1-4614-7110-3.
consequences. Rev. Med.- -
22.NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,
119
Diagnosis, and Therapy, March 7-29, 2000: highlights of the conference.
8. Galesanu C. Osteodensitometria DXR- South Med J. 2001 Jun;94(6):569-73
ISBN 978-606-544-131-6 23.Osteoporosis Canada. Osteoporosis: Towards a fracture free future.
9. Gallacher SJ, Dixon T. Impact of treatments for postmenopausal Toronto, COA Bulletin ACO, Winter / Hiver 2011
osteoporosis (bisphosphonates, parathyroid hormone, strontium ranelate, 24.Osteoporoza (de la diagnostic la tratament) O Provocare Pentru Practician:
and denosumab) on bone quality: a systematic review. Calcif Tissue Int. -606-544-131-6
2010;87(6):469 484
25.Osteoporoza- O Abordare Multidisciplinara: C. Galesanu(ed)
th
10. Edition, Gardner DG, 016. ISBN:978-606-544-385-3
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7 26.
11. th
Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill, -606-544-437-9
ISBN: 978-1-259-83572-8 27.Renkema KY, Alexander RT, Bindels RJ, et al. Calcium and phosphate
12.International Osteoporosis Foundation. The Eastern European & Central homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med.
Asian Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2008;40(2):82-91.
2010 28.Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Melmed S, Polonsky
13.International Osteoporosis Foundation. The Middle East & Africa KS, Larsen R and Kronenberg HM (Eds) 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-
Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2011, 323-29738-7
2011
14.Jain N, Reilly RF. Hungry bone syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 29.World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its
2017; 26(4):250-255. implication to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical
report series 843. Geneva: WHO,1994
15.Kanis J. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet
2002; 359:1929-1936
16.Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al; Scientific Advisory Board
of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific
Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57
255 256
CAPITOLUL V
GLANDELE ADRENALE 11 hidroxilaza (CYP11B1), aldosteron sintaza (CYP11B2) sau depind de POR-
P450 oxido-reductaz
Glandele suprarenale sunt glande mici (8-10g), triunghiulare situate Colesterolul este transferat mai întâi de StAR -
deasupra ambilor rinichi, în
- cortexul suprarenalian (90% din volumul
-
-VI enzima - pas de limitare în
factorul steroidogen 1 (SF-1) i gena sa FTZ-1-F1 . SF-1: este implicat în 17 hidroxipregnenolon este transformat în 17 hidroxip
3
- 17 hidroxiprogesteron este transformat în 11 deoxicortizol prin 21-
muilerian (AMH)
gena DAX 1 - - hipopla 11 deoxicortizol este transformat în cortizol de 11
pe cromozomul X (CYP11B1)
ciclopentan). Precursorul steroidogenezei este colesterolul din lipoproteina cu Biosinteza mineralocorticoizilor în zona glomerulata
LDL colesterol. Cortexul suprarenal are receptori specifici Colesterolul este transferat mai întâi de StAR -
pentru LDL-
257 258
i apoi lateral) 20-22 steroizilor în
desmolaza
gonade
enzimei 3
-HSD (3 HSD3B2 1p13 3 Deficit de 3
hidroxisteroid dehidrogenaz
hidroxisteroid hidroxisteroid hidroxisteroid
-
dehidrogenaza dehidrogenaza dehidrogenaza
hidroxilazei (CYP21B)
tip II)
hidroxilazei (CYP11B1) P450c21 CYP21B 6p21.3 21hidroxilaza Deficitul de
Corticosteronul este transformat în aldosteron- -hidroxilaz (21hidroxilaza 21hidroxilaza
18- - )
glicuronil
-
Axa
proteinele de transport. Toate proteinele de transport sunt dependente de hipotalamo-hipofizo-
261 262
Activarea axei hipotalamo-hipofizo-
Receptorul glucocorticoid
nivel suprarenalian (figura 2). Mecanismul regulator clasic este prin feedback glucocorticoizilor. Receptorul glucocorticoid este un membru al numeroasei
hipotalamic.
263 264
de a elibera aminoacizii din
-
nivel renal;
- -
Metabolismul lipidic. Cre terea depozitelor calciu din oase (cu osteopenie)
Glucocorticoizii de gr sime
- abdominal i în
adipocite partea superioar a a depozitelor de conjunctiv. striuri violaee, piele afectarea
- corpului, facies în Glucocorticoizii produc efect
esuturile grase lun plin cocoa catab
- de bizon, sindrom Hiperpigmentarea hiperpigmentare
distale ale corpului metabolic i antiproliferative asupra sintezei de pielii, acnee,
- hipertensiune hirsutism în
Sindromul Cushing
corpului. ACTH dependent
Excesul de glucocorticoizi în Afectarea
apei. Cortizolul are afinitate pentru mari de cortizol
exces de glucocorticoizi sau receptorii mineralocorticoizi, dar (Cushing ectopic,
este adenom adrenal) hyponatremie,
11 inactivat în mod normal de hiperkalemie,
11 tip 2 în rinichi. Cortizolul
HTA volumului
Metabolismul proteic. hypokalemia, extracelular,
Glucocorticoizii striuri violacee, piele alkaloza.
- volumului
catabolismul proteic (aminoacizii receptorilor de vasopresina extrcelular.
stimularea
baroreceptorilor
Glucocorticoizii matricei osoase ectopice prin
- Osteopenie
SIADH
Hipercalciurie Sistemul cardiovascular.
- cresc activitatea colagenazei Glucocrticoizii arteriale tensiunii
- -
catecolaminelor
-
D
-
265 266
-
oxidul nitric Sistemul nervos central. Cresc apetitul Depresie
Neutrofilie, Glucocorticoizii Tulburarea somnului,
inflamatorii. Glucocrticoizii limfopenie, - euforia la debutul
- eozinopenie sindromului Cushing
Scad rezistenta la comportamentul, excitabilitatea urmat de depresie,
- sistemului nervos ce tentative suicidale
citokine statusul mental normal Glaucom indus prin
- reduc expresia moleculelor de - în nivele ridicate: induc steroizi
adeziune tulburarea somnului, cresc apetitul
-
timocite termen lung induce moartea
-
eozinofile
- cresc mobilizarea neutrofilelor
Glaucom
- -
- ulcer peptic
- ochi:
Sistemul endocrin. Oligomenoree
Glucocorticoizii Infertilitate GnRH inhibat de
- Rezisten MINERALOCORTOCOIZI, ALDOSTERON
opioide Hipertensiune
- sistemul opioid
- scad pulsatilitatea Gn-RH,
suprarenale congenitale sau tumori
GnRH suprarenale.
- Metabolism.
hidroxilazei ficat la
Exesul de Insuficien a
glucocorticoizi
- -
efectul catabolic aldosteron este cel mai important si
interferarea cu hipotiroidism
cartilaje. printr- -
deprecierea angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorului I al angiotensinei
267 268
apei, aldosteronul este un factor semnificativ care
ANDROGENII ADRENALI
Sinteza androgenilor adrenali
-
i,
ea volumului, aldosteronul
cronice
269 270
genetice de CAH
Cushing.
Tabelul 5.
Test
Cortizol Cortizol Util pentru invest normale interpretare
salivar salivar cortizol crescut >18-
nocturn=0,15 20ug/dl exclude
ug/dl
sindromul Cushing (pierderea ritmului
diurn / nocturn al cortizolului) 40mg/ml
17 hidroxi Depinde de Test de screening pentru hiperplazia ACTH
progesteron
deficitului de 21 hidroxilazei, 11 cortizolul
-
independent deoxicortizolului.
CRH <4pg/ml
Anticorpi
antisuprare
nalieni
Teste Pentru diagnosticul final al diferitelor tipuri
271 272
Testul de stimulare la 100ug CRH i.v. Utilizat pentru 2 zile
CH combinat cu diagnosticul Determinarea ACTH sau în tumori
adenomului hipofizar cortizolului în suprarenale.
sinusul pietros ziua3 la 9am Specificitate 100%.
pentru evaluarea Utilizat pentru a
ACTH
boala Cushing
depresie contrastului este mai mare de 50%, probabilitatea unui feocromocitom este foarte
Cortizolul matinal mare. Carcinoamele suprarenale sunt de obicei tumori unilaterale mari de peste 4 cm
DXM (2x2) 0.5mg scade sub 1.8ug/ml, cu zone de necr
DXM la fiecare 6 h adenoamele de carcinoame.
de la ora 9am, timp PET / CT 18F-FDG (tomografie cu emisie de pozitron cu 18 fluoro-D-
de 2 zile la 1mg (peste noapte) între adenoame
Determinarea -
cortizolului în ziua
a3a la 9a.m. - folositor pentru
detectarea receptorilor de somatostatin în tumorile neuroendocrine: feocromocitom
8mg DXM la
11p.m. cortizolul matinal PET -
este supresat >50% tumori neuroendocrine.
margini net
Tumorile
adrenale
atenuare CT de peste 10 HU, sp
Supresia este FDG.
DXM (2x8) 2mg
DXM la fiecare 6h Cushing (> 50%)
de la o9am, timp de
273 274
INCIDENTALOAMELE SUPRARENALE FIZIOPATOLOGIE
patologiile suprarenaliene. În cele mai multe cazuri, incidentaloamele sunt e cortizol, cele mai frecvente (10
cele secretante de estrogeni, foarte rare.
Tumorile cu diametrul > 6 cm sunt maligne într
metastaze). impune extirparea lor.
EVALUARE
A.
Glucocorticoizi
overnight
o
a maselor suprarenale neaparente clinic de aproximativ 2% (interval 1,0 8,7%), ACTH (normal cortizolul </=1,8ug/dl; între 1,9-5ug/dl posibil
care pot cre
cortizol)
o
ETIOLOGIE asimptomatice
ACTH plasmatic matinal
Principalele cauze ale maselor tumorale adrenale sunt reprezentate în tabelul o
6.
independent
o
Tabel 6. Etiologia incidentaloamelor suprarenaliene
17OH progesterone
o în caz de adenoame bilaterale pentru a exclude cea mai
1 Adenom 80%
a. ional a. 75%
b. Secretant autonom de cortisol b. 12% test la Synacthene
c. Secretant de aldosteron c. 2,5% o
275 276
Catecolamine INCIDENTALOM ADRENAL
CT abdominal/toracic
o
densitatea de < 10UH este cel mai adesea folosit ca valoare prag benign (probabil) RMN, PET- CT,
sdr Cushing
pentru adenoamele adrenale benigne lipid-rich feocromocitom biopsie
- nu se
adenom Conn
o
o reevaluare la interval de 6-
pentru a exclude
al leziunii) RMN
o
FDG-PET/CT
în cazul în care le
bilaterale
Biopsia
nal (în special pentru
feocromocitom)
imaginea nu are caracteristici de benignitate certe
277 278
rezultatul anatomo- SUPRAVEGHERE
bilaterale
- în cazul în care leziunile descrise sunt cert benigne
FDG-PET/CT
biopsia
TRATAMENT
chirurgicale
A. Adrenalectomie
hormoni
sau tumori > 4 cm
o <
o abord classic pentru tumorile suspecte de malignitate, cu invazie
malignitate
B. pentru tumorile asimptomatice,
<
279 280
IE
INCIDENTALOM SUPRARENALIAN
nesecretant
secretant
(subclinic)
evaluare malign
biopsie,
2.
-a organele genitale
Figura 48. Algortim de evaluare a unui pacient cu incidentalom
masculin, celulele Sertoli produc hormonul inhibitor Mullerian, care
produ
281 282
interne feminine.
Dezvoltarea organelor (Reprodus din New M 2017)
-un primordiu format din tuberculul
EPIDEMIOLOGIE
androgeni în timpul perioadei critice de dezvoltare a organelor genitale externe, pierdere de sare.
acestea vor suferi grade diferite de masculinizare / ambiguitate clasificate în cinci
Formele non-
pubertate.
Formele clasice
testosteron, organele genitale nu vor fi virilizate
-
- 90% din formele clasice de CAH sunt produse prin deficit de 21-
Formele non-clasice
- sunt frecvente: 1/500- -1/100 sau 0,1% -
283 284
TABLOU CLINIC
deficit de 21-
21-
care
-
Deficitul de 21-
-a a
aspect al organelor genitale masculine cu scrot gol. Nou- Figura 4. Steroidogeneza în deficitul de 21-
- -
285 286
Prader II-V, discret sare
pierdere de sare Pseudoherm ambele sexe
pubert - afroditism Pseudopubertate
feminin, precoce
hiperpigme la
ntare, exces
de ACTH
fete
-ului negativ 21 hidroxilaza, Postnatal, normal normal normal
asupra axei gonadale produs de androgenii supraren forma non- prepubertar pubarha
testiculare cu resturi suprarenale - precoce, PCOS
la fete
11 congenital Virilizare, normal Hipertensiune Virilizare
area
forma clasic ambiguitate , renina
ambele sexe
asumarea rolului de gen masculin. hipokaliemie Pseudopubertate
precoce
Tabelul 7.
fete
Defectul Debut OGE la nastere Efect Pubertate 11 hidroxilaza, postnatal normal normal Hipertensiune PCOS la fete
enzimatic Fete 46XX mineralocort forma non- Renina
46XY icoid clasic
Congenital Sex feminin Sex Pierdere de Femeile: hipokaliemie
450SCC sau feminin sare amenoree P450 POR Congenital Virilizare normal Pierdere de Sindrom Antley
StAR i postnatal sare sau Bixler
anomalii normal
scheletale
Deficitul de 3 -
-
289 290
-
Deficit de StAR
- sau ARP
- Crescute:
Test de stimulare cu ACTH (250 g ACTH i.v., 125 g la sugari cu ACTH, DOC,
corticosteron
17hidroxiprogesteron. Cariotip pentru
determinarea
sexului genetic
-
-
enzimatic
Hidrocortizon 8-
17OHpregnenolon/17OHprogesteron. hidroxisteroid cortisol, 17OH progesteron, 10-15 mg/ m2/zi
dehidrogenaza progesteron, androstendion, Fludrocortizon
prezentat în tabelul 7. 17OH aldosteron 50-200ug/zi
progesteron, Pentru inducerea
Tabelul 8. androstendion, pentru: DHEA > 5000
testosteron, ng/ml, 17OH
-Maouche D 2017, New M 2017) aldosteron. pregnenolon, cresterea caracterelor
Crescute: raportului sexuale
Deficit Tratament ACTH, pregnenolon/progesteron secundare:
enzimatic Bazal Stimulare la ACTH pregnenolon, CO pentru fete
Hiperplazie Hidrocortizon 8- DHEAS, renina pregnenolon/17OH Testosteron
adrenali 10-15 mg/ m2/zi sau ARP progesteron
StAR sau P450 steroizi, inclusiv Fludrocortizon Cariotip pentru
SCC 50-200ug/zi determinarea testosteron la stimularea
ovarieni sunt Pentru inducerea sexului genetic cu gonadotro
enzimatic TRATAMENT
21 hidroxilaza Crescute: 17OH Test la ACTH: cresc CO la fetele Tratamentul postnatal
Forma non- progesteron, 17OH progesteron, afectate cu
Obiectivele tratamentului sunt:
clasica, cu DHEA, PCOS secundar
relevare tardiva androstendion sau hirsutism
Genotipare
femeile infertile
enzimei Glucocorticoizi: Cortizol:
deficitare doze de stress în - -10-15 mg / m2 / zi divizate în
caz de chirurgie
-
-
de androgeni.
- -40% în
principal în al treilea trimestru, iar dozele de stres trebuie administrate în
295 296
ur hidroxiprogesteron salivartrebuie evaluat la fiecare 4-
CAH (vezi mai târziu). modificarea dozei terapeutice.
- - 17 OHprogesteron poate fi crescut (50-1000ng / ml);
- DHEA, Androstenedionul si testosteronul trebuie supresate;
-
dexametazona: 0,25-0,275 mg / zi,
prednison: 5-7,5 mg / zi, a evalua excesului de mineralocorticoizi în deficitul de 11 -
prednisolon: 3-7 mg / zi în doze divizate 17-
-
hidrocortizon
-IGF1 în perioada
hidrocorti
- g / zi (50-
200 g/zi). x Monitorizarea pentru supradozarea cu mineralocorticoizi: edeme,
- ii cu 1-
- Alte terapii:
-
Hiperandrogenismul vaginoplastia -
uarea deciziilor cu privire la
-
prezente, se folosesc -
-
-
Tratamentul în CAH formele non-clasice (NCCAH). Tratamentul este
- -
Etiologie
-
21-hidroxilazei.
Diagnosticul preimplantational:
(APS).
rincipale
hipogonadismul.
bacilare pree
energiei.
Alte cauze rare de PAI sunt:
Clasificare
, cu distrugerea sau
- Metastaze adrenale
ani mai târziu in lucrarea sa melanom, limfom
of the Supra-
Boli infiltrative
antidepresive, interferon)
Genetice
- - Deficitul izolat de ACTH/deficite hipofizare multiple
in 4 stadii:
; stadiul 2 cu secre ie
301 302
; stadiul 3 cu r Tabel 9
Simptome
-95%)
- Anorexie (53-67%)
POMC- -ului negativ, cu exces de ACTH si alte -62%)
peptide-
Artralgii, mialgii (36-40%)
Deficitul de cortizol va determina hipoglicemie, astenie, pierderea apetitului si
Foame de sare (38-64%)
depresie. Simptome psihiatrice (depresie, anxietate)
Deficitul de mineralo Semne
Pierdere în greutate
Hiperpigmentarea pielii (41-73%)
de cortizol va contribui la hiponatremie si hipovolemie, prin reducerea fluxului Hipotensiune (55-68%)
renal si clearence-ului apei liber
Vitiligo
prod
renina- - (84-
abdomenul acut.
<110mmHg) ,
itoriu al
tea pot duce la întârzierea
s. la soare
303 304
-90%) (tabel 9). Hiperpotasemia este o manifestare a
poate întârzia diagnosticul. tarea poate coexista cu
PAI la 60-
vitiligo De asemenea, un alt simptom specific al
deficitului de DHEA.
Tabel 10
Hiponatremia
pot prezenta Hiperpotasemia
Hipoglicemie
-
Enzime hepatice crescute
În pseste
Diagnostic
este ma
-oftal
hipotalamice.
sugestiv
-
:
Figura 9
1. i)
305 306
2. o
3. Diagnosticul etiologic
o Cortizol matinal între 5-18ug/dl
i
o Diagnostic etiologic
o :
secundare adrenale (<4 s
307 308
Determinarea anticorpilor anti 21- 6-
o o
de 21
o Alte cauze genetice
- La aproximativ 18-
tratame
1-2% din cazurile de hipercorticism
ACTH. Sindromul de ACTH ectopic poate fi cauzat de cancerul diferitelor
atamentului cu
suprarenale
-2,4 / 1 milion;
311 312
x printr- -
hipofizei (mult mai rar)
c.
x printr-
(sindromul Carney), care
mamare.
a. Boala Cushing uneori si alte boli endocrinologice, cum ar fi acromegalia. Imunoglobulinele pot
d. Carcinomul suprarenal
-2,0 cazuri noi la 1.0
le imagistice sau
intraoperator.
catabolic care
suprarenal normal.
b. glucocorticoizi.
Ev
peptidulgastric inhibitor (GIP) -
(cu dezvoltarea întregului complex de simptome în 6-
(hCG),
-10 ani).
313 314
Obezitate Metabolism
- în mai mult de 90% din cazuri - Scaderea -
- diabet zaharat.
Neuropsihologic
-
steroide, tentative de suicid.
- Sistem imunitar
Piele - a efectului imunodeprimant al
- cortizolului;
-
-
- vergeturi = striuri purpuricede la
DIAGNOSTIC
-
- TABLOU BIOLOGIC
I. hipercortizolismului functional;
Sistemul
-
Cushing);
-
- III. localizarea leziunilor.
- hernia liniei albe a abdomenului;
-
I. confirmarea hipercortizolismului
-
izilor asupra cartilajului
epifizal.
Sistemul cardiovascular Tabelul 12 -
- -
adaptat)
-
- evenimente tromboembolice datorate efectului protrombotic al sindrom Cushing
glucocorticoizilor. sindrom Cushing
Sistemul urinar Sarcina Stress fizic (spitalizare, chirurgie)
- sindrom poliuro- Depresie
- Efort fizic intens cronic
Sistemul genital
- Exces de CBG utilizare de
Diabet zaharat slab controlat contraceptive orale
-
315 316
Figura 10. Confirmarea hipercortisolismului
1.
-jeun;
2. Test lung
-
II. stabilirea etiologiei
cortizolului vesperal > 149 nmol / l (5,4 g / dl) (la 23:00 -
Cushing)
317 318
Test la CRH
fiecare 15 minut
- -20%. În
hipercortizolismul ACTH-
Alte teste:
poate
ase.
le
hipercortisolismului, trebuie
Tomografie computeriza :
adenoame corticosuprarenaliene
319 320
pot fi detectate în marea majoritate prin CT (cu un diametru hiperglucemiei a-
mai mare de 1,5 cm); ECG -
au> 95% lipide (bogate în lipide) - electrolitice
contrast, contrastul este <10 UH;
Radiologie:
hipertensiunii arteriale;
carcinoame corticosuprarenaliene
sunt mase mari, cu zone
cu washout mai lent.
RMN suprarenalian
H
Hipercortizolism functional (sindrom pseudo-Cushing), în care
-
Scanare CT, RMN: la nivel cervical, toracic, abdominal, pelvin
hipofizo-sup
Scintigrafie cu 111In octreotid depresie -
Receptorii somatostatinei (subtipu
tumorilor neuroendocrine;
sarcina -
sursa de ACTH;
PET / CT Gallium-68 Somatostatin Receptor cortizol este pastrat;
alcoolism - modificarea metabolismului cortizolului la nivel
hepatic, efectul alcoolului asupra sistemului nervos central cu
cu somatostatin.
Periferice - cateterizare selective. simptomelor;
- niveluri crescute de cortizol ca urmare a
reducerii clearance-
EVALUAREA A EFECTELOR GENERALE
ALEHIPERCORTIZOLISMULUI semnelor de hipercortisolism.
Teste de sânge:
-
ionograma -
teroizi:Carcinom suprarenalian,
sindrom de ACTH ectopic);
hipercalciurie cu calciu seric normal, glandelor
321 322
-24 luni pentru
recuperare.
Remisie:
- 2-3 probe
cortizolsalivar nocturn - 2-3 probe
1. Tratament chirurgical
greutate, control TA, control glicemic, DMO
hipofizar în boala Cushing, a tumorii suprarenaliene sau, mult mai rar, a
- rare la copii
- -66%.
îndep
TRATAMENT MEDICAMENTOS
i micronodulare.
1. Inhibitori ai steroidogenezei:
Ketoconazol
prin:
H cu hipoplazia glandei suprarenale - -
controlaterale în sindromul Cushing independent de ACTH;
eficient în aproximativ 50% din cazurile de sindrom Cushing;
de cortizol în cadrul sindromului Cushing ACTH dependent. - -3-4 doze/zi;
sindrom de sevraj la glucocorticoizi efecte secund
hepatotoxicitate la 1-
zgârieturi ale pielii): hipogonadism masculin, ginecomastie, tulburari menstruale;
-Hy-
Levo-ketoconazol (cor-003)
central, în contextul
expunerii cronice la glucocorticoizi; Studiu de faza III
-40 mg HC Metirapona (Metopirona)
cu reducerea dozei de 5 mg la 3-
Inhibitor de 11-beta-
Synacthen pentru a verifica recuperarea axei HT-Hy- -4 g
323 324
efficient la 40- risc de valvulopatie în doze mari;
- pentru
progesteron;
Sindromul Cushing netratat
-
-
-
cardiovasculare)
medicament.
sindromul Cushing tratat:
-
3. Tratamente medicamentoasepentru adenoamele hipofizare
luni.
Cabergolina -
Agonist dopaminergic;
decât în
325 326
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
I. Cele mai frecvente forme de hiperaldosteronism primar sunt adenoamele
Deficit de 17 - fascic
Sindromul Cushing
Tumori secretante de Tumori adrenale
Tumori ovariene control ACTH, dar care sin
-OH Congenital
dehidrogenaz Dobândit (lemn
dulce)
Sindromul Liddle timp de 48-72h).
-
327 328
-
cardiomiocite, celulele SNC.
hi
Echilibrul hidro-electrolitic
II. Alte cauze de exces primar de mineralocorticoizi 1.
Hiperplazie adrenal congenital -hidroxilaz canalelor epiteliale de sodiu amilorid-sensibile (ENaC) din ductul
- colector;
Sindromul Cushing vezi capitolul) cotransportorilor NA+/Cl- tiazid-sensibili (NCC) din tubul contort distal;
-dehidrogenaz -2) congenital
sau dobândit - int
transformându-
atrial)
3. i
compu lemn dulce (bomboane, b uturi non-alcoolice) sau
compu i asem n tori precum carbenoxolona (utilizat n tratamentul
ulcerului gastric). 4.
Sindromul Liddle 5. -
a canalului epitelial de Na (ENaC). Cardiovascular
FIZIOPATOLOGIE 1.
- 2.
Activarea
3.
canalelor epiteliale de sodiu amilorid-sensibile (ENaC) din ductul colector; Sistemul nervos central
-
cotransportorilor NA+/Cl- tiazid-sensibili (NCC) din tubul contort distal; sare, controlul setei, efect asupra tensiunii arteriale.
glande salivare)
329 330
FIGURA 12. Fiziopatologia hiperaldosteronismului primar DIAGNOSTIC:
HTA
tipul de hiperaldosteronism primar
SCREENINGUL pentru hiperaldosteronismul primar (HP) este recomandat la
1.
2.
3. -
SEMNE CLINICE 4.
Sistemul cardiovascular 5.
7.
hiperaldosteronism primar.
REZULTATE DE LABORATOR
Sindromul neuromuscular
Teste bazale, de screening
Analizele de labolator trebuie efectate în timpul unei diete normosodate
NEUROMUSCULAR+SINDROM POLIURO-POLIDIPSIC =
HIPERALDOSTERONISM
331 332
te de a lua controlul hipertensiunii cu antihipertensive care au efect mai mic pe RAR
Aldoseteron
în hiperplazie, aldosteronul poate fi supresat.
Normal <15ng/dl în
I.
Hiperaldosteronsism >15ng/dl
Normal
Urinar normal <17ug/24h timp ce în
Renina
- o
triamteren
333 334
III. Testul la Captopril 2. CT adrenal:
-
-
adenoamele secretante de ALD din cauza dimensiunilor reduse
capcane:
2h
-
de ALD (>30%)
incidentaloame adrenale)
-
fie mai mici la finalul testului decât cele bazale (pentru a exclude o confuzie cu
3. IRM
Tabelul 15. Hiperaldosteronismul primar
CT, pentru tumorile mici
PAC/ ARP
Captopril
postural
ng/ml/h
mmol/l
mmol/l
cu sare
18-OH
Testul
ng/ml
ng/dl
ARP
CPA
H+
Na
1. mineralocorticoizi
335 336
TRATAMENT
alte forme de exces de mineralocorticoizi Obiectivele tratamentului
- I.
eradicarea sursei (chirurgical)
crescute, deficit de cortizol)
-
II. Normalizarea echilibrului electrolitic
Chirurgical
adenomectomie/ suprarenal
sindromul Cushing cu ta
Tratament medicamentos
I.
Spironolactona
normal -400mg/zi, 2-
tumora Wilms, hemangiopericitom, 25-300mg/zi tratament pe termen lung
paraneoplazie efecte adverse:
- F perturbarea ciclului menstrual (spironolactona este de
asemenea agonist de receptor de progesteron)
B
(spironolactona este de asemenea antagonist de androgen)
Din cauza efectelor adverse cardiovasculare a excesului de aldosteron hiperkaliemie
le preexistente
Canrenona sau K canrenoat
Eplerenona (Inspra)
spironolactonei
337 338
III. Antihipertensive
eceptor al angiotensinei (BRA)
FEOCROMOCITOMUL
-
Feocromocitomul
IV. Glucocorticoizi: Dezametazon în HA familial tip I, 0,125-0,25mg/dl din celulele cromafine situate
Laborator
Feo
e coronariene,
TABLOU CLINIC
membranei celulare. Stimularea clasei de receptori
(tabelul 15).
anxietate, uneori -
Tabelul 16. Efectele catcolaminelor asupra receptorului adrenergic
341 342
Imagistica.
ten
Ecografia poate facilita diagnosticul, dar un rezultat negativ nu exclude
sarcinii -
feocromocitomul.
Tomografia -
Biopsia nu trebui
ensibilitate de diagnostic o
-
unfeocromocitom.
pseudofeocromocitom,
hipo-
medicamente: paracetamol, metildopa, levodopa, labetalol, sotalol, medicamente -
TRATAMENT
Tratament chirurgical
La inter
343 344
Pentru
345 346
12. Chrousos GP. Glucocorticoid action: psysiology.in Jameson JL,De Groot, 7. Fleseriu M, Hamrahian AH, Hoffman AR, et al; AACE Neuroendocrine
LJ (ed): and Pituitary Scientific Committee *. American Association Of Clinical
Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed.Elsevier Saunders, 2016, v.2: Endocrinologists And American College Of Endocrinology Disease State
1727-1740 Clinical Review: Diagnosis Of Recurrence In Cushing Disease. Endocr
Pract. 2016 Dec;22(12):1436-1448
13. Cidlowski JA, Malchoff CD, Malchoff DM. Glucocorticoid receptors,
their mechanisms of action, and glucocorticoid resistance, in Jameson 8. Fuller PJ, Young MJ Aldosterone secretion and action in Jameson JL,De
JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed. Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7th ed.Elsevier
Elsevier Saunders 2016, v.2:1717-1726 Saunders 2016: 1756-1762
14. Conte FA, Grumbach MM. Disorders of Sex Determination and 9. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary
Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine
edition The McGraw-Hill Companies 2011:429-526 Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016
15. Cortet C, Barat P, Zenaty D, Guignat L, Chanson P. Group 5: Acute May;101(5):1889-916
adrenal insufficiency in adults and pediatric patients. Ann Endocrinol
(Paris). 2017 Dec;78(6):535-543 10. Gallo-Payet N. 60 YEARS OF POMC: Adrenal and extra-adrenal
16. Dalmazi G, Reincke M. Adrenal Surgery for Cushing's Syndrome: An functions of ACTH. J Mol Endocrinol. 2016 May;56(4):T135-56
Update. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):385-394
11. Giacchetti G, Sechi LA, Rilli S, Carey RM. The renin-angiotensin-
17. Deinum J, Riksen NP, Lenders JW. Pharmacological treatment of aldosterone system, glucose metabolism and diabetes. Trends Endocrinol
aldosterone excess. Pharmacol Ther. 2015 Oct;154:120-33 Metab. 2005 Apr;16(3):120-6
18. Dick SM, Queiroz M, Bernardi BL, et al. Update in diagnosis and
12. Herman JP, McKlveen JM, Ghosal S, Kopp B, Wulsin A, Makinson R,
management of primary aldosteronism. Clin Chem Lab Med. 2018 Feb
Scheimann J, Myers B. Regulation of the Hypothalamic-Pituitary-
23;56(3):3
Adrenocortical Stress Response. Compr Physiol. 2016 Mar 15;6(2):603-
21
1. Dumeige L, Bouvattier C, Lombès M. Nouveautés dans 13. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune Polyendocrine
nitale des surrénales: New insights in congenital Syndromes. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2543-2544
adrenal hyperplasia.Ann Endocrinol (Paris). 2017; 78 Suppl 1:S21-S30
2. Edström Elder E, Hjelm Skog AL, Höög A, et al. The management of 14. Ilias I, Pacak K. A clinical overview of
benign and malignant pheochromocytoma and abdominal paraganglioma. pheochromocytomas/paragangliomas and carcinoid tumors. Nucl Med
Eur J Surg Oncol. 2003 Apr;29(3):278-83 Biol. 2008;35 Suppl 1(Suppl 1):S27-34
347 348
18. Kazmi D, Bailey J, Yau M, Abu-Amer W, Kumar A, Low M, Yuen T. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
New developments in prenatal diagnosis of congenital adrenal 2008 May;93(5):1526-40
hyperplasia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017 Jan;165(Pt A):121-123
28. Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of
19. Lacroix A, Gu F, Gallardo W, Pivonello R, et al. Pasireotide G2304 Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146
Study Group. Efficacy and safety of once-monthly pasireotide in 29. Oakley RH, Cidlowski JA. The biology of the glucocorticoid receptor:
Cushing's disease: a 12 month clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. new signaling mechanisms in health and disease. J Allergy Clin
2018 Jan;6(1):17-26 Immunol. 2013 Nov;132(5):1033-44
30. Panettieri RA, Schaafsma D, Amrani Y, et al. Non-genomic Effects of
20. Langlois F, Chu J, Fleseriu M. Pituitary-Directed Therapies for Cushing's Glucocorticoids: An Updated View. Trends Pharmacol Sci. 2019
Disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 1;9:164 Jan;40(1):38-49
31. Remuzzi G, Cattaneo D, Perico N. The aggravating mechanisms of
21. Martin Fassnacht, Wiebke Arlt, Irina Bancos, et al Management of aldosterone on kidney fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2008 Aug;19(8):1459
adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical 62
Practice Guideline in collaboration with the European Network for the 32. Reznik Y, Barat P, Bertherat J, et al. SFE/SFEDP adrenal insufficiency
Study of Adrenal Tumors, European Journal of Endocrinology (2016) French consensus: Introduction and handbook. Ann Endocrinol (Paris).
175, G1 G34. 2018 Feb;79(1):1-22
22. McGrath N, O'Grady MJ. Aromatase inhibitors for short stature in male 33. Rossi GP. Prevalence And Diagnosis Of Primary Aldosteronism. Curr
children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct Hypertens Rep. 2010 Oct;12(5):342-8
8;(10):CD010888Merke DP, Poppas DP. Management of adolescents 34. Santhanam P, Treglia G, Ahima RS. Detection of brown adipose tissue by
with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 (18) F-FDG PET/CT in pheochromocytoma/paraganglioma: A systematic
Dec;1(4):341-52 review. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Mar;20(3):615
35. Seejore K, Murray RD. Management of glucocorticoids following
23. Miller WL, Auchus RJ. The molecular biology, biochemistry, and adrenalectomy for ACTH-independent Cushing's syndrome. Clin
physiology of human steroidogenesis and its disorders. Endocr Rev. 2011 Endocrinol (Oxf). 2018 Dec;89(6):719-720
Feb;32(1):81-151 36. Song Y, Yang S, He W, et al. Chongqing Primary Aldosteronism Study
tory Tests for the Diagnosis of Primary
24. Nella AA, Mallappa A, Perritt AF, Gounden V, Kumar P, Sinaii N, Daley Aldosteronism: A Prospective Diagnostic Accuracy Study. Hypertension.
LA, Ling A, Liu CY, Soldin SJ, Merke DP. A Phase 2 Study of 2018 Jan;71(1):118-124
Continuous Subcutaneous Hydrocortisone Infusion in Adults With 37. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
Congenital Adrenal Hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2016 adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Dec;101(12):4690-4698 Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2010 Sep;95(9):4133-60
25. New M, Yau M, Lekarev O, Lin-Su K, et al. Congenital Adrenal
38. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
Hyperplasia. 2017 Mar 15. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A,
adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Kaltsas G, Koch C,
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Perreault L,
2010; 95(9):4133-60
Purnell J, Rebar R, Singer F, Trence DL, Vinik A, Wilson DP, editors.
Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. 39. Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex in Melmed S,
Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278953/ Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM (ed) , Williams Textbook of
Endocrinology 13th ed by Elsevier, 2016: 490-555
26. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage
MO, Tabarin A; Endocrine Society. Treatment of Cushing's Syndrome:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol 40. Stowasser M, Gordon RD. Primary Aldosteronism: Changing Definitions
Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31 and New Concepts of Physiology and Pathophysiology Both Inside and
Outside the Kidney. Physiol Rev. 2016 Oct;96(4):1327-84
27. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO,
Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an
349 350
41. Stratakis CA. Diagnosis and Clinical Genetics of Cushing Syndrome in 55. Yeo KT, Babic N, Hannoush ZC, et al. Endocrine Testing Protocols:
Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Jun;45(2):311-28 Hypothalamic
42. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor Pituitary Adrenal Axis. [Updated 2017 May 17]. In: De Groot LJ,
modulation: New directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Ther. 2015 Aug;152:28-41 Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278940/
43. Tatsi C, Boden R, Sinaii N, Keil M, Lyssikatos C, Belyavskaya E,
Rosenzweig SD, Stratakis CA, Lodish MB. Decreased lymphocytes and
increased risk for infection are common in endogenous pediatric Cushing
syndrome. Pediatr Res. 2018 Feb;83(2):431-437
44. Tischler AS. Pheochromocytoma and extra-adrenal paraganglioma:
updates. Arch Pathol Lab Med. 2008 Aug;132(8):1272-84
45. Tritos NA, Biller BMK. Medical Therapy for Cushing's Syndrome in the
Twenty-first Century. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018
Jun;47(2):427-440.
46. Turan S, Hughes C, Atay Z, et al.An atypical case of familial
glucocorticoid deficiency without pigmentation caused by coexistent
homozygous mutations in MC2R (T152K) and MC1R (R160W). J Clin
Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):E771-4
47. Turcu AF, Auchus RJ. Novel treatment strategies in congenital adrenal
hyperplasia. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Jun;23(3):225-32
48. Vilela LAP, Almeida MQ. Diagnosis And Management Of Primary
Aldosteronism. Arch Endocrinol Metab. 2017 May-Jun;61(3):305-312
49. Vulpoi C, Mogos V, Mogos S et al. Glandele suprarenale in Zbranca E,
editor. Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile
endocrine- editia a III a. Iasi, Editura Polirom, 2008:227-314
50. White PC, Bachega TA. Congenital adrenal hyperplasia due to 21
hydroxylase deficiency: from birth to adulthood. Semin Reprod Med.
2012 Oct;30(5):400-9
51. Williams TA, Reincke M. Management Of Endocrine Disease:
Diagnosis and
Management of Primary Aldosteronism: the Endocrine Society
guideline 2016
revisited. Eur J Endocrinol. 2018 Apr 19. pii: EJE-17-0990
52. Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol.
2017 Oct;30(5):520-534
53. Wong KK, Francis IR, Husain HK, Cho KJ, Gross MD. Adrenal gland
imaging in Jameson JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and
Pediatric) 7th ed.Elsevier Saunders 2016:1841-1861
54. Yau M, Khattab A, Pina C, et al. Defects of adrenal steroidogenesis in
Jameson JL, De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7
thed.Elsevier Saunders 2016:1810-1832
351 352
CAPITOLUL VI
tecii interne foliculare.
OVARUL
ANATOMIE, HORMONI
secundari se de
Fiziologie
ful de LH de la
-
Growth differentiation factor GDF9). Foliculul
de atrezie, astfel încât numai 300.000-400. tecale interne în estrogen, precum si enzima 17 hidroxisteroid dehidrogenaza,
care transforma estrona in estradiol (vezi ipoteza celor 2 celule). Foliculul
353 354
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)este un polipeptid format din
(Oocyte maturation inhibiting factor). Foliculul dominant va progresa ulterior în 10 aminoacizi, secretat de neuronii hipotalamici într-
Colesterol-SrAR-scc - - - ->17 nivel pituitar prin intermediul receptorilor membranari pentru GnRH de tip 1
- -> DHEA, 3- - >
-stimulant (follicle-stimulating hormone
granuloase, unde, sub controlul FSH, are loc aromatizarea: androstenediona este hormonul luteinizant (luteinizing hormone LH). Ambele gonadotropine sunt
- -hidroxisteroid dehidro glicoproteine formate dintr-
în 17- - -estradiol - , care este responsabil de
transmembranar
-o
a vârful preovulator
de LH.
FSH
loase, stimularea aromatazei P450
- hidroxisteroid
-
estradiol la nivelul glandei mamare si endometrului.
colesterol->pregnenolon-> progesteron.
aceste celule: StAR, scc, 17- -hidrox -
Celulele gra
este e
Controlul fun
355 356
zilele 2-6 ale ciclului ovarian
- -hidroxisteroid-
- -estradiol. Dezvoltare
-
6
celule în foliculul preantral, la 50x106în
estrogen.
Ciclul ovarian 1.
- 2.
prostaglandine
3.
prostaglandinelor
Cu scop didactic, vor fi prezentate numai
-
4. ea corpului galben prin luteinizarea
357 358
zilele 15-28 ale ciclului menstrual: ne
-se în c
endome
ovariene.
ogesteron are rol de feedback
negativ la nivelul axei hipotalamo-
redus. Remodelarea
vocitului are
-
-
-60ml) în timpul
ui secretat
de un nou folicul ovarian care intra în dezvoltare. Estrogenul duce la regenerarea
dezvoltarea placentei.
sau), sau
2 mm la 8- heterodimeri (ER -receptor
pentru estrogen (E-ER), legarea receptorului pentru estrogen la ADN, recrutarea
359 360
creierului. ER
endoteliului vascular. Receptorul pentru e
Os
scade sensibilitatea ligandului NFK la factorul
-
sau re
Metabolism proteic
- sintetic cresc nivelul de proteine transportoare pentru
cascadelor de semnaliz
contraceptive orale poate fi asociat cu valori anormale
proteine G cuplate cu ER (GPER- crz. 17p22.3). GPER are 7 domenii
roprotective ale
-dependente (sân,
- terapiei ho
-ul pozitiv al estrogenul care Metabolism glucidic
duce la a
(tabelul 1) Metabolism lipidic -
regiunea gluteo-
Tabelul 1.
Tabelul 2.
endometru
stromei
Cervix
frunze de palmier.
Vagin Bolile
cardiovascul
Sân Proliferarea ductelor
Hipotalamus rea importanta a nivelului de estrogen
361 362
Tabelul 3.
Parametru
-oxid
biologic sau test
Estradiol
ovarelor polichistice, pubertate precoce, infertilitate; se
LH -
distri
PCOS (raport LH/FSH >2), pubertate precoce
sensibilita
Prolactina -4 ale ciclului menstrual sau în orice zi.
Indic
AMH (hormonul
antimullerian) sau înaintea procedurilor de fertilizare in vitro (FIV).
17-OH-
progesteron prin deficit de 21-
-4
Rolul estrogenului în . Estrogenii androstenediona prin deficit de 21-
Testul la
progesteron dihidrogestron/zi timp de 5 zile. Acest test se face la
ane. Estrogenii protejeaza
regulate.
Dismenoree:
Figura 4. Evaluarea amenoreei secundare
SINDROMUL TURNER
1:2500 nou-
Figura 3.
în general un cariotip 45,X
- -
365 366
- multipli nevi pigmentari, cubitus valgus, scurtarea metacarpianului
sau metatarsianului patru sau cinci (Figura 5,6)
-
-
-
- -
FIZIOPATOLOGIE
-18%), alte anomalii cardiace: sindrom cardiac
Cel mai precvent cariotip este 45X0 (40-60% din cazuri), 20-30% din cazuri
defect septal ventricular, defect septal atrioventricular etc.
-
(Xp- or Xq- -) sunt
oplazie, ureter dublu
-)
gena SHOX -
scheletale.
sâ
Diagnosticul prenatal: la ecografie se pot identifica:
- Figura 5.
- defecte ale cordului stâng
- anomalii renale
Figura 6.
Adult:
0ms
367 368
1.
lipidice
- GH recombinat: 0,045-0,05mg/kg/zi începând de la 4-
similare cu cele
Oxadrolon un steroid anabolizant nonaromatizant, administrat în
u statura extrem de
MORTALITATEA în sindromul Turner este de 3 ori mai mare
cardiovasculare. 2.
TESTE DE LABORATOR
1. Teste genetice
-
ai multe fete cu sindrom Turner
- evaluarea materialului cromozomial Y prin PCR sau
Estrogeni:
3. antitiroidieni,
glicemie, HbA1c -
4. -
TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt: -
-
PCOS
3. Fertilitatea es
vitro. 1. -
pulsatile de GnRH din cauza unei reduceri a controlului inhibitor
PROGNOSTICUL pacientelor cu sindrom Turner este de obicei bun.
producerii de
TSH, FT4
transaminaze la estrogeni.
2.
suprarenalian, ducere în
teste pentru boala celi
niveluri circulante crescute de androgeni, dar nivelul de androgeni este
371 372
acceptate.
3. Insulino- i
insulino-
-
includ o
niveluri, perturbându-
scente limita
de androgeni ovarieni -
perciunii,
Acneea -
30% din paciente), dar este un semn de hiperandrogenism, m
-a sau a 3-
duc la un deficit de maturar
limite
Obezitatea
variind în geografic,
373 374
Principalele criterii pentru diagnosticul PCOS, folosite de majoritatea
> 88 cm), cu distribu -
Hiperandroge
- acanthosis
Oligo-
nigricans
Aspect ovarian polichistic
-închis la negru, care au o
Documentarea hiperandrogenismului:
- Testosteronul liber crescut (
techniques,în locul tehnicilor comerciale cum ar fi RIA)
o indexul
androgenilor liberi (free androgen index FAI), folosind
Anomalii metabolice:
- poate decela
375 376
(Figura 8): Ca urmare a insulino-
-
3
timpul
- pentru diagnosticul PCOS, este necesar un volum zilei.
ovarian >10cm3
asociate PCOS.
toate pacientele.
TRATAMENTUL PCOS
Scopul tratamentului în PCOS este de a reduce hiperandrogenismul pentru
Figura 8
restaurarea f ,
-
nivelul 17-OH-
PCOS având un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta acest tip de cancer din cauza cauzate de Nu a
factorilor de risc precum obezitatea, insulino- fost do
Insulino-
377 378
o o Doza: 50-100 mg/zi în zilele 5-15 ale ciclului menstrual, în
-
, începând din zilele 15-16 ale
tromboembolice,
ciclului menstrual
Preparate: progesteron natural micronizat, dihidrogestron
o
Dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel
terapie
Acetatul de medroxiprogesteron-depot/ciclic, oral
o
o i
medicament anti-androgen
o Nu este disponibil în România
o perioritatea vreunui preparat COC
o o
o ilor cu risc
Spironolactona orilor
o
activitatea 5- - o
poate fi recomandat pacientelor obeze
dihidrotestosteron)
o Poate fi folosit
o Doza: 100-200 mg de 2 ori pe zi
clomifen citrat, deoarece nu are efect teratogen
o
o Doza: 1500-2000 mg/zi în mai multe prize
tul
o o Efecte adverse:
o -
o e
obicei -
379 380
- mai bine Gonadotropinele sunt fol
tolerate cu PCOS care sunt rezistente la tratamentul cu inhibitori de
5. Inhibitorii de ornitin-
o
o Eflornitine
hirsutismului, se
o MENOPAUZA
o
bufeuri
Clomifen citrat ar putea fi a doua linie de tratament pentru
INTRODUCERE
o
55 de ani, cu vârsta medie de debut la aproximativ 50 de ani. Menopauza
fiind de 150 mg/zi
o
clomifen
o efecte adver
ale fluxului. Ciclurile pot fi mai scurte sau mai lungi. Simptomele pot include, de
o poate fi folosit ca monoterapie sau în asociere cu metforminul
381 382
femei p -10 ani înainte de oprirea Simptome psiho-afective
finala a menstruatiei.
Simptomele
ovarieni în creier, cu impact asupra axei hipotalamice-hipofize-gonadale.
DEFINITIE (WHO Scientific Committee in 1980):
Nivelurile asociate cu niveluri mai
factori psihosociali sunt de asemenea
menopauza: rolului parental), variabile
sociodemografice (clasa civi i
12 luni)
19. personalitatea (capacitatea de adaptare).
perimenopauza ( sindrom climacteric): perioada imediat anterioara
insomnii
menopauzei ( cand apar manifestarile clinice, biologice, endocrinologice
i se prelungeste ie; astenie, cefalee, palpitatii
nervozitate, depresie usoara, iritabilitate, anxietate, schimbari de
postmenopauza:perioada care urmeaza dispozitie,
20.
premenopauza: perioada anterioara menopauzei caracterizata de tulburari de concentrare si memorie
modificarile hormonale specifice.
Simptome genitor-urinare
SIMPTOME Tractul genital este inalt estrogeno-dependent
Tabel 4. Simptomele menopauzei
dispareunie, sângerare post-
Symptoms improvement over time Symptoms worsening with time
provocând
Bufeuri de caldura Vaginita atrofica uretrita, cistita cu disurie, incontinenta urinara
Transpiratii nocturne Pierderea libidoului
(anatomia sexuala,
Insomnie Riduri, piele si mucoase uscate
Cefalee Ateroscleroza
Palpitatii Pierderea mase iosoase
Piele
Modificari de comportament Degradarea functiilor cognitive
Bufeuri de caldura si transpiratii nocturne: scalp, cu reducerea pilozitatii pubiane si a membrelor inferioare
Muschi si articulatii
mecanismul implicat este alterarea sistemului de termoreglare cu
îngustarea zonei termoreglatoare-neutre Artralgii, mialgii, osteoartrita
aproximativ 4-8 ani, 20% dintre femei nu vor prezenta simptome, 20% -50% vor
avea simptome
383 384
Variatii ponderale Alte teste:
- hormonale sunt asociate cu Biologic: glicemia, profilul lipidic
corporale i în greutate Evaluare BMD DXA
este i
i ale sexuale. La Investigatii in sfera mamara si pelvina
unele femei, TSH poate împiedica dezvoltarea Interpretarea testului:
abdominale.
Scor: Niciunul = 0 ;Usor = 1 ; Moderat =2 ; Sever =3
NB: Simptomele sunt grupate în 4 categorii: vasomotorii, psihologice,
e
tratamente specifice pentru acel grup.
CONSECINTE PE TERM LUNG ALE MENOPAUZEI
estrogeni.
Osteoporoza
masei osoase.
Efecte cardiovasculare
entru
i arterele coronare
efectele adverse sunt legate de sinteza crescuta a proteinelor hepatice, cum
i equini.
INVESTIGATII
Biologic
FSH crescut> 40uUI/ml cu valori ale estradiolului si inhibinei scazute
nivelul AMH scazut-
Dureri de spate
Tratament (de substitutie) hormonal (TH/TSH)
Dureri articulare
Dureri musculare Beneficii:
Pilozitate faciala ameliorarea simptomelor vasomotorii, simptomele genitourinare,
Piele uscata
Senzatie de mancarime sub
piele
prevenirea hipoestrogenismului la femeile cu hipogonadism, PDI sau
Scaderea dorintei sexuale
Atrofie vaginala
de asemenea, TSH poate avea un efect benefic:
Dispareunie o
Incontinenta urinara estrogenilor este asociat
TOTAL
o - date controversate
387 388
termenul "progestin" este utilizat pur pentru preparatele sintetice cu efect
progesteron. Progestogenii sintetici
Contraindicatii
cancer de sân confirmat, suspectat sau in antecedente sau cancer progesteronul natural utilizat, de prefe
endometrial
boli coronariene (CHD), accident vascular cerebral Mod de administrare: orala sau non-orala.
389 390
x fitoestrogenii- negru(Cimicifuga racemosa), preparate din soia, acizii grasi
omega-3, trifoiul rosu, vitamina E, pot fi utile, insa lipsesc studii care sa ateste efectele
Alte HRT pe termen lung si siguranta acestora.
accident vascular cerebral, c Modalitatea de tratament, doza i durata vor fi evaluate individual, pentru fiecare
a inclinat balanta risc- beneficiu spre risc. pacienta in parte. În cazul ovariene premature sau a menopauzei precoce
In 2013, sunt necesare ca doza i durata tratamentului sa fie mai lungi.
substitutie are un i
391 392
17.Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J
5. Arnal JF, Lenfant F, Metivier R, et al. Membrane and Nuclear Estrogen Receptor ClinEndocrinolMetab. 2010 Apr;95(4):1487-95
Alpha Actions: From Tissue Specificity to Medical Implications. Physiol Rev.
2017 Jul 1;97(3):1045-1087 18.de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al. International Menopause Society. Updated
2013 International Menopause Society recommendations on menopausal
6. Barros RP, Gustafsson JÅ. Estrogen receptors and the metabolic network. Cell hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013
Metab. 2011 Sep 7;14(3):289-99 Jun;16(3):316-37
Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526 26.Harwood K, Vuguin P, DiMartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis
16.Crofton PM, Evans N, Bath LE, et al. Physiological versus standard sex steroid and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth. Horm Res.
replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone 2007;68(5):209-17
mass acquisition and turnover. ClinEndocrinol (Oxf). 2010 Dec;73(6):707-14
27.Hickey M, Davison S, Elliot J. Hormone Replacement Therapy. BMJ. 2012; Feb
16 ;344: e763
393 394
28.HjerrildBE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical 41.Noordman I, Duijnhouwer A, Kapusta L, et al. Phenotype in girls and women
treatment. Br Med Bull. 2008;86:77-93 with Turner syndrome: Association between dysmorphic features, karyotype and
cardio-aortic malformations. Eur J Med Genet. 2018 Jun;61(6):301-306
29.Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, etal.Estrogen Replacement in Turner
Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J 42.Plant TM. The hypothalamo-pituitary-gonadal axis. J Endocrinol. 2015 August ;
ClinEndocrinolMetab. 2018 May 1;103(5):1790-1803 226(2): T41 T54.
30.Knowlton AA, Lee AR. Estrogen and the cardiovascular system. 43.Quigley CA, Wan X, Garg S, et al. Effects of low-dose estrogen replacement
PharmacolTher. 2012 Jul;135(1):54-70 during childhood on pubertal development and gonadotropin concentrations in
patients with Turner syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-
31.Kosteria I, Kanaka-Gantenbein C. Turner Syndrome: transition from childhood controlled clinical trial. J ClinEndocrinolMetab. 2014 Sep;99(9):E1754-64.
to adolescence. Metabolism. 2018 Sep;86:145-153
44.Reed BG, Carr BR. The Normal Menstrual Cycle and the Control of Ovulation.
32. , Gdula-Dymek A, Herman ZS. Update on the 2018 Aug 5. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
management of polycystic ovary syndrome. Pharmacol Rep. 2006 Sep- [Internet]. South Dartmouth (MA):MDText.com, Inc.; 2000-
Oct;58(5):614-25 .Availablefrom: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279054/
33.Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al; Endocrine Society. Diagnosis and 45.Rosen MP, MD and Marcelle I. Cedars MI. Female reproductive Endocrinology
treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice and Infertility, in David G.
guideline. J ClinEndocrinolMetab. 2013 Dec;98(12):4565-92 Clinical Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:423-478
34.Lucaccioni L, Wong SC, Smyth A, Lyall H, Dominiczak A, Ahmed SF, Mason 46.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen
A. Turner syndrome--issues to consider for transition to adulthood. Br Med Bull. plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the
2015 Mar;113(1):45-58 Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul
17;288(3):321-3
35.Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice
RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the 47.Shankar RK, Backeljauw PF. Current best practice in the management of Turner
intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative syndrome. TherAdvEndocrinolMetab. 2018 Jan;9(1):33-40
randomized trials. JAMA. 2013 Oct 2; 310(13):1353-68
36.Martins WP, Lara LA, Ferriani RA, et al. Hormone therapy for female sexual 48.Sheanon NM, Backeljauw PF. Effect of oxandrolone therapy on adult height in
function during perimenopause and postmenopause: a Cochrane review. Turner syndrome patients treated with growth hormone: a meta-analysis. Int J
Climacteric. 2014 Apr; 17(2):133-5 PediatrEndocrinol. 2015;2015(1):18.
49.Shoham Z, Schachter M. Estrogen biosynthesis--regulation, action, remote
37.Matthews D, Bath L, Högler W, et al. Hormone supplementation for pubertal
effects, and value of monitoring in ovarian stimulation cycles. FertilSteril. 1996
induction in girls. Arch Dis Child. 2017 Oct;102(10):975-980
Apr;65(4):687-701
38.Mauvais-Jarvis F, Clegg DJ, Hevener AL. The role of estrogens in control of
energy balance and glucose homeostasis. Endocr Rev. 2013 Jun;34(3):309-38. 50.Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic
doi: 10.1210/er.2012-1055 ovary syndrome. ClinEpidemiol. 2013 Dec 18;6:1-13
39.Mortensen KH, Andersen NH, Gravholt CH. Cardiovascular phenotype in 51.Soltysik K, Czekaj P. Membrane estrogen receptors - is it an alternative way of
Turner syndrome--integrating cardiology, genetics, and endocrinology. Endocr estrogen action? J PhysiolPharmacol. 2013 Apr;64(2):129-42
Rev. 2012 Oct;33(5):677-714
52.Souza FM, Collett-Solberg PF. Adverse effects of growth hormone replacement
therapy in children. Arq Bras EndocrinolMetabol. 2011 Nov;55(8):559-65
40.Nilsson S, Mäkelä S, Treuter E, et al. Mechanisms of estrogen action. Physiol
Rev. 2001 Oct;81(4):1535-65
395 396
53.Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the
Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011
54.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al; International PCOS Network. CAPITOLUL VII
Recommendations from the international evidence-based guideline for the TESTICUL
assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018
Sep 1;33(9):1602-1618
55.Trolle C, Hjerrild B, Cleemann L, et al. Sex hormone replacement in Turner
syndrome. Endocrine. 2012 Apr;41(2):200-19
56.Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS. The pathophysiology of polycystic testiculul.
ovary syndrome. ClinEndocrinol (Oxf). 2004 Jan;60(1):1-17
Embriologie. Anatomie
57. -
signaling. Biochem Med (Zagreb). 2014 Oct 15;24(3):329-42 Principalele gene implicate în dezvoltarea gonadei bipotente
GATA-
397 398
-ului
fetal.Coborârea testicululu -35 o Celule germinale ce produc aproximatic 30 milioane spermatozoizi/zi în
-like peptide 3.
o
Testiculul adult este un ovoid cu lungimea de 4.6 cm(3.5-
18.6 ± 4.8 ml.
- în principal
-
testosteronul Acest compartiment
este sub control LH.
Figura 2
Spermatocitogeneza
Figura 1
de la spermatogonie
Sobel V, Zhu YS, Imperato-McGinley J. Fetal hormones and sexual differentiation. include:
Obstet Gynecol Clin North Am. 2004 Dec;31(4):837-56 (de cerut permisiunea) ) ,diviziune
diploide). Spermatocitele primare se divid (
Fiziologie
Testiculul are o II.Spermiogeneza: proces complex de transformare a spermatidelor haploide, imature, în
spermatogeneza;
dotate cu echipament enzimatic specific, necesar pentru penetrarea ovulului.
ul steroidogeneza;
Spermatozoidul matur are o lungime de 60-65 de microni
399 400
zoidului. Acest model este caracteristic pentru steroidogeneza- calea , la nivelul celulelor
-
SHBG (sex hormone-binding globulin, globulina de legare a hormonilorsexuali
3. Aromatizarea în estradiol
RA), dar
entru dezvoltarea
Cholesterol
StAR
CYP11A1
Figura 3. Structura celulei spermatice
Pregnenolone 17OHpregnenolone DHEA DHEA-S
Androgenii testiculari HDS3B2 HSD3B2 HSD3B2
HSD17B
1. StAR (steroidogenic acute
3.
20-hidroxilaza, 22-hidroxilaza, 20-22 desmolaza hidroxisteroid-
dehidrogenaza= HSD 3B2, Hidroxi-steroid-dehidrogenaza= HSD17B. POR-
4.
Citocrom p450 Oxido-reductaza
5. -20
Figura 4. Steroidogeneza în celule Leydig
6.
oxidoreductaza.
401 402
Catabolismul testosteronului. La nivelul ficatului, testosteronul este convertit în
metabolitul sau inactiv, 5 dihidrotestosteron ( DHT), care este convertit în 3
-dehidrogenaza, apoi este
t sub forma de 17-ketosteroizi urinari. Kiss peptin
GnRH Hipotalamus
GnRH
Receptor GnRH
LH
Axul Hipotalamic-Hipofizar-Testicular Hipofiza
Kisspeptina este o
Receptor LH
Testosteron
Receptor Androgen
neuroni ce produc GnRH( Gonadotropin-Releasing Hormone- Hormonul eliberator al
- Feed-back negativ Celule Leydig
Testosteron
+ Stimulare
, este secretat într-un ritm pulsatil.
Celule Target
Figura 5.
Hormonului Foliculo Stimulant (FSH- Follicle
-
inhibi - -G de la
. -
dezvoltarea penisului,
Tabelul 1. Efectele androgenilor
scrotului
spermatogenezei
masculine genitale interne masculine ( perioada
-4) glandelor sebacee
a vocii
Metabolism Proteic:
la
nivelul ficatului
corpului
Glanda Ginecomastie
mamara:
407 408
corpului Hipogonadism: dimenisuni
mici sau normale
Testicule: Testicul necoborat, anorhidie
cauciuc
Hipogonadism
4,5-6 cm / 2,6-4 cm,
hipergonadotropic: testicule de
volum 15-30 ml;
Adenoml / carcinom prostatic:
Volumul testicular poate fi volum crescut, noduli sau
apreciat: -> utilizând
Hipogonadism
examinarea
hipogonadotropic: testicule de Comportame Hipodonadism:
nt sexual:
moale nocturne
-> Varicocel ca un vas de sânge
cu orhidometrul Prader. spongiform proeminent , la
nivelul cordonul spermatic
Examinare în pozi ie
EVALUARE DE LABORATOR
timpul manevrei Valsalva)
clinostatism
Cancer testicular-un nodul
Scrot: bine dezvoltat,
ferm Tabel 3
cremasterian prezent A.
Epididim: Organ moale care se
FSH
durerii -
testiculului nivelul capului epididimal - ale
Chlamydia, nodul caudal - spermatogenezei
gonococ sau E Cohli)
LH -
-
ului hipotalamic; LH este evaluat împreuna cu
Duct
testosteronul -11
deferent:
Testosteronul -3% este liber. Nivelul total de
tu deferent rea SeHBG.
degete Testosteronul total orele 8-11 , prin RIA,
metode imunometrice sau ideal -
Penis: 13 cm (11-16 cm) în stare Hipogonadism: penis infantil -MS), sunt necesare
episoadelor normale de
ii Testosteronul liber-
409 410
prin metoda de precipitare cu sulfat de amoniu sau poate fi pubertate.
calculat pe baza unei formule din testosteronul total, SeHBG
-
vanishing
testes (absent)
SeHBG - nii.
Valorile sunt:
- crescute la vârstnici, in evaluarea steroidogenezei testiculare în caz de: organelor genitale ambigue,
tratament cu estrogeni, HIV micropenis -reductaz
- DZ tip 2, hipotiroidism,
sindrom nefrotic, acromegalie, utilizarea corticosteroizilor,
i la 24 de ore
,
scde 2- -alfa
Inhibina B smul
ani.
-
hipogonadotropic co
Estrogenul- inexplicabil
sau infertilitate.
Prolactina hipogonadotropic sau
infertilitate B. ANALIZA SPERMEI
Hormonul anti- -produs de celulele Sertoli fetale, detectabil în serul
mullerian (AMH)
411 412
-
Produsul este examinat la 30- Viabilitatea spermatozoizilor Normal > 58% din spermatozoizi sunt
- viabili
Necrospermie< 58% din spermatozoizi
recomand -
sunt viabili
Normal > 15 000 000/ml sau> 39 000 Globule albe Leucocite <1 x 106 / ml
000/ejaculat (WHO 2010). Leucospermie > 1 x 106 / ml
Patologic:
Oligospermie:<15x106 Anticorpi antispermatici = testul
spermatozoizi/ml MAR:
Criptozoospermie: anticorpilor anti- a de
spermatozoizilor
Polispermie > 200 x 106
spermatozoizi/câmp spermatozoizi
Lichidul are originea în testicul-
-PR: epididim (10-20%), prostata (20-40%),
Mobilitatea spermatozoizilor spermatozoizii merg direct sau în vezicule seminale (40-
cercuri largi bulbo-
Motilitatea non- -NP: orice
dozarea markerilor din diferite organe
Imobilitate-I: spermatozoizii nu se genitale, completâ
ejaculatorii) în caz de
evaluarea prostatei
Spermocultura
CT, IRM în extirparea cancerului testicular ; IRM hipotalamo-hipofizar în
pentru o me hipogonadismul hipogonadotropic;
ermatozoizi/ml).
Cariotip
Tabelul 5. Parametrii normali in evaluarea spermei (OMS 2010) PCR sau hibridizarea în situ) în caz de infertilitate:
q 11.23)-regiuni ale cromozomului Y care
Parametru - efectuate în cazul
Volumul materialului seminal (ml) 1,5 oligospermieisevere/azoospermiei
6
/ml) 15 în cazul azoospermiei
39
(106/ejaculate) i extragerea spermei din testicul prin microchirurgie sunt
32 recomandate în cazul:
40
Viabilitate (spermatozoizi vii,%) 58
Morfologia spermatozoizilor (NF,%) 4
pH * >/= 7,2 .
Leucocite * (106/ml) <1
Test MAR/Immunobead test * (%) < 50
HIPOGONADISMUL MASCULIN
Testarea
IE
activi în mucusul cervical la 9-
i/sau a spematogenezei.
AR.
i etiolog n trei categorii:
- efectuate prin A. hipogonadism hipogonadotrop (hipotalamic sau hipofizar): prepubertar sau
- postpubertar
B. hipogonadism hipergonadotrop (gonadal, hipogonadism primar): prepubertar
sau postpubertar
C. hipogonadism mixt: în general postpubertar
415 416
Tabel 6. Aspecte clinice în hipogonadism
Hipotiroidism congenital
netratat
HIPOGONASIME HIPERGONODOTROPE gonadal (primar)
Congenitale
Anomalii ale
spermatogenezei:
Anomalii ale criptorhidie, orhite
spermatogenezei postpubertare,
Disgenezii gonadice poliimunopatii HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP
Sindromul Klinefelter endocrine, traumatisme
SINDROMUL KALLMANN
numai celule testiculare, torsiune de
cordon spermatic, Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi
Sindromul XX masculin iradiere, chimioterapie
Sindromul Noonan
Alte defecte 1/86.000. Deficitul izolat de GnRH este mai f
cromozomiale Medicamente: Hipogonadismul central congenital poate fi:
Anomalii ale sintezei de spironolactona, deficit gonadotrop izolat (HH idiopatic): întregul fenotip este explicat exclusiv
androgeni ketoconazol, prin i deficitul de androgeni (defecte
Defecte ale sintezei de ciclofosfamida ale diverselor gene precum GNRH1, GNRHR, KISS1R, TAC3, TACR3)
androgeni: deficit de 20- Paraplegie distrofia HH anosmic (Sindromul Kallmann) : a
22 desmolaza, 17- miotonica iei ± an ii: (defecte ale diverselor gene
hidroxilaza, 3 beta-OH- Expunere la cadmiu sau precum KAL1, FGFR1, FGF8, PROK2, PROKR2, WDR11, NELF)
dehidrogenaza, 17-20 plumb CHH :deficitul de GnRH poate fi o
desmolaza, 17- a unui sindrom predominant endocrin, metabolic sau neurologic:
ketosteroid reductaza defecte ale genelor precum Pit-1, HESX1, sindromul Prader-Willi, deficit de
Anomalii ale leptin sau de receptor de leptin , , sindromul
receptorilor de Laurence-Moon, sindromul Bardet-Biedl.
androgeni: sindroame de
insensibilitate la hipogonadismului hipogonadotrop congenital este de aproximativ 1-10:
androgeni complete sau 100.000 de nou-
par iale
419 420
Fiziopatologia II
3. rirea penisului.
ASPECTE CLINICE 4.
5. Fertilitatea
Status eunucoidal 6.
criptorhidie sau testicule mici i moi
micropenis Medicatie
a/ ii 1. . Testosteronul este tratamentul clasic pentru
ire androgenic
comportament sexual absent, infertilitate u GnRH.
anosmia/ hipoosmia 2.
- impulsuri de GnRH la fiecare 2 ore, cu
-6 luni. Utilizarea GnRH
un cost ridicat.
3.
Laurence Moon Bardet Biedel, convulsii, pectus excavatum, scurtarea osului
metacarpian IV.
-
2-9 x a
testosteronului plasmatic timp de 3-5 zile).
421 422
urinar înalt purificat sau recombinant.
Tratamentul începe cu 1000 - -
volum testicular f
Figura 7
ALTE HIPOGONADISME HIPOGONADOTROPE micropenis
Sindromul Prader Willi -13
de diabet zah
cu IQ de 60- HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP
SINDROMUL KLINEFELTER
-
sdr. Lawrence-
- 47XXY.
Alte aneuploidii cromozomiale sexuale sunt 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, dar sunt
.
se
FSH
A
hipospermatogeneza. Administrarea de Gn- Cariotipul 47XXY apare în aproximativ 1/500 -1/1000 de nou-
- -
Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi, de ase
a altor cauze ale hiperprolactinemiei. 96% din tumorile hipofizare netratate se ident
423 424
.
diagnostic genetic - cariotipul este obligatoriu. Testele prenatale non-invazive
ETIOLOGIE -
-
-zigotice în diviziunile mitotice embrionare este obligatoriu pentru diagnostic.
timpurii. Celulele germinale testiculare sunt prezente în testiculele prepubertale, dar
Di ial alte cauze ale hipogonadismului hipergonadotrop în special
- azoospermie. orhit (cariotip normal).
stosteron
Tratamentul
pubertatea
o
infertilitate s-a schim
aspect ginoid
biologic. Testele prenatale genetice sunt recomandate din cauza unui risc crescut de
o
testosteron.
ginecomastie la 38% dintre pacie
dimensiune cvasi- ALTE HIPOGONADISME
(aproximativ 4 ml) - aspect clasic.
BIOLOGIC:
cazurilor.
425 426
2 - 6 mg/zi
Testosteron gel 50-100mg/zi Risc de transfer la Dozare de
i femei testosteron la cel
Obiectivele supravegherii:
: în vârst , caracterizat
ei sexuale +
CLINIC
Pentru a confirma diagnosticul de LOH este obligatorie evaluarea nivelurilor de
testosteron. ANDROTEST este un instrument util pentru investigarea simptomelor tuia;
. cancer de sân;
policitemie (care poate duce la tromboembolism), hematocrit>50%;
simptome severe ale tractului urinar asociate cu HBP, nodul sau indur ie ale
prostatei neevaluate, PSA> 4 ng / ml;
apnee în somn.
BIOLOGIC
N ul vâ
de
liber la pacientii borderline(http://www. issam.ch).
DIAGNOSTIC (PAIS).
- a
pulmo -
Uneori, testiculele sunt descoperite în labiile mari. Diagnosticul este genetic, iar
TRATAMENT ntru
429 430
normal
iale la androgeni cu organe genitale masculine, hipospadias perineoscrotal,
pilozitate sexual- inclusiv dice.
realocarea de gen, este foarte complex.
- sau
azoospermie). .
Important pentru patologia receptorilor androgeni este, de asemenea, polimorfismul
(amiotrofia spino-
-
22-
28- ri infertilitate
ri Sindromul Kennedy
Infertilitatea este incapacitatea unui subiect sau a unui cuplu de procreere la un an de
Sindromul Kennedy (amiotrofia spino- )
aproximativ la 20-40 de ani, cu deficit neurologic progresiv: crampe musculare,
- vârsta femeii
asemenea descris
A
DEFICIT DE 5 -
10-15% dintre cupluri sunt infertile
- R) codificate de diferite gene: Femeia în 35% din cazuri
tipul 1 (gena SRD5A1 la crs 5), responsabil de sinteza DHT la nivel hepatic,
în DHT la nivelul
- alfa- -2. Deficitul de tip 2 5 - sau iradiere pentru boli oncologice, etc.
ETIOLOGIE
- un fenotip feminin
rtate.
431 432
Tabel 9 ii masculine
spinal-
TRATAMENT
a la androgeni De-a lungul anilor, s-au încercat numeroase medicamente pentru infertilitatea
Virilizare absent /deficitar doar infertilitate -a dovedit
expunere la DES.
433 434
Sincronizarea perfec
rea spermei în urma ejacularii pentru ICSI (mai 2. i transferul embrionilor (FIV) include:
435 436
8. Bhasin S. Approach to the infertile man. J Clin Endocrinol Metab. 2007 https://uroweb.org/ wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Hypogonadism-
Jun;92(6):1995-2004 2016. Pdf
9. Binder G, Schweizer R, Blumenstock G, Braun R. Inhibin B plus LH vs GnRH 26.Du J, Li FH, Guo YF, Yang LM, Zheng JF, Chen B, Zhu JS, Liu Q. Differential
agonist test for distinguishing constitutional delay of growth and puberty from diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia:
isolated hypogonadotropic hypogonadism in boys. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 role of scrotal and transrectal US. Radiology. 2010 Aug;256(2):493-503
Jan;82(1):100-5 27.
10.Boehm U, Bouloux PM, Dattani MT, et al. Expert consensus document: European testosterone replacement for treatment of hypogonadism: briefing documentation
Consensus Statement on congenital hypogonadotropic hypogonadism--pathogenesis, joint meeting of Reproductive Health Drugs Advisory Committee & Drug Safety
diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2015 Sep;11(9):547-64 Risk Management Advisory Committee meeting; April 18, 2013.
http://www.fda.gov/downloads/
11.Bonomi M, Rochira V, Pasquali D, et al. Klinefelter Italian Group (KING). 28.Esteves S. A clinical appraisal of the genetic basis in unexplained male infertility J
Klinefelter syndrome (KS): genetics, clinical phenotype and hypogonadism. J Hum Reprod Sci. 2013 Jul-Sep; 6(3): 176 182.
Endocrinol Invest. 2017 Feb;40(2):123-134 29.Esteves SC, Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol. 2011
12.Bouvattier C, Maione L, Bouligand J, et al. Neonatal gonadotropin therapy in male Jan-Feb;37(1):5-15
congenital hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 30.Esteves SC, Chan P. A systematic review of recent clinical practice guidelines and
18;8(3):172-82 best practice statements for the evaluation of the infertile male. Int Urol Nephrol.
13. 2015 Sep;47(9):1441-56
Clinical Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:395-423 31.Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the
14.Brinkworth M.H., Handelsman D.J. Enviromental influences on male reproductive infertile male. [corrected]. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(4):691-700
health in Nieschlag E., Behre H.M. (eds), Andrology Male Reproductive Health ans 32.Farhi A, Reichman B, Boyko V, et al. Congenital malformations in infants
Dysfunction II nd edition, Springer Berlin, 2000: 254-266 conceived following assisted reproductive technology in comparison with
15.Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, et al. European Academy of Andrology guideline spontaneously conceived infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013
Management of oligo-astheno-teratozoospermia. Andrology. 2018 Jul;6(4):513-524 Aug;26(12):1171-9
16.Condorelli RA, Cannarella R, Calogero AE, La Vignera S. Evaluation of testicular 33.Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and treatment of the infertile
function in prepubertal children. Endocrine. 2018 Nov;62(2):274-280 couple. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Dec;83(12):4177-88
17.Conte FA, Grumbach MM, Disorders of Sex Determination and Differentiation in 34.Fraietta R, Zylberstejn DS, Esteves SC. Hypogonadotropic hypogonadism revisited.
Clinics (Sao Paulo). 2013;68 Suppl 1:81-8
9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526 35.Fullerton G, Hamilton M, Maheshwari A. Should non-mosaic Klinefelter syndrome
18.Cooper GT Semen Analysis in Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. (eds). men be labelled as infertile in 2009? Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):588-97
Andrology Springer; 3rd ed. 2010:125-138 36.Groth KA, Skakkebæk A, Høst C, et al. Clinical review: Klinefelter syndrome-a
19.Corona G, Rastrelli G, Vignozzi L, et al. How to recognize late-onset hypogonadism clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jan;98(1):20-30
in men with sexual dysfunction. Asian J Androl. 2012 Mar;14(2):251-9 37.Harrington J, Palmert MR. Clinical review: Distinguishing constitutional delay
20.Coutant R, Biette-Demeneix E, Bouvattier C, et al. Baseline inhibin B and anti- of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism: critical
Mullerian hormone measurements for diagnosis of hypogonadotropic hypogonadism appraisal of available diagnostic tests. J Clin Endocrinol Metab. 2012
(HH) in boys with delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;97(9):3056-67
Dec;95(12):5225-32 38.Harton GL, Tempest HG. Chromosomal disorders and male infertility. Asian J
21.Cunningham GR, Toma SM. Clinical review: Why is androgen replacement in males Androl. 2012 Jan;14(1):32-9
controversial? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):38-52 39.Hayes F, Dwyer A, Pitteloud N. Hypogonadotropic Hypogonadism (HH) and
22.Davey RA, Grossmann M. Androgen Receptor Structure, Function and Biology: Gonadotropin Therapy. [Updated 2013 Nov 25]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce
From Bench to Bedside. Clin Biochem Rev. 2016 Feb;37(1):3-15 A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.;
23.De Kretser DM, Baker HW. Infertility in men: recent advances and continuing 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279078/
controversies. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3443-50 40.Honour JW, Savage MO. Endocrine function of the testis in Ranke MB (ed):
24.Dimopoulou C, Ceausu I, Depypere H, et al. EMAS position statement: Testosterone Diagnostic of endocrine function in children and adolescents. Basel karger 2003,
replacement therapy in the aging male . Maturitas. 2016 Feb;84:94-9 339-355
25.Dohle G, Arver S, Bettocchi C, Jones T, et al. EAU guidelines on male 41.Huhtaniemi I. Late-onset hypogonadism: current concepts and controversies of
hypogonadism. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2016 pathogenesis, diagnosis and treatment. Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):192-202
437 438
42.Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279028/
and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. BJU Int. 2013 Mar;111(3 Pt 60.Meachem SJ, Nieschlag E, Simoni M. Inhibin B in male reproduction:
B):E110-4 pathophysiology and clinical relevance. Eur J Endocrinol. 2001 Nov;145(5):561-71.
43.Ishikawa T. Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia. Asian J 61.Mogos V, Vulpoi C, Preda C, Ungureanu MC, et al. Gonadele in Endocrinologie. E
Androl. 2012 Jan;14(1):109-1 Zbranca (Ed) Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine- editia a IIIa,
44.Jungwirth A., Diemer T., Dohle G. R., et al.EAU Guidelines on Male Infertility Editura Polirom, 2008:315-398
2016, https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Infertility- 62.Moon MH, Kim SH, Cho JY, et al. Scrotal US for evaluation of infertile men with
2016-2.pdf azoospermia. Radiology. 2006 Apr;239(1):168-73
45.Kathrins M, Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility-related male 63.Navarro G, Allard C, Xu W, Mauvais-Jarvis F. The role of androgens in metabolism,
hormonal dysfunction. Nat Rev Urol. 2016 Jun;13(6):309-23. obesity and diabetes in males and females. Obesity (Silver Spring). 2015, 23(4):
46.Khatun A, Rahman MS, Pang MG. Clinical assessment of the male fertility. Obstet 713 719.
Gynecol Sci. 2018 Mar;61(2):179-191 64.Nieschlag E, Behre H, Wieacker P, et al. Disorders at the testicular level in E.
47.Khourdaji I, Lee H, Smith RP. Frontiers in hormone therapy for male infertility. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds). Andrology Springer; 3rd ed. 2010:
Transl Androl Urol. 2018 Jul;7(Suppl 3):S353-S366 194-231
48.Kohva E, Huopio H, Hero M, et al. Recombinant Human FSH Treatment Outcomes 65.Nieschlag E, Lenzi A. The conventional management of male infertility. Int J
in Five Boys With Severe Congenital Hypogonadotropic Hypogonadism. J Endocr Gynaecol Obstet. 2013 Dec;123 Suppl 2:S31-5.
Soc. 2018;2(12):1345-1356. 66.Nieschlag E. Klinefelter syndrome: the commonest form of hypogonadism, but often
49.Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003 May overlooked or untreated. Dtsch Arztebl Int. 2013 May;110(20):347-53
15;67(10):2165-72. Review. Erratum in: Am Fam Physician. 2003 Oct 1;68(7):1266 67.NieschlagE, Kamischke A Empirical Therapies for Idiopathis Male Infertility in E.
50.Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, et al. American Urological Assocation. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds) Andrology. Springer; 3rd ed. 2010: 457-
Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol. 465
2014Aug;192(2):337-45 68.Pacenza N, Pasqualini T, Gottlieb S, et al. Clinical Presentation of Klinefelter's
51.Krausz C, Hoefsloot L, Simoni M, Tüttelmann F; European Academy of Andrology; Syndrome: Differences According to Age. Int J Endocrinol. 2012;2012:324835
European Molecular Genetics Quality Network. EAA/EMQN best practice 69.Pan MM, Hockenberry MS, Kirby EW, Lipshultz LI. Male Infertility Diagnosis and
guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the- Treatment in the Era of In Vitro Fertilization and Intracytoplasmic Sperm Injection.
art 2013. Andrology. 2014 Jan;2(1):5-19 Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):337-347
52.Leaver RB. Male infertility: an overview of causes and treatment options. Br J Nurs. 70.Pantalone KM, Faiman C. Male hypogonadism: more than just a low testosterone.
2016 Oct 13;25(18):S35-S40 Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):717-25
53.Li HJ. More attention should be paid to the treatment of male infertility with drugs-- 71.Patsalis PC, Skordis N, Sismani C, et al. Identification of high frequency of Y
testosterone: to use it or not? Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):270-3 chromosome deletions in patients with sex chromosome mosaicism and correlation
54.Li J, Al-Azzawi F. Mechanism of androgen receptor action. Maturitas. 2009 Jun with the clinical phenotype and Y-chromosome instability. Am J Med Genet A. 2005
20;63(2):142-8. Jun 1;135(2):145-9.
55.Los E, Ford GA. Klinefelter Syndrome. [Updated 2018 Mar 20]. In: 72.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2012
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482314/ Aug;98(2):302-7
56.Massart A, Lissens W, Tournaye H, Stouffs K. Genetic causes of spermatogenic 73.Ragheb D, Higgins JL Jr. Ultrasonography of the scrotum: technique, anatomy, and
failure. Asian J Androl. 2012 Jan;14(1):40-8 pathologic entities. J Ultrasound Med. 2002 Feb;21(2):171-85
57.Matsumoto AM, Bremner WJ. Testicular Disorders in Shlomo Melmed, Kenneth S. 74.Ramalingam M., Kini S., Mahmood T. Male fertility and infertility. Obstetrics,
Polonsky,P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg ( editors) Williams textbook of Gynaecology and Reproductive Medicine , Volume 24 , Issue 11: 326 332
endocrinology 13th Edition. Elsevier, Inc.2016:694-778 75.Rastrelli G, Corona G, Bandini E, et al. Investigation on psychological symptoms
58.Mau Kai C, Juul A, McElreavey K, et al. Sons conceived by assisted reproduction improves ANDROTEST accuracy in predicting hypogonadism in subjects with
techniques inherit deletions in the azoospermia factor (AZF) region of the Y sexual dysfunction. Int J Impot Res. 2013 Jan;25(1):34-9
chromosome and the DAZ gene copy number. Hum Reprod. 2008 Jul;23(7):1669-78 76.Rey R, Josso N, Racine C. Sexual Differentiation. 2016 Jun 12. In: Feingold KR,
59.McEwan IJ, Brinkmann AO. Androgen Physiology: Receptor and Metabolic Anawalt B, Boyce A, et al editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA):
Disorders. [Updated 2016 Jun 12]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., MDText.com, Inc.; 2000-. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279001/
439 440
77.Ring JD, Lwin AA, Köhler TS. Current medical management of endocrine-related CAPITOLUL VIII
male infertility. Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):357-63
78.Seggers J, de Walle HE, Bergman JE, et al. Congenital anomalies in offspring of ENDOCRINOLOGICE
subfertile couples: a registry-based study in the northern Netherlands. Fertil Steril.
2015 Apr;103(4):1001-1010
79.Shah K, Sivapalan G, Gibbons N, Tempest H, Griffin DK. The genetic basis of
COMA
infertility. Reproduction. 2003 Jul;126(1):13-25
80.Sigalos JT, Pastuszak AW, Khera M. Hypogonadism: Therapeutic Risks, Benefits,
and Outcomes. Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):361-372.
81.Simoni M, Bakker E, Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular
diagnosis of y-chromosomal microdeletions. State of the art 2004. Int J Androl. 2004
Aug;27(4):240-9 Coma
82.Staff, A. U. A. "The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice -
Statement." 2010 https://www.auanet.org/ common/pdf/education/clinical-
guidance/Male-Infertility-d.pdf.
83.Stouffs K , Seneca S , Lissens
111 istoric de tratament cu iod radioactiv, iradiere a regiunii cervicale sau tiroidectomie.
84.Takayama KI. The biological and clinical advances of androgen receptor function in
age-related diseases and cancer [Review]. Endocr J. 2017 Oct 28;64(10):933-946.
85.Thirumalai A, Berkseth KE, Amory JK. Treatment of Hypogonadism: Current and
Future Therapies. F1000Res. 2017 Jan 23;6:68 ETIOLOGIE
86.Trabado S, Lamothe S, Maione L, et al. Congenital hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome as models for studying hormonal regulation
of human testicular endocrine functions. Ann Endocrinol (Paris). 2014
May;75(2):79-87 este
87.Walter KN, Kienzle FB, Frankenschmidt A, et al. Difficulties in diagnosis and
treatment of 5alpha-reductase type 2 deficiency in a newborn with 46,XY DSD.
Horm Res Paediatr. 2010;74(1):67-71
88.Winters SJ. Laboratory Assessment of Testicular Function. [Updated 2016 Jan 1]. infarct miocardic, tromboze cerebrale, hemoragii gastrointestinale,
In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South de tract urinar, traumatisme, anestezice, sedative. Sepsisul poate contribui la instalarea
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: comei mixedematoase, de aceea grad înalt de suspiciune
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279145/ . Coma
89.Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al; EMAS Group. Identification of late-onset
hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul
8;363(2):123-35. FIZIOPATOLOGIE
90.Yeung CH, Cooper GT Serm Quality an function Tests in Nieschlag E., Behre
H.M., Nieschlag S. (eds). Springer; Andrology 3rd ed. 2010 edition:139-154
91.Yong EL, Loy CJ, Sim KS. Androgen receptor gene and male infertility. Hum consumului de oxigen cu repercursiuni negative asupra tuturor apara
Reprod Update. 2003 Jan-Feb;9(1):1-7
92.Young J. Approach to the male patient with congenital hypogonadotropic
hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):707-18
441 442
apare consecutiv depresiei centrilor respiratori, are
patogeneza bolii.
DIAGNOSTIC CLINIC
aplatizarea sau inversarea undelor T, interval QT prelungit, aritmii atriale sau
Cum s- ventriculare.
p
lirium,
stupor
-10/min), puls slab
C
emic, coma
tiroidectomiei în antecedente. Adesea pot fi prezente efuziuni pericardice, pleurale sau TRATAMENT
determina imediat
tratamentul se va institui prompt,deoare
te.
-600
se va
în majoritatea cazurilor. În cazul unui pacient cu suspiciune de în momentul în care se poate relua administrarea per os (100-
200 g/zi). g/zi iv, la
e C/ora). - g de T3 iv la
calde fiecare 6-8 ore, dar în cele mai multe cazuri nu este necesar. Administrarea levotiroxinei
lzirea
i aritmii cardiace.
Aceasta include
administrarea de oxigen umidifiat
-
TSH în limite normale
Tabel 1. Managementul comei mixedematoase
6.Hipotermie: î
C - g/dL sau rezultatul
testului de stimulare cu cosyntropin (test cu ACTH) este în limite normale, supleerea cu
Alterarea clearance-ul
Pentru corectarea hiponatremiei, soare.
Hipotiroidia t prompt i
i dozele de administrare a asociate. iile cardiace, hipotermia în
ciuda unui tratament adecvat sunt factori de prognostic devaforabil.
445 446
Ca Corectat = (4-
ETIOLOGIA
seric mai mare de 2 devia Tabelul 2. Etiologia hipercalcemiei (dupa Fraser WD et al., Endocrine si urgente
între 8.5 - 10.6 mg/dL medicale metabolice, 2014, modificate)
(2,12-
1. PTH crescut
Hiperparatiroidism primar
CLASIFICARE
Hiperparatiroidism secundar
- 12
mg/dL (3 mmol/L) 5.6 - 8 mg/dL (1.4 - 2 mmol/L).
B. Toxicitate a vitaminei
n timp
. În
C. Medicamente
biologic activ, în timp ce hiperalbuminemia poate duce la niveluri normale de calciu Suplimente cu calciu
Suplimente de calciu
Sindromul lapte-alcaline
ulat
447 448
Diuretice tiazidice Peste 80% din hipercalcemia
PTH-
bolile maligne este d
Estrogeni a osului de metastazele osteolitice sau de cancerele hematologice (mielom multiplu,
- hidroxilazei în celulele
tumorale, cu produ
hipercalcemie.
Boala Addison
Feocromocitom Hipercal
VIP -
E. Imobilizare
În bolile granulomatoase, niveluri crescute de 1,25 (OH)2vit. D sunt responsabile
-hidroxilozei în
celulele mononucleare din granulomul sarcoid.
G. Artifacturale
diuretice tiazidice.
FIZIOPATOLOGIE
În hiperparatiroidismul
hipertensiun
Hiperparatiroidism). (Tabel 3)
În hipercalcemia hipocalci 18 mg/dL
detectare a calciului este
PTH
Gaastrointestinale
DIAGNOSTIC
determinarea calciului ionizat este mai sigur (peste 5.6 mg/d L/1.4 mol/L).
ntigrafie cu Tc -
debut acut.
451 452
clude sau confirma mielomul o
multiplu). volum!!
o Dezechilibrele electrolitice sunt posibile (hipokalemie,
Denosumab
o -2 L în primele 2-4 ore (3-
o
-300 mL/h, pentru a asigura un
debit urinar de 100-150 mL/h
o
o Rata de perfuzie depinde de severitatea hipercalcemiei, vârsta
o
o
Glucocorticoizi
o Furosemid dat în perfuzie iv, 20-40 mg la 2-
o hematologice, boli
de 250 ml/h
453 454
o -pedal care produce postura
o Mecanism de ac
membranar cu rol de senzor
o DIAGNOSTIC
Obiectivele sunt reprezentate de diagnosti
o 18-20 mg/dL)
Perfuzie de fosfat iv
o
Teste biologice
o
o
pancreatitei), CK (în cazul rabdomiolizei), iPTH, 25-hidroxi vitamina D.
ECG:
alungirea intervalului QT
anomalii ale undelor T
INTRODUCERE
- <8.8mg/dL
(<2.2mmol/L) sau a calciului ionic <4.7mg/dL (1.17 mmol/L). Hipocalcemia acut TRATAMENT
- (de obicei
<1.9mmol/L/7.5mg/dL),
de cât de rapid poate avansa hipocalcemia. Scopul este de ameliorare a
(>80%). normal.
Cele mai frecvente cauze de hipocalcemie sunt reprezentate de o devascularizare -pedal,
ale glandei paratiroide atici cu valoarea calciului
corectat < 7.5mg/dL/1.9mmol/L).
este - simptomatic
ional, acutizarea sau exacerbarea - 1-2 fiole de gluconat de calciu 10% i.v. în 50-
bolii renale cronice. lent în 10-20 de minute
- elemental =1g gluconat de Ca
-1.5 mmol cu
Iritabilitatea neuromuscul efect persistent timp de 1-
455 456
INSUFICIEN
2mg/kg/h la nevoie.
- - pie i.v
-
ETIOLOGIE
elucidate. Deficitul de
lui Ca ionic la
fiecare 1-2 ore.
Tratamentul cu Calcitriol (1.25-dehidroxi vitamina D) are cele mai bune rezultate în infarct, hemoragie).
-0.5mg de 2 /zi.
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-
ridicate de cortizol vor inhiba
457 458
glicemi
este de asemenea, 100 mghemisuccinat de hidrocortizon (HHC) (50 mg/m²la copii) trebuie
capitolul -200 mg
HHC/24h (50-100 mg/m²la copii), sau bolus iv/im de 25-50 mg HHC la fiecare 6
ore.
DIAGNOSTIC CLINIC
în 4 doze)
sa energiei,
Prednison în doze echivalente.
alterarea statusului mental cu depresie, confuzie, care poate progresa spre pierderea
de
5-10 %
Antibiotice
vezi capitolul ).
TRATAMENT
Criza adr
4. Alghoula F, Jeong JM. Adrenal Crisis. [Updated 2018 Nov 14]. In: 18.Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP. Disorders Of The ThyroidGland.In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. -Hill
Education, 2017: 68-107.
5. Allolio B. Adrenal crisis. Eur J Endorinol2015; 172:R115-24.
19.Lewis JL. Hypercalcemia. [Updated 2018 March].https://www.msdmanuals.com
6. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary /professional/endocrine-and-metabolic-disorders/ electrolyte-
adrenal insufficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin disorders/hypercalcemia
Endocrinol Metab 2016; 101(2):364-89. 20.Maier JD, Levine SN. Hypercalcemia in the Intensive Care Unit: A Review of
Pathophysiology, Diagnosis, and Modern Therapy. J Intensive Care Med2015;
7. Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and Thyroiditis. In: Melmed S,
30:235.
Polonsky K, Ed. Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition.
Philadelphia, Elsevier, 2016: 416-448.
21.Reznik Y, Barat P, Bertherat J, et al. SFE/SFEDP Adrenal insufficiency French
consensus: Introduction and handbook. Ann Endocrinol2018; 79(1):1-22.
8. Camadoo L, Tibbott R, Isaza F. Maternal vitamin D deficiency associated with
neonatal hypocalcaemic convulsions. Nutr J. 2007;6:23. 22.Root AW. Disorders of mineral homeostasis in the newborn,infant,child and
adolescents Pediatric Endocrinology, 3rd ed., Saunders,2008, 686-770.
9. Chabre O, Goichot B, Zenaty D, et al. Group 1. Epidemiology of primary and
secondary adrenal insufficiency: Prevalence and incidence, acute adrenal
23.Schafer AL, Shoback DM. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. [Updated
insufficiency, long-term morbidity and mortality. Ann Endocrinol2017
2016 Jan 3]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
Dec;78(6):490-494. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
10.Corlet C, Barat P, Zenaty D, et al. Group 5: Acute adrenal insufficiency in adult
and pediatric patients. Ann Endorinol2017; 78:535-43. 24.Shane E, Berenson JR. Treatment of hypercalcemia. [Updated 2017 Dec
06].https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypercalcemia/print
11.Fitzpatrick LA, Arnold A. Hypoparatyroidism In De Groot Endocrinology
1995,1123 25.Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008 Jul
12.Fraser WD, Matfin G. Hypercalcemia. In: Matfin G, Ed. Endocrine and 24;359(4):391-403.
metabolic medical emergencies. Washington, DC, Endocrine Press, 2014:192-
201. 26.Wass J, Owen K. Thyroid. In: Wass J, Owen K, Ed. Oxford Handbook of
Endocrinology and Diabetes, 3rd Edition. Oxford, United Kingdom, Oxford
13. University Press, 2014: 1-106.
Basic and ClinicalEndocrinology, 10th Edition. New York, McGraw-Hill
Education, 2018: 783-807.
461 462
CAPITOLUL IX Tabelul 1. Clasificarea TNE (OMS 2017)
ALTE PATOLOGII
Indexul Ki67 * Indexul mitotic
<3 % <2/10 HPF*
TUMORILE NEUROENDOCRINE
3-20% 2-20/10 HPF
>20% >20 HPF
DEFINI IE
Tumorile neuroendocrine (TNE) sunt un grup eterogen de tumori, care pot produce
Carcinom neuroendocrin (CNE) G3 >20% >20HPF
din identificarea granulelor cu nucleu dens (DCGs), care sunt similare cu DCGs Celule mici
prezente în
Celule mari
aproape peste tot în corp. Acestea sunt localizate preponderent la nivelul tractului Neoplasm mixt neuroendocrin nonneuroendocrin (MiNEN)
gastrointes , colonul, rectul
*Indexul Ki67 este bazat pe cel cellule din arii cu captare
în 5 câmpuri vizuale cu puterea
obiectivului utilizat (high power fields) (HPF, 0.2mm) în arii cu densitate
re exprimat per 10 HPF (2.0mm).
GENETICA
neuroendocrin difuz.
-au
sunt în mare
descris tumori neuroendocrine (TNE) la nivelul sistemului nervos central, tractului
parte constituite din celule neuroendocrine.
respirator, laringelui, tractului gastrointestinal (TGI), glandei tiroide, pielii, glandei
mamare
(non- ; primare. Majoritatea TNE sunt sporadice, dar pot face parte din unele sindroame
pot avea o varietate l -1), MEN-2, sindromul
von Hippel-Li
proto-oncogenei RET sunt asociate cu MEN-2A. Studiile genomice din TNE
:
mTOR la 15% dintre pac , din acest tip de
malignitate tumoare,
iune
KIT, PTEN,
463 464
CLASIFICARE SI SIMPTOME Sindromul Zollinger- Ellison peptice severe
Gastrinom asociate cu diaree sau diareea ca simptom unic.
tumorile de tip
465 466
TNE colorectale
ai
mai prost decât adenocarcinoamele.
; Octreoscan®
111
C. In-DTPA0) octreotid, (111In-
pentetreotide) sau (111In-
doi cei mai
posibilitatea clinicianului
localizeze TNE. SRS este pentru stadializarea tumorii
Sindromul carcinoides
metastazele hepatice. Examenul imagistic al
întregului corp este efectuat pentru a identifica urmare,
SRS este pentru identificarea metastazelor.
-
DIAGNOSTIC -
hidroxitriptamina, 5-hidroxitriptofan, serotonina, insulina, gastrina, glucagon,
pe:
Simptome clinice
Diagnostic imagistic
acetic 5-hindroxi-indol (5-HIAA)(în 24h).
TRATAMENT
Imagistica: CT, RMN, ecografie, scintigrafie i PET-CT.
Chirurgical: prima op
atunci
este este radiografia, care nu are o precizie atât de mare ca o
imagine CT sau RMN, dar care poate detecta anomalii în 90% din cazuri.
Fibrobronohoscopia este al doilea pas spre diagnostic, pentru posibilitatea de depinde de caracteristicile tumorii.
prelevare a materialului bioptic.
Medical: pentru chirurgia oferi
Endoscopia gastro- este pentru diagnosticul TNE tratament pentru ameliorarea simptomelor cât pentru
rectale, duodenale, colonice i gastrice. Atunci când alte supresia bazate pe dovezi includ analogii de
-ul sunt non- tirozin-
ori sunt hipervasculare. RMN-ul, CT- terapia cu radionuclizi pentru receptorii peptidici (PRRT), chimioterapia, etc., acestea
467 468
pot fi aplicate ca terapie sau combinate cu proceduri citoreductive (chirurgical sau un receptor membranar tirozin-kinazic numit protooncogena RET. Sindromul MEN2
proceduri chimioterapici, ut în monoterapie pentru
tumorile streptozotocina au primar este
fost neurinoame submucoase.
WERMER)
BOLI ENDOCRINE MULTIGLANDULARE
A) MEN)
Wermer în : hiperparatiroidism primar (90-
95%), tumori entero-pancreatice (60- -
Neoplazia -20%),
benigne sau maligne la nivelul adenoame suprarenale (20-
diferitor glande endocrine, únele dintre aceste tumori fiind
Figura 1.
Stânga
primar, tumori hipofizare care sunt non-secretante sau pot secreta unul din hormonii
-intestinal, care, de asemena, secre Figura 2
medular
secr
469 470
1 Gastrinoamele
Hiperparatiroidism primar
Gastrinoamele sunt asociate cu sindromul Zollinger-
gastro-
-
paratiroide solitare în mai mult din 90 % din cazuri, în MEN toate glandele paratiroide
-
sunt multifocal afectate. Cu toate astea, aceasta patologie nu apare în toate glandele
-Ellison,
restul 75% sunt tumori sporadice. Gastrinoamele pot fi sporadice în 15% din cazuri, dar
hiperparatiroidismului primar este, prin urmare, mai mare decât în cadrul adenoamelor
MEN1decât în formele sporadice. Gastrinoamele asociate sindromului MEN1 sunt, de
paratiroide sporadice. Hiperparatiroidismul primar este, prim urmare, rar cauzat de
obicei, mai
MEN1 (2-4 % din toate cazurile de hiperparatiroidism primar). Diagnosticul este stabilit
într-
nivelul mucoasei gastrice) (Figura 2). Atunci când diametrul maxim al tumorii este de
peste
-
gastrinoamelor sporadice.
tate din cea
Diagnosticul gastrinoamelor cuprinde hormonale i localizarea tumorii.
- Evaluarea gastrinei trebuie în -ului gastric, pentru
a exclude din diagnostic aclorhidria, care, de asemenea, poate
gastrinei. nivelul gastrinei este elevat peste limita
carcinoide. efectuarea exploziv (
gastrinei cu peste 200pg/ml) este diagnostic pentru gastrinom. În secretinei, se
poate ciu, cu perfuzare (2mg/kg/min) sau
Tumorile entero-pancreatice (12mg/kg/3h).
Tumorile entero-pancreatice sunt al doilea cel mai frecvent tip de tumori în MEN1 Localizarea dimensiunea
-80%). Acestea pot secreta în exces hormoni cu rol acestora, de obicei, este la
gastrina insulina nivelul pancreasului sau duodenului. Endoscopia este
pentru evaluarea leziunilor ulcerative, dar i pentru detectarea prin ecografie
insidioase (somatostatina, glucagon, peptidul vasoactiv intestinal sau VIP, tumorilor gastrice carcinoide secretante de
polipeptidul pancreatic sau PP Alte metode de localizare sunt CT, RMN sau111In-Octreotide scanning, mai
sunt nimite: gastrinom, insulinom, somatostatinom, glucagonom, VIPom, PPom. eficient în tumorile mari sau pentru identificarea metastazelor hepatice.
gastrinoamele nu au o localizare explorarea
-o ecografía intraoperatorie.
familie cu istoric de MEN1, este n
chromograninaA un marker tumoral pentru celulele trebuie (inhibitorii pompei de
enterocromafine, foarte des co-secretat. gastrinomul nu poate fi localizat sau este
cu Octreotid (analog de
471 472
gastrinoamelor maligne, cu metastaze include chimioterapia,
radioterapia sau embolizarea metastazelor hepatice.
Insulinoamele
de insulinoame fac
insulinoame, 10% din cazuri ie (de obicei tumori mai mari de
3 cm), cu invazie ganglionilor limfatici
473 474
MEN 1 -ul genetic, screening-ul biologic.
Figura 5.
MEN1.
11, reg
Figura 4.
475 476
de dimensiunea lor)
În 15% dintre familiile cu sindrom MEN1, cu do menin. Celulele tumorale
asociate MEN1
-
specifice, screening-
Figura 7.
te ale tumorilor MEN1.
menin
Figura 6. - menin localizate pe cromozomul 11q13 sunt
posibilele localizari ale tumorilor (tabel 3).
477 478
Tumora Debutul screening- Teste Evaluare
ului biochimice
-ani) (anual) (la fiecare 3-5 ani)
Adenom de 8 PTH, Ca2+ -
Gastrinom 20 gastrina, H+ -
Insulinom 5 glicemie a jeun -
20 cromogranina SRS
A CT/IRM
Adenom hipofizar 5 PRL, IGF-1 IRM
20 cromogranina CT
A
Tabel 3. Screening-
Figura 8
Caz clinic
(Figurile 8b
2)
-
479 480
r orfan de tirozin-
particular(habitu
localizate în diferite glande endocrine. În concluzie, în timp ce inactivarea unei proteine
icat la
neurinoame (vezi mai târziu).
- tiroidectomia
MEN2B sau
pen
-
.
Figura 10
- cancer medular tiroidian, PTH- hiperparatiroidism, pheo-
feocromocitom tastatice pot
fi tratate prin radio-, chimioterapie, dar cu prognostic prost.
Feocromocitomul
Sindromul MEN2B este de 5
ori mai
481 482
feocromocitom pot fi frecvent prezente (vezi capitolul dedicat). Diagnosticul hormonal
e pentru
identificarea tumorii (CT, IRM, scintigrafie cu MIBG).
rist este m
Hiperparatiroidism primar
MEN2-
483 484
în special în domeniul intracelular al sindromul MEN2 (Figuri
genei RET. 14,15).
(normal , 2 fragmen - -
485 486
Nume Asociere Alte semne
-a
tos
Screening Tiroidectomie
hormonal
(MEN2B) hipoparatiroidismul autoimun. Anumite patologii endocrine autoimune pot coexista cu
- -a
hipertiroidism, împreun
Figura 15. Screening-ul genetic
-endocrine. De exemplu, vitiligo este
frecvent întâlnit la p
Alte patologii asociate cu tumori glandulare multiple
Patologiile autoimune majore, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, pot include în
serie de endocrinopatii autoimune.
n tabelul 4.
determinând sindroame poliglandulare autoimune (APS).
487 488
(vezi tabel 3).
APS tip I
1. Bajetta E, Ferrari L, Martinetti A, et al. Chromogranin A, neuron specific
enolase, carcinoembryonic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in
patients with neuroendocrine tumors. Cancer. 1999 Sep 1;86(5):858-65
2. Basu B, Sirohi B, Corrie P. Systemic therapy for neuroendocrine tumours of
gastroenteropancreatic origin. Endocr Relat Cancer. 2010 Jan 29;17(1):R75-90
3. Beers MH, Porter RS, Merck Research Laboratories. The Merck manual of
diagnosis and therapy. 18th ed. Whitehouse Station: Merck Research
candidoza cutaneo- Laboratories; 2006.
4. Bosman FT, Carneim F, Hruban RH, Theise ND. IARC Press; Lyon: 2010. WHO
entate în tabelul 3. Classification of Tumours of the Digestive System.
APS tip II 5. -associated
-35
- -
6. Chong S, Lee KS, Chung MJ, et al. Neuroendocrine tumors of the lung: clinical,
- boala Addison, pathologic, and imaging findings. Radiographics. 2006 Jan-Feb;26(1):41-57
-, stabil 7. Cutolo M. Autoimmune polyendocrine syndromes. Autoimmun Rev. 2014
Feb;13(2):85-9
8. Eriksson B, Klöppel G, Krenning E, et al; Frascati Consensus Conference
Tabel 5. Principalele caracteristici ale sindroamelor poliglandulare autoimune de tip I si participants. Consensus guidelines for the management of patients with digestive
neuroendocrine tumors--well-differentiated jejunal-ileal tumor/carcinoma.
II
Neuroendocrinology. 2008;87(1):8-19
Caracteristici APS tip I APS tip II 9. Faiss S, Pape UF, Böhmig M, et al; International Lanreotide and Interferon Alfa
Study Group. Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative
Transmitere Autozomal
effect of lanreotide, interferon alfa, and their combination for therapy of
HLA indepedent HLA depedent
metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors--the International
(cromozom 21q22.3)
Lanreotide and Interferon Alfa Study Group. J Clin Oncol. 2003 Jul
F=M F>M
15;21(14):2689-96
Vârsta de debut 20-60 ani
10.Fisseler-Eckhoff A, Demes M. Neuroendocrine tumors of the lung. Cancers
Boli endocrine frecvente Boala Addison Boala Addison
(Basel). 2012 Jul 31;4(3):777-98
Hipoparatiroidism
11.Giri D, McKay V, Weber A, et al Multiple endocrine neoplasia syndromes 1 and
Hipogonadism (F) Diabet tip 1 2: manifestations and management in childhood and adolescence Archives of
Boli endocrine rare Hipogonadism (M) Hipoparatiroidism Disease in Childhood 2015;100:994-999
Hipogonadism 12.Grajo JR, Paspulati RM, Sahani DV, et al. Multiple Endocrine Neoplasia
Diabet tip 1 Hipofizita Syndromes: A Comprehensive Imaging Review. Radiol Clin North Am. 2016
Boli dermatologice Candidoza Alopecie
May;54(3):441-51
Alopecie Vitiligo
13.
Vitiligo Dermatita
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7
14.Grozinsky-Glasberg S, Shimon I, Korbonits M, et al. Somatostatin analogues in
Alte boli
the control of neuroendocrine tumours: efficacy and mechanisms. Endocr Relat
Hipoplazie Enamel
Cancer. 2008 Sep;15(3):701-20
Anemie Miastenia gravis
15.Guo CJ, Leung PSC, Zhang W, et al. The immunobiology and clinical features of
type 1 autoimmune polyglandular syndrome (APS-1). Autoimmun Rev. 2018
Jan;17(1):78-85
489 490
16. 34.Ricke J, Klose KJ, Mignon M, et al. Standardisation of imaging in
-83. neuroendocrine tumours: results of a European delphi process. Eur. J. Radiol.
17. JL, 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 37(1), 8 17 (2001).
978- 1-259-83572-8 35.Ro C, Chai W, Yu VE, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors: biology,
18.http://www.cancer.ca/en/cancer diagnosis,and treatment. Chin J Cancer. 2013 Jun;32(6):312-24
information/cancertype/neuroendocrine/neuroendocrine-tumours/the- 36.Sanli Y, Garg I, Kandathil A, et al. Neuroendocrine Tumor Diagnosis and
neuroendocrinesystem/?region=on#ixzz5ZsKiEaWJ Management: (68)Ga-DOTATATE PET/CT. AJR Am J Roentgenol. 2018
19.https://www.slideshare.net/CACSNETS/nih-presentation-nov-2016- Aug;211(2):267-277
neuroendocrinetumor-clinical-trials 37.Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid--a comprehensive review. Acta Oncol.
20.Hyde SM, Cote GJ, Grubbs EG. Genetics of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2003;42(7):672-92
1/Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 Syndromes. Endocrinol Metab Clin 38.Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid--a comprehensive review. Acta Oncol.
North Am. 2017 Jun;46(2):491-502 2003;42(7):672-92
21.Kahaly GJ, Frommer L. Polyglandular autoimmune syndromes. J Endocrinol 39.Susini C, Buscail L. Rationale for the use of somatostatin analogs as antitumor
Invest. 2018 Jan;41(1):91-98 agents. Ann Oncol. 2006 Dec;17(12):1733-42
22.Kaltsas G, Caplin M, Davies P,et al; Antibes Consensus Conference participants. 40.Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al; Endocrine Society. Clinical practice
ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol
Tumors: Pre- and Perioperative Therapy in Patients with Neuroendocrine Metab. 2012 Sep;97(9):2990-3011
Tumors. Neuroendocrinology. 2017;105(3):245-254 41.Vollbrecht C, Werner R, Walter RF, et al. Mutational analysis of pulmonary
23.Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management tumours with neuroendocrine features using targeted massive parallel sequencing:
of advanced neuroendocrine tumors. Endocr Rev. 2004 Jun;25(3):458-511 a comparison of a neglected tumour group. Br J Cancer. 2015;113(12):1704-11.
24.Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management 42.Walls GV. Multiple endocrine neoplasia (MEN) syndromes. Semin Pediatr Surg.
of advanced neuroendocrine tumors. Endocr. Rev. 25(3), 458 511 (2004). 2014 Apr;23(2):96-101
25.Kim JY, Hong SM, Ro JY. Recent updates on grading and classification of 43.Wells SA Jr, Pacini F, Robinson BG, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2
neuroendocrine tumors. Ann Diagn Pathol. 2017 Aug;29:11-16 and familial medullary thyroid carcinoma: an update. J Clin Endocrinol Metab.
26.Korse CM, Bonfrer JM, Aaronson NK, et al. Chromogranin A as an alternative to 2013 Aug;98(8):3149-64
5- hydroxyindoleacetic acid in the evaluation of symptoms during treatment of 44.Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Melmed S, Polonsky KS,
patients with neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 2009;89(3):296-301 Larsen R and Kronenberg HM (Eds) 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-323-29738-7
27.Krampitz GW, Norton JA. RET gene mutations (genotype and phenotype) of 45.Wolin EM. Challenges in the Diagnosis and Management of Well-Differentiated
multiple endocrine neoplasia type 2 and familial medullary thyroid carcinoma. Neuroendocrine Tumors of the Lung (Typical and Atypical Carcinoid): Current
Cancer. 2014 Jul 1;120(13):1920-31 Status and Future Considerations. Oncologist. 2015;20(10):1123-31.
28.Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al. Therapeutic options for gastrointestinal 46.Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after "carcinoid":
carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 May;4(5):526-47 epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825
29.Norton JA, Krampitz G, Jensen RT. Multiple Endocrine Neoplasia: Genetics and cases in the United States. J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):3063-72
Clinical Management. Surg Oncol Clin N Am. 2015 Oct;24(4):795-832
30.Oronsky B, Ma PC, Morgensztern D, et al. Nothing But NET: A Review of
Neuroendocrine Tumors and Carcinomas. Neoplasia. 2017 Dec;19(12):991-1002
31.
-1002
32.Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al; European Neuroendocrine Tumour
Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine
gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European
Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology.
2004;80(6):394-424
33.Ricke J, Klose KJ, Mignon M, et al. Standardisation of imaging in
neuroendocrine tumours: results of a European delphi process. Eur J Radiol. 2001
Jan;37(1):8-1
491 492