Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
LP Ortopedie Traumatologiex
LP Ortopedie Traumatologiex
Faza I
Menţinerea mobilităţii la nivelul articulaţiilor indemne (pumn, degete,
segmentul cervical al coloanei vertebrale
mobilizări active libere, executate de câteva ori pe zi.
hemitoracele afectat.
Relaxarea musculară
masaj – pe regiunea cervicală şi al muşchiului trapez.
1
Kinetoterapia după perioada de imobilizare
Faza a II-a
Relaxarea musculară şi ameliorarea circulaţiei
2
masaj – pe zona cervicodorsală, umăr, braţ
tehnica Cyriax pentru articulaţie.
Rearmonizarea mecanică a umărului – instabilitatea inferioară (căderea
capului humeral)
pe parcursul utilizării mijloacelor pentru tonifierea musculară se va
scripetoterapie
hidrokinetoterapie
Tonifierea muscularurii
contracţii izometrice pe grupele musculare ale membrului superior cu
Faza a III-a
Ameliorarea amplitudinii de mişcare articulară
mobilizări pasive
mobilizări pasive-active
hidrokinetoterapie.
Tonifierea muscularurii
contracţii izometrice pe toate grupele musculare ale membrului
3
În această fază durerea constituie semnul major al continuării sau
renunţării la o anumită mişcare.
Faza a IV-a
Refacerea amplitudimii de mişcare articulară
masaj – se vor pregătii zonele pentru kinetoterapie
manevre de întindere capsuloligamentare
tehnici de facilitare proprioceptivă – „hold relax” pe diagonalele Kabat
– flexie-abducţie-rotaţie externă (întinderea capsulei inferioare); flexie-
adducţie-rotaţie internă (tracţiune pe capsula posterioară)
scripetoterapie
mobilizări active libere.
Recâştigarea forţei musculare
mobilizări active libere
mobilizări active cu rezistenţă scripetoterapie cu contragreutăţi, benzi
elastice, gantere etc
contracţii izometrice.
Reeducarea gestuală a mişcăilor umărului
ergoterapie – jocuri sportive, inot, diferite activităţi casnice.
Faza a V-a
Este faza de recâştigare a profesionalismului (abilitate sau efort fizic).
Nu este obligatorie pentru toţi pacienţii
Protocol de recuperare
Ruptura completă a capului lung al bicepsului – porțiunea proximală
(după Wilk, 2003)
4
4 săptămâni
exerciţii uşoare la presa de umăr
8 săptămâni
exerciţii izotonice progresive
- banca de presă
- presa de umăr.
Protocol de recuperare
Tendon bicipital - porțiunea dislală (cot)
( după Wilk, 2003)
Imobilizare
atelă posterioară, cot la 900 pentru 5-7 zile.
Orteza
imobilizare în orteză, cot la o amplitudine de mișcare de la 45 0 - la flexie
pronatie completă.
Exerciţii pentru ampliutudinea de mişcare
2.3 săptămâni
exerciţii pasive de flexie a cotului şi supinaţie ; exerciţii active-asistate de
Săptămâna 4
exerciţii active de flexie cot.
Săptămâna 2
5
exerciţii izometrice submaximale pentru biceps.
Săptămâna 3-4
exerciţii active fără rezistenţă.
Săptămâna 8
iniţierea exerciţiilor cu rezistență (banca de presă) - flexie cot şi pronaţie
supinaţie.
- începe cu o jumătate de kilogram şi va creşte progresiv.
Săptămânile 12 -14
exerciţii de consolidare a umărului
6
Ruptura de tendon rotulian
Muşchiul cvadriceps
- origine
drept femural – spina iliacă antero-inferioră, superior de acetabul
vast lateral – linia de trifurcaţie laterală a liniei aspre, trohanterul
mare (faţa anterioară), pe femur (faţa laterală)
vast medial – linia medială de trifurcaţie a linie aspre, colul femural
(inferior)
vastul intermediar – femur (faţa anterioară), linia aspră ( lateral)
- inserţie – marginile rotulei, se continuă inferior cu tendonul rotulian
(care se inseră pe tuberozitatea tibiei)
- inervaţie – nervul femural – L2, L3, L4
- acţiune – extensia gambei pe coapsă, flexor al coapsei pe trunchi şi uşor
abductor(drept femural), stabilizează genunchiului în extensie.
forţa de contracţie.
Relaxarea musculară
masaj – coapsă şi gambă.
7
- poziţia membrului – „atitudini vicioase” – genu valgum, genu varum,
genu flexum, genu recurvatum
- reperele anatomice ale membrului inferior – între axul anatomic al
femurului şi cel al tibiei trbuie să existe un unghi deschis către extern, de
aproximativ 170 - „valgisim fiziologic al genunchiului”, acesta este mai
accentuat la femei
- modificări la nivelul tegumentului (echimoze, arsurei etc) sau a
musculaturii (hipotrofie - cvadriceps, contracturi etc.).
Palparea
- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor
- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi
periarticulare
- palparea punctelor dureroase
- existenţa revărsatului articular se pune în evidenţă la nivelul
genunchiului prin existenţa „şocul rotulian”.
Măsurători
- măsurătoarea longitudinală a membrului inferior
reperele osoase: S.I.A.S., vârful trohanterului mare, marginea
externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau al maleolei
peroniere
între S.I.A.S. şi vârful maleolei tibiale sau peroniere
pe segmente, între vârful trohanterului mare şi marginea externă a
platoului tibial (lungimea coapsei) şi între marginea externă a
platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau peroniere (lungimea
coapsei), adunându-se apoi cele două rezultate.
- măsurătoarea perimetrică sau perimetria
zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coapsă.
Examenul analitic al genunchiului
Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ
Forţa musculară (bilanţul muscular)
Rezistenţa musculară
Evaluarea funcţională globală (mers, aşezat-ridicat, aplecat).
8
repaus articular – la mers se va utiliza bastonul aproximativ 2
săptămânii.
Asigurarea stabilităţii genunchiului:
asigurarea stabilităţii pasive a genunchiului
tracţiuni blânde, repetate pentru ligamente
genunchiului.
asigurarea stabilităţii active şi recâştigarea rezistenţei musculare ;
contracţii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural, tensor al
fasciei lata)
mobilizări active cu rezistenţă
Examinarea fizică
9
Tratament
10
toate activităţile, inclusiv exerciţiile, se fac în orteză, postoperator 6
săptămâni, orteza se va scoate pentru duş cu condiţia ca incizia
chirurgicală să fie vindecată.
Reducerea edemului
comprese reci, bandaj compresiv şi posturarea antideclivă pe perioada
imediat postoperiatorie.
Greutatea corpului (sprijinul)
greutatea corpului este susţinută cu cârje axilare şi orteză de genunchi.
săptămâna 6.
Amplitudinea de mişcare
11
flexie activă de genunchi, 00-450, în orteză, extensie pasivă de genunchi.
Flexia activă se va creşte progresiv cu 150 pe săptămână. Flexia completă
a genunchiului ar trebui să fie realizată până în săptămâna 6. Exerciţiu
trebuie executat timp de 3 minute, de trei ori pe zi.
bicicleta staţionară pentru a efectua mişcarea genunchiului pasiv, în
momentul în care genunchiului a atins 950 -1050 de flexie (aproximativ 5
săptămâni). Nu se utilizează rezistenţă.
Exerciţii terapeutice
exerciţii cu rezistenţă pentru şold – abducţie, adducţie, extensie, rezistenţa
benzii elastice;
continuarea managementului edemului şi mobilizarea rotulei;
12
exerciţii izometrice submaximale pe cvadriceps, la unghiuri diferite, în
funcţie de starea pacientului – exerciţiile se vor efectua cu genunchiul în
flexie de: 00, 300, 600 şi 900;
exerciţii în lanţ-deschis – cvadriceps: cvadricepsul pe lucrează pe arc
membrele inferioare:
exerciţii de stretching la nivelul membrelor inferioare - muşchii
unghiuri diferite;
exerciţii în lanţ-deschis pentru cvadriceps, progresiv exerciţii la presă.
13
Exerciţii terapeutice
exerciţii în lanţ-închis şi lanţ-deschis de două-trei ori pe săptămână, cu
cvadriceps şi hanstring;
exerciţii pliometrice, începând pe ambele membere inferioare (sărituri cu
îndeplinite:
- cvadricepsul are o forţă de 65% din valoarea muşchiului cvadriceps
de partea neafectată (determinată prin testare izokinetică);
- menţinerea aliniamentul normal al membrului inferior afectat şi
trunchiului pe parcursul exerciţiilor în lanţ închis;
- mers simetric, normal.
! Iniţial, exerciţiile de alergare se vor limita la 5 minute pentru fixare, trei -
cinci zile pe săptămână. Progresiv timpul de alergare va creşte, cu câte 5
minute pe săptămână, până când pacientul este capabil să alerge continuu
timp de 15 minute. Kinetoterapeutul nu va aplica progresivitatea referitoare la
timp în cazul în care pacientul prezintă dureri semnificative, edem sau
asimetrie în mers.
în cazul în care într-o zi se lucrează consolidare musculară şi alergare,
Încetarea recuperării
14
obţinută prin testarea izokinetică. Reluarea activităţii intense este interzisă
pentru 4-6 luni.
Testarea izokinetică şi evaluarea funcţională a performanţelor
membrului inferior afectat este recomandată înainte de a reveni la activitatea
precedentă sau în sport.
Testul de săritură cu un singur picior pe o anumită distanţă, ar trebui să
fie inclus ca o modalitate de a compara capacitatea funcţională a membrului
inferior şi pentru a evalua disponibilitatea de a reveni la activitatea anterioară.
15
Ruptura de tendon achilian
masaj – coapsă.
16
Kinetoterapia după perioada de imobilizare
17
Obiectivele şi mijloacele kinetoterapiei
Combaterea durerii
masajul – se începe cu un „masaj de apel” abdominal şi la baza coapsei,
gimnastica Burger.
Tonifierea musculară
contracţii izometrice (triceps sural);
Reducarea mersului
variante de mers – înainte, înapoi, lateral, pe vârf, pe călcâie;
18
Tratamentul conservator în ruptura acută a tendonului lui Achile
Protocol de recuperare
Ruptura acută a tendonului lui Achile, rezolvată chirurgical
0 - 3 săptămâni
imobilizare în atelă gipsată posterioară, gleznă în extensie (flexie
0
plantară 20 ), cu toc pentru înălţare - 6 – 8 săptămâni postoperator;
controlul durerii şi al edemului (gheaţă, fizioterapie).
19
exerciţii active libere uşoare, fără încărcare se pot începe la 7 zile după
intervenţia chirurgicală, cu condiţia ca incizia sa fie bine vindecată;
3 - 8 săptămâni
4 săptamâni nu se sprijină greutatea pe membrul inferior afectat, se
asistat cu cârje;
exerciții izometrice pe musculatura neafectată;
rezistenţă) şi înot.
8 - 12 saptamani
mers cu sprijin complet pe membrul inferior afectat;
3 - 6 luni
exerciţii în lanţ închis, contracţii musculare excentrice controlate
executate lent;
bicicleta staţionară cu rezistenţă progresivă.
6 luni
se încep progresiv alergarea, exerciţii de sărituri, contracţii excentrice cu
încărcare;
revenirea treptată la activităţile zilnice sau sportive se va face în
momentul în care forţa musculară a fost recuperată la 70% din forţa
musculară a membrului inferior neafectat şi programul de recuperare
funcţională s-a încheiat, aproximativ 5 – 6 luni. În general revenirea
completă poate dura până la 18 luni.
20
Entorsele de pumn
Articulaţia radiocarpiană
- mijloace de unire:
capsula articulară
ligamente
colateral carpian radial (lateral) – se inseră pe stiloida
radială şi faţa radială a scafoisului;
colateral carpian ulnar (medial) – se inseră pe stiloida
cubitală şi piramidal şi pisiform;
radiocarpian palmar – pe faţa palmară a capsulei;
radiocarpian dorsal – pe faţa dorsală a capsulei.
- muşchi
flexia – muşchii principali
flexor radial al carpului (marele palmar)
nervul median – C7;
origine epitrohleea humerusului;
inserţie – faţa anterioară baza metacarpianului al 2-lea,
expansiune la baza metacarpianului al 3-le;
flexor ulnar la carpului (cubital anterior)
nervul cubital – C8, D1;
origine – epitrohleea humerală, marginea internă olecran,
2/3 superioară marginea posterioară cubitus;
inserţie – pisiform, osul cu cârlig, baza metacarpianului al
5-lea.
flexia – muschii accesori: micul palmar.
extensia – muşchii principali
lung extensor radial al carpului (primul radial)
nervul radial – C6, C7;
origine – 1/3 inferioară creasta supraepicondiliană a
humerusului;
inserţie – faţa posterioară baza metacarpianului al 2-lea.
scurt extensor radial al carpului (al doilea radial)
nervul radial – C6, C7;
21
origine – epicondilul humerusului, ligamentul lateral
extern al articulaţiei cotului;
inserţie – faţa posterioară apofiza stiloidă al 3-lea
metacarpian.
extensor ulnar al carpului (cubitalul posterior)
nervul radial – C6, C7, C8;
origine – epicondilul humerusului prin tendonul comun al
extensorilor, aponevroza marginii posterioare a
cubitusului;
inserţie – tuberculul intern baza metacarpianului al 5-lea.
Relaxare generală
gimnastică respiratorie;
Tonifierea musculaturii
contracţii izometrice, se creşte treptat forţa de contracţie.
22
- repere anatomice, atitudini vicioase:
axul anatomic al antebraţului trebuie să fie în continuarea axului
anatomic al mâinii;
Palparea
- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;
- se palpează cele două stiloide, vârful stiloidei radiale este în condiţii
fiziologice mai distal decât cel al stiloidei cubitale cu 1 cm;
- statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi
periarticulare;
- puncte dureroase.
Măsurătorile
- măsurătoarea perimetrică sau perimetria
zone prestabilite: în treimea medie pentru braţ şi antebraţ;
Examenul analitic al gleznei
Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); activ, pasiv;
Forţa musculară (bilanţul muscular);
Rezistenţa musculară;
Evaluarea funcţională globală (prehensiunea)
posturări proclive.
Tonifierea musculară
contracţii izometrice (flexor radial al carpului, lung extensor radial al
carpului);
mobilizări active cu rezistenţă – pentru flexie (marele palmar rezistenţa
23
deviaţie radială, pentru radiali contrarezistenţa este pe metacarpienele
2 şi 3 cu uşoară deviaţie cubitală.
Reducarea prehensiunii
variante de perhensiune – diferite tipuri de prize;
terapie ocupaţională.
24
articulaţiei IFP, cu fixarea alunecării central. Astfel, leziunile tendoanelor
extensorilori nu pot fi considerate pur şi simplu, tulburări de statică.
Protocol de recuperare
Intervanţie chirurgicală în leziunii ale tendonului extensorului în zonele 7 şi 8
(articulaţia pumnului)
0-2 săptămâni
Imobilizarea în atelă a articulaţiei punmului, extensie 300-400,
postoperator.
mobilizări ale articulaţiilor IFP şi IFD
2-4 săptămâni
la 2 săptămâni se renunţă la imobilizarea în atelă.
25
mobilizări ale articulaţiei pumnului şi MCF execuatate frecvent (din oră în
oră).
din săptămâna 4-5, se menţine articulaţia pumnului în extensie în timpul
6-7 saptamani
exerciţii pasive uşoare.
26
Leziunile ligamentului colateral medial al cotului
(ligamentul colateral ulnar)
Tratamentul
fascicolul anterior al ligamentului medial colateral (MCL) este punctul
Recuperarea
ligamentului colateral medial sau ligamentul colateral ulnar (MCL sau
Protocol de recuperare
Tratamentul conservator în entorsa ulnară (colaterală)
(după Wilk, Arrigo, and Andrews, 2003)
27
Reucerea atrofiei musculare
Amplitudinea de mişcare
orteză (opţional), mobilizări pe amplitudine de mişcare 200-900, fără
durere.
exerciţii active-asistate şi exerciţii pasive în articulaţia cotului şi pumnului
Promovarea stabilităţii.
Amplitudinea de mişcare
creşterea progresivă a amplitudinii de mişcare 00 la 1350 (100 /
săptămână).
Exerciţii
iniţierea exerciţiilor izotonice
- rotări de pumn
- extensie pumn
- pronaţie-supinaţie
- biceps-triceps
- exerciţii cu rezistenţă (gantere): rotaţie externă, deltoid, supraspinos,
romboid, rotaţie internă.
Gheaţă, faşă compresivă
28
Creşterea forţei şi rezistenţei musculare
Refacerea controlului neuromuscular
Exerciţii
iniţierea exerciţiilor cu rezistenţă (cordon elastic)
Entorsele de genunchi
29
Articulaţia genunchiului
- 2 articulaţii: articulaţia femuro-tibială, articulaţia femuro-patelară şi
articulaţia tibio-peronieră proximală.
- articulaţia genunchiului – articulaţia formată din articulaţia femuro-
tibială şi articulaţia femuro-patelară (au o singură capsulă articulară şi
funcţional se comportă ca o singură articulaţie);
- meniscurile – au un corn anterior, un corp (intern), un corn posterior
extern – forma literei O
intern – forma literei C
- mijloace de unire:
capsula articulară;
ligamente:
ligamentul rotulian (tendon) – situat anterior, de la rotulă
la tuberozitatea tibială anterioară;
posterior a lui Winslow, alcătuit dintr-o porţiune mijlocie
şi două laterale;
colateral intern – situat între condilul femural intern şi
condilul tibial intern;
colateral extern – situat între condilul femural extern şi
capul peronierului;
încrucişate: antero-extern – anterior de eminenţa
intercondiliană, faţa medială a condilului femural extern;
posteo-intern – posterior de eminenţa intercondiliană, faţa
laterală a condilului femural intern.
- muşchii
flexia – muşchii principali
biceps femural – porţiunea lungă
nervul sciatic – S1, S2, S3
origine – faţa postero-internă tiberozitatea ischiatică
inserţie – faţa externă a capului peroneului, tuberozitatea
externă tibie.
biceps femural – porţiunea scurtă
nervul sciatic – L4, L5, S1, S2
origine – toată lungimea crestei externe linia aspră
30
inserţie – faţa externă capul peroneului, tuberozitatea
externă tibie.
semitendinosul
nervul sciatic – L4, L5, S1, S2, S3
origine – faţa inferioară, faţa internă tuberozitatea
ischiatică
inserţie – faţa antero-internă partea superioară diafiza
tibială.
semimembranos
nervul sciatic – L4, L5, S1, S2, S3
origine – partea supero-externă tuberozitatea ischiatică
inserţie – faţa postero-internă tuberozitatea internă tibie,
ligamentul lateral intern al genunchiului, aponevroza
gambei.
flexia – muşchii accesorii: popliteu, croitor,drept intern, gemeni.
extensia – muşchii principali
cvadricepsul
nervul femural – L2, L3, L4
origine
- drept femural – spina iliacă antero-inferioră,
superior de acetabul;
- vast lateral – linia de trifurcaţie laterală a liniei
aspre, trohanterul mare (faţa anterioară), pe femur
(faţa latarală)
- vast medial – linia medială de trifurcaţie a linie
aspre, colul femural (inferior)
- vastul intermediar – femur (faţa anterioară), linia
aspră ( lateral).
Inserţie – marginile rotulei, se continuă inferior cu
tendonul rotulian (care se inseră pe tuberozitatea tibiei).
31
gradul II – în funcţie de ruptura de ligament:
colateral extern şi intern – burlan gipsat timp de 21 de zile;
încrucişat anterior – intervenţie chirurgicală –
ligamentoplastia prin procedeul „os-tendon-os”, nu este
urmată de imobilizare gipsată, kinetoterapia începe a doua
zi postoperator, cu orteza de genunchi;
ruptura de menisc – meniscectomie segmentară (parţială)
pe cale artroscopică – nu este urmată de imobilizare
gipsată, kinetoterapia începe de a doua zi după operaţie.
32
- se apreciază consistenţa, temperatura tegumentelor;
statusul mio-articular – tonus, contractură, retractura structurilor moi
periarticulare.
- palparea punctelor dureroase
- existenţa revărsatului articular se pune în evidenţă la nivelul
genunchiului prin existenţa „şocul rotulian”.
Măsurători
- măsurătoarea longitudinală a membrului inferior
reperele osoase: S.I.A.S., vârful trohanterului mare, marginea
externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau al maleolei
peroniere.
calculată direct, între S.I.A.S. şi vârful maleolei tibiale sau
peroniere;
fie pe segmente, între vârful trohanterului mare şi marginea
externă a platoului tibial (lungimea coapsei) şi între marginea
externă a platoului tibial şi vârful maleolei tibiale sau peroniere
(lungimea coapsei), adunându-se apoi cele două rezultate.
- măsurătoarea perimetrică sau perimetria
zone prestabilite: la 20 cm proximal de baza rotulei, pentru coapsă.
Examenul analitic al genunchiului
Amplitudinea de mişcare (bilanţul articular); pasiv şi activ;
Forţa musculară (bilanţul muscular);
Rezistenţa musculară;
Evaluarea funcţională globală (mers, aşezat-ridicat, aplecat).
săptămânii.
Asigurarea stabilităţii genunchiului
asigurarea stabilităţii pasive a genunchiului
tracţiuni blânde, repetate pentru ligamente;
genunchiului.
asigurarea stabilităţii active şi recâştigarea rezistenţei musculare
33
contracţii izometrice (cvadriceps, ischiogambieri, triceps sural,
tensor al fasciei lata);
mobilizări active cu rezistenţă – cvadriceps, iar în funcţie de tipul de
Examenul fizic
34
de la origine pe epicondilul femural, la inserţie pe tibie medial proximal, va
evidenţia o sensibilitate maximă pe partea vătămată a ligamentului.
Laxitatea în valgus trebuie să fie evaluată cu pacientul relaxat, în
decubit dorsal. Examinatorul susţine membrul inferior cu o mână de sub
călcâi şi, cu cealaltă mână, se aplică o forţă blândă în valgus, cu genunchiul
complet extins. La un genunchi normal, examinatorul va simţi o rezistenţă
fermă, practic nu va simţi separarea femurului şi tibiei. În timp de la un
genunchi cu probleme, se va simţi o uşoară separare a femurului şi tibiei ca
răspuns la forţa aplicată şi un „clic” când revin din nou împreună, atunci când
forţa încetează să acţioneze – testul de stres, în valgus.
Laxitate crescută rezultată la testul de stres, în valgus a LCM, în
extensie completă a genunchiului, (0 grade) indică leziuni grave a LCM, a
capsulei articulare posteromedial şi, de obicei, a unui sau ambelor ligamentele
încrucişate.
În cazul în care testul de stres în valgus este normal cu genunchiul în
extensie completă, examinatorul flectează genunchiul aproximativ 300 şi
repetă testul. Această flexie relaxează capsula posterior şi permite testarea
izolată a LCM: cu genunchiul flectat, examinatorul evaluează din nou
fermitatea rezistenţei punctului final („endpoint”) şi gradul de separare în
articulaţie. Genunchiul opus se va examina pentru a determina laxitatea
normală; laxitatea ligamentară generalizată poate fi identificată incorect la
testul de stres în valgus.
Examenul fizic poate constata grade differite de leziuni. Într-o entorsă
de gradul 1, ligamentul este sensibil, dar genunchiul este stabil la testul de
stres în valgus, 300 de flexie a genunchiului. Entorsa de gradul 2
demonstrează laxitate anormală în valgus comparativ cu genunchiul
contralateral, dar cu un punct final „endpoint” ferm, această fermitate este
dificil de apreciat din cauza reacţiei de apărare involuntară. Având în vedere
că o entorsa de gradul 3 reprezintă o ruptură completă de ligament, laxitatea
în valgus este anormală, cu un punct final moale sau nedeterminat.
35
obţinute prin intervenţii chirurgicale sau imobilizare prelungită. Când
laxitatea anormală a LCM este prezentă, o orteză funcţională este utilizată
pentru a sprijini şi proteja LCM permiţând în acelaşi timp o amplitudine de
mişcare completă a genunchiului pe perioada de recuperare.
Când se asociază o leziune a ligamentului încrucişat, tratamentul
leziunii ligamentului încrucisat are o importanţă capitală, iar intervenţia
chirurgicală este de obicei, recomandată. Pentru entorsele LCM asociate cu
ruperea ligamentului încrucişat anterior (LIA), reconstrucţia chirurgicală a
LIA fără repararea chirurgicala directă a LCM este recomandată de
majoritatea autorilor. S-a demonstrat că leziuni la ambele ligamentele (LIA şi
LCM) afectează în mod negativ vindecarea LCM. Se consideră că
reconstrucţia LIA ameliorează reacţia de vindecare a LCM. Unii chirurgi
recomandă repararea primară a LCM în asociere cu reconstrucţia LIA, în
cazul unui genunchi care se deschide larg la testul de stres în valgus, cu
genunchiul în extensie completă.
În combinaţia dintre leziuni ale ligamentului încrucişat posterior (LIP)
şi leziuni (LCM), repararea primară a structurilor mediale şi reconstrucţia
LIP sunt de obicei recomandate.
Procesulde vindecare a LCM este protejat cu o orteză, iar pacientul este
încurajat să se întoarcă la sprijin complet şi să înceapă efectuarea unor
exerciţii cu rezistenţă, cum ar fi mersul cu bicicletă sau urcatul scărilor, cât
mai curând posibil. Aceastea previn instalarea atrofiei musculare secundare,
astfel, factorul limitativ pentru revenirea pacientului la activitate va fi
reprezentat de rata de vindecare a LCM şi nu de forţa musculară scăzută sau
reducerea amplitudinii de mişcare din cauza restricţiilor impuse.
Caracteristica esenţială programului de recuperare este faptul că
progresivitatea exerciţiilor se bazează pe rezolvarea obiectivelor funcţionale
prioritar şi nu pe perioade de timp arbitrar.
În cazul când leziunea LCM este asociată cu ruptura LIA, se utilizează
o orteză, iar programul de recuperare are ca obiective realizarea sprijinului
complet, amplitudine de mişcare aproape completă, precum şi ameliorarea
edemului.
Reconstrucţia LIA, de obicei, se efectuează fără repararea directă a
MCL. Rareori la un genunchi cu laxitate crescută în valgus, cu genunchiul în
extensie completă, repararea primară a structurilor mediale se face în
momentul de reconstrucţie LIA. În acest caz, chirurgia ar trebui să fie făcută
în decurs de 7 la 10 zile de la accident, astfel încât să faciliteze repararea
36
primara a structurilor mediale. Când LCM este compromis pentru a permite o
reparaţie eficientă, acesta este întărit cu tendonul muşchiului semitendinos,
care este ataşat la tibie şi fixat la punctul cel mai izometric pe epicondilul
medial. Această tehnică este utilă pentru reconstrucţia LCM în cazurile rare
în care vindecarea primară nu are loc.
În cele din urmă, pentru leziuni combinate ale LIP şi LCM sau a LIA,
LIP, şi LCM, structurile mediale, de obicei, sunt reparate în primul rând prin
intervenţia chirurgicală a ligamentului încrucişat.
Protocol de recuperare
Entorsele izolate ale ligamentului colateral medial (LCM)
(după Wilk, 2003)
necesar.
cârje pentru sprijin.
37
se va pune accent pe exerciţiile de întindere a musculaturii coapsei şi
gambei, exerciţii active asistate (flexie de genunchi).
Ziua 2
continuarea exerciţiilor din prima zi.
edemului.
Ziua 3-7
continuarea exerciţiilor din zilele precedente.
genunchiului.
iniţierea adducţiei şi flexiei de şold.
iniţierea semigenuflexiunilor.
38
continuarea stimulării electrice a muşchilor cvadriceps concomitent cu
exerciţiile izotonice.
continuarea exerciţiilor de stretching.
genuflexiuni, etc.)
bicicleta pentru rezistenţă musculară şi stimularea amplitudinii de
mişcare.
hidrokinetoterapie.
Ziua 11 - 14
continuarea exerciţiilor din săptămâna 2.
(abducţia de şold).
iniţierea exerciţiilor isokinetice, progresiv de la submaximal la viteze
- genuflexiuni la perete.
- fandări laterale.
- extensii de genunchi.
- genuflexiuni pe verticală.
- mers cu genunchi la piept.
- abducţii-adducţii de şold.
- fandări înainte.
39
- presa pentru picior.
- exerciţii pentru consolidarea muschilor coapsei şi gambei.
se va pune accent pe:
teste proprioceptive.
exerciţii de rezistenţă.
bicicleta 30 – 40 minute.
Etapa 4 - întreţinere
Criterii pentru reluarea activităţii
_ Absenţa edemului.
_ Amplitudine de mişcare completă.
_ Absenţa instabilităţii articulare.
_ Forţă musculară de 85% din forţa musculară de partea contralaterală, forţa
musculară a cvadricepsului bună.
_ Capacitate propriceptivă satisfăcătoare.
_ Absenţa sensibilităţii LCM.
_ Orteză laterală de genunchi (dacă este necesar).
Programul de întreţinere
continuarea consolidării musculare - exerciţii izokinetice.
40
Ideea principală de la care placă acest protocol este acela că stabilitatea
genunchiului nu se datoreşte nici conformaţiei extremităţilor articulare
osoase, nici formaţiunilor capsulo-ligamentare, care reprezintă elementele
pasive insuficiente de susţinere ci grupelor musculare periarticulare.
Pentru leziunile de gradul I (simple elongaţii) şi gradul II (reupturi
incomplete, aplicarea aplicarea unei genunchereşi o mobilizare precoce. În
leziunile ligamentului colateral medial chiar în cazurile în care deschiderea
interliniei articulare mediale atinge 30, unii medici indică aplicarea de
mobilizări active precoce, menţinând genunchiul în varus, prin aplicare unor
sisteme de tracţiune laterală pe scripeţi.
Obiectivele principale:
Prevenirea instalării redorii articulare şi refacerea treptată a amplitudinii
de mişcare
Pprevenirea hipotoniei şi hipotrofiei grupelor musculare şi tonifierea şi
dezvoltarea forţei musculare
Recuperarea funcţională selectivăa grupelor musculare care pot suplini
leziunile diverselor ligamente
Păstrarea independenţei de mişcare şi reeducarea mersului
Recuperarea, în cel mai înalt grad, a activităţilor fizice prestate înainte de
accident.
inferior;
contracţii izotonice ale grupelor musculare ale şoldului;
exerciţii de mers.
41
4. Decubit dorsal, circumducţia amplă a membrului inferior bolnav, cu
genunchiul extins.
5. Decubit ventral, flexia genunchiului, revenire.
6. Decubit ventral, extensie în articulaţia coxo-femurală, cu genunchiul
extins, revenire.
7. Decubit lateral, ducerea genunchilor spre piept, revenire. Se executa pe
manele parţi.
8. Stând pe piciorul sănătos cu faţa la scara fixă, mâinile apucă şipca de la
nivelul umerilor, ducerea genunchiului bolnav spre piept, revenire.
În etapa a doua, care se întinde între a 7-a şi a 20-a zi de la accident,
programele de kinetoterapie vor fi diversificate în raport de tipul lezional.
Obiectivele urmărite vor fi:
Recuperarea mobilităţii articulare
mobilizări pasive;
mobilizări active.
saci de nisip;
contracţii izometrice cu ¼ şi ½ din forţa maximă;
exerciţii de mers;
exerciţii de echilibru.
mobilizări active.
42
alergări;
sărituri.
43
Recuperarea laxităților compartimentului lateral
În etapa a douase vor efectua:
1. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, revenire.
2. Decubit ventral, forfecarea amplă a membrelor inferioare.
3. Decubit dorsal, ducerea genunchiului spre piept, revenire fără a se
așeza călcâiul pe sol.
4. Decubit dorsal, ridicarea membrului inferior extins, flexia și extensia
genunchiului.
5. Decubit ventral, forfacarea gambelor.
6. Decubit ventral, genunchiul flectat la 90, extensia genunchiului,
kinetoterapeutul opune rezistență la nivelul gleznei, revenire.
7. Genuflexiuni cu ½ din amplitudine.
8. Mers pe călcâie, cu ridicarea genunchilor la piept.
În etapa a III-a:
1. Genuflexiuni, cu amplitudine maximă.
2. Genuflexiuni pe câte membru inferior.
3. Mers cu fandări ample înainte, lateral, înapoi.
4. Mersul piticului.
5. Mers cu ducerea genunchilor la piept, prinderea și tragerea genunchilor
cât mai aproape de piept.
6. alergare cu pași mari, cu ridicarea genunchilor la piept, alergare
șerpuită.
7. Sărituri pe ambele picioare, pe loc și cu deplasări.
8. Sărituri pe membrul inferior bolnav, pe loc și cu deplasări.
44
6. Mers pe vărfuri pe partea îngustă a băncii de gimnastică.
În etapa a III-a:
1. Decubit ventral, flexia genunchiului, kinetoterapeutul opune rezistență.
2. Mers cu fața în sus, cu sprijin înapoi pe palme, cu genunchii flectați la
45.
3. Mers pe călcâie, pe vârfuri.
4. Sărituri pe ambele picioare, pe vârfuri, cu genunchii cât mai întinși.
5. Sărituri pe memnrul inferior bolnav, pe vârfuri, cu genunchii cât mai
întinși.
6. Delpasare laterală într-un picior, de pe călcâi pe vârful piciorului.
7. Alergare pe teren variat, alergare cu schimbări de direcție.
45
După suspendarea imobilizării se vor începe programele din etapele II și
III, care vor avea același caracter selrctiv, în raport cu tipul lezional, ca și
pentru leziunele de gradul I și II, numai că durata etapelor se va prelungii și
mai mult, aceasta depinzând de gravitatea leziunilor, vârsata pacientului,
voința și capacitatea lor de a colabora.
Leziuni meniscale
46
leziunilor radiale (transverse) sprijunul complet poate determina o forţă de
deplasare. Numeroase studii au confirmat beneficiile mobilizării precoce
comparativ cu situaţiile în care s-a observat instalarea atrofiei meniscului şi
conţinut de colagen scăzut în meniscuri după imobilizare. Flexia genunchiului
pe amplitudine de mişcare mai mică de 600 are un efect de deplasare redus
asupra meniscului, dar unghiuri de flexie mai mari de 600 transleză meniscul
posterior. Această translare crescută poate fi în detrimentul procesului de
vindecare a meniscului. Pe măsură ce creşte amplitudinea de flexie a
genunchiului, sarcinile de compresie asupra meniscului cresc, de asemenea. În
cadrul unui protocol de recuperare combinaţia între gradul sprijinului şi
creşterea amplitudinii de flexie a genunchiului, trebuie să fie atent echilibrată.
Protocol de recuperare
După meniscectomia artroscopică parţială medial sau lateral
(după Wilk, 2003)
47
Faza 1 - faza acută
Obiective
Ameliorarea edemului
Refacerea amplitudinii de mişcare
Refacerea forţei musculare a cvadricepsului.
Zilele 1-3
crioterapie.
SLR.
extensii de genunchi.
½ genuflexiuni.
Zile 4-7
crioterapie.
cvadriceps seturi.
SLR.
½ genuflexiuni.
Zile 7- 10
Continuarea exercitiilor din zilele precedente.
ridicări pe vârfuri.
48
Hamstring bucle.
bicicleta (când amplitudinea de mişcare este de 00 la 1020, fără edem).
fandări laterale.
fandări înainte.
½ genuflexiuni.
presa pentru picior
Hamstring bucle.
ridicări pe vârfuri.
exerciţii de stretching.
necesar).
stairmaster sau bicicleta eliptica.
Ziua 17 - săptămâna 4
continuarea exerciţiilor precedente.
49
Menţinerea amplitudinii de mişcare complete.
Revenirea la activitate.
Exerciţii
în continuare se va pune accent pe exerciţii în lanţ închis.
Notă! Pacienţii pot începe faza 3 atunci când ctiteriile amintite sunt
îndeplinite, chiar mai devreme de 4 săptămâni.
Protocol de recuperare
După repararea meniscului
(după Wilk, 2003)
Exerciţii
50
- exerciţii isometrice pentru hamstring (dacă intervenţia a fost la cornul
posterior, nu se vor face exerciţii pentru muşchiul hamstring timp de 6
săptămâni).
- abducţie şi adducţie de şold.
0
sprijin cu cârje şi orteză fixată la 0 .
semigenuflexiuni.
exercitii de stretching.
exercitii de stretching.
exerciţii izokinetice.
ciclism.
urcat-coborât trepte.
51
hidrokinetoterapie (alergare).
Exerciţii de coordonare
placa de echilibru.
banda de viteză.
mers înapoi.
Exerciţii pliometrice.
hidrokinetoterapiei.
iniţierea exerciţiilor de alergare.
Entorsa de gleznă
52
lateral – are 2 zone – anterioară şi poaterioară – se inseră
pe astragal şi calcaneu.
- muşchii
flexia – muşchii principali
tibial anterior
nervul sciatic popliteu extern – L4, L5, S1
origine – condilul lateral al tibiei, membrana interosoasă şi
fascia gambei
inserţie – cueniform medial, baza primului metatarsian.
extensia – muşchii principali
gemeni (gastrocnemian)
nervul sciatic popliteu intern – S1, S2
origine –
- intern – faţa postero-superioară condil intern femur
- extern – foseta de pe marginea condilului extern,
faţa posterioară femur
inserţie – tendonul lui Ahile (faţa posterioară a
calcaneului).
solear
nervul sciatic popliteu intern – S1, S2
origine – faţa posterioară capul peroneului, treimea
superioară faţa posterioară diafiza peroneului, marginea
internă a tibiei
inserţie – tendonul ahilian
extensia – muşchi accesorii: tibial posterior, lung peronier lateral,
scurt peronier lateral, lungul flexor propriu al halucelui, lungul
flexor comun al degetelor, plantar.
Examenul fizic
53
cinci ar trebui să fie, de asemenea, palpate pentru a exclude leziuni ale acestor
structuri.
Testul de sertar anterioar şi testului de înclinare talară sunt de obicei
folosite pentru a identifica semne de instabilitate articulară.
Testul de sertar anterioar se efectuează cu pacientul în decubit dorsal,
prin stabilizarea tibiei distal, anterior cu o mână, cu celaltă mână se trage, din
spatele călcâiului uşor înainte, planta cu piciorul flectat. Un rezultat pozitiv
mai mare de 5 mm de translare anterioră, cu un punct final moale indică o
leziune de LTFA.
Testul de înclinare talară se efectuează cu pacientul în decubit dorsal,
prin stabilizarea tibiei distal cu o mână şi inversia talusului şi calcaneului ca o
unitate cu cealaltă mână. Un rezultat pozitiv mai mare de 5 mm, cu un punct
final moale indică o leziune combinată pentru a LTFA şi LCF.
Este important să se compare întotdeauna glezna afectată cu partea
contralaterală deoarece unii pacienţi au în mod natural o mobilitate mai mare
(laxitate ligamentară generalizată), acest lucru ar putea duce la un test fals-
pozitiv.
54
În faza subacută, obiectivele sunt reprezentate de continuarea
reducererii inflamaţie a şi a durerii pe parcursul unor mişcării, iar
consolidarea musculară şi sprijinul controlat se vor iniţia. Aceasta este
perioada de proliferare de fibre de colagen, şi prea mult stres pe ligamentele
în acest punct ar putea avea ca rezultat un ţesutul mai slab.
Faza de recuperare se concentrează pe îmbunătăţirea forţei şi rezistenţei
musculare, a echilibrului, propriocepţiei şi sprijinului complet. În timpul
acestei faze de vindecare şi maturare a ligamentului, aproximativ 3 săptămâni
după o leziune, întinderea controlată a muşchilor şi mişcarea în articulaţie vor
promova o orientare a fibrelor de colagen paralel cu liniile de stres.
Exercitarea repetată în această fază a dovedit o creştere a rezistenţei mecanice
şi structurale a ligamentelor.
Protocol de recuperare
Entorsa de gleznă (Ligamentele Lateral Collateral)
(după Stephenson, 2003)
orteză dinamică.
3).
repaus, mers cu cârje (cârje care să promoveze un mers corect).
Gheaţă
comprese cu gheaţă
saculeţi cu gheaţă.
ultrasunete, etc).
Contenţie uşoară
55
pansament elatic.
comprese vasopneumatică.
Posturări antideclive
poziţii deasupra inimii (combinate cu mişcări de gleznă).
ultrasunete.
masaj (uşor).
Sprijinul
se va face progresiv în funcţie de modul în care simptomele permit acest
lucru.
parţial până la sprijin complet în cazul în care nu sunt prezente simptome
- dorsiflexie (flexie).
- inversie
- circumducţie de picior.
- flexie plantară (extensie).
- eversie.
- hidrokinetoterapie (apă rece).
Exerciţii pentru consolidare musculară
- exerciţii izometrice fără durere.
56
- exerciţii cu rezistenţă (prosop), ridică obiecte cu degetele de la picioare
(ţesături).
exerciţii pentru educarea propriocepţiei
57
- flexie plantară (extensie).
- dorsiflexie (flexie).
- muşchiul peroneu.
o exerciţii isokinetice.
exerciţii de educare a propriocepţiei (progresiv de la stadiul fără sprijin-
sprijin controlat până la a sprijin complet).
- exerciţii pe placa pentru gelznă.
- exerciţii pe placa de echilibru.
- exerciţii de echilibru pe un picior (suprafeţe instabile cu şi fără
executarea altor activităţi)
continuarea electroterapiei după cum este necesar, în special după
exerciţii pentru ameliorarea dureri şi a edemului.
taping, orteză după cum este necesar pentru de a evita reaccidentarea.
- alergare în „opt”.
- alergare în „zig-zag”.
- pedalare înapoi.
- mers lateral
exerciţii pliometrice.
58
exerciţii de echilibru (pe placa de echilibru) cu efectuarea diferitelor
activităţi.
Reîntoarcerea la activitate se va realiza când:
- execiţiile de coordonare sunt realizate la viteză mare;
- activităţile complete sunt tolerate;
- iar, unele tipuri de orteze sunt recomandate pentru primele luni.
muşchiul peronier).
protejare articulară dacă este necesar.
59
- dijuncția acromio-claviculară de gradu II, capsula articulară și
ligamentul acromio-clavicular sunt rupte, ligamentele coraco-
claviculare, trapezoid și conoidid rămân indemne;
- dijuncția acromio-claviculară de gradu III, reprezintă o entorsă de radul
III, capsula articulară, ligamentele acromio-clavicular, trapezoid și
conoid sunt rupte.
Luxația scapulo-humerală
hemitoracele afectat.
Relaxarea musculară
60
masaj – pe regiunea cervicală şi al muşchiului trapez.
Faza a II-a
61
Relaxarea musculară şi ameliorarea circulaţiei
masaj – pe zona cervicodorsală, umăr, braţ;
scripetoterapie;
hidrokinetoterapie;
Faza a III-a
Ameliorarea amplitudinii de mişcare articulară
mobilizări pasive;
mobilizări pasive-active;
scripetoterapie;
hidrokinetoterapie.
62
mobilizări active libere, la sfârțitul primei luni este permisă reluarea
mișcărilor interzise, executate o valoare scăzuta de amplitudine sub 70 -
80;
mobilizări active cu rezistenţă.
Faza a IV-a
Refacerea amplitudimii de mişcare articulară
masaj – se vor pregătii zonele pentru kinetoterapie;
manevre de întindere capsuloligamentare;
tehnici de facilitare proprioceptivă – „hold relax” pe diagonalele Kabat
– flexie-abducţie-rotaţie externă (întinderea capsulei inferioare); flexie-
adducţie-rotaţie internă (tracţiune pe capsula posterioară);
scripetoterapie;
mobilizări active libere, se introduc mișcările combinate (abducție cu
rotație externă și retropulsie) după ce mișcările analitice de eelvație au
depășit 90, după 45 – 60 de zile.
Recâştigarea forţei musculare
mobilizări active libere;
mobilizări active cu rezistenţă scripetoterapie cu contragreutăţi, benzi
elastice, gantere etc;
contracţii izometrice.
Reeducarea gestuală a mişcăilor umărului
ergoterapie – jocuri sportive, inot, diferite activităţi casnice.
Faza a V-a
Este faza de recâştigare a profesionalismului (abilitate sau efort fitzic).
Nu este obligatorie pentru toţi pacienţii
63
Evaluarea
64
Prevenirea posturilor şi atitudinilor nefiziologice
Educarea reeducarea coordonării, echilibrului
Refacerea jocului articular şi menţinerea feed-back-ului proprioceptiv
articular
Educarea şi reeducarea sensibilităţii;
Educarea şi refacerea schemei corporale, a lateralităţii
Educarea, recâştigarea, reeducarea locomoţiei, obţinerea mersului
independent
Învăţarea, reeducarea prehensiunii şi a gesticii manuale
Reeducarea respiraţiei
Prevenirea tulburărilor vasculo-trofice şi apariţia sindromului A.N.D.
(algo-neuro-distrofic)
Prevenirea atrofiei musculare şi a osteoporozei de imobilizare.
Mijloacele kinetoterapiei
posturi alternante.
psihoterapie;
65
scripetoterapie;
suspensoterapie;
funcţionale;
utilizarea aparaturii pentru C.P.M., M.P.C. (mişcare progresivă
- Cyrax;
- masajul tălpii venoase;
- Lejars;
- limfatic;
- sedativ;
- relaxant şi reflexogen, etc.
tehnici F.N.P;
active libere;
66
tehnici F.N.P. fundamentale (prizele şi contraprizele mâinilor
kinetoterapeutului, stretchingul balistic, stretchingul dinanic,
stretchingul activ, stretchingul izonetric, M.A.P. - mobilizarea
articulaţiilor periferice, tracţiunea, decoaptarea, rularea, răsucirea,
alunecarea, compresiunea, mişcările de decompensare, întărirea);
tehnici F.N.P. cu caracter general (I.L.- inversarea lentă, I.L.O.-
67
rezolvare a problemelor de dezechilibru, modalitate în care au loc şi căderile.
Balansul înainte – înapoi este controlat vizual, de receptorii somato – sensitivi
şi de analizatorul vestibular. Horac şi colaboratorii săi, 1986, introduc
noţiunea de „strategie dinamică” pentru menţinerea echilibrului corpului:
- strategia gleznelor;
- startegia şoldurilor;
- strategia trunchiului;
- strategia paşilor.
În această situaţie iniţierea mişcării şi forţa cu care se execută o mişcare
oscilează între valorile musculare -2, 2, ‚+2, -3, 3, +3, 4, 5. Această etapă este
intermediară şi obligatorie, forţa revenind încetul ciu încetul până la valori cre
înving cu uţurinţă gravitaţia. Pentru recuperarea deficienţelor musculare care
asigură stabilitatea membrului portant este necesară depăşirea posibilităţilor
fiziologice ale segmentelor în cauză cu ajutorul exerciţiilor cu rezistenţă
crescută progresiv. Rezistenţa se poate realiza prin diverse aparate,
autorezistenţă, extensoare, mingii, gantere, opoziţia kinetoterapeutului.
Reeducarea mersului reprezintă etapa în care pacientul se simte
independent şi poate să parcurgă distanţe diferite.
Reeducarea pregensiunii impune o cunoaştere amănunţită a tuturor
posibilităţilor normale de mişcare, a diferitelor forme cantitative şi calitative a
prehensiunii, a posibilităţilor şi necesităţilor de ortezare şi nu în ultimul rând
folofirea terapiei ocupaţionale şi ergoterapiei.
68
de la 10 până la 14 zile programe kinetice postimobilizare pe o perioadă
scurtă de timp, fracturi simple;
de la 14 până la 21 de zile programe kinetice în afecţiuni ale aparatului
locomotor fără complicaţii şi fără componentă neurologică centrală;
de la 21 până la 30 zile programe kinetice postraumatisme, postoperatorii
cu sau fără complicaţii;
de la 30 până la 60 zile programe kinetice de recuperare, readaptare,
reintegrare a celor cu politraumatisme, amputaţi, protezări, ortezări;
de la 2 luni până la 3 luni programe de recâştigare a ambulaţiei, a
locomoţiei, reeducarea prehensiunii după traumatisme medii şi grave.
69
Fracturile oaselor articulaţie cotului sunt frecvente, existând diverse
clasificări şi sistematizări în prezentarea acestor fratcuri. În stabilirea
modului de abordare kinetoterapeutică are importanţă dacă fractura a interesat
sau nu articulaţia. Vom discuta despre abordarea kinetoterapeutică în cazul
fracturilor intraarticulare.
Obiective şi mijloace
Menţinerea troficităţii ţesuturilor
aplicarea de unde electromagnetice de înaltă frecvenţă (diapulse), se
70
- reacţia inflamatorie articulară dictează permanent atitudinea
kinetoterapeutului.
Obiective şi mijloace
Combaterea durerii
medicaţie antalgică, antiinflamatorie şi sedativă;
71
- nu există obstacol osos (fragment intraarticular, osteoame, calus
vicios sau exuberant);
- integritatea anatomică a musculaturii este conservată.
mobilizări autopasive cu ajutorul scripeţilor, sunt singurile mobilizări
72
- masajul pe inserţia tendoanelor – sub formă de fricţiuni şi petrisaj, sau
masajul profund cu vărful degetelor !executat incorect generează
calcifieri periarticulare;
- curenţi de medie frecvenţă, sub forma interferenţială.
Recâştigarea mobilităţii articulare la nivelul cotului rămâne de cele mai
multe ori o problemă dificilă. Durata este lungă peste două luni de zile, cu
rezultate puţin spectaculoase. Dacă amplitudinile atinse nu sunt funcţionale,
un consult cu ortopedul chirurg şi medicul de recuperare se impune pentru a
hotărâ asupra modului de acţiune:
mobilizarea sub anestezie, dacă retracţia capsulară pare să fie cauza
redorii, având însă în vedere părerile divergente privind aceste manevre,
rămâne o chestiune de opţiune între medic, kinetoterapeut şi pacient;
intervenţia operatorie (hemirezecţia sau rezecţia de cot, sau alte tehnici)
pentru a degaja mişcarea articulară.
Recâştigarea forţei musculare
forţa flexorilor cotului (biceps brahial, brahial anterior, lungul
supinator) este mai importantă decât a extensorilor (tricepsul brahial);
eficacitatea flexorilor este maximă în poziţia de 90 a cotului;
- pentru biceps 80 - 90;
- pentru lungul supinator 100 - 110.
pentru extensori un maxim de eficacitate la un unghi al cotului de
20 - 30 şi uşoară antepulsie a umărului;
supinatorii (bicepsul brahial şi scurtul supinator) sunt cu puţin mai
puternici decât pronatorii (rotund şi pătrat pronator), desfăşurându-şi
forţa maximă când cotul este în flexie (acţiunea bicepsului în special);
pentru facilitarea tonifierii musculare există anumite posturi optimale:
- pentru flexori – umăr în poziţie de repaus, cot la 90; se flectează
cotul (cu rezistenţă) concomitent cu antepulsia braţului;
- pentru extensori – umărul în antepulsie de 90, cotul flectat la 30; se
extinde cotul (cu rezistenţă) concomitent cu retropulsia braţului;
- pentru pronosupinatori – braţ lipit de corp, cot în flexie de 90; se
execută pronaţia (cu rezistenţă) concomitent cu o abducţie a braţului;
se execută supinaţia (cu rezistenţă) asociindu-se cu o adducţie a
braţului.
Contraindicaţi
73
- majoritatea specialiştilor contraindică în recuperarea cotului mobilizările
pasive şi tracţiunile (în special pentru mişcarea de flexie-extensie şi mai
puţin pentru pronosupinaţie). Se consideră că mobilizările pasive şi
întinderile pot determina inflamaţie articulară şi mici rupturi ale ţesutului
periarticular, cu formare consecutivă de hematoame;
- în această zonă există o tendinţă particulară de a se forma în hematoame
depuneri calcare, care vor limita şi mai mult mişcarea;
- musculatura articulaţiei cotului este supusă unor efecte mai accentuate ale
inducţiei reciproce, întinderile pasive (stretch-reflexul) dezvoltă contracţii
simultane ale antagoniştilor care se vor opune mobilizării.
Principii în recuperare
74
- stresul (ridicarea de greutăţi) la nivelul capului radial trebuie să fie
minim.
- 3 – 6 săptămâni se vor face exerciţii active de flexie-extensie a cotului,
asociate cu exerciţii isotonice ale articulaţiei pumnului.
tipurile II şi III de fracturi necesită de obicei ORIF. Frecvent, imobilizarea
este necesară pentru o perioadă scurtă, urmată de exerciţii active şi pasive
pe amplitudinea de mişcare.
tipul IV de fractură necesită frecvent stabilizarea articulaţiei cotului şi
excizia de fragmente şi produce, de obicei, limitarea funcţională.
Amplitudinea de mişcare completă rareori se reface în leziuni de tip IV şi
durerea cronică adesea persistă.
Protocol de recuperare
Fractura de cap radial
(Fractura de tip I şi tip III stabilizată cu ORIF)
Faza 2 - intermediară
Obiective
Menţinerea amplitudinii de mişcare completă.
Consolidare progresivă a articulaţiei cotului.
Asigurarea progresivă a funcţionalităţii
Săptămâna 3
iniţierea exerciţiilor de consolidare a umărului (cu accent asupra
rotatorilor).
75
continuarea exerciţiilor pentru asigurarea amplitudinii de mişcare
completă a cotului (flexie-extensie).
iniţierea exerciţiilor cu rezistenţă uşoară (flexie-extensie cot - 1 livră).
tolerat).
Săptămâna 6
continuarea exerciţiilor activ-asistate şi pasive supinatie-pronaţie pe
76
Clasificare
77
Protocol de recuperare
Fractura de Radius distală
( după Ring, Jupiter, Burchill, şi Calamaro, 2003)
tratate fără intervenţie chirurgicală. În cele din urmă cotul este "eliberat"
din atelă (pentru a evita rigiditatea cotului), în momentul în care fractura
pare rezolvată (aproximativ 3 - 4 săptămâni).
O altă parte critică din faza de recuperare precoce este utilizarea
funcţională a mâinii. Mulţi dintre pacienţi sunt în vârstă şi au o capacitate
diminuata privind funcţionalitatea mâinii, de a se adapta problemelor ce
urmează leziuni respective.
un program de recuperare trebuie să fie suficient de stabil pentru a permite
edemul.
majoritatea fracturilor fixate cu antebraţul în rotaţie. Mişcarea de
supinaţie, în special, poate fi foarte dificil de recuperat după fractură a
radiusului distal. Iniţierea exerciţilori active-asistate (rotaţii) blânde ale
antebratului în prima fază de recuperare facilitează recuperare mişcării de
supinaţie (Fig. 1-62).
78
unele metode de tratament chirurgical (fixare externă, fixare cu plăcii)
oferă posibilitatea de a iniţia mişcările de flexie/extensie şi înclinare
radială /ulnară în prima fază de vindecare. Condiţia pentru iniţierea
programului este reprezentată de siguranţa fixării fragmentelor (10-14 zile
după operaţie) (Fig. 1-63).
masaj pentru a reduce formarea cicatricii în domeniul inciziei. La unii
recuperare postoperatorie.
Faza intermediară (6-8 săptămâni)
odată cu vindecarea fracturii (între 6 şi 8 săptămâni după operaţie sau
79
Evaluarea pacientului
1. Anamaneza va evidenţia aspecte legate de istoricul bolii:
- vârsta la care a debutat boala.
- prezenţa nodulilor sau a cordoanelor fibroase (la cât timp au apărut de la
debutul bolii).
- modul în care a evoluat boala până în momentul intervenţiei chirirgicale.
- tehnica chirurgicală practicată.
2. Examenul clinic obiectiv
La inspecţie se poate observa existenţa unor modificări la nivelul
tegumentului feţei volare a mâinii. Tot în cadrul inspecţiei se poate evidenţia
prezenţa hipotrofiei musculare.
Palparea poate evidenţia zone dureroase şi prezenţa tulburărilor de
sensibilitate la nivelul mâinii.
3. Examenul analitic
- Evaluarea amplitudinii de mişcare (bilanţul articular) a degetelor
- Evaluarea forţei musculare
4. Examenul global
Se va urmării modul în care se realizează prehensiunea globală sau de
fineţe. Aceasta se va efectua în funcţie de problemele funcţionale ale
pacientului prin efectuarea unor mişcări globale (flexie-extensie a degetelor,
mişcări ale mâinilor în diferite poziţii, împreunarea mâinilor ca pentru
rugăciune, etc).
posturări antideclive
exerciţii de stretching
ultrasunete
terapie ocupaţională
80
1 - 7 zile postoperator
masajul mâinii, de 2-3 ori pe zi.
2 - 8 săptamâni postoperator
masaj
continuă exerciţiile de stretching.
degetelor (Fig.4).
se menţine atele noaptea, timp de 6 săptămâni după intervenţia
chirurgicală.
ultrasunetele cu efect antalgic.
81
Fig.3 – Orteze tip velcro cu curele de corecţie
- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme
împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se
execută coborârea palmelor până de simte o uşoară încordare, coatele se
menţin la acelaşi nivel, degetele extinse. Se menţine poziţia 5-8 secunde,
apoi se relaxează.
- Din poziţia stând sau şezând, se execută abducţia degetelor de la mâinii,
întinderea lor până la senzaţia de contractare. Se menţine 10 secunde, apoi
se relaxează.
- Din poziţia stând sau şezând, membrele superioare flectate la 90 0, se
execută flexie din articulaţia punmului, degetele sunt extinse. Se menţine
poziţia 10 secunde, apoi se relaxează.
- Din poziţia stând cu membrele superioare pe lângă corp, relaxate, se
execută scuturări de mâini timp de 10-12 secunde.
- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme
împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se
execută rotirea palmelor până ce degetele sunt orientate în jos, coatele
rămân la acelaşi nivel. Se menţine poziţia 5-8 secunde, apoi se relaxează.
- Din poziţia stând sau şezând, braţele uşor flectate, coatele flectate, palme
împreunate (ca la rugăciune) cu vârful degetelor orientate în sus, se
execută extensia mâinii drepte prin presiunea exercitată de mâna stângă,
degetele sunt extinse. Se menţine pozţia 5-8 secunde, apoi se relaxează şi
se execută extensia mâinii drepte.
- Din poziţia stând sau şezând, degetele de la mâinii întrepătrunse, se
execută flexia membrelor superioare până la 900, extensia coatelor cu
palmele orientate în faţă. Se menţine poziţia 20 secunde, apoi se
relaxează.
82
- Din poziţia stând sau şezând, degetele de la mâinii întrepătrunse, se
execută flexia membrelor superioare până la 1800, extensia coatelor cu
palmele orientate în sus. Se menţine poziţia 20 secunde, apoi se
relaxează.
Genu valgum
83
- în formele bilaterale genunchi se lovesc între ei, în timp ce picioarele sunt
depărtate;
- în timpul mersului pacientul îşi freacă genunchi, pentru a evita acest lucru
pacientul îşi aşează coapsele în abducţie; îşi flectează genunchi; îşi rotază
intern membrele inferioare;
- daca genu valgum este foarte accentuat, în timpul mersului ca să nu îşi
frece foarte tare genunchi între ei, îşi va duce câte un genunchi în faţa
celuilalt, încrucişându-şi gambele („mers în foarfecă”).
În genu valgum de origine rahitică, în perioada de evoluţie a rahitismului
se recomandă tratamentul de fond al bolii:
repaus la pat;
hidrokinetoterapie;
fixator extern.
84
electroterapie antalgică şi antiinflamatorie;
masaj.
mobilizări pasive;
85
factori osoşi – reprezentaşi de coaptaţia aproape perfectă a suprafeţelor
articulare. Direcţia colului femural est extrem de importantă pentru
statică. Axul colului eset oblic în sus, înâuntru şi anterior, formând cu
diafiza un unghi de înclinaţie de 125 - 130; cu planul frontal, are un
unghi de anteversie de 10 - 30 (unghi de declinaţie). Astfel diafiza cu
axul de sprijin al membrului inferior se află pe un plan posterior faţă de
capul femurului, care preia greutatea corpului (diferenţa între planuri este
de 5 -7 . În acest fel, greutatea corpului nu este transmisă direct pe
diafiză ci prin intermediul colului, care joacă rol de pârghie. Pentru a face
faţă forţelor de presiune şi de tracţiune suportate de cap şi col, arhitectura
osoasă s-a organizat pe fascicule trabeculare care se întretaie.
factori ligamentari, asigură stabilitatea, în special anterioară prin
ligamentul iliofemural (Bertin-Bigelow) în poziţie ortostatică, se opune
căderii corpului înapoi. Este numit şi „ligament al poziţiei în picioare”.
Celelalte ligamente au rol mai mic în stabilitate (pubofemural,
ischiofemural), acţionând ca frenatori ai mişcărilor de adducţie-rotaţie
externă şi abducţie – rotaţie internă.
factori musculari, asigură mai ales stabilitatea posterioară (căderea în
faţă). Adevăraţii stabilizatori sunt muşchii pelvitrohanterieni cu direcţie
orizontală, care fixează capul în cotil (piramidal, obturator extern, micul şi
mijlociul fesier). Musculatura longitudinală (adductorii) au tebdinţa de a
luxa capul femural. În staţiunea bipodală, echilibrul bazinului se asigură
prin activitatea antagonistă a abductorilor şi adductorilor şoldului. în
staţiunea unipodală stabilitatea este asigurată de abductorii omolaterali,
forţa acestor muşchi (în special fesier mijlociu) menţine braţul scurt al
unei pârghii (balanţe) care are punct de sprijin pe capul femural, iar la
extremitatea opusă rezistenţa formată de greutatea corpului. Este balanţa
Pauwels care demonstrează că presiunea statică exercitată de greutatea
corpului pe capul femural este egală cu de patru ori această greutate. O
reducere a braţului scurt (braţul puterii), aşa cum se întâmplă în coxa
valga (distanţa dintre capul femural şi marele trohanter se scurtează), face
ca presiunea statică să crească de la 5 la 7 ori greutatea corpului, iar
fesierul mijlociu să fie obligat să menţină echilibrul balanţei dezvoltând o
forţă de 4 – 6 ori mai mare decât greutatea corporală. La această presiune
statică intermitentă (în sprijin unipodal) se mai adaugă presiunea
exercitată de tonusul muscular permanent, mai aes al abductorilor,
adductorilor şi psoasiliacului. Contractura unora dintre ei determină
86
creşteri de presiune şi atitudini vicioase. În mers presiunea statică se
transformă în presiune dinamică, cu valoare mai mare, dar determinată de
aceeaşi factori. Prin întreaga sa structură, poziţia naturală, cea mai
fiziologicăce crează cea mai bună coaptare, cea mai mică presiune pe cm²,
este cu membrul inferior în extensie, uşoară abducţie şi rotaţie internă.
Deviaţii la nivelul şoldului apar prin modificări ale unghiului cervico-
diafizar, numit unghi de înclinare, realizat între colul şi diafiza femurală, cu o
valoare normală de 125 - 135.
Forţele de stabilizare a
şoldului
1. muşchiul fesier mijlociu
2. muşchiul obturator extern
3. muşchiul piramidal
4. muşchii adductori
A. Forţa rezultantă cu
tendinţă la luxarea
capului femural
B. Forţa rezultantă cu
tendinţă la luxarea
capului femural
87
Balanţa Pauwels
X – linia de gravitaţie a corpului
F.M. – muşchiul fesier mijlociu
A – punct de sprijin
B – punct de aplicare a forţei
AB – braţul forţei
C – punct de rezistenţă
AC – braţul rezistenţei (AC = 3 AB)
88
musculaturii spatelui şi abdomenului, toţi ceilalţi muşchi putând fi paralizaţi.
Aceasta cu o condiţie obligatorie – păstrarea capacităţii de poziţionare
funcţională a memebrelor inferioare, şi în primul rând, a bazinului şi şoldului.
Poziţionarea face ca stabilitatea să se asigure nu prin contracţii
musculare , ci prin întinderea ligamentară (stabilitatea pasivă). Astfel dacă
vectorul de greutate al corpului va trece posterior de şold (şi anterior de
genunchi) şoldul respectiv va fi hiperextins, iar ligamentul anterior
iliofemural (Bertin-Bigelow) va prelua responsabilitatea poziţiei bipede.
Un flexum al şoldului face ca acest vector să devină anterior
articulaţiei, obligând contracţia musculară (musculatura posterioară) pentru a
menţine bipedismul. Acelaşi lucru şi în cayul altor deposturări.
Flexumul determină presiuni mari în articulaţie, scade forţa
abductorilor şoldului prin apropierea capetelor de inserţie. Deasemenea rotaţia
externă afectează şi ea abductorii prin scurtarea braţului forţei în balanţa
Pauweles (exact ceea ce realizează şi coxa valga), în acelaşi timp, prin
verticalizarea fibrelor fesierului mijlociu, face ca rezultanta contracţiei lui să
cadă aproape vertical pe articulaţie, având o eficienţă scăzută. În concluzie
orice încercare de tonifiere a abductorilor din posturi fixate în felxum sau
rotaţie externă este din motivele enunţate anterior iluzorie.
O serie de cercetări au încercat să găsească unghiurile cele mai
avantajoase la care exerciţiul izometric dezvoltă cea mai mare forţă,
rezultatele au fost contradictorii. Olson, Smidth şi Johnston arată că forţa
abductorilor devine maximă la 10 adducţie a memnruluzi inferior, când
efectul izometriei ca şi al exerciţiului izokinetic excentric este maxim. Forţa
musculară a abductorilor trebuie antrenată în poziţia de lungime cât mai mare
a lor (cu membrul în adducţie). În timpul abducţiei între 0 şi 30, fără
încărcare, în articulaţie se dezvoltă o presiune cât ½ din greutatea corpului,
care va creşte proporţional cu greutatea adăugată pentru tonifierea musculară.
Exerciţiile de tonifiere prin încărcări succesive (tip De Lorme) în cayul
abductorilor (fesier mijlociu în special)pot pleca de la testul de încărcare
preconizat de Rabeux şi Michaud, care calculează , în funcţie de înălţimea şi
greutatea individului, valoarea (în grame) a greutăţii care se aplică pe gambă.
Această greutate, pacientul în decubit contralateral, trebuie să desprindă (cel
puţin) membrul inferior testat şi să-l menţină aşa 1 – 2 secunde. Forţa
abductorilor corespunzătoare acestui test este egală cu forţa necesară pentru
sprijinul unipodal.
89