Sunteți pe pagina 1din 11

Universitatea de Stat de Medicină şi Farmacie

„Nicolae Testemiţanu”

Catedra de dermatovenerologie

Şef.catedrei Bețiu Mircea


Facultatea Medicina Nr.1

FIŞĂ DE OBSERVAŢIE

Data curării: 13.10.2020

- Chişinău 2020 -

1
I. DATE PAŞAPORTALE
Nume,prenume
Vîrsta 30 ani
Sexul Femenin
Adresa Chisinau
Ocupatia Contabila
Data internării 13.10.2020
Ora 13:00
Institutia care a trimis bolnavul: Urgenta
Diagnosticul la internare: Sdr. Lyell

DIAGNOSTICUL CLINIC.
Sindromul Lyell. Depresie

II. ACUZELE
Febra, vertij, tusa uscata, astenie, leziuni cutanate diseminate si dureroase.

III. ANAMNEZA BOLII


Maladia a debutat brusc 3 zile în urmă, fiind declanșată de preparate barbiturice, administrate
pentru o stare de depresie. Initial au aparut eruptii maculo-papuloase pe fata şi mina dreapta,
apoi au diseminat.

IV. ANAMNEZA VIEŢII

1. Date biografice
Pacienta s-a născut în raionul Hîncești s. Boghiceni. Fizic și intelectual s-a dezvoltat
normal. Condițiile de viață-bune, alimentația diversificată. A început studiile la vîrsta de 7
ani.

2.Anamneza sexuală
Menționează că pubertatea a decurs normal, a început la 12 ani, a fost sexual activa. Are un copil.

3.Antecedente patologice
Pacienta a suportat o intervenție chirurgicală – apendectomie la 20 ani.
Bolnava neagă despre prezența bolilor cu transmisie sexuală, afecțiunilor acute, bolilor
infecțioase și parazitare. Pacienta în trecut nu a suferit de tuberculoză. În localitați
epidemiologice nefavorabile și nu s-a deplasat.

4.Deprinderi dăunătoare
Fumeaza un pachet de tigari pe zi. Alte deprinderi daunatoare neaga.
5.Antecedente familiale.
Mama: diabet zaharat tip 2.
Tata: hipertensiune arteriala

6. Anamneza alergologică
Pacienta nu relatează despre reacții alergice suferite. Despre intoleranţă la medicamente,
vaccinuri, produse alimentare, polen – neagă.
V. STAREA GENERALĂ.

Stare generală: Grava


Conştiinţa: obnubilata.
Poziţia: fortata
Faciesul: suferind
Constituţia: normostenic talia: 170 cm masa corpului: 65 kg
Tegumentele şi mucoasele vizibile – eroziuni de dimensiuni mari ce acopera 30-40 % a
corpului. Umeditatea şi turgorul pielii scazut. Edeme periferice – lipsesc.
Fanere – pilozitate de tip femenin, părul cafeniu, rezistent. Unghii normale, fără striații și
deformări. Puls capilar absent.
Ţesutul adipos – normopondaral, fără depuneri patologice. Normostenic.
Edeme –în regiunea osului pretibială, sacrală și a sternului nu sunt prezente.
Sistemul ganglionar limfatic – la gaglionii limfatici (occipitali, auriculari, mastoidieni,
submandibulari, sternocleidomastoidieni, supraclaviculari, infraclaviculari, axilari )
palpator nu s-au determinat anomalii de dimensiuni și formă, sunt nedureroşi.
Capul – proporţional, puncte dureroase în regiunea frontală, supraorbitală, infraorbitală,
maxilară și apofizelor mastoide nu se determină.
Gîtul – proporțional, fără pulsații patologice și turgescența venelor. Glanda tiroidă de
dimensiuni normale (fără modificări de volum, formațiuni nodulare palpabile și durere la
palpare).
Muşchii – Nu prezinta dureri in muschi. Atrofiile locale și indurațiie nu se vizualizează.
Oasele – fără deformații pe traiectul diafizelor, nedureroase la palpare și percuție (pe oasele
tubulare și plate).
Articulaţiile – dezvoltate normal.

14. Sistemul respirator


Acuzele: Tuse uscata
 Inspecția
-Respirația nazală este liberă, fără dificultate, fără secreții nazale, tip costo-abdominal. Puncte dureroase
in regiunea feței lipsesc.
-Nasul: aripile nasului nu participă în respirație
-Vocea: nu prezintă răgușire sau afonie
-Cutia toracică: normostenică. Fosetele supra- și infraclaviculare uniforme. Dureri nu prezintă.
 Palparea
-Elasticitatea cutiei toracice: prezentă în ambele hemitorace
-Puncte dureroase: nu prezintă, doar în regiunea coloanei vertebrale în porțiunea toracică
-Vibrațiile vocale: se transmit nemodificate pe întreaga arie pulmonară.
 Percuția
a)Percuția comparativă: sunet percutor pe regiunile simetrice ale cutiei toracice este clar pulmonar.
 Auscultația
-Zgomotele respiratorii fiziologice principale: murmurul vezicular si suflu laringotraheal - nemodificat
pe întreaga arie pulmonară.
-Zgomote respiratorii supraadăugate: S-a depistat raluri umede bilateral. Crepitații, frotația pleuro-
pericardiacă nu s-au depistat.
-Bronhofonia se percepe clar.

15. Sistemul cardiovascular.

Acuze: Nu prezinta

Inspecţia
• La inspecţia vaselor gîtului nu se determină pulsaţie patologică a arterelor carotide, turgescenţa
venelor jugulare sau puls venos pozitiv.
• La inspecţia regiunii precordiale nu se determină bombare sau retracţia șocului apexian. Şocul
apexian nu se vizualizează. Șocul cardiac și pulsaţie în epigastru nu se determină.

Palparea
• Caracteristica șocului apexian: Șocul apexian situat în spaţiul intercostal stîng V, plasat cu 1.5 cm
medial de linia medioclaviculară stîngă. Suprafaţa şocului apexian aproximativ 1.5 cm²,
înălţimea, puterea şi rezistenţa în limitele normei.
• Şocul cardiac nu se determină palpator.
• Alte senzatii în regiunea precordială și pe vasele sangvine mari: Freamăt catar diastolic și sistolic
la palpaţie nu se determină.

Auscultaţia
• Zgomote cardiace ritmice cu FCC = 80 b/min.
• Lipsa dedublării, scindării zgomotelor, suflurilor cardiace și frotațiilor
• Zgomotele III și IV nu se auscultă. Zgomotele I și II sunt ritmice, Z.I se uscultă mai bine la apex,
Z.II mai bine se auscultă la baza cordului.
Investigarea vaselor sangvine
• La palparea arterelor radiale, carotide, femurale, poplitee și regiunii dorsalis pedis se determină
pulsul arterial. Gradul pulsației este moderat.
• Caracteristica pulsului pe arterele radiale: este identic la ambele miini, ritmic, frecventa 70 b/min.
Presiunea pulsului moderată, pulsul este plin. Amplitudinea și forma pulsului este normală. Nu se
determină deficit de puls.
• La inspecția și palparea venelor turgescența și pulsatia lor nu se determină. Prezența varicelor pe
membrele inferioare. Hiperemia locala a tegumentelor, dureri la palpație pe traseul venelor nu se
evidentiază.
• Tensiunea arteriala este 90/60 mmHg.

16. Tractul gastrointestinal


Acuze: dureri la inghitire. Buzele fisurate.
 Inspecția
-Limba: de culoare roz, umedă, fără depunderi saburale, fără ulcerații.
-Gingiile: fără sângerări, culoare roz. Dinții imobili, necariați.
-Mucoasa: La nivelul mucoasi cavităţii bucale se determină leziuni buloase
superficiale, care se transformă în eroziuni şi ulcere acoperite cu cruste
sanguinolente.
-Abdomenul: volumul în decubit dorsal și vertical corespunde normei. Colateralele venoase,
cicatrici sau alte formațiuni nu se vizualizează.
 Palparea
a)Superficială: nu se determina defense muscular, prezența formațiunilor , infiltratelor
sau semne de iritare a abdomenului=>simptomul Sciotkin-Blumberg negativ.
b)Profundă, glisantă dupa Obrazțov-Starjesko: colonul sigmoidian, cecum, ileonul, colonul
ascendent, descendent și transvers, curbura mare a stomacului, pilorul sunt mobile și
indolore.
 Percuția
Sunet percutor timpanic.
Proba de fluctuație negativă. Lichid liber în cavitatea abdominală-absent.
 Auscultația
Se determina lipsa peristaltismului. Garguimente intestinale-lipsesc.
Ficatul
 Inspecție
Nu se determină pulsații în regiunea hipocondrului drept sau proeminențe.
 Percuția
Dimensiunile ficatului dupa Kurlov:
I-a dimensiune – 9 cm;
II-a dimensiune – 8 cm;
III-a dimensiune – 7 cm
=> corespund normei.
 Palparea
Nu se palpeaza.
Dureri, neregularități, tuberozități: absente
Marginea inferioara: rotunjită, netedă, moale.

Vezicula biliară
Nu se palpează si nu este doloră. Semnul Merfi: negativ.
La percuție simptomul Zaharin, Vasilenko, Grekov-Ortener: absent.

Pancreasul
Nu se determina palpator, indolor.

Scaunul este de o frecvență regulată.


17. Sistemul uro-genital

Acuze: nu prezintă.
Micțiuni: libere, indolore, fără senzație de arsură, jetul urinar neîntrerupt. Actul micțiunii are
loc în dependență de lichidele consumate.

 Inspecția

Tumefiere, hiperemia pielii sau prezența edemelor în regiunea lombară-absente.


 Palparea
La palparea bimanuala rinichii nu se palpeaza. Indolori si nu se determină mobilitate.
 Percuția
Semnul Pasternațki-Giordano este negativ bilateral.
18. Sistemul hematopoietic
Acuze: nu prezintă.
 Inspecție
-Tegumentele și mucoasele vizibile: culoarea roz-deschis. Paliditatea, icterul, diateze
hemoragice-absente.
-Unghiile: nu sunt deformate, hașurate și nici fragile.
-Ganglionii limfatici: occipitali, mastoidieni, auriculari posteriori, cervicali anteriori și
posteriori, submandibulari, , supra- infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei -nu
sunt prezenți.
-Splina: nu proemină în hipocondrul stâng.
 Palpare
-Ganglionii limfatici: occipitali, mastoidieni, auriculari posteriori, cervicali anteriori și
posteriori, submandibulari, , supra- infraclaviculari, axilari, cubitali, inghinali, poplitei-nu
se palpează, indolori.
-Splina: nu se palpează.
 Percuție
Percuția splinei dupa Obrazțov:
Diametrul transversal al matității splinei între coastele 9 și 10=5 cm
Diametrul longitudinal percutînd pe coasta a 10-a=7 cm
 Auscultația
La auscultația splinei, nu s-au depistat zgomote de frotație splenică.
19. Sistemul endocrin
Acuze: nu prezintă.
 Inspecția
Pierdere ponderală, țesut adipos excesiv, hirsutism, acnee seboreica, ginecomastie, față în lună
plină, creșterea exagerată a oaselor, acromegalie, nanism, hipertrofia glandei tiroide,
hiperpigmentați sau depigmentația pielii -absent.
 Palparea
Glanda tiroidă nu se determină palpator. Suprafața netedă, consistență moale. Nodulii
limfatici nu se palpează.
 Auscultația
Nu s-au depistat zgomote și sufluri.
20. Sistemul Nervos
Acuze: Deregarea somnului.
-Conștiința: obnubilata
-Dispoziția: anxioasa
-Somnul: dereglat
-Memoria: păstrată
-Mișcări ale membrelor: coordonate, depline
-Sensibilitate tactilă, dureroasă, termică: prezentă
-Microangiopatie cerebrală aterosclerotică compensată
21.CLINICA DERMATOLOGICĂ (status localis)
Eruptii papulo-eritematoase, ovale, cu contur bine delimitat, de culoare purpuriu- violacee,
simetrice, raspindite difuz, vezicule ce treptat conflueaza formand bule voluminoase cu
conţinut sero-hemoragic, care ulterior se lizeaza si epidermul se decoleaza usor.Initial au
aparut pe fata si mina dreapta apoi s-au raspindit.

o Caracteristica detaliată a elementelor morfologice:


Primare – Eruptii papulo-eritematoase, ovale, cu contur bine delimitat, de culoare purpuriu-
violacee, simetrice, raspindite difuz. Vezicule ce treptat conflueaza formind bule voluminoase
cu continut sero-hemoragice.

Secundare – In urma lizei bulelor, prin decolarea epidermului va avea loc formarea eroziunilor
intinse.
Datele cercetărilor specifice: La palpare eroziunea este dureroasa. Semnul Nikolski
pozitiv.

20. Diagnostic prezumtiv


Sindromul Lyell evolutie grava de etiologia medicamentoasa. Depresie

21. Planul de investigaţii


Analiza generala a singelui
Biochimia
Indicii coagularii
Analiza generala a urinei
Cercetari bacteriologice cu continutul din plaga cu antibiograma

22. Rezultatele analizelor de laborator şi alte investigaţii


Analiza generala a singelui: Leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH
crescut. Cresterea nr Eritrocitelor pe baza hemoconcentratiei din cauza deshidratarii.
Biochimia: ALAT, ASAT marite, Proteina totala scazuta.
Indicii coagularii: Protrombina scazuta, fibrinogenul scazut, timpul trombinii crescut,
activitatea fibrinolitica crescuta.
In plaga au fost evidentiati bacili gramnegativi rezistenti la ampicilina, doxiciclina.
23. Diagnostic diferenţiat
1. Eruptia cutanata medicamentoasa cu eozinofilie si simptome sistemice (sdr. DRESS): Prezintă
febră, erupții cutanate, limfadenopatie, artralgii, hepatită, nefrită, cardită, eozinofilie și
limfocite atipice. Reactia de obicei incepe peste 2-6 saptamini de la administrearea
medicamentului.
2. Sindromul pielii oparite: De obicei apare la copii. In plaga ar fi prezenti Stafilococi.
3. Combustii: In istoricul actualei boli nu este descrisa traume termice.
4. Sindromul socului toxic: Febra mare (40 C), hipotensiune, rash difuz eritematos cu
descuamare cu predilectie pe miini si talpi. Afectarea multipla de organe

24. Diagnosticul clinic final


Sindromul Lyell evolutie grava de etiologia medicamentoasa. Depresie
25.Tratament individual

1). Dieta Nr. 5P.


2). Terapie infuzională: Sol. NaCl 500 ml 3 ori pe zi
3). Corticosteroizi sistemici Prednizolon i/v 60 mg de 4 ori pe zi, apoi 30 mg de 4 ori pe zi,
4). Antihistaminice: Difenhidramina 1ml – 2% o data pe zi.
5). Anticoagulante. Sol. Heparinum natrium10.000 UI x 3-4 ori/zi subcutan, sau iv diluat în 50 ml
NaCl 0.9%.
6)Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 20 mg /zi
7). Antibiotice: Sol Ceftriaxon 2 g/zi divizat in 2 doze.
8) Antimicotice: Fluconazol 150 mg, o data la 3 zile
9).Prelucrarea tegumentelor şi mucoaselor cu antiseptice, desensibilizante, expunerea la raze
infraroşii.

26. Evolutia zilnică


Luind in considerare ca sdr Lyell este o urgenta medicala cu afectare poliorganica – leziuni
renale, hepatice, pulmonare, septicemie -> evolutia si pronosticul chiar si sub tratament este
una nefavorabila ce poate duce la deces.

27. Epicriza
Nume,prenume Cebotaru Antonina
Vîrsta 30 ani
Sex: Femenin
Data internării 13.10.2020
Ora 13:00
Institutia care a trimis bolnavul: Urgenta
Diagnosticul la internare: Sdr. Lyell
Acuze: Febra, vertij, tusa uscata, astenie, leziuni cutanate diseminate si dureroase.
Anamneza bolii: Maladia a debutat brusc 3 zile în urmă, fiind declanșată de preparate barbiturice,
administrate pentru o stare de depresie. Initial au aparut eruptii maculo-papuloase pe fata şi mina
dreapta, apoi au diseminat.
Examenul obiectiv:
Stare generală: Grava
Conştiinţa: obnubilata.
Poziţia: fortata
Faciesul: suferind
Eruptii papulo-eritematoase, ovale, cu contur bine delimitat, de culoare purpuriu- violacee,
simetrice, raspindite difuz, vezicule ce treptat conflueaza formand bule voluminoase cu
conţinut sero-hemoragic, care ulterior se lizeaza si epidermul se decoleaza usor.Initial au
aparut pe fata si mina dreapta apoi s-au raspindit.

Diagnosticul Prezumptiv: Sindromul Lyell evolutie grava de etiologia medicamentoasa.


Depresie

Planul de investigaţii
Analiza generala a singelui
Biochimia
Indicii coagularii
Analiza generala a urinei
Cercetari bacteriologice cu continutul din plaga cu antibiograma

Rezultatele analizelor de laborator şi alte investigaţii


Analiza generala a singelui: Leucocitoza cu devierea formulei leucocitare spre stinga, VSH
crescut. Cresterea nr Eritrocitelor pe baza hemoconcentratiei din cauza deshidratarii.
Biochimia: ALAT, ASAT marite, Proteina totala scazuta.
Indicii coagularii: Protrombina scazuta, fibrinogenul scazut, timpul trombinii crescut,
activitatea fibrinolitica crescuta.
In plaga au fost evidentiati bacili gramnegativi rezistenti la ampicilina, doxiciclina.
Diagnosticul clinic final : Sindromul Lyell evolutie grava de etiologia medicamentoasa. Depresie
Tratament individual
1). Dieta Nr. 5P.
2). Terapie infuzională: Sol. NaCl 500 ml 3 ori pe zi
3). Corticosteroizi sistemici Prednizolon i/v 60 mg de 4 ori pe zi, apoi 30 mg de 4 ori pe zi,
4). Antihistaminice: Difenhidramina 1ml – 2% o data pe zi.
5). Anticoagulante. Sol. Heparinum natrium10.000 UI x 3-4 ori/zi subcutan, sau iv diluat în 50 ml
NaCl 0.9%.
6)Inhibitorii pompei de protoni: Omeprazol 20 mg /zi
7). Antibiotice: Sol Ceftriaxon 2 g/zi divizat in 2 doze.
8) Antimicotice: Fluconazol 150 mg, o data la 3 zile
9).Prelucrarea tegumentelor şi mucoaselor cu antiseptice, desensibilizante, expunerea la raze
infraroşii.