I.

INTRODUCERE ÎN PROBLEMATICA PSIHOLOGIEI MEDICALE

Psihologia medicală apare în toate domeniile din practica medicală unde intervine
factorul psihologic. Medicină nu se poate realiza fără psihologie.

P.Popescu-Neveanu – psihologia medicală este știința ce studiază psihologia bolnavului

şi a relațiilor sale cu ambianța, legăturile sale subiective cu personalul medical şi cu familia; ea
privește bolnavul din punct de vedere al organismului dereglat, şi din punct de vedere al
subiectivității sale, al naturii sale umane.”

Subiecte majore în studiul psihologiei medicale (după British Psychological Society)

funcțiile psihice elementare
psihologia socială
psihologia dezvoltării
diferențele individuale
psihologia în relațiile cu medicina (efectele psihologice ale bolii, relațiile medic-bolnav)

• Terminologii specifice psihologiei medicale

❖ Sănătate/boală

Sănătatea

Organizaţia Mondială a Sănătăţii (2000) definește Sănătatea că starea de bine fizică,

mentală şi socială a fiecărei persoane. Sănătatea nu este doar absenţa bolii sau a infirmităţii,
ci este influenţată atât de factori biologici cât și de factorii psihologici şi sociali.

Dimensiunile sănătăţii

Specialiştii au identificat 7 dimensiuni ale sănătăţii:

1. Sănătatea fizică reprezintă activitatea normală a organismului. Include igiena personală
alimentaţia corectă şi somnul suficient.
2. Sănătatea socială reprezintă relaţiile dintre persoană şi societate şi influenţa lor reciprocă:
relaţiile în comunitate, acasă, la servici, la şcoală.
3. Sănătatea personală este respectul de sine şi încrederea în sine, autoaprecierea. Fiecare
persoană are valori şi scopuri ale vieţii.
4. Sănătatea emoţională este modul de exprimare a sentimentelor, înţelegerea emoţiilor şi a
sentimentelor, inclusiv controlul asupra acestora.
5. Sănătatea mentală este receptarea, analiza şi aplicarea informaţiei - adaptării la mediu.
6. Sănătatea spirituală presupune căutarea sensului şi scopului existenţei umane. Ea include
dezvoltarea unei aprecieri profunde a vieţii şi formarea unui puternic sistem de valori.
7. Sănătatea ecologică reprezintă mediul ambiant care corespunde normelor. Este vorba de
relaţiile dintre oameni şi animale, natură, plante, sol, apă, timp, etc.

1
 Boala este o stare a organismului sau unei părţi din acesta în care funcţiile sunt afectate
sau deranjate, datorită unor agenţi din mediul intern sau extern, acest proces afectează viaţa
psihologică a subiectului, ca reacţie a lui la boală.

Amplitudinea bolii este dată de:

- Gradul de cronicitate
- Durata privării ( spitalizare sau durata bolii)
- Severitatea privării
- Experiența patologiei
- Antecedentele
- Reacția la boală
- Personalitatea

❖ Factor ( factum – lat.) – Cel, care sau cine acționează

Sanogeneză - ramură a medicinei care se ocupă cu asigurarea stării de sănătate a populaţiei,

studiind mediul social ca factor patologic, influenţa condițiilor de mediu asupra
adaptării.
❖ Traumă psihică

Termenul ”traumă” semnifică leziune sau rană. Freud a abordat psihanalitic acest termen,
dându-i trei semnificaţii majore: de şoc violent, efracţiune, consecinţă negativă asupra
organismului datorată unui factor extern.

Trauma este un eveniment de o intensitate exagerat de mare, care există său apare în viaţa
individului care depăşește cu mult posibilităţile lui de adaptare.

• Criterii de identificare a traumei psihice

Persoana a fost expusă unui eveniment traumatic care îndeplineşte următoarele criterii:

1. persoana a trăit, a fost martoră sau a fost confruntată cu unul sau mai multe evenimente,
care cuprindeau o moarte imediată sau ameninţarea cu moartea, o rănire gravă, un pericol
de pierdere a integrităţii corporale a propriei persoane sau a altora;
2. reacţia persoanei a cuprins frica extremă, neajutorarea sau indignarea.
3. evenimentul traumatic a fost retrăit în mod persistent în cel puţin una din următoarele
maniere:
1. amintiri recurente sau intruzive ale evenimentului, imaginilor, gândurilor sau
percepţiilor;
2. vise recurente, apăsătoare despre eveniment;
3. acţionează sau simte ca şi cum evenimentul traumatic s-a întors;
4. suprasolicitare psihică intensă la confruntarea cu stimuli externi sau interni cu putere de
indiciu care simbolizează un aspect al evenimentului traumatic
 5. reacţii somatice la confruntarea cu stimuli - indici interni sau externi, care simbolizează
un aspect al evenimentului traumatic sau care amintesc de aspecte ale acestuia.

❖ Adaptare psiho – fiziologică - este capacitatea individului de modificare și corelare a

structurii morfologice și a funcțiilor psihice sub acțiunea factorilor interni sau externi.

• Relația psihologie medicală - psihologie generală

Psihologia medicală a apărut în urma interacțiunii psihologiei generale cu medicina (G. Ionescu).
Ea abordează omul bolnav într-o viziune tridimensională complexă și integrativă.
Psihologia medicală este preocupată de aspecte precum:
- problemele teoretice și practice ale medicinei, legate de psihologie, dar și problemele
psihologice ale oamenilor bolnavi, diagnostic, tratament și profilaxia bolilor;
- o mare importanță o are aici instruirea și formarea cadrelor medicale care trebuie să
ajungă să înțeleagă bolnavul, ca pe o persoană umană care suferă de boală, și care pe
lângă suportul medical are nevoie și de susținere psihologică.
- este luat în considerare și rolul analizei și cercetării științifice, psihologia medicală fiind
privită ca ,,domeniu al psihologiei aplicate, atașat colaborării cu medicii în ceea ce
privește diagnosticul, tratamentul, reabilitarea și prevenirea, cât și cercetarea altor
domenii precum psihofarmacologia, psihosomatică. (R. M. Goldenson, 1970)
Fiind o parte a psihologiei și nu a medicinei, psihologia medicală are unele zone comune (teoretice
și aplicative) cu psihologia clinică. Așadar cele două discipline au în comun următoarele puncte:
- ambele sunt părți din fenomenologia clinică;
- psihologia clinică se ocupă de studiul cazurilor individuale, cu elemente din biografia
bolnavului, diagnostic și tratament
- psihologia medicală studiază probleme referitoare la psihologia bolnavului,
personalului medical și instituțiile specifice.

• Normalitate vs anormalitate

DEX(1998) : cuvântul normal - sănătos din punct de vedere fizic şi psihic

Mărgineanu N.(1944) prezenta sănătatea, ca fiind o colaborare armonică între forţele psihice,
corporale şi sociale, un „rezultat al adaptării sau integrării forţelor sufleteşti … la sine, la
corp şi la societate”. Acelaşi autor aminteşte faptul că persoană sănătoasă sufleteşte se poate
recunoaşte după două trăsături principale şi anume:
a) sentimentul de bună stare, linişte şi pace interioară;
b) relaţii “normale” cu semenii şi societatea, iar omul normal e un “om de înţeles, cu
care convieţuirea nu e numai cu putinţă, ci chiar plăcută”.

În antiteză cu starea de normalitate, apare cea de anormalitate definită ca fiind o “abatere de la

normă” fapt care determină apariţia bolii ca o discontinuitate a vieţii normale.
 În acest context Enăchescu C.(2001)surprinde evoluţia spre anormalitate, în patru tipuri
comportamentale şi anume:
1) - comportamentul de tip criză biopsihologică de dezvoltare sau involuţie (pubertate,
adolescenţă, climax, andropauză) cu caracter pasager şi reversibil;
2) - comportamentul de tip carenţial (legat de stări de frustrare afectivă, carenţe educaţionale,
disfuncţii familiale şi în modul de viaţă), ce crează dificultăţi de adaptare;

3) - comportamentul de tip sociopatic, constând din conduite delictuale, agresive,

toxicomanice sau de furie, cu caracter recurent sau episodic;
4) - comportamentul de tip patologic, parţial sau deloc reversibil, de natură exogenă, endogenă
sau mixtă, cu intensităţi şi forme variabile (stări reactive, nevroze, psihopatii, psihogenii,
endogenii).

Toate converg în principiu spre chintesenţa spuselor lui Hipocrat şi anume “nu există boli
ci numai bolnavi”, fapt ce denotă că “boala” se dezvoltă nu numai în funcţie de natură şi
intensitatea agentului patogen, ci în funcţie de reactivitatea biopsihică a individului, de
coeficientul de psihogenie pe care acesta îl dezvoltă faţă de agresiunea psihică sau somatică,
de experienţa sa patologică, în ultimă instanţă, în funcţie de personalitatea sa”, Ionescu
G.(1973).

• Conceptul de stare de bine

Starea de bine – wellbeing – se referă la calitatea vieții unei persoane. Conform OMS
(1998) prin calitatea vieţii se înţelege bunăstarea fizică, psihică şi socială, precum şi capacitatea
indivizilor de a-şi îndeplini sarcinile obişnuite, în existenţa lor cotidiană. Bunăstarea emoţională
sau psihică ca indicator al calităţii vieţii poate fi ilustrată prin: fericirea, mulţumirea de sine,
sentimentul identităţii personale, evitarea stresului excesiv, stima de sine (self-esteem), bogăţia
vieţii spirituale, sentimentul de siguranţă. Bunăstarea reprezintă totalitatea acţiunilor pe care noi
le întreprindem, astfel încât să aducem o schimbare în bine vieţii noastre.
Din ce în ce mai mult, specialiştii sunt interesaţi de studiul aspectelor psihologice ale
bunăstării emoţionale sau ale stării de bine (well-being). Dincolo de prosperitatea materială,
percepţia calităţii propriei vieţi este rezultatul unei „filtrări” a experienţelor trăite prin intermediul
unor scheme sau judecăţi de valoare referitoare la ceea ce înseamnă satisfacţie de viaţă (life
satisfaction) şi fericire (happiness).
Carol Ryff (1989). Explorând semnificaţiile stării psihice de bine, acesta a descris
următoarele şase dimensiuni:
• autoacceptarea (selfacceptance) – evaluarea pozitivă a propriei persoane şi a
experienţelor anterioare;
• stăpânirea mediului (environmental mastery) – capacitatea de a gestiona propria viaţă,
precum şi a ceea ce-l înconjoară;
• autonomie – capacitatea de autodeterminare şi rezistenţa în faţa presiunilor sociale, de a
gândi şi acţiona în anumite feluri;
• relaţiile pozitive – relaţii interpersonale armonioase, care reflectă disponibilitatea de a
ţine cont de nevoile celorlalţi;
 • creşterea personală (personal growth) – deschiderea faţă de experienţe noi, care reflectă
nevoia de autodezvoltare;
• scopul/sensul în viaţă (purpose în life) – conştientizarea semnificaţiei scopului, sensului
propriei vieţi

ÎI.RELAȚIA ASISTENT MEDICAL – PACIENT

Personalul medical este obligat să furnizeze pacientului informații despre toate aspectele practicii:
desfăşurarea actului medical propriu-zis, a investigaţiilor, a consecinţelor fiecărei decizii medicale, a
posibilităţilor de a opta pentru o investigaţie sau alta, pentru un tratament, a riscurilor, a şanselor de reuşită
a unei intervenţii sau a unui tratament, a impactului asupra calităţii vieţii.

Sunt importante claritatea mesajului, adecvarea lui la universul de cunoaştere al pacientului. Relaţia
de informare este bidirecţională.

Consimţământul informat implică faptul că pacientul trebuie să îşi dea acordul asupra efectuării
intervenţiilor medicale, iar personalul medical este obligat să explice consecinţele refuzului. Acesta
nu este obligatoriu în situaţii de urgenţă, în care este pusă în pericol viaţa pacientului şi/sau capacitatea
sa de discernământ este alterată. În aceste situaţii personalul medical are întreaga responsabilitate a
deciziei. Aici se va avea în vedere să fie în beneficiul pacientului.

"Teritoriu"

Cabinetul medical, reprezintă "teritoriul medicului" unde pacientul intra cu anxietate și care poate
provocă nelinişte și agresivitate. Acest lucru este resimţit şi de medic atunci când efectuează un consult la
domiciliu şi când este nevoit să se afle pe "teritoriul" bolnavului.

„Distanţa critică".

Fiecare individ are o distanţă până la care acesta poate permite o apropiere fără a deveni agresiv sau a
fugi. În cadrul consultului medical, personalul este nevoit să încalce tocmai această "distanţă critică",
situație care îi provoacă disconfort pacientului.

• Comunicarea diagnosticului de boală

Responsabilitatea comunicării diagnosticului revine, în mod normal, medicului. Iniţial se

considera că vestea poate influenţa negativ lupta pacientului cu boala prin intermediul depresiei
care scade imunitatea antitumorală (Iamandescu). Astăzi consensul la care au ajuns experţii din
mai multe ţări este formulat în felul următor: "Pacientului trebuie să i se comunice diagnosticul
numai dacă doreşte să ştie"
Protocolul iniţiat de Băile - SPIKE este aşadar acronimul paşilor pentru comunicarea
diagnosticului, care sunt detaliaţi în continuare:

S - Setup/Scenariul - medicul trebuie să pregătească întâlnirea. Crearea unui spaţiu adecvat,

confidenţial (cabinetul de consultaţii, sala de raport, biblioteca) singur sau împreună cu familia.
Toţi interlocutorii trebuie să stea jos ceea ce permite instaurarea unei atmosfere mai relaxate..

P - Perception/ Percepţia Paşii 2 şi 3 din protocol îi permit medicului să deducă dacă pacientul
său doreşte să cunoască adevărul în privinţa bolii. Axiomă la care se raportează este "înainte
de a spune, întreabă": ce vi s-a spus până acum despre starea dumneavoastră ?", "la ce vă aşteptaţi
de la tratament?". pot fi corectate anumite concepţii eronate ale pacientului său unde medicul
trebuie să observe atitudinea de negaţie sau de optimism excesiv din partea pacientului.
I - Invitation/Invitaţia Acest pas este util pentru a afla exact câtă informaţie doreşte pacientul.
Cum vreţi să vă vorbesc despre rezultatele testelor? Preferaţi să aflaţi pe larg sau să le
schematizăm şi să discutăm mai mult despre tratament?". s-a observat că pacienţii care nu
doresc să cunoască diagnosticul au tendinţa de a muta discuţia spre strategiile terapeutice,
blocând astfel veştile proaste.

K - Knowledge/Cunoştinţele pacientului Această etapă presupune comunicarea informaţiei

importante sub o formă accesibilă pacientului, este util ca informaţia să fie oferită pas cu
pas, în urma analizelor. V-am făcut o ecografie la care am aflat că...apoi am realizat un CT/RMN
din care am aflat că...după care am făcut o biopsie". "Din nefericire trebuie să vă dau nişte veşti
proaste. La biopsie am aflat că...".... De evitat "aveţi un cancer şi dacă nu faceţi repede tratament,
veţi muri". Pacientul va fi şocat, se va simţi singur în faţa bolii şi neputincios. În al cincilea rând,
o atitudine negativistă de tipul "nu mai putem face nimic pentru dumneavoastră" trebuie evitată.

E - Empathize/Empatie Empatia presupune că medicul să încerce să se pună în locul pacientului

pentru a înţelege mai bine prin ce trece acesta. În cadrul acestei etape, este utilă strategia numită
NURSE, Medicul trebuie:

Să numească pentru sine suferinţa pacientului şi să-i adreseze sprijin emoţional

(Name)

Vă înţeleg că vă simţiţi astfel (Understand)

Aveţi tot dreptul să vă simţiţi aşa (Right)

Dar sunt alături de dumneavoastră şi vom lupta împreună împotriva bolii

(Suport)

Cum vă afectează această veste? (Expunere, emoții)

REGULI ÎN COMUNICAREA VEŞTILOR RELE

 - Stabiliţi un moment cât mai puţin dureros pentru pacient

- Comunicaţi vestea personal, nu prin telefon

- Alocaţi un timp adecvat pentru discuţia în care se vor comunica veştile

- Folosiţi un limbaj simplu şi clar

- Evitaţi tentaţia de a minimaliza o problemă

- Asistaţi starea emoţională a pacientului

- Exprimaţi păreri de rău pentru ce i se întâmplă pacientului.

- Continuaţi discuţia

- Urmăriţi sentimentele pe care pacientul le are după ce a primit veştile rele

- Reasiguraţi pacientul că și în continuare sunteţi disponibil cu tot ce vă stă în putere

- Comunicaţi planul de îngrijire, dar nu promiteţi o vindecare

• Atitudinea asistentei în raport cu pacientul

În caracterizarea relaţiei sociale personal medical – pacient s-au impus două puncte de
vedere:
1. Relaţie între doi actori sociali (T. Parsons) în acest model de relaţie s-au diferenţiat trei
situaţii, legate de simptomele organice ale pacientului (T. Szasz, M. H. Hollender, 1956):
- activitate – pasivitate, medicul este activ, bolnavul pasiv (răni grave, comă, anestezie)
- conducere – cooperare, bolnavul urmează sfaturi şi are raţionament (boli acute, infecţii)
- participare reciprocă, medicul ghidează bolnavul în a-şi acorda singur ajutorul, întâlnirile
fiind ocazionale (boli cronice).
2. Relaţie potenţial conflictuală (E. Freidson, 1970), originile stării conflictuale fiind
interesele şi perspectivele diferite avute de medic şi pacient. Medicul percepe boala şi
bolnavul din perspectiva specializării sale profesionale şi va defini el însuşi conţinutul şi
formele serviciului pe care îl acordă bolnavului, în timp ce acesta din urmă îşi percepe
afecţiunea în funcţie de nevoile cotidiene şi de nivelul său cultural. Chiar dacă nu va reuşi
să îşi impună punctul de vedere în faţa medicului, bolnavul nu va fi un element docil pe
parcursul existenţei unei relaţii între el şi medic.

Situaţiile conflictuale au la origini şi alţi factori:

- tipul de activitate medicală (chirurgie, psihiatrie, neurologie, etc.)
- tipul de pacient
- tipul de boală.
 De asemeni, tensiuni inter relaționale pot apărea şi în cazul în care medicul va
efectua consultul fără acceptul pacientului, acesta putând deveni un pericol pentru anturaj
(Baron, 1991):
- alcoolicul violent în stare de intoxicaţie acută
- psihoticul care poate comite suicid sau acte agresive
- toxicomanul în lipsă de drog, solicitând violent doza
- pacienţii antrenaţi într-un conflict ce poate degenera în violenţe extreme

Priorităţile diferite ale medicului şi pacientului constituie o altă sursă importantă de

conflicte pe parcursul derulării relaţiei între cei doi. În timp ce pentru pacient prioritatea absolută
o are propria afecţiune şi tratamentul efectuat, medicul trebuie să se implice în tratarea unui număr
mai mare de pacienţi.

Tot sursă de conflicte în relaţia medic – pacient este şi diferenţa dintre cei doi actori în ceea
ce priveşte evaluarea gravităţii bolii, diferenţă ce provine din dezechilibrul în cunoștințe
medicale şi din experienţa personală diferită a bolii. Astfel, de cele mai multe ori, medicii par a
subestima gravitatea bolii şi mai ales efectul acesteia asupra vieţii cotidiene a bolnavilor, în timp
ce pacienţii o supraestimează, considerând-o extrem de gravă.

Aşteptările contradictorii ale indicilor cu privire la comportamentul bolnavilor se

constituie într-o altă sursă de conflict între medic şi pacient. În viziunea medicilor, pacientul ideal
este cel capabil să îşi evalueze starea de sănătate cu suficient discernământ pentru a cunoaşte
problemele pe care trebuie să le supună atenţiei medicului, deci un individ cu suficiente cunoștințe
medicale. Acest ideal vine însă în contradicţie cu dorinţa ca pacientul să accepte fără echivoc
diagnosticul şi tratamentul prescris, iar pacientul văzut în această dublă ipostază devine o
potenţială sursă de conflict.

Strategiile de control în relaţia medic – pacient se împart în patru categorii (Morgan,

1986):

- Persuasiunea - dacă pacienţii încearcă să convingă că un anumit tip de tratament este

mai potrivit, prezentând informaţiile legate de boală într-un mod convenabil lor, şi
asistentul medical va încerca să convingă pacientul că procedeul său este cel mai bun
prin copleşirea sa cu dovezi sub formă de analize de laborator ori exemple din
experienţa anterioară şi nu acceptă sugerarea de proceduri de către pacient.

- Negocierea – procesul prin care asistenții medicali şi pacienţii ajung la un compromis,

de obicei în ceea ce priveşte durata programului de tratament.
 - Incertitudinea funcţională – în momentul în care există nesiguranţă privind evoluţia unei
boli ori succesul unei terapii, în special în bolile cronice prognozele nu pot fi date cu
certitudine din moment ce evoluția bolii se supun unor mari variații. Asistentul medical
menţine incertitudinea pacientului, menținând astfel controlul atât asupra
pacientului cât și asupra tratamentului. Această strategie poate masca atât propria
incertitudine a profesioniștilor, dar poate menține în același timp abcederea
pacientului în eficacitatea tratamentului. Personalul medical furnizându-i puțină
informație pacientului economisește timp, evită scene emoţionale, și menţine
autoritatea asupra pacientului.

- Comportamentul nonverbal – joacă un rol important în desfăşurarea acestei relaţii şi în

influenţarea calităţii informaţiei comunicate. Aceste tehnici nonverbale servesc la controlul
consultaţiei, ori pentru a indica sfârşitul acesteia. Din punctul de vedere al
comportamentului nonverbal, asistentul medical ocupă poziţia dominantă,
conducând dialogul şi semnalând intrarea ori ieşirea pacientului, posibilitatea
acestuia din urmă de a influenţa în vreun fel conversaţia depinzând de nivelul
cunoştiinţelor medicale pe care le posedă, de gradul de disconfort creat de boală, precum
şi de capacitatea de a-şi exprima trăirile, dar şi de bunăvoinţa asistentului.

• Relația asistentului medical cu pacienții dificili

Cazul I- „Relația asistent medical- pacient agresiv”

Cazul II- „Relația asistent medical - pacient pasiv - agresiv”

Cazul III-„Relația asistent medical - pacient atotștiutori”

Cazul IV- „Relația asistent medical - pacient veșnic nemulțumit”

Pacienții agresivi:

• Invazivi
• Stăruitori
• Vor să rezolve lucrurile
• Provoacă reacții emoționale intense
• Atacul lor pare personal, deși de obicei nu este
În relații cu pacienții agresivi asistenta medicală: stabilește contact vizual, rămâne pe poziție și oferă un
răspuns calm, se centrează pe emoții (înțeleg de ce vă simțiți așa) atragerea atenției asupra modului ostil în
care reacționează;

Pacienții pasiv agresivi:

• Sarcastici
• Ironizează
• Mutism electiv (supărare)

În relații cu pacienții pasiv-agresivi asistenta medicală:

• Cere să fie expliciți “care este motivul,…ce va face să……”,

• Empatizează, nu judecă

• Nu se va lăsa frustrata insistând pe o comunicare atunci

Pacienții atotștiutori:

• Vor să controleze situația și orice variantă în afara a lor pare a fi un atac la cunoștințele și abilitățile
asistentei
• Nu o vor asculta până când nu sunt convinși că le-a fost înțeles modul de a gândi

În relația cu pacienții atotștiutori asistenta medicală:

• repeta ideile și abordează un stil indirect “poate ar trebui să luați în considerare faptul că asta va
face rău…

Pacienții veșnic nemulțumiți:

• “nu o să pot…nu știu…nu o să meargă..”

• motivul lor este anxietatea și perfecționismul

În relații cu pacienții veșnic nemulțumiți asistenta medicală: folosește umorul fin care îl poate ajuta să se
mobilizeze, încearcă să îl ajute să identifice problema:

ce credeți că ar putea ajuta…ce ați avea nevoie … cum ați face să….

“înțeleg că sunteți nemulțumit, ce anume specific vă nemulțumește”