Colegiul de medicină Orhei

REFERAT

Profilaxia escarelor. Escare de gradul

III și IV.

A elaborat: Godorogea Valentina gr. 38 a/m

Orhei

2020
 Cuprins:
1. Măsuri de profilaxie
2. Schimbarea posturii
3. Escare de gradul III și IV
4. Tratament
5. Tratamentul chirurgical
6. Vindecarea escarelor

2
 Bibliografie
 http://www.fiisanatos.md/ro/articole_item/traumatolog-ortoped/ingrijirea-
escarelor.html
 https://www.romedic.ro/escarele-de-decubit-leziunile-de-presiune
 http://89.32.227.76/_files/11070-236.pdf
 http://www.umft.ro/data_files/documente-atasate-
sectiuni/419/ghid_20de_20nursing.pdf

3
 Escarele sunt mortificări locale de țesuturi, cauzate de comprimarea îndelungată între
proeminențele osoase și suprafața patului. Țesuturile sunt irigate insuficient, se mortifică și
iau naștere escarele de decubit. Inițial, ele se manifestă doar printr-o congestie a pielii, dar
apoi apar vezicule cu conținut sanguinolent, iar suprafața congestionată devine cianotică cu
marginile roșii. Partea centrală a zonei se uscă, epidermul se desprinde, formându-se o
ulcerație din ce în ce mai profundă, care se dezvoltă în adâncime. De cele mai multe ori
aceasta se suprainfectează. Apariția escarelor de decubit este favorizată de numeroși factori,
unii de ordin general, alții cu caracter local. Factorii favorizanți locali sunt umezeala
(transpirații abundente, incontinența de urină și fecale), menținerea bolnavului în aceeași
poziție, neregularități ale lenjeriei de pat și de corp. Escarele de decubit apar în primul rând în
regiunile unde proeminențele osoase sunt acoperite direct de piele. Compresiunea produsă de
unele aparate gipsate pot produce escare de decubit și în alte regiuni ale corpului.

Măsurile de profilaxie
Măsurile de profilaxie a escarelor de decubit include următoarele intervenții
1. Reducerea presiunii prin folosirea păturilor speciale cu saltele antidecubit sau cu saltele cu
apă; saltele pneumatice, saltele cu puf sau siliconice.
2. Pernele umplute cu lână naturală sau sintetică, cu puf, aer, apă sau cu gel se aplică sub
regiunea sacrale.
3. Pielea şi mucoasele să fie curate şi uscate.
4. Lenjeria de corp şi de pat să fie curată, uscată, fără cute şi fărâmituri.
5. Se va evita iritarea, frecarea pielii.
6. Poziţionarea corectă a pacientului în pat folosing anexele respective.
7. În locurile cu risc de formare a escarelor, zilnic se fricţionează pielea cu Alcool etilic 70%
diluat, Alcool mentolat, oţet diluat, Menovazină etc.
8. Se folosesc rulourile, pernele pentru suport şi inelele speciale pentru umere, coate,
genunchi, călcâie.
9. Schimbarea posturii pentru a reduce presiunea. Se respectă orarul de poziţionare, din 2 în 2
ore sau mai frecvent (schimbarea activă sau pasivă).
10. Alimentaţia calorică şi hidratarea corectă.
11. Se evită spălarea pielii cu săpun dur – se va folosi săpun cu pH 5,5.
12. Promovarea şi menţinerea continenţei, combaterea incontinenţei de urină şi de fecale.
13. Examinarea zilnică a pielii în locurile cu risc de formare a escarelor.
14. Acordarea asistenţei educative a pacientului şi aparţinătorilor în formarea deprinderilor
îngrijirilor corecte, igienice ale pielii şi ale mucoaselor.
15. Se evita masajul pielii hiperemiate

Asistenta medicală, împreună cu medicul din echipa de îngrijire, vor sugera pacientului un
regim raţional de alimentaţie:

1. Să consume alimentele bogate în vitamine şi în minerale – legume, fructe, la doleanţă, de 3-

4 ori per zi.
2. Se va ţine cont de necesităţile calorice, individuale, mai ales la pacienţii vârstnici.
3. Se va reduce cantitatea de glucide şi de lipide, mai ales lipidele animale.

4
4. Se vor menţine necesităţile de proteine prin aportul de: brânză de vaci, peşte, fasole, carne
slabă, ouă, soia, pui, cantitatea de proteine 90 g/zi–120 g/zi.
5. Să se consume zilnic cereale; fibre alimentare care se conţin în boboase, crupe, morcov,
bostan.
6. Să se reducă consumul de sare – 5-6 g/zi.
7. Produsele lactate degresate sau cu conţinut scăzut de grăsimi sunt binevenite.
8. Alimentaţia 4-5 ori per zi, porţii mici.
9. Aparatul dentar să fie integru, dinţii trataţi sau proteza dentară adecvată.
10. Se limitează cât mai mult cantitatea de zahăr, mai ales la pacienţii obezi sau la cei cu
diabet zaharat.
11. Alimentele să fie călduţe, uşor asimilabile, mărunţite la cei vârstnici.
12. Se va ţine cont de starea generală a pacientului, calea de alimentaţie sau metoda – activă,
pasivă, perorală sau parenterală.
13. Se sugerează consumul de alimente semilichide.
14. Să se asigure necesarul de calorii, conform nevoilor organismului pacientului.

Schimbarea posturii

Schimbarea de poziţie a pacientului poate fi activă şi pasivă.

Schimbarea activă. Este efectuată de către pacient de sine stătător.

 Asistenta medicală, împreună cu pacientul, va elabora un orar de schimbare a posturii

în funcţie de starea fizică a pacientului.
 Pacientul trebuie să înţeleagă importanţa schimbărilor de poziţie a corpului pentru
ameliorarea circulaţiei sangvine şi pentru preveni evoluţiei escarelor.
 Se va elabora un orar care să permită schimbarea posturii, o dată la 2 ore, ziua, şi o
dată la 4 ore noaptea.

Model:
• 08.00 – decubit dorsal
• 10.00 – decubit lateral stâng
• 12.00 – decubit lateral drept
• 14.00 – decubit dorsal
• 16.00 – decubit lateral stâng
• 18.00 – decubit lateral drept
• 20.00 – decubit dorsal
• 24.00 – decubit lateral stâng
• 04.00 – decubit lateral drept
• 08.00 – decubit dorsal

La pacienţii gravi, imobilizaţi se recomandă mai frecvent schimbarea posturii.

Schimbarea pasivă. Este efectuată cu ajutorul asistentei medicale sau al aparţinătorului. Este
indicată:

 la pacienţii adinamici

5
  inconştienţi
 cu paralizii
 imobilizaţi
 cu aparate ghipsate

Întoarcerea din decubit dorsal în decubit lateral:

 Asistenta sau aparţinătorul se află la marginea patului spre care va fi întors pacientul.
 Se îndoaie braţul pacientului de la mâna opusă peste toracele lui.
 Apoi se aşează piciorul din partea opusă peste celălalt.
 Asistenta sau aparţinătorul se află cu faţa în dreptul toracelui pacientului cu un picior
mai aproape de pat şi flexat uşor la genunchi.
 Apoi se apleacă şi prinde cu mâna umărul din partea opusă, iar cu cealaltă mână
prinde şoldul pacientului.
 Asistenta sau aparţinătorul trece greutatea corpului său dinspre piciorul care se află
mai aproape de pat spre piciorul aflat mai în spate.
 În aşa fel îşi flectează bine ambii genunchi şi întoarce pacientul spre ea, pe o parte
 Ca pacientul să-şi menţină această postură, se va fixa la spatele lui o pătură făcută sul
(rulată) sau pernuţe.

Escare de gradul III și IV

Grad III - ulcerație profundă până la nivelul fasciei musculare. Tegumentul este distrus
în totalitate. Această rană este de obicei extinsă pe o zonă considerabilă în profunzime, însă la
exterior poate apare doar ca o deschizătură mică. Țesutul subcutanat este afectat sau moare iar
zona erodată se poate extinde la ligamente. Leziunea apare ca un crater datorită presiunii
mari. Dezintegrarea tisulară afectează țesuturile subcutanate mai mult decât este vizibil
superficial, la suprafața pielii. Escara de gradul III reprezintă o problemă serioasă pentru
sistemul imunitar al pacientului, fiind însoțită de obicei de infecții masive. O escară de
asemenea dimensiuni se tratează chirurgical.

Grad IV - leziuni profunde care ating inclusiv mușchiul și osul. Toate țesuturile moi de
la nivelul pielii sunt distruse, până la os. Aceste răni snt însoțite de probleme majore, pacienții
fiind predispuși septicemiei. Riscul de infecție la nivel osos (osteomielită) este foarte mare.
Osificarea heterotrofă poate să apară la nivel osos, aceasta fiind o creștere de os patologică
care, după vindecarea leziunii cutanate poate determina apariția unei alte escare de decubit
prin creșterea presiunii realizate de către os asupra tegumentului. Intervenția chirurgicală
este obligatorie, iar în unele cazuri se poate ajunge la îndepărtarea unor fragmente
osoase.

6
 Tratament

Începe din primul moment în care se observă o discontinuitate a tegumentului. Este

obligatorie în același timp continuarea prevenției, respectându-se măsurile enumerate mai sus.
Al doilea pas este urmărirea prezenție infecției în plagă și în cazul în care aceasta există,
aplicarea tratamentului antibiotic, iar al treilea pas, tratamentul plăgii în vederea refacerii
țesuturilor. Trebuie obligatoriu ca pacientul să fie prezentat unui medic pentru evaluarea stării
sale clinice și stabilirea planului de tratament.

Acțiuni contraindicate: Aparținătorii fac deseori greșeli în ce privește îngrijirea și

managementul acestor pacienți prin urmare, în continuare vor fi prezentate câteva acțiuni care
nu trebuie în niciun caz efectuate în cazul unui pacient cu escare și anume: nu se aplică
tratamente fără recomandarea medicilor și mai ales, nu se aplică pudră pe rană. Aceasta
nu face decât să mărească frecarea și să grăbească dezvoltarea leziunii. Nu se aplică
unguente în plagă deoarece acestea nu se absorb ușor și devin un mediu de cultură pentru
bacterii. Nu se spală plaga cu ceaiuri sau extracte naturiste făcute în casă întrucât acestea
nu sunt suficient de bine sterilizate și purificate. Pe lângă acest fapt, substanțele naturiste
conțin și excipienți care, ajunși în plagă pot da diverse reacții alergice. Nu se pun comprese
sterile pe plagă deoarece acestea nu fac decât să grăbească eroziunea. În ultimul rând nu se
folosește leucoplast obișnuit, din comerț deoarece se dezlipește greu și poate declanșa reacții
alergice sau iritații locale care pot complica sau extinde escarele.
Înainte de începerea tratamentului, trebuie evaluată gravitatea rănii. În funcție de aceasta se
poate apela la o metodă chirurgicală sau non-chirurgicală (tratament
conservator). Tratamentul conservator se aplică escarelor de stadiul I și II, în timp ce
ulcerele aflate în stadiile III și IV au de cele mai multe ori indicație chirurgicală.
Aproximativ 70-90% din totalitatea ulcereor de presiune sunt superficiale și se vor vindeca
prin tratament conservator.

Primul pas care trebuie efectuat este dezinfectarea rănii pentru a-i scădea încărcătura de
germeni. Soluția salină obișnuită (ser fiziologic, apă distilată) se poate folosi în momentul
în care escara nu are încărcare microbiană, sau pentru clătirea după ce s-au utilizat alți
agenți de curățare.

În cazul escarelor la care se bănuiește existența unei încărcături microbiene se vor folosi
soluțiile iodate precum betadina, foarte eficiente împotriva bacteriilor, sporilor, fungilor
și virusurilor. Este recomandat ca soluția iodată să se dilueze, iar utilizarea acesteia trebuie
să înceteze în momentul în care escara se cicatrizează.
Acidul acetic în concentrație 0,5%  este un agent foarte eficient împotriva Pseudomonas
Aeruginosa, un agent microbian întâlnit în special la pacienții imunodeprimați spitalizați
pentru o perioadă foarte lungă de timp. Din cauza faptului că rana își modifică culoarea după
utilizarea soluției de acid acetic, culoare care maschează apariția suprainfecției, rana trebuie
spălată ulterior cu soluție salină.
Hipocloritul de sodiu în concentrație 2,5% este un alt agent oxidant util pentru curățarea
țesuturilor fiind utilizat în principal pentru debridarea sfacelurilor necrotice. Înainte de
aplicarea hipocloritului de sodiu este indicată aplicarea oxidului de zinc la marginile plăgii

7
pentru a reduce iritația. După ce s-a utilizat hipocloritul de sodiu, rana trebuie clătită cu
soluție salină.

Tratamentul chirurgical

Este indicat în cazul escarelor de grad III sau IV sau celorlaltor tipuri de escare care nu au
răspuns la tratamentul conservator. Opțiunile chirurgicale sunt: închiderea directă cu sutură
a rănii, grefe de piele, lambouri cutanate și lambouri musculo-cutanate.

Pentru a beneficia de tratament chirurgical, pacientul trebuie să fie stabil și activ. Se

recomandă chirurgia mai ales în cazul pacienților care se mai pot mobiliza și realiza activități
minime de îngrijire. Instabilitatea hemodinamică constituie o contraindicație pentru
procedurile chirurgicale, întrucât în timpul acestora pacientul pierde sânge iar anestezia
generală poate avea efecte nefaste la acest tip de pacienți. De asemenea statusul nutrițional al
pacientului trebuie să se afle în parametri normali.

Închiderea directă a rănii este cea mai simplă procedură însă ulcerele de gradul III sau IV au
în general dimensiuni foarte mari neputând fi supuse acestui tip de intervenție. Suturarea
imediată are și alte efecte nefaste precum creșterea tensiunii la nivelul rănii prin apropierea
marginilor plăgii care determină defecte noi la nivelul țesuturilor moi.

Grefele de piele pot repara defectele superficiale însă constituie numai un acoperământ de

suprafață al rănii, doar cu tegument. Când sunt aplicate direct pe suprafețele osoase, grefele de
piele se erodează ușor, îngreunând vindecarea. Determină de asemenea și cicatrice adiacente
în zona din care a fost recoltată grefa, iar pielea transplantată nu va fi niciodată la fel de
rezistentă ca pielea normală.

Lambourile musculocutanate constituie o barieră fiziologică împotriva infecției permițând

eliminarea spațiilor goale de la nivelul rănii și creșterea gradului de vascularizație.
Vascularizația îmbunătățită determină creșterea oxigenării locale și crește gradul de penetrare
a antibioticelor la nivelul rănii. Sunt cea mai bună alegere în ce privește pacienții cu escare
de decubit. Ajută și la vindecarea osteomielitei și limitează leziunile determinate de fricțiunea
și presiunea efectuate de planul patului asupra tegumentelor. Sunt mult mai rezistente decât
grefele de piele deoarece se transplantează și mușchi la sediul leziunii

Vindecarea escarelor

Există trei faze prin care ulcerul de presiune trece înaintea vindecării și anume:

- Faza exsudativă. Se realizează curățarea naturală a rănii care presupune înmuierea țesuturilor
necrozate, îndepărtarea fibrinei, a celulelor moarte și a germenilor.
- Faza de granulație reprezintă faza în care se formează țesut nou. Pentru a se grăbi această
fază, baza plăgii trebuie menținută în permanență într-un mediu umezit deoarece, în cazul în
care plaga se usucă, celulele care contribuie la formarea țesutului și a vaselor noi de sânge
mor, rezultând astfel stagnarea procesului de vindecare.
- Faza de epitelizare este faza în care procesul de cicatrizare este accelerat și epiteliul nou se
extinde.
În mod normal, vindecarea unei escare asupra căreia nu se intervine va dura un timp
îndelungat, în acest timp existând și un risc foarte mare de infecție. În cazul în care se

8
intervine cu soluții de curățare, agenți antibiotici și pansamente speciale, rana va trece prin
aceste faze mult mai rapid.