Sunteți pe pagina 1din 246

CRISTINA PREDA

D
En
-
Popa, 2019

ISBN 978-606-544-577-2

ENDOCRINOLOGIE
III. Ungureanu, Maria-Christina

616

ifici:
Prof. Univ. Dr. Cipriana

Prof. Univ. Dr. Mariana GRAUR

: Marius Atanasiu
Tehnoredactare: Sorin Popescu

Universitate

-
Editura ntul Superior.
U.M.F. Nicio parte a acestui
2019
sau mecanic, inclusiv fotocopierea, autorilor sau editorilor.

Popa "
S 700115, Tel. 0232301678

1 2
TIROIDITE
HIPOTIROIDISM

CAPITOL IV. PARATIROIDA, METABOLISM OSOS


CUPRINS

HIPERPARATIROIDISM
CAPITOL I .. 6 HIPOPARATIROIDISM
OSTEOPOROZA

.6 CAPITOL V.
GLANDE / ORGANE ENDOCRINE .... 8
STRUCTURA HORMONILOR (Dumitru D. ........10
STRUCTURA RECEPTORILOR 12 INCIDENTALOAME (Maria Christina Ungureanu)

.............299
SINDROMUL CUSHING
CAPITOL II. H ...24 HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
- (Maria Christina Ungureanu) 327
FEOCROMOCITOMUL
AXE ENDOCRINE
CAPITOL VI. OVARE
HIPOFIZA- EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI ANATOMIE, HORMONI
) 47 SINDROMUL TURNER (Maria Christina Ungureanu) ...366
ADENOAME HIPOFIZARE- DATE GENERALE 56 SINDROMUL OVARELOR POLICHISTICE
PROLACTINOMUL 63 MENOPAUZA
ACROMEGALIA (Alexandru Florescu) 74
ALTE TUMORI HIPOFIZARE 80 CAPITOL VII. TESTICUL
HIPOPITUITARISM 91 ANATOMIE, HORMONI (Maria Christina Ungureanu,
Simona
...105
DIABET INSIPID (Alexandru Florescu) .123 (Maria Christina Ungureanu)
HIPOGONADISM MASCULIN (Maria Christina Ungureanu,
CAPITOL III. TIROIDA
EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI (Cristina Preda) SINDROM DE INSENSIBILITATE LA ANDROGENI
(Maria Christina Ungureanu)
(Cristina Preda, Al. Grigorovici) (Maria Christina Ungureanu)
TIREOTOXICOZA (Cristina Preda)
3 4
CAPITOL VIII
(Alexandru Florescu)

CAPITOL IX CAPITOLUL I
TUMORI NEUROENDOCRINE (Alexandru Florescu) INTRODUCERE ÎN ENDOCRINOLOGIE
SINDROAME MULTIGLANDULARE ENDOCRINE
ENDOCRINOLOGIA, SISTEMUL ENDOCRIN, HORMONI I RECEPTORI,
IUNI ENDOCRINE

ENDOCRINOLOGIA-

Endocrinologia a fost acum


studiul chimice intercelulare prin intermediul hormonilor.

Primul hormon descris de Starling a fost secretina -


intestinului, direct în fluxul sanguin, având rolul de a stimula
Termenul în fluxul sanguin al moleculelor biologic
active, spre exocrinul
sau în tractul gastro-intestinal, etc.).
Starling a considerat sistemul endocrin de cel
asigurat de sistemul nervos, care contribuie la coordonarea organului.

SISTEMUL ENDOCRIN -

Hormonii au fost , având rolul de mesager


diferite componente ale organismului prin fluxul conectarea

specializate i în fluxul sanguin,


ajungând la celule proteine specializate în
hormonului receptori dintre hormon
i receptorul intracelulare producând un hormonal
specific în celula
5 6
Clasic, s- hormonii în fluxul celule specializate, Figura 1 intercelulare prin hormoni
ajung la celule
prin transportul hormonal în fluxul sanguin este efect endocrin
(Figura 1.a). ORGANE ENDOCRINE/GLANDE
Cu toate acestea, hormonii asupra celulelor
celulelor (efecte paracrine) (figura
somato
i glucagon. Celulele sistemului imunitar citokine cu efecte
paracrine exercitate asupra altor celule imune. Uneori, hormonii pot avea efecte directe asupra oriunde în corp, dar de cele mai multe ori sunt grupate anatomic în organe endocrine
celulelor secretante(efecte autocrine). În anumite în afara specializate numite glande endocrine. Cele mai importante glande endocrine sunt prezentate
celulei i efectele în celulele secretoare (efecte intracrine). în figura 2.
sistemul endocrin i cel nervos ca fiind reglatoare Structuri endocrine din creier. În creier, cele mai importante regiuni cu rol endocrin
d structuri biologice hibride. De exemplu, neuronii sunt regiunea hipotalamo- i în plus, epifiza sau glanda . Glanda
capabili sintetizeze în fluxul este regiuni distincte: glanda sau
sanguin la terminalele axonale printr-un proces numit - i exercita adenohipofiza hormonii hipofizari anterioari, cu
neuroni în rol în reglarea glandelor periferice (pentru detalii, vezi glanda
exemplu în nucleele hipotalamice (vezi capitolul sau neurohipofiza iille axonilor neuronali, ce
în este format din nuclee care
Contactul direct este un alt mod distinct prin care celulele pot comunica (figura 1.d). De
exemplu, celulele activitatea hipofizei anterioare
-L (receptor activator al factorului nuclear kappa-B ligand) care se (vezi i capitolul timp ce glanda
în mod specific la receptorul specializate în Glanda Glanda în regiunea
(osteoclaste). Prin acest mecanism de contact direct, orice proces care duce la stimularea hormonii tiroidieni, cu roluri metabolice, cardiovasculare i neurologice
osteoblastelor va fi urmat de o cuplare între activitatea i ce pentru i dezvoltarea anumitor esuturi, cum ar fi sistemul nervos central (vezi
duce la un echilibru între i osteoformare (vezicapitolul IV). Capitolul III).

Glandele paratiroide. În spatele glandei tiroide sunt mai multe (de obicei patru), glande
mici numite glande paratiroide. Aceste glande celule care sunt specializate în sinteza
hormonului osos (vezi
Capitolul IV).

Timusul este este un organ implicat mai ales în


celulelor imune în perioadele timpurii de dezvoltare.
Glandele suprarenale. Glandele polii superiori
ai rinichilor, fiecare fiind regiuni anatomice distincte, corticosuprarenala,
periferie glucocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni
medulosuprarenala, reprezentând 15% din volumul total al glandelor suprarenale i
catecolaminele. Glandele suprarenale au rol important în adaptarea la
7 8
nivelurile n dar i eritropoietina, un hormon pentru sinteza globulelor renale
capitolul V) , vitamina D de la precursorul printr-o hidroxilare alfa; miocitele
cardiace peptida vasodilatoare i
Pancreasul. Pancreasul enzime digestive pancreatice i
i a i setea; celulele osoase, condrocitele i
insulele pancreatice Langerhans care i
fibroblastele hormoni cu impact asupra i
reglator al glucozei), dar i
osoase, cum ar fi FGF (fac adipos poate
hormoni, precum glucagonul sau
aromatiza androgenii în estrogeni i adipos
Gonadele. Gonadele testicule pentru i ovare pentru fete - sunt organe endocrine putea juca roluri importante
implicate în hormonilor sexoizi, determinând caracterelor sexuale secundare în reglarea i a apetitului; celulele tractului gastro-
i maturizarea celulelor i ovule) (vezi hormoni în stimularea
gastrice, cum ar fi gastrina.

STRUCTURA HORMONILOR

structuri proteice sau precursori care pot fi


De exemplu,
anumite celule hipofizare sunt specializate în sintezarea ,o
în
hipofizare (POMC), din 285 de
aminoacizi, care este scindat în continuare în peptide mai mici, dintre care cel mai important
este hormonul adrenocorticotrop (ACTH), cel mai important stimulator al glandelor
suprarenale. Precursorul hormonilor tiroidieni este o protei
aminoacid i pentru a forma moleculele simple ale hormonilor
tiroidieni.
Figura 2. Localizarea glandelor endocrine
Structura categorie mare de hormoni o ,
precursorul lor comun fiind colesterolul (figura 4). Celulelelor de origine enzime
colesterolul în hormoni activi. De exemplu, celulele suprarenale
Alte resurse hormonale celulele organizate în glandele endocrine, alte celule
corticale pot sintetiza glucocorticoizi, mineralocorticoizi i androgeni slabi. Celulele Leydig
dispersate în diferite
din testicule sunt capabile hormon androgenic. Celulele
circulante ale sistemului imunitar
foliculilor ovarieni estrogeni, dintre care cel mai abundent este estradiolul, în timp ce,
asupra receptorilor citokine, prin care aceste celule i
capacitatea de a sintetiza
-
molecule steroide particulare care ar putea fi considerate atât vitamine, cât i hormoni.
organelor sau esuturilor alte - endocrin. De exemplu,
Celulele pielii sunt capabile sintetizeze luminii
celulele pielii au capacitatea de a sintetiza luminii ultraviolete;
ste hidroxilari consecutive,în ficat i rinichi, ceea ce
rinichii sistemul - - aldosteron,
-25-dihidroxi-Vitamina D3 sau Calcitriol.
9 10
Structura hormoni au structuri simple enzimatic din
precursori.

Precursori aminoacidici hormoni au precursori aminoacidici, cum ar fi, de


exemplu, catecolaminele sintetizate din tirozina
enzimatic sau hormoni hipotalamici cu structuri simple, cum ar fi hormonul eliberator de

precursori acizi enzimatice


ale diferitelor tipuri de acizi. De exemplu, retinoizii provin din carotenoizi, în timp ce
eicosanoizii (prostaglandine i

atomi. ii recente au dovedit moleculele chiar


atomii pot juca rolul asupra receptorilor specifici, cum ar fi oxidul
nitric sau chiar ionii de Ca care ia de PTH la nivelul celulelor paratiroide
prin intermediul receptorilor Ca senzitivi.

Figura 4

STRUCTURA RECEPTORILOR

receptori i de receptorii lor specifici, hormonii în


receptorului, activând- efect specific hormonului în celula
Figura 3 proteici receptorul.
mari (ACTH hipofizar, un hormon peptidic rezultat din clivarea proteinei precursoare POMC
În func ie de localizarea membranei celulare sau în interiorul nucleului,
sau hormoni tiroidieni tiroglobulinei).
membranari sau receptori nucleari.

11 12
RECEPTORI MEMBRANARI
Receptorii membranari au domeniile de legare ale hormonilor în regiunea lor
sau mai multe domenii transmembranare intracelular situat
în citoplasma activarea celui de-al doilea mesager.
patru categorii de receptori ai membranei (figura 5).

Figura 6. Imaginea cele trei proteine membranare implicate în efectele


endocrine: de la stânga la dreapta receptorul cu cele apte domenii transmembrane,
Figura 5. Tipuri de receptori membranari complexul proteina
legarea hormonului (H) la receptorul fosforilarea guanozin-difosfatului
(PIB) în guanozin-trifosfat (GTP), ceea ce duce la separarea -
apte domenii transmembranare (receptori G) activarea ciclazei. Adenilat ciclaza
cel de-al doilea mesager ciclic AMP (cAMP) din adenozina trifosfat (ATP) care
Aceasta este o superfamilie a receptorilor membranari, cu un domeniu extracelular va activa în continuare proteinkinaza A, producând fosforilarea i activarea factorilor de
aminoterminal domenii transmembranare i un cAMP sau CREB) care produc un
domeniu intracelular legate de efect genomic specific.
numite proteine activat, receptorul fosforilarea
alpha a complexului proteic G, eliberându-l astfel din dimerul beta- facilitând
deschiderea canalelor ionice i a fluxurilor ionice sau activitatea unei
(de exemplu, adenilat ciclaza sau efect intracelular specific
prin intermediul mesagerilor secundari (cAMP, Figura 6 sau, respectiv, diacilglicerol i
fosfatidil inositol). asupra multor
domenii transmembranare i multe efecte intracelulare, dar limitat
de proteine mesageri secundari, ceea ce face ca procesul de activare prin
forma unei clepsidre (figura 7).
13 14
al coloniilor asupra acestor tipuri de
receptori citokinici.

Receptorii -ciclaza
receptori, de asemenea, au regiune timp ce regiunea
lor -ciclaza solubi , fie au o
parte guanilil-ciclaz din regiunea lor i duce la sinteza celui
de-al doilea mesager ciclic guanozin-monofosfat (cGMP) din guanosin-monofosfat (figura
prin receptorii l- este
peptidul natriuretic atrial (ANP).

RECEPTORI NUCLEARI

de receptorii membranari, nucleari sunt


proteine solubile în interiorul celulei sau chiar în interiorul nucleului
Figura 7. i hormoni asupra receptori membranari specifici pentru activate de liganziilor
a fosforila subunitatea alfa a doar trei subtipuri proteice G, ducând astfel la stimularea (liniile ce a genelor modulate de
complete, +) sau inhibarea (linia -) unei limitate de mesageri secundari, dar acestea.
la o variabilitate mare a efectelor intracelulare.
Receptorii nucleari au o omologie foarte consid de
Receptorii i dintr-o regiune carboxi- domeniu de
legare (hormone binding domain-HBD), o regiune balama i o regiune
Aceste tipuri de receptori trec prin membrana i au o regiune
, un domeniu de legare la ADN (DNA binding domain-
-kinazei. O ce
DBD). degete de zinc
i încep exercite o activitate de fosforilare atât asupra
non-covalent la patru radicali
lor, cât i asupra altor substraturi intracelulare (figura 5.b). Aceste tipuri de receptori sunt
receptorului i dimerizarea a doi receptori. Complexul molecular se
- hormoni paracrini cu
în mod specific prin promotoare a genelor modulate
fibroblast , factorii de c
(Figura 8), modificând -ului i activitatea ARN polimerazei de tip II,
trombocitelor sau PDGF, FEG).
astfel
Receptori citokinici
Receptorii în mari categorii: familia receptorilor steroizi
Similar receptorilor regiune (incluzând receptorii pentru glucocorticoizi, mineralocorticoizi, androgeni i
prin faptul domeniul intracelular tirozinkinazic. O familia receptorilor tiroidieni (incluzând receptorii pentru hormonii tiroidieni, estrogeni,
dimerizarea a doi receptori de receptorul activat peroxizom proliferator, PPAR). Peste
citokine i acest proces regiunilor receptorilor intracelulari cu receptori nucleari au fost tie hormonul ligand/activator pentru
proteine citosolice accesorii tirozinkinazice, ducând astfel la un raspuns

15 16
receptori orfani rolul lor nu este bine definit. Este posibil ca

Familia receptorilor steroizi


de complexe multimerice citoplasmatice sau
nucleare (pentru receptorii termic (HSP). Legarea
hormonilor la receptor duce la activarea receptorului prin este
Figura 9. Forma ac 2
necesar, transportul receptorului la nucleu.
heterodimerizarea sa cu un receptor pentru
Familia receptorilor tiroidieni promotoare a unei
gene reglate de vitamina D (3), determinând remodelarea cromatinei printr-o legatura ADN
Receptorii acestei familii sunt deja în nucleu, i la GSP, ci sunt
mai activarea ARN polimerazei de tip II, ceea ce
transcrierii (5).

Pentru a- exercita hormoni trebuie prin fluxul sanguin la


secretoare, oriunde sunt prezente celulele cu receptori specifici. Acest
transport este adesea realizat de legarea hormonilor la anumite proteine, care le vor transporta
în sânge. În aceste în circul
putând astfel i exercite endocrin, hormonii sunt de obicei
i inactiv efectului hormonal este
deci, dep ie a glandei endocrine, dar i de echilibrul dintre
i cel legat de proteinele de transport, dar i de rapiditatea
i hormonilor.

Figura 8. Legarea androgenilor (Te) la domeniul de legare al hormonilor situat în regiunea PROTEINE DE TRANSPORT
carboxi- receptori nucleari. Complexul astfel format se va
lega în mod specific prin degetele de zinc localizate pe domeniul de legare la ADN al regiunii
amino-terminale la regiunile promotoare ale genelor modulate de androgeni. Degetele de zinc Hormoni proteici
recunosc
Peptidele i hormonii proteici se în mici în sânge i

regiunii de legare proteina de legare a


GH, i fac tere insulinici (IGF- -
-BP, vezi capitolele
17 18
proteice mai mari, care pot fi de asemenea considerate transportori plasmatici, fiind
apoi de la nivelul hormonului activ în
Majoritatea hormonilor ire scurt, deoarece sunt degradate
i oxitocina sunt co-secretate cu neurofizine sau hormonul
în interiorul celulei enzimelor internalizarea
poate fi scindat în fragmentul receptor activ amino-terminal i fragmentul carboxi-terminal cu
receptorul membranei.
vezi capitolele respective).
Hormonii tiroidieni tiroidieni liberi este mai lung
Hormonii steroizi i tiroidieni. Hormonii steroizi, hormonii tiroidieni i hormonii
(peste 5 zile pentru hormonilor tiroidieni poate duce atât la activarea
Vitamin D-like -covalent de proteinele de transport specifice. Globulina care
sau la inactivarea ie de enzima capitolul III), în timp ce alte
corticosteroizii (corticosteroid binding globulin - cortizolul i
chimice, cum ar fi deaminarea, decarboxilarea sau
hormonii sexuali (sex hormone binding globulin - SHBG)
hormonii tiroidieni în diferite esuturi.
estradiolul i testosteronul, transtiretina sau globulina de legare a tiroxinei (thyroxin
binding globulin - hormonii tiroidieni i proteina de legare aVitaminei D Catecolaminele este foarte scurt (aproximativ
(Vitamin D binding protein - vitaminei D. catecol-O-metil-
monoaminoxidazei (MAO) în specifici (metanefrine i acid vanilmandelic, VMA)
Hormonii care folosesc proteine de transport sunt în mare parte lor
(vezi Capitolul V).
fiind doar un procent mic din totalul hormonilor timp, proteinele de
transport sunt aproape complet saturate cu hormoni ii proteinelor de Hormonii steroizi. Hormonii steroizi
urmare, nivelurile circulante ale hormonilor liberi, dar pot de ore, fiind inactiva i în forme solubile metabolice (vezi Capitolul
foarte mult nivelul total al hormonilor i + cei V).
hormoni liberi efecte sau
De asemenea, inactivarea - este foarte
circulante libere a hormonilor este, prin urmare, cea mai n determinarea
hormonii tiroidieni deiodinazei placentare de tip 3, rinichii
statusului secretor hormonal.
cortizolul în 11E-hidroxisteroid dehidrogenaza, protejând
Rolul proteinelor de transport nu este pe deplin. Hormonii astfel -like ale glucocorticoizilor i
realiz un sistem tampon pentru vitamina D prin favorizarea hidroxilarii sale în capitolele III, IV, V).
sau
decât atât, hormonii sunt mai disponibili
pentru esuturile atunci când sunt eli treptat din rezervele de hormoni i metabolice pot duce la mai multe produse hormonale active sau la noi
i. în moduri diferite. De exemplu, clivarea neurofizinelor de la nivelul
vasopresinei sau oxitocinei hormoni activi (Capitolul II).
Deiodinarea i triiodotironina receptor- hormonii
METABOLISMUL HORMONILOR tiroidieni în esuturile slabi suprarenale
în în
în metabolice. Aceste
estrogeni prin aromatizare în diferite esuturi, de exemplu la nivelul esutului adipos sau osos.
procese chimice conduc de obicei la inactivarea hormonilor, protejând astfel esuturile de
Testosteronul este transformat 5D reductazei în metabolitul sau,
hormonale în anumite cazuri.
dihidrotestosteronul, care este mai activ la nivelul receptorului (cap
în forma sa 2 ri
consecutive, ce au loc la nivelul ficatului i rinichiului, etc. (Capitolul IV).

19 20
MECANISME DE FEEDBACK

Reglarea glandelor endocrine mecanisme de feedback. Acestea vor fi


descrise în detaliu în fiecare

ROLUL CENTRAL AL GLANDEI HIPOFIZE


Multe glande i gonade), dar i organe non-endocrine
capabile ii hormonali ai
glandei hipofizare anterioare (vezi Capitolul II pentru detalii). În general, hormonii hipofizari
periferice, iar lor este la rândul ei
de neuroni hipotalamici, prin hipotalamo- este în
sistemul nervos central, primind semnale direct de la creier. Glandele periferice
propria activitate prin feedback negativ- uri ridicate
de hormoni periferici hipofizari
inhibarea hipotalamice. Hormonii hipofizari pot regla, de asemenea, prin feedback
negativ, activitatea neurosecretorie a 10). Figura 10. Feedback- activitatea axelor hipotalamo-hipofizare
FEEDBACK DIRECT periferice. 1 - - lung -
(vezi i textul).
Alte glande endocrine au nevoie de adaptarea lor la nevoile
organismului; prin urmare, reglarea iei este în mod direct de celulele ,
hipofizar PTH de la nivelul glandelor paratiroide
este inhi n mod direct de nivelul ridicat de Ca circulant prin intermediul receptorilor Ca-
senzitivi specifici ai membranei, pentru a contracara terea a nivelului de Ca (vezi
este puternic de hiperglicemie,
ducând în exces de la nivelul celulelor (Figura 11). Tensiunea
determinând aldosteronului.

Figura 11. Feedback-urile directe ale hormonilor asupra esuturilor -o


Imaginea
Langerhans
pentru a promova consumul energetic al glucozei.

21 22
CAPITOLUL II.

1. Clarke IJ. Hypothalamus as an endocrine organ. Compr Physiol. 2015 Jan;5(1):217-53 UNITATEA HIPOTALAMO- HORMONALE.
th
2.
Edition, 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7
3. Hammond GL. Plasma steroid-binding proteins: primary gatekeepers of steroid
hormone action. J Endocrinol. 2016 Jul;230(1):R13-25 Hipotalamusul
th
4. Mc Graw- Edition, Jameson JL, 2017, ISBN: 978-1-
259-83572-8 prin , ceea
5. Kochman K. Superfamily of G-protein coupled receptors (GPCRs) extraordinary and
outstanding success of evolution. Postepy Hig Med Dosw (Online). 2014 Oct a osului sfenoid, formând
31;68:1225-37 ste ocupat de lichidul cefalorahidian. Chiasma
6. Markov GV, Laudet V. Origin and evolution of the ligand-binding ability of nuclear
receptors. Mol Cell Endocrinol. 2011 Mar 1;334(1-2):21-30
7. Melmed S, Polonsky KS, Larsen R and Kronenberg HM (Eds). Williams Textbook of simetrice
Endocrinology, 13th Edition, 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-323-29738-7
anatomice importante
8. Xiao X, Wang P, Chou KC. Recent progresses in identifying nuclear receptors and tincte ce sunt
their families. Curr Top Med Chem. 2013;13(10):1192-200 puternic conectate
9. Zhang D, Zhao Q, Wu B. Structural Studies of G Protein-Coupled Receptors. Mol
Cells. 2015 Oct;38(10):836-4 TSH, hormonii gonadotropi

neurohipofiza
(hormonul antidiuretic, vasopresina sau
-

adrenocorticotrop(ACTH)
glucocorticoizi (cortizol
(TSH)
T3 4); hormoni gonadotropi luteinizant sau LH
foliculostimulant sau FSH
(Te) sau estradiol (E2
GH IGF-1, secretat în
PRL

hormoni: hormonul antidiuretic (ADH) sau vasopresina


oxitocina, care

23 24
tija

drept sistemul port hipotalamo-hipofizar

neuronilor hipotalamici,
formând tractul hipotalamo-hipofizar (Figura 4).

Figura 3. Principalii hormoni adenohipofizari

Figura 1. Unitatea hipotalamamo-


craniului.

Figura 4. Comunicarea

hipotalamici în sistemul portal hipotalamamo-

-hipofizar,
Figura 2. Unitatea hipotalamamo- -
va

25 26
dopamina
unitate hipotalamamo-hip , care a prolactinei sau PIF).
axonale în sistemul port hipotalamamo-
Neuronii
magnocelulari .
alime
-hipofizar. Neuronii
ADH
hormoni
hidric) (Figura 3).
-
Tabelul 1.
De sus în jos: axa hipotalamo - hipofizo - hipofizo -
privind structura hormonilor la cele trei niveluri ale diferitelor axe hormonale:
supraren - hipofizo -
-

abrevieri - vezi textul de mai sus


AXELE ENDOCRINE

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-ADRENALA (AXA HHA)


Glandele suprarenale, localizate la polul superior al rinichilor, contribuie

suprarenale sunt formate din corticosuprare

-
glandele suprarenale pentru detalii suplimentare.
ACTH-ul (hormonul adrenocorticotrop) este secreta
hipofizare specializate numite corticotropi. Precursorul ACTH-ului este o

(POMC) ce este clivat în interiorul celulelor corticotrope în peptide, dintre care


cea mai i -

detalii suplimentare).
Neuronii parvocelulari nucleii CRH cortizol
hormoni hipotalamici (principalul glucocorticoid) (Figura 5).
CRH, hormonul eliberator
tireotropinei sau TRH, gonadoliberinele sau GnRH, hormonul eliberator al
GHRH, , factor eliberarator-inhibitor
27 28
Figura 6. Ritmul circadian al axei HHA. Peak-ul de ACTH este prompt
Figura 5. Axa hipotalamo-hipofizo- urmat de peak-ul de cortizol(1,2,3,4). Cel mai mare peak al ACTH-ului apare
la ora 7:00 AM, urmat imediat de peak-ul matinal de cortizol.

leziuni ale
i lung (6). De asemenea, ACTH poate evere,

Axa HHA are un ritm circadian


unui stres m tiologia ei este dificil de diagnosticat. Nivelurile bazale
ajungând la 8-

valori între 4-12,5 pg/dl d - -


(periferice la nivelul glandelor suprarenale
versus centrale -hipofizare pot fi detectate
printr-o serie de teste dinamice(Tabel 2).
-ului. (Figura 5) ACTH
ex. hipoglicemia sau Testul de provocare a
ADH,
-ului, indiferent -ulu
de momentul zilei. Efectele stresului asupra ACTH nu sunt contracarate de

Testul
metiraponei -beta-
CRH(Figura 5). -ului, crescând

ACTH-
29 30
Testul la CRH -

edicat

hipercorticismului endogen(sindrom - molecula mare


Cushing) ce vor fi detaliate în capitolul dedicat. de , simporterul de iod
tirozin-peroxidaza (TPO)
Tabel 2. Teste dinamice pentru investigarea in
hormonul eliberator al TSH-ului sau TRH Somatostatina

-
feedback-ul negativ exercitat de hormonii tiroidieni asupra TSH este mai
puternic decât efectul stresului asupra acestui hormon.

AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO- (AXA HHT)

-inferioar

Figura 7. Axa HHT. TRH hipotalami


cardiovasculare, musculo- -
-
-
ntru ii tiroidieni

-ul negativ legat de hormonul


TSH (hormonul stimulant al tiroidei) este secretat de celule hipofizare tiroid este domin
tireotrope.
TSH- -covalent, cu o
cizi

31 32
AXA HIPOTALAMO-HIPOFIZO-
ho
-
Gon
Deoarece sec -

- sau produce celule r


hipotiroidismului. -ului , deoarece

timulant sau FSH. Cei doi hormoni sunt


-ului. Subunitatea
în peste 95% din caz
-
TSH ridicat corespunde hipotiroidismului primar, (vezi tabelul 1).
inhibat corespunde hipertiroidismului primar. - un
În hipertiroidism, TSH-

chiar hormoni tiroidieni în neuronii


-un mod

excesul de TSH (tirotropinom sau sindrom Refetoff) sunt extrem de rare


re, anecdotice (vezi capitolul dedicat hipertiroidismului
pentru detalii suplimentare).
În cazurile mai rare de hipotiroidism central, când leziunea este
-
sticarea bolii, deoarece în multe cazuri, nivelurile de

celulele tireotrope remanente pentru a secreta TSH. Prin urmare, pentru


hipotiroidismul central, nivelurile TSH-

hipotalamo-

Figura 8. La pubertate,
-un mod
pulsatil (2).

33 34
-secretate de celulele hipofizare cu multigranulatii bazofile

ra 10),

progesteron. De asemenea, progesteronul are efect de feedback pozitiv asupra


gonadotropine

feedback negativ direct în special asupra FSH-ului hipofiz


(Figura 10). Figura 10. Axa hipotalamo-hipofizo- -urile acesteia.

negativ direct în special asupra FSH-

Cea mai mare parte a structurii testiculare est

Figura 9 -

-
35 36
secrete proteine
Spermatogen de FSH.

-urile Integritatea axei hipotalamo-hipofizo-


implicate în axa hipotalamo-hipofizo-

-hipofizo-gonadale. Inform
fi oferite în capitolul dedicat.

Figura 11

tubuli seminiferi. este secretat de celulele somatotrope ale

postn
-1)
IGF- -

IGF-1 este de a
-
-
GH-
Figura 12. Axa hipotalamo-hipofizo- -ul acesteia. -

de legare a androgenilor

37 38
eliberat în peak- -urile de GH

lente (Figura 13).

hipotalami

efect stimulator global asupra se


recent, GHrelina sau Grelina, este secretat de celulele mucoasei antrale gastrice Figura 14. Feedback-

GHRH. IGF-1 circulant are, de


mecanisme centrale, în timp ce nivelurile ridicate de IGF-
(Figura 14)
proteine -un mecanism independent de GHRH.
- ctate - inhibare.

Hipersecre

respiratorie, diabet zaharat, risc crescut de

Figura 13

de stimulare a GH (tabelul 3). Aceste teste de stimulare sunt interpretate în


-

-off, de

39 40
Test i Interpretare

-pe nemâncate - se va doza GH Normal: peak-ul


(hipoglicemie) de GH peste
- - 0-30-45-60-75-90
10ng/dl sau o
mai 0.15UI/kg iv ( sau min
nivelului GH cu

glicemii mai mici


de nivelurile
- de 40mg/dl)
bazale

Testul la Arginina -pe nemâncate -se va doza GH Normal: peak-ul


ng / ml. Inhibarea GH- sau GH-RH de GH peste 6-
GH-RH 1ug/kg iv 0-30-60-90-120
- 10ng/dl
min

nivelurile bazale ale GH-ului, în timp ce - iv

-pe nemâncate - seva doza GH Normal: peak-ul


Mai multe proteine, cum ar fi IGF- de GH peste
- - 0-30-60-90 min
matotrope. IGF -1 este informativ, dar nu 0.15mg/m2
nivelului GH cu
-
teste de au IGF-1 în de nivelurile
-1 este bazale

IGF- 24 Test la Levo-dopa -pe nemâncate - se va doza GH Normal: peak-ul


de GH peste
-Levodopa 125- 0-30-60min
500mg po
nivelului GH cu
Tabelul 3. Teste dinamice pentru evaluarea axei somatotrope. Câteva teste de
stimulare a GH-ului utilizate pentru diagnosti de nivelurile
bazale

(oral sau parenteral) sau prin injectarea glucagon în caz de semne severe de
hipoglicemie.
41 42
Test Interpretare

Testul de supresie -pe nemâncate - se vor doza GH Normal:


i glicemia
- -100g GH sub 2ng/dl
po 0-30-60min

PROLACTINA

Prolactina este un hormon proteic format din 198 de aminoacizi (tabelul 1).

familia JAK2

secretante de GH co-
Figura 15

FSH.

Nivelurile
-un mecanism direct
deoarece efectele prolactinei asupra glandelor mamare sunt tamponate de

tere printr-un mecanism de

alului
avea numeroase alte cauze (stres, medicamente, estrogeni, PCOS, leziune a tijei
hipofizare, etc. -

secre

43 44
sindrom de secretie

hormonul antidiuretic (ADH) sau vasopresina (arginina vasopresi

sunt co- rezultate din clivajul precursorilor, numite Deficitul izolat de GnRH poate fi asociat cu anosmie sau hiposmie în sindromul
neurofizine.
- mul de Morsier).

ADH

nea sa la nivelul rinichilor duce la un sindrom poliuro-polidipsic major


nanism hipofizar idiopatic.
-

de hormoni hipotalamici. De exemplu, hamartoamele hipotalamice pot secreta

GHRH sau CRH, cauzând acromegalie sau

pulmonare, provocând acromegalie sau sindrom Cushing ca sindroame


(analog ADH) (vezi detaliile de mai jos).

Oxitocina
impa

BOLI NEUROENDOCRINE
Cushing.

-endocrine, cum
ar fi comportamentul antisocial (atacuri de furie, plâns sau râs), afectarea

hipofizar inhibat de hipotalamus.


ingerare a apei (polidipsie sau
adipsie) etc.
45 46
ANATOMIE
HIPOFIZA- EMBRIOLOGIE, ANATOMIE, HORMONI
-

DATE GENERALE

-
17):

-
hormoni cu rol -
-

Figura 16. ) - neurohipofiza

pent

Figura 17.

47 48
statusul hormonal, cel

hormonal
epiteliale specializate individual pentru a secreta hormonii hipofizari care

1.
2. ei)
3.
care apar -
- femeie: 9 mm
-
4.
-

tinere.
de asemenea, parte a neurohipofizei. Infundibulul se extinde din tuber cinereum

ntetizate în hipotalamus
-
posterioare.
EMBRIOLOGIE

dent, de la nivelul hipotalamusului,


de-a lungul infundibulului, ca sistem portal. Arterele hipofizare superioare dau

plexul venos portal hipofizar (Popa-


eT.Popa
par

medicale între 193 -le la Royal Medical Society în 1935.).


-a lungul acestui
traiect.

49 50
inferior / lateral (din segmentul cavernos al arterei carotide interne). Aceste artere Tabel 4.
Hormon
-
- cercul arterial hipofizar inferior Hormonul adrenocorticotrop(ACTH) Glande suprarenale
Hormonulmelanocito-stimulator Piele
Endorfine Creier si sistem imum
Drenajul venos Enkefaline Creier
Sângele venos este drenat in sinusurile cavernoase si intercavernoase. Ovare sau testicule

LIMITE SI STRUCTURI VECINE ALE GLANDEI PITUITARE Hormon luteinizant Ovare sau testicule
Oxitocina* mamare
Prolactina Glande mamare
a) inferior Hormon de stimulare tiroidiana
- osul sphenoid
- sinusul sfenoid Rinichi
b) superior
-
-
- tija
- -superior)
- cercul lui Willis
- hipotalamus
c) lateral
-
d) anterior
- sinusul anterior intercavernos
- procesele clinoide anterioare
e) posterior
- sinusul posterior intercavernos
- dorsumul selar
Figura 18.

e sub controlul hipofizei -

luteinizant, care sunt co-

hiperpigmentarea pielii (hormonul melanocito-

51 52
(endorfine).
Fiecare hormon
veneport-
tirotropina (TRH), hormonul c
hormonii hipofizei anterioare, de aceea gl

amici. Hormonii

celule

Horm

HORMONII HIPOFIZEI POSTERIOARE


Lobul posterior al glandei hipofizare este format în mare parte prin extensii
HIPOFIZARI
ANTERIORI

Hormonii hipofizei anterioare sunt proteine care constau dintr- de-al treilea ventricul al creierului. Acei nuclei, axonii corpilor celulari ai nervilor

Fiecare
pornesc de la acei nuclei la alte regiuni ale creierului, inclusiv la regiuni care

i proteine precursoare

gate

re cortexul suprarenal. FSH

osteron de

transmise lobului hipofizar


lapte.
53 54
; cu toate acestea, au fost
categorii principale:

- popituitarism,

acromegalia, boala Cushing sau prolactinomul. panhipopituitarism este de asemenea utilizat frecvent atunci

-
- ormoni. Exemplele includ

hipopituitarismul.
insipid central este prezent, leziunea i
-

ca

cu vederea - un defect de câmp vizual. Ocazional, tumora se

ADENOAME HIPOFIZARE- DATE GENERALE

sindromul Cushing datorat tumorilor


-
tumoral acompaniat d
ele mai
celulele glandei hipofize (Figura 19).
frecvente tumori hipofizare. Mai mult decât atât,

55 56
ducând Caracter de agresivitate. Aproape toate adenoamele hipofizare
au caracter benign (non- Un adenom
organismului.

Adenomul hipofizar ce

adenoame non-

Cauze

În anumite cazuri familiale, este


frecvent întalnit diagnosticul de gigantism sau acromegalie cu debut precoce.

Simptome
Figura 19. Adenom hipofizar Simptomele produse de adenoamele hipofizare depind de o serie de factori,
inclusiv de caracterul secretant sau non-secretant al tumorii.
Tumorile hipofizare provin din aceste celule Adenoamele hipofizare non- pot cauza, tipic, probleme
legat de dimensiunile tumorale. Adenoamele mari compresive pot invada
Exemplele
prolactinoame, tumori secretante de GH ce de trecere al nervilor optici), provocând pierderea vederii. Macroadenoamele pot,
acromegalie sau gigantism
boala Cushing
adenoame non- ).

hormonal în flu
Adenoamele hipofizare sunt relativ frecvente. Adenoamele hipofizare

Simptome legate de excesul hormonal


- a. Tumora
hipofizare pentru alte motive (incidentaloame). hipofizar
Tipuri

Adenoamele hipofizare pot fi clasificate diferit în


acestora: glandei mamare (ginecomastie).
Dimensiune b. (GH).
macroadenomul are dimesiuni
57 58
c. Adenom hipofizar secretant de ACTH a. Reducerea hormonilor sexuali -hormonul luteini

excesul de glucocorticoizi. de la nivel facial.


d. Adenomul hipofizar secretant de TSH (tirotropinom). Excesul de
TSH poate determina hipertiroidie. Aceste tumori sunt extrem de b.
rare.
c.
Simptome determinate de efectele macroadenoamelor hipofizare
a. Pierderea vederii. Aceast lucru apare atunci când macroadenomul poate determina decesul.
d. Red conduce spre

(Figura 20). În cazurile severe, pacientul


onusului
muscular.
e.
b. Alte probleme vizuale pot include: pierderea ac
f. Macroadenoamele hipofizare pot determina o
ectul compresiv asupra glandei hipofize

stimularea

g. Cefalee
h. . Adenoamele hipofizare pot sângera brusc intern
(hemora

a vederii,

Figura 20. - evenimentului.

59 60
DIAGNOSTIC - Tratamentul medicamentos poate juca un rol important în managementul

Un adenom hipofizar poate fi suspectat pe baza simptomelor, istoricului -


a examenului clinic.
adenom hipofizar cu caracter secretant
hipofizare.
Te
b. Tratament chirurgical

, includ

acesor tumori pot conduce


cazuri. Tumorile non-

învecinate. Deficitul hormonal poate apare ca rezultat al compresiei glandei


hipofize. Tumorile non-secretante pot, de asemenea, cauza probleme vizuale,

compresiv asupra acestor structuri, poate determina pierderea vederii periferice.

adiacente. Majoritatea tumorilor hipofizare pot fi îndepartate prin abord


transsfenoidal. În cazul
uneori craniotomia, efectuându-se
Un examen astfel deschiderea craniului pentru a
IRM poate identifica adenoame mai mari de 4 mm. risc, este afectarea glandei hipofizare. Pentru macroadenoame (>1 cm), acest risc
poate apare în 5-

tumorilor hipofizare pot fi: craniofaringiom, chistul pungii Rathke, meningiom,


poate determina diabet
, deoarece rinichii nu vor
mai concentra în mod adecvat urina. Acesta poate fi controlat prin utilizarea unui
TRATAMENT pray
nazal. Diabetul insipid permanent poate apare într-un procent de 1-
Tratamentul adenoamelor hipofizare depinde de o serie de factori, printre care: tratamentul chirurgical.
-
- c. Radioterapia
-
- la tratamentul
medicamentos.
a. Tratamentul medicamentos

Tratamentul medicamentos poate ajuta în anumite tumori hipofizare:


- Prolactinoamele pot fi tratate doar prin tratament medicamentos, f

61 62
Cushing, sindromul Nelson, acromegalie sau prolactino În alte cazuri, nivelul prolactinei poate fi ridicat din causa unei sau
anumitor medicamente.

Prolactinomul este un adenom al hipofizei ( tumoare non- ) care


produce în exces hormonul Prolactina. Este mai des întâlnit la femei decât la
rar la copii adolescenti, atunci când apar,
pot cauza cefalee cerebrale, de asemenea, pot

secretante de prolac apar -


diferite la femei
relativ mici ale prolactinei cicluri menstruale neregulate sau
pierderea , lipsa
-ului. Nivelul normal al
prolactinei este< 20 ng/ml. La majoritatea femeilor, tumorile sunt diagnosticate
când au dimensiuni nivelul prolactinei este doar
moderat elevat (30-300ng/ml). Majoritatea prolactinoamelor apar la femeile între
20- sexe, la orice
Figura 21. Radiochirurgie Gamma Knife prolactinoamele ce ating dimensiuni mari =
macroadenoame, majoritatea au nivelul prolactinei peste 500ng/ml. Majoritatea
reducere a sintezei hormonilor

tumori mari, pot dezvolta hemoragie la nivelul tumorii =


apoplexie

PROLACTINOAMELE

FIZIOLOGIA PROLACTINEI

Prolactina este un hormon important implicat în procesul de reproducere.


mai multe
sinteza laptelui matern.

Scade interesul sexual (libido-ul).


ce este prolactinei scade la valoarea
ciclurile menstruale reapar.
La femeile în ridicate ale
prolactinei aceste ciclurilor Figura 22.
menstruale.
prolactinei este mai

Fiziopatologie
Hiperprolactinemia nivelului
Principala este de a stimula sinteza laptelui matern
ridicat al prolactinei în perioada sarcinii este normal.
63 64
În cadrul adenoamelor pituitare cu debut în CAUZE
familiilor cu prolactinom a fost genei ce
proteina ce aryl hydrocarbon. studiile faptul principala hipofizare inclusiv a
prolactinoamelor este ramâne
Din punct de vedere fiziologic, PRL, un hormon polipeptidic format din 199 complet. Majoritatea tumorilor hipofizare apar sporadic, asta
de aminoacizi, este reglat de factori includ: factorii de însemnând o agregare
factorii de inhibare a prolactinei (PIFs). numita neoplazia
Dopamina ( DA) este principalul PIF, iar
eliberare a tireotropinei (TRH), peptidul va peptidul histidine printr-
metionina. Rolul fiziologic al acestor PRFs nu este stabilit. În mod normal, hormoni la nivelul pancreasului, paratiroidelor hipofizei. Într-un numar mic de
nivelul prolactinei în limitele fiziologice. În cazuri, membrii unei familia pot dezvolta prolactinoame, dar s prezinte
factori neurohormonali în ia MEN1. Genele responsabile pentru astfel de cazuri de prolactinom nu au fost
PRL la nivelul hipofizei. Prolactinoamele sunt una dintre numeroasele cauze ale complet identificate.
hiperprolactinemiei patologice.
SIMPTOME
Prolactinomul esteunul dintre tipurile comune de tumori hipofizare. Studiile
necroptice (postmortem) au relevat aproximativ Statelor Simptomele prolactinomului factori, inclusiv genul vârsta.
tumori hipofizare de dimensiuni mici. Aproximativ 40% dintre
Simptomele hiperprolactinemiei:
aceste tumori hipofizare , dar majoritatea nu sunt considerate
clinic semnificative pentru simptome sau alte clinice. a. Simptomele prolactinomului la femeile în premenopauz :
Tumorile
7000). cicluri menstruale
neregulate sau pierderea acestui
apar în simptom, prolactinoamele, la femeile în
seriile chirurgicali, prolactinomul devreme, când dimensiunile acestora sunt mici.
aproximativ 25-30% din adenoamele hipofizare. Unele tumori
Cicluri menstruale neregulate=oligomenoree.
sunt mult mai frecvente decât macroprolactinoamele. Absen a ciclurilor menstruale = amenoree.
Dispareunie din cauza lipsei lubrifierii vaginului.
Un studiu de 81.449 par efectuat în Marea Britanie, a relevat o pilozitate corpului
Sc derea libido-ului.
studiu, prolactinoamele au reprezentat majoritatea adenoamelor hipofizare la
persoanele de de 75% a adenoamelor hipofizare femeile aflate în
a hipofizare la dimensiuni poate cauza hipopituitaris cefalee.
persoanele între 30-60 ani. Prolactinoamele au reprezentat 76% din adenoamele
majoritatea adenoamelor Simptomele prolactinomului la femeile în
hipofizare (57%) au fost adenoamelor hipofizare non-
prolactinoame a fost - adenoame hipofizare Femeile nu au cicluri menstruale, astfel efectele nivelului
nonfunctionale, 11%-adenoame asociate cu acromegalie, 2%-adenoame ramân nedetectabile. prolactinaomele
corticotrope, 2%- necunoscu ramân nediagnosticate mai ani. Simptomele
masculin macroprolactinoame includ:
microprolactinoame, aceasta datorâdu-se faptului
mai târziu la medic (pentru se Reducerea -ului
mult mai devreme pentru amenoree.
Reducerea p rului facial i corporal.
M rirea în volum a sânilor = ginecomastie.
65 66
-200) ng/ml poate cauze, ce
sunt de dimensiuni mari structurile trebuie excluse înainte Cele mai frecvente
adiacente. cauze sunt:

Simptomele tumorilor de dimensiuni mari (macroprolactinoame): Sarcina sau perioada postpartum.


Stresul (discomfort, efort fizic, hipoglicemie).
Macroadenomul mari (10mm sau mai Sc derea func iei tiroidiene (hipotiroidism).
mare). Tumorile de dimensiuni mari pot compresa structurile adiacente glanda Insufic renal .
causa compresiei Insuficien hepatic .
sunt independente de efectele excesive de pr Sindomul ovarelor polichistice.
femeile în sunt diagnosticate când
Medicamente (anti-ulcer, antidepresive, antipsihotice).
tumora este suficient de mare cât compreseze stucturile adiacente, cauzând
Estrogenii.
simptome inclusiv pierderea vederii. Aceasta apare când macroadenoamele au o
în plan superior pierderea Morfina sau alte droguri înrudite.
vederii hemianopsie cazurile severe, pacientul Stimularea sânilor.
vede doar ceea ce este direct î a lui. Traumatismul toracic

includ: pierderea a vizuale, atunci când


macroadenomul anterior nervul optic, culorile nu sunt
intensitate.

Alte simptome urmare, alte tipuri de adenoame hipofizare, crani

Infertilitate
Cefalee
Apoplexie hipofizar , rar. Aceasta apare din cauza unei hemoragii acute la
laborator pentru detectarea macroprolactinei, ce poate induce un nivel fals
ridicat al PRL.
Reducerea sintezei altor hormoni hipofizari = hipopituitarism secundar
invaziei tumorale. Diagnostic imagistic: majoritatea prolactinoamelor pot fi vizualizate pe un
examen R imagistice trebuie efectuate cu
Sc derea densit ii osoase.

Hiperprolactinemia Hiperprolactinemia poate

tratamentul hiperprolactinemiei, chiar ani


compromite integritatea tratate pentru hiperprolactinemie trebuie
efectueze periodic testul osoase.

Diagnosticul hormonal:

Diagnosticul de prolactinom este confirmat prin unui nivel sanguin


-200 ng/ml este aproape
întotdeauna datorat unui adenom hipofizar
suspiciune de tumori hipofizare trebuie
hormonilor hipofizari. Aceste teste trebuie efectuate
suspiciune de tumori de dimensiuni mari, care riscul de a dezvolta un

67 68
ori pe i în general, are mai
bromocriptina. S- rezistente la
sau de
ori pe ori pe
Bromocriptina (denumire - Parlodel®) este un
medicament mai vechi, care acum este utilizat rar din causa
includ i
pentru a minimiza
pe zi cu una din mese. Aceasta va reduce la minimum
efectul i -intestinale. Doza este
treptat pe parcursul a câteva zile sau
Doza este pentru a atinge un nivel normal de

Figura 23. Macroprolactinom. CT-

TRATAMENT
Aproximativ 75- sunt responsivi la terapia
dimensiunea prolactinomului la majoritatea ce duce
Principiile de tratament ale prolactinomului: vederii i ameliorarea cefaleei. La majoritatea femeilor
revin i multe dintre acestea devin din nou fertile cu ajutorul
Reducerea la normal a terapiei mai mult, de terapie
responsivi sunt recidivarea
Reducerea dimensiunii tumorii hipofizare. tumorii. Cabergolina este pentru -a dovedit a fi mai
decât frecvente i mai
acestea, este mai scump decât bromocriptina i mai nou,
: astfel profilul pe termen lung nu este la fel de bine stabilit.
Medicamentos Managementul terapiei medicamentoase pentru fertilitate i în timpul sarcinii
Chirurgical Bromocriptina este pentru
Radioterapie femeile care doresc - ambele medicamente sunt
considerate sigure în prímele lor pe durata
sarcinii nu este
sau medicamentul nu este tolerat din causa efectelor adverse. În acest caz,

Doua dintre cele mai des prescrise medicamente sunt: Cabergolin (denumire
- Dostinex®) este, de obicei, linie, pentru
este eficace, are cele mai dispune de un regim de dozare
ori pe este un
i administrare ce a fost
aprobat pentru hiperprolactinemie. Are avantajul de

69 70
Tratament chirurgical

terapia sau pacientul nu poate tolera


tumorii
chirurgicale va tumorii i gradul de
extindere a acesteia: Radioterapia

transsfenoidal

la

mari sau s-

Femei cu microadenoame chirurgia poate fi c


linie la femeile cu tumori relativ mici (microprolactinoame) care
sinusul cavernos nivel de PRL este de 200ng/ml sau mai
este, în general,
cres la 80-90%.
Piederea vederii
sau femei) pentru tumorile de dimensiuni mare pentru a comprima nervul optic.
mari, rata de vindecare pe cale este, în general, considerabil mai
invazive, rata de vindecare Hipopituitarism prolactinoamele mai mari pot exercita presiune sau invada
este, în mod deosebit, mai motiv,
dopaminergici
pierderi dopaminergici este, de
mai cazului în care pierderea vederii a avut un nivel ridicat de PRL poate reduce
loc relativ brusc într- mai
Pentru sau
trebuie efec în
mai mult de 6 luni de terapie nivelul estrogenilor cresc în timpul unei sarcinii
poate deveni mai i mai fiziologice. Nivelul ridicat de estrogen poate provo

Apoplexia prolactinomului:
PROGNOSTIC

chirurgia tr la
95% din cazuri, aceste -6 ani de
71 72
ACROMEGALIA
dopaminergici. Macroprolactinoamele au
ratament agresiv pentru a preveni

-
-
acromegaliei este de 38-
4 cazuri/1 milion de lo
-

i rar, de surse
ectopice secretante de GH sau GH-RH. 15% din tumorile hipofizare sunt
adenoame hipofizare secretante de GH, de obicei macroadenoame, cu diametru

sau rar granula


-1 autozomal dominant, la care se pot

il-hidrocarbon) sunt caracteristice adenoamelor


-au identificat somatotropinoame

mamosomatotrope, includ o

-
choristoame, glioame, gangliocistoame) sau tumorile neuroendocrine poate

-
pulmonar cu celule mici, tumori ale celulelor pancreatice insulare,

GH-

unt

-
semnalelor paracrine, motiv pentru care, GH-RH intra-

73 74
anormal î
artropatia

într- ambele mecanisme, di


pacientul prezentându-
-

IGF-
hipersomatotropism.
tricul

-labiale, prognatism, bose frontale,


volumului extracelular.

uzele
are
efectul PRL-
hipogonadismului, ce poate conduce spre instalarea osteoporozei secundare.
Galactoreea, menstrele neregu
compresia nervilor,

hiperprolactinemiei, sunt semne mai evidente decât caracteristicile tipice,


vertebral antero-
acromegalice.

DIAGNOSTIC

Figura 24. Caracteristici ale acromegaliei -

75 76
Teste hormonale intra-
determinarea GH si IGF-

eliberarea de GH. Pentru confirmarea diagnosticului de acromegalie, se TRATAMENT

-
limite normale. Nivelul seric de
Nivelul bazal de GH (normal, cu valori între 1-5ng/mL) este mai mare de 10
ng/mL la majori - -

Nivelurile de IGF-

când diagnosticul este suspectat. IGF- -1 este în limite


normale, nivelul d -off a
a adenomului.
Nivelul de IGF-
Tratament chirurgical
-a dovedit
hipercalciuria sunt, de asemenea sugestive pentru acromegalie. Hipercalcemia
poate f
ie a hipopituitarismului postoperator.
MEN1.

normalizare a nivelului de GH în 1-
irea controlului
dinamic al sintezei de GH. Alte beneficii importante ale chirurgiei
ECG poate

moderate s

de GH >50 ng/mL, rata de succes este de doar 30-60%. Postoperator, nivelul de

nici un semn de anomalie -


reprezentate de: hipopituitarism cu necesar de tratament subtitutiv hormonal de-a

surse ectopice de GH-RH.


-
procesului tumoral.

77 78
Tratamentul medicamentos: în tratamen Radioterapia

adjuvant preoperator, contribuind la reducerea în dimensiuni a


macroade
debilitante. Primul analog folosit în tratamentul acromegaliei a fost octreotide
-500 g, de 3 ori pe zi, ulterior expunerii inaccep -knife este
locul acestuia fiind luat de an
fi octreotide LAR, lanreotide acetat sau pasireotide diaspartat, care se

mandibulei.
(Sandostatin LAR) administrat în doze de 20-
-
folosirea de diuretice când nu este posibil tratamentul chirurgical.

- -1 la fiecare 3
ea câmpului vizual (în cazul macroadenoamelor), testarea rezervei

-
de 60 mg, - .

comparativ c

opaminergici în doze crescute, bromocriptina (20mg/zi) sau

ALTE TUMORI HIPOFIZARE


me celulare mamosomatotrope (adenoame cu

TIROTROPINOM (ADENOM HIPOFIZAR SECRETANT DE TSH)


având rolul de a normaliza valorea IGF-1. Acesta este un antagonist al
receptorului de GH, cu rol în bloc

de 10-20 mg/zi. Efectele adverse frecvent întâlnite sunt reprezentate de


-

stabilinându-se postoperator,
rar, adenoamele pot provoca un exces de hormoni tiroidieni prin hiperstimularea

79 80
DIAGNOSTIC
instalarea hipertiroidismului.
Metodele de diagnostic includ:

SIMPTOME DE HIPERTIROIDISM

moderate.
TRATAMENT
Simptomele hipertiroidismului pot include:

Nervozitate
Iritabilitate
obicei, es
Tahicardie
grave.
Anxietate
somn
Tratament chirurgical
Tratament medicamentos
Radioterapie
Tranzit intestinal accelerat
-
Pierdere în greutate
tiroidiene (vezi capitolul respectiv).

TUMORI HIPOFIZARE NON-


MACROADENOAME DEFIN

TSH sunt denumite tumori hipofizare non-


tumorile hipofizare sunt considerate a fi non-
suficiente de TSH, pentru a provoca hipertiroidism. Diagnosticul etiologic este non- fel ca toate tumorile hipofizare, au caracter benign. La
stabilit postoperator, prin imunohistochimie.

aceste tumori pot provoca simptome timp de 5-10 ani înainte de stabilirea
diagnosticului.

Tumorile hipofizare non-


acesteia depind de axul hormonal implicat. hormoni care ar putea

81 82
-
-
l motiv esiei hipofizare produse de adenomul non-

- valori normale între 5-


cu tumori hipofizare non-
treilea
atunci când efectele inhibitorii ale creierului sunt întrerupte de volumul tumoral
-
de ciclu menstrual.

SIMPTOME
-

DIAGNOSTIC

Cefaleea
e. -

-se cu un volum destul de


mare înainte sa fie diagnosticate, episoadele de cefalee ar putea fi prezente de
pentru monitorizarea tratamentului.

siei tumorale în sens cranian,


tumoral, comparativ cu examenul IRM.
-
ea te

hormo

- uni,

83 84
TRATAMENT Tratament medicamentos:
-
-
tratament
- sau
medicamentos.
octreotide- poate avea efect asupra supresiei
Tratamentul conservator volumului tumoral. Cu toate acestea, aceste medicamente nu trebuie utilizate ca
-
rea este hipofizare non-

CRANIOFARINGIOMUL

mai r Craniofaringiemele sunt tumori benigne care apar la baza creierului, deasupra
glandei hipofizare. Craniofaringiomul

Tratamentul neurochirurgical: În majoritatea cazurilor, tratamentul

tumorilor hipofizare non-

tumorile foarte mari, deoarece aceste tumori pot fi de obicei abordate în mod

facto

Radioterapie: tumorile hipofizare benefic

-
dimensiu Figura 25. Craniofaringiom -15 ani
- FIZIOLOGIE

v al restului tumoral. 10 ani. Craniofaringioamele sunt relativ rare.

85 86
educerea secretiei
golf, dar la debutul bolii nu determina simptomatologie.

musculare si tonusului-
Craniofaringiomul adamantinomatos. Sub microscop, aceste
d. Hipotiroidism, cauzat de o scadere a secretiei de TSH. Printre
s

Craniofaringiomul papilar. Acest tip rar se

SIMPTOME

i, poate duce la un nivel

Cefalee
Confuzie glanda de la baza creierului, este afectat, simptomele pot include:

insipid.
DIAGNOSTIC
Procedurile de diagnostic includ:

La copii, insuficienta de hormoni hipofizari poate duce la: Examen imagistic: RMN. Acest test este valoros, deoarece
permite radiol
tere unele cazuri, examenul RMN poate ajuta la localizarea

Alte simptome includ: calcifierea tumorii.

pacient cu craniofaringiom.
hipofizar posterior numit hormon antidiuretic. Printre

TRATAMENT
pare din cauza reducerii

fatigabilitate, hipotensiune arteriala, dezechilibre


electrolitice.
Decompreseaza

87 88
Radioterapia

este format pentru a viza doar formatiunea tumorala,


posibil. Se poare recomanda o structurile cerebrale din jur primesc doar o doza foarte mica

Tratament medicamentos

craniofaringiomului . Afectarea functiei hipotalamice pot fi


care are ca scop stabilirea deosebit de dificil de tratat.

CHISTUL PUNGII RATHKE

este o
FIZIOLOGIE
nazal. Cu toate acestea, nu toate

Craniotomie:

creierului, deasupra ochiului.


Locul în care se întâlnesc adenohipofiza si neurohipofiza se

Ocazional, acest res


unui chist mare, numit chistul pungii Rathke. Acesta poate

Deteriorarea
adenoame hipofizare.
hipotalamusului poate cauza multe probleme, inclusiv
SIMPTOME
De cele mai multe ori, chisturile pungii Rathke nu determina simptome.
Adeseori, chistul se intalneste în momentul in care unpacient este supus unei
poate duce la pierderea lichidului cefalorahidian prin
tumora ajunge la mari dimensiuni, poate provoca simptome, prin comprimarea
structurile din jur.

89 90
DIAGNOSTIC
Examen imagistic IRM
- cu alte leziuni chistice:
Un chist arahnoid
Chist hipofizar
hipofizara completa.
Craniofaringiom

EPIDEMIOLOGIE

sistemului endocrin.
- 455

factori precum cauza hipopituitari

hipopituitarismului.

TRATAMENT
Rathke include drenarea
ETIOLOGIE

partea de jos a ch acesteia:

%. Reevaluarea imagistica prin RMN este periodic necesara pentru a

Hipopituitarismul secundar este rezultatul afectiunilor


hipotalamusului sau tijei hipofizare care întrerupe
conexiunile nervoase sau vasculare cu glanda hipofizar

Cele mai frecvente cauze ale hipopituitarismului primar sunt adenoamele


poate dezvolta foarte lent, pe parcursul mai multor luni sau chiar ani. h
radioterapiei pentru tratamentul adenoamelor hipofizare.

91 92
hipopituitarism postpartum.

Figura 27. Hipopituitarism postpartum (Sindrom Sheehan)

Figura 26 (adenom hipofizar) hipofizar rezultat din infarct sau hemoragie la nivelul hipofizei. Cea
Adenoamele hipofizare reprezinta cea mai frecventa cauza a
insuficientei hipofizare la adult. Hipopituitarismul cauzat de
adenoamele hipofizare apare din prin diminuarea fluxului intracraniene.
sanguin, compresia tesutului hipofizar normale sau
Traumatismele craniene cauzate de un accident a
sistemul port hipotalamus-hipofizia. Adenoamele hipofizare un proiectil pot provoca insuficienta hipofizara prin deteriorarea
pot fi secretante sau nesecretante. Aproximativ 30% din toate
hipotalamusului. Hipopituitarismul poate aparea imediat sau la
hormon. cateva luni sau ani distanta. Recuperarea este dificila. Se intalneste
-40% in cazul hipopituitarismului posttraumatic.
e ce se formeaza din resturile
pungii Rathke. O treime din aceste tumori se extind în saua afectiunile infiltrative. Sindromul empty sella se produce atunci
a turceasca printr-
supraselare.
Sindromul Sheehan apare in urma unei hemoragii severe provoca distrugerea hipofizei anterioare. Boli inflamatorii, cum sunt
postpartum. În timpul sarcinii, glanda hipofiz histiocitozaX, hemocromatoza, tuberculoza, sifilis, meningita, dar si
diferite forme de hipofizita autoimuna sunt afectiuni distructive ce
pot determina insuficienta hipofizara.
hipofizar, apare vasospasmul, provocând ulterior necroza
Cauze iatrogenice interventiile chirurgicale sau radioterapia
severi pentru tratamentul adenomului hipofizar.
Afectiuni congenitale -
hipopituitarism (Figura 27)
93 94
adrenocorticotrop (ACTH), hormon de stimulare a tiroidei (TSH), : poate provoca pierderea

Tabel 5. Semne si simptome ale insuficientei hipofizare


nului
Hormon hipofizar Organele tinta Efecte ale deficitului
ACTH Glandele suprarenale: Fatigabilitate, hiponatremie,
Medicamentele pot afecta secretia hormonilor hipofizari, cum ar fi cortisol si DHEA pierdere in greutate, anemie
Fatigabilitate, crestere in greutate,
TSH Glanda tiroida: hormoni piele uscata,
tiroidieni intoleranta la frig, constipatie
LH si FSH la Ovare: estrogen, Amenoree, scaderea libidoului,
Femei progesteron; ovulatie infertilitate

SIMPTOME LH si FSH la Testicole, testosteron, Scaderea libidoului, disfunctie

Simptomele hipopituitarismului depind de care sunt hormonii insuficient Barbati erectila, impotenta,
secretati de glanda hipofiza (tabelul 5): Infertilitate
Os, muschi, tesut
Deficitul de ACTH duce la diminuarea secretiei de cortizol: GH la copii & adipos Esecul cresterii (inaltime);
re în greutate, dureri Cresterea masei adipoase, densitate
Adolescenti minerala osoasa scazuta

deces. GH la Adulti Intreg organismul Scaderea calitatii vietii, cresterea


suprarenal.
Tesutului adipos, diminuarea
Deficientul de TSH conduce la scaderea secretiei de hormoni
masei musculare si osoase
tiroidieni

PRL Sani Afectarea alaptarii


Insuficienta completa poate
Oxitocina Sani, Uter determina dificultati in alaptare

chiar deces.
Hormonul Rinichi Urinare frecventa (zi &noapte),
: poate provoca lipsa ciclurilor
Antidiuretic Urina diluata, sete accentuata
osteoporoza, ceea ce poate duce la un risc crescut de a dezvolta (vasopresina)
fracturi osoase.

95 96
Deficitul de GH
test de stimulare

realizat. În

Deficit de PRL: în cazul deficitului de PRL, este posibil ca simptome neuro- vedere, simptome

Deficitul de hormon antidiuretic: Acest deficit hormonal stimulare pentru hormonii secretati de hipotalamus. Cu toate acestea,
are ca rezultat diabetul insipidus (DI). Printre simptomele DI RMN-ul poate distinge leziunile hipofizare de cele hipotalamice, iar
tratamentul nu este diferit
noaptea. Ade
mai d .

Deficitul de ACTH
DIAGNOSTIC Insuficienta hipofizara de ACTH este dificil de diagnosticat folosind
nivelurile de cortizol
pofizar sunt normae in peak-
dozarea cortisolului la ora 8:00 -

sigura. În s
face un diagnostic depind de simptomele pacientului, tipul afectiunii

cortizolului. Într-un context clinic, testul rapid de stimulare a ACTH-ului,

hormonal. Acest lucru este valabil î


deficitul de cortisol sau GH, care au ritmuri nictemerale. ACTH-ul sintetic
e 250 administrat în testul
oate
utiliza GHRH, arginina sau clonidina, iar apoi se dozeaza nivelurile de necesare teste de stimulare a ACTH-ului (test de stimulare cu CRH, test

Testul de insul
rotrope. Atunci când hormonul timp a fi testul standard de aur pentru acest diagnostic, dar poate provoca

cului pentru a determina în mod

97 98
Deficitul de TSH este testul de
Este posibil diagnosticarea deficitului de TSH folosind doar un test de

L sunt consider

hipotiroidismul primar în cazurile în care nivelul TSH este neobisnuit de Deficitul de ADH
-o
a unui test de deprivare a
stimulare, fa
TSH-ului crescute, dar întârziate.

Deficitul de gonadotropine

uare a
simptomelor clinice. Acest lucru este valabil în special pentru femeile

secretiei hipofizare.

area
r normale sau reduse
secretiei de GH atunci când ajung la maturitate.

TRATAMENT
insuficienta hipofizara, la

(sex hormone binding globuline). Într-un context clinic, testul de stimulare sau hormonilor lipsa la un nivel cât mai apropiat de valorile fiziologice în ceea
a GnRH este adesea efectuat pentru a diagnostica insuficineta gonadotropa

hipotalamus. (cost mai ridicat, injectii repetate), se prefera de obicei se administreaza

Deficitul de GH
doze diferite de înlocuire, iar nevoile lor pot varia în timp. Astfel, atunci când
e a insulinei
(IGF-
limite normale nu exclude deficitul de GH. Astfel, testele de stimulare a
GH sunt necesare pentru un diagnostic pozitiv. În plus, utilizarea
rezultatelor testelor an Glucocorticoizi: În medie, terapia de înlocuire cu cortizol
15 mg de echivalent cu
cortizol (de exemplu acetat de hidrocortizon, care este
99 100
metabolizat în cortizol) zilnic în doze divizate. Aproximativ Hormoni sexuali
-amiaza hipogonadotrop, es
târziu sau seara. Excesul de glucocorticoizi poate provoca
tratamentul infertilitatii. Principalele obiective principale ale

caracterrelor sexuale secundare precum

doze zil -

întotdeauna un card de

au deficite multiple de hormoni hipofizari, cortizolul ar trebui pastile de undecanoat de testosteron (80 -
ocuit, deoarece
tablete, un gel transdermic poate fi aplicat pe pielea
pacientului, sau un plasture poate fi aplicat pe testiculele
ie de testosteron undecanoat, care

-
-150
-pe zi pentru stres sever. Pentru femeile copii, diverse tratamente pentru infertilitate pot fi utilizate în

hidrocortizon acetat, decât prednisolon, deoarece acesta din

hipogonadismulu
-al treilea
trimestru din cauza nivelului crescut al proteinei de legare la
corticosteroizilor (CBG). În momentul administrarii, trebuie
FSH (rFSH) recombinante. Gonadotropinele trebuie de obicei
Hormonii tiroidieni
tratamentul pentru insuficienta de hormoni tiroidieni.
determina eficacitatea tratamentului. Aproximativ 60% dintre

normal, asta nu modifica nivelul de TSH. Astfel, TSH nu este


ca urmare a afectiunii hipofizare (hipogonadism secundar), ar
hipotiroidism secundar.
progesteron. Estrogenul poate fi administrat oral, prin
plasture sau gel. Echivalentul cu progesteron este necesar
doar la femeile care au un uter intact. Administrarea de etinil
101 102
re este un estrogen Tabelul 6. ia hormonal
Deficit hormonal
progesteron, sau utilizarea de contraceptive orale poate
hipofizar Administrarea
care au suferit o histerectomie pot fi tratate numai cu De obicei hidrocortison Tablete, o data sau de 2 ori pe zi,
estrogen. S ACTH sau prednison
Hormon tiroidian de
TSH Tablete zilnice
dismul hipotalamic, LH si FSH la femei Estrogen, progesteron Tablete; plasturi, geluri
Gel sau plasturi, zilnic;

LH si FSH la Testosteron 2-
dezavantaje.
GH la Copii & Injectii subcutanate zilnice (ac
GH foarte mic)
Terapia GH Injectii subcutanate zilnice (ac
GH la Adulti GH foarte mic)
PRL Niciunul
Oxtocina Niciunul
Hormon antidiuretic Tablete, o data sau de 3 ori pe zi;
(vasopresina) Desmopresina tub nazal sau spray nazal.

-a
dezvoltat auto-

Terapia DI e

-
desamino-8-D-

nazal la doze de 10 ug / 0,1 Când se initiaza terapia pentru substitutia hormonala, poate dura mai mult timp

spray nazal).
monitorizat la fiecare 6 luni. În mod ideal, toate simptomele pacientului trebuie
evaluate în continuare prin analize de sânge. Important

103 104
Tratamentul cu GH nu este aprobat pentru utilizare la gravide.
-

PROGNOSTIC
hor

HIPOFIZAR)
Afectiunile cardiovasculare sunt semnificativ mai des intalnite în rândul

hipofizara au un nivel al LDL- - Hipopi


evident pentru multe luni. Hipopituitarismul dobândit poate fi clinic evident în
mortalitatii cerebrovasculare în urma radioterapiei hipofizare. -
cerebrale severe sau boli acute cum ar fi meningita sau encefalita; chirurgia sau

hipotalamo-
(craniofaringiom), boli infiltrative (hist

chimioterapiei. În unele cazuri nu se poate identifica cauza.

Deficitul de GH a fost identificat în aproximativ 1 din 3800 de copii.


DEFICITUL DE HORMONI HIPOFIZAR

Cauze organice
de -cerebrale.
Idiopatic

-I, IGF- deficit de GH idiopatic.


a proteinelor lor de legare (IGFBP). Poate fi izolat sau combinat cu alte Cauze dobândite

de GH poate fi congenital sau dobândit, deficit de GH.


a. Defectele genetice în deficitul de GH izolat: Defecte ale
genelor au fost asociate cu deficit de GH.
ivizilor. Tratamentul se face
receptor (GHRHR).
clasic (tipurile IA, IB si II), fie sindromul de G
105 106
Acest

tratamentului cu hormoni subst Slaba dezvoltare a oaselor faciale este un alt sem

-
de GH izoforma (17,5 kDa) cu un efect negativ dominant. În mod
suplimentar, deficitul de GH de tip III X-legat este asociat cu

diagnosticului
receptor
GH. Multe studii au raportat deficite izolate de GH asociate cu
DIAGNOSTIC
gene care nu sunt implicate în mod direct în procesul de cre tere.
b. Genetica deficitului combinat de hormoni hipofizari. În

altor hormoni hipofizari cum ar fi prolactina, TSH, LH, FSH, iar


lor de
IGF.

eriori. Fenotipurile cu -

-
cum ar fi hipotala

Caracteristicile fenotipice ale de

factorilor de transcrip
- -1 sunt
LDL.

unor regiuni particulare ale cromozomilor, incluzând acele gene care


gii ale scheletului,
deficitul combinat de hormoni hipofizari.

, în cadrul reuniunii
din 2000 a ,

107 108
-

craniofaringiom, gliom al nervului optic, etc.


Teste de provocare pentru GH. Pentru a confirma diagnosticul de deficit

Figura 28. Deficit de GH


a. medie); limitele de excludere ale testelor de stimulare ale GH pentru a
b. -
- validate de s
parcursul ultimului an;
c. -2DS sub medie pe -1970 folosind tehnici radioimunologice. Un
parcursul unui an sau mai p -1,5DS sub medie pe parcursul a doi
ani;
d. Semne de leziuni intracraniane;
e. Semne ale deficitului combinat de hormoni hipofizari;
f. -
ale liniei mediane craniene;

- mecanisme. Într-
Uneori, la copiii de 2- astfel, vârsta

sau piciorului, ca la nou- de GH

Tabelul 7. Teste de stimulare a GH folosite în prezent


Stimul Probe recoltate
(minute)
0,05-0,01 U/kg
0,5 g/kg (max 40g)
0,15 mg/m2
Glucagon i.m. 0,03 mg/kg (max 1 mg) 0, 30, 60, 90, 120,

GHRH 0, 15, 30, 45, 60, 90


Figura 29. Radiografie a pumnului pentru a determina 0,5 g/kg (maxim 40g)
[i] - i.v., intravenos; i.m., intramuscular; p.o., per os
109 110
este considerat cel mai bun test de -off-ul acestui test este de 20 ng/ml pentru

glicemiei scade cu 40-


40 mg/dl. Vârful GH apare la 15-

intensificat la administrarea d analizele


Arginina farmacologice, aceste teste nu mai sunt utilizate pentru diagnosticul

Determinarea IGF- -3
GH trebuie o
În ultimii ani au fost concepute noi proceduri de
completeze testele farmacologice existente, pentru a oferi o precizie

Clonidina, un agonist alfa 2 adrene de teste precum IGF- -


neuroimagistica. Cu toate acestea, în multe state europene, un criteriu
0,15 mg/m2. Probele de sânge pentru evaluarea nivelului de GH trebuie
obligatoriu pentru ca un copil sa fie eligibil în vederea primirii terapiei
înreg
GH-

teva ore. GH, iar nivelul seric al IGF-


Glucagonul acesta, IGFBP-
- nivelul seric al IGF-1 este stabil pe t
-

glucag -off- -1 majoritatea


GHRH (Growth hormone releasing hormone) este factorul de stimulare -
în care IGF-
- -3 pot
arginina, este un instrument foarte util în identificarea defectelor de la
-1
-
-
stimulare a GH sunt utilizate pentru a confirma un diagnostic de
g/kg la

111 112
terapiei continue, cu doze
general, semnele deficitului de GH datorat unor cauze genetice sunt
adesea evidente, printre aceste semne enumerându-se: faliment de
l sugestiv, talia

- -3. -

nea, un subiect
n

-o stimulare
- supl
radiologice specifice. Consensul studiului realizat de endocrinologii
pediatri (Hardin et al 2007), al Growth Hormone Research Society

integrarea de criterii auxologice cu istoricul medical, testele de laborator


Eligibilitatea pentru tratamentul cu GH este unul dintre cele mai controversate

i tot mai mari


TRATAMENT

acesta raportând primul exemplu de tratament încununat cu succes care a constat device-
d
acest prim trata preparate aflate în studiu ale acestora.
terapia cu GH printr-
Somatotropin
este utilizat din 1985. Acesta a înlocuit hormonul de

-Jakob, care s-
arat producerea de

sindromul Turner (TS), sindromul Prader-


avea viitoru
Noonan.
113 114
ent în tratarea copiilor cu deficit de
-1,
-
-1
tratamentul cu GH,
GH.

t.

Tratamentul deficitului de GH la copil GHD apare ca


GH Research Society -a
demonstrat deficitul de GH trebuie trata i cât mai repede cu rhGH

fiecare 6 luni, iar în cazul în care se obser

- dozele mai mari decât

odat
intea

vansul de

rata de lipoproteine high-

- Terapia cu GH este un
exprimându-se în miligrame per kilogram corp per zi. Doza de zilnice, regulate, administrate subcutanat, acesta fiind motivul
-0.05 mg/kg/zi, 6 zile pe principal de non-

în rând
oade. -

115 116
%.

Efecte adverse ale terapiei cu GH -a instalat în mod brutal în perioada


Sunt foarte rare efectele adverse notabile ale terapiei cu rhGH în

imulare a
mialgia (î

nivelul de IGF-
hormonulu
-hipofizare dobândite, hipoplazie

-o reducere tranzitorie a dozelor -a produ


H.

- ost raportat în
PROGNOSTIC

- ia

În cazu

-6
inch (10-15 cm) car

administrat înainte de
cum ar fi cele de la nivelul

cu GHD au nevoie de tratament.

în mod considerabil. În cazul nanismului determinat de cauze de deprivare

problemelor de dezvoltare.
117 118
FIZIOLOGIE
printr-un test de stimulare:

printr-
chirurgia sau tratamentul radioactiv la nivelul hipofizei sau
creierului

leziunile craniene.
observat într-o peri
-o

eexistente pentru GHD, cu atât mai multe teste de confirmare a


diagnosticului vor fi necesare.

peak-urilor pulsatile de GH în timpul somnului. La fet

ersoanele aflate DIAGNOSTIC

ETIOLOGIE
-1
-1
(IGF- u
idiopatic) adult. IGF-
IGF-1.
În ultimele decade

SIMPTOME
Simptomatologia poate fi de tipul neuropsihiatric -

Depresie
urmare a tumorilor, leziunilor cerebrale, post chirurgical, dupa radioterapie. În
Anxietate

cond Sindrom fibromialgic

119 120
TRATAMENT
Scade densi

- medie -1 seric.

Creste LDL
Status protrombotic
de GH cu cel iden
iatrice-cognitive
-
-2
-12 luni cu 100- -1, dar în general este
luni,

Morbiditatea cardiovasculara si mortalitatea


-
discutat,

-1 (400-
(protrombotic -
sc m periferic,

-
talie- rez
-

parametri care s-
recombinant.
. În AGHD scade
extracraniene.
. Deficitul de GH a fost asociat cu reducerea
S-a observat
Cr

Anomalii osoase
osoase, majoritatea efectelor sunt mediate prin IGF-1, care este
osos). se efectueze scanare

fracturi vertebrale sau non-


zitiv, lucru
începerea tratamentului.
121 122
FIZIOPATOLOGIA

leziuni patologice a neurohipofizei. Diabetul insipid hipotalamic este ,rar, în


DIBETUL INSIPID

adenoamelor pituitare. Diabetul insipid hipota


Diabetul insipid (DI) este un sindrom clinic caracterzat prin poliurie

ipid, diabet

hematologice (cum ar fi craniofaringioamele, germinoamele supraselare,


(ADH insuficient), DI nefro pinealoamele sau leziunile metastatice de la nivelul cancerului de sân sau
cancerului pulmo

Tabel 8. Cauze de diabet insipid


gestational; acesta apare adeseori, -
DI Central
Congenital Ereditar (X-linkat sau AD)
DIDMOAD
Dobândit -
Tumori (craniofaringiom, germinom, autosomal recesiva a aquaporinei-
metastaze)
Granulom (tuberculoza, sarcoidoza)

Hipofizita spre exemplu litiu


Sarcina -aproape 30%), demeclociclina
DI Nefrogenic
Congenital Ereditar (X-linkat sau AD)
Dobândit
Boli metabolice (hipercalcemia)
Medicamente (litiu)

DI Dipsogen

123 124
Testul standard este reprezentat de testul de deshidratare
urmat d

pacient la altu -

hipercalcemia, hipokaliemia, tratamentul diuretic, traumatismele craniene ale osmolalitatea probelor de


diabet zaharat tip 1.

de 3-

hipernatremia. În
, se pierde 3%
din greutatea corpului, când nivelul de sodiu este crescut peste normal sau
n greutate, hipernatremia. La copii,

(500-700 mosm/kg
factori de eliberare

Examenul clinic poate

IRM poate decela tumori sau leziuni la nivelul tijei, iar markerii tumorali din

T1 a hipofizei posterioare neafectate produc un semnal hiperintens (bright spot).


Acest semnal este prez
bright spot la
nivelul hipofizei posterioare sunt caracteristice pentru infundibulo-hipofizita

DIAGNOSTIC
TRATAMENT
Est
-un mecanism al setei intact, nevoia

(Osmu

de ADH plasmatic.
Tratamentul pentru diabetul insipid hipotalamic este reprezentat de

125 126
5. Florescu A, Galesanu C, Ungureanu D, et al. Psychiatric symptoms as a

ml) sau parenteral (4 ug/ ml). De obicei, sunt necesare 2-3 tablete/zi sau 2 doze Psychiatry, 2014, 3(62) pp 67-77.
- 6. Florescu A, Grozavu I, N. Lisnic, L. Apostu, L. Moisii, I. Poeata, C.
- Galesanu The role of ocreotide in the management of young patients with
acromegaly, Endocrine Abstracts 2010; 22:P213.
re 7. Florescu A, Loghin A, Grozavu I, et al. Macroprolactinomas: therapy
compliance (case report). Acta Endocrinologica 2012, vol 8, (suppl 1) pp
printr- 35.
8. ess? A
Desmopresina este review with focus on developmental stress, HPA axis function and
hippocampal structure in humans. Neurobiol Dis 2013 Apr; 52:24-37.
9. Galesanu C, Loghin A. Turner Syndrome-results after three years of
În cazul unui diabetul insipid nefrogen Grouwth Hormone Therapy. Hormone Research in Paediatrics 2013, 809
(Suppl) P3-d3-1384.
10.Galesanu C. Osteogenesis imperfecta-acquisition of bone mass and
growth under bisphosphonate and rhGH-treatmentpersonal experience.
care a indus diabetul insipid. Rev Med.-Chir Soc. Med. Nat. Iasi, 2017; 121(1):33-41.
11.Galesanu C, Buzduga C, A. Florescu, et al. Diabetes mellitus, chronic
complication in patients with acromegaly: case report and review of the
Traumatismele craniene severe sunt frecvent asociate cu deficit hipofizar literature. Rev. Med- Chir. Soc. Med. Nat. Iasi, 2015; 119(1):92-97.
12.
clinica la terapie.
13.
prolactinoma chez les enfants conduit therapeutique. Actualites n
-27
14. t al. The results of sandostatin LAR in
1. Acevedo-Rodrigues A, Kauffman AS, Cherrington BD, Emerging insights
acromegalic patients. Endocrine Abstracts, 2014, 32P843.
into hypothalamic-pituitary-gonadal axis regulation and interaction with
15. Effect of Growth Hormone
stress signalling, J Neuroendocrinol, 2018 Oct;30(10);e12590.
Treatment on Metabolic Syndrome in Adult with GH-Defficiency treated
2. Clarke IJ. Hypothalamus as an endocrine organ. Compr Physiol. 2015
for Idiopatic GH Deficiency in Childhood, CMR Journal, 2012 vol 5,1 pp
Jan;5(1)217.53.
42.
3. Clayton P. Bonnemarie M, Maisonobe P, et al. EPIGROW study Group
16.
Characterizing short statue by insulin-like growth factor axis status and
therapy in children with growth deficiency, Acta Endocrinologica 2013,
genetic association: results from the prospective, cross-sectional,
IX, 1 pp 81.
epidemiogenetic EPIGROW study, J ClinEndocrinol Metab.2013;98(6)
17. Children born small for
1122-30 (erratum in J Clin Endocrinol Metab.2014;99(8):2315.
gestational agefive years experience with growth hormone therapy. Rev.
4. Fekete C, Lechan RM. Central regulation of hypothalamic-pituitary-
Med.- -237.
thyroid axis under physiological and pathophysiological conditions.
18.
Endocr Rev. 2014;35(2):159-194.
Academiei Romane, Bucuresti,1992.
127 128
19. 34.Wass J., Oqen K. Pituitary in Wass J., Owen K. editor, Oxford Handbook
of Endocrinology and Diabetes, 3tr Edition. Oxford, United Kingdom:
20. Oxford University Press, 2014 pg 106-226.
35.Young W.F. Endocrine Hypertension in Gardner D., Shoback D, editor.
th
21. and Clinical Endocrinology, Edition. New
10th Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2018. York:Mc Graw-Hill Education, 2018 pg 345-357.
22.Grattan DR. The hypothalamo-prolactin axis. J Endocrinol. 2015;
226(2):T101-122.
th
23. Edition, Garden DG,
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN:978-1-259-58928-7.
24.Haller J. The neurobiology of abnormal manifestations of aggression -a
review of hypothalamic mechanisms in cats, rodents, and humans. Brain
Res Bull. 2013;93:97-109.
th
25. Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill,
ISBN:978-1-259-83572-8.
26.Javorsky B, Aron D. Hypothalamus and Pituitary Gland inGarder D,
th

Edition. New York: McGraw-Hill Education, 2018 pg 69-119.


27.Loghin A, Florescu A, Grozavu I, et al. Giant macroprolactinoma: relapse
after 12 years (case report), Endocrine Abstract, 2012, vol 29, P 394.
28.Loghin Al., Florescu A, Grozavu I, et el. Craniofaringiom la copil caz
clinic, Acta Endocrinologica, 2011, VII, suppl. 1, pp. 217-218.
29.Melmed S, Kleinberg D. Pituitary Masses and Tumors inMelmed S.,
Polonsky K editor. Williams Textbook of Endocrinology, 13 th Edition
Philadelphia: Elsevier, 2016 pg 232-299.
30.Melmed S., Jameson J.L. Anterior Pituitary Tumor Syndromes inJameson
th
JL edito Edition. New York: McGraw-Hill
Education, 2017 pg 35-54.
31.Rotondo F, Butz H., Syro LV, Et al. Arginine vasopressin (AVP): a
review of its historical perspectives, current research and multifunctional
role in the hypothalamo-hyphophysial system. Pituitary. 2016;19(4):345-
355.
32.Schwarz HP, Birkholz-Walerzak D, Szalecki M, et al. One Year Data
from a Long-Term Phase IV Study of Recombinant Human Growth
Hormone in Short Children Born Small for Gestational Age. Biol Ther.
2014;4(1-2):1-13.
33.Vottero A, Guzzetti C, Loche S. New aspects of the physiology of the
GH-IGF-1 axis. Endocr Dev. 2013;24:96-105.

129 130
Capitolul III- TIROIDA

Embriologie, anatomie, hormoni


Exist

Glanda tiroid

ntrolul cheltuielilor
energetice.

Anatomie
afectat sau reglat de hormonii tiroidieni.
Tiroida este una din

extinzându-se de la nivelul celei de-a cinc

Embriologie

-
-
-un istm îngust care se extinde peste trahee, anterior de al 2- -
lea cartilaj traheal. Fiecar

Rapoarte anatomice:

-
-

- -lateral de

este numit foramen cecum. -

-
-o Drenajul venos:
lei de-a cincea punga branchiala -Venele tiroidien

Î
-un cordon de celule care vor

131 132
Celulele parafoliculare sunt un subtip de celule neuroendocrine care
- produc
produs de celulele foliculare. alte peptide, incluzând somatostatina, peptida genei
gastrina. Celulele C sunt, de asemenea,
cancerul tiroidian "medular". La adult ele
vii

HORMONII TIROIDIENI
foliculului. Când foliculii sunt activi, celulele sunt de aspect cuboidal sau
columnar de

abundent celulelor foliculare.

membranel

Fig. 1. Anatomia glandei tiroide

Celulele foliculare au un reticol end

microvilare.
Fig 2. Structura hormonilor tiroidieni

producerea
- Biosinteza hormonilor tiroidieni
în lumenul foliculilor. Sinteza de ho
-
133 134
-biosinteza tireoglobulinei tiroglobulina folicul poate ca un rezervor pentru
- hormonii tiroidieni, în pentru eliberarea
în celula este
lizozomi, eliberând
tireoperoxidaza (TP
Tg în lumenul foliculilor, care i înapoi în lumenul folicular ca anion iodat.

individuale de hormoni tiroidieni.

ii din Tg.

Transportul iodat

iod.Iodul inge
-
activ I-
S).

proces de transport activ care este stimulat de TSH.


iodotirozinei Fig 3. Biosinteza hormonilor tiroidieni

Reglarea hormonilor tiroidieni


utilizat ca substrat. - -
lumenul

celulelor hipofizare tireotrope anterioare pentru a produce TSH.

apoi
proces generat prin Etapa ce este stim
reziduuri DIT în timp ce T3 este generat prin combinarea hormoni tiroidieni. TSH induce eliberarea tiroidieni prin
unui reziduu DIT cu un reziduu MIT. activarea etape implicate în sinteza hormonilor tiroidieni, dar cel mai
hormonilor tiroidieni cu TPO. TSH
TPO este apoi capacitatea pe termen lung a glandei tiroide de a produce hormoni
epiteliale foliculare în mod regulat, ori de câte ori glanda este ca un factor trofic, rezultând atât hipertrofia cât i
elibereze hormonul tiroidian în ci hiperplasia celulelor epiteliale a foliculilor tiroidieni.

135 136
în T3 sau rT3. De aceea, în realitate, pasul final al axei de reglare a hormonului

Transportul hormonilor tiroidieni


Hormonii tiroidieni sunt în sau
proteinele este hormonii tiroidieni liberi
sunt singura activitate difuza liber Fig 4.
prin membranele plasmatice celulare i
hormonului
total T3 sunt sau Efectele hormonilor tiroidieni
Principalele proteine de legare a hormonilor tiroidieni sunt globulina care

Metabolismul -
rezervor al hormonului în o
-K-

gluconeogen
crescute prin excesul de hormoni tiroidieni.

Sistemul nervos autonom -


activitatea sistemului nervos simpatic în diverse organe, mai ales la nivelul
este în principal un prohormon care devine activat la conversia sa în T3.
Hormonii liberi sunt în sistem de transport -
specific. În este transformat în nucleu i

genelor, ceea ce duce la modificarea sintezei proteice i a fenotipului - hormonii tiroidieni au un efect stimulator
celular. (Fig. 4)
Sistemul nervos central -
-

Sistemul respirator -

137 138
Sistemul cardiovascular Palparea
receptorilor - notrope
(Figura 6).
debitului cardiac.
Sistemul gastrointestinal - hormonii tiroidieni sporesc motilitatea gastro-

Sistemul endocrin
clearance-ului metabolic al mai multor hormoni.

Metabolizarea hormonilor tiroidieni

Au fost

Figura 6. Palparea glandei tiroide

Ascultatoriu: suflul sistolic este un semn clinic pentru diagnosticul de

MORFOLOGICE

Examenul clinic al tiroidei


Semne la nivel ocular - aprecierea exoftalmiei, coborârea pleoapei
super

perioare sunt întinse orizontal

Alte semne

Semne de hipotiroidism

elor

Reflexe osteotendinoase întârziate.

139 140
Tireotoxicoza Hipotiroidismul
intensitate
TSH
TSH fT3, fT4
fT3, fT4
Normal
Horner)
TSH

fT3, fT4

Hipotiroidismul subclinic

TSH TSH
fT3, fT4 fT3, fT4
Evaluarea axei hipofizo-tiroidiene
Hormonul stimulant tiroidian (TSH) - cel mai bun test de evaluare a

Calcitonina
medular.

Nivelurile circulante ale hormonilor tiroidieni -


cancerului tiroidian folicular sau papilar operat.
-

-
principal pentru diagnosticarea hipertiroidismului.
30-60 de minute. Imaginile pot fi
-
pentru a determina statusul hiper sau hipotiroidian.

- trasorului.

2. Ultrasonografia -
.(Figura7)
ultrasunete este non-

proceduril

141 142
rafic. Pentru a

- ul clinic nu este
concludent ategorii.
(Tabelul 1)
-
Tabelul 1. Sistemul Bethesda de raportare a citologiei tiroidiene

Non-
Benign

Suspiciune pentru malignitate


Malign

- volumul unui lob Anticorpii anti- anticorpii anti-


V=(ml) (TgAb)
= 0.52x d x w x 1 (cm); volumul total fiind suma volumelor celor doi lobi.
diagnosticul acestora, în special a tiroiditei Hashimoto sau a tiroiditei cronice.
Titrurile sunt cres
- Anticorpii anti receptor TSH (TRAb) sunt imunoglobuline din familia de

-
aspectului ultrasonografic al acestora.

- TIREOTOXICOZELE
-

-detec Tireotoxicoza este un sindrom clinic al hipermetabolismului bazal


nivelul ganglionilor limfatici.

- este o

tipice se
143 144
cauza.

trat

ai
menstre neregulate la femei.

Tabel 2

Clasificare:
Fatigabilitate
1. Tireotoxicoza
a) Boala Graves anticorpii stimulatori ai receptorului pentru TSH Tr
b) Adenomul toxic Anxietate
alfa- Gs
c) - somatice ale receptorilor
pentru TSH sau Gs
d) Carcinomul tiroidian
e) Adenomul hipofizar secretant de TSH

f) Hipertiroidismul indus prin expunere excesiva la iod Polidipsie


g) Hipertiroidismul non-autoimun familial
h) Tumorile trofobl - stimularea
-Oftalmopatie, dermopatie
i) Struma ovarii- pachie în
ovarian
boala Graves .
2.
SEM -Disfagie sau
a) - eliberarea hormonului tiroidian stocat (distrugerea
ALE CAUZELOR INDEPENDENTE ortopnee prin compresiune
b) - eliberarea hormonului tiroidian stocat
, IL-2,
Durere cerv
c) Hormoni tiroidiani exogeni (iatrogenic, tireotoxicoza factitia) -

145 146
manifesta

BOALA GRAVES

Mecanismul autoimun:
80% din cazurile de hipertiroidie.
Limfocitele T sunt sensibile la antigene în principal în celulele tiroidiene,
dar pot fi
Limfocitele B sunt stimulate de limfocitele T pentru a sintetiza anticorpi

Fiziopatologie
TSHR pe membrana celulelor tiroidiene, ceea ce duce la activarea TSHR

împotriva antigene
TSHR

Au fost identificate numeroase gene de sensibilitate la boala Graves:


gene reglante imune HLA-DR (antigenul leucocit uman - legat de D), grup de
-
(PTPN22), receptor interleukin-

Genele de sensibilitate pentru oftalmopatia Graves sunt: CTLA-4,


- -1
(ICAM-1), interferon-y (IFN- ), receptorul insulin- like growth factor 1 (IGF-
Figura 9. Activarea TSHR de TSAb
(TPO).
TSHR este princ
E
-uri suplimentare.

respectiv, DR5. HLA-DRB1 * 0301 re


- Patogeneza oftalmopatiei
-

stress-
retro-orbitale

147 148
Figura 10. Tablou clinic

în boala Graves

Oftalmopatia apare concomitent cu hipertiroidismul în doar 40% din cazuri. La


fibroblastelor, proces mediat de citokine. Multe simptome ale
hipertiroidismul apare de obicei în termen de 18 luni.

Clinic

cele cauzate de excesul de hormoni tiroidieni (hipertiroidism) care nu Asinergie oculo-

de autoimunitate în sine (exoftalmie,

dintre pa

Diplopia
Viziune

durata hipertiroidismului (figura 10).

Exoftalmie

,de asemenea,

149 150
Orbitopatia este

Tabelul 3. Clasificarea NOSPECS


SIMPTOME

Basedow oculari

CLASA 0 N
SEMNE Eritem al pleoapelor
Edem sau tumefiere a
conjunctivelor
CLASA I

Figura 11
CLASA II

CLASA III -Exoftalmie


compresia nervului optic.
extraoculari ( diplopie,
CLASA IV E limitarea mi
are aspect de co

CLASA V C opacifiere, necroze)


icoliza (unghiile Plummer)

CLASA VI Afectarea nervului optic


Diagnostic

hormonal stimulant tiroidian (TSH). D

confirma diagnosticul de hipertiroidie. În hipertiroidismul subclinic, numai TSH


orbitopatiei Graves (figura 11). Fiecare element (simptom sau semn) este

oftalmopatiei Graves. rea bolii Graves de alte cauze ale hipertiroidismului

151 152
- test de vedere), fund de

ale câmpului vizual, sau anomalii ale vederii culorilor.

placenta. CT-ul sau RMN- fectuate pentru a diagnostica

-123 sau I-131: în Un profil

12). -
Figura 12
HbA1c

aceea screening-ul pentru monitorizarea efectelor adverse nu este rentabil.

-
Tratament
hipertiroidieni. Ecografia Doppler cu flux de
Obiectivele tratamentului bolii Graves sunt: controlul eficient al

Figura 13. Ecografia


tiroidieni: - Medicamentos -
în Boala Graves
- Tratament cu iod radioactiv (RAI) al tiroidei
- Tratament chirurgical

Tratamentul medicamentos - Tionamide

Alte teste :

iodotirozinelor pentru a
- - tiamazol. Într-
153 154
Durata t

-
La pacientele care nu sunt gravide, methimazolul este medicamentul

Efectele secundare minore ale ATS apar la aproximativ 5% dintre


linie pentru boala Graves. Este recomandat
-intestinale.

ambele. Efectele secundare ale iodului radioactiv sunt: agravarea


Hepatotoxicitatea apare la 0,1

Dozare: I-

putea necesita un transplant de ficat.


-131).

-
-
hormoni tiroidieni.

hepatotoxicitate. Tratamentul chirurgical


Tiroidectomia este cel mai de succes tratament pentru boala
Dozaj:

-
hipertiroidismului.
-
severitatea hipertiroidismului.

155 156
-
a reduce va Figura 14. Management-
-3% dintre

i). Utilizarea
altor medicamente imunosupresive, cum ar fi ciclosporina, are un raport risc-
M
-procedural.
a

Tratament adjuvant Rituximab (anticorp monoclonal CD20) nu poate înlocui pulsurile


intravenoase de metilprednisolon, dar ar putea avea un rol în cazurile rezistente
Un blocant beta-
la corticosteroizi.
simptomatici, în special la pacie
Studiile privind implicarea factorului de blocare -

considerat blocantul beta- interleukin-


inve -
al anticorpului receptor interleukin-6 (Tocilizumab) sunt asteptate în scurt timp.
T3.

deoarece pot provoca hipertiroidism rezistent. Glucocorticoizii, colestiramina,

Tratamentul oftalmopatiei Graves- Basedow

considerare tratamentul, se pot utiliza glucocorticoizii topici cu pansament


capului noaptea).
disponibil pentru acropachie.

157 158
ADENOMUL TOXIC (BOALA PLUMMER)
I 131 sau 99Technetium. Izotopii de
-8% dintre nodulii care apar

suprimarea TSH

lid,

europene,în special în cazurile cu deficit de iod.


-

Etiologie
Tratament
benigne ca

subunitatea alfa a proteinei G


Tratamentul medicamentos cu antitiroidiene de sin

Clinic

ghid

- eotoxicozei este adesea


hematom, durer

cazurilor, nodulii sunt mai mari de 3 cm înainte de dezvoltarea tireotoxicozei.

Diagnostic

GMNT sunt similare cu cele ale altor tipuri de hipertiroidie. GMNT apare mai

159 160
Etiologie

TIROIDITE
TSHR la

singuri au diametrul mai mare de 2,5 cm.


iei glandei tiroide cu diferite aspecte etiologice, biologice,
Clinic

nodulilor palpabili este de 5-7%, respectiv 1-2%. Tirotoxicoza apare adesea la

CLASIFICARE

invazia tiroidei de bacterii, fungi, protozoare.

Diagnostic

de TSH, cu valori crescute

ncomitent cu o Tiroidita lui Riedel are

structurile vecine.
afiei.

ntru

-0,7% din
Tratament bolile tiroidiene, care poate duce la o mortalitate

unele cazuri,
poate fi necesar un tratament medical pre-chirurgical cu ATS-

161 162
MANIFESTARI CLINICE TIROIDITA SUBACUTA (SAT) TIROIDITA DE QUERVAIN
Pacie DEFINI IE -
pielii supradiacente. Dispneea apare în 90% din cazuri, disfagia în 50%, tuse

DIAGNOSTIC
implica mai întâi un lob sau o parte dintr-
Laborator: dimentare a
.

transaminazelor.

mptome la 40 ° C.
tranzitorii ale hipertiroidismului sau hipotiroidismului ulterior. În cazuri rare

pot fi:

Imagistic -

specific este ur

- hipotiroidism - eutiroidism. Faza

Biopsia cu ac fin
limorfonucleare, limfocite. dim

lita procesul
de vindecare. DIAGNOSTIC

TRATAMENT Laborator

tranzitorie a anticorpilor anti- -TPO.

Imagistic: Echografic se remarca arii hipoechogene marcate focal sau heterogen


ial sub cap
163 164
TRATAMENT

a exclude malignitatea. Unele rezultate impresionante au fost raportate folosind


TRATAMENT glucocorticoizi în doze mari (100 mg / zi) sau mai mici (20 mg / zi).

Conform ghidului clin

TIROIDITA AUTOIMUNA
DEFINITIE:
puncte cu o

TIROIDITA RIEDEL
- -

ETIOLOGIE SI FIZIOPATOLOGIE
Este con Predispozitie genetica
-toleranta.

Tiroida este afectat i


imunoregulatoare: genele HLA (DR3, DR5 - , B8 - tir
-

sunt severe: se
Tabelul 4
cor
sunt confuzia cu carcinomul sau sarcomul tiroidian, simptomele compresive ale
Antigen
lor în detectarea AIT

DIAGNOSTIC Peroxidaza tiroidiana


Anticorpi anti TPO leziuni ale celulelor
Laborator: (ATPO): 90 % tiroidiene
doar 4% au hipotiroidism. În unele cazuri, anticorpii anti tiroidieni pot fi Nu fixeaz
complementul
Anticorpi
Tireoglobulina
Imagistic: La examinarea cu ultrasunete tiroida apare omogen hipoechogena din antitireoglobulina cresc la debutul AIT,
cauza fibrozei dense. Sonoelastografia dezv (ATg): 40-70% apoi ATg pot s
-
Receptorul TSH (TSH- TSH
165 166
R) blocarea anticorpilor legându-se de receptorul
(TSBAb): 20%

Poate traversa placenta


i produce hipotiroidism
congenital DIAGNOSTIC
Laborator:
NIS (Na/Simporter de Anticorpi anti NIS: 15
Iod) % autoanticorpilor tiroidiene peroxidazice (ATPO).

Eutiroidism - 80% din cazuri (TSH normal, fT4 normal)


Hipotiroidismul observat în AIT este produs de celulele T
hipotiroidism subclinic - 20% din cazuri (TSH <7 uIU / ml, fT4 normal)

hipotiroidism, de obicei tranzitoriu -


ml)

hipertiroidism (de obicei tranzitoriu) (TSH <0,4 uIU / ml, fT4 crescut)
e chemokine, un grup de proteine
Imagistic -

Factori de mediu:

radionuclizilo

¾ Factorii neuniform al tiroidei. Formele clinice ale AIT sunt prezentate în tabelul 5.

microbiotei intestinale pot fa Tabelul 5

expunere la antigeni tiroidieni; vârsta reduce self- (Mc Leod DS 2012, Cooper 2011, Caturegli 2014).
pot produce distrugerea celulelor
laborator
MANIFEST
eutiroidieni, cu
hipotiroidism primar
sau hipotiroidism
produce subclinic.Echografie: este foarte
e simptome hipoechogenitate.
compresive RAIU normal

Varianta Status eutiroidian sau


hipotiroidian
- cea Hipotiroidism Dozele mai
167 168
tranzitoriu
trebuie utilizate
în faza
iod. NB. hipoti
Tiroidita

cea mai Limfomul cu

hipotiroidismului diagnosticul.
dobândit la copii

este mai un nodul tiroidian solitar cu caracteristici ultrasonografice tipice, care nu

femei în cazurile suspectate.

TRATAMENT

în timpul Persoanele pozitive cu anticorpi antitiroidieni nu au nevoie de tratament (cu

-
debut, ulterior De obicei în
- normalizarea TSH.
hipotiroidism-
eutiroidism decât normal RAIU
HIPOTIROIDIA
la 50% dintre Hipotiroidia este un sindrom clinic ce apare ca urmare a deficitului de
Tiroidita debut, ulterior
femeile care hormoni tiroidieni, având ca rezultat încetinirea tuturor proceselor metabolice.
postpartum normalizarea TSH.
i
în timpul sarcinii
RAIU normal întârzierea metabolismul bazal este încetinit, consumul de

Într-o AIT
Clasificarea hipotiroidiei

poate fi suspectat într-un AIT de


tiroidei cu aspect nodular. primar afectat:

-
-
tului
esuturile periferice
169 170
hipotiroidie

hipotiroidiei.

în 3 grade: hipotiroidie T3 în limite Particularitatea bolii, ce apare ca urmare a

glicozaminoglicani hidrofili, acid hialuronic, cu inflitrarea dermului


Consecutiv are loc si o încetinire a proceselor
Cauzele hipotiroidiei sunt prezentate în tabelul 6.

Tabel 6. Cauze de hipotiroidie


i examenul
Situs primar Cauze clinic.
afectat inexpresiv cu tegumente inflitrate, edematiate, palide-
Afectare aspect de
lor clinice care au
-
tiroiditei subacute
Postchirurgical De asemenea, se va acorda câte un punct
Radioterapie pentru malignitaticervicale
câte un punct la pacientele de

hipotiroidie, cu o va
alge, antiseptice)
Medicamente:antitiroidiene
- -
-2) Diagnostic
Hipotiroidism
central(secundar Alte
hipofizar, -partum, tumori pentru
Sindromul bolii eutiroidiene
terapeutice:
hipotalamic)
achilian -
Periferic
(hipotiroidism Algoritmul de diagnostic este prezentat în figura 15.
extra-tiroidian - expresiei crescute a deiodinazei3 în hemangioamele de
afectare non- dimensiuni mari sau hemangioendotelioame.

Defect al selenocistein-BP2

171 172
Tabel 7
(WiersingaWM. Hypothyroidismandmyxedema coma in Jameson JL, De Groot,
TSH normal TSH TSH anormal LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7thed.ElsevierSaunders 2016, v.2,
1540-1569, Cooper DS 2018)

Sistem afectat Caracteristici ale


hipotiroidiei
Nu mai sunt necesare fT4 10%;
Frilozitate, hipotermie;
Fatigabilitate; glicozaminoglicanihidrofili;

Metabolism lipidic;
Reducerea termogenezei;
Profil lipidic cu risc aterogen:
-Colesterol
semnificativ asupra procesului crescute.

TSH crescut TSH crescut TSH crescut


fT4 sc zut fT4 normal fT4 crescut
hipotiroidia cu debut în

Metabolism energetic
Hipotiroidie Hipotiroidie a receptorului
tratamentului hipertiroidiei - încetinit;
primar pentru TSH sau adenom
Sindromul bolii eutiroidiene
Metabolizarea
hipofizar secretant de TSH

cu acumularea acestora la
anexe nivel tegumentar, cardiac,
Figura 15. Algoritm de diagnostic a hipotiroidiei Edeme periferice;

glicozaminoglicani;

caroten la nivel tegumentar.

bradikinezie, bradipsihie, glucozei la nivel cerebral ce


bradilalie;
rar -
Reducerea fluxului vascular
( myxedemamadness
Sistem nervos sindrom depresiv; nivel cerebral;

Reflexe
vizuale, hipoacuzie, sindrom de osteotendinoaseprofunde
tunel carpian, parestezii, diminuate.
173 174
neuropatie senzitivo-motorie; gastrointestinal Enzime hepatice si ACE
- crescute;
rar
Defect al aquaporinelor;
ataxie. Sistem
urogenital -ului apei
Anomalii bioenergetice la
Hiponatremie;
nivel muscular;
Sistem La sexul feminin: cicluri Anomalii ale peak-ului
musculo- musculare; musculare de tip lent; Sistem anovulatorii, infertilitate, avort preovulator al LH-RH;
scheletic Atrofia fibrelor musculare; reproductiv
musculare la nivelul

timp (menoragii), galactoree;


de relaxare alungit. La sexul masculin: disfunc
Sistem
articular Sistem Reducerea consumului de
hematopoietic
Sistem osos -
a markerilor acestuia
anticorpilor anti-celule
Sistem afectat Caracteristici ale
parietale;
hipotiroidiei
Hipofiza: hiperplazia celulelor
Bradicardie;
hipofizare secretante de TSH;
diastolice; proteinele de reglare a
glandei hipofizare, fenomen
calciului la nivel miocardic,
reversibil sub tratament de
efort;
Zgomote cardiace diminuate;
Sistem Hiperprolactinemie;
Sistem Cardiomegalie; de preejec
endocrin -IGF1;
cardiovascular

-ului
proteine la nivel pericardic,
la ACTH;
cardiomegalie;
ECG: bradicardie,
cu aldosteron plasmatic în
limite normale;
conducere, anomalii
e.
nespecifice de segment ST.
Profil lipidic aterogen; Sistem afectat Caracteristici ale
hipotiroidismului
Sistem
respirator respiratorii;
Efuziuni pleurale Sistem nervos
simpatic
Anorexie, meteorism Scadereamotilitatii
Sistem gastrointestinale;
mecanismelor de semnalizare
175 176
postreceptor; acestea sunt
responsabile pentru ajustarea dozei, iar ulterior din 6 în 6 luni.

TRATAMENT
Tratamentul
ale tratamentului cu levotiroxina în
biologici ai hipotiroidiei. hipotiroidie.
Normalizarea TSH-

hipotiroidie

-tiroxina ca
HIPOTIROIDISM CONGENITAL (HC)
-
de: gradul de severitate al hipotiroidiei (nivelul dizabilitate
-
sarcinii.

1,6-1,8 25 g/zi (100 200


g/zi). implementareaprogramului de screening neonatal. Astfel, anterior introducerii
screening- 1/10,000 de nou-
-50 g/zi), cu 1/4000 de nou-
-50 Cauzele hipotiroidismului congenital sunt prezentate în Tabelul 16.

-blocante adrenergice
Tabel 16 (Rastogi MV,
-ul coronarian permit utilizarea dozelor necesare de levotiroxina la
2010, Szinnai G 2014, Wassner AJ 2017, Persani L 2017, Oron T 2018)

Situs primar afectatla


nivelul axei Cauze
hipotalamo-hipofizo-
tiroidiene
Disgenezii tiroidiene

nivelul plasmatic al hormonilor tiroidieni, doza de L-tir Ectopii tiroidiene (majoritatea cazurilor tiroida este

177 178
tireoglos),
, ;
Asociat cu defect genetic cunoscut.
nespecific, motiv pentru care screening-

Defect al simporterului Na/I


Defecte ale tireoperoxidazei
Defecte de generare a peroxidului de hidrogen
Defect al pendrinei (sindromul Pendred)
Defect al tireoglobulinei
Defect de deiodinare a iodotirozinelor

Defecte ale receptorului pentru TSH infiltrat


edem palpebral, edem generalizat, hipotermie, suturi palpabile, fontanela
1a
Hipotiroidismcongenital tranzitor: deficit sau
exces de iod, pasaj transplacentar de anticorpi
hipotonie, hiporeflexie, fontanel
Situsul primar
afectatla nivelul axei
hipotalamo-hipofizo- Cauze
tiroidiene

Deficit de TRH -
tijei hipofizare (PSIS), leziuni hipotalmice -

ale receptorului pentru TRH


Diagnostic

Screening-ul nou-
Programul de screening al nou-
receptorului pentru hormoni tiroidieni
Defecte în transportul hormonilor tiroidieni
filtru special. Între zilele 1-4 de

Fiziopatologie 25-64 pmol/L; la 2- -26


pmol/L. Valorea cut-off pentru TSH recoltat din talon pe filtru special este 30
mIU/L. La 1- valoarea cut-off pentru TSH recoltat din
scheletului fetal, sinaptogeneza
periferic, iar în lipsa unui tratament
retard mintal sever. În cazurile în care screening-ul este pozitiv, se vor recolta probe de sânge venos
-ul

179 180
- Tireoglobulina,
prematuri cu patologie ce necesita îngrijri crescute
TG
Diagnostic etiologic Sindrom Pendred, Valori normale (VN)
mutatia pendrinei dimensiuni crescute
ranzitorie de cele PDS
în care HC tranzitor
Exces acut de iod VN sau
permit
Deficit de iod Volum tiroidian crescut
na, anticorpi
antireceptor TSH). (vezi tabelul 8).
în considerare deoarece majoritatea Tratament

sau transmise autozomal recesiv. Lipsa unui diagnostic etiologic de certitudine -


hormonilor tiroidieni la
6-40 de
-6
-

Tabel 9. Dozele recoma


Tabel 8. Diagnosticul etiologicîn hipotiroidismul congenital.(Léger J et
al. European Society for PaediatricEndocrinologyConsensusGuidelines on ( (
Screening, Diagnosis, and Management of Congenital Hypothyroidism. 0-6 luni 10-15 0-3 luni: 10-15
J.ClinEndocrinol Metab2014, 99: 363 384) 7-11 luni 6-8 3-12 luni: 6-10
1-5 ani 5-6 1-3 ani: 4-6
Cauza 6-10 ani 4-5 3-10 ani: 3-5
hipotiroidiei Exam Scintigrafie cu Tireoglobulina
congenitale 99mTc sau 123I 11-20 ani 1-3 10-16: 2-4
Adult 1-2
Disgenezie

Radioiodocaptare -
tiroidian
normalizarea TSH, la fiecare 1- -4
RIC la nivelul
tiroidian sau luni între 1-3 ani, la fiecare 3-
ectopic
receptorului pentru Se poate decela sau nu

NIS Volum tiroidian crescut

tireoperoxidazei crescute reflexe diminuate,

181 182
Evaluarea hipotiroidiei la pacientul pediatric include: dozarea TSH, fT4, ATPO, 37,7 % 18,8 %

Trat Ukrain, Cernobil children: 0,5 %


Mettler1992
-3 ani: 4-6 g/kg/zi, 3-10 ani: 3-5 area Adults 14,9 %
g/kg/zi, 10-16 ani: 2-4 g/kg/zi sau 100 g/m2/zi.
women: 30,3 %
men: 27,7 %
Mogos 1994 Iasi, Romania 61,84 < 1 cm, 21 %
1-2 cm.
9,2 %> 3 cm

Nodulii tiroidieni sunt


alte caracteristici ce pot sugera caracterul benign
noduli tiroidieni la 10- sau malign al nodulilor tiroidieni sunt prezentate în tabelul 11.
o Anamneza: din istoricul pacientului se pot desprinde elemente ce
sunt asociate cu un risc crescut de malignitate: antecedente de iradiere la nivel
cervical în special în sau sindroame
ce includ carcinomul tiroidian( MEN tiroidian familial
doved medular sau non- privind nodulului i
leziunilor benigne de cele maligne. simptomelor compresive pot orienta diagnosticul, astfel încât i
relatarea simptomelor ce compresie (disfonie, disfagie, dispnee,
Tabelul 10. fixarea la structurile adiacente i paralizia corzilor
INCIDENCE OF malignitatea. La examenul clinic se vor evalua
AUTHOR INVESTIGATED nodulului, mobilitatea acestuia în timpul i pe planurile adiacente
US DETECTED
(Year) AREA
NODULS p adenopatiilor.
Reshetnikov
CIS 18,8 % Tabelul 11.Elemente orientative în stabilirea i unui
1990
nodul tiroidian Ladenson 2011,Gharib 2016. Mitchell AL 2016.
Filatov 1991 CIS 3,45 % ISTORIC - -istoric familial de
carcinom medular
- tiroidian, carcinom
Brander 27,3 %Solitar 57% papilar sau MEN 2A/2B
Finlanda
1991 Mlultinodular 43 % sau alte sindroame
asociate cu carcinomul
Germany > 60 tiroidian(sdr. Cowden)
Hintze 1992 YEARS Endemic 24,78 % -antecedente de iradiere
area la nivelul capului i
Germany 27,6 % gâtului
Grun 1992 -dezvoltare
Goiter prevalence: women 36 %, men:
nodulului
-disfonie, disfagie sau
183 184
EXAMEN CLINIC -femeia -
-nodul moale ani
- -sex masculin -
-nodul solitar, ferm, dur,
clar diferit de restul
parenchimului (nodul
dominant), nodul fix pentru stratificarea riscului ultrasonografic al nodulilor, ajutând astfel la
- selectarea -
dispneei, intermediul sistemului de cuantificare a caracterelor ecografice (TIRADS) se
paralizia corzilor vocale -off pentru volum de la care se
-
latero-cervicale,
În concluzie: volumul nodulului tiroidian nu este important. Nodulii care
EXAMEN SANGVIN -anticorpi antitiroidieni -
în titruri mari
- - vascular intranod
(ecografie, scintigrafie, -aspect chistic pur -nodul solid sau mixt
PET/CT) -incidentaloamele Nodulii cu caracter intens hipoecogen, cu margini neregulate, spiculate sau
tiroidiene descoperite în sugestive pentru
PET/CT au un risc mai extensia crescut de
mare de malignitate malignitate. Se impune examinarea
ganglionare de la nivel cervical.
criteriile ecografice de Scintigrafia utilizând 99mTc sau 123I: nodulii
suspiciune -
FNAB Citologie Malign sau suspect
pentru benignitate
suspiciune. Scintigrafia cu
TRATAMENT CU -regresie -

(supresia TSH-ului
pentru 3-6 luni) CT-ul sau IRM-

DIAGNOSTIC:

pentru identificarea nodulilor ce


-

, determinarea calcitoninei nu se
carcinomulu
-

cancerul tiroidian.

185 186
GEC (Gene

ARNm a 167 de gene, mu

Tabelul 12. Riscul de malignitate i managementul nodulilor tiroidi


de FNAB(Biogiovani M et al 2012, Haugen 2016)

Bethesda Reporting System Riscul de Management terapeutic


malignitate
estimat
I.Non-diagnostic 1-4% Repetare FNAB

II. Benign 0-3%

6-12 luni Figura 17. Algoritm de explorare a nodulilor tiroidieni pornind de la FNA
III. 15-30% Repetare FNAB, (adapted after Haugen 2016, Gharib H 2016, Nabhan 2017, Tessler 2017, Russ
reformulare diagnostic 2017).

TRATAMENT
15-30% În cazul nodulilor cu citologie non-
suspiciune de neoplasm (lobectomie)
folicular
V. Suspiciune pentru 60-75%
malignitate IV , V si VI se

VI. Malign 97-99%


CANCERUL TIROIDIAN

aceste caracteristici sunt asociate cu un

187 188
Tabelul 13.
(Cooper 2011,Schlumberger 2016)
TIP CELULAR TIP TUMORAL ani de-a lungul acestei perioade, în principal începând cu anul 2000. De
Tumori ale celulelor foliculare: : asemenea, s-
papilar (80%) cu variantele sale;
folicular (inclusiv carcinomul cu
celule Hurthle) 10%.
Carcinomul
Carcinomul tiroidian
anaplazic< 5% Tabel 14. Pr
-
Tumori ale celulelor Carcinomul medular tiroidian: 5% patologie Sp.
parafoliculare
Carcinoame mixte medular - folicular
Papillar
Tumori nonepiteliale primare Limfoame, fibrosarcoame, carcinom y 21 50 38 60 130 254 304
cu celule scuamoase, Follicula
hemangioendoteliom malign, teratom r 20 28 37 33 26 3 10
Tumori secundare Follicula
melanom) r
with
anaplasti
S- c
areas 1 15 10 6 7
Medulla
ry 2 5 2 10 14 12 11
Anaplast
numarului mare de tiroidectomii care permit descoperirea microcarcinoamelor ic 6 21 8 3 12 5 12
Microcarcinom
4.9/100.000 comparativ cu anul 2009- 14.3/100.000 a 32 77
All cases 50 85 106 182 275 337

Factori de risc:

-a dublat în ultimii 25 de ani, în special prin utilizarea acestora în


cadrul procedurilor imagistice de diagnostic: CT, radiografii dentare.
Deficitul iodat se asocia

tiroidian papilar este mai mare în zonele cu aport iodat crescut sau în caz de

- lor nou diagnosticate de

189 190
400
Cancerul tiroidian - carcinomul anaplazic(ATC)
350
apare uneori
a unui cancer tiroidian
300
TERT, FGF-
250
iodul, iar dozarea Tg nu poate fi u pentru
Papillary monitorizare. Prognosticul este astfel: noduli
Follicular
200 timpurie a fenomenelor compresive
Follicular with anaplastic areas
Medullary severe os cu
150
Anaplastic exitus în mai prin extensia loco- prin
Microcarcinoma
100
All cases

50

0 TRATAMENT

Pentru carcinoamele tiroidiene diferen


esiv
Figura 18.
chirurgicale depinde de stadializarea preoperatorie a bolii. Obiectivele
perioada 1975-
Laborator anatomo-patologie Sp.

Carcinomul papilar tiroidian (PTC) reprezint -


-8%,
85% dintre cancerele tiroidiene). Substratul molecular al oncogenezei este
hipoparatiroidismul 1-4%.
BRAF 600 (40-50%), fuziunea NRAS, PAX8/PPAR
-tiroidectomie. Doze
(observate î -
pentru
Pentru administr
n (GDNF).
iar acest lucru presupune un nivel al TSH-ului de 30 mIU/L.
Clinic, se poate prezenta sub forma unui nodul solitar sau noduli multipli cu
-
caracteristici de malignitate, iar metastazele ganglionare sunt frecvente la
ru a evita perioada de hipotiroidie
momentul este foarte
tranzitorie se poate administra TSH uman recombinat (rhTSH) 2 zile consecutiv
rar apar metastaze la d
în sistemului nervos central.
Carcinom folicular tirodian (FTC) cancérele
SPECT/CT.
tiroidiene. Apare mai frecvent în zonele cu deficit iodat. Procesul de oncogeneza
este produs în principal prinfuziunea PAX8/PPAR cu activarea
-
a altor în cazul PTC este
mecanismo este
biochimic determinarea tireoglobulinei cu stabilirea sau
cu extensie local osos
metastaze) sau a remisiunii.
printr-
191 192
Anticorpii anti- - Evaluarea
tora este 10q11.2, ce
- ; în contrast, un
nevroglie) cu activarea -Activated Protein
kinase A).
p Diagnostic: ecografía descrie un nodul hipoecogen, neregulat, cu
depozite liniare hiperecogene intranodular, ce corespund zonelor de amiloid.
Adenopatiile sunt frecvent
1 an post-iradiere. citologie iar calcitonina în
Tratamentul formelor refractare la iodul radioactiv: se poate apela la iradiere calcitonina cât markeri tumorali, iar
rezultatele sunt slabe. Radioterapia cu fascicul nivelul metastazelor.
în cazurile cu Tratamentul principal este chirurgical: tiroidectomie
iodul pot fi supuse , se poate practica radioterapie (EBRT). În caz
sorafenib, sunitinib, levantinib, cabozantinib vandetanib. metastazelor, se poate încerca utilizarea
Tratamentul carcinomului anaplazic (ATC) presupune cu
scop de decompresie Postoperator, prin calcitoninei
nivelul calcitoninei este detectabil,
trebuie -6 luni pentru a se determina timpul de dublare a
calcitoninei (un timp de dublare sub 6 luni
Carcinomul medular tiroidian (MTC/CMT) nivelul calcitoninei este>
celulelor metastazelor.
originare din creasta reprezentând 6-8% din tumorile maligne tiroidiene.
tumorale mai
hormoni: antigenul carcinoembrionar (CEA),
1.
542 Patients in a Single Institution, Oncol Res Treat 2017;40:277 280
Prezentarea tiroidian solitar cu metastaze ganglionare
2. Ahmad N, Irfan A, Al Saedi SA. Congenital hypothyroidism:
frecvent prezente la diagnostic. De asemenea, pacie -uri
Screening, diagnosis, management, and outcome. J Clin Neonatol
sau pot prezenta hipertensiune 2017;6:64-70
(asociere cu feocromocitom ) sau sindrom Cushing prin
cu 3.
depozite importante de amiloid în In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors.
imunohistochimia este pentru medular
4.
tiroidian simptome compresive prin extensie loco- i
in Jameson JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric)
în os. 7 th ed.Elsevier Saunders 2016, v.2, 1515-1527
În 80% din cazuri formele familiale.
CMT familial se poate prezenta astfel: 5. Arrangoiz R, Cordera F, Caba D. Comprehensive Review of Thyroid
alte boli asociate (FMTC/FCMT) Embryology, Anatomy, Histology, and Physiology for Surgeons,
Otolaryngol Head Neck Surg. 2018, 7, 160-188

193 194
6. Bahn RS, Burch HB, Cooper DS, et al; American Thyroid Association; 18.Durante C, Grani G, Lamartina L, et al. The Diagnosis and
American Association of Clinical Endocrinologists. Hyperthyroidism Management of Thyroid Nodules: A Review. JAMA. 2018 Mar
and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the 6;319(9):914-924
American Thyroid Association and American Association of Clinical
Endocrinologists. Endocr Pract. 2011 May-Jun;17(3):456-520. Erratum 19.Elisei R, Alevizaki M, Conte-Devolx B, et al. 2012 European thyroid
in: Endocr Pract. 2013 Mar-Apr;19(2):384 association guidelines for genetic testing and its clinical consequences
in medullary thyroid cancer. Eur Thyroid J. 2012;1(4):216-31
7. Bindra A, Braunstein GD, Thyroiditis. Am Fam Physician. 2006 May
15;73(10):1769-76
20.Feller M, Snel M, Moutzouri E, et al. Association of Thyroid Hormone
Therapy With Quality of Life and Thyroid-Related Symptoms in
8. Bongiovanni M, Spitale A, Faquin WC, et al. The Bethesda System for
Patients With Subclinical Hypothyroidism: A Systematic Review and
Reporting Thyroid Cytopathology: a meta-analysis. Acta
Meta-analysis. JAMA. 2018 Oct 2;320(13):1349-1359
Cytol.2012;56(4):333-9

9. Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and Thyroiditis in Shlomo 21.Garber JR, Cobin RH, Gharib H, et al; American Association of
Melmed, Kenneth S. Polonsky,P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg ( Clinical Endocrinologists and American Thyroid Association
editors) Williams textbook of Endocrinology 13th Edition. Elsevier, Taskforce on Hypothyroidism in Adults. Clinical practice guidelines
Inc.2016, 416-440 for hypothyroidism in adults: cosponsored by the American
Association of Clinical Endocrinologists and the American Thyroid
10.Cappelli C, Pirola I, Gandossi E, et al. Ultrasound findings of subacute Association. Endocr Pract. 2012 Nov-Dec;18(6):988-1028. Erratum in:
thyroiditis: a single institution retrospective review. Acta Radiol. 2014 Endocr Pract. 2013 Jan-Feb;19(1):175
May;55(4):429-33
22.Ghaemi N, Sayedi J, Bagheri S. Acute suppurative thyroiditis with
11.Caturegli P, De Remigis A, Rose NR. Hashimoto thyroiditis: clinical thyroid abscess: a case report and review of the literature. Iran J
and diagnostic criteria. Autoimmun Rev. 2014 Apr-May;13(4-5):391-7 Otorhinolaryngol. 2014 Jan;26(74):51-5

12.Chaker L, Bianco AC, Jonklaas J, et al. Hypothyroidism. Lancet. 2017 23.Gharib H, Papini E, Garber JR, et al; AACE/ACE/AME Task Force on
Sep 23;390(10101):1550-1562 Thyroid Nodules. American Association Of Clinical Endocrinologists,
American College Of Endocrinology, And Associazione Medici
13.Chung SR, Choi YJ, Suh CH, et al. Thyroid Incidentalomas Detected Endocrinologi Medical Guidelines For Clinical Practice For The
on 18F Fluorodeoxyglucose Positron Emission Tomography with Diagnosis And Management Of Thyroid Nodules--2016 Update.
Computed Tomography: Malignant Risk Stratification and Endocr Pract. 2016 May;22(5):622-39
Management Plan.Thyroid. 2018 Jun;28(6):762-76
24.Ginsberg J. Diagnosis and management of Graves' disease. CMAJ.
14.Davies L, Welch HG. Increasing incidence of thyroid cancer in the 2003 Mar 4;168(5):575-85
United States, 1973-2002. JAMA. 2006 May 10;295(18):2164-7
15.De Leo S, Lee SY, Braverman LE. Hyperthyroidism. Lancet. 2016 25.Glikson E, Alon E, Bedrin L, et al. Prognostic Factors in Differentiated
Aug 27;388(10047):906-918 Thyroid Cancer Revisited. Isr Med Assoc J. 2017 Feb;19(2):114-118

16.Diaz A, Lipman Diaz EG. Hypothyroidism. Pediatr Rev. 26.


2014,35(8):336-347 Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 th. ed. Elsevier
Saunders 2016, v.2, 1528-1539
17.Dong YH, Fu DG. Autoimmune thyroid disease: mechanism,genetics
and current knowledge Eur Rev for Med. Pharmacol. Sci. 2014; 18: 27.Haugen BR, Alexander EK, Bible KC, et al 2015 American Thyroid
3611-36 Association Management Guidelines for Adult Patients with Thyroid
Nodules and Differentiated Thyroid Cancer: The American Thyroid

195 196
Association Guidelines Task Force on Thyroid Nodules and 38.Moon WJ, Baek JH, Jung SL, et al. Korean Society of Thyroid
Differentiated Thyroid Cancer. Thyroid. 2016 Jan;26(1):1-133 Radiology (KSThR); Korean Society of Radiology. Ultrasonography
and the ultrasound-based management of thyroid nodules: consensus
28.Jonklaas J, Bianco AC, Bauer AJ, et al. Guidelines for the treatment of statement and recommendations. Korean J Radiol. 2011 Jan-
hypothyroidism: prepared by the American Thyroid Association Task Feb;12(1):1-14
Force on Thyroid Hormone Replacement. Thyroid. 2014;24(12):1670-
751. 39.Nabhan F, Ringel MD. Thyroid nodules and cancer management
guidelines: comparisons and controversies. Endocr Relat Cancer. 2017
29.Kalra S, Khandelwal SK, Goyal A. Clinical scoring scales in Feb;24(2):R13-R26
thyroidology: A compendium. Indian J Endocrinol Metab. 2011
Jul;15(Suppl 2):S89-94 40.Nagayama Y. Radiation-related thyroid autoimmunity and dysfunction.
J Radiat Res. 2018 Apr 1;59(suppl_2):ii98-ii107
30.Khan SH, Mahajan A, Laway BA, et al. Technetium-99, Thyroid
Scintigraphy and Human Leukocyte Antigen-B35 in Sub acute 41.Oron T, Lazar L, Ben-Yishai S, et al. Permanent vs Transient
Thyroiditis. Indian J Nulcear Med. 2018, 33,(4)306-311 Congenital Hypothyroidism: Assessment of Predictive Variables. J
Clin Endocrinol Metab. 2018 Dec1;103(12):4428-4436
31.Kitahara CM, Sosa JA. The changing incidence of thyroid cancer. Nat
Rev Endocrinol. 2016 Nov;12(11):646-653 42.Peeters RP. Subclinical Hypothyroidism. N Engl J Med. 2017,
29;376(26):2556-2565
32.Krude H, Kühnen P, Biebermann H. Treatment of congenital thyroid
dysfunction: Achievements and challenges. Best Pract Res Clin 43.Pellegriti G, Frasca F, Regalbuto C, et al. Worldwide increasing
Endocrinol Metab. 2015 Jun;29(3):399-413 incidence of thyroid cancer: update on epidemiology and risk factors. J
Cancer Epidemiol. 2013;2013:965212
33.Lamartina L, Grani G, Durante C, et al. Follow-up of differentiated
thyroid cancer - what should (and what should not) be done. Nat Rev 44.Persani L, Bonomi M. The multiple genetic causes of central
Endocrinol. 2018 Sep;14(9):538-551 hypothyroidism. Best Pract Res Clin Endocrinol Metab. 2017
Mar;31(2):255-263
34.Léger J, Olivieri A, Donaldson M, et al; ESPE-PES-SLEP-JSPE-
APEG-APPES-ISPAE; Congenital Hypothyroidism Consensus 45.Persani L, Brabant G, Dattani M, et al. 2018 European Thyroid
Conference Group. European Society for Paediatric Endocrinology Association (ETA) Guidelines on the Diagnosis and Management of
consensus guidelines on screening, diagnosis, and management of Central Hypothyroidism. Eur Thyroid J. 2018 Oct;7(5):225-237
congenital hypothyroidism. J Clin Endocrinol Metab. 2014
Feb;99(2):363-84 46.Rastogi MV, LaFranchi SH. Congenital hypothyroidism. Orphanet J
Rare Dis. 2010 Jun 10;5:17
35.Lim H, Devesa SS, Sosa JA, et al. Trends in Thyroid Cancer Incidence
and Mortality in the United States, 1974-2013. JAMA. 2017 Apr 47.Raue F, Frank-Raue K. Thyroid Cancer: Risk-Stratified Management
4;317(13):1338-1348 and Individualized Therapy. Clin Cancer Res; 2016, 22(20); 5012 21

36.Maenhaut C, Christophe D, Vassart G, et al. Ontogeny, Anatomy, 48.Rayman MP. Multiple nutritional factors and thyroid disease, with
Metabolism and Physiology of the Thyroid. [Updated 2015 Jul 15]. In: particular reference to autoimmune thyroid disease. Proc Nutr Soc.
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet]. 2018 Sep 13:1-11
South Dartmouth (MA): MDText.com,Inc.;2000
49.Ross DS, Burch HB, Cooper DS, et al. 2016 American Thyroid
37.McLeod DS, Cooper DS. The incidence and prevalence of thyroid Association Guidelines for Diagnosis and Management of
autoimmunity. Endocrine. 2012 Oct;42(2):252-65 Hyperthyroidism and Other Causes of Thyrotoxicosis. Thyroid. 2016
Oct;26(10):1343-1421
197 198
64.Tessler FN, Middleton WD, Grant EG, et al. ACR Thyroid Imaging,
50.Rotondi M, de Martinis L, Coperchini F, et al. Serum negative Reporting and Data System (TI-RADS): White Paper of the ACR TI-
autoimmune thyroiditis displays a milder clinical picture compared RADS Committee. J Am Coll Radiol. 2017 May;14(5):587-59
with classic Hashimoto's thyroiditis. Eur J Endocrinol. 2014 65.Thangaratinam S, Tan A, Knox E, et al. Association between thyroid
Jul;171(1):31-6 autoantibodies and miscarriage and preterm birth: meta-analysis of
51.Ruchala M, Szczepanek-Parulska E, Zybek A, et al. The role of evidence. BMJ. 2011 May 9;342:d2616 Tng EL. The debate on
sonoelastography in acute, subacute and chronic thyroiditis: a novel treating subclinical hypothyroidism. Singapore Med J.
application of the method. Eur J Endocrinol. 2012 Mar;166(3):425-32 2016;57(10):539-545
52.Russ G, Bonnema SJ, Erdogan MF, et al. European Thyroid 66.Torino F, Barnabei A, Paragliola R, et al. Thyroid dysfunction as an
Association Guidelines for Ultrasound Malignancy Risk Stratification unintended side effect of anticancer drugs. Thyroid. 2013
of Thyroid Nodules in Adults: The EU-TIRADS. Eur Thyroid J. 2017 Nov;23(11):1345-66
Sep;6(5):225-237 67.Turck N, Eperon S, De Los Angeles Gracia M, et al. Thyroid-
53.Sadowski SM, He M, Gesuwan K, Gulati N, et al. Prospective Associated Orbitopathy and Biomarkers: Where We Are and What We
screening in familial nonmedullary thyroid cancer. Surgery. 2013 Can Hope for the Future. Dis Markers. 2018 Mar 15; 2018:7010196
Dec,154(6):1194-8 68.Tuttle RM, Haugen B, Perrier ND. Updated American Joint Committee
54.Sato J, Uchida T, Komiya K, et al. Comparison of the therapeutic on Cancer/Tumor-Node-Metastasis Staging System for Differentiated
effects of prednisolone and nonsteroidal anti-inflammatory drugs in and Anaplastic Thyroid Cancer (Eighth Edition): What Changed and
patients with subacute thyroiditis. Endocrine. 2017 Jan;55(1):209-214 Why? Thyroid. 2017 Jun;27(6):751-756
55.Schlumberger M, Bastholt L, Dralle H, et al. 2012 European thyroid 69.Vanderpump MPJ, The epidemiology of thyroid disease, British
association guidelines for metastatic medullary thyroid cancer. Medical Bulletin 2011; 99: 39 51
European Thyroid Association Task Force.Eur Thyroid J. 2012, 1(1):5- 70.Wassner AJ Pediatric Hypothyroidism: Diagnosis and Treatment.
14 Paediatr Drugs. 2017:19(4):291- 301
56.Schmidbauer B, Menhart K, Hellwig D, et al. Differentiated Thyroid 71.Wassner AJ, Brown RS. Hypothyroidism in the newborn period. Curr
Cancer-Treatment: State of the Art. Int J Mol Sci. 2017 Jun 17;18(6) Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2013 Oct;20(5):449-54
57. 72.Wells SA Jr, Asa SL, Dralle H, et al; American Thyroid Association
Thyroiditis. In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Guidelines Task Force on Medullary Thyroid Carcinoma. Revised
Grossman A, Hershman JM, Koch C, Korbonits M, McLachlan R, American Thyroid Association guidelines for the management of
New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik A, editors. Endotext medullary thyroid carcinoma. Thyroid. 2015 Jun;25(6):567-610
[Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-2015 73.Wémeau JL, Proust-Lemoine E, Ryndak A, et al. Thyroid
58.Springer D, Jiskra J, Limanova Z, et al. Thyroid in pregnancy: From autoimmunity and polyglandular endocrine syndromes. Hormones
physiology to screening. Crit Rev Clin Lab Sci. 2017,54(2):102-116. (Athens). 2013 Jan-Mar;12(1):39-45
59.Stagnaro-Green A, Abalovich M, Alexander E, et al. Guidelines of the 74.Werner SC, Modification of the classification of the eye changes of
American Thyroid Association for the diagnosis and management of Graves' disease, Am J Ophthalmol. 1977 May;83(5):725-7.
thyroid disease during pregnancy and postpartum. Thyroid. 75.Wetman AP. Autoimmune thyroid disease. in Jameson JL,De Groot,
2011;21(10):1081-125. LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 th. ed. Elsevier
60.Suwansaksri N, Preechasuk L, Kunavisarut T, Nonthionamide Drugs Saunders 2016, v.2, 1323-1436
for the Treatment of Hyperthyroidism: From Present to Future, Int J 76.Wiersinga WM. Advances in treatment of active, moderate-to-severe
Endocrinol, vol. 2018, Article ID 5794054 Graves' ophthalmopathy. Lancet Diabetes Endocrinol. 2017
61.Szinnai G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger, Feb;5(2):134-142
2014, vol 26, pp 158-170 77.Yedla N , Pirela D, Manzano A, et al. Thyroid Abscess: Challenges in
62.Szinnai G. Clinical Genetics of Congenital Hypothyroidism in Szinnai Diagnosis and Management. J Investig Med High Impact Case Rep.
G (ed): Paediatric Thyroidology. Endocr Dev. Basel, Karger, 2014, vol 2018.6, 1-3
26, pp 60 78 78.Yoshida K, Yokoh H, Toriihara A, et al.18F-FDG PET/CT imaging of
63.Taylor PN, Albrecht D, Scholz A, et al. Global epidemiology of atypical subacute thyroiditis in thyrotoxicosis: A case report. Medicine
hyperthyroidism and hypothyroidism. Nat Rev Endocrinol. 2018 (Baltimore). 2017 Jul;96(30)
May;14(5):301-316

199 200
celulari pentru celulele hematopoietice, trombocite,
CAPITOLUL IV celule mononucleare celule imune.

GLANDELE PARATIROIDE, METABOLISMUL OSOS

Calciul este un ion important, implicat în procese biologice


Corpul uman aproximativ 1 kg de calciu, distribuit neuniform (Figura 1).
în oase, acestea reprezentând un important rezervor de
cristale amorfe de
este într-
mie de ori mai decât calciul din oase, 1 g de calciu seric/ circulant este
crucial pentru procese precum cuplarea i
sau coagularea i, prin urmare, acesta trebuie într-
normale. Nivelul de calciu intracelular în bazale este
Figura 2. Principalele organe implicate în homeostazia calciului
extrem de mic. Multe procese activatoare celulare intrarea calciului
în celule prin canale specializate de calciu i/sau eliberarea lui din organitele
celulare, determinând tranzitorie a calciului intracelular, acesta
secund pentru multe procese intracelulare. craniu etc.), oase pneumatice (de exemplu osul maxilar) sau oase speciale (de
exemplu, osul coxal sau vertebre). Oasele sunt formate prin depunerea de calciu
i cristale
mai
proteine intra- extracelulare necolagene (vezi figura 3).

Figura 1.

prin intestinului, a
oaselor

Scheletul este un sistem important, cu roluri multiple. Oasele


suport rigid pentru diverse organe, având în timp un rol protector. De
exemplu, craniul creierul, coloana prote
bulbul rahidian, toracele inima
pentru

Scheletul este un rezervor ionic important nu numai pentru


pentru magneziu. Miezul oaselor Figura 3. Compozi
201 202
Toate oasele procente tipuri histologice de os: os în mari în epifiza oaselor lungi. Osul trabecular
compact sau cortical os spongios sau trabecular (figura 4). Osul compact mai mare de pierdere
este foarte organizat, format din tuburi paralele, care au straturi concentrice de ( ). Acesta este motivul pentru care fracturile osteoporotice sunt mai
colagen mineralizat de tip I, cunoscute sub numele de osteoni. Sinteza frecvente la corpurile vertebrale, colul femural radiusul distal.
mineralizarea au loc în jurul unui canal central Oasele plate - osul trabecular este prins între
cunoscut sub numele de canal Havers. Osteonii prin straturi de os compact (Figura 5c).
canalele Volkmann. Atât canalele Havers, cât
sânge, care servesc pentru Osul trabecular mai

asupra
rigiditate , în timp ce osul trabecular este important pentru elasticitatea
oaselor. Osul compact are un metabolism mult mai lent, în timp ce osul
trabecular are un turnover de zece ori mai mare, fiind deci mai expus riscului de
.

Figura 5. Histologia celor 3 tipuri majore de oase

Figura 4. Cele tipuri histologice de oase (vezi textul)


Diafiza oaselor lungi gros de os compact
(cortical) la periferie
dintre cele straturi oaselor lungi atât rigiditate cât
elasticitate
conjunctiv: periostul în exter endostul în interior. Partea
central a oaselor lungi este în
trabeculare ale osului precursori ai celulelor
hematopoietice imune circulante. Structura os lung este
în Figura 5a.
Oasele vertebrale sunt diferite de oasele lungi, deoarece sunt formate în
principal din os trabecular, înconjurat de un strat
Figura 6. Cele mai importante tipuri de celule osoase (vezi textul)
203 204
atât în osul Remodelarea începe cu liza osului vechi la nivelul marginii în perie a
compact, cât în ilustrat în Figura 6). Osteoblastele
sunt celule formatoare de os proteoliza
su a osteonilor osului compact sau a trabeculelor osteoblaste. Acestea încep care va
osului spongios.Osteoclastele sunt celule mai mari, cu o margine în perie deveni nou este
oaselor vechi care trebuie distruse înlocuite cu os
nou. Osteoclastele au origine osteoclastele sunt a oaselor, osteoclastele sunt situate în imediata
celule vecine, ceea ce prin contact direct. Osul dou celule a
osteocite, acestea fiind osteoblaste vechi care devin sugerat unei semnalizare - prin contact direct (Figura 9).
osos calcificat. Osteocitele prin canale mici Într-
- -L, care
mecanic sau a traumelor locale. specifici osteoclastelor
Osteocitele au, de asemenea, un rol endocrin, secretând proteine care (RANK), activându-i prin contactul celular. Osteoblastele
-ul osos, cum ar fi proteinele morfogenetice osoase
(bonemorphogenetic proteins - BMP) formarea
sclerostina calea wnt de activarea osteoblastului, sau FGF23, un a osteoblastelor osteoclastelor. În expresiei RANK-L
sau OPG, asocierea dintre formarea oaselor sau
modulator, descris mai recent, al fosfatului, calciului metabolismului osos.
Osul viu este supus unei
osul uzat, vechi este înlocuit cu os nou format. Acest proces continuu are un ritm
diferit (turnover), care depinde de mai mecanic,

între distrugerea osului


osteoclaste formarea de os
evenimentelor implicate turnover-ul osos este
în figura 7.

Figura 8. o margine de remodelare


în imediata
apropiere. Osul mineralizat

hormonii majori efecte asupra metabolismului


osos, inclusiv hormonul
(1 ,25(OH)2D3 asupra receptorilor
osteoblaste. Osteoblastele citokine, cum ar fi factorul
de stimulare a coloniilor monocitare sau M-CSF (monocyte colony stimulating
Figura 7. Ciclul de remodelare activarea prostaglandine care vor activa, de
osteoclastului, liza osului vechi, formarea unei gropi. 2. Apoptoza asemenea, direct osteoclastele prin intermediul receptorilor specifici (Figura 9).
activarea osteoblastului. 3. Sinteza Cuplarea dintre activitatea începe, prin urmare, cu
osteoblaste. 4. Mineralizarea osului nou. activarea osteoblastelor, care vor activa în continuare ce
205 206
formarea liza activarea un antagonist important al PTH la alte
osteoliza va ori, ducând în timp la pierdere minime asupra turnover-ului osos la om. Interesant este , calcitonina
prin turnover crescut, cum ar fi în hiperparatiroidism sau în asupra receptorilor
vitamina D. activitatea lor. Calcitonina de la alte specii, cum ar fi somonul, este mult mai
decât calcitonina poate inhiba activitatea

FOSFOCALCIC

HORMONUL PARATIROIDIAN (PARATHORMON, PTH)


PTH este secretat de celule specializate concentrate în glandele paratiroide.
patru glande paratiroide, situate în partea din spate a tiroidei,
fiecare pentru unul dintre cei patru poli ai lobilor
tiroidieni(Figura 10). Glandele paratiroide supranumerare ectopice pot fi,
cu toate la Glandele

tipuri histologice de cellule paratiroide: celulele principale, care apar mai


întunecate - celulele clare sau oxifile, mai
mari de roz (Figura 11). Ambele tipuri de celule
Figura 9. Semnalizarea cea dintre
sintetiza PTH. Celulele paratiroide, în special
osteoclaste (Oc). celulele clare, sunt bogate în trasorului
radioactiv cu sestamibi în glandele paratiroide.
Diverse produse catabolice specifice de degradare a colagenului de tip I, cum
ar fi telopeptidele procolagenului de tip I, hidroxiprolina reticulele de piridiniu
(piridinolina osteoclastice
extracelulare non-colagenice
sau
markeri biologici
la amplitudinea turnover-ului
efectelor osteoblastice (formatoare de os) sau osteoclastice (litice
lor prezent
Metabolismul osos este strâns legat de metabolismul calciului fosfatului.
Exis trei modulatori majori ai calciului, fosfatului metabolismului osos:
hormonul paratiroidian (parathormon sau PTH), Figura 10.
D (1,25(OH)2D3 sau calcitriol mai recent descris,
fibroblastului 23 (FGF23). hormoni au, de asemenea, un impact paratiroide
semnificativ asupra osului. De exemplu, hormonii sexuali pierderea
prin turnover crescut. Glucocorticoizii au efecte nocive asupra oaselor, Celulele paratiroide precursorul PTH, care este codat de gena
în cursurile hormonului paratiroidian, situat sintetizat prin
Cortizolul efectele calcitriolului transcrip ARNm -pro-PTH este
asupra calciului, ducând la hipocalcemie. Hormonii tiroidieni cresc transportat în reticulul endoplasmatic neted, unde fragméntele pre- pro sunt
turnover-ul osos exces, sunt factori pentru osteopor scindate -ul intact este încorporat în
special la femeile aflate în Axa este în PTH intact în
atingerea masei maxime osoase. GH la nivelul calciului,
hipercalciurie. Calcitonina tiroidiene, este receptorilor cuplati cu celulelor paratiroide.
207 208
Activarea receptorului de calciu intracelular, PTH intact are 84 de aminoacizi (Figura 13). Este format dintr-o regiune/
a expresiei genei PTH, dar o fragment aminoterminal de 28 de aminoacizi, care este activ pe receptorii PTH,
- astfel o regiune balama de 5 aminoacizi
pentru mai poate servi ca
receptorul genei transportor pentru fragmentul unei enzime prezente
PTH la nivel genomic (Figura 12). Hiperfosfatemia este, de asemenea, un în scindat în fragmentul aminoterminal cel
mai ce face ca detectarea nivelului
timp ce hipomagneziemia
cuantificat. Tehnicile sandwich
sau radiometrice permit evaluarea
PTH intact, reflectând paratiroide
(Figura 14).

Figura 11. Histologia glandelor paratiroide, cu cele tipuri majore de celule Figura 13. PTH intact circulant
paratiroide

Figura 14. Tehnica sandwich pentru evaluarea PTH intact. Un prim


Figura 12. Sinteza PTH în celulele paratiroidiene. (1) sinteza precursorului
PTH. (2) clivarea fragmentelor pre- reticulul endoplasmatic neted (3) fragmentului carboxiterminal, se
încorporarea i (4) eliberarea de PTH intact în anticorp monoclonal specific regiunii carboxiterminale
i eliberarea de calciul circulant (6) inhibarea sintezei de
calcitriol
209 210
(2). Al doilea anticorp fosfatului (-), care duce la hiperfosfaturie i hipofosfatemie. Calciul circulant în
evaluând nivelul de PTH intact în serul pacientului (3).

La nivel osos asupra specifici hi


-i crescând expresia RANK-L, inhibând în celulele tubulare proximale, favorizând astfel sinteza formei active a vitaminei
timp D, 1D, 25(OH)2D3 sau calcitriol (vezi în continuare în acest capitol).
vârfuri

predominant activitatea formarea oaselor. Pe acest VITAMINA D


terapia osteoporozei folosind
Vitamina D3 este la nivelul pielii din precursorul 7
de PTH (vezi mai crescut cronic, activarea
dehidrocolesterol razelor ultraviolete i unei conversii termice.
ul a osteoclastice. Stimularea
Vitamina D3 (sau colecalciferol, de origine vitamina D2
activitatea
(ergocalciferol
în continuare în acest capitol).
sau în
La nivel renal, PT fosfatului la nivelul tubulului vitamina D este proteina de legare a
contort proximal, prin reducerea expresiei co-transportatorilor de Na-P de la vitaminei D (vitamin D binding protein sau DBP) i în
polul celular apical urmare, mai mare parte a vitaminei D este deja s în
hiperfosfaturie hipofosfatemie (Figura 15). La nivelul tubilor distali celulele 25 hidroxilazei hepatice. Cel mai important
colectori, PT expresia canalele de calciu ale membranei în este, prin urmare,
proteine co- precursorul activ al vitaminei D, 25OH-D3. 25OH-D3 în sânge
transportoare de sodiu-calciu ale membranei bazo-laterale, maximizând astfel i vitaminei D. 25OH-D3 hidroxilare
calciului la acest nivel contribuind, în exces, la hipercalcemie. în rinichilor, ceea ce duce la forma sa
excesul de PTH scade 1D,25(OH)2D3 sau calcitriol. 1D hidroxilaza
filtrarea ce duce la hipercalciurie este factori, cum ar fi hipocalcemia i PTH,
Excesul de PTH primar (hiperparatiroidism primar) este, prin dar 2D3

hipercalcemie, hipofosfatemie, hipercalciurie hiperfosfaturie (Figura 15, vezi inactivarea în 24,25(OH)2D3, un metabolit
în continuare în acest capitol). inactiv (Figura 16). 1D,25(OH)2D3 este de 1000 de ori mai
-D3, de aceea hidroxilarea 1D este
vitaminei D.

Figura 15.
calciului (+), care duce la hipercalcemie i

211 212
Figura 16. Metabolismul vitaminei D (vezi textul pentru detalii)
-D3 este un parametru surogat
directe ale calcitriolului în celulele sau 1D hidroxilarea în alte
sau celulele Figura 17. Efecte celulelor osoase.
valori mai mici de 20-30 ng/ml 25OH-D3 în osteoclaste, celulele precursoare pierd receptorii de
sau vitamina D.
Efectele vitaminei D asupra oaselor. Macrofagele (monocitele), care Nivelurile -
sunt precursori ai receptori osoas
încep în osteoclaste sub calcitriolului (Figura 17). unde, similar hiperparatiroidismului,
pierd receptorii de vitamina D. Osteoblastele
receptori ai vitaminei D, iar activitatea lor este activitatea formarea oaselor ce duce
Similar cu efectele PTH, calcitriolul pozitiv RANK- la demineralizare i hipercalcemie.
negativ expresia osteoprotegerinei, favorizând cuplarea osteoblast-osteoclast
Efectele vitaminei D asupra intestinului. Rolul major al vitaminei D în
(Figura 9).
reglarea i metabolismului osos este prin stimularea
i fosfatului la nivel intestinal. Prin acest mecanism,
substrat circulant pentru mineralizarea oaselor. Vitamina D
intrarea în interiorul celulelor intestinale, prin
efecte non-genomice, posibil mediate de un receptor membranar. Vitamina D
genomice asupra celulelor intestinale. Aceste
efecte sunt mediate de receptorul
receptorul pentru expresia proteinei de
legare a calciului 9K (CaBP), calciul de la un pol al celulei

în transportul activ de calciu la polul bazal al celulei intestinale (Figura


18).

213 214
Figura 18. intrarea în interiorul
celulelor intestinale, prin efecte non-genomice, posibil mediate de un receptor de
asemenea, efecte genomice, mediate de
receptorul te expresia proteinei de legare a calciului Figura 20.Reglarea
transportul activ al calciului la polul prin 2D3. Orice
bazal al celulei intestinale (3). circulant este causa lipsei de
O imagine general a celor doi reglatori majori ai calciului i feedback negativ la nivelul glandelor
metabolismului osos mai vitamina D prin1D hidroxilare, ceea
ales asupra oaselor i rinichilor, în timp ce 1,25(OH)2D3 ei de 1,25(OH)2D3 a calciului
asupra intestinului, dar i asupra -D3 intestinal activ(5). Atât nivelurile de PTH mai mari, cât i de 1,25(OH)2D3
turnover-ul osos i calciul din rezervele osoase (6). Prin
1,25(OH)2D3 prin 1D hidroxilare, în timp ce 1,25(OH)2D3 expresia genei
PTH a celulelor doi toate aceste mecanisme, calciul circulant se
hormoni sunt capabili calciul în într-un interval restrâns de calciului seric i 2D3

normalitate (Figura 20), ceea ce este crucial pentru un nou echilibru.


hiper- i majore (vezi mai târziu în acest
capitol).

desc fibroblastici. Atât excesul,


cât i deficitul de FGF23 descrise în majore ale
metabolismului fosfocalcic. FGF23 este secretat de osteocite i osteoblaste i
asupra receptorilor citokinici
de un co-receptor numit alfa-
inhibitor important asupra fosfatului la nivelul tubului proximal, dar
ia
deosebire de PTH, FGF23
Figura 19. inei D (a se
puternic 1D hidroxilaza, inhibând astfel activarea vitaminei D.
vedea textul). - - inhibare.
215 216
ivelul celulelor paratiroide. HIPERPARATIROIDISMUL PRIMAR
FGF23 poate de asemenea glandelor
descris la modélele animale. Prin urmare, FGF23 pare a
fi un tampon în - 1,25(OH)2D3 (Figura 21).

-urile ne
urmare, niveluri de PTH mai mari decât in mod normal.

FIZIOPATOLOGIE

Figura 21. Feedback- cele reglatoare


clasice ale metabolismului mai recent.
grade de severitate. La nivelul rinichiului, PTH-

HIPERPARATIROIDISMUL fosfat la nivelul tubilor proximali.PTH-ul în exces

crescute de -ul osos,

hiperparatiroidismul secundar, ca o r precum


-ul negativ,
-BCR) sau hiperparatiroidismul primar instalându-
PTH din adenoamele, carcinoamele sau hiperplaziile
paratiroidiene. hipercalciuriei (Figura 22).
hiperparatiroidismului secundar pot duce in timp, de asemenea, la autonomizarea
). Indiferent de etiologie, nivelul
crescut de PTH are un impact negativ asupra osului, ducând la demineralizare

re

hiperparatiroidismul primar.
Figura 22.

fosfat (2). PTH-ul acti

217 218
toocongenei RET (figura 25)
(vezi capitolul dedicat).
-ul
- hiperparatiroidism primar familial este sindromul
negativ (6), instalându-
hiperparatiroidism-

- hiperparatiroidismul primar este

EPIDEMIOLOGIE

genetic este necesar pentru a preveni paratiroidectomiile inutile si care le pot

c
(raportul femei-

pauci- sau asimptomatic


Figura 24.
la ecografie a unei imagini de adenom paratiroidan sau prin
Carcinom
nivelul radiusului, la
paratiroidian

ETIOLOGIE

- Figura 23. Cauzele majore de hiperparatiroidism primar: transformare


unul sau mai multe (multiple) adenoame paratiroidiene.
- 1/10 cazuri, hiperparatiroidismul primar poate fi cauzat de tuturor glandelor paratiroide.
hiperplazia tuturor glandelor paratiroide (Figura 23).

-Carcinoamele paratiroidiene sunt rare (


uri crescute de

-Adenoamele paratiroidiene multiple pot fi asociate în cadrul neoplaziilor


endocrine multiple: tipul 1 (MEN1) asociind hiperparatiroidismul primar cu
tumori ale tractului gastrointes
este cauzat a(MEN2A) care

219 220
- -

- -

PTH

-letargie, astenie, anorexie


Figura 25. Forme rare de hiperparatiroidism familial: neoplazii endocrine -
multiple, sindromul hiperparatiroidism- - -depresie
-
-pierdere memorie

- - -paranoia
-ulcer peptic
SEMNE CLINICE
- -
-panc

idismul
Figura 26.

- -

- -

221 222
Figura 27. Figura 29 hiperparatiroidsmul primar. a.
Demineralizarea falangelor. b. Demineralizarea osului pelvic. c.

- i - incluzând ulcerul peptic determinat de

- -
pierderea in greutate.

-alte semne clinice incomplet explicate (Figura 26).

Figura 28. Stânga-

subperiostal; dreapta-

1990;70:930-938)

Figura 30. Imagini radiologice de tumori brune la nivelul tibiei distale (a),
humerusului

223 224
EXPLORARE
Algoritmul
primar este prezentat în Figura 31.

-
nivelurilor mari de PTH, face diagnosticul de hiperparatiroidism primar foarte
probabil.

- -
hipofosfatemiei, eventual într-

hipercalcemia din malignitate (sindrom paraneoplazic).

-
-ul
urmat apoi de sfatul genetic.

-Hipovitaminoza D este, în
hiperparatiroidismul primar, mascând profilul ionic, dar amplificând riscurile Figura 31. Schema de investigare a hiperparatiroidismului primar. PTHrP-
-hipocalciurie
aminei D.

hiperparatiroidsmului primar. -Localizare.


- -
induse) sau familiale rare de hiperparatiroidism primar.

- -a stabilit diagnosticul de hiperparatiroidism primar, evaluarea


vindecarea pacientului. Localizarea preoperatorie poate, de asemenea, identifica

Tehnicile utilizate în prezent pentru vizua


Tratamentul hiperparatiroidismului primar este chirurgic
Tc99Sestamibi.

foarte a. Ultrasonografia regiunii cervicale anterioare. Adenoamele


paratiroidiene pot fi localizate ecografic, ca tumori hipoecogene localizate

va duce în tim
sensibilitatea (adenoamele paratiroidiene pot fi uneori mici sau chiar

225 226
-scanarea
paratiroidiene) insuficiente.
adenom paratiroidian.

Figura 32.

subcapsular hipoecogen
are un semnal Doppler

b. Scintigrafia cu 99Tc Sestamibi.


Figura 34. Scintigrafia cu 99Tc Sestamibi descriind scanarea precoce
localizarea adenoamelor paratiroidiene este scintigrafia cu 99Tc Sestamibi.
(stâng -un
adenom paratiroidian mediastinal.

c. Alte tehnici de localizare a paratiroidelor sunt CT-ul, IRM- -


ul, care sunt utilizate pentru confirmarea adenoamelor paratiroidiene
prin scanarea cu Tc99-Sestamibi permite localizarea adenomului ectopice sau multiplu localizate.
- d.

(Figura 34). Aceste cazuri


vor fi discutate in cadrul capitolului dedicat.

-Chirugie

a.

b. , cu explorarea tuturor glandelor paratiroide.

- a PTH-ului. Tratarea pacientului poate fi

intraoperatorie a PTH- - valoarea

-
Figura 33. Scintigrafia cu 99 Tc-Sestamibi. Stânga- scanarea precoce ce

227 228
minim invaz între diferitele cauze de hipovitaminoza este prezentat in tabelul 1. În acest
capitol vom detalia doar hipocalcemia si tetania legate de hipoparatiroidism.

plantat.

crescut. Acest
Figura 35.
bolus lent timp de 10-20 minute, cu repetarea nivelelor de calciu sau perfuzie

hipocalcemie. PTH-
jos). calciul iese din oase (3). PTH- de fosfat la nivelul

HIPOPARATIROIDISMUL alcemie
si hiperfosfatemie.

- hipoparatiroidism- ETIOLOGIE

hipocalcemie hiperfosfatemie.
-Iatrogen. Hipoparatiroidismul este iatrogen in cele mai multe cazuri, în special

hipoparatiroidism tranzitoriu sau chiar permanent in 3-5 % dintre cazuri.


clinice de hipoparatiroidism sunt mai mult legate de hipocalcemie, determinând -Autoimunitate
imunopatiei endocrine tipul 1
(
capitolul dedicat poliimunipatiilor endocrine).
cerebrale.
-Genetic. Sindromul Di George

hipovitaminoza D,
zomul 22, regiunea
q11.2. Alte forme genetice de hipoparatiroidism sunt
hipoparatiroidismulautosomal recesiv PTH anormal.
229 230
luate in considerare în ceea ce pr
localizat la
-sensibilitate la
feedback-ul negativ exercitat de calciul circula

-ului la nivelul receptorul


tablou ) în

pseudohipoparatiroidism familial
ohipoparatiroidism pot avea un fenotip sugestiv
Figura 36.

Albright. (Figura 36). cu osteodistrofie Albright, dreapta).

Tabelul 1. Diagnosticul

de rinichi.
-Tetania. Tetania

a.

(Figura 37).

Figura 37. Semnele clinice ale tetaniei latente. Stânga- semnul Chvosteck. Când
ali homolaterali se
ticul nasului sau buzelor). Dreapta- semnul Trousseau
231 232
electrocardiografice ale hipocalcemiei cronice pot chiar imita un infarct

cardiovasculare severe, precum hipotensiune/colaps, aritmii ventriculare sau


ngiene vor fi în flexie,

b.

laringelui, determinând spasme laringiene cu asfixie. Hipocalcemia


ii

- Figura 39. - alungirea

TERAPIE

- -
tr suplimente de carbonat sau citrat de calciu (1500-3000 mg de calciu elemental

(1alfa,25(OH)2D3-calcitriol, sau 1alfaOH-D3- 1alfa calcidiol). Precursorii

hidroxilar

-
- în abs
mai mari decât necesarul pot duce
vitamina D, turnover osos crescut, hipercalcemie i hipercalciurie. Formele
active de vitamina D 1alfa-hidroxilate sunt rapid eliminate, contrar precursorilor

Figura 38. vitamina D.

- -

233 234
ar trebui folosit oricând apar simptomele sau semnele severe de hipocalcemie .
convulsii tonico-clonice, asfixie, interval QT alungit) sau când este

mic de 7,5 mg/dl . Gluconatul sau cloratul de calciu trebuie injectat lent in bolus
-

-Terapia cu analogi. din hipoparatiroidism poate fi


-un mod mai natural cu analogi de PTH, din punct de vedere
-ul trebuie injectat

doar in trialurile clinice.

Figura 40. Progresia osos

OSTEOPOROZA

-
INFORMA II GENERALE
reziste

Aproximativ 99% din cantitatea de

Figura 41.

traumatismelor.
rstnic, cu un important impact economic.
235 236
Fracturile
inice relevante ale
osteoporozei.Cele mai comune fracturi sunt cele ale vertebrelor(coloana osteoporotici,

-36% mortalitate într-un an.


lume, dintre care

at de producere a unei fracturi osteoporotice este


de 46- -

e 11% la cel masculin.

Aproximativ 20% dintre cei care

nivelul

Articula Impactul socio-


Figura 42. Locurile fracturilor comune

sedentar.
EPIDEMIOLOGIE
FIZIOPATOLOGIE

-
lioane de persoane. În acord cu criteriile

Acest lucru este comparabil cu riscul de

vârsta de 80 de ani, 70% dintre femei sunt osteoporotice la nivelul


; în anul 2002, 8
237 238
t osos conduce la nd

Insensibilitate la androgeni
Anorexie nervoas
Triada femeii atlete
Hiperprolactinemie
Panhipopituitarism

Sindromul Turner
Sindromul Klinefelter
Sindromul Cushing
Diabet mellitus
Figura 43. Acromegalie

ETIOLOGIE Deficit de estrogen


Hiperparatiroidism
Hiperthiroidism
Hipogonadism
Sarcina
se produce mai rapid decât Prolactinomul

FACTORI DE RISC

A) NEMODIFICABILI
1. Sexul: Femeile cu v

eni, hormon ce

deficitul de calciu. 2. Vârsta


a)
3. Rasa: Femeile caucaziene si cele asiatice sunt mai predispuse la a
-america
tipul II). risc. Femeile afro-
b) : Apare
4.

239 240
5. Istoric familial Tratament hormonal pentru cancerul mamar sau cancerul de

Transplant de organe

Cicluri neregulate

Cancer
Lupus
Mielom multiplu

Figura 44. Femeile aflate la menopauz

NIVELE HORMONALE

a)
Persoanele care petrec mult timp in repaos, au un risc mai mare de Hormonii sexuali.

b) Consumul excesiv de alcool


e.

c) Consumul de tutun Hormonii tiroidieni. Un exces de hormoni tiroidieni poate determina


-a dovedit

d)

Alte glande.
hiperactive.

paratiroide sau glande adrenale hiperactive


241 242
DIETA

subpond
Chirurgia gastro-

alimentelor, inclusiv a calciului. Figura 45. vertebrale

STEROIZII traumatism
minim sau

. Fracturi

prev -hormon dependente (cancerul mamar sau

SIMPTOME

durerea. Localizarea durerii depinde de localizarea


cele ale femeilor.

de la spate spre exterior. De- Figura 46.


u
Colapsul
DIAGNOSTIC
(Figura 45)

243 244
Figura 48 -

Alte tehnici omologate pentru evaluarea masei osoase:

SXA (absorb -

-
Figura 47.
-
Areal BMD

-
- popu
PQCT (QCT periferic) -
-
-a
pierdut deja (figura 47), de aceea DXA este utilizat pentru a diagnostica ia
osteoporoza cu debut recent asimptomatic.

fracturi ale coloanei vertebrale. O serie de teste BMD diferite sunt disponibile,

-ul unei persoane este egal sau


sub -
- -

245 246
Tabelul 2. -BMD (OMS) TESTE DE LABORATOR

Status BMD Calcemia: dar


Normal T-score<=1
Vitamina D: deficitul poate conduce la sc
Osteopenie -1 <T-score> -2.5
tiroidiene
PTH: evaluarea unui hiperparatiroidism
Osteoporoz T-score <= -2.5 sau fracturi de fragilitate indiferent de scorul T
FSH: evaluarea menopauzei

Electroforeza proteinelor:identificarea proteinelor anormale produse


de un anume tip de neoplazii (mielom multiplu) ce pot conduce la
Osteoproz T-score <= -

În ultimii 15 ani, s-
altor

a) Markeri de
factori de r

-telopeptid (telopeptid C-terminal de tip 1 colagen (CTx))


-telopeptid (NTX)

uni în care testele de

b)
e

Acestea includ:
gâtului femural. sp
Osteocalcina (bone gla protein)
Procollagen Type 1 N-Terminal Propeptide (P1NP) and C-terminal
(C1NP)

247 248
b) Greuta

Grupe de risc (conform ghidurilor OMS)

1.

2. Femeile cu vârsta peste 65 de ani c) Calciu:


3.

4. Femeile de peste 50 de ani cu alte comorb


medicul poate verifica lista de patologii ale pacientului pentru a
ste 50 de
prezentate mai sus) ani.
5. d) Vitamina D:

m -
prevenirea osteoporozei includ:
suplimentarea cu 800-
Oprirea fumatului e) cetinirea pierderii
Limitarea ingestiei de alcool
calciu
-

men precum mersul pe jos, joggingul


Sfaturi utile
-
a) Proteine:
a persoanele în
-vascular, dar

soia, a
f) - aceste sugestii pot ajuta la reducerea riscului de dezvoltare

intermediul suplimentelor proteice. Stoparea fumatului-

249 250
Evitarea consumului în exces a alcoolului- consumul a mai mult de beneficii evidente în

- prin folosirea pantofilor cu toc jos, verificarea pentru

patului. Tratamentul substitutiv cu testosteron poate conduce la ameliorarea


dar medicamentele pentru
TRATAMENT MEDICAL
testosteron.

3. Receptorii selectivi modulatori de estrogen (SERMs)

utilizate medicamente antiresorbtive sunt


Alendronate (Fosamax) Raloxifene (Evista) este în prezent
Risedronate (Actonel, Atelvia) -
Ibandronate (Boniva)
Acid zolendronic (Aclasta,Reclast)
-
1.

4. Alte medicamente
pe stomacul gol, cu 30 de minute înainte de micul dejun cu 200mL de
a. Denosumab (Prolia)
de a bloca comprimatul în esofag, loc î
cicatrici. Denosumab este un

Este prima
adverse digest

Nu exis

antiosteoporotice. Cu toate acestea, poate fi necesar un consult


-
luni.
2. Terapia de su

251 252
b. Teriparatide (Forsteo, Forteo) bastoane pentru deplasare, estenec

PROGNOSTIC
are timp de 24 de luni. De

în stadiul incipient, prognosticul este mai

TRATAMENT CHIRURGICAL

a) Vertebroplastie: Poate ajuta la prevenirea fracturilor vertebrale ulterioare


precum tuse,
b) Cifoplastie:
c) : considerate a fi cele mai serioase forme de fracturi

Fracturile d

Kinetoterapie

tromboembolism pulmonar.
Fracturile pot c

multiple fracturi au dureri importante ce

an de la producerea fracturii.
1. American Academy of Orthopaedic Surgeons, American Association of
Orthopaedic Surgeons. Position Statement: Recommendations for
Enhancing the Care of Patients with Fragility Fractures. Rosemount,
Illinois 2009
trebui reduse pe cât posibil sau eliminate. Iluminatul cas

253 254
2. Bilezikian JP, Brandi ML, Cusano NE, et al. Management of 17.Khan AA, Bilezikian JP et al. Primary hyperparathyroidism: review and
Hypoparathyroidism: Present and Future. J Clin Endocrinol Metab. recommendations on evaluation, diagnosis, and management. A Canadian
2016;101(6):2313-24 and international consensus. Osteoporos Int. 2017;28(1):1-19.
3. Bilezikian JP, Cusano NE, Khan AA, et al. Primary hyperparathyroidism. 18.Khundmiri SJ, Murray RD, Lederer E. PTH and Vitamin D. Compr
Nat Rev Dis Primers. 2016;2:16033. Physiol. 2016;6(2):561-601.
19.Mithal A, Bansal B, Kyer CS, Ebeling P. The Asia-Pacific Regional
4. Bukata SV, Digiovanni BF, Friedman SM, et al. A guide to improving the Audit-Epidemiology, Costs, and Burden of Osteoporosis in India 2013: A
care of patients with fragility fractures. Geriatr Orthop Surg Rehabil. report of
2011;2(1):5-37. 20.International Osteoporosis Foundation. Indian J Endocrinol Metab.
5. Civitelli R, Ziambaras K. Calcium and phosphate homeostasis: concerted 2014;18(4):449-54.
interplay of new regulators. J Endocrinol Invest. 2011;34(7 Suppl):3-7.
21. Mocanu V, Galesanu C, Vith D.. Bread as a Vehicle Vitamin D
6. Cosman F, de Beur SJ, LeBoff MS, et al. Clinician's Guide to Prevention Fortification: Application to Nursing Home Residents, in Handbook of
and Treatment of Osteoporosis. Osteoporos Int. 2014;25(10):2359-81. Food Fortification and Health. 2013, pp 179-193,Print ISBN 978-1-4614-
7. Galesanu C, MocanuV. Vitamin D deficiency and the clinical 7109-7 Online ISBN 978-1-4614-7110-3.
consequences. Rev. Med.- -
22.NIH Consensus Development Panel on Osteoporosis Prevention,
119
Diagnosis, and Therapy, March 7-29, 2000: highlights of the conference.
8. Galesanu C. Osteodensitometria DXR- South Med J. 2001 Jun;94(6):569-73
ISBN 978-606-544-131-6 23.Osteoporosis Canada. Osteoporosis: Towards a fracture free future.
9. Gallacher SJ, Dixon T. Impact of treatments for postmenopausal Toronto, COA Bulletin ACO, Winter / Hiver 2011
osteoporosis (bisphosphonates, parathyroid hormone, strontium ranelate, 24.Osteoporoza (de la diagnostic la tratament) O Provocare Pentru Practician:
and denosumab) on bone quality: a systematic review. Calcif Tissue Int. -606-544-131-6
2010;87(6):469 484
25.Osteoporoza- O Abordare Multidisciplinara: C. Galesanu(ed)
th
10. Edition, Gardner DG, 016. ISBN:978-606-544-385-3
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7 26.
11. th
Edition, Jameson JL, 2017, Mc Graw-Hill, -606-544-437-9
ISBN: 978-1-259-83572-8 27.Renkema KY, Alexander RT, Bindels RJ, et al. Calcium and phosphate
12.International Osteoporosis Foundation. The Eastern European & Central homeostasis: concerted interplay of new regulators. Ann Med.
Asian Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2008;40(2):82-91.
2010 28.Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Melmed S, Polonsky
13.International Osteoporosis Foundation. The Middle East & Africa KS, Larsen R and Kronenberg HM (Eds) 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-
Regional Audit: Epidemiology, costs & burden of osteoporosis in 2011, 323-29738-7
2011
14.Jain N, Reilly RF. Hungry bone syndrome. Curr Opin Nephrol Hypertens. 29.World Health Organisation. Assessment of fracture risk and its
2017; 26(4):250-255. implication to screening for postmenopausal osteoporosis: Technical
report series 843. Geneva: WHO,1994
15.Kanis J. Diagnosis of osteoporosis and assessment of fracture risk. Lancet
2002; 359:1929-1936
16.Kanis JA, McCloskey EV, Johansson H, et al; Scientific Advisory Board
of the European Society for Clinical and Economic Aspects of
Osteoporosis and Osteoarthritis (ESCEO) and the Committee of Scientific
Advisors of the International Osteoporosis Foundation (IOF). European
guidance for the diagnosis and management of osteoporosis in
postmenopausal women. Osteoporos Int. 2013 Jan;24(1):23-57

255 256
CAPITOLUL V
GLANDELE ADRENALE 11 hidroxilaza (CYP11B1), aldosteron sintaza (CYP11B2) sau depind de POR-
P450 oxido-reductaz

Glandele suprarenale sunt glande mici (8-10g), triunghiulare situate Colesterolul este transferat mai întâi de StAR -
deasupra ambilor rinichi, în
- cortexul suprarenalian (90% din volumul
-
-VI enzima - pas de limitare în

Pregnenolonul este transformat în 17 hidroxi-

factorul steroidogen 1 (SF-1) i gena sa FTZ-1-F1 . SF-1: este implicat în 17 hidroxipregnenolon este transformat în 17 hidroxip
3
- 17 hidroxiprogesteron este transformat în 11 deoxicortizol prin 21-
muilerian (AMH)
gena DAX 1 - - hipopla 11 deoxicortizol este transformat în cortizol de 11
pe cromozomul X (CYP11B1)

Sinteza androgenilor are loc î


necesare pentru sinteza catecolaminelor. Colesterolul este transferat mai întâi de StAR -

. Cortexul suprarenal este format din


trei zone: hidroxilarea la carbonul 2

Pregnenolonul este transformat în 17 hidroxi-

17 hidroxi-pregnenolon este transformat în dehidr


17-

hidroxisteroid dehidrogenazei (HSD3B2)


ZA
parte a acestuia este tra

ciclopentan). Precursorul steroidogenezei este colesterolul din lipoproteina cu Biosinteza mineralocorticoizilor în zona glomerulata
LDL colesterol. Cortexul suprarenal are receptori specifici Colesterolul este transferat mai întâi de StAR -
pentru LDL-

257 258
i apoi lateral) 20-22 steroizilor în
desmolaza
gonade
enzimei 3
-HSD (3 HSD3B2 1p13 3 Deficit de 3
hidroxisteroid dehidrogenaz
hidroxisteroid hidroxisteroid hidroxisteroid
-
dehidrogenaza dehidrogenaza dehidrogenaza
hidroxilazei (CYP21B)
tip II)
hidroxilazei (CYP11B1) P450c21 CYP21B 6p21.3 21hidroxilaza Deficitul de
Corticosteronul este transformat în aldosteron- -hidroxilaz (21hidroxilaza 21hidroxilaza
18- - )

(Carol T 2011, Stewart 2016,


Auchus 2016, Miller 2011) P450c17 (17 CYP17 10q24-25 17 Deficit de 17
hidroxilaza) hidroxilaza hidroxilaz ,
Enzime Gene Localizare Activitate
deficit izolat de
cromozomial esuturile 17,20-liaza
17,20 liaz
normale
P450c11 8q21-22 11 hidroxilaza doar
Expresia/conseci
(11 hidroxilaz în zona
a)
în Hiperplazia
suprarenaliana
congenitala Deficit de
(CAH) 11

StAR StAR 8p11.2 Activarea Toate celulele P450aldo 8q24.3 Aldosteron


receptorului (aldosteron sintetaza: în zona
de reglare a periferic hormoni sintetaza) 11 hidroxilaza
steroidogeneze benzodiazepini , 18
Hiperplazia
i) c hidroxilaza, 18
oxilaza

(deficit al tuturor P450 arom CYP19 15q aromataza


steroizilor în (aromataza) numeroase

gonade) creier, glande

P450scc CYP11A 15q23-24 Colesterol Toate celulele


adipos, os
(enzima de
29 hidroxilaza
clivare a hormoni P450 oxido- POR 7q11.2 Cyt450 oxido- Multiple efecte
22 hidroxilaza reductaza reductaza steroidogenice
Deficit al tuturor
259 260
-120 minute. În
- -HSD2) o
cortizolul în metabolitul inactiv cortizon; în timp ce -hidroxisteroid
dehidrogenaza tip 1 (11
11-

glicuronil

Figura 1. Steroidogeneza în cortexul adrenal hipertiroidism, la nou-


contraceptiv oral, în boli hepatice severe sau tratament cu medicamente care
GLUCOCRTICOIZII -

-
Axa
proteinele de transport. Toate proteinele de transport sunt dependente de hipotalamo-hipofizo-

Corticotropin-releasing hormone - CRH


Tabelul 2. corticotropina) este un hormon peptidic de 41 aminoacizi sintetizat de nucleul
pentru steroizii suprarenalieni
Steroizi
întâ
Corticosteroid Binding Globulin
Cortizol (CBG 3-10 %
Transcortina) 90 %
d glucagon-
Albumina 10%
Adrenocorticotropic hormone (ACTH) (hormonul adrenocorticotrop)
Aldosteron DOC Transcortina: 60 % 20 % Aldo 24 %
este un hormon peptidic de 39 de aminoacizi secretat de celulele corticotrope
Albumina: 40 % DOC hipofizare ca parte a unui prohormon mai mare: pre-pro-
Sex Hormone Binding Globulin -
DHEA DHEA-S (SHBG ACTH,
endorfin
Testosteron sau Testosteron-Estradiol Binding
Globulin) >90% G). Complexul ACTH-MC2R are nevoie pentru activitatea sa de proteina

261 262
Activarea axei hipotalamo-hipofizo-

Receptorul glucocorticoid
nivel suprarenalian (figura 2). Mecanismul regulator clasic este prin feedback glucocorticoizilor. Receptorul glucocorticoid este un membru al numeroasei

hipotalamic.

-ACTH în caz de stres ac prednis


în sindromul Cushing.
-ACTH- Tabelul 3.
Tabelul 3. -
Price JDC2016, Caroll T et al 2011)
matinale de ACTH-
ucocorticoizilor Excesul de Deficitul
glucocrticoizi primar sau
indromul
secundar de
Cushing.
glucocrticoizi
Metabolismul glucidic. apetitul Scade apetitul
Scade depozitele
hepatice de glicogen hepatice de
Reduce sensibilitatea glicogen
Hipoglicemie
Hiperglicemie
sensibilitatea la
sintezei de glicogen. amiotrofice în
- efectul permisiv asupra
neoglucogenezei induse

prin stimularea enzimelor hepatice


implicate în acest proces
- reduce utilizarea glucozei prin

Figura 2. Controlul clasic al axei hipotalamo-hipofizo-adrenale - cate în

263 264
de a elibera aminoacizii din
-
nivel renal;
- -

Metabolismul lipidic. Cre terea depozitelor calciu din oase (cu osteopenie)
Glucocorticoizii de gr sime
- abdominal i în
adipocite partea superioar a a depozitelor de conjunctiv. striuri violaee, piele afectarea
- corpului, facies în Glucocorticoizii produc efect
esuturile grase lun plin cocoa catab
- de bizon, sindrom Hiperpigmentarea hiperpigmentare
distale ale corpului metabolic i antiproliferative asupra sintezei de pielii, acnee,
- hipertensiune hirsutism în
Sindromul Cushing
corpului. ACTH dependent
Excesul de glucocorticoizi în Afectarea
apei. Cortizolul are afinitate pentru mari de cortizol
exces de glucocorticoizi sau receptorii mineralocorticoizi, dar (Cushing ectopic,
este adenom adrenal) hyponatremie,
11 inactivat în mod normal de hiperkalemie,
11 tip 2 în rinichi. Cortizolul
HTA volumului
Metabolismul proteic. hypokalemia, extracelular,
Glucocorticoizii striuri violacee, piele alkaloza.
- volumului
catabolismul proteic (aminoacizii receptorilor de vasopresina extrcelular.

stimularea
baroreceptorilor
Glucocorticoizii matricei osoase ectopice prin
- Osteopenie
SIADH
Hipercalciurie Sistemul cardiovascular.
- cresc activitatea colagenazei Glucocrticoizii arteriale tensiunii
- -
catecolaminelor
-
D
-
265 266
-
oxidul nitric Sistemul nervos central. Cresc apetitul Depresie
Neutrofilie, Glucocorticoizii Tulburarea somnului,
inflamatorii. Glucocrticoizii limfopenie, - euforia la debutul
- eozinopenie sindromului Cushing
Scad rezistenta la comportamentul, excitabilitatea urmat de depresie,
- sistemului nervos ce tentative suicidale
citokine statusul mental normal Glaucom indus prin
- reduc expresia moleculelor de - în nivele ridicate: induc steroizi
adeziune tulburarea somnului, cresc apetitul
-
timocite termen lung induce moartea
-
eozinofile
- cresc mobilizarea neutrofilelor
Glaucom
- -

- ulcer peptic
- ochi:
Sistemul endocrin. Oligomenoree
Glucocorticoizii Infertilitate GnRH inhibat de
- Rezisten MINERALOCORTOCOIZI, ALDOSTERON
opioide Hipertensiune
- sistemul opioid
- scad pulsatilitatea Gn-RH,
suprarenale congenitale sau tumori
GnRH suprarenale.
- Metabolism.

hidroxilazei ficat la
Exesul de Insuficien a
glucocorticoizi
- -
efectul catabolic aldosteron este cel mai important si
interferarea cu hipotiroidism

cartilaje. printr- -
deprecierea angiotensinei II sunt mediate prin intermediul receptorului I al angiotensinei
267 268
apei, aldosteronul este un factor semnificativ care

ANDROGENII ADRENALI
Sinteza androgenilor adrenali
-

i,

membru al familiei receptorilor steroizi,


citoplasmatici.
Androgenii suprarenalieni sunt
-
sodiu sensibile la amiloride (ENaC) în canalul de colectare. ENa
axei gonadale nec
-
K-
androgenilor suprarenali sunt negl
tubular prin canalele K luminale.
- -transportorului Na-Cl sensibil la
hirsutism.

ea volumului, aldosteronul

Tabel 4. Analize bazale în pat


potasiului.
Evaluare Valori
normale
i
Cortizol Valoare Toate patologiile suprarenale suspectate.
fibroza tubular- plasmatic - De obicei crescut în timpul sarcinii,
hiperaldosteronismului. 20ug/dl tratamentul cu contraceptive orale,
Aldosteronul este stimu depresie,

cronice

269 270
genetice de CAH
Cushing.
Tabelul 5.
Test
Cortizol Cortizol Util pentru invest normale interpretare
salivar salivar cortizol crescut >18-
nocturn=0,15 20ug/dl exclude
ug/dl
sindromul Cushing (pierderea ritmului
diurn / nocturn al cortizolului) 40mg/ml
17 hidroxi Depinde de Test de screening pentru hiperplazia ACTH
progesteron
deficitului de 21 hidroxilazei, 11 cortizolul

Testul de stimulare cu 250ug de ACTH


11 Depinde de ACTH (Cosyntropin, administrat i.v. sau cortizol plasmatic
deoxicortiz Synacthene) i.m., cortizolul crescut <18-20ug/dl.
ol plasmatic este
Dihidroepia Depinde de recolt
ndrosteron hidroxisteroid min
Testul de stimulare
adrenale tratamentului
Depinde de ACTH i.v. îndelungat cu
androstened glucocorticoizi.
ion Util în diagnosticul
Cortizolul 5-50ug/zi insuficientei adrenale
liber urinar Cushing. Normal în obezitate cu
caracteristici cushingoide Testul la Metyrapone 2-3mg metyrapone
ACTH 9-50pg/ml sunt administrate la
11p.m.
normal

-
independent deoxicortizolului.
CRH <4pg/ml
Anticorpi
antisuprare
nalieni
Teste Pentru diagnosticul final al diferitelor tipuri

271 272
Testul de stimulare la 100ug CRH i.v. Utilizat pentru 2 zile
CH combinat cu diagnosticul Determinarea ACTH sau în tumori
adenomului hipofizar cortizolului în suprarenale.
sinusul pietros ziua3 la 9am Specificitate 100%.
pentru evaluarea Utilizat pentru a
ACTH
boala Cushing

ACTH (ACTH este hiperaldosteronismul


crescut primar
dar nu stimulat de
CRH) Imagistic adrenal
Test de supresie la 1mg DXM la
11p.m. cortizolul matinal
scade sub 1.8ug/ml
supresiei în

depresie contrastului este mai mare de 50%, probabilitatea unui feocromocitom este foarte
Cortizolul matinal mare. Carcinoamele suprarenale sunt de obicei tumori unilaterale mari de peste 4 cm
DXM (2x2) 0.5mg scade sub 1.8ug/ml, cu zone de necr
DXM la fiecare 6 h adenoamele de carcinoame.
de la ora 9am, timp PET / CT 18F-FDG (tomografie cu emisie de pozitron cu 18 fluoro-D-
de 2 zile la 1mg (peste noapte) între adenoame
Determinarea -
cortizolului în ziua
a3a la 9a.m. - folositor pentru
detectarea receptorilor de somatostatin în tumorile neuroendocrine: feocromocitom
8mg DXM la
11p.m. cortizolul matinal PET -
este supresat >50% tumori neuroendocrine.

margini net
Tumorile
adrenale
atenuare CT de peste 10 HU, sp
Supresia este FDG.
DXM (2x8) 2mg
DXM la fiecare 6h Cushing (> 50%)
de la o9am, timp de
273 274
INCIDENTALOAMELE SUPRARENALE FIZIOPATOLOGIE

Incidentaloamele pot fi feocromocitoame sau adenoame


Incidentaloamele adrenale sunt mase tumorale asimptomatice, descoperite corticosuprarenaliene secretând în exces glucocorticoizi, mineralocorticoizi sau

patologiile suprarenaliene. În cele mai multe cazuri, incidentaloamele sunt e cortizol, cele mai frecvente (10
cele secretante de estrogeni, foarte rare.
Tumorile cu diametrul > 6 cm sunt maligne într
metastaze). impune extirparea lor.

EVALUARE
A.
Glucocorticoizi

overnight
o
a maselor suprarenale neaparente clinic de aproximativ 2% (interval 1,0 8,7%), ACTH (normal cortizolul </=1,8ug/dl; între 1,9-5ug/dl posibil
care pot cre
cortizol)
o

ETIOLOGIE asimptomatice
ACTH plasmatic matinal
Principalele cauze ale maselor tumorale adrenale sunt reprezentate în tabelul o
6.
independent
o
Tabel 6. Etiologia incidentaloamelor suprarenaliene
17OH progesterone
o în caz de adenoame bilaterale pentru a exclude cea mai
1 Adenom 80%
a. ional a. 75%
b. Secretant autonom de cortisol b. 12% test la Synacthene
c. Secretant de aldosteron c. 2,5% o

androstendion, testosteron, DHEAS


2 Feocromocitom 7% o
3 Carcinom adrenocortical 8%
4 Metastaze 5% estradiolul
o
5 Alte tumori: mielolipom, ganglioneurom, dozarea profilului steroidian urinar
chist o
Mineralocorticoizi

275 276
Catecolamine INCIDENTALOM ADRENAL
CT abdominal/toracic
o

> 10UH (lipid poor) < 10UI (lipid rich)

B. Teste morfologice wash-out > 60% washo-out < 60% nonsecretant

densitatea de < 10UH este cel mai adesea folosit ca valoare prag benign (probabil) RMN, PET- CT,
sdr Cushing
pentru adenoamele adrenale benigne lipid-rich feocromocitom biopsie
- nu se

adenom Conn

o
o reevaluare la interval de 6-
pentru a exclude

al leziunii) RMN
o

(fenomen cunoscut ca wash-out)


-out mai lent.
Valorile de wash-

-out-ul de obicei, pierd intensitatea semnalului pe imaginile înafara fazei în


-
Un
wash- -out absolut >60% este sugestiv pentru
o leziu

FDG-PET/CT

celulele cu metabolism rapid celulele tumorale, dar nu poate intra în

în cazul în care le

bilaterale
Biopsia
nal (în special pentru
feocromocitom)
imaginea nu are caracteristici de benignitate certe
277 278
rezultatul anatomo- SUPRAVEGHERE

bilaterale
- în cazul în care leziunile descrise sunt cert benigne

FDG-PET/CT
biopsia

evaluarea se face la fel ca la incidentalomul unilateral la cere s


o CT la 6-1

Evaluare pentru fracturi vertebrale asimptomatice: Rx sau CT. În caz de


, trebuie instituit tratament. -12luni
osteoporozei, se are în vedere extirparea adenomului adrenal.

TRATAMENT
chirurgicale
A. Adrenalectomie
hormoni
sau tumori > 4 cm
o <
o abord classic pentru tumorile suspecte de malignitate, cu invazie

ator cu glucocorticoizi în doze majore


de stress (Hidrocortizon în 2- -
12mg/m2/zi)

pentru adrenalectomie, indiferent de caracteristicile incidentalomului,

malignitate
B. pentru tumorile asimptomatice,

<

washout absolut >60%; 18F-FDG-

279 280
IE
INCIDENTALOM SUPRARENALIAN

produse prin afectarea steroidogenezei.


CLU,x ,2 cortisol salivar nocturn,
Test la 1mg DX Toate CAH-
Metanfrine urinare si plasmatice
In caz de HTA K, aldosteron/renin
DHEAS - eia dintre cele cinci enzime implicate în sinteza

nesecretant
secretant
(subclinic)

evaluare malign

< 10 UH, < 4 cm


> 10 UH, rezultat neclar la
subt contrast :
de
cortizol cortizol - deficit de cortizol - observat în toate formele clasice de CAH;
< 4 cm > 4 cm -
CT cu de contrast,
IRM, FDG-PET - -

leziuni cu caracteristici indeterminabile malign

biopsie,

reevaluare la 6-12 luni (CT/ RMN)


pentru a exclude o 1.
> 20%,
> 5mm în diametrul maxim

2.
-a organele genitale
Figura 48. Algortim de evaluare a unui pacient cu incidentalom
masculin, celulele Sertoli produc hormonul inhibitor Mullerian, care

produ

281 282
interne feminine.
Dezvoltarea organelor (Reprodus din New M 2017)
-un primordiu format din tuberculul

EPIDEMIOLOGIE

normal nu are testosteron, tuberculul gen nonclasice, cu debut tardiv.

androgeni în timpul perioadei critice de dezvoltare a organelor genitale externe, pierdere de sare.
acestea vor suferi grade diferite de masculinizare / ambiguitate clasificate în cinci
Formele non-
pubertate.

Formele clasice
testosteron, organele genitale nu vor fi virilizate
-

- 75% din cazuri sunt forme cu pierdere de sare;

- 90% din formele clasice de CAH sunt produse prin deficit de 21-

minin. - 5-8% sunt produse prin deficit de 11

- deficitul de 17 - -hidroxisteroid dehidrogenazasunt foarte rare,

Formele non-clasice
- sunt frecvente: 1/500- -1/100 sau 0,1% -

Normal Prader I Prader II Prader III Prader IV Prader V Normal -


Feminin Masculin

Figura 3. Diferite grade de virilizare în

mpleta.Stadiul IV: clitoris

283 284
TABLOU CLINIC

deficit de 21-
21-
care

-V, cele cu Prader V pot fi

-
Deficitul de 21-

-a a

CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3 hidroxisteroidehidrogenaza,


21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3 hidroxisteroid dehidrogenaza =
- HSD 3B2, 11 Hidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1
17 Hidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B.

aspect al organelor genitale masculine cu scrot gol. Nou- Figura 4. Steroidogeneza în deficitul de 21-

- -

Sindromul de pierdere de sare este determinat de deficitul de mineralocorticoizi

- -1,5 SD . Expunerea sistemului hipotalamo-

285 286
Prader II-V, discret sare
pierdere de sare Pseudoherm ambele sexe
pubert - afroditism Pseudopubertate
feminin, precoce
hiperpigme la
ntare, exces
de ACTH
fete
-ului negativ 21 hidroxilaza, Postnatal, normal normal normal
asupra axei gonadale produs de androgenii supraren forma non- prepubertar pubarha
testiculare cu resturi suprarenale - precoce, PCOS
la fete
11 congenital Virilizare, normal Hipertensiune Virilizare
area
forma clasic ambiguitate , renina
ambele sexe
asumarea rolului de gen masculin. hipokaliemie Pseudopubertate
precoce

Tabelul 7.

fete
Defectul Debut OGE la nastere Efect Pubertate 11 hidroxilaza, postnatal normal normal Hipertensiune PCOS la fete
enzimatic Fete 46XX mineralocort forma non- Renina
46XY icoid clasic
Congenital Sex feminin Sex Pierdere de Femeile: hipokaliemie
450SCC sau feminin sare amenoree P450 POR Congenital Virilizare normal Pierdere de Sindrom Antley
StAR i postnatal sare sau Bixler
anomalii normal
scheletale

3 Congenital Virilizare Pierdere de Femei:


Hidroxisteroid virilizare sare virilizare Deficit de21-
dehidrogenaza

3 Forma non- Normal, cu Normal Femei: Acnee


Hidroxisteroid virilizare de sare
dehidrogenaza postnatal

17 Congenital Normal Hipertensiune Toate fetele au


tip 2 virilizare mineralocorti fenotip feminin Deficitul de 21- - varianta non-
cu amenoree
hipokaliemie
17 Postnatal Normal Normal Infertilitate
17-20 liaza
21 hidroxilaza congenital Virilizare OGE Pierdere de Virilizare
287 288
Incidentaloamele suprarenaliene se pot asocia cu deficit nonclasic de 21- Deficitul non-clasic de 11 -

CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3 hidroxisteroidehidrogenaza,


21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3 hidroxisteroid dehidrogenaza = CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3 hidroxisteroidehidrogenaza,
HSD 3B2, 11 Hidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1 21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3 hidroxisteroid dehidrogenaza =
17 Hidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B. HSD 3B2, 11 Hidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1
17 Hidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B.
Figura 5. Steroidogeneza în deficitul de 11
Figura 6. Steroidogeneza în deficitul de 3 - hidroxisteroid dehidrogenaza
Deficit de -

Deficitul de 3 -
-

androstendion (figura 6). Steroidogeneza nu

lemie (Figura 5). Femeile nou-


Deficitul clasic de 11 -

obicei nu este produs în ovar).


n).

289 290
-

- genitale externe feminine

nu apare la ambele sexe din cauza steroidogenezei gonadice afectate.

CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3 hidroxisteroidehidrogenaza,


21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3 hidroxisteroid dehidrogenaza =
HSD 3B2, 11 Hidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1
17 Hidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B.

CYP11A1=20hydroxilaza, 22hidroxilaza, 20-22desmolaza, 3 hidroxisteroidehidrogenaza,


Figura 8. Steroidogeneza în deficit de St
21hidroxilaza-CYP21A2, 11hidroxilaza = CYP11B1,B2, 3 hidroxisteroid dehidrogenaza =
HSD 3B2, 11 Hidroxistroid dehidrogenaza=HSD11B1
17 Hidroxisteroidehidrogenaza=HSD17B. DIAGNOSTICUL HORMONAL AL CAH.
Figura 7. Steroidogeneza în deficit de 17a hidroxilaza, 17- CAH este cea mai

Deficit de StAR

colesterolul nu este transportat din exteriorul în interiorulmembranei în ca


- 17 hidroxiprogesteron
lateral (Figura8). Colesterolul se - Cortizol
semnificativmarite - - - 11 dezoxicortisol
- ACTH,
ri severe de sare. - -ul plasmatic

permit determinarea deficitului.


291 292
deficitare
Hidrocortizon 8-
cortisol, 17OH cortisol, 17OH 10-15 mg/ m2/zi
progesteron, progesteron, 17OH
Screening nou- -
17OH pregnenolon ulterior: CO la
17 hidroxiprogesteron - 20 pregnenolon, fete, testosteron
mite evaluarea 17 hidroxiprogesteron. DHEA, DOC/cortizol
androstendion,
aldosteron,

- sau ARP
- Crescute:
Test de stimulare cu ACTH (250 g ACTH i.v., 125 g la sugari cu ACTH, DOC,
corticosteron
17hidroxiprogesteron. Cariotip pentru
determinarea
sexului genetic
-
-
enzimatic
Hidrocortizon 8-
17OHpregnenolon/17OHprogesteron. hidroxisteroid cortisol, 17OH progesteron, 10-15 mg/ m2/zi
dehidrogenaza progesteron, androstendion, Fludrocortizon
prezentat în tabelul 7. 17OH aldosteron 50-200ug/zi
progesteron, Pentru inducerea
Tabelul 8. androstendion, pentru: DHEA > 5000
testosteron, ng/ml, 17OH
-Maouche D 2017, New M 2017) aldosteron. pregnenolon, cresterea caracterelor
Crescute: raportului sexuale
Deficit Tratament ACTH, pregnenolon/progesteron secundare:
enzimatic Bazal Stimulare la ACTH pregnenolon, CO pentru fete
Hiperplazie Hidrocortizon 8- DHEAS, renina pregnenolon/17OH Testosteron
adrenali 10-15 mg/ m2/zi sau ARP progesteron
StAR sau P450 steroizi, inclusiv Fludrocortizon Cariotip pentru
SCC 50-200ug/zi determinarea testosteron la stimularea
ovarieni sunt Pentru inducerea sexului genetic cu gonadotro

ACTH, renina enzimatic


si ARP caracterelor Hidrocortizon 8-
(activitatea sexuale cortisol, aldosteron, corticosteron 10-15 mg/ m2/zi
reninei secundare: aldosteron, pentru
plasmatice) Contraceptive DOC, 17OH în cazurile cu
crescute orale la fete renina sau ARP progesteron, DHEA HTA
Cariotip pentru Testosteron la Crescute: Cresterea raportului 11
determinarea ACTH, DOC, deoxicortizol/cortisol de Chirurgie de
sexului genetic 11 3 ori în formele non-
deoxicortizol, clasice, de câteva ori în
293 294
11OH DOC, formele clasice
17OH
progesteron,
androstendion
Cariotip pentru zuri subtratate
determinarea
sexului genetic expunerii excesive la androgeni a axei hipotalamo-hipofizo-gonadale, TART-
resturi suprarenale testiculare (sunt
enzimatic
21 hidroxilaza Hidrocortizon 8-
Forma clasica, cortisol, DOC, 11 deoxicortizol 10-15 mg/ m2/zi
cu pierdere de corticosteron, Cresc de câteva ori: Fludrocortizon
sare aldosteron 17OH progesteron, 50-200ug/zi
Forma cu Crescute: DHEA, androstendion Chirurgie de
virilizare simpla ACTH, 17OH corectie a OGE cushingoide.
progesteron,
progesteron, terapeutice
pregnenolon,
DHEA, androgeni. Carcinomul suprarenalianeste de asemenea mai frecv
androstendion, cu CAH.
renina si ARP
in forma cu
pierdere de sare
Cariotip pentru
determinarea
sexului genetic

enzimatic TRATAMENT
21 hidroxilaza Crescute: 17OH Test la ACTH: cresc CO la fetele Tratamentul postnatal
Forma non- progesteron, 17OH progesteron, afectate cu
Obiectivele tratamentului sunt:
clasica, cu DHEA, PCOS secundar
relevare tardiva androstendion sau hirsutism
Genotipare
femeile infertile
enzimei Glucocorticoizi: Cortizol:
deficitare doze de stress în - -10-15 mg / m2 / zi divizate în
caz de chirurgie
-
-

de androgeni.
- -40% în
principal în al treilea trimestru, iar dozele de stres trebuie administrate în

295 296
ur hidroxiprogesteron salivartrebuie evaluat la fiecare 4-
CAH (vezi mai târziu). modificarea dozei terapeutice.
- - 17 OHprogesteron poate fi crescut (50-1000ng / ml);
- DHEA, Androstenedionul si testosteronul trebuie supresate;
-
dexametazona: 0,25-0,275 mg / zi,
prednison: 5-7,5 mg / zi, a evalua excesului de mineralocorticoizi în deficitul de 11 -
prednisolon: 3-7 mg / zi în doze divizate 17-
-
hidrocortizon
-IGF1 în perioada
hidrocorti

- g / zi (50-
200 g/zi). x Monitorizarea pentru supradozarea cu mineralocorticoizi: edeme,
- ii cu 1-

pot reduce x Monitorizarea

- Alte terapii:

-
Hiperandrogenismul vaginoplastia -
uarea deciziilor cu privire la
-
prezente, se folosesc -
-
-
Tratamentul în CAH formele non-clasice (NCCAH). Tratamentul este

- Inhibitori ai sintezei de androgeni -


-
- Antagonistul receptorului pentru CRH NBI-77860 - în studii.
Monitorizarea tratamentului în CAH
parametri:
renatal
- -
- fi detectati prin analiza ADN-ului. Diagnosticul prenatal al deficitului de 21
de 18 luni, la fiecare 4-
297 298
ei adrenale secundare
(CYP21A2) prin analiza ADN folosind tehnica PCR: -280/milion.

- -
Etiologie
-

21-hidroxilazei.
Diagnosticul preimplantational:
(APS).

e supresor autoimune (AIRE). APS


Tratamentul poate fi efect

te afecta memoria, vitiligo, etc.

de mame tratate cu glucocorticoizi.

rincipale

hipogonadismul.

bacilare pree
energiei.
Alte cauze rare de PAI sunt:
Clasificare
, cu distrugerea sau

- Metastaze adrenale
ani mai târziu in lucrarea sa melanom, limfom
of the Supra-
Boli infiltrative

Anticoagulare, inhibitori de tirozin kinaza (sunitinib)


299 300
Trauma
Sindromul Waterhouse- septicemia de patologii transmise autozomal recesiv caracterizate de deficit de cortizol si
androgeni adrenali, neresponsiv la stimularea ACTH, cu niveluri foarte mari

Sindromul anticorpilor antifosfolipidici/anti- (Allgrove


lupus eritematos sistemic
PAI, avorturi recurente,
variate:
Iatrogenice
Chirurgie Iatrogenice
Post terapie cu glucocorticoizi
Medicamente o
Inhibitori ai steroidogenezei (ketoconazol, glucocorticoizi cu inhibarea axului
, mitotan), hipotalamo-hipofizo-
coizilor (mifepristone)
Inductori enzimatici
o Fenobarbital, fenitoin, o Tumorile adrenale secretante de
glucocorticoizi c
endogene de ACTH

antidepresive, interferon)

CAH sunt cauzate de deficitul de 21-


Tumori, traume, boli autoimune, infiltrative, vasculare,

Genetice
- - Deficitul izolat de ACTH/deficite hipofizare multiple

hemoragii datorate terapiei anticoagulante, trauma, tromboze sau septicemia


- - meningococica (Waterhouse-
1, mai ales daca este asociat si hipogonadismul sau infertilitatea.

Adrenoleucodistrofia X- adrenomieloneuropatia Fiziopatologie

creier, cortex adrenal, celule Leydig. ALD X- tare

in 4 stadii:
; stadiul 2 cu secre ie

301 302
; stadiul 3 cu r Tabel 9

Simptome
-95%)
- Anorexie (53-67%)
POMC- -ului negativ, cu exces de ACTH si alte -62%)
peptide-
Artralgii, mialgii (36-40%)
Deficitul de cortizol va determina hipoglicemie, astenie, pierderea apetitului si
Foame de sare (38-64%)
depresie. Simptome psihiatrice (depresie, anxietate)
Deficitul de mineralo Semne
Pierdere în greutate
Hiperpigmentarea pielii (41-73%)
de cortizol va contribui la hiponatremie si hipovolemie, prin reducerea fluxului Hipotensiune (55-68%)
renal si clearence-ului apei liber

Vitiligo

prod

renina- - (84-

efort. Anorexia mode

anterior mecanismul prin care deficitul de cortizol poate duce la hiponatremie si

abdomenul acut.

<110mmHg) ,

itoriu al
tea pot duce la întârzierea

s. la soare

În cazuri rare, hiperpigmentarea cu

303 304
-90%) (tabel 9). Hiperpotasemia este o manifestare a
poate întârzia diagnosticul. tarea poate coexista cu
PAI la 60-
vitiligo De asemenea, un alt simptom specific al

deficitului de DHEA.

Tabel 10
Hiponatremia
pot prezenta Hiperpotasemia

Hipoglicemie
-
Enzime hepatice crescute
În pseste
Diagnostic

este ma

-oftal
hipotalamice.

sugestiv
-

caz de anomalii ale

:
Figura 9
1. i)
305 306
2. o
3. Diagnosticul etiologic
o Cortizol matinal între 5-18ug/dl

ACTHului si cortizolului. În PAI,


o Este de utilitate mare în stadiile precoce când deficitul
de mineralocorticoid poate predomina
atât cortizolul cât si ACTHul sunt normale. o
aldo
Cortizolul seric<140nmol/L (5ug/ml)-sugestiv pentru
insuficien ; Testul la hipoglicemie
- o :
; Test la synacthen normal dar cu
Cortizol >500nmol/L (18ug/ml)-insuficien
;
o Cortizol normal >285-480nmol/L (>10- o :
17ug/dl); Istoric de convulsii, AVC, sugari, copii,
ACTH seric >300ng/L (66pmol/L) sau de 2 x mai mare vârstnici
-PAI confirmat; o
o ACTH<10ng/L (<40mg/dl/2,2mmol/L)

o ACTH=10-20ng/L echivoc; o Testul de stimulare la CRH


Cortizol în orice moment al zilei 1 ug/kg sau 100ug iv bolus de CRH uman
- sau bovin

Altfel, nu se poate interpreta!


Test scurt la Synacthen (SST/cosynotropin/ACTH test) o Testul la metyrapone overnight
Determinarea cortizolului bazal matinal si ACTH (9 am) În mod
250ug Synacthen iv/im urmat de dozarea cortizolului la
30/60min.
Sugari<2 ani: 125ug Synacthen
Copii: 15ug/kg
Poate fi f o
o - postoperatorie
Valori cut- : cortizol<18ug/dl CBG crescut cu niveluri anormal crescute de cortizol
o : cortizol>18ug/dl (430-500nmol/l)

i
o Diagnostic etiologic

o :
secundare adrenale (<4 s
307 308
Determinarea anticorpilor anti 21- 6-

hiperplaziei adrenale congenitale


o Nou -40mg/mp/zi
CT glande suprarenale 10-18mg/mp/zi ulterior
o Cortizon acetat
o o 20-30mg/zi în 2-3 prize
metastaze Prednisolon
o Glande suprarenale atrofic o 3-5mg/zi în 1-2 prize

i cu catena foarte Prednuson


o 5-7,5mg/zi în 1-2 prize
IRM hipotalamo-hipofizar pentru deficitul de ACTH

o o
de 21
o Alte cauze genetice

Monitorizarea dozelor de glucocorticoid:


Trebuie
o Semne clinice: greutate, tensiune arteriala, nivel energetic, rata de
excluse alte patologii:
cre tere la copii
Neoplazie cu astenie, anemie, sc
hipogonadism,
hiperpigmentare
Fludrocortizon (9 -fluoro-hidrocortizon)-Astonin, Florinef
o Indica ii: Pai
Tratament o 50-200ug/zi
o Aport sodat!
o Copii
Supliment de 1-
o Monitorizare
Semne clinice: hipotensiune ortostatic
Hidrocortizon la subdozaj/edeme, hipertensiune la supradozaj
o Cea mai mic
o 15-25 mg în 2- Dozarea reninei: renin
o 10- supradozaj

o Copii Indica ii:


3-4 doze/zi o Femei cu libido sc
8- o
309 310
DHEA
o 25-50mg/zi pentru 3-6 luni (> 2-5%);
o Monitorizare: 5-
Dozarea DHEAS Sindromul Cushing apare de zece ori mai frecvent la femei decât la
-se mai ales la vârstecuprinse între 25-40 de ani.
ETIOLOGIE
Educarea pacien ilor

sau Microadenomul hipofiza


adrenocorticotrop (ACTH).

- La aproximativ 18-
tratame
1-2% din cazurile de hipercorticism
ACTH. Sindromul de ACTH ectopic poate fi cauzat de cancerul diferitelor

atamentului cu

o Febra>38 grade C boli sistemice.


Dublarea sau triplarea dozelor de hidrocortizon pentru 2-
Tabelul 11. Clasificarea sindromului Cushing endogen (Wagner-Bartak 2017)
la vindecare
o proceduri invazive
100mg hemisuccinat de hidrocortizon (HHC) im/iv înainte de Sindrom Cushing ACTH dependent (80% din cazuri de sindrom Cushing
endogen)
Adenoame hipofizare secretante de ACTH (Boala Cushing) 80%
o
Tumori secretante de ACTH ectopic 20%
/24h <1%
Sindrom Cushing ACTH independent (20% din cazurile de sindrom
Cushing endogen)
Adenom suprarenalian 60%
Carcinom corticosuprarenalian 40%
<1%
SINDROMUL CUSHING <1%

suprarenale

Sindromul Cushing ACTH dependent: cauza hipercortisolismului este

-2,4 / 1 milion;
311 312
x printr- -
hipofizei (mult mai rar)
c.
x printr-
(sindromul Carney), care
mamare.
a. Boala Cushing uneori si alte boli endocrinologice, cum ar fi acromegalia. Imunoglobulinele pot

d. Carcinomul suprarenal
-2,0 cazuri noi la 1.0
le imagistice sau
intraoperator.

b. Sindromul ACTH ectopic femei (55-


suprare
hiperpigmentare. Carcinomul pulmonar cu celule mici este responsabil pentru
majoritatea cazurilor de ACTH ectopic. sânge.

B. Sindromul Cushing exogen


apendiculare; feocromocitoamele; paragangliomele medulare suprarenale;
cele
chistadenoamele pancreatice; carcinoamele epiteliale ale timusului;
necesare pentru terapia de substitutie, indiferent de forma medicamentelor
carcinoamele medulare tiroidiene; carcinoame prostatice; carcinoamele

Sindromul Cushing ACTH-independent


TABLOU CLINIC
a. Tumori suprarenale autonome - de obicei solitare. Tumorile originare din

catabolic care

contralaterale. Adenoamele suprarenale sunt frecventunilaterale, cu margini bine

suprarenal normal.

b. glucocorticoizi.

Ev
peptidulgastric inhibitor (GIP) -
(cu dezvoltarea întregului complex de simptome în 6-
(hCG),
-10 ani).

313 314
Obezitate Metabolism
- în mai mult de 90% din cazuri - Scaderea -
- diabet zaharat.
Neuropsihologic
-
steroide, tentative de suicid.
- Sistem imunitar
Piele - a efectului imunodeprimant al
- cortizolului;
-

-
- vergeturi = striuri purpuricede la
DIAGNOSTIC
-
- TABLOU BIOLOGIC

În cazul suspiciunii de sindrom Cushing, testele preliminare includ:


- edem.

I. hipercortizolismului functional;
Sistemul
-
Cushing);
-
- III. localizarea leziunilor.
- hernia liniei albe a abdomenului;
-
I. confirmarea hipercortizolismului
-
izilor asupra cartilajului
epifizal.
Sistemul cardiovascular Tabelul 12 -
- -
adaptat)
-
- evenimente tromboembolice datorate efectului protrombotic al sindrom Cushing
glucocorticoizilor. sindrom Cushing
Sistemul urinar Sarcina Stress fizic (spitalizare, chirurgie)
- sindrom poliuro- Depresie
- Efort fizic intens cronic
Sistemul genital
- Exces de CBG utilizare de
Diabet zaharat slab controlat contraceptive orale
-

315 316
Figura 10. Confirmarea hipercortisolismului

screening; în Cushing, valorile sunt de 3-


L/zi;

1.

-jeun;
2. Test lung

Nivelurile normale ale cortizolului seric scad sub 1,8 µg / dL

-
II. stabilirea etiologiei
cortizolului vesperal > 149 nmol / l (5,4 g / dl) (la 23:00 -
Cushing)

depresie). a. Nivelul ACTH plasmatic - depinde de etiologia sindromului Cushing. Un

Cortizolul salivar nocturn


sindromul Cushing ACTH-independent, în timp ce valorile> 4 pmol/l (20 ng/l)
-dependent. În cazul unei valori a ACTH
între 2 4 pmol/l (10 20 ng/l), trebuie efectuat un test de stimulare cu CRH.

Tabelul 13. Screening pentru hipercortisolism

Test Normal Test de supresie cu 8 mg


CLU < 100 pg/24h DXM)
Test la DXM 1 mg overnight Cortisol plasmatic < 1,8ug/dl
(50nmol/l) testde supresie overnight cu 8 mg DXM: 8 mg DXM la culcare (la ora
CLU < 10 pg/24h (27nmol/24h)
Cortisol salivar nocturn < 2ng/ml -jeun.

hipercortizolism (adenom suprerenalian hormonal activ, sindromul de ACTH

317 318
Test la CRH
fiecare 15 minut
- -20%. În
hipercortizolismul ACTH-

Alte teste:

poate

ase.

le

de remiterea bolii. Figura 11


reactivitatea -

hipercortisolismului, trebuie

g GnRH sau la nivel hipofizar


200 g de TRH; diagnosticul este dovedit printr-
cortizolului> 50%. adenoamele mari care secreta ACTH sunt neobisnuite la momentul

Cu toate acestea, tumorile mai mici de 5 mm nu

aproximativ 50% din microadenoame au un diametru de 5-10 mm;


40% între 2-5 mm
10% în jurul valorii de 1 mm
la nivel suprarenalian
UltrasonografiaAdenoamele sunt vizualizate ca formatiuni cu

nu se poate face prin ecografie. În hiperplazie, glandele suprarenale sunt

Tomografie computeriza :
adenoame corticosuprarenaliene
319 320
pot fi detectate în marea majoritate prin CT (cu un diametru hiperglucemiei a-
mai mare de 1,5 cm); ECG -
au> 95% lipide (bogate în lipide) - electrolitice
contrast, contrastul este <10 UH;
Radiologie:

hipertensiunii arteriale;

carcinoame corticosuprarenaliene
sunt mase mari, cu zone
cu washout mai lent.
RMN suprarenalian

H
Hipercortizolism functional (sindrom pseudo-Cushing), în care
-
Scanare CT, RMN: la nivel cervical, toracic, abdominal, pelvin
hipofizo-sup
Scintigrafie cu 111In octreotid depresie -
Receptorii somatostatinei (subtipu
tumorilor neuroendocrine;
sarcina -

sursa de ACTH;
PET / CT Gallium-68 Somatostatin Receptor cortizol este pastrat;
alcoolism - modificarea metabolismului cortizolului la nivel
hepatic, efectul alcoolului asupra sistemului nervos central cu
cu somatostatin.
Periferice - cateterizare selective. simptomelor;
- niveluri crescute de cortizol ca urmare a
reducerii clearance-
EVALUAREA A EFECTELOR GENERALE
ALEHIPERCORTIZOLISMULUI semnelor de hipercortisolism.

Teste de sânge:
-

ionograma -
teroizi:Carcinom suprarenalian,
sindrom de ACTH ectopic);
hipercalciurie cu calciu seric normal, glandelor
321 322
-24 luni pentru
recuperare.

Pentru carcinomulcorticosuprarenalian, prognosticul depinde de extinderea


COMPLICATII:

Remisie:

probleme mentale. rata: 70-80% în boala Cushing;


criterii: Cortizol <1,8 ug/dl (50 nmol/l) - -

TRATAMENT ACTH <20 pg/ml în cazul bolii Cushing.

- 2-3 probe
cortizolsalivar nocturn - 2-3 probe
1. Tratament chirurgical
greutate, control TA, control glicemic, DMO
hipofizar în boala Cushing, a tumorii suprarenaliene sau, mult mai rar, a
- rare la copii

- -66%.
îndep
TRATAMENT MEDICAMENTOS
i micronodulare.
1. Inhibitori ai steroidogenezei:
Ketoconazol
prin:
H cu hipoplazia glandei suprarenale - -
controlaterale în sindromul Cushing independent de ACTH;
eficient în aproximativ 50% din cazurile de sindrom Cushing;
de cortizol în cadrul sindromului Cushing ACTH dependent. - -3-4 doze/zi;
sindrom de sevraj la glucocorticoizi efecte secund
hepatotoxicitate la 1-
zgârieturi ale pielii): hipogonadism masculin, ginecomastie, tulburari menstruale;
-Hy-
Levo-ketoconazol (cor-003)
central, în contextul
expunerii cronice la glucocorticoizi; Studiu de faza III
-40 mg HC Metirapona (Metopirona)
cu reducerea dozei de 5 mg la 3-
Inhibitor de 11-beta-
Synacthen pentru a verifica recuperarea axei HT-Hy- -4 g

323 324
efficient la 40- risc de valvulopatie în doze mari;

-deoxicortizol proximal de blocajul Pasireotide


enzimatic). agonist al receptorului pentru
Mitotan

pentru cancerul suprarenalian; l).


derivat de diclorobifenil dicloretan (DDD); -
-beta-OH, 18- efecte secundare: sludge biliar, calculi biliari
-HSDH;
hormonilor incretinici;
bradicardie, interval QT prelungit
dozei> 3g/zi
- efect citotoxic> 8,5 mg/L
efecte secundare - Alte terapii:
-
- metabolism: hipercolesterolemie;
- efecte teratogene.
Sindromul Nelson

2. Antagonisti ai receptorilor pentru glucocorticoizi


Mifepristone
Radioterapia
blarea ACTH la 72% din boala Cushing, conducând la
cresterea adenomului hipofizar; M
efecte secundare: -

- pentru
progesteron;
Sindromul Cushing netratat
-
-
-
cardiovasculare)
medicament.
sindromul Cushing tratat:
-
3. Tratamente medicamentoasepentru adenoamele hipofizare
luni.
Cabergolina -
Agonist dopaminergic;
decât în

325 326
HIPERALDOSTERONISMUL PRIMAR
I. Cele mai frecvente forme de hiperaldosteronism primar sunt adenoamele

1. Adenomul secretant de aldosteron (ASA)

Dimensiuni mici (<2cm), de obicei unilateral


de sistemul renina-
ANGII
n
40% din cazuri
CLASIFICARE. ETIOPATOGENIE.
2. Hiperplazia adrenal bilateral (HAB)

- - 60% din cazuri


tratament (Tabelul 13).
Tabelul 14. Principalele cauze ale excesului de mineralocorticoizi asociat cu

3. Carcinom secretant de aldosteron


Hiperaldosteronism primar Adenom secretant de aldosteron
-6cm)

Carcinom secretant de aldosteron


Hiperaldosteronism familial responsiv la
4. Hiperaldosteronismul primar familial <1% din formele de
glucocorticoizi tip I
Hiperaldosteronism familial tip II hiperaldosteronism
Hiperaldosteronism familial tip III -
Alte forme de hiperaldosteronism primar Hiperplazie Deficit de 11 -

Deficit de 17 - fascic

Sindromul Cushing
Tumori secretante de Tumori adrenale
Tumori ovariene control ACTH, dar care sin
-OH Congenital
dehidrogenaz Dobândit (lemn
dulce)
Sindromul Liddle timp de 48-72h).
-

327 328
-
cardiomiocite, celulele SNC.

hi
Echilibrul hidro-electrolitic
II. Alte cauze de exces primar de mineralocorticoizi 1.

Hiperplazie adrenal congenital -hidroxilaz canalelor epiteliale de sodiu amilorid-sensibile (ENaC) din ductul
- colector;
Sindromul Cushing vezi capitolul) cotransportorilor NA+/Cl- tiazid-sensibili (NCC) din tubul contort distal;
-dehidrogenaz -2) congenital
sau dobândit - int
transformându-
atrial)

- cetratii mari, cortizolul se


2.

mineralocorticoid. În forma acidul glicirizinic inhib -2, volumului circulant

3. i
compu lemn dulce (bomboane, b uturi non-alcoolice) sau
compu i asem n tori precum carbenoxolona (utilizat n tratamentul
ulcerului gastric). 4.

Sindromul Liddle 5. -
a canalului epitelial de Na (ENaC). Cardiovascular
FIZIOPATOLOGIE 1.

- 2.
Activarea
3.

canalelor epiteliale de sodiu amilorid-sensibile (ENaC) din ductul colector; Sistemul nervos central
-
cotransportorilor NA+/Cl- tiazid-sensibili (NCC) din tubul contort distal; sare, controlul setei, efect asupra tensiunii arteriale.

glande salivare)

329 330
FIGURA 12. Fiziopatologia hiperaldosteronismului primar DIAGNOSTIC:

HTA
tipul de hiperaldosteronism primar
SCREENINGUL pentru hiperaldosteronismul primar (HP) este recomandat la

1.

2.

cu patru sau mai multe antihipertensive;

3. -
SEMNE CLINICE 4.

Sistemul cardiovascular 5.

(200/100mmHg), în general bine 6.


accident vascular cerebral

7.
hiperaldosteronism primar.

REZULTATE DE LABORATOR
Sindromul neuromuscular
Teste bazale, de screening
Analizele de labolator trebuie efectate în timpul unei diete normosodate

Neuro-muscular: hiperexcitabilitate, crampe, spasme muscular, parestezii,


semn Chvostek/Trousseau pozitive -6saptamani înain
înainte).
Sindrom reno-urinar
Hipokaliemie -
cazuri.

NEUROMUSCULAR+SINDROM POLIURO-POLIDIPSIC =
HIPERALDOSTERONISM

331 332
te de a lua controlul hipertensiunii cu antihipertensive care au efect mai mic pe RAR

Teste dinamice, de confirmare


Hipernatremie/ sodiu normal
subtip de hiperaldosteronism primar este prezent; în cazul adenomului,

Aldoseteron
în hiperplazie, aldosteronul poate fi supresat.
Normal <15ng/dl în
I.
Hiperaldosteronsism >15ng/dl
Normal
Urinar normal <17ug/24h timp ce în

Renina
- o

Dieta cu 6g NaCl/zi, 3 zile cu aldosteronul urinar evaluat în ziua 3/4

Raportul aldosteron/renina (RAR) crescut.


Aldosteronul urinar >12ug/24h
Raportul adosteron/renina este cel mai sensibil când probele sunt
o
-
-15min, sau 2l în 4h cu determinarea ALD, reninei, cortizolului an potasiului plasmatic

în hiperplazie ALD 5-10ng/dl


se
în adenom Conn ALD >10ng/dl

II. Testul la Fludrocortizon

triamteren

în hiperaldosteronismul primar ALD >6ng/dl în ziua 4, la 10


etaadrenergici, agonist central alpha-2 (clonidina, alpha-
metildopa), AINS, inhibitori ai enzimei de conversie a

333 334
III. Testul la Captopril 2. CT adrenal:
-
-
adenoamele secretante de ALD din cauza dimensiunilor reduse
capcane:
2h
-
de ALD (>30%)
incidentaloame adrenale)
-

fie mai mici la finalul testului decât cele bazale (pentru a exclude o confuzie cu

3. IRM
Tabelul 15. Hiperaldosteronismul primar
CT, pentru tumorile mici
PAC/ ARP

4. Cateterism venos supraprenalian (CVS)

Captopril

postural
ng/ml/h
mmol/l

mmol/l

cu sare
18-OH

Testul
ng/ml
ng/dl
ARP
CPA

unilateral de cel bilateral

H+
Na

adenom N >25 probe recoltate e la ambele vene adrenale, simultan, dintr-


sau
carcinom >25 venei adren
hiperplazie N >25 N administrat într-
-urilor de ACTH în timpul
-OH = 18-
hidroxicorticosteron tânga deoarece
= scade aldosteronul, = aldosteronul nu se

IV. Testul la Dexametazon diagnostic incorect

6h timp de 48- hematom i


Carcinomul glomerular e
ridicat de 18- -2,5%
5. (11)C-Metomidate PET CT

1. mineralocorticoizi

335 336
TRATAMENT
alte forme de exces de mineralocorticoizi Obiectivele tratamentului
- I.
eradicarea sursei (chirurgical)
crescute, deficit de cortizol)
-
II. Normalizarea echilibrului electrolitic
Chirurgical
adenomectomie/ suprarenal

sindromul Cushing cu ta

sindromul Liddle hipoaldosteronism hi Monitorizarea K


Hiperaldosteronismul secundar postoperator este obligatorie.

Tratament medicamentos
I.
Spironolactona
normal -400mg/zi, 2-
tumora Wilms, hemangiopericitom, 25-300mg/zi tratament pe termen lung
paraneoplazie efecte adverse:
- F perturbarea ciclului menstrual (spironolactona este de
asemenea agonist de receptor de progesteron)
B
(spironolactona este de asemenea antagonist de androgen)
Din cauza efectelor adverse cardiovasculare a excesului de aldosteron hiperkaliemie
le preexistente
Canrenona sau K canrenoat
Eplerenona (Inspra)

infarct miocardic nonfatal 25-50mg x2/zi


II. Antagoniste nespecifici
AVC Amiloride

apnee în somn 10-40mg/zi

spironolactonei
337 338
III. Antihipertensive
eceptor al angiotensinei (BRA)
FEOCROMOCITOMUL
-

Feocromocitomul
IV. Glucocorticoizi: Dezametazon în HA familial tip I, 0,125-0,25mg/dl din celulele cromafine situate

hipertensiunii în 0,2-0,6% din totalul hipertensivilor; nediagnosticat poate


Hiperaldosteronismul primar
-
- De obicei apar
Etiologie

HTA cu hipokaliemie -Lin


Recklinghausen.

-85% din toate

Laborator
Feo

chemoreceptorii aortici, ganglionii simpatici, organul lui Zuckerkandl.


Spironolactona, IECA, sartani, AINS)
alte teste dinamic
testul la Captopril ele maligne
gistice -
CT/IRM
CVS (gold standard)
Tratament
obiective
-
-
(1%).
Chirurgical
Medicamentos
- Tirozina, principalul precursor al catecolaminelor, este un aminoa
non-sppecifici amilorid, IECA, BRA, blocante Ca, dexametazona (în
hiperaldosteronismul sensibil la glucocorticoizi).
339 340
- Beta 2
- - - bronsiole
Uter Alpha
Primul pas în sinteza catecolaminelor este hidroxilarea tirozinei în Beta 2
- Beta 2

- decarboxilarea dioxifenilalaninei - conduce la formarea


primului mediator al sistemului adrenergic, dopamina (3- În -adrenergici, în
sau 1-3,4- - -
-beta- - -adrenergici.
Ultimul pas în sinteza catecolaminelor este metilarea noradrenalinei sub Dopamina este un agonist slab al claselor de receptor
-N-metiltransferaza cu participarea S-

e coronariene,

TABLOU CLINIC
membranei celulare. Stimularea clasei de receptori

peptide secretate supli


. Cu toate acestea, în plus, epinefrina somatostatina, CRH, ACTH, VIP, gastrina).
,

(tabelul 15).
anxietate, uneori -
Tabelul 16. Efectele catcolaminelor asupra receptorului adrenergic

Tipul de Efecte ensiunii


receptor
arteriale în timpul efortului fizic, sindrom coronarian acut, aritmie cu simptome
Inima (miocard) Beta 1
Beta 2
Vase sangvine Alpha
Beta 2 inale,
Rinichi Beta
Pancreas Alpha
Beta
Ficat Alpha, beta Uneori pot fi obiectivate niveluri crescute
esut adipos Beta (-1, -2, - ale glucoze
3)
Metabolism tisular Beta consumul caloric suspiciunea de feocromocitom.
Piele Alpha

341 342
Imagistica.
ten
Ecografia poate facilita diagnosticul, dar un rezultat negativ nu exclude
sarcinii -
feocromocitomul.
Tomografia -

RMN-ul este util în diagnosticarea tumorilor localizate la baza craniului


DIAGNOSTIC utilizate
substante de contrast iodate.
Criteriul de baz

localizate în special extra-

Scintigrafia PET cu 18F-


cu feocromocitom malign
Evaluari de laborator Testarea ADN-ului
m .

Examenul histologic: permite confirmarea diagnosticul de feocromocitom, dar

Biopsia nu trebui
ensibilitate de diagnostic o
-

unfeocromocitom.
pseudofeocromocitom,
hipo-
medicamente: paracetamol, metildopa, levodopa, labetalol, sotalol, medicamente -

TRATAMENT

Tratament chirurgical
La inter

determina metoxicatocolaminele libere plasmatice, probele de sânge sunt


-

343 344
Pentru

1. Alexandraki KI, Grossman A. Adrenal Insufficiency. 2018 Aug 20. In:


de localizarea acestor
Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext [Internet].
- South Dartmouth (MA):
MDText.com, Inc.; Available
-blocant cardioselectiv este prescris suplim
blocarea receptorilor
De 2. Alghoula F, Jeong JM. Adrenal Crisis. [Updated 2018 Nov 14]. In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018
Jan-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK499968/
unii arteriale (criza
3. Allolio B. Extensive expertise in endocrinology. Adrenal crisis. Eur J
feocromocitomului): Endocrinol. 2015 Mar;172(3):R115-24
2-
4. Araujo Castro M, Palacios García N, Aller Pardo J, Izquierdo Alvarez C,
Armengod Grao L, Estrada García J. Ectopic Cushing syndrome: Report
Nitroprusiat de sodiu 5% 0,5-5 g / kg. of 9 cases. Endocrinol Diabetes Nutr. 2018 May;65(5):255-264
5. Auchus RJ, Miller W. The principles, enzymes and pathways of
human steroidogenesis. In Jameson JL,De Groot, LD(ed):
pentru controlul tensiunii arteriale - antagonistii selectivi 1: Prazosin, Endocrinology (Adult and Pediatric) 7th ed.Elsevier Saunders 2016, v.2:
1695-1716
6. Bai Y, Li J, Wang X. Cytochrome P450 oxidoreductase deficiency caused
by R457H mutation in POR gene in Chinese: case report and literature
- review. J Ovarian Res. 2017 Mar 14;10(1):16
-blocant,
7. Benn DE, Gimenez-Roqueplo AP, Reilly JR, et al. Clinical presentation
and penetrance of pheochromocytoma/paraganglioma syndromes. J Clin
componentei sale vasodilatatoare. Endocrinol Metab. 2006 Mar;91(3):827-36
8. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of
-metiltirosina) sunt utilizati pentru a
primary adrenal insufficiency: an Endocrine Society Clinical Practice
bloca enzima tirozin- Guideline. J Clin Endocrinol Metab 2016; 101(2):364-89
Tr 9. Bravo EL, Tarazi RC, Gifford RW, et al. Circulating and urinary
-MIBG. Cel mai bine descris regim de catecholamines in pheochromocytoma. Diagnostic and pathophysiologic
implications. N Engl J Med. 1979 Sep 27;301(13):682-6
10. Caroll T, Aron DC, Findling JW, et al. in Gardner DG, Shobach D
Clinical Endocrinology 9th edition The McGraw-
Hill Companies 2011:285-328
11. Chabre O, Goichot B, Zenaty D, Bertherat J. Group 1. Epidemiology of
primary and secondary adrenal insufficiency: Prevalence and incidence,
acute adrenal insufficiency, long-term morbidity and mortality. Ann
Endocrinol (Paris). 2017 Dec;78(6):490-494

345 346
12. Chrousos GP. Glucocorticoid action: psysiology.in Jameson JL,De Groot, 7. Fleseriu M, Hamrahian AH, Hoffman AR, et al; AACE Neuroendocrine
LJ (ed): and Pituitary Scientific Committee *. American Association Of Clinical
Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed.Elsevier Saunders, 2016, v.2: Endocrinologists And American College Of Endocrinology Disease State
1727-1740 Clinical Review: Diagnosis Of Recurrence In Cushing Disease. Endocr
Pract. 2016 Dec;22(12):1436-1448
13. Cidlowski JA, Malchoff CD, Malchoff DM. Glucocorticoid receptors,
their mechanisms of action, and glucocorticoid resistance, in Jameson 8. Fuller PJ, Young MJ Aldosterone secretion and action in Jameson JL,De
JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7 thed. Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7th ed.Elsevier
Elsevier Saunders 2016, v.2:1717-1726 Saunders 2016: 1756-1762
14. Conte FA, Grumbach MM. Disorders of Sex Determination and 9. Funder JW, Carey RM, Mantero F, et al. The Management of Primary
Aldosteronism: Case Detection, Diagnosis, and Treatment: An Endocrine
edition The McGraw-Hill Companies 2011:429-526 Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2016
15. Cortet C, Barat P, Zenaty D, Guignat L, Chanson P. Group 5: Acute May;101(5):1889-916
adrenal insufficiency in adults and pediatric patients. Ann Endocrinol
(Paris). 2017 Dec;78(6):535-543 10. Gallo-Payet N. 60 YEARS OF POMC: Adrenal and extra-adrenal
16. Dalmazi G, Reincke M. Adrenal Surgery for Cushing's Syndrome: An functions of ACTH. J Mol Endocrinol. 2016 May;56(4):T135-56
Update. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):385-394
11. Giacchetti G, Sechi LA, Rilli S, Carey RM. The renin-angiotensin-
17. Deinum J, Riksen NP, Lenders JW. Pharmacological treatment of aldosterone system, glucose metabolism and diabetes. Trends Endocrinol
aldosterone excess. Pharmacol Ther. 2015 Oct;154:120-33 Metab. 2005 Apr;16(3):120-6
18. Dick SM, Queiroz M, Bernardi BL, et al. Update in diagnosis and
12. Herman JP, McKlveen JM, Ghosal S, Kopp B, Wulsin A, Makinson R,
management of primary aldosteronism. Clin Chem Lab Med. 2018 Feb
Scheimann J, Myers B. Regulation of the Hypothalamic-Pituitary-
23;56(3):3
Adrenocortical Stress Response. Compr Physiol. 2016 Mar 15;6(2):603-
21
1. Dumeige L, Bouvattier C, Lombès M. Nouveautés dans 13. Husebye ES, Anderson MS, Kämpe O. Autoimmune Polyendocrine
nitale des surrénales: New insights in congenital Syndromes. N Engl J Med. 2018 Jun 28;378(26):2543-2544
adrenal hyperplasia.Ann Endocrinol (Paris). 2017; 78 Suppl 1:S21-S30
2. Edström Elder E, Hjelm Skog AL, Höög A, et al. The management of 14. Ilias I, Pacak K. A clinical overview of
benign and malignant pheochromocytoma and abdominal paraganglioma. pheochromocytomas/paragangliomas and carcinoid tumors. Nucl Med
Eur J Surg Oncol. 2003 Apr;29(3):278-83 Biol. 2008;35 Suppl 1(Suppl 1):S27-34

3. Eisenbarth GS, Gottlieb PA. Autoimmune polyendocrine syndromes. N


Engl J Med. 2004 May 13;350(20):2068-79
15. Ioachimescu AG. Cushing's Syndrome 2018: Best Practices and Looking
4. Eisenhofer G, Bornstein SR, Brouwers FM, et al. Malignant Ahead. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018 Jun;47(2):xiii-xiv.
pheochromocytoma: current status and initiatives for future progress.
Endocr Relat Cancer. 2004 Sep;11(3):423-36 16. John H, Ziegler WH, Hauri D, et al. Pheochromocytomas: can malignant
potential be predicted? Urology. 1999 Apr;53(4):679-83
5. El-Maouche D, Arlt W, Merke DP. Congenital adrenal hyperplasia.
Lancet. 2017 Nov 11;390(10108):2194-2210
17. Jung-Min Lee, Mee Kyoung Kim, Seung-Hyun Ko, et al the Korean
6. Findling JW, Raff H. Diagnosis of endocrine disease: Differentiation of
Endocrine Society, Committee for Clinical Practice Guidelines, Clinical
pathologic/neoplastic hypercortisolism (Cushing's syndrome) from
Guidelines for the Management of Adrenal Incidentaloma, Endocrinol
physiologic/non-neoplastic hypercortisolism (formerly known as pseudo-
Metab 2017;32:200-218
Cushing's syndrome). Eur J Endocrinol. 2017 May;176(5):R205-R216

347 348
18. Kazmi D, Bailey J, Yau M, Abu-Amer W, Kumar A, Low M, Yuen T. Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol Metab.
New developments in prenatal diagnosis of congenital adrenal 2008 May;93(5):1526-40
hyperplasia. J Steroid Biochem Mol Biol. 2017 Jan;165(Pt A):121-123
28. Nieman LK. Recent Updates on the Diagnosis and Management of
19. Lacroix A, Gu F, Gallardo W, Pivonello R, et al. Pasireotide G2304 Cushing's Syndrome. Endocrinol Metab (Seoul). 2018 Jun;33(2):139-146
Study Group. Efficacy and safety of once-monthly pasireotide in 29. Oakley RH, Cidlowski JA. The biology of the glucocorticoid receptor:
Cushing's disease: a 12 month clinical trial. Lancet Diabetes Endocrinol. new signaling mechanisms in health and disease. J Allergy Clin
2018 Jan;6(1):17-26 Immunol. 2013 Nov;132(5):1033-44
30. Panettieri RA, Schaafsma D, Amrani Y, et al. Non-genomic Effects of
20. Langlois F, Chu J, Fleseriu M. Pituitary-Directed Therapies for Cushing's Glucocorticoids: An Updated View. Trends Pharmacol Sci. 2019
Disease. Front Endocrinol (Lausanne). 2018 May 1;9:164 Jan;40(1):38-49
31. Remuzzi G, Cattaneo D, Perico N. The aggravating mechanisms of
21. Martin Fassnacht, Wiebke Arlt, Irina Bancos, et al Management of aldosterone on kidney fibrosis. J Am Soc Nephrol. 2008 Aug;19(8):1459
adrenal incidentalomas: European Society of Endocrinology Clinical 62
Practice Guideline in collaboration with the European Network for the 32. Reznik Y, Barat P, Bertherat J, et al. SFE/SFEDP adrenal insufficiency
Study of Adrenal Tumors, European Journal of Endocrinology (2016) French consensus: Introduction and handbook. Ann Endocrinol (Paris).
175, G1 G34. 2018 Feb;79(1):1-22

22. McGrath N, O'Grady MJ. Aromatase inhibitors for short stature in male 33. Rossi GP. Prevalence And Diagnosis Of Primary Aldosteronism. Curr
children and adolescents. Cochrane Database Syst Rev. 2015 Oct Hypertens Rep. 2010 Oct;12(5):342-8
8;(10):CD010888Merke DP, Poppas DP. Management of adolescents 34. Santhanam P, Treglia G, Ahima RS. Detection of brown adipose tissue by
with congenital adrenal hyperplasia. Lancet Diabetes Endocrinol. 2013 (18) F-FDG PET/CT in pheochromocytoma/paraganglioma: A systematic
Dec;1(4):341-52 review. J Clin Hypertens (Greenwich). 2018 Mar;20(3):615
35. Seejore K, Murray RD. Management of glucocorticoids following
23. Miller WL, Auchus RJ. The molecular biology, biochemistry, and adrenalectomy for ACTH-independent Cushing's syndrome. Clin
physiology of human steroidogenesis and its disorders. Endocr Rev. 2011 Endocrinol (Oxf). 2018 Dec;89(6):719-720
Feb;32(1):81-151 36. Song Y, Yang S, He W, et al. Chongqing Primary Aldosteronism Study
tory Tests for the Diagnosis of Primary
24. Nella AA, Mallappa A, Perritt AF, Gounden V, Kumar P, Sinaii N, Daley Aldosteronism: A Prospective Diagnostic Accuracy Study. Hypertension.
LA, Ling A, Liu CY, Soldin SJ, Merke DP. A Phase 2 Study of 2018 Jan;71(1):118-124
Continuous Subcutaneous Hydrocortisone Infusion in Adults With 37. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
Congenital Adrenal Hyperplasia. J Clin Endocrinol Metab. 2016 adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Dec;101(12):4690-4698 Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
2010 Sep;95(9):4133-60
25. New M, Yau M, Lekarev O, Lin-Su K, et al. Congenital Adrenal
38. Speiser PW, Azziz R, Baskin LS, et al. Endocrine Society. Congenital
Hyperplasia. 2017 Mar 15. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A,
adrenal hyperplasia due to steroid 21-hydroxylase deficiency: an
Chrousos G, Dungan K, Grossman A, Hershman JM, Kaltsas G, Koch C,
Endocrine Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab.
Kopp P, Korbonits M, McLachlan R, Morley JE, New M, Perreault L,
2010; 95(9):4133-60
Purnell J, Rebar R, Singer F, Trence DL, Vinik A, Wilson DP, editors.
Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. 39. Stewart PM, Newell-Price JDC. The Adrenal Cortex in Melmed S,
Available from http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278953/ Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM (ed) , Williams Textbook of
Endocrinology 13th ed by Elsevier, 2016: 490-555
26. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Murad MH, Newell-Price J, Savage
MO, Tabarin A; Endocrine Society. Treatment of Cushing's Syndrome:
An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol 40. Stowasser M, Gordon RD. Primary Aldosteronism: Changing Definitions
Metab. 2015 Aug;100(8):2807-31 and New Concepts of Physiology and Pathophysiology Both Inside and
Outside the Kidney. Physiol Rev. 2016 Oct;96(4):1327-84
27. Nieman LK, Biller BM, Findling JW, Newell-Price J, Savage MO,
Stewart PM, Montori VM. The diagnosis of Cushing's syndrome: an
349 350
41. Stratakis CA. Diagnosis and Clinical Genetics of Cushing Syndrome in 55. Yeo KT, Babic N, Hannoush ZC, et al. Endocrine Testing Protocols:
Pediatrics. Endocrinol Metab Clin North Am. 2016 Jun;45(2):311-28 Hypothalamic
42. Sundahl N, Bridelance J, Libert C, et al. Selective glucocorticoid receptor Pituitary Adrenal Axis. [Updated 2017 May 17]. In: De Groot LJ,
modulation: New directions with non-steroidal scaffolds. Pharmacol Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South
Ther. 2015 Aug;152:28-41 Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from:
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK278940/
43. Tatsi C, Boden R, Sinaii N, Keil M, Lyssikatos C, Belyavskaya E,
Rosenzweig SD, Stratakis CA, Lodish MB. Decreased lymphocytes and
increased risk for infection are common in endogenous pediatric Cushing
syndrome. Pediatr Res. 2018 Feb;83(2):431-437
44. Tischler AS. Pheochromocytoma and extra-adrenal paraganglioma:
updates. Arch Pathol Lab Med. 2008 Aug;132(8):1272-84
45. Tritos NA, Biller BMK. Medical Therapy for Cushing's Syndrome in the
Twenty-first Century. Endocrinol Metab Clin North Am. 2018
Jun;47(2):427-440.
46. Turan S, Hughes C, Atay Z, et al.An atypical case of familial
glucocorticoid deficiency without pigmentation caused by coexistent
homozygous mutations in MC2R (T152K) and MC1R (R160W). J Clin
Endocrinol Metab. 2012 May;97(5):E771-4
47. Turcu AF, Auchus RJ. Novel treatment strategies in congenital adrenal
hyperplasia. Curr Opin Endocrinol Diabetes Obes. 2016 Jun;23(3):225-32
48. Vilela LAP, Almeida MQ. Diagnosis And Management Of Primary
Aldosteronism. Arch Endocrinol Metab. 2017 May-Jun;61(3):305-312
49. Vulpoi C, Mogos V, Mogos S et al. Glandele suprarenale in Zbranca E,
editor. Endocrinologie. Ghid de diagnostic si tratament in bolile
endocrine- editia a III a. Iasi, Editura Polirom, 2008:227-314
50. White PC, Bachega TA. Congenital adrenal hyperplasia due to 21
hydroxylase deficiency: from birth to adulthood. Semin Reprod Med.
2012 Oct;30(5):400-9
51. Williams TA, Reincke M. Management Of Endocrine Disease:
Diagnosis and
Management of Primary Aldosteronism: the Endocrine Society
guideline 2016
revisited. Eur J Endocrinol. 2018 Apr 19. pii: EJE-17-0990
52. Witchel SF. Congenital Adrenal Hyperplasia. J Pediatr Adolesc Gynecol.
2017 Oct;30(5):520-534
53. Wong KK, Francis IR, Husain HK, Cho KJ, Gross MD. Adrenal gland
imaging in Jameson JL,De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and
Pediatric) 7th ed.Elsevier Saunders 2016:1841-1861
54. Yau M, Khattab A, Pina C, et al. Defects of adrenal steroidogenesis in
Jameson JL, De Groot, LJ (ed): Endocrinology (Adult and Pediatric) 7
thed.Elsevier Saunders 2016:1810-1832

351 352
CAPITOLUL VI
tecii interne foliculare.
OVARUL

ANATOMIE, HORMONI

secundari se de

Gena DAX-1 (Dosage sensitive sex reversal/ Adrenal hypoplasia


citul matur, legat de stratul cel mai intern de celule
granuloase prin cumulus oophorus. Foliculii primari au nevoie de aproximativ
300 de zile pentru a se dezvolta în foliculi preantrali, iar foliculii preantrali devin
Anatomie foliculi antrali în aproximativ 40 de zile. Dezvoltarea foliculilor primari în

FSH hipofizar. Dintr-


cm, si o greutate de 4-
o -

- eliberar - ovocitar 9 (oocyte-derived growth and differentiating factor-9) proteina


30 de zile. bone morphogenetic protein), activin
-

Fiziologie
ful de LH de la

-
Growth differentiation factor GDF9). Foliculul

de atrezie, astfel încât numai 300.000-400. tecale interne în estrogen, precum si enzima 17 hidroxisteroid dehidrogenaza,
care transforma estrona in estradiol (vezi ipoteza celor 2 celule). Foliculul

353 354
Gonadotropin-releasing hormone (GnRH)este un polipeptid format din
(Oocyte maturation inhibiting factor). Foliculul dominant va progresa ulterior în 10 aminoacizi, secretat de neuronii hipotalamici într-

Sinteza hormonilor ovarieni


Sinteza de estrogen
opine
Figura 1). Celulele tecale interne au enzimele necesare sintezei de androgeni: -

Colesterol-SrAR-scc - - - ->17 nivel pituitar prin intermediul receptorilor membranari pentru GnRH de tip 1
- -> DHEA, 3- - >
-stimulant (follicle-stimulating hormone
granuloase, unde, sub controlul FSH, are loc aromatizarea: androstenediona este hormonul luteinizant (luteinizing hormone LH). Ambele gonadotropine sunt
- -hidroxisteroid dehidro glicoproteine formate dintr-
în 17- - -estradiol - , care este responsabil de

transmembranar

-o
a vârful preovulator
de LH.
FSH
loase, stimularea aromatazei P450
- hidroxisteroid
-
estradiol la nivelul glandei mamare si endometrului.

Progesteronul este produs


-hipofizo-
LH

colesterol->pregnenolon-> progesteron.
aceste celule: StAR, scc, 17- -hidrox -
Celulele gra

este e

Controlul fun
355 356
zilele 2-6 ale ciclului ovarian

- -hidroxisteroid-
- -estradiol. Dezvoltare
-

zilele 7-13 ale ciclului ovarian:

-un grup de celule

6
celule în foliculul preantral, la 50x106în

estrogen.

ziua 14 a ciclului ovarian


Figura 1

de LH hipofizar. În timpul fazei foliculare, LH-ul nu este secretat, ci stocat la


-ul negativ ovarian asupra
-RH, dar sunt de asemenea responsabili pentru feedbackul pozitiv

Ciclul ovarian 1.
- 2.
prostaglandine
3.
prostaglandinelor
Cu scop didactic, vor fi prezentate numai

-
4. ea corpului galben prin luteinizarea

357 358
zilele 15-28 ale ciclului menstrual: ne

-se în c
endome
ovariene.
ogesteron are rol de feedback
negativ la nivelul axei hipotalamo-
redus. Remodelarea
vocitului are
-
-

-60ml) în timpul
ui secretat
de un nou folicul ovarian care intra în dezvoltare. Estrogenul duce la regenerarea

dezvoltarea placentei.

Figura 2. Feedback pozitiv al


receptorilor specifici
Ciclul endometrial. pentru estrogen (ER). , iar
, de pe cromozomul
esteron. În timpul fazei
foliculare, sub controlul estrogenului (prin receptorul pentru estrogen

sau), sau
2 mm la 8- heterodimeri (ER -receptor
pentru estrogen (E-ER), legarea receptorului pentru estrogen la ADN, recrutarea

359 360
creierului. ER
endoteliului vascular. Receptorul pentru e
Os
scade sensibilitatea ligandului NFK la factorul
-

sau re

Metabolism proteic
- sintetic cresc nivelul de proteine transportoare pentru
cascadelor de semnaliz
contraceptive orale poate fi asociat cu valori anormale
proteine G cuplate cu ER (GPER- crz. 17p22.3). GPER are 7 domenii
roprotective ale
-dependente (sân,
- terapiei ho
-ul pozitiv al estrogenul care Metabolism glucidic
duce la a
(tabelul 1) Metabolism lipidic -

regiunea gluteo-
Tabelul 1.

Tabelul 2.
endometru
stromei
Cervix

fazei foliculare tardive, mucusul cervical se Cervix


-
Vagin
spinnbarkeit Sân secretorii a sânului

frunze de palmier.
Vagin Bolile
cardiovascul
Sân Proliferarea ductelor
Hipotalamus rea importanta a nivelului de estrogen

361 362
Tabelul 3.

Parametru
-oxid
biologic sau test
Estradiol
ovarelor polichistice, pubertate precoce, infertilitate; se

la brain contextul clinic.


ANP (ceea ce vine de la atrial natriuretic peptide, de data asta produs chiar de Progesteron -22 ale ciclului menstrual; infertilitate
Testosteron -4 ale ciclului menstrual; este crescut în
sindromul ovarelor polichistice (PCOS), hirsutism, tumori
cardiovasculara poate fi
ovariene secretante de androgeni
FSH -
.
te.
Receptorii
FSH crescut (>40 mUI/mL): hipogonadisp hipergonadotrop,

LH -
distri
PCOS (raport LH/FSH >2), pubertate precoce

sensibilita
Prolactina -4 ale ciclului menstrual sau în orice zi.
Indic
AMH (hormonul
antimullerian) sau înaintea procedurilor de fertilizare in vitro (FIV).
17-OH-
progesteron prin deficit de 21-
-4
Rolul estrogenului în . Estrogenii androstenediona prin deficit de 21-
Testul la
progesteron dihidrogestron/zi timp de 5 zile. Acest test se face la
ane. Estrogenii protejeaza

prolactinom, deficit sever de


ului Testul la GnRH 100 ug Gn- Util în

Alzheimer cu 29- Testul la


clomifen citrat
d
Testul la estro- Tratamentul cu contraceptive orale combinate al amenoreei
progestative primare.
endometrului.
363 364
Ecografia
ovariene

RMN hipofizar Suspiciunea adenoamelor pituitare; pubertate precoce.

Durata media a unui ciclu menstrual este de 28 de zile, majoritatea ciclurilor

Amenoree: avea anterior cicluri

regulate.

Bradimenoree: -90 de zile


Spaniomenoree: -6 luni
Polimenoree:
Oligomenoree:
Hipermenoree: 7 zile, sau se pierd >80 mL

Dismenoree:
Figura 4. Evaluarea amenoreei secundare

SINDROMUL TURNER

-al doilea cromozom

1:2500 nou-

45% din pacientele cu sindrom Turner postnatal au cariotip 45,X simplu

46,X,i(Xq) este cel mai frecvent cariotip


în 5-

Figura 3.
în general un cariotip 45,X

- -

365 366
- multipli nevi pigmentari, cubitus valgus, scurtarea metacarpianului
sau metatarsianului patru sau cinci (Figura 5,6)
-
-
-
- -
FIZIOPATOLOGIE
-18%), alte anomalii cardiace: sindrom cardiac
Cel mai precvent cariotip este 45X0 (40-60% din cazuri), 20-30% din cazuri
defect septal ventricular, defect septal atrioventricular etc.
-
(Xp- or Xq- -) sunt
oplazie, ureter dublu
-)
gena SHOX -
scheletale.

ecia indicii discrete), dificultate în


CLINIC


Diagnosticul prenatal: la ecografie se pot identifica:

- Figura 5.
- defecte ale cordului stâng

- anomalii renale

- teste de sânge anormale (modificari lale dulbu sau triplului test de


screening matern)
Nou- : pterigium coli, limfedem

Figura 6.
Adult:

Sindromul somatic malformativ


- ie, urechi joase,

0ms

367 368
1.
lipidice
- GH recombinat: 0,045-0,05mg/kg/zi începând de la 4-

- factori precum talia la începutul


ulcerative

infe efecte secundare ale GH asupra dimensiunilor cardiace, diametrului aortic,

similare cu cele
Oxadrolon un steroid anabolizant nonaromatizant, administrat în
u statura extrem de
MORTALITATEA în sindromul Turner este de 3 ori mai mare

cardiovasculare. 2.

TESTE DE LABORATOR
1. Teste genetice

-
ai multe fete cu sindrom Turner
- evaluarea materialului cromozomial Y prin PCR sau

virilizare, din cauza riscului ridicat de gonadoblastom


co
2. Analize hormonale: FSH crescut, LH crescut, cu estradiol mic,

Estrogeni:
3. antitiroidieni,
glicemie, HbA1c -

4. -

TRATAMENT
Obiectivele tratamentului sunt: -
-

- uale secundare coagulare)


369 370
- -50- SINDROMUL DE OVAR POLICHISTIC
se atinge doza adultului
Progesteron:
INTRODUCERE
- -3 ani de tratament cu
polichistic (polycystic ovarian syndrome PCOS) este cea mai
- progesteronul se
- -
aproximativ 7 zile când apare menstra; 200mg/zi de
criteriile de diagnos

o în zilele 19-30 a unui regim de 30 zile cu estradiol -

o în zilele 14-25 a unui regim de 25 zile cu estradiol


riscului cardiovascular.
o în zilele 100-120 a unui ciclu de 3 luni

PCOS

3. Fertilitatea es

vitro. 1. -
pulsatile de GnRH din cauza unei reduceri a controlului inhibitor
PROGNOSTICUL pacientelor cu sindrom Turner este de obicei bun.

de LH, cu producere de androgeni


în exces de la nivelul foliculilor ovarieni (mai precis, a celulelor tecale
greutate/IMC

producerii de
TSH, FT4

transaminaze la estrogeni.
2.
suprarenalian, ducere în
teste pentru boala celi
niveluri circulante crescute de androgeni, dar nivelul de androgeni este

371 372
acceptate.
3. Insulino- i
insulino-
-
includ o
niveluri, perturbându-

scente limita

androgeni de la nivelul celulelor tecale ovariene. Androgenii induc la


rândul lor insulino- ult
de 2-
de testostero mai ales la
-hipofizare. În fine,
obezitatea per se -
caracterului prev
Semnele clinice de hiperandrogenism sunt reprezentate de hirsutism,
În mod t -
Hirsutismul

de androgeni ovarieni -
perciunii,

cel mai utilizat fiind scorul Ferriman-


ficitul

Acneea -
30% din paciente), dar este un semn de hiperandrogenism, m
-a sau a 3-
duc la un deficit de maturar

limite
Obezitatea
variind în geografic,
373 374
Principalele criterii pentru diagnosticul PCOS, folosite de majoritatea
> 88 cm), cu distribu -

Hiperandroge
- acanthosis
Oligo-
nigricans
Aspect ovarian polichistic
-închis la negru, care au o

alte zone. îndeplinirea tuturor celor trei criterii.

Documentarea hiperandrogenismului:
- Testosteronul liber crescut (
techniques,în locul tehnicilor comerciale cum ar fi RIA)
o indexul
androgenilor liberi (free androgen index FAI), folosind

o FAI=100x (testosteron total/SHBG)


- Testosteronul total crescut
- DHEAS, androstenediona crescute la 30-35% din femeile cu PCOS
- SHBG

fiind necesare 3 luni de întrerupere a tratamentului.

Alte profile hormonale:


- Progesteronul recoltat la mijlocul fazei luteale (zilele 21/22 ale ciclului
Figura 7. Scorul Ferriman-Gallwey modificat menstrual) este un indicator al ov
- Hormonul anti-mullerian (AMH) crescut - poate înlocui criteriul

DIAGNOSTICUL PCOS - Prolactina la 20% din femeile cu PCOS

Anomalii metabolice:
- poate decela

- Profilul lipid a jeun


hiperandrogenism sau amenoree: hiperplazia non- non-
- Insulinemia a jeun
classic congenital adrenal hyperplasia NCCAH), tumori secretante de
-
-IR).

375 376
(Figura 8): Ca urmare a insulino-
-
3
timpul
- pentru diagnosticul PCOS, este necesar un volum zilei.
ovarian >10cm3

asociate PCOS.

toate pacientele.

TRATAMENTUL PCOS
Scopul tratamentului în PCOS este de a reduce hiperandrogenismul pentru
Figura 8

restaurarea f ,
-
nivelul 17-OH-

Hipotiroidismul terapii care ameli


hipotiroidismului.
Hiperprolactinemia
Sindrom Cushing
(CLU).
cazul femeilor
insulino-
LUNG
-comportamentale
Femeile cu PCOS au un risc crescut de inferti o -10% ar putea restabili ciclurile regulate
i fertilitatea

ere o La IMC de peste 40 kg/m2 sau peste 35 kg/m2


asociate

PCOS având un risc de 3 ori mai mare de a dezvolta acest tip de cancer din cauza cauzate de Nu a
factorilor de risc precum obezitatea, insulino- fost do
Insulino-

Contraceptivele orale combinate (COC)


non- a bolilor cardiovasculare. trual în

377 378
o o Doza: 50-100 mg/zi în zilele 5-15 ale ciclului menstrual, în

androgeni suprarenalieni. Finasterida -alfa reductaza de tip 2


o Ex o Doza: 2,5-5 mg/zi
o
- -
3. Progestative
30 µgetinilestradiol sau echivalent.
-a dovedit
-

-
, începând din zilele 15-16 ale
tromboembolice,
ciclului menstrual
Preparate: progesteron natural micronizat, dihidrogestron
o
Dispozitiv intrauterin cu levonorgestrel
terapie
Acetatul de medroxiprogesteron-depot/ciclic, oral
o
o i
medicament anti-androgen
o Nu este disponibil în România
o perioritatea vreunui preparat COC

o Înaintea începerii tratamentului, trebuie efectuat screeningul 4. - -

Metforminul (clasa: biguanide)

o o

o ilor cu risc
Spironolactona orilor
o
activitatea 5- - o
poate fi recomandat pacientelor obeze
dihidrotestosteron)
o Poate fi folosit
o Doza: 100-200 mg de 2 ori pe zi
clomifen citrat, deoarece nu are efect teratogen
o
o Doza: 1500-2000 mg/zi în mai multe prize
tul
o o Efecte adverse:
o -
o e
obicei -

este un progestativ cu propr


- -

379 380
- mai bine Gonadotropinele sunt fol
tolerate cu PCOS care sunt rezistente la tratamentul cu inhibitori de

Tiazolidindionele (Troglitazona/Rosiglitazona/Pioglitazona) ar putea o


avea efecte benefice pentru femeile cu PCOS
o o

o în cazul diabetului zaharat de tip II din cauza Fertilizarea in vitro (FIV)


efectelor adverse de alte cauze de infertilitate. Se poate lua în cazul implantarea unui
-1 (Glucagon-like Peptide 1): cresc sensibilitatea
fertilizat.
titului prin
6. Tratamentul dermatocosmetic al hirsutismului
o Tratamentul non-farmacologic: include proceduri fizice, chimice
sau laser
o o
adverse (pancreati (vaporizare cu laser) niciuna dintre

5. Inhibitorii de ornitin-
o
o Eflornitine
hirsutismului, se

o MENOPAUZA
o
bufeuri
Clomifen citrat ar putea fi a doua linie de tratament pentru
INTRODUCERE

Clomifen este un modulator selectiv de receptori de estrogen, cu

o
55 de ani, cu vârsta medie de debut la aproximativ 50 de ani. Menopauza
fiind de 150 mg/zi
o
clomifen
o efecte adver
ale fluxului. Ciclurile pot fi mai scurte sau mai lungi. Simptomele pot include, de
o poate fi folosit ca monoterapie sau în asociere cu metforminul

381 382
femei p -10 ani înainte de oprirea Simptome psiho-afective
finala a menstruatiei.
Simptomele
ovarieni în creier, cu impact asupra axei hipotalamice-hipofize-gonadale.
DEFINITIE (WHO Scientific Committee in 1980):
Nivelurile asociate cu niveluri mai
factori psihosociali sunt de asemenea
menopauza: rolului parental), variabile
sociodemografice (clasa civi i
12 luni)
19. personalitatea (capacitatea de adaptare).
perimenopauza ( sindrom climacteric): perioada imediat anterioara
insomnii
menopauzei ( cand apar manifestarile clinice, biologice, endocrinologice
i se prelungeste ie; astenie, cefalee, palpitatii
nervozitate, depresie usoara, iritabilitate, anxietate, schimbari de
postmenopauza:perioada care urmeaza dispozitie,
20.
premenopauza: perioada anterioara menopauzei caracterizata de tulburari de concentrare si memorie
modificarile hormonale specifice.
Simptome genitor-urinare
SIMPTOME Tractul genital este inalt estrogeno-dependent
Tabel 4. Simptomele menopauzei
dispareunie, sângerare post-
Symptoms improvement over time Symptoms worsening with time
provocând
Bufeuri de caldura Vaginita atrofica uretrita, cistita cu disurie, incontinenta urinara
Transpiratii nocturne Pierderea libidoului
(anatomia sexuala,
Insomnie Riduri, piele si mucoase uscate
Cefalee Ateroscleroza
Palpitatii Pierderea mase iosoase
Piele
Modificari de comportament Degradarea functiilor cognitive

Simptome vasomotorii (tabel 4)

Bufeuri de caldura si transpiratii nocturne: scalp, cu reducerea pilozitatii pubiane si a membrelor inferioare
Muschi si articulatii
mecanismul implicat este alterarea sistemului de termoreglare cu
îngustarea zonei termoreglatoare-neutre Artralgii, mialgii, osteoartrita

aproximativ 4-8 ani, 20% dintre femei nu vor prezenta simptome, 20% -50% vor
avea simptome
383 384
Variatii ponderale Alte teste:
- hormonale sunt asociate cu Biologic: glicemia, profilul lipidic
corporale i în greutate Evaluare BMD DXA
este i
i ale sexuale. La Investigatii in sfera mamara si pelvina
unele femei, TSH poate împiedica dezvoltarea Interpretarea testului:
abdominale.
Scor: Niciunul = 0 ;Usor = 1 ; Moderat =2 ; Sever =3
NB: Simptomele sunt grupate în 4 categorii: vasomotorii, psihologice,
e
tratamente specifice pentru acel grup.
CONSECINTE PE TERM LUNG ALE MENOPAUZEI
estrogeni.
Osteoporoza

masei osoase.

semnele clinice sunt scaderea in inaltime si fracturile de fragilitate- cele

Efecte cardiovasculare

entru
i arterele coronare
efectele adverse sunt legate de sinteza crescuta a proteinelor hepatice, cum

i equini.

INVESTIGATII

Biologic
FSH crescut> 40uUI/ml cu valori ale estradiolului si inhibinei scazute
nivelul AMH scazut-

de obicei, testele hormonale nu sunt necesare pentru diagnosticarea


menopauzei la majoritatea femeilor.
Scor de evaluare a simptomelor- înregistrarea scorului simptomelor
stabilirea diagnosticului i, în femeia i pentru
evaluarea tratamentului (tabel 5).
385 386
Tabel 5. Scor de evaluare a simptomelor (Modified Greene Scale)
Menopauza precoce

aproximativ 1% dintre femei -


Menopauza instalata între 40-
SIMPTOME 6 luni
HRT
Bufeuri de caldura
Senzatie de cap usor sau
hormoni artificiali din mediu. Criteriile de diagnostic pentru POI includ> 4 luni
Cefalee de amenoree cu o valoare a FSH-
-
Iritabilitate
Depresie TRATAMENT. CONSIDERATII GENERALE
Sentimente de neimplinire Modificarea stilului de viata
Anxietate
Menopauza este un moment critic pentru schimbarea stilului de
Schimbari de dispozitie
Insomnii
Oboseala neobisnuita ste necesar pentru preservarea masei osoase.

Dureri de spate
Tratament (de substitutie) hormonal (TH/TSH)
Dureri articulare
Dureri musculare Beneficii:
Pilozitate faciala ameliorarea simptomelor vasomotorii, simptomele genitourinare,
Piele uscata
Senzatie de mancarime sub
piele
prevenirea hipoestrogenismului la femeile cu hipogonadism, PDI sau
Scaderea dorintei sexuale
Atrofie vaginala
de asemenea, TSH poate avea un efect benefic:
Dispareunie o
Incontinenta urinara estrogenilor este asociat

TOTAL
o - date controversate

387 388
termenul "progestin" este utilizat pur pentru preparatele sintetice cu efect
progesteron. Progestogenii sintetici

Contraindicatii

cancer de sân confirmat, suspectat sau in antecedente sau cancer progesteronul natural utilizat, de prefe
endometrial
boli coronariene (CHD), accident vascular cerebral Mod de administrare: orala sau non-orala.

porfirie cutanata tardiva 23. Capsule cu progesteron -


hipertrigliceridemie
ologie neprecizata 24. Dispozitiv intrauterin cu eliberare de levonorgestrel
(Mirena)
dimensiuni a leiomioamelor, agravarea migrenei
Efecte adverse: 25. Plasture transdermic Noretisteron (utilizat in patch-uri
combinate)
26. cremele cu progesteron nu sunt absorbite în mod eficient
.
mamara. HRT Combinat
Estrogeni Terapia hormonala de substitutie poate fi administrata:
Tipuri de estrogeni: "ciclic"
21. estrogeni naturali: 17ß-estradiol sau estradiol valerat
22. estrogeni de sinteza (contraceptive orale), cu efect mult mai -a zi a
puternic comparativ cu estrogenii naturali asupra sintezei hepatice a luni, iar în ultimele 12 zile de
administrare a estrogenului
este zile pentru sângerarea de deprivare
Doza:doza cea mai mica eficiente pentru ameliorarea simptomelor
spontane neregulate sau recent intrate în
Mod de administrare:
"continuu"
multe i
întrea dministrarea i non- sau atât
implanturi subcutanate) este evitarea tractului gastro- efectul
non- Efectul pasajului hepatic determina fara pauza si fara sangerarea de deprivare
cresterea angiotensinogenului, trigliceridele si factorii coagulari. femei varstnice

Administrarea vaginala sub forma de creme, ovule sau tablete este


indicata in cazul atrofiei vaginale sau dispareuniei. Sângerarea poate în primele ase regim, dar
Progesteron si progestative orice sângerare acestea ar trebui Schemele de
tratament cu administare ciclica sau continuu sunt disponibile.
La femeii cu uter prezent, terapia cu estrogeni riscul de
hiperplazie
de progestogen sau utilizarea
Tipuri:progesteron natural sau progestine

389 390
x fitoestrogenii- negru(Cimicifuga racemosa), preparate din soia, acizii grasi
omega-3, trifoiul rosu, vitamina E, pot fi utile, insa lipsesc studii care sa ateste efectele
Alte HRT pe termen lung si siguranta acestora.

27. Tibolone este un progestativ metabolizat,


ca estrogenul, progestogenul i testosteronul. serotoninei-norepinefrinei (SNRIs), gabapentina sau pregabalina, clonidina
28. Modulator selectiv al receptorilor de estrogen (SERM) numit
preparatele hormonale bioidentice nu sunt recomandate din causa
denumit complex de estrogeni selectivi tisulari(TSEC). Este utilizat pentru a
preveni osteoporoza i pentru a trata simptomele menopauzei
cel MONITORIZARE PE PARCURSUL TRATAMENTULUI
Riscurile si beneficiile HRT- perspectiva istorica
- screening de cancer de col
1991-2001
Evaluarea sânilor (ecografie, mamografie, IRM) - screeningul cancerului de sân
devreme (iulie 2002) Biologic: glicemia, profillipidic

accident vascular cerebral, c Modalitatea de tratament, doza i durata vor fi evaluate individual, pentru fiecare
a inclinat balanta risc- beneficiu spre risc. pacienta in parte. În cazul ovariene premature sau a menopauzei precoce
In 2013, sunt necesare ca doza i durata tratamentului sa fie mai lungi.
substitutie are un i

În 2015, un review a studiilor asupra HRT


ele benefice sau
negative ale HRT andul
femeilor care au început HRT -a dovedit
efectul benefic asupra mortalitatii (0,RR, IC 95% 0,52 - 1. Ali I, Wojnarowska F. Physiological changes in scalp, facial and body hair after
- the menopause: a cross-sectional population-based study of subjective changes.
Br J Dermatol. 2011 Mar;164(3):508-13
2. Amanvermez R, Tosun M. An Update on Ovarian Aging and Ovarian Reserve
- Tests. Int J FertilSteril. 2016 Jan-Mar;9(4):411-5
Este de preferat, calea 3. American College of Obstetricians and Gynecologists Committee on
Gynecologic Practice; American Society for Reproductive Medicine Practice
Committee. Compounded bioidentical menopausal hormone therapy. FertilSteril.
Terapii alternative 2012 Aug;98(2):308-12
4. Anderson GL, Limacher M, Assaf AR, et al. Women's Health Initiative Steering
Committee. Effects of conjugated equine estrogen in postmenopausal women
with hysterectomy: the Women's Health Initiative randomized controlled trial.
estrogen pentru simptomele menopauzei. JAMA. 2004 Apr 14;291(14):1701-12

391 392
17.Davenport ML. Approach to the patient with Turner syndrome. J
5. Arnal JF, Lenfant F, Metivier R, et al. Membrane and Nuclear Estrogen Receptor ClinEndocrinolMetab. 2010 Apr;95(4):1487-95
Alpha Actions: From Tissue Specificity to Medical Implications. Physiol Rev.
2017 Jul 1;97(3):1045-1087 18.de Villiers TJ, Pines A, Panay N, et al. International Menopause Society. Updated
2013 International Menopause Society recommendations on menopausal
6. Barros RP, Gustafsson JÅ. Estrogen receptors and the metabolic network. Cell hormone therapy and preventive strategies for midlife health. Climacteric. 2013
Metab. 2011 Sep 7;14(3):289-99 Jun;16(3):316-37

7. Björnström L, Sjöberg M. Mechanisms of estrogen receptor signaling: 19.


convergence of genomic and nongenomic actions on target genes. and Sexual Dysfunction in Postmenopausal Women.Gineco.ro2010; 6, 21: 186-
MolEndocrinol. 2005 Apr;19(4):833-42 191
20.Gawlik A, Kaczor B, Kaminska H, et al. Quality of medical follow-up of young
8. Boardman HM, Hartley L, Eisinga A, et al. Hormone therapy for preventing women with Turner syndrome treated in one clinical center. Horm Res Paediatr.
cardiovascular disease in post-menopausal women. Cochrane Database Syst Rev. 2012;77(4):222-8
2015 Mar 10;(3):CD002229
21.Gillies GE, McArthur S. Estrogen actions in the brain and the basis for
9. Bondy CA; Turner Syndrome Study Group. Care of girls and women with Turner differential action in men and women: a case for sex-specific medicines.
syndrome: a guideline of the Turner Syndrome Study Group. J Pharmacol Rev. 2010 Jun;62(2):155-98
ClinEndocrinolMetab.2007 Jan;92(1):10-25
22.Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, et al. American Association of Clinical
10.Brann DW, Dhandapani K, Wakade C, et al. Neurotrophic and neuroprotective Endocrinologists (AACE); American College of Endocrinology (ACE);
actions of estrogen: basic mechanisms and clinical implications. Steroids. 2007 Androgen Excess and PCOS Society (AES). State Clinical Review: Guide To
May;72(5):381-405 The Best Practices In The Evaluation And Treatment Of Polycystic Ovary
Syndrome--Part 1. EndocrPract. 2015 Nov;21(11):1291-300
11.Bulun S. Physiology and Pathology of the Female Reproductive Axis in: Melmed
S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg HM ( editors) Williams Textbook of 23.Goodman NF, Cobin RH, Futterweit W, Glueck JS, Legro RS, Carmina E;
Endocrinology 13th Edition. Elsevier, Inc.2016:590-663 American Association of Clinical Endocrinologists (AACE); American College
of Endocrinology (ACE); Androgen Excess and PCOS Society. Disease State
12.Bulun SE. Physiology and pathology of the female reproductive axis. In: Melmed Clinical Review: Guide To The Best Practices In The Evaluation And Treatment
S, Polonsky KS, Larsen PR, Kronenberg M, Eds. Williams Textbook of Of Polycystic Ovary Syndrome - Part 2. EndocrPract. 2015 Dec;21(12):1415-26
Endocrinology, 12th edition. Philadelphia, Elsevier Saunders, 2011.
24.Gravholt CH, Andersen NH, Conway GS, et al International Turner Syndrome
13.Burger HG. Unpredictable endocrinology of the menopause transition: clinical, Consensus Group. Clinical practice guidelines for the care of girls and women
diagnostic and management implications. Menopause Int. 2011 Dec;17(4):153-4 with Turner syndrome: proceedings from the 2016 Cincinnati International
14.Canonico M, Oger E, Plu-Bureau G, et al. Hormone therapy and venous Turner Syndrome Meeting. Eur J Endocrinol. 2017 Sep;177(3):G1-G70
thromboembolism among postmenopausal women: impact of the route of 25.Hankus M, Soltysik K, Szeliga K, et al. Prediction of Spontaneous Puberty in
estrogen administration and progestogens: the ESTHER study. Circulation. 2007
TurnerSyndrome Based on Mid-Childhood Gonadotropin Concentrations,
Feb; 115(7):840-5
Karyotype, and Ovary Visualization: A Longitudinal Study. Horm Res Paediatr.
15.Conte FA,.Grumbach MM, Disorders of Sex Determination and Differentiation in 2018;89(2):90-97

Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526 26.Harwood K, Vuguin P, DiMartino-Nardi J. Current approaches to the diagnosis
16.Crofton PM, Evans N, Bath LE, et al. Physiological versus standard sex steroid and treatment of polycystic ovarian syndrome in youth. Horm Res.
replacement in young women with premature ovarian failure: effects on bone 2007;68(5):209-17
mass acquisition and turnover. ClinEndocrinol (Oxf). 2010 Dec;73(6):707-14
27.Hickey M, Davison S, Elliot J. Hormone Replacement Therapy. BMJ. 2012; Feb
16 ;344: e763
393 394
28.HjerrildBE, Mortensen KH, Gravholt CH. Turner syndrome and clinical 41.Noordman I, Duijnhouwer A, Kapusta L, et al. Phenotype in girls and women
treatment. Br Med Bull. 2008;86:77-93 with Turner syndrome: Association between dysmorphic features, karyotype and
cardio-aortic malformations. Eur J Med Genet. 2018 Jun;61(6):301-306
29.Klein KO, Rosenfield RL, Santen RJ, etal.Estrogen Replacement in Turner
Syndrome: Literature Review and Practical Considerations. J 42.Plant TM. The hypothalamo-pituitary-gonadal axis. J Endocrinol. 2015 August ;
ClinEndocrinolMetab. 2018 May 1;103(5):1790-1803 226(2): T41 T54.
30.Knowlton AA, Lee AR. Estrogen and the cardiovascular system. 43.Quigley CA, Wan X, Garg S, et al. Effects of low-dose estrogen replacement
PharmacolTher. 2012 Jul;135(1):54-70 during childhood on pubertal development and gonadotropin concentrations in
patients with Turner syndrome: results of a randomized, double-blind, placebo-
31.Kosteria I, Kanaka-Gantenbein C. Turner Syndrome: transition from childhood controlled clinical trial. J ClinEndocrinolMetab. 2014 Sep;99(9):E1754-64.
to adolescence. Metabolism. 2018 Sep;86:145-153
44.Reed BG, Carr BR. The Normal Menstrual Cycle and the Control of Ovulation.
32. , Gdula-Dymek A, Herman ZS. Update on the 2018 Aug 5. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
management of polycystic ovary syndrome. Pharmacol Rep. 2006 Sep- [Internet]. South Dartmouth (MA):MDText.com, Inc.; 2000-
Oct;58(5):614-25 .Availablefrom: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279054/

33.Legro RS, Arslanian SA, Ehrmann DA, et al; Endocrine Society. Diagnosis and 45.Rosen MP, MD and Marcelle I. Cedars MI. Female reproductive Endocrinology
treatment of polycystic ovary syndrome: an Endocrine Society clinical practice and Infertility, in David G.
guideline. J ClinEndocrinolMetab. 2013 Dec;98(12):4565-92 Clinical Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:423-478

34.Lucaccioni L, Wong SC, Smyth A, Lyall H, Dominiczak A, Ahmed SF, Mason 46.Rossouw JE, Anderson GL, Prentice RL, et al. Risks and benefits of estrogen
A. Turner syndrome--issues to consider for transition to adulthood. Br Med Bull. plus progestin in healthy postmenopausal women: principal results From the
2015 Mar;113(1):45-58 Women's Health Initiative randomized controlled trial. JAMA. 2002 Jul
17;288(3):321-3
35.Manson JE, Chlebowski RT, Stefanick ML, Aragaki AK, Rossouw JE, Prentice
RL, et al. Menopausal hormone therapy and health outcomes during the 47.Shankar RK, Backeljauw PF. Current best practice in the management of Turner
intervention and extended poststopping phases of the Women's Health Initiative syndrome. TherAdvEndocrinolMetab. 2018 Jan;9(1):33-40
randomized trials. JAMA. 2013 Oct 2; 310(13):1353-68
36.Martins WP, Lara LA, Ferriani RA, et al. Hormone therapy for female sexual 48.Sheanon NM, Backeljauw PF. Effect of oxandrolone therapy on adult height in
function during perimenopause and postmenopause: a Cochrane review. Turner syndrome patients treated with growth hormone: a meta-analysis. Int J
Climacteric. 2014 Apr; 17(2):133-5 PediatrEndocrinol. 2015;2015(1):18.
49.Shoham Z, Schachter M. Estrogen biosynthesis--regulation, action, remote
37.Matthews D, Bath L, Högler W, et al. Hormone supplementation for pubertal
effects, and value of monitoring in ovarian stimulation cycles. FertilSteril. 1996
induction in girls. Arch Dis Child. 2017 Oct;102(10):975-980
Apr;65(4):687-701
38.Mauvais-Jarvis F, Clegg DJ, Hevener AL. The role of estrogens in control of
energy balance and glucose homeostasis. Endocr Rev. 2013 Jun;34(3):309-38. 50.Sirmans SM, Pate KA. Epidemiology, diagnosis, and management of polycystic
doi: 10.1210/er.2012-1055 ovary syndrome. ClinEpidemiol. 2013 Dec 18;6:1-13

39.Mortensen KH, Andersen NH, Gravholt CH. Cardiovascular phenotype in 51.Soltysik K, Czekaj P. Membrane estrogen receptors - is it an alternative way of
Turner syndrome--integrating cardiology, genetics, and endocrinology. Endocr estrogen action? J PhysiolPharmacol. 2013 Apr;64(2):129-42
Rev. 2012 Oct;33(5):677-714
52.Souza FM, Collett-Solberg PF. Adverse effects of growth hormone replacement
therapy in children. Arq Bras EndocrinolMetabol. 2011 Nov;55(8):559-65
40.Nilsson S, Mäkelä S, Treuter E, et al. Mechanisms of estrogen action. Physiol
Rev. 2001 Oct;81(4):1535-65
395 396
53.Stuenkel CA, Davis SR, Gompel A, et al. Treatment of Symptoms of the
Menopause: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J
ClinEndocrinolMetab. 2015 Nov;100(11):3975-4011
54.Teede HJ, Misso ML, Costello MF, et al; International PCOS Network. CAPITOLUL VII
Recommendations from the international evidence-based guideline for the TESTICUL
assessment and management of polycystic ovary syndrome. Hum Reprod. 2018
Sep 1;33(9):1602-1618
55.Trolle C, Hjerrild B, Cleemann L, et al. Sex hormone replacement in Turner
syndrome. Endocrine. 2012 Apr;41(2):200-19
56.Tsilchorozidou T, Overton C, Conway GS. The pathophysiology of polycystic testiculul.
ovary syndrome. ClinEndocrinol (Oxf). 2004 Jan;60(1):1-17
Embriologie. Anatomie
57. -
signaling. Biochem Med (Zagreb). 2014 Oct 15;24(3):329-42 Principalele gene implicate în dezvoltarea gonadei bipotente

58.Webber L, Davies M, Anderson R, et al. ESHRE Guideline: management of


women with premature ovarian insufficiency. Hum Reprod. 2016 gonadale;
May;31(5):926-37
SF1- -1- -1) implicata în
59.Weitzmann MN, Pacifici R. Estrogen deficiency and bone loss: an inflammatory steroidogeneza, în toa
tale. J Clin Invest. 2006 May;116(5):1186-94
Roluri ale genei SF-
60.Williams CJ, Erickson GF. Morphology and Physiology of the Ovary.In: De
Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, Feingold KR, Grossman A, Hershman JM,
Koch C, Korbonits M, McLachlan R, New M, Purnell J, Rebar R, Singer F, Vinik
A, editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth

TDF- factorul determinant testicular = SRY -


pe cromozomul Y (Y p11.3)- induce expresia AMH-
ductelor Mulleriene.
SOX- e masculine.

GATA-

397 398
-ului
fetal.Coborârea testicululu -35 o Celule germinale ce produc aproximatic 30 milioane spermatozoizi/zi în
-like peptide 3.
o
Testiculul adult este un ovoid cu lungimea de 4.6 cm(3.5-
18.6 ± 4.8 ml.
- în principal

-
testosteronul Acest compartiment
este sub control LH.

Figura 2
Spermatocitogeneza
Figura 1
de la spermatogonie
Sobel V, Zhu YS, Imperato-McGinley J. Fetal hormones and sexual differentiation. include:
Obstet Gynecol Clin North Am. 2004 Dec;31(4):837-56 (de cerut permisiunea) ) ,diviziune
diploide). Spermatocitele primare se divid (
Fiziologie
Testiculul are o II.Spermiogeneza: proces complex de transformare a spermatidelor haploide, imature, în

spermatogeneza;
dotate cu echipament enzimatic specific, necesar pentru penetrarea ovulului.
ul steroidogeneza;
Spermatozoidul matur are o lungime de 60-65 de microni

spermatogeneza are loc în tubii seminife


necesare pentru penetrarea ovului.

399 400
zoidului. Acest model este caracteristic pentru steroidogeneza- calea , la nivelul celulelor
-
SHBG (sex hormone-binding globulin, globulina de legare a hormonilorsexuali

1. Transformarea în DHT (dihidrotestosteron de 3-4 ori mai activ decât


oximativ 74 zile, de la diviziunea spermatocitelor mature
la spermatozoizi maturi.
2.

3. Aromatizarea în estradiol

RA), dar
entru dezvoltarea

Cholesterol

StAR

Cholesterol CP17A1 lyase


CYP17A1 Sult2A2

CYP11A1
Figura 3. Structura celulei spermatice
Pregnenolone 17OHpregnenolone DHEA DHEA-S
Androgenii testiculari HDS3B2 HSD3B2 HSD3B2

Progesterone 17OHprogesterone androstenedione

HSD17B
1. StAR (steroidogenic acute

acestuia în steroidogeneza; Steroidogenesis in Testosterone


Leydig cells
2. -22 dezmolaza
pentru a forma pregnenolon DHT Estradiol

3.
20-hidroxilaza, 22-hidroxilaza, 20-22 desmolaza hidroxisteroid-
dehidrogenaza= HSD 3B2, Hidroxi-steroid-dehidrogenaza= HSD17B. POR-
4.
Citocrom p450 Oxido-reductaza
5. -20
Figura 4. Steroidogeneza în celule Leydig
6.
oxidoreductaza.

401 402
Catabolismul testosteronului. La nivelul ficatului, testosteronul este convertit în
metabolitul sau inactiv, 5 dihidrotestosteron ( DHT), care este convertit în 3
-dehidrogenaza, apoi este
t sub forma de 17-ketosteroizi urinari. Kiss peptin

GnRH Hipotalamus
GnRH
Receptor GnRH

LH
Axul Hipotalamic-Hipofizar-Testicular Hipofiza

Kisspeptina este o
Receptor LH
Testosteron
Receptor Androgen
neuroni ce produc GnRH( Gonadotropin-Releasing Hormone- Hormonul eliberator al
- Feed-back negativ Celule Leydig
Testosteron

+ Stimulare
, este secretat într-un ritm pulsatil.
Celule Target

Figura 5.
Hormonului Foliculo Stimulant (FSH- Follicle
-

sunt secretate într-


un domeniu terminal de legare a COOH-ului
FSH- -G situat pe membrana
un domeniu central de legare la ADN

inhibi - -G de la

. -

reducta ( in cartea scrie hidroxilaza) ceptor

nucleu. În interiorul nucleului domeniile de legare la ADN


-ului
A de a
403 404
a= polimorfism. RA cu sexual prin dezvoltarea
scheletului îndeosebi în partea
-umerii
A este implicat în dezvoltarea

dezvoltarea caracterelor sexuale secundare masculine


musculaturii, în special cea a

Producerea testosteronului în celulele Organe genitale masculine


-ul placentar (Human Chorionic
Gonadotropin- masculine. Dezvoltarea prostatei
le sau ;
conversia în DHT sau aromatizarea în estradiol.

dezvoltarea penisului,
Tabelul 1. Efectele androgenilor
scrotului

spermatogenezei
masculine genitale interne masculine ( perioada
-4) glandelor sebacee

defeminizarea creierului, creând i


aparitia
golfurilor frontale
-9) care va fi Laringe
corzilor vocale, ceea ce

a vocii
Metabolism Proteic:

la
nivelul ficatului

hematocritul sunt mai mari la


aromatizare)
-ului
Lipidic:
induc, la pubertate, dimorfismul
-
405 406
-
colesterolului producând un
profil lipidic aterogenic;
Efect lipolitic, cu redistribuirea

corpului

visceral ASPECTUL CLINIC


Glucidic:
masculin (postpubertar).
Tabel 2. Caracteristicile
muscular;
Sistemul cardiovascular NORMAL HIPOGONADISM,
INFERTILITATE

sistemului nervos; Raportul Hipogonadism prepubertar:


Administrarea pe termen lung a
androgenilor duce la

norepinefrinei, angiotensinei II Raportul anvergura


a sintezei de endoteline cu picioare lungi (scurte când stau
erea riscului de
hipertensiune; picioare)
umerilor
Osteoporoza
SNC

Comportamentul masculin: Piele: Riduri fine în reiunea


agresivitate, capacitate de a lua

Pilozitate -tragus, în linie

de sex: toracelui, cu dezvoltare în


spermatogenezei;

Glanda Ginecomastie
mamara:

esut adipos: Dispus predominant în


olduri, fese, abdomen inferior

407 408
corpului Hipogonadism: dimenisuni
mici sau normale
Testicule: Testicul necoborat, anorhidie
cauciuc
Hipogonadism
4,5-6 cm / 2,6-4 cm,
hipergonadotropic: testicule de
volum 15-30 ml;
Adenoml / carcinom prostatic:
Volumul testicular poate fi volum crescut, noduli sau
apreciat: -> utilizând
Hipogonadism
examinarea
hipogonadotropic: testicule de Comportame Hipodonadism:
nt sexual:
moale nocturne
-> Varicocel ca un vas de sânge
cu orhidometrul Prader. spongiform proeminent , la
nivelul cordonul spermatic
Examinare în pozi ie
EVALUARE DE LABORATOR
timpul manevrei Valsalva)
clinostatism
Cancer testicular-un nodul
Scrot: bine dezvoltat,
ferm Tabel 3
cremasterian prezent A.
Epididim: Organ moale care se
FSH
durerii -
testiculului nivelul capului epididimal - ale
Chlamydia, nodul caudal - spermatogenezei
gonococ sau E Cohli)
LH -
-
ului hipotalamic; LH este evaluat împreuna cu
Duct
testosteronul -11
deferent:
Testosteronul -3% este liber. Nivelul total de
tu deferent rea SeHBG.
degete Testosteronul total orele 8-11 , prin RIA,
metode imunometrice sau ideal -
Penis: 13 cm (11-16 cm) în stare Hipogonadism: penis infantil -MS), sunt necesare

episoadelor normale de
ii Testosteronul liber-

409 410
prin metoda de precipitare cu sulfat de amoniu sau poate fi pubertate.
calculat pe baza unei formule din testosteronul total, SeHBG
-
vanishing
testes (absent)
SeHBG - nii.
Valorile sunt:
- crescute la vârstnici, in evaluarea steroidogenezei testiculare în caz de: organelor genitale ambigue,
tratament cu estrogeni, HIV micropenis -reductaz
- DZ tip 2, hipotiroidism,
sindrom nefrotic, acromegalie, utilizarea corticosteroizilor,
i la 24 de ore
,
scde 2- -alfa
Inhibina B smul

diagnosticarea hipogonadismului hipogonadotropic (HH) versus întârzierea


pe . de 14
-
pentru a distinge hipogonadismul hipogonadotropic izolat de
hipogonadismul dintr- Testul la GnRH este utilizat pentru a distinge:

ani.
-
hipogonadotropic co

cazurile de sindrom Sertoli-Cell- HHC). Valorile LH-


i -ului) HHC.
Administrarea intravenoa
DHT în caz de organe genitale ambigue, micropenis sau serice de LH de 3-
(dihidrotestosteron) criptorhidism , -reductaza
folosite pentru testare: un superagonist de GnRH (triptorelin, Buserelin) cu

GnRH-ului nativ) sau .

Estrogenul- inexplicabil
sau infertilitate.
Prolactina hipogonadotropic sau
infertilitate B. ANALIZA SPERMEI
Hormonul anti- -produs de celulele Sertoli fetale, detectabil în serul
mullerian (AMH)
411 412
-

Produsul este examinat la 30- Viabilitatea spermatozoizilor Normal > 58% din spermatozoizi sunt
- viabili
Necrospermie< 58% din spermatozoizi
recomand -
sunt viabili

Examen macroscopic Morfologia spermatozoizilor


Volumul normal este > 1,5 ml.
me de
ale canalului aproximativ 65 microni. Capul
ejaculator spermatozoidului este oval cu o
> 7 ml: congestia glandelor adiacente -70% din
PH- -8
Vâscozitate:
'-60'- le 1999).
Normal > 4% spermatozoizi normali
Examen microscopic morfologic
Teratospermie < 4% spermatozoizi
Tabel 4.Evaluarea spermei normali morfologic

Normal > 15 000 000/ml sau> 39 000 Globule albe Leucocite <1 x 106 / ml
000/ejaculat (WHO 2010). Leucospermie > 1 x 106 / ml
Patologic:
Oligospermie:<15x106 Anticorpi antispermatici = testul
spermatozoizi/ml MAR:
Criptozoospermie: anticorpilor anti- a de

centrifugare Normal: < 50% din spermatozoizii

spermatozoizilor
Polispermie > 200 x 106
spermatozoizi/câmp spermatozoizi
Lichidul are originea în testicul-
-PR: epididim (10-20%), prostata (20-40%),
Mobilitatea spermatozoizilor spermatozoizii merg direct sau în vezicule seminale (40-
cercuri largi bulbo-
Motilitatea non- -NP: orice
dozarea markerilor din diferite organe
Imobilitate-I: spermatozoizii nu se genitale, completâ

Valori normale : indicatori specifici pentru diferitele


PR + NP > 40% din spermatozoizi structuri genitale sunt:
PR > 32% din spermatozoizi
Astenospermie- spermatozoizi cu Epididim: alfa-
413 414
mai bun marker), carnitina L; C. Evaluarea - ultrasonografie
V
ascorbic-
degenerarea membranei spermei,
prostaglandine ,
criptorhidism)
- modulator
screening pentru cancerul testicular
specific prostatei)

ejaculatorii) în caz de
evaluarea prostatei
Spermocultura
CT, IRM în extirparea cancerului testicular ; IRM hipotalamo-hipofizar în
pentru o me hipogonadismul hipogonadotropic;

ermatozoizi/ml).
Cariotip
Tabelul 5. Parametrii normali in evaluarea spermei (OMS 2010) PCR sau hibridizarea în situ) în caz de infertilitate:
q 11.23)-regiuni ale cromozomului Y care
Parametru - efectuate în cazul
Volumul materialului seminal (ml) 1,5 oligospermieisevere/azoospermiei
6
/ml) 15 în cazul azoospermiei
39
(106/ejaculate) i extragerea spermei din testicul prin microchirurgie sunt
32 recomandate în cazul:
40
Viabilitate (spermatozoizi vii,%) 58
Morfologia spermatozoizilor (NF,%) 4
pH * >/= 7,2 .
Leucocite * (106/ml) <1
Test MAR/Immunobead test * (%) < 50
HIPOGONADISMUL MASCULIN
Testarea
IE
activi în mucusul cervical la 9-
i/sau a spematogenezei.
AR.
i etiolog n trei categorii:
- efectuate prin A. hipogonadism hipogonadotrop (hipotalamic sau hipofizar): prepubertar sau
- postpubertar
B. hipogonadism hipergonadotrop (gonadal, hipogonadism primar): prepubertar
sau postpubertar
C. hipogonadism mixt: în general postpubertar

415 416
Tabel 6. Aspecte clinice în hipogonadism

Hipogonadism prepubertar Hipogonadism postpubertar


-habitus eunucoid -
ime este mai
semne clinice,
mare de 3 cm -
-u ti, reducerea masei osoase - T
ii minerale osoase -prostata
-musculatura - FSH, LH, PRL
ia esutului adipos de tip feminin - area vocii
-ginecomastia -ginecomastie
- rii vocii -infertilitate PRL FSH, LH FSH,LH
- -l ie
- Hiperprolactinemie
- , cu un procent
- test LH-RH
receselor frontale -
-testicule necoborâte sau volum testicular -bufeuri
(+) (-)
mic(<6cm3), ( area volumului - ri de comportament
testicular folosind orhidometru Prader),
testicule ferme (hipogonadism
hipergonadotrop) sau testicule moi
(hipogonadism hipogonadrop),
- i scrotale normale Figura 6. Diagnosticul hipogonadismului masculin
-penis mic (5cm)
-prostat
- comportament sexual sau slab
exprimat In hipogonadism postpubertar, morfotipul este normal, dar
-infertilitate
- oar

Tabel 7. Clasificarea hipogonadismului


caracterelor sexuale secundare. Caracteristicile clinice depind de când începe
HIPOGONADISME HIPOGONADOTROPE: hipot i
fetale sau la începutul perioadei neonatale, semnele clinice pot fi criptorhidie, hipofizar (secundar)
Congenitale tigate
deficit gonadotrop izolat tumori, traumatisme,
dezvoltarea ca (HH idiopatic) leziuni inflamatorii,
HH anosmic (sindrom infiltrative la nivelul
Kallmann) hipotalamusului sau la
nivelul hipofizei
De asemenea, hipog heterogene: sindrom etc
Prader-Willi, hipoplazia sindrom Cushing
congenita , tumori secretante de
pituitare- testiculare. În hipogonadismul
417 418
sindrom Laurence- -
Moon, sindrom Bardet- ia HIV reductaza,
Biedl, deficite multiple pubertate defect genetic al
hipofizare(Pit1), receptorului de LH
sindrom CHARGE H I HIPERGONADOTROP
panhipopituitarism
Defect izolat de LH Obezitatea
(eunuci fertili)
Defect izolat de FSH Hemocromatoza
Talasemia
-

Hipotiroidism congenital
netratat
HIPOGONASIME HIPERGONODOTROPE gonadal (primar)
Congenitale
Anomalii ale
spermatogenezei:
Anomalii ale criptorhidie, orhite
spermatogenezei postpubertare,
Disgenezii gonadice poliimunopatii HIPOGONADISM HIPOGONADOTROP
Sindromul Klinefelter endocrine, traumatisme
SINDROMUL KALLMANN
numai celule testiculare, torsiune de
cordon spermatic, Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi
Sindromul XX masculin iradiere, chimioterapie
Sindromul Noonan
Alte defecte 1/86.000. Deficitul izolat de GnRH este mai f
cromozomiale Medicamente: Hipogonadismul central congenital poate fi:
Anomalii ale sintezei de spironolactona, deficit gonadotrop izolat (HH idiopatic): întregul fenotip este explicat exclusiv
androgeni ketoconazol, prin i deficitul de androgeni (defecte
Defecte ale sintezei de ciclofosfamida ale diverselor gene precum GNRH1, GNRHR, KISS1R, TAC3, TACR3)
androgeni: deficit de 20- Paraplegie distrofia HH anosmic (Sindromul Kallmann) : a
22 desmolaza, 17- miotonica iei ± an ii: (defecte ale diverselor gene
hidroxilaza, 3 beta-OH- Expunere la cadmiu sau precum KAL1, FGFR1, FGF8, PROK2, PROKR2, WDR11, NELF)
dehidrogenaza, 17-20 plumb CHH :deficitul de GnRH poate fi o
desmolaza, 17- a unui sindrom predominant endocrin, metabolic sau neurologic:
ketosteroid reductaza defecte ale genelor precum Pit-1, HESX1, sindromul Prader-Willi, deficit de
Anomalii ale leptin sau de receptor de leptin , , sindromul
receptorilor de Laurence-Moon, sindromul Bardet-Biedl.
androgeni: sindroame de
insensibilitate la hipogonadismului hipogonadotrop congenital este de aproximativ 1-10:
androgeni complete sau 100.000 de nou-
par iale

419 420
Fiziopatologia II

Biologic: zut (total, i LH


, test de stimulare spuns pozitiv, negativ sau
ul întârziat (Figura 6)
Spermograma: Azoospermia
GnRH, care este mediat prin intermediul receptorului de estrogen (ER ). Teste genetice: ii la nivelul genei KAL1 (ANOS1) ul scurt al
Testosteronul este aromatizat la estrogen înainte de legarea receptorilor. Neuronii cromozomului X, cu mu iile anumitor gene
GnRH nu e ; feedback-ul negativ este direct prin neuronii kisspeptinei: GNRHR, KISS1R, TACR3, PROKR2, rar, transmitere autosomal dominant
Olfactometrie
-3 (NKB, ) - leziuni hipofizare/supraselare. În
- sindromul Kallmann, RMN-
anomalii ale bulbilor olfactivi.
hipotalamus. Radiografia de pumn-
-lui. În pentru evaluarea ageneziei renale unilaterale.
sindromul Kallmann, Osteodensitometrie -
Alte teste:

(anosmin-1), gene care codific


- TRATAMENT
29.Obiectivele tratamentului:
SEMA3A) etc. Alte cauze ale hipogonadismului hipogonadotropic sunt enumerate mai 1.
2.

3. rirea penisului.
ASPECTE CLINICE 4.
5. Fertilitatea
Status eunucoidal 6.
criptorhidie sau testicule mici i moi
micropenis Medicatie
a/ ii 1. . Testosteronul este tratamentul clasic pentru

ire androgenic
comportament sexual absent, infertilitate u GnRH.
anosmia/ hipoosmia 2.
- impulsuri de GnRH la fiecare 2 ore, cu
-6 luni. Utilizarea GnRH
un cost ridicat.
3.
Laurence Moon Bardet Biedel, convulsii, pectus excavatum, scurtarea osului
metacarpian IV.
-
2-9 x a
testosteronului plasmatic timp de 3-5 zile).

421 422
urinar înalt purificat sau recombinant.
Tratamentul începe cu 1000 - -

persoanele care nu au FSH e


-150 UI FSHr sau hMG
luni.
-
inerea unei izi de 5x106 /ml, se poate lua în considerare

volum testicular f

Prognostic bun (inclusiv pentru fertilitate).

Figura 7
ALTE HIPOGONADISME HIPOGONADOTROPE micropenis
Sindromul Prader Willi -13

de diabet zah
cu IQ de 60- HIPOGONADISMUL HIPERGONADOTROP
SINDROMUL KLINEFELTER

-
sdr. Lawrence-
- 47XXY.
Alte aneuploidii cromozomiale sexuale sunt 48XXYY, 48XXXY, 49XXXXY, dar sunt
.
se
FSH
A
hipospermatogeneza. Administrarea de Gn- Cariotipul 47XXY apare în aproximativ 1/500 -1/1000 de nou-
- -
Hipogonadismul hipogonadotrop poate fi, de ase
a altor cauze ale hiperprolactinemiei. 96% din tumorile hipofizare netratate se ident

în viitor prin utilizarea testelor prenatale neinvazive (NIPT).


secundar în 50% din cazuri.

423 424
.
diagnostic genetic - cariotipul este obligatoriu. Testele prenatale non-invazive
ETIOLOGIE -
-
-zigotice în diviziunile mitotice embrionare este obligatoriu pentru diagnostic.
timpurii. Celulele germinale testiculare sunt prezente în testiculele prepubertale, dar
Di ial alte cauze ale hipogonadismului hipergonadotrop în special
- azoospermie. orhit (cariotip normal).
stosteron

ei în 60% din cazuri. boli pulmonare cronice


accidente tromboembolice
epilepsie
superior/inferior. Fiziopatologia aspectelor neuropsihologice observate în KS nu este
germinom mediastinal, limfom non-Hodgkin.
ASPECTE CLINICE un risc mai crescut de cancer de sân.
n cauza

Tratamentul
pubertatea
o
infertilitate s-a schim
aspect ginoid
biologic. Testele prenatale genetice sunt recomandate din cauza unui risc crescut de
o

testosteron.
ginecomastie la 38% dintre pacie
dimensiune cvasi- ALTE HIPOGONADISME
(aproximativ 4 ml) - aspect clasic.

Infertilitate. hipogonadism hipogonadotrop tranzitor sau permanent.


-50% din cazuri).

- sarcom Kaposi sau limfom


probleme Bur

BIOLOGIC:

crescut, testosteron la limita

cazurilor.
425 426
2 - 6 mg/zi
Testosteron gel 50-100mg/zi Risc de transfer la Dozare de
i femei testosteron la cel

Tabel 8. Tratamentul hipogonadismelor masculine de tratament ; la


testosteronului 2-8h de la aplicare
Medicament Doze Efecte adverse O ii seric
Testosteron în 30mg x 2 /zi Administrare
SEXUALE SECUNDARE ÎN CAZUL PUBERT II ÎNTARZIATE / ii pe aplicat pe gingii
HIPOGONADISMULUI PREPUBERTAR mucoasa bucal
Testosteron 50-100 mg pe Testosteron 40mg x 2-3 /zi Metabolizare
enantat testosteron undecanoat oral mas hepatic
cipionate Pelete de 75 mg pelet Implante
testosteron 150 450 mg la 3 subcutanate la
la atingerea dozei (implante 6 luni nivelul fesei,
de adult subcutanate) peretelui
hCG 1000-2000 abdominal inferior
(gonadotropina U.I.s.c. sau i.m. sau coapsei
Risc de
uman ) la atingerea dozei « extrudare « ,
de adult la
LH-RH 2-40 micrograme nivelul locurilor
(Luteinizing- / puls s.c. la 2 ore de implantare
hormone-releasing cu ajutorul unei F testosteron gel hidro- alcoolic 2.5% (Testocur) Germany
hormone) pompe automate, alcool (AndroForte 5, 50 mg/mL)
perfuzie automate Australia
de infuzie E INEREA SPERMATOGENEZEI
M INEREA CARACTERELOR SEXUALE SECUNDARE, hCG 1000-2500 U.I.
STIMULAREA LIBIDO EI (Brevactacid, ,i.m. sau s.c. de 2-
Testosteron 100 200 mg la 2 Urmarirea Pregnyl) 3 x/ 6-
enantat sau nivelului 12 luni
cipionat 100 mg pe testosteron testosteronului FSHr (Gonadal F, 75-150-225 U.I., Tratamentul cu
între 2 Puregon) i.m. sau s.c. x 3
administ ri -6 luni de
Testosteron 1000 mg i.m. la Dozarea nivelului asociat cu hCG tratament doar cu
undecanoat fiecare 10-14 de testosteron 1000-2500UI x 2- hCG
imediat înainte de 6-18
luni
ulterior, la
intervale de 12 Testosteron la
a
normalului
Testosteron în Plasturi ce transfer Dozarea
2 sau 4 posibil ia testosteronului la
de mg de iei/eritem 3-
plasturi testosteron/24h cutanat (33%) aplicare
427 428
HIPOGONADISMUL CU DEBUT TARDIV (LOH) Monitorizare: p

Obiectivele supravegherii:
: în vârst , caracterizat
ei sexuale +

CLINIC
Pentru a confirma diagnosticul de LOH este obligatorie evaluarea nivelurilor de
testosteron. ANDROTEST este un instrument util pentru investigarea simptomelor tuia;
. cancer de sân;
policitemie (care poate duce la tromboembolism), hematocrit>50%;
simptome severe ale tractului urinar asociate cu HBP, nodul sau indur ie ale
prostatei neevaluate, PSA> 4 ng / ml;

apnee în somn.

SINDROMUL DE INSENSIBILITATE LA ANDROGENI

BIOLOGIC
N ul vâ
de
liber la pacientii borderline(http://www. issam.ch).

DIAGNOSTIC (PAIS).

Indivizii (CAIS, sindrom Morris) au

considerat drept criteriul minim pentru diagnosticul LOH. Societatea de Endocrinologie


- axilar sau

- a
pulmo -
Uneori, testiculele sunt descoperite în labiile mari. Diagnosticul este genetic, iar
TRATAMENT ntru

testosteronului biodisponibil sau

(PAIS). Fenotipul PAIS depinde de gradul

429 430
normal
iale la androgeni cu organe genitale masculine, hipospadias perineoscrotal,
pilozitate sexual- inclusiv dice.
realocarea de gen, este foarte complex.
- sau
azoospermie). .
Important pentru patologia receptorilor androgeni este, de asemenea, polimorfismul

(amiotrofia spino-

-
22-
28- ri infertilitate
ri Sindromul Kennedy
Infertilitatea este incapacitatea unui subiect sau a unui cuplu de procreere la un an de
Sindromul Kennedy (amiotrofia spino- )
aproximativ la 20-40 de ani, cu deficit neurologic progresiv: crampe musculare,
- vârsta femeii

asemenea descris
A
DEFICIT DE 5 -
10-15% dintre cupluri sunt infertile
- R) codificate de diferite gene: Femeia în 35% din cazuri
tipul 1 (gena SRD5A1 la crs 5), responsabil de sinteza DHT la nivel hepatic,

în DHT la nivelul

minim 12 luni de infer

- alfa- -2. Deficitul de tip 2 5 - sau iradiere pentru boli oncologice, etc.

ETIOLOGIE
- un fenotip feminin

-vagin, clitoromegalie sau micropenis)


- testicule nal este

rtate.

431 432
Tabel 9 ii masculine

Infertilitate cu virilizare deficitar Infertilitate cu virilizare normal A I EXAMENUL CLINIC


cauze hipotalamo-hipofizare
Sindrom Kallmann Deficit izolat FSH
Sindrom Prader Willi CAH
Ataxia Utilizarea medicale sau
CAH netratate
GnRH
ii beta FSH/LH ipospadias
Sindrom Cushing (vezi examenul genital masculin).
Hiperprolactinemia
Hemocromatoza BIOLOGIC se va doza FSH, i spermograma. Algoritmul de
Înfometare, boli cronice diagnostic este prezentat mai jos.
Cauze testiculare
ii ale receptorului pentru LH Aplazia celulelor geminale
Sindrom Klinefelter Numar anormal al
Sindrom XX masculin spermatozoizilor
Anorhidie bilateral T scazut,
Criptorhidia T normal, T scazut, T normal,
FSH FSH crescut FSH scazut
Varicocel FSH normal
crescut
Sindromul cililor imobili Insuficienta
Orhita testiculara
spermatogenezei
PRL, LH OAS
Traumatism testicular Chlamydia primara
Iradiere Iradiere, medicamente (sulfasalazina) cariotip/ LH scazut, AAS,
Microdeletii, LH scazut,
Toxine consult
cariotip PRL normala PRL crescuta
Infectii,
genetic varicocel
ciclofosfamida) Autoimunitatea
Toxine tratament cu
Tratament
Biopsie gonadotropi,
Autoimunitatea testiculara GnRH puls
cabergolina
Granulomatoza
Boli sistemice
Febr ICSI/adoptie
Boala celiac
Anemia sickle Paraplegia
Figura 8. Algori ii masculine (OAS-
HIV
Boli autoimune (RP, SA) oligoastenozoospermie, ASA- anticorpi antispermatozoizi)

spinal-
TRATAMENT
a la androgeni De-a lungul anilor, s-au încercat numeroase medicamente pentru infertilitatea
Virilizare absent /deficitar doar infertilitate -a dovedit

ductelor deferente, veziculelor seminale,

expunere la DES.
433 434
Sincronizarea perfec

rea spermei în urma ejacularii pentru ICSI (mai 2. i transferul embrionilor (FIV) include:

-receptor sau tratamente genomice.


foliculilor maturi eco-
Preventie culturii timp de 48 de ore cu transferul intrauterin al oului în stadiul morulei (la
48-72 ore) sau al blastocistului (Z5-Z6).
pierderea în greutate, în special la cei cu IMC> 30 spermatozoizi mobili.
3. F a spermatozoizilor (FIV-
ICSI)
ri ridicate;
tratamentul chirurgical al testiculului necoborât în primele 6- redus de spermatozoizi (10-20 de spermatozoizi).
4. TESE-ICSI (Testicular sperm extraction) presupune un FIV-ICSI cu
Tratament: spermatozoizii i chirurgical de la nivel testicular prin microchirurgie.
1. GnRH, gonadotropin hCG / FSHr- ie în cazurile -ICSI sunt asociate cu un risc crescut de anomalii congenitale
numai cu cadrul sistemul
hCG timp de 3- -
tratamentul ale sistemul nervos.
.
Androgeni -
masculine din cauza efectului inhibitor la nivel hipofizar.
2. Antiestrogenii - Clomifen, Tamoxifen sunt modulatori selectivi ai 1. *** WHO laboratory manual for the Examination and processing of human semen
- ,
FIFTH EDITION 2010 Ishikawa 5th edn. WHO press,
Geneva.http://whqlibdoc.who.int/publications/2010/9789241547789_eng.pdf
2. Adamopoulos DA, Pappa A, Billa E, et al. Effectiveness of combined tamoxifen
citrate and testosterone undecanoate treatment in men with idiopathic
3. Inhibitori de aromataza - oligozoospermia. Fertil Steril. 2003 Oct;80(4):914-20
3.
estradiolului prevenind feedback- Childhood: Variability in Clinical and Molecular Findings. J Clin Res Pediatr
GnRH; utilizarea lor este inef Endocrinol. 2018 Jun 1;10(2):100-107
- sindromul Klinefelter). 4. Anawalt B. Approach to Male Infertility and Induction of Spermatogenesis J Clin
4. Alte preparate: Kalicr i - vitamina C, Endocrinol Metab. 2013 Sep; 98(9): 3532 3542
vitamina E, glutation, acid folic, sulfat de Zn, Carnitine (L- i L-acetilcarnitina) 5. Balercia G, Regoli F, Armeni T, et al. Placebo-controlled double-blind randomized
nu î trial on the use of L-carnitine, L-acetylcarnitine, or combined L-carnitine and L-
au un efect particular asupra parametrilor spermatici. acetylcarnitine in men with idiopathic asthenozoospermia. Fertil Steril. 2005
Tehnici de reproducere asistata (ART) Sep;84(3):662-71
6. Bhasin S, Brito JP, Cunningham GR, et al. Testosterone Therapy in Men With
- Hypogonadism: An Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin Endocrinol
Metab. 2018 May 1;103(5):1715-1744
-ICSI) cu transferul ulterior al ovulului fecundat în uter. 7. Bhasin S, Cunningham GR, Hayes FJ, et al. Task Force, Endocrine Society.
1. Inseminar - Testosterone therapy in men with androgen deficiency syndromes: an Endocrine
Society clinical practice guideline. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Jun;95(6):2536-
59.

435 436
8. Bhasin S. Approach to the infertile man. J Clin Endocrinol Metab. 2007 https://uroweb.org/ wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Hypogonadism-
Jun;92(6):1995-2004 2016. Pdf
9. Binder G, Schweizer R, Blumenstock G, Braun R. Inhibin B plus LH vs GnRH 26.Du J, Li FH, Guo YF, Yang LM, Zheng JF, Chen B, Zhu JS, Liu Q. Differential
agonist test for distinguishing constitutional delay of growth and puberty from diagnosis of azoospermia and etiologic classification of obstructive azoospermia:
isolated hypogonadotropic hypogonadism in boys. Clin Endocrinol (Oxf). 2015 role of scrotal and transrectal US. Radiology. 2010 Aug;256(2):493-503
Jan;82(1):100-5 27.
10.Boehm U, Bouloux PM, Dattani MT, et al. Expert consensus document: European testosterone replacement for treatment of hypogonadism: briefing documentation
Consensus Statement on congenital hypogonadotropic hypogonadism--pathogenesis, joint meeting of Reproductive Health Drugs Advisory Committee & Drug Safety
diagnosis and treatment. Nat Rev Endocrinol. 2015 Sep;11(9):547-64 Risk Management Advisory Committee meeting; April 18, 2013.
http://www.fda.gov/downloads/
11.Bonomi M, Rochira V, Pasquali D, et al. Klinefelter Italian Group (KING). 28.Esteves S. A clinical appraisal of the genetic basis in unexplained male infertility J
Klinefelter syndrome (KS): genetics, clinical phenotype and hypogonadism. J Hum Reprod Sci. 2013 Jul-Sep; 6(3): 176 182.
Endocrinol Invest. 2017 Feb;40(2):123-134 29.Esteves SC, Agarwal A. Novel concepts in male infertility. Int Braz J Urol. 2011
12.Bouvattier C, Maione L, Bouligand J, et al. Neonatal gonadotropin therapy in male Jan-Feb;37(1):5-15
congenital hypogonadotropic hypogonadism. Nat Rev Endocrinol. 2011 Oct 30.Esteves SC, Chan P. A systematic review of recent clinical practice guidelines and
18;8(3):172-82 best practice statements for the evaluation of the infertile male. Int Urol Nephrol.
13. 2015 Sep;47(9):1441-56
Clinical Endocrinology 9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:395-423 31.Esteves SC, Miyaoka R, Agarwal A. An update on the clinical assessment of the
14.Brinkworth M.H., Handelsman D.J. Enviromental influences on male reproductive infertile male. [corrected]. Clinics (Sao Paulo). 2011;66(4):691-700
health in Nieschlag E., Behre H.M. (eds), Andrology Male Reproductive Health ans 32.Farhi A, Reichman B, Boyko V, et al. Congenital malformations in infants
Dysfunction II nd edition, Springer Berlin, 2000: 254-266 conceived following assisted reproductive technology in comparison with
15.Colpi GM, Francavilla S, Haidl G, et al. European Academy of Andrology guideline spontaneously conceived infants. J Matern Fetal Neonatal Med. 2013
Management of oligo-astheno-teratozoospermia. Andrology. 2018 Jul;6(4):513-524 Aug;26(12):1171-9
16.Condorelli RA, Cannarella R, Calogero AE, La Vignera S. Evaluation of testicular 33.Forti G, Krausz C. Clinical review 100: Evaluation and treatment of the infertile
function in prepubertal children. Endocrine. 2018 Nov;62(2):274-280 couple. J Clin Endocrinol Metab. 1998 Dec;83(12):4177-88
17.Conte FA, Grumbach MM, Disorders of Sex Determination and Differentiation in 34.Fraietta R, Zylberstejn DS, Esteves SC. Hypogonadotropic hypogonadism revisited.
Clinics (Sao Paulo). 2013;68 Suppl 1:81-8
9th ed. 2011, The McGraw-Hill Companies:479-526 35.Fullerton G, Hamilton M, Maheshwari A. Should non-mosaic Klinefelter syndrome
18.Cooper GT Semen Analysis in Nieschlag E., Behre H.M., Nieschlag S. (eds). men be labelled as infertile in 2009? Hum Reprod. 2010 Mar;25(3):588-97
Andrology Springer; 3rd ed. 2010:125-138 36.Groth KA, Skakkebæk A, Høst C, et al. Clinical review: Klinefelter syndrome-a
19.Corona G, Rastrelli G, Vignozzi L, et al. How to recognize late-onset hypogonadism clinical update. J Clin Endocrinol Metab. 2013 Jan;98(1):20-30
in men with sexual dysfunction. Asian J Androl. 2012 Mar;14(2):251-9 37.Harrington J, Palmert MR. Clinical review: Distinguishing constitutional delay
20.Coutant R, Biette-Demeneix E, Bouvattier C, et al. Baseline inhibin B and anti- of growth and puberty from isolated hypogonadotropic hypogonadism: critical
Mullerian hormone measurements for diagnosis of hypogonadotropic hypogonadism appraisal of available diagnostic tests. J Clin Endocrinol Metab. 2012
(HH) in boys with delayed puberty. J Clin Endocrinol Metab. 2010 Sep;97(9):3056-67
Dec;95(12):5225-32 38.Harton GL, Tempest HG. Chromosomal disorders and male infertility. Asian J
21.Cunningham GR, Toma SM. Clinical review: Why is androgen replacement in males Androl. 2012 Jan;14(1):32-9
controversial? J Clin Endocrinol Metab. 2011 Jan;96(1):38-52 39.Hayes F, Dwyer A, Pitteloud N. Hypogonadotropic Hypogonadism (HH) and
22.Davey RA, Grossmann M. Androgen Receptor Structure, Function and Biology: Gonadotropin Therapy. [Updated 2013 Nov 25]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce
From Bench to Bedside. Clin Biochem Rev. 2016 Feb;37(1):3-15 A, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.;
23.De Kretser DM, Baker HW. Infertility in men: recent advances and continuing 2000-. Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279078/
controversies. J Clin Endocrinol Metab. 1999 Oct;84(10):3443-50 40.Honour JW, Savage MO. Endocrine function of the testis in Ranke MB (ed):
24.Dimopoulou C, Ceausu I, Depypere H, et al. EMAS position statement: Testosterone Diagnostic of endocrine function in children and adolescents. Basel karger 2003,
replacement therapy in the aging male . Maturitas. 2016 Feb;84:94-9 339-355
25.Dohle G, Arver S, Bettocchi C, Jones T, et al. EAU guidelines on male 41.Huhtaniemi I. Late-onset hypogonadism: current concepts and controversies of
hypogonadism. Arnhem, The Netherlands: European Association of Urology; 2016 pathogenesis, diagnosis and treatment. Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):192-202

437 438
42.Hussein A, Ozgok Y, Ross L, Rao P, Niederberger C. Optimization of editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
spermatogenesis-regulating hormones in patients with non-obstructive azoospermia Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279028/
and its impact on sperm retrieval: a multicentre study. BJU Int. 2013 Mar;111(3 Pt 60.Meachem SJ, Nieschlag E, Simoni M. Inhibin B in male reproduction:
B):E110-4 pathophysiology and clinical relevance. Eur J Endocrinol. 2001 Nov;145(5):561-71.
43.Ishikawa T. Surgical recovery of sperm in non-obstructive azoospermia. Asian J 61.Mogos V, Vulpoi C, Preda C, Ungureanu MC, et al. Gonadele in Endocrinologie. E
Androl. 2012 Jan;14(1):109-1 Zbranca (Ed) Ghid de diagnostic si tratament in bolile endocrine- editia a IIIa,
44.Jungwirth A., Diemer T., Dohle G. R., et al.EAU Guidelines on Male Infertility Editura Polirom, 2008:315-398
2016, https://uroweb.org/wp-content/uploads/EAU-Guidelines-Male-Infertility- 62.Moon MH, Kim SH, Cho JY, et al. Scrotal US for evaluation of infertile men with
2016-2.pdf azoospermia. Radiology. 2006 Apr;239(1):168-73
45.Kathrins M, Niederberger C. Diagnosis and treatment of infertility-related male 63.Navarro G, Allard C, Xu W, Mauvais-Jarvis F. The role of androgens in metabolism,
hormonal dysfunction. Nat Rev Urol. 2016 Jun;13(6):309-23. obesity and diabetes in males and females. Obesity (Silver Spring). 2015, 23(4):
46.Khatun A, Rahman MS, Pang MG. Clinical assessment of the male fertility. Obstet 713 719.
Gynecol Sci. 2018 Mar;61(2):179-191 64.Nieschlag E, Behre H, Wieacker P, et al. Disorders at the testicular level in E.
47.Khourdaji I, Lee H, Smith RP. Frontiers in hormone therapy for male infertility. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds). Andrology Springer; 3rd ed. 2010:
Transl Androl Urol. 2018 Jul;7(Suppl 3):S353-S366 194-231
48.Kohva E, Huopio H, Hero M, et al. Recombinant Human FSH Treatment Outcomes 65.Nieschlag E, Lenzi A. The conventional management of male infertility. Int J
in Five Boys With Severe Congenital Hypogonadotropic Hypogonadism. J Endocr Gynaecol Obstet. 2013 Dec;123 Suppl 2:S31-5.
Soc. 2018;2(12):1345-1356. 66.Nieschlag E. Klinefelter syndrome: the commonest form of hypogonadism, but often
49.Kolettis PN. Evaluation of the subfertile man. Am Fam Physician. 2003 May overlooked or untreated. Dtsch Arztebl Int. 2013 May;110(20):347-53
15;67(10):2165-72. Review. Erratum in: Am Fam Physician. 2003 Oct 1;68(7):1266 67.NieschlagE, Kamischke A Empirical Therapies for Idiopathis Male Infertility in E.
50.Kolon TF, Herndon CD, Baker LA, et al. American Urological Assocation. Nieschlag, H.M. Behre, S. Nieschlag (eds) Andrology. Springer; 3rd ed. 2010: 457-
Evaluation and treatment of cryptorchidism: AUA guideline. J Urol. 465
2014Aug;192(2):337-45 68.Pacenza N, Pasqualini T, Gottlieb S, et al. Clinical Presentation of Klinefelter's
51.Krausz C, Hoefsloot L, Simoni M, Tüttelmann F; European Academy of Andrology; Syndrome: Differences According to Age. Int J Endocrinol. 2012;2012:324835
European Molecular Genetics Quality Network. EAA/EMQN best practice 69.Pan MM, Hockenberry MS, Kirby EW, Lipshultz LI. Male Infertility Diagnosis and
guidelines for molecular diagnosis of Y-chromosomal microdeletions: state-of-the- Treatment in the Era of In Vitro Fertilization and Intracytoplasmic Sperm Injection.
art 2013. Andrology. 2014 Jan;2(1):5-19 Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):337-347
52.Leaver RB. Male infertility: an overview of causes and treatment options. Br J Nurs. 70.Pantalone KM, Faiman C. Male hypogonadism: more than just a low testosterone.
2016 Oct 13;25(18):S35-S40 Cleve Clin J Med. 2012 Oct;79(10):717-25
53.Li HJ. More attention should be paid to the treatment of male infertility with drugs-- 71.Patsalis PC, Skordis N, Sismani C, et al. Identification of high frequency of Y
testosterone: to use it or not? Asian J Androl. 2014 Mar-Apr;16(2):270-3 chromosome deletions in patients with sex chromosome mosaicism and correlation
54.Li J, Al-Azzawi F. Mechanism of androgen receptor action. Maturitas. 2009 Jun with the clinical phenotype and Y-chromosome instability. Am J Med Genet A. 2005
20;63(2):142-8. Jun 1;135(2):145-9.
55.Los E, Ford GA. Klinefelter Syndrome. [Updated 2018 Mar 20]. In: 72.Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Diagnostic
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. evaluation of the infertile female: a committee opinion. Fertil Steril. 2012
Available from: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK482314/ Aug;98(2):302-7
56.Massart A, Lissens W, Tournaye H, Stouffs K. Genetic causes of spermatogenic 73.Ragheb D, Higgins JL Jr. Ultrasonography of the scrotum: technique, anatomy, and
failure. Asian J Androl. 2012 Jan;14(1):40-8 pathologic entities. J Ultrasound Med. 2002 Feb;21(2):171-85
57.Matsumoto AM, Bremner WJ. Testicular Disorders in Shlomo Melmed, Kenneth S. 74.Ramalingam M., Kini S., Mahmood T. Male fertility and infertility. Obstetrics,
Polonsky,P. Reed Larsen, Henry M. Kronenberg ( editors) Williams textbook of Gynaecology and Reproductive Medicine , Volume 24 , Issue 11: 326 332
endocrinology 13th Edition. Elsevier, Inc.2016:694-778 75.Rastrelli G, Corona G, Bandini E, et al. Investigation on psychological symptoms
58.Mau Kai C, Juul A, McElreavey K, et al. Sons conceived by assisted reproduction improves ANDROTEST accuracy in predicting hypogonadism in subjects with
techniques inherit deletions in the azoospermia factor (AZF) region of the Y sexual dysfunction. Int J Impot Res. 2013 Jan;25(1):34-9
chromosome and the DAZ gene copy number. Hum Reprod. 2008 Jul;23(7):1669-78 76.Rey R, Josso N, Racine C. Sexual Differentiation. 2016 Jun 12. In: Feingold KR,
59.McEwan IJ, Brinkmann AO. Androgen Physiology: Receptor and Metabolic Anawalt B, Boyce A, et al editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth (MA):
Disorders. [Updated 2016 Jun 12]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., MDText.com, Inc.; 2000-. Available from
http://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279001/
439 440
77.Ring JD, Lwin AA, Köhler TS. Current medical management of endocrine-related CAPITOLUL VIII
male infertility. Asian J Androl. 2016 May-Jun;18(3):357-63
78.Seggers J, de Walle HE, Bergman JE, et al. Congenital anomalies in offspring of ENDOCRINOLOGICE
subfertile couples: a registry-based study in the northern Netherlands. Fertil Steril.
2015 Apr;103(4):1001-1010
79.Shah K, Sivapalan G, Gibbons N, Tempest H, Griffin DK. The genetic basis of
COMA
infertility. Reproduction. 2003 Jul;126(1):13-25
80.Sigalos JT, Pastuszak AW, Khera M. Hypogonadism: Therapeutic Risks, Benefits,
and Outcomes. Med Clin North Am. 2018 Mar;102(2):361-372.
81.Simoni M, Bakker E, Krausz C. EAA/EMQN best practice guidelines for molecular
diagnosis of y-chromosomal microdeletions. State of the art 2004. Int J Androl. 2004
Aug;27(4):240-9 Coma
82.Staff, A. U. A. "The Optimal Evaluation of the Infertile Male: AUA Best Practice -
Statement." 2010 https://www.auanet.org/ common/pdf/education/clinical-
guidance/Male-Infertility-d.pdf.
83.Stouffs K , Seneca S , Lissens
111 istoric de tratament cu iod radioactiv, iradiere a regiunii cervicale sau tiroidectomie.
84.Takayama KI. The biological and clinical advances of androgen receptor function in
age-related diseases and cancer [Review]. Endocr J. 2017 Oct 28;64(10):933-946.
85.Thirumalai A, Berkseth KE, Amory JK. Treatment of Hypogonadism: Current and
Future Therapies. F1000Res. 2017 Jan 23;6:68 ETIOLOGIE
86.Trabado S, Lamothe S, Maione L, et al. Congenital hypogonadotropic
hypogonadism and Kallmann syndrome as models for studying hormonal regulation
of human testicular endocrine functions. Ann Endocrinol (Paris). 2014
May;75(2):79-87 este
87.Walter KN, Kienzle FB, Frankenschmidt A, et al. Difficulties in diagnosis and
treatment of 5alpha-reductase type 2 deficiency in a newborn with 46,XY DSD.
Horm Res Paediatr. 2010;74(1):67-71
88.Winters SJ. Laboratory Assessment of Testicular Function. [Updated 2016 Jan 1]. infarct miocardic, tromboze cerebrale, hemoragii gastrointestinale,
In: De Groot LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South de tract urinar, traumatisme, anestezice, sedative. Sepsisul poate contribui la instalarea
Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-. Available from: comei mixedematoase, de aceea grad înalt de suspiciune
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK279145/ . Coma
89.Wu FC, Tajar A, Beynon JM, et al; EMAS Group. Identification of late-onset
hypogonadism in middle-aged and elderly men. N Engl J Med. 2010 Jul
8;363(2):123-35. FIZIOPATOLOGIE
90.Yeung CH, Cooper GT Serm Quality an function Tests in Nieschlag E., Behre
H.M., Nieschlag S. (eds). Springer; Andrology 3rd ed. 2010 edition:139-154
91.Yong EL, Loy CJ, Sim KS. Androgen receptor gene and male infertility. Hum consumului de oxigen cu repercursiuni negative asupra tuturor apara
Reprod Update. 2003 Jan-Feb;9(1):1-7
92.Young J. Approach to the male patient with congenital hypogonadotropic
hypogonadism. J Clin Endocrinol Metab. 2012 Mar;97(3):707-18

441 442
apare consecutiv depresiei centrilor respiratori, are

cortizolemiei este între aceste


hipotiroidiene. ua corect
În majori
propriu-zise. pubo-
aportului de oxigen la nivel cerebral,
reducerii ca

vasculare) poate contribui la alterarea statusului mintal.


hiponatremia
Anomaliile metabolice de tip

patogeneza bolii.

DIAGNOSTIC CLINIC
aplatizarea sau inversarea undelor T, interval QT prelungit, aritmii atriale sau
Cum s- ventriculare.
p

lirium,
stupor
-10/min), puls slab
C
emic, coma

nt. Examinarea bolii eutiroidiene trebuie luate în considerare


mixedematoase.

tiroidectomiei în antecedente. Adesea pot fi prezente efuziuni pericardice, pleurale sau TRATAMENT

vor monitoriza regulat: gazele sangvine, ionogr

determina imediat
tratamentul se va institui prompt,deoare

anticorpilor anti- Hashimoto i un risc crescut i oxigenoterapia sunt necesare 24-


pentru hipotiroidism sever.
443 444
respiratorie drog- maladiei

te.
-600
se va
în majoritatea cazurilor. În cazul unui pacient cu suspiciune de în momentul în care se poate relua administrarea per os (100-
200 g/zi). g/zi iv, la
e C/ora). - g de T3 iv la
calde fiecare 6-8 ore, dar în cele mai multe cazuri nu este necesar. Administrarea levotiroxinei
lzirea

i aritmii cardiace.
Aceasta include
administrarea de oxigen umidifiat
-
TSH în limite normale
Tabel 1. Managementul comei mixedematoase

2.Hormoni tiroidieni parenteral -600 g iv, apoi 50- ,


100 g/zi iv în cadrul unei poliimunopatii endocrine. Hipoglicemia, hipotensiunea, hiponatremia,
în hiponatremie; e hidrice hiperkaliemia,
4. Evitarea sedativelor
5.Glucocorticoizi teste de laborator, este indicata administrarea de hemisuccinat de hidrocortizon. Se vor
- administra 50- primesc
dozelor în decurs de aproximativ o

6.Hipotermie: î
C - g/dL sau rezultatul
testului de stimulare cu cosyntropin (test cu ACTH) este în limite normale, supleerea cu

Alterarea clearance-ul
Pentru corectarea hiponatremiei, soare.

-4 ore. Obiectivul este Prognosticul comei mixedematoase s-


-1 mEq/h, astfel evitându-

Hipotiroidia t prompt i
i dozele de administrare a asociate. iile cardiace, hipotermia în
ciuda unui tratament adecvat sunt factori de prognostic devaforabil.
445 446
Ca Corectat = (4-

ETIOLOGIA

hiperparatiroidismului primar (>90%). Aproximativ 20-

un semn de prognostic slab.

seric mai mare de 2 devia Tabelul 2. Etiologia hipercalcemiei (dupa Fraser WD et al., Endocrine si urgente
între 8.5 - 10.6 mg/dL medicale metabolice, 2014, modificate)
(2,12-
1. PTH crescut

Hiperparatiroidism primar
CLASIFICARE
Hiperparatiroidism secundar
- 12
mg/dL (3 mmol/L) 5.6 - 8 mg/dL (1.4 - 2 mmol/L).

- valorile totale ale calciului sunt 12 - 14 mg/dL (3 - Hipercalcemie hipocalciuric


3.5 mmol/L) cu valorile de calciu ioniat variind între 8-10 mg/dL (2.5 mmol/L).
2. PTH redus
sau criza de hipercalcemie - ând valorile
A. Malignitate
totale de calciu mai mari de 14 mg/dL (3.5 mmol/L) ionizat peste 10
mg/dL (2.5 mmol/L). - PTHrP

- metastaze osoase/cancer hematologic (limfom,


în lichidul extracellular (1-2%) mielom multiplu)
interpretarea nivelurilor de calciu trebuie Vitamina D -

B. Toxicitate a vitaminei
n timp
. În

C. Medicamente
biologic activ, în timp ce hiperalbuminemia poate duce la niveluri normale de calciu Suplimente cu calciu

Suplimente de calciu

Sindromul lapte-alcaline
ulat

447 448
Diuretice tiazidice Peste 80% din hipercalcemia
PTH-
bolile maligne este d
Estrogeni a osului de metastazele osteolitice sau de cancerele hematologice (mielom multiplu,
- hidroxilazei în celulele
tumorale, cu produ
hipercalcemie.

Boala Addison

Feocromocitom Hipercal

VIP -
E. Imobilizare
În bolile granulomatoase, niveluri crescute de 1,25 (OH)2vit. D sunt responsabile
-hidroxilozei în
celulele mononucleare din granulomul sarcoid.

SIDA DIAGNOSTIC CLINIC

G. Artifacturale

neruomusculare pietre, oase, geme


(PTH) este un element pivot în

diuretice tiazidice.

FIZIOPATOLOGIE

În hiperparatiroidismul
hipertensiun

Hiperparatiroidism). (Tabel 3)
În hipercalcemia hipocalci 18 mg/dL
detectare a calciului este

normale sau ridicate de PTH.


449 450
Tabel 3. Hipercalcemie
Renale Poliurie, polidipsie, deshidratare,

PTH
Gaastrointestinale

Sistem nervos central Confuzie, depresie, letargie, stupoare,


(neuromuscular)

Cardiovasculare Bradicardie, bloc atrio-ventricular de Ca urinar /24 h PTHrP

Hiperparatiroidism FHH Malignitate Altecauze:

În general un Mielom multiplu


Proteina Bence-Jones
.D

DIAGNOSTIC

Figura 1. Algoritmul de laborator pentru diagnosticul hipercalcemiei (Frasser WD. et


seric peste 14 mg/ d L (3.5 mol/L).

determinarea calciului ionizat este mai sigur (peste 5.6 mg/d L/1.4 mol/L).

Primul pas în evaluarea hipercalcemiei este determinarea PTH-ului (PTH


netransformat 1-84) pentru a stabili da
t
-
alcemiei. (Figura 1).

ntigrafie cu Tc -

debut acut.

451 452
clude sau confirma mielomul o
multiplu). volum!!
o Dezechilibrele electrolitice sunt posibile (hipokalemie,

radiografiei toracice poate stabili diagnosticul.


Calcitonina
TRATAMENT
o
hipercalcemiei
hipercalcemiei. o Mecanism de

o -6 ore, reducerea nivelurilor de calciu


între 1-2 mg/dL
(12-1 o 100- -
(Miacal
o
o
(>14 mg/dL -
simptomatologie.
Strategiile majore în managementul hipercalcemiei sunt: o Imediat -
o Pamidronate 30-
1. Hidratare peste 2-6 ore
2. -14 zile
3. o Zolendronate, mai eficient decât pamidronate
4. 4-8 -30
Pentru hipercalcem minute
-
o Ibandronate, 2-6 mg în 100 m L 0,9% ser fiziologic în 15-20 minute
efecte adverse: simptome pseudo-gripale.
Regimurile de adminis
cu:

Denosumab
o -2 L în primele 2-4 ore (3-
o
-300 mL/h, pentru a asigura un
debit urinar de 100-150 mL/h
o
o Rata de perfuzie depinde de severitatea hipercalcemiei, vârsta
o
o
Glucocorticoizi
o Furosemid dat în perfuzie iv, 20-40 mg la 2-
o hematologice, boli
de 250 ml/h

453 454
o -pedal care produce postura

o Prednison 40- -300 mg/zi Crampele


Cinacalcet
o hiperparatiroidism primar, preoperator (risc de hipocalcemie Bronhospasmul

o Mecanism de ac
membranar cu rol de senzor

o DIAGNOSTIC
Obiectivele sunt reprezentate de diagnosti
o 18-20 mg/dL)
Perfuzie de fosfat iv
o
Teste biologice
o
o
pancreatitei), CK (în cazul rabdomiolizei), iPTH, 25-hidroxi vitamina D.

ECG:
alungirea intervalului QT
anomalii ale undelor T
INTRODUCERE
- <8.8mg/dL
(<2.2mmol/L) sau a calciului ionic <4.7mg/dL (1.17 mmol/L). Hipocalcemia acut TRATAMENT
- (de obicei
<1.9mmol/L/7.5mg/dL),
de cât de rapid poate avansa hipocalcemia. Scopul este de ameliorare a

(>80%). normal.
Cele mai frecvente cauze de hipocalcemie sunt reprezentate de o devascularizare -pedal,
ale glandei paratiroide atici cu valoarea calciului
corectat < 7.5mg/dL/1.9mmol/L).
este - simptomatic
ional, acutizarea sau exacerbarea - 1-2 fiole de gluconat de calciu 10% i.v. în 50-
bolii renale cronice. lent în 10-20 de minute
- elemental =1g gluconat de Ca
-1.5 mmol cu
Iritabilitatea neuromuscul efect persistent timp de 1-

455 456
INSUFICIEN

2mg/kg/h la nevoie.

- - pie i.v
-

ETIOLOGIE

forma complexe de Ca ce se pot precipita.


-10% sindrom Waterhouse-
inute,
Administrarea Mg

Tratamentul hipocalcemiei acute la copii


- Nou-

nivelul Ca<7mg/dL la nou-n <6mg/dL la prematuri.


pierderea vederii.
-
valori <1.5mg/dL. FIZIOPATOLOGIE
Administrarea vitaminei D poate începe la 5h de la debutul t

elucidate. Deficitul de
lui Ca ionic la
fiecare 1-2 ore.
Tratamentul cu Calcitriol (1.25-dehidroxi vitamina D) are cele mai bune rezultate în infarct, hemoragie).
-0.5mg de 2 /zi.
eliberarea de citokine pro-inflamatorii (IL-1, IL-6, TNF-
ridicate de cortizol vor inhiba

457 458
glicemi
este de asemenea, 100 mghemisuccinat de hidrocortizon (HHC) (50 mg/m²la copii) trebuie
capitolul -200 mg
HHC/24h (50-100 mg/m²la copii), sau bolus iv/im de 25-50 mg HHC la fiecare 6
ore.
DIAGNOSTIC CLINIC

4 doze la intervale de 6 ore


3-12 ani: 50 mg HHC în bolus, urmat de 50
doze)
-

în 4 doze)
sa energiei,
Prednison în doze echivalente.
alterarea statusului mental cu depresie, confuzie, care poate progresa spre pierderea

de
5-10 %

-48h (volumul total de lichide în jur de


DIAGNOSTIC DE LABORATOR 3-
rilor

tate de laborator sunt

Antibiotice
vezi capitolul ).

TRATAMENT
Criza adr

diagnosticului biochimic. Dozele ridicate de hidrocortizon va furniza, de asemenea activitatea


Sunt 3 etape majore în managementul crizei adrenale:
Administrarea de mineralocorti
mai mare de 50 mg/24h.

izei inaugurale, recoltarea de


-200 µg/24h) (vezi capitolul
Insu ).
(vezi capitolul
).
459 460
14.Goltzman D. Approach to Hypercalcemia. [Updated 2016 Aug 8]. In: De Groot
e: LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth
(MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
1. Adler MS, Wartofsky L. Myxedema Coma. In: Van den Berghe G, Ed.
15.Hannan FM, Thakker RV. Investigating hypocalcaemia. BMJ. 2013 May
Acute Endocrinology. New York, Humana Press, 2008: 29-44.
9;346:f2213.
2. Agraharkar M, Dallinger OD, Gangakhedkar AG. Hypercalcemia. [Updated 2018
16.Hofer AM, Brown EM. Extracellular calcium sensing and signalling. Nat Rev
Oct 03]. https://emedicine.medscape.com/article/240681
Mol Cell Biol. 2003 Jul;4(7):530-8.
3. Alexandraki KI, Grossman A. Adrenal Insufficiency. 2018 Aug 20. In: De Groot
LJ, Chrousos G, Dungan K, et al., editors. Endotext [Internet]. South Dartmouth 17.Hurley K, Baggs D. Hypocalcemic cardiac failure in the emergency department.
(MA): MDText.com, Inc.; 2000. J Emerg Med. 2005 Feb. 28(2):155-9.

4. Alghoula F, Jeong JM. Adrenal Crisis. [Updated 2018 Nov 14]. In: 18.Jameson JL, Mandel SJ, Weetman AP. Disorders Of The ThyroidGland.In:
StatPearls [Internet]. Treasure Island (FL): StatPearls Publishing; 2018 Jan-. -Hill
Education, 2017: 68-107.
5. Allolio B. Adrenal crisis. Eur J Endorinol2015; 172:R115-24.
19.Lewis JL. Hypercalcemia. [Updated 2018 March].https://www.msdmanuals.com
6. Bornstein SR, Allolio B, Arlt W, et al. Diagnosis and treatment of primary /professional/endocrine-and-metabolic-disorders/ electrolyte-
adrenal insufficiency: an Endocrine Society Clinical Practice Guideline. J Clin disorders/hypercalcemia
Endocrinol Metab 2016; 101(2):364-89. 20.Maier JD, Levine SN. Hypercalcemia in the Intensive Care Unit: A Review of
Pathophysiology, Diagnosis, and Modern Therapy. J Intensive Care Med2015;
7. Brent GA, Weetman AP. Hypothyroidism and Thyroiditis. In: Melmed S,
30:235.
Polonsky K, Ed. Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition.
Philadelphia, Elsevier, 2016: 416-448.
21.Reznik Y, Barat P, Bertherat J, et al. SFE/SFEDP Adrenal insufficiency French
consensus: Introduction and handbook. Ann Endocrinol2018; 79(1):1-22.
8. Camadoo L, Tibbott R, Isaza F. Maternal vitamin D deficiency associated with
neonatal hypocalcaemic convulsions. Nutr J. 2007;6:23. 22.Root AW. Disorders of mineral homeostasis in the newborn,infant,child and
adolescents Pediatric Endocrinology, 3rd ed., Saunders,2008, 686-770.
9. Chabre O, Goichot B, Zenaty D, et al. Group 1. Epidemiology of primary and
secondary adrenal insufficiency: Prevalence and incidence, acute adrenal
23.Schafer AL, Shoback DM. Hypocalcemia: Diagnosis and Treatment. [Updated
insufficiency, long-term morbidity and mortality. Ann Endocrinol2017
2016 Jan 3]. In: Feingold KR, Anawalt B, Boyce A, et al., editors. Endotext
Dec;78(6):490-494. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000-.
10.Corlet C, Barat P, Zenaty D, et al. Group 5: Acute adrenal insufficiency in adult
and pediatric patients. Ann Endorinol2017; 78:535-43. 24.Shane E, Berenson JR. Treatment of hypercalcemia. [Updated 2017 Dec
06].https://www.uptodate.com/contents/treatment-of-hypercalcemia/print
11.Fitzpatrick LA, Arnold A. Hypoparatyroidism In De Groot Endocrinology
1995,1123 25.Shoback D. Clinical practice. Hypoparathyroidism. N Engl J Med. 2008 Jul
12.Fraser WD, Matfin G. Hypercalcemia. In: Matfin G, Ed. Endocrine and 24;359(4):391-403.
metabolic medical emergencies. Washington, DC, Endocrine Press, 2014:192-
201. 26.Wass J, Owen K. Thyroid. In: Wass J, Owen K, Ed. Oxford Handbook of
Endocrinology and Diabetes, 3rd Edition. Oxford, United Kingdom, Oxford
13. University Press, 2014: 1-106.
Basic and ClinicalEndocrinology, 10th Edition. New York, McGraw-Hill
Education, 2018: 783-807.

461 462
CAPITOLUL IX Tabelul 1. Clasificarea TNE (OMS 2017)

ALTE PATOLOGII
Indexul Ki67 * Indexul mitotic
<3 % <2/10 HPF*
TUMORILE NEUROENDOCRINE
3-20% 2-20/10 HPF
>20% >20 HPF
DEFINI IE

Tumorile neuroendocrine (TNE) sunt un grup eterogen de tumori, care pot produce
Carcinom neuroendocrin (CNE) G3 >20% >20HPF
din identificarea granulelor cu nucleu dens (DCGs), care sunt similare cu DCGs Celule mici
prezente în
Celule mari
aproape peste tot în corp. Acestea sunt localizate preponderent la nivelul tractului Neoplasm mixt neuroendocrin nonneuroendocrin (MiNEN)
gastrointes , colonul, rectul
*Indexul Ki67 este bazat pe cel cellule din arii cu captare
în 5 câmpuri vizuale cu puterea
obiectivului utilizat (high power fields) (HPF, 0.2mm) în arii cu densitate
re exprimat per 10 HPF (2.0mm).
GENETICA
neuroendocrin difuz.
-au
sunt în mare
descris tumori neuroendocrine (TNE) la nivelul sistemului nervos central, tractului
parte constituite din celule neuroendocrine.
respirator, laringelui, tractului gastrointestinal (TGI), glandei tiroide, pielii, glandei
mamare
(non- ; primare. Majoritatea TNE sunt sporadice, dar pot face parte din unele sindroame
pot avea o varietate l -1), MEN-2, sindromul
von Hippel-Li
proto-oncogenei RET sunt asociate cu MEN-2A. Studiile genomice din TNE
:
mTOR la 15% dintre pac , din acest tip de
malignitate tumoare,
iune

KIT, PTEN,

nivelul VHL1 în carcinomul pulmonar cu celu


carcinoamele tipice.

463 464
CLASIFICARE SI SIMPTOME Sindromul Zollinger- Ellison peptice severe
Gastrinom asociate cu diaree sau diareea ca simptom unic.

Eritem migrator necrolitic, pierdere în greutate, diabet


Glucagonom

Cele mai frecvente simptome sunt:


Sindromul Verner-Morrison diaree
Câte primul symptom este apare pe frunte VIPom hipokaliemie important , hiperemi .
gât este stres emo ional sau sau
alcool. eritem
violacee. Pierdere în greutate, diaree steatoree, diabet zaharat,
De obicei apare diareea durerea sunt, deseori, Somatostatinom
acuzele poate fi intâlnit
carcinoide.
Suflul cardiac se poate
Alte -ul astmatic, libido-ul diminuat Simptome cauzate de o tumora
disfunc TNE non-func metastaze hepatice.
Pelagra apare rar

A. Tumorile neuroendocrine pancreatice apar la nivelul celulelor insulare


Langerhans, majoritatea sunt tumori B. Tabloul clinic al TNE gastrointestinale (apendicelui, gastrice, colorectale) includ

divizate în doua grupuri (Tabelul 2): mare de -


1. (52%):Insulinom, gastrinom, VIPom, glucagonom,
somatostatinom.
2. Non- : pot secreta substan -activi la nivel
subclinic. TNE ale apendicelui
Aceste tumori sunt, de obicei, diagnosticate accidental, în cadrul
apendicectomiilor. Majoritatea acestor tumori sunt benigne. Sindromul carcinoid
este rar (< 1%).
Tabelul 2. Clasificarea simptomele TNE pancreatice TNE gastrice
Aceste tumori rare sunt clasificate in 3 tipuri:
Tumoare Simptome Tipul I
Confuzie,
simptomelor Tipul II asociat cu sindromul Zollinger-
Insulinom Tipul III

tumorile de tip

465 466
TNE colorectale
ai
mai prost decât adenocarcinoamele.
; Octreoscan®
111
C. In-DTPA0) octreotid, (111In-
pentetreotide) sau (111In-
doi cei mai
posibilitatea clinicianului
localizeze TNE. SRS este pentru stadializarea tumorii
Sindromul carcinoides
metastazele hepatice. Examenul imagistic al
întregului corp este efectuat pentru a identifica urmare,
SRS este pentru identificarea metastazelor.
-

bronhopulmonare[21,33]. Analize biochimice sindrom-specifice:

DIAGNOSTIC -
hidroxitriptamina, 5-hidroxitriptofan, serotonina, insulina, gastrina, glucagon,
pe:
Simptome clinice

Diagnostic imagistic
acetic 5-hindroxi-indol (5-HIAA)(în 24h).

Analize biochimice non-specifice:cromogranina A este biomarkerul diagnostic de


-
diviziunii celulare), acidul 5-hidroxi-indolacetic (5-HIAA) este un metabolit al
simp
serotoninei utilizat pentru identificarea anumitor tipuri de

TRATAMENT
Imagistica: CT, RMN, ecografie, scintigrafie i PET-CT.
Chirurgical: prima op
atunci
este este radiografia, care nu are o precizie atât de mare ca o
imagine CT sau RMN, dar care poate detecta anomalii în 90% din cazuri.
Fibrobronohoscopia este al doilea pas spre diagnostic, pentru posibilitatea de depinde de caracteristicile tumorii.
prelevare a materialului bioptic.
Medical: pentru chirurgia oferi
Endoscopia gastro- este pentru diagnosticul TNE tratament pentru ameliorarea simptomelor cât pentru
rectale, duodenale, colonice i gastrice. Atunci când alte supresia bazate pe dovezi includ analogii de
-ul sunt non- tirozin-
ori sunt hipervasculare. RMN-ul, CT- terapia cu radionuclizi pentru receptorii peptidici (PRRT), chimioterapia, etc., acestea
467 468
pot fi aplicate ca terapie sau combinate cu proceduri citoreductive (chirurgical sau un receptor membranar tirozin-kinazic numit protooncogena RET. Sindromul MEN2
proceduri chimioterapici, ut în monoterapie pentru
tumorile streptozotocina au primar este
fost neurinoame submucoase.

WERMER)
BOLI ENDOCRINE MULTIGLANDULARE

A) MEN)
Wermer în : hiperparatiroidism primar (90-
95%), tumori entero-pancreatice (60- -
Neoplazia -20%),
benigne sau maligne la nivelul adenoame suprarenale (20-
diferitor glande endocrine, únele dintre aceste tumori fiind

Figura 1.

Stânga
primar, tumori hipofizare care sunt non-secretante sau pot secreta unul din hormonii
-intestinal, care, de asemena, secre Figura 2

medular
secr

469 470
1 Gastrinoamele

Hiperparatiroidism primar
Gastrinoamele sunt asociate cu sindromul Zollinger-
gastro-
-
paratiroide solitare în mai mult din 90 % din cazuri, în MEN toate glandele paratiroide
-
sunt multifocal afectate. Cu toate astea, aceasta patologie nu apare în toate glandele
-Ellison,
restul 75% sunt tumori sporadice. Gastrinoamele pot fi sporadice în 15% din cazuri, dar

hiperparatiroidismului primar este, prin urmare, mai mare decât în cadrul adenoamelor
MEN1decât în formele sporadice. Gastrinoamele asociate sindromului MEN1 sunt, de
paratiroide sporadice. Hiperparatiroidismul primar este, prim urmare, rar cauzat de
obicei, mai
MEN1 (2-4 % din toate cazurile de hiperparatiroidism primar). Diagnosticul este stabilit
într-
nivelul mucoasei gastrice) (Figura 2). Atunci când diametrul maxim al tumorii este de
peste
-
gastrinoamelor sporadice.
tate din cea
Diagnosticul gastrinoamelor cuprinde hormonale i localizarea tumorii.
- Evaluarea gastrinei trebuie în -ului gastric, pentru
a exclude din diagnostic aclorhidria, care, de asemenea, poate
gastrinei. nivelul gastrinei este elevat peste limita
carcinoide. efectuarea exploziv (
gastrinei cu peste 200pg/ml) este diagnostic pentru gastrinom. În secretinei, se
poate ciu, cu perfuzare (2mg/kg/min) sau
Tumorile entero-pancreatice (12mg/kg/3h).

Tumorile entero-pancreatice sunt al doilea cel mai frecvent tip de tumori în MEN1 Localizarea dimensiunea
-80%). Acestea pot secreta în exces hormoni cu rol acestora, de obicei, este la
gastrina insulina nivelul pancreasului sau duodenului. Endoscopia este
pentru evaluarea leziunilor ulcerative, dar i pentru detectarea prin ecografie
insidioase (somatostatina, glucagon, peptidul vasoactiv intestinal sau VIP, tumorilor gastrice carcinoide secretante de
polipeptidul pancreatic sau PP Alte metode de localizare sunt CT, RMN sau111In-Octreotide scanning, mai
sunt nimite: gastrinom, insulinom, somatostatinom, glucagonom, VIPom, PPom. eficient în tumorile mari sau pentru identificarea metastazelor hepatice.
gastrinoamele nu au o localizare explorarea
-o ecografía intraoperatorie.
familie cu istoric de MEN1, este n
chromograninaA un marker tumoral pentru celulele trebuie (inhibitorii pompei de
enterocromafine, foarte des co-secretat. gastrinomul nu poate fi localizat sau este
cu Octreotid (analog de
471 472
gastrinoamelor maligne, cu metastaze include chimioterapia,
radioterapia sau embolizarea metastazelor hepatice.

Insulinoamele

Insulinoamele sunt tumori rare ce celulelor beta pancreatice.

de insulinoame fac
insulinoame, 10% din cazuri ie (de obicei tumori mai mari de
3 cm), cu invazie ganglionilor limfatici

Semnele neuroglicopenice i hipercatecolaminice sunt înalt sugestive pentru


unui insulinom. Diagnosticul hormonal al insulinoamelor din cadrul sindromului MEN1
este efectuat similar cu cel din formele sporadice de insulinoame, prin
i glicemiei. Hiperinsulinismul î cu nivelul înalt al
proinsulinei i Peptidului C, în unui nivel al glucozei mai mic de 40mg/dl sunt
diagnostice pentru unui insulinom. Al doilea pas spre diagnostic este
localizarea tumorii pancreatice, preferabil Figura 3. Metode de identificare a insulinomului localizat la nivelul cozii pancreasului (
oriunde la nivelul pancreasului. De insulinoamele nu sunt identificate ia
obicei, sunt mai mari decât în cazurile sporadice de insulinoame izolate, cu diametrul pot fi localizate prin ecografie intraoperatorie a pancreasului (lower panel).
cuprins între 2-3 cm. Aceste dimensiuni largi le fac mai înainte de
tumorii în anumite cazuri,
facând localizarea acesteia mai insulinoamele asociate sindromului MEN1 Tumori pituitare
sunt în mare parte unice în momentul rea i alte insulinoame
A treia localizare a tumorilor MEN1 este hipofiza. Adenoamele hipofizare sunt
identificarea i excizarea tumorii chirurgical
identificate la 30- Majoritatea acestor tumori sunt
prolactinoame (peste 50%), peste 20% sunt macroadenoame non-secretante, 15% sunt
de localizare includ CT, RMN, ecografía i perfuzia
adenoame secretante de GH, multe dintre acestea sunt co-
testare a nivelului de autori sunt de
sunt corticotropinoame ce mai in de 1% pot secreta LH,
localizarea insulinoamelor prin ecografía intraoperatorie este
FSH, TSH sau Adenoamele
imagistice preoperatorii nu sunt necesare. Cu toate acestea, localizarea
MEN1, sunt rar maligne, dar de obicei sunt de dimensiuni spre
preoperatorie este pentru adoptarea unei tehnici chirurgicale specifice sau
mult mai rezistente la terapia i % din
pentru identificarea metastazelor în cazul insulinoamelor maligne. Insulinoamele
toate macroadenoamele hipofizare. Managementul terapeutic al acestor tumori este
maligne, metastatice sau tumorile nedetectabile pot fi tratate cu Diasoxid, Verapamil
similar cu cel al tumorilor hipofizare sporadice.
sau Octreotid în cazuri particulare. Hipercalcemia este simptomatic cu perfuzie
sau prin administrare de glucagon.

473 474
MEN 1 -ul genetic, screening-ul biologic.

deja i este cea


le
mai sindromului MEN1. Adenoamele
tumorilor; prin urmare, screening-
adrenale
important (vezi mai jos).
cauzând sindrom Cushing non-dependent de ACTH. Carcinoamele asociate sindromului
ex. Carcinoame gastrice - la ambele sexe,
carcinoame timice mai sau carcinoame pulmonare mai frecvent la
femei) pot cauza sindrom Cushing paraneoplazic. Diagnosticul trei
este dificil (vezi sunt co-existente. În
sindromul MEN1, foarte rar pot fi identificate i sunt tipice
sindromului MEN2. Mo cutanate i subcutanate, cu toate specifice
pentru MEN1, pentru i în
importante pentru identificarea membrilor de familie care pot fi purtatori ai iei
(Figura 4).

Figura 5.
MEN1.

11, reg
Figura 4.

diferitor tumorilor (Figura 6).

475 476
de dimensiunea lor)
În 15% dintre familiile cu sindrom MEN1, cu do menin. Celulele tumorale

asupra expresiei Meninei, sunt localizate în afara ge

MEN 1- Screening genetic


normale.
Screening-ul
Peste 300 de mu menin, au fost
Screening-ul genetic

gastrinom în contextul MEN1, pe când un procent semnificativ de gastrinoame izolate

asociate MEN1
-

specifice, screening-

Figura 7.
te ale tumorilor MEN1.

menin
Figura 6. - menin localizate pe cromozomul 11q13 sunt
posibilele localizari ale tumorilor (tabel 3).

p ce restul alelelor sunt normale


Enzimele selectiv-restrictive care distrug ADN-ul prin clivajul unei
regiuni normale ale ADN într-
menin
genei menin -ului clivat (marcat pe imagine cu

477 478
Tumora Debutul screening- Teste Evaluare
ului biochimice
-ani) (anual) (la fiecare 3-5 ani)
Adenom de 8 PTH, Ca2+ -

Gastrinom 20 gastrina, H+ -
Insulinom 5 glicemie a jeun -
20 cromogranina SRS
A CT/IRM
Adenom hipofizar 5 PRL, IGF-1 IRM
20 cromogranina CT
A

Tabel 3. Screening-
Figura 8
Caz clinic

-se astfel diagnosticul de hiperparatiroidism

(Figurile 8b

în urma examenului CT al regiunii hipotalamo-


-
la, cel

- mama pacientului BG a fost diagnosticata cu ulcer gastric


reci -se decesul Figura 9. Arborele genealogic al pacientului BG, diagnosticat cu MEN1

acromegalie (Figura 9).

2)

-
479 480
r orfan de tirozin-
particular(habitu
localizate în diferite glande endocrine. În concluzie, în timp ce inactivarea unei proteine

-kinaza codat de Cancerul medular tiroidian

Wagenmann-Froboese sau sindromul Gorlin), care comparativ cu sindromul MEN2A,


mul

icat la
neurinoame (vezi mai târziu).

- tiroidectomia

MEN2B sau

pen
-
.
Figura 10
- cancer medular tiroidian, PTH- hiperparatiroidism, pheo-
feocromocitom tastatice pot
fi tratate prin radio-, chimioterapie, dar cu prognostic prost.

Feocromocitomul
Sindromul MEN2B este de 5
ori mai

481 482
feocromocitom pot fi frecvent prezente (vezi capitolul dedicat). Diagnosticul hormonal

e pentru
identificarea tumorii (CT, IRM, scintigrafie cu MIBG).

Tratamentul feocromocitomului din MEN2 este similar cu cel al feocromocitoamelor


-
canale de calciu este utilizat pentru controlul tensiunii arteriale înainte de efectuarea

rist este m

Hiperparatiroidism primar

Figura 11. Caracteristici specifice ale


f

hiperparatiroidismului primar la sindromul MEN2B. Hiperparatiroidismul primar al

MEN2-

Alte semne asociate ale sindromului MEN 2

carcinom tiroidian medular pot asocia o leziune protooncogena ret.


tirozin-

forme din fragmentul extracelular a


protooncogenei ret

483 484
în special în domeniul intracelular al sindromul MEN2 (Figuri
genei RET. 14,15).

Figura 13. ret

Figura 12. Receptorul orfan tiroizin-


factorului neurotrofic derivat din linia celulelor gliale- GDNFRD (a). Legarea

Figura 14. PCR al unui fragment RET de 192-


pentru aminoacidul 918. Codonul genic

care este împartit de FokI în 2 fragmente, un fragment 73-bp

-bp. MEN2B este caracterizat prin înlocuirea

(normal , 2 fragmen - -

un fragment complet din 192-bp, rezultate dintr-o


-ul genetic pentru MEN2 sau pentru

485 486
Nume Asociere Alte semne

Von Hippel 3p25.3 Feocromocitom Hemangioblastom


MEN posibil
Lindau (VHL) Angiom retinian
Carcinom renal
Chisturi viscerale
Screening Neurofibromatoza 17q11.2 Feocromocitom Neurofibrom
hormonal Recklinghausen (NF1) Hiperparatiroidism Pete
Somatostatinom
MEN probabil
Cancer medular
tiroidian
Pubertate precoce
Screening
Complex Carney Mixom
genetic
Acromegalie Schwanoam
McCune Albright 20q13.1 Pubertate precoce
(GNAS1) Hipertiroidism
ie
Acromegalie
+ -

Screening-ul genetic al Screening-ul Tabel 4.


rudelor de gradul I hormonal al rudelor
de gradul I

B) SINDROAME POLIGLANDULARE AUTOIMUNE (APS)


ie ie
+ -

-a
tos
Screening Tiroidectomie
hormonal
(MEN2B) hipoparatiroidismul autoimun. Anumite patologii endocrine autoimune pot coexista cu
- -a

hipertiroidism, împreun
Figura 15. Screening-ul genetic
-endocrine. De exemplu, vitiligo este
frecvent întâlnit la p
Alte patologii asociate cu tumori glandulare multiple
Patologiile autoimune majore, cum ar fi lupusul eritematos sistemic, pot include în
serie de endocrinopatii autoimune.

n tabelul 4.
determinând sindroame poliglandulare autoimune (APS).

487 488
(vezi tabel 3).

APS tip I
1. Bajetta E, Ferrari L, Martinetti A, et al. Chromogranin A, neuron specific
enolase, carcinoembryonic antigen, and hydroxyindole acetic acid evaluation in
patients with neuroendocrine tumors. Cancer. 1999 Sep 1;86(5):858-65
2. Basu B, Sirohi B, Corrie P. Systemic therapy for neuroendocrine tumours of
gastroenteropancreatic origin. Endocr Relat Cancer. 2010 Jan 29;17(1):R75-90
3. Beers MH, Porter RS, Merck Research Laboratories. The Merck manual of
diagnosis and therapy. 18th ed. Whitehouse Station: Merck Research
candidoza cutaneo- Laboratories; 2006.
4. Bosman FT, Carneim F, Hruban RH, Theise ND. IARC Press; Lyon: 2010. WHO
entate în tabelul 3. Classification of Tumours of the Digestive System.
APS tip II 5. -associated
-35
- -
6. Chong S, Lee KS, Chung MJ, et al. Neuroendocrine tumors of the lung: clinical,
- boala Addison, pathologic, and imaging findings. Radiographics. 2006 Jan-Feb;26(1):41-57
-, stabil 7. Cutolo M. Autoimmune polyendocrine syndromes. Autoimmun Rev. 2014
Feb;13(2):85-9
8. Eriksson B, Klöppel G, Krenning E, et al; Frascati Consensus Conference
Tabel 5. Principalele caracteristici ale sindroamelor poliglandulare autoimune de tip I si participants. Consensus guidelines for the management of patients with digestive
neuroendocrine tumors--well-differentiated jejunal-ileal tumor/carcinoma.
II
Neuroendocrinology. 2008;87(1):8-19
Caracteristici APS tip I APS tip II 9. Faiss S, Pape UF, Böhmig M, et al; International Lanreotide and Interferon Alfa
Study Group. Prospective, randomized, multicenter trial on the antiproliferative
Transmitere Autozomal
effect of lanreotide, interferon alfa, and their combination for therapy of
HLA indepedent HLA depedent
metastatic neuroendocrine gastroenteropancreatic tumors--the International
(cromozom 21q22.3)
Lanreotide and Interferon Alfa Study Group. J Clin Oncol. 2003 Jul
F=M F>M
15;21(14):2689-96
Vârsta de debut 20-60 ani
10.Fisseler-Eckhoff A, Demes M. Neuroendocrine tumors of the lung. Cancers
Boli endocrine frecvente Boala Addison Boala Addison
(Basel). 2012 Jul 31;4(3):777-98
Hipoparatiroidism
11.Giri D, McKay V, Weber A, et al Multiple endocrine neoplasia syndromes 1 and
Hipogonadism (F) Diabet tip 1 2: manifestations and management in childhood and adolescence Archives of
Boli endocrine rare Hipogonadism (M) Hipoparatiroidism Disease in Childhood 2015;100:994-999
Hipogonadism 12.Grajo JR, Paspulati RM, Sahani DV, et al. Multiple Endocrine Neoplasia
Diabet tip 1 Hipofizita Syndromes: A Comprehensive Imaging Review. Radiol Clin North Am. 2016
Boli dermatologice Candidoza Alopecie
May;54(3):441-51
Alopecie Vitiligo
13.
Vitiligo Dermatita
Hoback DM. (Eds) 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 978-1-259-58928-7
14.Grozinsky-Glasberg S, Shimon I, Korbonits M, et al. Somatostatin analogues in
Alte boli
the control of neuroendocrine tumours: efficacy and mechanisms. Endocr Relat
Hipoplazie Enamel
Cancer. 2008 Sep;15(3):701-20
Anemie Miastenia gravis
15.Guo CJ, Leung PSC, Zhang W, et al. The immunobiology and clinical features of
type 1 autoimmune polyglandular syndrome (APS-1). Autoimmun Rev. 2018
Jan;17(1):78-85
489 490
16. 34.Ricke J, Klose KJ, Mignon M, et al. Standardisation of imaging in
-83. neuroendocrine tumours: results of a European delphi process. Eur. J. Radiol.
17. JL, 2017, Mc Graw-Hill, ISBN: 37(1), 8 17 (2001).
978- 1-259-83572-8 35.Ro C, Chai W, Yu VE, et al. Pancreatic neuroendocrine tumors: biology,
18.http://www.cancer.ca/en/cancer diagnosis,and treatment. Chin J Cancer. 2013 Jun;32(6):312-24
information/cancertype/neuroendocrine/neuroendocrine-tumours/the- 36.Sanli Y, Garg I, Kandathil A, et al. Neuroendocrine Tumor Diagnosis and
neuroendocrinesystem/?region=on#ixzz5ZsKiEaWJ Management: (68)Ga-DOTATATE PET/CT. AJR Am J Roentgenol. 2018
19.https://www.slideshare.net/CACSNETS/nih-presentation-nov-2016- Aug;211(2):267-277
neuroendocrinetumor-clinical-trials 37.Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid--a comprehensive review. Acta Oncol.
20.Hyde SM, Cote GJ, Grubbs EG. Genetics of Multiple Endocrine Neoplasia Type 2003;42(7):672-92
1/Multiple Endocrine Neoplasia Type 2 Syndromes. Endocrinol Metab Clin 38.Schnirer II, Yao JC, Ajani JA. Carcinoid--a comprehensive review. Acta Oncol.
North Am. 2017 Jun;46(2):491-502 2003;42(7):672-92
21.Kahaly GJ, Frommer L. Polyglandular autoimmune syndromes. J Endocrinol 39.Susini C, Buscail L. Rationale for the use of somatostatin analogs as antitumor
Invest. 2018 Jan;41(1):91-98 agents. Ann Oncol. 2006 Dec;17(12):1733-42
22.Kaltsas G, Caplin M, Davies P,et al; Antibes Consensus Conference participants. 40.Thakker RV, Newey PJ, Walls GV, et al; Endocrine Society. Clinical practice
ENETS Consensus Guidelines for the Standards of Care in Neuroendocrine guidelines for multiple endocrine neoplasia type 1 (MEN1). J Clin Endocrinol
Tumors: Pre- and Perioperative Therapy in Patients with Neuroendocrine Metab. 2012 Sep;97(9):2990-3011
Tumors. Neuroendocrinology. 2017;105(3):245-254 41.Vollbrecht C, Werner R, Walter RF, et al. Mutational analysis of pulmonary
23.Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management tumours with neuroendocrine features using targeted massive parallel sequencing:
of advanced neuroendocrine tumors. Endocr Rev. 2004 Jun;25(3):458-511 a comparison of a neglected tumour group. Br J Cancer. 2015;113(12):1704-11.
24.Kaltsas GA, Besser GM, Grossman AB. The diagnosis and medical management 42.Walls GV. Multiple endocrine neoplasia (MEN) syndromes. Semin Pediatr Surg.
of advanced neuroendocrine tumors. Endocr. Rev. 25(3), 458 511 (2004). 2014 Apr;23(2):96-101
25.Kim JY, Hong SM, Ro JY. Recent updates on grading and classification of 43.Wells SA Jr, Pacini F, Robinson BG, et al. Multiple endocrine neoplasia type 2
neuroendocrine tumors. Ann Diagn Pathol. 2017 Aug;29:11-16 and familial medullary thyroid carcinoma: an update. J Clin Endocrinol Metab.
26.Korse CM, Bonfrer JM, Aaronson NK, et al. Chromogranin A as an alternative to 2013 Aug;98(8):3149-64
5- hydroxyindoleacetic acid in the evaluation of symptoms during treatment of 44.Williams Textbook of Endocrinology, 13th Edition, Melmed S, Polonsky KS,
patients with neuroendocrine Tumors. Neuroendocrinology. 2009;89(3):296-301 Larsen R and Kronenberg HM (Eds) 2016, Elsevier, ISBN: 978-0-323-29738-7
27.Krampitz GW, Norton JA. RET gene mutations (genotype and phenotype) of 45.Wolin EM. Challenges in the Diagnosis and Management of Well-Differentiated
multiple endocrine neoplasia type 2 and familial medullary thyroid carcinoma. Neuroendocrine Tumors of the Lung (Typical and Atypical Carcinoid): Current
Cancer. 2014 Jul 1;120(13):1920-31 Status and Future Considerations. Oncologist. 2015;20(10):1123-31.
28.Modlin IM, Latich I, Kidd M, et al. Therapeutic options for gastrointestinal 46.Yao JC, Hassan M, Phan A, et al. One hundred years after "carcinoid":
carcinoids. Clin Gastroenterol Hepatol. 2006 May;4(5):526-47 epidemiology of and prognostic factors for neuroendocrine tumors in 35,825
29.Norton JA, Krampitz G, Jensen RT. Multiple Endocrine Neoplasia: Genetics and cases in the United States. J Clin Oncol. 2008 Jun 20;26(18):3063-72
Clinical Management. Surg Oncol Clin N Am. 2015 Oct;24(4):795-832
30.Oronsky B, Ma PC, Morgensztern D, et al. Nothing But NET: A Review of
Neuroendocrine Tumors and Carcinomas. Neoplasia. 2017 Dec;19(12):991-1002
31.
-1002
32.Plöckinger U, Rindi G, Arnold R, et al; European Neuroendocrine Tumour
Society. Guidelines for the diagnosis and treatment of neuroendocrine
gastrointestinal tumours. A consensus statement on behalf of the European
Neuroendocrine Tumour Society (ENETS). Neuroendocrinology.
2004;80(6):394-424
33.Ricke J, Klose KJ, Mignon M, et al. Standardisation of imaging in
neuroendocrine tumours: results of a European delphi process. Eur J Radiol. 2001
Jan;37(1):8-1
491 492