Documente Academic
Documente Profesional
Documente Cultură
Afectiunile Pleuro-Pulmonare Supurative-22907
Afectiunile Pleuro-Pulmonare Supurative-22907
Afecţiunile pleuropulmonare
supurative
◼ Abcesul pulmonar
◼ Gangrena pulmonara
◼ Boala bronsiectatica
◼ Empiemul acut si cronic
Aspecte de anatomie sistemului
respirator
Hilul pulmonar pe dreapta
Hilul pulmonar pe stânga
Segmentaţia pulmonară
Clasificarearea segmentelor pulmonare
6. Superior
6. Superior
7. Medio-bazal
7. Lipseşte
(cardiac)
Inferior Inferior 8. Antero-bazal
8. Antero-bazal
9. Latero-bazal
9. Latero-bazal
10. Postero-bazal
10. Postero-bazal
CLASIFICAREA SUPURAŢIILOR BRONHOPULMONARE
(după Carpinişanu C., Stan A.)
◼ Supuraţii bronşice
1 Bronşectaziile
2 Supuraţii bronşice fără dilataţiide bronhii
3 Bronhocele
◼ Supuraţii parenchimatoase
1 Supuraţii circumscrise
a) Abces pulmonar
b) Supuraţii parenchimatoase circumscrise dezvoltate pe leziuni
preexistente (chisturi parazitare şi neparazitare)
2 Supuraţii parenchimatoase difuze
a) Acute - gangrena pulmonară
- stafilocociile pulmonare la sugari şi copii
b) Cronice - pioscleroza
- pneumonia cronică
- supuraţii difuze prin corpi străini sau plăgi toracice
abces pulmonar
Abcesul pulmonar reprezinta necroza parenchimului pulmonar
de cauza infectioasa, cu aparitia de colectie purulenta, care se
dreneaza prin bronhia aferenta, rezultand o cavitate pulmonara
Generalitati:
• In mod normal arborele bronsic este steril prin filtrarea
microorganismelor inhalate la acest nivel. In schimb in orofaringe
exista o flora polimicrobiana saprofita, care nu este patogena
(formata in special din bacterii anaerobe care se gasesc in spatiile
gingivale), dar daca trece de filtrul bronsic devine agresiva si
determina infectii de tract respirator inferior.
Clasificarea abcesului pulmonar:
In functie de durata simptomelor de la debutul bolii pana la
momentul prezentarii la medic:
- abces acut – simptome cu durata mai mica de 4 saptamani
- abces cronic - simptome insidioase dar trenante, care dureaza de
cel putin o luna
- pleurezie:
durere toracica in zona corespondenta,
dificultate respiratorie.
• Radiografia pulmonara
• Tomografie computerizata:
aport informational superior radiografiei, atunci cand
diagnosticul este neclar, evolutia nu este favorabila in
ciuda tratamentului corect efectuat, sau apar
complicatii.
Inspir Expir
Profilaxie
Tabloul clinic:
• dispneea,
• febra,
• tusea si durerea toracica.
Examenul obiectiv releva un pacient anxios, cu
facies toxic, tahicardic si tahipneic. Se constata
reducerea excursiilor toracice.
Percutia provoaca durere si se constata matitate
si reducerea murmurului vezicular.
In faza cronica se constata degete hipocratice,
retractia peretelui toracic.
Investigatii paraclinice
Radiografia toracica
Tomografia computerizata
Echografia
Toracenteza
Lichidul pleural recoltat este supus unor examinari laborioase:
examenul macroscopic: aspectul (lichid galbui, filant, tulbure sau franc purulent),
mirosul (putrid, fetid, sau fara miros),
consistrenta (lichidiana sau puroi gros)
examinarea microscopica: frotiu Gram, Ziehl-Neelsen si insamantari pe medii de
cultura
formula leucocitara (predominenta polimorfonuclearelor)
examen citologic
glicopleuria (concentratii sub 60 mg% in pleureziile tuberculoase, dar si in cele
parapneumonice)
LDH (indicator important al gradului de inflamatie pleurala)
pH-ul lichidului pleural (valori sub 7,20 apar in pleurezia parapneuminica si cea
tuberculoasa, iar sub 7,00 semneaza transformarea pleureziei in empiem)
Diagnosticul stadial
clinic:
simptomele si semnele se amelioreaza
radiologic si CT:
opacitatea lichidiana inchistata, cu pereti grosi,
anfractuosi, retractie perete toracic, triangularizare arcuri
costale, pahipleurita masiva, incarcerarea pulmonului
toracenteza:
lichid purulent sau puroi franc, urat mirositor
determinari din lichidul pleural: numarul de leucocite
peste 1.500/μl, densitatea lichidului pleural peste 1018,
proteinele peste 3,00 g/dl, pH sub 7,oo. LDH peste 1000
UI/l, glicopleurie sub 40 mg%, identificarea germenilor pe
frotiu
Tratament
a. Antibioterapia
Se recomanda recoltarea de lichid pleural pentru efectuarea de
frotiuri, culturi si antibiograma.
Alegerea antibioticului este dictata de antecedentele bolii, cat si
de aspectul la coloratia Gram. Astfel, in infectiile dobandite in
mediul extraspitalicesc, in cazul bacteriilor Gram pozitive sau
negative se recomanda administrarea unei cefalosporine din
generatia a III-a, sau a unei chinolone, iar in cazul suspiciunii de
infectie anaeroba se recomanda Clindamicina.
In cazul infectiilor intraspitalicesti, pentru Stafilococul aureus se
administreaza Oxacilina sau Vancomicina, iar pentru germenii
Gram negativi se recomanda Ciprofloxacin si Gentamicin sau
Imipenem.
Pentru Klebsiella rezultate bune s-au obtinut cu cefalosporine
sau Piperacilina. In cazul suspiciunii de infectie anaeoba se
recomanda Amoxcicilin/clavulanate sau Clindamicina.
b. Toracocenteza
Se face in anestezie locala. In faza acuta a bolii (stadiul I), cand lichidul este clar
si nu exista loculatii, putand fi aspirat in intregime, poate controla evolutia bolii.
Se impune examinarea radiologica a toracelui la 24 de ore de la toracenteza.
Refacerea lichidului este o indicatie pentru repetarea toracentezei.
f. Enzimele fibrinolitice
Se recomanda in situatiile in care exista multiple cloazonari, separate de pereti
de fibrina si ingrosari pleurale. In aceste situatii, simplul drenaj pleural este
ineficient. Rata de succes prin terapia fibrinolitica este de aproape 90 %. Se
utilizeaza fie streptokinaza, fie urokinaza. Urokinaza nu produce efectele adverse
ale streptokinazei (febra, soc anafilactic).
i. Decorticarea pleuropulmonara
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea plamanului la perete.
Acest tel este realizat prin inlaturarea pahipleuritei viscerale si/sau a celei
parietale.
Cea mai utilizata tehnica este decorticarea Frazer-Gurd (extirparea pahipleuritei
viscerale si parietale).
Este o interventie chirurgicala majora, laborioasa si nu poate fi efectuata daca
pulmonul subiacent nu are parenchim normal si arbore bronsic liber care sa
asigure o reexpansionare optima.
Uneori se asociaza cu rezectia pulmonara si/sau cu toracoplastia.
Este important de stiut ca indicatia optima pentru decorticare este la minim 3
luni de la debutul pleureziei purulente.
j. Toracoplastia
Are ca scop desfiintarea pungii pleurale prin aducerea peretelui
toracic la plaman. Este o interventie chirurgicala mai putin
laborioasa decat decorticarea, dar este mutilanta si duce la alterari
ale dinamicii cutiei toracice si sechele. Este indicata la pacienti
tarati, varstnici ce nu suporta o toracotomie.
In prezent se recomanda toracoplastia topografica (tip Andrews),
ce consta in rezectii costale topografice, proiectate la nivelul pungii
de puroi.